Содержание

Флебология: Тромбофлебит подкожных вен — диагностика и лечение в СПб, цена

Тромбофлебит —  это воспаление стенок варикозно измененных поверхностных вен и тканей вокруг вены (даже с переходом на кожу), с последующим образованием тромба в просвете вены, который полностью или частично перекрывает её просвет.

Тромбофлебит является весьма распространенным заболеванием и может развиться в любом отделе поверхностной венозной системы. Чаще всего диагностируют тромбофлебит нижних конечностей, в 90% случаях процесс локализуется в стволе большой подкожной вены и ее притоках, значительно реже – в системе малой подкожной вены.

Тромбофлебиты вен верхних конечностях встречаются крайне редко, и в основном провоцирующими факторами их возникновения являются многократные пункции для введения лекарственных средств или длительное нахождение катетера в просвете вены.

Причины

  • варикозное расширение вен нижних конечностей – одна из самых частых причин развития тромбофлебита.
    По сути, тромбофлебит является осложнением варикозной болезни, при котором снижается скорость кровотока по расширенной, трансформированной вене и как следствие, возникает венозный застой крови, способствующий образованию тромба,
  • тяжелые расстройства сердечно–сосудистой системы,  
  • длительное вынужденное пребывание в неподвижном положении (после травм, операций), 
  • воспалительный процесс (местный и/или общий),
  • наследственная или приобретенная повышенная свертываемость крови,
  • частые авиа перелеты (сказываются перепады давления и долгое пребывание в одной позе),
  • онкологические заболевания,
  • беременность, послеродовой период, 
  • прием гормональных препаратов,
  • катетеризация вен,
  • травмы сосудов,
  • повышенная масса тела, 
  • обезвоживание,
  • тяжелые физические нагрузки.
    Симптомы тромбофлебита
  • болезненные ощущения вдоль вены,   
  • повышенная плотность, краснота и отечность вдоль пораженного сосуда,   
  • локальная гипертермия,   
  • болезненность в конечности при её физическом напряжении,   
  • общая гипертермия тела до 37 — 38 о С,   
  • отек всей пораженной конечности в целом.   

Диагностика

  • ультразвуковое дуплексное исследование вен позволяет оценить состояние венозной стенки и ее просвета, определить наличие тромботических масс, определить их локализацию, протяженность тромба, объем вовлеченных в патологический процесс тканей;

  • общий и биохимический анализ крови, коагулограмма;

  • при осложнениях для исключения тромбоэмболии лёгочной артерии – выполняют рентгенографию грудной клетки, компьютерную томографию легких, ЭхоКГ.

Лечение тромбофлебита

Вид лечения зависит от формы, тяжести заболевания и причин, которыми оно было вызвано. В большинстве случаев болезнь можно купировать в амбулаторных условиях с минимальным вмешательством в работу сосудов.

Консервативная терапия

Направлена на снятие воспаления и регрессирование тромботического процесса. При данной патологии назначаются разные группы препаратов:

  • антикоагулянтные препараты;

  • нестероидные противовоспалительные препараты;

  • флеботонизирующие препараты; 

  • дезагрегантные препараты;

  • препараты для местного лечения – мази, гели с гепарином или в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами.;

  • если тромбофлебит вызван инфекционным агентом, применяют антибактериальные препараты.

Кроме того, пациенту обязательно назначается длительное ношение компрессионного трикотажа 2 степени компрессии. Для ускорения рассасывания тромба и улучшения кровотока в нижних конечностях можно использовать аппаратную пневмокомпрессиию (лимфопрессотерапию).

Хирургическое лечение

Основным показанием к оперативному лечению тромбофлебита, является нарастание тромба по ходу большой подкожной вены выше средней трети бедра или наличие тромба в просвете общей бедренной или наружной подвздошной вены, подтвержденное дуплексным сканированием.

Варианты хирургического вмешательства:

  • кроссэктомия (перевязка) подкожных вен;

  • тромбэкстракция;

  • установка кава- фильтра. 

Осложнения

При неправильном лечении и в уже запущенных случаях процесс может распространиться и поразить глубокие вены.

Тромбоз глубоких вен опасен своим течением в том, что помимо закрытия просвета сосуда тромбом нарушается питание конечности, но и при стечении определенных обстоятельств данный тромб (или его фрагмент) может оторваться и переместиться с током крови в легочную артерию, и закупорить её. Такое состояние называется

тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). 


Это острое состояние и развивается внезапно, зачастую на фоне кажущегося полного благополучия. У пациента возникают боли в грудной области, нарушается сердцебиение, появляются одышка и кашель (возможно наличие кровянистой мокроты). Пациент испытывает чувство паники и страха, присоединяется нарушение сознания вплоть до его потери. ТЭЛА наиболее частая причина смерти у больных с тромбофлебитами.

Профилактика

  • Соблюдение сбалансированной диеты и поддержания нормальной массы тела.

  • Исключить либо свести к минимуму алкоголь, жирную, жаренную, соленую пищу, копчености, уксус, кофе.

  • Необходимо вести умеренно-активный образ жизни. Рекомендуется выполнять легкие гимнастические упражнения без поднятия большого веса и занятий на растяжение. Полезна ходьба, плавание, танцы, велосипедный спорт, бег на лыжах.

  • Носите удобную, не стесняющую движения одежду, используйте удобную обувь с каблуком не выше четырех сантиметров.

  • Людям, имеющим признаки варикозной болезни и отягощенную наследственность, следует регулярно проходить осмотры у флеболога.

  • При вынужденных длительных статических нагрузках (авиоперелеты, длительные поездки на автотранспорте и т. д.) рекомендуется использовать компрессионный трикотаж.

Записаться на прием к сосудистому хирургу или врачу — флебологу можно в едином контактном центре Клиники высоких медицинских технологий им.

Н. И. Пирогова  по телефону 8 (812) 676-25-25 или оставив заявку 

VIII. Диагностика и лечение венозного тромбоза и легочной эмболии

Оптимальный способ хирургического лечения при флотирующих тромбах наружной подвздошной вены

Алуханян О.А., Соловьев Р.А., Мартиросян Х.Г. , Аристов Д.С..

Краснодар, Россия

Цель исследования — улучшить результаты хирургического лечения флотирующего тромба наружной подвздошной вены.

Материал и методы. С 2011 по 2013 г. хирургическому лечению подверглись 20 пациентов с флотирующим тромбом в наружной подвздошной вене. Им выполнялось ультразвуковое дуплексное сканирование, по данным которого флотирующая часть головки тромба располагалась в наружной подвздошной вене и исходила из поверхностной бедренной вены, длина флотирующей части тромба варьировала от 6 до 20 см.

 В экстренном порядке выполнялось оперативное лечение — тромбэктомия флотирующей части тромба из наружной подвздошной вены. В зависимости от метода профилактики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) все пациенты были разделены на две группы. В 1-ю (основную) группу вошли 6 (30%) пациентов, которым после тромбэктомии и восстановления целостности бедренной вены наложен разработанный нами пликационный шов ниже устья глубокой вены бедра, во 2-ю (контрольную) группу — 14 (70%) пациентов, которым выполнена традиционная резекция бедренной вены ниже уровня впадения глубокой вены бедра с наложением бокового пристеночного шва. Критерием применения указанной методики явились давний тромбоз с выраженным асептическим воспалением стенки бедренной вены и окружающих тканей.

Результаты. В раннем послеоперационном периоде при дуплексном сканировании пристеночный тромбоз бедренной вены установлен у 1 (16,6%) пациента 1-й группы, у 3 (24,1%) — 2-й группы. После резекции бедренной вены во 2-й группе у 4 (28,5%) пациентов отмечена непродолжительная лимфорея из послеоперационной раны, в основной группе подобного осложнения не было. Случаев кровотечения, гематом, нагноения послеоперационных ран, ТЭЛА и летальных исходов не было в обеих группах.

В отдаленном послеоперационном периоде в сроки от 6 мес до 2 лет результаты лечения сравнивались по классу хронической венозной недостаточности (ХВН). В 1-й группе у 2 (33,3%) из 6 обследованных пациентов ХВН достигла С4, у остальных 4 (66,6%) не превышала С3. У пациентов 2-й группы тяжесть ХВН была более выраженной у 4 (40%) из 10 обследованных пациентов, симптомы сХВН прогрессировали до С5, у остальных 6 (60%) не превышали С3. По данным ультразвукового дуплексного сканирования, в 1-й группе у 4 (66,6%) пациентов реканализация вен наступила в более ранние сроки в течение 2 мес, у остальных 2 (33,3%) пациентов в сроки более 4 мес. У пациентов 2-й группы реканализация подколенно-берцового сегмента наступила позже, через 6—10 мес. Случаев ТЭЛА, летальных исходов в отдаленном периоде не отмечено.

Вывод. Выполнение тромбэктомии из наружной подвздошной вены при флотирующих тромбозах с последующим наложением пликационного шва на бедренную вену способствует надежному предотвращению ТЭЛА и снижению степени хронической венозной недостаточности в отдаленном периоде.

* * *

Хирургическая тактика при наличии флотирующего тромба вен нижних конечностей

Борисов В.А., Красовский В.В., Фролов А.А..

Саратов, Россия

В настоящее время хирургическая тактика при наличии флотирующего тромба четко не определена. За период 2009—2013 гг. нами наблюдались 1443 больных с венозными тромбозами, из них 767 (53,2%) — в системе глубоких вен и 676 (46,8%) — в системе поверхностных вен. Диагноз ставился с учетом клинических проявлений (отечность, гиперемия, синюшность, болезненность), а у 13% больных тромбозы протекали без ярко выраженной клинической картины, и диагноз подтверждался результатами инструментальных методов диагностики, среди которых основным, по нашему мнению, является ультразвуковое сканирование. Грозным осложнением венозного тромбоза является эмболия легочной артерии (ТЭЛА), которую выявили у 87 (6%) пациентов: 1-я группа наблюдения, без ТЭЛА — 1356 (94%) — 2-я группа. Важным прогностическим моментом мы считали наличие флотации верхушки тромба, обнаруженную в 184 случаях от общего количества. В 1-й группе выявили 47 тромбов с флотацией, во второй —137. Комплекс лечебных мероприятий включал обязательное использование антикоагулянтов, дезагрегантов и флеботоников. Хирургическая тактика в группах пациентов зависела от нескольких, на наш взгляд, важных обстоятельств. В первую очередь учитывали наличие флотирующего тромба, особенно протяженностью свыше 3 см, наличие тромбоэмболии легочной артерии в анамнезе, а также расположение последнего в подвздошно-бедренном сегменте. Хирургическая тактика в 1-й группе была более активной, оперировали 38 (43,7%) пациентов. Во 2-й группе прибегли к хирургическому вмешательству у 29 (2,9%) больных. Чаще от операции воздерживались у пациентов 2-й группы, в связи с выявленной положительной динамикой при ультразвуковом сканировании: отсутствие признаков его нарастания, фиксация тромба через 2—3 сут на фоне проводимой антикоагулянтной терапии. Активная хирургическая тактика предпринималась также у больных с рецидивирующим характером тромбоэмболии легочной артерии даже без флотации тромба — 96 (7,6%). По поводу флотирующего тромба и профилактики рецидива ТЭЛА выполнены следующие операции: пликация или лигирование венозного сосуда выше места тромбообразования, тромбэктомия в ряде случаев с последующей пликацией или лигированием, операция Троянова. Тромбэктомия с пликацией выполнялась при наличии флотирующей части тромба в месте венозного конфлюэнса в бедренном и подвздошном сегментах.

Вывод. Анализируя вышеизложенное, мы считаем, что хирургическая тактика при наличии флотирующего тромба должна быть более активной, особенно это утверждение касается пациентов с протяженностью тромба 3—4 см и более, ТЭЛА в анамнезе, а также с локализацией в подвздошно-бедренном сегменте.

* * *

Значение ультразвукового дуплексного сканирования для выбора тактики хирургического лечения при тромбозах вен нижних конечностей

Борисов В. А., Лукьянова Л.В., Карпова О.В., Фролов А.А..

Саратов, Россия

Ультразвуковое дуплексное сканирование является основным методом исследования при патологии вен, которое отличается высокой информативностью и безопасностью для пациента.

Материал и методы. В нашей клинике этот метод используется с 1998 г. С 2009 по 2013 г. было выполнено 10 509 исследований. В 2821 случае подтверждена варикозная болезнь, в 964 — посттромботическая болезнь, в 1740 — венозный тромбоз. Ультразвуковое дуплексное сканирование — это также основной метод обследования при подозрении на венозный тромбоз. Важнейшей задачей исследования в этой группе пациентов явилось выявления тромбированных вен. Тромбоз чаще был протяженным и захватывал один или несколько венозных сегментов. При исследовании в В-режиме просвет вены частично или полностью заполнялся гиперэхогенными неоднородными структурами. Окклюзия сосуда чаще сопровождалась увеличением диаметра вены, отсутствием движения ее стенок при глубоком дыхании и компрессии датчиком. Самым важным этапом диагностики, на наш взгляд, являлась визуализация головки тромба, которую удалось оценить в 1122 случаях. У 246 (21,9%) пациентов выявлена флотация головки тромба. Достоверным признаком флотирующего тромба в В-режиме мы считаем отсутствие фиксации к стенкам вены и выявление его движений в просвете сосуда в поперечном и продольном направлениях. В ряде случаев выявлению флотации способствовало проведение исследования в вертикальном положении (если позволяло состояние больного) или осторожное проведение пробы Вальсальвы, а также компрессия проксимально расположенных мышечных массивов конечностей. В прогнозировании эмбологенности головки тромба большое значение придавали протяженности ее флотации и диаметру основания. Широкое основание и длину до 3 см мы расценивали как прогностически благоприятные признаки, позволявшие у некоторых пациентов отсрочить оперативное лечение, а в 167 (68%) случаев воздержаться от него.

Вывод. Таким образом, современное хирургическое лечение патологии вен нижних конечностей должно быть не только обоснованным и максимально радикальным, но и оптимально малотравматичным. Исходя из этих требований, операции должна предшествовать точная топическая диагностика. Кроме того, выявление и оценка в динамике тромба, особенно флотирующего, с помощью ультразвукового дуплексного сканирования позволяет корректировать хирургическую тактику.

* * *

Особенности церебральной гемодинамики у больных с тромбозом сигмовидного и поперечного синусов головного мозга

Бородин А.А.

Йошкар-Ола, Россия

В настоящее время остается малоизученным вопрос об изменениях внутримозговой гемодинамики при венозном тромбозе сигмовидных и поперечных синусов головного мозга.

Цель исследования — изучение и сравнение особенностей церебральной гемодинамики по данным транскраниального дуплексного сканирования (ТКДС) внутримозговых сосудов и экстракраниальных сосудов (ЭКДС) у больных с ишемическим инсультом (ИИ) и тромбозом сигмовидных и поперечных синусов (ТСПС).

Материал и методы. В 1-ю группу, состоящую из исследуемых, были включены 4 больных с ТСПС, во 2-ю (контрольную) группу — 4 больных с И.И. Критериями включения являлись: возраст 40—60 лет; неврологический дефицит по NIHSS от 5 до 10 баллов. Для подтверждения ИИ использовались методы: спиральная компьютерная томография (СКТ) и магниторезонансная томография (МРТ). Для подтверждения ТСПС применялась МРТ в режиме бесконтрастной венозной ангиографии. Всем больным проведено дуплексное сканирование экстра- и интракраниальных артерий. Также обязательным условием являлось отсутствие выраженных атеросклеротических изменений экстракраниальных артерий.

Результаты. Сравнительные данные по ТКДС по группам: в 1-й группе, по данным ТКДС, показатели линейной скорости кровотока и индекс периферического сопротивления находились в пределах нормы, либо наблюдались незначительные повышения показателей без межполушарной ассиметрии, что свидетельствовало о состоятельности перетоков. Во 2-й группе, по данным ТКДС, практически все показатели линейной скорости кровотока были снижены, а периферическое сопротивление, наоборот, было повышенным. Наблюдалось увеличение линейной скорости кровотока (свыше 25 см/с) по вене Розенталя на контралатеральной стороне тромбоза. Помимо снижения скорости кровотока, в парных артериях (средняя (СМА) и задняя (ЗМА) мозговые артерии) стала более выраженной асимметрия кровотока на стороне тромбоза. Сравнительные данные по ЭКДС по группам: в 1-й группе показатели линейной скорости кровотока по сонным артериям и индекс периферического сопротивления находились в пределах нормы. Линейная скорость кровотока по внутренней яремной вене находилась в пределах нормы. Во 2-й группе показатели линейной скорости кровотока по сонным артериям и индекс периферического сопротивления находились в пределах нормы. Наблюдалось увеличение размеров яремной вены с одновременным увеличением скорости кровотока на контралатеральной стороне тромбоза.

Вывод. Выявлена взаимосвязь в виде недостаточности артериального и венозного звеньев церебрального кровообращения при ТСПС. Снижение линейной скорости кровотока в парных артериях (СМА и ЗМА) более выражено на стороне тромбоза, в сочетании с увеличением линейной скорости кровотока по вене Розенталя явилось характерным признаком затруднения венозного оттока при контралатеральном тромбозе сигмовидного и поперечного синусов. По разнице между скоростями в венах Розенталя можно предположить локализацию тромбоза поперечных синусов — в контралатеральной тромбозу вене Розенталя.

* * *

Операция пликации бедренной вены в лечении флотирующего тромбоза глубоких вен

Бредихин Р.А., Малясев Д.В..

Межрегиональный клинико-диагностический центр, Казанский медицинский университет, Казань, Россия

Цель исследования — оценить безопасность и эффективность операции пликации бедренной вены (БВ) у пациентов с острым эмбологенным тромбозом глубоких вен (ТГВ) бедренно-подколенного сегмента.

Материал и методы. В основу работы легли результаты диагностики и лечения 29 пациентов в возрасте от 26 до 83 лет (средний возраст 53,2±14,03 года) с флотирующим ТГВ бедренно-подколенного сегмента, которые находились на лечении в отделении сосудистой хирургии МКДЦ с марта 2012 г. по декабрь 2013 г. Диагностику ТГВ проводили методом ультразвукового дуплексного ангиосканирования (УЗДС) всем пациентам. Мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТА) с целью диагностики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) выполнили в 18 случаях. Выполнено 11 операций пликации БВ (основная группа) и 18 операций перевязки БВ (контрольная группа), в сочетании с тромбэктомией из общей бедренной вены (ОБВ) в случае ее тромбоза (2 — в основной и 4 — в контрольной группах). Консервативное лечение в послеоперационном периоде в обеих группах было стандартным и включало назначение непрямых антикоагулянтов на 6 мес, компрессионного трикотажа и прием микронизированной очищенной флавоноидной фракции — на 3 мес. Выраженность симптомов хронической венозной недостаточности (ХВН) оценивали с использованием шкалы Venous Clinical Severity Score — VCSS. Проводилась оценка динамики маллеолярного объема.

Результаты. Из 29 случаев ТГВ тромбоз подколенной вены выявлен у 4 (14%) пациентов, тромбоз БВ — у 19 (65%) и ОБВ — у 6 (21%). ТГВ левой нижней конечности выявлен в 17 (59%) случаях, правой — в 12 (41%). Из 18 проведенных МСКТА ТЭЛА выявлена в 14 (77,7%) случаях, причем клиника ТЭЛА присутствовала только у 6 (42%). Случаев ТЭЛА после операции не выявлено. Отдаленные результаты лечения на сроках до 1 года отслежены у 22 пациентов (8 из основной группы и 14 из группы контроля). Зафиксирован один летальный исход у пациентки контрольной группы вследствие Cr легкого. Тромбоз в области пликации не выявлен. По шкале VCSS интегральный показатель у пациентов с пликацией БВ составил 4,88±0,83 против 7,50±0,94 в группе с ее перевязкой (t=6,5; p<0,01). По данным легометрии, разница между оперированной и контралатеральной конечностью на бедре была незначима: 0,75±0,58 — в основной группе и 1,5±0,75 — в контрольной (t=1,6; p>0,05). В верхней трети голени — 1,3±0,7 и 2,85±0,5 (t=3,3; p<0,01) и над лодыжкой — 0,9±0,4 и 1,85±0,24 (t=3,2; p<0,01) разница статистически достоверна.

Вывод. Частота ТЭЛА на фоне флотирующего тромбоза вен бедренно-подколенного сегмента достигает 77%. Операция лигирования или пликация БВ является эффективной мерой профилактики развития ТЭЛА. Пликация Б.В. в сравнении с лигированием БВ более эффективна в плане профилактики развития грубых форм хронических заболеваний вен.

* * *

Эндотелиальная дисфункция при остром тромбозе в системе нижней полой вены

Брюшков А.Ю., Ершов П.В., Богачев В.Ю., Сергеева Н.А..

Москва, Россия

Цель исследования — оценить наличие эндотелиальной дисфункции у больных с острым тромбозом в системе нижней полой вены (ОВТ).

Материал и методы. В исследование были включены 18 больных (12 женщин и 6 мужчин) в возрасте 22—51 год (средний 34 года) с впервые выявленным односторонним ОВТ, подтвержденным данными УЗАС. У всех пациентов отсутствовали известные факторы, провоцирующие ОВТ, и был низкий уровень риска сердечно-сосудистых осложнений, оцененный по системе SCORE. Всем больным наряду с общеклиническим обследованием был выполнен лабораторный анализ — количественный уровень фактора фон Виллебранда (vWF), резистентность к активированному протеину С, обусловленная мутацией V фактора (APCR V without APC), D-димер, высокочувствительная оценка количественного уровня С-реактивного белка (CRP hs), а также интегральная оценка звеньев свертывания и фибринолиза крови с помощью тромбоэластографии (ТЭГ).

Результаты. У всех больных количественный уровень vWF оказался выше нормы (медиана 227,3%, max 368%, min 113,6%, при cut of — 140,8%). APCR V without APC было выявлено у 4 (22,2%) больных и у этих больных была не-О (I) первая группа крови. У 12 (66,7%) больных количественный уровень D-димера оставался в пределах допустимых норм, у 6 больных D-димер выше нормы (медиана 0,66 мг/л, max 2,5 мг/л, min 0,1 мг/л, референтные значения 0—0,3 мг/л). По данным ТЭГ было выявлено снижение активности тромбоцитов (mA) (медиана 58,3 mm, max 73 мм, min 33,4 мм, референтные значения 51—69 мм). Фибринолиз (LY30) у исследуемых больных в абсолютном большинстве был снижен (медиана 0,52%, max 1,7%, min 0%, референтные значения 0—8%), фибринолиз (LY60) у исследуемых больных в абсолютном большинстве так же был снижен (медиана 2,87%, max 7,6%, min 0%, референтные значения 0—15%). У 6 (33,3%) больных при сравнении LY30 и LY60 не было отмечено значимого увеличения показателя (3,8%). Среднее значение CRP hs (4,93 мг/л) у обследуемых пациентов превышало медиану референтных значений данного показателя (2,5 мг/л), а у 5 из 18 (27,8%) пациентов было выше референтного значения более чем в 2 раза.

Вывод. Полученные данные свидетельствуют о том, что ОВТ сопровождается глубокими структурными изменениями свертывающей и фибринолитической систем гемостаза, имеющих прямую связь с эндотелиальной дисфункцией. Коррекция последней может значимо улучшить результаты лечения ОВТ.

* * *

Венозные тромбоэмболические осложнения и сепсис в структуре госпитальной летальности хирургических пациентов

Бурлева Е.П., Истомина О.Ю..

Екатеринбург, Россия

Структура госпитальной летальности проделывает эволюцию, обусловленную изменениями возрастных категорий пациентов и нарастанием их коморбидности. Наиболее обсуждаемыми патологическими состояниями, приводящими к смерти хирургических больных, являются венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) и хирургический сепсис.

Цель исследования — определить удельный вес ВТЭО и сепсиса в структуре летальности пациентов хирургического профиля по данным аутопсий МАУ ГКБ № 40 в 2011 г.

Материал и методы. Проанализированы протоколы вскрытий 140 пациентов хирургического профиля, умерших в 2011 г. Выделены три группы пациентов: 1-я группа — умершие от сепсиса — 76 (54,2%), 2-я группа — верифицированы ВТЭО без явлений сепсиса — 10 (7,1%), 3-я группа — найдена конкурирующая патология (сепсис + ВТЭО) — 20 (14,2%). 34 пациента исключены из обработки, так как не имели вышеуказанных патологических отклонений. Каждая группа проанализирована по полу, возрасту, основному заболеванию, наличию и отсутствию хирургических вмешательств, фоновым и сопутствующим заболеваниям. Выборка материала осуществлена по специально разработанным формам. Анализ и обобщение полученных данных производились в программе Microsoft Office Exel (2009) с использованием стандартной статистики.

Результаты. Во всех группах умерших преобладали женщины, средний возраст превысил 60 лет. По основному заболеванию все пациенты были поделены на основные блоки: с гнойно-септической патологией, онкологическими заболеваниями и нарушениями кровообращения. Распределение по основной патологии демонстрирует, что в 1-й группе пациентов значимо преобладали гнойные процессы (78,3%), хотя и в 3-й группе имелась та же тенденция (63%). Основное место в этом блоке заболеваний занимал перитонит: 1-я группа — 48,5% и 3-я группа — 37%. Онкологические заболевания осложнялись прежде всего ВТЭО. Во 2-й группе онкологические заболевания составили 45%, в 3-й группе — 26%. Тромбозы мезентериальных и церебральных сосудов часто осложнялись смертельными ТЭЛА, однако и удельный вес сепсиса здесь был достаточно весом. Из всех умерших были прооперированы 83 (78,3%) человека: в 1-й группе — 64 (84,2%), во 2-й — 3 (30,0%), в 3-й — 16 (80,0%). Наименьшее количество оперированных во 2-й группе объясняется крайней тяжестью пациентов при поступлении, вся летальность в этой группе больных была досуточной. Среди всех оперированных более половины составили пациенты, хирургические вмешательства у которых были выполнены по поводу перитонита, — 60 (72,3%). Эти больные составили наибольшее количество умерших при явлениях хирургического сепсиса (1-я группа) — 47 (78,3%).

Вывод. В структуре летальности пациентов хирургического профиля сепсис как непосредственная причина смерти зарегистрирован в 3 раза чаще, чем ВТЭО. У пациентов, умерших от сепсиса, в 70% случаев причиной его развития была разнообразная гнойно-септическая патология, прежде всего перитонит (48,5%). Коморбидный фон больных, умерших от сепсиса, ВТЭО или сочетания «сепсис + ВТЭО» был очень тяжелым, представленный сердечно-сосудистой патологией (100%), заболеваниями желудочно-кишечного тракта (80%), ожирением и сахарным диабетом 2-го типа.

* * *

Наш первый опыт применения ривароксабана в лечении больных с идиопатическим тромбозом глубоких вен

Варданян А.В., Баданян А.Л., Мумладзе Р.Б., Патрушев Л.И., Ройтман Е.В., Ананко В.А., Шагинян А.Р.,

Москва, Россия

По эпидемиологическим данным во всем мире более 3 млн смертей обусловлены развитием венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), наиболее частой причиной которых является тромбоз глубоких вен (ТГВ). При этом тактика лечения как в России, так и за рубежом не стандартизирована.

Цель исследования — анализ полученных нами результатов лечения больных с идиопатическим ТГВ ривароксабаном.

Материал и методы. Проведен анализ результатов лечения 35 больных (16 (45,7%) мужчин и 19 (54,3%) женщин) в возрасте 23—65 лет с идиопатическим ТГВ за период с октября 2013 г.  Методом диагностики тромбозов системы нижней полой вены (НПВ) явилось ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС), проведенное на всех этапах контроля за эффективностью лечения. Лабораторная диагностика системы гемостаза включала общепринятые тесты, в том числе диагностику тромбинемии. У 28 (80%) больных проведено молекулярно-генетическое исследование полиморфизмов: мутации FV Leiden, мутации G20210A в гене протромбина, С10034Т в гене фибриногена-γ, C677T в гене метилентетрагидрофолатредуктазы МТГФР, 4G/5G-полиморфизма в гене PAI. В условиях стационара лечение пациентов с ТГВ включало подкожное введение лечебных доз гепаринов различной молекулярной массы с переходом на оральный ингибитор Ха фактора ривароксабан в фиксированной начальной дозе 15 мг и дальнейшей профилактической дозе 20 мг, не требующий лабораторного мониторинга. В амбулаторном порядке среди 35 больных с ТГВ 29 (82,8%) были переведены с варфарина на ривароксабан вследствие неконтролируемых целевых значений МНО и развитием геморрагических осложнений.

Результаты. При УЗАС системы НПВ у 27 (77,1%) больных был обнаружен проксимальный ТГВ, а у 8 (22,9%) — дистальный. При этом у 7 (20%) пациентов имела место двусторонняя локализация ТГВ. При гемостазеологическом исследовании у 12 (34,3%) больных с ТГВ исходно отмечались признаки тромбинемии — повышение концентрации РФМК, а повышение уровня D-димера — у 32 (91,4%) пациентов. По данным ДНК-диагностики выявлены различные ДНК-ассоциированные тромбофилии, носившие мультигенный характер: гомо- и гетерозиготные мутации FV Leiden — у 1 (3,5%) и у 6 (21,4%) пациентов, в гене протромбина — у 7 (25%), фибриногена — у 18 (64%), МГТФР — у 21 (75%), PAI 1 — у 12 (42,8%) больных. Следует отметить, что выявлена взаимосвязь между степенью распространения тромбоза и мутацией FV Leiden: при мультигенной форме тромбофилии, сочетании мутации FV Leiden с мутациями в генах протромбина, либо РАI-1 присутствовал двусторонний тромбоз с распространением преимущественно на проксимальные глубокие вены. Многососудистая локализация тромбоза в бассейне НПВ в сочетании с острым тромбозом подключичной вены (синдром Педжета—Шреттера) диагностирована у 3 (10,7%) больных с мультигенной формой тромбофилии в присутствии мутации FV Leiden. В отдаленных результатах проведенной антитромботической терапии 35 пациентов в разные сроки лечения рецидива ТГВ и геморрагических осложнений не отмечалось. Полная реканализация просвета сосуда по данным УЗАС выявлена у 9 (25,7%) больных, частичная — у 25 (71,4%).

Вывод. Использование нового орального антикоагулянта ривароксабана стало эволюционным шагом в лечении больных с ТГВ, особенно в клинических ситуациях при нерегулируемых целевых значениях МНО, послуживших причиной рецидивов ТГВ, либо геморрагических осложнений. Вторичная длительная профилактика ВТЭО у больных с мутацией FV Leiden, перенесших ТГВ, предпочтительна в современных условиях также ривароксабаном.

* * *

Оценка эффективности реолитической тромбэктомии в зависимости от сроков тромбоза в системе нижней полой вены

Волков С. В., Коробков А.О., Соколов А.Л., Луценко М.М., Мостовой И.В., Багин С.А., Лядов К.В..

Москва, Россия

Цель исследования — оценить влияние сроков манифестации флотирующего тромбоза в системе нижней полой вены на эффективность реолитической тромбэктомии (РТ) устройством AngioJet 9000 (Possis Medical).

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 38 случаев флотирующих тромбозов в системе нижней полой вены. У 34 пациентов (1-я группа) давность тромбоза не превышала 7 дней, у 4 пациентов (2-я группа) — от 7 до 14 дней с момента манифестации. Диагноз подтверждался по данным УЗАС вен нижних конечностей. Всем пациентам проводилась антикоагулянтная терапия.

Результаты. У всех 34 (89,5%) больных 1-й группы был достигнут технический успех — флотирующие части тромбов были удалены полностью. Во 2-й группе технического успеха достигнуто не было: у 2 (5,2%) пациентов удалены только фрагменты тромба, у остальных 2 (5,2%) — флотирующие части удалить не удалось. Во 2-й группе выявлена тромбоэмболия в предварительно имплантированный кава-фильтр (2,6%), что потребовало выполнения РТ из кава-фильтра. В обеих группах интра- и послеоперационных тромбоэмболий легочных артерий отмечено не было.

Вывод. Реолитическая эндоваскулярная тромбэктомия является быстрым, эффективным и малотравматичным методом в устранении эмболоопасных тромбозов вен нижних конечностей. Одним из преимуществ данной технологии является возможность реолитической тромбэктомии даже из имплантированного кава-фильтра, в случае возникновения такой необходимости. У больных с эмболоопасным тромбозом в системе нижней полой вены наибольшая эффективность РТ наблюдалась в первые 7 дней от момента манифестации. При длительности тромбоза более 7 дней РТ оказалась малоэффективна.

* * *

Индивидуальная оценка пользы и риска проведения антикоагулянтной терапии при лечении пациентов с венозными тромбозами

Илюхин Е. А., Демехова М.Ю., Шонов О.А., Золотухин И.А..

Санкт-Петербург, Москва, Россия

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) являются распространенной причиной смертности и инвалидизации пациентов. Летальность, вероятность рецидива ВТЭО, развития посттромботического синдрома зависят от адекватного характера, интенсивности и продолжительности антикоагуляции. Ввиду отсутствия систематизированной информации принятие решения о проведении стартовой антикоагуляции и особенно о целесообразности продления антикоагуляции в различные сроки от первичного ТГВ может представлять значительные трудности для клиницистов.

Цель исследования — провести обзор литературы актуальных исследований по оценке эффективности и безопасности проведения или отмены антикоагулянтной терапии ВТЭО для последующего создания алгоритма индивидуальной оценки риск/польза натикоагуляции.

Материал и методы. Проведен поиск и анализ публикаций результатов клинических исследований по оценке риска геморрагических осложнений при проведении антикоагулянтной терапии и риска рецидива ВТЭО по базе Medline без ограничения по срокам публикаций. Критерии отбора — рандомизированные контролируемые исследования, проспективные когортные исследования, обзоры с метаанализом данных по частным вопросам ведения ВТЭО или систематические обзоры. Дополнительно учтены Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, 2010 г., Handbook of Venous Disorders Guidelines ofthe American Venous Forum, 2009 г., рекомендации Международнго общества по изучению тромбозов и гемостаза 2012 г., UpToDate версия 19.3, 2013 г.

Вывод. Целесообразность проведения, интенсивность и длительность антикоагулянтной терапии зависит от характера тромбоза (идиопатический или спровоцированный), уровня поражения, а также риска развития кровотечения на фоне антикоагулянтной терапии. В принятии решения о проведении антикоагуляции следует учитывать ценности и предпочтения пациента. В настоящее время отсутствуют данные высокой доказательности об эффективности и безопасности антикоагуляции свыше 3 мес. Продление терапии свыше этого срока основывается на оценке специалистом конкретной клинической ситуации. Данный обзор и разработанный алгоритм могут использоваться в качестве справочного материала при индивидуальной оценке польза/риск продления антикоагуляции.

* * *

Использование очищенной микронизированной флавоноидной фракции диосмина для коррекции эндотелиальной дисфункции при моделировании экспериментального венозного тромбоза

Калинин Р.Е., Сучков И.А., Новиков А.Н., Пшенников А.С..

Рязань, Россия

В настоящее время эндотелиальная дисфункция (ЭД) занимает центральное место в этиологии и патогенезе широкой группы заболеваний, в том числе различных поражений венозной системы. Очищенная микронизированная флавоноидная фракция (МОФФ) является представителем препаратов группы выбора с доказанными эффектами на проницаемость капилляров, активацию лейкоцитов и свободнорадикальное окисление.

Материал и методы. Эксперимент выполнен на 35 самках крыс линии Wistar с массой 250—350 г. Животным под наркозом выполнялась перевязка правой общей подвздошной вены и введение дистальнее лигатуры 0,3 мл подогретого до 37—37,5 °С раствора тромбина (40 ЕД/кг). C 11-х суток от момента оперативного вмешательства и на протяжении 6 мес животным энтеральным путем вводилась водная суспензия МОФФ в дозе 100 мг/кг в сутки. Выведение животных из эксперимента в количестве 7 особей производилось на 10-е сутки, 1, 2, 3 и 6 мес с момента оперативного вмешательства с последующим определением биохимических показателей ФСЭ.

Результаты. Как видно из таблицы, колебания основных биохимических показателей ФСЭ позволяют с уверенностью говорить, что воспроизведение венозного тромбоза влияет на ФСЭ, с заметными изменениями биохимического профиля.

Таблица 1

Как следует из таблицы, во всех моделях после их постановки отмечаются сопоставимые в количественном отношении результаты. Наблюдается достоверное снижение метаболитов оксида азота (II), повышение уровня МДА и, как следствие, компенсаторная активация антиоксидантной системы, проявляющейся в увеличении уровня СОД. Применение препарата МОФФ вызывает достоверное (р<0,05) увеличение синтеза оксида азота и снижение уровня МДА и СОД во всех группах на протяжении времени эксперимента. Причем изучаемые показатели достигли своих исходных значений к 1 месяцу наблюдения и оставались на этом же уровне на протяжении всего периода исследования. Активность СОД на фоне применения МОФФ снижается, возможно, вследствие уменьшения содержания продуктов ПОЛ, что является предпосылкой для реализации положительных эффектов оксида азота.

Вывод. Моделирование венозного тромбоза у крыс по методике S. Wessler и соавт. (1959) может быть использовано в качестве воспроизведения ЭД венозной стенки в эксперименте. Применение МОФФ приводит к увеличению уровня оксида азота и уменьшению маркера оксидативного стресса — малонового диальдегида на протяжении всего периода исследования, что позволяет говорить о наличии у препарата эндотелиотропных свойств.

* * *

Результаты лечения эмбологенных венозных тромбозов нижних конечностей

Кательницкий И.И., Простов И.И., Ерошенко О.Л., Кательницкая О.В..

Ростов-на-Дону, Россия

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей диагностирован у 312 больных, cреди пациентов преобладали женщины — 206 (66%), 106 (34%) мужчин. Возраст колебался от 23 до 82 лет. Всем больным выполнено ультразвуковое дуплексное исследование (УЗДИ) нижней полой вены и вен нижних конечностей, эхокардиография, СКТ-артериография органов грудной клетки. Для оценки выраженности венозной недостаточности и посттромбофлебитического синдрома (ПТФС) в послеоперационном периоде использовали шкалу Villalta. Эмболоопасный флотирующий тромб диагностирован у 124 (39,7%) человек. У 3 пациентов флотирующий тромб локализовался в нижней полой вене (НПВ), у 35 — в подвздошном сегменте, у 69 — в бедренном сегменте и у 17 — в подколенноберцовом сегменте. Методика операции заключалась в тромбэктомии флотирующего участка тромба с обязательной пликацией поверхностной бедренной вены монофиламентной нерассасывающейся нитью. Пликацию производили на участке вены, дистальнее крупного венозного притока. При наличии флотирующего тромба в подколенноберцовом сегменте выполялась пликация поверхностной бедренной вены ниже впадения ГБВ. В послеоперационном периоде всем больным проведено лечение с использованием антикоагулянтов и флеботоников. В ближайшем послеоперационном периоде и в течение 6 мес эпизодов ТЭЛА не было ни у одного больного. По результатам оценки выраженности ПТФС в ближайшем послеоперационном периоде у 93 (75%) больных преобладала легкая степень, средняя — у 26 (21%), тяжелая — у 5 (4%). При долгосрочном наблюдении у 9 (2,8%) больных произошел тромбоз выше зоны пликации с флотацией верхушки тромба. У 2 пациентов развилась нефатальная ТЭЛА мелких ветвей. Все пациенты оперированы — выполнена тромбэктомия флотирующего участка. При наблюдении в течение 3—5 лет степень выраженности ПТФС, согласно шкале Villalta, в отдаленном послеоперационном периоде у 85 (69%) больных была легкой, у 30 (24%) — средней, у 9 (7%) — тяжелой.

Вывод. Тактика ведения больных с эмбологенными флеботромбозами, заключающаяся в удалении только флотирующего участка тромба и обязательной пликации вены, позволяет достичь легкой степени выраженности ПТФС у подавляющего количества пациентов.

* * *

Зависимость продолжительности антикоагулянтной профилактики рецидива флеботромбоза в послеродовом периоде от особенностей тромботического анамнеза

Кириенко А.И., Леонтьев С.Г. , Дженина О.В..

Москва, Россия

Профилактика рецидива венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) в послеродовом периоде в настоящее время не имеет единых алгоритмов. Врачи-клиницисты определяют ее длительность, основываясь на своем опыте, интуиции и двух аксиомах: максимальный риск развития ВТЭО связан с ранним послеродовым пе

Публикации в СМИ

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей — формирование одного или нескольких тромбов в пределах глубоких вен нижних конечностей или таза, сопровождаемое воспалением сосудистой стенки. Может осложняться нарушением венозного оттока и трофическими расстройствами нижних конечностей, флегмоной бедра или голени, а также ТЭЛА  Флеботромбоз — первичный тромбоз вен нижних конечностей, характеризующийся непрочной фиксацией тромба к стенке вены  Тромбофлебит — вторичный тромбоз, обусловленный воспалением внутренней оболочки вены (эндофлебит). Тромб прочно фиксирован к стенке сосуда  В большинстве случаев тормбофлебит и флеботромбоз сочетаются: выраженные явления флебита обнаруживают в зоне первичного тромбообразования т.е. головки тромба, тогда как в зоне его хвоста воспалительные изменения сосудистой стенки отсутствуют. Частота. В развитых странах — 1:1 000 населения, чаще у лиц старше 40 лет.

Этиология  Травма  Венозный стаз, обусловленный тучностью, беременностью, опухолями малого таза, длительным постельным режимом  Бактериальная инфекция  Послеродовый период  Приём пероральных контрацептивов  Онкологические заболевания (особенно рак лёгких, желудка, поджелудочной железы)  ДВС.

Патоморфология  «Красный» тромб, образуемый при резком замедлении тока крови, состоит из эритроцитов, незначительного количества тромбоцитов и фибрина, прикреплённых к сосудистой стенке с одного конца тромба, проксимальный его конец свободно плавает в просвете сосуда  Важнейшая особенность тромбообразования — прогрессирование процесса: тромбы достигают большой протяжённости по длине сосуда  Головка тромба, как правило, фиксирована у клапана вены, а хвост его заполняет все или большую часть крупных её ветвей •• В первые 3–4 дня тромб слабо фиксирован к стенке сосуда, возможен отрыв тромба и ТЭЛА •• Через 5–6 дней присоединяется воспаление внутренней оболочки сосуда, способствующее фиксации тромба.

Клиническая картина

 Глубокий венозный тромбоз (подтверждённый флебографией) имеет классические клинические проявления лишь в 50% случаев.

 Первым проявлением заболевания у многих больных может быть ТЭЛА.

 Жалобы: чувство тяжести в ногах, распирающие боли, стойкий отёк голени или всей конечности.

 Острый тромбофлебит: повышение температуры тела до 39 °С и выше.

 Местные изменения •• Симптом Пратта: кожа становится глянцевой, чётко выступает рисунок подкожных вен •• Симптом Пайра: распространение боли по внутренней поверхности стопы, голени или бедра •• Симптом Хоманса: боль в голени при тыльном сгибании стопы •• Симптом Ловенберга: боль при сдавлении голени манжетой аппарата для измерения АД при величине 80–100 мм рт.ст., в то время как сдавление здоровой голени до 150–180 мм рт.ст. не вызывает неприятных ощущений •• На ощупь больная конечность холоднее здоровой.

 При тромбозе вен таза наблюдают лёгкие перитонеальные симптомы и иногда динамическую кишечную непроходимость.

Инструментальные исследования  Дуплексное ультразвуковое ангиосканирование с использованием цветного допплеровского картирования — метод выбора в диагностике тромбоза ниже уровня паховой связки. Основной признак тромбоза: обнаружение эхопозитивных тромботических масс в просвете сосуда. Эхоплотность возрастает по мере увеличения «возраста» тромба •• Перестают дифференцироваться створки клапанов •• Диаметр пораженной вены увеличивается в 2–2,5 раза по сравнению с контралатеральным сосудом, вена перестаёт реагировать на компрессию датчиком (признак, особенно важный в первые дни заболевания, когда тромб визуально не отличим от нормального просвета вены) •• Неокклюзионный пристеночный тромбоз хорошо выявляется при цветном картировании — пространство между тромбом и стенкой вены прокрашивается синим цветом •• Флотирующая проксимальная часть тромба имеет овальную форму и располагается центрально в просвете сосуда  Рентгеноконтрастная ретроградная илиокаваграфия применяется в тех случаях, когда тромбоз распространяется выше проекции паховой связки, поскольку УЗИ тазовых сосудов затрудняется из-за кишечного газа. Катетер для подведения контрастного вещества вводится через притоки верхней полой вены. Во время ангиографии также возможна имплантация кава-фильтра  Сканирование с использованием 125I-фибриногена. Для определения включения радиоактивного фибриногена в сгусток крови выполняют серийное сканирование обеих нижних конечностей. Метод наиболее эффективен для диагностики тромбоза вен голени.

Дифференциальная диагностика • Целлюлит • Разрыв синовиальной кисты (киста Бейкера) • Лимфатический отёк (лимфедема) • Сдавление вены извне опухолью или увеличенными лимфатическими узлами • Растяжение или разрыв мышц.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим  Пациентов с глубоким флеботромбозом голени (т.е. дистальнее системы подколенных вен) ведут консервативно в амбулаторных условиях. Всем другим пациентам показано лечение в условиях хирургического стационара  Назначают строгий постельный режим в течение 7–10 дней с возвышенным положением больной конечности. Тепловые процедуры противопоказаны.

Ведение больного  Постельный режим в течение 1–5 дней, потом постепенное восстановление нормальной физической активности с отказом от длительного обездвиживания  Первый эпизод глубокого флеботромбоза необходимо лечить в течение 3–6 мес, последующие эпизоды — не менее года  Во время введения гепарина в/в определяют время свёртывания крови. Если через 3 ч после введения 5000 ЕД время свёртывания превышает исходное в 3–4 раза, а через 4 ч — в 2–3 раза, введённую дозу считают достаточной. Если свёртываемость крови существенно не изменилась, увеличивают первоначальную дозу на 2500 ЕД. Необходим контроль за тромбоцитами крови, при их снижении меньше 75´109/л введение гепарина следует прекратить  При лечении фениндионом необходимо ежедневно контролировать ПТИ до достижения необходимых значений (предельное — 25–30%), затем еженедельно в течение нескольких недель, после чего (при стабилизации) ежемесячно в течение всего времени приёма препарата  Следует учитывать возможность значительного кровотечения (например, гематурии или желудочно-кишечного кровотечения), поскольку антикоагулянтная терапия часто демаскирует рак, язвенную болезнь или артериовенозные пороки.

Консервативная терапия  Поясничная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому  Мазевые компрессы  Антикоагулянты, фибринолитические препараты (эффективны в самой ранней, обычно редко распознаваемой стадии венозного тромбоза, на более поздних сроках тромболиз может вызвать фрагментацию тромба и возникновение ТЭЛА; противопоказаны без установки кава-фильтра при илеофеморальном тромбозе), реополиглюкин, реоглюман; при тромбофлебите — антибиотики широкого спектра действия. Дозы препаратов — см. Тромбоз воротной вены.

Оперативное лечение  При флотирующем тромбе показана установка в нижнюю полую вену кава-фильтра на уровне ниже почечных вен  При невозможности имплантации кава-фильтра для предотвращения ТЭЛА производится пликация нижней полой вены — разделение швами просвета сосуда на несколько узких каналов  Регионарная тромболитическая терапия, при которой стрептаза вводится к области тромба через катетер, установленный (чаще всего) через заднюю большеберцовую вену. Возможна при нескольких условиях: сроках заболевания, не превышающих 3 суток, окклюзии не более 2 анатомических сегментов и сохранённой проходимости глубоких вен голени, а также под прикрытиеи временно имплантированного съёмного кава-фильтра. Её эффективность контролируется УЗИ и рентгеноконтрастной восходящей флебографией  Тромбэктомия — операция выбора при синей болевой флегмазии (см. ниже), не поддающейся консервативной терапии, и в особенности угрожающей гангреной. В связи с тем, что процедура не позволяет открыть мелкие тромбированные сосуды, она обязательно дополняется тромболитической терапией. Применяется ограниченно, поскольку вмешательство может осложняться интраоперационной ТЭЛА; кроме того, после неё высока вероятность ретромбоза (до 80%).

Осложнения  Белая болевая флегмазия возникает вследствие ослабления артериального притока, вызванного шоком, повышенным венозным сопротивлением, коллапсом артериол за счёт высокого интерстициального давления и, возможно, спазмом артерий, располагающихся рядом с крупной тромбированной веной (притом, что отток по коллатеральным венам сохранён). Клиническая картина: выраженный болевой синдром, конечность бледная, холодная на ощупь, пульсация периферических сосудов отсутствует или резко ослаблена. Состояние трудно дифференцировать от острых нарушений артериального кровообращения (при эмболии артерии явления артериальной непроходимости наступают сразу, а при тромбофлебите — к концу первых суток)  Синяя болевая флегмазия вторична по отношению к белой флегмазии: почти весь отток крови от конечности бывает перекрыт в результате распространения тромбоза с главных вен (бедренной, подвздошных) на их коллатерали. В отличие от белой болевой флегмазии, для неё характерны ишемические поражения. Клиническая картина: цианоз конечности с обширным отёком и сильной болью при пальпации, отсутствие пульса. Чаще поражается левая нога. В последующем возникает гангрена. Может возникнуть шок, вызванный депонированием значительного количества крови в поражённой конечности  Гнойное расплавление тромба — при остром тромбофлебите с формированием абсцесса, а иногда флегмоны или септикопиемии. При гнойном тромбофлебите характерна флюктуация в области размягчения  ТЭЛА, характеризующаяся резким нарушением кровообращения и внешнего дыхания, а при перекрытии небольших ветвей — симптомами образования геморрагических инфарктов лёгкого.

Течение и прогноз  Около 20% нелеченых проксимальных (т.е. выше голени) глубоких флеботромбозов прогрессирует в ТЭЛА, в 10–20% случаев летальную. При агрессивной антикоагулянтной терапии смертность снижается в 5–10 раз  Глубокие флеботромбозы вен голени никогда не приводят к клинически значимым тромбоэмболическим осложнениям и поэтому не требуют антикоагулянтной терапии. Однако тромбы из глубоких вен голени могут проникать в проксимальную венозную систему, поэтому при опасности такого проникновения пациентам назначают импедансную плетизмографию или дуплексное УЗИ каждые 3–5 дней в течение 10 дней, а при проникновении — антикоагулянтную терапию.

Профилактика  Ранние движения после операции  Использование эластических чулков, сдавливающих поверхностные вены ноги и увеличивающих кровоток в глубоких венах  Периодическая компрессия голени при помощи пневматической манжеты увеличивает скорость кровотока в нижних конечностях и помогает предотвратить стаз крови  Веноконстрикторы (дигидроэрготамин, детралекс) также увеличивают скорость кровотока по глубоким венам  Гепарин, назначаемый в профилактических дозах до и после операции (по 2500–5000 ЕД п/к каждые 6–12 ч), эффективно предупреждает тромбоз глубоких вен.

Синонимы  Глубокий венозный тромбофлебит  Острый тромбоз глубоких вен  Флебит глубоких вен  Тромбофлебит глубоких вен  Острая венозная недостаточность нижних конечностей

МКБ-10  I80 Флебит и тромбофлебит

Лечение тромбофлебита по традиционным китайским методикам

Тромбофлебитом называется заболевание, которое возникает при воспалительном процессе стенки кровеносного сосуда, вследствие которого уменьшается просвет вены и ухудшается протекание крови по кровеносным сосудам. Чаще всего данное заболевание поражает сосуды нижних конечностей. Считается, что первопричиной возникновения тромбофлебита нижних конечностей является варикозное расширение вен, поскольку, развившись однажды, данное заболевание способствует ухудшению работы кровеносных сосудов. Много неприятных моментов приносит такое заболевание, как тромбофлебит тем людям, которые вынуждены много времени проводить «на ногах».

Различают поверхностный и глубокий тромбофлебит. Первый поражает поверхностные вены ног, второй – сосуды, находящиеся глубоко под кожей – внутри мягких тканей.

Читать полностью

Тромбофлебит

Причины появления тромбофлебита

Основной причиной данного заболевания, по мнению врачей западной медицины, являются чрезмерные физические нагрузки, особенно это касается тех людей, работа которых связана с постоянным поднятием тяжестей, так как при данном виде деятельности основная нагрузка приходится на нижние конечности и кости таза.

По мнению специалистов традиционной китайской медицины, основной причиной тромбофлебита может быть неправильная работа почек, тонкого и толстого кишечника, печени, селезенки, сердца.

К другим причинам появления тромбофлебита нижних конечностей стоит отнести заболевания кровеносной системы, наличие гнойных воспалительных процессов, склонность к аллергии, замедленный ток крови, изменение состава и нарушение нормальной свертываемости крови, а также заболевания сосудов, частые инфекционные заболевания. К появлению тромбофлебита могут привести повреждение стенок сосудов, возникающее при внутривенном введении лекарственных средств, а также операции, проводимые в области таза и нижней части брюшной полости.

Основные симптомы тромбофлебита

Различают тромбофлебит голени, бедренной вены и подвздошно-бедренной области магистральной вены. Первый характеризуется болью, «распиранием» икроножных мышц, также возможен отек, повышение температуры тела, при этом кожа приобретает синеватый оттенок. Боль становится сильней при опускании ноги.

В случае тромбофлебита бедренной вены, наблюдается некоторое уменьшение боли по сравнению с тромбофлебитом голени, так как вены бедра имеют гораздо больший просвет. При этом наблюдается выпирание вен в области паха, бедра и лона. Отек близлежащих мышц незначителен, возможно повышение температуры тела, появление озноба.

При тромбофлебите подвздошно-бедренной области магистральной вены возникает боль в области крестца, поясницы, нижней части брюшной полости. Данный вид заболевания считается наиболее сложной формой тромбофлебита. В случае полного перекрытия просвета сосуда, боль значительно усиливается, возникает интоксикация организма, температура тела при этом высокая, в месте нахождения тромба наблюдается припухлость, оно может быть окрашено в синий или белый цвет.

Диагностика заболевания

Врачи ТКМ (традиционной китайской медицины) в качестве диагностики тромбофлебита используют диагностику по языку. Данный метод безболезненен для пациента, удобен и очень информативен. Диагноз ставится на основе появившегося налета, особым образом расположенных бороздок, а также отечности, форме языка, влажности и «рисунку отпечатки зубов». Диагностика по языку достаточно длительный процесс. Специалист учтет малейшие отклонения от нормы. Кроме того, при постановке диагноза «Тромбофлебит» используется и внешний осмотр пораженного тромбами конечностей.

Процесс постановки диагноза врачами западной медицины начинается с пальпации того участка нижней конечности, в котором имеются болевые ощущения, цвет которого изменен. Для подтверждения или опровержения диагноза возможно проведение реовазографии или ультразвукововой допплерографии. Первый метод представляет собой воздействие на нижнюю конечность пациента током высокой частоты, при этом регистрируется электрическое сопротивление, которое является переменной величиной и зависит от кровенасыщения тканей. Следовательно, метод позволяет оценить состояние сосудов.

Второй метод является более информативным. Он заключается в оценке кровотока сосудов. По технике проведения напоминает обычное УЗИ, при этом датчик располагается выше исследуемого сосуда. С помощью ультразвукововой допплерографии можно оценить точную локализацию поврежденных сосудов.

Тромбофлебит, лечение

Китайская медицина всегда ставила целью диагностику и лечение человека в целом, а не только устранение заболевания. Именно поэтому лечение в клинике традиционной китайской медицины порой приводит к удивительным результатам.

Своевременная постановка диагноза – это ключ к правильному и своевременному лечению. Обратившись в клинику китайской медицины ТАО с тромбофлебитом, можно быть уверенным, что вы не только избавитесь от столь долго мучившего вас недуга, но и оздоровите организм и кровеносную систему в целом.

Лечение тромбофлебита начинается с оценки степени его выраженности, в оценке характера заболевания – поверхностный или глубокий тромбофлебит. После чего усилие специалистов направляется на снятие воспалительного процесса кровеносных сосудов. Основными методами лечения тромбофлебита являются фитотерапия и иглоукалывание. Первая направлена на разжижение крови, снятие воспалительного процесса, предотвращения дальнейшего развития заболевания. Основная цель иглорефлексотерапии заключается в «запуске» процессов самоизлечения организма, оздоровлении, улучшении состояния кровеносной системы. Фитотерапия улучшает состояние стенок сосудов, повышает их эластичность, способствует «растворению тромбов».

Цель правильно проведенного иглоукалывания осуществить точечное воздействие на меридианы внутренних органов, которые «участвуют» в появлении данного заболевания. Это меридианы печени, почек, тонкого и толстого кишечника, селезенки, сердца. Кроме того, улучшается мышечный тонус, повышается иммунный ответ организма. При нормализации работы мышц, которые начинают «правильно сокращаться» частично нормализуется и состояние кровеносной системы, движение крови по сосудам.

При лечении данного заболевания используется и вакуумный массаж. Его основная цель препятствие образованию новых тромбов, устранение венозного застоя, снижение вязкости крови и улучшение ее циркуляции и микроциркуляции.

Тромбофлебит: симптомы и лечение | Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей (ног)

Сосуды венозной системы нередко подвергаются различным воспалительным процессам, прямым следствием которых становится тромбофлебит. При воспалении на стенке вены образуется кровяной сгусток – тромб, который частично или полностью перекрывает кровоток в сосуде. От данной патологии могут страдать как поверхностные, так и глубокие вены, а признаки тромбофлебита в обоих случаях могут отличаться интенсивностью. Известны острая и хроническая формы заболевания, также классифицируется подострая форма. В ряде случаев развивается гнойное образование и даже гангрена. Болезнь значительно чаще поражает нижние конечности, хотя тромбофлебит верхних конечностей тоже не редкое явление.

Тромбофлебит: симптомы и признаки

Внешние признаки тромбофлебита зависят от формы заболевания. Кроме того, зачастую оно связано с иными патологиями. Нередко ему предшествует варикозное расширение вен, поэтому пациентам с данной патологией необходимо как можно раньше обратиться к квалифицированному врачу, который разработает эффективную программу для предотвращения образования тромбов.

В любом случае появление тромбофлебита не проходит незамеченным, так как стенки вены претерпевают значительные изменения, из-за нарушения кровотока возрастает кровяное давление, а воспалительный процесс вызывает повышение температуры тела. Возникает боль в области пораженного сосуда (особенно резкая при острой форме). Могут увеличиваться региональные лимфоузлы.

Оторвавшийся под давлением кровотока тромб закупоривает более мелкие сосуды. В том числе это может произойти и в головном мозге, легких, сердце. У пациента наблюдаются симптомы инфаркта миокарда, инсульта, мезентериального тромбоза сосудов кишечника, легочной эмболии. Чаще всего признаком оторвавшегося тромба являются:

  • резкая боль;
  • похолодание конечностей;
  • посинение кожи;
  • нехватка воздуха.

Необходимо срочно обращаться к врачу, так как закупоренный сосуд способен вызвать летальный исход.

Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей

Именно эта форма тромбофлебита ног считается наиболее распространенной, а предшествует ей чаще всего варикозное расширение вен. О тромбе свидетельствует уплотнение на сосуде, в результате варикоза принявшего выпуклую форму и хорошо заметного под кожей. По мере расширения и удлинения тромба вена становится похожей на подкожный натянутый шнур.

Ткани вокруг тромба отекают, а кожа краснеет. Процесс сопровождается острой болью, которая увеличивается при нажатии на область образования тромба. Обычно тромбофлебит вен нижних конечностей не мешает пациенту двигать ногой, однако движение может быть и весьма болезненным. Температура тела не превышает 37,5 градусов. Иногда воспаление может переходить на соседние ткани – возникает перифлебит.

Острая форма в основном возникает вследствие инфекционного воздействия. Тромб образуется в очаге инфекции, провоцируя, в свою очередь, воспаление стенки сосуда. Острый поверхностный тромбофлебит нижних конечностей вызывает повышение температуры до 38о, а затем она нормализуется. Под кожей ощущаются уплотнения, размер которых зависит от диаметра вены, в которой образовался тромб.

Хроническая форма характеризуется длительными застойными явлениями в нижней конечности, увеличением отечности и боли после нагрузки на ноги. Кроме того, в пораженных тканях может образовываться гной, а на коже – абсцессы.

Тромбофлебит поверхностных вен верхних конечностей

Данное заболевание в острой форме диагностируется достаточно редко. В основном это следствие ошибок при проведении внутривенных инъекций, катетеризации, инфузии лекарств, различных травм. При диагностировании выявляется нарушение стенки вены. Течение крови замедляется, а ее свертываемость повышается. В целом же поверхностный тромбофлебит рук имеет схожие симптомы с заболеванием нижних конечностей.

Тромбофлебит глубоких вен

Признаки данного вида патологии во многом зависят от расположения пораженного сосуда. Среди острых форм своей частотой выделяется тромбофлебит глубоких вен голени. Он характеризуется появлением внезапной боли, распирающей мышцы голени. Боль может немного утихать, если придать ноге горизонтальное положение. Впрочем, возможно и почти безболезненное проявление при наличии других симптомов тромбофлебита: отека, синюшного цвета кожи и ее натяжения. При надавливании на кожу остается ямка, которая постепенно разглаживается.

С другой стороны, заболевание может проходить вообще без явных признаков. При тромбофлебите бедренной вены и глубоких вен таза о наличии тромба могут свидетельствовать небольшие отечности на внутренней поверхности бедра и слабые боли в области паха. Неявными признаками обладает и тромбофлебит подвздошно-бедренного отрезка магистральной вены. Он проявляет себя слабо выраженными болями в пояснице, около крестца, в нижней части живота. А в отдельных случаях единственным симптомом может стать тромбоэмболия – когда тромб уже оторвался.

Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей также проявляет себя в виде общего недомогания. Температура тела может подняться до 40о. А при поражении общей бедренной вены пациента может лихорадить, наблюдаются признаки интоксикации организма.

Острая форма практически во всех случаях характеризуется появлением острой боли в месте нарушения кровотока. Припухлость сначала может быть неплотной, а затем постепенно затвердеть. В области поражения на поверхности кожи явно проступают вены, температура значительно повышается. При постановке диагноза врач накладывает манжетку сфигмоманометра рядом с пораженной областью и следит за тем, при каком повышении давления возникнет острая боль. В острых случаях достаточно давления в 45-60 мм ртутного столба.

Для хронической формы характерно длительное течение, а симптомы тромбофлебита могут проявляться время от времени на протяжении 2-3 лет без значительного ухудшения. Тромб может частично разрушаться, проходимость сосуда на время улучшается, а стенка вены зарастает соединительной тканью. Но так как отток крови из нижних конечностей нарушен, симптомы возвращаются:

  • отек становится устойчивым;
  • чувство распирания и тяжести в ноге преследует при ходьбе;
  • ночью возникают сильные мышечные судороги;
  • под кожей появляются плотные образования;
  • сама кожа приобретает кольцеобразную пигментацию.

Так как при таких симптомах тромбофлебита нижних конечностей чрезвычайно велика вероятность появления дерматита, экземы, трофических язв, необходимо как можно раньше начать лечение.

Как лечить тромбофлебит?

В зависимости от формы и тяжести тромбофлебит лечится дома или в амбулаторных условиях. Дома можно проводить лечение при поражении поверхностных сосудов кисти, предплечья, стопы, голени. При этом физическая активность пациента ограничивается, местно применяются специальные мази для улучшения кровообращения, холод, эластичные бинты. Внутрь – противовоспалительные препараты, антибиотики. Назначаются физиотерапевтические процедуры – магнитотерапия, импульсные токи и др. Особое внимание уделяется профилактике.

Лечение при симптомах тромбофлебита нижних конечностей, характеризующегося поражением глубоких вен, проводится исключительно в стационаре, так как существует угроза эмболии. Может понадобиться хирургическая операция для удаления крупного тромба, нагноения, гангрены и т.д.

Компрессионное лечение

Данный метод применяется чаще всего при хроническом течении болезни, после стихания воспаления и для профилактики. Кроме того, он эффективен только при тромбофлебите поверхностных вен. При патологии глубоких вен его не назначают.

Используется медицинский трикотаж: колготы, чулки, гольфы разной длины и с классом компрессии 2 или 3. Эффективно применение специальных эластичных бинтов. Бинтование проводится в начале дня, а на ночь бинты снимаются. Это помогает поддерживать ткани конечности в тонусе. Трикотаж и бинты препятствуют расширению вен и отрыву тромба. Через несколько дней он может совершенно рассосаться.

Также при хронической и подострой форме назначают согревающие компрессы. Они улучшают кровообращение и эластичность тканей, сосудов.

Физиотерапия

Физиотерапевтическое лечение тромбофлебита нижних конечностей эффективно при хронической форме поверхностного тромбофлебита и включает в себя ряд мероприятий:

  • инфракрасные лучи;
  • соллюкс;
  • магнитотерапия;
  • электрофорез;
  • ультрафиолетовое облучение;
  • импульсные токи.

Данные методы не применяются при наличии трофических образований и в периоды обострения. Поездка на бальнеонологический курорт возможна только после консультаций с врачом и требует специального назначения.

Отдельно стоит отметить гирудинотерапию – лечение пиявками. Этот метод применим при острой форме и в случае, если пациент испытывает непереносимость препаратов-антикоагулянтов (снижающих вязкость крови). В данном случае роль этих препаратов играет гирудин, содержащийся в железах пиявок и попадающий в кровь больного. Однако их применение строго индивидуально, имеет серьезные противопоказания и требует обязательного согласования с лечащим врачом.

Медикаментозное лечение

Назначение медикаментов при тромбофлебите должно быть комплексным:

  • антикоагулянты снижают свертываемость крови;
  • нестероидные противовоспалительные препараты и антибиотики воздействуют на саму причину образования тромбов – инфекцию;
  • при сильных болезненных ощущениях применяются обезболивающие лекарства;
  • специальные наружные мази способствуют растворению тромбов, применимы и противовоспалительные гели;
  • осуществляется ферментная терапия с целью растворения кровяного сгустка и устранения отека;
  • действие венотоников направлено на укрепление стенок сосудов и повышение их эластичности;
  • также дополнительно могут назначаться ангиопротекторы.

Для лечения тромбофлебита важно применение рутина. Он повышает тонус крупных сосудов, укрепляет их стенки, уменьшает отек и воспаление. Не менее важен и гепарин, содержащийся в мазях. Их использование позволяет избежать внутреннего приема лекарств.

При отсутствии тяжелых осложнений эффект медикаментозной терапии ощущается уже через несколько суток.

Хирургическое вмешательство

Основное показание для операции – это прогрессирующий тромбоз, когда существует большая вероятность эмболии и других осложнений.

Современная медицина предлагает широкий спектр новейших малоинвазивных процедур, позволяющих избавиться от сложных тромбов без обширного хирургического вмешательства.

  • Кава-фильтр, имплантированный в нижнюю полую вену, – эффективный инструмент для улавливания тромбов и снижение опасности осложнений.

  • Радиочастотная облитерация сосуда заключается в запаивании вены и исключении тромба из системы кровообращения.

  • Лазерная коагуляция с помощью воздействия высокой температуры также позволяет изолировать пораженную вену и создать новый путь для кровотока.

  • Применение склерозантов, «склеивающих» вену, сводит вмешательство в организм к минимуму.

  • Венозная тромбоэктомия – это извлечение тромба через крошечный разрез эндоскопическими инструментами и с помощью катетера.

Нужно заметить, что большинство данных процедур занимает не более 3 часов, после чего пациент проводит около суток в амбулатории под контролем врачей, а на следующий день отправляется домой.

Почему важно проходить лечение в современной клинике?

Тромбофлебит хорошо поддается излечению без операции, если пациент не затянул с походом к врачу и не занимался самолечением на дому. Именно поэтому важно обратиться к врачу при первых симптомах. Причины заболевания – воспаление стенки сосуда и нарушение свертываемости крови – могут быть устранены лишь посредством профессиональной медицинской помощи, оказанной опытными врачами в условиях современной клиники. Не говоря уж об острых формах заболевания, лечение которых проводится только амбулаторно, так как существует риск угрозы жизни.

Лечение тромбофлебита в клинике CBCP

Центр патологии органов кровообращения CBCP – это ваша возможность полностью обезопасить себя от неприятных последствий, связанных с тромбофлебитом. Вас примут опытные врачи с высокой квалификацией, прошедшие стажировку в европейских клиниках. К вашим услугам – новейшая диагностическая аппаратура ведущих мировых производителей. Вы получите квалифицированное лечение по эффективным методам, применяемым в лучших клиниках Европы, США и Израиля.

Лечение тромбоза вен нижних конечностей

Тромбоз нижних конечностей (флеботромбоз) — возникновение сгустков крови (тромба) в полости глубоких вен, что мешает кровотоку в сосудах. Первично развивается в результате нарушения свёртываемости крови. В 80% случаев течение заболевания проходит бессимптомно, что представляет скрытую опасность для жизни человека.

Если тромб фиксирован частично к сосудистым стенкам, а другая часть плавает в сильном потоке крови — появляется высокий риск его отрыва и попадания в артериальные сети лёгких. Наступает лёгочная эмболия, которая в 5,9% случаев приводит к смерти человека. У 2,9% пациентов тромбоз вен нижних конечностей обуславливает хроническое нарушение венозного оттока. Поэтому для правильной диагностики и лечения патологии требуются ультрасовременные технологии и профессионализм врача-флеболога.

Лечение тромбоза в клинике Capio Mosel-Eifel-Klinik

Пациенты с диагнозом тромбоз нижних конечностей жалуются на следующие симптомы: внезапная боль, отёк тканей, сопровождается ощущением полноты и тяжести в конечностях, лихорадка. Лечение не начинается без тщательного диагностического обследования. Цветовая дуплексная сонография и ультразвуковое допплеровское исследование — дают максимум информации о состоянии венозных путей и прилегающих тканей, места расположения тромба, объёма распространения.

Для диагноза тромбоз глубоких вен на физиологическом уровне характерны симптомы: повышенные свойства свёртываемости крови, замедление кровеносного движения, изменяется электростатический размер скольжения кровяных частиц в сосуде.

С помощью диагностических данных флебологии клиники планируют индивидуальную программу терапии, которая состоит из медикаментозных и хирургических методов.

Медикаментозное лечение

При диагнозе тромбоз глубокой вены нижней конечности главными направлениями медикаментозной терапии выступают: предупреждение распространения тромбоза, устранение механизмов тромбообразования и воспалительного процесса. Для этого используется антикоагулянтная терапия, влияющая на кровеносную циркуляцию, метаболизм тканей.

Врачи клиники Capio Mosel-Eifel-Klinik в первую очередь предлагают прямые антикоагулянты (гепарин или гепарин фраксипарин). Препараты вводятся внутривенным и внутримышечным путём. Через 7 дней терапии, пациент переводится на непрямые антикоагулянтные средства, которые снижают свёртывание крови.

Медикаментозная терапия реализуется под контролем лабораторных исследований. Эффективность лечения гепарином проверяется через показатели: время кровяного тока, время свёртывания и активированного частичного тромбопластинового времени, протромбиновый индекс. И для улучшения циркуляционных характеристик крови, пациенты получают внутривенные инъекции с пентоксифиллином.

Хирургическое лечение

Операция требуется в тех ситуациях, когда завышена вероятность появления лёгочной тромбоэмболии. Назначается больным с диагнозом тромбоз глубоких вен конечностей, у которых во время ультразвукового исследования обнаружена флотирующая часть тромба. Выбор хирургического воздействия связан с уровнем локализации болезни в венозном устье. Флебологи центра Capio Mosel-Eifel-Klinik используют такие операции, как:

  • Эндоваскулярная хирургия — представляет спектр миниинвазивных техник оперирования. Реализуются под местной анестезией. Внутривенный доступ формируется черескожным проколом. Специальными мини-инструментами удаляются или разрушаются тромбы до размера частиц крови. Хирургические действия врача контролируются посредством рентгенотелевиденья.
  • Установка кава-фильтра — метод черескожной имплантации специальной металлической конструкции в полость закупоренной вены. Фильтрующий элемент эффективно улавливает эмболы в 98% случаев. В клинике применяются модели кава-фильтров последнего поколения, которые не требуют повторных оперативных вмешательств.
  • Пликация нижней полой вены — операция предполагает пришивание металлическими скобами просвета вены. Вследствие этого появляются каналы (диаметром до 5 мм), которые пропускают кровь, но не тромбы.
  • Кроссэктомия (техника Троянова-Тренделенбурга) — метод заключается в перевязке большой подкожной вены или поверхностной бедренной вены (в зависимости от того откуда идёт угроза попадания сгустка крови в кровеносные пути лёгких). Обратный кровяной ток в нарушенных венозных путях прекращается. И уменьшается вероятность попадания тромбов в выше расположенные венозные пути организма.

После оперативного вмешательства больные продолжают принимать антикоагулянты. Дополнительно используются гомеоопатия и озоно-кислородная терапия.

15 типов тромбоза с пояснениями и иллюстрациями / Science Source

6) BSIP / Science Source

7) MedicalRF / Science Source

8) MedicalRF / Science Source

9) VICTOR DE SCHWANBERG / SCIENCE PHOTO LIBRARY / Getty Images

10) Medical Images

PDSN0 /03

11) Springer Medizin / Science Source

12) Michael Abbey / Science Source

13) MedicalRF / Science Source

14) Nucleus Medical Media / Medical Images

15)ical / Getty Images

16) / 3D4 Изображения

 

ИСТОЧНИКИ:

IQWiG на PubMed: «Что такое тромбы и что их вызывает?»

Национальный институт сердца, легких и крови: «Тромбоз глубоких вен — что это такое», «Легочная эмболия — что такое», «Сердечный приступ.

CDC: «Венозная тромбоэмболия (сгустки крови): основы», «Тромбоз глубоких вен (ТГВ)».

Сосудистый центр Уичито-Фолс: «Сгустки крови (артериальные и венозные)». «Для пациентов: сгустки крови».

Журнал сосудистой хирургии : «Всесторонний обзор синдрома Педжета-Шреттера».

Американская кардиологическая ассоциация: «Симптомы сердечного приступа у женщин».

Комплексный онкологический центр UNM: «Обструкция вен, ведущих к сердцу (синдром верхней полой вены)».

Американский колледж кардиологов: «Глубокие вены верхних конечностей». Тромбоз».

Medscape: «Тромбоз внутренней яремной вены», «Лечение и лечение тромбоза кавернозного синуса», «Закупорка вены сетчатки (RVO)».

Harvard Health Publishing: «Тромботический инсульт». : Симптомы и диагностика инсульта (за пределами основ), «Тромбозы церебральных вен: этиология, клинические особенности и диагностика», «Синдром Мэя-Тернера», «Острый тромбоз воротной вены у взрослых: клинические проявления, диагностика и лечение.

Инсульт : «Диагностика и лечение церебрального венозного тромбоза».

Johns Hopkins Medicine: «Тромбоз церебрального венозного синуса (CVST)». Тромбоз», «Синдром Бадда-Киари», «Тромбоз почечной вены».

Кливлендская клиника: «Закупорка вены сетчатки», «Синдром Мэй-Тернера». Кровообращение».

Сосудистая медицина : «Тромбоз воротной вены: когда и как лечить?»

Национальная организация по редким заболеваниям: «Синдром Бадда-Киари.

Sumorok, N. «Тромбоз почечных вен», Нефрология Grand Rounds, NYU Langone Health, 18 октября 2011 г.

Подвздошно-бедренный тромбоз глубоких вен — Американский колледж кардиологов

Значение

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — потенциально опасное для жизни состояние, от которого ежегодно страдают более 300 000 человек в США. 1 Тромбоз подвздошно-бедренной вены составляет ~25% всех ТГВ нижних конечностей и связан с повышенным риском легочной эмболии (ТЭЛА), мальперфузии конечностей и посттромботического синдрома (ПТС) по сравнению с ТГВ, который возникает ниже коленка. 2-4

Предрасполагающие состояния

Подвздошно-бедренный ТГВ обычно поражает пациентов с анатомической предрасположенностью к венозному застою. В ретроспективном исследовании 56 пациентов с острым подвздошно-бедренным ТГВ 45 (84%) пациентов имели признаки сдавления подвздошных вен при КТ-венографии. 5 Наиболее хорошо описанный сценарий включает сдавление левой подвздошной вены между правой подвздошной артерией и телом позвонка (синдром Мэя-Тернера).Однако внешнее сдавление подвздошной вены может произойти в любой ноге и по разным причинам, включая злокачественное новообразование таза или травму.

В дополнение к анатомической предрасположенности к венозному застою у большинства пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ имеется как минимум один дополнительный фактор риска венозного тромбоза. 6 Повреждение эндотелия и гиперкоагуляция вместе со стазом составляют триаду Вирхова тромбогенеза. Общие примеры включают послеоперационное состояние, длительную неподвижность (т. g., путешествия, госпитализация), злокачественные новообразования, беременность и наследственные состояния с гиперкоагуляцией.

Клинические проявления

Пациенты с острым ТГВ обычно имеют боль и отек нижних конечностей. Физикальное обследование может выявить пальпируемый шнур, ипсилатеральный отек, эритему или набухание вен. В редких случаях у пациентов с ТГВ могут быть признаки артериальной недостаточности из-за массивного подвздошно-бедренного ТГВ. Это опасное для жизни состояние, известное как голубая флегмазия, возникает в результате тяжелой венозной обструкции.По мере прогрессирования отека компартмент-синдром и компрометация артерий могут привести к венозной гангрене. 7 Немедленная венозная реканализация посредством катетерного тромболизиса и тромбэктомии показана для предотвращения потери конечности, циркуляторного коллапса и смерти.

Долгосрочные осложнения ТГВ включают стойкий отек нижних конечностей, венозную хромоту, гиперпигментацию и изъязвление, известные под общим названием ПТС. Опосредованные венозной гипертензией и несостоятельностью клапана, возникающей из-за стойкой подвздошно-бедренной обструкции, эти осложнения возникают у 50% пациентов после инцидента с подвздошно-бедренным ТГВ и связаны со снижением качества жизни и увеличением расходов на здравоохранение. 6,8-10 В ретроспективном исследовании 26 958 пациентов с ТГВ или ТЭЛА развитие ПТС было связано с 32-процентным увеличением общих расходов на здравоохранение в годовом исчислении, в значительной степени из-за использования амбулаторных ресурсов и лечения венозной недостаточности. язвы. 11

Диагностика

У многих пациентов с болью и отеком нижних конечностей нет ТГВ. Таким образом, стратификация пациентов в соответствии с их предтестовой вероятностью наличия этого заболевания является фундаментальным элементом рентабельного подхода к диагностике.Шкала Уэллса включает девять переменных, позволяющих определить, имеет ли пациент низкую, умеренную или высокую вероятность развития ТГВ. У пациентов с низкой или умеренной претестовой вероятностью наличия ТГВ отрицательный D-димер эффективно исключает диагноз. Текущие рекомендации отдают предпочтение тестированию на D-димер в этих группах населения, хотя УЗИ может использоваться, когда сопутствующие заболевания затрудняют интерпретацию положительного результата. У пациентов с высокой вероятностью ТГВ необходимо выполнить УЗИ вен пораженной конечности. 12 В то время как венография остается золотым стандартом диагностики ТГВ, УЗИ предлагает эффективный неинвазивный метод, более практичный в большинстве клинических случаев. Чувствительность и специфичность УЗИ вен для выявления проксимального ТГВ приближается к 95%. 13,14

Менеджмент

Первоначальное лечение подвздошно-бедренного ТГВ должно быть направлено на предотвращение распространения тромба и снижение риска эмболических осложнений. При отсутствии противопоказаний всем пациентам на момент установления диагноза следует проводить терапевтическую антикоагулянтную терапию. Задержка в начале антикоагулянтной терапии была связана с повышенным риском опасной для жизни ТЭЛА. 15 Текущие руководства рекомендуют начальное использование низкомолекулярного гепарина (например, эноксапарина, далтепарина) или фондапаринукса, а не нефракционированного гепарина, у пациентов с проксимальным ТГВ, которые начинают лечение варфарином. Совсем недавно ингибиторы фактора Ха (например, ривароксабан и апиксибан) были одобрены в качестве потенциальных антикоагулянтов для лечения ТГВ. Продолжительность терапии должна основываться на сопутствующих факторах риска и наличии в анамнезе предшествующего ТГВ.Пациентов с неспровоцированным или рецидивирующим подвздошно-бедренным ТГВ следует лечить в течение неопределенного времени при отсутствии геморрагических осложнений. У пациентов с проксимальным ТГВ и обратимым фактором риска современные рекомендации рекомендуют антикоагулянтную терапию в течение трех месяцев (таблица 1). 12

Таблица 1: Продолжительность антикоагулянтной терапии у пациентов с проксимальным ТГВ: Краткий обзор рекомендаций по клинической практике Американской коллегии торакальных врачей

Первый неспровоцированный проксимальный ТГВ

При низком или умеренном риске кровотечения терапия не определена.
При высоком риске кровотечения 3 мес.

Второй неспровоцированный проксимальный ТГВ

При низком или умеренном риске кровотечения терапия не определена.
При высоком риске кровотечения 3 мес.

Проксимальный ТГВ при активном злокачественном новообразовании

Расширенная терапия с переоценкой риска через определенные промежутки времени (например, ежегодно).

Проксимальный ТГВ, спровоцированный операцией

3 месяца

Проксимальный ТГВ, спровоцированный нехирургическим транзиторным фактором риска

3 месяца

Более чем у 30% пациентов с симптоматическим подвздошно-бедренным ТГВ после трехмесячного курса антикоагулянтной терапии остается остаточный тромб. 16 Остаточный тромб является сильным фактором риска рецидива ТГВ, который возникает почти в три раза чаще после илеофеморального тромбоза по сравнению с дистальным ТГВ. 17 Остаточный тромб и рецидив ТГВ, в свою очередь, являются сильными предикторами последующего ПТС. 18 Несмотря на использование антикоагулянтов и дополнительных методов лечения, таких как компрессионные чулки, более чем у 50% пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ развивается ПТС. 8,19 Данные наблюдений позволяют предположить, что риск ПТС может быть снижен за счет удаления тромба с помощью тромболитической терапии или механической тромбэктомии. 9

Инвазивная терапия

Инвазивные методы лечения, такие как катетер-направленный тромболизис (CDT) и установка фильтра в нижнюю полую вену (НПВ), в настоящее время зарезервированы для пациентов с сосудистыми нарушениями или с противопоказаниями к антикоагулянтам, соответственно. Пациентам с подвздошно-бедренным ТГВ, связанным с выраженным отеком и сосудистыми нарушениями пораженной конечности, следует рассмотреть вопрос о CDT, чтобы восстановить перфузию пораженной конечности и избежать ишемии конечности. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что ЦДТ является безопасным и эффективным средством восстановления венозного возврата и артериального кровотока у этих пациентов, при условии, что они имеют симптомы в течение менее 14 дней и не имеют высокого риска кровотечения. 7

Установка фильтра IVC

рекомендуется пациентам с противопоказаниями к антикоагулянтной терапии, у которых имеется подвздошно-бедренный тромбоз. 12 Однако рутинное использование фильтров НПВ у пациентов с ТГВ, получающих антикоагулянтную терапию, не рекомендуется.В нескольких исследованиях, посвященных использованию фильтров НПВ у пациентов с острым ТГВ, не было продемонстрировано преимущества в отношении симптоматической ТЭЛА или смертности, при этом некоторые данные свидетельствуют о том, что установка фильтра НПВ связана с более высоким риском рецидива ТГВ, особенно если фильтр НПВ впоследствии не удаляется. 20,21

CDT и дополнительная ангиопластика

Использование CDT для лечения подвздошно-бедренного ТГВ и снижения риска PTS в настоящее время изучается. В обсервационных исследованиях CDT был связан со значительным снижением риска посттромботического синдрома и венозной обструкции через один год. 22 Кроме того, по сравнению с терапией только антикоагулянтами, пациенты с подвздошно-бедренным ТГВ, успешно пролеченные CDT, сообщают о меньшем количестве долгосрочных физических ограничений и улучшении качества жизни, связанного со здоровьем. 23

В настоящее время проводятся два проспективных исследования, сравнивающих CDT со стандартным лечением компрессией и антикоагулянтами.Исследование «Катетер против антикоагулянтов» (CAVA) представляет собой многоцентровое исследование, в котором пациенты с острым подвздошно-бедренным ТГВ рандомизированы в группу ультразвукового усиления CDT и стандартной терапии или только стандартную терапию. Было показано, что ультразвук положительно увеличивает доставку литических ферментов в тромб и ускоряет тромболизис у пациентов с ТГВ верхних и нижних конечностей 24,25 В исследование CAVA включено 180 пациентов для оценки первичной конечной точки ПТС через 12 месяцев.

Недавно завершилось исследование острого венозного тромбоза: удаление тромбов с дополнительным катетер-направленным тромболизисом (ATTRACT) с участием 692 пациентов.Это исследование направлено на сравнение медикаментозного лечения со стандартной антикоагулянтной терапией с CDT (с использованием фармакомеханического устройства) в дополнение к стандартной антикоагулянтной терапии у пациентов с иллиофеморальным и бедренно-подколенным ТГВ, чтобы определить влияние этих вмешательств на частоту PTS через 24 месяца. Набор в исследование завершился в 2014 г., а результаты ожидаются в 2017 г.

Чрескожная механическая тромбэктомия (ЧМТ) представляет собой важное механическое дополнение к тромболитической терапии. При изолированном применении ПМТ связан с повышенным риском эмболических осложнений, включая тромбоэмболию легочной артерии. 26,27 Однако этот риск может быть снижен за счет одновременного применения CDT и внедрения технологии тромбоаспирации катетеров. 27,28 В дополнение к фармакологическому и механическому удалению тромба катетерная терапия может использоваться для выявления и модификации венозного стеноза посредством ангиопластики и имплантации стента. Исследования показали снижение частоты рецидивов ТГВ и улучшение пятилетней проходимости у пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ, получавших эндовенозное стентирование. 29,30 Исследование ATTRACT позволяет проводить баллонную ангиопластику и стентирование у пациентов с выявленными обструктивными поражениями.

Выводы

Таким образом, тромбозы подвздошно-бедренных вен составляют до 25% всех ТГВ и связаны с повышенным риском эмболических и посттромботических осложнений по сравнению с более дистальными ТГВ. 2-4 Несмотря на антикоагулянтную терапию и компрессию, более чем у 50% пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ развивается ПТС, тягостное состояние, характеризующееся венозной хромотой, отеком, повреждением кожи и изъязвлением. 9 ПТС возникает как следствие нерассосавшегося тромба, который предрасполагает пациентов к рецидиву ТГВ, несостоятельности клапана и венозной гипертензии. 31,32 Раннее удаление тромба с помощью тромболизиса или тромбэктомии позволяет восстановить венозную проходимость и сохранить функцию клапана. Эти методы лечения были связаны с меньшей посттромботической заболеваемостью у пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ, но в настоящее время зарезервированы для пациентов с признаками артериальной недостаточности в результате венозной обструкции. 33 Остается неясным, являются ли катетерные подходы к тромболизису и тромбэктомии безопасным и эффективным дополнением к стандартной терапии. Текущие испытания, изучающие эффективность CDT в снижении частоты PTS у пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ, дадут важную информацию об оптимальном лечении этого заболевания. Между тем, своевременная диагностика и начало антикоагулянтной терапии и компрессионной терапии остаются основой терапии большинства пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ.

Каталожные номера

  1. Anderson FA Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ, et al. Популяционная перспектива госпитальной заболеваемости и летальности тромбоза глубоких вен и легочной эмболии. Вустерское исследование ТГВ. Arch Intern Med 1991;151:933-8.
  2. Nyamekye I, Merker L. Лечение проксимального тромбоза глубоких вен. Флебология 2012;27 Приложение 2:61-72.
  3. Пластина G, Олин П., Эклоф Б. Легочная эмболия при остром подвздошно-бедренном венозном тромбозе. BrJ Surg 1985;72:912-5.
  4. Young T, Tang H, Hughes R. Фильтры полой вены для профилактики легочной эмболии. Cochrane Database Syst Rev 2010;2:CD006212.
  5. Чанг Д.В., Юн К.Дж., Юнг С.И. и др. Острый подвздошно-бедренный тромбоз глубоких вен: оценка основных анатомических аномалий с помощью спиральной КТ-венографии. J Vasc Interv Radiol 2004;15:249-56.
  6. Kölbel T, Gottsäter A, Kühme T, Lindh M, Ivancev K, et al. Эндоваскулярное лечение венозной окклюзии. Энн Васк Дис 2008;1:91-101.
  7. Огузкурт Л., Озкан У., Демиртюрк О.С., Гур С. Эндоваскулярное лечение синегнойной флегмазии с надвигающейся венозной гангреной: ручная аспирационная тромбэктомия как метод удаления тромба первой линии. Cardiovasc Intervent Radiol 2011;34:1214-21.
  8. Кан С.Р. Посттромботический синдром: прогресс и подводные камни. BrJ Haematol 2006;134:357-65.
  9. Casey ET, Murad MH, Zumaeta-Garcia M, et al. Лечение острого илеофеморального тромбоза глубоких вен. J Vasc Surg 2012; 55:1463-73.
  10. Гуанелла Р., Дюкруэ Т., Джохри М. и др. Детерминанты экономического бремени и стоимости тромбоза глубоких вен в течение 2 лет после постановки диагноза: проспективная оценка. J Thromb Haemost 2011;9:2397-405.
  11. MacDougall DA, Feliu AL, Boccuzzi SJ, Lin J. Экономическое бремя тромбоза глубоких вен, легочной эмболии и посттромботического синдрома. Am J Health Syst Pharm 2006;63(20 Suppl 6):S5-15.
  12. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al.Антитромботическая терапия болезни ВТЭ: Антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9-е изд.: Американская коллегия врачей-пульмонологов, основанные на доказательствах, клинические практические рекомендации. Ящик 2012;141(2 Доп.):e419S-94S.
  13. Гудакр С., Сэмпсон Ф., Томас С., ван Бик Э., Саттон А. и др. Систематический обзор и метаанализ диагностической точности УЗИ при тромбозе глубоких вен. BMC Med Imaging 2005; 5:6.
  14. Сатиани Б., Растин Р., Биггерс К., Борднер Л.Неинвазивная диагностика тромбоза глубоких вен. Am Fam Physician 1991;44:569-74.
  15. Смит С.Б., Геске Дж.Б., Магуайр Дж.М., Зейн Н.А., Картер Р.Е., Моргенталер Т.И. Раннее назначение антикоагулянтов связано со снижением смертности от острой тромбоэмболии легочной артерии. Сундук 2010;137:1382-90.
  16. Пиовелла Ф. и др. Нормализация показателей компрессионной ультрасонографии у пациентов с первым эпизодом тромбоза глубоких вен нижних конечностей: связь с рецидивом и новым тромбозом. Haematologica 2002;87:515-22.
  17. Дукетис Д.Д., Кроутер М.А., Фостер Г.А., Гинзберг Д.С. Определяет ли локализация тромбоза риск рецидива заболевания у пациентов с проксимальным тромбозом глубоких вен? Am J Med 2001; 110:515-9.
  18. Прандони П., Вильялта С., Багателла П. и др. Клиническое течение тромбоза глубоких вен. Проспективное долгосрочное наблюдение за 528 симптомными пациентами. Haematologica 1997;82:423-8.
  19. Прандони П., Ленсинг А.В., Кого А. и др.Длительное клиническое течение острого тромбоза глубоких вен. Ann Intern Med 1996; 125:1-7.
  20. Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, et al. Клинические испытания кавальных фильтров для профилактики легочной эмболии у пациентов с проксимальным тромбозом глубоких вен. Профилактика риска легочной эмболии от Interruption Cave Study Group. N Engl J Med 1998; 338:409-15.
  21. Мисметти П., Лапорт С., Пеллерин О. и др. Влияние извлекаемого фильтра нижней полой вены в сочетании с антикоагулянтами по сравнению с монотерапией антикоагулянтами на риск рецидивирующей легочной эмболии: рандомизированное клиническое исследование. JAMA 2015; 313:1627-35.
  22. Enden T, Haig Y, Kløw NE, et al. Отдаленные результаты после дополнительного катетерного тромболизиса по сравнению со стандартным лечением острого подвздошно-бедренного тромбоза глубоких вен (исследование CaVenT): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет 2012;379:31-8.
  23. Комерота Эй Джей. Улучшение качества жизни с помощью тромболитической терапии илеофеморального тромбоза глубоких вен. Rev Cardiovasc Med 2002;3 Приложение 2:S61-7.
  24. Сигел Р.Дж., Луо Х.Ультразвуковой тромболизис Ultrasonics 2008;48:312-20.
  25. Парих С., Мотарджеме А., Макнамара Т. и др., Ускоренный ультразвуком тромболизис для лечения тромбоза глубоких вен: начальный клинический опыт. J Vasc Interv Radiol 2008;19:521-8.
  26. Kinney TB, Valji K, Rose SC, et al. Легочная эмболия в результате фармакомеханического тромболизиса гемодиализных трансплантатов с импульсным распылением: урокиназа по сравнению с гепаринизированным солевым раствором. J Vasc Interv Radiol 2000;11:1143-52.
  27. Гринберг Р.К., Уриэль К., Сривастава С. и др. Механический и химический тромболизис: дифференциация тромболитических механизмов in vitro. J Vasc Interv Radiol 2000;11(2 Pt 1):199-205.
  28. Буш Р.Л., Лин П.Х., Бейтс Дж.Т., Мурибе Л., Чжоу В., Ламсден А.Б. Фармакомеханическая тромбэктомия для лечения симптоматического тромбоза глубоких вен нижних конечностей: исследование безопасности и осуществимости. J Vasc Surg 2004;40:965-70.
  29. Парк С, Со БиДжей. Отдаленные результаты катетер-направленного тромболизиса в сочетании со стентированием подвздошных вен при подвздошно-бедренном тромбозе глубоких вен. Vasc Specialist Int 2015;31:47-53.
  30. Шарифи М. и др., Эндовенозная терапия тромбоза глубоких вен: исследование TORPEDO. Катетер Cardiovasc Interv 2010;76:316-25.
  31. Прандони П. Факторы риска рецидивирующей венозной тромбоэмболии: роль остаточного тромбоза вен. Pathophysiol Haemost Thromb 2003;33:351-3.
  32. Akesson H, et al. Оценка функции вен в течение 5 лет после лечения острого подвздошно-бедренного венозного тромбоза антикоагулянтами. Eur J Vasc Surg 1990; 4:43-8.
  33. Broholm R, Sillesen H, Damsgaard MT, et al. Посттромботический синдром и качество жизни у пациентов с тромбозом подвздошно-бедренных вен, получавших катетер-направленный тромболизис. J Vasc Surg 2011; 54 (6 Дополнение): 18S-25S.

Клинические темы: Управление антикоагулянтной терапией, Аритмии и клиническая ЭП, Кардиохирургия, Инвазивная сердечно-сосудистая ангиография и вмешательства, Неинвазивная визуализация, Профилактика, Сосудистая медицина, Хирургия аорты, Кардиохирургия и аритмии, Вмешательства и визуализация, Вмешательства и сосудистая медицина, Ангиография, Компьютерная томография, ядерная визуализация, гипертония

Ключевые слова: Ангиопластика, ангиопластика, воздушный шар, лазерный, антикоагулянты, синдромы отсеков, факторов XA ингибиторы, фибриновый фибриногенный деградация деградации фибриногена, Gangrene, Гепарин, гепарин, Гепарин, низкомолекулярный, госпитализация, Гиперпигментация, Гипертония, Iliac Artery, Iliac Vein, May-Thurner Syndrome, Молекулярная масса, Морфолины, Морфолины, , Боль, Флебография, Polysacharids, Postthromothobor Change, Беременность, Проспективные исследования, Легочная эмболия, качество жизни, ретроспективные исследования, факторы риска, Стерны риска, Стерны, Трифектористы, Тромбиэктомия, Тромболитическая терапия, тромбофилия, Тромбоз, Томография, рентгеновские вычисления, Варикозная язва, Полая вена, нижняя, Венозный тромбоз, Варфарин


< Вернуться к списку

Тромбоз глубоких вен (ТГВ): основы практики, фон, анатомия

  • Хаегер К. Проблемы острого тромбоза глубоких вен. I. Интерпретация признаков и симптомов. Ангиология . 1969 г., 20 апреля (4): 219–23. [Медлайн].

  • Маклахлин Дж., Ричардс Т., Патерсон Дж.К. Оценка клинических признаков в диагностике венозного тромбоза. Арка Сург . 1962 ноябрь 85:738-44. [Медлайн].

  • Meignan M, Rosso J, Gauthier H, et al.Систематическое сканирование легких выявляет высокую частоту бессимптомной легочной эмболии у пациентов с проксимальным тромбозом глубоких вен. Медицинский стажер Arch . 2000 г., 24 января. 160(2):159-64. [Медлайн].

  • [Руководство] Сноу В., Касим А., Барри П. и др. Лечение венозной тромбоэмболии: руководство по клинической практике Американского колледжа врачей и Американской академии семейных врачей. Энн Интерн Мед . 2007 6 февраля. 146(3):204-10. [Медлайн].

  • Buller HR, Ten Cate-Hoek AJ, Hoes AW и др.Надежное исключение тромбоза глубоких вен при оказании первичной медицинской помощи. Энн Интерн Мед . 2009 17 февраля. 150(4):229-35. [Медлайн].

  • Bauersachs R, Berkowitz SD, Brenner B, et al. Пероральный ривароксабан при симптоматической венозной тромбоэмболии. N Английский J Med . 2010, 23 декабря. 363(26):2499-510. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Buller HR, Prins MH, Lensin AW и др. Пероральный ривароксабан для лечения симптоматической легочной эмболии. N Английский J Med .2012 5 апреля. 366(14):1287-97. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Hughes S. Ривароксабан выдерживает стандартную антикоагулянтную терапию для лечения ВТЭ. Медицинские новости Medscape. Medscape Heartwire от WebMD. 13 декабря 2012 г. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/776147. Доступ: 19 марта 2013 г.

  • Джафф М.Р., Макмертри М.С., Арчер С.Л. и др. Лечение массивной и субмассивной легочной эмболии, подвздошно-бедренного тромбоза глубоких вен и хронической тромбоэмболической легочной гипертензии: научное заявление Американской кардиологической ассоциации. Тираж . 2011 26 апреля. 123(16):1788-830. [Медлайн].

  • Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ 3rd. Тенденции заболеваемости тромбозом глубоких вен и легочной эмболией: 25-летнее популяционное исследование. Медицинский стажер Arch . 1998 г., 23 марта. 158(6):585-93. [Медлайн].

  • Useche JN, de Castro AM, Galvis GE, Mantilla RA, Ariza A. Использование УЗИ в оценке пациентов с симптомами тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Рентгенография . 2008 28 октября (6): 1785-97. [Медлайн].

  • Чанг Р., Чен К.С., Кам А., Мао Э., Шокер Т.Х., Хорн М.К. 3-й. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей: прямая внутрисгустковая инъекция альтеплазы один раз в день с системной антикоагулянтной терапией — результаты пилотного исследования. Радиология . 2008 фев. 246(2):619-29. [Медлайн].

  • Бьюкианс А., Мейер Г.Х. 3-й. Лечение симптоматического острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей: роль механической тромбэктомии. Сосудистый . 2007 сентябрь-октябрь. 15(5):297-303. [Медлайн].

  • Ли В., Саланитри Дж. , Туттон С. и др. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей: оценка с помощью МРТ с усилением ферумокситолом и механизмом двойного контрастирования — предварительный опыт. Радиология . 2007 март 242(3):873-81. [Медлайн].

  • Каккос С.К., Каприни Дж.А., Герулакос Г., Николаидес А.Н., Стэнсби Г.П., Редди Д.Дж. Комбинированная прерывистая пневматическая компрессия нижних конечностей и фармакологическая профилактика для предотвращения венозной тромбоэмболии у пациентов с высоким риском. Кокрановская база данных Syst Rev . 2008 г., 8 октября. CD005258. [Медлайн].

  • Araki CT, Back TL, Padberg FT и др. Значение насосной функции икроножных мышц при венозных язвах. J Vasc Surg . 1994, декабрь 20(6):872-7; обсуждение 878-9. [Медлайн].

  • Уэйкфилд Т.В., Стритер Р.М., Шауб Р. и др. Профилактика венозных тромбозов путем торможения воспаления без антикоагулянтной терапии. J Vasc Surg . 2000 фев.31(2):309-24. [Медлайн].

  • Wakefield TW, Proctor MC. Современное состояние профилактики легочной эмболии и венозных тромбозов. Семин Васк Хирург . 2000 сен. 13 (3): 171-81. [Медлайн].

  • Гиббс Н.М. Венозный тромбоз нижних конечностей с особым упором на постельный режим. Бр Дж Сург . 1957 ноябрь 45 (191): 209-36. [Медлайн].

  • Севитт С. Структура и рост тромбов клапанных карманов в бедренных венах. Дж. Клин Патол . 1974 г. 27 июля (7): 517-28. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Аронсон Д.Л., Томас Д.П. Экспериментальные исследования венозного тромбоза: действие коагулянтов, прокоагулянтов и ушиб сосудов. Тромб Хемост . 1985, 17 декабря. 54(4):866-70. [Медлайн].

  • Севитт С.Механизмы канализации при тромбозе глубоких вен. Дж Патол . 1973 г., июнь 110 (2): 153–65. [Медлайн].

  • Ганди Р.Х., Иризарри Э., Накман Г.Б., Халперн В.Дж., Малкэр Р.Дж., Тилсон М.Д. Анализ соединительнотканного матрикса и протеолитической активности первичного варикоза. J Vasc Surg . 1993 18 ноября (5): 814-20. [Медлайн].

  • Рицци А., Куальо Д., Васкес Г. и др. Эффекты вазоактивных агентов в здоровых и больных подкожных венах человека. J Vasc Surg . 1998 28 ноября (5): 855-61. [Медлайн].

  • Монреаль М., Марторелл А., Каллехас Дж. М. и др. Венографическая оценка тромбоза глубоких вен и риска развития посттромботического синдрома: проспективное исследование. J Интерн Мед . 1993 март 233(3):233-8. [Медлайн].

  • Стрэнднесс Д.Э. Младший, Ланглуа Ю., Крамер М., Рэндлетт А., Тиле Б.Л. Отдаленные последствия острого венозного тромбоза. ЯМА . 1983, 9 сентября. 250(10):1289-92.[Медлайн].

  • Прандони П., Ленсинг А.В., Кого А. и др. Длительное клиническое течение острого тромбоза глубоких вен. Энн Интерн Мед . 1996 г., 1 июля. 125 (1): 1–7. [Медлайн].

  • Meissner MH, Caps MT, Zierler BK, Bergelin RO, Manzo RA, Strandness DE Jr. Тромбоз глубоких вен и поверхностный венозный рефлюкс. J Vasc Surg . 2000 г. 32 июля (1): 48-56. [Медлайн].

  • Meissner MH, Caps MT, Zierler BK и др. Детерминанты хронического заболевания вен после острого тромбоза глубоких вен. J Vasc Surg . 1998 28 ноября (5): 826-33. [Медлайн].

  • Meissner MH, Manzo RA, Bergelin RO, Markel A, Strandness DE Jr. Глубокая венозная недостаточность: взаимосвязь между лизисом и последующим рефлюксом. J Vasc Surg . 1993 18 октября (4): 596-605; обсуждение 606-8. [Медлайн].

  • Caps MT, Manzo RA, Bergelin RO, Meissner MH, Strandness DE Jr. Венозно-клапанный рефлюкс в вены, не вовлеченные во время острого тромбоза глубоких вен. J Vasc Surg . 1995 22 ноября (5): 524-31. [Медлайн].

  • Johnson BF, Manzo RA, Bergelin RO, Strandness DE Jr. Взаимосвязь между изменениями в системе глубоких вен и развитием посттромботического синдрома после острого эпизода тромбоза глубоких вен нижних конечностей: период наблюдения от одного до шести лет вверх. J Vasc Surg . 1995 г. 21 февраля (2): 307-12; обсуждение 313. [Medline].

  • Джонсон Б.Ф., Манзо Р.А., Бергелин Р.О., Странднесс Д.Э. мл.Локализация остаточных аномалий вен нижних конечностей в отдаленном периоде после тромбоза глубоких вен и их связь с развитием посттромботического синдрома. Международный Ангиол . 1996 март 15 (1): 14-9. [Медлайн].

  • Haenen JH, Wollersheim H, Janssen MC, et al. Эволюция тромбоза глубоких вен: 2-летнее наблюдение с использованием дуплексного ультразвукового сканирования и тензометрической плетизмографии. J Vasc Surg . 2001 34 октября (4): 649-55. [Медлайн].

  • Андриопулос А., Вирсинг П., Боттичер Р.Результаты илеофеморальной венозной тромбэктомии после острого тромбоза: отчет о 165 случаях. J Cardiovasc Surg (Турин) . 1982 март-апрель. 23(2):123-4. [Медлайн].

  • Zheng Y, Zhou B, Pu X. [Частота полиморфизма протеина C в китайской популяции и у пациентов с тромбозом]. Чжунхуа И Сюэ За Чжи . 1998 март 78(3):210-2. [Медлайн].

  • Юхан С., Алими Ю., Ди Мауро П., Хартунг О. Хирургическая венозная тромбэктомия. Кардиоваскулярный хирург .1999 7 октября (6): 586-90. [Медлайн].

  • Сааринен Дж., Каллио Т., Лехто М., Хилтунен С., Систо Т. Возникновение посттромботических изменений после острого тромбоза глубоких вен. Проспективное двухлетнее последующее исследование. J Cardiovasc Surg (Турин) . 2000 июнь 41(3):441-6. [Медлайн].

  • Elliott G. Тромболитическая терапия венозной тромбоэмболии. Карр Опин Гематол . 1999 Сентябрь 6 (5): 304-8. [Медлайн].

  • Бейкер В.Ф. мл.Диагностика тромбоза глубоких вен и легочной эмболии. Med Clin North Am . 1998 май. 82(3):459-76. [Медлайн].

  • Хенриксен О., Сейрсен П. Влияние активации «венозного насоса» на венозное давление и кровоток в подкожной клетчатке человека. Acta Physiol Scand . 1977 май. 100(1):14-21. [Медлайн].

  • Kearon C. Первичное лечение венозной тромбоэмболии. Тромб Хемост . 1999 авг. 82(2):887-91.[Медлайн].

  • Каккар В.В., Хоус Дж., Шарма В., Кадзиола З. Сравнительное двойное слепое рандомизированное исследование нового НМГ второго поколения (бемипарин) и НФГ в профилактике послеоперационной венозной тромбоэмболии. Группа оценки бемипарина. Тромб Хемост . 2000 г., апрель 83(4):523-9. [Медлайн].

  • Хейт Дж. А., Мор Д. Н., Сильверстайн М. Д., Петтерсон Т. М., О’Фаллон В. М., Мелтон Л. Дж. 3-й. Предикторы рецидива после тромбоза глубоких вен и легочной эмболии: популяционное когортное исследование. Медицинский стажер Arch . 2000 27 марта. 160(6):761-8. [Медлайн].

  • Полицейский Штейн. Тихая легочная эмболия. Медицинский стажер Arch . 2000 г., 24 января. 160(2):145-6. [Медлайн].

  • Левандовски А., Сыска-Суминска Дж., Длузневски М. [Подозрение на тромбоэмболию легочной артерии у молодой пациентки с синдромом Педжета-фон Шреттера]. Кардиол Пол . 2008 Сентябрь 66 (9): 969-71. [Медлайн].

  • Ачарья Г., Сингх К., Хансен Д.Б., Кумар С., Мальтау Д.М.Катетерный тромболизис для лечения послеродового тромбоза глубоких вен. Acta Obstet Gynecol Scand . 2005 фев. 84(2):155-8. [Медлайн].

  • Баарслаг Х.Дж., Купман М.М., Хаттен Б.А. и др. Долгосрочное наблюдение за больными с подозрением на тромбоз глубоких вен верхней конечности: выживаемость, факторы риска и посттромботический синдром. Европейско-медицинский интерн . 2004 г. 15 (8): 503-507 декабря. [Медлайн].

  • Йоффе Х.В., Кучер Н., Тапсон В.Ф., Гольдхабер С.З.Тромбоз глубоких вен верхних конечностей: проспективный регистр 592 пациентов. Тираж . 2004 г., 21 сентября. 110(12):1605-11. [Медлайн].

  • Мартинелли И., Баттальоли Т., Буччарелли П., Пассамонти С.М., Маннуччи П.М. Факторы риска и частота рецидивов первичного тромбоза глубоких вен верхних конечностей. Тираж . 2004 3 августа. 110(5):566-70. [Медлайн].

  • Бейт Р.Дж., Коэн А.М., Ландефельд К.С. Отдаленные исходы тромбоза глубоких вен. Медицинский стажер Arch . 1995 г., 22 мая. 155(10):1031-7. [Медлайн].

  • Кистнер Р.Л., Болл Дж.Дж., Нордайк Р.А., Фриман Г.К. Частота тромбоэмболии легочной артерии при тромбофлебите нижних конечностей. Am J Surg . 1972 авг. 124(2):169-76. [Медлайн].

  • Хавиг О. Тромбоз глубоких вен и легочная эмболия. Вскрытие с множественным регрессионным анализом возможных факторов риска. Acta Chir Scand Suppl .1977. 478:1-120. [Медлайн].

  • Хигдон М.Л., Хигдон Дж.А. Лечение онкологических заболеваний. Семейный врач . 2006 1 декабря. 74 (11): 1873-80. [Медлайн].

  • Гихарро Эскрибано Дж.Ф., Антон Р.Ф., Колменарехо Рубио А. и др. Синдром верхней полой вены с центральным венозным катетером для химиотерапии успешно лечится фибринолизом. Клин Трансл Онкол . 2007 9 марта (3): 198-200. [Медлайн].

  • Baltayiannis N, Magoulas D, Anagnostopoulos D, et al.Чрескожное стентирование при злокачественных новообразованиях синдрома верхней полой вены. Дж БУОН . 2005 июль-сен. 10 (3): 377-80. [Медлайн].

  • Urruticoechea A, Mesia R, Dominguez J, et al. Лечение злокачественного синдрома верхней полой вены эндоваскулярным стентированием. Опыт на 52 больных раком легкого. Рак легких . 2004 февраль 43 (2): 209-14. [Медлайн].

  • Сато К., Сато Т., Яойта Н., Симокава Х. Последние достижения в понимании тромбоза. Артериосклеры Тромб Васк Биол . 39 июня 2019 г. (6): e159-65. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Арфвидссон Б., Эклоф Б., Кистнер Р.Л., Масуда Э.М., Сато Д.Т. Факторы риска венозной тромбоэмболии после длительных авиаперелетов. Тромбоз тренерского класса. Hematol Oncol Clin North Am . 2000 г., 14 апреля (2): 391-400, ix. [Медлайн].

  • Слипман К.В., Липец Дж.С., Джексон Х.Б., Вресилович Э.Дж. Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии как осложнение постельного режима при болях в пояснице. Arch Phys Med Rehabil . 2000 янв. 81(1):127-9. [Медлайн].

  • Ruggeri M, Tosetto A, Castaman G, Rodeghiero F. Врожденное отсутствие нижней полой вены: редкий фактор риска идиопатического тромбоза глубоких вен. Ланцет . 2001 г., 10 февраля. 357 (9254): 441. [Медлайн].

  • Hamoud S, Nitecky S, Engel A, Goldsher D, Hayek T. Гипоплазия нижней полой вены с азиготным продолжением, проявляющаяся рецидивирующим тромбозом глубоких вен ног. Am J Med Sci . 2000 июнь 319(6):414-6. [Медлайн].

  • Гринфилд LJ, Proctor MC. Чрескожный фильтр Гринфилда: результаты и практика. J Vasc Surg . 2000 32 ноября (5): 888-93. [Медлайн].

  • Цудзи Ю., Гото А., Хара И. и др. Почечно-клеточный рак с распространением опухолевого тромба в полую вену: хирургическая тактика и прогноз. J Vasc Surg . 2001 апр. 33(4):789-96. [Медлайн].

  • Стаматакис Д.Д., Каккар В.В., Сагар С., Лоуренс Д., Нэрн Д., Бентли П.Г.Тромбоз бедренной вены и полная замена тазобедренного сустава. Бр Мед J . 1977 г., 23 июля. 2(6081):223-5. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Пуллен ЛК. PICC могут удвоить риск образования тромбов у пациентов в критическом состоянии. Медицинские новости Medscape от WebMD. 20 мая 2013 г. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/804428. Доступ: 4 июня 2013 г.

  • Чопра В., Ананд С., Хикнер А. и др. Риск венозной тромбоэмболии, связанный с периферически установленными центральными катетерами: систематический обзор и метаанализ. Ланцет . 2013 27 июля. 382(9889):311-25. [Медлайн].

  • Алихан Р., Коэн А.Т., Комб С. и др. Факторы риска венозной тромбоэмболии у госпитализированных пациентов с острыми заболеваниями: анализ исследования MEDENOX. Медицинский стажер Arch . 2004 г., 10 мая. 164(9):963-8. [Медлайн].

  • Heit JA, Elliott CG, Trowbridge AA, Morrey BF, Gent M, Hirsh J. Ардепарин натрия для расширенной внебольничной профилактики венозной тромбоэмболии после полной замены тазобедренного или коленного сустава.Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Энн Интерн Мед . 2000 6 июня. 132(11):853-61. [Медлайн].

  • Chu C, Tokumaru S, Izumi K, Nakagawa K. Ожирение увеличивает риск отказа антикоагуляции при применении концентрата протромбинового комплекса у пациентов с внутричерепным кровоизлиянием. Int J Neurosci . 2016 янв. 126 (1): 62-6. [Медлайн].

  • Nordstrom M, Lindblad B, Bergqvist D, Kjellstrom T. Проспективное исследование заболеваемости тромбозом глубоких вен среди определенной городской популяции. J Интерн Мед . 1992 авг. 232(2):155-60. [Медлайн].

  • Dahlback B. Наследственная тромбофилия: резистентность к активированному протеину С как патогенному фактору венозной тромбоэмболии. Кровь . 1995 1 февраля. 85(3):607-14. [Медлайн].

  • Anderson FA Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ, Hosmer DW, Forcier A. Распространенность факторов риска венозной тромбоэмболии среди пациентов больницы. Медицинский стажер Arch . 1992 авг.152(8):1660-4. [Медлайн].

  • Варлоу С., Огстон Д., Дуглас А.С. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей после инсультов. Часть I. Заболеваемость и предрасполагающие факторы. Бр Мед J . 1976 г., 15 мая. 1(6019):1178-81. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Монреаль М., Лафоз Э., Казальс А. и др. Скрытый рак у больных с тромбозом глубоких вен. Системный подход. Рак . 1991, 15 января. 67(2):541-5. [Медлайн].

  • Риклз Ф.Р., Левин М., Эдвардс Р.Л.Гемостатические изменения у онкологических больных. Метастазы рака, ред. . 1992 11 ноября (3-4): 237-48. [Медлайн].

  • Левин М.Н., Гент М., Хирш Дж. и др. Тромбогенный эффект противоопухолевой лекарственной терапии у женщин с раком молочной железы II стадии. N Английский J Med . 1988 г., 18 февраля. 318(7):404-7. [Медлайн].

  • Clagett GP, Reisch JS. Профилактика венозной тромбоэмболии у общехирургических больных. Результаты метаанализа. Энн Сург .1988 авг. 208(2):227-40. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Clagett GP, Anderson FA Jr, Heit J, Levine MN, Wheeler HB. Профилактика венозной тромбоэмболии. Сундук . 1995 г., октябрь 108 (4 Дополнение): 312S-334S. [Медлайн].

  • Коагуляция и тромбоэмболия в ортопедической хирургии. Бити Дж. Х., изд. Обновление ортопедических знаний . Роузмонт, Иллинойс: Американская академия хирургов-ортопедов; 1999. 6: 63-72.

  • Каккар В.В., Хоу К.Т., Николаидес А.Н., Ренни Дж.Т., Кларк М.Б.Тромбоз глубоких вен голени. Есть ли группа «высокого риска»? Am J Surg . 1970 окт. 120(4):527-30. [Медлайн].

  • Dahlback B. Наследственная тромбофилия: резистентность к активированному протеину С как патогенному фактору венозной тромбоэмболии. Кровь . 1995 1 февраля. 85(3):607-14. [Медлайн].

  • Мотыкие Г.Д., Каприни Дж.А., Арселус Дж.И. и др. Оценка факторов риска при ведении пациентов с подозрением на тромбоз глубоких вен. Международный Ангиол . 2000 март 19 (1): 47-51. [Медлайн].

  • Мотики Г.Д., Зебала Л.П., Каприни Ю.А. и др. Руководство по оценке факторов риска венозной тромбоэмболии. J Тромболизис тромба . 2000 г. 9 апреля (3): 253-62. [Медлайн].

  • Шафер А.И. Гиперкоагуляционные состояния: от молекулярной генетики к клинической практике. Ланцет . 1994 24-31 декабря. 344 (8939-8940): 1739-42. [Медлайн].

  • Мейснер М.Х., Странднесс Э.Патофизиология и естественное течение острого тромбоза глубоких вен, сосудистая хирургия Резерфорда. 2005. 2124-2142.

  • Хо Ч., Чау В.К., Хсу Х.К., Гау Д.П., Ю. Т.Дж. Причины венозного тромбоза у пятидесяти китайских пациентов. Ам Дж Гематол . 2000 фев. 63(2):74-8. [Медлайн].

  • Vandenbrouke JP, Bloemenkamp KW, Rosendaal FR, Helmerhorst FM. Частота венозной тромбоэмболии у пользователей комбинированных оральных контрацептивов. Риск особенно высок при первом использовании оральных контрацептивов. БМЖ . 2000 г., 1 января. 320 (7226): 57-8. [Медлайн].

  • Кушман М., Цай А.В., Уайт Р.Х. и др. Тромбоз глубоких вен и легочная эмболия в двух когортах: продольное исследование этиологии тромбоэмболии. Am J Med . 2004 г., 1 июля. 117 (1): 19–25. [Медлайн].

  • Боллен Л., Ванде Кастил Н., Балет В. и др. Тромбоэмболии как важное осложнение воспалительных заболеваний кишечника. Eur J Гастроэнтерол Гепатол .2016 28 января (1): 1-7. [Медлайн].

  • Севитт С., Галлахер Н. Венозный тромбоз и легочная эмболия. Клинико-патологическое исследование у раненых и обожженных. Бр Дж Сург . 1961 март 48:475-89. [Медлайн].

  • Горман В.П., Дэвис К.Р., Доннелли Р. Азбука артериальных и венозных заболеваний. Отек нижней конечности-1: общая оценка и тромбоз глубоких вен. БМЖ . 2000 г., 27 мая. 320(7247):1453-6. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Мартинелли И., Ленсинг А.В., Мидделдорп С. и др.Рецидивирующие венозные тромбоэмболии и аномальные маточные кровотечения на фоне применения антикоагулянтов и гормонотерапии. Кровь . 2015, 22 декабря. [Medline].

  • Kearon C, Crowther M, Hirsh J. Ведение пациентов с наследственными нарушениями гиперкоагуляции. Annu Rev Med . 2000. 51:169-85. [Медлайн].

  • Прандони П., Маннуччи П.М. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей: диагностика и лечение. Baillieres Best Pract Res Clin Haematol .1999 сен. 12 (3): 533-54. [Медлайн].

  • Рэтбан С.В., Раскоб Г.Э., Уитсетт Т.Л. Чувствительность и специфичность спиральной компьютерной томографии в диагностике легочной эмболии: систематический обзор. Энн Интерн Мед . 2000 1 февраля. 132(3):227-32. [Медлайн].

  • Гольдхабер СЗ. Диагностика тромбоза глубоких вен. Клин Краеугольный камень . 2000. 2(4):29-37. [Медлайн].

  • Синьорелли С.С., Валерио Ф., Давиде С. и др.Оценка потенциала рутинных анализов крови для выявления риска тромбоза глубоких вен: однолетнее моноцентровое когортное исследование. Ангиология . 2017 авг. 68 (7): 592-7. [Медлайн].

  • Линза AW. Антикоагулянтная терапия при остром ишемическом инсульте: профилактика тромбоза глубоких вен и отдаленные исходы инсульта. Фибринолиз сгустков крови . 1999 г., 10 августа, Приложение 2: S123-7. [Медлайн].

  • Lensing AW, Prins MH. Рецидивирующий тромбоз глубоких вен и две мутации гена фактора свертывания крови: quo vadis?. Тромб Хемост . 1999 г., декабрь 82 (6): 1564-6. [Медлайн].

  • Клейнджан А., Ди Нисио М., Бейер-Вестендорф Дж. и др. Безопасность и осуществимость диагностического алгоритма, сочетающего клиническую вероятность, тестирование на d-димер и ультразвуковое исследование при подозрении на тромбоз глубоких вен верхних конечностей: проспективное исследование ведения. Энн Интерн Мед . 2014 1 апреля. 160 (7): 451-7. [Медлайн].

  • Дейтельцвейг С., Джафф М.Р. Медикаментозное лечение венозной тромбоэмболии. Радиол Интерв Тех Васк . 2004 г. 7 июня (2): 63-7. [Медлайн].

  • McGarry LJ, Stokes ME, Thompson D. Результаты тромбопрофилактики эноксапарином по сравнению с нефракционированным гепарином у стационарных больных. Тромб Дж . 2006 27 сен. 4:17. [Медлайн].

  • Cosmi B, Palareti G. D-димер, пероральные антикоагулянты и рецидив венозной тромбоэмболии. Семин Васк Мед . 2005 5 ноября (4): 365-70. [Медлайн].

  • Linkins LA, Bates SM, Lang E, et al.Селективное тестирование D-димера для диагностики первого подозреваемого эпизода тромбоза глубоких вен: рандомизированное исследование. Энн Интерн Мед . 2013 15 января. 158(2):93-100. [Медлайн].

  • Brown T. Селективное определение D-димера лучше всего подходит для диагностики ТГВ. Medscape Heartwire от WebMD. 15 января 2013 г. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/7

  • . Доступ: 19 марта 2013 г.

  • Perrier A, Desmarais S, Miron MJ, et al. Неинвазивная диагностика венозной тромбоэмболии в амбулаторных условиях. Ланцет . 16 января 1999 г. 353 (9148): 190-5. [Медлайн].

  • Уэллс П.С., Андерсон Д.Р., Роджер М. и др. Оценка D-димера при подозрении на тромбоз глубоких вен. N Английский J Med . 2003 г., 25 сентября. 349(13):1227-35. [Медлайн].

  • Накамура М., Ямада Н., Ода Э. и др. Предикторы рецидива венозной тромбоэмболии и кровотечения, выявленные с использованием базы данных здравоохранения Японии. Дж Кардиол . 2017 авг.70 (2): 155-62. [Медлайн].

  • Ita K. Трансдермальная доставка гепарина: методы физического улучшения. Int J Фарм . 2015 30 декабря. 496 (2): 240-9. [Медлайн].

  • [Руководство] Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Антитромботическая терапия болезни ВТЭ: руководство CHEST и отчет экспертной группы. Сундук . 2016 фев. 149 (2): 315-52. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Тромер К., Ван Дер Поль Л.М., Кутурауд Ф., Клок Ф.А., Хьюсман М.В.Терапевтическое лечение острой легочной эмболии. Expert Respir Med . 2017 11 августа (8): 641-8. [Медлайн].

  • Ван дер Халле Т., Дронкерс К.Э., Клок Ф.А., Хьюсман М.В. Последние достижения в диагностике и лечении тромбоэмболии легочной артерии. J Интерн Мед . 2016 янв. 279 (1): 16-29. [Медлайн].

  • Park J, Byun Y. Последние достижения в области доставки антикоагулянтов. Экспертное заключение Препарат Делив . 2015 23 декабря. 1-14.[Медлайн].

  • Кабуки Т., Наканиши Р., Хисатакэ С. и др. Стратегия лечения с использованием фондапаринукса подкожно с последующим пероральным приемом ривароксабана эффективна для лечения острой венозной тромбоэмболии. Дж Кардиол . 2017 авг. 70 (2): 163-8. [Медлайн].

  • Bijsterveld NR, Moons AH, Boekholdt SM, et al. Способность рекомбинантного фактора VIIa обращать антикоагулянтный эффект пентасахарида фондапаринукса у здоровых добровольцев. Тираж .2002 12 ноября. 106 (20): 2550-4. [Медлайн].

  • Коэн А.Т., Добромирски М. Использование ривароксабана для краткосрочного и долгосрочного лечения венозной тромбоэмболии. Тромб Хемост . 2012 июнь 107(6):1035-43. [Медлайн].

  • Romualdi E, Donadini MP, Ageno W. Пероральный ривароксабан после симптоматической венозной тромбоэмболии: исследование продолжения лечения (расширенное исследование EINSTEIN). Expert Rev Cardiovasc Ther . 2011 г. 9 июля (7): 841-4.[Медлайн].

  • Раскоб Г.Э., Галлус А.С., Пинео Г.Ф. и др. Апиксабан по сравнению с эноксапарином для тромбопрофилактики после замены тазобедренного или коленного сустава: объединенный анализ крупных венозных тромбоэмболий и кровотечений у 8464 пациентов из исследований ADVANCE-2 и ADVANCE-3. J Bone Joint Surg Br . 2012 фев. 94(2):257-64. [Медлайн].

  • Лассен М.Р., Галлус А., Раскоб Г.Е., Пинео Г., Чен Д., Рамирес Л.М. Апиксабан по сравнению с эноксапарином для тромбопрофилактики после замены тазобедренного сустава. N Английский J Med . 2010, 23 декабря. 363(26):2487-98. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Lassen MR, Raskob GE, Gallus A, Pineo G, Chen D, Hornick P. Сравнение апиксабана и эноксапарина для тромбопрофилактики после замены коленного сустава (ADVANCE-2): рандомизированное двойное слепое исследование. Ланцет . 2010 6 марта. 375(9717):807-15. [Медлайн].

  • Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Дополнение к одобрению (апиксабан) [письмо]. 19 августа 2014 г. Доступно на http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/appletter/2014/202155Orig1s006ltr.pdf. Доступ: 28 августа 2014 г.

  • Agnelli G, Buller HR, Cohen A и др. для исследователей AMPLIFY. Пероральный апиксабан для лечения острой венозной тромбоэмболии. N Английский J Med . 2013 29 августа. 369 (9): 799-808. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Agnelli G, Buller HR, Cohen A и др. для исследователей AMPLIFY-EXT. Апиксабан для длительного лечения венозной тромбоэмболии. N Английский J Med . 2013 21 февраля. 368 (8): 699-708. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Liu X, Thompson J, Phatak H, et al. Длительная антикоагулянтная терапия апиксабаном снижает частоту госпитализаций у пациентов с венозной тромбоэмболией. Анализ исследования AMPLIFY-EXT. Тромб Хемост . 2015 22 декабря. 115 (1): 161-8. [Медлайн].

  • Schulman S, Kearon C, Kakkar AK и др. для исследовательской группы RE-COVER. Дабигатран против варфарина в лечении острой венозной тромбоэмболии. N Английский J Med . 2009 10 декабря. 361 (24): 2342-52. [Медлайн].

  • Шульман С., Каккар А.К., Гольдхабер С.З. и др. для исследователей RE-COVER II. Лечение острой венозной тромбоэмболии дабигатраном или варфарином и объединенный анализ. Тираж . 2014 18 февраля. 129 (7): 764-72. [Медлайн].

  • Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al, для исследователей RE-MEDY, исследователей RE-SONATE. Длительное применение дабигатрана, варфарина или плацебо при венозной тромбоэмболии. N Английский J Med . 2013 21 февраля. 368 (8): 709-18. [Медлайн].

  • Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. FDA одобрило препарат против свертывания крови Savaysa [пресс-релиз]. Доступно по адресу https://www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm429523.htm. 8 января 2015 г.; Доступ: 16 июля 2015 г.

  • Buller HR, Decousus H, Grosso MA, для исследователей Hokusai-VTE. Эдоксабан в сравнении с варфарином для лечения симптоматической венозной тромбоэмболии. N Английский J Med . 2013 10 октября. 369 (15): 1406-15. [Медлайн].

  • Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. FDA одобрило бетриксабан (BEVYXXA, Portola) для профилактики венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у взрослых пациентов. Доступно по адресу https://www.fda.gov/Drugs/InformationOnDrugs/ApprovedDrugs/ucm564422.htm. 23 июня 2017 г.; Доступ: 27 июня 2017 г.

  • Cohen AT, Harrington RA, Goldhaber SZ и др. для исследователей APEX. Расширенная тромбопрофилактика бетриксабаном у остробольных пациентов. N Английский J Med . 2016 11 августа. 375 (6): 534-44. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Гибсон С.М., Чи Г., Халаби Р. и др., для исследователей APEX. Бетриксабан пролонгированного действия снижает риск инсульта по сравнению со стандартными дозами эноксапарина среди госпитализированных пациентов с соматическими заболеваниями: подисследование APEX (профилактика острых соматических заболеваний венозной тромбоэмболии с помощью бетриксабана пролонгированного действия). Тираж . 2017 14 февраля. 135 (7): 648-55. [Медлайн].

  • Прандони П., Принс М.Х., Ленсинг А.В. и др.Остаточный тромбоз на УЗИ для определения продолжительности антикоагулянтной терапии у пациентов с тромбозом глубоких вен: рандомизированное исследование. Энн Интерн Мед . 2009 5 мая. 150(9):577-85. [Медлайн].

  • Шульман С., Гранквист С., Холмстром М. и др. Продолжительность пероральной антикоагулянтной терапии после второго эпизода венозной тромбоэмболии. Группа исследования продолжительности антикоагулянтной терапии. N Английский J Med . 1997 6 февраля. 336 (6): 393-8. [Медлайн].

  • Lee AY, Levine MN, Baker RI, et al.Низкомолекулярный гепарин в сравнении с кумарином для профилактики рецидивирующей венозной тромбоэмболии у больных раком. N Английский J Med . 2003 г., 10 июля. 349(2):146-53. [Медлайн].

  • Халл Р, Пинео Г, Мах А и др. Рандомизированное исследование, оценивающее долгосрочную терапию низкомолекулярным гепарином в течение трех месяцев по сравнению с внутривенным гепарином с последующим назначением варфарина натрия. Кровь 100 . 2002. 148а.

  • Петтила В., Каая Р., Лейнонен П., Экблад У., Катая М., Иккала Э.Тромбопрофилактика низкомолекулярным гепарином (дальтепарином) при беременности. Тромб Рес . 1999 15 ноября. 96(4):275-82. [Медлайн].

  • Зидан М., Шрам М.Т., Планкен Э.В. и др. Частота больших кровотечений у пациентов, получавших нефракционированный внутривенный гепарин по поводу тромбоза глубоких вен или легочной эмболии: исследование в рутинной клинической практике. Медицинский стажер Arch . 2000 14-28 августа. 160(15):2369-73. [Медлайн].

  • Во Т., Васкес С., Рондина М.Т.Современное состояние антикоагулянтов для лечения тромбоза глубоких вен. Curr Cardiol Rep . 2014 16 марта (3): 463. [Медлайн].

  • Леви М., Эренберг Э., Камфуйзен П.В. Риск кровотечения и стратегии отмены для старых и новых антикоагулянтов и антиагрегантов. Дж Тромб Хемост . 2011 Сентябрь 9 (9): 1705-12. [Медлайн].

  • Хирш Дж., Бауэр К.А., Донати М.Б., Гулд М., Самама М.М., Вейц Дж.И. Парентеральные антикоагулянты: Доказательные клинические рекомендации Американского колледжа врачей-пульмонологов (8-е издание). Сундук . 2008 г., июнь 133 (6 дополнений): 141S-159S. [Медлайн].

  • Маршалл А., Левин М., Хауэлл М.Л. и др. Дозозависимая частота легочных осложнений после введения свежезамороженной плазмы для отмены действия варфарина. Дж Тромб Хемост . 2015, 8 декабря. [Medline].

  • Purrucker JC, Haas K, Rizos T, et al. Раннее клиническое и рентгенологическое течение, лечение и исход внутримозгового кровоизлияния, связанного с новыми пероральными антикоагулянтами. JAMA Нейрол . 2015 14 декабря. 1-10. [Медлайн].

  • Аронис К.Н., Хилек Э.М. Кому, когда и как отменить пероральные антикоагулянты, не содержащие витамин К. J Тромболизис тромба . 2015 1 декабря. 123 (6): 1350-61. [Медлайн].

  • Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. FDA одобряет Praxbind, первый реверсивный агент для антикоагулянта Pradaxa [пресс-релиз]. Доступно на http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm467300.хтм. 16 октября 2015 г.; Доступ: 30 марта 2016 г.

  • Pollack CV Jr, Reilly PA, Eikelboom J, et al. Идаруцизумаб для отмены дабигатрана. N Английский J Med . 2015 6 августа. 373 (6): 511-20. [Медлайн].

  • Эйкельбум Дж.В., Куинлан Д.Дж., ван Рин Дж., Вайц Дж.И. Идаруцизумаб: антидот для отмены дабигатрана. Тираж . 2015 22 декабря. 132 (25): 2412-22. [Медлайн].

  • Ansell JE. Универсальные, специфичные для класса и лекарственные реверсивные агенты для новых пероральных антикоагулянтов. J Тромболизис тромба . 2016 февраль 41 (2): 248-52. [Медлайн].

  • Гадими К., Домбровски К.Е., Леви Дж.Х., Уэлсби И.Дж. Андексанет альфа для отмены антикоагулянтной терапии, связанной с ингибитором фактора Ха. Expert Rev Hematol . 2015, 21 декабря. [Medline].

  • Ansell JE, Bakhru SH, Laulicht BE, et al. Использование PER977 для устранения антикоагулянтного эффекта эдоксабана. N Английский J Med . 2014 27 ноября. 371 (22): 2141-2. [Медлайн].

  • Enden T, Haig Y, Klow NE и др. для исследовательской группы CaVenT. Отдаленные результаты после дополнительного катетерного тромболизиса по сравнению со стандартным лечением острого подвздошно-бедренного тромбоза глубоких вен (исследование CaVenT): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет . 7 января 2012 г. 379 (9810): 31-8. [Медлайн].

  • [Руководство] Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Антитромботическая терапия болезни ВТЭ: антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9-е изд.: Рекомендации по клинической практике Американского колледжа торакальных врачей. Сундук . 2012 г., февраль 141 (2 приложения): e419S-e496S. [Медлайн].

  • Фото G, Akesson H, Einarsson E, Ohlin P, Eklof B. Отдаленные результаты венозной тромбэктомии в сочетании с временной артериовенозной фистулой. Евр Дж Васк Сург . 1990 4 октября (5): 483-9. [Медлайн].

  • Эклоф Б., Кистнер Р.Л. Роль тромбэктомии при илеофеморальном венозном тромбозе? Семин Васк Хирург . 1996 9 марта (1): 34-45. [Медлайн].

  • Мьюиссен М.В., Сибрук Г.Р., Мейснер М.Х., Цинамон Дж., Лабропулос Н., Хотон С.Х.Катетерный тромболизис при тромбозе глубоких вен нижних конечностей: отчет национального многоцентрового регистра. Радиология . 1999 апрель 211(1):39-49. [Медлайн].

  • Prandoni P, Lensing AW, Prins MH, et al. Эластичные компрессионные чулки ниже колена для предотвращения посттромботического синдрома: рандомизированное контролируемое исследование. Энн Интерн Мед . 2004 17 августа. 141(4):249-56. [Медлайн].

  • [Руководство] Хирш Дж., Гайатт Г., Альберс Г.В., Харрингтон Р., Шунеманн Х.Дж.Антитромботическая и тромболитическая терапия: рекомендации по клинической практике Американского колледжа торакальных врачей (8-е издание). Сундук . 2008 г., июнь 133 (6 дополнений): 110S-112S. [Медлайн].

  • Partsch H. Амбулация и компрессия после тромбоза глубоких вен: развеивание мифов. Семин Васк Хирург . 2005 г. 18 сентября (3): 148-52. [Медлайн].

  • Кан С.Р., Шриер И., Кирон С. Физическая активность у пациентов с тромбозом глубоких вен: систематический обзор. Тромб Рес . 2008. 122(6):763-73. [Медлайн].

  • Ramos R, Salem BI, De Pawlikowski MP, Coordes C, Eisenberg S, Leidenfrost R. Эффективность пневматических компрессионных чулок в профилактике легочной эмболии после операции на сердце. Сундук . 1996 г., янв. 109(1):82-5. [Медлайн].

  • Skillman JJ, Collins RE, Coe NP, et al. Профилактика тромбоза глубоких вен у нейрохирургических пациентов: контролируемое рандомизированное исследование наружных пневматических компрессионных ботинок. Хирургия . 1978 март 83(3):354-8. [Медлайн].

  • Коллури Р., Плесса А.Л., Сандерс М.К., Сингх Н.К., Люкор С. Рандомизированное исследование безопасности и эффективности фондапаринукса по сравнению с плацебо в профилактике венозной тромбоэмболии после операции шунтирования коронарной артерии. Ам Сердце J . 2016 Янв. 171 (1): 1-6. [Медлайн].

  • [Руководство] Lim W, Le Gal G, Bates SM, et al. Рекомендации Американского общества гематологов 2018 года по лечению венозной тромбоэмболии: диагностика венозной тромбоэмболии. Кровь Adv . 2018 27 ноября. 2 (22): 3226-56. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Руководство] Американская академия семейных врачей. Диагностика венозной тромбоэмболии. Руководство по клинической практике (утверждено в марте 2019 г.). Доступно по адресу https://www.aafp.org/patient-care/clinical-recommendations/all/venous-thromboembolism1.html. март 2019 г.; Доступ: 3 июня 2019 г.

  • [Руководство] Witt DM, Nieuwlaat R, Clark NP, et al. Рекомендации Американского общества гематологов 2018 года по лечению венозной тромбоэмболии: оптимальное управление антикоагулянтной терапией. Кровь Adv . 2018 27 ноября. 2 (22): 3257-91. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Brien L. Антикоагулянты для профилактики и лечения тромбоэмболии. AACN Adv Crit Care . 2019 Лето. 30 (2): 126-38. [Медлайн].

  • Аньелли Г., Прандони П., Сантамария М.Г. и др. Три месяца против одного года пероральной антикоагулянтной терапии при идиопатическом тромбозе глубоких вен. Оптимальная продолжительность варфарина Итальянские исследователи. N Английский J Med . 2001 г., 19 июля. 345(3):165-9. [Медлайн].

  • Alkjaersig N, Fletcher AP, Sherry S. Механизм растворения сгустка плазмином. Дж Клин Инвест . 1959 г. 38 июля (7): 1086-95. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Руководство] Касим А., Сноу В., Барри П. и др. для Объединенной группы Американской академии семейных врачей/Американского колледжа врачей по тромбозу глубоких вен/легочной эмболии. Текущая диагностика венозной тромбоэмболии в первичной медико-санитарной помощи: руководство по клинической практике Американской академии семейных врачей и Американского колледжа врачей. Энн Фам Мед . 2007 январь-февраль. 5(1):57-62. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Ананд С.С., Уэллс П.С., Хант Д., Брилл-Эдвардс П., Кук Д., Гинзберг Дж.С. Есть ли у этого пациента тромбоз глубоких вен? ЯМА . 1998 г., 8 апреля. 279(14):1094-9. [Медлайн].

  • Бауэр К.А., Эрикссон Б.И., Лассен М.Р., Турпи АГ. Фондапаринукс по сравнению с эноксапарином для профилактики венозной тромбоэмболии после плановой обширной операции на коленном суставе. N Английский J Med .2001 1 ноября. 345(18):1305-10. [Медлайн].

  • Беренд К.Р., Ломбарди А.В. мл. Мультимодальная профилактика венозных тромбоэмболических заболеваний у пациентов, перенесших первичное или ревизионное тотальное эндопротезирование суставов: роль аспирина. Am J Orthop (Belle Mead NJ) . 2006 35 января (1): 24-9. [Медлайн].

  • Bergmann JF, Neuhart E. Многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование эноксапарина по сравнению с нефракционированным гепарином в профилактике венозной тромбоэмболии у пожилых стационарных пациентов, прикованных к постели по поводу острого соматического заболевания.Группа изучения эноксапарина в медицине. Тромб Хемост . 1996 окт. 76(4):529-34. [Медлайн].

  • Bjarnason H, Kruse JR, Asinger DA, et al. Подвздошно-бедренный тромбоз глубоких вен: результаты безопасности и эффективности в течение 5 лет катетер-направленной тромболитической терапии. J Vasc Interv Radiol . 1997 май-июнь. 8(3):405-18. [Медлайн].

  • Будес ПФ. Проблемы, связанные с анализом преимуществ и рисков новых лекарств: уроки ксимелагатрана Консультативного комитета FDA по сердечно-сосудистым заболеваниям. Испытания Contemp Clin . 2006 27 октября (5): 432-40. [Медлайн].

  • Бреддин Х.К. Низкомолекулярные гепарины в профилактике тромбоза глубоких вен в общей хирургии. Семин Тромб Гемост . 1999. 25 Приложение 3:83-9. [Медлайн].

  • Бристоль-Майерс Сквибб. US FDA одобряет Эликвис (апиксабан) для снижения риска образования тромбов после операции по замене тазобедренного или коленного сустава [пресс-релиз]. Доступно по адресу http://news.bms.com/press-release/us-fda-approves-eliquis-apixaban-reduce-risk-blood-clots-following-hip-or-knee-replace.Доступ: 25 марта 2014 г.

  • Балджер К.М., Джейкобс К., Патель Н.Х. Эпидемиология острого тромбоза глубоких вен. Радиол Интерв Тех Васк . 2004 7 июня (2): 50-4. [Медлайн].

  • Берк ДТ. Профилактика тромбоза глубоких вен: обзор доступных вариантов терапии для реабилитационных пациентов. Am J Phys Med Rehabil . 2000 сен-окт. 79(5 Дополнение):S3-8. [Медлайн].

  • Buller HR, Agnelli G, Hull RD, Hyers TM, Prins MH, Raskob GE.Антитромботическая терапия венозной тромбоэмболии: Седьмая конференция ACCP по антитромботической и тромболитической терапии. Сундук . 2004 г., сентябрь 126 (3 Дополнение): 401S-428S. [Медлайн].

  • Кампорезе Г., Бернарди Э., Прандони П. и др. Низкомолекулярный гепарин по сравнению с компрессионными чулками для тромбопрофилактики после артроскопии коленного сустава: рандомизированное исследование. Энн Интерн Мед . 2008 г., 15 июля. 149(2):73-82. [Медлайн].

  • Каприни Дж. А., Арселус Дж. И., Максимович Д., Глейс С. Дж., Сарайба Дж. Г., Хэтэуэй К.Профилактика тромбозов в ортопедической хирургии: современные клинические соображения. J South Orthop Assoc . 2002 Зима. 11(4):190-6. [Медлайн].

  • Cham MD, Yankelevitz DF, Shaham D, et al. Тромбоз глубоких вен: обнаружение с помощью непрямой КТ-венографии. Кооперативная группа по ангиографии легких и непрямой КТ-венографии. Радиология . 2000 сен. 216(3):744-51. [Медлайн].

  • Чан В.С., Спенсер Ф.А., Ли А.И. и др. Безопасность отказа от антикоагулянтной терапии у беременных женщин с подозрением на тромбоз глубоких вен после отрицательного серийного компрессионного УЗИ и визуализации подвздошных вен. CMAJ . 2013 5 марта. 185 (4): E194-200. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Чо Дж. С., Мартелли Э., Мозес Г., Миллер В. М., Гловицки П. Влияние тромболизиса и венозной тромбэктомии на способность клапанов, тромбогенность, морфологию и функцию венозной стенки. J Vasc Surg . 1998 28 ноября (5): 787-99. [Медлайн].

  • Coche EE, Hamoir XL, Hammer FD, Hainaut P, ​​Goffette PP. Использование двухдетекторной спиральной КТ-ангиографии для выявления тромбоза глубоких вен у пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии: диагностическая ценность и дополнительные данные. AJR Am J Рентгенол . 2001 г., апрель 176 (4): 1035-9. [Медлайн].

  • Colwell C, Mouret P. Ximelagatran для профилактики венозной тромбоэмболии после плановой операции по замене тазобедренного или коленного сустава. Семин Васк Мед . 2005 г. 5 августа (3): 266-75. [Медлайн].

  • Comerota AJ, Throm RC, Mathias SD, Haughton S, Mewissen M. Катетер-направленный тромболизис при илеофеморальном тромбозе глубоких вен улучшает качество жизни, связанное со здоровьем. J Vasc Surg . 2000 г. 32 июля (1): 130-7. [Медлайн].

  • Comp PC, Spiro TE, Friedman RJ и др. Длительная терапия эноксапарином для предотвращения венозной тромбоэмболии после первичного эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава. Группа клинических испытаний эноксапарина. J Bone Joint Surg Am . 2001 март 83-A(3):336-45. [Медлайн].

  • Дейтельцвейг С., Джафф М.Р. Медикаментозное лечение венозной тромбоэмболии. Радиол Интерв Тех Васк . 2004 июнь.7(2):63-7. [Медлайн].

  • ДВОЙНОЙ REF141.

  • Dranitsaris G, Stumpo C, Smith R, Bartle W. Расширенная профилактика далтепарином венозных тромбоэмболических событий: анализ полезности затрат у пациентов, перенесших обширную ортопедическую операцию. Am J Cardiovasc Drugs . 2009. 9(1):45-58. [Медлайн].

  • Dennis M, Sandercock P, Reid J, Graham C, Forbes J, Murray G. Эффективность прерывистой пневматической компрессии в снижении риска тромбоза глубоких вен у пациентов, перенесших инсульт (CLOTS 3): многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование .CLOTS (сгустки в ногах или чулках после инсульта) Сотрудничество с испытаниями. Ланцет . 2013 10 августа. 382(9891):516-24. [Медлайн].

  • Эклоф Б., Арфвидссон Б., Кистнер Р.Л., Масуда Э.М. Показания к хирургическому лечению тромбоза подвздошно-бедренной вены. Hematol Oncol Clin North Am . 2000 14 апреля (2): 471-82. [Медлайн].

  • Эпштейн NE. Эффективность профилактики пневматическим компрессионным чулком в предотвращении тромбоза глубоких вен и легочной эмболии после 139 поясничных ламинэктомий с инструментальными спондилодезами. J Техника лечения заболеваний позвоночника . 2006 19 февраля (1): 28-31. [Медлайн].

  • Эрикссон Б.И., Боррис Л.С., Фридман Р.Дж. и др. Ривароксабан по сравнению с эноксапарином для тромбопрофилактики после эндопротезирования тазобедренного сустава. N Английский J Med . 2008 26 июня. 358(26):2765-75. [Медлайн].

  • Eskeland G, Solheim K, Skjorten F. Антикоагулянтная профилактика, тромбоэмболия и смертность у пожилых пациентов с переломами бедра. Контролируемое клиническое исследование. Acta Chir Scand .1966 январь-февраль. 131(1):16-29. [Медлайн].

  • Fisher CG, Blachut PA, Salvian AJ, Meek RN, O’Brien PJ. Эффективность пневматических компрессионных устройств для ног для профилактики тромбоэмболических заболеваний у пациентов с ортопедической травмой: проспективное рандомизированное исследование только компрессии в сравнении с отсутствием профилактики. J Ортопедическая травма . 1995 г. 9 февраля (1): 1-7. [Медлайн].

  • Фрэнсис К.В., Берковиц С.Д., Comp PC и др. Сравнение ксимелагатрана с варфарином для профилактики венозной тромбоэмболии после тотального эндопротезирования коленного сустава. N Английский J Med . 2003 г., 30 октября. 349(18):1703-12. [Медлайн].

  • Gaffney PJ, Creighton LJ, Callus M, Thorpe R. Моноклональные антитела к продуктам деградации сшитого фибрина (XL-FDP). II. Оценка при различных клинических состояниях. Бр Дж Гематол . 1988 янв. 68(1):91-6. [Медлайн].

  • Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, et al. Профилактика венозной тромбоэмболии. Сундук . 2001 г., январь 119 (1 дополнение): 132S-175S.[Медлайн].

  • Героциафас ГТ, Самама ММ. Гетерогенность синтетических ингибиторов фактора Ха. Curr Pharm Des . 2005. 11(30):3855-76. [Медлайн].

  • Gillies TE, Ruckley CV, Nixon SJ. Все еще не попал в лодку со смертельной легочной эмболией. Бр Дж Сург . 1996 г., октябрь 83 (10): 1394-5. [Медлайн].

  • Ginsberg JS, Turkstra F, Buller HR, MacKinnon B, Magier D, Hirsh J. Посттромботический синдром после эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава: поперечное исследование. Медицинский стажер Arch . 2000 13 марта. 160(5):669-72. [Медлайн].

  • Grossman C, McPherson S. Безопасность и эффективность катетер-направленного тромболизиса при илеофеморальном венозном тромбозе. AJR Am J Рентгенол . 1999 март 172(3):667-72. [Медлайн].

  • Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ 3rd. Факторы риска тромбоза глубоких вен и легочной эмболии: популяционное исследование случай-контроль. Медицинский стажер Arch . 2000 27 марта. 160(6):809-15. [Медлайн].

  • Хендерсон Д. ТГВ во время беременности исключен с помощью серийной допплерографии. Медицинские новости Medscape от WebMD. 14 января 2013 г. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/777659. Доступ: 25 марта 2014 г.

  • Хореллоу М.Х., Конрад Дж., Самама М.М. Халл Р.Д., Раскоб Г.Е., Пинео Г.Ф., ред. Венозная тромбоэмболия: доказательный атлас . Армонк, Нью-Йорк: Futura; 1996.

  • Корпус RD, Pineo GF. Профилактика тромбоза глубоких вен и легочной эмболии. Текущие рекомендации. Med Clin North Am . 1998 май. 82(3):477-93. [Медлайн].

  • Халл Р.Д., Пинео Г.Ф., Фрэнсис С. и др. Профилактика низкомолекулярным гепарином с использованием дальтепарина, продленного вне больницы, по сравнению с внутрибольничным варфарином / внебольничным плацебо у пациентов с эндопротезированием тазобедренного сустава: двойное слепое рандомизированное сравнение. Североамериканские следователи по делу Фрагмина. Медицинский стажер Arch . 2000 г., 24 июля. 160(14):2208-15. [Медлайн].

  • Hull RD, Pineo GF, Stein PD и др. Время первоначального введения низкомолекулярного гепарина для профилактики тромбоза глубоких вен у пациентов после планового эндопротезирования тазобедренного сустава: систематический обзор. Медицинский стажер Arch . 2001 г., 10 сентября. 161(16):1952-60. [Медлайн].

  • Халл Р.Д., Раскоб Г.Е., Брант Р.Ф., Пинео Г.Ф., Валентин К.А. Взаимосвязь между временем достижения нижнего предела терапевтического диапазона АЧТВ и рецидивирующей венозной тромбоэмболией при лечении гепарином тромбоза глубоких вен. Медицинский стажер Arch . 1997 8-22 декабря. 157(22):2562-8. [Медлайн].

  • Халл Р.Д., Раскоб Г.Е., Брант Р.Ф., Пинео Г.Ф., Валентин К.А. Значение начального лечения гепарином для отдаленных клинических результатов антитромботической терапии. Возникает тема отсроченных рецидивов. Медицинский стажер Arch . 1997 10 ноября. 157(20):2317-21. [Медлайн].

  • Искандер Г.А., Нельсон Р.С., Морхаус Д.Л., Тенквист Дж.Е., Шлабик Р.Е. Возникновение и распространение внутриколенчатого тромбоза глубоких вен у пациентов с травмами. J Травма . 2006 Сентябрь 61 (3): 695-700. [Медлайн].

  • Каккар А.К., Бреннер Б., Даль О.Е. и др. Пролонгированный ривароксабан по сравнению с краткосрочным эноксапарином для профилактики венозной тромбоэмболии после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет . 2008 г., 5 июля. 372 (9632): 31–9. [Медлайн].

  • Каккар В.В., Адамс П.С. Профилактический и терапевтический подход к венозной тромбоэмболии и тромбоэмболии легочной артерии: можно ли предотвратить смерть от тромбоэмболии легочной артерии? J Am Coll Cardiol . 8 декабря 1986 г. (6 Приложение B): 146B-158B. [Медлайн].

  • Katz DS, Hon M. Текущая визуализация ТГВ. Радиол Интерв Тех Васк . 2004 7 июня (2): 55-62. [Медлайн].

  • Kearon C. Эпидемиология венозной тромбоэмболии. Семин Васк Мед . 2001. 1(1):7-26. [Медлайн].

  • Kearon C, Ginsberg JS, Julian JA, et al. Сравнение фиксированных доз нефракционированного гепарина с поправкой на вес и низкомолекулярного гепарина для неотложного лечения венозной тромбоэмболии. ЯМА . 2006 г., 23 августа. 296(8):935-42. [Медлайн].

  • Kearon C, Ginsberg JS, Kovacs MJ, et al. Сравнение низкоинтенсивной терапии варфарином с традиционной интенсивной терапией варфарином для долгосрочной профилактики рецидивирующей венозной тромбоэмболии. N Английский J Med . 2003 г., 14 августа. 349(7):631-9. [Медлайн].

  • Кирон С., Джулиан Дж. А., Ньюман Т. Э., Гинзберг Дж. С. Неинвазивная диагностика тромбоза глубоких вен. Инициатива McMaster по разработке практических рекомендаций по диагностической визуализации. Энн Интерн Мед . 1998 г., 15 апреля. 128(8):663-77. [Медлайн].

  • Кини Дж. А., Клохизи Дж. К., Карри М. С., Мэлони В. Дж. Эффективность комбинированной профилактики, включая кратковременный прием варфарина, для предотвращения венозной тромбоэмболии после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. J Артропластика . 2006 г. 21 июня (4): 469-75. [Медлайн].

  • Knight LC, Baidoo KE, Romano JE, Gabriel JL, Maurer AH. Визуализация легочных эмболов и тромбов глубоких вен с помощью 99mTc-битистатина, полипептида, связывающего тромбоциты, из яда гадюки. Дж Нукл Мед . 2000 июнь 41(6):1056-64. [Медлайн].

  • Korelitz BI, Sommers SC. Ответы на медикаментозную терапию язвенного колита. Оценка ректальной биопсией и гистопатологическими изменениями. Am J Гастроэнтерол . 1975 ноябрь 64(5):365-70. [Медлайн].

  • Лахевич П.Ф., Келли С.С., Хейден Л.Р. Два механических устройства для профилактики тромбоэмболии после тотального эндопротезирования коленного сустава. Проспективное рандомизированное исследование. J Bone Joint Surg Br .2004 г., ноябрь 86 (8): 1137-41. [Медлайн].

  • Lassen MR, Ageno W, Borris LC, et al. Ривароксабан по сравнению с эноксапарином для тромбопрофилактики после тотального эндопротезирования коленного сустава. N Английский J Med . 2008 26 июня. 358 (26): 2776-86. [Медлайн].

  • Лассен М.Р., Бауэр К.А., Эрикссон Б.И., Терпи А.Г. Послеоперационный фондапаринукс против предоперационного эноксапарина для профилактики венозной тромбоэмболии при плановой операции по замене тазобедренного сустава: рандомизированное двойное слепое сравнение. Ланцет . 2002 г., 18 мая. 359(9319):1715-20. [Медлайн].

  • Лейзорович А., Хо М.С., Шапюи Ф.Р., Самама М.М., Буассель Дж.П. Низкомолекулярный гепарин в профилактике периоперационных тромбозов. БМЖ . 1992, 17 октября. 305(6859):913-20. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Леонарди М.Дж., Макгори М.Л., Ко С.И. Частота кровотечений после фармакологической профилактики тромбоза глубоких вен: систематический обзор 33 рандомизированных контролируемых исследований. Арка Сург . 2006 авг. 141(8):790-7; обсуждение 797-9. [Медлайн].

  • Левин М.Н., Хирш Дж., Гент М. и др. Профилактика тромбоза глубоких вен после плановых операций на бедре. Рандомизированное исследование, в котором сравнивали низкомолекулярный гепарин со стандартным нефракционированным гепарином. Энн Интерн Мед . 1991 1 апреля. 114(7):545-51. [Медлайн].

  • Линкинс Л.А., Чой П.Т., Дукетис Д.Д. Клиническое влияние кровотечения у пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты при венозной тромбоэмболии: метаанализ. Энн Интерн Мед . 2003 2 декабря. 139(11):893-900. [Медлайн].

  • Лотке П.А., Лоннер Дж.Х. Преимущество химиопрофилактики аспирином тромбоэмболии после тотального эндопротезирования коленного сустава. Clin Orthop Relat Res . 2006 ноябрь 452:175-80. [Медлайн].

  • Лауд П.А., Кац Д.С., Брюс Д.А., Клиппенштейн Д.Л., Гроссман З.Д. Тромбоз глубоких вен с подозрением на легочную эмболию: выявление с помощью комбинированной КТ-венографии и легочной ангиографии. Радиология . 2001 май. 219(2):498-502. [Медлайн].

  • Лауд П.А., Кац Д.С., Клиппенштейн Д.Л., Шах Р.Д., Гроссман З.Д. Комбинированная КТ-венография и легочная ангиография при подозрении на тромбоэмболию: диагностическая точность оценки глубоких вен. AJR Am J Рентгенол . 2000 янв. 174(1):61-5. [Медлайн].

  • Meissner MH, Manzo RA, Bergelin RO, Markel A, Strandness DE Jr. Глубокая венозная недостаточность: взаимосвязь между лизисом и последующим рефлюксом. J Vasc Surg . 1993 18 октября (4): 596-605; обсуждение 606-8. [Медлайн].

  • Мерли Г.Дж. Профилактика тромбоза глубоких вен и легочной эмболии у хирургического больного. Клин Краеугольный камень . 2000. 2(4):15-28. [Медлайн].

  • Мьюиссен М.В., Сибрук Г.Р., Мейснер М.Х., Цинамон Дж., Лабропулос Н., Хотон С.Х. Катетерный тромболизис при тромбозе глубоких вен нижних конечностей: отчет национального многоцентрового регистра. Радиология . 1999 апрель 211(1):39-49. [Медлайн].

  • Michiels JJ, Oortwijn WJ, Naaborg R. Исключение и диагностика тромбоза глубоких вен с помощью экспресс-теста ELISA на D-димер, компрессионного УЗИ и простой клинической модели. Клин Appl Thromb Hemost . 1999 г., 5 июля (3): 171–80. [Медлайн].

  • Michota F, Merli G. Антикоагулянтная терапия у особых групп пациентов: требуются ли особые дозировки? Клив Клин Дж Мед .2005 Апрель 72 Дополнение 1:S37-42. [Медлайн].

  • Мисметти П., Кене С., Левин М. и др. Эноксапарин в лечении тромбоза глубоких вен с легочной эмболией или без нее: метаанализ данных отдельных пациентов. Сундук . 2005 г., октябрь 128 (4): 2203-10. [Медлайн].

  • Muntz JE, Friedman RJ, ред. Случайные виньетки: тромбопрофилактика в артроскопической хирургии. Elsevier Excerpta Medica. 2006.

  • Наваз С., Чан П., Ирландия С.Подозрение на тромбоз глубоких вен: алгоритм ведения отделения травматологии и неотложной помощи. J Accid Emerg Med . 16 ноября 1999 г. (6): 440-2. [Медлайн]. [Полный текст].

  • О’Брайен С.Х., Хейли К., Келлехер К.Дж., Ван В., МакКенна С., Гейнс Б.А. Варианты профилактики ТГВ у подростков с травмами: обзор Общества медсестер-травматологов. J Медсестры травм . 2008 апрель-июнь. 15(2):53-7. [Медлайн].

  • Профилактика фатальной послеоперационной тромбоэмболии легочной артерии низкими дозами гепарина.Международное многоцентровое исследование. Ланцет . 12 июля 1975 г. 2 (7924): 45–51. [Медлайн].

  • Профилактика легочной эмболии и тромбоза глубоких вен с помощью низких доз аспирина: исследование по предотвращению легочной эмболии (PEP). Ланцет . 2000 г., 15 апреля. 355(9212):1295-302. [Медлайн].

  • Профилактика тромбоэмболии при травме спинного мозга. Консорциум медицины спинного мозга. J Медицина спинного мозга . 1997 г. 20 июля (3): 259-83.[Медлайн].

  • Куинлан Д.Дж., Маккуиллан А., Эйкельбум Дж.В. Низкомолекулярный гепарин по сравнению с внутривенным нефракционированным гепарином для лечения тромбоэмболии легочной артерии: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Энн Интерн Мед . 2004 3 февраля. 140(3):175-83. [Медлайн].

  • Рамзи Д.В., Липер К.В. ТГВ и легочная эмболия: Часть II. Лечение и профилактика. Семейный врач . 2004 г., 15 июня. 69(12):2841-8. [Медлайн].

  • Родс Дж.М., Чо Дж.С., Гловицки П., Мозес Г., Ролле Р., Миллер В.М. Тромболизис при экспериментальном тромбозе глубоких вен поддерживает функцию клапанов и вазореактивность. J Vasc Surg . 2000 31 июня (6): 1193-205. [Медлайн].

  • Ridker PM, Goldhaber SZ, Danielson E, et al. Длительная низкоинтенсивная терапия варфарином для профилактики рецидивирующей венозной тромбоэмболии. N Английский J Med . 2003 г., 10 апреля. 348(15):1425-34.[Медлайн].

  • Розендаал, Франция. Венозный тромбоз: мультипричинное заболевание. Ланцет . 3 апреля 1999 г. 353 (9159): 1167-73. [Медлайн].

  • Salvati EA, Pellegrini VD Jr, Sharrock NE, et al. Последние достижения в профилактике венозных тромбоэмболий во время и после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. J Bone Joint Surg Am . 2000 фев. 82(2):252-70. [Медлайн].

  • Шифф Р.Л., Кан С.Р., Шриер И. и др. Выявление ортопедических пациентов с высоким риском венозной тромбоэмболии, несмотря на тромбопрофилактику. Сундук . 2005 г., ноябрь 128 (5): 3364-71. [Медлайн].

  • Schweizer J, Kirch W, Koch R, et al. Ближайшие и отдаленные результаты тромболитического лечения тромбоза глубоких вен. J Am Coll Cardiol . 2000 г., 36 октября (4): 1336-43. [Медлайн].

  • Шепард Р.М. младший, Уайт Х.А., Ширки А.Л. Антикоагулянтная профилактика тромбоэмболии у послеоперационных больных. Am J Surg . 1966 ноябрь 112(5):698-702. [Медлайн].

  • Снайдер Б.К.Профилактика венозных тромбоэмболий: применение аспирина. Ортоп Нурс . 2008 июль-август. 27(4):225-30; викторина 231-2. [Медлайн].

  • Сорс Х., Мейер Г. Место аспирина в профилактике венозной тромбоэмболии. Ланцет . 2000 г., 15 апреля. 355(9212):1288-9. [Медлайн].

  • Taillefer R, Edell S, Innes G, Lister-James J. Острая тромбосцинтиграфия с (99m)Tc-апцитидом: результаты фазы 3 многоцентрового клинического исследования, сравнивающего сцинтиграфию с 99mTc-апцитидом с контрастной венографией для визуализации острого ТГВ.Многоцентровые исследователи. Дж Нукл Мед . 2000 г., июль 41(7):1214-23. [Медлайн].

  • Турпи АГ, Бауэр К.А., Эрикссон Б.И., Лассен М.Р. Сравнение фондапаринукса и эноксапарина для профилактики венозной тромбоэмболии при больших ортопедических операциях: метаанализ 4 рандомизированных двойных слепых исследований. Медицинский стажер Arch . 9 сентября 2002 г. 162 (16): 1833-40. [Медлайн].

  • Терпи АГ, Галлус А.С., Хук Дж.А. Синтетический пентасахарид для профилактики тромбоза глубоких вен после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. N Английский J Med . 2001 1 марта. 344(9):619-25. [Медлайн].

  • Turpie AG, Lassen MR, Davidson BL, et al. Сравнение ривароксабана и эноксапарина для профилактики тромбообразования после тотального эндопротезирования коленного сустава (RECORD4): рандомизированное исследование. Ланцет . 2009 г., 16 мая. 373(9676):1673-80. [Медлайн].

  • Сообщение о текущем обзоре безопасности: Innohep (инъекция тинзапарина натрия). Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. 2 декабря 2008 г. Доступно на http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm136254.htm. Доступ: 12 марта 2009 г.

  • ван Донген С.Дж., Макгиллаври М.Р., Принс М.Х. Один или два раза в день НМГ для начального лечения венозной тромбоэмболии. Кокрановская база данных Syst Rev . 20 июля 2005 г. CD003074. [Медлайн].

  • Ведантам С., Миллуорд С.Ф., Карделла Дж.Ф. и др. Позиция Общества интервенционной радиологии: лечение острого подвздошно-бедренного тромбоза глубоких вен с использованием дополнительного катетер-направленного внутритромболизиса. J Vasc Interv Radiol . 2006 г. 17 апреля (4): 613-6. [Медлайн].

  • Verstraete M. Прямые ингибиторы тромбина: оценка антитромботического/геморрагического баланса. Тромб Хемост . 1997 г., июль 78(1):357-63. [Медлайн].

  • Weitz JI, Middeldorp S, Geerts W, Heit JA. Тромбофилия и новые антикоагулянты. Гематология Am Soc Hematol Educ Program . 2004. 424-38. [Медлайн].

  • Уэллс П.С., Андерсон Д.Р., Роджер М.А. и др.Рандомизированное исследование, в котором сравнивали 2 низкомолекулярных гепарина для амбулаторного лечения тромбоза глубоких вен и легочной эмболии. Медицинский стажер Arch . 2005 11 апреля. 165(7):733-8. [Медлайн].

  • Wood S. Apixaban (Eliquis) одобрен для профилактики ТГВ/ТЭЛА после замены тазобедренного или коленного сустава. Медицинские новости Medscape от WebMD. 14 марта 2014 г. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/821991. Доступ: 25 марта 2014 г.

  • Сандболл Дж., Ховат-Пухо Э., Адельборг К. и др.Риск артериальной и венозной тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией или трепетанием предсердий: общенациональное популяционное когортное исследование. Int J Cardiol . 2017 15 августа. 241:182-7. [Медлайн].

  • Wijarnpreecha K, Thongprayoon C, Panjawatanan P, Ungprasert P. Вирусная инфекция гепатита C и риск венозной тромбоэмболии: систематический обзор и метаанализ. Энн Хепатол . 2017 авг. 1. 16 (4): 514-20. [Медлайн].

  • Митюл М., Ким Д.Дж., Солтер А., Яно М.КТ венограмма НПВ: нормированные количественные критерии проходимости и тромбоза. Радиол брюшной полости (Нью-Йорк) . 2019 июнь 44 (6): 2262-7. [Медлайн].

  • «Поверхностный» отчет ведет к «глубокой» проблеме

    Дело

    35-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи с жалобами на боль в левой стопе и голеностопном суставе в течение последних 7 дней. Пациентка отрицала какую-либо недавнюю травму ноги, у нее не было лихорадки или респираторных симптомов. У нее не было другого медицинского анамнеза, и ее единственным лекарством были оральные контрацептивы.Она сообщила, что выкуривает одну пачку сигарет в день и время от времени употребляет алкоголь, но отрицает употребление запрещенных наркотиков. У матери пациента в анамнезе был «сгусток крови», но не было другого значимого семейного анамнеза.

    Физикальное обследование показало наличие умеренно выраженного отека, легкой эритемы и болезненности левой ноги от стопы до середины голени. Окружность левой голени была на 4 см больше, чем правой голени, но не было расширенных поверхностных вен или пальпируемых венозных тяжей.Пациент был в состоянии нести вес на пораженной ноге, но имел анталгическую походку (прихрамывание, принятое, чтобы избежать боли на опорных структурах, характеризующееся очень короткой фазой опоры).

    У пациентки была нормальная рентгенограмма левой стопы и голеностопного сустава. Резидент отделения неотложной помощи, осматривавший пациента, забеспокоился о возможности тромбоза глубоких вен и назначил ультразвуковую допплерографию левой нижней конечности. Предварительная рентгенологическая интерпретация, отправленная по факсу в отделение неотложной помощи, гласила: «тромб левой дистальной части поверхностной бедренной вены.» Резидент отделения неотложной помощи и лечащий врач, лечивший этого пациента, интерпретировал этот результат как тромбоз поверхностной вены. Зная, что тромбоз поверхностных вен обычно можно безопасно лечить без антикоагулянтов (из-за очень низкого риска легочной эмболии), они диагностировали пациенту с целлюлитом, осложненным поверхностным тромбофлебитом, которому назначены пероральные антибиотики с приподнятием и теплыми компрессами на пораженную ногу

    В заключительном отчете УЗИ пациентки, который вернулся через много часов, говорилось: «Тромбозы глубоких вен левой дистальной поверхностной бедренной вены.«Эта окончательная интерпретация не была доведена до сведения лиц, ухаживающих за пациентом. Через 2 дня резидент проверил окончательное чтение исследования и признал, что новая информация означает, что пациенту следует принимать антикоагулянты. С пациентом связались и попросили вернуться в клинику. Неотложная помощь для начала лечения низкомолекулярным гепарином и варфарином. Пациентка быстро вернулась и лечилась без каких-либо осложнений. Она завершила 3 ​​месяца терапии, и последующее ультразвуковое исследование показало разрешение ее тромбоза глубоких вен.

    Врачи должным образом рассмотрели тромбоз глубоких вен (ТГВ) у 35-летнего курильщика, принимающего оральные контрацептивы, с семейным анамнезом тромбоза и асимметричными отеками нижних конечностей и болью, и они назначили соответствующий тест, но действия, которые они предприняли, основывались на результаты были ошибочными. Возможны по крайней мере две интерпретации: клиницисты не знали, что поверхностная бедренная вена (SFV) является глубокой веной, и это была только явная маркировка «ТГВ» в окончательном отчете, которая информировала их (дефицит знаний), или они были знакомы с анатомией, но совершили когнитивный промах в «горячем бою», который они легко распознали через 2 дня (ошибочный синтез).Исследования показывают, что ошибочная обработка информации, а не неадекватные знания или ошибочный сбор данных, является основной причиной диагностических ошибок, но последующая категоризация часто бывает неоднозначной, как в этом случае. (1,2)

    Независимо от того, не знали ли клиницисты или забыли, что SFV является глубокой веной, они, конечно, не были одиноки. В исследовании 1995 г., в котором клиницистам был представлен сценарий «окклюзирующего [острого] тромба дистального отдела поверхностной бедренной вены», только 24% рекомендовали антикоагулянтную терапию, а остальные выбрали нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и консервативное лечение или повторное лечение. оценка за 3 дня.(3) Аналогичное исследование 1996 года также показало, что 26% терапевтов с тромбозом SFV рекомендовали антикоагулянтную терапию. (4) Спросите любого сосудистого хирурга, радиолога или гематолога, и вы узнаете, что эта ошибка повторяется неоднократно. Как семейные врачи, терапевты и врачи неотложной помощи постоянно упускают из виду наиболее распространенную локализацию ТГВ?(5)

    Практически никто не изучает термин поверхностная бедренная вена во время обучения основам анатомии в медицинской школе.Бедренная вена (БВ) является предпочтительным термином среди анатомов (92 из 95 опрошенных в одном исследовании [3]) для обозначения венозного сегмента, проходящего между подколенной веной и впадением в глубокую бедренную вену. Соответственно, эта терминология преподается в большинстве медицинских вузов (>90% [3]) (рисунок). Я проверил три своих собственных учебника по анатомии и нашел только FV без упоминания о SFV. Официальные сборники, такие как Terminologica Anatomica, поддерживают FV как предпочтительный термин.

    Несмотря на этот стандарт среди анатомов, большинство сосудистых клиницистов (хирургов, рентгенологов, сосудистых лаборантов) используют термин SFV, чтобы четко отличить этот венозный сегмент как от глубокой бедренной вены, так и от общей бедренной вены.(3) Для этих специалистов (многие из которых ежедневно визуализируют сосудистую анатомию) нет ошибочного представления о том, что SFV, главная вена бедра (которая проходит вместе с поверхностной бедренной артерией), находится где-то рядом с кожей. Для них «поверхностный» — это уточняющий, а не сбивающий с толку модификатор.

    Однако широкий спектр клиницистов, лечащих венозный тромбоз в неотложной, терапевтической и семейной медицине, имеет ограниченное ежедневное взаимодействие с этой анатомией. Из опыта работы и взаимодействия с сосудистыми клиницистами и отчетов они должны заново изучить FV, который понимается как глубокая вена, как SFV.Тогда потенциальная путаница, вызванная общим прилагательным для тромбоза поверхностных вен и SFV, требует запоминания правила: каждый раз, когда вы слышите SFV , игнорируйте естественное значение по умолчанию (эта «поверхностная» вена не является поверхностной) и помните, что это глубокая вена. . Все, что истощает вашу когнитивную энергию — занятость в клинике или отделении неотложной помощи, усталость, отвлечение внимания — в момент получения отчета и принятия решения о лечении может подорвать эту корректирующую стратегию.

    Решения

    Возможно, самым слабым решением этой проблемы было бы инициировать преддипломные или последипломные усилия по обучению клиницистов этому уникальному аспекту сосудистой анатомии нижних конечностей.Долговечность этого метода сомнительна, поскольку он опирается на человеческую память, а запутанная номенклатура по-прежнему требует принятия ментального правила, изложенного выше.

    В этом случае метка ТГВ в окончательном отчете либо инициировала распознавание, либо генерировала новые знания, ведущие к соответствующему управлению. Универсальное требование о том, чтобы во всех допплеровских исследованиях вен нижних конечностей явно сообщалось о тромбозах как в глубоких, так и в поверхностных венах, могло бы обеспечить ясность для врачей, работающих на переднем крае, которые просеивают огромные объемы данных в режиме реального времени.Успех этой политики, однако, зависит от памяти радиолога (если только не введена принудительная функция, например, флажок для «ТГВ» или «нет ТГВ» перед выпуском предварительных показаний), и она по-прежнему предоставляет возможность для неправильной интерпретации, когда принимающий врач видит или слышит слово «поверхностный» среди сообщаемой информации.(6)

    До тех пор, пока слово «поверхностный» остается в названии, всегда будут проблемы на индивидуальном и системном уровне, которые облегчают запуск сценария заболевания тромбозом поверхностных вен (который не включает антикоагулянты).Наиболее прочным решением этой проблемы человеческого разума, вероятно, станет повсеместный пересмотр клинической анатомической терминологии, лежащей в основе путаницы.

    С ростом осведомленности об этой распространенной и опасной ошибке многие сосудистые лаборатории и рентгенологи уже перестали использовать термин SFV. Многие врачи призывают отказаться от термина SFV в пользу FV (3, 4, 7, 8), и международный комитет по современной сосудистой анатомии одобрил это изменение (9). первопроходцами) и повседневных привычек клиницистов.

    Призыв отказаться от термина «поверхностный» в названии сосуда, где происходит большинство ТГВ (5), равнозначен просьбе к одной группе врачей (сосудистых клиницистов) отказаться от предпочтительной и устоявшейся терминологии в пользу другой, более широкой группа клиницистов, которые используют терминологию и действуют в соответствии с ней (и это не единственный сбивающий с толку и потенциально опасный термин в медицине — другие см. в таблице). Язык поддерживается или изменяется теми, кто использует его ежедневно; последнее требует убежденности и приверженности со стороны тех, кто влияет на выбор слова другими, таких как авторы, редакторы, учителя и консультанты.В случае SFV период изменений будет отмечен годами, и переход может привести к путанице и неожиданным последствиям, но усилия обещают обеспечить надлежащее лечение для десятков тысяч пациентов каждый год, которые в настоящее время страдают от заболеваемости и смертность (8) из-за этой предсказуемой и постоянной ошибки, основанной на номенклатуре.

    Баллы на вынос

    • Диагностические ошибки бывает сложно классифицировать как ошибки знания или познания, хотя последние данные показывают, что ошибки познания более распространены.
    • Уточнение и пересмотр запутанной медицинской терминологии (см. Таблицу) могут уменьшить количество ошибок.
    • Поверхностная бедренная вена на самом деле является глубокой веной нижней конечности; в случае тромбоза требуется антикоагулянтная терапия.

    Гурприт Даливал, доктор медицинских наук, ассистент клинического профессора медицины

    Калифорнийский университет, Сан-Франциско

    Медицинский центр Сан-Франциско, штат Вирджиния,

    Каталожные номера

    1. Грабер М.Л., Франклин Н., Гордон Р.Диагностическая ошибка во внутренней медицине. Arch Intern Med. 2005; 165:1493-1499. [перейти в пабмед]

    2. Schiff GD, Kim S, Abrams R, et al. Диагностика ошибок диагностики: урок межучрежденческого совместного проекта. Достижения в области безопасности пациентов, том 2. 2005 г.; 2:255-278. [Доступно по адресу]

    3. Bundens WP, Bergan JJ, Halasz NA, Murray J, Drehobl M. Поверхностная бедренная вена. Потенциально смертельное неправильное название. ДЖАМА. 1995; 274:1296-1298. [перейти в пабмед]

    4. Рианчо Х.А., Онтаньон А.Поверхностная бедренная вена: причина терапевтической ошибки. Ланцет. 1996; 348:1670. [перейти в пабмед]

    5. Маки Д.Д., Кумар Н., Нгуен Б., Лангер Дж.Е., Миллер В.Т. младший, Гефтер В.Б. Распределение тромбов при остром тромбозе глубоких вен нижних конечностей: значение для УЗИ, КТ и МР-венографии. AJR Am J Рентгенол. 2000;175:1299-1301. [перейти в пабмед]

    6. Schreiber R. Тромбоз поверхностной бедренной вены: потенциально запутанный термин. ДЖАМА. 1996; 275:445. [перейти в пабмед]

    7.Hammond I. Поверхностная бедренная вена. Радиология. 2003; 229:604-606. [Доступно по адресу]

    8. Вайс М.А., Вайс М.М. Поверхностное мышление. AJR Am J Рентгенол. 2008;190:W318. [Доступно по адресу]

    9. Caggiati A, Bergan JJ, Gloviczki P, Jantet G, Wendell-Smith CP, Partsch H; Международный междисциплинарный консенсусный комитет по венозной анатомической терминологии. Номенклатура вен нижних конечностей: международный междисциплинарный консенсус. J Vasc Surg. 2002;36:416-422.[перейти в пабмед]

     

    Стол

    Таблица. Медицинские термины с потенциалом заболеваемости при неправильном понимании.

    Срок Семантическая проблема
    Поверхностная бедренная вена • не поверхностная вена
    Микотическая аневризма • не из-за грибковой инфекции
    Волчаночный антикоагулянт • связанный с тромбозом (без антикоагуляции) in vivo
    Клапан биопротеза • содержит «протез», который можно спутать с механическим клапаном и поэтому ошибочно подразумевает необходимость антикоагулянтной терапии
    Апластическая анемия • панцитопения, не только эритроцитов
    Аденома почки • синоним почечно-клеточного рака, хотя «аденома» обычно означает доброкачественность
    Предоперационная очистка • «допуск» предполагает уверенность в оценке, что бывает редко
    Желчная колика • боль постоянная, не коликообразная
    Претибиальная микседема • наблюдается при противоположном микседеме состоянии, т.е.д., гипертиреоз Грейвса

    Рисунок

    Рисунок. Три номенклатуры, используемые для обозначения глубоких вен бедра. Номенклатура А — это терминология из учебников, которую предпочитают анатомы. Номенклатура B официально не признана, но используется меньшинством клиницистов. Как и в представленном случае, номенклатура С обычно используется в клинической медицине и может привести к ошибочному предположению клиницистов, что «поверхностная бедренная вена» является поверхностной, а не глубокой. (Иллюстрация Криса Гралаппа.)

    Тромбоз ног — обзор

    Венозная тромбоэмболия и беременность

    ВТЭ — ведущая причина материнской заболеваемости и смертности. 186 Риск ВТЭ увеличивается в два-четыре раза во время беременности и в раннем послеродовом периоде. 187 У женщин, перенесших ВТЭ в анамнезе, беременность повышает риск повторного тромбоэмболического осложнения. 188 Различные факторы объясняют протромботическое состояние, связанное с беременностью.Повышение уровня эстрогенов на ранних сроках беременности увеличивает набухание вен и способствует венозному застою. 189 Увеличение объема плазмы и сдавление нижней полой вены беременной маткой также способствуют венозному застою. 190 Кроме того, исследования продемонстрировали снижение скорости кровотока у беременных, особенно в левой ноге, когда беременная женщина лежит на спине. Это явление, вероятно, объясняет повышенный риск тромбоза левой ноги у беременных женщин. 191 Кроме того, в то время как концентрация факторов свертывания крови изменяется во время беременности, концентрация фактора Виллебранда, фибриногена и протромбина, наряду с факторами V, VII, VIII, IX, X и XII, увеличивается, а концентрация фактора XI и белка S уменьшаются (табл. 151.2). 192–194 Наконец, фибринолитическая активность снижается во время беременности по мере увеличения уровней ингибиторов активатора плазминогена 1 и 2. 195 Другие факторы, в том числе высокий индекс массы тела, курение, иммобилизация и возраст старше 35 лет, также следует учитывать при оценке тромботического риска у беременной женщины (см. вставку о кровотечениях, связанных с дефицитом фактора XI).

    Кровотечение, связанное с дефицитом фактора XI

    25-летняя женщина направлена ​​по поводу удлинения частичного тромбопластинового времени (ЧТВ), обнаруженного во время беременности. Оценка показывает серьезный дефицит фактора XI. У нее нет истории легких кровоподтеков или кровотечений. Она находится на 30-й неделе беременности и поступает на обследование перед родами.

    Кровотечение, связанное с дефицитом фактора XI, может быть весьма вариабельным: от отсутствия симптомов кровотечения до кровотечения, связанного с травмой или хирургическим вмешательством.Для пациента без кровотечения в анамнезе профилактика не требуется, но при необходимости должна быть доступна свежезамороженная плазма (СЗП). Эпидуральная анестезия обычно противопоказана пациентам с тяжелым дефицитом фактора XI, и женщинам следует посоветовать поговорить с лечащим анестезиологом перед родами, чтобы спланировать альтернативные стратегии. Если рассматривается вопрос о регионарной блокаде, ее обычно проводят с СЗП до и с документальным подтверждением нормализации АЧТВ.

    Пациентам с кровотечением в анамнезе СЗП следует вводить до родов, а также через 2–3 дня после родов, чтобы снизить риск отсроченного кровотечения.

    Из-за протромботической физиологии, связанной с беременностью, беспокойство врача по поводу ВТЭ у беременной женщины должно вызывать немедленное обследование. Для оценки тромбоза нижних конечностей начальным тестом выбора остается ультразвуковое исследование с компрессией вен. УЗИ не представляет опасности для плода и позволяет выявить тромбоз проксимальных отделов общей бедренной и подколенной вен с чувствительностью 95% и специфичностью 96%. Несмотря на эффективность УЗИ, существуют ограничения на его использование.Тест менее эффективен для диагностики тромбоза вен голени, с чувствительностью и специфичностью в диапазоне от 60% до 70%. 196 По этой причине женщина с подозрением на тромбоз глубоких вен нижних конечностей должна пройти серию ультразвуковых исследований, если первоначальная оценка не является диагностической. 197 Точно так же тромб в общей подвздошной вене может не диагностироваться с помощью венозной компрессионной ультрасонографии.

    В таких случаях можно рассмотреть другие методы, такие как контрастная венография и магнитно-резонансная венография.Хотя контрастная венография подвергает плод облучению и поэтому должна использоваться с осторожностью во время беременности, ее использование может быть оправдано, когда клиническое подозрение на лежащий в основе тромботический феномен является высоким. 196 Тесты на D-димер в сыворотке часто используются в сочетании с визуализирующими исследованиями для оценки тромбоза у небеременных пациентов. Чувствительность тестов на D-димер на наличие тромба колеблется от 85% до 95%. 198 Однако при некоторых состояниях, связанных с беременностью, повышается уровень D-димера, включая преждевременные роды, отслойку плаценты и гипертензию беременных, что несколько снижает полезность теста у беременных женщин из-за снижения его специфичности. 195 Тем не менее, в норме анализ D-димера предоставляет врачу полезную информацию.

    Если при визуализации нижних конечностей у беременной женщины с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) признаки тромба не выявляются, у клинициста есть несколько вариантов действий. Спиральная КТ стала стандартным методом диагностики ТЭЛА у небеременных во многих центрах. Однако даже при абдоминальной защите процедура приводит к облучению плода (примерно 16 мрад) из-за внутреннего рассеяния. 199 Хотя такой низкий уровень облучения, вероятно, не причиняет вреда плоду, следует избегать повторных визуализаций во время беременности. 197 Вентиляционно-перфузионное (V/Q) сканирование часто используется при обследовании беременных женщин с подозрением на ТЭЛА, но также имеет ограничения. Результаты проспективного исследования показывают, что при использовании в этой популяции пациентов V/Q-сканирование редко дает окончательно положительный результат (1,8% случаев) и часто не является диагностическим (24.8% случаев). 200 Наконец, легочную ангиографию можно использовать для оценки ТЭЛА в редких случаях, когда описанные выше диагностические тесты дают недиагностические результаты на фоне высокого клинического подозрения.

    ВТЭ при беременности лечат гепарином. До появления НМГ в конце 1980-х НФГ был антикоагулянтом выбора для лечения беременных с ВТЭ. Поскольку он не проникает через плаценту, НФГ не является тератогенным. Однако недостатки терапии НФГ, включая гепарин-ассоциированный остеопороз, ГИТ и непредсказуемую фармакокинетику препарата, хорошо документированы. 186 Гепарин-ассоциированный остеопороз может развиться у женщин, получающих терапию не менее 1 месяца; вероятно, это связано с токсическим действием гепарина на остеобласты. 201 Благодаря более благоприятному профилю побочных эффектов, надежной фармакокинетике и одинаковой эффективности при лечении ВТЭ НМГ в настоящее время является наиболее часто используемым антикоагулянтом для лечения ВТЭ у беременных. 202 Риск остеопороза и ГИТ меньше при применении антикоагулянтов на основе НМГ, чем при применении антикоагулянтов на основе НФГ. 203,204 Хотя схемы лечения различаются, разумно устанавливать начальную дозу НМГ в зависимости от массы тела на ранних сроках беременности (а не в настоящее время). 204 Поскольку клиренс НМГ увеличивается во время беременности, режимы дозирования два раза в день предпочтительнее режимов приема один раз в день. 205 Что касается продолжительности терапевтической антикоагулянтной терапии, многие клиницисты продолжают терапию полной дозой на протяжении всей беременности и послеродового периода, исходя из того, что беременность сама по себе представляет собой фактор риска рецидива ВТЭ. 202 В противоположность этому, другие клиницисты выступают за начальную антикоагулянтную терапию полной дозой НМГ в течение определенного периода с последующим переходом на промежуточную дозу. Этот подход может быть полезен для людей, подверженных побочным эффектам антикоагулянтов, таким как кровотечение или остеопороз. 186 Риск значительного кровотечения при применении НМГ во время беременности оценивается примерно в 2%.

    Варфарин противопоказан беременным женщинам. Он проникает через плаценту и может вызывать кровотечения у плода, аномалии нервной системы и другие тератогенные эффекты. 206 Варфарин можно применять в послеродовом периоде после начала одновременной терапии гепарином, и в этом случае не повышается риск кровотечения у детей кормящих матерей. 196

    Прием антикоагулянтов следует прекратить во время родов. В большинстве случаев прием НФГ и НМГ следует прекратить за 12–24 часа до родов. Если риск рецидива ВТЭ особенно высок у женщины, получающей НМГ, клиницист может перейти на внутривенное введение НФГ и проводить лечение за 4-6 часов до родов, сводя к минимуму время перерыва в антикоагулянтной терапии.

    Необходимо тщательно взвесить риски регионарной анестезии у женщин, получающих антикоагулянты, поскольку терапия повышает вероятность кровотечения, образования гематомы и потенциальных неврологических нарушений. У женщин, перенесших плановые роды с прекращением антикоагулянтной терапии за 12–24 часа до родов, можно использовать эпидуральную анестезию. НФГ или НМГ можно возобновить через 6–12 часов после родов или после удаления эпидурального катетера. Затем, после достижения терапевтических уровней НФГ или НМГ, можно начинать прием варфарина.Новый целевой специфический пероральный антикоагулянт не следует применять во время беременности до тех пор, пока не будут установлены данные о его безопасности в этой популяции.

    Тромбоз глубоких вен после доступа к бедренной артерии: патофизиологические и терапевтические проблемы

    Тромбоз глубоких вен (ТГВ) после доступа к бедренной артерии является редким осложнением катетеризации левых отделов сердца (БАК). Причины образования парадоксального венозного тромба после артериального доступа в одних случаях выявляются, в других менее ясны.Здесь мы представляем один случай спровоцированного ТГВ после бедренного доступа, за которым следует второй случай, в котором образование сгустка кажется спонтанным. Кроме того, хотя каждый из представленных здесь пациентов продемонстрировал разрешение тромба, только один из них получил антикоагулянтную терапию. Эти случаи подчеркивают сложную патофизиологию ТГВ после доступа к бедренной артерии и проблемы выбора стратегии лечения.

    1. Введение

    Осложнения в месте бедренного доступа после катетеризации левых отделов сердца (LHC) или коронарной ангиографии хорошо описаны и включают артериальный тромбоз, гематому (как бедренную, так и забрюшинную), псевдоаневризму и артериовенозную фистулу.Другим менее часто встречающимся осложнением сосудистого доступа в месте бедренного доступа является тромбоз глубоких вен (ТГВ). Несколько сообщений о ТГВ после доступа к бедренной артерии в опубликованной литературе также ссылаются на один или несколько других провоцирующих факторов, которые могут объяснить образование венозных тромбов. Тем не менее, подгруппа пациентов без явных факторов риска ТГВ, по-видимому, страдает от ТГВ после доступа к бедренной артерии по причинам, которые остаются неясными.

    2. Описание корпуса
    2.1. Случай 1

    Мужчина 83 лет с ревматическим митральным стенозом (МС) и мерцательной аритмией в анамнезе перенес предоперационную катетеризацию сердца с доступом к артерии и вене, полученным под прямой ультразвуковой визуализацией без затруднений с использованием интродьюсеров 6 Fr и 7 Fr , соответственно, для одновременной катетеризации левых и правых отделов сердца.Бедренный доступ был выбран, учитывая недавнюю компьютерную томографию (КТ) ангиограммы грудной клетки, брюшной полости и таза, демонстрирующую чрезвычайно извитые супрааортальные сосуды, осложняющие радиальный доступ. По завершении процедуры катетеризации артериальная оболочка была удалена, как только ACT стало меньше 180 секунд. В соответствии со стандартным лабораторным протоколом катетеризации в течение пяти минут применялась сильная ручная компрессия с полным давлением, а затем более мягкое давление в течение пяти минут до визуального подтверждения гемостаза.Периодическая проверка пульса на педали подтвердила дистальную перфузию в это время. В период непосредственно после катетеризации у пациента была отмечена небольшая гематома в правом паху, которая рассосалась после дополнительной прямой компрессии в течение нескольких минут.

    Через пять дней пациент поступил в отделение неотложной помощи с прогрессирующей болью в правом бедре, кровоподтеками, отеком и трудностями при передвижении. КТ показала гематому правой бедренной кости диаметром 14 см, а последующая КТ-ангиограмма выявила псевдоаневризму проксимальной ветви правой глубокой бедра, связанную с гематомой.Это исследование также продемонстрировало тяжелый стеноз правой поверхностной бедренной вены, вторичный по отношению к внешней компрессии с неокклюзионным приросшим к стенке тромбом в правой средней подколенной вене (рис. 1).

    Была предпринята попытка спиральной эмболизации его псевдоаневризмы, но через два часа после процедуры у пациента развился серьезный двигательный и сенсорный дефицит в правой нижней конечности, связанный с падением гемоглобина с 8,1 г/дл до 6,0 г/дл. Его доставили для экстренной хирургической эвакуации гематомы правого бедра.

    Хотя его течение было дополнительно осложнено дополнительными легкими кровотечениями, реагирующими на переливание крови, его кровотечение в конечном итоге стабилизировалось, и ко дню выписки пациент был успешно переведен обратно на домашнюю дозу варфарина, которую можно было продолжать в течение неопределенного времени в условиях его известного предсердного кровотечения. фибрилляция. Последующее ультразвуковое исследование, проведенное через две недели после первоначального выявления срединно-подколенного ТГВ, показало рассасывание тромба.

    2.2. Случай 2

    40-летний мужчина с артериальной гипертензией и гиперлипидемией в анамнезе был направлен в связи с жалобами на боли в грудной клетке при физической нагрузке в течение месяца, характерные для типичной стенокардии.КТ сердца продемонстрировала многососудистое поражение, и было проведено исследование LHC.

    Доступ к правой бедренной артерии выполнен с использованием интродьюсера 6 Fr под прямой ультразвуковой визуализацией. После процедуры для достижения гемостаза использовалось закрывающее устройство Angio-Seal™ (St. Jude Medical, Миннетонка, Миннесота). Ручное сжатие все еще применялось в течение примерно трех минут. Осмотр места доступа был ничем не примечательным, без аускультации шумов или признаков гематомы.

    Через неделю после ЧКВ пациентка сообщила о новой усиливающейся боли в паху с иррадиацией в живот.УЗИ было назначено при подозрении на псевдоаневризму, но вместо этого продемонстрировал неокклюзионный тромб в правой общей бедренной вене без признаков гематомы или артериальной патологии (рис. 2). Тесты на гиперкоагуляцию не выявили: функция антитромбина-III, активность протеина С, активность протеина S, антикардиолипиновые IgM/IgG и анти-бета-2-гликопротеин-1 IgM/IgG были в пределах нормы. Анализы фактора V Лейдена и протромбина были ничем не примечательны. Гомоцистеин в сыворотке был лишь слегка повышен до 14 90 415 мкм 90 416 моль/л (референсный диапазон 5–12  90 415 мкм моль/л).Учитывая эти данные, пациенту было запланировано три месяца приема пероральных антикоагулянтов в дополнение к двойной схеме антитромбоцитарной терапии, но позже было обнаружено, что пациент не принимал пероральные антикоагулянты в соответствии с инструкциями. Интересно, что он сообщил об исчезновении боли в паху и ипсилатерального отека, а последующая КТ-венограмма через месяц показала разрешение тромба (рис. 3).



    3. Обсуждение

    ТГВ после доступа через бедренную артерию считается относительно редким сосудистым осложнением БАК с расчетной частотой 0.05% [1]. Хотя радиальный, а не бедренный доступ становится все более распространенным для рутинной БАК, последний остается критическим для процедур, требующих больших размеров сосудистой оболочки (и более длительного времени компрессии), таких как внутриаортальная баллонная контрпульсация или чрескожное размещение вспомогательного устройства для левого желудочка. Это также предпочтительный способ доступа для пациентов с коронарным шунтированием и гемодиализной артериовенозной фистулой [2, 3]. Таким образом, частота ТГВ после LHC может быть недооценена, хотя для объективного подтверждения необходимы проспективные исследования с систематическим скринингом.

    Большинство опубликованных случаев ТГВ после доступа через бедренную артерию демонстрируют явную провокацию в виде механической компрессии глубоких вен известной гематомой или одновременных артериального и венозного доступа, как, например, в случае 1 [4]. Кроме того, возраст и относительная неподвижность пациента, описанные в Случае 1, представляют собой как минимум два дополнительных немеханических фактора риска формирования ТГВ. Напротив, случай 2 представляет собой только второй зарегистрированный случай, по-видимому, неспровоцированного формирования ТГВ после LHC с использованием доступа через бедренную артерию [5].В таких «неспровоцированных» случаях мы подозреваем вероятную непреднамеренную венозную компрессию во время гемостаза бедренной артерии как механизм формирования ТГВ. Подтверждением этой гипотезы является свидетельство того, что ТГВ в этой ситуации возникают почти всегда в проксимальной, а не в дистальной венозной системе нижних конечностей, что отражено в наших двух случаях. Обзор литературы демонстрирует только еще один случай дистального ТГВ после LHC [5], что свидетельствует о сильной анатомической связи между местами доступа, гемостаза и последующего образования тромба.

    Важный вопрос, который следует рассмотреть, заключается в том, могло ли и в какой степени использование устройства для закрытия сосудов (VCD) в Случае 2 способствовать формированию ТГВ. На сегодняшний день большие мета-анализы, сравнивающие результаты ручного сжатия и VCD, дали противоречивые результаты. Тем не менее, исследование ISAR-CLOSURE, в котором более четырех тысяч пациентов, перенесших коронарную ангиографию, были рандомизированы в стратегии гемостаза: ручная компрессия, внутрисосудистое окклюдерное устройство или внесосудистое окклюзионное устройство в соотношении 1 : 1 : 1, продемонстрировало, что VCD в целом имеют схожие показатели гемостаза. сосудистых осложнений по сравнению с мануальной компрессией при более быстром достижении гемостаза [6].В группе VCD внутрисосудистые окклюдеры, такие как Angio-Seal™, имели тенденцию к значительно меньшему количеству осложнений в месте доступа, при этом достигая гемостаза значительно быстрее, чем внесосудистые устройства. Эти результаты позволяют предположить, что использование закрывающего устройства Angio-Seal™ в Случае 2 вряд ли объяснит формирование ТГВ, хотя важным ограничением исследования ISAR-CLOSURE и других исследований является отсутствие включения формирования ТГВ как части первичной конечная точка. Одно проспективное исследование, в котором приняли участие более шестисот пациентов, не выявило различий в незначительных осложнениях (включая ТГВ) между Angio-Seal™, StarClose™ (внесосудистым закрывающим устройством) и мануальной компрессией, но дополнительные исследования с особым акцентом на формирование ТГВ после доступа через бедренную артерию необходимо [7].

    Кроме того, исследование гиперкоагуляции может быть целесообразным у некоторых пациентов, у которых не сразу ясны факторы, способствующие формированию ТГВ после доступа к бедренной артерии. Например, у нашего пациента в Случае 2 была обнаружена легкая гипергомоцистеинемия, хорошо описанный фактор риска врожденной эндотелиальной дисфункции [8]. Это открытие подтверждает идею о том, что, вероятно, комбинация непреднамеренной артериальной компрессии во время гемостаза и лежит в основе восприимчивости пациента, что приводит к, по-видимому, «неспровоцированному» формированию ТГВ в подмножестве случаев.

    Наконец, образование ТГВ после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) может быть терапевтически сложным. В этих случаях «тройная терапия», то есть добавление пероральных антикоагулянтов к двойной антитромбоцитарной терапии (ДААТ), в условиях после ЧКВ заметно увеличивает риск кровотечения [9]. Тем не менее, текущие рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) рекомендуют, чтобы у большинства пациентов с исходными показаниями к антикоагулянтной терапии (например, фибрилляция предсердий и механический сердечный клапан), подвергающихся ЧКВ, тройная терапия должна продолжаться по крайней мере в течение одного месяца после процедуры [10].Самые последние рекомендации CHEST рекомендуют прием ОАК в течение трех месяцев при остром спровоцированном проксимальном ТГВ [11]. Этот режим был рекомендован пациенту в Случае 2, хотя в конечном итоге он продемонстрировал спонтанное разрешение ТГВ без антикоагулянтной терапии. Это поднимает интересный вопрос о том, могут ли менее агрессивные антитромботические режимы быть разумными у отдельных пациентов с ТГВ после доступа через бедренную артерию. В целом, однако, эти проблемы в ведении должны подчеркивать важность акцента на стратегиях профилактики ТГВ в стандартных протоколах ведения после LHC.

    Таким образом, формирование ТГВ является важным потенциальным осложнением бедренного доступа LHC. Подгруппа пациентов страдает, по-видимому, неспровоцированным ТГВ, патофизиология которого неясна, но может быть связана с непреднамеренной венозной компрессией во время гемостаза в сочетании с факторами, специфичными для пациента. Необходимы дополнительные исследования для принятия терапевтических решений, особенно у пациентов, нуждающихся в ДАТТ.

    4. Заключение

    Формирование ТГВ является редким, но все чаще регистрируемым осложнением LHC доступа к бедренной артерии.Образование тромба в некоторых случаях легко объяснить механической компрессией вен из-за артериальных осложнений, таких как образование гематомы. Однако, по-видимому, существует подгруппа пациентов, у которых формирование ТГВ неспровоцировано. Патофизиология неспровоцированного ТГВ в этой ситуации неясна, но может быть связана с непреднамеренной венозной компрессией во время артериального гемостаза в сочетании с факторами чувствительности пациента. Дополнительные исследования необходимы не только для четкого определения механизма, ответственного за неспровоцированный ТГВ после доступа к бедренной артерии, но и для принятия терапевтических решений, особенно у пациентов, получающих ДАТТ.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

    Тромбоз глубоких вен (ТГВ)

    Тромбоз глубоких вен (также известный как тромбоз глубоких вен и обычно сокращенно ТГВ) представляет собой образование тромба в глубокой вене. Это форма тромбофлебита (воспаление вены с образованием тромба).

    Узнать больше:

    СИМПТОМЫ

    Может не быть симптомов, связанных с локализацией ТГВ, но классические симптомы ТГВ включают боль, отек и покраснение ноги и расширение поверхностных вен.До 25% всех госпитализированных пациентов могут иметь ту или иную форму ТГВ, которая часто остается клинически невыраженной (если только не развивается легочная эмболия).

    Во время физикального осмотра существует несколько методов, позволяющих повысить вероятность выявления ТГВ, например, измерение окружности пораженной и контралатеральной конечности в фиксированной точке (для объективизации отека) и пальпация венозных путей, которые часто болезненны. Физикальное обследование недостоверно для исключения диагноза тромбоза глубоких вен.

    При phlegmasia alba dolens нога бледная и холодная, с ослабленным артериальным пульсом, вызванным спазмом. Обычно это происходит в результате острой окклюзии подвздошных и бедренных вен из-за ТГВ.

    При сине-голубой флегмазии наблюдается острая и почти полная венозная окклюзия всего оттока конечности, включая подвздошные и бедренные вены. Нога обычно болезненна, цианотична (синюшная из-за недостатка кислорода) и отечна (наполнена жидкостью). Венозная гангрена может развиться.

    Крайне важно, чтобы возможность легочной эмболии была включена в анамнез, так как это может потребовать дальнейшего исследования (см. легочная эмболия).

    Необходимо тщательно собрать анамнез с учетом факторов риска, включая использование эстрогенсодержащих методов гормональной контрацепции, недавние дальние перелеты, внутривенное употребление наркотиков и невынашивание беременности в анамнезе (что характерно для некоторых заболеваний, которые также могут вызывать тромбоз). В случае дальних перелетов недавние исследования показали, что риск ТГВ выше у путешественников, которые курят, страдают ожирением или в настоящее время принимают противозачаточные таблетки.Семейный анамнез может выявить наследственный фактор в развитии ТГВ. Приблизительно 35% пациентов с ТГВ имеют по крайней мере одну наследственную тромбофилию, включая дефицит антикоагулянтных факторов протеина С, протеина S, антитромбина или мутации в генах фактора V и протромбина.

    Наверх

    ПРИЧИНЫ И ФАКТОРЫ РИСКА

    Триада Вирхова представляет собой группу из трех известных факторов, влияющих на образование сгустка: скорость кровотока, консистенция (густота) крови и качество стенки сосуда.Вирхов отметил, что более глубокий венозный тромбоз возникал в левой ноге, чем в правой, и предположил, что основной причиной является сдавление левой общей подвздошной вены вышележащей правой общей подвздошной артерией.

    Наиболее распространенными факторами риска являются недавняя операция или госпитализация. Сорок процентов этих пациентов не получали профилактику гепарином. К другим факторам риска относятся пожилой возраст, ожирение, инфекции, иммобилизация, использование комбинированных (эстрогенсодержащих) форм гормональной контрацепции, употребление табака и авиаперелеты («синдром эконом-класса», сочетание малоподвижности и относительной дегидратации).Тромбофилия (склонность к развитию тромбозов) часто проявляется рецидивирующими тромбозами.

    Общепризнано, что тромбы обычно сначала развиваются в венах голени, «растя» по направлению тока вены. Различают ТГВ выше или ниже подколенной вены. Очень обширные ТГВ могут распространяться на подвздошные вены или нижнюю полую вену. Риск легочной эмболии выше при наличии более обширных сгустков.

    Наверх

    ДИАГНОСТИКА

    Золотым стандартом является внутривенная венография, при которой в периферическую вену пораженной конечности вводят контрастное вещество и делают рентгеновские снимки, чтобы определить, не затруднено ли венозное кровоснабжение.Из-за своей инвазивности этот тест проводится редко.

    Наверх

    ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ

    Пациенты общего профиля

    В отношении стационарных пациентов общего профиля в руководстве говорится: «У пациентов с острыми заболеваниями, которые были госпитализированы с застойной сердечной недостаточностью или тяжелым респираторным заболеванием, или которые прикованы к постели и имеют один или несколько дополнительных факторов риска, включая активный рак, предшествующая ВТЭ, сепсис, острое неврологическое заболевание или воспалительное заболевание кишечника, мы рекомендуем профилактику низкими дозами нефракционированного гепарина-LDUH (степень 1A) или НМГ (степень 1A).» Можно использовать эноксапарин или нефракционированный гепарин. НМГ может быть более эффективным, чем нефракционированный гепарин (НФГ). Если используется НФГ, более эффективным может быть 5000 ЕД 3 раза в день.

    После публикации рекомендаций ACCP были опубликованы дополнительные рандомизированные контролируемые испытания и метаанализы, включающие это испытание. Мета-анализ пришел к выводу: «Антикоагулянтная профилактика эффективна для предотвращения симптоматической венозной тромбоэмболии во время антикоагулянтной профилактики у госпитализированных пациентов из группы риска.Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить риск венозной тромбоэмболии у этих пациентов после прекращения профилактики». III-IV сердечная недостаточность.Что касается пациентов с меньшим риском ТГВ, вышеприведенное и более раннее исследование актуальны, но неубедительны.

    Начиная с руководящих принципов ACCP, компрессионные чулки изучались для предотвращения образования тромбов у пациентов, перенесших инсульт.У пациентов с инсультом чулки до бедра более эффективны, чем чулки до колена в неслепом рандомизированном контролируемом исследовании CLOTS 2, в то время как чулки до бедра не были лучше, чем отсутствие чулок в неслепом рандомизированном контролируемом исследовании CLOTS 1. Непонятно, почему эти два испытания противоречат друг другу.

    Пациенты с хроническим почечным диализом могут подвергаться повышенному риску тромбоэмболии, но рандомизированные контролируемые исследования не рассматривали пользу риска от профилактики.

    Хирургические пациенты

    Пациентам, перенесшим операцию, обычно вводят низкомолекулярные гепарины (НМГ) для предотвращения тромбоза.НМГ в настоящее время можно вводить только подкожно путем инъекции. Профилактика беременных женщин с тромбозами в анамнезе может быть ограничена инъекциями НМГ или может не требоваться, если их факторы риска в основном носят временный характер.

    Раннее и регулярное передвижение (ходьба) — это лечение, которое предшествовало применению антикоагулянтов и до сих пор признано и используется. Ходьба активирует мышечные насосы тела, увеличивая скорость венозного кровотока и предотвращая застой. Устройства IPC доказали свою эффективность у лежачих или прикованных к креслу пациентов с очень высоким риском или с противопоказаниями к гепаринам.В машинах IPC используются воздушные камеры, которые оборачиваются вокруг бедра и/или голени. Мочевые пузыри попеременно надуваются и сдуваются, сжимая мышцы и увеличивая скорость кровотока на целых 500%. Аппараты IPC доказали свою эффективность у пациентов, перенесших операции на коленном и тазобедренном суставах (популяция с риском до 80% без профилактического лечения) развития ТГВ и ТЭЛА.

    Беременность: гиперкоагуляция при беременности

    Риск тромбоза глубоких вен увеличивается во время беременности из-за физиологически адаптивного механизма повышенной гиперкоагуляции для предотвращения послеродового кровотечения.Однако в сочетании с дополнительными лежащими в основе состояниями гиперкоагуляции риск тромбоза или эмболии может стать существенным.

    Тромбоз бедренной вены симптомы: Флебология: Тромбофлебит подкожных вен — диагностика и лечение в СПб, цена

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *