Содержание

Полезная информация для пациентов — Диализный центр «ЦАД 74», город Челябинск

Уважаемые пациенты, пожалуйста ознакомьтесь со следующей информацией:

  1. С большим вниманием относитесь к своему сосудистому доступу для гемодиализа: к артерио-венозной фистуле, к сосудистому протезу или центральному венозному катеру.
  2. Ваше внимательное отношение к Вашему сосудистому доступу позволит ему более длительно функционировать.
  3. Берегите руку с сосудистым доступом от травм и переохлаждения.
  4. Внимательно следите, чтобы наружные сегменты центрального венозного катетера не перегибались.
  5. Не снимайте защитную повязку с центрального венозного катетера, при необходимости, для перевязки обращайтесь в диализный центр.
  6. Не позволяйте ни кому, кроме сотрудников диализного центра (отделения диализа, отделения реанимации) производить какие-либо манипуляции (введение лекарственных препаратов, забор образцов крови) с центральным венозным катерером.
  7. Не делайте инъекции лекарственных препаратов в ткани руки с сосудистым доступом.
  8. Не позволяйте брать образцы крови из вен руки с сосудистым доступом (кроме забора образцов крови в центре амбулаторного диализа).
  9. Не измеряйте артериальное давление на руке с сосудистым доступом.
  10. При возникновении кровотечения из вен руки с сосудистым доступом для гемодиализа необходимо пережать или фистульную вену ниже места кровотечения, или место соустья артерии и вены.
  11. Заблаговременно нащупайте его сами (это место начала пульсации фистульной вены) и проверьте своиощущения вместе с Вашим лечащим врачом.
  12. Помните, что для обеспечения длительного и безопасного функционирования фистулы местапункций следует распределять по всей доступной длине.
  13. Помните, что постоянная пункция одного и того же места сосудистого доступа ведет к истончению и стенки сосуда, и лежащих над ним тканей кожи.

Помните:

  • такое место станет опасным с точки зрения возможногокровотечения
  • это может привести к развитию тромбоза артерио-венозной фистулы (сосудистого протеза).
  • в этом месте может сформироваться аневризма – местное расширение сосуда.
  1. Необходимо стремиться распределять места пункций артерио-венозной фистулы по всей доступной длине.
  2. Не снимайте давящую повязку в течение 20-30 минут после удаления фистульных игл.
  3. Через 20-30 минут снимите давящую повязку, оставив только защитную, так как тугая повязка нарушает кровоток по артерио-венозной фистуле и может привести к тромбозу.
  4. После снятия давящей повязки используйте пластырь с гемостатической губкой.
  5. Вне диализного центра ведите наблюдение за своими медицинскими параметрами: «сухой вес», артериальное давление, уровень глюкозы в крови, функционирование сосудистого доступа.
  6. Несколько раз в день проверяйте функционирование артерио-венозной фистулы: приложите пальцы к месту соустья артерии и вены, и Вы ощутите в такт с пульсом «журчание» фистулы. Это можно услышать, прижав область соустья на предплечье к уху (удобнее – к противоположному).

Помните, что одна только пульсация в области фистулы не может с достоверностью подтвердить работоспособность фистулы, поскольку тромбоз мог случиться дальше по ходу вены (ближе к подмышечной впадине), и пульсация в этом случае ограничена никуда не вытекающим отрезком вены. Помните, чем раньше выявлен тромбоз фистулы, тем больше шансов на ее восстановление (возможно, даже без оперативного вмешательства). В течение нескольких первых часов тромб не фиксирован плотно к сосудистой стенке и его легко можно удалить оперативно или при помощи малоинвазивных вмешательств.

Внимание!

Если у Вас возникли сомнения в работе фистулы, немедленно сообщите об этом лечащему врачу, врачу диализной смены.

В не рабочее время обратитесь за консультацией и медицинской помощью в дежурное хирургическое отделение. Попросите дежурного хирурга связаться с Вашим врачом-нефрологом диализного центра.

Особенности формирования постоянного сосудистого доступа у больных сахарным диабетом, находящихся на программном гемодиализе

В помощь практическому врачу

Белоконев В. И., Егин А.А., Прошин Д.Г., Зоткин И.В., Владимиров А.С., Сухорукова В.М., Колесник И.Н.

ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», кафедра хирургических болезней №2, ММУ Городская Клиническая Больница №1 им. Н.И. Пирогова, отделение гемодиализа,
Самара, Россия

В период с 2004 по 2009 гг. выполнено 18 операций по формированию сосудистого доступа у больных сахарным диабетом (СД), находящихся на программном гемодиализе. Создание артериовенозной фистулы (АВФ) – у 8 больных, имплантация политетрафторэтиленового протеза (ПТФЕ) – у 10. Проведена сравнительная оценка постоянного сосудистого доступа (ПСД), сформированного на базе АВФ и ПТФЕ протеза. Критериями оценки являлись: интервал времени между оперативным вмешательством и началом процедуры гемодиализа (ГД) через ПСД, длительность функционирования и адекватность кровотока в ПСД для проведения ГД, наличие симптомов ишемии кисти, а также инфекционных осложнений.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: постоянный сосудистый доступ, артериовенозная фистула, сосудистый политетрафторэтиленовый протез, ишемия кисти, длительность функционирования постоянного сосудистого доступа.


Введение

Требования к ПСД у больных СД аналогичны таковым к сосудистому доступу у других категорий больных, находящихся на гемодиализе [1]. Однако по некоторым пунктам подход более жесткий, в частности, локализация доступа должна иметь меньшую статистическую вероятность нагноения. По нашим наблюдениям, протез на предплечье и бедре чаще осложняется нагноением. Сформированный ПСД должен обеспечивать более раннее начало проведения гемодиализа, так как наличие катетера в центральной вене у больных СД сопровождается ранними инфекционными осложнениями. К тому же, проведение адекватного гемодиализа через него нередко затруднено. В настоящей работе нами обобщен и проанализирован опыт по созданию ПСД у 18 больных СД и определена хирургическая тактика по его выбору.

Материал и методы

В отделении гемодиализа ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Самары с 2004 по 2008 г. выполнено 18 операций по созданию ПСД у больных СД. Из них первичная АВФ – у 8 пациентов, первичная имплантация сосудистого протеза ПТФЕ – у 4 больных, имплантация протеза после тромбоза АВФ – у 6.

АВФ формировались в нижней трети предплечья между лучевой артерией и веной цефалика с анастомозом по типу конец в конец. Прямой сосудистый ПТФЕ протез диаметром 6 мм, длиной около 20 см, имплантировался на плече между плечевой артерией выше локтевого сустава на 4 см и плечевой веной на 3 см ниже ее впадения в подмышечную вену с перевязкой плечевой артерии под протезоартериальным анастомозом [2]. Такая методика нами применяется постоянно. Она обеспечивает объемный кровоток по протезу до 1 л/мин, удобное расположение для больного и для пункции, длительное функционирование (до четырех лет). При этом ишемия кисти не превышает 1а ст. и проходит в течение месяца. Выполнено 100 операций. Теоретическим обоснованием методики является новая общая теория физиологии кровообращения [3].

Результаты исследования и обсуждение

Тромбоз артериовенозной фистулы в течение суток после операции отмечен у 8 больных. Тромбоз АВФ в течение первого года – у 2. Тромбоза сосудистого ПТФЕ протеза на плече не отмечалось. Нагноение ПТФЕ протеза в течение двух лет наблюдалось у 3 больных. Все пациенты были с хронической персистирующей инфекцией: у 2 ампутированы пальцы и сохраняются незаживающие раны с гнойным отделяемым, у 1 – гнойный свищ вследствие нагноения протеза тазобедренного сустава. Появление симптомов ишемии кисти при имплантации ПТФЕ протеза, выполненной после тромбоза АВФ на этой же конечности, отмечено у 6 больных. Ишемия кисти 1а ст. после имплантации ПТФЕ протеза, без предварительной попытки формирования АВФ, отмечалась в двух случаях, и сохранялась в течение 2-3 месяцев.

Полученные результаты демонстрируют то, что ПСД на основе сосудистого протеза позволяет сократить количество операций у больных СД до одной и раньше начать адекватный гемодиализ (в среднем через 2-3 недели). Попытки сформировать ПСД на основе АВФ зачастую требуют нескольких операций и значительно увеличивают время до создания ПСД, так как после наложения АВФ имплантацию протеза на этой руке, с целью избежания инфекционных осложнений, лучше проводить после заживления раны.

Такую разницу результатов мы объясняем тем, что у больных СД имеется медиокальциноз артерий предплечья, который определяется на операции как жесткие хрупкие кольца и мелкие бляшки. Поэтому во время вмешательства происходит повреждение артерий даже при незначительных по травматизму манипуляциях. В месте наложения сосудистого зажима кальцинированные участки ломаются, и артерия после снятия зажима не расправляется или окклюзируется фрагментированными кальцинатами. При формировании анастомоза конец в конец между лучевой артерией и веной артерия загибается, образуя жесткий прямой или острый угол, препятствующий адекватному кровотоку. По линии шва зачастую происходит разрыв интимы, расслоение стенки артерии и, как следствие, флотация в зоне анастомоза интимы и кальцинированных бляшек. Артерии зачастую имеют малый диаметр вследствие длительного снижения притока крови на фоне стенотического поражения. Магистральные подкожные вены имеют малый диаметр, а явления гиперволемии приводят к повышенному венозному сопротивлению.
Вследствие вышеуказанных причин формирование АВФ крайне затруднительно. Тромбоз наступает в раннем послеоперационном периоде. Если все­таки удается создать АВФ, то прогрессирование атеросклеротического процесса в области анастомоза приводит к окклюзии и тромбозу фистулы.

Следующий этап формирования ПСД – имплантация сосудистого протеза. Технических проблем не возникает – кровоток по протезу достаточный, гемодиализ адекватный. Но у больных, ранее перенесших попытки наложения АВФ, закончившихся тромбозом лучевой артерии, чаще развивается синдром обкрадывания кисти с появлением ишемических болей в предплечье и кисти, усиливающихся во время процедуры гемодиализа. Это связано с шунтированием крови по протезу, а также отсутствием кровотока по лучевой артерии. Для купирования синдрома обкрадывания во время сеанса мы вынуждены уменьшать скорость кровотока в диализном контуре, что ухудшает качество гемодиализа. В междиализное время мы применяем вазодилятаторы (вазопростан).

Критической ишемии конечности не возникает, однако для части больных данная симптоматика снижает качество жизни и является причиной постоянных жалоб. Поэтому у больных СД мы в большинстве случаев отказались от формирования нативной АВФ. Альтернативой, по нашему мнению, является формирование ПСД на основе сосудистого протеза, имплантированного на плече. При этом синдром обкрадывания при сохраненном магистральном кровотоке по лучевой артерии либо отсутствует, либо незначительно выражен. Таким образом, предложенная нами тактика по формированию ПСД у больных СД позволяет быстрее обеспечить доступ современным требованиям [1], раньше начать проведение адекватного гемодиализа: три недели для протеза и 1,5-2 месяца для АВФ; раньше удалить венозный катетер и, тем самым, снизить частоту инфекционных осложнений, в том числе сепсиса; нивелировать симптомы ишемии конечности, связанной с шунтированием крови по протезу и выраженным снижением кровотока по лучевой артерии после тромбоза АВФ; сократить время пребывания пациентов в стационаре.

Литература / References

  1. NKF – DOQI clinical practice guideliness for vascular access . New-York National Kidney Foundation. 1997; 27.
  2. Егин А.А., Шабанов В.В., Чухриенко С.Т. Формирование сосудистого доступа у пациентов с хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии для проведения гемодиализа на основе новой общей теории кровообращения. Ангиология и сосудистая хирургия. 2003; 9: 4: 119-121.
  3. Кошев В.И., Пирогов В.П., Петров Е.С. Функциональная система антифлаттерной стабилизации потока крови в крупных артериях и венах. Биомеханические и функционально-морфологические аспекты системной гемодинамики и микроцируляции. Куйбышев. 1989; 17-35.
  4. Кошев В.И., Петров Е.С., Пирогов В.П. Эволюция механизмов управления гидродинамикой кровообращения. Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов. Оренбург. 2001;1: 43-46.

Примечание от редакции

Авторы статьи поднимают очень интересную тему: выбор метода формирования сосудистого доступа у больных с сахарным диабетом. На наш взгляд, такие операции должны выполнять преимущественно сосудистые хирурги. Именно с этой целью мы и публикуем данную статью. Но по некоторы причинам редакция не согласна с выводами авторов о преимуществе имплантации сосудистого протеза:

  1. Авторы основывают свои выводы на небольшом числе наблюдений (18 операций всего, из них по методике Чимино – 8, причём все 8 фистул тромбировались сразу!)
  2. Самый поверхностный поиск в «Медлайне» с ключевыми словами «diabetes» и «fistula» нашел, например, следующую статью: Murphy G.J. et al: Autogeneous elbow fistulas: the effect of diabetes mellitus on maturation, patency, and complication rates. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2002; May: 23(5): 452-457. В статье приводятся результаты наложения фистулы на предплечье у 232 пациентов (293 фистулы), из них 83 страдали сахарным диабетом. Действительно, ближайшая проходимость фистул у лиц, не страдающих диабетом, была 98%, по сравнению с 93% у диабетиков, но разница не носила статистической значимости. Также не было разницы в частоте осложнений, повторных операций, диабет не оказывал влияния на вторичную проходимость фистул. Авторы делают вывод о том, что наличие сахарного диабета у больных не оказывает значимого влияния на исходы формирования сосудистого доступа на предплечье. Кроме того, личные сообщения ряда хирургов Москвы тоже свидетельствуют о возможности использования операции Чимино у больных с диабетом и о хороших отдаленных результатах.
  3. Авторы сами указывают на факт нагноения протеза у 3 больных, тогда как при наложении АВ-фистулы частота послеоперационных осложнений значительно ниже (Palder S.B. et al: Vascular access for hemodialysis: Patency rates and results of revision. Ann. Surg. 1985; 202: 235-239; Kinnaert P. et al: Nine years’ experience with internal arteriovenous fistulas for hemodialysis: Study of some factors influencing results. Br. J. Surg. 1977; 64: 242-246; Kherlakian G.M. et al: Comparison of autogenous fistula versus expanded polytetrafluoroethiylene graft fistula for angioaccess in hemodialysis. Am. J. Surg. 1986; 152: 238-243).
  4. При описании АВ-фистулы на предплечье не указывается на тот факт, что отдаленная проходимость фистул выше (Kalman P.G. et al: A practical approach to vascular access for hemodialysis and predictors of success. J.Vasc. Surg. 1999; 30: 727-733).
  5. Нет ответа на вопрос о тактике сосудистого доступа при развитии тромбоза протеза. При наложении фистулы существует возможность обеспечить доступ за счет создания соустья проксимальнее, использования протеза, наконец.

Поэтому, на наш взгляд, даже у больных с сахарным диабетом имеет смысл продолжать следовать рекомендациям, изложенным в NKF-K/DOQI. CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR VASCULAR ACCESS о максимальном использовании нативных фистул в дистальных отделах конечности с их постепенной проксимализацией.

Дорожная клиническая больница

В основе недостаточности кровообращения и прогрессирующей ишемии нижних и верхних конечностей и органов малого таза лежит постепенное или резкое стенозирование (сужение) или окклюзия (полное закрытие) просвета сосуда брюшного отдела аорты и магистральных артерий ног и рук. Самыми частыми причинами сужения просвета артерии являются атеросклероз, облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) и диабетическая ангиопатия, а также наступающее на фоне этих заболеваний острое состояние – тромбоз артерий. Причиной острого нарушения кровообращения верхних и нижних конечностей также может стать эмболия. Это перенос тромба из другого органа (сердца или аорты) в другую, неизмененную артерию с острой её окклюзией и продолженным ростом тромба. Наиболее часто эмболии случаются при болезнях сердца (инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, инфекционное поражение сердечных клапанов) и при патологическом расширении крупных сосудов — аневризмах с образованием пристеночных тромбов. Критическая ишемия конечностей, как правило, возникает на фоне многоэтажного атеросклеротического поражения и сопровождается болями в покое, образованием трофических язв и некрозами (гангреной) пальцев и стопы. В таких случаях обычно пациенту предлагают ампутацию, но, как правило, конечность можно спасти.

Последствия.

Прогрессирование этих заболеваний и полное закрытие просвета артерий конечностей постепенно или внезапно приводить к критической или острой ишемии. Это сопровождается развитием выраженного болевого синдрома, даже в покое и заканчивается развитием гангрены конечности, что требует выполнения её ампутации для спасения жизни больного.

Лечение.

В случае подозрения на поражение артерий конечностей и планировании оперативного лечения на аорте и перифиреческих магистральных артериях применяется диагностическая ангиография. Данная методика является «золотым стандартом» диагностики и позволяет точно определить локализацию и протяженность патологического процесса. После её проведения, в зависимости от степени и протяжённости поражения, сосудистый и эндоваскулярный хирурги совместно! выбирают самый оптимальный и безопасный для пациента метод лечения. Хирургическое лечение заключается в удалении (эндартерэктомия) атеросклеротической бляшки стенозирующей (перекрывающей) просвет артерии или создании обходного пути — шунтировании. При окклюзии или стенозе брюшной аорты или подвздошной артерии выполняется аорто-бедренное или аорто-бибедренное шунтирование (шунт протягивается от аорты сразу к двум ногам). При поражении бедренной артерии выполняется бедрено-бедренное или бедрено-подколенное шунтирование. В случае наличия у пациента локального поражения артерии или наличия тяжёлых сопутствующих заболеваний, не позволяющих выполнить «открытую» сосудистую операцию с успехом используется эндоваскулярное лечение. Это ангиопластика и стентирование артерий. При критической ишемии проводятся одномоментные двухэтажные сосудистые реконструкции, например аорто-бедренное и бедрено-подколенное шунтирование, либо шунтирование артерий голени с использованием микрохирургической техники. Одними из первых на Дальнем Востоке в клинике стали выполнятся гибридные операции, которые получают всё большее распространение за рубежом. Данная методика произвела своего рода «революцию» в сосудистой хирургии, появилась возможность спасать, казавшиеся безнадёжными раньше, конечности или оперировать пациентов с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями. Суть методики заключается в том, что одновременно проводится открытая (шунтирующая) и эндоваскулярная операции (баллонная ангиопластика и стентирование), позволяющие восстановить прямое артериальное кровоснабжение конечности даже при наличии массивного многоэтажного поражения.

Лечение осуществляет: Отделение сосудистой хирургии

фистула — Диамедика

Фистула — патологическое или искусственно созданное отверстие в теле (Википедия). Применительно к гемодиализу оно означает способ, которым получают соустье вены и артерии для дальнейшего гемодиализа.

Фистула. Введение

Если почка — второе сердце человека (так много функций выполняет этот орган), то для пациента на гемодиализе эту роль в какой-то степени выполняет фистула. Незнакомое для большинства людей слово означает «сосудистый доступ» — место, откуда берется значительное количество крови для очистки в аппарате «искусственная почка» и куда оно возвращается уже в очищенном от токсинов виде. Обычно это рука, предплечье, хотя при крайней необходимости могут быть и другие органы человека.

Так вот, нормальная работа организма подразумевает течение кровотока от сердца по артериям в капилляры, затем движение происходит по венам обратно. Артериовенозная фистула представляет собой искусственно созданное соустье артерии и вены, они «сшиваются» — в итоге кровь движется по сообщению между веной и артерией, минуя капиллярную сеть. Естественно, поток крови увеличивается, вена набухает — что дает возможность быстро перекачивать кровь посредством специальных игл.

Сосудистый доступ должен:

— делать возможными повторные доступы к циркуляции.

— обеспечивать достаточную скорость кровотока для эффективного гемодиализа.

— быть изготовленным из материала, который не вызывает реакции или предрасположенности к инфекции.

Тремя основными типами доступов являются: фистула, протез и катетер. При наложении фистулы хирург сшивает вместе артерию и вену чаще всего на руке. Артерии несут богатую кислородом кровь от сердца и легких к остальной части тела. Эти сосуды, выбранные для фистулы, большие и в них хороший кровоток, но залегают они глубоко под кожей, и их пункция затруднительна. Вены несут кровь обратно к сердцу и легким. Они располагаются поверхностно, доступны, но слишком тонкие и кровоток по ним для диализа недостаточный.

Соединение артерии и вены является лучшим разрешением ситуации. Через 4-6 недель высокое давление и высокий артериальный кровоток приводят к утолщению стенки вены и её дилатации (расширению). В результате сосуд можно пунктировать толстыми иглами. Фистула находится под кожей и создается только из тканей самого пациента. Поэтому фистула менее подвержена инфекции и тромбозу в отличие от других доступов. Фистула может работать годами и даже десятилетиями. Исследования показали, что в настоящее время фистула является наилучшим доступом из ныне существующих. Новые хирургические способы создания фистулы, способы пункции и пути сохранности сосудов сделали фистулу предпочтительной для большинства пациентов.

Действия перед операцией:

— После того, как состояние сосудов оценено, выбрано место для создания доступа, пациента следует хорошо проинформировать о предстоящей операции и подробно объяснить правила послеоперационного ухода за доступом. Пациент должен знать, что руку с функционирующей фистулой нельзя использовать для пункции вены и для мониторинга артериального давления.

— Операцию выполняют под местной, регионарной или общей анестезией. Возможно перед операцией профилактическое назначение антибиотиков.

Послеоперационный уход за фистулой и протезом

Тотчас после хирургического вмешательства область операции следует осмотреть (поначалу каждые полчаса) на предмет:

— избыточного кровотечения;

— припухлости;

— теплоты конечности, чтобы убедиться в наличии удовлетворительного периферического кровообращения;

— наличие трели (ощущение жужжания крови при протекании по фистуле) или шума (свист крови, который можно выслушать стетоскопом) очевидно свидетельствуют о наличии кровотока по фистуле;

— чтобы предотвратить тромбоз следует поддерживать на приемлемом уровне кровяное давление и не допускать дегидратации;

— доступ должен быть в приподнятом положении, чтобы избежать избыточного отека и опухания.

Несколько правил ухода за фистулой:

 — Регулярно проверять ее функционирование, шум работы фистулы должен быть пульсирующим, равномерным.

— Максимально беречь руку с фистулой. Стараться не поднимать ею тяжести. Не заниматься силовыми видами спорта — единоборствами, упражнениями с тяжестями, отжиманиями от пола. Хотя разумные нагрузки нужны. В пору «созревания» фистулы врачи даже рекомендуют занятия с ручным эспандером (в виде обычного резинового кольца).

— Не спать и не лежать на руке с фистулой.

— Исключить часы, браслеты и другие украшения, одежду, сдавливающие руку, на которой установлен гемодиализный доступ.

— Не измерять артериальное давление на руке с фистулой. Все пункции, уколы лучше производить на другой руке.

— Область гемодиализного доступа должна содержаться в чистоте, исключающей, в том числе, лосьоны, кремы и прочую парфюмерию.

— Особое значение чистоте в день диализа. Перед сеансом рекомендуется мыть руку тёплой водой с мылом.

— Следить за артериальным давлением. Сильные скачки АД не лучшим образом сказываются на состоянии фистулы. Не стоит слишком быстро набирать вес в междиализный период.

— Любое кровотечение — повод для беспокойства. Если после сеанса гемодиализа кровь долго не останавливается, обязательно советуйтесь с врачом.

Как накладывают фистулу 

Нативная артериовенозная фистула (АВФ) создается хирургически путем сшивания артерии и вены. Это соединение называется анастомозом и на месте операции остается рубец. Проходит 1-3 месяца пока АВФ не станет достаточно мощной, чтобы пунктировать её толстыми иглами. Поэтому создавать фистулу желательно пораньше до начала гемодиализа.

После того, как фистула сделана, по вене начинается мощный артериальный кровоток, который начинает расширять фистульную вену и делать упругой её стенку. Это артериализация фистулы, которую мы называем созреванием АВФ. Примерно через неделю пациент может начать упражнения, которые помогают созреванию фистулы. Это может быть сжатие резинового мячика или поднятие легких грузов.

Наиболее распространенный тип нативной АВФ анастомоз между лучевой артерией и головной веной. Сшивание производят на предплечье между запястьем и локтем. Это, так называемая, радиоцефальная фистула.

Существует ряд причин, по которым пациенту не может быть наложена АВФ:

— Вены повреждены вследствие инфузии внутривенных препаратов;

— Ранее перенесенные операции на артериях и венах;

— Атеросклероз: бляшки или воскообразный холестерол блокируют сосуды;

— Плохое состояние артерий вследствие заболеваний периферических сосудов или тяжелый запущенный диабет;

— Единственная работающая артерия, приносящая кровь к кисти;

— Повреждение сосудов от внутривенного введения наркотиков.

Преимущества и недостатки фистулы 

Преимущества: АВФ является золотым стандартом для сосудистого доступа. Как правило, фистула работает дольше других доступов и имеет меньше осложнений, включая инфекцию. Для создания АВФ используют собственные сосуды больного. Если возможно, всегда надо накладывать фистулу.

Недостатки: основным недостатком фистулы является длительный период её созревания: 4-6 недель или более. Некоторые фистулы вообще не созревают. Проблему называют ранней или первичной недостаточностью.

Фистула может не созревать по следующим причинам:

— Анастомоз слишком мал и в фистулу поступает недостаточный поток крови.

— Между анастомозом и входом в фистулу образовался стеноз.

— Боковые вены, отходящие от фистульной вены, снижают давление крови в фистуле и она не артериализуется.

— Выбранный хирургом сосуд для создания фистулы слишком мал (< 2 мм).

Фистула (советы американских специалистов)

Фистула (советы американских специалистов)

    Перевод на русский язык этой замечательной работы опубликовал в марте 2010 года известный специалист по гемодиализу, автор нескольких книг, доктор медицинских наук Евгений  Стецюк (сайт «Гемодиализ для специалистов», www. hd13.ru). Однако работа не потеряла своей актуальности до сих пор. Она написана для практикующих врачей, но язык будет понятен и для пациентов. 

Фистула. Введение

     Сосудистый доступ делает возможным проведение хронического диализа, так как позволяет персоналу получить доступ к кровообращению. Доступ может быть внутренним (внутри тела) или наружным (вне тела).

     Сосудистый доступ должен:

— делать возможными повторные доступы к циркуляции.

— обеспечивать достаточную скорость кровотока для эффективного гемодиализа.

— быть изготовленным из материала, который не вызывает реакции или предрасположенности к инфекции.

     Тремя основными типами доступов являются: фистула, протез и катетер. При наложении фистулы хирург сшивает вместе артерию и вену чаще всего на руке. Артерии несут богатую кислородом кровь от сердца и легких к остальной части тела. Эти сосуды, выбранные для фистулы, большие и в них хороший кровоток, но залегают они глубоко под кожей, и их пункция затруднительна. Вены несут кровь обратно к сердцу и легким. Они располагаются поверхностно, доступны, но слишком тонкие и кровоток по ним для диализа недостаточный.

     Соединение артерии и вены является лучшим разрешением ситуации. Через 4-6 недель высокое давление и высокий артериальный кровоток приводят к утолщению стенки вены и её дилатации (расширению). В результате сосуд можно пунктировать толстыми иглами. Фистула находится под кожей и создается только из тканей самого пациента. Поэтому фистула менее подвержена инфекции и тромбозу в отличие от других доступов. Фистула может работать годами и даже десятилетиями. Исследования показали, что в настоящее время фистула является наилучшим доступом из ныне существующих. Новые хирургические способы создания фистулы, способы пункции и пути сохранности сосудов сделали фистулу предпочтительной для большинства пациентов.

     Действия перед операцией:

— После того, как состояние сосудов оценено, выбрано место для создания доступа, пациента следует хорошо проинформировать о предстоящей операции и подробно объяснить правила послеоперационного ухода за доступом. Пациент должен знать, что руку с функционирующей фистулой нельзя использовать для пункции вены и для мониторинга артериального давления.

— Операцию выполняют под местной, регионарной или общей анестезией. Больной должен быть адекватно гидратирован, обязательно выше сухого веса, если накануне был гемодиализ. В этот день можно не назначать гипотензивные препараты. Возможно перед операцией профилактическое назначение антибиотиков .

Послеоперационный уход за фистулой и протезом

      Тотчас после хирургического вмешательства область операции следует осмотреть (поначалу каждые полчаса) на предмет:

— избыточного кровотечения;

— припухлости;

— теплоты конечности, чтобы убедиться в наличии удовлетворительного периферического кровообращения;

— наличие трели (ощущение жужжания крови при протекании по фистуле) или шума (свист крови, который можно выслушать стетоскопом) очевидно свидетельствуют о наличии кровотока по фистуле;

— чтобы предотвратить тромбоз следует поддерживать на приемлемом уровне кровяное давление и не допускать дегидратации;

— Доступ должен быть в приподнятом положении, чтобы избежать избыточного отека и опухания.

      При имплантации протеза хирург соединяет артерию и вену отрезком искусственного кровеносного сосуда. Подобно фистуле, протез позволяет получить достаточную скорость кровотока для проведения гемодиализа. В протезах чаще возникают стенозы (сужение сосуда), которые приводят к тромбозу (образованию сгустков крови). Протезы чаще инфицируются и менее долговечны, чем фистула, в среднем менее 5 лет. Протез вшивают только тогда, когда у пациента уже нет сосудов для наложения фистулы.

     Катетер состоит из полых пластиковых трубок. Катетер располагается на грудной клетке при введении его в центральную вену или на бедре при введении катетера в бедренную вену.

     С помощью катетера создают сосудистый доступ для длительного или кратковременного использования. Глубокие центральные вены имеют достаточный кровоток, чтобы провести эффективный гемодиализ. Материал катетера (пластик) является чужеродным для организма, и вводят катетер путем прокола кожи.  Это создает место для проникновения бактерий. В катетерах нередко образуются стенозы, тромбы и очаги инфекции. По этим причинам катетеры часто заменяют новым катетером, который устанавливается в тот же или другой сосуд.

     Катетеры устанавливают в следующих случаях:

— Невозможно установить фистулу или протез

— Когда необходимо время для приживления протеза или созревания фистулы

— При острой почечной недостаточности, когда есть надежда на скорое восстановление функции почек

— В ожидании установки перитонеального катетера

— В ожидании трансплантации от живого донора

      Несмотря на более, чем 65 лет усилий по созданию сосудистого доступа, эта проблема является основной для успешного гемодиализа. Примерно 25-50% госпитализаций диализных пациентов связаны с проблемой доступа. Согласно счетам компании Medicare на это расходуется более 1 миллиарда долларов в год (2).  Пациенты с плохо работающим доступом не могут получить адекватный диализ. Пациенты становятся уремичными, выглядят больными и усталыми. Они не могут работать, делать упражнения или заниматься любимым делом, качество жизни снижается. Если пациент чувствует себя больным, это отражается на его семье, друзьях и персонале.

     Проблемы с доступом напрягают и персонал и пациентов. Проблемы с пункцией (введение иглы) в сосуд или протез являются стрессом и для персонала и для пациента. Неудачная пункция может погубить доступ, что является опасным для жизни. В таком случае доступ исправляют или делают на другом месте при наличии такой возможности.  Проблемы с доступом являются причиной госпитализаций, хирургических вмешательств, заболеваемости, могут привести к потере конечности и даже смерти. Проблемы с доступом отнимают у персонала много времени, срывают плановую работу. Кроме того, пока пациент находится в больнице, диализное места в центре остаются незанятыми. Все виды сосудистых доступов имеют свои преимущества и недостатки. Исследователи продолжают поиск оптимального сосудистого доступа для диализных пациентов.

     The NKF (Национальный Почечный Фонд, США) Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) и программа Fistula First продолжают усилия по улучшению результатов использования сосудистых доступов.  Основными направлениями являются оценка и сохранение сосудов для создания фистулы, и поощряется раннее наложение фистулы, если возможно.

      В данном модуле мы расскажем вам о фистуле, протезе, катетерах и прочих устройствах. Каждый раздел включает определения, оценку и мониторинг доступа. Рассмотрим рекомендации KDOQI, обучение пациентов и осложнения разных видов доступов. От того, как выбудете помогать пациенту в работе с доступом, напрямую зависит его жизнь. Надлежащий уход за сосудистым доступом  значительно повышает качество жизни пациента и доставит настоящее профессиональное удовлетворение всему персоналу. 

Как накладывают фистулу 

     Нативная артериовенозная фистула (АВФ) создается хирургически путем сшивания артерии и вены. Это соединение называется анастомозом и на месте операции остается рубец. Проходит 1-3 месяца пока АВФ не станет достаточно мощной, чтобы пунктировать её толстыми иглами. Поэтому создавать фистулу желательно пораньше до начала гемодиализа.

     После того, как фистула сделана, по вене начинается мощный артериальный кровоток, который начинает расширять фистульную вену и делать упругой её стенку. Это артериализация фистулы, которую мы называем созреванием АВФ. Примерно через неделю пациент может начать упражнения, которые помогают созреванию фистулы. Это может быть сжатие резинового мячика или поднятие легких грузов.

     Наиболее распространенный тип нативной АВФ анастомоз между лучевой артерией и головной веной. Сшивание производят на предплечье между запястьем и локтем. Это, так называемая, радиоцефальная фистула.

     Брахиоцефальные фистулы создают на плече путем сшивания a.brachialis и v.cephalica.  Если эту пару сосудов по какой-либо причине использовать нельзя, для создания фистулы можно брать другие сосуды:

— V. basilica

— Транспозиция v. basilica (глубокая вена перемещается ближе к поверхности кожи, чтобы её было удобней пунктировать)

— Транспозиция одной из брахиальных вен (плечевую артерию близко сопровождают две брахиальные вены, впадающие в подмышечную вену)

— Перфорирующая вена в локтевой ямке анастомозируется с плечевой артерией (перфорирующая вена соединяет глубокие и поверхностные вены)

— Локтевая артерия

— Проксимальная лучевая артерия.

     Хотя АВФ является лучшим сосудистым доступом, не каждый больной может его иметь. Хирург должен быть уверен, что после наложения АВФ кровоток в конечности останется достаточным. Выбранная вена должна быть здоровой, прямой, достаточно толстой, чтобы её можно было пунктировать толстыми иглами. Кроме того, вена должна быть достаточно протяженной, чтобы можно было иметь достаточно мест для пункции. После наложения фистулы сердце пациента должно быть способным увеличить сердечный выброс (количество крови проходящей через сердце) на 10% или более. Новый доступ является дополнительной нагрузкой на сердце, так как артериальная кровь по фистуле быстро возвращается обратно, вместо того, чтобы медленно проходить через тонкие сосуды и капилляры.

     Существует ряд причин, по которым пациенту не может быть наложена АВФ:

— Вены повреждены вследствие инфузии внутривенных препаратов

— Ранее перенесенные операции на артериях и венах

— Атеросклероз: бляшки или воскообразный холестерол блокируют сосуды

— Плохое состояние артерий вследствие заболеваний периферических сосудов или тяжелый запущенный диабет

— Единственная работающая артерия, приносящая кровь к кисти

— Повреждение сосудов от внутривенного введения наркотиков.

 Создание фистулы

     Перед операцией необходимо составить схему сосудов, чтобы выбрать наилучшие для АВФ. При наложении АВФ эти сосуды маркируют на коже. Кожный разрез делают над выбранными сосудами. Затем сосуды сшивают вместе.

 Существуют четыре способа соединения артерий и вен для создания АВФ.  Каждый способ имеет свои за и против:

— Анастомоз бок в бок (бок артерии в бок вены). Это самая первая методика, которую начали выполнять хирурги. Тако анастомоз нередко вызывает венозную гипертензию. Вследствие венозной гипертензии рука бывает несколько отечной. Поэтому иногда хирурги, выполняя анастомоз бок в бок, перевязывают один или несколько сосудов по направлению к руке.

— Анастомоз бок в конец (бок артерии в конец вены) предпочитают многие хирурги, несмотря на то, что сделать подобную операцию сложнее. Этот метод позволяет получить хороший кровоток и число осложнений небольшое.

— Анастомоз конец в бок (конец артерии в бок вены) дает несколько меньший кровоток, чем анастомоз бок в бок.

— Анастомоз конец в конец (конец артерии в конец вены) дает меньший кровоток в доступе.

     После ушивания кожного разреза над фистулой можно услышать трель или мурлыкание. Вы должны уметь слушать этот свистящий шум над фистулой с помощью стетоскопа на всем протяжении фистульной вены. Шум должен быть продолжительный и низкого тона. И трель и шум помогают убедиться, что фистула работает.

Преимущества и недостатки фистулы 

     Преимущества: АВФ является золотым стандартом для сосудистого доступа. Как правило, фистула работает дольше других доступов и имеет меньше осложнений, включая инфекцию. Для создания АВФ используют собственные сосуды больного. Если возможно, всегда надо накладывать фистулу.

     Недостатки: основным недостатком фистулы является длительный период её созревания: 4-6 недель или более. Некоторые фистулы вообще не созревают. Проблему называют ранней или первичной недостаточностью.

     Фистула может не созревать по следующим причинам:

— Анастомоз слишком мал и в фистулу поступает недостаточный поток крови.

— Между анастомозом и входом в фистулу образовался стеноз.

— Боковые вены, отходящие от фистульной вены, снижают давление крови в фистуле и она не артериализуется.

— Выбранный хирургом сосуд для создания фистулы слишком мал (< 2 мм).

     Предоперационная разметка сосудов помогает хирургу выбрать подходящий сосуд для создания фистулы.

 Оценка созрелости фистулы

     Новому технику обычно не доверяют пункцию новой фистулы. Но вы обязаны уметь оценить состояние фистулы перед гемодиализом. Для этого вам надо:

— Осмотреть фистулу на предмет признаков воспаления – покраснение, отделяемое или образование абсцесса.

— Посмотреть, как заживает область хирургического разреза.

— Определить наличие трели – она должна быть постоянной как мурлыкание или вибрация, но не сильная пульсация.

— Ощупать диаметр сосуда – он должен стать больше сразу после операции и рост должен быть заметен в течение 2 недель.

— Прослушать шум – тон должен быть низким и звуки должны следовать один за другим без перерыва.

— Через неделю наложи турникет и прощупай напряжение фистульной вены. Это показывает, что сосуд становится мощнее и толще.

Программа «Фистула прежде всего» в США 

     Организация «Centers for Medicare» и «Medicaid Services» (CMS) начали программу «Фистула прежде всего» ( «Фистула фёст») в 2003 году. Первыми шагами CMS, было увеличение частоты использования фистул у гемодиализных пациентов до 40% и снижение частоты использования катетеров.

     «Фистула фёст» работает с нефрологами, ангиохирургами, интервенционными нефрологами, медсестрами, врачами скорой помощи, пациентами и другими специалистами. Участники программы работают над тем, чтобы изменить устоявшуюся практику и убедить всех, что фистула является доступом выбора для тех, кому возможно её наложить. Выполняют программу ESRD Network и CMS.

     Программа «Фистула фёст» состоит из 11 положений, которые диализные центры должны применять, чтобы увеличить число использования фистул :

— Постоянное улучшение качества рутинного обследования сосудистого доступа.

— Своевременное обращение к нефрологу.

— Раннее обращение к хирургу для наложения исключительно фистулы и вовремя.

— Выбор хирурга основывается на лучших результатах, доброй воле и возможности обеспечить курацию фистулы.

— Полная хирургическая оценка возможностей наложения фистулы и выбора места для фистулы.

— Вторичное наложение фистулы у больных с протезом.

— Замена катетера на АВФ где возможно.

— Тренировка персонала пунктировать фистулу.

— Наблюдение и содержание доступа в адекватном рабочем состоянии.

— Обучение обслуживающего персонала и пациентов.

— Оценка результатов работы.

     Ваша роль в программе «Фистула фёст» включает: пребывание в диализном зале и наблюдение за состоянием доступа, изучение методики правильной пункции фистулы и постоянное обучение в области сосудистых доступов.

     Если через 2-3 недели после операции фистульная вена не изменилась, об этом следует сообщить нефрологу и хирургу. Диализного пациента необходимо осмотреть через 4-6 недель после наложения фистулы. По оценке эксперта Джеральда Бетарда, если на второй неделе после операции признаков созревания доступа нет, фистула не созреет вовсе.  Когда вена станет достаточно развитой, врач может распорядиться начать пункции. Новую фистулу пунктируют тонкими иглами (17 калибра) и устанавливают небольшую скорость кровотока (200-250 мл/мин) в течение одной недели. Это поможет избежать порезов фистулы иглой и инфильтрации крови около фистулы при прокалывании фистулы насквозь. По истечении первой недели размер иглы можно увеличить и увеличить скорость насоса крови.

Начало диализа с фистулой

     Мыть руки необходимо всегда перед тем как касаться диализного доступа. Чистые руки и чистые перчатки предотвращают попадание находящихся на коже бактерий в кровоток по игле. Перчатки следует сменить, если вы коснулись ими лица или волос, стула или другой поверхности. Администрация Профессиональной Безопасности и Здравоохранения (The Occupational Safety and Health Administration, OSHA) требует мыть руки для защиты от инфекции и вас и пациента. Центр по Предупреждению и Контролю за Заболеваниями (The Centers for Disease Control and Prevention, CDC) рекомендует для предупреждения гемодиализных инфекций использовать  перчатки, фартук, защиту глаз и маску, так как в гемодиализе всегда существует риск разбрызгивания крови.

Обследование фистулы

      На каждом гемодиализе вам следует оценить состояние фистулы, убедиться, что с ней нет проблем, и она будет работать хорошо, обеспечивая пациенту максимально лучший диализ. Вам необходимо знать, как осматривать, выслушивать и ощупывать доступ.

      Данные осмотра:

— Признаки и симптомы инфекции: Покраснение, отделяемое, гной, абсцесс, дефекты кожи, температура.

— Синдром обкрадывания (недостаточный кровоток к руке): Бледность, синюшность ложа ногтей или кожи.

— Стенозы (сужения): отечность руки, бледная кожа, небольшие синие или красные вены на грудной клетке в месте соединения руки и туловища.

— Области пункции: Струпы (корки) от прежних пункций, анастомоз, изгибы,  пятна, аневризмы (вздутия кровеносных сосудов) их ширина, высота и внешний вид.

      Данные выслушивания:

— Шум: Оценивается звук и высота «свистящего» шума (более высокая или более низкая частота может означать стеноз).

— Глубокая локация доступа: Поместите стетоскоп над доступом и слушайте шум. Затем двигайте стетоскоп из стороны в сторону, пока шум не исчезнет. Это поможет вам точно определить положение доступа.

— Ощупывание:

— Температура кожи: кожа на ощупь слишком горячая (это может быть инфекция) или холодная (снижено кровоснабжение).

— Трель: должна ощущаться и быть постоянной, но это не пульсация.

— Диаметр вены: Исследование начните от анастомоза большим и указательным пальцем с обеих сторон фистулы. Определите, одинаковый ли диаметр по всей длине фистулы? Если ли аневризмы, каков их размер?

— Диаметр фистулы должен превышать калибр иглы. Как глубоко под кожей расположен доступ? Это важно для определения угла введения иглы.

— Определение места пункции: Держитесь на 1,5 дюйма от анастомоза (1 дюйм = 2,6 см). Иглы располагайте по крайней мере 1,5 дюйма друг от друга, избегая изгибов, уплощений и аневризм. При ротации мест пункции избегайте струпьев и корок от предыдущих пункций.

— Синдром обкрадывания: Обратите внимание не слишком ли холодная рука у пациента по сравнению с другой рукой. Во время рукопожатия оцените, не изменились ли двигательные навыки.

 Оценка кровотока

     Следующий шаг перед пункцией фистулы – оценка кровотока. Каждая фистула должна иметь мощный кровоток из артерии в вену. В области анастомоза должна ощущаться отчетливая трель, возникающая от перекачки крови сердцем по фистуле.

     Необходимо проверить наличие шума с помощью стетоскопа. Шум должен быть отчетливый, продолжительный и каждый следующий звук связан с предыдущим. Изменение звука на более высокий или приглушенный может означать наличие стеноза. Научите пациента выслушивать его фистулу и обо всех изменениях сообщать медсестре или нефрологу. Изменение трели или силы звука может означать, что кровоток по фистуле стал хуже. Это может быть предвестником тромбоза фистулы. Сообщите об этом ответственной медсестре перед тем, как пунктировать фистулу.

     Вам следует помнить нормальные шумы над фистулой у каждого пациента. Об изменениях трели и шума сообщите медсестре, чтобы вовремя исправить нарушение кровотока по фистуле.

 Подготовка кожи

      Рука с доступом должна быть вымыта, чтобы кожные бактерии не попали в кровоток при пункции. Staphylococcus aureus или кратко «стаф» инфекция часто встречается у диализных пациентов по следующим причинам:

— Пациенты имеют высокий риск инфицирования.

— У многих есть диабет.

— Часто бывают в больнице, где встречаются инфекционные агенты.

— Диализный центр является местом пребывания большого числа людей.

     Исследование Kaplowitz и соавторов показали, что «стаф» очень часто присутствует в носу и на коже диализных пациентов. Поэтому очень важно научить пациентов мыть доступ антибактериальным мылом и водой или применять алкоголь-содержащий гель перед тем, как устраиваться в диализном кресле. Эти мероприятия существенно снижают число бактерий на коже и снижают риск инфицирования пациента.

     Обработайте кожу пациента раствором 70% спирта, 10% повидон йодина или глюконатом хлоргексидина с 70% спиртом согласно принятым у вас правилам:

— Алкоголь убивает бактерии только пока он влажный – делайте циркулярное протирание кожи с обеих сторон в течение 60 секунд.

— Повидон йодин (Бетадин®) убивает бактерии только после высыхания  — после обработки подождите 3-5 минут.

— Глюконат хлоргексидина  (ChloraPrep®) c 70% спиртом убивает бактерии только после высыхания – подождите 30 секунд.

— Гипохлорит натрия (ExSept® Plus) – производитель рекомендует ждать 2 минуты перед пункцией.

 Наложение турникета

      Всегда используйте турникет при пункции фистулы, даже когда кажется, что размер сосуда этого не требует. Турникет позволяет лучше рассмотреть фистулу, удерживает фистулу на месте, не позволяя перекатываться под кожей, и дает большую уверенность при пункции. Плотная кожа способствует опрятному выполнению пункции. Накладывайте турникет как можно дальше от фистулы (тотчас ниже подмышки), это позволяет давлению распределяться по венам более равномерно и снижает риск инфильтрации. Турникеты не должны вызывать боль, онемение конечности и прекращение кровотока к пальцам. Использовать турникеты можно только для пункции, но не во время диализа.

 Введение игл

    Перед введением иглы почувствуйте, сколь глубоко залегает сосуд под кожей. Угол вкола сильно зависит от глубины. Чем глубже доступ, тем круче вкол иглы, чтобы большая её часть находилась внутри сосуда. Это предупреждает инфильтрацию, если пациент двигает конечностью во время гемодиализа.

     В вашем отделении должна быть письменная программа по обучению пункции фистулы и контрольные вопросы, чтобы быть уверенным в знании всех этапов канюляции фистулы: правильная подготовка кожи, введение игл, фиксация игл и перевязка. Сначала навыки отрабатывают на специальном макете руки, и только потом пытаются пропунктировать пациента. Чтобы стать хорошим специалистом, необходим значительный опыт. Первую пункцию у нового пациента должна делать опытная медсестра.

     При пункции фистулы главное помнить, что техника введения игл должна быть очень деликатной. Вы выбираете угол входа на основании глубины нахождения сосуда, вводите иглу сквозь кожу и ткани, пока не почувствуете ослабление сопротивления. Проверьте, не появилась ли кровь в игольной трубке. Опустите угол входа вниз и продвиньте иглу вперёд. Движение должно быть плавным, без тычков, ковыряния и поисков иглой.

     Не крутите иглу. Когда она в сосуде поверните её на 180 градусов. Вращение иглы может:

— Растянуть отверстие, в котором находится игла, и после гепаринизации из-под иглы будет просачиваться кровь.

— Поранить внутреннюю поверхность сосуда.

— Привести к инфильтрации.

     После полной оценки ситуации вы окончательно определили, как идет сосуд и сколь глубоко под кожей он находится. Заранее решите, где будете пунктировать. Оставьте пространство для пункции венозной иглы на случай, если первая попытка будет неудачной или образуется инфильтрат. Венозная игла обычно располагается ближе к сердцу.

     В зависимости от принятых в вашем центре правил и от того, сколь легка или трудна пункция фистулы, вы можете делать «мокрую пункцию» или «сухую пункцию». Мокрую пункцию выполняют со шприцом, наполненным физраствором. Это может быть полезно при трудной пункции или если у пациента очень быстро сворачивается кровь. Сухую пункцию выполняют без шприца. Перед пункцией обработайте места вколов в соответствии с принятыми у вас правилами. Примечание: если вам не удается успешно пропунктировать фистулу, попросите кого-нибудь другого сделать это. Большинство пациентов могут указать вам того, кто делает пункцию наиболее удачно. 

 Антеградное и ретроградное направление игл

      Венозная игла всегда располагается антеградно (по направлению тока крови). Это предупреждает турбуленцию при возврате крови из экстракорпорального круга (21,23). Это очень важно ещё и потому, что расположение иглы «вниз по течению» предотвращает рециркуляцию крови, то есть, только что очищенная кровь не возвращается обратно в диализатор.

     Другая игла называется «артериальной» потому что расположена ближе к анастомозу и забирает артериальную кровь. Эта игла может быть расположена и антеградно и ретроградно относительно направления кровотока (23). Совершенно не важно, какие в вашем центре правила пункции, всегда кончики игл должны находится на расстоянии 1-1,5 дюйма  и не менее 1,5-2 см от анастомоза. Эти правила предотвращают рециркуляцию и снижение адекватности диализа.

 Техника веревочной лестницы (ротация мест пункции)

      Каждый раз игла прокалывает вену и делает в ней отверстие. После удаления иглы на месте прокола образуется сгусток крови, закрывающий это отверстие. Когда пациент приходит на очередной ГД вы видите корку и выбираете другое место для пункции пока старое место не заживет. Это так называемая ротация мест пункции или техника веревочной лестницы.  Рисуем веревочную лестницу с кругами. В первый день колем иглы в два разных круга. Затем на каждом гемодиализе вы выбираете два новых круга, пока не доберетесь до конца лестницы. Затем всё начинаете сначала.

     Ротация мест пункции предупреждает появление аневризм (участков со слабой сосудистой стенкой, которые выбухают). Кажется, легче и быстрее установить иглы в те же самые места, но со временем это приведет к слабости сосудистой стенки. Если вы используете для пункции всё пространство фистулы, снижается риск образования аневризмы. Бывает, что пациент просил пропунктировать именно аневризму, так как это для него менее болезненно. Объясните ему, что аневризма может лопнуть, так как кожа над ней истончена. Это может сопровождаться значительной кровопотерей и потребует хирургического вмешательства для восстановления доступа.

 «Техника петлицы» (постоянное место)

      Техника «петлицы» используется в Европе и Японии более 25 лет и стала наиболее популярна в США. Впервые этот метод применили на фистуле, которая не имела достаточно места для пункции. Доктор Z.Twardowski, который предложил этот метод пункции, заметил, что при этом меньше случаев инфекции, меньше неудачных пункций, гематом, синяков и инфильтратов. И артериальная и венозная игла вводятся антеградно, чтобы после удаления игл получить хороший гемостаз.

     Перед пункцией необходимо удалить корки от предыдущей пункции. Сначала корку надо смочить, чтобы она не рассыпалась на мелкие крошки.

     Чтобы удалить старую корку сделайте следующее:

— Смочите марлевую салфетку физраствором или наложите на неё спиртсодержащий гель. Далее используйте стерильный пинцет.

— Обеспечьте больного спиртовыми салфетками и попросите его накладывать эти салфетки на места пункции за 1 час до приезда в диализный центр.

     После удаления корок, обработайте места пункции по принятому у вас протоколу. Как только места пункции будут готовы, введите острые иглы под тем же самым углом в те же самые два отверстия. Через 3-4 недели формируется закрытый коркой туннель для пункции, подобный отверстию для серёг. В течение этого времени пункцию должен делать один и тот же человек, чтобы быть уверенным в том, что иглы вводятся под одним и тем же углом. Таким человеком может быть сам пациент. Как только рубцовый туннель для пункции сформировался, следует начать использование тупых игл (рис. 8), чтобы избежать порезов рубцового туннеля. Эти порезы могут вызвать просачивание крови из-под иглы во время диализа.

 Фиксация игл после пункции

      После введения игл их требуется надежно зафиксировать. Для этого можно использовать технику ленты бабочки. Осторожно расположите под иглой липкую ленту шириной 1 дюйм (2,6 см) и длиной 6 дюймов или больше. Затем зафиксируйте накрест ленту над иглой. Далее положите сверху над иглой марлевую салфетку 2х2 (вероятно дюймов) и прикрепите её другой 6-дюймовой лентой. Вы обязаны обезопасить положение игл от движений и выхода из доступа. Во время гемодиализа наблюдайте за иглами.

 Преодоление у пациента боязни пункции

      В общей популяции по крайней мере 1 из 10 человек имеют физическую боязнь игл, крови или подобную фобию. У людей с такими фобиями возникает непроизвольный вазовагальный рефлекс на иглы, на вид крови, на хирургическое вмешательство:

— Ускоряется пульс и повышается кровяное давление.

— Затем пульс замедляется, падает артериальное давление, высвобождаются стресс-гормоны, и может измениться сердечный ритм.

— Пациент становится бледным, влажным, возникает тошнота, головокружение и может быть потеря сознания.

     Бывает, что по причине таких страхов пациент выбирает перитонеальный диализ, где иглы не используются. Но настанет день, когда возникнет необходимость переводить пациента на гемодиализ. Пациент должен быть осведомлен о возможной быстрой вазовагальной реакции. Ряд мероприятий, которые могут помочь в данной ситуации следующие:

— Кресло расположите горизонтально, чтобы оставался приток крови к голове и пациент не потерял сознание.

— С разрешения лечащего врача пациента, попросите его напрячь мышцы нефистульной конечности на 10-20 секунд, расслабить мышцы и снова напрячь, пока иглы не будут введены. Это временно повысит артериальное давление и предупредит вазовагальный ответ.

— Старайтесь уменьшить боль от введения игл, используя приемы, описанные в следующем разделе. Боль является частичной причиной фобии.

— Учите пациентов, как вводить их собственные иглы. Это отвлечет пациентов от боли и заменит её  контролирующим участием. 

 Уменьшите боль от введения иглы

      Диализные иглы довольно толстые, чтобы обеспечить достаточный кровоток. Поэтому введение игл может быть болезненным. Наша задача обеспечить введение фистульных игл сколь возможно безболезненно и с минимальной травмой для фистулы. Метод трёх точек помогает уменьшить болезненность от пункции и обеспечивает успешную канюляцию. Во-первых, наложите турникет, чтобы стабилизировать фистульную вену. Чтобы уменьшить движение вены, поместите большой и указательный палец безигольной руки сбоку от вены тотчас выше места, которое собираетесь пунктировать. Затем большим и указательным пальцем подтягиваете кожу и поджимаете её.

     Натянутую кожу пройти иглой легче и это менее болезненно. Нажатие на кожу блокирует проведение болевых импульсов в мозг до 20 секунд, что дает персоналу достаточно времени для введения иглы.

     Пациенты, которые пунктируют себя сами, отмечают, что процедура менее болезненна, если её выполняет кто-нибудь другой. Пациенты, которые пунктируют себя сами, принимают значительное участие в поддержании собственного хорошего самочувствия. Они также способствуют лучшему сохранению доступа. Это обусловлено тем, что такие пациенты чувствуют доступ как снаружи, так и внутри. Им легче избежать инфильтрации. Есть и другой путь помочь больным с фобией. Это пункция фистулы по методу петлицы, что значительно уменьшает болевые ощущения.

     Есть и другие маневры для уменьшения чувства боли при пункции: дыхательные движения, наведенное изображение и прослушивание музыки. Отвлекающие действия могут работать вполне эффективно. Попросите персонал поговорить с пациентом, пока вы вводите иглы. Больному можно предложить применение местного анестетика (лекарства для «заморозки» кожи). Можно сделать интрадермальное введение лидокаина, этил хлорид спрей, кремы или гели местного действия. KDOQI (Clinical   Practice Recomendations for Vascular Access) рекомендуют, чтобы пациентов, которые способны пунктировать фистулу и чья фистула удобна для пункции, привлекали к самостоятельной пункции, предпочтительно по методу петлицы.

 Инъекция лидокаина

      Внутрикожная инъекция лидокаина применяется для местного обезболивания тканей.

     Сначала подготавливаются места пункции. Для каждого места используют отдельный шприц на 1 мл или туберкулиновый шприц. Инъекцию делают тотчас под кожу, но выше фистулы или протеза. Никогда не вводите лидокаин в фистульную вену, чтобы препарат не попал в циркуляцию. После введения лидокаин образует под кожей вздутие или волдырь. Так как лидокаин может вызвать жжение, его используют только в очень небольших количествах. Препарат может вытекать обратно из места инъекции или в месте инъекции может возникнуть незначительное кровотечение. Стерильными марлевыми салфетками подтекание препарата или крови следует устранить и место пункции высушить.

— Примечание: Так как лидокаин вводится с помощью игл, его применение может быть неэффективным у пациентов с фобией инъекционных игл.

— Лидокаин является вазоконстриктором (сосудосуживающим препаратом) и способен вызвать уменьшение диаметра фистульной вены и отодвинуть сосуд чуть глубже под кожу. Это делает пункцию более трудной.  А те пациенты, у которых фистула расположена очень близко под кожей, меньше чувствуют боль при пункции без лидокаина. Пациент может сравнить ощущения при введении одной иглы с лидокаином, а другой без лидокаина. В соответствии с правилами вашего диализного центра, разрешите пациенту выбрать то, что ему более подходит.

 Хлорэтиловый спрей

      Хлорэтиловый спрей можно использовать для обезболивания кожи. Препарат вызывает ощущение холода. Спрей не приводит к замерзанию тканей под кожей, поэтому у больных с фистулой глубоко под кожей не исчезает чувство прохождения иглы в тканях и эффекта обезболивания не происходит. Спрей хлорэтила нестерилен. Место пункции сначала моет пациент, затем применяют спрей, и далее персонал готовит место пункции к введению игл.

 Местные анестетики

      Пациенты могут использовать местные анестетики (гели или кремы, вызывающие онемение кожи и тканей). Эти медикаменты дома должны наноситься на кожу, а затем область нанесения заворачивают в пластиковую повязку, по крайней мере, за час перед началом гемодиализа. Действие местных анестетиков зависит от времени контакта препарата с кожей, но не зависит от количества использованного препарата. Чтобы обеспечить анестезию 3 мм поверхности кожи, наложите крем за 60 минут до гемодиализа. Если желаете более глубокой анестезии, например 5 мм, то попросите пациента наложить крем за 120 минут до гемодиализа (30).    Местными анестетиками для наружного применения являются следующие препараты:

— Prescription EMLA™ cream (2.5% lidocaine/2.5% prilocaine)

— Over-the-counter Less-n-pain™(4% lidocaine)

— Over-the-counter L.M.X.®(4% lidocaine)

— Over-the-counter Topicaine® (4% or 5% lidocaine)

     По приезде в диализный центр, пациент снимает пластиковую повязку и смывает крем. Напоминайте пациенту, чтобы он мыл руки после наложения крема и не касался руками глаз, иначе может быть повреждена слизистая глаза. Подобно инъекции лидокаина, кремы могут вызвать вазоконстрикцию фистулы.

 Уход за фистулой после гемодиализа

     После гемодиализа снимите ленты пластыря и удалите иглы по принятому в вашем центре протоколу. Перед тем как нажать на место пункции убедитесь, что игла полностью удалена. Если нажать слишком рано игла может прорезать доступ. Следуйте принятым у вас правилам, как прижимать место пункции. Целью является остановка кровотечения, но не повреждения доступа, или остановить кровотечение, но не вызвать тромбоз доступа.

     Обучите пациента, как держать места пункции после гемодиализа.

 Советы, как увеличить продолжительность работы фистулы

  — Используйте метод петлицы или ротацию мест пункции на каждом гемодиализе. Не колите фистулу в одно и то же место. Это может привести к аневризме.

— Убедите пациента, чтобы он не разрешал использовать фистулу для внутривенных инъекций, взятия крови и для измерения артериального давления. Карточка “Save the Vien” (Спаси вену) должна быть у пациента с собой. Её следует предъявить медперсоналу, если требуется взять кровь для исследования.

— Ведите аккуратные записи на каждом гемодиализе. Если вы заметили какие-либо проблемы с фистулой, сообщите медсестре или врачу.

 Осложнения фистулы

      Для пациента проблемы с доступом могут привести к нарушению функции доступа, неадекватному гемодиализу, госпитализации и даже преждевременной смерти. При потере доступа должен быть создан новый доступ. Это означает выполнение хирургической операции и период восстановления после операции. Нарушается привычная жизнь больного и снижается качество жизни. На теле человека только около 10 мест, пригодных для создания сосудистого доступа. С каждым последующим хирургическим вмешательством ограничивается будущий выбор. Каждый год несколько пациентов умирают вследствие того, что мест для создания доступа больше нет.

     Проблемы с доступом оказывают влияние на работу персонала. Существенно меняется привычная схема работы. Лечение доступов занимает значительную часть рабочего времени персонала.

      Вам необходимо знать о наиболее частых проблемах доступов к циркуляции, как их лечить и как сохранить доступ и качество жизни пациента. Зная как предотвратить проблемы с доступом, вы помогаете больному дольше поддерживать доступ в хорошем состоянии.

 Инфекция

      Никогда не пунктируйте фистулу, если есть признаки инфекции. Поверхностно инфицированная фистула может вызывать распространение инфекции в кровоток. Это приводит к сепсису, заражению крови, а это одна из главных причин смерти гемодиализных больных. При выявлении признаков инфекции немедленно вызывайте медсестру, которая может позвать нефролога. Врач распорядится относительно возможности пункции, как наблюдать фистулу и назначить антибиотики.

 Осложнения, связанные с диализм. Разъединение линии

      Экссангвинация (серьёзная потеря крови) может произойти, если выскочит игла, разъединится кровяная линия или произойдет разрыв фистулы. Не допускайте возможности выхода иглы из сосуда. Для этого надежно фиксируйте её липкой лентой, о чем мы писали выше. Безупречно присоединяйте кровяные линии и установите лимиты артериального и венозного давления на мониторе, чтобы вам можно было тотчас распознать, что случилось.

     Детектор воздух/пена и мониторы артериального и венозного давления могут помочь избежать кровопотери, если они исправно работают. Но иногда смещение иглы во время гемодиализа может вызвать кровопотерю. Причем, подтекание крови будет недостаточным, чтобы упало венозное давление и сработал аларм. И вы можете не заметить подтекание крови, если рука пациента закрыта одеялом.

     Если кровопотеря происходит из кровяных линий, наложите зажимы на соответствующие места. Если выскочила игла, прижмите место пункции. При значительной кровопотере может потребоваться кислород и вольюм экспандеры. Если необходимо, начинайте неотложные действия (например, позвоните 911) по принятым у вас правилам.

 Воздушная эмболия

      Воздух, попавший в циркуляцию пациента, может остановить кровоток, как настоящий тромб. Если в циркуляцию попало много воздуха, сердце начинает перекачивать пену вместо жидкой крови. Эффективность работы сердца падает, иногда вплоть до остановки. Кровяная пена в легких вызывает расстройство дыхания. Кровяная пена в сосудах мозга может привести к инсульту. В зависимости от того, куда пошел воздух, зависит клиническая картина воздушной эмболии: больной может быть сильно возбужден, дыхание затруднено, цианоз, может возникнуть расстройство зрения, снизиться артериальное давление, появляется спутанность сознания, параличи или потеря сознания.

     Современные диализные аппараты не позволяют принудительно преодолеть состояние тревоги на мониторе (override). Если в вашем центре старые машины, вы всегда должны быть уверены, что детектор воздух/пена включен и исправно работает в течение всего времени гемодиализа и во время возврата крови при отключении. Если детектор воздух/пена сработал, посмотрите на венозную линию, нет ли в ней пузырьков воздуха. Если нет, тогда можно включать override (преодоление аларма). Все соединения при необходимости фиксируйте пластырем, тщательно закручивайте соединения типа Luer-Lok, чтобы исключить возможность расстыковки. Закрывайте на зажим все инъекционные порты, чтобы микропузырьки воздуха не попали в циркуляцию после в/в инъекции или забора пробы крови.

      Следует обучить пациента наблюдать за своими кровяными линиями, чтобы была уверенность в том, что воздух в кровяную линию не попал. Не должно быть воздуха на участке кровяной линии от детектора воздух/пена (ниже венозной ловушки) до пациента. Если воздух попадает в артериальную линию перед диализатором, он ловится в артериальной ловушке, которая находится перед входом в диализатор. Детектор воздух/пена должен остановить насос крови, если в венозной ловушке появился воздух. Если вы подозреваете, что значительное количество воздуха все же попало в венозную систему, уложите пациента на левый бок и вызовите медсестру. Положение на левом боку снижает вероятность попадания воздуха в мозг и легочную артерию.

     Советы, как предотвратить кровопотерю во время гемодиалиаза:

— Никогда не позволяйте пациенту накрывать иглы и соединенные с ними линии одеялом или простыней. Вы всегда должны иметь возможность увидеть доступ.

— Перед началом лечения убедитесь в надежности стыковок всего экстракорпорального круга. Иглы зафиксируйте пластырем, чтобы исключить возможность их выскакивания.

— Кровяные линии не должны касаться пола. На них могут наступить или выдернуть.

— Перед началом гемодиализа убедитесь, что детектор воздух/пена, мониторы артериального и венозного давления в рабочем состоянии и включены в начале гемодиализа.

 Инфильтрация/гематома

      Инфильтрация возникает, когда игла протыкает вену насквозь, выходя с другой стороны сосуда, или делает надрыв, позволяющий крови вытекать в окружающие ткани.

     Инфильтрация самое частое осложнение пункции фистулы. Это осложнение становится реже по мере того, как персонал набирается опыта в пункции доступа.

     Инфильтрация вредит доступу и может привести к его недостаточности. У пациента инфильтрация вызывает боль, чувство жжения, возникает необходимость дополнительной пункции, пациент теряет доверие к персоналу. Кровь, попавшая в ткани вокруг сосуда, вызывает в этой области выбухание, уплотнение и иногда покраснение. Инфильтрат в области венозной иглы повышает венозное давление выше установленного предела, активирует аларм и останавливает насос крови.  Инфильтрация в области артериальной иглы, наоборот, делает артериальное давление (имеется в виду давление перед насосом крови) ещё более низким.

     Для предотвращения инфильтраций тщательно выполняй требования техники введения игл, принятые в вашем центре, и:

— Работайте спокойно.

— Не дергайтесь.

— Развивайте чувство исчезновения сопротивления при попадании иглы в сосуд.

— Продвигайте иглу медленно до ступицы пока не почувствуете изменение сопротивления и пока видна пульсация крови в игольной трубке.

— Не крутите иглы.

— После введения иглы промойте её физраствором, чтобы убедиться в правильном положении иглы (нет боли, нет припухлости, нет сопротивления при промывании физраствором).

— Используйте прием мокрой пункции.

     Иглу, которой сделан инфильтрат, можно удалить, если гепарин пока не вводили. Попросите больного прижать место пункции, если гемодиализ заканчивается. Если же инфильтрация произошла после введения гепарина, медсестра может сказать вам оставить иглу на месте. Тогда Вам необходимо сделать дополнительную пункцию вне зоны инфильтрата, обычно выше. Если образовалась гематома, дайте больному пакетик со льдом. В качестве барьера между льдом и кожей можно использовать мягкую ткань. Во время гемодиализа это поможет уменьшить припухлость. Пакет со льдом надо держать 20 минут, затем убрать на 20 минут, затем снова положить лёд и т.д..

     И последнее, время ухода за фистулой не учитывается как время гемодиализа. Это для гемодиализа потерянное время. Иначе, гемодиализ не будет адекватным и больной не получит назначенную дозу гемодиализа. Время ухода за доступом следует прибавить ко времени гемодиализа.

 Кровотечение во время гемодиализа

      Кровотечение во время гемодиализа может быть незначительной проблемой (просачивание крови из-под иглы) или угрожающим (если игла выскочила, а насос крови работает). Частая даже незначительная потеря крови во время гемодиализа способствует развитию диализной анемии и уменьшению числа эритроцитов.

     Не крутите диализные иглы. Подобные действия приводят к растяжению отверстия, сделанного иглой, и кровь начнет просачиваться из-под иглы. (Если просачивание началось, наложите на область пункции стерильную салфетку). Чтобы не пришлось крутить артериальную иглу, используйте артериальные иглы только с «боковым газом».

     Профузное кровотечение означает разрыв сосуда. Неконтролируемое кровотечение является угрожающей ситуацией. Немедленно вызывайте медсестру или врача.

 Рециркуляция

      Рециркуляция возникает, когда очищенная венозная кровь частично смешивается с кровью, поступающей в артериальную иглу. Это смешение означает, что уже очищенная кровь вновь поступает в диализатор для новой очистки, в то время как оставшаяся кровь очищается недостаточно. Таким образом, рециркуляция делает гемодиализ менее эффективным. Со временем плохой диализ приводит к появлению симптомов уремии. Рециркуляция возникает в следующих случаях:

— Кровоток по фистуле ниже, чем в диализаторе (< 300-500 мл/мин).

— Иглы расположены слишком близко друг от друга.

— Обратное подсоединение кровяных линий.

— Имеется стеноз фистулы.

     При тяжелых случаях рециркуляции в диализаторе очищается одна и та же кровь, поэтому она становится темного цвета вследствие полной потери кислорода (синдром черной крови). Чаще рециркуляция не вызывает какой-либо быстрой симптоматики. Проверить наличие рециркуляции следует в том случае, если выявлено снижение URR или Kt/V: скорость кровотока приходится снижать вследствие высокого венозного давления или персонал подозревает наличие стеноза.

     Для предотвращения рециркуляции следует правильно располагать пункционные иглы. Для этого необходимы следующие действия:

— Пропальпируйте доступ, чтобы точно знать направление кровотока.

— Убедитесь, что кончики игл расположены, по крайней мере, на расстоянии 1,5 дюйма друг от друга.

 Поздние осложнения. Синдром обкрадывания

      Синдром обкрадывания состоит из нескольких симптомов, вызванных гипоксией (недостаточным поступлением кислорода в ткани). Этот синдром возникает, когда доступ к циркуляции забирает слишком много крови от руки, направляя её по доступу. Пациенты жалуются на боли от незначительных до сильных. У большинства больных боли со временем стихают, так как развиваются дополнительные сосуды, так называемое коллатеральное кровообращение. Ангиохирурги предупреждают, что диабетиков и  лиц с заболеваниями периферических сосудов следует наблюдать очень тщательно. У них симптоматика может быть весьма тяжелой и нередко требует вмешательства.

     Для выявления симптомов «обкрадывания» необходим осмотр доступа и опрос пациента:

— Боли в конечности с доступом.

— Покалывание или пощипывание в конечности с доступом.

— Ощущение холода в конечности с доступом.

— Изменение моторных навыков руки.

— Ногтевые ложа становятся голубого цвета.

— Некротические (омертвевшие, черные) пятна на коже.

— Потеря чувствительности конечности с доступом.

     Сообщите медсестре или врачу о ваших подозрениях на наличии синдрома обкрадывания. Возможно, потребуется вызов ангиохирурга. Во время гемодиализа старайтесь держать конечность пациента в тепле. Можно использовать варежку, шарф, теплый носок. Иногда изменение положения руки пациента может увеличить кровоток в руке.

     Henriksson и Bergqvist установили, что 5% артериовенозных фистул вызывают синдром обкрадывания). Оказалось, что синдром обкрадывания можно лечить уменьшением  кровотока по фистуле, расширением сосудов или перевязкой некоторых сосудов хирургически.

     Вам необходимо знать, что синдром обкрадывания можно лечить, поэтому, как только вы обнаружили признаки этого синдрома, немедленно сообщите медсестре. Осмотр фистулы хирургом должен быть сделан как можно раньше.

 Аневризма

      Пункция фистулы в одно и тоже место через некоторое время приводит к образованию аневризмы. Шаблонная пункция приводит к слабости мышечной стенки фистулы, образованию выпячиваний и надутому виду фистулы. Со временем поток крови в изначально нормальной фистуле продолжает увеличиваться и фистульная вена расширяется. Аневризма чаще образуется «вверх» по течению крови, ретроградно от венозного стеноза, особенно в местах повторных пункций. Эти места легко определяются на взгляд. Наблюдайте за увеличением аневризмы и примечайте любые связанные с этим изменения кожи .

     Для предотвращения образования аневризм используйте метод ротации мест пункции или пункцию по методу «петлицы». Не вводите иглы в область аневризмы. Аневризмы существенно сокращают наличие мест для пункции.  Если на коже появились признаки угрожающего разрыва, такие как истончение, изъязвление или кровотечение, необходимо хирургическое вмешательство.

 Стеноз

 Стеноз представляет собой сужение кровеносного сосуда, которое замедляет ток крови по доступу.

     Рекомендации KDOQI (Clinical Practice Guidelines for Vascular Access) указывают, что снижение кровотока по фистуле является предиктором тромбоза и недостаточности доступа.

     Существует три области, где наиболее часто образуется стеноз:

Приток – наиболее частый вид стеноза в области анастомоза артерии и вены. Его часто называют юкста-анастомозный стеноз (ЮАС). Он образуется в вене тотчас после анастомоза. ЮАС не дает фистуле созреть, так как не пропускает достаточно крови в фистулу. ЮАС возникает вследствие растяжения, перекрута или другой травмы при наложении фистулы. При пальпации ЮАС определяется как уплощение тотчас за анастомозом.

Отток – стеноз может располагаться где угодно по ходу оттекающей вены. Например, в месте, где ранее больному пунктировали вену. Вена после стеноза имеет небольшой диаметр, что делает пункцию трудной и повышает вероятность инфильтрации.

Центральная вена —  стеноз центральных вен возникает в крупных венах руки, часто в области плеча. Если подозревается стеноз, необходимо проверить всю венозную систему от анастомоза до сердца. Только так можно выявить центральный стеноз. Эти стенозы чаще всего возникают вследствие катетеризации центральных вен в прошлом.

     Все, кто осуществляет лечение пациента, должны замечать следующие симптомы:

— Шум становится более высоким или более низким.

— Пульс жесткий, иногда напоминающий гидравлический удар.

— Шум перестает быть непрерывным: каждый звук становится как бы отдельным

— Снижается трель.

— Начинаются проблемы с пункцией фистулы.

— Конечность становится пухлой.

— Во время гемодиализа высокое венозное давление, что заставляет снизить скорость кровотока.

— Рециркуляция.

— Тромбоз экстракорпорального круга во время гемодиализа.

— Увеличивается время кровотечения после удаления игл.

— «Синдром черной крови»

— Снижение Kt/V и URR.

— Невозможность получить заданную скорость кровотока.

     Стеноз вызывается повреждением внутренней поверхности сосуда и образованию рубца, вызывающего турбуленцию движения крови. В свою очередь, это приводит или к разрастанию мышечных клеток или формированию аневризмы. Стенозы поддаются лечению.  

     Для выявления артериального или венозного стеноза в сосуды вводят контрастное вещество. Таким способом на рентгенограмме удается получить картину сужения (фистулография, венография). Стеноз можно так же выявить с помощью цветного доплеровского УЗИ.  Ультразвук является неинвазивной методикой исследования сосудов и кровотока. Эти методы позволяют врачу локализовать место стеноза.

— Некоторые виды стенозов можно устранить с помощью ангиопастики, которая является процедурой амбулаторной. Врач вводит в сосуд катетер с раздуваемым баллоном на конце. Как только баллон удалось продвинуть к нужному участку, баллон раздувают, и просвет сосуда расширяется. В других случаях может понадобиться ревизия доступа и его хирургическая коррекция. 

Тромбоз

     Тромбоз (образование тромба или сгустка крови) возникает во всех типах сосудистого доступа, но фистулы тромбируются в 6 раз реже, чем протезы. В крови находится множество компонентов, останавливающих кровотечение из раны путем образования тромба. Эти компоненты состоят из протеинов (плазменные коагулянты) и пластинок (тромбоцитов) – тонких кровяных клеток, которые имеют свойство собираться вместе и запечатывать поврежденный сосуд.

     Тромбоциты слипаются только в том случае, если они активируются поврежденной стенкой сосуда или турбулентным движением крови внутри сосуда. Активированные тромбоциты и поврежденные ткани дают сигнал свёртывающим белкам к образованию фибриновой сети. В эту сеть попадают ещё тромбоциты и эритроциты. Сгусток становится более твердым и увеличивается в размере.

     Сгусток может начать образовываться в любой форме и в любом месте, где низкий кровоток вследствие гипотензии, дегидратации или слишком сильного давления на доступ. При этих обстоятельствах кровь застаивается на поврежденных поверхностях, например, в месте пункции. Если в фистуле имеется стеноз, то турбуленция крови в этой области может оказаться достаточной для активации тромбоцитов и их прилипания к сосудистой стенке.

     Ранний тромбоз чаще всего связан с хирургическими проблемами или с перекрутом сосудов. Тромбоз возникает также вследствие стеноза, сниженного кровотока при гипотензии на диализе, остановки сердца или компрессии сосудов. Сдавление сосудов может произойти после операции, если кровь вытекает в ткани с образованием гематомы. Гематома может образовываться в результате инфильтрации при пункции, или при слишком раннем использовании фистулы после операции для доступа к циркуляции. Длительное прижатие фистулы под давлением после пункции также может вызвать тромбоз. Не следует прижимать место пункции более 20 минут. Если кровотечение продолжается более 20 минут, медсестра должна проверить дозу введенного гепарина и осмотреть доступ на предмет возможного стеноза или других проблем. Поздние тромбозы могут возникать и в работающих фистулах. Их вызывает турбуленция в области стеноза. Не леченный тромбоз может погубить фистулу. По данным интервенционного радиолога доктора Perry Arnold, тромбированную фистулу можно спасти до 14 дней после тромбоза.

     Тромбоз чаще всего возникает вследствие стеноза или низкой скорости кровотока. Признаки угрожающего тромбоза:

— Снижение уровня трели и шума.

— Плохой кровоток по доступу.

— Невозможность получить хороший кровоток.

— Внезапный отек фистульной руки у пациента со стенозом в прошлом и проблемами кровотока.

— Ненормально высокое венозное давление в ходе гемодиализа.

— Высокая степень рециркуляции. Всегда проверяйте положение игл, (их положение может быть причиной рециркуляции), прежде чем вызывать нефролога. 

— Повышение трансмембранного давления (ТМР).

     Подозрение на тромбоз возникает, если на руке нет пульса, отсутствуют трель и шум над веной оттока. Тромбоз ранее работавшей фистулы обычно следует за стенозом. Раннее выявление и коррекция стеноза могут помочь спасти доступ.

     Персонал должен знать ключевую информацию о признаках стеноза и тромбоза. Необходимо сообщать о случаях плохого кровотока по доступу, снижении трели и шума над доступом и об отеке руки. Если вы правильно вводите иглы, при отключении умеренно прижимаете место пункции, этим вы снижаете риск тромбоза.

     Мониторинг сосудистого доступа позволяет выявить пациентов с риском развития тромбоза. KDOQI (Clinical Practice Guidelines for Vascular Access) рекомендует программу мониторинга доступа. Мониторинг АВФ состоит из измерения статического и динамического венозного давления, измерения скорости кровотока и  дуплексного ультразвука. Программа мониторинга доступа помогает повысить уровень выживаемости доступа за счет раннего выявления проблем.

     Тромбоэктомия доступа может быть выполнена хирургически, механически и химически (применение препаратов, которые растворяют тромб). Более чем в 90% случаев причиной тромбоза является стеноз. Стеноз можно исправить  хирургически  или с помощью ангиопластики после удаления тромба.

 Сердечная недостаточность с высоким выбросом

      Артериовенозная фистула может быть одной из причин сердечной недостаточности с высоким выбросом. Это состояние обусловлено следующими факторами:

— Фистула приносит больше крови к сердцу.

— Сердцу тяжелее работать, преодолевая сопротивление артерий.

— Падает артериальное давление.

— Снижение артериального давления приводит в действие ренин-ангиотензиновую систему.

     Пациенты с сердечной недостаточностью вследствие высокого выброса имеют учащенный пульс, так как их сердце должно перекачивать дополнительный объем крови, поступающий из доступа (20% и более).  У пациентов может быть одышка, если кровь содержит недостаточно кислорода. Могут быть отеки на фистульной руке или ноге вследствие плохого оттока крови к сердцу. Со временем, если этими проблемами не заниматься, начинаются боли в груди, накопление жидкости в легких, нарушение сердечного ритма и смерть.

     Сердечная недостаточность с высоким выбросом также возникает при анемии или вследствие заболеваний сердца, которые были у пациента до установки доступа к циркуляции. Поэтому лучшим способом профилактики сердечной недостаточности с высоким выбросом является коррекция анемии и создание доступа, который не вредил бы сердцу существенно.

     Если сердечная недостаточность с высоким выбросом имеется, следует ограничить междиализную прибавку веса. Это существенно снизит нагрузку на сердце.  В этой проблеме может помочь более длительный или более частый диализ. Назначают также медикаменты, помогающие работе сердца. Просите пациентов сообщать об общем самочувствии и уровне активности. Иногда может потребоваться хирургическое вмешательство для снижения сброса крови по доступу. Хирурги выполняют или стяжку анастомоза или полную перевязку фистулы.

     А также читайте о диализе  у нас на сайте:

* Отказали почки. Что такое гемодиализ?

* Проблемы с почками. Как «соскочить» с диализа?..

* Почечные заболевания – «тихие убийцы». Профессор Козловская о проблемах нефрологии в России

* Фистула. О чем должен знать пациент на гемодиализе? 

* Фистула (советы специалистов США) 

* Замена фистулы? Искусственные человеческие сосуды успешно прошли клинические испытания

* Диализные центры России (адреса, e-mail, телефоны)

* Доставка на гемодиализ – бесплатно?

* Отказали почки. Доставка на гемодиализ – за счет бюджета?

* Сколько стоит сеанс гемодиализа?

* «Сухой вес» на гемодиализе. Определяем сами или автоматически?

* Тринадцать лет на самодельной искусственной почке?

* Хроническая и острая почечная недостаточность. Из опыта белорусских врачей

* Инвалид «заказал» врача за «плохое» лечение

* Диета на гемодиализе: не напивайся, не соли и тщательно сервируй обеденный стол!

* Отказали почки. Как долго живут люди на гемодиализе?

* Проблемы с почками? Диализный аппарат можно будет носить на руке. Нановолоконные сетки

Чтобы не свертывалась кровь на гемодиализе. О гепарине и других препаратах-антикоагулянтах

* Клексан – низкомолекулярный гепарин, используемый на гемодиализе

* Отказали почки? Чем отличается гемодиализ (ГД) от гемодиафильтрации (ГДФ)?

* Проблемы с почками? Физкультура и спорт на гемодиализе

* Можно ли родить на гемодиализе? Счастье материнства при ХПН

* Гемодиализ в СССР. Аппарат «искусственная почка»

* В Якутии организована круглосуточная перевозка пациентов на гемодиализ

* Открыт памятник врачу, которая 50 лет назад впервые в СССР провела сеанс очистки крови

* Процедура очистки крови на дому? Официально разрешен «домашний» гемодиализ

* Как избежать коронавируса (особенно на гемодиализе)? Рекомендации европейских медиков

 

 

Как выжить без почек? Книга, написанная пациентом

   Большинство заметок, опубликованных на нашем сайте, написано на основе собственного горького опыта. Записки пациента составили книгу «Здоровье, почки, диализ, жизнь», заказать которую может любой из вас: в бумажном виде – по почте или в электронном – по интернету.

   Со значительной частью книги можно ознакомиться бесплатно; заинтересует – за символическую плату получите остальные записки. Краткое содержание книги: симптомы болезни, лечение, диета, физическая активность, инвалидность, семейная жизнь, законы «в помощь» больному…

   Заказать книгу можно на сайтах книги (часть 1 или часть 2), в интернет-магазинах Amazon, ЛитРес, OZON, на сайте издательства/, набрав в «поиске» имя автора (Шикур Шабаев) или название книги.

==========================

Чреспищеводная эхокардиография – ультразвуковое исследование сердца через пищевод.

Трансторакальная эхокардиография (обычное исследование, при котором датчик находится на поверхности грудной клетки), безусловно, достигла больших успехов. Однако в ряде случаев ее проведению мешают акустические препятствия на пути ультразвукового луча, которые локализуются вне сердца (ребра, легкие, мышцы, подкожно-жировая клетчатка) или в самом сердце (протезированные клапаны, кальциноз). Использование чреспищеводного (трансэзофагиального) ультразвукового доступа позволяет преодолеть все эти трудности: пищевод непосредственно прилежит к левому предсердию (расположенному кпереди от пищевода) и нисходящему отделу аорты (расположенному кзади от пищевода). Метод, позволяющий увидеть то, чего нельзя увидеть при трансторакальной эхокардиографии – чреспищеводная эхокардиография.

Этот метод исследования дает максимальное разрешение при визуализации структур сердца. В частности, только методом чреспищеводной эхокардиографии можно выявить наличие тромбов в ушках предсердий. Значительно лучше, чем при трансторакальном исследовании, при чреспищеводной эхокардиографии обнаруживаются образования в камерах сердца (тромб, опухоль), детально описываются их размеры, конфигурация, место прикрепления. Чреспищеводная эхокардиография является лучшим методом для обнаружения и описания вегетаций на створках клапанов сердца (разрастаний, которые бывают при некоторых заболеваниях), врожденных и приобретенных пороков сердца, состояния протезов сердечных клапанов. Поэтому чреспищеводная эхокардиография получает все большее клиническое применение для распознавания опухолей и тромбов в предсердиях, патологии протезированных клапанов, инфекционного эндокардита, болезней аорты, врожденных пороков сердца, а также для интраоперационного (во время операции) мониторинга функции левого желудочка.

Чреспищеводное исследование не так легко выполнимо технически, как трансторакальное, поэтому его проведению всегда должно предшествовать тщательное трансторакальное исследование сердца и обследование пищевода.

В Центре им. Н. А. Семашко данное исследование проводится на современном ультразвуковом сканере Aloka SSD 5500 (Япония) при помощи современного трансэзофагиального датчика. 

Показания к чреспищеводной эхокардиографии

Абсолютные:

  • Подозрение на абсцесс корня аорты, клапанных колец, парапротезную фистулу при инфекционном эндокардите
  • Подозрение на дисфункцию протезированного клапана (особенно в митральной позиции)
  • Исследование митрального клапана перед реконструктивной операцией, вальвулопластикой и после них
  • Исследование структур, удаленных от передней грудной стенки
  • Подозрение на расслаивающую аневризму аорты
  • Подозрение на тромбы левого предсердия

Относительные:

  • Поиск источника эмболии артерий большого круга кровообращения
  • Подозрение на инфекционный эндокардит в отсутствие вегетаций при трансторакальной ЭхоКГ
  • Низкая нформативность трансторакальной ЭхоКГ

Подготовка к исследованию.

В течение 4-6 часов перед исследованием пациент не должен есть, пить и курить. Съемные зубные протезы должны быть удалены.

Относительными противопоказаниями к исследованию являются заболевания пищевода: злокачественные новообразования, дивертикул пищевода, фистулы, стриктуры, варикозное расширение вен пищевода, воспалительные заболевания пищевода, кровотечение из верхней части желудочно-кишечного тракта.

Техника проведения исследования

Введение датчика в пищевод проводится врачом-эндоскопистом. Для уменьшения рвотного рефлекса производят поверхностную анестезию глотки (аэрозоль Лидокаина 10%). При интубации пищевода пациента лежит на левом боку.

Общее время нахождения датчика в пищеводе обычно не превышает 7-12 минут.

Осложнения.

При гастроскопии (ФГДС) вероятность перфорации пищевода менее одного случая на три тысячи исследований. При чреспищеводной эхокардиографии она еще меньше, так как исследованию не подвергают пациентов с какой-либо патологией пищевода. К другим нечастым осложнениям чреспищеводной эхокардиографии относятся нарушения ритма сердца, сосудистые реакции (например, снижение АД).

Показания к проведению диагностической коронарографии

В рамках реализации программы госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи организован прием врача-кардиолога Искры М.А. для решения вопроса о необходимости выполнения коронароангиографии, запись по телефонам: (343) 234-34-88, 234-41-81, 234-41-64.

Коронарная ангиография – радиографическая визуализация коронарных артерий после введения рентгеноконтрастных препаратов. По своей значимости и ценности диагностическая коронароангиография занимает ведущее место в диагностике ИБС. Визуализация коронарных артерий позволяет сделать правильный выбор в плане лечебной тактики, определить конкретный вид лечения.

Оценка анатомического варианта поражения коронарных артерий позволяет сделать выбор в пользу аортокоронарного шунтирования или чрескожного коронарного вмешательства, а в ряде случаев ограничиться медикаментозной терапией. Использование при выполнении коронарографии и чрескожного коронарного вмешательства внутрисосудистого ультразвукового исследования, оптической когерентной томографии, внутрисосудистой термографии, определение внутрисосудистого градиента давления и резерва коронарного кровотока значительно повышает качество диагностики и результаты чрескожного коронарного вмешательства. Риск значимых осложнений при проведении коронарографии составляет менее 1%.

Необходимый перечень обследований перед проведением коронарографии

  1. ОАК,
  2. ОАМ,
  3. БАК (глюкоза, мочевина, билирубин, общий белок),
  4. Липидный спектр – давностью не более 10 дней;
  5. Кардиолипиновая проба, маркеры вирусных гепатитов В и С, ВИЧ-диагностика – давностью не более 3 месяцев;
  6. Эхокардиография (УЗИ сердца) – давностью не более 3 месяцев;
  7. Рентгенография легких или флюорография – давностью не более 6 месяцев;
  8. ФГДС – давностью не более 1 месяца.

Противопоказания к проведению коронарографии

Абсолютные противопоказания

Нет.

Требует осторожности проведение коронарографии в тех ситуациях, когда выполнение процедуры может привести к ухудшению состояния пациента.

Показания к проведению коронарографии

Показания к проведению диагностической коронарографии асимптомным пациентам с установленной или подозреваемой ИБС

1. III или IV классы стенокардии по Канадской классификации на фоне медикаментозной терапии.

2. Критерии высокого риска при неинвазивном тестировании независимо от тяжести стенокардии.

3. Больные, перенесшие реанимационные мероприятия по поводу внезапной сердечной смерти или у которых наблюдаются эпизоды продолжительной (> 30 с) пароксизмальной мономорфной желудочковой тахикардии или неустойчивой (< 30 с) пароксизмальной полиморфной желудочковой тахикардии.

4. Больные, чья профессиональная деятельность связана с обеспечением безопасности других лиц (пилоты самолетов, водители и др.), у которых результаты нагрузочных тестов свидетельствуют о патологии, но нет критериев высокого риска, или больные с множественными клиническими проявлениями, позволяющими предположить наличие высокого риска.

5. Стабильная стенокардия ФК III-IV, которая уменьшилась до ФК I-II на фоне проводимой медикаментозной терапии.

6. Пациенты с доказанной или предполагаемой ИБС, у которых нет возможности стратифицировать риск из-за физической неготовности, либо сопутствующих заболеваний.

Показания к проведению диагностической коронарографии больным с нетипичными болями за грудиной

1. Критерии высокого риска при неинвазивном тестировании.

2. Пациенты с повторной госпитализацией по поводу болей за грудиной, у которых имеются изменения при проведении неинвазивных исследований, но нет критериев высокого риска по данным этих исследований.

3. В случаях, когда данных неинвазивных исследований недостаточно для дифференциальной диагностики у пациентов с нетипичным болевым синдромом и наличием факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертензия, курение и т.д.).

Показания к проведению диагностической коронарографии больным с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST

1. Пациенты с нестабильной стенокардией высокого или среднего риска, резистентной к первоначальной адекватной медикаментозной терапии или рецидивами симптомов после первоначальной стабилизации. В указанных случаях коронарография должна быть выполнена по экстренным показаниям, т.е. в максимально ранние сроки.

2. Нестабильная стенокардия с высоким или средним риском , выявленная в процессе стационарного лечения.

3. Подозрение на вариантную стенокардию типа Принцметал (необходимо запланировать проведение фармакологических проб).

4. Пациенты с нестабильной стенокардией, имевшие изначально критерии низкого клинического риска, но при последующем выполнении неинвазивных тестов выявлены критерии высокого риска.

5. Сохраняющиеся или вновь возникающие симптомы ишемии в покое или при нагрузке (вне зависимости от наличия изменений на ЭКГ).

6. Признаки шока, выраженного застоя в легких или продолжительной гипотензии.

Показания к проведению диагностической коронарографии пациентам с рецидивом стенокардии после операции реваскуляризации миокарда

1. Подозрение на острую окклюзию или подострый тромбоз после операции чрескожной реваскуляризации.

2. Возвратная стенокардия или выявление критериев высокого риска при неинвазивных исследованиях в течение 9 месяцев после выполнения чрескожной реваскуляризации.

3. Возвратная стенокардия в течение 12 месяцев после проведения операции коронарного шунтирования.

4. Выявление критериев высокого риска по данным неинвазивных тестов в любом сроке после реваскуляризации.

5. Пациентам после ЧКВ с подозрением на рестеноз в течение 1-го месяца при отсутствии жалоб с критериями высокого риска по данным неинвазивных исследований.

6. Возвратная стенокардия, возникшая в срок более 1 года после операции реваскуляризации при отсутствии критериев высокого риска по данным неинвазивных исследований.

7. Пациенты после операции коронарного шунтирования, с отсутствием жалоб, но с выявленным ухудшением по данным неинвазивных исследований, без критериев высокого риска.

Показания к проведению диагностической коронарографии при поступлении пациента с подозрением на острый инфаркт миокарда (подъем сегмента ST или появление блокады левой ножки пучка Гиса на ЭКГ)

1. Пациентам любого возраста, которым может быть выполнена чрескожная реваскуляризация инфаркт-связанной артерии в сроки до 12 часов от начала острого инфаркта миокарда (или более 12 часов при сохраняющихся клинических проявлениях), как альтернатива тромболитической терапии.

2. Как реперфузионная стратегия у пациентов в первые 12 часов острого инфаркта миокарда при противопоказаниях к проведению тромболитической терапии.

3. Пациенты с признаками кардиогенного шока, развившегося в сроки до 36 часов от начала острого инфаркта миокарда, которым реваскуляризирующая операция может быть выполнена в срок до 18 часов от появления признаков шока.

4. Пациенты, которым была проведена тромболитическая терапия, однако есть признаки, что реперфузия не состоялась и может быть выполнено «спасительное» чрескожное вмешательство (rescue PCI).

5. Выраженные нарушения гемодинамики (но не кардиогенный шок), резистентные к медикаментозному лечению.

Рекомендации для проведения коронарографии у пациентов с Q или не-Q инфаркт миокарда в процессе госпитального лечения

1. Спонтанная ишемия миокарда или ишемия при минимальных физических нагрузках.

2. Перед хирургической коррекцией механических осложнений инфаркта миокарда (острая митральная недостаточность, дефект межжелудочковой перегородки, псевдоаневризма желудочка сердца и т.д.).

3. Сохраняющаяся нестабильность гемодинамики.

4. Пациенты с фракцией выброса левого желудочка < 40% в сочетании с застойной сердечной недостаточностью, предшествующей реваскуляризацией, либо с наличием злокачественных аритмий.

5. При подозрении на нетромботическую природу возникновения инфаркта миокарда (эмболия, артериит, травма, метаболические или гематологические заболевания, спазм, спонтанная диссекция интимы).

6. Наличие постинфарктой стенокардии.

7. Повторные эпизоды желудочковой тахикардии и/или фибрилляции желудочков, устойчивые к медикаментозной терапии при отсутствии признаков ишемии миокарда.

Рекомендации для проведения диагностической коронарографии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, после окончания стационарного этапа лечения

1. Повторные эпизоды желудочкой тахикардии/фибрилляции желудочков, устойчивые к медикаментозной терапии.

2. Ишемия при небольших нагрузках с изменениями на ЭКГ и/или нарушениями перфузии по данным изотопных исследований.

3. Клинически значимая застойная сердечная недостаточность на этапе стационарного лечения.

4. Невозможность выполнения нагрузочных тестов, фракция выброса левого желудочка < 45%.

Рекомендации к проведению диагностической коронарографии для оценки операционного риска до (или после) некардиального хирургического вмешательства

1. Высокий риск неблагоприятных исходов по данным неинвазивного обследования у пациентов с ИБС.

2. Стенокардия, резистентная к адекватной медикаментозной терапии.

3. Нестабильная стенокардия, особенно при планировании хирургического вмешательства среднего или высокого риска.

4. Сомнительные результаты нагрузочного тестирования у пациентов высокого и среднего клинического риска перед вмешательством с высоким хирургическим риском.

5. Множественные факторы среднего клинического риска при сосудистых операциях.

6. Ишемия при неинвазивных исследованиях, но без критериев высокого риска.

7. Срочная некардиологическая операция у пациентов в фазе восстановления после острого инфаркта миокарда.

8. Интраоперационный инфаркт миокарда.

9. Стенокардия напряжения ФК III-IV, хорошо поддающаяся медикаментозному лечению при планировании вмешательства с низким хирургическим риском.

10. Кандидаты не пересадку печени, легкого или почки в возрасте > 40 лет, как часть предоперационного обследования, за исключением случаев, когда определяется высокий риск неблагоприятных исходов по данным неинвазивных тестов.

Рекомендации к проведению диагностической коронарографии при клапанной патологии сердца и приобретенных пороках сердца

1. Перед клапанной хирургией или баллонной вальвулопластикой у взрослых при наличии загрудинных болей, положительных результатах нагрузочных тестов или в обоих случаях.

2. Перед клапанной хирургией у пациентов старше 40 лет, без загрудинных болей и/или наличием множественных факторов риска развития коронарной патологии.

3. Инфекционный эндокардит с признаками эмболии коронарных артерий.

Рекомендации к проведению диагностической коронарографии при врожденных пороках сердца

1. Перед хирургической коррекцией врожденных пороков сердца, когда присутствует дискомфорт за грудиной или данные неинвазивных тестов свидетельствуют о наличии сопутствующей коронарной патологии.

2. Перед хирургической коррекцией предполагаемых врожденных аномалий коронарных артерий, таких как врожденный стеноз коронарных артерий, коронарная артерио-венозная фистула, аномальное отхождение коронарных артерий.

3. Формы врожденных пороков сердца, часто связанные с аномалиями коронарных артерий, которые могут осложнить хирургическую коррекцию.

4. Остановки сердца невыясненной причины.

5. Перед операцией коррекции порока на открытом сердце у взрослых пациентов с наличием факторов риска коронарной патологии.

Рекомендации к проведению диагностической коронарографии пациентам с хронической сердечной недостаточностью

1. Хроническая сердечная недостаточность вследствие систолической дисфункции при наличии стенокардии, или при наличии зон нарушения локальной сократимости левого желудочка и/или данных сцинтиграфии, указывающих на наличие обратимой ишемии миокарда, когда предполагается реваскуляризация.

2. Перед трансплантацией сердца.

3. Хроническая сердечная недостаточность вследствие аневризмы левого желудочка или других механических осложнений инфаркта миокарда.

4. Систолическая дисфункция левого желудочка невыясненной этиологии.

5. Нормальная систолическая функция левого желудочка, однако имеются эпизоды клинически выраженной сердечной недостаточности, позволяющие заподозрить ишемический генез дисфункции левого желудочка.

Рекомендации к проведению диагностической коронарографии при иных состояниях

1. Заболевания, поражающие аорту, когда данные о наличии или отсутствии вовлечения  коронарных артерий в патологический процесс необходимы для хирургической коррекции патологии (т.е. диссекция или аневризма  аорты с подтвержденным наличием коронарной патологии).

2. Гипертрофическая кардиомиопатия при наличии стенокардии.

3. Высокий риск наличия коронарной патологии, когда планируются другие операции на сердце (т.е. перикардэктомия или удаление эмболов из легочной артерии).

4. Потенциальный донор сердца, чей профиль факторов риска указывает на повышенную вероятность наличия коронарной патологии.

5. Асимптоматичные пациенты с болезнью Кавасаки, у которых при проведении эхокардиографии выявлены аневризмы коронарных артерий.

6. Перед хирургическим лечением аневризм/диссекций аорты у пациентов с наличием патологии коронарных артерий.

7. Недавняя тупая травма грудной клетки с подозрением на наличие инфаркта миокарда без указаний на наличие патологии коронарных артерий в прошлом.

Рекомендации к проведению фармакологических проб

Абсолютные показания

1. Повторяющиеся эпизоды ишемических сердечных болей в покое у пациентов с нормальными или незначительно измененными коронарными артериями, у которых при клиническом обследовании не получены  данные, подтверждающие наличие вариантной стенокардии (т.к. подъем сегмента ST при болях).

Относительные показания

1. Повторяющиеся эпизоды ишемических сердечных болей в покое, сопровождающиеся кратковременными эпизодами подъема сегмента ST у пациентов с нормальными или незначительно измененными коронарными артериями, у которых медикаментозная терапия безуспешна.

2. После успешной реанимации после внезапной коронарной смерти у пациентов с нормальными или незначительно измененными коронарными артериями при отсутствии других признаков сердечной патологии.

В рамках реализации программы госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи организован прием врача-кардиолога Искры М.А. для решения вопроса о необходимости выполнения коронароангиографии, запись по телефонам: (343) 234-34-88, 234-41-81, 234-41-64.

Диализ, удаление свищей / трансплантатов и вмешательства

Диализные вмешательства по удалению фистулы / трансплантата улучшают кровоток в фистуле и трансплантатах — соединениях искусственных кровеносных сосудов, используемых для облегчения диализа почек, лечения, при котором используется специальный аппарат для удаления отходов из организма. Эти соединения могут закупориваться или сужаться и требуют ангиопластики и стентирования сосудов или катетер-направленного тромболизиса.

Ваш врач расскажет вам, как подготовиться и будете ли вы госпитализированы.Сообщите своему врачу, если есть вероятность, что вы беременны, и обсудите любые недавние заболевания, состояния здоровья, аллергии и лекарства, которые вы принимаете. Вам могут посоветовать прекратить прием аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или антикоагулянтов за несколько дней до процедуры. Оставьте украшения дома и носите свободную удобную одежду. Вас могут попросить надеть платье.

Что такое диализ, удаление фистулы / трансплантата и вмешательства?

Диализное удаление фистулы / трансплантата и вмешательства представляют собой минимально инвазивные процедуры, выполняемые для улучшения или восстановления кровотока в фистуле и трансплантатах, помещенных в кровеносные сосуды диализных пациентов.

Диализ — это процесс, используемый для лечения пациентов, почки которых не работают должным образом. Он включает в себя специальный аппарат и трубки, которые удаляют кровь из организма, очищают его от отходов и лишней жидкости, а затем возвращают обратно в организм.

Чтобы человек мог пройти диализ, врач сначала создает доступ к его или ее кровеносному сосуду, используя один из трех методов:

  • фистула, которая образована путем соединения артерии и вены, чтобы образовался более крупный кровеносный сосуд с высоким потоком.
  • трансплантат, в котором мягкая пластиковая трубка помещается между артерией и веной, создавая искусственный кровеносный сосуд с высоким потоком.
  • катетерный доступ, при котором узкая пластиковая трубка вводится в большую вену на шее или паху.

Когда свищи и трансплантаты закупориваются или сужаются, что может помешать пациенту пройти диализ, интервенционные радиологи используют вмешательства с визуализацией для решения проблемы:

  • Катетерный тромболизис, при котором сгустки крови, накапливающиеся в свищах и трансплантатах, растворяются путем инъекции лекарства.
  • Катетерная механическая тромбэктомия , при которой сгусток физически удаляется или измельчается.
  • Ангиопластика и стентирование сосудов, при которых используются механические устройства, такие как баллоны, для раскрытия свищей и трансплантатов, помогая им оставаться открытыми. После удаления баллона может быть имплантирована небольшая трубка из проволочной сетки, называемая стентом, чтобы сохранить фистулу или трансплантат открытыми, если только ангиопластика не даст результатов.

начало страницы

Каковы наиболее распространенные способы использования этой процедуры?

Эти процедуры используются для лечения:

  • сужение диализной фистулы или трансплантата.При снижении кровотока в трансплантате или фистуле может быть выполнена ангиопластика или ангиопластика со стентированием сосудов.
  • Тромбоз диализных свищей или трансплантатов. Когда кровь не течет плавно, она может начать свертываться, превращаясь из текучей жидкости в полутвердый гель, называемый тромбом или тромбом. Когда сгустки крови в фистуле или трансплантате препятствуют проведению диализа, может быть выполнена катетер-направленная тромбэктомия (удаление сгустка) или тромболизис препаратами, растворяющими сгусток.

начало страницы

Как мне подготовиться?

Расскажите своему врачу обо всех лекарствах, которые вы принимаете, в том числе о травяных добавках. Перечислите любые аллергии, особенно на местный анестетик, общая анестезия, или контрастные материалы. Ваш врач может посоветовать вам прекратить прием аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или антикоагулянтов перед процедурой.

Сообщите своему врачу о недавних заболеваниях или других заболеваниях.

Женщины всегда должны сообщать об этом своему врачу и технологу. если они беременны.Врачи не будут проводить много анализов во время беременности, чтобы не подвергать плод радиации. Если рентгеновский снимок необходим, врач примет меры предосторожности, чтобы свести к минимуму радиационное воздействие на ребенка. См. Страницу «Безопасность при рентгенографии, интервенционной радиологии и процедурах ядерной медицины» для получения дополнительной информации о беременности и рентгеновских лучах.

Вы получите конкретные инструкции о том, как подготовиться, включая любые изменения, которые вам необходимо внести в свой обычный график приема лекарств.

Медсестра даст вам халат, который вы будете носить во время процедуры.

начало страницы

Как выглядит оборудование?

В этих процедурах могут использоваться рентгеновское оборудование, баллонный катетер, катетер, проводник, оболочка, стент и медицинское устройство, которое разрушает или растворяет сгустки крови.

В этом исследовании обычно используется рентгенографический стол, одна или две рентгеновские трубки и видеомонитор. Рентгеноскопия преобразует рентгеновские лучи в видеоизображения. Врачи используют его для наблюдения и руководства процедурами. Рентгеновский аппарат и детектор, подвешенный над столом для осмотра, производят видео.

Баллонный катетер — это длинная тонкая пластиковая трубка с маленьким баллоном на конце. Стент — это небольшая трубка из проволочной сетки. Воздушные шары и стенты бывают разных размеров, чтобы соответствовать размеру пораженного кровеносного сосуда.

Катетер — это длинная тонкая полая пластиковая трубка, толщиной примерно с нить спагетти. Эти катетеры сконструированы таким образом, чтобы лекарства, растворяющие кровь, могли успешно доставляться внутрь сгустка крови. Также существуют медицинские устройства, которые можно использовать для механического растворения сгустков.Ваш интервенционный радиолог решит, какая методика вам больше всего подходит.

Направляющий провод — это тонкая проволока, используемая для направления диагностического катетера, баллонного катетера для ангиопластики и сосудистого стента. Оболочка — это сосудистая трубка, помещаемая в фистулу или трансплантат и позволяющая легко заменять катетер во время этих процедур.

Стенты — это специально разработанные металлические сетчатые трубки, которые сжимаются, когда их вставляют в тело, а затем расширяются внутри сосуда, чтобы поддерживать стенки открытыми.В некоторых случаях стент может иметь покрытие из искусственной ткани.

Для этой процедуры может использоваться другое оборудование, в том числе внутривенная линия (IV), ультразвуковой аппарат и устройства, которые контролируют ваше сердцебиение и артериальное давление.

начало страницы

Как работает процедура?

Ангиопластика и стентирование сосудов : Используя визуализацию, надувной баллон, установленный на кончике катетера, вводится через кожу в фистулу или трансплантат и продвигается к закупорке.Там баллон надувается и сдувается. В этом процессе баллон расширяет стенку вены или артерии, увеличивая кровоток через свищ или трансплантат. Для удержания сосуда в открытом состоянии может быть установлен стент.

Катетер-направленная тромбэктомия или тромболизис : Используя рентгеновский контроль и контрастное вещество, которое помогает увидеть кровеносный сосуд, интервенционный радиолог введет катетер через кожу в сосуд (артерию или вену) и направит это к тромбозу или закупорке.Затем сгусток крови растворяется одним из двух способов:

  • путем доставки лекарства непосредственно к сгустку крови (тромболизис).
  • путем размещения механического устройства на участке для разрушения сгустка (тромбэктомия).

начало страницы

Как проходит процедура?

Эта процедура часто проводится в амбулаторных условиях. Однако некоторым пациентам может потребоваться госпитализация после процедуры. Спросите своего врача, нужно ли вам быть госпитализированным.

Вы лягте на стол процедур.

Врач или медсестра могут подключить вас к мониторам, которые отслеживают вашу частоту сердечных сокращений, артериальное давление, уровень кислорода и пульс.

Медсестра или технолог вставит внутривенную (IV) трубку в вену на руке или руке, чтобы ввести успокаивающее средство. В этой процедуре может использоваться умеренная седация. Не требует дыхательной трубки. Однако некоторым пациентам может потребоваться общая анестезия.

Медсестра стерилизует участок вашего тела, куда будет вставлен катетер.Они стерилизуют и накроют эту область хирургической простыней.

Ваш врач обезболит пораженную область с помощью местного анестетика. Это может ненадолго обжечься или пощекотать кожу, прежде чем область онемеет.

Врач сделает очень маленький разрез на коже в этом месте.

Ангиопластика и стентирование сосудов: После местной анестезии в свищ или трансплантат сначала вводят интродьюсер или короткую трубку. Эта трубка аналогична по размеру иглам, используемым во время обычных сеансов диализа.

Затем под контролем рентгеновских лучей катетер вводится через интродьюсер и продвигается вперед, пока не достигнет места закупорки. Как только катетер будет на месте, будет введено контрастное вещество и будет сделана ангиограмма или рентген заблокированного сосуда, чтобы помочь определить место закупорки.

Затем с помощью рентгеновского контроля к участку будет перемещен проволочный проводник, а затем катетер с баллонным наконечником. Как только он достигнет засора, воздушный шар надувается на короткое время.Один и тот же участок можно повторно обработать одним и тем же баллоном, другим баллоном или баллон можно переместить в другие участки.

Будут сделаны дополнительные рентгеновские снимки, чтобы определить, насколько улучшился кровоток. Когда интервенционный радиолог убедится, что сосуд достаточно открыт, баллонный катетер, проволочный проводник и катетер будут удалены.

Многие процедуры ангиопластики также включают установку стента, небольшой гибкой трубки из проволочной сетки.Стенты устанавливаются и расширяются с помощью баллона. Когда баллон сдувается и удаляется, стент остается постоянно на месте, действуя как каркас, удерживая сосуд в открытом состоянии.

Если в руку или запястье был вставлен чехол, его обычно удаляют в конце процедуры.

Катетерный тромболизис: Ваш интервенционный радиолог под контролем рентгена вставит катетер через кожу в свернувшуюся диализную фистулу или трансплантат.

Ваш интервенционный радиолог определит, будет ли тромб лучше вылечить лекарством, растворяющим сгусток, путем его разрушения механическим устройством или и тем, и другим.

При химическом тромболизисе лекарства, растворяющие сгустки, доставляются через катетер в течение нескольких или нескольких минут. Удаление сгустка из сосуда с помощью химического тромболизиса или механического устройства — это относительно быстрая процедура (обычно выполняется менее чем за час) и, как правило, не требует длительного пребывания в больнице.

По завершении процедуры врач удалит катетер и надавит, чтобы остановить кровотечение. Иногда ваш врач может использовать закрывающее устройство, чтобы закрыть небольшое отверстие в артерии.Это позволит вам перемещаться быстрее. На коже не видно швов. Медсестра закроет это крохотное отверстие на коже повязкой.

Врач или медсестра удалит вам капельницу перед вашим отъездом домой.

начало страницы

Что я испытаю во время и после процедуры?

Врач или медсестра прикрепят к вашему телу устройства, чтобы контролировать частоту сердечных сокращений и артериальное давление.

Вы почувствуете легкое ущемление, когда медсестра вводит иглу в вашу вену для внутривенного введения и вводит местный анестетик.Чаще всего ощущения возникают в месте разреза кожи. Врач обезболит эту область с помощью местного анестетика. Вы можете почувствовать давление, когда врач вводит катетер в вену или артерию. Однако серьезного дискомфорта вы не ощутите.

Если в процедуре используется седация, вы почувствуете себя расслабленным, сонным и комфортным. Вы можете бодрствовать, а можете и не бодрствовать, в зависимости от того, насколько глубоко вы находитесь под действием седативного препарата.

Вы можете почувствовать легкое давление, когда врач вставляет катетер, но не вызывает серьезного дискомфорта.

Когда контрастное вещество проходит через ваше тело, вы можете почувствовать тепло. Это быстро пройдет.

Ангиопластика и стентирование сосудов: Пациенты часто чувствуют некоторый дискомфорт при надувании баллона из-за растяжения кровеносного сосуда. Дискомфорт более выражен, когда вены расширены, как это обычно бывает при процедурах диализного доступа. Ваш дискомфорт должен уменьшиться по мере того, как воздушный шар спущен.

После процедуры ваше место доступа к фистуле или трансплантату будет проверено на кровотечение или опухоль, а также будет контролироваться артериальное давление и частота сердечных сокращений.

По возвращении домой вам следует отдохнуть и не поднимать тяжелые предметы и не заниматься физическими упражнениями в течение как минимум 24 часов. Вам следует избегать курения постоянно (поскольку это основная причина атеросклероза). Если кровотечение начинается там, где был введен катетер, вам следует лечь, надавить на это место и вызвать врача. О любом изменении цвета ноги или руки (в зависимости от того, где находится доступ для диализа), а также о любой боли или ощущении тепла в области, где был введен катетер, следует незамедлительно сообщать своему врачу.

После ангиопластики или процедуры установки стента вам может быть рекомендовано принять одно или несколько лекарств (например, аспирин или антикоагулянты, такие как Плавикс®, Ловенокс® или Кумадин®) в течение определенного периода времени. Эти лекарства могут предотвратить образование тромбов в месте лечения во время заживления. Эффект от Coumadin® будет контролироваться с помощью частых анализов крови.

В общем, магнитно-резонансная томография (МРТ) может быть безопасно выполнена после установки стента, но убедитесь, что вы уведомили отделение МРТ о том, что вам недавно установили стент.Хотя используемые сегодня стенты могут считаться безопасными для МРТ, вам может потребоваться несколько недель после установки стента для обеспечения безопасности МРТ. Металлоискатели не повлияют на стент.

Катетерный тромболизис: Некоторые пациенты испытывают побочные эффекты после тромболизиса. Боль является наиболее распространенным явлением, и ее легко контролировать с помощью обезболивающих, вводимых перорально или через капельницу.

начало страницы

Кто интерпретирует результаты и как их получить?

После завершения процедуры интервенционный радиолог скажет вам, удалась ли процедура.

Ваш интервенционный радиолог может порекомендовать вам повторный визит.

Это посещение может включать медицинский осмотр, визуализацию и анализы крови. Во время контрольного визита сообщите своему врачу, если вы заметили какие-либо побочные эффекты или изменения.

начало страницы

Каковы преимущества по сравнению с рисками?

Льготы

  • Никакого хирургического разреза не требуется — только небольшой разрез на коже, который не требует наложения швов.

Ангиопластика и стентирование сосудов:

  • Эти процедуры выполняются под местной анестезией; Большинству пациентов общая анестезия не требуется.
  • Вы сможете вернуться к своей обычной деятельности вскоре после процедуры.

Катетер-направленный тромболизис:

  • Катетер-направленный тромболизис может значительно улучшить кровоток и уменьшить или устранить связанные симптомы и эффекты без необходимости в более инвазивной хирургии.
  • Тромболизис — это безопасный и высокоэффективный способ восстановления кровообращения, заблокированного сгустком.
  • Тромболизис менее инвазивен, чем обычная открытая операция по удалению сгустков, и пребывание в больнице относительно короткое.Кровопотеря меньше, чем при традиционном хирургическом лечении, и нет очевидного хирургического разреза.

Риски

  • Любая процедура, которая проникает под кожу, несет в себе риск инфицирования. Вероятность заражения, требующего лечения антибиотиками, составляет менее одного случая на 1000.
  • Существует очень небольшой риск аллергической реакции, если в процедуре используется инъекция контрастного вещества.
  • Любая процедура, при которой катетер помещается в кровеносный сосуд, сопряжена с определенным риском.Эти риски включают повреждение кровеносного сосуда, синяк или кровотечение в месте прокола, а также инфекцию. Врач примет меры предосторожности, чтобы снизить эти риски.

Ангиопластика и стентирование сосудов

  • Серьезные осложнения после ангиопластики встречаются редко. Однако введение катетера может привести к повреждению артерии или вены. Баллон также представляет опасность образования тромбов или разрыва артерии или вены.
  • Когда выполняется ангиопластика, закупорки могут повторяться, хотя большинство этих артерий можно снова успешно открыть.Это также может произойти, когда стент помещается в артерию во время ангиопластики.
  • Сильное кровотечение из места введения катетера может потребовать приема специальных лекарств или переливания крови.
  • Относительно редким осложнением, связанным с баллонной ангиопластикой, является резкое закрытие или окклюзия сосуда. Эта закупорка в области, обработанной баллонной ангиопластикой, обычно возникает в течение 24 часов после процедуры. Если это произойдет, может потребоваться обработка сосудов лекарствами для растворения сгустков с последующей ангиопластикой или стентированием.В некоторых случаях может потребоваться экстренное шунтирование.
  • Другие редкие осложнения включают сердечный приступ и внезапную сердечную смерть.
  • Контрастное вещество, используемое во время этих процедур, может вызвать почечную недостаточность, снижение функции почек, особенно если уже имеется некоторая степень снижения функции почек.
  • Существует риск повреждения свища или трансплантата. Если свищ или трансплантат перестают работать, может потребоваться установка нового доступа, включая возможное размещение диализного катетера.

Катетер-направленный тромболизис

  • Существует риск заражения после тромболизиса, даже если был назначен антибиотик.
  • При использовании антикоагулянтов или тромболитиков существует риск кровотечения в других частях тела. Наиболее серьезным осложнением является внутричерепное кровотечение или кровотечение в голове, которое может привести к инсульту.
  • В некоторых случаях материал, блокирующий ваш сосуд, может перейти в другую часть сосудистой системы.Обычно это лечится дополнительным тромболизисом, но иногда может потребоваться операция.
  • Существует риск повреждения почек у пациентов с диабетом или другим ранее существовавшим заболеванием почек.

начало страницы

Каковы ограничения диализа, удаления фистулы / трансплантата и вмешательств?

Некоторые закупорки вен или артерий слишком трудно открыть с помощью катетеров и баллонов. Чтобы обойти закупорку, может потребоваться операция.В этом случае может потребоваться установка диализного катетера в шейную вену, чтобы вы могли временно пройти диализ до тех пор, пока хирург не сможет исправить или пересмотреть диализный свищ или трансплантат.

начало страницы

Эта страница была рецензирована 23 января 2019 г.

Как лечить свернувшийся диализный доступ

Если вы один из 700 000 человек в США, нуждающихся в диализе, у вас есть риск развития тромба в вашем диализном доступе, независимо от типа доступа.Если это произойдет, вам необходимо как можно скорее получить лечение, потому что при доступе к диализному доступу со сгустками вы не сможете пройти следующий сеанс гемодиализа, пока доступ не будет восстановлен или заменен.

Почему во время диализа кровь свертывается?

Существует два основных способа свертывания или блокирования диализного доступа:

  1. стеноз
  2. тромбоз

Что такое стеноз?

Стеноз — это сужение кровеносного сосуда.Это частая причина дисфункции доступа, особенно при артериовенозных (АВ) свищах и АВ-трансплантатах. Стеноз любой вены или артерии может вызвать изменения кровотока и давления на протяжении всего диализного доступа. (2)

Сужение артерии, питающей AV-фистулу или трансплантат, может замедлить кровоток через доступ во время лечения. Если кровоток значительно снижен, это может привести к неадекватному диализу и, скорее всего, приведет к полной блокаде или свертыванию доступа.

Если стеноз возникает на венозной стороне диализного доступа, суженная вена приведет к поддержанию давления и кровотока до стеноза. Если стеноз достаточно большой по размеру, он может полностью перекрыть кровоток через свищ или трансплантат.

В любой из вышеперечисленных ситуаций остановка кровотока через фистулу или трансплантат означает, что в вашем доступе образовался тромб (медицинский термин для обозначения «свернувшийся»).

Что такое тромбоз?

Если в вашем AV-фистуле или AV-трансплантате возникает тромбоз, кровоток будет уменьшен или даже не сможет проходить через ваш доступ.Сгусток крови также может образоваться в центральном венозном катетере (ЦВК). Независимо от того, где возникает тромбоз, его необходимо лечить, как только он обнаружен. (2)

3 лечения для доступа ко сгусткам

  1. Тканевый активатор плазминогена
  2. Тромбэктомия AV-фистулы или AV-трансплантата
  3. Катетер-направленный тромболизис

Тканевый активатор плазминогена

Первый этап лечения CVC введение препарата, разрушающего тромбы, под названием тканевого активатора плазминогена (tPA). В некоторых случаях это можно сделать в диализном центре. Если это не сработает, возможно, вам придется обратиться в центр доступа к сосудистому специалисту, чтобы оценить, почему ЦВК свернулся. Существует несколько методов, которые сосудистый специалист может использовать, чтобы попытаться удалить сердечно-сосудистые сосуды. Если эти методы не увенчались успехом, возможно, вам потребуется заменить катетер. (1)

Тромбэктомия AV-фистулы или AV-трансплантата

Тромбэктомия — это процедура удаления тромба под контролем катетера.Наши специально обученные врачи в Azura Vascular Care проводят эту амбулаторную процедуру по удалению сгустка из фистулы или трансплантата с помощью инструмента, специально разработанного для этого, что устраняет необходимость в более инвазивной процедуре.

Во время процедуры тромбэктомии сначала вводят местный анестетик, чтобы обезболить пораженную область, а при необходимости вам могут дать умеренное седативное средство, чтобы помочь вам расслабиться. Сосудистый специалист вставит катетер в диализный доступ под контролем рентгеновских лучей.Катетер используется для разрушения и удаления сгустка. В некоторых случаях через катетер вводят специальный инструмент, чтобы помочь разбить и удалить сгусток. Катетер удаляется, когда сгусток извлечен и процедура завершена. Эта процедура эффективно удаляет сгусток и восстанавливает кровоток. Процедура занимает около часа, ночевка не требуется.

Катетер-направленный тромболиз

Тромболизис, также известный как тромболитическая терапия, представляет собой использование лекарств для лечения разрушения (лизиса) сгустков крови, которые блокируют доступ для диализа.Это лечение включает введение через катетер лекарств, разрушающих тромбы, которые доставляют лекарства непосредственно к месту закупорки. Цель этой процедуры удаления тромбов — восстановить кровоток через доступ.

Тромболизис — это малоинвазивная амбулаторная процедура, выполняемая сосудистым специалистом. Во время процедуры вам сначала дадут местный анестетик, чтобы обезболить пораженную область, и, при необходимости, умеренное успокаивающее средство, которое поможет вам расслабиться.

Затем с помощью рентгеновской технологии для ввода катетера в доступ со сгустком крови лекарство, растворяющее сгусток, будет доставлено через катетер непосредственно к сгустку крови.Как только лекарство будет доставлено в пораженный участок, его оставят на некоторое время, чтобы разрушить сгусток. Удаление сгустка из сосуда путем тромболизиса — относительно быстрая процедура (обычно выполняется менее чем за час). В конце процедуры катетер, использованный для выполнения процедуры, удаляется.

Если у вас образовываются тромбы, важно как можно скорее обратиться за лечением. Отсутствие сгустков в доступе означает, что вы сможете отдыхать спокойно, будучи уверенным, что ваш доступ функционирует должным образом, и вы получите необходимое вам жизненно необходимое диализное лечение.

Что происходит при отказе атриовентрикулярной фистулы?

Иногда, даже если вы позаботитесь о доступе как можно лучше, бывают случаи, когда AV фистула не удается. Хотя это, безусловно, может расстраивать и разочаровывать пациента, к счастью, существует множество различных вариантов лечения неисправной или полностью отказавшей фистулы.

Чем раньше удастся исправить неудавшийся свищ, тем быстрее вы сможете возобновить диализ в обычном режиме, чтобы оставаться здоровым и чувствовать себя лучше.Если ваш свищ не может быть быстро исправлен, ваш врач может предложить временный доступ, чтобы вы все еще могли пройти диализ, пока ваша медицинская бригада работает над тем, чтобы ваша фистула снова заработала.

Давайте рассмотрим некоторые причины того, почему свищ может не сработать, а также некоторые возможные варианты лечения.

Что может вызвать отказ AV-фистулы?

Атриовентрикулярная фистула может не работать, если имеется сужение, также называемое стенозом, в одном из сосудов, связанных со свищом. Когда происходит сужение, объем и скорость кровотока могут уменьшиться, и вы не сможете адекватно провести диализ.

Свищ также может разрушиться, если в сосудах образуется тромб и блокирует кровоток, что может полностью предотвратить диализ с AV-фистулой. (i)

Варианты лечения при неудаче атриовентрикулярного свища

  • Лекарства
  • Тромбэктомия
  • Ангиопластика со стентированием или без него
  • Хирургическая ревизия неудачного атриовентрикулярного свища
  • Хирургическое создание нового свища

При атриовентрикулярном свище терпит неудачу, чем раньше он будет исправлен, тем лучше будет результат.Хорошее состояние доступа поможет вам получить максимальную отдачу от гемодиализа и поможет вам чувствовать себя лучше.

В зависимости от вашей конкретной ситуации существует несколько вариантов лечения недостаточности свищей.

Лекарства

Если ваша AV-фистула не работает или перестает работать из-за наличия тромбов, ваши врачи могут порекомендовать определенные лекарства в зависимости от степени тяжести сгустков.

Некоторые лекарства помогают разжижать кровь и растворять тромбы, чтобы свищ снова мог нормально функционировать.У некоторых пациентов есть противопоказания к применению препаратов, разжижающих кровь, поэтому врач заранее обсудит с вами эту возможность.

Эти типы лекарств можно использовать сами по себе или в сочетании с процедурными подходами, как более подробно описано ниже. (i)

Тромбэктомия

Другой вариант восстановления функциональности AV-фистулы — это процедура, называемая тромбэктомией. Этот тип процедуры можно пройти в больнице или амбулаторно.

Во время тромбэктомии врач делает разрез в кровеносном сосуде и проводит небольшую полоску, называемую катетером, к месту образования сгустков. Как только катетер установлен, сгусток можно растворить, доставив лекарство прямо в сгусток. Это называется тромболизис .

В качестве альтернативы врач может также разместить на месте повреждения механическое устройство, чтобы вручную разорвать и удалить сгустки крови. Это называется тромбэктомией . (ii, iii)

Ангиопластика со стентированием или без него

Если сужение или закупорка приводят к сбою фистулы, ангиопластика — это еще один тип процедуры, используемой для открытия кровеносных сосудов и восстановления кровотока.Эта процедура чаще всего проводится под седацией в сознании или умеренной степени в амбулаторном сосудистом центре.

Процедура выполняется:

  1. Продевание тонкой трубки, называемой катетером, через небольшой прокол в руке доступа.
  2. Затем катетер проходит через кровеносный сосуд под контролем изображения, пока не достигнет области сужения или закупорки.
  3. Попав в правильное положение, надувается небольшой баллон, расположенный на конце катетера, прижимая сгустки к стенкам вашего сосуда и открывая сосуд для восстановления потока.
  4. После успешного расширения суженной или заблокированной области баллон сдувается и удаляется.

В некоторых случаях складной стент облицован или покрыт препаратом, разрушающим сгустки, и перед введением устанавливается поверх спущенного баллона. Когда баллон надувается, он одновременно толкает бляшку и открывает стент у стенки сосуда. Лекарство помогает растворить сгусток, и стент постоянно остается в этом положении, чтобы сосуд оставался открытым.Затем удаляются баллон и проволока. (iv)

Хирургические ревизии несостоятельного атриовентрикулярного свища

В некоторых случаях несостоятельный свищ может быть улучшен после небольшого хирургического вмешательства. Перед тем, как ваш врач предложит такой подход, вам могут быть назначены различные визуализирующие обследования, чтобы убедиться, что ваша фистула подходит для ревизии. (i)

Хирургическое создание новой фистулы

Если ваша фистула не может восстановить функциональность с помощью лекарств, ангиопластики, стентирования или ревизии, ваш врач может предложить создать новую AV-фистулу.Если врач решит, что лучше всего создать новый сосудистый доступ, он или она создаст его в месте на руке над текущим свищом. Если это невозможно, ваш врач может захотеть использовать другую руку, если сосуды подходят, или он или она может подумать о создании свища в другом месте тела, например, в ноге. (i)

Если вам нужен новый свищ или если в какой-то момент период между процедурами диализа слишком велик, ваш врач может предложить установить временный доступ, например центральный венозный катетер (ЦВК).

Каковы возможные признаки того, что моя AV-фистула не работает?

Чтобы добиться наилучшего результата, важно знать признаки того, что ваша AV-фистула не работает. Ваша медицинская бригада несет ответственность за наблюдение за вашей AV-фистулой, но вы также можете внести свой вклад в ваше лечение и помочь выявить потенциальные проблемы на раннем этапе.

Ваш врач или медсестра научат вас ощущать острые ощущения или шум, связанные с функционированием атриовентрикулярной фистулы. Если в какой-то момент это чувство становится слабее, чем обычно, или если оно полностью исчезло, важно позвонить своему врачу.Ваша диализная бригада также будет контролировать вашу фистулу во время диализных процедур, чтобы обеспечить соблюдение надлежащей скорости кровотока и убедиться, что вы получаете адекватное диализное лечение.

Если ваш доступ не работает должным образом, это может уменьшить количество жидкости и удаление токсинов, достигаемое вашим диализом. Это, в свою очередь, может повлиять на ваше общее состояние здоровья и самочувствие.

Если вы подозреваете, что у вас проблема со свищом, немедленно сообщите об этом в бригаду диализного лечения.Вас могут направить в амбулаторный центр сосудистого доступа, который предлагает встречи в тот же день или на следующий день, чтобы вы могли избежать госпитализации и пропустить запланированное лечение диализом.


Источники:
(i) Национальный фонд почек. (нет данных). Доступ к гемодиализу: что вам нужно знать. Получено 10 сентября 2019 г. с https://www.kidney.org/sites/default/files/11-50-0216_va.pdf
(ii) Медицинский центр Университета Рочестера. (нет данных). Хирургическая тромбэктомия.Получено 10 сентября 2019 г. с https://www.urmc.rochester.edu/encyclopedia/content.aspx?contenttypeid=135&contentid=372
(iii) Radiology Info. (23 января 2019 г.). Диализ и фистула / удаление трансплантата и вмешательства. Получено 10 сентября 2019 г. с сайта https://www.radiologyinfo.org/en/info.cfm?pg=dialysisfistulagraft.
(iv) Информация о радиологии. (26 февраля 2019 г.). Ангиопластика и стентирование сосудов. Получено 10 сентября 2019 г. с сайта https://www.radiologyinfo.org/en/info.cfm?pg=angioplasty.

Что такое диализ, удаление фистулы / трансплантата и вмешательства?

  1. Home
  2. Новости / События
  3. Inside View & Newsletter Archive
  4. Inside View Newsletter — Volume 23, Issue 5
  5. Что такое диализ и удаление фистулы / трансплантата и вмешательства?

Автор: Колин Теннебар, Sales Mermaid Medical

Диализ — это процесс, используемый для лечения пациентов, почки которых не работают должным образом.Он включает в себя специальный аппарат и трубки, которые удаляют кровь из организма, очищают его от отходов и лишней жидкости, а затем возвращают обратно в организм.

Для диализа врач сначала создает доступ к его или ее кровеносному сосуду, используя один из трех методов:

  • фистула, которая образована путем соединения артерии и вены, чтобы образовался более крупный кровеносный сосуд с высоким потоком.

  • трансплантат, в котором мягкая пластиковая трубка помещается между артерией и веной, создавая искусственный кровеносный сосуд с высоким потоком.

  • Катетерный доступ, при котором узкая пластиковая трубка вводится в большую вену на шее или паху.

Диализное удаление фистулы / трансплантата и вмешательства представляют собой минимально инвазивные процедуры, выполняемые для улучшения или восстановления кровотока в фистуле и трансплантатах, помещенных в кровеносные сосуды диализных пациентов. Когда свищи и трансплантаты закупориваются или сужаются, что мешает пациенту пройти диализ, интервенционные радиологи и сосудистые хирурги используют вмешательства с визуализацией для решения проблемы.Сюда могут входить:

  • Катетерный тромболизис, при котором сгустки крови, накапливающиеся в свищах и трансплантатах, растворяются путем инъекции лекарства.
  • Катетерная механическая тромбэктомия, при которой сгусток физически удаляется или измельчается.
  • Ангиопластика и стентирование сосудов, при которых используются механические устройства, такие как баллоны, для раскрытия свищей и трансплантатов, помогая им оставаться открытыми. После удаления баллона может быть имплантирована небольшая трубка из проволочной сетки, называемая стентом, чтобы сохранить фистулу или трансплантат открытыми, если только ангиопластика не даст результатов.

В этой статье мы остановимся на механической тромбэктомии.

Механическая тромбэктомия

Arrow-Trerotola PTD — один из примеров механической тромбэктомии. Это, наверное, одно из самых известных устройств в настоящее время. Легко собирать и эксплуатировать. Он поставляется с катетером для механической тромбэктомии, ручным одноразовым вращающим устройством и интродьюсером. К преимуществам этого устройства можно отнести:

• боковой отвод для просвета катетера: позволяет промывать катетер во время подготовки и использования

• активированная вращающаяся корзина мацерирует тромб

• Оболочка интродьюсера и узел бокового рычага большого диаметра упрощают удаление тромба

• короткое время процедуры пациент может немедленно вернуться на диализ

В радиологии технологии постоянно меняются.Устройства для механической тромбэктомии постоянно меняются и изобретаются заново. Mermaid Medical представит свою новую систему ротационной тромбэктомии под названием D Clot HD на выставке CIRSE на следующей неделе. Одноразовое устройство D Clot HD предназначено для чрескожной мацерации и сбора тромба из закупоренных сосудов. D Clot HD имеет гибкий спиральный конвейерный вал с изогнутой мешалкой, выступающей за пластиковую оболочку. При вращении вала мешалка разбивает тромб на частицы.Частицы одновременно всасываются в катетер и удаляются.

Удаление тромба от стены к стене

Когда изогнутый эксцентричный дистальный конец D Clot HD вращается, он охватывает гораздо большую площадь, чем диаметр оболочки. Очень гибкий дистальный конец автоматически адаптируется к изменениям кривизны и диаметра сосуда, обеспечивая эффективное удаление тромба от стенки к стенке с минимальным усилием, передаваемым на стенку сосуда.

Автономная система

Ручной катетер состоит из внешней оболочки, через которую проходит вращающийся спиральный стержень, заканчивающийся гибким тупым дистальным концом. Устойчивая к перегибам коаксиальная конструкция обеспечивает отличную толкающую способность и отслеживаемость. D Clot HD — это полностью одноразовая система, не требующая внешнего пульта управления. Быстрая и простая установка в течение 30 секунд делает это решение для тромбэктомии рентабельным для сосудистых центров с большой нагрузкой.

Механически усиленная аспирация

Внутри оболочки катетера находится рентгеноконтрастный гибкий спиральный стержень с эксцентричным тупым дистальным концом. После активации вал вращается со скоростью более 10 000 об / мин, позволяя дистальному концу удалить прилипший сгусток и разбить тромб на все более мелкие частицы. Как только частицы попадают в оболочку, вращающаяся спираль механически усиливает сбор через стержень катетера, устраняя трение между частицами и спиралью.Это вращательное действие во время аспирации создает эффект завихрения, сводя к минимуму возникновение засорения катетера и сокращая время удаления тромба.

Пока нужны трансплантаты и катетеры, в них будут образовываться сгустки. Для их устранения потребуется механическая тромбэктомия. Это было неслыханным делом до механической тромбэктомии. Это помогает вернуть пациентам качество жизни.

Снижение закупорки не улучшает доступ к кровотоку для диализа почек, 22 мая 2008 г. Выпуск новостей

Пресс-релиз

Четверг, 22 мая 2008 г.

Согласно исследованию, финансируемому Национальными институтами здравоохранения, уменьшение ранних блокировок кровотока для лечения почечной недостаточности не увеличивает вероятность того, что доступ будет адекватно функционировать для долгосрочного лечения.Результаты были опубликованы 14 мая 2008 г. в журнале Американской медицинской ассоциации .

«Поскольку большинство из 470 000 американцев с почечной недостаточностью зависят от гемодиализа для выживания, существует очевидная и настоятельная необходимость в оценке методов лечения, которые уменьшают или предотвращают нарушение доступа», — сказал директор NIH Элиас А. Зерхуни, доктор медицины. «Эти результаты говорят нам, что мы нужно продолжать искать решения «.

Гемодиализ фильтрует отходы и лишнюю жидкость из кровотока и требует сосудистого доступа — участка на теле, откуда кровь удаляется и возвращается.Свищи являются предпочтительным типом доступа, поскольку они реже свертываются, реже заражаются и являются менее дорогостоящими; пациенты со свищами также имеют более низкую смертность. Свищ создается путем соединения части артерии и вены, чтобы сделать один большой сосуд способным обрабатывать большие объемы крови во время гемодиализа. Но поддержание любого места доступа — серьезная клиническая проблема. Свертывание крови в фистуле — наиболее частая причина ранней недостаточности свища. Свертывание, инфекция и низкая скорость кровотока в месте доступа — частые причины госпитализации, требующей многократного лечения или хирургического вмешательства.Прочтите о сосудистом доступе на http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/vascularaccess.

Консорциум по доступу к диализу (DAC) обнаружил, что только у 12 процентов пациентов развились сгустки крови в свищах при лечении клопидогрелом, предотвращающим образование тромбов, по сравнению с почти 20 процентами пациентов, получавших плацебо. Тем не менее, около 60 процентов новых свищей в каждой группе нельзя было использовать для длительного лечения диализом. Осложнения, такие как кровотечение, были одинаковыми во всех исследуемых группах.

DAC изучил около 900 пациентов в 9 медицинских центрах США в академической и общественной практике в городских и сельских районах. Участники получили новый свищ и ежедневно принимали антиагрегантный препарат клопидогрель (Плавикс) или таблетку плацебо в течение 6 недель, чтобы определить, будет ли препарат поддерживать кровоток в свищах и увеличивать количество, подходящее для диализа.

«Поскольку сосудистый доступ имеет решающее значение для оказания жизненно важной помощи, мы уже организуем еще одно многоцентровое исследование, чтобы найти другие способы лечения свищей», — сказала соавтор Кэтрин М.Мейерс, доктор медицины, почечный специалист, ответственный за DAC в Национальном институте диабета, пищеварительной системы и почек Национального института здоровья (NIDDK), который финансировал исследование.

DAC Fistula Trial — крупнейшее многоцентровое исследование, направленное на предотвращение образования тромбов в новых свищах и первое, которое проверяет, позволит ли профилактика использовать больше свищей для диализа. NIDDK финансирует DAC с 2000 года. Клопидогрель и плацебо были пожертвованы компанией Sanofi Aventis / Bristol-Myers Squibb.

Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек, входящий в состав Национального института здоровья, проводит и поддерживает исследования диабета и других эндокринных заболеваний и заболеваний обмена веществ; заболевания пищеварительной системы, питание и ожирение; и почечные, урологические и гематологические заболевания.Охватывая весь спектр медицины и поражая людей всех возрастов и этнических групп, эти заболевания включают некоторые из наиболее распространенных, тяжелых и инвалидизирующих состояний, поражающих американцев. Для получения дополнительной информации о NIDDK и его программах см. Www.niddk.nih.gov.

О Национальных институтах здравоохранения (NIH): NIH, национальное медицинское исследовательское агентство, включает 27 институтов и центров и является составной частью Министерства здравоохранения и социальных служб США. NIH является основным федеральным агентством, проводящим и поддерживающим фундаментальные, клинические и трансляционные медицинские исследования, а также изучающим причины, методы лечения и способы лечения как распространенных, так и редких заболеваний.Для получения дополнительной информации о NIH и его программах посетите www.nih.gov.

NIH… Превращение открытий в здоровье ®

###

Лечение атриовентрикулярного свища и нарушения функции трансплантата — CIRSE

Как проходит процедура?

Интервенционный радиолог обычно вводит атриовентрикулярную фистулу через прямой прокол в шунт, хотя вместо этого он может выбрать проникновение через прокол в локтевом сгибе или в паху. Интервенционный радиолог выберет точку входа и методику в зависимости от состояния, которое необходимо лечить (например, сужение свища или сгусток крови в шунте) и его местоположения.

Если у вас сужение AV-фистулы, интервенционный радиолог может выполнить метод, называемый чрескожной транслюминальной ангиопластикой (PTA), который включает введение и расширение баллона для расширения сосуда.

В редких случаях, например, если AV фистула снова начинает сужаться (рестеноз) или если область была повреждена во время процедуры, интервенционный радиолог может вставить трубку с металлической сеткой (стент) в фистулу. Это действует как скелет и держит сосуд открытым, поддерживая стенки вены.Вам также может потребоваться принимать лекарства для предотвращения образования тромбов, но это зависит от PTA, стента и вашей клинической ситуации.

Если у вас есть тромб, его можно отсосать с помощью вакуума или использовать механические устройства для его разрушения. Эти устройства накладываются на тромб через оболочку.

После этих методов может потребоваться катетерный тромболизис, при котором лекарство вводится через катетер для разрушения тромба. Если вы проходите комбинированную терапию с тромбэктомией или тромболизисом, вы будете находиться под наблюдением в течение 24-48 часов с повторным наблюдением с помощью ангиографии.

Зачем это нужно?

Рекомендуется эндоваскулярное лечение нарушения функции трансплантата атриовентрикулярного свища для предотвращения или устранения закупорки и, таким образом, восстановления функции атриовентрикулярного свища и шунта.

Ваш интервенционный радиолог может использовать ряд методов и инструментов в зависимости от проблемы. Если у вас стеноз (сужение), лучшим вариантом лечения является баллон, который можно вставить и осторожно надуть, а при наличии тромба может быть рекомендована комбинация тромбэктомии, тромболизиса и приема лекарств для предотвращения свертывания крови.

Какие риски?

Незначительные риски включают синяки в месте прокола шеи, паха или пораженной конечности. Основные риски включают повреждение стенки кровеносного сосуда, которое может произойти при неправильном использовании устройств. При тромболизисе может возникнуть кровотечение.

Библиография

1. Beathard GA. Механический и фармакомеханический тромболизис для лечения тромбированных трансплантатов для диализного доступа. Почки международные. 1994; 45 (5): 1401-6.
2. Гланц С., Гордон Д.Х., Батт К.М., Хонг Дж., Липковиц Г.С. Роль чрескожной ангиопластики в лечении хронических свищей при гемодиализе. Летопись хирургии. 1987; 206 (6): 777-81.
3. Гмелин Э., Карнел Ф. Радиологическая реканализация вен, сосудистых протезов и артерий при недостаточности диализных свищей. RoFo: Fortschritte auf dem Gebiete der Rontgenstrahlen und der Nuklearmedizin. 1990; 153 (4): 432-7. Radiologische Rekanalisation von Venen, Gefassprothesen und Arterien bei insuffizienten Dialysefisteln.
4. Келлер Э., Ритце-Бонорден П., Лакинг Х. П., Болер Дж., Шоллмейер П. Непрерывный артериовенозный гемодиализ: опыт у двадцати шести пациентов интенсивной терапии. Вклад в нефрологию. 1991; 93: 47-50.
5. Форверк Д. Нетравматические сосудистые неотложные состояния: лечение закрытых гемодиализных шунтов и венозного доступа. Европейская радиология. 2002; 12 (11): 2644-50.

Готовы ли вы к разрыву сосудистого доступа?

Разрыв свища или трансплантата может произойти в любой момент. Вы знаете, что с этим делать?

Вены расположены очень близко к поверхности кожи, поэтому, когда вы порежетесь, небольшое давление может остановить кровотечение.С другой стороны, артерия глубже, поэтому давление намного выше. Если разрезать стенку артерии, кровь будет разбрызгиваться с каждым ударом сердца. Сосудистый доступ — трансплантат или свищ — соединяет вену и артерию, поэтому, если она начинает кровоточить, возникает давление , и он может потерять гораздо больше крови за короткое время, чем при простом разрезе. Разрыв доступа требует неотложной медицинской помощи, и вы должны действовать быстро. . Слишком большая кровопотеря может быстро вызвать головокружение и слабость, что не позволит остановить кровотечение.Слишком много пациентов, находящихся на гемодиализе, умерли от кровопотери, потому что не начали действовать достаточно быстро.

1: Приложите прямое давление!

Первое, что нужно сделать, это оказать прямое давление на участок рукой . Не беспокойтесь о том, чтобы найти перчатку, кусок марли или полотенце, просто используйте руку. Полотенце — одна из наихудших вещей, которые можно положить на кровоточащий доступ — оно действует как фитиль и втягивает кровь в ткань полотенца. Прикрывать кровотечение рукой — это грязно, но уберите его позже, когда кровотечение остановится.

2. Поднимите рычаг доступа над сердцем

Следующее, что нужно сделать, это поднять истекающую кровью руку над сердцем (выше плеча). Почему? Это замедлит кровоток из-за силы тяжести: больше работы заставить кровь идти в гору. Если вы находитесь рядом со столом и стулом, сядьте, подперните локоть о стол и держите руку прямо в воздухе. Большинство разрывов доступа происходит вдали от диализной клиники, и многое происходит дома. Итак, спланируйте, что вы будете делать, прежде чем это произойдет.

3. Звоните 911

Если с вами кто-то есть, попросите его позвонить для вас в службу 911. Им нужно сказать, что есть неотложная медицинская помощь. Если вы один, позвонить сложнее, но потренируйтесь набирать номер, подняв одну руку вверх (и не отпускайте давление на руку!) . На некоторых сотовых телефонах есть кнопка экстренного вызова. Если вы живете один, запрограммируйте службу 911 на свой мобильный телефон, чтобы вам нужно было нажать только одну кнопку. Какой у вас в доме стационарный телефон? Попрактикуйтесь одной рукой, как получить гудок и позвонить в службу экстренной помощи.(Но на самом деле не звоните 911 для практики!) Когда 911 ответит, просто кричите, что у вас кровотечение и вам нужна скорая помощь — вам не нужно брать трубку.

Вы можете спросить, почему я, , не сказал наложить жгут на руку доступа. Что ж, есть некоторые разногласия по поводу использования жгута. Врачи отделения неотложной помощи не рекомендуют использовать их в плановом порядке, потому что некоторые из них одеваются настолько туго, что полностью перекрывают кровоснабжение руки или ноги, а все ткани отмирают и их необходимо ампутировать.Поговорите со своим врачом, особенно если вы живете один. Если вы хотите иметь возможность безопасно пользоваться жгутом, вам необходимо знать, где его размещать и насколько плотно его затягивать. Врачи отделения неотложной помощи считают, что в большинстве случаев прямого давления и поднятия руки достаточно для большинства эпизодов кровотечения.

Что еще можно сделать для предотвращения неотложной медицинской помощи при сосудистом доступе? Позаботьтесь о своем доступе . Как? Избегайте «проколов» : если вы не используете технику петли, оставьте не менее (ширины указательного пальца) от последнего струпа до следующего места иглы.Это поможет предотвратить образование аневризмы в свищах и псевдоаневризмы в трансплантатах. При свищах, повторная канюляция в области размером 50 центов:

  • Вызывает прекращение кровоснабжения

  • Ткань становится волокнистой

  • Стенка кровеносного сосуда и кожа над доступом истончаются

Каждый раз, когда давление в кровеносном сосуде повышается, например, из-за отказа от приема лекарства от артериального давления или стеноза (сужения), вызывающего отток крови, кровь поднимается и выпирает, вызывая «большую шишку» при доступе. По мере того, как кожа и сосуд становятся тоньше и плотнее, они могут лопнуть, как воздушный шар, в котором слишком много воздуха (давления). .

В трансплантате материал не имеет кровоснабжения, поэтому происходит нечто иное. Когда иглы вводятся в ту же небольшую область, в трансплантатном материале образуются отверстия. Они вызывают утечку крови, образуя большой сгусток крови, который располагается поверх трансплантата и создает «большие шишки» (псевдоаневризмы). Бактерии любят жить в тромбах, и может возникнуть серьезная инфекция, потому что антибиотики не могут попасть в сгусток и убить бактерии.Инфекция может истончить и разъедать кожу над трансплантатом.

Предупреждающие знаки, которых следует остерегаться

Есть признаки того, что свищ или трансплантат подвержены риску разрыва. Если вы заметите что-либо из этого, позвоните своему сосудистому хирургу и настаивайте на том, чтобы его немедленно осмотрели. Не жди! Если это выходные, позвоните по номеру для работы в нерабочее время.

  • Тонкая, плотная или блестящая кожа на доступе — даже небольшое пятно может лопнуть .

  • Обесцвеченные участки, такие как ярко-розовых пятен, указывают на поврежденную кожу или депигментацию.

  • Волдырь или язва на доступе . Любой участок инфекции или слабая кожа могут лопнуть.

  • Крупные струпья в зоне катетеризации . Нормальный размер струпа не должен превышать диаметр диализной иглы. Ткань под струпом может разрушаться, и удаление струпа может вызвать сильное кровотечение.

Таким образом, использование техники петли (только на фистуле) или вращающихся участков поможет предотвратить образование «больших шишек» на фистуле.Если вы используете канюляцию области, потому что это не так больно, поговорите со своим врачом о приеме обезболивающего: пластырей, спрея, кремов, внутрикожных инъекций и массажа льдом. Вы можете подвергнуть свою жизнь риску из-за боли, и есть способы уменьшить боль, которые позволят вам использовать свой доступ более безопасно. Ваш доступ — это ваш спасательный круг, и вы можете активно заботиться о нем и знать, что делать в случае неотложной медицинской помощи.

.
Тромб в фистуле что делать: Полезная информация для пациентов — Диализный центр «ЦАД 74», город Челябинск

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.