Содержание

MEDISON.RU — УЗИ в диагностике язвенной болезни желудка и мониторинге ее рубцевания

УЗИ сканер WS80

Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.

Введение

Язвенная болезнь относится к достаточно широко распространенным заболеваниям. Полагают, что ей страдают примерно 10% населения земного шара [20]. Морфологический субстрат язвенной болезни желудка, как известно, — хроническая язва. Язвы желудка в 85,3% случаев являются одиночными, в 14,7% — множественными [11]. К наиболее тяжелым формам язвенной болезни относятся так называемые гигантские язвы желудка, диаметр которых превышает 2,5 см.

Частота подобных язв желудка может достигать, по данным разных авторов, 27% [2,8,15]. Гигантские язвы желудка значительно чаще пенетрируют в печень, поджелудочную железу, поперечноободочную кишку, а также нередко симулируют злокачественное поражение желудка. По данным некоторых авторов, морфологическая верификация гигантских язв желудка вообще невозможна или представляет огромные трудности [25].

В силу недостаточной определенности клинических проявлений и характера сдвигов в секреции желудка, для диагностики его язвенного поражения решающее значение приобретают результаты рентгенологического и эндоскопического методов исследования. Однако, как оказалось, эти методы далеко не всегда позволяют окончательно решить все проблемы диагностики [12,21], при том, что клинические критерии диагностики изъязвлений как доброкачественной, так и злокачественной природы, к сожалению, также не могут быть признаны достаточно надежными — даже констатация доброкачественного характера язвы желудка далеко не исчерпывает всех диагностических проблем [10,13,14].

Отсюда вытекает необходимость постоянного поиска новых и совершенствования известных методов диагностики для получения дополнительных и более надежных диагностических критериев язвенной болезни желудка. Эта необходимость продиктована в какой-то степени еще и тем обстоятельством, что в 7% случаев язвенная болезнь желудка может вообще протекать бессимптомно [1].

Материалы и методы

Анализируемый материал включает 92 случая язвенной болезни желудка: из них мужчин — 60, женщин — 32. Средний возраст больных — 48 лет. Диаметр язвенных дефектов составил от 0,5 до 3 см, глубина — от 0,5 до 2 см. Результаты исследований были верифицированы морфологическим изучением гастробиоптатов и макропрепаратов резецированных желудков.

Всем больным выполнено комплексное обследование желудка, включающее рентгенологическое, эндоскопическое, трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) и, по показаниям, рентгеновская компьютерная томография (РКТ). Трансабдоминальное ультразвуковое исследование желудка выполнялось на сканере SA-8800 «GAIA» (Medison) после заполнения просвета 1 л дегазированной жидкости, в результате чего достигалось наиболее адекватное расправление стенок желудка.

Результаты и обсуждение

В последние годы в качестве дополнительных методов диагностики заболеваний желудка вообще и язвенной болезни, в частности, стали достаточно широко использоваться ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и эндосонография, которые позволяют визуализировать не только патологический субстрат — язвенный дефект в стенке желудка, но и саму желудочную стенку, а тем самым более определенно высказываться о природе и возможных осложнениях выявленного изъязвления [4,17,19,22,23]. Был даже разработан ультразвуковой симптомокомплекс язвенной болезни желудка [5,7]. Тем не менее отмечалось, что с целью наиболее всесторонней диагностики и выбора необходимой тактики лечения язвенных поражений желудка данные методы исследования не должны конкурировать между собой.

Так, в частности, ультразвуковое исследование целесообразно использовать в комплексе с рентгенологическими и эндоскопическими методами [3,9,24].

В этой работе мы попытались оценить потенциальные возможности трансабдоминального ультразвукового исследования в диагностике язвенной болезни желудка на основе ее характерных ультразвуковых признаков, позволяющих в совокупности с данными других методов (эндоскопическими и морфологическими) получить наиболее полное представление о характере внутристеночного язвенного субстрата и провести адекватный мониторинг его рубцевания.

За основные ультразвуковые критерии, учет которых позволяет всесторонне анализировать выявленное изъязвление, приняты: диаметр и глубина язвенного дефекта, симметричность, толщина и протяженность воспалительного (периульцерозного) отека по отношению к язвенному дефекту, а также четкость дифференцировки на слои и нормальное соотношение слоев стенки желудка в месте язвенного дефекта и за его пределами.

Анализ результатов проведенного исследования показал, что при диаметре язвы менее 1 см такой признак, как «выход» язвенного дефекта за пределы желудочной стенки, отмечался в 77,8% случаев, а при диаметре язвенного кратера более 1 см — во всех случаях. Четкость дифференцировки стенки желудка на слои в месте язвенного дефекта уменьшалась по мере увеличения диаметра язвенного дефекта: так, при язвах менее 0,5 см в диаметре слои стенки желудка дифференцировались достаточно четко в 80% случаев, тогда как при диаметре язвенного дефекта более 2,5 см послойная дифференцировка была нарушена во всех случаях. Таким образом, выраженность того или иного ультразвукового признака зависела от диаметра язвенного кратера. Наиболее типичные ультразвуковые признаки язвенной болезни желудка отмечались при диаметре язвенного дефекта до 2 см (рис. 1 а,б).

Рис. 1. Хроническая язва желудка.

а) «Выход» язвенного дефекта за пределы желудочной стенки при диаметре язвенного кратера 1,5 см.

Послойная дифференцировка стенки желудка в месте язвенного дефекта нарушена.

б) Поверхностная язва желудка при диаметре язвенного дефекта 0,5 см. Послойная дифференцировка в месте язвенного дефекта частично сохранена.

в) Отмечается «выход» язвенного дефекта за пределы желудочной стенки при глубине язвенного кратера более 1 см. Послойная дифференцировка стенки желудка в месте язвенного дефекта нарушена.

г) Поверхностный язвенный дефект глубиной менее 0,5 см. Послойная дифференцировка стенки желудка частично сохранена.

При глубине язвы более 1 см «выход» язвенного дефекта за пределы желудочной стенки был отмечен у больных в 77,8% случаев, тогда как язвенный дефект глубиной не более 0,5 см не визуализировался за пределами желудочной стенки ни в одном случае. Четкость дифференцировки стенки желудка на слои снижалась по мере увеличения глубины язвенного дефекта: при глубине менее 0,5 см слои визуализировались в качестве отдельных структур в 66,7% случаев, тогда как при глубине язвенного дефекта более 2,5 см дифференцировать послойное строение стенки желудка не представлялось возможным ни в одном случае. То же относится к визуализации третьего эхографического (серозного) слоя в месте изъязвления: по мере увеличения глубины язвенного кратера визуализация данного слоя заметно затруднялась (рис. 1 в,г).

Таким образом, выраженность того или иного ультразвукового признака зависит не только от диаметра язвенного дефекта, но и от его глубины. Чем больше глубина язвенного дефекта, тем отчетливее различие в ультразвуковых признаках. Самые типичные признаки язвенного поражения отмечены при глубине язвенного дефекта менее 1,5 см. По мнению Т. Hasebe [18], установление глубины язвенного дефекта и степени пенетрации дна язвенного дефекта в стенку желудка непосредственно связано с прогнозированием частоты рецидивов язвы желудка, выраженностью обсемененности слизистой оболочки желудка Нelicobacter рylori и гиперацидностью.

Итак, необходимо отметить, что степень выраженности ультразвуковых признаков язвенной болезни желудка непосредственно зависит от диаметра и глубины выявленного язвенного дефекта. Наиболее характерные ультразвуковые признаки язвенной болезни желудка были отмечены при диаметре язвенного дефекта менее 2 см и глубине не более 1,5 см.

Важное значение при ультразвуковом исследовании желудка придавалось изучению воспалительного отека, окружающего язвенный дефект. В 95,2% случаев при диаметре язвенного дефекта менее 2 см и глубине менее 1,5 см периульцерозный отек имел наиболее характерные ультразвуковые признаки: был симметричен по отношению к язвенному дефекту, толщина его не превышала 1 см, а по протяженности он не более чем в 2 раза превышал сам язвенный дефект (рис. 2).

Рис. 2. Хроническая язва тела желудка.
Определяется язвенный дефект диаметром 1 см и глубиной 0,8 см. Периульцерозный отек симметричен по отношению к язвенному кратеру, толщина его 1 см, протяженность не превышает более чем в 2 раза язвенный дефект.

Анализ результатов проведенного комплексного обследования больных позволил установить самые характерные ультразвуковые признаки язвенной болезни желудка:

  • язвенный дефект правильной формы, с четкими, ровными контурами, «выходящий» за пределы желудочной стенки;
  • нарушение послойного строения стенки желудка в области дна язвы и воспалительного отека различной степени выраженности в зависимости от диаметра и глубины язвенного кратера;
  • симметричное утолщение стенки желудка за счет воспалительного отека вокруг язвенного дефекта, не превышающее 1 см;
  • протяженность воспалительного периульцерозного отека стенки желудка, не превышающая язвенный дефект более чем в 2 раза.

Необходимо отметить, что один из важных критериев язвенной болезни желудка — ограниченность внутристеночных морфологических изменений по отношению к определенному отделу желудка. Эти изменения, в свою очередь, нашли отражение в ультразвуковой семиотике, что отличало ее (в совокупности с другими признаками) от злокачественного изъязвления.

Статистический анализ показал, что чувствительность трансабдоминального ультразвукового исследования в диагностике язвенной болезни желудка составила 89%, специфичность — 85%, точность — 86%.

Специфичность описанных ультразвуковых признаков язвенной болезни желудка снижалась по мере увеличения глубины и диаметра язвенного кратера, которые при глубине язв более 1,5 см и диаметре 2,5 см встретились только в 50% случаев. Данные язвы значительно чаще приходилось дифференцировать от злокачественных изъязвлений желудка, что согласуется с данными других исследователей, указывающих на большие диагностические трудности в дифференциации гигантских доброкачественных язв желудка и злокачественных изъязвлений [25].

Визуализация третьего эхографического (серозного) слоя стенки желудка была отмечена в 55,6% случаев при язвах глубиной до 1,5 см, при язвах глубиной более 1,5 см его визуализация была отмечена лишь в 20% случаев, что позволило нам (с учетом других ультразвуковых и эндоскопических признаков) предположить возможную пенетрацию язвенного дефекта за пределы желудочной стенки. Данное предположение было отчасти подтверждено на послеоперационном материале у 3 больных, которым в результате безуспешного консервативного лечения и непрерывно рецидивирующего течения язвенной болезни (в данном случае у всех больных были диагностированы гигантские язвы на малой кривизне тела желудка глубиной язвенного кратера более 1,5 см) были выполнены хирургические вмешательства. Во всех случаях отмечена пенетрация язвенного дефекта за пределы желудочной стенки в соседние анатомические структуры (рис. 3). Было также отмечено, что в процессе интенсивного консервативного противоязвенного лечения и рубцевания язвы данный слой постепенно восстанавливался и начинал визуализироваться по мере уменьшения глубины язвенного кратера и уменьшения воспалительного отека.

Рис. 3. Хроническая пенетрирующая язва желудка.
В нижней трети тела желудка по малой кривизне язвенный дефект глубиной более 1,5 см. Третий эхографический (серозный) слой в области дна язвы четко не визуализируется (заподозрена пенетрация язвы в малый сальник). Хирургическое подтверждение.

Обращает на себя внимание тот факт, что размеры язвенного кратера в совокупности с воспалительным отеком при ультразвуковом исследовании, как правило, превышали в 1,5 и более раза размеры язвенного дефекта, выявляемого посредством рентгенологического и эндоскопического методов исследования. Данный факт объясняется тем обстоятельством, что при ультразвуковом исследовании в отличие от эндоскопического и рентгенологического методов удавалось более точно визуализировать внутристеночные изменения, сопутствующие язвенному дефекту, размеры которого в совокупности с размерами язвенного кратера давали наиболее точное представление о размерах язвы желудка.

Учитывая, с одной стороны, простоту выполнения трансабдоминального ультразвукового исследования, а с другой — получение более полной информации о внутристеночных изменениях, сопутствующих язвенному дефекту, ультразвуковой метод исследования оказался эффективным средством мониторинга за рубцеванием язв желудка, что нашло свое подтверждение в работах других авторов [6].

С целью изучения динамики ультразвуковой картины рубцевания язвы желудка была сформирована группа из 20 больных, которым наряду с эндоскопическим методом исследования осуществлялся ультразвуковой контроль за рубцеванием язвы желудка. У всех больных диаметр язвенного кратера не превышал 2,0 см, а глубина — не более 1,5 см. Больные получали различные модификации тройной терапии в сочетании с одним из антисекреторных препаратов. Контрольные ультразвуковые исследования с целью изучения ультразвуковой динамики рубцевания язвенных дефектов производили через 2, 4, 8 нед, далее через 3 и 6 мес параллельно с эндоскопическими исследованиями.

Эндоскопическая динамика рубцевания язвы характеризовалась на первом этапе более четким отграничением язвенного дефекта от окружающей слизистой оболочки, уменьшением его размеров, очищением дна язвы от фибрина и появлением грануляционной ткани, образованием вначале красного, затем белого рубца на фоне стихания воспалительных изменений окружающей слизистой оболочки желудка. Ультразвуковая динамика рубцевания язвенного дефекта характеризовалась уменьшением воспалительного отека и язвенного кратера (диаметра и глубины), восстановлением послойного строения стенки желудка в месте язвенного дефекта. После эндоскопической констатации рубцевания язвы желудка (начиная с красного рубца) ультразвуковые признаки воспалительных внутристеночных изменений язвы желудка сохранялись еще в течение 1-2 мес и проявлялись утолщением, уплотнением первого и частично второго эхографических слоев (соответствующих слизистому, подслизистому и частично мышечному слоям) (рис. 4 а-е). Актуальность и необходимость постоянного мониторинга за рубцеванием язвы желудка аргументированно доказана в работе Bramble [16], который установил, что лечение диспептических симптомов язвенной болезни желудка без инструментального контроля явилось одной из причин задержки установления диагноза рака желудка у наблюдаемых им больных язвенной болезнью желудка. В шести случаях наступило рубцевание язвенного дефекта, несмотря на злокачественный характер изъязвления.

Рис. 4. Ультразвуковая и эндоскопическая динамика рубцевания хронической язвы желудка.

а) Эндофото — в субкардиальном отделе желудка ближе к задней стенке определяется глубокая язва до 2 см в диаметре и 1 см глубиной с выраженным периульцерозным отеком. Дно язвы покрыто фибрином.

б) Эхогастрограмма — в субкардиальном отделе желудка определяется язвенный кратер диаметром 2 см и глубиной 1,5 см. Третий эхографический (серозный) слой в области дна язвенного кратера не визуализируется (заподозрена пенетрация язвы в хвост поджелудочной железы).

в) Эндофото через 2 недели от начала лечения. Отмечается уменьшение диаметра и глубины язвенного дефекта, периульцерозного отека. Дно язвы практически полностью очистилось от фибрина.

г) Эхогастрограмма через 2 недели от начала лечения. Отмечается уменьшение диаметра, глубины язвенного кратера и периульцерозного отека более чем в 2 раза. Начинает визуализироваться третий эхографический (серозный) слой стенки желудка в области дна язвенного дефекта.

д) Эндофото через 2 месяца после проведенного курса терапии. В субкардиальном отделе желудка ближе к задней стенке определяется розовый послеязвенный рубец, умеренно деформирующий стенку желудка.

е) Эхогастрограмма через 2 мес после проведенного курса терапии. В месте язвенного рубца отмечается незначительная деформация стенки желудка, восстановление ее послойного строения. Отмечается незначительное утолщение второго эхографического слоя стенки желудка в месте послеязвенного рубца.

Выводы

Диагностика язвенной болезни желудка и контроль за ее рубцеванием является прерогативой не только эндоскопического и рентгенологического методов исследования. В настоящее время для диагностики язвенной болезни желудка и мониторинга ее рубцевания целесообразно использовать трансабдоминальное ультразвуковое исследование (в совокупности с данными методами исследования) как наиболее доступное, простое в исполнении и в то же время привносящее дополнительную информацию о внутристеночных изменениях. Только комплексное использование лучевых и эндоскопических методов позволит с учетом специфических возможностей каждого из них своевременно не только обнаружить язвенный дефект стенки желудка, но и проследить процесс ее рубцевания.

Литература

  1. Азаров Г.В., Соколов Л.К., Гуленков С.И. Особенности клинико-эндоскопической диагностики изъязвлений желудка в условиях диспансеризации // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1995. — Т. 5. — С. 50-53.
  2. Аруин Л.И., Саркисов Д.С., Кубышкин В.А. и др. Клинико-морфологичеcкие особенности гигантских язв желудка // Архив патологии. — 1994. — N3. — С. 13-19.
  3. Вашакмадзе Л.А., Шипуло Н.В. и др. Ультразвуковое исследование для определения степени распространения рака проксимального отдела желудка // Сов. медицина. — 1991. — N6. — С. 63-66.
  4. Кармазановский Г.Г., Кубышкин В.А. и др. Возможности спиральной компьютерной томографии при раке желудка // Материалы VII Всероссийского конгресса рентгенологов и радиологов. — Владимир. — 1996. — С. 71-72.
  5. Лемешко З.А. Ультразвуковое исследование желудка при язвенной болезни // Научная конференция «Язвенная болезнь желудка». — Краснодар, 1996. — С.96-98.
  6. Лемешко З.А., Селиванов В.И. Применение ультразвукового исследования для контроля эффективности консервативного лечения язвенной болезни желудка // Материалы Третьей Российской гастроэнтерологической недели. — М., 1997. — С. 310.
  7. Лемешко З.А. Алгоритм ультразвуковой дифференциальной диагностики хронических язв и злокачественных опухолей желудка // Материалы Четвертой Российской гастроэнтерологической недели. — М., 1998. — С. 27.
  8. Мамчич В.И., Гвоздяк Н.Н. и др. Гигантские язвы желудка // Научная конференция «Язвенная болезнь желудка». — Краснодар, 1996. — С. 107-108.
  9. Портной Л.М., Легостаева Т.Б., Трипахти С., Яурова Н.В. Трансабдоминальная ультрасонография в диагностике диффузного рака желудка // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1998. — N3. — С. 50-55.
  10. Рабухина Н.А. Первичное двойное контрастирование желудочно-кишечного тракта — Медицина: М., 1985. — 128 с.
  11. Самсонов В.А. Язвенная болезнь — Петрозаводск. — Медицина: М., 1975. — 264 с.
  12. Ставинская А.А. К вопросу о трудностях дифференциальной диагностики органических изменений препилорического отдела желудка // Вестник рентгенологии. — 1990. — N5/6. — С. 95.
  13. ФишзонAРысс Ю.И., Рыcс Е.С. Гастро-дуоденальные язвы. — М.-Л., 1978. — С. 93-94.
  14. Шептулин А.А. Особенности дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными язвами желудка // Клин. медицина. — 1988. — N1. — С.135-139.
  15. Щербатенко М.К., Селина И.Е. Рентгенологические особенности диагностики гигантских кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки // Вестник рентгенологии. — 1997. — N3. — С.15-18.
  16. Bramble M.G. Detection of upper gastrointestinal cancer in patients taking antisecretory therapy prior to gastroscopy // Gut., 2000, v. 46, p. 464-467.
  17. Caletti G., Ferrari A. et al. Endoscopic ultrasonography // Endoscopy, 1996, v. 28, p. 156-173.
  18. Hasebe T. Factors affecting depth of gastric ulcers // Tokai J. Exp. Clin. Med., 1998, v. 23, p. 77-182. 19. Nakazawa S. Recent advances in endoscopic ultrasonography // J. Gastroenterol, 2000, v. 35, p. 257-260.
  19. Sipponen P. Peptic ulcer disease // In: Gastrointestinal and oesophageal pathology. R. Whitehead (Ed.), 2 Edition, Churchill Livingstone, London, 1995, p. 512-523.
  20. Tersmette A.C., Giardiello F.M. et.al. Carcinogenesis after remote peptic ulcer surgery: the longterm prognosis of partial gastrectomy // Scand. J. Gastroenterol, Suppl., 1995, v. 212, p. 96-99.
  21. Wakabayashi T., Nakazawa S., Yoshino J., Yamachika H. Gastric ulcer: can endoscopic ultrasonography predict healing? // Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am., 1995, v. 5, p. 675-682.
  22. Yanai H., Tada M., et al. Diagnostic ability of 20-megahertz linear endoscopic ultrasonography in early gastric cancer // Gastrointest. Endosc., 1996, v. 44, p. 29-33.
  23. Yoshino J., Nakazawa S., Inui K., Wakabayashi T., Okushima K., Kobayashi T., Nakamura Y., Nishio H., Watanabe S., Inoue T. Application of ultrasound method for hemorrhagic digestive disease // Nippon. Rinsho., 1998, v. 56, p. 2286-2290.
  24. Zanotti M., Amboldi A., Musazzi M., Gozzini C., Bellone S., Sartirana A. Giant benign gastric ulcer penetrating into the liver, pancreas and mesocolon //Minerva Chir., 1999, v. 54, p. 415-419.
УЗИ сканер WS80

Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.

Залегощенская ЦРБ — Язвенная болезнь

 

Язвенная болезнь представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание,  протекающее с  чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Этиология
  • Согласно современным представлениям, патогенез  ЯБ в общем виде сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и изображается в виде  «весов».  На одной чашке  этих весов помещены факторы агрессии, а на другой —  факторы защиты. Если обе чашки весов уравновешивают друг друга,  ЯБ у человека  не развивается. Усиление факторов агрессии или ослабление факторов защиты приводят к нарушению этого равновесия и  возникновению язвы. 
  • Определенное место в патогенезе ЯБ занимают также гормональные факторы (половые гормоны, гормоны коры надпочечников, гастроинтестинальные пептиды), биогенные амины (гистамин, серотонин, катехоламины), нарушения процессов перекисного окисления липидов.
  • Решающая этиологическая роль в развитии ЯБ в настоящее время отводится микроорганизмам H.pylori.

Спектр неблагоприятного влияния Н.pylori  на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки достаточно многообразен. Эти бактерии вырабатывают целый ряд ферментов, повреждающих защитный барьер слизистой оболочки, а также различные цитотоксины.

Эпидемиология

Несмотря на  некоторое снижение частоты и распространенности ЯБ к концу минувшего столетия,  это заболевание, по-прежнему, остается  одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения.  Показано, что 11-14% мужчин и 8-11% женщин в течение своей жизни могут заболеть ЯБ.    ЯБ с локализацией в двенадцатиперстной кишке  встречается в 4 раза чаще, чем ЯБ с локализацией в желудке. Среди больных  с дуоденальными язвами мужчины  преобладают над женщинами, тогда как среди пациентов с  язвами желудка соотношение мужчин и женщин оказывается примерно одинаковым .

В то же время во всем мире отмечено  увеличение частоты  осложнений  ЯБ (кровотечений, перфорации). Так, согласно статистическим материалам Министерства здравоохранения Российской Федерации (2000),  число больных с язвенными кровотечениями увеличилось в нашей стране с 28913 в 1990 г. до 64045 в 1999 г.    Рост осложненных форм ЯБ обусловливается  растущим приемом НПВП 

Классификация

               Общепринятой классификации ЯБ не существует.  Прежде всего, в зависимости от наличия или отсутствия  инфекции Н.pylori выделяют ЯБ, ассоциированную и не ассоциированную с инфекцией Н.pylori.  Последнюю форму иногда также называют идиопатической. Также различают ЯБ как самостоятельное заболевание  и симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки  (лекарственные, «стрессовые», при эндокринной патологии, при других хронических заболеваниях внутренних органов),  которые возникают на фоне других заболеваний и по механизмам своего развития связаны с особыми этиологическими и патогенетическими факторами. 

В зависимости от локализации выделяют язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала),  двенадцатиперстной кишки  (луковицы, постбульбарного отдела,  а также сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.  При этом язвы могут  располагаться на малой или большой кривизне, передней и задней стенках желудка и двенадцатиперстной кишки.

По  числу язвенных поражений различают одиночные и множественные язвы, а в зависимости от размеров язвенного дефекта – язвы малых (до 0,5 см в диаметре) и средних (0,6-1,9 см в диаметре) размеров, большие (2,0-3,0 см в диаметре) и гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы.

В диагнозе отмечаются стадия течения заболевания: обострения, рубцевания (эндоскопически подтвержденная стадия «красного» и «белого» рубца) и ремиссии, а также  имеющаяся рубцово-язвенная деформация желудка и двенадцатиперстной кишки.

При формулировке диагноза указываются наличие  осложнений ЯБ (в том числе, и анамнестических): кровотечений, прободения, пенетрации, рубцово-язвенного  стеноза привратника, а также характер оперативных вмешательств, если они проводились.

Клиника
  • Ведущим симптомом обострения ЯБ являются боли в подложечной области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника, Боли возникают сразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка), через полчаса-час после еды (при язвах тела желудка). При язвах пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки   обычно наблюдаются поздние боли (через 2-3 часа после еды), «голодные» боли, возникающие натощак и проходящие  после приема пищи, а также ночные боли, Боли проходят после приема антисекреторных и антацидных препаратов .
  • При обострении ЯБ часто встречаются   также отрыжка кислым, тошнота запоры, Рвота кислым желудочным содержимым, приносящая облегчение и потому вызываемая больными искусственно,  всегда считалась    признаком ЯБ, однако,  в настоящее время она встречается сравнительно редко.
  • Типичными для ЯБ  являются сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей и диспепсических симптомов. При обострении заболевания  нередко отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный, а иногда даже повышенный аппетит, больные ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей.  
  • В период обострения ЯБ при объективном исследовании часто удается выявить болезненность в эпигастральной области при пальпации, сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Также может обнаруживаться локальная перкуторная болезненность в этой же области (симптом Менделя). Однако эти признаки не являются строго специфичными для обострения ЯБ.

Лабораторная диагностика

               Клинический анализ крови при неосложненном течении ЯБ чаще всего остается без существенных изменений. Иногда отмечается незначительное  повышение  содержания  гемоглобина и эритроцитов, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях.  Лейкоцитоз и повышение СОЭ встречаются при осложненных формах язвенной болезни (например, пенетрации язвы).

               Определенное место в диагностике обострений ЯБ  занимает анализ кала на скрытую кровь. При интерпретации его результатов  необходимо помнить, что положительная реакция кала на скрытую кровь встречается и при многих других заболеваниях, что требует их обязательного исключения.

               Важную роль в диагностике ЯБ играет исследование кислотообразующей функции желудка, которое в  последние годы проводится с   помощью суточного мониторирования внутрижелудочного рН. При  язвах двенадцатиперстной кишки и  пилорического канала  обычно  отмечаются повышенные показатели секреции HCl, при язвах тела и субкардиальногог отдела желудка – нормальные или сниженные, Обнаружение и подтверждение гистаминустойчивой ахлоргидрии практически всегда исключает диагноз ЯБ двенадцатиперстной кишки и ставит под сомнение доброкачественный характер язвы желудка.

Инвазивные и неинвазивные инструментальные методы исследования

               Основное значение в диагностике ЯБ имеют рентгенологический и эндоскопический методы исследования. 

В настоящее время к рентгенологическому исследованию  с целью диагностики  ЯБ прибегают не столь часто, как раньше. Его применяют в тех случаях, когда по каким-то причинам (например, наличие противопоказаний) не удается провести эндоскопическое исследование, когда с целью дифференциального диагноза с инфильтративно-язвенной формой рака необходимо оценить перистальтику стенки желудка, когда  нужно оценить характер эвакуации из желудка.

             Эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить  состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики. При локализации язвы в желудке  проводится биопсия  с последующим гистологическим исследованием, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения.

Диагностика инфекции Н.pylori

               Для определения дальнейшей тактики лечения исключительно большое значение имеют результаты исследования наличия у больного ЯБ инфекции Н.pylori. В зависимости от целей   этого исследования и условий, в которых оно проводится, в клинической практике   могут применяться различные методы диагностики инфекции Н.pylori.

Дифференциальный диагноз

               Язвенную болезнь необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.  К симптоматическим гастродуоденальным язвам относятся стрессовые и  лекарственные  язвы, язвы при эндокринных заболеваниях и при некоторых других    заболеваниях       внутренних     органов                

               При обнаружении язвенных поражений в желудке необходимо обязательно проводить дифференциальный диагноз между доброкачественными язвами, малигнизацией язв и  инфильтративно-язвенной формой рака желудка. В пользу   злокачественного  характера поражения  свидетельствуют  его очень большие размеры (особенно у больных сравнительно молодого возраста),  локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка, наличие повышения СОЭ.

Течение и осложнения

               В неосложненных случаях ЯБ протекает обычно с чередованием периодов обострения (продолжительностью от 3-4 до 6-8 недель) и ремиссии (длительностью от нескольких недель до многих лет). Под  влиянием неблагоприятных факторов (например,  таких, как физическое перенапряжение, прием  НПВП  и/или препаратов, снижающих свертываемость крови, злоупотребление алкоголем) возможно развитие осложнений, К ним относятся кровотечение, перфорация и пенетрация язвы, формирование рубцово-язвенного стеноза привратника, малигнизация язвы)     .

  1. Язвенное  кровотечение наблюдается у 15-20% больных ЯБ, чаще при локализации язв в желудке. Факторами риска его возникновения служат прием  ацетилсалициловой кислоты и НПВП, инфекция Н.pylori и рамеры язв > 1 cм  Язвенное кровотечение проявляется рвотой содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом (мелена). При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови, Иногда на первое место в клинической картине  язвенного кровотечения выступают общие жалобы (слабость, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия), тогда как мелена может появиться    лишь  спустя несколько часов.
  2. Перфорация (прободение) язвы встречается у 5-15% больных ЯБ, чаще у мужчин. К ее развитию предрасполагают физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного  («немого») течения ЯБ. Перфорация язвы клинически манифестируется острейшими («кинжальными») болями в подложечной области, развитием коллаптоидного состояния, При обследовании больного обнаруживаются «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В дальнейшем, иногда после периода мнимого улучшения,  прогрессирует картина разлитого перитонита.
  3. Под пенетрацией  понимают  проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани: поджелудочную железу, малый сальник,  желчный пузырь и общий желчный проток. При пенетрации язвы возникают упорные боли, которые теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела, в анализах крови выявляется повышение СОЭ. Наличие пенетрации язвы подтверждается рентгенологически и эндоскопически.
  4. Стеноз привратника формируется обычно после  рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. Нередко развитию данного осложнения способствует операция ушивания  прободной  язвы данной  области. Наиболее характерными клиническими симптомами стеноза привратника являются рвота пищей, съеденной накануне, а также отрыжка с запахом «тухлых» яиц. При пальпации живота в подложечной области можно выявить  «поздний шум плеска» (симптом Василенко), у худых больных становится иногда видимой перистальтика желудка. При декомпенсированном стенозе привратника может прогрессировать истощение больных.
  5. Малигнизация (озлокачествление)  доброкачественной язвы  желудка является  не таким частым осложнением, как считалось раньше. За малигнизацию язвы нередко ошибочно принимаются случаи своевременно не распознанного инфильтративно-язвенного рака желудка. Диагностика малигнизации язвы не всегда  оказывается простой.  Клинически иногда удается отметить изменение характера течения ЯБ с утратой периодичности и сезонности обострений. В анализах крови обнаруживаются анемия, повышение СОЭ. Окончательное  заключение ставится при гистологическом исследовании биоптатов, взятых из различных участков язвы.

Лечение

               Лечение ЯБ должно быть комплексным и включать в себя не только назначение  лекарственных препаратов, но и проведение широкого круга различных мероприятий: диетическое питание, прекращение курения и злоупотребления алкоголем, отказ от приема препаратов, обладающих ульцерогенным действием, нормализацию режима труда и отдыха, санаторно-курортное лечение.

               Больные с неосложненным течением ЯБ подлежат консервативному лечению. В большинстве случаев оно проводится амбулаторно. Однако при выраженном болевом синдроме,  высоком риске развитии осложнений (например, большие и гигнатские размеры язв),  необходимости дообследования  с целью верификации диагноза (например, при неясном характер  язвенного поражения желудка), тяжелых сопутствующих заболеваниях целесообразна госпитализация пациентов.   

Диета

               Основные принципы диетического питания больных язвенной болезнью, выработанные много лет назад, сохраняют свою актуальность и в настоящее время. Остаются в силе рекомендации частого (5-6 раз в сутки), дробного питания, соответствующие правилу: “шесть маленьких приемов пищи лучше, чем три больших”, механического, термического и химического щажения слизистой оболочки желудка.

Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и наперченную пищу, копчености и консервы, приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчицу), соления и маринады, газированные фруктовые воды, пиво, белое сухое вино, шампанское,  кофе, цитрусовые.

               Следует отдавать предпочтение продуктам, обладающим выраженными буферными свойствами (т.е. способностью связывать и нейтрализовывать соляную кислоту). К ним относятся   мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты). Разрешаются также макаронные изделия, черствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные и вегетарианские супы. Овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) можно готовить тушеными или в виде пюре и паровых суфле.  В пищевой рацион можно включать каши, кисели из сладких сортов ягод, муссы, желе,  сырые тертые и печеные яблоки, какао с молоком, некрепкий чай.

               Нужно помнить и о таких простых, но в то же время важных рекомендациях, как   необходимость  принимать пищу в спокойной обстановке, не спеша, сидя, тщательно прожевывать пищу. Это способствует лучшему пропитыванию пищи слюной, буферные возможности которой являются достаточно выраженными.

Фармакотерапия

Многообразие различных патогенетических факторов ЯБ обусловило в свое время появление большого числа лекарственных препаратов, избирательно воздействовавших, как предполагалось первоначально, на те или иные  патогенетические механизмы  заболевания.

Антациды

        Антациды способны поддерживать уровень внутрижелудочного  рН > 3  на протяжении 4-6 часов в течение суток,  что определяет их недостаточно высокую эффективность  при применении в качестве монотерапии  [22]. Тем не менее, многие больные ЯБ охотно принимают антацидные препараты для купирования болей и диспепсических жалоб, учитывая быстроту их действия  и доступность при  безрецептурной продаже.

При систематическом применении  больными ЯБ антацидных препаратов следует помнить о возможных побочных эффектах. К ним относятся  феномен «рикошета»  — вторичное  (после первоначального антацидного эффекта) повышение секреции соляной кислоты, наблюдающееся, в частности, при приеме антацидов, содержащих  карбонат кальция; «молочно-щелочной синдром»  (при  одновременном  приеме карбоната кальция и употреблении большого количества молока), нарушение всасывание  некоторых лекарственных препаратов (например, антибиотиков, Н2-блокаторов),  если они применяются вместе с антацидами, повышение уровня  алюминия и магния в крови у больных  с нарушенной функцией почек, принимающих  магний-  и алюминийсодержащие антациды, нарушения стула (запор или диарея) и т.д.

Н2-блокаторы 

               В 80-х годах прошлого столетия  Н2-блокаторы (циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин) были  наиболее популярными противоязвенными препаратами. Они подавляют секрецию соляной кислоты за счета вытеснения гистамина из связи с Н2-рецепторами париетальных клеток. Эти препараты поддерживают показатели внутрижелудочного рН > 3   на протяжении суток в течение 8-10 часов. Многочисленные проведенные исследования показали, что  применение Н2-блокаторов в течение 4-6 недель приводит к рубцеванию язвенного дефекта  у 70-80% больных с дуоденальными язвами и у 55-60%  пациентов с язвами желудка [22].  После того как в клинической практике  в качестве  базисной антисекреторной терапии стали широко применяться ИПП, Н2-блокаторы утратили свои позиции и в настоящее время применяются редко, главным образом, при невозможности применения ИПП или же в комбинации с ними с целью усиления антисекреторного действия.

Ингибиторы протонной помпы

Лишь  препараты этой группы могут выполнить после их приема условия  правила  продолжительности повышения рН в желудке, необходимой для заживления  гастродуоденальных язв. В настоящее время ИПП являются средством базисной терапии обострения ЯБ. Они назначаются с целью купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств, а также для достижения рубцевания язвенного дефекта в возможно более короткие сроки. Многочисленные  рандомизированные сравнительные исследования  (включая мета-аналитические) свидетельствовали о значительно более высокой эффективности ИПП по сравнению с Н2-блокаторами в устранении клинических симптомов и достижении рубцевания язв

Продолжительность лечения определяется результатами эндоскопического контроля, который проводится с интервалами 2-4 недели.

               Что касается показаний к хирургическому лечению ЯБ,  то к ним в настоящее время относятся только  осложненные формы заболевания (перфорация язвы, декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника, профузные желудочно-кишечные кровотечения, которое не удается остановить консервативным методами, в том числе и с применением эндоскопического гемостаза). При соблюдении  необходимого протокола консервативного лечения случаи его неэффективности  (как показание  к операции) могут быть сведены до минимума.

Профилактика

Профилактика ЯБ предполагает устранение факторов, способствующих язвообразованию: борьбу с вредными привычками (курением и злоупотреблением алкоголем),  нормализацию режима труда и отдыха, а также характера питания, проведение эрадикации инфекции НР у больных с функциональной диспепсией,  одновременное назначение ИПП при необходимости приема НПВП и антикоагулянтов (особенно больным пожилого возраста, пациентам с ЯБ в анамнезе,  больным  с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы  и циррозом печени).

        Важное место в профилактике язвенной болезни и ее рецидивов занимает санаторно-курортное лечение, проводимое не ранее чем через 2-3 месяца после стихания обострения  в санаториях Дорохово, Ессентуки, Железноводск и др., которое включает в себя грязелечение, хвойно-морские ванны,  питье щелочных минеральных вод.

Медикаментозное или оперативное лечение при язвенной болезни желудка и верхних отделов тонкой кишки, резистентных к медикаментозному лечению

Вопрос обзора

Что лучше — медикаментозное или хирургическое лечение лучше для людей с язвенной болезнью желудка или верхних отделов тонкого кишечника (пептические язвы), которые не заживают при лечении от восьми до 12 недель (рефрактерные пептические язвы) или которые возвращаются после заживления (рецидивирующие пептические язвы)?

Актуальность

Примерно от 1 из 100 до 1 из 800 человек имеют пептические язвы. Основными причинами язвенной болезни являются инфекция бактерией Helicobacter pylori , использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), и курение. Люди с пептической язвой испытывают боль в верхней части живота, которая иногда сопровождается диспепсией (то есть чувство переполнения, вздутие живота, потеря аппетита после употребления небольшого количества пищи, или тошнота). Наиболее серьезными осложнениями язвенной болезни являются кровотечения из язвы и перфорации пептической язвы, что приводит к просачиванию (содержимого) в брюшную полость (в живот) из желудка или верхних отделов тонкого кишечника. Примерно 1 из 10 человек с язвенными кровотечениями и 1 из 4-х с перфорацией язвы умирают. Пептические язвы становятся причиной примерно от 3000 до 4500 смертей в год в США.

В настоящее время базовым лечением неосложненных пептических язв обычно является использование группы средств, называемых ингибиторами протонной помпы (например, омепразол и лансопразол). В последнее время возникли опасения по поводу риска переломов при длительном применении ингибиторов протонной помпы. Альтернативой медикаментозному лечению рефрактерной и рецидивирующей язвенной болезни является хирургическое лечение, направленное на уменьшение секреции кислоты в желудке с целью излечения пептической язвы. Не известно, медикаментозное или хирургическое лечение является лучшим вариантом для людей с рефрактерной или рецидивирующей пептической язвой. Мы попытались решить эту проблему путем проведения поиска в медицинской литературе исследований, сравнивающих медикаментозное и хирургическое лечение у людей с рефрактерными или рецидивирующими пептическими язвами.

Характеристика исследований

Мы не обнаружили ни одного рандомизированного контролируемого испытания, и нашли только одно нерандомизированное исследование, опубликованное 30 лет назад, на эту тему. В исследование было включено 77 участников, которые имели язву желудка и у которых медикаментозная терапия не имела эффекта после лечения в среднем в течение 29 месяцев. Медикаментозное лечение включало блокаторы рецепторов гистамина h3 (лекарства, которые блокируют действие химического вещества — гистамина, что приводит к снижению продукции желудочной кислоты, такие как ранитидин), антациды и диету. Следует подчеркнуть, что эта форма лечения не считается столь же эффективной, как лечение ингибиторами протонной помпы. Авторы не сообщают, были ли это рецидивные или рефрактерные язвы. Из 77 включённых участников 37 человек продолжали получать лекарственную терапию, в то время как 40 участников получили хирургическое лечение. Использовать ли терапевтическое (лекарственное) или хирургического лечение, определяли по предпочтениям участника или лечащего врача. Эти доказательства актуальны по сентябрь 2015 года.

Основные результаты

Авторы исследования сообщили, что два участника в группе лекарственного лечения (5%) имели рак желудка, который был выявлен после повторных исследований с помощью камеры, благодаря которой можно смотреть внутрь тела (эндоскоп), в этом случае, внутрь желудка и тонкой кишки. Авторы не сообщили о проценте участников, которые имели рак желудка в группе хирургического лечения. Они также не сообщали о последствиях задержанной диагностики рака желудка в группе медикаментозного лечения. Они не сообщали о каких-либо других исходах (результатах), представляющих интерес (меры, с помощью которых одно лечение можно считать лучше, чем другое) для этого обзора (то есть связанное со здоровьем качество жизни, связанные с лечением осложнения, осложнения пептической язвы, боли в животе, и долгосрочная смертность). Соответственно, нет ни одно исследования, которое представляет информацию об относительной пользе и вреде лекарственного и хирургического лечения рецидивирующей или рефракторной пептической язвы. Исследования по этой теме крайне необходимы.

Качество доказательств

Поскольку единственное исследование, в котором проведено сравнение медикаментозного и хирургического лечения у людей с рефракторной или рецидивирующей язвой, не сообщало ни об одном исходе (результате) достаточно подробно, мы не смогли оценить качество доказательств формальным образом.

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки — Гастроэнтеролог — Клиника на Садовом, Москва

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки -хроническое, рецидивирующее заболевание (протекающее с чередованием  периодов обострения и ремиссии), характерным признаком которого в период обострения является воспаление и образование язвенных дефектов на слизистой оболочке желудка и /или двенадцатиперстной кишки, склонных к рецидивированию и прогрессированию как хроническое заболевание.

Отличие эрозий от язв в том, что эрозии не проникают за мышечную пластинку слизистой оболочки.
Кроме того, язвенную болезнь следует разграничить с так называемыми симптоматическими гастродуоденальными изъявлениями, острыми и хроническими, возникающими вторично  на фоне определенных заболеваний и внешних повреждений. Острые язвы могут возникать на фоне тяжелых полиорганных расстройств:  у больных с обширными ожогами, при стрессе, поражении ЦНС, острых и хронических нарушениях кровообращения, циррозе печени. Они обычно поверхностные, клинически проявляются кровотечением и низкой частотой рецидивов после заживления.

Язвой желудка и двенадцатиперстной кишки страдает примерно от 5 до 15% взрослого населения. Язвенная болезнь  двенадцатиперстной кишки обнаруживается в 4-13 раз  чаще, чем язва желудка. Встречается преимущественно в возрасте 25-40 лет, чаще у мужчин. Соотношение ее частоты у мужчин и женщин 1:2 – 1:5. В 60-70% случаев язва желудка этиологически ассоциируется с H.pylori, а при язве двенадцатиперстной кишки – в 95%.

В настоящее время  ведущее значение в развитии язвенной болезни приписываются бактериям H.pylori, которые способствуют развитию воспалительных изменений слизистой оболочки желудка, формированию хронического гастрита. Второй по значимости причиной является прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и стероидная терапия.

К основным осложнениям язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки относятся те, которые развиваются внезапно (кровотечения, перфорация), и возникающие постепенно и имеющие хроническое течение (перивисцерит, пенетрация, стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки, малигнизация).

Лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с хеликобактерной инфекцией

Лечение больных язвой желудка и двенадцатиперстной кишки с хеликобактер-инфекцией может быть консервативным или хирургическим.

Консервативное лечение проводится при неосложненной язве желудка и двенадцатиперстной кишки. При отсутствии выраженного болевого синдрома показано амбулаторное лечение.

Подлежат обязательной госпитализации: больные при неэффективности амбулаторного лечения; с осложненным и часто рецидивирующим течением заболевания; с признаками  желудочно-кишечного кровотечения; при перфорации и пенетрации язвенного дефекта; с выраженным болевым синдромом и язвой больших размеров (более 1,0 см), а также с впервые выявленной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Подлежат  госпитализации и больные, у которых обнаружены изъявления, требующие  дифференциальной диагностики между доброкачественной язвой и раком желудка; пациенты, имеющие сопутствующие заболевания: ишемическую болезнь сердца, недостаточность кровообращения, заболевания печени, почек и др.

Цель и алгоритм лечения

Терапия язвенной болезни направлена на остановку  активного воспаления  в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки с целью ликвидации симптоматики заболевания и заживления эрозий и язвенного дефекта, профилактики обострений осложнений и предупреждения рецидива.

Терапия включает:
— немедикаментозное лечение: лечебный режим и лечебное питание;
— медикаментозное лечение:  антибактериальная терапия хеликобактерной инфекции.

Результат лечения — достижение стойкой ремиссии и предупреждение развития осложнений.

Немедикаментозное лечение

Важен режим труда и отдыха. Необходимо прекратить курение и употребление алкоголя. Назначается диета, щадящая механически и химически.  В начале обострения пища дается в протертом виде, готовится на пару, ее отваривают. Питание должно быть дробным – 5-6 раз в сутки. Через 2-3 дня диету расширяют. В рацион включают белый черствый хлеб, супы из круп, овощей, молочные супы, хорошо разваренные каши, картофельное пюре,  негрубые протертые блюда из мяса, птицы, рыбы. Щадящая разнообразная  пища стимулирует процессы восстановления пораженной слизистой оболочки, препятствует развитию запоров, восстанавливает аппетит и оказывает положительное влияние на общее самочувствие. Блюда, вызывающие или усиливающие клинические проявления заболевания, исключаются. Это острые приправы, маринованные и копченые продукты, жареные блюда, крепкие рыбные и мясные бульоны, сырые грубые овощи, газированные напитки. По мере стихания обострения и в периоде ремиссии необходимо расширять пищевой рацион. Исключите из него острые и раздражающие слизистую оболочку желудка продукты, а также индивидуально непереносимые продукты, употребление которых может вызвать боль в животе, тошноту, отрыжку, изжогу, симптомы дискомфорта в подложечной области и,  соответственно, обострение заболевания.

Медикаментозное лечение

Антибактериальная терапия  Хеликобактер-инфекции является основным компонентом медикаментозного лечения язвенной болезни. Доказано, что находящаяся на поверхности  слизистой оболочки желудка Helikobakter pylori является основной причиной воспалительных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в первую очередь язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрита и гастродуоденита. В настоящее время установлено влияние хеликобактер-инфекции на риск возникновения рака желудка, лимфомы желудка, НПВП-гастропатии.

Врач, преступая к медикаментозному лечению больного, должен проследить, не принимает ли пациент НПВП и кортикостероиды. При невозможности отказа от этих препаратов следует уменьшить их дозы или поменять на другое средство, не обладающее раздражающим действием на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки.
Все лекарственные средства, применяемые для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в зависимости от их механизма действия можно разделить на базисные и вспомогательные.

Базисные средства для удаления хеликобактерной инфекции: — антихеликобактерные препараты;
— антисекреторные препараты, подавляющие секрецию соляной кислоты, пепсина и повышающие рН или нейтрализуюшие и адсорбирующие соляную кислоту и пепсин;
— применение гастроцитопротектеров и репарантов.

К вспомогательным средствам относятся:
— препараты, стимулирующие восстановительные процессы в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки;
— препараты, корректирующие моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки;
— средства для коррекции психоневрологического статуса больного, а также препараты, воздействующие на центральную нейрогуморальную регуляцию функции гастродуоденальной зоны.

Для успешной эрадикационной антихеликобактерной терапии используются специфические антибактериальные препараты, которые устойчивы к действию агрессивной кислой среды желудка, обладают способностью проникать под слой желудочной слизи и показывают высокую эффективность в отношении большинства штаммов хеликобактер-инфекции.

Вспомогательные средства

Спазмолитики.

Свойства спазмолитиков широко используют  в клинической практике, для купирования болевого синдрома, некоторых  диспепсических расстройств, обусловленных спастическими сокращениями гладкой мускулатуры органов пищеварения. В последние годы им придается второстепенное значение, хотя долгое время  их использовали для лечения заболеваний гастродуоденальной патологии.

Применение современных антисекреторных  препаратов, в первую очередь ингибиторов протонной помпы (ИПП), при неосложненной язве позволяет быстро купировать симптомы заболевания.

Согласно протоколу, оценка эффективности антихеликобактерной терапии осуществляется не ранее чем через 4-8 недель после окончания курса лечения. В случае положительного эффекта повторный контроль удаления бактерий  осуществляется через 1 год. При отрицательных результатах эрадикации проводят повторный курс антихеликобактерного лечения.
В повторном курсе медикаментозной терапии обычно нуждаются больные язвенной болезнью, у которых сохранилась хеликобактер-инфицированность слизистой оболочки, возникли осложнения (язвенное кровотечение, прободение, выраженная рубцовая деформация стенки пораженного органа с расстройством эвакуации) или имеются сопутствующие заболевания, по поводу которых больной вынужден принимать лекарства, повреждающие слизистую оболочку желудка.
В стадии ремиссии – терапия по требованию. Если проводилась эрадикация – повторное определение H.pylori, при ее наличии – повторная эрадикация другой схемой.

Профилактика обострений

Приблизительно у 5-10% больных после успешной эрадикации хеликобактерной инфекции заболевание продолжает рецидивировать, и больные нуждаются в профилактической антисекркторной терапии. Кроме того, рецидивы заболевания могут возникать после проведения курсового лечения у больных язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, не имеющих хеликобактерной инфекции. В связи с этим возникает необходимость проведения противорецидивного лечения, целью которого является предупреждение новых обострений.

Для профилактики обострений язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а, следовательно, и их осложнений, существует два подхода к лекарственной терапии: непрерывная терапия и терапия «по требованию».

Непрерывная поддерживающая терапия

Чаще всего (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия проводится антисекреторным препаратом в половинной дозе.

Профилактическая терапия «по требованию»

Показанием к проведению такой терапии является появление симптомов, характерных для обострения  язвы желудка или двенадцатиперстной кишки после успешной эрадикации хеликобактерной инфекции, а также у больных с коротким язвенным анамнезом и числом рецидивов до двух в год.

Врачи обнаружили причину возникновения язвы желудка — Российская газета

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки — самая распространенная патология среди болезней желудочно-кишечного тракта. Причем если раньше от этого недуга обычно страдали немолодые мужчины, то сегодня он все чаще поражает молодежь и даже детей.

Ученый проверил на себе

Оказалось, что язва — инфекционное заболевание, к тому же одно из самых распространенных на Земле. Бактерия, которая вызывает ее, обнаружена в желудках более чем у половины населения Земли. Ее распространенность напрямую зависит от уровня социально-экономического развития: в развитых странах меньше (30-40%), чем в странах третьего мира, где инфекции подвержен почти каждый (до 90%). Прослеживается и наследственный характер болезни, при этом в каждом последующем поколении болезнь начинается в более молодом возрасте и протекает тяжелее.

Ученые еще в XIX веке заподозрили, что гастрит и язвенная болезнь заразны, но установить «виновника» удалось только недавно. В 1982 году австралийские исследователи Барри Маршалл и Робин Уоррен обнаружили бактерию Helicobacter pylori и, тщательно изучив ее влияния на слизистую оболочку желудка, высказали предположение, что она вызывает язвенную болезнь. Для доказательства своей теории Барри Маршалл даже повторил подвиг Луи Пастера и провел на себе опыт по самозаражению — выпил культуру хеликобактера. Через две недели молодой ученый заболел тяжелейшим гастритом, долго и трудно выздоравливал. Но бактериальная природа язвенной болезни была доказана.

Сегодня медики с уверенностью утверждают, что 90% всех случаев язвы 12-перстной кишки и до 80% случаев язвы желудка вызваны именно хеликобактер пилори. Оставшиеся 10-20% обычно связаны с длительным приемом нестероидных противовоспалительных препаратов типа аспирина или ибупрофена. Стресс, острая пища, курение, алкоголь, газированные напитки и другие вредные факторы только ухудшают состояние больного, но сами по себе язву не вызывают.

Открытие австралийских ученых в корне изменило подход к лечению. Раньше упор делали на диету, теперь очевидно, что язва — отнюдь не хронический недуг, а болезнь, от которой можно избавиться, принимая антибиотики. В результате даже при запущенной язвенной болезни многим пациентам удается избежать операции. Снизился и уровень заболеваемости раком желудка, который, как выяснилось, провоцирует та же бактерия.

Злобная бактерия

Пища, которую ты съел, попадает в желудок по пищеводу, где она смешивается с желудочным соком, содержащим пищеварительные ферменты и соляную кислоту. Хеликобактер — чуть ли не единственная бактерия, которую не уничтожает желудочный сок — зарывается в слизистую оболочку желудка, нарушая структуру ее тканей и их функции. Это потенциально приводит к появлению воспаления слизистой желудка (гастрита), эрозий и язв.

При ослабленном иммунитете и длительном существовании в организме хеликобактер пилори может распространяться как на вышележащие отделы желудка, так и в луковицу двенадцатиперстной кишки.

Бледный, нервный, унылый

Это портрет человека, страдающего язвенной болезнью. Его мучает изжога, тошнота, иногда рвота, боль в области желудка. Может обостриться в промежутках между едой, после еды — сразу или через 2-3 часа.

Чаще всего боли бывают в подложечной области, но могут отдавать под лопатку, в левую сторону грудины (из-за чего их нередко принимают за сердечные), ощущаться как чувство переполнения желудка, тяжести в животе или напоминать чувство голода. Достаточно выпить кислый сок, кофе, спиртное, принять таблетку аспирина, чтобы боль обострилась. Антациды или еда помогают снять неприятные ощущения. Однако через некоторое время мучения возобновляются.

А поскольку при язвенной болезни нарушается пищеварение, то страдает и кишечник. Начинаются отрыжки, изжога. Из-за плохого усвоения пищи развиваются дефицит железа в организме и анемия (малокровие): человек ощущает постоянную усталость, вялость. Ослабевает здоровье в целом, снижается иммунитет.

Опасный поцелуй

Инфекция поражает нижнюю часть желудка обычно уже в раннем детстве и «живет» в нем долгие годы. Основной источник язвенной болезни — зараженный человек. Заразиться можно при бытовом контакте: считается, что чаще всего грудной ребенок получает бактерию от инфицированной матери. Не исключено, что бактерия попадает в желудок и через пищу, питье. Подхватить хеликобактер можно через общее постельное белье, полотенце, посуду, рукопожатие и поцелуй. Так что будьте осторожны даже с теми, у кого «легкий гастрит». Ни в коем случае нельзя облизывать ложки, которыми мешаете блюда. Недопустимо брать в рот детские соски.

Горожане болеют язвой желудка и 12-перстной кишки в 2 раза чаще, чем сельские жители, а мужчины (причем нередко молодые) — в 3-4 раза чаще женщин. Больше подвержены риску курящие и любители выпить. Как правило, язва обостряется осенью и весной, когда иммунитет нарушается. Хеликобактер, как и прочие бактерии, предпочитает людей ослабленных. Особенно раздражительных: когда человек нервничает, его желудок вырабатывает соляной кислоты больше нормы. А для язвенной бациллы это самая подходящая среда. В ней она стремительно размножается.

Не запускайте!

Благодаря новым подходам лечению поддаются 95% случаев язвенной болезни, до 10 раз уменьшается количество таких осложнений, как перфорация язвы и язвенное кровотечение. Сегодня при лечении этого недуга кроме антацидных, вяжущих, обволакивающих, спазмолитических препаратов применяются антибиотики и другие медикаменты последнего поколения. Принимать их необходимо курсом, без перерывов, иначе бактерия останется непобежденной и язву вылечить не удастся. Не занимайтесь самолечением!

При запущенных формах могут развиваться язвы больших размеров, долго не заживающие, не поддающиеся консервативному лечению. И тогда нужна операция по удалению части желудка.

К сожалению, нашей стране принадлежит малопочетное лидирующее место в мире по количеству операций осложненной язвенной болезни. Это связано с отсутствием общей санитарной культуры населения и с низким уровнем жизни. Наши люди зачастую крайне запускают болезнь, пытаются лечиться «бабушкиными средствами» и попадают в больницу в очень тяжелом состоянии, когда требуется уже не просто лечение, а спасение их жизни.

Без диеты не обойтись

При язве желудка желательно полностью исключить из рациона некоторые продукты. В первую очередь… молоко. Хотя когда-то считалось, что достаточно стакана молока, чтобы снять болевые ощущения при обострении язвы. Увы, но это было обманчивое представление, потому что молоко, как выяснили медики, увеличивает количество желудочных кислот, а не нейтрализует их. Кроме того, в список запрещенных продуктов питания при язве желудка попала любая острая и пряная пища — она усиливает боль, раздражая ткани уже образовавшихся язв на стенках желудка. Придется отказаться от наваристых мясных, грибных, рыбных бульонов, жареных, маринованных, консервированных, кислых продуктов и черного хлеба. Кофе, алкоголь и газировка тоже исключаются — для их переваривания необходимо большое количество желудочных кислот, а их образование провоцирует возникновение язвенной болезни.

Курить натощак вообще вредно, а при язве и гастрите это просто опасно. Не менее вредна жевательная резинка — особенно на пустой желудок, она провоцирует выделение соляной кислоты, желудочного сока… Но поскольку пища не поступила, желудок займется перевариванием собственной слизистой оболочки. По той же причине чрезвычайно вредно голодание. Есть нужно понемногу, но 4-5 раз в день. Полезно за полчаса до еды выпить стакан минеральной воды. Помогают слизистые отвары, особенно кисели, каши — овсяная, рисовая.

Конкретно

Кому необходимо сдавать анализ на хеликобактер пилори

Любые следующие симптомы «желудочного недомогания» должны и стать поводом для посещения гастроэнтеролога или терапевта:

  • повторяющиеся боли в области желудка, особенно проходящие после приема еды (признак эрозий и язв),
  • появление или усиление изжоги,
  • ощущение тяжести в желудке,
  • неприятие мясной пищи (вплоть до рвоты).
  • И помните: лечению поддаются 95% случаев язвенной болезни.

Язва желудка (K25) > Справочник заболеваний MedElement > MedElement


Немедикаментозное лечение


Лечение ЯБЖ помимо назначения лекарственных препаратов должно включать и такие мероприятия, как диетическое питание, прекращение курения и употребления алкоголя, отказ от приема ульцерогенных препаратов (прежде всего, НПВП).


Диетическое питание должно быть частым, дробным, механически и химически щадящим. В основной массе случаев показано назначение диеты № 1 по М.И. Певзнеру. Физиологически неполноценные диеты №1а и 16 следует назначать лишь при резко выраженных симптомах обострения и на очень короткий срок.

 

Физиотерапевтические процедуры (грелки, припарки, парафиновые и озокеритовые аппликации, электрофорез с 5% раствора новокаина,  микроволновая терапия) являются дополнительными к фармакотерапии и рекомендуются больным только в фазу стихающего обострения язвенной болезни при отсутствии признаков язвенного кровотечения. Процедуры не проводят до полного подтверждения доброкачественного характера поражений.


Эрадикация Н.pylori с помощью какого-либо одного препарата недостаточно эффективна, поэтому ее обязательно проводят с применением комбинации

нескольких антисекреторных средств. Ту или иную схему считают эффективной, если она позволяет достичь эрадикации более чем в 80-90% случаев. В большинство схем антихеликобактерной терапии включают ингибиторы протонной помпы (сокр. ИПП, ИПН). Эти препараты, повышая рН желудочного содержимого, создают неблагоприятные условия для жизнедеятельности Н.pylori и повышают эффективность действия многих антихеликобактерных препаратов.


С учетом этих сведений, рекомендации последнего согласительного совещания «Маастрихт-III» (Флоренция, 2005) предусматривают в качестве терапии первой линии единую тройную схему эрадикации, включающую ИПП (в стандартных дозах 2 раза в сутки), кларитромицин (в дозе 500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (в дозе 1000 мг 2 раза в сутки). Кроме того, данные рекомендации содержат важное уточнение, что указанную схему назначают, если доля штаммов H. pylori резистентных к кларитромицину, в данном регионе не превышает 20%.

Протокол эрадикационной терапии предполагает обязательный контроль эффективности, который проводится через 4-6 недель после ее окончания (в этот период больной не принимает никаких антибактериальных препаратов и ИПП).

При обнаружении Н. pylori в слизистой оболочке показано проведение повторного курса эрадикационной терапии с применением терапии второй линии с последующим контролем его эффективности также через 4 недели. Только строгое соблюдение такого протокола дает возможность надлежащим образом провести санацию слизистой оболочки желудка и предотвратить  риск возникновения рецидивов язв.
В качестве терапии второй линии применяется схема из 4 препаратов, включающая ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), препараты висмута в обычной дозировке (например, коллоидный субцитрат висмута по 0,24 г 2 раза в сутки), метронидазол (по 0,5 г 3 раза в сутки) и тетрациклин (в суточной дозе 2 г). Схема квадротерапии сохраняет свою эффективность и в случаях устойчивости штаммов Н.pylori к метронидазолу.


В случае неэффективности схем эрадикации первой и второй линии консенсус «Маастрихт-III» предлагает несколько вариантов дальнейшей терапии. Поскольку к амоксициллину в процессе его применения не вырабатывается устойчивости штаммов Н.pylori, возможно назначение его высоких доз (по 0,75 г 4 раза в сутки, в течение 14 дней) в комбинации с высокими (4-кратными) дозами ИПП.
Другим вариантом может рассматриваться замена метронидазола в схеме квадротерапии фуразолидоном (по 100-200 мг 2 раза в сутки). Альтернативой служит применение комбинации ИПП с амоксициллином и рифабутином (в дозе 300 мг/сут) или левофлоксацином (в дозе 500 мг/сут). Оптимальным путем преодоления резистентности остается подбор антибиотиков с учетом определения индивидуальной чувствительности данного штамма H.pylori. 

 

С учетом резистентности к антибиотикам и прочих факторов были выработаны и приняты Х съездом НОГР 5 марта 2010 года «Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (4-ое московское соглашение)» которые включают следующее далее лечение.


Первая линия

 

Вариант 1

Трехкомпонентная терапия, включающая перечисленные ниже препараты, которые принимаются в течение 10-14 дней:

— один из ИПН в «стандартной дозировке» 2 раза в день +

— амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +

— кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день) или нифурател (400 мг 2 раза в день).

 

Вариант 2

Четырехкомпонентная терапия, включающая в дополнение к препаратам Варианта 1 препарат висмута. Продолжительность также 10-14 дней:

— один из ИПН в «стандартной дозировке» +

— амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +

— кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день), или нифурател (400 мг 2 раза в день) +

— висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза.


Вариант 3
 

Если у больного имеется подтвержденная внутрижелудочной рН-метрией атрофия слизистой оболочки желудка с ахлоргидрией и ему, таким образом, нецелесообразно назначать кислотоподавляющие препараты (ИПН или Н2-блокаторы), применяется третий вариант (продолжительностью 10-14 дней):

— амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +

— кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день), или нифурател (400 мг 2 раза в день) +

— висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день).


Вариант 4
 

Если пожилым больным невозможна полноценная эрадикационная терапия, применяют усеченные схемы.


Вариант 4А, длительность терапии — 14 дней:

— один из ИПН в «стандартной дозировке» +

— амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +

— висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день).


Вариант 4Б: висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день в течение 28 дней. При наличии болей в области желудка — короткий курс ИПН.


Вариант 5
 

При наличии аллергии к большому числу антибиотиков или если пациент отказывается от приема антибактериальных препаратов, назначают курс продолжительностью 14 дней без антибиотков: один из ИПН в «стандартной дозировке» + 30%-ный водный раствор прополиса (100 мл два раза в день натощак).

Эрадикация Н.рylori по схемам второй линии проводится в случае неуспеха терапии по одной из схем первой линии.

 

Вариант 1
 

Классическая четырехкомпонентная схема, длительность терапии 10-14 дней:

— один из ИПН в «стандартной дозировке» +

— висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в день) +

— метронидазол (по 500 мг 3 раза в день) +

— тетрациклин (500 мг 4 раза в день).


Вариант 2


Четырехкомпонентная схема, длительность терапии 10-14 дней:

— один из ИПН в «стандартной дозировке» +

— висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в день) +

— амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +


Вариант 3


Четырехкомпонентная схема, длительность терапии 14 дней:

— один из ИПН в «стандартной дозировке» +

— висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в день) +

— амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +

— рифаксимин (400 мг 2 раза в день).

Проводится только при отсутствии результата от эрадикации Н.рylori по второй линии и после определения чувствительности микроорганизма к определенным антибиотикам.


Хирургическое лечение

Показаниями к хирургическому лечению язвенной болезни в настоящее время  являются осложненные формы заболевания (перфорация и пенетрация язвы, развитие pубцово-язвенного стеноза привратника, малигнизация язвы). При соблюдении всех необходимых протоколов консервативного лечения случаи его неэффективности (как показание к операции) могут быть сведены до минимума. 

 

Лечение язвенной болезни у детей, также как и у взрослых, должно быть комплексным, включая режим, диетическое питание, медикаментозную и немедикаментозную терапию, а также предупреждение рецидивирования и развития осложнений.


Немедикаментозное лечение
В период интенсивных болей рекомендуется постельный режим. Диета должна быть механически, химически и термически щадящая для слизистой оболочки желудка. Из рациона питания исключаются острые приправы, ограничивается потребление поваренной соли и продуктов, богатых холестерином. Прием пищи необходимо осуществлять 4-5 раз в день. При обострении, которое сопровождается выраженными болями в животе, целесообразно назначение диеты №1 с последующим переходом на диету №5.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение назначается в зависимости от ведущего патогенетического фактора.

При формах заболевания, ассоциированных с H.pylori, терапию начинают с 10-14-дневного 3-компонентного курса эрадикации (например, омепразол+кларитромицин+метронидазол) с последующим 3-4-недельным курсом антисекреторных препаратов, обычно ингибиторов Н+, К+-АТФазы (омепразол, рабепразол, эзомепразол).
Через 4-6 недель после завершения курса эрадикации производится контроль ее эффективности (дыхательный хелик-тест). В случае неэффективности лечения через 4 месяца проводят повторный курс — квадротерапию второй линии (ингибиторы Н+, К+-АТФазы + Де-Нол + 2 антибактериальных препарата).

При H.pylori-негативной язвенной болезни желудка на фоне атрофического гастрита назначают пленкообразующие цитопротекторы — сукральфат (вентер, антепсин, алсукрал), коллоидный субцитрат висмута (де-нол).

При дуоденогастральном рефлюксе используют прокинетики — домперидон (мотилиум).


При лечении язвенной болезни желудка, связанной с длительным приемом НПВС, рекомендуют синтетические простагландины — мизопростол (арбопростил, энпростил, сайтотек, цитотект). Назначают таблетки по 0,2 мг 3 раза в день внутрь во время еды и перед сном.

В случае кровоточащей язвы желудка проводятся ЭГДС и эндоскопическая остановка кровотечения (диатермо- или лазерная коагуляция). Необходимо парентеральное введение кровоостанавливающих препаратов (викасол, кальций, адроксон), а также блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов. Внутрь назначают аминокапроновую кислоту с тромбином и адроксоном. При значительной кровопотере применяют переливание высокомолекулярных кровезаменителей, плазмы и в критических состояниях — трансфузию крови.

При адекватном лечении у детей заживление язв желудка происходит в течение 20-23 дней. На 2-3-й неделе терапии проводится контрольное эндоскопическое исследование. В случае отсутствия положительной динамики или медленного заживления дополнительно назначается даралгин. Этот препарат стимулирует процессы регенерации, улучшает микроциркуляцию в слизистой оболочке желудка и обладает антистрессорным действием.
В процессе проведения эндоскопии применяются также местная лазеротерапия, орошение язвы солкосерилом, аппликации фибринового клея.


Физиотерапия  имеет вспомогательное значение при лечении язвенной болезни желудка. Назначаются электросон, электрофорез с бромом на воротниковую зону и с новокаином на эпигастральную область, КВЧ-терапия. В начале реконвалесценции после обострения применяются ДМВ-, СМВ-терапия, лазеротерапия на наиболее болезненную точку эпигастрия, немного позже — озокерит, парафин на подложечную область.


Хирургическое лечение

Хирургическое лечение ЯБЖ у детей необходимо при развитии таких осложнений язвы желудка, как непрекращающееся массивное кровотечение, перфорация, пенетрация язвы, малигнизация.


Рак желудка — вопросы и ответы

Эта статья дает ответы на наиболее часто встречающиеся вопросы пациентов, страдающих или
страдавших раком желудка, и их близких.

На приеме у врача не всегда есть возможность эти
вопросы задать и, тем более, получить подробный ответ. Надеюсь, что данная публикация
окажется полезной, как для пациентов, так и для врачей.
Европейский кодекс против рака.
«… Если обращать внимание на эти “Десять европейских правил” и руководствоваться ими в
повседневной жизни, то можно уменьшить число смертей от рака в Европе на 15%.»
… из “Руководства по борьбе с раком” Европейского сообщества.
Определенных онкологических заболеваний можно избежать, если:
1. Не курить! Курящие должны как можно скорее победить эту вредную привычку и в
дальнейшем избегать находиться в помещениях, где курят.
2. Уменьшите Ваше потребление алкоголя: пиво, вино, крепкие спиртные напитки
3. Избегайте сильного солнечного облучения!
4. Обращайте внимание на меры безопасности на Вашем рабочем месте, если Вы
используете, производите или имеете контакт с вызывающими онкозаболевания веществами
или материалами.
Ваше общее состояние здоровья зависит от следующих двух советов, которые снижают риск
большинства онкозаболеваний:
5. Чаще употребляйте в пищу свежие фрукты и овощи, а также продукты растительного
происхождения с высоким содержанием волокон.
6. Избегайте лишнего веса, ограничивайте себя в приеме продуктов с богатым
содержанием жира.
Все больше онкологических заболеваний можно вылечить, если распознать их на
ранней стадии.
7. Обращайтесь к врачу, если Вы обнаружили у себя необычные припухлости,
изменения родимых пятен на коже или несвойственное Вам кровотечение.
8. Обращайтесь к врачу, если Вы длительное время жалуетесь на хронический кашель,
осиплость голоса, продолжающиеся и обращающие на себя внимание изменения в
пищеварении или непонятная потеря веса.
9. Один раз в год проходите исследование по раннему выявлению онкологических
заболеваний.
Для женщин:
10. Регулярно обследуйте Вашу грудь; если Вы старше 40 лет, проходите маммографическое
исследование в определенные назначенные Вашим врачом промежутки времени.
Вопросы, касающиеся природы и течения заболевания.
1. Сколько пациентов, больных карциномой желудка, имеется в Республике Беларусь?
Карцинома желудка является четвертым (третьим) по частоте встречаемости онкологическим
заболеванием у мужчин после карциномы легкого, карциномы простаты и опухолей кожи. У
женщин рак желудка занимает также четвертую позицию после карциномы молочной железы,
рака толстой кишки и рака кожи. Можно считать, что в Республике Беларусь ежегодно
выявляется около ………………………… вновь заболевших пациентов.
2. Я слышал, что заболеваемость раком желудка в республике выросла (снизилась). Правда
ли это?
Раньше рак желудка был самым распространенным онкологическим заболеванием во всем
мире. Сегодня можно констатировать снижение заболеваемости повсеместно, особенно в
развитых индустриальных странах. Значительное снижение заболеваемости раком желудка
касается, однако, карциному, расположенную в средней и нижней трети тела желудка. Число
заболевших карциномой, локализующейся в верхней трети желудка, наоборот, скорее
2
увеличилось. В настоящее время насчитывается значительно больше пациентов с раком груди,
раком предстательной железы или раком толстой кишки. Такое положение вещей не связано с
тем, что число злокачественных опухолей других локализаций по сравнению с карциномой
желудка абсолютно выросло. На практике регистрируется действительное снижение
заболеваемости раком желудка. И лишь в некоторых дальневосточных странах карцинома
желудка является еще наиболее часто встречающейся опухолью.
3. Можно ли назвать некоторые причины, почему раньше риск рака желудка был значительно
выше, а также почему сегодня еще есть регионы, например, дальневосточная Азия, где
люди болеют им значительно чаще?
Существуют лишь предположения, что за это ответственны прежде всего сложившиеся со
временем местные традиции в питании. Если сравнить по привычкам питания регионы с
высоким уровнем заболеваемости раком желудка и регионы с низким уровнем заболеваемости,
то в глаза бросаются некоторые характерные особенности. В регионах с повышенным риском
заболеть раком желудка традиционно употребляют пищу с:
 Малым количеством животных жиров и белков
 Много комплексных углеводов
 Относительно высоким содержанием белка растительного происхождения, в основном
зернового
 Мало салатов и свежих овощей в виде листьев
 Мало свежих фруктов, особенно цитрусовых
 Богатым содержанием соли
 Высоким содержанием нитратов
Особенно потребление большого количества соли, а также копченых продуктов называют все
чаще основной причиной такого положения дел. Ведь известно, что богатая солью пища
благоприятствует развитию хронического воспаления слизистой оболочки желудка —
атрофическому гастриту. Это в свою очередь ведет к усиленному росту в желудке образующих
нитрит бактерий, которые продуцируют нитрозамины. Эти вещества являются – это известно из
опытов над животными – особенно канцерогенными. Так азиаты, особенно японцы, едят все
очень соленое, а потребление нитратов у них почти в четыре раза выше, чем у европейцев.
Эти можно объяснить, что в этих регионах мира карцинома желудка имеет значительно более
высокое распространение.
В западных индустриально развитых странах произошло значительное изменение привычек
питания. Сегодня в этих странах потребляются чаще сахар, жиры и молочные продукты, и в
целом питание стало также более богатым витаминами.
Витамины, в особенности витамин С, должны защищать от карциномы желудка.
В прошлом – до того времени, когда появились холодильники и морозильники и существовали
лишь естественные способы консервирования – имело место подобное более частое
употребление в пищу копченостей, копченой на дыму рыбы или жареного на костре мяса, т.е.
продуктов, содержащих высокие концентрации канцерогенных нитрозаминов. Так как пища,
подвергшаяся копчению, и копченая на дыму рыба, сегодня все еще представлены в
ежедневном рационе восточной Азии, считается, что эти продукты являются одной из причин
большого числа случаев рака желудка в этих регионах.
4. Почему карцинома желудка так редко встречается у детей и подростков?
Преобладают внешние влияния, приводящие к заболеванию раком. Они должны очень долгое
время оказывать свое патологическое влияние. По научным оценкам – минимум 20-40 лет. Если
же рак желудка встречается у молодых людей, то ответственными за его возникновение
считают скорее врожденные, чем приобретенные факторы.
Впрочем, злокачественные опухоли желудка бывают также и у детей. Но тогда речь идет чаще
всего о злокачественном разрастании имеющейся в желудке лимфатической ткани или о
саркоме. Причинами этих злокачественных опухолей желудка являются совсем другие
факторы, чем при карциноме желудка.
5. У моего отца и брата моего дедушки тоже был рак желудка. Передается ли рак желудка по
наследству? Заболеют ли мои дети раком желудка?
3
Рак желудка не передается по наследству, хотя определенная семейная предрасположенность
к этому заболеванию, вероятно, существует. В Европе исходят из того, что риск карциномы
желудка в 3,7 раза выше, если кто-то из Ваших родственников первой степени страдал этим
заболеванием.
Большие эпидемиологические исследования показали, что люди с группой крови А (II)
статистически чаще болеют раком желудка, чем имеющие группу крови В (III) или 0 (I). В
целом исходят из того, что 90 % всех карцином желудка – это следствие влияния факторов
окружающей среды, и лишь максимум 10% приходится на генетическую предрасположенность.
6. Какие существуют другие факторы риска наряду с генетической склонностью к
заболеванию карциномой желудка?
К самым известным факторам риска относят особую форму малокровия (пернициозную
анемию), особый вид хронического воспаления слизистой оболочки желудка (атрофический
гастрит), определенные типы полипов желудка и изменения слизистой оболочки желудка. (см.
таблицу)
Таблица: Эндогенные и экзогенные заболевания и факторы риска для развития в будущем
карциномы желудка
 Пернициозная анемия
 Болезнь Менетрие (гипертрофический гастрит)
 Полипы желудка
 Атрофический гастрит
 Семейная предрасположенность у людей группы крови А (II) для диффузного типа
карциномы
 Синдром Пейтца-Йегерса
 Бывшие дети и подростки, лечившиеся ранее по поводу лимфомы
 Значительное потребление копченостей, вяленого и повареной соли
 Резецированный желудок более чем 15 лет назад
 Дисплазия слизистой желудка высокой степени
7. Я слышал утверждение, что снижение заболеваемости раком желудка произошло
одновременно с распространением холодильников. Как это понимать? Может ли
употребление охлажденной пищи защитить от рака желудка?
Это утверждение следует критически прокоментировать. За достоверность этой гипотезы
говорит то, что снижение заболеваемости раком желудка происходило параллельно появлению
в повседневной жизни людей замороженных продуктов питания, уменьшенному потреблению
копченой и инфицированной плесень образующими грибами пищи. Питание сегодня является
более свежим и содержит большее количество «защищающего от рака» витамина С. Так как
копчености сами по себе содержат особенно много нитрозаминов, а плесневые грибки
образуют канцерогенные нитрозамины, благодаря появлению замороженных продуктов
питания, отпадает тем самым очень значительный провоцирующий образование рака фактор.
Но все же замороженные продукты питания ни в коем случае не являются гарантированной
защитой, тем более не от рецидива заболевания.
8. Я слышал, богатая солью питание может увеличить риск рака желудка. Касается это так же
риска повторного заболевания? Должен я теперь есть только несоленую пищу?
Повышенный риск карциномы желудка объясняют тем, что соленая пища благоприятствует
возникновению хронического гастрита (воспаления слизистой оболочки желудка) и в конечном
итоге развитию пониженной или даже нулевой кислотности (атрофический гастрит).
Отсутствие кислоты в желудке приводит к усилению деятельности бактерий, что в свою
очередь ведет к образованию больших концентраций канцерогенных нитрзаминов.
Вам нет необходимости есть пищу вообще без соли. Но и злоупотреблять ею не стоит. Даже
если у Вас резецирован желудок, время экспозиции нитрозаминов, приводящее к
возникновению карциномы, оценивается около 15-20 лет.
9. Верно ли, что из-за недостатка витаминов развивается рак желудка?
Витамин С тормозит образование нитрозаминов. Витамин А и Е (бета-каротин) приводят к
созреванию клеток. Оба витамина тем самым имеют свойство защиты от карциномы желудка.
4
10. Какое влияние имеют нитрозамины при возникновении рака желудка?
Нитрозаминами можно в экспериментах на животных вызвать рак желудка. В научной
литературе есть многочисленные указания на то, что усиленное потребление нитратов – и
вместе с тем нитрозаминов – ведет к повышенному риску карциномы желудка.
Благодаря деятельности бактерий в желудке нитраты редуцируются в нитриты. Потом
последние могут после реакции с другими содержащими азот компонентами образовывать
канцерогенные нитрозамины. Витамин С тормозит эту реакцию в цепи.
При определенных формах хронического воспаления слизистой оболочки желудка
(атрофический гастрит) в нем находятся в большем количестве нитрит образующие бактерии.
Если же имеет место недостаток витаминов А, С и Е, то это приводит к повышенным
концентрациям нитрозаминов и, тем самым, к возможному развитию карциномы.
11. Означают ли операции на желудке в прошлом риск заболеть раком желудка?
Что касается этого вопроса, то среди ученых нет единого мнения. Ранее считалось, что
операция на желудке является одним из важнейших факторов влияющих на развитие
карциномы в резецированном желудке. Сегодня это, будучи ранее догматичным, утверждение,
поддается критическому рассмотрению.
Если оценивать в целом, то риск возникновения рака в области операционного рубца
возникает самое раннее через 15 – 20 лет. Причиной этого повышенного риска рака
рассматривается продукция или недостаточное разрушение в оперированном желудке
канцерогенных веществ. Такая точка зрения объясняла бы также и длительный период
времени в 15-20 лет, необходимый для возникновения карциномы.
12. Меня удивляет, что почти никогда не называют хроническую язвенную болезнь желудка и
12 перстной кишки в качестве фактора риска. Почему?
Злокачественное перерождение язв 12 перстной кишки само по себе очень редкое явление.
Наличие хронической язвы желудка или 12 перстной кишки длительное время не связано с
повышенным риском заболеть карциномой. Хотя как рентгенологически, так и эндоскопически
при гастроскопии карцинома желудка очень похожа на доброкачественную язву и может быть
ошибочно за нее принята. В таком случае за диагнозом «хроническая язва желудка» может
скрываться карцинома.
Исходя из этого, врачи при проведении фиброгастроскопии, принципиально берут пробу ткани
– даже из кажущейся доброкачественной язвы желудка – для микроскопического
исследования. Они настаивают на контрольном исследовании через примерно 6-8 недель, даже
если результат микроскопического исследования ткани был нормальный, а все жалобы и
симптомы исчезли.
13. Существует ли связь, зависимость между душевным состоянием и риском заболевания
раком желудка?
Не существует никаких однозначных научных выводов по этому поводу, хотя в дилетантских
кругах подобное утверждение можно часто слышать. В случаях с доброкачественными язвами
желудка и 12 перстной кишки оно в какой-то мере справедливо.
Наоборот, органические заболевания желудочно-кишечного тракта часто ведут к изменениям
душевного состояния пациента. И даже не редкость, что у пациентов со злокачественными
опухолями желудочно-кишечного тракта, изменения психического состояния могут опережать
клинические их проявления.
14. Можно ли по анализу крови своевременно распознать карциному желудка?
Нет, в настоящее время еще не существует такого рода возможности ранней диагностики этого
заболевания. В случаях т.н. указывающих на заболевание карциномой раковых тестах
(опухолевых маркерах) речь идет об очень неспецифических результатах, которые могут быть
положительны также и у здоровых людей, и при доброкачественных различных заболеваниях.
Врача эндоскопического отделения МКДЦ Дорожко М.В.

советов из других журналов — Американский семейный врач

Советы из других журналов

Am Fam Physician. 1 марта 2000 г .; 61 (5): 1473-1474.

Гигантская язва двенадцатиперстной кишки — это язвенная болезнь толстой кишки диаметром 2 см и более. Лечение этого вида язвы обычно хирургическое из-за высокого риска кровотечения, перфорации и непроходимости. Трубчатая ваготомия для снижения продукции желудочного сока является предпочтительным хирургическим подходом.Несколько небольших исследований подтвердили медикаментозное лечение таких язв, но участников исследования лечили только антацидами и циметидином. В другом исследовании было показано, что этот последний класс лекарств полезен для краткосрочного лечения гигантских язв двенадцатиперстной кишки, но не для предотвращения рецидивов. Фишер и его коллеги провели проспективное исследование для определения эффективности омепразола, ингибитора протонной помпы (ИПП), при лечении больших язв двенадцатиперстной кишки.

Подходящие пациенты были старше 21 года и при эндоскопии были обнаружены язвы двенадцатиперстной кишки диаметром 2 см и более.Критерии исключения включали беременность, язву пилорического канала, рак желудка, гастриному или сопутствующие сердечные или легочные заболевания, которые были достаточно серьезными, чтобы исключить плановое хирургическое вмешательство. Во время эндоскопии большинству пациентов выполнялась антральная биопсия для проверки на Helicobacter pylori. Был получен уровень гастрина в сыворотке крови натощак и проведен иммуноферментный анализ H. pylori. Соответствующим критериям пациентам давали 40 мг омепразола в день, а затем их обследовали для последующего наблюдения через шесть недель, 12 недель и один год.Эндоскопия выполнялась при каждом посещении. Текущие медицинские осмотры были завершены еще в течение 12 месяцев. Если язва не зажила к 12-недельному визиту, терапию омепразолом продолжали, а если у пациента был положительный результат на H. pylori, добавляли лечение этой инфекции. Если размер язвы был меньше 1 см и тест на H. pylori был отрицательным, терапию омепразолом продолжали с трехмесячными интервалами до тех пор, пока заживление язвы не было подтверждено эндоскопией. Эти пациенты получали 150 мг ранитидина перед сном в течение дополнительных 12 месяцев.Если во время лечения на каком-либо этапе лечения развивалось кровотечение, перфорация или непроходимость, гастроэнтеролог после консультации с хирургом решал, показана ли операция.

28 пациентов, включенных в исследование, имели средний возраст 59 ± 2,2 года. Примерно 71 процент пациентов были мужчинами, а 86 процентов были белыми. Тридцать девять процентов пациентов в анамнезе принимали нестероидные противовоспалительные препараты, а 25 процентов злоупотребляли алкоголем. Двадцать четыре пациента первоначально поступили с признаками или симптомами желудочно-кишечного кровотечения.Только девять пациентов дали положительный результат на H. pylori. Из пациентов, прошедших первичную медикаментозную терапию, одному была сделана ранняя операция по поводу неконтролируемого кровотечения. Из оставшихся 27 пациентов только семи потребовалось хирургическое вмешательство из-за осложнений гигантской язвы двенадцатиперстной кишки или неэффективности медикаментозной терапии. У шести из этих пациентов при первичной эндоскопии на язве был прилипший сгусток крови. Из семи необходимых операций четыре потребовались из-за повторного кровотечения и три из-за непроходимости выходного отверстия желудка.У пятнадцати из 20 пациентов, которым не потребовалось хирургическое вмешательство, язвы полностью зажили, в том числе у 12 в течение первых шести недель терапии. Остальным пяти пациентам до завершения исследования проводилось наблюдение и лечение в различной степени.

Авторы приходят к выводу, что омепразол эффективен при лечении гигантских язв двенадцатиперстной кишки. В большинстве случаев успешного лечения можно добиться за шесть недель. Пациенты, у которых при эндоскопии есть прилипший сгусток язвы, подвергаются повышенному риску повторного кровотечения, как это было у шести из семи пациентов в этой серии.Авторы заметили, что только 39 процентов пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки были инфицированы H. pylori. Этот процент значительно ниже, чем 90 или более процентов случаев инфицирования пациентов с язвенной болезнью, о которых сообщается в литературе.

Язва двенадцатиперстной кишки — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Язвы двенадцатиперстной кишки возникают при повреждении поверхности слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Эти язвы являются частью язвенной болезни, которая поражает желудок и первую часть двенадцатиперстной кишки.В этом упражнении рассматривается оценка и лечение язв двенадцатиперстной кишки и объясняется роль межпрофессиональной группы в улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

  • Обобщите эпидемиологию язв двенадцатиперстной кишки.

  • Опишите дисфункциональные защитные механизмы слизистой оболочки в патофизиологии язв двенадцатиперстной кишки.

  • Просмотрите важность ингибиторов протонной помпы и блокаторов рецепторов h3 в лечении язв двенадцатиперстной кишки.

  • Опишите важность межпрофессиональной команды в диагностике и лечении язв двенадцатиперстной кишки.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Язвы двенадцатиперстной кишки являются частью более широкого патологического состояния, классифицируемого как язвенная болезнь. Язвенная болезнь относится к клиническим проявлениям и болезненному состоянию, которое возникает при повреждении поверхности слизистой оболочки на уровне желудка или первой части тонкой кишки, двенадцатиперстной кишки.Анатомически поверхность желудка и двенадцатиперстной кишки содержит защитную систему, которая включает преэпителиальные, эпителиальные и субэпителиальные элементы. Изъязвление возникает в результате повреждения поверхности слизистой оболочки, которое выходит за пределы поверхностного слоя. В то время как большинство язв двенадцатиперстной кишки проявляется диспепсией в качестве основного ассоциированного симптома, проявления могут варьироваться по степени тяжести, включая желудочно-кишечное кровотечение, непроходимость выходного отверстия желудка, перфорацию или развитие свищей. Таким образом, лечение во многом зависит от состояния пациента во время постановки диагноза или прогрессирования заболевания.Диагноз язвы двенадцатиперстной кишки по сравнению с язвой желудка заслуживает рассмотрения у пациентов с диспепсией / болевыми симптомами в верхней части живота, которые также сообщают об использовании НПВП в анамнезе или о предыдущем диагнозе Helicobacter pylori . Любой пациент с диагнозом язвенная болезнь желудка и, в частности, язва двенадцатиперстной кишки, должен пройти тестирование на H. pylori , поскольку это частая причина.

Этиология

Двумя основными причинами язв двенадцатиперстной кишки являются рецидивирующий или интенсивный прием НПВП в анамнезе и диагноз H.pylori . [1] У большинства пациентов вторичный диагноз: H. pylori ; однако по мере снижения показателей инфицирования все более распространенными становятся другие ранее необычные этиологии. Другие причины язв двенадцатиперстной кишки включают этиологию, которая, подобно НПВП и H. pylori , разрушает слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки. Некоторые из них включают синдром Золлингера-Эллисона, злокачественные новообразования, сосудистую недостаточность и химиотерапию в анамнезе.

Эпидемиология

Согласно многочисленным исследованиям, в которых оценивалась распространенность язв двенадцатиперстной кишки, по оценкам, они встречаются примерно у 5-15% населения западных стран.[2] Ранее частота рецидивов и распространенность была чрезвычайно высокой из-за отсутствия идентификации и эффективного лечения H. pylori . Совсем недавно систематический обзор семи исследований показал, что показатели значительно ниже. Однако предполагалось, что вариабельность связана с распространенностью H. pylori в исследуемой популяции и использованными рекомендациями по диагностике, включая рекомендации по эндоскопии. Однако в районах с более высокой заболеваемостью H. pylori показатели были самыми высокими, что подтверждает ранее установленное мнение о том, что H.pylori представляет собой значительную сопутствующую патологию для развития язв двенадцатиперстной кишки. [3] Общее снижение частоты диагностики язв двенадцатиперстной кишки также связано с повышением осведомленности врачей и пациентов о применении НПВП и потенциальных осложнениях, которые могут быть связаны с неправильным использованием, а также с медленным снижением показателей курения среди молодых людей, поскольку исследования также были обнаружил, что это еще одна сопутствующая патология.

Патофизиология

Как отмечалось выше, язвы двенадцатиперстной кишки являются результатом разъедающего действия желудочного секрета на поверхностный эпителий тонкой кишки, который ранее был поврежден.При язве двенадцатиперстной кишки существует несколько сопутствующих заболеваний, которые необходимо учитывать при установлении диагноза и основной причины. H. pylori и использование НПВП — две основные этиологии, которые необходимо рассмотреть и обсудить здесь. Механизм, с помощью которого H. pylori предрасполагает людей, неясен. Однако считается, что колонизация H. pylori и стойкое воспаление приводят к ослаблению поверхностного слоя слизистой оболочки, что делает ее уязвимой для воздействия желудочной кислоты.Вторичная теория бега рассматривает возможность того, что H. pylori также может увеличивать выработку кислоты за счет воспалительных механизмов, еще больше усугубляя первоначальное повреждение, вызванное инфекцией, и исходное повреждение, вызванное кислотой. [4]

Простагландины играют решающую роль в развитии защитной слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, включая слизистую оболочку желудка и тонкого кишечника. Их биосинтез катализируется ферментом циклооксигеназой (ЦОГ), который существует в двух изоформах, ЦОГ-1 и ЦОГ-2.НПВП проявляют свой терапевтический эффект, подавляя пути ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Регулярное использование НПВП вызывает значительное и стойкое снижение простагландинов, что ведет к уязвимости слизистой оболочки. Считается, что это один из основных патофизиологических факторов, предрасполагающих к развитию язв двенадцатиперстной кишки. [5] Другие вторичные причины язвы двенадцатиперстной кишки могут действовать через различные основные механизмы. Однако конечным результатом обычно является рецидивирующее повреждение слизистой оболочки, которое предрасполагает ткань к изъязвлению или увеличению количества кислоты, действующей на слизистую оболочку, что, в свою очередь, вызывает повреждение ткани.

Гистопатология

В случаях язв двенадцатиперстной кишки, вызванных H. pylori , в диагностике может помочь биопсия с гистопатологическими исследованиями. H. pylori , спиралевидная бактерия, может быть замечена при окрашивании гематоксилином и эозином (H&E). Отчеты показывают, что чувствительность и специфичность окрашивания H&E составляет от 69% до 93% и от 87% до 90% соответственно. [6] Однако специфичность может улучшиться с 90% до 100% при использовании специальных красителей, таких как модифицированное окрашивание Гимза, окрашивание серебром Вартина-Старри, окрашивание Гента и иммуногистохимическое окрашивание (ИГХ).Поскольку краситель Гимза прост в использовании, недорого и дает стабильные результаты, его предпочитают во многих лабораториях. [6]

Анамнез и физика

Представление пациентов с симптомами, соответствующими диспепсии или язвенной болезни, и, в частности, язвы двенадцатиперстной кишки, может сильно различаться в зависимости от степени прогрессирования заболевания и времени, когда пациент обращается за лечением. Большинство пациентов с язвенной болезнью, до 70%, протекают бессимптомно. В целом, диспепсия — наиболее частый симптом у пациентов, которые испытывают симптомы.Как отмечалось выше, степень прогрессирования заболевания до постановки первоначального диагноза может повлиять на симптомы, которые могут проявляться у пациента. Местоположение болезни также можно дифференцировать по симптомам. [7] Боль, связанная с язвой двенадцатиперстной кишки, уменьшается после еды, тогда как боль, связанная с язвой желудка, обычно усиливается после еды. Другие общие признаки и симптомы включают боль в эпигастральной области живота, вздутие живота, тошноту и рвоту, а также увеличение веса из-за улучшения симптомов после еды.

Пациенты, которые первоначально поступают с осложнениями, связанными с язвой, могут иметь симптомы, указывающие на кровотечение из верхних отделов ЖКТ, включая мелену, гематемезис, повышенный уровень азота мочевины и анемию различной степени тяжести с сопутствующей утомляемостью. Пациентам с более тревожными симптомами, такими как анемия, мелена или гематемезис, которые могут указывать на перфорацию или кровотечение, вероятно, потребуются более инвазивные формы обследования. При рассмотрении язвы двенадцатиперстной кишки как части дифференциального диагноза следует также учитывать историю болезни и возраст пациента, особенно когда пациенты имеют более неспецифические симптомы, такие как боль в эпигастральной области живота.Язвы двенадцатиперстной кишки могут возникнуть в любой возрастной группе. Однако чаще всего они диагностируются у пациентов в возрасте от 20 до 45 лет и чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. У большинства пациентов в анамнезе присутствуют симптомы, соответствующие язвенной болезни (ЯБ), связанной с предыдущим диагнозом H. pylori и / или интенсивным приемом НПВП. Другие элементы анамнеза, которые следует учитывать, включают историю курения, ежедневное употребление аспирина и историю злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта. При физикальном обследовании у пациентов может наблюдаться болезненность в эпигастральной области живота, а при наличии осложнений — признаки анемии, такие как бледность кожи и положительный результат анализа кала на скрытую кровь.

Оценка

После того, как диагноз H. pylori на основе истории болезни и результатов физикального обследования станет возможным, необходимы исследования для дальнейшего установления точного диагноза и основной этиологии. Проще говоря, диагноз язвенной болезни в целом и, в частности, язвы двенадцатиперстной кишки может быть поставлен непосредственно путем визуализации язвы при эндоскопии верхних отделов. Процесс оценки будет зависеть от того, какие исследования пациент мог пройти для предыдущей оценки своих симптомов.Пациентов, у которых, возможно, была завершена рентгенографическая визуализация, которая показала признаки изъязвления, но у которых нет тревожных симптомов, подозрительных на изъязвление / перфорацию или обструктивный узор, можно лечить без необходимости эндоскопии для визуализации язв.

Компьютерная томография, выполняемая для оценки боли в животе, может выявить неперфорированные пептические язвы. Однако большинству пациентов потребуется направление на эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) для дальнейшего обследования.Язвы двенадцатиперстной кишки чаще всего возникают в первой части двенадцатиперстной кишки (более 95%), примерно 90% из которых расположены в пределах 3 см от привратника и обычно меньше или равны 1 см в диаметре. Эндоскопия с барием — вариант для пациентов с противопоказаниями к ФГДС. После постановки диагноза язвенной болезни жизненно важно установить этиологию заболевания, так как это поможет разработать план лечения пациента, причем не только в острой форме, но и в долгосрочной перспективе, чтобы предотвратить рецидив.

Учитывая высокую корреляцию коинфекции H. pylori в условиях язвы двенадцатиперстной кишки, людям, у которых оценивается H. pylori , потребуется дальнейшее тестирование для постановки официального диагноза. [8] Биопсия ткани во время ФГДС может помочь в диагностике. Однако другие неинвазивные тесты могут быть выполнены, чтобы исключить H. pylori как часть причины. Если пациенту была сделана ФГДС, можно получить биопсию и дополнительно исследовать ее с помощью уреазного теста и гистологического исследования. Менее инвазивные варианты включают дыхательный тест на мочевину, тест на антиген в стуле и серологические тесты.Серология встречается реже, поскольку она может оставаться положительной, если пациент ранее был инфицирован, и не обязательно указывает на активную инфекцию. Дыхательный тест с мочевиной имеет высокую специфичность. Однако при использовании ингибитора протонной помпы (ИПП) могут быть получены ложноотрицательные результаты. Тест на антиген в кале может быть использован для постановки диагноза и доказательства эрадикации, поскольку он свидетельствует о продолжающейся инфекции.

Лечение / ведение

План лечения язв двенадцатиперстной кишки изначально разрабатывается на основе степени заболевания, отмеченной на момент постановки диагноза.Пациентам с осложнениями, включая перфорацию или кровотечение, может потребоваться хирургическое вмешательство. Тем не менее, большинство пациентов лечат антисекреторными средствами, чтобы уменьшить воздействие кислоты на изъязвленную область и, в свою очередь, облегчить симптомы и ускорить заживление. Для пациентов, у которых в анамнезе часто наблюдается интенсивное употребление НПВП, первым делом следует посоветовать пациентам избегать использования НПВП, поскольку это не только возможная этиология, но и причина ухудшения симптомов.Также рекомендуется отказаться от курения и алкоголя, так как они могут усугубить симптомы.

Антисекреторные агенты включают антагонисты рецептора h3, а также ингибиторы протонной помпы. Продолжительность терапии сильно различается в зависимости от имеющихся симптомов, предполагаемого уровня комплаентности, а также риска рецидива. Однако большинству пациентов не требуется длительная антисекреторная терапия после лечения H. pylori , после подтверждения эрадикации и при бессимптомном течении болезни.Пациенты с диагнозом H. pylori должны получать тройную терапию (два антибиотика и ингибиторы протонной помпы) с подтверждением исключения. [9] Метаанализ 24 рандомизированных исследований помог показать, что эрадикация H. pylori была связана со значительно более низкими показателями язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Пациенты с осложнениями на момент обращения должны будут следовать послеоперационным рекомендациям своего общего хирурга. Скорее всего, им потребуется более продолжительное лечение (от 8 до 12 недель) или до тех пор, пока не будет подтверждено разрешение язвы при повторной эндоскопии.С хирургической точки зрения пациентам может потребоваться лапароскопическое лечение перфорированных язв или кровоточащих язв, которые не поддаются эндоскопическому вмешательству.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз, первоначально установленный проводящим обследование, вероятно, будет варьироваться в зависимости от первоначальной клинической картины. Пациенты, у которых появляются симптомы боли в эпигастральной области живота с или без связанных вариаций в зависимости от приема пищи, могут считаться больными гастритом, панкреатитом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), холециститом или желчнокаменной болезнью, желчной коликой, и их даже можно обследовать на предмет возможной сердечной этиологии с атипичное предлежание.[10] Пациенты с различными симптомами, такими как гематемезис или мелена, могут иметь такие состояния, как эзофагит, сосудистые поражения или злокачественные новообразования, добавленные к дифференциалам, указанным выше.

Прогноз

Прогноз при язве двенадцатиперстной кишки варьируется в зависимости от тяжести первоначального проявления. Язвы двенадцатиперстной кишки, в первую очередь вызванные приемом НПВП, можно устранить путем отмены препарата и терапии симптомов с высокой скоростью разрешения. Лица, у которых развились язвы, вызванные H.pylori потребует лечения инфекции, и скорость разрешения будет варьироваться в зависимости от ликвидации инфекции. Пациенты с серьезными изъязвлениями или перфорацией будут иметь более высокий уровень смертности и будут подвержены риску осложнений, связанных с хирургическим вмешательством.

Осложнения

Тремя основными осложнениями, связанными с язвой двенадцатиперстной кишки, являются кровотечение, перфорация и непроходимость. Большинство пациентов с кровотечением поддаются эндоскопическому вмешательству.Однако меньшинство пациентов потребует хирургического вмешательства. Пациенты, которым требуется хирургическое вмешательство, не могут выполнить эндоскопическое вмешательство, пациенты с большими язвами или гемодинамически нестабильные пациенты, несмотря на адекватную реанимацию. [11] У небольшого процента пациентов, от 2 до 10% из них с язвенной болезнью, будет перфорация. Эти пациенты обычно жалуются на очень сильную диффузную боль в животе, которая может начаться как боль в эпигастрии и стать генерализованной [12]. Хирургическое вмешательство заслуживает рассмотрения у пациентов с прободными язвами.Однако у небольшого процента пострадавших может возникнуть самопроизвольная герметизация перфорации. Обструкция выхода из желудка является наименее частым осложнением, связанным с язвой двенадцатиперстной кишки, и исследования, касающиеся лечения и диагностики, ограничены.

Консультации

Консультации гастроэнтеролога часто необходимы для диагностики язвы двенадцатиперстной кишки.

Сдерживание и обучение пациентов

Обучение пациентов, получающих лечение от язв, должно включать основные причины, связанные с язвами, методы, которых следует избегать, например использование НПВП, и риск предлагаемых вмешательств.Следует также проинформировать пациентов о длительном применении ингибиторов протонной помпы (ИПП), если это терапия выбора для симптоматического лечения.

Жемчуг и другие проблемы

У молодых пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки, расположенной дистальнее луковицы двенадцатиперстной кишки, всегда проверяйте уровень гастрина натощак, чтобы оценить состояние гипергастрина, например, гастриномы. У пожилых пациентов с таким же диагнозом рассмотрите возможность проведения КТ-ангиографии, особенно чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, для оценки хронической ишемии.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Раннее выявление и вмешательство у пациентов с диагнозом язвы двенадцатиперстной кишки жизненно важны для предотвращения осложнений. Первый лечащий врач должен получить подробный анамнез, в том числе подробные сведения о симптомах пациента и истории приема лекарств. Для пациентов с более запущенными формами заболевания решающее значение имеет межпрофессиональный подход к диагностике и лечению, поскольку хирурги, медсестры со специальной подготовкой в ​​области гастроэнтерологии, специалисты по желудочно-кишечным трактам, терапевты и фармацевты будут вовлечены в оказание помощи и адекватное последующее наблюдение в многостороннем -профессиональный коллектив медицинского персонала.[Уровень 5] Бремя диагностики ляжет на клиницистов (MD, DOs, практикующих среднего звена), включая специалистов-гастроэнтерологов. Медсестры могут проконсультировать по ведению болезней и проверить соблюдение режима лечения; они часто являются первой точкой контакта для пациентов и могут быть первыми, кто заметит терапевтическую неудачу или побочные эффекты. Фармацевты всегда проводят сверку лекарств, проверку доз и периодичности и сообщают лечащему врачу или медсестре о любых проблемах. Фармацевты также могут предложить пациенту рекомендации по назначению лекарств, подкрепляя то, что им уже сказали выписавший рецепт и медсестра.Все эти действия должны выполняться совместно. Каждый член медицинской бригады имеет доступ к одинаковому уровню информации и может внести свой вклад в достижение положительных результатов.

Рисунок

Язва двенадцатиперстной кишки. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.
Marshall BJ, Warren JR. Неопознанные изогнутые бациллы в желудке больных гастритом и язвенной болезнью. Ланцет. 1984 16 июня; 1 (8390): 1311-5. [PubMed: 6145023]
2.
Пещера DR. Передача и эпидемиология Helicobacter pylori. Am J Med. 1996 20 Мая; 100 (5А): 12С-17С; обсуждение 17С-18С. [PubMed: 8644777]
3.
Pounder RE, Ng D. Распространенность инфекции Helicobacter pylori в разных странах. Алимент Pharmacol Ther. 1995; 9 Дополнение 2: 33-9. [PubMed: 8547526]
4.
Crabtree JE. Воспалительные реакции слизистой оболочки желудка на Helicobacter pylori. Алимент Pharmacol Ther. 1996 апр; 10 Дополнение 1: 29-37. [PubMed: 8730257]
5.
Пескарь БМ. Роль изоформ циклооксигеназы в защите слизистой оболочки желудка. J Physiol Paris. 2001 январь-декабрь; 95 (1-6): 3-9. [PubMed: 11595412]
6.
Ли Дж. Ю., Ким Н. Диагностика Helicobacter pylori с помощью инвазивного теста: гистология. Ann Transl Med. 2015 Янв; 3 (1): 10. [Бесплатная статья PMC: PMC4293485] [PubMed: 25705642]
7.
Wilcox CM, Clark WS. Особенности, связанные с безболезненным кровотечением из язвенной болезни. Am J Gastroenterol. 1997 Август; 92 (8): 1289-92. [PubMed: 9260791]
8.
Chey WD, Wong BC., Комитет по параметрам практики Американского колледжа гастроэнтерологии. Руководство Американского колледжа гастроэнтерологии по лечению инфекции Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol. 2007 август; 102 (8): 1808-25. [PubMed: 17608775]
9.
Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW, Moss SF. Клинические рекомендации ACG: Лечение инфекции Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol. 2017 Февраль; 112 (2): 212-239. [PubMed: 28071659]
10.
Меран Дж. Г., Вагнер С., Хотц Дж., Маннс М.[Дифференциальный диагноз язвенной болезни]. Wien Med Wochenschr. 1992; 142 (8-9): 154-61. [PubMed: 1509765]
11.
Лау Дж.Й., Сунг Дж.Дж., Лам Й.Х., Чан А.С., Нг Е.К., Ли Д.У., Чан Ф.К., Суен Р.К., Чунг СК. Повторное эндоскопическое лечение по сравнению с хирургическим вмешательством у пациентов с рецидивирующим кровотечением после первоначального эндоскопического контроля кровоточащих язв. N Engl J Med. 1999 11 марта; 340 (10): 751-6. [PubMed: 10072409]
12.
Behrman SW. Ведение осложненной язвенной болезни. Arch Surg.2005 февраль; 140 (2): 201-8. [PubMed: 15724004]

Последующая эндоскопия при доброкачественной язве желудка не имеет дополнительной ценности при обнаружении злокачественных новообразований

Целью этого исследования было оценить диагностическую точность последующего эндоскопического наблюдения при язве желудка. Мы были заинтересованы в том, есть ли необходимость в повторной эндоскопии при доброкачественной язве с доброкачественной гистологией. Это исследование показало, что в нашей популяции наблюдательная эндоскопия не требовалась в случае язв желудка, которые считались доброкачественными по внешнему виду и с доброкачественными гистологическими исследованиями при первой эндоскопии, потому что при последующем наблюдении не было выявлено нежелательных злокачественных новообразований.

Чувствительность и специфичность эндоскопических характеристик потенциальных злокачественных новообразований были высокими. Чувствительность эндоскопического подозрения в сочетании с гистологическим исследованием при первой эндоскопии составила 100%, что соответствует 99% точности эндоскопических характеристик в сочетании с гистологическим анализом, найденным другими [11, 17]. Также Manas et al. [9] обнаружили только одну злокачественную опухоль среди 279 повторных эндоскопий, выполненных в их проспективном исследовании. Bustamante et al.[18] подтвердили высокоточное эндоскопическое впечатление о природе язвы желудка. В этом ретроспективном исследовании была взята гистология 341 язвы. Эндоскопический слепок по сравнению с гистологическим диагнозом показал следующие результаты: положительная прогностическая ценность 0,68, отрицательная прогностическая ценность 0,98, чувствительность 0,82 и специфичность 0,95. Первоначально эндоскопист имел неопределенное мнение во всех трех случаях, когда первое сообщение о патологии было доброкачественным, но, тем не менее, злокачественным при повторной гистологии.

Нам известно, что три характеристики, используемые для описания язв, являются субъективными, и в течение периода исследования, например, хромоэндоскопия или увеличивающая узкополосная визуализация в сочетании с традиционной визуализацией в белом свете, обычно не использовались для дальнейшего определения язвы. Оба эндоскопических метода с улучшенным изображением оказались более точными в сочетании с C-WLI, чем использование только C-WLI в диагностике раннего рака желудка [19, 20].

В нашем исследовании мы обнаружили относительно высокую долю злокачественных язв (33%) по сравнению с 8–12% в других исследованиях [9, 18].Возможное объяснение высокой доли злокачественных новообразований в нашем исследовании заключается в том, что язвы, не вызывающие подозрений на злокачественные новообразования, не были зарегистрированы с использованием ключевого слова «язва желудка» в ENDOBASE, а были помечены, например, как «эрозивный гастрит». Однако мы предполагаем, что это не повлияет отрицательно на результаты нашего исследования, потому что не было бы пропущено ни одного злокачественного заболевания. Это может еще больше подчеркнуть точность оценки, сделанной эндоскопистом.

Размер язвы и ее расположение в желудке были связаны с высоким риском злокачественного новообразования.В этом исследовании подчеркивается, что язвы размером более 3 см обычно имеют злокачественное происхождение. Мы также показали, что в большинстве случаев язвы, расположенные в кардии и, в меньшей степени, в теле, являются злокачественными новообразованиями. Наши результаты согласуются с исследованием Koçak et al. [21]. В этом ретроспективном исследовании было проанализировано 278 пациентов с язвой желудка. Самый высокий риск злокачественных новообразований был связан с локализацией в кардии (74%) и теле (54,2%). Кроме того, в этом исследовании вероятность злокачественного новообразования язвы желудка была тесно связана с размером опухоли в диапазоне от 1 процента злокачественности.От 2% при язвах размером менее 1 см до 72,5% при язвах размером более 5 см. Помимо известных эндоскопических признаков злокачественного новообразования, таких как грязное основание, приподнятая или неровная граница, эндоскопист должен также учитывать размер и расположение язвы при определении того, является ли язва потенциально злокачественной.

Необходимость адекватной биопсии хорошо известна. Graham et al. [15] продемонстрировали в проспективном исследовании, что вероятность правильного диагноза в случае рака желудка увеличивается с 70 до 95%, если взяты четыре биоптата вместо одного.В нашем учреждении обычно берут несколько биопсий с края и центра язвы. Благодаря этому адекватному протоколу биопсии все пять доброкачественных новообразований при первой эндоскопии, которые в конечном итоге были злокачественными, не были пропущены и в конечном итоге были хорошо классифицированы.

НПВП, в том числе аспирин, повышают риск развития гастродуоденальной язвы. Риск язвы как осложнения среди пользователей НПВП оценивается в 25–35% [22]. В нашем исследовании, как и ожидалось, использование НПВП было выше среди пациентов с доброкачественными язвами по сравнению со злокачественными язвами.Интересно, что не было разницы в использовании аспирина между подгруппами пациентов со злокачественными и доброкачественными заболеваниями.

Сильными сторонами нашего исследования являются большое количество включенных в него пациентов, длительное наблюдение в период исследования и строгий отбор пациентов. Кроме того, вероятность ошибочного определения язвы как доброкачественной была сведена к минимуму с помощью поиска PALGA в национальной базе данных патологий на предмет возможных злокачественных новообразований желудка, обнаруженных в других больницах. Все эндоскопии проводились в одной больнице, в которой использовался строгий протокол биопсии при язве желудка.

Незначительным недостатком данного исследования является его ретроспективный дизайн. Тем не менее, мы смогли получить почти всю важную информацию, потому что мы использовали автоматизированную систему эндоскопической документации, которая включает стандартные текстовые блоки, например, для описания размера и других характеристик язвы.

В заключение, мы считаем, что эндоскопия наблюдения должна быть индивидуализированной, а не быть стандартом лечения. Это исследование предполагает, что наблюдение необходимо только для злокачественных язв с доброкачественной гистологией при первой эндоскопии, особенно если язва расположена в области кардии или тела или превышает 3 см.Кроме того, если гистология подозрительна, но еще не определена на злокачественность, пациенту необходимо эндоскопическое наблюдение с повторной биопсией от края и центра язвы.

Отказ от текущих руководств и невыполнение контрольной эндоскопии у пациентов с доброкачественными язвами и отсутствием дисплазии в гистологии избавит пациентов от многих страданий и может снизить расходы на больницу. Однако, прежде чем отказываться от текущих рекомендаций, необходимо провести проспективное исследование с большим количеством пациентов, чтобы еще больше минимизировать небольшой риск пропуска рака желудка за счет отказа от эндоскопического наблюдения.

эндоскопическое изображение геморрагической язвы желудка размером 1 × 1 см в антральном отделе …

Контекст 1

… 53-летняя в остальном здоровая женщина поступила в отделение неотложной помощи после двух приступов кровавой рвоты и рвоты. одиночный меленический стул. Она отрицала боль или дискомфорт в животе и не сообщала о личном или семейном анамнезе язвы желудка. Пациент сообщил, что ему прописали 500 мг напроксена два раза в день за 2 дня до растяжения связок голеностопного сустава. При обследовании пациентка в положении лежа на спине имела гипотензию, артериальное давление 90/30 мм рт. Ст., Тахикардию, частота сердечных сокращений 130 ударов в минуту.Абдоминальное обследование было доброкачественным, без болезненности. Гемоглобин составлял 10,2 г / дл, гематокрит составлял 33,4%; все остальные оцененные лабораторные значения были в пределах нормы. Эндоскопия выявила геморрагическую язву желудка размером 1 × 1 см в антральном отделе с видимым сосудом (рис. 1), который прижигали во время эндоскопии. Биопсия антрального отдела и тела была отрицательной на Helicobacter pylori. Прижигание прошло успешно, пациенту был назначен внутривенный ингибитор протонной помпы (ИПП), и он оставался госпитализирован для наблюдения и оценки повторного кровотечения.Во время госпитализации пациент был переведен на пероральный ИПП. Через 2 дня инфаркт миокарда, на который частично влияет доза и сила ингибирования циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). 4,5 Использование НПВП также давно ассоциируется с заболеванием почек, 6 приводящим как к острым, так и к хроническим нарушениям функции почек. Эти осложнения побудили Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) опубликовать в 2005 году научное заявление, в котором подчеркивалась «важность использования самой низкой эффективной дозы в течение как можно более короткого периода времени, если лечение НПВП оправдано для отдельного пациента.«8,9 Более частыми, чем сердечно-сосудистые и почечные осложнения, связанные с применением НПВП, являются желудочно-кишечные расстройства, связанные с НПВП, которые являются одними из наиболее распространенных побочных эффектов, связанных с лекарствами, в США 10,11 и возникают как при приеме НПВП, отпускаемых по рецепту, так и без рецепта. Эти осложнения включают кровотечение из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки и, в меньшей степени, обструкции и перфорации.12 Согласно ретроспективному анализу базы данных пациентов с ревматоидным артритом, опубликованной в 2000 году, потребители безрецептурных препаратов ибупрофена и напроксена имели относительный риск серьезных заболеваний ЖКТ. осложнения примерно 3.5 по сравнению с теми, кто не принимает НПВП, 13 и, по оценкам, 1-2% постоянных пользователей НПВП испытывают клинически значимое событие в верхних отделах ЖКТ в год. [14] [15] [16] [17] [18] Эти данные представляют собой серьезную клиническую проблему, поскольку пациенты, принимающие НПВП, испытывают относительный риск кровотечений и перфораций верхних отделов желудочно-кишечного тракта до 4,7 по сравнению с теми, кто их не принимает. 19 Обычно считается, что осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта опосредуются в первую очередь ингибированием циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1) слизистой оболочки и, как следствие, подавлением продукции простагландинов.20 Однако, возможно, вовлечены также ингибирование ЦОГ-2 и другие механизмы, такие как изменения бактериального микробиома в кишечнике или образование свободных радикалов. 21,22 Есть некоторый вопрос относительно степени, в которой дифференциальное ингибирование ЦОГ-1 и -2 влияет на риски ЖКТ, связанные с различными НПВП. НПВП демонстрируют различное ингибирование ЦОГ-1 и -2 и были связаны с различными рисками нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистых заболеваний, которые различаются у разных пациентов, 20,23, но данных, достаточных для обоснования различий в маркировке НПВП в США, не проводилось. учредил.24,25 В отличие от острого воздействия НПВП на желудочно-кишечный тракт, есть некоторые свидетельства того, что использование НПВП может снизить риск рака желудочно-кишечного тракта, включая рак желудка, поджелудочной железы и колоректального рака. 26 Например, несколько исследований показали, что лечение НПВП без аспирина связано со снижением риска рака желудка 27,28 и, в случае целекоксиба, с увеличением регресса предраковых поражений желудка по сравнению с плацебо. 29 Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше охарактеризовать эти потенциально защитные эффекты.Примечание: эндоскопия сделана 53-летней женщиной, поступившей в отделение неотложной помощи после двух приступов гематемезиса и меленика.

Различие между злокачественными и доброкачественными эндоскопическими изображениями желудка

Введение

Язва желудка — распространенное заболевание, с которым ежегодно заболевают более 5 случаев на 1000 взрослых. 1 Уровень злокачественных новообразований при эндоскопически диагностированных язвах желудка существенно различается: от 2,4% до 21%. 2,3

Рак желудка является третьей по значимости причиной смерти от рака во всем мире. 4 Гистология аденокарциномы преобладает в 95% случаев с плохим прогнозом 5-летней общей выживаемости менее 30% в большинстве стран. 5

Раннее обнаружение злокачественных язв очень важно для дальнейшего лечения и повышения выживаемости. Таким образом, эндоскопические характеристики злокачественного потенциала широко применяются и являются обычной практикой, а термин «подозрительный эндоскопический вид» используется в повседневной практике, а также в литературе. 6,7 К этим характеристикам относятся: грязное основание, приподнятые границы язвы, неровные границы язвы. 7

Грязная основа характеризуется наличием участков некроза разного цвета. Повышение границ язвы считается, если границы приподняты по сравнению с основанием язвы, а неправильные границы определяются как асимметричные границы. 7 Естественно, эти характеристики плохо определены и подвержены высокой вариабельности между наблюдателями.

Автоматический анализ изображений называется компьютерным зрением и представляет собой междисциплинарную область, в основе которой лежит компьютерное понимание цифровых изображений. 8 За последние несколько лет алгоритмы глубокого обучения искусственного интеллекта (AI), называемые сверточными нейронными сетями (CNN), реформировали область компьютерного зрения, предлагая значительную точность в различных областях анализа изображений, включая анализ медицинских изображений. 9,10

Мы предположили, что искусственный интеллект может улучшить стратификацию пациентов и улучшить выявление злокачественных опухолей во время эндоскопии.

Таким образом, целью нашего исследования было оценить точность CNN для обнаружения злокачественных язв на наборах изображений гастроскопии отдельных пациентов.Если окажется, что его точность и осуществимость будет подтверждена, внедрение искусственного интеллекта позволит лучше выявлять ЯБС с высоким риском злокачественного новообразования и позволит улучшить оценку и лечение пациентов.

Методы

Дизайн исследования

Мы ретроспективно получили эндоскопические изображения доброкачественных и злокачественных язв желудка, полученные во время эндоскопии верхних отделов желудка. Эндоскопии проводились в отделении гастроэнтерологии Медицинского центра им. Хаима Шиба в период с 2011 по 2019 гг. После получения информированного согласия.Внутривенная седация применялась в различных комбинациях мидазолама (2–5 мг), фентанила (0,05–0,1 мг) и пропофола (до 1 мг / кг) в соответствии с потребностями пациента и предпочтениями эндоскописта.

Клинические показания для процедуры эндоскопии верхних отделов брюшной полости значительно различались, но в основном включали боль или дискомфорт в верхней части живота, анемию, рвоту, потерю веса, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта или любую комбинацию симптомов.

Все включенные изображения имели соответствующий результат биопсии и были выполнены при диагностике язв.Изображения были обнаружены и оценены двумя опытными гастроэнтерологами, и для анализа были включены только высококачественные согласованные изображения (см. Ниже).

Медицинские карты пациентов были просмотрены для правильного диагноза доброкачественных язв.

Изображения были получены при эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта с использованием гастроскопов Olympus — системы высокого разрешения 180 и 190 серий (Olympus, Япония).

Сверточная нейронная сеть (CNN) была обучена и протестирована на способность обнаруживать изображения со злокачественными язвами.

Это ретроспективное исследование было одобрено местным этическим комитетом (Медицинский центр им. Хаима Шиба). Комитет IRB отказался от информированного согласия. Все данные были анонимными, а конфиденциальность пациентов была полностью защищена в соответствии с Хельсинкской декларацией.

Когорта исследования

Мы провели поиск в электронных медицинских картах нашего отделения на предмет последовательных эндоскопий с морфологическим диагнозом язвы желудка. Изображения, полученные во время эндоскопии, оценивались двумя опытными эндоскопистами, и для анализа были включены только согласованные высококачественные изображения, показывающие четкую картину язвы, включая полную картину основания и краев язвы, что позволяет полностью оценить размер и морфологию язвы.После этого у всех включенных пациентов были получены результаты биопсии.

Чтобы обогатить данные, мы также получили общедоступные изображения с помощью поисковой системы изображений Google. На изображениях Google выполнялся комбинированный автоматический и ручной поиск с использованием условий поиска: язва желудка / язва желудка / карцинома желудка / аденокарцинома желудка / злокачественные новообразования желудка / опухоль желудка / злокачественная язва желудка / злокачественные новообразования желудка / злокачественная язва желудка / опухоль желудка / доброкачественная язва желудка / доброкачественная язва желудка И эндоскопия / верхняя эндоскопия / процедура / ФГДС.Никаких других ограничений не применялось. Результаты поиска были просмотрены вручную. Количество изображений, идентифицированных вначале, было более 1000; из которых было отобрано 100 — 50 классифицированы как доброкачественные язвы желудка и 50 классифицированы как злокачественные язвы желудка. Изображения были выбраны в соответствии с их качеством, как описано выше; Для анализа были включены только высококачественные изображения, показывающие четкое изображение язвы, включая полную картину основания и краев язвы.

Естественно, для этих изображений у нас не было четких результатов биопсии.Таким образом, мы использовали общедоступный набор данных строго для предварительного обучения CNN.

Программное и аппаратное обеспечение

Модели написаны на Python (версия 3.6.5, 64 бит). Мы использовали библиотеку Keras (версия 2.1.5) и библиотеку TensorFlow (версия 1.5.0) в качестве бэкэнда для моделей CNN. Эксперименты проводились на процессоре Intel i7 и двух графических процессорах GeForce GTX 1080ti.

Подготовка данных и модели

Данные с 2011 по 2017 год использовались для обучения и проверки: обучение проводилось в 2011–2015 годах, а проверки — в 2016–2017 годах.Для тестирования финальной модели были использованы изображения, представленные с 2018 по 2019 годы.

Чтобы сохранить разделение на уровни пациентов, если у пациента было более одной эндоскопии, все его исследования считались имеющими дату последней эндоскопии. Таким образом, эндоскопии этих пациентов использовались исключительно для обучения, проверки или тестирования.

Для экспериментов использовалась Xception CNN. 11 Xception показал высокую точность (0,790) в тестировании ImageNet. 12 Недавно мы показали хорошие результаты для Xception при классификации язв при болезни Крона при эндоскопии видеокапсулы. 13,14

Предварительная обработка изображений включала нормализацию путем деления каждого пикселя RGB на 255. Изображения были масштабированы до 299X299X3, чтобы соответствовать предварительно обученной модели Xception. Чтобы противостоять дисбалансу данных, мы увеличили выборку изображений злокачественных язв в соотношении 20: 1. Повышающая дискретизация производилась только в обучающей выборке.

Предварительно обученные веса использовались для всех сетей. Эти веса получены из модели, обученной на 1,2 миллиона повседневных цветных изображений ImageNet. 12 Гиперпараметры, используемые для обучения: 10 эпох; размер партии 8; Оптимизация Адама со скоростью обучения 10 −6 . Softmax использовался как функция активации выхода.

Эксперименты CNN

Разделение обучения / проверки использовалось для оценки двух экспериментов: I) добавленная стоимость использования общедоступных изображений и II) дополнительная ценность увеличения данных.

I) Была оценена добавленная стоимость предварительного обучения с использованием общедоступных данных. Система поиска изображений Google была использована для загрузки 50 изображений доброкачественных язв желудка и 50 изображений злокачественных язв желудка.Эти изображения были оценены как первый предварительный этап обучения сети.

II) Следующие методы увеличения изображения были опробованы на данных обучения / проверки: случайное горизонтальное переворачивание, поворот (90, 180, 270 градусов), регулировка контрастности и яркости (диапазон ± 10–20 точек RBG) и увеличение и уменьшение масштаба. (диапазон ± 10–20%).

Дизайн исследования представлен на Рисунке 1.

Рисунок 1 Дизайн исследования.

На рисунке 2 показаны морфологические характеристики злокачественных (а) и доброкачественных (б) язв.

Рисунок 2 Морфологическая характеристика злокачественных ( A ) и доброкачественных ( B ) язв. ( A ) злокачественная язва желудка. Язвы обычно большие (более 1 см) с неровными границами. Границы приподняты по сравнению с основанием, и обычно присутствует обесцвечивание основания.( B ) Доброкачественные язвы желудка. Язвы обычно меньше (менее 1 см), с чистым основанием и ровными ровными краями.

Статистический анализ

Рабочие кривые приемника (ROC) были построены для каждого обучающего / проверочного эксперимента путем изменения рабочего порога. Средние значения AUC проверок сравнивались, и наилучшее значение использовалось для определения схемы окончательной модели, которая должна быть протестирована на имеющихся данных.

Метрики для окончательной модели включали площадь под кривой (AUC), точность, чувствительность, специфичность, частоту ложноположительных результатов (FPR), положительную прогностическую ценность (PPV), отрицательную прогностическую ценность (NPV) и оценку F1 для выявления злокачественных язв.Последний уровень сети — это функция активации softmax. Подобно логистической регрессии, изображениям присваивается вероятность от 0 до 1. Таким образом, как и в логистической регрессии, для максимальной точности модель нацелена на вероятность отсечения 0,5. Поражения с вероятностью выше 0,5 считаются злокачественными. Те, у которых вероятность менее 0,5, считаются доброкачественными. Различные пороговые значения могут использоваться для компромисса между чувствительностью и специфичностью. Мы оценили метрики для различных вероятностей отсечения модели (0.3, 0,5 и 0,7).

проверок начальной загрузки (1000 повторных выборок начальной загрузки) были использованы для расчета 95% доверительных интервалов (ДИ) для показателей.

Результаты

Популяция исследования

В целом наш набор данных включал 1202 эндоскопии, проведенных у 1091 пациента. У 1039 пациентов были доброкачественные язвы, а у 52 — злокачественные. Пациенты с доброкачественными язвами были старше по сравнению с пациентами в группе злокачественных язв (68,3 ± 15,7 против 64,3 ± 18,7, p = 0,132), и чаще женщины (45.0% женщин в группе доброкачественных язв по сравнению с 34,6% женщин в группе злокачественных язв, p = 0,134).

В группу злокачественных опухолей были включены только пациенты с подтвержденной биопсией злокачественной аденокарциномой желудка.

Для каждой эндоскопии в наших электронных медицинских картах имелось 1-2 изображения, всего 1978 изображений. Из них 1894 были доброкачественными и 84 злокачественными.

Предварительное обучение с использованием общедоступных изображений

Без предварительного обучения на общедоступном наборе данных Xception показал AUC 0.79 (95% ДИ: 0,66–0,90). При предварительном обучении с использованием набора общедоступных данных, полученных с помощью изображений Google, Xception показал AUC 0,84 (95% ДИ: 0,76–0,92).

Увеличение изображения

Эксперименты по увеличению изображений проводились без предварительного обучения на наборе данных Google images. Эксперименты проводились на разделении обучающих / проверочных данных. В целом, увеличение изображения показало увеличение AUC проверки с 0,79 до 0,83. В таблице 1 представлены результаты экспериментов с различными методами увеличения изображения.

Таблица 1 Результаты экспериментов по увеличению изображения

Окончательная модель

Для окончательной модели мы предварительно обучились на данных изображений Google и использовали полное увеличение данных. Изображения 2011–2017 гг. Использовались для обучения сети, а изображения 2018–2019 гг. — для тестирования. Окончательная модель показала AUC = 0,91.

Метрики окончательной модели для различных пороговых значений представлены в таблице 2.Для вероятности отсечения 0,5 модель показывает чувствительность 92% и специфичность 75%.

Таблица 2 Окончательная таблица показателей модели

Обсуждение

Раннее обнаружение и дифференциация доброкачественной и злокачественной язвы желудка существенно важны для ускорения и улучшения обработки и лечения рака. Таким образом, точная характеристика язв, подозрительных на злокачественность, во время эндоскопии очень важна для ведения пациентов.Здесь мы смогли показать, что CNN может классифицировать изображения язвы желудка, полученные во время эндоскопической процедуры, на доброкачественные и злокачественные. Алгоритм смог обнаружить злокачественные язвы с AUC 0,91.

Из-за высокой смертности, связанной с раком желудка, 4,5 и относительно значительного процента злокачественных новообразований среди общих диагнозов язвы желудка 2,3 во многих исследованиях оценивалась эффективность и чувствительность эндоскопической оценки для диагностики злокачественных новообразований.

Согласно литературным данным, доброкачественный внешний вид на основании слепка эндоскописта во время процедуры и морфология язвы были значимыми предикторами злокачественного или доброкачественного потенциала язвы желудка (P <0,001 для обоих). 6

Специфические морфологические характеристики злокачественных новообразований подробно описаны во многих публикациях. 7,15–18 Эти характеристики состоят из нескольких параметров, в основном обесцвечивания основания язвы и специфической структуры и внешнего вида границ язвы, а также их отношения к окружающей слизистой оболочке.

Было показано, что каждый из этих параметров по отдельности имеет высокую чувствительность для диагностики злокачественного потенциала желудка: изменение цвета основания язвы — 79, приподнятая граница язвы — 94% и неровная граница желудка — 91%. Специфичность составила 93, 82 и 89% соответственно. 7

Средний диаметр язвы, оцененный эндоскопистом во время процедуры, также коррелирует с ее злокачественным потенциалом. Таким образом, 86% язв размером более 3 см были злокачественными по сравнению только с 2% язв размером менее 1 см (p <0.001). 7

Заключение опытных эндоскопистов объединяет все эти морфологические характеристики в диагностическую оценку (доброкачественная язва в сравнении со злокачественной) с очень высоким прогнозом. 6,7

Таким образом, проведенная одним высококвалифицированным эндоскопистом с использованием визуализации в белом свете, чувствительность эндоскопии для выявления злокачественной язвы желудка составила 0,98 при специфичности 0,84 (положительная прогностическая ценность 0,84 и отрицательная прогностическая ценность 0.98). 7 Естественно, эти результаты сильно зависят от оператора, и менее опытные эндоскописты могут не достичь такой высокой специфичности и чувствительности.

Из-за точности морфологических характеристик и важности оценки эндоскопистов, применение модели CNN казалось многообещающим, поскольку опыт, очевидно, является основным фактором в обнаружении злокачественных новообразований.

В нашем исследовании нам удалось достичь AUC 0,91, что означает высокую точность обнаружения злокачественных новообразований на эндоскопических изображениях язв желудка с чувствительностью 92% и специфичностью 75%.Важно отметить, что эта оценка близка к результатам, опубликованным в литературе одним высококвалифицированным эндоскопистом. 7 Недавнее исследование Hirasawa et al. С использованием искусственного интеллекта для выявления раннего и запущенного рака желудка, 19 , достигло общей чувствительности 92% при обнаружении злокачественных новообразований с использованием CNN с положительной прогностической ценностью 30,6%. В этом исследовании, проведенном в Японии, для обучения использовалось более 13 000 эндоскопических изображений рака желудка. После дальнейшей практики мы ожидаем улучшения результатов с более высокой чувствительностью и специфичностью.

В другом недавнем исследовании с использованием CNN для определения глубины инвазии, чтобы отличить ранний рак желудка от более глубокой подслизистой инвазии, 20 достигло чувствительности и специфичности 76% и 95% соответственно. Оба последних исследования были проведены в Японии и Китае, где распространенность рака желудка намного выше, чем в западных странах, и выполняются программы скрининга для раннего выявления. 4,5 Насколько нам известно, наше исследование — первое, в котором CNN используется при раке желудка у европейцев в западной стране.

Примечательно, что, как описано выше (см. Методы), все диагнозы язв были патологически подтверждены, поскольку в исследование были включены только изображения пациентов с текущими патологическими результатами. Это повышает надежность наших результатов и снижает риск систематической ошибки из-за ложного диагноза. Медицинские карты пациентов были проверены, чтобы избежать смещения из-за ложноотрицательной биопсии и исключения поздней диагностики рака.

Литературные данные расходятся в отношении надлежащего наблюдения за пациентами с эндоскопически диагностированной язвой желудка.В то время как действующие европейские и британские руководящие принципы рекомендуют последующую гастроскопию для всех язв желудка до полного заживления, чтобы исключить злокачественные новообразования, 21 американские руководящие принципы ASGE рекомендуют последующую эндоскопию только в отдельных случаях. 22 Этот конфликт отражает плохой прогноз поздней диагностики рака желудка, с одной стороны, и дополнительный риск и низкую рентабельность выполнения повторных эндоскопий, с другой стороны. Недавние данные исследований, оценивающих эффективность выполнения контрольной эндоскопии при доброкачественных язвах желудка, не обнаружили аддитивной ценности в выявлении злокачественных новообразований в этих случаях 7,23 , что подчеркивает необходимость точной высококачественной эндоскопической диагностики.Очевидно, диагноз должен быть патологически подтвержден.

Мы считаем, что после дальнейшей проверки и обучения системы на основе нейронных сетей могут облегчить принятие решений и помочь в характеристике и различении доброкачественных злокачественных новообразований и язв. Система может рассматриваться как опытный читатель со вторым мнением и повышать диагностическую точность. Мы надеемся, что это приведет к более быстрому ведению пациентов, страдающих злокачественными заболеваниями, с одной стороны, и к сокращению необнаруженных последующих эндоскопий, с другой стороны.

У нашего исследования были ограничения. Во-первых, исследование представляет собой ретроспективно разработанный единый центр.

Ретроспективный дизайн исследования мог вызвать систематическую ошибку отбора; Различия в качестве изображений у разных эндоскопистов и на протяжении многих лет с разными эндоскопами могут привести к смещению между репрезентативными и нерепрезентативными данными. Тем не менее, он охватывает десятилетие, включая эндоскопические изображения и эндоскопические изображения, выполненные всеми сотрудниками отделений гастроэнтерологии (24 врача), поэтому он отражает широкий и разнообразный спектр пациентов и эндоскопистов.Во-вторых, в нашей когорте была относительно небольшая группа злокачественных язв. Мы считаем, что больший набор данных может улучшить и повысить точность результатов. Мы дополнили небольшой набор данных, используя изображения Google, чтобы получить данные для предварительного обучения. Это дало многообещающие результаты и может быть учтено в будущих исследованиях. Для общедоступного набора данных у нас не было результатов биопсии. Тем не менее, он использовался строго как предварительный этап перед тренировкой, и, таким образом, для проверки / тестирования моделей все изображения имели соответствующий результат биопсии, полученный в нашем учреждении.Мы загрузили 100 изображений для общедоступного набора данных. Это было близко к количеству пациентов со злокачественными новообразованиями в нашей исходной когорте. Естественно, что из Google images можно загрузить большее количество изображений. В-третьих, мы решили выполнить разделение «поезд / проверка / тест» с использованием хронологического разделения, сохраняя при этом строгое разделение уровней пациентов. Это гарантирует отсутствие утечки хронологических данных. Другие формы разделения данных, такие как случайное разделение по поездам / проверке / тестам или n-кратная перекрестная проверка, могут быть хорошей альтернативой.

В-четвертых, наше исследование не рассматривало Т-стадию злокачественных язв. Наша цель состояла в том, чтобы дифференцировать злокачественную опухоль от доброкачественной язвы при первой эндоскопии, и поэтому не включала дальнейшую оценку как EUS или CT. Этот предмет заслуживает дальнейшего изучения.

Наконец, существует множество различных способов применения нейронных сетей для решения этой проблемы. Например, могут быть приняты несколько других стандартных сетей или специально разработанные сети, или другие многочисленные архитектурные решения и решения с гиперпараметрами.Несмотря на эти ограничения, наше экспериментальное исследование показывает возможные клинические преимущества использования CNN для лечения язв желудка с чувствительностью и характеристиками, близкими к тем, которые описаны в литературе для опытных эндоскопистов. Интересная проверка может быть проведена с независимой группой эндоскопистов, классифицирующих те же изображения, которые использовались для тестирования алгоритма. Это, естественно, требует дальнейшего изучения.

В заключение, наше исследование показывает применимость модели CNN для автоматической оценки изображений язвы желудка на предмет злокачественного потенциала.После дальнейшей валидации алгоритм может повысить точность дифференциации доброкачественных и злокачественных язв во время эндоскопии и помочь в стратификации пациентов, что позволит ускорить ведение пациентов и индивидуальный подход к эпиднадзорной эндоскопии. В идеале это будет выполняться в режиме реального времени во время эндоскопии, с указанием конкретных меток, указывающих на подозрительные периоды в ГП, когда сфокусированная биопсия может дать точный диагноз. Подобный метод в настоящее время коммерчески используется для обнаружения полипов во время колоноскопии и показывает увеличение частоты обнаружения полипов во время эндоскопии. 24

Сокращения

ГУ, язвы желудка; CNN, сверточная нейронная сеть; AI, искусственный интеллект; AUC — площадь под кривой; FPR — частота ложных срабатываний; PPV, положительная прогностическая ценность; NPV, отрицательная прогностическая ценность.

Авторские взносы

A (D) L задумал исследование, участвовал в сборе и анализе данных и составил рукопись. EK и YF разработали исследование, участвовали в анализе данных и составили рукопись.A (S) L и NA принимали участие в сборе и анализе данных. Все авторы участвовали в критическом пересмотре рукописи на предмет важной интеллектуальной собственности, и все одобрили представленный окончательный проект. Все авторы участвовали в анализе данных, составлении или редактировании статьи, согласовали журнал, в который будет отправлена ​​статья, окончательно утвердили версию, которая будет опубликована, и согласны нести ответственность за все аспекты работы.

Финансирование

Исследование не имело финансовой поддержки.

Раскрытие

Тезисы этой статьи были представлены на конференции UEGW (United European Gastroenterology Week) 2020 в качестве стендовой презентации с промежуточными результатами. Аннотации плаката были опубликованы в разделе «Poster Abstracts» в Объединенном европейском гастроэнтерологическом журнале под названием UEG Week 2020 Poster Presentations. Том: 8 выпуск: 8_suppl, страницы: 144–887. Статья впервые опубликована в сети: 10 октября 2020 г .; Выпуск опубликован: 01 октября 2020 г. https://doi.org/10.1177/2050640620927345 .Ни один из авторов не заявляет о конфликте интересов.

Список литературы

1. Эверхарт Дж. Э., Берд-Холт Д., Зонненберг А. Заболеваемость и факторы риска развития язвенной болезни, о которой сообщают пациенты, в США. Am J Epidemiol . 1998. 147 (6): 529–536. DOI: 10.1093 / oxfordjournals.aje.a009484

2. Lv SX, Gan JH, Ma XG и др. Биопсия от основания и края заживления язвы желудка или полного заживления может привести к более раннему выявлению рака желудка: контрольное эндоскопическое исследование через 8 лет. Гепатол Гастроэнтерол . 2012. 59 (115): 947–950. DOI: 10,5754 / hge10692

3. Аморена Муро Э., Борда Селая Ф., Мартинес-Пеньуэла В. и др. [Анализ клинических преимуществ и экономической эффективности выполнения систематической вторичной гастроскопии при доброкачественной язве желудка]. Гастроэнтерол Гепатол . 2009. 32 (1): 2–8. Испанский. DOI: 10.1016 / j.gastrohep.2008.07.002

4. Фицморис К., Акинемиджу Т.Ф., Аль Лами Ф.Х. и др. Глобальная, региональная и национальная заболеваемость раком, смертность, потерянные годы жизни, годы, прожитые с инвалидностью, и годы жизни с поправкой на инвалидность для 29 онкологических групп, с 1990 по 2016 год: систематический анализ исследования глобального бремени болезней. JAMA Oncol . 2018; 4 (11): 1553–1568. DOI: 10.1001 / jamaoncol.2018.2706

5. Аллемани С., Вейр Х.К., Каррейра Х. и др. Глобальный эпиднадзор за выживаемостью от рака 1995–2009: анализ индивидуальных данных о 25 676 887 пациентах из 279 популяционных регистров в 67 странах (CONCORD-2). Ланцет . 2015; 385 (9972): 977–1010. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (14) 62038-9

6. Селинджер С.П., Кокрейн Р., Танарадж С. и др. Язвы желудка: выход злокачественности и стратификация риска для последующей эндоскопии. Endosc Int Open . 2016; 4 (6): E709–14. DOI: 10.1055 / с-0042-106959

7. Gielisse EA, Kuyvenhoven JP. Последующая эндоскопия при доброкачественной язве желудка не имеет дополнительной ценности для выявления злокачественных новообразований: пора индивидуализировать эндоскопию наблюдения. Рак желудка . 2015; 18 (4): 803–809. DOI: 10.1007 / s10120-014-0433-4

8. Кланг Э. Глубокое обучение и медицинская визуализация. Дж. Торак Дис . 2018; 10 (3): 1325–1328. DOI: 10.21037 / jtd.2018.02.76

9.Соффер С., Бен-Коэн А., Шимон О. и др. Сверточные нейронные сети для радиологических изображений: руководство радиолога. Радиология . 2019; 290 (3): 590–606. DOI: 10.1148 / radiol.2018180547

10. Бараш Ю., Кланг Э. Автоматизированная количественная оценка прогрессирования онкологического заболевания с использованием глубокого обучения. Энн Трансл Мед . 2019; 7: S379 – S. DOI: 10.21037 / атм.2019.12.101

11. Chollet F. Xception: глубокое обучение с разделенными по глубине свертками. Конференция IEEE 2017 года по компьютерному зрению и распознаванию образов (CVPR); 2017 г.21–26 июля 2017 г.

12. Русаковский О., Дэн Дж., Су Х. и др. ImageNet — задача крупномасштабного визуального распознавания. электронные распечатки arXiv [Интернет]; 2014. Доступно по адресу: https://ui.adsabs.harvard.edu/abs/2014arXiv1409.0575R. По состоянию на 28 апреля 2021 г.

13. Klang E, Barash Y, Margalit RY, et al. Алгоритмы глубокого обучения для автоматического обнаружения язв при болезни Крона с помощью эндоскопии видеокапсулы. Гастроинтест Эндоск . 2019; 91: 606–613.e2. DOI: 10.1016 / j.gie.2019.11.012

14.Соффер С., Кланг Э., Шимон О. и др. Глубокое обучение для беспроводной капсульной эндоскопии: систематический обзор и метаанализ. Гастроинтест Эндоск . 2020; 92: 831–839.e8. DOI: 10.1016 / j.gie.2020.04.039

15. Мизутани Т., Араки Х., Сайго С. и др. Эндоскопические и патологические характеристики раннего рака желудка, отрицательного по Helicobacter pylori. Дайджест Дис. . 2020; 1–10.

16. Кодама М., Окимото Т., Мизуками К. и др. Эндоскопические и иммуногистохимические характеристики рака желудка с эрадикацией Helicobacter pylori и без нее. Пищеварение . 2018; 97 (4): 288–297. DOI: 10.1159 / 000485504

17. Chen CY, Kuo YT, Lee CH, et al. Дифференциация злокачественных и доброкачественных язв желудка: виртуальная гастроскопия КТ по ​​сравнению с оптической гастроэндоскопией. Радиология . 2009. 252 (2): 410–417. DOI: 10.1148 / radiol.2522081249

18. Мадзима А., Дохи О., Такаяма С. и др. Связанные цветные изображения выявляют важные факторы риска, связанные с раком желудка после успешной ликвидации Helicobacter pylori. Гастроинтест Эндоск . 2019; 90 (5): 763–769. DOI: 10.1016 / j.gie.2019.06.043

19. Хирасава Т., Аояма К., Танимото Т. и др. Применение искусственного интеллекта с использованием сверточной нейронной сети для обнаружения рака желудка на эндоскопических изображениях. Рак желудка . 2018; 21 (4): 653–660. DOI: 10.1007 / s10120-018-0793-2

20. Zhu Y, Wang QC, Xu MD, et al. Применение сверточной нейронной сети в диагностике глубины инвазии рака желудка на основе традиционной эндоскопии. Гастроинтест Эндоск . 2019; 89 (4): 806–15.e1. DOI: 10.1016 / j.gie.2018.11.011

21. Внутренние клинические рекомендации T. Национальный институт здравоохранения и передового опыта: клинические рекомендации. Диспепсия и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: исследование и лечение диспепсии, симптомов, указывающих на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, или того и другого . Лондон: Национальный институт здравоохранения и передового опыта (Великобритания) Авторские права © Национальный институт здравоохранения и передового опыта; 2014 г.

22. Banerjee S, Cash BD, Dominitz JA, et al. Роль эндоскопии в ведении пациентов с язвенной болезнью. Гастроинтест Эндоск . 2010. 71 (4): 663–668. DOI: 10.1016 / j.gie.2009.11.026

23. Saini SD, Eisen G, Mattek N, et al. Использование верхней эндоскопии для наблюдения за язвой желудка в США. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2008. 103 (8): 1920–1925. DOI: 10.1111 / j.1572-0241.2008.01945.x

24. Hoerter N, Gross SA, Liang PS.Искусственный интеллект и обнаружение полипов. Варианты лечения Curr Гастроэнтерол . 2020; 21 (10): 1007 / s11938-020-00274–2.

Язва желудка — El Atlas Gastrointestinal

Видеоэндоскопическая последовательность 1 из 11.

Гигантская язва желудка

Этот 75-летний мужчина, который был направлен в наше эндоскопическое отделение для оценки адинамии, анорексии и тошноты, принимал аспирин, гипотензивные препараты и пероральные гипогликемические средства.

Были взяты множественные биопсии, чтобы исключить злокачественность и выявить Helicobacter Pyloris. Получил лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП) в течение шести недель, но не в этот момент до Helicobacter Pylori, практикующих новую эндоскопию, обнаруживающую рубец язвы.

Для получения дополнительных сведений об эндоскопии загрузите видеоклипы, щелкнув эндоскопические изображения, дождитесь завершения загрузки, затем нажмите Alt и Enter; таким образом, вы можете просматривать видео в полноэкранном режиме.

Все эндоскопические изображения, представленные в этом Атласе, содержат
видеоклипа.

Видеоэндоскопическая последовательность 2 из 11.

Эндоскопия гигантской язвы желудка

Гигантскую язву желудка можно определить как кратер диаметром более 30 мм.Эта разновидность язвы желудка составляет 10-15% от всего диапазона язв желудка, но с нозологической точки зрения они не сильно отличаются. Совершенно очевидно, что никакие этиопатогенные клинические или развивающиеся конкретные факторы не могут отличить этот вид язвы от ниш нормального размера.

См. Эндоскопическую анимацию о язве желудка на YouTube.

Pubmed

Видеоэндоскопическая последовательность 3 из 11.

Эндоскопия гигантской язвы желудка

Множественные биопсии были получены под разными углами, не выявив злокачественных новообразований.

Язвенная болезнь (ЯБ) — распространенная проблема.

Данные pre-H. pylori, эра ингибиторов препротонной помпы (ИПП), дает важное значение для понимания естественной истории ЯБ. Нелеченные пептические язвы имеют широко изменяющееся течение естественного течения].Некоторые из них заживают спонтанно, но рецидивируют через несколько месяцев, а иногда и через год или два.

Другие язвы вызывают осложнения или остаются невосприимчивыми, несмотря на антисекреторную терапию. Предыдущий анамнез пациента с язвой имеет тенденцию предсказывать будущее поведение; Те, у кого в анамнезе есть осложнения, имеют повышенный риск будущих осложнений. Язвы, которым требуется больше времени для первоначального заживления, с большей вероятностью будут быстро рецидивировать, а часто повторяющиеся язвы будут продолжать это делать, если только основная причина (например, H.pylori или нестероидные противовоспалительные препараты [НПВП]). Большая продолжительность симптомов до появления симптомов с большей вероятностью связана с плохой реакцией на медикаментозное лечение.

См. На YouTube: Эндоскопическая анимация.

Видеоэндоскопическая последовательность 4 из 11.

Гигантская язва желудка встречается редко. Пациенты болеют тяжелее, чем пациенты с более мелкими язвами.

Дистальные язвы антрального отдела, особенно препилорические язвы (в пределах 2–3 см от привратника), могут иметь иную картину заживления, чем язвы в области режущей кромки или проксимальнее нее, из-за различных уровней секреции кислоты и распределения гастрита. Во многих исследованиях язвы желудка не анализировались по локализации, и имеющиеся данные противоречивы.Тем не менее препилорические язвы заживают медленнее и с большей вероятностью рецидивируют.

Гигантские язвы отличаются более высокой операционной летальностью, а отдаленные результаты хирургического лечения этих пациентов уступают таковым при обычных язвах желудка. Гигантские язвы чаще всего возникают у пожилых людей.

Видеоэндоскопическая последовательность 5 из 11.

Дополнительные биопсии краев язвы

Лечение H. pylori у инфицированных людей резко меняет частоту рецидивов язвы. В метаанализе, включавшем 14 исследований, язвы двенадцатиперстной кишки рецидивировали менее чем у 10 процентов пациентов, успешно пролеченных от H. pylori, по сравнению с 65-95 процентами тех, кто остался инфицированным. Однако более новые данные из Соединенных Штатов показывают, что рецидивы после успешного заражения H.pylori может проводиться чаще. Напротив, рецидив — это правило при отсутствии успешного анти-H. pylori терапия.

Видеоэндоскопическая последовательность 6 из 11.

Другой участок неправильной формы наблюдается в области углового резца. Были взяты биопсии.

Видеоэндоскопическая последовательность 7 из 11.

На дне желудка виден изъязвленный узел, также были взяты биопсии.

С помощью эндоскопической системы стадирования Сакиты язвенную болезнь желудка подразделяют на 3 стадии (активная, заживление, рубцевание) следующим образом.

Этапы

Проявление
Активная стадия

A1 Окружающая слизистая оболочка отечна, регенерирующий эпителий эндоскопически не виден. A2 Окружающий отек уменьшился, край язвы четкий, на краю язвы видно небольшое количество регенерирующего эпителия.Часто видны красный ореол в краевой зоне и белый кружок на краю язвы. Обычно сходящиеся складки слизистой оболочки прослеживаются вплоть до края язвы

.

Стадия исцеления

h2 Белый налет становится тонким, регенерирующий эпителий распространяется на основание язвы. Градиент между краем язвы и дном язвы становится плоским. Кратер язвы все еще виден, а край язвы острый.Диаметр дефекта слизистой оболочки составляет примерно от половины до двух третей диаметра A1 h3. Дефект меньше, чем в h2, и регенерирующий эпителий покрывает большую часть дна язвы. Площадь белого налета составляет примерно от четверти до одной трети площади A1.

Стадия рубцевания

S1 Регенерирующий эпителий полностью покрывает дно язвы. Белый налет исчез. Первоначально регенерирующая область заметно красного цвета.При внимательном наблюдении можно увидеть множество капилляров. Это называется «красный рубец» S2. В течение нескольких месяцев или нескольких лет покраснение уменьшается до цвета окружающей слизистой оболочки. Это называется «белый шрам».

Видеоэндоскопическая последовательность 8 из 11.

Кроме того, небольшая язва на дне желудка

У пациентов с язвенной болезнью, связанной с приемом НПВП, прекращение приема НПВП имеет первостепенное значение, если это клинически возможно.Пациентам, которым необходимо продолжать прием НПВП, рекомендуется поддерживающая терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП) для предотвращения рецидивов даже после эрадикации H. pylori. Профилактические схемы, которые, как было показано, резко снижают риск язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванной НПВП, включают использование аналога простагландина или ИПП. Поддерживающая терапия антисекреторными препаратами (например, блокаторами h3, ИПП) в течение 1 года показана пациентам из группы высокого риска.

Видеоэндоскопическая последовательность 9 из 11.

Контрольная эндоскопия была проведена через шесть недель лечения, рубец не обнаружен.

Большинство пептических язв заживают в течение 4–6 недель лечения.

Рекомендуемая первичная терапия инфекции H. pylori — тройная терапия на основе ингибиторов протонной помпы (ИПП). Эти схемы приводят к излечению от инфекции и заживлению язв примерно в 85-90% случаев. Язвы могут рецидивировать при отсутствии успешной эрадикации H. pylori.

Видеоэндоскопическая последовательность 10 из 11.

Язвы желудка обычно подвергаются повторной эндоскопии, чтобы убедиться, что язва зажила и не содержит раковых клеток.

Большинство пациентов с ЯБД успешно лечатся путем излечения от инфекции H.pylori и / или отказа от нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) наряду с соответствующим использованием антисекреторной терапии.

Видеоэндоскопическая последовательность 11 из 11.

При этой второй эндоскопии снова были взяты множественные биопсии, которые также не выявили злокачественных новообразований. На этот раз пациенту было назначено специальное лечение Helicobacter Pylori.

Видеоэндоскопическая последовательность 1 из 8.

Язва желудка

Случай большой язвы желудка и множественных язв антрального отдела желудка, а также луковицы двенадцатиперстной кишки с множественными рубцами.

Мужчина, 67 лет, был направлен в наше эндоскопическое отделение для оценки боли в животе, тошноты, рвоты и анорексии.

Видеоэндоскопическая последовательность 2 из 8.

Гигантская язва желудка встречается редко. Пациенты болеют тяжелее, чем пациенты с более мелкими язвами. Большинство гигантских язв желудка заживают при лечении антагонистами гистаминовых рецепторов h3.Это состояние является признаком плохого общего состояния здоровья, что отражается в высокой долгосрочной смертности.

Видеоэндоскопическая последовательность 3 из 8.

Язва двенадцатиперстной кишки

У нашего пациента также язва двенадцатиперстной кишки

Видеоэндоскопическая последовательность 4 из 8.

Антральный отдел деформирован с воспалительной реакцией вокруг язвы.

Видеоэндоскопическая последовательность 5 из 8.

ПРИЧИНЫ ПЕПТИЧЕСКОГО ЯЗВА

Пептические язвы образуются, когда кислота разрушает слизистую оболочку пищеварительного тракта.Это может произойти, когда в системе присутствует избыток кислоты или когда защитный слой слизи на подкладке нарушен (что делает ее более восприимчивой к повреждению).

Есть две основные причины пептических язв, бактериальная инфекция и использование болеутоляющих средств, называемых нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). НПВП включают аспирин, ибупрофен (образцы торговых марок: Advil, Motrin) и напроксен (образцы торговых марок: Aleve).

H.pylori — Helicobacter pylori — это тип бактерий, обитающих в пищеварительном тракте. H. pylori очень распространен; по некоторым данным, он присутствует примерно у 50 процентов людей.

У большинства людей, инфицированных H. pylori, язвы не развиваются, но у некоторых они есть. Это связано с тем, что бактерии могут вызывать следующее, все из которых могут способствовать образованию язвенной болезни:

● Увеличение количества кислоты в желудке и тонком кишечнике
● Воспаление слизистой оболочки пищеварительного тракта
● Нарушение защитного слизистого слоя
НПВП — Использование НПВП также может вызвать у некоторых людей пептические язвы.Они обычно используются для облегчения боли и уменьшения воспаления. Многие люди также ежедневно принимают низкие дозы аспирина, чтобы предотвратить сердечный приступ или инсульт.

НПВП могут вызывать изменения защитного слизистого слоя пищеварительного тракта, что у некоторых людей приводит к язве. Риск образования язвы зависит от множества факторов, включая тип НПВП, дозу и продолжительность использования.

Другие факторы риска — отсутствие H.pylori, ни применение НПВП не вызывает язвы в каждом случае; есть и другие факторы:

● Генетика, вероятно, играет роль, поскольку исследования показали, что наличие у члена семьи пептической язвы повышает вероятность развития язвы у человека.
● У людей, которые курят сигареты, вероятность развития язвенной болезни выше, чем у некурящих.
● Хотя употребление алкоголя не является причиной язв, злоупотребление алкоголем может помешать заживлению язв.
● Хотя определенные продукты и напитки могут вызывать расстройство желудка, нет убедительных доказательств того, что они вызывают или усугубляют язвы.Тем не менее, здоровая диета с большим количеством фруктов, овощей и клетчатки может снизить риск язв.
● Роль психологического стресса в образовании язв неоднозначна. Есть некоторые свидетельства того, что психологические факторы (такие как стресс, беспокойство и депрессия) могут способствовать развитию язв, а также нарушению заживления и учащению рецидивов. Однако эта взаимосвязь до конца не изучена, поскольку есть много других переменных (например, наличие или отсутствие H.пилори; использование НПВП; другие индивидуальные характеристики) и «стресс» бывает трудно измерить и изучить.
● Другие (не НПВП) лекарства и состояния здоровья также могут вызывать язвы, но это довольно редко

Видеоэндоскопическая последовательность 6 из 8.

Множественные биопсии были взяты из всех квадрантов язвы.

Видеоэндоскопическая последовательность 7 из 8.

На этом изображении показано состояние после взятия некоторых биопсий.

Видеоэндоскопическая последовательность 8 из 8.

При малой кривизне препилорического отдела антрального отдела в луковице имеется рубец и язва.

Видеоэндоскопическая последовательность 1 из 3.

Эндоскопическое изображение язвы желудка.

У этого 76-летнего мужчины, курильщика, наблюдалась тошнота, рвота и неспецифическая боль в животе при эндоскопии. Он показывает хорошо очерченный, ровный, округлый край с плоским гладким основанием и окружающей слизистой оболочкой.

Видеоэндоскопическая последовательность 2 из 3.

Для исключения злокачественной опухоли были взяты множественные биопсии.

Язва желудка — это разрыв нормальной ткани, выстилающей желудок.

Язвы развиваются, когда нормальные механизмы защиты и восстановления слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки ослабляются, что повышает вероятность повреждения слизистой оболочки желудочной кислотой.

Безусловно, двумя наиболее частыми причинами язвенной болезни являются инфицирование желудка бактериями Helicobacter pylori и прием определенных лекарств.

Видеоэндоскопическая последовательность 3 из 3.

Язва в красном рубце

Контрольная эндоскопия была проведена через шесть недель лечения ИПП.

Курение
Исследования показывают, что курение увеличивает вероятность возникновения язвы, замедляет процесс заживления существующих язв и способствует рецидиву язвы.

Четыре стадии заживления язвы желудка были установлены путем сопоставления результатов эндоскопии с данными, полученными с помощью стереоскопической микроскопии и гистологических наблюдений: I. начальная стадия заживления; II. стадия пролиферативного заживления; III. стадия палисадного рубца; IV. этап шрама булыжника. Стадии палисадного шрама и булыжного шрама примерно соответствуют стадии красного и белого шрама Сакиты соответственно. Предполагается, что заживление не будет полным до тех пор, пока не будет достигнута стадия вымощения булыжника с сопутствующим формированием микролунок.

Видеоэндоскопическая последовательность 1 из 10.

Случай множественной язвы желудка.

76-летняя женщина с трехдневной историей мелены без боли в животе.В реанимации был один эпизод гематемезиса (около 100 мл крови), больная злоупотребляет крепкими спиртными напитками. Была выполнена верхняя эндоскопия с увеличением. на желудочной камере выявлены множественные язвы, также выявлено варикозное расширение вен пищевода.

Видеоэндоскопическая последовательность 2 из 10.

На изображении, полученном при эндоскопии с большим увеличением, видна одна из язв.

Симптомы язвенной болезни включают дискомфорт в эпигастрии (в частности, боль, облегчающуюся приемом пищи или антацидами, и боль, которая вызывает пробуждение ночью или возникает между приемами пищи), потерю аппетита и потерю веса. Пожилым пациентам и пациентам с тревожными симптомами, указывающими на осложнение или злокачественное новообразование, следует в срочном порядке провести эндоскопию.

Видеоэндоскопическая последовательность 3 из 10.

Эндоскопия множественных язв желудка.

На изображении и видеоклипе видно несколько язв по всему желудку.

Для более молодых пациентов без тревожных симптомов рекомендуется стратегия «тест и лечение», основанная на результатах тестирования H. pylori. Если диагностирована инфекция H. pylori, инфекцию следует искоренить и назначить антисекреторную терапию (предпочтительно ингибитором протонной помпы) в течение четырех недель.

Видеоэндоскопическая последовательность 4 из 10.

Эндоскопия множественных язв желудка.

Изображение с ретрофлексией показывает множественные язвы.

Операция показана при развитии осложнений. Введение ингибиторов протонной помпы и эндоскопическая терапия контролируют большинство кровотечений. Перфорация и обструкция выходного отверстия желудка — редкие, но серьезные осложнения. Перитонит — это неотложное хирургическое вмешательство.

Видеоэндоскопическая последовательность 5 из 10.

Эндоскопия множественных язв желудка.

Панорамный вид тела желудка, ретрофлексированный снимок.

Видеоэндоскопическая последовательность 6 из 10.

Хромэндоскопия с использованием индигокармина.

Видеоэндоскопическая последовательность 7 из 10.

Крупный план генеративного эпителия на границе язвы
, увеличенное изображение.

Видеоэндоскопическая последовательность 8 из 10.

Другие изображения и видеоклипы множественных язв с пятном индиго.
кармин.

Видеоэндоскопическая последовательность 9 из 10.

Хромоэндоскопия раствором Люголя.

Видеоэндоскопическая последовательность 10 из 10.

Помимо множественных язв, у пациента показано
варикозно расширенных вен пищевода.

Видеоэндоскопическая последовательность 1 из 9.

Препилорическая язва, окружающая регенеративный эпителий.

Видеоэндоскопическая последовательность 2 из 9.

Более явно наблюдается регенеративный эпителий,
окружающий язву с помощью увеличительного эндоскопа.
В последнее время увеличивающий эндоскоп
использовался в клинической практике для его усовершенствований в области увеличения мощности, четкости и функциональных возможностей
.
Увеличивающая эндоскопия полезна для более правильного определения
гиперпластических поражений от аденоматозных и
раковых поражений, а также для улучшения выявления раннего плоского
и депрессивного рака.

Видеоэндоскопическая последовательность 3 из 9.

Увеличительное изображение крупным планом.

Увеличивающая эндоскопия может иметь очевидное значение при диагностике
хронического атрофического гастрита, кишечной метаплазии
и инфекции H. pylori.

Видеоэндоскопическая последовательность 4 из 9.

Увеличительная хромоэндоскопия красителем-метиленовым синим.
Новые детализированные изображения, полученные с помощью хромоэндоскопии с увеличением
, однозначно являются началом новой эры
, когда новые оптические разработки позволят
уникальным взглядом на клеточные структуры.

Видеоэндоскопическая последовательность 5 из 9.

Хромоэндоскопия высокого разрешения.

Хромоэндоскопия, прижизненное окрашивание эпителия желудочно-кишечного тракта
, предоставляет дополнительную диагностическую информацию с
в отношении морфологии и патофизиологии эпителия.
Основываясь на накопленном опыте, сегодня
хромоэндоскопия находит более широкое применение, в частности, для выявления предопухолевых
и неопластических поражений.

Видеоэндоскопическая последовательность 6 из 9.

Хромоэндоскопия с метиленовый синий. Окрашивание тканей при эндоскопии (хромоэндоскопия) — метод, используемый для изучения тонких детали слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

Хромоэндоскопия сочетает в себе эндоскопию высокого разрешения с различные методы витального окрашивания эпителиальных структур. В этими методами при эндоскопии ткани окрашиваются пятно введено через распылительный катетер. Окрашивание техники технически просты, экономичны и легко поддаются выполнять.

Различные пятна дают разные оптические эффекты. Контрастное окрашивание
индигокармином заполняет складки, ворсинки и другие неровности
и тем самым подчеркивает структуру. Различное изображение
получается при использовании поглощающих красителей, таких как
, например, метиленовый синий или раствор Люголя, которые
непосредственно поглощаются клетками, таким образом окрашивая их.

Еще более дифференцированное исследование возможно при использовании эндоскопии с увеличением или увеличением
.При этом используются специальные эндоскопы
, способные увеличивать эндоскопические изображения от
до 150 раз. Не требуется большого воображения, чтобы предсказать
динамическое развитие хромо- и зум-эндоскопии.

Видеоэндоскопическая последовательность 7 из 9.

Для получения дополнительных сведений об эндоскопии загрузите видеоклип.

Видеоэндоскопическая последовательность 8 из 9.

Наблюдаются множественные эрозии

Видеоэндоскопическая последовательность 9 из 9.

Изображение, рассыпанное красителем (метиленовый синий), множественные эрозии
приветствуются.

Видеоэндоскопическая последовательность 1 из 5.

Гигантская язва желудка.

У

женщины 91 года были боли в эпигастрии, тошнота и
рвота в течение 3 месяцев.

Биопсии доброкачественные.

Видеоэндоскопическая последовательность 2 из 5.

Гигантская язва желудка

Изображение с ретрофлексией.

Язвенная болезнь — это дефект стенки желудка или двенадцатиперстной кишки
, который распространяется через мышечную слизистую оболочку
(самый нижний предел слизистой оболочки) в более глубокие слои
стенки (подслизистая или собственная мышечная оболочка).Признаки
и симптомы ЯБ включают диспепсию, желудочно-кишечное кровотечение, анемию
и обструкцию выходного отверстия желудка. Диспепсия — это неспецифический термин
, обозначающий дискомфорт в верхней части живота, который, как полагают,
возникает из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Диспепсия является распространенным симптомом
, поражающим от 10% до 40% общей популяции
.4,5 Хотя у большинства пациентов с диспепсическими симптомами
есть функциональная диспепсия, для которой не может быть идентифицирована органическая этиология
, ЯБ обнаруживается в 5%.
до 15% пациентов с диспепсией.

Видеоэндоскопическая последовательность 3 из 5.

Гигантская язва желудка

Задняя стенка тела желудка.

Видеоэндоскопическая последовательность 5 из 5.

Через шесть недель лечения, была проведена контрольная эндоскопия, был обнаружен рубец.

Видеоэндоскопическая последовательность 1 из 7.

Нерегулярные язвы желудка со рубцами

Это случай женщины 72 лет, эндоскопия была проведена из-за боли в животе, были обнаружены множественные нерегулярные язвы, первоначально думали, что эта эндоскопическая картина может быть лимфомой MALT, но были выполнены две последующие эндоскопии один через 20 дней и снова через три месяца, несмотря на множественные биопсии в трех эндоскопических исследованиях, которые дали отрицательный результат на злокачественные новообразования.

Видеоэндоскопическая последовательность 2 из 7.

Нерегулярные язвы желудка со рубцами

В области углового инцизура видны множественные эрозии

Видеоэндоскопическая последовательность 3 из 7.

Эндоскопия нерегулярной язвы желудка со рубцами

Показана язва неправильной формы «звездчатой» с приподнятыми краями за счет заживления.

Видеоэндоскопическая последовательность 4 из 7.

Эндоскопия нерегулярной язвы желудка со рубцами

Другой снимок эндоскопии, на котором видно несколько язв неправильной формы.

Видеоэндоскопическая последовательность 5 из 7.

Эндоскопия нерегулярной язвы желудка со рубцами

Эндоскопия после трех месяцев лечения ингибиторами протонной помпы (ИПП). Наблюдаются множественные рубцы. После нескольких биопсий в трех эндоскопиях не выявлено злокачественных новообразований .

Видеоэндоскопическая последовательность 6 из 7.

Эндоскопия нерегулярной язвы желудка со рубцами

Шрам отображается

Видеоэндоскопическая последовательность 7 из 7.

Эндоскопия нерегулярной язвы желудка со рубцами

Исцеление наблюдается с некоторой возвышенностью

Язвенная болезнь — Knowledge @ AMBOSS

Последнее обновление: 17 июля 2021 г.

Резюме

Язвенная болезнь (ЯБ) — это наличие одного или нескольких язвенных поражений в желудке или двенадцатиперстной кишке.Этиология включает инфекцию Helicobacter pylori (наиболее часто), длительное использование НПВП (возможно, в сочетании с глюкокортикоидами), состояния, связанные с гиперпродукцией желудочной кислоты (гиперсекреторные состояния) и стресс. Боль в эпигастрии — типичный симптом ЯБ; однако у многих пациентов симптомы отсутствуют. Обычно пациентов моложе 60 лет можно лечить с помощью стратегии «тест и лечение» для инфекции H. pylori или эмпирической кислотосупрессивной терапии. Пожилым пациентам и пациентам с клиническими проявлениями высокого риска полезны эзофагогастродуоденоскопия (ЭГД) и биопсия для подтверждения диагноза или исключения дифференциального диагноза (особенно рака желудка).Лечение первой линии для большинства пептических язв включает контроль симптомов (например, прием кислотоснижающих препаратов), эрадикационную терапию H. pylori и отмена возбудителей. Антисекреторные препараты (например, ингибиторы протонной помпы), которые снижают выработку кислоты в желудке, продолжают принимать в течение 4-8 недель после эрадикационной терапии и могут быть рассмотрены в качестве поддерживающей терапии, если симптомы повторяются. Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено в редких случаях. Некоторым пациентам помогает эндоскопическое наблюдение, особенно если симптомы сохраняются или есть клиническое подозрение на злокачественное новообразование.

Определения

Эрозии более поверхностны, чем язвы. Язвы включают повреждение слизистой оболочки желудка, выходящее за пределы мышечного слоя слизистой оболочки в подслизистую оболочку.

Эпидемиология

Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

Этиология

Общие причины ЯБ

Двумя основными факторами, способствующими развитию ЯБ, являются желудочно-кишечная инфекция, вызванная H. pylori, и прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).Оба фактора способствуют развитию ЯБ и взаимодействуют с другими факторами риска, способствуя образованию язвы.

  • Инфекция Helicobacter pylori
  • Хроническое употребление НПВП
    • Связан с четырехкратным риском развития ЯБ [9]
    • Увеличивает риск осложнений ЯБ (см. «Осложнения язвенной болезни»).

Инфекция H. pylori или использование только НПВП обычно не вызывают образования язвы.Часто присутствуют дополнительные факторы риска, такие как следующие, которые увеличивают вероятность развития язвы:

Редкие причины ЯБ

  • Кислотные гиперсекреторные состояния
  • Лекарства, не относящиеся к НПВП
  • Инфекции
  • Другое

Патофизиология

В типичных физиологических условиях клетки слизистой оболочки желудка выделяют желудочный сок (кислая жидкость, состоящая из HCl, пепсиногена, внутреннего фактора и слизи), который может повредить нативные клетки желудочно-кишечного тракта.Защитные механизмы (например, секреция слизи и HCO 3 для образования защитного барьера) предотвращают переваривание желудочного сока и разрушение эпителиальных клеток желудка. Образование язвы происходит, когда нарушаются защитные механизмы и / или выделяется чрезмерное количество кислоты или пепсина.

См. «Секреторные и регуляторные продукты желудочно-кишечного тракта» в «Желудочно-кишечном тракте» для получения более подробной информации о типичных физиологических выделениях.

Механизмы физиологического нарушения

[12]

Клинические особенности

ЯБУ может протекать бессимптомно или проявляться различными клиническими проявлениями, например.g., общая диспепсия или такие осложнения, как перфорация или кровотечение.

Бессимптомная язвенная болезнь

  • До 70% пациентов с язвенной болезнью не испытывают симптомов. [13] [14]
  • Пациенты, принимающие НПВП, с большей вероятностью будут иметь бессимптомные язвы и иметь осложнения язвенной болезни (см. «Осложнения язвенной болезни»).

Симптоматический PUD

  • Боль в животе
  • Другие сопутствующие симптомы
    • Отрыжка
    • Расстройство желудка
    • Желудочно-кишечный рефлюкс
    • Тошнота и / или рвота
    • Вздутие живота / вздутие живота

Язва желудка связана с болью после легкого (похудания) переедания.Язва двенадцатиперстной кишки приносит облегчение после обильного (набора веса) десертов.

Подтипы и варианты

Стрессовая язва

Представьте себе горячую плойку, чтобы помнить, что язвы для завивки возникают у пациентов с сильными ожогами.

Представьте себе мозг, покоящийся на подушке, чтобы помнить, что у пациентов с травмой мозга могут развиться язвы Кушинга.

Диагностика

Подход

[18] [19] [20] [21]

Функции тревоги, требующие проведения ФГДС у более молодых пациентов, включают прогрессирующую дисфагию, одинофагию, быструю потерю веса, постоянную рвоту, подозрение на желудочно-кишечное кровотечение и семейный анамнез злокачественных новообразований верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Самый точный тест для подтверждения диагноза. Другие клинические применения включают:

Результаты эндоскопии

[23]

Нетипичное расположение вызывает подозрение на рак!

Показания к биопсии

Чтобы исключить рак желудка, пациенты с подозрительной язвой желудка должны пройти контрольную ФГДС и гистологию до полного заживления язвы!

Рассмотрите возможность тестирования на редкие причины, если этиология остается неясной или у пациента есть рецидивирующие язвы.

Дифференциальный диагноз

Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

Лечение

Подход

Медикаментозное лечение ЯБ

Фармакологические методы лечения неосложненной ЯБ включают испытание кислотосупрессивной терапии и, при обнаружении H. pylori, эрадикационную терапию. Они могут быть дополнены антацидами для быстрого облегчения симптомов и в некоторых случаях цитопротективными средствами для защиты слизистых оболочек. Всех пациентов также следует проконсультировать по поводу изменения образа жизни и факторов риска.

Плановое хирургическое лечение

[24]

Хирургическое лечение неосложненных пептических язв требуется редко, поскольку они обычно хорошо поддаются медикаментозному лечению. При подтверждении злокачественного новообразования или возникновении таких осложнений, как массивное кровотечение или перфорация желудочно-кишечного тракта, необходимо выполнить хирургическое вмешательство, специфичное для этих осложнений.

  • Показания (рассмотреть после тщательной оценки)
    • Рефрактерные симптомы или рецидив заболевания, несмотря на соответствующее лечение
    • Заболевания, требующие продолжения приема НПВП
    • Неспособность переносить лечение
  • Хирургические процедуры
    • Ваготомия: хирургическое разделение переднего и заднего блуждающего ствола блуждающего нерва (туловищная ваготомия), расположенных вдоль нижней части пищевода.Денервация через туловищную ваготомию приводит к снижению выработки кислоты примерно на 70%.
      • Осложнения включают задержку опорожнения желудка, постваготомную диарею, постваготомную гипергастринемию и демпинг-синдром.
      • Для улучшения результатов стволовая ваготомия сочетается с одной из следующих процедур дренирования:
        • Пилоропластика
        • Антрэктомия
        • Субтотальная резекция желудка
    • Частичная гастрэктомия (Бильрот) и реконструкция
      • Бильрот I: дистальная гастрэктомия с сквозной или сквозной гастродуоденостомией
      • Бильрот II: резекция дистальных двух третей желудка с слепым окончанием культи двенадцатиперстной кишки и гастроеюностомией конец в бок
    • Полная резекция желудка и реконструкция: Roux-en-Y

Передняя и задняя ветви блуждающего нерва (CN X) также известны как нервы Латарджета, которые делятся на терминальные ветви, которые иннервируют желудок и привратник.Конечные ответвления антропилорической области иногда называют «гусиной лапкой».

Контрольный список для ведения неотложной помощи

  • Определите первопричину (например, прием НПВП).
  • Выявление и лечение любых опасных для жизни осложнений, например, активного кровотечения, перфорации кишечника (см. «Желудочно-кишечное кровотечение» и «Вторичный перитонит»).
  • Рассмотрите возможность обследования на предмет скрытого кровотечения (например, общий анализ крови, BMP, FOBT).
  • Применяйте стратегию тестирования и лечения H. pylori у пациентов в возрасте без признаков диспепсии (см. «H.pylori »).
  • Обратитесь непосредственно в EGD, если у пациента есть признаки диспепсии, возраст> 60 лет или если он прошел неудачную эмпирическую медикаментозную терапию.
  • Провести испытание кислотоподавляющей терапии с ИПП.
  • Прекратите прием основных триггеров (например, НПВП, алкоголь, табак, кофеин) и проконсультируйтесь по изменению образа жизни.
  • Рассмотрите возможность проведения специализированных диагностических исследований, если этиология остается неясной.
  • Обеспечьте надлежащее наблюдение (например,g., EGD, подтверждение эрадикации H. pylori).
  • Рассмотрите возможность направления на плановую операцию в рефрактерных или сложных случаях.

Осложнения

  • Определение: кровотечение и / или кровоизлияние при язвенной болезни (двенадцатиперстной или желудочной)
    • Наиболее частое осложнение PUD
    • Может быть хроническим, медленным кровотечением или явным, быстрым, опасным для жизни кровотечением
  • Этиология
  • Клинические особенности
  • Лечение [25]
  • Определение: полное повреждение и потеря целостности стенки кишечника, что приводит к утечке содержимого желудочно-кишечного тракта.
    • Второе наиболее частое осложнение PUD
    • PUD является наиболее частой причиной перфорации желудочно-кишечного тракта.
  • Этиология
  • Клинические особенности
  • Лечение [25]

Задние язвы более склонны к кровотечению, а передние язвы — к прободению: почтовые работники носят синие воротнички и не должны иметь антисоциальной личности.

Проникновение язвы и образование свища

  • Определение: проникновение язвенной болезни через стенку желудка / двенадцатиперстной кишки в соседние органы (например,g., поджелудочная железа, желчевыводящие пути, толстая кишка) без утечки желудочного содержимого в брюшную полость
  • Этиология: язвы двенадцатиперстной кишки являются наиболее частой причиной проникновения.
  • Клинические признаки: изменение клинических симптомов, относящихся к пораженным соседним органам
  • Лечение

Обструкция выходного отверстия желудка (GOO)

  • Определение: механическая непроходимость пилорического канала или двенадцатиперстной кишки.
  • Этиология
  • Клинические особенности
    • Постпрандиальная, не желчная рвота
    • Всплеск встряхивания: звук брызг, создаваемый движением содержимого желудка.
      • Чтобы вызвать всплеск встряхивания, поместите стетоскоп над эпигастрием пациента, лежащего на спине.Удерживая бедра пациента, осторожно встряхните живот.
      • Всплеск череды физиологичен сразу после еды.
      • Если он присутствует после> 4 часов голодания, это указывает на непроходимость выходного отверстия желудка.
    • Раннее насыщение
    • Прогрессирующее расширение желудка
    • Потеря веса
  • Диагностика
  • Управление

Злокачественная трансформация

Перечислим наиболее важные осложнения.Выбор не исчерпывающий.

Последующее наблюдение

Последующее эндоскопическое наблюдение

[19]
  • Показания
    • Язва желудка у пациентов с ≥ 1 из следующего:
      • Рефрактерные симптомы
      • Язва неясной этиологии
      • Язва, которая кажется злокачественной при начальной EGD (даже если биопсия отрицательна)
      • Биопсия не берется при начальной EGD (например, из-за активного кровотечения)
      • Язва диагностирована с помощью рентгенологического исследования
    • Язва двенадцатиперстной кишки: если симптомы сохраняются после соответствующего курса антисекреторной терапии
    • Язвенная болезнь с кровотечением, требующая первичной экстренной эндоскопии: эндоскопический контроль на следующий день
    • Дисплазия: эндоскопия каждые 6–12 месяцев в зависимости от степени дисплазии.
    • Рефрактерная язва: рассмотрите возможность повторной ФГДС до заживления язвы или установления этиологии.
    • Новое проявление симптомов после успешной эрадикации H. pylori
  • Метод наблюдения: повторить эндоскопию и получить новые биопсии.
  • Показание: язва, связанная с H. pylori
  • Рекомендации
  • Диагностические тесты

Профилактика стрессовой язвы

Профилактика стрессовой язвенной болезни должна рассматриваться у любого тяжелобольного пациента с риском желудочно-кишечного кровотечения. Профилактика ранее рекомендовалась всем пациентам интенсивной терапии, но данные свидетельствуют о том, что риски (например,g., при пневмонии) перевешивают преимущества у пациентов с низким риском кровотечений. [27] [28] [29] [30]

  • Профилактические средства [30]
  • Продолжительность: Продолжайте профилактику до тех пор, пока присутствуют значительные факторы риска или пока не исчезнет критическое заболевание. [31]

И ИПП, и антагонисты рецепторов H 2 могут повышать риск пневмонии у тяжелобольных пациентов. [30]

Профилактика стрессовых язв, вероятно, мало влияет на смертность, продолжительность госпитализации, продолжительность пребывания в отделениях интенсивной терапии и продолжительность искусственной вентиляции легких. [30]

.
Язва желудка 1 см: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.