Содержание

Травма груди: клиническая картина, диагностика и лечение закрытых переломов ребер и грудины в условиях травмоцентра – Модуль из системы sovetnmo.ru. (10 задач) : тест непрерывного медицинского образования

1 ЗЕТ

Задача 1
Мужчина, 40 лет, на производстве упал на правый бок, ударившись о массивный тупой предмет. При осмотре в проекции IV-V ребер по средней подмышечной линии справа имеется ссадина. Пальпация мягких тканей (они отечны) и ребер в этом месте болезненная, имеется костная крепитация, при аускультации дыхание справа ослабленное.
Каков предварительный диагноз?

Правильный ответ: Закрытая травма груди, перелом IV-V ребер справа

Задача 2
Мужчина, 40 лет, на производстве упал на правый бок, ударившись о массивный тупой предмет. При осмотре в проекции IV-V ребер по средней подмышечной линии справа имеется ссадина. Пальпация мягких тканей (они отечны) и ребер в этом месте болезненная, имеется костная крепитация, при аускультации дыхание справа ослабленное. Установлен диагноз «закрытая травма груди, перелом IV-V ребер справа». При обзорной рентгенографии груди в прямой проекции переломы ребер не определяются.

Какие методы исследования необходимо использовать для их визуализации?

Правильный ответ: Прицельная рентгенография

Задача 3
У пострадавшей, 37 лет, диагностирован закрытый перелом IV, V и VI ребер по задней подмышечной линии слева. Через 2 недели от начала лечения выраженность болевого синдрома уменьшилась. Боль составляет 1 балл (по шкале интенсивности боли).
Какие препараты можно назначить на данной ступени обезболивания?

Правильный ответ: Неопиоидные анальгетики для системного (парацетамол, ибупрофен) или местного (пластырь 5% лидокаин, крем Матарен плюс) применения

Задача 4
Пострадавший, 32 лет, водитель легкового автомобиля, не оснащенного подушками безопасности, получил травму груди, ударившись о рулевое колесо при лобовом столкновении на большой скорости. При осмотре отмечается гематома в области грудины, но деформация отсутствует.

Пальпация грудины резко болезненная, при надавливании определяются патологическая подвижность в средней трети и костная крепитация. При рентгенографии в боковой проекции выявлен поперечный перелом тела грудины в средней трети без смещения отломков.
Какое лечение вы назначите?

Правильный ответ: Консервативное

Задача 5
У пострадавшей, 50 лет, после полученной 2 мес назад тяжелой сочетанной травмы груди и позвоночника с множественными переломами ребер и переломами поперечных и остистых отростков грудных позвонков сохраняется выраженный корешковый болевой синдром, который не купируется НПВП и кетопрофенами, пациентка оценивает боль по шкале интенсивности в 2 балла (боль средней интенсивности).
Какой препарат следует назначить на данной ступени терапии?

Правильный ответ: Опиоидный анальгетик средней силы (трамадол) или его комбинацию с НПВП (парацетамол + трамадол)

Задача 6
У пострадавшей в дорожно-транспортном происшествии женщины 53 лет (пешеход) диагностирован переднебоковой реберный клапан справа без признаков вентиляционной дыхательной недостаточности.
Какое лечение вы назначите?

Правильный ответ: Консервативное

Задача 7
Пострадавший, 35 лет, водитель автомобиля, столкнувшегося с бетонным столбом. При осмотре в противошоковой операционной травмоцентра находится без сознания, имеются признаки ушиба головного мозга, переднего билатерального реберного клапана и нестабильного перелома костей таза. Дыхание частое и поверхностное.
Какую лечебную тактику в отношении реберного клапана вы выберете?

Правильный ответ: Искусственная вентиляция легких с интубацией трахеи

Задача 8
У пострадавшего, 60 лет, перенесшего 1,5 мес назад закрытую травму груди с множественными переломами ребер и переломом грудины, сохраняются боли в местах переломов, по шкале интенсивности пациент оценивает боль в 2 балла (средняя интенсивность).

Какой препарат из ниже перечисленных оптимален для лечения болевого синдрома у данного пациента в амбулаторных условиях?

Правильный ответ: Трамадола гидрохлорид 37,5 мг + парацетамол 325 мг

Задача 9
Пострадавший, 40 лет, перенесший закрытую травму груди с множественным переломом хрящевых частей ребер, через 3 недели от момента травмы жалуется на боли в местах переломов реберных хрящей по парастернальной линии, по шкале интенсивности боли — 1 балл.
Какие препараты не следует назначать для уменьшения болевого синдрома на данной ступени обезболивающей терапии?

Правильный ответ: Морфин или трамадол

Задача 10
Пострадавшая, 20 лет, доставлена в противошоковую операционную травмоцентра через 1 ч после дорожно-транспортного происшествия (пешеход). В сознании. Жалуется на интенсивные боли в правой половине груди, одышку. Частота дыхательных движений — 30 в минуту. Правая половина груди отстает при дыхании, пальпация IV, V и VI ребер по передней подмышечной линии очень болезненная, над всем правым гемитораксом при перкуссии — тимпанит, при аускультации — отсутствие дыхательных шумов.

Каков предварительный диагноз?

Правильный ответ: Закрытая травма груди. Перелом IV-VI ребер, пневмоторакс справа

Протокол диагностики и лечения множественных и флотирующих переломов ребер Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕННЫХ И ФЛОТИРУЮЩИХ ПЕРЕЛОМОВ РЕБЕР

А. М.ХАДЖИБАЕВ, Р.О.РАХМАНОВ, С.А.ДЕХКАНОВ

DIAGNOSTICS AND TREATMENT PROTOCOLS OF MULTIPLE AND FLOATING RIB FRACTURES

A.M.KHADJIBAEV, R.O.RAKHMANOV, S.A.DEKHKANOV

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

Закрытая травма груди (ЗТГ) занимает по частоте третье место среди повреждений различных частей тела, что составляет 10,2-12% среди госпитализированных пострадавших. При множественных переломах рёбер (МПР), особенно при флотирующих переломах (ФПР) риск повреждения внутренних органов значительно повышается. У больных с МПР и ФПР компьютерная томография (КТ) обладает рядом преимуществ в выявлении даже небольшого скопления газа или жидкости в плевральной полости. Информативность КТ увеличивается при применении МСКТ в режиме 30-реконструкции. Восстановление каркасности грудной клетки является основным этапом патогенетического лечения при МПР и ФПР. В статье представлен обзор основных методов восстановления каркасности грудной клетки. Подчеркнуто, что несмотря на большое количество предложенных способов фиксации костных отломков ребер при МПР и ФПР, проблема стабилизации рёберного каркаса остаётся нерешённой. Ключевые слова: закрытая травма груди, множественные переломы ребер, флотирующий перелом ребер, диагностика, лечение, фиксация ребер.

Bland chest trauma (BCT) took third place in frequency of lesions of various parts of the body that is 10,212% of hospitalized victims. With multiple rib fractures (MRF), especially in fractures of floating (FRF), the risk of damage to internal organs is significantly increased. Computed tomography (CT) of patients with MRF and the FRF has a number of advantages in the detection of even small accumulations of gas or fluid in the pleural cavity. Informativeness of CT increases with the use of MSCT in the mode of 3D-reconstruction. Restoring framing chest is a major milestone of pathogenetic treatment with MRF and the FRF.

The paper presents an overview of the main methods to restore framing chest. Pointed out that the problem of stabilization of costal skeleton remains unsolved despite the large number of proposed methods of fixation of bone fragments of ribs at the MRF and the FRF.

Keywords: chest trauma, multiple rib fractures, floating rib fracture, diagnosis, treatment, rib fixation.

Обзор литературы УДК: 617.54-07/085

В настоящее время в связи с увеличением парка высокоскоростных транспортных средств и ростом темпов высотного градостроительства происходит непрерывный рост травматизма. Наиболее часто причинами травмы являются дорожно-транспортные происшествия (ДТП) (65-75%) и падения с высоты (15-20%) [2, 22, 63]. Более 50% травмированных — лица моложе 40 лет, что приводит к огромным экономическим потерям [3, 4, 55].

Среди повреждений различных частей тела по частоте третье место занимает закрытая травма груди (ЗТГ), которая встречается у 10,2-12% госпитализированных пострадавших [4, 14, 35].

До 25% пациентов с ЗТГ имеют тяжёлые повреждения, при которых необходимы срочные хирургические вмешательства [4]. Согласно данным судебно-медицинской экспертизы, у каждого четвёртого погибшего от политравмы непосредственной причиной смерти являются тяжёлые повреждения груди [44].

Тяжесть повреждений при ЗТГ определяется тремя факторами: наличием и характером повреждения внутренних органов, нарушением целостности костно-мышечного каркаса, а также развитием различных внутриплевральных осложнений [5, 32]. Особенностью травмы при ЗТГ является то, что травмирующая сила при этом воздействует непосредственно на жизненно важные органы и системы, находящиеся в грудной клетке (лёгкие, сердце и магистральные сосуды). Нарушение функций этих ор-

ганов вызывает тяжёлые и быстропрогрессирующие патофизиологические изменения, обусловливающие развитие грозных осложнений вплоть до смертельного исхода [1].

Немаловажным обстоятельством является то, что ЗТГ в 53,4% случаев сопровождается переломами костей грудной клетки, которые могут также вызывать повреждение органов грудной клетки. Первое место среди последних занимают повреждения рёбер,частота переломов которых при ЗТГ колеблется от 35 до 92% [5,32]. Наиболее частой локализацией переломов рёбер является задняя (20,2%) и средняя (16,4%) подмышечные линии. При одинарных переломах 1-2 рёбер повреждения внутренних органов наблюдаются относительно редко — до 12,1% случаев, при переломах 3-4 рёбер — до 37%, 6-10 рёбер — до 88,3%, а более 10 рёбер — до 100% случаев [30].

Риск повреждения внутренних органов повышается при флотирующихпереломах рёбер (ФПР), а также множественных переломах рёбер (МПР). Переломы более двух рёбер классифицируются как множественные [24, 39]. Флотирующими считаются переломы по двум линиям и более, когда образуются свободные отломки нескольких рёбер, не связанные со скелетом грудной клетки [6, 10]. Флотация грудной клетки наблюдается у 4-29% пострадавших с ЗТГ, поступаюших в стационар. У погибших от травмы груди флотация встречается в 52,1-63,6% [12, 41, 45, 48]. Смертность же от самой закрытой травмы

груди с ФПР варьирует в широких пределах (2,9% -42%), что связано с разделением пострадавших на неравнозначные группы [29, 41, 49, 58, 64].

Тяжесть повреждений при подобных переломах доказывает тот факт, что ФПР встречается у 52,163,6% погибших от травмы груди [12, 45]. По данным Е.А. Вагнера (1981), при двусторонних переломах рёбер с флотацией грудины смертность достигает 85,7%, при передних и переднебоковых переломах

— 46%, а при переломах задних отрезков — 17%.Чаще всего ФПР встречаются в переднебоковых и заднебо-ковых отрезках рёбер, что связано с анатомическим строением грудной клетки: слабостью мышечного каркаса, большей подвижностью передних отрезков рёбер по сравнению с задними отрезками, а также с наиболее частым механизмом травмы — в передне-заднем направлении [60, 66].

Необходимо отметить, что ЗТГ с ФПР и МПР в 80-90% сопровождается развитием внутриплевраль-ных осложнений вследствие травмы межрёберных сосудов, ушиба, ранения или разрыва лёгкого осколком ребра [26, 38, 61]. Анализ характера плевральных осложнений показывает, что наиболее частым осложнением ЗТГ с ФПР является пневмоторакс, выявляемый в 49,6% и пневмогемоторакс, который развивается у 27,7% пострадавших. Гемоторакс диагностируется почти в 21,5% случаев, из них в 12,1%

— свернувшийся гемоторакс [1, 25, 38, 63].

Подобные внутриплевральные травматические изменения обусловливают формирование у больных тяжёлых расстройств газообмена, нередко в виде острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). При наблюдении за 95 пострадавшими с ФПР контузия легких отмечалась у 46%, ОРДС — у 27%, пневмо- и гемоторакс — у 70%. Патофизиологический механизм развития ОРДС при внутриплевральном кровотечении связан с компрессией лёгких, снижением дыхательного объёма (ДО), функциональной остаточной ёмкости (ФОЕ) и общей ёмкости лёгких (ОЕЛ). Сдав-ление лёгкого сопровождается не только уменьшением поверхности лёгочной ткани, участвующей в газообмене, но и приводит к нарушению кровообращения в лёгких. Нарушение кровообращения в лёгких, в свою очередь, обусловливают повышение давления в системе лёгочной артерии с перегрузкой правых отделов сердца, снижением минутного объёма сердца и развитием циркуляторной гипоксии [27].

ФПР при ЗТГ являются причиной не только анатомических повреждений, но и функциональных нарушений дыхательной системы, которые играют ведущую роль в патогенезе нарушений функции жизненно важных органов. По данным М.М. Абакумова (1994), при сочетании ЗТГ с ФПР существенным фактором развития нарушений функции дыхательной системы является нарушение рёберного каркаса с формированием патологической подвижности участка грудной стенки — «рёберного клапана», до 92,7% случаев обусловливающего развитие выраженной дыхательной недостаточности [28].

Нарушение каркасности грудной клетки проявляется парадоксальными движениями (флотацией) участка грудной стенки, который сохраняет связь

с грудной стенкой только через мягкие ткани. При вдохе флотирующий сегмент втягивается в плевральную полость, а при выдохе, когда давление в плевральной полости повышается, флотирующий сегмент выбухает. Подлежащая часть лёгкого при этом сдавливается, альвеолы спадаются, происходит шунтирование крови с гипертензией прекапилляр-ного характера [6].

Наибольшая подвижность бывает при сочетании МПР с повреждениями ключицы, грудины, рёберных дуг. Амплитуда патологической подвижности колеблется от 1 до 6 см. Установлена прямая зависимость между тяжестью общего состояния пострадавших, площадью флотирующегося сегмента и амплитудой его колебаний [20]. Так, различают парадоксальные движения рёберного клапана с малой (1-2 см), средней (3-5 см) и большой (более 5 см) амплитудой. Отмечают, что все пострадавшие с размахом парадоксальных движений свыше 5 см погибают [30].

Наряду с описанными механизмами развития дыхательной недостаточности, у больных ЗТГ с ФПР и МПР большое значение имеет болевой синдром, который при травме каркаса грудной клетки резко ограничивает дыхательную экскурсию, снижает эффективность кашлевого толчка. В результате этого происходит скопление в бронхах мокроты, сгустков крови с развитием ателектазов и воспалительных изменений [52]. Резко снижаются дыхательный объем и жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ), что компенсируется увеличением частоты дыхания (ЧД). Этот компенсаторный механизм направлен на поддержание на нормальном уровне альвеолярной вентиляции. При этом за счёт значительного увеличения ЧД выявляется гипервентиляция, в то время как глубина дыхания и ЖЕЛ резко снижаются [13, 63].

ЗТГ с ФПР могут сопровождаться повреждениями сердца и нарушением сократительных свойств миокарда, что приводит к резким изменениям центральной и лёгочной гемодинамики. При изучении патогенеза ЗТГ установлено, что наиболее частым синдромом гемоциркуляторных расстройств является развитие застойного типа центральной гемодинамики (снижение сердечного индекса и увеличение давления наполнения левого желудочка на фоне повышенного периферического сосудистого сопротивления). Снижение сократительной способности миокарда при ЗТГ обусловлено ухудшением сократимости сердечной мышцы вследствие как прямого повреждения миокарда, так и в результате гипоксии и метаболических изменений [6].

Как правило, больные с флотирующими и множественными переломами рёбер поступают в стационар в тяжёлом состоянии и нуждаются в госпитализации в реанимационные отделения. Пациенты с ФПР и МПР могут поступать в клинику в относительно стабильном состоянии, которое позволяет проводить клиническое обследование. Основные принципы клинической диагностики ЗТГ были сформулированы Е.А. Вагнером (1981) и В.А.Демидовым (2001). Жалобы больного, конечно, имеют значение, однако в большинстве случаев носят субъективный, неопределенный характер [9].

В связи с этим важное значение приобретает осмотр больного с выявлением объективных данных. Рекомендуются обращать особое внимание на такие признаки, как цианоз кожного покрова; синюшная окраска лица, шеи, верхней половины груди; наличие или отсутствие самостоятельного дыхания. Имеют значение выявление западения межреберий во время вдоха, наличие парадоксального дыхания, односторонних дыхательных движений, на стридор, набухание мягких тканей, осиплость или гнусавость голоса. Необходимо обращать внимание на характер пульса, его ритм, наличие подкожной эмфиземы [6, 17,58].

Клинические проявления при нестабильных окончатых переломах рёбер отличаются полиморфизмом. Но патогномоничным признаком для них является флотация грудной стенки. Поэтому при осмотре грудной клетки последовательно и внимательно пальпируют ребра и грудину, выявляют их подвижность и крепитацию. Большое значение имеет определение локализации переломов. Различают передние, боковые, задние и двусторонние ФПР [20, 54].

Флотация хорошо заметна у худых пациентов при передних и боковых ФПР. У тучных лиц с развитой мускулатурой при имбибиции грудной стенки кровью, выраженных межмышечных гематомах, подкожной эмфиземе визуальная диагностика флотации представляет значительные трудности, поскольку толщина грудной стенки в этих случаях превышает норму в 2-3 раза. Выявлению флотации может препятствовать наличие возможного сдавле-ния и фиксации костных фрагментов разорванными сухожильно-мышечными образованиями грудной стенки. Флотация также не выражена при искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) [20, 39].

По данным Е.А. Вагнера (1981), парадоксальные движения наиболее выражены при сохранённой целостности плевры и отсутствии гемоторакса. Это связано с тем, что если париетальная плевра и вну-тригрудные органы не повреждены, то нарастание отрицательного давления в плевральной полости во время вдоха приводит к втягиванию свободного фрагмента внутрь [9].

При аускультации лёгких сравнивают дыхательные шумы в правом и левом лёгком, при аускуль-тации сердца обращают внимание на шум трения перикарда, глухость сердечных тонов, появление сердечных шумов. ЭКГ рекомендована всем больным с травмой груди [31, 68].

Специалисты сходятся во мнении, что клиническая диагностика ЗТГ должна дополняться комплексом инструментальных исследований включающих лабораторные, рентгенологические, эхоскопические методы, а также современные способы лучевой и эн-довизуальной диагностики в виде компьютерной томографии (КТ) и видеоторакоскопии (ВТС) [19,35,64].

В диагностике повреждений груди, в частности переломов рёбер, важное место принадлежит рентгенографическому исследованию, которое должно выполняться в обязательном порядке всем больным с ЗТГ [7]. По мнению большинства авторов, полипозиционная рентгенография груди позволяет выявлять МПР и ФПР, особенно при локализации их в боковых и задних отде-

лах грудной клетки, а также таких их последствий, как гемо- и пневмоторакс, ушиб лёгкого [10].

Однако при сочетанных травмах использование полипозиционного исследования затруднительно из-за технической сложности его проведения. Кроме того, информативность рентгенологических исследований зависит от анатомических особенностей грудной клетки, локализации и объёма травматических повреждений. Так, при центральных и передних расположениях ФПР, переломах грудины, малых ге-мо-пневмотораксах, ушибах лёгких диагностическая ценность рентгенологических исследований уменьшается [15].

По данным Б.К. Савченко (1981), полное совпадение данных обзорной рентгенографии и морфологических исследований имеет место лишь у 33,4% пострадавших, у 40,4% диагноз совпадает лишь частично, а у 26,2% переломы на рентгенограммах не обнаруживаются. Частота же неправильной интерпретации данных рентгенографии при малых и средних количествах крови достигает 52%, что приводит к ошибкам в хирургической тактике при свернувшемся гемотораксе [5, 67].

В диагностике интраплевральных осложнений ЗТГ с ФПР и МПР особое место занимает метод ультразвуковой эхолокации [37].

Существенным преимуществом ультразвукового исследования (УЗИ), по мнению многих авторов, является определение с его помощью оптимального места пункции плевральной полости и осуществление контроля за положением и направлением движения пункционной иглы. Это повышает безопасность проведения процедуры, позволяет снизить вероятность таких осложнений пункций, как пневмоторакс и кровотечение. Немаловажным является возможность использования УЗИ при ЗТГ для установления или исключения повреждений сердца [26, 36].

В последнее время, наряду с УЗИ, для диагностики повреждений при тяжёлой сочетанной ЗТГ широко используется КТ, обладающая большой разрешающей способностью. По данным О.В. Кочергае-ва (1999), КТ по своей эффективности превосходит рентгенографический метод, особенно при определении характера переломов и взаимоотношения костных фрагментов с плевральными листками и лёгкими, органами средостения.

КТ обладает рядом преимуществ в выявлении даже небольшого скопления газа или жидкости в плевральной полости и позволяет по плотностным характеристикам отличить кровь от транссудата [1, 32]. По данным М.М.Абакумова (1997), информативность КТ-исследования у пострадавших с ЗТГ составила 97,3%, что доказывает важность этого метода в сложных случаях диагностики[1].

Информативность компьютерной томографии увеличивается при применении МСКТ в режиме 3D-реконструкции. О.В.Кочергаев (1999) проводил сравнительную оценку эффективности МСКТ и рентгенографии в определении жидкости в плевральной полости. Эффективность МСКТ в диагностике жидкости в плевральной полости составила 100%. Чувствительность рентгенографии оказалась низ-

кой (62,2%). Чувствительность МСКТ при определении переднебоковых, заднебоковых ФПР составила 66,7%. В диагностике выступающих в плевральную полость отломков эффективность МСКТ составляет 100% [15].

В диагностическом комплексе тяжёлой ЗТГ с ФПР и МПР большое значение придают ВТС [19, 26, 35]. Впервые в клинике торакоскопию выполнил шведский хирург Hans Christian Jacobaeus с помощью сконструированного им в 1910 г. торакоскопа. Внедрение фиброволоконной технологии, появление современных компактных видеокамер, дающих высокое качество цветного изображения, произвело настоящую революцию в эндоскопии [62]. Прогрессу ВТС способствовала также разработка новых физических методов диссекции тканей и безлигатурного гемостаза: электроаргоно-плазменная коагуляция, ультразвуковые инструменты для резания и коагуляции, контактные и бесконтактные лазеры [40].

ВТС открыла не только безграничные возможности диагностики, но и новую стратегию всей торакальной хирургии [16]. С помощью ВТС у больных ЗТГ с ФПР и МПР стал возможен детальный осмотр любых участков грудной клетки и плевральной полости, лёгкого, диафрагмы, средостения. ВТС позволило осуществлять большинство лечебных манипуляций без выполнения торакотомии [8, 23, 33]. Так, В. А. Порханов и соавт. (2001) использовали ВТС с диагностической и лечебной целью у 307 больных с травмой груди. При этом у 41 пациента имело место закрытое повреждение груди, у 177 — проникающее ножевое и у 89 — огнестрельное ранение. Видеоэндоскопические вмешательства оказались эффективными у 75% больных, только 25% пострадавшим потребовалась конверсия на торакотомию [26].

С 1990 г. стала применяться видеоассистирован-ная миниторакотомия. В последние годы около 70% торакальных операций выполняется с помощью ВТС [16, 42]. У многих пострадавших с тяжёлой ЗТГ ви-деоассистированные вмешательства стали методом выбора лечения [11, 20, 51]. В настоящее время не вызывает сомнений необходимость включения ВТС в стандарты диагностических и лечебных мероприятий в учреждения, оказывающие помощь пациентам с травмой груди [4, 35, 59, 65].

Лечение тяжёлой ЗТГ должно осуществляться комплексно, сочетая хирургическое пособие и методы интенсивной терапии. При сочетании ЗТГ с ФПР и МПР в число первоочередных задач входит устранение парадоксальных движений флотирующего фрагмента грудной стенки с адекватным обезболиванием. Большинство авторов применяют местное обезболивание, вагосимпатические блокады по Вишневскому или блокаду звездчатого узла по Мин-кину, паравертебральные блокады, перидуральную анестезию, ретроплевральную, спирт-новокаиновую блокаду мест переломов [4].

К важнейшим составляющим комплекса интенсивной терапии, используемых на ранних этапах оказания помощи пострадавшим с ЗТГ с ФПР и МПР, кроме обезболивания, относятся ликвидация расстройств кровообращения (инфузионно-транс-

фузионная терапия), ликвидация гипоксии (ИВЛ, оксигенотерапия), коррекция кислотно-основного состояния и ионного баланса, восстановление эндокринной и гуморальной регуляции (гормональная терапия), бронхоскопические санации трахеоброн-хиального дерева [30].

Для ликвидации и предупреждения угрожающих жизни явлений нередко приходится прибегать к оперативному лечению. Авторы едины во мнении, что операции и манипуляции у больных с тяжёлой ЗТГ, сопровождающейся ФПР и МПР, прежде всего, должны быть направлены на ликвидацию внутри-плевральных осложнений, то есть нормализацию функции внешнего дыхания и остановку кровотече-ния.При этом в зависимости от прогнозируемых повреждений и тяжести состояния больным проводят дренирование плевральных полостей, ВТС, либо традиционную торакотомию [33, 41, 45, 64].

Главным звеном патогенетического лечения при множественных фрагментарных переломах рёбер с формированием флотирующих участков грудной стенки, преимущественно передней, переднебоко-вой или боковой локализации, является восстановление каркасности грудной клетки [10, 53, 57].

Все методы восстановления каркасности грудной клетки можно разделить на три группы: наружная фиксация рёберного клапана, остеосинтез рёбер и длительная ИВЛ с положительным давлением на выдохе для создания внутренней пневматической стабилизации [6, 30].

Наружная фиксация рёберного клапана осуществляется путём сдавления, вытяжения или подшивания к специальным конструкциям. Этот метод применим у больных с небольшой рёберной створкой и малой амплитудой флотации. Сдавление створки больших размеров или с большой амплитудой увеличивает западение грудной стенки. Описано много модификаций циркулярных повязок. Однако ни одна из них не удовлетворяет клиницистов: фиксация оказывается неустойчивой, резко ограничиваются дыхательные экскурсии рёбер, боли не купируются, нарушения внешнего дыхания прогрессируют [6].

Одним из первых методов хирургической стабилизации рёберного клапана и ликвидации парадоксальных движений стало скелетное вытяжение за мобильный фрагмент грудной стенки с помощью пулевых щипцов. Впервые метод скелетного вытяжения за грудину в тех случаях, когда мобильный фрагмент грудной стенки располагался спереди, использовали в 1926 году Jones и Richardson. Они укрепляли за кортикальный слой грудины бранши пулевых щипцов и накладывали вытяжение до 5 кг в течение трёх недель.

Основные недостатки методов вытяжения грузом состоят в том, что больной «прикован» к постели в течение 2-3-х недель, что способствует возникновению осложнений в виде гипостатической пневмонии, пролежней и др. Флотирующий участок грудной стенки фиксируется в положении максимального вдоха, что существенно нарушает выдох, вентиляцию вообще и лёгочный кровоток. Кроме того, нередко происходит нагноение в местах прикрепления

фиксирующего устройства [20, 31].

А.Ф.Греджев (1977), В.П.Косырев (1980) и другие авторы настойчиво рекомендуют панельную фиксацию, при которой флотирующий участок грудной стенки подшивают к специально подготовленным нагрудным пластинам. При этом фиксация может осуществляться как за счет перикостального шва, так и за счет прошивания мышц грудной стенки над отломками ребра [21]. К этому виду можно отнести также остеосинтез по А.П.Паниотову (1981), при котором в центре флотирующего сегмента грудной клетки в плевральную полость вводится специальный троакар с раскрывающимися «лепестками», который в последующем крепится к накожной пластине. Некоторые авторы применяют также подкожную фиксацию синтетическими пластинами. Примером такого рода фиксации может служить также оригинальная методика стабилизации окончатых переломов по Р.Ф.Капустину, Ф.Ф.Володько (1990). Ими разработана шина из поливика, которая по размерам должна быть больше реберного клапана. Шина крепится специальными крючками из спиц Киршнера длиной около 10 см с радиусом изгиба около 1 см. С помощью местной анестезии спицы (3-4) вводятся под рёберный клапан экстраплеврально специальной ручкой-держалкой. На выступающие над кожей концы спиц накладывается и закрепляется шина.

Вышеперечисленные методы панельной фиксации имеют ряд преимуществ и в известной степени устраняют недостатки скелетного вытяжения. Вместе с тем им также свойственны и существенные недостатки: громоздкость, нефизиологичность, техническая сложность [31].

В ряде случаев при сложных формах переломов ребер приходится прибегать к остеосинтезу. В 1956 г. американские хирурги R.Crutcher и T.Nolen впервые опубликовали результаты остеосинтеза при флотирующих переломах рёбер. Однако о целесообразности применения остеосинтеза мнения противоречивы.

В настоящее время применяются следующие способы оперативной фиксации рёбер: обвивание проволокой, сеткой [46, 47], сшивание чрескостным швом, танталовой скрепкой [46, 60, 66], интрамедул-лярная фиксация металлическим гвоздем, спицей, пластиной [9, 46] или костным трансплантатом [34].

В последние годы распространение получил способ фиксации переломов рёбер скобочными аппаратами СРКЧ-22, СГР-2 [50].

Очевидно, что такое большое количество методик связано с неудовлетворенностью хирургов результатами лечения. При остеосинтезе различными накостно расположенными пластинами доступ осуществляется в условиях травмированных мягких тканей, что часто осложняется нагноением послеоперационных ран, а сама операция отличается высокой травматичностью [64].

В связи с развитием современной реаниматологии в последние годы все больше применяется способ «внутренней» пневматической стабилизации ФПР и МПР путём длительной ИВЛ с положительным давлением на выдохе (PEEP — positive end-expiratory pressure) [43, 48].

Последний в сочетании с адекватным обезболиванием, санацией трахеобронхиального дерева, поддержанием кислотно-щелочного баланса крови, дренированием плевральных полостей является методом выбора, особенно при тяжёлых ЗТГ с ФПР и МПР на фоне нарастающей дыхательной недостаточности [56, 68].

Надо отметить, что в этих случаях отпадает необходимость в хирургической фиксации рёберной створки, так как происходит внутренняя пневматическая стабилизация. Умеренная гипервентиляция позволяет подавить спонтанное дыхание, предупредить ателектазы и обеспечить адекватный газообмен в лёгких [31, 66].

Несмотря на положительные стороны метода внутренней пневматической стабилизации ФПР и МПР, он имеет и существенные недостатки. Во-первых, учитывая, что первые признаки возникновения костной мозоли в области переломов выявляются только спустя 14 суток, продолжительность ИВЛ должна быть не менее двух недель. Средняя продолжительность ИВЛ составляет 15-23,3 дня [57, 66].

Во-вторых, считают, что длительная ИВЛ не обеспечивает надёжной фиксации ФПР и МПР. После «внутренней» стабилизации сохраняется частичная деформация грудной клетки и лёгочная дисфункция, в связи с чем пострадавшие после стабилизации состояния нуждаются в производстве оперативной фиксации ФПР [53].

При наличии ФПР с дыхательной недостаточностью возникает необходимость стабилизации рёберного каркаса тем или иным способом. Проблема стабилизации рёберного каркаса остаётся нерешённой, о чем свидетельствует большое количество предложенных способов лечения ФПР. Существующие два подхода к стабилизации рёберного каркаса при ФПР в виде фиксации отломков хирургическим путём и «внутренней» стабилизации при помощи длительной ИВЛ с положительным давлением на выдохе имеют существенные недостатки, что диктует необходимость поиска других способов фиксации рёберного каркаса, которые должны отвечать следующим требованиям: эффективно восстанавливать и поддерживать форму грудной клетки, быть малотравматичным, не препятствовать занятиям дыхательной гимнастикой в послеоперационном периоде.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абакумов М.М., Сулиманов Р.А. Хирургия ранений

груди в городе и на селе. Великий Новгород Новклем 2002; 175.

2. Абакумов М.М., Воскресенский О.В., Даниелян Ш.Н.

Место видеоторакоскопии в лечении пострадавших с ранениями и закрытой травмой груди и их осложнениями. Торакальная хирургия. Тез. докл. 20-го расширенного пленума проблемной комиссии Научного совета по хирургии РАМН. М Ярославль 2009; 13-14.

3. Акилов Х.А., Исламбеков Э.С., Исмаилов Д.А. Опыт лечения травм грудной клетки в мирное время. Актуальные вопросы организации экстренной медицинской помощи. Сб. науч. тр. Ташкент 2002; 434-435.

4. Багненко С.Ф. Медицинская помощь при механиче-

ской травме груди и живота на догоспитальном этапе. Вестн хир 2007; 2: 47-50.

5. Барский Б.В., Жесткое К.Г., Воскресенский О.В. Биомеханическое обоснование торакоскопической фиксации флотирующих переломов ребер. Эндоскоп хир 2005; 1: 24-25.

6. Барский Б.В., Жесткое К.Г., Воскресенский О.В. Метод миниинвазивный фиксации флотрующих переломов ребер. Эндоскоп хир 2006; 2: 15-16.

7. Бисенков Л.Н., Кочергаев О.В. Диагностика и лечение ушибов легких при закрытых сочетанных травмах груди. Грудная и сердечно-сосуд хир 1998; 3: 43-47.

8. Бисенков Л.Н., Гуманенко Е.К., Чуприна А.П. Торакоскопия при повреждениях груди. Материалы 13-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. СПб 2003: 43.

9. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. М Медицина 1981; 288.

10. Вишневский А.А., Стрекаловский В.Ш., Пикунов М.Ю. и др. Показания, критерии отбора больных к торако-скопическим операциям. Эндоскоп хир 2005;1:52-53.

11. Воскресенский О.В. Видеоторакоскопия в лечении пострадавших с проникающими ранениями груди. Хирургия 2006; 1: 22-28.

12. Ермолов А.С., Абакумов М.М., Соколов В.А. и др. Структура госпитальной летальности при сочетанной травме и пути ее снижения. Хирургия 2006; 9: 16-20.

13. Забавская О.А. Функция внешнего дыхания и центральная гемодинамика при травме груди, осложненной гемотораксом. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М 2001;26.

14. Исмаилов Д.А., Тошбоев А.М., Курбанов С. Оказание квалифицированной хирургической помощи при повреждениях груди. Хирургия Узбекистана 2000; 3: 43-44.

15. Кочергаев О.В., Шаповалов М.В. Эффективность спиральной компьютерной томографии в диагностике повреждений груди примеханической сочетанной травме. Хирургия. Журн. им. Н.И.Пирогова 2006; 3: 38-42.

16. Кротов Н.Ф., Ганиев Ш.А., Беркинов У.Б. Роль видеоторакоскопии в диагностике и лечении травм грудной клетки. Хирургия Узбекистана 2006; 62-63.

17. Кутырев Е.А., Евтихова Е.Ю., Евтихов P.M., Карпов Д.В. Видеоторакоскопическая дифференциальная диагностика диссеминированных легочных поражений. Эндоскоп хир 2007; 1: 129.

18. Лятошинский А.В. Оптимизация лечебно-диагностической тактики при тяжелой сочетанной травме гуди: Автореф. дис. … канд.мед. наук. М 2001; 26.

19. Мадиев Р.З. Лечебно-диагностическая тактика при сочетанных ранениях груди и живота. Автореф. дис. … канд.мед.наук. Ташкент 2008;42.

20. Маркевич В.Ю. Использование видеоторакоскопии в лечении реберного клапана у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Тезисы докладов 9-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. М 2006; 83-84.

21. Маслов В.И., Тахтамыш М.А., Кретов А.И. Множественные двойные переломы ребер с флотацией грудной стенки. Хирургия 2000; 4: 39-43.

22. Назыров Ф.Г., Хаджибаев А.М. Тактические вопросы оказания помощи больным с сочетанной травмой

груди и живота на госпитальном этапе. Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: травмы и их медико-социальные последствия: Тез. докл. Респ. конф. Ташкент 2002; 5-7.

23. Отс О.Н., Шевлохов В.С., Древаль П.А. Видеотехника в диагностике заболеваний груди. Торакальная хирургия. Тез. докл. 20-го расширенного пленума проблемной комиссии Научного совета по хирургии РАМН. Ярославль 2009; 87-88.

24. Пашков В.Г. Пути улучшения результатов лечения пострадавших с осложненными множественными переломами ребер. Автореф. дис. … канд.мед.наук. Самара 2007; 14.

25. Погодина А.Н., Радченко Ю.А., Воскресенский О.В., Даниелян Ш.Н. Осложнения травмы груди. Актуальные проблемы диагностики илечения повреждений легких и его осложнений при закрытой травме-груди. Материалы городской науч.-практ. конф. М 2003; 20-23

26. Порханов В.А., Поляков В.Б., Кононенко В.Б. и др. Видеоторакоскопия в лечении больных с травматическими повреждениями грудной клетки. Анналы хир 2001; 2: 44-50.

27. Пучков К.В., Соколов А.В., Иванов А.П. Функциональные аспекты закрытой травмы груди. Эндоскоп хир 2003; 1: 35-38.

28. Розанов В.Е., Брюсов П.Г., Бондаренко Л.П. Современная хирургическая тактика при тяжелой сочетанной травме груди. Диагностика и лечение ранений и закрытой травмы груди. Материалы науч.-практ. конф. М 1999; 11-13.

29. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. М ГЭОТАР-Медиа 2006; 38-49.

30. Тахтамыш М.А. Лечебная тактика хирурга при закрытой травме груди. Автореф. дис. … д-ра мед наук. Саратов 2004; 46.

31. Тахтамыш М.А., Маслов В.И., Кретов А.И., Дорохин Ю.А., Ефремов Е.И. Выбор лечебной тактики при тяжелой закрытой травме груди с множественными переломами ребер. Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии. Материалы междунар. конгресса хирургов. Петрозаводск 2002; Т.11: 238-240.

32. Тахтамыш М.А., Маслов В.И., Кудрина М.В., Прохниц-кая Л.И., Комарова И.Б. Диагностические критерии ушиба сердца при закрытой травме груди. Сб. науч. работ памяти В.Р.Ермолаева. 2003; 45-46.

33. Тришин Е. В. Пятилетний опыт видеоторакоскопиче-ской хирургии в Ярославской областной клинической больнице. Торакальная хирургия. Тезисы докладов 20-го расширенного пленума проблемной комиссии Научного совета по хирургии РАМН. Ярославль 2009; 123-124.

34. Федоров В.Д., Адамян А.А. Восстановительные операции после обширных резекций передней брюшной и грудной стенки по поводу опухолей. Хирургия 2005; 8: 10-15.

35. Хаджибаев А.М., Асамов Р.Э., Рахманов Р.О., Шукуров Б.И. Использование видеоторакоскопии при травмах грудной клетки. Метод. руководство. Ташкент 2005; 18.

36. Черкасов В.А., Чеклецова Л.И., Кондеева О.А. и др. Значение ультразвукового исследования плевраль-

ной полости у оперированных больных в торакальной хирургии. Материалы 3-й науч.-практ. конф. хирургов Северо-Запада России и 14-я конф. хирургов Республики Карелия. Петрозаводск 2001; 127-128.

37. Черкасов В.А., Касатов А.В., Трефилова Ю.В. Неотложная торакоскопия при травме груди. Торакальная хирургия. Тез. докладов 20-го расширенного пленума проблемной комиссии Научного совета по хирургии РАМН. Ярославль 2009; 130.

38. Шарипов И.А. Клинико-статистическая характеристика сочетанных закрытых посттравматических повреждений. Диагностика и лечение ранений и закрытой травмы груди. Материалы науч.-практ. конф. М 1999; 8-10.

39. Шарипов И.А. Травма груди (проблемы и решения). М ГРААЛЬ 2003; 328.

40. Шулутко А.М. Эндоскопическая торакальная хирургия. М Медицина 2006; 391.

41. Adegboye V.O., Ladipo J.K., Brimmo I.A., Adebo A.O. Blunt chest trauma Afr J Med Med Sci 2002; 31(4): 315-320.

42. Ahmed N. Video-assisted thoracic surgery: state of the art in trauma care ID. Jones II Injury 2004; 35(5): 479489.

43. Albaugh G., Vemulapalli P., Marra S., Ross S. Age-adjusted outcomes in traumatic flail chest injuries in the elderly. Am Surg 2000; 66(10): 978-981.

44. Asensio J.A. Penetrating thoracoabdominal injuries: ongoing dilemma — which cavity and when? Wld J Surg 2002; 26(5): 539-543.

45. Basoglu A., Akdag A.O., Celik В., Demircan S. Thoracic trauma: ananalysis of 521 patients. Ulus Travma Derg 2004; 10(1): 42-46.

46. Bianchi M., Cataldi M. Closed thoracic trauma. Considerations on surgical treatment of flail chest. Minerva Chir 2000; 55(12): 861-868.

47. Bibas B.J., Bibas R.A. Operative stabilization of flail chest using a prosthetic mesh and methylmethacrylate. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29: 1064-1066.

48. Bergeron E., Lavoie A., Clas D. et al. Elderly trauma patients with rib fractures are at greater risk of death and pneumonia. J Trauma 2003; 54.3: 478-485.

49. Borman J.B., Aharonson-Daniel L., Savitsky В., Peleg K. Unilateral flail chest is seldom a lethal injury. Emergency Med J 2006; 23: 903-905.

50. Borrelly J., Aazami M.H. New insights into the pathophysiology of flail segment: the implications of anterior serratus muscle in parietal failure. Europ J Cardiothorac Surg 2005; 28(5): 742-749.

51. Boulanger В., Lahmann B., Ochoa J. Minimally invasive retrieval of a foreign body after penetrating lung injury. Surg Endosc 2001; 15(9): 1043.

52. Capello M., Legrand A., De Troyer A. Determinants of Rib

Motion in Flail Chest. Amer J Respir Crit Care Med 1999; 159(3): 886-891.

53. Engel C, Krieg J.C., Madey S.M. et al. Operative chest wall fixation with osteosintesis plates. J Trauma 2005; 58(1):181-186.

54. Freedland M., Wilson R.F., Bender J.S., Levison M.A. The management of flail chest injury: factors affecting outcome. J Trauma 2004; 30(12):1460-1468.

55. Frykberg E. R. Medical Management of Disaster and Mass Casualties from Terrorist Bombing: how can we hope? J Trauma 2002; 53: 201-212.

56. Govindarajan R., Michael R., Abadir A.R. Epidural buprenorphine in management of pain in multiple rib fractures. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46(6): 660-665.

57. Granetzny A., El-Aal M.A., Rady Emam E.I. et al. Surgical versus conservative treatment of flail chest. Evaluation of the pulmonary status. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surg 2005; 4: 583-587.

58. Holcomb J.B. Morbidity from rib fractures increases after age 45. J Amer Coll Surg 2003; 196(4): 549-555.

59. Lang-Lazdunski L., Chapuis O., Pons F. Videothoracospy in thoracic trauma and penetrating injuries. Ann Chir 2003; 128(2): 75-80.

60. Lardinois D., Krueger Dusmet M., Ghisletta N., Gugger M., Ris H.B. Pulmonary function testing after operative stabilisation of the chest wall forflail chest. Europ J Cardiothorac Surg 2001; 20: 496-501., Yamaguti Y. et al. Surgical stabilization of internal pneumatic stabilization? Aprospective randomized study of management of severe flail chest patients. J Trauma 2002; 4: 727-732.

67. Velmahos G.C., Demetriades D., Chan L. et al. Predicting the need for thoracoscopic evaluation of residual traumatic hemothorax: chest radiograph is insufficient. J Trauma 1999; 46(1): 65-70.

68. Velmahos G.C., Vassiliu P., Chan L.S. et al. Influence of flail chest on outcome among patients with severe thoracic cage trauma. Int Surg 2002; 87(4): 240-244.

Контакт: Дехканов Сарвар Абдукамилович. Отдел экстренной хирургии РНЦЭМП. 100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: 99891-1915678. E-mail: [email protected]

Рентген ребер — рентгенография ребер в клинико-диагностическом центре Альфа-Центр Здоровья

Цифровой рентген ребер проводится для оценки их состояния при травмах или подозрениях на патологические процессы. Это неинвазивный и безболезненный метод диагностики. Рекомендацию сделать рентген ребер может выдать ортопед, пульмонолог, хирург, травматолог или терапевт после первичного обследования.

Мурманская клиника «Альфа-Центр Здоровья» – это современный медицинский центр. Мы принимаем заявки на прием врача по телефону или через форму на сайте. В центре также можно платно пройти лабораторные исследования на базе службы Хеликс, работающей по международным стандартам и доступным ценам.

Показания к исследованию

Чаще всего рентгенография ребер выполняется после травм грудной клетки, полученных в результате падения или дорожно-транспортных происшествий. Показаниями к проведению рентгена служат жалобы пациента на:

  • боль в груди;
  • кашель с кровью или слизью;
  • отек в области грудины;
  • затрудненные вдохи или выдохи.

Диагностический метод применяется при подозрении на открытые и закрытые травмы грудной клетки и ребер, сильный ушиб, перелом костей, растяжение или разрыв мышц и связок в области грудины. Рентгенография позволяет выявить врожденные аномалии костно-мышечного аппарата, подготовиться к хирургическому вмешательству, а также проконтролировать эффективность назначенной ранее терапии. Рентген используется и в онкологии, при наличии признаков развития доброкачественных и злокачественных новообразований.

Рентгенография ребер выполняется при наличии симптомов заболеваний дыхательной системы. Среди показаний — подозрение на туберкулез, бронхиальную астму, воспалительные процессы в бронхах и легких. Рентген ребер используется в качестве дополнительного диагностического инструмента в сочетании с лабораторными исследованиями, КТ и МРТ.

Противопоказания

Цифровой рентген ребер не имеет абсолютных противопоказаний. Его стоит делать с осторожностью в период гестации и грудного вскармливания, при наличии тяжелых психических отклонений или раннем детском возрасте (до года). Рентген нежелателен для пациентов, перенесших острый инсульт или инфаркт.

Если в течение последних 12 месяцев больной проходил рентген (независимо от области исследования), об этом важно уведомить врача. Эта информация поможет ему правильно рассчитать лучевую нагрузку и снизить потенциальные риски для здоровья пациента.

Как проходит процедура

Рентген ребер выполняется в одной или нескольких проекциях. Как правило, это обзорный снимок в передне-задней проекции в сочетании с прицельным снимком одного или нескольких ребер.

Вид рентгена выбирают с учетом показаний:

  • Обзорный снимок. Рентген визуализирует состояние костных структур и органов грудной клетки. Во время выполнения снимка грудную клетку фиксируют в неподвижном положении, но дыхание не задерживают. В результате на снимке будут хорошо просматриваться ребра, их сочленения, сторона и характер повреждений. Между тем, информация о строении и структуре центральной части (тел) будет неполной.
  • Прицельный снимок. Рентген позволяет определить характер повреждений ребер, но дает менее точную картину их локализации. Может выполняться в передней, задней или боковой проекции.

Перед началом проведения рентгена ребер пациент раздевается по пояс и снимает металлические украшения. Он занимает положение стоя, прислоняет грудную клетку к рентген-аппарату и по указанию врача задерживает дыхание на несколько секунд. Если находиться в вертикальном положении тяжело, можно попросить лаборанта провести тест лежа. При необходимости врач назначает повторный рентген-контроль.

Длительность проведения рентгена ребер — порядка 10-15 минут. Затем врач-рентгенолог подготавливает оцифрованный снимок и краткое заключение: его необходимо передать лечащему врачу для дальнейшей диагностики.

Что видно на снимках

Рентген ребер показывает:

  • нарушения целостности костных структур;
  • наличие гематом, инородных тел и новообразований;
  • дегенеративные процессы в костной ткани;
  • анатомическую форму грудной клетки.

На снимках видны повреждения ребер, деформация грудной клетки, признаки опухолевых или воспалительных процессов, развитие остеопороза. При травмах, в особенности при переломах, рентген позволяет выявить инородные тела и их локализацию, а также последствия травмирования легких и других органов грудной клетки костными осколками.

Записаться на рентгенографию ребер в Мурманске

«Альфа-Центр Здоровья» в Мурманске предлагает сделать рентген ребер платно. Нас выбирают из-за современного оснащения клиники, вежливого персонала и отсутствия очередей. Прием ведется по предварительной записи.

Чтобы уточнить, как подготовиться к рентгену ребер, цену услуг или любые другие вопросы, достаточно связаться с администратором. Работаем 7 дней в неделю, без выходных.

%d0%bf%d0%b5%d1%80%d0%b5%d0%bb%d0%be%d0%bc%20%d1%80%d0%b5%d0%b1%d1%80%d0%b0 — со всех языков на все языки

Все языкиАбхазскийАдыгейскийАфрикаансАйнский языкАканАлтайскийАрагонскийАрабскийАстурийскийАймараАзербайджанскийБашкирскийБагобоБелорусскийБолгарскийТибетскийБурятскийКаталанскийЧеченскийШорскийЧерокиШайенскогоКриЧешскийКрымскотатарскийЦерковнославянский (Старославянский)ЧувашскийВаллийскийДатскийНемецкийДолганскийГреческийАнглийскийЭсперантоИспанскийЭстонскийБаскскийЭвенкийскийПерсидскийФинскийФарерскийФранцузскийИрландскийГэльскийГуараниКлингонскийЭльзасскийИвритХиндиХорватскийВерхнелужицкийГаитянскийВенгерскийАрмянскийИндонезийскийИнупиакИнгушскийИсландскийИтальянскийЯпонскийГрузинскийКарачаевскийЧеркесскийКазахскийКхмерскийКорейскийКумыкскийКурдскийКомиКиргизскийЛатинскийЛюксембургскийСефардскийЛингалаЛитовскийЛатышскийМаньчжурскийМикенскийМокшанскийМаориМарийскийМакедонскийКомиМонгольскийМалайскийМайяЭрзянскийНидерландскийНорвежскийНауатльОрокскийНогайскийОсетинскийОсманскийПенджабскийПалиПольскийПапьяментоДревнерусский языкПортугальскийКечуаКвеньяРумынский, МолдавскийАрумынскийРусскийСанскритСеверносаамскийЯкутскийСловацкийСловенскийАлбанскийСербскийШведскийСуахилиШумерскийСилезскийТофаларскийТаджикскийТайскийТуркменскийТагальскийТурецкийТатарскийТувинскийТвиУдмурдскийУйгурскийУкраинскийУрдуУрумскийУзбекскийВьетнамскийВепсскийВарайскийЮпийскийИдишЙорубаКитайский

 

Все языкиАбхазскийАдыгейскийАфрикаансАйнский языкАлтайскийАрабскийАварскийАймараАзербайджанскийБашкирскийБелорусскийБолгарскийКаталанскийЧеченскийЧаморроШорскийЧерокиЧешскийКрымскотатарскийЦерковнославянский (Старославянский)ЧувашскийДатскийНемецкийГреческийАнглийскийЭсперантоИспанскийЭстонскийБаскскийЭвенкийскийПерсидскийФинскийФарерскийФранцузскийИрландскийГалисийскийКлингонскийЭльзасскийИвритХиндиХорватскийГаитянскийВенгерскийАрмянскийИндонезийскийИнгушскийИсландскийИтальянскийИжорскийЯпонскийЛожбанГрузинскийКарачаевскийКазахскийКхмерскийКорейскийКумыкскийКурдскийЛатинскийЛингалаЛитовскийЛатышскийМокшанскийМаориМарийскийМакедонскийМонгольскийМалайскийМальтийскийМайяЭрзянскийНидерландскийНорвежскийОсетинскийПенджабскийПалиПольскийПапьяментоДревнерусский языкПуштуПортугальскийКечуаКвеньяРумынский, МолдавскийРусскийЯкутскийСловацкийСловенскийАлбанскийСербскийШведскийСуахилиТамильскийТаджикскийТайскийТуркменскийТагальскийТурецкийТатарскийУдмурдскийУйгурскийУкраинскийУрдуУрумскийУзбекскийВодскийВьетнамскийВепсскийИдишЙорубаКитайский

Закрытый перелом тел VII-VIII ребер слева.

I. Паспортная часть.
Ф.И.О.:.
Дата рождения: 23 августа 1929 года.
Пол: мужской.
Национальность: русский.
Место жительства: г.
Место работы: пенсионер.
Дата и время поступления в клинику: 14 сентября 2002 года, 12-00 часов.
Кем направлен: городская поликлиника №1, травматологический пункт.
Диагноз: а) предварительный – перелом нижних ребер слева;
б) клинический – перелом тел VII-VIII ребер слева. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет II типа, ринофима, хронический бронхит.

II. Жалобы больного при поступлении в клинику.
Боли в левой половине грудной клетки, внизу ее, сбоку и сзади. Боли усиливаются при глубоком дыхании, кашле и при положении на левом боку. Затруднение дыхания в связи с болью. Затруднение активных движений в связи с усиливающейся при них болью.

III. Анамнез заболевания.
Механизм и обстоятельства травмы.
Травму получил вечером 13 сентября. В спешке спускаясь в темноте по лестнице, поскользнулся на кожуре от дольки арбуза. Упал на левый бок. Сразу почувствовал боль в местах удара, сильнее – в грудной клетке. Однако на боль сначала внимания не обратил, предполагая, что она связана с ушибом. В течение вечера боль в грудной клетке слева не ослабла. Принимал самостоятельно анальгетики. При самостоятельном осмотре заметил кровоподтек в месте удара, с чем и связал боль. Встав на следующее утро с постели, понял, что боль не уменьшается, связана с дыханием, кашель очень болезнен. Затем решил обратиться в поликлинику №1. После обследования врачом был направлен в городскую больницу, отделение травматологии, куда и поступил, собрав вещи и постельные принадлежности.

IV. Анамнез жизни.
Ходить и говорить начал во время. В школу пошел в 7 лет. Образование – 9 классов. Затем начал службу в армии, водителем в пограничных войсках. Прошел обучение в сержантской школе. Служил до 1953 года, затем уволился, начал работать шофером. На пенсию по старости ушел в 1989 году. На пенсии не работал.
Имеет 3 детей, все они проживают в Российской Федерации. Вдовец.
В школьном возрасте перенес операцию аппендоэктомии. С 1986 года болеет инсулиннезависимым сахарным диабетом, принимает манинил-5. Курит с 16 лет, употребляет алкоголь с этого же возраста. Отмечает хронический бронхит 21-22 лет. В 1934-35 (приблизительно) годах перенес малярию.
Домашнее хозяйство ведет сам с помощью соседки, живущей ниже на этаж. Домашний труд считает посильным. Финансовое обеспечение – пенсия по старости и помощь со стороны детей.
Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез – популяция А.

V. Общесоматический статус.
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное, щадит левый бок.

Кожные покровы розового цвета, дряблые. Видимые слизистые оболочки обычного цвета. Отмечается ринофима. Подкожный жировой слой развит несколько избыточно. Питание удовлетворительное. Лимфатические узлы не пальпируются, пальпация безболезненна.

Органы дыхания.
Дыхание носом, шумное, брюшного типа. Грудная клетка эмфизематозная, нормостеническая. При акте дыхания левая половина грудной клетки менее подвижна, чем правая. При пальпации ригидна, болезненна, особенно слева, голосовое дрожание усилено. При перкуссии звук над всеми легкими несколько притуплен, однако в верхних отделах – ближе к легочному. Топографическая перкуссия: правое легкое – нижний край спереди по VII межреберью, сбоку по VII ребру, сзади по VI межреберью; левое легкое – нижний край спереди по VII ребру, сбоку по VII ребру, сзади по VI межреберью. Высота стояния верхушек: спереди на 3,5 см выше ключицы, сзади по остистому отростку С6. Ширина полей Кренига 4 см. Подвижность нижних краев: правое легкое – 4 межреберья, левое легкое – 3 межреберья. При аускультации: дыхание жесткое, в верхних отделах легких – ослаблено. Диффузные обильные сухие хрипы. ЧД 20 в минуту.

Сердечно-сосудистая система: при осмотре верхушечный толчок незаметен. Пульсация сонных артерий едва заметна. Шейные вены слегка пульсируют, в покое едва заметны. Пальпация: верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от левой средней ключичной линии (СКЛ). Перкуссия: ОСТ – правая граница на 1,7 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 1 см кнутри от левой СКЛ, верхняя – на III ребре; границы АСТ – правая – по левому краю грудины, левая на 1,5 см кнутри от левой СКЛ, верхняя на IV межреберье. Поперечник сердца 11,5 см, ширина сосудистого пучка 5 см. Аускультация: тоны несколько приглушены, ритмичные. ЧСС 80 в минуту. Пульс симметричный, регулярный, наполненный, нормального напряжения. Стенки артерий уплотнены. А/Д 130/80 мм.рт.ст. справа, 140/90 мм.рт.ст. слева.

ЖКТ: осмотр – слизистая рта розовая, язык обложен белым налетом на корне и по краям, миндалины не изменены, зубов 20, многие покрыты металлическими коронками. В области живота грыж, опухолевидных образований не отмечается. Вдоль правой паховой складки обнаруживается послеоперационный шрам. При пальпации живот мягкий, безболезненный, край печени гладкий, ровный, безболезненный. При перкуссии над кишечником тимпанит. Печень: верхняя граница – VI ребро по парастернальной линии, VI ребро по правой СКЛ, VII ребро по передней подмышечной линии; нижняя граница – на 6 см ниже мечевидного отростка по срединной линии, на 0,5 см ниже нижнего края реберной дуги по левой парастернальной линии, на 2,5 см ниже нижнего края реберной дуги по правой парастернальной линии, на 0,5 см ниже края реберной дуги по правой СКЛ, на верхнем крае XI ребра по правой передней подмышечной линии.
Желчный пузырь пальпируется в точке пересечения правой прямой мышцы живота с реберной дугой, безболезнен.
Аускультативно: перистальтика кишечника активная, ритмичная, равномерная.

Мочеполовая система: осмотр – опухолевидных образований нет, половые органы развиты по мужскому типу, вторичные половые признаки соответствуют возрасту. Оба яичка пальпируются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: щитовидная железа однородная, не увеличена. Гперпигментации нет, глазные симптомы отрицательны. Отмечается умеренное ожирение на почве инсулиннезависимого сахарного диабета.

Нервная система.
Сознание ясное, критика состояния сохранена, ориентируется во времени и пространстве. Память сохранена. Интеллект соответствует возрасту и образованию. Настроение ровное, бодрое. Поведение при расспросе и обследовании адекватное. Засыпает (со слов больного) быстро, через 8-10 минут после укладывания в постель. Спит спокойно, без пробуждений. Сновидения обычные, разнообразные. Утром пробуждение не затруднено. Галлюцинаций, бреда, навязчивых мыслей и действий нет.
Речь плавная, слова произносит правильно. Словарный запас русского языка достаточный.
Понимание обращенной речи полное. Афазий нет.
Апраксии, аграфии, алексии, амузии, акалькулии нет.
ЧМН: фотореакция вялая, конвергенция и аккомодация ослаблены. Отмечается гиперметропия, пресбиопия.
Нарушений со стороны рефлекторной, чувствительной, двигательной сфер нет. Менингеальные знаки отрицательные.

VI. Status localis.
Экскурсия грудной клетки слева при дыхании ограничена. Слева, от VI до IX ребер между средней подмышечной и лопаточной линиями отмечается большой кровоподтек, отек. Пальпация области нижних ребер болезненна. При пальпации VII-VIII ребер отмечается боль, костная крепитация. Можно прощупать линию перелома тел ребер.

VII. Предварительный клинический диагноз.
Перелом нижних ребер слева.

VIII. Параклинические иследования.
1. Общий анализ крови. 16.09.02
Hb 121 г/л; R 4,32 * 1012/л; ЦП= 0,8; L 8,2 * 109/л; СОЭ 18 мм/ч; лейкоцитарная формула: юные – 0; палочкоядерные – 2; сегментоядерные – 67; эозинофилы – 1; лимфоциты – 25; моноциты – 3.

2. Биохимический анализ крови. 16.09.02
Билирубин прямой – 0; непрямой – 8,6; общий белок – 67,7 г/л; сахар крови – 8,0 ммоль/л.

3. Общий анализ мочи. 16.09.02
Цвет – светло-желтый; прозрачность не полная; относительная плотность – 1018; белок – 0; L 2-4 в п/з; R 3-4 в п/з; плоский эпителий единичный.

4. Яйца глист в кале не обнаружены. Реакция Грегерсена отрицательная.

5. ЭКГ.
ЧСС 82 в 1 минуту, ритм правильный, синусовый. Положение электрических осей сердца – горизонтальное. Признаки умеренной гипертрофии правого желудочка.

6. Рентгенография.14.09.02
Обзорная рентгенограмма грудной клетки в передней проекции: перелом тел VII-VIII ребер слева. Хронический бронхит, викарная эмфизема верхних долей легких. Гипертрофия правого сердца.

IX. Клинический диагноз.
На основании:
 жалоб: боли в левой половине грудной клетки, внизу сбоку и сзади, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и при положении на левом боку; затруднение дыхания и активных движений в связи с болью.
 анамнеза: травму получил, спускаясь в темноте по лестнице, поскользнувшись на кожуре от дольки арбуза и упав на левый бок. Сразу почувствовал боль в местах удара, сильнее – в грудной клетке. В течение вечера боль в грудной клетке слева не ослабла, связана с дыханием, кашель очень болезнен. Затем решил обратиться в поликлинику №1. После обследования врачом был направлен в городскую больницу, отделение травматологии;
 клинической картины: отмечается ринофима. Дыхание шумное, брюшного типа. Грудная клетка эмфизематозная, ограничено движение левой половины. При пальпации ригидна, болезненна, особенно слева, голосовое дрожание усилено. При перкуссии звук над всеми легкими несколько притуплен, однако в верхних отделах – ближе к легочному. При аускультации: дыхание жесткое, в верхних отделах легких – ослаблено. Диффузные обильные сухие хрипы. ЧД 20 в минуту. Сердечно-сосудистая система: тоны несколько приглушены. ЧСС 80 в минуту;
 status localis: левая половина грудной клетки менее подвижна, чем правая; слева, от VI до IX ребер между средней подмышечной и лопаточной линиями большой кровоподтек, отек. Пальпация области нижних ребер болезненна. При пальпации VII-VIII ребер отмечается костная крепитация, можно прощупать линию перелома тел ребер;
 параклинических методов исследования: сахар крови – 8,0 ммоль/л; обзорная рентгенограмма грудной клетки в передней проекции: перелом тел VII-VIII ребер слева. Хронический бронхит, викарная эмфизема верхних долей легких. Гипертрофия правого сердца –
был выставлен клинический диагноз: закрытый перелом тел VII-VIII ребер слева. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет II типа, ринофима, хронический бронхит.

X. Лечение.
1. Постельный режим в течение 6 дней;
2. блокада места перелома новокаином 1%-10,0 1 раз в день в течение 3 дней;
3. ампициллина тригидрат по 0,5г 4 раза в день в течение 5 дней;
4. никотиновая кислота 5% раствор, 2,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней;
5. витамин В12 500γ, 1,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней;
6. экстракт алоэ жидкий для инъекций, 1,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней;
7. анальгин 50% раствор, 2,0 в/м при сильных болях;
8. димедрол 1% раствор, 1,0 в/м в одном шприце с анальгином при сильных болях;
9. дыхательная гимнастика;
10. соллюкс на левую половину грудной клетки.

Обоснование назначений:
1. постельный режим для уменьшения подвижности осевого скелета больного и грудной клетки;
2. новокаиновые блокады места перелома облегчают боли, уменьшают рефлекторное напряжение межреберных мышц;
3. ампициллина тригидрат для профилактики нагноения гематомы, с целью профилактики застойной пневмонии;
4. никотиновая кислота для расширения сосудов и уменьшения посттравматического отека, улучшения питания ребер и поврежденных мягких тканей;
5. витамин В12 для улучшения обменных процессов;
6. экстракт алоэ жидкий для инъекций в качестве рассасывающего инфильтрат препарата и биостимулятора;
7. раствор анальгина для уменьшения болей, улучшения состояния больного, уменьшения беспокойства;
8. димедрол с целью уменьшить беспокойство больного в связи с болью, в качестве снотворного средства;
9. дыхательная гимнастика для нормализации функции легких, предупреждения застойных процессов в них, связанных с ограничением подвижности грудной клетки;
10. соллюкс с целью улучшения регенераторных процессов костей.

Рецепты:
1. новокаин
Rp.: Sol. Novocaini 1%-100,0
D.t.d. N. 3
S. для обезболивания мест травматических переломов (в руки врача!)
#
2. никотиновая кислота
Rp.: Sol. Acidi nicotinici 5%-1,0
D.t.d. N. 20 in amp.
S. По 2 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней.
#
3. ампициллина тригидрат
Rp.: Ampicillini trihyratis 0,25
D.t.d. N. 40 in tab.
S. По 2 таблетки 4 раза в день.
#
4. витамин В12
Rp.: Sol. cianocobalamini 500γ-1,0
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно 1 раз в день 10 дней.
#

5. экстракт алоэ жидкий для инъекций
Rp.: Extr. Aloёs fluidum pro injectionibus – 1,0
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней.
#
6. анальгин
Rp.: Sol. Analgini 50% — 2,0
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 2 мл внутримышечно при сильных болях.
#
7. димедрол
Rp.: Sol. Dimedroli 1% — 1,0
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно с анальгином в 1 шприце при сильных болях.
#

XI. Прогноз и профилактика.
Прогноз: возраст больного и сопутствующие заболевания являются осложняющим фактором. Однако перелом ребер не сопровождался повреждением плевры или легкого, лечение начато через 16 часов после получения травмы. Т.о., прогноз благоприятен, восстановление трудоспособности произойдет через 4-5 недель.
Профилактика: предупреждение травм, ношение соответствующих очков, более внимательное передвижение.

XII. Дневник.
24.09.02 г., 830 часов.
А/Д 130/80 мм.рт.ст., ps’ 78.
Состояние больного удовлетворительное. Сохраняются боли при кашле и пальпации. Дыхание не затруднено, одышки нет. Больной свободно передвигается по территории больницы.

26.09.02 г., 1800 часов.
А/Д 130/80 мм.рт.ст., ps’ 76.
Состояние больного улучшается. Практически исчезли жалобы на болезненность при пальпации грудной клетки. Сохраняются боли при кашле и глубоком дыхании. Больной щадит себя. Питание нормальное. Со стороны легких жалоб нет. В покое боле не ощущает, но лежать на левом боку не может.

XIII. Эпикриз.
Больной, 1929 года рождения, поступил в клинику 14.09.02 г. и находился под наблюдением с 24.09.02 г. по 27.09.02 г.
Поступил с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, внизу, сбоку и сзади, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и при положении на левом боку. Затруднение дыхания и активных движений в связи с болью.
Из анамнеза болезни: получил травму 13 сентября, поскользнувшись при спуске по лестнице у себя дома и упав. Принимал анальгетики. На следующий день обратился в травмпункт городской поликлиник №1, откуда и был направлен на стационарное лечение.
Из анамнеза жизни: операция по поводу острого аппендицита, болеет инсулиннезависимым сахарным диабетом, хроническим бронхитом. Курит, употребляет алкоголь.
Объективно: признаки ринофимы, хронического бронхита, старческой викарной эмфиземы, умеренное ожирение на почве сахарного диабета.
Status localis: экскурсия грудной клетки слева при дыхании ограничена. Слева, от VI до IX ребер между средней подмышечной и лопаточной линиями отмечается большой кровоподтек, отек. Пальпация области нижних ребер болезненна. При пальпации VII-VIII ребер отмечается боль, костная крепитация. Можно прощупать линию перелома тел ребер.
Был выставлен диагноз: закрытый перелом тел VII-VIII ребер слева. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет II типа, ринофима, хронический бронхит.
Было назначено и обосновано лечение:
1. Постельный режим в течение 6 дней;
2. блокада места перелома новокаином 1%-10,0 1 раз в день в течение 3 дней;
3. ампициллина тригидрат по 0,5г 4 раза в день в течение 5 дней;
4. никотиновая кислота 5% раствор, 2,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней;
5. витамин В12 500γ, 1,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней;
6. экстракт алоэ жидкий для инъекций, 1,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней;
7. анальгин 50% раствор, 2,0 в/м при сильных болях;
8. димедрол 1% раствор, 1,0 в/м в одном шприце с анальгином при сильных болях;
9. дыхательная гимнастика;
10. соллюкс на левую половину грудной клетки.
К концу наблюдения состояние больного улучшилось: исчезли боли при пальпации грудной клетки, больной мог свободно передвигаться по территории клиники, дыхание стало безболезненным.
Рекомендовано закончить курс лечения, в последующем стараться предупреждать травмы.

Травма грудной клетки. Консервативного и хирургического лечения. — TDMUV

Современный травматизм представляет собой важную социальную проблему. Наблюдается рост тяжких объединенных травм, осложнения которых приводят к терминальным состояний. Травма грудной клетки сопровождается в подавляющем большинстве случаев повреждением функции жизненно важных органов. Поэтому при таких травмах постоянно возникает необходимость совершенствовать диагностику и лечение больных.

  

 1.2.1. Переломы ребер

Непосредственное воздействие на грудную стенку травмирующего фактора приводит к переломам ребер.

Боль, локализуется в зоне повреждения, является основным клиническим проявлением. Усиливается боль при дыхании, кашле и изменении положения тела больного. Подавляющее большинство пациентов жалуется на хруст ребер в месте переломов.

При осмотре наблюдается отставание поврежденной половины грудной клетки при дыхании.

Крепитация костных обломков выявляют при пальпации, а при аускультации в зависимости от количества поврежденных ребер, – ослабленное дыхание.

На рентгенограммах органов грудной клетки наблюдается нарушение целостностности костной структуры ребер.

Флотирующие переломы ребер

Это одно из тяжелейших осложнений закрытой травмы грудной клетки. Флотация возникает при переломах трех и более ребер по двух анатомических линиях. Нарушение каркаса грудной стенки приводит к тому, что флотирующий сегмент на вдохе западает в плевральную полость, а на выдохе – выпячивается наружу (парадоксальное дыхание или «симптом форточки»). При этом дыхание нарушается не только в зоне флотирующего сегмента, но и во всех легких. Постоянные движения флотирующего сегмента приводят к маятникообразного колебания средостения, что влечет смещение его органов. К дыхательной недостаточности присоединяется сердечно-сосудистая.

 

Классификация

1. Центральный флотирующий сегмент – множественные переломы ребер по парастернальных или средне-ключичных линиях.

2. Передне-боковой флотирующий сегмент – множественные переломы ребер по парастернальных и передне-аксилярных линиях.

3. Боковой флотирующий сегмент – множественные переломы ребер по передней и задней аксилярных линиях.

4. Задний флотирующий сегмент – множественные переломы ребер по задне-аксилярной и паравертебральной линиях.

 

Симптоматика и клиническое течение

Состояние больных тяжелое или крайне тяжелое. Выраженный болевой синдром часто приводит к травматическому шоку. Больные беспокойны. Наблюдается цианоз кожных покровов. Тахипноэ – 28-32 дыханий в 1 мин. Пульс 120-160 в 1 мин, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление сначала повышенное, потом замечают его снижение. При осмотре характерны парадоксальные движения грудной стенки, западание флотирующего сегмента при вдохе и выбухание его при выдохе, крепитация костных обломков при пальпации. Аускультативно дыхание на стороне повреждения ослаблено.

Для флотирующих переломов ребер характерны множественные, двойные переломы ребер с деформацией грудной клетки.

В 75% случаев множественные переломы ребер приводят к повреждению плевры что, в свою очередь, влечет пневмоторакс или пневмогемоторакс.

Лечение

Уменьшения и ликвидации при закрытой травме грудной клетки достигают с помощью блокад:

·        ваго-симпатическая блокада по Вишенскиму;

·        спирт-новокаиновая блокада мест переломов;

·        паравертебральные блокады.

Кроме блокад, в некоторых случаях применяют ненаркотические и наркотические обезбаливающие. На 2-3 сутки целесообразным является назначение электрофореза с новокаином. Для профилактики застойных явлений в легочной ткани практикуют дыхательную гимнастику, используют устройства для принудительного раздувание легких (гипервентиляция), применяют ингаляции.

Восстановление каркаса грудной клетки при флотирующиех переломах ребер подразделяют на три группы (Е. А. Вагнер, В. М. Тарнавский, 1977):

·        внешняя фиксация внешнего сегмента прошивкой за межреберные мышцы и извлечением через блоки в течении 2-3 недель;

·        интрамедуллярный остеосинтез ребер;

·        искусственная вентиляция легких с целью внутренней пневматической стабилизации (при явлениях дыхательной недостаточности.

 

Перелом грудины

Возникает перелом грудины вследствие непосредственного прямого действия на нее травмирующей силы. Это является следствием сжатия или результатом травмы к рулю автомобиля.

Локализуется перелом в большинстве случаев в верхней и средней трети грудины.

Больные жалуются на сильную боль в месте перелома, которая усиливается при дыхании и движениях. Боль за грудиной и в области сердца является следствием контузии легких и сердца. Иногда наблюдают кровохарканье.

При осмотре имеется деформация грудины в месте перелома. Здесь же пальпируются уступообразно смещенные обломки. Пальпация сопровождается выраженным болевым синдромом.

При аускультации, если отсутствуют внутриплевральные осложнения, дыхание в первые 2-3 сутки с обеих сторон везикулярное. Затем выслушиваются мелкопузырные хрипы, что является первым объективным проявлением посттравматической пневмонии.

При полных переломах грудины наблюдается нарушение целостностности обоих кортикальных пластинок со смещением местных обломков.

Диагностическая программа

1. Жалобы и анамнез заболевания.

2. Физикальные методы обследования.

3. Обзорные рентгенограммы грудной клетки в 2-х проекциях.

 

Лечение

При переломах грудины без смещения обломков проводят консервативное лечение. Переломы тела грудины со смещением обломков нередко требуют оперативного лечения с выполнением остеосинтеза.

 

 

Посттравматический пневмоторакс

Посттравматическим пневмотораксом называют наличие воздуха в свободной плевральной полости, что связано с механическим повреждением легкого или грудной стенки в результате травмы.

 

Классификация

I. По распространенности процесса:

1. Односторонний.

2. Двухсторонний.

II. По степени коллапса легкого:

1. Ограниченный (коллапс легкого до 1 / 3 объема).

2. Субтотальный (коллапс легкого до 2 / 3 объема).

3. Тотальный (коллапс легкого больше 2 / 3 объема).

III. По механизму возникновения:

1. Закрытый.

2. Открытый.

3. Клапанный.

Закрытый пневмоторакс – это осложнение, которое возникает при повреждении висцерального листка плевры, что приводит к поступлению воздуха в плевральную полость и вызывает спадание легкого. При закрытой травме грудной клетки причиной возникновения закрытого пневмоторакса является перфорация висцеральной плевры и легочной ткани, поврежденных осколком ребра.

Открытый пневмоторакс возникает вследствие образования дефекта грудной стенки при массивных травмах и свободном поступлении воздуха во время вдоха в плевральную полость, а при выдохе – наружу.

Клапанный пневмоторакс возникает при повреждении легочной ткани или грудной стенки с образованием клапана, когда воздух на вдохе поступает в плевральную полость, а на выдохе, в связи с закрытием клапана, не выходит наружу. Это самый опасный вид пневмоторакса, что приводит к полному коллапсу легкого, смещение средостения, перегибу крупных сосудов и остановки сердечной деятельности.

Симптоматика и клиническое течение

Основным клиническим проявлением посттравматического пневмоторакса, который связан с коллапсом легкого, является одышка в покое, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке. Этот симптом возникает в связи с уменьшением легкого и исключением его из дыхания. На фоне коллабированного легкого вентилируются только главные, долевые бронхи и плевральная полость. Оксигенация крови в коллабированном легком не происходит, поэтому возникает шунтирование венозной крови.

Боль в грудной клетке более характерна для проявления травмы с повреждением ребер, однако коллапс легкого может сопровождаться болевым синдромом. Однако к нему больные быстро адаптируются и тогда одышка остается основным клиническим проявлением такого осложнения.

При незначительном поступлении воздуха в плевральную полость на фоне тяжелой травмы грудной клетки прежде проявляются симптомы повреждения. Пневмоторакс в основном выявляют при рентгенологическом обследовании. При прогрессирующем поступлении воздуха в плевральную полость и коллапсе легкого при осмотре наблюдается отставание пораженной половины при дыхании. При пальпации голосовое дрожание не ощущается. Это свидетельствует о первопричине данного осложнения – переломе ребер.

При перкуссии имеется коробочный звук, легочный звук с коробочным оттенком или тимпанит. При аускультации – ослабление или отсутствие дыхательных шумов, иногда – амфорическое дыхание. Выраженность клинической картины зависит от степени коллапса легкого.

Рентгенологическая картина дает возможность установить окончательный диагноз. При этом находят спадание легкого и наличие прослойки воздуха в плевральной полости.

 

Диагностическая программа

1. Жалобы и анамнез заболевания.

2. Физикальные методы обследования.

3. Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях.

4. Пункция плевральной полости.

5. ЭКГ.

  

Лечение

При травме грудной клетки, осложненной пневмотораксом, при частичном коллапсе легкого (до 1 / 3 объема) целесообразно провести аспирацию воздуха пункционным путем. В случаях, когда разрежение в плевральной полости не создается, а также при субтотальном, тотальном пневмотораксе необходимо закрытое дренирование плевральной полости.

После местной анестезии раствором новокаина во ІІ межреберье по среднеключичной линии с помощью троакара в плевральную полость вводят полихлорвиниловую трубку, фиксируют к кожи капроновой лигатурой. Дренаж присоединяют к аспирационной системе или способом Бюлау. В большинстве больных пневмоторакс удается ликвидировать или за несколько часов или в течение 1-2 дней.

Отсутствие эффекта (нерасправление легкого) при активной аспирации воздуха, а также клапанный закрытый пневмоторакс являются показаниями к оперативному вмешательству – ушиванию раны легкого. В ряде случаев выполняют сегментарную резекцию легкого, лобэктомию.

 

 

 Гемоторакс

Гемоторакс – это скопление крови в плевральной полости. Причиной возникновения этого осложнения является повреждение сосудов грудной стенки, плевры, легкого и средостения.

 

Классификация (по Е. А. Вагнеру, 1981 г.)

I. По распространенности переломов:

1. Односторонний.

2. Двухсторонний.

II. По величине кровопотери:

1. Малый (потеря до 10 % объема циркулирующей крови (ОЦК)).

2. Средний (потеря до 10-20 % ОЦК).

3. Большой (потеря до 20-40 % ОЦК).

4. Тотальный (более 40 % ОЦК).

III. По продолжительности кровотечения:

1. С кровотечением, которое продолжается.

2. С остановленным кровотечением.

IV. По наличию свертков в плевральной полости:

1. Свернутый.

2. Несвернутый.

V. При наличии инфицированных осложнений:

1. Неинфицированный.

2. Инфицированный (нагноение).

Симптоматика и клиническое течение

В связи с тем, что гемоторакс является осложнением закрытой травмы грудной клетки, клиническая картина зависит от тяжести травмы и величины кровопотери. Это, в свою очередь, приводит к сжатию легкого и смещению средостения.

При малом гемотораксе клиническая картина, связанная с кровопотерей, незначительно выраженная или вовсе отсутствует.

Средний гемоторакс проявляется одышкой, кашлем, общей слабостью и головокружением. Кожные покровы бледные. Наблюдаются гемодинамические расстройства: тахикардия и снижение артериального давления.

Большой и тотальный гемоторакс сопровождается очень тяжелым состоянием. Больных беспокоят выраженная общая слабость, головокружение, одышка, затрудненное дыхание. В ряде случаев они попадают в лечебные учреждения в терминальном состоянии. Кожные покровы резко бледные. Пульс на периферических артериях слабого наполнения или не проявляется. Имеющаяся тахикардия, сердечные тоны ослаблены, артериальное давление резко снижено.

При перкуссии определяется укорочение перкуторного звука. При аускультации – дыхание над участком гемоторакса резко ослаблено или не прослушивается.

Рентгенологическая картина гемоторакса довольно специфическая. Характерно интенсивное гомогенное затемнение на стороне поражения с косым верхним контуром (линия Дамуазо). Френико-костальный синус не визуализируется. При малом гемотораксе, в зависимости от величины внутриплеврального кровотечения, затмение наблюдают только в зоне синуса. При среднем гемотораксе оно доходит до угла лопатки (по задней поверхности) или V ребра по передней поверхности грудной стенки. При большом гемотораксе подобная тень достигает III ребра, а для тотального гемоторакса характерно полное затмение плевральной полости, а в некоторых случаях – смещение средостения в здоровую сторону.

 

Диагностическая программа

1. Жалобы и анамнез заболевания.

2. Физикальное обследование.

3. Рентгенограмма органов грудной клетки в 2-х проекциях.

4. Пункция плевральной полости.

5. Исследование содержимого плевральной полости.

6. Проба Ревилуа-Грегуара.

7. Общий анализ крови.

8. Биохимический анализ крови.

9. Определение группы крови и резус-фактора.

 

Варианты клинического течения и осложнения

Свернутый гемоторакс

При позднем обращении больного за медицинской помощью или при больших кровотечениях в плевральной полости образуются свертки, а в некоторых случаях вся кровь, что выливается в плевральную полость, образует собой большой единый сгусток.

В зависимости от величины кровотечения и, соответственно, сгустка, больные жалуются на боль в грудной клетке, которая усиливается при дыхании, одышку, общую слабость, головокружение. Как правило, на 3-5 сутки наблюдается повышение температуры тела до 37,5-38 ° С.

Физикальная картина (снижение и отсутствие голосового дрожания при пальпации, притупление перкуторного звука при перкуссии и резко ослаблено или отсутствует дыхание при аускультации) указывает на наличие патологического процесса в плевральной полости.

На рентгенограмме выявляется интенсивное затемнение, иногда негомогенное (с просветлением и множественными уровнями.

При пункции плевральной полости толстой иглой получаем в незначительном количестве жидкую гемолизированную кровь и мелкие кровяные сгустки (согласно внутреннему диаметру иглы).

Нагноений гемоторакс

Свернутый гемоторакс в подавляющем большинстве случаев инфицируется, что приводит к возникновению эмпиемы плевры (клинические проявления, диагностику и лечение см. в разделе (эмпиема плевры).

 

Лечение

При малом гемотораксе используют пункции или дренирование плевральной полости и удаление крови.

Манипуляции выполняется в VI-VII межреберьях по задне-аксилярной или лопаточной линиях.

При тотальном, большом или среднем гемотораксе с продолжающимся кровотечением, (положительная реакция Ревилуа-Грегуара), необходимая торакотомия для ликвидации источника кровотечения.

Кровоточащие раны легкого зашивают капроновой лигатурой. При наличии в плевральной полости жидкой крови выполняют ее реинфузию. Сгустки крови из плевральной полости удаляют.

 

Подкожная эмфизема

Причиной возникновения данного осложнения закрытой травмы грудной клетки является повреждение осколком ребра париетальной и висцерального листков плевры с последующим поступлением воздуха с легочной ткани в плевральную полость и через поврежденную грудную стенку (разрыв межреберных мышц) – в подкожную клетчатку.

В подавляющем большинстве случаев подкожная эмфизема является следствием клапанного пневмоторакса и пневмоторакса при облитерированной плевральной полости.

 

Классификация

Подкожную эмфизему разделяют на:

1. Ограниченную.

2. Распространенную.

3. Тотальную.

Симптоматика и клиническое течение

В связи с тем, что подкожная эмфизема является следствием травмы, осложненной переломами ребер и посттравматическим пневмотораксом, на первый план выступают жалобы на боль в груди, одышку, которые усиливаются при дыхании, движениях и незначительной физической нагрузке.

При ограниченной подкожной эмфиземе больные жалоб, кроме основных, по поводу травмы грудной клетки, не предъявляют. При осмотре определяют припухлость грудной стенки в месте травматического повреждения. При пальпации над этой зоной наблюдается подкожная крепитация (по типу «хруста снега»). При перкуссии – коробочный звук или тимпанит. Аускультация легких над зоной подкожной эмфиземы затруднена.

Распространенная и тотальная подкожные эмфиземы представляют серьезную моральную проблему для пациента. В связи с распространением воздуха на обе половины грудной клетки, брюшную стенку, шею (распространенная эмфизема), а также на лицо, руки и ноги (тотальная эмфизема), больные приобретают специфический вид: одутловатость лица, утолщение шеи, увеличение в объеме грудной клетки, рук, ног. Сама по себе подкожная эмфизема не вызывает нарушений в работе дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Однако пациенты замечают изменение тембра голоса. При пальпации подкожная эмфизема ощущается во всем теле.

Необходимо отметить, что при распространенной и тотальной эмфиземе аускультация затруднена. Однако наличие подкожной эмфиземы при закрытой травме грудной клетки дает возможность утверждать о наличии посттравматического пневмоторакса.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки наблюдается просветление (наличие воздуха) в подкожной клетчатке.

Диагностическая программа

1. Жалобы и анамнез заболевания.

2. Физикальные данные.

3. Рентгенография органов грудной клетки.

 

Лечение

При распространенной и тотальной подкожных эмфиземах проводят дренирование подкожной клетчатки ПХВ трубками в под- и надключичных зонах, а также в зоне наиболее выраженной эмфиземы. Параллельно, как правило, выполняют дренирование плевральной полости.

Рассасывается подкожная эмфизема (в зависимости от ее распространения) в срок от нескольких дней до 2-3,5 недель.

 

Травматические повреждения трахеи и крупных бронхов

Изолированные повреждения трахеи и бронхов при закрытой травме грудной клетки возникают достаточно редко и локализованы преимущественно в шейном отделе.

Причиной разрыва трахеи и бронхов являются:

1) взрывная сила, возникающая в момент травмы, когда мощная волна экспираторного воздуха (внезапное и единичное сжатия грудной клетки) ударяется в закрытые голосовые связки;

2) сжатия бронхиального дерева между грудиной и позвоночником.

3) перемещения легких при внезапном и резком замедлении или ускорении движения тела происходит с большей амплитудой, чем фиксированная бифуркация трахеи.

Такие разрывы часто возникают при автодорожных катастрофах, падении с высоты, ударе предметом по шее или груди, сжатии грудной клетки. В большинстве случаев разрывы трахеи и бронхов сочетаются с повреждениями других органов: легких, черепа и головного мозга, сердца, печени и костного каркаса грудной стенки.

 

Симптоматика и клиническое течение

Клинические проявления травмы трахеи зависят от вида разрыва, его величины и наличия сопутствующих повреждений.

У больных с неполным изолированными разрывами трахеи основными симптомами являются кашель и кровохарканье. Дыхание при этом не нарушено.

Небольшие разрывы характеризует вариабельная клиника. Если отверстие герметизировано сгустком крови и тканями средостения, то симптомы, которые появились раньше (кашель, кровохарканье, газовый синдром), могут исчезнуть. Однако с повторным возникновением кашля симптоматика, как правило, указывает на резкое ухудшение состояния больного.

При больших и циркулярных разрывах трахеи состояние больных тяжелое. У них на фоне резко затрудненного дыхания могут иметь место такие симптомы:

1) медиастинальная эмфизема или пневмоторакс;

2) компрессионный синдром – сдавливание и перегиб крупных сосудов вследствие напряженного пневмоторакса или медиастинальной эмфиземы с переходом в острую сердечно-легочную недостаточность;

3) геморрагический синдром;

4) аспирационный синдром, является следствием кровотечения в дыхательные пути или аспирации содержимого желудка;

5) травматический шок.

Повреждения бронхов бывают в виде отрывов главных бронхов или разрывов в зоне их бифуркации. В зоне бифуркации трахеи наблюдают множественные (2-4) разрывы, которые могут быть продольными, поперечными или косыми.

 В зависимости от характера травмы, необходимо различать прямые и косвенные разрывы бронхов. Прямые повреждения возникают от огнестрельных и ножевых ранений, в результате проникновения осколков ребер или иных предметов в средостение или эндоскопических манипуляций.

Подавляющее большинство разрывов бронхов является составной закрытой травмы грудной клетки. Причем, в 41,3  % из них проявляют повреждение сосудов корня легких.

Характерными клиническими симптомами разрывов бронхов является нарушение дыхания, газовый синдром, кровохарканье и гемоторакс. Однако эти симптомы могут наблюдаться при повреждении только легких.

Состояние больных тяжелое. Их беспокоят одышка в покое и сильная давящая боль за грудиной. Глотание затруднено, голос хриплый, лицо одутловатое. В участке яремной вырезки и надключичных ямок при пальпации определяют подкожную крепитацию. Аускультативно на стороне травмы дыхание резко ослаблено или отсутствует.

Последовательность методов обследования больных с травмами трахеи и бронхов зависит от характера и тяжести травмы, клинических симптомов и сопутствующих повреждений, представляющих риск для жизни.

В случаях, когда позволяет состояние больных, делают рентгенографию грудной клетки. При этом можно обнаружить медиастинальную эмфизему, иногда – симптом нарушения воздушного столба трахеи.

Для повреждения бронхов характерны расширение средостения и наличие газовых полос вдоль его границ, а в некоторых случаях наблюдают тотальный или напряженный пневмоторакс.

Завершающим и наиболее информативным диагностическим методом является трахеобронхоскопия. Она же может быть и лечебным методом. Однако перед таким исследованием целесообразно провести декомпрессию медиастинальной эмфиземы и пневмоторакса.

Перед осмотром аспирируют сгустки и жидкую кровь из органов дыхания, после чего уточняют локализацию и характер разрыва. Неполные разрывы бывают чаще продольными и косыми и локализируются на грани мембранозной и хрящевой части, циркулярные – преимущественно в шейном отделе трахеи. При этом, кроме разрыва стенки, наблюдают отсутствие хрящевых колец в этой зоне и имбибированную кровью клетчатку. Иногда их концы выступают в просвет.

Открытые повреждения трахеи имеют место преимущественно в шейном отделе и изредка – в грудном. Во всех случаях ранений шеи необходимо всегда иметь в виду возможность повреждения трахеи и пищевода.

 

Диагностическая программа

1. Жалобы и анамнез заболевания.

2. Физикальные методы обследования.

3. Обзорная рентгенография органов грудной клетки.

4. Диагностическая плевральная пункция.

5. Общие анализы крови и мочи.

6. Биохимический анализ крови.

7. Трахеобронхоскопия.

8. Томография.

 

Лечение

Б.В. Петровский и соавт. (1966) различают в остром периоде первичные операции (первые двое суток после травмы) и поздние восстановительные операции (через 1 месяц после травмы).

При повреждении трахеи и бронхов необходимо высекать травмированные ткани, края стенок разрывов с последующим ушиванием разрыва, провести клинообразную или циркулярную резекции с наложением анастомоза. в ряде случаев выполняют лоб-, билоб- или пульмонэктомию.  


Медиастинальная эмфизема

Медиастинальная эмфизема является осложнением закрытой травмы грудной клетки, и характеризуется поступлением и скоплением воздуха в клетчатку средостения.

Причиной медиастинальной эмфиземы является частичные (повреждение мембранозной части) или полные разрывы трахеи, бронхов, пищевода и в ряде случаев – напряженный пневмоторакс.

В связи с поступлением воздуха в клетчатку средостения возникает сжатие верхней полой вены и правого предсердия, что приводит к выраженным гемодинамическим расстройствам.

 

Симптоматика и клиническое течение

Больные жалуются на затрудненное дыхание и глотание, боль за грудиной, охриплость голоса, приступы кашля. Как правило, положение в постели вынужденное – полусидящее. Наблюдаются утолщение шеи, лица, набухание шейных вен, акроцианоз и цианоз кожных покровов. При пальпации – наличие подкожной крепитации шеи, лица, плечевого пояса. При перкуссии выявить границы сердца не удается. При аускультации деятельность сердца ослаблена, тоны приглушены, тахикардия.

При рентгенологическом обследовании выявляют на фоне просветления четкий контур медиастинальной плевры. При повреждении медиастинального листка плевры обнаруживают пневмоторакс (преимущественно тотальный или напряженный.

Диагностическая программа

1. Жалобы и анамнез заболевания.

2. Физикальные данные.

3. Обзорная рентгенография органов грудной клетки.

4. Определение ЦВД (флебоманометрия).

5. Контроль показателей гемодинамики.

6. ЭКГ.

 

Тактика и выбор метода лечения

Уменьшения и ликвидации болевой реакции при закрытой травме грудной клетки достигают с помощью блокад:

1) ваго-симпатическая блокада по Вишневскому.

2) спирт-новокаиновая блокада мест переломов;

3) паравертебральная блокада.

Кроме блокад, в некоторых случаях назначают ненаркотические и наркотические обезболивающие. На 2-3 сутки целесообразно назначение электрофореза с новокаином. Для профилактики застойных явлений в легочной ткани практикуют дыхательную гимнастику, используют устройства для принудительного раздувание легких (гипервентиляция), применяют ингаляции.

В случаях прогрессирующей медиастинальной эмфиземы выполняется дренирование переднего средостения, а при диагностированных разрывах трахеи или бронха с возникновением напряженной медиастинальной эмфиземы необходимо оперативное вмешательство.

 

Как лечат перелом ребра, узнали волгоградцы — Новости Волгограда и Волгоградской области

Перелом ребра является довольно распространенной травмой: по статистике около трети посетителей обращаются в травмпункты именно с этой проблемой. Как распознать перелом и можно ли заниматься самолечением, рассказывает заведующий хирургическим торакальным отделением областной больницы Вадим Котрунов.

Вадим Викторович, из-за чего возникают переломы ребер?

 

– Чаще всего переломы возникают из-за механической травмы – падение, удар в область грудной клетки. Иногда перелом ребра происходит спонтанно в месте структурного или функционального повреждения костной ткани, вызванного каким-либо заболеванием – остеопорозом, миеломной болезнью, туберкулезом.

С открытым переломом, я думаю, вопросов не возникнет. А как распознать закрытый перелом?

– Он проявляется выраженным болевым синдромом, нарушением дыхательной функции – дыхание пациента становится поверхностным и более частым. На месте повреждения возникают гематома, кровоподтеки, болезненные отеки. В любом случае нужно обратиться в больницу или травмпункт, нельзя заниматься самолечением, так как при отсутствии квалифицированной помощи могут возникать опасные осложнения. Хирург или травматолог осмотрит вас и назначит рентгенографию грудной клетки, на основе чего и поставит точный диагноз.

И пациента положат в больницу?

– Сам по себе перелом одного или двух ребер – изолированный перелом, без повреждения внутренних органов не несет угрозы для жизни. Пострадавший после осмотра и соответствующих рекомендаций может быть отправлен на амбулаторное лечение. Через 3-4 дня назначается повторный осмотр, и если будут выявлены какие-либо осложнения, тогда пациента кладут в стационар.

А может ли быть такое, что врач не заметит, что сломано не два ребра, а больше?

– Да, такое возможно, поэтому и назначается повторный осмотр. Есть рентгенонегативные переломы, которые не видны на рентгеновском снимке. Это мелкие переломы без смещения, трещины. Дней через 7-10 на них начинает образовываться костная мозоль, которая и выявляется при повторном рентгене. Кроме того, при переломе одного-двух ребер при первичном осмотре в 99% случаев не выявляется жидкость в плевральной полости. Жидкость объемом до 200 миллилитров рентгенонегативна, и это количество жидкости не является противопоказанием к амбулаторному лечению. В последующем, когда она накапливается, ее уже видно на рентгеновских снимках. Врач на основе повторного снимка принимает решение о необходимости госпитализации больного.

Как лечат неосложненные переломы ребер? Постельный режим и жесткий корсет?

– В жестких корсетах нарушается биомеханика дыхания, поэтому сейчас стараемся от них уходить. Обезболивающая терапия, дыхательная гимнастика, питание с высоким содержанием кальция, по возможности обычный режим жизни, без тяжелых нагрузок. Чем больше больной двигается, тем меньше риск образования застойных процессов в легких и появления осложнений в виде бронхитов и пневмоний.

Как долго срастаются ребра?

– При благоприятном течении одно ребро срастается примерно за 3-4 недели. Многое зависит от возраста пациента: у детей регенерация тканей происходит гораздо быстрее, чем у пожилых людей, и процесс восстановления может занять две недели. Если сломанных ребер больше, процесс восстановления займет больше времени.

Вероника Скворцова

ICD-10-CM / PCS MS-DRG v37.0 Руководство по определению

начальная рана Открытая рана Открытая рана S2231XB , первичная ударная травма
MDC 04 Заболевания и расстройства дыхательной системы
Тяжелая травма грудной клетки
M9918 Комплекс подвывиха ребра (позвонка) клетка
S11021A Разрыв трахеи без инородного тела, первичный контакт
S11022A Разрыв трахеи инородным телом, первичный контакт
S11023A Ранение инородного тела без инородного тела, первичное обнаружение инородного тела
S11024A Колотая рана с инородным телом трахеи, первичная встреча
S11025A Открытый укус трахеи, первичная встреча
S11029A
Перелом одного ребра, правая сторона, начальная встреча f или открытый перелом
S2232XB Перелом одного ребра, левой стороны, начальный контакт с открытым переломом
S2239XB Перелом одного ребра, сторона неустановленной стороны, начальный контакт с открытым переломом
S2 Множественные переломы ребер, правая сторона, начальная встреча при закрытом переломе
S2241XB Множественные переломы ребер, правая сторона, начальная встреча при открытой трещине
S2242XA Множественные переломы ребер, левая сторона, начальная встреча для закрытого перелома
S2242XB Множественные переломы ребер слева, начальный контакт для открытого перелома
S2243XA Множественные переломы ребер, двусторонние, начальная встреча для закрытых переломов
S2 переломы ребер двусторонние, первичная встреча при открытом переломе e
S2249XA Множественные переломы ребер, неуточненная сторона, первичный контакт с закрытым переломом
S2249XB Множественные переломы ребер, неуточненная сторона, первоначальный контакт с открытым переломом S2249XA
, начальная встреча при закрытом переломе
S225XXB Цепная грудная клетка, начальная встреча при открытом переломе
S27331A Разрыв легкого, односторонний, первичный
S27332A Начальный разрыв легкого
S27339A Разрыв легкого, неуточненный, первоначальный контакт
S27401A Неуточненная травма бронха, односторонняя, первоначальная встреча
S27402000, начальная травма
S27409A Неуточненная травма бронха, неуточненная, первичный контакт
S27411A Первичная взрывная травма бронха, односторонняя, при первом контакте
S27412A
04 Первичная взрывная травма 000 000 9276000 , двусторонний, двусторонний Ушиб бронха, неуточненный, при первом контакте 9126 Другое начальное повреждение диафрагмы Травма диафрагмы, первичный контакт
S27419A Первичное повреждение бронха взрывом, неуточненное, при первом контакте
S27421A Ушиб бронха, односторонний, при первом контакте
S27422A S27422A S27422A S0005
S27431A Разрыв бронха, односторонний, при первом контакте
S27432A Разрыв бронха, двусторонний, при первом контакте
S275
S275 уточнено, первоначальный контакт
S27491A Другая травма бронха, односторонняя, при первом контакте
S27492A Другая травма бронха, двусторонняя, при первом контакте
S27499A первичное столкновение
S27802A Ушиб диафрагмы, первоначальное столкновение
S27803A Разрыв диафрагмы, первоначальное столкновение
S27808A 9126 9126
S43201A Неуточненный подвывих правого ключично-ключичного сустава, первичный контакт
S43202A Неуточненный подвывих левого грудино-ключичного сустава 03A 20 0003A 20 0003A 20 0003 левый сустав Вывих неуточненного грудно-ключичного сустава, первичный контакт 000 неуточненный грудинно-ключичный сустав, первичный контакт 0003 левого ключично-ключичного сустава, исходный контакт 0003 слева
Неуточненный подвывих неуточненного грудно-ключичного сустава, первичный контакт
S43204A Неуточненный вывих правого ключично-ключичного сустава, первичный контакт
S43205A
S43211A Передний подвывих правого ключично-ключичного сустава, первичный контакт
S43212A Передний подвывих левого ключично-ключичного сочленения 9324000
S43214A Передний вывих правого ключично-ключичного сустава, первичный контакт
S43215A Anter Нижний вывих левого ключично-ключичного сустава, первичный контакт
S43216A Передний вывих неуточненного ключично-ключичного сустава, первичный контакт
S43221A Задний подвывих правого плечевого сустава
S43223A Задний подвывих неуточненного ключично-ключичного сустава, исходный контакт
S43224A Задний вывих правого ключично-ключичного сустава 5 Задний вывих 0003 грудинно-ключичный сустав, первичный контакт
S43226A Задний вывих неуточненного ключично-ключичного сустава, первичный контакт

Лечение переломов ребер | BJA Education

  • Травматические переломы ребер являются обычным явлением в результате воздействия значительных сил на грудную клетку и связаны со значительной заболеваемостью и смертностью.

  • Респираторные осложнения, включая пневмонию, часто встречаются у 31% пациентов.

  • Быстрая мультимодальная анальгезия, включающая региональную анальгезию, в / в. опиоиды и пероральные добавки необходимы для уменьшения осложнений.

  • В некоторых случаях показана оперативная фиксация.

Травма — основная причина заболеваемости и смертности во всем мире и основная причина смерти в первые четыре десятилетия жизни.Переломы ребер очень распространены и выявляются как минимум у 10% всех пострадавших пациентов, большинство из которых являются следствием тупой травмы грудной клетки (75%), главной причиной которых являются дорожно-транспортные происшествия. Остальные 25% связаны с проникающими ранениями. Переломы ребер связаны со значительной заболеваемостью, пациенты часто требуют госпитализации в отделение интенсивной терапии (ОИТ), а уровень смертности достигает 33%. 1

Патофизиология

Заболеваемость и смертность, связанные с переломами ребер, вызваны тремя основными проблемами: гиповентиляцией из-за боли, нарушением газообмена в поврежденном легком, лежащем в основе переломов, и измененной механикой дыхания.

Боль, связанная с движением ребер, уменьшает дыхательный объем и предрасполагает к значительному ателектазу. Это также может привести к задержке легочного секрета и пневмонии.

Травма, достаточно серьезная, чтобы сломать ребра, особенно если она настолько серьезна, что приводит к появлению сегмента цепа, неизменно вызывает значительный ушиб нижележащего легкого. Легкое становится отечным с различной степенью кровотечения и некроза. Поврежденное легкое плохо податлива и не будет участвовать в газообмене, что приведет к внутрилегочному шунтированию и снижению PaO2⁠.

При наличии сегмента цепа создание отрицательного внутриплеврального давления вызывает парадоксальное движение цепа, заставляя его двигаться внутрь, в то время как остальная часть грудной клетки движется наружу. Это означает, что нижележащее легкое не расширяется, и в результате дыхательный объем уменьшается; это было продемонстрировано клинически, хотя увеличение частоты дыхания означает, что PaCO2 остается нормальным. Это неэффективное дыхание приводит к более высокому потреблению кислорода и, как было показано, снижает PaO2⁠.

Вентиляционное управление

Вентиляционное лечение пациентов с переломами ребер начинается с дополнительного кислорода. Его следует увлажнить, чтобы разжижить секрецию и способствовать удалению мокроты, улучшая комфорт пациента. Распыленный физиологический раствор также может помочь уменьшить задержку мокроты. Также может быть полезна респираторная физиотерапия, но способность пациента сотрудничать часто ограничивается дискомфортом.

Если, несмотря на дополнительный кислород, PaO2 не может поддерживаться, может быть полезно постоянное положительное давление в дыхательных путях.Положительное давление будет действовать для уменьшения ателектаза, уменьшения внутрилегочного шунтирования и уменьшения парадоксального движения сегмента цепа, если таковой имеется. Однако это может быть неудобно для пациента и затруднить отхождение мокроты.

В конечном итоге, если другие меры не помогут, могут потребоваться седация и инвазивная вентиляция. Это крайне нежелательно, и его следует по возможности избегать у пациентов без других травм. Таким образом, обезболивание играет ключевую роль в ведении таких пациентов.После вентиляции первостепенное значение имеет раннее отлучение от аппарата ИВЛ.

Оценка перелома ребра

Количество переломов ребер коррелирует с тяжестью травмы и вместе с возрастом являются наиболее важными детерминантами заболеваемости и смертности. 2,3 Четыре или более переломов ребер связаны с более высоким уровнем смертности, а семь или более имеют уровень смертности 29%. 4 Наличие одной только грудной клетки с цепом приводит к смертности в 33%, поскольку парадоксальное движение грудной клетки дополнительно препятствует эффективной вентиляции. 5

Пожилые люди особенно подвержены переломам ребер и связанным с ними осложнениям, частота пневмонии достигает 31%. 6 Ребра легче ломаются и часто возникают в результате только средней травмы. Это следствие остеопороза, дегенерации хряща и снижения эластичности. На дыхательную механику влияет уменьшение мышечной массы, ослабление диафрагмы и межреберных мышц, а также потеря альвеол. Эти изменения приводят к уменьшению объема легких, снижению функции легких и нарушению газообмена с плохим респираторным резервом.Все эти изменения, наряду с другими сопутствующими заболеваниями, делают пожилого пациента с переломом ребер повышенным риском гиповентиляции, ателектаза, пневмонии и последующей вентиляции.

Принимая во внимание эти факторы, Истер разработал формулу для определения того, какие взрослые пациенты относятся к группе повышенного риска и, следовательно, нуждаются в более высоком уровне лечения: 4

Число переломов ребер = (разрывы × стороны) + возрастной фактор

«Разрывы» — это общее количество переломов ребер, а не количество переломов ребер, например, два перелома на одном ребре оцениваются в 2.Для «боковых сторон» односторонние переломы оцениваются в 1 балл, а двусторонние — 2. Возраст учитывается в уравнении из-за вышеупомянутого повышенного риска осложнений, при этом разные возрастные группы получают баллы от 0 до 4.

В исследовании Максвелла и его коллег, 7 они обнаружили, что система оценок не имеет сильной статистической достоверности в качестве предиктора, но является полезным инструментом скрининга для повышения осведомленности о повышенном риске. Мы использовали балльную систему в качестве инструмента для принятия решения о подходящем уровне обезболивания, необходимом для каждого пациента (рис.1).

Рис. 1

Алгоритм лечения боли при множественных переломах ребер.

Рис. 1

Алгоритм лечения боли при множественных переломах ребер.

Обезболивание при переломах ребер

Связанная с этим боль, как известно, трудно поддается лечению, но эффективное обезболивание, начатое сразу же, предотвращает гиповентиляцию, обеспечивает глубокое дыхание, адекватный кашель с удалением легочного секрета и соблюдение физиотерапевтических процедур грудной клетки.В целом это снижает вторичные легочные осложнения, включая ателектаз, пневмонию, дыхательную недостаточность и потребность в респираторной поддержке.

Пациентам, поступающим в отделение неотложной помощи после тупой травмы грудной стенки, может потребоваться срочное вмешательство, включая интубацию и вентиляцию легких, но у других может наблюдаться незначительное нарушение дыхания или его отсутствие. Однако легочные осложнения часто проявляются только через 48–72 ч после травмы.

Поэтому крайне важно, чтобы эффективная анальгезия была начата незамедлительно, предпочтительно в отделении неотложной помощи при поступлении, не только для обезболивания и комфорта пациента, но и для предотвращения осложнений, которые могут возникнуть в последующие дни.

Опиоиды ранее были основой лечения, но со значительными побочными эффектами, включая угнетение дыхания, угнетение кашлевого рефлекса и делирий; В настоящее время более широко используется мультимодальная анальгезия, которая включает блокаду регионарных нервов и грудную эпидуральную анальгезию.

Рисунок 1 — это наш текущий рабочий алгоритм перелома ребра, который включает систему баллов Истера, чтобы помочь выявить пациентов с наибольшим риском заболеваемости и смертности и обеспечить путь обезболивания, наиболее соответствующий их потребностям.

Шаг 1: простые анальгетики

Рецепт обезболивания для пациента должен включать обычную простую анальгезию, например парацетамол, слабый опиоид, нестероидный противовоспалительный препарат (если не противопоказан) и сильный опиоид для снятия резкой боли. Если достигается адекватная анальгезия, пациент может продолжать этот режим.

Шаг 2: опиоиды

Если боль не контролируется вмешательствами в Шаге 1, то i.v. морфин можно титровать для получения эффекта с помощью медленных болюсов до 0,1–0,2 мг кг -1 . После достижения адекватной анальгезии сильный опиоид (например, сульфат морфина с медленным высвобождением или оксикодон) может быть добавлен к обычному рецепту вместо слабого опиоида на этапе 1. Побочные эффекты сильных опиоидов, такие как тошнота, рвота и запор. необходимо назначить соответствующие противорвотные и слабительные средства.

Шаг 3: i.v. обезболивание под контролем пациента

Если боль остается неконтролируемой или требуется несколько болюсов морфина, введите морфин i.v. Следует начать обезболивание, контролируемое пациентом, при условии, что пациент может успешно его прооперировать. Следует рассмотреть возможность добавления габапентиноидов из-за их анальгетических свойств и опиоидсберегающих эффектов.

Шаг 4: техника регионарной анестезии и оперативная фиксация

Грудная эпидуральная анестезия

Эпидуральная анальгезия стала стандартом лечения, когда опиоидная анальгезия неадекватна или она требуется при первоначальном показании, хотя этот ресурс используется недостаточно.Пациенты с более высокими переломами ребер, многоуровневыми или двусторонними переломами, грудной клеткой, межреберными дренажами и функциональными респираторными нарушениями, вторичными по отношению к боли, получают наибольшую пользу от эпидуральной анестезии. 8

Множественные ретроспективные обзоры и проспективные испытания продемонстрировали улучшение легочной функции, включая дыхательный объем и максимальную силу вдоха, усиленную анальгезию, с общими лучшими клиническими результатами по сравнению с лечением системными опиоидами. 8 Улучшенная функция легких снижает заболеваемость пневмонией, количество дней вентиляции легких и смертность, особенно при пяти или более переломах ребер. 2,9

При выполнении грудной эпидуральной анестезии для обезболивания при множественных переломах ребер, в идеале позвоночный уровень прикрепления должен соответствовать среднему сломанному ребру. Выбор местного анестетика и нагрузочной дозы, а также режима инфузии во многом зависит от оператора и местной политики. Наша местная политика описана в таблице 1. Добавление опиоидов, например диаморфина, может оказаться очень полезным, особенно при неадекватной эпидуральной анестезии. Однако количество переломов ребер, сопутствующие травмы, возраст, сопутствующие заболевания и гемодинамический статус будут влиять на объем применяемого местного анестетика, добавление опиоидов и начальную скорость инфузии.На протяжении всей грудной эпидуральной анестезии необходимо контролировать степень блока (как сенсорного, так и моторного), а пациенту требуются регулярные (4 часа) медсестринские наблюдения, включая артериальное давление, пульс и сатурацию кислорода.

Таблица 1

Местный грудной эпидуральный режим

Ударная доза 0,25% бупивакаин, 7,5–12 мл
Инфузия 0,1% бупивакаин + 2 мкг мл −1 –15 мл фентанил, –15 мл −1
Прорывная боль Инфузионная смесь для болюса, 5–10 мл или
Болюс 0.25% бупивакаин, 5–10 мл
Рассмотрим болюс эпидуральной анестезии диаморфина 2–3 мг, только один раз в день
Ударная доза 0,25% бупивакаин, 7,5–12 мл
0,1% бупивакаин + 2 мкг мл -1 фентанил, 5–15 мл ч -1
Прорывная боль Смесь для инфузии болюса, 5–10 мл или
болюсакаин 0,25% , 5–10 мл
Рассмотрим болюс эпидуральной анестезии диаморфина 2–3 мг, только один раз в сутки
Таблица 1

Местный грудной эпидуральный режим

Нагрузочная доза 0.25% бупивакаин, 7,5–12 мл
Инфузия 0,1% бупивакаин + 2 мкг мл -1 фентанил, 5-15 мл ч -1
Прорывная боль Болюс –10 мл, или
Болюс 0,25% бупивакаина, 5–10 мл
Рассмотрим болюс эпидуральной анестезии диаморфина 2–3 мг, только один раз в день
Загрузочная доза , 7.5–12 мл
Инфузия 0,1% бупивакаин + 2 мкг мл –1 фентанил, 5–15 мл ч –1
Прорыв боли Смесь для инфузии болюса, 5–10 мл, или
Болюс 0,25% бупивакаина, 5–10 мл
Рассмотрите болюс эпидуральной анестезии диаморфина 2–3 мг, только один раз в день

Хотя грудная эпидуральная анестезия обеспечивает отличную анальгезию для лечения переломов ребер ограничены определенной популяцией из-за факторов, влияющих на пациента, и побочных эффектов.Многие пациенты с травмами имеют другие травмы, которые противопоказывают использование эпидуральной анестезии или мешают позиционированию для введения.

Противопоказания

6
Абсолютный
  • Отказ пациента

  • Травма спинного мозга

  • Эпидуральная гематома или гематома спинного мозга

  • Перелом тела грудного позвонка

  • × 10376 Спинальная травма, ожидающая оценки
  • литр -1 , INR> 1.5)

  • Местная инфекция или сепсис

  • Аллергия на местный анестетик

Относительный

Торакальная эпидуральная анальгезия имеет недостатки. Их установка технически сложна из-за риска прокола твердой мозговой оболочки или травмы спинного мозга. Побочные эффекты включают гипотензию, а при использовании опиоидов — задержку мочи и зуд. У пациентов может развиться моторный блок, и они не могут мобилизоваться с помощью эпидуральной анестезии in situ .

  • Невозможность позиционирования пациента из-за сопутствующих травм

  • Тяжелая черепно-мозговая травма

  • Нестабильные переломы поясничного или шейного отдела позвоночника

  • Антикоагулянтная терапия

  • литр -1

  • Гипотония

  • Гиповолемия

Паравертебральный блок

Инъекция местного анестетика в грудное паравертебральное пространство вызывает односторонний сенсорный, моторный и симпатический блок.Спинномозговые нервы изначально не связаны фасциальной оболочкой, что увеличивает поглощение местного анестетика. Паравертебральное пространство сообщается с эпидуральным пространством медиально и межреберным пространством латерально, но при достаточном объеме большая часть распространяется каудально и краниально, покрывая по крайней мере пять сенсорных дерматомов. 10 Один катетер может покрыть до шести последовательных переломов ребер, но второй катетер может быть вставлен на более чем шести уровнях или при двусторонних переломах, если грудная эпидуральная анестезия противопоказана.В идеале позвоночный уровень вставки должен быть на высоте среднего сломанного ребра.

Чтобы не превышать максимальную дозу местного анестетика, мы рекомендуем болюс из 40 мл 0,25% левобупивакаина с последующей инфузией 0,1% левобупивакаина в дозе 5–10 мл h -1 через эластомерную помпу. Настой можно продолжать до 7 дней. Можно выполнить множественную или двустороннюю блокаду, но убедитесь, что дозы местного анестетика находятся в безопасных пределах.

Данные свидетельствуют о том, что паравертебральные блокады столь же эффективны, как и грудная эпидуральная анестезия, без многих противопоказаний, осложнений и побочных эффектов, наблюдаемых при эпидуральной анестезии. 11 Относительно безопасная и технически простая процедура, которая идеально выполняется под ультразвуковым контролем, ее можно ввести пациенту без сознания. Симпатическая блокада не наблюдается по сравнению с грудной эпидуральной анестезией из-за ограниченного распространения эпидуральной анестезии. Важно отметить, что пациенты также могут мобилизоваться с помощью катетера in situ .

Противопоказания

Абсолютный
Родственник
  • Невозможность позиционирования пациента

  • Поперечные переломы отростка на уровне предполагаемого блока

  • Нестабильные переломы позвонков

  • Пациенты с антикоагулянтной терапией / нарушение свертываемости крови

52 Осложнения
  • Отказ

  • Непреднамеренная эпидуральная или интратекальная инъекция

  • Эпидуральное распространение и гипотензия

  • Пневмоторакс

  • Внутриплевральная инъекция

  • Внутриплевральная инъекция

    Токсическая

    анестезирующая

    самолет блок

    Метод регионарной анестезии, впервые описанный в 2013 году Бланко и его коллегами. 12 для хирургического вмешательства на переднебоковой стенке грудной клетки, зубчатые блоки плоской зубчатой ​​кости предназначены для анестезии гемиторакса.Он использовался у пациентов с переломами ребер в качестве альтернативы торакальной паравертебральной блокаде и грудной эпидуральной анестезии. 13,14

    Анатомия

    Передняя зубчатая мышца берет начало на передней поверхности 1–8 ребер и прикрепляется к медиальному краю лопатки. Потенциальное пространство существует как поверхностно, так и глубоко по отношению к передней зубчатой ​​мышце. Широчайшая мышца спины лежит поверхностно по отношению к передней зубчатой ​​мышце, при этом ребра и грудные межреберные нервы лежат глубоко, но также проникают в зубчатую мышцу.Таким образом, это позволяет блокировать грудные межреберные нервы при введении местного анестетика в потенциальное пространство вокруг зубчатой ​​мышцы, обеспечивая обезболивание переднебоковой части грудной клетки с парестезией от Т2 до Т9. 12 Местный анестетик может проникать как поверхностно, так и глубоко в переднюю зубчатую мышцу, но Бланко и его коллеги обнаружили большую продолжительность действия при поверхностном размещении.

    Показания / противопоказания

    Подходит для всех переломов ребер, существует очень мало противопоказаний к установке блока зубчатой ​​плоскости, отказ пациента, аллергия на местные анестетики и местная инфекция являются единственными стандартными абсолютными причинами.

    Относительные противопоказания связаны с искаженной анатомией, что затрудняет идентификацию ориентиров с помощью ультразвука, например хирургическая эмфизема, установка межреберного дренажа и предыдущая операция в месте введения.

    Рекомендуемая техника

    Препарат

    Информированное согласие должно быть получено от пациента, а блокировка должна выполняться с обученным ассистентом в месте, где имеется полное реанимационное оборудование.Следует применять стандартный неинвазивный мониторинг и в / в. канюля вставлена. На протяжении всей процедуры следует соблюдать меры асептики.

    Процедура

    Как описано Blanco и соавторами, блокада выполняется, когда пациент находится в положении лежа на спине с отведенной рукой. Используя высокочастотный линейный ультразвуковой датчик, установленный в диапазоне от 6 до 13 МГц, поместите датчик в сагиттальной плоскости и определите пятое ребро по средней подмышечной линии. Latissimus dorsi и serratus anterior теперь легко идентифицируются над пятым ребром (рис.3). Плоскости могут быть найдены на глубине 1-2 см от кожи, при этом торакодорсальная артерия проходит в поверхностной плоскости до передней зубчатой ​​мышцы (рис. 2).

    Рис. 2

    Ультразвуковой датчик и ориентация иглы.

    Рис. 2

    Ультразвуковой датчик и ориентация иглы.

    После инфильтрации местного анестетика, используя иглу катетера Туохи 18 G диаметром 50 мм, введите иглу в плоскости поверхностно (рекомендуется и показано на рисунках 3 и 4) или глубоко в переднюю зубчатую мышцу (рисунки 5 и 6).Введите местный анестетик и убедитесь в хорошем распределении между широчайшей мышцей спины и зубчатой ​​мышцей или глубоко до зубчатой ​​мышцы. Не превышая максимальную дозу местного анестетика, мы рекомендуем болюс из 40 мл 0,25% левобупивакаина. Немедленно введите катетер на 2–3 см в пространство, туннель и закрепите на месте. Правильное размещение катетера можно подтвердить, продемонстрировав дальнейшее распространение местного анестетика под ультразвуковой визуализацией. Начните вливание местного анестетика, снова в зависимости от веса, но 0.1% левобупивакаин в дозировке 5–10 мл / ч –1 через эластомерный насос является оптимальным, и его можно продолжать работать до 7 дней при отсутствии признаков инфекции. Двусторонняя блокада может быть выполнена, но убедитесь, что максимальная доза местного анестетика не превышена.

    Рис. 3

    Ультразвуковое изображение блока поверхностной зубчатой ​​плоскости.

    Рис. 3

    Ультразвуковое изображение блока поверхностной зубчатой ​​плоскости.

    Рис. 4

    При инъекции местного анестетика (LA) хорошо видно разделение широчайшей мышцы спины (LD) и зубчатой ​​мышцы (SM).

    Рис. 4

    При инъекции местного анестетика (LA) демонстрируется хорошее разделение широчайшей мышцы спины (LD) и зубчатой ​​мышцы (SM).

    Рис. 5

    Ультразвуковое изображение блока с глубоким зубчатым слоем.

    Рис. 5

    Ультразвуковое изображение блока с глубокой зубчатой ​​мышью.

    Рис. 6

    Хорошее распространение LA видно в глубине SM, над ребрами 4 и 5.

    Рис. 6

    Хорошее распространение LA видно глубоко до SM, над ребрами 4 и 5.

    Статическая и динамическая оценка боли, а также стимулирующая спирометрия и удовлетворенность пациента могут подтвердить адекватность блока.

    Преимущества

    • Технически простой и поверхностный блок

    • Выполняется с пациентами в положении лежа на спине, поэтому особенно полезен, когда другие травмы не позволяют пациентам перекатываться вбок или сидеть для выполнения грудной эпидуральной или паравертебральной блокады

    • Подходит для пациентов с переломом ребер с ассоциированным позвоночником травмы или травмы головы, при которых паравертебральная и эпидуральная блокада противопоказаны

    • Может быть введена пациентам с антикоагулянтами или тромболизированными

    • Пациенты могут мобилизоваться с катетером in situ

    Осложнения

    Интерплевральный блок

    Это не пользуется популярностью, поскольку обеспечивает неоптимальное обезболивание у пациентов с переломами ребер. 11 Местный анестетик можно ввести через дренаж грудной клетки, однако перед абсорбцией он может вытечь через трубку грудной клетки. Требуются большие объемы, а при быстром всасывании существует риск токсичности местного анестетика. На распределение местного анестетика влияет сила тяжести, поэтому расположение пациента может помешать нацеливанию на правильные межреберные нервы, что приведет к неадекватной блокаде. Кровь или жидкость в плевральной полости также разбавят местный анестетик. Перекрытие дренажа до и после инъекции может вызвать собственные осложнения и может быть небезопасным с клинической точки зрения.Инфекция может попасть в плевральную полость и развиться эмпиема.

    Межреберный блок

    Хотя правильно расположенные межреберные блоки могут быть очень эффективными, обеспечивая эффективное обезболивание в течение 4–24 часов, снижая заболеваемость и продолжительность пребывания в стационаре, они включают несколько инъекций с риском пневмоторакса и внутрисосудистую инъекцию при каждой инъекции (http: //www.trauma .org / archive / thoracic / CHESTflail.html). 11 Риск токсичности местного анестетика увеличивается с каждой инъекцией из-за его быстрой абсорбции.Пальпация для определения подходящего места для инъекции вызывает у пациента дискомфорт. Катетеры были помещены в межреберье, что обеспечивает распространение местного анестетика на прилегающие межреберные промежутки, обеспечивая обезболивание нескольких дерматомов.

    Оперативная фиксация

    Лечение переломов ребер с помощью стабилизации грудной клетки существует уже много веков, но то время, то выходило из моды. Однако в последнее время фиксация при переломах ребер стала возрождаться, и есть свидетельства того, что она полезна для определенной группы пациентов.Интубированные пациенты с цепной грудной клеткой, дыхательной недостаточностью и длительной вентиляцией или неинтубированные пациенты с цепом с ухудшающейся функцией легких в настоящее время рассматриваются для оперативной фиксации. 15 Цель состоит в том, чтобы стабилизировать грудную клетку, чтобы восстановить легочную механику и уменьшить боль. Другие показания включают переломы ребер, не поддающиеся традиционному обезболиванию, несращение переломов ребер и торакотомию, выполняемую в первую очередь по поводу других травм. 5

    Хирургический ремонт технически сложен из-за природы ребер.Они имеют коническую и закрученную форму с тонкой коркой и часто ломаются наискосок. Это приводит к плохому приобретению кортикального винта. Отдельные ребра плохо переносят стресс, и каждая фиксация должна выдерживать повторяющееся движение не менее 20 000 вдохов в день -1 .

    Для планирования разреза перед операцией необходимо выполнить трехмерную КТ-реконструкцию грудной стенки (рис. 7). Хотя кожный разрез очень похож на разрез при торакотомии, большинство центров начали использовать мышечный подход, который позволяет избежать разреза широчайшей мышцы спины.Некоторые центры также практикуют минимально инвазивную хирургию, когда небольшие разрезы стратегически размещены, чтобы обеспечить доступ как минимум к двум или более переломам ребер. Ультразвук можно использовать для отметки места перелома и последующего разреза перед операцией.

    Рис. 7

    Трехмерная КТ-реконструкция, показывающая односторонние переломы ребер 2–8 справа, с сегментом цепа, затрагивающим ребра 4–8.

    Рис. 7

    Трехмерная КТ-реконструкция, показывающая односторонние переломы ребер 2–8 справа, с сегментом цепа, затрагивающим ребра 4–8.

    Процедура обычно выполняется в боковом положении под общей анестезией с грудной эпидуральной, паравертебральной или зубчатой ​​блокадой для послеоперационной анальгезии. Применяется стандартный мониторинг в соответствии с рекомендациями AAGBI с инвазивным мониторингом в виде артериальной линии и центрального венозного катетера, если требуется. Использование двухпросветной трубки позволяет обследовать легкое во время фиксации перелома ребра, хотя не все центры выбирают это. Межреберные дренажи, вставленные перед операцией в непосредственной близости от хирургического разреза, следует удалить, чтобы предотвратить инфекцию.

    Передние, переднебоковые и заднебоковые переломы ребер можно зафиксировать пластинами, хотя для задних переломов доступны интрамедуллярные шины. Первой целью фиксации перелома является обработка сегмента цепа. Большинство хирургов стремятся исправить оба конца сегмента цепа. Однако некоторые переломы задних ребер труднодоступны, не вызывая при этом значительного разрыва мышц.

    После доступа трещина уменьшается и накладывается пластина соответствующей длины, обычно с 6–10 отверстиями.Большинство пластин имеют предварительный профиль для различных уровней ребер, хотя иногда требуется дополнительное формование. Затем с каждой стороны перелома вставляются два-три стопорных винта (рис. 8). Всегда избегайте нижней стороны ребра, чтобы предотвратить повреждение межреберного нервно-сосудистого пучка. Во время операции не требуется визуализации, но после операции следует выполнить рентгенограмму, чтобы продемонстрировать фиксацию перелома и расширение легких. Перед закрытием вставляется отдельный нагрудный дренаж.

    Рис. 8

    Последующая оперативная фиксация ребер 4–8 пластинами и стопорными винтами.

    Рис. 8

    Последующая оперативная фиксация ребер 4–8 пластинами и стопорными винтами.

    В 2010 году Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства (NICE) выпустил руководство по установке металлических ребер для стабилизации грудной стенки цепа. Признавая, что доказательств для оперативной стабилизации недостаточно, но они неизменно демонстрируют эффективность, NICE рекомендует мультидисциплинарный подход к отбору пациентов специалистами по интенсивной терапии, грудными врачами и торакальными хирургами, имеющими соответствующую подготовку и опыт.

    Рандомизированные контрольные испытания сообщают о значительном снижении частоты пневмонии при хирургической фиксации по сравнению с таковыми, получавшими искусственную вентиляцию легких. Общее время пребывания в отделении интенсивной терапии меньше с меньшим количеством дней вентиляции и снижением смертности. 1,16 Исследования показывают, что потребность в опиоидах снижается, а оперативная фиксация рентабельна. 1

    Хроническая боль и инвалидность

    Хроническая боль и инвалидность вносят значительный вклад в снижение качества жизни после травмы.Мало что известно о распространенности хронической боли и инвалидности после переломов ребер, но недавнее проспективное наблюдение за 203 пациентами с переломами ребер показало, что распространенность хронической боли составляет 22%, а инвалидность — 53%. 17 Интенсивность острой боли в первые 2 недели прогнозировала хроническую боль; однако сопутствующие травмы, двусторонние переломы, количество переломов и оценка тяжести травмы не позволяли прогнозировать развитие хронической боли. Только острая интенсивность боли и двусторонние переломы предсказывали инвалидность.При оперативной фиксации форсированная жизненная емкость легких через 12 месяцев увеличивается, больше людей возвращается к работе, а частота возникновения хронических болей снижается. 15

    Заключение

    Переломы ребер часто возникают при травмах и связаны со значительной заболеваемостью и смертностью. Ключом к ведению таких пациентов является раннее выявление тех, кто подвержен риску ухудшения состояния, быстрое и эффективное обезболивание, ранняя мобилизация и респираторная поддержка там, где это показано. Это позволит глубоко дышать, кашлять и соблюдать физиотерапию грудной клетки, чтобы попытаться предотвратить связанные с этим осложнения.

    Локальные пути и балльные системы помогают определить подходящий начальный план обезболивания с последующими вариантами, если они неоптимальны. Следует рассмотреть возможность регионарной анальгезии, и, хотя грудная эпидуральная анестезия ранее была золотым стандартом, возможными альтернативами являются паравертебральная блокада и зубчатая мышца под контролем УЗИ. Оперативная фиксация играет важную роль у пациентов с тяжелой грудной клеткой и респираторной недостаточностью, особенно у тех, кто не интубирован, с ухудшением легочной функции или если есть трудности с отлучением пациентов от аппарата ИВЛ.В целом результаты демонстрируют снижение заболеваемости и смертности.

    Декларация интересов

    Не заявлено.

    MCQ

    Связанные MCQ (для поддержки деятельности CME / CPD) могут быть доступны на https://access.oxfordjournals.org для подписчиков на BJA Education .

    Список литературы

    1

    Pressley

    C

    ,

    Fry

    W

    ,

    Philp

    A

    ,

    Berry

    S

    ,

    Smith

    R

    .

    Прогнозирование исхода пациентов с травмой грудной стенки

    .

    Am J Surg

    2012

    ;

    204

    :

    910

    4

    2

    Пасха

    A

    .

    Ведение пациентов с множественными переломами ребер

    .

    Am J Crit Care

    2001

    ;

    10

    :

    320

    9

    3

    Flagel

    B

    ,

    Luchette

    F

    ,

    Reed

    L

    et al..

    Полдюжины ребер: предел смертности

    .

    Хирургия

    2005

    ;

    138

    :

    717

    25

    4

    Холкомб

    J

    ,

    МакМуллин

    N

    ,

    Козар

    R

    ,

    Лигас

    M

    ,

    Lygas

    M

    ,

    Заболеваемость переломами ребер увеличивается после 45 лет

    .

    J Am Coll Surg

    2003

    ;

    196

    :

    549

    55

    5

    Nirula

    R

    ,

    Diaz

    J

    ,

    Trunkey

    D

    ,

    Mayberry

    J

    .

    Устранение перелома ребра: показания, технические вопросы и направления на будущее

    .

    World J Surg

    2009

    ;

    33

    :

    14

    22

    6

    Bulger

    E

    ,

    Edwards

    W

    ,

    Pinto

    M

    ,

    Klotz

    P

    Gh

    Jur

    Показания и противопоказания к грудной эпидуральной анальгезии у пациентов с множественными травмами

    .

    Острая боль

    2008

    ;

    10

    :

    15

    22

    7

    Максвелл

    C

    ,

    Mion

    L

    ,

    Dietrich

    M

    .

    Пострадавшие пожилые люди госпитализированы; Клиническая применимость системы оценки переломов ребер

    .

    J Trauma Nurs

    2012

    ;

    19

    :

    168

    74

    8

    Yeh

    D

    ,

    Катчер

    M

    ,

    Knudson

    M

    ,

    Tang

    J

    .

    Эпидуральная анальгезия при тупой травме грудной клетки — какие пациенты получают наибольшую пользу?

    Травма

    2012

    ;

    43

    :

    1667

    71

    9

    Ahn

    Y

    ,

    Gorlinger

    K

    ,

    Alam

    H

    ,

    Eikermann

    M

    .

    Случай: дыхательная недостаточность, связанная с болью, при травме грудной клетки

    .

    Анестезиология

    2013

    ;

    118

    :

    701

    8

    10

    Ho

    A

    ,

    Karmakar

    M

    ,

    Critchley

    L

    .

    Лечение острой боли у пациентов с множественными переломами ребер: акцент на региональные методы

    .

    Curr Opin Crit Care

    2011

    ;

    17

    :

    323

    7

    11

    Уорден

    R

    .

    Оценка и лечение боли при переломах ребер в гериатрической популяции: ода старости

    .

    Curr Opin Anaesthesiol

    2013

    ;

    26

    :

    626

    31

    12

    Blanco

    R

    ,

    Parras

    T

    ,

    McDonnell

    J

    ,

    Galino

    A

    .

    Плоский блок Serratus: новый блок нерва грудной стенки под контролем УЗИ

    .

    Анестезия

    2013

    ;

    68

    :

    1107

    13

    13

    Millerchip

    S

    ,

    May

    L

    ,

    Hillermann

    C

    .

    Непрерывная передняя зубчатая блокада: альтернативный метод региональной анальгезии у пациентов с множественными переломами ребер

    .

    Reg Anaesth Pain Med

    2014

    ;

    39

    :

    ESRA-10758

    14

    Lopez-Matamala

    B

    ,

    Fajardo

    M

    ,

    Estebanez-Montiel

    B

    ,

    Blancas

    ,

    Blancas

    Хана

    М

    .

    Новый блок грудной межфасциальной плоскости в качестве анестезии при затрудненном отлучении от груди из-за боли в грудной клетке у пациентов в критическом состоянии

    .

    Med Intensiva

    2013

    ;

    38

    :

    463

    5

    15

    Hasenboehler

    E

    ,

    Bernard

    A

    ,

    Bottiggi

    A

    et al. .

    Лечение травмы грудной клетки с мускулистой открытой репозицией и внутренней фиксацией: описание хирургической техники

    .

    J Trauma

    2011

    ;

    71

    :

    494

    501

    16

    Battle

    C

    ,

    Hutchings

    H

    ,

    Evans

    P

    .

    Тупая травма грудной стенки: обзор

    .

    Травма

    2013

    ;

    15

    :

    156

    75

    17

    Горди

    S

    ,

    Fabricant

    L

    ,

    Ветчина

    B

    ,

    Mullins

    R

    R

    J,

    Вклад переломов ребер в хроническую боль и инвалидность

    .

    Am J Surg

    2014

    ;

    207

    :

    659

    62

    © Автор, 2015. Опубликовано Oxford University Press от имени Британского журнала анестезии. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

    .

    Перелом ребра и осложнение пневмоторакса

    Терри Зейглер, EdD, ATC

    Перелом ребра или сломанное ребро — одна из наиболее частых травм грудной клетки, при этом переломы ребер являются наиболее частой травмой грудной клетки в результате травмы тупым предметом.Несложные переломы одного ребра легко поддаются лечению. Однако множественные переломы ребер могут привести к пневмотораксу, — к опасной для жизни чрезвычайной ситуации.

    Есть 12 пар ребер, которые окружают грудную клетку с основной целью защиты сердца и легких. Все ребра прикрепляются к позвоночнику сзади, но только 10 ребер прикрепляются к груди спереди через реберный хрящ. Гибкий реберный хрящ позволяет грудной клетке расширяться во время вдоха.

    Последние два ребра известны как «плавающие», потому что у них нет переднего прикрепления. Поскольку эти два ребра остаются незакрепленными, перелом этих ребер может привести к соответствующему повреждению почек, печени или селезенки.

    Между каждым ребром расположены небольшие внешние и внутренние межреберные мышцы. Эти мышцы отвечают за подъем и возвращение ребер в их естественное положение во время дыхания. Эти мышцы также могут быть повреждены при травме грудной клетки.

    Какие бывают виды травм ребер?

    Существует ряд возможных повреждений ребер, включая стрессовые переломы, простые переломы без смещения, множественные переломы со смещением и реберно-хрящевое разделение (разделение реберно-хрящевого хряща и ребра).

    Стресс-переломы ребер можно увидеть у спортсменов с сильными мышечными сокращениями в анамнезе, как в тяжелой атлетике. Стресс-переломы также наблюдаются у игроков в гольф, гребцов и бейсбольных питчеров.

    Стресс-перелом — небольшой частичный перелом кости. Они могут быть болезненными, но не опасными и имеют хороший прогноз с отдыхом и временем для заживления.

    Простые переломы ребер без смещения чаще всего наблюдаются в ребрах с пятого по девятый от тупого удара к передней или задней части тела. Простой перелом без смещения означает, что есть разрыв кости, но концы кости остаются в исходном положении. Эти типы переломов также имеют хороший прогноз в покое.

    Однако множественные переломы со смещением могут быть опасными для жизни. Множественные переломы со смещением могут оставлять острые костные фрагменты, которые могут проткнуть плевральный мешок, окружающий легкие. Это может привести к пневмотораксу или коллапсу легкого. Эти виды травм являются наиболее серьезными, когда спортсмену требуется немедленная неотложная медицинская помощь.

    Последней распространенной травмой ребер и вокруг них является отделение переднего ребра от реберно-хрящевого прикрепления.Реберно-хрящевой хрящ прикрепляет переднее ребро к грудины. Этот тип травмы может возникнуть при столкновении или в результате сильного скручивающего движения грудной клетки.

    Этот тип травмы может привести либо к разрыву между грудиной и реберно-хрящевым хрящом, либо к разрыву между реберно-хрящевым хрящом и ребром. Разрыв может сопровождаться «хлопающим» звуком с локальной резкой болью в течение нескольких дней. К сожалению, травма такого типа может привести к хронической боли.

    Осложнения при переломе ребра

    Самым тяжелым и критическим осложнением переломов ребра со смещением является пневмоторакс. Перелом со смещением ребра может проткнуть легкие и плевральный мешок, окружающий легкие, эффективно сдувая легкое на стороне плевральной прокола. По мере того, как легкое сдувается, у спортсмена будет усиливаться боль и затрудняться дыхание.

    Пневмоторакс следует подозревать, если у спортсмена проявляются какие-либо из следующих признаков и / или симптомов:

    • Тревога / беспокойство
    • Болезненное дыхание
    • Повышенная частота сердечных сокращений
    • Цианоз
    • Расширение шейных вен
    • Сильная боль в груди
    • Снижение или отсутствие звуков дыхания в пораженном легком
    • Снижение артериального давления
    • Асимметричное расширение грудной клетки

    При подозрении на пневмоторакс следует немедленно вызвать скорую медицинскую помощь.Спортсмену следует сохранять спокойствие и тишину, уделяя особое внимание медленному и контролируемому дыханию.

    Симптомы перелома ребра

    Если механизм травмы для спортсмена включает прямой удар по ребрам или косвенную силу, приводящую к сжатию сломанной грудной клетки, наличие следующих признаков и симптомов может указывать на перелом ребра:

    • Локальный отек
    • Изменение цвета
    • Усиление боли при глубоком вдохе
    • Боль при пальпации травмированной области
    • Видимая деформация
    • Неглубокое дыхание
    • Повышенная боль при вращении туловища и боковом сгибании от места перелома
    • Цианоз
    • Быстрый , слабый пульс и низкое артериальное давление с множественными переломами
    • Человек может наклониться в сторону травмы

    Боль при переломе ребра

    Перелом ребра или сломанное ребро могут быть очень болезненными , потому что ваши ребра могут двигаться, когда вы дышите, кашляете и перемещаете верхнюю часть тела.Сильная боль в области груди будет возникать при дыхании или при выполнении каких-либо простых движений. Область перелома будет очень болезненной, и вы можете почувствовать необходимость наклониться к травмированной стороне или удержать ее рукой.

    Как диагностируется перелом ребра?

    Поскольку симптомы ушиба, перелома ребра и сломанного ребра очень похожи, необходимо назначить рентген, чтобы исключить перелом. Диагноз также должен включать в себя тщательный сбор анамнеза, физический осмотр и аускультацию (осмотр со стетоскопом для прослушивания звуков дыхания).

    У кого перелом ребер?

    Одиночные и множественные переломы или переломы ребер чаще всего встречаются в столкновительных видах спорта, включая борьбу и футбол, а также в контактных видах спорта, таких как баскетбол и футбол. Стресс-переломы можно увидеть у спортсменов с повторяющимися движениями верхних конечностей, как это наблюдается в таких видах спорта, как спортсмены по метанию, игроки в гольф и гребцы.

    Причины переломов ребер

    Переломы ребер могут быть вызваны как прямыми, так и косвенными силами.Прямые силы включают в себя удары, удары ногами или кулаками, в результате чего возникает перелом в месте контакта.

    Непрямая сила может вызвать переломы ребер из-за общего сжатия грудной клетки, как когда футболист сжимается другим игроком во время захвата. Вес соперника может прижать травмированного игрока к твердой поверхности. Если внешняя сила сильнее, чем сила растяжения ребер, кости могут сломаться.

    Профилактика перелома ребер

    Травмы ребер часто возникают в результате случайных травм во время занятий спортом или отдыха.Тем не менее, если это применимо, защитное снаряжение следует надевать и надевать надлежащим образом.

    Лечение перелома ребра

    Срок восстановления зависит от тяжести травмы. Лечение спортивных травм на аппарате P.R.I.C.E. принцип — Могут использоваться Защита, Отдых, Обледенение, Сжатие, Возвышение, а также использование противовоспалительного или обезболивающего .

    В отличие от других переломов, при которых кость иммобилизована для уменьшения боли и ускорения процесса заживления, ребра не могут быть эффективно иммобилизованы, потому что они должны расширяться, чтобы человек мог дышать.Из-за этого используются обезболивающие, чтобы спортсмену было комфортнее.

    Похоже, существуют разногласия относительно того, нужно ли закреплять лентой или лентой с переломом ребер. Некоторые источники предлагают тейпирование, в то время как другие утверждают, что тейпирование не рекомендуется, поскольку оно может усугубить травму.

    Время заживления перелома ребра

    Возвращение в спорт будет зависеть от ряда факторов, включая количество сломанных или сломанных ребер, а также тяжесть переломов.Простые переломы должны зажить в течение 4-6 недель. Однако каждый спортсмен уникален, и возвращение к спорту должно определяться индивидуально. В это время важно облегчить боль, чтобы вы могли правильно дышать и кашлять. Попытки справиться с болью без лекарств — не лучшая идея, так как это может привести к поверхностному дыханию, отсутствию кашля и инфекциям грудной клетки.

    Врач спортивной медицины может определить, зажил ли перелом, с помощью рентгеновского снимка после травмы. Это особенно важно для спортсменов, соревнующихся в столкновениях или контактных видах спорта.

    Врачи могут позволить спортсмену начать бесконтактную деятельность раньше, если спортсмен не испытывает боли во время глубоких вдохов и вращательных и боковых движений.

    Когда я смогу вернуться в игру?

    Спортсмен может вернуться к соревнованиям, если его / ее личный врач разрешил ему вернуться в спорт и когда у спортсмена нет боли при всех движениях туловища.

    Спортсменам, возвращающимся в футбол, можно надеть бронежилет или ребристый жилет, чтобы защитить зону поражения от повторных травм.

    Получение второго мнения

    Второе мнение следует учитывать при выборе процедуры с высоким риском, такой как операция, или если вы хотите получить другое мнение о вариантах лечения. Это также обеспечит вам душевное спокойствие. Многочисленные исследования позволяют получить дополнительные медицинские заключения.

    В 2017 году исследование Mayo Clinic показало, что 21% пациентов, обращавшихся за вторым мнением, остались с совершенно новым диагнозом, а 66% были признаны частично правильными, но были уточнены или переопределены вторым врачом.

    Вы можете попросить своего основного лечащего врача, чтобы другой врач принял во внимание второе мнение, или попросите совета у своей семьи и друзей. Другой вариант — воспользоваться услугой «Второе мнение по телемедицине» в местном медицинском центре или виртуальной службой медицинского обслуживания.

    Служба второго заключения и телемедицины SportsMD

    SportsMD предлагает прием второго мнения и телемедицину у ведущего врача спортивной медицины, чтобы подтвердить диагноз и / или узнать о различных вариантах лечения.

    Свяжитесь с нами по адресу [email protected], если вам нужна помощь в поиске ведущего спортивного врача для получения второго мнения или приема Telehealth в Нью-Йорке, Нью-Джерси или Коннектикуте.

    Мы сделаем все возможное, чтобы связать вас с ведущим врачом спортивной медицины, специализирующимся в области вашей травмы.

    Список литературы

    • Андерсон, М.К., Парр, Г.П., и Холл, С.Дж. (2009). Основы спортивной подготовки: профилактика, оценка и управление.(4-е изд.). Липпинкотт Уильямс и Уилкинс: Балтимор, Мэриленд.
    • Арнхейм Д. и Прентис В. (2000). Принципы спортивной подготовки. (10-е изд.). Макгроу-Хилл: Бостон, Массачусетс.
    • Bahr, R. & Maehlum, S. (2004). Клиническое руководство по спортивным травмам. Human Kinetics: Шампейн, Иллинойс.
    • Рузье, П. (1999). Советник по спортивной медицине. SportsMed Press: Амхерст, Массачусетс.

    Переломы ребер — обзор

    Переломы ребер

    Переломы ребер являются наиболее частой травмой грудной клетки и часто обнаруживаются на рентгенограммах грудной клетки после травмы (рисунки с 6-121 по 6-124). 26 Реберные пленки обычно не показаны для оценки перелома ребер, так как лечение чаще всего определяется лежащим в основе травмой паренхимы или клиническим статусом пациента. 26 Рентгенологическое исследование должно быть проверено на наличие ассоциированного пневмоторакса, плеврального выпота (гемоторакса) и ушибов легких. КТ также обычно не показана для лечения переломов ребер, если не подозреваются другие серьезные травмы грудной клетки.

    Ребра следует проследить от их сочленения с фасетками грудного отдела позвоночника до грудины.Смещенные переломы обычно легко заметны и не должны отвлекать от отдельного тщательного поиска ассоциированного пневмоторакса, гемоторакса или ушиба легких, как описано ранее. Тонкие корковые дефекты распознать труднее. Перекрытие ребер может создавать непонятные пересекающиеся линии, которые могут быть ошибочно приняты за трещины или могут скрыть их. Могут возникать одиночные переломы ребер, но, как и в случае с другими кольцевыми структурами тела, ребра часто ломаются в нескольких местах или смещаются в местах сочленения с другими структурами, поэтому обнаружение перелома ребра должно побудить к поиску дополнительных переломов или вывихов.Если два или более соседних ребра сломаны в двух или более местах, имеется «сегмент цепа», который может существенно мешать механике дыхания. Пациенты с сегментами цепа имеют повышенный риск респираторной недостаточности, требующей искусственной вентиляции легких с постоянным положительным давлением в дыхательных путях или эндотрахеальной интубации. 27 Переломы первого и второго ребер исторически были связаны с высокоэнергетическими механизмами травмы и травмой аорты. Однако несколько исследований не предполагают повышенного риска повреждения аорты с переломами верхнего ребра, грудины, лопатки или грудного отдела позвоночника. 17,18,26,28 Ли и др. 17,18 обнаружили, что частота повреждения грудной аорты увеличивалась в статистически значимой, но не клинически значимой степени у пациентов с переломами ребер. 17,18

    Stawicki et al. 29 отметили увеличение смертности, связанное с увеличением числа переломов ребер, особенно у пожилых людей. В целом вполне вероятно, что переломы ребер являются маркером высокоэнергетической травмы и заболеваемости от других травм (включая внегрудные травмы), хотя в этом исследовании множественные переломы ребер были независимыми предикторами смертности.Ли и др. 18,30 предположил, что три или более перелома ребер были показанием для перевода в травматологический центр из-за повышенной смертности, среднего балла тяжести травмы, среднего пребывания в больнице, среднего количества дней в отделении интенсивной терапии и показателей печени и селезенки. травмы. Другие исследования показали, что боль при переломах ребер является значительной причиной инвалидности, причем в некоторых случаях боль сохраняется дольше 30 дней. 31

    Лечение множественных переломов ребер

    Исходная дата: 12/2013
    Последняя редакция: 06/2019
    Цель: Стандартизировать лечение множественных переломов ребер или грудной клетки.

    Определения:

    • Смещение трещины:
      • Несмещенный -> 90% контакт между кортикальными поверхностями перелома
      • Смещение — некоторый кортикальный контакт между поверхностями перелома, но менее 90%
      • Смещение — отсутствие коркового контакта между поверхностями перелома
    • Тип перелома:
      • Простая — одиночная линия излома поперек выступа без фрагментации или измельчения
      • Клин — клиновой перелом имеет вторую линию перелома, которая не охватывает всю ширину ребра
      • Комплекс — не менее двух линий излома с одним или несколькими фрагментами, перекрывающими ширину ребра
    • Серия переломов — переломы соседних ребер
    • Анатомическая локализация переломов ребер:
      • Anterior — кпереди от передней подмышечной линии (вертикальная линия от пересечения задней границы большой грудной мышцы и второго ребра)
      • Боковой — между передней и задней подмышечными линиями
      • Задний — кзади от задней подмышечной линии (вертикальная линия, проходящая через кончик лопатки)
    • Сегмент цепа — три или более последовательных ребра с двумя или более переломами в каждом ребре без клинических парадоксальных движений грудной стенки (т.е. радиографический цеп)
    • Цепная грудь — три или более последовательных ребра с двумя или более переломами в каждом ребре с клиническим парадоксальным движением грудной стенки
    • Идеальная масса тела (IBW):
      • Мужчины: 50 кг + (2,3 кг * (рост в дюймах — 60))
      • Женщины: 45,5 кг + (2,3 кг * (рост в дюймах — 60))

    Ранее заявленные политики:

    • Пациенты с травмами, поступающие в SIMU или с ≥ 2 переломами ребер, должны быть госпитализированы в травматологическую службу.

    Показания для приема в ИМУ:

    • Возраст> 45 лет с серией из четырех или более переломов и / или сегментом цепа или грудной клетки. (1)
    • Любой возраст с серией переломов и / или сегмента грудной клетки или грудной клетки и:
        • Слабый контроль боли, или
        • Объем стимулирующего спирометра (IS) ≤ 15 куб. См / кг IBW, или
      • Потребность в кислороде ≥ 5 л / мин назальная канюля
      • Протокол увеличения объема (VEP) желателен каждые 2-3 часа (каждые 4 часа можно проводить на полу; <2 часов следует проводить в STICU)
    • Когда вышеуказанные показания больше не соблюдаются, пациента можно перевести на пол.

    Показания для поступления в ОИТ:

    • Механическая вентиляция
    • VEP <каждые 2 часа
    • Когда вышеуказанные показания больше не соблюдаются, пациент может быть переведен на более низкий уровень лечения.

    Первоначальное ведение всех пациентов, поступивших с серией переломов:

    • Мультимодальная терапия боли: https://med.uth.edu/surgery/acute-trauma-pain-multimodal-therapy/
    • Протокол увеличения объема:
      • Заказ in Care4: Консультация по респираторной терапии
      • Поэтапное развитие терапии, используемой в VEP:
        • Поощрительная спирометрия у настороженных и готовых к сотрудничеству пациентов.Если цель стимулирующей спирометрии не достигается, инициируется положительное давление на выдохе (ПКП)
        • ПКП (EzPAP®, MetaNeb®) выполняется, если пациент:
          • Невозможно выполнить IS-or-
          • Не достигает цели стимулирующей спирометрии или
          • Имеет стойкий или тяжелый ателектаз или
          • Плохая оксигенация
        • Индуцированное глубокое дыхание у пациентов с трахеостомией
      • Показания и частота в VEP — RT оценивает пациента и присваивает ему оценку Triage Score.Частота VEP основана на шкале RT Triage Score:
        Оценка RT Triage Частота VEP
        22-32 каждые 4 часа и каждые 2 часа prn
        15-21 QID и q4 час prn
        8-14 УИВ и ПРН каждые 4 часа
        0-7 BID и q4 час prn
        Трахеотомия каждые 4 часа и каждые 2 часа prn
      • Пациенты, которые достигли целей стимулирующей спирометрии, выписываются из VEP.
      • Пациенты с ≥2 переломами ребер, ушибом легкого, грудной трубкой или абдоминальными / торакальными операциями, которые соответствуют целям стимулирующей спирометрии, наблюдаются q сдвиг, если статус STICU / SIMU, и q 48 часов, если статус пола.
      • Если вы считаете, что пациенту с адекватной стимулирующей спирометрией требуется более частая терапия, чем требует VEP, вы можете заказать «VEP каждые _ час, несмотря на IS в течение __ часов».
        • ВЭП можно проводить на полу наиболее часто. Пациента, которому требуется более частое лечение, следует перевести в SIMU или STICU.
    • Физическая активность:
      • Если есть возможность, пациент должен не вставать с постели большую часть дня (в кресле и передвигаться).
      • Пациентам, которые не могут встать с постели, можно использовать ручной велотренажер.
          • Велосипедную терапию следует проводить каждые 4 часа в дневное время.
    • Повторить рентгенографию:
      • Пациентам с серией переломов и / или сегментов цепа необходимо повторное рентгенологическое исследование через 24 часа после госпитализации
      • Если 72-часовая рентгенография показывает непрозрачность, связанную с задержкой гемоторакса, следует немедленно получить неконтрастную компьютерную томографию грудной клетки.
      • Клиническая оценка должна служить основанием для принятия решения о проведении торакоскопической хирургии с использованием видео (VATS) и эвакуации гемоторакса. В идеале, VATS должен произойти на 3 или 4 день больницы. (2)
      • Если предполагается, что гемоторакс менее 500 см3, можно рассмотреть возможность наблюдения.

    Хирургическая стабилизация переломов ребер (SSRF)

    • Показания к ССРФ в РДТИ:
      • Сегмент цепа
      • Сундук с цепом
      • Серия из пяти или более переломов ребер
      • Одно или несколько ребер перелом ребра со смещением
      • Нестабильная грудная стенка
      • Другое показание, не связанное с эмпиемой, для ВАТС или торакотомии, особенно если переломы препятствуют стабильному закрытию грудной клетки
    • Противопоказания к применению ССРФ при РДТИ:
      • Травма позвоночника, препятствующая боковому положению в пролежне
      • Любая кожная, подкожная или плевральная инфекция (эмпиема)
      • Тяжелая ЧМТ с активным ведением ВЧД
      • Неисправленная коагулопатия
      • Дыхательная недостаточность, требующая расширенного управления аппаратом ИВЛ, вентиляции с обратным соотношением или вдыхания оксида азота

    Региональная анальгезия (см. ПРИЛОЖЕНИЕ A)

    • Может обеспечить лучший контроль боли по сравнению с мультимодальным режимом обезболивания у пациентов с серией переломов ребер
    • Требуется консультация в отделении неотложной боли
    • Учитывайте, когда:
      • Объемы спирометра с постоянным стимулированием <15 см3 / кг через 24 часа после госпитализации
      • Переход от спонтанного дыхания к инвазивной механической вентиляции или неинвазивной вентиляции с положительным давлением (NIPPV) в течение 48 часов после госпитализации
      • Повышение потребности в FiO2 в течение 48 часов после поступления
      • Невозможность отлучить от ИВЛ в течение 48 часов
      • Оценка стойкой боли> 6, требующая продолжения внутривенного введения опиоидов и / или статуса IMU через 24 часа после поступления.

    ПРИЛОЖЕНИЕ A

    Нейроаксиальные методы:

    • Эпидуральная анальгезия (EA)
      • Связано с более низкой смертностью и уменьшением легочных осложнений у пациентов старше 60 лет (3)
      • Обеспечивает обезболивание, превосходящее системные (внутривенные) опиоиды, энтеральные анальгетики и внутриплевральную анальгезию (3-8)
      • Технически сложный
      • Может быть противопоказан пациентам с нестабильными переломами позвоночника или таза, а также тем, чьи травмы не позволяют выполнить процедуру
      • Нельзя проводить в течение 12 часов после введения эноксапарина, даже в профилактических дозах
      • Осложнения включают гипотензию, спинальную эпидуральную гематому, травму спинного мозга
    • Блокада грудного паравертебрального нерва (TPVB)
      • Может обеспечить сравнимое улучшение контроля боли по сравнению с EA (9)
      • Технически проще в исполнении, чем EA
      • Может применяться у пациентов с противопоказаниями к EA
      • Осложнения включают случайную эпидуральную, интратекальную или внутриплевральную инъекцию, пневмоторакс, гипотензию и пункцию сосуда

    Ненейроаксиальные регионарные методики:

    • Технически проще выполнить
    • Не связано с гипотензией
    • Блокада межреберного нерва (ICNB)
      • Может обеспечить улучшенный контроль боли при ограниченном распределении дерматома (10)
      • Может выполняться пациентам с противопоказаниями к EA
      • Может потребоваться несколько инъекций для достаточного кожного покрытия, что может увеличить риск токсичности местного анестетика.
      • Осложнения включают пневмоторакс и пункцию сосудов
    • Плоский блок Serratus (SPB)
      • Более новая, недостаточно изученная техника
      • Может обеспечить улучшенный контроль боли при более широком распределении дерматома, чем ICNB
      • Может выполняться пациентам с противопоказаниями к EA
      • Осложнения включают пневмоторакс и пункцию сосудов

    Переломы ребер — обвинение родителей

    Когда у младенца обнаруживается перелом ребра, у врачей могут возникнуть опасения, и может быть начата процедура оказания медицинской помощи.

    Обычно считается, что механизмом перелома ребра является сдавливание грудной клетки. Величина силы, необходимой для того, чтобы вызвать перелом ребра, неизвестна, но считается, что нормальное обращение или грубая игра не вызовут перелом у ребенка с нормальными костями. Ребра у младенца мягкие и податливые, поэтому считается, что для их разрушения требуется значительная сила.

    Прямые исследования силы отсутствуют из-за ограничений на экспериментирование, однако литература, которую часто считают подкрепляющей эту теорию, включает 50-летний обзор СЛР, проводимого у детей (когда грудь сильно толкается — на треть — для реанимации) в котором очень мало детей получили переломы ребер, и обзор переломов ребер во время родов (хотя грудная клетка у младенцев была сдавлена ​​во время родов, очень мало сообщений о случаях переломов в результате родов).

    Однако следует иметь в виду, что большинству детей рентген грудной клетки не делают после СЛР или после рождения. Таким образом, точное количество детей, перенесших переломы, вероятно, больше, но в настоящее время неизвестно. Большинство экспертов, однако, по-прежнему придерживаются мнения, что роды должны были быть в некотором роде трудными или травматическими и обычно связаны с использованием щипцов, вакуумных родов или очень большого ребенка.

    У нас 12 пар ребер. «Передняя часть» относится к ребрам в передней части тела.«Задний» относится к ребрам на задней части тела.

    Поскольку переломы ребер при несчастных случаях случаются редко, многие эксперты считают, что переломы ребер являются признаком NAI, особенно переломы заднего отдела позвоночника.

    Выявить переломы ребер на рентгеновском снимке очень сложно, особенно если переломы острые (новые). Только когда кости начинают заживать, мозолистые образования становятся видимыми (между 4 и 11 днями после перелома, обычно около 7 дней) и выявляются переломы ребер.Поэтому довольно часто первая серия рентгеновских снимков при поступлении в больницу не выявляет никаких переломов ребер, но при обследовании скелета или повторной рентгенографии через пару дней обнаруживают. Понятно, что это может сбить родителей с толку относительно того, когда были вызваны переломы. Из-за этой трудности датировать переломы ребер радиологи обычно могут указать только «окно» того, когда перелом мог быть вызван (например, «в течение последних 7-10 дней» или «в возрасте 2-4 недель»)

    При свежем переломе ребра родитель или врач могут почувствовать движение внутри туловища или услышать потрескивание, известное как крепитация.Это концы трещины, трущиеся друг о друга.

    Также будут поздние стадии заживления, очевидные примерно через 4 недели, и ожидается, что перелом полностью заживет к 3-6 месяцам. Скорость заживления у разных детей разная.

    Многие эксперты считают, что ребенок будет испытывать страдания, получив перелом ребра. В суде нам часто говорят, что взрослые считают переломы ребер очень болезненными, особенно при дыхании и движении, и поэтому ребенок, скорее всего, будет чувствовать то же самое.Однако исследования говорят нам, что болевой порог различается от ребенка к ребенку. В настоящее время существует консенсус, что родитель, который не причинил какой-либо травмы, не будет знать, что это был перелом, поскольку, хотя ребенок может быть обеспокоен / расстроен, он часто неспецифичен и может быть спровоцирован прорезыванием зубов или коликами. Действительно, врачи общей практики, медсестры и врачи-сортировщики часто пропускают перелом ребра при осмотре.

    Перелом ребра: основы практики, патофизиология, эпидемиология

  • Kasotakis G, Hasenboehler EA, Streib EW, Patel N, Patel MB, Alarcon L, et al.Оперативная фиксация переломов ребер после тупой травмы: Практическое руководство Восточной ассоциации хирургии травм. J Хирург для неотложной помощи при травмах . 2017 Март 82 (3): 618-626. [Медлайн].

  • Sammy IA, Chatha H, Lecky F, Bouamra O, Fragoso-Iñiguez M, Sattout A, et al. Являются ли первые переломы ребер маркером других опасных для жизни травм у пациентов с тяжелой травмой? Когортное исследование пациентов в базе данных UK Trauma Audit and Research Network. Emerg Med J . 2017 Апрель 34 (4): 205-211. [Медлайн].

  • Murphy CE 4th, Raja AS, Baumann BM, Medak AJ, Langdorf MI, Nishijima DK, et al. Диагностика переломов ребер в эпоху Панскана. Энн Эмерг Мед . 2017 г. 27 мая. [Medline].

  • Yonezawa N, Nakayama Y, Takei T, Toh M, Asano M, Imamura T. и др. Смертельный отсроченный разрыв подключичной артерии у пациента с переломом первого ребра в результате тупой травмы. Clin Case Rep .2017 Март 5 (3): 260-263. [Медлайн].

  • Очи К., Фуруя Т., Икари К., Танигучи А., Яманака Х., Момохара С. Места, частота и причины переломов, о которых сообщают сами пациенты, у 9720 пациентов с ревматоидным артритом: большое проспективное наблюдательное когортное исследование в Японии. Арка Остеопорос . 2013. 8 (1-2): 130. [Медлайн].

  • Colosimo AJ, Byrne E, Heidt RS Jr, Carlonas RL, Wyatt H. Острый травматический перелом первого ребра у контактного спортсмена: описание случая. Am J Sports Med . 2004 июль-авг. 32 (5): 1310-2. [Медлайн].

  • Ли SJ, Чу SJ, Цай Ш. Изолированные двусторонние переломы первого ребра. J Emerg Med . 21 июля 2008 г. [Medline].

  • Recinos G, Inaba K, Dubose J, et al. Эпидемиология переломов грудины. Am Surg . 2009 Май. 75 (5): 401-4. [Медлайн].

  • Питерс М.Л., Старлинг С.П., Барнс-Эли М.Л., Хейслер К.В. Наличие синяков, связанных с переломами. Arch Pediatr Adolesc Med . 2008 сентябрь 162 (9): 877-81. [Медлайн].

  • Группа экспертов по педиатрической визуализации:., Wootton-Gorges SL, Soares BP, Alazraki AL, Anupindi SA, Blount JP, et al. Критерии соответствия ACR ® Предполагаемое физическое насилие — ребенок. Дж. Ам Колл Радиол . 2017 май. 14 (5S): S338-S349. [Медлайн].

  • Боэле ван Хенсбрук П., Малдер С., Луитсе Дж. С., ван Оойен М. Р., Гослингс Дж. С.. Лестничное падение: группы высокого риска и характеристики травм у 464 пациентов. Травма . 2009 Август 40 (8): 884-9. [Медлайн].

  • Максвелл CA, Mion LC, Dietrich MS. Госпитализированные раненые пожилые люди: клиническое применение балльной системы оценки переломов ребер. J Trauma Nurs . 2012 июля 19 (3): 168-74. [Медлайн].

  • Ziegler DW, Agarwal NN. Заболеваемость и смертность от переломов ребер. J Травма . 1994 Dec. 37 (6): 975-9. [Медлайн].

  • Lotfipour S, Kaku SK, Vaca FE, Patel C, Anderson CL, Ahmed SS.Факторы, связанные с осложнениями у пожилых людей с изолированной тупой травмой грудной клетки. West J Emerg Med . 2009 Май. 10 (2): 79-84. [Медлайн].

  • Розенберг Г., Брайант А.К., Дэвис К.А., Шустер К.М. Нет контрольной точки смертности при переломах ребер у детей. J Хирург для неотложной помощи при травмах . 2016 Март 80 (3): 427-32. [Медлайн].

  • Балджер EM, Арнесон MA, Mock CN, Jurkovich GJ. Переломы ребер у пожилых людей. J Травма .2000 июн. 48 (6): 1040-6; обсуждение 1046-7. [Медлайн].

  • Shorr RM, Rodriguez A, Indeck MC, Crittenden MD, Hartunian S, Cowley RA. Тупая травма груди у пожилых людей. J Травма . 1989 29 февраля (2): 234-7. [Медлайн].

  • Wang HW, Xiang Q, Li CQ, Zhou Y. Травматические переломы позвонков с сопутствующими переломами первого ребра. Orthop Surg . 2013 май. 5 (2): 100-4. [Медлайн].

  • Ричардсон Дж. Д., Макэлвейн РБ, Тринкл Дж. К.Перелом первого ребра: признак тяжелой травмы. Энн Сург . 1975 Март 181 (3): 251-4. [Медлайн].

  • Логан ПМ. Есть ли связь между переломами шейного отдела позвоночника и переломами первого и второго ребра? Can Assoc Radiol J . 1999 Февраль 50 (1): 41-3. [Медлайн].

  • Хассан А.Н., Баллестер Дж., Слейтер Н. Двусторонние переломы первого ребра, связанные с синдромом Хорнера. Травма . 2000 Май. 31 (4): 273-4.[Медлайн].

  • Аль-Хассани А., Афифи И., Абдельрахман Х., Эль-Меньяр А., Альмадани А., Речикар Дж. И др. Одновременные переломы ребер и таза как показатель твердой травмы органов брюшной полости. Int J Surg . 2013. 11 (6): 483-6. [Медлайн].

  • Кристин А. Карлсон, доктор медицины, редакторы секции Патрис Эйфф, доктор медицины и Джон А. Маркс, заместитель редактора Джонатан Грейзел, доктор медицины и др. Переломы ребер. Своевременно. Доступно на http://www.uptodate.com/ribfractures.Доступ: 3 апреля 2012 г.

  • Корис Е.Е., Хиггинс Х.В. 2-й. Первые стрессовые переломы ребер у спортсменов-метателей. Am J Sports Med . 2005 Сентябрь 33 (9): 1400-4. [Медлайн].

  • Holmes JF, Wisner DH, McGahan JP, Mower WR, Kuppermann N. Правила клинического прогнозирования для выявления взрослых с очень низким риском внутрибрюшных травм после тупой травмы. Энн Эмерг Мед . 2009 Октябрь 54 (4): 575-84. [Медлайн].

  • Парк С.Клинический анализ корреляции повреждений внутрибрюшных органов у пациентов с переломами ребер. Korean J Thorac Cardiovasc Surg . 2012 Август 45 (4): 246-50. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Leport T, Baudrit P, Potier P, Trosseille X, Lecuyer E, Vallancien G. Изучение механизмов разрушения ребер на основе профилей деформации ребер при боковом и прямом косом ударе. Stapp Car Crash J . 2011 ноябрь 55: 199-250. [Медлайн].

  • Мерфи Дж., Найланд Дж., Лантри Дж., Робертс К.Мотоциклисты «байкерские пары»: описательный анализ ортопедических и неортопедических травм. Травма . 2009 ноябрь 40 (11): 1195-9. [Медлайн].

  • Коннолли LP, Коннолли SA. Стресс-переломы ребер. Clin Nucl Med . 2004.

  • Чан СС. Неотложное прикроватное УЗИ для диагностики переломов ребер. Am J Emerg Med . 2009 июн.27 (5): 617-20. [Медлайн].

  • Гриффит Дж.Ф., Райнер Т.Х., Чинг А.С., Ло К.Л., Кокс Р.А., Метревели К.Сонография в сравнении с рентгенографией при выявлении острого перелома ребра. AJR Am J Roentgenol . 1999 декабрь 173 (6): 1603-9. [Медлайн].

  • Кара М, Дикмен Э, Эрдал Х. Х., Симсир I, Кара С.А. Выявление незаметных переломов ребер с помощью УЗИ при незначительной тупой травме грудной клетки. евро J Cardiothorac Surg . 2003 24 октября (4): 608-13. [Медлайн].

  • Rainer TH, Griffith JF, Lam E, Lam PK, Metreweli C. Сравнение ультразвукового исследования грудной клетки, клинической проницательности и рентгенографии у пациентов с незначительной травмой грудной клетки. J Травма . 2004 июн. 56 (6): 1211-3. [Медлайн].

  • Hurley ME, Keye GD, Hamilton S. Действительно ли ультразвук помогает в обнаружении переломов ребер ?. Травма . 2004 июн. 35 (6): 562-6. [Медлайн].

  • Магу С., Ядав А., Агарвал С. Компьютерная томография при тупой травме грудной клетки. Индийский J Chest Dis Allied Sci . 2009 Апрель-июнь. 51 (2): 75-81. [Медлайн].

  • Джерохимов И., Гершковиц Ю., Вайзер И., Кессель Б., Айяд М., Гатот И. и др.Когда следует рассматривать компьютерную томографию брюшной полости у пациентов с переломами нижних ребер ?. J Emerg Med . 2017 май. 52 (5): 609-614. [Медлайн].

  • Sanchez TR, Grasparil AD, Chaudhari R, Coulter KP, Wootton-Gorges SL. Характеристики переломов ребер при жестоком обращении с детьми — роль низкодозной компьютерной томографии грудной клетки. Скорая педиатрическая помощь . 2016 12 января [Medline].

  • Ingalls NK, Horton ZA, Bettendorf M, Frye I., Rodriguez C.Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с использованием 5% лидокаина пластыря при травматических переломах ребер. Дж. Ам Колл Сург . 2010 Февраль 210 (2): 205-9. [Медлайн].

  • Пасха А. Ведение пациентов с множественными переломами ребер. Am J Crit Care . 2001.

  • Malekpour M, Hashmi A, Dove J, Torres D, Wild J. Выбор анальгетиков при лечении переломов ребер: паравертебральная блокада или эпидуральная анальгезия ?. Анест Анальг .2017 июн.124 (6): 1906-1911. [Медлайн].

  • Shields JF, Emond M, Guimont C, Pigeon D. Острые легкие травмы грудной клетки: оценка практики и последующее наблюдение в отделении неотложной помощи. Врач Джан Фам . 2010 марта 56 (3): e117-24. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Мистос П., Какарис С., Сепсас Э, Атанассиади К., Скоттис И. Проспективный анализ скрытого пневмоторакса, отсроченного пневмоторакса и отсроченного гемоторакса после небольшой тупой травмы грудной клетки. евро J Cardiothorac Surg . 2004 Май. 25 (5): 859-64. [Медлайн].

  • Bansidhar BJ, Lagares-Garcia JA, Miller SL. Клинические переломы ребер: являются ли последующие рентгеновские снимки грудной клетки пустой тратой ресурсов? Am Surg . 2002.

  • Кармакар МК, Хо AM. Снятие острой боли у пациентов с множественными переломами ребер. J Травма . 2003 г., 54 (3): 615-25. [Медлайн].

  • Mohta M, Verma P, Saxena AK, Sethi AK, Tyagi A, Girotra G.Проспективное рандомизированное сравнение непрерывной грудной эпидуральной и грудной паравертебральной инфузии у пациентов с односторонним множественным переломом ребер — пилотное исследование. Журнал травм . 2009.

  • Hwang EG, Lee Y. Эффективность блокады межреберного нерва для лечения боли у пациентов с переломом ребер. J Exercise Rehabil . 2014 10 августа (4): 241-4. [Медлайн].

  • Carrier FM, Turgeon AF, Nicole PC и др. Эффект эпидуральной анальгезии у пациентов с травматическими переломами ребер: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Кан Дж Анаэст . 2009 Март 56 (3): 230-42. [Медлайн].

  • Short K, Scheeres D, Mlakar J, Dean R. Оценка внутриплевральной анальгезии при лечении тупой травматической боли в грудной стенке: клиническое испытание. Am Surgery . 1996.

  • [Рекомендации] Brasel KJ, Guse CE, Layde P, Weigelt JA. Переломы ребер: связь с пневмонией и смертностью. Crit Care Med 2006 . 2006. 34 (6): 1642: [Полный текст].

  • Карми-Джонс Р., Холевар М., Салливан Р. Дж. И др.Остаточный гемоторакс после установки плевральной дренажной трубки коррелирует с повышенным риском эмпиемы после травмы. Банка Респир J . 2008.

  • Бруно В.Д., Бэтчелор Т.Дж. Позднее повреждение аорты: редкое осложнение перелома заднего ребра. Энн Торак Хирург . 2009 Январь 87 (1): 301-3. [Медлайн].

  • Carver TW, Milia DJ, Somberg C, Brasel K, Paul J. Жизненная емкость легких помогает прогнозировать легочные осложнения после переломов ребер. J Хирург для неотложной помощи при травмах . 2015 Сентябрь 79 (3): 413-6. [Медлайн].

  • Генри Т.С., Кирш Дж., Канне Дж. П. и др. Критерии соответствия ACR Переломы ребер. Национальный информационный центр руководящих принципов. Доступно на http://www.guideline.gov/content.aspx?id=48290&search=rib+fracture. 2014; Дата обращения: 11 мая 2016 г.

  • Carrier FM, Turgeon AF, Nicole PC, Trépanier CA, Fergusson DA, Thauvette D, et al. Эффект эпидуральной анальгезии у пациентов с травматическими переломами ребер: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Кан Дж Анаэст . 2009.

  • Colosimo AJ, Byrne E, Heidt RS Jr, Carlonas RL, Wyatt H. Острый травматический перелом первого ребра у контактного спортсмена: описание случая. Am J Sports Med . 2004 июль-авг. 32 (5): 1310-2. [Медлайн].

  • Flagel BT, Luchette FA, Reed RL и др. Полдюжины ребер: предел смертности. Хирургия . 2005 Oct.138 (4): 717–23; обсуждение 723-5. [Медлайн].

  • Fulda GJ, Giberson F, Fagraeus L.Проспективное рандомизированное исследование распыленного морфина по сравнению с контролируемым пациентом обезболивающим морфином при лечении острой грудной боли. J Травма . 2005 августа 59 (2): 383-8; обсуждение 389-90. [Медлайн].

  • Гарсия В.Ф., Готшалл С.С., Эйхельбергер М.Р., Боуман Л.М. Переломы ребер у детей: маркер тяжелой травмы. J Травма . 1990 июн.30 (6): 695-700. [Медлайн].

  • Hurley ME, Keye GD, Hamilton S. Действительно ли ультразвук помогает в обнаружении переломов ребер ?. Травма . 2004 июн. 35 (6): 562-6. [Медлайн].

  • Ли РБ, Басс С.М., Моррис Дж. А. Младший, Маккензи Е. Дж.. Три или более перелома ребер как индикатор для перевода в травматологический центр I уровня: популяционное исследование. J Травма . 1990 июн.30 (6): 689-94. [Медлайн].

  • Love JC, Symes SA. Понимание характера переломов ребер: неполные переломы и переломы изгиба. Судебная медицина . 2004 ноябрь 49 (6): 1153-8. [Медлайн].

  • Закрытый перелом ребер: Переломы ребер — Клиника 29

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *