Выделения при аднексите: Симптомы аднексита у женщин. Диагностика, последствия, тактика лечения

Аднексит: Причины, симптомы, лечение — ПроМедицина Уфа

Аднексит — это одно- или двухстороннее воспаление придатков (яичников и маточных труб), вызываемое различными микроорганизмами. Аднексит бывает острым и хроническим. Хронический аднексит — самое распространенное гинекологическое заболевание, для которого характерны частые рецидивы.

У 35-40 % женщин на фоне хронического аднексита возникает расстройство половой функции, отсутствие полового влечения. У многих нарушается функция органов пищеварения, например, колит, и мочевыделения (пиелонефрит, цистит, бактериурия).

Причины

Основными возбудителями аднексита являются такие инфекции, как: гонококк, туберкулезная палочка, золотистый стафилококк, хламидия, кишечная палочка и др. Они легко прилипают к сперматозоидам, трихомонадам и попадают в просвет маточных труб и яичники. Возможен занос микроорганизмов без «посредников» – пассивный транспорт из внешней среды при неблагоприятных факторах.

Факторами, способствующими возникновению воспаления, являются: аборты, ношение внутриматочной спирали (особенно нерожавшими), осложненные роды или гинекологические операции. Следует отметить факт наследственной предрасположенности к аднекситу.

Симптомы

Выраженность проявлений аднексита зависит от степени распространенности воспаления, от возбудителя, от состояния организма, в частности, его иммунитета.

Острый аднексит проявляется общими симптомами, напоминающими простуду: высокая температура, озноб, недомогание, тошнота, рвота, головная боль, а также симптомами специфическими: ноющими, периодическими (иногда постоянными) болями в нижних отделах живота, которые могут отдавать в поясницу, прямую кишку, в бедро. Кроме того, появляются нервозность, раздражительность, бессонница, депрессия.

Помимо боли, могут появиться выделения (бели), которые бывают слизистыми, серозными или гнойными, и часто вызывают зуд и раздражение в области наружных половых органов.

Хронический аднексит обычно развивается из недолеченногоострого. Периоды его обострения характеризуется ухудшением общего самочувствия, повышением температуры до 37-38°,слабостью.

При хроническом аднексите беспокоят «тупые» боли, обычно постоянные. Они могут усиливаться при физическом напряжении, менструациях, половом акте, после переохлаждения и стрессов. При хроническом — возникают расстройства менструального цикла, которые выражаются или сильными кровотечениями, или скудными, но длительными, выматывающими менструациями. Если хронический аднексит длится долго, может возникнуть бесплодие, связанное обычно с непроходимостью маточных труб, которая появляется из-за спаивания трубы в результате длительного воспаления.

Диагностика и лечение

После гинекологического осмотра обязательно проводится исследование влагалищных мазков на флору. В редких случаях необходима диагностическая лапароскопия. К ней прибегают в сомнительных случаях. Это эндоскопическое исследование, позволяющее визуализировать маточные трубы и яичники и непосредственно обнаружить признаки воспаления: скопления гноя и серозного выпота, воспаленную слизистую оболочку при остром аднексите, и спаечный процесс с изменением структуры тканей придатков при хроническом аднексите.

Лечение аднексита основывается главным образом на антибактериальной терапии. Чаще всего назначают антибиотики из группы пенициллинов или цефалоспоринов. Курс лечения продолжается еще примерно 10-14 дней после исчезновения симптомов. В зависимости от тяжести состояния врач может назначить также обезболивающие, противовоспалительные средства, а после стихания симптомов болезни — физиотерапию.

При обнаружении гнойного процесса применяют хирургическое лечение аднексита: с помощью лапароскопического доступа эвакуируют скопление гноя, антибактериальные препараты вводят непосредственно в пораженную область.

Что такое аднексит

Аднексит (от латинского «adnexa» — придатки) — коварное заболевание, заключающееся в воспалении придатков матки (маточных труб и яичников). Коварность этой проблемы, также известной под названием «сальпингоофорит», заключается в том, что достаточно большая часть женщин, переболевших данным недугом, становится бесплодной.

Причины возникновения

Болезнь провоцируют:

• половой акт во время менструации, сразу после аборта или другого внутриматочного вмешательства
• отсутствие нормального питания
• инфекционные заболевания
• купание в холодной воде
• ослабленный иммунитет
• переутомление, стресс
• аборт и др.

Аднексит также может возникнуть у женщин при проникновении в их маточные трубы, а затем и в яичники восходящим путём или с током крови из лёгких и остальных органов:

• микобактерий туберкулёза
• кишечной палочки
• стафилококков
• стрептококков
• гонококков и др. патогенных микроорганизмов.

Симптомы

Аднексит протекает в острой, подострой (нетяжёлой) формах или хронически с наклонностью к рецидивам.

Симптомы при остром сальпингоофорите:

• при гинекологическом осмотре выявляются отёчные, увеличенные, болезненные придатки
• живот напряжён в нижних отделах и болезненный при пальпации
• интоксикация в виде мышечных или головных болей
• гнойные выделения из половых путей
• боли в низу живота, в пояснице
• нарушения мочеиспускания
• высокая температура
• общее недомогание
• потливость
• озноб.

В подострой форме сальпингоофорита эти явления стихают, они выражены не очень сильно.

Симптомы хронического аднексита:

• нарушения менструального цикла — обильность выделений, нерегулярность, увеличение продолжительности, однако, возможна и противоположная ситуация, когда продолжительность менструации сокращается, а выделения становятся скудными
• при влагалищном исследовании обнаруживаются увеличенные придатки матки
• характерны отражённые боли, возникающие по ходу тазовых нервов
• нарушение половой функции, сексуального влечения
• тупые, ноющие боли внизу живота, во влагалище
• угнетённое психологическое состояние
• периодические обострения недуга
• боли при половом контакте
• бесплодие.

Лечение

Откладывать с обращением к врачу за помощью в избавлении от проблемы нельзя (даже если недуг протекает ещё пока легко) из-за возможных очень серьёзных осложнений и последствий.

Лечение аднексита может включать в себя:

• грязевые и озокеритные аппликации
• противоспалительные препараты
• витамины и иммуностимуляторы
• десенсибилизирующие средства
• гинекологический массаж
• вагинальные ванночки
• обезболивающие
• биостимуляторы
• бальнеолечение
• лапароскопию
• физиотерапию
• антибиотики.

Закажите звонок ← Наши специалисты могут перезвонить Вам в удобное для Вас время. Звонок бесплатный!

Возврат к списку

Аднексит — причины, симптомы и лечение — Медкомпас

Аднексит

Сальпингоофорит, или аднексит – широко распространенный воспалительный процесс, локализованный в маточных трубах и яичниках и вызываемый проникшим из влагалища и матки, брюшины, аппендикса или прямой кишки возбудителем. Среди инфекционных агентов выделяют хламидий, гонококка, различных микроорганизмов – стрептококков, энтерококков, кишечную палочку и стафилококков.

Симптомы болезни

Среди клинических проявлений сальпингоофорита выделяются:

• Интенсивная боль, локализованная в области паха с ноющим, интенсивным характером и усиливающаяся до менструаций, при переохлаждении и некоторых сопутствующих заболеваниях
• Различного характера бели – гнойного, серозного или слизистого
• Нарушенный менструальный цикл
• Возможно, возникновение бесплодия и дисфункции яичников
• Нарушенное функционирование мочевыделительной и пищеварительной системы – энтериты, колиты, циститы, пиелонефриты, бактериурия
• Общевоспалительные симптомы – быстрая утомляемость, недомогание, слабость, повышенная температура
• При длительности течения возможно вовлечение в патологический процесс всех систем органов, например, сосудистой, эндокринной и нервной
• Увеличенные придатки матки и их болезненность.

Причины болезни

Главная причина возникновения – инфекция, поступающая различными путями: из брюшной полости, матки и других систем и органов. Так, из гланд она может проникнуть при тонзиллите и ангине, из почек – при пиелонефрите, из легких – при бронхите.

К предрасполагающим факторам относят следующие причины:

• Гиподинамия
• Переутомление
• Запоры
• Инфекционные процессы в органах малого таза
• Отрицательные эмоции, стрессы
• Роды с возможным занесением инфекции и переохлаждением
• Внутриматочные вмешательства и другие.

Диагностика

Для диагностирования патологии пользуются данными анамнеза и результатами следующих исследований:

• Анализов крови – общий, биохимический ( глюкоза крови, коагулограмма и уровень иммуноглобулинов)
• Общего анализа мочи
• Мазков, взятых из влагалища на микрофлору и онкоцитологию
• Посевы на гонококк
• Определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам 
• Дополнительные исследования на хламидии, герпес, цитомегаловирус, микоплазму и уреаплазму
• При задержке менструации тест на беременность
• УЗИ
• При скудной симптоматике и обширном процессе, локализованном в области малого таз — туберкулиновая проба.

Осложнения

К возможным осложнениям и последствиям сальпингооофорита относят бесплодие, нарушенную гормональную функцию яичников, возможное отсутствие овуляции и продукции гормонов желтого тельца, влияющего на беременность. Также возможен абсцесс яичника и так называемый пиосальпинкс, или разрыв трубы.

Лечение болезни

Патогенетическая терапия сальпингоофорита включает в себя назначение:

• Энзимотерапии, после определения иммунного статуса назначаются иммунокорректоры
• Улучшения микроциркуляции посредством препаратов, продолжение энзимотерапии, применение индукторов, иммунокорректоров и антибиотиков
• Местное применение антибиотиков и антимикотиков

После проведения контрольного исследования проводят профилактику рецидивов с помощью назначания витаминов и минеральных комплексов, комбинированной оральной контрацепции, профилактических мер против бесплодия, спаечного процесса и тазовых болей.

Дополнительными методами терапии служит курортное лечение, физиотерапия и ведение здорового образа жизни.

Лечение аднексита в клинике «Ситилаб» Димитровград

Аднексит – воспалительное поражение маточных труб и их придатков (яичников и фаллопиевых труб). На сегодняшний день эта гинекологическая проблема является одним из самых распространенных заболеваний женской репродуктивной системы.

Причины аднексита

Главной причиной аднексита является патогенная микрофлора – кишечные палочки, пневмококки, стрептококки и прочие виды, попадающие в яичники при сниженном иммунитете или в период установки внутриматочной спирали. Также развитию способствуют:

• Частые стрессы.
• Переохлаждения.
• Нарушение личной гигиены.
• Неправильно подобранное нижнее белье.

Вторичный аднексит связан с воспалительными процессами, протекающими в брюшной полости (колит, аппендицит и т.п.), в отдельных случаях причиной болезни выступают различные инфекционные заболевания – хламидиоз, туберкулез.

Симптомы острого аднексита

При остром аднексите женщина ощущает острую боль в области придатков, проявления которой не имеют связи с менструальным циклом. Неприятные ощущения усиливаются во время гинекологического осмотра и при половых контактах. Температура может повышаться до 37,7 градусов. Также при болезни наблюдаются такие симптомы, как быстрая утомляемость, нарушения сна, хроническая усталость, серозные и гноевидные выделения.

Симптомы хронического аднексита

Хронический аднексит у женщин возникает в том случае, если острая форма была вылечена не до конца. Он может беспокоить на протяжении многих лет, переходя из обостренной стадии в стадию затухания. Симптомы неявные – боль не такая резкая, а повышения температуры менее значительны, поэтому труднее поставить диагноз. При рецидивирующей болезни наблюдается нарушение работы эндокринной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной и пищеварительной систем.

Лечение аднексита

Если своевременно не начать лечение, аднексит из острой переходит в хроническую стадию, ему сопутствуют нарушения менструального цикла, бесплодие, гормональные сбои, и ранний климакс, повышается риск внематочной беременности. Если имеется подозрение на андексит, лечение в Димитровграде в клинике «Ситилаб» назначают после прохождения диагностики – УЗИ, анализов крови, бактериоскопии мазков.

Терапия проводится комплексно и включает применение медикаментов и капельниц:

• Противомикробных.
• Иммуностимулирующих.
• Очищающих.
• Противоаллергических.
• Седативных.
• Укрепляющих сосудистую стенку.

Лечение аднексита в Димитровграде в клинике «Ситилаб» осуществляется опытными врачами и с применением современных медицинских методик. Записаться на платный прием к гинекологу вы можете, позвонив по телефону 8 (84235) 3-55-55.

Редкая причина боли в правом животе у молодой женщины

18-летняя женщина беременных 0, пара 0, поступила с 3-недельной историей неопределенных болей в правом животе в анамнезе. Она отрицала наличие желудочно-кишечных или мочевых симптомов или выделений из влагалища. Ее последний менструальный цикл был за неделю до госпитализации и был нормальным. Она была сексуально активной. История ее болезни ничем не примечательна. При осмотре у нее была апирексия с болезненностью по правой стороне живота, простирающейся от реберного края до правой подвздошной ямки, без охранной или рикошетной болезненности.Шумы кишечника были нормальными. При осмотре таза обнаружена небольшая болезненность с правой стороны без образования опухолей. Количество лейкоцитов составляло 5,5 × 10 ⁹ / л, скорость оседания эритроцитов не увеличивалась. Тест на беременность и MSSU были отрицательными. Рентген грудной клетки и брюшной полости в норме. Ультразвуковое исследование показало небольшое количество жидкости в тазу с нормальными яичниками. Ей лечили консервативно, но боли в животе и болезненность сохранялись.

вопросов

1

Какое другое расследование вы бы рассмотрели?

2

Какой вероятный диагноз?

ответов

ВОПРОС 1

Диагностическая лапароскопия показана здесь ввиду атипичной боли и нехарактерных признаков при недиагностических результатах ультразвукового исследования. Он показал нормальный аппендикс, воспаленную правую маточную трубу с серозно-геморрагической жидкостью в тазу. Передняя поверхность печени воспалена, покрыта геморрагическим экссудатом.

ВОПРОС 2

Это случай перигепатита, связанного с воспалительным заболеванием органов малого таза, известного как синдром Фитц-Хью-Кертиса (FHC). Пациент лечился тетрациклином и метронидазолом. Боль в животе резко уменьшилась через 24 часа, и она была выписана домой на третий послеоперационный день.

Обсуждение

Причину боли в животе справа у плодородной женщины иногда трудно диагностировать, особенно если она не связана с классическими симптомами и признаками. Связь между воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) и перигепатитом была впервые описана Кертисом в 1930 г., а затем Фитц-Хью в 1934 г. 2 Синдром чаще наблюдается в наши дни, и этот феномен напрямую связан с увеличением заболеваемости ВЗОМТ 3.

Первоначально синдром FHC рассматривался как результат гонорейной инфекции. Недавно было обнаружено, что инфекция Chlamydia trachomatis играет более значительную роль4. В острой стадии петехиальные кровотечения и фибринозный экссудат наблюдаются на поверхности печени и в органах малого таза. Это приводит к спайкам в органах малого таза и между поверхностью печени и окружающими органами (спайки скрипичной струны) .5 Были предложены различные механизмы распространения тазовой инфекции на капсулу печени, включая транскельмическое распространение через правое параколическое пространство, забрюшинную лимфатическую систему. и гематогенное распространение.Было высказано предположение, что хламидийный перигепатит может быть вызван гипериммунной реакцией.

Классическим симптомом является плевритная боль в правом верхнем отделе живота с возможной двусторонней болью в верхнем отделе живота и болезненностью при острой или подострой ВЗОМТ. 8 Клинический диагноз может быть затруднен, и необходимо исключить другие причины боли в правом верхнем отделе живота. Посев эндоцервикса на C trachomatis и Neisseria gonorrhea может быть затруднительным, и отрицательный посев не исключает диагноз, поскольку чувствительность одной культуры ограничена.

Серологические доказательства острой хламидийной инфекции могут быть получены путем демонстрации наличия антител IgM, повышения титра антител в серийных сыворотках или очень высокого титра антител IgG.4 Лапароскопия играет важную роль в диагностике атипичной боли в животе. Перигепатит нельзя точно диагностировать, если он не визуализируется напрямую.

В случаях синдрома FHC обнаруживаются разные признаки — от геморрагического внешнего вида печени до плотных спаек между печенью и окружающей средой, связанных с воспалением фаллопиевых труб.5 Антибактериальная терапия, специфичная для возможных возбудителей ( C trachomatis , гонококки и анаэробы), дает резкий ответ; комбинация тетрациклина (или доксициклина) и метронидазола обеспечивает отличное покрытие.

Очков обучения

• следует учитывать высокий индекс подозрения на синдром FHC в случаях боли в животе справа у сексуально активных молодых женщин

• лапароскопия необходима для диагностики атипичной боли в животе и может выявить редкие причины

Окончательный диагноз

Перигепатит, связанный с воспалительными заболеваниями органов малого таза (синдром Фитц-Хью-Кертиса)

Диагностическая ценность влагалищных выделений, влажного покрова и влагалищного pH — обновленная информация по основам гинекологической инфектиологии

Geburtshilfe Frauenheilkd. 2015 Apr; 75 (4): 355–366.

Язык: английский | Немецкий

W. Frobenius

¹ Frauenklinik, Universitätsklinikum Erlangen, Erlangen

C. Bogdan

² Mikrobiologisches Institut, Universitätsklinikum

0003000 Erlangen ^{, , Erlangen, 9000, 9000, 9000, 9000, Erlangen Mikrobiologisches Institut, Universitätsklinikum Erlangen, Erlangen}

Переписка PD Dr.Вольфганг Фробениус Фрауенклиник, Universitätsklinikum Erlangen, Universitätsstraße 21–23,

Erlangen, [email protected]

Поступила в редакцию 7 ноября 2014 г .; Пересмотрено 22 декабря 2014 г .; Принято 9 января 2015 г.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Большинство неосложненных жалоб на вульвовагинит (например, бактериальный вагиноз, кандидозный вульвовагинит, трихомониаз) можно выявить с помощью неосложненных основных инфекционных тестов и, как правило, эффективно лечить без дополнительных диагностических процедур. Тесты включают измерение pH влагалища, подготовку и оценку мокрых слайдов, приготовленных из выделений из влагалища или шейки матки, а также правильную клиническую и микробиологическую классификацию результатов. В Германии, по крайней мере в последние годы, этому недостаточно учили и не практиковали. Поскольку в настоящее время разрабатываются новые правила подготовки специалистов-гинекологов в Германии, этот обзор предоставляет основную информацию о гинекологической инфекционности и обобщает клинически значимые аспекты последних микробиологических исследований физиологии и патологии влагалищной флоры.Также рассматриваются клинические признаки и симптомы аэробного вагинита, патогенез которого до сих пор полностью не изучен. Наконец, представлены симптомы, показания и факторы риска воспалительных заболеваний органов малого таза (PID). В отличие от перечисленных выше инфекций, ВЗОМТ требует немедленного посева патогена из образцов (например, полученных с помощью лапароскопии) с микробиологическими диагностическими процедурами, выполняемыми специализированными лабораториями. Представлено схематическое изложение всех обсуждаемых здесь патологий.

Ключевые слова: бактериальный вагиноз, кандидозный вульвовагинит, трихомониаз, воспалительные заболевания органов малого таза, вагинальный pH

Реферат

Zusammenfassung

Die überwiegende Zahl unkomplizierter vulvovagdeninaler b. eine einfache, Infktiologische Basisuntersuchung abklären und ohne weitergehende Diagnostik meist auchffektiv behandeln. Zu dieser Untersuchung gehören die Messung des vaginalen pH-Wertes, die Anfertigung und Beurteilung eines Nativpräparats aus vaginalem bzw.zervikalem Fluor sowie die korrekte Einordnung der erhobenen Befunde in das klinische Bild und den mikrobiologischen Kontext. Zumindest в Германии wird dies seit Jahren zu wenig gelehrt und praktiziert. Die vorliegende Übersicht vermittelt deshalb auch im Hinblick auf die kommende neue Weiterbildungsordnung grundlegende Kenntnisse dazu und fasst gleichzeitig den klinisch relatedanten Teil der aktuellen mikrobiologischen und Erkenfransisse Path zur. Ferner wird das pathogenetisch nach wie vor unvollständig verstandene Krankheitsbild der aeroben Vaginitis diskutiert.Letztlich werden auch Symptome, Zeichen und Risikofaktoren einer Entzündung des kleinen Beckens («Воспалительное заболевание тазовых органов», ВЗОМТ) vorgestellt, da diese Erkrankung im Gegensatz zu den obengenanllenten einchen einchen kleinennennennennén enderzügelnennenntennennennennennennen enderzügulungs. ) und mikrobiologische Labordiagnostik erfordert. Für all dargestellten Krankheitsbilder werden Schemata zum therapeutischen Vorgehen präsentiert.

Schlüsselwörter: bakterielle Vaginose, Vulvovaginalkandidose, Trichomoniasis, Tilvic воспалительные заболевания, vaginaler pH-Wert

Введение

Диагностика и лечение вульвовагинальных симптомов, связанных с генитальными инфекциями, составляет большую часть амбулаторных генитальных инфекций.Инфектиологическая диагностика и лечение играют немаловажную роль в больницах, хотя основное внимание уделяется инфекциям шейки матки (цервицит), эндометрия (эндометрит), маточных труб и яичников (оофорит, сальпингит или аднексит), а также — в худшем случае. случай — воспаление всего малого таза, включая генерализованный перитонит и сепсис. Последние патологии объединены под термином воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ).

Несмотря на огромную практическую значимость, обучение инфекционистов в гинекологии оставляет желать лучшего 1.Попытки обнаружить первопричины симптомов могут проводиться методом проб и ошибок, что приводит к ненужным или неадекватным микробиологическим диагностическим исследованиям и лечению антибиотиками, которое может не быть показано, быть недостаточным или — в худшем случае — иметь неблагоприятные последствия. последствия для пациентов 2.

Опыт показал, что самая большая проблема заключается в основных инфекционных диагностических процедурах. По разным причинам специальные знания о том, как подготовить и оценить влажные слайды для микроскопического исследования выделений из влагалища, являются скорее исключением, чем правилом в амбулаторных клиниках или больницах.В отличие, например, от США, где правила требуют проверки квалификации в области влажного крепления, гинекологи в Германии в настоящее время не нуждаются в подтверждении своих специальных знаний в этой области. Этот предмет только сейчас станет частью обязательной подготовки специалистов по гинекологии. В июле 2014 года Профессиональное общество инфекций и инфекционной иммунологии (AGII) в Германии разработало и опубликовало требования к содержанию для этой предметной области 3.

Это очень долгожданное событие, не в последнюю очередь потому, что подавляющее количество неосложненных вульвовагинальных симптомов уже может быть диагностированным с использованием основных диагностических процедур; Диагноз бактериального вагиноза (БВ), вульвовагинального кандидоза и редко встречающегося в настоящее время (в Германии) трихомониаза обычно довольно прост на основании истории болезни пациента, клинического обследования с измерением рН влагалища, теста запаха / КОН и оценки влажных слайдов. .Все эти методы обычно также достаточны для того, чтобы с относительно высокой степенью точности дифференцировать нормальные вагинальные признаки и бактериальный вагинит, не вызванный простейшими или грибковыми инфекциями (например, аэробный вагинит). Основные диагностические процедуры также могут использоваться в часто сложной дифференциальной диагностике боли в нижней части живота, чтобы исключить ВЗОМТ с высокой степенью достоверности отрицательного прогноза. Поэтому акцент в этой статье делается на основных диагностических процедурах, которые могут быть выполнены в практике дипломированного врача или в больнице по ограниченным ценам.Помимо физиологии и патологии влагалищной флоры у женщин репродуктивного возраста, будут обсуждаться детали вышеупомянутых заболеваний, поскольку они являются причиной вульвовагинальных симптомов до 90% случаев 4, 5.

Следует подчеркнуть. что подробное исследование медико-микробиологической испытательной лабораторией должно проводиться для всех серьезных (например, восходящие инфекции, сальпингит, аднексит) или опасных для жизни состояний (например, перитонит, сепсис), если есть подозрение, что могут присутствовать необычные патогены (например, .грамм. актиномицетов у пациентов с внутриматочными спиралями [ВМС]), когда инфекции являются рецидивирующими или хронически персистирующими, и — за исключением трихомониаза — для всех заболеваний, передающихся половым путем, поскольку в таких случаях необходимо культивировать патогены и / или проводить молекулярная идентификация возбудителей болезней и определение их чувствительности к антибиотикам. Перечислены принципы микробиологических и инфекционных диагностических процедур для половых инфекций, в частности, использование поэтапных диагностических процедур и предварительные условия, которые должны соблюдаться перед анализом в отношении сбора, хранения и транспортировки образцов, а также информация о бессмысленных методах исследования. и описан в микробиологических-инфекционных стандартах качества (MiQ) Немецкого общества гигиены и микробиологии (DGHM) 6, 7, и даже краткое изложение намного превышает рамки возможного здесь обсуждения.

Физиология и патология влагалищной флоры

В настоящее время меняются важные аспекты знаний о физиологии и патологии влагалищной флоры, которые в течение примерно столетия основывались на исследованиях культивируемых образцов. Согласно недавнему обзору Lamont et al. 8, молекулярные методы, использованные для дополнения знаний, полученных за последние 100 лет, показали, что

• разнообразие организмов во влагалищной среде намного больше, чем первоначально предполагалось,

• роль Lactobacillus требует более тонкого оценка,

• диапазон того, что является «нормальным», шире, чем предполагалось, и

• бактериальный вагиноз, вероятно, следует понимать больше как симптом, чем как единую клиническую картину.

Принцип, согласно которому Lactobacillus преобладает во влагалищной флоре здоровых женщин репродуктивного возраста, все еще применяется. Организмы Lactobacillus метаболизируют эстроген-зависимый гликоген, хранящийся в плоском эпителии, в молочную кислоту, которая способствует созданию влагалищного pH, равного или меньшего 4,5. Кислый pH, но также H ₂ O ₂ , продукция многих видов Lactobacillus вместе с рядом других факторов отвечает за то, чтобы количество других бактерий, также присутствующих в «комменсальной флоре» влагалища, оставалось ниже критического порога. .

Однако отсутствие Lactobacillus не обязательно приводит к болезни; молекулярно-биологические исследования выявили другие бактерии, которые продуцируют молочную кислоту и, таким образом, способствуют поддержанию нормальной среды влагалища (например, Atopobium vaginae, Megasphaera и Leptotrichia). 9. Также нет культуральных доказательств существования ограниченного числа факультативных патогенных бактерий (например, Gardnerella vaginalis, E. coli, Pseudomonas spp., Streptococcus группы B или Peptostreptococci) обязательно показанием для лечения 8.Исключением из правила являются определенные патогенные организмы, такие как возбудители заболеваний, передающихся половым путем, или, в особых случаях, Streptococcus группы A (S. pyogenes).

Согласно недавним исследованиям, колонизация двумя или более видами Lactobacillus часто встречается у здоровых женщин с флорой Lactobacillus. Колонизация обычно состоит из L. crispatus и L. iners или, реже, L. jensenii и L. gasseri. Генетическое и географическое происхождение отдельной женщины будет влиять на тип колонизации.Исследования по этой проблеме были сосредоточены на использовании пробиотиков для лечения бактериального вагиноза. Некоторые из полученных данных выглядят многообещающими, но общих данных еще недостаточно 10, 11.

Наиболее частым нарушением вагинальной флоры является бактериальный вагиноз (БВ) . БВ не является инфекционным процессом в классическом понимании: отсутствуют типичные воспалительные признаки, такие как наличие повышенных лейкоцитов в выделениях из влагалища. Микробиологические характеристики включают количественное и качественное снижение колонизации Lactobacillus вместе с увеличением в 1000 раз анаэробных бактерий, обнаруживаемых с помощью культуры, связанной с бактериальным вагинозом, таких как Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Leptotrichia / Sneathia, Megasphaera и Mycoplasma hominis 8.

Патогенез BV до сих пор неясен, как и ответ на вопрос, является ли это заболеванием, передающимся половым путем. Биопленка, приставшая к стенке влагалища пострадавших женщин, обычно является причиной рецидива после лечения. Гипотеза, согласно которой BV с большей вероятностью может быть синдромом, является результатом молекулярных исследований, которые могут в какой-то момент в не столь отдаленном будущем заменить классические диагностические процедуры, используемые для диагностики дисбаланса влагалищной флоры, и привести к более дифференцированному лечению 8 .Более подробно симптомы БВ будут рассмотрены ниже.

В отличие от BV кандидозный вульвовагинит — это состояние, при котором присутствуют классические местные признаки воспаления (покраснение, отек) как следствие вторжения патогена в эпителий. Кандидоз обычно не связан с повышенным уровнем pH влагалища. Напротив: грибковая инфекция редко встречается в сочетании с вагинозом. Бессимптомная колонизация влагалища видами Candida относительно распространена и не требует лечения, равно как и колонизация комменсальными бактериями у женщин, у которых нет симптомов.

Классические местные признаки воспаления также встречаются при трихомониазе и аэробном вагините . Лейкоцитоз на мокром покрытии также обычно присутствует.

Инфектиологическое обследование

История болезни

Пациенты с вульвовагинальными симптомами обычно жалуются на выделения из влагалища с неприятным запахом. Дополнительные симптомы могут включать зуд, жжение, кровянистые выделения и диспареунию. Боль в нижней части живота или жар в сочетании с этими симптомами могут указывать на то, что инфекция уже идет вверх.

Сбор полового анамнеза пациента является особенно важным аспектом инфекционного обследования. Необходимо спрашивать не только о типе партнерских отношений, но и об изменениях в партнерах и сексуальных практиках, которые могут способствовать заражению. Дополнительными важными моментами, которые необходимо выяснить, являются предшествующие заболевания, которые могут иметь значение, предшествующие процедуры, затрагивающие область гениталий (например, установка ВМС, выскабливание, лазерная хирургия шейки матки или гистерэктомия) и история менструации пациентки (например,грамм. резистентные к лечению нарушения свертываемости крови как потенциальный симптом эндометрита).

Клинический осмотр

Осмотр

При любом осмотре наружных половых органов и перианальной области необходимо сначала выявить заметные изменения кожи. К ним относятся, в первую очередь, такие признаки, как воспаление, изъязвление, царапины и опухолевые изменения, которые могут быть очень незначительными (например, очень маленькие остроконечные кондиломы). На вульве обычно нет выделений из влагалища. Если выделения присутствуют, их необходимо классифицировать на основе истории болезни пациента, степени выделения, их консистенции и запаха.При наличии признаков внешнего вульвита всегда рекомендуется микробиологическое обследование 6. Наиболее частой причиной является Candida albicans, за которой следуют Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes. Поражения в сочетании с увеличением лимфатических узлов в паховой области могут быть вызваны первичным генитальным герпесом. Осмотр завершается только после осмотра интроитуса путем раздвигания половых губ.

Регулировка зеркала

При регулировке зеркала и во время последующего обследования важно следовать заранее определенной последовательности событий.Это должно предотвратить фальсификацию результатов pH (например, из-за использования геля для ультразвука) или помехи при влажном монтировании (например, из-за ятрогенного кровотечения). Каждый шаг, от введения зеркала, визуализации шейки матки до удаления зеркала, всегда должен сопровождаться тщательным осмотром влагалища на предмет воспалительных изменений, поиском язв или структур, подозрительных на новообразование, и оценкой выделений из влагалища и шейки матки.

После визуализации шейки матки второй шаг должен состоять из измерения уровня pH с помощью тест-полоски, помещенной у стенки влагалища в средней трети влагалища.Полоска должна быть полностью увлажненной. Важно избегать попадания слизистой шейки матки, потому что это может исказить результат теста. Наиболее подходящими тест-полосками — поскольку они легко читаются — являются тест-полоски, измеряющие очень ограниченный спектр (например, pH 4–7).

На следующем этапе исследования используется пластиковый или металлический шпатель, чтобы взять образец выделений из влагалищного свода для влажной постановки; затем образец помещают на подготовленное предметное стекло для исследования под микроскопом и покрывают покровным стеклом.Мокрое крепление следует проверить в течение 10 минут после подготовки, иначе могут произойти изменения в конструкциях.

Если пациент жалуется только на появление неприятного «рыбного» запаха (запах амина) при определенных условиях (пол, менструация) или если другие причины указывают на подозрение на бактериальный вагиноз, следует провести тест КОН (тест на запах). вышел для проверки ().

Таблица 1 Мокрое покрытие и испытание на запах.

Примечание: микроскопическое исследование влажного образца следует проводить в течение 10 минут после приготовления; при подозрении на трихомонады использовать неокрашенное влажное крепление.
Неокрашенный мокрый образец:	1 капля 0,9% NaCl помещается на предметное стекло; шпатель используется для взятия пробы выделений из свода влагалища; образец осторожно смешивают с 0,9% NaCl на предметном стекле; затем его осторожно накрывают покровным стеклом (избегайте «размазывания» и захвата воздуха).
Окрашенный мокрый образец:	Вместо неокрашенного раствора NaCl поместите на предметное стекло 1 каплю 0,9% NaCl, окрашенного метиленовым синим.Приготовление раствора: набрать в шприц на 2 мл 0,2 мл 0,5% метиленового синего и 1,8 мл 0,9% NaCl. Раствор можно использовать в течение нескольких дней после приготовления, если шприц держать закрытым.
Тест Whiff:	Второй образец выделений (приготовленный так же, как неокрашенный влажный образец) инкубируют с одной каплей 10% раствора КОН (из аптеки) без покровного стекла. Рыбный запах амина, который это может вызвать, очень летучий. Поэтому следует немедленно провести нюхательный тест.

Если показано микробиологическое исследование, мазки следует брать после создания влажных мазков. Место взятия мазка зависит от того, что исследуется (вагинит, цервицит):

• мазка для бактериальных культур берут с поверхности шейки матки вокруг внешнего зева шейки матки, из цервикального канала или из влагалища

• мазков для молекулярной диагностики хламидиоза берутся из цервикального канала, и

• мазков для грибковой культуры берутся из пораженного участка на вульве и во влагалище

Подходящая транспортная среда выбирается по согласованию с Лаборатория, проводящая диагностику, необходима для обеспечения адекватности микробиологического диагноза с помощью окрашивания по Граму, посева и / или ПЦР. Внутрицервикальный тампон на хламидиоз должен содержать клеточный материал (вставьте тампон примерно на 1 см, осторожно переверните).

Микробиологическое исследование категорически показано при наличии любого из следующих признаков:

• гнойный цервицит (мазок из цервикального канала)

• BV плюс дополнительный фактор (например, боль внизу живота)

• подозрение на микоз и отрицательный влажный образец

• хронический рецидивирующий микоз

• абразивный материал из матки показывает признаки воспаления на гистологии

• влажный образец с большим количеством лейкоцитов, чем эпителий или> 25 лейкоцитов в цервикальном секрете (при увеличении 400 ×)

Пальпация

Пальпация проводится по стандартной методике.Наиболее важным аспектом с инфекционной точки зрения является наличие болезненности при движении шейки матки. Если есть подозрение на восходящую инфекцию с поражением придатков, можно пальпировать опухоль. Обследование должно включать лимфатические узлы в паху, которые обычно увеличиваются при наличии определенных инфекций (например, герпеса, сифилиса, лимфомы Ходжкина).

Трансвагинальное УЗИ

Ультразвук обычно проводится в конце клинического обследования. Если заболевание ограничивается вульвой и влагалищем, патологических результатов не ожидается.Если есть подозрение на ВЗОМТ, визуализация может показать утолщенные, заполненные жидкостью трубы, «зубчатый знак» в поперечном сечении маточных труб или даже воспалительную опухоль в области придатков, любая из которых будет способствовать окончательный диагноз. Тем не менее, наличие свободной жидкости и повышенная васкуляризация на допплеровском исследовании не являются специфическими. 13.

Оценка мокрого крепления

Немного попрактиковавшись, можно будет поставить следующие диагнозы на основе мокрого образца:

• ничем не примечательный микроскопический находки (нормальный эпителий, полиморфные палочковидные бактерии, только изолированные лейкоциты, нет показаний для кандидоза),

• подозрение на бактериальный вагиноз (наличие более 20% «ключевых клеток», отсутствие лактобацилл, смешанная бактериальная флора с палочками и кокков, но без увеличения количества лейкоцитов),

• воспаление (лейкоцитов больше, чем эпителия или> 25 лейкоцитов при увеличении 400 x, возможно. указание на кандидоз или заражение трихомонадами).

предоставляет несколько указателей для оценки мокрого крепления. Дополнительную информацию можно получить в Интернете, используя ключевые слова «мастерство монтажа на мокром покрытии» или «подготовка к мокрому». Прошедшие «квалификационные тесты» доступны в Интернете и могут использоваться для обучения. Учебник и атлас «Infektionen in Gynäkologie und Geburtshilfe» 14 рекомендуется для немецких оценщиков. Еще одна недавно изданная книга для немецких читателей с многочисленными иллюстрациями — «Phasenkontrast-Mikroskopie in der Frauenarztpraxis» 15.

После выполнения базового обследования, описанного выше, результаты в подавляющем большинстве случаев позволят исследователю различить нормальные результаты, бактериальный вагиноз и инфекцию. При определенных обстоятельствах уже возможно определить причину инфекции, например, при наличии Candida albicans или Trichomonas vaginalis. Диагностические процедуры для оценки выделений, предложенные в Стандартах микробиологического качества (MiQ) в качестве альтернативы или в дополнение к влажному креплению с окрашиванием по Граму и оценке, основанной на шкале Ньюджента, имеют более высокую чувствительность и специфичность, но по соображениям практичности, когда гинекологическое обследование проводится в амбулаторных условиях, такие процедуры следует использовать в особых случаях 6, 7.

Подозрение на восходящую инфекцию (ВЗОМТ)

Бактериальный вагиноз, вагинит или цервицит, диагностированный с помощью любого из описанных выше методов, вместе с болью в нижней части живота, болезненностью при движении шейки матки или болезненностью матки и / или придатков при надавливании предполагают острое ВЗОМТ . И наоборот, ВЗОМТ маловероятен, если гнойные выделения из шейки матки не видны и лейкоцитоз не выявляется на влажном препарате у пациента с болью в нижней части живота неопределенного характера. В этих случаях необходимо будет искать другую причину симптомов 16, 18 (см. Ниже).

Факторы риска ВЗОМТ соответствуют тем, которые также применимы к заражению венерическими заболеваниями (ЗППП). К ним относятся возраст моложе 25 лет; первый половой акт в молодом возрасте; новый половой партнер или частая смена партнеров; не использовать противозачаточные барьерные методы. Помимо БВ и эктопии шейки матки, другие потенциально способствующие факторы включают половой акт во время менструации и новую установку ВМС (в течение периода от 21 дня до 6 недель), а также наличие ВЗОМТ в анамнезе.

Другими показаниями для ВЗОМТ являются системные признаки воспаления (лихорадка> 38 ° C; повышенный уровень СРБ и повышенное количество лейкоцитов в крови), а также данные трансвагинального ультразвукового исследования, упомянутые выше. В целом, ВЗОМТ оказался чем-то вроде хамелеона с точки зрения проявления симптомов: проявление острого живота с полным спектром всех признаков воспаления так же вероятно, как и отдельные легкие симптомы. Немалое количество случаев ВЗОМТ протекают даже полностью бессимптомно и выявляются только случайно из-за долгосрочных последствий — например, во время диагностических процедур на бесплодие.

Широкие показания для лапароскопии

В зависимости от симптомов при дифференциальной диагностике необходимо учитывать множество других заболеваний. Возможные гинекологические состояния включают симптоматические образования придатков (киста или опухоль яичников, скрученный придаток), осложнения беременности (внематочная беременность, начальный выкидыш), дисменорею и эндометриоз. Другие потенциальные хирургические или медицинские состояния включают аппендицит, холецистит, гастроэнтерит, хроническое воспалительное заболевание кишечника или запор.Урологические заболевания, которые проявляются соответствующими симптомами, включают уретрит, цистит, пиелонефрит и нефролитиаз.

Сейчас все согласны с тем, что золотого стандарта для диагностики ВЗОМТ не существует. У лапароскопии есть свои ограничения: менее опытный исследователь может пропустить малозаметные признаки сальпингита; эндометрит можно проверить только гистологически. Тем не менее, при определенных обстоятельствах показания к лапароскопии следует толковать свободно, особенно для молодых женщин, потому что ВЗОМТ, которое не лечится или лечится неадекватно, может иметь серьезные последствия для фертильности.Только гинекологическая лапароскопия (пельвископия) позволит провести тщательный осмотр места, разрешить внутрибрюшное обнаружение патогена (ПЦР, посев, тестирование на резистентность) и позволит провести хирургические процедуры, такие как вскрытие маточных труб и удаление закупорки сактосальпинкса, во время одного сеанса. 17. В зависимости от результатов, образцы для микробиологического исследования должны быть взяты из фимбрий, мешочка Дугласа или абсцесса, если таковой имеется, помещены в подходящую среду и отправлены в лабораторию в течение двух часов, где они должны быть немедленно исследованы.Бедноклеточная жидкость из мешочка Дугласа не может использоваться для диагностики аднексита или сальпингита 6. Если лапароскопия дает отрицательный результат у женщины с болезненностью внутренних половых органов при пальпации, следует рассмотреть возможность проведения биопсии эндометрия или «защищенного» мазка из матки 6 , 16.

Серьезные последствия невыявленных или неадекватно пролеченных ВЗОМТ привели к рекомендации, что в случае сомнений следует начать терапию антибиотиками широкого спектра действия. Схемы лечения должны охватывать наиболее распространенные патогены (хламидиоз, гонококковую инфекцию, транзиторные микроорганизмы влагалищной флоры и бактериальный вагиноз).Следовательно, лечение должно изначально предлагать эмпирический широкий спектр возможных патогенов; однако необходимое воздействие на анаэробы до сих пор обсуждается неоднозначно. Также необходимо учитывать степень и тяжесть симптомов, поскольку клиническая картина будет определять, следует ли лечить пациента в стационаре или амбулаторно.

Амбулаторное пероральное лечение является стандартной терапией для лечения женщин с ВЗОМТ от легкой до умеренной степени. В европейских и американских рекомендациях по ведению ВЗОМТ 16, 18 показаниями для внутривенной стационарной терапии для лечения тяжелых ВЗОМТ являются:

• тяжелые симптомы и признаки (высокая температура, тошнота, рвота, сильная боль)

• сложные клиническая картина с образованием абсцесса

• потенциальная необходимость хирургического вмешательства (диагностического или терапевтического)

• беременность.

Для лечения ВЗОМТ показана схема двойного или даже тройного приема антибиотиков. Внутривенную терапию для лечения тяжелой формы ВЗОМТ следует продолжать не менее 24 часов после значительного улучшения симптомов, после чего лечение можно переключить на пероральную терапию. Деэскалацию антибиотиков следует проводить как можно скорее после того, как станут известны возбудитель и антибиотикограмма ().

Таблица 2 Комбинированные методы лечения ВЗОМТ (модифицированные и основанные на 16, 17, 40).

Комбинации активных ингредиентов	Доза	Продолжительность лечения
Азитромицин также можно использовать в качестве альтернативы доксициклину (беременность!) Для лечения тяжелых ВЗОМТ.* О продолжительности лечения: данные о продолжительности лечения, необходимого для лечения антибиотиками, являются скудными и противоречивыми. За исключением однократных доз и использования доксициклина для лечения хламидиоза (не менее 14 дней), продолжительность лечения должна зависеть от клинического состояния (практическое правило: внутривенное лечение антибиотиками следует прекратить не ранее чем через 24 часа после значительного клинического периода). улучшение; продолжительность лечения должна быть не менее 7 дней, обычно не более 14 дней).
От легкой до умеренной формы
1. Цефтриаксон плюс доксициклин	250 мг i. м. 2 × 100 мг / сут перорально	разовая доза 14 дней
альтернативно 2. Амоксициллин / клавулановая кислота плюс доксициклин	2–3 × 875 мг / 125 мг в день перорально 2 × 100 мг / день перорально	* 14 дней
Альтернативно 3.Офлоксацин плюс метронидазол	2 × 400 мг в день перорально 2 × 500 мг в день перорально	* 14 дней
Первые две схемы можно дополнительно комбинировать с метронидазолом для обеспечения эффективности против анаэробов (комбинация 1) или повышения эффективности еще дальше (комбинация 2). Эти схемы также лечат потенциально присутствующий BV. Использование азитромицина (не по назначению) является возможной альтернативой доксициклину и офлоксацину, которые противопоказаны при беременности; рекомендуемая дозировка азитромицина: 1 × 1 г в неделю 33.
Тяжелая форма
1. Цефтриаксон плюс метронидазол плюс доксициклин	1 × 2,0 г / день 2 × 500 мг / день (в / в или перорально) 2 × 100 мг / день, по возможности перорально	** 14 дней
Альтернативно 2. Пиперациллин / тазобактам плюс доксициклин	4.0 г / 0,5 г каждые 8 ​​часов i. v.2 × 100 мг / день, по возможности перорально	* Не менее 14 дней
Альтернативно 3. Меропенем	500 мг / каждые 8 ​​часов i. v.	*

Европейские и американские руководящие принципы рекомендуют комбинированную терапию гентамицином и клиндамицином, но эти авторы считают, что по разным причинам эта рекомендация должна быть очень критически рассмотрена и поэтому не включала ее. в таблице.Возражения против использования комбинации гентамицина и клиндамицина включают контроль уровней сыворотки, необходимый при использовании гентамицина, немалые побочные эффекты, связанные с обоими веществами, особенно после длительного приема, и ограниченный спектр эффективности (неэффективность гентамицина против анаэробов). , неэффективность клиндамицина против грамотрицательных бактерий, отсутствие синергизма между двумя веществами). Превосходство гентамицина / клиндамицина по сравнению с другими схемами, каждая из которых дает очень похожие результаты, никогда не было доказано.

Бактериальный вагиноз

Распространенность

Как упоминалось ранее, бактериальный вагиноз является наиболее частым микробиологическим заболеванием, поражающим флору влагалища и часто сопровождающимся патологическими выделениями с неприятным запахом. Однако БВ также может протекать бессимптомно. Точных данных о распространенности БВ в Германии нет. По имеющимся данным, распространенность в Европе составляет от 5 до более 30% населения гинекологических больных; зарегистрированный уровень заболеваемости среди беременных составляет от 7 до 22% 19.Ранее распространенные термины, такие как «аминный кольпит» или «инфекция Gardnerella», вводят в заблуждение с точки зрения их патогенетического значения и не должны использоваться. Патофизиология этого состояния обсуждалась выше.

Клиническая значимость

Больным обычно рекомендуется обратиться к врачу из-за неприятного запаха и увеличения выделений. Запах может возникать только периодически, например, после полового акта или во время менструации, когда рН влагалища может быть повышен из-за семенной плазмы или крови.

Потенциально более серьезным с медицинской точки зрения является тот факт, что БВ увеличивает риск заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), восходящих инфекций от факультативных патогенных вагинальных микроорганизмов и послеоперационных осложнений. БВ также является кофактором, повышающим заразность вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Было обнаружено, что у серопозитивных женщин с БВ содержание ВИЧ в секреции половых органов выше, чем у женщин без БВ. Другие ЗППП, для которых БВ является фактором риска, включают хламидиоз, трихомониаз и вирус простого герпеса.БВ может быть предрасполагающим фактором к послеоперационным осложнениям, таким как инфекции культи влагалища после гистерэктомии, а также инфекции матки после инвазивных процедур 1, 8, 19, 20.

У беременных женщин многочисленные исследования показали корреляцию между БВ и ранними и ранними стадиями беременности. поздний выкидыш, привычный выкидыш, преждевременные роды, сепсис после выкидыша и послеродовой эндометрит. Несмотря на огромное значение преждевременных родов для перинатальной заболеваемости и смертности, в рекомендациях США категорически отвергается общий скрининг на BV, ссылаясь на пока еще неубедительные данные 21.Немецкое руководство указывает на положительные результаты скрининга в исследованиях преждевременных родов в Эрфурте и Тюрингии, но также воздерживается от явного одобрения скрининга. Однако БВ, диагностированный во время беременности, четко идентифицируется как требующий лечения 19.

Диагноз

Несмотря на недавно появившиеся знания в области патофизиологии, клиническое обследование, описанное выше, по-прежнему является золотым стандартом диагностических процедур. В нормальных случаях микробиологическое обследование не требуется.Диагностика основана на четырех классических критериях, разработанных Ричардом Амзелем (критерии Амселя), из которых должны присутствовать как минимум три 22:

В литературе описаны другие и дополнительные методы тестирования, но они редко используются в Германии или нет. используется вообще. Их использование показано только в том случае, если микроскопия недоступна. Сложные случаи и серьезные инфекции могут быть исследованы, а научные исследования могут быть выполнены с использованием окрашивания по Граму и шкалы Ньюджента, как указано выше. Мазки Папаниколау не подходят для выявления BV или «инфекции Gardnerella» 23.

Лечение

Спонтанная ремиссия BV отмечалась примерно у одной трети гинекологических случаев и почти у половины акушерских пациентов 24. Метронидазол и клиндамицин являются двумя одинаково эффективными вариантами лечения BV. Международный консенсус заключается в том, что оба препарата также можно использовать во время беременности. Однако немецкие руководящие принципы исключают их использование в первом триместре беременности, хотя важные данные о безвредности метронидазола при беременности доступны для первого триместра беременности 25.показывает несколько вариантов лечения.

Таблица 3 Лечение бактериального вагиноза (БВ). Схемы альтернативной терапии бактериального вагиноза (измененные после 1, 19, 27) (выборка).

Действующее вещество	Доза	Продолжительность лечения
Метронидазол	1 × 2 г перорально	однократная доза
Альтернативно Метронидазол	2 × 1 г	однодневная терапия
Альтернатива Метронидазол	2 × 500 мг / день перорально	7 дней
Альтернативно Метронидазол	1 × 100 мг / день (вагинальная таблетка)	6 дней
Альтернативно Клиндамицин	1 × 100 мг / день (вагинальный крем)	5 дней
Значимые данные о преимуществах пробиотиков ограничены, и данные неоднозначны.Некоторые исследования показывают, что пероральное или вагинальное введение лактобацилл 8 после лечения, проводимого в соответствии с руководящими принципами, может предотвратить рецидив (Parma M et al. Пробиотики в профилактике рецидивов бактериального вагиноза. Altern Ther Health Med 2014; 20 [Suppl. 1] : 52–57 и Homayouni A и др. Влияние пробиотиков на рецидив бактериального вагиноза: обзор. J. Low Genit Tract Dis 2014; 18: 79–86B). Иногда рекомендуется подкисление влагалища как дополнительное преимущество, но эффективность этого подхода не была научно доказана 10.

Общепринятые показания к лечению БВ — это когда пациенты испытывают симптомы или если планируется хирургическая процедура в области гениталий. Это касается как гинекологических больных, так и беременных. Большинство специалистов не советуют лечить бессимптомных гинекологических больных. Обоснованием этого являются высокие показатели спонтанной ремиссии и риск осложнений лечения (например, кандидоза). Спорный вопрос лечения бессимптомных беременных женщин обсуждался выше (см. Клиническое значение).

Не рекомендуется лечить полового партнера (-ов) пациента. Однако следует избегать прямого генитального контакта на протяжении всего курса терапии. 26.

Пациентам, принимающим метронидазол, следует воздерживаться от употребления алкогольных напитков из-за риска развития дисульфирамоподобной реакции. Крем клиндамицин применяется вагинально; он может повредить латексные презервативы на срок до пяти дней после завершения лечения из-за дополнительных веществ в препарате.

Антибиотики следует принимать внутрь во время беременности.Преимущество перорального приема заключается в том, что он также направлен на любую потенциальную субклиническую инфекцию верхних отделов половых путей 27.

Рецидив

Рецидив после лечения от БВ является распространенной проблемой. Согласно американским исследованиям, более чем у 30% женщин, первоначально успешно пролеченных, рецидивы будут повторяться в течение трех месяцев, и более половины из них испытывают рецидивы в течение одного года 28. Потенциальной причиной рецидива может быть то, что принятые методы лечения не устраняют бактериальную биопленку на слизистой оболочке влагалища. 29.

Вульвовагинальный кандидоз

Возбудители и распространенность

Вульвовагинальный кандидоз является второй по частоте причиной комплекса симптомов, обычно связанных с генитальной инфекцией, после бактериального вагиноза. Candida albicans является причиной кандидоза более чем в 90% случаев. C. glabrata играет наиболее важную роль в оставшихся 10%; другие потенциальные патогены принадлежат к другим видам и включают C. krusei, C. tropicalis, C. parapsilosis и — очень редко — Saccharomyces cerevisiae 30.

Точные данные о распространенности этого состояния отсутствуют по многим причинам. Многие пострадавшие женщины лечат классические симптомы лекарствами, отпускаемыми без рецепта, и обращаются в клинику только в случае неудачного лечения. К тому же врачи часто не ставят точный диагноз. Хорошо известно, что Candida обнаруживается только примерно в половине случаев с зудом, выделениями, ощущением жжения и покраснением. Часто бессимптомную колонизацию Candida у половозрелых женщин (присутствующую примерно у 20% небеременных женщин и более чем у 30% беременных) необходимо лечить только до родов, чтобы предотвратить заболевание новорожденных 31.

Патогенез и симптомы

Вульвовагинальный кандидоз имеет многофакторное происхождение. Предполагается, что колонизация эстрогенизированного влагалища половозрелых женщин происходит через резервуар в орально-кишечном тракте. Шаг от бессимптомной колонизации до клинически проявляющейся инфекции зависит от вирулентности дрожжевых грибков и от настроения пациента. Местные защитные механизмы, как правило, низкий иммунитет, полиморфизм генов, плохо контролируемый сахарный диабет, а также терапия антибиотиками и эстрогенами — все это может сыграть свою роль.Комбинированные оральные гормональные контрацептивы в низких дозах больше не считаются способствующими факторами 1, 12, 31.

Все виды Candida могут вызывать идентичные клинические симптомы, хотя симптомы, вызываемые видами, не относящимися к albicans, такими как C. glabrata, C. krusei или C. парапсилоз обычно протекает легче. Основной симптом — зуд, иногда сопровождающийся жжением, болью, диспареунией и дизурией. Выделения обычно белые, творожистые и практически без запаха; влагалище покрасневшее и отечное.Дерматологическая категоризация симптомов на экзематозную, везикулярную и фолликулярную формы кандидоза вульвы показывает, насколько разнообразны могут быть экстравагинальные симптомы и проявления 31.

Диагноз

Вульвовагинальный кандидоз обычно диагностируется с помощью клинических обследований, описанных выше. Если у пациента наблюдаются классические симптомы и все другие причины были исключены, но на влажном образце не обнаружены ни бластоспоры, ни псевдогифы, образцы должны быть культивированы для подтверждения кандидоза 6.

Посев образцов также необходим, если заболевание оказывается устойчивым к терапии или хронически рецидивирует. Затем важно выяснить, присутствует ли другой вид, устойчивый к обычным антимикотикам. Хронический рецидивирующий кандидозный вульвовагинит (CRVC) присутствует при четырех или более случаях заболевания в год 1, 6.

Лечение

Неосложненная инфекция Candida albicans

Лечение неосложненной, спорадической вульвовагинальной инфекции Candida albicans не представляет проблем.Лечение можно проводить с использованием любого из утвержденных препаратов по показаниям; лечение одинаково успешно с любым из них. Доступные препараты включают полиеновые противогрибковые средства (амфотерицин B, нистатин), имидазолы (например, клотримазол, кетоконазол, миконазол), триазолы (например, флуконазол) и циклопироксоламин ().

Таблица 4 Терапия неосложненной инфекции Candida albicans. Альтернативные, не менее эффективные схемы лечения неосложненной инфекции Candida albicans. За исключением флуконазола и циклопироксоламина, активные вещества также можно использовать во время беременности, хотя нистатин, по-видимому, менее эффективен при беременности.Вагинальные терапевтические агенты также можно вводить в сочетании с кремами; эта комбинация, по-видимому, улучшает результаты лечения, если также поражена вульва. На основании 1, 12, 31 (выборка).

Действующее вещество	Доза	Продолжительность лечения
Клотримазол	1 × 500 мг (вагинальный суппозиторий)	Терапия однократной дозой
Альтернативно Клотримазол	1 × 200 мг / день (вагинальные таблетки)	3 дня
Альтернативно Клотримазол	1 × 100 мг / день (вагинальные таблетки)	6 дней
Альтернативно Флуконазол	1 × 150 мг перорально	Терапия однократной дозой
Альтернативно Циклопирокс оламин	1 × 50 мг / день (вагинальный крем)	6 дней
Альтернативно Нистатин	1 × 200 000 I.E. / день (вагинальные свечи)	6 дней

Многие женщины предпочитают пероральную однократную терапию флуконазолом (150 мг). Производитель не рекомендует применять однократную терапию при беременности. Однако крупное датское исследование подтвердило, что стандартные дозы флуконазола, используемые в гинекологии, безвредны во втором и третьем триместре беременности. Но препарат не следует принимать в первые два месяца беременности, так как исследование показало повышенный риск тетралогии Фалло 32.

Местное применение может быть интравагинальным (яйцеклетки, вагинальные таблетки) или наноситься на область вульвы (крем) на 1, 3 или 6 дней, в зависимости от тяжести заболевания, и безвредно для беременных. Клотримазол и миконазол были наиболее изучены в отношении их потенциальной тератогенности 33.

Хронический рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз (CRVC)

CRVC представляет собой терапевтическую дилемму. Это также связано с тем, что причины этого хронического заболевания с по крайней мере четырьмя рецидивами в год до сих пор полностью не выяснены.Только длительная терапия с пошаговым ведением по схеме, предложенной Дондерсом, дает временное облегчение ().

Таблица 5 Лечение хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита (CRVC). Поддерживающая терапия с уменьшающейся дозой и дегрессивный режим для CRVC, модифицированный из Donders 36.

Этап / продолжительность лечения	Лекарство / доза
Индукция 1 неделя	Флуконазол 1 × 200 мг перорально в дни 1, 3 и 5
1-я стадия дегрессии 8 недель	Флуконазол 1 × 200 мг перорально 1 раз в неделю
2-я стадия дегрессии 4 месяца	Флуконазол 1 × 200 мг перорально каждые 2 недели
3-й шаг дегрессии	Флуконазол 1 × 200 мг перорально каждый месяц
Контрольные осмотры следует проводить каждый месяц после начала дегрессивного лечения.
Комментариев: На 14 день. после начала индукционной фазы: оценка симптомов, микроскопия и посев на грибок. На курс лечения: Если у пациента нет симптомов, но результаты микроскопии или посева положительные, поддерживайте терапию на текущем уровне.

У пациента с CRVC первым шагом должно быть повторное исследование наличия излечимых факторов риска заболевания (см. Выше).Терапевтический успех маловероятен, если невозможно устранить эти факторы риска. Данные о том, могут ли изменения в поведении помочь пострадавшим женщинам, являются противоречивыми (избегать орогенитальных половых контактов, не носить колготки и т. Д.) 34.

Не позднее этого момента необходимо провести идентификацию типа дрожжевого грибка и тестирование на резистентность. . Наличие очень редкой инфекции C. glabrata или C. krusei может объяснить предыдущую неудачу лечения. C. krusei устойчив к флуконазолу и поэтому требует местного лечения клотримазолом или циклопироксоламином в течение 6–14 дней.Другой альтернативой является амфотерицин B 31. Лечить инфекцию, вызванную C. glabrata, чрезвычайно сложно, поскольку стандартные схемы лечения часто неэффективны (например, из-за устойчивости к флуконазолу), альтернативные методы лечения все еще плохо изучены, а используемые лекарства не всегда легко доступны в Германии. Однако инфекция C. glabrata очень редко бывает симптоматической. Даже если C. glabrata обнаружена как присутствующая, перед попыткой лечения необходимо провести тщательный дифференциальный диагноз. Рекомендуемые методы лечения — флуконазол (800 мг в день перорально в течение 2–3 недель) 31 или специально приготовленный вагинальный крем с флуцитозином (5 г на ночь в течение 14 дней) 35.Однако оба, похоже, теряют свою эффективность. Использование очень дорогостоящего эхинокандина микафунгина не по назначению i. v. в течение 15 дней обсуждался недавно, и он также включен в немецкие руководящие принципы 31.

Трихомониаз

Возбудитель и распространенность

Trichomonas vaginalis, жгутиконосый простейший паразит, четко видимый при микроскопии в подвижном состоянии, является возбудителем болезни. заболевание, передающееся половым путем, трихомониаз. В отличие от других стран, в Германии инфекции редки.Поскольку трихомониаз не подлежит регистрации ЗППП, частоту постановки диагноза можно оценить только на основании опыта крупных амбулаторных инфекционных клиник.

Предполагается, что паразит передается только половым путем. Женщины страдают чаще, чем мужчины. У мужчин заболевание обычно протекает бессимптомно, и в большинстве случаев у мужчин оно проходит самостоятельно 1, 12.

Симптомы

Поскольку паразит в первую очередь поражает плоский эпителий урогенитального тракта, влагалище, шейку матки, уретру и др. могут быть поражены парауретральные и бартолиновые железы.Классическими симптомами являются зловонные, зеленовато-желтые выделения, дизурия, диспареуния и ощущение жжения в области шейки матки. Посткоитальное кровотечение также сообщалось как случайный симптом. В зависимости от степени заболевания при клиническом осмотре часто обнаруживаются значительные признаки воспаления, которые могут включать отек вульвы и макулярный кольпит или «клубничный» шейку матки, вызванные точечными кровотечениями.

Помимо заболеваний, вызванных описанными выше симптомами, трихомониаз связан с повышенным риском ряда других заболеваний.К ним относятся дисплазия и новообразования шейки матки, бесплодие, преждевременные роды и ВИЧ-инфекция. Во многих случаях также присутствует бактериальный вагиноз 1, 12.

Диагноз

В Германии трихомониаз обычно выявляется у пораженных женщин после основного инфекционного обследования, как описано выше. Патогномонично наличие подвижных жгутиковых трихомонад на неокрашенном влажном теле. Поскольку простейшие паразиты предпочитают влагалищный pH выше 4,5, а трихомониаз часто ассоциируется с бактериальным вагинозом, часто также присутствуют дополнительные критерии Амселя (ключевые клетки, запах рыбьего амина).Признаки инфекции (вагинит, повышенное количество лейкоцитов на влажном образце) не соответствуют признакам БВ. Альтернативно, трихомониаз также можно обнаружить в культуре или с помощью ПЦР; Последние исследования обычно предназначены для особых случаев и проводятся в специальных лабораториях 1, 12.

Как и в случае бактериального вагиноза, не рекомендуется некритически принимать результаты, полученные с помощью фиксированного окрашивания Папаниколау, для диагностики трихомониаза. В случаях предполагаемого трихомониаза перед началом лечения всегда необходимо клиническое обследование.

Как и при всех ЗППП, целевые микробиологические исследования (посевы, молекулярные или серологические исследования) должны проводиться специализированной лабораторией, чтобы исключить наличие у пациентов других инфекций, передаваемых половым путем (хламидиоз, гонорея, сифилис, ВИЧ, гепатиты B и C). при трихомониазе. После лечения необходимо провести цитологическое исследование шейки матки.

Лечение

Поскольку трихомониаз — это ЗППП, необходимо лечить даже бессимптомные инфекции, и лечение всегда должно включать партнера пациента.Перед началом лечения нет необходимости подтверждать диагноз трихомониаза у партнера пациента. Вероятность заражения партнера высока и аналогична любой сопутствующей инфекции хламидиозом или гонореей, обнаруженной одновременно. В последних случаях партнеру также следует немедленно получить лечение.

Метронидазол — предпочтительное терапевтическое средство для лечения трихомониаза, при этом предпочтительной формой применения является пероральный прием. Системное лечение приводит к повышению уровня активного вещества в тканях, что делает его более эффективным, если болезнь уже достигла уретры, мочевого пузыря или половых желез 37.перечисляет ряд эквивалентных схем. Альтернативные препараты далеко не достигают показателей излечения, полученных с помощью метронидазола или тинидазола (последний препарат больше не доступен в Германии). Из-за своей эффективности десенсибилизация рекомендована пациентам с гиперчувствительностью к метронидазолу 38. В качестве альтернативы пациентов можно лечить нифурателом или клотримазолом, хотя эти препараты связаны с высокой частотой рецидивов 1.

Таблица 6 Варианты лечения трихомониаза.Наиболее эффективным лечением и, следовательно, терапией выбора является пероральное введение 2 г метронидазола, который, в соответствии с рекомендациями CDC, можно вводить на протяжении всего срока беременности. Немецкие рекомендации более сдержанны в отношении использования метронидазола в первом триместре беременности. Нифурател нельзя принимать во время беременности 1, 12, 33, 37.

Активное вещество	Доза	Продолжительность лечения
Метронидазол	1 × 2 г перорально	однократная доза
Альтернативно Метронидазол	2 × 1 г / день перорально	однодневная терапия
Альтернативно Нифуратель	600 мг / день перорально	10 дней
Альтернативно Клотримазол	1 × 100 мг / день (вагинальные таблетки)	6-10 дней

Рекомендации по применению метронидазола во время беременности для лечения трихомониаза и рисков лечения такие же, как и для лечения метронидазолом от BV ( П.10).

Аэробный вагинит

Аэробный вагинит (АВ) встречается редко, и его этиология до сих пор не ясна. Важно отличать аэробный вагинит от трихомониаза, поскольку клинические симптомы схожи; как и при трихомониазе, у пораженных женщин обычно появляются зеленовато-желтые выделения, диспареуния и ощущение жжения во влагалище и во влагалище. Признаки и симптомы клинического осмотра включают повышенный pH с обширным воспалением влагалища, которое проявляется в виде полосатых или пятнистых покраснений 1.

Дифференциальный диагноз покажет парабазальные клетки на влажном образце вследствие повышенной десквамации воспаленного эпителия влагалища. Количество гранулоцитов повышено. Заболевание также известно как «десквамативный воспалительный вагинит». Трихомонады отсутствуют, поскольку отсутствует нормальная флора с преобладанием лактобацилл. В отличие от BV, где патогены в основном анаэробны, в бактериальной культуре AV преобладают аэробные патогены, такие как Streptococcus группы B (S. agalactiae) и иногда Staphylococcus aureus или Escherichia coli.Атрофический вагинит также необходимо учитывать при дифференциальной диагностике АВ.

Однако важность этих бактерий для патогенеза оспаривается. В настоящее время наиболее вероятной причиной АВ является иммунологическая воспалительная реакция. Рекомендации по соответствующему лечению AV различаются, и данные неудовлетворительны. Мендлинг ссылается на Дондерса и цитирует свой собственный опыт, чтобы рекомендовать вагинальный крем, состоящий из 1% гидрокортизона, 0,01% эстриола и 2% клиндамицина (применение: половина аппликатора вводится 2 раза в неделю в течение четырех месяцев 1, с личными поправками).Petersen 14 предлагает начальное местное лечение вагинальным кремом с клиндамицином (1 раз в день в течение одной недели) с добавлением яйцеклеток эстриола (1-2 раза в неделю) и подкислением влагалища с помощью витамина C.

Симптомы и диагнозы всех заболеваний, обсуждаемых здесь резюмируются в.

Таблица 7 Дифференциальная диагностика вульвовагинальных симптомов. Перечисленные здесь параметры могут быть полезны для быстрой диагностики вульвовагинальных симптомов. Важно отличать аэробный вагинит от атрофического вагинита.Последний часто проявляется идентичными симптомами у женщин с дефицитом эстрогена (например, в послеродовом периоде, в период лактации, у женщин в постменопаузе) и обычно поддается эффективному лечению с помощью местного применения эстриола.

клетки, повышенное количество лейкоцитов

	Бактериальный вагиноз	Вульвовагинальный кандидоз	Трихомониаз	Аэробный вагинит
Анамнез заболевания	боль при одышке, диспарейная сыпь	боль в анамнезе, диспарейная сыпь , дизурия, выделения с неприятным запахом	диспареуния, ощущение жжения (интроитус, влагалище)
Клинические данные	нет признаков воспаления	эритема или отек влагалища; экзематозная, везикулярная, фолликулярная вульва	вульвовагинальная эритема, петехии шейки матки («клубничная» шейка матки)	воспаление влагалища
выделения из влагалища	сероватые, тонкие, однородные	обычно сероватые, жидкие, однородные	, обычно белые, однородные	желтый, зловонный	зеленовато-желтый, зловонный
Вагинальный pH	выше 4.5	ниже 4,5	выше 4,5	выше 4,5
Влажная бактериальная флора	смешанная бактериальная флора, ключевые клетки, изолированные лейкоциты	бластоспоры, псевдогифы, лактобациллы, 13, количество трихомоноцитов, количество лейкоцитов	парабазальные клетки, повышенное количество лейкоцитов, отсутствие лактобацилл
Тест KOH (дыхание)	положительный	отрицательный	часто положительный	отрицательный

9 базовое обследование на инфекцию 9 а хорошее знание физиологии и патологии вагинальной флоры позволит диагностировать и лечить наиболее частые причины неосложненных вульвовагинальных симптомов, не требуя дополнительных микробиологических диагностических процедур (бактериальный вагиноз, кандидоз, трихомониаз).Случайное обнаружение факультативных патогенов в культуре у бессимптомных женщин с интактной вагинальной флорой обычно не требует лечения антибиотиками. Однако любое подозрение на тяжелую, рецидивирующую или хроническую гинекологическую инфекцию и — за исключением трихомониаза — на любое заболевание, передающееся половым путем, должно быть обследовано и лечиться в соответствии с микробиологическими и инфекционными стандартами качества Немецкого общества гигиены и микробиологии (DGHM). в сотрудничестве с медицинскими микробиологами.

Сноски

Конфликт интересов Нет.

Ссылки

1. Mendling W. Gynäkologische Infektionen. Teil 1. Gynäkologe. 2012; 45: 959–975. [Google Scholar] 2. Ландерс Д. В., Визенфельд Х. С., Хайне Р. П. и др. Прогностическое значение клинической диагностики инфекции нижних половых путей у женщин. Am J Obstet Gynecol. 2004; 190: 1004. [PubMed] [Google Scholar] 3. Mendling W, Mylonas I, Neumann G. и др. Microskopische Infektionsdiagnostik in der Weiterbildung. Stellungnahme der Arbeitsgemeinschaft für Infektionen und Infektionsimmunologie (AGII) / 189.Stellungnahme der DGGG. Frauenarzt. 2014; 55: 663–665. [Google Scholar] 4. Mashburn J. Обновление вагинальных инфекций. J Здоровье женщин акушерства. 2012; 57: 629–634. [PubMed] [Google Scholar] 5. Собель Дж. Д. Вульвовагинит у здоровых женщин. Compr Ther. 1999. 25: 335–346. [PubMed] [Google Scholar] 6. Подбельски А., Херрманн М., Книль Э., Мюнхен: Urban & Fischer; 2011. Микробиологические-инфекционные стандарты качества (MiQ) 10. Genitalinfektionen Teil I. Infektionen des weiblichen und des männlichen Genitaltraktes.2. Aufl. [Google Scholar] 7. Podbielski A, Mauch H, Kniehl E, München: Urban & Fischer; 2011. Микробиологические-инфекционные стандарты качества (MiQ) 11a. Genitalinfektionen Teil II. Infektionserreger: Bakterien. 2. Aufl. [Google Scholar] 8. Ламонт Р. Ф., Собел Дж. Д., Акинс Р. А. и др. Микробиом влагалища: новая информация о флоре половых путей с использованием молекулярных методов. BJOG. 2011; 118: 533–549. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Виткин С.С., Линьярес И., Хиральдо П. и др. Гипотеза измененного иммунитета для развития симптоматического бактериального вагиноза.Clin Infec Diseases. 2007. 44: 554–557. [PubMed] [Google Scholar] 11. Сенок А. С. Верстрален Х. Теммерман М. и др. Пробиотики для лечения бактериального вагиноза Кокрановская база данных Syst Rev 20094CD006289 [PubMed] [Google Scholar] 12. Arbeitsgemeinschaft für Infektiologie und Infektionsimmunologie (AGII) der DGGG. Экспертная комиссия „Vaginale Infektionen“ der AIG. Praktisches Vorgehen bei bakterieller Vaginose, Vulvovaginalkandidose und Trichomoniasis. Frauenarzt. 2013; 54: 828–837. [Google Scholar] 13.Romosan G, Valentin L. Чувствительность и специфичность трансвагинального ультразвука в отношении острых воспалительных заболеваний органов малого таза: обзор литературы. Arch Gynecol Obstet. 2014; 289: 705–714. [PubMed] [Google Scholar] 14. Петерсен Э. Штутгарт: Тиме; 2011. Infektionen in Gynäkologie und Geburtshilfe. Lehrbuch und Atlas. 5., neu bearbeitete und erweiterte Aufl. [Google Scholar] 15. Нойманн Г., Шефер А., Мендлинг В. Берлин, Гейдельберг: Спрингер; 2014. Phasenkontrast-Mikroskopie in der Frauenarztpraxis.[Google Scholar] 17. Mendling W. Gynäkologische Infektionen. Часть 2: Зервизит, сальпингит и генитальный герпес. Gynäkologe. 2013; 46: 117–128. [Google Scholar] 20. Сопер Д. Э. Бактериальный вагиноз и послеоперационные инфекции. Am J Obstet Gynecol. 1993. 169: 467–469. [PubMed] [Google Scholar] 21. Целевая группа по профилактическим услугам США. Скрининг бактериального вагиноза во время беременности для предотвращения преждевременных родов: изложение рекомендаций. Ann Intern Med. 2008. 148: 214–219. [PubMed] [Google Scholar] 22. Амзель Р., Троттен П. А., Шпигель К. А.и др. Неспецифический вагинит. Диагностические критерии и микробно-эпидемиологические ассоциации. Am J Med. 1983; 74: 14–22. [PubMed] [Google Scholar] 23. Грин Дж. Ф. 3-й, Кюль Т. Дж., Аллен С. Р. Мазок Папаниколау: неадекватный скрининговый тест на бактериальный вагиноз во время беременности. Am J Obstet Gynecol. 2000; 182: 1048. [PubMed] [Google Scholar] 24. Клебанофф М. А., Хаут Дж. С., Макферсон С. А. и др. Временной курс регресса бессимптомного бактериального вагиноза при беременности с лечением и без него. Am J Obstet Gynecol.2004; 190: 363–370. [PubMed] [Google Scholar] 25. Буртин П., Таддио А., Арибурну О. и др. Безопасность метронидазола при беременности: метаанализ. Am J Obstet Gynecol. 1995; 172: 525–529. [PubMed] [Google Scholar] 26. Брэдшоу С.С., Водстрцил Л.А., Хокинг Дж. С. и др. Рецидив бактериального вагиноза в значительной степени связан с сексуальной активностью после лечения и использованием гормональных контрацептивов. Clin Infect Dis. 2013; 56: 777. [PubMed] [Google Scholar] 28. Брэдшоу С.С., Мортон А.Н., Хокинг Дж. И др. Высокая частота рецидивов бактериального вагиноза в течение 12 месяцев после пероральной терапии метронидазолом и факторы, связанные с рецидивом.J Infect Dis. 2006; 193: 1478. [PubMed] [Google Scholar] 29. Свидсински А., Мендлинг В., Лёнинг-Бауке В. и др. Прилипшая биопленка Gardnerella vaginalis сохраняется на эпителии влагалища после стандартной терапии пероральным метронидазолом. Am J Obstet Gynecol. 2008; 198: 970–9.7E7. [PubMed] [Google Scholar] 30. Мендлинг В. Гейдельберг: Springer; 2006. Вагиноз, вагинит, зервизит и сальпингит. 2., erweiterte und vollständig neu bearbeitete Aufl. [Google Scholar] 32. Мёльгаард-Нильсен Д., Пастернак Б., Хвиид А.Использование перорального флуконазола во время беременности и риск врожденных дефектов. NEJM. 2013; 369: 830–839. [PubMed] [Google Scholar] 33. Шефер К., Шпильманн Х., Веттер К., Мюнхен: Урбан и Фишер; 2012. Arzneimittel в Schwangerschaft und Stillzeit. 8. Aufl. [Google Scholar] 34. Патель Д. А., Гиллеспи Б., Собель Дж. Д. и др. Факторы риска рецидивирующего кандидозного вульвовагинита у женщин, получающих поддерживающую противогрибковую терапию: результаты проспективного когортного исследования. Am J Obstet Gynecol. 2004; 190: 644. [PubMed] [Google Scholar] 35.Собел Дж. Д., Хаим В., Нагаппан В. и др. Лечение вагинита, вызванного Candida glabrata: использование местной борной кислоты и флуцитозина. Am J Obstet Gynecol. 2003; 189: 1297. [PubMed] [Google Scholar] 36. Donders G, Bellen G, Byttebier G. и др. Индивидуальный режим поддерживающей терапии флуконазолом с уменьшающейся дозой при рецидивирующем вульвовагинальном кандидозе (испытание ReCiDiF) Am J Obstet Gynecol. 2008; 199: 6130–6.13E11. [PubMed] [Google Scholar] 38. Хелмс Д. Дж., Мосур Д. Дж., Секор В. Е. и др. Лечение трихомонады влагалища у женщин с подозрением на гиперчувствительность к метронидазолу.Am J Obstet Gynecol. 2008; 198: 3700. [PubMed] [Google Scholar] 40. Беван С.Д., Риджуэй Г.Л., Ротермель С.Д. Эффективность и безопасность азитромицина в качестве монотерапии или в сочетании с метронидазолом по сравнению с двумя стандартными схемами приема нескольких лекарственных препаратов для лечения острого воспалительного заболевания органов малого таза. J Int Med Res. 2003. 31: 45–54. [PubMed] [Google Scholar]

Современные концепции патогенеза, диагностики и лечения

Infect Dis Clin North Am. Авторская рукопись; доступно в PMC 2014 1 декабря.

Опубликован в окончательной редакции как:

PMCID: PMC3843151

NIHMSID: NIHMS523477

Кэролайн Митчелл

¹ Кафедра акушерства и гинекологии5 Вашингтонского университета

¹ Отделение акушерства и гинекологии Вашингтонского университета

¹ Отделение акушерства и гинекологии Вашингтонского университета

Автор для корреспонденции: Кэролайн Митчелл, Женская клиника Харборвью, 325 9 ^th Ave, Box 3598 , WA 98105, уд.wu @ hctimac См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) характеризуются у женщин инфекцией и воспалением верхних отделов половых путей: матки, маточных труб и / или яичников. В то время как окончательный диагноз ВЗОМТ может быть поставлен путем лапароскопической визуализации воспаленных гнойных маточных труб, ВЗОМТ обычно является клиническим диагнозом и, таким образом, представляет собой диагностическую проблему. Это состояние может вызвать серьезные последствия для репродуктивного здоровья женщин; поэтому алгоритмы диагностики и лечения рекомендуют высокий индекс подозрения на ВЗОМТ у любой женщины репродуктивного возраста с тазовой или абдоминальной болью и ошибаются в том, что рекомендуют то, что, вероятно, равносильно избыточному лечению схемами антибиотиков.

Эпидемиология

В Соединенных Штатах в 2000 году было оценено 1,2 миллиона медицинских посещений по поводу ВЗОМТ [1], и это число сокращается с 1985 года. [2–4] Это снижение частично объясняется широким распространением медицинских услуг. скрининг на Chlamydia trachomatis , цель которого — выявить и лечить бессимптомные случаи цервицита до того, как они перерастут в ВЗОМТ. [5] Предполагаемые прямые медицинские расходы, связанные с ВЗОМТ и его последствиями (внематочная беременность, хроническая тазовая боль и трубное бесплодие), составляли 1 балл.88 миллиардов долларов США в 1998 году, хотя большинство женщин получают лечение в амбулаторных условиях. [6]

Факторы риска ВЗОМТ такие же, как и факторы риска заражения венерическими заболеваниями: наличие нескольких половых партнеров, молодой возраст, курение и употребление запрещенных наркотиков. [6–9] Спринцевание упоминалось в некоторых исследованиях, и было замечено, что у женщин риск инфицирования верхних половых путей удваивается. [8, 10, 11] Использование оральных контрацептивов было связано с более низкой частотой клинических ВЗОМТ, хотя неясно, связано ли это с меньшим количеством инфекций или меньшим количеством симптомов и, следовательно, с недостаточным диагнозом.[12–14] Бактериальный вагиноз (БВ) также был связан с ВЗОМТ, хотя в основном в поперечных исследованиях, которые не смогли определить причинно-следственную связь. [15] В проспективном последующем исследовании гинекологических инфекций (GIFT) женщины с БВ при включении в исследование не имели более высокого риска ВЗОМТ в течение 4 лет наблюдения, хотя женщины с Neisseria gonorrhoeae и C. trachomatis имели. . [16]

Этиология

В ранних исследованиях ВЗОМТ, N. gonorrhoeae был наиболее часто изолированным патогеном и по-прежнему с большей вероятностью вызывает тяжелые симптомы, чем другие патогены.[13, 17–19] Однако по мере того, как распространенность гонореи уменьшилась, ее важность как возбудителя ВЗОМТ уменьшилась. [20, 21] Chlamydia trachomatis остается значительным патогеном, связанным с ВЗОМТ, выявляемым почти у 60% женщин с подтвержденным сальпингитом или эндометритом. [22–24] Mycoplasma genitalium была независимо связана с ВЗОМТ, хотя ее распространенность невысока в большинстве изученных популяций. [25, 26] Доля случаев ВЗОМТ с негонококковой и нехламидийной этиологией колеблется между 9–23% у женщин с подтвержденным сальпингитом или эндометритом, даже если диагностические тесты на гонорею и хламидиоз становятся более чувствительными.[7, 22, 24, 27, 28] В этих случаях микробное сообщество часто разнообразно и включает анаэробы, такие как Peptostreptococcus spp . и Prevotella spp . [23, 27] Даже у женщин с гонореей или хламидиозом анаэробы в верхних отделах половых путей обнаруживаются часто и связаны с более тяжелым заболеванием. [16, 22] В исследовании с участием кенийских женщин с лапароскопически подтвержденным сальпингитом с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) проб труб на бактериальный ген 16S рРНК было идентифицировано несколько видов, в том числе несколько видов, связанных с BV, таких как Atopobium vaginae, Leptotrichia spp., Peptostreptococcus spp и Prevotella spp . [29]

Патогенез

Математическое моделирование, основанное на эпидемиологических и микробиологических исследованиях, предполагает, что у 8–10% женщин с инфекцией C. trachomatis разовьется ВЗОМТ, если не лечить, [30] хотя в исследованиях, в которых наблюдались женщины с хламидийно-эндоцервикальным поражением. заражение без лечения, показатель был еще ниже. [31, 32] Когда берутся образцы как из нижних, так и из верхних отделов половых путей, наблюдается четкий градиент инфекций: более высокая доля женщин дает положительный результат во влагалище и / или шейке матки, меньше — в эндометрии и реже — в матке. фаллопиевы трубы.[23, 24, 27] Одним из компонентов защиты от проникновения бактерий является физический барьер шейки матки и ее слизистый барьер. Выявление гонореи или хламидиоза эндометрием чаще происходит в пролиферативной фазе менструального цикла [18], когда цервикальная слизь разжижается [33], а перистальтические сокращения матки перемещают жидкость в цефалайн. [34] Также вероятно наличие иммунологического компонента цервикального барьера; генетический полиморфизм в генах толл-подобных рецепторов (TLR), по-видимому, увеличивает риск инфекции верхних отделов половых путей [24], как и некоторые аллели HLA класса II, что позволяет предположить, что индивидуальные различия в иммунной функции могут увеличивать риск развития ВЗОМТ в условиях шейная инфекция.

Повреждение маточных труб лучше всего описывается в контексте хламидийной инфекции и, по-видимому, связано как с врожденным иммунным воспалительным ответом, инициированным эпителиальными клетками, инфицированными C. trachomatis , [35], так и с адаптивным Т-клеточным ответом. [36, 37] Хотя титры антител к хламидийным антигенам увеличиваются при тяжелом заболевании, [38, 39] более высокие титры не были связаны с худшими репродуктивными исходами. [40] В исследованиях на людях оценить воспаление маточных труб без хирургического вмешательства сложно; таким образом, во многих исследованиях эндометрит используется как маркер воспаления маточных труб.Kiviat et al коррелировали наличие нейтрофилов и плазматических клеток в биоптатах эндометрия с видимым сальпингитом. [41] В группе женщин с ВЗОМТ легкой и средней степени тяжести, которые лечились антибиотиками широкого спектра действия, присутствие нейтрофилов или плазматических клеток в биопсии эндометрия не было связано со снижением фертильности. [42] Только плазматические клетки были обнаружены в 33% образцов эндометрия у женщин с низким риском [43] и не были связаны с лапароскопическими аномалиями, но у женщин с высоким риском инфекций, передаваемых половым путем, эндометрит плазматических клеток, по-видимому, связан со снижением фертильности. .[44] Неоднородность этих результатов позволяет предположить, что существует ряд индивидуальных иммунных ответов на инфекцию верхних отделов половых путей, и что не у всех женщин одинаковая вероятность репродуктивных последствий ВЗОМТ.

Клиническая оценка и дифференциальный диагноз

Практически, в клинике или отделении неотложной помощи, когда у сексуально активной женщины возникают боли в нижней части живота или таза, ВЗОМТ следует учитывать при дифференциальной диагностике, которая также включает аппендицит, внематочную беременность, перекрут яичника. , внутритазовое кровотечение, разрыв придатков, эндометриоз и гастроэнтерит.[45] Ключевые компоненты физического осмотра включают:

1. абдоминальное обследование, включая пальпацию правого подреберьера,

2. осмотр вагинального зеркала, включая осмотр шейки матки на рыхлость и слизисто-гнойные выделения из шейки матки,

3. бимануальный осмотр, оценка движения шейки матки, болезненности матки или придатков, а также новообразований в тазу.

4. Микроскопическая оценка образца выделений из шейки матки и влагалища для определения T.vaginalis , бактериальный вагиноз и / или лейкорея.

Клиническая картина ВЗОМТ весьма вариабельна (), поэтому необходим высокий показатель подозрительности. Симптомы могут отличаться в зависимости от возбудителей. В исследовании PID Evaluation and Clinical Health (PEACH) женщинам с PID, связанным с C. trachomatis или M. genitalium , требовалось почти на неделю больше времени для обращения за помощью, чем женщинам с PID, связанным с гонореей, что предполагает более легкие симптомы.[19] У женщин с гонококковой инфекцией чаще наблюдается лихорадка, болезненность придатков, слизисто-гнойный цервицит и повышенный уровень лейкоцитов в периферической крови. [46]

Таблица 1

Распространенность признаков и симптомов у женщин с подтвержденным сальпингитом или эндометритом.

91 мл 36208% клеток лейкоцитов> 10,000

Лейкорея (≥10 лейкоцитов / HPF при влажном креплении)

Симптом	Распространенность	Ссылка
Лихорадка> 38,5	33–34%	[47, 49]
[49, 50]
СОЭ> 15 мм / час	36–77%	[49, 50]
Слизисто-гнойные выделения из шейки матки	56%	[49]
22.1%	[53]
Нерегулярное вагинальное кровотечение	36–64%	[47, 50]

Чувствительность и специфичность диагностических критериев CDC

Клинический диагноз ВЗОМТ основан на из Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Минимальные диагностические критерии (см.) Были установлены с высокой чувствительностью и низкой специфичностью, чтобы выявлять как можно больше случаев клинических заболеваний, что позволяет избежать долгосрочных репродуктивных последствий и экономических затрат, связанных с поздней диагностикой и отсутствием лечения. .

Вставка 1

Критерии CDC для диагностики ВЗОМТ (адаптировано из Workowski et al [67])

Минимальные критерии (хотя бы один необходим для диагностики)	Дополнительные критерии (поддерживают диагноз ВЗОМТ)	Окончательный Критерии (подтверждают диагноз ВЗОМТ)
	Температура полости рта> 101 ° F или 38,3 ° C Аномальные выделения из влагалища или шейки матки Лейкоциты на влажном солевом растворе (> 10 полиморфно-ядерных лейкоцитов на поле высокой мощности [101]) Повышенная скорость оседания эритроцитов (> 15 мм / см) Повышенный уровень C-реактивного белка, Повышенное количество лейкоцитов> 10 000 клеток / мл Лабораторные доказательства Neisseria gonorrhoaea или Chlamydia инфекция	Гистопатологические доказательства эндометрита Визуализация, показывающая утолщенные, заполненные жидкостью трубки с жидкостью, свободной от таза или трубно-яичниковым комплексом, или без них, Допплеровские исследования, предполагающие тазовую инфекцию, Внутрибрюшные находки в соответствии с ВЗОМТ при лапароскопии

В когорте пациентов с подозрением на ВЗОМТ, перенесших лапароскопию в Лунде, Швеция, ВЗОМТ учитывалась, когда пациентка жаловалась на боль в нижней части живота и, по крайней мере, два раза из следующих: аномальные вагинальные выделения, лихорадка, рвота, нарушения менструального цикла, симптомы мочеиспускания, симптомы проктита, выраженная болезненность органов малого таза при бимануальном пальпируемом образовании придатков или СОЭ> 15 мм / час.Только 65% женщин с подозрением на ВЗОМТ по этим критериям действительно страдали сальпингитом. [47] Повторный анализ данных этой когорты в 2003 г. показал, что сочетание лихорадки> 38,3 ° C, повышения СОЭ и болезненности придатков обеспечивает наивысшее сочетание чувствительности и специфичности, 65% и 66%, соответственно, для острого сальпингита. . [48] ​​Другими словами, эти критерии будут иметь 35% ложных отрицательных результатов для прогнозирования лапароскопически определяемого ВЗОМТ.

Трудно рассчитать точную чувствительность и специфичность диагностических критериев CDC, поскольку существует как минимум два потенциальных «золотых стандарта» для истинно положительного диагноза ВЗОМТ: сальпингит при лапароскопии или эндометрит при биопсии эндометрия.Поскольку лапароскопия является дорогостоящей, инвазивной и не является частью стандартной оценки ВЗОМТ, во многих исследованиях эндометрит используется в качестве маркера инфекции и воспаления верхних половых путей. Эндометрит и сальпингит взаимосвязаны; гистологический эндометрит имеет чувствительность 89–92% и специфичность 63–87% для лапароскопически диагностированного острого сальпингита, и только 7–22% пациентов с клинически подозреваемым ВЗОМТ имеют сальпингит без эндометрита. [28, 41, 49, 50] Однако, хотя наличие и тяжесть сальпингита коррелируют с риском внематочной беременности и бесплодия, [21] эндометрит не так часто связан с этими исходами.[42] Это может быть связано с тем, что не все женщины с эндометритом страдают сальпингитом (), что размывает ассоциацию.

Таблица 2

Заболеваемость эндометритом и сальпингитом среди женщин с подозрением на ВЗОМТ при лапароскопической и эндометриальной оценке.

Исследование	Эндометрит Один	Сальпингит Один	Эндометрит + сальпингит
Паавонен [102]	3/27 (11.1%)	2/27 (7,4%)	16/27 (59,3%)
Wasserheit [28]	8/33 (24,2%)	1/33 (3,0%)	14 / 33 (42,4%)
Eckert [49]	26/152 (17,1%)	11/144 (7,6%)	64/144 (44,4%)

Лабораторные испытания

Поскольку ВЗОМТ является клиническим диагнозом, лабораторные данные или исследования изображений обычно не требуются, но они могут быть полезны при установлении диагноза или определении его степени тяжести.[51] В исследовании PEACH, в котором участвовали женщины с болями в животе, болезненностью таза и признаками воспаления нижних отделов половых путей, повышенное количество лейкоцитов (≥ 10 000 клеток / мл) имело 41% чувствительность и 76% специфичность в отношении наличия эндометрита. [52] Присутствие ≥1 нейтрофилов на 1000x влажных выделений из влагалища в физиологическом растворе имело 91% чувствительность и 26,3% специфичность для эндометрита. [53] В другом когортном исследовании повышенная СОЭ (> 15 мм / час) имела 70% чувствительность и 52% специфичность в отношении эндометрита или сальпингита.Повышенные лейкоциты имели 57% чувствительность и 88% специфичность, в то время как присутствие повышенного количества вагинальных нейтрофилов (≥3 / HPF) имело 78% чувствительность и 39% специфичность. [54] В группе женщин с высоким риском инфекций органов малого таза отсутствие вагинальных клеток крови имело превосходную отрицательную прогностическую ценность (95%). [53] Эти данные позволяют предположить, что если оценка влагалищной жидкости солевым микроскопом не выявляет лейкоцитов (лейкореи), следует рассмотреть альтернативный диагноз ВЗОМТ.

Визуализирующие исследования

Ультрасонография также может использоваться для диагностики ВЗОМТ и прямого лечения.Обнаружение утолщенных, заполненных жидкостью трубок имеет 85% чувствительность и 100% специфичность для эндометрита у женщин с клинически диагностированным ВЗОМТ. [55] Тимор-Трич подробно описал различные трансвагинальные сонографические маркеры острого воспалительного заболевания маточных труб, включая форму расширенных труб, аномальную структуру стенки, увеличенную толщину стенки (≥5 мм) и наличие тазовой перитонеальной жидкости (свободная жидкость или киста включения). [56] В исследовании, сравнивавшем 30 пациентов с клиническими ВЗОМТ, подтвержденными лапароскопией, и 20 здоровых женщин, энергетический допплер, демонстрирующий гиперемию маточных труб, был 100% чувствительным и 80% специфичным для ВЗОМТ; кроме того, у подавляющего большинства пациентов с пиосальпинксом наблюдались измененная форма, структура и толщина стенки маточных труб.[57] Магнитно-резонансная томография (МРТ) с ее высокочувствительной и специфической способностью идентифицировать утолщенные, заполненные жидкостью трубки, пиосальпинкс, тазовую жидкость и тубово-яичниковые абсцессы также была предложена в качестве метода диагностики ВЗОМТ; однако это очень дорого и непросто доступно или применимо для женщин, обращающихся за амбулаторным обследованием на предмет возможного ВЗОМТ. [58]

Стационарное и амбулаторное ведение

Терапевтическая цель лечения ВЗОМТ состоит из двух частей: краткосрочное микробиологическое и клиническое излечение и долгосрочная профилактика последствий, а именно трубного бесплодия, внематочной беременности и хронической тазовой болезни. боль.С 1980-х годов терапия ВЗОМТ перешла от стационарной к амбулаторной, со снижением госпитализации на 68% [4], отчасти благодаря нескольким исследованиям, показывающим эквивалентные краткосрочные результаты амбулаторной и стационарной терапии ВЗОМТ легкой-средней степени тяжести. [59, 60] В период с 1995 по 2001 год 89% всех посещений ПИД происходили в амбулаторных условиях. [4] Текущие критерии стационарной госпитализации кратко изложены в.

Вставка 2

Критерии стационарного лечения PID

Неотложная хирургическая ситуация не исключена Беременность Отсутствие клинического ответа на пероральную антимикробную терапию ПИД через 72 часа Неспособность переносить или соблюдать амбулаторное лечение Тяжелое заболевание, высокая лихорадка, тошнота, рвота Наличие тубо-яичникового абсцесса

В исследовании PEACH сравнивали стационарное введение цефокситина и доксициклина (парентерально / перорально) и амбулаторное введение цефокситлина и амбулаторное введение цефокситлина. отсутствие краткосрочных (30-дневных) различий в микробиологическом или клиническом излечении [61] или долгосрочных различий в результатах репродуктивного здоровья ().[62] Вторичный анализ среди участников исследования PEACH также не выявил долгосрочных различий в результатах в зависимости от группы лечения среди пациентов с клинически подтвержденным эндометритом, гонорейной или хламидийной инфекцией верхних половых путей. [61, 62] Интересно, что репрезентативная подгруппа из PEACH показала, что средний уровень приверженности лечению составляет 70%, при этом только 17% участников принимали доксициклин точно в соответствии с предписаниями. [63] Наблюдались аналогичные показатели плохой приверженности доксициклину или тетрациклину, прописанному для амбулаторного лечения ИППП, особенно при побочных эффектах со стороны желудочно-кишечного тракта.[64, 65] Это может объяснить относительно высокую частоту продолжающихся болезней и долгосрочных последствий в когорте PEACH.

Таблица 3

Сводка краткосрочных и долгосрочных эффектов амбулаторного лечения по сравнению с стационарным лечением ПИД легкой и средней степени тяжести в исследовании PEACH

4 0,509 0,509 45,9%

	Амбулаторно	Стационарном	Значение P
Краткосрочная (30 дней)
Гонорея положительная	3.9%	2,4%	0,44
Положительный результат по хламидиозу	2,7%	3,6%	0,52
Устойчивая болезненность	9093	6 910.4%
37,6%	0,09
Долгосрочные результаты (в среднем 35 месяцев)
Беременность	59.4%	55,6%	NS
Ectopic	1,2%	0,2%	NS
Бесплодие	16,7%	20,6%	тазовая боль 40,7%	44,6%	NS
Рецидивирующий PID	18,4%	24,3%	NS

В то время как многие из первоначальных исследований эффективности требовали стационарного внутривенного лечения в течение 48–96 часов. пероральная терапия [61, 66] в настоящее время практикуется лечение внутривенными препаратами до тех пор, пока не наступит клиническое улучшение в течение 24 часов или более.Однако, поскольку доксициклин внутривенно может вызывать значительный флебит, а его биодоступность при пероральном приеме сопоставима с биодоступностью при парентеральном введении, можно сделать более ранний переход на доксициклин перорально, если пациент переносит пероральные препараты. [61]

Рекомендации CDC по противомикробной терапии

Текущие рекомендации по режимам антимикробной терапии при ВЗОМТ были опубликованы в 2010 г. (), и их обновление запланировано на 2014 г. [67] Руководящим принципом при выборе антимикробной терапии при ВЗОМТ является то, что схема должна охватывать Н.gonorrhoeae и C. trachomatis , независимо от результатов диагностического тестирования этих патогенов. Лечение гонореи и, следовательно, ВЗОМТ отошло от схем на основе фторхинолонов между версиями Руководства CDC по лечению 2006 и 2010 годов, учитывая быстрое появление устойчивости к фторхинолонам. [68] В 2012 году, после сообщений о росте распространенности цефиксим-резистентной гонореи, рекомендации были снова изменены, чтобы отказаться от цефиксима в качестве одного из вариантов амбулаторного лечения цервицита первой линии.[69] Учитывая дополнительную цефалоспориновую устойчивость к гонореи, о которой сообщается в статье Барби и Домбровски в другом месте этого выпуска, возможность развития устойчивости, которая может поставить под угрозу лечение ВЗОМТ, связанного с гонореей, вызывает большую озабоченность.

Таблица 4

Сообщенная эффективность рекомендованных CDC схем лечения для стационарного и амбулаторного лечения ВЗОМТ

100 мг внутрь 2 раза в день в общей сложности в течение 14 дней93 84 910 ] 9109 9109 14 дней

Хотя это и не является частью рекомендаций CDC, новые данные предполагают, что парентеральное введение с последующим пероральным приемом азитромицина в виде монотерапии или в комбинации с доксициклином и метронидазолом дает 97-98% клинических показателей излечения через 2 недели после лечения, а показатели микробиологического излечения — 90. –94% через 6 недель после лечения.[70] Схемы на основе азитромицина сравнивались с схемами на основе цефалоспоринов третьего поколения или схемами на основе парентерального амоксициллина и не выявили статистически значимых различий в показателях клинического или микробиологического излечения, хотя в исследовании был высокий процент выбывания и низкий процент анаэробных бактерии, выделенные из эндоцервикса и эндометрия. [70] В другом исследовании сравнивали внутримышечное введение цефтриаксона плюс пероральный азитромицин по сравнению со стандартным пероральным доксициклином и выявили более высокие показатели клинического и гистологического излечения при применении азитромицина, хотя показатели излечения в обеих группах были менее 80%.[71]

В то время как M. genitalium не тестируется и не рассматривается при выборе терапии, новые данные свидетельствуют о более чем 4-кратном повышении риска неэффективности лечения по схеме цефокситин / доксициклин при наличии M. genitalium , хотя не было никаких различий в репродуктивных последствиях или рецидивирующем ВЗОМТ, как это обсуждалось в статье Manhart в другом месте этого выпуска. [72] Доксициклин малоэффективен против M. genitalium (процент излечения от 17–94%), и хотя азитромицин более эффективен (излечение 67–100%), моксифлоксацин, по-видимому, является наиболее эффективным средством лечения.[73] В случаях стойких ВЗОМТ, не поддающихся стандартной терапии, следует рассмотреть возможность тестирования и лечения M. genitalium , а также может быть оправдана презумптивная терапия моксифлоксацином.

Анаэробы: закрывать или нет?

Нет ясности в отношении необходимости эмпирического охвата анаэробных бактерий при диагностировании ВЗОМТ, отчасти из-за отсутствия четкого понимания вклада анаэробов в патогенез ВЗОМТ. Несколько исследований показали, что BV связан с PID, с анаэробными бактериями, связанными с BV, присутствующими при эндометрите, но что BV на самом деле не может вызывать острый PID.[16, 61, 74] Однако другие данные не показали каких-либо долгосрочных репродуктивных последствий гистологически диагностированного анаэробного эндометрита, даже когда было предоставлено лечение по схеме на основе цефалоспоринов с плохим анаэробным покрытием. [42] В нескольких исследованиях конкретно изучалась степень микробиологического излечения антимикробных схем лечения анаэробных бактерий. Некоторые микробы, ассоциированные с BV, могут образовывать биопленку на поверхности эндометрия, что может ограничивать способность антибиотиков устранять колонизацию.[75] В настоящее время CDC рекомендует рассматривать схемы лечения с анаэробным покрытием до тех пор, пока данные не укажут на эквивалентную профилактику репродуктивных последствий в схемах лечения, не имеющих анаэробного покрытия. [67] Анаэробное покрытие должно быть включено у женщин с тубо-яичниковым абсцессом и с БВ, независимо от потенциальной этиологической роли последнего в развитии острого ВЗОМТ. [67, 76]

Рекомендации по дополнительному лечению

Среди пациентов, получивших право на амбулаторное лечение, переоценка клинического статуса должна происходить в течение 72 часов или раньше, если это показано.Если значимого клинического ответа не обнаружено, пациентам с ВЗОМТ может потребоваться стационарная госпитализация, переход на парентеральные антибиотики, дальнейшие диагностические тесты, включая дополнительные лабораторные исследования и визуализацию для оценки возможного тубо-яичникового абсцесса (ТОА), а также возможное хирургическое вмешательство.

Эмпирическое лечение гонореи и хламидиоза рекомендуется всем мужчинам-сексуальным партнерам в течение последних 60 дней или последнему сексуальному партнеру, если> 60 дней назад, независимо от симптомов или результатов тестирования на гонорею и хламидиоз у пациентки с ВЗОМТ. .[67] Женщинам с диагнозом ВЗОМТ следует предложить пройти тест на ВИЧ во время постановки диагноза. Повторное тестирование на гонорею или хламидиоз рекомендуется через 3–6 месяцев, если первоначальный тест был положительным на любую инфекцию. [67]

Тубо-яичниковый абсцесс (ТОА)

Хотя имеющиеся признаки и симптомы ТОА не часто отличаются от таковых при сальпингите / эндометрите, часто есть более объективные признаки инфекции и воспаления. Большая серия пациентов с УЗИ или хирургическим подтверждением ТОА обнаружила, что 60% имели температуру> 37.8 ° C, 68% имели лейкоцитоз> 10 000 клеток / мл, 26% имели тошноту и 19% имели хроническую боль в области живота и таза. [77] У женщин с ВЗОМТ пальпация придатков при физикальном осмотре, сильная боль, ограничивающая надлежащую оценку придатков, тяжелое заболевание или отсутствие клинического ответа на антимикробную терапию должны побудить к визуализирующим исследованиям. Кроме того, визуализация может быть полезна для оценки альтернативных диагнозов, таких как аппендицит, перекрут яичника или разрыв кисты.

Стационарное наблюдение рекомендуется в течение не менее 24 часов среди гемодинамически стабильных женщин с тубо-яичниковым абсцессом с целью выявления ранних признаков сепсиса или возможного разрыва абсцесса.Хирургическое обследование при первичной оценке показано при остром животе и признаках сепсиса или гемодинамической нестабильности, особенно при подозрении на разрыв ТОА. Антимикробная терапия должна начинаться парентерально и включать клиндамицин или метронидазол для защиты от анаэробов. [67] Сама по себе противомикробная терапия с соответствующим анаэробным покрытием и способностью проникать в полости абсцесса и действовать в них эффективна у 70–84% женщин. [77, 78]

В одной когорте женщин, госпитализированных с ТОА, 60% женщин с абсцессами размером более 10 см нуждались в хирургическом вмешательстве по сравнению с 20% женщин с абсцессами размером 4–6 см.[78] Если в течение 72 часов после начала приема антибиотиков клиническое улучшение не наблюдается, можно продолжить минимально инвазивное дренирование абсцесса или хирургическое вмешательство; однако значительное клиническое ухудшение в любой момент времени обычно указывает на необходимость хирургического обследования. [77] Исследование эмпирической трансвагинальной аспирации ТОА под контролем УЗИ во время постановки диагноза в сочетании с антимикробной терапией показало, что процедура безопасна, хорошо переносится и предотвращает хирургическое вмешательство в 93% случаев.[79]

Особые группы населения: ВИЧ-инфицированные женщины

Признаки и симптомы ВЗОМТ, как правило, существенно не различаются в зависимости от статуса ВИЧ-инфекции, [81, 82], хотя некоторые исследования продемонстрировали повышенную вероятность лихорадки, более высокую клиническую тяжесть оценки и более высокая вероятность наличия тубо-яичникового абсцесса у ВИЧ-инфицированных женщин. [83–85] Клиническая тяжесть коррелировала с иммуносупрессией у ВИЧ-инфицированных женщин с лапароскопически подтвержденным ВЗОМТ. [83]

Доказано, что лечение ВЗОМТ или ТОА так же эффективно у ВИЧ-инфицированных женщин, как и у неинфицированных.[81, 83, 84, 86] В проспективном исследовании частота клинических неудач амбулаторного лечения в 12% не была предсказана серологическим статусом ВИЧ. [81] Продолжительность госпитализации и антибактериальной терапии также не различалась по ВИЧ-серологическому статусу; однако среди ВИЧ-инфицированных женщин пациентам с ослабленным иммунитетом требовалась более длительная стационарная терапия и режимы антибиотиков. [83]

Особые группы населения: женщины в постменопаузе

Хотя в редких случаях у женщин в постменопаузе могут развиться ВЗОМТ, чаще всего проявляющиеся болями в нижней части живота и постменопаузальным кровотечением, а также лихорадкой, тошнотой и измененными привычками кишечника; у них гораздо больше шансов иметь TOA.[87, 88] Среди 20 женщин в постменопаузе с ТОА в одной серии случаев, хотя только у 20% пациенток была лихорадка, у 45% было повышенное количество лейкоцитов, у 55% ​​было пальпируемое образование в тазу, а у 90% — тубозуб. абсцессы яичников при хирургическом исследовании. [89] В нескольких небольших сериях случаев патология хирургических образцов выявила сопутствующее гинекологическое злокачественное новообразование (шейка матки, эндометрий или яичник) у 40–47% пациентов. [88–90] Основываясь на этих данных, любая женщина в постменопаузе с ВЗОМТ должна быть обследована на наличие рака таза.

Особые группы населения: внутриматочные спирали

В 1970-х годах внутриматочная спираль Dalkon Shield (ВМС) была связана с увеличением частоты ВЗОМТ и вызвала серьезные опасения по поводу безопасности ВМС у женщин из группы риска по инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП). [91] Современные ВМС, включая левоноргестреловую ВМС (Мирена) и медную ВМС (Парагард), не были связаны с повышенным риском ВЗОМТ в долгосрочной перспективе. [92] Похоже, что частота ВЗОМТ в течение 20 дней после введения препарата немного увеличилась: в одном исследовании частота ВЗОМТ за это время составила 9.66 на 1000 женщин, после этого — 1,38 на 1000 женщин. [93] Обзор исследований, оценивающих ВЗОМТ после введения ВМС на фоне гонококкового или хламидийного цервицита, показал повышенный, но в целом довольно низкий риск (0–5%). [94] Недавние исследования показывают, что скрининг на ГК / КТ во время введения, в отличие от требования отрицательного теста перед процедурой, не приводит к значительному увеличению неблагоприятных последствий. [95] По-видимому, нет никакой разницы в риске ВЗОМТ с гормоносодержащими ВМС по сравнению с медными ВМС.[96] Наличие внутриматочной спирали (ВМС) во время диагностики острой ВЗОМТ не влияет на тактику ведения, и эмпирическое удаление ВМС не показано. [67, 97]

Sequelae

Женщины с ВЗОМТ имеют повышенный риск внематочной беременности, бесплодия и хронической тазовой боли из-за рубцевания маточных труб и повреждений в результате воспаления. В исследовании PEACH 36% участников сообщили о хронической тазовой боли; женщины с 2 или более эпизодами ВЗОМТ были подвержены наибольшему риску. [98] В когортном исследовании женщин с лапароскопически подтвержденным сальпингитом в Швеции, которое длилось в среднем 94 месяца, уровень бесплодия составил 16%, 67% из которых были связаны с бесплодием трубного фактора по сравнению с уровнем бесплодия 2.7% у женщин без сальпингита. Среди женщин, которые забеременели, 9% женщин с сальпингитом имели внематочную болезнь по сравнению с 1,9% женщин из контрольной группы. [21] Риск бесплодия увеличивался с увеличением тяжести сальпингита и количества эпизодов ВЗОМТ. Хламидийный цервицит также увеличивает риск эктопии при повторных инфекциях; у женщин с 3 и более эпизодами вероятность ВЗОМТ возрастала в 4,5 раза. [21]

В исследовании PEACH выявления гонореи, хламидиоза или эндометрита в верхних отделах половых путей было достаточно для подтверждения диагноза ВЗОМТ.Однако не было различий в результатах репродуктивного здоровья между женщинами с эндометритом или инфекцией верхних половых путей и без них. [42] Более недавнее исследование женщин с инфекцией нижних отделов половых путей, но без ВЗОМТ по клиническим критериям, использовало разрешающее определение эндометрита (1 плазматическая клетка на ВПЧ) и показало 40% снижение частоты наступления беременности среди женщин с эндометритом (или субклиническим ВЗОМТ). ). [44] Различия в этих анализах могут быть связаны с немного более высоким значением C.trachomatis в последнем исследовании.

Профилактика

Поскольку гонорея и хламидиоз составляют от половины до трех четвертей ВЗОМТ, скрининг и лечение этих инфекций должны снизить частоту возникновения и последствия. Четыре рандомизированных исследования проверяли эффективность этой стратегии. Самый ранний из них проводился между 1990 и 1992 годами в Сиэтле, штат Вашингтон. Более 1000 женщин в организации управляемого медицинского обслуживания были рандомизированы для получения приглашения на скрининг на хламидиоз, затем наблюдались в течение года и по сравнению с примерно 1600 женщинами, получающими стандартную помощь.Хотя только 64% ​​группы вмешательства прошли скрининг, в течение 12 месяцев наблюдения было 9 случаев ВЗОМТ в группе скрининга и 33 случая в контрольной группе (ОР 0,44 (0,2, 0,9)). [99] Во втором исследовании использовалась кластерная рандомизация для рандомизации учащихся 17 средних школ для получения предложения скрининга на хламидиоз и последующего наблюдения за ними на ВЗОМТ в течение 12 месяцев. Через год частота ВЗОМТ составила 2,1% в группе скрининга (из которых 48% прошли скрининг) и 4,2% в контрольной группе. [100] Совсем недавно в испытании «Профилактика тазовых инфекций» (POPI) в Англии приняли участие сексуально активные женщины в возрасте до 27 лет и рандомизировали их на ранние и ранние стадии.отложенный скрининг на хламидиоз. В группе раннего скрининга распространенность хламидиоза составляла 5,4%, и 15/1191 (1,3%) развили ВЗОМТ в ходе исследования. В группе отсроченного исследования у 5,9% хламидиоз был обнаружен в мазке для зачисления, когда он был проверен годом позже. За это время у 23 из 1186 (1,9%) в этой группе развился ПИД. Относительный риск ВЗОМТ у лиц, прошедших ранний скрининг, был незначительным (0,65 (0,34, 1,22), [32], но исследование было недостаточно мощным, учитывая низкий уровень ВЗОМТ. по-видимому, уменьшается при своевременном проактивном лечении цервицита и инфекций нижних половых путей.Это клинический диагноз, и медработники должны сохранять высокий индекс подозрительности при обращении к женщинам репродуктивного возраста с жалобами на боли в животе и тазу. Инфекции, передаваемые половым путем, обычно связаны с ВЗОМТ, но, по-видимому, также могут быть задействованы вагинальные анаэробы, и при лечении женщин с тяжелыми симптомами или абсцессами таза следует учитывать покрытие антибиотиками для этих патогенов.

Ключевые моменты

• Диагноз ВЗОМТ основан на клинических данных и требует высокого индекса подозрительности.

• ВЗОМТ вызывается как распространенными инфекциями, передающимися половым путем, такими как N. gonorrhoeae и C. trachomatis , так и анаэробными вагинальными микробами.

• При лечении тяжелых ВЗОМТ следует учитывать охват антибиотиками анаэробных бактерий

• Раннее выявление и лечение инфекций шейки матки может предотвратить ВЗОМТ.

Сноски

Заявление издателя: Это PDF-файл неотредактированной рукописи, принятой к публикации.В качестве услуги для наших клиентов мы предоставляем эту раннюю версию рукописи. Рукопись будет подвергнута копированию, верстке и рассмотрению полученного доказательства, прежде чем она будет опубликована в окончательной форме для цитирования. Обратите внимание, что во время производственного процесса могут быть обнаружены ошибки, которые могут повлиять на содержание, и все юридические оговорки, относящиеся к журналу, имеют отношение.

Ссылки

1. Рейн Д.Б., Касслер В.Дж., Ирвин К.Л., Раби Л. Прямые медицинские затраты на воспалительное заболевание органов малого таза и его последствия: снижаются, но все еще значительны.Obstet Gynecol. 2000. 95 (3): 397–402. [PubMed] [Google Scholar] 2. Бендер Н., Херрманн Б., Андерсен Б., Хокинг Дж. С., ван Берген Дж., Морган Дж. И др. Хламидийная инфекция, воспалительные заболевания органов малого таза, внематочная беременность и бесплодие: межнациональное исследование. Половая трансмиссия. 2011; 87 (7): 601–8. [PubMed] [Google Scholar] 3. Paik CK, Waetjen LE, Xing G, Dai J, Sweet RL. Госпитализации по поводу воспалительного заболевания органов малого таза и тубовариального абсцесса. Obstet Gynecol. 2006. 107 (3): 611–6. [PubMed] [Google Scholar] 4. Sutton MY, Sternberg M, Zaidi A, St Louis ME, Markowitz LE.Тенденции выписки из больниц при воспалительных заболеваниях органов малого таза и амбулаторных посещений, США, 1985–2001 гг. Sex Transm Dis. 2005. 32 (12): 778–84. [PubMed] [Google Scholar] 5. Овусу-Эдусей К., младший, Бом М.К., Чессон Х.В., Кент СК. Скрининг на хламидиоз и воспалительные заболевания органов малого таза: выводы из предварительных анализов временных рядов. Am J Prev Med. 2010. 38 (6): 652–7. [PubMed] [Google Scholar] 6. Бом МК, Ньюман Л., Саттервайт К.Л., Тао Г., Вайншток Х.С. Воспалительные заболевания органов малого таза среди женщин, застрахованных частным образом, США, 2001–2005 гг.Sex Transm Dis. 2010. 37 (3): 131–6. [PubMed] [Google Scholar] 7. Ness RB, Soper DE, Holley RL, Peipert J, Randall H, Sweet RL и др. Гормональные и барьерные контрацептивы и риск заболевания верхних отделов половых путей в оценке pid и клиническом исследовании здоровья (персик). Am J Obstet Gynecol. 2001. 185 (1): 121–7. [PubMed] [Google Scholar] 8. Ness RB, Soper DE, Holley RL, Peipert J, Randall H, Sweet RL и др. Спринцевание и эндометрит: результаты оценки pid и клинического исследования здоровья (персик). Sex Transm Dis.2001. 28 (4): 240–5. [PubMed] [Google Scholar] 9. Simms I., Stephenson JM, Mallinson H, Peeling RW, Thomas K, Gokhale R, et al. Факторы риска, связанные с воспалительными заболеваниями органов малого таза. Половая трансмиссия. 2006. 82 (6): 452–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Скоулз Д., Далинг Дж. Р., Стергачис А., Вайс Н. С., Ван С. П., Грейстон Дж. Т.. Спринцевание как фактор риска острых воспалительных заболеваний органов малого таза. Obstet Gynecol. 1993. 81 (4): 601–6. [PubMed] [Google Scholar] 11. Wolner-Hanssen P, Eschenbach DA, Paavonen J, Stevens CE, Kiviat NB, Critchlow C, et al.Связь между спринцеванием и острым воспалительным заболеванием тазовых органов. ДЖАМА. 1990; 263 (14): 1936–41. [PubMed] [Google Scholar] 12. Кимани Дж., Маклин И. В., Буэйо Дж. Дж., Макдональд К., Оюги Дж., Маита Дж. М. и др. Факторы риска воспалительного заболевания органов малого таза chlamydia trachomatis среди работников секс-бизнеса в Найроби, Кения. J Infect Dis. 1996. 173 (6): 1437–44. [PubMed] [Google Scholar] 13. Ness RB, Keder LM, Soper DE, Amortegui AJ, Gluck J, Wiesenfeld H, et al. Оральная контрацепция и распознавание эндометрита.Am J Obstet Gynecol. 1997. 176 (3): 580–5. [PubMed] [Google Scholar] 14. Wolner-Hanssen P, Svensson L, Mardh PA, Westrom L. Лапароскопические данные и использование противозачаточных средств у женщин с признаками и симптомами, указывающими на острый сальпингит. Obstet Gynecol. 1985. 66 (2): 233–8. [PubMed] [Google Scholar] 15. Тейлор Б.Д., Дарвилл Т., Хаггерти К.Л. Вызывает ли бактериальный вагиноз воспалительное заболевание органов малого таза? Sex Transm Dis. 2013. 40 (2): 117–22. [PubMed] [Google Scholar] 16. Ness RB, Hillier SL, Kip KE, Soper DE, Stamm CA, McGregor JA и др.Бактериальный вагиноз и риск воспалительных заболеваний органов малого таза. Obstet Gynecol. 2004. 104 (4): 761–9. [PubMed] [Google Scholar] 17. Eschenbach DA, Buchanan TM, Pollock HM, Forsyth PS, Alexander ER, Lin JS, et al. Полимикробная этиология острых воспалительных заболеваний органов малого таза. N Engl J Med. 1975. 293 (4): 166–71. [PubMed] [Google Scholar] 18. Сладкий RL. Воспалительные заболевания органов малого таза. Sex Transm Dis. 1986; 13 (3 доп.): 192–8. [PubMed] [Google Scholar] 19. Тейлор Б.Д., Несс Р. Б., Дарвилл Т., Хаггерти К.Л. Микробные корреляты отсроченного лечения воспалительных заболеваний органов малого таза.Sex Transm Dis. 2011. 38 (5): 434–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Хаггерти С.Л., Тоттен П.А., Астете С.Г., Несс РБ. Mycoplasma genitalium среди женщин с негонококковыми, нехламидийными воспалительными заболеваниями тазовых органов. Заражение Dis Obstet Gynecol. 2006; 2006: 30184. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21. Вестром Л., Джозеф Р., Рейнольдс Г., Хагду А., Томпсон С.Е. Воспалительные заболевания органов малого таза и фертильность. Когортное исследование 1844 женщин с лапароскопически подтвержденным заболеванием и 657 женщин контрольной группы с нормальными результатами лапароскопии.Sex Transm Dis. 1992. 19 (4): 185–92. [PubMed] [Google Scholar] 22. Хейнонен П.К., Миеттинен А. Лапароскопическое исследование микробиологии и тяжести острого воспалительного заболевания тазовых органов. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1994. 57 (2): 85–9. [PubMed] [Google Scholar] 23. Hillier SL, Kiviat NB, Hawes SE, Hasselquist MB, Hanssen PW, Eschenbach DA, et al. Роль микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом, в развитии эндометрита. Am J Obstet Gynecol. 1996. 175 (2): 435–41. [PubMed] [Google Scholar] 24. Тейлор-Робинсон Д., Дженсен Дж. С., Свенструп Х., Стейси К. М..Трудности, возникающие при определении микробной причины воспалительного заболевания органов малого таза. Int J ЗППП, СПИД. 2012; 23 (1): 18–24. [PubMed] [Google Scholar] 25. Бьяртлинг С., Оссер С., Перссон К. Mycoplasma genitalium при цервиците и воспалительных заболеваниях органов малого таза среди женщин в гинекологической амбулатории. Am J Obstet Gynecol. 2012; 206 (6): 476, e1–8. [PubMed] [Google Scholar] 26. Коэн Ч.Р., Манхарт Л.Е., Букуси Э.А., Астете С., Брунхэм Р.С., Холмс К.К. и др. Связь между Mycoplasma genitalium и острым эндометритом.Ланцет. 2002. 359 (9308): 765–6. [PubMed] [Google Scholar] 27. Soper DE, Brockwell NJ, Dalton HP, Johnson D. Наблюдения за микробной этиологией острого сальпингита. Am J Obstet Gynecol. 1994. 170 (4): 1008–14. обсуждение 14–7. [PubMed] [Google Scholar] 28. Вассерхейт Дж. Н., Белл Т. А., Кивиат Н. Б., Вольнер-Ханссен П., Забриски В., Кирби Б. Д. и др. Микробные причины доказанного воспалительного заболевания органов малого таза и эффективность клиндамицина и тобрамицина. Ann Intern Med. 1986. 104 (2): 187–93. [PubMed] [Google Scholar] 29.Хебб Дж. К., Коэн С. Р., Астете С. Г., Букуси Е. А., Тоттен П. А.. Обнаружение новых микроорганизмов, ассоциированных с сальпингитом, с помощью полимеразной цепной реакции 16-й ДНК. J Infect Dis. 2004. 190 (12): 2109–20. [PubMed] [Google Scholar] 30. Херцог С.А., Альтхаус С.Л., Хейне Дж. К., Окшотт П., Керри С., Хэй П. и др. Время прогрессирования от инфекции chlamydia trachomatis до воспалительного заболевания органов малого таза: исследование с математическим моделированием. BMC Infect Dis. 2012; 12: 187. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Морре С.А., ван ден Брюле А.Дж., Розендаал Л., Боке А.Дж., Вурхорст Ф.Дж., де Блок С. и др.Естественное течение бессимптомных инфекций, вызванных Chlamydia trachomatis: клиренс 45% и отсутствие развития клинической инфекции через год после наблюдения. Int J ЗППП, СПИД. 2002; 13 (Дополнение 2): 12–8. [PubMed] [Google Scholar] 32. Окшотт П., Керри С., Агаизу А., Атертон Х., Хэй С., Тейлор-Робинсон Д. и др. Рандомизированное контролируемое исследование скрининга на chlamydia trachomatis для предотвращения воспалительных заболеваний органов малого таза: исследование popi (предотвращение инфекции органов малого таза). BMJ. 2010; 340: c1642. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33.Кац Д.Ф. Человеческая цервикальная слизь: обновление исследования. Am J Obstet Gynecol. 1991; 165 (6 Pt 2): 1984–6. [PubMed] [Google Scholar] 34. Kunz G, Beil D, Deininger H, Wildt L, Leyendecker G. Динамика быстрого транспорта спермы через женские половые пути: данные вагинальной сонографии перистальтики матки и гистеросальпингоцинтиграфии. Hum Reprod. 1996. 11 (3): 627–32. [PubMed] [Google Scholar] 35. Дарвилл Т., Хилтке Т.Дж. Патогенез заболевания половых путей, вызванного хламидиями. J Infect Dis.2010; 201 (Приложение 2): S114–25. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 36. Паттон Д.Л., Куо СС. Гистопатология сальпингита chlamydia trachomatis после первичных и повторных инфекций на модели подкожного кармана обезьяны. J Reprod Fertil. 1989. 85 (2): 647–56. [PubMed] [Google Scholar] 37. Ван Вурхис В.К., Барретт Л.К., Суини Ю.Т., Куо С.К., Паттон Д.Л. Повторная инфекция фаллопиевых труб macaca nemestrina, вызванная chlamydia trachomatis, вызывает th2-подобный цитокиновый ответ, связанный с фиброзом и рубцеванием.Заражение иммунной. 1997. 65 (6): 2175–82. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 38. Peeling RW, Kimani J, Plummer F, Maclean I, Cheang M, Bwayo J и др. Антитела к хламидийному hsp60 предсказывают повышенный риск хламидийного воспалительного заболевания тазовых органов. J Infect Dis. 1997. 175 (5): 1153–8. [PubMed] [Google Scholar] 39. Toye B, Laferriere C, Claman P, Jessamine P, Peeling R. Связь между антителом к ​​хламидийному белку теплового шока и трубным бесплодием. J Infect Dis. 1993. 168 (5): 1236–40. [PubMed] [Google Scholar] 40.Ness RB, Soper DE, Richter HE, Randall H, Peipert JF, Nelson DB и др. Антитела к хламидиям, белок теплового шока к хламидиям и неблагоприятные последствия после воспалительных заболеваний органов малого таза: оценка PID и исследование клинического состояния (персик). Sex Transm Dis. 2008. 35 (2): 129–35. [PubMed] [Google Scholar] 41. Kiviat NB, Wolner-Hanssen P, Eschenbach DA, Wasserheit JN, Paavonen JA, Bell TA, et al. Гистопатология эндометрия у пациентов с подтвержденной посевом инфекций верхних отделов половых путей и острым сальпингитом, диагностированным лапароскопически.Am J Surg Pathol. 1990. 14 (2): 167–75. [PubMed] [Google Scholar] 42. Haggerty CL, Ness RB, Amortegui A, Hendrix SL, Hillier SL, Holley RL и др. Эндометрит не позволяет прогнозировать ухудшение репродуктивной функции после воспалительного заболевания органов малого таза. Am J Obstet Gynecol. 2003. 188 (1): 141–8. [PubMed] [Google Scholar] 43. Ахиллес С.Л., Амортеги А.Дж., Визенфельд ХК. Плазматические клетки эндометрия: указывают ли они на субклиническое воспалительное заболевание органов малого таза? Sex Transm Dis. 2005. 32 (3): 185–8. [PubMed] [Google Scholar] 44. Визенфельд ХК, Хиллиер С.Л., Мейн Л.А., Амортеги А.Дж., Sweet RL.Субклинические воспалительные заболевания органов малого таза и бесплодие. Obstet Gynecol. 2012; 120 (1): 37–43. [PubMed] [Google Scholar] 45. Якобсон Л. Дифференциальная диагностика острых воспалительных заболеваний органов малого таза. Am J Obstet Gynecol. 1980. 138 (7 Pt 2): 1006–11. [PubMed] [Google Scholar] 46. Шорт В.Л., Тоттен П.А., Несс Р.Б., Астете С.Г., Келси С.Ф., Хаггерти С.Л. Клиническая картина инфекции Mycoplasma genitalium по сравнению с инфекцией neisseria gonorrhoeae у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза. Clin Infect Dis. 2009. 48 (1): 41–7.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 47. Якобсон Л., Уэстром Л. Объективная диагностика острых воспалительных заболеваний органов малого таза. Диагностическое и прогностическое значение рутинной лапароскопии. Am J Obstet Gynecol. 1969; 105 (7): 1088–98. [PubMed] [Google Scholar] 48. Simms I, Eastick K, Mallinson H, Thomas K, Gokhale R, Hay P и др. Связь между Mycoplasma genitalium, chlamydia trachomatis и воспалительными заболеваниями органов малого таза. Половая трансмиссия. 2003. 79 (2): 154–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49.Eckert LO, Hawes SE, Wolner-Hanssen PK, Kiviat NB, Wasserheit JN, Paavonen JA и др. Эндометрит: клинико-патологический синдром. Am J Obstet Gynecol. 2002. 186 (4): 690–5. [PubMed] [Google Scholar] 50. Паавонен Дж., Кивиат Н., Брунхэм Р.К., Стивенс С.Е., Куо С.К., Стамм В.Е. и др. Распространенность и проявления эндометрита среди женщин с цервицитом. Am J Obstet Gynecol. 1985. 152 (3): 280–6. [PubMed] [Google Scholar] 51. Кан Дж. Г., Уокер С. К., Вашингтон А. Э., Ландерс Д. В., Sweet RL. Диагностика воспалительных заболеваний органов малого таза.Комплексный анализ и соображения по разработке новой модели. ДЖАМА. 1991. 266 (18): 2594–604. [PubMed] [Google Scholar] 52. Peipert JF, Ness RB, Blume J, Soper DE, Holley R, Randall H и др. Клинические предикторы эндометрита у женщин с симптомами и признаками воспалительного заболевания органов малого таза. Am J Obstet Gynecol. 2001. 184 (5): 856–63. обсуждение 63–4. [PubMed] [Google Scholar] 53. Юдин М.Х., Хиллиер С.Л., Визенфельд Х.С., Крон М.А., Амортеги А.А., Sweet RL. Влагалищные полиморфноядерные лейкоциты и бактериальный вагиноз как маркеры гистологического эндометрита у женщин без симптомов воспалительного заболевания органов малого таза.Am J Obstet Gynecol. 2003. 188 (2): 318–23. [PubMed] [Google Scholar] 54. Пайпер Дж. Ф., Бордман Л., Хоган Дж. В., Сунг Дж., Майер К. Х. Лабораторная оценка острой инфекции верхних половых путей. Obstet Gynecol. 1996. 87 (5 Pt 1): 730–6. [PubMed] [Google Scholar] 55. Cacciatore B, Leminen A, Ingman-Friberg S, Ylostalo P, Paavonen J. Трансвагинальные сонографические данные у амбулаторных пациентов с подозрением на воспалительное заболевание тазовых органов. Obstet Gynecol. 1992. 80 (6): 912–6. [PubMed] [Google Scholar] 56. Тимор-Тритч И.Е., Лернер Дж. П., Монтеагудо А., Мерфи К. Э., Хеллер Д. С..Трансвагинальные сонографические маркеры воспалительного заболевания маточных труб. Ультразвуковой акушерский гинекол. 1998. 12 (1): 56–66. [PubMed] [Google Scholar] 57. Molander P, Finne P, Sjoberg J, Sellors J, Paavonen J. Согласие наблюдателя с лапароскопической диагностикой воспалительных заболеваний органов малого таза с использованием фотографий. Obstet Gynecol. 2003. 101 (5 Pt 1): 875–80. [PubMed] [Google Scholar] 58. Тукева Т.А., Аронен Х.Д., Карьялайнен П.Т., Моландер П., Паавонен Т., Паавонен Дж. Мистер визуализация при воспалительных заболеваниях органов малого таза: сравнение с лапароскопией и нами.Радиология. 1999. 210 (1): 209–16. [PubMed] [Google Scholar] 59. Wolner-Hanssen P, Paavonen J, Kiviat N, Young M, Eschenbach DA, Holmes KK. Амбулаторное лечение воспалительных заболеваний органов малого таза цефокситином и доксициклином. Obstet Gynecol. 1988. 71 (4): 595–600. [PubMed] [Google Scholar] 60. Арредондо Дж.Л., Диас В., Гайтан Х., Марадиег Э., Оярзун Э., Паз Р. и др. Пероральный клиндамицин и ципрофлоксацин по сравнению с внутримышечным цефтриаксоном и пероральным доксициклином в лечении воспалительных заболеваний органов малого и среднего таза легкой и средней степени тяжести у амбулаторных больных.Clin Infect Dis. 1997. 24 (2): 170–8. [PubMed] [Google Scholar] 61. Ness RB, Soper DE, Holley RL, Peipert J, Randall H, Sweet RL и др. Эффективность стратегий стационарного и амбулаторного лечения женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза: результаты оценки воспалительных заболеваний органов малого таза и рандомизированного исследования клинического состояния здоровья (персик). Am J Obstet Gynecol. 2002. 186 (5): 929–37. [PubMed] [Google Scholar] 62. Ness RB, Trautmann G, Richter HE, Randall H, Peipert JF, Nelson DB и др. Эффективность стратегий лечения некоторых женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза: рандомизированное исследование.Obstet Gynecol. 2005. 106 (3): 573–80. [PubMed] [Google Scholar] 63. Данбар-Джейкоб Дж., Серейка С.М., Фоли С.М., Басс DC, Несс РБ. Соблюдение правил пероральной терапии при воспалительных заболеваниях органов малого таза. J Womens Health (Larchmt) 2004; 13 (3): 285–91. [PubMed] [Google Scholar] 64. Augenbraun MH, McCormack WH. Воспалительные заболевания органов малого таза: продолжающаяся эпидемия. Hosp Pract (Миннеап) 1995; 30 (9): 61–6. [PubMed] [Google Scholar] 65. Кац Б.П., Цвикл Б.В., Кейн В.А., Джонс РБ. Соблюдение режима антибактериальной терапии при хламидии трахоматис и neisseria gonorrhoeae.Sex Transm Dis. 1992. 19 (6): 351–4. [PubMed] [Google Scholar] 66. Hemsell DL, Little BB, Faro S, Sweet RL, Ledger WJ, Berkeley AS и др. Сравнение трех схем, рекомендованных центрами по контролю и профилактике заболеваний для лечения женщин, госпитализированных с острым воспалительным заболеванием тазовых органов. Clin Infect Dis. 1994. 19 (4): 720–7. [PubMed] [Google Scholar] 67. Ворковски К.А., Берман С. Руководство по лечению заболеваний, передающихся половым путем, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010; 59 (RR-12): 1–110. [PubMed] [Google Scholar] 68.Ворковский К.А., Берман С.М. Руководство по лечению болезней, передающихся половым путем, 2006. MMWR Recomm Rep., 2006; 55 (RR-11): 1–94. [PubMed] [Google Scholar] 69. Кац А. Р., Ли М. В., Вассерман Г. М.. Обновление болезней, передаваемых половым путем (std): обзор руководящих принципов лечения cdc 2010 std и эпидемиологических тенденций распространенных ЗППП на Гавайях. Hawaii J Med Public Health. 2012. 71 (3): 68–73. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 70. Беван CD, Риджвей Г.Л., Ротермель CD. Эффективность и безопасность азитромицина в виде монотерапии или в комбинации с метронидазолом по сравнению с двумя стандартными схемами лечения с несколькими лекарственными препаратами для лечения острого воспалительного заболевания органов малого таза.J Int Med Res. 2003. 31 (1): 45–54. [PubMed] [Google Scholar] 71. Саварис Р.Ф., Тейшейра Л.М., Торрес Т.Г., Эдельвейс М.И., Монкада Дж., Шахтер Дж. Сравнение цефтриаксона с азитромицином или доксициклином при воспалительных заболеваниях органов малого таза: рандомизированное контролируемое исследование. Obstet Gynecol. 2007. 110 (1): 53–60. [PubMed] [Google Scholar] 72. Хаггерти С.Л., Тоттен П.А., Астете С.Г., Ли С., Хоферка С.Л., Келси С.Ф. и др. Неспособность цефокситина и доксициклина уничтожить генитальную микоплазму эндометрия и ее последствия для клинического лечения воспалительных заболеваний органов малого таза.Половая трансмиссия. 2008. 84 (5): 338–42. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 74. Haggerty CL, Hillier SL, Bass DC, Ness RB. Бактериальный вагиноз и анаэробные бактерии связаны с эндометритом. Clin Infect Dis. 2004. 39 (7): 990–5. [PubMed] [Google Scholar] 75. Свидсински А., Верстрален Х., Ленинг-Бауке В., Свидсински С., Мендлинг В., Халвани З. Наличие полимикробной биопленки эндометрия у пациентов с бактериальным вагинозом. PLoS One. 2013; 8 (1): e53997. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 76.Уокер CK, Workowski KA, Вашингтон AE, Soper D, Sweet RL. Анаэробы при воспалительных заболеваниях органов малого таза: значение для центров по контролю и профилактике заболеваний, руководство по лечению заболеваний, передающихся половым путем. Clin Infect Dis. 1999; 28 (Приложение 1): S29–36. [PubMed] [Google Scholar] 77. Ландерс Д.В., Свит Р.Л. Тубо-яичниковый абсцесс: современный подход к лечению. Rev Infect Dis. 1983; 5 (5): 876–84. [PubMed] [Google Scholar] 78. Рид С.Д., Ландерс Д.В., Свит Р.Л. Лечение антибиотиками тубовариального абсцесса: сравнение бета-лактамных препаратов широкого спектра действия и схем, содержащих клиндамицин.Am J Obstet Gynecol. 1991. 164 (6 Pt 1): 1556–61. обсуждение 61–2. [PubMed] [Google Scholar] 79. Gjelland K, Ekerhovd E, Granberg S. Трансвагинальная аспирация под ультразвуковым контролем для лечения тубо-яичникового абсцесса: исследование 302 случаев. Am J Obstet Gynecol. 2005. 193 (4): 1323–30. [PubMed] [Google Scholar] 80. Goharkhay N, Verma U, Maggiorotto F. Сравнение дренажа под контролем КТ или УЗИ с сопутствующими внутривенными антибиотиками и только внутривенными антибиотиками при лечении тубо-яичниковых абсцессов.Ультразвуковой акушерский гинекол. 2007. 29 (1): 65–9. [PubMed] [Google Scholar] 81. Ирвин К.Л., Мурман А.С., О’Салливан М.Дж., Сперлинг Р., Кестлер М.Э., Сото И. и др. Влияние инфекции вируса иммунодефицита человека на воспалительные заболевания органов малого таза. Obstet Gynecol. 2000. 95 (4): 525–34. [PubMed] [Google Scholar] 82. Корн А.П., Ландерс Д.В., Грин-младший, Сладкий Р.Л. Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. Obstet Gynecol. 1993. 82 (5): 765–8. [PubMed] [Google Scholar] 83. Коэн Ч.Р., Синеи С., Рейли М., Букуси Э., Эшенбах Д., Холмс К.К. и др.Влияние инфекции вируса иммунодефицита человека 1 типа на острый сальпингит: лапароскопическое исследование. J Infect Dis. 1998. 178 (5): 1352–8. [PubMed] [Google Scholar] 84. Kamenga MC, De Cock KM, St Louis ME, Toure CK, Zakaria S, N’Gbichi JM и др. Влияние инфекции вируса иммунодефицита человека на воспалительные заболевания органов малого таза: исследование случай-контроль в абиджане, берег слоновой кости. Am J Obstet Gynecol. 1995. 172 (3): 919–25. [PubMed] [Google Scholar] 85. Mugo NR, Kiehlbauch JA, Nguti R, Meier A, Gichuhi JW, Stamm WE и др.Влияние инфекции вируса иммунодефицита человека-1 на исход лечения острого сальпингита. Obstet Gynecol. 2006. 107 (4): 807–12. [PubMed] [Google Scholar] 86. Bukusi EA, Cohen CR, Stevens CE, Sinei S, Reilly M, Grieco V и др. Влияние инфекции вируса иммунодефицита человека 1 на микробное происхождение воспалительных заболеваний органов малого таза и на эффективность амбулаторной пероральной терапии. Am J Obstet Gynecol. 1999. 181 (6): 1374–81. [PubMed] [Google Scholar] 87. Хитон ФК, Леджер ВДж. Постменопаузальный тубовариальный абсцесс.Obstet Gynecol. 1976; 47 (1): 90–4. [PubMed] [Google Scholar] 88. Protopapas AG, Diakomanolis ES, Milingos SD, Rodolakis AJ, Markaki SN, Vlachos GD, et al. Тубо-яичниковые абсцессы у женщин в постменопаузе: гинекологические злокачественные новообразования, пока не будет доказано обратное? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004. 114 (2): 203–209. [PubMed] [Google Scholar] 89. Lipscomb GH, Ling FW. Тубо-яичниковый абсцесс у пациенток в постменопаузе. Саут Мед Дж. 1992; 85 (7): 696–9. [PubMed] [Google Scholar] 90. Хоффман М., Молпус К., Робертс В.С., Лайман Г.Х., Кавана Д.Тубовариальный абсцесс у женщин в постменопаузе. J Reprod Med. 1990; 35 (5): 525–8. [PubMed] [Google Scholar] 91. Гарин И.Ф., Гренландия С., Моргенштерн Х. Внутриматочные спирали и воспалительные заболевания органов малого таза: метаанализ опубликованных исследований, 1974–1990. Эпидемиология. 2000. 11 (5): 589–97. [PubMed] [Google Scholar] 92. Feldblum PJ, Caraway J, Bahamondes L, El-Shafei M, Quan Ha D, Morales E, et al. Рандомизированное назначение медных ВМС или депо-медроксипрогестерона ацетата: возможность включения, продолжения и установления заболевания.Контрацепция. 2005. 72 (3): 187–91. [PubMed] [Google Scholar] 93. Фарли TM, Розенберг М.Дж., Роу П.Дж., Чен Дж.Х., Мейрик О. Внутриматочные спирали и воспалительные заболевания органов малого таза: международная перспектива. Ланцет. 1992. 339 (8796): 785–8. [PubMed] [Google Scholar] 94. Mohllajee AP, Curtis KM, Peterson HB. Повышает ли установка и использование внутриматочной спирали риск воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин с инфекциями, передающимися половым путем? Систематический обзор. Контрацепция. 2006. 73 (2): 145–53. [PubMed] [Google Scholar] 95.Суфрин CB, Postlethwaite D, Armstrong MA, Merchant M, Wendt JM, Steinauer JE. Скрининг Neisseria gonorrhea и chlamydia trachomatis при введении внутриматочной спирали и воспалительных заболеваниях органов малого таза. Obstet Gynecol. 2012. 120 (6): 1314–21. [PubMed] [Google Scholar] 96. Сивин И., Стерн Дж., Диас Дж., Диас М.М., Фаундес А., Эль Махгуб С. и др. Два года внутриматочной контрацепции с левоноргестрелом и медью: рандомизированное сравнение устройств tcu 380ag и левоноргестрела 20 мкг / день. Контрацепция.1987. 35 (3): 245–55. [PubMed] [Google Scholar] 97. Содерберг Г., Линдгрен С. Влияние внутриматочной спирали на течение острого сальпингита. Контрацепция. 1981; 24 (2): 137–43. [PubMed] [Google Scholar] 98. Haggerty CL, Peipert JF, Weitzen S, Hendrix SL, Holley RL, Nelson DB и др. Предикторы хронической тазовой боли у женщин городского населения с симптомами и признаками воспалительного заболевания органов малого таза. Sex Transm Dis. 2005. 32 (5): 293–9. [PubMed] [Google Scholar] 99. Скоулз Д., Стергачис А., Хайдрих Ф. Э., Андрилла Х., Холмс К. К., Штамм В. Е..Профилактика воспалительных заболеваний органов малого таза путем скрининга на хламидийную инфекцию шейки матки. N Engl J Med. 1996. 334 (21): 1362–6. [PubMed] [Google Scholar] 100. Остергаард Л., Андерсен Б., Моллер Дж. К., Олесен Ф. Отбор образцов на дому по сравнению с обычным отбором мазков для скрининга на хламидиоз у женщин: кластерное рандомизированное последующее исследование в течение 1 года. Clin Infect Dis. 2000. 31 (4): 951–7. [PubMed] [Google Scholar] 101. Марраццо JM, Мартин DH. Ведение женщин с цервицитом. Clin Infect Dis. 2007; 44 (Приложение 3): S102–10.[PubMed] [Google Scholar] 102. Паавонен Дж., Айне Р., Тейсала К., Хейнонен П.К., Пуннонен Р. Сравнение биопсии эндометрия и цитологического исследования перитонеальной жидкости с лапароскопией при диагностике острых воспалительных заболеваний органов малого таза. Am J Obstet Gynecol. 1985. 151 (5): 645–50. [PubMed] [Google Scholar] 103. Уокер С.К., Ландерс Д.В., Ом-Смит М.Дж., Робби М.О., Люфт Дж., Шахтер Дж. И др. Сравнение цефотетана плюс доксициклин с цефокситином плюс доксициклин при стационарном лечении острого сальпингита. Sex Transm Dis.1991. 18 (2): 119–23. [PubMed] [Google Scholar] 104. Сравнительная оценка клиндамицина / гентамицина и цефокситина / доксициклина для лечения воспалительных заболеваний органов малого таза: многоцентровое исследование. Европейская исследовательская группа. Acta Obstet Gynecol Scand. 1992. 71 (2): 129–34. [PubMed] [Google Scholar] 105. МакГрегор Дж. А., Кромблхолм В. Р., Ньютон Е., Свит Р. Л., Туомала Р., Гиббс Р. Рандомизированное сравнение ампициллин-сульбактама с цефокситином и доксициклином или клиндамицином и гентамицином при лечении воспалительных заболеваний органов малого таза или эндометрита.Obstet Gynecol. 1994. 83 (6): 998–1004. [PubMed] [Google Scholar] 106. Уолтерс MD, Гиббс RS. Рандомизированное сравнение гентамицин-клиндамицина и цефокситин-доксициклина в лечении острого воспалительного заболевания органов малого таза. Obstet Gynecol. 1990; 75 (5): 867–72. [PubMed] [Google Scholar] 107. Piyadigamage A, Wilson J. Повышение эффективности клинического лечения при амбулаторном лечении воспалительных заболеваний органов малого таза после смены терапии. Половая трансмиссия. 2005. 81 (3): 233–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Что такое аднексит (воспаление придатков)?

Аднексит — это инфекция, поражающая так называемые верхние женские половые органы (матку, маточные трубы и яичники).

Аднексит обычно передается при половом акте с инфицированным партнером.
Как правило, женщины испытывают боли внизу живота, выделения из влагалища и нерегулярные вагинальные кровотечения.

Диагноз ставится на основании симптомов, анализа выделений из шейки матки, а иногда и ультразвукового исследования.

Секс с одним партнером и использование презервативов снижают риск заражения.

Антибиотики могут избавить от инфекции.

Аднексит может быть инфекцией:

• Слизистая оболочка матки (эндометрит).
• Фаллопиевы трубы (сальпингит).
• Слизистая оболочка матки и маточных труб.

Если инфекция тяжелая, она может:

I. Распространение в яичниках (оофорит).
II. Триггерный гной впадает в маточные трубы (трубчато-яичниковый абсцесс).

Это основная причина предотвратимого бесплодия в США. Инфекции органов малого таза вызывают бесплодие почти у каждой пятой женщины.

Также следует знать, что инфекции органов малого таза рецидивируют почти у трети уже инфицированных женщин.

Аднексит обычно наблюдается у сексуально активных женщин. Это редко затрагивает молодых девушек до их первого менструального цикла (менархе), беременных или женщин в период менопаузы. Риск повышен у следующих женщин:
1) Ведущие половую жизнь женщины в возрасте до 35 лет.
2) Те, чей партнер не пользуется презервативами.
3) Те, у кого несколько половых партнеров или новых половых партнеров.
4) Люди с венерическими заболеваниями или бактериальным вагинозом.
5) Люди с аднекситом в анамнезе.
6) Люди с более низким социально-экономическим статусом (которые обычно имеют меньший доступ к медицинскому обслуживанию).

Причины

Аднексит обычно вызывается бактериями из влагалища. Чаще всего бактерии передаются во время секса с партнером, имеющим заболевание, передающееся половым путем. Наиболее распространенные бактерии, передающиеся половым путем:

1. Neisseria gonorrhoeae, вызывающая гонорею.
2. Chlamydia trachomatis, вызывающая хламидийную инфекцию.
3. Mycoplasma genitalium.

Эти бактерии обычно распространяются из влагалища в шейку матки (узкую нижнюю часть матки, ведущую к влагалищу), где они вызывают инфекцию (цервицит). Эти инфекции могут оставаться в шейке матки или возвращаться, вызывая аднексит.

Аднексит также очень часто встречается у женщин с бактериальным вагинозом. Бактерии, вызывающие бактериальный вагиноз, обычно находятся во влагалище. Они вызывают симптомы и распространяются на другие органы, только если их количество увеличивается (разрастание).Неизвестно, передается ли бактериальный вагиноз половым путем.

Реже женщины заражаются во время родов через естественные родовые пути, аборта или медицинской процедуры, такой как дилатация и выскабливание (D и C), или гинекологической хирургии, когда бактерии попадают во влагалище или когда бактерии, обычно обнаруживаемые во влагалище, мигрируют во влагалище. матка.

Спринцевание увеличивает риск заражения.

Симптомы

Симптомы аднексита обычно появляются в конце менструации или в течение нескольких дней.Первым симптомом у многих женщин является легкая или умеренная (часто заметная) боль внизу живота, которая может быть более интенсивной с одной стороны. Другие симптомы включают нерегулярные вагинальные кровотечения и выделения из влагалища, иногда с неприятным запахом.

При распространении инфекции боль в нижней части живота усиливается, пока не становится сильной и может сопровождаться легкой лихорадкой (обычно ниже 38,9 ° C) и тошнотой или рвотой. На поздней стадии повышается температура, и выделения из влагалища часто становятся гнойными и желтовато-зеленого цвета.Женщины могут испытывать боль во время полового акта или мочеиспускания.

Инфекция может быть серьезной, но вызывает легкие симптомы или протекает бессимптомно. Симптомы гонореи обычно более выражены, чем симптомы, связанные с хламидийной инфекцией или инфекцией генитальной микоплазмы, которые могут не сопровождаться выделениями из влагалища или любыми другими заметными симптомами.

Осложнения

Аднексит может вызвать другие проблемы. А именно:

• Забитые маточные трубы.
• Перитонит (тяжелая абдоминальная инфекция).
• Синдром Фитц-Хью-Кертиса (серьезное инфицирование тканей, окружающих печень).
• Абсцесс.
• Спайки (полоски рубцовой ткани).
• Беременность в маточной трубе.

Иногда инфицированные маточные трубы блокируются и могут увеличиваться в размерах из-за задержки жидкости. Женщины могут ощущать давление или хроническую боль внизу живота.

Перитонит развивается, если инфекция распространяется на мембрану, выстилающую брюшную полость и покрывающую органы брюшной полости.Перитонит может вызывать сильную, внезапную или постепенную боль во всем животе.

Синдром Фитц-Хью-Кертиса развивается, если инфекция маточных труб вызвана гонореей или хламидийной инфекцией и распространяется на ткани вокруг печени. Эта инфекция может вызывать боль в правом подреберье живота, похожую на боль в желчном пузыре или желчнокаменную болезнь.

Абсцесс в маточных трубах или яичниках наблюдается у 15% женщин с трубной инфекцией, особенно если инфекция длится долго.Иногда может произойти разрыв абсцесса, и гной попадает в полость малого таза, вызывая перитонит. Разрыв абсцесса сопровождается сильной болью внизу живота, быстро сопровождающейся тошнотой, рвотой и сильной гипотонией (шоком). Инфекция может распространиться в кровоток (сепсис) и привести к летальному исходу. Это неотложная медицинская помощь.

Спайки — это аномальные полосы рубцовой ткани. Они могут развиться при образовании аднексита гнойной жидкости. Эта жидкость раздражает ткани и приводит к образованию полос рубцовой ткани в репродуктивных органах или между органами брюшной полости.Это может привести к бесплодию и хронической тазовой боли. Риск бесплодия и осложнений зависит от длительности и тяжести воспаления, а также от частоты рецидивов. Этот риск увеличивается с каждым инфекционным эпизодом.

Женщины с аннекситом в анамнезе в 6-10 раз чаще других страдают трубной беременностью (форма внематочной беременности). При трубной беременности плод развивается в маточной трубе, а не в матке. Этот тип беременности ставит под угрозу жизнь женщины, и плод не может выжить.

Диагностика

• Клинический осмотр.
• Анализ образцов ткани шейки матки.
• Тест на беременность
• Иногда УЗИ или лапароскопия

Врачи подозревают аднексит, если женщина сообщает о болях внизу живота или имеет необъяснимые выделения из влагалища, особенно если она детородного возраста. Проводится клиническое обследование, в том числе вагинальное. Ощущение боли в области малого таза при осмотре подтверждает диагноз.

Обычно образец слизи берется из шейки матки с помощью мазка, чтобы убедиться, что женщина не заразилась гонореей или хламидийной инфекцией. Хотя тесты не показывают наличия гонореи или хламидиоза, аднексит остается возможным.

Тест на беременность проводится, чтобы узнать, может ли женщина иметь трубную беременность, которая может вызывать симптомы. Другие симптомы и дополнительные обследования подтверждают диагноз.

Ультразвук органов малого таза выполняется, если боль мешает соответствующему медицинскому обследованию или требуется дополнительная информация.Это УЗИ определяет наличие абсцессов в маточных трубах или яичниках и наличие трубной беременности.
Если диагноз остается неопределенным или женщина не реагирует на лечение, врач может ввести оптоволоконный зонд (лапароскоп) через небольшой разрез около пупка, чтобы исследовать внутреннюю часть брюшной полости и собрать ткань для анализа.

Профилактика

Профилактика тазовых инфекций важна для здоровья и фертильности женщины.

Воздержание — надежный способ избежать воспалительных заболеваний органов малого таза, передающихся половым путем. Однако, когда женщина занимается сексом только с одним партнером, риск аднексита очень низок, поскольку ни один из них не инфицирован бактериями, вызывающими заболевания, передающиеся половым путем.

При правильном использовании презервативы могут помочь предотвратить аднексит. Чтобы презервативы были эффективными, необходимо правильно использовать каждый раз, когда вы занимаетесь сексом.

Лечение

1) Антибиотики.
2) При необходимости дренирование абсцесса.

По возможности, антибиотики для лечения гонореи и хламидиоза обычно вводятся внутривенно или внутримышечно. При необходимости антибиотики меняют после того, как станут известны результаты анализов.

Большинство женщин лечатся дома. Однако госпитализация обычно требуется в следующих случаях:

1. Инфекция, которая не проходит в течение 48 часов.
2. Женщина с тяжелыми симптомами или высокой температурой.
3. Возможность беременности.
4. Подозрение на абсцесс.
5. Рвота, из-за которой женщина не может принимать пероральные антибиотики дома.
6. Врач, который не может подтвердить диагноз аднексита или исключить заболевания, требующие хирургического вмешательства (например, аппендицит) как возможные причины.

Половых сношений следует избегать до окончания лечения антибиотиками и до тех пор, пока врач не подтвердит, что инфекция полностью ликвидирована, даже если к тому времени симптомы исчезли.Все недавние половые партнеры должны пройти обследование на гонорею и хламидийную инфекцию и, при необходимости, пройти курс лечения. Когда аднексит диагностируется и лечится быстро, шансы на полное выздоровление высоки.

Аднексит хронический: лечение, симптомы

Хронический аднексит. Этот диагноз ежедневно ставится огромному количеству женщин, независимо от их возраста. И часто именно женщины виноваты в этом заболевании. Аднексит — воспалительный процесс половых органов.Аднексит может протекать как в острой, так и в хронической форме. Насколько выражено заболевание у женщин, в зависимости от того, насколько большую площадь занимал воспалительный процесс, чем он был спровоцирован возникновением воспаления, общим состоянием здоровья, в частности, со стороны иммунной системы.

Знаки аднексита

Как правило, у опытного врача — гинеколога диагностика этого заболевания не вызывает затруднений. Существует ряд симптомов и жалоб женщин, на основании которых можно заподозрить наличие аднексита.Кроме того, больные женщины жалуются на такие симптомы, как:

При этом заболевании возможно повышение температуры тела, часто до очень больших цифр. И чем сильнее воспалительный процесс — тем выше температура тела. При хроническом аднексите лихорадки может вообще не быть.

• Недомогание, похожее на простуду

Женщины могут жаловаться на жар, головную боль, чувство сильной слабости, тошноту, протекающие при сильном опьянении.

Женщины могут жаловаться на боли разной интенсивности.Боль локализуется внизу живота и может отдаваться в поясничный отдел или даже бедро.

Помимо боли при аднексите у женщин обычно проявляются специфические выделения из влагалища. Эти выделения могут быть серозными, слизистыми или гнойными, вызывать раздражение и зуд в области половых органов.

Хроническая форма аднексита

Часто острый Андек без должного лечения переходит в хроническую форму. Периодически возникает острый аднексит, и самочувствие женщины значительно ухудшается — появляется слабость, увеличивается интенсивность болей и количество выделений.

Примерно у половины всех женщин с хроническим аднекситом возникают такие осложнения, как нарушение работы репродуктивной системы, отсутствие полового влечения. Более того, очень часто у этих пациентов обнаруживается нарушение нормального функционирования пищеварительной системы, в частности, зоб. А со стороны мочевыделительной системы могут возникнуть такие осложнения, как цистит, пиелонефрит, бактериурия.

Боли при хроническом аднексите тупые систематические. Во время физических нагрузок, полового акта, менструации, после переохлаждения или стресса интенсивность боли может значительно усилиться.Кроме того, хронический аднексит практически во всех случаях приводит к значительным нарушениям менструального цикла — менструации либо слишком обильные, либо скудные, но затяжные.

Также хронический аднексит может привести к спайкам в маточных трубах, в результате чего развивается непроходимость труб и, как следствие, возникает вторичное бесплодие.

Причины болезни

Наиболее частыми возбудителями хронического аднексита являются гонококки, стрептококки, стафилококки и E.coli. Обычно эти возбудители активируются, если у женщины снижен иммунитет. То есть эти агенты могут длительное время находиться в организме женщины, никак себя не проявляя. Но иммунная система сломана, как развивается хронический аднексит.

Кроме того, существует ряд уникальных «спусковых крючков»: секс во время менструации, переохлаждение, сильное переутомление или стресс, эндометриоз желудочно-кишечного тракта. Кроме того, заболевание может спровоцировать роды, аборт и любые другие манипуляции с маткой: диагностическое выскабливание, исследование матки и маточных труб.

Попасть в маточные трубы возбудитель может несколькими способами:

• Восходящий путь. Возбудитель попадает сначала во влагалище женщины, затем в цервикальный канал. А оттуда в полость матки, маточные трубы и яичники.
• Нисходящий путь. Возбудитель попадает из кишечника в брюшину.
• Лимфогенный путь. Возбудитель попадает в матку и трубы с током лимфы.
• Гематогенный путь.Проникновение возбудителя происходит с кровью.

Диагностика болезни

Чтобы диагностировать хронический Андекс, женщина-врач подробно расспросит об особенностях заболевания и проведет ряд необходимых исследований. К таким исследованиям относятся: двуручный гинекологический осмотр, гинекологический мазок на флору, ультразвуковое и микробиологическое обследование и исследование содержимого маточных труб.

Для выявления источников гнойных образований и исследования маточных труб необходимо провести лапароскопию.Это необходимо не только для диагностики, но и для последующего лечения как острого, так и хронического аднексита. Также для определения проходимости маточных труб и степени тяжести воспаления врач может назначить проведение рентгенологического исследования матки и маточных труб. Лабораторное исследование анализа крови для определения количества лейкоцитов, свидетельствующих о наличии воспаления в организме женщины. На основании исчерпывающих данных врач диагностирует заболевание и назначает необходимое лечение.

Лечение аднексита

В случае, если женщина почувствовала резкую боль внизу живота, необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. Невозможно пройти медицинское обследование, что недопустимо при использовании любых обезболивающих, так как это может помешать последующей диагностике заболевания.

В случае острой формы течения Andechs женщина должна быть госпитализирована в гинекологическое отделение. Он показывает полноценный отдых — как физический, так и психологический.Врач осмотрит женщину и назначит необходимое лечение: обезболивающие, противовоспалительные препараты и антибиотики.

После того, как будут сняты симптомы острого аднексита, женщине предстоит пройти лечебную физкультуру: электрофорез с цинком, магнием, калием на животе, а также вибромассаж и ультразвук. Эти меры помогают уменьшить боль, снять отечность тканей. Более того, они во многом способствуют рассасыванию спаек в маточных трубах.Такое же лечение необходимо при хроническом аднексите.

Помните, что к своему здоровью нужно относиться очень серьезно. Ведь иногда малейший дискомфорт может привести к серьезным проблемам, на устранение которых потребуется значительное количество усилий, времени, а иногда и денег, ведь если у вас хронический аднексит, лечение будет долгим и болезненным.

Что такое аднексит и как от него избавиться?

Согласно медицинскому словарю, аднексит — это воспалительное заболевание органов малого таза, которым страдают четыре из пяти женщин, ведущих половую жизнь.Проявляется жжением и местным напряжением, болью, лихорадкой, расстройствами мочеиспускания и нарушениями, связанными с менструацией.

Это состояние известно как воспалительное заболевание тазовых органов и вызывается бактериями, которые достигают маточных труб. Состояние делится на две фазы: острую и хроническую. Если аднексит протекает остро, в маточной трубе имеется покрасневшая область, которая опухает и может вызвать непроходимость трубы. Кроме того, местно может возникать жжение или покалывание, сопровождающиеся приступами лихорадки, аномальными выделениями из влагалища, рвотой и более длительными менструациями.Хронический эпизод обычно следует после острой фазы и длится более длительный период времени.

Другие симптомы

• Боль внизу живота, обычно при движении или движении;

• Боль при гинекологическом осмотре;

• Постоянное чувство мочеиспускания.

Вначале инфекция устанавливается во влагалище и при неправильном лечении поражает маточные трубы. В этой ситуации очень вероятно повреждение яичников. Более того, если одна из
пробирок была поражена этой инфекцией, то инфекция, безусловно, будет передана в другую.К банкнотам, как к одной из основных причин бесплодия, нужно относиться очень серьезно и обращаться с ними как с таковыми. Но многие женщины отказываются подчиняться врачу, основываясь на советах друзей, матерей или бабушек и дедушек.

Факторы риска, вызывающие аднексит

• Менструация — оптимальный период для развития бактерий, ответственных за появление аднексита. Поскольку на этот раз шейка матки открыта, увеличивается риск попадания инфекции в трубы и яичники;

• Хирургические триггеры относятся к категории аднексита;

• Биопсия эндометрия, удаление ВМС или прерывание беременности.

В Соединенных Штатах Америки регистрируется около миллиона случаев в год, но, безусловно, цифра намного выше. Самая высокая заболеваемость этим заболеванием регистрируется у женщин в возрасте от 16 до 25 лет, а среди тех, кто имеет детородный потенциал, процент составляет 11%. Специалисты утверждают, что раннее проявление половых факторов способствует появлению аднексита. 20% пострадавших нуждаются в госпитализации.

Как упоминалось выше, эта инфекция может повлиять на фертильность.Объяснение очень простое: выпущенные яйцеклетки не могут контактировать со спермой из-за закупорки трубки. Около 20% случаев бесплодия вызваны аднекситом. Женщины, которые пережили один эпизод, уменьшают свои шансы стать матерью на 10%, а три эпизода приводят к снижению на 40-60%. Эти проценты зависят от тяжести заболевания.

Аднексит легко спутать с аппендицитом, поэтому обязательно проконсультируйтесь со специалистом, чтобы точно определить, что это такое.

Как диагностировать аднексит?

Анализ крови и мазок Папаниколау. Лабораторные тесты — самый простой способ обнаружить это состояние. Учитывая, что аднексит вызывается бактериями, которые могут передаваться при половом контакте, он подходит для всех тестов и лечения, которые вы предлагаете делать и для вашего партнера. Кроме того, всегда используйте презерватив, чтобы исключить любой риск. При этом заболевании лечение заключается в приеме антибиотиков и, кроме того, при приеме большого количества жидкости.

Профилактика аднексита

• Избегайте половых контактов до тех пор, пока все анализы не подтвердят, что вы излечились;

• Представьте своего партнера и ситуацию и убедите его лечить;

• Используйте абсорбент вместо внутренних тампонов

• Интимную гигиену следует проводить спереди назад;

• В этот период избегайте использования косметических или интимных салфеток;

• Носите свободную одежду;

• Если вы следуете лечению антибиотиками, избегайте употребления молочных продуктов в течение как минимум двух часов после приема;

Натуральные продукты Calivita, которые могут быть полезны при лечении аднексита.

— Белая ива: экстракт белой ивы (натуральный аспирин) полезен как обезболивающее, при лихорадке, обладает противовоспалительным действием и является стимулятором иммунной системы.

— ParaProteX: природный антибиотик, который может использоваться для лечения мочевых и вагинальных инфекций, для уничтожения паразитов, бактерий, грибков и различных форм Candida.

— Масло примулы вечерней: масло примулы помогает устранить неприятные симптомы во время менструации

Различия между воспалительными заболеваниями органов малого таза и аднекситом

Воспалительные заболевания органов малого таза и аднексит часто встречаются при гинекологическом воспалении. Многие люди обычно путают их и даже думают, что это одно и то же заболевание.На самом деле между ними есть некоторые различия. Кто они такие?

(1) Другое разрешение

Аднексит — это воспаление маточных труб и яичников женщины, которое также является разновидностью воспалительного заболевания органов малого таза. Воспалительное заболевание органов малого таза — это воспаление женских половых органов малого таза, соединительной ткани вокруг матки и брюшины малого таза.

(2) Различные симптомы

Хотя аднексит и воспалительные заболевания органов малого таза имеют схожие симптомы, но при анализе в строгом смысле, после начала аднексита, особенно после появления острого аднексита, пациенты будут испытывать ряд неприятных ощущений, таких как боль в нижней части живота, низкая температура тела; в то время как хронический аднексит проявляется усилением выделений из влагалища, дискомфортом в области пояснично-крестцового отдела позвоночника, нарушениями менструального цикла и т. д.

Однако острое воспалительное заболевание органов малого таза в основном включает усиление выделений из влагалища, постоянную боль в нижней части живота, лихорадку и т. Д., Особенно после полового акта, а хроническое воспалительное заболевание тазовых органов может вызывать дискомфорт в нижней части живота, пояснично-крестцовые боли и т. Д.

(3) Различные методы контроля

Аднексит можно исследовать с помощью УЗИ B и поверхностных симптомов, в то время как воспалительные заболевания органов малого таза можно исследовать с помощью мазка секрета, посева на патогены, пункции заднего купола, ультразвука, лапароскопии и других методов.

(4) Различные очаги болезни

Воспалительное заболевание органов малого таза относится к воспалению женских верхних половых путей и окружающих его тканей, тогда как аднексит относится к распространенному заболеванию инфекции маточных труб и яичников, вызываемому патогенными микроорганизмами, вторгающимся в репродуктивные органы, которое относится к воспалению маточной трубы. и яичник. Распространенность этих двух частей разная, и сфера применения не одинакова; Диапазон аднексита шире, чем воспалительные заболевания органов малого таза.

(5) Различные периоды возникновения

Воспалительные заболевания органов малого таза обычно возникают в период половой жизни. Из-за несоблюдения правил гигиены во время половой жизни это приводит к заражению вирусом. В целом, женщины с менструацией редко страдают воспалительными заболеваниями органов малого таза до менархе, после менопаузы или не замужем. Воспалительные заболевания органов малого таза обычно вызываются воспалением других прилегающих органов. Аднексит не ограничен временем или возрастом, пока есть вирусная инфекция, аднексит будет возникать.

По сути, разница между воспалительным заболеванием органов малого таза и аднекситом не очень очевидна, но следует отметить, что, если вовремя не лечить это заболевание, это серьезно повлияет на фертильность женщины. После обнаружения лучше всего как можно скорее обратиться за помощью и следовать советам врача для лечения.

Основным методом лечения воспалительных заболеваний органов малого таза является физиотерапия, применение антибиотиков широкого спектра действия и анаэробных препаратов.В тяжелых случаях образования и поражения также удаляются хирургическим путем. Но эти методы, на которые необходимо обратить внимание, не могут играть роли восстановления и радикального лечения, и есть определенные риски и побочные эффекты.

Если часто используется физиотерапия, она вызовет сильную стимуляцию внутренней стенки полости таза, а лечение антибиотиками приведет к дисбалансу бактерий в организме, что приведет к другим заболеваниям или усугубит болезнь. Таким образом, все больше и больше пациентов склоняются к более консервативным и безопасным традиционным китайским травам Fuyan Pill ; его самым большим преимуществом является то, что он не вызывает никаких токсичных и побочных эффектов.

Кроме того, он также может достичь эффекта устранения болезней и укрепления основы за счет комплексного кондиционирования человеческого тела. Принцип лечения заключается в отводе тепла, удалении сырости и активации кровообращения для устранения застоя крови. После многих лет клинической практики было доказано, что таблетки Фуян могут удовлетворить вышеуказанные требования к лечению, поэтому они могут хорошо лечить воспалительные заболевания тазовых органов.

Для лечения аднексита, если лекарственный эффект не идеален, мы также можем выбрать комбинацию таблеток Fuyan и антибиотиков.Он может не только эффективно стимулировать кровообращение в полости малого таза, но и улучшать состояние питания местных тканей, а также способствует регрессу воспаления.

TnQTable5	% Ответ на лечение	Ссылки
Цефотетан 2 г в / в каждые 12 ч И	89–94%	[66, 103]
Доксициклин 100 мг перорально / в / в каждые 12 ч § ∘
Цефокситин 2 г внутривенно каждые 6 часов И	84–95%	[61, 103–106]
Доксициклин 100 мг 4 часа 4 дня внутривенно 9123 ∘
с последующим приемом доксициклина 100 мг внутрь два раза в сутки в общей сложности 14 дней
Клиндамицин 900 мг внутривенно 93% каждые 8 ​​часов И
Гентамицин 2 мг / кг внутривенно / внутримышечно, затем 1.Поддерживающая доза 5 мг / кг
OR 3–5 мг / кг суточная дозировка
С последующим введением доксициклина 100 мг внутрь 2 раза в сутки ИЛИ
	Cl2 , всего 14-дневный курс
Ампициллин / сульбактам 3 г в / в каждые 6 ч И	85–94%	[71, 105]
Доксициклин 100 мг внутривенно каждые 12 часов
С последующим приемом доксициклина 100 мг внутрь два раза в сутки, всего 14-дневный курс
Амбулаторно **
Цефтриаксон 250 мг внутримышечно однократно И	72–95%	[60, 70, 107]
Доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки, всего 14 дней;
Цефокситин 2 мг внутримышечно однократно, с пробенецидом 1 г перорально однократно И	90%	[61]
Доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки, всего 14 дней;
Другой парентеральный цефалоспорин третьего поколения (цефотаксим, цефтизоксим) И	—
Доксициклин 100мг перорально, два раза в день, альтернатива