Хобл жалобы – хобл

ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких)

Хроническая обструктивная болезнь лёгких – первично хроническое воспалительное заболевание с поражением органов дыхания. Болезнь повреждает преимущественно конечные отделы воздухоносных путей, дыхательную ткань лёгких. В результате формируется эмфизема – вздутие лёгких с разрывом дыхательных пузырьков.

Патогенез болезни

Заболевание характеризуется снижением скорости воздушного потока в дыхательных путях – бронхах. При ХОБЛ развивается необратимая (или не полностью обратимая) бронхиальная обструкция – утолщение и фиброзное перерождение стенки бронхов. Причиной этого перерождения (ремоделирования) является длительное неаллергическое воспаление.

Болезнь возникает у предрасположенных лиц. Признаки её проявляются кашлем, отделением мокроты и нарастанием одышки. Одышка неуклонно прогрессирует, что приводит к формированию осложнения ХОБЛ – хронической дыхательной недостаточности или лёгочного сердца.

В настоящее время хроническая обструктивная болезнь лёгких выделена в самостоятельную нозологическую единицу. Термин «ХОБЛ» перестал быть собирательным понятием, включавшим в себя хронический бронхит, бронхоэктазы, муковисцидоз, бронхиальную астму и последствия перенесённого туберкулёза лёгких. Хронический бронхит в настоящее время не расценивается, как стадия ХОБЛ, но служит одним из факторов риска её развития.

Значимость проблемы

На сегодня хроническая обструктивная болезнь лёгких  занимает 4-е место в структуре причин смерти в мировой статистике. Заболевание представляет серьёзную угрозу здоровью населения, хотя его можно как предупредить, так и лечить. ХОБЛ – одна из главных причин хронической заболеваемости во всём мире. Многие люди страдают этим заболеванием долгие годы и преждевременно умирают от самой болезни или её осложнений. На ближайшие 10-летия специалистами прогнозируется неуклонный рост заболеваемости ХОБЛ. Основная причина такого неутешительного прогноза – продолжение воздействия факторов риска на здоровье лёгких. Вторая по значимости причина роста частоты ХОБЛ – старение человеческой популяции.

Диагноз ХОБЛ должен быть заподозрен у всех пациентов, имеющих кашель с мокротой или без неё, а также одышку и факторы риска заболевания.

Классификация заболевания – что нового?

Классификация ХОБЛ в последнем докладе международной группы экспертов была пересмотрена. В настоящее время при формулировке диагноза кроме степени дыхательной недостаточности, учитываются индивидуальные особенности и частота обострений у каждого пациента. Эти рекомендации разделяют всех больных на четыре группы в соответствии с тяжестью симптомов и частотой обострений ХОБЛ. Прежнее понятие о стадии болезни постепенно утрачивает свою актуальность. Это происходит в связи с изобретением новых эффективных лекарств, значительно изменивших прогноз для больных ХОБЛ

Ключевые симптомы болезни:

• Постоянный кашель, который отмечается каждый день.
• Хроническая продукция мокроты может служить признаком ХОБЛ.
• Повторные случаи острых бронхитов.
• Постоянная одышка, которая усиливается со временем. Эта одышка усиливается при физической нагрузке или во время острых респираторных инфекций.
• Действие факторов риска: табачного дыма, промышленной пыли и летучих химикатов, дыма от домашних отопительных приборов и приготовления пищи.

Жалобы пациента

В течение некоторого времени больной ХОБЛ не предъявляет активных жалоб. Эти пациенты обращаются к врачу в подавляющем большинстве после 45 лет из-за возникновения одышки, которая начинает ограничивать их физическую активность. До этого момента человек не чувствует себя больным.

Проявления хронического бронхита он считает естественным состоянием курильщика. Тем не менее при активном расспросе курящего человека, не предъявляющего активных жалоб, можно выявить признаки хронического воспаления в дыхательных путях. Это – кашель, преимущественно по утрам, часто продуктивный, иногда с мокротой гнойного характера. На ранних стадиях болезни других жалоб не отмечается.

С течением времени в процессе формирования необратимых изменений в дыхательных путях и ткани лёгких у больного появляются жалобы на одышку. Обычно эти признаки возникают после 45 лет. Одышка постепенно вызывает ограничение физической активности и становится поводом для обращения к врачу. Сначала такая одышка ограничивает интенсивную физическую нагрузку, потом привычную, повседневную, затем проявляется при малейшей бытовой нагрузке и в состоянии покоя. Временной промежуток от начала проявления одышки до тяжёлой дыхательной недостаточности, обездвиживающей человека, индивидуален. Длительность его зависит от нескольких факторов: интенсивности курения или воздействия иных вредных летучих веществ, а также скорости ухудшения работы лёгких.

Итак, основная жалоба, характерная для ХОБЛ, – это прогрессирующая одышка у курильщика или человека, подвергающегося иным вредным ингаляционным воздействиям. Продуктивный кашель – это характерный признак хронического воспаления  в дыхательных путях. Однако кашель не рассматривается, как ведущий симптом ХОБЛ. Тем не менее, у больных, имеющих бронхитический тип ХОБЛ, этот симптом может быть значимым в самочувствии.

Заподозрить заболевание помогают также специальные опросники для обследования больших групп населения. Ниже приводится вариант одного из таких опросников:

• Беспокоит ли вас каждодневный кашель по несколько раз в сутки?
• Откашливаете ли вы ежедневно мокроту?
• Быстрее ли у вас возникает одышка, чем у ваших ровесников?
• Вам больше 40 лет?
• Курите ли вы или курили раньше?

При положительном ответе на 3 вопроса и более диагноз ХОБЛ весьма вероятен, и такому пациенту необходимо проведение спирографии. Точная диагностика ХОБЛ основана на проведении спирографии – функциональном исследовании лёгких.

Инструментальная и лабораторная диагностика заболевания

Функциональная диагностика (спирометрия) является важнейшим и необходимым элементом в установлении диагноза и степени тяжести ХОБЛ.

В клиническом анализе крови не находят каких-либо изменений, характерных для ХОБЛ. Может быть выявлена сопутствующая анемия или полицитемия, при обострении гнойного процесса возможны воспалительные изменения в лейкоформуле, ускорение СОЭ.

Биохимический анализ крови тоже не даёт дополнительной информации для установления диагноза ХОБЛ. При обострении респираторной инфекции возможно появление неспецифических признаков воспаления в крови.

Рентгеновские снимки грудной клетки выявляют признаки вздутия (эмфиземы) лёгких. Компьютерная томография лёгких помогает в обнаружении больших воздушных пузырей (булл) и бронхоэктазов – мешотчатых расширений стенки бронхов с гнойным содержимым. На КТ можно выявить также косвенные признаки повышения  кровяного давления в лёгочных сосудах – лёгочной гипертензии.

При проведении ЭКГ обнаруживают признаки перегрузки и расширения правых отделов сердца, а также сопутствующих заболеваний.

Дифференциальная диагностика и болезней с похожими признаками (рак, туберкулёз) проводится с помощью бронхоскопии. Бронхологическое исследование (ФБС) также необходимо для оценки состояния слизистой оболочки воздухопроводящих путей.

Фибробронхоскопия включает ряд манипуляций:

• осмотр слизистой оболочки бронхов;
• микробиологическое исследование бронхиального содержимого;
• промывание бронхиального дерева (лаваж) с анализом клеточного состава жидкости с целью выяснения характера воспаления;
• биопсию участка слизистой оболочки бронха.

Лечение хронической обструктивной болезни лёгких

В настоящее время не существует широко доступных методов и лекарственных средств, способных полностью вылечить ХОБЛ. Полное восстановление функции лёгких у больного тяжёлой ХОБЛ возможно в единичных случаях трансплантации лёгких. В мире проводятся такие операции, но количество их невелико.

Для торможения прогрессирования дыхательной недостаточности и уменьшения одышки разработаны мощные лекарства, расширяющие бронхи. Современные лекарства-бронхолитики применяются в виде ингаляции. Изобретение новых препаратов с продолжительным действием (24 часа и более) намного улучшило прогноз для больных ХОБЛ. Примерами эффективных лекарств, расширяющих бронхи, могут служить тиотропия бромид («Спирива») и индакатерол («Онбрез»). Препараты принадлежат к разным фармакологическим группам и могут применяться одновременно.

Для уменьшения частоты обострений изобретён лекарственный препарат рофлумиласт («Даксас») в таблетках. Лекарство зарегистрировано в России и уже с успехом применяется для лечения пациентов  с частыми обострениями. Лечение этим препаратом назначает врач-пульмонолог индивидуально.

Лечение инфекционных обострений болезни проводится антибактериальными и отхаркивающими препаратами. В настоящее время созданы мощные и эффективные антибиотики для подавления болезнетворных микробов, вызывающих гнойный бронхит при ХОБЛ. Антибиотики для каждого пациента врач подбирает индивидуально, на основании анализов микробиологического анализа мокроты.

Как предотвратить появление хронической обструктивной болезни лёгких?

Профилактика ХОБЛ заключается в отказе от курения табака и табачных изделий. Громадное значение имеет соблюдение техники безопасности при работе на производстве. Исключение воздействия вредных производственных факторов на здоровье человека зависит от осознания обществом опасности ХОБЛ для будущего страны.

Реклама табака и табачных изделий в наши дни настолько агрессивна, что сводит на нет усилия врачей по пропаганде ответственного отношения к своему здоровью. Остаётся надеяться, что изложенная информация о причинах болезней органов дыхания и преждевременной смерти от них найдёт своего читателя.

ingalin.ru

Хроническая обструтивная болезнь легких (ХОБЛ) — воспаление бронхов Симптомы, диагностика и лечение | Альфа

Общие сведения

Хронический бронхит — это заболевание, которое характеризуется следующими признаками: кашлем с мокротой на протяжении по крайней мере трех месяцев в году в течение двух лет подряд в сочетании с нарушениями по данным спирометрии (исследования функции внешнего дыхания).

Таким образом, основная жалоба при хроническом бронхите — это кашель с мокротой.

Вместе с эмфиземой легких хронический бронхит относится к так называемым хроническим обструктивным болезням (заболеваниям) легких, сокращенно — ХОБЛ (или ХОЗЛ). Эмфизема легких характеризуется их «перерастяжением», увеличением воздушных пространств.  

Главная жалобы при эмфиземе легких — одышка (чувство нехватки воздуха).

Хронический бронхит и эмфизема легких редко встречаются в чистом виде: у большинства больных в той или иной степени сочетаются оба заболевания. В зависимости от преобладающих симптомов различают два типа ХОБЛ: бронхитический и эмфизематозный.

Основная причина ХОБЛ — курение. У некоторых курильщиков ХОБЛ протекают с приступами удушья. Эту форму заболевания необходимо дифференцировать с бронхиальной астмой, при которой тоже возникают приступы удушья, но между приступами, в отличие от ХОБЛ, проходимость дыхательных путей полностью восстанавливается. Эта форма ХОБЛ получила название хронического астматического бронхита.

В развитых странах ХОБЛ — четвертая по частоте причина смерти. Распространенность ХОБЛ увеличивается с возрастом. Среди больных преобладают мужчины, что закономерно, ведь раньше курение было в основном мужской привычкой. По мере приобщения к ней женщин растет их доля среди больных ХОБЛ.

Главный фактор риска ХОБЛ — курение. Вероятность заболевания увеличивается пропорционально стажу курения и числу выкуриваемых сигарет. У курящих сигары или трубки риск тоже повышен, но в значительно меньшей степени, чем у курящих сигареты. Решающую роль в развитии ХОБЛ, по-видимому, играет индивидуальная восприимчивость к действию табачного дыма, поскольку ХОБЛ развиваются только у 15% курящих. 

Больные с недостаточностью альфа1-антитрипсина чрезвычайно предрасположены к эмфиземе легких, правда, на их долю приходится менее 2% случаев этого заболевания. Причиной хронического бронхита могут быть профессиональные вредности, прежде всего контакт с неорганической пылью (цементной, угольной), зерновой пылью и парами серной кислоты. У некурящих развитию ХОБЛ могут способствовать общее загрязнение атмосферы, загрязнение воздуха в помещениях и рецидивирующие инфекции дыхательных путей в детстве, но роль этих факторов не ясна.

Диагностика

Болеют в основном люди старше 50 лет, курящие или курившие ранее (стаж курения — более 20 пачко-лет). Заподозрить ХОБЛ можно при сборе анамнеза, но для подтверждения диагноза необходима спирометрия (исследование функции внешнего дыхания). Основной симптом — прогрессирующая одышка. Обычно ей сопутствуют кашель с мокротой и приступы удушья. Кашель, как правило, либо предшествует одышке, либо появляется одновременно с ней. Мокрота имеет бледно-серый цвет и выделяется по утрам, но может откашливаться и в течение дня.

Многолетний кашель с мокротой и слабо выраженная одышка характерны для бронхитического типа ХОБЛ. При эмфизематозном типе ХОБЛ, напротив, беспокоят редкий кашель со скудной мокротой и выраженная одышка. Изменение характера мокроты со слизистого (бледно-серый цвет) на гнойный свидетельствует о присоединении инфекции — остром бактериальном бронхите. Свистящее дыхание и приступы удушья — результат спазма бронхов или сужения дыхательных путей за счет воспаления. ХОБЛ у близких родственников означает, что причиной заболевания может быть недостаточность альфа1-антитрипсина, особенно если первые симптомы появились до 50 лет. Кровохарканье обычно обусловлено острой бактериальной инфекцией (бронхитом или пневмонией), однако надо исключить рак легкого. Если заболевание началось с прогрессирующей одышки на фоне бронхиальной астмы, особенно у некурящего, вероятен хронический астматический бронхит. 

При бронхитическом типе ХОБЛ жалоб в покое обычно нет. Со временем неизбежно развивается гипоксемия (снижение уровня кислорода в крови), которая ведет к изменениям в сердце (легочное сердце) и к сердечной недостаточности (которая проявляется, в частности, отеками). 

При ХОБЛ, особенно тяжелых, возможны жалобы, не связанные напрямую с поражением органов дыхания: быстрая утомляемость, похудание, снижение аппетита. Возможны также нарушения сна и психические расстройства: депрессия, нарушения концентрации внимания и памяти. 

Лабораторные и инструментальные исследования

Единственный достоверный критерий ХОБЛ — нарушения, выявленные при спирометрии (исследовании функции внешнего дыхания). Любые изменения спирометрических показателей, как в лучшую, так и в худшую сторону, однако, ни о чем не говорят, пока не подтверждены повторными исследованиями. При бронхиальной астме, в отличие от ХОБЛ, обструктивные нарушения обратимы.

Функциональный резерв легких оценивают с помощью нагрузочных проб с исследованием функции внешнего дыхания и газообмена. Кроме того, нагрузочные пробы позволяют установить, чем обусловлена плохая переносимость физической нагрузки: нарушением газообмена или вентиляции либо сердечно-сосудистой патологией. У больных ХОБЛ ограничивающим фактором часто оказывается сердечно-сосудистая патология. 

Если выявлены обструктивные нарушения, спирометрию обычно дополняют определением чувствительности к бронходилататорам: для этого дают пациенту сделать несколько вдохов через ингалятор и повторяют исследование. Однако реакция на однократное применение бронходилататоров не всегда отражает их эффективность, и низкая чувствительность к бронходилататорам при спирометрии еще не означает, что длительное их применение не улучшит состояние больного. Следовательно, независимо от реакции, выявленной при спирометрии, не стоит отказываться от пробного лечения бронходилататорами. 

Рентгенография грудной клетки может помочь в диагностике эмфиземы легких. Наиболее важный ее признак — перераздувание легких. Можно обнаружить буллы в верхних долях и очаговое повышение прозрачности легочных полей. Рентгенография лишь приблизительно характеризует тяжесть эмфиземы легких и наиболее информативна при тяжелых формах заболевания. В выявлении таких изменений, как мелкие буллы, гораздо большей чувствительностью обладает компьютерная томография (КТ). Однако ни рентгенография, ни КТ не заменяют ключевого метода диагностики — спирометрии.

При первичном обследовании целесообразны также микроскопия мокроты, общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы, электрокардиография (ЭКГ) и часто — эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца). Кроме того, при подозрении на недостаточность альфа1-антитрипсина определяют его уровень в сыворотке, а при подозрении на хронический астматический бронхит проводят кожные пробы с аллергенами и определяют уровень IgE в сыворотке.

Лечение

Отказ от курения

Большинство больных ХОБЛ (85%) курят или курили ранее. Отказ от курения не только замедляет скорость снижения показателей внешнего дыхания (она становится такой же, как у некурящего), но и благоприятно сказывается на состоянии сердечно-сосудистой системы и снижает риск рака легкого. С включением в комплексные программы борьбы с курением препаратов никотина (жевательной резинки с никотином, пластыря с никотином, аэрозоля с никотином для интраназального введения, ингалятора с никотином) частота стойкого воздержания от курения достигла 50%. С помощью жевательной резинки в плазме и тканях поддерживается примерно такой же уровень никотина, как при выкуривании пачки сигарет в день. Отменять лечение можно как постепенно, так и резко. Из недостатков следует отметить горький вкус жевательной резинки, что может привести к несоблюдению предписаний врача, и недостаточное поступление никотина в организм при низкой эффективности жевания. 

Курению способствуют многие факторы: привычка, влияние окружающих, зависимость. Следовательно, для достижения хороших отдаленных результатов, помимо препаратов никотина в программе борьбы с курением должны быть учтены и эти стороны. Важную роль играют помощь и участие врача.

Профилактика обострений

Обострение ХОБЛ, прежде всего хронического астматического бронхита, нередко вызывают загрязнители воздуха на рабочем месте или в быту. Выявив и устранив их, можно снизить частоту и тяжесть обострений. Обострение ХОБЛ может вызвать сильный смог.

Физиотерапия

Удаление мокроты из дыхательных путей может заметно улучшить самочувствие больного, особенно при бронхитическом типе ХОБЛ. Существует множество способов очищения дыхательных путей от мокроты и предотвращения ее накопления. Кашель у больных ХОБЛ, как правило, не обеспечивает удаление мокроты и лишь изматывает. Таким больным можно посоветовать простой и эффективный способ откашливания мокроты, которым, к сожалению, часто пренебрегают. Суть его заключается в следующем: после пары медленных глубоких вдохов надо задержать дыхание на 5—10 с для повышения внутригрудного давления и затем, на выдохе, откашляться с открытой голосовой щелью.

Постуральный дренаж, вибрационный и перкуссионный массаж облегчают выведение мокроты из нижних отделов легких благодаря действию силы тяжести и колебательным движениям грудной клетки, сообщаемым ей при перкуссии или с помощью вибратора. По завершении процедуры больной должен хорошо откашляться, как описано выше. 

Все описанные методы тем или иным образом облегчают удаление мокроты, но переместить мокроту в трахею и крупные бронхи, откуда она может быть удалена при кашле или с помощью аспирации, по-прежнему может только кашель с открытой голосовой щелью.

Реабилитация

ХОБЛ существенно ухудшают качество жизни. В комплексные программы реабилитации входят обучение больных, физические упражнения и восстановление тренированности, надлежащее питание, психотерапия и социальная адаптация для устранения тревожности и других эмоциональных расстройств, вызванных ХОБЛ.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение эмфиземы легких и хронического бронхита направлено на ослабление симптомов заболевания и улучшение показателей функции легких. Предпочтение отдается ингаляционным препаратам в виде дозированных аэрозолей, поскольку при введении препарата непосредственно в дыхательные пути риск системных побочных эффектов меньше. Для введения ингаляционных препаратов необходима буферная насадка (спейсер). Она играет роль резервуара для аэрозоля и избавляет от необходимости согласовывать по времени вдох и нажатие на ингалятор-дозатор. Буферная насадка позволяет глубже ввести препарат в дыхательные пути, препятствует его оседанию в ротоглотке.

Основные группы лекарственных средств, используемых при ХОБЛ — это M-холиноблокаторы (ипратропия бромид). Ипратропия бромид обладает более сильным, чем  бета-адреностимуляторы или теофиллин, расширяющим действием на бронхи, а также более продолжительным действием. Все это ставит его во главу угла лечения ХОБЛ. Если в обычной дозе (по 2 вдоха 4 раза в сутки) ипратропия бромид недостаточно эффективен, дозу можно безбоязненно увеличить до 3—6 вдохов 4 раза в сутки. 

Бета-адреностимуляторы улучшают проходимость дыхательных путей, облегчают отхождение мокроты и ослабляют одышку. Для усиления бронходилатирующего эффекта можно увеличить дозу с 2 вдохов 4 раза в сутки до 2—6 вдохов 4—6 раз в сутки, не опасаясь осложнений. Однако под влиянием сообщений о гибели больных бронхиальной астмой в связи с передозировкой бета-адреностимуляторов специалисты не приветствуют повышение дозы. 

Роль глюкокортикоидов для приема внутрь в лечении ХОБЛ остается неопределенной отчасти из-за отсутствия доводов в пользу их применения и тяжелых побочных эффектов. Глюкокортикоиды для приема внутрь показаны амбулаторным больным при недостаточной эффективности бета-адреностимуляторов, ипратропия бромида и, возможно, теофиллина. При длительном применении глюкокортикоиды для приема внутрь оказывают тяжелые побочные действия. Среди них надпочечниковая недостаточность, остеопороз, артериальная гипертония, катаракта, миопатия, сахарный диабет. 

Несмотря на то что обоснований для применения ингаляционных глюкокортикоидов при ХОБЛ недостаточно, эти препараты применяют часто. Они содержат меньшие дозы, чем препараты для приема внутрь, почти не всасываются и поэтому вызывают лишь легкие осложнения. 

Польза от муколитических и отхаркивающих средств при хроническом бронхите пока под вопросом. Считается, что муколитические средства, например йодированный глицерин и ацетилцистеин, уменьшают вязкость мокроты. Отхаркивающие препараты разжижают мокроту и способствуют ее выведению.

Инфекции провоцируют обострения ХОБЛ, поэтому антибактериальные препараты назначают часто — как с профилактической, так и с лечебной целью. Во время инфекционных обострений (на них указывают усиление одышки и кашля и появление гнойной мокроты) функция легких ухудшается (не исключено, что необратимо). При частых обострениях (4 и более в год) сократить их число может ежемесячная профилактическая антибактериальная терапия в течение недели со сменой препаратов.

Профилактика гриппа и пневмококковой пневмонии

Поскольку легочная инфекция у больных ХОБЛ встречается часто и грозит ухудшением функции легких и дыхательной недостаточностью, больным, не страдающим аллергией на яичный белок, рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа. Эффективность ее достигает 60—80%. Невакцинированным больным с высоким риском гриппа A и на ранней его стадии назначают амантадин. Больным старше 50 лет, кроме того, рекомендуется однократная иммунизация пневмококковой вакциной. Ревакцинацию сейчас проводят по прошествии пяти и более лет, если на момент вакцинации возраст больного не превышал 65 лет.

Длительная кислородотерапия

Польза постоянных ингаляций кислорода (длительной кислородотерапии) при ХОБЛ научно доказана. Кислородотерапия существенно снижает частоту осложнений и летальных исходов при тяжелых ХОБЛ, а также улучшает психические функции и переносимость физической нагрузки.

www.alfazdrav.ru

История болезни — ХОБЛ, хроническая обструктивная болезнь легких

Подробности

Клинический диагноз

Хроническая обструктивная болезнь легких II стадии: хронический бронхит вне стадии обострения, эмфизема легких.

Осложнение: дыхательная недостаточность I-II степени

Паспортная часть

1. Больной Е

2. Пол мужской

3. Год рождения 1929, возраст 81 год

4. Постоянное место жительства г.Москва

5. Профессия главный инженер клиники

6. Дата поступления 18.10.2010

 

Жалобы на:

Жалобы на одышку при подъеме на 2 этаж или прохождении 100-200 м, потеря аппетита, снижение веса, слабость, головокружение.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 2009 года, когда в 80 лет впервые появилась одышка при физической нагрузке. В настоящее время одышка появляется при подъеме на 2 этаж или прохождении 100-200 м.

С этого же времени больной отмечает потерю аппетита. Отмечается снижение веса на три килограмма в течение последнего года, индекс массы тела снизился с 24 до 23.

С сентября 2010г. больной отмечает ухудшение состояния.

Госпитализирован в клинику Е.М. Тареева для обследования и подбора терапии.

Anamnesis vitae

Родился в Москве 1929г. Единственный ребенок в семье, в развитии от сверстников не отставал. Женат, имеет взрослого сына, сын здоров.

Образование: высшее (энергетик), второе высшее — авиационный институт.

Служил в армии, воздушные войска с 1951 по 1953гг.

Работа: главный инженер клиники им.Е.М. Тареева ММА им.И.М. Сеченова с 1954 по 2010 гг.

Перенесенные заболевания: туберкулез отрицает, детские болезни не помнит.

2003г. — преходящие нарушения мозгового кровообращения, церебральная энцефалопатия.

2006г. – оперативное лечение правосторонней паховой грыжи, без осложнений.

2009г. – холецистэктомия, осложнение после операции – онемение и мурашки на правой руке.

Контакт с больными вирусным гепатитом, туберкулезом, переливание крови отрицает.

Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.

Наследственность

Мать умерла в возрасте 89 лет ОНМК, страдала ГБ.

Отец умер в 82 года от рака простаты. Сетер, братьев нет.

Сыну 50 лет, хронические заболевания отрицает.

Бытовые условия, характер питания удовлетворительные.

Курение отрицает, алкоголь по праздникам, наркотики отрицает.

Status praesens. Данные объективного обследования

Сознание ясное, состояние удовлетворительное, положение активное.

Телосложение: нормостенический конституциональный тип, рост 180 см, масса тела 75 кг, ИМТ=23. Осанка прямая, походка медленная.

Температура тела: 36,7ºС.

Кожа и видимые слизистые, розовые, кожа влажная, тургор снижен, оволосение по мужскому типу. На спине в межлопаточном пространстве – липома размером с вишню, безболезненна. В правой гипогастральной области послеоперационный рубец длиной 6 см без признаков воспаления, по белой линии живота послеоперационный рубец длиной 22см без признаков воспаления. Ногти нормальной формы.

Небольшие отеки нижних конечностей.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увелчены, при пальпации безболезненны.

Икроножные мышцы при пальпации безболезненны.

Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.

Система органов дыхания

Голос ясный, грудная клетка эмфизематозная, ЧДД 17 в мин.

Эластичность грудной клетки отсутствует.

При сравнительной перкуссии — перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких.

Топографические ориентиры	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди	3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	Остистый отросток VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	6 см
Нижняя граница легких
Окологрудинная линия	VI ребро	—
Срединно-ключичная линия	VI ребро	—
Передняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Средняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Задняя подмышечная линия	X ребро	X ребро
Лопаточная линия	XI ребро	XI ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XII грудного позвонка	Остистый отросток XII грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких по правой и левой лопаточным линиям 6см.

Аускультативная картина – основной дыхательный шум – ослабленное везикуляное дыхание над всей поверхностью легких. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Шум трения плевры или крепитация не выслушвается. Бронхофония ослаблена.

Сердечно-сосудистая система

Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в IV межреберье по среднеключичной линии, не усилен, разлитой.

Границы относительной сердечной тупости:

правая — IV межреберье на 1,5 см кнаружи от грудины,

левая — IV межреберье на 1,5 см кнутри по среднеключичной линии,

верхняя — III межреберье,

Аускультация сердца: тоны ясные, шумы отсутствуют.

Ритм правильный, 65 уд/мин, пульс нормального наполнения и напряжения,

АД 90/60 мм рт.ст.

Пищеварительная система

Аппетит снижен. Язык влажный, не обложен. Зубы санированы. Акт глотания не нарушен.

Живот правильной формы, не увеличен, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания. При осмотре втяжения, видимая перистальтика и пульсация отсутствуют. Послеоперационные рубцы в правой подвздошной области и по средней линии.

При поверхностной пальпации живот безболезненный, мышцы передней брюшной стенки не напряжены, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Данные глубокой пальпации по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка – гладкий, плотноватый, безболезненный, подвижный, не урчащий цилиндр шириной около 3 см, слепая кишка — гладкий, безболезненный, слегка урчащий цилиндр, шириной 4 см, поперечно-ободочная кишка – гладкий, безболезненный, эластичный цилиндр шириной около 3 см, не урчит, восходящий и нисходящие отделы ободочной кишки – безболезненные, эластичные цилиндры, толщиной 4 см. Большая кривизна желудка не пальпируется. Привратник не пальпируется.

Нижний край печени по правой срединно-ключичной линии располагается на уровне реберной дуги, по передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой реберной дуге на уровне левой парастернальной линии. Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, мягкий, ровный, с гладкой поверхностью. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 9см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см.

Симптомов раздражения брюшины нет.

Селезенка не пальпируется. Асцита нет.

Стул: частые запоры.

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Никтурия 2-3раза.

Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное. Контактен. Слух, зрение сохранены. Параличи отсутствуют.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена.

Предварительный диагноз:

ХОБЛ II стадии: хронический бронхит, эмфизема легких.

Осложнение: дыхательная недостаточность I-II степени.

План обследования:

ФВД

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови

Общий анализ мочи

Анализ мочи по Нечипоренко

КТ грудной клетки

ЭКГ

ревмопробы

КСР на сифилис

HBs Ag, HCV ab

PSA

УЗИ простаты

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

ФВД 20\10\10

ЖЕЛ 56,1%

ОФВ1 53,7%

Индекс Тиффно 68,4%

Заключение: вентиляционные нарушения смешанного типа с преобладанием рестрикции. Значительные рестриктивные нарушения, умеренно выраженные бронхообструктивные нарушения.

ЭКГ 19\10\10

Заключение по ЭКГ: ЭОС расположнеа вертикально. Ритм синусовый, правильный. Нарушение внутрипредсердной проводимости. Изменение миокарда предсердий и преимущественно левого желудочка. Удлиннение интервала QT: исключить электролитные нарушения, влияние препаратов сопоставить с клиникой.

Ревмопробы 21/09/10

Показатель	Значение	Единицы измерения	Норма
РФ (кач)	отр.	МЕ/мл	отр.
СРБ	отр.	мг/дл	отр.
Антистрептолизин-0	0	МЕ/мл	0-125

КСР на сифилис 21/09/10

Показатель	Значение	Единицы измерения	Норма
РПР	отр.		отр.
ИФА	отр.		отр.

Hbs Ag, HCV ab 21/09/10

Показатель	Значение	Единицы измерения	Норма
HBs Ag	отр.		отр.
HCV ab	отр.		отр.

PSA 21/09/10

Показатель	Значение	Единицы измерения	Норма
PSA общий	16,16 >	нг/мл	0-4
PSA свободный	2,09	нг/мл

Биохимический анализ крови 21/09/10

Показатель	Значение	Единицы измерения	Норма
Кальций	2.22	ммоль/л	2.08-2,65
Железо	47	мкг/дл	40-160
Трансферрин	137 <	мг/мл	220-440
% насыщ.железом	24,3	%	20-55
Общий белок	60,5	г/л	57-82
Альбумин	38,9	г/л	32-48
Креатинин	0,86	мг/дл	0,5-1,2
Глюкоза	4,5	ммоль/л	4,1-5,9
Азот мочевины	5,7	ммоль/л	3,2-8,2
Мочевая кислота	284	мкмоль/л	148,75-416,5
Общий билирубин	7,6	мкмоль/л	5,0-21,0
Na+	145	мэкв/л	132-149
К+	4,7	мэкв/л	3,5-5,5
Р креат.крови	0,86	мг/дл	0,5-1,2
п E креат.мочи	68,6	мг/дл
р Б конц.индекс	79,8
о Е сут.диурез	1700	мл
б Р мин.диурез	1,18	мл/мин
а Г фильтрация	94	мл/мин	80-120
А реабсорбция	98,7		98-99
Экскр.мочевины	19,3	г/сут	15,2-34,8
Экскр.натрия	3,64	г/сут	03.06.10
Экскр.калия	1,24	г/сут	01.03.10
Общ.холестерин	4.07	ммоль/л	3,88-6,47
Триглицериды	0.97	ммоль/л	0,57-2,28
ЛПОНП-хс	0.19	ммоль/л	0,114-0,342

Общий анализ крови 21/10/10

Показатель	Значение	Норма	Единицы измерения
Лейкоциты	8,02	4.0-9.0	103/мкл
Эритроциты	4,745	4.0-5.6	106/мкл
Гемоглобин	14,5	13.0-16.0	г/дл
Гематокрит	43,48	40.0-48.0	%
Средний объем эритроцитов	91,6	80.0-98.0	фемтолитр
Тромбоциты	278,1	180-320	103/мкл
Средняя концентрация гемоглобина	33,35	31.0-36.0	г/дл
Среднее содержание гемоглобина	30,55	27.0-33.0	пг
Нейтрофилы	41,0	48-78	%
Моноциты	7,9	3.0-11.0	%
Лимфоциты	45,4	19.0-37.0	%
Базофилы	1,4		%
СОЭ	3	6 – 20	мм/ч
Цвет	0,91

Общеклинический анализ мочи 21\10\10

Анализ	Результат	Норма
Химический анализ мочи
рН	6	5 – 6
Белок	нет	нет, мг/л
Глюкоза	нет	нет, ммоль/л
Кетоны	нет	нет, ммоль/л
Уробилиноген	нет	нет
Билирубин	нет	нет, мкмоль/л
Плотность мочи	1,015	1,018-1,025
Лейкоциты	1-2 в п/зр	-

Анализ мочи по Нечипоренко 22\10\10

Анализ	Результат	Норма
Химический анализ мочи
рН	6	5 – 6
Лейкоциты	500
Эритроциты	250
Цилиндры	15

КТ грудной клетки 01\11\10

Заключение: КТ признаки периферического лучистого образования верхнего язычкового сегмента левого легкого, КТ картина эмфиземы, распространенного хронического бронхита, бронхиолита с признаками воспаления и бронхиальной обструкции.

УЗИ 8\11\10

Заключение: заметны выраженные диффузные изменения и увеличение размеров простаты. Мочевой пузырь — 136 мл. Простата на 14 мм вдается в мочевой пузырь, размеры 43х56х45 мм, объем 56,6 см3. Неоднородна, подкапсульно располагается гипоэхогенный участок размером до 8мм. Остаточная моча 10 мл.

Заключительный диагноз:

Хроническая обструктивная болезнь легких II стадии: хронический бронхит вне стадии обострения, эмфизема легких.

Осложнение: дыхательная недостаточность I-II степени

Обоснование диагноза

Диагноз ХОБЛ II стадии: хронический бронхит вне обострения, эмфизема легких поставлен на основании:

Жалобы на одышку при подъеме на 2 этаж или прохождении 100-200 м, данных объективного обследования (эмфизематозная грудная клетка, коробочный перкуторный звук, снижена экскурсия нижнего края легких, ЧДД 17 в ‘, до 33 в ‘ при ходьбе на 100м), данных инструментальных исследований (ФВД: ИТ=68,4% <70%, ОФВ1=53,7% <80%, КТ: КТ картина эмфиземы, распространенного хронического бронхита, бронхиолита с признаками воспаления и бронхиальной обструкции)

Диагноз ДН I-II стадии поставлен на основании:

Жалобы на одышку при подъеме на 2 этаж или прохождении 100-200 м, данных объективного обследования (ЧДД 17 в ‘, до 33 в ‘ при ходьбе на 100м), данных инструментального исследования (ФВД: ИТ=68,4% <70%, ОФВ1=53,7% <80%)

Лекарственная терапия:

Berodual 15 капель в 2 мл 0,9% р-ра NaCl через небулайзер 3 р/д

Содержит ипратропия бромид(м-холиноблокатор) и фенотерола гидробромид(бета2-адреномиметик). Эти активные компоненты дополняют друг друга, в результате усиливается спазмолитическое действие на мышцы бронхов. Ипратропия бромид не оказывает отрицательного влияния на секрецию слизи в дыхательных путях, мукоцилиарный клиренс и газообмен.
Фенотерола гидробромид избирательно стимулирует бета2-адренорецепторы, расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и сосудов и противодействует развитию бронхоспастических реакций, блокирует высвобождение медиаторов воспаления и бронхообструкции из тучных клеток, а также усиливает мукоцилиарный клиренс.

Прогноз:

Прогноз неблагоприятный, т.к. по данным КТ в язычковом сегменте левого легкого обнаружены признаки периферического лучистого образования. Известно также, что уровень PSA повышен, и по данным УЗИ простата увеличена, неоднородна, подкапсульно располагается гипоэхогенный участок. Необходимо исключить метастатический рак простаты, первичный рак легкого и туберкулез. Необходимо дообследование (биопсия, ПЭТ), а также консультация онколога и фтизиатра.

fundamed.ru

Симптомы хобл | Медицинский сайт

Клиническое обследованное, симптомы ХОБЛ

Клиническое обследование начинается с той минуты, когда больной входит в кабинет врача. Внешний вид больных ХОБЛ достаточно характерен, Donnhorst (1955) описал 2-а клинических типа больных ХОБЛ, которые получили название: blue bloater (синий одутловатик) и pink puffer (розовый пыхтельщик). Если русифицировать описания цианоза у больных ХОБЛ, которые были сделаны Donnhorst, то в первом случае (blue bloater), речь идет о развитом диффузном цианозе у больных с хроническим обструктивным бронхитом. Розово-серый оттенок цианоза (pink puffer) характерен для больных с выраженной эмфиземой легких. В одном случае врач видит перед собой человека с отёчным лицом синюшного оттенка и инъецированными сосудами конъюнктивы глаз; интенсивность цианоза тем выраженней, чем больше степень полицитемии. У таких пациентов определяется увеличенное содержание эритроцитов, повышенный гемоглобин и не высокая скорость оседания эритроцитов. Размеры шеи увеличены, она выглядит короче обычной и втянутой в верхний плечевой пояс. Обращают на себя внимание переполненные шейные вены, которые не опадают в фазу выдоха, а напротив, происходит еще большее их наполнение. Для бронхитического типа ХОБЛ свойственно раннее развитие лёгочного сердца, и периферические отёки нижних конечностей проявляют признаки наставшей сердечной декомпенсации.

Предоставленная клиническая форма ХОБЛ наблюдается чаще у мужчин сравнительно молодого возраста.

Другой внешний вид имеют больные с эмфизематозным типом ХОБЛ. В глаза бросается их худое телосложение, которая может достигать степени кахексии и даёт основание думать об онкологическом заболевании. Худоба больных порой создает сложности для проведения аускультации лёгких. Общая картина кахексии дополняется гипотрофией мышц верхних и нижних конечностей.

Разговор, любое движение пациента сопровождается усиливающейся одышкой, при этом он собирает губы трубочкой, как будто бы собирается играть на духовом инструменте. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура шеи, верхнего плечевого пояса, грудной клетки и брюшного пресса. Описанные признаки характерны для дыхательной недостаточности; врачи с опытом ведения такой категории больных обращают внимание на группу вспомогательных мышц, которые у конкретного больного участвуют в акте дыхания. Развитие синдрома, их утомления и появление парадоксального дыхания — симптомы декомпенсации вентиляционной функции лёгких. Грудная клетка зримо деформирована, её передние и задние размеры увеличены, она как будто бы непрерывно находится в состоянии глубокого вдоха. Дыхание больного сопровождается шумными дистанционными хрипами. Удивляет отсутствие хрипов при аускультации лёгких; дыхание очень ослаблено, так что создаётся впечатление »немого лёгкого». Рекомендуется

Основная клиническая характеристика типов ХОБЛ

Бронхитический

выслушивать дыхательные шумы на шее в области проекции трахеи с тем, чтобы лучше зафиксировать соотношение фаз вдоха и выдоха. У больных с эмфиземой выслушивается короткий шумовой поток вдоха и продолжительный ослабевающий в своей интенсивности выдох. Это характерные аускультативные признаки обструкции дыхательных путей. Ниже приведена дифференциально-диагностическая таблица эмфизематозной и бронхитической форм ХОБЛ.

Указанные типы обструктивных заболеваний дыхательных путей имеют разный прогноз. Продолжительность жизни больных ХОБЛ бронхитического типа значительно короче, в среднем на десять-пятнадцать лет, по сравнению с больными эмфизематозного типа, которые могут доживать до 70 и более лет.

Прогностически неблагоприятным симптомом является вторичная лёгочная гипертензия и вовлечение в патологический процесс правых отделов сердца, т.е. развитие лёгочного сердца и его декомпенсация. У этой категории пациентов чаще отмечаются аритмические эпизоды, отдельные из них бывают фатальными, являясь прямой причиной смерти. Необходимо подчеркнуть, что механизмы смерти больных ХОБЛ мало изучены.

Другим неблагоприятным прогностическим фактором является прибавление к дыхательной недостаточности и лёгочному сердцу полицитемии. Большое содержание эритроцитов, высокий гемоглобин при бронхитическом варианте ХОБЛ связывают с табакокурением и формированием комплекса гемоглобин — угарный газ (СО), который сформировывается при сгорании табака. У людей которые курят, содержание СО в выдыхаемом воздухе превышает в сотни раз физиологическую норму. Необходимо пояснить механизм продукции СО в человеческом организме. Он образуется при распаде гемоглобина под воздействием фермента гемоксигеназы. СО и образовавшийся его избыток удаляется через дыхательные пути. Физиологическую роль СО связывают с регуляцией процесса апоптоза. Механизм формирования диффузного разлитого цианоза у больных ХОБЛ относят к высокому содержанию карбоксигемоглобина. Однако следует подчеркнуть, что это не является единственным механизмом в развитии полицитемии и цианоза. Немалое значение имеет характер гемодинамических расстройств при бронхитическом варианте ХОБЛ: высокий уровень шунтирования крови и характер изменений в регуляции дыхания. Возможно, клинические варианты ХОБЛ обусловливаются разной природой воспалительных процессов при эмфиземе и при хроническом обструктивном бронхите; различной локализацией воспалительного процесса в дыхательных путях. Это тот круг вопросов, которые сохраняют свою актуальность и в настоящее время.

Вернёмся к визиту больного в кабинет врача и к описанию внешних проявлений болезни, выраженность которых зависит от присутствия таких осложнений, как дыхательная недостаточность, хроническое лёгочное сердце, а также системных эффектов, как это происходит при эмфиземе лёгких. Врач может осматривать больного в период депрессивного состояния или ажитации, что происходит с больными в период развития гипоксической, гиперкапнической комы; оказывать неотложную помощь при развитии удушья и, наконец, при начальных проявлениях болезни, когда клинические проявления болезни можно заметить только имея большой опыт наблюдения этой категории больных. Осмотр больных должен быть проведен тщательно. Выше обсуждалось, какое внимание врач должен уделить внешнему виду больного человека, его поведению в кабинете, реакции дыхательной системы на разговор, движению по кабинету, в момент раздевания. Порой больные не предъявляют активных жалоб на одышку, но она может регистрироваться объективно. Часто одышка сопровождается кашлем. Необходимо оценить характер кашля и мокроты, продукция которой повышена у этой категории больных. Вязкий и гнойный характер мокроты свидетельствует о текущем обострении бронхита или же о возможном развитии пневмонии. Определить локализацию воспалительного процесса, используя только клинические методы, довольно сложно. Обычно ориентируются на гнойное содержимое во всех порциях мокроты и на протяжении всего дня. Для решения дифференциально-диагностических задач значение имеет характер температуры.

Наиболее часто больные ХОБЛ обращаются к врачам с жалобами на сочетание непродуктивного кашля, трудного отделения мокроты и нарастающую по своей интенсивности одышку. Описываемый симптомокомплекс рождает вопрос, не болен ли пациент бронхиальной астмой? Вне зависимости от природы удушья, всегда в экстренных случаях, рекомендуется назначить бронхорасширяющие препараты, и по их эффекту судить о природе удушья. Выраженная обратимость обструкции дыхательных путей говорит в пользу бронхиальной астмы. Однако следует подчеркнуть, что это только первое впечатление, дальнейшее обследование и наблюдение за пациентом позволит окончательно ответить на вопрос о клинической форме ХОБЛ.

Исследование кожных покровов у больных ХОБЛ имеет большое диагностическое значение. Внимание должны привлекать не только вид цианоза, но также тургор кожи, разнообразные аллергические и грибковые заболевания кожных покровов.

Заболевания опорно-двигательного аппарата оказывают влияние на течение ХОБЛ. Так, у больных с кифосколиозом быстрее формируется дыхательная недостаточность, в более ранние сроки развивается гиперкапния, причиной чего является утомление дыхательных мышц.

Приступая к исследованию органов грудной клетки нужно обратить внимание на число дыхательных экскурсий за одну минуту и попытаться сопоставить этот показатель с одышкой. Тахипноэ и одышка могут не коррелировать в своих проявлениях. Появление одышки связывают с ощущением, возникающим при утомлении веретенообразных мышц. Эта группа мышц соединяет наружные и внутренние волокна внутренних межрёберных мышц; с этих мест и формируются импульсы утомления, которые человеком ощущаются как одышка. Участие в акте дыхания мышц верхнего плечевого пояса, межреберных, диафрагмы, брюшного пресса, является признаком дыхательной недостаточности. Особенно прогностически неблагоприятен при оценке дыхании торакоабдоминальный парадокс, свидетельствующий о крайней степени утомления респираторных мышц и низкой эффективности мышечной работы в условиях выраженных обструктивных нарушений дыхательных путей. При осматривании грудной клетки нужно обратить внимание не её форму и участие в акте дыхания. Грудная клетка деформируется, особенно при эмфизематозном варианте ХОБЛ; она приобретает бочкообразный характер и малоподвижна в акте дыхания. Реберные дуги развернуты, и их подвижность также ограничена. Внимание должно привлечь западание межрёберных промежутков, как один из диагностических симптомов дыхательной недостаточности.

Важную информацию врач получает при проведении перкуссии лёгких. У больных ХОБЛ обычно определяется легочный звук с коробочным оттенком, нижние границы лёгких опущены в среднем на 1-о ребро, что связано с наличием эмфиземы легких. Определяя нижние границы лёгких, можно убедиться в том, что их подвижность резко ограничена, и её едва удаётся определить. Трудно устанавливаются границы печёночной и относительной сердечной тупости. Одним из осложнений ХОБЛ является развитие пневмоторакса, который при выраженной эмфиземе лёгких бывает трудно определить с помощью перкуссии, так же как и трудно установить укорочение лёгочного звука, вызванного пневмонией. Все эти особенности клинической картины ХОБЛ врач должен учитывать, обследуя больных.

Аускультацию лёгких следует начинать с шеи пациента. В этом положении удаётся лучше зафиксировать фазу вдоха и выдоха, проанализировав их взаимоотношение. Инспираторная часть дыхательного цикла непродолжительна и может сопровождаться сухими хрипами, которые часто слышны на небольшом расстоянии. Экспираторная часть дыхательного цикла начинается тотчас, как был завершён вдох и иногда складывается впечатление, что вдох и выдох совпадают. Выдох продолжителен и убывает по своей звуковой интенсивности. У больных с эмфиземой лёгких дыхание ослабленное везикулярное, при этом создаётся впечатление о «немом лёгком». У больных с хроническим обструктивным бронхитом несколько иная аускультативная картина: на фоне ослабленного везикулярного дыхания прослушиваются сухие рассеянные хрипы, их звуковая интенсивность снижается по направлению к базальным отделам легких. На звучность хрипов влияет приём бронхорасширяющих препаратов, горизонтальное или вертикальное положение тела, и эффект откашливания; все эти обстоятельства необходимо учитывать, когда производится аускультативная оценка сухих рассеянных хрипов. Всегда рекомендуется исследовать сухие хрипы до кашля и после кашля, что позволяет составить впечатление о продуктивности кашлевого рефлекса.

Осмотр мокроты имеет диагностическое значение, так как позволяет подтвердить или исключить инфекционный воспалительный процесс нижних отделов дыхательных путей. Помимо осмотра мокроту желательно подвергнуть микроскопическому и бактериологическому исследованиям.

Исследование мокроты является обязательной диагностической процедурой у больных, которые ее выделяют. Больные ХОБЛ обычно являются пожилыми людьми, поэтому всегда существует онкологическая настороженность. Если врач сомневается в природе поражения дыхательных путей, то рекомендуется провести несколько (3-5) цитологических исследований мокроты подряд. В современной клинической практике внедрен метод исследования индуцированной мокроты. Сбор мокроты осуществляется после ингаляции гипертонического раствора хлористого натрия. Подобный способ получения мокроты более информативен для выявления атипичных клеток.

У больных хроническими обструктивными заболеваниями мокрота обычно имеет слизистый характер, превалирующими клеточными элементами являются макрофаги. Если мокрота была собрана неправильно, и в лабораторию была доставлена слизь из ротовой полости, то в таких случаях макрофаги не определяются. Иначе говоря, макрофаги являются индикаторами мокроты. При обострении заболевания мокрота приобретает гнойный характер, её вязкость возрастает. Увеличение количества мокроты, её высокая вязкость и зеленовато-желтый цвет — это признаки обострения инфекционного воспалительного процесса дыхательных путей.

Очень часто, возбудителями обострения хронического бронхита являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, а также орофарингеальная флора, как например, Moraxella catarrhalis и другие возбудители. Врачи чаще прибегают к эмпирическому назначению антибактериальных препаратов. В существующих рекомендациях предлагается выбирать антибиотик в зависимости от результатов исследования мокроты по Грамму.

Исследование сердечно-сосудистой системы является обязательной частью обследования больного ХОБЛ. При перкуссии часто бывает трудно определить границы относительной сердечной тупости, этому препятствует выраженная эмфизема лёгких; аускультация сердца также затруднена, тоны сердца обычно приглушены. С формированием признаков вторичной лёгочной гипертензии возможно появление акцента второго тона в проекции клапанов лёгочной артерии. Нарушение ритма сердечных сокращений не является характерным признаком при хронических обструктивных заболеваниях дыхательных путей. Однако появление мерцательной аритмии и экстрасистолии всегда следует рассматривать, как неблагоприятный признак. Нарушения ритма сердечных сокращений часто свидетельствует о произошедшей декомпенсации лёгочного сердца или же о кардиотоксическом действии бронхорасширяющих препаратов (симпатомиметиков, теофиллина). Диагностическое значение имеет осмотр эпигастрального угла, где при наличии гипертрофии правого желудочка может быть заметна пульсация. Следует обращать внимание на состояние вен шеи. При недостаточности правых отделов сердца появляется положительный венный пульс. Желательно у всех больных ХОБЛ, которые переносят тяжёлое обострение или уже имеют сформировавшееся легочное сердце, проводить исследование парадоксального пульса. Положительный парадоксальный пульс свидетельствует об осложнениях ХОБЛ, которые могут угрожать жизни больного человека. Методически парадоксальный пульс определяется следующим образом: измеряется артериальное давление и первый тон по Короткову фиксируется на высоте вдоха. При повторном исследовании первый тон регистрируется на глубине выдоха. Если разница при этих двух измерениях превышает 10 мм рт.ст., то парадоксальный пульс считается положительным. Конечно, но одному признаку нельзя делать обобщающих заключений и следует учитывать клиническую картину обострения ХОБЛ в целом, но появления парадоксального пульса относится к числу прогностически неблагоприятных. Признаками застойной сердечной недостаточности служит появление увеличенной в размерах печени, нижний край которой опущен и болезнен при пальпации. Клиническая картина дополняется появлением периферических отёков, что особенно характерно для бронхитического варианта ХОБЛ.

Исследование желудочно-кишечного тракта является другой важной областью клинического обследования больных с хроническими обструктивными заболеваниями лёгких. Широкое распространение патологии желудочно-кишечного тракта связывают с колонизацией Helicobacter pylori, которая, как показали результаты специальных иследований, регистрируется практически, у всех больных ХОБЛ. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки часто встречается и при эмфизематозном варианте ХОБЛ. Первым клиническим проявлением язвенной болезни у больных ХОБЛ может быть желудочное кровотечение. Клинический опыт свидетельствует о том, что желудочное кровотечение чаще развивается у больных с выраженной полицитемией. Следует также указать на относительно частое обнаружение заболеваний толстого и тонкого кишечника у больных ХОБЛ.

Таким образом, клиническая картина ХОБЛ достаточно, многообразна и гетерогенна по своим проявлениям.

Оценить статью

Похожие статьи:

Эмфизематозный
Соотношение основных симптомов	кашель>одышки	одышка кашля
Обструкция бронхов	выражена	выражена
Гиперинфляция легких	слабо выражена	сильно выражена
Цианоз	диффузный синий	розово-серый
Лёгочное сердце	в раннем возрасте	в пожилом возрасте
Полицитемия	часто выражена	очень редко
Кахексия	не характерна	часто имеется
Смерть	в молодые годы	в пожилом возрасте

polechimsa.ru

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Современная пульмонология(раздел медицины, изучающий все аспекты заболеваний органов дыхания) относит ХОБЛ к самостоятельному заболеванию, тогда как ранее под диагноз ХОБЛ попадало несколько разных по этиологии(происхождению) и течению патологического процесса, заболеваний.

Врачи отмечают тенденцию к росту числа заболеваний хронической обструктивной болезнью легких. По сравнению с концом прошлого тысячелетия, у женщин число случаев выросло на 70%, у мужчин — на 42%. Всего, по разным оценкам, в мире хронической обструктивной болезнью легких страдают от 4,5 до 11% населения.

Такая разница в цифрах связана с тем, что общие для всех стран стандарты диагностики и дифференциации от других заболеваний находятся в стадии разработки и согласования.

Причины

Врачи выделяют внутренние и внешние причины развития болезни. Доля внутренних причин(гормональных и ферментных), а также наследственности очень невелика — около 3 — 6%. Профессиональные факторы(работа на рудниках, в горячих цехах, на бумажных и хлопкопрядильных комбинатах) в основе 10—12% заболеваний. Остальные цифры заболевших — 80% и более — «дают» курильщики.

Симптомы

Жалобы, предъявляемые больными ХОБЛ, зависят от стадии заболевания и его клинической формы. Врачи выделяют два типа заболевания: бронхитический и эмфизематозный. Первый характеризуется ярко выраженной обструкцией(закупоркой) бронхов, а потому на первый план выступают жалобы на кашель, не связанный с инфекционными и вирусными заболеваниями. Кашель чаще всего отмечается после по утрам, после изменения положения тела.

В связи с обструкцией(закупоркой) бронхов, мокрота отходит очень плохо, следствием чего является продолжительный кашель в попытках избавиться от мокроты, раздражающей дыхательные пути. У больных с таким типом заболевания не сразу развивается одышка(затруднение дыхание), но зато быстро появляется цианоз — посинение кончиков пальцев, носа, губ. Особенно заметен цианоз на высоте кашля и сразу после него.

Те, у кого развивается эмфизематозный тип ХОБЛ, предъявляют жалобы на кашель, но он мучает больного круглосуточно, слегка стихая в положении лежа. Одышка у таких больных развивается раньше, примерно к концу второго года заболевания, и быстро прогрессирует.

С течением времени симптомы болезни усиливаются. Так, одышка, начинавшаяся с едва заметной нехватки воздуха при подъеме на высоту 5—го этажа, через 7—10 лет сменяется одышкой, развивающейся уже при попытке подняться на один пролет.

Диагностика и лечение

Диагноз ставится на основе расспроса, осмотра и несложных диагностических проб, оценивающих функцию внешнего дыхания.

Специфического(патогенетического) лечения заболевания не существует. Все усилия врачей направлены на поддержание стабильного состояния бронхо–легочной системы, обеспечение более–менее качественного уровня жизни, исключение осложнений и снижение частоты обострений. Лечение осуществляется на дому, и начинается оно с отказа от курения, в том числе пассивного. В противном случае…

Прогноз

Серьезен. Остановить прогрессирование ХОБЛ невозможно, с течением лет(от 5 до 15) больные становятся инвалидами, однако отказ от курения и уход с вредного производства, адекватная терапия, профилактика простудных заболеваний позволяют отсрочить инвалидизацию и раннюю смерть.

ne-kurim.ru

лечение, симптомы, степени, диагностика, история болезни

ХОБЛ — это распространенная патология бронхопульмонального аппарата, проявляющаяся необратимыми изменениями дистальных отделов дыхательных путей по обструктивному типу, возникающая в результате длительного воздействия этиопатогенетических факторов невоспалительной природы.

ХОБЛ в медицинской практике представляет собой комплекс патологий легких, включающий хронический бронхит обструктивного типа и эмфизему. В связи с ухудшением всемирной экологической ситуации, ежегодно статистическая регистрация заболеваемости ХОБЛ возрастает. Печальным фактом является то, что уровень летальности по данной патологии остается высоким, несмотря на достаточно хорошее развитие фармакологической и диагностической промышленности.

Несколько лет назад ХОБЛ больше встречался среди мужчин, однако в настоящее время этим заболеванием одинаково часто болеют представители обоих полов и это связано с увеличением количества курящего населения.

Причины ХОБЛ

Преобладающую группу риска по возникновению ХОБЛ составляют лица, имеющие вредную привычку в виде курения, причем тяжесть течения заболевания напрямую зависит от продолжительности и количества «пачка-лет». Лица, имеющие повышенную чувствительность дыхательных путей даже при условии полного отсутствия клинических проявлений бронхиальной астмы, более подвержены развитию ХОБЛ.

Кроме того, модифицируемые факторы риска имеют большое значение в патогенезе развития ХОБЛ. К этой категории этиологических факторов следует отнести: сниженный вес, частые эпизоды респираторных заболеваний в детском возрасте, курение пассивного типа, длительное пребывание в условиях загрязненной атмосферы (профессиональная группа патологий органов дыхания).

Возникновение ХОБЛ у не курящего человека возможно лишь при условии наличия у него генетической предрасположенности, а именно дефицита альфа-трипсина, вследствие чего происходит дисбаланс между протеазной и антипротеазной активностью легочной ткани. При нормальных условиях в результате воздействия протеазной активности в виде эластазы нейтрофилов, тканевой металлопротеиназы, происходит разрушение эластина и соединительной ткани, и восстановление структуры легочной паренхимы. Антипротеазная активность альфа-антитрипсина и ингибитора секреторной протеиназы направлена на регуляцию процессов разрушения эластина, в связи с чем, у пациентов с ХОБЛ всегда имеются признаки снижения антипротеазной активности, результатом чего являются деструктивные изменения легочной ткани. В результате активации нейтрофилов возникают признаки бронхоспазма, избыточной продукции внутрибронхиальной слизи и выраженный отек слизистых оболочек дыхательных путей.

Тяжелая ХОБЛ всегда сопровождается вторичным инфицированием дыхательных путей, обусловленным выраженным снижением клиренса слизи в проекции дистальных отделов дыхательных путей. Обострение ХОБЛ возникает при повторном инфицировании бронхиального дерева и усугубляет течение основного заболевания.

Таким образом, патогенетическая цепочка реакций, провоцирующих развитие ХОБЛ у лиц, имеющих предрасположенность, заключается в возникновении обструктивных изменений бронхиальных путей преимущественно в дистальных отделах за счет резкого увеличения продукции слизи и бронхоспазма.

Симптомы ХОБЛ

Течение ХОБЛ, как правило, прогрессирующее, однако у большей части пациентов наблюдается развитие развернутой клинической симптоматики в течение нескольких лет и даже десятилетий.

Первым специфическим симптомом развития ХОБЛ у больного является появление кашля. В дебюте заболевания кашель беспокоит пациента только в утренние часы и носит непродолжительный характер, однако с течением времени наблюдается ухудшение состояния больного и появление мучительного надсадного кашля с отделением обильного количества мокроты слизистого характера. Выделение вязкой мокроты желтого цвета свидетельствует о гнойном характере секрета воспалительной природы.

Длительный период ХОБЛ неизбежно сопровождается развитием эмфиземы легких двухсторонней локализации, о чем свидетельствует появление одышки экспираторного характера, то есть затруднение дыхания в фазе «выдоха». Характерной особенностью одышки при ХОБЛ является ее постоянный характер со склонностью к прогрессированию при условии отсутствия лечебных мероприятий.

Появление у пациента постоянных головных болей без четкой локализации, головокружения, снижения трудоспособности и сонливости свидетельствуют в пользу развития гипоксического и гиперкапнического поражения структур головного мозга.

Объективное обследование пациента с длительным течением заболевания сопровождается обнаружением типичных признаков, характеризующих необратимые изменения в дыхательных путях. Так, при визуальном осмотре отмечается формирование гиперстенического типа грудной клетки и затруднительная ограниченная экскурсия легких. Кожные покровы пациента приобретают цианотичный оттенок с преимущественной локализацией в дистальных отделах туловища и верхней половине грудной клетки.

При проведении перкуссии легких отмечается коробочный оттенок легочного звука, симметричный с обеих сторон, а аускультативные признаки ХОБЛ заключаются в выслушивании множественных рассеянных сухих свистящих хрипов, не исчезающих даже после откашливания мокроты.

Степени и стадии ХОБЛ

Учитывая совокупность клинических и инструментальных показателей функционирования дыхательной системы больного с ХОБЛ, основной задачей пульмонолога является определение стадии прогрессирования заболевания и степень тяжести состояния здоровья пациента. С этой целью была разработана единая всемирная классификация ХОБЛ, учитывающая важнейшие нюансы клинической картины и данных инструментальных методов диагностики. Такой подход к диагностике ХОБЛ позволяет эффективно разрабатывать индивидуальную базисную терапию, которой необходимо придерживаться пациенту.

Таким образом, первая стадия ХОБЛ характеризуется клиническими симптомами легкой степени проявления в виде периодических эпизодов сухого кашля и отхождения небольшого количества мокроты слизистого характера. При проведении функционального метода исследования функции внешнего дыхания (спирометрии) в этой стадии ХОБЛ отмечается показатель объема форсированного выдоха более 80%.

В ситуации, когда признаки ХОБЛ становятся более выраженными, а именно происходит присоединение одышки во время выполнения больным физической активности, следует заподозрить вторую стадию заболевания. Спирометрическим показателем умеренной степени тяжести ХОБЛ является снижение объема форсированного выдоха до показателя 80% от должного.

Третья стадия ХОБЛ сопровождается значительными изменениями состояния здоровья пациента, так как нарастающие дыхательные расстройства препятствуют выполнению обычной физической нагрузки, а также периоды обострения ХОБЛ с присоединением инфекционного поражения легочного аппарата становятся более частыми. Установление третьей стадии заболевания и ее тяжелой степени клинических проявлений должно быть подтверждено спирометрическими показателями (объем форсированного выдоха не превышает 50% от должного).

Четвертая стадия ХОБЛ является ничем иным как крайне тяжелой легочной недостаточностью, проявляющейся выраженными гемодинамическими и дыхательными расстройствами. Диагностика ХОБЛ, находящейся в этой крайне тяжелой степени, не составляет труда, учитывая выраженную специфическую симптоматику, а в большинстве случаев спирометрию провести невозможно в виду тяжелого состояния пациента.

ХОБЛ история болезни

Главным документом пациента в период его нахождения в условиях стационара круглосуточного пребывания, является «история болезни», которая заполняется при первичном обращении пациента. Как правило, больные, страдающие ХОБЛ, имеют длительный амбулаторный период наблюдения, во время которого все изменения состояния здоровья пациента терапевт отражает в амбулаторной карте пациента. В связи с этим, для облегчения регистрации пациента в приемном покое лечебного учреждение стационарного типа, больной должен предъявить медицинскому регистратору направление на госпитализацию, выписанное семейным врачом, документ, удостоверяющий личность больного и амбулаторную карту пациента. В случае, когда пациент находится в тяжелом состоянии, доставка его осуществляется каретой скорой помощи и регистрация пациента происходит в упрощенном режиме.

Первичный осмотр пациента заключается в тщательном сборе жалоб, анамнеза развития симптомов и наличия сопутствующих патологий с обязательной регистрацией данных в историю болезни в графе «первичный осмотр», который осуществляется терапевтом приемного покоя. Данные объективного осмотра также должны быть отражены в письменном виде, так как для дальнейшей оценки динамики развития заболевания большое значение имеет состояние пациента на момент доставки в стационар.

В ситуации, когда терапевт затрудняется в диагностике, целесообразно в графе «дополнительные методы обследования» указать объем рекомендуемых диагностических мероприятий, после выполнения которых, обязательно врачом приемного покоя должен быть записан «предварительный диагноз» или дифференциально-диагностический ряд заболеваний. После оценки тяжести состояния пациента с ХОБЛ, врачом принимается решение о том, в какое отделение необходимо госпитализировать пациента для дальнейшего лечения, однако предварительно терапевт обязан отразить в истории рекомендации по лечению данного пациента.

В дальнейшем лечением пациента с диагностированным ХОБЛ должен заниматься специалист пульмологического профиля, функция которого заключается в динамическом наблюдении за состоянием здоровья пациента с ежедневным заполнением «дневника наблюдения» в истории болезни и коррекции медикаментозного лечения в «листе назначений». В ситуации, когда больному требуется проведение диагностических мероприятий или консультация специалистов узкого профиля, лечащему врачу необходимо лишь сделать запись в истории болезни с обоснованием назначаемого инструментального или лабораторного исследования (контрольная спирография с целью подбора минимальной терапевтической дозы бронходилататора).

Срок нахождения пациента с ХОБЛ может определять только лечащий врач и при выписке из лечебного учреждения пациенту выдается «выписной эпикриз», отражающий все этапы пребывания пациента в стационаре и краткие рекомендации касаемо дальнейшего лечения основного заболевания.

Диагностика ХОБЛ

К сожалению, ранняя диагностика ХОБЛ крайне затруднительна, так как данная патология характеризуется медленным прогрессированием и длительным бессимптомным периодом. В ситуации, когда развивается типичная клиническая картина, свидетельствующая о наличии у пациента необратимых изменений бронхолегочного аппарата, диагностика ХОБЛ сводится к определению изменений функции внешнего дыхания, наличия или отсутствия воспалительного компонента, а также проведения нагрузочных тестов.

На самом же деле, даже появление у человека такого симптома, как «кашель», пусть он имеет кратковременный характер, должно быть основанием для пульмонолога всесторонне обследовать пациента. В такой ситуации, обследование больного начинается с элементарных стандартных анализов крови и мокроты.

Наличие у пациента ХОБЛ практически в 80% случаев сопровождается воспалительной реакцией крови, свидетельствующей о наступлении периода обострения основного заболевания. В межприступный период анализ крови не имеет никаких изменений. Появление в крови полицитемического синдрома в виде увеличения эритроцитов, гемоглобина и низкого СОЭ свидетельствуют о тяжелой степени гипоксемии, которая наблюдается при крайне тяжелом течении ХОБЛ.

При обследовании пациента с подозрением на наличие ХОБЛ, сдача анализа мокроты имеет большое диагностическое значение, так как обнаружение в ней воспалительных элементов позволяет установить заключение «обострение ХОБЛ», а определение атипичных клеток позволяет исключить онкологическую природу имеющихся у пациента дыхательных расстройств. В ситуации, когда в анализе мокроты присутствуют признаки воспалительной реакции, целесообразно проведение культурального микробиологического исследования с определением типа возбудителя и чувствительности его к антибактериальным препаратам той или иной фармакологической группы.

Проведение оценки показателей функционирования дыхательной системы в виде спирометрии и пикфлуометрии имеет место в том случае, когда необходимо оценить степень тяжести ХОБЛ для определения дальнейшей тактики ведения пациента, а также в качестве контрольного метода исследования, позволяющего оценить эффективность применяемого лечения.

Бронходилатационный тест является «маркером» возможной обратимости обструктивных изменений в бронхиальном аппарате пациента, имеющим большое значение в дифференциальной диагностике бронхиальной астмы и ХОЗЛ. Для проведения этого медикаментозного теста применяется любой препарат группы бета-агонитсов короткого типа действия (Сальбутамол в дозировке 400 мкг) с последующим определением показателей спирометрии не ранее чем через 15 минут. В ситуации, когда после применения препарата у пациента наблюдается увеличение объема форсированного выдоха более чем на 15%, есть все основания утверждать обратимый процесс бронхообструкции, что противоречит диагнозу «ХОБЛ».

Значительную роль в установлении изменений бронхиального дерева у пациентов с ХОЗЛ имеют инструментальные методы диагностики, основанные на использовании ионизирующего излучения. Так, компьютерная томография, проведенная уже в начальной стадии заболевания, позволяет определить деформацию легочного рисунка, обусловленного усиленным разрастанием легочного интерстиция. Тяжелая форма ХОБЛ сопровождается значительными рентгенографическими изменениями в виде ограниченного или распространенного увеличения пневмотизации легких, уплощения диафрагмы и расширения границ нижнего этажа средостения за счет увеличения параметров правого предсердия сердца.

Определение газового состава крови также входит в алгоритм обязательных диагностических мероприятий у пациентов с длительным течением ХОБЛ. Данная методика позволяет оценить степень дыхательной недостаточности и сопутствующей гипоксемии с последующим подбором адекватной схемы оксигенотерапии.

В затруднительных ситуациях, когда жалобы пациента и данные объективного обследования соответствуют тяжелой степени тяжести ХОБЛ, а данные спирографических показателей не совпадают с клинической симптоматикой, целесообразно применить пробу с физической нагрузкой.

Крайне редко, в качестве диагностического мероприятия при ХОБЛ используется бронхоскопическое исследование, позволяющее исключить наличие объемного новообразования в просвете бронхов, протекающее со сходной клинической картиной, что и ХОБЛ.

Лечение ХОБЛ

После установления достоверного диагноза, подтвержденного инструментальными методами визуализации, пульмонолог должен определить целесообразный объем лечебных мероприятий, учитывая основные принципы терапии ХОБЛ. Терапия должна быть патогенетически обоснованной и направленной на улучшение не только качества жизни пациента, но и на предупреждение возможных осложнений основного заболевания.

Все применяемые консервативные и хирургические методы лечения следует разделять на несколько категорий: мероприятия этиопатогенетической направленности, консервативное лечение пациента, находящегося в стабильном состоянии, терапия обострения ХОБЛ и реабилитационные мероприятия.

Этиопатогенетическое лечение пациентов с ХОБЛ должно начинаться с полного устранения первопричины возникновения изменений бронхиального аппарата, то есть с модификации образа жизни больного. Залогом успешного лечения даже тяжелой формы ХОБЛ является полный отказ от курения. В ситуации, когда ХОБЛ является результатом влияния профессиональных вредных условий, возникновение ее признаков у человека должно являться поводом для прекращения трудовой деятельности во вредных условиях воздействия атмосферных поллютантов.

В ситуации, когда у пациента отмечается период стабильного течения ХОБЛ, необходимо максимально задействовать лечебные мероприятия медикаментозной консервативной терапии, заключающиеся в выборе адекватного бронходилатирующего лекарственного средства, относящегося к той или иной фармакологической группе и подборе его эффективной терапевтической дозы.

Выбор метода доступа лекарственного средства и дозы препарата напрямую зависит от стадии заболевания и имеющихся у пациента признаков обструкции. Так, пациентам с первой стадией ХОБЛ не следует систематически принимать бронходилататор, а в случае ухудшения состояния рекомендовано применять препараты кратковременного действия.

Вторая стадия ХОБЛ характеризуется умеренной степенью выраженности клинических симптомов, возникающих в любое время суток и не зависящее от физической активности пациента, поэтому этой категории пациентов следует рекомендовать постоянный длительный прием бронходилатирующего препарата пролонгированного действия в преимущественной ингаляционной форме.

Третья стадия ХОБЛ подразумевает применение целой группы препаратов, направленных на устранение бронхообструкции с комбинацией перорального и парентерального путей доступа действующего вещества.

Четвертая стадия ХОБЛ сопровождается выраженными дыхательными расстройствами, поэтому лечение этой категории пациентов целесообразно проводить в условиях реанимационного отделения с применением полного комплекса неотложных мероприятий.

В настоящее время в качестве бронходилатирующих препаратов применяется огромное количество лекарственных средств, имеющих различные способы доставки действующего вещества и длительность фармакологического влияния, каждый из которых имеет много преимуществ, и в то же время, как любое химическое соединение не лишен недостатков.

Так, хорошим бронходилатирующим эффектом обладает Атровент, относящийся к фармакологической группе антихолинергетиков. К сожалению, данный препарат, как и другие представители этой группы, не обладает быстрым эффектом в отношении улучшения состояния пациента и нуждается в длительном приеме для достижения положительного результата, но в то же время эти препараты практически не вызывают побочных реакций со стороны деятельности сердечно-сосудистой системы, поэтому они с успехом применяются для лечения ХОБЛ у пожилых пациентов. Начальная насыщающая доза препарата должна составлять 80 мкг в сутки с последующим переходом на поддерживающую дозировку 40 мкг.

Большинство пульмонологов в лечении легкой степени ХОБЛ отдают предпочтение ингаляционным препаратам, относящимся к группе В2-агонистов, которые представлены как препаратами кратковременного, так и пролонгированного фармацевтического влияния. Сальбутамол, относящийся к категории кратковременно действующих В2-агонистов, как правило, хорошо переносится пациентами, ведь устранение признаков обструкции наступает уже после нескольких минут после его применения, а длительность фармакологического действия достигает нескольких часов. Однако при назначении данного препарата пациентам с ХОБЛ следует провести беседу о возможном возникновении побочных реакций при передозировке препарата (транзиторная дрожь, склонность к артериальной гипертензии, повышение возбудимости структур центральной нервной системы), в связи с чем, крайне неблагоприятным считается систематический бесконтрольный прием препаратов данной фармацевтической категории. В данном случае следует отдавать предпочтение пролонгированным препаратам (Сальметорол), срок действия которых позволяет применять их 1 раз в сутки.

В случае тяжелого прогрессирующего течения ХОБЛ, рекомендуется применение комбинированного лечения, которое заключается в назначении бронходилататоров различных фармацевтических групп с дополнительным назначением теофиллинов пролонгированного действия (Теопек по 0,3 г в сутки), обладающих не только эффективностью в отношении устранения бронхообструкции, но и благотворным влиянием на работу дыхательной мускулатуры.

Глюкокортикоидные препараты в лечении ХОБЛ применяются только в крайне тяжелых случаях в качестве препаратов «второго ряда», дополняющих основную схему лечения бронходиоататорами. Показанием для длительного пролонгированного лечения ингаляционными кортикостероидами является положительный эффект в отношении улучшения показателей спирометрии, причем монотерапия препаратами этой группы крайне не приветствуется, следует отдавать предпочтение комбинированным лекарственным средствам (Серетид по 2 ингаляции 2 раза в сутки).

Больным, страдающим тяжелой степенью ХОЗЛ, пульмонологи рекомендуют проводить плановую вакцинацию, действие которой направлено на предотвращение возможного инфицирования органов дыхательной системы в период эпидемии гриппа. Проведенное рандомизированное исследование на тему влияния вакцинации на продолжительность жизни пациентов с ХОБЛ доказало эффективность этого профилактического мероприятия. В то же самое время следует учитывать, что в профилактических целях ни в коем случае не следует применять антибактериальные лекарственные средства.

В качестве симптоматической терапии больным с ХОБЛ показано применение муколитических лекарственных средств, действие которых заключается в разжижении вязкой структуры мокроты и последующим ее облегченным выведением (Амбротард 1 капсула 1 раз в сутки).

С особой настороженностью следует относиться к наблюдению и лечению пациентов с ХОБЛ, находящейся в стадии обострения, так как в этой ситуации потребуется более интенсивная и расширенная медикаментозная терапия. Так, необходимо увеличить дозировку бронхолитических лекарственных средств и отдавать предпочтение методу введения действующего вещества с помощью небулайзера (Вентолин 5 мг на 1 сеанс ингаляции).

В случае обострения ХОБЛ целесообразным считается назначение препаратов группы кортикостероидов, так как они улучшают показатели функции внешнего дыхания, улучшают оксигенацию артериальной крови, укорачивают время пребывания пациента в стационаре и снижают потребность в произведении интубации. Назначение препарата рекомендуется проводить в условиях стационара реанимационного отделения с преимущественным парентеральным способом доставки действующего вещества (Преднизолон 40 мг внутривенно-струйно).

Наличие у пациента признаков обострения ХОБЛ является показанием для проведения антибактериальной терапии в полном объеме (Амоксиклав по1 г 2 раза в стуки перорально, Медаксон 1 млн 2раза в сутки внутримышечно), продолжительность которой зависит от скорости нормализации показателей анализа крови и мокроты.

Условия реанимационного отделения позволяют проведение адекватной оксигенотерапии через носовые катетеры или маску до достижения нормального уровня окисгенации крови. В ситуации полного отсутствия положительного эффекта в течение 45 минут от начала пассивной оксигенотерапии, необходимо принять решение о применении инвазивной вентиляции легких.

vlanamed.com

Хроническая обструктивная болезнь легких

Хроническая обструктивная болезнь легких — опасное неизлечимое заболевание, от которого ежегодно умирают тысячи человек. ХОБЛ возникает при постоянном повреждении легочных тканей. Лечение позволяет лишь снизить выраженность симптомов патологии, полностью вылечиться невозможно. При обструктивной болезни сужаются крупные бронхи, из-за чего происходит ограничение поступающих в легкие воздушных потоков. Непроходимость медленно прогрессирует, приводя к нарушению функций дыхательной системы. ХОБЛ, что это такое, как лечится это заболевание?

Чаще всего данный хронический патологический процесс обнаруживается у курильщиков с многолетним стажем. Заболевание одинаково характерно как для мужчин, так и для женщин. Наибольшее количество летальных исходов регистрируется в развивающихся странах. При раздражении бронхов токсичными веществами и микроорганизмами возникает хроническое воспаление, способствующее сужению бронхов и разрушению легочных тканей. На поздних стадиях патологический процесс захватывает всю дыхательную систему, вызывая необратимые изменения и способствуя кислородному голоданию организма. ХОБЛ отличается медленным неуклонным развитием, приводящим к инвалидности и дальнейшей смерти.

Клиническая картина заболевания

Хроническая обструктивная болезнь легких в основном развивается на фоне длительного курения. С ним связано более 80% случаев заболевания. Провоцирующими факторами считаются: работа в запыленных помещениях, вдыхание паров частиц кремния и кадмия, генетическая предрасположенность. Кашель — ранний признак ХОБЛ, который часто остается без внимания. Вначале приступы возникают редко, в дальнейшем они случаются ежедневно. В редких случаях кашель наблюдается исключительно в ночное время.

Мокрота на ранних стадиях выделяется в незначительных количествах, она состоит из слизи. На поздних стадиях заболевания она приобретает обильный характер и начинает содержать примеси гноя. Одышка появляется не ранее, чем через 10 лет после начала заболевания. Вначале она появляется только при высоких физических нагрузках. По мере развития ХОБЛ признаки дыхательной недостаточности начинают беспокоить пациента даже в состоянии покоя.

По степени тяжести заболевание подразделяется на несколько форм. Легкая характеризуется появлением слабо выраженных симптомов нарушения функций дыхательной системы. Появляются легкие покашливания. Болезнь на данной стадии обнаруживается крайне редко. Средняя степень характеризуется прогрессирующей обструкцией бронхов, появлением одышки при выполнении каких-либо действий. Пациент обращается к врачу с жалобами на мучительный кашель и нехватку воздуха. При тяжелой форме ХОБЛ наблюдается значительное сужение бронхов, заболевание характеризуется частыми обострениями и появлением одышки в состоянии покоя. Крайне тяжелая степень приводит к ухудшению общего состояния организма и потере трудоспособности. Дальнейшее развитие заболевания завершается летальным исходом.

Способы выявления ХОБЛ

Начинается обследование пациента со сбора анамнеза. Для курящих пациентов рассчитывают индекс курильщика — количество выкуриваемых в сутки сигарет умножают на количество лет и делят на 20. Если данный показатель превышает 10, риск развития ХОБЛ оценивается как высокий. Спирометрия — диагностическая процедура, позволяющая оценить степень нарушения функций органов дыхания. Отражает скорость поступающих в легкие воздушных потоков. Проба с бронходилататором позволяет обнаружить необратимые изменения в бронхах.

Рентгенологическое исследование используется для исключения таких заболеваний, как туберкулез и рак легких. Анализ мокроты помогает выявить возбудителей воспалительного процесса и определить их чувствительность к антибиотикам. По характеру одышки обструктивная болезнь легких схожа с бронхиальной астмой. Отличить эти заболевания помогает тот факт, что при астме этот симптом появляется через несколько минут, при обструктивной болезни — сразу. Что такое ХОБЛ, и как ее лечить?

Как лечат это заболевание?

При ХОБЛ лечение начинается с отказа от курения. Ни одно терапевтическое мероприятие не принесет желаемого результата, если пациент будет продолжать курить. При работе в запыленных помещениях необходимо пользоваться средствами индивидуальной защиты. По возможности влияние провоцирующих факторов следует исключать. Особое внимание следует уделить правильному питанию и коррекции веса. Регулярные физические упражнения увеличивают количество поступающего в организм кислорода.

Медикаментозное лечение направлено на снижение выраженности признаков заболевания и предотвращение обострения. По мере развития заболевания количество применяемых препаратов увеличивается. Основой лечения считается применение бронхолитиков — препаратов, способствующих расширению бронхов. Выпускаются они в виде ингаляторов. Препараты пролонгированного действия используются постоянно, кратковременного — для снятия приступа. При тяжелых формах ХОБЛ применяются гормональные препараты. Признаки дыхательной недостаточности устраняют с помощью глюкокортикоидов в виде инъекций. Вакцинация против гриппа позволяет снизить риск летального исхода.

Муколитики способствуют разжижению и выведению вязкой мокроты. В период обострения проводится антибактериальная терапия. Наиболее эффективными считаются цефалоспорины, пенициллины и фторхинолоны. Антиоксиданты снижают скорость развития ХОБЛ, их использование помогает продлить жизнь пациента и улучшить ее качество.

Хирургическое лечение применяется при тяжелой и крайне тяжелой форме заболевания. Рассечение крупных спаек позволяет облегчить состояние пациента, восстановить функции дыхательной системы. Хирургическое уменьшение объема легких является экспериментальным методом. Такое лечение позволяет улучшить общее состояние организма и продлить жизнь больного. Пересадка легкого — наиболее эффективный способ лечения, позволяющий полностью восстановить функции дыхательной системы. Основными его недостатками являются: высокая стоимость и проблемы с подбором донора.

Кислородотерапия назначается при выраженной дыхательной недостаточности. Краткосрочные курсы лечения проводятся в период обострения, непрерывная терапия показана при ХОБЛ 4 степени. Подобное лечение не проводится, если пациент курит или злоупотребляет алкоголем. Профилактика заболевания заключается в полном отказе от курения и исключении влияния провоцирующих факторов. Частое возникновение пневмонии способствует развитию ХОБЛ, поэтому воспалительные процессы в легких и бронхах должны своевременно устраняться. Вторичная профилактика направлена на улучшение общего состояния организма. В первую очередь в распорядок дня необходимо ввести умеренные физические нагрузки и дыхательную гимнастику. Ежегодно должна проводиться вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции.

Человек, у которого обнаружили ХОБЛ, должен регулярно посещать пульмонолога, применять все назначенные врачом препараты. Самолечение и применение народных средств категорически запрещено. Заболевание имеет неблагоприятный прогноз. Несмотря на то, что оно прогрессирует достаточно медленно, состояние человека ухудшается с каждым годом. Даже самые эффективные терапевтические методы способны лишь замедлить развитие патологического процесса. Большинство пациентов нуждается в пожизненной терапии. Дозы препаратов необходимо постоянно увеличивать. Если человек не отказывается от курения, то заболевание развивается значительно быстрее.

Facebook

Twitter

Вконтакте

Google+

vashilegkie.ru