Содержание

Лечение перинатального поражения центральной нервной системы в Харькове

Перинатальные поражение центральной нервной системы (ППЦНС) — объединяют в себе сразу несколько диагнозов, которые выражаются в нарушениях  функций работы головного и спинного мозга возникающих во время беременности и у новорожденных, что в свою очередь может привести к устойчивым неврологическим заболеваниям в более старшем возрасте (как пример, ДЦП).

Важно знать, что перинатальные поражения ЦНС, в частности головного мозга (в том числе внутричерепные кровоизлияния, тяжелая ишемия мозга) — реальная угроза для жизни и здоровья Вашего ребенка, даже при условии своевременно оказанной высококвалифицированной медицинской помощи. Что же касается средних и легких форм поражения головного мозга, они не представляют угрозу для жизни, но в тоже время могут стать серьезным толчком для нарушения психики ребенка и развития его двигательной активности.

Причины и факторы риска для возникновения ППЦНС?

Перинатальное поражение центральной нервной системы может развиться по достаточно разнообразным причинам, самые известные:

  • хроническая интоксикация матери
  • хронические заболевания матери (сахарный диабет, гипотиреоз, ожирение, анемия, сердечно-сосудистая патология)
  • заболевания матери, связанные с нарушением обмена веществ (сахарный диабет, фенилкетонурия и т. д)
  • нарушения маточно-плацентарного кровотока, отслойка плаценты и т.д.
  • иммунологическая несовместимость матери и плода (по АВО и резус-фактору)
  • стрессы и психологический дискомфорт беременной женщины
  • инфекционные заболевания во время беременности
  • обвитие пуповины
  • тяжелый токсикоз
  • недоношенность
  • пороки развития плода


Также особое место в развитии ППЦНС занимают родовые травмы и асфиксия плода, которые могут возникнуть при следующих состояниях:

  • стремительные или затяжные роды
  • преждевременные роды
  • клинически узкий таз
  • тазовое предлежание плода
  • слабость родовой деятельности
  • кесарево сечение


Симптомы перинатального поражения центральной нервной системы

ППЦНС отличается весьма многогранными симптомами, среди которых стоит выделить:

  • Мышечную дистонию, которая характеризуется патологическим повышением или же  снижением тонуса мышц. У новорожденных в норме повышенный мышечный тонус мышц сгибателей, который в процессе роста и развития начинает снижается, и переходит к нормальному. Данная трансформация позволяет новорожденному иметь нужный набор защитных рефлексов, в процессе роста сниженный тонус сгибателей даст возможность сформировать правильные движения. В тех случаях, когда тонус мышц своевременно не снизился или же не симметрично меняется, это в большой степени мешает нормальному двигательному развитию ребенка.
  • Синдром нейро-рефлекторной возбудимости – нарушение режима сна и бодрствования, гиперактивная реакция на различные звуки, прикосновения.
  • Угнетение ЦНС, которая может выражаться апатией, вялостью, сонливостью, снижением тонуса и рефлексов.
  • Внутричерепная гипертензия. Данный синдром возникает при повышенном внутричерепном давлении. Наиболее характерны для этого синдрома: повышенная возбудимость, срыгивания, навязчивый крик и симптом Грефе. Внутричерепная гипертензия может привести к развитию гидроцефалии (уменьшении в объеме ткани мозга и замещении ее жидкостью).
  • Судорожный синдром
    — непроизвольные сокращения мышц всего тела, которые сопровождаются потерей сознания или просто «замирание» на несколько секунд. Опасность судорожного синдрома в том, что при отсутствии лечения в значительной степени нарушает нормальное развитие мозга и его функцию.


Диагностика перинатального поражения центральной нервной системы

Диагноз устанавливается детским врачом-неврологом на основании осмотра, включающий жалобы родителей, анамнестических данных с оценкой имеющихся факторов риска, осмотра ребенка. Большое значение имеет ультразвуковое исследование УЗИ  головного мозга (нейросонография) с оценкой состояния сосудов (допплерография).

Лечение перинатального поражения центральной нервной системы

В лечении ППЦНС уделяют внимание не только на восстановление нарушений функций нервной системы, которые уже существуют, но также и на предупреждение развития новых патологических процессов, которые могут возникнуть у ребенка с ППЦНС.


В медикаментозном лечении могут применяться, например, ноотропы, препараты восстанавливающие трофические процессы в работе головного мозга, такие как: церебролизин, кортексин, пирацетам, пантокальцин, солкосерил, а также другие ноотропные препараты. Для стимуляции общей реактивности, новорожденному ребенку проводят курс лечебного массажа и специальной лечебной гимнастики, а при необходимости и комплекс физиотерапевтических процедур.

Огромная роль в реализации реабилитационных мероприятий и восстановлении нарушенных функций, это своевременное реагирование родителей!

В случае, если родители обнаружили хотя бы малейший признак поражений ЦНС, необходимо сразу же обратиться к детскому неврологу. Не нужно забывать о том, что развитие ребенка процесс индивидуальный, и такие индивидуальные особенности новорожденного в каждом конкретном случае играют не последнюю роль в процессе восстановления функций ЦНС.

Демиелинизирующие заболевания: симптомы, диагностика, лечение демиелинизирующих заболеваний

Демиелинизирующие заболевания – это группа распространенных, социально значимых патологий, поражающих трудоспособное население. Несмотря на полиморфизм симптоматики, в основе этих заболеваний лежит разрушение или нарушение формирования миелиновой оболочки нервных волокон. Согласно современным представлениям причина этих демиелинизирующих процессов не установлена, а патогенез этих заболеваний затрагивает проблемы вирусной инфекции, аутоиммунных процессов. Наиболее часто встречающимся заболеванием из этой группы является рассеянный склероз.

Рассеянный склероз — хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы, возникающее, в основном, в молодом и среднем возрасте (15 — 40 лет), особенностью которого является одновременное поражение нескольких различных отделов нервной системы, что приводит к появлению у больных разнообразных неврологических симптомов.

Причины возникновения рассеянного склероза до сих пор точно не выяснены.

Клинические проявления рассеянного склероза связаны с очаговым поражением нескольких различных отделов головного и спинного мозга. Они могут выражаться в снижении мышечной силы в конечностях; в более тяжелых случаях достигающей степени плегии (т.е. паралича). У больных рассеянным склерозом могут выявляться центральные и периферические параличи черепно-мозговых нервов, наиболее часто — глазодвигательных, тройничного, лицевого и подъязычного нервов. Это могут быть расстройства различных видов чувствительности и координации, тремор, неустойчивость при ходьбе. Степень выраженности этих симптомов может варьировать от минимальной до максимальной (вплоть до невозможности выполнения каких-либо движений). Наряду с этим может выявляться чувство покалывания и жжения в конечностях, которое в последующем может распространиться и на туловище. Частыми симптомами рассеянного склероза являются нарушения функций тазовых органов: императивные позывы на мочеиспускание или дефекацию, учащение, задержка мочи и стула, на более поздних стадиях — недержание. Возможно неполное опорожнение мочевого пузыря, что часто приводит к урологической инфекции.

У некоторых больных могут возникать проблемы, связанные с половой функцией, которые могут совпадать с нарушением функции тазовых органов или быть самостоятельным симптомом. Часто отмечаются нарушения зрительных функций: снижение остроты зрения, изменение полей зрения, нечёткость изображения предметов, потеря яркости видения, искажение цветов, нарушение контрастности. Нейропсихологические изменения при рассеянном склерозе включают снижение интеллекта, нарушения поведения. У больных рассеянным склерозом очень часто отмечается депрессия. Эйфория в большинстве случаев сочетается со снижением интеллекта, недооценкой тяжести своего состояния, расторможенностью поведения. Течение заболевания хроническое, варианты течения рассеянного склероза очень разнообразны: могут отмечаться как периоды длительных ремиссий, так и неуклонно прогрессирующее течение.

Диагностика рассеянного склероза основывается на данных анамнеза, неврологического осмотра и результатах дополнительных методов обследования. На сегодняшний день наиболее информативными принято считать магнито-резонансную томографию (МРТ) головного и спинного мозга, исследование вызванных потенциалов (для определения степени сохранности некоторых проводящих путей) и наличие олигоклональных иммуноглобулинов в ликворе больных.

Лечение рассеянного склероза обязательно индивидуальное, зависит от стадии заболевания, носит комплексный характер. При лечении обострений и прогрессирующем течении рассеянного склероза назначается медикаментозная терапия. Особое значение в лечение больных с рассеянным склерозом в нашем отделении имеют физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура, массаж, психологическая работа с пациентами. Для каждого пациента подбирается индивидуальная комплексная программа лечения.

Любые тревожные признаки являются поводом для записи на прием к неврологу – промедление в данном случае только приведет к усугублению ситуации. В Москве квалифицированную консультацию невролога можно получить в ЦКБ РАН. Записаться можно как в телефонном режиме, так и с помощью формы на сайте клинической больницы.

Лечение воспалительных заболеваний ЦНС у собак

Воспалительные заболевания ЦНС поражают головной мозг, мозговые оболочки и/или спинной мозг. Большинство патологических процессов, вызывающих менингит, приводят также к сопутствующему энцефалиту и/или миелиту. У собак неинфекционные и (предположительно) иммуноопосредованные формы менингоэнцефаломиелита распространены гораздо больше, чем инфекционные формы. Причины большинства иммуноопосредованных нарушений не установлены. Полагают, что к иммуноопосредованным заболеваниям относятся менингоэнцефалит, поддающийся кортикостероидной терапии, гранулематозный менингоэнцефаломиелит (ГМЭ), некротизирующий васкулит, некротизирующий менингоэнцефалит (НМЭ) у определенных пород (мопс, мальтийская болонка, чихуахуа) и некротизирующий лейкоэнцефалит (у йоркширских терьеров). Окончательный диагноз ставится по результатам гистологического исследования; в большинстве случаев поставить прижизненный диагноз без гистологического исследования не представляется возможным, поскольку клинические признаки и результаты лабораторных исследований часто неспецифичны и неотличимы от признаков инфекционного менингоэнцефаломиелита, сосудистых заболеваний и некоторых опухолей ЦНС. Различия гистологической картины при невоспалительном менингоэнцефалите могут отражать (или не отражать) разные причины или иммунологические механизмы.

Менингит, поддающийся кортикостероидной терапии (полиартерит, некротизирующий васкулит, болевой синдром биглей)

Менингит, поддающийся стероидной терапии, встречается преимущественно у молодых собак крупных пород (средний возраст 1 год), хотя встречается и у более мелких пород (например, полиартерит у биглей (называемый еще болевым синдромом биглей), новошотландских ретриверов и у итальянских борзых, отмеченный последнее время). Симптомы, характерные для менингита, включают боль в спине, неестественную позу, скованную походку, вялость и апатичность. Часто встречается лихорадка, при общем клиническом анализе крови может обнаружиться лейкоцитоз. Клинические признаки бывают как острыми и тяжелыми, так и эпизодическими. Неврологические расстройства (парез/паралич) встречаются редко, однако возможны при поражении спинного или, в редких случаях, головного мозга. Описаны случаи некротизирующего васкулита сосудов мягкой и паутинной оболочек спинного мозга у молодых биглей, немецких короткошерстных пойнтеров и бернских горных собак, иногда встречающиеся и у других пород. Клинические признаки подобны тем, которые наблюдаются при менингите, поддающемся стероидной терапии, однако могут присутствовать симптомы множественного или очагового поражения спинного мозга. Лечение аналогично применяемому при менингите, однако прогноз зависит от степени поражения спинного мозга.

В СМЖ обычно обнаруживается выраженный плейоцитоз с содержанием нейтрофилов до >10 000/мкл. В промежутке между эпизодами результаты анализа СМЖ могут быть нормальными. Микроорганизмы в СМЖ отсутствуют, результаты посева отрицательны. У некоторых животных развивается сопутствующий полиартрит. Лечение заключается в длительном курсе кортикостероидов в начальной дозе 2 – 4 мг/кг в сутки, которую постепенно уменьшают на протяжении 3 – 6 месяцев.

У животных только с симптомами менингита прогноз хороший, хотя рецидивы происходят часто. Если кортикостероиды не дают эффекта или животное плохо переносит побочные явления, можно использовать азатиоприн.

Менингит, поддающийся стероидной терапии, иногда встречается у кошек.

У некоторых собак обнаруживается преимущественно эозинофильный плейоцитоз (эозинофильный менингит), однако самой распространенной причиной эозинофильного плейоцитоза на восточном побережье Австралии является паразитарный менингоэнцефаломиелит в результате инвазии личинками angiostrongylus cantonensis (легочные нематоды крыс).

Термин ГМЭ часто используется для обозначения всех остальных неинфекционных воспалительных заболеваний ЦНС (исключая менингит, поддающийся стероидной терапии), хотя патологическая физиология может быть различной.

Для более точного обозначения диагноза предложен термин «менингоэнцефалит (или менингоэнцефаломиелит) неизвестной этиологии (или происхождения)» (МНЭ или МНП). Прочие предложенные или предыдущие термины включают непатогенный менингоэнцефаломиелит, неинфекционное воспалительное заболевание ЦНС, негнойный менингоэнцефалит, ретикулез и др.

В настоящей работе для описания всех неинфекционных воспалительных заболеваний ЦНС будет использоваться термин ГМЭ (даже если это неправильно), поскольку он общепринят. Эти заболевания широко распространены во всем мире и могут составлять до 25% от всех случаев заболеваний ЦНС у собак.

Шире всего ГМЭ распространен у карликовых и мелких пород, особенно мальтийских болонок, карликовых пуделей и всех терьеров (включая стаффордширского и эрдельтерьера). Однако он может развиться у собак любой породы, включая крупных, а также метисов. Чаще всего заболевают собаки среднего возраста (реже собаки 10 лет). Болезнь встречается у обоих полов, однако возможно, что суки болеют чаще.

Диагноз неинфекционного воспалительного заболевания ЦНСставится на основании клинических признаков и исключения инфекционных причин — часто по результатам серологического исследования, анализа СМЖ и исследования головного мозга методами визуальной диагностики. Однако во многих случаях предположительный диагноз ставится исходя из наиболее вероятного предположения с учетом породы, возраста, анамнеза и клинических признаков. Для воспалительного заболевания ЦНС типично острое развитие симптомов множественного поражения ЦНС (головного или спинного мозга) и/или гиперестезия (в шейном или пояснично-грудном отделе). Клинические признаки включают симптомы поражения переднего мозга (изменение ментального состояния, навязчивое движение по кругу, судороги) и/или каудальной ямки (атаксия, вестибулярные нарушения, нарушения черепно-мозговых нервов) и/или поражения спинного мозга (на любом уровне). Во многих случаях бывает сложно определить анатомическую локализацию поражения. Однако болезнь имеет хронический прогрессирующий характер и в некоторых случаях проявляется эпизодически, при этом у значительного числа собак наблюдаются очаговые неврологические симптомы. Животные с менингитом часто страдают от сильных болей в шее, принимают сгорбленную позу, отмечается нежелание двигаться и скованная «ходульная» походка. Многие владельцы мелких собак отмечают, что животное прячется, скулит или кричит без видимой причины при попытке взять его на руки. Часто встречаются боли в спине неопределенной локализации. Однако признаки боли в спине наблюдаются не во всех случаях.

Возможны симптомы очагового поражения спинного мозга (любого отдела, но чаще всего шейного), включая парез или паралич. Описана форма ГМЭ, сопровождающаяся невритом зрительного нерва, однако она редка. Клинические признаки могут быть острыми и быстро прогрессирующими либо незаметными и прогрессирующими медленно на протяжении недель или месяцев.

В целом ГМЭ может иметь любой анамнез, сопровождаться любыми неврологическими симптомами, развиваться у собак любого возраста и породы!

Предпринимались попытки классифицировать формы ГМЭ как диссеминированный, очаговый или протекающий с поражением зрительного нерва. Это очень сложно сделать прижизненно и не всегда имеет значение для диагностики, лечения и прогноза. Породный некротизирующий менингоэнцефалит (у мопсов, мальтийских болонок, чихуахуа и йоркширских терьеров) может развиться в молодом возрасте (

Обычно клинический осмотр, клинический и биохимический анализ крови собак с любыми формами неинфекционных воспалительных заболеваний ЦНС не показывает отклонений. Возможна лихорадка, однако она встречается редко.

Анализ СМЖ обычно показывает плейоцитоз от легкой до умеренной степени с преобладанием мононуклеарных клеток и разной степенью повышения концентрации белка. Общая концентрация лейкоцитов варьируется от 5000 клеток. Концентрация белка может быть от нормальной до 4 г/л. Нейтрофилы обычно составляют менее 50% от всех обнаруженных клеток. Иногда встречаются макрофаги и единичные эозинофилы. У некоторых собак (иногда более 10%) анализ СМЖ не показывает отклонений. Изменения состава СМЖ могут указывать на воспаление, что служит основанием для подозрения на ГМЭ, однако сходная картина СМЖ возможна и при других заболеваниях, включая инфекционные, сосудистые (инфаркт) и новообразования. В большинстве случаев анализ СМЖ недостаточен для постановки окончательного диагноза, однако может дать уточняющую информацию при поиске вероятного диагноза в случаях поражения спинного или головного мозга. Анализ СМЖ позволяет установить воспаление, однако лишь при условии, что воспаление охватывает мозговые оболочки, эпендимальную выстилку или ткани, лежащие близко к путям циркуляции СМЖ. Неспецифические изменения СМЖ часто наблюдаются при сосудистых, травматических, дегенеративных, опухолевых и воспалительных заболеваниях ЦНС.

У животных с повышенным внутричерепным давлением (ВЧД) забор СМЖ связан со значительным риском и может привести к таким последствиям, как образование грыжи мозга в вырезке мозжечкового намета или грыжи мозжечка в большом отверстии. Забор СМЖ также рискован при тяжелых заболеваниях головного мозга, в том числе без повышения внутричерепного давления, когда изменения перфузии головного мозга и сниженная способность мозга к саморегуляции могут привести к дальнейшему ухудшению неврологического статуса.

К сожалению, именно у таких животных анализ СМЖ часто дает наиболее ценную диагностическую информацию. К клиническим признакам повышенного ВЧД относятся оглушенное состояние, ступор, одышка, стремление упираться головой в предметы, брадикардия и повышение общего артериального давления. У некоторых животных с повышенным внутричерепным давлением отсутствуют очевидные клинические признаки.

Забор СМЖ из цистерны также влечет за собой риск повреждения структур нервной системы (спинного или продолговатого мозга), особенно у мелких животных или у животных с обструкцией тока СМЖ на уровне мозжечково-мозговой цистерны. Большинство собак с ГМЭ относится к мелким породам,  некоторые из которых предрасположены к порокам развития краниоцервикального перехода, например порокам типа Киари.

Я не практикую плановый забор СМЖ у собак с высокой вероятностью ГМЭ, особенно при наличии неврологических нарушений, указывающих на поражение головного мозга. Анализ СМЖ полезен для оценки животных с поражением спинного мозга или мозговых оболочек (я обычно использую люмбальную пункцию).

Выявить изменения, характерные для воспалительного заболевания, можно также с помощью визуальных методов исследования головного мозга; методом выбора при ГМЭ считается МРТ. Магнитно-резонансная томография (МРТ) – самая чувствительная технология визуальной диагностики заболеваний головного и спинного мозга. Установки для МРТ с мощными магнитами 1,0 Т, 1,5 Т позволяют лучше визуализировать воспалительные поражения, чем установки со слабыми магнитами. Однако «типичной» картины МРТ не существует, и изменения могут быть неотличимы от наблюдающихся при инфекционных, сосудистых или опухолевых заболеваниях. Одиночные или множественные поражения могут обнаруживаться в любом отделе центральной нервной системы, они могут быть гипоинтенсивными на Т1-взвешенных изображениях и гиперинтенсивными на Т2-взвешенных и FLAIR-изображениях. Степень усиления контраста варьируется. Возможно усиление контраста мозговых оболочек. Однако наиболее типично многоочаговое поражение. Визуальная диагностика также помогает исключить другие причины поражения головного или спинного мозга, например новообразования или сосудистые нарушения, хотя очаговые гранулемы при ГМЭ могут давать картину, очень сходную с новообразованиями и инфарктами, так как воспаление иногда выглядит очень похоже на сосудистые нарушения, обусловленные другими причинами. При некротизирующем энцефалите у чихуахуа, мопсов, мальтийских болонок и др. в больших полушариях обнаруживаются характерные множественные очаги со стертой границей между серым и белым веществом и зонами гиперинтенсивности на Т2- взвешенных/ гипоинтенсивности на Т1-взвешенных изображениях, соответствующими зонам некроза.

В некоторых случаях воспалительных заболеваний ЦНС МРТ не показывает изменений. Компьютерная томография (КТ) – менее чувствительный метод, особенно при исследовании поражений в области каудальной ямки (артефакт увеличения жесткости пучка). Смещение серпа мозга или изменение его нормальной анатомии в результате сдавливания объемным новообразованием может быть как видимым, так и невидимым на КТ или МРТ-снимках.

Окончательный диагноз ГМЭ возможен только на основании результатов гистологического исследования мозга – что, очевидно, сложно сделать прижизненно. Микроскопически ГМЭ характеризуется инфильтрацией тканей по ходу сосудов лимфоцитами и/или макрофагами. Такие очаги могут сливаться в гранулемы, видимые макроскопически.

Предположительный диагноз ГМЭ часто ставится путем исключения других причин (по результатам серологического исследования/посева СМЖ в некоторых обстоятельствах), а также, во многих случаях, на основании результата лечения. Для исключения инфекционных причин менингоэнцефалита можно исследовать сыворотку для определения титров криптококкового антигена, антител к toxoplasma gondii и neospora caninum (в некоторых случаях исследуют также СМЖ). Результат посева СМЖ часто оказывается отрицательным, даже при бактериальных и грибковых инфекциях.

При наличии у животного тяжелых неврологических симптомов необходимо взвесить пользу диагностических исследований, особенно СМЖ, в сравнении с рисками процедуры.

Причины ГМЭ неизвестны – вероятнее всего это аутоиммунный процесс, в основе которого лежит гиперчувствительность, опосредованная Т-клетками.

Сделать прогноз сложно. ГМЭ может быть острым, быстро прогрессирующим и смертельным заболеванием, несмотря на лечение, однако во многих случаях предполагаемого ГМЭ лечение дает хороший результат и животные остаются в стадии ремиссии на протяжении нескольких месяцев или лет. В большинстве опубликованных источников прогноз при ГМЭ указывается как неблагоприятный или безнадежный, однако на практике встречаются случаи успешного лечения. Так как диагноз ставится по результатам гистологического исследования, авторы опубликованных работ обычно опираются на случаи подтвержденного диагноза (т. е. посмертного).

Прогноз не зависит от тяжести клинических симптомов при поступлении, как и от выраженности изменений при анализе СМЖ или визуальном исследовании головного мозга.

Основой лечения остаются кортикостероиды (преимущественно преднизолон) в иммуносупрессивных дозах. Во многих случаях (по финансовым причинам и/или в связи с риском дальнейших диагностических исследований) лечение назначается эмпирически без дальнейшего подтверждения диагноза.

Начальная доза преднизолона 1 – 2 мг/кг каждые 12 ч. Мелким собакам (40 кг) соответствует дозе для собак весом 40 кг, в целом, я бы не рекомендовал давать более 40 мг раз в 12 ч длительное время. Ответ на кортикостероидную терапию может проявиться лишь через несколько дней.

Дозу преднизолона постепенно снижают на протяжении не менее 6 месяцев в зависимости от клинического ответа. В первый раз дозу снижают через 2-4 недели. После достижения ремиссии применяют поддерживающую дозу преднизолона (0,5 – 1 мг/кг через день или 2-3 раза в неделю) в течение 1-2 лет. Установить, «излечилось» ли животное, сложно. Если у собаки, получающей преднизолон в низкой дозе 2-3 раза в неделю, нет неврологических симптомов 6 месяцев, можно отменить лечение. Однако побочные явления кортикостероидов, особенно у крупных собак, могут стать источником значительных проблем в долговременной перспективе. Длительное применение кортикостероидов приводит к ятрогенному гиперадренокортицизму, сопровождающемуся значительным истощением мышечной массы и обызвествлением кожи. Кроме того, лечение предрасполагает к изъязвлению ЖКТ, панкреатиту, сахарному диабету, инфекциям (особенно мочевыводящих путей), травмам связок и сухожилий. Мелкие собаки часто хорошо переносят высокие дозы, однако животным, у которых произошел рецидив неврологических симптомов на фоне кортикостероидной терапии, которым для облегчения неврологических симптомов требуются высокие дозы кортикостероидов (1 мг/кг) на протяжении длительного времени, а также при значительных побочных явлениях следует рассмотреть возможность применения других иммуносупрессоров. Крупным собакам рекомендуется своевременное назначение дополнительных препаратов, поскольку многие животные плохо переносят высокие дозы кортикостероидов. Всем собакам с выраженными неврологическими нарушениями, связанными с поражением спинного мозга, следует назначить дополнительную терапию, например цитарабином, на раннем этапе лечения. Добавление других иммуносупрессоров позволяет снизить дозу преднизолона, однако потребность  в определенной дозе преднизолона остается у большинства животных.

Азатиоприн (имуран)– иммуносупрессор, подавляющий функцию Т-клеток. У здоровых собак он не проникает через гематоэнцефалический барьер. Хотя этот препарат может быть эффективен при менингите, поддающемся стероидной терапии, особенно у молодых собак крупных пород, по моему мнению, он бесполезен при ГМЭ. Тем не менее другие клиницисты рекомендуют имуран и описывают случаи успешного применения азатиоприна в сочетании с преднизолоном, что позволяло снизить дозу последнего. Этот препарат почти не вызывает побочных явлений, основной проблемой при высоких дозах является подавление активности костного мозга. Рекомендованная доза 0,5 – 1,0 мг/кг каждые 48 ч. В первые 5-7 дней можно давать его в дозе 2 мг/кг каждые 24 ч.

Цитозина арабинозид (цитарабин, ара-C)– препарат, применяющийся в качестве противоопухолевого средства для собак и людей, например для лечения лимфомы ЦНС. Механизм его действия неизвестен. Так как этот препарат проникает через гематоэнцефалический барьер и является иммуносупрессором, примерно 6 лет назад он был предложен в качестве возможного средства лечения ГМЭ. Большинство авторов рекомендует применять его в дозе 50 мг/м2 подкожно дважды в сутки в течение 2 дней подряд с повторением этого цикла каждые 3 недели. Эта доза ниже, чем обычная доза при химиотерапии новообразований. Число побочных явлений цитарабина невелико. Описано подавление активности костного мозга (обычно через 10 – 14 дней после начала лечения), однако обычно это не приводит к клиническим нарушениям. Рекомендуется периодически делать общий анализ крови, но необязательно при каждом цикле. После лечения возможны рвота, диарея и/или потеря аппетита. Цитарабин недорог (при покупке во флаконах по 10 мл) и подходит для амбулаторного лечения, однако при введении этого препарата и при контакте с мочой и фекалиями/ их утилизации необходимо надевать защитные перчатки. Цитарабин применяется в сочетании с преднизолоном; если неврологический статус животного остается стабильным, я обычно постепенно уменьшаю дозу преднизолона через каждые 2 цикла цитарабина. Цитарабин можно применять неограниченно долго.

Лефлуномид (арава)– иммуносупрессор, применяющийся в медицине преимущественно для лечения ревматоидного артрита. Описано успешное применение для лечения собак, сначала в сочетании с кортикостероидами, а затем самостоятельно (при неконтролируемых побочных реакциях на кортикостероиды). Начальная доза 2 мг/кг в сутки. В моей практике у животных наступал рецидив либо состояние не улучшалось. Этот препарат не вызывает каких-либо значительных побочных явлений и дается внутрь. Можно сочетать с преднизолоном.

Циклоспорин также предлагался для лечения ГМЭ в связи с предполагаемой аутоиммунной Т-клеточной природой последнего. Циклоспорин — мощный иммуносупрессор, подавляющий Т-клеточные иммунные реакции. У здоровых животных проницаемость гематоэнцефалического барьера для циклоспорина низкая. Однако поскольку ГМЭ протекает с поражением тканей вокруг сосудов и вероятным нарушением гематоэнцефалического барьера, предполагается, что концентрация циклоспорина в пораженных зонах ЦНС может быть выше. Мой опыт применения этого препарата ограничен, лечение двух собак с отсутствием ответа на терапию преднизолоном и цитарабином оказалось неэффективным.

Прокарбазин – противоопухолевое средство, растворимое в липидах и легко проникающее через гематоэнцефалический барьер; применяется преимущественно в медицине для лечения лимфомы. Рекомендуется доза 25 – 50 мг/м2 в сутки. Прокарбазин часто вызывает побочные явления, включая подавление активности костного мозга (30%), геморрагический гастроэнтерит (15%), тошноту, рвоту и нарушение функции печени. У меня нет опыта применения этого препарата, и его эффективность не доказана. Побочные явления и низкая доступность ограничивают возможности его применения.

Ломустин (CCNU) – противоопухолевый алкилирующий препарат класса нитрозомочевины, высокорастворимый в липидах и проникающий через гематоэнцефалический барьер. Дозы, применяющиеся для лечения ГМЭ, относительно произвольны, однако высокие дозы не рекомендуются. Лечение ломустином связано со значительным, в некоторых случаях угрожающим жизни, подавлением активности костного мозга, изъязвлением желудочно-кишечного тракта и гепатотоксичностью. Частота побочных явлений возрастает с увеличением дозы, однако такие явления иногда возникают и при начальной относительно низкой дозе. Значительным фактором риска при подавлении костного мозга является сепсис. Токсичность непредсказуема, и я не рекомендую применять этот препарат планово для первичного лечения.

При судорогах необходимы противосудорожные препараты.

Не следует вакцинировать больных животных, если это не является абсолютно необходимым. Вакцинация может привести к рецидиву клинических симптомов. Кроме того, рекомендуется нежирный рацион.

Ответ на терапию обычно оценивают по ослаблению или исчезновению клинических симптомов. Повторный анализ СМЖ обычно не рекомендуют, так как выраженность изменений (или их отсутствие) слабо коррелирует с тяжестью воспаления ЦНС.

По моему опыту, по меньшей мере 60% собак с предполагаемым ГМЭ или неинфекционным менингоэнцефалитом, поддающимся стероидной терапии, хорошо отвечает на монотерапию кортикостероидами, и в конечном итоге их можно постепенно отменить без последующих рецидивов. Тем не менее рецидив может произойти через несколько дней, недель, месяцев или лет после первого появления клинических признаков. Если неврологические симптомы сохраняются, несмотря на высокие дозы кортикостероидов и/или преднизолона, а при снижении дозы

Животным, которым требуются высокие дозы кортикостероидов на протяжении длительного времени для уменьшения неврологических симптомов, можно добавить цитарабин; это позволит снизить дозу преднизолона и добиться приемлемого качества жизни на протяжении нескольких месяцев и даже 1 года.

У нескольких мелких пород описаны другие типы идиопатического менингоэнцефалита, включая энцефалит мопсов, некротизирующий энцефалит йоркширских терьеров (некротизирующий лейкоэнцефалит), чихуахуа и мальтийских болонок (некротизирующий менингоэнцефалит). Некротизирующий энцефалит встречается и у других карликовых пород. В гистологических срезах обнаруживается обширное воспаление и преимущественный некроз коры больших полушарий. Часто для таких породных воспалительных заболеваний характерна картина некроза и образования полостей в паренхиме мозга, при этом поражение мозговых оболочек может присутствовать или отсутствовать, а изменения на МРТ-снимках близко соответствуют поражениям, обнаруженным после вскрытия. Прогноз во всех подобных случаях очень осторожный. Лечение такое же, как при ГТЭ, хотя ответ на лечение часто бывает слабее.

Нерассеянные аутоиммунные заболевания центральной нервной системы | Гора Синай

Иммунная система организма защищает его от болезней. Если у вас неврологическое аутоиммунное заболевание, ваша иммунная система может быть чрезмерно активной и ошибочно атаковать здоровые клетки. Наиболее распространенным из них является рассеянный склероз (РС). Существует несколько других воспалительных заболеваний нервной системы, требующих специализированного лечения. В Mount Sinai у нас есть знания, опыт и ресурсы для диагностики и лечения этих состояний.Наши специалисты могут помочь вам улучшить ваши симптомы и качество жизни.

Mount Sinai диагностирует и лечит неврологические аутоиммунные заболевания, кроме рассеянного склероза. Наиболее распространены следующие:

Оптический нейромиелит

Если у вас оптикомиелит (НМО), у вас может наблюдаться потеря зрения на один или оба глаза, слабость в конечностях, трудности при ходьбе и изменения чувствительности. Вам также может быть трудно контролировать свой мочевой пузырь и кишечник.

Чтобы диагностировать НМО, мы начинаем с истории болезни и медицинского осмотра.Мы также делаем анализ крови и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Если нам потребуется дополнительная информация, мы можем сделать спинномозговую пункцию, которая включает в себя забор части вашей спинномозговой жидкости для анализа. Лечение НМО в некоторой степени совпадает с лечением РС, но также имеет некоторые важные отличия. По этой причине очень важно правильно поставить диагноз.

NMO может привести к серьезной инвалидности. Но правильное лечение очень помогает предотвратить ухудшение болезни. Мы используем лекарства, которые успокаивают иммунную систему.Есть несколько вариантов лечения. По этой причине мы подробно поговорим с вами о потенциальных преимуществах и рисках каждого из них. Это поможет нам разработать план лечения именно для вас.

Болезнь антител против миелиновых олигодендроцитов и гликопротеинов (MOG)

Симптомы болезни антимиелиновых олигодендроцитов гликопротеина (MOG) имеют некоторые общие черты с NMO и MS. Различия есть и по заболеваниям. Симптомы включают нечеткость зрения, трудности с движением рук и ног, изменения чувствительности, потерю контроля над мочевым пузырем и судороги.Процесс диагностики очень похож на процесс NMO. Мы проводим медосмотр, МРТ и анализы крови. Иногда делаем спинномозговую пункцию.

Лечение также похоже, но не то же самое, что и лечение NMO и MS. Мы используем лекарства, чтобы успокоить иммунную систему. Мы обсудим с вами варианты, чтобы мы могли выбрать подход, который лучше всего подходит для вас.

Аутоиммунный энцефалит

Когда иммунная система вашего организма атакует здоровые клетки мозга, у вас может быть аутоиммунный энцефалит.Это состояние вызывает воспаление тканей головного и спинного мозга.

Мы диагностируем энцефалит и родственные заболевания с помощью различных методов:

  • Анализы крови для выявления бактериальной или вирусной инфекции
  • Сканирование головного мозга, такое как магнитно-резонансная томография (МРТ) или электроэнцефалограмма (ЭЭГ)
  • Спинномозговая пункция, при которой берется образец спинномозговой жидкости для исследования

Мы лечим эти состояния с помощью различных методов лечения, включая противовирусные и противовоспалительные средства. Мы также можем использовать терапевтический плазмаферез для удаления вредных антител из крови.

Дополнительные редкие неврологические аутоиммунные заболевания

Другие состояния, которые мы диагностируем и лечим, включают:

  • Острый диссеминированный энцефаломиелит (ОРЭМ): Это состояние часто следует за вирусной или бактериальной инфекцией. Он вызывает лихорадку, утомляемость, головную боль, тошноту, рвоту, а иногда судороги и кому. Мы часто лечим это состояние стероидами, плазмаферезом или внутривенной терапией иммуноглобулином.У некоторых людей, изначально подозреваемых в ОРЭМ, развивается рассеянный склероз.
  • Хронический менингит : Менингит — это воспаление оболочек головного и спинного мозга. Хронический менингит развивается медленно и длится не менее четырех недель. Мы диагностируем состояние с помощью изображений, включая магнитно-резонансную томографию и компьютерную томографию. Варианты лечения различаются, но мы часто используем антибиотики широкого спектра действия.
  • Васкулит центральной нервной системы (ЦНС): В этом состоянии иммунная система атакует кровеносные сосуды.У вас могут возникнуть сильные головные боли, забывчивость или спутанность сознания, проблемы со зрением, судороги или микроинсульты. Мы диагностируем васкулит ЦНС с помощью анализов крови, МРТ и сканирования кровеносных сосудов. Лечение обычно включает стероиды.
  • Энцефалит Хашимото : включает несколько аутоиммунных заболеваний, которые обычно поражают женщин в возрасте около 50 лет. Мы ставим диагноз с помощью МРТ, ЭЭГ, анализа спинномозговой жидкости, гормонального и метаболического скрининга крови, вирусологических исследований.Обычно мы лечим энцефалит Хашимото высокими дозами стероидов. Лечение может занять от нескольких дней до многих месяцев.
  • Стероид-зависимая энцефалопатия, связанная с аутоиммунным тиреоидитом (SREAT): Это состояние вызывает проблемы с памятью, спутанность сознания, судороги, трудности с речью и параноидальный бред. Мы лечим SREAT стероидами и другими лекарствами.
  • Нейросаркоидоз : В этом состоянии у вас появляются очаги воспаления в головном и спинном мозге.Это может вызвать слабость мышц лица, головные боли, проблемы со зрением и слухом, потерю памяти, галлюцинации и изменения настроения. Обычно мы лечим это состояние стероидами и другими лекарствами для лечения воспаления.
  • Неврит зрительного нерва : Это состояние вызывает воспаление глазных нервов. Это может вызвать боль и временную потерю зрения. Вы также можете потерять способность видеть цвета или заметить мигающие или мерцающие огни. Мы диагностируем неврит зрительного нерва с помощью регулярного осмотра глаз, анализов крови и магнитно-резонансной томографии.Мы лечим неврит зрительного нерва лекарствами, чтобы уменьшить воспаление.
  • Поперечный миелит : Обычно вызываемый инфекцией, поперечный миелит представляет собой воспаление спинного мозга. Вы можете испытывать слабость в руках или ногах, боль в пояснице или дисфункцию мочевого пузыря или кишечника; вам может потребоваться больше мочиться или вам может быть трудно ходить в туалет. Мы диагностируем состояние с помощью МРТ, анализа крови и люмбальной пункции, что позволяет нам взять небольшое количество спинномозговой жидкости для исследования.Мы лечим поперечный миелит кортикостероидами, плазмообменной терапией, внутривенным иммуноглобулином,   и другими препаратами.

ЦНС Болезнь Уиппла Клиническая картина: анамнез, физикальное состояние, причины

  • Эль-Абасси Р., Солиман М.Ю., Уильямс Ф., Англия JD. Болезнь Уиппла. J Neurol Sci . 2017 15 июня. 377:197-206. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Compain C, Sacre K, Puéchal X, Klein I, Vital-Durand D, Houeto JL и др.Поражение центральной нервной системы при болезни Уиппла: клиническое исследование 18 пациентов и долгосрочное наблюдение. Медицина (Балтимор) . 2013 ноябрь 92(6):324-30. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Уиппл ГХ.Ранее не описанное заболевание, анатомически характеризующееся отложением жира и жирных кислот в кишечной и брыжеечной лимфатических тканях. Хосп Хосп Бык . 1907. 18:382-391.

  • Блэк-Шаффер Б. Тинкториальная демонстрация гликопротеина при болезни Уиппла. Proc Soc Exp Biol Med . 1949. 72:225.

  • Полли Дж.В. Случай болезни Уиппла (кишечная липодистрофия). Гастроэнтерология .1952. 22:128-33.

  • Кейнат Р.Д., Меррелл Д.Э., Влитстра Р., Доббинс В. О. 3-й. Антибиотикотерапия и рецидив болезни Уиппла. Длительное наблюдение за 88 пациентами. Гастроэнтерология . 1985 июнь 88(6):1867-73. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Уилсон К.Х., Блитчингтон Р., Фротингем Р., Уилсон Дж.А. Филогения бактерии, ассоциированной с болезнью Уиппла. Ланцет . 1991, 24 августа. 338(8765):474-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Релман Д.А., Шмидт Т.М., МакДермотт Р.П., Фальков С.Идентификация некультивируемой палочки болезни Уиппла. N Английский J Med . 1992 г., 30 июля. 327(5):293-301. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Рамзан Н.Н., Лофтус Э., Бургарт Л.Дж. и др. Диагностика и мониторинг болезни Уиппла методом полимеразной цепной реакции. Энн Интерн Мед . 1997 1 апреля. 126(7):520-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Рауль Д., Огата Х., Аудик С. Tropheryma whipplei Twist: патогенные для человека актинобактерии с редуцированным геномом. Рез. генома . 2003 13 августа (8): 1800-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Рауль Д., Огата Х., Аудик С. и др. Tropheryma whipplei Twist: патогенная для человека актинобактерия с редуцированным геномом. Рез. генома . 2003 13 августа (8): 1800-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Bentley SD, Maiwald M, Murphy LD, Pallen MJ, Yeats CA, Dover LG, et al. Секвенирование и анализ генома бактерии болезни Уиппла Tropheryma whipplei. Ланцет . 22 февраля 2003 г. 361 (9358): 637-44. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Dorman SE, Holland SM. Дефекты путей интерферона-гамма и интерлейкина-12 и болезни человека. Фактор роста цитокинов, версия . 2000 г. 11(4):321-333 декабря. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Феноллар Ф., Лауира С., Лепиди Х., Ролен Ж.М., Рауль Д.Значение количественного анализа полимеразной цепной реакции Tropheryma whipplei для диагностики болезни Уиппла: полезность образцов слюны и стула для скрининга первой линии. Клин Заражение Дис . 2008 г., 1 сентября. 47(5):659-67. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Bonhomme CJ, Renesto P, Nandi S, Lynn AM, Raoult D. Серологический микрочип для парадоксальной диагностики болезни Уиппла. Eur J Clin Microbiol Infect Dis . 2008 27 октября (10): 959-68. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Панегирес П.К., Фостер Дж. К., Фэллон М., Коннор К. Амнестический синдром первичной болезни Уиппла головного мозга. Cogn Behav Neurol . 2010 март 23 (1): 49-51. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Шварц М.А., Селхорст Дж.Б., Окс А.Л., Бек Р.В., Кэмпбелл В.В., Харрис Дж.К. и др. Окуломастикаторная миоритмия: уникальное двигательное расстройство, возникающее при болезни Уиппла. Энн Нейрол . 1986 Декабрь 20 (6): 677-83. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Brandle M, Ammann P, Spinas GA, Dutly F, Galeazzi RL, Schmid C, et al.Рецидивирующая болезнь Уиппла с гипопитуитаризмом. Клин Эндокринол (Oxf) . 1999 март 50 (3): 399-403. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • von Herbay A, Ditton HJ, Schuhmacher F, Maiwald M. Болезнь Уиппла: определение стадии и мониторинг с помощью цитологии и анализа полимеразной цепной реакции спинномозговой жидкости. Гастроэнтерология . 1997 авг. 113(2):434-41. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Де Коэн Б., Жильярд С., Индеке П., Дюпре Т., Триго Дж. П.Болезнь Уиппла ограничена центральной нервной системой. Нейрорадиология . 1996 май. 38(4):325-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ле Сканфф Дж., Готье Дж. Б., Дюран Д. В., Дюрье И., Селар М., Бенито Ю. и др. [Tropheryma whipplei и болезнь Уиппла: ложноположительные результаты обнаружения Tropheryma whipplei методом ПЦР в диагностических образцах встречаются редко]. Rev Med Interne . 29 ноября 2008 г. (11): 861-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Сенека В., Императо А., Колелла Г., Чоффи В., Мариньелло Г., Гангеми М.Рецидивирующая острая обструктивная гидроцефалия как клиническое начало церебральной болезни Уиппла. Клиника Нейрол Нейрохирург . 2010 окт. 112(8):717-21. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Адамс М., Райнер П.А., Дэй Дж., ДеАрмонд С., Смаклер Э.А. Болезнь Уиппла ограничена центральной нервной системой. Энн Нейрол . 1987 г. 21 января (1): 104-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Бенито-Леон Х., Седано Л.Ф., Луи Э.Д. Изолированная болезнь Уиппла центральной нервной системы, вызывающая обратимую лобно-височную деменцию. Клиника Нейрол Нейрохирург . 2008 г., июль 110 (7): 747-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Кларк К.Э., Фалопе З.Ф., Абдельхади Х.А., Фрэнкс А.Дж. Шейная миелопатия, вызванная болезнью Уиппла. Неврология . 1998 май. 50(5):1505-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Комер Г.М., Брандт Л.Дж., Абисси К.Дж. Болезнь Уиппла: обзор. Am J Гастроэнтерол . 1983 фев. 78(2):107-14. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Cooper GS, Blades EW, Remler BF, Salata RA, Bennert KW, Jacobs GH.Центральная нервная система Болезнь Уиппла: рецидив на фоне терапии триметоприм-сульфаметоксазолом и ремиссия на фоне терапии цефиксимом. Гастроэнтерология . 1994 март 106(3):782-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Доббинс WO 3-й. Диагностика болезни Уиппла. N Английский J Med . 1995 г., 9 февраля. 332(6):390-2. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Феноллар Ф., Бирг М.Л., Годучон В. Выращивание Tropheryma whipplei из образцов человека: трехлетний опыт (1999–2002 гг.). Дж Клин Микробиол . 2003 авг. 41 (8): 3816-22. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Fenollar F, Fournier PE, Robert C. Использование выбранных геномом повторяющихся последовательностей повышает чувствительность ПЦР-обнаружения Tropheryma whipplei. Дж Клин Микробиол . 2004 г., 42 января (1): 401-3. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Нокс Д.Л., Грин В.Р., Тронкосо Дж.С., Ярдли Дж.Х., Хсу Дж., Зи Д.С. Церебральная глазная болезнь Уиппла: 62-летняя одиссея от смерти до диагноза. Неврология . 1995 Апрель 45 (4): 617-25. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ковальчевска М., Виллар С., Лафит Д., Феноллар Ф., Рауль Д. Глобальный протеомный паттерн Tropheryma whipplei: бактерия болезни Уиппла. Протеомика . 2009 9 марта (6): 1593-616. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Луис Э.Д., Линч Т., Кауфманн П., Фан С., Одел Дж. Диагностические рекомендации при болезни Уиппла центральной нервной системы. Энн Нейрол . 1996 окт.40(4):561-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Линч Т., Одел Дж., Фредерикс Д.Н., Луис Э. Д., Форман С., Роттердам Х. и др. Выявление Tropheryma whippelii на основе полимеразной цепной реакции при болезни Уиппла в центральной нервной системе. Энн Нейрол . 1997 г., июль 42 (1): 120-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Март Т., Нейрат М., Куккерини Б.А., Стробер В. Дефекты продукции интерлейкина-12 моноцитами и гуморальный иммунитет при болезни Уиппла. Гастроэнтерология .1997 авг. 113(2):442-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Март Т., Ру М., фон Хербай А., Мейер С.К., Ферле Г.Э. Стойкое снижение альфа-цепи рецептора комплемента 3, экспрессирующего мононуклеарные клетки крови, и транзиторные ингибирующие сывороточные факторы при болезни Уиппла. Клин Иммунол Иммунопатол . 1994 авг. 72(2):217-26. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Masselot F, Boulos A, Maurin M. Молекулярная оценка чувствительности к антибиотикам: парадигма Tropheryma whipplei. Антимикробные агенты Chemother . 2003 май. 47(5):1658-64. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Моос В., Кункель Д., Март Т., Ферле Г.Э., ЛаСкола Б., Игнатиус Р. и др. Снижение периферического и слизистого Th2-специфического ответа Tropheryma whipplei у пациентов с болезнью Уиппла. Дж Иммунол . 2006 1 августа. 177(3):2015-22. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Pollock S, Lewis PD, Kendall B. Болезнь Уиппла, ограниченная нервной системой. J Нейрол Нейрохирург Психиатрия .1981 г., декабрь 44 (12): 1104-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ричардсон Д.С., Берроуз Л.Л., Коритоски Б., Салит И.Е., Бутани Дж., Дэвид Т.Е. и др. Tropheryma whippelii как причина афебрильного культурально-негативного эндокардита: развивающийся спектр болезни Уиппла. J Заразить . 2003 авг. 47 (2): 170-3. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ryser RJ, Locksley RM, Eng SC, Dobbins WO 3rd, Schoenknecht FD, Rubin CE. Лечение деменции, связанной с болезнью Уиппла, с помощью триметоприма-сульфаметоксазола, препаратов, проникающих через гематоэнцефалический барьер. Гастроэнтерология . 1984 г., апрель 86(4):745-52. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Санавро С.М., Воерман Х.Дж. Болезнь Уиппла: легко диагностируется, если принять во внимание. Нет Джей Мед . 2009 март 67(3):108. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Schneider T, Stallmach A, von Herbay A. Лечение рефрактерной болезни Уиппла гамма-интерфероном. Энн Интерн Мед . 1998 г., 1 декабря. 129(11):875-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Шнайдер П., Траттниг С., Коллеггер Х. и др.МРТ головного мозга при болезни Уиппла. AJNR Am J Нейрорадиол . 1995 июнь-июль. 16(6):1328-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Sloan LM, Rosenblatt JE, Cockerill FR. Обнаружение ДНК Tropheryma whipplei в клинических образцах с помощью ПЦР в реальном времени LightCycler. Дж Клин Микробиол . 2005 г., июль 43 (7): 3516-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Шварц МН. Болезнь Уиппла — прошлое, настоящее и будущее. N Английский J Med . 2000 2 марта. 342(9):648-50.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Уилсон К.Х. Новые перспективы для бактериологов: анализ, основанный на последовательностях 16S рРНК, обеспечивает быстрый и надежный подход к идентификации патогенов человека. Новости АСМ . 1992. 58:318-21.

  • Инфекционное заболевание ЦНС как дифференциальный диагноз при системных ревматических заболеваниях: три клинических случая и обзор литературы

    • ANA, антинуклеарные антитела
    • ANCA, антинейтрофильные цитоплазматические антитела
    • ЦМВ, цитомегаловирус
    • ЦНС, центральная нервная система

      СРБ, С-реактивный белок

    • ЦСЖ, спинномозговая жидкость
    • ВЭБ, вирус Эпштейна-Барр
    • ВИЧ, вирус иммунодефицита человека
    • ВПГ, вирус простого герпеса
    • В/в, внутривенно
    • МРТ,
    • МРТ,
    • цепная реакция
    • ПМЛ, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия
    • СКВ, системная красная волчанка
    • ВЗВ, вирус ветряной оспы
    • ВГ, гранулематоз Вегенера

    Тяжелое поражение центральной нервной системы (ЦНС) может стать тяжелым осложнением аутоиммунных заболеваний (ЦНС). При системной красной волчанке (СКВ) от 18 до 67% пациентов имеют поражение ЦНС. 1– 5 Симптомы включают психоз, расстройства настроения, судороги, острые состояния спутанности сознания, инсульт, мигрень, хорею, асептический менингит, поперечную миелопатию, а также легкие когнитивные нарушения. 6 Специфические лабораторные данные или результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ) отсутствуют, что часто затрудняет постановку правильного диагноза. МРТ может дать отрицательный результат, несмотря на явные нейропсихиатрические симптомы. 7, 8 Анализы спинномозговой жидкости (ЦСЖ) могут показать умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, повышенные уровни белка и индексы IgG, а также олигоклональные полосы в 25–50% случаев. 9, 10 В 81% случаев волчанка ЦНС может развиваться без системной активности СКВ, 4 часто приводит к задержке диагностики.

    При гранулематозе Вегенера (РГ) поражение головного мозга встречается редко (2–8%). 11– 13 Сорок лет назад в обзоре Drachman были описаны три модели поражения ЦНС у WG 14 : ( a ) васкулитные изменения; ( b ) поражение мозговых оболочек из-за прилежащей гранулематозной болезни; и ( c ) изолированные гранулематозные менингоцеребральные поражения.В недавних исследованиях МРТ Murphy et al сообщили о 30% утолщении мозговых оболочек и усилении контраста, 26% поражении мозговых оболочек экстрацеребральной гранулематозной болезнью, 20% инфарктах головного мозга и около 50% неспецифических поражениях белого вещества. 15 Основными клиническими проявлениями являются головная боль, судороги или потеря функции вследствие очагового поражения и инсульта. Обычно диагноз РГ устанавливается до того, как происходит поражение ЦНС. 16 В исследовании WG нет конкретных данных, предполагающих поражение ЦНС.Анализ спинномозговой жидкости часто показывает лишь незначительное повышение содержания белка и умеренный лимфоцитарный плеоцитоз. Диагноз ставится на основании клинических данных, МРТ ЦНС и гистологического исследования.

    Первичный ангиит ЦНС — очень редкое заболевание. 17 Диагноз ставится на основании наличия неврологической дисфункции, ангиографических признаков васкулита (нерегулярность сосудов, аневризмы, стеноз) и, по возможности, стереотаксической биопсии. 17– 19 Результаты МРТ включают инфаркт и поражение белого вещества, но оба они неспецифичны. 20, 21 Диагностика этого заболевания остается проблематичной и требует исключения более распространенных состояний. 22

    Другие аутоиммунные заболевания с общим поражением ЦНС включают узелковый полиартериит, синдром антифосфолипидных антител и болезнь Бехчета. 23, 24

    Хроническая дисрегуляция иммунной системы в сочетании с иммуносупрессивной терапией предрасполагает пациентов с системными аутоиммунными заболеваниями к инфекциям.Поэтому новое появление симптомов со стороны ЦНС всегда приводит к подозрению на фоновые инфекции при дифференциальной диагностике этих больных.

    Некоторые вирусы, бактерии и грибки могут имитировать клиническую и рентгенологическую картину поражения ЦНС при первичных аутоиммунных заболеваниях. Поэтому важна тщательная оценка проявлений со стороны ЦНС, поскольку влияние на терапевтическое решение велико. Тем не менее, диагностическая процедура ограничена по времени, поскольку у всех пациентов с тяжелым поражением ЦНС должно быть начато немедленное лечение, чтобы максимально сохранить церебральную функцию.В данной работе мы сообщаем о случаях у трех пациентов с инфекционным поражением ЦНС, имитирующим аутоиммунные заболевания. Мы также просматриваем литературу и предлагаем стандартную диагностическую процедуру для пациентов с ранее существовавшим аутоиммунным заболеванием и впервые возникшим заболеванием ЦНС.

    ОТЧЕТЫ О ДЕЛАХ

    Пациент 1

    В нашу больницу поступила женщина 33-х лет с прогрессирующими изменениями личности, нарушением концентрации внимания и памяти, трудностями в подборе слов, головной болью, дизартрией. Одиннадцать лет назад СКВ диагностировали по наличию антинуклеарных антител (титр 1/6000), усилению связывания ДНК, фоточувствительности, афтозу, артриту Жакку, анемии и лейкопении. Ее лечили преднизолоном в дозах, адаптированных к активности заболевания (7,5–25 мг), и различными иммунодепрессантами: первоначально азатиоприном; позже хлорохин, даназол, циклоспорин А; и, наконец, метотрексат. За пять месяцев до госпитализации иммуносупрессивная терапия была заменена с метотрексата на лефлуномид (20 мг/сут) из-за желудочно-кишечных симптомов и стойких артралгий.

    При поступлении лабораторный анализ показал умеренную лейкоцитопению (3,2–4,2×10 9 /л) с лимфоцитопенией (0,7–1,0×10 9 /л). Количество CD8+ Т-клеток было снижено (0,24×10 9 /л; нормальный диапазон 0,31–0,53×10 9 /л), что привело к слегка повышенному соотношению CD4/CD8 (2,81; нормальный диапазон 1,4–2,4) . Антитела против двухцепочечной ДНК были положительными, CH 50 не был снижен, но C3d был слегка повышен (10,6 мг/л; нормальный диапазон <10). T 2 взвешенная МРТ головного мозга показала сливные, гиперинтенсивные поражения белого вещества левой лобно-височной и верхней теменной области и правой наджелудочковой области (рис. 1А).Кроме того, были видны пятнистые гиперинтенсивные поражения левостороннего таламуса, базальных ганглиев, внутренней капсулы и пятнистые поражения белого вещества правой височной области. Повреждения не усиливались гадолиний-DTPA и имели низкую интенсивность сигнала на взвешенном изображении T 1 . Анализ спинномозговой жидкости показал нормальное количество клеток, повышенное содержание общего белка (652 мг/л), индекс IgG 0,5 и положительные олигоклональные полосы. Стереотаксическая биопсия головного мозга показала аномальные олигодендроглиальные клетки, демиелинизацию и набухшие астроциты, связанные с воспалительными клеточными инфильтратами, что позволило предположить диагноз прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии (ПМЛ).Диагноз был подтвержден электронной микроскопией (рис. 1В) и обнаружением ДНК вируса JC в ткани головного мозга (гнездовая полимеразная цепная реакция (ПЦР)) и в образцах спинномозговой жидкости (количественная ПЦР). Тесты на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), антиген цитомегаловируса (ЦМВ), РНК ЦМВ и антитела IgM к токсоплазме были отрицательными. Лечение лефлуномидом было прекращено, а выведение препарата было ускорено двухнедельной терапией холестирамином.

    Рисунок 1

    (A) Корональная МРТ головного мозга, показывающая сливные очаги (стрелки) гиперинтенсивности в глубоком и подкорковом белом веществе и субдуральном пространстве на последовательностях восстановления инверсии (пациент 1).(B) Электронная микрофотография образца биопсии головного мозга (пациент 1): ядро ​​трансформированного олигодендроцита с множественными электронно-плотными частицами, типичными для вирусов полиомы (стрелка). Увеличение ×66 300.

    В течение трех недель неврологический статус ухудшился, что привело к прогрессирующей моторной слабости справа, центральному парезу лицевого нерва и центральному нарушению функции мочевого пузыря. Последующее МРТ выявило прогрессирующие поражения головного мозга. Противовирусное лечение начинали с 5 мг/кг цидофовира каждые две недели.Течение заболевания колебалось с фазами прогрессирования, сменявшимися фазами явного улучшения неврологического дефицита.

    Пациент 2

    За четыре года до госпитализации 52-летнему белому мужчине был поставлен диагноз ВГ. После нового появления кровохарканья, протеинурии, склерита и артралгий диагноз был подтвержден гистологически некротизирующим гранулематозным васкулитом в образце биопсии бронхов и положительным результатом cANCA (титр 1/100, анти-PR3 положительный).При пероральном приеме циклофосфамида (2 мг/кг массы тела) клиническое течение стабилизировалось, за исключением остаточной протеинурии 0,5 г/сут. Через 29 мес лечения циклофосфамидом (общая доза 95 г) лечение было изменено на метотрексат. За два месяца до поступления развилось незначительное усиление артралгий и лихорадки. В связи с подозрением на рецидив РГ лечащий семейный врач увеличил суточную дозу стероидов до 50 мг преднизолона в сутки. Затем пациент был госпитализирован в нашу больницу. Поскольку физикальное обследование, компьютерная томография легких и лабораторные исследования не выявили признаков активности ВГ или инфекции, пациентка была выписана, и было рекомендовано снижение дозы преднизолона.

    Через три недели он был повторно госпитализирован из-за кашля, лихорадки, ночной потливости и потери веса на 8 кг. Теперь уровень С-реактивного белка (СРБ) был повышен (24 г/л), а дифференциальный анализ крови показал лимфоцитопению со снижением числа CD4+ Т-клеток до 0,2×10 9 /л. Первоначальное рентгенологическое исследование грудной клетки с разрешением x , бронхоскопия и посев крови не выявили каких-либо патогенов. Впоследствии способность к диффузии угарного газа уменьшилась, и новое рентгенологическое исследование органов грудной клетки с разрешением x привело к подозрению на интерстициальную пневмонию.Выполнен бронхоальвеолярный лаваж, который показал хроническое воспаление без признаков легочного кровотечения. Все бактериальные культуры, ПЦР на туберкулез, легионеллы и хламидии и ПЦР на вирусы герпеса (вирус простого герпеса (ВПГ), ЦМВ, вирус Эпштейна-Барра (ВЭБ)) были отрицательными. Лечение метотрексатом (15 мг в неделю) было прекращено и начаты цефалоспорины третьего класса и кларитромицин. Поскольку легочная функция ухудшилась, кларитромицин был заменен на внутривенный котримоксазол при подозрении на пневмонию, вызванную Pneumocystis carinii .Поскольку культура крови была положительной с Staphylococcus epidermidis , цефалоспорины были заменены имипенемом. При таком режиме одышка и уровни СРБ немного уменьшились и еще больше улучшились, когда через три дня лечение было начато с внутривенного (в/в) преднизолона в дозе 50 мг/день. На 6-й день этого режима у пациента внезапно развился генерализованный припадок. МРТ показала многочисленные небольшие гиперинтенсивные поражения, рассеянные по всему мозгу (рис. 2А) с однородно высокой интенсивностью сигнала на диффузионно-взвешенных изображениях (рис. 2В).Поскольку серологические тесты на токсоплазму IgM, аспергиллы, боррелии, вирус ветряной оспы (VZV) IgA, ЦМВ IgM, ВПГ, ВИЧ все еще были отрицательными, была выполнена стереотаксическая биопсия головного мозга. Патоморфологическое исследование показало неспецифическое воспаление, но микроскопическая оценка показала наличие коринеподобных бактерий; культура подтвердила Nocardia farcinica . Внутривенный ко-тримоксазол, предпочтительное лечение, продолжали в течение 40 дней, а затем перешли на пероральное поддерживающее лечение. Контрольная МРТ головного мозга показала полную ремиссию через шесть месяцев, и клинически не было обнаружено активности ВГ, несмотря на прекращение приема метотрексата.

    Рисунок 2

    (A) Многочисленные кольцевидные кортикальные поражения (стрелки) с перифокальным отеком продемонстрированы на коронарном МРТ-изображении T 1 с усилением гадолинием. (B) Осевое МР-изображение, взвешенное по диффузии, демонстрирует высокую интенсивность сигнала поражений (стрелки). Стереотаксическая биопсия головного мозга показала пиогенный абсцесс (пациент 2).

    К сожалению, через год у больного развилась протеинурия (6 г/сут) и гистологические признаки сегментарного гломерулонефрита.Пациентка лечилась микофенолатом (1000 мг/сут) без рецидива нокардиальной инфекции в течение трех месяцев наблюдения.

    Пациент 3

    55-летний белый мужчина пожаловался на трудности с письмом за четыре месяца до госпитализации. Его предыдущая история болезни ничем не примечательна. В связи с тем, что последующие неврологические исследования, в том числе ЭЭГ и МРТ головного мозга, не выявили четкой патологии, заподозрено начальную стадию болезни Паркинсона.Через шесть недель повторили МРТ головного мозга, результаты все еще были в норме. За неделю до поступления ухудшилась тонкая координация правой руки за счет повышения мышечного тонуса и правосторонней гиперрефлексии; заподозрено начало детского церебрального паралича. Теперь МРТ показала множественные гиперинтенсивные пери- и паравентрикулярные поражения белого вещества, совместимые с васкулитом, рассеянным склерозом или вирусной инфекцией. ВПГ, ВИЧ, ВЭБ, ЦМВ, вирус клещевого энцефалита, боррелиоз и сифилис были серологически исключены.ЦСЖ был отрицательным в отношении олигоклональных полос, вируса клещевого энцефалита и местной продукции IgG. Белок ЦСЖ был повышен (660 мг/л), а количество клеток было нормальным (1/3 клеток). Для дальнейшего обследования была проведена церебральная ангиография и выявлены прекапиллярные микроаневризмы. На основании этих результатов был заподозрен церебральный васкулит, и была начата внутривенная импульсная стероидная терапия (1000 мг/день) в течение пяти дней. Когда развился парез правой ноги, больной был переведен в нашу больницу.

    При поступлении МРТ головного мозга показала множественные сливные неконтрастирующие поражения перивентрикулярного, подкоркового и глубокого белого вещества с дискретным поражением коры (рис. 3А). Диффузионно-взвешенная МРТ показала повышенную диффузию поражений головного мозга (рис. 3В). Дальнейшие обследования не выявили основного аутоиммунного процесса (отрицательные результаты на ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела (АНА), антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА), антифосфолипидные антитела) или эмболии.Лабораторные показатели, в том числе значения СРБ, были ничем не примечательны, за исключением вызванного стероидами лейкоцитоза 23,5×10 9 /л (13% лимфоцитов) и легкой гипогаммаглобулинемии (IgG 5,6 г/л, нормальный диапазон 7–16; IgA 0,6). г/л, нормальный диапазон 0,7–4). В связи с впечатлением об ускоренном ухудшении течения основного заболевания начата пульс-терапия циклофосфамидом. Больной почувствовал некоторое улучшение и через неделю был выписан на реабилитацию.

    Рисунок 3

    (A) МРТ головного мозга с последовательностью восстановления осевой инверсии демонстрирует многочисленные сливные гиперинтенсивные очаги в глубоком, а также подкорковом белом веществе (стрелки) с дискретным поражением коры, что совместимо с васкулитом или вирусной инфекцией. (B) Осевые МРТ-изображения, взвешенные по диффузии, демонстрируют повышенную гомогенную диффузию поражений головного мозга (стрелки) (пациент 3).

    Месяц спустя, после того как пациент получил вторую болюсную дозу циклофосфамида, у него появились лихорадка, сонливость и тетрапаретический синдром. При повторной госпитализации МРТ головного мозга показала прогрессирующие сливные неконтрастирующие поражения подкоркового белого вещества. Спинномозговая вкладка была повторена, и спинномозговая жидкость была положительной на ДНК вируса JC. Прежде чем можно было применить лечение, он умер с признаками септического шока.

    ОБСУЖДЕНИЕ

    В последние годы заболеваемость и смертность от аутоиммунных заболеваний — отчасти из-за эффективного иммуносупрессивного лечения — все чаще связаны с вторичными инфекциями. 25, 26 Поражение головного мозга особенно затрудняет дифференциальную диагностику. Часто клиническая картина не позволяет провести различие между первичным ангиитом ЦНС, вторичным поражением ЦНС при ревматических заболеваниях и инфекцией ЦНС, поскольку признаки и симптомы неспецифичны (таблица 1). Кроме того, МРТ-изображения (таблица 2) и лабораторные данные, включая анализ ЦСЖ (таблица 3), редко бывают специфичными. Только сочетание нескольких диагностических процедур, дополнительных специфических серологических тестов и, по возможности, стереотаксической биопсии головного мозга позволяет поставить точный диагноз.

    Таблица 1

    Клиническая картина первичного поражения головного мозга при ревматических заболеваниях и оппортунистических инфекциях ЦНС Таблица 2

    MRI выводы в первичном церебральном вовлечении ревматических заболеваний и оппортунистической инфекции CNS 8 15 18 21 23 52 53 66- 68

    Таблица 3

    Глеббромозванные жидкости (CSF) Выводы в первичном церебральном вовлечении ревматических заболеваний и оппортунистические CNS-инфекции 9 10 17 19 22 23 53 56 57 66- 72

    Здесь мы проводим обзор современной литературы по ПМЛ и нокардиозу при системных ревматических заболеваниях и представляем диагностический алгоритм для пациентов с иммуносупрессией с новым появлением или ухудшением психоневрологических симптомов.

    За последние 10 лет вирус JC был признан важным патогеном у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию. 27 В основном это связано с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией и вызывает ПМЛ, фатальное демиелинизирующее заболевание ЦНС, вызванное вирусом JC. 28 Опубликованы сообщения не менее чем о 20 случаях лечения пациентов с ПМЛ кортикостероидами и цитотоксическими препаратами по поводу ревматического заболевания: 11 пациентов с СКВ, 29– 38 3 пациента с ревматоидным артритом, 39– 41 три пациента с РГ, 42– 44 ​​ два пациента с воспалительным миозитом, 45, 46 и один пациент со смешанным заболеванием соединительной ткани. 47

    Среди здоровых добровольцев 65–90% имеют антитела против вируса JC и являются его носителями. Одно исследование продемонстрировало корреляцию между вирурией JC и лечением кортикостероидами и цитотоксическими препаратами, 27 , тогда как другие не обнаружили никакой связи. 48 Развитие ПМЛ, по-видимому, не зависит от отдельных иммунодепрессантов: кортикостероиды, циклофосфамид, хлорамбуцил, азатиоприн, циклоспорин А и лефлуномид (пациент № 1) все были связаны с возникновением ПМЛ в отчетах о случаях.Низкое количество CD4+ Т-клеток может предрасполагать к оппортунистическим инфекциям ЦНС, таким как церебральный токсоплазмоз. Однако одного только истощения CD4+ Т-клеток недостаточно для определения высокого риска ПМЛ. Действительно, опыт с ВИЧ-инфекцией показал, что у 11% пациентов с клиническими проявлениями ПМЛ количество клеток CD4+ превышает 0,2×10 9 /л, 28, 49 , что соответствует нормальному показателю CD4+. Количество Т-клеток у нашего пациента № 1. Относительно высокое количество CD4+ Т-клеток в начале ПМЛ свидетельствует либо о потере специфичных для вируса JC клеток памяти CD4+ Т-клеток, либо о других факторах риска, ведущих к репликации вируса в головном мозге.Интересно, что гипогаммаглобулинемия была связана в одном зарегистрированном случае 50 , а также у нашего пациента № 3. У некоторых пациентов с СКВ дефицит комплемента может способствовать иммунному дефекту с особым риском развития серьезных инфекций с инкапсулированными микроорганизмами, такими как . Streptococcus pneumoniae и Neisseria meningitidis . 51 Неясна роль фагоцитарной системы и местных факторов в контроле ПМЛ, индуцированного вирусом JC.

    В таблице 1 приведены клинические проявления ПМЛ. Наиболее часто встречаются нарушения двигательной функции. Лихорадка, головная боль, ригидность затылочных мышц или нарушение сознания встречаются редко. Поражения ПМЛ начинаются с небольших очагов в белом веществе и концентрически расширяются либо в одном, либо в нескольких местах. На более поздних стадиях заболевания МРТ-изображения убедительно свидетельствуют о диагнозе. Как правило, ПМЛ проявляется в виде двусторонних, асимметрично распределенных, сливных (> 90%), преимущественно подкорковых поражений белого вещества, которые развиваются вблизи границы серого и белого вещества и в перивентрикулярной области. Они показывают высокую интенсивность сигнала на взвешенных изображениях T 2 и низкую интенсивность сигнала на взвешенных сериях T 1 . Серое вещество, особенно таламус, может быть поражено до 50% пациентов (таблица 2). 52 Обычно поражения ПМЛ не усиливаются гадолиний-DTPA. Редко наблюдается слабое периферическое усиление, 53 , которое интерпретируется как показатель иммунного ответа на вирусные антигены у выживших в течение длительного времени. 54 Несмотря на довольно характерную картину распространенной ПМЛ при МРТ, дифференциальная диагностика остается сложной задачей, поскольку сообщалось о случаях СКВ, имитирующей ПМЛ, в центральной нервной системе. 55 Таким образом, следующим шагом в подтверждении подозрения на ПМЛ должен быть анализ ЦСЖ на наличие ДНК вируса JC методом ПЦР. 56, 57 Этот тест достигает чувствительности 93% и специфичности 99%, в то время как анализ ПЦР, проведенный в образцах мочи или крови, не был специфичен для ПМЛ. 56 Вопрос о том, коррелирует ли вирусная нагрузка с прогнозом, все еще обсуждается. Твердый диагноз — к сожалению, часто посмертный — ставится при гистологическом исследовании, показывающем увеличенные олигодендроциты с расширенным цитоплазматическим компартментом и внутриядерными включениями («матовое стекло»), которые представляют собой вирусы полиомы.Таким образом, стереотаксическая биопсия головного мозга настоятельно рекомендуется во всех случаях подозрения на ПМЛ и отрицательного результата ПЦР на вирус JC в образцах спинномозговой жидкости.

    Первичные дифференциальные диагнозы включают другие вирусные инфекции (ВИЧ, ВПГ, ЦМВ), токсоплазмоз, нейропсихиатрическую СКВ (у пациентов с известной СКВ), лимфому, токсический энцефалит после химиотерапии, васкулит и нейросаркоидоз (таблицы 2 и 3). Интересно, что сосудистые поражения, выявленные при церебральной ангиографии у пациента № 3, убедительно свидетельствуют против ПМЛ как причины первичных симптомов у этого пациента. С другой стороны, следует иметь в виду, что при обследовании пациентов с возможным церебральным васкулитом необходимо исключить несколько инфекционных агентов, поскольку многие возбудители имеют склонность поражать кровеносные сосуды, например, аспергиллы, кандидоз, цистицеркоз, кокцидиоидомикоз, Strongyloides stercoralis , арбовирус, VZV и вирус гепатита С. 58, 59

    Прогноз при ПМЛ обычно неблагоприятный. В настоящее время не существует эффективного лечения; отдельные сообщения показывают некоторую эффективность цидофовира, альфа-интерферона и цитозинарабинозида. 60 Тем не менее, ПМЛ может исчезнуть, если основной иммунодефицит улучшится, 54 , поэтому прекращение приема иммуносупрессивных препаратов должно иметь высокий приоритет. 60

    Результаты МРТ ранних поражений белого вещества, вызванных вирусом JC, неспецифичны и могут быть неотличимы от ранних абсцессов головного мозга. Однако контрастное усиление или объемные эффекты поражений, визуализируемых на МРТ, помогают отличить церебральные абсцессы от ПМЛ и ВПГ-энцефалита. Дифференциальный диагноз включает первичные опухоли головного мозга, метастазы или нарушения мозгового кровообращения.

    Симптомами у пациентов с абсцессом головного мозга являются головная боль, лихорадка, очаговый неврологический дефицит, спутанность сознания, менингит и судороги, все из которых также могут наблюдаться у пациентов с метастазами в головной мозг или поражением ЦНС вследствие ANA или ANCA-позитивного васкулита. Однако лихорадка и менингит редко наблюдаются при системных ревматических заболеваниях, за исключением РГ. 61 Если спинномозговая пункция противопоказана из-за масс-эффекта абсцесса головного мозга, предпочтительными диагностическими процедурами являются стереотаксическая биопсия головного мозга с последующим гистологическим и микробиологическим анализом.

    Типичными микробами, которые могут вызвать образование абсцесса головного мозга, являются Toxoplasma gondii , грибы (аспергиллы, кандиды или криптококки), микобактериозы, Listeria monocytogenes и Nocardia asteroides . Сообщалось о 32 случаях нокардиоза, ассоциированного с СКВ. 62 Наиболее часто поражались легкие, кожа и головной мозг. Нокардиоз ЦНС встречался у 30% этих больных и ассоциировался с высокой смертностью. 62 Nocardia следует учитывать как возможный возбудитель у пациентов, инфекции которых не реагируют на цефалоспорины третьего поколения. 63 Предпочтительными антибиотиками являются триметоприм-сульфаметоксазол и имипенем.

    Мы провели обзор современной литературы, чтобы оценить, существуют ли специфические признаки, позволяющие дифференцировать поражение ЦНС системными ревматическими заболеваниями и инфекцией ЦНС. Как показано в таблицах 1-3, клинические различия всегда расплывчаты и остаются трудными у некоторых пациентов из-за перекрывающихся клинических признаков.Дифференциальный диагноз включает токсическую лейкоэнцефалопатию, вызванную терапевтическими агентами (например, циклоспорином, такролимусом, амфотерицином В, противоопухолевыми терапевтическими препаратами), 64 гипертоническую энцефалопатию и метаболические осложнения, затрагивающие нервную систему, такие как гидроэлектролитные изменения.

    Наконец, какие уроки можно извлечь из наших трех дел? Во-первых, у пациентов с сильным иммунодефицитом новое появление или изменение церебральных симптомов должно насторожить врача, чтобы он обратил внимание на оппортунистические инфекции.Посев крови и визуализация головного мозга (МРТ) должны быть первым этапом клинической оценки (рис. 4). Если невозможно исключить инфекцию ЦНС, особенно бактериальный менингит или образование абсцесса, следует начать эмпирическое лечение в соответствии с рекомендациями для пациентов с иммуносупрессией. У больных с массовым эффектом поражения головного мозга следует без промедления начать стереотаксическую биопсию головного мозга, в противном случае следует выполнить спинномозговую пункцию и анализ СМЖ, включая ПЦР, для выявления вируса JC, ВПГ, ВВО, ВЭБ и ЦМВ.Диагноз инфекции нервной системы также может быть подтвержден наличием антител к HSV, VZV, EBV или CMV в спинномозговой жидкости даже без определяемой ДНК. 73

    Рисунок 4

    Диагностический подход к заболеваниям головного мозга у пациентов с иммуносупрессией и ранее существовавшими ревматическими заболеваниями. Измерение IgG, уровня комплемента и числа CD4/8+ Т-клеток не основано на доказательствах.

    Во-вторых, в случаях, когда диагноз неясен, мы предлагаем не усиливать иммуносупрессию до тех пор, пока не будет однозначно исключена оппортунистическая инфекция.Альтернативной стратегией в этом случае может быть лечение внутривенными иммуноглобулинами (IV IgG) в сочетании с антибиотиками, особенно у пациентов с гипогаммаглобулинемией. При некоторых аутоиммунных заболеваниях, например, СКВ и АНЦА-положительном васкулите, неконтролируемые исследования показали, что внутривенное введение IgG может быть эффективным терапевтическим вариантом. 74 Внутривенное введение IgG также снижает частоту и тяжесть обострений рассеянного склероза. 75 Поливалентные иммуноглобулины обладают комплексным иммунорегуляторным действием, включая нейтрализацию микробных токсинов, и содержат широкий спектр антител против патогенов. 74 Поскольку эффективность внутривенного введения IgG при системных ревматических заболеваниях ЦНС не подтверждена, эту стратегию лечения следует ограничить пациентами с гипогаммаглобулинемией до тех пор, пока контролируемые испытания не продемонстрируют явное преимущество.

    Поскольку инфекции ЦНС вызывают высокий уровень смертности, а полного выздоровления можно ожидать только у небольшого процента пациентов, многоцентровые исследования должны ответить на следующие вопросы: ( a ) Какие факторы определяют пациентов с риском оппортунистических инфекций ЦНС при системных ревматические заболевания? ( b ) Какая процедура визуализации может помочь обнаружить и отличить инфекцию ЦНС у этих пациентов?

    ССЫЛКИ

    1. Эллис С.Г. , Верити Массачусетс.Поражение центральной нервной системы при системной красной волчанке: обзор невропатологических данных в 57 случаях, 1955–1977 гг. Semin Arthritis Rheum1979;8:212–21.

    2. How A , Dent PB, Liao SK, Denburg JA. Антинейрональные антитела при нейропсихиатрической системной красной волчанке. Артрит Реум1985;28:789–95.

    3. Лонг А. А. , Денбург SD, Карботт Р.М., Сингал Д.П., Денбург JA.Сывороточные лимфоцитотоксические антитела и нейрокогнитивная функция при системной красной волчанке. Энн Реум Дис1990; 49: 249–53.

    4. Sibley JT , Olszynski WP, Decoteau WE, Sundaram MB. Частота и прогноз поражения центральной нервной системы при системной красной волчанке. Дж. Ревматол, 1992; 19:47–52.

    5. Weiner SM , Klein R, Berg PA. Продольное исследование аутоантител к ткани центральной нервной системы и ганглиозидов при заболеваниях соединительной ткани.Rheumatol Int2000;19:83–8.

    6. Американская коллегия ревматологов. Номенклатура и определения случаев синдромов нейропсихиатрической волчанки. Артрит Реум1999;42:599-608.

    7. Вайнер С.М. , Отте А. , Шумахер М., Кляйн Р., Гутфляйш Дж., Бринк И., и др. . Диагностика и мониторинг поражения центральной нервной системы при системной красной волчанке: значение ПЭТ с фтордезоксиглюкозой F-18.Энн Реум Дис2000; 59: 377–85.

    8. Сиббит В. Л. мл. , Сиббит Р. Р., Брукс В. М. Нейровизуализация при нейропсихиатрической системной красной волчанке. Артрит Реум1999;42:2026–38.

    9. Абель Т. , Гладман Д.Д., Уровиц М.Б. Нейропсихиатрическая волчанка. J Rheumatol1980;7:325–33.

    10. Кристенсон Р.Х. , Белмер П., Ховард Дж.Ф. мл., Уинфилд Дж.Б., Сильверман Л.М.Интерпретация белков спинномозговой жидкости при различных неврологических заболеваниях. Clin Chem1983;29:1028–30.

    11. Хоффман Г.С. , Керр Г. С., Ливитт Р.Ю., Халлахан К.В., Лебовикс Р.С., Трэвис В.Д., и др. . Гранулематоз Вегенера: анализ 158 больных. Ann Intern Med1992;116:488–98.

    12. Фаучи А.С. , Хейнс Б.Ф., Кац П., Вольф С.М. Гранулематоз Вегенера: проспективный клинический и терапевтический опыт с 85 пациентами за 21 год.Ann Intern Med1983;98:76–85.

    13. Nishino H , Rubino FA, DeRemee RA, Swanson JW, Parisi JE. Неврологическое вовлечение в гранулематоз Вегенера: анализ 324 последовательных пациентов в клинике Майо. Энн Нейрол1993;33:4–9.

    14. Драхман Д.А. . Неврологические осложнения гранулематоза Вегенера. Arch Neurol1963;8:145–55.

    15. Мерфи Дж. М. , Гомес-Энсон Б., Гиллард Дж. Х., Антоун Н. М., Кросс Дж., Эллиотт Дж. Д., и др. .Гранулематоз Вегенера: результаты МРТ головного мозга и мозговых оболочек. Радиология1999;213:794–9.

    16. Джинна Х.А. , Диксон А., Брат ДиДжей, Хеллманн Д.Б. Хронический менингит с краниальными нейропатиями при гранулематозе Вегенера. Клинический случай и обзор литературы. Артрит Реум1997;40:573-7.

    17. Калабрезе Л.Х. , Фурлан А.Дж., Грэгг Л.А., Ропос Т.Дж. Первичный ангиит центральной нервной системы: диагностические критерии и клинический подход.Cleve Clin J Med1992; 59: 293–306.

    18. Вассерман Б.А. , Стоун Д.Х., Хеллманн Д.Б., Помпер М.Г. Достоверность нормальных данных МРТ для исключения диагноза васкулита центральной нервной системы. AJR Am J Roentgenol2001;177:455–9.

    19. Калабрезе LH , Маллек Дж. А. Первичный ангиит центральной нервной системы. Отчет о 8 новых случаях, обзор литературы и предложение по диагностическим критериям.Медицина (Балтимор), 1988; 67:20–39.

    20. Помпер М.Г. , Миллер Т.Дж., Стоун Д.Х., Тидмор У.К., Хеллманн Д.Б. Васкулит ЦНС при аутоиммунном заболевании: результаты МРТ и корреляция с ангиографией. AJNR Am J Neuroradiol1999;20:75–85.

    21. Greenan TJ , Grossman RI, Goldberg HI. Церебральный васкулит: МРТ и ангиографическая корреляция. Радиология1992;182:65–72.

    22. Stone JH , Помпер М.Г., Рубенофф Р., Миллер Т.Дж., Хеллманн Д.Б. Чувствительность неинвазивных тестов на васкулит центральной нервной системы: сравнение люмбальной пункции, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. J Rheumatol1994;21:1277–82.

    23. Сердароглу П . Болезнь Бехчета и нервная система. Дж. Нейрол1998; 245:197–205.

    24. Акман-Демир Г , Сердароглу П., Таски Б.Клинические паттерны неврологического поражения при болезни Бехчета: оценка 200 пациентов. Исследовательская группа Neuro-Behçet. Мозг1999;122:2171–82.

    25. Trager J , Ward MM. Смертность и причины смерти при системной красной волчанке. Curr Opin Rheumatol2001;13:345–51.

    26. Ноэль В. , Лортолари О., Касассус П., Коэн П., Женеро Т., Андре М.Х., и др. .Факторы риска и прогностическое влияние инфекции в одной группе из 87 взрослых с системной красной волчанкой. Энн Реум Дис2001;60:1141–4.

    27. Wang M , Tsai RT, Ou WC, Lin CK, Tsay GJ, Chang H, и др. . Лечение цитотоксическими иммунодепрессантами увеличивает экскрецию JCV с мочой у пациентов с аутоиммунным заболеванием. J Med Virol2000;62:505–10.

    28. Бергер Дж. Р. , Полл Л., Ланска Д., Уайтман М.Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия у больных ВИЧ-инфекцией. Дж. Нейровирол, 1998; 4:59–68.

    29. Arbusow V , Strupp M, Samtleben W, Hatz H, Bruckmann H, Brandt T. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия в результате иммуносупрессивной терапии. Dtsch Med Wochenschr1999;124:653–6.

    30. Ахмед Ф. , Азиз Т., Кауфман Л.Д. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия у больного системной красной волчанкой.J Rheumatol1999;26:1609–12.

    31. Вайнер Л.П. , Херндон Р.М., Нараян О., Джонсон Р.Т., Шах К., Рубинштейн Л.Дж., и др. . Выделение вируса, относящегося к SV40, от пациентов с прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатией. N Engl J Med1972;286:385–90.

    32. Малас Д , Вайс С. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия и криптококковый менингит с системной красной волчанкой и тимомой.Энн Нейрол, 1977; 1:188–91.

    33. Newton P , Aldridge RD, Lessells AM, Best PV. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия, осложняющая системную красную волчанку. Артрит Реум1986;29:337–43.

    34. Jones HR Jr , Hedley-Whyte ET, Freidberg SR, Kelleher JE Jr, Krolikowski J. Первичная мозжечково-мостовая прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия, диагностированная предсмертно с помощью биопсии мозжечка.Энн Нейрол, 1982; 11:199–202.

    35. Kinoshita M , Iwana K, Shinoura H, Aotsuka S, Sumiya M. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия, напоминающая системную красную волчанку центральной нервной системы. Clin Exp Rheumatol1998;16:313–15.

    36. Midorikawa T , Totsuka S, Hotta T. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия, подтвержденная при вскрытии в случае системной красной волчанки с выраженными психическими симптомами.Ринсё Синкэйгаку, 1974; 14:799–805.

    37. Krupp LB , Lipton RB, Swerdlow ML, Leeds NE, Llena J. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия: клинические и рентгенологические признаки. Энн Нейрол, 1985; 17:344–9.

    38. Tomura N , Watanabe M, Kato T, Nishino K, Kowada M. История болезни: прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия с заметными медуллярными венами на ангиограмме.Клин Радиол1994;49:66–8.

    39. Rankin E , Scaravilli F. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия у пациента с ревматоидным артритом и полимиозитом. Дж. Ревматол, 1995; 22:777–9.

    40. Sponzilli EE , Smith JK, Malamud N, McCulloch JR. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия: осложнение иммуносупрессивной терапии. Неврология, 1975; 25:664–8.

    41. История болезни Массачусетской больницы общего профиля .Еженедельные клинико-патологические упражнения. Дело 20–1995. Мужчина 66 лет с ревматоидным артритом в анамнезе лечился адренокортикостероидами, с развитием афазии и правосторонней слабости. N Engl J Med1995;332:1773–80.

    42. Моргенштерн LB , Пардо, Калифорния. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия, осложняющая лечение гранулематоза Вегенера. J Rheumatol1995;22:1593–5.

    43. Чой Д.С. , Вайс А., Лин П.Т.Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия после лечения гранулематоза Вегенера. JAMA1992;268:600–1.

    44. Ettinger J , Feiden W, Hubner G, Schreiner M. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия при гранулематозе Вегенера в связи с терапией циклоспорином A. Klin Wochenschr1989;67:260–4.

    45. Тубриди Н. , Уэллс С., Льюис Д., Шон Ф.Неудачное лечение цидофовиром и цитарабином при прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии, связанной с дерматомиозитом. JR Soc Med2000;93:374–5.

    46. Gentile S , Sacerdote I, Roccatello D, Giordana MT. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия на фоне лечения циклоспорином. Отчет о случае. Ital J Neurol Sci1996;17:363–6.

    47. Шнайдер Ф .Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия как причина неврологической симптоматики при синдроме Шарпа. Z Rheumatol1991;50:222–4.

    48. Сундсфьорд А. , Осей А., Розенквист Х., Ван Гелу М., Силсанд Ю., Хага Х.Дж., и др. . Вирусы BK и JC у пациентов с системной красной волчанкой: распространенная и персистирующая вирурия BK, стабильность последовательности регуляторных областей вируса и неопределяемая виремия. J Infect Dis1999;180:1–9.

    49. Weiner SM , Laubenberger J, Muller K, Schneider J, Kreisel W. Фатальное течение ВИЧ-ассоциированной прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии, несмотря на успешную высокоактивную антиретровирусную терапию. J Infect2000;40:100–2.

    50. Безродник Л. , Самара Р., Красовец С., Гарсия Е.М., Севлевер Г. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия у больного с гипогаммаглобулинемией.Clin Infect Dis1998;27:181–4.

    51. Пикеринг MC , Уолпорт MJ. Связи между аномалиями комплемента и системной красной волчанкой. Ревматология (Оксфорд) 2000; 39: 133–41.

    52. Post MJ , Yiannoutsos C, Simpson D, Booss J, Clifford DB, Cohen B, et al . Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия при СПИДе: есть ли какие-либо результаты МРТ, полезные для ведения пациентов и прогнозирования их выживания? Группа клинических испытаний СПИДа, команда 243.AJNR Am J Neuroradiol1999;20:1896–906.

    53. Бринк Н.С. , Миллер РФ. Клиника, диагностика и терапия прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии. J Infect1996;32:97–102.

    54. Arbusow V , Strupp M, Pfister HW, Seelos KC, Bruckmann H, Brandt T. Контрастное усиление при прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии: прогностический фактор долгосрочной выживаемости? Дж. Нейрол 2000; 247:306–8.

    55. Kaye BR , Neuwelt CM, London SS, DeArmond SJ. Системная красная волчанка центральной нервной системы, имитирующая прогрессирующую многоочаговую лейкоэнцефалопатию. Энн Реум Дис1992;51:1152–6.

    56. Коральник И.Ю. , Боден Д., Май В.С., Лорд С.И., Летвин Н.Л. Нагрузка ДНК вируса JC у пациентов с прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатией и без нее. Неврология1999;52:253–60.

    57. von Giesen HJ , Neuen-Jacob E, Dorries K, Jablonowski H, Roick H, Arendt G. Диагностические критерии и клинические процедуры при прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии, связанной с ВИЧ-1. J Neurol Sci1997;147:63–72.

    58. Гербер О , Рок С, Койл ПК. Васкулит вследствие инфекции. Нейрол Клин1997;15:903–25.

    59. Доусон ТМ , Старкебаум Г.Изолированный васкулит центральной нервной системы, связанный с инфекцией гепатита С. J Rheumatol1999;26:2273–6.

    60. Бергер младший . Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия. Curr Treat Options Neurol2000;2:361–8.

    61. Specks U , Moder KG, McDonald TJ. Поражение мозговых оболочек при гранулематозе Вегенера. Mayo Clin Proc2000;75:856–9.

    62. Мок CC , Юэн К.И., Лау К.С.Нокардиоз при системной красной волчанке. Semin Arthritis Rheum1997;26:675–83.

    63. Torres OH , Domingo P, Pericas R, Boiron P, Montiel JA, Vazquez G. Инфекция, вызванная Nocardia farcinica: история болезни и обзор. Eur J Clin Microbiol Infect Dis2000;19:205–12.

    64. Filley CM , Kleinschmidt-DeMasters BK. Токсическая лейкоэнцефалопатия. N Engl J Med2001;345:425–32.

    65. Pfister HW , Eichenlaub D. Инфекционно-воспалительные заболевания центральной нервной системы с точки зрения неврологии и внутренней медицины. Терапевт (Берл) 2001; 42: 991–8.

    66. Zajicek JP , Scolding NJ, Foster O, Rovaris M, Evanson J, Moseley IF, et al . Саркоидоз центральной нервной системы — диагностика и лечение. Q J Med1999; 92: 103–17.

    67. Новак Д.А. , Виденка, округ Колумбия. Нейросаркоидоз: обзор его внутричерепных проявлений. Дж. Нейрол 2001; 248:363–72.

    68. Шива А . Васкулиты нервной системы. Дж. Нейрол 2001; 248:451–68.

    69. Gluck T , Reng M, Linde HJ, Scholmerich J. Анализ спинномозговой жидкости. Терапевт (Берл) 2000; 41: 293–303.

    70. Block F , Nolden-Koch M. Клинико-неврологические аспекты острых воспалительных заболеваний головного мозга. Radiologe2000;40:989–97.

    71. Cinque P , Cleator GM, Weber T, Monteyne P, Sindic CJ, van Loon AM. Роль лабораторных исследований в диагностике и лечении пациентов с подозрением на энцефалит простого герпеса: консенсусный отчет. Согласованные действия ЕС по борьбе с вирусным менингитом и энцефалитом.J Neurol Neurosurg Psychiatry1996;61:339–45.

    72. Kidd D , Steuer A, Denman AM, Rudge P. Неврологические осложнения при синдроме Бехчета. Мозг1999;122:2183–94.

    73. Fox RJ , Galetta SL, Mahalingam R, Wellish M, Forghani B, Gilden DH. Острая, хроническая и рецидивирующая нейропатия, вызванная вирусом ветряной оспы, без опоясывающего лишая. Неврология 2001; 57: 351–4.

    74. Казачкин М.Д. , Кавери С.В.Иммуномодуляция аутоиммунных и воспалительных заболеваний внутривенным иммуноглобулином. N Engl J Med2001;345:747–55.

    75. Fazekas F , Deisenhammer F, Strasser-Fuchs S, Nahler G, Mamoli B. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование ежемесячной внутривенной терапии иммуноглобулином при ремиттирующем склерозе. Ланцет 1997; 349: 589–93.

    Неврологическая болезнь Лайма | Болезнь Лайма

    Что такое неврологическая болезнь Лайма?

    Неврологические симптомы болезни Лайма возникают, когда бактерии болезни Лайма поражают периферическую или центральную нервную систему.

    • Поражение черепных нервов: При поражении черепных нервов паралич лицевого нерва (опущение) может возникать на одной или обеих сторонах лица.
    • Поражение периферических нервов: При поражении периферических нервов у пациентов может развиться радикулоневропатия, которая может вызывать онемение, покалывание, «стреляющую» боль или слабость в руках или ногах.
    • Поражение центральной нервной системы: При поражении центральной нервной системы менингит Лайма может вызвать лихорадку, головную боль, чувствительность к свету и ригидность затылочных мышц.

    Из каждых 100 пациентов, случаи которых зарегистрированы в CDC, у 9 имеется паралич лицевого нерва, у 4 — радикулопатия и у 3 — менингит или энцефалит. Из-за практики отчетности эта статистика может завышать, как часто эти проявления наблюдаются клиницистами.

    Каковы симптомы?

    Неврологические осложнения чаще всего возникают при ранней диссеминированной болезни Лайма, проявляясь онемением, болью, слабостью, параличом/опущением лица (паралич лицевых мышц), нарушениями зрения и симптомами менингита, такими как лихорадка, ригидность затылочных мышц и сильная головная боль.

    Как это лечится?

    Паралич лицевого нерва лечится пероральными антибиотиками, а менингит/радикулоневрит Лайма можно лечить пероральными или внутривенными антибиотиками, в зависимости от тяжести (см. таблицы ниже). Большинство людей с болезнью Лайма хорошо реагируют на антибиотики и полностью выздоравливают. Необратимое поражение нервной системы различной степени может развиться у людей, которые не получают лечения на ранних стадиях болезни и у которых развивается болезнь Лайма на поздних стадиях.

    Ключевые моменты для поставщиков медицинских услуг

    1. Пациентам с параличом лицевого нерва, которые не могут закрыть один или оба глаза, могут потребоваться глазные капли или повязка на глаз для предотвращения сухости глаз.
    2. Неврологические симптомы не обязательно указывают на инфекцию центральной нервной системы у пациента с болезнью Лайма.
    3. Двухэтапное серологическое тестирование на болезнь Лайма является рекомендуемым диагностическим тестом для неврологической болезни Лайма.
    4. Анализ спинномозговой жидкости не является обязательным для диагностики менингита Лайма, но может помочь исключить другие причины заболевания, такие как бактериальный менингит.
    5. Следует подозревать радикулоневрит Лайма у пациентов, которые сообщают о сильной корешковой боли в конечностях или туловище без предшествующей травмы, которые живут или путешествовали в эндемичных по Лайму районах.
    6. Поговорите с пациентами о профилактике укусов клещей.

    Лечение антибиотиками неврологической болезни Лайма

    Эти схемы могут нуждаться в корректировке в зависимости от возраста человека, истории болезни, сопутствующих заболеваний, состояния беременности или аллергии. Проконсультируйтесь со специалистом по инфекционным заболеваниям относительно индивидуальных решений по лечению пациента.

    Таблица 1. Паралич лицевого нерва

    Таблица 1. Схема лечения паралича лицевого нерва
    Возрастная категория Препарат Дозировка Максимум Продолжительность (дни) Каталожные номера
    Взрослые Доксициклин 100 мг два раза в день перорально Н/Д 14-21 2,3
    Дети (любого возраста) Доксициклин 4. 4 мг/кг в день перорально, разделенных на 2 приема 100 мг на дозу 14-21 2,3

    Таблица 2. Лайм-менингит или радикулоневрит

    Таблица 2. Схема лечения менингита Лайма или радикулоневрита
    Возрастная категория Препарат Дозировка Максимум Продолжительность (дни) Каталожные номера
    Взрослые Доксициклин
    ИЛИ
    200 мг в день перорально, разделенных на 1 или 2 приема Н/Д 14-21 3,5
    Цефтриаксон* 2 г внутривенно один раз в день Н/Д 14-21 5
    Дети (любого возраста) Доксициклин
    ИЛИ
    4.4 мг/кг в день перорально, разделенных на 1 или 2 приема 100 мг на дозу 14-21 1,3
    Цефтриаксон* 50-75 мг/кг внутривенно один раз в день 2 г в день 14-21 4

    * Пероральная терапия может быть заменена, когда пациент стабилизируется или выписан для завершения курса.

    Справочные материалы по лечению

    1. Lopez SMC, Campfield BT, Nowalk AJ.Пероральное лечение педиатрического менингита Лайма. внешняя иконка J Pediatric Infect Dis Soc. 2019; 1 июля; 8 (3): 272-275.
    2. Ковальски Т., Берт В., Матиасон М. и др. Пероральное лечение антибиотиками и отдаленные результаты паралича лицевого нерва Лайма. 2011;39(3):239-45.
    3. Dotevall L, Hagberg L. 2011. Успешное пероральное лечение доксициклином паралича лицевого нерва, связанного с болезнью Лайма, и внешнего менингита. Клин Infect Dis. 1999;28(3):569-574.
    4. Guet-Revillet H, Levy C, Vallet C et al.Нейроборрелиоз Лайма у детей: отчет о девяти случаях и обзор литературы. Арка Педиатр. 2019;26(3):133-137.
    5. Гальперин Дж. Нервная система Болезнь Лайма: диагностика и лечение external icon. Curr Treat Options Neurol . 2013;15(4):454-464.

    %PDF-1.6 % 9231 0 объект > эндообъект внешняя ссылка 9231 83 0000000016 00000 н 0000016436 00000 н 0000016546 00000 н 0000016997 00000 н 0000017267 00000 н 0000017341 00000 н 0000017738 00000 н 0000018383 00000 н 0000020471 00000 н 0000020777 00000 н 0000025618 00000 н 0000026154 00000 н 0000026200 00000 н 0000026252 00000 н 0000029350 00000 н 0000032584 00000 н 0000032972 00000 н 0000033514 00000 н 0000038398 00000 н 0000038935 00000 н 0000042260 00000 н 0000042650 00000 н 0000042793 00000 н 0000045874 00000 н 0000049295 00000 н 0000052360 00000 н 0000052415 00000 н 0000052475 00000 н 0000052520 00000 н 0000055668 00000 н 0000058200 00000 н 0000058782 00000 н 0000061760 00000 н 0000061944 00000 н 0000062159 00000 н 0000065540 00000 н 0000338962 00000 н 0000504395 00000 н 0000516504 00000 н 0000516852 00000 н 0000516958 00000 н 0000517343 00000 н 0000517573 00000 н 0000517905 00000 н 0000518022 00000 н 0000520292 00000 н 0000520603 00000 н 0000520957 00000 н 0000521110 00000 н 0000522264 00000 н 0000522529 00000 н 0000522861 00000 н 0000522958 00000 н 0000523256 00000 н 0000530331 00000 н 0000530371 00000 н 0000530437 00000 н 0000530481 00000 н 0000530503 00000 н 0000530549 00000 н 0000530633 00000 н 0000531274 00000 н 0000531294 00000 н 0000531317 00000 н 0000531341 00000 н 0000531364 00000 н 0000531387 00000 н 0000531411 00000 н 0000531450 00000 н 0000531474 00000 н 0000531553 00000 н 0000531632 00000 н 0000531711 00000 н 0000531790 00000 н 0000531825 00000 н 0000531849 00000 н 0000531884 00000 н 0000531908 00000 н 0000531943 00000 н 0000531967 00000 н 0000532002 00000 н 0000016238 00000 н 0000002002 00000 н трейлер ]>> startxref 0 %%EOF 9313 0 объект >поток x|{\S콓

    Программа болезней нервной системы | Гарвардский институт стволовых клеток (HSCI)

    Ли Рубин и Трейси Янг-Пирс объединяют исследователей ИСКЧ против неврологических заболеваний, атакуя их с нескольких направлений.

    В какой-то момент нашей жизни каждый из нас сталкивается с неврологическим заболеванием. Эта суровая реальность побудила ученых из Программы болезней нервной системы ИСКЧ объединить усилия для борьбы с такими заболеваниями, как болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, аутизм и БАС со всех сторон.

    Нам давно известно, что центральная нервная система (ЦНС) оказывает влияние на периферические системы, такие как сердце. Новые данные показывают нам, что на саму ЦНС влияют заболевания крови, обмена веществ и сердца, а также кишечная микробиота.

    Чтобы добраться до причин неврологических заболеваний, нам нужно знать обо всех этих тканях и о том, как они взаимодействуют.

    Наш подход к болезни

    Болезнь Альцгеймера (БА) представляет собой хороший пример того, как мы относимся к болезни. Хотя для лечения БА было разработано много терапевтических соединений, ни одно из них не показало своей эффективности в ходе клинических испытаний. Это отчасти потому, что существует так много различных факторов, которые способствуют его развитию и прогрессированию.

    Но есть надежда: исследования показывают, что нервные ткани, поврежденные болезнями, травмами и старением, можно восстановить. Наша программа основана на этих знаниях. Мы откладываем в сторону представление о том, что после появления симптомов нет пути назад, и исследуем, как можно улучшить когнитивные функции у людей, у которых уже диагностирован БА.

    Болезнь Альцгеймера — лишь одно из заболеваний, которые мы изучаем в рамках нашей программы, но основные принципы применимы ко всем неврологическим заболеваниям. Взглянув на проблему по-другому, мы стремимся ускорить прогресс в направлении более эффективных методов лечения и излечения.

    В крови

    Здоровье всего тела связано со здоровьем мозга. Упражнения, диета и уровень стресса — все это влияет на снижение когнитивных функций с возрастом, и даже небольшое повреждение организма, такое как простуда или анестезия, может повлиять на скорость снижения когнитивных функций при неврологических заболеваниях.

    У старых мышей ткани, поврежденные старением, улучшаются при воздействии более молодой крови. Это захватывающее наблюдение указывает на циркулирующие в крови факторы, которые могут восстанавливать ткани, поврежденные болезнью, травмой или старением.

    Некоторые из этих факторов регулируют функцию ЦНС, даже если они секретируются клетками вне нервной системы. Некоторые из них влияют на сосудистую сеть головного мозга, которая является ключевым связующим звеном между мозгом и факторами, передающимися через кровь. Сердечно-сосудистые и метаболические заболевания влияют на неврологические заболевания, в то время как неврологические заболевания поражают кровеносные сосуды и кишечник.

    Мы не можем игнорировать эти связи.

    Наша программа устанавливает сотрудничество между экспертами по всем тканям тела, а не только по центральной нервной системе.Вот как мы выясняем отношения между периферическими тканями и мозгом.

    Внутреннее чувство

    За десятилетия до начала болезни Паркинсона записи пациентов показывают патологии в кишечнике. При многих заболеваниях нервной системы хронические запоры являются ранним предупреждающим признаком, а симптомы со стороны ЦНС проявляются последними. Мы хотим знать, можно ли предотвратить симптомы со стороны головного мозга путем лечения этих более ранних симптомов.

    Чтобы выяснить это, мы исследуем, где и как возникают эти заболевания, и влияют ли мутации в одном наборе генов как на кишечник, так и на мозг.Используя электронные медицинские карты, мы ищем связи между болезнью Паркинсона и более ранними проблемами со здоровьем, чтобы увидеть, можем ли мы лучше предвидеть риск.

    Только человек

    Изучение неврологических заболеваний у мышей может выявить перспективные направления исследований. Но человеческий и мышиный мозг совершенно разные.

    К счастью, недавнее развитие клеточных моделей человека изменило исследования неврологических заболеваний. Теперь мы можем изучать эти заболевания у людей, выращивая нервную ткань в лаборатории из собственной крови или клеток кожи пациента. Это позволяет нам исследовать влияние потенциальных вмешательств на болезни Паркинсона, БАС, Альцгеймера и другие заболевания, прежде чем тестировать их на пациентах.

    Сотрудничество

    В нашей программе лечения заболеваний нервной системы участвуют ученые из Гарварда, специализирующиеся в следующих областях:

    • развитие кровеносных сосудов,
    • метаболическое заболевание,
    • неврологические заболевания и
    • биоинженерия.

    Мы стимулируем спонтанное взаимодействие, финансируем совместные гранты и поощряем совместно обучаемых стажеров в лабораториях для обеспечения здорового потока идей, ноу-хау, данных и технологий.

    Мы даем нашим ученым возможность использовать необходимые им инструменты, в том числе индуцированные плюрипотентные стволовые клетки (ИПСК), полученные из тканей пациента, органоиды, технологию «орган-на-чипе», биовизуализацию и электрофизиологию в живых системах. А поскольку границы науки постоянно меняются, мы также поддерживаем разработку новых инструментов для ускорения открытий.

    Как ты можешь помочь

    Поддерживая программу ИСКЧ по неврологическим заболеваниям, вы поможете нам достичь нашей цели по восстановлению функций, а не только смягчению последствий, у людей, страдающих тяжелыми неврологическими заболеваниями.

    Вы также поможете нам расширить сеть ИСКЧ, включив в наши исследования новые области знаний и специальные знания. Это означает поддержку лучших сотрудников ИСКЧ, помогая нам максимально эффективно использовать выдающиеся таланты в Гарварде и связанных с ним больницах.

    неврологических проявлений госпитализированных пациентов с коронавирусной болезнью 2019 г. в Ухане, Китай | Глобальное здоровье | JAMA Неврология

    Ключевые моменты

    Вопрос Какие неврологические проявления у больных коронавирусной болезнью 2019?

    Находки В серии случаев из 214 пациентов с коронавирусной болезнью 2019 года неврологические симптомы наблюдались у 36. 4% пациентов и чаще встречались у пациентов с тяжелой инфекцией (45,5%) в зависимости от их респираторного статуса, который включал острые цереброваскулярные события, нарушение сознания и повреждение мышц.

    Значение Неврологические симптомы проявляются у значительной части пациентов с коронавирусной болезнью 2019 года.

    Важность Вспышка коронавирусной болезни 2019 года (COVID-19) в Ухане, Китай, является серьезной и может стать эпидемией во всем мире.В нескольких исследованиях описаны типичные клинические проявления, включая лихорадку, кашель, диарею и утомляемость. Однако, насколько нам известно, не сообщалось о каких-либо неврологических проявлениях у пациентов с COVID-19.

    Цель Изучить неврологические проявления у пациентов с COVID-19.

    Дизайн, настройка и участники Это ретроспективная серия наблюдений. Данные были собраны с 16 января 2020 г. по 19 февраля 2020 г. в 3 специализированных центрах по лечению COVID-19 (главный район, западное отделение и опухолевой центр) Объединенной больницы Хуачжунского университета науки и технологий в Ухане. Китай.В исследование были включены 214 последовательно госпитализированных пациентов с лабораторно подтвержденным диагнозом тяжелого острого респираторного синдрома коронавирусной инфекции 2 типа.

    Основные результаты и меры Клинические данные были извлечены из электронных медицинских карт, а данные обо всех неврологических симптомах были проверены двумя обученными неврологами. Неврологические проявления делятся на 3 категории: проявления со стороны центральной нервной системы (головокружение, головная боль, нарушение сознания, острые цереброваскулярные заболевания, атаксия и судороги), проявления со стороны периферической нервной системы (нарушение вкуса, обоняния, зрения и нервных болей) и скелетные. проявления мышечной травмы.

    Результаты Из 214 пациентов (средний [SD] возраст, 52,7 [15,5] года; 87 мужчин [40,7%]) с COVID-19 у 126 пациентов (58,9%) была нетяжелая инфекция, а у 88 пациентов (41,1%) была тяжелая инфекция в соответствии с их респираторный статус. Всего у 78 пациентов (36,4%) были неврологические проявления. По сравнению с пациентами с нетяжелой инфекцией пациенты с тяжелой инфекцией были старше, у них было больше основных заболеваний, особенно гипертонии, и у них было меньше типичных симптомов COVID-19, таких как лихорадка и кашель.У пациентов с более тяжелой инфекцией были неврологические проявления, такие как острые цереброваскулярные заболевания (5 [5,7%] против 1 [0,8%]), нарушение сознания (13 [14,8%] против 3 [2,4%]) и повреждение скелетных мышц (17). [19,3%] против 6 [4,8%]).

    Выводы и актуальность Пациенты с COVID-19 обычно имеют неврологические проявления. В эпидемический период COVID-19 при осмотре пациентов с неврологическими проявлениями клиницисты должны заподозрить инфицирование коронавирусом 2 тяжелого острого респираторного синдрома в качестве дифференциального диагноза, чтобы избежать запоздалой диагностики или ошибочного диагноза и потерять возможность лечения и предотвращения дальнейшей передачи.

    В декабре 2019 года в Ухане, Китай, было зарегистрировано много необъяснимых случаев пневмонии, которые быстро распространились на другие части Китая, а затем в Европу, Северную Америку и Азию. Было подтверждено, что эта вспышка вызвана новым коронавирусом (CoV). 1 Сообщалось, что в 2003 году у нового CoV были симптомы, напоминающие симптомы тяжелого острого респираторного синдрома CoV (SARS-CoV). 3 Поэтому этот вирус был назван SARS-CoV-2, а в феврале 2020 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) назвала болезнь коронавирусной болезнью 2019 (COVID-19). По состоянию на 5 марта 2020 года в мире зарегистрировано 95333 подтвержденных случая заболевания COVID-19 и 3282 случая смерти. 4

    Коронавирусы могут вызывать множественные системные инфекции или травмы у различных животных. 5 CoV могут быстро адаптироваться и преодолевать видовой барьер, например, SARS-CoV и ближневосточный респираторный синдром CoV (MERS-CoV), вызывая эпидемии или пандемии. Заражение человека часто приводит к тяжелым клиническим симптомам и высокой смертности. 6 Что касается COVID-19, в нескольких исследованиях описаны типичные клинические проявления, включая лихорадку, кашель, диарею и утомляемость. Коронавирусная болезнь 2019 года также имеет характерные лабораторные данные и отклонения при компьютерной томографии (КТ) легких. 7 Однако, насколько нам известно, не сообщалось о каких-либо неврологических проявлениях у пациентов с COVID-19. Здесь мы сообщаем о характерных неврологических проявлениях инфекции SARS-CoV-2 у 78 из 214 пациентов с лабораторно подтвержденным диагнозом COVID-19, находящихся на лечении в наших больницах, расположенных в эпицентре Ухани.

    Дизайн исследования и участники

    Это ретроспективное обсервационное исследование было проведено в 3 центрах (Главный округ, Западное отделение и Опухолевой центр) Юнион Хоспитал Университета науки и технологии Хуажонг (Ухань, Китай). Эти 3 центра назначены правительством для лечения пациентов с COVID-19.Мы ретроспективно проанализировали последовательных пациентов с 16 января 2020 г. по 19 февраля 2020 г., у которых был диагностирован COVID-19 в соответствии с временным руководством ВОЗ. 8 Подтвержденный случай COVID-19 определялся как положительный результат высокопроизводительного секвенирования или анализа полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией в реальном времени образцов мазка из зева. Образцы мазка из горла собирали и помещали в пробирку для сбора, содержащую консервирующий раствор для вируса. 9 Инфекция SARS-CoV-2 была подтверждена методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией в режиме реального времени с использованием набора для обнаружения нуклеиновых кислот SARS-CoV-2 в соответствии с протоколом производителя (Shanghai bio-germ Medical Technology Co).Рентгенологические исследования включали КТ органов грудной клетки и головы, а все лабораторные исследования (общий анализ крови, химический анализ крови, коагулограмма, оценка функции печени и почек, С-реактивный белок, креатинкиназа и лактатдегидрогеназа) выполнялись в соответствии с потребности пациента в клинической помощи. В анализ были включены двести четырнадцать госпитализированных пациентов с лабораторным подтверждением SARS-CoV-2. 9 Перед включением в исследование было получено устное согласие пациентов или сопровождающих их родственников для пациентов, которые не могли дать согласие.Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Это исследование было одобрено, а письменное информированное согласие было отклонено Комитетом по этике Union Hospital, Медицинского колледжа Тунцзи, Хуачжунского университета науки и технологии, Ухань, Китай, 20 февраля 2020 г. из-за быстрого появления болезни и неотложной необходимости. нужно собирать данные.

    Мы изучили электронные медицинские карты, медицинские карты, результаты лабораторных исследований и рентгенологические исследования всех пациентов с лабораторно подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2 и собрали данные о возрасте, поле, сопутствующих заболеваниях (гипертония, диабет, сердечные или цереброваскулярные заболевания, злокачественные новообразования, и хроническая болезнь почек), типичные симптомы от начала до госпитализации (лихорадка, кашель, анорексия, диарея, боль в горле, боль в животе), симптомы со стороны нервной системы, результаты лабораторных исследований и компьютерная томография (грудной клетки и головы, если имеется). Субъективные симптомы были предоставлены пациентами, которые были в сознании, когнитивно и психически нормальными и лингвистически компетентными, чтобы отвечать на интервью. Любые отсутствующие или неопределенные записи были собраны и уточнены путем прямого общения с участвующими пациентами, медицинскими работниками и их семьями. Мы определили степень тяжести COVID-19 (тяжелая или нетяжелая) на момент госпитализации, используя рекомендации Американского торакального общества для внебольничной пневмонии. 10

    Все неврологические проявления были рассмотрены и подтверждены двумя обученными неврологами.Серьезные разногласия между двумя рецензентами были разрешены путем консультации с третьим рецензентом. Неврологические проявления были разделены на 3 категории: проявления со стороны центральной нервной системы (ЦНС) (головокружение, головная боль, нарушение сознания, острое нарушение мозгового кровообращения, атаксия и судороги), проявления периферической нервной системы (ПНС) (нарушение вкуса, обоняния, зрения, и нервная боль), и проявления скелетно-мышечной травмы. Нарушение сознания включает изменение уровня сознания (сонливость, ступор, кома) и содержания сознания (спутанность и делирий).Чтобы избежать перекрестного заражения во время вспышки, нам пришлось свести к минимуму выезды пациентов на обследование. Поэтому диагностика поражений нервной системы в основном зависела от субъективных симптомов больных и имеющихся обследований. К острым цереброваскулярным заболеваниям относятся ишемический инсульт и кровоизлияние в мозг, диагностируемые по клиническим симптомам и КТ головного мозга. Судороги основаны на клинических симптомах во время представления. Повреждение скелетных мышц определяли, когда у пациента наблюдалась боль в скелетных мышцах и повышенный уровень креатинкиназы в сыворотке выше 200 ЕД/л (для перевода в микрокаталы на литр умножьте на 0.0167). 7

    Для исходных данных среднее значение и стандартное отклонение (SD) использовались для нормально распределенных данных, а медиана и диапазон для данных, которые не имели нормального распределения. Категориальные переменные были выражены в виде количества и процента. Непрерывные переменные сравнивались с использованием критерия суммы рангов Уилкоксона. Доли категориальных переменных сравнивались с использованием теста χ 2 . Все статистические анализы проводились с использованием R версии 3.3.0, программное обеспечение (R Foundation). Порог значимости был установлен на двустороннем значении P менее 0,05.

    Демографические и клинические характеристики

    Всего в анализ было включено 214 госпитализированных пациентов с подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2.Их демографические и клинические характеристики представлены в таблице 1. Их средний (SD) возраст составлял 52,7 (15,5) года, 87 мужчин (40,7%). Из этих пациентов у 83 (38,8%) было по крайней мере одно из следующих основных заболеваний: гипертония (51 [23,8%]), диабет (30 [14,0%]), сердечные или цереброваскулярные заболевания (15 [7,0%]) и злокачественные новообразования (13 [6,1%]). Наиболее частыми симптомами в начале заболевания были лихорадка (132 [61,7%]), кашель (107 [50,0%]) и анорексия (68 [31,8%]). У 78 больных (36,4%) имелись проявления со стороны нервной системы: ЦНС (53 [24.8%]), ПНС (19 [8,9%]) и повреждение скелетных мышц (23 [10,7%]). У пациентов с поражением ЦНС наиболее частыми симптомами были головокружение (36 [16,8%]) и головная боль (28 [13,1%]). У пациентов с симптомами ПНС наиболее частыми симптомами были нарушения вкуса (12 [5,6%]) и обоняния (11 [5,1%]).

    В соответствии с рекомендациями Американского торакального общества по внебольничной пневмонии 10 88 пациентов (41,1%) имели тяжелую инфекцию и 126 пациентов (58.9%) имели нетяжелую инфекцию. Пациенты с тяжелой инфекцией были значительно старше (средний возраст [SD] 58,2 [15,0] лет против 48,9 [14,7] лет; P  < ,001) и чаще имели другие сопутствующие заболевания (42 [47,7%] против 41). [32,5%]; P  = ,03), особенно гипертензия (32 [36,4%] против 19 [15,1%]; P  < ,001), и имели меньше типичных симптомов COVID-19, таких как лихорадка (40 [45,5%] против 92 [73%]; P  < . 001) и сухой кашель (30 [34,1%] против 77 [61,1%]; P  < .001). Более того, поражение нервной системы значительно чаще встречалось при тяжелых инфекциях по сравнению с нетяжелыми инфекциями (40 [45,5%] против 38 [30,2%], P  = ,02). Среди них были острые цереброваскулярные заболевания (5 [5,7%]; 4 пациента с ишемическим инсультом и 1 с кровоизлиянием в мозг, которые впоследствии умерли от дыхательной недостаточности; против 1 [0,8%]; 1 пациент с ишемическим инсультом; P  = .03, рис. ), нарушение сознания (13 [14,8%] против 3 [2,4%]; P  < .001) и повреждение скелетных мышц (17 [19.3%] против 6 [4,8%]; P  < .001). В группе тяжелого течения у 1 больного развился приступ, характеризующийся внезапным появлением подергиваний конечностей, пены изо рта, потерей сознания, который длился 3 мин.

    Помимо цереброваскулярных заболеваний и нарушений сознания, большинство неврологических проявлений возникало в начале болезни (медианное время 1-2 дня). Из 6 пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения 2 поступили в отделение неотложной помощи в связи с внезапным началом гемиплегии, но без типичных симптомов (лихорадка, кашель, анорексия и диарея) COVID-19.Их поражения легких были обнаружены с помощью неотложной КТ легких, и на более поздней стадии был диагностирован COVID-19 путем положительного обнаружения нуклеиновой кислоты SARS-CoV-2. Некоторые пациенты с лихорадкой и головной болью были госпитализированы в неврологическое отделение после того, как у них изначально был исключен COVID-19 по результатам обычного анализа крови и скрининговой КТ легких в клинике. Однако через несколько дней у них появились типичные симптомы COVID-19, такие как кашель, боль в горле, снижение числа лимфоцитов и появление эффекта матового стекла на КТ легких.Их диагноз COVID-19 был подтвержден положительным тестом на нуклеиновые кислоты, после чего они были переведены в изолятор.

    Лабораторные данные у пациентов с тяжелой и нетяжелой инфекцией

    В таблице 2 представлены результаты лабораторных исследований в подгруппах с тяжелым и нетяжелым течением. У пациентов с тяжелой инфекцией была более выраженная воспалительная реакция, включая более высокое количество лейкоцитов, количество нейтрофилов, более низкое количество лимфоцитов и повышенный уровень С-реактивного белка по сравнению с пациентами с нетяжелой инфекцией (количество лейкоцитов: медиана, 5.4 × 10 9 /л [диапазон 0,1–20,4] против 4,5 × 10 9 /л [диапазон 1,8–14,0]; P  < .001; нейтрофилы: медиана, 3,8 × 10 9 /л [диапазон 0,0–18,7] против 2,6 × 10 9 /л [диапазон 0,7–11,8]; P  < .001; количество лимфоцитов: медиана, 0,9 × 10 9 /л [диапазон 0,1–2,6] против 1,3 × 10 9 /л [диапазон 0,4–2,6]; P  < .001; С-реактивный белок: медиана 37,1 мг/л [диапазон 0,1–212,0] против 9,4 мг/л [диапазон 0,2–126,0]; P  < .001). У пациентов с тяжелой инфекцией уровень D-димера был выше, чем у пациентов с нетяжелой инфекцией (медиана 0,9 мг/л [диапазон 0,1-20,0] против 0,4 мг/л [диапазон 0,2-8,7]; P  < 001). , что указывало на чахоточную систему свертывания крови. Кроме того, у пациентов с тяжелой инфекцией было поражение многих органов, таких как серьезное поражение печени (повышение уровня лактатдегидрогеназы, аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы), почек (повышение уровня азота мочевины в крови и креатинина) и скелетных мышц (повышение уровня креатининкиназы). ).

    Лабораторные данные у пациентов с симптомами ЦНС и без них

    В таблице 3 показаны результаты лабораторных исследований пациентов с симптомами со стороны ЦНС и без них. Мы обнаружили, что у пациентов с симптомами со стороны ЦНС были более низкие уровни лимфоцитов, количество тромбоцитов и более высокие уровни азота мочевины в крови по сравнению с теми, у кого не было симптомов со стороны ЦНС (количество лимфоцитов: медиана, 1.0 × 10 9 /л [диапазон 0,1–2,3] против 1,2 × 10 9 /л [диапазон 0,2–2,6], P  = ,049; количество тромбоцитов: медиана, 180,0 × 10 9 /л [диапазон 18,0–564,0] против 227,0 × 10 9 /л [диапазон 42,0–583,0], P  =  0,005; азот мочевины крови: медиана, 4,5 ммоль/л [диапазон 1,6-48,1] против 4,1 ммоль/л [диапазон 1,5-19,1], P  = ,04). В тяжелой подгруппе пациенты с симптомами со стороны ЦНС также имели более низкие уровни лимфоцитов и тромбоцитов и более высокие уровни азота мочевины в крови по сравнению с пациентами без симптомов со стороны ЦНС (количество лимфоцитов: медиана, 0.7 × 10 9 /л [диапазон 0,1–1,6] против 0,9 × 10 9 /л [диапазон 0,2–2,6], P  = ,007; количество тромбоцитов: медиана, 169,0 × 10 9 /л [диапазон 18,0–564,0] против 220,0 × 10 9 /л [диапазон 109,0–576,0], P  = ,04; азот мочевины крови: медиана, 5,0 ммоль/л [диапазон 2,3-48,1] против 4,4 ммоль/л [диапазон 1,5-19,1], P  = ,04). Для нетяжелой подгруппы не было существенных различий в лабораторных данных у пациентов с симптомами ЦНС и без них.

    Лабораторные данные у пациентов с симптомами ПНС и без них

    В таблице 4 показаны результаты лабораторных исследований пациентов с симптомами ПНС и без них. Мы обнаружили, что не было существенных различий в лабораторных данных у пациентов с ПНС и без ПНС. Аналогичные результаты были также обнаружены в подгруппе тяжелой и нетяжелой подгруппы соответственно.

    Лабораторные данные у пациентов с травмой скелетных мышц и без нее

    Электронная таблица в Приложении показывает результаты лабораторных исследований пациентов с повреждением скелетных мышц и без него. По сравнению с пациентами без мышечного повреждения, у пациентов с мышечным повреждением уровень креатинкиназы был значительно выше (медиана 400,00 ЕД/л [диапазон 203,0-12216,0] против медианы, 58,5 ЕД/л [диапазон 8,8-212,0]; P  < .001), независимо от степени их тяжести. Между тем, у пациентов с мышечной травмой было более высокое количество нейтрофилов, более низкое количество лимфоцитов, более высокий уровень С-реактивного белка и более высокий уровень D-димера. Нарушения представляли собой проявления повышенной воспалительной реакции и свертывающей функции крови. Кроме того, мы обнаружили, что у пациентов с мышечной травмой были полиорганные повреждения, в том числе более серьезные нарушения печени (повышение уровня лактатдегидрогеназы, аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы) и почек (повышение уровня азота мочевины в крови и креатинина).

    В тяжелой группе у пациентов с повреждением скелетных мышц наблюдалось снижение числа лимфоцитов и более серьезное поражение печени (повышение уровня лактатдегидрогеназы, аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы) и поражение почек (повышение уровня креатинина).

    Насколько нам известно, это первый отчет о подробных неврологических проявлениях госпитализированных пациентов с COVID-19. По состоянию на 19 февраля 2020 года из 214 пациентов, включенных в данное исследование, 88 (41.1 %) имели тяжелую инфекцию, а 126 (58,9 %) — нетяжелую инфекцию. Из них 78 (36,4%) имели различные неврологические проявления с поражением ЦНС, ПНС и скелетных мышц. По сравнению с пациентами с нетяжелой инфекцией пациенты с тяжелой инфекцией были старше и имели более выраженную артериальную гипертензию, но меньше типичных симптомов, таких как лихорадка и кашель. У пациентов с тяжелой инфекцией чаще развивались неврологические проявления, особенно острые цереброваскулярные заболевания, нарушения сознания и повреждения скелетных мышц.Большинство неврологических проявлений возникало в начале болезни (медиана времени до госпитализации составляла 1-2 дня). Некоторые пациенты без типичных симптомов (лихорадка, кашель, анорексия и диарея) COVID-19 поступили в больницу с только неврологическими проявлениями в качестве симптомов. Поэтому у пациентов с COVID-19 нам необходимо уделять пристальное внимание их неврологическим проявлениям, особенно у пациентов с тяжелыми инфекциями, которые могли способствовать их смерти. Более того, в период эпидемии COVID-19 при осмотре пациентов с этими неврологическими проявлениями врачам следует учитывать инфекцию SARS-CoV-2 в качестве дифференциального диагноза, чтобы избежать запоздалой диагностики или ошибочного диагноза и предотвращения передачи инфекции.

    В январе 2020 года 3 ACE2 был идентифицирован как функциональный рецептор SARS-CoV-2, который присутствует во многих органах человека, включая нервную систему и скелетные мышцы. 11 Экспрессия и распределение ACE2 напоминают нам о том, что SARS-CoV-2 может вызывать некоторые неврологические проявления посредством прямых или косвенных механизмов. Результаты вскрытия пациентов с COVID-19 показали, что ткань головного мозга была гиперемирована и отечна, а некоторые нейроны дегенерированы. 12 Неврологическое повреждение было подтверждено при заражении другими CoV, такими как SARS-CoV и MERS-CoV. Исследователи обнаружили нуклеиновую кислоту SARS-CoV в спинномозговой жидкости этих пациентов, а также в ткани их головного мозга при вскрытии. 13 ,14

    Симптомы со стороны центральной нервной системы были основной формой неврологического повреждения у пациентов с COVID-19 в этом исследовании. Патологический механизм может быть связан с инвазией SARS-CoV-2 в ЦНС, аналогично вирусам SARS и MERS.Как и другие респираторные вирусы, SARS-COV-2 может проникать в ЦНС гематогенным или ретроградным нейрональным путем. Последнее может быть подтверждено тем фактом, что у некоторых пациентов в этом исследовании было нарушение обоняния. Мы также обнаружили, что количество лимфоцитов было ниже у пациентов с симптомами со стороны ЦНС, чем без симптомов со стороны ЦНС. Этот феномен может свидетельствовать об иммуносупрессии у пациентов с COVID-19 с симптомами ЦНС, особенно в тяжелой подгруппе. Более того, мы обнаружили, что у пациентов с тяжелой инфекцией уровень D-димера был выше, чем у пациентов с нетяжелой инфекцией.Это может быть причиной того, что у пациентов с тяжелой инфекцией чаще развиваются цереброваскулярные заболевания.

    В соответствии с предыдущими исследованиями, 7 мышечные симптомы также были распространены в нашем исследовании. Мы предполагаем, что симптом был вызван повреждением скелетных мышц, что подтверждается повышенным уровнем креатинкиназы. Мы обнаружили, что у пациентов с мышечными симптомами уровень креатинкиназы и лактатдегидрогеназы был выше, чем у пациентов без мышечных симптомов. Кроме того, уровни креатинкиназы и лактатдегидрогеназы у пациентов с тяжелой инфекцией были намного выше, чем у пациентов с нетяжелой инфекцией.Эта травма может быть связана с ACE2 в скелетных мышцах. 15 Однако SARS-CoV, использующий тот же рецептор, не был обнаружен в скелетных мышцах при патологоанатомическом исследовании. 16 Таким образом, необходимо дальнейшее изучение того, заражает ли SARS-CoV-2 клетки скелетных мышц путем связывания с ACE2. Еще одной причиной был опосредованный инфекцией вредный иммунный ответ, вызвавший аномалии нервной системы. Значительно повышенные провоспалительные цитокины в сыворотке могут вызывать повреждение скелетных мышц.

    Это исследование имеет несколько ограничений. Сначала было исследовано всего 214 пациентов, что могло вызвать систематическую ошибку в клиническом наблюдении. Было бы лучше включить больше пациентов из Ухани, других городов Китая и даже других стран. Во-вторых, все данные были извлечены из электронных медицинских карт; некоторые пациенты с неврологическими симптомами не могли быть включены в исследование, если их неврологические проявления были слишком легкими, например, с нарушением вкуса и обоняния.В-третьих, поскольку большинство пациентов все еще были госпитализированы, а информация о клинических исходах была недоступна на момент анализа, было трудно оценить влияние этих неврологических проявлений на их исход, и необходимы постоянные наблюдения естественного течения болезни. В-четвертых, в период вспышки COVID-19 из-за притока большого количества пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, передовые методы нейровизуализации, такие как магнитно-резонансная томография, и диагностические процедуры, такие как люмбальная пункция и электромиография/скорость проведения нервов, были целенаправленно избегать, чтобы снизить риск перекрестной инфекции.Поэтому в нашем исследовании большинство симптомов были субъективными описаниями пациента. Мы не смогли различить, вызваны ли эти неврологические проявления непосредственно вирусом или опосредованно заболеванием легких или другим поражением органов.

    В заключение, SARS-CoV-2 может инфицировать нервную систему и скелетные мышцы, а также дыхательные пути. У пациентов с тяжелой инфекцией больше выражено неврологическое поражение, которое включает острые цереброваскулярные заболевания, нарушение сознания и повреждение скелетных мышц.Их клиническое состояние может ухудшиться, и пациенты могут умереть раньше. Это исследование может предоставить важную новую клиническую информацию о COVID-19, которая поможет клиницистам повысить осведомленность о его участии в неврологических проявлениях. Особенно важно знать, что у пациентов с тяжелой формой COVID-19 быстрое клиническое ухудшение или ухудшение состояния может быть связано с неврологическим событием, таким как инсульт, что может способствовать высокому уровню смертности. Более того, в период эпидемии COVID-19 при осмотре пациентов с этими неврологическими проявлениями клиницисты должны учитывать инфекцию SARS-CoV-2 в качестве дифференциального диагноза, чтобы избежать запоздалой диагностики или ошибочного диагноза и предотвращения передачи.

    Авторы, переписывающиеся: Бо Ху, доктор медицины, доктор философии ([email protected]) и Янан Ли, доктор медицины, доктор философии ([email protected]), отделение неврологии, Union Hospital, Tongji Медицинский колледж Хуачжунского университета науки и технологий, Ухань, 430022, Китай.

    Принято к публикации: 26 марта 2020 г.

    Опубликовано в сети: 10 апреля 2020 г.Ху имел полный доступ ко всем данным исследования и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных. Доктора Мао, Цзинь, М. Ван, Ю. Ху, Чен, Хе и Чанг внесли равный вклад и разделили первое авторство.

    Концепция и дизайн: Мао, Цзинь, Ю. Ху, Хе, Мяо, Б. Ху.

    Сбор, анализ или интерпретация данных: Мао, Цзинь, М. Ван, Чен, Чанг, Хун, Чжоу, Д. Ван, Ли.

    Составление рукописи: Мао, Цзинь, М.Ван, Чен, Чанг, Чжоу, Д. Ван, Б. Ху.

    Критическая проверка рукописи на наличие важного интеллектуального содержания: Ю. Ху, Хе, Хонг, Д. Ван, Мяо, Ли, Б. Ху.

    Статистический анализ: Chang.

    Получено финансирование: Мао, Б. Ху.

    Административная, техническая или материальная поддержка: Мао, Цзинь, М. Ван, Чен, Хе, Чжоу, Д. Ван, Мяо, Ли, Б. Ху.

    Надзор: Ю. Ху, Б. Ху.

    Раскрытие информации о конфликте интересов: Не сообщалось.

    Финансирование/поддержка: Эта работа была поддержана Национальной ключевой программой исследований и разработок Китая (2018YFC1312200 д-ру Б. Ху), Национальным фондом естественных наук Китая (81820108010 д-ру Б. Ху, № 81974182 до д-р Мао и 81671147 д-ру Цзинь) и пилотный проект по основным рефрактерным заболеваниям клинического сотрудничества с китайской и западной медициной (SATCM-20180339).

    Роль спонсора/спонсора: Источники финансирования не играли никакой роли в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

    1.Чжу Н, Чжан Д, Ван В, и другие; Китайская группа по расследованию и исследованию нового коронавируса. Новый коронавирус от пациентов с пневмонией в Китае. N Engl J Med . 2020;382(8):727-733. doi: 10.1056/NEJMoa2001017PubMedGoogle ScholarCrossref 3.Zhao Ю, Чжао Z, Ван Ю, Чжоу Й, Ма Ю, Цзо В. Профилирование экспрессии одноклеточной РНК ACE2, предполагаемого рецептора Wuhan 2019-nCov. биоРксив . 2020. doi: 10.1101/2020.01.26.919985Google Scholar7.Guan WJ, Ни ЗЫ, Ху Й, и другие; Китайская группа экспертов по лечению Covid-19. Клиническая характеристика коронавирусной болезни 2019 года в Китае. N Engl J Med . 2020. doi:10.1056/NEJMoa2002032PubMedGoogle Scholar10.Metlay JP, Уотерер ГВт, Длинный АС, и другие. Диагностика и лечение взрослых с внебольничной пневмонией: официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества и Американского общества инфекционных заболеваний. Am J Respir Crit Care Med . 2019;200(7):e45-e67. doi:10.1164/rccm.201908-1581STPubMedGoogle ScholarCrossref 11. Hamming я, Тайменс В., Бултуис МЛ, Лели AT, Навис Г, ван Гур Х. Распределение в тканях белка ACE2, функционального рецептора коронавируса SARS: первый шаг в понимании патогенеза SARS. Дж. Патол . 2004;203(2):631-637. doi:10.1002/path.1570PubMedGoogle ScholarCrossref 13.

    Марк Д, Доминик Дж. Ф., Элоди Б, и другие.  Коронавирус человека: респираторные патогены вновь рассматриваются как инфекционные нейроинвазивные, нейротропные и нейровирулентные агенты . КПР Пресс; 2013: 93-122.

    15.Кабельо-Верруджо С, Моралес МГ, Ривера JC, Кабрера Д, Саймон Ф. Ренин-ангиотензиновая система: старый игрок с новыми функциями в скелетных мышцах.  Med Res Rev . 2015;35(3):437-463. doi:10.1002/med.21343PubMedGoogle ScholarCrossref 16.Ding Й, Он Л, Чжан Q, и другие.Органное распределение коронавируса, ассоциированного с тяжелым острым респираторным синдромом (ТОРС-КоВ), у пациентов с ТОРС: значение для патогенеза и путей передачи вируса. Дж. Патол . 2004;203(2):622-630. doi:10.1002/path.1560PubMedGoogle ScholarCrossref .
    Заболевания цнс симптомы: Лечение заболеваний нервной системы в Казани

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.