Токсикоз на 17 неделе беременности: 17 недель и токсикоз ( (

Содержание

10 важных фактов и советов врача

Акушер-гинеколог Татьяна Румянцева (@rumyantseva_md) рассказала, какого режима питания придерживаться в первом триместре беременности, и объяснила, что делать, если токсикоз случился в конце срока.

Татьяна Румянцева

к.м.н., акушер-гинеколог в ЦНИИ Эпидемиологии

1. Определить точную причину токсикоза нельзя

Многие удивятся, но точного ответа на вопрос: почему происходит токсикоз, – у врачей и ученых нет. Есть наиболее распространенная точка зрения: токсикоз – это реакция на гормональную перестройку и повышение уровня ХГЧ (хорионического гонадотропина человека). Бывает, что тошнота и рвота вызваны другими причинами, которые не относятся к беременности. Это заболевания щитовидной железы или печени. В идеале их нужно исключить до беременности.

2. Если вы часто испытываете тошноту в обычной жизни, большая вероятность, что во время беременности у вас будет выраженный токсикоз.

Если для вас тошнота – это реакция на переутомление, излишние физические нагрузки, мигрени, определенные запахи и вкусы, контрацептивы, то велики шансы токсикоза во время беременности.

Если женщина беременна двойней, тройней, вероятность токсикоза тоже выше.

3. Токсикоз может быть и на поздних сроках беременности

Классически токсикоз начинается до 9 недели беременности и завершается к 14 неделе. У некоторых он длится дольше и очень редко может сопровождать женщину всю беременность. Тошнота на поздних сроках – это затянувшийся токсикоз или какое-то другое заболевание: язва, отравление, заболевания щитовидной железы, желчевыводящих путей.

Обращайте внимание на симптомы: если на 27 неделе у вас началась резкая тошнота и (или) лихорадка, боли в животе, голове, нарушения стула, срочно идите к врачу.

4. Токсикоз может быть при замершей беременности.

Такое состояние может сопровождать женщину до самопроизвольного прерывания беременности либо до того, как в ситуацию вмешались врачи. В этом случае токсикоз протекает плавно: ни усиливается, ни уменьшается.

Если беременность развивается нормально, токсикоз может постепенно сходить на «нет», а может «выключаться» на пару дней, и женщина резко почувствовует себя лучше.

5. Очень тяжелый токсикоз опасен главным образом для женщины

В редких случаях он действительно может быть опасен. Тяжелая степень проявления токсикоза – неукротимая рвота, когда женщина теряет до 5% от своего добеременного веса, обезвоживание, нарушение баланса основных микроэлементов. В таком состоянии практически невозможно усваивать пищу. Компенсаторные механизмы женского организма развиты так сильно, что на ребенке это не отражается. Но женщине нужно обязательно сообщить врачу. Такие ситуации требуют стационарного лечения с восполнением потерянной жидкости.

6. Сон снижает проявление токсикоза

Следите за своим образом жизни в первом триместре. Максимальное количество сна в сутки улучшит состояние. Пусть на второй план уйдут домашние дела, спите столько, сколько хочет ваш организм, а еще много гуляйте на свежем воздухе.

7. Ешьте часто и по чуть-чуть.

Многих беременных девушек тянет на соленое или сладкое. Не ограничивайте себя в первом триместре, лучше потом наладите правильную схему питания. Если плохо себя чувствуете утром, попробуйте есть что-то соленое до того, как встали с кровати. Сам факт перемещения на голодный желудок и попытка приготовить завтрак ухудшают состояние. Не бойтесь перекусывать во время первого триместра. Кому-то помогают семечки, лимон, имбирь. Пейте максимальное количество жидкости. Если воды не хочется, экспериментируйте с соками и компотами.

8. Избегайте неприятных для вас запахов.

Туалетная вода мужа, которая вам всегда очень нравилась, во время беременности может вызывать обратный эффект. То же самое и с косметикой.

9. Предупредить классическую форму токсикоза нельзя.

Но выше я уже говорила о случаях, когда тошнота и рвота во время беременности вызваны болезнями. Вот этот момент вы можете контролировать, заранее пройдя обследование до беременности.

Во время планирования беременности обсудите с врачом все волнующие вопросы, особенно если у вас есть нарушения стула, аппетита, боли в животе, потливость, раздражительность и пр.

Болезни щитовидной железы, печени, желчевыводящих путей могут усугублять течение токсикоза.

10. Иммуноцитотерапия – недоказанный метод уменьшения признаков токсикоза

Эффективность этого метода абсолютно не доказана. Он не имеет никакого отношения как к токсикозу, так и к другим состояниям, для лечения которых применяется. Иммуноцитотерапия – это иммунизация женщины лимфоцитами мужа. Каким образом его лимфоциты могут влиять на проявление токсикоза, сложно представить! В международных гайдлайнах и протоколах этого метода нет (в отличие от многочисленных обсуждений в интернете), поэтому полагаться на него не стоит: негативных последствий может быть достаточно.

Тошнота, из-за которой прерывают беременность

22 апреля 2015

Автор фото, PA

Підпис до фото,

Утренняя тошнота у беременных может иметь различную интенсивность; в худших случаях женщины должны соблюдать постельный режим

По оценкам медиков, ежегодно порядка 10 тысяч беременных женщин страдают от острой тошноты и рвоты — состояние, известное как гиперемезис беременных (hyperemesis gravidarum) — это гораздо тяжелее, чем обычная утренняя тошнота, которая случается у каждой третьей будущей мамы.

В частности, от гиперемезиса страдает герцогиня Кембриджская, которая скоро должна родить второго ребенка.

Ее проблемы с беременностью привлекли внимание к этому тяжелому состоянию, которое порой заставляет женщин проводить дни в постели и блевать по тридцать раз на дню. Но для 10% пациенток симптомы гипермезиса просто невыносимы.

По их мнению, у них не остается другого выбора, кроме как прервать беременность.

Британская благотворительная организаций Pregnancy Sickness Support («Поддержка беременных, страдающих от токсикоза») опубликовала отчет о различных случаях гиперемезиса беременных под названием «Еще один день я не переживу». Данные представленные в документе указывают на то, что большое количество беременных не получают нужного ухода и лечения.

Доклад основан на историях 70 британских женщин, которые за последние 10 лет решили прервать беременность из-за чрезвычайно сильной тошноты.

«Действительно плохо»

Опыт этих женщин показывает, что терапевты и врачи женской консультации иногда не желают прописывать лекарства от тошноты или признавать серьезность этого состояния.

Лили (имя изменено) знает, что такое тяжелая форма гиперемезиса.

Во время первой беременности было «действительно плохо, но я терпела», говорит она.

Первые несколько месяцев она лежала в постели, могла разве что делать по несколько глотков воды и рвала до 30 раз в день. Она страдала от обезвоживания и голода, в целом за этот период потеряв в весе 19 кг.

«Я очень ослабла и не могла устоять на ногах, у меня кружилась голова. Я не переносила никаких запахов пищи — да что там, меня тошнило даже от запаха моего мужа».

«Помню, однажды я пыталась проглотить немного фасоли — но она возвращалась обратно за считанные секунды».

К Лили иногда приходил терапевт, прописывал ей лекарства от тошноты, но они не помогали.

Наконец, после 22 недель беременности болезнь постепенно прошла, и рвота случалась уже только раз в день.

В 2011 у Лили родилась дочь.

«Я умоляла врачей о стероидах»

Но через несколько месяцев она снова забеременела, и в этот раз не могла уже даже выпить воды — настолько сильно ее тошнило.

Ей было очень плохо, а поскольку дома была ребенок, она просто не могла сама о себе позаботится.

«Я умоляла врачей о стероидах (их порой прописывают женщинам, которым не помогают другие лекарства против тошноты), но мы как раз переехали, у меня не было актуального анализа мочи, и меня не приняли в больницу на регидратационную терапию».

Автор фото, Getty

Підпис до фото,

Герцогиня Кембриджская одна из тех женщин, которые страдают от гиперемезиса

Как сказано в отчете, женщинам иногда говорят, что стероиды могут навредить плоду или они слишком дорогостоящие.

Менее чем каждой десятой женщине предлагали лечение стероидами; 47% опрошенных женщин рассказали, что им или отказали в таком лечении в ответ на их просьбу, или просто о нем не вспоминали.

По словам Кейтлин Дин, директора Pregnancy Sickness Support, многие женщины безосновательно убеждены, что для беременных нет безопасных лекарств. Иногда это убеждение подкрепляют их врачи.

«Но на самом деле немалый перечень медикаментов, является одновременно безопасным и действенным. Некоторые из них известны уже более 50 лет».

«Есть множество доказательств, что они не вызывают никаких проблем».

Доктор Дагни Раджасингам, акушер-консультант из лондонской больницы Сент-Томас и член Королевского колледжа акушерства и гинекологии, утверждает, что гиперемезис беременных — хорошо известное состояние, к которому следует относиться серьезно.

«Для начала, следует прописывать женщинам таблетки от тошноты, затем госпитализировать их для внутривенной регидрации и питания, если это необходимо, а в очень тяжелых случаях — применять стероиды».

Осведомленность о гиперемезисе поможет врачам и акушеркам проявлять больше сочувствия к пациенткам с острой тошнотой, добавляет она.

«Мы должны дать каждой беременной женщине гарантию, что ей будет с кем обсудить эти проблемы».

Выбора нет

Лили прекратила свои попытки получить лучшую медицинскую помощь во время второй беременности, поскольку все ее силы уходили на ежедневное выживание.

В конце концов, ей показалось, что выбора нет.

«Со всеми нашими материнскими инстинктами, нужно дойти до отчаяния, чтобы прервать жизнь ребенка».

Автор фото, ivanmikhailov

Підпис до фото,

Даже простая вода может вызвать у женщин с тяжелой формой гипермезиса сильную тошноту

«Я действительно чувствовала себя так, будто вот-вот протяну ноги».

Женщина говорит, что не хочет больше иметь детей и боится забеременеть.

«Я не доверяю врачам. Они недостаточно серьезно воспринимают эту проблему, поэтому все закончится лишь еще одним абортом».

Что касается Кейтлин Дин — она перенесла три беременности с гиперемезисом, но благодаря компетентному врачу и хорошем медицинскому уходу до и после зачатия, третья беременность прошла гораздо легче.

Дин хочет, чтобы все женщины с гиперемезисом могли получить такой уход, и считает, что для уменьшения количества абортов необходима служба, которая ставила бы беременным капельницы в домашних условиях, чтобы избежать обезвоживания организма.

Это было бы гораздо экономнее, чем каждый раз госпитализировать женщин, утверждает она.

Общие советы по питанию | Сургутская городская клиническая поликлиника № 4

Поздравляем! Вы беременны! – это самое лучшее, что может услышать женщина в своей жизни. Беременность – прекрасная пора, когда внутри вас две души и два сердца. И теперь самое главное, что от вас требуется – это здоровое, правильное питание во время беременности, которое влияет на развитие и здоровье будущего ребенка.

Важно употреблять натуральные, экологически чистые продукты. Любые продукты содержащие химию могут нанести вред плоду.

Питание должно быть сбалансированным, содержать достаточное количество полезных витаминов и минералов. Но запомните: вам не нужно есть за двоих! Это даже вредно.

Советы: каким должно быть питание будущей мамы

1. Считайте калории.
Будущим мамам нужно всего лишь на 300 кал больше чем обычно. Что не так уж и много. Следует выбирать пишу богатую витаминами и минералами, а не пустыми калориями.
2. Ведите дневник. Самый простой способ контролировать Ваше питание — это завести дневник. Положите его на кухне (берите с собой на работу) и записывайте все, что вы съедаете. Дневник поможет вам увидеть достаточно ли вы употребляете питательных веществ и не перебарщиваете ли с «пустой едой».
3. Ставьте цель на неделю. Порой тяжело иметь сбалансированное питание каждый день. Вместо этого попробуйте сбалансировать неделю.
4. Обращайте особое внимание на железо и кальций. Эти минералы лучше всего абсорбируются из пищи, а не из таблеток.
5. Балуйте себя, но не переусердствуйте. Позволяйте себе, то что вам хочется, но следите за размером порции. И разбавляйте «пустую еду» листовыми салатиками, фруктами и овощами.
6. Употребляйте больше растительной пищи. Когда идете в магазин, покупайте в первую очередь овощи. И готовьте из них основные блюда.
7. Увеличьте количество пищевых волокон в рационе. Рекомендованная доза 25 грамм в день. Употребляйте бобовые, овсянку, каши, клубнику, яблоки и груши. Благодаря волокнам вы избежите такой актуальной для беременных проблемы как запоры.
8. Физическая нагрузка. Бег, плаванье, ходьба, йога — все это поможет вам не набрать лишнего веса. Как минимум 30 минут ходьбы в день — должно быть вашей целью.
9. Вода. Мы состоим на 90-70% из воды. И когда в нас растет новый человек мы особенно нуждаемся в воде.
10. Взвешивайтесь! Прибавка веса в неделю составляет 200-300 грамм в зависимости от изначального веса- чем больше был излишек веса,тем меньше Вы можете набирать

Разнообразное питание будущей мамы, физкультура и вода — залог здоровья малыша!

Еда которую стоит ограничить!

Колбасы и копчености, маринованные овощи, мясо приготовленное в барбекю или на гриле.

Не пастеризованные мягкие сыры.

Кофе, крепкий черный и зеленый чай.

Цитрусовые -если у ВАС на них гиперчувствительность или аллергия.

Искусственные подсластители.

Суши и роллы-некоторые виды рыб содержат большое количество ртути(тунец), риск заражения паразитами

Непрожаренное мясо(особенно свинина, говядина-есть риск заражения паразитами)

Для каждого срока есть свои рекомендации по употреблению тех или иных продуктов. Поэтому целесообразнее рассмотреть питание при беременности по неделям.

Первая и вторая неделя

Первая и вторая недели беременности являются самыми важными. Так как именно на этом сроке зарождается новая жизнь, новый организм. С того момента как вы узнали, что ожидаете малыша, откажитесь от вредной пищи, как колбасные изделия, полуфабрикаты, чипсы, газированная вода, гамбургеры, кофе. Кофе сужает сосуды матки и повышает ее тонус, что может привести к угрозе выкидыша. Если беспокоит токсикоз уберите из вашего меню жареное и жирное. Лучше всего готовить на пару, тушить, варить.

На этом сроке вам будут полезны такие продукты как сыр, злаковые, салат листовой, тыква, манго, персики. Питание в первый триместр беременности должно быть богато фолиевой кислотой

— она защитит Вашего будущего ребенка от пороков развития нервной системы, в Вас от анемии.

Она есть в таких продуктах как шпинат, зеленый салат, дыня, петрушка, спаржа, капуста белокочанная, брокколи, щавель, красная фасоль, орехи (грецкие орехи, миндаль, арахис).

Третья и четвертая неделя

На третьей и четвертой неделе беременности начинает формироваться скелет будущего ребенка и организму нужен кальций. У некоторых женщин «в положении» возникает непреодолимое желание съесть известку или мел. Это говорит о том, что организм нуждается в кальции. Суточная норма кальция у будущих мамочек – примерно две тысячи миллиграмм. Восполнить ее можно с помощью небольшого кусочка сыра. Старайтесь употреблять молочные продукты, брокколи, разнообразную зелень и овощи. Не забывайте про натуральные соки. Также в рационе должны присутствовать продукты, содержащие цинк и марганец. Завтракайте овсяной кашей, яйцами, не забывайте о бананах и морковке, орехах в небольших количествах.

Пятая неделя

У многих женщин на пятой неделе беременности еще бывает токсикоз. Снизьте употребление мяса и яиц, чтобы избавиться от неприятных ощущений. Увеличьте количество бобовых и соевых продуктов. Не заставляйте себя есть то, от чего вас тошнит. Ваш организм сам вам подскажет, чего ему не хватает. От токсикоза попробуйте съесть яблочко с утра, как только проснулись. Пить имбирь с медом и лимоном.

Шестая-десятая недели

На 6-10 неделе вас уже не будет беспокоить токсикоз, и вы можете просыпаться с утра с диким аппетитом. Не отказывайте себе в легком завтраке прямо в постели. Если ваш вес превышает норму, то лучше перейти на изделия из муки грубого помола и снизить употребление сахара. Не забывайте пить достаточное количество жидкости – минимум один литр в день. Не ешьте после восьми тяжелую пищу, перекусывайте сухофруктами. Это будет полезней и для вашего ребенка, и для вашей фигуры.

Последние недели первого триместра

10-12 неделя – конец первого триместра. Теперь малыш сам посылает вам сигналы с «заказами» того, чего ему не хватает. Так что не удивляйтесь, если вы опустошите целую банку с солеными огурцами или будете есть сыр с вареньем. Не лишайте себя удовольствия. Если не наедаетесь во время обеда, то можно положить добавку или перекусить яблоком. По вечерам можно пить кефир. Не игнорируйте капусту, морковь, болгарский перец.

Ешьте здоровую пищу. Но помните, что питание на ранних сроках беременности, каким бы правильным и полноценным оно не было, нуждается в дополнительных витаминах. Их вам выпишет гинеколог, у которого вы наблюдаетесь.

Правильное питание во время беременности — залог здоровья вас и малыша!

Будьте с этим очень внимательны! Слушайте Себя!

Питание во втором триместре беременности

(13-26 неделя)

Особенно важным для будущей мамы является, конечно же, питание. В этот период она должна уделить как можно больше внимания своему рациону, потому что его теперь нужно рассчитывать на двоих. Каким же должно быть питание во втором триместре беременности?

Что происходим с малышом в этот период

Во втором триместре организм крохи начинает совершенствоваться, по этой причине он нуждается в большем количестве полезных веществ и витаминов. Но не только малышу они нужны. Плаценте также требуются эти ценные вещества. Поэтому задумайтесь о том, сколько витаминов и полезных продуктов вы съедаете в день. Если недостаточно, то у будущей мамы может развиться гиповитаминоз.

Кроме того, из-за того, что малыш стремительно развивается в этот период, мамин организм будет очень нуждаться в железе. Поэтому также сдайте соответствующий анализ и не забывайте следить за уровнем гемоглобина в крови.

В то же время помните, что, несмотря на проснувшийся аппетит, вы не должны есть все, что вам захочется, ведь вы рискуете набрать лишний вес.

Питание для будущей мамы по неделям

Питание при беременности по неделям очень важно. Если говорить о втором триместре, который начинается на 13 неделе, то в это время следует стараться ежедневно пить по стакану молока, а также больше есть фруктов, особенно яблок. Если не любите молоко, то подойдет кефир. Его можно принимать с печеньем на овсяной муке. Чувство голода не проходит? Увеличьте порции, поскольку в этот период расходуются все вещества.

Как можно больше обогатите свой организм витамином А на 17 (до 24) неделе. Вам на помощь придут такие овощи, как морковь, капуста и болгарский перец.

Изжога может появиться на 25 неделе. Чтобы не усугубить этот дискомфорт, постарайтесь меньше есть острые и жирные блюда.

Но помните, что если во время беременности чего-то очень хочется, то можно себе разрешить все, только в небольшом количестве.

Во втором триместре беременности будущая мама может позволить себе очень разнообразное питание, благодаря отсутствию токсикоза. Однако все же не следует есть соленую, копченую, маринованную пищу. Кроме того, откажитесь от кофе или чая, или хотя бы ограничьте их употребление.

Помните, что правильное питание во время беременности приветствуется.

Ежедневно рекомендуется употреблять варенные и тушенные мясные (рыбные) блюда. В этот период малышу будут требоваться яйца и различные молочные продукты (в особенности творог). Чаще себе готовьте салаты из овощей и фруктов. Чтобы не возникло дефицита железа, полезной будет печень говядины, а также каша из гречки и томатный сок.

В чем нужно еще ограничить себя во время второго триместра, так это, в первую очередь, в сладком и мучном, ведь можно с легкостью набрать лишний вес или заработать сахарный диабет беременных.

Для беременных особенно важен витамин С, так как его активно забирает плацента. Почаще делайте себе напиток из шиповника – он очень полезен и содержит большое количество полезных веществ.

Чтобы правильно формировались клетки нервной системы крохи, предпочитайте продукты, которые содержат фолиевую кислоту. Пейте соки, особенно – яблочный и сельдереевый, хороши они и в смеси. Также необходимо больше кальция, витамина D и железа, которое бережет от анемии. Не забудьте о витаминах А и В. Витамин А можно получить из моркови, абрикоса, шпината и тыквы. Полезны также рыбий жир, желток яиц и петрушка. Чтобы наполнить свой организм кальцием, то вам нужно принимать рыбу и молочные изделия.

Что же необходимо при беременности

Белковая пища

Необходимо 3 порции (1 порция =30 гр) в день

Белки — это мясо, рыба, яйца, бобы, орехи.

Белки — это строительные «кирпичики», которые формируют новые клетки и поддерживают старые клетки здоровыми.

Белковая еда нужна в течении всей беременности, но особенно важна в последние несколько месяцев. В последние месяцы клетки мозга малыша развиваются очень интенсивно. Белки помогают деткам быть умными! ))))

Белковая пища, так же богаты витаминами В и железом.

Молочные продукты

Необходимо 3 порции (1 порция =1 чашка кефира (ряженки, йогурта), 45-60 гр сыра, 1.5 чашки мороженного) в день.

Молочные продукты — это кефир, ряженка, йогурт, сыр, мороженное, творог.

В молочных продуктах содержится Кальций необходимый для здоровых костей и зубов.

Молочные продукты обеспечивают нормальную работу сокращения и расслабления мышц.

Молочные продукты так же содержат протеин.

Молочные коктейли — вкусно, полезно и быстро!

Фрукты и овощи

Необходимо 4 порции (1 порция =1/2 чашки) в день.

Порции должны включать:

1 порция фруктов или овощей богатых витамином С. Например: грейпфрут, апельсины, клубника, помидоры, дыни, перец, брокколи.

1 порция фруктов или овощей богатых витамином А. Например: салат латук и шпинат, желтые и оранжевые овощи, как морковка и тыква.

Эти продукты необходимы для роста и развития тканей.

Так же фрукты и овощи помогут работе кишечника и избавят от запров.

Каши

Необходимо 9 порции (1 порция = 1 кусочек хлеба, 1/2 чашки каш или макарон) в день

Эта пища включает: хлеб, каши, рис, макароны, крекеры, овсянка.

В кашах содержится большое количество витаминов и минералов.

Так же они богаты калориями, которые придадут вам сил и энергии.

Каши богаты железом.

Наилучшими в этой категории считаются: цельнозерновой хлеб, коричневый рис, и другие продукты из цельнозерновой муки. Эта пища больше всего имеет минералов и витаминов и пищевых волокон.

Питание в 3 триместре беременности

(27-40недели)

Особое внимание к рациону питания должно быть приковано в третьем триместре беременности. Это связано с тем, что на последних сроках у ребенка происходит основная прибавка в весе. Малыш в это время должен получать как можно больше полезных витаминов и микроэлементов. Кроме того, от качества питания зависит и самочувствие будущей мамы. Все-таки данный период опасен отеками, которые приводят к повышению артериального давления. Но что делать? Как правильно подобрать питание в третьем триместре беременности?

Все тот же Кальций

Оказывается, в этот период в меню должны входить продукты насыщенные железом, кальцием, а также витаминами К, Д и С. Кальций необходим для правильного формирования у малыша костной ткани, зубов, кожи и глаз. Установлено, что ребенок в третьем триместре беременности должен получать в сутки не менее 300 мг кальция. Этот химический элемент можно в полной мере получить из кефира, козьего и коровьего молока, а также твердых сортов сыра. В том случае, когда будущая мама по тем или иным причинам не может ввести в рацион молочные продукты восполнить недостаток кальция поможет растительная пища. В этой группе особо выделяют семечки кунжута, плоды подсолнечника, пшеничные отруби, фасоль, шпинат и хурму.

Витамин Д

Однако кальций не всегда усваивается организмом правильно. Исправить эту ситуацию поможет витамин Д. Вдобавок следует знать, что недостаток этого витамина во время беременности может привести к развитию у новорожденного рахита, а также привести к более серьезным заболеваниям (например, остеопорозу). Обеспечить плод витаминов Д в третьем триместре можно с помощью рыбы, водорослей, красной икры, сливочного масла и рыбьего жира.

Железо

Каждая вторая женщина во время беременности сталкивается с такой проблемой, как анемия. Данное состояние крайне негативно сказывается не только на будущей маме, но и на развивающемся малыше. У ребенка на фоне железодефицита может наблюдаться кислородное голодание. В свою очередь для мамы подобное состояние крайне опасно во время родоразрешения, поскольку может привести к большой кровопотере. Избавиться от этого заболевания помогут железосодержащие продукты. Здесь следует особо выделить миндаль и грецкие орехи, свежие ягоды (лучше отдавать предпочтение клубнике, чернике и малине), бобовые культуры, а также овощи и фрукты.

Витамин К

Витамин К в основном необходим будущей маме. Благодаря этому химическому элементу удается нормализовать процессы свертываемости крови. Вдобавок данный витамин играет не последнюю роль в обменных процессах. Насытить организм этим элементом помогут зеленые растения. В этой группе лидерами считаются капуста, зеленые помидоры и листовой салат. Кроме того, получить витамин К можно из оливкового масла, молока, грецких орехов и свиной печени.

Витамин С

Распаляться о необходимости витамина С и вовсе не приходится. Всем известно, что этот элемент помогает организму защититься от атаки вирусных микроорганизмов. Вдобавок именно витамин С укрепляет сосуды малыша и помогает ему как можно легче адаптироваться к новым условиям. Восполнить потребность организма в этом элементе поможет облепиха, барбарис, цитрусовые фрукты, шиповник, морковь, свекла, плоды садовой рябины и брюссельская капуста.

Как вы можете видеть, список необходимых продуктов в третьем триместре беременности не так уж и велик. Кроме того, подобный рацион питания не нанесет существенного вреда семейному бюджету. По возможности изучите информацию о правильном питании при беременности по неделям. Данный материал позволит вам избежать многих проблем в самый важный момент вашей жизни.

2-й триместр (13—27-я недели) беременности

В это время многие женщины чувствуют себя лучше, ранний токсикоз проходит, организм адаптируется к беременности. У женщины улучшается аппетит. В рационе в этот период должны быть включены богатые белками продукты (молочные продукты, нежирное мясо, рыба, творог). Лучше не употреблять острые, сладкие, консервированные и жареные продукты. Женщина должна продолжать употребление поливитаминов для беременных.

Вес женщины начинает расти, одежда в этот период должна быть свободной и удобной, можно начать носить специальный бандаж. Во втором триместре необходимо стараться, чтобы прибавка в весе в среднем составила не более шести килограмм. Если женщина страдает избыточным весом, прибавка должна быть не более трех кг.

Во втором триместре у женщины зрительно увеличивается живот, расширяются бедра. Это может влиять на осанку, доставлять неудобства во время сна. Спать лучше на боку, длительное нахождение на спине не рекомендуется.

Растущая матка оказывает давление на кишечник, поэтому женщину может беспокоить изжога. Лекарственные препараты следует принимать только по рекомендации врача. Пищу рекомендуется принимать дробно, обязательно включать в рацион геркулесовую кашу, она связывает кислоту, обволакивая желудок.

Также женщина замечает усиление потоотделения и вагинальных выделений. Возможен дискомфорт в пояснице и внизу живота из-за того, что растущая матка сдавливает ткани. Неприятные ощущения могут усиливаться при переполненном мочевом пузыре, поэтому необходимо чаще ходить в туалет.

Во втором триместре увеличивается нагрузка на сердце, могут возникать небольшие кровотечения из носа и десен. Это связано с повышенной нагрузкой на кровеносные сосуды.

Беременная чаще должна находиться на свежем воздухе, совершать пешие прогулки. При хорошем самочувствии можно заниматься йогой, допускаются физические упражнения и посещение бассейна.

Второй триместр по неделям

13-я неделя. Вес плода – 17-25 грамм, рост уже 11 см. Головка ребенка составляет одну треть от общего размера. У малыша сформировались молочные зубы, глазки пока еще не открылись, веки сросшиеся. В данный период формируется костная ткань.

14-я неделя. Вес малыша – 30-40 грамм, рост около 13 см. Малыш умеет жмурить глазки, кувыркаться, хмуриться, сосать палец. Ребенок мочится в околоплодную жидкость, поскольку почки производят мочу. На четырнадцатой неделе у малыша появляется пушок на голове и теле. Пушок обладает защитными свойствами, удерживая секрет, который выделяется детским организмом. Щитовидная железа уже начинает вырабатывать гормоны. У девочек формируются яичники, а у мальчиков простата.

15-я неделя. Вес крохи 50 г, рост около 14 см. Сердцебиение малыша прослушивается при помощи стетоскопа. Подушечки пальчиков имеют рисунок, начинают формироваться ногтевые пластины. Ребенок учится дышать, втягивая в легкие околоплодные воды и выталкивая их. Воды обновляются несколько раз в сутки, что обеспечивает стерильность. У малыша развивается глотательный рефлекс. Желчный пузырь начинает вырабатывать желчь. Начинает вырабатываться пигмент, отвечающий за цвет волос.

16-я неделя. Вес вырос до 100 г., рост до 16 см. Ребенок уже может держать головку прямо. У малыша формируются косточки, ножки удлиняются и становятся более пропорциональными. Матка в это время располагается между лобком и пупком, дно матки прощупывается. При повторной беременности женщина начинает чувствовать шевеление плода.

17-я неделя. Вес – 130 г, рост – 18 см. Малыш уже реагирует на шум, можно петь ему песни, читать сказки. Кожа плода еще тонкая, начинает откладываться «коричневый жир». Частота сердечного ритма составляет 120-135 уд/мин. Пуповина становится крепче, растет плацента.

18-я неделя. Вес – 150г, рост крохи – 20 см. Женщина ощущает шевеление плода, но не четкое. Ребенок начинает разграничивать время бодрствования и сна.

19-я неделя. Вес около 200 г, рост – 24 см. На головке малыша появляются волосики. Развиваются легкие, растут бронхиолы. Хотя глазки и закрыты, они уже реагируют на свет. Движения малыша ощущаются отчетливее.

20-я неделя. Вес – 270 г, рост – 25 см. Кожа малыша становится четырехслойной. В это время назначается повторное ультразвуковое исследование. Это очень важный этап, врач может рассмотреть все органы малыша.

21-я неделя. Вес около 300 г, рост 27 см. Малыш активно двигается, кувыркается, играет с пуповиной. Кроха меняет свое положение, может повернуться головкой вниз или вверх.

22-я неделя. Вес – 350 г, рост около 28 см. Плод выглядит как младенец. Кожа пока сморщенная, продолжают расти волосики.

23-я неделя. Вес – 450г, рост – 29 см. Активность ребенка усиливается, он может икать из-за чрезмерного заглатывания околоплодных вод. В кишечнике появляется меконий (первый кал).

24-я неделя. Вес- 530 г, рост – 30 см. Малышу становится тесно в матке и ему становится трудно переворачиваться. Кроха чувствует все изменения в состоянии матери (страх, волнение, радость). Чтобы оценить состояние кровотока сосудов матки, плода и пуповины, врач назначает женщине ультразвуковую доплерометрию. Данное исследование также позволяет определить, сколько малыш получает питательных веществ. Если нужно, врач назначит дополнительный комплекс витаминов.

25-я неделя. Вес – 700 г, рост около 32 см. Пол ребенка окончательно определяется, у девочек формируется влагалище, а у мальчиков опускаются яички в мошонку. Малыш может хватать себя за ножки, сжимать кулачки.

26-я неделя. Вес 800–900 г., рост – 33 см. Глазки начинают понемногу открываться. Ребенок начинает различать сладкое и кислое, поскольку вкусовые сосочки полностью сформированы. Необходимо продолжать рассказывать ему сказки, ребенок с каждым днем все лучше слышит.

27-я неделя. Вес уже около 1 кг, рост около 34 см. Малыш уже жизнеспособен, все основные системы органов работают, глазки открываются и закрываются. В случае преждевременных родов малыш способен выжить. Матка поднимается над пупком приблизительно на 5 см.

Изжога при беременности — симптомы, причины и методы лечения заболевания

Изжога – неприятное чувство жжения или тепла за грудиной или в подложечной области. Симптом возникает после еды или натощак и связан с рефлюксом пищи, то есть забросом обработанной желудочным соком еды обратно в пищевод. Так как слизистая оболочка пищевода не приспособлена к действию желудочного сока, возникает ее раздражение, что субъективно ощущается в виде изжоги.

Изжога у беременных – самостоятельный симптом, который появляется только в период вынашивания ребенка на фоне отсутствия хронических болезней, которые вызывают рефлюкс желудочного сока¹. Согласно статистике, изжога беспокоит 30–50% беременных, есть данные, что на изжогу жалуется более 80% беременных женщин, особенно в третьем триместре⁴.

Причины изжоги во время беременности

Изжога у беременных является состоянием, которое вызвано изменениями, происходящими с женским телом в течение периода вынашивания плода. Все факторы, которые могут вызвать изжогу у женщин в интересном положении, можно разделить на физиологические (естественные) и патологические (связанные с болезнями).

Физиологическая изжога беременных может возникнуть по двум причинам:

Гормональные – связаны с ослаблением тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Так называется круговая мышца между желудком и пищеводом, регулирующая поступление пищи в желудок и предупреждающая ее движение в обратном направлении. При беременности в крови повышается уровень прогестерона, который расслабляет мышцу матки, параллельно действуя и на все остальные мышцы организма, в том числе и на пищеводный сфинктер. В результате сфинктер не закрывается после приема пищи, а остается открытым. Любое изменение положения тела или сокращение желудка вызывает рефлюкс пищи⁴. Изжога также возникает, если нарушается продвижением пищи по пищеводу, например, если увеличивается частота «обратных» сокращений пищевода по направлению от желудка к пищеводу¹.
Физические – из-за увеличения размеров матки изменяется расположение внутренних органов и повышается внутрибрюшное давление, которое передается на стенку желудка и способствует рефлюксу⁴.

В связи с такими изменениями желудочно-кишечного тракта при беременности все патологии, вызывающие изжогу, могут обостриться.

Патологические причины изжоги во время беременности включают следующие случаи:

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит) – патология сфинктера пищевода, которая возникает чаще при грыже диафрагмы, когда между пищеводом и желудком исчезает естественный изгиб, предупреждающий обратный заброс⁴.
Другие болезни желудочно-кишечного тракта – гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, болезни печени и желчевыводящих путей, воспалительные заболевания кишечника². При гастритах и язвах повышается кислотность желудка, а патологии других органов пищеварения вызывают вздутие живот, запор, увеличение печени, что повышает внутрибрюшное давление.
Прием лекарственных препаратов, которые расслабляют нижний пищеводный сфинктер – кардиопрепараты, теофиллин, противовоспалительные препараты, прогестерон, антидепрессанты⁴.

Что делать при изжоге во время беременности?

В первые два часа после еды в желудке вырабатывается соляная кислота, которая нужна для переработки пищи. Именно в это время чаще мучает изжога, особенно если женщина употребляет жирную, жареную и острую пищу⁷. Жжение за грудиной может длиться несколько минут или несколько часов. Изжога может повторяться несколько раз в течение дня. Характерно ее усиление в горизонтальном положении, при наклонах туловища, а также при повороте на другой бок.

Чтобы уменьшить выраженность изжоги, сперва нужно скорректировать режим питания и некоторые привычки. Это помогает снизить повышенную кислотность желудка и предупредить заброс пищи обратно в пищевод.

Беременным следует соблюдать следующие диетические рекомендации⁴:

Не употреблять излишне калорийную пищу.
Исключить ночные перекусы и тем более переедание.
Питаться часто и небольшими порциями.
Не ложиться сразу после еды, не спать в строго горизонтальном положении, необходимо приподнимать головной конец кровати.
После еды походить в течение 30 минут.
Ужинать не позже 3-4 часов до отхода ко сну.
Не поднимать тяжести, не делать сильных и частых наклонов туловища, не перенапрягать мышцы брюшного пресса.
Не носить корсеты, бандажи, тугие пояса, повышающие внутрибрюшное давление.

Из рациона питания при изжоге следует исключить⁴:

Газированные напитки (они увеличивают давление в желудке и стимулируют образование соляной кислоты).
Сливки, цельное молоко, жирные сорта мяса, жирная рыба, гусь, свинина (жирные продукты долго перевариваются).
Шоколад, торты, пирожные, специи (расслабляют нижний пищеводный сфинктер).
Цитрусовые, томаты, лук, чеснок (раздражают слизистую оболочку пищевода).

При изжоге беременным можно есть следующие продукты⁶:

хлеб пшеничный, сухие бисквиты, сухое печенье;
печеные пирожки с яблоками, отварным мясом или рыбой;
супы из мяса, рыбы, овощей;
нежирное говяжье мясо, птица, рыба;
яйца всмятку и омлет;
сахар, медь, сливочный крем;
чай, какао, сладкие фруктовые соки, варенье, компоты.

Препараты от изжоги при беременности

У 80% беременных изжога исчезает после родов, однако сильная изжога при беременности, особенно если она длится в течение нескольких недель, может сохраняться и после рождения ребенка⁴.

Часто правильное питание и соблюдение рекомендаций по образу жизни не всегда помогают избавиться от изжоги. Если изжога вызвана какой-либо болезнью, адекватное лечение основной патологии с помощью лекарственных препаратов помогает устранить неприятные симптомы.

Применение народных и нетрадиционных способов устранения изжоги в период беременности также недостаточно эффективно и даже потенциально опасно. Многие из лекарственных трав во время беременности могут принести вред как женщине, так и ее будущему ребенку⁴.

Поэтому выбор лекарственного препарата желательно обсудить с врачом, который поможет подобрать нужное средство от изжоги при беременности, уделяя внимание с позиции безопасности для плода и потенциального влияния на течение беременности⁴

Результаты эпидемиологических исследований Омез^®10 мг при лечении изжоги у беременных свидетельствуют об отсутствии клинически значимого негативного влияния на беременность и состояние здоровья плода или новорожденного⁵.

Омез^®10 мг отпускается без рецепта врача, но принимать его самостоятельно без рекомендаций специалиста можно не дольше 14 дней⁵.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, НЕОБХОДИМО ОЗНАКОМИТЬСЯ С ИНСТРУКЦИЕЙ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ ИЛИ ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ С ВРАЧОМ.

Список литературы:

Вьючнова Е.С., Юренев Г.Л., Миронова Е.М «Применение ингибиторов протонной помпы у беременных: показания и выбор» статья в журнале «Доказательная гастроэнтерология» – 2016.
ЦИММЕРМАН Я.С., МИХАЛЕВА Е.Н. «Возможности фармакотерапии при лечении гастроэнтерологических заболеваний в период беременности» научный обзор – 2015
Харкевич Д. А. «Фармакология» учебник – 2010.
Трухан Д.И., Гришечкина И.А. Терапия изжоги беременных: фокус на альгинаты. Consilium Medicum. 2016;
Инструкция препарата Омез^®10 мг
Диетические рекомендации Научного общества гастроэнтерологов России для пациентов с ГЭРБ
«Акушерство. Национальное руководство» под редакцией Г.М. Савельевой – 2018.

что происходит, какой это месяц, фото живота, развитие плода, УЗИ, ощущения, прибавка в весе, шевеления

17-я неделя беременности и размер плода

Эмбрион, благополучно развивающийся всё это время, вырастает до 140 г в весе и 13–14 см в длину от макушки до копчика. Если рассматривать фото УЗИ беременности на 17-й неделе, можно увидеть ушки, глазки, сформированные ручки и ножки, а также определить пол малыша. По размеру плод можно сравнить с ладонью взрослого человека. УЗИ на 17-й неделе беременности даст полное представление о развитии плода размере, сердечном ритме и двигательной активности малыша.

В редких случаях на 17-й неделе беременности выявляется несоответствие плода нормам развития. Например, он может перестать расти, будет отсутствовать или плохо прослушиваться сердцебиение. При этом женщина почувствует тянущие боли внизу живота, обнаружит выделения из влагалища коричневатого оттенка с неприятным запахом. Эта ситуация требует незамедлительного обращения к специалистам.

Шевеление плода во время 17-й недели беременности

Что происходит с весом? На 17 неделе беременности он увеличивается в среднем на 2,5–4 кг. Однако набор веса в каждом случае индивидуален и зависит от многих факторов: наличия токсикоза, комплекции женщины, характера ее питания и физической активности. Только специалист может уточнить, является ли имеющаяся прибавка оптимальной для данной женщины.

С наступлением 17-й недели беременности ощущения нехватки воздуха, быстрой утомляемости и необъяснимой слабости могут несколько омрачать вынашивание малыша. Будущей маме нужно чаще гулять, общаться с положительными людьми, часто отдыхать и не находиться слишком долго в вертикальном положении.

Напоминаем, чрезмерная прибавка в весе негативно сказывается на здоровье женщины, течении беременности и развитии плода. Вот почему так важно динамичное наблюдение специалистов на всем протяжении беременности.

Каковы же причины появления лишних килограммов? К наиболее частым относятся генетическая предрасположенность и неправильное питание (переедание, нарушение режима приема пищи, некорректный рацион). Есть причины, которые связаны непосредственно с беременностью: например, токсикоз и задержка жидкости в организме.

Чтобы прибавка в весе соответствовала медицинским нормам на данном сроке беременности, ответственно подходите к своему рациону и пищевым привычкам.

В качестве мер для снижения веса беременной женщине нельзя использовать строгие диеты и голодание. Выбирайте своевременную профилактику набора веса на всем протяжении беременности.

На 17-й и 18-й неделях беременности ощущения в животе могут стать несколько неприятными: чувствуются ноющие, простреливающие боли из-за натянутых связок. Матка растёт вверх, увеличивается и теснит остальные органы, поэтому возможны частые мочеиспускания. Спать на боку и спине становится все проблематичнее, так как первая поза сдавливает матку, а вторая перекроет кровообращение в крупном сосуде — полой вене. Можно всё же попробовать лежать на боку с подушкой между ног.

Питание на 17-й неделе беременности

Будущим мамам следует придерживаться следующих рекомендаций:

Питание должно быть режимным. Принимать пищу следует небольшими порциями. Вопреки расхожему мнению, не стоит есть «за двоих» — малышу не нужна дополнительная порция еды. Достаточно того, чтобы питание женщины было разнообразным и витаминизированным. Для хорошего пищеварения сразу после еды необходимо погулять в течение 15 минут. Это поможет избежать или уменьшить проявления изжоги, а также является профилактикой запоров.
Не стоит употреблять острую, слишком соленую, жирную пищу. Острые блюда и пряности могут способствовать развитию изжоги, соль задерживает воду в организме, что крайне нежелательно при склонности к отекам, а жирная и жареная пища создают ощущение тяжести. А вот сырые овощи и фрукты улучшают работу кишечника, содержат множество витаминов, укрепляют иммунитет. Поэтому будущая мама должна употреблять их ежедневно.

Каким должен быть живот на 17-й неделе беременности

Живот на этом сроке небольшой: у крупных женщин его может быть даже не видно. Плацента уже сформирована, а ребёнок защищён от внешних воздействий. У мамы двойняшек к этому времени живот увеличивается больше, чем у женщин с одним плодом, и нагрузка на сердечную систему повышается вдвое. Именно в 17-18 недель беременности двойней становится понятно, выживут ли оба плода, и как они развиваются.

На 17-й неделе беременности рекомендуется выполнять все рекомендации специалистов и наслаждаться чудесным периодом вынашивания крохи.

Понравилась статья?

Оцени ее на нашем канале в Яндекс Дзен!

Лечение зубов при беременности – можно ли лечить зубы в 1, 2, 3 триместре

Лечить зубы при беременности можно и даже необходимо. Терпеть зубную боль не стоит, это стресс для будущей мамы и малыша. К тому же санация полости рта показана и из других соображений: чтобы убрать очаги хронических инфекций и снизить риски осложнений. Визит к врачу откладывать не нужно, да и осмотр у стоматолога при беременности входит в план обследования.

Посетить стоматолога при хорошем состоянии здоровья полости рта необходимо дважды — в первом триместре при постановке на учет и непосредственно перед родами. При выявлении заболеваний, требующих лечения, врач расскажет о дальнейших действиях.

Особенности лечения зубов при беременности

Беременность не противопоказание к проведению стоматологических процедур. Однако важно учитывать как срок беременности, так и особенности ее протекания, а также общее состояние здоровья женщины. Есть несколько особенностей лечения:

Срочному лечению подлежат кариес, пульпит, периодонтит, воспалительные заболевания десен и мягких тканей: стоматиты, гингивит, пародонтит, глоссит, хейлит. Также срочная помощь показана при травмах, таких как перелом корня зуба, сколы, трещины, и необходимости хирургического вмешательства при абсцессах, периостите и пр. В некоторых случаях отложить можно ортодонтическое, ортопедическое лечение, а также отбеливание. Например, установку брекетов или одного имплантата зуба можно перенести на более благоприятное время, после рождения малыша. При отсутствии большого количества зубов можно прибегнуть к съемным протезам, они не предусматривают подготовки в виде препарирования зубов и других сложностей.

При пломбировании врач может использовать любые материалы по показаниям. Лампы, которые используются для отверждения, не вредны для плода.
Лечение зубов при беременности может сопровождаться качественным обезболиванием. Терпеть неприятные ощущения будущей маме не стоит, есть препараты, разрешенные к применению. Единственным ограничением выступает наркоз.

Противопоказания и ограничения

Противопоказанием к проведению любых стоматологических вмешательств может выступать угроза прерывания беременности или преждевременных родов. Безусловно, если женщина находится в стационаре и проходит лечение для сохранения беременности, проблемы с полостью рта могут отступать на второй план. Но если состояние позволяет посетить стоматолога, лучше сделать это и обсудить целесообразность лечения.

Отложить до окончания беременности придется некоторые процедуры:

Имплантация: хирургический этап может быть противопоказан ввиду применения лекарственных средств в период восстановления, необходимости выполнения нескольких рентгеновских снимков. Однако в некоторых случаях, например, при установке постоянного протеза на уже приживленные имплантаты, допускается проведение процедуры по согласованию с гинекологом, ведущим беременность.

Имплантация требует серьезной подготовки. Во время беременности все силы организма направлены на развитие малыша. Меняется работа иммунных сил, особенности кровоснабжения органов и тканей, обменные процессы. Это может привести к непредсказуемым результатам приживления искусственного корня. Кроме того, восстановительный период после установки может включать прием лекарственных средств, которые противопоказаны при вынашивании ребенка.

Профессиональное отбеливание: беременность является противопоказанием к отбеливанию, поскольку эмаль зубов может быть ослаблена в связи беременностью и результат предсказать сложнее.
Установка несъемных протезов: при отсутствии большого количества зубов лучше предпочесть съемное протезирование, оно предусматривает меньший объем вмешательств.

Во всех случаях, когда удаление зуба можно отложить, необходимо это сделать. Речь идет об удалении ретинированных, дистопированных зубов, не вызывающих сильной боли и не несущих в себе риска серьезных последствий в ближайшее время. Если же зуб не подлежит восстановлению и вызывает сильную боль, является потенциально опасным очагом инфекции, удаление рекомендовано.

Антибактериальная терапия, а также рентгенография нежелательны в период беременности, но их может назначить врач при наличии строгих показаний. При выполнении рентгеновского снимка важно защитить область живота свинцовым фартуком. Антибиотики специалист подбирает с учетом срока беременности, тщательно взвешивая потенциальную опасность при отсутствии лечения и возможный вред для плода. Есть антибактериальные средства, разрешенные при беременности и не обладающие тератогенным действием.

Лечение в разных триместрах беременности

Особенности лечения могут зависеть от конкретного срока беременности.

Первый триместр — это период до 12-й недели. В это время происходит закладка органов ребенка, а несформированная плацента еще не обеспечивает надежную защиту плода от негативных факторов. К тому же до 8−9-й недели вероятность самопроизвольного прерывания выше. Также важно помнить, что у многих женщин в первом триместре наблюдается токсикоз, характеризующийся тошнотой, рвотой, повышенным слюноотделением, головокружением. Поэтому вмешательства в этом периоде стараются избегать, и если можно отложить лечение, врач порекомендует сделать это. Реминерализирующая терапия, профессиональная чистка зубов без ультразвукового воздействия разрешены.

Лечение зубов во 2 триместре беременности — с 13-й по 24-ю неделю — наиболее безопасно. Сформировавшаяся плацента выступает надежной защитой для ребенка. Периоды высоких рисков прерывания позади, а самочувствие мамы позволяет провести достаточно много времени в стоматологическом кресле. Все плановые процедуры рекомендовано проводить именно в это время. К ним относят профессиональную чистку, лечение заболеваний, которые могут обостриться со временем.

Лечение зубов при беременности в 3 триместре — с 25-й недели и до конца срока — также имеет несколько ограничений. Организм женщины может быть ослаблен к концу вынашивания. Могут наблюдаться одышка, тахикардия, низкое артериальное давление. К тому же в положении полулежа симптомы могут усиливаться из-за сдавливания нижней полой вены маткой. Допускается положение немного на левом боку, чтобы уменьшить нагрузку на аорту и нижнюю полую вену.

Матка становится более чувствительной к неблагоприятным факторам, в том числе медикаментам. Сама женщина может становиться более тревожной, быстрее уставать. Поэтому лечение проводится только по строгим показаниям, если ждать родоразрешения нельзя и состояние женщины может резко ухудшиться.

Особенности диагностики

Точная диагностика определяет результаты лечения, поэтому пренебрегать ею не стоит. Прицельный рентгеновский снимок зуба может быть противопоказан, особенно в первом триместре беременности, когда клетки восприимчивы к радиации. Но если другие методы диагностики недоступны, а без снимка нельзя правильно разработать схему лечения, прибегнуть к нему можно. Наиболее безопасным методом является цифровая радиовизиография. В сравнении с пленочным снимком нагрузка в несколько раз меньше, поэтому можно прибегнуть к такой диагностике. При обследовании соблюдается радиологическая защита.

Безопасное обезболивание

Лечение зубов во время беременности предусматривает качественное обезболивание. Для этого используются местные анестетики последнего поколения, которые не преодолевают плацентарный барьер. Многие составы включают в себя сосудосуживающий компонент, что повышает эффективность анестетика. В препаратах для беременных концентрация такого компонента несколько ниже. Он не влияет на кровоток в плаценте и матке.

Есть несколько разрешенных к применению у беременных местных анестетиков:

Они не оказывают системного действия и безвредны для малыша и беременной женщины.

Особенности проведения процедур

Удаление зуба представляет собой хирургическое вмешательство. Оно сопровождается небольшой кровопотерей, а также стрессом. Повышенная психоэмоциональная нагрузка нежелательна при беременности, поэтому к удалению зуба должны быть строгие показания. К крайним случаям, когда без вмешательства не обойтись, относят следующие:

перелом коронки, корня;
кариес корня,
пульпит третьих моляров, выступающие причиной острого гнойного воспаления,
периодонтит с образованием кист;
разрушение зуба, сопровождающееся острой болью.

Плановое удаление зубов мудрости не проводится. Это связано с высокими рисками альвеолита и другими возможными осложнениями, при которых потребуется повторное вмешательство и мощная антибактериальная терапия.

Как лечить зубы при беременности, подробно расскажет врач. Если терапия поверхностного и среднего кариеса в этот период практически не отличается от стандартной процедуры, то лечение пульпита потребует особого подхода. Врач подберет средство без мышьяка для девитализации пульпы. Есть необходимость проведения минимум двух рентгенографических снимков — до процедуры для определения структуры, количества и размеров каналов корней и после нее для контроля эффективности лечения. Поэтому применяется метод цифровой радиовизиографии.

Лечение пародонтологических заболеваний проводится обязательно. К тому же беременность существенно повышает риск их развития. Например, гингивит беременных встречается сравнительно часто. Врач выберет тактику лечения с учетом индивидуальных особенностей, пропишет медикаментозную терапию, разрешенную к применению.

Лечением зубов при беременности успешно занимаются врачи клиник «СТОМА». У нас есть все необходимое для оказания срочной помощи и проведения плановых мероприятий. В клиниках сети вы можете проходить регулярный осмотр стоматолога или обратиться для лечения кариеса, гингивита беременных, пародонтита, пульпита и др. Гарантируем использование только разрешенных анестетиков и качественного оборудования, безопасную диагностику. Записаться на прием вы можете по указанному телефону или через специальную форму на сайте.

Наблюдения Консорциума исследователей токсикологии

Реферат

Острые отравления во время беременности представляют особую проблему для медицинских работников из-за потенциальной непосредственной угрозы жизни или возможных пожизненных последствий как для матери, так и для плода, включая тератогенность яд или его противоядие. Мы описываем недавние косвенные воздействия на беременных женщин в США. Мы выявили все случаи отравления беременных женщин, которые были внесены в каталог служб медицинской токсикологии на 37 участках реестра Консорциума исследователей токсикологии (ToxIC) Американского колледжа медицинской токсикологии в период с января 2010 года по декабрь 2012 года.Из 17 529 случаев заражения, зарегистрированных в реестре ToxIC, 103 (0,6%) были связаны с беременными женщинами, 80% из которых имели симптомы, а около четверти имели специфический токсидром. Большинство случаев ( n = 53; 51,5%) связаны с преднамеренным воздействием, чаще всего с фармацевтическими агентами, за которым следуют непреднамеренное воздействие фармацевтических препаратов (10%) и синдромы отмены (9%). Неопиоидные анальгетики были наиболее распространенным классом встречающихся агентов (31%), за ними следовали седативно-снотворные / миорелаксанты (18%), опиоиды (17%), противосудорожные средства (10%) и антидепрессанты (10%). %).Более трети случаев связаны с воздействием нескольких веществ, а 32% — с воздействием более чем одного класса наркотиков. Наиболее часто применяемыми антидотами были N -ацетилцистеин (23%), бикарбонат натрия (10%), флумазенил (4%) и физостигмин (4%). Около половины случаев острого отравления среди беременных женщин, обратившихся за неотложной помощью, связаны с преднамеренным воздействием, в основном с помощью безрецептурных анальгетиков и психоактивных препаратов. Клиницисты должны быть осведомлены об уникальных обстоятельствах, рисках для матери и плода и принципах ведения беременной женщины с острым отравлением.

Ключевые слова: Отравление, Беременность, Скорая помощь, Реестр

Введение

Отравление является третьей по значимости причиной госпитализации в связи с травмами во время беременности после дорожно-транспортных происшествий и падений [1]. По данным Национальной системы данных по ядам (NPDS) Американской ассоциации центров по борьбе с отравлениями (AAPCC), примерно 7500–8000 случаев отравления во время беременности регистрируются по телефону в токсикологические центры в США каждый год [2–4]. Такие случаи представляют собой уникальную проблему для медицинских работников, поскольку токсикологическое воздействие может не только быть вредным для матери, но также приводить к дистрессу плода, тератогенности или даже гибели плода.Еще больше усложняет проблему то, что существуют ограниченные научно обоснованные знания о безопасности и эффективности антидотов и о том, как лучше всего лечить отравленную беременную женщину.

Помимо общих оценок воздействия, приведенных в отчетах AAPCC NPDS и в информационных центрах по тератогенам, данные о характере воздействия и лечении подтвержденных, последующих отравлений у беременных женщин ограничены. Относительно новым источником данных о потенциально серьезных отравлениях во время беременности является Консорциум исследователей токсикологии (ToxIC) Американского колледжа медицинской токсикологии (ACMT), который ведет проспективный регистр случаев отравления пациенток, находящихся под наблюдением медицинских токсикологов у постели больного.Мы стремились описать недавние косвенные воздействия на беременных женщин в США.

Методы

Реестр и места исследования

Реестр ToxIC — это общенациональная перспективная система токсикологического надзора, созданная в 2010 году ACMT. К концу 2012 года 35 медицинских токсикологических практик, действующих в 65 учреждениях США, вносили данные о медицинских токсикологических консультациях в реестр. Полный список всех учреждений, которые вносят дела в реестр, можно найти в предыдущих отчетах ToxIC [5].Большинство участвующих сайтов являются аффилированными с университетами учреждениями, которые в совокупности составляют большинство (63%) стипендиальных программ обучения медицинской токсикологии в США. Как правило, зарегистрированные в регистре случаи имеют более серьезный характер, так как требуют консультации медицинских токсикологов и, зачастую, госпитализации [5]. Записи о случаях загружаются онлайн с использованием защищенной паролем базы данных, централизованно поддерживаемой ACMT, что позволяет объединить токсикологические воздействия во всех участвующих центрах.Основные демографические данные и подробная медицинская информация по каждому случаю, зарегистрированному в реестре, получают путем изучения анамнеза пациента, физического осмотра, проводимого врачами-токсикологами у постели больного, и, при необходимости, дополнительных диагностических тестов (например, скрининг на токсичность мочи, концентрации лекарств в сыворотке и т. функциональные пробы органов). Статус беременности определялся на основании историй болезни, медицинского осмотра и скрининга на беременность, который обычно проводится в медицинской токсикологической практике при всех консультациях с женщинами детородного возраста.Словарь наркотиков ToxIC записывает отдельные вещества и лекарства. Исследователи проанализировали их по классам наркотиков. Реестр ToxIC функционирует с одобрения Западного институционального контрольного совета, и сайты представляют дела после одобрения своего институционального контрольного совета и в соответствии с их политиками и процедурами. Подробное описание ToxIC Registry было опубликовано ранее [5, 6].

Сбор и анализ данных

Используя данные из реестра ToxIC, мы идентифицировали все консультации по медицинской токсикологии с участием беременных женщин за 3-летний период с января по январь.С 1 января 2010 г. по 31 декабря 2012 г. Подходящие случаи были выявлены путем поиска контактов с женщинами и последующей сортировки базы данных по статусу беременности. Все доступные соответствующие данные, относящиеся к каждому случаю, были извлечены в стандартизированную форму, в которой запрашивалась информация о веществах, участвующих в воздействии, обстоятельствах и причинах воздействия, источнике направления, наличии клинических признаков и симптомов и ведении случая. Возраст кодировался как категориальная переменная (два возрастных диапазона 13–18 и 19–64 года).Описательная статистика использовалась для определения пропорций между группами. Нижний и верхний пределы 95% доверительного интервала для заявленных пропорций были рассчитаны с использованием процедуры Вильсона с поправкой на непрерывность [7]. Отсутствующие данные были записаны как «неизвестные». В этом отчете отравление определялось как любая передозировка наркотиком или воздействие вещества (преднамеренное или непреднамеренное), при котором требовалась консультация врача медицинской токсикологической службы, инициированная по усмотрению лечащего врача.

Результаты

Консультации токсиколога во время беременности

Из 17 529 медицинских токсикологических консультаций, зарегистрированных в ToxIC Registry за период исследования, 103 были беременными (0,6%, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,5–0,7%). В этой группе 12,6% (13/103) консультаций были с участием женщин в возрасте 13–18 лет и 85,4% (88/103) — с женщинами в возрасте 19–64 лет, и в двух случаях возрастной диапазон не был указан.

Воздействие лекарств

Самыми частыми причинами обращения за медицинской токсикологией беременных пациенток было преднамеренное воздействие (53/103 всех случаев или 51.5%; 95% ДИ 41,5–61,4%; Рис.), И большинство из них (47/53, 88,7%) касались фармацевтических препаратов. Тридцать восемь женщин (37%, 95% ДИ 27,8–47,0%) принимали несколько (≥2) агентов, 33 (86,8%) из которых подвергались воздействию более чем одного класса лекарств (только один класс агента / агента был зарегистрирован в 66/103 случаев). Классы лекарств и агентов, о которых чаще всего сообщают (т. Е. Пять и более случаев), представлены в таблице. Неопиоидные анальгетики были наиболее распространенным классом наркотиков, из них парацетамол был задействован в 81 группе.2% (26/32) от всех случаев заражения в этой категории и в 25,2% (26/103) от всех случаев отравления. Седативно-снотворные / миорелаксанты были вторым наиболее часто встречающимся классом наркотиков (18,4% всех консультаций), за ними следовали опиоиды (16,5% всех консультаций).

Причины обращения за медицинской токсикологией в случаях, связанных с беременными женщинами, внесенными в реестр ToxIC в период с января 2010 г. по декабрь 2012 г. Была предоставлена консультация токсиколога.Поскольку в некоторых случаях было несколько причин для консультации по токсикологу, респондент мог отметить более одной причины для каждого случая, если другие также применимы; следовательно, в сумме проценты составляют более 100. ADR побочных реакций на лекарства, ADE побочных эффектов лекарств, определяемых как лекарственная ошибка, приводящая к причинению вреда

Таблица 1

Лучшие классы лекарств и агенты, зарегистрированные в воздействиях с участием беременных пациенток, внесенных в каталог Реестр ToxIC с января 2010 г. по декабрь 2012 г.

Класс агента	N	% ( n = 103)	Агенты (количество случаев)
Анальгетики (APAP, ASA, NSAID)	32	31.1	Ацетаминофен (26) ASA (4) Ибупрофен (4)
Седативно-снотворные / миорелаксанты	19	18,4	Клоназепам (5) Каризопродол (4) Алпразолам (3) Золпидем (2) Циклобензаприн (2) Диазепам (1) Фенобарбитал (1) Неизвестно (1)
Опиоиды	17	16,5	Оксикодон (5) Гидрокодон (4) Неизвестно / отмена (3) Гидроморфон (1) Бупренорфин (1) Кодеин (1) Метадон (1) Героин (1)
Противосудорожные средства	10	9.7	Ламотриджин (7) Габапентин (1) Прегабалин (1) Карбамазепин (1) Топирамат (1)
Антидепрессанты	10	9,7	Сертралин (4) Бупропион (2) ) Амитриптилин (2) Циталопрам (1) Флуоксетин (1) Дулоксетин (1) Венлафаксин (1)
Антихолинергические / антигистаминные средства	9	8,7	Дифенгидрамин (5) Прометазин (2) Пириламин (1) Доксиламин (1) Хлорфенирамин (1) Фенирамин (1)
Этанол	8	7.8
Газ / пары / раздражители / пыль	7	6,8	Окись углерода (6) Блоха бомба (1)
Антипсихотики	5	4,9	Кветиапин ( 3) Арипипразол (1) Тразодон (1) Зипразидон (1)
Металлы / металлоиды / железо	5	4,9	Железо (2) Свинец (1) Ртуть (1) Магний (1)
Пестициды	5	4.9	Brodifacoum (1) Имипротрин / дельтаметрин (1) Пиретрины (1) Глифосат (1) Неизвестно (1)

Клиническая презентация

Восемьдесят из 103 беременных женщин, нуждающихся в консультации по токсикологии (77,7 %) имели признаки токсичности. Двадцать пациентов (19,4%) не имели симптомов на момент обследования, а признаки не были детализированы в трех (2,9%) случаях. Таким образом, признаки токсичности наблюдались у 80 из 100 женщин (80,0%, 95% ДИ 70.6–87,1%; Стол ). Наиболее часто наблюдаемыми признаками и симптомами были рвота, тахикардия и угнетение центральной нервной системы (ЦНС). Определенный токсидром был зарегистрирован в 25 случаях (31,2% женщин с симптомами), причем наиболее распространенными были седативно-снотворные средства (наблюдались у 15,0% [12/80] всех женщин с симптомами и составляли 48,0% [12/25] всех токсидромов. принято к сведению).

Таблица 2

Наиболее частые клинические признаки среди беременных пациенток, внесенных в реестр ToxIC в период с января 2010 г. по декабрь 2012 г.

8,0

Класс симптомов		N	% (из 100) ^a
Токсидром		25	25.0
	Седативно-снотворное	12	12,0
	Отмена	5	5,0
	Опиоид	4	4,0
Анти-антибиотик холинергический	2	2,0
Анти-антибиотик холинергический	Другое ^b	5	5,0
Важные жизненно важные признаки и симптомы		22	22.0
	Тахикардия	15	15,0
	Гипотония	6	6,0
	Брадипноэ	2	2,0


	2,0
	Другое	5	5,0
Сердечно-сосудистая система		9	9,0
	Длительный QTc ^c	4	4.0
	Длительный QRS ^d	4	4,0
	Наджелудочковая тахикардия	2	2,0
	Другой	4	4,0		6	6,0
	Угнетение дыхания	5	5,0
	Прочее	2	2.0
Нервная система		42	42,0
	Кома / депрессия ЦНС	17	17,0
	Гиперрефлексия / миоклонус / клонус / тремор	8
	Делирий / токсический психоз	6	6,0
	Головная боль	4	4,0
	Головокружение	3	3.0
	Захват	3	3,0
	Нечеткое зрение	3	3,0
	Перемешивание	3	3,0
	25 Ataxia 2	2,0
	Прочие	14	14,0
Метаболизм		14	14,0
	Значительный метаболический ацидоз ^e	7	7.0
	Значительные нарушения электролита	5	5,0
	Повышенный анионный разрыв ^f	3	3,0
	Гипогликемия
	Гипогликемия 2 г 25 9024
	Другое	2	2,0
ЖКТ / печень		25	25,0
	Рвота	16	16.0
	Тошнота	8	8,0
	Гепатотоксичность ^h	6	6,0
	Боль в животе		4,0	Диарея	3	3,0
	Другое	4	4,0
Гематология		7	7.0
	Значительная коагулопатия ⁱ	3	3,0
	Значительный лейкоцитоз ⁱ	3	3,0
	1 02571 1	Другое
Дерматология	Сыпь / волдыри / кожный зуд / другое	4	4,0
Почки / мышцы	Острое повреждение почек ^k	2	2.0

Из 32 случаев, связанных с воздействием неопиоидных анальгетиков, в шести (пять ацетаминофен, один нестероидный противовоспалительный препарат [НПВП]) развилась гепатотоксичность (определяемая как АСТ> 1000 МЕ / л) и шесть ( два ацетаминофена и четыре НПВП) имели значительную метаболическую ацидемию (определяемую как pH крови <7,20). Другие серьезные проявления, такие как удлинение QRS и QTc, дыхательная недостаточность и коагулопатия, обычно связаны с приемом нескольких веществ. Острое повреждение почек (креатинин> 2 мг / дл) наблюдалось в двух случаях: один был связан с литием, а второй — с воздействием поливещества ибупрофена, ламотриджина, ацетаминофена и клоназепама.

Ведение

Большинство беременных женщин в этом отчете 68/103 (66,0%) получали интервенционное лечение, в то время как в 24 случаях (24/103 [23,3%]) требовалось только наблюдение и выжидательная тактика. Детали лечения отсутствовали в 11 случаях (11/103 [10,7%]). Таким образом, интервенционное лечение было проведено в 68 из 92 случаев с описанием подробностей лечения (73,9%, 95% ДИ 63,5–82,3%) (таблица). Из 80 женщин, показавших клиническую токсичность, 62 (77,5%) получили активное лечение и 11 случаев (13.8%) только контролировались, а в 7 случаях лечение не было детализировано.

Таблица 3

Наиболее часто применяемые методы лечения беременных пациенток, внесенные в реестр ToxIC с января 2010 г. по декабрь 2012 г.

Лечение		N	% (из 92) ^a
Противоядия		41	44,6
	NAC	21	22.8
	Бикарбонат натрия	9	9,8
	Флумазенил	4	4,3
	Физостигмин	4	N 4,3

	3,3
	Прочие ^b	8	8,7
Противоядие	CroFab	1	1.1
Фармакологическое лечение		20	21,7
	Бензодиазепины	7	7,6
	Противорвотные	4	4,3
	Опиоиды 3	3,3
	Глюкоза	2	2,2
	Противосудорожные средства	2	2.2
	Другое	11	12,0
Исключение		2	2,2
	Гемодиализ	1	1,1
	Непрерывная заместительная почечная терапия	1	1,1
Немедикаментозное лечение		22	23,9
	Внутривенное введение жидкости	16	17.4
	Гипербарический кислород	4	4,3
	Интубация / вентиляция	3	3,3
	Другое	3	3,3

Наиболее часто применяемым антидотом был N -ацетилцистеин (NAC), который вводили 21 из 68 (30,9%) всех пациентов, получавших специальное лечение, и в 19 из 26 случаев, связанных с воздействием парацетамола (73.1%). За ним последовали бикарбонат натрия (назначенный в 13,2% специально пролеченных случаев, в первую очередь при воздействии трициклических антидепрессантов (ТЦА) и салицилатов), флумазенил (назначенный в 5,9% специально пролеченных случаев, в первую очередь при передозировке бензодиазепина) и физостигмин ( назначается в 5,9% специально леченных случаев, в основном при антихолинергических отравлениях). Гемодиализ применялся в одном случае преднамеренной передозировки ибупрофена. Гипербарическая кислородная терапия (ГБО) была назначена четырем из шести женщин с отравлением угарным газом.Все четыре были симптоматическими и демонстрировали некоторую комбинацию головной боли, головокружения, обморока / предобморока и тошноты.

Обсуждение

Мы выявили все случаи отравления беременных женщин, зарегистрированные в реестре ToxIC за 3-летний период ( n = 103). На их долю приходилось 0,6% (95% ДИ 0,5–0,7%) всех воздействий, зарегистрированных в реестре, по сравнению с 0,3% всех воздействий на человека, зарегистрированных в AAPCC в период с 2010 по 2012 гг. [2–4]. Важно отметить, что около половины зарегистрированных случаев связаны с преднамеренным воздействием, главным образом, с фармацевтическими веществами.Воздействие полиаптеков было обычным явлением и наблюдалось в 37% (95% ДИ 27,8–47,0%) случаев, что согласуется с предыдущими сообщениями [8, 9]. Эти наблюдения предполагают, что при столкновении с острым отравлением беременной женщины следует учитывать волю и высокий индекс подозрения в отношении потенциального преднамеренного самоповреждения, поскольку могут быть указаны уникальные психиатрические соображения и социальные вмешательства.

Умышленное самоотравление — наиболее распространенный метод членовредительства и попытки самоубийства во время беременности [10].К сопутствующим факторам относятся молодой возраст (пик 18–20 лет), первая беременность, незамужний статус и более низкий социально-экономический статус [11]. Большинство таких эпизодов импульсивны и часто провоцируются жестокими межличностными спорами [12]. Пиковое время попыток членовредительства во время беременности приходится на первый триместр, после которого оно снижается с увеличением гестационного возраста [8, 9, 11, 13–15].

Большая часть наблюдаемых нами преднамеренных воздействий (около половины всех случаев) контрастирует с недавними годовыми отчетами NPDS AAPCC (с 2011 и 2012 гг.), Которые показали, что только около 20% воздействий во время беременности являются преднамеренными [3, 4].Это и другие различия между нашими данными и данными, сообщенными AAPCC, вероятно, связаны с тем фактом, что ToxIC регистрирует исключительно пациентов, которые обращаются в больницы по всей стране и консультируются медицинской токсикологической службой у постели больного. Таким образом, реестр ToxIC предоставляет отчетливо уникальный профиль случаев, которые имеют тенденцию быть более серьезными из-за преднамеренных отравлений, и, таким образом, дополняют отчет NPDS. Напротив, AAPCC собирает данные от населения и поставщиков медицинских услуг, которые звонят за советом, часто в отношении умеренного или просто предполагаемого воздействия.

Обнаруженные агенты

Поскольку большинство случаев в регистре были преднамеренным воздействием, классы обнаруженных агентов сопоставимы с теми, которые были обнаружены в исследованиях попыток самоубийства во время беременности, которые в основном включали неопиоидные анальгетики (в основном ацетаминофен) и седативно-снотворные средства / миорелаксанты [8, 9, 15–17]. Распределение агентов, проглоченных беременными женщинами, также соответствует тому, что зарегистрировано в реестре для всего населения [5]. Хотя анальгетики также были классом наркотиков, наиболее часто вызывающим воздействие во время беременности, о котором сообщалось в AAPCC в 2012 году, за ними последовали очищающие вещества и пестициды [2], которые были включены в небольшую часть консультаций в реестре ToxIC.

Представление и лечение

Восемьдесят процентов беременных женщин в нашем исследовании проявили признаки токсичности, а 62 (77,5%) из них получили специфическое лечение. Это отражает серьезность случаев, зарегистрированных в реестре, что еще раз контрастирует с отчетом NPDS 2010 AAPCC, где умеренные и серьезные токсические эффекты (т.е. эффекты, которые обычно требуют определенного лечения) были зарегистрированы в 5.76 и 0,54% беременных соответственно [2].

Антидотная терапия

Ведение беременных женщин такое же, как и у небеременных, но следует учитывать здоровье плода.Систематический обзор тератогенности антидотов пришел к выводу, что, несмотря на ограниченные подтверждающие доказательства, антидоты следует использовать по показаниям для снижения материнской заболеваемости и смертности, связанных с отравлением, несмотря на потенциальные риски для плода [18, 19]. Большинство беременных в нашей когорте получали активное лечение (66%). НАК был наиболее часто используемым противоядием, что отражает относительно большое количество случаев воздействия парацетамола. Ацетаминофен проникает через плаценту и метаболизируется в печени плода, где может происходить образование токсичного метаболита ( N -ацетил- p -бензохинонимин) [20].Сообщалось о некрозе печени у плода, если лечение откладывалось [20], хотя и реже, чем у взрослых, из-за незрелости ферментов цитохрома P450. NAC, предшественник глутатиона, является общепринятым средством лечения передозировки ацетаминофена во время беременности, поскольку он проникает через плаценту [21] и обеспечивает защиту плода [22–24]. NAC не считается тератогенным при терапевтическом применении и оценивается Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США как категория беременности B, что означает, что его риск изучен, и доказанного риска для беременных женщин нет.Поэтому его введение не следует откладывать по показаниям.

Бикарбонат натрия применялся в основном для лечения трициклических антидепрессантов (ТЦА) и салицилатов. Что касается ТЦА, бикарбонат используется для облегчения блокады натриевых каналов, когда имеется документальное подтверждение удлинения QRS [25]. В случае салицилатов подщелачивание крови и мочи бикарбонатом натрия используется для предотвращения распределения салицилата в ЦНС и других конечных органах и для усиления выведения препарата с мочой.Салицилат свободно проникает через плаценту и может вызывать тяжелые токсические эффекты, включая ацидоз плода [26]. Поскольку перенос бикарбоната через плаценту происходит медленно, коррекция метаболического ацидоза у плода откладывается, и, таким образом, материнский гемодиализ или щелочная терапия могут не принести немедленной пользы плоду [19]. Однако введение бикарбоната потенциально выгодно для плода, поскольку предпочтительное ощелачивание материнской крови способствует разделению салицилата в матери за счет захвата ионов.Таким образом, раннее и агрессивное лечение бикарбонатом показано во всех случаях, кроме тривиальных, и следует рассмотреть возможность рождения больного плода, если это потенциально жизнеспособно [19].

Флумазенил, антагонист бензодиазепиновых рецепторов, был третьим наиболее часто применяемым антидотом. Мало что известно о его тератогенном риске [18]. Он классифицируется FDA как препарат категории C для беременных [27]. Хотя во многих случаях бензодиазепиновой токсичности можно лечить поддерживающую терапию, в случае передозировки диазепама у матери нарушения сердечного ритма у плода были купированы флумазенилом, и ребенок родился здоровым через 2 недели [28].

Опиоидный антагонист налоксон вводили трем женщинам в нашем исследовании. Поскольку опиоиды проникают через плаценту, прием налоксона следует применять с осторожностью у беременных с опиоидной зависимостью. Отчеты о побочных эффектах, таких как гипертонический криз и ускорение абстиненции, связанных с применением налоксона перед родами для отмены опиоидных эффектов, были описаны у беременных [19, 29, 30], а также о индукции преждевременных родов и дистрессе плода [ 31]. Таким образом, налоксон следует применять во время беременности только при наличии четких показаний для спасения материнской жизни [31].

Всем пациентам с симптоматическим отравлением угарным газом проводилась терапия ГБО. Хотя короткое гипероксическое воздействие во время терапии ГБО переносится плодом и, как было показано в некоторых отчетах [32], снижает риск смерти плода, его эффективность при отравлении угарным газом является спорной, и неизвестно, играет ли роль повышенная фракция карбоксигемоглобина плода. в токсичности окиси углерода для плода. Несмотря на неопределенность, многие медицинские токсикологи склонны назначать терапию ГБО для лечения беременных пациенток с отравлением угарным газом.Было высказано предположение, что, если это будет показано, продолжительность терапии ГБО должна быть больше для беременных женщин, чем для небеременных, из-за более медленной диссоциации карбоксигемоглобина у плода [33].

Некоторые ограничения нашего исследования заслуживают особого внимания. Основной из них является отсутствие доступа к полным медицинским записям пациентов, что не позволяет подробно описать обстоятельства, приведшие к отравлению в каждом случае (например, попытка самоубийства или жест, попытка прерывания беременности и т. Д.), Помимо определения общих волеизъявление, а также отсутствие более подробной демографической информации, такой как беременность, количество детей и гестационный возраст.Во-вторых, хотя проведение тестов на беременность при отравлении женщин детородного возраста является обычной практикой в медицинской токсикологии, возможно, что несколько случаев беременности не были выявлены. Еще одно ограничение нашего набора данных — отсутствие последующего наблюдения для изучения отдаленных исходов беременности, особенно плода. Хотя основная цель этого исследования состояла в том, чтобы описать текущие последующие отравления у беременных женщин и их лечение, информация об исходах беременности была бы важной.

Таким образом, большинство случаев отравления во время беременности, с которыми медицинские токсикологи консультируются у постели больного, являются преднамеренным воздействием наркотиков, причем неопиоидные анальгетики и седативно-снотворные / миорелаксанты являются наиболее часто принимаемыми внутрь агентами. Требуются дальнейшие исследования для изучения факторов риска отравления во время беременности, а также результатов беременности и плода после острого отравления. Характеристика факторов риска отравления среди беременных женщин предоставит медицинским работникам потенциальную возможность для раннего вмешательства в эту уникальную группу пациентов, в то время как изучение результатов такого воздействия — уникальная возможность изучить потенциальные тератогенные эффекты отравления и безопасность антидотов на ранних стадиях. беременности в естественном контексте.

Тошнота и рвота во время беременности

Введение

Тошнота и рвота — обычное явление во время беременности, которым страдают 70–80% всех беременных женщин. Хотя у большинства женщин с тошнотой и рвотой во время беременности (невирапин) симптомы ограничиваются первым триместром, у небольшого процента женщин наблюдается длительный курс лечения, при котором симптомы распространяются до родов. У женщин с сильной тошнотой и рвотой во время беременности может быть гиперемезис беременных (HG), сущность, отличная от невирапина, которая, если ее не лечить, может привести к серьезным заболеваниям матери и плода.

Различные метаболические и нервно-мышечные факторы вовлечены в патогенез NVP и HG; однако их точная причина неизвестна. Следовательно, лечение невирапина и гормона роста может быть затруднено, поскольку не известны ни оптимальные цели для лечения, ни полный эффект потенциального лечения на развивающийся плод. В этой статье рассматриваются эпидемиология, патология, диагностика, исходы и лечение невирапина и HG.

Эпидемиология

По оценкам, 70–80% беременных женщин получают невирапин [1].В Соединенных Штатах и Канаде ежегодно страдают примерно 4 000 000 и 350 000 женщин, соответственно [2].

Невирапин чаще встречается в западных странах и в городах и редко встречается среди африканцев, коренных американцев, эскимосов и большинства азиатских популяций [3]. Только несколько исследований изучали расовое распределение невирапина в данной популяции. Одно такое исследование, проведенное в Канаде с участием 367 женщин, показало, что азиаты и чернокожие реже сообщали о симптомах невирапина, чем европейцы.Социально-демографические факторы не учитывали расовые / этнические различия в распространенности болезней, предполагая, что генетические и / или культурные факторы могут иметь значение [4].

HG встречается редко по сравнению с невирапином и встречается в 0,3–2% всех беременностей [5]. Заболеваемость, по-видимому, зависит от этнической принадлежности [6] и колеблется от 3 до 20 на 1000 беременностей [7]. Он чаще диагностируется у женщин в Индии, Пакистане, азиатах и новозеландцах по сравнению с европейцами, американскими индейцами и эскимосами [8].

Факторы риска

Данные совместного перинатального проекта, одного из крупнейших на сегодняшний день исследований беременных женщин, показали, что невирапин чаще встречается у молодых женщин, первородящих, женщин с образованием менее 12 лет, некурящих и женщины с ожирением [9]. Сообщалось также о повышенном риске невирапина в первом триместре у женщин с многоплодной беременностью по сравнению с женщинами с одноплодной беременностью (87% против 73%, p <0,01) [10].

NVP ассоциируется с низким уровнем дохода и статусом неполной занятости [11]).Было также установлено, что домохозяйки подвергаются повышенному риску, в то время как женщины, работающие в белых воротничках, по-видимому, защищены [12]. Однако остается неясным, является ли статус занятости истинным фактором риска для невирапина или мешающим фактором, поскольку затронутые женщины могут уволиться из-за своих симптомов. Точно так же их решение не работать вне дома может быть связано с многоплодием и необходимостью заботиться о других детях [13].

Генетика матери также может служить фактором риска невирапина. Данные из большой норвежской популяции близнецов показывают более высокий уровень использования лекарств от тошноты во время беременности среди монозиготных близнецов женского пола по сравнению с дизиготными близнецами женского пола [14].Кроме того, более высокий уровень тошноты был обнаружен у женщин, матери которых испытывали тошноту во время беременности [15]. Также было показано, что личный анамнез невирапина является фактором риска невирапина при последующих беременностях [15]; однако этот результат не был согласован между исследованиями [16]

Другие факторы риска невирапина включают в себя укачивание в анамнезе, возможно, из-за общего вестибулярного механизма [17] и мигренозные головные боли в анамнезе [18]. Женщины, у которых в анамнезе отмечалась тошнота при приеме эстроген-содержащих оральных контрацептивов, также, по-видимому, подвержены повышенному риску приема невирапина [19].

Расположение желтого тела также может служить фактором риска невирапина. Ультразвуковые исследования показали, что беременные женщины чаще испытывают тошноту и рвоту, когда желтое тело находится в правом яичнике [20]. Это может быть связано с различиями в венозном оттоке между левым и правым яичником и более высокой концентрацией половых стероидов, когда желтое тело находится на правой стороне [21].

Более высокое суточное потребление жиров, особенно насыщенных, до беременности увеличивает риск госпитализации по поводу невирапина [22].Курение до беременности и прием витаминов до и / или на ранних сроках беременности связаны со снижением риска невирапина [23]. Было обнаружено, что употребление алкоголя матерью до зачатия также защищает от невирапина [24].

Факторы риска HG аналогичны факторам риска NVP. К ним относятся многоплодная беременность, трофобластическая болезнь, HG в предшествующей беременности, аномалии плода, такие как триплоидия, трисомия 21 и водянка плода, а также недоношенность [25]. Семейный анамнез HG также является фактором риска: примерно 28% женщин сообщают о HG у своих матерей и 19% сообщают, что у их сестер были подобные симптомы [26].Дополнительные факторы риска включают статус в браке или партнерстве и возраст старше 30 лет. Курение сигарет может быть защитным действием [27].

Индекс массы тела матери был оценен как фактор риска HG с неубедительными результатами. В исследовании Depue et al. Ожирение увеличивает риск HG на 50% [28]. Работа Седергрена и др. однако было обнаружено, что низкий индекс массы тела (<20 кг / м2) был связан с повышенным на 40% риском HG и что ожирение снижает риск госпитализации по поводу HG [29].Более недавнее исследование 33 647 женщин в Норвегии показало, что недостаточный или избыточный вес увеличивает риск HG, но только у некурящих [30]. Предполагается, что женщины с недостаточным весом и низким индексом массы тела имеют низкий уровень эстрогена перед беременностью и, таким образом, могут иметь преувеличенный ответ в течение первого триместра, когда уровень эстрогена резко возрастает [31]. Напротив, у женщин с ожирением жировые отложения могут нейтрализовать плацентарные факторы, которые, как считается, вносят вклад в патогенез [29].

Что касается пола плода, то в нескольких исследованиях была обнаружена связь между HG и женским полом плода.Используя данные Шведского медицинского регистра рождений, Kallen et al. обнаружили, что HG чрезмерно представлен в 3068 беременностях, когда ребенок был девочкой [32]. Аналогичным образом, в исследовании беременных женщин, госпитализированных с HG в первом триместре, шансы родить ребенка женского пола были на 50% выше, чем у здоровых беременных контрольной группы (OR 1,5, 95% CI 1,4, 1,7) [33].

Патогенез

Метаболические и гормональные факторы

Хотя точный патогенез NVP и HG неизвестен, широко распространено мнение, что гестационная рвота является результатом различных метаболических и эндокринных факторов, многие из которых имеют плацентарное происхождение.Наиболее важным фактором является хорионический гонадатропин человека (ХГЧ). Эта связь между ХГЧ и невирапином в значительной степени основана на временном соотношении между пиком невирапина и пиком продукции ХГЧ, оба из которых происходят между 12 и 14 неделями беременности. Кроме того, тошнота и рвота часто усиливаются у беременных женщин с состояниями, связанными с повышенным уровнем ХГЧ, такими как молярная беременность, многоплодная беременность и синдром Дауна [13]. У женщин, принимающих невирапин, также были обнаружены более высокие уровни ХГЧ в моче [34] и сыворотке крови по сравнению с бессимптомными [35].Кроме того, исследование Goodwin et al. обнаружили, что концентрация ХГЧ положительно коррелировала с тяжестью тошноты и рвоты у женщин с ХГЧ [36].

Несмотря на множество исследований, связывающих ХГЧ с невирапином и ГГ, другие не обнаружили связи между уровнем ХГЧ в сыворотке у беременных в течение первого триместра и частотой или интенсивностью тошноты и рвоты. В исследовании Soules et al. Даже в подгруппе женщин с молярной беременностью, у которых уровни ХГЧ у женщин были в 5-10 раз выше, чем в контрольной группе, корреляции не было обнаружено [37].Кроме того, исследования показали, что высокие уровни ХГЧ связаны с задержкой роста плода и преждевременными родами [38], тогда как невирапин, по-видимому, защищает от преждевременных родов, поэтому маловероятно, что ХГЧ является единственным участником патогенеза невирапина.

Предполагается, что различные биологические формы (то есть изоформы) ХГЧ могут объяснять различия между уровнями ХГЧ и тошнотой и рвотой у здоровых и больных людей [39]. Каждая изоформа ХГЧ имеет уникальный период полураспада и активность рецептора лютеинизирующего гормона и тиреотропного гормона (ТТГ).Изоформы без карбоксиконцевой части имеют более короткий период полураспада, но являются более мощными стимуляторами лютеинизирующего гормона и рецепторов ТТГ. Напротив, гипергликозилированный ХГЧ имеет более длительный период полувыведения и большую продолжительность действия [40]. Эти различные изоформы ХГЧ, вероятно, являются результатом генетических факторов или долгосрочных изменений окружающей среды, которые, таким образом, могут объяснять различия в заболеваемости ХГЧ, обнаруженные в разных популяциях. Помимо вариабельности изоформ, мутации рецептора ХГЧ могут также объяснить некоторую вариабельность взаимоотношений между невирапином и ХГЧ [39].

Гормоны яичников, эстроген и прогестерон, также участвуют в патогенезе невирапина и гормона роста. Известно, что некоторые женщины испытывают тошноту при приеме оральных контрацептивов. Более того, состояния высокой концентрации эстрогена, такие как низкий паритет и высокий индекс массы тела матери, были связаны с более высокой частотой HG [28]. Считается, что эстроген способствует HG, стимулируя выработку оксида азота через синтетазу азотоксидазы, которая, в свою очередь, расслабляет гладкие мышцы, замедляя время прохождения через желудочно-кишечный тракт и опорожнение желудка.

Jarnfelt et al. сообщили о значительной связи между рвотой беременных и непереносимостью оральных контрацептивов в анамнезе [40]. Используя более количественный подход, Depue et al. Обнаружили, что средние уровни общего эстрадиола были на 26% выше, а средние уровни связывающей способности половых гормонов и глобулинов были на 37% выше у пациентов с HG, чем у контрольных субъектов, после поправки на гестационный возраст [ 28]. Однако важно отметить, что, как и взаимосвязь между ХГЧ и невирапином, взаимосвязь между уровнями эстрогена и невирапином была противоречивой во всех исследованиях [35].Обзор 17 исследований показал положительную связь между невирапином и эстрогеном только в 5 исследованиях [41]. Кроме того, пик уровня эстрогена приходится на третий триместр беременности, а уровень гормона роста имеет тенденцию улучшаться на поздних сроках беременности [8].

Прогестерон в сочетании с эстрогеном также может играть роль в невирапин. Прогестерон снижает сократимость гладких мышц и может нарушить опорожнение желудка и привести к усилению тошноты и рвоты. Используя эластогастографию после стандартного приема пищи, Walsh et al. показали, что такое же нарушение медленноволнового желудочного ритма, которое наблюдается у женщин с невирапином, может быть вызвано у небеременных женщин одним прогестероном или в сочетании с эстрадиолом в дозах, которые воспроизводят уровни во время беременности [42].Однако в других исследованиях не было обнаружено каких-либо существенных различий между уровнями прогестерона у женщин, принимавших или не принимавших невирапин [28].

Роль плацентарного простагландина E2 (PGE2) также оценивалась в патогенезе невирапина из-за его влияния на гладкие мышцы желудка [43]. ХГЧ стимулирует плацентарный PGE2 и, как и пики ХГЧ, между 9 и 12 неделями беременности. North et al. количественно определил материнский PGE2 в сыворотке крови и обнаружил, что его уровни были выше в периоды тошноты и рвоты у 18 женщин на ранних сроках беременности по сравнению с бессимптомными периодами.Они также оценили материнские уровни бета-интерлейкина-1 и альфа-фактора некроза опухоли и обнаружили, что оба этих уровня сходны во время симптоматического и бессимптомного периодов [44].

Предполагается, что серотонин способствует развитию невирапина из-за его роли в тошноте и рвоте, вызванной химиотерапией. Исследование Borgeat et al. однако не выявили каких-либо различий в уровнях серотонина среди беременных с HG, бессимптомных беременных женщин и небеременных женщин [45]. Кроме того, рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее антагонист серотониновых 5-HT3 рецепторов, онданстерон и прометазин, не выявило значительных различий в контроле симптомов [46].

Из-за перекрестной реактивности между ХГЧ и рецептором тиреотропного гормона (ТТГ) дисфункция щитовидной железы также изучалась как возможный механизм развития невирапина и гормона роста. [36]. Этот «биохимический тиреотоксикоз» характеризуется подавленным ТТГ и немного повышенным FT4. Несмотря на эти лабораторные отклонения, женщины с HG, как правило, эутиреоидны, без предшествующих заболеваний щитовидной железы, зоба и отрицательных антител к щитовидной железе [47].Более того, исследования не обнаружили взаимосвязи между дисфункцией щитовидной железы и тяжестью симптомов [48], и почти все женщины с HG имеют нормальный уровень ТТГ к 20 неделе беременности без какого-либо вмешательства [49].

Недавно была предложена связь между гормоном лептином и HG. Было обнаружено, что повышенные уровни лептина в сыворотке крови во время беременности, возможно, в результате увеличения общей жировой массы и продукции плаценты, были значительно выше у пациенток с HG по сравнению со здоровыми беременными контрольными [50, 51].Лептин может вносить свой вклад в HG, увеличивая секрецию hCG за счет паракринного действия плаценты или снижая аппетит и вызывая более сильную тошноту и рвоту. Примечательно, однако, что другие проспективные когортные исследования не обнаружили подобной статистически значимой разницы в уровнях лептина в сыворотке крови у больных HG между случаями и контрольной группой [52, 53].

Было высказано предположение, что нарушение регуляции иммунной системы может происходить у женщин с HG. Повышенные концентрации внеклеточной ДНК плода были обнаружены в сыворотке крови матери [54], вызывая гиперактивный материнский иммунный ответ и повреждение трофобластов.Более того, нормальный сдвиг во время беременности, когда типы Т-хелперов переходят в Т-хелперные клетки 1 типа, более преувеличен у женщин с HG [55]. Это, в свою очередь, приводит к увеличению высвобождения интерлейкина-4, а также фактора некроза опухоли альфа, оба из которых связаны с HG [56]. Также было обнаружено, что аденозин повышается в HG, и его роль заключается в ослаблении TNF-альфа [57]. В проспективном исследовании [58] также было обнаружено, что уровни интерлейкина-6 повышаются при приеме HG [58], а также повышаются уровни иммуноглобулина G (IgG), IgM, уровни комплемента и количество лимфоцитов [59].Однако невозможно точно определить роль этих иммунологических факторов, потому что в голодных состояниях иммунная система обычно подавляется, а не активируется; таким образом, возможно усиление иммунных факторов, наблюдаемое при HG, могло быть попыткой ограничить прогрессирование HG [8].

Другие гормоны, включая тиреотропный гормон, гормон роста, пролактин, адренокортикостимулирующий гормон, кортизол, лютеинизирующий гормон и фолликулостимулирующий гормон, также оценивались и не считаются способствующими патогенезу NVP [60].

Helicobacter pylori

Повышенная частота инфицирования Helicobacter pylori (H. pylori) наблюдалась у женщин с HG и теперь считается, что она играет роль в ее патогенезе. Frigo et al. обнаружили, что 90,5% женщин с HG были H. plyori IgG-положительными, по сравнению с 46,5% контрольной группы [61]. Багис и др. использовали золотой стандарт тестирования, гистологическое исследование биопсии слизистой оболочки, и обнаружили, что 95% пациентов с HG дали положительный результат на H.pylori по сравнению с 50% в контрольной группе. Они также обнаружили более высокую плотность H. pylori в антральном отделе и теле желудка у пациентов с HG, предполагая возможную связь между плотностью H. pylori и тяжестью симптомов [62].

Систематический обзор, проведенный в 2007 г. и оценивающий 14 исследований случай-контроль с 1966 по 2007 г., обнаружил значительную связь между инфекцией H.pylori у матери и HG в 10 исследованиях. Отношение шансов в исследованиях варьировалось от 0.От 55 до 109,33 [63]. Аналогичным образом, обновленный систематический обзор и метаанализ 25 исследований 2009 года выявили объединенное отношение шансов 3,32 (95% доверительный интервал: 2,25–4,90) для инфекции H. pylori у женщин с HG [64]. Примечательно, что в обоих обзорах была обнаружена высокая разнородность исследований.

Инфекция H. pylori во время беременности может произойти из-за вызванных стероидными гормонами изменений рН желудочного сока [65] и / или повышенной чувствительности из-за изменений гуморального и клеточного иммунитета [66].Однако нет четких доказательств того, что беременность предрасполагает к инфицированию de novo H. pylori . Напротив, было высказано предположение, что H. pylori может усугубить вызванные гормонами изменения нервной системы и электрического функционирования желудка и тем самым повысить риск того, что инфицированные женщины попадут в более тяжелую часть спектра тошноты и рвота [67].

Хотя связь между H. pylori и HG интригует, важно отметить, что инфекция не обязательно коррелирует с симптомами.Фактически, у большинства инфицированных женщин симптомы отсутствуют [8]. В исследовании Weyermann et al., 23% из 898 послеродовых матерей дали положительный результат на H. pylori по результатам дыхательного теста с 13C-мочевиной; однако положительный результат не коррелировал с симптомами тошноты, рвоты или рефлюкса во время беременности [68]. Аналогичным образом Wu et al. Обнаружили, что 69% беременных женщин являются серопозитивными к H. pylori по сравнению с 50% в общей популяции, однако не обнаружили никакой корреляции между статусом антител и желудочно-кишечными симптомами [69].

Почему H pylori нельзя точно связать с невирапином, а HG объясняется несколькими факторами. Во-первых, в большинстве исследований для оценки инфекции использовалось тестирование на антитела. Однако серологическое тестирование на H. pylori не позволяет отличить активную инфекцию от перенесенной инфекции [70], а активная инфекция по сравнению с прошлой инфекцией может по-разному влиять на симптомы. Во-вторых, в большинстве исследований не оценивался и / или не учитывался штамм H. pylori . Цитотоксин-ассоциированный белок гена A (CagA) является маркером увеличения пептических язв и связан с более агрессивным штаммом H pylori [71].Только одно исследование, включенное в метаанализ 2009 года, оценивало патогенность CagA. В этом исследовании Xia et al. Позитивность CagA была более распространена у пациентов с HG [72].

Лечение уничтожает H. pylori у большинства пациентов, однако в настоящее время нет рекомендаций по оценке или лечению H. pylori во время беременности, поскольку последующее облегчение симптомов HG не изучалось широко. Отчеты о случаях и серии случаев предполагают, что лечение и ликвидация H.pylori может уменьшить тошноту и рвоту во время беременности, и его следует назначать пациентам с трудноизлечимыми симптомами [73]. Однако необходимы более масштабные исследования, чтобы определить, следует ли и когда начинать лечение во время беременности, учитывая опасения по поводу безопасности лекарств. В настоящее время специалисты рекомендуют, чтобы после завершения беременности и кормления грудью пациентов лечили тройной терапией в течение двух недель [74].

Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта

Изменения давления в нижнем пищеводном сфинктере (НПС) в состоянии покоя и перистальтики пищевода были связаны с приемом невирапина.Хотя эти изменения чаще связаны с изжогой во время беременности, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) может вызывать атипичные симптомы, такие как тошнота [75], и способствовать развитию невирапина. Эстроген и прогестерон являются вероятными медиаторами нарушения моторики пищевода при беременности, при этом эстроген служит праймером, а прогестерон вызывает расслабление LES [76].

Изменения ритмической активности желудка могут способствовать развитию невирапина. Нормальная миоэлектрическая активность желудка приводит к медленному распространению волны от проксимального отдела тела к дистальному отделу антрального отдела со скоростью 3 цикла в минуту (cpm).Нарушение ритма, увеличение или уменьшение распространения медленных волн, связано с тошнотой [74]. Используя эластогастрографию (EGG), Koch et al. продемонстрировали, что люди с нормальной медленноволновой активностью реже жаловались на тошноту во время беременности [77]. Напротив, люди с более высокими или более медленными показателями чаще жаловались на тошноту. Аналогичным образом Riezzo et al. обнаружили, что беременные женщины без симптомов тошноты и рвоты на момент записи EGG имеют нормальную миоэлектрическую активность 3 импульса в минуту.Они также обнаружили, что беременные женщины, принимавшие невирапин, имели более нестабильную активность EGG по сравнению с женщинами после добровольных абортов и небеременными контрольными женщинами. Они предположили, что это может быть связано с восстановлением нормальной картины медленных волн желудка после аборта после нормализации уровней эстрадиола и прогестерона [78].

Примечательно, однако, что многие исследования не обнаружили различий в моторике желудка у беременных и небеременных женщин. С помощью сцинтографии желудка не было обнаружено значительных различий в скорости опорожнения жидкости у беременных женщин до добровольного аборта, через 6 недель после аборта и у небеременных женщин контрольной группы [79].Используя методы разбавления красителя феноловым красным, Davison et al. обнаружили, что опорожнение желудка задерживается во время родов, но не в третьем триместре по сравнению с небеременной контрольной группой [80]. Точно так же исследования с использованием парацетамола не показали задержки опорожнения желудка в первом, втором или третьем триместре [81].

Нарушения моторики желудка во время беременности связаны с высоким уровнем прогестерона. Более того, на поздних сроках беременности компрессия из-за увеличенной матки может усугубить симптомы.

Состав пищи также может играть патогенную роль при невирапине.Jednak et al. продемонстрировали, что прием пищи с преобладанием белка ассоциировался с уменьшением симптомов и корректировкой медленных аритмий. Прием пищи с преобладанием углеводов или жиров не влиял на симптомы или медленные аритмии [82].

Наконец, время прохождения через тонкий кишечник было оценено в отношении патогенеза невирапина. Используя дыхательный тест с водородом лактулозы, косвенный показатель времени прохождения через тонкий кишечник, Lawson et al. было обнаружено, что время прохождения во втором и третьем триместре увеличивается по сравнению с первым триместром, причем наибольшее время наблюдается при наивысшем уровне прогестерона [83].Wald et al. использовали аналогичные методы и обнаружили, что время транзита увеличивается в третьем триместре, когда уровни прогестерона и эстрогена были высокими по сравнению с послеродовым периодом [84]. Однако в обоих этих исследованиях задержка кишечного транзита не коррелировала с невирапином.

Психосоциальные факторы

Ранние исследования показали, что невирапин может быть психосоматическим заболеванием, при котором рвота представляет собой интрапсихический конфликт. Некоторые предполагают, что невирапин — это проявление подсознательной попытки беременной женщины отвергнуть нежелательную беременность [85], поскольку исследования показали, что женщины, принимающие невирапин в первом триместре, с большей вероятностью будут иметь незапланированную или нежелательную беременность [86].

HG также ассоциируется с психологическими расстройствами, а именно с невротическими наклонностями, истерией, неприятием женственности, отказом от беременности, а также с депрессией и психологическим стрессом, связанным с бедностью и семейными конфликтами [8]. Однако недавние исследования не обнаружили определенных психогенных причин HG [87, 88]. Некоторые поэтому утверждают, что социокультурные факторы, а не научные данные привели к маркировке ГГ как психологически обоснованного состояния и что более вероятно, что психологические расстройства, такие как депрессия, являются результатом, а не причиной ГГ [89].

Таким образом, хотя NVP и HG, вероятно, не являются результатом конверсионного расстройства или другого психологического расстройства, общепризнано, что у затронутых женщин психологические реакции переплетаются с их физическими симптомами и, возможно, усугубляют их.

Диагностика и клинические особенности

Анамнез и физический осмотр

Несмотря на популярное использование термина «утреннее недомогание», у большинства пострадавших женщин невирапин сохраняется в течение дня и менее чем в 2% случаев ограничивается утренним периодом. женщин [90].Она часто начинается в течение нескольких недель после отсутствия менструации и поэтому в большинстве культур карикатурно рассматривается как начальный признак беременности. Симптомы обычно достигают пика между 10 и 16 неделями беременности и обычно проходят через 20 недель. Однако до 10% женщин продолжают проявлять симптомы после 22 недель [90].

В то время как обезвоживание и ортостаз могут возникать у женщин с ГГ, у большинства женщин с невирапином показатели жизненно важных функций нормальные, а медицинский осмотр доброкачественен. Однако следует провести тщательный осмотр брюшной полости, чтобы исключить перитонит и другие внутрибрюшные причины тошноты и рвоты.

Дифференциальный диагноз

Учитывая высокую распространенность невирапина, тошнота и рвота в первом триместре обычно вызваны невирапином. Однако, если присутствуют изменения в привычке кишечника, боли в животе и рвота желчью, необходимо провести соответствующие исследования для исключения других причин. Дифференциальный диагноз невирапина включает гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, язвенную болезнь, непроходимость тонкой кишки, острый холецистит, холелитиаз, панкреатит, а также аппендицит, гастроэнтерит, нефролитиаз, пиелонефрит и гепатит [74]

Диагностические и лабораторные исследования Для диагностики невирапина не рекомендуется проводить никаких специальных лабораторных исследований, кроме теста на беременность.Однако другие тесты могут быть полезны для исключения других причин тошноты и рвоты. Лейкоцитоз не следует видеть при приеме невирапина и может указывать на инфекционную или воспалительную причину, такую как холецистит, инфекция мочевыводящих путей и панкреатит. Повышение аминотрансфераз может указывать на хронический гепатит. Отклонение от нормы ТТГ может указывать на гипотиреоз или гипертиреоз, оба из которых могут вызывать тошноту и рвоту. Повышение уровня глюкозы в сыворотке крови может указывать на диабет и может вызывать тошноту и рвоту из-за снижения сократимости антрального отдела и ускорения желудочных аритмий [91].

Радиографическая визуализация обычно не требуется для диагностики невирапина. УЗИ органов малого таза можно рассматривать для документирования беременности и оценки состояний, повышающих риск невирапина, таких как многоплодная беременность. Рентген брюшной полости, как правило, бесполезен и, хотя и представляет низкий риск для плода, в первом триместре по-прежнему является относительно противоречивым.

Верхняя эндоскопия может быть безопасно выполнена во время беременности и может рассматриваться как исключение гастрита и ЯБ как причин тошноты и рвоты во время беременности.В одном крупном центре тошнота и рвота были вторыми по частоте показаниями к эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта во время беременности после кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [92].

Результат

Большинство исследований показало, что невирапин ассоциирован с благоприятным исходом для плода. Метаанализ 11 исследований Weigel et al. обнаружили сильную значимую связь между тошнотой и рвотой во время беременности и снижением риска выкидыша (обычное отношение шансов = 0,36, 95% доверительный интервал от 0,32 до 0,42) и отсутствие устойчивой связи с перинатальной смертностью [93].Более того, было обнаружено, что женщины без невирапина рожают раньше, чем женщины, принимавшие невирапин [94].

Однако в некоторых исследованиях сообщалось о неблагоприятных исходах, особенно когда невирапин считается тяжелым. Деучар и др. обнаружили повышенный риск задержки внутриутробного развития плода у женщин с тяжелой формой невирапина, но не смогли учесть возможное влияние противорвотных препаратов на рост плода [95]. Аналогичным образом, Zhou et al. Обнаружили повышенный риск низкой массы тела при рождении у женщин с тяжелой формой невирапина, вероятно, из-за пагубного воздействия тошноты и рвоты на питание матери [96].

В проспективном исследовании с участием 16 398 женщин не было обнаружено различий в врожденных аномалиях между теми, кто принимал и не принимал невирапин [97]. Кроме того, ретроспективное исследование показало более низкий риск врожденных пороков сердца у младенцев, рожденных женщинами с ранним началом невирапина, требующими применения противорвотных средств, по сравнению с женщинами без тошноты [98].

Не совсем понятно, как невирапин защищает развивающийся плод, однако было описано несколько теорий. Некоторые утверждали, что тошнота и рвота позволяют беременной женщине избегать или исключать продукты, которые могут быть тератогенными или вызывать аборт.Это может объяснить тесную временную взаимосвязь между развитием пищевых отвращений во время беременности и возникновением тошноты [99]. Невирапин может также снизить потребление энергии и уровень анаболических гормонов, инсулина и фактора роста инсулина, что приводит к оттоку дефицитных питательных веществ к плаценте и плоду [100].

Несмотря на благоприятное воздействие на плод, психосоциальная заболеваемость беременных, принимающих невирапин, значительна и, возможно, недооценивается. В исследовании Smith et al. из 593 австралийских женщин, страдающих невирапином, большинство сообщили, что их симптомы оказали серьезное негативное влияние на занятость, домашние обязанности и воспитание детей: 96% женщин сообщили о легком или умеренном дистрессе от тошноты и 28% сообщили о умеренном или тяжелом дистрессе [101].Аналогичным образом исследование Mazzotta et al. канадских женщин обнаружили, что более сильная тошнота и рвота связаны с более частым чувством депрессии, рассмотрением вопроса о прерывании беременности, неблагоприятным воздействием на отношения женщин с их партнерами или повседневной жизнью их партнеров, а также предполагаемой вероятностью того, что невирапин может нанести вред их ребенку. . Примечательно, что женщины с легкими симптомами также сообщали о тех же психосоциальных проблемах, предполагая, что тяжесть тошноты или рвоты неадекватно отражает дистресс, вызванный невирапином [2].

О’Брайен и Набер также показали значительную психосоциальную заболеваемость у женщин, страдающих невирапином. Они обнаружили, что пострадавшие женщины сообщали о снижении социальных обязательств и ухудшении отношений с супругами и детьми. Женщины с тяжелыми симптомами также сообщали о частой плаксивости, раздражительности, повышенных нарушениях сна и пониженном настроении [102]. Используя краткую форму 36, Attard et al. обнаружили, что женщины с невирапином имели более низкие показатели физического функционирования, физической роли, телесной боли, жизнеспособности, социального функционирования и эмоциональной роли при обследовании, оценивающем качество жизни, по сравнению со здоровыми беременными контрольной группой на ранних сроках беременности и женщинами с хронической депрессией.Оценка психического здоровья женщин, принимавших невирапин, была аналогична показателям женщин, страдающих депрессией [103].

Помимо психосоциальной заболеваемости, невирапин также создает серьезное финансовое бремя. В 2002 году стоимость тяжелого невирапина оценивалась примерно в 130 миллионов долларов, исходя из затрат на больницу, связанных в среднем с 39 000 госпитализаций. Эта цифра, вероятно, сильно занижена, поскольку она не включает потерю производительности дома, плату за врачей или стоимость лечения [104].

Было подсчитано, что на каждую работающую женщину с невирапином теряется 206 рабочих часов [2], и что на долю невирапина приходится 28% всех отпусков по болезни во время беременности до 28 недели [19]. Кроме того, работа Валлакотта и др. показывает, что 50% пострадавших женщин считают, что их эффективность работы значительно снизилась [105].

HYPEREMESIS GRAVDIARUM

Hyperemesis gravidarum (HG) — это состояние сильной тошноты и рвоты во время беременности, ведущее к дисбалансу жидкости, электролитов и кислотно-щелочного баланса, дефициту питания и потере веса [8].Некоторые определили это как возникновение более трех эпизодов рвоты в день, сопровождающихся кетонурией и потерей веса более чем на 3 кг или 5% массы тела [63]. HG является наиболее частой причиной госпитализации на ранних сроках беременности и уступает только преждевременным родам на протяжении всей беременности [106]. В Соединенных Штатах более 36 000 женщин ежегодно попадают в больницу из-за HG, а стоимость лечения оценивается более чем в 250 миллионов долларов в год только на госпитализацию [107].В отличие от невирапина, который связан с благоприятным исходом для плода, HG представляет значительный риск для здоровья матери и плода.

Диагностика и клинические особенности

HG проявляется в первом триместре беременности, обычно начиная с 4–5 недель беременности. Помимо сильной тошноты и рвоты, у 60% женщин с HG также наблюдается избыточное слюноотделение или птиализм [108]. Пациенты также могут жаловаться на симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, такие как дискомфорт за грудиной и изжогу. Уникальный для беременных количественный показатель рвоты и тошноты (PUQE), который рассчитывается с использованием количества часов тошноты в день, количества эпизодов рвоты в день и количества эпизодов рвоты в день, можно использовать для отслеживания тяжести симптомов. [109].

Пациенты могут иметь признаки обезвоживания, такие как сухость слизистых оболочек, тахикардия, плохой тургор кожи и постуральная гипотензия. Пациенты с тяжелым поражением также могут иметь истощение мышц и слабость и / или изменения психического статуса.

Лабораторные отклонения у женщин с HG могут включать повышенный уровень азота мочевины в сыворотке крови, креатинин и гематокрит, а также кетонурию и повышенный удельный вес мочи. Кроме того, могут быть обнаружены электролитные нарушения, подтверждающие диагноз гипохлоремического метаболического алкалоза или метаболического ацидоза с выраженным сокращением объема [39].Уровни преальбумина (транстиретина в плазме) могут быть низкими, что свидетельствует о плохом белковом питании матери и, возможно, предсказывает более низкий вес плода при рождении [110]. Также возможен дефицит витаминов и минералов, таких как витамин B1 (тиамин), железо, кальций и фолиевая кислота [74].

Функциональные пробы печени могут быть ненормальными у 50% госпитализированных пациентов с ГГ [111]. Может наблюдаться легкая гипербилирубинемия (билирубин <4 мг на децилитр) и / или повышение уровня щелочной фосфатазы вдвое выше верхней границы нормы [112].Трансаминит средней степени тяжести является наиболее частым нарушением функции печени, когда уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ) обычно превышают уровни аспартатаминотранферазы (АСТ). Повышение уровня трансаминаз обычно в два-три раза превышает верхний предел нормы; однако сообщалось об уровнях, превышающих 1000 Ед / мл [113]. Аномальные пробы печени разрешаются сразу после исчезновения рвоты.

Повышение уровня амилазы и липазы в сыворотке крови наблюдается у 10–15% женщин [39]. Одно исследование показало повышенный уровень амилазы у 24% пациентов с HG [114].Считается, что это происходит из-за чрезмерного производства амилазы слюнными железами, а не из секреции поджелудочной железы, и является результатом, а не причиной HG [8].

Уровни тиреотропного гормона могут быть низкими в HG из-за перекрестной реакции между альфа-субъединицей ХГЧ и рецептором ТТГ. В большинстве случаев этот биохимический тиреотоксикоз не имеет клинического значения, поскольку пациенты являются эутиреоидными. Уровень гормонов щитовидной железы обычно нормализуется без лечения после родов.

HG — это клинический диагноз, основанный на симптомах и исключении других состояний.Как и невирапин, для диагностики HG не требуется специального тестирования; тем не менее, УЗИ брюшной полости и таза может быть полезным для исключения других причин, таких как заболевание желчного пузыря, пузырный занос, а также для диагностики многоплодной беременности. Дифференциальный диагноз включает невирапин, острый тиреоидит, расстройства пищевого поведения, заболевание желчевыводящих путей, вирусный гепатит и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.

Результат

В отличие от невирапина, HG ассоциируется как с неблагоприятными исходами для матери, так и для плода. В исследовании более 150000 одноплодных беременностей младенцы, рожденные женщинами с гиперемезисом и низкой прибавкой в весе во время беременности (<7 кг), с большей вероятностью имели низкий вес при рождении, небольшой для гестационного возраста, рожденные до 37 недель гестации и имели 5- минутная оценка по шкале Апгар <7 [5].

Общие материнские осложнения включают потерю веса, обезвоживание, дефицит питательных микроэлементов и мышечную слабость. Более серьезные, хотя и редкие, осложнения включают слезы Мэллори-Вейсса, разрыв пищевода, энцефалопатию Вернике с психозом Корсакова или без него, миелинолиз центрального моста из-за быстрой коррекции тяжелой гипонатриемии, кровоизлияния в сетчатку и спонтанного пневмомедиастинума [47]. Сообщалось также о спазме сосудов головного мозга из-за повышенной симпатической активности [115].

HG способствует возникновению многих психологических проблем и может привести к прерыванию желанной беременности и снижению вероятности попытки повторной беременности [116]. Poursharif et al. обнаружили, что 15% из 808 женщин с HG имели по крайней мере одно прерывание из-за болезни. Интересно, что у тех женщин, которые прервали беременность, не было более тяжелого заболевания, чем у женщин с HG, которые сохранили беременность, но в два раза больше вероятность того, что их врач был безразличен или не обращал внимания на тяжесть их болезни [117].

Долгосрочные последствия HG для матерей неизвестны. Несколько исследований показывают повышенный риск рака груди [118]. Имеются также сообщения о повышенных показателях депрессии, посттравматического стрессового расстройства и различных неврологических расстройств [39].

Некоторые исследования не обнаружили повышенного риска неблагоприятных исходов для плода у женщин с HG. Bashiri et al., Например, сообщили о более низкой частоте самопроизвольных выкидышей на ранних сроках у женщин с ГГ по сравнению с населением в целом и не обнаружили различий в перинатальных исходах [6].Однако в других исследованиях была обнаружена связь между HG и задержкой роста плода, преэклампсией и малостью для гестационного возраста [119]. В ретроспективном исследовании 3068 женщин HG был связан с более ранними родами и более низкой массой тела при рождении. Эти исходы наиболее вероятны у женщин, потерявших более 5% массы тела перед беременностью [120]. Аналогичным образом Dodds et al. обнаружили более высокие показатели низкой массы тела при рождении, преждевременных родов и гибели плода у женщин с ХГ, которые в целом набрали менее 7 кг во время беременности [5].Многократные госпитализации по поводу HG, по-видимому, являются еще одним фактором риска более низкой массы тела новорожденных при рождении [108].

Различные врожденные пороки развития чаще наблюдались у женщин с ХГ [32]. К ним относятся синдром Дауна, дисплазия тазобедренного сустава, неопущенные яички, пороки развития скелета, дефекты центральной нервной системы и кожные аномалии. Сообщалось о коагулопатии и хондродисплазии плода из-за дефицита витамина К [121] с внутричерепным кровоизлиянием плода в третьем триместре [122].Некоторые виды рака у детей, такие как рак яичек или лейкемия, также были связаны с материнским HG, однако данные противоречивы [39].

ЛЕЧЕНИЕ

Целью лечения является улучшение симптомов при минимизации рисков для матери и плода. Чтобы достичь этого, обычно требуется мультимодальный подход, адаптированный к каждому человеку. Методы лечения варьируются от простых диетических модификаций до лекарственной терапии и полного родительского питания. Степень тяжести симптомов и потеря веса матери важны для определения агрессивности лечения.Для оценки тяжести симптомов можно использовать PUQEscore и опросник по влиянию гиперемезии на симптомы (HIS). Обновленная оценка PUQE оценивает симптомы в течение 24 часов [123], в то время как HIS учитывает психосоциальные факторы в дополнение к физическим симптомам [124].

В настоящее время исследования показывают, что лечение невирапина неоптимально. Одно недавнее проспективное исследование 283 женщин, принимавших невирапин в первом триместре, показало, что только половину из них спросили об интенсивности и серьезности их симптомов, менее четверти опрошенных, мешали ли их симптомы их повседневным задачам и работе.В этом исследовании Lacasse et al. Только 27% женщин были предложены противорвотные средства, а еще 14% было рекомендовано нефармакологическое лечение [125].

Нефармакологическая терапия

Диетические меры

Начальная терапия невирапина и гормона роста должна включать изменения в диете. Пострадавшим женщинам следует избегать обильных приемов пищи и вместо этого есть несколько небольших приемов пищи в течение дня, которые являются мягкими и с низким содержанием жира, поскольку жирная пища может еще больше замедлить опорожнение желудка. Употребление в пищу большего количества белков, чем углеводов, и употребление большего количества жидкости, чем твердой пищи, также может уменьшить тошноту, улучшая желудочные аритмии, связанные с невирапином [82].Рекомендуются небольшие объемы соленых жидкостей, таких как спортивные напитки с заменой электролитов, а если запах горячей пищи является ядовитым, следует приготовить холодную пищу [126].

Эмоциональная поддержка

Эмоциональную поддержку всегда должен предлагать медицинский работник. Кроме того, поддерживающая психотерапия, поведенческая терапия и гипнотерапия могут быть полезны женщинам с тяжелыми симптомами и / или тем, у кого личностные характеристики, супружеские или семейные конфликты играют роль [60].Цель психотерапии — не вникать в психологию, которая может способствовать НВП, а скорее воодушевить, объяснить, успокоить и позволить пациенту выразить стресс [95].

Акупрессура / иглоукалывание

Было обнаружено, что точечный массаж китайской точки акупунктуры P6 (Нейгуань) уменьшает тошноту у пациентов с тошнотой, вызванной химиотерапией, а также послеоперационной тошнотой и рвотой, и может быть полезным при лечении HG. В соответствии с принципом ци, приложение давления к этой точке блокирует ненормальное замедление энергии и облегчает симптомы, связанные с точкой давления [13].Давление может производиться вручную или с помощью резинки на внутренней стороне запястья. Кроме того, ReliefBand, электрический нервный стимулятор на батарейках, который можно носить на запястье, недавно был одобрен FDA и может также использоваться для стимуляции участка P6 [127].

Доказательства наличия акупрессуры противоречивы. Один обзор семи испытаний показал, что точечный массаж точки Нэйгуань может облегчить симптомы тошноты [128]. Недавнее плацебо-контролируемое исследование 60 женщин с невирапином показало, что группа лечения испытала облегчение от тошноты на следующий день после начала точечного массажа на участке P6, который длился до конца периода наблюдения.Для сравнения, группа, получавшая точечный массаж на незначительном участке, испытала первоначальное облегчение симптомов, но к 6-му дню симптомы вернулись и не отличались от группы, не получавшей лечения [129].

Хотя исследования преимуществ акупрессуры не дали окончательных результатов, некоторые эксперты считают, что это вмешательство следует предлагать, так как нет известных побочных эффектов [130].

Иглоукалывание менее изучено, но одно слепое рандомизированное контролируемое исследование с участием 593 женщин менее 14 недель беременности показало, что у женщин, получавших иглоукалывание еженедельно в течение 4 недель, было меньше тошноты и сухой рвоты по сравнению с контрольной группой [131].Однако не исключено, что состояние некоторых женщин улучшилось просто с увеличением срока беременности [13].

Имбирь

Имбирь — единственное немедикаментозное вмешательство, рекомендованное Американским колледжем акушерства и гинекологии [132]. Считается, что имбирь помогает улучшить невирапин, стимулируя моторику желудочно-кишечного тракта и стимулируя отток слюны, желчи и желудочного секрета. Было показано, что один компонент имбиря обладает такой же активностью, что и антагонист 5-HT3, ондансетрон.Кроме того, было обнаружено, что его экстракт подавляет рост некоторых штаммов H. pylori [133].

В двойном слепом рандомизированном перекрестном исследовании 70% женщин с HG, получавших 250 мг порошкообразного корня имбиря четыре раза в день, предпочли период приема имбиря по сравнению с периодом приема плацебо. Женщины, принимавшие имбирь, также сообщили о значительном облегчении симптомов [134]. Аналогичным образом, во втором испытании с участием 70 беременных женщин на сроке беременности 17 недель или менее, получавших 250 мг имбиря четыре раза в день или плацебо для Через 4 дня было обнаружено, что у женщин в группе лечения наблюдалось значительное улучшение симптомов тошноты по сравнению с женщинами в группе плацебо ( P <.001) [135].

Что касается безопасности имбиря во время беременности, исследование «случай-контроль» с участием 187 беременных женщин не выявило увеличения частоты серьезных пороков развития при использовании имбиря в первом триместре [136]. Однако теоретический риск кровотечения существует, поскольку имбирь ингибирует томбоксансинтетазу и может подавлять функцию тромбоцитов. Таким образом, одновременный прием антикоагулянтов с имбирем не рекомендуется [137].

Фармакологическое лечение

Пиридоксин-доксиламин

Комбинация пиридоксина (витамин B6) (категория беременности A) и доксиламина (категория B), ранее доступная как бендектин, является единственным лекарством, специально предназначенным для лечения NVP. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов.Он по-прежнему доступен в Канаде в виде таблеток с отсроченным высвобождением, содержащих 10 мг пиридоксина и 10 мг доксиламина под торговым названием диклектин.

Бенедектин был снят с продажи в 1983 году в Соединенных Штатах из-за сообщений о врожденных пороках развития при использовании в первом триместре. Однако до его отмены 30 миллионов женщин принимали его в течение почти 25 лет. Несколько небольших рандомизированных контролируемых исследований подтверждают его эффективность [138]. Кроме того, метаанализ, включавший 170 000 воздействий, показал, что комбинация пиридоксин-доксиламин безопасна и не вызывает побочных эффектов у плода [139].Другие крупные исследования также не показали увеличения врожденных аномалий по сравнению с фоновой частотой [140]. Тем не менее, Бенедектин по-прежнему не продается в США. Однако женщины могут делать свои собственные препараты, комбинируя 10 мг пиридоксина с половиной таблетки Unisom, которая представляет собой 25 мг доксиламина.

В качестве альтернативы можно принимать пиридоксин сам по себе. Хотя взаимосвязи между уровнями пиридоксина и невирапина не обнаружено, несколько исследований показали улучшение показателей тошноты у пациентов, принимающих пиридоксин с тяжелой тошнотой [141], и уменьшение эпизодов рвоты по сравнению с женщинами, принимающими плацебо [138].Нет никаких известных доказательств токсичности витамина B6, однако пиридоксин в больших дозах был связан с обратимой периферической невропатией у небеременных взрослых [13].

Противорвотные средства

Фенотиазины, хлорпромазин (торазин) и прохлорперазин (компазин), являются центральными и периферическими антагонистами дофамина, которые, как было показано, уменьшают симптомы у невирапина и HG [142]. Они относятся к категории беременности C.

Исследование с участием 12 764 беременных женщин выявило несколько повышенный риск врожденных дефектов при использовании фенотиазинов в первом триместре, особенно при использовании хлорпромазина, однако потенциальных мешающих факторов, таких как употребление алкоголя и продолжительность лечения, не было [ 143].Другое исследование показало, что у младенцев от матерей, принимавших хлорпромазин, наблюдались экстрапирамидные признаки и желтуха; значимых нарушений постнатального развития не было [144].

Прометазин (фенерган) не показал тератогенных эффектов в одном исследовании [145], но в другом исследовании было обнаружено усиление врожденного вывиха бедра [146].

Промоторные агенты

Метоклопрамид (Реглан) широко используется для лечения невирапина [147]. Это категория беременности B. Считается, что метоклопрамид улучшает симптомы за счет увеличения давления нижнего сфинктера пищевода и увеличения желудочного транзита.Он также корректирует желудочные аритмии, стимулируя антральные сокращения и стимулируя антродуоденальные сокращения. Недавнее исследование показало, что 10 мг метоклопрамида каждые 8 часов так же эффективны для уменьшения количества эпизодов рвоты и улучшения самочувствия у женщин с HG во время их первой госпитализации, как 25 мг прометазина, вводимого каждые 8 часов в течение 24 часов. Профиль побочных эффектов был лучше в группе, получавшей метоклопрамид, с меньшей сонливостью, головокружением и дистонией [148].

Что касается безопасности, исследование 81 703 родов в период с 1998 по 2007 год в Израиле, при котором метоклопрамид подвергался воздействию 4,2% женщин, не выявило повышенного риска серьезных врожденных пороков развития, низкой массы тела при рождении, преждевременных родов или перинатальной смерти при применении метаклопрамида. используйте [149]. Аналогичным образом, датское исследование 309 беременных женщин, принимающих метаклопрамид, не выявило повышенного риска [150].

Несмотря на свою эффективность, использование метоклопрамида ограничено профилем его побочных эффектов, который включает дистонию, беспокойство и сонливость.В 2009 году FDA добавило метоклопрамиду предупреждение в виде черного ящика из-за риска поздней дискинезии при хроническом применении.

Другие прокинетики, такие как домперидон и эритромицин, при невирапин не изучались [74].

Антигистаминные и антихолинергические препараты

Антигистаминные препараты косвенно влияют на вестибулярную систему, уменьшая стимуляцию центра рвоты [151]. Рандомизированные контролируемые исследования использования антигистаминных препаратов при невирапинах ограничены; однако было показано, что меклизин (анитверт), дименгирдинат (драмамин) и дифенгирамин (бенадрил) лучше контролируют симптомы, чем плацебо [142].Кроме того, объединенные данные семи испытаний с 1951 по 1975 год показали, что антигистаминные препараты эффективны [152]. Метаанализ более чем 24 контролируемых исследований с участием более 200 000 беременных женщин показал, что антигистаминные препараты (в частности, блокаторы h2), назначенные в течение первого триместра, не увеличивали тератогенный риск [153]. Ранее считалось, что меклизин обладает тератогенным действием, но теперь исследования показывают, что его безопасно использовать во время беременности [154]. Дименгидринат и дифенгидрамин имеют противоречивые результаты по безопасности [74].

В одном исследовании женщин, перенесших плановое кесарево сечение, трансдермальный скополамин оказался более эффективным при уменьшении тошноты, рвоты и рвоты из-за эпидуральной анальгезии морфином по сравнению с плацебо [155]. Однако исследований по применению скополамина в первом триместре нет, поскольку скополамин может вызывать хромосомные аберрации и обмены сестрин-хроматид в здоровых взрослых лимфоцитах, а также может приводить к врожденным порокам развития, включая деформации конечностей и туловища [156].

Другие агенты

Ондансетрон (Зофран) (категория беременности B) широко используется для лечения послеоперационной тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией, и в настоящее время является одним из наиболее часто назначаемых противорвотных средств [157].Считается, что он действует как центрально, так и периферически, блокируя серотониновые рецепторы в тонком кишечнике и в мозговом центре рвоты [151]. Его безопасность во время беременности была определена в недавнем исследовании, которое не показало значительного увеличения числа выкидышей, серьезных пороков развития или веса при рождении между младенцами, получавшими ондансетрон, и контрольной группой, не подвергавшейся воздействию [158].

Было проведено одно рандомизированное контролируемое исследование ондансетрона для лечения HG. В этом небольшом исследовании с участием 30 женщин не было обнаружено никакой пользы от ондансетрона 10 мг, вводимого внутривенно каждые 8 часов по мере необходимости, по сравнению с прометазином 50 мг, вводимым внутривенно каждые 8 часов с точки зрения тошноты, увеличения веса, количества дней госпитализации или общих доз лекарства [46]. .Однако было обнаружено, что прометазин вызывает большее седативное действие. Тем не менее, сообщения о случаях и обширный клинический опыт подтверждают эффективность ондансетрона для лечения HG и его лучшую переносимость по сравнению с более старыми противорвотными средствами [159, 160].

Дроперидол (инапсин) — антагонист дофамина, который является эффективным противорвотным средством при послеоперационной тошноте и рвоте. Небольшое исследование женщин с ГГ показало, что сочетание непрерывной инфузии дроперидола и болюсного внутривенного введения дифенгидрамина привело к более коротким госпитализациям и меньшему количеству повторных госпитализаций по сравнению с исторической контрольной группой, которая получала другие формы парентеральной терапии.Кроме того, не было значительных различий в материнских или перинатальных исходах [161]. Однако следует отметить, что дроперидол имеет предупреждение в виде черного ящика, поскольку он может вызывать удлинение интервала QT и сердечные аритмии [74].

Пероральные и внутривенные кортикостероиды использовались для резистентных случаев HG с различными результатами. Считается, что они оказывают противорвотное действие на триггерную зону хеморецепторов в стволе мозга, а также постулируют, что они корректируют «относительную надпочечниковую недостаточность», вызванную HG, при которой гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система неспособна реагировать на повышенные потребности кортизола. на ранних сроках беременности.

В рандомизированном контролируемом исследовании с участием 40 женщин с HG, получавших метилпреднизолон 16 мг перорально 3 раза в день в течение 3 дней с последующим снижением дозы на 2 недели по сравнению с 25 мг прометазина перорально 3 раза в день в течение 2 недель, более низкая частота повторных — госпитализация была обнаружена в группе, получавшей стероиды [162]. Другие исследования не показали статистически значимого преимущества кортикостероидов. Рандомизированное исследование Yost et al. не было обнаружено значительного уменьшения количества посещений скорой помощи или повторных госпитализаций при добавлении парентерального и перорального метилпреднизолона к режиму прометазина и метоклопрамида [163].

Нет установленных руководств по использованию кортикостероидов для HG. Однако возможный режим, который был предложен, состоит в том, чтобы 48 мг метилпреднизолона вводить перорально или внутривенно в три приема в течение двух-трех дней. Если в течение трех дней не наблюдается ответа, рекомендуется прекратить лечение, поскольку ответ после 72 часов маловероятен [151].

Что касается безопасности, недавний метаанализ показал небольшое увеличение основных пороков развития и 3,4-кратное увеличение расщелины ротовой полости у младенцев, матери которых принимали кортикостероиды в первом триместре [164].

В последнее время проявился интерес к кислотоснижающим препаратам для невирапина, поскольку одно недавнее когортное исследование показало, что у женщин с одновременно невирапином и изжогой и / или кислотным рефлюксом тошнота и рвота были тяжелее, чем у женщин без изжоги или кислотного рефлюкса [165]. Более того, последующие исследования показали, что лечение изжоги и / или рефлюкса приводит к улучшению показателей PUQE и качества жизни [166].

Антациды, содержащие алюминий или кальций, являются препаратами первой линии для лечения кислотного рефлюкса и изжоги во время беременности и могут использоваться для лечения женщин с невирапином.Магнийсодержащие антациды вызывают нефролитиаз, гипотонию и респираторную недостаточность у плода и не рекомендуются во время беременности. Антациды, содержащие бикарбонаты, могут вызывать метаболический ацидоз плода и перегрузку жидкостью, поэтому их применение не рекомендуется [167].

Блокаторы

h3 и ингибиторы протонной помпы можно безопасно использовать для лечения кислотного рефлюкса и / или изжоги у женщин, принимающих невирапин [168, 169].

Нутриционная поддержка

Для женщин с трудноизлечимыми симптомами, которые не реагируют на изменение диеты и фармакологического лечения и не могут поддерживать вес за счет перорального приема, может потребоваться нутритивная поддержка.В этой популяции следует использовать внутривенную инфузионную терапию, энтеральное питание или парентеральное питание для предотвращения задержки внутриутробного развития плода, обезвоживания и истощения матери.

Роль внутривенной гидратации заключается в увеличении объема и восстановлении электролитов. У госпитализированных пациентов можно быстро ввести физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом, если необходимо, а затем скорректировать его для соответствия диурезу. Внутривенно тиамин следует вводить перед приемом любых жидкостей, содержащих декстрозу, чтобы избежать энцефалопатии Вернике.Женщины, нуждающиеся в многократной госпитализации, могут быть рассмотрены для внутривенной гидратации в домашних условиях [74].

Следует рассмотреть вопрос о энтеральном зондовом питании и полном парентеральном питании, если внутривенная терапия не способствует уменьшению симптомов и по-прежнему сохраняется дефицит калорий. Однако исследования энтерального питания для HG ограничены. Одно небольшое исследование женщин с HG, получавших энтеральное питание с использованием 8-французского назогастрального зонда, показало улучшение симптомов в течение 24 часов после установки зонда.Через 8 дней пациенты были выписаны, в среднем на 43 дополнительных дня амбулаторного энтерального питания, после чего оральное питание можно было возобновить [170].

В дополнение к назогастральным зондам, для поддержания питания у женщин с HG успешно использовались зонды для чрескожной эндоскопической гастростомии (PEG) [171]. Однако оба эти режима кормления ограничены риском усиления тошноты и рвоты, вызванных внутрижелудочным кормлением. Постпилорические питательные трубки, как назоеюнальные [172, 173], так и чрескожная эндоскопическая гастроеюностомия [174] пытались снизить этот риск, однако смещение зондов [175] из-за продолжающейся рвоты и рвоты, а также скручивания желудка является частым осложнением. .Кроме того, назоэнтериальные трубки, как назогастральные, так и назоеюнальные, плохо переносятся многими женщинами из-за эстетических соображений и физического дискомфорта. В последнее время хирургическая еюностомия была описана как альтернативный способ питания для женщин с HG. В одном небольшом исследовании пяти женщинам с HG была выполнена хирургическая еюностомия во втором триместре. Изотоническое питание через зонд вводилось до целевого калорийного фактора. Увеличение веса матери произошло в 5 из 6 беременностей, и все беременности закончились доношенными родами.Никаких серьезных осложнений не произошло, что свидетельствует о том, что еюностомия может быть безопасным и эффективным методом нутритивной поддержки у женщин с HG [176].

Для женщин, которые не переносят энтеральное питание, следует рассмотреть возможность парентерального питания. Однако это лечение является дорогостоящим и связано со значительной материнской заболеваемостью. Russo-Steiglitz et al. сообщили о 9% частоте осложнений при парентеральном питании через периферически введенные центральные катетеры во время беременности и о 50% частоте осложнений при использовании центрально установленных катетеров.Инфекция и тромбоз были двумя наиболее часто встречающимися осложнениями и предположительно возникли в результате гиперкоагуляции, связанной с беременностью, и иммунологического подавления [177]. Holmgren и др. Аналогичным образом показали высокий уровень осложнений у женщин, которым вводили парентеральное питание через PICC. В исследовании 94 женщин с HG 66,4% из тех, кто получал парентеральное питание через PICC, требовали лечения тромбоэмболии, инфекции или того и другого. Пациенты, получавшие парентеральное питание, также имели более высокий уровень неонатальных осложнений, включая поступление в отделение интенсивной терапии новорожденных, небольшой размер для гестационного возраста, прерывание беременности из-за HG и потерю плода по сравнению с женщинами, получавшими энтеральное питание [178].Таким образом, хотя парентеральное питание может быть более приемлемым для пациентов, его следует использовать только для отдельных пациентов с HG.

Информация для авторов

Ноэль М. Ли, Школа медицины и общественного здравоохранения Университета Висконсина, Столетнее здание Медицинского фонда UW, 1685 Highland Avenue, Мэдисон, штат Висконсин, 53705, телефон: (608) 263-1995, факс: (608) 265-5677.

Сумона Саха, Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Школа медицины и общественного здравоохранения Университета Висконсина, Столетнее здание медицинского фонда UW, 1685 Highland Avenue, комната 4224, Мэдисон, штат Висконсин, 53705, телефон: (608) 263-1995, факс: (608) 265-5677.

Представление редкого тяжелого случая осложнений со стороны мочевого пузыря плода

Отравление угарным газом во время беременности — редкое и потенциально серьезное заболевание. Осложнения у плода возникают редко и связаны с аноксическими поражениями. Выраженность этих осложнений не зависит от уровня COHb у матери. Мы сообщаем о случае 22-летней беременной женщины, у которой на 30 неделе беременности произошло отравление угарным газом, вызванное пожаром в ее доме, которое осложнилось остановкой сердца и серьезным повреждением плода.У ребенка не было повреждения головного мозга, но имелись ранее не описанные поражения мочевого пузыря с асцитом мочевого пузыря, осложняющим мегацистис.

1. Введение

Отравление угарным газом (CO) во время беременности относительно редко. Это может иметь потенциально серьезные неблагоприятные последствия для матери и плода; в частности, возникающая внутриутробная гипоксия может вызвать гибель плода или тяжелые неврологические последствия. Мы сообщаем здесь о случае 22-летней женщины, у которой на 30 неделе беременности произошло отравление угарным газом.У плода было не только повреждение головного мозга, но и ранее не описанные поражения мочевого пузыря, с асцитом мочевого пузыря, осложняющим мегацистис.

2. История болезни

Эта 22-летняя беременная женщина была найдена без сознания при остановке сердечно-сосудистой системы после пожара в своем доме на 30 неделе беременности. Ей потребовался наружный массаж сердца и введение гидроксокобаламина (Цианокита). Пациент находился на ИВЛ в течение 24 часов. На тот момент ее беременность была ничем не примечательной.

Исходный материнский COHb был измерен при 52%, pH = 7.47, PaO ₂ = 71 мм рт. Ст., PaCO ₂ = 30 мм рт. Ст., Бикарбонаты = 21,6 ммоль / л, BE = -1 и FiO ₂ = 50%. После одного 90-минутного сеанса гипербарической терапии COHb упал до 6,6%. Акушерское УЗИ в отделении интенсивной терапии при поступлении обнаружило здоровый плод с нормальным количеством околоплодных вод и без явных морфологических отклонений (мочевой пузырь нормальных размеров, нормальная центральная нервная система). Частота сердечных сокращений плода была тахикардической, затем микроколебательной и не отвечающей. В 30 лет.Через 5 недель объем мочевого пузыря резко увеличился (67 × 40 мм) при нормальных размерах почек. На 31,5 неделе мегацистис все еще был виден, появился асцит. Ультразвуковое сканирование через несколько дней показало разрыв мышцы детрузора мочевого пузыря (рис. 1), умеренный двусторонний гидронефроз и нормальный индекс околоплодных вод.

На 32,5 неделе появился большой асцит мочи плода, размер мочевого пузыря уменьшился и стали видны олигоамнионы (рис. 2).

МРТ головного мозга плода была проведена на 33 неделе.Гипоинтенсивные сигналы были видны на T1-взвешенных изображениях и гиперинтенсивные сигналы на T2, оба двусторонние, на задней конечности внутренней капсулы; они соответствовали признакам асфиксии. Наблюдалось вовлечение коры с ламинарным некрозом, обнаруженным по гипоинтенсивным сигналам коры головного мозга Т2. Кисты в хвостатых ядрах соответствовали областям перивентрикулярной лейкомаляции (рис. 3). Из-за очень негативного прогноза с родителями обсуждали прерывание беременности.

На 34 неделе ультразвуковые изображения показали, что размер мочевого пузыря был нормальным, как и внешний вид почек.
Ребенок весом 2400 грамм, Хлоя, родился на 35,5 неделе беременности. Мочеиспускание было спонтанным при рождении, pH 7,30, PaCO ₂ = 56,7 мм рт.ст., 27,4 ммоль / л и COHb 2,4%. Судороги и гипотония не наблюдались.
УЗИ брюшной полости: увеличенный мочевой пузырь без асцита.
Постнатальная МРТ головного мозга выявила гетерогенные двусторонние и симметричные сигналы Т2 в центральных серых ядрах, соответствующие сформированным аноксико-ишемическим поражениям, легкой дилатации желудочков из-за дефекта, плохой дифференциации поражений коры и гиперинтенсивности Т1 пирамидного тракта ( Рисунок 4).

У Хлои был спастический квадрипарез со спонтанным дыханием, но с гиповентиляцией. Она не могла сосать, и у нее текли слюни при глотании. Она умерла на 2,5 месяце жизни от респираторной недостаточности.
3. Обсуждение
Воздействие угарного газа во время беременности может вызвать серьезные повреждения, включая внутриутробную гипоксию, серьезные неврологические нарушения и даже смерть плода. CO, растворенный в материнской плазме, проникает через плаценту путем пассивной диффузии и, таким образом, соединяется с гемоглобином плода.Создаваемые уровни COHb у плода на 10–15% выше, чем у матери, поскольку гемоглобин плода имеет более высокое сродство к CO, чем гемоглобин взрослого. Более того, элиминация CO плода занимает больше времени, так как он гораздо медленнее отделяется от гемоглобина плода, чем гемоглобин взрослого [1]. По этой причине тяжесть интоксикации плода не может быть оценена исключительно по состоянию матери.
Единственно возможным нетератогенным лечением беременных с отравлением угарным газом является гипербарическая оксигенотерапия [2–4], как показано Elkharrat et al.[5]. Гипербарический кислород обязателен для всех беременных с нарушением сознания или уровнем COHb 20% или выше [6]. В литературе показано, что COHb> 48% чаще всего, но не всегда, ассоциируется с плохим прогнозом [7].
Воздействие окиси углерода на развитие плода зависит от срока беременности. Во время эмбриональной фазы CO может вызывать множество врожденных дефектов. На стадии плода врожденные аномалии встречаются реже, но может наступить смерть или необратимое неврологическое повреждение [8].Исследования на обезьянах и кошках после вдыхания окиси углерода показали, что наиболее уязвимыми областями мозга являются те, которые содержат белое вещество (особенно перивентрикулярное) и ствол мозга, за которыми следуют таламус и кора головного мозга [9].
У ребенка в этом случае были церебральные осложнения, связанные как с аноксией-ишемией после отравления угарным газом, как объяснено выше, так и с низким кровотоком из-за остановки сердца и дыхания у матери. Последующие поражения пирамидных путей (от передней и задней конечностей внутренней капсулы до ствола головного мозга) привели к спастическому квадрипарезу и нарушению глотания.Расстройства поведения также можно объяснить диффузным поражением коры головного мозга.
Новизна этого случая заключается в развитии мегацистиса, который осложнился разрывом и асцитом, а затем разрешился спонтанно и почти полностью при рождении. Ни один случай в литературе не описывает этот вид осложнений. Ультразвуковое исследование плода, проведенное до пожара, не выявило каких-либо пищеварительных аномалий или связанных с ними выводов.
Результат был самоограниченным, с регрессом асцита при мочеиспускании и спонтанного мочеиспускания при рождении.Ультразвук при рождении обнаружил увеличенный мочевой пузырь, но не связанных аномалий. МРТ позвоночника повреждений не обнаружила.
Отравление СО в данном случае при пожаре сочеталось с отравлением цианидом. В литературе не сообщалось о случаях отравления плода цианидом.
Нет сообщений об использовании гидроксокобаламина у беременных женщин, описывающих какие-либо тератогенные эффекты [8], и мы не обнаружили ни одного случая, описывающего поражения мочевого пузыря, вторичные по отношению к гипоксии плода в контексте остановки сердца.
Наконец, описания идиопатического мегацистиса в литературе крайне редки.
Механизм этого нейрогенного мочевого пузыря может быть связан с поражением центральных серых ядер (т. Е. Базальных ганглиев): неврологический шок мог заблокировать моторику мочевого пузыря, особенно надспинальных структур, включая базальные ганглии и кору через пирамидные нервы. тракта, контролируют рефлексы мочевого пузыря и сфинктера [10]. В частности, это повреждение может быть вызвано значительной гипоксией, вызванной остановкой кардиореспираторной системы матери в результате отравления угарным газом.Но дым от огня может содержать несколько ядов, в зависимости от типа сгоревшего вещества и концентрации кислорода в окружающей среде. Наиболее заметными продуктами горения являются CO, цианид и раздражающие газы (например, фосген, акролеин, хлор и аммиак). Все они могут вызывать гипоксическое повреждение по разным механизмам; возможен синергетический эффект.
Следует обсудить другие механизмы повреждения мочевого пузыря, такие как низкий уровень детоксикации цианидов из-за небольшого содержания в мочевом пузыре роданезы (тиосульфат: цианид сульфрутрансфераза), расслабление гладких мышц, индуцированное СО, и несахарный диабет, индуцированный гипоксией.
Серьезность отравления угарным газом во время беременности обусловлена уязвимостью плода и трудностью установления степени его отравления. Соответственно, гипербарическая оксигенотерапия является неотложной, как только у матери появляются признаки острого отравления угарным газом [1].
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.
Listeria Infection (Listeriosis) — MotherToBaby
В этом листе рассказывается о контакте с листериозом (листериозом) во время беременности и грудного вскармливания.Эта информация не должна заменять медицинскую помощь и советы вашего лечащего врача.
Что такое листериоз?
Листериоз — это инфекция, вызываемая бактериями Listeria monocytogenes , которую часто называют просто Listeria . Листериоз обычно вызывается употреблением в пищу продуктов, зараженных Listeria. Listeria можно найти у вас дома, в ресторанах и других местах, например, в продуктовых магазинах или на предприятиях пищевой промышленности.Продукты, содержащие Listeria , могут занести инфекцию в холодильник, которая может распространиться на другие продукты. Listeria может продолжать жить при низких температурах, например, в холодильнике, но вероятность распространения может быть снижена, если в холодильнике хранится температура 40 градусов по Фаренгейту или ниже.
Некоторые из продуктов, которые с большей вероятностью могут быть заражены Listeria , включают непастеризованное (сырое) молоко, сырое мясо и рыбу, сырые овощи, обеденное мясо и мягкие сыры. Вспышки Listeria также могут возникать у дынь.
Кто подвержен риску листериоза?
К людям, наиболее подверженным риску листериоза, относятся беременные, маленькие дети, взрослые старше 60 лет и люди с ослабленной иммунной системой. Следование некоторым простым рекомендациям по безопасности пищевых продуктов может снизить вероятность листериоза.
Какие меры предосторожности нужно предпринять, чтобы избежать заражения?
Для снижения риска листериоза и других болезней пищевого происхождения у всех людей:
Не пейте непастеризованное молоко (также называемое сырым молоком) и не ешьте продукты, приготовленные из непастеризованного молока.
Тщательно готовьте сырые продукты животного происхождения.
Нагрейте продукты как минимум до 165 ° F (до приготовления на пару), чтобы убить бактерии.
Мойте сырые овощи и фрукты, даже если вы планируете очистить их (чтобы удалить кожицу).
Отделите сырое мясо от приготовленного мяса и овощей.
Мойте руки, разделочные доски, ножи, столешницы и раковины после контакта с сырыми продуктами.
Как можно скорее употребляйте готовые к употреблению продукты.
Держите холодильник при температуре не выше 40 градусов по Фаренгейту (4 градуса Цельсия).
Регулярно очищайте холодильник.
Беременным следует принимать дополнительные меры для снижения риска листериоза:
Не ешьте мягкие сыры (такие как фета, бри, камамбер, сыры с голубыми прожилками и сыры в мексиканском стиле, такие как queso blanco, queso fresco и Panela), если на них нет этикеток, указывающих, что они сделаны из пастеризованного молока. Однако следует отметить, что некоторые сыры в мексиканском стиле, приготовленные из пастеризованного молока, были источником инфекций Listeria , возможно, из-за процесса производства сыра.
Разогрейте все остатки, готовые к употреблению продукты, хот-доги, мясное ассорти, мясные деликатесы, замороженные овощи и замороженные полуфабрикаты до температуры не менее 165 ° F / до приготовления на пару.
Следите за тем, чтобы сок мясных деликатесов и хот-догов не попал на другие продукты / поверхности, и мойте руки после работы с мясными деликатесами и хот-догами.
Не ешьте охлажденный хумус, паштет, мясные пасты или охлажденные копченые морепродукты, если только они не входят в состав полностью приготовленного блюда (например, запеканки).
Избегайте готовых к употреблению салатов.
Как узнать, заразился ли я Listeria?
Не у всех, кто поражен Listeria , разовьются симптомы. Симптомы листериоза варьируются от отсутствия симптомов до диареи, лихорадки, боли в мышцах, боли в суставах, головной боли, ригидности шеи, боли в спине, озноба, чувствительности к яркому свету и / или боли в горле с лихорадкой и опухшими железами. Эти симптомы могут появиться через несколько дней или недель после употребления зараженной пищи. Анализ крови может подтвердить, заразились ли вы листериозом.Если вы ели зараженную пищу и у вас нет симптомов, некоторые эксперты считают, что специального тестирования или лечения не требуется. Обязательно обсудите это со своим врачом.
Как я могу узнать, был ли мой ребенок инфицирован Listeria во время беременности?
Ультразвук для осмотра ребенка можно использовать для проверки увеличения сердца, утолщения кишечника и увеличения толщины стенок желудка, что может наблюдаться у некоторых детей, инфицированных Listeria .После рождения ребенка также можно провести анализ крови, чтобы определить, был ли ребенок инфицирован Listeria.
Увеличивает ли листериоз риск выкидыша?
Выкидыш может произойти при любой беременности. Если инфекция происходит в первом триместре беременности, увеличивается вероятность выкидыша. Инфекции после первого триместра связаны с более низким шансом выкидыша.
Увеличивает ли наличие / заражение листериозом c вероятность врожденных дефектов?
Каждая беременность начинается с 3-5% вероятности наличия врожденного порока.Это называется фоновым риском. Инфекция листериозом не связана с повышенным риском врожденных дефектов.
Вызывает ли Listeria другие осложнения беременности?
Беременности, пораженные или подверженные воздействию Listeria , могут иметь повышенную вероятность инфицирования матки, преждевременных родов (роды до 37 недель беременности), а в случае наиболее тяжелых инфекций — вероятность мертворождения.
Вызывает ли листериоз во время беременности долгосрочные проблемы?
Листериоз во время беременности также может увеличить вероятность серьезных проблем со здоровьем у новорожденного.У новорожденных, инфицированных Listeria , может развиться листериоз как с ранним, так и с поздним началом. Раннее начало листериоза развивается через 1-2 дня после рождения, и у ребенка часто появляются признаки серьезной бактериальной инфекции. Поздний листериоз возникает через 1-2 недели после рождения и обычно включает симптомы менингита (состояние, при котором вокруг головного и спинного мозга у ребенка появляются опухоли). Если быстро не лечить антибиотиками, последствия менингита могут привести к долгосрочным проблемам у некоторых детей. Поздний листериоз, скорее всего, связан с Listeria , присутствующей в родовых путях матери.
Не у всех младенцев, зараженных листериозом во время беременности, будут проблемы. Ранняя диагностика и лечение высокими дозами антибиотиков могут предотвратить инфицирование плода.
Можно ли лечить листериоз во время беременности?
Большие дозы антибиотиков рекомендованы для лечения листериоза во время беременности.Такая терапия оказалась успешной, что привело к снижению частоты преждевременных родов и мертворождений. Ваш лечащий врач обсудит с вами правильное лечение вашей беременности.
Можно ли кормить грудью при листериозе?
Неясно, проникает ли Listeria через грудное молоко. Получается, что если есть шанс, то он считается низким. Если вам поставили диагноз листерии и вы кормите грудью, поговорите со своим лечащим врачом или педиатром вашего ребенка об этом и обо всех ваших вопросах грудного вскармливания.
Я подвергся воздействию листерий. Может ли мне осложнить беременность моей партнерши или увеличить вероятность врожденных дефектов?
Нет никаких доказательств связи воздействия Listeria на отца или донора спермы с более высокой вероятностью заражения во время беременности. В общем, воздействие отцов и доноров спермы вряд ли повысит риск беременности. Для получения дополнительной информации см. Информационный бюллетень MotherToBaby по отцовскому воздействию на https: // mothertobaby.org / фактологические бюллетени / отцовские-разоблачения-беременность / pdf /.
Щелкните здесь, чтобы получить ссылки.
OTIS / MotherToBaby признает, что не все люди идентифицируют себя как «мужчины» или «женщины». Когда мы используем термин «мать», мы подразумеваем источник яйцеклетки и / или матки, а под «отцом» мы подразумеваем источник спермы, независимо от гендерной идентичности человека.
Просмотреть в PDF Информационный бюллетень
17 неделя беременности | NCT
Поддержка и информация от NCT
NCT предлагает надежную поддержку и информацию о различных стадиях беременности, неделя за неделей.
Ваш развивающийся ребенок
На 17 неделе беременности конечности и жизненно важные органы вашего ребенка полностью сформированы.
Теперь они могут быть очень активными, так как начинают пинаться и поворачиваться. Они могут слышать звуки вне вашего тела и реагировать на них, поэтому вы можете попробовать поговорить с ними или включить успокаивающую музыку.
Зуд при беременности
Вы можете испытывать зуд во время беременности, вызванный повышенным кровоснабжением кожи или растяжением кожи, особенно на груди, животе и бедрах.
Увлажняйте кожу, носите свободную одежду и избегайте использования синтетических волокон, чтобы уменьшить зуд. Если вы испытываете сильный зуд во время беременности, поговорите со своей акушеркой или терапевтом, так как это может быть признаком чего-то более серьезного.
Питание вне дома во время беременности
Если это ваша первая беременность, семья и друзья вполне могут предложить вам и вашему партнеру поесть вне дома до рождения ребенка, но для беременных женщин есть проблемы с питанием вне дома.
Некоторые продукты менее безопасны для беременных женщин, чем другие, поскольку и вы, и ваш ребенок в этот период более уязвимы для пищевого отравления.Прежде чем выбрать какой-либо конкретный ресторан, вы часто можете проверить меню в Интернете и посмотреть, есть ли большой выбор вариантов, из которых вы можете выбрать.
Отпуск по беременности и родам
Если вы являетесь сотрудником, вы имеете право на отпуск продолжительностью 52 недели, независимо от стажа работы или количества отработанных часов. Вы можете работать вплоть до родов, если хотите или решили начать отпуск раньше, вы также можете разделить отпуск со своим партнером.
Контрольный список
Запишитесь на прием к стоматологу.
Будущие мамы имеют право на бесплатное лечение в системе NHS, поэтому рекомендуется пройти обследование у стоматолога.
Дополнительная информация
NCT предлагает надежную поддержку и информацию о различных стадиях беременности, неделя за неделей. Наша линия поддержки предлагает практическую и эмоциональную поддержку при кормлении вашего ребенка, а также общие вопросы для родителей, членов и волонтеров: 0300 330 0700.
Мы также предлагаем дородовые курсы, которые являются отличным способом узнать больше о рождении, родах и жизни с новым ребенком.
Подружитесь с другими будущими родителями и молодыми родителями в вашем районе для поддержки и дружбы, узнав, какие мероприятия NCT проходят поблизости.
Влияние воздействия свинца на исход беременности и мозг плода беличьих обезьян по JSTOR
Абстрактный
Одиннадцать беременных беличьих обезьян подвергались пероральному воздействию свинца в течение последних двух третей беременности [среднее содержание свинца в крови 0,54 мкг / мл (2,61 мкмоль / л), диапазон 0.39—0,82 мкг / мл (1,88—3,96 мкмоль / л)] в режиме дозирования, не вызывающем токсических симптомов у матери. У некоторых потомков наблюдались поражения, похожие на свинцовую энцефалопатию и задержку роста головного мозга плода, а также неврологические и поведенческие симптомы во взрослом возрасте. Уровни церебрального свинца в потомстве (аборты, мертворожденные, умерщвленные доношенные плоды и неонатальная смерть) находились в пределах 0,1–0,7 мкг / г. Увеличилась пре- и перинатальная смертность и недоношенность, а размер потомства при рождении уменьшился.Постнатально имела тенденцию к уменьшению окружности головы. Протопорфирин цинка в крови был определен у четырех беременных обезьян; средние значения находились в пределах 0,58–1,05 мкг / мл (0,93–1,68 мкмоль / л). Эти данные представляют собой первые явные пренатальные повреждения мозга, описанные при экспериментальном пероральном воздействии свинца.
Информация о журнале
Scandinavian Journal of Work, Environment & Health — международное научное издание по безопасности и гигиене труда (БГТ).Наша цель — продвигать исследования в области охраны труда и окружающей среды и безопасности, а также расширять знания посредством публикации научных статей, обзоров и другой информации, представляющей большой интерес в области охраны труда и техники безопасности. Темы журнала включают взаимодействие между работой и здоровьем, то есть такие темы, как эпидемиология труда, гигиена труда, медицина труда, гигиена труда и токсикология, службы гигиены труда, безопасность и эргономика труда, а также организация труда.В настоящее время наиболее актуальными областями являются нарушения опорно-двигательного аппарата, рабочее время, психическое здоровье, стресс на работе, возвращение к работе и интервенционные исследования, а также исследования, связанные с экономической оценкой и трансляционными исследованиями (от лаборатории к практике).
Информация об издателе
Скандинавский журнал труда, окружающей среды и здоровья издается тремя организациями: Финским институтом гигиены труда, Датским национальным исследовательским центром производственной среды и Норвежским национальным институтом гигиены труда.
Приросшая плацента, спектр | ACOG
Номер 7 (Заменяет Заключение Комитета № 529, июль 2012 г. Подтверждено в 2021 г.)
Общество гинекологической онкологии одобряет этот документ. Этот документ был разработан совместно Американским колледжем акушеров и гинекологов и Обществом медицины матери и плода при содействии Элисон Г. Кэхилл, MD, MSCI; Ричард Бейги, доктор медицины, магистр наук; Р.Филлипс Хейне, доктор медицины; Роберт М. Сильвер, доктор медицины; и Джозеф Р. Вакс, доктор медицины.
РЕФЕРАТ: Спектр приросшей плаценты, ранее известный как патологически прикрепленная плацента, относится к диапазону патологического прилегания плаценты, включая приращение плаценты, перкрета плаценты и приросшая плацента. Наиболее распространенная гипотеза относительно этиологии спектра приращения плаценты заключается в том, что дефект границы раздела эндометрий-миометрий приводит к нарушению нормальной децидуализации в области маточного рубца, что позволяет аномально глубоко закрепить ворсинки плаценты и инфильтрацию трофобласта.Материнская заболеваемость и смертность могут возникать из-за тяжелого, а иногда и опасного для жизни кровотечения, которое часто требует переливания крови. Хотя ультразвуковое исследование важно, отсутствие результатов ультразвукового исследования не препятствует диагностике спектра приращения плаценты; Таким образом, клинические факторы риска остаются столь же важными, как и предикторы спектра приросшей плаценты по результатам ультразвукового исследования. Существует несколько факторов риска спектра приросшей плаценты. Наиболее распространенным является предыдущее кесарево сечение, при этом спектр случаев приросшей плаценты увеличивается с увеличением количества предшествующих кесарева сечения.Антенатальная диагностика спектра приросшей плаценты очень желательна, поскольку результаты оптимизируются, когда роды происходят в родильном учреждении уровня III или IV до начала родов или кровотечения и во избежание разрыва плаценты. Наиболее общепринятым подходом к спектру приросшей плаценты является кесарево сечение гистерэктомии с оставлением плаценты на месте после рождения плода (попытки удаления плаценты связаны со значительным риском кровотечения). Оптимальное ведение включает стандартизированный подход с использованием комплексной многопрофильной бригады по уходу, привыкшей к ведению спектра приращения плаценты.Кроме того, должна быть налаженная инфраструктура и сильное руководство медсестер, привыкшее управлять послеродовым кровотечением высокого уровня, а доступ к банку крови, способному использовать протоколы массового переливания крови, должен помочь в принятии решений о месте доставки.
Введение и общие сведения
Приросшая плацента определяется как патологическая инвазия трофобласта части или всей плаценты в миометрий стенки матки 1. Спектр приросшей плаценты, ранее известный как патологически прикрепленная плацента, относится к диапазону патологического прилегания плаценты, включая прирост плаценты, перкрета плаценты , и приросшая плацента.Материнская заболеваемость и смертность могут возникать из-за тяжелого, а иногда и опасного для жизни кровотечения, которое часто требует переливания крови. Уровень материнской смертности увеличивается у женщин со спектром приросшей плаценты 1 2. Кроме того, пациентам со спектром приросшей плаценты с большей вероятностью потребуется гистерэктомия во время родов или в послеродовой период, и они будут находиться в больнице дольше 2. В 2015 г. Колледж акушеров и гинекологов (ACOG) и Общество медицины матери и плода разработали стандартизированную систему идеализированной помощи матерям с учетом рисков для медицинских учреждений, основанную на регионе и опыте медицинского персонала, с целью снижения общей материнской заболеваемости и смертности в Соединенных Штатах. 3.Это обозначение называется «уровнями материнской заботы» и существует для таких состояний, как спектр приросшей плаценты. Спектр приросшей плаценты считается состоянием высокого риска с серьезными сопутствующими заболеваниями; поэтому ACOG и Общество медицины матери и плода рекомендуют этим пациентам получать помощь уровня III (узкая специализация) или более высокого уровня. Этот уровень включает в себя постоянно доступный медицинский персонал с соответствующей подготовкой и опытом ведения сложных материнских и акушерских осложнений, включая спектр приросшей плаценты, а также постоянный доступ к междисциплинарному персоналу с опытом работы в критических состояниях (например, к специалистам по интенсивной терапии, гематологам, кардиологам и т. Д.) неонатологи).Общие ресурсы, необходимые для достижения улучшенных результатов в отношении здоровья в условиях известного или предполагаемого приросшего плаценты, включают планирование родов с участием соответствующих узких специалистов и доступ к банку крови с протоколами для массового переливания.
Заболеваемость
Спектр приросшей плаценты увеличивается. Обсервационные исследования 1970-х и 1980-х годов описали распространенность приросшей плаценты от 1 из 2510 до 1 из 4017 по сравнению с 1 из 533 в период с 1982 по 2002 год 4.Исследование 2016 года, проведенное с использованием Национальной стационарной выборки, показало, что общий уровень приросшей плаценты в Соединенных Штатах составлял 1 из 272 у женщин, у которых был диагноз выписки из родовспоможения, что выше, чем в любом другом опубликованном исследовании 4 5 6 7. Увеличение частоты приросшей плаценты за последние четыре десятилетия, вероятно, связано с изменением факторов риска, в первую очередь увеличением частоты кесарева сечения.
Факторы риска
Существует несколько факторов риска для спектра приращения плаценты.Наиболее распространенным является предыдущее кесарево сечение, при этом частота приращения плаценты увеличивается с увеличением числа предшествующих кесарева сечения 18 9. В систематическом обзоре частота приросшего кесарева сечения увеличилась с 0,3% у женщин с одним предыдущим кесаревым сечением. до 6,74% для женщин с пятью или более кесаревыми сечениями 10. Дополнительные факторы риска включают пожилой возраст матери, многоплодие, предшествующие операции на матке или выскабливание, а также синдром Ашермана 8 11 12.
Предлежание плаценты — еще один значительный фактор риска.Спектр приросшей плаценты встречается у 3% женщин с диагнозом предлежания плаценты и не имевших ранее кесарева сечения. При предлежании плаценты и одном или нескольких предыдущих родах кесарева сечения риск приращения плаценты резко возрастает. Для женщин с предлежанием плаценты риск прирастания плаценты составляет 3%, 11%, 40%, 61% и 67% при первом, втором, третьем, четвертом и пятом или более кесарева сечения, соответственно 13.
Более того. , аномальные результаты плацентарных биомаркеров увеличивают риск спектра приросшего плаценты.Например, необъяснимое повышение уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери связано с повышенным риском спектра приращения плаценты 14 15 16. Однако уровень альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери является плохим предиктором спектра приращения плаценты и не является достаточно точным, чтобы быть клинически полезным. Другие аналиты плаценты, связанные со спектром приращения плаценты, включают связанный с беременностью белок плазмы A, натрийуретический пептид про B-типа, тропонин, свободный β-hCG (мРНК) и плацентарный лактоген человека (бесклеточная мРНК) 16 17 18 19 20.Кроме того, другие предложенные маркеры аберрантной инвазии трофобластов, такие как общая внеклеточная мРНК плаценты, могут быть связаны со спектром приращения плаценты 21. Как и в случае с альфа-фетопротеином, они слишком неспецифичны для клинического использования.
Этиология и патофизиология
Наиболее распространенная гипотеза относительно этиологии спектра приросшей плаценты заключается в том, что дефект границы раздела эндометрий-миометрий приводит к нарушению нормальной децидуализации в области маточного рубца, что позволяет аномально глубоко закрепить ворсинки плаценты. и инфильтрация трофобласта 22.Несколько исследований показывают, что нарушения в полости матки вызывают повреждение границы раздела эндометрий-миометрий, тем самым влияя на развитие рубцовой ткани и повышая вероятность приросшей плаценты 22 23. Однако это объяснение не может объяснить редкое возникновение спектра приращения плаценты у нерожавшие женщины без каких-либо хирургических вмешательств на матке или других инструментов.
Диагностика спектра приросшей плаценты
Антенатальная диагностика спектра приросшей плаценты очень желательна, поскольку результаты оптимизируются, когда роды происходят в учреждении по уходу за матерями III или IV уровня до начала родов или кровотечения и во избежание разрыва плаценты 24 25 26 27.Основным методом антенатальной диагностики является акушерское ультразвуковое исследование. Признаки врастания, видимые при ультразвуковом исследовании, могут присутствовать уже в первом триместре; однако у большинства женщин диагноз ставится во втором и третьем триместрах. В идеале женщины с факторами риска для спектра приращения плаценты, такими как предлежание плаценты и предыдущее кесарево сечение, должны быть обследованы акушерами-гинекологами или другими поставщиками медицинских услуг, имеющими опыт и знания в диагностике спектра приращения плаценты с помощью ультразвукового исследования.
Возможно, наиболее важной ультразвуковой ассоциацией спектра приросшей плаценты во втором и третьем триместрах является наличие предлежания плаценты, которое присутствует более чем в 80% случаев приращения в большинстве крупных серий 25 26 27. Другие отклонения шкалы серого, которые являются Спектр приросшей плаценты включает множественные сосудистые лакуны внутри плаценты, потерю нормальной гипоэхогенной зоны между плацентой и миометрием, уменьшение толщины ретроплацентарного миометрия (менее 1 мм), аномалии границы раздела сероза матки и мочевого пузыря и расширение плаценты в миометрий, сероза или мочевой пузырь 28 29.
Использование цветовой доплеровской визуализации может облегчить диагностику. Турбулентный лакунарный кровоток — наиболее частая находка спектра приросшей плаценты на цветном доплеровском изображении. Другие данные допплеровского исследования спектра приращения плаценты включают усиление субплацентарной васкуляризации, пробелы в кровотоке миометрия и сосуды, соединяющие плаценту с краем матки 9 28 29.
Хотя оценка клинического риска может быть наиболее важным инструментом для оценки спектра приращения плаценты, во многих исследованиях сообщается об очень высокой чувствительности и специфичности акушерского ультразвукового исследования в диагностике спектра приращения плаценты.Например, в систематическом обзоре, включающем 23 исследования и 3707 беременностей, была отмечена средняя чувствительность 90,72% (95% ДИ, 87,2–93,6) и специфичность 96,94% (95% ДИ, 96,3–97,5%) 30. Некоторые из находки, наиболее тесно связанные со спектром приросшей плаценты, — это множественные лакуны и турбулентный поток 9 28 29 30. Хотя визуализация таких результатов на УЗИ может быть полезна в диагностике, ни одна из особенностей (или комбинаций признаков), связанных со спектром приросшей плаценты, надежно не предсказывает глубину Спектр инвазии или типа приросшей плаценты 22.
Эти отчеты могут переоценить точность ультразвукового исследования для диагностики спектра приросшей плаценты. Во-первых, существует значительная предвзятость, присущая отбору пациентов для исследования спектра приросшей плаценты. У большинства женщин, участвовавших в этих исследованиях, были основные факторы риска приращения плаценты, такие как предлежание и предыдущее кесарево сечение. Клиницисты, интерпретирующие изображения, знали о высоком риске априори. Однако многие из аномалий, связанных со спектром приросшей плаценты, обычны для нормальной плаценты при беременностях без спектра приросшей плаценты.Недавнее исследование с большим количеством женщин с предлежанием плаценты без спектра приращения плаценты отметило значительно более низкую чувствительность и специфичность 9. Хотя ультразвуковое исследование важно, отсутствие результатов ультразвукового исследования не исключает диагноза спектра приросшего плаценты; Таким образом, клинические факторы риска остаются столь же важными, как и предикторы спектра приращения плаценты по данным ультразвукового исследования. Таблица 1. Это особенно верно в регионах, где опыт ультразвукового исследования в выявлении особенностей спектра приращения плаценты может быть ограничен.
Во-вторых, между наблюдателями наблюдаются значительные различия в интерпретации результатов ультразвукового исследования спектра приросшей плаценты. Шесть экспертов, не знающих о клиническом статусе, существенно различались в своих прогнозах спектра приросшей плаценты на основе результатов ультразвукового исследования с общим каппа 0,47 (± 0,12), что отражает умеренное согласие 31. Чувствительность варьировалась от 53,4% до 74,4%, а специфичность — от 70,8% до 94,8% 31. Эти данные иллюстрируют необходимость стандартизации определений ультразвуковых аномалий, связанных со спектром приросшей плаценты.Группа европейских экспертов опубликовала стандартизированное описание характеристик ультразвукового исследования спектра приращения плаценты 32, а международная группа разработала форму для стандартизированной отчетности по результатам ультразвукового исследования спектра приращения плаценты 33. Однако эти рекомендации еще не получили широкого распространения в Соединенные Штаты.
Наконец, рекомендуется по возможности направлять женщин с клиническими факторами риска для спектра приросшей плаценты в центры, обладающие опытом и знаниями в области визуализации и диагностики состояния.Примечательно, что имеющиеся данные получены из центров, обладающих значительным опытом в области этого состояния, и результаты не могут быть распространены на учреждения без опыта лечения спектра приросшей плаценты. Кроме того, учитывая сообщенную точность ультразвукового исследования для диагностики спектра приросшей плаценты, высокая частота недиагностированного спектра приросшей плаценты предполагает, что направление к специалистам может увеличить частоту антенатальной диагностики 34. Однако нет данных, которые сравнивали бы диагностическую точность опытные врачи по сравнению с неопытными.
Несмотря на то, что беременность после кесарева сечения редка, она может быть диагностирована в первом триместре и в значительной степени связана с последующим спектром приращения плаценты при отсутствии лечения 35 36. Это происходит, когда гестационный мешок внедряется в окно матки на месте рубца после кесарева сечения. Риск спектра приращения плаценты приближается к 100%, если беременность продолжается 35 36. Другие признаки спектра приросшей плаценты в первом триместре, видимые при ультразвуковом исследовании, включают гестационный мешок, расположенный в нижнем сегменте матки, и наличие множественных сосудистых пространств неправильной формы. в пределах плацентарного ложа 28 29.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) — еще один важный инструмент, используемый для антенатальной диагностики спектра приросшей плаценты. Особенности магнитно-резонансной томографии, связанные со спектром приросшей плаценты, включают темные внутриплацентарные полосы на Т2-взвешенном изображении, аномальное выпячивание плаценты или матки, нарушение зоны между маткой и плацентой, а также аномальные или дезорганизованные кровеносные сосуды плаценты 30. Точность определения МРТ для прогнозирования спектра приросшей плаценты достаточно хороша, с систематическим обзором, сообщающим о чувствительности 75–100% и специфичности 65–100% 30.В сумме общая чувствительность МРТ составила 94,4% (95% ДИ, 86,0–97,9), а специфичность — 84,0% (95% ДИ, 76,0–89,8), что сопоставимо с УЗИ 30. Эти данные следует интерпретировать с учетом осторожность, потому что исследования МРТ даже более подвержены систематической ошибке отбора, чем исследования УЗИ, потому что обычно только пациенты с неопределенным ультразвуковым исследованием или с очень высоким риском спектра приращения плаценты проходят МРТ.
Неясно, улучшает ли МРТ диагностику спектра приросшей плаценты по сравнению с результатами ультразвукового исследования 28 30.Магнитно-резонансная томография может быть полезна для диагностики сложных случаев, таких как заднее предлежание плаценты, и для оценки глубины инвазии при подозрении на перкрету 30 37 38. Однако доказательства очевидной ценности отсутствуют, и у МРТ есть недостатки, заслуживающие рассмотрения. Магнитно-резонансная томография дороже, чем УЗИ, и менее доступна; опыт, необходимый для интерпретации этих исследований, в настоящее время ограничен. Кроме того, недавнее исследование 78 женщин с подозрением на спектр приросшей плаценты показало, что МРТ подтвердила неправильный диагноз или неверно изменила диагноз на основании ультразвукового исследования в 38% случаев 39.Соответственно, МРТ не является предпочтительным рекомендуемым методом для первоначальной оценки возможного спектра приросшего плаценты 40.
Оптимальные сроки и количество ультразвуковых исследований при подозрении на спектр приросшего плаценты неясны. Хотя многие клиницисты проводят ежемесячные ультразвуковые обследования, не было доказано, что такой протокол улучшает исходы у матери или новорожденного. Раннее ультразвуковое обследование пациентов из группы риска важно учитывать, чтобы обеспечить точное датирование и раннюю диагностику.Разумным подходом является выполнение ультразвуковых исследований примерно на 18–20, 28–30 и 32–34 неделях беременности у бессимптомных пациентов. Это позволяет оценить разрешение предлежания, расположение плаценты для оптимизации времени родов и возможное вторжение в мочевой пузырь. Существует некоторая корреляция с длиной шейки матки и риском преждевременных родов с предлежанием (менее вероятно при более длинной шейке матки) 41 42 43, но длина шейки матки не была широко оценена в спектре приросшей плаценты. Одно небольшое исследование не отметило увеличения риска преждевременных родов с короткой шейкой матки и приращением 44.Предлежание плаценты не является противопоказанием для трансвагинального ультразвукового исследования, и ультразвуковое исследование может предоставить важную информацию о спектре и предлежании плаценты в дополнение к длине шейки матки 35.
В идеале, женщины с подозрением на спектр приращения плаценты, диагностированным в антенатальном периоде на основании изображений или клинических данных. Сообразительность должна предоставляться в центрах уровня III или IV, обладающих значительным опытом, когда это возможно, для улучшения результатов. Вставка 1. Предлагаемые показания для направления перед родами в Центры передового опыта в области плаценты приросшей, перечислены в соответствующей публикации и содержат рекомендации 45.Ресурсы, доступные в центрах с опытом и знаниями по уходу за женщинами с спектром приросшей плаценты, могут улучшить результаты 45. Направление к специалистам вскоре после подозрения на наличие спектра приросшей плаценты может облегчить консультирование и планирование и может повысить эмоциональный комфорт пациента при обращении к специализированному учреждению и клиницистам. В большинстве случаев спектр приросшей плаценты может лечиться совместно местными врачами при консультации с учреждением по уходу III или IV уровня, что позволяет свести к минимуму поездки и время вдали от семьи.
Актуальные соображения для оптимизации случая в запланированном спектре приращения плаценты
Предоперационный
Максимальное увеличение предоперационных значений гемоглобина
Проверка конкретных сроков запланированных родов
Определение хирургического места и точного места его родоразрешения соответствующих возможностей)
Подтверждение проведения необходимых предоперационных консультаций
Учет потребностей пациента и его семьи с учетом временного переезда в центр передового опыта в области приращения плаценты
Интраоперационный
Подтверждение наличия соответствующего хирургического опыта задействованы или доступны, или и то, и другое
Интраоперационная доступность ресурсов для оптимизации каждого случая
например, Cell-saver, интраоперационное тестирование в пункте оказания помощи, адекватные хирургические подносы и т. д. необходимое урологическое оборудование
Проверка доступности сопутствующих услуг по мере необходимости (например, интервенционная радиология)
Координация банка крови с графиком или сроками лечения
Ведение
антенатальная диагностика плаценты спектр accreta имеет решающее значение, поскольку дает возможность оптимизировать управление и результаты.Оптимальное ведение включает стандартизированный подход с использованием комплексной многопрофильной бригады по уходу, привыкшей к ведению спектра приращения плаценты 27 46. Такой подход чаще всего включает в себя наличие определенной группы для раннего сотрудничества. Эта команда, вероятно, будет включать, но не ограничивается, опытных акушеров и узких специалистов по медицине матери и плода, тазовых хирургов с продвинутым опытом (часто, но не исключительно, онкологов-гинекологов или хирургов женского таза и реконструктивных хирургов), урологов, интервенционных радиологов, акушеров-гинекологов. анестезиологи, специалисты по реанимации, хирурги общего профиля, хирурги-травматологи и неонатологи.Кроме того, должна быть налаженная инфраструктура и сильное руководство медсестер, привыкшее управлять послеродовым кровотечением высокого уровня, а доступ к банку крови, способному использовать протоколы массового переливания крови, должен помочь в принятии решений о месте доставки.
Роды в родильных домах с большим опытом, в которых есть такая группа скоординированного ухода и возможность получить дополнительные знания и ресурсы в случае тяжелого кровотечения, по-видимому, улучшают результаты 25 46 47.Опять же, это становится наиболее актуальным для женщин, у которых антенатальный диагноз очевиден и применяется модель уровней материнской заботы 3. Подобно неонатальной помощи 3, региональная координация помощи тем женщинам с самым высоким риском тяжелой заболеваемости или смертности потенциал для улучшения результатов. Когда это возможно, признание необходимости в таком уходе, скоординированном дородовом переходе или совместном ведении ребенка до родов, в сочетании с родоразрешением в крупных региональных родильных домах, обещает свести к минимуму неблагоприятные исходы 3.Возможно, ни одно заболевание не соответствует этой концептуальной схеме больше, чем спектр приросшей плаценты, диагностированный в антенатальном периоде 46. Конечно, стабилизация и перенос во время родов с недавно выявленным приращением также является потенциальной стратегией в отдельных случаях (стабильность гемодинамики матери и местное учреждение не имеет опыта для лечения возможные осложнения). Стоит отметить, что даже в самых оптимальных условиях наблюдается значительная материнская заболеваемость, а иногда и смертность. Ведение «ожидаемого» и «неожиданного» спектра приращения плаценты более подробно обсуждается в следующих разделах.
«Ожидаемый» или антенатально диагностированный спектр приросшей плаценты
Диагноз, поставленный в ожидаемый период
Когда диагноз приросшего плаценты ставится в предшествующий период, важно включить консультирование о возможности прерывания беременности по показаниям матери учитывая значительные риски материнской заболеваемости и смертности 48. Однако в настоящее время нет данных, подтверждающих масштабы снижения риска, если таковые имеются. Кроме того, прерывание беременности при подозрении на спектр приросшей плаценты также сопряжено с риском, и все сложности консультирования должны выполняться медработниками, имеющими опыт выполнения этих процедур.Читателям рекомендуется ознакомиться с Практическим бюллетенем ACOG № 135, Аборт во втором триместре, для получения дополнительной информации о медицинских и хирургических соображениях, если требуется прерывание.
Предоперационные соображения и ведение
Несмотря на увеличение данных наблюдений в отношении спектра приросшей плаценты, данных рандомизированных клинических исследований для руководства тактики мало. Большая часть информации получена из когортных исследований, ретроспективных серий случаев и мнений экспертов.Тем не менее, есть некоторые общепринятые стратегии. Соответствующие соображения на этапе предоперационного планирования были предложены и, вероятно, имеют значение для целей координации и оптимизации. Вставка 1.
При принятии решений о сроках родов необходимо уравновесить риски и преимущества для матери и плода или новорожденного. Похоже, что выполнение кесарева сечения с последующим немедленным кесаревым сечением гистерэктомии до начала родов улучшает исходы для матери, но оптимальные сроки остаются неясными 46.Анализ решений показывает, что 34 недели беременности являются оптимальными, учитывая способность большинства крупных центров справляться с неонатальными осложнениями на этом сроке беременности и повышенный риск кровотечения после 36 недель 26 49 50 51. Хотя индивидуальные факторы имеют значение, окно в 34 0/7–35 6/7 недель беременности предлагается в качестве предпочтительного гестационного возраста для планового кесарева сечения или гистерэктомии при отсутствии смягчающих обстоятельств у стабильной пациентки 52. В этом гестационном возрасте нет необходимости в амниоцентезе, поскольку данные о легочной зрелости не меняют клиническую картину. рекомендации по доставке.Более ранние роды могут потребоваться в случаях стойкого кровотечения, преэклампсии, родов, разрыва плодных оболочек, компрометации плода или развития сопутствующих заболеваний у матери. Ожидание более 36 0/7 недель беременности не рекомендуется, поскольку примерно половине женщин со спектром приращения плаценты более 36 недель требуются срочные роды из-за кровотечения. Использование антенатальных кортикостероидов для созревания легких уместно у женщин с антенатальным диагнозом врастания и ожидаемыми родами до 37 0/7 недель гестации и соответствует текущим рекомендациям, основанным на гестационном возрасте 53.
Как указывалось ранее, по возможности рекомендуется проводить плановые роды в центре, в котором имеется такое состояние. В идеале предоперационная координация с анестезиологами, специалистами по охране здоровья матери и плода, неонатологами и опытными тазовыми хирургами (очень часто онкологическими гинекологами или хирургами женского таза и реконструктивными хирургами) может помочь в надлежащей подготовке и позволить женщине задавать вопросы и получать консультации о высокой вероятности необходимость кесарева сечения или гистерэктомии и возможные осложнения, обсудите планирование анестезии и подготовьтесь к родам.Использование последовательной многопрофильной бригады улучшает исходы для матерей и может стимулировать внутреннее постоянное улучшение качества по мере накопления опыта той же самой группой 27 54.
Уведомление и сотрудничество с банком крови рекомендуется в сочетании с планированием родов и хирургическим вмешательством, учитывая частые случаи необходимость переливания большого объема крови. Это особенно актуально в случаях, когда сопоставление затруднено. Оценки периоперационной кровопотери при приросшей плаценте сильно различаются 1 55 56.Анемию во время беременности следует оценивать и лечить соответственно на основании конкретного диагноза. Оптимизация значений гемоглобина во время беременности имеет неявный смысл. Когда отмечается дефицит железа, можно использовать все усилия, включая оральную замену, внутривенные инфузии и, при показаниях, использование средств, стимулирующих эритропоэтин. Стратегии заблаговременного аутологичного донорства крови и серийной гемодилюции используются нечасто и обычно не рекомендуются.
Постельный режим (или снижение активности) или тазовый отдых, или и то, и другое, имеет недоказанную пользу во всех условиях, включая спектр приращения плаценты, хотя в прошлом это часто рекомендовалось, особенно при кровотечении.Без имеющихся данных, которыми можно было бы руководствоваться на практике, клиницисты должны индивидуализировать решение об изменении активности или рекомендовать тазовый отдых женщинам со спектром срастания плаценты. Дородовое кровотечение, преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек (также называемый преждевременным разрывом плодных оболочек) связаны с незапланированными родами, а также с материнской и неонатальной заболеваемостью 9 26 57. Женщинам с этими осложнениями, скорее всего, будет лучше госпитализация.
Кроме того, женщины с предлежанием и одним эпизодом кровотечения могут подвергаться повышенному риску последующего кровотечения 58 59.На решение о госпитализации также могут повлиять такие факторы, как удаленность от больницы или справочного центра и другие соображения логистики. Решения о госпитализации и деятельности должны основываться на индивидуальных предпочтениях каждого пациента.
Значение предоперационной установки мочеточникового стента в случаях с отмеченным поражением мочевого пузыря неясно и остается на индивидуальной оценке 24. В случаях с подозрением на урологическое поражение рекомендуется сотрудничество с хирургом-урологом или гинекологом-онкологом.Роль предоперационной установки катетеров или баллонов в тазовые артерии для возможной интервенционной радиологической окклюзии также спорна 60 61 62. Сообщалось, что окклюзия подвздошной артерии снижает кровопотерю примерно в 63 64, но не во всех сериях случаев 60 65. Небольшая рандомизированная контролируемая испытание также не показало положительных результатов 66. Поскольку могут возникнуть серьезные осложнения, такие как повреждение артерий, окклюзия и инфекция 67, рутинное использование не рекомендуется.
Интраоперационные соображения и ведение
Предоперационное консультирование должно включать обзор запланированных и возможных альтернативных хирургических стратегий и осложнений.Наиболее общепринятым подходом к спектру приросшей плаценты является кесарево сечение гистерэктомии с оставлением плаценты на месте после рождения плода (попытки удаления плаценты связаны со значительным риском кровотечения). Многие стандартные рутинные оперативные процедуры, включая использование стандартной периоперационной антибиотикопрофилактики, остаются применимыми 68. Многие врачи быстро закрывают разрез матки, а затем приступают к гистерэктомии после проверки того, что плацента не родится самопроизвольно.Попытки принудительного удаления плаценты часто приводят к обильному кровотечению и настоятельно не рекомендуются 24 26. Если антенатальный диагноз спектра приросшей плаценты неясен или предоперационный диагноз неясен, период интраоперационного наблюдения для спонтанного отделения плаценты матки целесообразен до тех пор, пока препараты для удаления матки на месте. Были использованы альтернативные консервативные подходы, направленные на сохранение фертильности, которые обсуждаются в следующих разделах.
Пациентам часто лучше всего помещать их в положение для дорсальной литотомии, чтобы обеспечить импровизированный доступ к влагалищу и мочевому пузырю, а также оптимальную хирургическую визуализацию таза.Из-за отсутствия сравнительных данных выбор кожного разреза остается на усмотрение оператора, хотя многие используют вертикальные разрезы для лучшего доступа и визуализации. Разумными альтернативами являются широкие поперечные разрезы, такие как разрез Мейларда или Чернея. Осмотр матки после входа в брюшину настоятельно рекомендуется для определения уровня инвазии плаценты и конкретного местоположения плаценты, что позволяет оптимизировать доступ к разрезу матки для родоразрешения и вероятной гистерэктомии.По возможности, разрез в матке должен избегать попадания плаценты, что иногда требует нетрадиционного разреза. Аналогичным образом, цистоскопия иногда необходима для определения анатомии, если при прямой визуализации подозревается поражение мочевого пузыря.
В большинстве случаев, когда необходима гистерэктомия, требуется полная гистерэктомия, потому что нижний сегмент матки или цервикальное кровотечение часто исключают супрацервикальную гистерэктомию 55. Тем не менее, обширное нагрубание сосудов со сложной анатомией является правилом, и в нем задействованы самые опытные тазовые хирурги. рекомендуется начинать.Тщательное рассечение забрюшинного пространства с вниманием к деваскуляризации тела матки в непосредственной близости от плаценты часто требуется, учитывая чрезмерную васкуляризацию и рыхлость пораженных тканей. Дальнейшие технические особенности выходят за рамки этого документа. Эти процедуры предпочтительно выполнять в центрах уровня III или IV, обладающих значительным опытом в области сращения плаценты.
В таких случаях критически важен тщательный мониторинг состояния объема, диуреза, продолжающейся кровопотери и общей гемодинамики.Рекомендуется частый и постоянный диалог между хирургическим, анестезиологическим и интраоперационным медперсоналом, чтобы обеспечить постоянное информирование всех о текущем состоянии, продолжающейся кровопотере и ожиданиях относительно будущей кровопотери. Также настоятельно рекомендуется использовать контрольные списки кровотечений, учитывая их способность гарантировать, что все варианты рассмотрены, и никакие детали не будут упущены из-за сосредоточенности на хирургических вмешательствах. Постоянное внимание к кровопотере, гемоглобину, электролитам, газам крови и параметрам свертывания крови является ключевым моментом и может информировать почти в реальном времени об объективных потребностях в замене.Контролируемых исследований наилучших соотношений для замены продуктов крови в акушерстве не проводилось. Однако данные из других хирургических дисциплин подтверждают использование стратегии упаковки эритроцитов: свежезамороженной плазмы: тромбоцитов от 1: 1: 1 до 1: 2: 4 Таблица 2 69 70. Использование аутологичной технологии сохранения клеток является вариант, особенно с учетом того, что теоретические опасения относительно безопасности и рисков, связанных с фетальной кровью и другим мусором, были уменьшены с помощью современных технологий фильтрации 71 72 73.
Антифибринолитическая терапия — еще одна дополнительная терапия, которая может быть полезна при спектре срастания плаценты, особенно в условиях кровоизлияния.Транексамовая кислота подавляет деградацию фибрина и снижает кровотечение и смертность у неакушерских пациентов. Недавнее крупное многоцентровое международное рандомизированное клиническое исследование 74 показало снижение материнской смертности из-за кровотечения в случаях послеродового кровотечения, подвергшегося лечению транексамовой кислотой 74. Эти результаты, а также отсутствие увеличения числа побочных эффектов, связанных с применением транексамовой кислоты. применения транексамовой кислоты у беременных и женщин в послеродовом периоде, некоторые авторитетные специалисты рекомендовали использовать транексамовую кислоту в случае послеродового кровотечения 75 76.Доза должна составлять 1 г внутривенно в течение 3 часов после рождения. Вторую дозу можно ввести через 0,5–23,5 часа, если кровотечение не проходит 75.
Профилактическое введение транексамовой кислоты во время родов после пережатия пуповины может снизить риск кровотечения с приросшей плацентой. Недавний метаанализ показал уменьшение кровотечений при профилактическом введении транексамовой кислоты во время кесарева сечения 77. Однако многие исследования имели ошибочный дизайн или небольшое количество пациентов, и были отмечены редкие, но серьезные побочные эффекты, такие как некроз коркового вещества почек. сообщили о послеродовом применении 78.Примечательно, что женщины с этим осложнением получали значительно более высокие дозы, чем рекомендованные в настоящее время 75 78. Тем не менее, профилактическое использование в настоящее время не рекомендуется при рутинных родах кесарева сечения, и продолжаются крупные исследования. Профилактическое применение при нарастании плаценты не изучено.
Некоторые другие факторы свертывания крови могут помочь в случаях рефрактерного кровотечения. В прошлом целью терапии фибриногеном было достижение уровней 100 мг / дл или выше, но это могло быть слишком низким во время беременности.Уровни менее 200 мг / дл связаны с тяжелым послеродовым кровотечением 79. Хотя криопреципитат можно использовать для увеличения фибриногена, концентраты фибриногена могут быть предпочтительнее для снижения риска передачи вирусных патогенов. Эффективность переливания фибриногена при акушерском кровотечении или прирастании плаценты неизвестна. Рекомбинантный активированный фактор VIIa использовался при лечении тяжелых и устойчивых послеродовых кровотечений. Минусами являются риск тромбоза и значительная стоимость.В двух больших сериях случаев, в которых участвовали некоторые пациенты с приросшей плацентой, были отмечены положительные ответы в 76–86% случаев. Тем не менее, было шесть тромбозов менее чем у 200 пациентов 33 80. Таким образом, использование в спектре приращения плаценты должно быть ограничено кровотечением после гистерэктомии с неудавшейся стандартной терапией.
Гипофибриногенемия является наиболее прогностическим биомаркером тяжелого послеродового кровотечения 79. В дополнение к стандартной оценке уровней фибриногена, гипофибриногенемию можно оценить с помощью функциональных анализов с использованием тестов вязкоупругой коагуляции, таких как тромбоэластография или ротационная тромбоэластометрия.Результаты этих тестов можно получить быстро, а выявление гипофибриногенемии с помощью ротационной тромбоэластометрии позволяет прогнозировать тяжесть послеродового кровотечения 81. В систематическом обзоре также отмечалось, что использование этих тестов снижает кровотечение и переливание крови, но не снижает заболеваемость или смертность при неакушерских кровотечениях 82. Польза ротационной тромбоэластометрии, особенно в спектре приросшей плаценты, неясна, но недавно было показано, что она снижает смертность в хирургии травм и других хирургических областях.
В случае неконтролируемого тазового кровотечения следует рассмотреть несколько процедурных стратегий. Перевязка подъязычной артерии может уменьшить кровопотерю, но ее эффективность не доказана, и она может быть неэффективной из-за коллатерального кровообращения. Кроме того, перевязка гипогастральной артерии может быть сложной и трудоемкой, хотя ее легко могут выполнить опытные хирурги. Использование интервенционной радиологии для эмболии гипогастральных артерий в случаях стойкого или неконтролируемого кровотечения может быть полезным.Интервенционная радиология особенно полезна, когда нет единственного источника кровотечения, который можно определить во время операции. Однако у нестабильных пациентов может быть сложно выполнять безопасные операции, а оборудование и знания доступны не во всех центрах. Другие методы лечения тяжелого и трудноизлечимого тазового кровотечения включают тампонирование тазовым давлением и компрессию или пережатие аорты. Тампон таза, хотя и не является стандартным лечением, может быть очень эффективным для стабилизации состояния пациента и замены продукта при остром неконтролируемом кровотечении.Упаковку можно оставить на 24 часа (с открытым животом и вентиляционной поддержкой) для оптимизации свертывания крови и гемостаза. Пережатие аорты, вероятно, лучше всего оставить для опытных хирургических консультантов или героических мер, учитывая потенциальный риск сосудистых осложнений при таком подходе.
Несколько других факторов следует учитывать при определении спектра кровоизлияния и приросшей плаценты. Пациентов следует держать в тепле, потому что многие факторы свертывания крови плохо работают, если температура тела ниже 36 ° C.Также следует избегать ацидоза. Если кровопотеря чрезмерна, часто определяемая как предполагаемая кровопотеря в 1 500 мл или больше, профилактические антибиотики должны быть повторно дозированы 68. Лабораторные исследования имеют решающее значение для лечения акушерского кровотечения. Исходная оценка в начале кровотечения должна включать количество тромбоцитов, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время и уровни фибриногена, которые обычно повышены у беременных. Быстрые и точные результаты могут облегчить управление переливанием, хотя протокол массового переливания не основан на лабораторных исследованиях.Таким образом, желательна разработка протокола, который позволяет получать быстрые результаты из централизованной лаборатории или тестирования на месте оказания медицинской помощи в отделении родовспоможения или в общей операционной.
Как и в любом случае неконтролируемого кровоизлияния, следует помнить следующие ключевые концепции: лечить пациента на основе клинических проявлений изначально и не ждать результатов лабораторных исследований, держать пациента в тепле, быстро переливать кровь и при переливании в условиях острой кровоизлияния, обязательно переливайте эритроциты, свежезамороженную плазму и тромбоциты в фиксированном соотношении.
Послеоперационные соображения и ведение
Учитывая обширное хирургическое вмешательство, пациентам с приросшей плацентой требуется интенсивный гемодинамический мониторинг в раннем послеоперационном периоде. Часто это лучше всего сделать в отделении интенсивной терапии, чтобы обеспечить стабилизацию гемодинамики и геморрагии. Настоятельно рекомендуется тесное и частое общение между операционной бригадой и бригадой немедленного послеоперационного периода. Послеоперационные пациенты с приросшей плацентой подвергаются особому риску продолжающегося абдоминально-тазового кровотечения, перегрузки жидкостью в результате реанимации и других послеоперационных осложнений, учитывая характер операции, степень кровопотери, возможность полиорганного повреждения и необходимость поддерживающих усилий.
Особо важно постоянно следить за продолжающимся кровотечением. Акушеры и другие поставщики медицинских услуг должны иметь низкий порог для повторной операции в случае подозрения на продолжающееся кровотечение. Интервенционные радиологические стратегии тазовых сосудов могут быть полезны, но не все случаи поддаются этим менее инвазивным подходам, и их использование следует рассматривать в индивидуальном порядке. Клиническая бдительность при таких осложнениях, как почечная недостаточность; печеночная недостаточность; инфекционное заболевание; нераспознанное повреждение мочеточника, мочевого пузыря или кишечника; отек легких; и необходима разнообразная внутрисосудистая коагуляция.Наконец, необходимо обратить внимание на небольшую, но реальную возможность синдрома Шихана (также известного как послеродовой некроз гипофиза), учитывая клинический сценарий и возможность гипоперфузии.
Несмотря на антенатальную диагностику спектра приросшей плаценты и тщательное планирование родов, возможно, что у пациента могут развиться неожиданные осложнения, которые могут быть или не быть связаны со спектром приросшей плаценты и потребовать внеплановых родов.
«Неожиданное» и незапланированное интраоперационное распознавание спектра приросшей плаценты
Иногда спектр приросшей плаценты неожиданно распознается во время кесарева сечения, либо до разреза матки (оптимально), либо после вскрытия матки, рождения плода и попытки удалить плаценту не увенчались успехом.Также возможно поставить диагноз спектра приросшей плаценты после родов через естественные родовые пути. Уровень и возможности ответа будут варьироваться в зависимости от местных ресурсов, времени и других факторов. Однако важно, чтобы все учреждения, осуществляющие роды, рассмотрели возможность случая спектра приращения плаценты и имели планы по ведению или быстрой стабилизации состояния пациентов в ожидании перевода в учреждение более высокого уровня (в соответствии с установленными институциональными соглашениями) 3.С этими оговорками применимо несколько общих принципов.
Если на основании внешнего вида матки подозревается спектр приросшей плаценты и нет смягчающих обстоятельств, требующих немедленных родов, наблюдение следует временно приостановить до получения оптимальной хирургической экспертизы. Кроме того, следует предупредить команду анестезиологов и уделить внимание общей анестезии, обеспечить дополнительный внутривенный доступ, заказать продукты крови и предупредить персонал интенсивной терапии.Если возможно, технологии спасения клеток должны быть внесены в операционную. Терпение со стороны основной оперативной группы является ключевым моментом, и они не должны действовать до тех пор, пока обстоятельства не будут оптимизированы. Если мобилизация такой бригады невозможна, целесообразно рассмотреть возможность стабилизации и переноса при условии стабильности матери и плода.
Многие из тех же принципов применимы, когда спектр приросшей плаценты случайно обнаружен при уже открытой матке сразу после родов.После того, как диагноз спектра приросшей плаценты установлен и становится ясно, что удаление плаценты не будет происходить с помощью обычных маневров, следует рассмотреть возможность быстрого закрытия матки и проведения гистерэктомии как можно более осмотрительно. Мобилизация необходимых ресурсов должна происходить одновременно с продолжающейся гистерэктомией совместно с медперсоналом операционной и анестезиологической бригадой. Если после рождения плода состояние пациента стабильно и центр не может выполнить гистерэктомию в оптимальных условиях, следует рассмотреть возможность перевода.Следует рассмотреть возможность проведения временных маневров, тампонирования живота, инфузии транексамовой кислоты и переливания местными продуктами.
Консервация матки и выжидательная тактика
Консервация матки , называемое здесь консервативным лечением, обычно определяется как удаление плаценты или маточно-плацентарной ткани без удаления матки. Выездной менеджмент определяется как выход из плаценты частично или полностью на месте.Поскольку спектр приросшей плаценты потенциально опасен для жизни, гистерэктомия является типичным лечением. Консервативный или выжидательный подход следует рассматривать редко и индивидуально. Основные осложнения лечения приращения плаценты — потеря будущей фертильности, кровотечение и травма других органов малого таза. Чтобы уменьшить эти осложнения, некоторые рекомендуют консервативное или выжидательное лечение у пациентов со спектром приросшей плаценты 83 84.
Как определено ранее, консервативное лечение — это удаление плаценты или маточно-плацентарной ткани без удаления матки.У пациентов с фокальным прилеганием плаценты удаление плаценты путем ручного удаления или хирургического иссечения с последующим восстановлением образовавшегося дефекта в некоторых случаях было связано с сохранением матки 83. Хотя рандомизированные исследования, сравнивающие гистерэктомию с этим подходом, недоступны, это Очевидно, что при таком подходе кровопотеря значительно меньше у пациента с небольшим дефектом. У пациентов со слишком большим дефектом для последующего исправления есть данные, которые предполагают, что блочное удаление всего маточно-плацентарного дефекта с последующим закрытием матки приводит к снижению кровопотери и поддерживает потенциальную фертильность 85.В качестве альтернативы, в недавнем отчете, только удаление плаценты с последующим введением баллона Бакри было успешным в предотвращении гистерэктомии у 84% (16/19) пациентов со спектром врастания плаценты 86. Примечательно, что эти консервативные подходы были описаны только в небольшое количество случаев, и неясно, все ли включенные пациенты действительно имели спектр приросшей плаценты. Соответственно, эффективность остается неопределенной.
У пациентов с более обширным спектром приращения плаценты выжидательная тактика считается исследовательским подходом.При выжидательной тактике пуповину перевязывают рядом с плацентой, и всю плаценту оставляют на месте, или только спонтанно отделяющуюся плаценту удаляют перед закрытием матки. При оценке выжидательной тактики данные ограничены сериями случаев. В самой большой серии 22% (36/167) пациентов потребовалась гистерэктомия после попытки выжидательной тактики, тогда как 78% (131/167) не нуждались в гистерэктомии 87. Эти данные согласуются с другими меньшими сериями случаев, когда требовалась гистерэктомия. у 42% (14/33) и 94% (17/18) пациентов 88 89.В более крупной серии пациентов с успешным выжидательным такированием среднее время инволюции плаценты составляло 13,5 недель. Из 36 пациентов, которым потребовалась гистерэктомия, у 18 были первичные неудачи, произошедшие в течение 24 часов после первичного кесарева сечения, и у 18 были отсроченные неудачи, произошедшие более чем через 24 часа после родов 87. Все ранние неудачи и большинство вторичных неудач были вторичными по отношению к увеличению кровотечения. . Помимо кровотечений, инфекция или лихорадка были обычными и встречались у 28% (47/167) пациентов, но были показанием к гистерэктомии только у 14% (5/36) пациентов, у которых выжидательная тактика не была успешной. Тяжелая заболеваемость , определяемый как сепсис, септический шок, перитонит, некроз матки, свищ, повреждение соседних органов, острый отек легких, острая почечная недостаточность, тромбофлебит глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии, или смерть наступила у 6% (10/167) пациентов с 70% (7/10) этих тяжелых исходов приходятся на группу отсроченной гистерэктомии. Материнский сепсис возник у 70% (7/10) пациентов с тяжелой заболеваемостью 87.
Степень успеха с выжидательная тактика , определяемый как выход из плаценты in situ, спектр приросшей плаценты, по-видимому, коррелирует со степенью аномалии прикрепления плаценты.В серии случаев, описанных ранее, частота неудач выжидательной тактики составила 44% (8/18) у пациентов с перкретой по сравнению с 7% (10/149) у пациентов с другими менее обширными дефектами 87. Кроме того, тяжелые неблагоприятные исходы Частота осложнений также увеличилась до 17% (3/18) в группе с перкретой плаценты по сравнению с 5% (7/149) в группе без перкрета. Этот результат согласуется с небольшой серией случаев и систематическим обзором, в котором сообщается, что 44% (25/57) пациентов с перкретом в конечном итоге потребовалась гистерэктомия, хотя основная заболеваемость была выше и возникла в 42% (24/47) 90.Хотя эти результаты с выжидательной тактикой являются многообещающими, неясно, действительно ли у этих женщин был спектр приросшей плаценты, поскольку успешные случаи не имели гистологического подтверждения; в целом, серия случаев выжидательной тактики включала гораздо меньше женщин с традиционными факторами риска, такими как предлежание и предшествующее кесарево сечение, чем случаев, зарегистрированных с использованием плановой кесаревой гистерэктомии 90. Таким образом, вероятность благоприятных исходов может быть переоценена.
Принимая во внимание эти ограниченные опубликованные данные вместе и принятый подход к гистерэктомии для лечения спектра приращения плаценты, консервативное ведение или выжидательное ведение следует рассматривать только в тщательно отобранных случаях спектра приращения плаценты после подробного консультирования о рисках, неопределенных преимуществах и эффективности и должны считаться следственными.
Дополнения к консервативному и выжидательному лечению
В дополнение к оставлению плаценты in situ, исследователи использовали дополнительные меры для уменьшения кровопотери, ускорения реабсорбции плаценты или того и другого. Методы включали деваскуляризацию матки с размещением баллона маточной артерии, эмболизацией или лигированием и введением метотрексата после родов 87 88 89.
Использование метотрексата при выжидательном лечении спектра приращения плаценты поддерживается некоторыми авторами, которые утверждают, что это ускорит инволюцию и резорбцию плаценты 91 .Биологическая правдоподобность этой предпосылки может быть поставлена под сомнение, поскольку метотрексат нацелен на быстро делящиеся клетки, а деление плацентарных клеток в третьем триместре ограничено. Кроме того, метотрексат потенциально может вызывать гематологическую и нефрологическую токсичность для матери и противопоказан при грудном вскармливании из-за неонатальной заболеваемости 83 87. В большой серии случаев выжидательного лечения спектра приращения плаценты была одна смерть матери, которая была приписана тяжелой токсичности метотрексата. и последующий септический шок 87.Учитывая недоказанные преимущества и возможный вред, метотрексат для ускорения резорбции плаценты не рекомендуется. 83.
Для ожидаемых пациентов с устойчивой тканью плаценты с или без значительного кровотечения в качестве дополнительного лечения была предложена гистероскопическая резекция остатков плаценты. В самой большой серии, в которой были обозначены конкретные исходы, 12 женщинам со стойкой тканью плаценты была выполнена гистероскопическая резекция, и только одной из них потребовалась последующая гистерэктомия 92.Половине женщин потребовалось более одной процедуры, а одной трети — более двух процедур. Из 11 успешных случаев у девяти женщин возобновилась нормальная менструация. Фокусированное ультразвуковое исследование высокой интенсивности также использовалось в сочетании с гистероскопической резекцией. Процедура была признана успешной у всех 25 пациенток, но 9 потребовалось более одной гистероскопической резекции 93. У двух пациенток во время резекции были перфорации матки, что было связано с истончением стенки матки при высокоинтенсивном фокусированном ультразвуковом исследовании; у одного был геморрагический шок, и ему потребовалось экстренное восстановление матки.Учитывая эти ограниченные данные, частоту нежелательных явлений и долю пациентов, которым потребовалась повторная процедура, рутинная гистероскопическая резекция с предшествующей высокоинтенсивной фокусированной ультрасонографией или без нее не рекомендуется.
Отсроченная интервальная гистерэктомия
Отсроченная интервальная гистерэктомия является производным от выжидательного подхода к спектру срастания плаценты, за исключением того, что будущая фертильность не рассматривается, а минимизация кровопотери и повреждения тканей являются первоочередными задачами.Пациенты с percreta плаценты являются оптимальными кандидатами для этой процедуры, потому что у них повышенный риск кровопотери и повреждения тканей, если гистерэктомия выполняется во время кесарева сечения 94. В самой большой серии на сегодняшний день 13 женщин с подозрением на percreta плаценты перенесли отсроченную гистерэктомию. в среднем 41 день после планового кесарева сечения 95. Общая кровопотеря при первичном кесаревом сечении составила 900 мл и 700 мл при отсроченной гистерэктомии, что ниже медианы 3500 мл кровопотери при первичном удалении в крупнейшем обзоре 94 .Кроме того, переливание крови потребовалось 46% (6/13) пациентов, но ни одному из пациентов не потребовалось переливание большого объема, превышающего 4 единицы. Это очень выгодно по сравнению с универсальной скоростью переливания 100% 96 97 и 42% скоростью переливания большого объема более 10 единиц, о которых сообщалось 96, когда перкрета удаляется во время первичной операции. Что касается повреждения органа, случайная цистотомия была зарегистрирована у двух пациентов, а повреждение мочеточника — у одного. Ни одному пациенту не потребовалась резекция мочевого пузыря.Кроме того, 23% (3/13) пациентов смогли пройти роботизированную гистерэктомию и избежать повторной лапаротомии. Хотя эти предварительные данные обнадеживают, использование этого метода требует осторожности. Количество зарегистрированных случаев невелико, и они были выполнены в одном академическом медицинском центре. Соответственно, при консультировании следует учитывать значительную неопределенность в отношении эффективности и значительных потенциальных рисков, и этот подход следует рассматривать как исследовательский без дополнительных данных.
Future Fertility
Ожидаемое лечение спектра приращения плаценты, по-видимому, оказывает минимальное влияние на последующую фертильность, но сопряжено с высоким риском рецидива прироста плаценты.В большой группе женщин, наблюдаемых после выжидательной тактики, 30% (27/91) желали последующей беременности 98. Три женщины пытались забеременеть в течение приблизительно 1 года, и 24 женщины имели 34 беременности. Из 32 продолжающихся беременностей 10 были выкидышами, 1 была внематочной беременностью и 21 родила после 34 недель беременности. Из родов в третьем триместре у 6 из 21 женщины (28,6%) был спектр повторных приращений плаценты. В других исследованиях сообщалось об аналогичных показателях успешной беременности, а также описывалось увеличение частоты рецидивов в спектре приращения плаценты от 13.От 3% до 22,8% 8 99.
Резюме
Спектр приросшей плаценты становится все более распространенным явлением и ассоциируется со значительной заболеваемостью и смертностью. Знание факторов риска и опыт дородовой визуализации могут помочь в постановке диагноза. Подготовка к родам и послеродовой уход должны включать междисциплинарную команду и консультации в раннем дородовом периоде с учетом уровня материнской помощи. 3. Кесарево сечение гистерэктомии может быть сложной задачей и должно выполняться самыми опытными хирургами.Из-за риска внутриродовых и послеродовых кровотечений у женщин со спектром приросшей плаценты центры ухода за этими пациентами должны иметь возможность быстро мобилизовать продукты крови для переливания. Если спектр приросшей плаценты встречается во время родов без предварительного подозрения или диагноза и нет смягчающих обстоятельств, требующих немедленного родоразрешения, следует предупредить персонал анестезиолога и приостановить рассмотрение дела до тех пор, пока не будет получен оптимальный хирургический опыт.Если в родильном центре нет опыта для выполнения гистерэктомии, а состояние пациента стабильно после родов, пациентку следует перевести в учреждение, которое может оказать необходимую помощь. Принимая во внимание эти ограниченные опубликованные данные и принятый подход к гистерэктомии для лечения спектра приращения плаценты, консервативное ведение или выжидательную тактику следует рассматривать только в тщательно отобранных случаях спектра приращения плаценты после подробного консультирования о рисках, неопределенных преимуществах и эффективности и следует считаться следственным.
Дополнительная информация
Американский колледж акушеров и гинекологов выявил дополнительные ресурсы по темам, связанным с этим документом, которые могут быть полезны акушерам-гинекологам, другим поставщикам медицинских услуг и пациентам. Вы можете просмотреть эти ресурсы на www.acog.org/More-Info/PlacentaAccreta .
Эти ресурсы предназначены только для информации и не могут быть исчерпывающими. Обращение к этим ресурсам не означает одобрения Американским колледжем акушеров и гинекологов организации, веб-сайта организации или содержания ресурса.Ресурсы могут быть изменены без предварительного уведомления.
Токсикоз на 17 неделе беременности: 17 недель и токсикоз ( ( — 14 ответов на Babyblog