Головокружение обследование – Обследование пациента с вестибулярным головокружением в условиях городской поликлиники. Возможно ли это?

Содержание

Обследование при головокружении: основные аспекты диагностики

В разделе сайта диагностика приведено множество методов обследования. При этом все они представляют реальную диагностическую ценность, хотя и не всегда доступны. Задачей данной статьи является раскрытие алгоритма обследования пациентов с наличием такого симптома как головокружение. В статье приведена схема обследования пациентов с имеющимся головокружением, при этом отдельно и емко рассмотрены основные метод исследования и отдельные этапы диагностики.

Содержание:
Сбор жалоб
Сбор анамнеза
Объективный осмотр
Неврологический осмотр
Инструментальные методы исследования

Сбор жалоб

Сбор жалоб представляет наиглавнейшую задачу при обследовании пациента с головокружением. Ведь под головокружением многие люди подразумевают совершенно разные ощущения. Важно оценить и отделить истинное (вестибулярное) головокружение, представляющее собой ощущение вращения головы или тела в одной плоскости, от несистемного головокружения (больше представляющее собой дискомфорт внутри головы и некую неустойчивость), от предобморочного и иных состояний.

Оценив характер головокружения (или определившись с тем, что под «головокружением» пациент понимает нечто совершенно иное), важно оценить провоцирующие факторы, которые вызывают или усиливают головокружение. Так, указания на смену положения головы помогают заподозрить наличие доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения, резкое принятие вертикального положения – ортостатическую гипотензию, нахождение на людях и эмоциональные провоцирующие факторы – психогенное головокружение.

Важно определяться с наличием сопутствующих симптомов (шум в ушах, тошнота, рвота, головная боль и т.д.). Так, нередкая причина вестибулярного головокружения – болезнь Меньера – рано или поздно обязательно приводит к появлению шума в пораженной стороне, снижению (стойкому) слуха. При вестибулярной мигрени часто бывают такие явления как тошнота и рвота в момент приступа, может быть типичная мигренозная аура и т.д.

Важно оценивать продолжительность и характер приступов и определяться со множеством вероятных сопутствующих симптомов, которые люди могут предъявлять и совсем не обязательно они касаются головокружения.

Сбор анамнеза

Во время сбора анамнеза важно выявлять и исключать прием лекарственных препаратов, которые также могут приводить к головокружению. Важно уточнять как давно и как часто протекают приступы головокружения, чем они провоцируются и чем, по мнению пациента, они были вызваны впервые.

Необходимо выявлять факторы наследственного риска в отношении тех или иных заболеваний, уточнять какое лечение проводилось, какова была его эффективность, также постараться выявить схожие с текущими симптомами анамнестические сведения – ведь зачастую человек может забыть о том, что за последние десять-пятнадцать лет у него было несколько приступов головокружения, которые самостоятельно и быстро проходили, тогда как серийность приступов может быть указанием на тот или иной процесс.

Объективный осмотр

Во время объективного осмотра необходимо, прежде всего, исключать ортостатическию гипотензию (проведение ортопроб), наличие аритмий (аускультация сердца). Также важно определиться с наличием явных признаков поражения печени (выступание ее за границы, наличие «сосудистых» звездочек и т.п.), сосудов нижних конечностей (ощущение их прохладности на ощупь, отсутствие пульса на тыльной артерии стопы, наличие явного варикозного расширение вен и т.п.) и т.д.

Неврологический осмотр

В неврологическом статусе важно оценить выполнение координаторных проб (пальценосовая, пяточноколенная пробы), оценить тест маршевой ходьбы, провести пробу Ромберга, однако наибольшее значение необходимо придать нистагму. Именно по исследованию нистагма можно с высокой вероятностью определиться с уровнем поражения. Тщательное исследование нистагма, оценка быстрого и медленного компонента, в измерении продолжительности и направления нистагмоидных движений в некоторых случаях (особенно при технической невозможности) позволяет отказаться от проведения видеонистагмографии, хотя в экспертных случаях ее проведение невозможно заменить.

Также важно оценить общий неврологический статус, выявить очаговые симптомы, которые могут указать на центральную причину головокружения (ОНМК, рассеянный склероз, черепно-мозговая травма и т.д.).

Инструментальные методы исследования

Подходя к инструментальным методам исследования следует отметить проблемы гипер и гиподиагностики различных заболеваний. К сожалению, многие врачи уделяют меньше внимания физикальным методам обследования и ориентируются на дополнительные инструментальные методики. Однако в случае головокружения эта совершенно неправильно. В этом разделе статьи я хочу отметить два аспекта – гипердиагностику сосудистого головокружения и гиподиагностику вестибулярных периферических причин.

Думаю, ни для кого не секрет, что старше определенного возрастного порога, начинают формироваться определенные нормальные возрастные изменения. И эти изменения будут иметь четкое отражение при проведении исследования, будь то МРТ головного мозга или ультразвуковое исследование сосудов. При этом вовсе не факт, что данные причины приводят к имеющимся проявлениям. Также стоит сказать, что ряд заболеваний (в частности, упомянутое выше ДППГ), может имитировать ОНМК. Но проведение МРТ в этом случае ничего не даст.

Именно поэтому хочется сказать, что все инструментальные методики важны, однако их проведение должно быть взвешенным. При наличии неврологического дефицита – следует провести МРТ головного мозга, при повторяющихся приступообразных головокружениях, сопровождающихся изменением слуха – показать такого пациента ЛОР врачу, а также провести аудиометрию, калорическую пробу, в случае наличия нистагма, быстрый компонент которого глазом сложно, а также есть данные за поражение периферического отдела вестибулярной системы – показано проведение видеонистагмографии.

В заключение хочу сказать такой факт, несмотря на некоторые огрехи и общую «громоздкость» медицины в России не стоит игнорировать врачебное мнение. Доверяя «компетентным» источникам, в частности сети Интернет, а также интерпретируя имеющиеся данные, зная, что у вас есть «остеохондроз и эти самые, бляшки в шее» не всегда мнение пациента будет правильней, и при всех случаях головокружения лучше обратиться за помощью к врачу-неврологу для наиболее оптимальной диагностики.

vertigonet.ru

Диагностика головокружения | Компетентно о здоровье на iLive

Анамнез и физикальное обследование

Обследование больного с жалобами на головокружение подразумевает установление самого факта головокружения и выяснения его топической и нозологической принадлежности. Нередко пациенты вкладывают в понятие головокружения самый разнообразный смысл, включая, например, нарушения чёткости зрения, ощущение тошноты, головную боль и пр. В этой ситуации задачей врача является проведение дифференциальной диагностики между головокружением и жалобами иного характера. Во время расспроса не следует подталкивать обследуемого к называнию конкретного термина, намного целесообразнее получить от него наиболее подробное описание жалоб. Большое значение имеет неврологический осмотр, в частности, выявление и определение характера нистагма (его направленность, симметричность, связь с положением головы и др.), состояния черепных нервов и чёткости выполнения координаторных проб, а также выявление очагового неврологического дефицита. Многим больным требуется обследование отиатра или отоневролога с применением инструментальных методов диагностики состояния вестибулярного аппарата, слуха, зрения. Даже полноценное обследование в ряде случаев не позволяет установить диагноз, что требует динамического наблюдения за больным. В особенности сложна диагностика сочетанных форм головокружения. Существенное диагностическое значение имеют темп развития заболевания, предшествующие ему события и провоцирующие факторы: острое начало более характерно для периферического поражения, тогда как постепенное развитие — для центрального. Для периферического поражения типичны нарушения слуха (шум в ухе, заложенность, тугоухость), тогда как симптомы поражений других отделов головного мозга (больших полушарий, ствола) свидетельствуют в пользу центрального поражения. Выраженные вестибулярные нарушения с тяжёлой тошнотой, повторной рвотой чаще наблюдают при вестибулярном патологическом процессе. Возникновение или усиление головокружения при перемене положения головы в подавляющем большинстве случаев свидетельствуют о периферическом поражении и относительно доброкачественном характере процесса. Помощь в установлении диагноза может оказать информация о перенесённых воспалительных, аутоиммунных заболеваниях, интоксикациях (в том числе лекарственных), травмах головы.

При неврологическом обследовании особое внимание следует уделить нистагму. Вначале проверяют наличие нистагма при взгляде перед собой (спонтанный нистагм), затем — при взгляде в стороны, при отведении глазных яблок на 30° от среднего положения (вызываемый взглядом нистагм). Возникновение индуцированного нистагма интенсивным встряхиванием головы (около 20 с) свидетельствует о периферическом поражении.

Исключительно важное значение в диагностике ДППГ имеет проба Холлпайка. Пациент с открытыми глазами сидит на кушетке, повернув голову на 45° вправо. Слегка поддерживаемый за плечи, больной быстро опускается на спину так, чтобы его голова свешивалась с края кушетки на 30°. Затем исследование повторяют с поворотом головы в другую сторону. Пробу считают положительной, если через несколько секунд пребывания в конечном положении возникает системное головокружение и появляется горизонтальный нистагм.

Отиатрическое обследование включает осмотр наружного слухового прохода (выявление серных пробок, следов недавней травмы, острых или хронических инфекций), барабанной перепонки, изучение костной и воздушной проводимости (тесты Вебера и Ринне).

Лабораторная и инструментальная диагностика головокружения

Исключительное значение имеют КТ или МРТ головы для исключения новообразований, демиелинизирующего процесса, других структурных изменений приобретённого и врождённого характера. Рентгенография черепа менее информативна, хотя позволяет выявить переломы костей черепа, расширение внутреннего слухового прохода при невриноме преддверно-улиткового нерва.

При подозрении на сосудистую этиологию заболевания следует провести ультразвуковую допплерографию магистральных артерий головы и внутричерепных сосудов (или МР-ангиографию). Впрочем следует иметь в виду, что выявляемые изменения сосудов далеко не всегда являются причиной имеющихся вестибулярных расстройств. В ещё большей степени это касается изменений шейного отдела позвоночника: выявленные остеохондроз, остеоартроз, спондилёз исключительно редко имеют какое-либо отношение к возникновению головокружения.

При подозрении на инфекционные заболевания целесообразно исследование клеточного состава крови, определения антител к предполагаемым возбудителям.

При сопутствующих нарушениях слуха целесообразно проведение тональной аудиометрии, а также регистрация слуховых вызванных потенциалов. Регистрация аудиограммы после приёма глицерола (тест с дегидратацией, позволяющей уменьшить выраженность эндолимфатического гидропса) позволяет обнаружить улучшение восприятия низких частот и улучшение разборчивости речи, что свидетельствует в пользу болезни Меньера. Объективным методом диагностики болезни Меньера является также электрокохлеография.

Не следует забывать о проведении ЭЭГ для исключения пароксизмальной или эпилептической активности в височных отведениях или признаков дисфункции ствола головного мозга.

Диагностические исследования при жалобах на головокружения

Общий анализ крови; определение сахара крови натощак; азот мочевины в крови; электролиты (Na, К, О) и СО2; исследование ликвора; рентгенографию грудной клетки, черепа и внутреннего слухового прохода; рентгенографию шейного отдела позвоночника; ультрозвуковую допплерографию магистральных артерий головы; компрессионно-функциональные пробы, дупплексное сканирование, транскраниальную допплерографию с фармакологическими пробами, КТ или МРТ; ЭКГ; отоневрологическое исследование с аудиографией и исследованием вестибулярного паспорта; офтальмодинамометрию; массаж каротидного синуса; кардиоваскулярные пробы. В случае необходимости терапевтом могут быть рекомендованы и другие исследования.

ilive.com.ua

Диагностика головокружения — отчего кружится голова

Наверное, каждый человек хотя бы раз в жизни чувствовал головокружение. Как это было у вас? После долгого катания на карусели в детстве? Или, когда вы резко вскочили с кровати, осознав, что проспали важную встречу? А может, вы и сами не успели понять, отчего вдруг закружилась голова? Не отмахивайтесь от этой проблемы, ведь головокружение может быть симптомом серьезного заболевания.

Сегодня вопросам диагностики и лечения головокружения уделяется особое внимание как в России, так и за рубежом.^{2, 4, 5} И это не случайно, ведь головокружение является одной из наиболее частых жалоб на приеме у отоларинголога (ЛОР-врача) и невролога.⁶ При этом каждый пациент описывает головокружение по-своему: кто-то жалуется на то, что «все плывет», кто-то – на то, что «земля из-под ног уходит», а некоторые ошибочно принимают за головокружение мелькание «мушек», туман или пелену перед глазами.

Так как же в таком случае понять, отчего кружится голова?

В первую очередь, важно помнить о том, что правильно диагностировать причину головокружения и назначить необходимое лечение может только специалист.

Сбор анамнеза
Любой прием у врача должен начинаться с выяснения симптомов, которые беспокоят пациента, их частоты, интенсивности и сопутствующих недомоганий (например, тошнота, рвота, головная боль, потеря равновесия и т.д.). Важное значение имеет информация о хронических заболеваниях, а также перенесенных травмах и операциях.^{1, 2} Правильно собранный анамнез позволяет установить причину головокружения в 75% случаев!³
Лабораторная диагностика
включает в себя ряд анализов, тестов и процедур, которые позволяют врачу получить информацию о состоянии организма пациента. В первую очередь смотрят на такие биохимические параметры, как уровень сахара в крови, гемоглобин, насыщенность крови кислородом (оксигенометрия), показатели печени и т.д.
Консультации специалистов
Исследование и диагностика головокружения – это междисциплинарная проблема, т.е. проблема, которой занимаются врачи самых разных направлений: вертебро-невролог (мануальный терапевт), невролог, отоневролог, сурдолог, отоларинголог (ЛОР), кардиолог и другие.²Поэтому для выяснения подлинной причины головокружения может понадобиться обследование у нескольких специалистов.
Лучевая диагностика,
т.е. диагностика на основе использования различных видов излучения (например, рентгенография, КТ и МРТ ).
Дополнительные исследования
В некоторых случаях при обнаружении патологии специалисты могут также назначить дополнительные исследования: например, исследование состояния внутреннего уха, ЭКГ, УЗИ состояния сосудов, аудиологическое, вестибулометрическое и офтальмоневрологическое обследования, а также постурографию (исследование равновесия).

Головокружение опасно не только потому, что может являться симптомом серьезного заболевания. Нередко люди, страдающие от головокружения, становятся жертвами бытовых и производственных травм, ведь случается, что голова начинает кружиться за рулем или, к примеру, дома, пока вы совсем одни.⁴ Поэтому, если вы почувствовали головокружение, не игнорируйте «сигналы» своего организма, обратитесь к врачу и пройдите полный курс лечения!

vertigo.ru

Диагностика головокружения в условиях приемного отделения

читайте также пост: Как распознать инсульт у больного с изолированным острым головокружением? (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]

Специфика работы (в том числе невролога) в многопрофильном учреждении здравоохранения подразумевает максимально точное определение причин заболевания на уровне приемного отделения. Очень важно при приеме неотложного состояния, где основной жалобой пациента является головокружение, правильно определить причину заболевания и госпитализировать в соответствующее отделение: сосудистый центр для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), либо достаточно будет госпитализации и наблюдения в общеневрологическом отделении.

Всем известен факт, что головокружение является второй после головной боли жалобой, требующей детализации и тщательной диагностики, а значит некоторых навыков специфического отоневрологического осмотра пациентов.

Вестибулярное головокружение — истинное или системное головокружение, связанное с поражением периферического или центрального вестибулярного аппарата. Жалобы больных при этом концентрируются на ощущении вращения собственного тела или окружающих предметов перед глазами в сочетании с неустойчивостью и вегетативными проявлениями (тошнота, рвота, повышенное потоотделение, чувство страха). Для дифференциальной диагностики имеет значение разграничение центрального и периферического вестибулярного головокружения. [1] Центральное головокружение появляется при поражении структур вестибулярного анализатора вне височной кости. К ним относятся: внутристволовая часть VIII пары черепных нервов до вестибулярных ядер, вестибулярные ядра в продолговатом мозге и мозжечке, слуховые и вестибулярные проводящие пути головного мозга, височная зона коры головного мозга. [2] Периферическим называют головокружение, которое возникает при поражении внутреннего уха, состоящего из слухового и вестибулярного аппаратов. [!] Определение уровня поражения вестибулярного аппарата является залогом успешного лечения и дальнейшего восстановительно-реабилитационного периода.

В настоящее время имеются возможности диагностики головокружения, включающие специфические тесты и инструментальные исследования, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ), магнитно-резонансная ангиография (МР-АГ), рентгеновская компьютерная томография (РКТ или КТ), видеонистагмография, допплеровское ультразвуковое исследование магистральных артерий головы, дуплексное сканирование, исследование слуха, акустические стволовые вызванные потенциалы, вестибулярные миогенные вызванные потенциалы.

Однако перечисленные исследования в приемном отделении попросту отсутствуют, и зачастую тщательного сбора анамнеза и неврологического осмотра достаточно для постановки верного диагноза.

Сбор жалоб и анамнез заболевания. При сборе жалоб и анамнеза следует уточнить некоторые обязательные моменты. Во-первых, пациент должен описать головокружение своими словами, то, как он его чувствует, на что оно похоже. Здесь важно не переоценить значение сопутствующей цереброваскулярной патологии и заболеваний шейного отдела позвоночника. Время суток появления головокружение также имеет большое значение (например, утром после пробуждения). Дифференциально-диагностическое значение имеют продолжительность приступа и факторы, провоцирующие головокружение. Вестибулярное головокружение, которое появляется при изменении положения головы и длится несколько минут, характерно для доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) и вестибулярной пароксизмии. Помимо ДППГ такие заболевания, как перилимфатическая фистула и острый лабиринтит, также могут сопровождаться головокружением при перемене тела, но головокружение при возвращении головы в исходное положение не прекращается. Несколько часов обычно длится приступ болезни Меньера (до 24 ч), мигрени при перилимфатической фис- туле. Транзиторные ишемические атаки (ТИА) сопровождаются вертиго от нескольких минут до часа.

Физикальное обследование. При физикальном обследовании необходима оценка следующих параметров. Первоначально оценивается нистагм, по которому определяется уровень поражения вестибулярного аппарата. Вестибулярный нистагм имеет 5 характеристик: плоскость, направление, степень, амплитуду, соотношение быстрой и медленной фаз нистагма. Периферическое головокружение сопровождается горизонтальным или горизонтально-ротаторным нистагмом, который уменьшается при фиксации взора, а также при нем нет симптомов поражения ствола головного мозга и мозжечка. Если помимо вестибулярного нерва поражается и слуховой, то наблюдается шум в ушах, нарушение слуха, звон. Центральное головокружение (мозжечковое, окулярное, стволовое) сопровождается альтернирующим, горизонтальным нистагмом, который при фиксации взора не уменьшается, и отсутствуют слуховые симптомы. Характерно нарушение способности к плавному слежению — при попытке следить за объектом, возникают саккады.

После оценки нистагма необходимо выполнить Head-Impulse-тест [тест Хальмаги] (пациента в сознании просим смотреть на переносицу врача и резко поворачиваем голову влево/вправо). В норме взгляд остается фиксированным на исходной точке. При периферических вестибулярных нарушениях появляется серия саккад — признак Хальмаги. Интересным фактом является то, что если у пациента согласно жалобам и анамнезу периферическое поражение, а при проведении Head-Impulse-теста отклонений нет, то это признак центрального поражения, и больному экстренно необходимо провести нейровизуализацию для исключения инфаркта мозжечка или ствола мозга.

Head-Shaking-тест (тест встряхивания головы) является достаточно простым в исполнении и показателем для диагностики центрального поражения, когда после проведения маневра (поворачивание головы в горизонтальной плоскости из стороны в сторону с амплитудой 30° в течение 20 с) появляется длительный вертикальный нистагм или несопряженное движение глаз.

Проба Дикса — Холлпайка является обязательной пробой для всех пациентов с жалобой на головокружение, хотя она является диагностическим тестом для определения ДППГ. ДППГ является самым частым диагнозом больных с вестибулярным головокружением. После проведения пробы на оба уха определяют и анализируют появление нистагма, который при положительной пробе имеет следующие характеристики: ротаторный, геотропный, развивается после краткосрочного латентного периода, длительность менее 1 мин, «утомляется» при повторных пробах. Если при проведении пробы появляется нистагм, который совершенно не удовлетворяет эти характеристики, то вероятнее всего диагноз «ДППГ» исключается и предполагаются патологические состояния, связанные с нарушением мозгового кровообращения в отдельных ветвях позвоночных и основной артерий. В таком случае целесообразно проведение дополнительных методов исследования, например ангиографии.

Проба вытянутых рук — метод оценки тонических вестибулярных реакций, когда при оценке пробы у больного с поражением лабиринта наблюдается отклонение рук в сторону медленного компонента нистагма (реакция Водак — Фишера). Отклонение рук относится к составным периферического вестибулярного синдрома и встречается при болезни Меньера и лабиринтитах.

В указательная пробе Барани (пальце-пальцевая) оценивается точность попадания указательного пальца больного в указательный палец врача. При поражении вестибулярного аппарата происходит промахивание в сторону медленного компонента нистагма. Если имеется отклонение только одной руки или отклонение рук в разные стороны, то это говорит о поражении мозжечка. В пальце-носовой пробе при заболевании лабиринта наблюдается спонтанное промахивание, направленное в сторону медленного компонента.

Высокую чувствительность имеют «пишущие» тесты в случаях изменения лабиринтных тонических рефлексов, они позволяют определить «донистагменные» признаки вестибулярной дисфункции.

При отсутствии времени для опроса и неврологического осмотра в приемном отделении имеет смысл проведения 20-балльной шкалы экспресс-диагностики нарушений координации движения. Данная шкала включает в себя количественную оценку жалоб, пробу Уемуры (стояние на одной ноге с закрытыми глазами), шаговую пробу Фукуды (сто шагов на месте с закрытыми глазами), письменный тест Фукуды (написание в столбик цифры 33), слежение (слежение за небольшим ярким предметом, движущимся в горизонтальном и вертикальном направлениях), указательный тест (попадание в мишень на расстоянии вытянутой руки). По результатам всех проб функцию равновесия оценивают от 0 до 20 баллов. Чувствительность всех тестов достигает 93,64%.

источник: по материалам статьи «Диагностика вестибулярного головокружения в условиях приемного отделения многопрофильной клиники как залог эффективного лечения и быстрой реабилитации пациентов» К.Л. Поликарпова, Э.З. Якупов (Вестник современной клинической медицины, 2015, Том 8, приложение 1)

читайте также статью «Острый приступ головокружения: дифференциальная диагностика и тактика ведения пациента» Н.Л. Кунельская, А.Л. Гусева, Е.В. Байбакова; ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского»; ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» (журнал «Consilium Medicum (Неврология и ревматология)» №9, 2017 ) [читать]

читайте также статью: Дифференциальная диагностика рецидивирующих эпизодов головокружения (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]

laesus-de-liro.livejournal.com

Диагностика и лечение головокружения

Опубликовано в:
«ФАРМАТЕКА» »» № 15 — 2009

С.В. Морозова
Кафедра болезней уха, горла и носа ММА им. И.М. Сеченова, Москва

Головокружение — важная междисциплинарная медико-социальная проблема, решение которой направлено на совершенствование существующих и разработку новых методов диагностики и лечения. Выраженность клинической симптоматики, ургентность состояния пациента во время приступа головокружения требуют от врача хорошего знания алгоритма постановки диагноза и оказания лечебной помощи. В статье описаны основные заболевания, сопровождающиеся головокружением, выделены опорные информативные дифференциально-диагностические критерии, даны рекомендации по их практическому применению. Приведены результаты исследований, обосновывающих целесообразность использования препарата Вазобрал при головокружении, обусловленном ангиогенными кохлеовестибулярными нарушениями. Подчеркнута эффективность применения Вазобрала у больных старших возрастных групп, в климактерический период. Представлен современный взгляд на основные лечебно-реабилитационные и профилактические мероприятия при головокружении.

Ключевые слова: головокружение, кохлеовестибулярные расстройства, лабиринтит, болезнь Меньера, вертеброгенный вестибулярный синдром, акустическая невринома, Вазобрал

Диагностика и лечение головокружения — актуальная многодисциплинарная проблема, имеющая важное медико-социальное значение. Проблеме головокружения уделяется большое внимание во всем мире. Достаточно сказать, что в последние годы как в России, так и за рубежом выполняются многочисленные отоневрологические, оториноларингологические и неврологические клинические исследования, регулярно проводятся обучающие семинары и научные форумы по различным аспектам вестибулярных расстройств [1]. Жалоба на головокружение достаточно часто предъявляется пациентами, обращающимися за медицинской помощью. У больного, испытывающего головокружение, нередко существенно страдают бытовая и производственная сферы, повышается вероятность возникновения травмоопасных ситуаций, в тяжелых случаях головокружение может стать причиной зависимости пациента от посторонней помощи, инвалидности.

Одной из причин головокружения являются кохлеовестибулярные расстройства (КВР). В России численность больных КВР составляет свыше 10 человек на 10 тыс. населения. При отоневрологическом обследовании пациентов, страдающих нейросенсорной тугоухостью, применение нагрузочных вестибулярных проб позволяет выявить заинтересованность вестибулярного анализатора более чем в 80% случаев [2, 3]. Наметить план адекватных лечебных мероприятий и выбрать эффективные методы профилактики позволяет правильно и своевременно поставленный клинический диагноз, основанный на тщательном анализе жалоб пациента, анамнезе заболевания, результатах комплексного клинико-инструментального обследования.

Причины возникновения головокружения

Головокружение может сопровождать несколько десятков различных патологических состояний: отиатрические заболевания (болезнь Меньера — БМ, лабиринтиты — ЛБ, доброкачественное пароксизмальное головокружение, акустическая, баро-, механическая травмы лабиринта), неврологические и психические заболевания (болезнь Паркинсона, мигрень, болезнь Альцгеймера), дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника (остеохондороз, унковертебральный артроз, протрузии и грыжи межпозвонковых дисков), объемные внутричерепные образования (опухоль, абсцесс мозжечка), сердечнососудистые заболевания (нарушения сердечного ритма, артериальная гипо- и гипертензия, церебральный атеросклероз), бытовая интоксикация (алкоголизм, курение), ятрогенные причины (прием ототоксических лекарственных средств), лихорадочные состояния, травмы головы и шеи. Следует отметить, что около 500 лекарственных препаратов обладают нежелательным побочным действием в виде головокружения [4]. Ототоксическим побочным эффектом обладают, к примеру, антибиотики аминогликозидного ряда (стрептомицин, тобрамицин, канамицин, гентамицин), петлевые диуретики (ацетазоламид, этакриновая кислота), нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, ибупрофен, индометацин), противоопухолевые препараты -производные платины (цисплатин, карбоплатин). Головокружение может быть обусловлено применением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (эналаприла, моноприла), анестетиков (лидокаина), антидепрессантов (алпразолама, амитриптилина, нортриптилина), противомалярийных препаратов (хлорохина), блокаторов кальциевых каналов (нифедипина, никардипина).

Виды головокружения

В клинической практике принято выделять головокружение проприоцептивное (ощущение вращения собственного тела), тактильное (ощущение движения, качания, неустойчивости опоры под ногами) и зрительное (ощущение векторного движения окружающей обстановки вокруг собственного тела). Крайне важно дифференцировать периферическое и центральное головокружение.

При периферическом (лабиринтном) уровне поражения системное (векторное) приступообразное головокружение начинается остро и продолжается несколько дней. Как правило, оно настолько интенсивное, что пациент вынужден бывает искать опору, сесть или лечь, избегая резких движений и поворотов головы. Периферическое головокружение (вертиго) обычно сопровождается нарушением равновесия, походки, вегетативными расстройствами (тошнотой, многократной рвотой, повышенной потливостью, сердцебиением), снижением слуха и ушным шумом.

Центральное головокружение чаще несистемное, менее выраженное, но более постоянное и длительное, начинается постепенно, сопровождается умеренными нарушениями равновесия. Важно, что при этой форме головокружения выявляется очаговая неврологическая симптоматика: нарушения тактильной и болевой чувствительности, глазодвигательные, мозжечковые координаторные и балансные расстройства, затуманивание зрения, головные боли.

Принципы диагностики

Качество диагностики вестибулярных нарушений напрямую зависит от оснащенности медицинского учреждения, поскольку современные исследования (видеоокулография и видеонистагмография, использование компьютерных вестибулологических вращательно-маятниковых программируемых кресел, стабило- и постурография) открывают широкие возможности для объективной регистрации важнейших диагностических критериев. В план обследования пациента с головокружением включают методы электрокохлеографии, компьютерной аудиометрии, магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга и шейного отдела позвоночника, дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов, интракраниальной ангиографии.

Таким образом, для решения такой сложной задачи, какой является правильная диагностика головокружения, необходимо четко выполнить следующие условия: тщательно собрать анамнез, внимательно выслушать и проанализировать жалобы пациента, провести доступные диагностические приемы и изучить результаты дополнительных лабораторных и инструментальных методов обследования.

Головокружение при заболеваниях внутреннего уха

Интенсивное вращательное головокружение — типичный симптом заболеваний внутреннего уха. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) -одна из самых частых (до 34 %) форм головокружения. Причина ДППГ -перемещение фрагментов отолитов в полукружных каналах лабиринта (чаще слева) из эллиптического мешочка преддверия в задний полукружный канал и раздражение ампулярного рецептора. Встречается у женщин в два раза чаще, чем у мужчин, преимущественно в возрасте от 45 до 60 лет. В анамнезе нередки указания на черепно-мозговую травму, прием алкоголя, острую респираторную вирусную инфекцию (ОРВИ).

Заболевание имеет характерную клиническую картину. При поворотах в положении лежа, сгибании и разгибании шеи, при попытке встать или лечь в кровать развивается кратковременный (до 30 секунд) приступ вращательного головокружения. Регистрируется геотропический — ротаторный нистагм, направленный к полу. Возможны как единичные, так и повторяющиеся приступы, которые заставляют пациента занять вынужденное положение или избегать движений, вызывающих головокружение.

Головокружение может быть достаточно интенсивным, сопровождаться тошнотой, рвотой и другими вегетативными нарушениями. Во время головокружения возможны болезненные ощущения различной интенсивности в затылочной области. Изменений отоскопической картины, нарушений слуха, шума в ушах, головной боли не отмечается. После приступа в течение нескольких часов или даже дней часто может сохраняться ощущение неустойчивости, слабость. Временной промежуток между приступами может составлять от нескольких часов до нескольких лет. В основе диагностики ДППГ лежит процедура выявления характерного пароксизмального позиционного нистагма (проба Hallpike). Лечение заключается в проведении терапевтических манипуляций, преследующих цель устранить причину головокружения и феномен постуральной тревожности [5].

ЛБ — воспалительный процесс, поражающий рецепторы слухового и вестибулярного анализатора. Преимущественно возникает как осложнение хронического гнойного среднего отита — эпитимпанита, при проникновении инфекции во внутреннее ухо вследствие разрушения костного лабиринта остеомиелитическим процессом, может быть осложнением острого среднего отита, менингококкового и туберкулезного менингита. По длительности и характеру течения выделяют острый, подострый, хронический ЛБ; по характеру патологического процесса — ограниченный и разлитой, серозный, гнойный и некротический. Наиболее тяжело протекают диффузный гнойный и некротический ЛБ, при которых наиболее вероятно полное выпадение слуховой и вестибулярной функций, развитие внутричерепных осложнений. При ЛБ больные жалуются на системное головокружение, сопровождающееся тошнотой, рвотой, расстройством походки. При диффузном ЛБ головокружение ярко выражено и постоянно. У больных ограниченным ЛБ при сформировавшейся фистуле лабиринта головокружение возникает при туалете уха, надавливании на козелок или при воздействии сильных звуков. Лечение ЛБ комплексное, в основе которого лежат активная системная антибактериальная терапия, санирующая операция на ухе.

Болезнь Меньера

БМ — собирательное понятие, которое охватывает как клинические, так и теоретические вопросы медицины. Вариабельность клинических проявлений и гипотез, выражающих этиологию и патогенез БМ, нашла отражение в множестве ее классификаций.

В частности, согласно классификации, заболевания выделяют по:

I. Типичной форме (характеризуется наличием типичной триады признаков, описанных Меньером: шум в ухе, снижение слуха, головокружение и расстройства равновесия, вегетативные расстройства) и атипичной форме (проявления отдельных признаков триады).

II. Симптоматической и асимптоматической формам.

III. Врожденную, приобретенную и идиопатическую формы.

Согласно клинической классификации по течению болезни выделяют:

приступ;
острый период;
ремиссию.

В этиологии БМ важная роль несомненно принадлежит эндолимфатическому гидропсу, для выявления которого больному проводят электрокохлеографию. Гидропс лабиринта развивается вследствие гиперпродукции эндолимфы, гидродинамических расстройств и недостаточной резорбции жидкости в эндолимфатическом мешке. Имеют значение также нарушения обмена веществ, расстройства кровообращения, нарушение вегетативной иннервации сосудов внутреннего уха, дисфункция эндокринной системы.

Клиническая картина классической формы БМ характеризуется приступами системного головокружения, сопровождающегося тошнотой и многократной рвотой, снижением слуха (как правило, на одно ухо), ушным шумом, ощущением заложенности или давления внутри уха. В момент приступа больной занимает вынужденное положение, чаще лежа с закрытыми глазами. Яркий свет и громкие звуки усугубляют состояние. Приступ головокружения может начаться без видимой причины — даже во время сна, но часто его провоцирующими факторами являются переутомление, ОРВИ, сильное высмаркивание, воздействие резких звуков, неприятных запахов. У большинства пациентов четко прослеживается фазность заболевания: чередование приступов с периодами ремиссии, продолжающейся в течение нескольких месяцев и даже лет, когда состояние пациента улучшается, возвращается способность к полноценному выполнению профессиональных обязанностей. При тяжелой форме приступы могут повторяться ежедневно по нескольку раз в день (status meniericus).

Нарушения слуха при БМ имеют отличительные черты, которые составляют понятие «тугоухость при эндолимфатическом гидропсе»: аудиологически выявляется приблизительно равномерное повышение порогов слуха по всему диапазону частот при воздушном и костном звукопроведении; преимущественно низкочастотная потеря слуха на ранних стадиях заболевания; флюктуирующий характер (непостоянство) остроты слуха. Эти нарушения проявляются субъективно и подтверждаются результатами аудиометрии. Выраженность ушного шума и заложенности уха также непостоянны: они усиливаются перед приступом, достигают максимума во время приступа и заметно уменьшаются в период ремиссии.

Лечение БМ сводится к мероприятиям по купированию приступов и долгосрочному лечению (консервативному и хирургическому). Лечебные мероприятия во время приступа направлены на уменьшение тошноты, прекращение рвоты, снятие головокружения. Больному показаны покой, прием гормональных, вертиголитических и противорвотных средств, а также препаратов, содержащих атропин. В межприступном периоде проводит психологосоциальное консультирование больного, назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию лабиринта (бетагистин в суточной дозе 48 мг 3 раза в течение 1-3 месяцев). Используют диуретики, которые при кратковременном применении уменьшают объем эндолимфы, оказывая тем самым положительное воздействие на течение заболевания. Своевременная отмена препаратов, подавляющих вестибулярную функцию в процессе купирования приступов головокружения, способствует формированию адаптации и компенсации вестибулярной системы. Важным лечебным направлением является вестибулярная реабилитация, осуществляемая с помощью лечебной физкультуры и упражнений на компьютерных стабилометрических комплексах. При БМ противопоказаны прием алкоголя, курение, переутомление, работа в ночное время, на высоте и с движущимися предметами. Хирургическое лечение БМ (резекцию барабанной струны и барабанного сплетения, дренирование эндолимфатического мешка, декомпрессионные операции на сферическом мешочке и перепончатой улитке, лабиринтэктомию) в большинстве случаев проводят при неуспехе консервативной терапии.

Вертеброгенные вестибулярные нарушения

Вертеброгенные вестибулярные нарушения обусловлены гемодинамическими расстройствами в системе вертебробазилярного бассейна, сопровождаются вазомоторными вегетативно-ирритативными проявлениями (головокружением, ушным шумом, тошнотой, синкопальными приступами, пресинкопальными состояниями), зрительными расстройствами (нечеткостью, затуманиванием зрения), а также болевым синдромом (цервикалгией, отраженными болями, радикулопатией). При наличии патологических изменений краниовертебрального сегмента могут наблюдаться мозжечковые симптомы (неустойчивость в позе Ромберга, плохое выполнение координационных проб, адиадохокинез). Почти в 50 % случаев у пациентов с шейным остеохондрозом имеют место вегетативные нарушения (вестибуло-вегетативно-сосудистый, вестибуло-кардиальный и вестибуло-абдоминальный синдромы) [6]. Характерным признаком вертеброгенного вестибулярного синдрома является нарушение равновесия, усиливающееся при повороте головы, подтверждающееся результатами стабилографического исследования [7].

Приступы системного головокружения, обусловленные врожденной патологией краниовертебральной области (аномалией Киари), являются составляющей типичной клинической картины, которая характеризуется также ощущением тяжести в голове, головной болью в затылочной области, неустойчивостью, ушным шумом, снижением чувствительности роговицы и слизистой оболочки носа, частым нарушением обоняния и вкуса. Симптоматика аномалии Киари патогенетически обусловлена сдавлением каудальных отделов спинного мозга, позвоночной и мозжечковой артерий смещенными миндалинами мозжечка более чем на 3 мм ниже линии Чемберлена.

В обследовании пациентов с вертеброгенными КВР большое значение имеют результаты ультразвукового исследования брахиоцефальных сосудов, МРТ шейного отдела позвоночника. Лечение должно быть комплексным, включающим медикаментозную терапию (препараты, улучшающие церебральную гемодинамику, антиоксиданты, витамины, биогенные стимуляторы), курсовой массаж шейно-воротниковой зоны и надплечий, мануальную терапию, лечебную гимнастику, корпорально-аурикулярную акупунктуру.

Акустическая невринома

Головокружение может быть связано с онкологическими заболеваниями [8]. В первую очередь, особенно при односторонних кохлеовестибулярных нарушениях, необходимо своевременно диагностировать или исключить невриному VIII нерва (акустическую невриному) — доброкачественную неврогенную опухоль мостомозжечкового угла с неблагоприятным клиническим течением. Опухоль чаще встречается у лиц 30-60-летнего возраста (при соотношении женщин и мужчин 3 : 2), не описана у детей до периода полового созревания. Приблизительно в 2 % случаев имеет место клинически скрытое течение акустической невриномы. Крайне важна своевременная диагностика, основанная на выявлении таких ранних симптомов акустической невриномы, как шум в ушах (причем больные часто не в состоянии определить, в каком ухе они ощущают шум), и прогрессирующей односторонней высокочастотной нейросенсорной тугоухости. Приблизительно в половине случаев достаточно рано появляются неустойчивость и нарушения равновесия, однако выражены они неярко, поскольку медленный рост опухоли позволяет сформироваться центральным компенсаторным процессам. Головокружение постоянное, без вегетативных проявлений. Выявляется спонтанный нистагм, характерно снижение, а позднее -выпадение вкуса на передних 2/3 языка на стороне поражения и нарушение слюноотделения. При подозрении на акустическую невриному показано проведение МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием, что позволяет диагностировать опухоль размером в несколько миллиметров. Лечение невриномы хирургическое, в условиях нейрохирургического стационара.

Принципы лечения вестибулярных нарушений

Несмотря на многочисленные исследования и достигнутые успехи, проблема лечения и реабилитации больных, страдающих головокружением, до настоящего времени не утратила актуальности. Важным аспектом проблемы лечения головокружения является терапия ангио-генных периферических КВР, в этиологии которых ведущая роль отводится нарушению кровоснабжения лабиринта за счет ишемии, микроциркуляторных расстройств, изменений реологических свойств крови, атеросклероза [2, 4, 9]. Церебральные сосудистые заболевания приводят к ишемии, нарушению трофики и метаболизма рецепторов внутреннего уха. Нарушение регуляции сосудистого тонуса, атеросклеротические изменения сосудистой стенки вызывают гемодинамически обусловленную гипоксию лабиринта и как следствие — клинические проявления в виде снижения слуха, ушного шума, головокружения. КВР рассматриваются как одна из форм (нередко как инициальное проявление) сосудистых поражений головного мозга [9, 10]. Это положение приобретает особую значимость применительно к проблемным возрастным группам (период климакса, пожилой и старческий возраст), которым свойственны коморбидность, изменение соотношения выраженности соматического и вегетативного компонентов вестибулярных реакций. Хорошо известно положение о влиянии состояния эндокринной системы на функцию слухового и вестибулярного анализаторов. По мнению ряда исследователей, гормональные изменения, присущие климаксу, нередко служат фоном, на котором развивается гидропс лабиринта, наблюдается манифестация БМ или учащение приступов [11]. Старшим возрастным группам свойственны нарушения углеводного обмена, гиперлипидемия, вызывающие гемодинамические нарушения в лабиринте и как следствие — головокружение [12].

Основа лечебных мероприятий ангиогенных КВР — это фармакотерапия, включающая применение препаратов, улучшающих церебральный кровоток, нормализующих вестибулярную возбудимость и внутрилабиринтное давление, устраняющих вегетативный дисбаланс и повышенную тревожность. Доказано и этиопатогенетически обосновано длительное использование препаратов, улучшающих кровоснабжение внутреннего уха [13], поэтому выбор оптимального препарата должен быть основан на соответствии его таким требованиям, как достоверно доказанная клиническая эффективность, хорошая переносимость, неинвазивность, удобные формы выпуска и режим дозирования, минимальное число противопоказаний и данных о нежелательном лекарственном взаимодействии.

Применение препарата Вазобрал

В неврологической и оториноларингологической практике для терапии больных, страдающих ангиогенными вестибулярными расстройствами, широко применяется зарегистрированный в России препарат Вазобрал (Кьези, Франция), в состав которого входят а-дигидроэрготриптин и кофеин. Действие Вазобрала основано на его активности в отношении а1- и а2-адренорецепторов сосудов, способности оказывать стимулирующее воздействие на дофаминергические и серотонинергические рецепторы центральной нервной системы [14].

В ходе экспериментального исследования Le Poncin M. и Fiapin J. (1989) установлено, что Вазобрал улучшает энергетический потенциал нейронов коры больших полушарий головного мозга [15]. Он повышает концентрацию АТФ и АДФ, улучшает реологические свойства крови за счет антиагрегантного эффекта, снижает проницаемость и ломкость капилляров, обладает вазодилатационным эффектом [16]. Важно, что Вазобрал не вызывает постуральной гипотензии и не обладает негативным влиянием на уровень артериального давления. Кофеин оказывает умеренное стимулирующее действие на кору головного мозга, сосудодвигательный и дыхательный центры, активизирует физическую и умственную работоспособность. Оптимальное сочетание а-дигидроэрготриптина и кофеина обеспечивает препарату Вазобрал максимальную эффективность без увеличения дозы основного действующего компонента. Способность Вазобрала повышать энергетический потенциал коры больших полушарий, улучшать церебральный кровоток и снабжение кислородом нейронов обосновывает целесообразность его применения при КВР и БМ, осложненных нарушениями мозгового кровообращения, сенильными поведенческими и психическими расстройствами, вегетососудистыми заболеваниями, сосудистыми ретинопатиями [17, 18].

Препарат имеет две удобные формы выпуска: таблетки и раствор для приема внутрь. Таблетка содержит 4 мг а-дигидроэргокриптина и 40 мг кофеина. Для приема внутрь 1 мл раствора содержит 1 мг а-дигидроэргокриптина и 10 мг кофеина. Рекомендуемая дозировка в среднем составляет 1-2-мерные пипетки емкостью 2 мл после разбавления в небольшом количестве воды или 1/2-1 таблетка 2 раза в сутки во время еды. Длительность приема Вазобрала — 2-3 месяца.

Достоверно доказана хорошая переносимость и безопасность Вазобрала, о чем свидетельствуют клинические исследования по оценке результатов лечения около 6000 больных [17]. Побочные эффекты регистрируются крайне редко: менее чем у 3 % пациентов отмечаются незначительные диспепсические нарушения, у 1 % — побочные эффекты со стороны нервной системы (головная боль, возбуждение, головокружение), в отдельных случаях (0,1 %) констатируются сердечно-сосудистые нарушения (тахикардия, артериальная гипотензия) и кожные аллергические реакции.

Данные о лекарственном взаимодействии Вазобрала в целом благоприятны. Однако необходимо принимать во внимание, что входящий в его состав кофеин может ослаблять действие снотворных препаратов.

Представляют интерес исследования по изучению возможностей применения Вазобрала в гериатрической практике. Работа Pautas C. и соавт. (1985) показала увеличение на 280 % числа функционирующих капилляров через 2 часа после приема Вазобрала [19]. Khalil R. и соавт. (1990) установили, что Вазобрал улучшает память независимо от вспомогательных и неспецифических факторов, связанных с умственной деятельностью [20]. Шпрах В.В. и соавт. (1996) в клинико-лабораторном исследовании на фоне лечения Вазобралом продемонстрировали положительную динамику таких симптомов, как головокружение, головная боль, повышенная утомляемость, раздражительность, нарушение сна у пациентов с начальной стадией атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии [2]. Использование препарата Вазобрал в течение 2-3 месяцев в стандартной дозировке при периферических и центральных КВР позволило добиться достоверных позитивных изменений остроты слуха, выраженности ушного шума и состояния вестибулярной функции в среднем у 80 % пациентов [22].

Повышает эффективность применения препарата Вазобрал его использование в комплексной терапии: комбинация с антиагрегантами и ноотропными препаратами в лечении периферических КВР у больных церебральным атеросклерозом, венозной недостаточностью, нарушением внимания, памяти, ориентации в пространстве [23]; сочетание с курсом вестибулярной реабилитации на стабилографических (постурографических) комплексах при периферических КВР сосудистого генеза [24].

Больному, страдающему головокружением, рекомендуется избегать провоцирующих факторов: длительного пребывания на открытом солнце или в душном помещении, зрительной нагрузки, вождения автомобиля, переедания, употребления спиртных напитков.

Заключение

Таким образом, эффект лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий при головокружении напрямую зависит от своевременности и точности постановки клинического диагноза, учета индивидуальных особенностей пациента, рациональности использования лекарственных препаратов и немедикаментозных мероприятий: вестибулярной тренировки на стабило-(постурографическом) комплексе, рефлексотерапии, гипербарической оксигенации, гирудо-, мануальной терапии, лечебной физкультуры.

Список использованной литературы

Butkovic-Soldo Vertigo from neurologist’s point of view. 40-th International Danube Symposium for Neurological Sciences and Continuing Education. Sinaia 2008:12.
Бабияк В.И., Базаров В.Г., Ланцов А.А. К проблемам вестибулярной патологии // Новости оториноларингологии и литература логопатологии. 2000;2(22):67-73.
Морозова С.В. Особенности медикаментозной терапии периферических кохлео-вестибулярных расстройств в возрастном аспекте // Справочник поликлинического врача. 2007. № 8. С. 36-40.
Дикс М.Р., Худ Дж.Д. Головокружение. М., 1989. С. 220-242.
Toupet M, Bensimon JL. Vertige positionnel central ou vertige positionnel paroxystique benin atypique. In: Vertiges 2005. Massan 2006:99-1188.
Яковлев Н.А. Шейный остеохондроз: основные неврологические проявления.М., 1997. 415 с.
Слива С.С., Кондратьев И.В., Ороева О.В. Компьютерный стабилографический тренажер на основе стабилографа СТ-02 / II Всероссийская конференция по биомеханике памяти Н. А. Бернштейна. Тезисы докладов. Н. Новгород. 1994. Т. 2. С. 90-91.
Благовещенская Н.С. Отоневрологические симптомы и синдромы. М, 1990. 190 с.
Кунельская Н.Л., Камчатов П.Р., Гулиева А.Э. Кохлеовестибулярные нарушения, обусловленные дисциркуляторной энцефалопатией // Российская оториноларингология. 2008. № 1. С. 304-09.
Бойко А.Н., Сидоренко Т.В., Кабанов А.А. Хроническая ишемия мозга (Дисциркуляторная энцефалопатия) // Consilium medicum. 2004. № 8. C. 23-25.
Сметник В.П., Кулакова В.П. Руководство по климактерию. М, 2001. 685 с.
Урюпова Г.Н. Головокружение как синдром у лиц пожилого возраста // Новости оториноларингологии и логопатологии. 2000. № 3 (23). С. 202.
Hammi H, Perrotin P, Boynand M. Dihydroergocryptine in microcirculatory disease: clinical evaluation and assessment by plethysmography with cooling. Gaz Med Fr 1985;92:49-42.
Boissier JR. General pharmacology of ergot alkaloids. Pharmacology 1978;16(Supp. 1):12-16.
Le Poncin M, Fiapin J. Simultaneous evaluation of mnesis retentijn, cerebral blood flou and brain metabolism following quantitative microembolization in an rat. Poster at the XlVth symposium on cerebral blood flow and metabolism, Bologne, Italy, 1989.
Pech A, Cannoni M, Zanaret M. Etude de l’activite therapeutique du Vasobral en pathologie ORL. J Fr Oto-rhinolaryng 1984;33:149-52.
Babeau P, Serizet A. Essay therapeutique randomise en doubleinsu d ‘une association de mesylate de Dihydroergocryptine et de cafeine (Vasobral) en medecine ambulatoire dans les troubles psycho-comportementaux de la senescence. Sem Hop Paris 1986;62:1137-42.
Cahn R, et al. Vulnerabilite neuronale selective de l’hippocampe au cours de l’ischemie cerebrale chez la getbille etude de la Dihydroergocryptine. Hesuscitation 1989;18(1):37-38.
Pautas C, Lacaze F, Legeai J. Effects of Dihydroergocryptine on platelet and erythrocyte aggregation in relation to its adrenolytic activity. IFICS MedSci 1985;13:863-65.
Khalil R, Viallet F, Szimanski-Lientaud J. Psychometric investigation of the effects of Vasobral on structural memory factors. La Vie Medicate 1990;6:232-40.
Шпрах В.В., Молоков Д.Д., Татаринова М.Б. и др. Вазобрал в лечении начальной атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1996. Т. 2. № 96. С. 39-40.
Верещагин Н.В., Суслина З.А., Тимербаева С.Л. и др. Эффективность Вазобрала в лечении кохлеовестибулярных нарушений сосудистого генеза // Клиническая фармакология и терапия. 1997. № 6(3). С. 92-94.
Ледяев М.Я., Мельникова Г.И., Санжаровская Н.К. и др. Опыт применения Вазобрала в лечении кохлеовестибулярных расстройств // Новости оторинола-рингологии и логопатологии. 1998. № 4 (16). С. 37.
Морозова С.В. Лекарственная терапия периферических кохлеовестибулярных расстройств в климактерическом периоде // Справочник поликлинического врача. 2007. № 13. С. 47-50.

Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

medi.ru

Диагностика Головокружения | Медицинский Портал MED365.ru

Физикальное обследование

Необходимо обязательно выполнить полное обследование больного, но особое внимание следует уделить центральной нервной и сердечно-сосудистой системам, а также оценке функций слухового и вестибулярного аппаратов.

Важно исключить анемию и полицитемию.

Обязательно измеряют артериальное давление в положении лёжа и стоя, а по показаниям — и во время физических упражнений. Если вертиго связано с нагрузкой на руки, давление измеряют на каждой руке для диагностики синдрома обкрадывания подключичной артерии.

Пульс определяют во всех точках. Ослабление пульса на сонных артериях или шум над сонной или позвоночной артериями могут свидетельствовать о поражении экстракраниальных сосудов головного мозга.

Также иногда выявляют нарушения проводимости и ритма сердца, которые могут сопровождаться обмороком и головокружением (см. главу 24). Редко подобную клинику вызывает синдром гиперчувствительности каротидного синуса.

При исследовании сердца можно выявить тахикардию и систолический шум на верхушке как проявления анемии. Кроме того, оценивают подвижность шейного отдела позвоночника; у больного спрашивают, не вызывает ли какое-либо положение привычные жалобы.

При общем обследовании больного важно исключить признаки недостаточности тиамина, так как это позволяет отвергнуть диагноз энцефалопатии Вернике.

Однако самое пристальное внимание следует обратить на центральную нервную систему.

У большинства больных, предъявляющих жалобы на головокружение, отсутствуют признаки поражения височной доли, мозжечка и ствола головного мозга. При их выявлении дифференциально-диагностический круг значительно сужается.

Рецидивы вертиго (обычно в сочетании с другими симптомами) могут возникать при инфаркте в бассейне задней нижней мозжечковой артерии, опухолях червя мозжечка, рассеянном склерозе с поражением продолговатого мозга, энцефалите ствола головного мозга и аневризме базилярной артерии.

Важная, хотя и редко встречающаяся, причина вертиго — опухоль мостомозжечкового угла. На поздних стадиях заболевания вертиго сопутствуют симптомы сдавления ствола головного мозга и гидроцефалии, поэтому очень важно поставить диагноз на ранней стадии, когда опухоль ещё небольших размеров.

Существенный признак, который отсутствует при большинстве других более распространённых причинах вертиго, — снижение чувствительности роговицы. По этой причине чувствительность роговицы определяют у всех больных с головокружением. К другим важным симптомам поражения центральной нервной системы при головокружении относят нистагм и признаки поражения VIII черепного нерва.

Нистагм

Нистагм до сих пор остаётся симптомом, который часто плохо выявляют; кроме того, его сложно интерпретировать. При его оценке нельзя просить больного вести взгляд до границ обзора, так как в этом случае у любого человека возникает лёгкий нистагм; необходимо ждать минимум 5 с в каждом направлении для его появления. Несколько нистагмоидных подёргиваний могут возникать и у здоровых людей при усталости, поэтому они не имеют клинического значения. Необходимо отметить положение глаз, в котором возникает нистагм, отклонение, при котором он достигает максимальной амплитуды, и направление быстрого компонента движений глаз. Нистагм обычно описывают по направлению быстрого компонента. Клинически определяются несколько типов нистагма. Качательный нистагм — быстрые симметричные горизонтальные отклонения глаз от срединной линии. Этот вид нистагма связан с очаговым поражением глаза и не имеет значения для дифференциальной диагностики головокружения. Толчкообразный нистагм — более частый и важный вид нистагма, при котором происходит быстрое движение глаз в одном направлении с последующим медленным движением в противоположном направлении. Толчкообразный нистагм может возникать в покое или при отклонении глаз, иметь горизонтальный, вертикальный или вращательный характер. Он всегда свидетельствует о патологии лабиринта или его центральных связей. Диссоциированный нистагм наблюдается, когда в отведённом глазу возникают грубые и неритмичные движения, в то время как в приведённом виден лишь мелкий нистагм, связанный с парезом медиальной прямой мышцы глаза. Чаще всего такой тип нистагма выявляют при рассеянном склерозе.

VIII черепной нерв

Важно исследовать функции обеих ветвей этого нерва вне зависимости от жалоб на снижение слуха, при этом удивительно эффективны простые клинические исследования. Необходимо обратить внимание на достаточное закрытие второго уха, исключить наличие серной пробки при отоскопии, а также явных заболеваний барабанной перепонки и среднего уха. При любом нарушении слуха необходимо выполнить пробы Ринне и Вебера для проведения дифференциальной диагностики между кон- дуктивной глухотой и перцептивной нервной глухотой. В норме при пробе Ринне камертон для исследования слуха больные слышат дважды (за счёт воздушного проведения и костного проведения от сосцевидного отростка). В пробе Вебера камертон для исследования слуха на макушке в норме не смещают. Исследовать функции лабиринта сложнее. Калорическая и ротационные пробы не входят в рамки стандартного обследования. Однако выделение в последние годы группы доброкачественного позиционного вертиго позволило установить, что исключить позиционное вертиго и нистагм можно просто и быстро. В начале исследования больной сидит на кушетке, голова повёрнута в одну сторону, затем он ложится на спину таким образом, чтобы шея разогнулась о край кушетки. Каждую сторону оценивают поочерёдно несколько раз. Положительный результат при доброкачественном позиционном вертиго возникает через несколько секунд и исчезает, если тест повторять несколько раз (адаптация). Нистагм преимущественно носит вращательный характер и направлен к нижерасположенному уху. Если позиционное вертиго связано с центральным поражением задней черепной ямки (встречают гораздо реже), нистагм появляется сразу без адаптации. Можно выполнять упрощённые калорические тесты. В ходе одного из них больной сидит прямо с головой, наклонённой под углом 60° назад, в каждый слуховой проход по очереди вводят 5 мл воды температурой 50 °С. Отмечают время начала типичных симптомов тошноты и головокружения. Возникает горизонтальный нистагм в сторону от уха, в которое ввели воду. О поражении вестибулярного аппарата свидетельствует запаздывание и снижение реакции.

Тест на ускоренное нарастание громкости звука

У большинства больных нет необходимости в их проведении. При подозрении или выявлении какого-либо нарушения слуха, его следует чётко зафиксировать при аудиометрии с измерением порога слышимости различных частот.

Этот тест выполнять целесообразно. На различных уровнях интенсивности оценивают относительную громкость двух звуков, один из которых направлен на здоровое, а другой — на больное ухо. У некоторых больных при возрастании силы звука разница между двумя звуками уменьшается (феномен восполнения шума) из- за селективной деструкции элементов улитки для звуков низкой интенсивности. Повреждения улиткового нерва и центральной нервной системы, как правило, обусловливают нарушение работы всех типов волокон от структур улитки, воспринимающих звуки и низкой, и высокой интенсивности, поэтому данный феномен не возникает. Тест всегда положительный при болезни Меньера из-за преимущественного поражения отделов, воспринимающих звуки низкой интенсивности. Восполнение шума не происходит при вестибулярном нейроните, когда улитка сохранна, и слух не нарушен. В небольшой степени он положительный в некоторых случаях акустической невриномы.

Калорический тест

Он основан на согревании или охлаждении латерального полукружного канала водой температурой 44 и 30 °С (рис. 28-1). Конвекционные потоки приводят к движению купола улитки (в норме воздействие холодной водой вызывает тошноту, горизонтальный нистагм в противоположную сторону и падение в сторону стимуляции). При согревании результат будет обратным. Точный момент начала и продолжительность нистагма можно зафиксировать по клиническим данным или точнее через электроды, расположенные вокруг глаза, при электронистагмографии. Самое простое и частое нарушение, которое диагностируют в ходе этого исследования, — парез канала, при котором снижается длительность нистагма при воздействии как холодной, так и горячей воды. Парез канала происходит из-за повреждения вестибулярного аппарата (в частности, чувствительных структур купола и их связей). Второй вариант отклонения — дирекционное преобладание, когда в одном направлении нистагм снижается, а в другом — усиливается, что особенно характерно для повреждения центральных связей лабиринта; нистагм направлен в сторону поражения. Этот вариант (чаще, чем тип пареза канала) выявляют при заболеваниях мозжечка, задних отделов височной доли, если вовлечены вестибулярные связи.

Исследование спинномозговой жидкости

Исследование СМЖ показано при энцефалите, подозрении на рассеянный склероз. При не- вриноме слухового нерва, как правило, резко повышено содержание белка, и степень его повышения находится в зависимости от размера опухоли. Однако в одной работе в 25% случаев уровень белка был нормальным.

Рентгенологическое исследование

В большинстве случаев рентгенологическое исследование малоинформативно. При рентгенографии позвоночника можно выявить изменения, характерные для спондилёза шейного отдела, или кальцификаты в экстракраниальных артериях. Для диагностики невриномы слухового нерва целесообразно выполнять снимки черепа, при этом особое внимание обращают на внутренний слуховой проход (подозрительны даже минимальные различия в диаметре двух каналов, любая эрозия или изменение формы). Можно также выявить врождённые или приобретённые аномалии основания черепа. При подозрении на объёмное образование в задней черепной ямке показано выполнение КТ или МРТ. Электрокардиография. В тех случаях, когда возможной причиной головокружения считают нарушения проводимости и ритма сердца, выполняют 24-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ, позволяющее точно поставить диагноз.

Головокружение. Причины возникновения и симптомы головокружения

Головокружение — причины, симптомы, диагностика, лечение головокружения.

Тысячи лет эволюции помогли обрести человеку множество замечательных свойств, одно из которых – чувствительность к равновесию. Мало кто задается вопросом: почему при ходьбе, беге, прыжках или просто при поворотах головы человек не теряется в пространстве и не падает. Все это контролируется без участия сознания, именно поэтому при головокружении обычно возникает приступ паники. Каким же образом головокружение проявляется? Прежде всего, это проблемы с равновесием. Больной может ощутить неустойчивость, мнимое движение самого себя или окружающей среды, перевороты внутри головы или шаткость. Дело иногда доходит до бросков из стороны в сторону, нередко заканчивающихся болезненными падениями.

Описания симптомов больными разнятся: некоторые жалуются на раскачивание, другим досаждает вращение или плавание внутри головы, третьи страдают от нарушения координации и слабости в ногах.

Причины головокружения

Для обеспечения равновесия организму человека необходимо несколько различных видов информации, получаемой от разных органов чувств. Прежде всего, это зрительная и поверхностно-сенсорная, а также информация, получаемая во время движения от рецепторов, расположенных в мышцах и вестибулярном аппарате. Именно благодаря ему мы не теряемся в пространстве и можем ровно стоять на ногах. Вся поступающая от сенсоров информация проходит обработку центральной нервной системой. Её модулируют экстрапирамидная система, ретикулярная формация, мозжечок, а также кора головного мозга. Рецепторы вестибулярного аппарата определяют величину изменения углового и линейного ускорения тела человека, фиксируют изменения в силе гравитации и положение головы. Всю полученную информацию они преобразуют, и в виде электрических импульсов она отправляется на обработку в головной мозг.

Место расположения вестибулярного аппарата – каменистая часть височной кости (пирамида). Его строение столь же интересно, сколь и сложно: внутри костного лабиринта, разделенного на три полости, расположены несколько его составных частей. Переднюю полость занимает улитка, в центральной (известной также как преддверие) располагаются два мешочка: сферический и эллиптический, задняя полость отведена под полукружные каналы. Щели этих каналов находятся в заднебоковом, а также в верхнем направлении полости. Эллиптический и сферический мешочки имеют по одному небольшому (менее 1 мм²) пятну, которое образовано мембраной со статолитовыми включениями (кристаллы карбоната кальция очень малого размера). Благодаря ей организм может определить величину и силу воздействующего линейного ускорения.

Вестибулярный аппарат — внутреннее ухо

Перевод механических воздействий в нервные импульсы происходит в системе полукружных каналов, а именно в их сенсорном эпителии. Его клетки имеют небольшие волоски, которые воспринимают воздействие движущегося с жидкостью свода при ускорении. Это невероятно сложный процесс, зависящий как от ориентации отростков (волосков), так и от направления течения эндолимфы.

Пространство внутри костного лабиринта заполнено жидкостью, называемой перолимфой. В ней соединительными тяжами закреплены перепончатый лабиринт и перепончатые мешочки, образующие замкнутую сообщающуюся систему. Перепончатый лабиринт, в свою очередь, заполнен другой жидкостью – эндолимфой, которая отличается от перолимфы по своему составу и никогда не вступает с ней в контакт. Полукружные каналы образуют между собой три плоскости, перпендикулярные друг другу.

Вестибулярный аппарат снабжается кровью несколькими различными артериями: внутренней слуховой, базилярной, а также одной из мозговых, а именно передненижней.

Наиболее вероятны ишемические поражения в области вестибулярных ядер, кровоснабжение которых осуществляется ветвями позвоночной артерии и базилярной артерией. Верхний костный и сигмовидный синусы в этом случае являются конечными пунктами оттока крови.

Под вестибулярными ядрами подразумевается расположенная в ромбовидной ямке группа клеток. Функция этих четырех ядер — интеграция поступающей от лабиринтов и других систем информации. С ними имеют непосредственную связь: мозжечок, глазодвигательные ядра, спинной мозг, вегетативная нервная система, а также височные доли коры головного мозга. Именно отсюда получают ответ моторные нейроны, иннервирующие глазные мышцы (контроль положения глаз при изменении положения головы) и органы, ответственные за регуляцию позы тела человека.

Нормальные условия обеспечивают прохождение всех процессов в вестибулярном аппарате на уровне подсознания. Распознавание последовательностей поступающих от сенсоров сигналов происходит моментально. Именно поэтому человеку не нужно постоянно следить за положением глаз при изменении положения головы или заботиться о сохранении равновесия во время перемещении в пространстве.

Любой сбой в одном из перечисленных выше процессов, будь то модуляция или генерация, незамедлительно проявится в виде головокружения, нарушения равновесия, тошноты или даже рвоты.

Эффект головокружения может быть как легким, преходящим, так и нарастающим. В этом случае вполне возможна более серьезная патология. Причины головокружения – нарушения связей различных органов с ядрами в вестибулярном аппарате. Это могут быть мышцы тела, ядра мышц глаз, мозжечок или же кора головного мозга.

Заболевания, сопровождающиеся головокружением

Выделяется два вида головокружения: несистемное и системное. Первый вид характеризуется специфическими ощущениями «потери сознания», потемнения в глазах и предобморочного состояния. Также наблюдается страх, сильная слабость. Является свидетельством нарушений в вегетативной системе, заболеваний дыхательной и сердечнососудистой систем.

Второй вид головокружения – следствие заболеваний, связанных с вестибулярным аппаратом. Проявляется в ощущении мнимого движения окружающей среды и собственного тела. Сопутствующими проблемами могут быть вегетативные нарушения, периодические впадения в состояние паники, ухудшения слуха. Является симптомом бактериальных или вирусных лабиринтитов и вестибулярного нейронита.

Головокружение может возникнуть при:

ушных заболеваниях. Острый, хронический отит, холестеатома, баротравмы, лабиринтиты (травматические, токсические или же инфекционные), отосклероз, невринома, возрастная дегенерация органов вестибулярного аппарата. Также может проявляться после оперирования сосцевидного отростка.
заболеваниях, связанных с патологическими изменениями церебральных сосудов с нарушениями мозгового кровообращения.
поражении височной кости сифилисом. Также причиной могут послужить многие инфекционные заболевания.
различных травмах: височной кости или черепно-мозговых.
возникновении рассеянного склероза или других заболеваний нервной системы. (болезни Паркинсона, патологиях мозжечка).
частых, периодически повторяющихся сильных приступах головной боли.
деформирующем остозе, поразившем височную кость и других заболеваниях, связанных с шейным отделом позвоночника.
возникновении опухолей.
различных интоксикациях – алкогольных, наркотических или других.
психических нарушениях.
гипертонии, ревматизме, ишемии, инсульте, язве и многих других соматических болезнях.
кинетозе (более известном как «морская болезнь»).

Головокружение при патологии позвоночника возникает из-за нарушения кровообращения. Причиной этому могут послужить расстройства симпатического сплетения шейного отдела вследствие хлыстообразной травмы, вертебробазилярная недостаточность, дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника или же его врожденные аномалии.

Аномалии скелета, связанные с шейной и атлантозатылочной областью также являются причинами головокружения, которое возникает при поворотах головы. Кроме этого наблюдается сильная боль в шее и затылке, раздражительность и звон в ушах.

Позиционное головокружение – головокружение, проявляющееся только в определенном положении тела. Например, при повороте в постели или во время запрокидывания головы. Это быстропроходящее головокружение, которое может сопровождаться тошнотой. Его можно избежать путем более медленного поворота головы. Является следствием черепно-мозговых травм, сосудистых патологий, проблем с шейным отделом позвоночника.

Наиболее часто головокружение входит в список симптомов при вертебробазилярной недостаточности. Может проявляться как на периодической, так и на постоянной основе, провоцироваться поворотами головы или же спонтанно возникать без видимой причины. Сопровождается, как правило, не только головной болью, но и ухудшением зрения, проблемами с фокусировкой взгляда, падениями и потерей чувствительности языка и губ. Возникает этот вид недостаточности вследствие атеросклероза сонных артерий, гипертонии и некоторых других заболеваний.

Инсульты (как ишемические, так и геморрагические) и другие острые нарушения кровообращения мозга также являются причинами возникновения головокружения.

Неврологические заболевания всегда вместе с головокружением имеют ряд сопутствующих ему симптомов: шум, звон в ушах, онемение частей лица или конечностей, нарушения зрения, параличи, тошнота, рвота – вот неполный список возможных неприятностей.

Кроме всего этого, существует огромная масса лекарственных препаратов, при использовании которых одним из побочных эффектов является головокружение. Стоит сказать о нескольких, наиболее часто применяемых: антибиотики, противовоспалительные препараты, снотворные, гормоны и многие другие. Например, иногда очень непросто вылечить поражения внутреннего уха, вызванные применением аминогликозидных антибиотиков. Также могут наблюдаться проблемы с равновесием у принимающих вестибулотоксичные препараты, но здесь не все так страшно: обычно после прекращения их использования все функции довольно быстро восстанавливаются.

Диагностика головокружения

Вследствие огромного количества заболеваний, одним из симптомов которых является головокружение, больной нуждается во всестороннем обследовании для установления причины нарушений работы вестибулярного аппарата. Прежде всего, следует посетить невролога и отоларинголога. Затем обратиться к терапевту, окулисту, кардиологу и инфекционисту. ЛОР врачом будут непосредственно обследованы слуховой и вестибулярный аппарат. Невролог, совершив осмотр на предмет наличия основных неврологических симптомов, может потребовать рентгенографию височной кости или шейного отдела позвоночника. Также, возможно придется провести магнитно-резонансную и компьютерную томографию. Все назначенные процедуры будут зависеть от состояния пациента на момент обращения к врачу.

В том случае, если головокружению сопутствуют снижение уровня интеллекта пациента, болезненные ощущения, не имеющие оснований, депрессивное состояние и апатия – можно сделать предварительный вывод о психиатрической или неврологической причине заболевания. Таким образом, причину головокружения невозможно установить, не проведя всестороннее обследование пациента.

Лечение головокружения

Симптоматическое лечение причины головокружения обычно осуществляется с помощью препаратов бетагистина, суточная дозировка которых должна составлять 48 мг. Также применяются препараты, стимулирующие кровообращение – кавинтон или сермион. Возможно употребление витаминов группы В. Лечение сосредотачивается на заболевании, одним из симптомов которого является головокружение.

Профилактика головокружений

Чтобы избежать проблем, связанных с вестибулярным аппаратом, рекомендуется, прежде всего, придерживаться здорового образа жизни. Исключение токсических и наркотических веществ, отказ от алкоголя, курения и ежедневные занятия спортом намного уменьшат ваши шансы на попадание в больничную палату. Своевременно посещайте специалистов и проходите необходимые обследования, соблюдайте предписанные рекомендации.

К каким врачам обращаться, если возникает головокружение:

С этой проблемой вам необходимо, прежде всего, обратиться к отоларингологу и неврологу. После этого посетите окулиста, терапевта, хирурга, специализирующегося на сосудах, а также инфекциониста. При необходимости можно также записаться на прием к кардиологу.

simptom-lechenie.ru

Головокружение обследование – Обследование пациента с вестибулярным головокружением в условиях городской поликлиники. Возможно ли это? | #10/14