Терапия вич инфекции – Лечение ВИЧ: препараты, народные средства, профилактика

bigmun.ru

Клиника и лечение ВИЧ-инфекции | #01/01

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) — важнейшая мировая медицинская, социальная и политическая проблема ХХ века. В 1981 г. в «Еженедельном вестнике заболеваемости и смертности», издаваемом в США Центром по контролю за заболеваниями (CDC, Atlanta), появилось первое упоминание о СПИД. В нем говорилось о пневмоцистной пневмонии у мужчин-гомосексуалистов, не имеющих в анамнезе диагнозов врожденного или вторичного иммунодефицитов. Возбудитель Pneumocystis carinii широко распространен на земном шаре среди людей и животных и не является патогенным для лиц с нормальной иммунной системой. Впоследствии появились сообщения о пациентах, у которых наряду с пневмоцистной пневмонией был диагностирован кандидоз. К августу 1981 г. имелась информация уже о 111 таких больных. Кроме того, было описано редкое для данной возрастной группы заболевание — саркома Капоши. Исследователи пришли к выводу о поражении иммунной системы неизвестной этиологии, что было подтверждено иммунологическими исследованиями. Появился термин СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита, по-английски AIDS. Середину 1981 г. можно считать началом эпидемии СПИД. Уже тогда были выявлены случаи заболеваний среди инъекционных наркоманов, больных гемофилией, реципиентов донорской крови, новорожденных от матерей из групп риска, сексуальных партнеров лиц, заболевших СПИД. В 1983 г. в лаборатории Люка Монтаньи Института Пастера в Париже был изолирован человеческий Т-клеточный лимфотропный вирус (LAV). Одновременно Роберт Галло и его сотрудники открыли Т-лимфотропный вирус 3 типа (HTLV3), который оказался идентичен первому. В итоге за ним закрепилось название вируса иммунодефицита человека — ВИЧ (HIV). Он относится к подсемейству лентивирусов, семейства ретровирусов, РНК-содержащих, и имеющих ферменты — обратную транскриптазу (ревертазу), интегразу, протеазу. При попадании ВИЧ в живую клетку РНК под воздействием ревертазы превращается в ДНК, которая встраивается в ДНК клетки-хозяина, продуцируя новые вирусные частицы-копии РНК вируса, оставаясь в клетке пожизненно. Ядро клетки окружено оболочкой, содержащей гликопротеид gp120, обуславливающий прикрепление вируса к клеткам организма человека, имеющим рецептор CD4. Этот рецептор несут в основном клетки, циркулирующие в крови, лимфе и тканевой жидкости, а также относящиеся к неспецифическим элементам нервной ткани. Новые вирусные частицы атакуют клетки, вызывая их гибель, нарушая их взаимодействие с другими клетками, что ведет к прогрессирующим нарушениям иммунитета. Большое количество циркулирующих в крови вирусных частиц определяет вероятность быстрого снижения количества иммунных клеток. Учитывая четкую связь между развитием заболевания и снижением у больного количества CD4-лимфоцитов, ученые полагают, что их снижение является главной особенностью патогенеза СПИД. Нарушается также функция лимфоцитов хелперов/индукторов, что приводит к спонтанной активации В-клеток и развитию поликлональной гипергаммаглобулинемии за счет продукции неспецифических иммуноглобулинов. Как следствие, повышается концентрация циркулирующих иммунных комплексов. В результате сдвигов иммунитета снижается сопротивляемость к вторичным инфекциям и опухолям. За счет прямого цитопатического действия вируса или в результате опосредованного действия (аутоиммунные механизмы) возможно поражение клеток нервной системы и различных клеток системы крови, сердечно-сосудистой, костно-мышечной, эндокринной и других систем. На процессы, обусловленные действием ВИЧ, накладывается широкий спектр процессов, вызываемых развившимися вторичными заболеваниями. Все это обуславливает полиорганность поражений и разнообразие клинической симптоматики.

В настоящее время известны два типа вируса — ВИЧ-1 и ВИЧ-2, различающиеся по своим структурным и антигенным характеристикам. Имеются достоверные различия в течении заболевания, вызываемого этими вирусами. Течение инфекции, вызываемой ВИЧ-2, считается более продолжительным. Среди ВИЧ-1 и ВИЧ-2 выделяют большое число генетически различных групп. Как и все ретровирусы, вирус ВИЧ характеризуется высокой изменчивостью. Считается, что в организме человека по мере прогрессирования инфекции, от бессимптомной до манифестной, происходит эволюция вируса от менее вирулентного к более вирулентному варианту. ВИЧ нестоек во внешней среде, чувствителен к внешним воздействиям, практически полностью инактивируется при нагревании выше 56°С в течение 30 мин, погибает при кипячении через 1-3 мин, а также под воздействием дезинфицирующих средств (3%-ный раствор перекиси водорода, 5%-ный раствор лизола, 70%-ный — этилового спирта). Возможно его сохранение во внешней среде в жидкостях, содержащих вирус в высоких концентрациях, таких как кровь и сперма. Губительны для ВИЧ солнечное и искусственное УФ-излучение, а также все виды ионизирующего излучения. В крови, предназначенной для переливания, вирус живет годы, в замороженной сперме несколько месяцев. Появились данные о том, что ВИЧ теряет активность под воздействием защитных ферментов, содержащихся в слюне и поте. Передачи ВИЧ при укусах кровососущих насекомых не происходит.

ВИЧ-инфекция распространена географически повсеместно. Инфекция ВИЧ-1 — антропоноз. Животные в естественных условиях не заражаются ВИЧ-1. Источником ВИЧ-инфекции является ВИЧ-инфицированный человек на всех стадиях заболевания, как в период бессимптомного вирусоносительства, так и во время развернутых клинических проявлений болезни. Восприимчивость к ВИЧ у людей всеобщая. Причиной невосприимчивости к заражению ВИЧ могут быть специфические иммуноглобулины класса А, обнаруживаемые на слизистых оболочках половых органов.

Пути передачи ВИЧ-инфекции: половой, парентеральный, вертикальный. Половой путь передачи реализуется при гетеросексуальных и гомосексуальных половых контактах. Вероятность заражения повышается при воспалительных заболеваниях половых органов. Парентеральный путь инфицирования встречается в основном среди инъекционных наркоманов. Факторами передачи ВИЧ при этом могут быть общие шприцы и иглы, наркотик, в который добавляется кровь. Инфицирование возможно при переливании зараженной крови, ее препаратов, использовании загрязненных кровью медицинских инструментов, не прошедших соответствующую обработку. Факторами передачи вируса могут быть органы и ткани доноров, используемых для трансплантации. Если женщина заражена ВИЧ, то вероятность инфицирования плода составляет около 50%. Ребенок может инфицироваться до, во время и после родов. Контактно-бытовой и воздушно-капельный пути передачи при ВИЧ-инфекции не встречаются.

ВИЧ-инфекция характеризуется многолетним течением, клинически связанным с прогрессирующим снижением иммунитета и приводящим к развитию тяжелых форм оппортунистических заболеваний. До настоящего времени считалось, что в большинстве случаев ВИЧ-инфекция имеет единственный исход — гибель зараженного ВИЧ организма. Однако теория инфекционного процесса допускает существование как маловирулентных или дефектных штаммов ВИЧ, так и устойчивых к инфекции больных. Среднюю продолжительность жизни инфицированного человека оценивают сейчас в 12 лет, однако продолжительность болезни может быть связана с путями заражения, принадлежностью к различным группам населения, возрастом, расовыми особенностями и доступностью медицинской помощи.

Клиника. После инкубационного периода, продолжительностью от 2 недель до 6 и более месяцев, в 50-70% случаев наступает длящийся от нескольких дней до 2 месяцев период первичных клинических проявлений в виде лихорадочного состояния, которое может сопровождаться увеличением лимфоузлов, стоматитом, пятнистой сыпью, фарингитом, диареей, увеличением селезенки, иногда явлениями энцефалита. Во многих случаях может наблюдаться стертое или малосимптомное начало заболевания, однако у большинства зараженных ВИЧ к 6 месяцам от момента инфицирования появляются антитела к ВИЧ.

Ранние клинические проявления ВИЧ-инфекции, за исключением увеличения лимфоузлов, проходят, и затем в течение нескольких лет у зараженных лиц другие клинические признаки ВИЧ-инфекции не обнаруживаются. В этот период сохраняется активность ВИЧ и происходит медленное снижение количества CD4-клеток. Когда защитные силы организма достаточно ослабевают, у пациента начинают возникать разнообразные оппортунистические заболевания, выраженность которых в дальнейшем нарастает по мере снижения количества CD4-клеток. При значительном снижении количества этих клеток развивающиеся оппортунистические поражения приобретают угрожающий для жизни характер. При отсутствии адекватной терапии больной погибает.

Кроме соматических поражений, у больных ВИЧ-инфекцией развиваются нейропсихические изменения, связанные с известием о заражении вирусом, возникает целая группа стрессов, из-за которых нарушаются или прекращаются социальные и межличностные связи заразившихся, снижается уровень их самооценки, угнетается эмоциональный фон, практически меняется жизнь пациентов. Ни одно инфекционное заболевание до настоящего времени не сопровождалось такой выраженной стигматизацией, как ВИЧ-инфекция. Неблагоприятный прогноз заболевания, особенности передачи возбудителя, молодой возраст заразившихся — все эти факторы усугубляют социально-психологическую ситуацию пациентов. При заражении ВИЧ-2 заболевание прогрессирует несколько медленнее. Своевременно и правильно начатое лечение может на несколько лет увеличить продолжительность жизни инфицированных лиц, а также улучшить качество их жизни.

Течение ВИЧ-инфекции многие исследователи пытались отобразить с помощью клинических классификаций. В нашей стране принята следующая классификация ВИЧ-инфекции (В. И. Покровский, 1989).

I. Стадия инкубации.

II. Стадия первичных проявлений:

А — острая лихорадочная фаза;

Б — бессимптомная фаза;

В — персистирующая генерализованная лимфоаденопатия.

III. Стадия вторичных заболеваний:

А — потеря массы тела менее 10%, поверхностные грибковые, бактериальные, вирусные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы;

Б — прогрессирующая потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более 1 месяца, волосатая лейкоплакия, туберкулез легких, повторные или стойкие бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации) или глубокие поражения кожи и слизистых оболочек, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши;

В — генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, атипичный микобактериоз, внелегочный туберкулез, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражения ЦНС различной этиологии.

IV. Терминальная стадия.

Выделяют также три иммунологические категории в зависимости от уровня СД4-лимфоцитов:

1) более 0,5 х 109/л СД4-клеток в 1 мм³ крови;

2) от 0,2 до 0,5 х 109/л в 1 мм³;

3) менее 0,2 х 109/л в 1 мм³.

Таким образом, каждый больной может быть отнесен к той или иной категории по клиническим и иммунологическим критериям.

В данной классификации учитываются все проявления болезни от момента заражения до гибели больного, включая и те, которые, возможно, еще неизвестны.

Диагностика ВИЧ-инфекции осуществляется путем комплексной оценки эпидемиологических данных, результатов клинического обследования и лабораторных исследований. Диагностика ВИЧ-инфекции включает в себя два последовательных этапа: установление собственно диагноза ВИЧ-инфекции, т. е. определение состояния инфицирования ВИЧ, и установление развернутого клинического диагноза, в т. ч. определение стадии, характера течения ВИЧ-инфекции и прогноза заболевания. Клиническое обследование является обязательным этапом клинической диагностики ВИЧ-инфекции. Эпидемиологических и лабораторных данных может быть достаточно, чтобы организовать противоэпидемические мероприятия, но если не проведено клиническое обследование, невозможно организовать правильное лечение пациента. После установления диагноза ВИЧ-инфекции проводится дальнейшее углубленное обследование, уточняется характер течения заболевания, степень снижения иммунитета, этиология и характер вторичных заболеваний — и назначается соответствующая терапия. Клиническими критериями оценки тяжести течения заболевания является наличие, тяжесть и частота возникновения клинических проявлений заболевания и вторичных поражений. Чем чаще возникают оппортунистические заболевания, тем они тяжелее, и чем хуже они поддаются лечению, тем тяжелее прогноз. К лабораторным критериям оценки тяжести и прогнозирования течения ВИЧ-инфекции относятся определение уровня CD4-лимфоцитов и количества вируса в крови (вирусной нагрузки). Уровень CD4, его изменение позволяют судить о глубине развившегося у больного иммунодефицита, служат критерием для определения вероятности возникновения вторичных заболеваний, помогают определить необходимость не только противоретровирусной терапии, но и химиопрофилактики вторичных заболеваний. Вирусная нагрузка в настоящее время считается одним из наиболее важных критериев течения заболевания. Высокий показатель вирусной нагрузки является наиболее ранним признаком начинающегося прогрессирования заболевания и неблагоприятным прогностическим симптомом. Данный показатель используется для быстрой оценки эффективности противовирусной терапии. Значимым изменением концентрации РНК ВИЧ считается разница в показателе по сравнению с предыдущим уровнем не менее чем в три раза (0,5 log 10). При эффективной противоретровирусной терапии уже к 4 – 8-й неделе отмечается снижение уровня РНК ВИЧ в три-пять раз. К 12 – 16-й неделе лечения у большинства пациентов уровень РНК ВИЧ становится неопределяемым. Острые инфекционные заболевания и вакцинация могут временно повышать уровень вирусной нагрузки.

Лечение. Лечение ВИЧ-инфекции является важнейшей проблемой современной медицины. Хотя в России число ВИЧ-инфицированных в сравнении с другими странами относительно невелико, однако оно неуклонно возрастает. Поэтому всем врачам необходимо иметь представление о лечении ВИЧ-инфекции. В последнее время в средствах массовой информации периодически появляются сообщения о новых противовирусных средствах, позволяющих «излечить» ВИЧ-инфицированных. Примером тому может служить информация о созданном в Армении препарате арменикум. К сожалению, пока нет лекарственных препаратов, которые могли бы полностью избавить пациента от ВИЧ-инфекции, хотя предупреждение ее прогрессирования является вполне реальной задачей. Основные цели терапии ВИЧ-инфекции — предотвратить или отсрочить развитие угрожающих жизни поражений и обеспечить более длительное сохранение качества жизни больного, а также с помощью рациональной терапии и профилактики вторичных заболеваний в сочетании с противоретровирусной терапией добиться ремиссии, восстановления качества жизни и его более длительного сохранения. К основным принципам терапии ВИЧ-инфекции можно отнести: необходимость создания охранительного психологического режима; своевременное начало противоретровирусной терапии и профилактики вторичных заболеваний; тщательный подбор комбинаций лекарственных препаратов; ранняя диагностика и своевременное лечение вторичных заболеваний. Существуют показания для назначения противоретровирусной терапии. Показания и тактика определяются клинической стадией заболевания. Безусловным показанием к противоретровирусной терапии являются: острая ВИЧ-инфекция в клинически выраженной форме (2А) и наличие у больного клинических проявлений оппортунистических заболеваний (3А, 3Б, 3В) ВИЧ-инфекции. При выявлении показаний к проведению противоретровирусной терапии проводится дополнительное обследование больного. Залогом успеха лечения является желание и готовность пациента лечиться, поэтому обязательна психологическая подготовка больного, консультирование его по поводу предполагаемой эффективности, учет противопоказаний и осложнений планируемой терапии. Больным с бессимптомной ВИЧ-инфекцией лечение предлагают, если число CD4-клеток составляет менее 500 в 1 мм³ или концентрация РНК ВИЧ превышает 20 000 (ПЦР) копий/мл. Остальных пациентов можно лишь наблюдать, хотя некоторые специалисты считают целесообразным назначить им терапию. При бессимптомном течении инфекции ранняя терапия имеет определенные недостатки: ухудшение качества жизни за счет нежелательных эффектов и сложности схем антиретровирусной терапии, возможности раннего развития устойчивости вируса, токсичность противовирусных средств. Если врач и больной приняли решение начать антиретровирусную терапию, то она должна быть агрессивной и обеспечивать максимальное подавление репликации вируса. Современные антиретровирусные препараты можно разделить на три группы.

1. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы вируса (зидовудин, диданозин, зальцитабин, ставудин, ламивудин, абаковир).
2. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ифавиренц, делавирдин, невирапин).
3. Ингибиторы протеазы вируса (индинавир, саквинавир, ритонавир, нельфинавир).

Обратная транскриптаза и протеаза — это ферменты вируса, необходимые для его репликации. Соответственно подавление этих ферментов приводит к замедлению размножения ВИЧ. Наиболее эффективной считают комбинацию одного ингибитора протеазы (например, индинавира или ритонавира) и двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (зидовудина и диданозина, ставудина и диданозина, ставудина и ламивудина, диданозина и ламивудина, зидовудина и зальцитабина, зидовудина и ламивудина). Альтернативой ингибитору протеазы может быть новый ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы — ифавиренц. Терапия двумя нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы уступает по эффективности комбинации трех препаратов, а монотерапия любыми антиретровирусными средствами считается неэффективной (за исключением тех случаев, когда альтернативная терапия невозможна, или во время беременности с целью предупреждения перинатальной трансмиссии). Обсуждается возможность одновременного применения трех нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, например, абакавира, зидовудина и ламивудина. Однако, по мнению экспертов, в настоящее время все же предпочтительно использование препаратов разных классов. Все антиретровирусные средства следует назначать одновременно в максимальной дозе (исключение составляют ритонавир и невирапин, дозы которых могут быть увеличены). При клинических проявлениях ВИЧ-инфекции антиретровирусная терапия показана всем больным. Необходимо использовать наиболее мощную комбинацию препаратов, обеспечивающих максимальное подавление репликации вируса. Больным СПИД часто приходится назначать не только противовирусные средства, но и препараты для лечения оппортунистических инфекций. В таких случаях необходимо учитывать взаимодействие между ними, а также возможность возникновения сходных нежелательных эффектов. Например, рифампицин, который применяется при лечении активного туберкулеза, снижает уровень ингибиторов протеазы в крови. Последние, в свою очередь, нарушают метаболизм рифампицина. Мощная противовирусная терапия восстанавливает иммунную функцию больного. Усиление иммунологического и/или воспалительного ответа может привести к появлению новых симптомов у больных с субклиническими оппортунистическими инфекциями (например, ЦМВ). Целесообразно продолжить антиретровирусную терапию и провести адекватное лечение оппортунистической инфекции. Иногда по тем или иным причинам приходится прерывать антиретровирусную терапию. Достоверных сведений о том, на сколько дней, недель или месяцев можно без последствий отменить один препарат или всю комбинацию, нет. Если возникает необходимость в прерывании терапии на длительный срок, то теоретически лучше отменить все препараты, чем продолжать терапию одним или двумя антиретровирусными средствами. Такой подход позволяет свести к минимуму риск появления устойчивых штаммов вируса. Зачастую врачи сталкиваются с тем, что выбранная схема терапии не всегда дает достаточный вирусологический и иммунологический эффект, что вынуждает менять лечение. Наиболее важным критерием эффективности терапии является динамика вирусной нагрузки. Подтвержденное клинически значимое повышение концентрации РНК ВИЧ в плазме, которое нельзя объяснить интеркуррентной инфекцией или вакцинацией, указывает на неэффективность лечения (независимо от динамики числа CD4-клеток). При выборе новой схемы лечения необходимо учитывать причины ее изменения. Если терапия давала вирусологический эффект, но вызывала выраженные побочные реакции, то целесообразно отменить препарат, который был причиной нежелательных явлений, и назначить другое средство того же класса, но с иным профилем токсичности и переносимости. Если терапия привела к выраженному подавлению репликации вируса, но является неадекватной с современной точки зрения (например, два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы или монотерапия), то возникает вопрос: продолжать проводимую терапию или добавить другие средства. Большинство экспертов полагают, что неадекватная терапия в конечном итоге окажется неэффективной, и считают вторую тактику целесообразной. При неэффективности первоначального лечения предпочтительно полностью заменить неадекватную схему. Особое беспокойство вызывает возможность перекрестной устойчивости к различным ингибиторам протеазы. Имеются свидетельства того, что штаммы вируса, которые приобрели резистентность к одному препарату группы, обладают пониженной чувствительностью или устойчивы к большинству или всем ингибиторам протеазы. В связи с этим многие эксперты считают целесообразным включать два ингибитора протеазы в новые схемы лечения. Антиретровирусная терапия у больных острой ВИЧ-инфекцией снижает вирусную нагрузку и благоприятно влияет на иммунную функцию, однако отдаленный клинический эффект подобной терапии изучен недостаточно. Многие эксперты считают целесообразным продолжать лечение неопределенно долгое время, т. к. после прекращения терапии виремия может появиться вновь или возрасти.

В настоящее время существует острая потребность в новых способах лечения, которые были бы эффективны для постоянно растущего числа ВИЧ-инфицированных пациентов, уже леченных вышеупомянутыми препаратами. Получены данные о новом классе противовирусных средств — это ингибитор фузии (препарат Т-20), который применялся в комбинации с традиционными препаратами. В отличие от других препаратов для лечения ВИЧ-инфекции, которые блокируют репликацию однажды попавшего в клетку человека вируса, Т-20 представляет собой пептид, препятствующий проникновению вируса в клетку.

---

Обратите внимание!

• ВИЧ-инфекция географически распространена повсеместно
• Источником ВИЧ-инфекции является ВИЧ-инфицированный человек на всех стадиях заболевания, от бессимптомного вирусоносительства до развернутых клинических проявлений
• Инкубационный период длится от 2 недель до 6 месяцев
• Антитела к ВИЧ появляются у большинства инфицированных к 6-му месяцу от момента заражения
• Диагностика ВИЧ-инфекции комплексная, включает результаты эпидемиологических, клинических и лабораторных данных
• Основные задачи терапии ВИЧ-инфекции — предотвращение или максимальная отсрочка развития угрожающих жизни состояний

www.lvrach.ru

ВИЧ-инфекция — настоящее и будущее терапии Цефтобипрол (Zeftera) против MRSA

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывает заболевание — ВИЧ-инфекцию, последняя стадия которого известна как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Первые массовые случаи заражения ВИЧ-инфекцией произошли в конце 1970-х гг. Хотя с тех пор ВИЧ был изучен лучше, чем любой вирус в мире, миллионы людей продолжают умирать от СПИДа и миллионам людей ставится диагноз «ВИЧ-инфекция».

Терапия ВИЧ/СПИДа преследует комплексную цель: сократить количество вируса в организме, сдержать размножение вируса, восстановить иммунные функции и предотвратить либо вылечить оппортунистические инфекции, возникающие на фоне иммунодефицита. К сожалению, различные варианты терапии не дают полного излечения от ВИЧ-инфекции, однако могут подавить вирус настолько, что клинические тесты не позволят обнаружить его присутствие в крови.

Вирус

Вирус иммунодефицита человека относят к семейству ретровирусов (Retroviridae), роду лентивирусов (Lentivirus). Название Lentivirus происходит от латинского слова lente — медленный. Такое название отражает особенности вирусов этой группы — длительный инкубационный период, медленную скорость развития инфекционного процесса в макроорганизме.

С целью найти подходы к получению вакцины против вируса структура вирионов ВИЧ была изучена очень подробно. Они представляют собой сферические частицы диаметром около 100 нанометров. Внешняя оболочка вируса — липопротеидный бислой, содержащий вирусные белки gp41, а также практически все (кроме CD4) белки, характерные для мембраны лимфоцитов. В вирионе находится капсид вируса, состоящий из белка р24, внутри которого находится вирусный геном, обычно состоящий из двух нитей (+)РНК, ферменты (обратная полимераза, интеграза, протеаза) и другие белки (Р7, Nef, Vif, Vpr). После проникновения в организм жизненный цикл вируса упрощенно выглядит следующим образом: после связывания белка gp120 с CD4 рецептором и ко-рецептором ССR5 (или CCХ4) на лимфоцитах вирус проникает внутрь клетки. С помощью вирусной обратной транскриптазы синтезируется ДНК-копия генома вируса (при этом часто возникают мутации, что определяет высокую изменчивость вируса), вирусная интеграза встраивает эту копию в геном клетки, далее с помощью клеточных ферментов начинается синтез вирусной РНК, откуда считывается длинный белок-предшественник, который затем нарезается вирусной протеазой. После синтеза достаточного количества вирусных белков начинается сборка вируса и выход его из клетки. Далее цикл заражения повторяется.

Геном вируса кодирует всего 15 белков. По сравнению с геномом человека (кодирует около 60 тыс. белков) это ничтожное количество. Однако геномы большинства других ретровирусов кодируют значительно меньшее (9-10) количество белков. Считается, что именно эти шесть дополнительных белков (Tat, Rev, Nef, Vif, Vpr, Vpu) и обеспечивают столь высокую патогенность ВИЧ.

Терапия ВИЧ

К сожалению, до сих пор не удалось разработать вакцину против ВИЧ, но усилия по сдерживанию ВИЧ-инфекции привели к успеху: для применения было одобрено более 25 препаратов, правильно подобранная комбинация которых может полностью подавить размножение вируса, сохраняя уровень вируса в крови таким низким, что его не могут определить стандартные тесты.

Современная антиретровирусная терапия очень эффективна: вирус перестает определяться в крови, иммунная система приходит в норму.

Препараты для лечения ВИЧ/СПИДа блокируют действие ферментов вируса, таким образом не давая ему размножаться. Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) на данном этапе своего развития не дает полного избавления от ВИЧ, однако при правильном ее проведении может надолго отсрочить переход ВИЧ-инфекции в стадию СПИДа.

В целом считается, что противовирусную терапию не следует применять до значительного понижения иммунного статуса. Согласно исследованиям в большинстве случаев иммунный статус повышается после начала терапии. Существуют достаточно четкие критерии для определения подходящего момента: если иммунный статус ниже 350 клеток/мл, если вирусная нагрузка выше 50 тыс. копий и/или наблюдаются симптомы СПИД-индикаторных заболеваний, то следует задуматься о начале терапии.

В зависимости от принципа действия противоретровирусные препараты делятся на несколько классов: ингибиторы обратной транскриптазы (нуклеозидные — НИОТ, ненуклеозидные — ННИОТ, нуклеотидные — НтИОТ), ингибиторы протеазы (ИП), ингибиторы слияния/проникновения (ИС), ингибиторы интегразы (ИИ).

Как правило, одновременно применяются сразу несколько противоретровирусных препаратов разных классов. Комбинированная терапия действует гораздо эффективнее и оставляет вирусу меньше шансов выработать устойчивость к лечению. Комбинация препаратов подбирается из трех или четырех компонентов. Применение нескольких препаратов позволяет эффективно подавлять не только имеющуюся в организме разновидность вируса, но и его мутированные формы. При лечении ВИЧ-инфекции иногда применяются также препараты, не оказывающие непосредственного влияния на вирус, но помогающие организму справляться с ВИЧ или побочными эффектами лечения.

Ингибиторы обратной транскриптазы (зидовудин, диданозин, залцитабин, ставудин, ламивудин и др.) — самый первый класс антиретровирусных препаратов. Ингибирование обратной транскрипции осуществляется двумя путями. Нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы обеспечивают этот фермент «неправильным» строительным материалом для синтеза ДНК и таким образом подавляют развитие вируса. Ненуклеозидные ингибиторы связываются с обратной транскриптазой и изменяют ее структуру и функции. К сожалению, вирус достаточно быстро адаптируется к этим классам препаратов. Исключение составляет ненуклеозидный ингибитор последнего поколения — этравирин, для снижения чувствительности к которому требуется не менее трех аминокислотных замен в обратной транскриптазе вируса. Кроме того, он обладает лучшим профилем безопасности.

Частые побочные эффекты группы ингибиторов обратной транскиптазы — периферические невропатии, панкреатит и сыпь.

Ингибиторы протеазы (ИП) — этот класс препаратов появился примерно через 10 лет после первых ингибиторов обратной транскриптазы. Первым ингибитором протеазы был саквинавир (1995 г.). Появление этого класса препаратов обусловило создание схем ВААРТ, включающих, как правило, два препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) ВИЧ и третьего препарата — либо ИП, либо ННИОТ. Начиная с 2000 г. к большинст­ву ИП в качестве «усилителя» стали добавлять 100-200 мг в сутки ритонавира (очень сильный ингибитор протеазы, однако побочные эффекты делают его нежелательным для приема в терапевтических дозах), что существенно улучшило фармакокинетику ИП и, соответственно, повысило эффективность и безопасность лечения. В настоящее время в составе стартовых схем ВААРТ в основном применяют четыре «усиленных» ИП: атазанавир, лопинавир, саквинавир и фосампренавир, которые относят к первому поколению «усиленных» ИП. Второе поколение представляет в России только препарат дарунавир. Для развития устойчивости ВИЧ к ИП второго поколения необходимо появление четырех — шести мутаций, отличающихся от мутаций, вызывающих резистентность вируса к ИП первого поколения.

Дарунавир отличается от первого поколения ИП целым рядом улучшенных свойств. Так, сродство к протеазе ВИЧ в 100 раз выше (Кд=4,5х1012), чем у других ИП. Молекула дарунавира имеет гибкую структуру, образует множественные водородные связи с активным центром протеазы, что позволяет этому препарату ингибировать даже мутированную протеазу. Препарат избирательно ингибирует расщепление полипептидов Gag-Pol ВИЧ в инфицированных вирусами клетках, предотвращая образование полноценных вирусных белков. После приема дарунавира в крови в течение почти 15 часов сохраняется максимальная подавляющая концентрация препарата. In vitro селекция вируса, устойчивого к дарунавиру, из ВИЧ-1 дикого типа происходит намного медленнее, чем с другими ИП. Следовательно, дарунавир обладает высоким барьером к развитию резистентности. Результаты клинических исследований показали, что дарунавир имеет существенный терапевтический потенциал. Так, исследование TITAN (по применению дарунавира у ранее леченых пациентов в ранних линиях) показало, что через 48 недель лечения большее число пациентов (71% против 60%, р

www.zeftera.ru

Антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции

Антиретровирусная терапия при ВИЧ на протяжении многих лет является одной из самых эффективных методик борьбы против данного заболевания. Известно много случаев, когда с ее помощью на очень длительный промежуток времени удавалось подавить репродукцию вируса без побочных эффектов. Эффективность терапии определяется по фактору, который демонстрирует то, насколько долго остается низкой концентрация вирусного РНК в плазме крови. Мировые медицинские светила постоянно работают над новыми схемами и методиками лечения ВИЧ-инфицированных. Используются новейшие комбинации медикаментов, которые очень активно подавляют саму репродукцию вируса и существенно снижают риск смертности.

Особенности ВИЧ

Заболевание характеризуется быстрым развитием и тяжелейшими формами иммунодефицита. Ввиду своих особенностей, данный вирус быстро эволюционирует. В результате он приобретает устойчивость к медикаментам, которые применяют в арвт. Особенно восприимчивы больные СПИдом к инфекционным недугам и злокачественным опухолям. Очень часто причиной неэффективности лечения и как результат, гибели пациентов, является сложность привыкания к новым схемам лечения, которых многие больные попросту не придерживаются.

Главной особенностью вируса является его маленький размер. Известно, что на 1 см может расположиться до ста тысяч вирусных частиц. В его состав входит рибонуклеиновая кислота (РНК) и три фермента, один из которых помогает на зараженной клетке человека синтезировать дезокси-рибонуклеиновую кислоту (ДНК). Первое время она может себя не проявлять, но затем, под воздействием определенных механизмов, начинается активный процесс ее размножения.

В результате в клетке начинают образовываться вирусные частицы. Они очень быстро культивируются, выходя наружу и затрагивая незараженные клетки. Вскоре родительская клетка погибает. Если ВИЧ включится в генетический аппарат основной клетки, он станет недосягаем даже для самых эффективных антивирусных препаратов современной фармакологии. Главная цель ВИЧ-инфекции — это клетки, которые на своей оболочке имеют молекулы белка гликопротеина — CD4. Вступая в связь с аналогичным белком ВИЧ, как только клетка вобрала в себя вирус, она становится обретенной на заражение. Разрушение таких клеток приводит к смертельно опасным инфекциям, организм теряет способность противостоять злокачественным клеткам, что приводит к развитию опухолей. Снижение количества лимфоцитов CD4 приводит к недостаточности клеточного иммунитета.

ВИЧ способна поражать клетки мозга, органы желудочно-кишечного тракта и другие органы. В самом организме инфицированного происходят нарушения функций головного мозга, начинаются воспалительные процессы, способствующие поражению многих систем организма человека. Распознать заболевание на ранней стадии очень сложно.

Кроме того, ВИЧ чрезвычайно изменчив. Его белки имеют особенность менять свою структуру, при которых вирусы в организме одного больного не являются абсолютно одинаковыми. Ввиду своей изменчивости вирус иммунодефицита человека создает целый ряд сложностей в разработке диагностических и арв препаратов.

Слабые места ВИЧ

Одной из характерных особенностей ВИЧ инфекции является то, что ее вирус слабо устойчив к физическим и химическим факторам окружающей среды. Если в течение получаса оказывать воздействие температурой в 560С, то можно ликвидировать почти сто процентов вирусных частиц. При кипячении вирус уничтожается моментально.

Некоторые виды дезинфицирующих средств — 3% раствор перекиси водорода, раствор лизола, эфир, ацетон помогают уничтожить вирусные частицы. Прекрасно зарекомендовал себя ультразвуковой метод, в основу которого входит принцип действия современных ультразвуковых обработок медицинского инструмента.

Не может ВИЧ храниться в течение нескольких недель вне человеческого организма. Количество действующих вирусных частиц быстро уменьшается, а тех возбудителей, которые остались, недостаточно, чтобы заразить здорового человека. Стоит опасаться только попадания его через кровь.

Когда назначают антиретровирусную терапию

Главными задачами, которые преследует современная медицина при назначении антиретровирусной терапии, являются:

• как можно на более длительный срок продлить жизнь пациенту;
• поддерживать нормальное качество жизни у пациентов без видимых симптомов ВИЧ-инфекции;
• улучшить условия жизни для тех, кто имеет клинику проявления вторичного заболевания;
• предупреждать развитие вторичного течения болезни;
• снизить до минимума риск передачи ВИЧ-инфекции.

Первостепенной направляющей при назначении арвт, которая при неадекватном проведении лечения может спровоцировать появление новых штаммов вируса, устойчивых к современным препаратам, является необходимость учитывать некоторые факторы. Социально-психологические критерии, а также, готовность самого пациента к проведению данной терапии играют основную роль в результативности лечения.

Даже если пациент не доверяет новым методикам и смирился со своей участью, медики, психологи должны прикладывать усилия, чтобы стимулировать интерес больного к терапии. Для этого проводятся специальные консультации, психологические тренинги и т.д.

Перед назначением антиретровирусной терапии, врачами разрабатывается специальная схема приема лекарств, которая будет удобной для пациента.

Кроме того, по стандартам международной практики, при назначении данной арвт больной должен подписать документ, который демонстрирует его согласие на лечение. Наличие ВИЧ не является показателем для того, чтобы проводить арв. Проводить ее на ранних стадиях — не целесообразно, на поздних — может быть риск плохой результативности. Абсолютными показаниями являются особенности клинических, лабораторных, а также, относительных показателей.

При назначении данной терапии врачами учитывается и то, что у лиц, принимающих психотропные препараты, бактериальные и грибковые инфекции появляются не вследствие поражения ВИЧ, а как проявление иммунодефицита, причиной которого являются прием наркотиков. В этом случае исследуется количество CD4 лимфоцитов до назначения терапии. Схемы антиретровирусной терапии разрабатывают согласно стадии заболевания.

Методы лечения беременных

Большую опасность для матери и в последствие для малыша, представляет ВИЧ инфицирование женщины. Риск инфицирования повышается, если мать была заражена за шесть месяцев до наступления беременности и в поздней стадии заражения. У ВИЧ-инфицированных беременных женщин вероятный риск преждевременных родов, рождения недоношенных детей. На первых неделях беременности у женщины бывает сложно определить инфекцию, что является причиной поздно начатой арвт и вытекающих из этого последствий.

Послеродового заражения ВИЧ-инфекцией можно избежать при условии, если мать не будет кормить ребенка грудью.

В современной медицине беременность больше не является причиной запрета антиретровирусной терапии. Главным условием является ее своевременное назначение, оптимальная схема лечения и выполнение этой схемы самой пациенткой.

При проведении арвт врачи часто сталкиваются с побочными проявлениями терапии, которые они стараются избежать при ее назначении. Но так как еще не изобрели совершенного средства против ВИЧ, у больных могут наблюдаться после химиопрофилактики — анемия, нарушение углеводного обмена, токсическое поражение печени и другие побочные симптомы.

На сегодняшний день лучшими антиретровирусными препаратами считаются те, которые лучше других снижают концентрацию вирусной РНК. Современные инфекционисты для арвт назначают препараты, которыми пользуются многие годы. К таким относятся Ретровир (зидовудин, AZT), Видекс (диданозин, ddI), Хивид (залцитабин, ddC), Зерит (ставудин, d4T), Епивир (ламивудин, 3TC), Вирамун (невирапин, NVP), Стокрин (ифавиренц, EFV), Калетра (лопинавир и ритонавир).

В настоящее время профилактике ВИЧ уделяют большое значение на государственном и мировом уровне, но только личный фактор безопасности может защитить каждого, кто серьезно заботится о своем здоровье и ведет правильный образ жизни

krovetvorenie.ru

ВИЧ-инфекция

Этиология

Эпидемиология.

Он содержится в большой концентрации не только в крови, но и в первую очередь в сперме, а также в менструальных выделениях и вагинальном (цервикальном) секрете. Кроме того, ВИЧ обнаруживается в грудном молоке, слюне, слезной и цереброспинальной жидкости, в биоптатах различных тканей, поте, моче, бронхиальной жидкости, кале. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют кровь, сперма и вагинальный секрет, имеющие достаточную для заражения долю инфекта.

Ведущее значение в передаче ВИЧ имеет контактный механизм передачи возбудителя. Он включает половой и гемоконтактный (трансфузионный, парентеральный) пути передачи вируса. Особенно интенсивная передача ВИЧ наблюдается при гомосексуальных половых контактах, при этом риск заражения пассивного гомосексуалиста в 3—4 раза больше, чем активного.

Большая вероятность заражения половым путем и при би- и гетеросексуальных контактах с больными («носителями»), причем инфицирование женщин от мужчин происходит несколько чаще, чем мужчин от женщин. ВИЧ передается также через инфицированную кровь.

Это происходит при переливании крови и некоторых ее препаратов. Вирус может передаваться при повторном использовании инфицированного медицинского инструментария, в том числе шприцев и игл. Чаще всего это происходит у наркоманов при внутривенном введении наркотических препаратов одними и теми же шприцами и иглами. Что касается профессионального заражения ВИЧ медицинских работников, то в целом риск их инфицирования при половых контактах или употреблении наркотиков гораздо выше, чем при профессиональной деятельности. Считается, что заражение медицинского персонала при профессиональном контакте с ВИЧ-инфицированным пациентом и его биологическими материалами (в первую очередь, уколы и порезы) в среднем происходит лишь в 1 из 200—300 таких случаев.

Другим, менее значимым, является вертикальный механизм передачи возбудителя, который реализуется в организме беременной женщины, когда плод заражается в матке (трансплацентарный путь).

Необходимо отметить, что риск передачи ВИЧ детям от сероположительных матерей составляет 15—30 % (по некоторым источникам до 50 %), зависит от активности вирусной репликации и увеличивается при грудном вскармливании. При этом наиболее часто контактное заражение ребенка происходит при родах.

Также возможно инфицирование через грудное молоко. Выявлены случаи заражения матерей от инфицированных грудных детей при вскармливании грудью. Трансмиссивная передача ВИЧ практически невозможна, так как возбудитель в организме кровососов не размножается. Бытовая передача вируса при обычном общении людей не установлена. ВИЧ не передается через воздух, питьевую воду и пищевые продукты. Восприимчивость к ВИЧ у людей всеобщая.

Патогенез.

Проникнув в организм человека, возбудитель способен прямо инфицировать довольно много разных типов дифференцированных клеток: прежде всего, CD4-лимфоциты (хелперы), а также моноциты/макрофаги, альвеолярные макрофаги легких, клетки Лангерганса, фолликулярные дендритные клетки лимфатических узлов, клетки олигодендроглии и астроциты мозга, эпителиальные клетки кишки, клетки шейки матки. Инфицированная клетка, в которой прошел цикл активной репликации вируса, подвергается прямой деструкции и цитолизу. Этот процесс, называемый еще цитонекрозом, есть один из основных феноменов цитопатогенного действия ВИЧ.

ВИЧ по своей природе в первую очередь является иммунотропным, поэтому иммунная система начинает играть все более активную роль в общем патогенезе заболевания.

Постепенно нарастает процесс физического разрушения Т-хелперов (главная клетка-мишень для ВИЧ). К настоящему времени установлено, что в основе иммуносупрессии существенную роль играет не только прямое цитопатическое действие вируса, но и ряд опосредованных процессов. В начальные сроки течения инфекции идет выработка противовирусных антител.

Какую-то часть вирусного пула такие антитела инактивируют, но остановить прогрессию инфекционного процесса не способны. Вирус забегает вперед и бьет иммунную систему еще до того, как она выработает ответ на предыдущий удар. Возникают серьезные иммунопатологические и аутоиммунные процессы.

К сожалению, как представляется в настоящее время, по совокупности последствий иммунопатогенез при ВИЧ-инфекции преобладает над возможностями естественной защиты организма от этого вируса, неотвратимо наступает декомпенсация и в результате обеспеченного ВИЧ-иммунодефицита развиваются вторичные патологические процессы в виде оппортунистических (преимущественно условно-патогенных) инфекций и злокачественных опухолей.

ВИЧ является не только иммунотропным, но и нейротропным вирусом.

Более того, по частоте поражения различных органов и систем при данном заболевании нервная система стоит на втором месте после иммунной. Необходимо отметить, что существенной причиной нарушения функций нервной системы, особенно на ранних стадиях болезни, является реакция личности на заражение и заболевание, поскольку сам факт наличия ВИЧ-инфекции у больного следует рассматривать как выраженный патологический стресс.

Слизистые оболочки и кожа, содержащие клетки моноцитарно-макрафагальной системы, в частности эпителиальные клетки желудочно-кишечного тракта, также вовлекаются в патологический инфекционный процесс. Можно предполагать, что прямое повреждающее действие ВИЧ существует в отношении тех типов клеток (и, соответственно, тканей и органов, про которые известно, что вирус способен их инфицировать, интегрироваться в геном и выходить в репликацию при подходящих условиях.

Симптомы и течение заболевания.

Длительность заболевания зависит от пути заражения, дозы и вирусологических свойств самого возбудителя, а также от реактивности иммунной системы макроорганизма. В данный промежуток времени верифицировать ВИЧ-инфекцию можно только обнаружив сам вирус, его антигены или генный материал.

В некоторых случаях высокий риск заражения можно предполагать при наличии весомых доказательств, установленных при сборе эпидемиологического анамнеза. Инкубационный период завершается либо клинической манифестацией — острой первичной инфекцией, либо при ее отсутствии — появлением антител к ВИЧ (сероконверсия, также как и клиническая симптоматика, свидетельствует об активной ответной реакции организма человека на инфекцию).

Стадия первичных проявлений (2, острая инфекция). При беседе с ВИЧ-инфицированными часто не удается обнаружить анамнестических клинических признаков острой ВИЧ-инфекции. В данных случаях стадия первичных проявлений трактуется как бессимптомная сероконверсия (2А), характеризующаяся лишь появлением антител к возбудителю. Клинические признаки острой инфекции часто имеют неспецифический характер.

Некоторые авторы отождествляют ее с «мононуклеозоподобным» синдромом, другие — с «краснухоподобным», острым респираторным заболеванием и т. п. Клиническая манифестация определяется синдромом общей интоксикации (выраженность которого может быть различной), слабостью, лихорадкой, болью в мышцах и суставах, снижением аппетита, тошнотой, рвотой, катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей, тонзиллитом, полилимфаденитом, гепатоспленомегалией, уменьшением массы тела, диареей; нередко этим явлениям сопутствует сыпь на коже, а также изъязвления на слизистых оболочках ротовой полости и половых органов. Кроме того, могут регистрироваться преходящие нарушения деятельности ЦНС.

Следует отметить, что значительное снижение уровня CD4-клеток даже у пациентов с ранней ВИЧ-инфекцией может приводить к развитию оппортунистических инфекций.

Вот почему разделяют острую инфекцию с отсутствием (2Б) или присутствием (2В) вторичных заболеваний. Более того, присоединение последних в данный период заболевания в некоторых случаях может приводить к летальному исходу. В первую очередь это касается детей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и ослабленных больных.

Латентная стадия (3). Период, когда компенсаторные возможности макроорганизма способны поддерживать уровень иммунитета, достаточный для защиты от вторичных заболеваний, называют латентным.

Длится он многие годы, в среднем 5—7 лет. Он начинается сразу после стадии первичных проявлений, а при наличии острой фазы — после стихания клинической симптоматики и появления в крови антител к вирусу. Поначалу положительные серологические реакции на ВИЧ-инфекцию при отсутствии клинических признаков заболевания являются единственной характеристикой инфекционного процесса. Однако бессимптомной латентную стадию назвать нельзя, поскольку единственным клиническим проявлением ВИЧ-инфекции может быть генерализованное увеличение лимфатических узлов.

Стадия вторичных заболеваний (4) характеризуется развитием на фоне нарушенного иммунитета бактериальных, вирусных, грибковых, протозойных инфекций и (или) опухолевых процессов. Фазу 4А (слабо выраженную, ранние признаки болезни) можно рассматривать как переходную.

Обнаруживаются астенический синдром, снижение умственной и физической работоспособности, ночная потливость, периодический подъем температуры до субфебрильных цифр, неустойчивый стул, потеря массы тела до 10 %. Данная фаза заболевания протекает без значимых оппортунистических инфекций и инвазий, а также без развития саркомы Капоши и других злокачественных опухолей. Как правило, их предвестники в виде умеренно выраженных клинических проявлений наблюдаются на коже и слизистых оболочках. Среди поражений ротовой полости наиболее часто в данный период отмечаются кандидоз, инфекция вирусом простого герпеса, а также рецидивирующий афтозный стоматит.

Последний характеризуется единичными или множественными изъязвлениями размерами от 1 мм до 1 см с беловатыми фибринозными ложными мембранами, окруженными эритематозным ореолом. Они болезненны и могут мешать при разговоре и глотании.

Кандидоз полости рта у больного СПИДом

Фаза 4Б (умеренно выраженная, «промежуточные» признаки) по клиническим проявлениям болезни близка понятию СПИД-ассоциированного комплекса. При этом имеются какие-либо общие симптомы или признаки СПИДа без генерализации оппортунистических инфекций или опухолей, встречающихся на более поздних стадиях заболевания.

То есть в данный период болезни речь идет о более серьезных поражениях, чем в фазе 4А, и не о смертельных, по сравнению с фазой 4В.

Характерны: необъяснимая пролонгированная лихорадка перемежающегося или постоянного типа более 1 мес., необъяснимая хроническая диарея более 1 мес., потеря веса более 10 % массы тела. Отмечаются более глубокие изменения на коже и слизистых оболочках, имеющие склонность к распространению и повторному рецидивированию (характерный пример — опоясывающий лишай).

Волосатая лейкоплакия тесно связана с высоким уровнем репликации вируса Эпстайна—Барр в клетках эпителия языка. Она характеризуется одно- или двусторонним поражением боковых сторон языка в виде белых складок или выступов, которые могут распространяться на спинку языка и не счищаются шпателем. Возможно также поражение слизистой оболочки щек. Больные обычно не предъявляют никаких жалоб и часто сами обнаруживают эти изменения случайно.

Для постановки окончательного диагноза требуется обнаружение вируса с помощью молекулярной гибридизации. Некротический гингивит и периодонтит как осложнения бактериальных инфекций являются нередкой находкой. Для них характерны боль, кровотечения, неприятный запах изо рта, красный валик на жевательной поверхности десны, язвенное или некротическое разрушение десневой ткани, часто сопровождающееся притуплением или кратерообразными углублениями межзубных сосочков. При прогрессировании процесса наблюдается быстрое снижение прикрепления периодонта к зубной альвеоле, при этом могут быть видны некротизированные участки костной ткани зуба.

Фаза 4В болезни (выраженная, поздние признаки) соответствует стадии развернутого СПИДа. Как правило, она развивается при длительности инфекционного процесса более 5 лет. Нарастающая несостоятельность иммунной системы приводит к развитию двух основных клинических проявлений СПИДа — оппортунистических инфекций и новообразований, которые принимают генерализованный диссеминированный характер и являются смертельно опасными.

Кроме этого, необходимо помнить, что любые патогенные микроорганизмы вызывают необычно тяжелые клинические состояния. Среди бактериальных инфекций наибольшую актуальность приобретают туберкулез (как легочный, так и внелегочный), атипичный микобактериоз, возвратные пневмонии и генерализованный сальмонеллез; среди грибковых инфекций — кандидоз, криптококкоз, кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз; среди вирусных — герпетическая, цитомегаловирусная, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия; среди протозойных — пневмоцистоз, токсоплазмоз, криптоспоридиоз, изоспороз; среди новообразований — саркома Капоши и лимфомы.

При генерализации саркомы Капоши (новообразование эндотелиальных клеток) часто поражаются слизистые оболочки твердого и мягкого нёба, глотки. При этом наблюдаются единичные или множественные багрово-фиолетовые пятна (узелки) размерами чаще от нескольких миллиметров до 1—3 см, как правило, сочетающиеся с поражением кожи. При локализации на деснах саркома Капоши может привести к разрушению периодонтальной ткани. Начальные проявления лимфомы Беркитта (В-клеточная Неходжкенская лимфома) нередко обнаруживаются в полости рта. Это может быть быстро растущая опухоль на десне с деструкцией альвеолярной части кости. Больные предъявляют жалобы на боль, подвижность зубов, возможна шейная лимфаденопатия.

Кроме того, диагноз развернутого СПИДа может быть поставлен, если имеются ярко выраженные признаки ВИЧ-энцефалопатии (СПИД-деменция — сочетание нарушений познавательных и поведенческих функций с двигательными расстройствами) или ВИЧ-кахексии (значительная непроизвольная потеря массы тела более 10 % от первоначальной при наличии хронической диареи и необъяснимой лихорадке интермиттирующей или постоянной на протяжении более 1 мес., а также хронической слабости) как результат непосредственного действия вируса на ЦНС или ЖКТ.

При этом какие-либо оппортунистические инфекции или новообразования могут отсутствовать.

Довольно часто в период развернутого СПИДа выражена тромбоцитопения и анемия. Определяется глубокая иммунодепрессия. Число CD4-лимфоцитов снижается до уровня 50 клеток в 1 мкл и менее. Болезнь прогрессирует, наступает терминальная стадия (5), которая заканчивается смертью.

Диагностика ВИЧ-инфекции

В настоящее время для специфической лабораторной диагностики используются различные методы обнаружения как антител к вирусу, так и антигенов и генного материала возбудителя.

Традиционным материалом продолжает оставаться сыворотка или плазма крови, хотя в настоящее время спектр биологических материалов расширен. Иммуноферментативный анализ (ИФА) является основным, наиболее широко применяемым методом определения общих антител к вирусу. При получении позитивного результата диагностика ВИЧ-инфекции продолжается более специфичным методом иммунного блотинга (ИБ), позволяющего выявить антитела к отдельным белкам ретровируса.

Только после положительного результата в ИБ возможно заключение об инфицированности лица ВИЧ. В целом, у 90—95 % ВИЧ-инфицированных антитела к вирусу появляются в течение 3 мес. после заражения, у 5—9 % — в течение 3—6 мес. и лишь у 0,5—1 % — в более поздние сроки.

Также существуют методы для обнаружения генного материала (РНК методом ПЦР) и антигенов ВИЧ (р24). Особую ценность они имеют в начале болезни еще до появления антител, когда инфицирование уже произошло, а также на поздних стадиях заболевания, когда количество антител может снижаться вплоть до полного исчезновения. Количественное определение РНК ВИЧ позволяет устанавливать уровень виремии (вирусную «нагрузку»), а также имеет большое значение для оценки эффективности противовирусной терапии.

Исследования показателей иммунитета являются неспецифичными для ВИЧ, но информативными при доказанной ВИЧ-инфекции. Измерение уровня СD4-лимфоцитов позволяет судить о глубине развившегося у больного иммунодефицита.

Так, уровень снижения количества Т-хелперов может служить критерием для определения вероятности возникновения тех или иных вторичных заболеваний. В частности, у взрослых больных, находящихся в латентной стадии заболевания уровень СD4-клеток обычно превышает 500 в мкл. Стойкое их уменьшение ниже этого уровня приводит к переходу ВИЧ-инфекции в стадию 4А, а снижение менее 350 и 200 в мкл — в стадию 4Б и 4В соответственно.

Значимость определения уровня СD4-лимфоцитов обусловлена также тем, что данный показатель помогает определить потребность в противоретровирусной терапии, критерии ее эффективности и необходимость проведения химиопрофилактики вторичных заболеваний.

Лечение ВИЧ-инфекции.

В связи с тем что наличие ВИЧ-инфекции является сильнейшим стрессом для больного, необходимо создание охранительного психологического режима. Следует максимально ограничить круг лиц, имеющих доступ к информации о личности ВИЧ-инфицированного и принять меры к его социальной адаптации.

Психологическая помощь включает индивидуальную беседу с элементами разъяснительной и рациональной психотерапии, семейную психотерапию, а также психосоциальное консультирование.

Базисная этиотропная терапия больных ВИЧ-инфекцией включает в себя противоретровирусную терапию (направленную на подавление репликации вируса), а также химиопрофилактику и лечение вторичных заболеваний. Безусловным показанием к началу противоретровирусной терапии является наличие клинической симптоматики — стадия первичных проявлений (2Б и 2В) и стадия вторичных заболеваний в фазе прогрессирования.

Лабораторными показаниями к проведению противоретровирусной терапии служат снижение уровня CD4-лимфоцитов менее 300 в мкл или повышение концентрации РНК ВИЧ в крови более 60 000 копий в мл. К настоящему времени разработано значительное количество специфических антиретровирусных средств, которые по механизму действия подразделяются на три группы: нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (зидовудин, фосфазид, ставудин; диданозин; зальцитабин, ламивудин; абакавир), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (невирапин, ифавиренц) и ингибиторы протеазы ВИЧ (саквинавир, индинавир, ритонавир, нельфинавир, ампренавир). Ранее противовирусная терапия осуществлялась только одним зидовудином.

При этом срок выживания после клинических проявлений СПИДа продлевался в среднем до 2 лет (в отличие от 6 мес. без лечения). С 1996 г. было предложено проводить комбинированную терапию ВИЧ-инфекции двумя, а лучше тремя препаратами. Изучение сочетанного лечения выявило выраженный терапевтический эффект (до 80—90 %) в сравнении с монотерапией (до 20—30 %).

Наиболее часто два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы сочетают с одним ингибитором протеазы (или ненуклеозидным ингибитором обратной транскриптазы).

Оценку эффективности противоретровирусной терапии осуществляют на основании следующих критериев: достижение клинической ремиссии, снижение уровня виремии вплоть до ее исчезновения, повышение содержания Т-хелперов. В этой связи по окончании каждого трехмесячного курса проводится контрольное обследование. При недостаточной эффективности противоретровирусной терапии производится замена всех препаратов. Большинство экспертов считают, что комбинированную терапию нужно проводить пожизненно.

Профилактика и лечение вторичных заболеваний.

После курса лечения острых проявлений тяжелых оппортунистических заболеваний проводится поддерживающая терапия (вторичная профилактика, химиопрофилактика рецидивов).

Первичная профилактика кандидоза осуществляется при проведении больным антибиотикотерапии, независимо от стадии заболевания и уровня CD4-лимфоцитов (при уровне менее 50 клеток в мкл — проводится во всех случаях).

Для профилактики герпетической инфекции используют ацикловир по 0,2—0,4 г перорально 2—3 раза в сутки. Последний также может быть эффективен при лечении волосатой лейкоплакии.

Для терапии рецидивирующего афтозного стоматита местно эффективны гормональные препараты или непродолжительный прием кортикостероидов внутрь.

При лечении некротического гингивита и периодонтита назначаются антибиотики (доксициклин, амоксициллин/клавуланат в сочетании с метронидазолом).

Радикальное излечение саркомы Капоши невозможно, но терапия может вызвать значительную регрессию на недели-месяцы. Лечение обычно не начинают до тех пор, пока не возрастет число элементов на коже до 10—20, не появятся симптомы (болевые ощущения во рту или в глотке во время еды, местные отеки, изъязвления) или активный рост поражений.

Используется местная терапия, которая включает замораживание жидким азотом, облучение, химиотерапию (сульфат винбластина с лидокаином). Системная химиотерапия проводится при легочной форме и выраженных местных отеках. При этом назначают цитостатики (адриамицин, блеомицин, винкристин, винбластин, проспидин, этопозид) и интерфероны в больших дозах. Наиболее перспективной является терапия липосомальным даунорубицином.

При лимфоме ротовой полости также возможно применение химиотерапии.

Патогенетическая терапия (иммунокорригирующая, иммунозаместительная) в настоящее время чрезвычайно дискутабельна и недостаточно разработана. Она предусматривает назначение иммунорегуляторных препаратов (интерфероны, их индукторы, интерлейкины и др.), переливание лимфоцитной массы, пересадку костного мозга, подсадку тимуса. Перспективно в некотором роде использование методов экстракорпоральной иммуносорбции.

Прогноз при ВИЧ-инфекции неблагоприятный. Хотя некоторые авторы допускают, что латентный период при данном заболевании может продолжаться 10 лет и дольше, многие наблюдения заставили врачей и ученых отказаться от этой надежды.

Противоэпидемический режим в стационарах и обработка инструментов такие же, как при вирусном гепатите В. «Вирусоносители» в специальной изоляции не нуждаются, но больные СПИДом госпитализируются в боксы инфекционной больницы для предотвращения заражения их другими инфекциями.

«Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области»
под ред. А.К. Иорданишвили

medbe.ru

ВИЧ-инфекция

Этиология

Эпидемиология.

Он содержится в большой концентрации не только в крови, но и в первую очередь в сперме, а также в менструальных выделениях и вагинальном (цервикальном) секрете. Кроме того, ВИЧ обнаруживается в грудном молоке, слюне, слезной и цереброспинальной жидкости, в биоптатах различных тканей, поте, моче, бронхиальной жидкости, кале. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют кровь, сперма и вагинальный секрет, имеющие достаточную для заражения долю инфекта.

Ведущее значение в передаче ВИЧ имеет контактный механизм передачи возбудителя. Он включает половой и гемоконтактный (трансфузионный, парентеральный) пути передачи вируса. Особенно интенсивная передача ВИЧ наблюдается при гомосексуальных половых контактах, при этом риск заражения пассивного гомосексуалиста в 3—4 раза больше, чем активного.

Большая вероятность заражения половым путем и при би- и гетеросексуальных контактах с больными («носителями»), причем инфицирование женщин от мужчин происходит несколько чаще, чем мужчин от женщин. ВИЧ передается также через инфицированную кровь.

Это происходит при переливании крови и некоторых ее препаратов. Вирус может передаваться при повторном использовании инфицированного медицинского инструментария, в том числе шприцев и игл. Чаще всего это происходит у наркоманов при внутривенном введении наркотических препаратов одними и теми же шприцами и иглами. Что касается профессионального заражения ВИЧ медицинских работников, то в целом риск их инфицирования при половых контактах или употреблении наркотиков гораздо выше, чем при профессиональной деятельности. Считается, что заражение медицинского персонала при профессиональном контакте с ВИЧ-инфицированным пациентом и его биологическими материалами (в первую очередь, уколы и порезы) в среднем происходит лишь в 1 из 200—300 таких случаев.

Другим, менее значимым, является вертикальный механизм передачи возбудителя, который реализуется в организме беременной женщины, когда плод заражается в матке (трансплацентарный путь).

Необходимо отметить, что риск передачи ВИЧ детям от сероположительных матерей составляет 15—30 % (по некоторым источникам до 50 %), зависит от активности вирусной репликации и увеличивается при грудном вскармливании. При этом наиболее часто контактное заражение ребенка происходит при родах.

Также возможно инфицирование через грудное молоко. Выявлены случаи заражения матерей от инфицированных грудных детей при вскармливании грудью. Трансмиссивная передача ВИЧ практически невозможна, так как возбудитель в организме кровососов не размножается. Бытовая передача вируса при обычном общении людей не установлена. ВИЧ не передается через воздух, питьевую воду и пищевые продукты. Восприимчивость к ВИЧ у людей всеобщая.

Патогенез.

Проникнув в организм человека, возбудитель способен прямо инфицировать довольно много разных типов дифференцированных клеток: прежде всего, CD4-лимфоциты (хелперы), а также моноциты/макрофаги, альвеолярные макрофаги легких, клетки Лангерганса, фолликулярные дендритные клетки лимфатических узлов, клетки олигодендроглии и астроциты мозга, эпителиальные клетки кишки, клетки шейки матки. Инфицированная клетка, в которой прошел цикл активной репликации вируса, подвергается прямой деструкции и цитолизу. Этот процесс, называемый еще цитонекрозом, есть один из основных феноменов цитопатогенного действия ВИЧ.

ВИЧ по своей природе в первую очередь является иммунотропным, поэтому иммунная система начинает играть все более активную роль в общем патогенезе заболевания.

Постепенно нарастает процесс физического разрушения Т-хелперов (главная клетка-мишень для ВИЧ). К настоящему времени установлено, что в основе иммуносупрессии существенную роль играет не только прямое цитопатическое действие вируса, но и ряд опосредованных процессов. В начальные сроки течения инфекции идет выработка противовирусных антител.

Какую-то часть вирусного пула такие антитела инактивируют, но остановить прогрессию инфекционного процесса не способны. Вирус забегает вперед и бьет иммунную систему еще до того, как она выработает ответ на предыдущий удар. Возникают серьезные иммунопатологические и аутоиммунные процессы.

К сожалению, как представляется в настоящее время, по совокупности последствий иммунопатогенез при ВИЧ-инфекции преобладает над возможностями естественной защиты организма от этого вируса, неотвратимо наступает декомпенсация и в результате обеспеченного ВИЧ-иммунодефицита развиваются вторичные патологические процессы в виде оппортунистических (преимущественно условно-патогенных) инфекций и злокачественных опухолей.

ВИЧ является не только иммунотропным, но и нейротропным вирусом.

Более того, по частоте поражения различных органов и систем при данном заболевании нервная система стоит на втором месте после иммунной. Необходимо отметить, что существенной причиной нарушения функций нервной системы, особенно на ранних стадиях болезни, является реакция личности на заражение и заболевание, поскольку сам факт наличия ВИЧ-инфекции у больного следует рассматривать как выраженный патологический стресс.

Слизистые оболочки и кожа, содержащие клетки моноцитарно-макрафагальной системы, в частности эпителиальные клетки желудочно-кишечного тракта, также вовлекаются в патологический инфекционный процесс. Можно предполагать, что прямое повреждающее действие ВИЧ существует в отношении тех типов клеток (и, соответственно, тканей и органов, про которые известно, что вирус способен их инфицировать, интегрироваться в геном и выходить в репликацию при подходящих условиях.

Симптомы и течение заболевания.

Длительность заболевания зависит от пути заражения, дозы и вирусологических свойств самого возбудителя, а также от реактивности иммунной системы макроорганизма. В данный промежуток времени верифицировать ВИЧ-инфекцию можно только обнаружив сам вирус, его антигены или генный материал.

В некоторых случаях высокий риск заражения можно предполагать при наличии весомых доказательств, установленных при сборе эпидемиологического анамнеза. Инкубационный период завершается либо клинической манифестацией — острой первичной инфекцией, либо при ее отсутствии — появлением антител к ВИЧ (сероконверсия, также как и клиническая симптоматика, свидетельствует об активной ответной реакции организма человека на инфекцию).

Стадия первичных проявлений (2, острая инфекция). При беседе с ВИЧ-инфицированными часто не удается обнаружить анамнестических клинических признаков острой ВИЧ-инфекции. В данных случаях стадия первичных проявлений трактуется как бессимптомная сероконверсия (2А), характеризующаяся лишь появлением антител к возбудителю. Клинические признаки острой инфекции часто имеют неспецифический характер.

Некоторые авторы отождествляют ее с «мононуклеозоподобным» синдромом, другие — с «краснухоподобным», острым респираторным заболеванием и т. п. Клиническая манифестация определяется синдромом общей интоксикации (выраженность которого может быть различной), слабостью, лихорадкой, болью в мышцах и суставах, снижением аппетита, тошнотой, рвотой, катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей, тонзиллитом, полилимфаденитом, гепатоспленомегалией, уменьшением массы тела, диареей; нередко этим явлениям сопутствует сыпь на коже, а также изъязвления на слизистых оболочках ротовой полости и половых органов. Кроме того, могут регистрироваться преходящие нарушения деятельности ЦНС.

Следует отметить, что значительное снижение уровня CD4-клеток даже у пациентов с ранней ВИЧ-инфекцией может приводить к развитию оппортунистических инфекций.

Вот почему разделяют острую инфекцию с отсутствием (2Б) или присутствием (2В) вторичных заболеваний. Более того, присоединение последних в данный период заболевания в некоторых случаях может приводить к летальному исходу. В первую очередь это касается детей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и ослабленных больных.

Латентная стадия (3). Период, когда компенсаторные возможности макроорганизма способны поддерживать уровень иммунитета, достаточный для защиты от вторичных заболеваний, называют латентным.

Длится он многие годы, в среднем 5—7 лет. Он начинается сразу после стадии первичных проявлений, а при наличии острой фазы — после стихания клинической симптоматики и появления в крови антител к вирусу. Поначалу положительные серологические реакции на ВИЧ-инфекцию при отсутствии клинических признаков заболевания являются единственной характеристикой инфекционного процесса. Однако бессимптомной латентную стадию назвать нельзя, поскольку единственным клиническим проявлением ВИЧ-инфекции может быть генерализованное увеличение лимфатических узлов.

Стадия вторичных заболеваний (4) характеризуется развитием на фоне нарушенного иммунитета бактериальных, вирусных, грибковых, протозойных инфекций и (или) опухолевых процессов. Фазу 4А (слабо выраженную, ранние признаки болезни) можно рассматривать как переходную.

Обнаруживаются астенический синдром, снижение умственной и физической работоспособности, ночная потливость, периодический подъем температуры до субфебрильных цифр, неустойчивый стул, потеря массы тела до 10 %. Данная фаза заболевания протекает без значимых оппортунистических инфекций и инвазий, а также без развития саркомы Капоши и других злокачественных опухолей. Как правило, их предвестники в виде умеренно выраженных клинических проявлений наблюдаются на коже и слизистых оболочках. Среди поражений ротовой полости наиболее часто в данный период отмечаются кандидоз, инфекция вирусом простого герпеса, а также рецидивирующий афтозный стоматит.

Последний характеризуется единичными или множественными изъязвлениями размерами от 1 мм до 1 см с беловатыми фибринозными ложными мембранами, окруженными эритематозным ореолом. Они болезненны и могут мешать при разговоре и глотании.

Кандидоз полости рта у больного СПИДом

Фаза 4Б (умеренно выраженная, «промежуточные» признаки) по клиническим проявлениям болезни близка понятию СПИД-ассоциированного комплекса. При этом имеются какие-либо общие симптомы или признаки СПИДа без генерализации оппортунистических инфекций или опухолей, встречающихся на более поздних стадиях заболевания.

То есть в данный период болезни речь идет о более серьезных поражениях, чем в фазе 4А, и не о смертельных, по сравнению с фазой 4В.

Характерны: необъяснимая пролонгированная лихорадка перемежающегося или постоянного типа более 1 мес., необъяснимая хроническая диарея более 1 мес., потеря веса более 10 % массы тела. Отмечаются более глубокие изменения на коже и слизистых оболочках, имеющие склонность к распространению и повторному рецидивированию (характерный пример — опоясывающий лишай).

Волосатая лейкоплакия тесно связана с высоким уровнем репликации вируса Эпстайна—Барр в клетках эпителия языка. Она характеризуется одно- или двусторонним поражением боковых сторон языка в виде белых складок или выступов, которые могут распространяться на спинку языка и не счищаются шпателем. Возможно также поражение слизистой оболочки щек. Больные обычно не предъявляют никаких жалоб и часто сами обнаруживают эти изменения случайно.

Для постановки окончательного диагноза требуется обнаружение вируса с помощью молекулярной гибридизации. Некротический гингивит и периодонтит как осложнения бактериальных инфекций являются нередкой находкой. Для них характерны боль, кровотечения, неприятный запах изо рта, красный валик на жевательной поверхности десны, язвенное или некротическое разрушение десневой ткани, часто сопровождающееся притуплением или кратерообразными углублениями межзубных сосочков. При прогрессировании процесса наблюдается быстрое снижение прикрепления периодонта к зубной альвеоле, при этом могут быть видны некротизированные участки костной ткани зуба.

Фаза 4В болезни (выраженная, поздние признаки) соответствует стадии развернутого СПИДа. Как правило, она развивается при длительности инфекционного процесса более 5 лет. Нарастающая несостоятельность иммунной системы приводит к развитию двух основных клинических проявлений СПИДа — оппортунистических инфекций и новообразований, которые принимают генерализованный диссеминированный характер и являются смертельно опасными.

Кроме этого, необходимо помнить, что любые патогенные микроорганизмы вызывают необычно тяжелые клинические состояния. Среди бактериальных инфекций наибольшую актуальность приобретают туберкулез (как легочный, так и внелегочный), атипичный микобактериоз, возвратные пневмонии и генерализованный сальмонеллез; среди грибковых инфекций — кандидоз, криптококкоз, кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз; среди вирусных — герпетическая, цитомегаловирусная, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия; среди протозойных — пневмоцистоз, токсоплазмоз, криптоспоридиоз, изоспороз; среди новообразований — саркома Капоши и лимфомы.

При генерализации саркомы Капоши (новообразование эндотелиальных клеток) часто поражаются слизистые оболочки твердого и мягкого нёба, глотки. При этом наблюдаются единичные или множественные багрово-фиолетовые пятна (узелки) размерами чаще от нескольких миллиметров до 1—3 см, как правило, сочетающиеся с поражением кожи. При локализации на деснах саркома Капоши может привести к разрушению периодонтальной ткани. Начальные проявления лимфомы Беркитта (В-клеточная Неходжкенская лимфома) нередко обнаруживаются в полости рта. Это может быть быстро растущая опухоль на десне с деструкцией альвеолярной части кости. Больные предъявляют жалобы на боль, подвижность зубов, возможна шейная лимфаденопатия.

Кроме того, диагноз развернутого СПИДа может быть поставлен, если имеются ярко выраженные признаки ВИЧ-энцефалопатии (СПИД-деменция — сочетание нарушений познавательных и поведенческих функций с двигательными расстройствами) или ВИЧ-кахексии (значительная непроизвольная потеря массы тела более 10 % от первоначальной при наличии хронической диареи и необъяснимой лихорадке интермиттирующей или постоянной на протяжении более 1 мес., а также хронической слабости) как результат непосредственного действия вируса на ЦНС или ЖКТ.

При этом какие-либо оппортунистические инфекции или новообразования могут отсутствовать.

Довольно часто в период развернутого СПИДа выражена тромбоцитопения и анемия. Определяется глубокая иммунодепрессия. Число CD4-лимфоцитов снижается до уровня 50 клеток в 1 мкл и менее. Болезнь прогрессирует, наступает терминальная стадия (5), которая заканчивается смертью.

Диагностика ВИЧ-инфекции

В настоящее время для специфической лабораторной диагностики используются различные методы обнаружения как антител к вирусу, так и антигенов и генного материала возбудителя.

Традиционным материалом продолжает оставаться сыворотка или плазма крови, хотя в настоящее время спектр биологических материалов расширен. Иммуноферментативный анализ (ИФА) является основным, наиболее широко применяемым методом определения общих антител к вирусу. При получении позитивного результата диагностика ВИЧ-инфекции продолжается более специфичным методом иммунного блотинга (ИБ), позволяющего выявить антитела к отдельным белкам ретровируса.

Только после положительного результата в ИБ возможно заключение об инфицированности лица ВИЧ. В целом, у 90—95 % ВИЧ-инфицированных антитела к вирусу появляются в течение 3 мес. после заражения, у 5—9 % — в течение 3—6 мес. и лишь у 0,5—1 % — в более поздние сроки.

Также существуют методы для обнаружения генного материала (РНК методом ПЦР) и антигенов ВИЧ (р24). Особую ценность они имеют в начале болезни еще до появления антител, когда инфицирование уже произошло, а также на поздних стадиях заболевания, когда количество антител может снижаться вплоть до полного исчезновения. Количественное определение РНК ВИЧ позволяет устанавливать уровень виремии (вирусную «нагрузку»), а также имеет большое значение для оценки эффективности противовирусной терапии.

Исследования показателей иммунитета являются неспецифичными для ВИЧ, но информативными при доказанной ВИЧ-инфекции. Измерение уровня СD4-лимфоцитов позволяет судить о глубине развившегося у больного иммунодефицита.

Так, уровень снижения количества Т-хелперов может служить критерием для определения вероятности возникновения тех или иных вторичных заболеваний. В частности, у взрослых больных, находящихся в латентной стадии заболевания уровень СD4-клеток обычно превышает 500 в мкл. Стойкое их уменьшение ниже этого уровня приводит к переходу ВИЧ-инфекции в стадию 4А, а снижение менее 350 и 200 в мкл — в стадию 4Б и 4В соответственно.

Значимость определения уровня СD4-лимфоцитов обусловлена также тем, что данный показатель помогает определить потребность в противоретровирусной терапии, критерии ее эффективности и необходимость проведения химиопрофилактики вторичных заболеваний.

Лечение ВИЧ-инфекции.

В связи с тем что наличие ВИЧ-инфекции является сильнейшим стрессом для больного, необходимо создание охранительного психологического режима. Следует максимально ограничить круг лиц, имеющих доступ к информации о личности ВИЧ-инфицированного и принять меры к его социальной адаптации.

Психологическая помощь включает индивидуальную беседу с элементами разъяснительной и рациональной психотерапии, семейную психотерапию, а также психосоциальное консультирование.

Базисная этиотропная терапия больных ВИЧ-инфекцией включает в себя противоретровирусную терапию (направленную на подавление репликации вируса), а также химиопрофилактику и лечение вторичных заболеваний. Безусловным показанием к началу противоретровирусной терапии является наличие клинической симптоматики — стадия первичных проявлений (2Б и 2В) и стадия вторичных заболеваний в фазе прогрессирования.

Лабораторными показаниями к проведению противоретровирусной терапии служат снижение уровня CD4-лимфоцитов менее 300 в мкл или повышение концентрации РНК ВИЧ в крови более 60 000 копий в мл. К настоящему времени разработано значительное количество специфических антиретровирусных средств, которые по механизму действия подразделяются на три группы: нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (зидовудин, фосфазид, ставудин; диданозин; зальцитабин, ламивудин; абакавир), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (невирапин, ифавиренц) и ингибиторы протеазы ВИЧ (саквинавир, индинавир, ритонавир, нельфинавир, ампренавир). Ранее противовирусная терапия осуществлялась только одним зидовудином.

При этом срок выживания после клинических проявлений СПИДа продлевался в среднем до 2 лет (в отличие от 6 мес. без лечения). С 1996 г. было предложено проводить комбинированную терапию ВИЧ-инфекции двумя, а лучше тремя препаратами. Изучение сочетанного лечения выявило выраженный терапевтический эффект (до 80—90 %) в сравнении с монотерапией (до 20—30 %).

Наиболее часто два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы сочетают с одним ингибитором протеазы (или ненуклеозидным ингибитором обратной транскриптазы).

Оценку эффективности противоретровирусной терапии осуществляют на основании следующих критериев: достижение клинической ремиссии, снижение уровня виремии вплоть до ее исчезновения, повышение содержания Т-хелперов. В этой связи по окончании каждого трехмесячного курса проводится контрольное обследование. При недостаточной эффективности противоретровирусной терапии производится замена всех препаратов. Большинство экспертов считают, что комбинированную терапию нужно проводить пожизненно.

Профилактика и лечение вторичных заболеваний.

После курса лечения острых проявлений тяжелых оппортунистических заболеваний проводится поддерживающая терапия (вторичная профилактика, химиопрофилактика рецидивов).

Первичная профилактика кандидоза осуществляется при проведении больным антибиотикотерапии, независимо от стадии заболевания и уровня CD4-лимфоцитов (при уровне менее 50 клеток в мкл — проводится во всех случаях).

Для профилактики герпетической инфекции используют ацикловир по 0,2—0,4 г перорально 2—3 раза в сутки. Последний также может быть эффективен при лечении волосатой лейкоплакии.

Для терапии рецидивирующего афтозного стоматита местно эффективны гормональные препараты или непродолжительный прием кортикостероидов внутрь.

При лечении некротического гингивита и периодонтита назначаются антибиотики (доксициклин, амоксициллин/клавуланат в сочетании с метронидазолом).

Радикальное излечение саркомы Капоши невозможно, но терапия может вызвать значительную регрессию на недели-месяцы. Лечение обычно не начинают до тех пор, пока не возрастет число элементов на коже до 10—20, не появятся симптомы (болевые ощущения во рту или в глотке во время еды, местные отеки, изъязвления) или активный рост поражений.

Используется местная терапия, которая включает замораживание жидким азотом, облучение, химиотерапию (сульфат винбластина с лидокаином). Системная химиотерапия проводится при легочной форме и выраженных местных отеках. При этом назначают цитостатики (адриамицин, блеомицин, винкристин, винбластин, проспидин, этопозид) и интерфероны в больших дозах. Наиболее перспективной является терапия липосомальным даунорубицином.

При лимфоме ротовой полости также возможно применение химиотерапии.

Патогенетическая терапия (иммунокорригирующая, иммунозаместительная) в настоящее время чрезвычайно дискутабельна и недостаточно разработана. Она предусматривает назначение иммунорегуляторных препаратов (интерфероны, их индукторы, интерлейкины и др.), переливание лимфоцитной массы, пересадку костного мозга, подсадку тимуса. Перспективно в некотором роде использование методов экстракорпоральной иммуносорбции.

Прогноз при ВИЧ-инфекции неблагоприятный. Хотя некоторые авторы допускают, что латентный период при данном заболевании может продолжаться 10 лет и дольше, многие наблюдения заставили врачей и ученых отказаться от этой надежды.

Противоэпидемический режим в стационарах и обработка инструментов такие же, как при вирусном гепатите В. «Вирусоносители» в специальной изоляции не нуждаются, но больные СПИДом госпитализируются в боксы инфекционной больницы для предотвращения заражения их другими инфекциями.

«Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области»
под ред. А.К. Иорданишвили

medbe.ru

Стадии вич-инфекции

Стадия инкубации — период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений острой инфекции и/или выработке антител. Продолжительность этого периода составляет от 3 недель до 3 месяцев, в единичных случаях может затягиваться до года. Стадия первичных проявлений — может протекать в нескольких формах:

• бессимптомная;

• острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний;

• острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями.

Латентная стадия — длительность этой стадии может варьировать от 2–3-х до 20 и более лет, в среднем — 6–7 лет. В этот период отмечается постепенное снижение CD4+ Т-лимфоцитов.

Стадия вторичных заболеваний — на фоне иммунодефицита развиваются вторичные (оппортунистические) заболевания. В зависимости от тяжести вторичных заболеваний в этой стадии выделяют три подстадии (4А, 4Б, 4В).

Терминальная стадия (СПИД) — имеющиеся у больных вторичные заболевания приобретают необратимое течение. Даже адекватно проводимая противоретровирусная терапия и терапия вторичных заболеваний не эффективны, и больной погибает в течение нескольких месяцев.

Диагностика вич-инфекции

В России в настоящее время стандартной процедурой лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к ВИЧ (первый уровень диагностики) с помощью ИФА тест-систем. При положительной реакции ИФА проводят иммунный блоттинг для определения специфичности выявленных антител (второй уровень диагностики). Реакция иммунного блоттинга ставится в МГЦ СПИД.

Временной интервал, в течение которого в организме ВИЧ-инфицированного в ИФА тест-системах не обнаруживаются антитела, называют периодом «окна». Обследование в этот период может дать отрицательный результат даже при наличии вируса в организме. Таким образом, для того, чтобы быть уверенным в отрицательном результате теста, необходимо повторить исследование крови в ИФА через шесть месяцев после «опасной» ситуации, в результате которой могло произойти инфицирование ВИЧ.

Лабораторные анализы являются основным звеном в диагностике ВИЧ-инфекции, а, кроме того, крайне необходимы для своевременного назначения специфического лечения и контроля эффективности проводимой терапии. Постоянное обследование пациентов позволяет контролировать эффективность лечения, выявлять сопутствующие заболевания, отслеживать развитие побочных эффектов.

Регулярное обследование больного по схеме, назначенной лечащим врачом, имеет решающее значение для адекватного подбора комбинаций антиретровирусных препаратов, своевременного отслеживания возможных побочных эффектов, контроля за сопутствующими заболеваниями.

Основные принципы лечения вич-инфекции

До настоящего времени терапия ВИЧ-инфекции остается сложнейшей и нерешенной проблемой, т.к. не существует средств, позволяющих радикально вылечить больных ВИЧ-инфекцией. В связи с этим лечебные мероприятия направлены на предупреждение или замедление прогрессирования болезни. В лечении ВИЧ-инфекции выделяют антиретровирусную терапию, профилактику и лечение оппортунистических инфекций, а также патогенетическое лечение некоторых синдромов. Антиретровирусная терапия позволяет добиться достоверного удлинения продолжительности жизни и отдаления времени развития СПИДа. Для успешного лечения больных ВИЧ-инфекцией требуется: наличие химиотерапевтических средств, направленных непосредственно на ВИЧ; наличие лекарственных препаратов для лечения оппортунистических паразитарных, бактериальных, вирусных, протозойных или грибковых инфекций, которые определяют клиническое течение инфекции у конкретного больного; возможность терапии онкопатологии; коррекция лекарственными препаратами иммунодефицита и патологически обусловленных аллергического, аутоиммунного и иммунокомплексного синдромов, характерных для ВИЧ-инфекции.Основные принципы применения антиретровирусных препаратов:

лечение необходимо начать до развития сколько-нибудь существенного иммунодефицита и проводить пожизненно;

терапия проводится сочетанием трех–четырех противоретровирусных препаратов (такая тактика ведения больных ВИЧ-инфекцией обозначена как высокоактивная антиретровирусная терапия сокращенно ВААРТ).

Таким образом, применяемые методы лечения ВИЧ-инфекции условно можно разделить на две группы:

первая: применение антиретровирусных препаратов, направленных против ВИЧ;

вторая: использование лекарственных средств против других инфекций и других повреждений, развивающихся на фоне ВИЧ.

Антиретровирусная терапия пока имеет существенные недостатки:

• высокая стоимость лечения;

• выраженные побочные эффекты;

• возможное развитие резистентности к применяемым препаратам;

• необходимость их частой смены;

• многолетнее применение большого количества лекарственных средств.

studfiles.net