Трофическая язва на ноге лечение: Как лечить трофическую язву — Симптомы трофической язвы

Как лечить трофическую язву — Симптомы трофической язвы

У больного может быть только одна язва или несколько на обеих ногах. Их характер и течение болезни во многом зависит от основного диагноза. Диабетическая язва развивается на фоне пораженных нервов, артерий. Положение усугубляется тем, что при диабете чувствительность ступней снижается, первые признаки легко пропустить. При венозной недостаточности язвы становятся многочисленными, охватывая всю голень по окружности. При тромбозе язвы более глубокие, скорость их развития больше. Артериальные язвы мельче, чаще локализованы на стопе, пятке, пальцах, гноятся. Кроме того, незаживающие раны могут возникать из-за обморожений, раковых опухолей, воздействия токсинов, инфицирования во время операции.

Трофическая язва: какой врач занимается проблемой

Язвы такого рода — это не просто косметический дефект, площадь поражения бывает обширной. Необходимо записаться на прием к флебологу или хирургу. Есть эффективные способы, как вылечить трофическую язву на ноге, причем не все они требуют операции. После лечения рана полностью затягивается, но важно восстановить кровообращение на всем участке, иначе язва, затянувшись в одном месте, появится в другом.

Врач назначает стандартные лабораторные исследования для определения показателей крови, а также анализ тканей из раны. Для обнаружения проблемы назначается ультразвуковое исследование — дуплексное или триплексное сканирование. Диагностика выбирается в зависимости от подозрений на вид патологии: при проблемах с артериями это будут одни методики, при патологии вен — другие.

Как лечится трофическая язва

В зависимости от симптомов трофических язв и лечение будет назначено соответствующее. Если нет показаний к экстренной операции, выбирается медикаментозное лечение. Оно заключается в подборе препаратов, способных устранить воспаление, восстановить ток крови и ускорить заживление. Обязательно проводится наружная обработка ран. При сильных болевых ощущениях дополнительно выписывают обезболивающее. Если площадь поражения обширна, мертвые ткани удаляются хирургически.

Курс терапии обычно составляет от половины месяца до двух месяцев, курсы повторяют дважды в год. До того момента, как удастся вылечить трофическую язву, может пройти до полугода.

Лечение и уход за венозными трофическими язвами

Лечение венозной недостаточности и венозной трофической язвы – это командная работа, в которой важную роль играет и сам пациент. Если пациент понимает суть своего заболевания и его причины, если лечение проходит не- прерывно благодаря поддержке как семейного врача, так и семейной медсестры и врача-специалиста, то это помогает выздоровлению и в самых тяжелых случаях. Поскольку, к сожалению, от причины возникновения язвы нельзя полностью избавиться, то лечение венозной недостаточности должно длиться всю жизнь во избежание повторного возникновения язв.

Настоящее руководство для пациента дает простые рекомендации о том, как можно предотвратить возникновение язв и как лечить уже имеющиеся язвы.

Венозная трофическая язва – это хроническая, часто плохо заживающая язва голени, причиной которой является заболевание вен. Обычно язва раз- вивается в нижней трети голени, около лодыжки, на внутренней стороне голени.

Причиной венозных трофических язв являются:

Расширения вен, которые могут быть обусловлены наследственной слабостью соединительной ткани и часто представлены у многих членов одной семьи. В расширенных венах нижних конечностей венозные клапаны не закрываются полностью, и часть крови, двигающейся по направлению к сердцу, перетекает через незакрывшиеся венозные клапаны обратно, и таким образом давление крови в венах нижних конечностей, и прежде всего в голени, поднимается.
Реже расширения вен возникают как следствие какого-либо другого состояния (беременность, опухоли в брюшной полости), из-за которого поток крови по направлению к сердцу затруднен.
Воспаление стенок вен, которое повреждает непосредственно клапаны вен и является причиной венозной недостаточности.

 

 

Учитесь чувствовать характер своего заболевания и факторы, которые провоцируют появление заболевания или, наоборот, облегчают недуг. Только хорошая осведомленность о своих заболеваниях и позитивный настрой смогут наилучшим образом помочь заживлению венозных трофических язв. Нужно знать о симптомах, которые предшествуют возникновению язвы, и вовремя применять профилактические меры. Главный способ лечения венозной трофической язвы – это компрессионное лечение, которое должно быть непрерывным. Выберите для себя подходящий вид этого лечения, с которым Вы сможете справиться изо дня в день. Не забывайте о режиме физической активности, лечебной гимнастике и терапии положения тела, которые помогут Вашему выздоровлению. По вопросам лечения первичными консультантами для Вас будут семейный врач и медсестра, которые при необходимости консультируются с ангиохирургом, кожным врачом, врачом по восстановительной медицине или пластическим хирургом. Хроническое заболевание требует постоянного лечения. Придерживаясь описанных в руководстве для пациентов рекомендаций, Вы сможете сами наилучшим способом помочь своему выздоровлению. Если, не смотря на лечение, язва все же не заживает, обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического вмешательства.

  Кровообращение состоит из артериальной, венозной и капиллярной части. Артерии несут кровь, насыщенную кислородом и питательными веществами во все ткани тела. Вены же представляют собой собирательную систему, которая транспортирует кровь назад по направлению к сердцу. В венах кровь протекает из вен нижних конечностей по направлению к сердцу. Такое движение обеспечивают венозные клапаны, направляющие кровь в одном направлении и мышечный насос (мышцы голени), которые работают при физической нагрузке.

Если вены расширены и венозные клапаны повреждены вследствие перенесенного ранее воспаления, происходит обратный отток крови и застой крови в нижней части венозной системы. Стенка вен становится более тонкой и ее пропускаемая способность увеличивается. Это приводит к возникновению отеков в нижних конечностях, прежде всего в области лодыжек. Отек увеличивается к вечеру и уменьшается к утру, после того, как человек находится долгое время в горизонтальном положении. Если отек долгое время не проходит, через тонкую стенку вен кровоток начинают покидать красные кровяные тельца, которые окрашивают кожу в коричневато-фиолетовый оттенок. В коже нарушается обмен веществ, кожа и подкожные ткани истончаются, она становится сухой и развивается экзема. Если отек не лечить, может возникнуть плохо заживающая венозная трофическая язва (обычно после микротравмы).

Рисунок 1. Нормальные и расширенные (варикозные) вены

 

 

• Наследственность: доказано, что наследственность играет важную роль в возникновении расширения вен. Часто проблемы с расширением вен встречаются в нескольких поколениях одной семьи. Первые расширения вен могут возникнуть уже в молодом возрасте.
• Лишний вес: лишний вес или ожирение создают увеличенную нагрузку на нижние конечности, и жир, находящийся в брюшной полости мешает обратному оттоку венозной крови по направлению к сердцу.
• Пол: Венозная недостаточность чаще всего появляется у женщин.
• Возраст: частота встречаемости венозных трофических язв обычно увеличивается с возрастом.
• Долгое пребывание на ногах и сидя: продвижение крови по направлению к сердцу обеспечивает кроме всего про-чего и мышцы. Физическая активность запускает работу мышечного насоса, который улучшает продвижение крови по венам по направлению к сердцу. Долговременное стояние и сидение на одном месте увеличивает застой в венах и является причиной возникновения отеков в голенях и ступнях. Поэтому расширения вен чаще всего появляются у работников, проводящих рабочий день на ногах или сидя (например, парикмахеры, продавцы, шоферы, офисные работники).
• Курение ухудшает кровообращение.
• Беременность(сти): В случае беременности плод надавливает на находящиеся в брюшной области вены и является причиной повышенного давления в нижних конеч- ностях. Причиной появления расширения вен могут быть и гормональные изменения в организме во время беременности. Беременность сама по себе не является причиной заболеваний вен, но может ускорить появление венозной недостаточности. Каждая следующая беременность увеличивает риск появления венозной недостаточности.

 

• Расширенные вены на нижних конечностях становятся хорошо видны: может быть расширена как капиллярная сеть, принимающая при этом синюшный оттенок, так и вены, которые могут быть расширены до ширины толщины пальца.
• Боль и зуд во внутренней части голени, в нижней трети голени.
• К вечеру в ногах увеличивается чувство тяжести и усталости.
• На нижней конечности, прежде всего на лодыжке, появляется отек, который увеличивается к вечеру.

Фото 1. Расширенные вены на голени

Факт отека можно установить, нажав пальцем на переднюю поверхность нижней части голени. Под пальцем возникнет вмятина, которая исчезнет через несколько минут. Причиной отека является увеличение пропускной способности стенок венозных сосудов, из-за того, что давление в них увеличивается.

 

  
Изменение цвета кожи на голени является опасным сигналом того, что хроническая венозная недостаточность достигла фазы, во время которой имеется повышенный риск возникновения язвы.
 
Признаки, свидетельствующие об опасности возникновения язв:

• Покраснения в области лодыжки.
• Пигментация кожи (кожа стала коричневой): из-за хронической венозной недостаточности кроме плазмы (переход которой вызывает отеки) через стенки венозных сосудов в ткани начинают переходить и красные кровяные тельца, которые изменяют цвет кожи в коричневато-фиолетовый.
• Склероз или уплотнение кожи и подкожной клетчатки: из-за увеличения кровяного давления развивается уплотнение кожи и подкожной клетчатки в области лодыжки, из-за чего подкожная клетчатка и кожа становятся более тонкими, нижняя часть голени становится по сравнению с икроножной мышцей более худой и нога напоминает перевернутую бутылку от шампанского. Истончившаяся кожа становится очень легко травмируемой.
• Белесые пятна: характерны ярко-белые пятна, возникающие на фоне кожной пигментации.
• Воспаление кожи (экзема): нижняя часть голени может покрыться пурпурной, чешущейся и болезненной сыпью. Поверхность кожи может быть сухой или же, наоборот, влажной.

Фото 2. Отек и изменение кожи левой ноги. Голень напоминает перевернутую бутылку шампанского.

Фото 3. Варикозная (сухая) экзема

Фото 4. Гиперпигментация кожи, на фоне которой видны атрофические пятна

Фото 5. Типичные изменения кожи, сопровождающие хроническую венозную недостаточность, на их фоне видны язвы

 

 
Венозная трофическая язва развивается обычно в результате долговременного присутствия повышенного давления в венозной системе, и при помощи эффективных профилактических мер возникновения язвы можно избежать.
 
Для этого:

• Избегайте возникновения отеков конечностей: В венах кровь течет из конечностей в сторону сердца, снизувверх – т.е. в сторону, противоположную силе тяжести. Этим объясняется, почему отеки возникают тогда, когда человек с венозной недостаточностью долго сидит или стоит. К утру отеки уменьшаются, так как ноги были целую ночь в горизонтальном положении. Тот же принцип человек сможет направить себе на пользу, если в течение дня он найдет время немного полежать с поднятыми ногами. Состояние переполненных вен облегчается под действием силы тяжести. Если ноги подняты выше уровня грудной клетки, то отек тканей в них уменьшится.
• Двигайтесь. Говорят, что в икрах ног находится «другое сердце» человека, которое помогает накачивать кровь по направлению к сердцу. Икроножная мышца помогает циркуляции крови в венах. Прогулка в умеренном темпе или поездки на велосипеде помогают крови лучше циркулировать в венах. Если физическая активность по какойлибо причине невозможна, икроножные мышцы можно заставить работать и с помощью целенаправленного сгибания и разгибания пальцев ног. Долговременное нахождение в одной позе стоя или сидя является самым неподходящим при данном заболевании, такая поза может привести к увеличению отеков и усугублении венозной недостаточности.
• Избегайте лишнего перегрева: Известно, что состояние вен ухудшается обычно летом во время теплой погоды. При возможности избегайте горячей парилки в сауне, ванн, мытья в слишком теплой воде. Рекомендуется мыться умеренно теплой водой под душем.
• Увлажняйте поврежденную сухую кожи базовыми кремами. Продаваемые в аптеках кремы без запаха и красителей помогают восстановлению необходимого уровня влажности и эластичности в проблемных участках кожи и не вызывают аллергии.
• Бросьте курение и старайтесь уменьшить употребление алкоголя.
• Питание должно быть здоровым.
• Постарайтесь снизить излишний вес.
• Избегайте возникновения травм. Используйте компрессионное лечение (см. подробную информацию на стр. 15): хроническая венозная недостаточность требует компрессионного лечения – каждодневного и постоянного ношения специальных компрессионных чулков или бинтов. Такие медицинские лечебные чулки и эластические бинты изменяют при помощи внешнего давления обмен крови в венах и делают его более эффективным. Чулки нужно одевать на ноги (или фиксировать бинты) по утрам, чтобы предупредить возникновения отека в течение дня. Лечебные чулки или бинты нужно снимать вечером перед сном. Компрессионное лече- ние не применяется для лежачих больных. Не забывайте, что компрессионное лечение эффективно в профилактике возникновения язв только тогда, когда оно проводится постоянно!
• Другие возможности лечения расширения вен: обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического лечения, которые на сегодняшний день означают не только проведение операции. При необходимости семейный врач выпишет направительный лист на прием к врачу-специалисту.

 
Венозная трофическая язва возникает на фоне предыдущего долговременного изменения кожи обычно после микротравмы (например, укус комара, царапина) в нижней области голени. Отек и нарушения обмена веществ в ткани приводят к тому, что язва начинает понемногу увеличиваться, поверхность ее может быть изначально покрыта коричневатой или черноватой коркой. Это признак умершей ткани или некроза. Из язвы выделяется собравшаяся в ткани отечная жидкость, которая является хорошей питательной средой для микробов, находящихся на здоровой коже и в окружении. В язве начинает развиваться хроническое воспаление, которое в свою очередь увеличивает отек и создает в тканях нарушение обмена веществ. Возникает так называемый «замкнутый круг», в котором возникшая язва ухудшает состояние вен и это в свою очередь является причиной нарушения обмена веществ в язве и окружающей ее ткани.

 

Не смотря на то, что хроническая венозная недостаточность является наиболее частой причиной возникновения хронических язв нижних конечностей, существует группа других заболеваний, которые также приводят к возникновению язв нижних конечностей.
 
Часто пациенты с язвами беспокоятся, может ли из-за язвы возникнуть гангрена, которая может привести к ампутации конечности. На самом деле венозная язва не вызывает гангрену. Гангрена возникает из-за нарушений артериального кровообращения, вследствие которой ткани не получают достаточно кислорода и питательных веществ. Такое нарушение кровообращения происходит вследствие сужения или закупорки артерий (артериальная или ишемическая язва). В таком случае на нижних конечностях и чаще всего на ступнях могут возникнуть болезненные язвы. На недостаточность кровообращения указывают обычно чувство холода в ногах, затрудненная ходьба (так называемая переменная хромота), а также боли в голени и ступнях.

Язвы на ногах могут быть и такими, при которых поврежденными могут быть как венозная, так  и артериальная система кровообращения.

Кроме этого, есть и некоторые другие состояния организма, которые вызывают возникновение язв. В таких случаях перед началом компрессионной терапии нужно провести основательное обследование у семейного врача или у ангиохирурга.

Обязательно проинформируйте своего семейного врача, если у Вас есть диабет, гипертония, неврологические заболевания, заболевания суставов и желудочно-кишечного тракта, а также если у Вас есть злокачественная опухоль. Семейный врач сможет помочь Вам в выяснении истинной причины возникновения язв.

 

Медицинское компрессионное лечение проводится при помощи эластичного бинта или лечебного чулка, которые оказывают давление с внешней стороны и таким образом помогают работе венозных клапанов и улучшает кровоток в венах. Ночью компрессионные средства использовать не нужно. Компрессионная
терапия не применяется для лежачих больных.

Компрессионное лечение является главным методом лечения хронической венозной недостаточности и венозной трофической язвы, устраняющим основную причину данного заболевания. Самым важным в этом лечении является его непрерывность.

Действие компрессионного лечения на венозную систему:

• улучшает кровоток в венах, делая работу венозных клапанов более эффективной
• уменьшает объем лишней венозной крови в конечностях
• уменьшает обратный отток крови (рефлюкс) в поверхностных и/или глубоких венах
• уменьшает повышенное вследствие болезни давление крови в венах.

Компрессионное действие на ткани:

• уменьшает давление на ткани
• уменьшает воспаление
• способствует улучшению заживления тканей

В качестве компрессионного лечения можно использовать специальные компрессионные чулки или эластичные бинты.
 

Компрессионные чулки разделяют на компрессионные классы
Чулки I, II, III и IV компрессионного класса очень эффективны в лечении веноз- ной недостаточности. Решение о том, какого именно класса чулок нужно выбрать, принимает врач в зависимости от имеющегося уровня венозной недостаточности и состояния артерий нижних конечностей. В случае сопутствующей артериальной недостаточности слишком большая компрессия может привести к ухудшению кро- воснабжения ног.

Компрессионные чулки можно купить в магазинах, торгующих медицински- ми вспомогательными средствами. Лечебный чулок обязательно должен быть подобран индивидуально согласно размерам пациента. Поскольку первое одевание лечебного чулка может оказаться очень сложным, попросите продавца Вам помочь. При  необходимости попросите вспомогательные средства для натягивания чулка.
Обязательно спросите о том, на какой срок и на каких условиях действует гарантия на купленные лечебные чулки.

Выбирая компрессионные чулки обязательно проследите, чтобы на упаковке чулок был знак EU. В таком случае можно быть уверенным, что чулок даст необходимую компрессию.

Фото 6 и 7. Правильное положение лечебного чулка и гольфа

Верхний край лечебного чулка не должен достигать паха, а только высоты складки ягодиц. Гольфы не должны быть выше уровня двух сантиметров от коленного сустава. Лечебные чулки имеют широкую, мягкую фиксируемую верхнюю часть (кант), которая не позволяет чулкам соскальзывать вниз.
 
Кроме лечебных гольфов и чулков можно использовать и лечебные колготки. Предпочтение нужно давать лечебным чулкам и колготкам, но и постоянное ношение лечебных гольф будет конечно лучше, чем отказ от компрессионного лечения.
 
В продаже имеются и профилактические чулки, предназначенные для профилактики тромбоза, которые носят во время операций и после них (обычно белые чулки). Они не подходят для лечения венозной недостаточности!
 

Как одевать компрессионные чулки?
Одной из причин того, что компрессионное лечение не приносит результатов, является то, что лечебные чулки очень трудно надевать. Часто пациенты отказываются от компрессионных чулков именно из-за неудобства их использования.
 
Действительно, в начале чулки очень плотные. Поскольку нога в отеке, то часто натягивание чулка не удается. Все же есть несколько медицинских вспомогательных средств, которые облегчают надевание лечебного чулка на ногу. Например, есть специальная рама, на которую надевают лечебный чулок и затем в него скользящим движением помещают ногу.
 
В случае чулка без носка в качестве вспомогательного медицинского средства можно использовать мешочек со скользящей поверхностью или шелковый платок, который помещают на носок стопы и чулок натягивают скользящим способом на ногу. Позднее вспомогательное средство удаляют через открытый носок чулка.
 
В случае чулка с закрытым носком нужно вывернуть лечебный чулок, и, начиная с пальцев ног и ступни, постепенно натянуть чулок наверх. Можно использовать специальную скользящую пленку, фиксируемую под ступней и на голени, которая поможет при натягивании лечебного чулка.

Фото 8, 9, 10 и 11. Медицинские вспомогательные средства для натягивания чулков

Если одевание лечебного чулка все же не удается, то уменьшение отеков нужно начать с применения компрессионных бинтов.

 

Компрессионные бинты являются хорошей альтернативой компрессионным чулкам в случае, если у пациента есть проблемы с надеванием компрессионного чулка через язву. Следует предпочитать растягивающиеся эластичные бинты с шириной больше 10 см и длиной больше 7 метров, так как они дают лучший результат. Если бинт кажется жестким и раздражает кожу, то под бинт можно поместить хлопчатобумажную трубчатую повязку, которую обычно используют под гипсом. Бинт помещают на ногу утром сразу после того как Вы проснетесь, то есть в тот момент, когда отек еще не успел образоваться. Перевязку с сильным давлением начинают со ступни и двигаются перевязочными кругами вверх таким образом, чтобы следующий круг покрывал 2/3 предыдущего. Последний круг перевязки фиксируется при помощи пластыря. Для фиксирования бинта нельзя использовать имеющиеся в упаковке бинта булавки – они предназначены только для закрепления самого рулона бинта.
 
Компрессионные медицинские средства должны обеспечивать необходимое давление: самым большим давление должно быть в области нижней трети голени и оно должно уменьшаться по направлению к сердцу.

Фото 12. Под компрессионный бинт помещают хлопчатобумажный трубчатый чулок и смягчающую вату

Фото 13. Перевязку начинают со ступни, сразу же у пальцев, слегка натягивая бинт. Самое сильное давление должно быть в области лодыжки

Фото 14. Эластичный бинт закрепляется на голени при помощи пластыря. Для фиксирования бинта нельзя использовать булавки, прилагаемые к упаковке бинта

Фото 15. Перевязку области бедра начинают стоя с верхней части голени, по направлению вверх давление должно уменьшаться

Фото 16. Компрессионный бинт

 

Важно начинать лечение с утра, когда конечность еще не отекла или отек еще небольшой. Давление можно увеличивать постепенно. Самое большое давление должно быть в нижней части голени и уменьшаться по направлению вверх. Для того чтобы понять, достаточна ли величина давления, действующего в области лодыжки, нужно на нижнюю часть голени поместить манжету от аппарата для измерения давления и накачать его до давления 30 мм рт. ст. – это будет для Вас сравнительным показателем ощущения достаточного уровня давления и для лечебного чулка.
 
С точки зрения достижения конечной цели лечения очень важно его постоянство. Лечебные чулки или компрессионные средства перевязки нужно использовать каждый день и от этих процедур не освобождают ни визит к врачу, ни другие события. Достаточно однократного возникновения отека и усилия, направленные на проведенное до этого долговременное лечение, окажутся потраченными напрасно.
 
Одной из причин того, что компрессионное лечение не дает результатов, является то, что лечебные чулки очень трудно надевать. Часто пациенты отказываются от компрессионных чулков именно из-за неудобства их использования. Однако без постоянного лечения нельзя ожидать и улучшения состояния.

 

Физическая активность играет очень важную роль в лечении венозной недостаточ- ности. Прогулка в умеренном темпе помогает лучше закачивать кровь наверх благодаря работе мышц голени. Также действует и поездки на велосипеде. Если физическая активность по какой-либо причине невозможна, то помогут упражнения по сгибанию и разгибанию ступней (см. Приложение 1). Самым неподходящим для пациента является долговременное стояние или сидение в одной позе. В таких случаях пациент должен найти возможность иногда пройтись или полежать с поднятыми ногами – это для того, чтобы вены, находящиеся под большим давлением, могли бы освободиться от лишнего объема крови. Поместите под колени, голени и ступни подушки таким образом, чтобы ступни были на 20-30 см выше, чем ягодицы и чтобы лежать было удобно. Желательно полежать в такой позе по крайней мере 20-30 минут, при необходимости повторяя такие сеансы несколько раз в день. Хотя бы 30 минут в день нужно ходить пешком.

 

Эффективность использования пищевых добавок в лечении венозных трофических язв не доказана. В случае если пациент чувствует, что получает при употреблении пищевых добавок облегчение, то использование таких добавок, покупаемых в аптеках, не противопоказано.
 
 
Интенсивность боли в случае язвы очень индивидуальна. В некоторых случаях обезболивающие средства нужны только перед процедурой перевязки, в других случаях — боль может быть очень сильной и требует постоянного использования обезболивающих. Обсудите прием обезболивающих со своим семейным врачом, так как если необходимое количество принимаемых обезболивающих средств постоянно растет, то целесообразнее использовать более сильные обезболивающие или комбинировать их с другими лекарствами. При необходимости помощь можно получить в кабинетах консультации по боли, имеющихся при крупных больницах.
 
 
При заболеваниях вен частой проблемой бывает сухая и отшелушивающаяся кожа на голенях, которая требует ухода. В таких случаях помощь можно получить при применении продающихся в аптеках базовых кремов. Кремы, продающиеся в аптеках, не вызывают аллергии и восстанавливают естественный уровень влажности в зонах сухой кожи. В случае влажной экземы рекомендуется использование цинковой пасты. Если состояние кожи не улучшается, нужно обратиться за советом к семейному врачу.
 
 
В зависимости от своего характера и используемых средств лечения, язва нуждается в постоянной перевязке, которая может длиться месяцы и даже годы. Часто процедуру перевязки проводит обученная семейная медсестра или домашняя медсестра. В то же время и сам пациент и его близкие должны обладать основными знаниями о лечении язв и быть способными к самостоятельной смене бинтов. Самостоятельная смена бинтов позволяет пациентам быть более гибкими в планах каждодневной жизни, что для них более удобно. С вопросами, касающимися с лечением язвы, можно обратиться к семейной медсестре и домашней медсестре.
 
Старайтесь избегать выбора неправильных средств для лечения язв, поскольку лечение должно зависеть от состояния язвы и ее фазы развития. Не используйте для лечения язвы домашние средства (подорожник, листья капусты, печёный лук и др.).
 
   

• При необходимости примите за 15-20 минут до смены бинта назначенные Вам болеутоляющие.
• Вымойте руки.
• Прежде всего осторожно удалите с язвы бинт, при необходимости это можно делать, размочив бинт водой или физиологическим раствором. Поскольку перевязочный материал весь пропитан выделениями из язвы и бактериями, упакуйте данный опасный инфекционный материал в пластиковый пакет. Избегайте повторного использования перевязочного материала. При перевязке предпочитайте стерильные перевязочные материалы.
• Промойте язву слегка теплой водой с небольшим давлением под душем, стараясь при этом осторожно удалить тампоном корку язвы. При отсутствии душа прополосните язву слегка теплой водой, стараясь при этом осторожно удалить корку язвы чистым тампоном. На сегодняшний момент нет доказательного материала, говорящего о том, что использование антисептиков лучше, чем использование проточной теплой воды. Многие антисептики действительно эффективны в случае язвенных инфекций, но в то же время они тормозят процесс заживления. При очистке язв нельзя пользоваться перекисью водорода, поскольку у него имеется научно доказанное токсичное влияние на клетки тканей.
• Просушите окружающие язвы ткани и саму язву, слегка прикасаясь к ним тампоном (язву нельзя протирать жестко).
• По необходимости нужно смазать кремом окружающую язву сухую кожу.
• При плохом запахе из язвы, ее покраснении и при других признаках инфекции язву можно промыть антисептиком, не содержащим алкоголя.
• В случае выделений из язвы для защиты окружающей ее кожи можно использовать цинкосодержащие средства или другие защитные кремы (барьерные кремы).
• Поместите подходящее средство по уходу на язву и зафиксируйте повязкой (пластырь может в свою очередь повредить окружающую язву нежную кожу). Какое именно средство нужно использовать, Вам посоветует семейная медсестра, медсестра, специализирующаяся по язвам или домашняя медсестра и это будет зависеть от фазы развития язвы, выделений из нее, признаков воспаления и того, подходит ли данное средство именно Вам.
• Продолжайте компрессионное лечение.

Фото 17. Очищение язвы тампоном

Фото 18. Для удаления гнойного, плохо пахнущего покровного слоя язвы используйте антисептики для промывания язв

Фото 19. Просушите кожу, окружающую язву, слегка прикасаясь тампоном

Фото 20. Нанесите защитный крем на кожу, окружающую язву

Фото 21. Нанесите на язву средство для лечения язв

Фото 22. Зафиксируйте средство для ухода за язвой при помощи эластичного
бинта без сильного давления, но надежно

 

Язва проходит в своем заживлении несколько фаз, которые требуют при этом разных средств по уходу за язвами. Современные средства по уходу за язвами формируются из таких веществ, которые позволяют менять перевязку реже и при этом обеспечивают подходящую для заживления язвы среду. Консультантом по выбору конкретного средства выступают или семейная медсестра или домашняя медсестра.
 
Расходы на большую часть средств по уходу за язвами компенсирует Больничная касса на основании выписанного семейным врачом или врачом-специалистом дигирецепта.
 
Не держите язву открытой! Если язва будет сохнуть на открытом воздухе, то ее состояние ухудшится и при этом увеличивается риск возникновения инфекции.
 
Также на открытую язву нельзя наносить домашние средства лечения (как подорожник, листья капусты и др.), поскольку открытая язва является воротами внесения инфекций.

 
 

Поскольку хроническая венозная трофическая язва требует долговременного лечения, всегда есть возможность, что в ходе лечения может возникнуть язвенная инфекция. Признаками обострения хронической инфекции не обязательно являются покраснение, гнойный верхний слой или повышенная температура – симптомы могут быть и незаметнее.
 
Обратитесь к врачу, если:

• Язва стала покрасневшей, болезненной и ее температура повысилась
• Несмотря на лечение, язва начала увеличиваться.
• На краях язвы возникли так называемые «карманы».
• Из язвы вытекают гнойные обильные выделения с плохим запахом.
• Появилось плохое самочувствие и повышенная температура.

 
Семейный врач может рекомендовать использование средств лечения язв с антибактериальным эффектом или при необходимости назначить противовос- палительное лечение.

Фото 23. Инфицированная хроническая язва

 

Заживление хронической язвы может несмотря на эффективное лечение продлиться несколько месяцев. Несмотря на то, что язва заживёт, по-прежнему никуда не денется причина, по которой возникла язва. Часто пациенты после заживления язвы больше не утруждают себя компрессионным лечением и отказываются от использования лечебных чулков и бинтов. Однако достаточно только одного эпизода отека — и может возникнуть новая язва. Для избегания возникновения новой язвы важны ключевые слова – пожизненное и постоянное компрессионное лечение.

Фото 24. Заживающая язва

 

Пластика кожи. Для кого? Почему? Когда? Если получившая лечение язва не зажила в течение периода от четырех до шести месяцев, то врач-специалист принимает решение о необходимости пластики кожи. Пластика кожи является довольно простой операцией, которая помогает заживлению язвы, но не исправляет причину ее возникновения. Поэтому операцию проводят только для тех пациентов, которые продолжают процедуры по компрессионному лечению и после заживления язвы. Новая язва (рецидив) возникает приблизительно у половины пациентов и причиной его является именно прерывание компрессионного лечения после заживления язвы. Достаточно только кратковременного скачка давления в венах – и пересаженная кожа отмирает и возникает новая язва.

Фото  25 и 26. Язва до пересадки кожи и язва, накрытая кожной пластикой

 

Часто венозная трофическая язва не является единственной проблемой пациента. У пациента могут быть и сформировавшаяся сердечная недостаточность, диабет и другие заболевания, которые могут мешать заживлению язвы. Обсудите свои проблемы со здоровьем со своим семейным врачом, который сможет по- мочь Вам держать сопутствующие заболевания под контролем.
 
 
Венозная трофическая язва является долговременной проблемой, осложняющей каждодневную жизнь пациента. Для того чтобы справиться с ней, необходима помощь разных специалистов. Ключ к решению проблемы заживления язвы на- ходится в руках самого пациента и для достижения успеха требуется постоянная работа по предписанному врачом лечебному плану.

 

 

 

• Необходимый для вас уровень компрессии лечебных чулков определяет врач в зависимости от степени тяжести венозной недостаточности и состояния артерий.
• Лечебные чулки можно купить в магазинах, торгующих товарами для здоровья. Продавцы таких магазинов смогут измерить Вашу ногу и помогут выбрать подходящий чулок.
• Выбирая компрессионные чулки, гольфы или колготки нужно следить за тем, чтобы на упаковке или на самих чулках был бы знак RAL-GZ 387:2000 и компрессионный класс (CCL 1-CCL 4). Так можно быть уверенным, что чулок даст постепенное.

знак RAL-GZ 387:2000

• В разных странах действуют разные стандарты. Проследите, чтобы у купленных чулков было именно то давление, которое Вам назначил врач.

• Поскольку первое одевание лечебного чулка может быть оказаться очень сложным, попросите продавца помочь Вам.
• Обязательно спросите о том, на какой срок и на каких условиях действует гарантия на лечебные чулки.
• Если Вам кажется, что самостоятельное натягивание чулка может оказаться слишком тяжелым для Вас, попросите у продавца вспомогательные средства.

 
 

Фото 1. Рама для натягивания на ноги компрессионного чулка

Фото 2. Карман для ступни, предназначенный для натягивания лечебного чулка с открытым носком

Фото 3. Вытаскиваемый карман для ступни, предназначенный для натягивания лечебного чулка с открытым и закрытым носком

Фото 4. Перчатки со специальным покрытием для натягивания лечебных чулков

 

 

1. Newton, H. Assessment of a venouslegulcer. Wound Essentials, Vol5, 2010, 69–78.
2. Newton, H. Eczema associated with venous leg ulcers. Wound Essentials, Vol9. 2014, 72–78
3. Simplifying venous leg ulcer management. Consensus recommendation. Wounds International, 2015.
4. Newton, H. Top tips for managing venous leg ulcers. Wounds International, Vol3, 2012.
5. Sinha, S., Sreedharan, S. Management of venouslegulcer in generalpractice – a practicalguideline. http://www.racgp.org.au/afp/2014/september.
6. Moffatt, C. Compression Therapy in Practice. Wounds UK, 2007.
7. Anderson, I. What is venous leg ulcer. Wounds Essentials, Vol4, 2009.
8. Collins, L., Seraj, S., Jefferson, T. Diagnosis and Treatment of VenousUlcers http://www.aafp.org/afp/2010/0415/p989.html.
9. Leg Ulcrs. Patient information http//www. Circulationfoundation.org.uk.
10. Griffin, J. Assessment and management of venouslegulcers.Wound Care Today, 2014,Vol 1, No 1.
11. Carmel, J. E. Venous Ulcers. Acute and chronic wounds2012, chapter 12, 194–2013.

 

Лечение и уход за венозными трофическими язвами

Лечение венозной недостаточности и венозной трофической язвы – это командная работа, в которой важную роль играет и сам пациент. Если пациент понимает суть своего заболевания и его причины, если лечение проходит не- прерывно благодаря поддержке как семейного врача, так и семейной медсестры и врача-специалиста, то это помогает выздоровлению и в самых тяжелых случаях. Поскольку, к сожалению, от причины возникновения язвы нельзя полностью избавиться, то лечение венозной недостаточности должно длиться всю жизнь во избежание повторного возникновения язв.

Настоящее руководство для пациента дает простые рекомендации о том, как можно предотвратить возникновение язв и как лечить уже имеющиеся язвы.

Венозная трофическая язва – это хроническая, часто плохо заживающая язва голени, причиной которой является заболевание вен. Обычно язва раз- вивается в нижней трети голени, около лодыжки, на внутренней стороне голени.

Причиной венозных трофических язв являются:

Расширения вен, которые могут быть обусловлены наследственной слабостью соединительной ткани и часто представлены у многих членов одной семьи. В расширенных венах нижних конечностей венозные клапаны не закрываются полностью, и часть крови, двигающейся по направлению к сердцу, перетекает через незакрывшиеся венозные клапаны обратно, и таким образом давление крови в венах нижних конечностей, и прежде всего в голени, поднимается.
Реже расширения вен возникают как следствие какого-либо другого состояния (беременность, опухоли в брюшной полости), из-за которого поток крови по направлению к сердцу затруднен.
Воспаление стенок вен, которое повреждает непосредственно клапаны вен и является причиной венозной недостаточности.

 

 

Учитесь чувствовать характер своего заболевания и факторы, которые провоцируют появление заболевания или, наоборот, облегчают недуг. Только хорошая осведомленность о своих заболеваниях и позитивный настрой смогут наилучшим образом помочь заживлению венозных трофических язв. Нужно знать о симптомах, которые предшествуют возникновению язвы, и вовремя применять профилактические меры. Главный способ лечения венозной трофической язвы – это компрессионное лечение, которое должно быть непрерывным. Выберите для себя подходящий вид этого лечения, с которым Вы сможете справиться изо дня в день. Не забывайте о режиме физической активности, лечебной гимнастике и терапии положения тела, которые помогут Вашему выздоровлению. По вопросам лечения первичными консультантами для Вас будут семейный врач и медсестра, которые при необходимости консультируются с ангиохирургом, кожным врачом, врачом по восстановительной медицине или пластическим хирургом. Хроническое заболевание требует постоянного лечения. Придерживаясь описанных в руководстве для пациентов рекомендаций, Вы сможете сами наилучшим способом помочь своему выздоровлению. Если, не смотря на лечение, язва все же не заживает, обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического вмешательства.

  Кровообращение состоит из артериальной, венозной и капиллярной части. Артерии несут кровь, насыщенную кислородом и питательными веществами во все ткани тела. Вены же представляют собой собирательную систему, которая транспортирует кровь назад по направлению к сердцу. В венах кровь протекает из вен нижних конечностей по направлению к сердцу. Такое движение обеспечивают венозные клапаны, направляющие кровь в одном направлении и мышечный насос (мышцы голени), которые работают при физической нагрузке.

Если вены расширены и венозные клапаны повреждены вследствие перенесенного ранее воспаления, происходит обратный отток крови и застой крови в нижней части венозной системы. Стенка вен становится более тонкой и ее пропускаемая способность увеличивается. Это приводит к возникновению отеков в нижних конечностях, прежде всего в области лодыжек. Отек увеличивается к вечеру и уменьшается к утру, после того, как человек находится долгое время в горизонтальном положении. Если отек долгое время не проходит, через тонкую стенку вен кровоток начинают покидать красные кровяные тельца, которые окрашивают кожу в коричневато-фиолетовый оттенок. В коже нарушается обмен веществ, кожа и подкожные ткани истончаются, она становится сухой и развивается экзема. Если отек не лечить, может возникнуть плохо заживающая венозная трофическая язва (обычно после микротравмы).

Рисунок 1. Нормальные и расширенные (варикозные) вены

 

 

• Наследственность: доказано, что наследственность играет важную роль в возникновении расширения вен. Часто проблемы с расширением вен встречаются в нескольких поколениях одной семьи. Первые расширения вен могут возникнуть уже в молодом возрасте.
• Лишний вес: лишний вес или ожирение создают увеличенную нагрузку на нижние конечности, и жир, находящийся в брюшной полости мешает обратному оттоку венозной крови по направлению к сердцу.
• Пол: Венозная недостаточность чаще всего появляется у женщин.
• Возраст: частота встречаемости венозных трофических язв обычно увеличивается с возрастом.
• Долгое пребывание на ногах и сидя: продвижение крови по направлению к сердцу обеспечивает кроме всего про-чего и мышцы. Физическая активность запускает работу мышечного насоса, который улучшает продвижение крови по венам по направлению к сердцу. Долговременное стояние и сидение на одном месте увеличивает застой в венах и является причиной возникновения отеков в голенях и ступнях. Поэтому расширения вен чаще всего появляются у работников, проводящих рабочий день на ногах или сидя (например, парикмахеры, продавцы, шоферы, офисные работники).
• Курение ухудшает кровообращение.
• Беременность(сти): В случае беременности плод надавливает на находящиеся в брюшной области вены и является причиной повышенного давления в нижних конеч- ностях. Причиной появления расширения вен могут быть и гормональные изменения в организме во время беременности. Беременность сама по себе не является причиной заболеваний вен, но может ускорить появление венозной недостаточности. Каждая следующая беременность увеличивает риск появления венозной недостаточности.

 

• Расширенные вены на нижних конечностях становятся хорошо видны: может быть расширена как капиллярная сеть, принимающая при этом синюшный оттенок, так и вены, которые могут быть расширены до ширины толщины пальца.
• Боль и зуд во внутренней части голени, в нижней трети голени.
• К вечеру в ногах увеличивается чувство тяжести и усталости.
• На нижней конечности, прежде всего на лодыжке, появляется отек, который увеличивается к вечеру.

Фото 1. Расширенные вены на голени

Факт отека можно установить, нажав пальцем на переднюю поверхность нижней части голени. Под пальцем возникнет вмятина, которая исчезнет через несколько минут. Причиной отека является увеличение пропускной способности стенок венозных сосудов, из-за того, что давление в них увеличивается.

 

  
Изменение цвета кожи на голени является опасным сигналом того, что хроническая венозная недостаточность достигла фазы, во время которой имеется повышенный риск возникновения язвы.
 
Признаки, свидетельствующие об опасности возникновения язв:

• Покраснения в области лодыжки.
• Пигментация кожи (кожа стала коричневой): из-за хронической венозной недостаточности кроме плазмы (переход которой вызывает отеки) через стенки венозных сосудов в ткани начинают переходить и красные кровяные тельца, которые изменяют цвет кожи в коричневато-фиолетовый.
• Склероз или уплотнение кожи и подкожной клетчатки: из-за увеличения кровяного давления развивается уплотнение кожи и подкожной клетчатки в области лодыжки, из-за чего подкожная клетчатка и кожа становятся более тонкими, нижняя часть голени становится по сравнению с икроножной мышцей более худой и нога напоминает перевернутую бутылку от шампанского. Истончившаяся кожа становится очень легко травмируемой.
• Белесые пятна: характерны ярко-белые пятна, возникающие на фоне кожной пигментации.
• Воспаление кожи (экзема): нижняя часть голени может покрыться пурпурной, чешущейся и болезненной сыпью. Поверхность кожи может быть сухой или же, наоборот, влажной.

Фото 2. Отек и изменение кожи левой ноги. Голень напоминает перевернутую бутылку шампанского.

Фото 3. Варикозная (сухая) экзема

Фото 4. Гиперпигментация кожи, на фоне которой видны атрофические пятна

Фото 5. Типичные изменения кожи, сопровождающие хроническую венозную недостаточность, на их фоне видны язвы

 

 
Венозная трофическая язва развивается обычно в результате долговременного присутствия повышенного давления в венозной системе, и при помощи эффективных профилактических мер возникновения язвы можно избежать.
 
Для этого:

• Избегайте возникновения отеков конечностей: В венах кровь течет из конечностей в сторону сердца, снизувверх – т.е. в сторону, противоположную силе тяжести. Этим объясняется, почему отеки возникают тогда, когда человек с венозной недостаточностью долго сидит или стоит. К утру отеки уменьшаются, так как ноги были целую ночь в горизонтальном положении. Тот же принцип человек сможет направить себе на пользу, если в течение дня он найдет время немного полежать с поднятыми ногами. Состояние переполненных вен облегчается под действием силы тяжести. Если ноги подняты выше уровня грудной клетки, то отек тканей в них уменьшится.
• Двигайтесь. Говорят, что в икрах ног находится «другое сердце» человека, которое помогает накачивать кровь по направлению к сердцу. Икроножная мышца помогает циркуляции крови в венах. Прогулка в умеренном темпе или поездки на велосипеде помогают крови лучше циркулировать в венах. Если физическая активность по какойлибо причине невозможна, икроножные мышцы можно заставить работать и с помощью целенаправленного сгибания и разгибания пальцев ног. Долговременное нахождение в одной позе стоя или сидя является самым неподходящим при данном заболевании, такая поза может привести к увеличению отеков и усугублении венозной недостаточности.
• Избегайте лишнего перегрева: Известно, что состояние вен ухудшается обычно летом во время теплой погоды. При возможности избегайте горячей парилки в сауне, ванн, мытья в слишком теплой воде. Рекомендуется мыться умеренно теплой водой под душем.
• Увлажняйте поврежденную сухую кожи базовыми кремами. Продаваемые в аптеках кремы без запаха и красителей помогают восстановлению необходимого уровня влажности и эластичности в проблемных участках кожи и не вызывают аллергии.
• Бросьте курение и старайтесь уменьшить употребление алкоголя.
• Питание должно быть здоровым.
• Постарайтесь снизить излишний вес.
• Избегайте возникновения травм. Используйте компрессионное лечение (см. подробную информацию на стр. 15): хроническая венозная недостаточность требует компрессионного лечения – каждодневного и постоянного ношения специальных компрессионных чулков или бинтов. Такие медицинские лечебные чулки и эластические бинты изменяют при помощи внешнего давления обмен крови в венах и делают его более эффективным. Чулки нужно одевать на ноги (или фиксировать бинты) по утрам, чтобы предупредить возникновения отека в течение дня. Лечебные чулки или бинты нужно снимать вечером перед сном. Компрессионное лече- ние не применяется для лежачих больных. Не забывайте, что компрессионное лечение эффективно в профилактике возникновения язв только тогда, когда оно проводится постоянно!
• Другие возможности лечения расширения вен: обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического лечения, которые на сегодняшний день означают не только проведение операции. При необходимости семейный врач выпишет направительный лист на прием к врачу-специалисту.

 
Венозная трофическая язва возникает на фоне предыдущего долговременного изменения кожи обычно после микротравмы (например, укус комара, царапина) в нижней области голени. Отек и нарушения обмена веществ в ткани приводят к тому, что язва начинает понемногу увеличиваться, поверхность ее может быть изначально покрыта коричневатой или черноватой коркой. Это признак умершей ткани или некроза. Из язвы выделяется собравшаяся в ткани отечная жидкость, которая является хорошей питательной средой для микробов, находящихся на здоровой коже и в окружении. В язве начинает развиваться хроническое воспаление, которое в свою очередь увеличивает отек и создает в тканях нарушение обмена веществ. Возникает так называемый «замкнутый круг», в котором возникшая язва ухудшает состояние вен и это в свою очередь является причиной нарушения обмена веществ в язве и окружающей ее ткани.

 

Не смотря на то, что хроническая венозная недостаточность является наиболее частой причиной возникновения хронических язв нижних конечностей, существует группа других заболеваний, которые также приводят к возникновению язв нижних конечностей.
 
Часто пациенты с язвами беспокоятся, может ли из-за язвы возникнуть гангрена, которая может привести к ампутации конечности. На самом деле венозная язва не вызывает гангрену. Гангрена возникает из-за нарушений артериального кровообращения, вследствие которой ткани не получают достаточно кислорода и питательных веществ. Такое нарушение кровообращения происходит вследствие сужения или закупорки артерий (артериальная или ишемическая язва). В таком случае на нижних конечностях и чаще всего на ступнях могут возникнуть болезненные язвы. На недостаточность кровообращения указывают обычно чувство холода в ногах, затрудненная ходьба (так называемая переменная хромота), а также боли в голени и ступнях.

Язвы на ногах могут быть и такими, при которых поврежденными могут быть как венозная, так  и артериальная система кровообращения.

Кроме этого, есть и некоторые другие состояния организма, которые вызывают возникновение язв. В таких случаях перед началом компрессионной терапии нужно провести основательное обследование у семейного врача или у ангиохирурга.

Обязательно проинформируйте своего семейного врача, если у Вас есть диабет, гипертония, неврологические заболевания, заболевания суставов и желудочно-кишечного тракта, а также если у Вас есть злокачественная опухоль. Семейный врач сможет помочь Вам в выяснении истинной причины возникновения язв.

 

Медицинское компрессионное лечение проводится при помощи эластичного бинта или лечебного чулка, которые оказывают давление с внешней стороны и таким образом помогают работе венозных клапанов и улучшает кровоток в венах. Ночью компрессионные средства использовать не нужно. Компрессионная
терапия не применяется для лежачих больных.

Компрессионное лечение является главным методом лечения хронической венозной недостаточности и венозной трофической язвы, устраняющим основную причину данного заболевания. Самым важным в этом лечении является его непрерывность.

Действие компрессионного лечения на венозную систему:

• улучшает кровоток в венах, делая работу венозных клапанов более эффективной
• уменьшает объем лишней венозной крови в конечностях
• уменьшает обратный отток крови (рефлюкс) в поверхностных и/или глубоких венах
• уменьшает повышенное вследствие болезни давление крови в венах.

Компрессионное действие на ткани:

• уменьшает давление на ткани
• уменьшает воспаление
• способствует улучшению заживления тканей

В качестве компрессионного лечения можно использовать специальные компрессионные чулки или эластичные бинты.
 

Компрессионные чулки разделяют на компрессионные классы
Чулки I, II, III и IV компрессионного класса очень эффективны в лечении веноз- ной недостаточности. Решение о том, какого именно класса чулок нужно выбрать, принимает врач в зависимости от имеющегося уровня венозной недостаточности и состояния артерий нижних конечностей. В случае сопутствующей артериальной недостаточности слишком большая компрессия может привести к ухудшению кро- воснабжения ног.

Компрессионные чулки можно купить в магазинах, торгующих медицински- ми вспомогательными средствами. Лечебный чулок обязательно должен быть подобран индивидуально согласно размерам пациента. Поскольку первое одевание лечебного чулка может оказаться очень сложным, попросите продавца Вам помочь. При  необходимости попросите вспомогательные средства для натягивания чулка.
Обязательно спросите о том, на какой срок и на каких условиях действует гарантия на купленные лечебные чулки.

Выбирая компрессионные чулки обязательно проследите, чтобы на упаковке чулок был знак EU. В таком случае можно быть уверенным, что чулок даст необходимую компрессию.

Фото 6 и 7. Правильное положение лечебного чулка и гольфа

Верхний край лечебного чулка не должен достигать паха, а только высоты складки ягодиц. Гольфы не должны быть выше уровня двух сантиметров от коленного сустава. Лечебные чулки имеют широкую, мягкую фиксируемую верхнюю часть (кант), которая не позволяет чулкам соскальзывать вниз.
 
Кроме лечебных гольфов и чулков можно использовать и лечебные колготки. Предпочтение нужно давать лечебным чулкам и колготкам, но и постоянное ношение лечебных гольф будет конечно лучше, чем отказ от компрессионного лечения.
 
В продаже имеются и профилактические чулки, предназначенные для профилактики тромбоза, которые носят во время операций и после них (обычно белые чулки). Они не подходят для лечения венозной недостаточности!
 

Как одевать компрессионные чулки?
Одной из причин того, что компрессионное лечение не приносит результатов, является то, что лечебные чулки очень трудно надевать. Часто пациенты отказываются от компрессионных чулков именно из-за неудобства их использования.
 
Действительно, в начале чулки очень плотные. Поскольку нога в отеке, то часто натягивание чулка не удается. Все же есть несколько медицинских вспомогательных средств, которые облегчают надевание лечебного чулка на ногу. Например, есть специальная рама, на которую надевают лечебный чулок и затем в него скользящим движением помещают ногу.
 
В случае чулка без носка в качестве вспомогательного медицинского средства можно использовать мешочек со скользящей поверхностью или шелковый платок, который помещают на носок стопы и чулок натягивают скользящим способом на ногу. Позднее вспомогательное средство удаляют через открытый носок чулка.
 
В случае чулка с закрытым носком нужно вывернуть лечебный чулок, и, начиная с пальцев ног и ступни, постепенно натянуть чулок наверх. Можно использовать специальную скользящую пленку, фиксируемую под ступней и на голени, которая поможет при натягивании лечебного чулка.

Фото 8, 9, 10 и 11. Медицинские вспомогательные средства для натягивания чулков

Если одевание лечебного чулка все же не удается, то уменьшение отеков нужно начать с применения компрессионных бинтов.

 

Компрессионные бинты являются хорошей альтернативой компрессионным чулкам в случае, если у пациента есть проблемы с надеванием компрессионного чулка через язву. Следует предпочитать растягивающиеся эластичные бинты с шириной больше 10 см и длиной больше 7 метров, так как они дают лучший результат. Если бинт кажется жестким и раздражает кожу, то под бинт можно поместить хлопчатобумажную трубчатую повязку, которую обычно используют под гипсом. Бинт помещают на ногу утром сразу после того как Вы проснетесь, то есть в тот момент, когда отек еще не успел образоваться. Перевязку с сильным давлением начинают со ступни и двигаются перевязочными кругами вверх таким образом, чтобы следующий круг покрывал 2/3 предыдущего. Последний круг перевязки фиксируется при помощи пластыря. Для фиксирования бинта нельзя использовать имеющиеся в упаковке бинта булавки – они предназначены только для закрепления самого рулона бинта.
 
Компрессионные медицинские средства должны обеспечивать необходимое давление: самым большим давление должно быть в области нижней трети голени и оно должно уменьшаться по направлению к сердцу.

Фото 12. Под компрессионный бинт помещают хлопчатобумажный трубчатый чулок и смягчающую вату

Фото 13. Перевязку начинают со ступни, сразу же у пальцев, слегка натягивая бинт. Самое сильное давление должно быть в области лодыжки

Фото 14. Эластичный бинт закрепляется на голени при помощи пластыря. Для фиксирования бинта нельзя использовать булавки, прилагаемые к упаковке бинта

Фото 15. Перевязку области бедра начинают стоя с верхней части голени, по направлению вверх давление должно уменьшаться

Фото 16. Компрессионный бинт

 

Важно начинать лечение с утра, когда конечность еще не отекла или отек еще небольшой. Давление можно увеличивать постепенно. Самое большое давление должно быть в нижней части голени и уменьшаться по направлению вверх. Для того чтобы понять, достаточна ли величина давления, действующего в области лодыжки, нужно на нижнюю часть голени поместить манжету от аппарата для измерения давления и накачать его до давления 30 мм рт. ст. – это будет для Вас сравнительным показателем ощущения достаточного уровня давления и для лечебного чулка.
 
С точки зрения достижения конечной цели лечения очень важно его постоянство. Лечебные чулки или компрессионные средства перевязки нужно использовать каждый день и от этих процедур не освобождают ни визит к врачу, ни другие события. Достаточно однократного возникновения отека и усилия, направленные на проведенное до этого долговременное лечение, окажутся потраченными напрасно.
 
Одной из причин того, что компрессионное лечение не дает результатов, является то, что лечебные чулки очень трудно надевать. Часто пациенты отказываются от компрессионных чулков именно из-за неудобства их использования. Однако без постоянного лечения нельзя ожидать и улучшения состояния.

 

Физическая активность играет очень важную роль в лечении венозной недостаточ- ности. Прогулка в умеренном темпе помогает лучше закачивать кровь наверх благодаря работе мышц голени. Также действует и поездки на велосипеде. Если физическая активность по какой-либо причине невозможна, то помогут упражнения по сгибанию и разгибанию ступней (см. Приложение 1). Самым неподходящим для пациента является долговременное стояние или сидение в одной позе. В таких случаях пациент должен найти возможность иногда пройтись или полежать с поднятыми ногами – это для того, чтобы вены, находящиеся под большим давлением, могли бы освободиться от лишнего объема крови. Поместите под колени, голени и ступни подушки таким образом, чтобы ступни были на 20-30 см выше, чем ягодицы и чтобы лежать было удобно. Желательно полежать в такой позе по крайней мере 20-30 минут, при необходимости повторяя такие сеансы несколько раз в день. Хотя бы 30 минут в день нужно ходить пешком.

 

Эффективность использования пищевых добавок в лечении венозных трофических язв не доказана. В случае если пациент чувствует, что получает при употреблении пищевых добавок облегчение, то использование таких добавок, покупаемых в аптеках, не противопоказано.
 
 
Интенсивность боли в случае язвы очень индивидуальна. В некоторых случаях обезболивающие средства нужны только перед процедурой перевязки, в других случаях — боль может быть очень сильной и требует постоянного использования обезболивающих. Обсудите прием обезболивающих со своим семейным врачом, так как если необходимое количество принимаемых обезболивающих средств постоянно растет, то целесообразнее использовать более сильные обезболивающие или комбинировать их с другими лекарствами. При необходимости помощь можно получить в кабинетах консультации по боли, имеющихся при крупных больницах.
 
 
При заболеваниях вен частой проблемой бывает сухая и отшелушивающаяся кожа на голенях, которая требует ухода. В таких случаях помощь можно получить при применении продающихся в аптеках базовых кремов. Кремы, продающиеся в аптеках, не вызывают аллергии и восстанавливают естественный уровень влажности в зонах сухой кожи. В случае влажной экземы рекомендуется использование цинковой пасты. Если состояние кожи не улучшается, нужно обратиться за советом к семейному врачу.
 
 
В зависимости от своего характера и используемых средств лечения, язва нуждается в постоянной перевязке, которая может длиться месяцы и даже годы. Часто процедуру перевязки проводит обученная семейная медсестра или домашняя медсестра. В то же время и сам пациент и его близкие должны обладать основными знаниями о лечении язв и быть способными к самостоятельной смене бинтов. Самостоятельная смена бинтов позволяет пациентам быть более гибкими в планах каждодневной жизни, что для них более удобно. С вопросами, касающимися с лечением язвы, можно обратиться к семейной медсестре и домашней медсестре.
 
Старайтесь избегать выбора неправильных средств для лечения язв, поскольку лечение должно зависеть от состояния язвы и ее фазы развития. Не используйте для лечения язвы домашние средства (подорожник, листья капусты, печёный лук и др.).
 
   

• При необходимости примите за 15-20 минут до смены бинта назначенные Вам болеутоляющие.
• Вымойте руки.
• Прежде всего осторожно удалите с язвы бинт, при необходимости это можно делать, размочив бинт водой или физиологическим раствором. Поскольку перевязочный материал весь пропитан выделениями из язвы и бактериями, упакуйте данный опасный инфекционный материал в пластиковый пакет. Избегайте повторного использования перевязочного материала. При перевязке предпочитайте стерильные перевязочные материалы.
• Промойте язву слегка теплой водой с небольшим давлением под душем, стараясь при этом осторожно удалить тампоном корку язвы. При отсутствии душа прополосните язву слегка теплой водой, стараясь при этом осторожно удалить корку язвы чистым тампоном. На сегодняшний момент нет доказательного материала, говорящего о том, что использование антисептиков лучше, чем использование проточной теплой воды. Многие антисептики действительно эффективны в случае язвенных инфекций, но в то же время они тормозят процесс заживления. При очистке язв нельзя пользоваться перекисью водорода, поскольку у него имеется научно доказанное токсичное влияние на клетки тканей.
• Просушите окружающие язвы ткани и саму язву, слегка прикасаясь к ним тампоном (язву нельзя протирать жестко).
• По необходимости нужно смазать кремом окружающую язву сухую кожу.
• При плохом запахе из язвы, ее покраснении и при других признаках инфекции язву можно промыть антисептиком, не содержащим алкоголя.
• В случае выделений из язвы для защиты окружающей ее кожи можно использовать цинкосодержащие средства или другие защитные кремы (барьерные кремы).
• Поместите подходящее средство по уходу на язву и зафиксируйте повязкой (пластырь может в свою очередь повредить окружающую язву нежную кожу). Какое именно средство нужно использовать, Вам посоветует семейная медсестра, медсестра, специализирующаяся по язвам или домашняя медсестра и это будет зависеть от фазы развития язвы, выделений из нее, признаков воспаления и того, подходит ли данное средство именно Вам.
• Продолжайте компрессионное лечение.

Фото 17. Очищение язвы тампоном

Фото 18. Для удаления гнойного, плохо пахнущего покровного слоя язвы используйте антисептики для промывания язв

Фото 19. Просушите кожу, окружающую язву, слегка прикасаясь тампоном

Фото 20. Нанесите защитный крем на кожу, окружающую язву

Фото 21. Нанесите на язву средство для лечения язв

Фото 22. Зафиксируйте средство для ухода за язвой при помощи эластичного
бинта без сильного давления, но надежно

 

Язва проходит в своем заживлении несколько фаз, которые требуют при этом разных средств по уходу за язвами. Современные средства по уходу за язвами формируются из таких веществ, которые позволяют менять перевязку реже и при этом обеспечивают подходящую для заживления язвы среду. Консультантом по выбору конкретного средства выступают или семейная медсестра или домашняя медсестра.
 
Расходы на большую часть средств по уходу за язвами компенсирует Больничная касса на основании выписанного семейным врачом или врачом-специалистом дигирецепта.
 
Не держите язву открытой! Если язва будет сохнуть на открытом воздухе, то ее состояние ухудшится и при этом увеличивается риск возникновения инфекции.
 
Также на открытую язву нельзя наносить домашние средства лечения (как подорожник, листья капусты и др.), поскольку открытая язва является воротами внесения инфекций.

 
 

Поскольку хроническая венозная трофическая язва требует долговременного лечения, всегда есть возможность, что в ходе лечения может возникнуть язвенная инфекция. Признаками обострения хронической инфекции не обязательно являются покраснение, гнойный верхний слой или повышенная температура – симптомы могут быть и незаметнее.
 
Обратитесь к врачу, если:

• Язва стала покрасневшей, болезненной и ее температура повысилась
• Несмотря на лечение, язва начала увеличиваться.
• На краях язвы возникли так называемые «карманы».
• Из язвы вытекают гнойные обильные выделения с плохим запахом.
• Появилось плохое самочувствие и повышенная температура.

 
Семейный врач может рекомендовать использование средств лечения язв с антибактериальным эффектом или при необходимости назначить противовос- палительное лечение.

Фото 23. Инфицированная хроническая язва

 

Заживление хронической язвы может несмотря на эффективное лечение продлиться несколько месяцев. Несмотря на то, что язва заживёт, по-прежнему никуда не денется причина, по которой возникла язва. Часто пациенты после заживления язвы больше не утруждают себя компрессионным лечением и отказываются от использования лечебных чулков и бинтов. Однако достаточно только одного эпизода отека — и может возникнуть новая язва. Для избегания возникновения новой язвы важны ключевые слова – пожизненное и постоянное компрессионное лечение.

Фото 24. Заживающая язва

 

Пластика кожи. Для кого? Почему? Когда? Если получившая лечение язва не зажила в течение периода от четырех до шести месяцев, то врач-специалист принимает решение о необходимости пластики кожи. Пластика кожи является довольно простой операцией, которая помогает заживлению язвы, но не исправляет причину ее возникновения. Поэтому операцию проводят только для тех пациентов, которые продолжают процедуры по компрессионному лечению и после заживления язвы. Новая язва (рецидив) возникает приблизительно у половины пациентов и причиной его является именно прерывание компрессионного лечения после заживления язвы. Достаточно только кратковременного скачка давления в венах – и пересаженная кожа отмирает и возникает новая язва.

Фото  25 и 26. Язва до пересадки кожи и язва, накрытая кожной пластикой

 

Часто венозная трофическая язва не является единственной проблемой пациента. У пациента могут быть и сформировавшаяся сердечная недостаточность, диабет и другие заболевания, которые могут мешать заживлению язвы. Обсудите свои проблемы со здоровьем со своим семейным врачом, который сможет по- мочь Вам держать сопутствующие заболевания под контролем.
 
 
Венозная трофическая язва является долговременной проблемой, осложняющей каждодневную жизнь пациента. Для того чтобы справиться с ней, необходима помощь разных специалистов. Ключ к решению проблемы заживления язвы на- ходится в руках самого пациента и для достижения успеха требуется постоянная работа по предписанному врачом лечебному плану.

 

 

 

• Необходимый для вас уровень компрессии лечебных чулков определяет врач в зависимости от степени тяжести венозной недостаточности и состояния артерий.
• Лечебные чулки можно купить в магазинах, торгующих товарами для здоровья. Продавцы таких магазинов смогут измерить Вашу ногу и помогут выбрать подходящий чулок.
• Выбирая компрессионные чулки, гольфы или колготки нужно следить за тем, чтобы на упаковке или на самих чулках был бы знак RAL-GZ 387:2000 и компрессионный класс (CCL 1-CCL 4). Так можно быть уверенным, что чулок даст постепенное.

знак RAL-GZ 387:2000

• В разных странах действуют разные стандарты. Проследите, чтобы у купленных чулков было именно то давление, которое Вам назначил врач.

• Поскольку первое одевание лечебного чулка может быть оказаться очень сложным, попросите продавца помочь Вам.
• Обязательно спросите о том, на какой срок и на каких условиях действует гарантия на лечебные чулки.
• Если Вам кажется, что самостоятельное натягивание чулка может оказаться слишком тяжелым для Вас, попросите у продавца вспомогательные средства.

 
 

Фото 1. Рама для натягивания на ноги компрессионного чулка

Фото 2. Карман для ступни, предназначенный для натягивания лечебного чулка с открытым носком

Фото 3. Вытаскиваемый карман для ступни, предназначенный для натягивания лечебного чулка с открытым и закрытым носком

Фото 4. Перчатки со специальным покрытием для натягивания лечебных чулков

 

 

1. Newton, H. Assessment of a venouslegulcer. Wound Essentials, Vol5, 2010, 69–78.
2. Newton, H. Eczema associated with venous leg ulcers. Wound Essentials, Vol9. 2014, 72–78
3. Simplifying venous leg ulcer management. Consensus recommendation. Wounds International, 2015.
4. Newton, H. Top tips for managing venous leg ulcers. Wounds International, Vol3, 2012.
5. Sinha, S., Sreedharan, S. Management of venouslegulcer in generalpractice – a practicalguideline. http://www.racgp.org.au/afp/2014/september.
6. Moffatt, C. Compression Therapy in Practice. Wounds UK, 2007.
7. Anderson, I. What is venous leg ulcer. Wounds Essentials, Vol4, 2009.
8. Collins, L., Seraj, S., Jefferson, T. Diagnosis and Treatment of VenousUlcers http://www.aafp.org/afp/2010/0415/p989.html.
9. Leg Ulcrs. Patient information http//www. Circulationfoundation.org.uk.
10. Griffin, J. Assessment and management of venouslegulcers.Wound Care Today, 2014,Vol 1, No 1.
11. Carmel, J. E. Venous Ulcers. Acute and chronic wounds2012, chapter 12, 194–2013.

 

Лечение и уход за венозными трофическими язвами

Лечение венозной недостаточности и венозной трофической язвы – это командная работа, в которой важную роль играет и сам пациент. Если пациент понимает суть своего заболевания и его причины, если лечение проходит не- прерывно благодаря поддержке как семейного врача, так и семейной медсестры и врача-специалиста, то это помогает выздоровлению и в самых тяжелых случаях. Поскольку, к сожалению, от причины возникновения язвы нельзя полностью избавиться, то лечение венозной недостаточности должно длиться всю жизнь во избежание повторного возникновения язв.

Настоящее руководство для пациента дает простые рекомендации о том, как можно предотвратить возникновение язв и как лечить уже имеющиеся язвы.

Венозная трофическая язва – это хроническая, часто плохо заживающая язва голени, причиной которой является заболевание вен. Обычно язва раз- вивается в нижней трети голени, около лодыжки, на внутренней стороне голени.

Причиной венозных трофических язв являются:

Расширения вен, которые могут быть обусловлены наследственной слабостью соединительной ткани и часто представлены у многих членов одной семьи. В расширенных венах нижних конечностей венозные клапаны не закрываются полностью, и часть крови, двигающейся по направлению к сердцу, перетекает через незакрывшиеся венозные клапаны обратно, и таким образом давление крови в венах нижних конечностей, и прежде всего в голени, поднимается.
Реже расширения вен возникают как следствие какого-либо другого состояния (беременность, опухоли в брюшной полости), из-за которого поток крови по направлению к сердцу затруднен.
Воспаление стенок вен, которое повреждает непосредственно клапаны вен и является причиной венозной недостаточности.

 

 

Учитесь чувствовать характер своего заболевания и факторы, которые провоцируют появление заболевания или, наоборот, облегчают недуг. Только хорошая осведомленность о своих заболеваниях и позитивный настрой смогут наилучшим образом помочь заживлению венозных трофических язв. Нужно знать о симптомах, которые предшествуют возникновению язвы, и вовремя применять профилактические меры. Главный способ лечения венозной трофической язвы – это компрессионное лечение, которое должно быть непрерывным. Выберите для себя подходящий вид этого лечения, с которым Вы сможете справиться изо дня в день. Не забывайте о режиме физической активности, лечебной гимнастике и терапии положения тела, которые помогут Вашему выздоровлению. По вопросам лечения первичными консультантами для Вас будут семейный врач и медсестра, которые при необходимости консультируются с ангиохирургом, кожным врачом, врачом по восстановительной медицине или пластическим хирургом. Хроническое заболевание требует постоянного лечения. Придерживаясь описанных в руководстве для пациентов рекомендаций, Вы сможете сами наилучшим способом помочь своему выздоровлению. Если, не смотря на лечение, язва все же не заживает, обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического вмешательства.

  Кровообращение состоит из артериальной, венозной и капиллярной части. Артерии несут кровь, насыщенную кислородом и питательными веществами во все ткани тела. Вены же представляют собой собирательную систему, которая транспортирует кровь назад по направлению к сердцу. В венах кровь протекает из вен нижних конечностей по направлению к сердцу. Такое движение обеспечивают венозные клапаны, направляющие кровь в одном направлении и мышечный насос (мышцы голени), которые работают при физической нагрузке.

Если вены расширены и венозные клапаны повреждены вследствие перенесенного ранее воспаления, происходит обратный отток крови и застой крови в нижней части венозной системы. Стенка вен становится более тонкой и ее пропускаемая способность увеличивается. Это приводит к возникновению отеков в нижних конечностях, прежде всего в области лодыжек. Отек увеличивается к вечеру и уменьшается к утру, после того, как человек находится долгое время в горизонтальном положении. Если отек долгое время не проходит, через тонкую стенку вен кровоток начинают покидать красные кровяные тельца, которые окрашивают кожу в коричневато-фиолетовый оттенок. В коже нарушается обмен веществ, кожа и подкожные ткани истончаются, она становится сухой и развивается экзема. Если отек не лечить, может возникнуть плохо заживающая венозная трофическая язва (обычно после микротравмы).

Рисунок 1. Нормальные и расширенные (варикозные) вены

 

 

• Наследственность: доказано, что наследственность играет важную роль в возникновении расширения вен. Часто проблемы с расширением вен встречаются в нескольких поколениях одной семьи. Первые расширения вен могут возникнуть уже в молодом возрасте.
• Лишний вес: лишний вес или ожирение создают увеличенную нагрузку на нижние конечности, и жир, находящийся в брюшной полости мешает обратному оттоку венозной крови по направлению к сердцу.
• Пол: Венозная недостаточность чаще всего появляется у женщин.
• Возраст: частота встречаемости венозных трофических язв обычно увеличивается с возрастом.
• Долгое пребывание на ногах и сидя: продвижение крови по направлению к сердцу обеспечивает кроме всего про-чего и мышцы. Физическая активность запускает работу мышечного насоса, который улучшает продвижение крови по венам по направлению к сердцу. Долговременное стояние и сидение на одном месте увеличивает застой в венах и является причиной возникновения отеков в голенях и ступнях. Поэтому расширения вен чаще всего появляются у работников, проводящих рабочий день на ногах или сидя (например, парикмахеры, продавцы, шоферы, офисные работники).
• Курение ухудшает кровообращение.
• Беременность(сти): В случае беременности плод надавливает на находящиеся в брюшной области вены и является причиной повышенного давления в нижних конеч- ностях. Причиной появления расширения вен могут быть и гормональные изменения в организме во время беременности. Беременность сама по себе не является причиной заболеваний вен, но может ускорить появление венозной недостаточности. Каждая следующая беременность увеличивает риск появления венозной недостаточности.

 

• Расширенные вены на нижних конечностях становятся хорошо видны: может быть расширена как капиллярная сеть, принимающая при этом синюшный оттенок, так и вены, которые могут быть расширены до ширины толщины пальца.
• Боль и зуд во внутренней части голени, в нижней трети голени.
• К вечеру в ногах увеличивается чувство тяжести и усталости.
• На нижней конечности, прежде всего на лодыжке, появляется отек, который увеличивается к вечеру.

Фото 1. Расширенные вены на голени

Факт отека можно установить, нажав пальцем на переднюю поверхность нижней части голени. Под пальцем возникнет вмятина, которая исчезнет через несколько минут. Причиной отека является увеличение пропускной способности стенок венозных сосудов, из-за того, что давление в них увеличивается.

 

  
Изменение цвета кожи на голени является опасным сигналом того, что хроническая венозная недостаточность достигла фазы, во время которой имеется повышенный риск возникновения язвы.
 
Признаки, свидетельствующие об опасности возникновения язв:

• Покраснения в области лодыжки.
• Пигментация кожи (кожа стала коричневой): из-за хронической венозной недостаточности кроме плазмы (переход которой вызывает отеки) через стенки венозных сосудов в ткани начинают переходить и красные кровяные тельца, которые изменяют цвет кожи в коричневато-фиолетовый.
• Склероз или уплотнение кожи и подкожной клетчатки: из-за увеличения кровяного давления развивается уплотнение кожи и подкожной клетчатки в области лодыжки, из-за чего подкожная клетчатка и кожа становятся более тонкими, нижняя часть голени становится по сравнению с икроножной мышцей более худой и нога напоминает перевернутую бутылку от шампанского. Истончившаяся кожа становится очень легко травмируемой.
• Белесые пятна: характерны ярко-белые пятна, возникающие на фоне кожной пигментации.
• Воспаление кожи (экзема): нижняя часть голени может покрыться пурпурной, чешущейся и болезненной сыпью. Поверхность кожи может быть сухой или же, наоборот, влажной.

Фото 2. Отек и изменение кожи левой ноги. Голень напоминает перевернутую бутылку шампанского.

Фото 3. Варикозная (сухая) экзема

Фото 4. Гиперпигментация кожи, на фоне которой видны атрофические пятна

Фото 5. Типичные изменения кожи, сопровождающие хроническую венозную недостаточность, на их фоне видны язвы

 

 
Венозная трофическая язва развивается обычно в результате долговременного присутствия повышенного давления в венозной системе, и при помощи эффективных профилактических мер возникновения язвы можно избежать.
 
Для этого:

• Избегайте возникновения отеков конечностей: В венах кровь течет из конечностей в сторону сердца, снизувверх – т.е. в сторону, противоположную силе тяжести. Этим объясняется, почему отеки возникают тогда, когда человек с венозной недостаточностью долго сидит или стоит. К утру отеки уменьшаются, так как ноги были целую ночь в горизонтальном положении. Тот же принцип человек сможет направить себе на пользу, если в течение дня он найдет время немного полежать с поднятыми ногами. Состояние переполненных вен облегчается под действием силы тяжести. Если ноги подняты выше уровня грудной клетки, то отек тканей в них уменьшится.
• Двигайтесь. Говорят, что в икрах ног находится «другое сердце» человека, которое помогает накачивать кровь по направлению к сердцу. Икроножная мышца помогает циркуляции крови в венах. Прогулка в умеренном темпе или поездки на велосипеде помогают крови лучше циркулировать в венах. Если физическая активность по какойлибо причине невозможна, икроножные мышцы можно заставить работать и с помощью целенаправленного сгибания и разгибания пальцев ног. Долговременное нахождение в одной позе стоя или сидя является самым неподходящим при данном заболевании, такая поза может привести к увеличению отеков и усугублении венозной недостаточности.
• Избегайте лишнего перегрева: Известно, что состояние вен ухудшается обычно летом во время теплой погоды. При возможности избегайте горячей парилки в сауне, ванн, мытья в слишком теплой воде. Рекомендуется мыться умеренно теплой водой под душем.
• Увлажняйте поврежденную сухую кожи базовыми кремами. Продаваемые в аптеках кремы без запаха и красителей помогают восстановлению необходимого уровня влажности и эластичности в проблемных участках кожи и не вызывают аллергии.
• Бросьте курение и старайтесь уменьшить употребление алкоголя.
• Питание должно быть здоровым.
• Постарайтесь снизить излишний вес.
• Избегайте возникновения травм. Используйте компрессионное лечение (см. подробную информацию на стр. 15): хроническая венозная недостаточность требует компрессионного лечения – каждодневного и постоянного ношения специальных компрессионных чулков или бинтов. Такие медицинские лечебные чулки и эластические бинты изменяют при помощи внешнего давления обмен крови в венах и делают его более эффективным. Чулки нужно одевать на ноги (или фиксировать бинты) по утрам, чтобы предупредить возникновения отека в течение дня. Лечебные чулки или бинты нужно снимать вечером перед сном. Компрессионное лече- ние не применяется для лежачих больных. Не забывайте, что компрессионное лечение эффективно в профилактике возникновения язв только тогда, когда оно проводится постоянно!
• Другие возможности лечения расширения вен: обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического лечения, которые на сегодняшний день означают не только проведение операции. При необходимости семейный врач выпишет направительный лист на прием к врачу-специалисту.

 
Венозная трофическая язва возникает на фоне предыдущего долговременного изменения кожи обычно после микротравмы (например, укус комара, царапина) в нижней области голени. Отек и нарушения обмена веществ в ткани приводят к тому, что язва начинает понемногу увеличиваться, поверхность ее может быть изначально покрыта коричневатой или черноватой коркой. Это признак умершей ткани или некроза. Из язвы выделяется собравшаяся в ткани отечная жидкость, которая является хорошей питательной средой для микробов, находящихся на здоровой коже и в окружении. В язве начинает развиваться хроническое воспаление, которое в свою очередь увеличивает отек и создает в тканях нарушение обмена веществ. Возникает так называемый «замкнутый круг», в котором возникшая язва ухудшает состояние вен и это в свою очередь является причиной нарушения обмена веществ в язве и окружающей ее ткани.

 

Не смотря на то, что хроническая венозная недостаточность является наиболее частой причиной возникновения хронических язв нижних конечностей, существует группа других заболеваний, которые также приводят к возникновению язв нижних конечностей.
 
Часто пациенты с язвами беспокоятся, может ли из-за язвы возникнуть гангрена, которая может привести к ампутации конечности. На самом деле венозная язва не вызывает гангрену. Гангрена возникает из-за нарушений артериального кровообращения, вследствие которой ткани не получают достаточно кислорода и питательных веществ. Такое нарушение кровообращения происходит вследствие сужения или закупорки артерий (артериальная или ишемическая язва). В таком случае на нижних конечностях и чаще всего на ступнях могут возникнуть болезненные язвы. На недостаточность кровообращения указывают обычно чувство холода в ногах, затрудненная ходьба (так называемая переменная хромота), а также боли в голени и ступнях.

Язвы на ногах могут быть и такими, при которых поврежденными могут быть как венозная, так  и артериальная система кровообращения.

Кроме этого, есть и некоторые другие состояния организма, которые вызывают возникновение язв. В таких случаях перед началом компрессионной терапии нужно провести основательное обследование у семейного врача или у ангиохирурга.

Обязательно проинформируйте своего семейного врача, если у Вас есть диабет, гипертония, неврологические заболевания, заболевания суставов и желудочно-кишечного тракта, а также если у Вас есть злокачественная опухоль. Семейный врач сможет помочь Вам в выяснении истинной причины возникновения язв.

 

Медицинское компрессионное лечение проводится при помощи эластичного бинта или лечебного чулка, которые оказывают давление с внешней стороны и таким образом помогают работе венозных клапанов и улучшает кровоток в венах. Ночью компрессионные средства использовать не нужно. Компрессионная
терапия не применяется для лежачих больных.

Компрессионное лечение является главным методом лечения хронической венозной недостаточности и венозной трофической язвы, устраняющим основную причину данного заболевания. Самым важным в этом лечении является его непрерывность.

Действие компрессионного лечения на венозную систему:

• улучшает кровоток в венах, делая работу венозных клапанов более эффективной
• уменьшает объем лишней венозной крови в конечностях
• уменьшает обратный отток крови (рефлюкс) в поверхностных и/или глубоких венах
• уменьшает повышенное вследствие болезни давление крови в венах.

Компрессионное действие на ткани:

• уменьшает давление на ткани
• уменьшает воспаление
• способствует улучшению заживления тканей

В качестве компрессионного лечения можно использовать специальные компрессионные чулки или эластичные бинты.
 

Компрессионные чулки разделяют на компрессионные классы
Чулки I, II, III и IV компрессионного класса очень эффективны в лечении веноз- ной недостаточности. Решение о том, какого именно класса чулок нужно выбрать, принимает врач в зависимости от имеющегося уровня венозной недостаточности и состояния артерий нижних конечностей. В случае сопутствующей артериальной недостаточности слишком большая компрессия может привести к ухудшению кро- воснабжения ног.

Компрессионные чулки можно купить в магазинах, торгующих медицински- ми вспомогательными средствами. Лечебный чулок обязательно должен быть подобран индивидуально согласно размерам пациента. Поскольку первое одевание лечебного чулка может оказаться очень сложным, попросите продавца Вам помочь. При  необходимости попросите вспомогательные средства для натягивания чулка.
Обязательно спросите о том, на какой срок и на каких условиях действует гарантия на купленные лечебные чулки.

Выбирая компрессионные чулки обязательно проследите, чтобы на упаковке чулок был знак EU. В таком случае можно быть уверенным, что чулок даст необходимую компрессию.

Фото 6 и 7. Правильное положение лечебного чулка и гольфа

Верхний край лечебного чулка не должен достигать паха, а только высоты складки ягодиц. Гольфы не должны быть выше уровня двух сантиметров от коленного сустава. Лечебные чулки имеют широкую, мягкую фиксируемую верхнюю часть (кант), которая не позволяет чулкам соскальзывать вниз.
 
Кроме лечебных гольфов и чулков можно использовать и лечебные колготки. Предпочтение нужно давать лечебным чулкам и колготкам, но и постоянное ношение лечебных гольф будет конечно лучше, чем отказ от компрессионного лечения.
 
В продаже имеются и профилактические чулки, предназначенные для профилактики тромбоза, которые носят во время операций и после них (обычно белые чулки). Они не подходят для лечения венозной недостаточности!
 

Как одевать компрессионные чулки?
Одной из причин того, что компрессионное лечение не приносит результатов, является то, что лечебные чулки очень трудно надевать. Часто пациенты отказываются от компрессионных чулков именно из-за неудобства их использования.
 
Действительно, в начале чулки очень плотные. Поскольку нога в отеке, то часто натягивание чулка не удается. Все же есть несколько медицинских вспомогательных средств, которые облегчают надевание лечебного чулка на ногу. Например, есть специальная рама, на которую надевают лечебный чулок и затем в него скользящим движением помещают ногу.
 
В случае чулка без носка в качестве вспомогательного медицинского средства можно использовать мешочек со скользящей поверхностью или шелковый платок, который помещают на носок стопы и чулок натягивают скользящим способом на ногу. Позднее вспомогательное средство удаляют через открытый носок чулка.
 
В случае чулка с закрытым носком нужно вывернуть лечебный чулок, и, начиная с пальцев ног и ступни, постепенно натянуть чулок наверх. Можно использовать специальную скользящую пленку, фиксируемую под ступней и на голени, которая поможет при натягивании лечебного чулка.

Фото 8, 9, 10 и 11. Медицинские вспомогательные средства для натягивания чулков

Если одевание лечебного чулка все же не удается, то уменьшение отеков нужно начать с применения компрессионных бинтов.

 

Компрессионные бинты являются хорошей альтернативой компрессионным чулкам в случае, если у пациента есть проблемы с надеванием компрессионного чулка через язву. Следует предпочитать растягивающиеся эластичные бинты с шириной больше 10 см и длиной больше 7 метров, так как они дают лучший результат. Если бинт кажется жестким и раздражает кожу, то под бинт можно поместить хлопчатобумажную трубчатую повязку, которую обычно используют под гипсом. Бинт помещают на ногу утром сразу после того как Вы проснетесь, то есть в тот момент, когда отек еще не успел образоваться. Перевязку с сильным давлением начинают со ступни и двигаются перевязочными кругами вверх таким образом, чтобы следующий круг покрывал 2/3 предыдущего. Последний круг перевязки фиксируется при помощи пластыря. Для фиксирования бинта нельзя использовать имеющиеся в упаковке бинта булавки – они предназначены только для закрепления самого рулона бинта.
 
Компрессионные медицинские средства должны обеспечивать необходимое давление: самым большим давление должно быть в области нижней трети голени и оно должно уменьшаться по направлению к сердцу.

Фото 12. Под компрессионный бинт помещают хлопчатобумажный трубчатый чулок и смягчающую вату

Фото 13. Перевязку начинают со ступни, сразу же у пальцев, слегка натягивая бинт. Самое сильное давление должно быть в области лодыжки

Фото 14. Эластичный бинт закрепляется на голени при помощи пластыря. Для фиксирования бинта нельзя использовать булавки, прилагаемые к упаковке бинта

Фото 15. Перевязку области бедра начинают стоя с верхней части голени, по направлению вверх давление должно уменьшаться

Фото 16. Компрессионный бинт

 

Важно начинать лечение с утра, когда конечность еще не отекла или отек еще небольшой. Давление можно увеличивать постепенно. Самое большое давление должно быть в нижней части голени и уменьшаться по направлению вверх. Для того чтобы понять, достаточна ли величина давления, действующего в области лодыжки, нужно на нижнюю часть голени поместить манжету от аппарата для измерения давления и накачать его до давления 30 мм рт. ст. – это будет для Вас сравнительным показателем ощущения достаточного уровня давления и для лечебного чулка.
 
С точки зрения достижения конечной цели лечения очень важно его постоянство. Лечебные чулки или компрессионные средства перевязки нужно использовать каждый день и от этих процедур не освобождают ни визит к врачу, ни другие события. Достаточно однократного возникновения отека и усилия, направленные на проведенное до этого долговременное лечение, окажутся потраченными напрасно.
 
Одной из причин того, что компрессионное лечение не дает результатов, является то, что лечебные чулки очень трудно надевать. Часто пациенты отказываются от компрессионных чулков именно из-за неудобства их использования. Однако без постоянного лечения нельзя ожидать и улучшения состояния.

 

Физическая активность играет очень важную роль в лечении венозной недостаточ- ности. Прогулка в умеренном темпе помогает лучше закачивать кровь наверх благодаря работе мышц голени. Также действует и поездки на велосипеде. Если физическая активность по какой-либо причине невозможна, то помогут упражнения по сгибанию и разгибанию ступней (см. Приложение 1). Самым неподходящим для пациента является долговременное стояние или сидение в одной позе. В таких случаях пациент должен найти возможность иногда пройтись или полежать с поднятыми ногами – это для того, чтобы вены, находящиеся под большим давлением, могли бы освободиться от лишнего объема крови. Поместите под колени, голени и ступни подушки таким образом, чтобы ступни были на 20-30 см выше, чем ягодицы и чтобы лежать было удобно. Желательно полежать в такой позе по крайней мере 20-30 минут, при необходимости повторяя такие сеансы несколько раз в день. Хотя бы 30 минут в день нужно ходить пешком.

 

Эффективность использования пищевых добавок в лечении венозных трофических язв не доказана. В случае если пациент чувствует, что получает при употреблении пищевых добавок облегчение, то использование таких добавок, покупаемых в аптеках, не противопоказано.
 
 
Интенсивность боли в случае язвы очень индивидуальна. В некоторых случаях обезболивающие средства нужны только перед процедурой перевязки, в других случаях — боль может быть очень сильной и требует постоянного использования обезболивающих. Обсудите прием обезболивающих со своим семейным врачом, так как если необходимое количество принимаемых обезболивающих средств постоянно растет, то целесообразнее использовать более сильные обезболивающие или комбинировать их с другими лекарствами. При необходимости помощь можно получить в кабинетах консультации по боли, имеющихся при крупных больницах.
 
 
При заболеваниях вен частой проблемой бывает сухая и отшелушивающаяся кожа на голенях, которая требует ухода. В таких случаях помощь можно получить при применении продающихся в аптеках базовых кремов. Кремы, продающиеся в аптеках, не вызывают аллергии и восстанавливают естественный уровень влажности в зонах сухой кожи. В случае влажной экземы рекомендуется использование цинковой пасты. Если состояние кожи не улучшается, нужно обратиться за советом к семейному врачу.
 
 
В зависимости от своего характера и используемых средств лечения, язва нуждается в постоянной перевязке, которая может длиться месяцы и даже годы. Часто процедуру перевязки проводит обученная семейная медсестра или домашняя медсестра. В то же время и сам пациент и его близкие должны обладать основными знаниями о лечении язв и быть способными к самостоятельной смене бинтов. Самостоятельная смена бинтов позволяет пациентам быть более гибкими в планах каждодневной жизни, что для них более удобно. С вопросами, касающимися с лечением язвы, можно обратиться к семейной медсестре и домашней медсестре.
 
Старайтесь избегать выбора неправильных средств для лечения язв, поскольку лечение должно зависеть от состояния язвы и ее фазы развития. Не используйте для лечения язвы домашние средства (подорожник, листья капусты, печёный лук и др.).
 
   

• При необходимости примите за 15-20 минут до смены бинта назначенные Вам болеутоляющие.
• Вымойте руки.
• Прежде всего осторожно удалите с язвы бинт, при необходимости это можно делать, размочив бинт водой или физиологическим раствором. Поскольку перевязочный материал весь пропитан выделениями из язвы и бактериями, упакуйте данный опасный инфекционный материал в пластиковый пакет. Избегайте повторного использования перевязочного материала. При перевязке предпочитайте стерильные перевязочные материалы.
• Промойте язву слегка теплой водой с небольшим давлением под душем, стараясь при этом осторожно удалить тампоном корку язвы. При отсутствии душа прополосните язву слегка теплой водой, стараясь при этом осторожно удалить корку язвы чистым тампоном. На сегодняшний момент нет доказательного материала, говорящего о том, что использование антисептиков лучше, чем использование проточной теплой воды. Многие антисептики действительно эффективны в случае язвенных инфекций, но в то же время они тормозят процесс заживления. При очистке язв нельзя пользоваться перекисью водорода, поскольку у него имеется научно доказанное токсичное влияние на клетки тканей.
• Просушите окружающие язвы ткани и саму язву, слегка прикасаясь к ним тампоном (язву нельзя протирать жестко).
• По необходимости нужно смазать кремом окружающую язву сухую кожу.
• При плохом запахе из язвы, ее покраснении и при других признаках инфекции язву можно промыть антисептиком, не содержащим алкоголя.
• В случае выделений из язвы для защиты окружающей ее кожи можно использовать цинкосодержащие средства или другие защитные кремы (барьерные кремы).
• Поместите подходящее средство по уходу на язву и зафиксируйте повязкой (пластырь может в свою очередь повредить окружающую язву нежную кожу). Какое именно средство нужно использовать, Вам посоветует семейная медсестра, медсестра, специализирующаяся по язвам или домашняя медсестра и это будет зависеть от фазы развития язвы, выделений из нее, признаков воспаления и того, подходит ли данное средство именно Вам.
• Продолжайте компрессионное лечение.

Фото 17. Очищение язвы тампоном

Фото 18. Для удаления гнойного, плохо пахнущего покровного слоя язвы используйте антисептики для промывания язв

Фото 19. Просушите кожу, окружающую язву, слегка прикасаясь тампоном

Фото 20. Нанесите защитный крем на кожу, окружающую язву

Фото 21. Нанесите на язву средство для лечения язв

Фото 22. Зафиксируйте средство для ухода за язвой при помощи эластичного
бинта без сильного давления, но надежно

 

Язва проходит в своем заживлении несколько фаз, которые требуют при этом разных средств по уходу за язвами. Современные средства по уходу за язвами формируются из таких веществ, которые позволяют менять перевязку реже и при этом обеспечивают подходящую для заживления язвы среду. Консультантом по выбору конкретного средства выступают или семейная медсестра или домашняя медсестра.
 
Расходы на большую часть средств по уходу за язвами компенсирует Больничная касса на основании выписанного семейным врачом или врачом-специалистом дигирецепта.
 
Не держите язву открытой! Если язва будет сохнуть на открытом воздухе, то ее состояние ухудшится и при этом увеличивается риск возникновения инфекции.
 
Также на открытую язву нельзя наносить домашние средства лечения (как подорожник, листья капусты и др.), поскольку открытая язва является воротами внесения инфекций.

 
 

Поскольку хроническая венозная трофическая язва требует долговременного лечения, всегда есть возможность, что в ходе лечения может возникнуть язвенная инфекция. Признаками обострения хронической инфекции не обязательно являются покраснение, гнойный верхний слой или повышенная температура – симптомы могут быть и незаметнее.
 
Обратитесь к врачу, если:

• Язва стала покрасневшей, болезненной и ее температура повысилась
• Несмотря на лечение, язва начала увеличиваться.
• На краях язвы возникли так называемые «карманы».
• Из язвы вытекают гнойные обильные выделения с плохим запахом.
• Появилось плохое самочувствие и повышенная температура.

 
Семейный врач может рекомендовать использование средств лечения язв с антибактериальным эффектом или при необходимости назначить противовос- палительное лечение.

Фото 23. Инфицированная хроническая язва

 

Заживление хронической язвы может несмотря на эффективное лечение продлиться несколько месяцев. Несмотря на то, что язва заживёт, по-прежнему никуда не денется причина, по которой возникла язва. Часто пациенты после заживления язвы больше не утруждают себя компрессионным лечением и отказываются от использования лечебных чулков и бинтов. Однако достаточно только одного эпизода отека — и может возникнуть новая язва. Для избегания возникновения новой язвы важны ключевые слова – пожизненное и постоянное компрессионное лечение.

Фото 24. Заживающая язва

 

Пластика кожи. Для кого? Почему? Когда? Если получившая лечение язва не зажила в течение периода от четырех до шести месяцев, то врач-специалист принимает решение о необходимости пластики кожи. Пластика кожи является довольно простой операцией, которая помогает заживлению язвы, но не исправляет причину ее возникновения. Поэтому операцию проводят только для тех пациентов, которые продолжают процедуры по компрессионному лечению и после заживления язвы. Новая язва (рецидив) возникает приблизительно у половины пациентов и причиной его является именно прерывание компрессионного лечения после заживления язвы. Достаточно только кратковременного скачка давления в венах – и пересаженная кожа отмирает и возникает новая язва.

Фото  25 и 26. Язва до пересадки кожи и язва, накрытая кожной пластикой

 

Часто венозная трофическая язва не является единственной проблемой пациента. У пациента могут быть и сформировавшаяся сердечная недостаточность, диабет и другие заболевания, которые могут мешать заживлению язвы. Обсудите свои проблемы со здоровьем со своим семейным врачом, который сможет по- мочь Вам держать сопутствующие заболевания под контролем.
 
 
Венозная трофическая язва является долговременной проблемой, осложняющей каждодневную жизнь пациента. Для того чтобы справиться с ней, необходима помощь разных специалистов. Ключ к решению проблемы заживления язвы на- ходится в руках самого пациента и для достижения успеха требуется постоянная работа по предписанному врачом лечебному плану.

 

 

 

• Необходимый для вас уровень компрессии лечебных чулков определяет врач в зависимости от степени тяжести венозной недостаточности и состояния артерий.
• Лечебные чулки можно купить в магазинах, торгующих товарами для здоровья. Продавцы таких магазинов смогут измерить Вашу ногу и помогут выбрать подходящий чулок.
• Выбирая компрессионные чулки, гольфы или колготки нужно следить за тем, чтобы на упаковке или на самих чулках был бы знак RAL-GZ 387:2000 и компрессионный класс (CCL 1-CCL 4). Так можно быть уверенным, что чулок даст постепенное.

знак RAL-GZ 387:2000

• В разных странах действуют разные стандарты. Проследите, чтобы у купленных чулков было именно то давление, которое Вам назначил врач.

• Поскольку первое одевание лечебного чулка может быть оказаться очень сложным, попросите продавца помочь Вам.
• Обязательно спросите о том, на какой срок и на каких условиях действует гарантия на лечебные чулки.
• Если Вам кажется, что самостоятельное натягивание чулка может оказаться слишком тяжелым для Вас, попросите у продавца вспомогательные средства.

 
 

Фото 1. Рама для натягивания на ноги компрессионного чулка

Фото 2. Карман для ступни, предназначенный для натягивания лечебного чулка с открытым носком

Фото 3. Вытаскиваемый карман для ступни, предназначенный для натягивания лечебного чулка с открытым и закрытым носком

Фото 4. Перчатки со специальным покрытием для натягивания лечебных чулков

 

 

1. Newton, H. Assessment of a venouslegulcer. Wound Essentials, Vol5, 2010, 69–78.
2. Newton, H. Eczema associated with venous leg ulcers. Wound Essentials, Vol9. 2014, 72–78
3. Simplifying venous leg ulcer management. Consensus recommendation. Wounds International, 2015.
4. Newton, H. Top tips for managing venous leg ulcers. Wounds International, Vol3, 2012.
5. Sinha, S., Sreedharan, S. Management of venouslegulcer in generalpractice – a practicalguideline. http://www.racgp.org.au/afp/2014/september.
6. Moffatt, C. Compression Therapy in Practice. Wounds UK, 2007.
7. Anderson, I. What is venous leg ulcer. Wounds Essentials, Vol4, 2009.
8. Collins, L., Seraj, S., Jefferson, T. Diagnosis and Treatment of VenousUlcers http://www.aafp.org/afp/2010/0415/p989.html.
9. Leg Ulcrs. Patient information http//www. Circulationfoundation.org.uk.
10. Griffin, J. Assessment and management of venouslegulcers.Wound Care Today, 2014,Vol 1, No 1.
11. Carmel, J. E. Venous Ulcers. Acute and chronic wounds2012, chapter 12, 194–2013.

 

Трофические язвы

Венозные и артериальные трофические язвы нижних конечностей

Трофические язвы обычно связаны с повреждением кожи в области голени, чуть выше лодыжки. Они встречаются у 1 человека из 1000 в Европе, чаще — у пожилых людей (20 человек из 1000), чей возраст ближе к 80 годам.

В 80 % случаев трофические язвы развиваются в связи с венозной недостаточностью, тогда как на заболевания артериальной или смешанной этиологии приходится лишь 20 %. Если не обеспечивать правильный уход за язвой, она может прогрессировать в хроническую рану, требующую более длительного лечения (от 6 месяцев и более) и характеризующуюся высокой частотой рецидива.

Что такое трофические венозные язвы нижних конечностей?

Трофические язвы нижних конечностей венозной этиологии развиваются из-за плохой работы клапанов в крупных венах, вызванной их повреждением. Они могут протекать как безболезненно, так и с значительными болевыми ощущениями. Для данного заболевания также характерен высокий риск инфицирования. Довольно часто трофические язвы окружены зоной воспаления (дерматитом).

Здоровые и хорошо функционирующие клапаны обеспечивают:

• отсутствие застойных явлений;
• одностороннюю циркуляцию;
• нормальное давление крови.
  

При поврежденных клапанах:

• кровь накапливается в голенях;
  
• кровяное давление повышено.
  

Это означает, что кровеносные сосуды, по которым кровь возвращается к сердцу, функционируют неэффективно. Кровь скапливается в периферических сосудах и давление в венах голени увеличивается, создавая условия для выхода жидкости из венозных сосудов в окружающие их ткани. Это приводит к отеку, утолщению, повреждению кожи и, как следствие,— к образованию язвы.

Факторы риска

Наиболее подвержены риску развития трофических язв те пациенты, которые уже страдали от этого заболевания. Другими факторами риска являются:

• варикозные вены;
• тромбоз глубоких вен в пораженной ноге;
• флебит в пораженной ноге;
• предшествующие перелом, травма или операция;
• наследственность;
• симптомы венозной недостаточности: боль в ногах, тяжелые ноги, боль, зуд, отек, разрушение кожи, пигментация и экзема.

Профилактика

Существует несколько простых мер, которые могут помочь снизить риск развития трофических язв венозной этиологии. Например, ношение компрессионного трикотажа (чулка), снижение избыточного веса, правильный уход за кожей, занятия спортом, отказ от вредных превычек (курение, алкоголь).

Компрессионный трикотаж

Компрессионные чулки специально разработаны для оказания дозированного давления на нижние конечности, улучшающие циркуляцию крови. Они, как правило, плотно прилегают к голени и, по мере удаления от нее, становятся более свободными. Это способствует стимуляции кровотока по направлению от нижних конечностей к сердцу. Для максимальной эффективности их нужно носить постоянно (за исключением тех случаев, когда пациент находится в постели). Компрессионные чулки подбираются индивидуально. Дополнительно существуют различные аксессуары для удобства их надевания.

Сброс избыточного веса

Сброс лишнего веса может помочь предотвратить образование трофических язв нижних конечностей, так как избыточный вес способствует увеличению давления в кровеносных сосудах. Ожирение значительно повышает риск развития трофических язв, по сравнению с людьми с нормальным весом. Сочетание сбалансированной диеты и регулярной, умеренной физической нагрузки может помочь сбросить лишний вес. Необходимо как можно чаще совершать прогулки и избегать длительного нахождения в статичном положении (сидя или стоя), а также поднимать ноги, когда для этого есть возможность.

Рассмотрение основных проблем

Венозная болезнь, приявляющаяся варикозно расширенными венами нижних конечностей, это одна из основных причин возникновения трофических язв. Их можно лечить различными способами, которые, в основном, связаны с воздействием на поврежденные вены. Например, с помощью лазера, инъекций, закрывающих просвет сосуда, или их катетеризации. Иногда может потребоваться традиционное хирургическое вмешательство с целью восстановления поврежденных кровеносных сосудов или их полного удаления.

Лечение венозных язв нижних конечностей

Домашний уход за трофических язвами включает обработку антисептическими растворами или специальными медицинскими средствами и систематическую перевязку. Очень важно, чтобы пациент и его семья были информированы о том, что лечение будет успешным только в случае, если компрессионные повязки носят в соответствии с указаниями врача, так как эффективность заживления язвы значительно возрастает при сохранении компрессии. Поднятие ног и другие профилактические меры также способствуют ускорению репарации раны и снижают риск рецидива.

Что такое артериальные язвы нижних конечностей?

Артериальные язвы нижних конечностей связаны с недостаточным артериальным кровотоком. Прямой причиной его снижения является артериосклероз стенки сосуда и образование атеросклеротической бляшки, которая приводит к окклюзии артерии. Периферические сосудистые заболевания, связанные с артериальной недостаточностью, могут привести к ишемии тканей. В случае прогрессирования данного состояния кожа в области нижних конечностей становится тонкой, теряет волосы, атрофируется подкожная жировая клетчатка и мышцы, ногти утолщаются. Ноги становятся бледными и прохладными, болевые ощущения усиливается при нагрузках, а исследование пульсации сосудов с помощью пальпации затруднительно.

Лечение трофических язв нижних конечностей артериальной этиологии требует многопрофильного подхода. Необходимо обеспечить достаточный кровоток к тканям, что зачастую трубет хирургического вмешательства. Пациенту следует поддерживать здоровый образ жизни с целью улучшения перфузии тканей. 

Факторы риска

• Ишемическая болезнь сердца
• Перенесенный инсульт или транзиторная ишемическая атака
• Сахарный диабет
• Атеросклероз периферических артерий, включая синдром Шарко
• Ожирение и малоподвижность

Профилактика

Изменение образа жизни будет способствовать улучшению периферического кровообращения и поможет снизить риск развития трофических язв нижних конечностей артериальной этиологии.

Отказ от курения

Курение сильно уменьшает перфузию тканей и способствует развитию трофических язв. С целью профилактики данного заболевания пациенту рекомендуется бросить курить.

Сбалансированная диета и снижение веса

Важно следить за диетой с целью снижения уровеня холестерина в крови. Следует как можно больше заниматься спортом: это поможет улучшить кровообращение в ногах. Если во время тренировки ощущается некоторая боль в области нижних конечностей, это нормально. Усиление болей может быть признаком сужения просвета артериальных сосудов в следствие их атеросклероза. Необходимо обратиться к врачу.

Забота о ногах

• Необходимо носить подходящую обувь.
• Ноги должны находиться в тепле и не подвергаться травмированию.
• Рукомендуется ежедневный осмотр ног на предмет изменения цвета или развития язв.
• Кожа должна быть хорошо увлажнена, что предотвращает повреждение кожи и последующее развитие язвы.

симптомы, причины, лечение трофических язв нижних конечностей – Отделение флебологии – ЦКБ РАН в Москве

Что это такое?

Трофическая язва – это открытая гнойная рана на коже или слизистой оболочке, которая не заживает более 6 недель и возникает в результате нарушения питания ткани кровью. Трофические язвы имеют рецидивирующий характер. Язва не является самостоятельной болезнью, а развивается на фоне различных заболеваний. В зависимости от глубины поражения их можно разделить на глубокие (вплоть до кости) и поверхностные. Данный недуг может появиться на любом участке тела, но чаще всего язвы локализуются на нижних конечностях. Размеры язвы варьируются от 5 см2 (малой площади) до гигантских (обширных), площадью свыше 50 см2.

Основные причины возникновения трофических язв на нижних конечностях

Причин для возникновения этой патологии очень много. К основным причинам можно отнести:

• Хроническая венозная недостаточность (варикозная болезнь, тромбофлебиты, тромбоз вен и т.д.)
• Хроническая артериальная недостаточность (атеросклероз, гипертоническая болезнь)
• Заболевания и повреждения нервной системы (нейротрофические язвы)
• Сахарный диабет
• Инфекции
• Травмы, ожоги, обморожения (посттравматические язвы)
• Злокачественные новообразования
• Кожные заболевания (экземы, дерматиты, рожистые воспаления и т.д.)
• Нарушения лимфатической системы

Симптомы заболевания

Трофические язвы достаточно быстро образуются, поэтому необходимо незамедлительно обратиться к врачу при обнаружении следующих симптомов:

• Появление синевато-серого пятна, похожего на синяк
• Усиление чувства тяжести в области повреждения
• Постоянный зуд и жжение кожи
• Кожный покров становится плотным и грубым
• Болевые ощущения при надавливании на больной участок
• Появление незаживающих и гноящихся ран
• Постепенно увеличивающаяся площадь поражения

Диагностика

Диагностика трофической язвы включает:

• Осмотр врача
• Анализы крови
• Ультразвуковую допплерографию
• Бактериологические и гистологические исследования
• Рентген-контрастную ангиографию

Лечение трофических язв

Изначально необходимо выявить и назначить необходимое лечение основного заболевания, на фоне которого развивается трофическая язва.

Лечение трофических язв также подразумевает:

• Прием антибиотиков, антисептиков
• Наложение повязок с ранозаживляющим составом
• Физиотерапевтическое лечение
• Хирургическое лечение (по показаниям)

Наиболее эффективным лечение будет на начальных стадиях заболевания, поэтому при первых симптомах необходимо обратиться к специалистам.

Специалисты:

Профилактика

Суть профилактики трофической язвы заключается в своевременном выявлении и лечении первичного заболевания. Также необходимо вести здоровый образ жизни, отказаться от вредных привычек, правильно питаться, носить компрессионное белье, заниматься физкультурой, избегать длительных статических нагрузок.

В Москве записаться на прием к нужным специалистам Вы можете в ЦКБ РАН.

Лечение трофических язв в Казани

ХИРУРГИЯ
Эвакуация жидкости под УЗ-контролем	2 200 ₽
Эвакуация жидкости и введение лекарственного препарата под УЗ-контролем	2 600 ₽
Введение лекарственного препарата под УЗ-контролем	2 200 ₽
Введение геля в сустав под УЗ-контролем	2 000 ₽
Плазмолифтинг суставов	3 000 ₽
Катетеризация периферической вены под УЗ-контролем	1 500 ₽
Кровопускание с последующим введением аналогичного объема физ.раствора под УЗ-контролем	3 500 ₽
Замена дренажной трубки под УЗ-контролем	3 500 ₽
Троакарная чистка кисты Бейкера под УЗ-контролем	7 000 ₽
Плевральная пункция под УЗ-контролем	5 000 ₽
Холецистостомия под УЗ-контролем	15 000 ₽
Холангиостомия под УЗ-контролем	20 000 ₽
Нефростомия под УЗ-контролем	20 000 ₽
Дренирование сальниковой сумки под УЗ-контролем	20 000 ₽
Дренирование абсцесса печени под УЗ-контролем	20 000 ₽
Дренирование абсцесса брюшной полости и забрюшинного пространства под УЗ-контролем	20 000 ₽
Дренирование кисты печени под УЗ-контролем	20 000 ₽
Дренирование грудного лимфатического протока под УЗ-контролем	30 000 ₽
Первичная хирургическая обработка (ПХО) раны без наложения швов	800₽
Первичная хирургическая обработка (ПХО) с наложением швов до 3 см	1 200 ₽
Первичная хирургическая обработка (ПХО) с наложением швов 3-7 см	1 600 ₽
Первичная хирургическая обработка (ПХО) с наложением швов более 7 см	2 000 ₽
Удаление послеоперационных швов малых ран	400 ₽
Удаление послеоперационных швов средних ран	500 ₽
Удаление послеоперационных швов больших ран	800 ₽
Аллергологич.проба с Лидокаином (прочие препараты)	100 ₽
Вскрытие гнойника (I категории сложности) (фурункул, карбункул, гидраденит, панариций)	2 400 ₽
Вскрытие гнойника (II категории сложности) (фурункул, карбункул, гидраденит, панариций)	3 000 ₽
Вскрытие гнойника (III категории сложности) (фурункул, карбункул, гидраденит, панариций)	3 900 ₽
Резекция краевая ногтевой пластинки (при вросшем ногте)	2 400 ₽
Удаление ногтя (при вросшем ногте)	2 500 ₽
Удаление инородного тела (более 1 см) без учета анестезии	2 500 ₽
УДАЛЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Удаление гигромы под местной анестезией (без учета анестезии)	5 200 ₽
Иссечение доброкачественного опухолевидного образования (I категории сложности) под местной анестезией	3 200 ₽
Иссечение доброкачественного опухолевидного образования (II категории сложности) под местной анестезией	4 000 ₽
Иссечение доброкачественного опухолевидного образования (III категории сложности) под местной анестезией	5 000 ₽
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СУХИХ МОЗОЛЕЙ
Иссечение подошвенной сухой мозоли поверхности стопы (I категории сложности)	2 800 ₽
Иссечение подошвенной сухой мозоли поверхности стопы (II категории сложности)	3 500 ₽
Снятие швов (одного шва)	200 ₽
Удаление доброкачественных новообразований кожи радиоволновым методом / лазером 1 элемент до 0,5 см в диаметре	900 ₽
Удаление доброкачественных новообразований кожи радиоволновым методом / лазером до 3 элементов до 0,5 см в диаметре	1 500 ₽
Удаление доброкачественных новообразований кожи радиоволновым методом / лазером до 5 элементов до 0,5 см в диаметре	1 800 ₽
Удаление доброкачественных новообразований кожи радиоволновым методом/ лазером до 10 элементов до 0,5 см в диаметре	3 000 ₽
Удаление доброкачественных новообразований кожи радиоволновым методом / лазером 1 элемент до 1,0 см в диаметре	2 000₽
Удаление доброкачественных новообразований кожи радиоволновым методом / лазером до 3 элементов более 1,0 см в диаметре	3 000 ₽

Трофические язвы — Практическое руководство

Реферат

Ведение пациентов с трофическими язвами и их последствиями сложно не только потому, что это повторяющаяся и трудно поддающаяся лечению проблема, но и потому, что патогенез язвы может быть разным в каждом случае. Методическая и систематическая оценка и исключение сопутствующих патологий помогает удовлетворить конкретные потребности каждого пациента и, следовательно, снизить разрушительные осложнения, такие как ампутация.В условиях высокой заболеваемости диабетом в нашей стране и эндемической лепры с последствиями невропатии и ангиопатии сталкивается большинство специалистов по уходу за ранами. В этой статье представлен обзор современной английской литературы по этой теме. Ключевые слова были введены в центральный портал PubMed, и соответствующие отрывки рассмотрены. Были найдены и просмотрены соответствующие полнотекстовые статьи. Также были рассмотрены перекрестные ссылки из этих статей. На основе этих статей и опыта авторов были представлены алгоритмы управления для облегчения понимания.Надеемся, что информация, представленная в этой статье, поможет в решении этой непокорной проблемы.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Диабетическая язва, давление разгрузки, гипсовый ботинок, трофическая язва

ВВЕДЕНИЕ

Слово «трофический» происходит от греческого слова Trophe = питание. В медицинском словаре американского наследия 2007 года трофические язвы определяются как «язва, вызванная нарушением питания части тела». В медицинском словаре Мосби 2009 г. трофическая язва определяется как «пролежня, вызванная внешней травмой части тела, которая находится в плохом состоянии из-за болезни, сосудистой недостаточности или потери афферентных нервных волокон».

Трофические язвы можно классифицировать в таблице.

Таблица 1

Классификация трофических язв

Хотя общее лечение всех трофических язв было бы одинаковым, нужно было бы настраивать лечение в каждом конкретном случае в зависимости от этиологии поражения и его патофизиологии. Поскольку патогенез каждой язвы различен, понимание патологии поможет нам лучше справиться с проблемой. [1] Например, диабетические язвы имеют многофакторный патогенез с нейрогенными, ишемическими и пищевыми факторами, которые вносят вклад в их формирование и хроническое течение.

Эта статья представляет собой обзор современной английской литературы по этой теме. Ключевые слова были введены в центральный портал PubMed, и соответствующие отрывки рассмотрены. Были найдены и просмотрены соответствующие полнотекстовые статьи. Также были рассмотрены перекрестные ссылки из этих статей. На основе этих статей и собственного опыта авторов были представлены алгоритмы управления, упрощающие понимание. Надеемся, что информация, представленная в этой статье, поможет в решении этой непокорной проблемы.

ДИАБЕТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ

Патогенез

Патогенез диабетических язв многофакторный, и они подходят под все разделы классификации трофических язв.

Повреждение нервов / нейропатия

Повреждение нервов при сахарном диабете охватывает все моторные, сенсорные и вегетативные пути. Описаны пять клинических типов диабетических невропатий — невропатия крупных волокон, невропатия мелких волокон, проксимальные моторные невропатии, острые мононевропатии и параличи от давления.[2] Все это, по отдельности или вместе, способствует образованию язвы. Из-за поражения двигательного нерва у пациента наблюдается ненормальная походка, что приводит к чрезмерному и необычному давлению на стопу, что приводит к травме, переходящей в изъязвление. Сенсорная нейропатия вызывает потерю чувствительности стопы или руки с потерей защитной боли, давления и температуры, а повторные травмы приводят к изъязвлению. Невропатия симпатической вегетативной системы приводит к расширению сосудов, а также к потере или снижению потоотделения, что приводит к потеплению и сухости рук и ног.Они склонны к образованию трещин и трещин, которые инфицируются и образуют язвы. Диабетическая невропатия также нарушает рефлекс нервных аксонов, который зависит от здоровой функции С-рецепторов, и вызывает локальное расширение сосудов в ответ на болезненный раздражитель. Это еще больше ухудшает сосудорасширяющую реакцию, обычно присутствующую при травме или воспалении. [3] Многие из них можно обойти с помощью профилактических мер по просвещению пациентов.

Ишемическое повреждение

Ишемия ухудшает заживление ран, предотвращая или уменьшая поток O ₂ и всех компонентов, необходимых для заживления.У диабетиков ишемия бывает двух типов.

• Снижение ангиогенеза в мелких сосудах диабетической стопы (в настоящее время нет терапевтических возможностей, и это одна из областей, требующих дальнейших исследований) [4].

• Микроангиопатия может быть вызвана как структурными, так и функциональными аномалиями сосудов. Структурные аномалии чаще всего наблюдаются в сосудистой сети сетчатки и почек, что приводит к слепоте и почечной недостаточности. Но у некоторых с серьезными проблемами микроциркуляции стопы нормальные капилляры на коже или биопсия скелетных мышц.В Библии Левина и О’Нила о диабетической стопе упоминается, что вялая микроциркуляция, приводящая к микровенулярной дилатации, считается «функциональной» в том смысле, что ее можно обратить вспять с улучшенным контролем диабета. Околоногтевая телеангиэктазия, покраснение кожи и рубеоз лица, рожистая эритема также могут быть маркерами структурной микроангиопатии [2].

Заболевание периферических артерий

Заболевание периферических артерий (ЗПА) может возникать одновременно с диабетом. Атеросклеротические бляшки могут возникать в бедренной, подколенной и задней большеберцовых артериях (у диабетиков чаще всего поражаются артерии среднего размера в трифуркации), что приводит к закупорке этих сосудов или снижению кровотока.Эти пациенты с диабетом более склонны к образованию язв, чем пациенты без ЗПА. В случаях тяжелой ишемии эту проблему можно обойти с помощью процедур реваскуляризации артериального обхода (поскольку дистальные сосуды обычно сохраняются), если нужно спасти стопу и избежать ампутации. Для диабетиков, которые не могут перенести операции по реваскуляризации, эндоваскулярная ангиопластика является жизнеспособным вариантом. Эндоваскулярные вмешательства при хромоте и критической ишемии конечностей показали высокую проходимость в течение 6–12 месяцев при ограниченной заболеваемости.[5–8] Многоцентровое исследование пациентов с диабетической стопой, перенесших периферическую ангиопластику, показало хорошее улучшение лодыжечно-плечевого индекса с 0,53 до 0,9 ( P <0,0001), а также исчезновение ишемической боли после процедуры [9].

Сопутствующие системные факторы

• (a)

  Высокий уровень глюкозы в тканях приводит к инфекции и, следовательно, к распространению повреждения тканей.

• (b)

  Физиологические расстройства, вызванные диабетом, серьезно затрудняют заживление язв.[10,11]

• (c)

  Трещины, трещины и язвы действуют как входные ворота для системной инфекции, а поскольку у диабетиков нарушен врожденный иммунитет, это значительно увеличивает риск заражения. [12]

• (d)

  Недоедание, связанное с иммунодефицитом, также ухудшает заживление ран.

• (e)

  Диабет поражает все системы, и у пациентов могут быть ассоциированные нефропатии, ретинопатии, сердечные заболевания, почечная недостаточность и т. Д.все влияет на исход заживления язвы.

Первичная оценка

Скрининг важен по разным причинам. Гипергликемия играет роль в патогенезе микроангиопатии, нейропатии и макрососудистых заболеваний (атеросклероза). [2] Все пациенты должны пройти следующие обследования — общий анализ крови, уровень сахара в крови, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, функциональные тесты почек и печени, липидный профиль, уровни гемоглобина A1c, уровни преальбумина и уровни альбуминурии в моче.[4] Уровни HbA1c в плазме (каждые 4 месяца) измеряются для мониторинга долгосрочного контроля глюкозы. Повышенный уровень HbA1c коррелирует с сопутствующими заболеваниями, такими как сердечные заболевания, ретинопатия, невропатия и нефропатия. [13] Уровни преальбумина дают объективные данные, которые косвенно коррелируют с недостаточностью питания. У пациентов с пролежнями они значительно ниже. У диабетиков это может помочь в диагностике недоедания и в оптимизации нутритивного статуса. [14,15] Все пациенты с диабетом и нефропатией должны ежегодно проходить скрининг на альбуминурию, поскольку у них широко распространена микро- и макроальбуминурия.Язвы стопы чаще встречаются у пациентов с микроальбуминурией (13%) и макроальбуминурией (25%) по сравнению с пациентами с нормоальбуминурией (5%) [4].

Исследования

Оценка невропатии

1. Десять граммов моноволокна Семмеса — Вайнштейна

2. Самостоятельное измерение температуры подошвы

3. Динамическое измерение подошвенного давления

Для оценки уровня соматосенсорного анализа необходимо проводить ежегодно ощущений в диабетической стопе.[16] Это можно сделать с помощью моноволокна Семмеса-Вайнштейна 10 г. [17,18] Когда пациент потерял чувствительность, самостоятельное измерение температуры подошвы является хорошим методом предотвращения язв. [19–21] Обнаружены различия более чем на 4 °, уменьшение использования стопы до тех пор, пока температура не вернется к норме (обычно 2–4 дня, возможно, до 4 недель), что помогло избежать язв. [19] Пол Брэнд первоначально заметил это до разрушения кожи в начале язвы; возникло воспалительное состояние, которое привело к повышению локальной температуры кожи в пораженной области.Бранд и Бергтольд считали, что эффективное управление этой областью до поломки может предотвратить необратимую травму [22].

Оценка артериального кровоснабжения

1. Пульсации педали.

2. Лодыжечно-плечевой указатель (ABI).

3. Давление на пальцах ног, формы сигналов допплеровской эхографии.

4. Цифровая субтракционная ангиография (DSA).

5. Магнитно-резонансная ангиография (MR Angio).

Пульс педали необходимо оценивать у всех пациентов.Наличие хорошего пульса педали громкости и давления исключает заболевание артерий. При отсутствии хорошего пульсового объема важно измерить лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). ЛПИ — это соотношение максимального систолического давления в лодыжке и самого высокого систолического давления в руке. Нормальным считается показатель 0,9-1,3. У диабетиков может быть ложно повышенный или нормальный ЛПИ даже при наличии артериального заболевания из-за атеросклеротической кальцификации сосудов, делающих сосуды несжимаемыми.Это ложно повышает давление. Давление на пальцы ног у диабетиков — лучший судья о сосудистой системе. Также можно увидеть формы волны доплеровской эхографии. Приглушенные волны при нормальном ЛПИ предполагают кальцинированные сосуды. После диагностики артериального заболевания необходимо провести дальнейшие исследования в форме DSA или MR Angio. DSA — общепринятый стандарт оценки артерий. Теперь было доказано, что MR Angio более точен в диагностике артериальных заболеваний, чем DSA, поскольку он может отображать кровоток со скоростью всего 2 см / с.[23]

Пациенты с диабетом должны понимать цели своего лечения и в основном стремиться к достижению гликемического контроля, агрессивного контроля артериального давления и нормализации липидов. Как упоминал Левин, им следует «избегать курения, использовать профилактическую терапию аспирином, тщательно заботиться о своих ногах, проходить регулярные медицинские осмотры и при необходимости принимать соответствующие меры». Когда это происходит на регулярной основе, должно быть возможно снизить риск осложнений и уменьшить бремя диабета ».[2]

ВЕНОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ

Патогенез

Патогенез хронических венозных язв — повышенная амбулаторная венозная гипертензия с микроциркуляторными нарушениями. В статье Раффетто о хронических венозных язвах четко разъясняется механизм действия образования этих язв. Он описывает, что хронические венозные язвы возникают из-за последствий постоянного повышенного амбулаторного венозного давления на кожную микроциркуляцию. Эритроциты проникают в интерстиций, где они расщепляются.Эти продукты распада являются химически привлекательными для лейкоцитов, что приводит к инфильтрации лейкоцитов в капиллярные и посткапиллярные венулы. Активация лейкоцитов, цитокины и матриксные меттопротеиназы (ММП) поддерживают воспалительный ответ, который стимулирует аномальную продукцию коллагена фибробластами, пролиферацию и патологический фиброз. Этот стойкий воспалительный ответ приводит к серьезным кожным изменениям с липодерматосклерозом и образованием язв []. Кроме того, экссудат из раны хронической венозной язвы увековечивает клеточное ингибирование и увеличивает цитокины ММП, которые ухудшают клетки и заживление ран.[24] Он постулирует, что терапия на каждом уровне пути может помочь модулировать процесс болезни.

(a) Язва у пациента с PVD и заболеванием вен, показывающая изменения кожи, (b) изменения кожи сохраняются после реконструкции с помощью лоскута икроножной артерии

Сопутствующие системные факторы

• (a)

  Возраст.

• (б)

  Ожирение.

• (c)

  Болезнь тройной системы.

В статье Лабропулоса о факторах, связанных с плохим заживлением и рецидивом венозных язв, сделан вывод о том, что пожилой возраст, ожирение, ТГВ в анамнезе, тройная системная венозная болезнь, большая площадь язвы и несоблюдение пациентом режима компрессионной терапии — все это связано с длительным заживлением язвы.[25] Старение вместе с варикозным расширением вен и ямчатым отеком считается наиболее важным фактором риска трофических изменений кожи. [26,27]

Первоначальная оценка

Форум American Venous Guidelines рекомендует анамнез и клиническое обследование нижней конечности для хронического венозного заболевания следует подробно описать следующее: [28] пациентов следует спросить о симптомах хронического венозного заболевания, которые могут включать покалывание, ломоту, жжение, боль, мышечные спазмы, отек, ощущение пульсации или тяжести, кожный зуд. , беспокойные ноги, утомляемость и утомляемость ног.При осмотре следует искать телеангиэктазии, варикозное расширение вен, отек, изменение цвета кожи, флебектатическую вену, липодерматосклероз и язву. При пальпации необходимо обследование на наличие пуповины, варикозного расширения вен, болезненности, уплотнения, рефлюкса, пульса, трепета, новообразований в паху или брюшной полости. При аускультации ищите шум. Необходимо совместное обследование голеностопного сустава на предмет подвижности. [28]

Следует исключить сопутствующую ишемическую болезнь сосудов.

При лабораторном скрининге, помимо всех рутинных исследований, у пациентов с рецидивирующим ТГВ и тромбозом в молодом возрасте требуется оценка на тромбофилию.[28]

Исследования

Полное дуплексное сканирование

Включая визуализацию, сжимаемость, венозный кровоток, измерение продолжительности рефлюкса и увеличение рефлюкса для подтверждения компетентности клапана в вертикальном положении. [28]

Плетизмография

Для тех пациентов с запущенным хроническим венозным заболеванием, когда дуплексное сканирование не дает окончательной информации о патофизиологии. [28]

Визуальные исследования

Компьютерная томографическая венография, магнитно-резонансная венография, восходящая и нисходящая контрастная венография и внутрисосудистое ультразвуковое исследование могут использоваться выборочно (рассмотрите следующие случаи: посттромботический синдром, тромботическая или нетромботическая обструкция подвздошной вены, синдром тазовой закупорки, сосудистые мальформации , венозные травмы, опухоли и планируемые открытые или эндоваскулярные венозные вмешательства).[28]

Всем пациентам с заболеваниями вен следует рекомендовать компрессионные чулки. При сопутствующей ишемической болезни чулки использовать нельзя.

НЕЙРОГЕННЫЕ ЯЗВЫ

К ним относятся все язвы на нечувствительных руках и ногах у пациентов с невропатиями, такими как болезнь Хансена, сирингомиелия, расщелина позвоночника, травмы нервов, диабетические невропатии, полиневриты различных причин и т. Д.

Патогенез

Доктор Пол Уилсон Брэнд (1914-2003), который работал с больными проказой в Южной Индии в середине 20-го века, внес большой вклад в понимание патогенеза, медицинского и хирургического лечения неврологических осложнений проказы.Он сказал знаменитую фразу: «Боль — величайший дар Бога человечеству». Он описал боль как дар, которого никто из нас не хочет, но без которого никто не может обойтись. До этого считалось, что больные проказой имеют незаживающие ткани и с ними ничего нельзя поделать. Он был пионером в использовании полных контактных гипсовых повязок (устранение давления непосредственно на язву с помощью гипсовой повязки) и наблюдал быстрое заживление язв, даже длительных. Его клинические наблюдения заставили его понять, что язвы и паралич, обнаруженные при проказе, были результатом кожной анестезии и повреждения нервов, а не следствием самой инфекции.Его исследование подтвердило связь между повторяющимся давлением и изъязвлением нечувствительной конечности. [29] Таким образом, наблюдения и исследования Брэнда в отношении проказы очень важны и важны для лечения нечувствительных конечностей любой этиологии.

Нейропатические язвы на подошвах стоп или кончиках пальцев обычно развиваются на участках, подвергающихся повторяющемуся высокому давлению во время повседневной деятельности, такой как ходьба или работа. У людей с нормальной чувствительностью меры избегания, такие как изменение походки или изменение активности, уменьшили бы дискомфорт от повторяющегося давления.У пациентов с периферическим сенсорным дефицитом, когда это защитное восприятие боли отсутствует, они не снимают давление, и, следовательно, повторяющиеся травмы приводят к разрушению кожи и образованию язв.

Помимо сенсорного компонента, изменение походки также может происходить из-за двигательной слабости и уменьшения мышечной массы, наблюдаемых у большинства пациентов с периферической невропатией. Может наблюдаться резкое повышение давления под передним отделом стопы с очень высоким давлением, локализованным под головками плюсневой кости и пяткой.

Чрезмерное давление вызывает гипертрофический реактивный ответ местных кератиноцитов, вызывая местный гиперкератоз. Следовательно, в точках ненормальной нагрузки и трения может произойти образование мозолей []. Эта мозоль в конце концов трескается и разламывается, что приводит к образованию язвы. Следовательно, риск язвы еще выше, когда присутствует мозоль. Важность бритья мозолей по краям язвы и удаления мозолей показала снижение динамического подошвенного давления в передней части стопы на 30% при ходьбе босиком.[30]

Гипертрофическая кожа и мозоль в месте повышенного давления

Первоначальная оценка

Каждый пациент должен пройти первоначальный комплексный анамнез и физическое обследование, чтобы найти первопричину невропатии — исключить диабет, болезнь Хансена, рассеянный склероз, полинейропатии и т. д.

Необходимы лабораторные исследования для выявления дефицита питательных веществ и достижения положительного азотистого баланса.

УПРАВЛЕНИЕ

Ключом к успешному лечению хронической язвы является правильное определение этиологии, а также местных и системных факторов, которые могут способствовать ее длительному излечению.Представлены два алгоритма для описания общих рекомендаций по решению этой непокорной проблемы [Рисунки и].

Алгоритм первичного ведения и обследования

Алгоритм ведения язвы

Анамнез, клинический осмотр и исследования

Подробный анамнез и клиническое обследование помогут диагностировать и классифицировать язву как диабетическую, венозную, артериальную, невропатическую, пролежневую или из-за недоедания. После постановки клинического диагноза рекомендуется проводить исследования в соответствии с рассматриваемой этиологией (для подтверждения клинического диагноза и дальнейшего лечения), как указано в разделах выше.Начато одновременное ведение раны. Немедленно начинают контроль гипергликемии и снижение давления.

Удаление раны

Обработка раны начинается с обработки раны. Хирургическая обработка раны должна быть агрессивной и включать удаление всей окружающей твердой мозоли, гиперкератозной кожи, всех мертвых некротических тканей, инфицированных мягких тканей и кости. Конечным результатом хирургической обработки раны должны быть мягкие, некератотические края раны с хорошо васкуляризованным тканевым ложе []. Во время обработки раны активация тромбоцитов для контроля кровотечения приводит к высвобождению факторов роста, которые запускают процесс заживления.[31] После обработки раны начинается подготовка ложа раны с целью ее полного заживления.

(a) Трофическая язва с поражением кости, (b) реконструкция с региональным лоскутом (c) обработка раны с иссечением остеомиелитической кости (стрелка указывает на иссеченную кость)

Микробиологические тесты и антимикробные препараты

Во время обработки необходимо провести глубокую культуру ткани. взятый. Были проведены различные исследования относительно эффективности глубоких тканевых культур по сравнению с тампоном. Некоторые утверждали, что мазки столь же эффективны, как и глубокие культуры [32], а некоторые пришли к выводу, что глубокие тканевые культуры более актуальны.[33,34] Во время хирургической обработки, после удаления поверхностной ткани до достижения жизнеспособного ложа, кусок ткани удаляется из глубины для культивирования с помощью губки или лезвия. Это должна быть самая надежная тканевая культура для начала соответствующей системной антибактериальной терапии. [4] Системные антибиотики, пероральные или парентеральные, требуются только в острой инфекционной фазе, при наличии целлюлита или неспособности заживления должным образом обработанной раны. Клинические признаки инфекции включают гнойные выделения, два или более признаков воспаления (например,грамм. боль, покраснение, эритема, тепло, болезненность и уплотнение), неприятный запах и наличие некротической ткани. [4] [] После обработки раны можно использовать местные антимикробные препараты, которые помогут уничтожить бактерии в язве стопы. [35]

Инфицированная диабетическая язва стопы с ( a ) обнаженным суставом и сухожилиями, ( b ) подошвенной поверхностью с эритемой

Остеомиелит

Чтобы исключить остеомиелит, исследуйте язву. Если при зондировании язвы можно дотянуться до кости, других тестов для диагностики остеомиелита не требуется.Прогнозирующая ценность костного зондирования составляет 89% [36]. Рентгенограмму следует делать во всех случаях []. МРТ и биопсия кости в настоящее время являются лучшими инструментами для диагностики остеомиелита, когда результаты зондирования отрицательны [].

(a) Невропатическая глубокая язва кости, (b) рентгенограмма, показывающая деструкцию кости

Алгоритм диагностики остеомиелита

Подготовка раневого ложа

Влажные повязки на рану

Влажная среда раны способствует быстрой миграции кератиноцитов через ложе раны.Во время влажной перевязки следует поддерживать баланс между поддержанием максимально возможной влажности раны и предотвращением мацерации окружающих тканей. Классические влажные повязки на рану делали, поддерживая влажность раны постоянным промыванием жидкости или с помощью периодического спрея. Благодаря последним достижениям в области перевязочных материалов, усовершенствованную терапию влажных ран (AMWT) можно легко проводить с помощью гидрогелей (INTRASITE Gel, Smith and Nephew, Hydroheal, Dr. Reddys) и альгинатов.

Выбор перевязочного материала

Среди доступных антимикробных препаратов для местного применения следует упомянуть катион серебра, который эффективен при уничтожении устойчивых к антибиотикам штаммов бактерий.Серебро доступно в различных типах применений: кремы с серебром-сульфадиазином, ионы серебра с гидрогелевыми повязками (например, Hydroheal AM, Megaheal), защитные повязки с нанокристаллами серебра (например, Acticoat). Повязки с серебряным барьером уничтожают бактерии в ране, а поскольку противомикробный барьер остается эффективным до 3 дней, он повышает удобство для пациента и лица, осуществляющего уход. Раны, которые являются экссудативными, можно перевязать гидроколлоидными повязками, которые могут абсорбировать экссудат. Выбор повязки следует пересматривать через регулярные промежутки времени.

Закрытие с помощью вакуума (VAC) / терапия ран с отрицательным давлением (NPWT)

Использование NPWT с годами увеличилось, и теперь это жизнеспособный вариант. Он используется после обработки трофических язв для подготовки раневого ложа, что приводит к отсроченному закрытию первичной или вторичной раны. Результаты большого рандомизированного контролируемого исследования NPWT продемонстрировали, что NPWT столь же безопасен и более эффективен, чем передовая терапия влажных ран (AMWT) при лечении язв диабетической стопы. Значительно большее количество пациентов с NPWT достигло полного закрытия язвы и образования грануляционной ткани, чем пациенты с AMWT.У них также было меньше времени, необходимого для заживления язв по сравнению с AMWT. [37]

Гипербарическая оксигенотерапия (HBOT)

HBOT эффективна при лечении тяжелых язв диабетической стопы и должна использоваться, если возможно. [2] Преимущества можно увидеть у пациентов с ишемией, и это может помочь избежать ампутаций. [38] Конференция по развитию консенсуса Американской диабетической ассоциации признала ценность дополнительного гипербарического кислорода в сложных случаях, заявив, что «разумно использовать этот метод для лечения тяжелых или угрожающих конечностям ран, которые не поддаются лечению другими методами, особенно при ишемии то, что не может быть исправлено сосудистыми процедурами, присутствует ».[39]

Факторы роста

Факторы роста, применяемые местно, могут ускорить заживление за счет стимуляции образования грануляционной ткани и усиления эпителизации. Отдельные или изолированные факторы роста могут быть эффективными при лечении диабетических язв, например, фактор роста, полученный из тромбоцитов (PDGF). [4]

Меры по разгрузке

Разгрузка язвы — КЛЮЧ к успешному лечению трофической язвы. Разгрузка может быть в виде строгого постельного режима, использования костылей, инвалидных кресел, ходунков, мер по снижению давления, таких как воздушная подушка, водяные кровати, гипсовый ботинок (полное контактное литье), съемный контактный гипс, получешки или специализированная обувь.Переход от одной меры по разгрузке к другой должен быть медленным. Например, если пациент находился в постельном режиме и поднял ноги, переход к зависимости и меры мобильной разгрузки должны выполняться поэтапно. Никакое разгрузочное устройство не принесет никакой пользы, если оно не будет использоваться постоянно и если соблюдение требований будет низким. После заживления язвы на ранней стадии (6-8 недель) она все еще подвержена разрушению, и необходимо использовать более ограничительные типы разгрузочных устройств, прежде чем пациент сможет перейти на специализированную обувь.Проблема повторения сохраняется, потому что очень часто не используется надлежащее использование разгрузки. [40] В исследовании Кавана и Баса, посвященном нагрузкам разгрузки, говорится, что есть убедительные доказательства того, что неосложненные подошвенные язвы могут зажить примерно за 6-8 недель при строгой разгрузке. Хотя это резко контрастировало с зарегистрированным клиническим опытом в группах «стандарт лечения» клинических испытаний в США, в которых только 24% и 31% неосложненных язв зажили через 12 и 20 недель, соответственно, они считают, что неадекватное использование неосложненных язв загрузка объясняет эту разницу.Они добавляют, что многие язвы осложняются такими факторами, как инфекция и сосудистые заболевания, и те же ожидания относительно времени заживления не могут быть применены к инфицированным нейроишемическим ранам. Однако разгрузка по-прежнему важна при таких сложных ранах. [41]

Лучшее устройство для разгрузки — это полная контактная повязка (TCC) / гипсовый ботинок. [42,43] TCC следует применять только после обработки раны и удаления всех мертвых тканей. Его самым большим преимуществом является то, что проблема ненадежности решена, поскольку это несъемное устройство.Недостатки гипсового ботинка в том, что он сложен с технической точки зрения и при неправильном применении может привести к еще большему количеству язв. Он не позволяет проводить ежедневный осмотр и не может использоваться при ишемических язвах. Проблема съемной гипсовой повязки заключается в том, что пациенты чаще ее снимают, в результате чего разгрузка становится ненадежной.

После заживления язв в профилактических целях могут быть изготовлены специальные ортопедические приспособления или обувь, чтобы снизить давление на участки с высоким давлением. В некоторых индивидуальных случаях для оценки терапевтических рецептов обуви может потребоваться измерение давления в обуви.[44] Полноразмерная контактная вставка обуви также обеспечивает снижение давления с оптимальным компромиссом для косметической приемлемости и функциональности. [45]

Варианты реконструкции

Хирургические варианты реконструкции следует рассматривать для язв с обнажением костей, сухожилий и когда площадь язвы не уменьшилась более чем на 10% после искреннего консервативного лечения в течение 2 месяцев [4]. Хирургические варианты могут варьироваться от кожных трансплантатов до местных [], региональных или свободных лоскутов в зависимости от доступной донорской ткани и требований к дефектам.Обычно при язвах стопы используются локальные транспозиционные лоскуты, лоскут медиальной подошвенной артерии, филейные лоскуты, кожно-кожные лоскуты на дистальной основе, подошвенные лоскуты VY и локальные мышечные лоскуты. [46–52] Многие авторы заявляли, что коррекция дисбаланса сухожилий, особенно ахиллова или ахиллова сухожилия Коррекция герметичности икроножной мышцы может помочь решить проблемы со стопами и избежать язв. [53–55] Также было предложено использовать тенотомию сгибателей для уменьшения язв на головке плюсневых костей у пациентов с когтями пальцев ног. [56]

Нейропатическая язва, реконструированная с помощью местного лоскута ( a ) до, ( b ) во время и (c) после операции

Декомпрессия нерва

В статье Ли Деллона 1988 г. впервые была высказана гипотеза о том, что системные метаболические нарушения при диабете оказали влияние на периферическую нервную систему. нерв, подверженный хроническому сдавлению нерва.[57] Эта гипотеза с тех пор была подтверждена многими лабораторными исследованиями. Исследовательская литература также предполагает, что диабетический нерв имеет повышенную восприимчивость к сжатию. Таким образом, невролиз при диабетической невропатии сейчас проводится многими хирургами по всему миру. Компрессия и невропатия могут быть задокументированы с помощью исследования нервной проводимости, количественного сенсорного тестирования и положительного знака Тиннеля в месте сжатия. Исследование Aszmann и соавт. с участием 20 пациентов, перенесших декомпрессию, включало только тех, у кого был положительный знак Тиннеля, расположенный в месте известного анатомического сужения.Они упоминают, что знак Тиннеля определяет наличие нервных волокон, способных к регенерации. [58] В обзорной статье Ducic и др. обсуждается роль хирургии периферических нервов в спасении диабетической конечности. Они пришли к выводу, что невролиз в качестве дополнительной терапии к медикаментозному лечению должен использоваться, когда есть клинические и / или электродиагностические доказательства компрессионной нейропатии, и что результаты хирургии периферических нервов многообещающие для предотвращения потери конечностей при хроническом сахарном диабете, для уменьшения боли и для восстановления сенсорной / моторной функции.[59]

Уход за ногами / ногтями

Ежедневный осмотр стопы должен быть частью повседневной жизни пациента с профилактической точки зрения. Обратите внимание на грибковую инфекцию ногтей на ногах. Ногти на ногах также могут содержать бактерии. Местные противогрибковые средства можно использовать, если диагностирована грибковая инфекция. При необходимости может потребоваться обработка инфицированного ногтя. Регулярный уход за ногтями и стопами следует проводить во всех случаях невропатической стопы. Сюда входит регулярная стрижка ногтей, обработка вросших ногтей на ногах и нанесение кремов для кожи, чтобы кожа и ногти оставались мягкими.Регулярная помощь мануального терапевта очень эффективна в предотвращении язв у лиц с высоким риском [60,61]

Избегайте курения и табака

Курение снижает скорость поступления и доставки O ₂ к месту раны и замедляет заживление ран. Никотин, окись углерода и цианистый водород в дыме также оказывают токсическое действие на тромбоциты и препятствуют нормальному клеточному метаболизму, что создает неблагоприятную среду для заживления. Курение является фактором риска из-за его эффектов сужения сосудов (кратковременное) и ускоренного развития атеросклероза (длительное время).[2] Было зарегистрировано увеличение количества осложнений после первичной ампутации нижней конечности у пациентов, которые продолжали курить сигареты после операции, при этом частота инфекций и повторных ампутаций была в 2,5 раза выше, чем у некурящих. [62]

Объективное измерение раны / ведение записей

Записи о лечении, размере язвы и поведении являются важной частью лечения, поскольку они позволяют лечащему хирургу и пациенту быть в курсе прогресса. Учет должен производиться двумя способами: (а) фотографическая запись язвы, (б) документирование длины, ширины и глубины язвы с еженедельными интервалами.Если пациент находится в режиме домашнего ухода, медперсонал может записать измерения на дому. Это помогает объективно анализировать лечение и мотивирует пациентов к самообслуживанию.

Обучение пациентов и уход на дому

Обучение пациентов помогает пациентам и их опекунам принимать профилактические меры. Все люди из группы высокого риска должны получить образование по конкретному заболеванию, которое может быть в форме индивидуального объяснения со стороны основного врача, книг, брошюр, видео и / или групп поддержки заболеваний.Следующее является существенным:

1. Простое объяснение их конкретной патологии.

2. Понимание того, что изменение привычек и несколько изменений образа жизни может иметь большое значение для сдерживания прогрессирования заболевания и его последствий, например по возможности поднимать ногу, меняя положение, чтобы не давить на одну точку.

3. Отказ от курения.

4. Регулярный уход хиропода (уход за ногами и ногтями).

5. Строгий контроль гликемии у диабетиков.

6. Компрессоры при венозных заболеваниях.

7. Ежедневная проверка рук и ног на предмет поломки в конце дня.

8. Самоконтроль температуры подошвы / кончиков пальцев.

9. Специальная обувь для разгрузки давления.

10. Регулярное наблюдение у врача даже в периоды без язвенной стадии.

ВЫВОДЫ

Уход за пациентами с трофическими язвами должен быть многопрофильным, в нем должна участвовать большая команда, в которую входят врач, общий хирург, пластический хирург, эндокринолог, сосудистый хирург, интервенционный радиолог, диетолог, физиотерапевт и мануальный терапевт.Потребности пациента с язвой будут лучше всего удовлетворены, если он / она будет предоставлять услуги и др. под одной крышей. Сегодняшняя потребность нашей страны — иметь центры по лечению ран, куда могут направляться все пациенты с хроническими язвами и все пациенты из группы высокого риска. Этим пациентам можно было бы начать программу ухода, которая отвечала бы их конкретным потребностям и помогала бы уменьшить разрушительные осложнения, такие как ампутация.

Трофические язвы — Практическое руководство

Реферат

Ведение пациентов с трофическими язвами и их последствиями сложно не только потому, что это повторяющаяся и трудно поддающаяся лечению проблема, но и потому, что патогенез язвы может быть разным в каждом случае.Методическая и систематическая оценка и исключение сопутствующих патологий помогает удовлетворить конкретные потребности каждого пациента и, следовательно, снизить разрушительные осложнения, такие как ампутация. В условиях высокой заболеваемости диабетом в нашей стране и эндемической лепры с последствиями невропатии и ангиопатии сталкивается большинство специалистов по уходу за ранами. В этой статье представлен обзор современной английской литературы по этой теме. Ключевые слова были введены в центральный портал PubMed, и соответствующие отрывки рассмотрены.Были найдены и просмотрены соответствующие полнотекстовые статьи. Также были рассмотрены перекрестные ссылки из этих статей. На основе этих статей и опыта авторов были представлены алгоритмы управления для облегчения понимания. Надеемся, что информация, представленная в этой статье, поможет в решении этой непокорной проблемы.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Диабетическая язва, давление разгрузки, гипсовый ботинок, трофическая язва

ВВЕДЕНИЕ

Слово «трофический» происходит от греческого слова Trophe = питание.В медицинском словаре американского наследия 2007 года трофические язвы определяются как «язва, вызванная нарушением питания части тела». В медицинском словаре Мосби 2009 г. трофическая язва определяется как «пролежня, вызванная внешней травмой части тела, которая находится в плохом состоянии из-за болезни, сосудистой недостаточности или потери афферентных нервных волокон».

Трофические язвы можно классифицировать в таблице.

Таблица 1

Классификация трофических язв

Хотя общее лечение всех трофических язв было бы одинаковым, нужно было бы настраивать лечение в каждом конкретном случае в зависимости от этиологии поражения и его патофизиологии.Поскольку патогенез каждой язвы различен, понимание патологии поможет нам лучше справиться с проблемой. [1] Например, диабетические язвы имеют многофакторный патогенез с нейрогенными, ишемическими и пищевыми факторами, которые вносят вклад в их формирование и хроническое течение.

Эта статья представляет собой обзор современной английской литературы по этой теме. Ключевые слова были введены в центральный портал PubMed, и соответствующие отрывки рассмотрены. Были найдены и просмотрены соответствующие полнотекстовые статьи.Также были рассмотрены перекрестные ссылки из этих статей. На основе этих статей и собственного опыта авторов были представлены алгоритмы управления, упрощающие понимание. Надеемся, что информация, представленная в этой статье, поможет в решении этой непокорной проблемы.

ДИАБЕТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ

Патогенез

Патогенез диабетических язв многофакторный, и они подходят под все разделы классификации трофических язв.

Повреждение нервов / нейропатия

Повреждение нервов при сахарном диабете охватывает все моторные, сенсорные и вегетативные пути. Описаны пять клинических типов диабетической невропатии: нейропатия крупных волокон, невропатия мелких волокон, проксимальные моторные невропатии, острые мононевропатии и параличи от давления [2]. Все это, по отдельности или вместе, способствует образованию язвы. Из-за поражения двигательного нерва у пациента наблюдается ненормальная походка, что приводит к чрезмерному и необычному давлению на стопу, что приводит к травме, переходящей в изъязвление.Сенсорная нейропатия вызывает потерю чувствительности стопы или руки с потерей защитной боли, давления и температуры, а повторные травмы приводят к изъязвлению. Невропатия симпатической вегетативной системы приводит к расширению сосудов, а также к потере или снижению потоотделения, что приводит к потеплению и сухости рук и ног. Они склонны к образованию трещин и трещин, которые инфицируются и образуют язвы. Диабетическая невропатия также нарушает рефлекс нервных аксонов, который зависит от здоровой функции С-рецепторов, и вызывает локальное расширение сосудов в ответ на болезненный раздражитель.Это еще больше ухудшает сосудорасширяющую реакцию, обычно присутствующую при травме или воспалении. [3] Многие из них можно обойти с помощью профилактических мер по просвещению пациентов.

Ишемическое повреждение

Ишемия ухудшает заживление ран, предотвращая или уменьшая поток O ₂ и всех компонентов, необходимых для заживления. У диабетиков ишемия бывает двух типов.

• Снижение ангиогенеза в мелких сосудах диабетической стопы (в настоящее время терапевтических возможностей нет, и это одна из областей, требующих дальнейших исследований).[4]

• Микроангиопатия может быть вызвана как структурными, так и функциональными аномалиями сосудов. Структурные аномалии чаще всего наблюдаются в сосудистой сети сетчатки и почек, что приводит к слепоте и почечной недостаточности. Но у некоторых с серьезными проблемами микроциркуляции стопы нормальные капилляры на коже или биопсия скелетных мышц. В Библии Левина и О’Нила о диабетической стопе упоминается, что вялая микроциркуляция, приводящая к микровенулярной дилатации, считается «функциональной» в том смысле, что ее можно обратить вспять с улучшенным контролем диабета.Околоногтевая телеангиэктазия, покраснение кожи и рубеоз лица, рожистая эритема также могут быть маркерами структурной микроангиопатии [2].

Заболевание периферических артерий

Заболевание периферических артерий (ЗПА) может возникать одновременно с диабетом. Атеросклеротические бляшки могут возникать в бедренной, подколенной и задней большеберцовых артериях (у диабетиков чаще всего поражаются артерии среднего размера в трифуркации), что приводит к закупорке этих сосудов или снижению кровотока. Эти пациенты с диабетом более склонны к образованию язв, чем пациенты без ЗПА.В случаях тяжелой ишемии эту проблему можно обойти с помощью процедур реваскуляризации артериального обхода (поскольку дистальные сосуды обычно сохраняются), если нужно спасти стопу и избежать ампутации. Для диабетиков, которые не могут перенести операции по реваскуляризации, эндоваскулярная ангиопластика является жизнеспособным вариантом. Эндоваскулярные вмешательства как при хромоте, так и при критической ишемии конечностей показали высокую проходимость в течение 6–12 месяцев при ограниченной заболеваемости. [5–8] Многоцентровое исследование пациентов с диабетической стопой, перенесших периферическую ангиопластику, показало хорошее улучшение состояния голеностопного сустава. плечевой указатель от 0.От 53 до 0,9 ( P <0,0001), а также прекращение ишемической боли после процедуры. [9]

Сопутствующие системные факторы

• (a)

  Высокий уровень глюкозы в тканях приводит к инфекции и, следовательно, к распространению повреждения тканей.

• (b)

  Физиологические расстройства, вызванные диабетом, серьезно затрудняют закрытие язв. [10,11]

• (c)

  Трещины, трещины и язвы действуют как входные ворота для системной инфекции, а поскольку у диабетиков нарушен врожденный иммунитет, это значительно увеличивает риск заражения.[12]

• (d)

  Недоедание, связанное с иммунодефицитом, также ухудшает заживление ран.

• (e)

  Диабет поражает все системы, и у пациентов могут быть ассоциированные нефропатии, ретинопатии, сердечные заболевания, почечная недостаточность и т. Д., Которые влияют на исход заживления язвы.

Первичная оценка

Скрининг важен по разным причинам. Гипергликемия играет важную роль в патогенезе микроангиопатии, нейропатии и макрососудистых заболеваний (атеросклероза).[2] Все пациенты должны пройти следующие обследования — общий анализ крови, уровень сахара в крови, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, функциональные тесты почек и печени, липидный профиль, уровни гемоглобина A1c, уровни преальбумина и уровни альбуминурии в моче. [4] Уровни HbA1c в плазме (каждые 4 месяца) определяют для мониторинга долгосрочного контроля глюкозы. Повышенный уровень HbA1c коррелирует с сопутствующими заболеваниями, такими как сердечные заболевания, ретинопатия, невропатия и нефропатия. [13] Уровни преальбумина дают объективные данные, которые косвенно коррелируют с недостаточностью питания.У пациентов с пролежнями они значительно ниже. У диабетиков это может помочь в диагностике недоедания и в оптимизации нутритивного статуса. [14,15] Все пациенты с диабетом и нефропатией должны ежегодно проходить скрининг на альбуминурию, поскольку у них широко распространена микро- и макроальбуминурия. Язвы стопы чаще встречаются у пациентов с микроальбуминурией (13%) и макроальбуминурией (25%) по сравнению с пациентами с нормоальбуминурией (5%) [4].

Исследования

Оценка невропатии

1. Десять граммов моноволокна Семмеса — Вайнштейна

2. Самостоятельное измерение температуры подошвы

3. Динамическое измерение подошвенного давления

Для оценки уровня соматосенсорного анализа необходимо проводить ежегодно ощущений в диабетической стопе.[16] Это можно сделать с помощью моноволокна Семмеса-Вайнштейна 10 г. [17,18] Когда пациент потерял чувствительность, самостоятельное измерение температуры подошвы является хорошим методом предотвращения язв. [19–21] Обнаружены различия более чем на 4 °, уменьшение использования стопы до тех пор, пока температура не вернется к норме (обычно 2–4 дня, возможно, до 4 недель), что помогло избежать язв. [19] Пол Брэнд первоначально заметил это до разрушения кожи в начале язвы; возникло воспалительное состояние, которое привело к повышению локальной температуры кожи в пораженной области.Бранд и Бергтольд считали, что эффективное управление этой областью до поломки может предотвратить необратимую травму [22].

Оценка артериального кровоснабжения

1. Пульсации педали.

2. Лодыжечно-плечевой указатель (ABI).

3. Давление на пальцах ног, формы сигналов допплеровской эхографии.

4. Цифровая субтракционная ангиография (DSA).

5. Магнитно-резонансная ангиография (MR Angio).

Пульс педали необходимо оценивать у всех пациентов.Наличие хорошего пульса педали громкости и давления исключает заболевание артерий. При отсутствии хорошего пульсового объема важно измерить лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). ЛПИ — это соотношение максимального систолического давления в лодыжке и самого высокого систолического давления в руке. Нормальным считается показатель 0,9-1,3. У диабетиков может быть ложно повышенный или нормальный ЛПИ даже при наличии артериального заболевания из-за атеросклеротической кальцификации сосудов, делающих сосуды несжимаемыми.Это ложно повышает давление. Давление на пальцы ног у диабетиков — лучший судья о сосудистой системе. Также можно увидеть формы волны доплеровской эхографии. Приглушенные волны при нормальном ЛПИ предполагают кальцинированные сосуды. После диагностики артериального заболевания необходимо провести дальнейшие исследования в форме DSA или MR Angio. DSA — общепринятый стандарт оценки артерий. Теперь было доказано, что MR Angio более точен в диагностике артериальных заболеваний, чем DSA, поскольку он может отображать кровоток со скоростью всего 2 см / с.[23]

Пациенты с диабетом должны понимать цели своего лечения и в основном стремиться к достижению гликемического контроля, агрессивного контроля артериального давления и нормализации липидов. Как упоминал Левин, им следует «избегать курения, использовать профилактическую терапию аспирином, тщательно заботиться о своих ногах, проходить регулярные медицинские осмотры и при необходимости принимать соответствующие меры». Когда это происходит на регулярной основе, должно быть возможно снизить риск осложнений и уменьшить бремя диабета ».[2]

ВЕНОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ

Патогенез

Патогенез хронических венозных язв — повышенная амбулаторная венозная гипертензия с микроциркуляторными нарушениями. В статье Раффетто о хронических венозных язвах четко разъясняется механизм действия образования этих язв. Он описывает, что хронические венозные язвы возникают из-за последствий постоянного повышенного амбулаторного венозного давления на кожную микроциркуляцию. Эритроциты проникают в интерстиций, где они расщепляются.Эти продукты распада являются химически привлекательными для лейкоцитов, что приводит к инфильтрации лейкоцитов в капиллярные и посткапиллярные венулы. Активация лейкоцитов, цитокины и матриксные меттопротеиназы (ММП) поддерживают воспалительный ответ, который стимулирует аномальную продукцию коллагена фибробластами, пролиферацию и патологический фиброз. Этот стойкий воспалительный ответ приводит к серьезным кожным изменениям с липодерматосклерозом и образованием язв []. Кроме того, экссудат из раны хронической венозной язвы увековечивает клеточное ингибирование и увеличивает цитокины ММП, которые ухудшают клетки и заживление ран.[24] Он постулирует, что терапия на каждом уровне пути может помочь модулировать процесс болезни.

(a) Язва у пациента с PVD и заболеванием вен, показывающая изменения кожи, (b) изменения кожи сохраняются после реконструкции с помощью лоскута икроножной артерии

Сопутствующие системные факторы

• (a)

  Возраст.

• (б)

  Ожирение.

• (c)

  Болезнь тройной системы.

В статье Лабропулоса о факторах, связанных с плохим заживлением и рецидивом венозных язв, сделан вывод о том, что пожилой возраст, ожирение, ТГВ в анамнезе, тройная системная венозная болезнь, большая площадь язвы и несоблюдение пациентом режима компрессионной терапии — все это связано с длительным заживлением язвы.[25] Старение вместе с варикозным расширением вен и ямчатым отеком считается наиболее важным фактором риска трофических изменений кожи. [26,27]

Первоначальная оценка

Форум American Venous Guidelines рекомендует анамнез и клиническое обследование нижней конечности для хронического венозного заболевания следует подробно описать следующее: [28] пациентов следует спросить о симптомах хронического венозного заболевания, которые могут включать покалывание, ломоту, жжение, боль, мышечные спазмы, отек, ощущение пульсации или тяжести, кожный зуд. , беспокойные ноги, утомляемость и утомляемость ног.При осмотре следует искать телеангиэктазии, варикозное расширение вен, отек, изменение цвета кожи, флебектатическую вену, липодерматосклероз и язву. При пальпации необходимо обследование на наличие пуповины, варикозного расширения вен, болезненности, уплотнения, рефлюкса, пульса, трепета, новообразований в паху или брюшной полости. При аускультации ищите шум. Необходимо совместное обследование голеностопного сустава на предмет подвижности. [28]

Следует исключить сопутствующую ишемическую болезнь сосудов.

При лабораторном скрининге, помимо всех рутинных исследований, у пациентов с рецидивирующим ТГВ и тромбозом в молодом возрасте требуется оценка на тромбофилию.[28]

Исследования

Полное дуплексное сканирование

Включая визуализацию, сжимаемость, венозный кровоток, измерение продолжительности рефлюкса и увеличение рефлюкса для подтверждения компетентности клапана в вертикальном положении. [28]

Плетизмография

Для тех пациентов с запущенным хроническим венозным заболеванием, когда дуплексное сканирование не дает окончательной информации о патофизиологии. [28]

Визуальные исследования

Компьютерная томографическая венография, магнитно-резонансная венография, восходящая и нисходящая контрастная венография и внутрисосудистое ультразвуковое исследование могут использоваться выборочно (рассмотрите следующие случаи: посттромботический синдром, тромботическая или нетромботическая обструкция подвздошной вены, синдром тазовой закупорки, сосудистые мальформации , венозные травмы, опухоли и планируемые открытые или эндоваскулярные венозные вмешательства).[28]

Всем пациентам с заболеваниями вен следует рекомендовать компрессионные чулки. При сопутствующей ишемической болезни чулки использовать нельзя.

НЕЙРОГЕННЫЕ ЯЗВЫ

К ним относятся все язвы на нечувствительных руках и ногах у пациентов с невропатиями, такими как болезнь Хансена, сирингомиелия, расщелина позвоночника, травмы нервов, диабетические невропатии, полиневриты различных причин и т. Д.

Патогенез

Доктор Пол Уилсон Брэнд (1914-2003), который работал с больными проказой в Южной Индии в середине 20-го века, внес большой вклад в понимание патогенеза, медицинского и хирургического лечения неврологических осложнений проказы.Он сказал знаменитую фразу: «Боль — величайший дар Бога человечеству». Он описал боль как дар, которого никто из нас не хочет, но без которого никто не может обойтись. До этого считалось, что больные проказой имеют незаживающие ткани и с ними ничего нельзя поделать. Он был пионером в использовании полных контактных гипсовых повязок (устранение давления непосредственно на язву с помощью гипсовой повязки) и наблюдал быстрое заживление язв, даже длительных. Его клинические наблюдения заставили его понять, что язвы и паралич, обнаруженные при проказе, были результатом кожной анестезии и повреждения нервов, а не следствием самой инфекции.Его исследование подтвердило связь между повторяющимся давлением и изъязвлением нечувствительной конечности. [29] Таким образом, наблюдения и исследования Брэнда в отношении проказы очень важны и важны для лечения нечувствительных конечностей любой этиологии.

Нейропатические язвы на подошвах стоп или кончиках пальцев обычно развиваются на участках, подвергающихся повторяющемуся высокому давлению во время повседневной деятельности, такой как ходьба или работа. У людей с нормальной чувствительностью меры избегания, такие как изменение походки или изменение активности, уменьшили бы дискомфорт от повторяющегося давления.У пациентов с периферическим сенсорным дефицитом, когда это защитное восприятие боли отсутствует, они не снимают давление, и, следовательно, повторяющиеся травмы приводят к разрушению кожи и образованию язв.

Помимо сенсорного компонента, изменение походки также может происходить из-за двигательной слабости и уменьшения мышечной массы, наблюдаемых у большинства пациентов с периферической невропатией. Может наблюдаться резкое повышение давления под передним отделом стопы с очень высоким давлением, локализованным под головками плюсневой кости и пяткой.

Чрезмерное давление вызывает гипертрофический реактивный ответ местных кератиноцитов, вызывая местный гиперкератоз. Следовательно, в точках ненормальной нагрузки и трения может произойти образование мозолей []. Эта мозоль в конце концов трескается и разламывается, что приводит к образованию язвы. Следовательно, риск язвы еще выше, когда присутствует мозоль. Важность бритья мозолей по краям язвы и удаления мозолей показала снижение динамического подошвенного давления в передней части стопы на 30% при ходьбе босиком.[30]

Гипертрофическая кожа и мозоль в месте повышенного давления

Первоначальная оценка

Каждый пациент должен пройти первоначальный комплексный анамнез и физическое обследование, чтобы найти первопричину невропатии — исключить диабет, болезнь Хансена, рассеянный склероз, полинейропатии и т. д.

Необходимы лабораторные исследования для выявления дефицита питательных веществ и достижения положительного азотистого баланса.

УПРАВЛЕНИЕ

Ключом к успешному лечению хронической язвы является правильное определение этиологии, а также местных и системных факторов, которые могут способствовать ее длительному излечению.Представлены два алгоритма для описания общих рекомендаций по решению этой непокорной проблемы [Рисунки и].

Алгоритм первичного ведения и обследования

Алгоритм ведения язвы

Анамнез, клинический осмотр и исследования

Подробный анамнез и клиническое обследование помогут диагностировать и классифицировать язву как диабетическую, венозную, артериальную, невропатическую, пролежневую или из-за недоедания. После постановки клинического диагноза рекомендуется проводить исследования в соответствии с рассматриваемой этиологией (для подтверждения клинического диагноза и дальнейшего лечения), как указано в разделах выше.Начато одновременное ведение раны. Немедленно начинают контроль гипергликемии и снижение давления.

Удаление раны

Обработка раны начинается с обработки раны. Хирургическая обработка раны должна быть агрессивной и включать удаление всей окружающей твердой мозоли, гиперкератозной кожи, всех мертвых некротических тканей, инфицированных мягких тканей и кости. Конечным результатом хирургической обработки раны должны быть мягкие, некератотические края раны с хорошо васкуляризованным тканевым ложе []. Во время обработки раны активация тромбоцитов для контроля кровотечения приводит к высвобождению факторов роста, которые запускают процесс заживления.[31] После обработки раны начинается подготовка ложа раны с целью ее полного заживления.

(a) Трофическая язва с поражением кости, (b) реконструкция с региональным лоскутом (c) обработка раны с иссечением остеомиелитической кости (стрелка указывает на иссеченную кость)

Микробиологические тесты и антимикробные препараты

Во время обработки необходимо провести глубокую культуру ткани. взятый. Были проведены различные исследования относительно эффективности глубоких тканевых культур по сравнению с тампоном. Некоторые утверждали, что мазки столь же эффективны, как и глубокие культуры [32], а некоторые пришли к выводу, что глубокие тканевые культуры более актуальны.[33,34] Во время хирургической обработки, после удаления поверхностной ткани до достижения жизнеспособного ложа, кусок ткани удаляется из глубины для культивирования с помощью губки или лезвия. Это должна быть самая надежная тканевая культура для начала соответствующей системной антибактериальной терапии. [4] Системные антибиотики, пероральные или парентеральные, требуются только в острой инфекционной фазе, при наличии целлюлита или неспособности заживления должным образом обработанной раны. Клинические признаки инфекции включают гнойные выделения, два или более признаков воспаления (например,грамм. боль, покраснение, эритема, тепло, болезненность и уплотнение), неприятный запах и наличие некротической ткани. [4] [] После обработки раны можно использовать местные антимикробные препараты, которые помогут уничтожить бактерии в язве стопы. [35]

Инфицированная диабетическая язва стопы с ( a ) обнаженным суставом и сухожилиями, ( b ) подошвенной поверхностью с эритемой

Остеомиелит

Чтобы исключить остеомиелит, исследуйте язву. Если при зондировании язвы можно дотянуться до кости, других тестов для диагностики остеомиелита не требуется.Прогнозирующая ценность костного зондирования составляет 89% [36]. Рентгенограмму следует делать во всех случаях []. МРТ и биопсия кости в настоящее время являются лучшими инструментами для диагностики остеомиелита, когда результаты зондирования отрицательны [].

(a) Невропатическая глубокая язва кости, (b) рентгенограмма, показывающая деструкцию кости

Алгоритм диагностики остеомиелита

Подготовка раневого ложа

Влажные повязки на рану

Влажная среда раны способствует быстрой миграции кератиноцитов через ложе раны.Во время влажной перевязки следует поддерживать баланс между поддержанием максимально возможной влажности раны и предотвращением мацерации окружающих тканей. Классические влажные повязки на рану делали, поддерживая влажность раны постоянным промыванием жидкости или с помощью периодического спрея. Благодаря последним достижениям в области перевязочных материалов, усовершенствованную терапию влажных ран (AMWT) можно легко проводить с помощью гидрогелей (INTRASITE Gel, Smith and Nephew, Hydroheal, Dr. Reddys) и альгинатов.

Выбор перевязочного материала

Среди доступных антимикробных препаратов для местного применения следует упомянуть катион серебра, который эффективен при уничтожении устойчивых к антибиотикам штаммов бактерий.Серебро доступно в различных типах применений: кремы с серебром-сульфадиазином, ионы серебра с гидрогелевыми повязками (например, Hydroheal AM, Megaheal), защитные повязки с нанокристаллами серебра (например, Acticoat). Повязки с серебряным барьером уничтожают бактерии в ране, а поскольку противомикробный барьер остается эффективным до 3 дней, он повышает удобство для пациента и лица, осуществляющего уход. Раны, которые являются экссудативными, можно перевязать гидроколлоидными повязками, которые могут абсорбировать экссудат. Выбор повязки следует пересматривать через регулярные промежутки времени.

Закрытие с помощью вакуума (VAC) / терапия ран с отрицательным давлением (NPWT)

Использование NPWT с годами увеличилось, и теперь это жизнеспособный вариант. Он используется после обработки трофических язв для подготовки раневого ложа, что приводит к отсроченному закрытию первичной или вторичной раны. Результаты большого рандомизированного контролируемого исследования NPWT продемонстрировали, что NPWT столь же безопасен и более эффективен, чем передовая терапия влажных ран (AMWT) при лечении язв диабетической стопы. Значительно большее количество пациентов с NPWT достигло полного закрытия язвы и образования грануляционной ткани, чем пациенты с AMWT.У них также было меньше времени, необходимого для заживления язв по сравнению с AMWT. [37]

Гипербарическая оксигенотерапия (HBOT)

HBOT эффективна при лечении тяжелых язв диабетической стопы и должна использоваться, если возможно. [2] Преимущества можно увидеть у пациентов с ишемией, и это может помочь избежать ампутаций. [38] Конференция по развитию консенсуса Американской диабетической ассоциации признала ценность дополнительного гипербарического кислорода в сложных случаях, заявив, что «разумно использовать этот метод для лечения тяжелых или угрожающих конечностям ран, которые не поддаются лечению другими методами, особенно при ишемии то, что не может быть исправлено сосудистыми процедурами, присутствует ».[39]

Факторы роста

Факторы роста, применяемые местно, могут ускорить заживление за счет стимуляции образования грануляционной ткани и усиления эпителизации. Отдельные или изолированные факторы роста могут быть эффективными при лечении диабетических язв, например, фактор роста, полученный из тромбоцитов (PDGF). [4]

Меры по разгрузке

Разгрузка язвы — КЛЮЧ к успешному лечению трофической язвы. Разгрузка может быть в виде строгого постельного режима, использования костылей, инвалидных кресел, ходунков, мер по снижению давления, таких как воздушная подушка, водяные кровати, гипсовый ботинок (полное контактное литье), съемный контактный гипс, получешки или специализированная обувь.Переход от одной меры по разгрузке к другой должен быть медленным. Например, если пациент находился в постельном режиме и поднял ноги, переход к зависимости и меры мобильной разгрузки должны выполняться поэтапно. Никакое разгрузочное устройство не принесет никакой пользы, если оно не будет использоваться постоянно и если соблюдение требований будет низким. После заживления язвы на ранней стадии (6-8 недель) она все еще подвержена разрушению, и необходимо использовать более ограничительные типы разгрузочных устройств, прежде чем пациент сможет перейти на специализированную обувь.Проблема повторения сохраняется, потому что очень часто не используется надлежащее использование разгрузки. [40] В исследовании Кавана и Баса, посвященном нагрузкам разгрузки, говорится, что есть убедительные доказательства того, что неосложненные подошвенные язвы могут зажить примерно за 6-8 недель при строгой разгрузке. Хотя это резко контрастировало с зарегистрированным клиническим опытом в группах «стандарт лечения» клинических испытаний в США, в которых только 24% и 31% неосложненных язв зажили через 12 и 20 недель, соответственно, они считают, что неадекватное использование неосложненных язв загрузка объясняет эту разницу.Они добавляют, что многие язвы осложняются такими факторами, как инфекция и сосудистые заболевания, и те же ожидания относительно времени заживления не могут быть применены к инфицированным нейроишемическим ранам. Однако разгрузка по-прежнему важна при таких сложных ранах. [41]

Лучшее устройство для разгрузки — это полная контактная повязка (TCC) / гипсовый ботинок. [42,43] TCC следует применять только после обработки раны и удаления всех мертвых тканей. Его самым большим преимуществом является то, что проблема ненадежности решена, поскольку это несъемное устройство.Недостатки гипсового ботинка в том, что он сложен с технической точки зрения и при неправильном применении может привести к еще большему количеству язв. Он не позволяет проводить ежедневный осмотр и не может использоваться при ишемических язвах. Проблема съемной гипсовой повязки заключается в том, что пациенты чаще ее снимают, в результате чего разгрузка становится ненадежной.

После заживления язв в профилактических целях могут быть изготовлены специальные ортопедические приспособления или обувь, чтобы снизить давление на участки с высоким давлением. В некоторых индивидуальных случаях для оценки терапевтических рецептов обуви может потребоваться измерение давления в обуви.[44] Полноразмерная контактная вставка обуви также обеспечивает снижение давления с оптимальным компромиссом для косметической приемлемости и функциональности. [45]

Варианты реконструкции

Хирургические варианты реконструкции следует рассматривать для язв с обнажением костей, сухожилий и когда площадь язвы не уменьшилась более чем на 10% после искреннего консервативного лечения в течение 2 месяцев [4]. Хирургические варианты могут варьироваться от кожных трансплантатов до местных [], региональных или свободных лоскутов в зависимости от доступной донорской ткани и требований к дефектам.Обычно при язвах стопы используются локальные транспозиционные лоскуты, лоскут медиальной подошвенной артерии, филейные лоскуты, кожно-кожные лоскуты на дистальной основе, подошвенные лоскуты VY и локальные мышечные лоскуты. [46–52] Многие авторы заявляли, что коррекция дисбаланса сухожилий, особенно ахиллова или ахиллова сухожилия Коррекция герметичности икроножной мышцы может помочь решить проблемы со стопами и избежать язв. [53–55] Также было предложено использовать тенотомию сгибателей для уменьшения язв на головке плюсневых костей у пациентов с когтями пальцев ног. [56]

Нейропатическая язва, реконструированная с помощью местного лоскута ( a ) до, ( b ) во время и (c) после операции

Декомпрессия нерва

В статье Ли Деллона 1988 г. впервые была высказана гипотеза о том, что системные метаболические нарушения при диабете оказали влияние на периферическую нервную систему. нерв, подверженный хроническому сдавлению нерва.[57] Эта гипотеза с тех пор была подтверждена многими лабораторными исследованиями. Исследовательская литература также предполагает, что диабетический нерв имеет повышенную восприимчивость к сжатию. Таким образом, невролиз при диабетической невропатии сейчас проводится многими хирургами по всему миру. Компрессия и невропатия могут быть задокументированы с помощью исследования нервной проводимости, количественного сенсорного тестирования и положительного знака Тиннеля в месте сжатия. Исследование Aszmann и соавт. с участием 20 пациентов, перенесших декомпрессию, включало только тех, у кого был положительный знак Тиннеля, расположенный в месте известного анатомического сужения.Они упоминают, что знак Тиннеля определяет наличие нервных волокон, способных к регенерации. [58] В обзорной статье Ducic и др. обсуждается роль хирургии периферических нервов в спасении диабетической конечности. Они пришли к выводу, что невролиз в качестве дополнительной терапии к медикаментозному лечению должен использоваться, когда есть клинические и / или электродиагностические доказательства компрессионной нейропатии, и что результаты хирургии периферических нервов многообещающие для предотвращения потери конечностей при хроническом сахарном диабете, для уменьшения боли и для восстановления сенсорной / моторной функции.[59]

Уход за ногами / ногтями

Ежедневный осмотр стопы должен быть частью повседневной жизни пациента с профилактической точки зрения. Обратите внимание на грибковую инфекцию ногтей на ногах. Ногти на ногах также могут содержать бактерии. Местные противогрибковые средства можно использовать, если диагностирована грибковая инфекция. При необходимости может потребоваться обработка инфицированного ногтя. Регулярный уход за ногтями и стопами следует проводить во всех случаях невропатической стопы. Сюда входит регулярная стрижка ногтей, обработка вросших ногтей на ногах и нанесение кремов для кожи, чтобы кожа и ногти оставались мягкими.Регулярная помощь мануального терапевта очень эффективна в предотвращении язв у лиц с высоким риском [60,61]

Избегайте курения и табака

Курение снижает скорость поступления и доставки O ₂ к месту раны и замедляет заживление ран. Никотин, окись углерода и цианистый водород в дыме также оказывают токсическое действие на тромбоциты и препятствуют нормальному клеточному метаболизму, что создает неблагоприятную среду для заживления. Курение является фактором риска из-за его эффектов сужения сосудов (кратковременное) и ускоренного развития атеросклероза (длительное время).[2] Было зарегистрировано увеличение количества осложнений после первичной ампутации нижней конечности у пациентов, которые продолжали курить сигареты после операции, при этом частота инфекций и повторных ампутаций была в 2,5 раза выше, чем у некурящих. [62]

Объективное измерение раны / ведение записей

Записи о лечении, размере язвы и поведении являются важной частью лечения, поскольку они позволяют лечащему хирургу и пациенту быть в курсе прогресса. Учет должен производиться двумя способами: (а) фотографическая запись язвы, (б) документирование длины, ширины и глубины язвы с еженедельными интервалами.Если пациент находится в режиме домашнего ухода, медперсонал может записать измерения на дому. Это помогает объективно анализировать лечение и мотивирует пациентов к самообслуживанию.

Обучение пациентов и уход на дому

Обучение пациентов помогает пациентам и их опекунам принимать профилактические меры. Все люди из группы высокого риска должны получить образование по конкретному заболеванию, которое может быть в форме индивидуального объяснения со стороны основного врача, книг, брошюр, видео и / или групп поддержки заболеваний.Следующее является существенным:

1. Простое объяснение их конкретной патологии.

2. Понимание того, что изменение привычек и несколько изменений образа жизни может иметь большое значение для сдерживания прогрессирования заболевания и его последствий, например по возможности поднимать ногу, меняя положение, чтобы не давить на одну точку.

3. Отказ от курения.

4. Регулярный уход хиропода (уход за ногами и ногтями).

5. Строгий контроль гликемии у диабетиков.

6. Компрессоры при венозных заболеваниях.

7. Ежедневная проверка рук и ног на предмет поломки в конце дня.

8. Самоконтроль температуры подошвы / кончиков пальцев.

9. Специальная обувь для разгрузки давления.

10. Регулярное наблюдение у врача даже в периоды без язвенной стадии.

ВЫВОДЫ

Уход за пациентами с трофическими язвами должен быть многопрофильным, в нем должна участвовать большая команда, в которую входят врач, общий хирург, пластический хирург, эндокринолог, сосудистый хирург, интервенционный радиолог, диетолог, физиотерапевт и мануальный терапевт.Потребности пациента с язвой будут лучше всего удовлетворены, если он / она будет предоставлять услуги и др. под одной крышей. Сегодняшняя потребность нашей страны — иметь центры по лечению ран, куда могут направляться все пациенты с хроническими язвами и все пациенты из группы высокого риска. Этим пациентам можно было бы начать программу ухода, которая отвечала бы их конкретным потребностям и помогала бы уменьшить разрушительные осложнения, такие как ампутация.

Трофические язвы — Практическое руководство

Реферат

Ведение пациентов с трофическими язвами и их последствиями сложно не только потому, что это повторяющаяся и трудно поддающаяся лечению проблема, но и потому, что патогенез язвы может быть разным в каждом случае.Методическая и систематическая оценка и исключение сопутствующих патологий помогает удовлетворить конкретные потребности каждого пациента и, следовательно, снизить разрушительные осложнения, такие как ампутация. В условиях высокой заболеваемости диабетом в нашей стране и эндемической лепры с последствиями невропатии и ангиопатии сталкивается большинство специалистов по уходу за ранами. В этой статье представлен обзор современной английской литературы по этой теме. Ключевые слова были введены в центральный портал PubMed, и соответствующие отрывки рассмотрены.Были найдены и просмотрены соответствующие полнотекстовые статьи. Также были рассмотрены перекрестные ссылки из этих статей. На основе этих статей и опыта авторов были представлены алгоритмы управления для облегчения понимания. Надеемся, что информация, представленная в этой статье, поможет в решении этой непокорной проблемы.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Диабетическая язва, давление разгрузки, гипсовый ботинок, трофическая язва

ВВЕДЕНИЕ

Слово «трофический» происходит от греческого слова Trophe = питание.В медицинском словаре американского наследия 2007 года трофические язвы определяются как «язва, вызванная нарушением питания части тела». В медицинском словаре Мосби 2009 г. трофическая язва определяется как «пролежня, вызванная внешней травмой части тела, которая находится в плохом состоянии из-за болезни, сосудистой недостаточности или потери афферентных нервных волокон».

Трофические язвы можно классифицировать в таблице.

Таблица 1

Классификация трофических язв

Хотя общее лечение всех трофических язв было бы одинаковым, нужно было бы настраивать лечение в каждом конкретном случае в зависимости от этиологии поражения и его патофизиологии.Поскольку патогенез каждой язвы различен, понимание патологии поможет нам лучше справиться с проблемой. [1] Например, диабетические язвы имеют многофакторный патогенез с нейрогенными, ишемическими и пищевыми факторами, которые вносят вклад в их формирование и хроническое течение.

Эта статья представляет собой обзор современной английской литературы по этой теме. Ключевые слова были введены в центральный портал PubMed, и соответствующие отрывки рассмотрены. Были найдены и просмотрены соответствующие полнотекстовые статьи.Также были рассмотрены перекрестные ссылки из этих статей. На основе этих статей и собственного опыта авторов были представлены алгоритмы управления, упрощающие понимание. Надеемся, что информация, представленная в этой статье, поможет в решении этой непокорной проблемы.

ДИАБЕТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ

Патогенез

Патогенез диабетических язв многофакторный, и они подходят под все разделы классификации трофических язв.

Повреждение нервов / нейропатия

Повреждение нервов при сахарном диабете охватывает все моторные, сенсорные и вегетативные пути. Описаны пять клинических типов диабетической невропатии: нейропатия крупных волокон, невропатия мелких волокон, проксимальные моторные невропатии, острые мононевропатии и параличи от давления [2]. Все это, по отдельности или вместе, способствует образованию язвы. Из-за поражения двигательного нерва у пациента наблюдается ненормальная походка, что приводит к чрезмерному и необычному давлению на стопу, что приводит к травме, переходящей в изъязвление.Сенсорная нейропатия вызывает потерю чувствительности стопы или руки с потерей защитной боли, давления и температуры, а повторные травмы приводят к изъязвлению. Невропатия симпатической вегетативной системы приводит к расширению сосудов, а также к потере или снижению потоотделения, что приводит к потеплению и сухости рук и ног. Они склонны к образованию трещин и трещин, которые инфицируются и образуют язвы. Диабетическая невропатия также нарушает рефлекс нервных аксонов, который зависит от здоровой функции С-рецепторов, и вызывает локальное расширение сосудов в ответ на болезненный раздражитель.Это еще больше ухудшает сосудорасширяющую реакцию, обычно присутствующую при травме или воспалении. [3] Многие из них можно обойти с помощью профилактических мер по просвещению пациентов.

Ишемическое повреждение

Ишемия ухудшает заживление ран, предотвращая или уменьшая поток O ₂ и всех компонентов, необходимых для заживления. У диабетиков ишемия бывает двух типов.

• Снижение ангиогенеза в мелких сосудах диабетической стопы (в настоящее время терапевтических возможностей нет, и это одна из областей, требующих дальнейших исследований).[4]

• Микроангиопатия может быть вызвана как структурными, так и функциональными аномалиями сосудов. Структурные аномалии чаще всего наблюдаются в сосудистой сети сетчатки и почек, что приводит к слепоте и почечной недостаточности. Но у некоторых с серьезными проблемами микроциркуляции стопы нормальные капилляры на коже или биопсия скелетных мышц. В Библии Левина и О’Нила о диабетической стопе упоминается, что вялая микроциркуляция, приводящая к микровенулярной дилатации, считается «функциональной» в том смысле, что ее можно обратить вспять с улучшенным контролем диабета.Околоногтевая телеангиэктазия, покраснение кожи и рубеоз лица, рожистая эритема также могут быть маркерами структурной микроангиопатии [2].

Заболевание периферических артерий

Заболевание периферических артерий (ЗПА) может возникать одновременно с диабетом. Атеросклеротические бляшки могут возникать в бедренной, подколенной и задней большеберцовых артериях (у диабетиков чаще всего поражаются артерии среднего размера в трифуркации), что приводит к закупорке этих сосудов или снижению кровотока. Эти пациенты с диабетом более склонны к образованию язв, чем пациенты без ЗПА.В случаях тяжелой ишемии эту проблему можно обойти с помощью процедур реваскуляризации артериального обхода (поскольку дистальные сосуды обычно сохраняются), если нужно спасти стопу и избежать ампутации. Для диабетиков, которые не могут перенести операции по реваскуляризации, эндоваскулярная ангиопластика является жизнеспособным вариантом. Эндоваскулярные вмешательства как при хромоте, так и при критической ишемии конечностей показали высокую проходимость в течение 6–12 месяцев при ограниченной заболеваемости. [5–8] Многоцентровое исследование пациентов с диабетической стопой, перенесших периферическую ангиопластику, показало хорошее улучшение состояния голеностопного сустава. плечевой указатель от 0.От 53 до 0,9 ( P <0,0001), а также прекращение ишемической боли после процедуры. [9]

Сопутствующие системные факторы

• (a)

  Высокий уровень глюкозы в тканях приводит к инфекции и, следовательно, к распространению повреждения тканей.

• (b)

  Физиологические расстройства, вызванные диабетом, серьезно затрудняют закрытие язв. [10,11]

• (c)

  Трещины, трещины и язвы действуют как входные ворота для системной инфекции, а поскольку у диабетиков нарушен врожденный иммунитет, это значительно увеличивает риск заражения.[12]

• (d)

  Недоедание, связанное с иммунодефицитом, также ухудшает заживление ран.

• (e)

  Диабет поражает все системы, и у пациентов могут быть ассоциированные нефропатии, ретинопатии, сердечные заболевания, почечная недостаточность и т. Д., Которые влияют на исход заживления язвы.

Первичная оценка

Скрининг важен по разным причинам. Гипергликемия играет важную роль в патогенезе микроангиопатии, нейропатии и макрососудистых заболеваний (атеросклероза).[2] Все пациенты должны пройти следующие обследования — общий анализ крови, уровень сахара в крови, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, функциональные тесты почек и печени, липидный профиль, уровни гемоглобина A1c, уровни преальбумина и уровни альбуминурии в моче. [4] Уровни HbA1c в плазме (каждые 4 месяца) определяют для мониторинга долгосрочного контроля глюкозы. Повышенный уровень HbA1c коррелирует с сопутствующими заболеваниями, такими как сердечные заболевания, ретинопатия, невропатия и нефропатия. [13] Уровни преальбумина дают объективные данные, которые косвенно коррелируют с недостаточностью питания.У пациентов с пролежнями они значительно ниже. У диабетиков это может помочь в диагностике недоедания и в оптимизации нутритивного статуса. [14,15] Все пациенты с диабетом и нефропатией должны ежегодно проходить скрининг на альбуминурию, поскольку у них широко распространена микро- и макроальбуминурия. Язвы стопы чаще встречаются у пациентов с микроальбуминурией (13%) и макроальбуминурией (25%) по сравнению с пациентами с нормоальбуминурией (5%) [4].

Исследования

Оценка невропатии

1. Десять граммов моноволокна Семмеса — Вайнштейна

2. Самостоятельное измерение температуры подошвы

3. Динамическое измерение подошвенного давления

Для оценки уровня соматосенсорного анализа необходимо проводить ежегодно ощущений в диабетической стопе.[16] Это можно сделать с помощью моноволокна Семмеса-Вайнштейна 10 г. [17,18] Когда пациент потерял чувствительность, самостоятельное измерение температуры подошвы является хорошим методом предотвращения язв. [19–21] Обнаружены различия более чем на 4 °, уменьшение использования стопы до тех пор, пока температура не вернется к норме (обычно 2–4 дня, возможно, до 4 недель), что помогло избежать язв. [19] Пол Брэнд первоначально заметил это до разрушения кожи в начале язвы; возникло воспалительное состояние, которое привело к повышению локальной температуры кожи в пораженной области.Бранд и Бергтольд считали, что эффективное управление этой областью до поломки может предотвратить необратимую травму [22].

Оценка артериального кровоснабжения

1. Пульсации педали.

2. Лодыжечно-плечевой указатель (ABI).

3. Давление на пальцах ног, формы сигналов допплеровской эхографии.

4. Цифровая субтракционная ангиография (DSA).

5. Магнитно-резонансная ангиография (MR Angio).

Пульс педали необходимо оценивать у всех пациентов.Наличие хорошего пульса педали громкости и давления исключает заболевание артерий. При отсутствии хорошего пульсового объема важно измерить лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). ЛПИ — это соотношение максимального систолического давления в лодыжке и самого высокого систолического давления в руке. Нормальным считается показатель 0,9-1,3. У диабетиков может быть ложно повышенный или нормальный ЛПИ даже при наличии артериального заболевания из-за атеросклеротической кальцификации сосудов, делающих сосуды несжимаемыми.Это ложно повышает давление. Давление на пальцы ног у диабетиков — лучший судья о сосудистой системе. Также можно увидеть формы волны доплеровской эхографии. Приглушенные волны при нормальном ЛПИ предполагают кальцинированные сосуды. После диагностики артериального заболевания необходимо провести дальнейшие исследования в форме DSA или MR Angio. DSA — общепринятый стандарт оценки артерий. Теперь было доказано, что MR Angio более точен в диагностике артериальных заболеваний, чем DSA, поскольку он может отображать кровоток со скоростью всего 2 см / с.[23]

Пациенты с диабетом должны понимать цели своего лечения и в основном стремиться к достижению гликемического контроля, агрессивного контроля артериального давления и нормализации липидов. Как упоминал Левин, им следует «избегать курения, использовать профилактическую терапию аспирином, тщательно заботиться о своих ногах, проходить регулярные медицинские осмотры и при необходимости принимать соответствующие меры». Когда это происходит на регулярной основе, должно быть возможно снизить риск осложнений и уменьшить бремя диабета ».[2]

ВЕНОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ

Патогенез

Патогенез хронических венозных язв — повышенная амбулаторная венозная гипертензия с микроциркуляторными нарушениями. В статье Раффетто о хронических венозных язвах четко разъясняется механизм действия образования этих язв. Он описывает, что хронические венозные язвы возникают из-за последствий постоянного повышенного амбулаторного венозного давления на кожную микроциркуляцию. Эритроциты проникают в интерстиций, где они расщепляются.Эти продукты распада являются химически привлекательными для лейкоцитов, что приводит к инфильтрации лейкоцитов в капиллярные и посткапиллярные венулы. Активация лейкоцитов, цитокины и матриксные меттопротеиназы (ММП) поддерживают воспалительный ответ, который стимулирует аномальную продукцию коллагена фибробластами, пролиферацию и патологический фиброз. Этот стойкий воспалительный ответ приводит к серьезным кожным изменениям с липодерматосклерозом и образованием язв []. Кроме того, экссудат из раны хронической венозной язвы увековечивает клеточное ингибирование и увеличивает цитокины ММП, которые ухудшают клетки и заживление ран.[24] Он постулирует, что терапия на каждом уровне пути может помочь модулировать процесс болезни.

(a) Язва у пациента с PVD и заболеванием вен, показывающая изменения кожи, (b) изменения кожи сохраняются после реконструкции с помощью лоскута икроножной артерии

Сопутствующие системные факторы

• (a)

  Возраст.

• (б)

  Ожирение.

• (c)

  Болезнь тройной системы.

В статье Лабропулоса о факторах, связанных с плохим заживлением и рецидивом венозных язв, сделан вывод о том, что пожилой возраст, ожирение, ТГВ в анамнезе, тройная системная венозная болезнь, большая площадь язвы и несоблюдение пациентом режима компрессионной терапии — все это связано с длительным заживлением язвы.[25] Старение вместе с варикозным расширением вен и ямчатым отеком считается наиболее важным фактором риска трофических изменений кожи. [26,27]

Первоначальная оценка

Форум American Venous Guidelines рекомендует анамнез и клиническое обследование нижней конечности для хронического венозного заболевания следует подробно описать следующее: [28] пациентов следует спросить о симптомах хронического венозного заболевания, которые могут включать покалывание, ломоту, жжение, боль, мышечные спазмы, отек, ощущение пульсации или тяжести, кожный зуд. , беспокойные ноги, утомляемость и утомляемость ног.При осмотре следует искать телеангиэктазии, варикозное расширение вен, отек, изменение цвета кожи, флебектатическую вену, липодерматосклероз и язву. При пальпации необходимо обследование на наличие пуповины, варикозного расширения вен, болезненности, уплотнения, рефлюкса, пульса, трепета, новообразований в паху или брюшной полости. При аускультации ищите шум. Необходимо совместное обследование голеностопного сустава на предмет подвижности. [28]

Следует исключить сопутствующую ишемическую болезнь сосудов.

При лабораторном скрининге, помимо всех рутинных исследований, у пациентов с рецидивирующим ТГВ и тромбозом в молодом возрасте требуется оценка на тромбофилию.[28]

Исследования

Полное дуплексное сканирование

Включая визуализацию, сжимаемость, венозный кровоток, измерение продолжительности рефлюкса и увеличение рефлюкса для подтверждения компетентности клапана в вертикальном положении. [28]

Плетизмография

Для тех пациентов с запущенным хроническим венозным заболеванием, когда дуплексное сканирование не дает окончательной информации о патофизиологии. [28]

Визуальные исследования

Компьютерная томографическая венография, магнитно-резонансная венография, восходящая и нисходящая контрастная венография и внутрисосудистое ультразвуковое исследование могут использоваться выборочно (рассмотрите следующие случаи: посттромботический синдром, тромботическая или нетромботическая обструкция подвздошной вены, синдром тазовой закупорки, сосудистые мальформации , венозные травмы, опухоли и планируемые открытые или эндоваскулярные венозные вмешательства).[28]

Всем пациентам с заболеваниями вен следует рекомендовать компрессионные чулки. При сопутствующей ишемической болезни чулки использовать нельзя.

НЕЙРОГЕННЫЕ ЯЗВЫ

К ним относятся все язвы на нечувствительных руках и ногах у пациентов с невропатиями, такими как болезнь Хансена, сирингомиелия, расщелина позвоночника, травмы нервов, диабетические невропатии, полиневриты различных причин и т. Д.

Патогенез

Доктор Пол Уилсон Брэнд (1914-2003), который работал с больными проказой в Южной Индии в середине 20-го века, внес большой вклад в понимание патогенеза, медицинского и хирургического лечения неврологических осложнений проказы.Он сказал знаменитую фразу: «Боль — величайший дар Бога человечеству». Он описал боль как дар, которого никто из нас не хочет, но без которого никто не может обойтись. До этого считалось, что больные проказой имеют незаживающие ткани и с ними ничего нельзя поделать. Он был пионером в использовании полных контактных гипсовых повязок (устранение давления непосредственно на язву с помощью гипсовой повязки) и наблюдал быстрое заживление язв, даже длительных. Его клинические наблюдения заставили его понять, что язвы и паралич, обнаруженные при проказе, были результатом кожной анестезии и повреждения нервов, а не следствием самой инфекции.Его исследование подтвердило связь между повторяющимся давлением и изъязвлением нечувствительной конечности. [29] Таким образом, наблюдения и исследования Брэнда в отношении проказы очень важны и важны для лечения нечувствительных конечностей любой этиологии.

Нейропатические язвы на подошвах стоп или кончиках пальцев обычно развиваются на участках, подвергающихся повторяющемуся высокому давлению во время повседневной деятельности, такой как ходьба или работа. У людей с нормальной чувствительностью меры избегания, такие как изменение походки или изменение активности, уменьшили бы дискомфорт от повторяющегося давления.У пациентов с периферическим сенсорным дефицитом, когда это защитное восприятие боли отсутствует, они не снимают давление, и, следовательно, повторяющиеся травмы приводят к разрушению кожи и образованию язв.

Помимо сенсорного компонента, изменение походки также может происходить из-за двигательной слабости и уменьшения мышечной массы, наблюдаемых у большинства пациентов с периферической невропатией. Может наблюдаться резкое повышение давления под передним отделом стопы с очень высоким давлением, локализованным под головками плюсневой кости и пяткой.

Чрезмерное давление вызывает гипертрофический реактивный ответ местных кератиноцитов, вызывая местный гиперкератоз. Следовательно, в точках ненормальной нагрузки и трения может произойти образование мозолей []. Эта мозоль в конце концов трескается и разламывается, что приводит к образованию язвы. Следовательно, риск язвы еще выше, когда присутствует мозоль. Важность бритья мозолей по краям язвы и удаления мозолей показала снижение динамического подошвенного давления в передней части стопы на 30% при ходьбе босиком.[30]

Гипертрофическая кожа и мозоль в месте повышенного давления

Первоначальная оценка

Каждый пациент должен пройти первоначальный комплексный анамнез и физическое обследование, чтобы найти первопричину невропатии — исключить диабет, болезнь Хансена, рассеянный склероз, полинейропатии и т. д.

Необходимы лабораторные исследования для выявления дефицита питательных веществ и достижения положительного азотистого баланса.

УПРАВЛЕНИЕ

Ключом к успешному лечению хронической язвы является правильное определение этиологии, а также местных и системных факторов, которые могут способствовать ее длительному излечению.Представлены два алгоритма для описания общих рекомендаций по решению этой непокорной проблемы [Рисунки и].

Алгоритм первичного ведения и обследования

Алгоритм ведения язвы

Анамнез, клинический осмотр и исследования

Подробный анамнез и клиническое обследование помогут диагностировать и классифицировать язву как диабетическую, венозную, артериальную, невропатическую, пролежневую или из-за недоедания. После постановки клинического диагноза рекомендуется проводить исследования в соответствии с рассматриваемой этиологией (для подтверждения клинического диагноза и дальнейшего лечения), как указано в разделах выше.Начато одновременное ведение раны. Немедленно начинают контроль гипергликемии и снижение давления.

Удаление раны

Обработка раны начинается с обработки раны. Хирургическая обработка раны должна быть агрессивной и включать удаление всей окружающей твердой мозоли, гиперкератозной кожи, всех мертвых некротических тканей, инфицированных мягких тканей и кости. Конечным результатом хирургической обработки раны должны быть мягкие, некератотические края раны с хорошо васкуляризованным тканевым ложе []. Во время обработки раны активация тромбоцитов для контроля кровотечения приводит к высвобождению факторов роста, которые запускают процесс заживления.[31] После обработки раны начинается подготовка ложа раны с целью ее полного заживления.

(a) Трофическая язва с поражением кости, (b) реконструкция с региональным лоскутом (c) обработка раны с иссечением остеомиелитической кости (стрелка указывает на иссеченную кость)

Микробиологические тесты и антимикробные препараты

Во время обработки необходимо провести глубокую культуру ткани. взятый. Были проведены различные исследования относительно эффективности глубоких тканевых культур по сравнению с тампоном. Некоторые утверждали, что мазки столь же эффективны, как и глубокие культуры [32], а некоторые пришли к выводу, что глубокие тканевые культуры более актуальны.[33,34] Во время хирургической обработки, после удаления поверхностной ткани до достижения жизнеспособного ложа, кусок ткани удаляется из глубины для культивирования с помощью губки или лезвия. Это должна быть самая надежная тканевая культура для начала соответствующей системной антибактериальной терапии. [4] Системные антибиотики, пероральные или парентеральные, требуются только в острой инфекционной фазе, при наличии целлюлита или неспособности заживления должным образом обработанной раны. Клинические признаки инфекции включают гнойные выделения, два или более признаков воспаления (например,грамм. боль, покраснение, эритема, тепло, болезненность и уплотнение), неприятный запах и наличие некротической ткани. [4] [] После обработки раны можно использовать местные антимикробные препараты, которые помогут уничтожить бактерии в язве стопы. [35]

Инфицированная диабетическая язва стопы с ( a ) обнаженным суставом и сухожилиями, ( b ) подошвенной поверхностью с эритемой

Остеомиелит

Чтобы исключить остеомиелит, исследуйте язву. Если при зондировании язвы можно дотянуться до кости, других тестов для диагностики остеомиелита не требуется.Прогнозирующая ценность костного зондирования составляет 89% [36]. Рентгенограмму следует делать во всех случаях []. МРТ и биопсия кости в настоящее время являются лучшими инструментами для диагностики остеомиелита, когда результаты зондирования отрицательны [].

(a) Невропатическая глубокая язва кости, (b) рентгенограмма, показывающая деструкцию кости

Алгоритм диагностики остеомиелита

Подготовка раневого ложа

Влажные повязки на рану

Влажная среда раны способствует быстрой миграции кератиноцитов через ложе раны.Во время влажной перевязки следует поддерживать баланс между поддержанием максимально возможной влажности раны и предотвращением мацерации окружающих тканей. Классические влажные повязки на рану делали, поддерживая влажность раны постоянным промыванием жидкости или с помощью периодического спрея. Благодаря последним достижениям в области перевязочных материалов, усовершенствованную терапию влажных ран (AMWT) можно легко проводить с помощью гидрогелей (INTRASITE Gel, Smith and Nephew, Hydroheal, Dr. Reddys) и альгинатов.

Выбор перевязочного материала

Среди доступных антимикробных препаратов для местного применения следует упомянуть катион серебра, который эффективен при уничтожении устойчивых к антибиотикам штаммов бактерий.Серебро доступно в различных типах применений: кремы с серебром-сульфадиазином, ионы серебра с гидрогелевыми повязками (например, Hydroheal AM, Megaheal), защитные повязки с нанокристаллами серебра (например, Acticoat). Повязки с серебряным барьером уничтожают бактерии в ране, а поскольку противомикробный барьер остается эффективным до 3 дней, он повышает удобство для пациента и лица, осуществляющего уход. Раны, которые являются экссудативными, можно перевязать гидроколлоидными повязками, которые могут абсорбировать экссудат. Выбор повязки следует пересматривать через регулярные промежутки времени.

Закрытие с помощью вакуума (VAC) / терапия ран с отрицательным давлением (NPWT)

Использование NPWT с годами увеличилось, и теперь это жизнеспособный вариант. Он используется после обработки трофических язв для подготовки раневого ложа, что приводит к отсроченному закрытию первичной или вторичной раны. Результаты большого рандомизированного контролируемого исследования NPWT продемонстрировали, что NPWT столь же безопасен и более эффективен, чем передовая терапия влажных ран (AMWT) при лечении язв диабетической стопы. Значительно большее количество пациентов с NPWT достигло полного закрытия язвы и образования грануляционной ткани, чем пациенты с AMWT.У них также было меньше времени, необходимого для заживления язв по сравнению с AMWT. [37]

Гипербарическая оксигенотерапия (HBOT)

HBOT эффективна при лечении тяжелых язв диабетической стопы и должна использоваться, если возможно. [2] Преимущества можно увидеть у пациентов с ишемией, и это может помочь избежать ампутаций. [38] Конференция по развитию консенсуса Американской диабетической ассоциации признала ценность дополнительного гипербарического кислорода в сложных случаях, заявив, что «разумно использовать этот метод для лечения тяжелых или угрожающих конечностям ран, которые не поддаются лечению другими методами, особенно при ишемии то, что не может быть исправлено сосудистыми процедурами, присутствует ».[39]

Факторы роста

Факторы роста, применяемые местно, могут ускорить заживление за счет стимуляции образования грануляционной ткани и усиления эпителизации. Отдельные или изолированные факторы роста могут быть эффективными при лечении диабетических язв, например, фактор роста, полученный из тромбоцитов (PDGF). [4]

Меры по разгрузке

Разгрузка язвы — КЛЮЧ к успешному лечению трофической язвы. Разгрузка может быть в виде строгого постельного режима, использования костылей, инвалидных кресел, ходунков, мер по снижению давления, таких как воздушная подушка, водяные кровати, гипсовый ботинок (полное контактное литье), съемный контактный гипс, получешки или специализированная обувь.Переход от одной меры по разгрузке к другой должен быть медленным. Например, если пациент находился в постельном режиме и поднял ноги, переход к зависимости и меры мобильной разгрузки должны выполняться поэтапно. Никакое разгрузочное устройство не принесет никакой пользы, если оно не будет использоваться постоянно и если соблюдение требований будет низким. После заживления язвы на ранней стадии (6-8 недель) она все еще подвержена разрушению, и необходимо использовать более ограничительные типы разгрузочных устройств, прежде чем пациент сможет перейти на специализированную обувь.Проблема повторения сохраняется, потому что очень часто не используется надлежащее использование разгрузки. [40] В исследовании Кавана и Баса, посвященном нагрузкам разгрузки, говорится, что есть убедительные доказательства того, что неосложненные подошвенные язвы могут зажить примерно за 6-8 недель при строгой разгрузке. Хотя это резко контрастировало с зарегистрированным клиническим опытом в группах «стандарт лечения» клинических испытаний в США, в которых только 24% и 31% неосложненных язв зажили через 12 и 20 недель, соответственно, они считают, что неадекватное использование неосложненных язв загрузка объясняет эту разницу.Они добавляют, что многие язвы осложняются такими факторами, как инфекция и сосудистые заболевания, и те же ожидания относительно времени заживления не могут быть применены к инфицированным нейроишемическим ранам. Однако разгрузка по-прежнему важна при таких сложных ранах. [41]

Лучшее устройство для разгрузки — это полная контактная повязка (TCC) / гипсовый ботинок. [42,43] TCC следует применять только после обработки раны и удаления всех мертвых тканей. Его самым большим преимуществом является то, что проблема ненадежности решена, поскольку это несъемное устройство.Недостатки гипсового ботинка в том, что он сложен с технической точки зрения и при неправильном применении может привести к еще большему количеству язв. Он не позволяет проводить ежедневный осмотр и не может использоваться при ишемических язвах. Проблема съемной гипсовой повязки заключается в том, что пациенты чаще ее снимают, в результате чего разгрузка становится ненадежной.

После заживления язв в профилактических целях могут быть изготовлены специальные ортопедические приспособления или обувь, чтобы снизить давление на участки с высоким давлением. В некоторых индивидуальных случаях для оценки терапевтических рецептов обуви может потребоваться измерение давления в обуви.[44] Полноразмерная контактная вставка обуви также обеспечивает снижение давления с оптимальным компромиссом для косметической приемлемости и функциональности. [45]

Варианты реконструкции

Хирургические варианты реконструкции следует рассматривать для язв с обнажением костей, сухожилий и когда площадь язвы не уменьшилась более чем на 10% после искреннего консервативного лечения в течение 2 месяцев [4]. Хирургические варианты могут варьироваться от кожных трансплантатов до местных [], региональных или свободных лоскутов в зависимости от доступной донорской ткани и требований к дефектам.Обычно при язвах стопы используются локальные транспозиционные лоскуты, лоскут медиальной подошвенной артерии, филейные лоскуты, кожно-кожные лоскуты на дистальной основе, подошвенные лоскуты VY и локальные мышечные лоскуты. [46–52] Многие авторы заявляли, что коррекция дисбаланса сухожилий, особенно ахиллова или ахиллова сухожилия Коррекция герметичности икроножной мышцы может помочь решить проблемы со стопами и избежать язв. [53–55] Также было предложено использовать тенотомию сгибателей для уменьшения язв на головке плюсневых костей у пациентов с когтями пальцев ног. [56]

Нейропатическая язва, реконструированная с помощью местного лоскута ( a ) до, ( b ) во время и (c) после операции

Декомпрессия нерва

В статье Ли Деллона 1988 г. впервые была высказана гипотеза о том, что системные метаболические нарушения при диабете оказали влияние на периферическую нервную систему. нерв, подверженный хроническому сдавлению нерва.[57] Эта гипотеза с тех пор была подтверждена многими лабораторными исследованиями. Исследовательская литература также предполагает, что диабетический нерв имеет повышенную восприимчивость к сжатию. Таким образом, невролиз при диабетической невропатии сейчас проводится многими хирургами по всему миру. Компрессия и невропатия могут быть задокументированы с помощью исследования нервной проводимости, количественного сенсорного тестирования и положительного знака Тиннеля в месте сжатия. Исследование Aszmann и соавт. с участием 20 пациентов, перенесших декомпрессию, включало только тех, у кого был положительный знак Тиннеля, расположенный в месте известного анатомического сужения.Они упоминают, что знак Тиннеля определяет наличие нервных волокон, способных к регенерации. [58] В обзорной статье Ducic и др. обсуждается роль хирургии периферических нервов в спасении диабетической конечности. Они пришли к выводу, что невролиз в качестве дополнительной терапии к медикаментозному лечению должен использоваться, когда есть клинические и / или электродиагностические доказательства компрессионной нейропатии, и что результаты хирургии периферических нервов многообещающие для предотвращения потери конечностей при хроническом сахарном диабете, для уменьшения боли и для восстановления сенсорной / моторной функции.[59]

Уход за ногами / ногтями

Ежедневный осмотр стопы должен быть частью повседневной жизни пациента с профилактической точки зрения. Обратите внимание на грибковую инфекцию ногтей на ногах. Ногти на ногах также могут содержать бактерии. Местные противогрибковые средства можно использовать, если диагностирована грибковая инфекция. При необходимости может потребоваться обработка инфицированного ногтя. Регулярный уход за ногтями и стопами следует проводить во всех случаях невропатической стопы. Сюда входит регулярная стрижка ногтей, обработка вросших ногтей на ногах и нанесение кремов для кожи, чтобы кожа и ногти оставались мягкими.Регулярная помощь мануального терапевта очень эффективна в предотвращении язв у лиц с высоким риском [60,61]

Избегайте курения и табака

Курение снижает скорость поступления и доставки O ₂ к месту раны и замедляет заживление ран. Никотин, окись углерода и цианистый водород в дыме также оказывают токсическое действие на тромбоциты и препятствуют нормальному клеточному метаболизму, что создает неблагоприятную среду для заживления. Курение является фактором риска из-за его эффектов сужения сосудов (кратковременное) и ускоренного развития атеросклероза (длительное время).[2] Было зарегистрировано увеличение количества осложнений после первичной ампутации нижней конечности у пациентов, которые продолжали курить сигареты после операции, при этом частота инфекций и повторных ампутаций была в 2,5 раза выше, чем у некурящих. [62]

Объективное измерение раны / ведение записей

Записи о лечении, размере язвы и поведении являются важной частью лечения, поскольку они позволяют лечащему хирургу и пациенту быть в курсе прогресса. Учет должен производиться двумя способами: (а) фотографическая запись язвы, (б) документирование длины, ширины и глубины язвы с еженедельными интервалами.Если пациент находится в режиме домашнего ухода, медперсонал может записать измерения на дому. Это помогает объективно анализировать лечение и мотивирует пациентов к самообслуживанию.

Обучение пациентов и уход на дому

Обучение пациентов помогает пациентам и их опекунам принимать профилактические меры. Все люди из группы высокого риска должны получить образование по конкретному заболеванию, которое может быть в форме индивидуального объяснения со стороны основного врача, книг, брошюр, видео и / или групп поддержки заболеваний.Следующее является существенным:

1. Простое объяснение их конкретной патологии.

2. Понимание того, что изменение привычек и несколько изменений образа жизни может иметь большое значение для сдерживания прогрессирования заболевания и его последствий, например по возможности поднимать ногу, меняя положение, чтобы не давить на одну точку.

3. Отказ от курения.

4. Регулярный уход хиропода (уход за ногами и ногтями).

5. Строгий контроль гликемии у диабетиков.

6. Компрессоры при венозных заболеваниях.

7. Ежедневная проверка рук и ног на предмет поломки в конце дня.

8. Самоконтроль температуры подошвы / кончиков пальцев.

9. Специальная обувь для разгрузки давления.

10. Регулярное наблюдение у врача даже в периоды без язвенной стадии.

ВЫВОДЫ

Уход за пациентами с трофическими язвами должен быть многопрофильным, в нем должна участвовать большая команда, в которую входят врач, общий хирург, пластический хирург, эндокринолог, сосудистый хирург, интервенционный радиолог, диетолог, физиотерапевт и мануальный терапевт.Потребности пациента с язвой будут лучше всего удовлетворены, если он / она будет предоставлять услуги и др. под одной крышей. Сегодняшняя потребность нашей страны — иметь центры по лечению ран, куда могут направляться все пациенты с хроническими язвами и все пациенты из группы высокого риска. Этим пациентам можно было бы начать программу ухода, которая отвечала бы их конкретным потребностям и помогала бы уменьшить разрушительные осложнения, такие как ампутация.

Трофические язвы — Практическое руководство

Реферат

Ведение пациентов с трофическими язвами и их последствиями сложно не только потому, что это повторяющаяся и трудно поддающаяся лечению проблема, но и потому, что патогенез язвы может быть разным в каждом случае.Методическая и систематическая оценка и исключение сопутствующих патологий помогает удовлетворить конкретные потребности каждого пациента и, следовательно, снизить разрушительные осложнения, такие как ампутация. В условиях высокой заболеваемости диабетом в нашей стране и эндемической лепры с последствиями невропатии и ангиопатии сталкивается большинство специалистов по уходу за ранами. В этой статье представлен обзор современной английской литературы по этой теме. Ключевые слова были введены в центральный портал PubMed, и соответствующие отрывки рассмотрены.Были найдены и просмотрены соответствующие полнотекстовые статьи. Также были рассмотрены перекрестные ссылки из этих статей. На основе этих статей и опыта авторов были представлены алгоритмы управления для облегчения понимания. Надеемся, что информация, представленная в этой статье, поможет в решении этой непокорной проблемы.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Диабетическая язва, давление разгрузки, гипсовый ботинок, трофическая язва

ВВЕДЕНИЕ

Слово «трофический» происходит от греческого слова Trophe = питание.В медицинском словаре американского наследия 2007 года трофические язвы определяются как «язва, вызванная нарушением питания части тела». В медицинском словаре Мосби 2009 г. трофическая язва определяется как «пролежня, вызванная внешней травмой части тела, которая находится в плохом состоянии из-за болезни, сосудистой недостаточности или потери афферентных нервных волокон».

Трофические язвы можно классифицировать в таблице.

Таблица 1

Классификация трофических язв

Хотя общее лечение всех трофических язв было бы одинаковым, нужно было бы настраивать лечение в каждом конкретном случае в зависимости от этиологии поражения и его патофизиологии.Поскольку патогенез каждой язвы различен, понимание патологии поможет нам лучше справиться с проблемой. [1] Например, диабетические язвы имеют многофакторный патогенез с нейрогенными, ишемическими и пищевыми факторами, которые вносят вклад в их формирование и хроническое течение.

Эта статья представляет собой обзор современной английской литературы по этой теме. Ключевые слова были введены в центральный портал PubMed, и соответствующие отрывки рассмотрены. Были найдены и просмотрены соответствующие полнотекстовые статьи.Также были рассмотрены перекрестные ссылки из этих статей. На основе этих статей и собственного опыта авторов были представлены алгоритмы управления, упрощающие понимание. Надеемся, что информация, представленная в этой статье, поможет в решении этой непокорной проблемы.

ДИАБЕТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ

Патогенез

Патогенез диабетических язв многофакторный, и они подходят под все разделы классификации трофических язв.

Повреждение нервов / нейропатия

Повреждение нервов при сахарном диабете охватывает все моторные, сенсорные и вегетативные пути. Описаны пять клинических типов диабетической невропатии: нейропатия крупных волокон, невропатия мелких волокон, проксимальные моторные невропатии, острые мононевропатии и параличи от давления [2]. Все это, по отдельности или вместе, способствует образованию язвы. Из-за поражения двигательного нерва у пациента наблюдается ненормальная походка, что приводит к чрезмерному и необычному давлению на стопу, что приводит к травме, переходящей в изъязвление.Сенсорная нейропатия вызывает потерю чувствительности стопы или руки с потерей защитной боли, давления и температуры, а повторные травмы приводят к изъязвлению. Невропатия симпатической вегетативной системы приводит к расширению сосудов, а также к потере или снижению потоотделения, что приводит к потеплению и сухости рук и ног. Они склонны к образованию трещин и трещин, которые инфицируются и образуют язвы. Диабетическая невропатия также нарушает рефлекс нервных аксонов, который зависит от здоровой функции С-рецепторов, и вызывает локальное расширение сосудов в ответ на болезненный раздражитель.Это еще больше ухудшает сосудорасширяющую реакцию, обычно присутствующую при травме или воспалении. [3] Многие из них можно обойти с помощью профилактических мер по просвещению пациентов.

Ишемическое повреждение

Ишемия ухудшает заживление ран, предотвращая или уменьшая поток O ₂ и всех компонентов, необходимых для заживления. У диабетиков ишемия бывает двух типов.

• Снижение ангиогенеза в мелких сосудах диабетической стопы (в настоящее время терапевтических возможностей нет, и это одна из областей, требующих дальнейших исследований).[4]

• Микроангиопатия может быть вызвана как структурными, так и функциональными аномалиями сосудов. Структурные аномалии чаще всего наблюдаются в сосудистой сети сетчатки и почек, что приводит к слепоте и почечной недостаточности. Но у некоторых с серьезными проблемами микроциркуляции стопы нормальные капилляры на коже или биопсия скелетных мышц. В Библии Левина и О’Нила о диабетической стопе упоминается, что вялая микроциркуляция, приводящая к микровенулярной дилатации, считается «функциональной» в том смысле, что ее можно обратить вспять с улучшенным контролем диабета.Околоногтевая телеангиэктазия, покраснение кожи и рубеоз лица, рожистая эритема также могут быть маркерами структурной микроангиопатии [2].

Заболевание периферических артерий

Заболевание периферических артерий (ЗПА) может возникать одновременно с диабетом. Атеросклеротические бляшки могут возникать в бедренной, подколенной и задней большеберцовых артериях (у диабетиков чаще всего поражаются артерии среднего размера в трифуркации), что приводит к закупорке этих сосудов или снижению кровотока. Эти пациенты с диабетом более склонны к образованию язв, чем пациенты без ЗПА.В случаях тяжелой ишемии эту проблему можно обойти с помощью процедур реваскуляризации артериального обхода (поскольку дистальные сосуды обычно сохраняются), если нужно спасти стопу и избежать ампутации. Для диабетиков, которые не могут перенести операции по реваскуляризации, эндоваскулярная ангиопластика является жизнеспособным вариантом. Эндоваскулярные вмешательства как при хромоте, так и при критической ишемии конечностей показали высокую проходимость в течение 6–12 месяцев при ограниченной заболеваемости. [5–8] Многоцентровое исследование пациентов с диабетической стопой, перенесших периферическую ангиопластику, показало хорошее улучшение состояния голеностопного сустава. плечевой указатель от 0.От 53 до 0,9 ( P <0,0001), а также прекращение ишемической боли после процедуры. [9]

Сопутствующие системные факторы

• (a)

  Высокий уровень глюкозы в тканях приводит к инфекции и, следовательно, к распространению повреждения тканей.

• (b)

  Физиологические расстройства, вызванные диабетом, серьезно затрудняют закрытие язв. [10,11]

• (c)

  Трещины, трещины и язвы действуют как входные ворота для системной инфекции, а поскольку у диабетиков нарушен врожденный иммунитет, это значительно увеличивает риск заражения.[12]

• (d)

  Недоедание, связанное с иммунодефицитом, также ухудшает заживление ран.

• (e)

  Диабет поражает все системы, и у пациентов могут быть ассоциированные нефропатии, ретинопатии, сердечные заболевания, почечная недостаточность и т. Д., Которые влияют на исход заживления язвы.

Первичная оценка

Скрининг важен по разным причинам. Гипергликемия играет важную роль в патогенезе микроангиопатии, нейропатии и макрососудистых заболеваний (атеросклероза).[2] Все пациенты должны пройти следующие обследования — общий анализ крови, уровень сахара в крови, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, функциональные тесты почек и печени, липидный профиль, уровни гемоглобина A1c, уровни преальбумина и уровни альбуминурии в моче. [4] Уровни HbA1c в плазме (каждые 4 месяца) определяют для мониторинга долгосрочного контроля глюкозы. Повышенный уровень HbA1c коррелирует с сопутствующими заболеваниями, такими как сердечные заболевания, ретинопатия, невропатия и нефропатия. [13] Уровни преальбумина дают объективные данные, которые косвенно коррелируют с недостаточностью питания.У пациентов с пролежнями они значительно ниже. У диабетиков это может помочь в диагностике недоедания и в оптимизации нутритивного статуса. [14,15] Все пациенты с диабетом и нефропатией должны ежегодно проходить скрининг на альбуминурию, поскольку у них широко распространена микро- и макроальбуминурия. Язвы стопы чаще встречаются у пациентов с микроальбуминурией (13%) и макроальбуминурией (25%) по сравнению с пациентами с нормоальбуминурией (5%) [4].

Исследования

Оценка невропатии

1. Десять граммов моноволокна Семмеса — Вайнштейна

2. Самостоятельное измерение температуры подошвы

3. Динамическое измерение подошвенного давления

Для оценки уровня соматосенсорного анализа необходимо проводить ежегодно ощущений в диабетической стопе.[16] Это можно сделать с помощью моноволокна Семмеса-Вайнштейна 10 г. [17,18] Когда пациент потерял чувствительность, самостоятельное измерение температуры подошвы является хорошим методом предотвращения язв. [19–21] Обнаружены различия более чем на 4 °, уменьшение использования стопы до тех пор, пока температура не вернется к норме (обычно 2–4 дня, возможно, до 4 недель), что помогло избежать язв. [19] Пол Брэнд первоначально заметил это до разрушения кожи в начале язвы; возникло воспалительное состояние, которое привело к повышению локальной температуры кожи в пораженной области.Бранд и Бергтольд считали, что эффективное управление этой областью до поломки может предотвратить необратимую травму [22].

Оценка артериального кровоснабжения

1. Пульсации педали.

2. Лодыжечно-плечевой указатель (ABI).

3. Давление на пальцах ног, формы сигналов допплеровской эхографии.

4. Цифровая субтракционная ангиография (DSA).

5. Магнитно-резонансная ангиография (MR Angio).

Пульс педали необходимо оценивать у всех пациентов.Наличие хорошего пульса педали громкости и давления исключает заболевание артерий. При отсутствии хорошего пульсового объема важно измерить лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). ЛПИ — это соотношение максимального систолического давления в лодыжке и самого высокого систолического давления в руке. Нормальным считается показатель 0,9-1,3. У диабетиков может быть ложно повышенный или нормальный ЛПИ даже при наличии артериального заболевания из-за атеросклеротической кальцификации сосудов, делающих сосуды несжимаемыми.Это ложно повышает давление. Давление на пальцы ног у диабетиков — лучший судья о сосудистой системе. Также можно увидеть формы волны доплеровской эхографии. Приглушенные волны при нормальном ЛПИ предполагают кальцинированные сосуды. После диагностики артериального заболевания необходимо провести дальнейшие исследования в форме DSA или MR Angio. DSA — общепринятый стандарт оценки артерий. Теперь было доказано, что MR Angio более точен в диагностике артериальных заболеваний, чем DSA, поскольку он может отображать кровоток со скоростью всего 2 см / с.[23]

Пациенты с диабетом должны понимать цели своего лечения и в основном стремиться к достижению гликемического контроля, агрессивного контроля артериального давления и нормализации липидов. Как упоминал Левин, им следует «избегать курения, использовать профилактическую терапию аспирином, тщательно заботиться о своих ногах, проходить регулярные медицинские осмотры и при необходимости принимать соответствующие меры». Когда это происходит на регулярной основе, должно быть возможно снизить риск осложнений и уменьшить бремя диабета ».[2]

ВЕНОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ

Патогенез

Патогенез хронических венозных язв — повышенная амбулаторная венозная гипертензия с микроциркуляторными нарушениями. В статье Раффетто о хронических венозных язвах четко разъясняется механизм действия образования этих язв. Он описывает, что хронические венозные язвы возникают из-за последствий постоянного повышенного амбулаторного венозного давления на кожную микроциркуляцию. Эритроциты проникают в интерстиций, где они расщепляются.Эти продукты распада являются химически привлекательными для лейкоцитов, что приводит к инфильтрации лейкоцитов в капиллярные и посткапиллярные венулы. Активация лейкоцитов, цитокины и матриксные меттопротеиназы (ММП) поддерживают воспалительный ответ, который стимулирует аномальную продукцию коллагена фибробластами, пролиферацию и патологический фиброз. Этот стойкий воспалительный ответ приводит к серьезным кожным изменениям с липодерматосклерозом и образованием язв []. Кроме того, экссудат из раны хронической венозной язвы увековечивает клеточное ингибирование и увеличивает цитокины ММП, которые ухудшают клетки и заживление ран.[24] Он постулирует, что терапия на каждом уровне пути может помочь модулировать процесс болезни.

(a) Язва у пациента с PVD и заболеванием вен, показывающая изменения кожи, (b) изменения кожи сохраняются после реконструкции с помощью лоскута икроножной артерии

Сопутствующие системные факторы

• (a)

  Возраст.

• (б)

  Ожирение.

• (c)

  Болезнь тройной системы.

В статье Лабропулоса о факторах, связанных с плохим заживлением и рецидивом венозных язв, сделан вывод о том, что пожилой возраст, ожирение, ТГВ в анамнезе, тройная системная венозная болезнь, большая площадь язвы и несоблюдение пациентом режима компрессионной терапии — все это связано с длительным заживлением язвы.[25] Старение вместе с варикозным расширением вен и ямчатым отеком считается наиболее важным фактором риска трофических изменений кожи. [26,27]

Первоначальная оценка

Форум American Venous Guidelines рекомендует анамнез и клиническое обследование нижней конечности для хронического венозного заболевания следует подробно описать следующее: [28] пациентов следует спросить о симптомах хронического венозного заболевания, которые могут включать покалывание, ломоту, жжение, боль, мышечные спазмы, отек, ощущение пульсации или тяжести, кожный зуд. , беспокойные ноги, утомляемость и утомляемость ног.При осмотре следует искать телеангиэктазии, варикозное расширение вен, отек, изменение цвета кожи, флебектатическую вену, липодерматосклероз и язву. При пальпации необходимо обследование на наличие пуповины, варикозного расширения вен, болезненности, уплотнения, рефлюкса, пульса, трепета, новообразований в паху или брюшной полости. При аускультации ищите шум. Необходимо совместное обследование голеностопного сустава на предмет подвижности. [28]

Следует исключить сопутствующую ишемическую болезнь сосудов.

При лабораторном скрининге, помимо всех рутинных исследований, у пациентов с рецидивирующим ТГВ и тромбозом в молодом возрасте требуется оценка на тромбофилию.[28]

Исследования

Полное дуплексное сканирование

Включая визуализацию, сжимаемость, венозный кровоток, измерение продолжительности рефлюкса и увеличение рефлюкса для подтверждения компетентности клапана в вертикальном положении. [28]

Плетизмография

Для тех пациентов с запущенным хроническим венозным заболеванием, когда дуплексное сканирование не дает окончательной информации о патофизиологии. [28]

Визуальные исследования

Компьютерная томографическая венография, магнитно-резонансная венография, восходящая и нисходящая контрастная венография и внутрисосудистое ультразвуковое исследование могут использоваться выборочно (рассмотрите следующие случаи: посттромботический синдром, тромботическая или нетромботическая обструкция подвздошной вены, синдром тазовой закупорки, сосудистые мальформации , венозные травмы, опухоли и планируемые открытые или эндоваскулярные венозные вмешательства).[28]

Всем пациентам с заболеваниями вен следует рекомендовать компрессионные чулки. При сопутствующей ишемической болезни чулки использовать нельзя.

НЕЙРОГЕННЫЕ ЯЗВЫ

К ним относятся все язвы на нечувствительных руках и ногах у пациентов с невропатиями, такими как болезнь Хансена, сирингомиелия, расщелина позвоночника, травмы нервов, диабетические невропатии, полиневриты различных причин и т. Д.

Патогенез

Доктор Пол Уилсон Брэнд (1914-2003), который работал с больными проказой в Южной Индии в середине 20-го века, внес большой вклад в понимание патогенеза, медицинского и хирургического лечения неврологических осложнений проказы.Он сказал знаменитую фразу: «Боль — величайший дар Бога человечеству». Он описал боль как дар, которого никто из нас не хочет, но без которого никто не может обойтись. До этого считалось, что больные проказой имеют незаживающие ткани и с ними ничего нельзя поделать. Он был пионером в использовании полных контактных гипсовых повязок (устранение давления непосредственно на язву с помощью гипсовой повязки) и наблюдал быстрое заживление язв, даже длительных. Его клинические наблюдения заставили его понять, что язвы и паралич, обнаруженные при проказе, были результатом кожной анестезии и повреждения нервов, а не следствием самой инфекции.Его исследование подтвердило связь между повторяющимся давлением и изъязвлением нечувствительной конечности. [29] Таким образом, наблюдения и исследования Брэнда в отношении проказы очень важны и важны для лечения нечувствительных конечностей любой этиологии.

Нейропатические язвы на подошвах стоп или кончиках пальцев обычно развиваются на участках, подвергающихся повторяющемуся высокому давлению во время повседневной деятельности, такой как ходьба или работа. У людей с нормальной чувствительностью меры избегания, такие как изменение походки или изменение активности, уменьшили бы дискомфорт от повторяющегося давления.У пациентов с периферическим сенсорным дефицитом, когда это защитное восприятие боли отсутствует, они не снимают давление, и, следовательно, повторяющиеся травмы приводят к разрушению кожи и образованию язв.

Помимо сенсорного компонента, изменение походки также может происходить из-за двигательной слабости и уменьшения мышечной массы, наблюдаемых у большинства пациентов с периферической невропатией. Может наблюдаться резкое повышение давления под передним отделом стопы с очень высоким давлением, локализованным под головками плюсневой кости и пяткой.

Чрезмерное давление вызывает гипертрофический реактивный ответ местных кератиноцитов, вызывая местный гиперкератоз. Следовательно, в точках ненормальной нагрузки и трения может произойти образование мозолей []. Эта мозоль в конце концов трескается и разламывается, что приводит к образованию язвы. Следовательно, риск язвы еще выше, когда присутствует мозоль. Важность бритья мозолей по краям язвы и удаления мозолей показала снижение динамического подошвенного давления в передней части стопы на 30% при ходьбе босиком.[30]

Гипертрофическая кожа и мозоль в месте повышенного давления

Первоначальная оценка

Каждый пациент должен пройти первоначальный комплексный анамнез и физическое обследование, чтобы найти первопричину невропатии — исключить диабет, болезнь Хансена, рассеянный склероз, полинейропатии и т. д.

Необходимы лабораторные исследования для выявления дефицита питательных веществ и достижения положительного азотистого баланса.

УПРАВЛЕНИЕ

Ключом к успешному лечению хронической язвы является правильное определение этиологии, а также местных и системных факторов, которые могут способствовать ее длительному излечению.Представлены два алгоритма для описания общих рекомендаций по решению этой непокорной проблемы [Рисунки и].

Алгоритм первичного ведения и обследования

Алгоритм ведения язвы

Анамнез, клинический осмотр и исследования

Подробный анамнез и клиническое обследование помогут диагностировать и классифицировать язву как диабетическую, венозную, артериальную, невропатическую, пролежневую или из-за недоедания. После постановки клинического диагноза рекомендуется проводить исследования в соответствии с рассматриваемой этиологией (для подтверждения клинического диагноза и дальнейшего лечения), как указано в разделах выше.Начато одновременное ведение раны. Немедленно начинают контроль гипергликемии и снижение давления.

Удаление раны

Обработка раны начинается с обработки раны. Хирургическая обработка раны должна быть агрессивной и включать удаление всей окружающей твердой мозоли, гиперкератозной кожи, всех мертвых некротических тканей, инфицированных мягких тканей и кости. Конечным результатом хирургической обработки раны должны быть мягкие, некератотические края раны с хорошо васкуляризованным тканевым ложе []. Во время обработки раны активация тромбоцитов для контроля кровотечения приводит к высвобождению факторов роста, которые запускают процесс заживления.[31] После обработки раны начинается подготовка ложа раны с целью ее полного заживления.

(a) Трофическая язва с поражением кости, (b) реконструкция с региональным лоскутом (c) обработка раны с иссечением остеомиелитической кости (стрелка указывает на иссеченную кость)

Микробиологические тесты и антимикробные препараты

Во время обработки необходимо провести глубокую культуру ткани. взятый. Были проведены различные исследования относительно эффективности глубоких тканевых культур по сравнению с тампоном. Некоторые утверждали, что мазки столь же эффективны, как и глубокие культуры [32], а некоторые пришли к выводу, что глубокие тканевые культуры более актуальны.[33,34] Во время хирургической обработки, после удаления поверхностной ткани до достижения жизнеспособного ложа, кусок ткани удаляется из глубины для культивирования с помощью губки или лезвия. Это должна быть самая надежная тканевая культура для начала соответствующей системной антибактериальной терапии. [4] Системные антибиотики, пероральные или парентеральные, требуются только в острой инфекционной фазе, при наличии целлюлита или неспособности заживления должным образом обработанной раны. Клинические признаки инфекции включают гнойные выделения, два или более признаков воспаления (например,грамм. боль, покраснение, эритема, тепло, болезненность и уплотнение), неприятный запах и наличие некротической ткани. [4] [] После обработки раны можно использовать местные антимикробные препараты, которые помогут уничтожить бактерии в язве стопы. [35]

Инфицированная диабетическая язва стопы с ( a ) обнаженным суставом и сухожилиями, ( b ) подошвенной поверхностью с эритемой

Остеомиелит

Чтобы исключить остеомиелит, исследуйте язву. Если при зондировании язвы можно дотянуться до кости, других тестов для диагностики остеомиелита не требуется.Прогнозирующая ценность костного зондирования составляет 89% [36]. Рентгенограмму следует делать во всех случаях []. МРТ и биопсия кости в настоящее время являются лучшими инструментами для диагностики остеомиелита, когда результаты зондирования отрицательны [].

(a) Невропатическая глубокая язва кости, (b) рентгенограмма, показывающая деструкцию кости

Алгоритм диагностики остеомиелита

Подготовка раневого ложа

Влажные повязки на рану

Влажная среда раны способствует быстрой миграции кератиноцитов через ложе раны.Во время влажной перевязки следует поддерживать баланс между поддержанием максимально возможной влажности раны и предотвращением мацерации окружающих тканей. Классические влажные повязки на рану делали, поддерживая влажность раны постоянным промыванием жидкости или с помощью периодического спрея. Благодаря последним достижениям в области перевязочных материалов, усовершенствованную терапию влажных ран (AMWT) можно легко проводить с помощью гидрогелей (INTRASITE Gel, Smith and Nephew, Hydroheal, Dr. Reddys) и альгинатов.

Выбор перевязочного материала

Среди доступных антимикробных препаратов для местного применения следует упомянуть катион серебра, который эффективен при уничтожении устойчивых к антибиотикам штаммов бактерий.Серебро доступно в различных типах применений: кремы с серебром-сульфадиазином, ионы серебра с гидрогелевыми повязками (например, Hydroheal AM, Megaheal), защитные повязки с нанокристаллами серебра (например, Acticoat). Повязки с серебряным барьером уничтожают бактерии в ране, а поскольку противомикробный барьер остается эффективным до 3 дней, он повышает удобство для пациента и лица, осуществляющего уход. Раны, которые являются экссудативными, можно перевязать гидроколлоидными повязками, которые могут абсорбировать экссудат. Выбор повязки следует пересматривать через регулярные промежутки времени.

Закрытие с помощью вакуума (VAC) / терапия ран с отрицательным давлением (NPWT)

Использование NPWT с годами увеличилось, и теперь это жизнеспособный вариант. Он используется после обработки трофических язв для подготовки раневого ложа, что приводит к отсроченному закрытию первичной или вторичной раны. Результаты большого рандомизированного контролируемого исследования NPWT продемонстрировали, что NPWT столь же безопасен и более эффективен, чем передовая терапия влажных ран (AMWT) при лечении язв диабетической стопы. Значительно большее количество пациентов с NPWT достигло полного закрытия язвы и образования грануляционной ткани, чем пациенты с AMWT.У них также было меньше времени, необходимого для заживления язв по сравнению с AMWT. [37]

Гипербарическая оксигенотерапия (HBOT)

HBOT эффективна при лечении тяжелых язв диабетической стопы и должна использоваться, если возможно. [2] Преимущества можно увидеть у пациентов с ишемией, и это может помочь избежать ампутаций. [38] Конференция по развитию консенсуса Американской диабетической ассоциации признала ценность дополнительного гипербарического кислорода в сложных случаях, заявив, что «разумно использовать этот метод для лечения тяжелых или угрожающих конечностям ран, которые не поддаются лечению другими методами, особенно при ишемии то, что не может быть исправлено сосудистыми процедурами, присутствует ».[39]

Факторы роста

Факторы роста, применяемые местно, могут ускорить заживление за счет стимуляции образования грануляционной ткани и усиления эпителизации. Отдельные или изолированные факторы роста могут быть эффективными при лечении диабетических язв, например, фактор роста, полученный из тромбоцитов (PDGF). [4]

Меры по разгрузке

Разгрузка язвы — КЛЮЧ к успешному лечению трофической язвы. Разгрузка может быть в виде строгого постельного режима, использования костылей, инвалидных кресел, ходунков, мер по снижению давления, таких как воздушная подушка, водяные кровати, гипсовый ботинок (полное контактное литье), съемный контактный гипс, получешки или специализированная обувь.Переход от одной меры по разгрузке к другой должен быть медленным. Например, если пациент находился в постельном режиме и поднял ноги, переход к зависимости и меры мобильной разгрузки должны выполняться поэтапно. Никакое разгрузочное устройство не принесет никакой пользы, если оно не будет использоваться постоянно и если соблюдение требований будет низким. После заживления язвы на ранней стадии (6-8 недель) она все еще подвержена разрушению, и необходимо использовать более ограничительные типы разгрузочных устройств, прежде чем пациент сможет перейти на специализированную обувь.Проблема повторения сохраняется, потому что очень часто не используется надлежащее использование разгрузки. [40] В исследовании Кавана и Баса, посвященном нагрузкам разгрузки, говорится, что есть убедительные доказательства того, что неосложненные подошвенные язвы могут зажить примерно за 6-8 недель при строгой разгрузке. Хотя это резко контрастировало с зарегистрированным клиническим опытом в группах «стандарт лечения» клинических испытаний в США, в которых только 24% и 31% неосложненных язв зажили через 12 и 20 недель, соответственно, они считают, что неадекватное использование неосложненных язв загрузка объясняет эту разницу.Они добавляют, что многие язвы осложняются такими факторами, как инфекция и сосудистые заболевания, и те же ожидания относительно времени заживления не могут быть применены к инфицированным нейроишемическим ранам. Однако разгрузка по-прежнему важна при таких сложных ранах. [41]

Лучшее устройство для разгрузки — это полная контактная повязка (TCC) / гипсовый ботинок. [42,43] TCC следует применять только после обработки раны и удаления всех мертвых тканей. Его самым большим преимуществом является то, что проблема ненадежности решена, поскольку это несъемное устройство.Недостатки гипсового ботинка в том, что он сложен с технической точки зрения и при неправильном применении может привести к еще большему количеству язв. Он не позволяет проводить ежедневный осмотр и не может использоваться при ишемических язвах. Проблема съемной гипсовой повязки заключается в том, что пациенты чаще ее снимают, в результате чего разгрузка становится ненадежной.

После заживления язв в профилактических целях могут быть изготовлены специальные ортопедические приспособления или обувь, чтобы снизить давление на участки с высоким давлением. В некоторых индивидуальных случаях для оценки терапевтических рецептов обуви может потребоваться измерение давления в обуви.[44] Полноразмерная контактная вставка обуви также обеспечивает снижение давления с оптимальным компромиссом для косметической приемлемости и функциональности. [45]

Варианты реконструкции

Хирургические варианты реконструкции следует рассматривать для язв с обнажением костей, сухожилий и когда площадь язвы не уменьшилась более чем на 10% после искреннего консервативного лечения в течение 2 месяцев [4]. Хирургические варианты могут варьироваться от кожных трансплантатов до местных [], региональных или свободных лоскутов в зависимости от доступной донорской ткани и требований к дефектам.Обычно при язвах стопы используются локальные транспозиционные лоскуты, лоскут медиальной подошвенной артерии, филейные лоскуты, кожно-кожные лоскуты на дистальной основе, подошвенные лоскуты VY и локальные мышечные лоскуты. [46–52] Многие авторы заявляли, что коррекция дисбаланса сухожилий, особенно ахиллова или ахиллова сухожилия Коррекция герметичности икроножной мышцы может помочь решить проблемы со стопами и избежать язв. [53–55] Также было предложено использовать тенотомию сгибателей для уменьшения язв на головке плюсневых костей у пациентов с когтями пальцев ног. [56]

Нейропатическая язва, реконструированная с помощью местного лоскута ( a ) до, ( b ) во время и (c) после операции

Декомпрессия нерва

В статье Ли Деллона 1988 г. впервые была высказана гипотеза о том, что системные метаболические нарушения при диабете оказали влияние на периферическую нервную систему. нерв, подверженный хроническому сдавлению нерва.[57] Эта гипотеза с тех пор была подтверждена многими лабораторными исследованиями. Исследовательская литература также предполагает, что диабетический нерв имеет повышенную восприимчивость к сжатию. Таким образом, невролиз при диабетической невропатии сейчас проводится многими хирургами по всему миру. Компрессия и невропатия могут быть задокументированы с помощью исследования нервной проводимости, количественного сенсорного тестирования и положительного знака Тиннеля в месте сжатия. Исследование Aszmann и соавт. с участием 20 пациентов, перенесших декомпрессию, включало только тех, у кого был положительный знак Тиннеля, расположенный в месте известного анатомического сужения.Они упоминают, что знак Тиннеля определяет наличие нервных волокон, способных к регенерации. [58] В обзорной статье Ducic и др. обсуждается роль хирургии периферических нервов в спасении диабетической конечности. Они пришли к выводу, что невролиз в качестве дополнительной терапии к медикаментозному лечению должен использоваться, когда есть клинические и / или электродиагностические доказательства компрессионной нейропатии, и что результаты хирургии периферических нервов многообещающие для предотвращения потери конечностей при хроническом сахарном диабете, для уменьшения боли и для восстановления сенсорной / моторной функции.[59]

Уход за ногами / ногтями

Ежедневный осмотр стопы должен быть частью повседневной жизни пациента с профилактической точки зрения. Обратите внимание на грибковую инфекцию ногтей на ногах. Ногти на ногах также могут содержать бактерии. Местные противогрибковые средства можно использовать, если диагностирована грибковая инфекция. При необходимости может потребоваться обработка инфицированного ногтя. Регулярный уход за ногтями и стопами следует проводить во всех случаях невропатической стопы. Сюда входит регулярная стрижка ногтей, обработка вросших ногтей на ногах и нанесение кремов для кожи, чтобы кожа и ногти оставались мягкими.Регулярная помощь мануального терапевта очень эффективна в предотвращении язв у лиц с высоким риском [60,61]

Избегайте курения и табака

Курение снижает скорость поступления и доставки O ₂ к месту раны и замедляет заживление ран. Никотин, окись углерода и цианистый водород в дыме также оказывают токсическое действие на тромбоциты и препятствуют нормальному клеточному метаболизму, что создает неблагоприятную среду для заживления. Курение является фактором риска из-за его эффектов сужения сосудов (кратковременное) и ускоренного развития атеросклероза (длительное время).[2] Было зарегистрировано увеличение количества осложнений после первичной ампутации нижней конечности у пациентов, которые продолжали курить сигареты после операции, при этом частота инфекций и повторных ампутаций была в 2,5 раза выше, чем у некурящих. [62]

Объективное измерение раны / ведение записей

Записи о лечении, размере язвы и поведении являются важной частью лечения, поскольку они позволяют лечащему хирургу и пациенту быть в курсе прогресса. Учет должен производиться двумя способами: (а) фотографическая запись язвы, (б) документирование длины, ширины и глубины язвы с еженедельными интервалами.Если пациент находится в режиме домашнего ухода, медперсонал может записать измерения на дому. Это помогает объективно анализировать лечение и мотивирует пациентов к самообслуживанию.

Обучение пациентов и уход на дому

Обучение пациентов помогает пациентам и их опекунам принимать профилактические меры. Все люди из группы высокого риска должны получить образование по конкретному заболеванию, которое может быть в форме индивидуального объяснения со стороны основного врача, книг, брошюр, видео и / или групп поддержки заболеваний.Следующее является существенным:

1. Простое объяснение их конкретной патологии.

2. Понимание того, что изменение привычек и несколько изменений образа жизни может иметь большое значение для сдерживания прогрессирования заболевания и его последствий, например по возможности поднимать ногу, меняя положение, чтобы не давить на одну точку.

3. Отказ от курения.

4. Регулярный уход хиропода (уход за ногами и ногтями).

5. Строгий контроль гликемии у диабетиков.

6. Компрессоры при венозных заболеваниях.

7. Ежедневная проверка рук и ног на предмет поломки в конце дня.

8. Самоконтроль температуры подошвы / кончиков пальцев.

9. Специальная обувь для разгрузки давления.

10. Регулярное наблюдение у врача даже в периоды без язвенной стадии.

ВЫВОДЫ

Уход за пациентами с трофическими язвами должен быть многопрофильным, в нем должна участвовать большая команда, в которую входят врач, общий хирург, пластический хирург, эндокринолог, сосудистый хирург, интервенционный радиолог, диетолог, физиотерапевт и мануальный терапевт.Потребности пациента с язвой будут лучше всего удовлетворены, если он / она будет предоставлять услуги и др. под одной крышей. Сегодняшняя потребность нашей страны — иметь центры по лечению ран, куда могут направляться все пациенты с хроническими язвами и все пациенты из группы высокого риска. Этим пациентам можно было бы начать программу ухода, которая отвечала бы их конкретным потребностям и помогала бы уменьшить разрушительные осложнения, такие как ампутация.

Трофические язвы — Практическое руководство

Реферат

Ведение пациентов с трофическими язвами и их последствиями сложно не только потому, что это повторяющаяся и трудно поддающаяся лечению проблема, но и потому, что патогенез язвы может быть разным в каждом случае.Методическая и систематическая оценка и исключение сопутствующих патологий помогает удовлетворить конкретные потребности каждого пациента и, следовательно, снизить разрушительные осложнения, такие как ампутация. В условиях высокой заболеваемости диабетом в нашей стране и эндемической лепры с последствиями невропатии и ангиопатии сталкивается большинство специалистов по уходу за ранами. В этой статье представлен обзор современной английской литературы по этой теме. Ключевые слова были введены в центральный портал PubMed, и соответствующие отрывки рассмотрены.Были найдены и просмотрены соответствующие полнотекстовые статьи. Также были рассмотрены перекрестные ссылки из этих статей. На основе этих статей и опыта авторов были представлены алгоритмы управления для облегчения понимания. Надеемся, что информация, представленная в этой статье, поможет в решении этой непокорной проблемы.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Диабетическая язва, давление разгрузки, гипсовый ботинок, трофическая язва

ВВЕДЕНИЕ

Слово «трофический» происходит от греческого слова Trophe = питание.В медицинском словаре американского наследия 2007 года трофические язвы определяются как «язва, вызванная нарушением питания части тела». В медицинском словаре Мосби 2009 г. трофическая язва определяется как «пролежня, вызванная внешней травмой части тела, которая находится в плохом состоянии из-за болезни, сосудистой недостаточности или потери афферентных нервных волокон».

Трофические язвы можно классифицировать в таблице.

Таблица 1

Классификация трофических язв

Хотя общее лечение всех трофических язв было бы одинаковым, нужно было бы настраивать лечение в каждом конкретном случае в зависимости от этиологии поражения и его патофизиологии.Поскольку патогенез каждой язвы различен, понимание патологии поможет нам лучше справиться с проблемой. [1] Например, диабетические язвы имеют многофакторный патогенез с нейрогенными, ишемическими и пищевыми факторами, которые вносят вклад в их формирование и хроническое течение.

Эта статья представляет собой обзор современной английской литературы по этой теме. Ключевые слова были введены в центральный портал PubMed, и соответствующие отрывки рассмотрены. Были найдены и просмотрены соответствующие полнотекстовые статьи.Также были рассмотрены перекрестные ссылки из этих статей. На основе этих статей и собственного опыта авторов были представлены алгоритмы управления, упрощающие понимание. Надеемся, что информация, представленная в этой статье, поможет в решении этой непокорной проблемы.

ДИАБЕТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ

Патогенез

Патогенез диабетических язв многофакторный, и они подходят под все разделы классификации трофических язв.

Повреждение нервов / нейропатия

Повреждение нервов при сахарном диабете охватывает все моторные, сенсорные и вегетативные пути. Описаны пять клинических типов диабетической невропатии: нейропатия крупных волокон, невропатия мелких волокон, проксимальные моторные невропатии, острые мононевропатии и параличи от давления [2]. Все это, по отдельности или вместе, способствует образованию язвы. Из-за поражения двигательного нерва у пациента наблюдается ненормальная походка, что приводит к чрезмерному и необычному давлению на стопу, что приводит к травме, переходящей в изъязвление.Сенсорная нейропатия вызывает потерю чувствительности стопы или руки с потерей защитной боли, давления и температуры, а повторные травмы приводят к изъязвлению. Невропатия симпатической вегетативной системы приводит к расширению сосудов, а также к потере или снижению потоотделения, что приводит к потеплению и сухости рук и ног. Они склонны к образованию трещин и трещин, которые инфицируются и образуют язвы. Диабетическая невропатия также нарушает рефлекс нервных аксонов, который зависит от здоровой функции С-рецепторов, и вызывает локальное расширение сосудов в ответ на болезненный раздражитель.Это еще больше ухудшает сосудорасширяющую реакцию, обычно присутствующую при травме или воспалении. [3] Многие из них можно обойти с помощью профилактических мер по просвещению пациентов.

Ишемическое повреждение

Ишемия ухудшает заживление ран, предотвращая или уменьшая поток O ₂ и всех компонентов, необходимых для заживления. У диабетиков ишемия бывает двух типов.

• Снижение ангиогенеза в мелких сосудах диабетической стопы (в настоящее время терапевтических возможностей нет, и это одна из областей, требующих дальнейших исследований).[4]

• Микроангиопатия может быть вызвана как структурными, так и функциональными аномалиями сосудов. Структурные аномалии чаще всего наблюдаются в сосудистой сети сетчатки и почек, что приводит к слепоте и почечной недостаточности. Но у некоторых с серьезными проблемами микроциркуляции стопы нормальные капилляры на коже или биопсия скелетных мышц. В Библии Левина и О’Нила о диабетической стопе упоминается, что вялая микроциркуляция, приводящая к микровенулярной дилатации, считается «функциональной» в том смысле, что ее можно обратить вспять с улучшенным контролем диабета.Околоногтевая телеангиэктазия, покраснение кожи и рубеоз лица, рожистая эритема также могут быть маркерами структурной микроангиопатии [2].

Заболевание периферических артерий

Заболевание периферических артерий (ЗПА) может возникать одновременно с диабетом. Атеросклеротические бляшки могут возникать в бедренной, подколенной и задней большеберцовых артериях (у диабетиков чаще всего поражаются артерии среднего размера в трифуркации), что приводит к закупорке этих сосудов или снижению кровотока. Эти пациенты с диабетом более склонны к образованию язв, чем пациенты без ЗПА.В случаях тяжелой ишемии эту проблему можно обойти с помощью процедур реваскуляризации артериального обхода (поскольку дистальные сосуды обычно сохраняются), если нужно спасти стопу и избежать ампутации. Для диабетиков, которые не могут перенести операции по реваскуляризации, эндоваскулярная ангиопластика является жизнеспособным вариантом. Эндоваскулярные вмешательства как при хромоте, так и при критической ишемии конечностей показали высокую проходимость в течение 6–12 месяцев при ограниченной заболеваемости. [5–8] Многоцентровое исследование пациентов с диабетической стопой, перенесших периферическую ангиопластику, показало хорошее улучшение состояния голеностопного сустава. плечевой указатель от 0.От 53 до 0,9 ( P <0,0001), а также прекращение ишемической боли после процедуры. [9]

Сопутствующие системные факторы

• (a)

  Высокий уровень глюкозы в тканях приводит к инфекции и, следовательно, к распространению повреждения тканей.

• (b)

  Физиологические расстройства, вызванные диабетом, серьезно затрудняют закрытие язв. [10,11]

• (c)

  Трещины, трещины и язвы действуют как входные ворота для системной инфекции, а поскольку у диабетиков нарушен врожденный иммунитет, это значительно увеличивает риск заражения.[12]

• (d)

  Недоедание, связанное с иммунодефицитом, также ухудшает заживление ран.

• (e)

  Диабет поражает все системы, и у пациентов могут быть ассоциированные нефропатии, ретинопатии, сердечные заболевания, почечная недостаточность и т. Д., Которые влияют на исход заживления язвы.

Первичная оценка

Скрининг важен по разным причинам. Гипергликемия играет важную роль в патогенезе микроангиопатии, нейропатии и макрососудистых заболеваний (атеросклероза).[2] Все пациенты должны пройти следующие обследования — общий анализ крови, уровень сахара в крови, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, функциональные тесты почек и печени, липидный профиль, уровни гемоглобина A1c, уровни преальбумина и уровни альбуминурии в моче. [4] Уровни HbA1c в плазме (каждые 4 месяца) определяют для мониторинга долгосрочного контроля глюкозы. Повышенный уровень HbA1c коррелирует с сопутствующими заболеваниями, такими как сердечные заболевания, ретинопатия, невропатия и нефропатия. [13] Уровни преальбумина дают объективные данные, которые косвенно коррелируют с недостаточностью питания.У пациентов с пролежнями они значительно ниже. У диабетиков это может помочь в диагностике недоедания и в оптимизации нутритивного статуса. [14,15] Все пациенты с диабетом и нефропатией должны ежегодно проходить скрининг на альбуминурию, поскольку у них широко распространена микро- и макроальбуминурия. Язвы стопы чаще встречаются у пациентов с микроальбуминурией (13%) и макроальбуминурией (25%) по сравнению с пациентами с нормоальбуминурией (5%) [4].

Исследования

Оценка невропатии

1. Десять граммов моноволокна Семмеса — Вайнштейна

2. Самостоятельное измерение температуры подошвы

3. Динамическое измерение подошвенного давления

Для оценки уровня соматосенсорного анализа необходимо проводить ежегодно ощущений в диабетической стопе.[16] Это можно сделать с помощью моноволокна Семмеса-Вайнштейна 10 г. [17,18] Когда пациент потерял чувствительность, самостоятельное измерение температуры подошвы является хорошим методом предотвращения язв. [19–21] Обнаружены различия более чем на 4 °, уменьшение использования стопы до тех пор, пока температура не вернется к норме (обычно 2–4 дня, возможно, до 4 недель), что помогло избежать язв. [19] Пол Брэнд первоначально заметил это до разрушения кожи в начале язвы; возникло воспалительное состояние, которое привело к повышению локальной температуры кожи в пораженной области.Бранд и Бергтольд считали, что эффективное управление этой областью до поломки может предотвратить необратимую травму [22].

Оценка артериального кровоснабжения

1. Пульсации педали.

2. Лодыжечно-плечевой указатель (ABI).

3. Давление на пальцах ног, формы сигналов допплеровской эхографии.

4. Цифровая субтракционная ангиография (DSA).

5. Магнитно-резонансная ангиография (MR Angio).

Пульс педали необходимо оценивать у всех пациентов.Наличие хорошего пульса педали громкости и давления исключает заболевание артерий. При отсутствии хорошего пульсового объема важно измерить лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). ЛПИ — это соотношение максимального систолического давления в лодыжке и самого высокого систолического давления в руке. Нормальным считается показатель 0,9-1,3. У диабетиков может быть ложно повышенный или нормальный ЛПИ даже при наличии артериального заболевания из-за атеросклеротической кальцификации сосудов, делающих сосуды несжимаемыми.Это ложно повышает давление. Давление на пальцы ног у диабетиков — лучший судья о сосудистой системе. Также можно увидеть формы волны доплеровской эхографии. Приглушенные волны при нормальном ЛПИ предполагают кальцинированные сосуды. После диагностики артериального заболевания необходимо провести дальнейшие исследования в форме DSA или MR Angio. DSA — общепринятый стандарт оценки артерий. Теперь было доказано, что MR Angio более точен в диагностике артериальных заболеваний, чем DSA, поскольку он может отображать кровоток со скоростью всего 2 см / с.[23]

Пациенты с диабетом должны понимать цели своего лечения и в основном стремиться к достижению гликемического контроля, агрессивного контроля артериального давления и нормализации липидов. Как упоминал Левин, им следует «избегать курения, использовать профилактическую терапию аспирином, тщательно заботиться о своих ногах, проходить регулярные медицинские осмотры и при необходимости принимать соответствующие меры». Когда это происходит на регулярной основе, должно быть возможно снизить риск осложнений и уменьшить бремя диабета ».[2]

ВЕНОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ

Патогенез

Патогенез хронических венозных язв — повышенная амбулаторная венозная гипертензия с микроциркуляторными нарушениями. В статье Раффетто о хронических венозных язвах четко разъясняется механизм действия образования этих язв. Он описывает, что хронические венозные язвы возникают из-за последствий постоянного повышенного амбулаторного венозного давления на кожную микроциркуляцию. Эритроциты проникают в интерстиций, где они расщепляются.Эти продукты распада являются химически привлекательными для лейкоцитов, что приводит к инфильтрации лейкоцитов в капиллярные и посткапиллярные венулы. Активация лейкоцитов, цитокины и матриксные меттопротеиназы (ММП) поддерживают воспалительный ответ, который стимулирует аномальную продукцию коллагена фибробластами, пролиферацию и патологический фиброз. Этот стойкий воспалительный ответ приводит к серьезным кожным изменениям с липодерматосклерозом и образованием язв []. Кроме того, экссудат из раны хронической венозной язвы увековечивает клеточное ингибирование и увеличивает цитокины ММП, которые ухудшают клетки и заживление ран.[24] Он постулирует, что терапия на каждом уровне пути может помочь модулировать процесс болезни.

(a) Язва у пациента с PVD и заболеванием вен, показывающая изменения кожи, (b) изменения кожи сохраняются после реконструкции с помощью лоскута икроножной артерии

Сопутствующие системные факторы

• (a)

  Возраст.

• (б)

  Ожирение.

• (c)

  Болезнь тройной системы.

В статье Лабропулоса о факторах, связанных с плохим заживлением и рецидивом венозных язв, сделан вывод о том, что пожилой возраст, ожирение, ТГВ в анамнезе, тройная системная венозная болезнь, большая площадь язвы и несоблюдение пациентом режима компрессионной терапии — все это связано с длительным заживлением язвы.[25] Старение вместе с варикозным расширением вен и ямчатым отеком считается наиболее важным фактором риска трофических изменений кожи. [26,27]

Первоначальная оценка

Форум American Venous Guidelines рекомендует анамнез и клиническое обследование нижней конечности для хронического венозного заболевания следует подробно описать следующее: [28] пациентов следует спросить о симптомах хронического венозного заболевания, которые могут включать покалывание, ломоту, жжение, боль, мышечные спазмы, отек, ощущение пульсации или тяжести, кожный зуд. , беспокойные ноги, утомляемость и утомляемость ног.При осмотре следует искать телеангиэктазии, варикозное расширение вен, отек, изменение цвета кожи, флебектатическую вену, липодерматосклероз и язву. При пальпации необходимо обследование на наличие пуповины, варикозного расширения вен, болезненности, уплотнения, рефлюкса, пульса, трепета, новообразований в паху или брюшной полости. При аускультации ищите шум. Необходимо совместное обследование голеностопного сустава на предмет подвижности. [28]

Следует исключить сопутствующую ишемическую болезнь сосудов.

При лабораторном скрининге, помимо всех рутинных исследований, у пациентов с рецидивирующим ТГВ и тромбозом в молодом возрасте требуется оценка на тромбофилию.[28]

Исследования

Полное дуплексное сканирование

Включая визуализацию, сжимаемость, венозный кровоток, измерение продолжительности рефлюкса и увеличение рефлюкса для подтверждения компетентности клапана в вертикальном положении. [28]

Плетизмография

Для тех пациентов с запущенным хроническим венозным заболеванием, когда дуплексное сканирование не дает окончательной информации о патофизиологии. [28]

Визуальные исследования

Компьютерная томографическая венография, магнитно-резонансная венография, восходящая и нисходящая контрастная венография и внутрисосудистое ультразвуковое исследование могут использоваться выборочно (рассмотрите следующие случаи: посттромботический синдром, тромботическая или нетромботическая обструкция подвздошной вены, синдром тазовой закупорки, сосудистые мальформации , венозные травмы, опухоли и планируемые открытые или эндоваскулярные венозные вмешательства).[28]

Всем пациентам с заболеваниями вен следует рекомендовать компрессионные чулки. При сопутствующей ишемической болезни чулки использовать нельзя.

НЕЙРОГЕННЫЕ ЯЗВЫ

К ним относятся все язвы на нечувствительных руках и ногах у пациентов с невропатиями, такими как болезнь Хансена, сирингомиелия, расщелина позвоночника, травмы нервов, диабетические невропатии, полиневриты различных причин и т. Д.

Патогенез

Доктор Пол Уилсон Брэнд (1914-2003), который работал с больными проказой в Южной Индии в середине 20-го века, внес большой вклад в понимание патогенеза, медицинского и хирургического лечения неврологических осложнений проказы.Он сказал знаменитую фразу: «Боль — величайший дар Бога человечеству». Он описал боль как дар, которого никто из нас не хочет, но без которого никто не может обойтись. До этого считалось, что больные проказой имеют незаживающие ткани и с ними ничего нельзя поделать. Он был пионером в использовании полных контактных гипсовых повязок (устранение давления непосредственно на язву с помощью гипсовой повязки) и наблюдал быстрое заживление язв, даже длительных. Его клинические наблюдения заставили его понять, что язвы и паралич, обнаруженные при проказе, были результатом кожной анестезии и повреждения нервов, а не следствием самой инфекции.Его исследование подтвердило связь между повторяющимся давлением и изъязвлением нечувствительной конечности. [29] Таким образом, наблюдения и исследования Брэнда в отношении проказы очень важны и важны для лечения нечувствительных конечностей любой этиологии.

Нейропатические язвы на подошвах стоп или кончиках пальцев обычно развиваются на участках, подвергающихся повторяющемуся высокому давлению во время повседневной деятельности, такой как ходьба или работа. У людей с нормальной чувствительностью меры избегания, такие как изменение походки или изменение активности, уменьшили бы дискомфорт от повторяющегося давления.У пациентов с периферическим сенсорным дефицитом, когда это защитное восприятие боли отсутствует, они не снимают давление, и, следовательно, повторяющиеся травмы приводят к разрушению кожи и образованию язв.

Помимо сенсорного компонента, изменение походки также может происходить из-за двигательной слабости и уменьшения мышечной массы, наблюдаемых у большинства пациентов с периферической невропатией. Может наблюдаться резкое повышение давления под передним отделом стопы с очень высоким давлением, локализованным под головками плюсневой кости и пяткой.

Чрезмерное давление вызывает гипертрофический реактивный ответ местных кератиноцитов, вызывая местный гиперкератоз. Следовательно, в точках ненормальной нагрузки и трения может произойти образование мозолей []. Эта мозоль в конце концов трескается и разламывается, что приводит к образованию язвы. Следовательно, риск язвы еще выше, когда присутствует мозоль. Важность бритья мозолей по краям язвы и удаления мозолей показала снижение динамического подошвенного давления в передней части стопы на 30% при ходьбе босиком.[30]

Гипертрофическая кожа и мозоль в месте повышенного давления

Первоначальная оценка

Каждый пациент должен пройти первоначальный комплексный анамнез и физическое обследование, чтобы найти первопричину невропатии — исключить диабет, болезнь Хансена, рассеянный склероз, полинейропатии и т. д.

Необходимы лабораторные исследования для выявления дефицита питательных веществ и достижения положительного азотистого баланса.

УПРАВЛЕНИЕ

Ключом к успешному лечению хронической язвы является правильное определение этиологии, а также местных и системных факторов, которые могут способствовать ее длительному излечению.Представлены два алгоритма для описания общих рекомендаций по решению этой непокорной проблемы [Рисунки и].

Алгоритм первичного ведения и обследования

Алгоритм ведения язвы

Анамнез, клинический осмотр и исследования

Подробный анамнез и клиническое обследование помогут диагностировать и классифицировать язву как диабетическую, венозную, артериальную, невропатическую, пролежневую или из-за недоедания. После постановки клинического диагноза рекомендуется проводить исследования в соответствии с рассматриваемой этиологией (для подтверждения клинического диагноза и дальнейшего лечения), как указано в разделах выше.Начато одновременное ведение раны. Немедленно начинают контроль гипергликемии и снижение давления.

Удаление раны

Обработка раны начинается с обработки раны. Хирургическая обработка раны должна быть агрессивной и включать удаление всей окружающей твердой мозоли, гиперкератозной кожи, всех мертвых некротических тканей, инфицированных мягких тканей и кости. Конечным результатом хирургической обработки раны должны быть мягкие, некератотические края раны с хорошо васкуляризованным тканевым ложе []. Во время обработки раны активация тромбоцитов для контроля кровотечения приводит к высвобождению факторов роста, которые запускают процесс заживления.[31] После обработки раны начинается подготовка ложа раны с целью ее полного заживления.

(a) Трофическая язва с поражением кости, (b) реконструкция с региональным лоскутом (c) обработка раны с иссечением остеомиелитической кости (стрелка указывает на иссеченную кость)

Микробиологические тесты и антимикробные препараты

Во время обработки необходимо провести глубокую культуру ткани. взятый. Были проведены различные исследования относительно эффективности глубоких тканевых культур по сравнению с тампоном. Некоторые утверждали, что мазки столь же эффективны, как и глубокие культуры [32], а некоторые пришли к выводу, что глубокие тканевые культуры более актуальны.[33,34] Во время хирургической обработки, после удаления поверхностной ткани до достижения жизнеспособного ложа, кусок ткани удаляется из глубины для культивирования с помощью губки или лезвия. Это должна быть самая надежная тканевая культура для начала соответствующей системной антибактериальной терапии. [4] Системные антибиотики, пероральные или парентеральные, требуются только в острой инфекционной фазе, при наличии целлюлита или неспособности заживления должным образом обработанной раны. Клинические признаки инфекции включают гнойные выделения, два или более признаков воспаления (например,грамм. боль, покраснение, эритема, тепло, болезненность и уплотнение), неприятный запах и наличие некротической ткани. [4] [] После обработки раны можно использовать местные антимикробные препараты, которые помогут уничтожить бактерии в язве стопы. [35]

Инфицированная диабетическая язва стопы с ( a ) обнаженным суставом и сухожилиями, ( b ) подошвенной поверхностью с эритемой

Остеомиелит

Чтобы исключить остеомиелит, исследуйте язву. Если при зондировании язвы можно дотянуться до кости, других тестов для диагностики остеомиелита не требуется.Прогнозирующая ценность костного зондирования составляет 89% [36]. Рентгенограмму следует делать во всех случаях []. МРТ и биопсия кости в настоящее время являются лучшими инструментами для диагностики остеомиелита, когда результаты зондирования отрицательны [].

(a) Невропатическая глубокая язва кости, (b) рентгенограмма, показывающая деструкцию кости

Алгоритм диагностики остеомиелита

Подготовка раневого ложа

Влажные повязки на рану

Влажная среда раны способствует быстрой миграции кератиноцитов через ложе раны.Во время влажной перевязки следует поддерживать баланс между поддержанием максимально возможной влажности раны и предотвращением мацерации окружающих тканей. Классические влажные повязки на рану делали, поддерживая влажность раны постоянным промыванием жидкости или с помощью периодического спрея. Благодаря последним достижениям в области перевязочных материалов, усовершенствованную терапию влажных ран (AMWT) можно легко проводить с помощью гидрогелей (INTRASITE Gel, Smith and Nephew, Hydroheal, Dr. Reddys) и альгинатов.

Выбор перевязочного материала

Среди доступных антимикробных препаратов для местного применения следует упомянуть катион серебра, который эффективен при уничтожении устойчивых к антибиотикам штаммов бактерий.Серебро доступно в различных типах применений: кремы с серебром-сульфадиазином, ионы серебра с гидрогелевыми повязками (например, Hydroheal AM, Megaheal), защитные повязки с нанокристаллами серебра (например, Acticoat). Повязки с серебряным барьером уничтожают бактерии в ране, а поскольку противомикробный барьер остается эффективным до 3 дней, он повышает удобство для пациента и лица, осуществляющего уход. Раны, которые являются экссудативными, можно перевязать гидроколлоидными повязками, которые могут абсорбировать экссудат. Выбор повязки следует пересматривать через регулярные промежутки времени.

Закрытие с помощью вакуума (VAC) / терапия ран с отрицательным давлением (NPWT)

Использование NPWT с годами увеличилось, и теперь это жизнеспособный вариант. Он используется после обработки трофических язв для подготовки раневого ложа, что приводит к отсроченному закрытию первичной или вторичной раны. Результаты большого рандомизированного контролируемого исследования NPWT продемонстрировали, что NPWT столь же безопасен и более эффективен, чем передовая терапия влажных ран (AMWT) при лечении язв диабетической стопы. Значительно большее количество пациентов с NPWT достигло полного закрытия язвы и образования грануляционной ткани, чем пациенты с AMWT.У них также было меньше времени, необходимого для заживления язв по сравнению с AMWT. [37]

Гипербарическая оксигенотерапия (HBOT)

HBOT эффективна при лечении тяжелых язв диабетической стопы и должна использоваться, если возможно. [2] Преимущества можно увидеть у пациентов с ишемией, и это может помочь избежать ампутаций. [38] Конференция по развитию консенсуса Американской диабетической ассоциации признала ценность дополнительного гипербарического кислорода в сложных случаях, заявив, что «разумно использовать этот метод для лечения тяжелых или угрожающих конечностям ран, которые не поддаются лечению другими методами, особенно при ишемии то, что не может быть исправлено сосудистыми процедурами, присутствует ».[39]

Факторы роста

Факторы роста, применяемые местно, могут ускорить заживление за счет стимуляции образования грануляционной ткани и усиления эпителизации. Отдельные или изолированные факторы роста могут быть эффективными при лечении диабетических язв, например, фактор роста, полученный из тромбоцитов (PDGF). [4]

Меры по разгрузке

Разгрузка язвы — КЛЮЧ к успешному лечению трофической язвы. Разгрузка может быть в виде строгого постельного режима, использования костылей, инвалидных кресел, ходунков, мер по снижению давления, таких как воздушная подушка, водяные кровати, гипсовый ботинок (полное контактное литье), съемный контактный гипс, получешки или специализированная обувь.Переход от одной меры по разгрузке к другой должен быть медленным. Например, если пациент находился в постельном режиме и поднял ноги, переход к зависимости и меры мобильной разгрузки должны выполняться поэтапно. Никакое разгрузочное устройство не принесет никакой пользы, если оно не будет использоваться постоянно и если соблюдение требований будет низким. После заживления язвы на ранней стадии (6-8 недель) она все еще подвержена разрушению, и необходимо использовать более ограничительные типы разгрузочных устройств, прежде чем пациент сможет перейти на специализированную обувь.Проблема повторения сохраняется, потому что очень часто не используется надлежащее использование разгрузки. [40] В исследовании Кавана и Баса, посвященном нагрузкам разгрузки, говорится, что есть убедительные доказательства того, что неосложненные подошвенные язвы могут зажить примерно за 6-8 недель при строгой разгрузке. Хотя это резко контрастировало с зарегистрированным клиническим опытом в группах «стандарт лечения» клинических испытаний в США, в которых только 24% и 31% неосложненных язв зажили через 12 и 20 недель, соответственно, они считают, что неадекватное использование неосложненных язв загрузка объясняет эту разницу.Они добавляют, что многие язвы осложняются такими факторами, как инфекция и сосудистые заболевания, и те же ожидания относительно времени заживления не могут быть применены к инфицированным нейроишемическим ранам. Однако разгрузка по-прежнему важна при таких сложных ранах. [41]

Лучшее устройство для разгрузки — это полная контактная повязка (TCC) / гипсовый ботинок. [42,43] TCC следует применять только после обработки раны и удаления всех мертвых тканей. Его самым большим преимуществом является то, что проблема ненадежности решена, поскольку это несъемное устройство.Недостатки гипсового ботинка в том, что он сложен с технической точки зрения и при неправильном применении может привести к еще большему количеству язв. Он не позволяет проводить ежедневный осмотр и не может использоваться при ишемических язвах. Проблема съемной гипсовой повязки заключается в том, что пациенты чаще ее снимают, в результате чего разгрузка становится ненадежной.

После заживления язв в профилактических целях могут быть изготовлены специальные ортопедические приспособления или обувь, чтобы снизить давление на участки с высоким давлением. В некоторых индивидуальных случаях для оценки терапевтических рецептов обуви может потребоваться измерение давления в обуви.[44] Полноразмерная контактная вставка обуви также обеспечивает снижение давления с оптимальным компромиссом для косметической приемлемости и функциональности. [45]

Варианты реконструкции

Хирургические варианты реконструкции следует рассматривать для язв с обнажением костей, сухожилий и когда площадь язвы не уменьшилась более чем на 10% после искреннего консервативного лечения в течение 2 месяцев [4]. Хирургические варианты могут варьироваться от кожных трансплантатов до местных [], региональных или свободных лоскутов в зависимости от доступной донорской ткани и требований к дефектам.Обычно при язвах стопы используются локальные транспозиционные лоскуты, лоскут медиальной подошвенной артерии, филейные лоскуты, кожно-кожные лоскуты на дистальной основе, подошвенные лоскуты VY и локальные мышечные лоскуты. [46–52] Многие авторы заявляли, что коррекция дисбаланса сухожилий, особенно ахиллова или ахиллова сухожилия Коррекция герметичности икроножной мышцы может помочь решить проблемы со стопами и избежать язв. [53–55] Также было предложено использовать тенотомию сгибателей для уменьшения язв на головке плюсневых костей у пациентов с когтями пальцев ног. [56]

Нейропатическая язва, реконструированная с помощью местного лоскута ( a ) до, ( b ) во время и (c) после операции

Декомпрессия нерва

В статье Ли Деллона 1988 г. впервые была высказана гипотеза о том, что системные метаболические нарушения при диабете оказали влияние на периферическую нервную систему. нерв, подверженный хроническому сдавлению нерва.[57] Эта гипотеза с тех пор была подтверждена многими лабораторными исследованиями. Исследовательская литература также предполагает, что диабетический нерв имеет повышенную восприимчивость к сжатию. Таким образом, невролиз при диабетической невропатии сейчас проводится многими хирургами по всему миру. Компрессия и невропатия могут быть задокументированы с помощью исследования нервной проводимости, количественного сенсорного тестирования и положительного знака Тиннеля в месте сжатия. Исследование Aszmann и соавт. с участием 20 пациентов, перенесших декомпрессию, включало только тех, у кого был положительный знак Тиннеля, расположенный в месте известного анатомического сужения.Они упоминают, что знак Тиннеля определяет наличие нервных волокон, способных к регенерации. [58] В обзорной статье Ducic и др. обсуждается роль хирургии периферических нервов в спасении диабетической конечности. Они пришли к выводу, что невролиз в качестве дополнительной терапии к медикаментозному лечению должен использоваться, когда есть клинические и / или электродиагностические доказательства компрессионной нейропатии, и что результаты хирургии периферических нервов многообещающие для предотвращения потери конечностей при хроническом сахарном диабете, для уменьшения боли и для восстановления сенсорной / моторной функции.[59]

Уход за ногами / ногтями

Ежедневный осмотр стопы должен быть частью повседневной жизни пациента с профилактической точки зрения. Обратите внимание на грибковую инфекцию ногтей на ногах. Ногти на ногах также могут содержать бактерии. Местные противогрибковые средства можно использовать, если диагностирована грибковая инфекция. При необходимости может потребоваться обработка инфицированного ногтя. Регулярный уход за ногтями и стопами следует проводить во всех случаях невропатической стопы. Сюда входит регулярная стрижка ногтей, обработка вросших ногтей на ногах и нанесение кремов для кожи, чтобы кожа и ногти оставались мягкими.Регулярная помощь мануального терапевта очень эффективна в предотвращении язв у лиц с высоким риском [60,61]

Избегайте курения и табака

Курение снижает скорость поступления и доставки O ₂ к месту раны и замедляет заживление ран. Никотин, окись углерода и цианистый водород в дыме также оказывают токсическое действие на тромбоциты и препятствуют нормальному клеточному метаболизму, что создает неблагоприятную среду для заживления. Курение является фактором риска из-за его эффектов сужения сосудов (кратковременное) и ускоренного развития атеросклероза (длительное время).[2] Было зарегистрировано увеличение количества осложнений после первичной ампутации нижней конечности у пациентов, которые продолжали курить сигареты после операции, при этом частота инфекций и повторных ампутаций была в 2,5 раза выше, чем у некурящих. [62]

Объективное измерение раны / ведение записей

Записи о лечении, размере язвы и поведении являются важной частью лечения, поскольку они позволяют лечащему хирургу и пациенту быть в курсе прогресса. Учет должен производиться двумя способами: (а) фотографическая запись язвы, (б) документирование длины, ширины и глубины язвы с еженедельными интервалами.Если пациент находится в режиме домашнего ухода, медперсонал может записать измерения на дому. Это помогает объективно анализировать лечение и мотивирует пациентов к самообслуживанию.

Обучение пациентов и уход на дому

Обучение пациентов помогает пациентам и их опекунам принимать профилактические меры. Все люди из группы высокого риска должны получить образование по конкретному заболеванию, которое может быть в форме индивидуального объяснения со стороны основного врача, книг, брошюр, видео и / или групп поддержки заболеваний.Следующее является существенным:

1. Простое объяснение их конкретной патологии.

2. Понимание того, что изменение привычек и несколько изменений образа жизни может иметь большое значение для сдерживания прогрессирования заболевания и его последствий, например по возможности поднимать ногу, меняя положение, чтобы не давить на одну точку.

3. Отказ от курения.

4. Регулярный уход хиропода (уход за ногами и ногтями).

5. Строгий контроль гликемии у диабетиков.

6. Компрессоры при венозных заболеваниях.

7. Ежедневная проверка рук и ног на предмет поломки в конце дня.

8. Самоконтроль температуры подошвы / кончиков пальцев.

9. Специальная обувь для разгрузки давления.

10. Регулярное наблюдение у врача даже в периоды без язвенной стадии.

ВЫВОДЫ

Уход за пациентами с трофическими язвами должен быть многопрофильным, в нем должна участвовать большая команда, в которую входят врач, общий хирург, пластический хирург, эндокринолог, сосудистый хирург, интервенционный радиолог, диетолог, физиотерапевт и мануальный терапевт.Потребности пациента с язвой будут лучше всего удовлетворены, если он / она будет предоставлять услуги и др. под одной крышей. Сегодняшняя потребность нашей страны — иметь центры по лечению ран, куда могут направляться все пациенты с хроническими язвами и все пациенты из группы высокого риска. Этим пациентам можно было бы начать программу ухода, которая отвечала бы их конкретным потребностям и помогала бы уменьшить разрушительные осложнения, такие как ампутация.

Венозная язва ног — NHS

Язва на ноге — это длительная (хроническая) рана, заживление которой занимает более 2 недель.Обычно они развиваются на внутренней стороне ноги, чуть выше щиколотки.

Симптомы венозной язвы голени включают боль, зуд и отек пораженной ноги.

Также вокруг язвы может быть обесцвеченная или затвердевшая кожа, и из язвы могут образовываться выделения с неприятным запахом.

Обратитесь к терапевту, если вы подозреваете, что у вас язва на ноге, так как для ее заживления потребуется специализированное лечение.

Ваш терапевт осмотрит вашу ногу и может провести дополнительные тесты, чтобы исключить другие заболевания.

Как диагностировать венозную язву голени

Что вызывает венозные язвы ног?

Венозная язва голени является наиболее распространенным типом язв голени, на которую приходится более 90% всех случаев.

Венозные язвы ног могут развиться после незначительной травмы, когда постоянно высокое давление в венах ног повреждает кожу.

Узнайте больше о причинах возникновения венозных язв голени

Кто пострадал

Венозные язвы ног поражают примерно 1 из 500 человек в Великобритании, хотя с возрастом они становятся все более распространенными.

По оценкам, примерно у 1 из 50 человек в возрасте старше 80 лет он есть.

Вы более подвержены риску его развития, если ранее у вас был тромбоз глубоких вен (ТГВ) или вам было трудно ходить из-за такой проблемы, как:

Вы также подвергаетесь большему риску, если недавно перенесли операцию на ноге, например, протезирование бедра или коленного сустава.

Люди с опухшими и увеличенными венами (варикозное расширение вен) также имеют более высокий риск развития венозных язв ног.

Как лечить венозные язвы ног

Большинство венозных язв на ногах заживают в течение 3-4 месяцев, если их лечит медицинский работник, обученный компрессионной терапии язв на ногах.

Но некоторые язвы заживают дольше, а очень небольшое количество никогда не заживает.

Лечение обычно включает:

• Очистка и перевязка раны
• с использованием компрессии, например бинтов или чулок, для улучшения кровотока в ногах

Антибиотики также можно использовать, если язва инфицирована, но они не способствуют заживлению язв.

Но если не устранить первопричину язвы, существует высокий риск рецидива венозной язвы на ноге после лечения.

Основные причины могут включать неподвижность, ожирение, предыдущий ТГВ или варикозное расширение вен.

Узнайте больше о лечении венозных язв ног

Можно ли предотвратить образование венозных язв на ногах?

Есть несколько способов предотвратить развитие венозной язвы ног у людей из группы риска.

Сюда входят:

• в компрессионных чулках
• худеем при избыточном весе
• регулярно тренируется
• по возможности приподнимите ногу
• бросить курить, если вы курите

Эти меры особенно важны, если у вас ранее была язва на ноге.

Это потому, что вы подвержены повышенному риску получить еще одну ногу в той же ноге в течение месяцев или лет.

Узнайте, как предотвратить венозные язвы ног

Другие виды язв голеней

К другим распространенным типам язв на ногах относятся:

• Артериальные язвы голени — вызванные плохим кровообращением в артериях
• диабетические язвы на ногах, вызванные высоким уровнем сахара в крови, связанным с диабетом
• васкулитные язвы ног, связанные с хроническими воспалительными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит и волчанка
• Травматическая язва голени, вызванная травмой ноги
• Злокачественные язвы голени — вызванные опухолью кожи голени

Большинство язв, вызванных заболеванием артерий или диабетом, возникает на стопе, а не на ноге.

Последняя проверка страницы: 11 января 2019 г.
Срок следующего рассмотрения: 11 января 2022 г.

Венозная язва голени — Лечение

При соответствующем лечении большинство венозных язв на ногах заживают в течение 3-4 месяцев.

Лечение всегда должно проводиться медицинским работником, прошедшим курс компрессионной терапии при язвах ног. Обычно это будет практикующая или участковая медсестра.

Очистка и перевязка язвы

Первый шаг — удалить из язвы весь мусор или мертвые ткани и наложить соответствующую повязку.Это обеспечивает наилучшие условия для заживления язвы.

Для перевязки язвы используют простую нелипкую повязку. Обычно его нужно менять раз в неделю.

Многие люди обнаруживают, что могут самостоятельно очищать и перевязывать язву под наблюдением медсестры.

Сжатие

Для улучшения кровообращения в венах ног и снятия отека медсестра / медбрат наложит на пораженную ногу плотную компрессионную повязку.

Эти повязки предназначены для сжатия ног и стимулирования кровотока вверх к сердцу.

Существует много различных типов бинтов или эластичных чулок, используемых для лечения венозных язв на ногах, которые могут быть сделаны в 2, 3 или 4 разных слоя.

Наложение давящей повязки — это квалифицированная процедура, которая должна выполняться только обученным медицинским персоналом.

Повязку меняют 1 раз в неделю при смене повязки.

Когда компрессионная повязка впервые накладывается на нездоровую язву, это обычно болезненно.

В идеале, вам должен прописать парацетамол или альтернативное обезболивающее.

Боль уменьшится, как только язва начнет заживать, но это может занять от 10 до 12 дней.

Важно носить компрессионную повязку в точном соответствии с инструкциями. Если у вас есть какие-либо проблемы, обычно лучше обратиться к медсестре, чем пытаться устранить их самостоятельно.

Если компрессионная повязка кажется слишком тугой и в ночное время неудобно лежать в постели, обычно помогает встать и совершить короткую прогулку.

Но вам нужно будет отрезать повязку, если:

• Вы испытываете сильную боль в передней части лодыжки
• У вас сильная боль в верхней части стопы
• пальцы ног посинели и опухли

После снятия повязки держите ногу высоко приподнятой и как можно скорее обратитесь к врачу или медсестре.

В некоторых клиниках бригады специалистов используют новые альтернативы давящим повязкам, такие как специальные чулки или другие сжимающие устройства.

Они могут быть доступны не в каждой клинике, но могут изменить методы лечения язв в будущем.

Ваш специалист посоветует вам, может ли вам помочь другой подход.

Лечение сопутствующих симптомов

Отеки ног и щиколоток

Венозные язвы ног часто сопровождаются отеком стоп и лодыжек (отеком), вызванным жидкостью. Это можно контролировать с помощью компрессионных повязок.

По возможности держите ногу приподнятой, в идеале — пальцы ног выше бедер, это также поможет уменьшить отек.

Под дно матраса следует подложить чемодан, подушку для дивана или пенопласт, чтобы ноги были приподняты во время сна.

Вам также следует сохранять как можно более активный образ жизни и стремиться продолжать свою обычную деятельность.

Регулярные упражнения, например ежедневная прогулка, помогут уменьшить отечность ног.

Но вам не следует сидеть и стоять на месте с опущенными ногами.Поднимайте ступни хотя бы раз в час.

Зудящая кожа

У некоторых людей с венозными язвами ног появляются высыпания с чешуйчатой ​​и зудящей кожей.

Это часто вызвано варикозной экземой, которую можно лечить с помощью увлажняющего крема (смягчающего средства), а иногда и мягкого крема или мази с кортикостероидами.

В редких случаях может потребоваться направление к дерматологу (специалисту по коже) для лечения.

Зуд кожи иногда может быть вызван аллергической реакцией на повязки или кремы, применяемые медсестрой.Если это произойдет, возможно, вам придется пройти обследование на аллергию.

Важно не чесать ноги, если они зудят, так как это повреждает кожу и может привести к дальнейшим язвам.

Уход за собой во время лечения

Следующий совет может помочь вашей язве быстрее зажить.

• Старайтесь поддерживать активность, регулярно гуляя. Сидение и стояние без движения, не поднимая ноги, могут усугубить венозные язвы на ногах и отек.
• Когда вы сидите или лежите, держите пораженную ногу в приподнятом положении.
• Регулярно тренируйте ноги, двигая ступнями вверх и вниз и вращая ими в лодыжках. Это может способствовать лучшему кровообращению.
• Если у вас избыточный вес, постарайтесь снизить его с помощью здоровой диеты и регулярных физических упражнений.
• Бросьте курить и уменьшите потребление алкоголя. Это может помочь язве быстрее зажить.
• Будьте осторожны, чтобы не повредить пораженную ногу, и носите удобную, хорошо сидящую обувь.

Возможно, вам также будет полезно посетить местный клуб здоровых ног, например, созданный Фондом Lindsay Leg Club Foundation, для получения поддержки и совета.

Лечение инфицированной язвы

Язва иногда вызывает обильное выделение и становится более болезненной. Также может быть покраснение вокруг язвы.

Эти симптомы и плохое самочувствие являются признаками инфекции.

Если ваша язва инфицирована, ее следует очистить и одеть как обычно.

Вы также должны постоянно поднимать ногу. Вам назначат 7-дневный курс антибиотиков.

Цель лечения антибиотиками — избавиться от инфекции. Но антибиотики не излечивают язвы, и их следует использовать только короткими курсами для лечения инфицированных язв.

Последующая деятельность

Вам следует посещать медсестру один раз в неделю для смены повязок и компрессионных повязок. Они также будут следить за язвой, чтобы увидеть, насколько хорошо она заживает.

Как только ваша язва заживет, медсестра будет реже видеть вас.

После заживления язвы

После того, как у вас была венозная язва на ноге, в течение нескольких месяцев или лет может развиться другая язва.

Самый эффективный метод предотвращения этого — всегда носить компрессионные чулки, когда вы встаете с постели.

Медсестра / медбрат поможет вам подобрать чулок, который подходит вам правильно, и вы сможете справиться с этим самостоятельно.

Доступны различные аксессуары, которые помогут вам надеть и снять их.

Узнайте больше о профилактике венозных язв ног

Последняя проверка страницы: 11 января 2019 г.
Срок следующего рассмотрения: 11 января 2022 г.

.