Содержание

Современное лечение узлов и кист щитовидной железы

Как показывает статистика, более 53% населения подвержено заболеваниям щитовидной железы, для амурчан эта проблема наиболее актуальна, поскольку мы живем в эндемичном районе. Заболевания щитовидной железы вызывают различные факторы, среди которых называют и плохую экологию, и наследственность, но все-таки основная причина — это дефицит йода. Особенно страшно, что заболевание помолодело и встречается теперь даже в детском и юношеском возрасте.

Число операций снизилось в несколько раз

Сегодня в МЛДЦ «Диагност» с проблемами щитовидной железы борются одни из лучших специалистов города. Имя Татьяны Геннадьевны Дублич знакомо, пожалуй, не одной сотне амурчан: долгое время она возглавляла эндокринологическое отделение 1-й горбольницы и являлась главным эндокринологом города, проводила диагностику и лечение больных с заболеваниями щитовидной железы, готовила пациентов к операциям. А хирургическое вмешательство проводил хирург высшей категории Андрей Иннокентьевич Тузов — в то время заведующий хирургическим отделением 1-й горбольницы.

Теперь же этот тандем продолжает слаженную работу в МЛДЦ «Диагност», коллегиально выбирая тактику современного лечения и помогая амурчанам жить полноценной жизнью.

Разумеется, медицина шагнула далеко вперед, и те оперативные тактики лечения, которые использовались еще десятилетие назад, — уже прошлый век. С хирургической точки зрения многое изменилось в корне. Если в 1990-е годы узел щитовидной железы размером более 2 см подлежал оперативному лечению, то сейчас показаний к операции всего три: предраковое состояние щитовидной железы, рак и образование, сдавливающее трахею, пищевод тканью щитовидной железы.

— Стало это возможным благодаря тому, что к началу 2000-х годов появилась методика тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ, — рассказывает хирург высшей категории Андрей Тузов. — Этой методике я обучался в былые годы в Москве и, будучи главным хирургом города, внедрил ее в Амурской области. Под контролем УЗИ мы можем взять подозрительную ткань щитовидной железы на цитологию, онколог-цитолог осматривает материал и дает профессиональное заключение.

Если пациенту требуется консервативное лечение, тогда дальше с ним работает эндокринолог; если показана операция, то решается вопрос о целесообразности той или иной методики — малоинвазивного или оперативного вмешательства (склеротерапия, оперативное лечение через мини-доступ).

Малоинвазивные вмешательства позволяют опять же без операции решать вопрос с кистой или узлом щитовидной железы. Хорошие результаты показала склеротерапия: после цитологического исследования содержимого кисты оно под контролем УЗИ удаляется, в капсулу вводятся специальные препараты, которые, обжигая стенки кисты, ведут к ее деструкции (склеиванию). Под воздействием препаратов киста постепенно исчезает и переходит в рубец ткани щитовидной железы.

Новый подход к лечению

Наряду с химической склеротерапией успешно применяются лазерная и радиочастотная деструкция узлов и кист щитовидной железы, в МЛДЦ «Диагност» имеются все аппараты. Однако с развитием плазмолифтинга (PRP-терапии) в 2016 — 2017 годах ученые стали применять плазму и в этой сфере.

— Профессора доказали, что при введении PRP-фактора в капсулу кисты или кистозно-измененной ткани щитовидной железы кистозный узел, киста постепенно исчезают, — отмечает Андрей Тузов. — Эту методику я впервые увидел в 2017 году в центральных клиниках нашей страны, и мне она очень понравилась. В данный момент у меня под динамическим наблюдением находятся несколько человек, которым уже введен PRP-фактор, и я уже вижу положительный эффект. Несомненный плюс — в отсутствии побочных эффектов и нулевом риске аллергии или непереносимости, ведь плазма собственной крови полностью биосовместима с организмом человека.

Андрей Тузов также контактирует с ведущими эндокринными клиниками России и зарубежья (Израиль, Германия), и если больному с патологией показано оперативное лечение, то после дистанционной консультации с хирургами его могут направить в одну из этих клиник. Андрей Иннокентьевич постоянно внедряет новые методики и оснащает МЛДЦ «Диагност» современной аппаратурой — недаром он более 30 лет занимается проблемами щитовидной железы и из года в год добивается максимальной безболезненности и эффективности. Та же тонкоигольная аспирационная биопсия сегодня выполняется при помощи специального прибора (итальянского пистолета) для биопсии ткани щитовидной железы. При входе в образование он безболезненно набирает ровно столько содержимого, сколько требуется для исследования. Кроме того, все манипуляции производятся под контролем УЗИ, многие кабинеты медцентра (хирурга, ортопеда, гинеколога и других специалистов) оснащены современными аппаратами УЗИ.

МЛДЦ «Диагност» обслуживает практически всю Амурскую область, сюда обращаются жители не только Благовещенска, но и самых отдаленных населенных пунктов — Алдана, Мирного, Нерюнгри. Сотни пациентов оценили положительный эффект, которого удалось добиться без операций, сохранили работоспособность и привычный образ жизни. Многие пациенты годами состоят на диспансерном учете и наблюдаются у специалистов.

Без операции можно обойтись!

Как уже было отмечено выше, среди множества заболеваний щитовидной железы лидирует зоб, в том числе сопровождающийся образованием кист и узлов.

— В этом случае производится методика тонкоугольной аспиративной пункционной биопсии, чтобы определить характер образования — доброкачественное или злокачественное. Затем решается вопрос о дальнейшей тактике лечения. Если образование доброкачественное, то пациент наблюдается и периодически пунктируется два раза в год. Если образование злокачественное, оно подлежит оперативному лечению, — рассказывает врач-эндокринолог МЛДЦ «Диагност» Татьяна Дублич.

На сегодняшний день существует стандарт обследования, он включает в себя УЗИ щитовидной железы, обследование гормонального фона, тонкоугольную пункционную биопсию, если узел размером более 1 см. Кстати, у молодых людей до 18 лет пункция производится, даже если узел не достиг и этих размеров.

— Людям после 40 лет в обязательном порядке нужно обследовать щитовидную железу. Здоровым достаточно посещать эндокринолога раз в 5 лет, если выявлены нарушения — по показаниям врача, — подчеркивает Татьяна Дублич. — Не менее важно определять гормоны щитовидной железы, ведь периодически проблемы с щитовидкой протекают под маской других заболеваний.

А бывает, железа на первый взгляд выглядит идеально, но при этом работает с нарушениями. Именно поэтому за границей сначала определяют гормональный фон и только потом делают УЗИ.

Эндокринные заболевания щитовидной железы очень часто лечатся совместными усилиями сразу нескольких специалистов: эндокринолога, гинеколога и маммолога. Поскольку женщины чаще мужчин страдают от заболеваний щитовидной железы, им обязательно раз в год показано проходить обследование (УЗИ щитовидной железы, органов малого таза и молочных желез).

Очень часто люди даже не подозревают, что есть проблемы с щитовидкой, и обращаются к специалистам с абсолютно нетипичными жалобами. Если зоб, к примеру, протекает с нарушением функции щитовидной железы, то наблюдаются тахикардия, нарушение сердечных ритмов, тогда, вероятнее всего, к эндокринологу пациент попадает по направлению кардиолога. Больных могут беспокоить запоры, выпадение волос, осиплость голоса, боли в мышцах, отечность, нарушение менструального цикла у женщин, бесплодие и многое другое — подобные жалобы изначально могут привести к гастроэнтерологу, нефрологу, трихологу, гинекологу и другим специалистам.

Но после более тщательного обследования выясняется, что на самом деле проблема кроется именно в нарушении работы щитовидной железы.

Важно!

Пациенты не должны оставаться безучастными к своему здоровью и, даже если ничего не болит, регулярно проходить профилактический осмотр, ведь золотое правило «лучше предотвратить, чем лечить» никто не отменял! Современные методики позволяют выявлять заболевание щитовидной железы на ранних стадиях и успешно его вылечить без операций.

Автор: Виктория Телепнёва

Записаться на консультацию специалистов медцентра «Диагност» вы можете по тел. 425-888 или через форму обратной связи.


Диффузно-узловой зоб: симптомы и лечение, симптомы, диагностика и лечение | Альфа

Заболевания щитовидной железы — распространенная проблема: среди всех расстройств эндокринной системы они занимают второе место. Причиной тому служат ухудшение экологической обстановки, регулярные стрессы и дефицит йода, характерные для жителей крупных городов.
Одно из таких заболеваний — диффузно узловой зоб, объединяющее 2 различных патологических процесса: формирование образований узловатой формы и увеличение тканей щитовидки.

Клиника «Альфа-Центр Здоровья» — современный медицинский центр, в который можно записаться на прием в любой день. Вы получите профессиональную консультацию эндокринолога со стажем работы более 7 лет и персонально разработанную схему лечения.

Что такое зоб

Под этим термином в медицине подразумевают патологическое изменение щитовидки, выражающееся в формировании узловых образований. Узел, в свою очередь — это имеющее любой размер новообразование с капсулой, определяемое при пальпации или в ходе визуального осмотра. Диффузная разновидность заболевания подразумевает равномерное разрастание тканей. А смешанные случаи, в которых оба этих патологических процесса сочетаются, называют диффузно-узловым зобом.

При этом заболевании не прослеживается связь с опухолевыми, или неопластическими, или воспалительными процессами. Увеличение щитовидной железы при диффузно-узловом зобе не является онкологической патологией. Это — следствие других, самостоятельных патологических состояний или изменений.

Диффузно-узловой зоб чаще диагностируют у женщин, нежели у мужчин. Согласно данным медицинской статистики, среди пациентов с этим заболеванием в 3 раза больше особ женского пола. Подавляющее большинство из них — средней возрастной категории.

Причины

Причины, по которым развивается диффузно-узловой зоб, точно не ясны. Наиболее вероятными предрасполагающими факторами принято считать возрастные изменения в организме, связанные с перестройкой эндокринной системы, и несбалансированное питание. Риск развития диффузно-узлового зоба возрастает при частых и хронических стрессах, сниженном иммунитете, неблагоприятных условиях окружающей среды.

Заболевание нередко развивается на фоне:

  • травм психологического характера;
  • инфекционных процессов в организме;
  • воспалительных заболеваний;
  • аутоиммунных нарушений;
  • генетической предрасположенности;
  • недостаточного употребления йодсодержащих продуктов;
  • заболеваний центральной нервной системы;
  • вредных привычек;
  • травм головного мозга;
  • гормональных расстройств.

Медицинская практика свидетельствует и о том, что признаки узлового процесса в тканях щитовидной железы часто встречаются у пациентов пожилого возраста. Это наводит на мысль о том, что развитие диффузно-узлового зоба может быть связано с естественным механизмом старения.

Симптомы

Диагностика диффузно-узлового зоба может быть осложнена тем, что болезнь проявляет себя по-разному. В большинстве случаев изменения в организме сопровождаются или являются следствием повышения синтеза гормонов щитовидной железы. Но это условие при диффузно-узловом зобе не всегда соблюдается. В ряде случаев гормоны щитовидки, напротив, снижаются или находятся в пределах нормы.

На ранней стадии течение болезни часто имеет скрытую форму. Даже при тщательной диагностике распознать ее удается далеко не всегда. По мере увеличения диффузно-узлового зоба симптомы заболевания становятся более яркими и заметными.

Пациенты жалуются:

  • на беспричинно охрипший голос;
  • затрудненное дыхание;
  • беспричинный сухой кашель;
  • гипертрофию щитовидной железы, то есть ее визуальное увеличение, заметное внешне.

Диффузно-узловой зоб 1 степени может проявляться сильными болями в области гортани, не связанными с простудными или инфекционными заболеваниями. Пациент ощущает постоянный дискомфорт во время сглатывания пищи или напитков, а при попытке наклона головы — неприятное сдавление. Часто при диффузно-узловом зобе наблюдаются головокружения.

В дальнейшем симптомы усугубляются. Проявления диффузно-узлового зоба 2-й степени все больше напоминают симптомы тиреотоксикоза, который возникает при повышении выработки гормонов щитовидной железы. Характерными признаками болезни на этой стадии считаются боли в области груди и за грудиной, артериальная гипотензия, одышка, которая беспокоит даже после легкой физической нагрузки.

Диффузно-узловой зоб 2 степени может проявляться:

  • бессонницей;
  • снижением или отсутствием аппетита;
  • болями в области шеи и гортани;
  • раздражительностью;
  • нервозностью.

Возможны жалобы на дерматологические проблемы — к примеру, пациентов при диффузно-узловом зобе часто беспокоит сухость и шелушение кожи. Для пациентов пожилого возраста характерны нарушения когнитивных функций — в частности, забывчивость и ухудшения памяти. Может наблюдаться при диффузно-узловом зобе снижение температуры тела. У мужчин нередки случаи ослабления эректильной функции и проблемы с потенцией, у женщин — нарушения менструального цикла, бесплодие, а во время беременности — выкидыш.

Диффузно-узловой зоб — заболевание, которое может поражать не только взрослого человека, но и ребенка в раннем возрасте. Опасность патологического разрастания тканей в сочетании с узловыми новообразованиями щитовидной железы в том, что оно может негативно повлиять на умственное и физическое развитие молодого организма. При этом процесс устранения патологии с учетом ее анатомического расположения весьма сложен. Нередко при диффузно-узловом зобе из-за избытка тиреоидного гормона развивается Базедов синдром. Он оказывает на организм токсическое воздействие, что проявляется нервозностью, беспокойством, постоянным чувством голода. Для этой болезни также характерна сухость кожных покровов, тремор (неконтролируемое дрожание) нижних и верхних конечностей, выпячивание глаз.

При крупном диффузно-узловом зобе симптомы также имеют свою специфику. Образование в области щитовидной железы приводит к компрессии близлежащих тканей и структур, затрудняет глотание и движения головы. Болезнь может приводить к афонии — утрате голоса, параличу возвратного нерва гортани. Увеличению щитовидной железы сопутствуют диссомния, потливость, резкое и беспричинное снижение веса. Если возникают боли, это говорит о том, что диффузно-узловой зоб давит на пищевод и трахею. Паралич голосовых связок и сращение тканей наблюдаются при озлокачествлении патологического процесса.

Стадии и виды заболевания

Всемирная организация здравоохранения делит развитие диффузно-узлового зоба на несколько форм:

  • нулевую;
  • первичную;
  • вторичную.

Они определяются степенью выраженности симптомов. При нулевой форме диффузно-узлового зоба клинические проявления отсутствуют. Первичную форму заболевания можно диагностировать после пальпации. Вторичный диффузно-узловой зоб — это когда опухоль заметна визуально.

Применяется классификация и по виду узловых образований. С этой точки зрения выделяют кистовые образования и псевдоузлы. Количество их также разнится — от единичных или солитарных образований, до многоузловых, конгломератных.

Диагностика

Для диагностики диффузно-узлового зоба необходим первичный осмотр у врача-эндокринолога. Он позволяет выявить признаки заболевания посредством визуальной оценки и пальпации. При наличии подозрений на диффузно-узловой зоб врач назначает дополнительные исследования для уточнения диагноза:

  • анализ крови — для проверки концентрации гормонов щитовидной железы;
  • анализ кала и мочи;
  • УЗИ — исследование позволяет узнать причину возникновения узлового образования.

Чтобы исключить вероятность развития онкологического заболевания, используется тонкоигольная аспирационная биопсия. Ее выполняют в том случае, если диаметр узлового образования достигает сантиметра и более. Также проводится сцинтиграфия — радиоизотопное сканирование, позволяющее изучить автономность и функциональной щитовидной железы. Компьютерная томография предоставляет врачу информацию о размере органа, его контурах и структуре, особенности регионарных лимфатических узлов. Рентгенография нужна для того, чтобы исключить попадание посторонних предметов в пищевод или область грудины.

Только после проведения лабораторных исследований эндокринолог подбирает пациенту медикаментозную терапию, позволяющую постепенно уменьшить проявления болезни.

Лечение

Если синдром диффузно-узлового нетоксического зоба протекает без осложнений, пациенту назначают гормональную терапию и препараты радиоактивного йода. В ряде случаев целесообразно оперативное лечение. Оно показано при развитии неоплазии, выраженного внешнего проявления зоба, затруднения глотания и дыхания, связанного с компрессионным синдромом.

Терапия направлена преимущественно на восстановление гормонпродуцирующей функции щитовидной железы. Лечение препаратами радиоактивного йода при диффузно-узловом зобе обычно демонстрирует неплохие результаты. Радикальное удаление органа посредством хирургического вмешательства, проведение последующей заместительной гормонотерапии показано только при отсутствии результата назначенного медикаментозного лечения.

Вероятность озлокачествления процесса при диффузно-узловом зобе невысока. Прогноз в целом благоприятен. Если изменения в структуре щитовидной железы были замечены на ранней стадии диффузно-узлового зоба и не носят тяжелого характера, главную роль уделяют консервативному лечению. Врач подбирает лекарственные препараты с соединениями йода, которые активно усваиваются организмом человека. В большинстве случаев этой меры достаточно для исчезновения негативной симптоматики диффузно-узлового зоба и постепенного уменьшения щитовидной железы вплоть до нормального размера.

Осложнения

Без своевременного и адекватного лечения диффузно-узловой зоб может привести к тяжелым последствиям. Поэтому врачи рекомендуют обратиться за профессиональной помощью сразу же, если вы обнаружили у себя 3 и более признака заболевания. Запущенная стадия диффузно-узлового зоба увеличивает риск озлокачествления процесса и развития рака щитовидной железы. Нередко она приводит к летальному исходу.

Возможны и другие осложнения при диффузно-узловом зобе. Удушье, проблемы с глотанием, сдавление нервных окончаний и нарушения обменных процессов могут негативно сказаться на состоянии многих внутренних органов и систем.

Профилактика

Так как точные причины, по которым развивается диффузно-узловой зоб щитовидной железы, пока не ясны, профилактические меры носят предупредительный характер.

Эндокринологи настоятельно рекомендуют обогащать свой рацион продуктами, богатыми йодом:

  • морской рыбой;
  • ракообразными;
  • морской капустой;
  • цельным молоком;
  • говядиной.

Полноценное питание особенно важно при ослабленном иммунитете, в детском и пожилом возрасте. Если у кого-либо из близких родственников был диагностирован диффузно-узловой зоб, рекомендуется регулярно посещать эндокринолога и контролировать уровень гормонов посредством сдачи анализов — не реже, чем раз в год. Снизить риск развития болезни также поможет полноценный сон и правильно организованный режим отдыха, активный образ жизни.

Диагностика и лечение диффузно-узлового зоба щитовидной железы в Самаре

Опасность диффузно-узлового зоба в том, что на ранних стадиях он практически не проявляется внешне. Симптомы становятся явными только после изменения уровня тиреоидных гормонов и значительного увеличения щитовидной железы. Чем позже будет поставлен диагноз диффузно-узловой зоб, тем более радикальные методы терапии могут понадобиться.

«Альфа-Центр Здоровья» рекомендует проверить состояние щитовидной железы, а при необходимости — пройти лечение в современном медицинском центре. Для получения дополнительной информации или записи на прием свяжитесь с регистратурой.

Узел в щитовидной железе: в каких случая придется делать операцию | Здоровая жизнь | Здоровье

Проблема появилась из ниоткуда, ведь ничто не беспокоило

Узлами в щитовидной железе называют любые образования, которые по структуре отличаются от основной ткани органа.

Как правило, выраженных симптомов они не дают, обнаруживают их при УЗИ во время профосмотра, поэтому пациенту кажется, что они «взялись из ниоткуда».

На самом деле причины появления узлов всегда есть. К ним относится воздействие ионизирующего излучения, в том числе во время рентгенологических обследований: у людей, которым в детстве часто делали снимки шеи из-за проблем с миндалинами или вилочковой железой, чаще обнаруживают узлы в щитовидке. Сегодня уже выявлены гены, которые могут отвечать за возникновение таких образований.

Но самой распространенной причиной появления узлов является хронический, многолетний дефицит йода в организме. Этот микроэлемент мы получаем из пищи и воды, и, к сожалению, в большинстве регионов нашей страны в окружающей среде его недостаточно. Этим во многом обусловлен тот факт, что распространенность узлов в щитовидке довольно высока.

Это может быть рак

Узел в щитовидной железе действительно может оказаться злокачественной опухолью. К счастью, такие случаи редки: 95% изменений в ткани щитовидки – доброкачественные и опасности для жизни не представляют. Конечно, столь обнадеживающая статистика – вовсе не повод пускать процесс на самотек. Обнаружение любого образования в ткани щитовидной железы – это не готовый диагноз, а лишь первый шаг в диагностике.

Вторым шагом должна стать тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) – процедура, во время которой из измененного участка берут на анализ немного ткани. Затем образец отправляют в лабораторию, где его изучают на наличие злокачественных клеток. Если их нет, подозрение на онкологию снимается. Если есть – это не повод отчаиваться. В большинстве случаев рак щитовидной железы излечивается.

Придется делать операцию

Это актуально для злокачественных образований – после подтверждения такого диагноза обычно удаляют всю железу. Если же узлы доброкачественные, удалять их не спешат, ограничиваясь наблюдением. Задача пациента в этом случае – регулярно, раз в полгода наносить визит эндокринологу и проходить УЗИ, чтобы знать, не увеличивается ли узел. Если рост не зафиксирован, человеку не требуется никакого лечения.

Исключения составляют ситуации, когда узлы в повышенном количестве вырабатывают гормоны тироксин и трийодтиронин. Их продуцирует и неизмененная часть железы, поэтому в организме может возникнуть их явный избыток. Это приводит к тиреотоксикозу, который требует лечения. Но обычно оно не хирургическое, а медикаментозное.

Операцию при доброкачественных узлах делают, только если они оказывают влияние на состояние пациента. Разрастаясь, узлы сдавливают окружающие щитовидную железу органы: пищевод, трахею, расположенные в зоне шеи нервы. На фоне этого появляется ощущение кома в горле, возникают трудности при глотании или дыхании, хрипнет голос. Как правило, подобные симптомы начинают беспокоить, если размер узлов превышает 3 см. Часто в таких случаях удаляют не всю железу, а только узел.

Смотрите также: Симптомы болезни щитовидной железы →

современные принципы диагностики и хирургического лечения

В данной статье описаны основные причины узловых образований щитовидной железы, механизм их образования. Основной акцент автора сделан на современные методы диагностики и лечения узловых образований щитовидной железы.

В последние десятилетия отмечается неуклонный рост числа пациентов с патологией щитовидной железы. Исследования, проводимые как у нас в стране, так и зарубежом, показывают, что истинного увеличения частоты эндокринных заболеваний не произошло, просто повысилось качество их диагностики.  Сейчас каждый пациент может выполнить ультразвуковое исследование или сдать анализ для определения гормонов щитовидной железы. Зачастую УЗИ щитовидной железы проводится пациентам просто «заодно» с исследованием других органов. Улучшенная диагностика дает свой результат: по статистике у каждого второго- третьего жителя нашей страны есть признаки заболевания щитовидной железы. Между тем, повышения смертности от заболеваний щитовидной железы в последние десятилетия не отмечено.

Узлы щитовидной железы являются наиболее часто встречающимся видом патологии этого органа. Узлом называется участок, отличающийся по плотности или цвету при ультразвуковом исследовании от остальной ткани щитовидной железы и имеющий четкие границы. Если мы ощупываем железу и чувствуем в ней уплотнение с четкими границами- это узел. Если мы делаем УЗИ и видим светлое или темное пятно на фоне остальной ткани железы- это тоже узел. Увеличение обьема щитовидной железы, равно как и наличие в ней узлов, обозначается термином «зоб». О диффузном зобе говорят, когда ткань железы увеличена равномерно и не содержит никаких уплотнений. Узловым зобом называют ситуацию, сопровождающуюся появлением узлов в ткани железы. По современным данным, при ультразвуковом исследовании у 30-67% жителей Росси в ткани щитовидной железы могут быть выявлены узлы. В подавляющем большинстве случаев (95%) узлы эти являются доброкачественными, и только у 5% пациентов они представляют собой злокачественные опухоли. С возрастом частота выявления узлов возрастает. У детей узлы щитовидной железы- редкость, в то время как в возрасте 60 лет и старше до 80% людей имеют узлы. Но у детей и мужчин злокачественные узлы выявляются в 2 раза чаще, чем у взрослых и женщин соответственно. Соотношение мужчин и женщин примерно 1:10.

Узловые образования могут быть как доброкачественными (коллоидные узлы, фолликулярные аденомы, кисты и воспалительные заболевания щитовидной железы), так и злокачественными (рак щитовидной железы- папиллярный, фолликулярный, В-клеточный, медуллярный, анапластический и др).

Причины возникновения узлов

В настоящее время считается, что основной причиной возникновения узлов щитовидной железы является хроническая нехватка йода в пище. Йодная обеспеченность населения влияет на количество доброкачественных узлов щитовидной железы (так называемых коллоидных узлов). Часть узлов, в основном представленная опухолями, возникает после воздействия потока ионизирующего излучения на организм человека. Определенное значение имеет и наследственность. Известно, что у родственников пациентов с заболеваниями щитовидной железы вероятность выявления узлов повышена.

Механизм появления узлов

По механизму появления узлы щитовидной железы можно разделить на две основные группы- опухоли и «не-опухоли». Опухолевые узлы появляются из-за возникновения мутации в одной из клеток щитовидной железы (А, В, или С-типа). Причиной мутации является повреждение генетического материала клетки, находящегося в ее ядре. Это повреждение может быть вызвано радиацией, воздействием некоторых химических веществ (например, тяжелых металлов). В ряде случаев такие мутации могут передаваться по наследству. Доброкачественные опухоли, увеличиваясь, раздвигают окружающую ткань щитовидной железы. Увеличение опухоли приводит к атрофии ткани железы вследствие сдавления ее тканью опухоли. Клетки доброкачественного образования не приобретают способности к инфильтративному росту, т.е. проникновению между клетками щитовидной железы. Основным свойством злокачественных опухолей является возможность инфильтративного роста. Опухоль может врастать не только в щитовидную железу, но и в окружающие органы- трахею, пищевод, мышцы, сосуды.

Метастазирование происходит гематогенным и лимфогенным путем. Свойства опухоли напрямую зависят от типа клетки, в которой произошла мутация. А-клетки являются источником возникновения фолликулярных аденом и карцином, папиллярной карциномы, анапластичского рака, В-клетки (клетки Гюртля) дают начало Гюртле-клеточным аденомам и карциномам, а С-клетки- медуллярной карциноме щитовидной железы.

Современные методы диагностики

А. Осмотр: осмотр позволяет выявить увеличение щитовидной железы, асимметрию размеров долей, характерную для наличия узлов, увеличенных лимфоузлов, а также ряд других важных для диагностики признаков (нервозность и суетливость пациента, экзофтальм, характерный для тиреотоксикоза блеск глаз и т. д.). Важна информация о быстром росте выявленного узла, появление осиплости голоса, кашля, нарушений при глотании и дыхании.

Б. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является следующим этапом диагностического процесса. В ходе исследования возможно выявление участков неоднородности в ткане щитовидной железы размером 2-3 мм. Чувствительность УЗИ значительно превышает возможности пальпации. Известно, что у 20-50% пациентов с одиночным узлом, выявленным при пальпации, УЗИ позволяет выявить дополнительные узлы. Важно при проведении УЗИ выполнить и доплеровское исследование, т.е. исследование интенсивности кровотока внутри узла. Основное предназначение УЗИ при обследовании пациентов с узлами- выявить тех, кому необходимо проведение ТАБ. По современным представлениям, образования размером меньше 1 см можно не подвергать дальнейшим исследованиям. Все узлы, диаметром 1 см и более- подлежат проведению исследования клеточного состава узла- тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). Никакие другие методы исследования, кроме биопсии, не позволяют надежно исключить злокачественность узла.

В. Тонкоигольная аспирационная биопсия. Методика исследования заключается в следующем. Под контролем УЗИ врач проводит пункцию (укол) в узел щитовидной железы щитовидной железы тонкой иглой, подсоединенной к пустому шприцу. После того, как кончик иглы оказывается внутри узла, врач несколько раз аспирирует (всасывает) содержимое узла шприцем. Затем игла извлекается и содержимое узла наносится на лабораторные стекла. Чаще всего производится 2-3 укола в разные участки узла для получения достаточного количества биологического материала и исключения возможности ошибки. Вся процедура занимает не боле 1 минуты и прекрасно переносится всеми пациентами. На место укола наклеивается стериальная наклейка и через 5-10 минут пациент может отправляться по своим делам. Через 2 часа после биопсии можно мыться, заниматься спортом и т.д.Результатом ТАБ является получение цитологического заключения, описывающего природу узла. В настоящее время, согласно современным классификациям, практически все цитологические заключения сводятся к 5 основным вариантам:1. «Коллоидный узел». Пунктированный узел является доброкачественным неопухолевым образованием. Признаков рака нет, как нет и вероятности «перерождения» узла в злокачественную опухоль.2. «Тиреоидит Хашимото» («Аутоиммунный тиреоидит». Пунктированное образование является участком воспалительных изменений в ткани щитовидной железы. Признаков злокачественного роста нет, ситуация совершенно благоприятна.3. «Фолликулярная опухоль». Ситуация подозрительна в отношении наличия злокачественного процесса в пунктируемом узле. Известно, что среди фолликулрных опухолей  85% представлены аденомами (т.е. являются доброкачественными), а 15%- карциномами. 4. «Папиллярная карцинома», «Медуллярная арцинома», «Плоскоклеточная карцинома», «Анапластическая карцинома», «Лимфома». Пунктированный узел является злокачественной опухолью. 5. «материал неинформативен». Подобные ответы составляют 4-5 % заключений. Проводят повторное исследование.

Г.Исследование крови на уровень гормонов. Для решения вопроса о состоянии функции щитовидной железы достаточно определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови. При отклонении уровня ТТГ за пределы установленной нормы пациенту рекомендуют провести исследование уровня свободных фракций гормонов Т3 (трийодтиронина) и Т4 (тироксина) для уточнения диагноза. Также проводится определение титра антител к ткани щитовидной железы- антител к тиреопероксидазе (АТ к ТПО). Поышенный титр антитл свидетельствует о наличии у пациента аутоиммунной реакции, позволяет выявить некоторые заболевания щитовидной железы- аутоиммунный тиреоидит. Повышение уровня кальцитонина убедительно свидетельствует о наличии у человека медуллярной карциномы. Определение антител к рецептору гормона ТТГ- высокий уровень свидетельствует о наличии у человека диффузного токсического зоба.

Д. К дополнительным методам относится сцинтиграфия щитовидной железы с изотопами йода или технеция. Исследование помогает определить уровень накопления препаратов в ткани щитовидной железы и в узлах, и тем самым выявить участки, не накапливающие препарат, а значит не вырабатывающие гормоны, и другие- интенсивно накапливающие изотопы, в значит гормонально активные. Р-графия пищевода с контрастированием барием позволяет видеть контур пищевода, который может быть отклонен при сдавлении крупным узлом. КТ и МРТ шеи- изучение распространения увеличенной железы в грудную клетку при выявлении загрудинного зоба, лимфаденопатию грудной полости, показать сдавление пищевода или трахеи.

Хирургическое лечение пациентов с доброкачественными узлами проводится в следующих случаях

  1. если узел достиг такого размера, что начинает сдавливать органы шеи и вызывать ощущение удушья, нарушать процесс глотания, либо вызывать у пациента чувство «инородного тела».
  2. при косметическом дефекте, деформируя переднюю поверхность шеи.
  3. при формировании автономного, или токсического узла (вызывая появление тиреотоксикоза).

Оперативное лечение показано всем пациентам, получившим цитологическое заключение о наличии в исследуемом узле рака щитовидной железы или при подозрении на наличие злокачественной опухоли, т. е. при цитологической картине фолликулярной опухоли (в настоящее время не методик, позволяющих четко определить характер подобных узлов).

В радикальном лечении также нуждаются пациенты, страдающие диффузно- токсическим зобом (болезнь Грейвса), если через 1,5-2 года после курса медикаментозной терапии тиреостатиками возник рецидив тиреотоксикоза. В некоторых случаях операция назначается раньше: обьем щитовидной железы более 40мл, непереносимость лекарственных препаратов, планирование беременности.

При аутоиммунных тиреоидитах в оперативном лечении нуждаются пациенты с гипертрофической формой тиреоидита (зоб Хашимото), при которой происходит значительное увеличение обьма щитовидной железы, т.е. при развитии компрессионного синдрома- нарушение глотания и дыхания.  

Статья добавлена 1 февраля 2013 г.

Образования щитовидной  железы.

Киста щитовидной железы — это не диагноз и не болезнь, а осложнение какого-то нарушения или в организме или в самой щитовидной железе.

Конечно встречаются и истинные киста щитовидной железы, но весьма редко. Поэтому при обнаружении кисты щитовидной железы, очень важно определить качественный состав внутреннего содержимого, так как именно от этого будет зависть какое план лечение наиболее адекватное а конкретной ситуации.

Диагностика

После сбора анамнеза и визуальной осмотра больного, обязательно назначается дифференциальная диагностика. В первую очередь — это УЗИ щитовидной железы,позволяющее определить объёмы, структуры, вид и прочие параметры щитовидной железы, а также определить локализацию, структуру, размеры и тип образования. Это позволяет дифференцировать аденому щитовидной железы, кисту, узловой зоб и прочие другие образования.
Пункция щитовидной железы под контролем УЗИ необходима для забора материала из кисты с целью определения её морфологической структуры и макроскопической оценки. Это позволит определить доброкачественную или злокачественную форму кисты, а также благодаря пункции можно выяснить вид кисты щитовидной железы:

  • Если жидкость имеет красно-коричневую, жёлтую или багровую окраску с включением разрушенных клеточных частиц железы и застаревшей крови, то скорее всего это простая киста.
  • Прозрачная желтоватая жидкость характерна для врождённых киста.
  • Наличие гноя говорит о наличии местного очагового воспаления.

Кроме того, при пункции щитовидной железы очень часто проводят полное её опорожнение с введением специальных склерозирующих препаратов. В половине случаев это приводит к прекращению образования и развития кисты. Если после этого всё же киста продолжает развиваться, то показано хирургическое лечение — оперативное удаление кисты.

При физиологических нарушениях назначают анализ ТТГ, Т3 и Т4 — тиреоидные гормоны.

Сцинтиграфия — сканирование железы с использование радиоактивных изотопов йода. Исследование позволяет определить гормональную активность железы, образования и соседних участков ткани, а также их характер.

В результате сцинтиграфии можно определить:

  • «Холодные» узлы, когда введённый йод распространяется в тканях железы вокруг кисты, не проникая в неё. Стоит отметить, что рак щитовидной железы относится к типу «холодных» узлов. Но не каждый «холодный» узел является раком. Всего 10% из всех «холодных» узлов является раковым образованием.
  • «Теплые» узлы, когда йод одинаково распространяется как в ткани железы, так и в кисте. Это функционирующее образование, как правило не приносящие пациенту беспокойств.
  • «Горячие» узлы, когда образование поглощает йод в большем количестве, чем сама железа. Это так называемые автономные кисты или узлы, они синтезируют гормонов значительно больше, чем сама железа и приводят к развитию тиреотоксикоза.

Томография необходима для оценки и определения характеристик больших по объёму образований.

Ангиография необходима для определения риска сосудистых осложнений.

Пневмография необходима для обнаружения или исключения прорастания кисты в окружающие ткани.

Ларингоскопия необходима в случае, если образование сдавливает шею, с целью оценки состояния гортани и голосовых связок.

Бронхоскопия также назначается при сдавливании шеи кистой, с целью оценки состояния трахеи.
Лечение кисты щитовидной железы

Киста щитовидной железы, размеры которой не превышают 1 см и не увеличивающаяся — лечению не подлежит. За ней требуется только контроль. Для этого пациент становится на диспансерный учёт.

Если киста щитовидной железы, которая беспокоит больного или увеличивается в размерах, то проводят пункцию щитовидной железы с полной аспирацией содержимого и введением склерозирующих препаратов.

При повторном образовании кисты щитовидной железы или выраженном прогрессивном её увеличении, назначают хирургическое лечение — гемиструмэктомию, то есть резекцию только одной дольки щитовидной железы. При этом, обычно функция железы не нарушается.
При обнаружении кисты в двух дольках щитовидной железы, назначают субтотальнюю двустороннюю струмэктомию, что является практически полным удалением щитовидной железы. Часто после такой операции её функция нарушается и назначается замещающая гормонотерапия.
При злокачественной кисте щитовидной железы показано полное её удаление с предлежащими лимфатическими узлами и жировой тканью — тотальная струмэктомия. В последствии больной обязательно должен принимать тиреоидные гормоны. Одним из самых частых последствий такой операции является нарушение функций голосовых связок.

Доброкачественная киста щитовидной железы, которая не причиняет больному беспокойства и не увеличивается в размерах, лечится при помощи препаратов йода и при необходимости тиреоидными гормонами. При этом каждые три месяца необходимо сдавать анализ на ТТГ, Т3 и Т4. Если гормональный фон не нарушен, обычно гормонотерапия не назначается.
Спустя месяц после начала приёма йодсодержащих лекарств необходимо провести анализ крови на определение уровня антител к тканям щитовидной железы. Если уровень сильно завышен, то скорее всего мы имеем дело с аутоиммунным тиреоидитом, так как это заболевание начинается с образования узла и при приёме препаратов, содержащих йод начинает прогрессировать. Разумеется, что при увеличении содержания антител к тканям щитовидной железы йодсодержащие лекарства необходимо немедленно отменить.
Любое лечение в обязательном порядке требует планового периодического проведения УЗИ щитовидной железы.

Прогноз
Успех лечения кисты щитовидной железы во многом зависит от результата проведённого гистологического исследования. При доброкачественном образовании процент выздоровления, то есть полного избавления от кисты, весьма-и-весьма высок. При этом нет абсолютно никаких гарантий ни при каком виде лечения, что киста не образуется повторно.
Если киста щитовидной железы злокачественная, то большое значение имеет наличие метастаз в другие органы и ткани. При их отсутствии, прогноз выздоровления очень высок, где-то 80%.
Наиболее трудно лечатся злокачественные кисты с метастазами.

Размер узла щитовидной железы и прогноз рака | Журнал клинической эндокринологии и метаболизма

Аннотация

Контекст:

Размер узлов щитовидной железы обычно измеряется, хотя его влияние на риск рака щитовидной железы неясно.

Цель:

Наша цель состояла в том, чтобы оценить связь размера узла с риском развития рака.

Дизайн, установка и пациенты:

Мы провели ретроспективный когортный анализ в академической больнице с 4955 последовательными пациентами, обследованными в период с 1995 по 2009 год.

Вмешательство:

Выполнено УЗИ и тонкоигольная аспирация узлов >1 см под контролем УЗИ. Неопределенные и злокачественные узлы были направлены на операцию, и гистопатология была пересмотрена.

Измерение основного результата:

Оценивали наличие и гистологический подтип рака.

Результаты:

Из 7348 изученных узлов 927 (13%) были раковыми. Из тех, от 1,0 до 1,9 см в диаметре, 10,5% были раковыми. Напротив, из тех> 2.0 см, 15% были раковыми ( P < 0,01). Однако узлы размером от 2,0 до 2,9, от 3,0 до 3,9 и >4 см были раковыми в 14%, 16% и 15% случаев ( P = 0,14) соответственно, не демонстрируя ступенчатого увеличения риска за пределами 2- порог см. При малигнизации доля папиллярной карциномы уменьшилась (узлы 1,0–1,9 см, 92% случаев; 2,0–2,9 см, 88%; 3,0–3,9 см, 83%; >4 см, 74% [ P < 0,01 ]), а фолликулярная карцинома увеличилась (1,0–1,9 см, 6%; 2,0–2,9 см, 7%; 3. 0–3,9 см, 12%; >4 см, 16% [ P < 0,01]) в виде увеличенных узелков. Размер узелков не влиял на цитологическое распределение или риск ложноотрицательных аспиратов.

Выводы:

Увеличение размера узлов щитовидной железы влияет на риск рака нелинейным образом. Порог определяется на уровне 2,0 см, за которым риск развития рака остается неизменным. Однако риск фолликулярной карциномы и других редких злокачественных новообразований щитовидной железы увеличивается по мере увеличения узлов.

Узлы щитовидной железы встречаются часто, и их распространенность увеличивается с возрастом (1).Хотя большинство из них доброкачественные, около 10%-15% оказываются злокачественными. По оценкам, в США ежегодно будет диагностироваться 56 000 новых случаев рака щитовидной железы, и более 2000 пациентов умрут от этого заболевания. Цель оценки узлов щитовидной железы состоит в том, чтобы точно оценить риск того, что такой узел является раковым, с помощью методов, которые являются точными и точными, но также безопасными, экономически эффективными и без осложнений (2).

Тонкоигольная аспирация (ТАБ) является основным диагностическим методом, используемым для оценки узлов щитовидной железы.Впервые введенная более 50 лет назад, FNA узловых образований щитовидной железы оказалась очень ценной, поскольку почти 70% аспиратов возвращаются доброкачественными. Эти результаты очень точны и позволяют проводить консервативное лечение. Однако FNA несовершенен, поскольку 20–25 % выборок возвращаются неопределенными (3–5). Такие образцы являются цитологически аномальными, что отражает повышенный риск малигнизации, хотя и без диагностической достоверности. Большинство цитологически неопределенных аспиратов направляют на хирургическое вмешательство, однако более чем в половине случаев обнаруживается доброкачественное заболевание (1, 6, 7).Эти данные подтверждают необходимость улучшения предоперационной оценки.

Были исследованы как клинические, так и сонографические переменные в отношении их способности изменять предоперационный риск. Молодой возраст и мужской пол увеличивают риск того, что узелок может оказаться злокачественным (8, 9). Клинические признаки высокого риска, такие как впервые появившаяся охриплость голоса (хотя и редко), также являются предикторами злокачественного новообразования. За последние 20 лет ультразвуковая оценка узлов щитовидной железы продемонстрировала аналогичную способность прогнозировать злокачественное заболевание.Сонографические признаки микрокальцификации, гипоэхогенность, отсутствие ореола и неровные узловатые края увеличивают риск рака (10). Но хотя клиническая ценность выявления этих признаков остается высокой, умеренно низкая межэкспертная надежность представляет собой проблему. Даже среди ослепленных экспертов конгруэнтное сообщение об этих выводах является субоптимальным при умеренном согласии между наблюдателями (11). Только одна широко используемая сонографическая характеристика — доля кистозного содержимого в узле щитовидной железы — представляется хорошо воспроизводимой.В совокупности приведенные выше данные подтверждают необходимость выявления других переменных, которые могут повлиять на предоперационную оценку риска. Одной из таких гипотетических переменных является размер узла щитовидной железы, который можно легко измерить с большой точностью.

Предыдущие исследования показали, что размер узла может помочь в оценке риска рака, хотя данные противоречивы (12, 13). Совсем недавно в исследовании 2006 г. был сделан вывод об отсутствии связи (10). Большие узлы щитовидной железы (> 4 см) часто направляют на хирургическое удаление из-за подозрения на рак, даже если они не демонстрируют структурного воздействия на окружающие структуры шеи (14–16).Частично это может быть связано с тем, что размер оказался мощным предиктором злокачественности при обнаружении новообразований в других типах тканей, таких как легкие или надпочечники (17). Если окажется, что такие легко выполняемые, точные и прецизионные измерения также предсказывают злокачественное заболевание щитовидной железы, они могут оказаться важной переменной в предоперационной оценке пораженных пациентов.

С 1995 г. мы проспективно каталогизировали всех пациентов, направленных в клинику узлов щитовидной железы Brigham and Women’s Hospital (10). Эта клиника была разработана для комплексной оценки риска рака щитовидной железы, поскольку клиническая, сонографическая и цитологическая оценка могла быть проведена за одно посещение. Пациенты направляются при клиническом подозрении (или известном обнаружении) узла щитовидной железы. Предыдущие анализы подтверждают, что 95% узловых образований щитовидной железы, обследованных в нашей больничной системе, направляются в эту клинику (5, 10), что убедительно свидетельствует об отсутствии предвзятости направления или отбора. С 1995 по 2009 год эта база данных расширилась и теперь включает почти 5000 пациентов с более чем 9000 узлов.Эти данные предоставляют беспрецедентные средства для оценки влияния размера узла на риск развития рака щитовидной железы. Кроме того, исследуя такую ​​большую выборку неотобранных последовательных узлов, мы предположили, что это исследование может также дать представление о нашем понимании самого злокачественного новообразования щитовидной железы.

Материалы и методы

Мы рассмотрели истории болезни 4955 пациентов, направленных в Клинику узловых образований щитовидной железы в больнице Brigham and Women’s с 1995 по 2009 год. Всем пациентам было выполнено УЗИ щитовидной железы с 3 измерениями всех узлов размером более 5 мм (длина, ширина, переднезадний размер). Измеряли уровень ТТГ в сыворотке, и, если он был нормальным или повышенным, пациентам с узлами диаметром ≥10 мм рекомендовалось пройти FNA под ультразвуковым контролем. Если ТТГ в сыворотке был <0,5 мкЕд/мл, пациентов направляли на сцинтиграфию щитовидной железы для выявления автономно функционирующих узлов.

Один из 5 рентгенологов, каждый из которых имеет опыт УЗИ щитовидной железы, выполнил УЗИ щитовидной железы.Для процедуры использовался преобразователь с частотой от 10 до 17 мГц. FNA выполнялся 1 из 4 тиреоидологов под контролем УЗИ. Игла 25-го калибра использовалась для получения обычно 3 образцов иглы на узелок. За редким исключением, за одно посещение аспирировали максимум 2 узла. Если результаты FNA были недиагностическими, реаспирацию выполняли 1 или более раз до тех пор, пока не был успешно поставлен цитологический диагноз или пациент не выбирал хирургическую резекцию до цитологического диагноза.

Предметные стекла для цитологии FNA были оценены цитопатологом Brigham and Women’s Hospital.Результаты были классифицированы на основе критериев и терминологии, аналогичных тем, которые используются в системе Bethesda для отчетности о цитопатологии щитовидной железы (18, 19). В частности, все FNA щитовидной железы были классифицированы в одну из следующих категорий: недиагностические, отрицательные на злокачественные клетки (доброкачественные), атипичные клетки неопределенного значения, подозрительные на фолликулярное новообразование, наводящие на мысль о новообразованиях из клеток Гертла, подозрительные на злокачественность и положительные на злокачественность. злокачественные клетки. Результаты FNA сведены в таблицу в аналогичных категориях системы отчетности Bethesda по цитопатологии щитовидной железы.Пациентам с неопределенной или злокачественной цитологией рекомендовали гемитиреоидэктомию или почти тотальную тиреоидэктомию. В случаях хирургического вмешательства окончательный диагноз ставился штатным патологоанатомом на основании гистопатологического анализа операционного материала. Несмотря на то, что все оцененные узелки были ≥1 см сонографически, в редких случаях гистопатологические измерения были <1 см. В таких обстоятельствах узел по-прежнему включался в анализ исследования до тех пор, пока референтная целостность узла могла быть подтверждена с помощью ультразвука и гистопатологии.

Узлы >1 см считались доброкачественными, если не было обнаружено аномальных клеток (доброкачественная цитология) при адекватной FNA, если не было признаков рака при гистологическом исследовании резецированного узла, если сцинтиграфия щитовидной железы показала, что узел функционирует автономно, или если кистозной, при последующем УЗИ диаметр узла уменьшился более чем на 50%. У пациентов с более чем одним узлом каждый узел >1 см был индивидуально классифицирован как доброкачественный или злокачественный на основании вышеуказанных критериев.Для каждого узелка определяли максимальный размер, соответствующую цитологию FNA и окончательную классификацию доброкачественных и злокачественных опухолей. Оценивали влияние размера узлов щитовидной железы на риск развития рака.

Разрешение на этот обзор и анализ было предоставлено Советом по расследованию в больнице Brigham and Women’s. Результаты представлены в зависимости от узла или пациента и сравнены с использованием теста χ 2 или t в зависимости от ситуации. P значений < .05 считались значительными.

Результаты

В общей сложности 4955 последовательных пациентов с 9339 узлами щитовидной железы ≥1 см были представлены для оценки в период с 1995 по 2009 год. Из этих пациентов 3842 (78%) прошли полное обследование всех узлов >1 см. У остальных 1113 пациентов был оценен по крайней мере один, но не все узлы >1 см, как правило, из-за высокого кистозного содержимого или признаков низкого риска в узлах пограничного размера (10-15 мм). Таким образом, в общей сложности 7348 узлов (79% от общего числа обнаруженных) у 4955 пациентов послужили основой для этой оценки. Демографические данные пациентов и характеристики узлов представлены в таблице 1. Средний диаметр узлов составлял 2,6 см, хотя 20-25% когорты (n = 1838 узлов; n = 1771 поддающихся оценке) имели узлы размером более 3 см и 11 % (n = 794 всего узелков; n = 773 поддающихся оценке) с узелками размером более 4 см. Большинство узелков были одиночными (54%) и солидными (75%).

Таблица 1.

когорта исследования, отражающая демографические и ультразвуковые характеристики 4955 пациентов с 9339 узлами ≥1 см

(11)
. Вся когорта . Оцененные конкреции .
Пациенты, п 4955
Пол, п (%)
Мужской +696 (14)
Женский 4259 ( 86)
Age, N (%)
18-30 y 511 (10)
787 (16)
41-50 Y 1152 (23)
51-60 y 1150 (23)
61-70 y 843 (17)
    71–99 лет 512 (10)
Средний возраст, лет 51. 2
Средний возраст, у 51,3
узелки, н 9339 7348
Размер, п (%)
1,0-1,9 CM 5343 (57) 3621 (49)
2,0-2,9 см 2158 (23) 1956 (27)
3,0-3,9 см 1044 (11) 998 (14)
    ≥4.0 см 70088 794 (9) 773 (11)
Размер среднего размера, см 2.6 2.3
Median Размер, CM 2.3 2,0
Cystic Content, N (%)
Solid (<25%) 6900 (74) 5492 (75)
25-75% 1520 (16) 1227 (17)
    >75% 919 (10) 629 (9)
(11)
. Вся когорта . Оцененные конкреции .
Пациенты, п 4955
Пол, п (%)
Мужской +696 (14)
Женский 4259 ( 86)
Age, N (%)
18-30 y 511 (10)
787 (16)
41-50 Y 1152 (23)
51-60 y 1150 (23)
61-70 y 843 (17)
    71–99 лет 512 (10)
Средний возраст, лет 51.2
Средний возраст, у 51,3
узелки, н 9339 7348
Размер, п (%)
1,0-1,9 CM 5343 (57) 3621 (49)
2,0-2,9 см 2158 (23) 1956 (27)
3,0-3,9 см 1044 (11) 998 (14)
    ≥4. 0 см 70088 794 (9) 773 (11)
Размер среднего размера, см 2.6 2.3
Median Размер, CM 2.3 2,0
Cystic Content, N (%)
Solid (<25%) 6900 (74) 5492 (75)
25-75% 1520 (16) 1227 (17)
    >75% 919 (10) 629 (9)

Когорта исследования, отражающая демографические и ультразвуковые характеристики 4955 пациентов с 9339 узлами ≥1 см

(11)
. Вся когорта . Оцененные конкреции .
Пациенты, п 4955
Пол, п (%)
Мужской +696 (14)
Женский 4259 ( 86)
Age, N (%)
18-30 y 511 (10)
787 (16)
41-50 Y 1152 (23)
51-60 y 1150 (23)
61-70 y 843 (17)
    71–99 лет 512 (10)
Средний возраст, лет 51. 2
Средний возраст, у 51,3
узелки, н 9339 7348
Размер, п (%)
1,0-1,9 CM 5343 (57) 3621 (49)
2,0-2,9 см 2158 (23) 1956 (27)
3,0-3,9 см 1044 (11) 998 (14)
    ≥4.0 см 70088 794 (9) 773 (11)
Размер среднего размера, см 2.6 2.3
Median Размер, CM 2.3 2,0
Cystic Content, N (%)
Solid (<25%) 6900 (74) 5492 (75)
25-75% 1520 (16) 1227 (17)
    >75% 919 (10) 629 (9)
(11)
. Вся когорта . Оцененные конкреции .
Пациенты, п 4955
Пол, п (%)
Мужской +696 (14)
Женский 4259 ( 86)
Age, N (%)
18-30 y 511 (10)
787 (16)
41-50 Y 1152 (23)
51-60 y 1150 (23)
61-70 y 843 (17)
    71–99 лет 512 (10)
Средний возраст, лет 51.2
Средний возраст, у 51,3
узелки, н 9339 7348
Размер, п (%)
1,0-1,9 CM 5343 (57) 3621 (49)
2,0-2,9 см 2158 (23) 1956 (27)
3,0-3,9 см 1044 (11) 998 (14)
    ≥4. 0 см 70088 794 (9) 773 (11)
Размер среднего размера, см 2.6 2.3
Median Размер, CM 2.3 2,0
Cystic Content, N (%)
Solid (<25%) 6900 (74) 5492 (75)
25-75% 1520 (16) 1227 (17)
    >75% 919 (10) 629 (9)

Распределение цитологии FNA показано в таблице 2.Размер узлов щитовидной железы не влиял на распределение цитологических аспиратов в каждой категории Bethesda ( P = 0,63). В частности, 72% узлов размером от 1,0 до 1,9 см были классифицированы как доброкачественные; 67% узлов размером от 2,0 до 2,9 см были классифицированы как доброкачественные; 65% узлов размером от 3,0 до 3,9 см были классифицированы как доброкачественные; и 64% узлов ≥4 см были классифицированы как доброкачественные. Аналогичные результаты были обнаружены для неопределенных классификаций (атипичные клетки неопределенного значения, наводящие на мысль о фолликулярной или клеточной неоплазии Гертле и подозрительные на злокачественность), а также положительные на злокачественность.Важно отметить, что размер узла щитовидной железы также не влиял на риск недиагностического аспирата ( P = 0,93).

Таблица 2.

Распределение FNA Цитология

61 (8) 90 087 773
Цитология, n (%) . Размер узла щитовидной железы, см .
1,0–1,9 . 2,0–2,9 . 3,0–3,9 . ≥4,0 .
Нет злокачественных клеток 2595 (72) 1317 (67) 648 (65) 494 (64)
Atypica от неопределенного значения 159 (4) 111 (6) 51 (5) 60 (7)
Позы с подозрением для фолликулярных или потрясенных ячейки Neoplasm 203 (6) 147 (8) 112 (11) 70 (9 )
Подозрительный для папиллярной карциномы 221 (6) 154 (8) 85 (9) 61 (8) 61 (8)
положительный для злокачественных данных 186 (5) 106 5) 49 (5) 40 (5)
Nondiagnostic 257 (7) 121 (6) 53 (5) 58 (7)
Total (N = 7348) 3621 1956 998
ТАБ не выполняется +1722 202 46 21
Все узелки (n = 9339) 5343 2158 1044 794
61 (8) 90 087 773
Цитология, n (%) . Размер узла щитовидной железы, см .
1,0–1,9 . 2,0–2,9 . 3,0–3,9 . ≥4,0 .
Нет злокачественных клеток 2595 (72) 1317 (67) 648 (65) 494 (64)
Atypica от неопределенного значения 159 (4) 111 (6) 51 (5) 60 (7)
Позы с подозрением для фолликулярных или потрясенных ячейки Neoplasm 203 (6) 147 (8) 112 (11) 70 (9 )
Подозрительный для папиллярной карциномы 221 (6) 154 (8) 85 (9) 61 (8) 61 (8)
положительный для злокачественных данных 186 (5) 106 5) 49 (5) 40 (5)
Nondiagnostic 257 (7) 121 (6) 53 (5) 58 (7)
Total (N = 7348) 3621 1956 998
ТАБ не выполняется 1722 202 46 21
Все узелки (n = 9339) 5343 2158 1044 794
Таблица 2 .

Распространение FNA Цитология

61 (8) 90 087 773
Цитология, n (%) . Размер узла щитовидной железы, см .
1,0–1,9 . 2,0–2,9 . 3,0–3,9 . ≥4,0 .
Нет злокачественных клеток 2595 (72) 1317 (67) 648 (65) 494 (64)
Atypica от неопределенного значения 159 (4) 111 (6) 51 (5) 60 (7)
Позы с подозрением для фолликулярных или потрясенных ячейки Neoplasm 203 (6) 147 (8) 112 (11) 70 (9 )
Подозрительный для папиллярной карциномы 221 (6) 154 (8) 85 (9) 61 (8) 61 (8)
положительный для злокачественных данных 186 (5) 106 5) 49 (5) 40 (5)
Nondiagnostic 257 (7) 121 (6) 53 (5) 58 (7)
Total (N = 7348) 3621 1956 998
ТАБ не выполняется +1722 202 46 21
Все узелки (n = 9339) 5343 2158 1044 794
61 (8) 90 087 773
Цитология, n (%) . Размер узла щитовидной железы, см .
1,0–1,9 . 2,0–2,9 . 3,0–3,9 . ≥4,0 .
Нет злокачественных клеток 2595 (72) 1317 (67) 648 (65) 494 (64)
Atypica от неопределенного значения 159 (4) 111 (6) 51 (5) 60 (7)
Позы с подозрением для фолликулярных или потрясенных ячейки Neoplasm 203 (6) 147 (8) 112 (11) 70 (9 )
Подозрительный для папиллярной карциномы 221 (6) 154 (8) 85 (9) 61 (8) 61 (8)
положительный для злокачественных данных 186 (5) 106 5) 49 (5) 40 (5)
Nondiagnostic 257 (7) 121 (6) 53 (5) 58 (7)
Total (N = 7348) 3621 1956 998
ТАБ не выполняется тысяча семьсот двадцать-два 202 46 21
Все узелки (n = 9339) 5343 2158 1044 794

Из 4955 пациентов, у 813 (16%) был диагностирован клинически значимый рак щитовидной железы >1 см следующим образом: 697 из 813 (86%) папиллярная карцинома (включая фолликулярный вариант), 66 из 813 (8%) фолликулярная карцинома или карцинома из клеток Гёртле, 42 из 813 (5%) других карцином (включая медуллярную, анапластическую карциному, фолликулярную лимфому и метастатическое заболевание) и 8 из 812 (1%) с двумя типами патологии. Среди всех оцененных узлов щитовидной железы размером ≥1 см 927 из 7348 (13%) оказались раковыми, а у 375 пациентов было обнаружено 2 или более раковых узла одновременно в многоузловой железе.

В целях данного исследования узлы щитовидной железы диаметром от 1,0 до 1,9 см представляли исходный риск рака для сравнения (риск рака 10,5%). Общая распространенность рака в узлах размером от 2,0 до 2,9 см составила 13,5%; в узелках от 3,0 до 3,9 см — 16,3%; и в узлах ≥4,0 см, 15,0%. Это было статистически значимо ( P < .01). Однако основное влияние этой связи заключалось в низкой частоте малигнизации узлов размером от 1,0 до 1,9 см. При сравнении узлов размером от 2,0 до 2,9 см, от 3,0 до 3,9 см или ≥4,0 см не было продемонстрировано различий в частоте малигнизации ( P = 0,14). Это свидетельствует о возможном пороговом эффекте (табл. 3).

Таблица 3. Размер узла щитовидной железы

и риск рака, демонстрирующий пороговый эффект

Размер
Размер узла . №узелков . № Раковые (%) . Р .
1.0-1.9 см 3621 383 (11) (11) <.01
≥2,0 см 3727 544 (15)
2,0-2,9 см 1956 265 (14)
3,0–3,9 см 998 163 (18)

≥4,0 см 773 116 (15)  
70 .
Количество конкреций . № Раковые (%) . Р .
1.0-1,9 см 3621 3621 383 (11) <0919
≥2,0 см 3727 544 (15)
2.0-2,9 см 1956 265 (14)
998 998 163 (16) . 14
≥4,0 см 773 116 ( 15)  
Таблица 3.

Размер узла щитовидной железы и риск развития рака, демонстрация порогового эффекта

Размер узла . Количество конкреций . №Рак (%) . Р .
1.0-1.9 см 3621 383 (11) (11) <.01
≥2,0 см 3727 544 (15)
2,0-2,9 см 1956 265 (14)
3,0-3,9 см 998 998 163 (16) .14
≥4.0 см 773 116 (15)
. Количество конкреций . № Раковые (%) . Р .
1.0-1,9 см 3621 3621 383 (11) <0919
≥2,0 см 3727 544 (15)
2.0-2,9 см 1956 265 (14)
998 998 163 (16) .14
≥4,0 см 773 116 ( 15)  

Важно отметить, что доля цитологически доброкачественных узлов, которые оказались раковыми после хирургического удаления (ложноотрицательные аспираты), не отличалась между группами. В общей сложности 1502 узла были удалены хирургическим путем, несмотря на доброкачественную FNA.В этих обстоятельствах клиническая проблема (на основании всех имеющихся клинических, биологических и сонографических данных) использовалась для принятия решения о необходимости удаления узлов, или они были удалены как часть многоузлового зоба. Из этих узлов 79 из 7348 (1,1%) оказались злокачественными при окончательной гистологии следующим образом: для узлов от 1,0 до 1,9 см 41 из 3621 (1,1%) были ложноотрицательными аспиратами; для тех, от 2,0 до 2,9 см, 13 из 1956 (0,7%) были ложноотрицательными аспиратами; для тех, от 3,0 до 3,9, 15 из 998 (1,5%) были ложноотрицательными аспиратами; а для тех, кто ≥4 см, 10 из 773 (1.3%) были ложноотрицательными аспиратами ( P = 0,15 для разницы между группами). Мы отмечаем, что ни операция, ни повторная ТАБ не выполнялись для большинства цитологически доброкачественных узлов во время последующей оценки.

При сравнении анализа размера узла с типом и распространением злокачественного новообразования щитовидной железы было обнаружено несоответствие (таблица 4 и рисунок 1). В частности, увеличение размера узлов было связано с более низкой долей папиллярных карцином ( P <0,01). Напротив, доля фолликулярных карцином или карцином из клеток Гюртле линейно увеличивалась по мере увеличения диаметра ( P <. 01). Только 7% случаев рака в узлах <4 см были фолликулярными или клетками Гюртля (6% для узлов 1,0–1,9 см, 7% для узлов 2,0–2,9 и 12% для узлов 3,0–3,9), тогда как 16% раковых узлов >4 см были фолликулярной карциномой или карциномой клеток Гертле ( P = 0,03). Аналогичное увеличение доли других редких видов рака (таких как медуллярная и анапластическая карцинома, лимфома щитовидной железы и метастазы из других органов) также было отмечено с увеличением размера узла.

Таблица 4.

Размер рака щитовидной железы, распространение и гистологический подтип злокачественного новообразования

0-2. 9 см A 6 7
Размер узла . Рак . Тип рака щитовидной железы, n (%) .
Папиллярная карцинома . Фолликулярная/Гертлеклеточная карцинома . Другие злокачественные новообразования .
1,0–1,9 см 383 353 (92) 22 (6) 8 2 8 (2)
265 265 (88) (7) 18 (7) 12 (5) 12 (5)
3.0-3.9 см 163 135 (83) 20 (12) 8 (5)
≥4.0 см 116 85 (74) A 18 (16) A 12 (10) 12 (10)
3 Размер узел .
Рак . Тип рака щитовидной железы, n (%) .
Папиллярная карцинома . Фолликулярная/Гертлеклеточная карцинома . Другие злокачественные новообразования .
1.0-1.9 CM 383 353 (92) 22 (6) 8 (2) 8 (2)
2,0-2,9 см 265 265 (88) 18 (7) 12 (5)
3,0-3,9 см 163 135 (83) 20 (12) 8 (5) 8 (5)
≥4. 0 см 116 116 85 (74) A 18 (16) A 12 (10) 12 (10) 12 (10)
Таблица 4.

Размер рака щитовидной железы и распределение и гистологический подтип злокачественных учреждений

Размер узла . Рак . Тип рака щитовидной железы, n (%) .
Папиллярная карцинома . Фолликулярная/Гертлеклеточная карцинома . Другие злокачественные новообразования .
1.0-1.9 CM 383 353 (92) 22 (6) 8 (2) 8 (2)
2,0-2,9 см 265 265 (88) 18 (7) 12 (5)
3.0-3.9 см 163 135 (83) 20 (12) 8 (5) 8 (5)
≥4,0 см 116 85 (74) a   18 (16) a   12 (10)
6 Размер 90 .
Рак . Тип рака щитовидной железы, n (%) .
Папиллярная карцинома . Фолликулярная/Гертлеклеточная карцинома . Другие злокачественные новообразования .
1.0-1.9 CM 383 353 (92) 22 (6) 8 (2) 8 (2)
2,0-2,9 см 265 265 (88) 18 (7) 12 (5)
3.0-3.9 см 163 135 (83) 20 (12) 8 (5) 8 (5) 8 (5)
≥4,0 см 116 85 (74) A 18 (16) a   12 (10) 

Рисунок 1.

Размер узлов щитовидной железы, типы и распространение злокачественных новообразований щитовидной железы. Представлены данные по 7348 оцененным конкрециям.

Рисунок 1.

Размер узлов щитовидной железы, типы и распространение злокачественных новообразований щитовидной железы.Представлены данные по 7348 оцененным конкрециям.

Поскольку кистозная жидкость может значительно влиять на размер узла, даже если это считается доброкачественной характеристикой, мы также рассмотрели, влияет ли доля кистозного содержимого в узлах на вышеуказанные данные о размере и злокачественности. Ассоциации не обнаружено. В частности, из 383 случаев рака щитовидной железы диаметром от 1,0 до 1,9 см 29 (7,6%) были кистозными более чем на 50%; из 265 опухолей размером от 2,0 до 2,9 см в диаметре 11 (4,2%) были кистозными >50%; из 163 видов рака размером 3.от 0 до 3,9 см в диаметре, 10 (6,1%) были > 50% кистозными; и из 116 опухолей размером >4 см 9 (8,0%) были кистозными >50% ( P = 0,91 для разницы).

Обсуждение

Этот анализ почти 5000 пациентов с более чем 7000 клинически значимыми узлами щитовидной железы обеспечивает крупнейшую непредвзятую оценку размера узлов щитовидной железы и риска развития рака. Больший размер узла влияет на риск развития рака, хотя увеличение абсолютного риска между маленькими (1,0-1,9 см) и большими (>4,0 см)0 см) узелки скромные. Примечательно, что пороговый эффект обнаруживается при диаметре узла приблизительно 2,0 см. После этого больший размер узла не увеличивает риск злокачественного новообразования, даже если его размер составляет 4,0 см или больше. Однако более крупные узелки, если они злокачественные, со значительно большей вероятностью являются фолликулярной карциномой или карциномой из клеток Гюртле (или другими редкими злокачественными новообразованиями) по сравнению с более мелкими узлами. На это не повлияло кистозное содержимое. Эти данные проясняют ранее противоречивые сообщения о том, влияет ли размер узла на риск рака щитовидной железы (10, 12, 13, 20–23) и на рекомендации по клиническому уходу.Не менее важно, что эти данные демонстрируют надежность и точность диагностической FNA для оценки узлов независимо от размера, а также дают представление о биологии самого рака щитовидной железы.

Шестнадцать процентов пациентов (и 13% узлов щитовидной железы) в нашей популяции имели клинически значимый (>1 ​​см) рак щитовидной железы. Хотя эта распространенность увеличивалась, когда узлы становились больше 2 см, примечательным фактом является то, что распространение фолликулярной карциномы и карциномы клеток Гюртле линейно увеличивалось с 6% в узлах 1 до 1.от 9 см до 15% в узлах диаметром ≥4 см (таблица 4 и рисунок 1). Это означает, что наиболее частая форма злокачественных новообразований щитовидной железы (папиллярная карцинома) во многом предопределена при ее возникновении и не трансформируется с ростом. Аналогичная корреляция фенотипа применима к доброкачественным узлам щитовидной железы. Напротив, увеличение доли фолликулярной карциномы и карциномы из клеток Гюртле в более крупных узлах имеет другое значение. Одно из объяснений состоит в том, что рост узлов увеличивает риск вторичных геномных мутаций, которые превращают доброкачественные узлы (такие как фолликулярная аденома) в злокачественные узлы (такие как фолликулярная карцинома). Хотя возможно, альтернативное объяснение кажется более правдоподобным. Гистологические признаки фолликулярной карциномы (капсулярная и/или сосудистая инвазия) могут возникать только после того, как узелок превысит определенный размер (или количество клеток), даже если онкогенные мутации присутствуют в его начале. Действительно, несколько предшествующих исследователей утверждали, что гистологически доброкачественные узлы, несущие известные онкогенные мутации (такие как мутации RAS или PAX8:PPARg), могут быть лучше всего охарактеризованы как карцинома in situ (24).Наши крупномасштабные эпидемиологические данные подтверждают эту гипотезу. Это открытие необходимо противопоставить папиллярной карциноме, при которой злокачественность определяется гистологически на основе ядерных и клеточных морфологических изменений. Такие результаты, вероятно, будут очевидны в узлах щитовидной железы независимо от их размера.

В настоящее время многие клиницисты рекомендуют хирургическую резекцию, когда узелки становятся больше 4 см. Это в первую очередь из-за повышенного беспокойства по поводу злокачественности и ложноотрицательной аспирации (что в большом узле позволило бы необнаруженной, но более поздней стадии заболевания остаться без лечения) или отдельно из-за массового эффекта от самого узла.Наши данные уточняют предыдущую рекомендацию, демонстрируя, что узлы размером более 2 см подвержены повышенному риску развития рака по сравнению с узлами размером от 1,0 до 1,9 см, хотя дополнительный риск не возникает, если узелки имеют диаметр 2, 3 или > 4 см. Кроме того, мы зарегистрировали ложноотрицательные аспираты только в 1,3% узлов >4 см. Эта частота была аналогична узлам размером от 1 до 1,9, от 2 до 2,9 или от 3 до 3,9 см (1,1%, 0,7% или 1,5% ложноотрицательных результатов соответственно), хотя мы отмечаем, что только избранные узлы щитовидной железы подвергались повторным исследованиям. FNA или хирургическая резекция для определения этих расчетов.Поэтому перевод этих данных в клиническую практику следует проводить с осторожностью. Другие данные продемонстрировали более высокий уровень ложноотрицательных результатов аспирации при более крупных узлах, что может отражать способность клинициста учитывать множество переменных (таких как УЗИ и клинические характеристики) при принятии решения о лечении, даже если цитология доброкачественная. Таким образом, мы признаем, что большой узел (даже если он цитологически доброкачественный) может потребовать резекции только на основании косметических, симптоматических или клинических соображений.Этот подход остается разумным, хотя такая рекомендация, данная пациенту с незлокачественным поражением низкого риска, должна быть взвешена с небольшим, но не несущественным риском хирургических осложнений (25). Эта озабоченность усиливается в центрах, где операции на щитовидной железе выполняются нечасто (26).

Наши данные уточняют рекомендуемую диагностическую оценку пациентов с множественными узлами щитовидной железы. Традиционно для аспирации рекомендуется самый крупный (или так называемый доминирующий) узел. Наши вышеприведенные данные подтверждают, что преимущественно аспирация солидных или частично кистозных узлов >2,0 см может улучшить выявление злокачественных новообразований. Однако, если присутствуют множественные узлы > 2 см, наши данные поддерживают дальнейшее использование сонографических критериев (таких как гипоэхогенная паренхима, микрокальцификаты и неровные края) для выбора узлов для аспирации. Мы также отмечаем, что наши данные демонстрируют надежность и точность диагностической FNA независимо от размера узла щитовидной железы, поскольку распределение цитологических результатов не зависит от диаметра узла (включая долю недиагностических аспиратов).

Мы признаем ограничения этого исследования. Наши данные получены из одного учреждения и носят ретроспективный характер. Кроме того, только 79% узелков были полностью оценены. Тем не менее, эта когорта представляет собой самый большой доступный анализ последовательных пациентов, направленных на ультразвуковую оценку и ТАБ под ультразвуковым контролем всех клинически значимых узлов. Мы также не обнаружили признаков предвзятости при отборе или направлении в нашей выборке, потому что >95% всех пациентов с узлами щитовидной железы в нашей системе здравоохранения оцениваются в нашем многопрофильном центре и учитываются в этом анализе.Мы также признаем, что цитологически доброкачественные узлы классифицировались как доброкачественные, хотя в большинстве случаев не выполнялась повторная FNA или хирургическая резекция для подтверждения точности этого цитологического диагноза. Тем не менее, низкая, но постоянная частота ложноотрицательных аспиратов среди всех категорий размеров свидетельствует о внутренней ошибке, которая иначе не учитывалась бы, и также невозможно ожидать удаления всех таких узлов, учитывая их доброкачественные результаты цитологии.

Таким образом, эти данные убедительно доказывают, что размер узла щитовидной железы >2 см связан с повышенным риском высокодифференцированного рака щитовидной железы.Однако дальнейший рост более 2 см больше не влияет на риск злокачественного новообразования, что свидетельствует о пороговом эффекте. Отдельно, однако, наши результаты также предполагают, что большой размер узла, когда он злокачественный, влияет на конкретный тип самой карциномы щитовидной железы. Папиллярная карцинома в значительной степени предопределена при ее возникновении и не зависит от роста или клеточной экспансии. Напротив, фолликулярная карцинома гораздо более вероятна в более крупных узлах. Хотя значение этого остается неопределенным, это означает, что текущие гистологические параметры, используемые для различения фолликулярных аденом и карцином, могут быть неполной оценкой злокачественного потенциала.Это дает дополнительную поддержку использованию молекулярного анализа для лучшего понимания основных механизмов заболевания и повышения точности диагностики рака щитовидной железы.

Благодарности

Раскрытие информации Резюме: Авторам нечего раскрывать в отношении предмета данной статьи.

Сокращения

     
  • FNA

Ссылки

1.

Маццаферри

EL

.

Лечение солитарного узла щитовидной железы

.

N Английский J Med

.

1993

;

328

(

8

):

553

559

.2.

Cooper

DS

,

Doherty

GM

,

Haugen

BR

и др. .

Пересмотренные рекомендации Американской ассоциации щитовидной железы по ведению пациентов с узлами щитовидной железы и дифференцированным раком щитовидной железы

.

Щитовидная железа

.

2009

;

19

(

11

):

1167

1213

.3.

Гариб

H

,

Goellner

JR

.

Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы: оценка

.

Энн Интерн Мед

.

1993

;

118

(

4

):

282

289

.4.

Miller

B

,

Burkey

S

,

Lindberg

,

G

,

Snyder

WH

,

Nwariaku

Fe

.

Преобладание злокачественных новообразований в цитологически неопределимых узлах щитовидной железы

.

Am J Surg

.

2004

;

188

(

5

):

459

462

.5.

Yassa

L

,

Cibas

ES

,

Benson

CB

, и др. .

Долгосрочная оценка мультидисциплинарного подхода к диагностической оценке узлов щитовидной железы

.

Рак

.

2007

;

111

(

6

):

508

516

.6.

Baloch

ZW

,

LiVolsi

VA

,

Asa

SL

, и др. .

Диагностическая терминология и морфологические критерии для цитологического диагноза поражений щитовидной железы: синопсис состояния тонкоигольной аспирации щитовидной железы национального института рака научной конференции

.

Диагност Цитопатола

.

2008

;

36

(

6

):

425

437

.7.

Baloch

ZW

,

Fleisher

S

,

LiVolsi

VA

,

Gupta

PK

.

Диагноз «фолликулярное новообразование»: серая зона в тонкоигольной аспирационной цитологии щитовидной железы

.

Диагност Цитопатола

.

2002

;

26

(

1

):

41

44

.8.

Hung

W

,

Anderson

KD

,

Chandra

RS

, и др. .

Солитарные узлы щитовидной железы у 71 ребенка и подростка

.

J Pediatr Surg

.

1992

;

27

(

11

):

1407

1409

.9.

Boelaert

K

,

K

,

K

,

HOORACEK

J

,

,

RL

,

WATKINSON

JC

,

SHEPPARD

MC

,

Franklyn

JA

.

Концентрация тиреотропина в сыворотке как новый предиктор злокачественных новообразований в узлах щитовидной железы, исследованных с помощью тонкоигольной аспирации

.

J Clin Endocrinol Metab

.

2006

;

91

(

11

):

4295

4301

.10.

Frates

MC

,

Benson

CB

,

Doubilet

PM

и др. .

Распространенность и распространение карциномы у пациентов с одиночными и множественными узлами щитовидной железы при УЗИ

.

J Clin Endocrinol Metab

.

2006

;

91

(

9

):

3411

3417

.11.

Moon

WJ

,

Jung

SL

,

Lee

JH

и др.; и

Группа по изучению щитовидной железы, Корейское общество нейро- и радиологии головы и шеи

.

Доброкачественные и злокачественные узлы щитовидной железы: мультицентровое ретроспективное исследование с дифференциацией в США

.

Радиология

.

2008

;

247

(

3

):

762

770

.12.

Raparia

K

,

мин

SK

,

Mody

DR

,

Anton

R

,

Amrikachi

M

.

Клинические результаты для «подозрительной» категории при тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы: пол пациента и размер узла являются возможными предикторами злокачественного новообразования

.

Медицинская лаборатория Arch Pathol

.

2009

;

133

(

5

):

787

790

. 13.

Mendelson

AA

,

Tamilia

M

,

Rivera

J

, et al. .

Предикторы малигнизации в предоперационной недиагностической биопсии щитовидной железы

.

J Отоларингол Head Neck Surg

.

2009

;

38

(

3

):

395

400

.14.

Alexopoulou

O

,

Beguin

C

,

Buysschaert

M

, et al. .

Прогностические факторы карциномы щитовидной железы при нетоксическом многоузловом зобе

.

Acta Clin Belg

.

2004

;

59

(

2

):

84

89

.15.

Park

JH

,

CHOI

,

,

KH

,

Lee

HB

,

RHEE

YK

,

Lee

YC

,

Chung

MJ

.

Внутригрудная злокачественная опухоль оболочки периферического нерва при болезни фон Реклингхаузена

.

Корейский J Intern Med

.

2001

;

16

(

3

):

201

204

. 16.

Schlinkert

RT

,

van Heerden

JA

,

Goellner

JR

, и др. .

Факторы, предсказывающие злокачественные поражения щитовидной железы, когда тонкоигольная аспирация «подозрительна на фолликулярное новообразование»

.

Mayo Clin Proc

.

1997

;

72

(

10

):

913

916

.17.

Gould

MK

,

Ananth

L

,

Barnett

PG

;

Совместная исследовательская группа SNAP по делам ветеранов

.

Клиническая модель для оценки претестовой вероятности рака легкого у пациентов с одиночными легочными узелками

.

Сундук

.

2007

;

131

(

2

):

383

388

.18.

Cibas

ES

,

Али

SZ

.

Система сообщений Bethesda о цитопатологии щитовидной железы

.

Щитовидная железа

.

2009

;

19

(

11

):

1159

1165

. 19.

Ali

SZ

,

Cibas

ES

, ред.

Система сообщений Bethesda о цитопатологии щитовидной железы

.

Нью-Йорк, NY

:

Springer

;

2009

.20.

Станг

МТ

,

Карти

SE

.

Последние разработки в области прогнозирования злокачественных новообразований щитовидной железы

.

Карр Опин Онкол

.

2009

;

21

(

1

):

11

17

.21.

Бэнкс

ND

,

Ковальски

J

,

Цай

HL

, и др. .

Модель диагностического предиктора для неопределенных или подозрительных образцов FNA щитовидной железы

.

Щитовидная железа

.

2008

;

18

(

9

):

933

941

.22.

МакГенри

CR

,

Huh

ES

,

Мачекано

RN

.

Является ли размер узла независимым предиктором злокачественного новообразования щитовидной железы?

Хирургия

.

2008

;

144

(

6

):

1062

1068

; .23.

MCCOY

KL

,

Jabbour

N

,

N

,

Ogilvie

JB

,

Ohori

NP

,

,

SE

,

YIM

JH

.

Заболеваемость раком и частота ложноотрицательных результатов цитологического исследования в узлах щитовидной железы размером более 4 см или равных

.

Хирургия

.

2007

;

142

(

6

):

837

844

; .24.

Никифоров

ЮЭ

,

Охори

НП

,

Ходак

СП

, и др. .

Влияние мутационного тестирования на диагностику и лечение пациентов с цитологически неопределенными узлами щитовидной железы: проспективный анализ 1056 образцов FNA

.

J Clin Endocrinol Metab

.

2011

;

96

(

11

):

3390

3397

.25.

Bergenfelz

A

,

Jansson

S

,

Kristoffersson

A

, et al. .

Осложнения после операции на щитовидной железе: результаты, представленные в базе данных многоцентрового аудита, включающего 3660 пациентов

.

Арка Лангенбека Surg

.

2008

;

393

(

5

):

667

673

.26.

SOSA

JA

,

BOWMAN

HM

,

Tielsch

JM

,

POWE

NR

,

Gordon

TA

,

Udelsman

R

.

Значение опыта хирурга для клинических и экономических результатов тиреоидэктомии

.

Энн Сург

.

1998

;

228

(

3

):

320

330

.

Copyright © 2013 The Endocrine Society

Размер узла щитовидной железы и прогноз рака | Журнал клинической эндокринологии и метаболизма

Аннотация

Контекст:

Размер узлов щитовидной железы обычно измеряется, хотя его влияние на риск рака щитовидной железы неясно.

Цель:

Наша цель состояла в том, чтобы оценить связь размера узла с риском развития рака.

Дизайн, установка и пациенты:

Мы провели ретроспективный когортный анализ в академической больнице с 4955 последовательными пациентами, обследованными в период с 1995 по 2009 год. см было сделано. Неопределенные и злокачественные узлы были направлены на операцию, и гистопатология была пересмотрена.

Измерение основного результата:

Оценивали наличие и гистологический подтип рака.

Результаты:

Из 7348 изученных узлов 927 (13%) были раковыми. Из тех, от 1,0 до 1,9 см в диаметре, 10,5% были раковыми. Напротив, из тех, кто > 2,0 см, 15% были раковыми ( P < 0,01). Однако узлы размером от 2,0 до 2,9, от 3,0 до 3,9 и >4 см были раковыми в 14%, 16% и 15% случаев ( P = 0,14) соответственно, не демонстрируя ступенчатого увеличения риска за пределами 2- порог см.При малигнизации доля папиллярной карциномы уменьшилась (узлы 1,0–1,9 см, 92% случаев; 2,0–2,9 см, 88%; 3,0–3,9 см, 83%; >4 см, 74% [ P < 0,01 ]), в то время как фолликулярная карцинома увеличилась (1,0–1,9 см, 6%; 2,0–2,9 см, 7%; 3,0–3,9 см, 12%; >4 см, 16% [ P <0,01]) по мере увеличения узлов . Размер узелков не влиял на цитологическое распределение или риск ложноотрицательных аспиратов.

Выводы:

Увеличение размера узлов щитовидной железы влияет на риск рака нелинейным образом.Порог определяется на уровне 2,0 см, за которым риск развития рака остается неизменным. Однако риск фолликулярной карциномы и других редких злокачественных новообразований щитовидной железы увеличивается по мере увеличения узлов.

Узлы щитовидной железы встречаются часто, и их распространенность увеличивается с возрастом (1). Хотя большинство из них доброкачественные, около 10%-15% оказываются злокачественными. По оценкам, в США ежегодно будет диагностироваться 56 000 новых случаев рака щитовидной железы, и более 2000 пациентов умрут от этого заболевания. Цель оценки узлов щитовидной железы состоит в том, чтобы точно оценить риск того, что такой узел является раковым, с помощью методов, которые являются точными и точными, но также безопасными, экономически эффективными и без осложнений (2).

Тонкоигольная аспирация (ТАБ) является основным диагностическим методом, используемым для оценки узлов щитовидной железы. Впервые введенная более 50 лет назад, FNA узловых образований щитовидной железы оказалась очень ценной, поскольку почти 70% аспиратов возвращаются доброкачественными. Эти результаты очень точны и позволяют проводить консервативное лечение. Однако FNA несовершенен, поскольку 20–25 % выборок возвращаются неопределенными (3–5). Такие образцы являются цитологически аномальными, что отражает повышенный риск малигнизации, хотя и без диагностической достоверности.Большинство цитологически неопределенных аспиратов направляют на хирургическое вмешательство, однако более чем в половине случаев обнаруживается доброкачественное заболевание (1, 6, 7). Эти данные подтверждают необходимость улучшения предоперационной оценки.

Были исследованы как клинические, так и сонографические переменные в отношении их способности изменять предоперационный риск. Молодой возраст и мужской пол увеличивают риск того, что узелок может оказаться злокачественным (8, 9). Клинические признаки высокого риска, такие как впервые появившаяся охриплость голоса (хотя и редко), также являются предикторами злокачественного новообразования.За последние 20 лет ультразвуковая оценка узлов щитовидной железы продемонстрировала аналогичную способность прогнозировать злокачественное заболевание. Сонографические признаки микрокальцификации, гипоэхогенность, отсутствие ореола и неровные узловатые края увеличивают риск рака (10). Но хотя клиническая ценность выявления этих признаков остается высокой, умеренно низкая межэкспертная надежность представляет собой проблему. Даже среди ослепленных экспертов конгруэнтное сообщение об этих выводах является субоптимальным при умеренном согласии между наблюдателями (11).Только одна широко используемая сонографическая характеристика — доля кистозного содержимого в узле щитовидной железы — представляется хорошо воспроизводимой. В совокупности приведенные выше данные подтверждают необходимость выявления других переменных, которые могут повлиять на предоперационную оценку риска. Одной из таких гипотетических переменных является размер узла щитовидной железы, который можно легко измерить с большой точностью.

Предыдущие исследования показали, что размер узла может помочь в оценке риска рака, хотя данные противоречивы (12, 13).Совсем недавно в исследовании 2006 г. был сделан вывод об отсутствии связи (10). Большие узлы щитовидной железы (> 4 см) часто направляют на хирургическое удаление из-за подозрения на рак, даже если они не демонстрируют структурного воздействия на окружающие структуры шеи (14–16). Частично это может быть связано с тем, что размер оказался мощным предиктором злокачественности при обнаружении новообразований в других типах тканей, таких как легкие или надпочечники (17). Если окажется, что такие легко выполняемые, точные и прецизионные измерения также предсказывают злокачественное заболевание щитовидной железы, они могут оказаться важной переменной в предоперационной оценке пораженных пациентов.

С 1995 г. мы проспективно каталогизировали всех пациентов, направленных в клинику узлов щитовидной железы Brigham and Women’s Hospital (10). Эта клиника была разработана для комплексной оценки риска рака щитовидной железы, поскольку клиническая, сонографическая и цитологическая оценка могла быть проведена за одно посещение. Пациенты направляются при клиническом подозрении (или известном обнаружении) узла щитовидной железы. Предыдущие анализы подтверждают, что 95% узловых образований щитовидной железы, обследованных в нашей больничной системе, направляются в эту клинику (5, 10), что убедительно свидетельствует об отсутствии предвзятости направления или отбора.С 1995 по 2009 год эта база данных расширилась и теперь включает почти 5000 пациентов с более чем 9000 узлов. Эти данные предоставляют беспрецедентные средства для оценки влияния размера узла на риск развития рака щитовидной железы. Кроме того, исследуя такую ​​большую выборку неотобранных последовательных узлов, мы предположили, что это исследование может также дать представление о нашем понимании самого злокачественного новообразования щитовидной железы.

Материалы и методы

Мы рассмотрели истории болезни 4955 пациентов, направленных в Клинику узловых образований щитовидной железы в больнице Brigham and Women’s с 1995 по 2009 год. Всем пациентам было выполнено УЗИ щитовидной железы с 3 измерениями всех узлов размером более 5 мм (длина, ширина, переднезадний размер). Измеряли уровень ТТГ в сыворотке, и, если он был нормальным или повышенным, пациентам с узлами диаметром ≥10 мм рекомендовалось пройти FNA под ультразвуковым контролем. Если ТТГ в сыворотке был <0,5 мкЕд/мл, пациентов направляли на сцинтиграфию щитовидной железы для выявления автономно функционирующих узлов.

Один из 5 рентгенологов, каждый из которых имеет опыт УЗИ щитовидной железы, выполнил УЗИ щитовидной железы.Для процедуры использовался преобразователь с частотой от 10 до 17 мГц. FNA выполнялся 1 из 4 тиреоидологов под контролем УЗИ. Игла 25-го калибра использовалась для получения обычно 3 образцов иглы на узелок. За редким исключением, за одно посещение аспирировали максимум 2 узла. Если результаты FNA были недиагностическими, реаспирацию выполняли 1 или более раз до тех пор, пока не был успешно поставлен цитологический диагноз или пациент не выбирал хирургическую резекцию до цитологического диагноза.

Предметные стекла для цитологии FNA были оценены цитопатологом Brigham and Women’s Hospital.Результаты были классифицированы на основе критериев и терминологии, аналогичных тем, которые используются в системе Bethesda для отчетности о цитопатологии щитовидной железы (18, 19). В частности, все FNA щитовидной железы были классифицированы в одну из следующих категорий: недиагностические, отрицательные на злокачественные клетки (доброкачественные), атипичные клетки неопределенного значения, подозрительные на фолликулярное новообразование, наводящие на мысль о новообразованиях из клеток Гертла, подозрительные на злокачественность и положительные на злокачественность. злокачественные клетки. Результаты FNA сведены в таблицу в аналогичных категориях системы отчетности Bethesda по цитопатологии щитовидной железы.Пациентам с неопределенной или злокачественной цитологией рекомендовали гемитиреоидэктомию или почти тотальную тиреоидэктомию. В случаях хирургического вмешательства окончательный диагноз ставился штатным патологоанатомом на основании гистопатологического анализа операционного материала. Несмотря на то, что все оцененные узелки были ≥1 см сонографически, в редких случаях гистопатологические измерения были <1 см. В таких обстоятельствах узел по-прежнему включался в анализ исследования до тех пор, пока референтная целостность узла могла быть подтверждена с помощью ультразвука и гистопатологии.

Узлы >1 см считались доброкачественными, если не было обнаружено аномальных клеток (доброкачественная цитология) при адекватной FNA, если не было признаков рака при гистологическом исследовании резецированного узла, если сцинтиграфия щитовидной железы показала, что узел функционирует автономно, или если кистозной, при последующем УЗИ диаметр узла уменьшился более чем на 50%. У пациентов с более чем одним узлом каждый узел >1 см был индивидуально классифицирован как доброкачественный или злокачественный на основании вышеуказанных критериев.Для каждого узелка определяли максимальный размер, соответствующую цитологию FNA и окончательную классификацию доброкачественных и злокачественных опухолей. Оценивали влияние размера узлов щитовидной железы на риск развития рака.

Разрешение на этот обзор и анализ было предоставлено Советом по расследованию в больнице Brigham and Women’s. Результаты представлены в зависимости от узла или пациента и сравнены с использованием теста χ 2 или t в зависимости от ситуации. P значений < .05 считались значительными.

Результаты

В общей сложности 4955 последовательных пациентов с 9339 узлами щитовидной железы ≥1 см были представлены для оценки в период с 1995 по 2009 год. Из этих пациентов 3842 (78%) прошли полное обследование всех узлов >1 см. У остальных 1113 пациентов был оценен по крайней мере один, но не все узлы >1 см, как правило, из-за высокого кистозного содержимого или признаков низкого риска в узлах пограничного размера (10-15 мм). Таким образом, в общей сложности 7348 узлов (79% от общего числа обнаруженных) у 4955 пациентов послужили основой для этой оценки. Демографические данные пациентов и характеристики узлов представлены в таблице 1. Средний диаметр узлов составлял 2,6 см, хотя 20-25% когорты (n = 1838 узлов; n = 1771 поддающихся оценке) имели узлы размером более 3 см и 11 % (n = 794 всего узелков; n = 773 поддающихся оценке) с узелками размером более 4 см. Большинство узелков были одиночными (54%) и солидными (75%).

Таблица 1.

когорта исследования, отражающая демографические и ультразвуковые характеристики 4955 пациентов с 9339 узлами ≥1 см

(11)
. Вся когорта . Оцененные конкреции .
Пациенты, п 4955
Пол, п (%)
Мужской +696 (14)
Женский 4259 ( 86)
Age, N (%)
18-30 y 511 (10)
787 (16)
41-50 Y 1152 (23)
51-60 y 1150 (23)
61-70 y 843 (17)
    71–99 лет 512 (10)
Средний возраст, лет 51. 2
Средний возраст, у 51,3
узелки, н 9339 7348
Размер, п (%)
1,0-1,9 CM 5343 (57) 3621 (49)
2,0-2,9 см 2158 (23) 1956 (27)
3,0-3,9 см 1044 (11) 998 (14)
    ≥4.0 см 70088 794 (9) 773 (11)
Размер среднего размера, см 2.6 2.3
Median Размер, CM 2.3 2,0
Cystic Content, N (%)
Solid (<25%) 6900 (74) 5492 (75)
25-75% 1520 (16) 1227 (17)
    >75% 919 (10) 629 (9)
(11)
. Вся когорта . Оцененные конкреции .
Пациенты, п 4955
Пол, п (%)
Мужской +696 (14)
Женский 4259 ( 86)
Age, N (%)
18-30 y 511 (10)
787 (16)
41-50 Y 1152 (23)
51-60 y 1150 (23)
61-70 y 843 (17)
    71–99 лет 512 (10)
Средний возраст, лет 51.2
Средний возраст, у 51,3
узелки, н 9339 7348
Размер, п (%)
1,0-1,9 CM 5343 (57) 3621 (49)
2,0-2,9 см 2158 (23) 1956 (27)
3,0-3,9 см 1044 (11) 998 (14)
    ≥4. 0 см 70088 794 (9) 773 (11)
Размер среднего размера, см 2.6 2.3
Median Размер, CM 2.3 2,0
Cystic Content, N (%)
Solid (<25%) 6900 (74) 5492 (75)
25-75% 1520 (16) 1227 (17)
    >75% 919 (10) 629 (9)

Когорта исследования, отражающая демографические и ультразвуковые характеристики 4955 пациентов с 9339 узлами ≥1 см

(11)
. Вся когорта . Оцененные конкреции .
Пациенты, п 4955
Пол, п (%)
Мужской +696 (14)
Женский 4259 ( 86)
Age, N (%)
18-30 y 511 (10)
787 (16)
41-50 Y 1152 (23)
51-60 y 1150 (23)
61-70 y 843 (17)
    71–99 лет 512 (10)
Средний возраст, лет 51. 2
Средний возраст, у 51,3
узелки, н 9339 7348
Размер, п (%)
1,0-1,9 CM 5343 (57) 3621 (49)
2,0-2,9 см 2158 (23) 1956 (27)
3,0-3,9 см 1044 (11) 998 (14)
    ≥4.0 см 70088 794 (9) 773 (11)
Размер среднего размера, см 2.6 2.3
Median Размер, CM 2.3 2,0
Cystic Content, N (%)
Solid (<25%) 6900 (74) 5492 (75)
25-75% 1520 (16) 1227 (17)
    >75% 919 (10) 629 (9)
(11)
. Вся когорта . Оцененные конкреции .
Пациенты, п 4955
Пол, п (%)
Мужской +696 (14)
Женский 4259 ( 86)
Age, N (%)
18-30 y 511 (10)
787 (16)
41-50 Y 1152 (23)
51-60 y 1150 (23)
61-70 y 843 (17)
    71–99 лет 512 (10)
Средний возраст, лет 51.2
Средний возраст, у 51,3
узелки, н 9339 7348
Размер, п (%)
1,0-1,9 CM 5343 (57) 3621 (49)
2,0-2,9 см 2158 (23) 1956 (27)
3,0-3,9 см 1044 (11) 998 (14)
    ≥4. 0 см 70088 794 (9) 773 (11)
Размер среднего размера, см 2.6 2.3
Median Размер, CM 2.3 2,0
Cystic Content, N (%)
Solid (<25%) 6900 (74) 5492 (75)
25-75% 1520 (16) 1227 (17)
    >75% 919 (10) 629 (9)

Распределение цитологии FNA показано в таблице 2.Размер узлов щитовидной железы не влиял на распределение цитологических аспиратов в каждой категории Bethesda ( P = 0,63). В частности, 72% узлов размером от 1,0 до 1,9 см были классифицированы как доброкачественные; 67% узлов размером от 2,0 до 2,9 см были классифицированы как доброкачественные; 65% узлов размером от 3,0 до 3,9 см были классифицированы как доброкачественные; и 64% узлов ≥4 см были классифицированы как доброкачественные. Аналогичные результаты были обнаружены для неопределенных классификаций (атипичные клетки неопределенного значения, наводящие на мысль о фолликулярной или клеточной неоплазии Гертле и подозрительные на злокачественность), а также положительные на злокачественность.Важно отметить, что размер узла щитовидной железы также не влиял на риск недиагностического аспирата ( P = 0,93).

Таблица 2.

Распределение FNA Цитология

61 (8) 90 087 773
Цитология, n (%) . Размер узла щитовидной железы, см .
1,0–1,9 . 2,0–2,9 . 3,0–3,9 . ≥4,0 .
Нет злокачественных клеток 2595 (72) 1317 (67) 648 (65) 494 (64)
Atypica от неопределенного значения 159 (4) 111 (6) 51 (5) 60 (7)
Позы с подозрением для фолликулярных или потрясенных ячейки Neoplasm 203 (6) 147 (8) 112 (11) 70 (9 )
Подозрительный для папиллярной карциномы 221 (6) 154 (8) 85 (9) 61 (8) 61 (8)
положительный для злокачественных данных 186 (5) 106 5) 49 (5) 40 (5)
Nondiagnostic 257 (7) 121 (6) 53 (5) 58 (7)
Total (N = 7348) 3621 1956 998
ТАБ не выполняется +1722 202 46 21
Все узелки (n = 9339) 5343 2158 1044 794
61 (8) 90 087 773
Цитология, n (%) . Размер узла щитовидной железы, см .
1,0–1,9 . 2,0–2,9 . 3,0–3,9 . ≥4,0 .
Нет злокачественных клеток 2595 (72) 1317 (67) 648 (65) 494 (64)
Atypica от неопределенного значения 159 (4) 111 (6) 51 (5) 60 (7)
Позы с подозрением для фолликулярных или потрясенных ячейки Neoplasm 203 (6) 147 (8) 112 (11) 70 (9 )
Подозрительный для папиллярной карциномы 221 (6) 154 (8) 85 (9) 61 (8) 61 (8)
положительный для злокачественных данных 186 (5) 106 5) 49 (5) 40 (5)
Nondiagnostic 257 (7) 121 (6) 53 (5) 58 (7)
Total (N = 7348) 3621 1956 998
ТАБ не выполняется 1722 202 46 21
Все узелки (n = 9339) 5343 2158 1044 794
Таблица 2 .

Распространение FNA Цитология

61 (8) 90 087 773
Цитология, n (%) . Размер узла щитовидной железы, см .
1,0–1,9 . 2,0–2,9 . 3,0–3,9 . ≥4,0 .
Нет злокачественных клеток 2595 (72) 1317 (67) 648 (65) 494 (64)
Atypica от неопределенного значения 159 (4) 111 (6) 51 (5) 60 (7)
Позы с подозрением для фолликулярных или потрясенных ячейки Neoplasm 203 (6) 147 (8) 112 (11) 70 (9 )
Подозрительный для папиллярной карциномы 221 (6) 154 (8) 85 (9) 61 (8) 61 (8)
положительный для злокачественных данных 186 (5) 106 5) 49 (5) 40 (5)
Nondiagnostic 257 (7) 121 (6) 53 (5) 58 (7)
Total (N = 7348) 3621 1956 998
ТАБ не выполняется +1722 202 46 21
Все узелки (n = 9339) 5343 2158 1044 794
61 (8) 90 087 773
Цитология, n (%) . Размер узла щитовидной железы, см .
1,0–1,9 . 2,0–2,9 . 3,0–3,9 . ≥4,0 .
Нет злокачественных клеток 2595 (72) 1317 (67) 648 (65) 494 (64)
Atypica от неопределенного значения 159 (4) 111 (6) 51 (5) 60 (7)
Позы с подозрением для фолликулярных или потрясенных ячейки Neoplasm 203 (6) 147 (8) 112 (11) 70 (9 )
Подозрительный для папиллярной карциномы 221 (6) 154 (8) 85 (9) 61 (8) 61 (8)
положительный для злокачественных данных 186 (5) 106 5) 49 (5) 40 (5)
Nondiagnostic 257 (7) 121 (6) 53 (5) 58 (7)
Total (N = 7348) 3621 1956 998
ТАБ не выполняется тысяча семьсот двадцать-два 202 46 21
Все узелки (n = 9339) 5343 2158 1044 794

Из 4955 пациентов, у 813 (16%) был диагностирован клинически значимый рак щитовидной железы >1 см следующим образом: 697 из 813 (86%) папиллярная карцинома (включая фолликулярный вариант), 66 из 813 (8%) фолликулярная карцинома или карцинома из клеток Гёртле, 42 из 813 (5%) других карцином (включая медуллярную, анапластическую карциному, фолликулярную лимфому и метастатическое заболевание) и 8 из 812 (1%) с двумя типами патологии. Среди всех оцененных узлов щитовидной железы размером ≥1 см 927 из 7348 (13%) оказались раковыми, а у 375 пациентов было обнаружено 2 или более раковых узла одновременно в многоузловой железе.

В целях данного исследования узлы щитовидной железы диаметром от 1,0 до 1,9 см представляли исходный риск рака для сравнения (риск рака 10,5%). Общая распространенность рака в узлах размером от 2,0 до 2,9 см составила 13,5%; в узелках от 3,0 до 3,9 см — 16,3%; и в узлах ≥4,0 см, 15,0%. Это было статистически значимо ( P < .01). Однако основное влияние этой связи заключалось в низкой частоте малигнизации узлов размером от 1,0 до 1,9 см. При сравнении узлов размером от 2,0 до 2,9 см, от 3,0 до 3,9 см или ≥4,0 см не было продемонстрировано различий в частоте малигнизации ( P = 0,14). Это свидетельствует о возможном пороговом эффекте (табл. 3).

Таблица 3. Размер узла щитовидной железы

и риск рака, демонстрирующий пороговый эффект

Размер
Размер узла . №узелков . № Раковые (%) . Р .
1.0-1.9 см 3621 383 (11) (11) <.01
≥2,0 см 3727 544 (15)
2,0-2,9 см 1956 265 (14)
3,0–3,9 см 998 163 (18)

≥4,0 см 773 116 (15)  
70 .
Количество конкреций . № Раковые (%) . Р .
1.0-1,9 см 3621 3621 383 (11) <0919
≥2,0 см 3727 544 (15)
2.0-2,9 см 1956 265 (14)
998 998 163 (16) . 14
≥4,0 см 773 116 ( 15)  
Таблица 3.

Размер узла щитовидной железы и риск развития рака, демонстрация порогового эффекта

Размер узла . Количество конкреций . №Рак (%) . Р .
1.0-1.9 см 3621 383 (11) (11) <.01
≥2,0 см 3727 544 (15)
2,0-2,9 см 1956 265 (14)
3,0-3,9 см 998 998 163 (16) .14
≥4.0 см 773 116 (15)
. Количество конкреций . № Раковые (%) . Р .
1.0-1,9 см 3621 3621 383 (11) <0919
≥2,0 см 3727 544 (15)
2.0-2,9 см 1956 265 (14)
998 998 163 (16) .14
≥4,0 см 773 116 ( 15)  

Важно отметить, что доля цитологически доброкачественных узлов, которые оказались раковыми после хирургического удаления (ложноотрицательные аспираты), не отличалась между группами. В общей сложности 1502 узла были удалены хирургическим путем, несмотря на доброкачественную FNA.В этих обстоятельствах клиническая проблема (на основании всех имеющихся клинических, биологических и сонографических данных) использовалась для принятия решения о необходимости удаления узлов, или они были удалены как часть многоузлового зоба. Из этих узлов 79 из 7348 (1,1%) оказались злокачественными при окончательной гистологии следующим образом: для узлов от 1,0 до 1,9 см 41 из 3621 (1,1%) были ложноотрицательными аспиратами; для тех, от 2,0 до 2,9 см, 13 из 1956 (0,7%) были ложноотрицательными аспиратами; для тех, от 3,0 до 3,9, 15 из 998 (1,5%) были ложноотрицательными аспиратами; а для тех, кто ≥4 см, 10 из 773 (1.3%) были ложноотрицательными аспиратами ( P = 0,15 для разницы между группами). Мы отмечаем, что ни операция, ни повторная ТАБ не выполнялись для большинства цитологически доброкачественных узлов во время последующей оценки.

При сравнении анализа размера узла с типом и распространением злокачественного новообразования щитовидной железы было обнаружено несоответствие (таблица 4 и рисунок 1). В частности, увеличение размера узлов было связано с более низкой долей папиллярных карцином ( P <0,01). Напротив, доля фолликулярных карцином или карцином из клеток Гюртле линейно увеличивалась по мере увеличения диаметра ( P <. 01). Только 7% случаев рака в узлах <4 см были фолликулярными или клетками Гюртля (6% для узлов 1,0–1,9 см, 7% для узлов 2,0–2,9 и 12% для узлов 3,0–3,9), тогда как 16% раковых узлов >4 см были фолликулярной карциномой или карциномой клеток Гертле ( P = 0,03). Аналогичное увеличение доли других редких видов рака (таких как медуллярная и анапластическая карцинома, лимфома щитовидной железы и метастазы из других органов) также было отмечено с увеличением размера узла.

Таблица 4.

Размер рака щитовидной железы, распространение и гистологический подтип злокачественного новообразования

0-2. 9 см A 6 7
Размер узла . Рак . Тип рака щитовидной железы, n (%) .
Папиллярная карцинома . Фолликулярная/Гертлеклеточная карцинома . Другие злокачественные новообразования .
1,0–1,9 см 383 353 (92) 22 (6) 8 2 8 (2)
265 265 (88) (7) 18 (7) 12 (5) 12 (5)
3.0-3.9 см 163 135 (83) 20 (12) 8 (5)
≥4.0 см 116 85 (74) A 18 (16) A 12 (10) 12 (10)
3 Размер узел .
Рак . Тип рака щитовидной железы, n (%) .
Папиллярная карцинома . Фолликулярная/Гертлеклеточная карцинома . Другие злокачественные новообразования .
1.0-1.9 CM 383 353 (92) 22 (6) 8 (2) 8 (2)
2,0-2,9 см 265 265 (88) 18 (7) 12 (5)
3,0-3,9 см 163 135 (83) 20 (12) 8 (5) 8 (5)
≥4. 0 см 116 116 85 (74) A 18 (16) A 12 (10) 12 (10) 12 (10)
Таблица 4.

Размер рака щитовидной железы и распределение и гистологический подтип злокачественных учреждений

Размер узла . Рак . Тип рака щитовидной железы, n (%) .
Папиллярная карцинома . Фолликулярная/Гертлеклеточная карцинома . Другие злокачественные новообразования .
1.0-1.9 CM 383 353 (92) 22 (6) 8 (2) 8 (2)
2,0-2,9 см 265 265 (88) 18 (7) 12 (5)
3.0-3.9 см 163 135 (83) 20 (12) 8 (5) 8 (5)
≥4,0 см 116 85 (74) a   18 (16) a   12 (10)
6 Размер 90 .
Рак . Тип рака щитовидной железы, n (%) .
Папиллярная карцинома . Фолликулярная/Гертлеклеточная карцинома . Другие злокачественные новообразования .
1.0-1.9 CM 383 353 (92) 22 (6) 8 (2) 8 (2)
2,0-2,9 см 265 265 (88) 18 (7) 12 (5)
3.0-3.9 см 163 135 (83) 20 (12) 8 (5) 8 (5) 8 (5)
≥4,0 см 116 85 (74) A 18 (16) a   12 (10) 

Рисунок 1.

Размер узлов щитовидной железы, типы и распространение злокачественных новообразований щитовидной железы. Представлены данные по 7348 оцененным конкрециям.

Рисунок 1.

Размер узлов щитовидной железы, типы и распространение злокачественных новообразований щитовидной железы.Представлены данные по 7348 оцененным конкрециям.

Поскольку кистозная жидкость может значительно влиять на размер узла, даже если это считается доброкачественной характеристикой, мы также рассмотрели, влияет ли доля кистозного содержимого в узлах на вышеуказанные данные о размере и злокачественности. Ассоциации не обнаружено. В частности, из 383 случаев рака щитовидной железы диаметром от 1,0 до 1,9 см 29 (7,6%) были кистозными более чем на 50%; из 265 опухолей размером от 2,0 до 2,9 см в диаметре 11 (4,2%) были кистозными >50%; из 163 видов рака размером 3.от 0 до 3,9 см в диаметре, 10 (6,1%) были > 50% кистозными; и из 116 опухолей размером >4 см 9 (8,0%) были кистозными >50% ( P = 0,91 для разницы).

Обсуждение

Этот анализ почти 5000 пациентов с более чем 7000 клинически значимыми узлами щитовидной железы обеспечивает крупнейшую непредвзятую оценку размера узлов щитовидной железы и риска развития рака. Больший размер узла влияет на риск развития рака, хотя увеличение абсолютного риска между маленькими (1,0-1,9 см) и большими (>4,0 см)0 см) узелки скромные. Примечательно, что пороговый эффект обнаруживается при диаметре узла приблизительно 2,0 см. После этого больший размер узла не увеличивает риск злокачественного новообразования, даже если его размер составляет 4,0 см или больше. Однако более крупные узелки, если они злокачественные, со значительно большей вероятностью являются фолликулярной карциномой или карциномой из клеток Гюртле (или другими редкими злокачественными новообразованиями) по сравнению с более мелкими узлами. На это не повлияло кистозное содержимое. Эти данные проясняют ранее противоречивые сообщения о том, влияет ли размер узла на риск рака щитовидной железы (10, 12, 13, 20–23) и на рекомендации по клиническому уходу.Не менее важно, что эти данные демонстрируют надежность и точность диагностической FNA для оценки узлов независимо от размера, а также дают представление о биологии самого рака щитовидной железы.

Шестнадцать процентов пациентов (и 13% узлов щитовидной железы) в нашей популяции имели клинически значимый (>1 ​​см) рак щитовидной железы. Хотя эта распространенность увеличивалась, когда узлы становились больше 2 см, примечательным фактом является то, что распространение фолликулярной карциномы и карциномы клеток Гюртле линейно увеличивалось с 6% в узлах 1 до 1.от 9 см до 15% в узлах диаметром ≥4 см (таблица 4 и рисунок 1). Это означает, что наиболее частая форма злокачественных новообразований щитовидной железы (папиллярная карцинома) во многом предопределена при ее возникновении и не трансформируется с ростом. Аналогичная корреляция фенотипа применима к доброкачественным узлам щитовидной железы. Напротив, увеличение доли фолликулярной карциномы и карциномы из клеток Гюртле в более крупных узлах имеет другое значение. Одно из объяснений состоит в том, что рост узлов увеличивает риск вторичных геномных мутаций, которые превращают доброкачественные узлы (такие как фолликулярная аденома) в злокачественные узлы (такие как фолликулярная карцинома). Хотя возможно, альтернативное объяснение кажется более правдоподобным. Гистологические признаки фолликулярной карциномы (капсулярная и/или сосудистая инвазия) могут возникать только после того, как узелок превысит определенный размер (или количество клеток), даже если онкогенные мутации присутствуют в его начале. Действительно, несколько предшествующих исследователей утверждали, что гистологически доброкачественные узлы, несущие известные онкогенные мутации (такие как мутации RAS или PAX8:PPARg), могут быть лучше всего охарактеризованы как карцинома in situ (24).Наши крупномасштабные эпидемиологические данные подтверждают эту гипотезу. Это открытие необходимо противопоставить папиллярной карциноме, при которой злокачественность определяется гистологически на основе ядерных и клеточных морфологических изменений. Такие результаты, вероятно, будут очевидны в узлах щитовидной железы независимо от их размера.

В настоящее время многие клиницисты рекомендуют хирургическую резекцию, когда узелки становятся больше 4 см. Это в первую очередь из-за повышенного беспокойства по поводу злокачественности и ложноотрицательной аспирации (что в большом узле позволило бы необнаруженной, но более поздней стадии заболевания остаться без лечения) или отдельно из-за массового эффекта от самого узла.Наши данные уточняют предыдущую рекомендацию, демонстрируя, что узлы размером более 2 см подвержены повышенному риску развития рака по сравнению с узлами размером от 1,0 до 1,9 см, хотя дополнительный риск не возникает, если узелки имеют диаметр 2, 3 или > 4 см. Кроме того, мы зарегистрировали ложноотрицательные аспираты только в 1,3% узлов >4 см. Эта частота была аналогична узлам размером от 1 до 1,9, от 2 до 2,9 или от 3 до 3,9 см (1,1%, 0,7% или 1,5% ложноотрицательных результатов соответственно), хотя мы отмечаем, что только избранные узлы щитовидной железы подвергались повторным исследованиям. FNA или хирургическая резекция для определения этих расчетов.Поэтому перевод этих данных в клиническую практику следует проводить с осторожностью. Другие данные продемонстрировали более высокий уровень ложноотрицательных результатов аспирации при более крупных узлах, что может отражать способность клинициста учитывать множество переменных (таких как УЗИ и клинические характеристики) при принятии решения о лечении, даже если цитология доброкачественная. Таким образом, мы признаем, что большой узел (даже если он цитологически доброкачественный) может потребовать резекции только на основании косметических, симптоматических или клинических соображений.Этот подход остается разумным, хотя такая рекомендация, данная пациенту с незлокачественным поражением низкого риска, должна быть взвешена с небольшим, но не несущественным риском хирургических осложнений (25). Эта озабоченность усиливается в центрах, где операции на щитовидной железе выполняются нечасто (26).

Наши данные уточняют рекомендуемую диагностическую оценку пациентов с множественными узлами щитовидной железы. Традиционно для аспирации рекомендуется самый крупный (или так называемый доминирующий) узел. Наши вышеприведенные данные подтверждают, что преимущественно аспирация солидных или частично кистозных узлов >2,0 см может улучшить выявление злокачественных новообразований. Однако, если присутствуют множественные узлы > 2 см, наши данные поддерживают дальнейшее использование сонографических критериев (таких как гипоэхогенная паренхима, микрокальцификаты и неровные края) для выбора узлов для аспирации. Мы также отмечаем, что наши данные демонстрируют надежность и точность диагностической FNA независимо от размера узла щитовидной железы, поскольку распределение цитологических результатов не зависит от диаметра узла (включая долю недиагностических аспиратов).

Мы признаем ограничения этого исследования. Наши данные получены из одного учреждения и носят ретроспективный характер. Кроме того, только 79% узелков были полностью оценены. Тем не менее, эта когорта представляет собой самый большой доступный анализ последовательных пациентов, направленных на ультразвуковую оценку и ТАБ под ультразвуковым контролем всех клинически значимых узлов. Мы также не обнаружили признаков предвзятости при отборе или направлении в нашей выборке, потому что >95% всех пациентов с узлами щитовидной железы в нашей системе здравоохранения оцениваются в нашем многопрофильном центре и учитываются в этом анализе.Мы также признаем, что цитологически доброкачественные узлы классифицировались как доброкачественные, хотя в большинстве случаев не выполнялась повторная FNA или хирургическая резекция для подтверждения точности этого цитологического диагноза. Тем не менее, низкая, но постоянная частота ложноотрицательных аспиратов среди всех категорий размеров свидетельствует о внутренней ошибке, которая иначе не учитывалась бы, и также невозможно ожидать удаления всех таких узлов, учитывая их доброкачественные результаты цитологии.

Таким образом, эти данные убедительно доказывают, что размер узла щитовидной железы >2 см связан с повышенным риском высокодифференцированного рака щитовидной железы.Однако дальнейший рост более 2 см больше не влияет на риск злокачественного новообразования, что свидетельствует о пороговом эффекте. Отдельно, однако, наши результаты также предполагают, что большой размер узла, когда он злокачественный, влияет на конкретный тип самой карциномы щитовидной железы. Папиллярная карцинома в значительной степени предопределена при ее возникновении и не зависит от роста или клеточной экспансии. Напротив, фолликулярная карцинома гораздо более вероятна в более крупных узлах. Хотя значение этого остается неопределенным, это означает, что текущие гистологические параметры, используемые для различения фолликулярных аденом и карцином, могут быть неполной оценкой злокачественного потенциала.Это дает дополнительную поддержку использованию молекулярного анализа для лучшего понимания основных механизмов заболевания и повышения точности диагностики рака щитовидной железы.

Благодарности

Раскрытие информации Резюме: Авторам нечего раскрывать в отношении предмета данной статьи.

Сокращения

     
  • FNA

Ссылки

1.

Маццаферри

EL

.

Лечение солитарного узла щитовидной железы

.

N Английский J Med

.

1993

;

328

(

8

):

553

559

.2.

Cooper

DS

,

Doherty

GM

,

Haugen

BR

и др. .

Пересмотренные рекомендации Американской ассоциации щитовидной железы по ведению пациентов с узлами щитовидной железы и дифференцированным раком щитовидной железы

.

Щитовидная железа

.

2009

;

19

(

11

):

1167

1213

.3.

Гариб

H

,

Goellner

JR

.

Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы: оценка

.

Энн Интерн Мед

.

1993

;

118

(

4

):

282

289

.4.

Miller

B

,

Burkey

S

,

Lindberg

,

G

,

Snyder

WH

,

Nwariaku

Fe

.

Преобладание злокачественных новообразований в цитологически неопределимых узлах щитовидной железы

.

Am J Surg

.

2004

;

188

(

5

):

459

462

.5.

Yassa

L

,

Cibas

ES

,

Benson

CB

, и др. .

Долгосрочная оценка мультидисциплинарного подхода к диагностической оценке узлов щитовидной железы

.

Рак

.

2007

;

111

(

6

):

508

516

.6.

Baloch

ZW

,

LiVolsi

VA

,

Asa

SL

, и др. .

Диагностическая терминология и морфологические критерии для цитологического диагноза поражений щитовидной железы: синопсис состояния тонкоигольной аспирации щитовидной железы национального института рака научной конференции

.

Диагност Цитопатола

.

2008

;

36

(

6

):

425

437

.7.

Baloch

ZW

,

Fleisher

S

,

LiVolsi

VA

,

Gupta

PK

.

Диагноз «фолликулярное новообразование»: серая зона в тонкоигольной аспирационной цитологии щитовидной железы

.

Диагност Цитопатола

.

2002

;

26

(

1

):

41

44

.8.

Hung

W

,

Anderson

KD

,

Chandra

RS

, и др. .

Солитарные узлы щитовидной железы у 71 ребенка и подростка

.

J Pediatr Surg

.

1992

;

27

(

11

):

1407

1409

.9.

Boelaert

K

,

K

,

K

,

HOORACEK

J

,

,

RL

,

WATKINSON

JC

,

SHEPPARD

MC

,

Franklyn

JA

.

Концентрация тиреотропина в сыворотке как новый предиктор злокачественных новообразований в узлах щитовидной железы, исследованных с помощью тонкоигольной аспирации

.

J Clin Endocrinol Metab

.

2006

;

91

(

11

):

4295

4301

.10.

Frates

MC

,

Benson

CB

,

Doubilet

PM

и др. .

Распространенность и распространение карциномы у пациентов с одиночными и множественными узлами щитовидной железы при УЗИ

.

J Clin Endocrinol Metab

.

2006

;

91

(

9

):

3411

3417

.11.

Moon

WJ

,

Jung

SL

,

Lee

JH

и др.; и

Группа по изучению щитовидной железы, Корейское общество нейро- и радиологии головы и шеи

.

Доброкачественные и злокачественные узлы щитовидной железы: мультицентровое ретроспективное исследование с дифференциацией в США

.

Радиология

.

2008

;

247

(

3

):

762

770

.12.

Raparia

K

,

мин

SK

,

Mody

DR

,

Anton

R

,

Amrikachi

M

.

Клинические результаты для «подозрительной» категории при тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы: пол пациента и размер узла являются возможными предикторами злокачественного новообразования

.

Медицинская лаборатория Arch Pathol

.

2009

;

133

(

5

):

787

790

. 13.

Mendelson

AA

,

Tamilia

M

,

Rivera

J

, et al. .

Предикторы малигнизации в предоперационной недиагностической биопсии щитовидной железы

.

J Отоларингол Head Neck Surg

.

2009

;

38

(

3

):

395

400

.14.

Alexopoulou

O

,

Beguin

C

,

Buysschaert

M

, et al. .

Прогностические факторы карциномы щитовидной железы при нетоксическом многоузловом зобе

.

Acta Clin Belg

.

2004

;

59

(

2

):

84

89

.15.

Park

JH

,

CHOI

,

,

KH

,

Lee

HB

,

RHEE

YK

,

Lee

YC

,

Chung

MJ

.

Внутригрудная злокачественная опухоль оболочки периферического нерва при болезни фон Реклингхаузена

.

Корейский J Intern Med

.

2001

;

16

(

3

):

201

204

. 16.

Schlinkert

RT

,

van Heerden

JA

,

Goellner

JR

, и др. .

Факторы, предсказывающие злокачественные поражения щитовидной железы, когда тонкоигольная аспирация «подозрительна на фолликулярное новообразование»

.

Mayo Clin Proc

.

1997

;

72

(

10

):

913

916

.17.

Gould

MK

,

Ananth

L

,

Barnett

PG

;

Совместная исследовательская группа SNAP по делам ветеранов

.

Клиническая модель для оценки претестовой вероятности рака легкого у пациентов с одиночными легочными узелками

.

Сундук

.

2007

;

131

(

2

):

383

388

.18.

Cibas

ES

,

Али

SZ

.

Система сообщений Bethesda о цитопатологии щитовидной железы

.

Щитовидная железа

.

2009

;

19

(

11

):

1159

1165

. 19.

Ali

SZ

,

Cibas

ES

, ред.

Система сообщений Bethesda о цитопатологии щитовидной железы

.

Нью-Йорк, NY

:

Springer

;

2009

.20.

Станг

МТ

,

Карти

SE

.

Последние разработки в области прогнозирования злокачественных новообразований щитовидной железы

.

Карр Опин Онкол

.

2009

;

21

(

1

):

11

17

.21.

Бэнкс

ND

,

Ковальски

J

,

Цай

HL

, и др. .

Модель диагностического предиктора для неопределенных или подозрительных образцов FNA щитовидной железы

.

Щитовидная железа

.

2008

;

18

(

9

):

933

941

.22.

МакГенри

CR

,

Huh

ES

,

Мачекано

RN

.

Является ли размер узла независимым предиктором злокачественного новообразования щитовидной железы?

Хирургия

.

2008

;

144

(

6

):

1062

1068

; .23.

MCCOY

KL

,

Jabbour

N

,

N

,

Ogilvie

JB

,

Ohori

NP

,

,

SE

,

YIM

JH

.

Заболеваемость раком и частота ложноотрицательных результатов цитологического исследования в узлах щитовидной железы размером более 4 см или равных

.

Хирургия

.

2007

;

142

(

6

):

837

844

; .24.

Никифоров

ЮЭ

,

Охори

НП

,

Ходак

СП

, и др. .

Влияние мутационного тестирования на диагностику и лечение пациентов с цитологически неопределенными узлами щитовидной железы: проспективный анализ 1056 образцов FNA

.

J Clin Endocrinol Metab

.

2011

;

96

(

11

):

3390

3397

.25.

Bergenfelz

A

,

Jansson

S

,

Kristoffersson

A

, et al. .

Осложнения после операции на щитовидной железе: результаты, представленные в базе данных многоцентрового аудита, включающего 3660 пациентов

.

Арка Лангенбека Surg

.

2008

;

393

(

5

):

667

673

.26.

SOSA

JA

,

BOWMAN

HM

,

Tielsch

JM

,

POWE

NR

,

Gordon

TA

,

Udelsman

R

.

Значение опыта хирурга для клинических и экономических результатов тиреоидэктомии

.

Энн Сург

.

1998

;

228

(

3

):

320

330

.

Copyright © 2013 The Endocrine Society

Размер узла щитовидной железы и прогноз рака | Журнал клинической эндокринологии и метаболизма

Аннотация

Контекст:

Размер узлов щитовидной железы обычно измеряется, хотя его влияние на риск рака щитовидной железы неясно.

Цель:

Наша цель состояла в том, чтобы оценить связь размера узла с риском развития рака.

Дизайн, установка и пациенты:

Мы провели ретроспективный когортный анализ в академической больнице с 4955 последовательными пациентами, обследованными в период с 1995 по 2009 год. см было сделано. Неопределенные и злокачественные узлы были направлены на операцию, и гистопатология была пересмотрена.

Измерение основного результата:

Оценивали наличие и гистологический подтип рака.

Результаты:

Из 7348 изученных узлов 927 (13%) были раковыми. Из тех, от 1,0 до 1,9 см в диаметре, 10,5% были раковыми. Напротив, из тех, кто > 2,0 см, 15% были раковыми ( P < 0,01). Однако узлы размером от 2,0 до 2,9, от 3,0 до 3,9 и >4 см были раковыми в 14%, 16% и 15% случаев ( P = 0,14) соответственно, не демонстрируя ступенчатого увеличения риска за пределами 2- порог см.При малигнизации доля папиллярной карциномы уменьшилась (узлы 1,0–1,9 см, 92% случаев; 2,0–2,9 см, 88%; 3,0–3,9 см, 83%; >4 см, 74% [ P < 0,01 ]), в то время как фолликулярная карцинома увеличилась (1,0–1,9 см, 6%; 2,0–2,9 см, 7%; 3,0–3,9 см, 12%; >4 см, 16% [ P <0,01]) по мере увеличения узлов . Размер узелков не влиял на цитологическое распределение или риск ложноотрицательных аспиратов.

Выводы:

Увеличение размера узлов щитовидной железы влияет на риск рака нелинейным образом.Порог определяется на уровне 2,0 см, за которым риск развития рака остается неизменным. Однако риск фолликулярной карциномы и других редких злокачественных новообразований щитовидной железы увеличивается по мере увеличения узлов.

Узлы щитовидной железы встречаются часто, и их распространенность увеличивается с возрастом (1). Хотя большинство из них доброкачественные, около 10%-15% оказываются злокачественными. По оценкам, в США ежегодно будет диагностироваться 56 000 новых случаев рака щитовидной железы, и более 2000 пациентов умрут от этого заболевания. Цель оценки узлов щитовидной железы состоит в том, чтобы точно оценить риск того, что такой узел является раковым, с помощью методов, которые являются точными и точными, но также безопасными, экономически эффективными и без осложнений (2).

Тонкоигольная аспирация (ТАБ) является основным диагностическим методом, используемым для оценки узлов щитовидной железы. Впервые введенная более 50 лет назад, FNA узловых образований щитовидной железы оказалась очень ценной, поскольку почти 70% аспиратов возвращаются доброкачественными. Эти результаты очень точны и позволяют проводить консервативное лечение. Однако FNA несовершенен, поскольку 20–25 % выборок возвращаются неопределенными (3–5). Такие образцы являются цитологически аномальными, что отражает повышенный риск малигнизации, хотя и без диагностической достоверности.Большинство цитологически неопределенных аспиратов направляют на хирургическое вмешательство, однако более чем в половине случаев обнаруживается доброкачественное заболевание (1, 6, 7). Эти данные подтверждают необходимость улучшения предоперационной оценки.

Были исследованы как клинические, так и сонографические переменные в отношении их способности изменять предоперационный риск. Молодой возраст и мужской пол увеличивают риск того, что узелок может оказаться злокачественным (8, 9). Клинические признаки высокого риска, такие как впервые появившаяся охриплость голоса (хотя и редко), также являются предикторами злокачественного новообразования.За последние 20 лет ультразвуковая оценка узлов щитовидной железы продемонстрировала аналогичную способность прогнозировать злокачественное заболевание. Сонографические признаки микрокальцификации, гипоэхогенность, отсутствие ореола и неровные узловатые края увеличивают риск рака (10). Но хотя клиническая ценность выявления этих признаков остается высокой, умеренно низкая межэкспертная надежность представляет собой проблему. Даже среди ослепленных экспертов конгруэнтное сообщение об этих выводах является субоптимальным при умеренном согласии между наблюдателями (11).Только одна широко используемая сонографическая характеристика — доля кистозного содержимого в узле щитовидной железы — представляется хорошо воспроизводимой. В совокупности приведенные выше данные подтверждают необходимость выявления других переменных, которые могут повлиять на предоперационную оценку риска. Одной из таких гипотетических переменных является размер узла щитовидной железы, который можно легко измерить с большой точностью.

Предыдущие исследования показали, что размер узла может помочь в оценке риска рака, хотя данные противоречивы (12, 13).Совсем недавно в исследовании 2006 г. был сделан вывод об отсутствии связи (10). Большие узлы щитовидной железы (> 4 см) часто направляют на хирургическое удаление из-за подозрения на рак, даже если они не демонстрируют структурного воздействия на окружающие структуры шеи (14–16). Частично это может быть связано с тем, что размер оказался мощным предиктором злокачественности при обнаружении новообразований в других типах тканей, таких как легкие или надпочечники (17). Если окажется, что такие легко выполняемые, точные и прецизионные измерения также предсказывают злокачественное заболевание щитовидной железы, они могут оказаться важной переменной в предоперационной оценке пораженных пациентов.

С 1995 г. мы проспективно каталогизировали всех пациентов, направленных в клинику узлов щитовидной железы Brigham and Women’s Hospital (10). Эта клиника была разработана для комплексной оценки риска рака щитовидной железы, поскольку клиническая, сонографическая и цитологическая оценка могла быть проведена за одно посещение. Пациенты направляются при клиническом подозрении (или известном обнаружении) узла щитовидной железы. Предыдущие анализы подтверждают, что 95% узловых образований щитовидной железы, обследованных в нашей больничной системе, направляются в эту клинику (5, 10), что убедительно свидетельствует об отсутствии предвзятости направления или отбора.С 1995 по 2009 год эта база данных расширилась и теперь включает почти 5000 пациентов с более чем 9000 узлов. Эти данные предоставляют беспрецедентные средства для оценки влияния размера узла на риск развития рака щитовидной железы. Кроме того, исследуя такую ​​большую выборку неотобранных последовательных узлов, мы предположили, что это исследование может также дать представление о нашем понимании самого злокачественного новообразования щитовидной железы.

Материалы и методы

Мы рассмотрели истории болезни 4955 пациентов, направленных в Клинику узловых образований щитовидной железы в больнице Brigham and Women’s с 1995 по 2009 год. Всем пациентам было выполнено УЗИ щитовидной железы с 3 измерениями всех узлов размером более 5 мм (длина, ширина, переднезадний размер). Измеряли уровень ТТГ в сыворотке, и, если он был нормальным или повышенным, пациентам с узлами диаметром ≥10 мм рекомендовалось пройти FNA под ультразвуковым контролем. Если ТТГ в сыворотке был <0,5 мкЕд/мл, пациентов направляли на сцинтиграфию щитовидной железы для выявления автономно функционирующих узлов.

Один из 5 рентгенологов, каждый из которых имеет опыт УЗИ щитовидной железы, выполнил УЗИ щитовидной железы.Для процедуры использовался преобразователь с частотой от 10 до 17 мГц. FNA выполнялся 1 из 4 тиреоидологов под контролем УЗИ. Игла 25-го калибра использовалась для получения обычно 3 образцов иглы на узелок. За редким исключением, за одно посещение аспирировали максимум 2 узла. Если результаты FNA были недиагностическими, реаспирацию выполняли 1 или более раз до тех пор, пока не был успешно поставлен цитологический диагноз или пациент не выбирал хирургическую резекцию до цитологического диагноза.

Предметные стекла для цитологии FNA были оценены цитопатологом Brigham and Women’s Hospital.Результаты были классифицированы на основе критериев и терминологии, аналогичных тем, которые используются в системе Bethesda для отчетности о цитопатологии щитовидной железы (18, 19). В частности, все FNA щитовидной железы были классифицированы в одну из следующих категорий: недиагностические, отрицательные на злокачественные клетки (доброкачественные), атипичные клетки неопределенного значения, подозрительные на фолликулярное новообразование, наводящие на мысль о новообразованиях из клеток Гертла, подозрительные на злокачественность и положительные на злокачественность. злокачественные клетки. Результаты FNA сведены в таблицу в аналогичных категориях системы отчетности Bethesda по цитопатологии щитовидной железы.Пациентам с неопределенной или злокачественной цитологией рекомендовали гемитиреоидэктомию или почти тотальную тиреоидэктомию. В случаях хирургического вмешательства окончательный диагноз ставился штатным патологоанатомом на основании гистопатологического анализа операционного материала. Несмотря на то, что все оцененные узелки были ≥1 см сонографически, в редких случаях гистопатологические измерения были <1 см. В таких обстоятельствах узел по-прежнему включался в анализ исследования до тех пор, пока референтная целостность узла могла быть подтверждена с помощью ультразвука и гистопатологии.

Узлы >1 см считались доброкачественными, если не было обнаружено аномальных клеток (доброкачественная цитология) при адекватной FNA, если не было признаков рака при гистологическом исследовании резецированного узла, если сцинтиграфия щитовидной железы показала, что узел функционирует автономно, или если кистозной, при последующем УЗИ диаметр узла уменьшился более чем на 50%. У пациентов с более чем одним узлом каждый узел >1 см был индивидуально классифицирован как доброкачественный или злокачественный на основании вышеуказанных критериев.Для каждого узелка определяли максимальный размер, соответствующую цитологию FNA и окончательную классификацию доброкачественных и злокачественных опухолей. Оценивали влияние размера узлов щитовидной железы на риск развития рака.

Разрешение на этот обзор и анализ было предоставлено Советом по расследованию в больнице Brigham and Women’s. Результаты представлены в зависимости от узла или пациента и сравнены с использованием теста χ 2 или t в зависимости от ситуации. P значений < .05 считались значительными.

Результаты

В общей сложности 4955 последовательных пациентов с 9339 узлами щитовидной железы ≥1 см были представлены для оценки в период с 1995 по 2009 год. Из этих пациентов 3842 (78%) прошли полное обследование всех узлов >1 см. У остальных 1113 пациентов был оценен по крайней мере один, но не все узлы >1 см, как правило, из-за высокого кистозного содержимого или признаков низкого риска в узлах пограничного размера (10-15 мм). Таким образом, в общей сложности 7348 узлов (79% от общего числа обнаруженных) у 4955 пациентов послужили основой для этой оценки. Демографические данные пациентов и характеристики узлов представлены в таблице 1. Средний диаметр узлов составлял 2,6 см, хотя 20-25% когорты (n = 1838 узлов; n = 1771 поддающихся оценке) имели узлы размером более 3 см и 11 % (n = 794 всего узелков; n = 773 поддающихся оценке) с узелками размером более 4 см. Большинство узелков были одиночными (54%) и солидными (75%).

Таблица 1.

когорта исследования, отражающая демографические и ультразвуковые характеристики 4955 пациентов с 9339 узлами ≥1 см

(11)
. Вся когорта . Оцененные конкреции .
Пациенты, п 4955
Пол, п (%)
Мужской +696 (14)
Женский 4259 ( 86)
Age, N (%)
18-30 y 511 (10)
787 (16)
41-50 Y 1152 (23)
51-60 y 1150 (23)
61-70 y 843 (17)
    71–99 лет 512 (10)
Средний возраст, лет 51. 2
Средний возраст, у 51,3
узелки, н 9339 7348
Размер, п (%)
1,0-1,9 CM 5343 (57) 3621 (49)
2,0-2,9 см 2158 (23) 1956 (27)
3,0-3,9 см 1044 (11) 998 (14)
    ≥4.0 см 70088 794 (9) 773 (11)
Размер среднего размера, см 2.6 2.3
Median Размер, CM 2.3 2,0
Cystic Content, N (%)
Solid (<25%) 6900 (74) 5492 (75)
25-75% 1520 (16) 1227 (17)
    >75% 919 (10) 629 (9)
(11)
. Вся когорта . Оцененные конкреции .
Пациенты, п 4955
Пол, п (%)
Мужской +696 (14)
Женский 4259 ( 86)
Age, N (%)
18-30 y 511 (10)
787 (16)
41-50 Y 1152 (23)
51-60 y 1150 (23)
61-70 y 843 (17)
    71–99 лет 512 (10)
Средний возраст, лет 51.2
Средний возраст, у 51,3
узелки, н 9339 7348
Размер, п (%)
1,0-1,9 CM 5343 (57) 3621 (49)
2,0-2,9 см 2158 (23) 1956 (27)
3,0-3,9 см 1044 (11) 998 (14)
    ≥4. 0 см 70088 794 (9) 773 (11)
Размер среднего размера, см 2.6 2.3
Median Размер, CM 2.3 2,0
Cystic Content, N (%)
Solid (<25%) 6900 (74) 5492 (75)
25-75% 1520 (16) 1227 (17)
    >75% 919 (10) 629 (9)

Когорта исследования, отражающая демографические и ультразвуковые характеристики 4955 пациентов с 9339 узлами ≥1 см

(11)
. Вся когорта . Оцененные конкреции .
Пациенты, п 4955
Пол, п (%)
Мужской +696 (14)
Женский 4259 ( 86)
Age, N (%)
18-30 y 511 (10)
787 (16)
41-50 Y 1152 (23)
51-60 y 1150 (23)
61-70 y 843 (17)
    71–99 лет 512 (10)
Средний возраст, лет 51.2
Средний возраст, у 51,3
узелки, н 9339 7348
Размер, п (%)
1,0-1,9 CM 5343 (57) 3621 (49)
2,0-2,9 см 2158 (23) 1956 (27)
3,0-3,9 см 1044 (11) 998 (14)
    ≥4.0 см 70088 794 (9) 773 (11)
Размер среднего размера, см 2.6 2.3
Median Размер, CM 2.3 2,0
Cystic Content, N (%)
Solid (<25%) 6900 (74) 5492 (75)
25-75% 1520 (16) 1227 (17)
    >75% 919 (10) 629 (9)
(11)
. Вся когорта . Оцененные конкреции .
Пациенты, п 4955
Пол, п (%)
Мужской +696 (14)
Женский 4259 ( 86)
Age, N (%)
18-30 y 511 (10)
787 (16)
41-50 Y 1152 (23)
51-60 y 1150 (23)
61-70 y 843 (17)
    71–99 лет 512 (10)
Средний возраст, лет 51.2
Средний возраст, у 51,3
узелки, н 9339 7348
Размер, п (%)
1,0-1,9 CM 5343 (57) 3621 (49)
2,0-2,9 см 2158 (23) 1956 (27)
3,0-3,9 см 1044 (11) 998 (14)
    ≥4.0 см 70088 794 (9) 773 (11)
Размер среднего размера, см 2.6 2.3
Median Размер, CM 2.3 2,0
Cystic Content, N (%)
Solid (<25%) 6900 (74) 5492 (75)
25-75% 1520 (16) 1227 (17)
    >75% 919 (10) 629 (9)

Распределение цитологии FNA показано в таблице 2.Размер узлов щитовидной железы не влиял на распределение цитологических аспиратов в каждой категории Bethesda ( P = 0,63). В частности, 72% узлов размером от 1,0 до 1,9 см были классифицированы как доброкачественные; 67% узлов размером от 2,0 до 2,9 см были классифицированы как доброкачественные; 65% узлов размером от 3,0 до 3,9 см были классифицированы как доброкачественные; и 64% узлов ≥4 см были классифицированы как доброкачественные. Аналогичные результаты были обнаружены для неопределенных классификаций (атипичные клетки неопределенного значения, наводящие на мысль о фолликулярной или клеточной неоплазии Гертле и подозрительные на злокачественность), а также положительные на злокачественность.Важно отметить, что размер узла щитовидной железы также не влиял на риск недиагностического аспирата ( P = 0,93).

Таблица 2.

Распределение FNA Цитология

61 (8) 90 087 773
Цитология, n (%) . Размер узла щитовидной железы, см .
1,0–1,9 . 2,0–2,9 . 3,0–3,9 . ≥4,0 .
Нет злокачественных клеток 2595 (72) 1317 (67) 648 (65) 494 (64)
Atypica от неопределенного значения 159 (4) 111 (6) 51 (5) 60 (7)
Позы с подозрением для фолликулярных или потрясенных ячейки Neoplasm 203 (6) 147 (8) 112 (11) 70 (9 )
Подозрительный для папиллярной карциномы 221 (6) 154 (8) 85 (9) 61 (8) 61 (8)
положительный для злокачественных данных 186 (5) 106 5) 49 (5) 40 (5)
Nondiagnostic 257 (7) 121 (6) 53 (5) 58 (7)
Total (N = 7348) 3621 1956 998
ТАБ не выполняется +1722 202 46 21
Все узелки (n = 9339) 5343 2158 1044 794
61 (8) 90 087 773
Цитология, n (%) . Размер узла щитовидной железы, см .
1,0–1,9 . 2,0–2,9 . 3,0–3,9 . ≥4,0 .
Нет злокачественных клеток 2595 (72) 1317 (67) 648 (65) 494 (64)
Atypica от неопределенного значения 159 (4) 111 (6) 51 (5) 60 (7)
Позы с подозрением для фолликулярных или потрясенных ячейки Neoplasm 203 (6) 147 (8) 112 (11) 70 (9 )
Подозрительный для папиллярной карциномы 221 (6) 154 (8) 85 (9) 61 (8) 61 (8)
положительный для злокачественных данных 186 (5) 106 5) 49 (5) 40 (5)
Nondiagnostic 257 (7) 121 (6) 53 (5) 58 (7)
Total (N = 7348) 3621 1956 998
ТАБ не выполняется 1722 202 46 21
Все узелки (n = 9339) 5343 2158 1044 794
Таблица 2 .

Распространение FNA Цитология

61 (8) 90 087 773
Цитология, n (%) . Размер узла щитовидной железы, см .
1,0–1,9 . 2,0–2,9 . 3,0–3,9 . ≥4,0 .
Нет злокачественных клеток 2595 (72) 1317 (67) 648 (65) 494 (64)
Atypica от неопределенного значения 159 (4) 111 (6) 51 (5) 60 (7)
Позы с подозрением для фолликулярных или потрясенных ячейки Neoplasm 203 (6) 147 (8) 112 (11) 70 (9 )
Подозрительный для папиллярной карциномы 221 (6) 154 (8) 85 (9) 61 (8) 61 (8)
положительный для злокачественных данных 186 (5) 106 5) 49 (5) 40 (5)
Nondiagnostic 257 (7) 121 (6) 53 (5) 58 (7)
Total (N = 7348) 3621 1956 998
ТАБ не выполняется +1722 202 46 21
Все узелки (n = 9339) 5343 2158 1044 794
61 (8) 90 087 773
Цитология, n (%) . Размер узла щитовидной железы, см .
1,0–1,9 . 2,0–2,9 . 3,0–3,9 . ≥4,0 .
Нет злокачественных клеток 2595 (72) 1317 (67) 648 (65) 494 (64)
Atypica от неопределенного значения 159 (4) 111 (6) 51 (5) 60 (7)
Позы с подозрением для фолликулярных или потрясенных ячейки Neoplasm 203 (6) 147 (8) 112 (11) 70 (9 )
Подозрительный для папиллярной карциномы 221 (6) 154 (8) 85 (9) 61 (8) 61 (8)
положительный для злокачественных данных 186 (5) 106 5) 49 (5) 40 (5)
Nondiagnostic 257 (7) 121 (6) 53 (5) 58 (7)
Total (N = 7348) 3621 1956 998
ТАБ не выполняется тысяча семьсот двадцать-два 202 46 21
Все узелки (n = 9339) 5343 2158 1044 794

Из 4955 пациентов, у 813 (16%) был диагностирован клинически значимый рак щитовидной железы >1 см следующим образом: 697 из 813 (86%) папиллярная карцинома (включая фолликулярный вариант), 66 из 813 (8%) фолликулярная карцинома или карцинома из клеток Гёртле, 42 из 813 (5%) других карцином (включая медуллярную, анапластическую карциному, фолликулярную лимфому и метастатическое заболевание) и 8 из 812 (1%) с двумя типами патологии.Среди всех оцененных узлов щитовидной железы размером ≥1 см 927 из 7348 (13%) оказались раковыми, а у 375 пациентов было обнаружено 2 или более раковых узла одновременно в многоузловой железе.

В целях данного исследования узлы щитовидной железы диаметром от 1,0 до 1,9 см представляли исходный риск рака для сравнения (риск рака 10,5%). Общая распространенность рака в узлах размером от 2,0 до 2,9 см составила 13,5%; в узелках от 3,0 до 3,9 см — 16,3%; и в узлах ≥4,0 см, 15,0%. Это было статистически значимо ( P < .01). Однако основное влияние этой связи заключалось в низкой частоте малигнизации узлов размером от 1,0 до 1,9 см. При сравнении узлов размером от 2,0 до 2,9 см, от 3,0 до 3,9 см или ≥4,0 см не было продемонстрировано различий в частоте малигнизации ( P = 0,14). Это свидетельствует о возможном пороговом эффекте (табл. 3).

Таблица 3. Размер узла щитовидной железы

и риск рака, демонстрирующий пороговый эффект

Размер
Размер узла . №узелков . № Раковые (%) . Р .
1.0-1.9 см 3621 383 (11) (11) <.01
≥2,0 см 3727 544 (15)
2,0-2,9 см 1956 265 (14)
3,0–3,9 см 998 163 (18)

≥4,0 см 773 116 (15)  
70 .
Количество конкреций . № Раковые (%) . Р .
1.0-1,9 см 3621 3621 383 (11) <0919
≥2,0 см 3727 544 (15)
2.0-2,9 см 1956 265 (14)
998 998 163 (16) .14
≥4,0 см 773 116 ( 15)  
Таблица 3.

Размер узла щитовидной железы и риск развития рака, демонстрация порогового эффекта

Размер узла . Количество конкреций . №Рак (%) . Р .
1.0-1.9 см 3621 383 (11) (11) <.01
≥2,0 см 3727 544 (15)
2,0-2,9 см 1956 265 (14)
3,0-3,9 см 998 998 163 (16) .14
≥4.0 см 773 116 (15)
. Количество конкреций . № Раковые (%) . Р .
1.0-1,9 см 3621 3621 383 (11) <0919
≥2,0 см 3727 544 (15)
2.0-2,9 см 1956 265 (14)
998 998 163 (16) .14
≥4,0 см 773 116 ( 15)  

Важно отметить, что доля цитологически доброкачественных узлов, которые оказались раковыми после хирургического удаления (ложноотрицательные аспираты), не отличалась между группами. В общей сложности 1502 узла были удалены хирургическим путем, несмотря на доброкачественную FNA.В этих обстоятельствах клиническая проблема (на основании всех имеющихся клинических, биологических и сонографических данных) использовалась для принятия решения о необходимости удаления узлов, или они были удалены как часть многоузлового зоба. Из этих узлов 79 из 7348 (1,1%) оказались злокачественными при окончательной гистологии следующим образом: для узлов от 1,0 до 1,9 см 41 из 3621 (1,1%) были ложноотрицательными аспиратами; для тех, от 2,0 до 2,9 см, 13 из 1956 (0,7%) были ложноотрицательными аспиратами; для тех, от 3,0 до 3,9, 15 из 998 (1,5%) были ложноотрицательными аспиратами; а для тех, кто ≥4 см, 10 из 773 (1.3%) были ложноотрицательными аспиратами ( P = 0,15 для разницы между группами). Мы отмечаем, что ни операция, ни повторная ТАБ не выполнялись для большинства цитологически доброкачественных узлов во время последующей оценки.

При сравнении анализа размера узла с типом и распространением злокачественного новообразования щитовидной железы было обнаружено несоответствие (таблица 4 и рисунок 1). В частности, увеличение размера узлов было связано с более низкой долей папиллярных карцином ( P <0,01). Напротив, доля фолликулярных карцином или карцином из клеток Гюртле линейно увеличивалась по мере увеличения диаметра ( P <.01). Только 7% случаев рака в узлах <4 см были фолликулярными или клетками Гюртля (6% для узлов 1,0–1,9 см, 7% для узлов 2,0–2,9 и 12% для узлов 3,0–3,9), тогда как 16% раковых узлов >4 см были фолликулярной карциномой или карциномой клеток Гертле ( P = 0,03). Аналогичное увеличение доли других редких видов рака (таких как медуллярная и анапластическая карцинома, лимфома щитовидной железы и метастазы из других органов) также было отмечено с увеличением размера узла.

Таблица 4.

Размер рака щитовидной железы, распространение и гистологический подтип злокачественного новообразования

0-2.9 см A 6 7
Размер узла . Рак . Тип рака щитовидной железы, n (%) .
Папиллярная карцинома . Фолликулярная/Гертлеклеточная карцинома . Другие злокачественные новообразования .
1,0–1,9 см 383 353 (92) 22 (6) 8 2 8 (2)
265 265 (88) (7) 18 (7) 12 (5) 12 (5)
3.0-3.9 см 163 135 (83) 20 (12) 8 (5)
≥4.0 см 116 85 (74) A 18 (16) A 12 (10) 12 (10)
3 Размер узел .
Рак . Тип рака щитовидной железы, n (%) .
Папиллярная карцинома . Фолликулярная/Гертлеклеточная карцинома . Другие злокачественные новообразования .
1.0-1.9 CM 383 353 (92) 22 (6) 8 (2) 8 (2)
2,0-2,9 см 265 265 (88) 18 (7) 12 (5)
3,0-3,9 см 163 135 (83) 20 (12) 8 (5) 8 (5)
≥4.0 см 116 116 85 (74) A 18 (16) A 12 (10) 12 (10) 12 (10)
Таблица 4.

Размер рака щитовидной железы и распределение и гистологический подтип злокачественных учреждений

Размер узла . Рак . Тип рака щитовидной железы, n (%) .
Папиллярная карцинома . Фолликулярная/Гертлеклеточная карцинома . Другие злокачественные новообразования .
1.0-1.9 CM 383 353 (92) 22 (6) 8 (2) 8 (2)
2,0-2,9 см 265 265 (88) 18 (7) 12 (5)
3.0-3.9 см 163 135 (83) 20 (12) 8 (5) 8 (5)
≥4,0 см 116 85 (74) a   18 (16) a   12 (10)
6 Размер 90 .
Рак . Тип рака щитовидной железы, n (%) .
Папиллярная карцинома . Фолликулярная/Гертлеклеточная карцинома . Другие злокачественные новообразования .
1.0-1.9 CM 383 353 (92) 22 (6) 8 (2) 8 (2)
2,0-2,9 см 265 265 (88) 18 (7) 12 (5)
3.0-3.9 см 163 135 (83) 20 (12) 8 (5) 8 (5) 8 (5)
≥4,0 см 116 85 (74) A 18 (16) a   12 (10) 

Рисунок 1.

Размер узлов щитовидной железы, типы и распространение злокачественных новообразований щитовидной железы. Представлены данные по 7348 оцененным конкрециям.

Рисунок 1.

Размер узлов щитовидной железы, типы и распространение злокачественных новообразований щитовидной железы.Представлены данные по 7348 оцененным конкрециям.

Поскольку кистозная жидкость может значительно влиять на размер узла, даже если это считается доброкачественной характеристикой, мы также рассмотрели, влияет ли доля кистозного содержимого в узлах на вышеуказанные данные о размере и злокачественности. Ассоциации не обнаружено. В частности, из 383 случаев рака щитовидной железы диаметром от 1,0 до 1,9 см 29 (7,6%) были кистозными более чем на 50%; из 265 опухолей размером от 2,0 до 2,9 см в диаметре 11 (4,2%) были кистозными >50%; из 163 видов рака размером 3.от 0 до 3,9 см в диаметре, 10 (6,1%) были > 50% кистозными; и из 116 опухолей размером >4 см 9 (8,0%) были кистозными >50% ( P = 0,91 для разницы).

Обсуждение

Этот анализ почти 5000 пациентов с более чем 7000 клинически значимыми узлами щитовидной железы обеспечивает крупнейшую непредвзятую оценку размера узлов щитовидной железы и риска развития рака. Больший размер узла влияет на риск развития рака, хотя увеличение абсолютного риска между маленькими (1,0-1,9 см) и большими (>4,0 см)0 см) узелки скромные. Примечательно, что пороговый эффект обнаруживается при диаметре узла приблизительно 2,0 см. После этого больший размер узла не увеличивает риск злокачественного новообразования, даже если его размер составляет 4,0 см или больше. Однако более крупные узелки, если они злокачественные, со значительно большей вероятностью являются фолликулярной карциномой или карциномой из клеток Гюртле (или другими редкими злокачественными новообразованиями) по сравнению с более мелкими узлами. На это не повлияло кистозное содержимое. Эти данные проясняют ранее противоречивые сообщения о том, влияет ли размер узла на риск рака щитовидной железы (10, 12, 13, 20–23) и на рекомендации по клиническому уходу.Не менее важно, что эти данные демонстрируют надежность и точность диагностической FNA для оценки узлов независимо от размера, а также дают представление о биологии самого рака щитовидной железы.

Шестнадцать процентов пациентов (и 13% узлов щитовидной железы) в нашей популяции имели клинически значимый (>1 ​​см) рак щитовидной железы. Хотя эта распространенность увеличивалась, когда узлы становились больше 2 см, примечательным фактом является то, что распространение фолликулярной карциномы и карциномы клеток Гюртле линейно увеличивалось с 6% в узлах 1 до 1.от 9 см до 15% в узлах диаметром ≥4 см (таблица 4 и рисунок 1). Это означает, что наиболее частая форма злокачественных новообразований щитовидной железы (папиллярная карцинома) во многом предопределена при ее возникновении и не трансформируется с ростом. Аналогичная корреляция фенотипа применима к доброкачественным узлам щитовидной железы. Напротив, увеличение доли фолликулярной карциномы и карциномы из клеток Гюртле в более крупных узлах имеет другое значение. Одно из объяснений состоит в том, что рост узлов увеличивает риск вторичных геномных мутаций, которые превращают доброкачественные узлы (такие как фолликулярная аденома) в злокачественные узлы (такие как фолликулярная карцинома).Хотя возможно, альтернативное объяснение кажется более правдоподобным. Гистологические признаки фолликулярной карциномы (капсулярная и/или сосудистая инвазия) могут возникать только после того, как узелок превысит определенный размер (или количество клеток), даже если онкогенные мутации присутствуют в его начале. Действительно, несколько предшествующих исследователей утверждали, что гистологически доброкачественные узлы, несущие известные онкогенные мутации (такие как мутации RAS или PAX8:PPARg), могут быть лучше всего охарактеризованы как карцинома in situ (24).Наши крупномасштабные эпидемиологические данные подтверждают эту гипотезу. Это открытие необходимо противопоставить папиллярной карциноме, при которой злокачественность определяется гистологически на основе ядерных и клеточных морфологических изменений. Такие результаты, вероятно, будут очевидны в узлах щитовидной железы независимо от их размера.

В настоящее время многие клиницисты рекомендуют хирургическую резекцию, когда узелки становятся больше 4 см. Это в первую очередь из-за повышенного беспокойства по поводу злокачественности и ложноотрицательной аспирации (что в большом узле позволило бы необнаруженной, но более поздней стадии заболевания остаться без лечения) или отдельно из-за массового эффекта от самого узла.Наши данные уточняют предыдущую рекомендацию, демонстрируя, что узлы размером более 2 см подвержены повышенному риску развития рака по сравнению с узлами размером от 1,0 до 1,9 см, хотя дополнительный риск не возникает, если узелки имеют диаметр 2, 3 или > 4 см. Кроме того, мы зарегистрировали ложноотрицательные аспираты только в 1,3% узлов >4 см. Эта частота была аналогична узлам размером от 1 до 1,9, от 2 до 2,9 или от 3 до 3,9 см (1,1%, 0,7% или 1,5% ложноотрицательных результатов соответственно), хотя мы отмечаем, что только избранные узлы щитовидной железы подвергались повторным исследованиям. FNA или хирургическая резекция для определения этих расчетов.Поэтому перевод этих данных в клиническую практику следует проводить с осторожностью. Другие данные продемонстрировали более высокий уровень ложноотрицательных результатов аспирации при более крупных узлах, что может отражать способность клинициста учитывать множество переменных (таких как УЗИ и клинические характеристики) при принятии решения о лечении, даже если цитология доброкачественная. Таким образом, мы признаем, что большой узел (даже если он цитологически доброкачественный) может потребовать резекции только на основании косметических, симптоматических или клинических соображений.Этот подход остается разумным, хотя такая рекомендация, данная пациенту с незлокачественным поражением низкого риска, должна быть взвешена с небольшим, но не несущественным риском хирургических осложнений (25). Эта озабоченность усиливается в центрах, где операции на щитовидной железе выполняются нечасто (26).

Наши данные уточняют рекомендуемую диагностическую оценку пациентов с множественными узлами щитовидной железы. Традиционно для аспирации рекомендуется самый крупный (или так называемый доминирующий) узел.Наши вышеприведенные данные подтверждают, что преимущественно аспирация солидных или частично кистозных узлов >2,0 см может улучшить выявление злокачественных новообразований. Однако, если присутствуют множественные узлы > 2 см, наши данные поддерживают дальнейшее использование сонографических критериев (таких как гипоэхогенная паренхима, микрокальцификаты и неровные края) для выбора узлов для аспирации. Мы также отмечаем, что наши данные демонстрируют надежность и точность диагностической FNA независимо от размера узла щитовидной железы, поскольку распределение цитологических результатов не зависит от диаметра узла (включая долю недиагностических аспиратов).

Мы признаем ограничения этого исследования. Наши данные получены из одного учреждения и носят ретроспективный характер. Кроме того, только 79% узелков были полностью оценены. Тем не менее, эта когорта представляет собой самый большой доступный анализ последовательных пациентов, направленных на ультразвуковую оценку и ТАБ под ультразвуковым контролем всех клинически значимых узлов. Мы также не обнаружили признаков предвзятости при отборе или направлении в нашей выборке, потому что >95% всех пациентов с узлами щитовидной железы в нашей системе здравоохранения оцениваются в нашем многопрофильном центре и учитываются в этом анализе.Мы также признаем, что цитологически доброкачественные узлы классифицировались как доброкачественные, хотя в большинстве случаев не выполнялась повторная FNA или хирургическая резекция для подтверждения точности этого цитологического диагноза. Тем не менее, низкая, но постоянная частота ложноотрицательных аспиратов среди всех категорий размеров свидетельствует о внутренней ошибке, которая иначе не учитывалась бы, и также невозможно ожидать удаления всех таких узлов, учитывая их доброкачественные результаты цитологии.

Таким образом, эти данные убедительно доказывают, что размер узла щитовидной железы >2 см связан с повышенным риском высокодифференцированного рака щитовидной железы.Однако дальнейший рост более 2 см больше не влияет на риск злокачественного новообразования, что свидетельствует о пороговом эффекте. Отдельно, однако, наши результаты также предполагают, что большой размер узла, когда он злокачественный, влияет на конкретный тип самой карциномы щитовидной железы. Папиллярная карцинома в значительной степени предопределена при ее возникновении и не зависит от роста или клеточной экспансии. Напротив, фолликулярная карцинома гораздо более вероятна в более крупных узлах. Хотя значение этого остается неопределенным, это означает, что текущие гистологические параметры, используемые для различения фолликулярных аденом и карцином, могут быть неполной оценкой злокачественного потенциала.Это дает дополнительную поддержку использованию молекулярного анализа для лучшего понимания основных механизмов заболевания и повышения точности диагностики рака щитовидной железы.

Благодарности

Раскрытие информации Резюме: Авторам нечего раскрывать в отношении предмета данной статьи.

Сокращения

     
  • FNA

Ссылки

1.

Маццаферри

EL

.

Лечение солитарного узла щитовидной железы

.

N Английский J Med

.

1993

;

328

(

8

):

553

559

.2.

Cooper

DS

,

Doherty

GM

,

Haugen

BR

и др. .

Пересмотренные рекомендации Американской ассоциации щитовидной железы по ведению пациентов с узлами щитовидной железы и дифференцированным раком щитовидной железы

.

Щитовидная железа

.

2009

;

19

(

11

):

1167

1213

.3.

Гариб

H

,

Goellner

JR

.

Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы: оценка

.

Энн Интерн Мед

.

1993

;

118

(

4

):

282

289

.4.

Miller

B

,

Burkey

S

,

Lindberg

,

G

,

Snyder

WH

,

Nwariaku

Fe

.

Преобладание злокачественных новообразований в цитологически неопределимых узлах щитовидной железы

.

Am J Surg

.

2004

;

188

(

5

):

459

462

.5.

Yassa

L

,

Cibas

ES

,

Benson

CB

, и др. .

Долгосрочная оценка мультидисциплинарного подхода к диагностической оценке узлов щитовидной железы

.

Рак

.

2007

;

111

(

6

):

508

516

.6.

Baloch

ZW

,

LiVolsi

VA

,

Asa

SL

, и др. .

Диагностическая терминология и морфологические критерии для цитологического диагноза поражений щитовидной железы: синопсис состояния тонкоигольной аспирации щитовидной железы национального института рака научной конференции

.

Диагност Цитопатола

.

2008

;

36

(

6

):

425

437

.7.

Baloch

ZW

,

Fleisher

S

,

LiVolsi

VA

,

Gupta

PK

.

Диагноз «фолликулярное новообразование»: серая зона в тонкоигольной аспирационной цитологии щитовидной железы

.

Диагност Цитопатола

.

2002

;

26

(

1

):

41

44

.8.

Hung

W

,

Anderson

KD

,

Chandra

RS

, и др. .

Солитарные узлы щитовидной железы у 71 ребенка и подростка

.

J Pediatr Surg

.

1992

;

27

(

11

):

1407

1409

.9.

Boelaert

K

,

K

,

K

,

HOORACEK

J

,

,

RL

,

WATKINSON

JC

,

SHEPPARD

MC

,

Franklyn

JA

.

Концентрация тиреотропина в сыворотке как новый предиктор злокачественных новообразований в узлах щитовидной железы, исследованных с помощью тонкоигольной аспирации

.

J Clin Endocrinol Metab

.

2006

;

91

(

11

):

4295

4301

.10.

Frates

MC

,

Benson

CB

,

Doubilet

PM

и др. .

Распространенность и распространение карциномы у пациентов с одиночными и множественными узлами щитовидной железы при УЗИ

.

J Clin Endocrinol Metab

.

2006

;

91

(

9

):

3411

3417

.11.

Moon

WJ

,

Jung

SL

,

Lee

JH

и др.; и

Группа по изучению щитовидной железы, Корейское общество нейро- и радиологии головы и шеи

.

Доброкачественные и злокачественные узлы щитовидной железы: мультицентровое ретроспективное исследование с дифференциацией в США

.

Радиология

.

2008

;

247

(

3

):

762

770

.12.

Raparia

K

,

мин

SK

,

Mody

DR

,

Anton

R

,

Amrikachi

M

.

Клинические результаты для «подозрительной» категории при тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы: пол пациента и размер узла являются возможными предикторами злокачественного новообразования

.

Медицинская лаборатория Arch Pathol

.

2009

;

133

(

5

):

787

790

.13.

Mendelson

AA

,

Tamilia

M

,

Rivera

J

, et al. .

Предикторы малигнизации в предоперационной недиагностической биопсии щитовидной железы

.

J Отоларингол Head Neck Surg

.

2009

;

38

(

3

):

395

400

.14.

Alexopoulou

O

,

Beguin

C

,

Buysschaert

M

, et al. .

Прогностические факторы карциномы щитовидной железы при нетоксическом многоузловом зобе

.

Acta Clin Belg

.

2004

;

59

(

2

):

84

89

.15.

Park

JH

,

CHOI

,

,

KH

,

Lee

HB

,

RHEE

YK

,

Lee

YC

,

Chung

MJ

.

Внутригрудная злокачественная опухоль оболочки периферического нерва при болезни фон Реклингхаузена

.

Корейский J Intern Med

.

2001

;

16

(

3

):

201

204

.16.

Schlinkert

RT

,

van Heerden

JA

,

Goellner

JR

, и др. .

Факторы, предсказывающие злокачественные поражения щитовидной железы, когда тонкоигольная аспирация «подозрительна на фолликулярное новообразование»

.

Mayo Clin Proc

.

1997

;

72

(

10

):

913

916

.17.

Gould

MK

,

Ananth

L

,

Barnett

PG

;

Совместная исследовательская группа SNAP по делам ветеранов

.

Клиническая модель для оценки претестовой вероятности рака легкого у пациентов с одиночными легочными узелками

.

Сундук

.

2007

;

131

(

2

):

383

388

.18.

Cibas

ES

,

Али

SZ

.

Система сообщений Bethesda о цитопатологии щитовидной железы

.

Щитовидная железа

.

2009

;

19

(

11

):

1159

1165

.19.

Ali

SZ

,

Cibas

ES

, ред.

Система сообщений Bethesda о цитопатологии щитовидной железы

.

Нью-Йорк, NY

:

Springer

;

2009

.20.

Станг

МТ

,

Карти

SE

.

Последние разработки в области прогнозирования злокачественных новообразований щитовидной железы

.

Карр Опин Онкол

.

2009

;

21

(

1

):

11

17

.21.

Бэнкс

ND

,

Ковальски

J

,

Цай

HL

, и др. .

Модель диагностического предиктора для неопределенных или подозрительных образцов FNA щитовидной железы

.

Щитовидная железа

.

2008

;

18

(

9

):

933

941

.22.

МакГенри

CR

,

Huh

ES

,

Мачекано

RN

.

Является ли размер узла независимым предиктором злокачественного новообразования щитовидной железы?

Хирургия

.

2008

;

144

(

6

):

1062

1068

; .23.

MCCOY

KL

,

Jabbour

N

,

N

,

Ogilvie

JB

,

Ohori

NP

,

,

SE

,

YIM

JH

.

Заболеваемость раком и частота ложноотрицательных результатов цитологического исследования в узлах щитовидной железы размером более 4 см или равных

.

Хирургия

.

2007

;

142

(

6

):

837

844

; .24.

Никифоров

ЮЭ

,

Охори

НП

,

Ходак

СП

, и др. .

Влияние мутационного тестирования на диагностику и лечение пациентов с цитологически неопределенными узлами щитовидной железы: проспективный анализ 1056 образцов FNA

.

J Clin Endocrinol Metab

.

2011

;

96

(

11

):

3390

3397

.25.

Bergenfelz

A

,

Jansson

S

,

Kristoffersson

A

, et al. .

Осложнения после операции на щитовидной железе: результаты, представленные в базе данных многоцентрового аудита, включающего 3660 пациентов

.

Арка Лангенбека Surg

.

2008

;

393

(

5

):

667

673

.26.

SOSA

JA

,

BOWMAN

HM

,

Tielsch

JM

,

POWE

NR

,

Gordon

TA

,

Udelsman

R

.

Значение опыта хирурга для клинических и экономических результатов тиреоидэктомии

.

Энн Сург

.

1998

;

228

(

3

):

320

330

.

Copyright © 2013 The Endocrine Society

Размер узла щитовидной железы и прогноз рака | Журнал клинической эндокринологии и метаболизма

Аннотация

Контекст:

Размер узлов щитовидной железы обычно измеряется, хотя его влияние на риск рака щитовидной железы неясно.

Цель:

Наша цель состояла в том, чтобы оценить связь размера узла с риском развития рака.

Дизайн, установка и пациенты:

Мы провели ретроспективный когортный анализ в академической больнице с 4955 последовательными пациентами, обследованными в период с 1995 по 2009 год. см было сделано. Неопределенные и злокачественные узлы были направлены на операцию, и гистопатология была пересмотрена.

Измерение основного результата:

Оценивали наличие и гистологический подтип рака.

Результаты:

Из 7348 изученных узлов 927 (13%) были раковыми. Из тех, от 1,0 до 1,9 см в диаметре, 10,5% были раковыми. Напротив, из тех, кто > 2,0 см, 15% были раковыми ( P < 0,01). Однако узлы размером от 2,0 до 2,9, от 3,0 до 3,9 и >4 см были раковыми в 14%, 16% и 15% случаев ( P = 0,14) соответственно, не демонстрируя ступенчатого увеличения риска за пределами 2- порог см.При малигнизации доля папиллярной карциномы уменьшилась (узлы 1,0–1,9 см, 92% случаев; 2,0–2,9 см, 88%; 3,0–3,9 см, 83%; >4 см, 74% [ P < 0,01 ]), в то время как фолликулярная карцинома увеличилась (1,0–1,9 см, 6%; 2,0–2,9 см, 7%; 3,0–3,9 см, 12%; >4 см, 16% [ P <0,01]) по мере увеличения узлов . Размер узелков не влиял на цитологическое распределение или риск ложноотрицательных аспиратов.

Выводы:

Увеличение размера узлов щитовидной железы влияет на риск рака нелинейным образом.Порог определяется на уровне 2,0 см, за которым риск развития рака остается неизменным. Однако риск фолликулярной карциномы и других редких злокачественных новообразований щитовидной железы увеличивается по мере увеличения узлов.

Узлы щитовидной железы встречаются часто, и их распространенность увеличивается с возрастом (1). Хотя большинство из них доброкачественные, около 10%-15% оказываются злокачественными. По оценкам, в США ежегодно будет диагностироваться 56 000 новых случаев рака щитовидной железы, и более 2000 пациентов умрут от этого заболевания. Цель оценки узлов щитовидной железы состоит в том, чтобы точно оценить риск того, что такой узел является раковым, с помощью методов, которые являются точными и точными, но также безопасными, экономически эффективными и без осложнений (2).

Тонкоигольная аспирация (ТАБ) является основным диагностическим методом, используемым для оценки узлов щитовидной железы. Впервые введенная более 50 лет назад, FNA узловых образований щитовидной железы оказалась очень ценной, поскольку почти 70% аспиратов возвращаются доброкачественными. Эти результаты очень точны и позволяют проводить консервативное лечение. Однако FNA несовершенен, поскольку 20–25 % выборок возвращаются неопределенными (3–5). Такие образцы являются цитологически аномальными, что отражает повышенный риск малигнизации, хотя и без диагностической достоверности.Большинство цитологически неопределенных аспиратов направляют на хирургическое вмешательство, однако более чем в половине случаев обнаруживается доброкачественное заболевание (1, 6, 7). Эти данные подтверждают необходимость улучшения предоперационной оценки.

Были исследованы как клинические, так и сонографические переменные в отношении их способности изменять предоперационный риск. Молодой возраст и мужской пол увеличивают риск того, что узелок может оказаться злокачественным (8, 9). Клинические признаки высокого риска, такие как впервые появившаяся охриплость голоса (хотя и редко), также являются предикторами злокачественного новообразования.За последние 20 лет ультразвуковая оценка узлов щитовидной железы продемонстрировала аналогичную способность прогнозировать злокачественное заболевание. Сонографические признаки микрокальцификации, гипоэхогенность, отсутствие ореола и неровные узловатые края увеличивают риск рака (10). Но хотя клиническая ценность выявления этих признаков остается высокой, умеренно низкая межэкспертная надежность представляет собой проблему. Даже среди ослепленных экспертов конгруэнтное сообщение об этих выводах является субоптимальным при умеренном согласии между наблюдателями (11).Только одна широко используемая сонографическая характеристика — доля кистозного содержимого в узле щитовидной железы — представляется хорошо воспроизводимой. В совокупности приведенные выше данные подтверждают необходимость выявления других переменных, которые могут повлиять на предоперационную оценку риска. Одной из таких гипотетических переменных является размер узла щитовидной железы, который можно легко измерить с большой точностью.

Предыдущие исследования показали, что размер узла может помочь в оценке риска рака, хотя данные противоречивы (12, 13).Совсем недавно в исследовании 2006 г. был сделан вывод об отсутствии связи (10). Большие узлы щитовидной железы (> 4 см) часто направляют на хирургическое удаление из-за подозрения на рак, даже если они не демонстрируют структурного воздействия на окружающие структуры шеи (14–16). Частично это может быть связано с тем, что размер оказался мощным предиктором злокачественности при обнаружении новообразований в других типах тканей, таких как легкие или надпочечники (17). Если окажется, что такие легко выполняемые, точные и прецизионные измерения также предсказывают злокачественное заболевание щитовидной железы, они могут оказаться важной переменной в предоперационной оценке пораженных пациентов.

С 1995 г. мы проспективно каталогизировали всех пациентов, направленных в клинику узлов щитовидной железы Brigham and Women’s Hospital (10). Эта клиника была разработана для комплексной оценки риска рака щитовидной железы, поскольку клиническая, сонографическая и цитологическая оценка могла быть проведена за одно посещение. Пациенты направляются при клиническом подозрении (или известном обнаружении) узла щитовидной железы. Предыдущие анализы подтверждают, что 95% узловых образований щитовидной железы, обследованных в нашей больничной системе, направляются в эту клинику (5, 10), что убедительно свидетельствует об отсутствии предвзятости направления или отбора.С 1995 по 2009 год эта база данных расширилась и теперь включает почти 5000 пациентов с более чем 9000 узлов. Эти данные предоставляют беспрецедентные средства для оценки влияния размера узла на риск развития рака щитовидной железы. Кроме того, исследуя такую ​​большую выборку неотобранных последовательных узлов, мы предположили, что это исследование может также дать представление о нашем понимании самого злокачественного новообразования щитовидной железы.

Материалы и методы

Мы рассмотрели истории болезни 4955 пациентов, направленных в Клинику узловых образований щитовидной железы в больнице Brigham and Women’s с 1995 по 2009 год.Всем пациентам было выполнено УЗИ щитовидной железы с 3 измерениями всех узлов размером более 5 мм (длина, ширина, переднезадний размер). Измеряли уровень ТТГ в сыворотке, и, если он был нормальным или повышенным, пациентам с узлами диаметром ≥10 мм рекомендовалось пройти FNA под ультразвуковым контролем. Если ТТГ в сыворотке был <0,5 мкЕд/мл, пациентов направляли на сцинтиграфию щитовидной железы для выявления автономно функционирующих узлов.

Один из 5 рентгенологов, каждый из которых имеет опыт УЗИ щитовидной железы, выполнил УЗИ щитовидной железы.Для процедуры использовался преобразователь с частотой от 10 до 17 мГц. FNA выполнялся 1 из 4 тиреоидологов под контролем УЗИ. Игла 25-го калибра использовалась для получения обычно 3 образцов иглы на узелок. За редким исключением, за одно посещение аспирировали максимум 2 узла. Если результаты FNA были недиагностическими, реаспирацию выполняли 1 или более раз до тех пор, пока не был успешно поставлен цитологический диагноз или пациент не выбирал хирургическую резекцию до цитологического диагноза.

Предметные стекла для цитологии FNA были оценены цитопатологом Brigham and Women’s Hospital.Результаты были классифицированы на основе критериев и терминологии, аналогичных тем, которые используются в системе Bethesda для отчетности о цитопатологии щитовидной железы (18, 19). В частности, все FNA щитовидной железы были классифицированы в одну из следующих категорий: недиагностические, отрицательные на злокачественные клетки (доброкачественные), атипичные клетки неопределенного значения, подозрительные на фолликулярное новообразование, наводящие на мысль о новообразованиях из клеток Гертла, подозрительные на злокачественность и положительные на злокачественность. злокачественные клетки. Результаты FNA сведены в таблицу в аналогичных категориях системы отчетности Bethesda по цитопатологии щитовидной железы.Пациентам с неопределенной или злокачественной цитологией рекомендовали гемитиреоидэктомию или почти тотальную тиреоидэктомию. В случаях хирургического вмешательства окончательный диагноз ставился штатным патологоанатомом на основании гистопатологического анализа операционного материала. Несмотря на то, что все оцененные узелки были ≥1 см сонографически, в редких случаях гистопатологические измерения были <1 см. В таких обстоятельствах узел по-прежнему включался в анализ исследования до тех пор, пока референтная целостность узла могла быть подтверждена с помощью ультразвука и гистопатологии.

Узлы >1 см считались доброкачественными, если не было обнаружено аномальных клеток (доброкачественная цитология) при адекватной FNA, если не было признаков рака при гистологическом исследовании резецированного узла, если сцинтиграфия щитовидной железы показала, что узел функционирует автономно, или если кистозной, при последующем УЗИ диаметр узла уменьшился более чем на 50%. У пациентов с более чем одним узлом каждый узел >1 см был индивидуально классифицирован как доброкачественный или злокачественный на основании вышеуказанных критериев.Для каждого узелка определяли максимальный размер, соответствующую цитологию FNA и окончательную классификацию доброкачественных и злокачественных опухолей. Оценивали влияние размера узлов щитовидной железы на риск развития рака.

Разрешение на этот обзор и анализ было предоставлено Советом по расследованию в больнице Brigham and Women’s. Результаты представлены в зависимости от узла или пациента и сравнены с использованием теста χ 2 или t в зависимости от ситуации. P значений < .05 считались значительными.

Результаты

В общей сложности 4955 последовательных пациентов с 9339 узлами щитовидной железы ≥1 см были представлены для оценки в период с 1995 по 2009 год. Из этих пациентов 3842 (78%) прошли полное обследование всех узлов >1 см. У остальных 1113 пациентов был оценен по крайней мере один, но не все узлы >1 см, как правило, из-за высокого кистозного содержимого или признаков низкого риска в узлах пограничного размера (10-15 мм). Таким образом, в общей сложности 7348 узлов (79% от общего числа обнаруженных) у 4955 пациентов послужили основой для этой оценки.Демографические данные пациентов и характеристики узлов представлены в таблице 1. Средний диаметр узлов составлял 2,6 см, хотя 20-25% когорты (n = 1838 узлов; n = 1771 поддающихся оценке) имели узлы размером более 3 см и 11 % (n = 794 всего узелков; n = 773 поддающихся оценке) с узелками размером более 4 см. Большинство узелков были одиночными (54%) и солидными (75%).

Таблица 1.

когорта исследования, отражающая демографические и ультразвуковые характеристики 4955 пациентов с 9339 узлами ≥1 см

(11)
. Вся когорта . Оцененные конкреции .
Пациенты, п 4955
Пол, п (%)
Мужской +696 (14)
Женский 4259 ( 86)
Age, N (%)
18-30 y 511 (10)
787 (16)
41-50 Y 1152 (23)
51-60 y 1150 (23)
61-70 y 843 (17)
    71–99 лет 512 (10)
Средний возраст, лет 51.2
Средний возраст, у 51,3
узелки, н 9339 7348
Размер, п (%)
1,0-1,9 CM 5343 (57) 3621 (49)
2,0-2,9 см 2158 (23) 1956 (27)
3,0-3,9 см 1044 (11) 998 (14)
    ≥4.0 см 70088 794 (9) 773 (11)
Размер среднего размера, см 2.6 2.3
Median Размер, CM 2.3 2,0
Cystic Content, N (%)
Solid (<25%) 6900 (74) 5492 (75)
25-75% 1520 (16) 1227 (17)
    >75% 919 (10) 629 (9)
(11)
. Вся когорта . Оцененные конкреции .
Пациенты, п 4955
Пол, п (%)
Мужской +696 (14)
Женский 4259 ( 86)
Age, N (%)
18-30 y 511 (10)
787 (16)
41-50 Y 1152 (23)
51-60 y 1150 (23)
61-70 y 843 (17)
    71–99 лет 512 (10)
Средний возраст, лет 51.2
Средний возраст, у 51,3
узелки, н 9339 7348
Размер, п (%)
1,0-1,9 CM 5343 (57) 3621 (49)
2,0-2,9 см 2158 (23) 1956 (27)
3,0-3,9 см 1044 (11) 998 (14)
    ≥4.0 см 70088 794 (9) 773 (11)
Размер среднего размера, см 2.6 2.3
Median Размер, CM 2.3 2,0
Cystic Content, N (%)
Solid (<25%) 6900 (74) 5492 (75)
25-75% 1520 (16) 1227 (17)
    >75% 919 (10) 629 (9)

Когорта исследования, отражающая демографические и ультразвуковые характеристики 4955 пациентов с 9339 узлами ≥1 см

(11)
. Вся когорта . Оцененные конкреции .
Пациенты, п 4955
Пол, п (%)
Мужской +696 (14)
Женский 4259 ( 86)
Age, N (%)
18-30 y 511 (10)
787 (16)
41-50 Y 1152 (23)
51-60 y 1150 (23)
61-70 y 843 (17)
    71–99 лет 512 (10)
Средний возраст, лет 51.2
Средний возраст, у 51,3
узелки, н 9339 7348
Размер, п (%)
1,0-1,9 CM 5343 (57) 3621 (49)
2,0-2,9 см 2158 (23) 1956 (27)
3,0-3,9 см 1044 (11) 998 (14)
    ≥4.0 см 70088 794 (9) 773 (11)
Размер среднего размера, см 2.6 2.3
Median Размер, CM 2.3 2,0
Cystic Content, N (%)
Solid (<25%) 6900 (74) 5492 (75)
25-75% 1520 (16) 1227 (17)
    >75% 919 (10) 629 (9)
(11)
. Вся когорта . Оцененные конкреции .
Пациенты, п 4955
Пол, п (%)
Мужской +696 (14)
Женский 4259 ( 86)
Age, N (%)
18-30 y 511 (10)
787 (16)
41-50 Y 1152 (23)
51-60 y 1150 (23)
61-70 y 843 (17)
    71–99 лет 512 (10)
Средний возраст, лет 51.2
Средний возраст, у 51,3
узелки, н 9339 7348
Размер, п (%)
1,0-1,9 CM 5343 (57) 3621 (49)
2,0-2,9 см 2158 (23) 1956 (27)
3,0-3,9 см 1044 (11) 998 (14)
    ≥4.0 см 70088 794 (9) 773 (11)
Размер среднего размера, см 2.6 2.3
Median Размер, CM 2.3 2,0
Cystic Content, N (%)
Solid (<25%) 6900 (74) 5492 (75)
25-75% 1520 (16) 1227 (17)
    >75% 919 (10) 629 (9)

Распределение цитологии FNA показано в таблице 2.Размер узлов щитовидной железы не влиял на распределение цитологических аспиратов в каждой категории Bethesda ( P = 0,63). В частности, 72% узлов размером от 1,0 до 1,9 см были классифицированы как доброкачественные; 67% узлов размером от 2,0 до 2,9 см были классифицированы как доброкачественные; 65% узлов размером от 3,0 до 3,9 см были классифицированы как доброкачественные; и 64% узлов ≥4 см были классифицированы как доброкачественные. Аналогичные результаты были обнаружены для неопределенных классификаций (атипичные клетки неопределенного значения, наводящие на мысль о фолликулярной или клеточной неоплазии Гертле и подозрительные на злокачественность), а также положительные на злокачественность.Важно отметить, что размер узла щитовидной железы также не влиял на риск недиагностического аспирата ( P = 0,93).

Таблица 2.

Распределение FNA Цитология

61 (8) 90 087 773
Цитология, n (%) . Размер узла щитовидной железы, см .
1,0–1,9 . 2,0–2,9 . 3,0–3,9 . ≥4,0 .
Нет злокачественных клеток 2595 (72) 1317 (67) 648 (65) 494 (64)
Atypica от неопределенного значения 159 (4) 111 (6) 51 (5) 60 (7)
Позы с подозрением для фолликулярных или потрясенных ячейки Neoplasm 203 (6) 147 (8) 112 (11) 70 (9 )
Подозрительный для папиллярной карциномы 221 (6) 154 (8) 85 (9) 61 (8) 61 (8)
положительный для злокачественных данных 186 (5) 106 5) 49 (5) 40 (5)
Nondiagnostic 257 (7) 121 (6) 53 (5) 58 (7)
Total (N = 7348) 3621 1956 998
ТАБ не выполняется +1722 202 46 21
Все узелки (n = 9339) 5343 2158 1044 794
61 (8) 90 087 773
Цитология, n (%) . Размер узла щитовидной железы, см .
1,0–1,9 . 2,0–2,9 . 3,0–3,9 . ≥4,0 .
Нет злокачественных клеток 2595 (72) 1317 (67) 648 (65) 494 (64)
Atypica от неопределенного значения 159 (4) 111 (6) 51 (5) 60 (7)
Позы с подозрением для фолликулярных или потрясенных ячейки Neoplasm 203 (6) 147 (8) 112 (11) 70 (9 )
Подозрительный для папиллярной карциномы 221 (6) 154 (8) 85 (9) 61 (8) 61 (8)
положительный для злокачественных данных 186 (5) 106 5) 49 (5) 40 (5)
Nondiagnostic 257 (7) 121 (6) 53 (5) 58 (7)
Total (N = 7348) 3621 1956 998
ТАБ не выполняется 1722 202 46 21
Все узелки (n = 9339) 5343 2158 1044 794
Таблица 2 .

Распространение FNA Цитология

61 (8) 90 087 773
Цитология, n (%) . Размер узла щитовидной железы, см .
1,0–1,9 . 2,0–2,9 . 3,0–3,9 . ≥4,0 .
Нет злокачественных клеток 2595 (72) 1317 (67) 648 (65) 494 (64)
Atypica от неопределенного значения 159 (4) 111 (6) 51 (5) 60 (7)
Позы с подозрением для фолликулярных или потрясенных ячейки Neoplasm 203 (6) 147 (8) 112 (11) 70 (9 )
Подозрительный для папиллярной карциномы 221 (6) 154 (8) 85 (9) 61 (8) 61 (8)
положительный для злокачественных данных 186 (5) 106 5) 49 (5) 40 (5)
Nondiagnostic 257 (7) 121 (6) 53 (5) 58 (7)
Total (N = 7348) 3621 1956 998
ТАБ не выполняется +1722 202 46 21
Все узелки (n = 9339) 5343 2158 1044 794
61 (8) 90 087 773
Цитология, n (%) . Размер узла щитовидной железы, см .
1,0–1,9 . 2,0–2,9 . 3,0–3,9 . ≥4,0 .
Нет злокачественных клеток 2595 (72) 1317 (67) 648 (65) 494 (64)
Atypica от неопределенного значения 159 (4) 111 (6) 51 (5) 60 (7)
Позы с подозрением для фолликулярных или потрясенных ячейки Neoplasm 203 (6) 147 (8) 112 (11) 70 (9 )
Подозрительный для папиллярной карциномы 221 (6) 154 (8) 85 (9) 61 (8) 61 (8)
положительный для злокачественных данных 186 (5) 106 5) 49 (5) 40 (5)
Nondiagnostic 257 (7) 121 (6) 53 (5) 58 (7)
Total (N = 7348) 3621 1956 998
ТАБ не выполняется тысяча семьсот двадцать-два 202 46 21
Все узелки (n = 9339) 5343 2158 1044 794

Из 4955 пациентов, у 813 (16%) был диагностирован клинически значимый рак щитовидной железы >1 см следующим образом: 697 из 813 (86%) папиллярная карцинома (включая фолликулярный вариант), 66 из 813 (8%) фолликулярная карцинома или карцинома из клеток Гёртле, 42 из 813 (5%) других карцином (включая медуллярную, анапластическую карциному, фолликулярную лимфому и метастатическое заболевание) и 8 из 812 (1%) с двумя типами патологии.Среди всех оцененных узлов щитовидной железы размером ≥1 см 927 из 7348 (13%) оказались раковыми, а у 375 пациентов было обнаружено 2 или более раковых узла одновременно в многоузловой железе.

В целях данного исследования узлы щитовидной железы диаметром от 1,0 до 1,9 см представляли исходный риск рака для сравнения (риск рака 10,5%). Общая распространенность рака в узлах размером от 2,0 до 2,9 см составила 13,5%; в узелках от 3,0 до 3,9 см — 16,3%; и в узлах ≥4,0 см, 15,0%. Это было статистически значимо ( P < .01). Однако основное влияние этой связи заключалось в низкой частоте малигнизации узлов размером от 1,0 до 1,9 см. При сравнении узлов размером от 2,0 до 2,9 см, от 3,0 до 3,9 см или ≥4,0 см не было продемонстрировано различий в частоте малигнизации ( P = 0,14). Это свидетельствует о возможном пороговом эффекте (табл. 3).

Таблица 3. Размер узла щитовидной железы

и риск рака, демонстрирующий пороговый эффект

Размер
Размер узла . №узелков . № Раковые (%) . Р .
1.0-1.9 см 3621 383 (11) (11) <.01
≥2,0 см 3727 544 (15)
2,0-2,9 см 1956 265 (14)
3,0–3,9 см 998 163 (18)

≥4,0 см 773 116 (15)  
70 .
Количество конкреций . № Раковые (%) . Р .
1.0-1,9 см 3621 3621 383 (11) <0919
≥2,0 см 3727 544 (15)
2.0-2,9 см 1956 265 (14)
998 998 163 (16) .14
≥4,0 см 773 116 ( 15)  
Таблица 3.

Размер узла щитовидной железы и риск развития рака, демонстрация порогового эффекта

Размер узла . Количество конкреций . №Рак (%) . Р .
1.0-1.9 см 3621 383 (11) (11) <.01
≥2,0 см 3727 544 (15)
2,0-2,9 см 1956 265 (14)
3,0-3,9 см 998 998 163 (16) .14
≥4.0 см 773 116 (15)
. Количество конкреций . № Раковые (%) . Р .
1.0-1,9 см 3621 3621 383 (11) <0919
≥2,0 см 3727 544 (15)
2.0-2,9 см 1956 265 (14)
998 998 163 (16) .14
≥4,0 см 773 116 ( 15)  

Важно отметить, что доля цитологически доброкачественных узлов, которые оказались раковыми после хирургического удаления (ложноотрицательные аспираты), не отличалась между группами. В общей сложности 1502 узла были удалены хирургическим путем, несмотря на доброкачественную FNA.В этих обстоятельствах клиническая проблема (на основании всех имеющихся клинических, биологических и сонографических данных) использовалась для принятия решения о необходимости удаления узлов, или они были удалены как часть многоузлового зоба. Из этих узлов 79 из 7348 (1,1%) оказались злокачественными при окончательной гистологии следующим образом: для узлов от 1,0 до 1,9 см 41 из 3621 (1,1%) были ложноотрицательными аспиратами; для тех, от 2,0 до 2,9 см, 13 из 1956 (0,7%) были ложноотрицательными аспиратами; для тех, от 3,0 до 3,9, 15 из 998 (1,5%) были ложноотрицательными аспиратами; а для тех, кто ≥4 см, 10 из 773 (1.3%) были ложноотрицательными аспиратами ( P = 0,15 для разницы между группами). Мы отмечаем, что ни операция, ни повторная ТАБ не выполнялись для большинства цитологически доброкачественных узлов во время последующей оценки.

При сравнении анализа размера узла с типом и распространением злокачественного новообразования щитовидной железы было обнаружено несоответствие (таблица 4 и рисунок 1). В частности, увеличение размера узлов было связано с более низкой долей папиллярных карцином ( P <0,01). Напротив, доля фолликулярных карцином или карцином из клеток Гюртле линейно увеличивалась по мере увеличения диаметра ( P <.01). Только 7% случаев рака в узлах <4 см были фолликулярными или клетками Гюртля (6% для узлов 1,0–1,9 см, 7% для узлов 2,0–2,9 и 12% для узлов 3,0–3,9), тогда как 16% раковых узлов >4 см были фолликулярной карциномой или карциномой клеток Гертле ( P = 0,03). Аналогичное увеличение доли других редких видов рака (таких как медуллярная и анапластическая карцинома, лимфома щитовидной железы и метастазы из других органов) также было отмечено с увеличением размера узла.

Таблица 4.

Размер рака щитовидной железы, распространение и гистологический подтип злокачественного новообразования

0-2.9 см A 6 7
Размер узла . Рак . Тип рака щитовидной железы, n (%) .
Папиллярная карцинома . Фолликулярная/Гертлеклеточная карцинома . Другие злокачественные новообразования .
1,0–1,9 см 383 353 (92) 22 (6) 8 2 8 (2)
265 265 (88) (7) 18 (7) 12 (5) 12 (5)
3.0-3.9 см 163 135 (83) 20 (12) 8 (5)
≥4.0 см 116 85 (74) A 18 (16) A 12 (10) 12 (10)
3 Размер узел .
Рак . Тип рака щитовидной железы, n (%) .
Папиллярная карцинома . Фолликулярная/Гертлеклеточная карцинома . Другие злокачественные новообразования .
1.0-1.9 CM 383 353 (92) 22 (6) 8 (2) 8 (2)
2,0-2,9 см 265 265 (88) 18 (7) 12 (5)
3,0-3,9 см 163 135 (83) 20 (12) 8 (5) 8 (5)
≥4.0 см 116 116 85 (74) A 18 (16) A 12 (10) 12 (10) 12 (10)
Таблица 4.

Размер рака щитовидной железы и распределение и гистологический подтип злокачественных учреждений

Размер узла . Рак . Тип рака щитовидной железы, n (%) .
Папиллярная карцинома . Фолликулярная/Гертлеклеточная карцинома . Другие злокачественные новообразования .
1.0-1.9 CM 383 353 (92) 22 (6) 8 (2) 8 (2)
2,0-2,9 см 265 265 (88) 18 (7) 12 (5)
3.0-3.9 см 163 135 (83) 20 (12) 8 (5) 8 (5)
≥4,0 см 116 85 (74) a   18 (16) a   12 (10)
6 Размер 90 .
Рак . Тип рака щитовидной железы, n (%) .
Папиллярная карцинома . Фолликулярная/Гертлеклеточная карцинома . Другие злокачественные новообразования .
1.0-1.9 CM 383 353 (92) 22 (6) 8 (2) 8 (2)
2,0-2,9 см 265 265 (88) 18 (7) 12 (5)
3.0-3.9 см 163 135 (83) 20 (12) 8 (5) 8 (5) 8 (5)
≥4,0 см 116 85 (74) A 18 (16) a   12 (10) 

Рисунок 1.

Размер узлов щитовидной железы, типы и распространение злокачественных новообразований щитовидной железы. Представлены данные по 7348 оцененным конкрециям.

Рисунок 1.

Размер узлов щитовидной железы, типы и распространение злокачественных новообразований щитовидной железы.Представлены данные по 7348 оцененным конкрециям.

Поскольку кистозная жидкость может значительно влиять на размер узла, даже если это считается доброкачественной характеристикой, мы также рассмотрели, влияет ли доля кистозного содержимого в узлах на вышеуказанные данные о размере и злокачественности. Ассоциации не обнаружено. В частности, из 383 случаев рака щитовидной железы диаметром от 1,0 до 1,9 см 29 (7,6%) были кистозными более чем на 50%; из 265 опухолей размером от 2,0 до 2,9 см в диаметре 11 (4,2%) были кистозными >50%; из 163 видов рака размером 3.от 0 до 3,9 см в диаметре, 10 (6,1%) были > 50% кистозными; и из 116 опухолей размером >4 см 9 (8,0%) были кистозными >50% ( P = 0,91 для разницы).

Обсуждение

Этот анализ почти 5000 пациентов с более чем 7000 клинически значимыми узлами щитовидной железы обеспечивает крупнейшую непредвзятую оценку размера узлов щитовидной железы и риска развития рака. Больший размер узла влияет на риск развития рака, хотя увеличение абсолютного риска между маленькими (1,0-1,9 см) и большими (>4,0 см)0 см) узелки скромные. Примечательно, что пороговый эффект обнаруживается при диаметре узла приблизительно 2,0 см. После этого больший размер узла не увеличивает риск злокачественного новообразования, даже если его размер составляет 4,0 см или больше. Однако более крупные узелки, если они злокачественные, со значительно большей вероятностью являются фолликулярной карциномой или карциномой из клеток Гюртле (или другими редкими злокачественными новообразованиями) по сравнению с более мелкими узлами. На это не повлияло кистозное содержимое. Эти данные проясняют ранее противоречивые сообщения о том, влияет ли размер узла на риск рака щитовидной железы (10, 12, 13, 20–23) и на рекомендации по клиническому уходу.Не менее важно, что эти данные демонстрируют надежность и точность диагностической FNA для оценки узлов независимо от размера, а также дают представление о биологии самого рака щитовидной железы.

Шестнадцать процентов пациентов (и 13% узлов щитовидной железы) в нашей популяции имели клинически значимый (>1 ​​см) рак щитовидной железы. Хотя эта распространенность увеличивалась, когда узлы становились больше 2 см, примечательным фактом является то, что распространение фолликулярной карциномы и карциномы клеток Гюртле линейно увеличивалось с 6% в узлах 1 до 1.от 9 см до 15% в узлах диаметром ≥4 см (таблица 4 и рисунок 1). Это означает, что наиболее частая форма злокачественных новообразований щитовидной железы (папиллярная карцинома) во многом предопределена при ее возникновении и не трансформируется с ростом. Аналогичная корреляция фенотипа применима к доброкачественным узлам щитовидной железы. Напротив, увеличение доли фолликулярной карциномы и карциномы из клеток Гюртле в более крупных узлах имеет другое значение. Одно из объяснений состоит в том, что рост узлов увеличивает риск вторичных геномных мутаций, которые превращают доброкачественные узлы (такие как фолликулярная аденома) в злокачественные узлы (такие как фолликулярная карцинома).Хотя возможно, альтернативное объяснение кажется более правдоподобным. Гистологические признаки фолликулярной карциномы (капсулярная и/или сосудистая инвазия) могут возникать только после того, как узелок превысит определенный размер (или количество клеток), даже если онкогенные мутации присутствуют в его начале. Действительно, несколько предшествующих исследователей утверждали, что гистологически доброкачественные узлы, несущие известные онкогенные мутации (такие как мутации RAS или PAX8:PPARg), могут быть лучше всего охарактеризованы как карцинома in situ (24).Наши крупномасштабные эпидемиологические данные подтверждают эту гипотезу. Это открытие необходимо противопоставить папиллярной карциноме, при которой злокачественность определяется гистологически на основе ядерных и клеточных морфологических изменений. Такие результаты, вероятно, будут очевидны в узлах щитовидной железы независимо от их размера.

В настоящее время многие клиницисты рекомендуют хирургическую резекцию, когда узелки становятся больше 4 см. Это в первую очередь из-за повышенного беспокойства по поводу злокачественности и ложноотрицательной аспирации (что в большом узле позволило бы необнаруженной, но более поздней стадии заболевания остаться без лечения) или отдельно из-за массового эффекта от самого узла.Наши данные уточняют предыдущую рекомендацию, демонстрируя, что узлы размером более 2 см подвержены повышенному риску развития рака по сравнению с узлами размером от 1,0 до 1,9 см, хотя дополнительный риск не возникает, если узелки имеют диаметр 2, 3 или > 4 см. Кроме того, мы зарегистрировали ложноотрицательные аспираты только в 1,3% узлов >4 см. Эта частота была аналогична узлам размером от 1 до 1,9, от 2 до 2,9 или от 3 до 3,9 см (1,1%, 0,7% или 1,5% ложноотрицательных результатов соответственно), хотя мы отмечаем, что только избранные узлы щитовидной железы подвергались повторным исследованиям. FNA или хирургическая резекция для определения этих расчетов.Поэтому перевод этих данных в клиническую практику следует проводить с осторожностью. Другие данные продемонстрировали более высокий уровень ложноотрицательных результатов аспирации при более крупных узлах, что может отражать способность клинициста учитывать множество переменных (таких как УЗИ и клинические характеристики) при принятии решения о лечении, даже если цитология доброкачественная. Таким образом, мы признаем, что большой узел (даже если он цитологически доброкачественный) может потребовать резекции только на основании косметических, симптоматических или клинических соображений.Этот подход остается разумным, хотя такая рекомендация, данная пациенту с незлокачественным поражением низкого риска, должна быть взвешена с небольшим, но не несущественным риском хирургических осложнений (25). Эта озабоченность усиливается в центрах, где операции на щитовидной железе выполняются нечасто (26).

Наши данные уточняют рекомендуемую диагностическую оценку пациентов с множественными узлами щитовидной железы. Традиционно для аспирации рекомендуется самый крупный (или так называемый доминирующий) узел.Наши вышеприведенные данные подтверждают, что преимущественно аспирация солидных или частично кистозных узлов >2,0 см может улучшить выявление злокачественных новообразований. Однако, если присутствуют множественные узлы > 2 см, наши данные поддерживают дальнейшее использование сонографических критериев (таких как гипоэхогенная паренхима, микрокальцификаты и неровные края) для выбора узлов для аспирации. Мы также отмечаем, что наши данные демонстрируют надежность и точность диагностической FNA независимо от размера узла щитовидной железы, поскольку распределение цитологических результатов не зависит от диаметра узла (включая долю недиагностических аспиратов).

Мы признаем ограничения этого исследования. Наши данные получены из одного учреждения и носят ретроспективный характер. Кроме того, только 79% узелков были полностью оценены. Тем не менее, эта когорта представляет собой самый большой доступный анализ последовательных пациентов, направленных на ультразвуковую оценку и ТАБ под ультразвуковым контролем всех клинически значимых узлов. Мы также не обнаружили признаков предвзятости при отборе или направлении в нашей выборке, потому что >95% всех пациентов с узлами щитовидной железы в нашей системе здравоохранения оцениваются в нашем многопрофильном центре и учитываются в этом анализе.Мы также признаем, что цитологически доброкачественные узлы классифицировались как доброкачественные, хотя в большинстве случаев не выполнялась повторная FNA или хирургическая резекция для подтверждения точности этого цитологического диагноза. Тем не менее, низкая, но постоянная частота ложноотрицательных аспиратов среди всех категорий размеров свидетельствует о внутренней ошибке, которая иначе не учитывалась бы, и также невозможно ожидать удаления всех таких узлов, учитывая их доброкачественные результаты цитологии.

Таким образом, эти данные убедительно доказывают, что размер узла щитовидной железы >2 см связан с повышенным риском высокодифференцированного рака щитовидной железы.Однако дальнейший рост более 2 см больше не влияет на риск злокачественного новообразования, что свидетельствует о пороговом эффекте. Отдельно, однако, наши результаты также предполагают, что большой размер узла, когда он злокачественный, влияет на конкретный тип самой карциномы щитовидной железы. Папиллярная карцинома в значительной степени предопределена при ее возникновении и не зависит от роста или клеточной экспансии. Напротив, фолликулярная карцинома гораздо более вероятна в более крупных узлах. Хотя значение этого остается неопределенным, это означает, что текущие гистологические параметры, используемые для различения фолликулярных аденом и карцином, могут быть неполной оценкой злокачественного потенциала.Это дает дополнительную поддержку использованию молекулярного анализа для лучшего понимания основных механизмов заболевания и повышения точности диагностики рака щитовидной железы.

Благодарности

Раскрытие информации Резюме: Авторам нечего раскрывать в отношении предмета данной статьи.

Сокращения

     
  • FNA

Ссылки

1.

Маццаферри

EL

.

Лечение солитарного узла щитовидной железы

.

N Английский J Med

.

1993

;

328

(

8

):

553

559

.2.

Cooper

DS

,

Doherty

GM

,

Haugen

BR

и др. .

Пересмотренные рекомендации Американской ассоциации щитовидной железы по ведению пациентов с узлами щитовидной железы и дифференцированным раком щитовидной железы

.

Щитовидная железа

.

2009

;

19

(

11

):

1167

1213

.3.

Гариб

H

,

Goellner

JR

.

Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы: оценка

.

Энн Интерн Мед

.

1993

;

118

(

4

):

282

289

.4.

Miller

B

,

Burkey

S

,

Lindberg

,

G

,

Snyder

WH

,

Nwariaku

Fe

.

Преобладание злокачественных новообразований в цитологически неопределимых узлах щитовидной железы

.

Am J Surg

.

2004

;

188

(

5

):

459

462

.5.

Yassa

L

,

Cibas

ES

,

Benson

CB

, и др. .

Долгосрочная оценка мультидисциплинарного подхода к диагностической оценке узлов щитовидной железы

.

Рак

.

2007

;

111

(

6

):

508

516

.6.

Baloch

ZW

,

LiVolsi

VA

,

Asa

SL

, и др. .

Диагностическая терминология и морфологические критерии для цитологического диагноза поражений щитовидной железы: синопсис состояния тонкоигольной аспирации щитовидной железы национального института рака научной конференции

.

Диагност Цитопатола

.

2008

;

36

(

6

):

425

437

.7.

Baloch

ZW

,

Fleisher

S

,

LiVolsi

VA

,

Gupta

PK

.

Диагноз «фолликулярное новообразование»: серая зона в тонкоигольной аспирационной цитологии щитовидной железы

.

Диагност Цитопатола

.

2002

;

26

(

1

):

41

44

.8.

Hung

W

,

Anderson

KD

,

Chandra

RS

, и др. .

Солитарные узлы щитовидной железы у 71 ребенка и подростка

.

J Pediatr Surg

.

1992

;

27

(

11

):

1407

1409

.9.

Boelaert

K

,

K

,

K

,

HOORACEK

J

,

,

RL

,

WATKINSON

JC

,

SHEPPARD

MC

,

Franklyn

JA

.

Концентрация тиреотропина в сыворотке как новый предиктор злокачественных новообразований в узлах щитовидной железы, исследованных с помощью тонкоигольной аспирации

.

J Clin Endocrinol Metab

.

2006

;

91

(

11

):

4295

4301

.10.

Frates

MC

,

Benson

CB

,

Doubilet

PM

и др. .

Распространенность и распространение карциномы у пациентов с одиночными и множественными узлами щитовидной железы при УЗИ

.

J Clin Endocrinol Metab

.

2006

;

91

(

9

):

3411

3417

.11.

Moon

WJ

,

Jung

SL

,

Lee

JH

и др.; и

Группа по изучению щитовидной железы, Корейское общество нейро- и радиологии головы и шеи

.

Доброкачественные и злокачественные узлы щитовидной железы: мультицентровое ретроспективное исследование с дифференциацией в США

.

Радиология

.

2008

;

247

(

3

):

762

770

.12.

Raparia

K

,

мин

SK

,

Mody

DR

,

Anton

R

,

Amrikachi

M

.

Клинические результаты для «подозрительной» категории при тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы: пол пациента и размер узла являются возможными предикторами злокачественного новообразования

.

Медицинская лаборатория Arch Pathol

.

2009

;

133

(

5

):

787

790

.13.

Mendelson

AA

,

Tamilia

M

,

Rivera

J

, et al. .

Предикторы малигнизации в предоперационной недиагностической биопсии щитовидной железы

.

J Отоларингол Head Neck Surg

.

2009

;

38

(

3

):

395

400

.14.

Alexopoulou

O

,

Beguin

C

,

Buysschaert

M

, et al. .

Прогностические факторы карциномы щитовидной железы при нетоксическом многоузловом зобе

.

Acta Clin Belg

.

2004

;

59

(

2

):

84

89

.15.

Park

JH

,

CHOI

,

,

KH

,

Lee

HB

,

RHEE

YK

,

Lee

YC

,

Chung

MJ

.

Внутригрудная злокачественная опухоль оболочки периферического нерва при болезни фон Реклингхаузена

.

Корейский J Intern Med

.

2001

;

16

(

3

):

201

204

.16.

Schlinkert

RT

,

van Heerden

JA

,

Goellner

JR

, и др. .

Факторы, предсказывающие злокачественные поражения щитовидной железы, когда тонкоигольная аспирация «подозрительна на фолликулярное новообразование»

.

Mayo Clin Proc

.

1997

;

72

(

10

):

913

916

.17.

Gould

MK

,

Ananth

L

,

Barnett

PG

;

Совместная исследовательская группа SNAP по делам ветеранов

.

Клиническая модель для оценки претестовой вероятности рака легкого у пациентов с одиночными легочными узелками

.

Сундук

.

2007

;

131

(

2

):

383

388

.18.

Cibas

ES

,

Али

SZ

.

Система сообщений Bethesda о цитопатологии щитовидной железы

.

Щитовидная железа

.

2009

;

19

(

11

):

1159

1165

.19.

Ali

SZ

,

Cibas

ES

, ред.

Система сообщений Bethesda о цитопатологии щитовидной железы

.

Нью-Йорк, NY

:

Springer

;

2009

.20.

Станг

МТ

,

Карти

SE

.

Последние разработки в области прогнозирования злокачественных новообразований щитовидной железы

.

Карр Опин Онкол

.

2009

;

21

(

1

):

11

17

.21.

Бэнкс

ND

,

Ковальски

J

,

Цай

HL

, и др. .

Модель диагностического предиктора для неопределенных или подозрительных образцов FNA щитовидной железы

.

Щитовидная железа

.

2008

;

18

(

9

):

933

941

.22.

МакГенри

CR

,

Huh

ES

,

Мачекано

RN

.

Является ли размер узла независимым предиктором злокачественного новообразования щитовидной железы?

Хирургия

.

2008

;

144

(

6

):

1062

1068

; .23.

MCCOY

KL

,

Jabbour

N

,

N

,

Ogilvie

JB

,

Ohori

NP

,

,

SE

,

YIM

JH

.

Заболеваемость раком и частота ложноотрицательных результатов цитологического исследования в узлах щитовидной железы размером более 4 см или равных

.

Хирургия

.

2007

;

142

(

6

):

837

844

; .24.

Никифоров

ЮЭ

,

Охори

НП

,

Ходак

СП

, и др. .

Влияние мутационного тестирования на диагностику и лечение пациентов с цитологически неопределенными узлами щитовидной железы: проспективный анализ 1056 образцов FNA

.

J Clin Endocrinol Metab

.

2011

;

96

(

11

):

3390

3397

.25.

Bergenfelz

A

,

Jansson

S

,

Kristoffersson

A

, et al. .

Осложнения после операции на щитовидной железе: результаты, представленные в базе данных многоцентрового аудита, включающего 3660 пациентов

.

Арка Лангенбека Surg

.

2008

;

393

(

5

):

667

673

.26.

SOSA

JA

,

BOWMAN

HM

,

Tielsch

JM

,

POWE

NR

,

Gordon

TA

,

Udelsman

R

.

Значение опыта хирурга для клинических и экономических результатов тиреоидэктомии

.

Энн Сург

.

1998

;

228

(

3

):

320

330

.

Copyright © 2013 The Endocrine Society

Размер узла щитовидной железы и прогноз рака | Журнал клинической эндокринологии и метаболизма

Аннотация

Контекст:

Размер узлов щитовидной железы обычно измеряется, хотя его влияние на риск рака щитовидной железы неясно.

Цель:

Наша цель состояла в том, чтобы оценить связь размера узла с риском развития рака.

Дизайн, установка и пациенты:

Мы провели ретроспективный когортный анализ в академической больнице с 4955 последовательными пациентами, обследованными в период с 1995 по 2009 год. см было сделано. Неопределенные и злокачественные узлы были направлены на операцию, и гистопатология была пересмотрена.

Измерение основного результата:

Оценивали наличие и гистологический подтип рака.

Результаты:

Из 7348 изученных узлов 927 (13%) были раковыми. Из тех, от 1,0 до 1,9 см в диаметре, 10,5% были раковыми. Напротив, из тех, кто > 2,0 см, 15% были раковыми ( P < 0,01). Однако узлы размером от 2,0 до 2,9, от 3,0 до 3,9 и >4 см были раковыми в 14%, 16% и 15% случаев ( P = 0,14) соответственно, не демонстрируя ступенчатого увеличения риска за пределами 2- порог см.При малигнизации доля папиллярной карциномы уменьшилась (узлы 1,0–1,9 см, 92% случаев; 2,0–2,9 см, 88%; 3,0–3,9 см, 83%; >4 см, 74% [ P < 0,01 ]), в то время как фолликулярная карцинома увеличилась (1,0–1,9 см, 6%; 2,0–2,9 см, 7%; 3,0–3,9 см, 12%; >4 см, 16% [ P <0,01]) по мере увеличения узлов . Размер узелков не влиял на цитологическое распределение или риск ложноотрицательных аспиратов.

Выводы:

Увеличение размера узлов щитовидной железы влияет на риск рака нелинейным образом.Порог определяется на уровне 2,0 см, за которым риск развития рака остается неизменным. Однако риск фолликулярной карциномы и других редких злокачественных новообразований щитовидной железы увеличивается по мере увеличения узлов.

Узлы щитовидной железы встречаются часто, и их распространенность увеличивается с возрастом (1). Хотя большинство из них доброкачественные, около 10%-15% оказываются злокачественными. По оценкам, в США ежегодно будет диагностироваться 56 000 новых случаев рака щитовидной железы, и более 2000 пациентов умрут от этого заболевания. Цель оценки узлов щитовидной железы состоит в том, чтобы точно оценить риск того, что такой узел является раковым, с помощью методов, которые являются точными и точными, но также безопасными, экономически эффективными и без осложнений (2).

Тонкоигольная аспирация (ТАБ) является основным диагностическим методом, используемым для оценки узлов щитовидной железы. Впервые введенная более 50 лет назад, FNA узловых образований щитовидной железы оказалась очень ценной, поскольку почти 70% аспиратов возвращаются доброкачественными. Эти результаты очень точны и позволяют проводить консервативное лечение. Однако FNA несовершенен, поскольку 20–25 % выборок возвращаются неопределенными (3–5). Такие образцы являются цитологически аномальными, что отражает повышенный риск малигнизации, хотя и без диагностической достоверности.Большинство цитологически неопределенных аспиратов направляют на хирургическое вмешательство, однако более чем в половине случаев обнаруживается доброкачественное заболевание (1, 6, 7). Эти данные подтверждают необходимость улучшения предоперационной оценки.

Были исследованы как клинические, так и сонографические переменные в отношении их способности изменять предоперационный риск. Молодой возраст и мужской пол увеличивают риск того, что узелок может оказаться злокачественным (8, 9). Клинические признаки высокого риска, такие как впервые появившаяся охриплость голоса (хотя и редко), также являются предикторами злокачественного новообразования.За последние 20 лет ультразвуковая оценка узлов щитовидной железы продемонстрировала аналогичную способность прогнозировать злокачественное заболевание. Сонографические признаки микрокальцификации, гипоэхогенность, отсутствие ореола и неровные узловатые края увеличивают риск рака (10). Но хотя клиническая ценность выявления этих признаков остается высокой, умеренно низкая межэкспертная надежность представляет собой проблему. Даже среди ослепленных экспертов конгруэнтное сообщение об этих выводах является субоптимальным при умеренном согласии между наблюдателями (11).Только одна широко используемая сонографическая характеристика — доля кистозного содержимого в узле щитовидной железы — представляется хорошо воспроизводимой. В совокупности приведенные выше данные подтверждают необходимость выявления других переменных, которые могут повлиять на предоперационную оценку риска. Одной из таких гипотетических переменных является размер узла щитовидной железы, который можно легко измерить с большой точностью.

Предыдущие исследования показали, что размер узла может помочь в оценке риска рака, хотя данные противоречивы (12, 13).Совсем недавно в исследовании 2006 г. был сделан вывод об отсутствии связи (10). Большие узлы щитовидной железы (> 4 см) часто направляют на хирургическое удаление из-за подозрения на рак, даже если они не демонстрируют структурного воздействия на окружающие структуры шеи (14–16). Частично это может быть связано с тем, что размер оказался мощным предиктором злокачественности при обнаружении новообразований в других типах тканей, таких как легкие или надпочечники (17). Если окажется, что такие легко выполняемые, точные и прецизионные измерения также предсказывают злокачественное заболевание щитовидной железы, они могут оказаться важной переменной в предоперационной оценке пораженных пациентов.

С 1995 г. мы проспективно каталогизировали всех пациентов, направленных в клинику узлов щитовидной железы Brigham and Women’s Hospital (10). Эта клиника была разработана для комплексной оценки риска рака щитовидной железы, поскольку клиническая, сонографическая и цитологическая оценка могла быть проведена за одно посещение. Пациенты направляются при клиническом подозрении (или известном обнаружении) узла щитовидной железы. Предыдущие анализы подтверждают, что 95% узловых образований щитовидной железы, обследованных в нашей больничной системе, направляются в эту клинику (5, 10), что убедительно свидетельствует об отсутствии предвзятости направления или отбора.С 1995 по 2009 год эта база данных расширилась и теперь включает почти 5000 пациентов с более чем 9000 узлов. Эти данные предоставляют беспрецедентные средства для оценки влияния размера узла на риск развития рака щитовидной железы. Кроме того, исследуя такую ​​большую выборку неотобранных последовательных узлов, мы предположили, что это исследование может также дать представление о нашем понимании самого злокачественного новообразования щитовидной железы.

Материалы и методы

Мы рассмотрели истории болезни 4955 пациентов, направленных в Клинику узловых образований щитовидной железы в больнице Brigham and Women’s с 1995 по 2009 год.Всем пациентам было выполнено УЗИ щитовидной железы с 3 измерениями всех узлов размером более 5 мм (длина, ширина, переднезадний размер). Измеряли уровень ТТГ в сыворотке, и, если он был нормальным или повышенным, пациентам с узлами диаметром ≥10 мм рекомендовалось пройти FNA под ультразвуковым контролем. Если ТТГ в сыворотке был <0,5 мкЕд/мл, пациентов направляли на сцинтиграфию щитовидной железы для выявления автономно функционирующих узлов.

Один из 5 рентгенологов, каждый из которых имеет опыт УЗИ щитовидной железы, выполнил УЗИ щитовидной железы.Для процедуры использовался преобразователь с частотой от 10 до 17 мГц. FNA выполнялся 1 из 4 тиреоидологов под контролем УЗИ. Игла 25-го калибра использовалась для получения обычно 3 образцов иглы на узелок. За редким исключением, за одно посещение аспирировали максимум 2 узла. Если результаты FNA были недиагностическими, реаспирацию выполняли 1 или более раз до тех пор, пока не был успешно поставлен цитологический диагноз или пациент не выбирал хирургическую резекцию до цитологического диагноза.

Предметные стекла для цитологии FNA были оценены цитопатологом Brigham and Women’s Hospital.Результаты были классифицированы на основе критериев и терминологии, аналогичных тем, которые используются в системе Bethesda для отчетности о цитопатологии щитовидной железы (18, 19). В частности, все FNA щитовидной железы были классифицированы в одну из следующих категорий: недиагностические, отрицательные на злокачественные клетки (доброкачественные), атипичные клетки неопределенного значения, подозрительные на фолликулярное новообразование, наводящие на мысль о новообразованиях из клеток Гертла, подозрительные на злокачественность и положительные на злокачественность. злокачественные клетки. Результаты FNA сведены в таблицу в аналогичных категориях системы отчетности Bethesda по цитопатологии щитовидной железы.Пациентам с неопределенной или злокачественной цитологией рекомендовали гемитиреоидэктомию или почти тотальную тиреоидэктомию. В случаях хирургического вмешательства окончательный диагноз ставился штатным патологоанатомом на основании гистопатологического анализа операционного материала. Несмотря на то, что все оцененные узелки были ≥1 см сонографически, в редких случаях гистопатологические измерения были <1 см. В таких обстоятельствах узел по-прежнему включался в анализ исследования до тех пор, пока референтная целостность узла могла быть подтверждена с помощью ультразвука и гистопатологии.

Узлы >1 см считались доброкачественными, если не было обнаружено аномальных клеток (доброкачественная цитология) при адекватной FNA, если не было признаков рака при гистологическом исследовании резецированного узла, если сцинтиграфия щитовидной железы показала, что узел функционирует автономно, или если кистозной, при последующем УЗИ диаметр узла уменьшился более чем на 50%. У пациентов с более чем одним узлом каждый узел >1 см был индивидуально классифицирован как доброкачественный или злокачественный на основании вышеуказанных критериев.Для каждого узелка определяли максимальный размер, соответствующую цитологию FNA и окончательную классификацию доброкачественных и злокачественных опухолей. Оценивали влияние размера узлов щитовидной железы на риск развития рака.

Разрешение на этот обзор и анализ было предоставлено Советом по расследованию в больнице Brigham and Women’s. Результаты представлены в зависимости от узла или пациента и сравнены с использованием теста χ 2 или t в зависимости от ситуации. P значений < .05 считались значительными.

Результаты

В общей сложности 4955 последовательных пациентов с 9339 узлами щитовидной железы ≥1 см были представлены для оценки в период с 1995 по 2009 год. Из этих пациентов 3842 (78%) прошли полное обследование всех узлов >1 см. У остальных 1113 пациентов был оценен по крайней мере один, но не все узлы >1 см, как правило, из-за высокого кистозного содержимого или признаков низкого риска в узлах пограничного размера (10-15 мм). Таким образом, в общей сложности 7348 узлов (79% от общего числа обнаруженных) у 4955 пациентов послужили основой для этой оценки.Демографические данные пациентов и характеристики узлов представлены в таблице 1. Средний диаметр узлов составлял 2,6 см, хотя 20-25% когорты (n = 1838 узлов; n = 1771 поддающихся оценке) имели узлы размером более 3 см и 11 % (n = 794 всего узелков; n = 773 поддающихся оценке) с узелками размером более 4 см. Большинство узелков были одиночными (54%) и солидными (75%).

Таблица 1.

когорта исследования, отражающая демографические и ультразвуковые характеристики 4955 пациентов с 9339 узлами ≥1 см

(11)
. Вся когорта . Оцененные конкреции .
Пациенты, п 4955
Пол, п (%)
Мужской +696 (14)
Женский 4259 ( 86)
Age, N (%)
18-30 y 511 (10)
787 (16)
41-50 Y 1152 (23)
51-60 y 1150 (23)
61-70 y 843 (17)
    71–99 лет 512 (10)
Средний возраст, лет 51.2
Средний возраст, у 51,3
узелки, н 9339 7348
Размер, п (%)
1,0-1,9 CM 5343 (57) 3621 (49)
2,0-2,9 см 2158 (23) 1956 (27)
3,0-3,9 см 1044 (11) 998 (14)
    ≥4.0 см 70088 794 (9) 773 (11)
Размер среднего размера, см 2.6 2.3
Median Размер, CM 2.3 2,0
Cystic Content, N (%)
Solid (<25%) 6900 (74) 5492 (75)
25-75% 1520 (16) 1227 (17)
    >75% 919 (10) 629 (9)
(11)
. Вся когорта . Оцененные конкреции .
Пациенты, п 4955
Пол, п (%)
Мужской +696 (14)
Женский 4259 ( 86)
Age, N (%)
18-30 y 511 (10)
787 (16)
41-50 Y 1152 (23)
51-60 y 1150 (23)
61-70 y 843 (17)
    71–99 лет 512 (10)
Средний возраст, лет 51.2
Средний возраст, у 51,3
узелки, н 9339 7348
Размер, п (%)
1,0-1,9 CM 5343 (57) 3621 (49)
2,0-2,9 см 2158 (23) 1956 (27)
3,0-3,9 см 1044 (11) 998 (14)
    ≥4.0 см 70088 794 (9) 773 (11)
Размер среднего размера, см 2.6 2.3
Median Размер, CM 2.3 2,0
Cystic Content, N (%)
Solid (<25%) 6900 (74) 5492 (75)
25-75% 1520 (16) 1227 (17)
    >75% 919 (10) 629 (9)

Когорта исследования, отражающая демографические и ультразвуковые характеристики 4955 пациентов с 9339 узлами ≥1 см

(11)
. Вся когорта . Оцененные конкреции .
Пациенты, п 4955
Пол, п (%)
Мужской +696 (14)
Женский 4259 ( 86)
Age, N (%)
18-30 y 511 (10)
787 (16)
41-50 Y 1152 (23)
51-60 y 1150 (23)
61-70 y 843 (17)
    71–99 лет 512 (10)
Средний возраст, лет 51.2
Средний возраст, у 51,3
узелки, н 9339 7348
Размер, п (%)
1,0-1,9 CM 5343 (57) 3621 (49)
2,0-2,9 см 2158 (23) 1956 (27)
3,0-3,9 см 1044 (11) 998 (14)
    ≥4.0 см 70088 794 (9) 773 (11)
Размер среднего размера, см 2.6 2.3
Median Размер, CM 2.3 2,0
Cystic Content, N (%)
Solid (<25%) 6900 (74) 5492 (75)
25-75% 1520 (16) 1227 (17)
    >75% 919 (10) 629 (9)
(11)
. Вся когорта . Оцененные конкреции .
Пациенты, п 4955
Пол, п (%)
Мужской +696 (14)
Женский 4259 ( 86)
Age, N (%)
18-30 y 511 (10)
787 (16)
41-50 Y 1152 (23)
51-60 y 1150 (23)
61-70 y 843 (17)
    71–99 лет 512 (10)
Средний возраст, лет 51.2
Средний возраст, у 51,3
узелки, н 9339 7348
Размер, п (%)
1,0-1,9 CM 5343 (57) 3621 (49)
2,0-2,9 см 2158 (23) 1956 (27)
3,0-3,9 см 1044 (11) 998 (14)
    ≥4.0 см 70088 794 (9) 773 (11)
Размер среднего размера, см 2.6 2.3
Median Размер, CM 2.3 2,0
Cystic Content, N (%)
Solid (<25%) 6900 (74) 5492 (75)
25-75% 1520 (16) 1227 (17)
    >75% 919 (10) 629 (9)

Распределение цитологии FNA показано в таблице 2.Размер узлов щитовидной железы не влиял на распределение цитологических аспиратов в каждой категории Bethesda ( P = 0,63). В частности, 72% узлов размером от 1,0 до 1,9 см были классифицированы как доброкачественные; 67% узлов размером от 2,0 до 2,9 см были классифицированы как доброкачественные; 65% узлов размером от 3,0 до 3,9 см были классифицированы как доброкачественные; и 64% узлов ≥4 см были классифицированы как доброкачественные. Аналогичные результаты были обнаружены для неопределенных классификаций (атипичные клетки неопределенного значения, наводящие на мысль о фолликулярной или клеточной неоплазии Гертле и подозрительные на злокачественность), а также положительные на злокачественность.Важно отметить, что размер узла щитовидной железы также не влиял на риск недиагностического аспирата ( P = 0,93).

Таблица 2.

Распределение FNA Цитология

61 (8) 90 087 773
Цитология, n (%) . Размер узла щитовидной железы, см .
1,0–1,9 . 2,0–2,9 . 3,0–3,9 . ≥4,0 .
Нет злокачественных клеток 2595 (72) 1317 (67) 648 (65) 494 (64)
Atypica от неопределенного значения 159 (4) 111 (6) 51 (5) 60 (7)
Позы с подозрением для фолликулярных или потрясенных ячейки Neoplasm 203 (6) 147 (8) 112 (11) 70 (9 )
Подозрительный для папиллярной карциномы 221 (6) 154 (8) 85 (9) 61 (8) 61 (8)
положительный для злокачественных данных 186 (5) 106 5) 49 (5) 40 (5)
Nondiagnostic 257 (7) 121 (6) 53 (5) 58 (7)
Total (N = 7348) 3621 1956 998
ТАБ не выполняется +1722 202 46 21
Все узелки (n = 9339) 5343 2158 1044 794
61 (8) 90 087 773
Цитология, n (%) . Размер узла щитовидной железы, см .
1,0–1,9 . 2,0–2,9 . 3,0–3,9 . ≥4,0 .
Нет злокачественных клеток 2595 (72) 1317 (67) 648 (65) 494 (64)
Atypica от неопределенного значения 159 (4) 111 (6) 51 (5) 60 (7)
Позы с подозрением для фолликулярных или потрясенных ячейки Neoplasm 203 (6) 147 (8) 112 (11) 70 (9 )
Подозрительный для папиллярной карциномы 221 (6) 154 (8) 85 (9) 61 (8) 61 (8)
положительный для злокачественных данных 186 (5) 106 5) 49 (5) 40 (5)
Nondiagnostic 257 (7) 121 (6) 53 (5) 58 (7)
Total (N = 7348) 3621 1956 998
ТАБ не выполняется 1722 202 46 21
Все узелки (n = 9339) 5343 2158 1044 794
Таблица 2 .

Распространение FNA Цитология

61 (8) 90 087 773
Цитология, n (%) . Размер узла щитовидной железы, см .
1,0–1,9 . 2,0–2,9 . 3,0–3,9 . ≥4,0 .
Нет злокачественных клеток 2595 (72) 1317 (67) 648 (65) 494 (64)
Atypica от неопределенного значения 159 (4) 111 (6) 51 (5) 60 (7)
Позы с подозрением для фолликулярных или потрясенных ячейки Neoplasm 203 (6) 147 (8) 112 (11) 70 (9 )
Подозрительный для папиллярной карциномы 221 (6) 154 (8) 85 (9) 61 (8) 61 (8)
положительный для злокачественных данных 186 (5) 106 5) 49 (5) 40 (5)
Nondiagnostic 257 (7) 121 (6) 53 (5) 58 (7)
Total (N = 7348) 3621 1956 998
ТАБ не выполняется +1722 202 46 21
Все узелки (n = 9339) 5343 2158 1044 794
61 (8) 90 087 773
Цитология, n (%) . Размер узла щитовидной железы, см .
1,0–1,9 . 2,0–2,9 . 3,0–3,9 . ≥4,0 .
Нет злокачественных клеток 2595 (72) 1317 (67) 648 (65) 494 (64)
Atypica от неопределенного значения 159 (4) 111 (6) 51 (5) 60 (7)
Позы с подозрением для фолликулярных или потрясенных ячейки Neoplasm 203 (6) 147 (8) 112 (11) 70 (9 )
Подозрительный для папиллярной карциномы 221 (6) 154 (8) 85 (9) 61 (8) 61 (8)
положительный для злокачественных данных 186 (5) 106 5) 49 (5) 40 (5)
Nondiagnostic 257 (7) 121 (6) 53 (5) 58 (7)
Total (N = 7348) 3621 1956 998
ТАБ не выполняется тысяча семьсот двадцать-два 202 46 21
Все узелки (n = 9339) 5343 2158 1044 794

Из 4955 пациентов, у 813 (16%) был диагностирован клинически значимый рак щитовидной железы >1 см следующим образом: 697 из 813 (86%) папиллярная карцинома (включая фолликулярный вариант), 66 из 813 (8%) фолликулярная карцинома или карцинома из клеток Гёртле, 42 из 813 (5%) других карцином (включая медуллярную, анапластическую карциному, фолликулярную лимфому и метастатическое заболевание) и 8 из 812 (1%) с двумя типами патологии.Среди всех оцененных узлов щитовидной железы размером ≥1 см 927 из 7348 (13%) оказались раковыми, а у 375 пациентов было обнаружено 2 или более раковых узла одновременно в многоузловой железе.

В целях данного исследования узлы щитовидной железы диаметром от 1,0 до 1,9 см представляли исходный риск рака для сравнения (риск рака 10,5%). Общая распространенность рака в узлах размером от 2,0 до 2,9 см составила 13,5%; в узелках от 3,0 до 3,9 см — 16,3%; и в узлах ≥4,0 см, 15,0%. Это было статистически значимо ( P < .01). Однако основное влияние этой связи заключалось в низкой частоте малигнизации узлов размером от 1,0 до 1,9 см. При сравнении узлов размером от 2,0 до 2,9 см, от 3,0 до 3,9 см или ≥4,0 см не было продемонстрировано различий в частоте малигнизации ( P = 0,14). Это свидетельствует о возможном пороговом эффекте (табл. 3).

Таблица 3. Размер узла щитовидной железы

и риск рака, демонстрирующий пороговый эффект

Размер
Размер узла . №узелков . № Раковые (%) . Р .
1.0-1.9 см 3621 383 (11) (11) <.01
≥2,0 см 3727 544 (15)
2,0-2,9 см 1956 265 (14)
3,0–3,9 см 998 163 (18)

≥4,0 см 773 116 (15)  
70 .
Количество конкреций . № Раковые (%) . Р .
1.0-1,9 см 3621 3621 383 (11) <0919
≥2,0 см 3727 544 (15)
2.0-2,9 см 1956 265 (14)
998 998 163 (16) .14
≥4,0 см 773 116 ( 15)  
Таблица 3.

Размер узла щитовидной железы и риск развития рака, демонстрация порогового эффекта

Размер узла . Количество конкреций . №Рак (%) . Р .
1.0-1.9 см 3621 383 (11) (11) <.01
≥2,0 см 3727 544 (15)
2,0-2,9 см 1956 265 (14)
3,0-3,9 см 998 998 163 (16) .14
≥4.0 см 773 116 (15)
. Количество конкреций . № Раковые (%) . Р .
1.0-1,9 см 3621 3621 383 (11) <0919
≥2,0 см 3727 544 (15)
2.0-2,9 см 1956 265 (14)
998 998 163 (16) .14
≥4,0 см 773 116 ( 15)  

Важно отметить, что доля цитологически доброкачественных узлов, которые оказались раковыми после хирургического удаления (ложноотрицательные аспираты), не отличалась между группами. В общей сложности 1502 узла были удалены хирургическим путем, несмотря на доброкачественную FNA.В этих обстоятельствах клиническая проблема (на основании всех имеющихся клинических, биологических и сонографических данных) использовалась для принятия решения о необходимости удаления узлов, или они были удалены как часть многоузлового зоба. Из этих узлов 79 из 7348 (1,1%) оказались злокачественными при окончательной гистологии следующим образом: для узлов от 1,0 до 1,9 см 41 из 3621 (1,1%) были ложноотрицательными аспиратами; для тех, от 2,0 до 2,9 см, 13 из 1956 (0,7%) были ложноотрицательными аспиратами; для тех, от 3,0 до 3,9, 15 из 998 (1,5%) были ложноотрицательными аспиратами; а для тех, кто ≥4 см, 10 из 773 (1.3%) были ложноотрицательными аспиратами ( P = 0,15 для разницы между группами). Мы отмечаем, что ни операция, ни повторная ТАБ не выполнялись для большинства цитологически доброкачественных узлов во время последующей оценки.

При сравнении анализа размера узла с типом и распространением злокачественного новообразования щитовидной железы было обнаружено несоответствие (таблица 4 и рисунок 1). В частности, увеличение размера узлов было связано с более низкой долей папиллярных карцином ( P <0,01). Напротив, доля фолликулярных карцином или карцином из клеток Гюртле линейно увеличивалась по мере увеличения диаметра ( P <.01). Только 7% случаев рака в узлах <4 см были фолликулярными или клетками Гюртля (6% для узлов 1,0–1,9 см, 7% для узлов 2,0–2,9 и 12% для узлов 3,0–3,9), тогда как 16% раковых узлов >4 см были фолликулярной карциномой или карциномой клеток Гертле ( P = 0,03). Аналогичное увеличение доли других редких видов рака (таких как медуллярная и анапластическая карцинома, лимфома щитовидной железы и метастазы из других органов) также было отмечено с увеличением размера узла.

Таблица 4.

Размер рака щитовидной железы, распространение и гистологический подтип злокачественного новообразования

0-2.9 см A 6 7
Размер узла . Рак . Тип рака щитовидной железы, n (%) .
Папиллярная карцинома . Фолликулярная/Гертлеклеточная карцинома . Другие злокачественные новообразования .
1,0–1,9 см 383 353 (92) 22 (6) 8 2 8 (2)
265 265 (88) (7) 18 (7) 12 (5) 12 (5)
3.0-3.9 см 163 135 (83) 20 (12) 8 (5)
≥4.0 см 116 85 (74) A 18 (16) A 12 (10) 12 (10)
3 Размер узел .
Рак . Тип рака щитовидной железы, n (%) .
Папиллярная карцинома . Фолликулярная/Гертлеклеточная карцинома . Другие злокачественные новообразования .
1.0-1.9 CM 383 353 (92) 22 (6) 8 (2) 8 (2)
2,0-2,9 см 265 265 (88) 18 (7) 12 (5)
3,0-3,9 см 163 135 (83) 20 (12) 8 (5) 8 (5)
≥4.0 см 116 116 85 (74) A 18 (16) A 12 (10) 12 (10) 12 (10)
Таблица 4.

Размер рака щитовидной железы и распределение и гистологический подтип злокачественных учреждений

Размер узла . Рак . Тип рака щитовидной железы, n (%) .
Папиллярная карцинома . Фолликулярная/Гертлеклеточная карцинома . Другие злокачественные новообразования .
1.0-1.9 CM 383 353 (92) 22 (6) 8 (2) 8 (2)
2,0-2,9 см 265 265 (88) 18 (7) 12 (5)
3.0-3.9 см 163 135 (83) 20 (12) 8 (5) 8 (5)
≥4,0 см 116 85 (74) a   18 (16) a   12 (10)
6 Размер 90 .
Рак . Тип рака щитовидной железы, n (%) .
Папиллярная карцинома . Фолликулярная/Гертлеклеточная карцинома . Другие злокачественные новообразования .
1.0-1.9 CM 383 353 (92) 22 (6) 8 (2) 8 (2)
2,0-2,9 см 265 265 (88) 18 (7) 12 (5)
3.0-3.9 см 163 135 (83) 20 (12) 8 (5) 8 (5) 8 (5)
≥4,0 см 116 85 (74) A 18 (16) a   12 (10) 

Рисунок 1.

Размер узлов щитовидной железы, типы и распространение злокачественных новообразований щитовидной железы. Представлены данные по 7348 оцененным конкрециям.

Рисунок 1.

Размер узлов щитовидной железы, типы и распространение злокачественных новообразований щитовидной железы.Представлены данные по 7348 оцененным конкрециям.

Поскольку кистозная жидкость может значительно влиять на размер узла, даже если это считается доброкачественной характеристикой, мы также рассмотрели, влияет ли доля кистозного содержимого в узлах на вышеуказанные данные о размере и злокачественности. Ассоциации не обнаружено. В частности, из 383 случаев рака щитовидной железы диаметром от 1,0 до 1,9 см 29 (7,6%) были кистозными более чем на 50%; из 265 опухолей размером от 2,0 до 2,9 см в диаметре 11 (4,2%) были кистозными >50%; из 163 видов рака размером 3.от 0 до 3,9 см в диаметре, 10 (6,1%) были > 50% кистозными; и из 116 опухолей размером >4 см 9 (8,0%) были кистозными >50% ( P = 0,91 для разницы).

Обсуждение

Этот анализ почти 5000 пациентов с более чем 7000 клинически значимыми узлами щитовидной железы обеспечивает крупнейшую непредвзятую оценку размера узлов щитовидной железы и риска развития рака. Больший размер узла влияет на риск развития рака, хотя увеличение абсолютного риска между маленькими (1,0-1,9 см) и большими (>4,0 см)0 см) узелки скромные. Примечательно, что пороговый эффект обнаруживается при диаметре узла приблизительно 2,0 см. После этого больший размер узла не увеличивает риск злокачественного новообразования, даже если его размер составляет 4,0 см или больше. Однако более крупные узелки, если они злокачественные, со значительно большей вероятностью являются фолликулярной карциномой или карциномой из клеток Гюртле (или другими редкими злокачественными новообразованиями) по сравнению с более мелкими узлами. На это не повлияло кистозное содержимое. Эти данные проясняют ранее противоречивые сообщения о том, влияет ли размер узла на риск рака щитовидной железы (10, 12, 13, 20–23) и на рекомендации по клиническому уходу.Не менее важно, что эти данные демонстрируют надежность и точность диагностической FNA для оценки узлов независимо от размера, а также дают представление о биологии самого рака щитовидной железы.

Шестнадцать процентов пациентов (и 13% узлов щитовидной железы) в нашей популяции имели клинически значимый (>1 ​​см) рак щитовидной железы. Хотя эта распространенность увеличивалась, когда узлы становились больше 2 см, примечательным фактом является то, что распространение фолликулярной карциномы и карциномы клеток Гюртле линейно увеличивалось с 6% в узлах 1 до 1.от 9 см до 15% в узлах диаметром ≥4 см (таблица 4 и рисунок 1). Это означает, что наиболее частая форма злокачественных новообразований щитовидной железы (папиллярная карцинома) во многом предопределена при ее возникновении и не трансформируется с ростом. Аналогичная корреляция фенотипа применима к доброкачественным узлам щитовидной железы. Напротив, увеличение доли фолликулярной карциномы и карциномы из клеток Гюртле в более крупных узлах имеет другое значение. Одно из объяснений состоит в том, что рост узлов увеличивает риск вторичных геномных мутаций, которые превращают доброкачественные узлы (такие как фолликулярная аденома) в злокачественные узлы (такие как фолликулярная карцинома).Хотя возможно, альтернативное объяснение кажется более правдоподобным. Гистологические признаки фолликулярной карциномы (капсулярная и/или сосудистая инвазия) могут возникать только после того, как узелок превысит определенный размер (или количество клеток), даже если онкогенные мутации присутствуют в его начале. Действительно, несколько предшествующих исследователей утверждали, что гистологически доброкачественные узлы, несущие известные онкогенные мутации (такие как мутации RAS или PAX8:PPARg), могут быть лучше всего охарактеризованы как карцинома in situ (24).Наши крупномасштабные эпидемиологические данные подтверждают эту гипотезу. Это открытие необходимо противопоставить папиллярной карциноме, при которой злокачественность определяется гистологически на основе ядерных и клеточных морфологических изменений. Такие результаты, вероятно, будут очевидны в узлах щитовидной железы независимо от их размера.

В настоящее время многие клиницисты рекомендуют хирургическую резекцию, когда узелки становятся больше 4 см. Это в первую очередь из-за повышенного беспокойства по поводу злокачественности и ложноотрицательной аспирации (что в большом узле позволило бы необнаруженной, но более поздней стадии заболевания остаться без лечения) или отдельно из-за массового эффекта от самого узла.Наши данные уточняют предыдущую рекомендацию, демонстрируя, что узлы размером более 2 см подвержены повышенному риску развития рака по сравнению с узлами размером от 1,0 до 1,9 см, хотя дополнительный риск не возникает, если узелки имеют диаметр 2, 3 или > 4 см. Кроме того, мы зарегистрировали ложноотрицательные аспираты только в 1,3% узлов >4 см. Эта частота была аналогична узлам размером от 1 до 1,9, от 2 до 2,9 или от 3 до 3,9 см (1,1%, 0,7% или 1,5% ложноотрицательных результатов соответственно), хотя мы отмечаем, что только избранные узлы щитовидной железы подвергались повторным исследованиям. FNA или хирургическая резекция для определения этих расчетов.Поэтому перевод этих данных в клиническую практику следует проводить с осторожностью. Другие данные продемонстрировали более высокий уровень ложноотрицательных результатов аспирации при более крупных узлах, что может отражать способность клинициста учитывать множество переменных (таких как УЗИ и клинические характеристики) при принятии решения о лечении, даже если цитология доброкачественная. Таким образом, мы признаем, что большой узел (даже если он цитологически доброкачественный) может потребовать резекции только на основании косметических, симптоматических или клинических соображений.Этот подход остается разумным, хотя такая рекомендация, данная пациенту с незлокачественным поражением низкого риска, должна быть взвешена с небольшим, но не несущественным риском хирургических осложнений (25). Эта озабоченность усиливается в центрах, где операции на щитовидной железе выполняются нечасто (26).

Наши данные уточняют рекомендуемую диагностическую оценку пациентов с множественными узлами щитовидной железы. Традиционно для аспирации рекомендуется самый крупный (или так называемый доминирующий) узел.Наши вышеприведенные данные подтверждают, что преимущественно аспирация солидных или частично кистозных узлов >2,0 см может улучшить выявление злокачественных новообразований. Однако, если присутствуют множественные узлы > 2 см, наши данные поддерживают дальнейшее использование сонографических критериев (таких как гипоэхогенная паренхима, микрокальцификаты и неровные края) для выбора узлов для аспирации. Мы также отмечаем, что наши данные демонстрируют надежность и точность диагностической FNA независимо от размера узла щитовидной железы, поскольку распределение цитологических результатов не зависит от диаметра узла (включая долю недиагностических аспиратов).

Мы признаем ограничения этого исследования. Наши данные получены из одного учреждения и носят ретроспективный характер. Кроме того, только 79% узелков были полностью оценены. Тем не менее, эта когорта представляет собой самый большой доступный анализ последовательных пациентов, направленных на ультразвуковую оценку и ТАБ под ультразвуковым контролем всех клинически значимых узлов. Мы также не обнаружили признаков предвзятости при отборе или направлении в нашей выборке, потому что >95% всех пациентов с узлами щитовидной железы в нашей системе здравоохранения оцениваются в нашем многопрофильном центре и учитываются в этом анализе.Мы также признаем, что цитологически доброкачественные узлы классифицировались как доброкачественные, хотя в большинстве случаев не выполнялась повторная FNA или хирургическая резекция для подтверждения точности этого цитологического диагноза. Тем не менее, низкая, но постоянная частота ложноотрицательных аспиратов среди всех категорий размеров свидетельствует о внутренней ошибке, которая иначе не учитывалась бы, и также невозможно ожидать удаления всех таких узлов, учитывая их доброкачественные результаты цитологии.

Таким образом, эти данные убедительно доказывают, что размер узла щитовидной железы >2 см связан с повышенным риском высокодифференцированного рака щитовидной железы.Однако дальнейший рост более 2 см больше не влияет на риск злокачественного новообразования, что свидетельствует о пороговом эффекте. Отдельно, однако, наши результаты также предполагают, что большой размер узла, когда он злокачественный, влияет на конкретный тип самой карциномы щитовидной железы. Папиллярная карцинома в значительной степени предопределена при ее возникновении и не зависит от роста или клеточной экспансии. Напротив, фолликулярная карцинома гораздо более вероятна в более крупных узлах. Хотя значение этого остается неопределенным, это означает, что текущие гистологические параметры, используемые для различения фолликулярных аденом и карцином, могут быть неполной оценкой злокачественного потенциала.Это дает дополнительную поддержку использованию молекулярного анализа для лучшего понимания основных механизмов заболевания и повышения точности диагностики рака щитовидной железы.

Благодарности

Раскрытие информации Резюме: Авторам нечего раскрывать в отношении предмета данной статьи.

Сокращения

     
  • FNA

Ссылки

1.

Маццаферри

EL

.

Лечение солитарного узла щитовидной железы

.

N Английский J Med

.

1993

;

328

(

8

):

553

559

.2.

Cooper

DS

,

Doherty

GM

,

Haugen

BR

и др. .

Пересмотренные рекомендации Американской ассоциации щитовидной железы по ведению пациентов с узлами щитовидной железы и дифференцированным раком щитовидной железы

.

Щитовидная железа

.

2009

;

19

(

11

):

1167

1213

.3.

Гариб

H

,

Goellner

JR

.

Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы: оценка

.

Энн Интерн Мед

.

1993

;

118

(

4

):

282

289

.4.

Miller

B

,

Burkey

S

,

Lindberg

,

G

,

Snyder

WH

,

Nwariaku

Fe

.

Преобладание злокачественных новообразований в цитологически неопределимых узлах щитовидной железы

.

Am J Surg

.

2004

;

188

(

5

):

459

462

.5.

Yassa

L

,

Cibas

ES

,

Benson

CB

, и др. .

Долгосрочная оценка мультидисциплинарного подхода к диагностической оценке узлов щитовидной железы

.

Рак

.

2007

;

111

(

6

):

508

516

.6.

Baloch

ZW

,

LiVolsi

VA

,

Asa

SL

, и др. .

Диагностическая терминология и морфологические критерии для цитологического диагноза поражений щитовидной железы: синопсис состояния тонкоигольной аспирации щитовидной железы национального института рака научной конференции

.

Диагност Цитопатола

.

2008

;

36

(

6

):

425

437

.7.

Baloch

ZW

,

Fleisher

S

,

LiVolsi

VA

,

Gupta

PK

.

Диагноз «фолликулярное новообразование»: серая зона в тонкоигольной аспирационной цитологии щитовидной железы

.

Диагност Цитопатола

.

2002

;

26

(

1

):

41

44

.8.

Hung

W

,

Anderson

KD

,

Chandra

RS

, и др. .

Солитарные узлы щитовидной железы у 71 ребенка и подростка

.

J Pediatr Surg

.

1992

;

27

(

11

):

1407

1409

.9.

Boelaert

K

,

K

,

K

,

HOORACEK

J

,

,

RL

,

WATKINSON

JC

,

SHEPPARD

MC

,

Franklyn

JA

.

Концентрация тиреотропина в сыворотке как новый предиктор злокачественных новообразований в узлах щитовидной железы, исследованных с помощью тонкоигольной аспирации

.

J Clin Endocrinol Metab

.

2006

;

91

(

11

):

4295

4301

.10.

Frates

MC

,

Benson

CB

,

Doubilet

PM

и др. .

Распространенность и распространение карциномы у пациентов с одиночными и множественными узлами щитовидной железы при УЗИ

.

J Clin Endocrinol Metab

.

2006

;

91

(

9

):

3411

3417

.11.

Moon

WJ

,

Jung

SL

,

Lee

JH

и др.; и

Группа по изучению щитовидной железы, Корейское общество нейро- и радиологии головы и шеи

.

Доброкачественные и злокачественные узлы щитовидной железы: мультицентровое ретроспективное исследование с дифференциацией в США

.

Радиология

.

2008

;

247

(

3

):

762

770

.12.

Raparia

K

,

мин

SK

,

Mody

DR

,

Anton

R

,

Amrikachi

M

.

Клинические результаты для «подозрительной» категории при тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы: пол пациента и размер узла являются возможными предикторами злокачественного новообразования

.

Медицинская лаборатория Arch Pathol

.

2009

;

133

(

5

):

787

790

.13.

Mendelson

AA

,

Tamilia

M

,

Rivera

J

, et al. .

Предикторы малигнизации в предоперационной недиагностической биопсии щитовидной железы

.

J Отоларингол Head Neck Surg

.

2009

;

38

(

3

):

395

400

.14.

Alexopoulou

O

,

Beguin

C

,

Buysschaert

M

, et al. .

Прогностические факторы карциномы щитовидной железы при нетоксическом многоузловом зобе

.

Acta Clin Belg

.

2004

;

59

(

2

):

84

89

.15.

Park

JH

,

CHOI

,

,

KH

,

Lee

HB

,

RHEE

YK

,

Lee

YC

,

Chung

MJ

.

Внутригрудная злокачественная опухоль оболочки периферического нерва при болезни фон Реклингхаузена

.

Корейский J Intern Med

.

2001

;

16

(

3

):

201

204

.16.

Schlinkert

RT

,

van Heerden

JA

,

Goellner

JR

, и др. .

Факторы, предсказывающие злокачественные поражения щитовидной железы, когда тонкоигольная аспирация «подозрительна на фолликулярное новообразование»

.

Mayo Clin Proc

.

1997

;

72

(

10

):

913

916

.17.

Gould

MK

,

Ananth

L

,

Barnett

PG

;

Совместная исследовательская группа SNAP по делам ветеранов

.

Клиническая модель для оценки претестовой вероятности рака легкого у пациентов с одиночными легочными узелками

.

Сундук

.

2007

;

131

(

2

):

383

388

.18.

Cibas

ES

,

Али

SZ

.

Система сообщений Bethesda о цитопатологии щитовидной железы

.

Щитовидная железа

.

2009

;

19

(

11

):

1159

1165

.19.

Ali

SZ

,

Cibas

ES

, ред.

Система сообщений Bethesda о цитопатологии щитовидной железы

.

Нью-Йорк, NY

:

Springer

;

2009

.20.

Станг

МТ

,

Карти

SE

.

Последние разработки в области прогнозирования злокачественных новообразований щитовидной железы

.

Карр Опин Онкол

.

2009

;

21

(

1

):

11

17

.21.

Бэнкс

ND

,

Ковальски

J

,

Цай

HL

, и др. .

Модель диагностического предиктора для неопределенных или подозрительных образцов FNA щитовидной железы

.

Щитовидная железа

.

2008

;

18

(

9

):

933

941

.22.

МакГенри

CR

,

Huh

ES

,

Мачекано

RN

.

Является ли размер узла независимым предиктором злокачественного новообразования щитовидной железы?

Хирургия

.

2008

;

144

(

6

):

1062

1068

; .23.

MCCOY

KL

,

Jabbour

N

,

N

,

Ogilvie

JB

,

Ohori

NP

,

,

SE

,

YIM

JH

.

Заболеваемость раком и частота ложноотрицательных результатов цитологического исследования в узлах щитовидной железы размером более 4 см или равных

.

Хирургия

.

2007

;

142

(

6

):

837

844

; .24.

Никифоров

ЮЭ

,

Охори

НП

,

Ходак

СП

, и др. .

Влияние мутационного тестирования на диагностику и лечение пациентов с цитологически неопределенными узлами щитовидной железы: проспективный анализ 1056 образцов FNA

.

J Clin Endocrinol Metab

.

2011

;

96

(

11

):

3390

3397

.25.

Bergenfelz

A

,

Jansson

S

,

Kristoffersson

A

, et al. .

Осложнения после операции на щитовидной железе: результаты, представленные в базе данных многоцентрового аудита, включающего 3660 пациентов

.

Арка Лангенбека Surg

.

2008

;

393

(

5

):

667

673

.26.

SOSA

JA

,

BOWMAN

HM

,

Tielsch

JM

,

POWE

NR

,

Gordon

TA

,

Udelsman

R

.

Значение опыта хирурга для клинических и экономических результатов тиреоидэктомии

.

Энн Сург

.

1998

;

228

(

3

):

320

330

.

Copyright © 2013 The Endocrine Society

Оценка узла щитовидной железы

Отоларингол Clin North Am.Авторская рукопись; Доступно в PMC 2011 Apr 1.

Опубликовано в окончательной отредактированной форме AS:

PMCID: PMC2879398

NIHMSID: NIHMS177041

, MD, 1 , MD, 2 и, MD, PHD 1

Стивен Р. Бомели

1 Университет Питтсбурга, кафедра отоларингологии, хирургии головы и шеи, Питтсбург, Пенсильвания

Шейн О. ЛеБо

2 Университет Питтсбурга, отделение эндокринологии и метаболизма, Питтсбург, Пенсильвания

Robert L Ferris

1 Университет Питтсбурга, кафедра отоларингологии, хирургии головы и шеи, Питтсбург, Пенсильвания

1 Университет Питтсбурга, кафедра отоларингологии, хирургии головы и шеи, Питтсбург, Пенсильвания

2 Университет Питтсбурга, отделение эндокринологии и обмена веществ, Питтсбург, Пенсильвания,

Автор, ответственный за переписку: Роберт Л.Ferris, MD, PhD Eye & Ear Institute, Suite 500 203 Lothrop Street Pittsburgh, PA 15213 [email protected] Роберт Л. Феррис, доктор медицины, доктор философии. Ассоциированный профессор Заместитель председателя по клиническим операциям Заведующий отделением хирургии головы и шеи Кафедры отоларингологии и иммунологии Соруководитель программы онкологической иммунологии Института рака Университета Питтсбурга Телефон: (412) 623-0327 (Карен Сейсек) Факс: (412) ) 623-4840 См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Специалист по щитовидной железе часто оценивает узлы щитовидной железы, поскольку они могут быть злокачественными.Узелки обычно обнаруживаются при физическом осмотре или случайно при проведении других визуализирующих исследований. Злокачественные или симптоматические узлы, которые сдавливают близлежащие структуры, требуют хирургического удаления. Тем не менее, большинство узлов щитовидной железы являются бессимптомными и доброкачественными, поэтому тиреоидный хирург должен полагаться на диагностические исследования, чтобы определить, когда показано хирургическое вмешательство. Ультразвук является предпочтительным методом визуализации узлов щитовидной железы, а тонкоигольная аспирационная биопсия под ультразвуковым контролем (FNAB) является предпочтительным методом забора ткани.Узлы размером один сантиметр или больше или узлы с подозрительной эхографической картиной требуют цитологического анализа для более качественной количественной оценки риска малигнизации. Молекулярные биомаркеры являются мощным дополнением к цитологии, поскольку предоперационное обнаружение злокачественных новообразований позволяет провести тотальную тиреоидэктомию за одну операцию без необходимости выполнения замороженных срезов или второй операции для завершения тиреоидэктомии, если злокачественное новообразование обнаружено во время первоначальной лобэктомии щитовидной железы.

Ключевые слова: Узлы щитовидной железы, Тиреоидэктомия, BRAF, RAS, Папиллярные, Фолликулярные, Тонкоигольная аспирационная биопсия, Рак щитовидной железы, Молекулярные маркерыВ то время как данные аутопсии указывают на 50% распространенность узлов щитовидной железы размером более одного сантиметра у пациентов без клинических признаков заболевания щитовидной железы, распространенность пальпируемых узлов составляет всего от 4 до 7% (1, 2). Ультрасонография гораздо более чувствительна, чем пальпация, так как она обнаруживает узлы любого размера у 67% населения в целом (3). Узлы щитовидной железы требуют удаления, когда они достаточно велики, чтобы вызывать симптомы, или если есть подозрение на злокачественность. Большинство узелков протекают бессимптомно, и только от 5 до 10% узлов являются злокачественными, решение об операции принимается на основании терапевтических или диагностических соображений (4, 5).Ультразвуковые исследования и цитология при тонкоигольной аспирации являются основными инструментами, используемыми клиницистом для принятия решения о целесообразности хирургического удаления узла щитовидной железы. Анализ молекулярно-генетических биомаркеров в настоящее время используется для повышения точности тонкоигольной аспирационной биопсии и, по-видимому, существенно меняет процесс принятия клинических решений, поскольку они становятся более широко доступными и более тщательно оцениваемыми.

Клиническая оценка

Пациенты чаще всего обращаются с большим пальпируемым узлом на шее или сообщают о случайном узле, обнаруженном при визуализационных исследованиях, выполненных по другой причине.Одиночный доминирующий или одиночный узел с большей вероятностью представляет собой карциному, чем одиночный узел в многоузловой железе, с частотой злокачественности от 2,7 до 30% и от 1,4 до 10% соответственно (6). Тем не менее, общий риск злокачественного новообразования в железе с одиночным узлом примерно равен таковому для многоузловой железы из-за аддитивного риска каждого узла (7). Важные элементы в анамнезе пациента, которые повышают вероятность злокачественного новообразования, включают предшествующее облучение головы и шеи (особенно в детстве, с относительным риском 8.7 при 1 Гр для рентгеновского и гамма-излучения), сообщения о быстром росте, дисфагии, дисфонии, мужском поле, проявлении в крайнем возрасте (менее 20 лет или более 70 лет) и семейном анамнезе медуллярной щитовидной железы карцинома или множественная эндокринная неоплазия (8, 9).

К результатам физического осмотра, повышающим вероятность злокачественного новообразования, относятся:

  • узелки больше 4 см. складная неподвижность

Физическое обследование может быть ограничено телосложением пациента, а также неотъемлемыми различиями между врачами и их оценкой узелков, так что более точные измерения получаются с помощью визуализации (11).Положительные прогностические значения 100% для злокачественного новообразования щитовидной железы в условиях узла были зарегистрированы для результатов физического осмотра шейной лимфаденопатии (более 1 см) и неподвижности голосовых складок (12). Оценка голоса пациента недостаточно чувствительна для выявления неподвижности голосовых связок по сравнению с гибкой ларингоскопией (13). Поэтому тщательное обследование головы и шеи с визуализацией движения голосовых связок имеет первостепенное значение при первичном осмотре.

Лабораторные исследования

Большинство пациентов с солитарным узлом щитовидной железы находятся в эутиреоидном состоянии, и самый простой способ проверить это — определить уровень тиреотропина (ТТГ) в сыворотке.Если показатели ниже нормы, проводят исследование с определением общего или свободного тироксина (Т4) и общего трийодтиронина (Т3), чтобы лучше оценить состояние гипертиреоза. Это происходит примерно у 10% пациентов с солитарным узлом щитовидной железы и свидетельствует о доброкачественной гиперфункционирующей аденоме (14). Уровни кальцитонина в сыворотке следует определять у любого пациента с семейным анамнезом медуллярной карциномы щитовидной железы, множественной эндокринной неоплазией типа 2а или b, феохромоцитомой или гиперпаратиреозом. Поскольку только 1 из 250 узлов представляет собой медуллярную карциному щитовидной железы, определение уровня кальцитонина в сыворотке проводят только у пациентов с высоким риском (15).Более того, только по уровню кальцитонина нельзя отличить доброкачественное заболевание от злокачественного (16).

Визуализирующие исследования

Ультрасонография

Ультрасонография является предпочтительным методом визуализации узловых образований щитовидной железы. Он может идентифицировать узлы, слишком маленькие для пальпации, наличие множественных узлов, центральную или боковую лимфаденопатию шеи, а также обеспечивает точные измерения диаметра узлов для интервального мониторинга. Кроме того, он позволяет охарактеризовать узелки по сонографическим признакам, которые указывают на злокачественность.Твердый вид (или гипоэхогенность), повышенная васкуляризация, микрокальцинаты, неровные края и отсутствие ореола — признаки, которые неизменно ассоциируются со злокачественными новообразованиями (4, 17). Безусловно, в этих признаках присутствует некоторая субъективность, а характеристики варьируются в зависимости от гистологии, так что одно лишь ультразвуковое исследование не может достоверно отличить злокачественные новообразования от доброкачественных (18). Хотя они не устраняют необходимость в биопсии, эти функции чрезвычайно полезны при выборе места в узле для тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ), чтобы улучшить диагностическую ценность или выбрать подходящие узлы для аспирации в многоузловой щитовидной железе (4). ).

Таблица 1

зарегистрировано Чувствительность и особенности сонографических характеристик для обнаружения рака щитовидной железы

средняя чувствительность средняя специфика
Микрокальцинаты 52% 83%
Отсутствие ореола 66% 54%
Неправильные поля 55% 79%
Гипоэхогенный 81% 53%
Увеличение внутриузлового потока 67% 81%

Радиоизотопная визуализация

Радиоизотопное сканирование можно использовать для определения функционирующего узла щитовидной железы, но оно не обеспечивает точного измерения размера.Использовались такие радиоизотопы, как технеций ( 99m Tc), 123 I и 131 I, и хотя аналогичная информация получена при одинаковом уровне радиационного облучения, предпочтение отдается радиоактивному йоду (19). Около 80–85 % узлов щитовидной железы являются холодными, и около 10 % этих узлов представляют собой злокачественные новообразования. Горячие узлы составляют 5% всех узлов, а вероятность малигнизации для этих узлов составляет менее 1%. В совокупности чувствительность диагностики рака щитовидной железы составляет от 89 до 93%, специфичность — 5%, а положительная прогностическая ценность малигнизации — всего 10% (20).За исключением необходимости проведения FNAB на гиперфункционирующем узле у пациента с тиреотоксикозом, от использования радиоизотопного сканирования почти отказались при начальном обследовании узла щитовидной железы.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)

Оба эти метода визуализации почти не играют роли при первоначальной оценке узла щитовидной железы и редко показаны при первоначальном обследовании. Тем не менее, оба они превосходны (100% чувствительность) для оценки распространенности больших загрудинных зобов, которые могут сдавливать близлежащие структуры (21).Следует отметить, что следует избегать использования йодсодержащего контрастного вещества, используемого для компьютерной томографии, поскольку его использование предотвращает проведение сцинтиграфии или назначение терапии радиоактивным йодом (РАИ) в течение периода от 1 до 2 месяцев. Гадолиний контраст, используемый при МРТ, не влияет на поглощение щитовидной железой радиофармпрепарата, но он значительно дороже, чем КТ или УЗИ.

18 F-фтордезоксиглюкоза позитронно-эмиссионная томография-компьютерная томография ( 18 ФДГ-ПЭТ/КТ)

18 ФДГ-ПЭТ/КТ широко используется в онкологии для определения стадии и оценки ответа на лечение на том принципе, что злокачественные клетки имеют более высокое поглощение 18 ФДГ из-за повышенных метаболических потребностей по сравнению с нормальными тканями (22).Как правило, внешний вид изображений и максимальное стандартное значение поглощения (SUV max ) можно использовать для различения злокачественных и доброкачественных поражений. Это, по-видимому, не относится к узлам щитовидной железы, поскольку нет существенной разницы в SUV max между доброкачественными и злокачественными узлами, содержащими ФДГ (23). Некоторые предполагают, что 18 ФДГ-ПЭТ/КТ может играть роль в снижении потребности в диагностической лобэктомии щитовидной железы при неопределенных поражениях FNAB, поскольку имеет отрицательные прогностические значения от 95 до 100% (24, 25).Несмотря на то, что такие предварительные исследования являются многообещающими, необходимы дальнейшие исследования, прежде чем можно будет повсеместно рекомендовать наблюдение вместо операции при узлах щитовидной железы, не содержащих 18 FDG, с неопределенной цитологией FNA. Хотя 18 ФДГ-ПЭТ/КТ не играет роли в исследовании узла, любой случайно обнаруженный 18 ФДГ-активный узел щитовидной железы заслуживает тщательного исследования на злокачественность (26).

Тонкоигольная аспирационная биопсия

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) является наиболее важным этапом исследования узла щитовидной железы, поскольку цитология является основным фактором, определяющим показания к тиреоидэктомии.FNAB широко доступен и хорошо переносится, с низким риском осложнений. Его использование резко сократило количество выполняемых тиреоидэктомий и увеличило количество злокачественных новообразований в удаленных железах (27). FNAB может выполняться с ультразвуковым контролем или без него, но точность диагностики повышается при использовании сонографической локализации иглы из-за уменьшения количества неадекватных образцов и ложноотрицательных результатов (28).

Отчет о патологии из FNAB может быть прочитан как доброкачественный, злокачественный, неопределенный или недиагностический.Точная терминология может варьироваться в зависимости от учреждения, поскольку в настоящее время не существует стандартных способов сообщения цитологических образцов FNAB, особенно в отношении неопределенных образцов. Последнее предложение Национального института рака (NCI) состоит в том, что цитологические исследования должны повсеместно представляться по шести категориям, которые более точно предсказывают риск злокачественного новообразования (29). Доброкачественные образования на FNAB имеют приблизительно 3%-й риск малигнизации (хотя это зависит от популяции пациентов), и их можно клинически отслеживать с помощью ультразвука или повторного FNAB, который, если он также доброкачественный, снижает риск ложноотрицательного результата до 1.3% (30).

Таблица 2

Национальный институт рака Тонкоигольная аспирация щитовидной железы State of the Science Conference; Bethesda, MD

Предлагаемые категории Риск малигнизации
Доброкачественная <1%
Фолликулярное поражение неустановленной значимости 5-10%
Новообразование (фолликулярное или онкоцитарное) 20-30%
Подозрение на злокачественное новообразование 50-75%
Злокачественный 100%
Недиагностический Н/Д

Единственной злокачественной патологией, надежно диагностируемой с помощью тонкоигольной аспирационной аспирации, является папиллярная карцинома щитовидной железы, поскольку таких признаков, как ядра «сиротской Энни», ядерные борозды, внутриядерные включения и тела псаммомы может быть достаточно для диагноз.Медуллярная карцинома, анапластическая карцинома, лимфома, низкодифференцированная карцинома и метастатическое заболевание также классифицируются на основе цитологии (29). Доброкачественные и злокачественные фолликулярные новообразования, а также онкоцитарные (ранее называвшиеся клетками Гертля) аденомы и карциномы не могут быть различены только на основании цитологии, поскольку для постановки диагноза злокачественности требуется тканевая архитектура путем наблюдения за капсулярной или ангиолимфатической инвазией. Хотя исторически это было верно, недавние успехи в применении молекулярных маркеров к FNAB меняют эти принципы.

Молекулярные маркеры в тонкоигольной аспирационной биопсии

Хотя клиническое применение генетических биомаркеров еще только начинается, использование генетических биомаркеров для помощи в интерпретации образцов FNAB, вероятно, значительно улучшит способность различать доброкачественные и злокачественные узлы щитовидной железы в сочетании с цитологией. Существующие алгоритмы определения объема операции на щитовидной железе, основанные на этих результатах, развиваются. Это резко контрастирует с методами иммуногистохимического окрашивания, такими как HBME-1, галектин-3, цитокератин, которые могут помочь с неопределенными образцами FNAB, но, по правде говоря, не сильно изменили клиническую практику из-за трудностей с количеством необходимой ткани и субъективной интерпретацией результатов. пятна (31).

Генетические мутации, связанные с развитием дифференцированной карциномы щитовидной железы, изменяют последовательность ДНК, кодирующую рецепторы тирозинкиназы (RET/PTC, NTRK), ядерные белки (PAX-8-PPARγ) и сигнальные белки (RAS, BRAF). Перестройки RET/PTC встречаются только при папиллярной карциноме щитовидной железы, но также часто встречаются мутации NTRK и BRAF. Более 70% папиллярных карцином щитовидной железы будут иметь мутации в генах BRAF, RAS или RET/PTC (32). Мутация BRAF V600E связана с более агрессивными формами папиллярной карциномы (33, 34).Мутации в протоонкогенах RAS (HRAS, NRAS, KRAS) или перестройка PAX-8-PPARγ обнаруживаются примерно в 70% фолликулярных карцином (35). Обнаружение мутаций BRAF, RET/PTC или перестроек PAX-8-PPARγ в неопределенном образце FNAB коррелирует со 100% специфичностью рака щитовидной железы в недавнем проспективном исследовании, а мутация RAS аналогичным образом коррелирует с риском 83-87%. злокачественности в любом образце FNAB (36). Описана ложноположительная мутация BRAF, а перестройка RET/PTC может быть обнаружена при доброкачественных состояниях, таких как трабекулярная аденома и тиреоидит Хашимото, поэтому все клинические и цитологические данные необходимо интерпретировать в дополнение к анализу мутаций (37, 38).BRAF и RAS в настоящее время являются наиболее широко распространенными и изученными мутациями, используемыми для принятия клинических решений. Хотя предварительные данные о мутациях RET/PTC и PAX-8-PPARγ кажутся многообещающими, количество опубликованных случаев слишком мало, чтобы помочь в принятии клинических решений в настоящее время (36, 39). Хотя точные показания для анализа мутаций находятся в стадии изучения, представляется, что наибольшая клиническая польза заключается в помощи в принятии решения между лобэктомией щитовидной железы и тотальной тиреоидэктомией, когда цитология характеризуется как фолликулярное новообразование или подозрение на злокачественность.Алгоритмы лечения будут меняться по мере накопления большего количества данных, и эти анализы станут более широко доступными.

Размер узла

Ошибка выборки FNAB увеличивается по мере увеличения размера узла щитовидной железы. 17% ложноотрицательных результатов для солидных узлов щитовидной железы размером 3 см и более и 30% ложноотрицательных результатов для кистозных узлов размером 3 см и более привели к рекомендации диагностической лобэктомии при любом узле размером 3 см и более (40). Более поздние исследования показали, что это измерение может быть увеличено до 4 см с увеличением диагностической ценности современного ультразвукового контроля для FNAB.Частота рака для узлов диаметром 4 см составляет 19 %, а частота ложноотрицательных результатов FNAB — 12,7 % (10). Рекомендации по хирургическому вмешательству, основанные только на размере, противоречивы, но факторы риска и опасения пациента часто определяют лечение узелков такого размера. Следует также учитывать возраст пациента, так как окончательная лобэктомия часто предпочтительнее, чем несколько FNAB, необходимых для наблюдения за узлом у более молодого пациента. Однократная предоперационная FNAB по-прежнему полезна при узлах диаметром 3–4 см, предназначенных для хирургического иссечения, поскольку злокачественная биопсия позволяет планировать тотальную тиреоидэктомию без необходимости анализа замороженных срезов.

Анализ замороженных срезов

Для неопределенных образцов FNAB часто выполняется диагностическая лобэктомия щитовидной железы с интраоперационным анализом замороженных срезов, чтобы предотвратить повторное посещение операционной для завершения тиреоидэктомии. Определенно существуют различия в степени уверенности, с которой патологоанатом будет читать замороженный срез, поскольку результат будет отложен в любых случаях неопределенности. Истинная полезность этой практики уже давно обсуждается. Сторонники рутинного использования интраоперационных замороженных срезов продемонстрировали экономическую эффективность и снижение числа завершенных тиреоидэктомий, когда они используются для фолликулярных поражений (41).Другие не согласны на том основании, что увеличение затрат из-за дополнительного времени операции и того, что патологоанатомам необходимо считывать образцы, не оправдывается значительным улучшением исходов для пациентов (42). Анализ замороженных срезов часто дополняет цитологию тонкоигольной аспирационной аспирации в случаях цитологической атипии или подозрительной внешности и наиболее полезен при постановке диагноза папиллярной карциномы щитовидной железы (43). Его эффективность и, следовательно, использование будут варьироваться между учреждениями, хирургами и патологоанатомами.

Обследование и хирургические рекомендации

Мы предложили алгоритм для хирурга-тиреоидолога при обследовании узла щитовидной железы.Он основан на рекомендациях ATA 2006 г. по исследованию узлов щитовидной железы с включением мутационного анализа (44). Одним из показаний к хирургическому вмешательству является симптоматичность узла из-за сдавления близлежащих структур. Этих пациентов обычно обследуют с помощью КТ или МРТ и петлевой спирометрии, а для удаления компрессионного поражения обычно выполняют лобэктомию. В редких случаях показана тотальная тиреоидэктомия, если обе доли щитовидной железы являются проблемными. Любой бессимптомный узел щитовидной железы должен быть оценен с помощью диагностического УЗИ и определения уровня ТТГ.Часто эти тесты были завершены до прибытия пациента в кабинет хирурга. Узлы менее 1 см в диаметре должны сопровождаться ежегодным ультразвуковым исследованием с указанием FNAB при любых изменениях внешнего вида или роста. Биопсия субсантиметровых узлов может быть показана, если имеется значительный анамнез радиационного облучения, сильный семейный анамнез карциномы щитовидной железы или тревожные сонографические особенности.

Обследование узла щитовидной железы

Сниженный уровень ТТГ повышает подозрение на гиперфункцию узла, и только в этом случае следует назначать сканирование щитовидной железы.Если узел «горячий», пациента может лечить эндокринолог без дальнейшего обследования, поскольку риск малигнизации составляет менее 1% (20). Такая ситуация довольно редка в клинической практике тиреоидного хирурга, поскольку большинство пациентов с узлами находятся в эутиреоидном состоянии, а пациенты с гипертиреозом, как правило, направляются в кабинет эндокринолога для медикаментозного лечения.

За исключением случаев, когда легко пальпируется, FNAB под ультразвуковым контролем является первым этапом диагностики бессимптомного узла щитовидной железы диаметром 1 см или более у пациента с эутиреозом.Даже если узелок симптоматичен или имеет размер в диапазоне 4 см, который сам по себе требует хирургического удаления, рекомендуется FNAB, поскольку он может предоперационно определить, следует ли выполнять тотальную тиреоидэктомию вместо лобэктомии. Цитология FNAB вернется как неудовлетворительная, доброкачественная, промежуточная или злокачественная.

  • Группа промежуточного звена была подразделена на фолликулярные поражения неопределенной значимости (FLUS), фолликулярные новообразования или подозрения на злокачественность в соответствии с цитологической классификацией щитовидной железы Bethesda 2007 года Национального института рака (29).

  • Образцы FNAB, прочитанные как неудовлетворительные , должны быть отправлены на повторную биопсию, чтобы можно было получить полезную диагностическую информацию. Образцы, прочитанные как FLUS, обычно отправляются на повторную FNAB, так как риск малигнизации составляет всего 5–10%. Тем не менее, если образец FLUS положителен на мутации BRAF или RAS, неопубликованные данные из более чем 900 случаев в Медицинском центре Университета Питтсбурга предполагают, что показана тотальная тиреоидэктомия (Никифоров, Y, и др., неопубликованные данные).Часть, отмеченная звездочкой (*), отражает эту практику, но на данный момент она не полностью подтверждена или общепризнана.

  • Доброкачественные поражения можно безопасно отслеживать с помощью ежегодного ультразвукового исследования с повторной ТНА при любом увеличении размера или развитии соответствующих сонографических признаков. Попытки уменьшить размер доброкачественного узла с подавлением ТТГ, как правило, бесполезны (44).

  • Злокачественное поражение , выявленное с помощью FNAB, является показанием к тотальной тиреоидэктомии, и при УЗИ следует оценить центральный или латеральный узловой статус.

Пациентам с поражениями, классифицированными как фолликулярные или онкоцитарные новообразования, или с подозрением на злокачественное новообразование, следует предложить диагностическую лобэктомию в ситуациях, когда молекулярное тестирование недоступно. Там, где доступно диагностическое тестирование с мутациями BRAF и RAS, обнаружение одной из этих мутаций в неопределенном образце FNA предсказывает злокачественное новообразование со 100% специфичностью и положительной прогностической ценностью согласно недавнему проспективному исследованию (36). 100% специфичность BRAF была подтверждена вторым проспективным исследованием (39).Обнаружение одной из этих мутаций в неопределенном образце FNA может рассматриваться как показание к тотальной тиреоидэктомии в некоторых медицинских центрах. Рекомендуется соблюдать осторожность, так как была описана ложноположительная мутация BRAF. В этом случае окончательной патологией была атипичная узловая гиперплазия, которая может быть предраковым поражением (37). Хирургическое иссечение любого цитологического образца с мутациями RAS в форме лобэктомии, независимо от цитопатологии, также должно рассматриваться, поскольку риск малигнизации составляет 87,5% (36).Даже будучи гистологически доброкачественными, RAS-положительные фолликулярные аденомы, вероятно, являются предшественниками фолликулярной карциномы (35). Использование молекулярного тестирования вряд ли будет проводиться рутинно на всех образцах FNA из-за стоимости, но их роль в неопределенном FNA представляется неоценимой. Необходимы дальнейшие клинические исследования, чтобы определить цитологические и визуализационные характеристики узелков, где молекулярные маркеры полезны и экономически выгодны, и имеют ли эти маркеры какую-либо прогностическую информацию о состоянии лимфатического распространения на шее.

Резюме

Узлы щитовидной железы — распространенные образования, которые должен оценить тиреоидный хирург. Узелки обнаруживаются при физическом осмотре или случайно при визуализации, выполненной по другим причинам. Большинство узлов щитовидной железы являются доброкачественными, но они требуют хирургического удаления, когда они достаточно велики, чтобы быть симптоматическими, или если есть подозрение на злокачественность. Ультразвук является основным исследованием, с помощью которого визуализируется щитовидная железа. Узлы размером один сантиметр или больше или сонографически подозрительные узлы размером менее сантиметра требуют цитологического анализа с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии (FNAB) для определения риска малигнизации.Молекулярные биомаркеры продемонстрировали большие перспективы в своей способности обнаруживать злокачественные новообразования в образцах FNAB и служат мощным дополнением к цитологическим исследованиям там, где они доступны. Обнаружение злокачественного новообразования до операции позволяет провести тотальную тиреоидэктомию за одну операцию без необходимости выполнения замороженных срезов или удаления остатка щитовидной железы во время второй операции. Цитология и молекулярные биомаркеры являются основными диагностическими методами, которые хирург использует для определения объема операции на щитовидной железе.

Сноски

ИНФОРМАЦИЯ: Конфликт интересов: Нет.Источник финансирования: Нет

Отказ от ответственности издателя: Это PDF-файл неотредактированной рукописи, которая была принята к публикации. В качестве услуги нашим клиентам мы предоставляем эту раннюю версию рукописи. Рукопись будет подвергнута редактированию, набору текста и рецензированию полученного доказательства, прежде чем она будет опубликована в ее окончательной цитируемой форме. Обратите внимание, что в процессе производства могут быть обнаружены ошибки, которые могут повлиять на содержание, и все правовые оговорки, применимые к журналу, относятся к нему.

Ссылки

1. Мортенсен Дж.Д., Вулнер Л.Б., Беннетт В.А. Макроскопические и микроскопические находки в клинически нормальных щитовидных железах. J Clin Endocrinol Metab. 1955; 15 (10): 1270–80. [PubMed] [Google Scholar]2. Певица ПА. Оценка и лечение солитарного узла щитовидной железы. Отоларингол Clin North Am. 1996;29(4):577–91. [PubMed] [Google Scholar]3. Эззат С., Сарти Д.А., Каин Д.Р., Браунштейн Г.Д. Инциденталомы щитовидной железы. Выявляется при пальпации и УЗИ. Arch Intern Med. 1994; 154 (16): 1838–40.[PubMed] [Google Scholar]4. Папини Э., Гульельми Р., Бьянкини А., Крешенци А., Такконья С., Нарди Ф. и др. Риск малигнизации непальпируемых узлов щитовидной железы: прогностическая ценность ультразвуковых и цветовых допплеровских характеристик. J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87 (5): 1941–196. [PubMed] [Google Scholar]5. Нам-Гун И.С., Ким ХИ, Гонг Г., Ли Х.К., Хонг С.Дж., Ким В.Б. и др. Тонкоигольная аспирация инциденталомы щитовидной железы под контролем УЗИ: корреляция с патологическими данными. Clin Endocrinol (Oxf) 2004;60(1):21–8.[PubMed] [Google Scholar]6. Barroeta JE, Wang H, Shiina N, Gupta PK, Livolsi VA, Baloch ZW. Оправдана ли тонкоигольная аспирация множественных узлов щитовидной железы? Эндокр Патол. 2006;17(1):61–5. [PubMed] [Google Scholar]7. Frates MC, Benson CB, Doubilet PM, Kunreuther E, Contreras M, Cibas ES, et al. Распространенность и распространение карциномы у пациентов с одиночными и множественными узлами щитовидной железы при УЗИ. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(9):3411–7. [PubMed] [Google Scholar]8. Ферроне С., Маринкола FM.Потеря антигенов HLA класса I клетками меланомы: молекулярные механизмы, функциональное значение и клиническая значимость. Иммунол сегодня. 1995;16(10):487–94. [PubMed] [Google Scholar]9. Хегедус Л. Клиническая практика. Узел щитовидной железы. N Engl J Med. 2004;351(17):1764–71. [PubMed] [Google Scholar] 10. Маккой К.Л., Джаббур Н., Огилви Д.Б., Охори Н.П., Карти С.Э., Йим Д.Х. Заболеваемость раком и частота ложноотрицательных результатов цитологии в узлах щитовидной железы размером более или равных 4 см. Операция. 2007;142(6):837–44.обсуждение 844 e1-3. [PubMed] [Google Scholar] 11. Ярлов А.Е., Найгаард Б., Хегедус Л., Хартлинг С.Г., Хансен Дж.М. Наблюдательные различия в клинической и лабораторной оценке пациентов с дисфункцией щитовидной железы и зобом. Щитовидная железа. 1998;8(5):393–8. [PubMed] [Google Scholar] 12. Раза С.Н., Шах М.Д., Пальме К.Э., Холл Ф.Т., Эски С., Фриман Дж.Л. Факторы риска высокодифференцированного рака щитовидной железы у пациентов с узловым заболеванием щитовидной железы. Отоларингол Head Neck Surg. 2008;139(1):21–6. [PubMed] [Google Scholar] 13.Ханна Б.К., Брукер Д.С. Предварительное исследование простой оценки голоса в обычных клинических условиях для прогнозирования паралича голосовых связок после операции на щитовидной или паращитовидной железе. Клин Отоларингол. 2008;33(1):63–6. [PubMed] [Google Scholar] 14. Вонг С.К., Уилер М.Х. Узлы щитовидной железы: рациональное лечение. Мир J Surg. 2000;24(8):934–41. [PubMed] [Google Scholar] 15. Элисей Р., Боттичи В., Лучетти Ф., Ди Косцио Г., Ромеи С., Грассо Л. и др. Влияние рутинного измерения кальцитонина в сыворотке на диагностику и исход медуллярного рака щитовидной железы: опыт 10 864 пациентов с узловыми заболеваниями щитовидной железы.J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(1):163–8. [PubMed] [Google Scholar] 16. Gleich LL, Gluckman JL, Nemunaitis J, Suen JY, Hanna E, Wolf GT, et al. Клинический опыт применения плазмидной ДНК/липидного комплекса HLA-B7 при прогрессирующем плоскоклеточном раке головы и шеи. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;127(7):775–9. [PubMed] [Google Scholar] 17. Фиш С.А., Лангер Дж.Е., Мандель С.Дж. Ультразвуковая визуализация узлов щитовидной железы и шейных лимфатических узлов. Эндокринол Метаб Клин Норт Ам. 2008;37(2):401–17. икс. [PubMed] [Google Scholar] 18.Хегедус Л. УЗИ щитовидной железы. Эндокринол Метаб Клин Норт Ам. 2001;30(2):339–60. VIII–IX. [PubMed] [Google Scholar] 19. Сибуя Т.И., Ким С., Нгуен К., Парих П., Вадхва А., Броккардт С. и др. Ковалентное связывание белков и цитокинов с нитью: усиление иммунного ответа у больных раком головы и шеи. Ларингоскоп. 2003; 113 (11): 1870–84. [PubMed] [Google Scholar] 20. Кейсов Я.А., Суркс М.И. Меняющаяся роль сцинтиграфии в оценке узлов щитовидной железы. Семин Нукл Мед. 2000;30(2):81–7. [PubMed] [Google Scholar] 21.Маццаферри ЭЛ. Лечение солитарного узла щитовидной железы. N Engl J Med. 1993;328(8):553–9. [PubMed] [Google Scholar] 22. Рорен Э.М., Теркингтон Т.Г., Коулман Р.Э. Клинические применения ПЭТ в онкологии. Радиология. 2004;231(2):305–32. [PubMed] [Google Scholar] 23. Богсруд Т.В., Карантанис Д., Натан М.А., Муллан Б.П., Уайзман Г.А., Коллинз Д.А. и соавт. Значение количественного определения поглощения 18F-FDG в узлах щитовидной железы, обнаруженное случайно при ПЭТ-КТ всего тела. Nucl Med Commun. 2007;28(5):373–81. [PubMed] [Google Scholar] 24.Mitchell JC, Grant F, Evenson AR, Parker JA, Hasselgren PO, Parangi S. Предоперационная оценка узлов щитовидной железы с помощью 18FDG-PET/CT. Операция. 2005;138(6):1166–74. обсуждение 1174-5. [PubMed] [Google Scholar] 25. de Geus-Oei LF, Pieters GF, Bonenkamp JJ, Mudde AH, Bleeker-Rovers CP, Corstens FH, et al. ПЭТ с 18F-ФДГ снижает количество ненужных гемитиреоидэктомий при узлах щитовидной железы с неубедительными цитологическими результатами. Дж Нукл Мед. 2006;47(5):770–5. [PubMed] [Google Scholar] 26. Разфар А., Христопулос А., Лебо С.О., Ходак С., Карти С.Е., Эскотт Э.Дж., Бранстеттер Б.Ф., Феррис Р.Л.Клиническая польза ПЭТ-КТ при рецидивирующем раке щитовидной железы. Архив отоларингологии. 2009 в печати. [Google Академия] 27. Сидави М.К., Дель Веккио Д.М., Нолл С.М. Тонкоигольная аспирация узлов щитовидной железы: корреляция между цитологией и гистологией и оценка несоответствующих случаев. Рак. 1997;81(4):253–9. [PubMed] [Google Scholar] 28. Danese D, Sciacchitano S, Farsetti A, Andreoli M, Pontecorvi A. Диагностическая точность обычной и тонкоигольной аспирационной биопсии узлов щитовидной железы под контролем УЗИ.Щитовидная железа. 1998;8(1):15–21. [PubMed] [Google Scholar] 29. Baloch ZW, LiVolsi VA, Asa SL, Rosai J, Merino MJ, Randolph G, et al. Диагностическая терминология и морфологические критерии цитологического диагноза поражений щитовидной железы: краткий обзор научной конференции Национального института рака по тонкоигольной аспирации щитовидной железы. Диагностика Цитопатол. 2008;36(6):425–37. [PubMed] [Google Scholar] 30. Chehade JM, Silverberg AB, Kim J, Case C, Mooradian AD. Роль повторной тонкоигольной аспирации узлов щитовидной железы с доброкачественными цитологическими признаками.Эндокр Практ. 2001;7(4):237–43. [PubMed] [Google Scholar] 31. Франко С., Мартинес В., Алламанд Дж. П., Медина Ф., Глазинович А., Осорио М. и др. Молекулярные маркеры тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы: проспективное исследование. Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2009;17(3):211–5. [PubMed] [Google Scholar] 32. Адениран А.Дж., Чжу З., Ганди М., Стюард Д.Л., Фидлер Дж.П., Джордано Т.Дж. и др. Корреляция между генетическими изменениями и микроскопическими особенностями, клиническими проявлениями и прогностическими характеристиками папиллярных карцином щитовидной железы.Ам Дж. Сург Патол. 2006;30(2):216–22. [PubMed] [Google Scholar] 33. Xing M, Westra WH, Tufano RP, Cohen Y, Rosenbaum E, Rhoden KJ, et al. Мутация BRAF предсказывает более неблагоприятный клинический прогноз для папиллярного рака щитовидной железы. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(12):6373–9. [PubMed] [Google Scholar] 34. Элисей Р., Уголини С., Виола Д., Лупи С., Бьяджини А., Джаннини Р. и др. Мутация BRAF(V600E) и исход у пациентов с папиллярной карциномой щитовидной железы: 15-летнее медианное наблюдение. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(10):3943–9.[PubMed] [Google Scholar] 35. Никифорова М.Н., Линч Р.А., Биддингер П.В., Александр Е.К., Дорн Г.В., 2-й, Таллини Г. и др. Точечные мутации RAS и гамма-перестройка PAX8-PPAR в опухолях щитовидной железы: свидетельство различных молекулярных путей при фолликулярной карциноме щитовидной железы. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(5):2318–26. [PubMed] [Google Scholar] 36. Никифоров Ю.Е., Стюард Д.Л., Робинсон-Смит Т.М., Хауген Б.Р., Клоппер Дж.П., Чжу З. и соавт. Молекулярное тестирование на мутации для улучшения диагностики узлов щитовидной железы с помощью тонкоигольной аспирации.J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(6):2092–8. [PubMed] [Google Scholar] 37. Чанг К.В., Ян С.К., Ли Г.К., Ким Э.Ю., Квон С., Ли С.Х. и др. Обнаружение мутации BRAFV600E в тонкоигольной аспирационной пробе узла щитовидной железы уточняет диагноз цитопатологии, особенно в области с преобладанием мутации BRAF600E. Clin Endocrinol (Oxf) 2006;65(5):660–6. [PubMed] [Google Scholar] 38. Сальваторе Г., Джаннини Р., Фавиана П., Калео А., Мильяччо И., Феджин Дж. А. и др. Анализ точечной мутации BRAF и реаранжировки RET/PTC уточняет диагностику папиллярной карциномы щитовидной железы с помощью тонкоигольной аспирации.J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(10):5175–80. [PubMed] [Google Scholar] 39. Сапио М.Р., Поска Д., Раджиоли А., Герра А., Маротта В., Деандреа М. и др. Выявление мутаций RET/PTC, TRK и BRAF при дооперационной диагностике узловых образований щитовидной железы с неопределенными цитологическими данными. Clin Endocrinol (Oxf) 2007;66(5):678–83. [PubMed] [Google Scholar]40. Меко Дж. Б., Нортон Дж. А. Крупные кистозные/солидные узлы щитовидной железы: потенциальный ложноотрицательный результат тонкоигольной аспирации. Операция. 1995;118(6):996–1003. обсуждение 1003-4.[PubMed] [Google Scholar]41. Миллер М.С., Рубин С.Дж., Куннейн М., Биббо М., Миллер Дж.Л., Кин В.М. и др. Интраоперационное патологоанатомическое исследование: экономическая эффективность и клиническая ценность у больных с цитологическим диагнозом клеточно-фолликулярного поражения щитовидной железы. Щитовидная железа. 2007;17(6):557–65. [PubMed] [Google Scholar]42. Ричардс М.Л., Чисхолм Р., Брудер Дж.М., Стродел В.Е. Является ли замороженный срез щитовидной железы слишком большим для слишком малого? Am J Surg. 2002;184(6):510–4. обсуждение 514. [PubMed] [Google Scholar]43. Ченг М.С., Морган Дж.Л., Серпелл Дж.В.Играют ли замороженные срезы какую-либо роль в интраоперационном лечении узлов щитовидной железы? ANZ J Surg. 2002;72(8):570–2. [PubMed] [Google Scholar]44. Купер Д.С., Доэрти Г.М., Хауген Б.Р., Клоос Р.Т., Ли С.Л., Мандель С.Дж. и др. Рекомендации по ведению пациентов с узлами щитовидной железы и дифференцированным раком щитовидной железы. Щитовидная железа. 2006;16(2):109–42. [PubMed] [Google Scholar]

Исследование в больнице третичного уровня в Саудовской Аравии

Cureus. 2020 март; 12(3): e7478.

Мониторинг Редактора: Александр Муцевич и Джон R ADLER

, 1 , 2 , 3 , 4 , 5 и 6, 7

HADI AFANDI AL-HAKAMI

1 Отоларингология, Университет медицинских наук имени короля Сауда бин Абдулазиза, Международный медицинский исследовательский центр имени короля Абдуллы, Министерство здравоохранения Национальной гвардии, Джидда, SAU

Раним Алкахтани

2 Медицина, Медицинский колледж, Университет медицинских наук имени короля Сауда бин Абдулазиза, Джидда, SAU

Asim Alahmadi

3 Отоларингология, больница Охуд, Медина, SAU

Dakheelallah Almutairi

4 Отоларингология, Университет медицинских наук имени короля Сауда бин Абдулазиза, Международный медицинский исследовательский центр имени короля Абдуллы, Медицинский центр имени короля Абдулазиза, Министерство здравоохранения Национальной гвардии, Джидда, SAU

Mohammed Algarni

5 Отоларингология, Университет медицинских наук имени короля Сауда бин Абдулазиза, Медицинский городок имени короля Абдулазиза, Джидда, SAU

Talal Alandejani

6 Хирургия, Медицинский городок короля Абдулазиза, Министерство здравоохранения Национальной гвардии, Джидда, SAU

7 Отоларингология, Университет медицинских наук имени короля Сауда бин Абдулазиза, Джидда, SAU

1 Отоларингология, Университет медицинских наук имени короля Сауда бин Абдель Азиза, Международный медицинский исследовательский центр имени короля Абдуллы, Министерство здравоохранения Национальной гвардии, Джидда, SAU

2 Медицина, Медицинский колледж, Университет медицинских наук имени короля Сауда бин Абдулазиза, Джидда, SAU

3 Отоларингология, больница Охуд, Медина, SAU

4 Отоларингология, Университет медицинских наук имени короля Сауда бин Абдулазиза, Международный медицинский исследовательский центр имени короля Абдуллы, Медицинский центр имени короля Абдулазиза, Министерство здравоохранения Национальной гвардии, Джидда, SAU

5 Отоларингология, Университет медицинских наук имени короля Сауда бин Абдулазиза, Медицинский городок имени короля Абдулазиза, Джидда, SAU

6 Хирургия, Медицинский городок короля Абдулазиза, Министерство здравоохранения Национальной гвардии, Джидда, SAU

7 Отоларингология, Университет медицинских наук имени короля Сауда бин Абдулазиза, Джидда, SAU

Автор, ответственный за переписку.

Поступила в редакцию 24 марта 2020 г .; Принято 30 марта 2020 г.

Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Background

Узлы щитовидной железы стали относительно частыми в клинической практике, и их распространенность увеличивается с возрастом.Большинство узлов щитовидной железы доброкачественные, 5-15% злокачественные. Существует ряд хорошо зарекомендовавших себя предикторов злокачественности узлов щитовидной железы, но размер узлов щитовидной железы вызывает беспокойство у многих исследователей, и результаты исследований все еще противоречивы в отношении вероятности их злокачественности. На сегодняшний день нет опубликованных исследований, в которых оценивалось бы, связан ли размер узлов щитовидной железы с риском злокачественных новообразований в Саудовской Аравии, поэтому в этом исследовании мы стремимся выяснить это.

Методы

Это ретроспективное исследование 987 пациентов, которым была проведена тонкоигольная аспирация узлов щитовидной железы (FNA) и последующая тиреоидэктомия по поводу узлов щитовидной железы размером ≥ 1 см.

Результаты

Рак щитовидной железы чаще встречался у мужчин, чем у женщин, а также у пациентов старше 45 лет. Узлы размером 1-1,9 см чаще встречались у онкологических больных, чем у доброкачественных (p<0,001).

Выводы

Самый высокий риск малигнизации наблюдался при узлах <2 см и не увеличивался риск малигнизации при узлах >2 см.Тем не менее, при обследовании по типу злокачественного новообразования щитовидной железы частота фолликулярной карциномы и других редких злокачественных новообразований увеличивалась с увеличением размера узла.

Ключевые слова: узелки щитовидной железы, риск малигнизации, злокачественные новообразования щитовидной железы, щитовидная железа, размер узлов щитовидной железы, тонкоигольная аспирация

Введение

Узлы щитовидной железы стали относительно частыми в клинической практике, и их распространенность увеличивается с возрастом. До введения рутинной визуализации узлы щитовидной железы обнаруживались примерно у 5-10% людей только при пальпации [1].Распространенность узлов щитовидной железы варьируется в зависимости от возраста, пола и географического положения и в настоящее время оценивается от 20% до 60% [2, 3]. Большинство узлов щитовидной железы доброкачественные, от 5% до 15% злокачественные [1]. Более того, за последнее десятилетие заболеваемость раком щитовидной железы во всем мире увеличилась из-за диагностики бессимптомного заболевания на фоне развития и улучшения диагностических технологий и усиления эпиднадзора [4]. Первоначальный скрининг и сортировка узлов щитовидной железы проводятся с использованием тонкоигольной аспирации (ТАБ), которая широко признана наиболее экономичным и точным методом [5].Учитывая, что 70% аспиратов остаются доброкачественными, FNA доказала свою высокую ценность. Однако 20-25% образцов возвращаются неопределенными, что делает FNA несовершенным [6]. Предсказать злокачественное новообразование щитовидной железы помогает исследование различных клинических и радиологических факторов риска, включая увеличение высоты узла по сравнению с шириной, микрокальцификаты на УЗИ, предшествующее воздействие ионизирующего излучения, фиксацию узла и твердость, охриплость голоса и возраст [1]. Размер узелков вызывал беспокойство у многих исследователей; в некоторых исследованиях сообщалось о повышенном риске злокачественного новообразования с увеличением размера узла, в то время как во многих других отрицалась независимая взаимосвязь.Тем не менее, данные о размере узлов щитовидной железы как детерминанте карциномы все еще противоречивы. С разными целями проводились разные исследования. Однако, учитывая отсутствие опубликованных исследований в Саудовской Аравии, мы стремимся определить влияние размера узла на риск развития рака щитовидной железы.

Материалы и методы

После получения одобрения Институционального наблюдательного совета от Регионального комитета по исследованиям и этике Международного медицинского исследовательского центра имени короля Абдуллы, Западный регион, мы провели ретроспективный обзор 987 пациентов с узлом щитовидной железы (≥ 1 см), с января 2010 г. по декабрь 2018 г. в Медицинском городке короля Абдулазиза (KAMC) в Джидде, Западный регион, Саудовская Аравия, хирурги отделения отоларингологии — хирургии головы и шеи перенесли FNA узла щитовидной железы и последующую тиреоидэктомию.Для сбора и систематизации набранных данных был создан самостоятельный лист сбора данных. Он включал различные элементы, такие как демографические данные пациентов, семейный анамнез рака щитовидной железы, количество узлов, размер узлов по данным УЗИ, уровень тиреотропного гормона (ТТГ), результаты FNA, тип хирургической операции, а также окончательный гистопатологический диагноз. Результаты тонкоигольной аспирационной биопсии (FNAB) были классифицированы в соответствии с классификацией Bethesda как недиагностические (категория I), доброкачественные (категория II), атипия неустановленной значимости (AUS)/фолликулярное поражение неустановленной значимости (FLUS) (категория III), фолликулярное новообразование/подозрение на фолликулярное новообразование (категория IV), подозрительное на злокачественное новообразование (категория V) и группы злокачественных новообразований (категория VI).

Для ввода данных использовался Microsoft Office Excel (Microsoft Corporation, Редмонд, США) и программное обеспечение Statistical Package Social Sciences (SPSS; IBM Inc., Армонк, США) версии 25.0 для анализа данных. Для статистического анализа использовались описательная статистика и критерий хи-квадрат Пирсона (χ2), а отсутствующие данные исключались. Статистическая значимость определялась как p-значение <0,05.

Результаты

В общей сложности 987 пациентов с узлами щитовидной железы (≥ 1 см) подверглись FNA узла щитовидной железы и последующей тиреоидэктомии в течение периода исследования.Как показано в таблице, обследованные пациенты состояли из 689 женщин (69,8%) и 298 мужчин (30,2%). Их возраст варьировался от 18 до 80 лет, и (62%) были в возрасте 45 лет и старше. У 567 пациентов (57,4%) были множественные узлы, а у 420 пациентов (42,6%) — одиночные узлы. Функция щитовидной железы была нормальной почти у всех пациентов (93,9%), а у 270 пациентов (27,4%) был положительный семейный анамнез рака щитовидной железы. Размер узлов был равен или больше 2 см у 70,5% больных. Злокачественные узлы были обнаружены в 30.5 % изученных случаев. Установлено, что тотальная тиреоидэктомия является наиболее применяемой хирургической операцией в выборке, занимая 65,5%, затем следует гемитиреоидэктомия — 34,5%.

Таблица 1

Демографические данные пациентов

SD — стандартное отклонение; FNA — тонкоигольная аспирация; AUS — атипия неустановленной значимости; Flus — фолликулярное поражение неопределенного значения

Пол (69,8) (30,2) 10488 (7.2) 10488 (21.7)
Характеристики пациентов (n = 987) [n (%)]
возраст (лет)
<45 375 (38)
≥45 612 (62)
Среднее ± SD 48.36 ± 13,03
Диапазон 18-80
Женщины 689
Мужчины 298
Количество узелков
Solidary 420 (42.6)
несколько 567 (57.4)
Семейная история рака щитовидной железы
Да 270 (27.4)
Нет 717 (72,6) Функция
Тиреоидных
Hypothyroid 16 (1,6)
Эутиреоидного 927 (93,9)
гипертиреоз 44 ( 4.5)
Распределение FNA Cytology
Nondiagnostic или Unsoatfactory
Boodign
355 (36)
AUS / FLUS 180 (18.2)
Подозрительные для фолликулярной опухоли 118 (12)
Подозрительные для злокачественности 135 (13,7)
Злокачественная 128 (13)
Диагноз
Boodign 686 (69.5)
злокачественный
301 (30.5)
Размер узелков (см)
1.0-1,9 291 (29,5)
2.0-2.9 319 (32,3)
3.0-3.9
≥4
≥4 163 (16.5)
Тип эксплуатации
Hemi Thyroidectectome 341 (34,5)
Тотальная тиреоидэктомия 646 (65,5)

самая высокая частота злокачественных новообразований отмечена в B(VI), что является хорошим предиктором злокачественных новообразований (p<0.001) (Рисунок ).

Корреляция диагноза тонкоигольной аспирации (FNA) на основе системы классификации Bethesda с постоянными результатами гистопатологии

Сравнение злокачественных и доброкачественных узлов щитовидной железы показано в таблице; несколько факторов были идентифицированы как статистически значимые переменные. Злокачественные узлы чаще встречались у пациентов в возрасте 45 лет и старше (p<0,001). Доброкачественные узлы щитовидной железы достоверно чаще встречались у женщин, но частота малигнизации была выше у мужчин (p<0,0.001). Что касается количества узлов, то распространенность злокачественных новообразований при солитарных узлах щитовидной железы выше, чем при многоузловом зобе (p<0,001). Больше пациентов со злокачественными узлами имели семейный анамнез рака щитовидной железы, и у большинства из них функция щитовидной железы была нормальной (p<0,001). Что касается размеров узлов, то случаи с размером узлов 1,0-1,9 см преобладали среди онкологических больных, чем среди доброкачественных (p<0,001).

Таблица 2

Сравнение рака и доброкачественных пациентов с узелками щитовидной железы, касающиеся демографических и клинических характеристик

9005
Пол 109 (36.2)
Характеристики Раковых пациентов (N = 301) [N (%)] Доброго содержания пациентов (n = 686) [n (%)]  P
Возраст (лет)
<45 78 (25.9) 297 (43,3) <0,001
≥45 223 (74,1) 389 (56,7)
Женщины 120 (39,9) 557 ( 81.2) <0.001
Males 181 (60.1) 129 (18.8)
Solidary 192 (63,8) 228 (33.2) 0.001
несколько 109 (36.2) 458 (66.8)
Семейная история щитовидной железы
Да 174 (57.8) 96 (14) <0.001
Нет 127 (42,2) 590 (86)
функция щитовидной железы
Hypothyroid 4 (1,3) 12 (1,7) 0,631
Эутиреоидный 295 ( 98) 632 (92.1) <0.001
Hyperthyroid 2 (0,7) 42 (6.1) 0 089
Размер узелков (см)
1.0-1.9 195 (64,8 ) 96 (14) <0.001
2.0-2.9 53 (17.6) 266 (38.8)
3.0-3.9 32 (10.6) 182 (26.5)
≥4 21 (7) 142 (20.7)
Размер узелков (см)
1.0-1.9 195 (64.8) 96 (14) <0.001
≥2 106 (35.2) 590 (86)

Результаты послеоперационной гистопатологии 301 пациента со злокачественными узлами представлены в табл. Папиллярная карцинома была наиболее распространенным типом злокачественных узлов (85,4%), за ней следовала фолликулярная карцинома (8,3%), медуллярная карцинома (3%), лимфома (2%) и, наконец, анапластическая карцинома (1.3%).

Таблица 3

Патологический диагноз исследуемых пациентов с злокачественными узлами щитовидной железы

Медуллярные карциномы
патологический диагноз Патриологический диагноз Патриологический диагноз Патриологический диагноз (N = 301) [N (%)]
Папиллярная карцинома 257 (85,4 )
фолликулярная карцинома 25 (8,3)
9 (3)
лимфом 6 (2)
Злокачественная анапластическая карцинома 4 (1.3)

Когда анализ размера узла сравнивали с типом и распространением злокачественного новообразования щитовидной железы, была обнаружена значительная взаимосвязь. Большинство случаев рака, имеющих размер узлов 1,0-1,9 см, были диагностированы как папиллярные карциномы, а 61,9% раковых узлов ≥4 см были фолликулярными карциномами. Также было отмечено увеличение доли других редких видов злокачественных новообразований, таких как медуллярная, анапластическая карцинома и лимфома щитовидной железы, с увеличением размера узла (p<0,0.001) (таблица).

Таблица 4

Частота распределения типов рака по отношению к узловому размеру больных раком

Тип рака
Размер узел щитовидной железы пациентов с раком (n = 301)
1-1,9 см (n=195) 2-2,9 см (n=53) 3-3,9 см (n=32) ≥4 см (n=21)
Папиллярная карцинома 194 (99.5) 42 (79.2) (50) 5 (23.8)
фолликулярный карцинома 0 3 (5.7) 9 (28.1) 13 (61.9)
Medullary Carcinoma 1 (0.5) (9.4) 3 (9.4) 0
Lymphoma 0 1 (1.9) 2 (6.3) 3 (14.3)
Злокачественная анапластическая карцинома 0 2 (3.8) 2 (6.3) 0

Обсуждение

Обнаружение и оценка узлов щитовидной железы для возможного рака щитовидной железы имеет решающее значение, поскольку 5-15% всех узлов щитовидной железы являются гистопатологически злокачественными [1]. В нашем исследовании мы попытались определить взаимосвязь между размером узла и риском малигнизации. Выявлено, что рак щитовидной железы чаще встречается у пациентов в возрасте 45 лет и старше по сравнению с пациентами в возрасте до 45 лет (p<0,001).В соответствии с нашими выводами Hughes et al. и Эль-Гаммаль и др. сообщили об аналогичных результатах в своих исследованиях, заявив, что рак щитовидной железы у пациентов в возрасте старше или равном 45 годам был статистически значимым, чем у пациентов в возрасте до 45 лет [7, 8]. Кроме того, Рейнольдс и др. документально подтверждено, что рак щитовидной железы более распространен среди лиц пожилого возраста, чем среди лиц более молодого возраста [9]. Чен и др. не согласился с выводами. Вместо этого они сообщили, что рак щитовидной железы распространен среди людей в возрасте 45 лет и младше [10].Витчак и др. сообщили, что возрастная разница между больными со злокачественными и доброкачественными заболеваниями незначительна [11].

Согласно нашему исследованию, у пациентов мужского пола заболеваемость злокачественными новообразованиями была выше, чем у пациентов женского пола. В соответствии с нашим исследованием, Пол и соавт. сообщили, что заболеваемость злокачественными новообразованиями выше у мужчин [12]. Более того, Ли и соавт. сообщили, что заболеваемость раком щитовидной железы у мужчин была значительно выше, чем у женщин (р = 0,003) [13].В отличие от наших результатов исследования, проведенные El-Gammal et al. и Витчак и др. сообщили о высокой заболеваемости злокачественными новообразованиями чаще у женщин, чем у мужчин [8, 11]. Однако исследование Jaheen et al. установили, что разница в частоте злокачественных новообразований между мужчинами и женщинами не является статистически значимой [14].

Наше исследование показало, что самый высокий риск малигнизации наблюдался при узлах <2 см и не увеличивался риск малигнизации при узлах >2 см. Узлы щитовидной железы диаметром 1,0-1,9 см обеспечивали исходный риск рака для сравнения (64.8% риск рака). Общая распространенность рака при узлах 2,0-2,9 см составила 17,6%; в узелках 3,0-3,9 см — 10,6%; а в узелках размером 4,0 см — 7%, что представляет собой статистически значимую разницу (p<0,001). Однако основное влияние этой связи заключалось в высокой степени малигнизации узлов размером 1,0–1,9 см. При сравнении узлов размером 2,0–2,9 см, 3,0–3,9 см или 4,0 см не было продемонстрировано различий в частоте малигнизации. Это говорит о возможном пороговом эффекте. Следовательно, стоит предположить, что размер узла щитовидной железы до 2 см связан с повышенным риском рака щитовидной железы, но дальнейший рост более 2 см уже не влияет на риск рака.

Эль-Гаммаль и др. и Камран и др. сообщили об аналогичных выводах о том, что заметный пороговый эффект обнаруживается на расстоянии около 2,0 см. Однако дальнейший рост более 2 см уже не влияет на риск злокачественного новообразования [8, 15]. Более того, Albuja-Cruz et al. сообщили, что не было существенной разницы между группой > 4 см и группой <4 см с точки зрения злокачественности (p = 0,91) [15]. Более того, Мегвалу и соавт. изучали узлы ≥4 см и не обнаружили связи между размером узла и злокачественностью (p=0.7) [16]. Кроме того, Кавалло и соавт. сообщили, что размер узлов щитовидной железы обратно пропорционален риску малигнизации, поскольку более крупные узлы имеют более низкие показатели злокачественности [17]. Кроме того, МакГенри и др. сообщили, что размер узла, по-видимому, не является независимым предиктором злокачественных новообразований щитовидной железы, предполагая, что его не следует использовать вместо FNAB для принятия терапевтических решений [18]. Кроме того, Bohacek et al. предположили, что нет тенденции к увеличению злокачественности более крупных узлов [19]. С другой стороны, Куру и соавт.обнаружили, что заболеваемость раком щитовидной железы была значительно выше при размере узла, превышающем или равном 4 см [20]. Каррильо и др. сообщили, что результаты FNAB были очень неточными в узлах ≥4 см, 26 из 52 (50%) были зарегистрированы как доброкачественные, которые оказались злокачественными при окончательной патологии [21]. Кроме того, Шин и соавт. сообщили, что большие узлы имеют более высокую претестовую вероятность малигнизации [22]. Более того, Смит-Биндман и соавт. сообщили, что риск малигнизации выше при узлах >2 см по сравнению с узлами менее 1 см [23].Кроме того, Хонг и др. сообщили, что риск злокачественного новообразования различался в соответствии с моделью США. В узлах средней и низкой степени подозрительности большой размер узла (≥ 3 см) показал более высокий риск малигнизации, чем узелки меньшего размера [24]. Как видно, результаты разных исследований противоречивы. Следовательно, размер узла сам по себе не является надежной переменной для прогнозирования злокачественности, и решение о любых медицинских вмешательствах на его основе не будет правильным подходом.

Что касается количества узлов, в нашем исследовании 987 пациентов включали 420 (42.6%) с солитарным узлом щитовидной железы и 567 (57,4%) с многоузловым зобом (МНГ). Распространенность рака щитовидной железы была статистически значимой между одиночными узлами и МНГ (p<0,001). Из 567 пациентов с МНГ у 458 были доброкачественные узлы и у 109 — злокачественные узлы. Наоборот, из 420 пациентов с одиночными узлами щитовидной железы было 192 пациента со злокачественными узлами и 228 с доброкачественными узлами. Следовательно, мы предполагаем, что солитарные узлы щитовидной железы являются предиктором злокачественного новообразования.В соответствии с нашим исследованием, Frates et al. сообщили, что солитарные узлы имеют более высокую вероятность малигнизации, чем несолитарные узлы (p <0,01) [25]. Кроме того, Ли и соавт. сообщили, что заболеваемость раком щитовидной железы у пациентов с одним узлом была значительно выше, чем у пациентов с множественными узлами (p<0,001) [13]. Многоузловой зоб известен как доброкачественное состояние с низким риском ассоциированного злокачественного новообразования [26]. Тем не менее Гандольфи и соавт. сообщили, что МНГ больше не следует считать индикатором вероятного доброкачественного заболевания и его следует оценивать, как если бы это был одиночный узел [27].Кроме того, Эль-Гаммаль и соавт. обнаружили, что MNG были статистически значимыми для злокачественности по сравнению с солитарными узлами щитовидной железы [8].

Кроме того, в нашем исследовании мы обнаружили, что у большинства больных раком щитовидной железы концентрация ТТГ в сыворотке крови была в пределах нормы, и она была статистически значимой (p<0,001). В соответствии с нашими выводами, El-Gammal et al. сообщили, что все пациенты с раком щитовидной железы в их исследовании имели нормальную функцию щитовидной железы [8]. Напротив, Li et al. сообщили, что высокий уровень ТТГ в сыворотке крови является независимым фактором риска рака щитовидной железы [13].

При сравнении анализа размера узла с типом и распределением злокачественных новообразований щитовидной железы папиллярная карцинома преобладала при размере узла 1,0-1,9 см, а фолликулярная карцинома достоверно обнаруживалась при размере узла ≥4 см. В соответствии с нашим исследованием Kamran et al. обнаружили, что увеличение размера узелков было связано с меньшей долей папиллярных карцином (p<0,01) [6]. Однако Эль-Гаммаль и соавт. сообщили, что папиллярная карцинома преобладала в больших размерах (≥2 см) [8].

Выводы

В заключение, результаты этого исследования показывают, что увеличение размера узлов щитовидной железы влияет на риск развития рака нелинейным образом. Порог определяется на уровне 2 см, и расширение более 2 см не влияет на риск развития рака. Тем не менее, риск фолликулярной карциномы и других редких злокачественных новообразований щитовидной железы увеличивается по мере увеличения узлов.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить сотрудников медицинской документации в Медицинском городе им. короля Абдулазиза за их ценные усилия по получению медицинских карт и обеспечению их доступности.

Примечания

Содержимое, опубликованное в Cureus, является результатом клинического опыта и/или исследований независимых лиц или организаций. Cureus не несет ответственности за научную точность или надежность данных или выводов, опубликованных здесь. Весь контент, опубликованный в Cureus, предназначен только для образовательных, исследовательских и справочных целей. Кроме того, статьи, опубликованные в Cureus, не должны рассматриваться как подходящая замена консультации квалифицированного медицинского работника.Не игнорируйте и не избегайте профессиональных медицинских советов из-за контента, опубликованного в Cureus.

Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Этика человека

Согласие было получено всеми участниками этого исследования. Международный медицинский исследовательский центр имени короля Абдуллы выдал разрешение RJ/051/J

Этика животных

Животные: Все авторы подтвердили, что в этом исследовании не участвовали животные или ткани.

Список литературы

1. Форма узла щитовидной железы и прогноз малигнизации. Александр EK, Marqusee E, Orcutt J, et al. Щитовидная железа. 2004; 14: 953–958. [PubMed] [Google Scholar]2. Клиническое и ультразвуковое исследование щитовидной железы в обычной клинической практике. Brander A, Viikinkoski P, Tuuhea J, Voutilainen L, Kivisaari L. J Clin Ultrasound. 1992; 20:37–42. [PubMed] [Google Scholar]3. Важность аномалий щитовидной железы, обнаруженных при скрининге в США: 5-летнее наблюдение. Брандер А.Е., Виикинкоски В.П., Никелс Д.И., Кивисаари Л.М.Радиология. 2000; 215:801–806. [PubMed] [Google Scholar]4. Всемирная эпидемия рака щитовидной железы? Возрастающее влияние гипердиагностики. Ваккарелла С., Франчески С., Брей Ф. и др. N Engl J Med. 2016; 375: 614–617. [PubMed] [Google Scholar]5. Клинические исходы для «подозрительной» категории при тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы: пол пациента и размер узла являются возможными предикторами малигнизации. Рапария К., Мин С.К., Моди Д.Р. и др. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/154/ Arch Pathol Lab Med. 2009; 133: 787–790.[PubMed] [Google Scholar]6.
Узел в щитовидке 2 см: Узлы и кисты щитовидной железы

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.