Содержание

симптомы, причины, лечение, профилактика, осложнения

Причины

Для того чтобы выяснить, от чего может быть шок у ребёнка, необходимо понимать, что это экстремальное состояние может иметь различную этиологию.

  • Причины травматического шока — ожоги, различные травмы или обморожение.
  • Причины гиповолемического шока — рвота, продолжающаяся длительное время, большая кровопотеря, не останавливающаяся диарея.
  • Основной причиной анафилактического шока является сиюминутная аллергическая реакция организма. Как правило, анафилактический шок наступает в результате реакции на лекарственные препараты.
  • Причина септического шока — сепсис, который может иметь грибковое, бактериальное или вирусное происхождение.
  • К ожоговому шоку приводят ожоги и термические поражения кожных покровов большой площади.
  • Нейрогенное экстремальное состояние детского организма возникает вследствие травмы спинного мозга, а также такой причины как анестезия, вводимая в эту область.
  • Причины кардиогенного шока ясны из названия — это неполадки с главным органом человека, сердцем.

Симптомы

В зависимости от того, насколько быстро будут выявлены симптомы шока, это состояние разделяют на два типа:

  • компенсированный,
  • декомпенсированный шок.

Первый вид — экстремальное состояние, которое определили по первым признакам, а значит диагностировали на раннем этапе. Первые признаки шока таковы:

  • увеличение частоты сердцебиения,
  • “мраморность” кожных покровов.

К отличительным признакам декомпенсированного шока относят:

  • редкое мочеиспускание,
  • нарушение сознания,
  • снижение артериального давления,
  • слабый пульс,
  • тахикардия.

Диагностика шока у ребенка

В идеале шок должен быть диагностирован как можно раньше. Это позволит избежать негативных последствий такого экстремального состояния для детского организма. Но ранняя диагностика напрямую зависит от профессионализма медицинского персонала, который должен не просто вовремя заметить симптомы — он должен предвидеть возможность шока у конкретного маленького пациента.

Но, к сожалению, выявить состояние шока у маленьких детей совсем непросто. Существует ряд симптомов, по которым болезненное состояние может быть диагностировано. В случае с маленькими детьми признаки шока таковы:

  • сонное состояние,
  • отсутствие аппетита,
  • бледная кожа,
  • тахикардия,
  • медленное наполнение кровеносных капилляров.

Однако врачи обращают внимание: ни один из перечисленных выше симптомов не обладает такой важностью, как скорость заполнения капилляров. Именно данный признак является основным в диагностике шока у детей.

Осложнения

Последствия шока у ребёнка могут быть самыми непредсказуемыми и печальными. Вне зависимости от того, что являлось провокатором болезненного состояния, функции всех внутренних органов замедляются. Бывают случаи, когда из-за анафилактического шока у маленького пациента развиваются такие недуги как:

  • неинфекционная желтуха,
  • сбои в работе миокарда,
  • нарушение функций ЦНС ивестибулярного аппарата,
  • гломерулонефрит.

Шок, анафилактический ли, ожоговый ли, — это спусковой крючок. И что именно это клиническое состояние повлечёт за собой, часто не могут предугадать даже медицинские специалисты.

Лечение

Что можете сделать вы

Разумеется, любое терапевтическое мероприятие, направленное на то, чтобы вылечить шок, зависит от вида самого шока. Однако первая помощь при любом виде шока всегда одинаковая. Она выражена в следующем алгоритме:

  • Ребёнка, который испытал шок, необходимо уложить в горизонтальное положение таким образом, чтобы ноги оказались выше головы. Крайне важно обеспечить маленькому пациенту достаточную проходимость дыхательных путей.
  • Лечение шока должно быть направлено на ликвидацию провоцирующей проблемы. К примеру, если к шоку привёл болевой синдром, его необходимо купировать. Если причиной экстремального состояния стало кровотечение, его необходимо немедленно остановить. 

Родителям главное сохранять спокойствие. Это крайне важная рекомендация, потому что в большинстве случаев после шока у ребёнка возникает шок у его мамы и папы. Этого произойти не должно, потому что родители зачастую являются теми людьми, которым приходится оказывать первую помощь. Каким бы ни был шок (а диагностировать само болезненное состояние и его разновидность может лишь врач), необходимо:

  • уложить малыша,
  • дать доступ свежему воздуху,
  • максимально освободить грудную клетку ребёнка для того, чтобы ему было проще дышать (расстегнуть или вовсе снять одежду),
  • вызвать “Скорую помощь”.

Что может сделать врач

Алгоритм действий врача при шоке у ребёнка, который повлекло за собой кровотечение:

  • остановка кровотечения,
  • обезболивание при необходимости,
  • транспортировка маленького пациента в стационар в положении, когда ноги расположены выше уровня сердца,
  • обильное сладкое питьё для пациента, если он в сознании,
  • инъекция дексаметазона, если до стационара далеко (в такой способ можно повысить сердечную деятельность).

Алгоритм действий врача при анафилактическом шоке у ребёнка:

  • введение адреналина в одно плечо,
  • введение инъекции дексаметазона во второе плечо,
  • при повторении симптомов спустя 15 минут допустимо повторное введение адреналина в аналогичной дозе.

Алгоритм действий врача при болевом шоке:

  • устранение причины возникновения экстремального состояния,
  • введение дексаметазона,
  • повторное введение обезболивающего в случае острой необходимости,
  • мгновенные спасательные работы.

Если терапевтические методы лечения будут применены медицинским персоналом точно в срок, это поможет избежать таких серьёзных проблем со здоровьем у ребёнка как:

  • недостаточность кровообращения,
  • сердечно-лёгочная недостаточность.

Вот почему так важно, чтобы лечение экстремального для детского организма состояния было начато своевременно.

Профилактика

Для того чтобы предотвратить повторное развитие шокового состояния, больному ни в коем случае нельзя давать алкоголь! При кровотечении или подозрении на кровоизлияние запрещено колоть петлевой диуретик.

Оцените материал:

спасибо, ваш голос принят

Статьи на тему

Показать всё

Пользователи пишут на эту тему:

Показать всё

Вооружайтесь знаниями и читайте полезную информативную статью о заболевании шок у детей. Ведь быть родителями – значит, изучать всё то, что поможет сохранять градус здоровья в семье на отметке «36,6».

Узнайте, что может вызвать недуг , как его своевременно распознать. Найдите информацию о том, каковы признаки, по которым можно определить недомогание. И какие анализы помогут выявить болезнь и поставить верный диагноз.

В статье вы прочтёте всё о методах лечения такого заболевания, как шок у детей. Уточните, какой должна быть эффективная первая помощь. Чем лечить: выбрать лекарственные препараты или народные методы?

Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга шок у детей, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить шок у детей и не допустить осложнений.

А заботливые родители найдут на страницах сервиса полную информацию о симптомах заболевания шок у детей. Чем отличаются признаки болезни у детей в 1,2 и 3 года от проявлений недуга у деток в 4, 5, 6 и 7 лет? Как лучше лечить заболевание шок у детей?

Берегите здоровье близких и будьте в тонусе!

detstrana.ru

Септический шок у новорожденных детей

Для новорожденного более характерно отсутствие гипердинамической фазы с непосредственным переходом в гиподинамическую стадию, для которой характерны низкий сердечный выброс и высокое сосудистое сопротивление («холодный» шок).

.

Данных о преимуществах коллоидов над кристаллоидами в терапии септического шока у новорожденных в настоящий момент не существует.

Вазопрессоры

Если после адекватного замещения ОЦК нет повышения АД и/или увеличения органной перфузии, необходимо введение вазопрессоров. В критической ситуации вазопрессоры можно назначать во время коррекции гиповолемии. Критериями эффективности вазопрессоров служат повышение АД и увеличение скорости диуреза.

Новорожденным с шоком и артериальной гипотензией можно назначать средние дозы адреналина, которые повышают как давление, так и системную перфузию. Описаны случаи удачного применения норадреналина.

Инотропы

Во взрослой практике добутамин - инотропный препарат первого выбора у больного с низким сердечным выбросом при наличии адекватного левожелудочкового наполнения (адекватной объемной нагрузки) и нормального АД. При низком сердечном выбросе и низком АД добутамин комбинируется с вазопрессорами.

Антибиотики

Рекомендуется внутривенное назначение антибиотиков широкого спектра в течение первого часа после диагностики сепсиса. Эмпирическая терапия должна включать антибиотики, активные против грамположительной и грамотрицательной флоры. Если новорожденный с ОНМТ продолжительное время находился в ОРИТН, получал длительную антибиотикотерапию или парентеральное питание, имеет грибковое поражение кожи или слизистых оболочек, следует предположить кандидозный сепсис.

Хирургическое лечение очага инфекции

Частыми причинами сепсиса у новорожденного, особенно глубоко недоношенного, являются перфорация ЖКТ, внутрибрюшной абсцесс, ишемия и некроз кишечника. Без хирургического вмешательства, которое следует начинать только после общей стабилизации состояния, благоприятный исход маловероятен. При сочетании «катастрофы в животе» и критическом состоянии ребенка в некоторых случаях как временная мера возможен лапароцентез и дренирование брюшной полости до проведения лапаротомии. Если центральный венозный катетер является потенциальным источником сепсиса, он должен быть в течение суток удален (заменен на другой локализации).

www.sweli.ru

  Септический шок   - Med24info.com

  Введение
Септический шок является самой частой формой распределительного шока. Причиной септического шока являются инфекционные микроорганизмы или их компоненты (например, эндотоксин), которые стимулируют иммунную систему и вызывают высвобождение или активацию медиаторов воспаления.
Септический шок у детей является частью непрерывного процесса, который включает системный воспалительный ответ на ранней стадии и септический шок на поздней. Этот процесс может развиться в течение нескольких дней или часов и характеризуется большой вариабельностью клинических проявлений и скорости развития.
Патофизиология септического каскада включает:
  • Инфекционные организмы или их компоненты (например, эндотоксин) активируют иммунную систему, включая нейтрофилы, моноциты и макрофаги.
  • Эти клетки, взаимодействуя с инфекционным организмом и между собой, стимулируют выделение медиаторов воспаления, называемых цитокинами.
  • Цитокины вызывают вазодилатацию и увеличение проницаемости капилляров.

Неконтролируемая активация медиаторов воспаления может привести к недостаточности функции органов (особенно к сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности), системному тромбозу, и дисфункции надпочечников [1].
Вазодилатация и увеличение проницаемости капилляров приводят к нарушению распределения кровотока, гиповолемии, и гипотензии. Сердечный выброс может быть нормальным или увеличенным вследствие тахикардии и низкой постнагрузки. У некоторых пациентов специфические медиаторы воспаления вызывают дисфункцию миокарда, которая в сочетании с вазодилатацией и увеличением проницаемости капилляров может привести к снижению сердечного выброса с недостаточной системной перфузией и доставкой кислорода.

Септический шок

Преднагрузка

Сократимость

Постнагрузка


Снижена

Нормальная или снижена

Различная

Часто присутствующая абсолютная или относительная недостаточность надпочечников усиливает дисфункцию сердечно-сосудистой системы.
Определения согласительной конференции и клинические особенности сепсиса у детей
На согласительной конференции в 2005 году международная группа экспертов выработала следующие определения для сепсиса и его последствий, а также установила его клинические особенности у детей [2]:
  • Синдром системного воспалительного ответа (ССВО)
  • Сепсис
  • Тяжелый сепсис
  • Септический шок

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО)

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) определяется при наличии по меньшей мере 2 из следующих 4 критериев (обязательно один из которых - аномальная температура или изменение числа лейкоцитов):

Сепсис
Сепсис - это ССВО в присутствии, или как результат предполагаемой или доказанной инфекции.
Тяжелый сепсис
Тяжелый определяется как:

На нарушение функции легких при сепсисе указывает дыхательная недостаточность, которая характеризуется любым из следующих показателей:

  • PaO2/FiO2 lt;300 mmHg при отсутствии врожденного порока сердца синего типа или предшествующего заболевания легких
  • PaCO2 gt;65 mm Hg или превышение обычного для пациента значения на 20 mmHg
  • Доказанная необходимость дыхания кислородом в концентрации gt;50% для поддержания насыщения гемоглобина кислородом gt;92%
  • Необходимость проведения искусственной вентиляции легких (инвазивной или неинвазивной)

Причиной отека легких с последующей гипоксемией и респираторным дистрессом может быть агрессивное восполнение объема жидкости.
Септический шок
Септический шок определяется как:
  • Сепсис (ССВО в присутствии, или как результат предполагаемой или доказанной инфекции)

и
  • Нарушение функции сердечно-сосудистой системы,* несмотря на внутривенное введение

изотонического раствора в объеме gt;40 мл/кг за 1 час

*Нарушение функции сердечно-сосудистой системы характеризуется следующим:

  • Гипотензия (Систолическое АД lt;5-го процентиля для данного возраста или значение систолического АД на 2 стандартных отклонения ниже нормального для данного возраста)

или
  • Необходимость применения вазоактивных препаратов для поддержания АД в пределах нормы

или
  • Наличие двух из перечисленных ниже признаков недостаточной органной перфузии:
  • Необъяснимый метаболический ацидоз: дефицит оснований gt;5 мЭкв/л
  • Увеличение содержания молочной кислоты в артериальной крови более чем в два раза от верхней границы нормы
  • Олигурия: диурез lt;0.5 мл/кг в час
  • Замедленное наполнение капилляров: gt;5 секунд
  • Разница между центральной и периферической температурой gt;3°C

Признаки септического шока
Ранние признаки септического шока часто едва различимы и их может быть трудно распознать, потому что периферическая перфузия может казаться хорошей. Поскольку септический шок запускается инфекционными организмами или их компонентами, у ребенка может быть лихорадка или гипотермия, а также увеличение или снижение числа лейкоцитов.

В дополнение к признакам, перечисленным в Таблице 3, у ребенка с септическим шоком могут быть петехии или пурпура. Другие данные, указывающие на септический шок (например, метаболический ацидоз, респираторный алкалоз, лейкоцитоз, лейкопения, или увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов [незрелых лейкоцитов]) устанавливаются в ходе исследований третьего порядка.
Обсуждение лечения
Учитывая увеличение проницаемости капилляров, следует ожидать развития отека легких при восполнении объема жидкости. Риск развития отека легких не должен препятствовать адекватному восполнению объема для восстановления перфузии жизненно важных органов, даже если потребуется проведение искусственной вентиляции легких. Для контроля вазодилатации и восстановления адекватного артериального давления часто требуется применение вазоактивных препаратов. Возможно развитие дисфункции миокарда, которая является показанием для инотропной поддержки. При наличии или подозрении на недостаточность надпочечников показано назначение гидрокортизона.
Ранние диагностика и лечение септического шока - критически важные факторы, определяющие исход. Вы должны оценить системную перфузию и функцию органов-мишеней, чтобы идентифицировать сепсис прежде, чем разовьется гипотензивный шок. После идентификации сепсиса необходимо установить вызвавший его микроорганизм и проводить этиотропное лечение. Подробности лечения при септическом шоке см. в главе «Лечение шока».
Лечение, направленное на поддержание доставки кислорода, позволяет снизить тяжесть осложнений и смертность при шоке у детей. 

www.med24info.com

Септический шок | Лечи зубки

Общие сведения. Септическим (инфекционно-токсическим, бак­териальным) Шоком Называют тяжелые расстройства гемодинамики, сопутствующие генерализации гнойной инфекции. При этом расстрой­ства гемодинамики состоят в прогрессировании синдрома гипоцирку-ляции - критического нарушения кровообращения в периферических тканях и органах.

На состоявшейся в 1991 году Согласительной конференции обще­ства пульмонологов и реаниматологов США было принято определе­ние септического шока как "обусловленное сепсисом снижение давле­ния (гипотония - АД <90 мм рт. ст.) в условиях адекватно восполнен­ного объема циркулирующей крови и невозможностью подъема арте­риального давления выше 90 мм рт. ст. путем использования симпато-миметиков" (Шляпников С. А., 2001; Bone R. C. et al., 1992).

В 75% клинических наблюдений септический шок вызывают про­никшие в кровь грамотрицательные микроорганизмы (кишечная и синегнойная палочки, протей и их ассоциации). В остальных случаях - это грамположительные микробы, чаще стафилококки.

Возникновение септического шока, который может появиться в любой фазе сепсиса, зависит от многих причин: смена возбудителя одонтогенной инфекции, ухудшение течения местного гнойно-деструк­тивного процесса, обострение хронических заболеваний, присоедине­ние внутригоспитальной инфекции.

Клиника и диагностика. Характерная клиническая особенность септического шока - это возникновение быстроразвивающихся (в те­чение 4-5 ч) гемодинамических нарушений, вызывающих необрати­мые изменения в тканях и органах. Установлено, что при этом на сосу­дистую стенку воздействуют большие концентрации бактериальных токсинов: эндотоксин F, стафилококковый эндоксин, экзотоксин С. Периферические сосуды спазмируются, а затем наступает их парез, раскрываются артериовенозные шунты, возникает дефицит кровооб­ращения на периферии, снижается венозный отток и образуется зас­той крови в сосудах кожи, легких и паренхиматозных органах. Объем циркулирующей крови уменьшается как за счет абсолютной гипово-лемии (прямая утрата плазмы в очагах воспаления), так и относитель­ной (застой крови на периферии). Возникают глубокая Гипоксемия В связи с шунтированием крови в легочной ткани и прогрессирующая Олигурия На фоне токсических влияний на функциональный эндоте­лий почек. У больных резко падает выработка клеточных и гумораль­ных факторов иммунитета, что существенно снижает антимикробную защиту.

Диагноз септического шока ставят на основании регистрации ха­рактерных клинических симптомов, проявляющихся на фоне течения гнойно-воспалительного процесса. К ведущим диагностическим при­знакам относится артериальная гипотензия, когда систолическое дав­ление снижается у пациента на 30 мм рт. ст. по сравнению с исходным. В число таких признаков входят высокий подъем температуры тела, ознобы, возбуждение и беспокойство, которые через несколько часов сменяются снижением критики, апатией. Нередко возникают боли в мышцах, парестезии.

Расстройства периферического кровообращения проявляются в виде холодной мраморной кожи (при грамотрицательной бактерие­мии) или гипермированных сухих кожных покровов и слизистых обо­лочек (грамположительная бактериемия). В большей мере это харак­терно для поздних стадий шока. А в начале грамотрицательной бакте­риемии наблюдается вазодилатация на фоне теплых покровов конеч­ностей - так называемый "теплый" бактериальный шок. На коже по­являются геморрагические высыпания по типу герпеса, иногда обра­зуются везикулы диаметром от 2 до 20 мм, наполненные прозрачной геморрагической жидкостью. На ушных раковинах, кончике носа мо­гут образовываться некротические участки. В более позднем периоде (2-я стадия) септического шока кожные покровы становятся холод­ными, сокращается сердечный выброс, развивается олигурия - "хо­лодный" бактериальный шок. Дыхание учащается до 40/мин и более, становится поверхностным. На ЭКГ отмечаются синусовая тахикар­дия, снижение амплитуды и инверсия зубца Т, депрессия сегментов БТ - признаки нарушения процессов автоматизма, возбудимости и трофики миокарда. В крови определяется выраженный палочкоядер-ный сдвиг в лейкоформуле на фоне нормального или даже понижен­ного числа лейкоцитов. Затем в последующие часы количество лей­коцитов возрастает до 20х109/л и более. Быстро снижается содержа­ние гемоглобина, числа эритроцитов, нарастает анемия. В крови от­мечаются увеличение уровня сахара, аминотрансфераз, гипокальцие-мия и гипофосфатемия, повышен уровень креатинина и мочевины.

Лечение Идет по двум основным направлениям: улучшение гемо­динамики и прекращение воздействия бактериальных токсинов. Обя­зательным условием адекватной терапии является эффективное дре­нирование всех гнойных очагов. Вышеперечисленные меры играют важнейшую роль в купировании интоксикации, без них другие виды лечения абсолютно не эффективны. Если еще не развилась полиор­ганная недостаточность, то правильно выполненное дренирование гнойного очага может привести к существенному перелому в ходе за­болевания и выздоровлению пациента.

Для ликвидации гипердинамической нагрузки на сердце и улучше­ния оксигенации выполняют интубацию трахеи для искусственной вентиляции легких. Инфузионная терапия включает в себя свежую кровь, плазму, альбумин, коллоиды, кристаллоиды. По данным лабо­раторных исследований и диурезу, проводят коррекцию кислотно-ос­новного состояния, содержания электролитов.

Для купирования олигурии назначают эуфиллин, лазикс (по 20-40 мг 6 раз в сутки). На фоне инфузий плазмозаменителей показано введение глюкокортикоидов (дексаметазон, метилпреднизолон по 30 мг/кг), зна­чительно снижающих интоксикацию. Для поддержания сердечной де­ятельности требуются гликозиды. Улучшению почечного и мезенте­рального кровотоков способствует введение допамина из расчета 5 мг/кг/мин.

Непременным компонентом комплексного лечения септического шока является антибактериальная терапия. До ее проведения за 1-1,5 ч необходимо стабилизировать гемодинамику для предупреждения рез­кого нарастания интоксикации, вызванной массивным лизисом мик­робов. Антибиотики назначают с учетом результатов микробиологи­ческих исследований на микрофлору и ее чувствительности к анти­бактериальным препаратам. При отсутствии этих исследований вы­полняют стартовую антибиотикотерапию препаратами, представлен­ными в табл. 17, которые воздействуют как на аэробную, так и на ана­эробную микрофлору.

Исходы лечения септического шока остаются неблагоприятными, а средний уровень летальности достигает 40% (Цыбуляк Г. Н., 1995).

Похожие записи:

lechizubki.ru

Международные критерии сепсиса и инфекционно-токсического шока у детей (2005 г.).Раздел:Протоколы.Ассоциация анестезиологов Киева

Специфические критерии синдрома системного воспалительного ответа, инфекционного процесса, сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока у детей

 

Согласительные критерии синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) у детей приведены в табл. 1. Основное отличие в определении ССВО у взрослых и детей в том, что диагноз ССВО у детей требует наличия отклонений от нормы температуры тела и количества лейкоцитов в крови (т. е. диагноз ССВО не ставится, если у ребенка имеет место только повышенная частота сердечных сокращений и дыхания). Кроме этого, числовое значение для каждого критерия нуждается в сопоставлении с нормальными физиологическими параметрами детского организма. Наконец, симптомом ССВО у новорожденных может быть брадикардия (но не у детей более старшего возраста, для которых это признак практически терминального состояния). В табл. 2 приводятся возрастные реперные точки для каждого из критериев. Данные критерии были выбраны после тщательного анализа медицинской литературы и процитированных источников.

 

Табл. 1. Определение синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), инфекции, сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока а

ССВО

     Наличие как минимум одного из ниже перечисленных критериев, одним из которых обязательно должны быть отклонения температуры тела или количества лейкоцитов от нормы:

  • Температура ядра б тела >38,5оС илиоС
  • Тахикардия, определяемая как средняя частота сердечных сокращений > 2SD больше нормы для данного возраста при отсутствии действия внешних стимулов, длительного приема лекарственных средств или болевой импульсации; или иное необъяснимое длительное увеличение частоты сердечных сокращений на протяжении 0,5–4 ч ИЛИ для детей < года: брадикардия, определяемая как средняя частота сердечных сокращений < 10 перцентилей для данного возраста при отсутствии внешнего раздражения блуждающего нерва, приема b-блокаторов или врожденного заболевания сердца; или иного необъяснимого длительного урежения более 0,5 ч
  • Средняя частота дыхания > 2SD выше нормы для данной возрастной группы или ИВЛ по поводу острого процесса, не связанного с сопутствующим заболеванием нейромышечного аппарата или применением общих анестетиков
  • Увеличение количества лейкоцитов или уменьшение количества лейкоцитов (не связанное с химиотерапией) или >10% незрелых нейтрофилов

 

Инфекция

     Подозрение или доказанная (позитивным культуральным исследованием, окраской тканей или ПЦР) инфекция, вызванная любым патогеном, ИЛИ клинический синдром, связанный с высокой вероятностью инфекции. К очевидным симптомам инфекционного процесса относятся положительные данные при клиническом обследовании, визуализации или лабораторном тестировании (например, наличие лейкоцитов в норме стерильной жидкости организма, перфорация внутреннего органа, рентгенологические данные за пневмонию, петехиальная или пурпурная сыпь, фульминантная пурпура)

 

Сепсис

     ССВО при наличии, подозрении или доказанной инфекции

 

Тяжелый сепсис

     Сепсис плюс одно из следующих: дисфункция сердечно-сосудистой системы ИЛИ острый респираторный дистресс синдром ИЛИ дисфункция двух и более других органов. Критерии дисфункции органов представлены в отдельной табл.

 

Септический шок

     Сепсис и дисфункция сердечно-сосудистой системы в соответствии с данными, представленными в отдельной табл.

а Отличие от критериев у взрослых выделено жирным шрифтом

б Температура ядра должна регистрироваться ректальным, внутрипузырным, пероральным или центральным датчиком

 

Табл. 2. Возрастные симптомы функционирования жизненноважных органов и лабораторные данные (нижние границы для частоты сердечных сокращений, количества лейкоцитов, систолического артериального давления являются 5 перцентилями; верхние границы для частоты сердечных сокращения, частоты дыхания и количества лейкоцитов соответствуют 95 перцентилям)

Возрастная группа

Частота сердечных сокращений, уд/мин

Частота дыхания, дых/мин

Количество лейкоцитов, Лейкоциты × 103/мм

АД систолическое, мм рт.ст.

Тахикардия

Брадикардия

0 сут–1 нед

>180

 <100

>50

>34

 <65

1 нед–1 мес

>180

 <100

>40

>19,5 или

 <75

1 мес–1 год

>180

 <90

>34

>17,5 или

 <100

2–5 лет

>140

Не применимо

>22

>15,5 или

 <94

6–12 лет

>130

Не применимо

>18

>13,5 или

 <105

13–18 лет

>110

Не применимо

>14

>11 или

 <117

 

 

Ребенок с температурой ядра тела ≥ 38оС может рассматриваться как тот, у которого есть лихорадка. Но температура ≥ 38,5оС повышает специфичность диагноза и отражает практическую составляющую работы отделений интенсивной терапии и реанимации. Температура ядра тела регистрируется с помощью прямокишечного, внутрипузырного, перорального или центрального датчика. Температура, зафиксированная в области барабанной перепонки, пальца ноги или подмышечной впадине, не в достаточной степени точна. Повышение температуры тела у маленьких детей может быть связана с чрезмерным пеленанием. Если подозревается вклад этого фактора, ребенка следует распеленать и повторно измерить температуру тела через 15–30 мин. О наличии внушающего опасения инфекционного процесса может свидетельствовать гипотермия (т.е.оС), особенно у новорожденных и детей грудного возраста.

Биохимические маркеры воспаления когда-нибудь могут оказаться более объективными и заслуживающими доверия, чем физиологические показатели. В качестве возможных биохимических маркеров ССВО описываются повышенная скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, дефицит оснований, интерлейкин-6, прокальцитонин. Хотя некоторые из маркеров обладают чувствительностью, они лишены специфичности. На данный момент отсутствуют подтверждающие данные, чтобы какой-либо из биохимических маркеров был признан в достаточной степени надежным для включения в общие критерии.

Согласительный комитет принял исходное определение сепсиса: ССВО на фоне подозреваемого или доказанного инфекционного процесса. Инфекция по своему происхождению может быть бактериальной, вирусной, грибковой или рикеттсиозной этиологии. Бактериальная инфекция зачастую может быть подтверждена культуральными или другими методами исследования, но роль других патогенов может остаться и неподтвержденной. Примерами клинических данных, свидетельствующих об инфекционном процессе, являются петехиальная и пурпурная сыпь на фоне гемодинамической нестабильности; лихорадка, кашель, гипоксемия на фоне лейкоцитоза и инфильтратов в легких; раздутый барабаноподобный живот с лихорадочной реакцией и лейкоцитозом, связанный с перфорацией кишечника.

Тяжелый сепсис – это сепсис в сочетании с одним из следующих: дисфункция сердечно-сосудистой системы, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДСВ) или нарушение функции двух и более органов (дыхание, почки, нервная система, система крови, печень). Критерии дисфункции органов уточнены применительно к детскому возрасту и приведены в табл. 3.

 

Табл. 3. Критерии дисфункции органов

Дисфункция сердечно-сосудистой системы

     Несмотря на внутривенное болюсное введение изотонического раствора ≥40 мл/кг в течение 1 ч

  • АД снижено (гипотензия) < 5 перцентилей для данного возраста или АД систолическое < 2SD для данного возраста а

 

ИЛИ

  • Для поддержания АД на нормальном уровнем необходим вазоактивный препарат (допамин > 5 мкг/кг/мин, или добутамин, или адреналин, или норадреналин в любой дозе)

 

ИЛИ

  • Два из нижеприведенного

Необъяснимый метаболический ацидоз: дефицит оснований > 5 мэкв/л

Повышенная концентрация лактата в артериальной крови > 2 раз сверх верхней границы нормы

Олигурия: темп мочеотделения < 0,5 мл/кг/час

Удлинение капиллярного заполнения: > 5 сек

Разница между температурой ядра и периферической температурой > 3оС

 

Дыханиеб

ИЛИ

  • РаСО2>65 мм рт.ст. или 20 мм рт.ст. сверх исходного уровня

 

ИЛИ

  • Доказанная необходимость в или >50 FiO2 для поддержания сатурации ≥92%

 

ИЛИ

  • Потребность в неплановой инвазивной или неинвазивной искусственной вентиляции легких г

 

Нервная система

  • Оценка по шкале ком Глазго ≤11

 

ИЛИ

  • Острые отклонения в ментальном статусе со снижением оценки по шкале ком Глазго ≥3 баллов от исходно нарушенного уровня

 

Кровь

  • Количество тромбоцитов < 80 000 /мм3 или уменьшение количества тромбоцитов на 50% от максимального значения, зарегистрированного на протяжении предшествующих 3 сут (для хронических гематологических/онкологических больных)

 

ИЛИ

  • Международное нормализованное соотношение >2

 

 

Почки

  • Концентрация креатинина ³ 2 раза от верхнего значения нормы для данного возраста или 2-кратное увеличение исходной концентрации креатинина

 

 

Печень

  • Общий билирубин ³ 4 мг/дЛ (не применимо для новорожденных)

 

ИЛИ

АЛТ в 2 раза выше верхней границы нормы для данного возраста

а См. отдельную табл.

б Острый респираторный дистресс-синдром должен включать PaO2/FiO2 ≤ 200 мм рт.ст., билатеральные инфильтраты, острое возникновение, отсутствие данных за левожелудочковую недостаточность. Острое легочное повреждение определяется на основании тех же критериев, за исключением того, что PaO2/FiO2 ≤ 300 мм рт.ст.

в Доказанная необходимость означает, что потребность в кислороде была зафиксирована при уменьшении потока с последующим увеличением потока в силу необходимости

г У больного после операции, в том числе в случае развития острого воспалительного или инфекционного процесса в легких, которые исключают экстубацию

 

 

Определение септического шока нередко вызывает затруднения. Поскольку у детей зачастую сохраняется стабильность артериального давления до этапа существенного ухудшения заболевания, потребности в системной гипотензии для постановки диагноза септического шока так, как это необходимо у взрослых, нет. Шок у детей может быть задолго до развития гипотензии. Carcillo J.A. et al., 2002, определили у детей септический шок при тахикардии (может отсутствовать у больных с гипотермией) на фоне симптомов сниженной перфузии, включающей уменьшение периферического пульса в сопоставлении с центральным пульсом, сниженной активности, избыточное капиллярное наполнение или капиллярное наполнение > 2 сек, мраморные или холодные конечности, уменьшение темпа мочеотделения. Гипотензия у детей является симптомом позднего и декомпенсированного шока (хотя и не является необходимой для регистрации), наличие гипотензии у ребенка с подозреваемой или подтвержденной инфекцией подтверждает шоковое состояние. Хотя существуют различные клинические проявления и классификации шока у детей (например, теплый и холодный шок; рефрактерность к инфузионной терапии и катехоламинам), участники конференции не расценили, что для целей данного документа  был необходим такая степень детализации. Многие критерии шока у детей охарактеризованы ранее (Carcillo J.A., Fields A.I., Task Force Committee, 2002) и включены в определение дисфункции сердечно-сосудистой системы. Септический шока определяется как сепсис при наличии дисфункции сердечно-сосудистой системы (т. е. тяжелый сепсис на фоне сердечно-сосудистой дисфункции).

 

 

Специфические критерии дисфункции органов и достоверность бальных оценок дисфункции органов у детей

 

Были проанализированы критерии регистрации дисфункции органов и бальные системы для количественной оценки дисфункции органов у детей. Основной целью была идентификация воспроизводимости оценки дисфункции органов, которая позволяет отследить изменения в функции органов (как улучшение, так и ухудшение) в качестве возможного конечного критерия в клинических исследованиях лечебных факторов. Хотя критерии дисфункции органов для взрослых были использованы для различных категорий детского возраста, их достоверность лишена достаточной обоснованности для повсеместного использования у детей.

В литературе описаны ряд бальных систем для измерения полиорганной недостаточности у детей (показатель полиорганной недостаточности Multiple Organ System Failure score, показатель полиорганной недостаточности у детей Pediatric Logistic Organ Dysfunction score, полиорганная недостаточность у детей Pediatric MODS). Только достоверность показателя логистической дисфункции органов у детей Pediatric Logistic Organ Dysfunction score была проанализирована в многоцентровом исследовании. В силу этого согласительный комитет принял решения не выступать сторонником какого-либо одного показателя полиорганной недостаточности, но поддержать разработанные критерии дисфункции органов (табл. 3), основанные на показателе логистической дисфункции органов у детей  Pediatric Logistic Organ Dysfunction score, полиорганной недостаточности у детей Pediatric MODS, показателя полиорганной недостаточности Multiple Organ System Failure score, а также критериев, использованных в открытом исследовании рекомбинантного активированного протеина С. Выбор критериев основывался на балансе специфичности, чувствительности, доступности лабораторных тестов. 

Для решения задачи включения детей с тяжелым сепсисом в клинические исследования терапевтических факторов, согласительная комиссия определила, что должны иметь место дисфункция двух наиболее значимых систем – сердечно-сосудистой и дыхания (потребность в ИВЛ из-за дыхательной недостаточности). Дисфункцию других органов следует регистрировать в ходе клинических исследований. В качестве первичной конечной точки исследования потенциальную пользу может принести показать количества дней без дисфункции органов. Но это нуждается в подтверждении и мы должны исследовать, как это показатель будет соответствовать показателям длительного исхода. Кроме этого, для дополнительной документации дисфункции органов необходимо использовать бальную систему оценки MODS для детского возраста.  

 

Goldstein B., Giroir B., Randolph A., Members of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics // Pediatr. Crit. Care Med. – 2005. – V.6. – P. 2–8.

 

 

 

Проф. Беляев А.В.

criticalcare.kiev.ua

Протокол поддержки гемодинамики при инфекционно-токсичском шоке у детей и новорожденных септический шок у новорожденных

ПРОТОКОЛ ПОДДЕРЖКИ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧСКОМ ШОКЕ У ДЕТЕЙ И НОВОРОЖДЕННЫХ *

Септический шок у новорожденных

Диагноз. Септический шок следует заподозрить у любого новорожденного с тахикардией, респираторным дистрессом, нарушением питания, сниженным тонусом, нарушением окраски кожных покровов, тахипное, диареей или сниженной перфузией, особенно при наличии в анамнезе у матери хориоамнионита или длительного разрыва оболочек (рис. 1). Важным является аспект разграничения у новорожденного септического шока и кардиогенного шока, вызванного закрытием артериального протока у протокозависимом комплексном врожденном заболевании сердца. Любому новорожденному с шоком и гепатомегалией, цианозом, шумом в сердце или при наличии разницы в показателях артериального давления и пульса на верхних и нижних конечностях следует назначить стартовую терапию внутривенным введением простагландина до исключения комплексного врожденного заболевания сердца эхокардиографией. Врожденные нарушения метаболизма, приводящие к гипераммониемии или гипогликемии, могут протекать подобно септическому шоку, для исключения таких состояний необходимо выполнить соответствующие лабораторные исследования. Септический шок новорожденных типично сопровождается повышенным сосудистым сопротивлением легких, что может вызывать недостаточность желудочков с шунтированием крови справа налево через фетальные коммуникации, вызывая цианоз.

^

Цели: (Уровень III). Поддержание проходимости дыхательных путей, оксигенация, вентиляция; восстановление и поддержание кровообращения, что определяется как нормальная перфузия и артериальное давление; поддержание неонатальной циркуляции; поддержание пороговых значений частоты сердечных сокращений.

^ Капиллярное заполнение ≤ 2 сек, нормальный пульс без качественной разницы между периферическим и центральным пульсом, теплые конечности, темп мочеотделения > 1 мл/кг/час, нормальный ментальный статус, нормальное артериальное давление для данного возраста, нормальная концентрация глюкозы и кальция.

Разница в предуктальной и постдуктальной сатурации кислорода

Сатурация кислородом артериальной крови 95%.

^ Температура, предуктальная и постдуктальная пульсоксиметрия, внутриартериальное (пупочное или периферическое) артериальное давление, постоянная электрокардиография, артериальное давление, рН артериальной крови, темп мочеотделения, концентрация глюкозы и ионизированного кальция.

^ Необходим тщательный мониторинг и поддержание проходимости дыхательных путей, адекватной оксигенации и дыхания. Решение об интубации и искусственной вентиляции легких основывается на клиническом диагнозе повышенной работы дыхания, неадекватных респираторных усилий, выраженной гипоксемии или сочетании этих нарушений. Зачастую перед интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких необходима водная нагрузка, поскольку вентиляция под положительным давлением может снижать преднагрузку.

^ В соответствии с рекомендациями реанимации новорожденных может быть быстро обеспечен сосудистый доступ. Предпочтительнее катетеризация пупочной артерии и обеспечение венозного доступа.

^ Могут использоваться болюсы объемом по 10 мл/кг, регистрируя развитие гепатомегалии и повышенной работы дыхания. В первый час может потребоваться до 60 мл/кг. Инфузионные растворы следует вводить внутривенно с целью достижения нормальной перфузии и артериального давления. Содержащий 10% раствор глюкозы изотонический внутривенный раствор, вводимый с поддерживающей скоростью, будет обеспечивать соответствующую возрасту доставку глюкозы для предотвращения гипогликемии.

^ Пациенты в состоянии тяжелого шока постоянно нуждаются в сердечнососудистой поддержке при интенсивной инфузионной терапии. Хотя в качестве препарата первой линии может использоваться допамин, необходимо принять во внимание его влияние на сосудистое сопротивление легких. Исходно рекомендуется комбинация допамина в малых дозах (

^ . Исходно необходимы гипероксигенация 100% кислородом и индукция метаболического алкалоза (рН до 7,5) использованием NaHCO3 или трометамином до возможности использования NO. Можно также начать использовать умеренную гипервентиляцию для обеспечения респираторного алкалоза до достижения 100% сатурации кислородом и разницы между предуктальной и постдуктальной сатурацией

^

Цели: (Уровень III). Восстановление и поддержание пороговой частоты сердечных сокращения; поддержание нормального перфузионного и артериального давления; поддержание неонатальной циркуляции; ScvO2>70%; СВ>3,3 л/мин/м2; кровоток в верхней полой вене > 40 мл/кг/мин.

^ Капиллярное заполнение ≤ 2 сек, нормальный пульс без разницы между периферическим и центральны пульсом, теплые конечности, темп мочеотделения > 1 мл/кг/час, нормальный ментальный статус, нормальное артериальное давление для данного возраста.

Сатурация в артериальной крови >95%.

Разница между предуктальной и постдуктальной артериальной сатурацией

ScvO2>70%.

Отсутствие шунтирования крови справа-налево, трикуспидальной регургитации или недостаточности правого желудочка при эхокардиографическом исследовании.

Нормальная концентрация глюкозы и ионизированного кальция.

Кровоток в верхней полой вене > 40 мл/кг/мин.

СВ>3,3 л/мин/м2.

МНО в норме.

Анионный промежуток и концентрация лактата в норме.

Гипергидратация

^ Пульсоксиметрия, анализ газового состава крови, электрокардиограмма, постоянный внутриартериальный контроль артериального давления, температуры, концентрация глюкозы и кальция, объем поступлений и выделений, темп мочеотделения, центральное венозное давление/сатаруция О2, СВ, кровоток в верхней полой вене, МНО, анионный промежуток, лактат.

^ . Потеря жидкости и сохраняющаяся гиповолемия вследствие капиллярной утечки могут сохраняться в течение нескольких дней. Продолжающееся восполнение жидкости должна быть направлена на достижение клинических реперных точек, включая перфузионное и центральное венозное давление. У новорожденных с гемоглобином >120 г/л инфузионной средой выбора являются кристаллоиды. Эритроцитарная масса может быть назначена новорожденным с гемоглобином

^ Для купирования септического шока у новорожденных с очень малой массой тела может быть использован 5-суточный курс пентоксифиллина внутривенно, вводимого с 6-часовым интервалом. У доношенных новорожденных с легочной гипертензией зачастую эффективно назначение NO в составе газовой смеси. Его максимальный эффект обычно наблюдается при 20 ppm. У новорожденных с нарушением функции левого желудочка и нормальным артериальным давлением может быть эффективным добавление нитрозовазодилататоров или ингибиторов фосфодиэстеразы III к адреналину (0,05–0,3 мкг/кг/мин), но при этом обязательно необходим мониторинг токсических эффектов. При использовании данных системных вазодилататоров важным является объемная нагрузка по данным клиники и колебаниям артериального давления. У новорожденных с недостаточностью щитовидной железы эффективным инотропом является трийодтиронин. В случаях рефрактерной гипотензии эффективным может оказаться норадреналин, но следует поддерживать ScvO2>70%. По показаниям следует дополнительно назначить инотропную терапию. Дополнительно может быть назначен гидрокортизон, если у новорожденного имеет место надпочечниковая недостаточность (определяется при пике концентрации кортизола после введения АКТГ 2.

^

У новорожденного с рефрактерным шоком следует подозревать недиагностированные сопутствующие патологические процессы (нуждающиеся в специфической терапии), включая перикардиальный выпот (перикардиоцентез), пневмоторакс (торакоцентез), продолжающуюся кровопотерю (заместительная терапия/гемостаз), гипофункцию надпочечников (гидрокортизон), гипотиреоидизм (трийодтиронин), врожденные нарушения метаболизма (ответная реакция на внутривенное введение глюкозы и инсулина или вещества, связывающего аммоний), и/или синие или обструктивные заболевания сердца (ответная реакция на простагландин Е1), или чрезмерно большой открытый артериальный проток (закрытие артериального протока). При исключении таких причин необходимо рассмотреть вопрос об использовании у доношенных новорожденных ЭКМО. В настоящее время показатель выживаемости при использовании ЭКМО у новорожденных с сепсисом достигает 80%. Во многих центрах принято, что рефрактерный шок или РаО22 на дозу эритроцитарной массы). У новорожденных с неадекватным темпом мочеотделения и гипергидратацией 10% несмотря на применение диуретиков при подключении контура ЭКМО лучше всего применить постоянную почечную заместительную терапию.

* Brierley J., Carcillo J.A., Choong K. et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine // Crit. Care Med. – 2009. – V. 37. – P. 666–688

^


Выявление уменьшения перфузии, цианоза, РДС

Поддержание проходимости дыхательных путей. Обеспечение венозного доступа в соответствии с неонатальными рекомендациями
0 мин


^ Болюсное введение по 10 мл/кг изтонического солевого раствора или коллоидного раствора до 60 мл/кг и более до улучшения перфузии или гепатомегалии. Коррекция гипогликемии и гипокальциемии. Начать антибиотики. Начать простагландин до исключения зависимого от протока поражения

5 мин

Шок не купирован?

15 мин


^ Допамин методом титрования фармэффекта 5–9 мкг/кг/мин. Добавить добутамин до 10 мкг/кг/мин

Шок не купирован?


^ адреналин методом титрования фармэффекта 0,05–0,3 мкг/кг/мин

60 мин

Шок не купирован?


^ Мониторинг ЦВД в ОИТ, поддержание нормального АДср–ЦВД и ScvO2>70%,

кровотока в верхней полой вене > 40 мл/кг/мин или СВ 3,3 л/мин/м2


^

если ScvO22/мин, добавить вазодилататор (нитровазодилататоры, милринон) с водной нагрузкой

^

если персистирующая легочная гипертензия в сочетании с ScvO22/мин, добавить NO ингаляционно, рассмотреть милринон, рассмотреть илопрост в ингаляции или аденозин вв


^

расширить инфузионную терапию и добавить норадреналин. Рассмотреть вазопрессин, терлипрессин или ангиотензин. Использовать инотропы для поддержания ScvO2>70%, кровотока в верхней полой вене >40 мл/кг/мин и СВ 3,3 л/мин/м2

Шок не купирован?


Рефрактерный шок: Исключение и коррекция перикардиального выпота, пневмоторакса. Использовать гидрокортизон при абсолютной надпочечниковой недостаточности и Т3 при гипотиреоидизме. Начать пентоксифиллин у новорожденных с очень малой массой тела. Рассмотреть закрытие артериального протока при гемодинамической значимости

Шоку не купирован?

ЭКМО


Рис. 2. Алгоритм интенсивной терапии септического шока у новорожденных
40>18>18>120>8>

medznate.ru

Септический шок | Info-Farm.RU

Септический шок — неотложное состояние, тяжелый проявление сепсиса, которой возникает при инфекционных, хирургических, урологических, акушерско-гинекологических болезнях, который проявляется тяжелой гипотонией и нарушениями системной гемодинамики.

Относительно сепсиса в международной клинической практике широко используют терминологию, которая была предложена на согласительном конференции по сепсиса в 1992 году в США (англ. Consensus Conference of the American College of Chest Physicians and the Society of Critical Care Medicine). Главным признаком сепсиса считают таким образом наличие в организме патогенных бактерий, которые вызывают развитие синдрома системного воспалительного ответа, что, в свою очередь, обусловливает появление неконтролируемых патофизиологических изменений на уровне эндотелия капилляров.

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО, SIRS) — это термин, который был введен для выделения универсальных клинических проявлений, возникающих в результате развития выраженной воспалительной реакции (но не только инфекционного генеза) или системного ответа тяжелой инфекции. Для установления факта этого синдрома у больного существуют соответствующие диагностические критерии, как группа показателей, изменение которых может отображать воспалительные изменения (инфекционного или другого генеза) на микрососудистых и клеточном уровнях. Наличие по крайней мере двух из следующих 4 критериев указывает на развитие ССВО:

  • температура тела выше 38 ° C или ниже 36 ° C;
  • частота сердечных сокращений выше 90 в минуту;
  • частота дыхания более 20 в минуту;
  • количество лейкоцитов больше 12×10 9 / л или менее 4×10 9 / л или наличие более 10% незрелых форм.

Тяжелый сепсис может иметь ход без критериев ССВО, так же и критерии ССВО можно выявить при других заболеваний (травма, отравление, острый панкреатит и т.д.). Данные исследований указывают на большую диагностическую значимость раннего выявления органной дисфункции, чем просто наличия критериев ССВО.

В зависимости от степени тяжести выделяют:

  • сепсис (критерии ССВО / SIRS + инфекция),
  • тяжелый сепсис (дисфункция органов вследствие гипоперфузии)
  • септический шок (присоединение гипотензии, которую корректирует инфузионная терапия).

Термин «бактериемия» означает наличие микроорганизмов в крови (не обязательно ассоциируется с сепсисом). Бактериемия часто является вторичной, как результат наличия внутрисосудистого очага инфекции или очага вне сосудов.

Установлено, что септический шок с бактериологически подтвержденной бактериемией составляет лишь 30-50% случаев.

Причины

В генезисе сепсиса наиболее важным является то обстоятельство, что организм больного теряет способнисть локализации и подавления возбудителей и / или нейтрализации их экзо или эндотоксинов, или обоих сразу. Основой развития септического шока является нарушение гемодинамики, периферической тканевой гемоперфузии. Возбудителями сепсиса чаще является кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, клебсиелла, сальмонеллы, стрептококки, стафилококки, Clostridium perfringens и тому подобное. Бактериальные токсины порождают сначала спазм мелких сосудов, а затем их паралич, что приводит к артериальной гипотензии, ацидоза, нарушений кровообращения в мозговых, почечных, печеночных сосудах с развитием ССВО, главными проявлениями которого является токсическая энцефалопатия, сердечная недостаточность, поражение почек и печени.

В акушерстве септический шок возникает часто в результате послеродовой инфекции. Его можно наблюдать также при септических выкидышах, в поздние сроки беременности, как осложнение криминального аборта.

Уровень летальности от тяжелого сепсиса колеблется в пределах 20-50%. Главной причиной летальности при сепсисе является септический шок. Факторы, которые непосредственно связаны с ростом уровня летальности:

  • преклонного возраста,
  • наличие сопутствующей патологии
  • развитие множественной органной недостаточности.

Отмечаются стремительный рост летальности у больных старше 50 лет. Сепсис чаще наблюдают у лиц пожилого возраста, имеющих фоновые заболевания, способствующие возникновению инфекции (сахарный диабет, иммунодефицитные состояния и т.д.). К группе риска относятся:

  • онкологические больные во время проведения химиотерапии,
  • больные с почечной или печеночной недостаточностью в конечной стадии,
  • ВИЧ-инфицированные,
  • больные, длительно принимавших кортикостероиды или иммуносупрессивные препараты,
  • лица с установленными катетерами и другими внутривенными устройствами, эндопротезами.

Патогенез

Патофизиологическая ответ на инфекцию заключается в активации ряда механизмов на локальном и системном уровнях, реализуемых в неконтролируемую воспалительную реакцию, которая включает:

  • активацию нейтрофилов и моноцитов;
  • высвобождение медиаторов воспаления;
  • диффузную вазодилатацию и увеличение проницаемости эндотелия;
  • активацию факторов свертывания крови.

Считают, что в случае грамотрицательных бактерий инициирующим моментом является взаимодействие иммунокомпетентных клеток с эндотоксинами бактериальной стенки. В случае грамположительной инфекции также имеет место взаимодействие с экзотоксинами, которых освобождают бактерии. В клетках активируется высвобождение цитокиновых и нецитокинових медиаторов

  • фактор некроза опухолей-a (TNF-a),
  • интерлейкин-1 (IL-1),
  • интерлийкин-6 (IL-6).

В кровоток выделяются медиаторы с вазодилатирующим и эндотоксических действием (простагландины, тромбоксан А2 и оксид азота), что приводит к системной гипоперфузии, развития синдрома капиллярного просачивания, микротромбування, ишемии и функциональной недостаточности органов. Следует отметить, что нарушения микроциркуляции могут возникать даже на фоне нормальных показателей гемодинамики.

Клинические проявления

Клиническая симптоматика на ранних стадиях сепсиса может быть неспецифической. Типичные симптомы системного воспаления могут отсутствовать, особенно у лиц пожилого возраста. Локальные проявления часто являются ключевыми для выявления этиологии процесса. Лихорадка является симптомом инфекции, но подъем температуры тела не является высокоспецифичный признаку. Гипотермия (снижение температуры ниже отметки в 37 ° C) является более весомым фактором прогнозирования тяжести процесса. Тахикардия является компенсаторным механизмом для процесса увеличения доставки кислорода к тканям и указывает на потребность в проведении инфузионной терапии, хотя может быть вызвана и собственно лихорадкой. Одышка (тахипноэ) в ранние сроки является результатом воздействия эндотоксинов и медиаторов воспаления на дыхательный центр, в дальнейшем увеличение частоты дыхания является компенсаторной реакцией на возникновение метаболического ацидоза. Больной часто испытывает недостаток воздуха, появляется чувство тревоги. Тахипноэ является одним из самых весомых и неблагоприятных критериев ССВО и признаком легочной недостаточности и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Нарушение функции ЦНС колеблется от незначительной дезориентации во времени и пространстве до комы. Другими проявлениями нарушений ЦНС является немотивированный страх, тревожность или возбуждения. Причинами этого является гипоперфузия (уменьшение кровоснабжения) головного мозга и нарушения обмена аминокислот. Во время объективного обследования определяют общее состояние больного, проходимость дыхательных путей, самостоятельное дыхание и состояние кровообращения, степень сознания. Бледная, серая или мраморная кожа является признаком нарушения кровоснабжения тканей и шока. На ранних стадиях кожа тепла вследствие периферической вазодилатации и увеличение сердечного выброса («теплый шок»). В ходе прогрессирования септического шока гиповолемия, гипоперфузия и уменьшение сердечного выброса проявляются холодными на ощупь конечностями и нарушением капиллярного наполнения. Петехиальная сыпь или пурпура могут быть связаны с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром).

Диагностика

Клинический анализ крови

Подсчет количества лейкоцитов входит критериям ССВО. Уровень гемоглобина выше 100 г / л и гематокрита выше 30% является достаточным для поддержания адекватной перфузии тканей, поскольку кислородная емкость и транспорт кислорода кровью являются решающими. Повышение уровня тромбоцитов в крови является показателем острой фазы воспаления, однако на фоне ДВС-синдрома их количество значительно снижается.

Биохимический анализ крови

Мониторить и корректировать уровень электролитов особенно важно в случае тяжелой дегидратации. Снижение уровня бикарбонатов указывает на острый ацидоз. Повышение содержания азота в моче и уровня креатинина может указывать на тяжелую дегидратацию и / или почечной недостаточности. Важным является контроль уровня глюкозы в крови, повышение которого связывают с более высоким процентом летальности. Активность аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) щелочной фосфатазы, липазы и уровень билирубина могут указать на вероятный источник инфекции или на развитие определенной органной недостаточности. Лактат крови является маркером анаэробного метаболизма, который происходит на фоне кислородного голода. Следствием гипоксемии является снижение перфузии и диффузии кислорода через капилляры в ткани, нарушение утилизации О 2 на клеточном уровне. Повышение уровня лактата более 2,5 ммоль / л ассоциируют с повышением смертности.

Коагулограмма

Нарушение коагуляции диагностируют по уровню ПВ и активированного тромбопластинового времени, которые удлиняются на фоне ДВС-синдрома. Также наблюдают снижение уровня фибриногена и повышение уровня продуктов деградации фибрина.

Бактериологическое исследование

Посев крови выполняют во всех пациентов с подозрением на сепсис для выделения специфического штамма и коррекции антибиотикотерапии. Следует подчеркнуть, что ожидания выделения патогенной культуры при сепсисе составляет лишь 50%. В 10-15% случаев лихорадки без явных локальных симптомов инфекции источником является мочевая система (особенно в пожилом возрасте), поэтому важно провести бактериальное исследование мочи и выделений из мочевыводящих путей. Мокроты при подозрении на пневмонию, гнойный материал из дренажей / абсцессов, ликвор при подозрении на инфекцию ЦНС по Граму.

Инструментальные методы исследования

Проведение диагностических мероприятий для поиска источника инфекции особенно важно в случаях, когда важно и возможно провести хирургическое дренирование (инфекция брюшной полости, мягких тканей и фасции, параректальные абсцессы и т.п.). Во время рентгенографии органов грудной клетки в 5% случаев обнаруживают инфильтраты на фоне лихорадки неизвестного происхождения, в других случаях диагностируют ОРДС. Рентгенография органов брюшной полости выполняется в случаях клиники кишечной непроходимости или перфорации полостного органа. В некоторых случаях рентгенография конечностей может помочь в диагностике инфекции глубоких тканей (скопление газа, признаки остеомиелита). Однако при диагностике некротизирующего фасциита наиболее информативные такие клинические проявления, как сильная боль, крепитация, отек, геморрагии, экссудат с резким запахом. Проведение ультразвукового исследования брюшной полости показано при наличии симптомов острого холецистита или холангита. По показаниям выполняют КТ органов брюшной полости.

Лечение

Общие принципы

Полноценное лечение возможно только в условиях стационара с соответствующим диагностическим и мониторным оборудованием. Однако инсуфляцию (введение в полости) кислорода и восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК) изотоническими кристаллоидными растворами медицинский персонал должен проводить даже на достационарный этапе.

Манипуляции и диагностические процедуры в стационаре

Оротрахеальна интубация и искусственная вентиляция легких (ИВЛ)

Необходимость выполнения ранней интубации и ИВЛ должна быть Рассмотрены даже при отсутствии явной гипоксии или ОРДС. Адекватная ИВЛ позволяет сохранить энергетические ресурсы, которые расходуются на работу дыхания, достигает до 30% от общего метаболизма.

Внутривенный доступ

В случае потенциальной необходимости проведения массивной инфузии растворов рекомендуется введение двух широких катетеров в периферийную вену. Центральный катетер (т.е. установлен в подключичную вену) устанавливают пациентам с шоком, рефрактерным к инфузии 20-30 мл / кг кристаллоидных растворов в течение 30-60 минут.

Установка мочевого катетера

Позволяет точно подсчитывать диурез как показатель баланса жидкости и тканевой перфузии. Нормальный диурез у взрослых составляет 0,5 мл / кг в час, или 30-50 мл в час.

Меры для установления очага инфекции

Дренирование абсцесса кожи и мягких тканей выполняют немедленно, поскольку другие терапевтические меры будут малоэффективными. Выполняют все необходимые диагностические процедуры для нахождения очага инфекции. Люмбальную пункция используют при подозрении на менингит или энцефалит. Антибиотики широкого спектра, которые проникают через гематоэнцефалический барьер, назначают перед началом процедуры. При подозрении на инфекцию ЦНС антибиотики назначают как можно быстрее, поскольку они не влияют на результаты бактериологического исследования ликвора в течение нескольких часов после назначения. Если септическое костер возникает в женской репродуктивной системе, то для его устранения осторожно проводят инструментальное исследование матки с помощью кюретки. При отсутствии эффекта от лечения выполняют ампутацию матки.

Общие положения лечения сепсиса и септического шока согласно международным протоколам

Всем пациентам с подозрением на сепсис назначают оксигенотерапию, проводят оценку дыхания и проходимости дыхательных путей. Проведение ИВЛ рекомендуется пациентам с необходимостью в кислороде, наличием одышка и тахипноэ, артериальной гипотонией и периферической гипоперфузией.

Инфузионная Волемический поддержка

Поскольку септический шок относят к дистрибутивных видов шока, при этом состоянии развивается относительная или абсолютная гиповолемия. В большинстве случаев нужно проводить массивные инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов, часто до 4-6 литров в первые сутки. Считают, что примерно у 50% больных с септическим шоком базисные гемодинамические показатели можно стабилизировать за счет адекватной инфузионной терапии. Пациентам с вероятным септическим шоком проводят первоначальное Волемический нагрузки (то есть быстрый ввод объема жидкости за определенный период времени с последующей оценкой реакции на это) кристаллоидами объемом 20-30 мл / кг (1-2 л) за период 30-60 минут с последующим введением в 1 л еще за 30 минут. Скорость инфузии мониторують по показателям центрального венозного давления (ЦВД) и признаками перегрузки объемом (одышка, крепитация над легкими или их отек по данным рентгенографии органов грудной клетки).

Есть утверждение, что введение коллоидов (альбумина и гидроксиэтилкрахмалы), не имеет преимуществ перед введением кристаллоидов (изотонический раствор хлорида натрия или растворы Рингера-лактата). Но есть противоположные выводы, что важную роль в современной жидкостной ресусцитации играет смесь гипертонического раствора натрия хлорида (7,5%) с раствором коллоида (гидроксиэтилкрахмал, декстран). Гипертонический раствор / коллоид (4 мл / кг) улучшает микроциркуляцию и перфузию тканей при тяжелой гиповолемии. Считают, что введение растворов гидроксиэтилкрахмала при предоставляют в такой ситуации протекторный эффект эндотелия сосудов, способствуют нормализации проницаемости и сохранению жидкости в сосудистом русле. Предполагают положительное влияние этих растворов на воспалительный ответ и проницаемость эндотелия вследствие уменьшения освобождения адгезивных молекул. Волемический поддержка раствором гидроксиэтилкрахмала 130 / 0,4 существенно улучшает оксигенацию тканей по сравнению с применением только кристаллоидных растворов.

Антибиотикотерапия

Рекомендуется начинать ее в течение часа выявления септического шока, задержку назначения антибиотиков связывают с повышением летальности. Выбор антибиотика основывают на оценке потенциального источника инфекции и вероятных возбудителей.

  • Если первоисточник инфекции неизвестно, антибиотик должен быть широкого спектра: действовать как в отношении грамположительных, так и на грамотрицательные бактерии и анаэробы.
  • Отмечают общую тенденцию к увеличению частоты выявления метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA), поэтому следует применять соответствующие антибактериальные препараты (ванкомицин или линезолид). Особенно это касается пациентов с постоянным введением (в / в) лекарств в анамнезе, с постоянными в / в катетерами / устройства или хронически больных тяжелыми болезнями.
  • Антипсевдомонадные антибиотики (цефтазидим, цефепим, тикарцилин, пиперациллин, имипенем, меропенем) должны быть применены в имуноскомпроментованих пациентов, особенно при наличии нейтропении или ожогов.
  • Доказано, что у пациентов без иммуносупрессии адекватна монотерапия карбапенемами (имипенем, меропенем), одним из цефалоспоринов третьего или четвертого поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим) или пенициллины широкого спектра действия (тикарцилин, пиперациллин) без применения нефротоксических аминогликозидов.
Вазопрессорная терапия

При недостаточном эффекте объемной ресусцитации, для нормализации параметров гемодинамики и, прежде всего, артериального давления необходимо вазопрессорная поддержка ((препараты, которые вызывают сужение сосудов). Применение этих препаратов теоретически обосновано снижением общего периферического сопротивления сосудов при септическом шоке. Поэтому применение альфа1-адренорецепторов агонистов улучшает прогноз при нем. Вазопрессоры назначают в случае устойчивой гипотензии после достижения адекватного ОЦК. Стойку гипотензии обычно определяют как систолическое артериальное давление (САД) <90 мм рт.ст. или среднего артериального давления (САД) <65 мм рт.ст. с признаками нарушением тканевой перфузии. Главной целью терапии является ликвидация патологической вазодилатации и перераспределения крови, которые породила воспалительный ответ на инфекцию. Вазопрессоры рекомендуют ввести после достижения ЦВД — 80-120 мм вод. ст. на фоне гипоперфузии, доза титруется до достижения САТ более 65 мм рт.ст. В случае выраженного шока (ТВ <70 мм рт. Ст. И признаки тканевой гипоперфузии) вазопрессоры назначают, несмотря на жидкостную ресусцитация (т.е. реанимацию). Следует отметить, что вазопрессоры необходимо применять только после заполнения внутрисосудистого объема, поскольку они могут усиливать глобальную и региональную ишемию тканей, особенно это касается висцерального и почечного кровотока, а также способны провоцировать нарушения ритма сердца.

Вазопрессоры первой линии

Препаратами выбора для септического шока является норадреналин или дофамин. Первый имеет преимущественно альфа-адреномиметическими эффект и сильную сосудосуживающим (такую, что приводит сильный спазм сосудов) действие в отношении периферических артерий без существенного влияния на частоту сокращений сердца (ЧСС) и сердечный выброс. Теоретически норадреналин является идеальным вазопрессоры в случае «теплого» шока, когда отмечают периферическую вазодилатацию на фоне нормального или повышенного сердечного выброса. Типичный пациент с «теплым» шоком имеет теплые конечности при системной гипотензии и тахикардии. Доза норадреналина у взрослых должно быть в пределах 2-20 мкг / мин без учета массы тела. Дофамин, имеет значительно больший ẞ-адреномиметическими эффект, увеличивает САТ за счет повышения сократительной функции миокарда, ударного объема и ЧСС. Однако в больших дозах он оказывает большее альфа-адреномиметическими эффект и периферическое сопротивление. Дофамин может быть более полезным в случае «холодного» шока, когда есть периферическая вазоконстрикция (холодные конечности), и сердечный выброс слишком мал для обеспечения тканевой перфузии. Доза составляет 1-20 мкг / кг в минуту.

Вазопрессоры второй линии

Вазопрессоры второй линии для пациентов с такой стойкой гипотонией, которую корректируют несмотря на максимальные дозы норадреналин или дофамин, является адреналин, фенилэфрин (мезатон) и вазопрессин. Адреналин повышает САД у пациентов, нечувствительных к другим вазопрессоров, в основном за счет сильного инотропного эффекта на миокард. Побочные эффекты включают тахиаритмии, миокардиальную ишемию, повышение общей концентрации лактата. Фенилэфрин — это чистый альфа-адреномиметик, что вызывает сильную вазоконстрикцию, но за счет этого уменьшается сократительная функция миокарда и ЧСС. Этот препарат показан у пациентов со значительной тахикардией. Вазопрессин предлагают как потенциально полезный препарат для лечения септического шока. Он является эндогенным пептидом с сильным вазоактивным эффектом, уровень которого снижается при септического шока. Назначение вазопрессина снижает потребность в норадреналин.

Другие инотропные средства

Поскольку при септическом шоке быстро снижается сократительная функция миокарда, необходима существенная кардиотоническое поддержка. Добутамин — инотропный средство с ẞ-адреномиметическими эффектом, стимулирует сердечный выброс. Он Улучшает доставку кислорода в тех пациентов с септическим шоком, которым проведена адекватная жидкостная ресусцитация и предоставлена ​​вазопрессорная поддержка. Добутамин рекомендуют при наличии признаков тканевой гипоперфузии после достижения целевых показателей ЦВД, САТ и гематокрита. Добутамин является препаратом выбора для инотропной поддержки при снижении сердечного выброса <2,5 л / мин / м 2 при адекватном восполнении жидкостью. Возможно, поэтому одной из наиболее эффективных считают комбинацию добутамина и норадреналина.

Выраженный лактатацидоз, который развивается в результате преобладания анаэробного гликолиза, может сам стать одной из причин неэффективности катехоламинов. В этих случаях, но только при условии рН крови <7,2, рекомендуют переливания раствора соды.

Лечение нарушений почечной функции

Развитие почечной недостаточности при септическом шоке чаще носит Преренальная (донирковий) характер, поэтому основным методом лечения такой недостаточности является скорейшее возобновление кровоснабжения почек. При развитии острой почечной недостаточности показано соответствующее экстракорпоральное (вне организма) лечение, включая гемодиализ.

Глюкокортикостероиды

Проблема применения глюкокортикоидных гормонов при септическом шоке, остается актуальной вот уже несколько десятилетий. При этом очень часто одни рекомендации меняют на совершенно противоположные. Для применения ГКС серьезное основание. Так как в основе прогрессирования септического процесса лежит ССВО, выраженное противовоспалительное действие ГКС имеет это предотвратить. Во второй половине ХХ века при лечении септического шока рекомендовали применение больших доз ГКС (до 30 мг / кг в сутки). Однако в последние два десятилетия положительный эффект такой терапии опровергнуто. На сегодня считают, что большие дозы не только не оказывают положительного эффекта, но и ухудшают результаты лечения больных септический шок. И наоборот данные, что низкие дозы ГКС (200-300 мг гидрокортизона в сутки в течение 5-7 суток) уменьшают летальность и рекомендованы для применения при сепсисе с артериальной гипотонией, которая плохо поддается другой терапии. Особенно эффективно применение ГКС у больных с относительной недостаточностью надпочечников, которая часто возникает у этой категории больных.

Коррекция гемостаза и других факторов

Одной из наиболее важных стратегий лечения септического шока считают активацию фибринолитической системы, в частности применение рекомбинантного активированного протеина С. эндогенный активированный протеин C является важнейшим природным ингибитором факторов гемостаза Va и VIIIa и играет существенную антитромботической роль в бассейне микроциркуляции. Активированный протеин C обладает прямым противовоспалительным действием — снижает продукцию цитокинов, ингибирует адгезию лейкоцитов с эндотелием. Согласно результатам исследования PROWESS, прием активированного дротрекогина альфа в дозе 24 мкг / кг / час в течение 96 часов достоверно уменьшило 28-дневную смертность до 26,5% и позволило быстрее нормализовать функцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

При достаточной перфузии тканей при наличии ишемической болезни сердца или острого кровотечения гемоглобин следует поддерживать на уровне 70-90 г / л. Для этого можно применить переливания эритромассы.

Осуществляют профилактику тромбоза глубоких вен бинтованием голеней и другими мерами. Проводят профилактику стрессогенных язв и кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта путем использования блокаторов h3-рецепторов или ингибиторов протонной помпы.

Питательная поддержка

У пациентов с септическим шоком увеличена потребность в потреблении белков и большой расход калорий, поэтому адекватное питание улучшает результаты лечения и уменьшает летальность при этой патологии. Даже короткий период отсутствия энтерального (т.е. желудочно-кишечного) питание приводит к тяжелым неблагоприятных последствий. Ранее доминировало мнение о преимуществах исключительно парентерального питания и исключения энтерального приема пищи у больных в критическом состоянии, в том числе при септическом шоке. Однако за последнее время мнения о методах питательной поддержки кардинально изменились. Преимуществами энтерального питания считают

  • Протекцию слизистой оболочки и сохранения барьерной функции кишечника;
  • Более физиологический путь поступления пищи с более адекватной продукцией некоторых гормонов в пищеварительной системе;
  • Отсутствие необходимости в длительной катетеризации вен и массивных инфузий, что также снижает риск инфекционных осложнений;
  • Возможность обеспечения более эффективной нутриитивнои поддержки;
  • Меньший риск образования язв желудка и кишечника;
  • Меньшая стоимость.

Противопоказаниями к раннему энтерального питания является отсутствие гемодинамической стабильности и внутрибрюшные осложнения после абдоминальных операций (например, недостаточность кишечного анастомоза). Однако не все согласны с таким подходом. Есть мнения, что энтеральное питание для пациентов с сепсисом не опасен и показано даже в случаях тяжелого септического шока.

Следует также помнить о нежелательности парентерального введения глюкозы у больных септический шок.

Особенности лечения септического шока на фоне сахарного диабета

Необходимо в такой ситуации является строгий контроль уровня гликемии, поддержание уровня глюкозы в крови <8 ммоль / л после начальной стабилизации. Для этого часто необходимо использование интенсивной инсулинотерапии, при проведении которой следует учитывать риск развития гипогликемии.

Особенности лечения септического шока у детей

Включают:

  • более тщательное использование физикальных методов обследования для выбора терапии;
  • дофамин является средством выбора при гипотензии;
  • глюкортикостероиды применяют только у детей с подозреваемым или доказанной недостаточностью надпочечников;
  • использование рекомбинантного активированного протеина C у детей противопоказано.

Изображения по теме

info-farm.ru

Септический шок у детей – Шок у детей виды, симптомы

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *