Желтухи печеночные – Паренхиматозная (печеночная) желтуха: симптомы, стадии, диагностика

www.medkurs.ru

Желтуха

Желтуха — синдром, развивающийся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина. В клинике он диагностируется по желтушному окрашиванию кожи, слизистых оболочек и склер. Выделяют различные оттенки желтушного окрашивания: шафраново-желтый, характерный для печеночной желтухи, лимонно-желтый при гемолитических процессах, зеленый и темно-оливковый при длительной внутри- и внепеченочной билиарной обструкции. Существенного диагностического значения они не имеют.

Причиной любой желтухи является нарушение равновесия между образованием и выделением билирубина. В связи с этим многие годы желтуху подразделяли на гемолитическую, паренхиматозную и механическую.

Углубление знаний об образовании и обмене билирубина в последнее время способствовало популярности патогенетической классификации, согласно которой выделяют предпеченочную, печеночную и постпеченочную желтуху. В отечественной литературе аналогичная по механизму возникновения желтуха рассматриваются как надпеченочная, печеночная и подпеченочная.

Надпеченочная желтуха

Надпеченочная желтуха обусловлена повышенным распадом эритроцитов или их незрелых предшественников. Следствием этого является повышенное образование билирубина, полностью вывести который печень не способна.

При гемолитической желтухе в крови увеличено содержание в основном непрямого билирубина, хотя печень метаболизирует и выводит значительно большее, чем в норме, количество свободного пигмента. При массивном гемолизе гепатоцит не может экскретировать весь захваченный билирубин, вследствие чего в кровь возвращается и связанный пигмент. Содержание билирубина сыворотки крови вне кризов не превышает 34-50 мкмоль/л (2-3 мг%), а в периоды кризов резко возрастает. Билирубин в моче не обнаруживается, содержание уробилиноидов в моче и кале резко повышено за счет стеркобилиногена.

Основная причина надпеченочной желтухи — наследственная и приобретенная гемолитическая анемия. Кроме того, она может развиться при болезнях, связанных с неэффективным эритропоэзом, при В₁₂-дефицитной анемии, эритропоэтической порфирии, первичной шунтовой гипербилирубинемии и др.

Клиническое значение имеет разграничение гемолитической анемии с печеночной и подпеченочной желтухой. Гемолитическая желтуха различного генеза имеет ряд общих симптомов, позволяющих легко отличить ее от других видов желтухи. К ним относятся:

1. умеренная желтушность склер и кожи наряду с более или менее выраженной бледностью;

2. увеличение селезенки;

3. отсутствие ахоличного кала;

4. увеличение количества ретикулоцитов в крови и повышенный костномозговой эритропоэз.

Наиболее достоверно о гемолизе позволяет судить укорочение продолжительности жизни эритроцитов поданным исследований с радионуклидом хрома ⁵¹Сr; при внутрисосудистом гемолизе отличительными признаками являются повышение уровня свободного гемоглобина плазмы, гемоглобинурия и гемосидеринурия.

Выделяют две большие группы гемолитической анемии — наследственные и приобретенные. Большая часть наследственных гемолитических анемий сопровождается клеточным гемолизом (наследственный микросфероцитоз, гемоглобинопатия).

Патогенез наследственной гемолитической анемии различен. Выделяют анемии, связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов, активности их ферментов, синтеза белковой части гемоглобина — глобина.

В клинической практике при гемолитической желтухе чаще всего дифференциальную диагностику следует проводить между различными формами аутоиммунных гемолитических анемий с наследственным микросфероцитозом. Диагностика основывается на выявлении нормоцитов и положительной пробе Кумбса при аутоиммунной гемолитической анемии, а при наследственном микросфероцитозе определяются, кроме микросфероцитоза, сниженная осмотическая резистентность эритроцитов и отрицательная проба Кумбса.

Печеночная желтуха

Печеночная (паренхиматозная) желтуха обусловлена повреждением гепатоцитов и желчных капилляров, связана с расстройством функции печени, проявляющимся повышением содержания в сыворотке крови чаще всего прямого билирубина. В зависимости от механизма патологического процесса в гепатоците выделяют три вида печеночной желтухи: печеночно-клеточную, холестатическую и ферментопатическую.

Печеночно-клеточная желтуха — один из самых частых признаков острого и хронического повреждения печени. Она может наблюдаться при остром вирусном гепатите, инфекционном мононуклеозе, лептоспирозе, токсическом, лекарственном, алкогольном поражении печени, хроническом гепатите, циррозе, гепатоцеллюлярном раке. Ведущее значение в патогенезе имеет нарушение проницаемости и целостности мембран гепатоцитов с выходом прямого билирубина в синусоиды, а затем в кровяное русло.

Характерны умеренное или резкое повышение уровня общего билирубина в сыворотке крови с преобладанием прямой фракции, билирубинурия и повышение количества уробилиноидов в моче за счет уробилиногена при нормальном выделении стеркобилина с калом.

Клиническая картина складывается из яркой желтушной окраски кожи внепеченочных знаков, равномерного увеличения печени, часто со спленомегалией, признаков печеночно-клеточной недостаточности. При хронических заболеваниях печени наряду с желтухой выявляют симптомы портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен, выраженная венозная сеть в области передней брюшной стенки, асцит). При биохимическом исследовании крови обнаруживают признаки цитолиза гепатоцитов, увеличение содержания железа, гипергаммаглобулинемию, повышение показателей тимоловой и снижение сулемовой пробы, а также нарушение синтетической функции печени.

Начиная диагностику при печеночно-клеточной желтухе, необходимо прежде всего исключить опасную для окружающих патологию — желтушную форму острого вирусного гепатита. Для распознавания острого вирусного гепатита необходимо помнить данные об эпидемиологии, клинических особенностях наиболее часто встречающихся в клинической практике форм острого вирусного гепатита.

Острый вирусный гепатит — инфекционное заболевание, в основе которого лежат острый некроз и воспаление печени, вызванные вирусами гепатита А, В, С, D, Е, G. Центральное место в клинической картине занимает поражение печени, независимо от вида вируса заболевание имеет циклическое течение.

Гепатит А

Эпидемиология. Основными путями распространения вирусного гепатита А являются алиментарный, контактно-бытовой и водный. Заболевание возникает спорадически или в виде эпидемий, максимальная заболеваемость приходится на осенне-зимний период. Наиболее часто в период эпидемических вспышек болеют дети от 3 до 7 лет, что связано с низким санитарно-гигиеническим уровнем жизни определенных территорий.

Инкубационный период продолжается от 2 до 6 нед.

Клинические проявления гепатита А зависят от возраста заболевших: субклинические и стертые формы наиболее характерны для детей, в юношеском возрасте и у взрослых чаще встречаются желтушные формы.

Диагноз. В остром периоде болезни у всех больных образуются специфичные к вирусу А антитела класса IgM, являющиеся основными диагностическими маркерами. Затем их титр постепенно снижается и в крови в течение длительного времени определяются антитела класса IgG — больные становятся невосприимчивыми к реинфекции.

Течение и прогноз. При инфекции HAV, как правило, наблюдается выздоровление. В редких случаях у взрослых отмечается клинический рецидив, обычно в течение первых 3 мес, напоминающий первую атаку гепатита. Возможен выраженный холестатический синдром. Фульминантные (быстротекущие) формы встречаются в 0,1 % случаев.

Лечение. Специального лечения гепатита А не существует. Базисная терапия включает диету (стол № 5) или щадящий режим.

Профилактика гепатита А состоит прежде всего в улучшении санитарно-технических условий жизни населения. Активную иммунизацию проводят рекомбинантной вакциной лицам, направляющимся в высоко эндемичные зоны; ранее не вакцинированным лицам, находящимся в близком контакте с больными острым вирусным гепатитом А. Пассивную иммунизацию осуществляют введением 5 мл иммуноглобулина, однако он не способен предотвратить развитие субклинической инфекции.

Гепатит В

Эпидемиология. Инфекция HBV — одна из самых распространенных вирусных инфекций человека. Основная масса заболеваний связана с инструментальным заражением (шприцы, иглы, зубоврачебные инструменты, приборы и др.), значительно меньшая — с введением не проверенных на вирус гепатита В препаратов крови. Основным источником заражения являются носители HbsAg, больные хроническим и (реже) острым вирусным гепатитом В.

К самым опасным контактным путям передачи инфекции относится интимный (особенно половой) и родовой.

Искусственный путь передачи инфекции создается при лечебно-диагностических манипуляциях, сопровождающихся нарушением кожных покровов и слизистых оболочек (инъекции, стоматологические процедуры, гинекологические и гастроэнтерологические обследования), если инструментарий недостаточно хорошо обработан.

Особенно подвержены риску заражения лица, которые проводят гемодиализ, а также определенные социальные группы — гомосексуалисты, наркоманы, проститутки. К группе риска повышенного заражения HBV относятся медицинские работники, имеющие контакт с кровью и ее компонентами, в их числе персонал центров гемодиализа, хирурги, акушеры-гинекологи, гематологи, лаборанты, процедурные и операционные сестры.

Особенности клинической картины. Инкубационный период острого гепатита В варьирует от 4 нед. до 6 мес, составляя в среднем 50 дней.

Преджелтушный период характеризуется постепенным началом, отсутствием высокой температуры, но возможен субфебрилитет, артралгия (преимущественно по ночам) отмечается у 20-30% больных. Наблюдаются недомогания, слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, тошнота, рвота, чувство тяжести и тупая боль в правом подреберье. Уже в преджелтушном периоде повышена активность трансаминаз сыворотки крови, можно обнаружить специфические маркеры HBV. У отдельных больных продромальные явления могут полностью отсутствовать, потемнение мочи и желтушность склер являются первыми симптомами болезни.

Желтушный период протекает с выраженными и стойкими клиническими симптомами болезни: увеличивается слабость, тошнота, снижение аппетита достигает полной анорексии. Зуд кожи встречается у 20 % больных. Желтуха достигает максимума на 2-3-й неделе. Моча остается темной, кал обесцвечен. Печень увеличена, несколько уплотнена, чувствительна при пальпации.

Клиническое течение острого гепатита В более вариабельно и более продолжительно, чем гепатита А. Нередко наблюдаются внепеченочные проявления: крапивница и другая сыпь, артрит (чаще артралгия) и значительно реже гломерулонефрит и васкулит. С HBV-инфекцией ассоциировано более 1/3 случаев узелкового полиартериита.

Вместе с тем возможны безжелтушный и субклинический варианты.

Диагноз. HBsAg начинает определяться в сыворотке в период от 2 нед. до 2 мес. до клинических проявлений заболевания. Анти-НВс обнаруживаются приблизительно одновременно с клиническими симптомами и подъемом активности трансаминаз сыворотки. Первоначально в высоком титре выявляются анти-HBcIgM, которые персистируют в сыворотке от нескольких месяцев до года; впоследствии доминируют анти-HBcIgG.

Маркеры активной репликации — HBeAg, ДНК-полимераза и ДНК-HBV — обычно можно выявить в сыворотке до подъема активности трансаминаз. Продолжительность наличия положительного HBsAg варьирует в широких пределах — от нескольких дней до 2-3 мес; персистенция более нескольких месяцев может указывать на хронический процесс. Характерно, что HBsAg перестает определяться перед появлением анти-HBs. Эти антитела наблюдаются у 80-90 % больных, особенно в период реконвалесценции, и указывают на относительный или абсолютный иммунитет. Их обнаружение свидетельствует об адекватном иммунном ответе на инфекцию.

Прогноз. По крайней мере 90 % больных острым гепатитом В без сопутствующей патологии выздоравливают полностью с исчезновением HBsAg. Менее чем у 1 % развивается массивный некроз печени, это осложнение встречается более часто, чем при вирусном гепатите А. У 5-10 % больных с сохраняющимся HBsAg более 6-12 мес. имеется риск развития хронического гепатита. У части больных хроническим гепатитом могут развиться цирроз и первичный рак печени. Возможно бессимптомное носительство HbsAg.

Лечение. Показанием для противовирусной терапии является затяжное течение инфекционного процесса, поскольку в этом случае высок риск развития хронических форм болезни. Критерием затяжного течения является сохранение HbeAg свыше 30 дней. Интерферон назначают в первые 3 дня по 3-5 млн ME в сутки ежедневно, а затем через день по 3 млн ME в течение 3 нед.

Специфическую профилактику осуществляют рекомбинантной HBV-вакциной. Вакцину применяют трехкратно: повторное введение через 1 и 6 мес. Вакцинация против гепатита В внесена в календарь профилактических прививок.

Активная иммунизация проводится в группах высокого риска: работники здравоохранения (хирурги, дантисты, сотрудники отделений гемодиализа), больные, находящиеся на гемодиализе, а также пациенты, подвергающиеся многократной трансфузии (например, при гемофилии), наркоманы, лица, имеющие гетеросексуальные и семейные контакты с носителями HBsAg, гомосексуалисты.

Первоочередной признана вакцинация новорожденных от матерей — носителей вируса гепатита В, которая проводится в 1-й день жизни с последующим введением вакцины в возрасте от 1 до 6 мес. Для экстренной профилактики у непривитых медицинских работников (при порезах, уколах) используются гипериммунный специфический иммуноглобулин с высоким титром антител к HbsAg, активная иммунизация вакциной против гепатита В.

Гепатит D

Инфекция HDV требует предшествующего или одновременного инфицирования гепатитом В, который выступает как вирус-хелпер. Репродукция HDV и реализация его патогенных свойств происходит лишь в организме, инфицированном HBV.

Клинические особенности. Одновременное инфицирование HBV и HDV (коинфекция) приводит к развитию острого гепатита смешанной этиологии. Длительность инкубационного периода такая же, как при НВ (1,5-6 мес). Преджелтушный период с более коротким острым течением и ранними симптомами интоксикации.

Типичны более высокая лихорадка, артралгия; возможна боль в области печени. В желтушном периоде нарастают симптомы интоксикации, усиливается боль в печени, возникает спленомегалия. Особенностью смешанной инфекции являются клинико-ферментативное или только ферментативное обострение на 15-32-й день болезни. При этом активность ACT выше, чем активность АЛТ; одновременно повышаются показатели тимоловой пробы, что несвойственно острому гепатиту.

При коинфекции дельта-антиген можно выявить в сыворотке крови больных через 4-7 дней после развития желтухи и в течение последующих 1-2 нед. Практически параллельно с дельта-антигеном обнаруживается PHK-HDV. HDV-инфекцию отражает обнаружение анти-HDV класса IgM в разгар заболевания и в период реконвалесценции. Почти во всех случаях в сыворотке присутствуют также HbsAg, HbeAg и анти-HBcIgM. Персистенция анти-HDVIgM коррелирует с активностью HDV-инфекции и повреждением печени.

Острый вирусный гепатит D у носителей HBsAg при суперинфекции характеризуется более коротким инкубационным периодом (1-2 мес), острым началом с болью в правом подреберье, лихорадкой, усилением клинических симптомов при появлении желтухи, отечно-асцитическим синдромом, нарушением белково-синтетической функции печени, наличием анти-дельта IgM, затем — анти-дельта IgG или дельта-антигена; наряду с HBsAg появляются анти-НВе и анти-HBcIgM.

Следует отметить многоволновое течение болезни с повторным клинико-ферментативным обострением.

Течение и прогноз. У больных с одновременным острым инфицированием HBV и HDV не доказано явное увеличение частоты хронического гепатита, но частота острой печеночной недостаточности выше, чем при остром гепатите В.

У лиц, хронически инфицированных HBV, острая суперинфекция HDV часто вызывает обострение и тяжелый прогностически неблагоприятный гепатит с формированием хронического гепатита D (до 70%) с высокой активностью процесса и переходом в цирроз печени. Выздоровление при этой форме гепатита D наступает редко.

Лечение. Применение препаратов интерферона замедляет прогрессирование заболевания; курс терапии составляет 12 мес. и более.

Вакцины, защищающей носителей HbsAg от суперинфицирования дельта-вирусом не создано, на первый план выступают профилактические мероприятия по предотвращению парантеральной передачи вируса.

Гепатит С

Эпидемиология. PHK-HCV определяется в сыворотке инфицированных лиц, но в более низкой концентрации, чем при гепатите В. Возбудитель обычно переносится при массивном заражении, например трансфузии компонентов крови, и менее вероятны пути переноса, характерные для HBV-инфекции (перинатальный, половой, семейный контакт).

Риск заражения медицинских работников через случайный укол иглой, инфицированной HCV, составляет от 4 до 10%. Инфицирование часто наблюдается при внутривенном введении наркотиков, у больных, находящихся на гемодиализе, и у пациентов, нуждающихся во введении препаратов из плазмы. Возможно инфицирование реципиентов при трансплантации органов от HCV-позитивных доноров.

HCV является главной причиной поеттрансфузионного гепатита; на его долю приходится до 70 % всех случаев заболевания.

Клинические особенности. Инкубационный период после заражения составляет в среднем 5-7 нед., после чего наблюдаются повышение активности трансаминаз и другие клинические проявления.

Для острого гепатита С характерен высокий удельный вес безжелтушных форм (более 80%), протекающих чаще всего бессимптомно.

Клинические симптомы и лабораторные показатели гепатита С неотличимы от других вариантов острого гепатита. В целом острый гепатит С протекает значительно легче, чем другие острые вирусные гепатиты.

Диагноз. Специфическими маркерами, подтверждающими наличие острого гепатита С, являются антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV), которые обнаруживаются при ИФА современными тест-системами, начиная со 2-3-й недели болезни. Для выявления ложноположительных образцов используют радиоиммуноблот-анализ (RIBA), обеспечивающий объективный результат более чем в 95 % случаев.

Единственный абсолютно надежный тест — выявление РНК гепатита С полимеразной цепной реакцией.

Течение и прогноз. Острая Н СV-инфекция только в редких случаях может быть причиной массивного некроза печени и фульминантной печеночной недостаточности. При этом HCV-инфекция значительно чаще приобретает хроническое течение, чем HBV-инфекция. Исходом заболевания у 80 % заболевших является хронический гепатит. Поздними осложнениями могут быть цирроз и гепатоцеллюлярная карцинома.

Лечение. Учитывая серьезный прогноз и отсутствие критериев прогнозирования хронизации, целесообразно помимо базисной терапии назначать препараты интерферона. При начале терапии в первый месяц болезни рекомендуется 3 млн ME интерферона ежедневно в течение 3 дней, далее эта же доза 3 раза в неделю; курс лечения — 1 мес. Если препарат применяется не в 1-й месяц от начала болезни, а в последующие 3 мес, то 3 млн ME назначается ежедневно в течение 1 мес, далее в той же дозе 3 раза в неделю. Курс лечения 3 мес.

Специфическая профилактика невозможна из-за отсутствия вакцины.

Холестатическая желтуха (внутрипеченочный холестаз) наиболее часто наблюдается при остром лекарственном гепатите (прием аминазина, анаболических стероидов, андрогенов, сульфаниламидов), холестатической форме вирусного гепатита, токсическом и алкогольном повреждении, первичном билиарном циррозе. Редкие формы внутрипеченочного холестаза — идиопатический доброкачественный рецидивирующий холестаз (синдром Саммерскилла), болезнь Кароли (врожденное расширение внутрипеченочных желчных протоков), первичный склерозирующий холангит, холестаз беременных. Кроме того, холестатическая желтуха может возникать при тяжелом течении острых бактериальных инфекций и сепсисе, альвеококкозе и амилоидозе печени, саркоидозе, муковисцидозе и др. В ее основе лежат нарушения формирования желчной мицеллы и экскреции желчи непосредственно из гепатоцита или внутрипеченочных желчных протоков.

Холестатическая желтуха сопровождается повышенным содержанием в сыворотке крови как прямого, так и непрямого билирубина. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой понижено или отсутствует. Характерен клинико-биохимический симптомокомплекс: зуд кожи, повышенная активность ферментов холестаза (щелочная фосфатаза, у-глутамилтранспептидаза, 5-нуклеотидаза, лейцинаминопептидаза), желчных кислот, холестерина.

Ферментопатическая желтуха обусловлена недостаточностью ферментов, ответственных за захват, конъюгацию или экскрецию билирубина. Гиперби-лирубинемия вызвана преимущественным нарушением одной из фаз внутрипеченочного обмена билирубина. Основной причиной ее являются синдромы Жильбера, Криглера-Найяра (II тип), Дабина-Джонсона, Ротора; к ней относят и некоторые виды лекарственной желтухи с увеличением содержания непрямого билирубина.

Подпеченочная желтуха

Подпеченочная (механическая) желтуха развивается при препятствии току желчи из желчных протоков в двенадцатиперстную кишку. Причиной ее являются: обтурация печеночного или общего желчного протока, ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки конкрементами, опухолью, паразитами; рак поджелудочной железы, желчного пузыря, печени, двенадцатиперстной кишки; киста и хроническое воспаление поджелудочной железы, лимфогранулематоз, послеоперационное сужение общего желчного протока; атрезия (гипоплазия) желчных путей.

Для подпеченочной желтухи характерно повышение содержания в сыворотке крови преимущественно прямого и в меньшей степени непрямого билирубина. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой понижено или отсутствует, выявляется билирубинурия.

Холедохолитиаз — наиболее частая причина подпеченочной желтухи, он составляет 20-30% всех случаев обтурации желчных путей. Локализация конкрементов при холедохолитиазе: внутрипеченочные протоки — 5-10 % случаев, общий желчный проток — 60-70 %, ампула большого дуоденального сосочка — 15-25%.

Для закупорки камнем общего желчного протока характерно появление желтухи вслед за болевым приступом, а при опухоли протока боль не влияет на интенсивность желтухи.

При закупорке камнем желтуха развивается в течение суток после начала боли или потрясающего озноба и эта временная зависимость имеет большое дифференциально-диагностическое значение. Боль в виде типичной колики локализуется в области правого подреберья с иррадиацией в правую лопатку или руку, хотя может быть и локальной, в отдельных случаях иррадиирует в левую руку, напоминая приступ стенокардии.

Застой желчи, как правило, приводит к холециститу и восходящему холангиту, поэтому для камней общего желчного протока обычна триада: боль, желтуха, лихорадка. Кожный зуд при этой желтухе наблюдается в 50 % случаев. В отличие от опухоли длительная закупорка камнем редко бывает полной, поэтому реакция на уробилиновые тела и билирубин в моче, стеркобилиноген в кале может быть попеременно то положительной (вне болевого приступа), то отрицательной (во время приступа). Длительная закупорка камнем обычно бывает неполной, и билирубин сыворотки хотя и достигает высоких значений, но редко превосходит 170 мкмоль/л (10 мг%).

Камни печеночного протока, как правило, вызывают ту же клиническую картину, что и камни общего желчного протока. При закупорке крупной ветви печеночного протока возможна механическая желтуха, чаще желтуха неинтенсивная ввиду неполной закупорки.

Особенностью клинической картины при камнях пузырного протока является водянка желчного пузыря без желтухи. Желтуха возникает при камне, вклинивающемся в общий печеночный проток в области впадения его в пузырный проток.

Камни большого дуоденального сосочка особенно часто сопровождаются полной обтурацией желчных путей и стойкой механической желтухой.

Таким образом, конкременты в различных отделах желчевыделительной системы могут обусловить сходную клиническую картину. Для установления их локализации решающее значение имеет визуализация желчного дерева с помощью УЗИ, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и, в редких случаях, чрескожной холангиографии. Холедохолитиаз часто осложняется инфекционным холангитом, стенозом сфинктера ампулы, индуративным панкреатитом, которые становятся непосредственной причиной механической желтухи. Рубцовое сужение большого дуоденального сосочка представляет собой частое осложнение холедохолитиаза и наблюдается у 50 % больных. Особенно большие диагностические трудности возникают при разграничении механической желтухи, вызванной хроническим индуративным панкреатитом, сопутствующим холедохолитиазу, и раком поджелудочной железы. Четкие дифференциальные критерии отсутствуют, точный диагноз устанавливается обычно после гистологического исследования.

Рубцовая стриктура внепеченочных желчных протоков часто приводит к развитию механической желтухе. Обычно она возникает после операции (ранение стенки протока на ограниченном участке, полное пересечение, иссечение участка стенки, полная или краевая перевязка). Диагностическое значение имеет не исчезающая после операции либо вновь развивающаяся стойкая механическая желтуха или желчный свищ, холангит.

Редкой формой хронического воспаления желчных протоков, приводящего к нарушению их проходимости, является диффузный и локальный стенозирующий холангит. Диффузный стенозирующий холангит развивается вследствие врожденной атрезии внутри- и внепеченочных желчных протоков и сопровождается механической желтухой, перивисцеритом, билиарным циррозом печени. Дуоденоскопия с последующей холангиографией подтверждает диагноз.

Опухоли гепатопанкреатодуоденалъндй зоны занимают значительное место среди причин подпеченочной желтухи; они ведут к механической желтухе в 55-75 % случаев. Рак желчных путей и большого дуоденального сосочка развивается исподволь и часто без боли; боль редко бывает приступообразной, чаще она ноющая, умеренной интенсивности. При дифференциальной диагностике значительное место отводится увеличенному желчному пузырю, хотя этот признак неабсолютный. Наиболее часто (в 85 % случаев) обнаруживают положительный симптом Курвуазье при раке большого дуоденального сосочка и поджелудочной железы. Особое значение придается исследованию испражнений. Желтуха, начинающаяся без боли и с ахоличным стулом, вызывает подозрение на опухоль, а печеночная колика и окрашенный в первые дни стул характерны для механической желтухи, связанной с камнями протоков.

При опухоли общего желчного протока и большого дуоденального сосочка бывает продолжительная полная непроходимость с отрицательной реакцией на желчные пигменты в моче и кале и стабильной билирубинемией до 500 мкмоль/л (30мг%).

Рак большого дуоденального сосочка, как правило, сопровождается повышением температуры тела, часто до фебрильных цифр, периодическим или постоянным. Кроме того, во многих случаях отмечается дегтеобразный стул или положительная реакция на кровь в кале.

Сдавление желчных протоков опухолью извне происходит при раке головки поджелудочной железы, метастазировании рака из различных отделов ЖКТ, первичном раке печени. Основным источником метастазов бывают опухоли желудка и пищевода, поджелудочной железы, желчных путей, толстой кишки

Рак головки поджелудочной железы сопровождается желтухой в 80-90 % случаев. Большой желчный пузырь с полным закрытием общего желчного протока выявляемый пальпаторно или при лапароскопии, характерен для рака головки поджелудочной железы. Диагностике помогает рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки, выявляющее дефект в ее медиальной стенке или в препилорической области. Помогают также УЗИ и сканирование поджелудочной железы с селен-метионином.

Первичный рак печени более чем у 50 % больных развивается на фоне цирроза. Патогномонична механическая желтуха одновременно со стойким асцитом, рефрактерным к терапии. Существенную помощь в диагностике оказывают выявление а-фетопротеина, сканирование печени. Известны единичные случаи механической желтухи вследствие доброкачественной опухоли в области большого дуоденального сосочка. Правильная диагностика возможна во время операции после гистологического исследования. Сдавление желчных протоков возможно также при лимфогранулематозе, лейкозах, абсцессах печени.

Диагностическая программа при печеночной и подпеченочной желтухе

Разграничение желтухи можно представить в виде двух основных этапов. Первый из них состоит в установлении механического характера желтухи, второй — в выяснении места обтурации и ее конкретной причины.

Для первого этапа определенное значение имеют клинические данные и биохимические исследования, приведенные выше.

УЗИ играет роль отсеивающего теста в дифференциальной диагностике печеночной и подпеченочной желтухи и должно выполняться первым из инструментальных методов исследования. При указании на диффузное поражение печени и неизмененные желчные протоки наиболее вероятна печеночная желтуха, причины которой могут быть определены биопсией печени. При отсутствии причин, объясняющих желтуху, или при расширении желчных протоков вслед за УЗИ проводят эзофагогастродуоденоскопию. С ее помощью определяется патология верхних отделов ЖКТ: варикозное расширение вен пищевода, опухоли желудка, большого дуоденального сосочка, деформация желудка, двенадцатиперстной кишки вследствие сдавления извне. Гастродуоденоскопия позволяет выявить рак большого дуоденального сосочка и двенадцатиперстной кишки, который может быть радикально удален хирургически. При этом необходима биопсия, нормальные результаты которой не исключают рак, так как поражение может быть подслизистым. Кроме того, оценивается техническая возможность проведения ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ).

В настоящее время разработана эндоскопическая ультрасонография — один из наиболее информативных эндоскопических методов в исследовании желчно-панкреатической области. Это исследование является наиболее точным методом визуализации небольших конкрементов и желчных пробок в протоках. Однако необходимое оборудование дорогое и хрупкое, исследование занимает много времени.

Если при дуоденоскопии не выявлено дефекта, то должна быть проведена ЭРХПГ, позволяющая оценить желчные ходы и протоки поджелудочной железы: стеноз и камни общего желчного протока, рак поджелудочной железы. При обоснованном подозрении на рак поджелудочной железы проводят селективную ангиографию, что не только уточняет диагноз, но и определяет возможность оперативного вмешательства при раке поджелудочной железы. При неудавшейся РХПГ для уточнения причины обструкции может быть проведена чрескожная гепатохолангиография.

Лапароскопию применяют в тех случаях, когда перечисленные мероприятия не привели к определенному диагнозу.

my-article.net

Печеночные желтухи

Эта достаточно большая группа желтух включает в себя нарушения метаболизма билирубина в печени изолированного или комбинированного характера: нарушение захвата, нарушение конъюгации (конъюгационные, ферменто-патические желтухи) и нарушение экскреции (холестатические).

I. Изолированные нарушения метаболизма билирубина:

— нарушение захвата печеночной клеткой непрямого билирубина.

В основе данного вида желтух имеет место затрудненное отщепление билирубина от альбумина плазмы и соединение его с цитоплазматическими протеинами. В изолированном виде не встречается;

— нарушения связывания непрямого билирубина с глюкуроновой кислотой, вызванные дефицитом или низкой активностью глюкуронилтрансферазы. Такой вид нарушений встречается при:

1) Физиологическом дефиците физиологическая желтуха, наиболее частая форма желтухи у новорожденного. Низкая активность глюкуронилтрансферазы является физиологичной для данного возраста и носит транзиторный характер. Чаще всего эта желтуха появляется на 3-й день жизни ребенка и исчезает к 6-12 дню жизни. Сначала она выявляется на лице, затем на туловище, конечностях, конъюнктивах и слизистых, т.е. имеется этапность в ее появлении. Общее состояние ребенка не страдает. Кожа имеет оранжевый (апельсиновый) оттенок. У недоношенных детей физиологическая желтуха встречается чаще, при этом она более выражена и держится дольше.

2) Наследственном дефиците синдром Криглера-Наяйра (пигментный гепатоз). Характер передачи наследственного дефекта по аутосомно-рецессивному или аутосомно-доминантному типу, что и проявляется в характере течения. При первом типе передачи наследственного дефекта заболевание имеет злокачественное течение с развитием ядерной желтухи.

Асутосомно-доминантное наследование характеризуется мягким течением и слабой желтухой с умеренным повышением непрямой фракции билирубина.

3) Приобретенном дефиците. Ингибирующее действие на созревание трансферазы может оказать неблагоприятное течение беременности и родов (асфиксия, внутричерепная родовая травма). Это приводит к возникновению затяжной физиологической желтухе, которая может сохраняться до 4 недель.

В рассматриваемую группу входят:

— эстрогенная желтуха («желтуха от материнского молока», транзиторная гипербилирубинемия Ариаса-Люцея). «Желтуха от материнского молока» может встретиться у ребенка, который находится на естественном вскармливании. Интенсивность желтухи прогрессивно увеличивается к 1-2-й неделе жизни, когда ребенок начинает получать достаточное количество грудного молока, и сохраняется до 2-3 месяцев без каких-либо жалоб. Появление желтухи может совпадать с половым кризом. В основе данного состояния лежит высокий уровень эстрогенов в грудном молоке, который оказывает ингибирующее действие на глюкуронилтрансферазную систему печени ребенка;

— лекарственная желтуха. Ряд медикаментов (стероидные препараты, левомицетин, ментол, сульфаниламиды, салицилаты, витамин К и др.) в процессе детоксикации соединяются, подобно билирубину, с глюкуроновой кислотой. При даче этих медикаментов в периоде новорожденности может повыситься уровень непрямого билирубина и появиться желтуха. Особенно выражено влияние этих медикаментов на билирубиновый обмен у недоношенного ребенка;

— желтуха при гипотиреозе. Появляется на 2-3-й день жизни и сохраняется до 4-5 месяцев. Такая длительность желтухи объясняется не только недостаточностью щитовидной железы, гормон которой влияет на созревание системы глюкуронилтрансферазы, но и способностью кожи детей с гипотиреозом задерживать билирубин. В дальнейшем к желтухе присоединяются симптомы гипотиреоза: отечность тканей, грубый голос, сухость кожи и волос, задержка процессов окостенения, повышение уровня холестерина в крови;

— желтуха у новорожденных, рожденных от матерей, больных сахарным диабетом. У таких новорожденных отмечается повышение в крови непрямого билирубина, что сопровождается желтухой, обусловленой задержкой созревания у ребенка глюкуронилтрансферазной системы;

4) Ингибировании системы глюкуронилтрансферазы избыточным количеством веществ образующихся при наследственных болезнях обмена. В основе этих заболеваний лежат генные мутации и, как следствие, недостаточность или полное отсутствие того или иного фермента. В группу заболеваний протекающих с желтухой у новорожденных, входят:

• наследственные болезни обмена аминокислот — тирозинемия;
• наследственные болезни обмена углеводов — галактоземия и фруктоземия;
• наследственные болезни обмена липидов — болезнь Вольмана и болезнь Нимана-Пика типа А;
• наследственные дефекты цикла образования мочевины — гипераммониемия, тип I;
• генетически обусловленная задержка экскреции желчи (пигментные гепатозы) — синдромы Дабина-Джонсона и Ротора. Желтуха при данных синдромах связана с нарушением экскреции конъюгированного билирубина (внутрипеченочная холестатическая желтуха). В основе этой желтухи лежат нарушения экскреции желчи непосредственно из гепатоцита или внутрипеченочных желчных протоков.

Холестатическая желтуха сопровождается повышением содержания в сыворотке крови как прямого, так и непрямого билирубина. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой понижено или отсутствует. Выявляется характерный клинико-биохимический симптомокомплекс: повышение активности ферментов холестаза, желчных кислот, холестерина.

Внутрипеченочный холестаз может развиться при синдроме сгущения желчи, муковисцидозе и дефиците a1-антитрипсина.

II. Желтухи, связанные с нарушением всех видов метаболизма билирубина (печеночно-клеточные, гепатоцеллюлярные, паренхиматозные).

Печеночно-клеточныежелтухи у новорожденного возникают при внутриутробном или постнатальном инфицировании различными инфекционными агентами, воздействующими на структуры печени (вирусы гепатита, цитомегалии, герпеса, краснухи; бактериями листериоза, сифилиса, а также простейшими — токсоплазмоз).

В основе данного вида желтух лежит сочетанное поражение печеночных клеток, приводящее к нарушению захвата непрямого билирубина и его конъюгации, что и определяет увеличение в крови концентрации свободного билирубина. Задержка выведения образовавшегося билирубин-глюкуронида в сочетании с отеком перипортальных пространств создают внутрипеченочный холестатический компонент и застой желчи в печени. В результате этого связанный билирубин сбрасывается через синусоидальный полюс гепатоцита и поступает в общий кровоток, повышая тем самым уровень прямого билируб¬на. Невозможность печеночной клетки захватить не только свободный билирубин, но и связанный приводит к преимущественной прямой билирубинемии. За счет этого моча приобретает темно-желтый цвет и дает положительную реакцию на желчные пигменты и уробилиноген. Стул слабо окрашен или обесцвечен.

При внутриутробном инфицировании (врожденный или фетальный гепатит) болезнь выявляется уже с рождения или на 3-5-й день жизни. Большая часть внутриутробных инфекций наряду с желтухой характеризуется наличием патогномоничных синдромов, в виде пороков развития, поражения центральной нервной системы и органов чувств.

При постнатальном инфицировании желтуха появляется значительно позднее, на второй-третьей неделе жизни. Желтуха имеет серовато-зеленоватый оттенок и сопровождается интоксикацией (вялость, анорексия, срыгивания, рвота), гепатоспленомегалией и иногда геморрагическим синдромом.

poznajvse.com