Уратный камень: Медсовет для врачей | Remedium.ru

Диагностика мочекаменной болезни — Институт Здоровья

Развитие медицинской науки идёт быстрыми темпами и современные диагностические методики дают возможность поставить диагноз мочекаменной болезни ещё на ранних этапах развития заболевания.

Многие из нас узнают о наличии мочекаменной болезни только попав в больницу с острым приступом почечной колики или острым гнойным пиелонефритом.

Чтобы этого не случилось необходимо обратиться за медицинской помощью при первых неясных признаках заболевания мочевой системы – боли в пояснице или нижних отделах живота, рези, жжении при мочеиспускании, учащенных позывах к мочеиспусканию, посторонним примесям в моче. Самостоятельно поставить себе диагноз мочекаменной болезни или полностью исключить наличие камней в мочевыделительной системе сам человек не в состоянии, для этого требуется проведения ряда диагностических исследований.

Успешное лечение мочекаменной болезни не дает гарантий от последующих рецидивов заболевания.

Однажды узнав о наличии камней в мочевыводящей системе и даже пройдя эффективный курс терапии, пациент должен осознавать необходимость регулярного обследования с целью предупреждения повторного развития МКБ. Необходимо соблюдать все рекомендованные врачом методы профилактики и ежегодно проходить диспансерное обследование.

Диагноз мочекаменная болезнь (уролитиаз) может поставить только врач уролог, а тактику лечения определить на основании результатов лабораторного и инструментального обследования.

Лабораторная диагностика

1. Общий анализ крови позволяет определить наличие или отсутствие воспалительного процесса.
2. Биохимический анализ дает информацию о функциональном состоянии организма, в том числе почек.
3. Общий анализ мочи выявляет изменение её состава, определяет даже незначительную примесь крови, посторонние включения, характер солевого осадка. Важный показатель – кислотно-щелочной баланс (рН) мочи, микроскопия солей.
4. При подозрении на заболевание мочевыводящей системы берется бакпосев мочи для определения вида возбудителя с целью назначения направленной антибактериальной и противовоспалительной терапии.
5. Анализ суточной мочи на биохимию выявляет её качественный и количественный солевой состав. Оценка состава и количества выделяемых кристаллов солей даёт возможность оценить риск камнеобразования, выявить минеральный состав камня, что позволяет врачу дать рекомендации по соблюдению диеты и режиму употребления напитков, применению медикаментов и других профилактических мер.
6. Показатели состояния обменных процессов дают возможность оценить гормональный фон, отвечающий за минеральный баланс. Исследование показателей обмена веществ проводится для диагностики баланса минеральных соединений в организме: изменения кальциевого обмена чаще всего обусловлены патологией паращитовидной железы, а повышенная концентрация в крови мочевой кислоты наряду с её высоким выделением с мочой характерны при наличии уратных камней.
7. При получении конкремента в результате операции, выделении с мочой фрагментов после литотрипсии или при самостоятельном отхождении камня, необходимо исследовать его минеральный состав и структуру, чтобы в последующем иметь возможность предпринимать профилактические меры по предупреждению рецидива заболевания.

Инструментальная диагностика

С помощью инструментальных методов удаётся не только выявить наличие конкремента, но и оценить функциональное состояние мочевыводящей системы, определить степень и тяжесть развития заболевании, определить тактику дальнейшего лечения и ведения пациента.

1. УЗИ – самый распространённый метод выявления камней почек и мочевого пузыря, но не мочеточника. С помощью УЗ-исследования можно не только обнаружить наличие камня, но и оценить морфологические изменения структуры почек.
2. Обзорная рентгенография и экскреторная урография являются традиционными методами обследования мочевыводящей системы при подозрении на МКБ. Оба метода дают возможность оценить всю анатомию мочеполовой системы, найти камни любых размеров и форм во всех отделах, в том числе и в мочеточнике. Для выявления рентген-негативных камней требуется проведение исследования с введением рентген-контрастного вещества (экскреторная урография).


3. Компьютерная томография – современный метод исследования, позволяющий выявить наличие камней в любом отделе мочевыводящей системы, оценить её функциональное состояние, произвести денситометрию – анализ плотности камней.

Возврат к списку

Читайте также

Онлайн запись на прием / консультацию

Заполните форму и мы вам перезвоним

Мочекаменная болезнь – скрытая опасность

Мочекаменная болезнь – это самая частая причина обращений в урологической практике. О данной патологии говорят тогда, когда в органах мочевыделительной системы происходит образование конкрементов. Нужно помнить, что в здоровой почке камень не формируется. Склонность к мочекаменной болезни передается по наследству. Статистические данные дают неутешительную характеристику касательно высокой вероятности рецидивов. При условиях отсутствия правильного лечения, риск повторного камнеобразования в течение года достигает 10%, а в промежутке 5 лет – 50%! В последние годы регистрируется увеличение количества обращений по поводу данной патологии.

Это связано с условиями современного общества: малоподвижный образ жизни, ухудшение экологии, однообразное питание, большое количество белковых оснований в продуктах питания и их неправильная термическая обработка, которые приводят к дисбалансу фосфорно-кальциевого обмена. Вследствие нарушения обмена веществ, происходит процесс кристаллизации солей из мочи. Со временем кристаллы нарастают друг на друга, формируя, таким образом, камень с ядром внутри. По своему химическому составу, плотности и цвету, камни делятся на оксалатные, фосфатные, уратные и цистиновые. Зачастую у пациентов встречаются смешанные по структуре камни, когда ядро содержит один вид минерализации, а оболочка другой. Усугубляют проблему камнеобразования частые инфекции мочевыделительной системы, поскольку продукты жизнедеятельности большинства микроорганизмов вызывают смещение pH мочи в сторону ощелачивания, а это предрасполагает к более быстрому формированию камней.

Размер камня не всегда влияет на клиническую картину заболевания.

В случае нормального оттока мочи по

мочевому тракту пациент может не ощущать никакого дискомфорта. Бывают случаи, когда конкремент, не достигая большого размера, самостоятельно и бессимптомно выводится с мочой. Проявления мочекаменной болезни в первую очередь зависят от места расположения камня, от снижения функции почки, вследствие нарушения оттока мочи из нее и, как следствие, наличия присоединившегося воспалительного процесса.

Наиболее типичными клиническими симптомами мочекаменной болезни являются: почечная колика в виде боли разной интенсивности и локализации, кровь в моче, отхождение конкрементов, затруднения при мочеиспускании, вплоть до острой задержки мочи. Почечная колика – это самая распространенная жалоба, встречается у 80% больных мочекаменной болезнью. Она бывает настолько сильной, что может сопровождаться рвотой, ознобом и повышением температуры тела. Характеризуется внезапным началом, имеет приступообразное течение, периоды интенсивной боли сменяются кратковременным облегчением.

Распространяется боль от почки вниз по ходу мочеточников, у многих пациентов отдает в пах. Характерно беспокойное поведение больного, невозможность найти то положение, которое бы облегчало болезненное состояние. Если камень движется по мочеточнику, боль может перемещаться в нижнюю часть живота, половые органы и внутреннюю поверхность бедер. Нередко пациенты жалуются на частые позывы к мочеиспусканию.

При появлении признаков мочекаменной болезни стоит немедленно обратиться за помощью к урологу. Только врач сможет выделить главные симптомы заболевания, грамотно их проанализировать и назначить спектр обследований, необходимых для выбора правильной тактики лечения. Лабораторные исследования общего анализа крови и мочи предоставляют информацию о выраженности воспалительного процесса, наличии красных элементов крови в моче. УЗИ диагностика дает возможность выявить сам камень, увидеть его размер и определить локализацию конкремента по ходу мочевыделительных путей. Рентген исследование и компьютерная томография определяют местоположение и состав камня.

Только опытный врач сможет правильно оценить все полученные данные и выбрать оптимальный метод лечения недуга. Если не принимать должных мер, мочекаменная болезнь может привести к развитию воспалительного процесса и, как следствие, к потере почки.

Пройти лабораторное и ультразвуковое обследование на наличие мочекаменной болезни в Запорожье можно в медицинском центре «Юнимед». Запись по телефонам:

 +38 (061) 220-10-72, +38 (097) 181-34-34, +38 (066) 181-34-34.

КТ при МКБ (мочекаменной болезни) в Иркутске в Клинике Эксперт

Тот, кто хотя бы раз перенёс приступ почечной колики, знает, насколько мучительными могут быть возникающие при этом боли. Одна из возможных причин таких колик – мочекаменная болезнь. Поэтому очень важно обнаружить её настолько рано, насколько это возможно.

О том, какое значение в диагностике мочекаменной болезни играет компьютерная томография, рассказывает врач-рентгенолог «Клиника Эксперт» Иркутск Никита Валентинович Монаков.

— Никита Валентинович, для выявления мочекаменной болезни у врачей есть целый арсенал методов. Среди них и компьютерная томография (КТ). Какова роль КТ при мочекаменной болезни?

— Компьютерная томография используется и в качестве скринингового диагностического метода для выявления мочекаменной болезни (МКБ), и для контроля состояния пациента после лечения этого заболевания. КТ показывает камни в почках, мочеточнике. Мы можем определить размеры, форму, локализацию, структуру, плотность камней. Кстати, плотность – ключевой момент, поскольку этот показатель влияет на выбор тактики лечения. То есть после проведения КТ при МКБ лечащий врач принимает решение: достаточно ли будет использовать метод ударно-волновой литотрипсии (дробление камней ультразвуковыми волнами), или камни предстоит удалять хирургическим путём.

Чем ещё КТ выгодно отличается от других методов? При исследовании мы получаем изображение мочевыводящих путей (почек, мочеточника, мочевого пузыря) в различных проекциях.

— Всем ли можно проходить это исследование?

— Нет. При компьютерной томографии есть лучевая нагрузка, поэтому к абсолютным противопоказаниям относится беременность в любой её период.

— Нужно ли как-то готовиться к процедуре?

— Особой подготовки не требуется. Единственное, за час до исследования пациенту надо наполнить мочевой пузырь. Для этого нужно выпить литр обычной воды, чтобы возникло ощущение лёгкого позыва к мочеиспусканию.

— Как проводится КТ при мочекаменной болезни и сколько длится процедура?

— Исследование занимает в среднем 10-15 минут. Человек ложится на специальную кушетку, и она медленно продвигается в тоннеле томографа. На 15-20 секунд нужно будет задержать дыхание. В ходе сканирования мы получаем поперечные срезы исследуемого объекта, на основании которых можно подробно изучить анатомию мочевыделительной системы, оценить плотность камней и так далее.

Если нужно провести КТ с контрастированием, всё выглядит совершенно так же, только предварительно пациенту в вену вводится контрастное вещество, и процедура будет длиться несколько дольше – 20-25 минут. КТ с контрастированием позволяет оценить состояние выделительной функции почек, чётко определить границы ткани почки (увидеть корковый, мозговой слой почки), с помощью 3D-реконструкции в деталях рассмотреть анатомию чашечно-лоханочной системы почек, анатомию мочеточников, мочевого пузыря, конкретно установить степень блока мочевыводящих путей.

— Никита Валентинович, а какое значение при мочекаменной болезни имеет УЗИ и МРТ? Может ли доктор назначить какой-то из этих методов, а не компьютерную томографию? Если да, то в каких случаях?

— УЗИ при МКБ занимает центральное место в плане исследования мочевыделительной системы. Метод не инвазивный, простой, недорогой. Позволяет выявить расширение верхних мочевыводящих путей, конкременты (камни, плотные образования) от 5 мм.

Здесь, пользуясь случаем, хотел бы развеять один из мифов. Нередко пациенты спрашивают у нас: «Скажите, а позволяет ли УЗИ увидеть песок в почках?». На самом деле, никакого песка в почках нет. Так в народе называют мелкие конкременты, до 3 мм. Так вот, их на УЗИ не видно, здесь более информативной будет КТ.

Также на УЗИ часто выявляют флеболиты. Это кальциевые камни, которые образовались на месте застарелых тромбов в просвете вен как остаточное явление варикоза. Если такая вена с флеболитом находится в проекции нижнего сегмента мочеточника, то этот флеболит может имитировать камень в просвете мочеточника. С помощью КТ мы можем точно сказать, флеболит это или камень в мочевыделительной системе.

МРТ при МКБ считается дополняющим диагностическим методом. Магнитно-резонансная томография применяется, если пациенту противопоказана КТ или по каким-то причинам нет возможности провести УЗИ.

Записаться на КТ в «Клиника Эксперт» Иркутск можно здесь

Редакция рекомендует:
Лазером — по камням! Как поможет литотрипсия при мочекаменной болезни?

Для справки:

Монаков Никита Валентинович

Выпускник педиатрического факультета Иркутского государственного медицинского университета (2012 г. ).
В 2013-2014 г. окончил интернатуру по рентгенологии.
В 2016 г. прошёл профессиональную переподготовку по ультразвуковой диагностике.
В 2018 г. – повышение квалификации по рентгенологии с курсом компьютерной томографии (г. Санкт-Петербург).

Современные аспекты цитратного литолиза: фокус на Блемарен®

Мочекаменная болезнь (МКБ) — это болезнь обмена веществ, вызванная различными эндогенными и/или экзогенными причинами, нередко носящая наследственный характер и характеризующаяся наличием камней в мочевыводящей системе [1]. Проблема ее лечения остается одной из самых актуальных и сложных в современной урологии. Это связано с широкой распространенностью, склонностью к рецидивированию и длительным снижением трудоспособности пациентов, страдающих данной патологией [2].

Мочекаменная болезнь встречается у 4–5 % взрослого населения планеты, достигая 20 % в районах с высокой урбанизацией [3, 5]. Среди урологической патологии МКБ занимает второе место после неспецифических воспалительных заболеваний и составляет 30–45 % от общего числа урологических заболеваний [4]. Частота рецидивов МКБ в течение первых 3 лет после лечения составляет 53 %, в отдаленном периоде — до 77 % [6, 7]. Частое рецидивирование увеличивает риск развития таких осложнений МКБ, как калькулезный пиелонефрит, папиллярный некроз, пионефроз, паранефрит, острая и хроническая почечная недостаточность, приводящих не только к инвалидизации, но иногда и к смерти больного [2].

Все это диктует необходимость проведения своевременной диагностики и эффективного лечения, направленного не только на растворение или выведение камня, но и на предупреждение рецидива МКБ. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, применение цитратных препаратов является единственным патогенетическим способом лечения мочекаменной болезни для растворения уратных и смешанных камней при мочекислом нефролитиазе без проведения литотрипсии или оперативного лечения. Также цитратные препараты должны быть обязательной составляющей метафилактики у пациентов до и после удаления камня оперативным путем, литотрипсии или самостоятельного отхождения конкремента [11, 28].

Среди всех цитратных препаратов центральное место занимает Блемарен^® («Эспарма ГмбХ», Германия) — стандарт цитратной терапии, обладающий оптимальным составом, высокой эффективностью и безопасностью, доказанной многочисленными клиническими исследованиями [8, 9].

Влияние цитратной терапии на патогенез мочекаменной болезни

МКБ является полиэтиологическим заболеванием, в основе развития которого лежит взаимодействие генотипа, эндогенных факторов и факторов внешней среды. К основным эндогенным причинам, предрасполагающим к формированию уратных камней, относятся: резко кислый рН мочи, снижение темпа диуреза, гиперурикозурия.

Главенствующее значение в развитии уратного нефролитиаза принадлежит pH мочи. Это объясняется тем фактом, что мочевая кислота в кетоформе обладает слабокислотными свойствами и растворима только в слабокислой и щелочной среде. При рН выше 6,5 мочевая кислота хорошо диссоциирует и выделяется в растворимой форме. При рН мочи менее 5,5 растворимость мочевой кислоты резко уменьшается и происходит ее кристаллизация. Кристаллы мочевой кислоты выпадают в осадок и служат остовом для образования камня. Таким образом, стойкий ацидоз мочи способствует образованию уратных конкрементов [4].

Немаловажная роль в образовании камней также принадлежит недостаточному содержанию в моче ингибиторов камнеобразования, важнейшим из которых является цитрат, блокирующий процесс кристаллизации мочевых солей. Гипоцитратурия в сочетании с гиперурикозурией и гипероксалурией являются патологическими состояниями, при которых резко увеличивается риск образования камней в мочевых путях, особенно при низких значениях рН мочи [11].

В условиях метаболического ацидоза содержимое просвета нефронов имеет резко кислую реакцию, что сопровождается усилением процессов окисления цитрата в митохондриях эпителия канальцев и снижением его цитозольной фракции. Это приводит к усилению реабсорбции цитрата и уменьшению его количества в моче, т.е. к гипоцитратурии [12]. Гипокалиемия, вызывая интрацеллюлярный ацидоз, тоже ведет к снижению экскреции цитрата [13].

Единственный патогенетический метод лечения и метафилактики мочекаменной болезни — применение цитратной терапии. При этом происходит влияние на все основные механизмы литогенеза (камнеобразования) уратных, оксалатных и сочетанных конкрементов и достигается растворение уратных и смешанных (кальцийсодержащих).

Как свидетельствуют результаты исследования, профилактическая терапия с применением цитратных препаратов является эффективным инструментом в 100 % случаев предотвращения рецидива мочекислых камней, в 96,7 % — комбинированных камней из оксалата и фосфата кальция и в 86,7 % случаев — кальций-оксалатных камней. Цитратная терапия успешно применяется для растворения и метафилактики наиболее часто встречающихся кальцийсодержащих камней, составляющих около 70 % от общего числа конкрементов. Это особенно актуально при гиперкальциурии с гиперурикозурией, а также при наличии в составе камня дигидрата оксалата кальция (ведделлит) и риске рецидивного камнеобразования в единственной почке [15, 29].

По данным исследования В.С. Дзюрак (2001), проведение цитратной терапии для метафилактики после проведенной дистанционной литотрипсии (ДЛТ) позволяет в 7,5 раза снизить частоту рецидивов камнеобразования [16].

Такой успех цитратной терапии объясняется двойным механизмом действия цитратных смесей. Во-первых, они вызывают смещение рН мочи — от кислых до нейтральных и слабощелочных значений, что приводит к повышению уровня цитрата в моче. Во-вторых, цитратные смеси связывают ионы кальция в желудочно-кишечном тракте и в мочевых путях, где этот эффект максимально проявляется в связи с наибольшей концентрацией цитрата.

Таким образом, цитрат влияет на физико-химический состав мочи: повышает растворимость уратов, препятствует образованию кальцинатов, оксалатов, комплексных магний-аммониевых фосфатов, способствует растворению уже сформировавшихся конкрементов, тормозит камнеобразование посредством уменьшения количества литогенных веществ, снижения агрегационной активности мочи и нормализации ее рН [14].

Блемарен^® — оптимальная буферная композиция, воздействующая на все звенья патогенеза уролитиаза

Цитратные буферные препараты для лечения и метафилактики мочекаменной болезни с успехом применяются во всем мире более 40 лет. Наиболее эффективным и изученным представителем этой группы является препарат Блемарен^® («Эспарма ГмбХ», Германия) — специально разработанная цитратная композиция, содержащая безводную лимонную кислоту, безводный тринатрия цитрат и калия гидрокарбонат, растворение которых в воде или фруктовом соке сопровождается образованием калия/натрия гидроцитрата и углекислого газа. Отличительной чертой препарата является оптимальное соотношение в нем лимонной кислоты и ее солей и низкое содержание натрия, благодаря чему при минимальном влиянии на кислотно-щелочное равновесие достигается высокая скорость растворения мочекислых камней [23].

Блемарен^® является буферной системой на основе цитратов, которая восстанавливает и стимулирует естественную буферную систему почек, помогая им функционировать в режиме, максимально приближенном к нормальному, а также устраняет последствия метаболических нарушений, приводящих к образованию конкрементов [26].

В подавляющем большинстве случаев у пациентов задолго до возникновения и роста камня наблюдается снижение выделения цитрата. Применение Блемарена^® способствует восстановлению нормального уровня цитрата в моче. В свою очередь, цитрат ингибирует кристаллизацию солей и предотвращает процесс камнеобразования [17].

У больных, имеющих камни уратного, оксалатного или смешанного типа, наблюдается изменение рН с развитием ацидоза (рН 4,8–5,5), создающего условия для кристаллизации солей мочевой и щавелевой кислоты. Блемарен^® обеспечивает дозозависимое смещение рН мочи от кислых до нейтральных или слабощелочных значений, растворяя уратные и прекращая рост оксалатных конкрементов [17, 18].

Избыточное всасывание кальция в кишечнике и повышенное выделение его с мочой при МКБ способствуют образованию кальцийсодержащих камней. При приеме Блемарена^® происходит уменьшение всасывания кальция в кишечнике и снижение его активной секреции почечными канальцами, что препятствует образованию кальциевых камней [17].

Использование Блемарена^® до проведения сеансов дистанционной литотрипсии позволяет разрушить кристаллическую структуру камней. Конкременты становятся более рыхлыми, менее плотными, уменьшаются их размеры и объем. Все эти изменения позволяют уменьшить количество сеансов дробления, использовать щадящие режимы при воздействии на почку (уменьшение мощности ударной волны). В случаях предварительного использования Блемарена^® камень после дробления разрушается на более мелкие и сглаженные фрагменты, что при отхождении его осколков снижает риск повреждения мочевых путей [19, 28].

Блемарен^® выпускается в виде шипучих таблеток в комплекте с индикаторными полосками для определения рН мочи и контрольным календарем, что позволяет пациенту контролировать подбор необходимой дозы препарата.

Для растворения уратно-оксалатных смешанных конкрементов принимать Блемарен^® следует в количестве, которое обеспечит значение pH мочи в пределах от 6,8 до 7,4. Суточную дозу равномерно распределяют в течение дня на 2–3 приема. В том случае, если уровень pH ниже необходимого, дозу Блемарена^® увеличивают до достижения требуемого значения. Для растворения уратных камней pH мочи следует поддерживать в пределах 7,0–7,2 [24].

Терапия цитратными препаратами проводится длительное время, обычно 1–6 месяцев и дольше, при этом растворение камней чаще всего замечают уже через 2–3 месяца [19].

Цитратный препарат Блемарен^®: доказанная эффективность и безопасность терапии

Цитратный препарат Блемарен^® успешно применяется в качестве литолитической терапии, что подтверждено многочисленными клиническими исследованиями. В одном из них, проведенном Е.В. Шпоть и соавт. (2015) [20], оценивалась эффективность литолитической терапии препаратом Блемарен^® у 35 пациентов с уратными камнями почек, среди которых было 18 (51,4 %) женщин и 17 (48,6 %) мужчин. 

Отбор больных уратным нефролитиазом осуществлялся на основании комплексного обследования, включавшего ультразвуковое исследование, обзорную рентгенографию и мультиспиральную компьютерную томографию органов брюшной полости с определением плотности конкрементов. Всем пациентам была проведена рН-метрия мочи, определение суточной экскреции электролитов. Размеры камней колебались от 0,4 до 3,7 см. Для литолиза использовался цитратный препарат Блемарен^®. Период лечения составил от 2 до 6 мес. Контрольные обследования для оценки эффективности цитратной терапии проводили с интервалом 2 мес.

Анализ клинических показателей свидетельствовал, что в группах пациентов, которым проводилась цитратная терапия нефролитиаза, через 4 мес. наблюдалась значительная динамика растворения камней. У 54,3 % больных уратным нефролитиазом при контрольном обследовании констатировано полное растворение камней. Особенно высокая эффективность цитратной терапии отмечена в группе с резидуальными камнями почек после оперативного лечения. У 34,2 % больных размеры камней уменьшились, что подтверждено результатами ультразвукового исследования, с перспективой их дальнейшего растворения при продлении сроков литолитической терапии.

Блемарен^® хорошо переносился. Лишь у 3 пациентов в начале лечения его прием сопровождался тошнотой и изжогой. После 1–2-дневного перерыва в терапии с последующим ее возобновлением побочные эффекты не возвращались.

В другое исследование — Д.Г. Цариченко (2015) [30] было включено 32 пациента с уратными камнями мочеточника. Средний размер конкрементов в группе составил около 7 мм. У 75 % больных было выявлено нарушение пассажа мочи по верхним мочевым путям с последующим проведением стентирования.

Через 30 дней лечения препаратом Блемарен^® полного растворения конкрементов удалось добиться у 17 пациентов, уменьшения размеров камня — у 9 пациентов. У 6 больных эффект от приема препарата не был заметен. 15 пациентам с неполным растворением или его отсутствием было предложено продолжить терапию Блемареном^® до 60 суток. При этом полное растворение конкрементов наступило еще у 4 больных, частичное — у 5.

Таким образом, у 66 % пациентов терапия Блемареном^® позволила добиться полного растворения камней мочеточника. Анализируя причины частичной неэффективности терапии, автор отметил, что определенную роль при этом играет химический состав камня, несоблюдение пациентами рекомендованной подщелачивающей мочу диеты, а также присоединение инфекции мочевых путей.

В исследовании О.В. Константиновой и соавт. (2015) изучалась эффективность применения Блемарена^® в лечении больных мочекислым и кальций-оксалатным уролитиазом [21]. На протяжении 2–8 лет под амбулаторным наблюдением находились 154 больных мочекаменной болезнью — 76 женщин и 78 мужчин в возрасте 21–66 лет, из них 46 пациентов с мочекислой формой заболевания и 88 — с кальций-оксалатной. Всем пациентам назначался Блемарен^® в дозе от 6 до 18 г (от 2 до 6 шипучих таблеток) в сутки; длительность одного курса лечения составляла 1–6 мес. Критерием правильно подобранной дозы являлась нормализация рН мочи до 6,8–7,2. С целью растворения мочекислых камней при наличии гиперурикемии и/или гиперурикурии Блемарен^® назначали в сочетании с аллопуринолом в дозировке 0,1 г 3–4 раза в сутки и диетотерапией.

Результаты исследования показали, что Блемарен^® является высокоэффективным средством для лечения и профилактики кристаллурии мочевой кислоты и оксалата кальция при мочекислом и кальций-оксалатном уролитиазе. Растворение мочекислых камней было достигнуто в 99,5 % случаев. Также были отмечены хорошая переносимость и высокий профиль безопасности исследуемого препарата.

В обзоре R. Phillips et al. (2015) [26] анализировалась эффективность и безопасность применения цитратного препарата Блемарен^® в качестве литолитической терапии при оксалатных камнях мочеточников. В него были включены 7 исследований и 477 пациентов, страдающих данной патологией.

Результаты исследования продемонстрировали высокую эффективность цитратной терапии как в уменьшении размера камня, так и в последующем предотвращении повторного камнеообразования. При этом отмечалась хорошая переносимость терапии: в единичных случаях больных беспокоили диспептические симптомы, не требующие отмены терапии.

Назначение цитратной терапии оправданно и как метод подготовки больного к предстоящей дистанционной литотрипсии. Доказано, что проведение цитратной терапии до дробления как уратных, так и оксалатных камней позволяет снизить их плотность и уменьшить риск травматизации почечной паренхимы как высокочастотными импульсами, так и продуктами разрушения камней.

В исследовании С. Х. Аль-Шукри и соавт. (2016) [22] проводилась оценка применения дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) у больных с уратными камнями почек в сочетании с литолитической терапией у 59 больных, страдающих данной патологией. В зависимости от методов лечения пациенты были разделены на две группы. Основную группу составили 30 больных, которым перед выполнением ДУВЛ проводили литолитическую терапию. Группу сравнения составили 29 больных нефролитиазом, которым выполняли ДУВЛ без предварительной литолитической терапии.

Через 4 недели лечения Блемареном^® у 60 % больных основной группы отмечено уменьшение размера конкремента, у 83,3 % — снижение плотности конкремента по данным мультиспиральной компьютерной томографии. У 86,7 % больных основной группы дезинтеграция камня почки была произведена за один сеанс ДУВЛ, тогда как в группе сравнения — только у 65,5 % больных. Это позволило авторам рекомендовать 4-недельный курс Блемарена^® больным уратным нефролитиазом при подготовке к выполнению ДУВЛ.

Роль цитратной терапии возрастает после ДЛТ камней чашечек, в частности у больных с рецидивными и резидуальными камнями нижней чашечки. По данным рандомизированного исследования T. Soygur et al. [27] (n = 110 пациентов), проведенного у больных с полным отхождением конкрементов после ДЛТ и лечением цитратным препаратом Блемарен^®, через 12 месяцев отсутствовали рецидивные камни, а в контрольной группе последние встречались в 28,1 % случаев (р < 0,05). Похожие результаты наблюдались в группе больных с резидуальными камнями. При лечении Блемареном^® частота ремиссии была значительно выше по сравнению с группой, в которой больные не получали лечения (44,5 и 12,5 % соответственно, р < 0,05). Как считают авторы, терапия цитратными препаратами важна в профилактическом лечении кальций-оксалатного уролитиаза после ДЛТ, что подтверждено статистической достоверностью полученных результатов.

Выводы

В структуре урологической патологии мочекаменная болезнь занимает до 45 % от общего числа урологических больных. Частота рецидивов МКБ составляет 53 % в течение первых 3 лет после лечения, в отдаленном периоде — до 77 %.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, применение цитратных препаратов является единственным патогенетическим способом лечения мочекаменной болезни для растворения уратных камней при мочекислом нефролитиазе без проведения литотрипсии или оперативного лечения. Также цитратные смеси должны быть обязательной составляющей метафилактики у пациентов после удаления камня оперативным путем, литотрипсии или самостоятельного отхождения конкремента.

Наиболее эффективным и изученным представителем этой группы является Блемарен^® («Эспарма ГбхХ», Германия) — специально разработанный цитратный препарат, содержащий тщательно подобранную буферную композицию: безводную лимонную кислоту, безводный тринатрия цитрат и калия гидрокарбонат.

В комплексном лечении мочекаменной болезни назначение цитратного препарата Блемарен^® показано всем пациентам с нарушением обмена мочевой кислоты, гипероксалурией и гиперкальциурией. Применение Блемарена^® в этой группе пациентов позволяет достичь 99,5% эффективности как в растворении конкрементов, так и в предупреждении их повторного образования. 

У больных с МКБ Блемарен^® может использоваться в сочетании с другими методами лечения (дистанционная литотрипсия, контактная уретеролитотрипсия, чрескожная нефролитотрипсия) или в режиме монотерапии.

Назначение препарата Блемарен^® за 1 месяц до проведения ДУВЛ обеспечивает уменьшение плотности конкремента в 83,3 % случаев.

Терапия цитратными препаратами важна в профилактическом лечении кальций-оксалатного уролитиаза после ДЛТ. Применение препарата Блемарен^® после ДЛТ камней чашечек в 100 % случаев предотвращает рецидив камня на протяжении как минимум 12 месяцев.

Подготовила Татьяна Чистик

Bibliography

1. Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А. Лечение мочекаменной болезни — комплексная медицинская проблема. Сonsilium medicum: приложение. Урология. 2003. С. 18-22.

2. Тиктинский О.Л., Александров В.П. Мочекаменная болезнь. СПБ.: Питер, 2000. 379 с.

3. Кулигина Ю. Мочекаменная болезнь: акцент на цитратную терапию. Библиотека врача. 2016. № 2.

4. Рапопорт Л.М., Цариченко Д.Г., Саенко В.С., Фролова Е.А. Уратный нефролитиаз. Справочник поликлинического врача. 2016. 02. 52-56.

5. Donsimoni R., Hennequin C., Fellahi S. et al. News Aspects of Urolithiasis in France. Eur. Urol.  1997.  V. 31.  P. 17-23.

6. Дзюрак В.С. Мочекаменная болезнь: патогенез. диагностика, лечение. Журнал практикующего врача. 1998. № 2. С. 2-4.

7. Дзюрак В.С., Крикун А.С., Когут В.В., Бойко А.І. Патофізіологія цитратів та їх роль у виникненні каменів у сечових шляхах. Здоровье мужчины. 2006. № 3. С. 98-107.

8. Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Рапопорт Л.М., Васильев П.В. Показания к цитратной терапии с целью подготовки к дистанционной литотрипсии. Материалы пленума правления Российского общества урологов. М., 2003. С. 59-60.

9. Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Руденко В.И. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и лечения. Врачебное сословие. 2004. № 2. С. 4-9.

10. Türk C. et al. Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology. 2015.

11. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. К вопросу применения консервативной терапии у больных уратным нефролитиазом. Мат-лы 4-й литовской конф. урологов. Каунас, 1987. С. 66-68.

12. Pak C.Y.C. Citrate and renal calculi. Miner. Electrolite Metab. 1987. Vol. 13. P. 257-266.

13. Hamm L.L., Simon E.E. Roles and mechanisms of urinary buffer excretion. Am. J. Physiol. 1987. Vol. 253. P. 595-605.

14. Цитратная терапия мочекаменной болезни. http://www.smartclinica.ru/bad/field/detail.php?ID = 51207&PAGEN_1 = 2.

15. Радучич О. Камень преткновения. Как предотвратить рецидив мочекаменной болезни. Здоровье Украины. 2014. № 20. С. 35.

16. Дзюрак В.С., Савчук В.И., Желтовская Н.И., Черненко В.В., Козарин Е.И. Использование цитратной смеси Блемарен в лечении и профилактике кальций-оксалатного нефролитиаза. Урологiя. 2001. 3. 65-70.

17. Блемарен в профилактике и лечении мочекаменной болезни. Рецепт. 2008. № 4 (60).

18. II научно-практическая конференция «Фундаментальная и практическая урология»: современный взгляд на консервативное лечение мочекаменной болезни. Эффективная фармакотерапия. Урология и нефрология. 2015. № 2 (16).

19. Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А., Багиров Р.И., Байбарин К.А. Современный подход к лечению уратного нефролитиаза. Лечащий врач. 2005. № 10.

20. Шпоть Е.В., Султанова Е.А. Цитратная терапия мочекаменной болезни. Медицинские аспекты здоровья мужчины. 2015. № 3 (18).

21. Константинова О.В., Яненко Э.К. Опыт применения Блемарена^® в лечении больных мочекислым и кальций-оксалатным уролитиазом. Урология. 2015. № 5.

22. Аль-Шукри С.Х., Слесаревская М.Н., Кузьмин И.В. Литолитическая терапия уратного нефролитиаза. Урология. 2016. № 2.

23. Сергиенко Н.Ф., Шаплыгин Л.В., Кучиц С.Ф. Цитратная терапия в лечении уратного нефролитиаза. Урология и нефрология. 1999. № 2. С. 34-6.

24. Інструкція для медичного застосування лікарського засобу Блемарен^®.

25. Дутов В.В. Растворение камней почек: Кому? Когда? Как? Медицинский совет. 2016. № 9.

26. Phillips R., Hanchanale V.S., Myatt A., Somani B., Nabi G., Biyani C.S. Citrate salts for preventing and treating calciumcontaining kidney stones in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26439475.

27. Soygur T., Akbay A., Kupeli S. Effect of potassium citrate therapy on stone recurrence and residual fragments after shockwave lithotripsy in lower caliceal calcium oxalate urolithiasis: a randomized controlled trial. J. Endourol. 2002. 16 (3). 149-5.

28. Люлько А.В., Стусь В.П., Дніпрова О.А., Молчанов Р.Н. Вплив Блемарена на результати дистанційної литотрипсії у хворих на уратний та оксалатний уролітіаз. Науково-практичний журнал урологів, нефрологів та андрологів України. 1999. № 4.

29. Йин Хуэй Ли, Ван Цю Хуан, Ен Ю Цай, Йон Хин Хуан. Эффективность цитрата калия для медикаментозной профилактики камней в верхних мочевыводящих путях: среднесрочное динамические исследование. Международный медицинский журнал. 2000. 4. 330-36

30. II Научно-практическая конференция «Фундаментальная и практическая урология»: Современный взгляд на консервативное лечение мочекаменной болезни. Сателлитный симпозиум компании «Эспарма ГмбХ». Эффективная фармакотерапия. Урология и нефрология. 2016. № 2 (16).

Глава восьмая: Камни мочевой кислоты

Камни из мочевой кислоты для меня означают не только чистые камни из мочевой кислоты, но и любую мочевую кислоту в камнях. Если это кажется фейком, позвольте мне объяснить. Мочевая кислота представляет собой особый вид кристаллов. Низкий рН мочи вызывает их, а лечение, повышающее рН мочи, предотвращает их полностью. Независимо от того, образуются ли они в сочетании с кальциевыми камнями или в чистом виде, лечение одинаково.

Зачем же тогда сомневаться в процентах? Если я нахожу мочевую кислоту в каком-либо камне, я смотрю на рН мочи желтым глазом.Если он будет низким, я отношусь к нему уверенно и на данный момент, чтобы хотя бы этот кристалл был изгнан навсегда.

Распутник, наказанный пренебрежением, Эдвард Пенни 1774 улавливает общий мотив избытка диеты, ожирения, диабета и подагры — совместных проявлений кристаллов мочевой кислоты. Обратите внимание на брюшной жир, обозначенный его слишком тесным жилетом. Все эти состояния могут снизить pH мочи и привести к образованию камней из мочевой кислоты.

Эта статья имеет прагматический уклон и избегает излишних научных подробностей. Я написал более механистическую статью , в которой исследуется, как может возникнуть низкий рН мочи и вызвать камни из мочевой кислоты. Сначала прочтите это, если вы уже достаточно эксперт.

Анализ камней

Принимая во внимание мои предыдущие рассуждения, я называю пациентов, у которых есть мочевая кислота в камнях, формирующими мочевые камни, но оставляю за собой право использовать названия соединений, когда это необходимо. Если все камни состоят только из мочевой кислоты, я называю таких пациентов камнеобразующими из чистой мочевой кислоты. Тех, чьи камни содержат мочевую кислоту и другие кристаллы, я называю камнеобразователями со смешанной мочевой кислотой и х: оксалатом кальция со смешанной мочевой кислотой, камнеобразователем со смешанной мочевой кислотой и фосфатом кальция, например.

Эти тонкости именования имеют практическую ценность, поскольку напоминают о постоянной необходимости двойного или множественного лечения — мочевой кислоты, а также любых кристаллов, которые могут присутствовать.

Рентгенографическая оценка

Камни, обычно содержащие мочевую кислоту, плохо выявляются на обычных плоских рентгеновских снимках, содержащих только углерод, азот, кислород и не имеющих более тяжелых атомов, таких как кальций. На компьютерной томографии они не отличаются от кальциевых камней, но рентгенографическая плотность может быть измерена и имеет тенденцию быть ниже.  Как указано в этой статье, машины различаются по своим результатам, поэтому оценка может быть далеко не идеальной. Двойные энергетические сканеры более точны, , но также подвержены множеству потенциальных артефактов . Многочисленные отчеты, напротив, указывают на то, что КТ-измерения рентгенографической плотности могут надежно отличить камни мочевой кислоты от кальциевых камней .

В настоящее время разумно считать, что более низкая рентгенографическая плотность является отличным ключом к мочевой кислоте в камнях, но далеко не окончательным, как анализ камней. Я не решаюсь классифицировать пациента только на основании данных сканирования.

Пигментированные камни и кристаллы

Будучи камнями, камни мочевой кислоты вызывают обычные проблемы боли, непроходимости, кровотечения и инфекции. Но у них есть некоторые особенности. Наиболее очевидным является цвет камня — от красного до оранжевого, потому что кристаллы поглощают различные пигменты, в основном полученные в результате распада гемоглобина. Недавно ученые определили структуру одного из них – уророзеина. Иногда проходит крупный или мелкий оранжевый или красный гравий, состоящий из кристаллов мочевой кислоты.

Быстрая кристаллизация и рост камней

Поскольку кристаллы формируются не в виде сложной решетки, как кальций с оксалатом или фосфатом, а просто как мочевая кислота, кристаллизующаяся сама с собой, процесс может начаться быстро и требует очень небольшого перенасыщения. Говоря более технически, энергия, необходимая для создания кристалла, относительно невелика. Это означает верхний предел метастабильности — пересыщение, необходимое для инициирования образования кристаллов, недалеко от растворимости, поэтому значений выше 1, даже если ниже 2, может быть достаточно.Практически это означает, что всплески перенасыщения в течение дня могут вызвать ливни из гравия и рост камней.

Также моча содержит много мочевой кислоты. Общие ежедневные потери оксалатов составляют примерно 25–50 мг по сравнению с 600–1000 мг мочевой кислоты. Огромное количество, доступное в сочетании с быстрым и легким образованием и ростом кристаллов, позволяет камням быстро увеличиваться и достигать очень больших размеров, достаточных для заполнения почечной лоханки и чашечек — так называемые коралловидные камни.

Острая мочевокислая нефропатия

Очень редко внезапное снижение рН мочи в сочетании с низким объемом мочи может вызвать кристаллизацию в терминальных собирательных трубочках при острой почечной недостаточности. Когда-то это было обычным явлением при лечении злокачественных новообразований, но современное внимание к выбросам мочевой кислоты в результате уничтожения опухоли сделало это действительно редким явлением. Сегодня его не ожидаешь увидеть , если не считать нестандартных ситуаций.

Я сделал цифры для этого раздела заново, но из прекрасного файла данных, созданного несколько лет назад Джоан Паркс , которая была моим научным коллегой с 1976 года до выхода на пенсию около 8 лет назад.Ее наследие, состоящее из тщательно отобранных файлов данных, теперь поддерживает большую часть моих публичных статей, и она заслуживает в них места.

Влияние рН мочи

Кристаллы мочевой кислоты образуют, как и , все кристаллы из-за пересыщения . В этом случае это перенасыщение заметно зависит от рН мочи.

На рисунке пересыщение колеблется от 0,01 до 10 крат. Пунктирная линия 1 представляет собой равновесие или насыщение, уровень, при котором кристаллы не образуются и не растворяются. Горизонтальная ось показывает рН мочи. Пунктирные линии 5,5 – кислая моча и 6 – ни кислая, ни щелочная моча служат для наглядности.

Каждая крошечная точка представляет собой одну 24-часовую мочу пациентов и нормальных людей. Подобно древнему персидскому ятагану, точки изгибаются вниз от 8 до 0,03 по мере повышения pH с 4,5 до 7,5.

Влияние объема мочи

Объем мочи имеет значение. Низкие объемы (красный) от 0,5 до 1 литра в день дают более высокое перенасыщение, чем от 1 до 1,5 литров в день (зеленый), и 1.От 5 до 2 и более 2 литров в день (синий и черный) постепенно снижают перенасыщение.

Но pH важнее объема. При pH 5,5, чье расстояние от красного до черного изменяет пересыщение примерно в 2-5 раз (используйте линии для средних значений), тогда как повышение pH от 5,5 до 6 приводит к тому, что почти все точки опускаются ниже 1. Ниже 5,5 практически нет точек ниже 1. при объеме мочи даже выше 2 литров в сутки.

Эффекты экскреции мочевой кислоты

Говоря об экскреции мочевой кислоты, мы должны сделать примечание о задействованных молекулярных видах.

Форма мочевой кислоты в моче

Мочевая кислота является слабой кислотой, что означает, что она может поглощать или отдавать протон воде. Когда у него есть свой протон, этот протон нейтрализует большую часть своего заряда, поэтому молекулы воды не могут сами образовывать с ним зарядовые связи, чтобы удерживать его в растворе. Это означает, что молекула становится очень плохо растворимой и склонна к кристаллизации.

Когда он теряет свой протон в растворе, он имеет заряженный участок для связи с водой, а также нуждается в противоионе, которым в моче будет ион натрия, калия и аммония.Эти «соли» уратов — название мочевой кислоты, когда она отказалась от своего протона и стала заряженным ионом — сами могут образовывать кристаллы, точно так же, как кальций и оксалат образуют соль — оксалат кальция, — которая может кристаллизоваться. Но все три соли обладают гораздо большей растворимостью, чем сама мочевая кислота.

Влияние экскреции мочевой кислоты на перенасыщение

Когда мы измеряем и регистрируем экскрецию мочевой кислоты с мочой, мы показываем сумму всех солей и кислоты одним числом. Очевидно, что это общее количество должно влиять на перенасыщение, но эффект относительно невелик, потому что очень многое зависит от pH, который определяет процентное содержание мочевой кислоты как таковой – той фракции, которая имеет свой протон и, следовательно, плохо растворима.

Здесь красный, зеленый, синий и черный цвета обозначают экскрецию мочевой кислоты с мочой ниже 500, от 500 до 750, от 750 до 1000 и более 1000 мг/сут соответственно. Что касается объема мочи, то имеет значение общее количество мочевой кислоты; пятикратное увеличение с менее чем 500 мг до более чем 1000 мг/день увеличивает пересыщение при рН 5,5 примерно с 1,2 до примерно 3 раз.

Предполагается, что pH мочи у мочевокислых камнеобразователей должен быть ниже, чем у других видов камнеобразователей, и многочисленные обзоры и описания случаев подтверждают это.

Мои собственные собранные данные говорят об этом так же, как и любые другие.

Распределение точек чуть ниже показывает отдельные 24-часовые измерения рН мочи для оксалата кальция (синий), фосфата кальция (зеленый) и мочевой кислоты (красный) камнеобразователей. Здесь я включаю в число лиц, образующих камни из мочевой кислоты, лиц как с чистыми, так и со смешанными камнями.

Уровень pH

из оксалата кальция, образующего камни, колеблется в широких пределах, в среднем около 5,8 единиц pH. Средний показатель камнеобразования из фосфата кальция намного выше – около 6,4.

Камнеобразователи из мочевой кислоты относятся к кислотному диапазону.Их среднее значение составляет около 5,3–5,4, и только небольшой разброс баллов находится в диапазоне выше 6. Камнеобразователи, содержащие мочевую кислоту, производят очень кислую мочу по сравнению с другими камнеобразователями, а pH находится точно в диапазоне, вызывающем перенасыщение, которое может стимулировать образование камней. камни мочевой кислоты и удерживают их неподвижно или вызывают их рост.

Чтобы убедиться в этом, просто взгляните на графики, показывающие зависимость перенасыщения от рН мочи. Значения ниже 5,5 почти все лежат выше 1 (растворимость), что означает, что кристаллы могут образовываться и расти.

Общий шаблон

Я сказал, что любая мочевая кислота в камнях означает, что pH должен быть повышен, потому что, по крайней мере, эта часть каменной массы может раствориться или, по крайней мере, не расти.

На приведенном ниже рисунке показан рН мочи, связанный не с типом пациента – оксалат кальция, фосфат кальция или образование камней из мочевой кислоты, а с фракцией данного камня, состоящей из мочевой кислоты.

Синий означает полное отсутствие мочевой кислоты. Красный означает, что 100% камня состоит из мочевой кислоты, а розовый и зеленый – меньшее количество.За редкими исключениями, камни, состоящие в основном из мочевой кислоты, имеют значение pH мочи в основном ниже 5,5.

На графике показана точка, о которой мы часто говорим, но редко показываем. Щавелевая кислота имеет очень низкий pKa – это сильная слабая кислота. Таким образом, у него есть заряды, доступные для связывания с кальцием, которые очень мало связаны с рН мочи вплоть до 4,5, что является самым низким значением, которого достигают человеческие почки. Так что эти каменные кристаллы равнодушны к рН.

Немного смешанных камней

Я также обращаю внимание на еще один момент, который пациент подчеркнул в комментарии к этой статье и который я не упомянул в исходной версии.Из всех камней, содержащих любую мочевую кислоту, по крайней мере в моей коллекции данных, большинство в основном состоит из мочевой кислоты. Посмотрите, где на рисунке чуть выше красные камни, содержащие чистую мочевую кислоту, составляют наибольшую массу?

Это не означает, что редко встречаются пациенты, у которых образуются как кальциевые, так и мочевые камни – смешанные камнеобразователи. На графике показаны сами камни. Люди, у которых образуются оба вида камней, нуждаются в обработке щелочью, чтобы они перестали образовывать кристаллы мочевой кислоты. Им также может потребоваться лечение кальциевых камней.Камни, которые содержат как мочевую кислоту, так и кальций — обычно оксалат кальция — означают, что пациентам может потребоваться лечение как против образования камней из мочевой кислоты — это может быть щелочь, так и против образования кальциевых камней.

Таким образом, при окончательном анализе, независимо от того, являются ли камни смешанными, или у пациентов формируются камни как из мочевой кислоты, так и из кальция, ответ один и тот же: лечить против обоих кристаллов.

Низкий pH без кишечных заболеваний

Генетические факторы

В исследованиях однояйцевых близнецов рН мочи имели только 60% совпадение по сравнению с более чем 90% для экскреции кальция. В более крупном исследовании pH мочи кажется таким же наследственным , как экскреция кальция с мочой. Интересно, что такие диетические признаки, как потребление сахара, кальция и белка , которые могут влиять на образование камней, также имели значительную наследуемость.

Системные расстройства

Исторически камни из мочевой кислоты были связаны с подагрой. Недавний, но краткий обзор подтверждает этот факт. Так же другой обзор .

Учитывая, что низкий рН мочи вызывает кристаллизацию мочевой кислоты, следует задаться вопросом, можно ли ожидать, что у некоторых пациентов будет производиться кислая моча.В ответ, наиболее распространенными являются тучные, пожилые, диабетики, гипертоники, и склонные к умеренному снижению функции почек. Ожирение само по себе, без обязательно явного диабета, коррелирует с более низким pH мочи прогрессивным образом – , так как ожирение увеличивает pH мочи падает .

Резистентность к действию инсулина — так называемая резистентность к инсулину — часто используется как общая парадигма, охватывающая общий класс аномалий, снижающих рН мочи. Метаболический синдром, сочетание резистентности к инсулину с липидными и сосудистыми аномалиями , связан с камнями в почках. Но не к камням мочевой кислоты как таковым. Попытки связать камни из мочевой кислоты с кишечными бактериями — использование генетически определенного биома — не увенчались успехом в крошечном исследовании, направленном на выявление каких-либо видов, уникальных для камней из мочевой кислоты.

Физиология почек

По крайней мере, одна специфическая аномалия, вызывающая низкий уровень pH, – это недостаточное производство аммиака, с помощью которого почки могут удалять кислоту . Я планирую еще одну статью о формировании камней из мочевой кислоты, в которой будут рассмотрены основные механизмы заболевания, и я не хочу отягощать этот текст более подробной информацией.Связанные статьи группы Юго-западной медицинской школы UT предоставляют доступ к лучшим текущим работам по этому вопросу. По существу, люди, образующие камни из мочевой кислоты, реагируют на кислотную нагрузку меньшим количеством аммиака, чем нормальные люди. Резистентность к инсулину, вероятно, вызывает аномалии почечных канальцев.

Проблема сложна, как показано в недавней публикации , в которой не было обнаружено доказательств низкого содержания аммиака в моче у лиц, образующих камни из мочевой кислоты. Но условия этого исследования – простые измерения, сделанные в камнеобразователях из мочевой кислоты, со сравнением с нормальными диапазонами вряд ли имеют какую-либо силу для проверки аммиачной гипотезы.

В элегантном анализе одного пациента Камель и его коллеги отмечают два момента, которые я использую в своей работе. Аммиак в моче необходимо рассматривать по отношению к сульфату мочи – чистой кислотной нагрузке. Аналогичным образом, низкое содержание аммиака в моче в их случае сопровождалось высоким содержанием цитрата в моче — это происходит, когда клетки проксимальных канальцев считают себя находящимися в щелочном состоянии, что может вызвать падение выработки аммиака .

Я позволил себе немного больше о pH мочи, чем, возможно, идеально, и на этом закончу.Либо я напишу еще одну статью на эту тему, либо дополню эту своими данными по аммиаку и цитрату.

Кишечные причины

Заболевания кишечника

Любая органическая причина диареи может снизить рН мочи, поскольку жидкости содержат значительное количество бикарбоната, основного буфера крови. В свою очередь, почки в качестве компенсации увеличивают выделение кислоты. Это требует как увеличения экскреции аммиака, так и снижения рН мочи. Общие ситуации включают резекцию тонкой кишки при таких состояниях, как болезнь Крона и частичная или полная потеря толстой кишки.Последняя, ​​илеостомия, может вызвать значительную потерю щелочи с кислой мочой и мочевокислыми камнями.

Хронические потери кишечной жидкости также истощают организм натрия и калия. Моча за 24 часа очень ценна для оценки обоих факторов, поскольку при таких потерях скорость выделения падает. Пополнение смесью натриевой и калиевой щелочи часто бывает ценным.

Бариатрическая хирургия

Какими бы ценными они ни были, они могут привести как к энтеральной гипероксалурии, так и к хронической потере щелочи, что приводит к образованию камней из оксалата кальция и мочевой кислоты.Первые встречаются чаще. В этом недавнем превосходном обзоре подробно описаны новые частоты возникновения камней, но об анализе камней широко не сообщается, поэтому я не могу установить баланс между кристаллами оксалата кальция и мочевой кислоты. Рекомендуется обработка калиевой щелочью для повышения цитрата и рН.

Злоупотребление слабительными

Увеличивая потери жидкости и щелочи через желудочно-кишечный тракт, можно подумать, что эти препараты вызывают камни из мочевой кислоты. На самом деле, недавний обзор зарегистрированных случаев – не так много! – предполагает, что главным образом низкие объемы мочи из-за потери жидкости вызывают кальциевые камни.На самом деле были зарегистрированы не мочевая кислота, а камни из урата аммония. Я предполагаю, что они представляют собой индукцию производства аммиака за счет истощения калия из-за диареи. По мере увеличения содержания аммиака pH мочи может повышаться, несмотря на потерю щелочи, и более высокий pH будет благоприятствовать уратной соли аммонийной кислоты.

Изменения рН мочи

В принципе, калиевая щелочь в надлежащей дозе повысит рН мочи и прекратит образование мочевой кислоты. Реальность практики немного менее совершенна.

Это данные моей собственной работы.

Исходные значения рН мочи до обработки выделены красным цветом вверху рисунка для справки. Под ними, в розовых квадратах, данные лечения показывают большой сдвиг в сторону высокого pH мочи, так что большинство значений лежат выше значений до лечения. Но некоторые пациенты не принимали лекарства, а у некоторых я неправильно рассчитал необходимую дозу.

Даже при такой естественной изменчивости намерений врачей и готовности пациентов сдвиг рН в процессе лечения в моей собственной практике был резким.

Учитывая мощное доминирование pH над пересыщением, я решил не добавлять цифру, показывающую, что пересыщение упало — это было бы лишним.

Сложности лечения

Калий

Хотя калиевая щелочь – препараты цитрата калия или бикарбоната калия являются очевидным и широко используемым средством лечения, пациенты, страдающие сахарным диабетом, часто пожилого возраста, могут не переносить большие количества дополнительного калия без повышения уровня калия в сыворотке. В частности, распространенные и эффективные лекарства от артериального давления, такие как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов, могут увеличить риск. Как правило, большинство клиницистов знают о проблеме и действуют, основываясь на уровне калия в сыворотке и на том, нормальная ли функция почек или нет. Иногда я использую низкую дозу тиазидного диуретика вместе с цитратом калия — мочегонное средство, способствующее потере калия почками. Это может позволить пациентам получать больше щелочи без риска повышения уровня калия в сыворотке.

Натрий

При кишечных заболеваниях истощение натрия может быть достаточно большим, чтобы использовать натриевую щелочь.Я предпочитаю недорогие таблетки бикарбоната натрия, покупаемые без рецепта, поскольку они дешевы и просты в использовании. Два обеспечивают около 13 мг-экв основания.

Дозирование

Я почти всегда начинаю с 40 мг-экв в день и повторяю 24-часовые измерения мочи. Точечное определение pH мочи с помощью pH-бумаги никогда не производило на меня впечатление очень полезного, потому что результаты разбросаны, и, в конце концов, важнее всего среднее перенасыщение в течение дня. Эти кристаллы могут образовываться и растворяться довольно быстро, и можно надеяться достичь среднего значения SS за 24 часа ниже 1.Очевидно, что в ночное время существует высокий риск из-за меньшего объема мочи, поэтому ночная доза щелочи перед сном кажется разумной. Если мне нужно, я увеличиваю дозу с шагом 20 мг-экв/день.

Воздействие на мочевые камни

Мочевая кислота в камнях имеет другое значение, чем то, которое мы придаем оксалату или фосфату кальция или даже цистину. Образование кристаллов можно предотвратить путем повышения pH мочи в пределах обычного физиологического диапазона от 4,5 до 6. Это означает, что простая обработка щелочью должна и будет предотвращать образование таких кристаллов в камнях.Точно так же снижение пересыщения ниже 1 должно в конечном итоге уменьшить массу камней в почках. Иными словами, не хитрость или специальные знания, а просто настойчивость в использовании щелочи неизбежно должны остановить кристаллизацию мочевой кислоты.

Несмотря на это, данные трудно найти. В этом небольшом отчете говорится, что у 91% из 24 пациентов с формирующимся мочевым камнем, получавших лечение цитратом калия, не было рецидивов в среднем через 31 месяц.

Без официальных испытаний

Поиск в PubMed не выявил перспективных исследований по предотвращению образования камней из мочевой кислоты.

(Для пуристов, это был мой поиск:  ((«профилактика и контроль»[Подзаголовок] ИЛИ («профилактика»[Все поля] И «контроль»[Все поля]) ИЛИ «профилактика и контроль»[Все поля ] ИЛИ «профилактика» [Все поля]) И («мочевая кислота» [Термины MeSH] ИЛИ («мочевая кислота» [Все поля] И «кислота» [Все поля]) ИЛИ «мочевая кислота» [Все поля]) И ( «камни» [термины MeSH] ИЛИ «камни» [все поля] ИЛИ «камни» [все поля])) И клинические испытания [ptyp])

Я не удивлен. Учитывая все, что мы знаем, можем ли мы отнести таких пациентов к контрольной группе, которая не получает щелочь? Учитывая простоту использования, стоит ли вообще пытаться это сделать?

Я не говорю.

 

Мочевокислый нефролитиаз Статья

[1]

Wiederkehr MR, Moe OW, Мочевокислый нефролитиаз: системное метаболическое расстройство. Клинические обзоры костного и минерального обмена. 2011 Декабрь     [PubMed PMID: 25045326]

[3]

Coe FL,Evan A,Worcester E, Мочекаменная болезнь.Журнал клинических исследований. 2005 г., октябрь; [PubMed PMID: 16200192]

[4]

Moe OW, Камни в почках: патофизиология и лечение. Ланцет (Лондон, Англия). 2006 г., 28 января; [PubMed PMID: 16443041]

[5]

Девуйст О., Пирсон Ю. Генетика гиперкальциурических камнеобразующих заболеваний.Почки международные. 2007 ноябрь; [PubMed PMID: 17687260]

[6]

Scales CD Jr, Smith AC, Hanley JM, Saigal CS, Распространенность камней в почках в США. Европейская урология. 2012 июль; [PubMed PMID: 22498635]

[7]

Galassi FM, Borghi C, Краткая история мочевой кислоты: от подагры до сердечно-сосудистого фактора риска.Европейский журнал внутренней медицины. июнь 2015 г. [PubMed PMID: 25898779]

[8]

Лейомиома наружной подвздошной вены. , Кармоди А.М., Заман С.Н., Сарфей Дж.И., Медицинский журнал штата Нью-Йорк, декабрь 1977 г. [PubMed PMID: 16675740]

[9]

Hall PM, Нефролитиаз: лечение, причины и профилактика.Медицинский журнал Кливлендской клиники. 2009 г., октябрь; [PubMed PMID: 19797458]

[10]

Sakhaee K, Эпидемиология и клиническая патофизиология мочекислых камней в почках. Журнал нефрологии. 2014 июнь; [PubMed PMID: 24497296]

[11]

Функциональная аспления при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре., Dekker PT, Propp RP,, Медицинский журнал штата Нью-Йорк, декабрь 1977 г. [PubMed PMID: 15625355]

[12]

Злоупотребление служебным положением и небрежность со стороны врачей. Ficarra BJ, Медицинский журнал штата Нью-Йорк, декабрь 1977 г. [PubMed PMID: 6825409]

[13]

Pak CY, Waters O, Arnold L, Holt K, Cox C, Barilla D, Механизм развития кальциевой мочекаменной болезни у пациентов с гиперурикозурией: перенасыщение мочи моноуратом натрия.Журнал клинических исследований. 1977 март     [PubMed PMID: 14173]

[14]

Ma Q, Fang L, Su R, Ma L, Xie G, Cheng Y, камни мочевой кислоты, клинические проявления и терапевтические соображения. Последипломный медицинский журнал. 2018 авг; [PubMed PMID: 30002092]

[15]

Sorensen CM, Chandhoke PS, Гиперурикозурический кальциевый нефролитиаз.Клиники эндокринологии и обмена веществ Северной Америки. 2002 декабрь     [PubMed PMID: 12474638]

[16]

de Vries A, Sperling O, Врожденная гипоурикемия из-за изолированного дефекта почечных канальцев. Биомедицина / [publiee pour l’A.A.I.C.I.G.]. Июнь 1979 г. [PubMed PMID: 476267]

[17]

Использование противозачаточных средств и планирование беременности в долине Хатт., Poh SS, Reinken JA, Wise MJ, Salmond GC, Медицинский журнал Новой Зеландии, 1977 г., 23 марта     [PubMed PMID: 1103619]

[18]

Tran TVM, Maalouf NM, Мочекаменная болезнь: уроки недавних физиологических исследований человека. Современные взгляды на нефрологию и гипертонию. 2020 июль     [PubMed PMID: 32398609]

[19]

Социальные характеристики пациенток, посещающих частную службу экстренного прерывания беременности в Окленде., Hunton RB, Salive HT, Медицинский журнал Новой Зеландии, 1977 г., 23 марта     [PubMed PMID: 20413437]

[21]

Coe FL, Parks JH, Asplin JR, Патогенез и лечение камней в почках. Медицинский журнал Новой Англии. 1992 г., 15 октября; [PubMed PMID: 1528210]

[22]

Моран М.Э. Мочекаменная болезнь.Границы биологических наук: журнал и виртуальная библиотека. 2003 г., 1 сентября; [PubMed PMID: 12957851]

[23]

Beara-Lasic L, Pillinger MH, Goldfarb DS, Достижения в лечении подагры: критическая оценка фебуксостата в борьбе с гиперурикемией. Международный журнал нефрологии и реноваскулярных заболеваний. 2010 г.; [PubMed PMID: 21694922]

[24]

Кенни Дж. Э., Гольдфарб Д. С., Новые данные о патофизиологии и лечении почечных камней из мочевой кислоты.Текущие отчеты по ревматологии. 2010 апрель; [PubMed PMID: 20425021]

[25]

Curhan GC, Taylor EN, 24-часовая экскреция мочевой кислоты и риск образования камней в почках. Почки международные. 2008 г., февраль; [PubMed PMID: 18059457]

[26]

Daycare Pomeroy, стерилизация вагинальным путем., Хартфилд, В. Дж., Новозеландский медицинский журнал, 1977 г., 23 марта     [PubMed PMID: 6937993]

[27]

Favus MJ, Coe FL, Влияние лечения аллопуринолом на камнеобразование у гиперурикозурических камнеобразователей оксалата кальция.Скандинавский журнал урологии и нефрологии. Дополнение. 1980     [PubMed PMID: 6938003]

[29]

Мозес Р., Паис В. М. младший, Урсини М., Приен Э. Л. младший, Миллер Н., Эйснер Б. Х., Изменения в составе камня за два десятилетия: оценка более 10 000 анализов камней. Мочекаменная болезнь. 2015 апрель; [PubMed PMID: 25689875]

[30]

Woodward OM, ABCG2: молекулярные механизмы секреции уратов и подагры. Американский журнал физиологии. Почечная физиология. 2015 г., 15 сентября; [PubMed PMID: 26136557]

[31]

Stamatelou KK,Francis ME,Jones CA,Nyberg LM,Curhan GC,Временные тенденции зарегистрированной распространенности камней в почках в Соединенных Штатах: 1976-1994. Почки международные. 2003 май; [PubMed PMID: 12675858]

[32]

Мандель Н.С., Мандель Г.С., Мочекаменная болезнь мочевыводящих путей у ветеранов США.II. Географический анализ вариаций состава. Журнал урологии. 1989 декабрь; [PubMed PMID: 2585627]

[33]

Gault MH, Chafe L. Соотношение частоты, возраста, пола, веса камня и состава в 15 624 камнях: сравнение результатов за 1980–1983 и 1995–1998 годы. Журнал урологии. 2000 август; [PubMed PMID: 108]

[34]

Нево А. , Леви О., Сиди А., Цивиан А., Баниэль Дж., Маргель Д., Лифшиц Д. У пациентов, получавших лечение по поводу камней из мочевой кислоты, рецидивы возникают чаще и через более короткий интервал по сравнению с пациентами, получавшими лечение по поводу кальциевых камней.Журнал Канадской ассоциации урологов = Journal de l’Association des urologues du Canada. 2020 5 июня; [PubMed PMID: 32520701]

[35]

Нежный Д.Л., Столлер М.Л., Брюс Дж.Е., Лесли С.В., Гериатрическая мочекаменная болезнь. Журнал урологии. 1997 декабрь; [PubMed PMID:

48]

[36]

HENNEMAN PH, WALLACH S, DEMPSEY EF, Нарушение обмена веществ, ответственное за образование камней из мочевой кислоты.Журнал клинических исследований. 1962 март; [PubMed PMID: 14036165]

[37]

Портис А. Дж., Херманс К., Калхейн-Пера К.А., Курхан Г.К., Каменная болезнь у хмонгов в Миннесоте: первоначальное описание группы высокого риска. Журнал эндоурологии. 2004 ноябрь; [PubMed PMID: 15659918]

[40]

Хоссейн Р.З., Огава Й., Хокама С., Морозуми М., Хатано Т. Мочекаменная болезнь на Окинаве, Япония: относительно высокая распространенность камней из мочевой кислоты.Международный журнал урологии: официальный журнал Японской урологической ассоциации. 2003 август; [PubMed PMID: 12887361]

[41]

Гренабо Л., Хеделин Х., Петтерссон С. Тяжесть инфекции камней по сравнению с другими камнями в верхних мочевых путях. Скандинавский журнал урологии и нефрологии. 1985 год; [PubMed PMID: 4089554]

[43]

Hesse A, Schneider HJ, Berg W, Hienzsch E, Дигидрат мочевой кислоты как компонент мочевого конкремента. Исследовательская урология. 1975 март; [PubMed PMID: 1112668]

[44]

ФРАНК М., АЦМОН А., ДЕВРИЕС А., ЛАЗЕБНИК Д., ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ И МОЧЕВИДНАЯ ЛИТИЯ: ОТЧЕТ О ДВУХ СЛУЧАЯХ. Британский журнал урологии. 1964 июнь; [PubMed PMID: 141]

[45]

Атан Л., Андреони С., Ортиз В., Сильва Э.К., Питта Р., Атан Ф., Сруги М. Высокий риск образования камней в почках у мужчин, работающих в сталелитейной промышленности при высоких температурах.Урология. 2005 май; [PubMed PMID: 15882711]

[46]

Тейлор Э.Н., Курхан Г.К. Размер тела и состав мочи за 24 часа. Американский журнал болезней почек: официальный журнал Национального почечного фонда. 2006 декабрь     [PubMed PMID: 17162145]

[47]

Maalouf NM, Sakhaee K, Parks JH, Coe FL, Adams-Huet B, Pak CY, Ассоциация pH мочи с массой тела при нефролитиазе. Почки международные. апрель 2004 г. [PubMed PMID: 15086484]

[48]

Siener R, Может ли изменение рН мочи с помощью напитков помочь предотвратить рецидив образования камней? Мочекаменная болезнь. 2016 февраль; [PubMed PMID: 26614113]

[49]

Evan AP,Lingeman JE,Coe FL,Parks JH,Bledsoe SB,Shao Y,Sommer AJ,Paterson RF,Kuo RL,Grynpas M, Randall’s бляшка у пациентов с нефролитиазом начинается в базальных мембранах тонких петель Генле.Журнал клинических исследований. 2003 март; [PubMed PMID: 12618515]

[50]

Ода М., Сатта Ю., Такенака О., Такахата Н., Потеря активности уратоксидазы у гоминоидов и ее эволюционные последствия. Молекулярная биология и эволюция. 2002 май; [PubMed PMID: 11961098]

[52]

Случайное отравление у детей: психосоциальное исследование. , Shaw MT, Медицинский журнал Новой Зеландии, 13 апреля 1977 г. [PubMed PMID: 18417539]

[53]

Бобулеску И.А., Дубри М., Чжан Дж., Маклерой П., Моэ О.В., Снижение накопления триглицеридов в почках: влияние на обмен Na+/H+ в проксимальных канальцах и подкисление мочи. Американский журнал физиологии. Почечная физиология. 2009 ноябрь     [PubMed PMID: 196_]

[54]

GUTMAN AB, YUE TF, НАРУШЕНИЕ ОБМЕНА ГЛУТАМИНА ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ПОДАГРЕ.Американский журнал медицины. 1963 декабрь; [PubMed PMID: 14089299]

[55]

Pagliara AS, Goodman AD, Повышение уровня глутамата плазмы при подагре. Его возможная роль в патогенезе гиперурикемии. Медицинский журнал Новой Англии. 1969 г., 2 октября; [PubMed PMID: 5807924]

[56]

Монти Э. , Тринкьери А., Магри В., Клевес А., Перлетти Г. Травяные препараты для лечения мочевых камней.Систематический обзор. Archivio italiano di urologia, andrologia: organo ufficiale [di] Societa italiana di ecografia urologica e nefrologica. 2016 31 марта; [PubMed PMID: 27072174]

[57]

Камель К.С., Чима-Дхадли С., Гальперин М.Л., Исследования патофизиологии низкого рН мочи у пациентов с камнями из мочевой кислоты. Почки международные. 2002 март; [PubMed PMID: 11849453]

[58]

Sakhaee K, Adams-Huet B, Moe OW, Pak CY, Патофизиологические основы нормоурикозурического нефролитиаза.Почки международные. 2002 сен; [PubMed PMID: 12164880]

[59]

Pollak VE, Mattenheimer H, Активность глутаминазы в почках при подагре. Журнал лабораторной и клинической медицины. 1965 г., октябрь; [PubMed PMID: 5843084]

[61]

Moore-Ede MC, Физиология циркадной системы синхронизации: прогностический и реактивный гомеостаз.Американский журнал физиологии. 1986 май; [PubMed PMID: 3706563]

[63]

Ngo TC, Assimos DG, Нефролитиаз мочевой кислоты: недавний прогресс и будущие направления. Обзоры по урологии. 2007 Зима; [PubMed PMID: 17396168]

[64]

Sutor DJ, Scheidt S. Стандарты идентификации компонентов мочевого камня человека с использованием кристаллографических методов.Британский журнал урологии. 1968 г., февраль; [PubMed PMID: 5642759]

[65]

Caoili EM, Cohan RH, Korobkin M, Platt JF, Francis IR, Faerber GJ, Montie JE, Ellis JH, Аномалии мочевыводящих путей: начальный опыт многодетекторной КТ-урографии. Радиология. 2002 г., февраль; [PubMed PMID: 11818599]

[66]

Khan SR, Pearl MS, Robertson WG, Gambaro G, Canales BK, Doizi S, Traxer O, Tiselius HG, Камни в почках.Обзоры природы. Праймеры болезней. 2016 25 февраля; [PubMed PMID: 27188687]

[67]

Abou-Elela A, Эпидемиология, патофизиология и лечение мочекаменной болезни: описательный обзор. Журнал передовых исследований. 2017 сен; [PubMed PMID: 28748117]

[68]

Kluner C, Hein PA, Gralla O, Hein E, Hamm B, Romano V, Rogalla P, Достаточно ли ультранизкодозной КТ с дозой облучения, эквивалентной дозе КУБ, для обнаружения камней в почках и мочеточниках? Журнал компьютерной томографии.2006 г., январь-февраль; [PubMed PMID: 16365571]

[69]

Кавакли Х. С., Коктенер А., Йылмаз А. Диагностическое значение почечного резистивного индекса для оценки почечной колики. Сингапурский медицинский журнал. апрель 2011 г. [PubMed PMID: 21552789]

[70]

Jellison FC, Smith JC, Heldt JP, Spengler NM, Nicolay LI, Ruckle HC, Koning JL, Millard WW 2nd, Jin DH, Baldwin DD, Влияние низкодозовых протоколов компьютерной томографии на обнаружение дистального камня мочеточника.Журнал урологии. 2009 декабрь; [PubMed PMID: 19837431]

[71]

Poletti PA, Platon A, Rutschmann OT, Schmidlin FR, Iselin CE, Becker CD, Протокол КТ с низкой дозой в сравнении со стандартной дозой у пациентов с клинически подозреваемой почечной коликой. АЖР. Американский журнал рентгенологии. 2007 апрель; [PubMed PMID: 17377025]

[72]

Ниманн Т. , Коллманн Т., Бонгарц Г. Диагностическая эффективность низкодозной КТ для выявления мочекаменной болезни: метаанализ.АЖР. Американский журнал рентгенологии. 2008 г., август; [PubMed PMID: 18647908]

[73]

Spettel S, Shah P, Sekhar K, Herr A, White MD, Использование единиц измерения Хаунсфилда и параметров мочи для прогнозирования камней из мочевой кислоты. Урология. 2013 июль     [PubMed PMID: 23688376]

[74]

Одвина CV, Сравнительная ценность апельсинового сока и лимонада в снижении риска камнеобразования.Клинический журнал Американского общества нефрологов: CJASN. 2006 ноябрь     [PubMed PMID: 17699358]

[76]

Шварц М.А., Лайдон-Рошель М.Т., Саймон Д., Райт Дж. Л., Портер М.П., ​​Госпитализация по поводу нефролитиаза во время беременности и риск неблагоприятных исходов родов. Акушерство и гинекология. 2007 май; [PubMed PMID: 17470589]

[77]

Astroza Eulufi G, Sarrás Jadue M, Bettancourt Guglielmetti C, Lara Hernández B, Neira Soto R, Aguilera Fuenzalida P, Эффективность медицинской экспульсивной терапии ɲ-адреноблокатором тамсулозином при дистальном уретеролитиазе у взрослых, поступивших в отделение неотложной помощи в Чили.Emergencias: Revista de la Sociedad Espanola de Medicina de Emergencias. 2019 Dic     [PubMed PMID: 31777212]

[78]

Lu Z, Dong Z, Ding H, Wang H, Ma B, Wang Z, Тамсулозин при камнях мочеточника: систематический обзор и метаанализ рандомизированного контролируемого исследования. Международная урология. 2012     [PubMed PMID: 22739357]

[79]

Тюрк С. , Петржик А., Сарица К., Зейтц С., Сколарикос А., Штрауб М., Кнолл Т. Руководство ЕАУ по интервенционному лечению мочекаменной болезни.Европейская урология. 2016 март; [PubMed PMID: 26344917]

[80]

Long Q, Guo J, Xu Z, Yang Y, Wang H, Zhu Y, Zhang Y, Wang G, Опыт мини-чрескожной нефролитотомии при лечении крупных вколоченных камней проксимального отдела мочеточника. Международная урология. 2013; [PubMed PMID: 23635397]

[81]

Sakhaee K, Nicar M, Hill K, Pak CY, Контрастные эффекты терапии цитратом калия и цитратом натрия на химический состав мочи и кристаллизацию камнеобразующих солей.Почки международные. 1983 сен; [PubMed PMID: 6645208]

[82]

Freed SZ, Чередование подщелачивающей соли и ацетазоламида при лечении цистиновых и мочекислых камней. Журнал урологии. 1975 январь; [PubMed PMID: 1113405]

[85]

Pak CY, Sakhaee K, Fuller C. Успешное лечение мочекислого нефролитиаза с помощью цитрата калия.Почки международные. 1986 сен     [PubMed PMID: 3784284]

[86]

Moran ME,Abrahams HM,Burday DE,Greene TD, Полезность пероральной растворяющей терапии при лечении направленных пациентов с повторно леченными камнями мочевой кислоты. Урология. 2002 г., февраль; [PubMed PMID: 11834386]

[87]

Trinchieri A, Esposito N, Castelnuovo C, Растворение рентгенопрозрачных камней в почках путем перорального подщелачивания цитратом калия/бикарбонатом калия.Archivio italiano di urologia, andrologia: organo ufficiale [di] Societa italiana di ecografia urologica e nefrologica. 2009 сен; [PubMed PMID: 193]

[88]

Камбадаконе А.Р., Эйснер Б.Х., Каталано О.А., Сахани Д.В., Новые и развивающиеся концепции визуализации и лечения мочекаменной болезни: точка зрения урологов. Рентгенография: обзорная публикация Радиологического общества Северной Америки, Inc.2010 май; [PubMed PMID: 20462984]

[89]

Bres-Niewada E, Dybowski B, Radziszewski P, Прогнозирование состава камня перед лечением – действительно ли это может повлиять на клинические решения? Центральноевропейский журнал урологии. 2014; [PubMed PMID: 25667761]

[90]

Тюрк С., Петржик А., Сарица К., Зейтц С., Сколарикос А., Штрауб М., Кнолл Т. Руководство ЕАУ по диагностике и консервативному лечению мочекаменной болезни. Европейская урология. 2016 март; [PubMed PMID: 26318710]

[91]

Sakhaee K, Последние достижения в патофизиологии нефролитиаза. Почки международные. 2009 март; [PubMed PMID: 1

68]

[92]

Вонг Ю.В., Кук П., Сомани Б.К., Связь метаболического синдрома и мочекаменной болезни.Международный журнал эндокринологии. 2015 г.; [PubMed PMID: 25873954]

[94]

Сколарикос А., Штрауб М., Нолл Т., Сарика К., Зейтц С., Петржик А., Тюрк С. Метаболическая оценка и профилактика рецидивов у пациентов с мочекаменной болезнью: рекомендации ЕАУ. Европейская урология. 2015 апрель; [PubMed PMID: 25454613]

Рецидивирующие камни мочевой кислоты | QJM: Международный медицинский журнал

Аннотация

У женщины 46 лет в анамнезе было рецидивирующее образование мочевых камней, но причина, по которой мочевая кислота выпадала в осадок в моче, не была очевидна, так как скорость экскреции уратов не была высокой, объем мочи не был низким, а рН ее 24-часовой мочи был недостаточно низким. {{+}}\)

по отношению к анионам сульфата, а также высокая скорость экскреции цитрата, он предположил, что низкий рН мочи может быть связан с более щелочным рН в клетках проксимальных извитых канальцев. Далее он подозревал, что существует проблема в нашем понимании функции почечного медуллярного шунта NH ₃ , и предположил, что его основная функция может заключаться в обеспечении pH мочи, близкого к 6,0 в течение дня, чтобы свести к минимуму вероятность образования мочевых камней в почках.

Введение

В данном кейсе снова центральной фигурой является профессор Макканс, воображаемый консультант, занимавшийся медициной около 70 лет назад. Как обычно, общая цель состоит в том, чтобы продемонстрировать, как применение принципов интегративной физиологии у постели больного может быть чрезвычайно полезным для выявления патофизиологии заболевания, постановки более точных клинических диагнозов и планирования оптимальной терапии. {{+}}\)

⁠). .

Консультация

У 46-летней женщины в анамнезе были рецидивирующие камни из мочевой кислоты. Гиперурикемии в анамнезе не было. Единственными положительными результатами физического осмотра были высокое кровяное давление (150/100  мм рт.ст.) и умеренное ожирение. Состав ее мочи представлен в Таблице 1, которая показывает, что скорость экскреции общего количества уратов не была повышена, а рН ее 24-часовой мочи не был достаточно низким, чтобы вызвать осаждение мочевой кислоты. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и концентрационная способность почек были нормальными.{{+}}\)

также экскреция.

Таблица 1

Сводка данных 24-часового сбора мочи

.	Органы управления .	Пациент .	.	Органы управления .	Пациент .
pH
6,0674	6,0 ± 0,2	5. {{+}} \) (meq / день)	28 ± 2.{2 {-}} \) (Meq / день)	31 ± 3.0	66	66
Total Urate (MG / день)	565 ± 25	600	Citrate (MEQ / день)	9 ± 0,8	14

.	Органы управления .	Пациент .	.	Органы управления .	Пациент .{2 {-}} \) (Meq / день)	31 ± 3.0	66	66
Total Urate (MG / день)	565 ± 25	600	Citrate (MEQ / день)	9 ± 0,8	14

Таблица 1

Сводка данных суточной мочи . Органы управления . Пациент . .{2 {-}} \)

(Meq / день) 31 ± 3.0 66 66 Total Urate (MG / день) 565 ± 25 600 Citrate (MEQ / день) 9 ± 0,8 14

.	Органы управления .	Пациент .	.	Органы управления .	Пациент .{2 {-}} \) (Meq / день)	31 ± 3.0	66	66
Total Urate (MG / день)	565 ± 25	600	Citrate (MEQ / день)	9 ± 0,8	14

Краткий обзор производства мочевой кислоты

Медицинский регистратор начал с краткого обзора метаболизма мочевой кислоты, который он учел, пытаясь решить их дилемму. Ураты являются основным конечным продуктом метаболизма пуринов у человека, поскольку ген, кодирующий уриказу — фермент, разлагающий мочевую кислоту, — был инактивирован очень рано в период миоцена (Приложение). ¹ При типичной западной диете люди выделяют примерно 10 мг общих уратов на кг массы тела в день. Мочевая кислота, а не анион урата, находится в центре нашего внимания, поскольку ее концентрация может повышаться настолько, что превышает константу произведения растворимости (K _sp ) в моче. P _K мочевой кислоты составляет 5,35 при 37 ° C, а ее K _sp составляет ~ 100   мг / л; происходит перенасыщение мочи мочевой кислотой до концентрации ~200 мг/л. Как показано в уравнении 1, существует два способа повысить концентрацию мочевой кислоты в моче: повысить общую скорость экскреции уратов или повысить концентрацию H ⁺ в моче.{{-}}\ {\rightleftharpoons}\ \mathrm{Мочевая кислота}\]

(1) У пациента не было высокого уровня экскреции уратов (600 мг/день). По-видимому, проблемы низкого объема мочи не было, потому что ей посоветовали пить гораздо больше воды после выхода первого камня из почек — ее обычный 24-часовой объем мочи теперь составлял >2 л/день (уравнение 2). Следовательно, скорость экскреции мочевой кислоты могла быть высокой только в том случае, если в моче была очень высокая концентрация Н ⁺ (низкий рН мочи), но ее 24-часовой рН мочи был равен 5.6, недостаточно низкое, чтобы вызвать осаждение мочевой кислоты (таблица 2). { 2{-}})\)

не давала ионного продукта, который был бы намного выше их соответствующих значений K _sp . Таблица 2

Влияние рН и объема мочи на концентрацию мочевой кислоты

Суммарные ураты (мг/день) .	рН мочи .	Объем мочи (л/день) .	Мочевая кислота (мг/л) .
600	5.3	1	3	300
600	5.3	3	100
600	6.0	1	100	100	9
600	6.0	0,6	0.6	167

9069

Total Urate (MG / Day) .	рН мочи .	Объем мочи (л/день) .	Мочевая кислота (мг/л) .
600	5,3	1	300
600	4 5,33	3	3	100	9
600	6.0	1	100
600	6.0	0,6

9 Таблица 2

Влияние PH мочи объем по концентрации мочевой кислоты

Суммарные ураты (мг/сут) .	рН мочи .	Объем мочи (л/день) .	Мочевая кислота (мг/л) .
600	5,3	1	300
600	5,3	3	100
600	6,0	1	100
600	6,0	0,6	167

Суммарные ураты (мг/день) .	рН мочи .	Объем мочи (л/день) .	Мочевая кислота (мг/л) . +
600	5,3	1	300
600	5,3	3	100
600	6,0	1	100
600	6,0	0,6	167

Завершив презентацию, регистратор обратился к профессору МакКэнсу с просьбой объяснить, почему у их пациента рецидивируют камни из мочевой кислоты.Его первой мыслью было, что общее количество уратов в моче могло быть занижено или возникла проблема с измерением рН мочи. Он повернулся к группе и спросил: «Как можно занизить скорость выделения общих уратов?»

Вопрос 1. Как можно занизить скорость выделения общих уратов?

Не дожидаясь ответа, профессор Макканс указал, что экскреция уратов может быть недооценена, если мочевая кислота выпадает в осадок в охлажденной пробе мочи перед анализом. Это хорошо известно клиническим биохимикам, поэтому они добавляют щелочь в сосуд для сбора мочи, чтобы растворить кристаллы мочевой кислоты перед анализом. Далее он спросил: «Каким образом 24-часовой сбор мочи может создать ложное впечатление, что рН мочи не был низким?»

Вопрос 2. Каким образом 24-часовой сбор мочи может привести к ложное впечатление, что рН мочи был

, а не низкий?

Принцип физиологии 1. Некоторые соединения или ионы с мочой имеют более высокую скорость экскреции в определенное время дня и более низкую в другое время.Это называется суточной или циркадной моделью экскреции. ²

Профессор Макканс наблюдал большие и воспроизводимые колебания рН мочи у здоровых людей. Самый низкий рН мочи обычно наблюдается в ночное время, тогда как более высокие значения наблюдаются ближе к полудню. Следовательно, смешивание образцов мочи с низким pH и других образцов с высоким pH может маскировать моменты в течение 24-часового периода, когда pH мочи был достаточно низким, чтобы вызвать осаждение мочевой кислоты. Чтобы проиллюстрировать этот момент, он предложил всем им принять участие в эксперименте, в котором их модель рН мочи в течение 24-часового периода можно было бы сравнить с моделью их пациента.Моча будет храниться в отдельных флаконах после мочеиспускания с интервалом 2–3 часа в течение дня, а одна проба будет собираться ночью, чтобы не мешать сну. Они добавляли консервант во флаконы для хранения, чтобы избежать подщелачивания мочи вследствие действия бактериальной уреазы. Чтобы этот эксперимент был клинически значимым, в нем должны участвовать только здоровые и не принимающие лекарства испытуемые. Они должны продолжать свою обычную диету, потребление воды и занятия. Домашний персонал был взволнован этой идеей, а также тем фактом, что их профессор тоже будет подопытным в эксперименте.« Теперь у нас даже есть контроль для возраста », — с улыбкой сказал один из членов команды. Все согласились встретиться, как только образцы будут проанализированы.

Результаты мини-эксперимента

Профессор Макканс был доволен тем, что стажер нанес данные на график, и ему не терпелось изучить результаты. Она начала с анализа суточных изменений скорости потока мочи.

(i)  Суточные колебания скорости потока мочи . У контрольных субъектов наименьшая скорость потока мочи была в период сбора мочи в течение ночи (рис. 1).Следовательно, должна быть более высокая общая концентрация уратов в моче для этой части 24-часового периода (если только скорость экскреции уратов не подвергалась заметным суточным колебаниям), сказала она. Это может быть особенно важно для осаждения мочевой кислоты, если рН мочи будет низким в течение ночи. Домашний персонал был удивлен тем, насколько низкой стала скорость мочеиспускания за ночь. Они спросили профессора Макканса, : «Какие факторы вызывают такую ​​низкую скорость потока мочи в ночное время?»

Рис. 1.

Суточный график скорости потока мочи и осмоляльности. Данные представляют собой средние значения ± стандартная ошибка среднего для контролей (13 мужчин и 4 женщины). Скорость потока мочи изображается сплошными символами, соединенными сплошной линией, а U _осм — незакрашенными символами, соединенными пунктирной линией. Самый низкий уровень скорости потока мочи приходится на ночной период, но не было заметных суточных изменений U _osm .

Рисунок 1.

Суточный график скорости потока мочи и осмоляльности.Данные представляют собой средние значения ± стандартная ошибка среднего для контролей (13 мужчин и 4 женщины). Скорость потока мочи изображается сплошными символами, соединенными сплошной линией, а U _осм — незакрашенными символами, соединенными пунктирной линией. Самый низкий уровень скорости потока мочи приходится на ночной период, но не было заметных суточных изменений U _osm .

Вопрос 3. Какие факторы вызывают такую ​​низкую скорость мочеиспускания в ночной период?

Принцип физиологии 2. Когда действует вазопрессин, дистальный отдел нефрона проницаем для воды. Поэтому скорость потока мочи прямо пропорциональна скорости экскреции осмоля и обратно пропорциональна U _осм (уравнение 3).

\[\mathrm{Моча\скорость\потока}\ {=}\ \mathrm{Осмол\скорость выделения\{/}U}_{\mathrm{osm}}\]

(3) Вернуться к данным : Поскольку осмоляльность мочи (U _osm ) менялась незначительно в течение 24-часового периода (рис. 1), основной причиной низкой скорости потока мочи в течение ночи была низкая скорость экскреции осмолей.Профессор Макканс обратил свое внимание на анализ характера экскреции отдельных осмолей мочи. Он знал, что примерно половина из них будет мочевиной, а другая половина — электролитами. Поэтому он спросил об их соответствующих показателях экскреции. Как показано на Рисунке 2, в течение 24-часового цикла экскреция мочевины незначительно менялась, но скорость экскреции электролита в течение ночи была ниже. В этот момент один из регистраторов спросил; ‘Почему наша скорость выделения соли была такой низкой ночью, если большая часть нашего потребления соли обычно приходится на вечер?’

Рис. 2.

Суточная картина выделения электролитов и мочевины. Данные представляют собой средние значения ± стандартная ошибка среднего для контролей, как описано на рисунке 1. Скорость выделения Na ⁺ показана сплошными символами, соединенными сплошной линией, а скорость выделения мочевины — незакрашенными символами, соединенными пунктирной линией. линия. Надир скорости экскреции Na ⁺ приходится на ночной период, но заметных дневных изменений скорости экскреции мочевины не наблюдалось.

Рисунок 2.

Суточная картина выделения электролитов и мочевины. Данные представляют собой средние значения ± стандартная ошибка среднего для контролей, как описано на рисунке 1. Скорость выделения Na ⁺ показана сплошными символами, соединенными сплошной линией, а скорость выделения мочевины — незакрашенными символами, соединенными пунктирной линией. линия. Надир скорости экскреции Na ⁺ приходится на ночной период, но заметных дневных изменений скорости экскреции мочевины не наблюдалось.

Вопрос 4.Почему скорость выведения солей была такой низкой за ночь?

Физиологический принцип 3. Сигнал к выделению Na ⁺ более непосредственно связан с давлением, чем с центральным объемом крови .

Вернуться к исследованию : Наш центральный объем крови, вероятно, будет самым высоким в ночной период, потому что это следует за едой с нашим наибольшим потреблением NaCl, а также потому, что мы больше не находимся в вертикальном положении. Таким образом, разумно предположить, что скорость экскреции Na ⁺ должна быть максимальной в ночной период.Тем не менее, наблюдалось обратное (рис. 2). Следовательно, оказывается, что сигнал к почечной экскреции Na ⁺ обусловлен не просто увеличением центрального объема крови; возможно, ощущается не увеличение объема, а повышение центрального венозного давления. Профессор Макканс указал, что даже если эти сосуды содержат больший объем, может произойти падение давления, если венозный тонус уменьшится. Возможное объяснение снижения «давления» заключается в том, что адренергическая стимуляция, повышающая венозный тонус, снижается во время сна.Эта более низкая экскреция Na ⁺ в течение ночного периода позволяет спокойно спать, поскольку замедляет наполнение мочевого пузыря.

Домашний персонал, хотя и был впечатлен физиологией, заинтересовался клиническим советом, данным пациенту — «пейте больше воды в течение дня». Они предположили, что если проглоченная вода выводится из организма в дневное время, скорость потока мочи может оставаться низкой в ​​ночной период, когда рН мочи самый низкий (рис. 3). Следовательно, концентрация мочевой кислоты в течение ночи оставалась бы в опасном диапазоне.Кроме того, 24-часовой объем мочи может дать ложное чувство безопасности, если он отражает очень большой дневной поток, в то время как ночной объем остается низким. Напротив, более ценная информация будет получена, если в течение 24 часов будет собираться несколько раз в 2–3 часа мочи. Вооружившись этим пониманием, они стремились изучить свои данные о рН мочи.

Рисунок 3.

Суточный график pH мочи. Данные представляют собой средние значения ± стандартная ошибка среднего для рН мочи.Сплошные символы, соединенные сплошной линией, обозначают значения рН мочи в контроле; незаштрихованные символы со штриховой линией отображают рН мочи пациента. Контрольная группа имеет рН мочи, который постоянно близок к 6,0, в то время как у пациента в большинстве случаев в течение дня значения рН мочи были низкими.

Рисунок 3.

Суточный график pH мочи. Данные представляют собой средние значения ± стандартная ошибка среднего для рН мочи. Сплошные символы, соединенные сплошной линией, обозначают значения рН мочи в контроле; незаштрихованные символы со штриховой линией отображают рН мочи пациента.Контрольная группа имеет рН мочи, который постоянно близок к 6,0, в то время как у пациента в большинстве случаев в течение дня значения рН мочи были низкими.

(ii)  Суточные колебания рН мочи . Эти данные также содержали несколько сюрпризов (рис. 3). Во-первых, рН мочи был близок к 6,0 в течение 24-часового периода у контрольных субъектов. Во-вторых, у пациента рН мочи был достаточно низким, чтобы вызвать осаждение мочевой кислоты в течение большей части 24-часового периода. Профессор McCance указал, что эта информация должна быть полезна при разработке терапии, потому что лечение щелочью было бы наиболее эффективным, если бы повышало pH мочи в то время, когда pH ее мочи был низким.Почти сразу же домашний персонал спросил: «Почему у пациента были такие низкие значения pH мочи в течение значительной части 24-часового периода?» Чтобы решить эти проблемы, профессор Макканс начал краткую дидактическую дискуссию, посвященную pH мочи.

Проблемы, связанные с низким pH мочи

Профессор Макканс начал с вопроса «Что может быть причиной периодов с низким рН мочи у этого пациента?»

Вопрос 5.

Что может лежать в основе периодов с низким рН мочи у данного больного?

Принцип физиологии 4. pH раствора зависит от двух факторов: скорости добавления свободного H ⁺ и наличия акцепторов, которые могут связывать H ⁺ при pH этого раствора. решение.

Вернуться к постели : Применяя этот принцип, можно сделать вывод, что существует две группы причин низкого рН мочи (рис. 4).{{+}}\) Ожидается, что экскреция

будет относительно высокой, если имеется высокая активность секреции H ⁺ в дистальном отделе нефрона, и относительно низкой, если имеется сниженная доступность NH ₃ в мозговом веществе.

Рисунок 4.

Причины низкого рН мочи. Бочкообразная структура представляет собой МКД. Низкий рН мочи может быть связан с: (i) высокой активностью секреции H ⁺ в дистальном отделе нефрона; или (ii) низкая запись NH ₃ в MCD. {{+}}\]

(4)

Вопрос 6. Как вы определяете «нормальный» состав мочи?

Принцип физиологии 5. В стабильном состоянии субъекты должны выделять с мочой метаболические отходы и проглоченные ионы в количестве, превышающем потребности организма (за вычетом потери внепочечными путями). Поэтому для определения соответствующих скоростей экскреции необходим физиологический, а не статистический анализ.

Иллюстративный пример : Профессор Макканс проиллюстрировал этот физиологический принцип, исследуя экскрецию воды.Скорость потока мочи следует оценивать относительно ожидаемой реакции при наличии стимула избытка 90 292 или 90 293 дефицита воды в организме, а не относительно «обычной» скорости экскреции воды в популяции с неизвестный раздражитель. Следовательно, ожидаемая скорость потока мочи будет как можно выше, а осм U как можно ниже, если концентрация натрия в плазме (Na ⁺ ) (P _Na ) достаточно низка из-за приема большого количества объем воды. {{+}}\) Выделение

произошло, когда рН ее мочи был явно низким. Следовательно, профессор Макканс пришел к выводу, что ее постоянно низкий рН мочи отражает низкую доступность NH ₃ в ее интерстициальном отделе мозгового вещества. Теперь им нужно было изучить вопрос: «Какова причина низкой концентрации NH ₃ в интерстициальном отделе мозгового вещества?» осведомлены о новых данных, которые требовались для ответа на этот вопрос.{{+}}\)

⁠. Хотя пошаговый анализ случая представляется логичным, он задается вопросом, может ли пациент иметь щелочную ПКТ-клетки при отсутствии гиперкалиемии или щелочного рН крови. Профессор Макканс спросил: «Существует ли неинвазивный способ измерения pH клеток PCT in vivo?»

Вопрос 9. Как можно оценить pH клеток PCT

in vivo?

Консультант-нефролог указал, что скорость экскреции цитрата может служить «окном» для pH клеток ПКТ. ⁷ Метаболический ацидоз и гипокалиемия являются состояниями, связанными с низким рН в клетках РСТ, и в этих условиях наблюдается низкая скорость экскреции цитрата. Заметным исключением являются пациенты с изолированным ацидозом проксимальных почечных канальцев (pRTA). У некоторых из этих пациентов наблюдается высокая скорость экскреции цитрата, несмотря на системный метаболический ацидоз. Соответственно, было высказано предположение, что в основе патофизиологии этого расстройства лежит щелочной рН клеток РСТ. ⁸ Таким образом, если бы у этого пациента рН клетки РСТ был щелочным, консультант сказал, что он ожидал бы обнаружить высокую скорость экскреции цитрата.

Вернуться к экспериментальным данным : Скорость экскреции цитрата у пациента была выше, чем в контрольной популяции (Таблица 1). Профессор Макканс, похоже, был заинтригован этим наблюдением и сказал, что щелочная ячейка PCT может объяснить низкую доступность NH ₃ и, следовательно, низкий pH мочи. Очевидно, впечатленный ходом мыслей их профессора, домашний персонал спросил: « Почему ее ПКТ-клетки могут иметь более щелочной рН?» ’

Вопрос 10.

{{+}}\)

выделении и контроле рН мочи.{{+}}\)

при хроническом метаболическом ацидозе — его сомнения касались диффузии NH ₃ и недавно опубликованных данных об этом процессе. Чтобы объяснить это новое понимание, профессор Макканс резюмировал свой анализ данных и ответы на вопросы, которые он задавал консультанту-нефрологу.

Вопрос 12. Является ли диффузия NH

₃ в интерстициальном компартменте мозгового вещества физиологически важным путем?

Принцип физиологии 6. Диффузия — это медленный процесс с тремя основными элементами — высокой концентрацией диффундирующего вещества, очень коротким расстоянием для диффузии и отсутствием барьера для диффузии.

(a) Концентрация NH ₃ . Хотя NH ₃ транспортируется через базолатеральную мембрану из клеток mTAL, ¹¹ при преобладающем рН интерстиция мозгового вещества, концентрация NH ₃ будет низкой, всего 1/100 от концентрации

\( \ mathrm {NH} _ {\ mathrm {4}} ^ {{+}} \)

⁠. {{+}}\)

и H ⁺ двигались в противоположных направлениях; один находился в просветной мембране, а другой — в базолатеральной мембране клеток MCD. Профессор Макканс быстро указал, что чистый эффект этого электронейтрального катионного обмена представляет собой чистое однонаправленное движение NH ₃ . Консультант-нефролог был поражен! Он указал, что эти гликопротеины Rh на самом деле являются каналами NH ₃ , но с одним дополнительным свойством, они имеют гидрофобный рот, который отрывает ион H ⁺ от NH ₄ ⁺ .{{+}}\)

может достаточно быстро диффундировать через интерстициальный отдел мозгового вещества почки, поскольку его концентрация высока. NH ₄ ⁺ в форме NH ₃ диффундирует через обе липидсодержащие клеточные мембраны MCD через эти два разных канала NH ₃ , один на базолатеральной, а другой на люминальной мембране этих клеток ( сайт 3). Попадание NH ₃ в просвет MCD могло повысить рН мочи (до 6,0) за счет удаления люминала H ⁺ , несмотря на продолжающуюся секрецию H ⁺ с помощью H ⁺ -АТФазы. {{+}}\)

поступает в гидрофобное устье канала NH ₃ , где превращается в H ⁺ и NH ₃ (участок 3). Это повышает локальный [NH ₃ ] в 1000 раз и позволяет NH ₃ проникнуть в просвет МЦД, если этот канал был открыт. Поступление NH ₃ в просвет МЦД (участок 4) повышает его рН (до 6,0), несмотря на продолжающуюся секрецию Н ⁺ Н ⁺ -АТФазой. Конечным результатом является конечный рН мочи, близкий к 6.{{+}}\)

поступает в гидрофобное устье канала NH ₃ , где превращается в H ⁺ и NH ₃ (участок 3). Это повышает локальный [NH ₃ ] в 1000 раз и позволяет NH ₃ проникнуть в просвет МЦД, если этот канал был открыт. Поступление NH ₃ в просвет МЦД (участок 4) повышает его рН (до 6,0), несмотря на продолжающуюся секрецию Н ⁺ Н ⁺ -АТФазой. Конечным результатом является конечный рН мочи, близкий к 6.{{+}}\)

экскреция.

У него есть еще один вопрос к консультанту-нефрологу. Он сказал, что теперь может понять, почему в моче образуются кристаллы мочевой кислоты, но неясно, как они могут удерживаться и расти в просвете МЦД.

Вопрос 15. Какой механизм может позволить отложениям мочевой кислоты расти в течение нескольких недель или месяцев, но при этом оставаться в просвете БКД?

На лице консультанта-нефролога была улыбка.До недавнего времени она тоже была озадачена этим парадоксом. К счастью, недавняя публикация Эвана и его коллег дала возможный ответ на прекрасный вопрос профессора Макканса. ¹⁶ Эти исследователи обнаружили, что место, где начинаются камни из оксалата кальция, было очень неожиданным — в базолатеральной мембране тонкого восходящего отдела петли Генле. Первоначальное повреждение представляло собой отложение апатита (Ca ₃ (PO ₄ ) ₂ ), образование осадка очень затруднено, поскольку для превращения двухвалентного фосфата в его трехвалентную форму требуется область со значительным подщелачиванием (⁠

). {3{-}}\)

⁠).Как только этот очаг сформируется, в этом месте будут добавлены растворенные вещества, концентрация которых превышает их K _sp . Со временем отложения увеличиваются, образуя так называемую «бляшку Рэндалла». Продолжающийся рост и эрозия приводят к ее обнажению в просвете сосочка или сосочкового протока. После воздействия моча, перенасыщенная ионизированным кальцием и оксалатом, заставит кристаллы откладываться на ее поверхности, и осадок будет расти с перерывами, но постепенно. ¹⁷ В то время как вышеизложенное верно в отношении образования камней из оксалата кальция у пациентов с гиперкальциурией, нет опубликованных данных о росте камней из мочевой кислоты.{{+}}\)

экскреция. Таким образом, постоянно низкий рН мочи может быть вызван тремя поражениями (рис. 8): во-первых, может быть первичное увеличение скорости секреции H ⁺ в дистальном отделе нефрона; во-вторых, может иметь место уменьшенная вероятность открытия любого из

\(\mathrm{NH}_{\mathrm{3}}\)

каналов в МКД; в-третьих, может быть более низкая концентрация субстрата для этих каналов NH ₃ (медуллярные интерстициальные

\(\mathrm{NH}_{\mathrm{4}}^{{+}}\)

⁠), большинство вероятно, из-за более низкой скорости производства

\(\mathrm{NH}_{\mathrm{4}}^{{+}}\)

в РСТ.

Таблица 3

Краткое изложение принципов физиологии

Принцип физиологии .		.	Комментарий .
1	1	вещества осаждают, когда их концентрации превышают их k SP	мочевой кислоты могут осадить, если укажите содержание мочевой кислоты или если объем мочи падает
2	Некоторые метаболические отходы и ионы характер суточной экскреции	Использование для анализов нескольких небольших сборов мочи, а не 24-часовой мочи
3	Когда действует вазопрессин, дистальный отдел нефрона становится проницаемым для воды К U OSM
4	4	4	4	4	рН мочи зависит от скорости секреции H + , t Наличие акцепторов H + и их pK	pH мочи будет низким при большем количестве секреции H + и/или при меньшем количестве акцепторов H + (обычно NH 3 )
6 6	Ожидаемая скорость экскреции \(\mathrm{NH}_{4}^{{+}}\) зависит от кислотной нагрузки	Ожидается, что U Nh5 будет равно U SO4 в мЭкв при отсутствии хронического метаболического ацидоза
7	Диффузия — медленный процесс; он требует большой разницы концентраций, коротких расстояний и отсутствия барьеров {NH}_{4}^{{+}}\) может не вносить основной вклад в выделение \(\mathrm{NH}_{4}^{{+}}\)	Этот путь может важно регулировать рН мочи

Принцип физиологии .		.	Комментарий .
1	1	вещества осаждают, когда их концентрации превышают их k SP	мочевой кислоты могут осадить, если укажите содержание мочевой кислоты или если объем мочи падает
2	Некоторые метаболические отходы и ионы характер суточной экскреции	Использование для анализов нескольких небольших сборов мочи, а не 24-часовой мочи
3	Когда действует вазопрессин, дистальный отдел нефрона становится проницаемым для воды К U OSM
4	4	4	4	4	рН мочи зависит от скорости секреции H + , t Наличие акцепторов H + и их pK	pH мочи будет низким при большем количестве секреции H + и/или при меньшем количестве акцепторов H + (обычно NH 3 )
6 6	Ожидаемая скорость экскреции \(\mathrm{NH}_{4}^{{+}}\) зависит от кислотной нагрузки	Ожидается, что U Nh5 будет равно U SO4 в мЭкв при отсутствии хронического метаболического ацидоза
7	Диффузия — медленный процесс; он требует большой разницы концентраций, коротких расстояний и отсутствия барьеров {NH}_{4}^{{+}}\) может не вносить основной вклад в выделение \(\mathrm{NH}_{4}^{{+}}\)	Этот путь может важно регулировать рН мочи

Таблица 3

Краткое изложение принципов физиологии

Принцип физиологии .		.	Комментарий .
1	1	вещества осаждают, когда их концентрации превышают их k SP	мочевой кислоты могут осадить, если укажите содержание мочевой кислоты или если объем мочи падает
2	Некоторые метаболические отходы и ионы характер суточной экскреции	Использование для анализов нескольких небольших сборов мочи, а не 24-часовой мочи
3	Когда действует вазопрессин, дистальный отдел нефрона становится проницаемым для воды К U OSM
4	4	4	4	4	рН мочи зависит от скорости секреции H + , t Наличие акцепторов H + и их pK	pH мочи будет низким при большем количестве секреции H + и/или при меньшем количестве акцепторов H + (обычно NH 3 )
6 6	Ожидаемая скорость экскреции \(\mathrm{NH}_{4}^{{+}}\) зависит от кислотной нагрузки	Ожидается, что U Nh5 будет равно U SO4 в мЭкв при отсутствии хронического метаболического ацидоза
7	Диффузия — медленный процесс; он требует большой разницы концентраций, коротких расстояний и отсутствия барьеров {NH}_{4}^{{+}}\) может не вносить основной вклад в выделение \(\mathrm{NH}_{4}^{{+}}\)	Этот путь может важно регулировать рН мочи

Принцип физиологии .		.	Комментарий .
1	1	вещества осаждают, когда их концентрации превышают их k SP	мочевой кислоты могут осадить, если укажите содержание мочевой кислоты или если объем мочи падает
2	Некоторые метаболические отходы и ионы характер суточной экскреции	Использование для анализов нескольких небольших сборов мочи, а не 24-часовой мочи
3	Когда действует вазопрессин, дистальный отдел нефрона становится проницаемым для воды К U OSM
4	4	4	4	4	рН мочи зависит от скорости секреции H + , t Наличие акцепторов H + и их pK	pH мочи будет низким при большем количестве секреции H + и/или при меньшем количестве акцепторов H + (обычно NH 3 )
6 6	Ожидаемая скорость экскреции \(\mathrm{NH}_{4}^{{+}}\) зависит от кислотной нагрузки	Ожидается, что U Nh5 будет равно U SO4 в мЭкв при отсутствии хронического метаболического ацидоза
7	Диффузия — медленный процесс; он требует большой разницы концентраций, коротких расстояний и отсутствия барьеров {NH}_{4}^{{+}}\) может не вносить основной вклад в выделение \(\mathrm{NH}_{4}^{{+}}\)	Этот путь может важно отрегулировать рН мочи

У пациента, обсуждаемого в этой рукописи, низкая скорость экскреции

\(\mathrm{NH}_{4}^{{+}}\)

вместе с высокой Скорость экскреции цитрата позволила предположить, что ее дефектом является более щелочной рН в клетках ПКТ.

Приложение: Возможные преимущества делеции гена уриказы во времена палеолита

У большинства млекопитающих имеется окислительный фермент уриказа в пероксисомах гепатоцитов, который расщепляет ураты до водорастворимого продукта аллантоина, который выделяется почками. Напротив, у людей ген уриказы не экспрессируется в результате мутационного сайленсинга, а ураты являются конечным продуктом метаболизма пуринов, который выделяется почками человека.

В процессе эволюции для удовлетворения многих и, казалось бы, противоречивых требований требовались компромиссы.Эти компромиссы должны обеспечить биологические преимущества для выживания. ¹⁸ Эти преимущества, однако, могут быть неочевидными в нашем современном промышленно развитом обществе и, возможно, даже могут рассматриваться как недостаток.

Интригующая гипотеза была недавно предложена Джонсоном и др. . ¹⁹ относительно низкой доступности NaCl в примитивных рационах. По их гипотезе, делеция гена уриказы привела к лучшему сохранению NaCl и, таким образом, к защите артериального давления.Они показали, что, когда подопытным животным давали лекарство, вызывающее резкое повышение содержания уратов в сыворотке крови, наблюдалось как улучшение сохранения NaCl в почках, так и повышение кровяного давления из-за действия уратов на активацию ренин-ангиотензиновой системы в ответ на действие уратов. диета с низким содержанием соли. Более высокий уровень уратов в плазме также вызывает почечные микрососудистые и интерстициальные заболевания, что приводит к чувствительности к соли и хроническому повышению артериального давления. Хотя это могло обеспечить преимущество в выживании на раннем этапе развития современного общества, переход на диету с высоким содержанием соли в сочетании с этой мутацией может сыграть важную роль в нынешней эпидемии гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваний.В связи с этим ураты плазмы являются независимым фактором риска как артериальной гипертензии, так и атеросклеротического поражения сердца. ²⁰

Каталожные номера

1

Ватанабэ С., Кан Д-Х., Фэн Л., Накагава Т., Канеллис Дж., Лан Х., и др. Мочевая кислота, эволюция гоминоидов и патогенез чувствительности к соли.

Гипертония

2002

;

40

:

355

–60,2

Moore-Ede MC. Физиология циркадной системы синхронизации: предсказательный и реактивный гомеостаз.

Am J Physiol

1986

;

250

:

R735

–52,3

Хант Дж. Влияние пищевой серы на выделение кислоты с мочой у человека.

Клиническая наука

1956

;

15

:

119

.4

Гальперин М.Л., Юнгас Р.Л., Пишетт С., Гольдштейн М.Б. Количественный анализ почечного аммиагенеза и энергетического баланса: теоретический подход.

Can J Physiol Pharmacol

1982

;

60

:

1431

–5.5

Гальперин М.Л., Камель К.С., Этье Дж.Х., Стинбо Б.Дж., Юнгас Р.Л. Биохимия и физиология выделения аммония. В: Селдин Д., Гибиш Г., ред.

Почки, физиология и патофизиология

. Нью-Йорк, Raven Press,

1992

: глава 76.6

Неппер М.А., Пакер Р., Гуд Д.В. Транспорт аммония в почках.

Physiol Rev

1989

;

69

:

179

–249,7

Симпсон Д. Экскреция цитрата: окно почечного метаболизма.{{-}}\) гена котранспортера

(SLC4A4) у больного с постоянным изолированным ацидозом проксимальных почечных канальцев и двусторонней гликомой.

J Am Soc Нефрол

2001

;

12

:

713

–18.10

Бренес Л.Г., Бренес Дж.Н., Эрнандес М.М. Семейный ацидоз проксимальных почечных канальцев: отдельная клиническая форма.

Am J Med

1977

;

63

:

244

–52.11

Кикери Д., Сунь А., Зейдель М.Л., Хеберт С.К. Клеточные мембраны, непроницаемые для NH ₃ .

Природа

1989

;

339

:

478

–80.12

Садо И.М., Гольдштейн М.Б., Зонненберг Х., Стинебо Б.Дж., Уилсон Д. Р., Гальперин М.Л. Участки присоединения аммиака к канальцевой жидкости у крыс с хроническим метаболическим ацидозом.

Почки Междунар.

1981

;

20

:

353

–8.13

Камель К.С., Чима-Дхадли С., Шафи М.А., Гальперин М.Л. Догмы и загадки выделения азотистых отходов у людей.

J Exp Biology

2004

;

207

:

1985

–91.14

Weiner D. Семейство генов Rh и транспорт аммония.

Curr Opin Nephrol Hypertens

2004

;

13

:

533

–40,15

Хадемии С., О’Коннелл III Дж., Ремис Дж., Роблес-Кольменарис Ю., Мирке Л.Дж.В., Страуд Р.М. Механизм транспорта аммиака с помощью AMT/MEP/R4: структура AMTB на уровне 135А.

Наука

2004

;

305

:

1587

–94,16

Эван А.П., Лингеман Дж.Е., Коу Ф.Л., Паркс Дж.Х., Бледсо С.Б., Шао Ю., и др. Бляшка Рэндалла у больных нефролитиазом начинается в базальных мембранах тонкой петли Генле.

Дж. Клин Инвест

2003

;

111

:

607

–16. 17

Куо Р.Л., Лингеман Дж.Е., Эван А.П., Патерсон Р.Ф., Паркс Дж.Х., Бледсо С.Б., и др. Кальций в моче и объем позволяют предсказать покрытие почечного сосочка бляшкой Рэндалла.

Почки Int

2003

;

64

:

2150

–4.18

Итон С.Б., Коннер М. Палеолитическое питание.

N Engl J Med

1985

;

312

:

283

–9.19

Johnson RJ, Herrera-Acosta J, Schreiner GF, Rodriguez-Iturbe D. Тонкое приобретенное повреждение почек как механизм солечувствительной гипертензии.

New Engl J Med

2002

;

346

:

913

–23.20

Hoieggen A, Alderman MH, Kjeldsen SE, Julius S, Devereux RB, Faire UD, et al. Влияние мочевой кислоты на сердечно-сосудистые исходы в исследовании LIFE.

Почки Int

2004

;

65

:

1041

–9.

Примечания автора

От 1-го почечного отделения больницы Св. Михаила Университета Торонто, Торонто, Онтарио, Канада, и 2-го нефрологического отделения и отделения внутренней медицины Стелленбосского университета, Кейптаун, Южная Африка

QJM vol. 98 нет. 1 © Ассоциация врачей 2005; все права защищены.

Анализ состава мочевых камней и клиническая характеристика 1520 пациентов в центральном Китае

Китай, особенно его южная часть, находится в зоне высокой заболеваемости мочекаменной болезнью.ИК-Фурье помогает определить состав камней, дополнительно определить этиологию мочекаменной болезни и подобрать индивидуальное лечение для точного предотвращения рецидива камней ¹¹ . Наше исследование показывает, что состав мочевых камней в центральном Китае имеет свои особенности по сравнению с другими районами Китая, что сильно коррелирует с полом, возрастом, расположением камней, клинико-биохимическими показателями и географическим положением.

В нашем исследовании распространенность CaOx (78,37% камней) была выше, чем в других регионах Китая ^2,5,8,12,13 . В основном вегетарианская диета в центральном Китае может привести к такой высокой распространенности CaOx. Несколько исследований продемонстрировали, что содержащиеся в пище оксалаты в значительной степени приводят к экскреции оксалатов с мочой ^14,15 . Количество экскреции оксалатов с мочой является важным фактором в развитии камней CaOx. Пациентам с камнями из оксалата кальция помогает снижение содержания оксалатов в их ежедневном рационе ^16,17 . Камни

UA уступают по распространенности только кальцийсодержащим камням. В нашем исследовании камни UA наблюдались в 5 случаях.3% случаев, что, по-видимому, ниже, чем предыдущие данные общенационального анализа состава мочевых камней, который показал, что уратные камни (точнее говоря, в основном камни UA) составляли примерно 12,4% случаев ² . В настоящем исследовании подчеркивается, что факторами, способствующими образованию камней при НС, по-видимому, являются возраст и рН мочи. Хашаяр Сахаи и др. ¹⁸ обнаружили, что недостаточная экскреция аммония объясняет чрезмерную кислотность мочи; затем повышенная кислотность мочи способствует перенасыщению мочевой кислотой.pH мочи является решающим фактором, определяющим кристаллизацию мочевой кислоты ¹⁹ . Доля камней НС последовательно увеличивалась с возрастом, составляя от 2,9% в возрастной группе 1–18 лет до 10,9% у пациентов старше 60 лет. Кроме того, наше исследование подтвердило результаты предыдущих исследований о том, что средний возраст у пациентов с мочекаменной болезнью был выше, чем в других четырех возрастных группах. Несколько исследований показали аналогичное увеличение доли камней НС с возрастом. Полученные данные касаются изменений функции почек с возрастом.В этом исследовании камни НС были связаны с более высокими уровнями Cr и мочевой кислоты в сыворотке, что, по-видимому, указывает на связь между камнями НС и легким повреждением почек. Имелись лишь слабые доказательства связи между образованием камней при НС и гиперкреатининемией и гиперурикемией. Кроме того, старение, диабет, резистентность к инсулину и ожирение связаны с более низким pH мочи и образованием МК ²⁰ .

Несмотря на выявление почти идентичных пропорций кальцийсодержащих конкрементов, цифра в нашем исследовании была значительно выше, чем в предыдущих отчетах в восточном Китае, где было обнаружено приблизительно 0 струвитных камней.60–1,68% мочевых камней ^5,21 . Доля инфекционных камней, выявленных в нашем исследовании, составила 7,6%, что выше, чем в среднем по стране ² . Эта более высокая частота инфекционных камней может быть результатом пациентов, прибывающих из центрального Китая, особенно из обширных сельских районов провинции Хэнань, с более низким социально-экономическим статусом и уровнем медицинского обслуживания. Нолл и др. ²² предположили, что более высокая распространенность инфекционных камней может быть результатом плохого медицинского обслуживания в восточной Германии.Как региональный центр лечения камней, наш центр имел дело с более сложными случаями коралловидных конкрементов и мочевых конкрементов с тяжелыми инфекциями, что могло привести к систематической ошибке отбора. В соответствии с результатами других отчетов ^{2,5,7,8,10,12} мы обнаружили, что доля инфекционных камней среди женщин в настоящем исследовании была в три раза выше, чем у мужчин, составляя 15,5% и 3,9%, соответственно. Другой вывод нашего исследования заключался в том, что скорость образования инфекционных камней, по-видимому, связана с инфекцией мочевыводящих путей и более высоким профилем рН мочи.Стойкая инфекция мочевыводящих путей бактериями, продуцирующими уреазу, повышает рН мочи и, таким образом, способствует образованию инфекционного конкремента ²³ . Все струвитные камни в нашем исследовании были многокомпонентными, что свидетельствует о сложности механизма образования струвитов и необходимости дальнейшего изучения специфического процесса образования.

Многие исследования мочекаменной болезни выявили преобладание заболевания у мужчин с соотношением от 1,1:1 до 7,6:1 ^8,10,24 .Наше исследование пришло к такому же выводу, при этом стоит отметить, что доля мужчин и женщин с мочевыми конкрементами уменьшается с возрастом. Хотя наши данные не являются репрезентативными для эпидемиологической статистики, причины этого результата все же заслуживают изучения. Предыдущие исследования показали, что у женщин в постменопаузе чаще образуются камни в почках ²⁵ . Эстрогенный статус может быть одной из причин половых различий в частоте образования камней.

В нашем исследовании камни в почках и мочеточниках чаще определялись как оксалатные камни, а камни мочевого пузыря и мочеиспускательного канала чаще подтверждались как инфекционные камни, что косвенно свидетельствовало о том, что причины образования камней в верхних и нижних мочевых путях различны.Предыдущие исследования показали, что тяжесть диабета в значительной степени связана с риском образования камней в почках ^26,27,28 . Однако в этих исследованиях история конкрементов пациента была получена путем анкетирования, а состав конкрементов не включался, поэтому влияние диабета на состав конкрементов оценить невозможно. Наше исследование показало, что у пациентов с диабетом была большая вероятность развития камней НС. Инсулинорезистентность, которая является классическим признаком сахарного диабета, может увеличить риск образования МК ²⁹ .

Традиционно линия горы Циньлин-река Хуайхэ географически делит Китай на юг и север, что делает очевидными различия в климате, водной системе, растительности, питании и т. д. Однако стоит отметить, что мы не обнаружили различий в составе камня. через линию в центральном Китае, за исключением камней UA. К югу от линии высокая доля уратных камней может быть связана с жарким и сухим климатом и местной диетой с высоким содержанием белка. По сравнению с общенациональным анализом состава камней ² распределение пациентов в нашем исследовании было относительно концентрированным, поэтому неудивительно, что нет существенной разницы в составе камней в центральном Китае.

Наше исследование имеет ограничения. Во-первых, все камни были собраны во время операции, что приводит к систематической ошибке отбора из-за исключения бессимптомных камней или пациентов, у которых камни вышли естественным путем через уретру. Во-вторых, поскольку это одноцентровое исследование специализированного хирургического центра, наши данные могут не отражать истинный состав камней в популяции. Будущие усилия могут быть предприняты для сбора информации об анализе камней из других центров в нашем регионе. В-третьих, образцы мочи у всех пациентов были взяты в утренние часы, что может привести к частичной кислотности мочи.Наконец, клинические данные, такие как 24-часовой анализ мочи и индекс массы тела, не исследовались.

Камни мочевого пузыря у собак

Камни в мочевыводящих путях (почках, мочеточниках, мочевом пузыре и уретре) часто встречаются у собак и кошек. Несмотря на то, что у собак появляются камни в почках, больше проблем вызывают камни в мочевом пузыре.

Мочекаменная болезнь — это медицинский термин, обозначающий камни в любом месте мочевыводящих путей. Когда он находится в почках, это нефролит, в мочеточниках — уретеролит, когда он находится в мочевом пузыре, этот камень называется цистолитом или кистозным конкрементом, а когда он находится в уретре, он называется уретролитом.

Мы будем использовать камни, конкременты и уролиты как синонимы камней в мочевом пузыре на этой странице, чтобы облегчить понимание. Двумя наиболее распространенными конкрементами являются оксалат кальция и струвит.

Камни могут встречаться и в почках, где они называются нефролитами. На этой странице обсуждение ограничится камнями в мочевом пузыре. На нашей странице о почках вы узнаете, как мы классифицируем стадии заболевания почек в соответствии с Международным обществом изучения почек.

Ближе к концу страницы у нас есть видео об операции, во время которой мы удаляем камни из мочевого пузыря с помощью лазера.

На этой странице есть что переварить, так что не торопитесь. Это потому, что камни мочевого пузыря сложные. Вы узнаете о кристаллах, pH, печеночных шунтах, уровнях натрия, калия, кальция и т. д. и т. д. Если вы увязли, не сдавайтесь, сделайте перерыв и вернитесь к этому.

В редких случаях у собаки могут быть камни мочевого пузыря в уретре, и она не может мочиться. Это неотложная медицинская помощь, требующая немедленной ветеринарной помощи. Больница для животных Лонг-Бич, в которой работают ветеринары скорой помощи, доступна до вечера 7 дней в неделю, чтобы помочь, если у вашего питомца возникли какие-либо проблемы, особенно шок, боль, затрудненное дыхание или кровотечение.

Думайте о нас как о своем центре экстренной помощи животным в Лонг-Бич, чтобы помочь, когда мы вам нужны для всего, от незначительных проблем до серьезной серьезной чрезвычайной ситуации. Мы обслуживаем весь Лос-Анджелес и округ Ориндж с помощью нашего Центра экстренной помощи животным в Лонг-Бич, и до него легко добраться почти всем жителям южной Калифорнии по шоссе Тихоокеанского побережья или по автостраде 405.

Если у вас возникла неотложная ситуация, о которой мы можем позаботиться в Больнице скорой помощи для животных Лонг-Бич, всегда сначала звоните нам (562-434-9966), прежде чем приходить.Таким образом, наши ветеринары могут посоветовать вам, что делать дома, и чтобы наш персонал и врач могли подготовиться к вашему приезду. Чтобы узнать больше, пожалуйста, прочитайте нашу страницу аварийных служб.

Графические изображения и видео на этой странице.

Причина

Существует несколько факторов, обычно действующих в комбинации, которые приводят к образованию уролитов:

Минеральные кристаллы

Моча, насыщенная избыточным количеством определенных минералов, склонна к образованию камней в мочевом пузыре.Эти минералы обычно включают магний, фосфор, кальций и аммиак. Большинство камней состоят из органической матрицы белка, окруженной кристаллическими минералами. Они начинаются как микрокристаллы, которые соединяются вместе, образуя макрокристаллы, продолжая этот процесс до тех пор, пока не образуется камень.

Как только камень сформирован, он может стать каркасом для других кристаллов, откладывающихся снаружи, что приводит к камню со смешанными кристаллами в качестве причины. В этом случае центр камня (очаг) может отличаться от середины камня, которая может отличаться от внешней стороны камня. Иногда его называют составным камнем. Как вы понимаете, это усложняет лечение.

Диета может оказать здесь большое влияние и является одним из основных методов, которые мы используем для лечения и профилактики уролитов.

рН мочи

рН является индикатором кислотности путем измерения концентрации ионов водорода. рН 7 является нейтральным. Ниже 7 – кислая, выше 7 – щелочная. Как правило, у собак кислая моча. Некоторые уролиты имеют тенденцию образовываться в кислой моче, в то время как другие склонны образовываться в щелочной моче.pH мочи необходимо измерять сразу после опорожнения мочевого пузыря, чтобы он был точным.

Бактерии

Некоторые уролиты образуются из-за присутствия бактерий в моче, поэтому важно контролировать эти бактерии. Бактерии диагностируются при культивировании мочи во время стерильного анализа мочи или при культивировании внутренней части камня после хирургического удаления.

Нормальная моча стерильна, поэтому любые бактерии, выделенные из мочи, являются аномальными. При культивировании бактерий у домашнего животного возникает инфекция мочевыводящих путей (ИМП), и ему требуются антибиотики.Общие бактерии при ИМП включают кишечную палочку, стафилококк. виды и протей.

Если в моче культивируются какие-либо бактерии, наша лаборатория проверит множество антибиотиков, чтобы определить, какие из них лучше всего уничтожают бактерии. Это называется тестом на чувствительность. Мы также проводим тест под названием MIC (минимальная ингибирующая концентрация), чтобы узнать, какой антибиотик лучше всего использовать, и какую дозу этого антибиотика лучше всего использовать.

Болезни

Печеночные шунты (порто-системный шунт-PSS) представляют собой нарушение притока крови к печени.Кровь, которая обычно течет через печень, теперь обходит печень. Одним из многих последствий этого заболевания является образование камней мочевого пузыря из уратов аммония.

Это была наша первая подсказка, что у этого питомца был печеночный шунт

Если вам интересно, это кольцо называется амероид. Он используется для восстановления шунта, и вы можете увидеть, как его использовали во время операции по восстановлению шунта печени.

Лекарства

Лекарства могут предрасполагать домашних животных к образованию камней в мочевом пузыре.Иногда они делают это за счет повышения уровня кальция в моче. Лекарства, повышающие или понижающие рН мочи, также могут способствовать образованию камней. Некоторые лекарства могут вызвать образование камней при длительном применении. Следующий список включает некоторые из этих лекарств:

• Лазикс
• Кортизон
• Аскорбиновая кислота (витамин С)
• Серосодержащие препараты
• Тетрациклин

Предрасполагающими причинами образования камней в мочевом пузыре являются домашние животные, которые недостаточно пьют или не могут часто мочиться.Бактерии и химические вещества, образующие камни, застаиваются в мочевом пузыре и увеличивают вероятность образования камней. Механическое промывание мочевого пузыря, в виде нормального и частого мочеиспускания, предотвратит это.

Всегда следите за тем, чтобы у вашего питомца был доступ к свежей воде, меняемой несколько раз в день, и возможность частого мочеиспускания. На самом деле, если вы кормите собаку сухим кормом, вы должны давать более одной чашки воды на одну чашку сухого корма. Простой способ обойти это важное требование к воде — вообще не кормить сухим кормом.

Моча вашего питомца должна быть прозрачной, без запаха и цвета, и ваш питомец должен мочиться каждые несколько часов. Иногда эти предположения здравого смысла настолько очевидны, что мы забываем об их важности.

Типичные симптомы камней мочевого пузыря

Эти симптомы зависят от того, где в мочевыводящих путях расположены камни.

Стремление к мочеиспусканию (странгурия)

Кровь в моче (гематурия)

Частое мочеиспускание небольшими объемами (поллакиурия)

Боль в животе

Также может быть избыточное мочеиспускание (полиурия), боль в задних конечностях, нежелание прыгать или играть или даже вялость и плохой аппетит.

Камни мочевого пузыря могут выходить из мочевого пузыря и застревать в уретре, особенно у кобелей из-за меньшего диаметра уретры. В некоторых случаях они могут блокировать отток мочи, что требует неотложной медицинской помощи. Это может вызвать проблемы с почками, что приведет к накоплению токсичных отходов.

Обычными областями для этих обструкций уретры являются седалищная дуга около таза и далее вниз по уретре у os penis. Обе эти области имеют мочеиспускательный канал небольшого диаметра, который не расширяется для прохода камня.Вы узнаете больше об этом позже.

Часто симптомы отсутствуют, и проблема обнаруживается при обычной пальпации или рентгенографии брюшной полости.

Диагностические тесты

Анализ мочи

Анализ мочи имеет решающее значение для постановки правильного диагноза. Ценную информацию дают рН мочи и наличие бактерий или кристаллов.

Аномалии, которые можно обнаружить в моче у домашних животных с мочекаменной болезнью, включают:

• Кровь
• Повышение количества лейкоцитов
• Повышенное содержание белка
• Кристаллы
• Бактерии
• Низкий или высокий уровень pH

Наличие кристаллов (кристаллурия) является признаком возможного уролита и обычно требует дальнейшего исследования. На этом этапе мы можем сделать рентгенограммы, сделать УЗИ, сделать посев мочи или перепроверить его в ближайшие несколько недель или месяцев.

Это пример кошачьего анализа мочи. pH высокий (щелочной), избыток белка, кристаллы струвита и аммония

Посев мочи

Бактерии вызывают многие случаи мочекаменной болезни. Посев мочи позволит нам узнать, какие бактерии, если таковые имеются, и какие антибиотики будут эффективны.Помимо того, что они служат очагом мочекаменной болезни, эти бактерии могут подниматься из мочевого пузыря в почки, вызывая пиелонефрит.

Это отчет о культуре и чувствительности, который мы получили из нашей лаборатории. Мы отправили им образец мочи прямо из мочевого пузыря и попросили сообщить нам, есть ли бактерии в обычно стерильной моче. Организм, который они культивировали, представляет собой кишечную палочку, распространенную бактерию как у животных, так и у гуманоидов.

Эта бактерия является патогенной для мочевого пузыря и вызывает инфекцию мочевыводящих путей. Лаборатория тестирует множество антибиотиков и определяет, к какому антибиотику(ам) E. coli чувствительна, используя МИК (минимальную ингибирующую концентрацию).

 

Эта культура мочи бактерий E. Coli говорит о том, что 2 антибиотика, выделенные красным, лучше всего использовать

Рентгенография

Одним из лучших методов диагностики уролитов является рентгенография. Многие камни являются рентгеноконтрастными, что означает, что они хорошо видны на рентгеновском снимке. Рентгеноконтрастные камни включают струвиты и оксалаты кальция.

Некоторые камни являются рентгенопрозрачными и, в зависимости от размера и количества, не видны на обычном рентгеновском снимке. Эти камни диагностируются путем введения воздуха, красителя или их комбинации в мочевой пузырь, чтобы очертить любой предполагаемый камень. Ультразвук — отличный способ обнаружить эти камни. Рентгенопрозрачные камни включают ураты аммония.

Есть проблемы с поиском большого камня мочевого пузыря на этой рентгенограмме?

Вы нашли их обоих?

Вот как будет выглядеть большой камень, подобный показанному выше, если его вынуть

Не каждый камень такой гладкий

Подумайте, как это будет ощущаться в вашем мочевом пузыре

Многие собаки являются серьезно инбредными, и когда мы обнаруживаем одну проблему, такую ​​как камни в мочевом пузыре, часто есть и другие. Это полная рентгенограмма брюшной полости собаки с необработанным камнем. У него есть еще две проблемы, обведенные красным.

Верхний круг показывает артрит вдоль позвоночника. Нижний круг показывает увеличенную и округлую печень .

Камни мочевого пузыря также встречаются у CDT (калифорнийских пустынных черепах) и игуан. Эти животные сильно различаются анатомически и физиологически, когда дело доходит до камней в мочевом пузыре, и после хирургического удаления их профилактика отличается от таковой у собак.

CDT не шутят, когда у них появляются камни в мочевом пузыре, а когда они появляются, они становятся большими

В Иггисе они не такие большие

УЗИ

Ультразвук — очень точный метод диагностики камней в мочевом пузыре. Это особенно полезно при рентгенопрозрачных камнях и анатомических дефектах стенки мочевого пузыря.

Этот ультразвуковой диагноз камня мочевого пузыря был поставлен в 1993 году. Сравните это с качеством тех, что ниже, за последние несколько лет.

Этот маленький и рентгенопрозрачный камень мочевого пузыря (две желтые отметки +) был обнаружен с помощью ультразвука

Этот легче увидеть

Когда мы проводим УЗИ брюшной полости и мочевого пузыря, мы ищем не только рентгенопрозрачные камни мочевого пузыря. Ищем любую патологию. Следующее УЗИ от домашнего животного, у которого были симптомы напряжения при мочеиспускании и кровь в моче, классические признаки камней в мочевом пузыре.Оказалось, что это рак под названием TCC (Transitional Cell Carcinoma)

.

Он большой и заполняет половину просвета мочевого пузыря

Красная стрелка указывает на выпуклость снаружи мочевого пузыря, сделанную во время операции. Эта выпуклость является частью рака.

Состав

Мы отправляем наши камни в Миннесотский центр уролитов Университета Миннесоты. У них больше опыта, чем в любом другом месте в мире, в отношении камней в мочевом пузыре животных.

Камни мочевого пузыря сложные, состоят из многих слоев и соединений

Нам дают подробный отчет о камне

Это протокол лечения камней из оксалата кальция для предотвращения рецидивов

Существует множество различных типов камней мочевого пузыря. Некоторые из наиболее распространенных включают в себя:

Струвит

Этот уролит диагностируется почти в половине случаев камней мочевого пузыря. Его также называют MAP (магний-аммоний-фосфат) или тройной фосфат.Струвитные уролиты бывают разных форм и размеров, рентгеноплотны и образуются в щелочной моче.

Это преобладающий тип камней у сук всех пород, кроме далматинцев. Это связано с высокой ассоциацией кристаллов струвита с инфекциями мочевыводящих путей, которые чаще встречаются у сук. Если у суки появляется камень в мочевом пузыре, в 80% случаев это струвит из-за этой связи.

У собак в возрасте до года, независимо от пола, по той же причине возникает струвит как наиболее распространенный камень мочевого пузыря.Цвергшнауцеры являются наиболее часто поражаемой породой, наряду с бишон-фризе, кокер-спаниелями и миниатюрными пуделями.

Моча собак обычно перенасыщена кристаллами струвита из-за высокого содержания белка и минералов в современных рационах. Этот избыток этих кристаллов в моче, хранящихся в мочевом пузыре, соединяется с бактериями, чтобы подготовить почву для образования камней мочевого пузыря (уролитов).

Бактерии, которые обычно вовлечены, включают Staphlycoccus, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Cornybacterium, Enterococcus и Mycoplasma.Эти бактерии увеличивают количество органического мусора, доступного для кристаллизации.

Эти бактерии также производят уреазу как побочный продукт своего метаболизма. Они расщепляют мочевину в моче на аммиак и углекислый газ. Когда этот аммиак расщепляется, он изменяет pH мочи с обычного кислого (pH менее 7) на щелочной (pH > 7).

Высокие концентрации аммиака в моче в мочевом пузыре могут повредить гликозаминогликаны, которые помогают предотвратить прилипание бактерий к слизистой оболочке мочевого пузыря (внутренней оболочке мочевого пузыря).Когда мы лечим это заболевание, мы решаем эти проблемы.

Что все это значит?

Избыток кристаллов струвита в моче создает основу для образования уролитов.

• Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) — некоторые бактерии производят побочный продукт, называемый уреазой. Уреаза увеличивает рН мочи и способствует увеличению содержания аммония в моче.
• Образование щелочной (рН выше 7,0) мочи из пищи или бактерий, продуцирующих уреазу, приведет к выпадению кристаллов струвита из раствора и началу образования уролитов.
• Моча, которая остается в мочевом пузыре дольше, чем обычно, дает кристаллам струвита дополнительную возможность осаждаться из раствора и образовывать уролиты.

Это особенно актуально, когда рН мочи сильно щелочной, что может происходить при употреблении некоторых лекарств, при определенных диетах, а также при заболеваниях канальцев почек. Если есть бактерии, это обычно Staphlycoccus.

Пример отчета о культуре, показывающего стафилококковую инфекцию в моче

Оксалат кальция

Это второй наиболее распространенный тип уролитов после струвитов, составляющий около 30-50% уролитов, которые мы диагностируем, особенно у кобелей всех видов, кроме далматинцев.

Точная причина появления этого камня не так хорошо выяснена, как струвитные камни. Вероятно, это связано с сочетанием генетики в сочетании с окружающей средой и диетой.

Доступны две версии; моногидрат и дигидрат. Иногда они встречаются вместе, иногда вместе с другими уролитами, такими как фосфат кальция, струвит или ират аммония.

Они хорошо видны на рентгенограмме. Они образуются в кислой или нейтральной моче (рН 7 или чуть меньше).Повторение является обычным явлением, поэтому с вашей стороны необходимо проявлять осторожность, чтобы предотвратить повторение.

Кормление пожилого питомца с проблемами почек таким кормом, как Hills Prescription Diet K/D, может замедлить или предотвратить дальнейший рост.

Если этот камень маленький и не вызывает явных проблем, его можно контролировать. У некоторых домашних животных будет высокий уровень кальция (гиперкальциемия) в кровотоке.

Несколько предрасполагающих факторов работают вместе, чтобы увеличить вероятность образования этого уролита:

Повышение содержания кальция в кровотоке (гиперкальциемия)

Повышение содержания кальция в моче (гиперкальциурия) без гиперкальциемии

Сопутствующая болезнь Иценко-Кушинга

Применение кортизона при кожной аллергии или болезни Аддисона (гипоадренокортицизм).

Чаще всего это проблема пожилых кобелей. Предполагается, что существует корреляция с гормональными изменениями, происходящими с возрастом животного. Предрасположены несколько пород:

Цвергшнауцер

Лхаса апсо

Йоркширский терьер

Бишон фризе

Ши-тцу

Миниатюрный пудель

Ураты и ураты аммония

Это распространенный уролит, обнаруживаемый у далматинцев среднего возраста, причем мужчины поражаются гораздо чаще, чем женщины. Это связано с тем, что они по-разному метаболизируют белок в печени, что приводит к накоплению мочевой кислоты в моче. Помимо их высокой распространенности у далматинцев, они встречаются у бульдогов и йоркширских терьеров.

По-видимому, нет связи с инфекцией мочевыводящих путей, и они имеют тенденцию образовываться в кислой моче.

Уратные камни рентгенопрозрачны. Если они становятся большими или покрыты другими минералами, они могут стать рентгеноконтрастными. Уратные конкременты имеют тенденцию быть небольшими и встречаются в виде нескольких конкрементов.Эти камни обычно образуются в мочевом пузыре и при прохождении через уретру могут застрять.

Когда мы сталкиваемся с этим камнем, обычно их много

Если вы думаете, что на картинке выше много камней, взгляните на эту кучу, и это даже не все!

Уролиты из урата аммония иногда образуются у домашних животных с PSS (заболеванием печени) из-за неправильного метаболизма аммиака в мочевину. Это вызовет избыточный уровень мочевой кислоты в кровотоке.Почки отфильтровывают этот избыток мочевой кислоты при производстве мочи, тем самым повышая уровень мочевой кислоты в мочевом пузыре.

Избыток аммиака, попадающий в кровоток из-за проблем с печенью, также накапливается в моче в мочевом пузыре. Эти два соединения объединяются, чтобы сформировать мочевой камень из урата аммония.

У собак с камнями мочевого пузыря из урата аммония могут быть кристаллы урата аммония в моче (вы видели это в анализе мочи ранее на этой странице) и низкий удельный вес (разбавленная моча).Эти камни могут быть не видны на рентгенограмме, потому что они рентгенопрозрачны. Эта же рентгенограмма может также показать маленькую печень, что является признаком ПСШ. Эта маленькая печень возникает из-за отклонения кровотока в печень. Собаки с PSS обычно имеют аномалии в образце крови, чтобы дать нам дополнительные подсказки.

Сложные уролиты

Большинство камней в мочевом пузыре вызваны преимущественно одним типом минералов. Наиболее распространенные из них были описаны выше. В небольшом проценте случаев камни в мочевом пузыре вызваны комбинацией минералов в одинаковых количествах.Эти камни называются смешанными уролитами.

Некоторые камни мочевого пузыря состоят из основного минерала, окруженного меньшим количеством другого минерала в другом слое. Их называют составными уролитами. Почему одни минералы образуют смешанные уролиты, а другие — сложные уролиты, непонятно.

Сложные уролиты образуются, когда факторы, предрасполагающие к образованию одного типа камней, изменились на факторы, способствующие образованию камней другого типа. Если струвитный камень лечить антибиотиками и подкислителями мочи, проблема, как правило, решается.

Изменение pH мочи может способствовать избытку кальция в моче, что приводит к образованию оболочки из оксалата кальция вокруг ядра струвитного камня. Может произойти и обратное – струвитный камень может образоваться поверх оксалатного камня.

Как правило, эти камни удаляются хирургическим путем, и предпринимаются усилия по медицинскому предотвращению минерала, который находится в основе камня.

Разное Уролиты

Встречаются и другие уролиты, хотя они относительно редки.Они включают цистин, диоксид кремния, фосфат кальция и различные минералы.

Лечение – медицинское

Струвит

В большинстве случаев струвит лечится хирургическим путем. Процедура описана ниже.

Струвитные камни в мочевом пузыре также можно лечить медикаментозно с помощью пищи под названием Hills S/D. Механизм включает в себя создание мочи, которая недонасыщена кристаллами, которые в первую очередь вызвали образование струвитного уролита. Это недонасыщение буквально приводит к тому, что уролиты растворяются в моче, а затем вымываются наружу.Это медленный и постепенный процесс, хотя большинство домашних животных избавляются от напряжения и крови в моче вскоре после начала этой диеты.

S/D имеет несколько модификаций ингредиентов для создания этой ненасыщенной мочи. В нем меньше белка, поэтому в мочевом пузыре меньше накапливается аммиак из-за бактерий. Магний и фосфор также ограничены. При меньшем содержании минералов, образующих струвитный уролит (магний, аммиак и фосфор-MAP), уролит начинает растворяться.

S/D также имеет повышенное содержание соли (хлорида натрия). Это способствует питью и мочеиспусканию и буквально помогает вымывать кристаллы струвита из мочевого пузыря. Он также изменяет pH на более кислое состояние, что еще больше способствует растворению струвитного камня.

Скорость растворения пропорциональна площади поверхности камня, подвергшейся воздействию этой теперь уже ненасыщенной мочи, и контролю инфекции мочевыводящих путей у собак. Кошачьи струвитные камни, как правило, растворяются быстрее, чем собачьи, потому что в них не участвуют бактерии.

Мы можем измерить размер камня с помощью нашего цифрового рентгеновского снимка, чтобы убедиться, что он становится меньше на ранних этапах процесса растворения

S/D должен быть только кормом , чтобы он работал. Мы можем контролировать, делает ли это владелец, наблюдая за pH мочи вместе с удельным весом мочи. Кроме того, BUN (азот мочевины крови) животного, получающего S/D, должен быть ниже нормы.

У нас есть подсказки из других диагностических тестов, которые помогут решить, действительно ли уролит, обнаруженный в мочевом пузыре на рентгенограмме, является струвитом.Анализ мочи дает нам представление о составе уролитов, глядя на кристаллы в осадке. рН мочи будет щелочным. Кроме того, наличие бактерий в культуре породы, склонной к образованию струвитных уролитов, также является убедительным признаком.

Если в посевах мочи у собак обнаружены бактерии, необходимо одновременно использовать антибиотики, пока животное находится на S/D. Это должен быть правильный антибиотик, поэтому важность посева мочи очевидна. И S/D, и антибиотики используются в течение одного месяца после того, как камень больше не виден на рентгенограмме.Если есть персистирующая инфекция мочевыводящих путей, мы можем использовать ингибитор уреазы, называемый ацетогидроксамовой кислотой. Подкислители мочи обычно не применяют.

Если уролиты все еще присутствуют после 2 месяцев S/D и антибиотиков, то следует провести операцию. Большинство домашних животных нуждаются в кормлении S/D в течение 4-6 месяцев для полного выздоровления. Его следует кормить дополнительно через 30 дней после того, как на рентгенограмме больше не будет камней.

S/D ограничен в белке, поэтому это не полноценный рацион для длительного применения у собак.Его также не следует использовать беременным собакам, кормящим собакам, гончим собакам и после операции из-за ограничения белка. Во время S/D кровь вашей собаки должна контролироваться, чтобы убедиться в отсутствии побочных эффектов ограниченного белка.

Из-за высокого содержания соли (хлорида натрия) его не следует использовать собакам с застойной сердечной недостаточностью и гипертонией.

Оксалат кальция

Единственным методом лечения этих уролитов является хирургическое удаление. Это легкая часть, трудно предотвратить их повторение. Протокол того, как это сделать, был показан ранее.

Урат

Если нет PSS, эти уролиты иногда можно лечить и медикаментозно. Следует использовать корм под названием Hills U/D. В нем мало пуринов и мало белка. Дается лекарство под названием аллопуринол, которое помогает минимизировать количество мочевой кислоты, вырабатываемой в моче. Цитрат калия также используется для снижения кислотности мочи, хотя это может происходить при использовании только U/D. Добавление соли в пищу или смешивание воды с пищей также будет способствовать мочеиспусканию кристаллов уратов.Рецидивы распространены, поэтому эту диету необходимо использовать на протяжении всей жизни вашего питомца, особенно у далматинцев. Мы поговорим об этом позже в разделе профилактики.

Хирургическое лечение

Предоперационная подготовка

Подготовка к операции так же важна, а в некоторых операциях даже важнее, чем сама операция. Мы проводим широкий спектр операций по удалению камней из мочевого пузыря у самых разных видов животных. В начале этой страницы были ссылки на то, как мы делаем цистотомию черепахам и игуанам.

Все наши хирургические пациенты проходят осмотр перед анестезией в течение 24 часов после операции, даже кролики

В том числе рептилий

После осмотра мы проводим стандартные тесты перед анестезией. Двумя наиболее важными из них являются анализ крови и ЭКГ до анестезии.

Анализ крови проводится за несколько дней до операции, чтобы его можно было вовремя вернуть и оценить.Он включает общий анализ крови, химическую панель и анализ мочи. Ниже приведена лишь часть химпанели.

Это часть анализа крови до анестезии. Глюкоза обведена, чтобы вы знали, что это высокое число может быть нормальным, все зависит от вида (это кровь кролика). У человека это будет высокий уровень глюкозы в крови, свидетельствующий о сахарном диабете (сахарном диабете).

ЭКГ или ЭКГ (электрокардиограмма) перед анестезией занимает всего несколько часов и обычно выполняется утром в день операции, чтобы у нас были самые свежие данные. Это отличается от больного питомца, которому делают ЭКГ. Это выполняется нашим кардиологом доктором Фредом Брюэром, когда он может прийти.

Это учебная ЭКГ, чтобы показать нашим студентам аномалии, которые нужно искать. Если вам нравятся такие вещи, наша Heart Page — это то, что вам нужно.

Это доктор Брюэр и один из наших экстернов-студентов слушают сердце больной кошки

В отдельных случаях, особенно у собак или кошек в пожилом возрасте или со значительными шумами в сердце или сердечными заболеваниями, Dr.Брюэр выполнит эхокардиограмму перед операцией, чтобы мы могли безопасно обезболить этого пациента с повышенным риском

Анестезия

После того, как мы проанализируем наш осмотр перед анестезией и анализы, мы приступим к анестезии нашего пациента. Им дают перед анестезией транквилизаторы и обезболивающие, чтобы успокоить их. На нашей странице анестезии есть гораздо больше информации об этом.

Мы используем сложный монитор для отслеживания важных физиологических параметров во время операции

Даже со всем этим высокотехнологичным оборудованием для мониторинга мы остаемся на связи в течение всей процедуры

После того, как наш хирург вымылся и надел стерильный халат, перчатки и маску, операция начинается

Пока наш персонал готовит нашего пациента, наш хирург готовит инструменты.Только когда он убедится, что все в порядке, начинается операция.

Хирургическое лечение

Хирургическое удаление камня из мочевого пузыря называется цистотомией. Он включает в себя разрез брюшной полости, выведение мочевого пузыря наружу, удаление камня (камней) и повторное зашивание мочевого пузыря.

Мы обычно используем лазер для разреза мочевого пузыря. Вот ссылка на то, как мы делаем операции в нашей больнице.

Многие из этих мочевых пузырей утолщены из-за хронического раздражения, что означает, что они имеют обширное кровоснабжение. Это вы увидите на следующих фотографиях. Когда вы смотрите лазерную операцию на одном из этих утолщенных мочевых пузырей, обратите внимание на кровоснабжение и то, как мало кровотечения. Это главное преимущество использования лазера.

Лазер — это точная машина, адаптированная для каждой операции. Посмотрите, как мы его настраиваем, как он проверяет свои цепи и калибрует себя в этом видео

.

Когда мы делаем надрез мочевого пузыря, лазер используется почти во всех случаях из-за значительно меньшего кровотечения во время операции и значительно меньшего воспаления после удаления камня и наложения швов на мочевой пузырь.Для тех из нас, кто перенес операцию, мы знаем о важности сведения к минимуму послеоперационной боли. Ваш питомец будет рад, что мы воспользовались лазером!

Крупный план: лазер делает надрез в мочевом пузыре для удаления камня. Посмотрите на кровоснабжение снаружи мочевого пузыря, без кровотечения в месте разреза.

Видео того же мочевого пузыря

Как мы зашиваем мочевой пузырь после удаления камней

Мочевой пузырь — не единственное место образования камней.В дополнение к почкам (чаще встречается у людей, чем камни в мочевом пузыре) и мочеточникам, уретра, которая проходит над тазом (особенно у мужчин), может содержать камень в мочевом пузыре (или два)!

Это происходит, когда камень решает покинуть мочевой пузырь и найти выход. Когда он наталкивается на узкую уретру, он застревает, и вы буквально не сможете мочиться. Это вызывает постренальную уремию с последующим забросом мочи в почки, вызывая серьезное заболевание и даже почечную недостаточность.

Видите два камня в тазовой уретре у этой собаки?

Стрелка на этом крупном плане указывает на два камня

К двум конкрементам был проведен катетер, и они оказались заподлицо слева в мочевом пузыре. Чтобы их переместить, потребовалось восемь смывов.

Это после первой промывки. Сравните камень слева с рентгеновским снимком выше, и вы увидите, что он сместился влево.

Существует еще одна распространенная область, в которой камни застревают в уретре у кобелей.Ближе к концу уретры кобели имеют костную структуру, которая окружает уретру. Эта структура называется os penis.

В этой области мочеиспускательный канал не может расшириться, чтобы пропустить камень, поэтому здесь обычно застревают камни. Это может предотвратить мочеиспускание с потенциально серьезными последствиями для почек.

Белой линией очерчена уретра, которая проходит от мочевого пузыря, проходит через седалищную дугу и зев полового члена. Стрелка указывает на начало os penis, место, где может застрять камень.

Стрелка указывает на камень в зеве полового члена

Промыли обратно в мочевой пузырь с помощью катетера. Вот это часть пути назад.

После еще нескольких промываний он был вытеснен обратно в мочевой пузырь вместе с другими камнями, которые уже находятся в мочевом пузыре. Его удалили, сделав обычную цистотомию.

После удаления больших камней вымываются более мелкие, которые трудно визуализировать в мочевом пузыре.Эта рентгенограмма после операции показывает, что в мочевом пузыре больше нет камней.

Это камень, который первоначально застрял за зевом полового члена и попал обратно в мочевой пузырь. Его размер всего несколько миллиметров, но с его грубым внешним видом, вероятно, он, мягко говоря, не очень удобен.

Есть несколько последствий этих камней в уретре. Если мочевой пузырь был растянут достаточно долго, он теряет способность сокращаться и правильно мочиться.Это также может быть вызвано повреждением нервов в спинном мозге.

Конечным результатом является животное, у которого моча скапливается в мочевом пузыре до точки, когда она пассивно переполняется, и они начинают капать. Эти животные предрасположены к хроническим инфекциям, не говоря уже о боли и дискомфорте от растянутого мочевого пузыря.

Другая проблема – поражение почек. Когда домашнее животное не может мочиться из-за такой закупорки, это вызывает то, что называется постренальной уремией. По сути, почки перестали работать, и продукты жизнедеятельности накапливаются в кровотоке.Вы можете узнать больше о вреде, который наносят эти отходы, на нашей странице почек.

На этой рентгенограмме показана собака с сильно растянутым мочевым пузырем (МП). Это большая белая область справа в середине рентгенограммы. Смещает кишечник влево. Этот мочевой пузырь находится под угрозой разрыва.

Минимально инвазивное лечение

Эти процедуры обычно зарезервированы для специализированных ветеринарных центров и университетов из-за стоимости и необходимости в специализированном оборудовании.Наиболее распространенные:

Интракорпоральная литотрипсия

Это делается с помощью цистоскопа, который дробит камень с помощью механической или фототермической энергии.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия

Используется для дробления камней в почках и мочеточниках.

Трансвезикулярная перкутанная цистолитотомия

Лапароскоп вводится в мочевой пузырь через крошечный разрез в брюшной полости.

Профилактика

Медикаментозное растворение или хирургическое удаление камня из мочевого пузыря является первым шагом в этом процессе.Следующим и не менее важным шагом является предотвращение рецидива камня. Некоторые из этих камней потребуют только изменения диеты, в то время как другие могут потребовать длительного лечения. Некоторые породы предрасположены к образованию камней, несмотря на то, что мы делаем для их предотвращения. Наши врачи разработают специальный протокол для вашего питомца в зависимости от породы и типа удаленного камня.

Большое значение имеет долгосрочное наблюдение. Вашему питомцу придется периодически возвращаться, чтобы перепроверить анализ мочи, посев мочи на наличие бактерий и рентген мочевого пузыря.Многие камни рецидивируют, потому что владельцы забывают о важности долгосрочной профилактики.

Всегда следите за тем, чтобы у вашего питомца был доступ к свежей воде и возможность сходить в туалет. Одно только это лечение будет иметь большое значение для предотвращения рецидива. Предоставление вашему питомцу корма с большим содержанием влаги увеличит поток воды через мочевыделительную систему и сведет к минимуму образование кристаллов в мочевом пузыре. Как правило, мы не рекомендуем добавлять в пищу соль (хлорид натрия), чтобы ваш питомец пил больше воды, потому что это может способствовать образованию кальция в моче, тем самым подготавливая почву для образования камней. Ваш врач сообщит вам, применимо ли это в вашем случае.

Струвит

Домашние животные со струвитной мочекаменной болезнью, независимо от того, лечились ли они хирургическим или медикаментозным путем, имеют шанс рецидива, если не проводить тщательное наблюдение. Если моча щелочная в анализе мочи, ее следует культивировать для проверки на наличие бактерий. Антибиотики показаны, если посев положительный. Если pH остается щелочным, несмотря на антибактериальную терапию, следует использовать Hills C/D. Это поможет поддерживать кислотность мочи и имеет некоторые умеренные ограничения по белку и минералам.Как правило, мы рекомендуем C/D для всех домашних животных, у которых были обнаружены кристаллы струвита.

Если у вашей собаки рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, предрасполагающие ее к образованию струвитных камней в мочевом пузыре, важно обследовать ее на наличие аномалий анатомии вульвы, ожирения и проблем с уретральным сфинктером.

Оксалат кальция

Частота рецидивов этого уролита высока, поэтому важны долгосрочный план и приверженность его соблюдению.

Необходимо получить базовые данные, состоящие из рентгенограмм, анализа мочи, посева мочи и анализа крови.Особое внимание уделяется уровню кальция в крови.

Диета с пониженным содержанием белка, кальция и натрия, которая также не вызывает кислой реакции мочи, является идеальной диетой для кормления. Слишком большое сокращение этих питательных веществ может быть вредным, поэтому не следует добавлять добавки. Основным рационом для кошек, который соответствует этому идеалу, является Hills Prescription Diet K/D. У собак используются K/D, W/D и U/D. Использование U/D может препятствовать использованию цитрата калия, если в моче нет кристаллов оксалата кальция и рН является щелочным.

Следует избегать определенных продуктов с высоким содержанием оксалатов или кальция или продуктов, повышающих уровень кальция. К ним относятся продукты с высоким содержанием белка, шпинат, ревень, петрушка, молочные продукты и поваренная соль.

Когда мы диагностируем камень из оксалата кальция, мы проверяем уровень кальция в кровотоке, чтобы убедиться, что он не является аномально высоким. Этот нормальный уровень кальция был у собаки, которой сделали операцию по удалению оксалатных камней из мочевого пузыря и уретры.

Уровень кальция в 12 лет высокий (норма до 11.4), и его необходимо снизить, чтобы уменьшить вероятность рецидива оксалатных камней в мочевом пузыре

Витамины С и D, а также препараты, повышающие кислотность мочи, не следует добавлять в рацион. Кортизон также следует использовать с осторожностью, поскольку он повышает уровень кальция в моче.

Цитрат калия подавляет образование кристаллов оксалата кальция и поддерживает рН мочи в идеальном диапазоне. Мы будем использовать это, если U/D не поддерживает щелочную реакцию мочи.

После операции ваш питомец должен вернуться через 2 недели для анализа мочи. Если в моче есть кристаллы оксалата кальция, мы добавим цитрат калия, как указано выше. Если кристаллов нет, нам не нужно будет делать перепроверку в течение 3 месяцев. В этот 3-месячный повторный анализ мочи мы также сделаем повторную рентгенографию мочевого пузыря и проверим панель крови, отметив уровень кальция.

Через две недели после операции это образец мочи собаки с вышеуказанными камнями. Это то, что мы хотим видеть: никаких кристаллов, никаких бактерий и щелочной pH.

Если кристаллы оксалата кальция сохраняются в моче через 2 недели после добавления цитрата калия, мы добавим в рацион витамин B ₆ . Если B ₆ не устранит кристаллы, мы будем использовать препарат под названием гидрохлоротиазид. Использование этого препарата требует тщательного контроля уровня калия и уровня кальция в кровотоке.

Анализ мочи следует проводить каждые 3–6 месяцев для поиска кристаллов в моче и контроля pH. В это же время следует провести посев мочи, чтобы решить, нужны ли антибиотики.

Ураты и ураты аммония – Медицинская помощь далматинам после операции включает:

1. Увеличение потребления воды, поэтому удельный вес мочи приближается к 1,018. добавление воды к сухому корму, кормление большим количеством консервов и добавление инкапсулированной легкой соли (KCl) — все это поможет.
2. Диета с низким содержанием пуринов. Диеты с низким содержанием пуринов включают диеты Hills Prescription Diets K/D или U/D в сухом виде и U/D в консервах.
3. Повышение рН мочи до 7,0-7,5. Вышеупомянутые диеты могут достичь этого pH.В противном случае поможет добавление перорального цитрата калия в рацион.
4. Контроль инфекций мочевыводящих путей, если таковые имеются, путем проведения посева мочи и тестов на чувствительность каждые 3–6 месяцев и, при необходимости, длительного применения антибиотиков.
5. Добавление аллопуринола в рацион для предотвращения превращения пурина в мочевую кислоту. Это лечение необходимо тщательно соблюдать на протяжении всей жизни вашего далматина.

У недалматинских собак эти уролиты вызваны PSS (печеночным шунтом), поэтому операция по устранению проблемы с печенью поможет предотвратить повторное появление этих камней в мочевом пузыре.При некоторых ПСШ проблема с печенью не может быть полностью решена, что увеличивает риск образования этих камней в мочевом пузыре в будущем. Долгосрочная терапия аналогична далматинам:

1. Увеличение потребления воды, поэтому удельный вес мочи приближается к 1,018. Добавление воды к сухому корму, кормление большим количеством консервов и добавление инкапсулированной легкой соли (KCl) — все это поможет.
2. Диета с низким содержанием пуринов. Диеты с низким содержанием пуринов включают диеты Hills Prescription Diets K/D или U/D в сухом виде и U/D в консервах.
3. Повышение рН мочи до 7,0-7,5. Вышеупомянутые диеты могут достичь этого pH. В противном случае поможет добавление перорального цитрата калия в рацион.
4. Контроль инфекций мочевыводящих путей путем проведения посева мочи и тестов на чувствительность каждые 3–6 месяцев и, при необходимости, длительного применения антибиотиков.

Сложные уролиты

Поскольку эти камни состоят из комбинации минералов, их профилактика представляет собой дилемму. В общем, рекомендуется приложить усилия, чтобы предотвратить образование минерала, образующего ядро ​​камня.

Большинство составных камней имеют ядро ​​из струвита с внешним ядром из фосфата кальция.

Дополнительным методом лечения, особенно после удаления мочекаменной болезни, является ВНА. Это неинвазивный и безболезненный способ стимулировать нервную систему для увеличения притока крови к почкам. Это увеличит диурез, и камню будет труднее начать все сначала. Это очень эффективный способ предотвратить повторение проблемы.

Диетическая информация

Производители кормов для домашних животных значительно усовершенствовали свои методы лечения проблем с мочевым пузырем у собак.Именно благодаря этим достижениям мы можем лечить и предотвращать многие из этих уролитов с медицинской точки зрения. К сожалению, смена корма для лечения струвитных уролитов предрасполагает домашних животных к кальций-оксалатным уролитам, и наоборот.

Чтобы исправить эту ситуацию, важно поставить правильный диагноз, чтобы можно было использовать правильный тип пищи. Чтобы гарантировать, что вы не создаете среду для формирования другого уролита в будущем, мочу следует контролировать каждые 3 месяца.

Другим средством является использование комбинированных диет, которые были разработаны для одновременного лечения обоих этих конкрементов. Это может помочь, если присутствуют составные уролиты.

Вернуться на страницу болезней собак

Уратно-аммонийные мочевые камни | SpringerLink

Andersen DA (1962) Питательное значение первичных камней мочевого пузыря. Бр Й Урол 34:160–177

Google Scholar

Armbruster T (1979) Урат аммония в конкрементах человека.Naturwissenschaften 66: 115–116

Google Scholar

Аспер Р. (1984) Эпидемиология и социально-экономические аспекты мочекаменной болезни. Урол Рес 12:1–5

Google Scholar

Bowyer RC, McCulloch RK, Brockis JG, Ryan GD (1979) Факторы, влияющие на растворимость гидроурата аммония. Клин Чим Акта 95:17–22

Google Scholar

Борден Т.А., Дин В.М. (1979) Уратно-аммиачные камни у детей индейцев навахо.Урология 14:9–12

Google Scholar

Cifuentes-Delatte L (1984) Состав и структура почечных исчислений. Salvat Editores, Барселона España

Google Scholar

Гудхарт Р.С., Шилс М.Е. (1980) Современное питание в норме и при болезни. Леа и Фебигер, Филадельфия

Google Scholar

Хазарика Э.З., Балакришна Рао Б.Н., Капур Б.М.Л., Мишра Р.К. (1974) Камни верхних мочевых путей: анализ рентгеновской дифракции и химические методы.Indian J Med Res 62: 443–453

Google Scholar

Halstead SB, Valyasevi A, Umpaivit P (1967) Исследования мочекаменной болезни в Таиланде I–IX. Ам Дж. Клин Нутр 20:1312–1391

Google Scholar

Herring LC (1962) Наблюдения за анализом десяти тысяч мочевых конкрементов. Дж. Урол 88: 545–562

Google Scholar

Хсу Т.Г. (1966) Аммиачно-кислый уратный литиаз, экспериментальные наблюдения.Дж. Урол 96:88–94

Google Scholar

Linnemann U, Schwille PO, Rümenapf G, Kuch P (1986) Образование камней из урата аммония после портокавального шунтирования (PCS) у крыс — предварительный отчет. Урол Рес 14:86

Google Scholar

Lonsdale K, Mason P (1966) Мочевая кислота, дигидрат мочевой кислоты и ураты в мочевых камнях, древние и современные. Наука 152: 1511–1512

Google Scholar

«>

Лонсдейл К., Сутор Д.Дж., Вули С. (1968) Состав мочевых камней с помощью рентгеновской дифракции.Собраны данные из различных местностей: 1. Норидж (Англия) и округ, 1773–1961 гг. Бр Й Урол 40:33–36

Google Scholar

Лонсдейл К., Сутор Д.Дж., Вули С. (1968) Состав мочевых камней с помощью рентгеновской дифракции. Собраны данные из разных местностей: 2. Чехословакия; 3. Турция; 4. Таиланд; 5. Индия; 6. Испания и Индонезия. Бр Й Урол 40:402–411

Google Scholar

Отнес Б. (1983) Кристаллический состав мочевых камней у норвежских пациентов.Scand J Urol Nephrol 17:85–92

Google Scholar

Прин Э.Л. (1963) Кристаллографический анализ мочевых камней: 23-летнее обзорное исследование. Дж. Урол 89:917–924

Google Scholar

«>

Robertson WG (1984) Мочекаменная болезнь: эпидемиология и патогенез. В: Хусейн I (ред.) Тропическая урология и почечная недостаточность. Черчилль Ливингстон, Эдинбург Лондон Мельбурн Нью-Йорк

Google Scholar

Schubert G, Brien G, Bick C (1983) Отдельные исследования ядра и оболочки мочевых камней.Urol Int 38:65–69

Статья КАС пабмед Google Scholar

Schneider HJ (1974) Technik der Harnsteinanalyse. ВЭБ Тиме, Лейпциг

Google Scholar

Шахджин С., Атаур Рахман М. (1971) Исследования этиологии мочекаменной болезни в Карачи. Am J Clin Nutr 24:32–37

CAS Google Scholar

Sutor DJ, Scheidt S (1968) Стандарты идентификации компонентов мочевого конкремента Хунань с использованием кристаллографических методов. Бр Й Урол 40:22–28

Google Scholar

Sutor DJ, Wooley SE, Illingworth JJ (1974) Географический и исторический обзор состава мочевых камней. Бр Й Урол 46: 393–407

Google Scholar

Teotia M, Sutor DJ (1971) Кристаллизация урата аммония и других производных мочевой кислоты из мочи. Бр Й Урол 43: 381–386

Google Scholar

Unni Moopan MM, Hong K, Wax SH (1979) Модель мочекаменной болезни в Бруклине, Нью-Йорк.Урология 14:482–486

Google Scholar

Изменения спектра состава мочевых камней во времени: роль климатических изменений? | BMC Nephrology

Распространенность мочевых конкрементов и частота различных типов камней могут меняться в зависимости от факторов окружающей среды, таких как диета и климат, а также изменения возрастного и гендерного распределения населения.

Наша серия исследований подтверждает некоторые результаты, обычно наблюдаемые в эпидемиологических исследованиях мочекаменной болезни, такие как более высокая частота струвитных и апатитсодержащих камней у женщин и более высокая частота мочевокислотных камней у мужчин и пожилых пациентов.

Только в ограниченном количестве исследований оценивался спектр состава мочевых камней в одной и той же популяции в разные периоды времени [1, 2, 11, 12, 13, 14, 15].

В Южной Австралии состав мочевых камней оставался относительно стабильным в течение последних 30 лет [11].

В Японии с 1953 по 1984 г. наблюдалось снижение частоты струвитных конкрементов с 20% до 1960 г. до 10% после 1961 г., хотя после 1973 г. вновь выявлена ​​незначительная тенденция к увеличению, особенно у женщин [12].В Массачусетсе с 1990 по 2010 г. частота струвитных камней значительно снизилась с 7,8 до 3,0% у женщин, но осталась стабильной у мужчин в диапазоне от 2,8 до 3,7% [13],

Эта тенденция согласуется с нашими наблюдениями, которые показывают снижение от 24 % наших ранее зарегистрированных наблюдений в период 1981–95 гг. [16] до фактического значения 1,6–6,5 %. Частота струвитных камней была очень низкой в ​​серии 2001-03 гг. в Милане (1,6%), хотя интересно отметить, что в самый последний период она имеет тенденцию к небольшому увеличению с 3.от 3 до 6,5%. Это можно объяснить недавней иммиграцией в Италию из стран Восточной Европы, а также из Северной и Центральной Африки, что способствовало соответствующему количеству случаев инфицирования камнями из-за плохого состояния здоровья в этих странах. В Канаде наблюдали 80,4% случаев камней из оксалата кальция и/или кальций-фосфата, 3,9% — из фосфата магния и аммония и 7,6% — из мочевой кислоты/уратных камней [14]. В группе кальциевых камней камни с преобладающим содержанием оксалатов составляли 65%, а камни с преобладанием фосфатов — 16%, хотя с 1980 по 1983 г. по 1995-1998 гг. наблюдалось относительное увеличение камней с преобладанием оксалатов и уменьшение камней с преобладанием фосфатов наблюдалось.Аналогичная тенденция была отмечена в Массачусетсе со значительным снижением с 20 до 11,7% частоты апатитовых камней у женщин и увеличением с 9,8 до 12,5% у мужчин [13]. В нашей серии мы наблюдали лишь незначительное снижение частоты апатитсодержащих камней с 15,4 до 14% на фоне увеличения частоты ХОМ и уменьшения ХПК.

В Техасе количество камней, содержащих мочевую кислоту, увеличилось с 7 до 14% с 1980 по 2015 год [1]. Данная тенденция объяснялась увеличением возраста и индекса массы тела (ИМТ) в популяции камнеобразователей.Однако в Миннесоте [15] с 1984 по 2012 г. не наблюдалось изменения частоты образования мочевых камней, а в Массачусетсе с 1990 по 2010 г. частота образования уратных камней увеличилась у женщин с 7,6 до 10,8%, но не у мужчин (11,7 против 10,8%) [12].

На юге Италии также наблюдалось с периода с 1983-86 по 2008-2011 годы снижение частоты кальций-оксалатных камней (с 83,9 до 76,6%) и увеличение частоты мочекислых камней с 2,2 до 9,3 % [2].

Напротив, результаты нашего исследования не подтверждают эту тенденцию, демонстрируя неизменные показатели образования мочевых камней за последние 15  лет даже после поправки на возраст.

Увеличение частоты образования камней из мочевой кислоты в некоторых странах может быть связано с различными факторами. Основной движущей силой кристаллизации мочевой кислоты в моче является кислый рН, который может быть связан со старением, ожирением и диабетом 2 типа. Старение является общей чертой всех западных народов. Согласно World Population Prospects 2019 Организации Объединенных Наций [17], доля населения в возрасте > 65 лет (коэффициент демографической нагрузки пожилого возраста) увеличилась в Соединенных Штатах с 20.с 9% в 2000 г. до 24,6% в 2015 г. и в Италии с 29,5 до 36,8%. Ожирение является результатом хронического дисбаланса потребления и расхода энергии при физической активности, а нездоровое питание и малоподвижный образ жизни также считаются важными факторами возникновения диабета у генетически предрасположенных субъектов. По данным NCD Risk Factor Collaboration [18], распространенность ожирения (ИМТ > 30 кг/м2) в США увеличилась с 25,5% в 2001 г. до 36,4% в 2016 г. для мужчин и с 28,5 до 38,1% для женщин. Показатели ожирения в Италии были ниже, хотя за тот же временной интервал они увеличились с 14.от 9 до 20,9% у мужчин и от 16,8 до 20,4% у женщин. Общая распространенность диабета в США увеличилась с 7,7% в 2001 г. до 9,8% в 2014 г. у мужчин и с 6,9 до 8,3% у женщин. В Италии аналогичный рост наблюдался с 7,5 до 9,5% мужчин и с 6,9 до 7,4%, хотя эти значения относятся к пожилому населению [19].

Все эти факторы должны приводить к увеличению частоты образования камней из мочевой кислоты, что не всегда наблюдалось во всех изученных нами исследованиях.

Таким образом, мы должны предположить, что существует еще один эпидемиологический фактор, который является решающим в увеличении частоты образования камней из мочевой кислоты в определенных географических регионах.

Различные климатические условия могут быть объяснением различных тенденций эпидемиологии мочекислых камней в моче, наблюдаемых в различных исследованиях (рис. 1).

Рис. 1

Средние значения температуры с официальных метеосайтов в зависимости от значений частоты конкрементов мочевой кислоты в различных сериях (Массачусетс = MA, Миннесота = MIN, Техас = TX, Милан = MI, Неаполь= NA)

Моча кислотные камни легче образуются в теплом климате. В Южной Австралии наблюдалась большая частота образования мочевых камней летом и осенью [20], и Stuart et al.показали, что в теплые месяцы года наблюдается более высокий уровень насыщения мочи мочевой кислотой по отношению к более низким объемам мочи и более низким значениям рН мочи [21].

Фактически, в результате глобального потепления среднегодовые температуры увеличились примерно на один градус Цельсия с периода 1981–85 до периода 2011–2015 годов на большей части территории США [22].

По данным, собранным Национальным центром климатических данных США [22], среднегодовая температура повысилась с 5.2–6,4°C до 3,7–7,3°C в Миннесоте, от 8,4–9,2°C до 8,7–10,7°C в Массачусетсе и от 17,4–18,3°C до 18,2–19,9°C в Техасе.

В Техасе повышение температуры могло оказать большее влияние на риск образования камней из мочевой кислоты, поскольку это происходило в более высоком температурном диапазоне, чем в северных регионах США (рис. 1).

На самом деле количество дней, в течение которых был превышен порог риска кристаллизации мочевой кислоты, было выше. Пороговое значение, выше которого риск преципитации мочевой кислоты в моче значительно возрастает, точно не определено, но о нем можно судить по значениям температуры, связанным с риском возникновения острых приступов подагры, что согласно Neogi et al. др.можно было поместить при 26 °C [23].

Точно так же различные климатические условия на юге Италии могут объяснить несоответствие исследования Rendina et al. [2] с результатами нашего исследования, проведенного в регионе северной Италии [3].

Возможным фактором систематической ошибки в нашем исследовании является дисбаланс между числом пациентов, ретроспективно обследованных за два периода исследования, в пользу пациентов, наблюдавшихся в самый последний период.

Уратный камень: Медсовет для врачей | Remedium.ru