Кишечная непроходимость при раке прямой кишки – Рак прямой кишки. Симптомы и признаки, стадии, диагностика, лечение и прогноз, профилактика :: Polismed.com

Кишечная непроходимость при раке: что делать?

Кишечная непроходимость представляет собой нарушение или вовсе отсутствие продвижения пищевого комка по кишечному отделу пищеварительной системы. Она может возникать остро или в течение некоторого периода времени.

Одним из осложнений ракового поражения является кишечная непроходимость. При раке данное состояние развивается вследствие прогрессии болезни, что свидетельствует о неэффективности лечебной терапии.

Ведущие клиники за рубежом

Получите цены Минздрава Израиля

Введите данные
и получите прайс на
Viber, WhatsApp или Telegram

Причины кишечной непроходимости у онкобольных

Непроходимость кишечника развивается из-за его сдавливания извне опухолевым конгломератом или прорастания новообразования вглубь кишки. Каловые массы не могут продвигаться по кишечнику, что приводит к стазу и появлению характерных симптомов. Подобные состояния наблюдаются при раковом поражении:

• кишечника;
• яичников;
• матки;
• мочевого пузыря;
• предстательной железы.

Онкопроцесс в вышеперечисленных органах может развиваться как первично, так и в результате метастазирования злокачественного образования иной локализации.

Диагностика

Кишечная непроходимость не проявляется резким ухудшением состояния. Зачастую этому предшествует дисфункция кишечника в виде запоров, вздутия и урчания в животе. Симптоматика постепенно нарастает, присоединяется тошнота, рвота и болевой синдром.

Болевые ощущения имеют спастический характер. Чем выше обтурация (закупорка), тем быстрее начнется рвота. При поражении толстой кишки, возможна только тошнота и позднее появление рвоты. Она вначале состоит из желудочного содержимого, однако в дальнейшем приобретает желто-зеленый оттенок с каловым запахом.

Также, беспокоит вздутие и урчание. По мере нарастания интоксикационного синдрома, снижается давление и учащается пульс.

Из инструментальных методик используется рентгенография с барием, УЗИ брюшной полости, колоноскопия и лапароскопия. С помощью томографии оценивается распространенность ракового процесса и определяется объем хирургического вмешательства.

Оперативное лечение

Перед проведением оперативного вмешательства необходима подготовка в виде инфузионной терапии и эластической компрессии вен нижних конечностей. После выполнения лапаротомии оценивается распространенность ракового поражения и определяется объем операции.

Так, может выполняться частичное удаление кишки с формированием анастомозов и колоностомы. При неоперабельности накладывается обходной анастомоз.

Послеоперационный период очень важен, так как необходимо восполнить электролитные потери, восстановить белковый состав крови, функцию кишечника и контролировать состоятельность анастомозов.

Ведущие специалисты клиник за рубежом

Лечение лекарственными препаратами

Консервативный подход в лечении непроходимости используется на начальном этапе после проведения обследований и оценки состояния пациента. Рекомендуется постановка назогастрального зонда для опорожнения желудка и уменьшения рвоты.

Внутривенно вводятся спазмолитические, анальгетические и противорвотные средства, а подкожно – “Прозерин” с целью стимуляции кишечника. Также, возможна постановка эпидурального катетера и введение препаратов, что позволит устранить болевой синдром и улучшить перистальтику.

Помимо этого, используются клизмы с целью опорожнения кишки, его стимуляции и отхождения газов.

Лечение народными средствами

Народные методики лечения кишечной непроходимости при раке отличаются от традиционных лекарств отсутствием побочных реакций, что повышает их популярность среди онкобольных людей. Однако стоит понимать, что кишечная непроходимость считается серьезным осложнением рака, поэтому использование народных рецептов запрещается до консультации онколога.

Рекомендуется пройти обследование, оценить опасность состояния и лишь после разрешения врача применять народную терапию. Она направлена на улучшение кишечного функционирования, продвижения каловых масс и уменьшение диспепсических проявлений болезни.

Средство 1:

С этой целью необходимо приготовить смесь из изюма, инжира, чернослива и кураги. Перечисленные ингредиенты следует взять в равном объеме, измельчить мясорубкой, перемешать и заправить медом. Данное лекарство нужно принимать утром каждый день на тощак по 20 грамм.

Средство 2:

Следующий рецепт включает в себя свежие сливы, отделенные от косточки. Необходимо 200 грамм слив залить 0,5 л воды, прокипятить на протяжении 1 часа, затем долить еще 2 стакана кипятка. Как только отвар снова закипит, нужно снять с огня, дать остыть и пить по стакану каждый день перед едой.

Средство 3:

30-40 грамм отрубей следует залить стаканом воды и кипятить 10 минут. После охлаждения, рекомендуется добавить мед и принимать раз в сутки.

Средство 4:

Ежедневно можно кушать тыквенную кашу с небольшим количеством меда, что поможет уменьшить спазмы и улучшить функцию кишечника. Тыкву также можно порезать ломтиками, толщиной 1 сантиметр, запечь в духовке и есть по кусочку в течение дня.

Средство 5:

Свеклу можно отварить, измельчить теркой, добавить растительное масло и, по желанию, мед. После тщательного перемешивания нужно принимать по 30 грамм дважды в сутки, запивая 100 мл воды.

orake.info

Кишечная непроходимость при раке толстой кишки

Примерно у 20% пациентов с раком толстой кишки болезнь проявляется остро, тогда как у 16% будет непроходимость. Кровотече­ние и перфорация — менее частые варианты острого проявления заболевания; перфорация, как правило, возникает в слепой кишке как результат дистальной непроходимости при наличии полноценно функцио­нирующего илеоцекального клапана. Таким образом, кишечная непроходимость при раке толстой кишки — наиболее вероятная причина экс­тренной госпитализации или операции.

Методы исследования при непроходимости

Пациент с непроходимостью обычно испытывает коликообразную боль в животе и вздутие живота с различной степенью выраженности, рвотой и изме­нениями характера стула. Парадоксально, но паци­ент с обструкцией может предъявлять жалобы и на жидкий стул. Первым специфичным исследованием в этом случае будет обзорная рентгенография орга­нов брюшной полости, которая покажет типичные признаки толстокишечной или, в случае обструкции опухолью слепой кишки, тонкокишечной непрохо­димости.

Особенное внимание следует уделить размеру сле­пой кишки на рентгенограмме, а также тому, имеет­ся ли газ в петлях тонкой кишки. Если слепая кишка имеет 12 см и более в диаметре в отсутствие деком­прессии через тонкую кишку, существует риск пер­форации толстой кишки и требуется экстренное хи­рургическое вмешательство, особенно при наличии местной болезненности.

Однако до проведения лапаротомии важно иден­тифицировать место непроходимости, поскольку толстокишечная псевдонепроходимость может ими­тировать клинические и рентгенологические призна­ки механической непроходимости. Именно поэтому каждому пациенту следует проводить сигмоскопию, по крайней мере для исключения патологии прямой кишки, а затем ирригоскопию с водорастворимым контрастом . Не следует использовать барий, поскольку он может скопиться в сегменте ободочной кишки дистальнее места непроходимости, а при на­личии перфорации проникнуть в брюшную полость с губительными последствиями.

Лечение кишечной непроходимости

Как только непроходимость диагностирована, а пациенту проведена предоперационная подготовка, следует приступить к лапаротомии с участием опыт­ного хирургического и анестезиологического персо­нала, предпочтительно в дневные часы. Первая за­дача при лапаротомии — декомпрессия растянутой газом толстой кишки, что достигается введением в просвет кишки через ближайшую ленту толстой кишки иглы размера 19в (белый павильон), при­соединенной к отсосу. Если требуется крупная труб­ка для эвакуации большого объема жидких каловых масс, ее следует ввести в слепую кишку через энтеротомическое отверстие в терминальном отделе под­вздошной кишки.

Когда кишка может быть бережно ощупана, необ­ходимо принять решение, какой тип операции тре­буется. Если непроходимость возникла из-за пора­жения правой части толстой кишки, обычно легко и безопасно выполняется стандартная гемиколэктомия справа. Однако, если раковая опухоль находится с левой стороны, возможно несколько вариантов. Тра­диционно рак левой части ободочной кишки, вызы­вающий непроходимость, лечили с помощью трехэтапной операции, начиная с наложения колостомы с отключенной петлей с последующей резекцией и анастомозом и затем закрытием функционирующей стомы. Такой подход постепенно уступил место двух- этапной операции с первичной резекцией опухоли в виде операции Гартманна, при которой проксималь­ную ободочную кишку выводят в виде колостомы, а дистальный сегмент либо ушивают, либо выводят в виде слизистого свища .

Однако в настоящее время предпочитают одноэтапную операцию, при этом выбор находится между субтотальной колэктомией с подвздошно-ободочным анастомозом или ИРА и левосторонней гемиколэктомией после интраоперационного промывания тол­стой кишки . Для опухолей в области селезе­ночного изгиба первый из описанных подходов часто более благоразумен, особенно при наличии сомне­ний относительно жизнеспособности слепой кишки. Также есть довод в пользу субтотальной колэктомии для опухолей, расположенных в более дистальной части толстой кишки, но в не­давних рандомизированных исследованиях, в которых сравнивали обе стратегии, обнаружи­ли, что пациенты, подвергшиеся левосторон­ней гемиколэктомии, имеют более удовлетво­рительную функцию кишечника . Если принято решение о выполнении левосто­ронней гемиколэктомии, ободочную кишку проксимальнее места непроходимости следует промыть, ис­пользуя методику, первоначально описанную Дудли и соавт. (Dudley et al.) , для того чтобы создать идеальные условия для формирования анастомоза. Колотомическое отверстие накладывают чуть проксимальнее опухоли, осторожно, чтобы не пролить содержимое кишки, вводят трубку анестезиологиче­ского отсоса, которая фиксируется толстой шелко­вой нитью вокруг стенки кишки. Конец этой трубки завязывают в большой пластиковый мешок, который помещают в ведро на полу. Затем крупнопросветный катетер Фолея вводят в слепую кишку посредством энтеротомии в области аппендикса или терминаль­ной части подвздошной кишки, а баллон раздувают. Затем около 3-4 л теплого физиологи­ческого раствора вливают в слепую кишку и масси­руют ободочную кишку по направлению к трубке, кусочки твердых каловых масс бережно размалывают в просвете кишки. Этот процесс продолжают до тех пор, пока изливающаяся жидкость не станет чистой. Стандартная резекция и анастомоз после этого могут быть выполнены безопасно.

Несомненно, выбор операции зависит от индиви­дуальных обстоятельств, и немногие хирурги будут пытаться сформировать анастомоз при наличии тя­желого внутрибрюшного нагноения или у пациен­тов в тяжелом состоянии. В этих случаях приемлема резекция Гартманна, а в некоторых ситуациях наи­лучшим вариантом может быть функционирующая стома. Все чаще растягивающиеся металлические стенты используют при левосторонних опухолях тол­стой кишки, вызывающих непроходимость. Хотя в большинстве случаев их применяют с паллиативной целью, большинство опухолей в настоящее время ле­чат способом, позволяющим провести декомпрессию с последующей подготовкой кишок и плановой ре­зекцией опухоли .

Лечение перфорации толстой кишки

Предпочтительный способ лечения пациентов, у которых обнаруживают перфорацию слепой кишки в результате дистального рака, вызывающего непрохо­димость, — расширенная правосторонняя гемиколэктомия или субтотальная колэктомия. Будет ли форми­роваться анастомоз, зависит от степени контаминации брюшины. В случае первичной перфорации рака важ­но резецировать опухоль саму по себе для устранения не только злокачественного новообразования, но так­же источника инфекции. Это может быть технически трудно, а при левосторонних опухолях почти всегда будет требоваться операция Гартманна.

---

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

---

Видео:

Полезно:

surgeryzone.net

Рак прямой кишки симптомы

Рак прямой или толстой кишки — это обычный вид рака, представляющий собой рост злокачественных клеток в прямой или толстой кишке. Опухоли в толстой кишке растут медленно, но могут в конце концов стать достаточно большими, чтобы заблокировать пищеварительный трактат. Рак может распространиться в печень, лимфатические узлы или другие органы; симптомы могут не появиться, пока рак не достигнет значительной стадии развития. Однако при раннем обнаружении и своевременном лечении перспективы весьма оптимистические. Как лечить опухоли народными средствами смотрите тут.

Причины

•    Употребление пищи с большим количеством животного жира и небольшим содержанием пищевых волокон может привести к возникновению рака прямой или толстой кишки.

•    Наличие полипов в толстом кишечнике или язвенного колита у пациента или его родственников увеличивает вероятность развития рака прямой или толстой кишки.

•    Риск возникновения рака прямой или толстой кишки увеличивается после 40 лет.

Симптомы

• На ранних стадиях часто нет никаких симптомов.

• Изменение режима работы кишечника (запор, диарея) на период более 10 дней.

• Кровавый или черный стул.

• Боль или размягчение в нижней части живота. Вздутие живота, судороги, повышенное газообразование и чувство переполненности желудка.

• Потеря аппетита и веса.

• Усталость, бледность, сердцебиение из-за анемии, которая часто развивается вместе с раком прямой или толстой кишки. Неспособность к выведению стула (признак закупорки кишечника при выраженном развитии болезни).

Клиника

Клиническая картина обтурационной непроходимости при раке толстой кишки зависит от сочетания двух тяжелых заболеваний и обусловлена стадией каждого из этих процессов.

Многие авторы выделяют две формы обтурационной толстокишечной непроходимости: острую и хроническую. В.И.Матвеев (1965), И. Б. Розанов и соавт. (1975) различают острую и перемежающуюся кишечную непроходимость, Ю. М. Ушаков и соавт.. (1981), Г. Е. Ефимов и соавт. (1984) —острую и частичную, А. И. Богатов и соавт. (1976) — полную и частичную, Р. Т. Панченков и соавт. (1985) —завершенную и нарастающую.

Мы поддерживаем мнение Н.М.Островского (1929), Н. Н. Александрова и соавт. (1980), К. И. Мышкина и соавт. (1981) о целесообразности выделения трех форм толстокишечной обтурационной непроходимости — острой, подострой и хронической.

Острая толстокишечная непроходимость начинается внезапно, с острых болей в животе, которые, так же как и другие симптомы, нарастают быстро. Такой приступ возникает среди полного здоровья у лиц, ранее не считавших себя больными. Боли вначале умеренные к разлитые по всему животу, через несколько часов становятся приступообразными, интенсивными, локализованными в определенном месте живота.

По данным F. Dombal и соавт. (1980), из 5675 больных, обратившихся по поводу острых болей в животе продолжительностью до 1 нед, рак выявлен у 106 (1,9 %), в том числе у 57 (1 %) был рак толстой кишки. Автор считает, что всех больных с болями в животе неясного происхождения следует обследовать для исключения рака толстой кишки.

Характерным признаком острой толстокишечной непроходимости является задержка газов и стула. Этот симптом может проявляться у лиц, ранее имевших нормальный стул, однако чаще он наблюдается у больных с упорными запорами. Для острой непроходимости характерно, помимо задержки газов и стула, быстрое вздутие живота. В течение нескольких часов живот становится резко вздутым, шарообразным, появляется желание выпустить газы, но это не получается. Правда, в некоторых случаях в начале острого приступа бывает стул, но он, как правило, скудный и не приносит облегчения, так как при этом опорожняются только дистальные отделы толстой кишки.

В некоторых случаях острое развитие кишечной непроходимости сопровождается рвотой. Она носит рефлекторный характер. Рвотные массы состоят из желудочной слизи и остатков пищи. Только в более поздних стадиях, когда присоединяется тонкокишечная непроходимость, рвота становится обильной, с кишечным содержимым.

Быстрое нарастание указанных признаков обусловливает клиническую картину острой толстокишечной непроходимости. По нашим данным, такое течение заболевания наблюдается у 25 % больных с обтурацией толстой кишки, причем несколько чаще при локализации опухоли в правой половине и реже — при левосторонних опухолях. Так, из 50 больных с обтурационной непроходимостью при раке правой половины ободочной кишки у 20 (40 %) была острая форма, а из 142 больных с поражением левой половины — только у 33 (23,23 %). Объясняется это несколькими причинами. Опухоль, даже небольших размеров, расположенная в области илеоцекального клапана, может вызвать обтурацию, что проявляется признаками тонкокишечной непроходимости, которая, как известно, развивается быстро.

Интенсивность клинической картины обусловливается также состоянием илеоцекального клапана. Он может быть в функциональном отношении полноценным, т. е. не пропускать содержимое толстой кишки в тонкую, и неполноценным, когда такой рефлюкс возможен. В первом случае между стенозирующей опухолью и илеоцекальным клапаном образуется замкнутая полость, давление в которой быстро нарастает, стенки ее растягиваются, что и проявляется острым развитием клинической картины. При неполноценном илеоцекальном клапане содержимое из толстой кишки может возвращаться в тонкую и, таким образом, «напряженной» петли не образуется, что клинически проявляется менее выраженной картиной непроходимости.

Помимо анатомической неполноценности илеоцекального клапана, что встречается у 10 % людей, может развиваться функциональная ее неполноценность. Это наблюдается при значительном растяжении слепой кишки, когда губы клапана расходятся и не могут задерживать толстокишечное содержимое.

Острая форма кишечной непроходимости при левосторонних опухолях, по нашим данным, встречается реже. Это объясняется более медленным ростом рака в левой половине ободочной кишки, а также большим объемом сегмента толстой кишки между стенозирующей опухолью и илеоцекальным клапаном.

При раке прямой кишки острая форма кишечной непроходимости встречается редко. Большинство опухолей располагается в ампуле прямой кишки, а она имеет достаточно большой диаметр и обтурация ее происходит медленно. Исключением может быть рак ректосигмоидного отдела прямой кишки, самого узкого места толстой кишки, который быстро приводит к стенозу и, следовательно, кишечная непроходимость носит острый характер. По  данным, из 101 больного с обтурацией прямой кишки только у 16 непроходимость развилась остро.

Подострая форма толстокишечной обтурационной непроходимости нарастает медленнее, но основное ее отличие от острой формы заключается в том, что консервативные меры оказываются эффективными. После применения очистительных клизм отмечается обильный стул, проходят боли, но такой период ремиссии продолжается недолго. Через несколько часов, иногда дней снова развивается приступ кишечной непроходимости, требующий проведения лечебных консервативных мероприятий. Интенсивность приступов в этих случаях меньше, чем при острых формах. При подостром течении больные иногда дома купируют приступ непроходимости. Однако со временем выраженность и продолжительность симптомов толстокишечной непроходимости нарастают и на высоте одного из приступов больные попадают в стационар. Такое течение болезни наблюдается у 30 % больных с толстокишечной обтурационной непроходимостью.

Хроническая форма наиболее характерна для опухолевой обтурации толстой кишки. В этих случаях непроходимость развивается постепенно, без выраженных острых признаков, обычно на фоне длительно существующих запоров. До определенного момента уменьшение просвета кишки компенсируется усиленной перистальтикой кишечника. Прохождение кишечного содержимого через суженное место способствует также кашицеобразный характер содержимого, особенно в правой половине ободочной кишки. Однако в дальнейшем при нарастании сужения развиваются субкомпенсация и декомпенсация и очень быстро прогрессируют признаки непроходимости кишки. Запоры становятся более упорными, более вынуждены принимать большие дозы слабительных, прибегать к очистительным клизмам. Наряду с запорами появляется очень важный признак вздутие живота. Вначале он непостоянный, но со временем живот остается вздутым все более длительный срок. Появляется тяжесть в животе. Боли вначале носят постоянный ноющий характер, а позже становятся схваткообразными. На этом периоде больные, как правило, обращаются за медицинской помощью. Характерно, что лечебные консервативные мероприятия оказывают положительное действие. Боли, а иногда и вздутие живота после очистительной клизмы исчезают или намного снижаются. Малоопытные врачи отпускают таких больных из приемного отделения домой, что является ошибкой. Через 5—7 дней у них снова развивается приступ болей со вздутием живота, который и служит поводом для госпитализации. Однако при таком медленном развитии заболевания со слабой интенсивностью симптомов распознавание диагноза затягивается на 2—3 мес.

По нашим данным, хроническая форма кишечной непроходимости встречается у 36 % больных с опухолевой обтурацией, причем при поражении правой половины ободочной кишки у 17,3 %, при раке левой половины — у 40,2 %, при непроходимости прямой кишки — у 48,3 % больных.

Клиническое течение обтурационной толстокишечной непроходимости может осложняться развитием перитонита. Источником воспаления брюшины в этих случаях являются перфорация опухоли, диастатическая перфорация ободочной кишки выше опухоли, а также проникновение микробов через растянутую стенку толстой кишки. По мнению И. А. Ерюхина и соавт. (1981), в возникновении перитонита у больных раком ободочной кишки существенную роль играют нарушения гемоциркуляции в кишечной стенке, изъязвления и воспалительные процессы в зоне расположения опухоли и выше нее. Развитие перитонита значительно ухудшает состояние больных, а картина кишечной непроходимости дополняется симптомами перитонита, появляются признаки раздражения брюшины, стихает перистальтика кишечника, нарастают воспалительные изменения в периферической крови.

Клиническое течение обтурационной толстокишечной непроходимости может симулировать острый аппендицит. Механизм этого явления различен при раках правой и левой половины ободочной кишки. Боли в правой подвздошной области являются характерным признаком рака слепой кишки и проксимальной части восходящей ободочной кишки. Это объясняется особенностями роста опухолей правой половины ободочной кишки. Они быстро растут, увеличиваются в объеме, быстро инфицируются, причем воспаление переходит на висцеральную, а затем и на париетальную брюшину, что и проявляется характерными признаками острого аппендицита.

Другой механизм болей в правой подвздошной области наблюдается при более дистальном расположении опухолей в толстой кишке. Обтурация кишки в этих случаях приводит к растяжению вышележащих отделов ободочной кишки и в первую очередь слепой. Само по себе растяжение стенки, а тем более присоединившиеся воспалительные и дистрофические изменения в стенке слепой кишки симулируют острый аппендицит. По нашим данным, направлены с диагнозом острый аппендицит 2,4 % больных с неосложненным раком толстой кишки и 10,9 % больных с обтурационной кишечной непроходимостью, причем значительно чаще при поражении правой половины ободочной кишки.

Несмотря на выраженную клиническую картину и большие возможности для выявления кишечной непроходимости при раке толстой кишки, эти больные поступают в стационары в поздние сроки. Позже 24 ч от начала заболевания госпитализируют 75— 90 % этих больных, тогда как при других формах острой кйшечной непроходимости позже суток направляют в стационар 8,8—29% больных. Объясняется это прежде всего более медленным развитием обтурационной толстокишечной непроходимости, а также более пожилым возрастом больных в этой группе. По данным Ю. А. Нестеренко и соавт. (1977), больные старше 60 лет составляют 65 %, а по сообщению Р. Т. Панченкова и соавт. (1985), 68 % больных раком толстой кишки с обтурационной непроходимостью были старше 70 лет. Среди наблюдаемых нами больных старше 60 лет было 56,5 %. Как известно, лица пожилого и старческого возраста с большей неохотой обращаются к врачу. Однако в некоторых случаях основной причиной задержки оказания адекватной помощи являются дифференциально-диагностические трудности, испытываемые врачами как в поликлинике, так и в условиях стационара.

Диагностика

•    Проводятся анализы крови и кала.

•    Проводится обследование прямой кишки (врач проводит обследование с помощью пальца, одетого в перчатку).

•    Ректосигмоскопия или колоноскопия используются, чтобы обследовать кишку; при этом может быть выполнена биопсия, чтобы определить, является ли опухоль злокачественной или доброкачественной.

•    Может быть необходима клизма с барием. Барий дает четкое изображение толстой кишки при рентгене.

•    Возможность развития рака толстой кишки всегда должна рассматриваться для пожилых людей и женщин в постклимактерический период, страдающих железодефицитной анемией. Для них должно проводиться соответствующее обследование.

Характеристика обтурации

Обтурация просвета толстой кишки развивается по мере роста опухоли. Сама по себе величина опухоли не имеет самодовлеющего значения. В некоторых случаях обтурация кишки наблюдается при небольших образованиях. Например, непроходимость в области илеоцекального клапана могут вызвать опухоли небольших размеров. И все же чем больше величина опухоли, тем больше возможностей для развития непроходимости; чем быстрее растет опухоль, тем раньше наступает обтурация.

В последнее время исследователи активно изучают темп роста различных злокачественных опухолей. М. Nis-senblatt (1981) считает, что время удвоения большинства злокачественных новообразований составляет 50—80 дней и для того, чтобы достигнуть клинически определяемого объема опухоли диаметром 1 см, необходимо не менее 30 удвоений, т. е. около 5 лет. S. Bolin и соавт. (1983) нашли, что раки толстой кишки растут еще медленнее и время удвоения для них составляет в среднем 13Q дней. А. В. Чаклин (1983) пишет, что от момента появления первой раковой клетки до развития клинически проявляемой опухоли проходит от 2 до 7 лет.

Однако полное закрытие просвета кишки на уровне опухоли, даже при клинической картине непроходимости, наблюдается редко. Симптомы обтурации толстой кишки могут появляться при сохранении просвета до 0,6—1,0 см. В этих случаях развитию непроходимости может способствовать ригидность кишечной стенки вследствие ракового или воспалительного процесса выше и ниже места сужения.

Довольно часто развитию полной непроходимости способствуют инородные тела, застревающие в узком месте на уровне опухоли. Это могут быть косточки фруктов, мясные или рыбьи кости, непереваренные куски пищи. Закупоривающим материалом может быть барий, принятый через рот для исследования толстой кишки. Этот метод исследования не должен применяться даже при подозрении на непроходимость толстой кишки. Из 18 больных с начальными признаками кишечной непроходимости, которым дали бариевую взвесь внутрь, у 7 развилась полная обтурация толстой кишки на уровне опухоли, потребовавшая экстренной операции.

Важное значение для развития обтурации толстой кишки имеет анатомический рост опухоли. Экзофитные новообразования редко приводят к развитию толстокишечной непроходимости. Такие опухоли занимают, как правило, часть стенки кишки, редко бывают циркулярными, располагаются они чаще в правой половине ободочной кишки, где и просвет достаточно широкий, и содержимое полужидкое. Наоборот, эндофитные опухоли чаще бывают циркулярными, растут как бы стягивая просвет кишки, суживают его. Они располагаются в левой половине ободочной кишки, где просвет и без того узкий и, кроме того, содержимое здесь уже твердое. Все это способствует более частому развитию кишечной непроходимости при эндофитном, особенно инфильтрагивном росте опухоли. По данным Н.Н.Александрова и соавт. (1980), из 224 больных с экзофитным раком кишечная непроходимость развилась у 14 (6,25 %) , из 86 с язвенной формой -у 3 (3,52 %) и из 551 больного с инфильтративным ростом опухоли — у 116 (21,05 %).

Циркулярный рост опухоли, который чаще встречается в левой половине ободочной кишки, также способствует развитию обтурации кишки. Среди 390 больных с циркулярной опухолью непроходимость возникла у 111 (28,46 %), а из 436 больных с нециркулярным ростом — только у 14 (3,21 %).

Частота развития кишечной непроходимости зависит также от локализации опухоли. Рак левой половины ободочной кишки чаще вызывает обтурацию просвета. Это объясняется многими причинами, среди которых важное значение имеет анатомический рост опухоли, диаметр просвета и характер содержимого кишки. Все эти показатели в левой половине ободочной кишки способствуют возникновению кишечной непроходимости.

Н. Н. Александров и соавт. (1980) при раке левой половины ободочной кишки наблюдали обтурационную непроходимость почти у половины больных, а при раке правой половины — в 2 раза реже (табл.).

Таблица. Частота развития обтурационной непроходимости при раке толстой кишки

	Всего	Из них с кишечной
Локализация опухоли	больных	непроходимостью
		абс. число	%
Правая половина ободочной кишки	187	46	24,59
Поперечная ободочная кишка	50	15	30,0
Левая половина ободочной кишки	67	33	49,25
Сигмовидная ободочная кишка	223	86	38,56
Прямая кишка	862	86	9,98
Итого.	1389	266	19,15

По нашим данным, из 513 больных обтурационная непроходимость выявлена у 49 (9,55 %), наиболее часто при локализации опухоли в области левого и правого изгибов ободочной кишки (табл.).

Таблица. Частота развития обтурационной непроходимости при раке толстой кишки

Локализация опухоли	Всего больных		Из них с непроходимостью
	абс. число	%	абс. число	%
Слепая кишка	13	2,53	1	7,69
Восходящая ободочная кишка	31	6,05	1	3,22
Правый изгиб ободочной кишки	12	2,34	2	16,66
Поперечная ободочная кишка	22	4,29	3	13,64
Левый изгиб ободочной кишки	10	1,94	3	30,0
Нисходящая ободочная кишка	25	4,88	3	12,0
Сигмовидная ободочная кишка	141	27,48	21	14,89
Ректосигмоидный отдел	45	8,78	6	13,33
Прямая кишка	209	40,74	9	4,30
Множественная локализация	5	0,97	—	—
Итого.	513	100,0	49	9,55

Развитие непроходимости толстой кишки зависит и от стадии заболевания. Стадия рака толстой кишки определяется по совокупности таких признаков, как размер опухоли, распространение ее в глубину стенки кишки, на окружающие органы и ткани, поражение регионарных и отдаленных лимфатических узлов и других органов. Развитие кишечной непроходимости у больных раком толстой кишки свидетельствует, как правило, о запущенности основного заболевания.

По данным Г.А.Ефимова и Ю.М.Ушакова (1984), Ф. X. Кутушева и соавт. (1984), у 90—100 % больных с осложненным раком ободочной кишки выявляют III и IV стадии заболевания, причем IV стадия отмечается в 65—76 % случаев [Эсперов Б. Н. и др., 1979; Панчен-ков Р. Т. и др., 1985; Клемперт А. Я. и др., 1986]. Из 306 оперированных в нашей клинике больных с признаками опухолевой обтурации толстой кишки радикальные операции удалось выполнить только у 138 (45,09 %), среди неосложненных форм рака толстой кишки резектабельность составила 71 %.

Следует отметить, что в некоторых случаях непроходимость развивается не на месте первичной опухоли, а в других отделах толстой кишки и обусловлена сдавлением метастазами или распространением первичной опухоли.

Лечение

•    Для удаления опухоли необходима операция. Если рак обнаружен рано, операция может быть ограничена удалением части кишки, в которой имеется злокачественная опухоль; здоровые части кишки соединяют. Близлежащие лимфатические узлы также удаляют.

•    Если опухоль блокирует толстую кишку, ее часть со злокачественной опухолью удаляют, а верхний конец кишки выводят через отверстие, сделанное в брюшной стенке, для выведения отходов в мешок. Эта мера может быть временной, для того чтобы дать возможность толстой кишке зажить после операции, или постоянной, когда рак обширен (приблизительно в 15 процентах случаев).

•    Лучевая терапия может использоваться перед операцией, чтобы уменьшить размер опухоли или после операции, чтобы уничтожить оставшиеся раковые клетки; химиотерапия может использоваться, чтобы остановить распространение рака.

•    Обратитесь к врачу, если у вас наблюдается кровотечение из прямой кишки или если у вас имеются изменения в режиме работы кишечника, которые сохраняются в течение трех недель или больше.

•    Договоритесь о встрече с врачом, если у вас или в семье есть заболевания толстого кишечника.

•    Внимание! Если ваш кишечник совсем перестал работать, немедленно обратитесь к врачу.

Консервативное лечение

Задачей консервативного лечения является ликвидация непроходимости кишки на уровне опухоли. Ожидать положительного результата можно только в тех случаях, когда опухоль не полностью закрывает просвет кишки, а обтурация вызвана каловым содержимым, барием, инородными телами, спазмом кишки. Открытие просвета кишки хотя бы на время ликвидирует непроходимость и улучшает состояние больного. Основным методом консервативного лечения являются очистительные клизмы. Они позволяют очистить дистальные отделы толстой кишки, а в некоторых случаях и вышерасположенные сегменты. При отсутствии эффекта можно повторить очистительную клизму через 20—30 мин.

Более результативными оказываются сифонные клизмы. При низком расположении опухоли в кишку входит небольшое количество воды. Надо следить, чтобы количество вводимой жидкости соответствовало выделяемой. Если воды выводится меньше, чем вводится, значит она проходит выше опухоли, а обратно не выходит. В этих случаях клиника непроходимости будет нарастать и, кроме того, создается опасность разрыва кишки в супрастенотическом отделе. Точно так же следует прекратить клизму, если в промывных водах не появляется каловое содержимое. По количеству вводимой жидкости можно приблизительно определить локализацию обтурации толстой кишки (симптом Цеге-Мантейфеля). Иногда действие клизмы проявляется не сразу, а через 20—30 мин, когда выделяется большое количество кала и газов.

При низкорасположенных опухолях можно попытаться провести через суженное место резиновую трубку и через нее произвести отмывание содержимого. Иногда трубку удается провести через ректоскоп. При локализации опухоли выше 30 см можно использовать фиброколоноскоп, которым расширяют место сужения. Промывание кишки через биопсионный канал малоэффективно, хотя при ширине его в 5 мм возможно удаление жидкого содержимого и газов.

В последнее время для повышения эффективности отмывания супрастенотического отдела толстой кишки применяют различные методики расширения места сужения. С этой целью используют электрокоагуляцию через фиброколоноскоп или лазерную фотокоагуляцию с помощью неодимового лазера.

В комплекс консервативного лечения входят также околопочечные новокаиновые блокады. Хотя некоторые хирурги отказались от них , мы наблюдали положительное действие блокады. Для снятия спазма применяют атропин, платифилин, но-шпу. Введение жидкости, электролитов необходимо для ликвидации обезвоживания, нарушения электролитного и кислотно-основного состояния. Детоксикации организма помогает введение гемодеза, полидеза, энтеродеза и как следствие — увеличение диуреза. Обязательной процедурой является промывание желудка.

Консервативное лечение следует признать эффективным, если:

1) во время клизмы или сразу после нее отошло большое количества кала и газов;

2) полностью исчезли боли в животе;

3) отчетливо уменьшилось вздутие живота;

4) прекратилась рвота.

Продолжать консервативное лечение не следует больше 2 ч. Если за это время не получено положительного результата, состояние больного не улучшается, надо делать операцию. В пользу оперативного вмешательства свидетельствуют также продолжающиеся боли в животе, даже если они носят постоянный, а не схваткообразный характер. Операция показана и в тех случаях, когда улучшение состояния больного оказалось кратковременным и через несколько часов вновь появляются признаки кишечной непроходимости. Такое непродолжительное улучшение иногда вводит в заблуждение молодых хирургов, которые при рецидиве признаков непроходимости снова проводят «успешные» консервативные мероприятия и откладывают операцию. Именно поэтому, как пишут В. П Зиневич и соавт. (1985). только 20 % больных оперируют в первые 6 ч после госпитализации.

По данным Г.Л.Александровича и соавт (1984), 30 % больных раком ободочной кишки, поступивших с признаками кишечной недостаточности, оперированы через 24—72 ч при повторяющихся схваткообразных болях в животе.

По данным разных авторов, число больных, оперированных в 1-е сутки госпитализации, колеблется в широких пределах. Так, В. И. Кукош и соавт. (1984) оперировали в первые 24 ч только 10,3 % больных, С С. Солонский и А. С. Сорокин (1984) — 35,3 %, а Г. А. Иванов и соавт. (1984), Л. Л. Петушков и соавт. (1984) — 75-78%.

Следует различать экстренные, срочные и ранние операции по поводу обтурационной непроходимости при раке толстой кишки. Экстренные оперативные вмешательства выполняют в течение 1-х суток наблюдения и лечения больных в стационаре. Эта группа составила 41,9 % всех операций. Срочные операции выполняют на 2—7-й день после поступления больных. В этих случаях консервативное лечение приводило к временному улучшению состояния больных, но через несколько дней приступы непроходимости повторялись. В наших сериях было 21,3 % срочных операций. Операции, которые выполняют на 8—14-й день, относят к ранним, но примерно у 1/3 больных эти операции являются запоздалыми.

По данным многих авторов, устойчивый положительный эффект консервативного лечения наблюдается в 10— 25 % случаев. И. И. Затевахин и соавт. (1984) наблюдали положительный результат от консервативного лечения у 34,7 % больных, а В. И. Кукош и соавт. (1984) — у 41,2 %. Однако следует помнить, что улучшение у больных раком толстой кишки не может быть окончательным и этот период следует использовать для подготовки к операции.

Лечебная тактика

Выбор правильного способа лечения больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью представляет определенные трудности, что обусловлено многими причинами. Эти больные поступают в стационар, как правило, в тяжелом состоянии, при наличии двух серьезных заболеваний (злокачественной опухоли и кишечной непроходимости), причем оба заболевания в запущенной стадии. Тяжесть состояния больных обусловлена, кроме того, еще пожилым возрастом и сопутствующими заболеваниями.

В связи с этим естественным желанием хирургов при установленном диагнозе является стремление помочь больному консервативными средствами. Противопоказанием к применению консервативных методов служит наличие перитонита. В этих случаях оперативное вмешательство следует выполнять сразу после кратковременной подготовки больного.

Профилактика

• Ешьте пищу с низким содержанием животного жира и высоким содержанием клетчатки.

• Проходите регулярные проверки, если в вашей семье есть заболевания толстой кишки или пищеварительного тракта.

• Рекомендуется, чтобы люди старше 40 лет ежегодно проходили обследование прямой кишки.

• Люди старше 50 лет должны ежегодно сдавать анализ кала для выявления кровотечении и проходить колоноскопию каждые три — пять лет.

Похожие статьи

medn.ru

Кишечная непроходимость при онкологических заболеваниях

Oncolib

+7 (495) 162 57 10 Москва

Кишечная непроходимость — состояние, при котором в толстом или тонком кишечнике возникает препятствие, мешающее прохождению пищевого комка, каловых масс, жидкости, газов. Причины его бывают разными, некоторые связаны с онкологическими заболеваниями. Кишечная непроходимость — опасное состояние, если ее не устранить, она может привести к гибели пациента.

Какие бывают виды кишечной непроходимости?

Существуют разные классификации кишечной непроходимости:

В зависимости от причины	Механическая — подразделяется на три типа: Обтурационная — возникает при закупорке кишки опухолью, желчным камнем, каловыми массами, при сдавлении извне, из-за спаек в брюшной полости. Странгуляционная — сопровождается сдавлением сосудов брыжейки, кровоснабжающих кишечник. Сочетанная — сочетание обтурационной и странгуляционной кишечной непроходимости. Например, возникает при инвагинации: внедрении, завороте одного участка кишки в другой. Динамическая кишечная непроходимость возникает в результате стойкого спазма или пареза (расслабления) стенки кишки.
В зависимости от уровня	Высокая — нарушение проходимости тонкой кишки. Низкая — нарушение проходимости толстой кишки.
В зависимости от скорости возникновения	Острая. Хроническая.
В зависимости от степени нарушения проходимости кишечника	Частичная. Полная.

По статистике, если не оказана своевременная медицинская помощь, при острой кишечной непроходимости до 90% больных погибают в течение 4–6 часов. Поэтому для пациента важно знать первые симптомы этого состояния и при их возникновении сразу же обращаться к врачу.

Почему при онкологических заболеваниях возникает кишечная непроходимость?

Причины кишечной непроходимости при злокачественных опухолях бывают разными:

• Перекрытие просвета кишки опухолью, которая растет внутрь просвета, сужение из-за воспаления в кишечной стенке.
• Сдавление кишечника извне опухолями, которые находятся в других органах: печени, почках, матке, яичниках, мочевом пузыре, предстательной железе.
• Спайки в брюшной полости в результате взаимодействия опухоли с окружающими тканями, после перенесенного хирургического вмешательства.
• Повреждение кишки лучевой терапией, химиопрепаратами.
• Скопление в кишке плотного стула, каловых камней в результате хронических запоров.
• При поражении опухолевой тканью головного или спинного мозга может развиваться спастическая кишечная непроходимость.
• Развитию паралитической кишечной непроходимости у онкологических больных способствуют: перитонит, выраженное нарушение работы печени и почек, снижение уровня калия в крови, нарушение углеводного обмена, сахарный диабет.

Чаще всего кишечная непроходимость развивается на поздних стадиях рака, ее возникновению способствуют перенесенные операции на органах брюшной полости, частые курсы лучевой терапии.

Симптомы

Основной симптом кишечной непроходимости — боли в животе. Они возникают внезапно, без видимых причин, носят схваткообразный характер. Болевые ощущения периодически стихают и появляются, усиливаются вновь, в соответствии с волнами перистальтики — физиологическими движениями кишечника. Спустя некоторое время боль может стать постоянной.

При странгуляционной кишечной непроходимости боль постоянная, периодически усиливается во время перистальтических волн. Если боль неожиданно прошла — это плохой признак, он говорит о том, что в стенке кишечника прекратились движения, развился ее парез (паралич).

При паралитической кишечной непроходимости чаще всего беспокоят тупые, распирающие боли.

Другие возможные симптомы:

• Запор: боли в животе сопровождаются отсутствием стула в течение нескольких часов, не отходят газы. При высокой непроходимости у пациента может быть стул за счет отхождения содержимого участка кишки, который находится ниже места обструкции.
• Тошнота, рвота, которая нарастает со временем, может стать неукротимой. Рвота не приносит облегчения. Поначалу она возникает рефлекторно, в рвотных массах присутствует содержимое желудка, желчь. Затем, при некоторых видах кишечной непроходимости, она становится фекалоидной.
• У некоторых пациентов при частичной кишечной непроходимости возникает диарея.
• Потеря аппетита.
• Примесь крови в стуле.
• Вздутие живота. Он становится асимметричным, в нем заметны движения кишечника — перистальтика. Постепенно эти движения исчезают, это говорит о том, что развился парез кишечника.
• Ухудшение общего самочувствия больного.
• Сухость во рту.
• Апатия, угнетение сознания.

Осложнения кишечной непроходимости

Если больному своевременно не оказана медицинская помощь, кишечная непроходимость приводит к угрожающим для жизни осложнениям. Из-за рвоты, голодания, нарушения секреции пищеварительных соков организм теряет жидкость, что чревато обезвоживанием, нарушается водно-электролитный баланс. Из-за этого страдают все органы. Вместе с жидкостью теряется белок, в том числе альбумин, который обеспечивает коллоидно-осмотическое давление плазмы крови, участвует в переносе некоторых веществ. Ситуация усугубляется, если в результате поражения метастазами нарушается функция печени — «фабрики» по производству альбумина. Из-за потери белка онкотическое давление крови снижается, жидкость из сосудов устремляется в ткани, возникают отеки.

Содержимое, которое находится в кишечнике выше места, где возникла непроходимость, не может покинуть пищеварительный тракт. Это приводит к гниению, размножению болезнетворных микроорганизмов. Нарушается барьерная функция стенки кишки, и токсичные соединения проникают в кровь.

Из-за сдавления кровеносных сосудов и нарушения притока крови к кишке развивается некроз — часть стенки кишечника погибает. В этом месте образуется отверстие, и содержимое кишки попадает в брюшную полость, в ней развивается воспаление — перитонит.

Всё вышеописанное в конечном итоге приводит к сепсису, серьезному нарушению работы всех органов (полиорганной недостаточности) и гибели больного.

Методы диагностики

Если у онкологического больного появились признаки кишечной непроходимости, его нужно срочно госпитализировать в стационар. Самый простой и быстрый способ диагностики кишечной непроходимости — обзорная рентгенография брюшной полости. На снимках можно увидеть раздутые газом участки кишки, скопление жидкости. Один из характерных симптомов — так называемые чаши Клойбера — скопления воздуха и жидкости, которые внешне напоминают перевернутые чаши или буквы «U».

Врач может назначить и другие методы диагностики:

• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
• Ирригография — рентгенологическое исследование, во время которого в кишечник с помощью клизмы вводят рентгеноконтрастное вещество — бариевую взвесь.
• Компьютерная томография.
• Колоноскопия.

Лечение кишечной непроходимости у онкологических больных

В некоторых случаях, при отсутствии признаков перитонита, в течение суток с кишечной непроходимостью можно бороться консервативными мерами. Проводят промывания желудка через зонд, пациенту вводят растворы белков и электролитов, насыщают организм жидкостью для борьбы с обезвоживанием, назначают обезболивающие и антибактериальные препараты. Если консервативное лечение не помогает, проводят хирургическое вмешательство в плановом порядке.

Если при поступлении в клинику диагноз сразу подтверждается и/или есть ярко выраженные симптомы перитонита, показана экстренная операция.

Существуют разные варианты хирургического лечения:

• У некоторых пациентов удается устранить причину кишечной непроходимости. Пораженный участок кишки удаляют, захватив некоторое количество здоровых тканей выше и ниже, рассекают спайки, устраняют завороты, узлы, инвагинацию. После того как пораженный участок кишки удален, оставшиеся концы соединяют. Если диаметр оставшихся концов примерно одинаков, накладывают анастомоз по типу «конец в конец», если сильно различается — «конец в бок».
• Если причину кишечной непроходимости не удается устранить, накладывают стому — участок кишки подшивают к поверхности кожи и создают отверстие для отхождения каловых масс. Название операции зависит от того, какой участок кишечника подшивают к коже:
  
  • Подвздошная кишка — илеостомия.
  • Слепая кишка — цекостомия.
  • Ободочная кишка — колостомия (восходящая ободочная — асцендостомия, поперечная ободочная — трансверзостомия, нисходящая ободочная — десцендостомия).
  Иногда, через некоторое время, после стабилизации состояния пациента, можно выполнить повторную операцию, устранить причину кишечной непроходимости и закрыть стому. В других случаях стома будет постоянной.
• В качестве альтернативы стоме может быть наложен обходной анастомоз. Он тоже может быть временным или постоянным.
• Если хирургическое лечение невозможно, можно выполнить стентирование кишечника. Во время колоноскопии в толстую кишку вводят специальный баллон и раздувают его, чтобы расширить просвет. Затем в это место устанавливают стент — полый цилиндрический каркас с сетчатой стенкой. Аналогичным образом можно выполнить стентирование двенадцатиперстной кишки.

Зачастую хирургические вмешательства при кишечной непроходимости носят паллиативный характер. Их цель — обеспечить свободное прохождение пищи по кишке. За счет этого увеличивается продолжительность жизни пациента.

Please enable JavaScript to view the comments powered by Disqus.

oncolib.euroonco.ru

Кишечная непроходимость

Развитие кишечной непроходимости является следствием клинического течения рака толстой кишки. Наличие этого тяжелого осложнения характеризуется своеобразной клинической картиной и специфической хирургической тактикой. При раке толстой кишки наиболее часто развивается обтурация кишечника, но встречаются и другие виды непроходимости — спаечная, инвагинация и заворот. Обтурационной непроходимостью чаще всего осложняются раки левой половины и значительно реже раки правой половины. Быстрота нарастания клинической картины обтурационной непроходимости зависит от локализации опухоли и выраженности сужения кишечного просвета. Развитие клинической картины обтурационной непроходимости идет последовательно и постепенно от явлений кишечных расстройств, относительной или частичной непроходимости и заканчивается полной обтурацией просвета кишечника. Лишь в редких случаях время, прошедшее от начала заболевания до наступления полной кишечной непроходимости, бывает коротким. Так, например, при раке слепой и восходящей кишок и особенно при локализации опухоли в илеоцекальном углу непроходимость может развиться очень быстро. Сужение илеоцекального отверстия наступает уже в начальных стадиях развития ракового процесса, если опухоль располагается в области баугиниевой заслонки. Попадание в этих случаях инородных тел, фруктовых косточек, зерен злаков, кусочков грубой непереваренной пищи может вызвать острую кишечную непроходимость. Чаще же при раках правой половины толстой кишки нарушению кишечной проходимости предшествуют более или менее длительное время симптомы кишечного дискомфорта и расстройства общего состояния больных. Предвестниками возникновения кишечной непроходимости при раке правой половины обычно являются приступы болей в животе. В зависимости от расположения опухоли боли локализуются либо в правой подвздошной области, либо в правом подреберье. Приступы болей носят характер кишечных колик и сопровождаются нередко напряжением мышц правой половины живота, субфебрильной температурой и нарастанием лейкоцитоза. У таких больных часто ставится ошибочный диагноз острого аппендицита, острого холецистита, почечной колики на почве мочекаменной болезни или воспалительного процесса, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и пр. Первые приступы болей в животе при раке правой половины бывают кратковременными, затем они становятся более длительными. В последующем к болевому синдрому присоединяются симптомы кишечных расстройств в виде запоров, поноса, вздутий кишечника и урчаний в животе, и наконец наступает задержка газов и стула с развитием частичной или полной кишечной непроходимости. Такой приступ нарушения кишечной проходимости на первых порах может закончиться самостоятельно или после применения клизм обильным выделением газов и жидких зловонных застоявшихся кишечных масс. Однако вслед за первым приступом обязательно последуют другие, один из которых приводит больного на операционный стол и может оказаться роковым для него. В большинстве случаев рака правой половины толстой кишки полная кишечная непроходимость не развивается; это осложнение обычно наблюдается поздно при выраженных формах рака. Даже при распространении ракового процесса за пределы пораженного органа, при переходе на окружающие ткани и органы, с метастазами в лимфатические узлы и отдаленные органы, проходимость кишечника обычно бывает сохраненной. Значительная ширина просвета и жидкое кишечное содержимое правой половины толстой кишки создают условия к сохранению кишечной проходимости на более длительный период от начала заболевания. В клинической картине рака правой половины задолго до наступления кишечной непроходимости наблюдаются выраженные симптомы нарушений общего состояния больных в виде общей слабости и недомогания, повышения температуры, развития анемии, а также симптомы кишечного дискомфорта — потеря аппетита, отрыжка, тошнота и рвота, неприятные ощущения во рту, чувство тяжести и вздутия в эпигастральной области. Затем присоединяются симптомы кишечных расстройств — запоры, поносы, вздутие кишечника и урчание в животе. Появляются патологические выделения из кишечника и скрытые кровотечения. С нарастанием клинической картины появляется и такой важный, хотя и относительно поздний объективный симптом, как пальпируемая опухоль. Указанные расстройства при раке правой половины толстой кишки обычно приводят больного за помощью к врачу, который для уточнения диагноза находит необходимым подвергнуть больного клиническому обследованию. При тщательном рентгенологическом изучении кишечника обычно удается выяснить истинный характер заболевания. Развитие обтурационной непроходимости при раке левой половины толстой кишки наблюдается в 4ע раз чаще, чем при раке правой половины. Большая частота осложнений рака левой половины непроходимостью связана с анатомо-физиологическими особенностями этого отдела кишечника и большой частотой эндофитных опухолей, которые в более короткие сроки приводят к сужению кишечника. Твердые каловые массы создают условия к застою кишечного содержимого и последующему развитию кишечной непроходимости. Клиническая картина обтурационной непроходимости большей частью развивается постепенно, переходя от симптомов кишечных расстройств к частичной, хронической непроходимости вплоть до наступления полной обтурации просвета кишечника. Клиническая картина обтурационной непроходимости зависит также от локализации опухоли. При локализации опухоли в поперечно-ободочной кишке, в селезеночном углу, развитию кишечной непроходимости предшествуют симптомы, характерные для расстройств функции желудка в виде тошноты и неприятных ощущений во рту, чувства тяжести и вздутия в эпигастральной области. Присоединяются боли в животе без определенной локализации, но чаще они отмечаются в эпигастральной и правой подвздошной областях. Боли носят приступообразный характер, по типу кишечных колик, и сопровождаются вздутием кишечника. При прекращении болей в животе больные ощущают усиленное движение кишечных масс по кишечнику и звонкое урчание. После приступа наблюдается обильный жидкий зловонный стул. Приступы болей периодически повторяются и иногда связаны, по словам больных, с приемом большого количества грубой пищи. Такие приступы болей являются настоящими предвестниками нарушения кишечной проходимости. В последующем во время приступа происходит полная задержка газов и стула, но нередко такие приступы удается купировать применением клизм и теплых ванн. Но все же рано или несколько позднее развивается полная обтурационная непроходимость кишечника. При локализации опухоли в нисходящей и сигмовидной кишках развитию обтурационной непроходимости предшествуют выраженные симптомы кишечных расстройств в виде упорных запоров, которые могут сменяться обильным жидким стулом. Появляются приступы болей в левой половине живота, сопровождающиеся вздутием кишечника, задержкой газов и стула. Нередко предшествующими симптомами являются патологические выделения из кишечника слизистого или кровянисто-слизистого характера. При локализации опухоли в ректосигмоидальном отделе наблюдается псевдодизентерийный синдром с частыми позывами к дефекации. Выделение небольшого количества жидкого кала и слизи не приносит обычно облегчения больным. Опухоли левой половины значительно реже определяются пальпаторно, что затрудняет их диагностику. При выраженных кишечных расстройствах и приступах частичной кишечной непроходимости большинство больных обращаются за врачебной помощью, но их жалобы нередко неправильно оцениваются врачами. Неоправданным оказывается чрезвычайно редкое применение в практике врачей амбулаторий и поликлиник таких диагностических приемов, как пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия и рентгенологическое исследование толстой кишки. Этим отчасти можно объяснить высокий процент распознавания рака левой половины толстой кишки уже в стадии клинически выраженного симптомокомплекса кишечной непроходимости. Из других разновидностей кишечной непроходимости, осложняющей рак толстой кишки, на первом месте стоит инвагинация. Наличие опухоли является предрасполагающим моментом к развитию толстокишечной инвагинации. Инвагинация при раке наступает в подвижных отделах толстой кишки — илеоцекальном углу, поперечно-ободочной и сигмовидной кишках. В механизме развития кишечной инвагинации играют важную роль два фактора — расстройство перистальтики в участке расположения опухоли и характер самой опухоли. Как правило, инвагинация наблюдается при полипообразной и ворсинчато-папиллярной разновидностях рака. Расстройство моторной функции в участке расположения опухоли приводит к внедрению этого участка и развитию инвагинации. Большая часть толстокишечных инвагинации на почве раковой опухоли приходится на илеоцекальный отдел, реже это осложнение встречается в сигмовидной кишке и совсем редко в других отделах толстой кишки. Инвагинация при раке толстой кишки является тяжелым осложнением. Она начинается обычно с острого приступа болей в животе, тошнотой, рвотами, задержкой газов и каловых масс и кровянистыми выделениями из кишечника. Темп нарастания клинической картины кишечной непроходимости на почве инвагинации при раке может несколько отличаться от клинической картины инвагинации, вызванной другими причинами. В детском и молодом возрастах клиническая картина инвагинации отличается внезапностью и тяжестью развития. У лиц среднего и пожилого возраста отмечается более медленное нарастание симптомов кишечной инвагинации и обычно не наблюдаются предшествующие симптомы. Развитию клинической картины инвагинации при раке толстой кишки почти всегда предшествуют симптомы, характерные и для неосложненных форм рака. В ряде случаев нарастание клинической картины кишечной непроходимости при раке толстой кишки, осложнившемся инвагинацией, может идти более быстрыми темпами и создавать впечатление внезапности заболевания. Быстрое нарастание непроходимости наблюдается обычно при полипообразных опухолях, свисающих на ножке в просвет кишки. Втяжение и увлечение опухоли по ходу продвижения кишечных масс приводят к инвагинации. В инвагинат иногда вовлекаются значительные отрезки кишечника. Верхушка илеоцекального инвагината может достигнуть сигмовидной кишки и даже выпасть через анальное отверствие наружу. Обычно же верхушка илеоцекального инвагината достигает восходящей или поперечно-ободочной кишки. При наличии инвагинации в поперечно-ободочной кишке верхушка инвагината большей частью располагается в пределах этой кишки или опускается ниже до нисходящей кишки. При раке сигмовидной кишки продвижение верхушки инвагината ограничивается сигмовидной и прямой, но может выпасть и через анальное отверстие. Протяженность вовлечения кишечника и брыжейки в инвагинат, естественно, сказывается на тяжести клинической картины. Клиническая картина инвагинации при раке характеризуется определенной выраженностью симптомов. Быстро расстраивается перистальтика кишечника, появляются слизисто-кровянистые выделения, наступает частичная, а затем и полная непроходимость. При осмотре живота нередко видны усиленно перистальтирующие петли кишок, а пальпаторно определяется колбасовидной формы образование различных размеров плотноэластической консистенции. Жалобы, данные анамнеза и осмотра больного в большинстве случаев дают возможность распознать инвагинацию кишечника. Применение дополнительных исследований — рентгеноскопия органов брюшной полости, контрастное исследование толстой кишки (ирригоскопия) и ректороманоскопия — помогает в диагностике этого осложнения. Инвагинация относится к тяжелым осложнениям рака толстой кишки, характеризуется определенной клинической картиной и требует специальной хирургической тактики. К редким формам непроходимости при раке толстой кишки относятся две другие разновидности — заворот и спаечная непроходимость кишечника. Заворот кишечника наблюдается при раке подвижных отделов толстой кишки — слепой с участком восходящей, поперечно-ободочной и сигмовидной кишок. В механизме развития заворота играют большую роль расстройства моторной функции кишечника, нарушение кишечной проходимости, воздействие тяжести самой опухоли и ряд фактов общего и местного характера. Клиническая картина заворота, осложняющего рак толстой кишки, мало отличается от других форм заворота, вызванных иными причинами. Выяснение предшествующих симптомов заболевания может помочь в диагностике. Во всяком случае, у больных среднего и пожилого возраста, страдающих заворотом кишечника, следует помнить о такой возможности. Наличие рака толстой кишки диктует необходимость выделения этой группы, так как хирургическая тактика должна быть отличной от других форм заворота кишечника. Раку толстой кишки обычно сопутствует воспалительный процесс в опухолевом очаге и окружающих тканях, что нередко приводит к образованию спаек и тяжей и чаще всего с сальником, тонкими кишками, другими отделами толстой кишки, женскими половыми органами и другими органами брюшной полости. Спайки могут привести к развитию спаечной непроходимости. Клиническая картина спаечной кишечной непроходимости при раке не имеет специфических черт. Однако развитие воспалительного процесса с последующим образованием спаек большей частью наблюдается при выраженных формах рака. Поэтому следует придавать большое значение предшествующей клинической картине и длительности заболевания, что во многих случаях поможет выяснить или хотя бы заподозрить истинный характер заболевания. Спаечная кишечная непроходимость при раке в большинстве случаев наблюдается с вовлечением петель тонкой кишки, но возможна непроходимость и на уровне различных отделов толстой кишки. Диагностика спаечной непроходимости при раке всегда затруднительна. Если уровень и характер непроходимости не удалось распознать до операции, то во время чревосечения хирургу необходимо выяснить причину заболевания и ограничиться минимальным объемом оперативного вмешательства. Заслуживает упоминания динамическая непроходимость кишечника, которая наблюдается при распространении раковой инфильтрации брыжейки тонкой кишки и канцероматозе брюшины и органов брюшной полости. Общее тяжелое состояние, кахексия, наличие асцита и опухолевых конгломератов в брюшной полости с прогрессирующим нарастанием клинической картины и последующим развитием непроходимости кишечника обычно не встречают затруднений в распознавании характера заболевания. В механизме этого вида непроходимости лежат динамические (моторные) нарушения вследствие сдавления нервного аппарата и сосудистых расстройств. Динамическая непроходимость кишечника требует консервативных мероприятий. Операция в этих случаях не только не приносит облегчения, но усугубляет страдание больного. Запись на консультацию по телефону

www.colorectalcancer.ru

Клиническая картина рака прямой кишки

Клинические признаки рака прямой кишки

Раковые опухоли прямой кишки отличаются медленным ростом и постепенным появлением клинических симптомов.

Срок от появления первых клинических признаков до установления диагноза составляет от нескольких месяцев до 1,5 лет.

В начальных стадиях заболевание протекает бессимптомно и опухоль при этом часто обнаруживается случайно при профилактических осмотрах.

Отчетливые локальные клинические признаки и общие проявления появляются обычно тогда, когда опухоль достигает больших размеров, вызывает интоксикацию или происходит генерализация ракового процесса.

Затем местная и общая симптоматика могут определяться уже не самой опухолью, а развивающимися осложнениями. Большинство больных раком прямой кишки поступают в III-IV стадию заболевания или в связи с возникшими осложнениями.

В таблице 24.1. представлена частота наиболее характерных клинических симптомов у наблюдавшихся нами больных раком прямой кишки.

Таблица 24.1. Частота основных клинических симптомов при раке прямой кишки

№ п/п	Клинические симптомы	Локализация опухоли						Всего
		Надампулерный отдел (n=47)		Ампулярный отдел (n=167)		Анальный отдел (n=7)
		абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%
Патологические выделения
1	кровь	28	59.6	144	86.2	2	28.6	174	78.7
	слизь	19	40.0	67	40.1	5	71.4	91	41.2
	гной	—	—	8	4.8	3	42.8	11	4.9
2	Болевой синдром	42	89.4	141	84.4	2	28.6	185	83.7
Кишечные расстройства
3	запоры	15	31.9	54	32.3	1	14.3	70	31.7
	поносы	5	10.6	—	—	—	—	17	7.7
	запоры и поносы	8	17.0	14	8.4	—	—	21	9.5
	тенезмы	11	23.4	78	46.7	2	28.6	91	41.2
	вздутие живота	28	59.6	3	1.8	—	—	31	14.0
	непроходимость кишечника	38	80.8	26	15.6	—	—	64	28.9

Одним из первых симптомокомплексов являются патологические выделения из прямой кишки. Чаще и раньше появляется увеличенное количество слизи в каловых массах. Даже небольшая аденогенная опухоль сопровождается усилением секреции слизи. Часто на этот симптом больные обращают внимание не сразу, а лишь тогда когда количество слизи становится по мере увеличения опухоли значительным.

При изъязвлении опухоли и присоединении воспалительного процесса слизистые выделения становятся слизисто-гнойными. При массивном распаде опухолевой ткани количество зловонных гнойных выделений может быть значительным.

Вследствие тех же дегенеративно-деструктивных процессов в опухоли с испражнениями может выделяться кровь. Первоначально — это небольшие прожилки крови в слизи. Затем появляется примесь крови в каловых массах. Эти выделения носят периодический характер, связаны с дефекацией. Примеси крови чаще окрашены в темный цвет, но может быть и алое окрашивание. Как правило, профузные кровотечения наблюдаются редко и лишь в поздних стадиях опухолевого процесса со значительным распадом опухоли. Следует сказать, что у 28 % больных первым поводом для обращения к врачу были кровянистые выделения из прямой кишки.

Характер и выраженность синдрома патологических выделений при раке прямой кишки зависят от особенностей опухоли. При экзофитных опухолях патологические выделения возникают рано и имеют более выраженный характер, что связано с быстро развивающимися некрозом и изъязвлением, травмой каловыми массами. При эндофитном раке патологические примеси могут быть скудными и не привлекают внимания больного.

Частыми симптомами рака прямой кишки являются те, которые связаны с нарушениями функций кишки. К ним относятся нерегулярность дефекации, поносы, чередующиеся с запорами, тенезмы. Эти проявления менее специфичны, чем патологические выделения. Однако, их появление должно всегда настораживать.

Чередование поносов и запоров — признак, характерный для начальных стадий рака прямой кишки. По мере увеличения размеров опухоли более частыми и клинически значимыми становятся запоры.

Частые ложные позывы на стул (тенезмы) являются тягостным симптомом. Они, как правило, сопровождаются патологическими выделениями. После дефекации больные не испытывают чувства удовлетворения, они испытывают ощущения инородного тела в прямой кишке. Ложные позывы могут наблюдаться от 3-5 до 20-25 раз в сутки.

Некоторые больные отмечают изменения формы каловых масс. Форма кала может иметь лентовидный, «овечий» характер. Акт дефекации может быть многофазным с выделением в каждой фазе небольшой порции кала.

Одна из ранних и частых жалоб больных с опухолью прямой кишки связана с нарушениями пассажа содержимого по кишке, но появляется уже в поздних стадиях. Особенно часто это случается при локализации в надампулярном отделе. Запоры становятся упорными. Больные начинают применять клизмы или слабительные.

Нарастание этой симптоматики может постепенно перейти в клиническую картину хронической частичной кишечной непроходимости с периодически появляющейся полной непроходимостью. Эти осложнения проявляются схваткообразными болями в животе, периодической рвотой, вздутием живота, задержкой газов.

Из 221 наших больных явление частичной кишечной непроходимости имели место у 54 больных (24,4%), острая кишечная непроходимость у 10 больных (4,5%).

Боли в зоне опухоли характерны для рака анального канала. Как правило, они возникают во время дефекации и затем длительно сохраняются подобно тому, как это бывает при трещинах анального канала.

Болевые ощущения при опухолях, локализующихся в других отделах прямой кишки, свидетельствуют о местном распространении процесса на окружающие органы и ткани. Боли более характерны для эндофитных опухолей, когда раковая инфильтрация вовлекает множественные нервные окончания стенки кишки. Тогда боли могут отмечаться и в ранних стадиях заболевания.

Боли в животе, крестце, поясничном отделе позвоночника являются проявлением серьезных осложнений, генерализации опухолевого процесса, прорастания опухолью соседних органов и тканей. Об этом же свидетельствует появление болей при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание.

Общие клинические проявления, характерные для рака других локализаций, в частности, других отделов желудочно-кишечного тракта (похудание, анемизация, слабость, бледность, сухость кожных покровов, иктеричность кожи) при раке прямой кишки наблюдаются реже. Если они появляются, то являются выражением поздних стадий заболевания. Длительная интоксикация, ограничения пищевого рациона из-за кишечного дискомфорта могут привести к этим явлениям.

По данным ряда авторов снижение массы тела наблюдается у 40-50% больных. Мы наблюдали этот признак у 85 больных (38,5%). Средний уровень снижения массы тела составил 10,5±0,8 кг.

Таким образом, общее состояние больных раком прямой кишки страдает лишь при распространенном опухолевом процессе, не изменяясь существенно в ранних стадиях заболевания. Это объясняет высокий уровень поздней обращаемости больных за медицинской помощью и большое число при первичной диагностике запущенных случаев заболевания.

По мнению В.Р.Брайцева (1952) продолжительность жизни больных раком прямой кишки от появления первых признаков заболевания до смерти равна 12-19 месяцев. Если учесть, что длительность скрытого периода составляет примерно 15 месяцев, то общая продолжительность жизни от начала заболевания до смерти составляет 27-34 месяца.

Объективно определяемыми признаками при раке прямой кишки являются выявляемые первичная опухоль и вторичные метастатические поражения. Первичную опухоль прямой кишки можно оценить клинически, если она достигается при пальцевом исследовании. Раковая опухоль плотной консистенции, поверхность ее бугристая, легко кровоточит при контакте.

В центре опухоли можно обнаружить кратерообразный дефект к бугристым дном и неровными краями. Даже при эндофитных опухолях обычно значительная часть опухоли выстоит в просвет прямой кишки. Подвижной или смещаемый опухоль бывает лишь в ранних стадиях заболевания.

Раковую опухоль анального канала в виде плотного бугристого образования часто обнаруживают сами больные. Врач может при осмотре визуально оценить основные характеристики такой опухоли. В анальное отверстие могут также выпадать при дефекации или натуживании опухоли расположенные нижне ампулярном отделе и имеющие небольшие размеры (2-3 см) и ножку.

Описанные симптомы являются характерными в целом для неосложненного рака прямой кишки. Однако возможны различные особенности клинического течения заболевания в зависимости от локализации опухоли, ее формы и характера развившихся осложнений.

Особенности клинического течения неосложненного рака прямой кишки

Характер клинического течения неосложненного рака прямой кишки определяется целям рядом обстоятельств: локализацией опухоли, ее гистологическим строением, возрастом больного и т.д.

При локализации рака в надзмпулярном и в проксимальной половине ампулярного отделз наиболее частым симптомом являются патологические выделения. Для начального периода заболевания иногда характерно чередование поносов и запоров. Боли и тенезмы появляются лишь в поздних стадиях заболевания.

Для этой локализации опухоли типично присоединение перифокального воспаления, что сопровождается лихорадкой, тенезмами, слизисто-гнойными выделениями. Именно эта локализация рака часто осложняется низкой обтурационной кишечной непроходимостью, прорастанием мочевого пузыря у мужчин, матки и влагалища у женщин, мочеточников.

Рак нижнеампулярного отдела протекает в раннем периоде с весьма скудной симптоматикой. Характерными являются патологические выделения и ощущение инородного тела, «чего-то мешающего» в прямой кишке. С ростом опухоли появляются симптомы распространения на окружающие ткани: боли в крестце в поясничной области, копчике, затрудненное мочеиспускание, образование прямокишечно-уретрального и прямокишечно-влагалищного свищей.

При раке анального канала ранним признаком являются боли. Изъязвление опухоли сопровождается кровотечениями при дефекации. Распространяясь на параректальную клетчатку рак в этих случаях приводит к образованию парапроктита, параректальных свищей, через которые выделяются кал, слизь, гной, кровь.

По мере роста опухоли и инфильтрации анальных сфинктеров может развиться их функциональная несостоятельность, проявляющаяся недержанием кала. С другой стороны опухоль может вызвать резкое сужение заднепроходного отверстия и связанную с этим непроходимость прямой кишки. Рак анального отдела довольно рано дает метастазы в паховые лимфатические узлы, что клинически определяется их увеличением и плотностью.

Генерализация опухолевого процесса с образованием отдаленных метастазов также сопровождается определенной клинической симптоматикой. Наиболее часто имеют место метастазы в печень. Как правило, лишь множественные метастазы в обеих долях сопровождаются характерными признаками: боли в правом подреберье, повышение температуры, ознобы, желтуха.

Карциноматоз брюшины сопровождается вздутием живота, асцитом. При метастатическом поражении костей появляются выраженные боли в крестце, других отделах позвоночника. Мы наблюдали одного больного с метастазами в ребра, что сопровождалось выраженными проявлениями межреберной невралгии.

Типичная клиническая картина рака прямой кишки является характерной для типичной гистологической формы — аденокарциномы, которая встречается у большинства больных. При менее дифференцированных видах раковой опухоли наблюдается более быстрое и агрессивное течение заболевания. В более ранние сроки развивается местное вовлечение рядом расположенных органов и отдаленные метастазы.

На клиническое течение заболевания определенное влияние оказывает возраст больных. У больных в возрасте до 40 лет заболевание развивается стремительно. Период от появления первых клинических признаков до обращения к врачу непродолжителен. Как правило, у них определяются опухоли более значительных размеров и более ранняя генерализация процесса.

Процент операбельности в этой группе ниже. Чаще в этой группе больных встречаются низкодифференцированные формы рака. У больных в возрасте 60-70 лет эти прогностические факторы выглядят более благоприятно. У них реже встречаются анаплазированные раки, отмечается медленный рост опухоли. В течении продолжительного периода не наблюдается метастазов.

Свой отпечаток на клиническое течение рака прямой кишки откладывают заболевания, на фоне которых он развивается. У больных с полипозом характер роста и гистологическая картина рака не отличается от таковой при первичной опухоли. Рак на фоне полипоза может располагаться в любом отделе кишки и обычно находится в окружении разных по форме и размерам полипов. Следует помнить, что при этом возможна малигнизация не одного полипа и в разных отделах кишечника.

В редких случаях рак анального отдела может развиваться на фоне хронического парапроктита. Мы наблюдали 3 больных с озлокачествленными параректальными свищами. Основной жалобой были боли в области заднего прохода, усиливающиеся при сидении и ходьбе. Из свищей наблюдались обильные слизисто-гнойные выделения. Такого же характера выделения были из прямой кишки. Внешний вид свища также имеет характерные черты. Вокруг наружного отверстия свища имеется плотный отек тканей, болезненность, инфильтрация.

Опухолевая ткань у всех больных в виде плотных бугристых образований определялась в области внутреннего отверстия свища, края которого были неровными, изъеденными.

По данным Л.С.Богуславского с соавт. (1974) частые обострения хронического парапроктита не влияют на частоту малигнизации. Продолжительность заболевания лишь у 2 из 19 больных не превышала 3 лет, у остальных длительность предшествовавшего малигнизации периода составила от 5 до 40 лет.

Прогноз при раке прямой кишки, развившемся на фоне хронического парапроктита неблагоприятен: большинство больных поступают в III-IV стадиях заболевания.

Таков же прогноз при раке прямой кишки, развившемся на фоне неспецифического язвенного колита или болезни Крона. Для этих опухолей характерны высокая степень злокачественности, раннее метастазирование, быстрый рост. Опухоль как правило имеет эндофитный характер.

Дезориентирующее влияние на диагностическую тактику часто оказывает то обстоятельство, что оба заболевания имеют сходную симптоматику и боли, тенезмы, частый жидкий стул, патологические выделения часто расцениваются как очередное обострение колита. Нужны тщательные диагностические исследования, в том числе биопсия, для установления правильного диагноза.

Сведения о клинике рака анального канала являются в литературе наиболее неопределенными и наиболее краткими. Большинство авторов ограничиваются перечислением возможных симптомов заболевания и указанием частоты их выявляемости.

В.Д. Федоров (1979), считая главным проявлением рака анального отдела боли, кровянистые выделения из заднего прохода и нарушения функции кишечника, так описывает клинику этого заболевания: ранним симптомом являются боли, обусловленные спазмом сфинктера, так как опухоль чаще растет эндофитно и имеет тенденцию рано изъязвляться, вторым симптомом являются кровянистые выделения из заднего прохода при дефекации; по мере роста опухоль иефильтрирует сфинктеры прямой кишки, приводя, с одной стороны, к недержанию кала, с другой — к резкому сужению заднего прохода, сопровождающемуся развитием кишечной непроходимости; как привило опухоль анального канала осложняется сопутствующим воспалением, что ведет к усилению болен, появляются слизисто-гнойные выделения; часто инфекция проникает в параректальную клетчатку, образуются свищи, через которые выделяются кал, гной, кровь; так как рак анального канала рано дает метастазы в паховые лимфатические узлы, это клинически проявляется их увеличением; нередко у таких больных бывают выражены и общие симптомы, обусловленные хронической кишечной непроходимостью, потерями белка с кровью и гноем, а также хроническим воспалением пара ректальной клетчатки.

В.Б. Александров. (1977), Е.С. Скобля (1975) отмечают, что наиболее частым симптомом анального рака являются кровотечения из заднего прохода, в начале заболевания в виде прожилок крови в каловых массах, в дальнейшем — различной интенсивности выделения, чаще темной, реже алой крови.

Периодичность появления кровянистых выделений также, по мнению авторов, зависит от стадии заболевания. Для ранних стадий заболевания характерно постоянство проявления этого симптома при малой кровоточивости. Характерна также периодичность появления слизисто-кровянистых выделений, когда через 2-3 недели видимого благополучия на протяжении нескольких дней или недель регулярно в каловых массах появляется примесь крови.

Боль, как характерный симптом, который может появиться очень рано, типична только для рака, поражающего анальный канал. Тенезмы, ложные позывы на низ, завершающиеся выделениями крови, гноя и слизи — симптомы далеко зашедшего процесса редко сопутствуют раку анального отдела прямой кишки.

B.C.Morson (1960) представил результаты наблюдения за 39 больными анального рака. У 22 из них основным симптомом заболевания были ректальные кровотечения, у 17 — боли. Анализ клинической картины рака анального отдела проведенный G. Queen (1970) показал, что наиболее частыми симптомами заболевания были кровотечения из заднего прохода, общая слабость, кишечный дискомфорт.

Из 234 больных у 116 основным симптомом опухоли было кровотечение, у 61 — запоры, у 21 — поносы, у 17 — опущение инородного тела в заднем проходе. Прогрессивно усиливающиеся боли отмечались практически у всех больных.

Е. McConnell (1970) проанализировал клиническую картину рака анального отдела в зависимости от расположения опухоли — в анальном канале или у края заднего прохода. Материалом для исследования послужили 96 наблюдений, из которых в 55 опухоль располагалась в анальном канале, в 41 — у края заднего прохода. Получилась следующая картина (табл. 24.2).

Таблица 24.2. Частота клинических симптомов при pакe анального канала (Е.МсСоппеll 1970)

Симптом	количество больных, у которых он выявлен	край задне­го прохода	анальный канал
Кровотечения или кровянистые выделения	52	27	25
Боли	24	11	13
Нарушение стула	19	7	12
Чувство инородного тела	13	3	10
Тенезмы	8	6	2
Слизисто-гнойные выделения	5	2	3
Похудание	2	0	2

У многих пациентов сразу было выявлено несколько симптомов. Была замечена разница в проявлениях опухоли в зависимости от ее расположения; для опухолей, расположенных в анальном канале наиболее характерными оказались анальные геморрагии, боли, кишечный дискомфорт; для карцином, располагавшихся у края анального канала — кровянистые выделения из заднего прохода, кишечный дискомфорт (тенезмы) и боли.

Изучив 48 случаев плоскоклеточных карцином прямой кишки Р. Paradis et. al. (1975) пришли к выводу, что основными симптомами опухоли являются кровотечения из заднего прохода и боли, часто в сочетании, реже тенезмы и чувство переполнения в прямой кишке.

G.A. Bivera et. al. (1977) на основании 29 наблюдений за 1962-1974 годы считают упорный анальный зуд, кровотечения из заднего прохода, нарушения ритма дефекации основными симптомами анального рака. Е. Pauliguon, М. Hugnier (1978), изучая симптоматику рака анального отдела пришли к выводу, что на первом месте (по частоте выявления) стоят ректальные кровотечения, затем боли, наличие самой опухоли, зуд, запоры и т.д.

R. Singl et. al. (1981), сравнивая клинику плоскоклеточного и клоакогенного раков, выделилиосновные симптомы анального рака кровотечения (12 больных), истощение (5 больных, ощущение инородного тела в анальном канале (4 больных), боли (2 больных), тенезмы (2 больных), комбинация симптомов наблюдалась у 18 больных.

Для сравнения представим данные тех же авторов, касающиеся клоакогенного рака: кровотечения выявлены у 5 больных, истощение — у 2, тенезмы — у 1 больного, сочетание симптомов — у 11. Из приведенных данных видно, что в клинике анального рака (в данном случае плоскоклеточного и клоакогенного) значительно превалировал симптом кровотечения.

В.И. Кныш и соавт. (1983), анализируя данные ВОНЦ АМН РФ за период времени с 1952 по 1981 гг., пришли к выводу, что рак анального отдела имеет яркую симптоматику уже в самых ранних стадиях. Авторы выделили девять симптомов заболевания. Наиболее частыми симптомами рака анального канала являются патологические выделения из заднего прохода и боли в нем.

Выделения в виде крови были отмечены в 38 случаях из 44 (86,4 %), боль имелась у 33 больных. Боль носила постоянный характер или появлялась во время дефекации, иногда иррадиировала в крестец или в паховые области. Часто боли были очень интенсивными, жгучими: у 9 больных потребовалось применение анальгетиков, а у 7 — даже наркотиков.

Среди других симптомов следует оттметить запоры (14 больных), реже поносы (1), тенезмы (10), зуд в области ануса (4), чувство инородного тела в заднем проходе (3), дизурические расстройства (2 больных). У 1 больной с ректовагинальным свищем было недержание стула и газов. Различные проявления кишечной проходимости отмечены у 5 человек.

R. Horch et. al. (1992) приводят анализ 37 случаев анального рака за период с 1977 по 1988 год. Кровотечения и боли доминировали в клинике и встречались практически у всех пациентов в не зависимости от стадии заболевания.

Затруднения держания кала с давлением на ано-перинеальную область могут сигнализировать о наличии патологических процессов в этой зоне, так же как и изменения характера испражнений (сужение каловых масс, болезненность при их прохождении через суженный анальный канал). Наконец, высокая чувствительность при введении пальца, сама по себе предупреждает о существенном патологическом изменении ано-перинеальной или ано-ректальной зоны.

Большое, если не решающее, значение в ранней диагностике рака анального отдела имеет знание клинических признаков, позволяющих провести дифференциальный диагноз с различными проктологическими заболеваниями, которые, как упоминалось выше, сопутствуют анальному раку более чем в половине наблюдений.

Осложнения рака прямой кишки

Обтурационная кишечная непроходимость является частым осложнением рака прямой кишки. В большинстве случаев она возникает при локализации опухоли в проксимальных отделах прямой кишки. Как правило ей предшествуют длительные и упорные запоры, явления частичной кишечной непроходимости, разрешающиеся приемом слабительных средств или клизмами.

Больные жалуются на схваткообразные боли в животе, тошноту, иногда рвоту, задержку газов и стула. Клиническая картина непроходимости развивается медленно. Отмечается тахикардия. Язык обложен и суховат. Живот вздут равномерно во всех отделах, мягкий, безболезненный, напряжение передней брюшной стенки отсутствует. Могут определяться несколько усиленные перистальтические шумы, «шум плеска». Ректальное исследование редко выявляет опухоль, но большое диагностическое значение имеют экстренные ректороманоскопия и рентгенологическое исследование.

Одним из тяжелых осложнений рака прямой кишки является перфорация кишки. Как правило, она происходит в участках, проксимальнее опухоли и носит диастатический характер. Если перфорация происходит в брюшную полость, то развивается каловый перитонит.

Если, что бывает редко, перфорация происходит в участке кишки ниже брюшинной складки, то развивается тяжелая каловая флегмона клетчатки таза. Мы наблюдали это осложнение у 6 больных. В 4 случаях имел место каловый перитонит, в 2-х — тазовая флегмона. Следует отметить, что это осложнение часто происходит на фоне длительно существующей частичной непроходимости и приема большого количества слабительных средств.

Клиническая картина перфорации очень характерна. При развитии калового перитонита появляются сильные боли в животе, вначале в нижних отделах слева. В течении 1-2 часов боли распространяются по всему животу. Часто при этом развиваются шок или коллапс. Быстро нарастает интоксикация и определяются хорошо известные классические клинические признаки перитонита, наличие свободного газа в брюшной полости, притупление в отлогих местах.

При развитии тазовой флегмоны наблюдаются бурно прогрессирующие общие и местные признаки пельвеоректального парапроктита с развитием тяжелой интоксикации.

Опухолевый процесс у мужчин, распространяясь на мочевой пузырь, может вызвать образование ректовезикального свища. Клиническая картина этого осложнения у 2 наблюдавшихся нами больных характеризовалась дополнительно к симптоматике рака прямой кишки повышением температуры до 49-30.

При мочеиспускании вместе с мочой, имеющей каловый запах, выделяются газы и кишечное содержимое. Быстро нарастает восходящая инфекция мочевых путей, пиелонефрит и больные погибают от тяжелой интоксикации и острой почечной недостаточности.

У женщин прорарастание опухоли задней стенки влагалища проводит к образованию ректовагинальных свищей. У четырех наших поциенток имело место ректовагинальные свищи. Основным клиническим проявлением этого осложнения является выделение через влагалище газов и кала. Не всегда возникновение этого осложнения свидетельствует о запущенности опухолевого процесса. У трех наших больных свищ развился при IV стадии заболевания (у двух проводилась лучевая терапия), у одной больной оказалась выполнимой радикальная операция.

Среди неэпителиальных злокачественных опухолей прямой кишки наиболее распространены различные виды сарком и меланома. Мы наблюдали 3 больных саркомами (лимфосаркомы (2) и фибросаркома (1) одного больного с меланомой и 3 больных с карциномами.

Меланома чаще наблюдается в молодом возрасте и локализуется в аноректальной зоне. Опухоль быстро распространяется в сторону ампулы прямой кишки и на ткани промежности. Внизу она представляет собой экзофитно растущую бугристую опухоль, выступающую из-под слизистой оболочки или из-под кожи аноректальной области.

Опухоль имеет характерный черно-синий цвет. Нередко рядом с основной опухолью располагаются более мелкие узелки такого же цвета. Клинические проявления меланомы прямой кишки таккие же, как при раке. Характерной особенностью является бурная диссеминация после сравнительно продолжительного роста первичной опухоли. Метастазы появляются в паховых, подвздошных лимфатических узлах, в печени.

Саркома также чаще появляется в молодом возрасте. Наиболее характерна локализация в ампулярном отделе. Клинически не отличается от рака прямой кишки. Быстрый рост и бурное метастазирование приводит к смерти больного в течении нескольких месяцев.

Яицкий Н.А., Седов В.М.

medbe.ru

симптомы, причины и лечение народными средствами

Кишечник состоит из двух основных отделов. Речь идет про тонкую и толстую кишку. Протяженность органа составляет 4 м. Каждый отдел кишечника выполняет определенные функции. При возникновении непроходимости происходит их нарушение. Необходима помощь врача, иначе последствий и осложнений не избежать.

Что такое непроходимость кишечника

Патологические процессы характеризуются частичным или полным нарушением продвижения пищи по кишечнику. В медицине непроходимость толстой и тонкой кишки называется илеус.

Заболевание крайне опасное, может стать причиной летального исхода.

Как распознать патологию, знает каждый врач. Специалист установит точный диагноз, при необходимости назначит дополнительные тесты. Про симптомы непроходимости толстой кишки и провоцирующие факторы также должен знать каждый пациент. При первых нарушениях следует обратиться к доктору за помощью.

Разновидности

В медицине существует несколько типов илеуса. Каждый развивается по определенным причинам и сопровождается характерными признаками.

Механическая

Причиной является физическое препятствие. Речь идет о каловых камнях или волосяных комках. Некоторые женщины любят грызть кончики своих прядей.

Инородные тела, опухоли или кисты способствуют развитию илеуса. Также желчные камни крупных размеров провоцируют образование механической непроходимости.

Заворот петли кишечника, ущемление его или сосудов грыжи тоже приводит к нарушениям. К этой категории относятся спайки, рубцовые тяжи. Они сдавливают толстую и тонкую кишку изнутри. Несколько петель могут образовывать единый узел, что также провоцирует механическую непроходимость кишечника.

Динамический вид

Причиной развития патологических процессов является стойкий паралич или постоянный спазм гладкой мускулатуры органов пищеварения. На фоне подобных нарушений содержимое кишечника не может двигаться.

Непроходимость при раке

Илеус на фоне злокачественного новообразования является осложнением развития раковых клеток. Опухоль растет и давит на кишку или прорастает в нее, что и приводит к непроходимости.

Симптомы патологических процессов не проявляются сразу. Они тревожат постепенно и с каждым разом нарастают. Пациенты жалуются на запоры, урчание и вздутие живота. Дальше присоединяется тошнота и рвота, болезненные ощущения, которые постоянно усиливаются.

Больным назначается операция. Консервативное лечение применяется на начальной стадии развития патологии.

Причины и виды нарушений

Существуют определенные факторы, которые способствуют развитию нарушений:

• развитие злокачественной опухоли в кишечнике;
• воспаление;
• образование спаек в области брюшины;
• ущемление грыжи;
• развитие атонии, пареза;
• движение желчных камней и закупорка каналов;
• инфицирование глистами;
• камни в каловых массах;
• врожденные заболевания;
• повреждение брюшной полости;
• заворот кишок;
• тромбоз.

Аномалии пищеварительного тракта приводят к развитию непроходимости толстой и тонкой кишки. Спайки, камни и опухоль закрывают просвет, что способствует развитию патологических процессов.

Важно! Если у пациента присутствует грыжа, нельзя ждать осложнений. Необходимо обратиться за помощью, чтобы ее удалили оперативным путем.

Клиническая картина

Нарушения сопровождаются характерными признаками, о которых следует знать. Установить точный диагноз поможет врач. Он расскажет, что такое непроходимость кала в прямой кишке, о симптомах и лечении патологии.

Признаки:

• резкая боль схваткообразного характера, постепенно усиливающаяся;
• тошнота;
• рвота;
• запор;
• повышенное газообразование в желудке;
• живот приобретает неправильную форму.

Стенки кишечника продолжают сокращаться, что можно заметить через брюшную полость. Когда содержимое кишечника под воздействием патологических процессов попадает в желудок, появляется неприятный запах изо рта. Вздутие живота стремительно усиливается.

На обследовании врач отмечает указывающие симптомы, которые подтверждают развитие кишечной непроходимости. Учащается сердцебиение, уменьшается артериальное давление, язык становится сухим. Рентгеновские исследования показывают увеличение кишечной петли в размерах. Она наполнена газами и жидкостью.

При некрозе мягких тканей и перитоните пациент жалуется на повышение температуры тела.

Диагностические мероприятия

Одних симптомов и предположений врача недостаточно, чтобы установить точный диагноз. Необходимо провести дополнительное медицинское обследование пациента, направить его на анализы. Для диагностики применяются следующие тесты:

1. Общий анализ крови. Позволяет получить данные уровня концентрации гемоглобина и количества эритроцитов. При кишечной непроходимости эти параметры будут высокими. Они указывают на обезвоживание. Высокий уровень содержания лейкоцитов в крови подтверждает развитие воспалительного процесса.
2. Биохимический анализ. Показывает содержание калия и хлора в крови. При развитии патологии их количество будет уменьшено, как и белка в плазме.
3. Рентген кишечника. Проводится всем пациентам без исключения, у которых есть подозрение на илеус. На снимке врачи увидят образовавшиеся петли с газами и жидкостью.
4. Рентген с использованием контрастного вещества. Исследование позволяет специалистам определить точное место, где образовалась непроходимость толстой и тонкой кишки.
5. Ирригоскопия (колоноскопия). Обследование помогает подтвердить диагноз, поставленный врачом.
6. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография. Точный метод диагностики, который позволяет определить кишечную непроходимость при раке прямой кишки.

Одним наиболее информативным методом является лапароскопия. Он показывает непосредственное место непроходимости в кишечнике. Дает возможность выполнить определенные манипуляции. Если завернулась петля, вернуть ее в исходное положение или удалить спайки.

Методы лечения

Терапию выбирает доктор, учитывая индивидуальные особенности пациента и протекание патологических процессов.

Первая помощь

Если у пациента заподозрили непроходимость толстой и тонкой кишки, необходимо его быстро отправить в больницу. Вызвать скорую помощь. Терапия в домашних условиях в данном случае бесполезная. Каждая минута промедления может привести к серьезным осложнениям, также смерти.

Применение медикаментов

Консервативное лечение больным назначается на начальной стадии развития болезни, без системных эффектов.

Терапия предусматривает:

• удаление содержимого органов пищеварительной системы посредством зонда;
• постановку сифонных клизм;
• проведение колоноскопии.

Дополнительно пациенту прописывают спазмолитики, чтобы устранить неприятные ощущения в кишечнике.

Оперативное вмешательство

В большинстве случаев без хирургии не обойтись. Пациент поздно обращается с патологией к врачу, когда консервативное лечение не даст положительной динамики. Операция осуществляется несколькими методами.

Чаще удаляются мертвые участки толстой и тонкой кишки. Затем сшиваются края, где были сделаны разрезы.

Другие операции осуществляются в два этапа. Сначала врач выводит верхний конец кишки на переднюю стенку живота. А спустя несколько месяцев сшивает концы.

Народная медицина

Любые средства лечения при непроходимости толстой и тонкой кишки рекомендуется согласовывать с доктором. Он проведет обследование, установит точный диагноз. Расскажет, что такое непроходимость прямой кишки, какие симптомы и можно ли использовать лечение народными средствами.

Самостоятельные действия могут не просто усугубить состояние здоровья, они могут стать причиной летального исхода.

Народная медицина разрешается для применения строго после консультации доктора, под его тщательным контролем. Рецепты знахарей и целителей помогают, если у пациента частичная кишечная непроходимость. Средства лечения обсуждаются с доктором, чтобы можно было предупредить осложнения и обострения патологических процессов.

Профилактика

Прогноз человека зависит от скорости оказанной ему помощи. Нельзя тянуть с походом к специалисту.

Риск развития осложнений и летального исхода слишком велик. В качестве профилактики пациентам следует следить за своим здоровьем.

Своевременно лечить любые болезни пищеварительной системы, выводить глистов из организма. Активно бороться со злокачественными опухолями.

Периодические медицинские обследования позволят предупреждать спаечные процессы, выявлять травмы брюшной полости. Также всем пациентам рекомендуется соблюдать здоровый образ жизни и правильное питание.

Заключение

Врачи советуют пациентам незамедлительно обращаться в больницу после появления первых признаков. Так у больного больше шансов выжить и получить квалифицированную медицинскую помощь.

vashproctolog.com

Кишечная непроходимость при раке прямой кишки – Рак прямой кишки. Симптомы и признаки, стадии, диагностика, лечение и прогноз, профилактика :: Polismed.com