Эрозия шейки матки › Болезни › ДокторПитер.ру
Одно из самых распространенных женских заболеваний — эрозия шейки матки (эктопия). Этот диагноз ставится практически каждой второй женщине детородного возраста, а среди всех гинекологических патологий эрозия стоит на первом месте. Нередко женщины относятся к ней несерьезно, потому что часто эта болезнь проходит бессимптомно.
Признаки
Чаще всего эрозия никак не проявляется. В некоторых случаях у женщины появляются
кровянистые выделения, особенно после полового акта, могут возникать болевые или неприятные ощущения при половом акте. Иногда беспокоит чувство дискомфорта в области низа живота, нарушается менструальный цикл, появляются выделения (бели).
Описание
Эрозия шейки матки – это патологические изменения (нарушение целостности, изъязвление или дефект)слизистой оболочки влагалищной части шейки матки. Несмотря на то, что это доброкачественные изменения, они вовсе не безобидны. Это заболевание относят к так называемому факультативному раку, то есть это фон для развития онкологического заболевания, поскольку эрозированные поверхности наиболее уязвимы для глубокого внедрения в ткани таких вирусов, как папиллома человека онкогенного типа, вызывающего рост кондилом или рак. Кроме того, специалисты называют эрозию шейки матки «входными воротами» для хламидий, микоплазмы, уреаплазмы, вируса герпеса и других инфекций, передающихся половым путем. Чаще всего она возникает у молодых женщин.
Эрозия шейки матки — это дефект эпителия, который может быть вызван гормональными нарушениями, травмами, нанесенными во время аборта или во время других хирургических манипуляций, осложнениями родов, вызывающими рубцовые деформации шейки матки… Одной из самых распространенных причин возникновения эрозии считаются инфекции, передающиеся половым путем, и воспалительные заболевания органов мочеполового тракта.
Диагностика
Чтобы успешно избавиться от эрозии необходимо правильно установить диагноз, определить степень развития процесса и причины возникновения эрозии.
Эрозия несложно выявляется во время обычного гинекологического осмотра с помощью зеркал, более точные характеристики дефекта получают с помощью кольпоскопии — осмотра под микроскопом с большим увеличением. Необходим также мазок с патологических участков шейки матки для проведения цитологии, а в некоторых случаях и гистологическое исследование.
Для молодых нерожавших женщин с нарушением эпителия, или эктопией нередко обследование начинается и заканчивается анализом на скрытые инфекции — часто после противоинфекционной терапии эрозия может исчезнуть и без специализированного лечения, но при этом следует находиться под наблюдением.
Рожавших при обнаружении эрозии тоже обследуют на скрытые инфекций, проводится кольпоскопия, позволяющая увидеть строение шеечного эпителия и шеечного отверстия. Затем проводится забор материала на цитологию, на вирусы онкологического типа, а также определяется степень развития процесса и глубины поражения тканей. Полный комплекс обследования при эрозии шейки матки включает: ПЦР-анализы на хламидии, мико- и уреаплазмы, гарднерелу, трихомонаду, вирусы папилломы человека, герпес; мазок на флору; бактериологический посев микрофлоры влагалища на дисбактериоз; цитологическое исследование; анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатит В, С; биопсия (по показаниям).
Лечение
Когда диагноз установлен, проводится предварительное противовоспалительное лечение, по необходимости — противовирусное лечение, и только после этого выбирается метод лечения эрозии, который зависит от результатов анализов, структуры и величины самой эрозии, возраста пациентки. Лечение, как правило, проводится амбулаторно в первые 3 дня после завершения менструации.
Существует несколько методик лечения эрозии.
Криодеструкция — замораживание жидким азотом участка эрозии — тонким и очень холодным манипулятором поврежденный участок «вымораживается» до здоровой ткани. Восстановление при этом происходит длительно: до четырех недель заживающее место может «сочиться» лимфой, со временем на месте эрозии вырастают новые клетки эпителия.
Радиволновая хирургия – воздействие на ткань производится узконаправленным пучком радиоволн высокой частоты. Метод основан на высокой энергии радиоволн, при котором полностью исключается электроожог, поскольку они оказывают не термическое воздействие, а «выпаривают» молекулы воды из поврежденных клеток. Техника радиохирургии нетравматична, не вызывает образование струпа и рубцов, вдвое сокращает сроки заживления.
Лазерокоагуляция позволяет лечить как поверхностные, таки глубокие эрозии, поскольку способна изменять глубину воздействия. Анестезии для этого вида лечения не требуется – лазер действует совершенно безболезненно, при этом его преимущество заключается в том, что он не оставляет следов – рубцов и стенозов после операции. Это позволяет применять его в лечении нерожавших женщин (в отличие, например, от диатермокоагуляции).
Диатермоэлектрокоагуляция — прижигание эрозии шейки матки электрическим током.
Диатермоконизация — электрохирургическое иссечение патологически измененных тканей.
Химическая коагуляция проводится с применением препаратов, представляющих собой набор органических кислот, обладающих прижигающим действием. В процессе лечения в месте эрозии образуется струп (некротизированная ткань), под которым растут новые клетки эпителия. Струп отслаивается через несколько дней.
В реабилитационный период, который длится, как правило, шесть недель, происходит полное восстановление эпителия шейки матки. В это время следует соблюдать рекомендации врача – не купаться в открытых водоемах, не принимать ванну и не загорать.
Поскольку эрозия шейки матки чаще всего никак не проявляется – нет ни болей, ни выделений, ни изменений менструального цикла, часто юным девушкам советуют отложить лечение эрозии до родов. На самом деле такое откладывание лечения на неопределенный период увеличивает риск развития злокачественных новообразований, прерывания беременности, инфицирования онкогенными вирусами и скрытыми инфекциями.
Профилактика
Важно регулярно посещать гинеколога (раз в полгода – год), что позволит своевременно выявлять изменения слизистой оболочки шейки матки и влагалища и избавляться от заболеваний, которые могут приводить к повреждению слизистой и развитию эрозии шейки матки.
© Доктор Питер
doctorpiter.ru
Эрозия шейки матки: причины, симптомы. Гинекология
Эрозия шейки матки – это диагноз, который обычно вызывает у женщин множество вопросов. Надо ли ее лечить и как? А может, помогут рецепты народной медицины? Давайте во всем этом разберемся.
Согласно статистике, эрозия шейки матки обнаруживается у 1/3 женщин репродуктивного возраста. С этим заболеванием сталкиваются как совсем юные девушки, так и взрослые рожавшие женщины. Тысячи ученых по всему миру постоянно пребывают в поиске наиболее эффективных методов лечения, которые подошли бы всем представительницам прекрасного пола и навсегда бы избавили их от эрозии шейки матки. Но, несмотря на распространенность этого заболевания, пока не существует единого подхода к методам терапии.
В каждом конкретном случае успех лечения эрозии шейки матки зависит от правильного выбора клиники и от опыта и профессионализма врача-гинеколога, к которому вы обратитесь. Также необходимо понимать, что существует несколько видов эрозии шейки матки, которые требуют разных методов лечения.
Такая разная эрозия
Врожденная эрозия шейки матки формируется во время внутриутробного периода развития плода. Обычно она занимает небольшой участок и выглядит ярко-красным пятном с ровной поверхностью, при этом отсутствуют патологические выделения и симптомы заболевания.
Чаще всего врожденную эрозию шейки матки выявляют у детей и подростков. В большинстве случаев это состояние не требует специального лечения. Все, что необходимо подростку при наличии врожденной эрозии шейки матки – это наблюдение у детского, а затем и у взрослого гинеколога.
Истинная эрозия шейки матки представляет собой ярко-красную раневую поверхность участков матки. При этом наблюдаются признаки воспаления, ранки легко кровоточат при сексуальных контактах и осмотрах у гинеколога. Примерно через две недели этот вид эрозии переходит в эктопию – так называемую псевдоэрозию.
Эктопия может проявляться как появлением небольших язвочек на шейке матки, так и обширными ранами, охватывающими значительную часть шейки. Поверхность язв неровная, окраска слизистой ярко-алая, возможно появление участков с выделением гноя. Разрастание площади эрозии может происходить и в глубину шейки матки. При этом образуются полые ходы, которые с течением времени заполняются выделениями, что может привести к образованию кист.
Псевдоэрозия может существовать годами, поначалу не давая о себе знать никакими симптомами. Появление атипичных клеток на фоне эрозии шейки матки может привести к развитию онкологических заболеваний. Именно этот вид эрозии шейки матки требует лечения с учетом стадии развития и сопутствующих воспалительных процессов.
Причины развития эрозии шейки матки
Точных причин, которые приводят к появлению язвочек и ран на шейке матки, пока не выявлено. Но на сегодняшний день ученые выделяют ряд факторов, которые повышают риск развития эрозии, в их числе:
- слишком раннее начало половой жизни, когда половые органы девушки еще не полностью сформировались;
- заболевания, передающиеся половым путем (хламидиоз, трихомониаз), воспалительные болезни женской половой сферы;
- прерывания беременности, тяжелые роды, операции в анамнезе;
- гормональный дисбаланс, который выражается в нерегулярных менструациях, эндокринных заболеваниях, ослабленной иммунной защите.
Не забывайте регулярно посещать гинеколога как при наличии у себя этих факторов, так и без них. Только своевременные осмотры у опытного гинеколога дадут вам уверенность в завтрашнем дне и в том, что ваша репродуктивная система здорова и вы сможете рожать детей и жить половой жизнью в полном соответствии со своими планами.
Симптомы, требующие внимания
Эрозия шейки матки – это достаточно коварное заболевание, которое поначалу может никак себя не проявлять. Чаще всего о наличии язвочек на шейке матки женщине сообщает гинеколог после осмотра. Но иногда эрозия начинает заявлять о себе следующими симптомами:
- кровянистые выделения, наблюдающиеся после полового акта;
- тянущие боли внизу живота вне периода менструаций;
- изменившийся характер привычных выделений – например, увеличение их объема;
- нарушения менструального цикла.
Все этим симптомы могут свидетельствовать как о наличии эрозии шейки матки, так и о множестве других заболеваний. Поэтому ни в коем случае не пытайтесь лечиться самостоятельно, испытывая на себе эффективность рецептов народной медицины. Промедление может привести к развитию осложнений, с которыми не так просто справиться.
Будьте внимательны к себе и вовремя обращайтесь к врачу-гинекологу! Помните, что женское здоровье – это основа счастливой и полноценной жизни всей семьи!
medportal.ru
Как лечить эрозию шейки матки?
Многие женщины не подозревают о том, что у них на шейке матки образовалась эрозия. Очень часто это заболевание выявляют случайно при осмотре у врача гинеколога. Перед женщиной встает вопрос о том, как лечить эрозию шейки матки. Иногда вместо того, чтобы получить квалифицированную врачебную помощь, женщины начинают заниматься самолечением или игнорируют заболевание на протяжении многих лет. Это происходит из-за непонимания важности события, из-за непонятной боязни процедур, из-за халатного отношения к своему здоровью. Бывает и так, что время упущено, и полностью восстановить здоровье невозможно. Женщины должны понимать, что нежелание лечить эрозию может привести к плачевным последствиям.
Эрозия шейки матки
Подобное заболевание – это дефект слизистой оболочки шейки матки, возникший по той или иной причине. Различают два вида эрозий. Истинная эрозия имеет неправильную форму, ярко-красный цвет, она кровоточит при прикосновении. Через 1-2 недели эрозия либо заживает, либо трансформируется в псевдоэрозию шейки матки.
Псевдоэрозия – это патологическое поражение слизистой оболочки шейки матки, при котором плоский эпителий наружной части шейки замещается цилиндрическими клетками из шеечного канала. Однослойный эпителий из канала шейки матки, попав с совершенно чуждую ему среду (кислая среда влагалища), начинает интенсивно разрастаться. Это и есть прогрессирующий очаг эрозии шейки матки.
Причины возникновения эрозии
Эрозия или эктопия (псевдоэрозия) может полностью покрывать весь канал шейки матки, но чаще всего она выглядит как отдельные островки эпителия на шейке или как дефектная красная зона вокруг зева шейки. Эрозия – доброкачественный процесс, но при неблагоприятных условиях он может переродиться в онкологическое заболевание.
Эрозия возникает по причине:
- воспалительных заболеваний женской половой сферы
- заболеваний, передающихся половым путем
- раннего начала половой жизни
- травм шейки матки (аборты)
- нарушений гормонального фона
- снижения иммунитета
Эрозия очень часто протекает бессимптомно. Ее трудно распознать самой женщине, так как она сопутствует многим заболеваниям. Женщина должна насторожиться, если после полового акта появляются кровянистые выделения, если иногда наблюдаются тянущие и несильные боли внизу живота, дискомфорт во время полового акта, обильные белые бели, незначительные сбои менструального цикла.
Лечение эрозии шейки матки
Прежде, чем врач назначит лечение, он всесторонне обследует женщину, назначит анализы, проведет биопсию. Перечень всех анализов специалист определит из состояния эрозии. Также необходимо будет помимо лечения эрозии устранить причины ее возникновения, например, воспаления, наличие инфекции, инфекции, передающиеся половым путем.
Способы лечения бывают следующими:
- Диатермокоагуляция. Этот метод еще называют прижиганием. На эрозию воздействуют электрическим током, после чего на шейке матки после заживления ожога образуется рубец. Процедура практически безболезненная, а слухи о нестерпимых муках – это действительно слухи, причем абсолютно необоснованные. Во время самой диатермокоагуляция женщина чувствует сокращения матки, а в месте прикосновения прибора к слизистой – небольшой жар. После процедуры могут наблюдаться кровянистые или обильные белые выделения, может ныть поясница, бывают приступы слабости. Но эти явления часто отсутствуют, все зависит от организма женщины.С первого раза заживление эрозии может не наступить, тогда требуется повторное прижигание. Полное заживление места диатермокоагуляции происходит через 6-7 недель. Для нерожавших женщин диатермокоагуляция запрещена.
- Криотерапия (воздействие низкими температурами). Этот метод лечения заключается в разрушении жидким азотом участка ткани, пораженной эрозией. Здоровые ткани остаются неповрежденными, так как участок выбирается очень точно, а рубец на шейке матки не образуется. Процедура длиться 10 минут, она безболезненна, иногда женщина может ощущать легкую тянущую боль внизу живота. После криотерапии наблюдаются обильные водянистые выделения, слабости и болей нет. Полное заживление происходит через 4-6 недель после процедуры. Для нерожавших женщин противопоказаний к криотерапии нет. Если эрозия слишком глубокая, то процедура не всегда применима.
- Лазеротерапия. Этот метод относится к наиболее современным. Он наименее опасен и травматичен. Воспользоваться этим методом можно не везде, а только в самых оснащенных клиниках, так как оборудование для него довольно дорогое. Участок шейки с эрозией подвергают прицельному воздействию лазерного луча. При этом глубина воздействия находится под полным контролем. Рубцов на шейке матки не остается, но врачи не рекомендуют такой способ лечения нерожавшим женщинам.
- Радиоволновая хирургия. Метод бесконтактного лечения эрозии шейки матки. Радиоволны стимулируют энергию клеток, происходит их разрушение и испарение. Лечение эффективное и безболезненное, рекомендуется нерожавшим женщинам. Заживление после процедуры происходит в течение месяца.
- Химическая коагуляция. Такой способ лечения применяется только лишь при небольших размерах эрозии. Суть его заключается в воздействии на эрозию специализированными химическими препаратами, которые разрушают цилиндрический эпителий. Для полного выздоровления необходимы несколько процедур (самое большее 5). Полное заживление индивидуально для каждой женщины. Рекомендуется для нерожавших женщин.
Итак, способов лечения эрозии много. Эффективную методику подберет для вас доктор. Дело за вами, не тяните с визитом к гинекологу, чтобы потом не жалеть о потерянном времени и здоровье.
Похожие материалы:
Следующие материалы:
Предыдущие материалы:
odnatakaya.ru
последствия заболевания, чем опасна эрозия?
Эрозия шейки матки – это такая болезнь, которую невозможно увидеть самостоятельно. Когда развивается эрозия шейки матки, последствия предусмотреть невозможно даже доктору с большим опытом и стажем работы.
Выявляется наличие эрозии шейки матки только на осмотре в кабинете врача на гинекологическом кресле с использованием зеркал.
Коварство заболевания эрозией шейки матки
Шейка матки является продолжением органа – плодовместилища и представляет собой трубку длиной 4 сантиметра с отверстием в 1-2 мм.
Размеры диаметра шейки матки колеблются от двух до пяти сантиметров. Поверхность шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием, а канал шейки – цилиндрическим, как и внутренняя поверхность матки.
Когда происходит разрушение плоского эпителия, в месте ранения появляются клетки цилиндрического эпителия. Они как будто «выползают» из канала шейки матки. Поэтому на клеточном уровне – гистологический диагноз эрозии шейки матки звучит как «эктопия цилиндрического эпителия».
То есть, в переводе на русский язык, «незаживающая рана» (эрозия), появившаяся вследствие расположения клеток не в том месте, где им положено быть. Или эктропион – «выворот» канала шейки матки.
Шейка матки содержит ничтожное количество рецепторов, болевой порог которых очень высокий. Если бы это было не так, родовая деятельность сопровождалась бы болевым шоком с переходом в кому. Поэтому эрозия шейки матки не болит. Рана, тем не менее, не заживает. Заживление попросту невозможно.
Чтобы понять, почему, нужно представить себе, что будет, если вывернуть губы хотя бы на один день. Эпителиальная поверхность ротовой полости усохнет и потрескается, потому что клетки внутренней стороны губ цилиндрические, а не плоские – как на наружной их стороне.
При осмотре в зеркалах, предварительный диагноз во многом зависит от качества освещения и остроты зрения доктора. Эрозия выглядит красным пятном, иногда оно сливается с ярко-красной, воспалённой поверхностью шейки матки и слизистой оболочки влагалища, и остается незамеченным.
Часто, при осмотрах разными людьми, диагноз «эрозия» то появляется, то исчезает.
Следует иметь в виду, что если хоть один раз доктором были произнесены такие слова, то это наверняка. Сама по себе эрозия не рассасывается и никуда не исчезает. Она трансформируется:
- дисплазия лёгкой степени;
- дисплазия средней степени тяжести;
- тяжелая дисплазия;
- неоплазия — ca in citu — рак начальной стадии.
Вот чем опасна эрозия шейки матки.
Виды эрозии шейки матки
Эрозия шейки матки бывает:
- врождённая;
- приобретенная;
- истинная;
- ложная — псевдоэрозия.
Врождённая эрозия шейки матки
В период внутриутробного развития по какой-либо причине шейка матки полностью не закрывается. Небольшой участок цилиндрического эпителия канала оказывается на наружной поверхности вокруг шеечного канала.
В большинстве случаев, после родов такая эрозия «исчезает». Для прохождения плода по родовому пути шейка матки во время родов раскрывается, а затем закрывается. Канал шейки смыкается, цилиндрические клетки оказываются внутри него. То есть там, где им положено быть.
Если же поверхность эктопии поражается инфекцией, особенно трихомонадной, такая врождённая эрозия не исчезает, но продолжает развиваться.
Истинная эрозия шейки матки
Истинная эрозия – это острый период заболевания, который зачастую остаётся незамеченным, потому что никак не проявляется, и пациентка не обращается к врачу.
Микроскопически истинная эрозия выглядит в виде полей разрушенных клеток плоского эпителия, под слоем которого ничего, кроме базальной мембраны, нет. Подобное состояние продолжается в течение двух-трёх недель.
Затем в местах поражения появляются клетки цилиндрического эпителия, так как они имеют большую способность к росту и регенерации. Так появляется ложная эрозия шейки матки, которая и является хронически текущим заболеванием.
Воспалительная эрозия шейки матки
Так называется эрозия шейки матки вследствие воспалительного процесса – хронического цервицита, возбудителем которого, является трихомонада. Эта инфекция передаётся половым путём.
Трихомонады – это не бактерии и вирусы ВПЧ, которые осаждаются на поверхности эпителия и слущиваются вместе с его клетками в течение двух-трёх менструальных циклов. Трихомонады – это простейшие микроорганизмы, способные к самостоятельному передвижению. Они и передвигаются в межклеточных пространствах, внедряясь в глубокие слои плоского эпителия, разрушая его клетки.
На месте разрушенных клеток плоского эпителия разрастаются цилиндрические клетки. Так появляется эрозия, вызванная трихомонадой. В большинстве случаев последствия эрозии шейки матки, вызванной трихомонадной инфекцией, заканчиваются формированием раковой опухоли.
Клетки трихомонад часто обнаруживаются после лучевой терапии у женщин достаточно преклонного возраста, не живущих половой жизнью в течение не одного десятка лет.
Травматическая эрозия шейки матки
Разрыв эпителиальной оболочки происходит вследствие механического воздействия инструментами – расширителями Гегара, которые используются при производстве абортов.
Независимо от опыта доктора, при любой его виртуозности расширить шеечный канал насильно без микронадрывов слизистой оболочки невозможно. При этом неважно, используется металлические расширители, либо пластмассовые.
В микротрещинах появляются цилиндрические клетки. Они и заполняют освободившееся пространство. Спустя некоторое время, площадка с цилиндрическим эпителием разрастается. Иногда на всю поверхность шейки матки, в виде зимней шапки.
Послеродовый эктропион
Если во время родов происходит разрыв шейки матки, после его ушивания или без него, внутренняя поверхность шеечного канала оказывается снаружи шеечного канала. Разумеется, она выстлана цилиндрическим эпителием. Так появляется эрозия на месте выворота (эктропиона) шеечного канала.
Послеродовый эктропион протекает гораздо доброкачественнее, нежели травматическая эрозия.
Изменение покрова шейки матки при эрозии. Овули Наботти
При появлении эрозии шейки матки, клетки плоского многослойного эпителия также включаются в процесс регенерации. Только со значительным опозданием. Они нарастают поверх цилиндрического эпителия.
Эрозия уже не выглядит ярко-красной раной, шейка бледнеет, на её поверхности появляются пузырьки с плотной крышкой. Их называют Наботовы овули (яички) по имени автора, впервые описавшего эти образования. Они представляют собой полости, заполненные вязкой жидкостью – секретом шеечных желез.
Проще говоря, это маленькие колодцы размерами с просяное зернышко, стенки и дно которых выполнено цилиндрическими клетками, а крышка состоит из многослойного плоского эпителия. Что происходит на дне этих колодцев – неизвестно.
Поэтому Овули Наботти подлежат оперативному лечению. Обычно их вскрывают по ходу прижигания эрозии шейки матки, независимо от того, какой используется метод оперативного вмешательства: электродиатеромокоагуляция, лазер или аппарат — гинетом.
Осложнения эрозии шейки матки
Всякая длительно незаживающая рана превращается в рак. Не следует раздумывать над тем, опасна ли эрозия шейки матки и можно ли излечить её консервативно, — нельзя откладывать с операцией.
Жизнь женщины с эрозией шейки матки схожа с положением человека, сидящего на пороховой бочке. То ли взорвётся, то ли нет. Появится рак, либо всё обойдётся. Процессы, происходящие внутри клеток, диагностируются только при гистологическом исследовании.
Для этого делается Пап-мазок – это тоже авторское название от имени исследователя Паппаниколау. По сути это мазок-отпечаток с поверхности шейки матки. Взятие его совершенно безболезненно. Микроскопическое исследование клеток определяет, есть ли трансформация их структуры, которая называется дисплазией.
Это первое из осложнений эрозии шейки матки, затем изменение внутренней структуры клеток прогрессирует до неоплазии, то есть новообразования. А всякое новообразование в организме человека, отнюдь, не означает продолжение эволюции, но представляет собой злокачественную опухоль. Таковы последствия эрозии шейки матки, которая почти ничем не проявляется.
Случаются диагностические находки при обращении женщин к терапевту по поводу кровохаркания, причиной которого являются метастазы рака шейки матки.
Лечение эрозии шейки матки
Лечение незаживающей раны может быть только оперативное. Всякое вмешательство с помощью хирургических инструментов называется столь громким словом.
На самом деле удаление поражённых клеток с поверхности шейки матки производится амбулаторно, на приёме у врача и занимает не более 40 минут. Чаще всего, время ограничивается четвертью часа.
Прижигание эрозии у нерожавших женщин производится только по жизненным показаниям.
Операция проходит без анестезии, потому что обезболивание – уколы иглой в боковые своды влагалища вокруг шейки матки – больнее, чем сам процесс прижигания, которое также именуется столь громким словом только потому, что сопровождается дымом при контакте электрода с жидкостью из шеечного канала.
При грамотно проведённой процедуре, последствия прижигания эрозии шейки матки заключаются в формировании шеечного канала и заживлении послеоперационной раны клетками плоского эпителия.
Видео: Чем страшна эрозия и как она лечится?
Также рекомендуем посмотреть:
1ginekologiya.com