Содержание

свищ после кесарева — 25 рекомендаций на Babyblog.ru

Непонятные термины врачей зачастую пугают беременных женщин, ведь не каждая из них имеет медицинское образование или читала дополнительную литературу, касающуюся беременности. На УЗИ многим приходится слышать диагноз «головное предлежание плода». Что же он означает? Это патология или нормальное состояние, которое не угрожает матери и ребенку? Не зная точной информации, не стоит паниковать и волноваться. Лучше уточнить у врача подробности или самостоятельно найти ответы на интересующие вопросы.

Что означает головное предлежание плода?

Данное положение ребенка в матке является самым распространенным и наиболее желательным для родов естественным путем. Под головным предлежанием подразумевают расположение головки малыша у входа в малый таз.

В 95-97% случаев ребенок располагается в матке вниз головкой. Остальные 3-5% приходятся на тазовое предлежание плода, роды при котором считаются патологическими.

Специалисты различают несколько вариантов продольного головного положения плода. От них зависит тактика родов и профилактика осложнений при родоразрешении.

Варианты головного предлежания плода

Акушеры и гинекологи выделяют несколько различных вариантов головного предлежания малыша:

  • затылочное
  • лицевое
  • лобное
  • переднеголовное

Самым оптимальным вариантом в гинекологии и акушерстве считается затылочное предлежание. Шейка малыша, проходящего по родовым путям при родоразрешении, оказывается согнутой. Первым при рождении появляется затылок ребенка. Около 90-95% родов протекают таким образом. Затылочное предлежание дает возможность маме родить без разрывов, а ребенку появиться на свет без травм.

Что значит головное предлежание плода лицевого типа? Данная разновидность характеризуется максимальным разгибанием головки. Из родового канала малыш выходит назад затылком. В большинстве случаев при таком предлежании ребенок появляется на свет благодаря кесареву сечению. Однако самостоятельные роды не исключены.

Лобное предлежание является очень редким. Лоб плода служит проводной точкой через родовой канал. При данном варианте предлежания необходимо кесарево сечение. Естественные роды исключены.

Переднеголовной вариант именуется также переднетеменным. В период изгнания проводной точкой служит большой родничок. При переднеголовном предлежании ребенок может появиться на свет как естественным путем, так и благодаря кесареву сечению, но при самостоятельных родах высока вероятность травматизма малыша. Обязательная мера при родоразрешении – профилактика гипоксии плода.

Расположение плода характеризуется также позицией. 1 позиция головного предлежания плода означает, что спинка крохи обращена к левой маточной стенке. Она встречается довольно часто. Положение ребенка, при котором его спина обращена к правой маточной стенке, называется акушерами и гинекологами 2 позицией головного предлежания плода.

Спина ребенка не всегда обращена к левой или правой маточной стенке. Обычно она повернута кзади или кпереди. В связи с этим различают вид позиции. При переднем виде спинка обращена кпереди, а при заднем – кзади.

Все неправильные предлежания и положения плода могут быть вызваны следующими причинами:

Низкое головное предлежание плода

О низком расположении плода беременные женщины узнают, как правило, на 20-36 неделях беременности. Опускание плода должно происходить примерно на 38 неделе. Услышав такой диагноз, не стоит паниковать. Конечно, из-за низкого предлежания головки плода могут начаться преждевременные роды, поэтому врачи должны внимательно следить за протеканием беременности, а будущим мамочкам следует выполнять все предписания врача и с предельной осторожностью совершать какие-либо действия.

В большинстве случаев роды проходят благополучно. Никаких отрицательных последствий для малыша и его мамы не возникает.

При низком головном предлежании плода специалисты рекомендуют:

  • пользоваться специальным дородовым бандажом
  • не бегать
  • отказаться от физических нагрузок
  • чаще отдыхать

Диагностика головного предлежания плода

Примерно на 28 неделе акушер-гинеколог при осмотре может сказать о предлежании плода. Для определения его вида используются приемы наружного акушерского обследования. При головном предлежании головка пальпируется над входом в малый таз.

Для постановки точного диагноза необходимо УЗИ. Врач может даже определить головное предлежание на 22 неделе. Однако до родов ситуация может несколько раз изменится. Как правило, плод до 32 недели несколько раз меняет свое положение, так как в матке достаточно места для его движений.

Предлежание плода (тазовое или головное) может определить женщина самостоятельно. Для этого необходимо лечь на спину, согнув ноги в коленях и положив одну руку на низ живота. Если при слабом надавливании будет прощупываться головка ребенка, то предлежание будет головным. Установить вариант головного предлежания намного сложнее. Здесь женщина собственными силами не сможет ничего определить. Только УЗИ может показать точный диагноз.

Особенности родов при различных видах головного предлежания плода

Правильными и благоприятными считаются роды, которые протекают при переднем виде затылочного головного продольного предлежания плода. Головка ребенка, выходя из малого таза, сгибается. Подбородок прижимается к грудной клетке. При проходе через родовой канал, роль ведущей проводной точки играет малый родничок. Головка, продвигаясь вперед, поворачивается внутри. Личико оказывается обращенным к крестцу, а затылок – к лонному сочленению. Головка, показываясь на свет, разгибается. Далее внутри разворачиваются плечики, а снаружи – головка. Теперь лицо ребенка повернуто к бедру своей мамы. Вслед за головкой и плечиками на свет появляются без труда остальные части тела

При родах в заднем виде затылочного головного предлежания продольного положения возникают некоторые сложности. Головка внутри разворачивается личиком к лонному сочленению. Затылок обращен к крестцу. Продвижение головки затягивается. Может возникнуть слабость родовой деятельности, которая опасна осложнениями. Врачи в такой ситуации проводят стимуляцию. Акушерские щипцы накладываются при развитии асфиксии.

При лицевом предлежании женщина может родить при следующих условиях:

  • нормальные размеры таза
  • некрупный плод
  • активная родовая деятельность
  • подбородок крохи обращен кпереди (передняя разновидность лицевого предлежания)

При родах занимается выжидательная позиция. Состояние роженицы и динамика родовой деятельности находятся под контролем. С помощью фонокардиографии и кардиотокографии наблюдают за сердцебиением плода. Если при лицевом предлежании подбородок ребенка обращен кзади, то проводится кесарево сечение.

Самостоятельные роды очень редко встречаются при лобном головном предлежании плода. Они чреваты различными осложнениями: разрывами промежности и матки, образованием влагалищно-пузырных свищей, гибелью плода. До вставления головки при подозрении данного вида предлежания, акушер-гинеколог может повернуть плод. Если же невозможно произвести поворот, то ребенок сможет появиться на свет только в результате кесарева сечения.

При переднеголовном предлежании тактика родов несет выжидательный характер. Если здоровью плода или матери угрожает какая-то опасность, то проводится кесарево сечение.

Профилактика родовых осложнений при головном предлежании

Женщины, у которых диагностировано на 30 неделе головное предлежание плода, и определен его патологический вариант, должны быть заранее госпитализированы в родильный дом для выбора подходящей тактики родов. При неправильном предлежании для ребенка и матери наиболее благоприятна операция кесарева сечения.

В заключение стоит отметить, что головное предлежание плода, обозначающее расположение ребенка в матке головкой к входу в малый таз, считается наиболее благоприятным вариантом для родоразрешения. Однако не все его виды являются безопасными для матери и плода. При лицевом, лобном и переднеголовном предлежании есть вероятность получения травм, гибели плода. Врачи могут назначить операцию кесарева сечения. Не стоит ее бояться, ведь благодаря ей малыш может появиться на свет живой и невредимый.

ЛИГАТУРНЫЙ СВИЩ после кесарева… — Medical Centre “AVA»

ЛИГАТУРНЫЙ СВИЩ после кесарева сечения – одна из самых распространенных проблем, которая напрямую связана с операцией и опасна тем, что провоцирует попадание в женский организм различных патологических микроорганизмов, возбуждающих развитие инфекционных процессов.
👉🏻После проведения любой операции накладываются специальные швы, способствующие быстрому заживлению. Врачи обрабатывают разрез, чтобы вовремя остановить кровотечение и предупредить кровопотерю. Материалом всех швов является лигатура. Она не доставляет женщинам никаких дальнейших осложнений.

👉🏻Осложнение развивается в течение 4 дней после проведения кесарева сечения, вплоть до нескольких месяцев. Когда воспалительные процессы проходят, свищи закрываются на некоторое время, но наступления выздоровления не будет до тех пор, пока врачи не устранят источник нагноения.

🔴ПРИЧИНЫ ПОЯВЛЕНИЯ ЛИГАТУРНОГО СВИЩА
🔺попадание в организм инфекций через швы;
🔺недостаточная обработка пореза;
🔺нарушение антисептических правил при хирургических манипуляциях;
🔺появление аллергических реакций на специальные материалы, используемые для сшивания раны;
🔺возрастные рамки;
🔺общее состояние женщины;
🔺ослабленный иммунитет;
🔺наличие хронических заболеваний;
🔺образование воспалительных процессов, связанных с сезонными заболеваниями;
🔺последствия после раковых заболеваний;
🔺авитаминоз;
🔺нехватка полезных минералов в организме;
🔺наличие сахарного диабета;
🔺лишний вес;
🔺нарушенный обмен веществ;
🔺воспаления в полости рта.
Свищи нередко появляются из-за послеоперационных рубцов. Антисанитарные условия, огромные физические нагрузки, стрессовые ситуации, использование пластырей и бинтов с истекшим сроком годности, неправильное питание и вредные привычки тоже благоприятно сказываются на развитии гнойных свищей. При незамедлительном лечении могут развиться дальнейшие осложнения, которые повлияют на здоровье и работоспособность женщины.
⏩ПРОДОЛЖЕНИЕ В КАРУСЕЛИ⏩
#осложнениекесарево #кесаревосечение #свищ #лечениесвища

Гной на шве после операции у человека. Свищ после операции, чем опасен и как его лечить

Лигатурный свищ после хирургических родов – одно из распространенных осложнений этой операции. Он опасен тем, что представляет собой источник инфекции и может стать причиной токсического поражения организма женщины.

Каждая операция, и родоразрешение с помощью кесарева сечения не является исключением, заканчивается наложением шва. Цель обработки разреза – остановка кровотечения, предупреждение массивной кровопотери. Для этого используется такой шовный материал, как лигатура, в норме не доставляющая пациентам никаких осложнений.

Если реакция организма на лигатуру непрогнозируемая, вокруг нитей формируется очаг воспаления, образуется абсцесс с гнойным расплавлением тканей. Общепринятые требования к антисептике хирургического материала и операционного поля предписывают тщательную обработку разреза перед зашиванием. Если в рану попали патогенные бактерии, неминуемо разовьется воспалительный процесс, осложненный образованием свища.

Вокруг лигатуры, стягивающей края разреза, ткани уплотняются, образуя гранулему. Она состоит из коллагеновых волокон, шовного материала, фибропластов. Внедрение в эту ткань патогенных бактерий вызывает нагноение. Гной находит выход наружу, и образуется сквозное отверстие, или свищ. Лигатурный свищ может быть единственным, или гной прорывается в нескольких участках операционного шва.

Время образования подобного осложнения колеблется от 2-3 дней до нескольких месяцев. Когда интенсивность воспаления уменьшается, лигатурный свищ может самопроизвольно закрыться на время, но окончательного выздоровления не наступает до устранения источника нагноения.


Для появления свища после операции кесарева сечения должны быть предрасполагающие факторы.

Частые причины формирования лигатурного свища:

    Инфицированный шовный материал;

    Инфицирование операционного поля;

    Низкое качество лигатуры;

    Нарушение правил антисептики во время операции и после нее;

    Неправильная обработка операционного шва;

    Пониженный иммунитет.

Нагрузки, связанные с беременностью и родами, стрессовый фактор, ослабляют иммунитет женщины. Это обстоятельство значительно повышает риск появления воспалительного процесса, отторжения инородного материала (лигатуры), появления аллергической реакции на него.


При образовании свища на шве, оставшемся после кесарева сечения, требуется немедленно принять действенные меры, потому что растет риск вторичного инфицирования организма. Интенсивные гнойные выделения приводят к раздражению и мацерации кожи, появлению .

Дальнейшее развитие воспалительного процесса ведет к интоксикации организма продуктами распада тканей и жизнедеятельности патогенных бактерий. При прорыве свища велика вероятность попадания в кровь инфекции, что ведет к развитию . Это осложнение может привести к инвалидности и даже к летальному исходу.

Осложнения лигатурного свища:

    Токсико-резорбтивная лихорадка – реакция организма на формирование гнойного очага и сопутствующую ему , негативно влияет на функционирование большинства органов;

    Появление флегмоны – распространение воспаления в подкожной жировой клетчатке;

    Выпадение органов брюшной полости из расплавленной раны.

Не допустить появление осложнений можно лишь своевременной диагностикой лигатурного свища.


Женщины, перенесшие операцию кесарева сечения, должны знать основные симптомы появления патологии, потому что лигатурный свищ может сформироваться спустя несколько месяцев после операции.

Признаки патологии:

    Покраснение кожи;

    Уплотнение шва;

    Отек тканей;

    Более высокая температура кожи вокруг шва по сравнению с остальным телом;

    Отделение гноя, сукровицы из шва, иногда оно может быть минимальным, создавая впечатление, что рана немного мокнет.

При появлении лигатурного свища всегда поднимается температура тела. На ранней стадии появления осложнения значения температуры могут быть близкими к норме, но все-таки повышаются. Чем более развивается воспалительный процесс, тем более выражена гипертермия.


Не все женщины могут вовремя самостоятельно обнаружить начало воспалительного процесса. Обычно пациентка обращается к врачу тогда, когда инфицирование раны зашло слишком далеко. Если рана после кесарева сечения регулярно осматривается специалистом, есть возможность обнаружить патологический процесс на самых ранних стадиях, не допустить осложнений.

Методы диагностики:

    Пальпация гранулированных тканей;

    Изучение анамнеза, жалоб пациентки;

    Зондирование лигатурного свища для определения параметров дефекта;

    Узи с контрастом;

    Рентгеновское исследование с введением контрастного вещества.

Лечение

Категорически недопустимо заниматься самолечением лигатурного свища после кесарева сечения в домашних условиях или ждать, пока хирургическая нить выйдет самостоятельно. Только в условиях хирургического стационара есть возможность предотвратить распространение инфекции, вскрыть нагноение и удалить свищ.


Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и еще несколько слов, нажмите Ctrl + Enter

Существует две тактики хирургического лечения лигатурного свища — врач удаляет нить, ставшую причиной воспаления, или иссекает весь свищ, что во многих случаях предпочтительнее. Нить извлекается вслепую через небольшой надрез в области шва. Нагноение освобождается от сукровицы и гноя, промывается антисептическим раствором. Если удалось полностью избавиться от причины воспаления, свищ окончательно затягивается. Если возникли рецидивы – операция проводится повторно.

Широкий разрез не производится, потому что есть риск образования флегмоны и распространения инфекции на здоровую ткань. Хирург может принять решение не производить разрез, а извлечь лигатуру из свищевого канала специальным инструментом. После выполнения манипуляции рана обрабатывается антисептическими препаратами, на ней регулярно меняют повязку.

В современных клиниках процедура проводится под контролем ультразвукового сканирования, позволяющего точно определить локализацию лигатуры, вызвавшей воспаление.

Радикальный способ, позволяющий избавиться от очага воспаления – единоблочное иссечение свища. При этом удаляется как свищевой канал, так и шовный материал, ставший причиной патологии. Операция проводится под местным обезболиванием, с тщательным соблюдением правил антисептики. После удаления свища рана ушивается, ее состояние контролируется в течение 5 дней. После заживления места иссечения свища с раны снимают швы.

Консервативные методы лечения

В случае, когда воспалительный процесс еще не зашел слишком далеко, возможно применение лекарственной терапии. Она заключается в обработке воспаленного участка антибактерицидными и антисептическими растворами. Цель обработки – уничтожение патогенных бактерий на всей площади раны. Обработки проводятся часто для эффективного удаления гноя и обеззараживания шовного участка.

Если таким способом удается остановить воспаление, лигатурный свищ может затянуться самопроизвольно. Для поддержки иммунитета назначаются иммуностимуляторы, витаминные комплексы. Курс антибиотиков поможет избежать распространения инфекции. Когда защитные силы организма повысятся, очаг воспаления уменьшится или исчезнет совсем.

При таком способе лечения всегда остается риск появления рецидива, так как шовный материал остается в ране. Если появление лигатурного свища было спровоцировано хирургической нитью, процесс может повториться.


Даже при самом строгом соблюдении правил антисептики во время кесарева сечения остается риск возникновения лигатурного свища. Невозможно предположить заранее, возникнет у женщины реакция отторжения шовного материала, или нет. Тем не менее, профилактические меры помогут предотвратить появление осложнений.

Меры профилактики:

    Рациональное ведение операции кесарева сечения;

    Соблюдение правил антисептики;

    Тщательная подготовка операционного поля;

    Использование современных хирургических материалов.

Чтобы не допустить развития воспаления шва после кесарева сечения, нужно внимательно следить за его состоянием в течение нескольких месяцев после операции.

Лигатурный свищ после операции

В медицинской практике лигатурными свищами принято называть, как правило, осложнения, связанные с ранее проведенным хирургическим вмешательством. Обычно лигатурный свищ является следствием нагноения, инфильтратов или эвентрации операционных рубцов. Основной причиной возникновения заболевания является имплантационная контаминация вследствие загрязнения шовного материала болезнетворными микроорганизмами.

Лигатурой называется нить, используемая для перевязки кровеносных сосудов во время проведения операционного вмешательства. Наложение лигатурного шва способствует остановлению и последующему предупреждению кровотечений. Хирургическая нить, как известно, применяется для зашивания ран при проведении большинства операций. Лигатурный свищ является частым осложнением проведения хирургического вмешательства и представляет собой воспалительный процесс в месте сшивания раны при наличии загрязненной бактериями лигатурной нити. Вокруг свища образуется гранулема – уплотнение, состоящее из самой нити, а также клеток, опоясанных макрофагами и фибробластами, фиброзной тканью, плазматическими клетками и коллагеновыми волокнами. Процесс нагноения лигатурной нити может привести, в конечном счете, к развитию Абсцесса.

Основной причиной образования лигатурного свища является инфицирование шовного материала (лигатуры). Свищ может образовываться в тех участках раны, где имеются хирургические нити. Распознание лигатурного свища не имеет затруднений, поскольку процесс его развития имеет ярко выраженные симптомы:

    Образование уплотнений и грибовидных грануляций вокруг инфицированного участка раны. На ощупь появившиеся бугорки могут быть горячими.
    Воспаление ограниченного участка послеоперационного рубца. Отделение гноя из раны (в некоторых случаях незначительное, редко — большое). Покраснение на месте наложенного шва. Появление отека и болезненных ощущений в области возникновения свища. Повышение температуры до 39 градусов.

Чаще всего свищи возникают в результате применения шелковой нити для зашивания раны. Лигатурный свищ может иметь небольшой размер и не доставлять особого беспокойства пациенту. В некоторых случаях нагноение достигает больших размеров и не проходит на протяжении очень длительного времени. В этом случае лигатурный свищ может стать причиной вторичного инфицирования или привести к полной интоксикации организма, вплоть до инвалидности. Свищ, как правило, имеет наружное отверстие, через которое происходит выделение его содержимого наружу. Частое выделение гноя может стать причиной Дерматита, поскольку он раздражает кожу.

Лигатурный свищ может возникнуть через несколько месяцев и даже лет после проведения операционного вмешательства. Установить его локализацию можно при помощи некоторых способов: метод касательной плоскости, метод четырех точек, метод двойных снимков и т. п.

Лечение лигатурного свища после операции

Лечение свища может проводиться только врачом и ни в коем случае не в домашних условиях. Специалист проведет подробное обследование воспаления, установит его точное расположение и причину. Чаще всего лечение свища заключается в проведении операционного удаления нагноившейся лигатуры. После проведения процедуры пациенту назначается курс Антибиотиков, либо противовоспалительных препаратов. Также не следует забывать об укреплении иммунитета. Всем известно, что крепкая иммунная система является залогом скорейшего излечения от любого заболевания. После проведения операции рекомендуется принимать витамины. Какие именно, может посоветовать лечащий врач. Частая санация раны позволит добиться скорейшего ее заживления и избежать последующего инфицирования. Для промывания может применяться раствор фурацилина или перекись водорода. Данные средства хорошо обезвреживают поверхность раны и смывают выступающий гной. Оперативное лечение свища заключается в удалении нагноившихся лигатур, выскабливании или прижигании избыточных грануляций. Современная медицина также предлагает более щадящий способ избавления от лигатурного свища, проводимый под ультразвуковым контролем. Иногда лигатура нагнаивается и выходит сама по себе вместе с гноем. Однако не следует дожидаться этого момента без обращения за медицинской помощью. Если свищей наблюдается несколько, показано иссечение всего послеоперационного рубца, удаление инфицированной лигатуры и наложение повторного шва.

Профилактика лигатурных свищей зависит в первую очередь не от пациента, а от хирурга, проводившего операцию. Для того чтобы избежать серьезных послеоперационных осложнений, необходимо тщательное соблюдение асептики во время проведения операции, использование только стерильного шовного материала. Перед зашитием раны обязательно должно проводиться ее промывание. Современная медицина для проведения операций использует тонкие рассасывающиеся нити, которые не требуют послеоперационного снятия швов. При ушивании раны грудной или брюшной стенки используется викрил № 3.0, 1, 2, либо дексон. Лигирование сосудов проводится с использованием материала — викрил № 3.0, либо дексон № 3…4.0, и минимальным захватом окружающей ткани. В некоторых случаях показано применение антибактериальных препаратов. Предпочтение отдается антисептикам: хлоргексидин, йодопирон, сепронекс, резорцин и т. п.

Бояться образования лигатурного свища не стоит. При первых признаках его появления следует обратиться за квалифицированной помощью. Своевременное лечение позволит избежать большого нагноения и развития воспалительного процесса. Отказ от применения для зашития операционных ран толстых шелковых нитей позволяет избежать в будущем возникновения лигатурных свищей. В настоящее время для проведения большинства операций используются саморассасывающиеся синтетические нити. Они не вызывают воспалительных реакций в тканях организма. Возникновение свищей при этом встречается крайне редко.

Взять в равных пропорциях сосновую живицу, медицинский деготь, сливочное масло, мякоть листа алоэ, цветочный мед. Эту смесь поставить на водяную баню и нагревать там, помешивая, пока смесь не станет однородной. Если получилось очень густо, разбавить водкой. Эта мазь помогает вылечить любые незаживающие свищи, туберкулез кости, нарывы. Нужно наложить ее вокруг свища, прикрыть стерильной салфеткой, полиэтиленом и закрепить лейкопластырем. (газета «Вестник ЗОЖ» 2003, №3, стр. 25)

Народное лечение свищей – рецепты ЗОЖ

Народное лечение свища капустой

У женщины образовался свищ под коленкой, 2 месяца врачи выписывали разные мази, но они не помогали, нога болела. Соседка подсказала необычный рецепт: каждый день к болячке привязывать свежий капустный лист и ходить с ним целый день. Процедуру делать 12 дней подряд. На 13-й день вокруг свища должны появиться красные точки. Если появились – значит лечение прошло успешно, все быстро заживет. Женщина стала делать капустные компрессы, за день лист высыхал, становился прозрачным. А после 12-й процедуры под листом обнаружились красные точки вокруг свища. Все проходило безболезненно. Через 3 дня от свища не осталось и следа. (ЗОЖ 2002, №3, стр. 18,)

Свищ у новорожденного – лечение алоэ и мумие

Пупочный свищ у новорожденного ребенка удалось вылечить следующим средством.
Развести мумие кипяченой водой до цвета крепкой чайной заварки. Смешать раствор мумие и сок алоэ в равных долях. Этой смесью смачивать бинтик и прикладывать к пупку. (ЗОЖ 2003, №9, с. 27)

Лигатурный свищ – лечение настоем алоэ на меду

У мужчины 4,5 года не заживал лигатурный свищ, он обратился к читателям газеты «Вестник ЗОЖ» посоветовать ему народные средства, чтобы вылечить свищ. Пришло много советов. Но очень эффективным оказался следующий рецепт:
С нижней части 2-3-х летнего алоэ оторвите 12 листьев, положите в холодильник на 10 дней, промойте в кипяченой воде и мелко нарежьте. Измельченное алоэ насыпьте в банку, туда же добавьте свежий жидкий мед, чтоб кусочки алоэ были полностью покрыты. Настаивать смесь 6 дней, ежедневно взбалтывая. Затем смесь процедить, листочки алоэ выкинуть, а жидкость принимать по 1 ч. л. 3 раза в день до еды. Кроме этого лечения, мужчина еще промывал лигатурный свищ ежедневно фурацилиновым раствором из маленькой спринцовки. Через полтора месяца непрерывного лечения свищ стал активно заживать. (ЗОЖ 2004, №1, с. 27)

Лечение свища после операции по поводу рака

Мужчину прооперировали по поводу рака легких. Долго не заживал послеоперационный свищ – он болел, гноился, поднималась температура, больной похудел после операции на 12 кг.
Изучив много литературы, решили лечить свищ чистотелом. Мужчина стал пить настой этой травы. Сразу вернулся аппетит, самочувствие улучшилось. Пил курсами: месяц пьет, неделю отдыхает. Свищ затянулся, опухоли не растут. (ЗОЖ 2004, №12, с. 26)

Наружный свищ – мазь из лука и из календулы

Мелко нарезать 200 г лука, залить 500 мл горячего топленого нутряного свиного жира. Нагревать на сковороде, пока лук не покоричневеет. Слить в банку, укутать на 8 часов.
1 стакан цветков календулы залить 500 мл горячего топленого нутряного свиного жира. Держать при температуре 60 градусов двое суток. Накладывать повязки на свищ с этими мазями, чередуя их. (2005, №11, с. 18-19)

Хлеб и соль

У мужчины было 2 свища в стенке брюшной полости. Три недели пытался лечить свищи в поликлинике, но безрезультатно. Решил использовать народные средства.
В мякиш черного хлеба вмял соли, сколько было возможно. Слепил лепешечку, смазал с одной стороны слюной и приложил этой же стороной к свищу. Второй свищ для сравнения не трогал. .Менял лепешечку через день. На четвертый день свищ очистился и стал зарастать. Тем же способом избавился и от другого. Вскоре не осталось даже и следов, лишь кожа вначале была более белая. (2005, №11, с. 31)

Свищ на копчике – лечение мумие

У женщины многократно образовывался свищ на копчике, отнимались ноги, невозможно был сидеть. Несколько раз делали операцию, но свищ на копчике открывался снова. Тогда пожилой врач дал больной кусочек горного мумиё со спичечную головку – этого хватило на месячный курс – женщина делала водный раствор мумиё и промывала свищ, делала примочки. Через три месяца провела еще один курс лечения свища. С тех пор эта болячка ее не беспокоила. А сейчас мумиё можно без проблем купить в любой аптеке. (2005, №24, с. 26)

Свищ на ноге – лечение живицей

Мужчина с помощью живицы спас палец на ноге от ампутации. Палец был черным, на нем появился свищ с неприятным запахом. Он нанес на тряпочку размягченную живицу и обернул ею палец. Свищ через 3 дня закрылся. (2006, №4, с. 31)

Домашняя мазь от свища

После операции у мужчины остался свищ. Он был небольшим, но из него постоянно сочилась кровь. В больнице свищ ему расширили, прочистили, промыли. И так несколько раз, но толку не было. Так и выписали со не закрывшимся свищом. Каждый день к обеду поднималась температура болело все тело, иногда температура подскакивала до 40 градусов и приходилось вызывать скорую. Так продолжалось 8 месяцев.

Летом больной переехал в деревню, там он стал спрашивать у местных жителей народные средства от незаживающих ран и свищей. Ему посоветовали сделать мазь из сосновой живицы, воска, растительного и сливочного масла. Мужчина набрал сосновой смолы, приготовил мазь, добавив еще прополиса. Пропитал мазью бинт, намотал его на спичку, спичку ввел перед сном в рану.

Спичка вошла почти полностью. На следующий день температура не поднялась. Вечером он снова проделал ту же процедуру, Спичка вошла только на 3/4. Свищ постепенно закрывался, а через неделю зажил полностью.

Вот рецепт мази:
Взять по 1 ч.л. измельченных воска, прополиса, смолы, 2 ст. л. растительного масла и 2 ст. л. (40-50 г) сливочного масла. Все заспать в эмалированную миску и поставить на самый слабый огонь. Нагревать, помешивая, пока все не раствориться. Сразу же процедить горячую смесь через 4 слоя марли. (2007, №19, с. 33)

Лечение свища народными средствами

Одно из самых эффективных народных средств от свища – мумие. Его надо принимать 1 раз в день натощак в течение 28 дней (1 курс лечения). В запущенных случаях второй курс провести через 10 дней. Мумие надо растворить в 50 мл воды, а лучше молока. Суточная доза мумие зависит от веса больного: до 70 кг – 0,2г, до 80 кг – 0,3 г, до 90 – 0,4 г, более 90 кг – 0,5 г. Качественное мумие без остатка растворяется в воде.
Одновременно с приемом внутрь, мумие применяют и наружно – делают примочки, растворив 3 г мумие в 100 мл воды.

На свищи и любые нарывы полезно накладывать на всю ночь лепешки из порошка корней окопника. Окопник стимулирует рост здоровых клеток кожи.

Промывайте свищи очень горячей соленой водой (1 ч. л. соли на 1 стакан воды).
Смазывайте раны соком чистотела 2-3 раза в день
(ЗОЖ 2008, №19, с. 32-33)

Свищ у ребенка – лечение настойкой из одуванчиков

У ребенка были свищи около ушного козелка: появились дырочки, иногда из них сочилась липкая прозрачная жидкость. Аптечные мази не помогали – дырочки не затягивались. При простуде жидкость становилась гнойной, уши болели. Со временем из свищей появился дурной запах. Девочке пора было идти в школу, надо было как-то избавляться от свищей. На помощь пришла настойка цветков одуванчика на тройном одеколоне. Сначала настойкой просто смазывали ранки. После 3-4 раз воспаление прекратилось, свищи почти затянулись. Но через некоторое время воспаление началось опять, пошли гнойные выделения.Тогда родители решили вливать настойку одуванчика прямо в свищи пипеткой. За три таких процедуры свищи около ушей полностью затянулись, зажили очень быстро и больше не открывались. (ЗОЖ 2010, №9, с. 10)

Капустный лист от послеоперационного свища

Женщине сделали операцию, после которой на месте шва образовался свищ. Обратилась к хирургу, тот сказал, что придется жить со свищом. В «Вестнике ЗОЖ» прочитала рецепт, что свищ можно лечить капустой. Больная промыла капустный лист, слегка отбила до появления сока и приложила к ране. После семи процедур свищ вроде бы исчез, но в рецепте было сказано, что прикладывать надо 12 раз. Женщина продолжила лечение. И после восьмой процедуры увидела на снятом листочке сбитые в кучку и зашитые по невнимательности во время операции нитки. После того, как нитки вышли, свищ затянулся, все встало на свои места. (2012, №9, с. 31)

Лигатурный свищ не закрывается – что делать

После операции по удалению грыжи образовался свищ. Женщину он беспокоит уже пять лет: постоянно гноится, образовалось уплотнение размером с куриное яйцо. Хирурги считают, что нужна новая операция. Больная обратилась в «Вестник ЗОЖ» с вопросом «Как избежать операции?»
Отвечает кандидат мед. наук. А. И. Ванин.

У больной лигатурный свищ – это свищ, обусловленный наличием инфицированной шовной лигатуры (нити), которая завязана во время операции на пересеченном сосуде. Обычно лигатурный свищ после отхождения нагноившихся нитей закрывается и зарастает. У больной этого не произошло. Поэтому ей надо сделать фистулографию – рентгеновское исследование свища с контрастированием, посмотреть не связан ли он с внутренними органами. По результатом исследований врач назначит лечение свища.

Пока надо промывать рану 1% раствором диоксидина: вводить внутрь раствор шприцом без иглы и накрывать салфеткой, пропитанной этим же раствором. Закрепить пластырем. Процедуру делать ежедневно в течение недели. Если выходит много гноя и жидкости, то промывать несколько раз в день. Обычно на 3-4-й день свищ перестает течь. Можно накладывать масленый раствор прополиса или мазь левомиколь.

Одновременно с этим принимать сумамед в таблетках – 0,5 г 1 раз в день через 1-2 часа после завтрака в одно и то же время. Курс 3 дня.

После этого принимайте витамины компливит -1 раз в день в течение месяца.
Из народных средств – принимайте по 1 ч. л. 3 раза в день медового сиропа алоэ, рецепт которого приведен выше.

Для промывания свища подойдет также отвар цветков календулы: 1 ст. л. на 1 стакан кипятка. В теплый отвар добавляйте несколько капель масла чайного дерева. С этим же отваром делайте компрессы на рану 1-2 раза в день в течение 5-10 дней. Принимайте препараты и народные средства для повышения иммунитета. (ЗОЖ 2013, №12, с. 16)

Основная масса хирургических вмешательств заканчивается наложением лигатуры, на месте которой в некоторых случаях возникает лигатурный свищ послеоперационного рубца. Именно с помощью лигатуры соединяют поврежденные ткани по слоям. Естественно, операции проводят в условиях стерильности, обеззараживают рану перед наложением швов специальным раствором. Но не всегда удается полностью удалить бактерии из раны, именно в этом случае повышается риск нагноения лигатурного шва, и, как следствие, образуется лигатурный свищ.

Откуда берется лигатурный свищ?

Возле нити, которая затягивает края раны, возникает уплотнение, такое образование называют «гранулема послеоперационного рубца». В образовавшееся уплотнение проникает шовный материал, фибробласты и микрофаги, при этом сама лигатура не покрывается фиброзной пленкой. Когда подобный нарыв вскрывается, образуется свищ, в большинстве ситуаций он один, но их количество может значительно отличаться в зависимости от места наложения шва.

Нередко подобное осложнение проявляется в течение нескольких дней после операции, в подобном случае хирург без затруднения выявит образование лигатурного свища при ежедневном осмотре. Вскрывается образование через 2-3 дня после начала нагноения, через прорыв сочатся выделения в виде гноя.

Важно! Нагноение чаше всего происходит в случае, когда надрез зашивают шелковой нитью. Нельзя сказать, что это однозначное утверждение, потому что на данном этапе хирурги накладывают саморассасывающиеся швы, но свищ при этом не стал редким проявлением.

Лечение назначается исходя из причины, вызвавшей данный процесс.

Причины появления лигатурных свищей после операций


Оперативное вмешательство – экстренная мера для спасения жизни человека, но это серьезный стресс. После операции пациента ждет восстановительный период, в течение которого могут возникать различные осложнения, одним из которых является – лигатурный свищ. Следует перечислить ряд факторов, провоцирующих его образование:

  1. Инфекции, проникнувшие в рану в процессе операции. Это происходит при недостаточной стерильности оборудования и инфицировании лигатуры содержимым раны.
  2. Аллергические реакции на шовный материал. Возникают редко, но они также могут стать причиной образования послеоперационных инфильтратов. Зачастую, явление сопровождается абсцессом.
  3. Возраст пациента и его физическое состояние являются предрасполагающим фактором. Подобные воспалительные процессы чаще возникают у пациентов старшей возрастной группы, и нередко протекают с осложнениями.
  4. Хронические инфекции в организме человека.
  5. Сапрофитные микроорганизмы, постоянно присутствующие на теле пациента (стафилококки, стрептококки).
  6. Белковое истощение организма пациента вследствие продолжительных заболеваний.
  7. Нарушения обмена веществ.

На скорость развития лигатурного свища оказывают влияние в большей и меньшей степени все перечисленные предрасполагающие факторы.

Стоит отметить, что лигатурные свищи возникают в различных слоях ткани, в зависимости от того, где происходит воспалительный процесс. Время их появления может варьироваться от нескольких дней до нескольких лет после проведения операции. Последствия для больного могут быть трагичны, образование инфильтрата необходимо удалять из пораженной полости незамедлительно, в противном случае происходит абсцесс, который способен отнять жизнь пациента. Своевременное лечение необходимо в обязательном порядке.

Симптомы образования и лечение


Риск образования свищей после проведения операции присутствует всегда. Пациенту стоит обратить внимание на то, что свищ может образоваться через определенное время после оперативного вмешательства. В подобном случае следует обратиться к хирургу для проведения определенных манипуляций.

Своевременно выявить образование лигатурного свища не сложно, необходимо обратить внимание на предшествующие симптомы:

  • покраснение в зоне наложения шва;
  • дискомфорт, боль в месте шва, не редко возникает зуд и жжение;
  • значительное повышение температуры тела;
  • гной под кожей.

Повышение температуры тела сигнализирует о значительном воспалительном процессе в организме, а скопившийся гной под кожей сообщает о начале лигатурного абсцесса. Опасность подобного состояния заключается в возможности повторного распространения инфекции.


Диагностика данного процесса не сложная, в большинстве случаев пациент обращается с жалобами на боль в месте шва к хирургу. В зависимости от клинических проявлений, проводятся необходимые обследования, и назначается лечение. Лечение лигатурных свищей отличается в зависимости от степени тяжести и места наложения лигатуры.

Не всегда возможно выбрать щадящий метод лечения данного осложнения. В некоторых ситуациях требуется хирургическое вмешательство. Проводится просмотр свищевых ходов, содержимое выскабливают при помощи специальной ложки, удаляются гнойные лигатуры.

Интересно! При повторном наложении швов применяют только саморассасывающиеся синтетические нити.

Другие осложнения после операции и прогноз на выздоровление


Инфильтратом называют скопление частиц лимфы или крови внутри тканей, или какого-либо органа. Он представляет собой своего рода уплотнение. По природе он может быть опухолевым и воспалительным.

Опухолевый инфильтрат представляет собой онкологическое образование.
Инфильтрат возникает довольно часто после проведения любых операций, независимо от их сложности и места проведения. Лечение на начальной стадии не вызывает сложностей. Позднее диагностирование чревато разрывом гнойника и сепсисом.

Воспалительный инфильтрат – наиболее распространенная форма подобных патологий. Оно может рассосаться самостоятельно в течении 1-2 месяцев, а затем превратится в рубец или перейти в абсцесс. Инфильтрат на месте послеоперационного рубца может образоваться через пару лет после заживления.

Кесарево сечение довольно распространенная операция, помогающая женщине стать мамой. Но нередко возникает эндометриоз послеоперационного рубца. Данное осложнение происходит вследствие того, что клетки внутреннего слоя попадают в рубцовое соединение. Подобное образование возникает довольно часто, лечением этой проблемы занимаются хирурги и гинекологи.

Иногда после выполнения хирургических манипуляций образуется серома. Она представляет собой накопление жидкости из травмированных лимфатических и венозных капилляров. Данное проявление чаще всего возникает у людей, страдающих ожирением. В основном серома образуется после проведения пластических операций у женщин в области молочных желез, живота и бедер. Предотвратить серому гораздо проще, нежели вылечить, достаточно подобающим образом обрабатывать место наложения швов.

Лечению серомы не уделяется должное внимание, многие хирурги утверждают, что она рассасывается самостоятельно в течении 4-20 дней. Действительно в большинстве случаев это так, и жидкость не опасна для человека. Но стоит учитывать, что в некоторых случаях серома – опасное проявление, вызывающее необратимые последствия. Для избавления от серомы используют дренаж. Для лечения сером также применяют метод вакуумной аспирации.

Олеогранулема молочной железы часто возникает у женщин как следствие хирургических операций, например установки имплантантов в грудь. Олеогранулема развивается из-за контакта тканей молочной железы с инородными телами. На поверхности молочной железы возникают болезненные язвы и трещины. Своевременное обращение к врачу и комплексное лечение поможет предотвратить развитие осложнений.

Важно! В процессе развития олеогранулемы отмирают клетки тканей молочной железы. На их месте образуются кисты и другие злокачественные новообразования.

Липогранулема – это доброкачественные образования в груди. Такое образование зачастую возникают вследствие травмы, чрезмерного сдавливания и другого механического воздействия.

Любое хирургическое вмешательство представляет собой рискованное мероприятие, следует обращать внимание на состояние швов и общее самочувствие в послеоперационном периоде.

Или фистула (от лат. — «трубка») представляет собой канал, соединяющий полые органы между собой либо с внешней средой или соединяющий полость или поверхность тела с опухолью. Выглядит свищ как узкий канал, укрытый верхним слоем кожи — эпителием.

Различаются свищи-последствия патологических процессов и свищи-последствия хирургической операции, проводимой для отведения содержимого полого органа.

Послеоперационный свищ считается осложнением после хирургического вмешательства. Как правило свищ после операции возникает как следствие нагноения, эвентрации или инфильтратов операционных рубцов. Основная причина возникновения послеоперационного свища — загрязнение шовного материала (лигатуры, или лигатурной нити) патогенными микроорганизмами. Вокруг свища образуется уплотнение (гранулема), которое состоит из самой лигатурной нити и клеток с фиброзной тканью, макрофагами, коллагеновыми волокнами и пр. Свищ может быть небольшого размера и не причинять никаких неудобств.
Свищи возникают чаще всего в результате применения специальной шелковой нити.

Свищ после операции: симптомы

Развитие свища имеет свои ярковыраженные симптомы.

  • Вокруг инфицированного участка зашитой раны образуются уплотнения и грибовидные, горячие на ощупь грануляции (бугорки).
  • Воспаляется ограниченный участок послеоперационного рубца.
  • Из раны отделяется незначительное (реже — большое) количество гноя.
  • Место наложения швов краснеет.
  • В области свища появляются отек и болезненные ощущения.
  • Повышается температура тела до 39 градусов.

Свищ после операции: последствия свища

Иногда нагноение достигает значительных размеров и долго не проходит. Результатом нагноения лигатурной нити может быть абсцесс. В таких случаях лигатурные свищи могут вторично инфицировать послеоперационный шов или привести к интоксикации всего организма вплоть до инвалидности. Частое выделение гноя из отверстия свища может явиться причиной дерматита.

Лигатурный свищ после операции может возникнуть и спустя несколько месяцев после проведения хирургической операции.

Лечение послеоперационного лигатурного свища
Иногда лигатурная нить нагнаивается и выходит с гноем сама по себе. Но дожидаться такого момента не стоит, лучше сразу обратиться за медицинской помощью и назначением лечения.

Такое лечение нельзя проводить самостоятельно в домашних условиях. Оно может и должно проводиться только специалистом.

Лечение свища чаще всего заключается в удалении нагноившейся лигатурной нити операционным путем. После этого пациент проходит медикаментозный курс лечения антибиотиками или противовоспалительными препаратами. Кроме того, врачи рекомендуют прием витаминных комплексов для усиления иммунитета. Для скорейшего заживления раны делается ее санация путем промывания раствором фурацилина или перекисью водорода, которые прекрасно обезвреживают поверхность и смывают выделяющийся гной.

Кроме удаления нагноившихся лигатур производят также прижигание или выскабливание избыточных грануляций.

Есть и более щадящий способ лечения послеоперационного свища — ультразвуком.

Если образовалось несколько свищей, назначается иссечение послеоперационного рубца полностью, удаление инфицированной лигатурной нити и наложение повторного шва.

Профилактика свища после операции
Такая профилактика зависит от хирурга, который должен тщательно соблюдать все асептические мероприятия во время проведения операции. Шовный материал должен быть стерилен, а перед зашиванием рана должна быть промыта. Лучше использовать современные рассасывающиеся нити — такие, как викрил, дексон.

Воспалился шов после кесарева, шов после кесарева твердый и сочится ✴️ Медикит

Воспалился шов после кесарева

В процессе заживления шов может болеть и немного гноится. Иногда наблюдается уплотнения на месте разреза, которые длятся несколько дней.

Случаи, когда состояние после искусственных родов выходит за пределы нормы и женщине нужно показаться к врачу:

  • сильно гноится шов после кесарева в течение длительного времени;
  • повышенная температура;
  • рубец от операции болит и покраснел;
  • плохое самочувствие после родов;
  • выделения имеют неприятные запах;
  • консистенция рубца стала твердой.

Трудно сказать, сколько может заживать рубец от операции. Если разрез горизонтальный и небольшой, то заживление происходит намного быстрее.

При экстренных случаях, гипоксии плода, угрозе жизни женщины прибегают к вертикальному разрезу. Они заживают дольше.

Причины воспалений

Один из часто встречающихся осложнений после кесарева это лигатурный свищ. Возникает свищ из-за плохой обработки раны и стерилизации инструментов, материалов, низкого качества лигатуры или слабого иммунитета женщины.

При воспалении раны операции КС у женщины:

  • болит шов после кесарева,
  • высокая температура локализующийся в области раны;
  • шов сочится и может покраснеть;
  • есть уплотнение и отек;
  • выделение гноя с неприятный запахом.

Запускать процесс воспаления нельзя, так как есть риск инфицирования организма и развития абсцесса, флегмоны, выпадение органов брюшной полости через открывшуюся рану. Обратитесь срочно к врачу.

Серома шва

В этом случае, нагноение не связано с нарушением стерильности и попаданием инфекции при КС. При сероме внутри раны КС накапливается гной. Соответственно, рана сочится и гноится.

Признаки серомы после КС:

  • большая или маленькая припухлость в области послеоперационного рубца;
  • несильная тянущая боль;
  • слабость;
  • повышение температуры тела;
  • гнойные выделения.

Причины, почему может образоваться серома после операции: слишком большой разрез, многочисленные повреждения в ходе операции, значительный слой жира в области живота, низкий иммунитет у женщины, сахарный диабет и т.д.

Если шов после кесарева твердый, есть нагноение и вы чувствуете вышеперечисленные симптомы, нужно срочно обратиться к врачу.

Когда радость материнства превращается в кошмар

Моника Мюллер Сапен из организации «Women’s Hope International» начиная с 2012 года добровольно работает в Эфиопии и в Бангладеш (на фотографии), обучая врачей технике кесарева сечения. courtesy Dr Monika Müller Sapin

Очень часто гибель ребенка, случившаяся в результате затянувшихся родов, становится причиной не только понятного горя, но и весьма болезненных травм органов малого таза женщины. Вероятными последствиями таких травм могут стать недержание, неприятные запахи, боль, социальная изоляция, депрессия. А все вместе это порой способно довести человека и до самоубийства.

Этот контент был опубликован 29 июля 2015 года — 11:00

Исла Бахат (Islah Bakhat)

Доступно на 9 других языках

В беднейших странах мира весь этот кошмар и сегодня все еще продолжает оставаться реальностью. Врач-гинеколог Моника Мюллер Сапен вот уже несколько лет на добровольных началах помогает роженицам в Африке и Азии по линии одной из швейцарских неправительственной организаций. Недавно она поделилась с нами своим опытом и выводами.

Моника Мюллер Сапен (Monika Mueller Sapin) была первым специалистом-гинекологом, открывшим общедоступную врачебную практику во Фрибуре. Произошло это уже ровно 20 лет назад. При этом ее всегда привлекала международная гуманитарная деятельность. Поэтому, получив в 1985 году в Базеле свой диплом врача, Моника отправилась в качестве добровольца в Зимбабве, где проработала полгода в клинике одной из самых отдаленных провинций страны.

С тех пор ее не оставляла идея вернуться однажды если не в Зимбабве, то в какую-нибудь другую развивающуюся страну, туда, где она могла бы оказывать столь нужную людям медицинскую помощь. Но для начала ей предстояло пройти обычные этапы обычной человеческой жизни, получив работу, выйдя замуж и родив собственных детей.

Акушерская фистула

Заболевание, мало известное в современном западном мире, это медицинская и социальная трагедия, которую вполне можно предотвратить. Вызванное осложнениями при родах в отсутствие экстренной акушерской помощи, оно приводит к стойкому хроническому недержанию мочи и может стать причиной почечной недостаточности и даже смерти.

Из-за поражения нервных окончаний ног некоторые женщины теряют способность ходить. При этом в 95 случаях из 100 новорожденный умирает. В отсутствие лечения возможности женщины найти работу и вести семейную жизнь резко сокращаются. Женщины, страдающие этим заболеванием, становятся изгоями в собственных общинах, их бросают родственники. Многие, чтобы выжить, занимаются попрошайничеством.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в развивающихся странах этим недугом страдают более 2 миллионов женщин, причем каждый год число заболевших акушерской фистулой увеличивается на 50–100 тысяч.

Врачи, участвующие в кампании с целью привлечь внимание мировой общественности к масштабам проблемы, считают, что болезни можно избежать, если девочки будут выходить замуж и рожать в более зрелом возрасте, а также будут обеспечены квалифицированной медицинской помощью во время беременности и экстренной акушерской помощью — в случае осложнений.

Но в развивающихся странах лишь 58 процентов женщин рожают детей в присутствии профессиональной акушерки или врача и только 40 процентов — в больницах или медицинских центрах.

Источник: ООНВнешняя ссылка

End of insertion

Когда в 2012 году двое ее сыновей отправились в США на годичную учебную стажировку, у Моники вдруг оказалось много свободного времени и она решила, что час пробил, что для своих детей она сделала достаточно, а теперь настала пора поработать для других. Чистая случайность привела ее в ассоциацию «Women’s Hope International» («WHIВнешняя ссылка»), основанную в Берне в 2003 году специально для того, чтобы помогать женщинам, страдающим от такого серьезного послеродового осложнения, как акушерские свищи, или фистулы.

Взаимопонимание было установление мгновенно и с тех пор Моника Мюллер Сапен активно участвует в международных конгрессах, посвященных проблемам акушерских свищей и организует вечера для сбора средств в пользу «WHI». Кроме того, она является еще и председателем «гуманитарного отдела» «Швейцарской ассоциации гинекологии и родовспоможения» («Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und GeburtshilfeВнешняя ссылка»), а также активным членом организации «Club Zonta InternationalВнешняя ссылка», выступающей с конкретными проектами по улучшению качества жизни женщин в странах третьего мира.

Она в любую минуту готова покинуть свою прекрасно оборудованную практику во Фрибуре, чтобы поработать в Эфиопии и Бангладеш. Там она обучает врачей проводить операции кесарева сечения и ультразвуковые исследования, а акушерок — предупреждать образование послеродовых свищей.

swissinfo.ch : Очень мало кто знает о существовании такой болезни, как фистула, и понимает всю трагичность этого диагноза. При этом каждый год в мире регистрируются десятки тысяч новых случаев этого заболевания…

Моника Мюллер Сапен (Monika Müller Sapin): Эта тема практически неизвестна, причем даже на уровне врачей-гинекологов Швейцарии. Это заболевание даже не изучается студентами, потому что оно имеет место только в развивающихся странах. Я сама столкнулась с ним лишь четыре года назад, благодаря организации Women’s Hope International (WHI).

И, в противоположность тому, что можно подумать, послеродовые свищи очень редко становятся результатами женского обрезания, но практически всегда — это последствия затянувшихся родов без медицинского сопровождения и без возможности сделать кесарево сечение.

swissinfo.ch: Эта тема Вас, как видно, очень серьезно волнует, поскольку Вы многократно ездили в Азию и Африку, работая там, чтобы помочь женщинам избавиться от последствий акушерских свищей.

Моника Мюллер Сапен: Будучи гинекологом я очень быстро встроилась в эту проблематику и потом довольно быстро мне представился шанс сопровождать команду врачей «WHI», которая отправилась на неделю в Эфиопию. Позже в 2012 году я проработала там три месяца в муниципальном госпитале, а потом и в Аддис-Абебе, в крупном специализированном центре «Hamlin Fistula Hospital» («HFHВнешняя ссылка»), широко известном в мире в области хирургического лечения свищей. Так я начала мою активную деятельность в области обучения персонала и профилактики этого заболевания.

swissinfo.ch : Каковы были Ваши первые впечатления от встреч с людьми, страдающими патологией, практически полностью искорененной в развитых странах?

Моника Мюллер Сапен: Впервые войдя в хорошо оборудованную операционную в клинике «HFH», – а нужно понимать, что идет о частной клинике, у которой достаточно средств, а потому она является абсолютным исключением, – я первым делом подумала, что все пациентки клиники здесь поголовно больны полиомиелитом.  

Но потом мне объяснили, что послеродовые свищи часто приводят к проблемам с опорно-двигательным аппаратом. Поэтому перед операцией нередко требуется долгая подготовительная работа, с учетом того, что эти женщины не только страдают от серьезного недержания, но еще и сильно ослаблены плохим питанием, хроническими инфекциями, даже параличами. 

swissinfo.ch: Каким образом акушерские свищи ограничивают подвижность пациенток?

Моника Мюллер Сапен: Во-первых, в ходе затянувшихся родов могут пострадать нервы органов таза. Потом может начаться недержание мочи, как это нередко происходит с женщинами и девочками, в результате чего они живут в изоляции в хижинах вне своих общин, словно домашние животные. Они больше не возвращаются к нормальной жизни, большую часть времени проводят сидят на корточках или же они остаются лежать в позе эмбриона, погружаясь в депрессию.

Во-вторых, из-за такого образа жизни у них часто развиваются контрактуры ног, так что женщина порой становится практически полностью парализованной. А ведь для проведения влагалищной операции нам необходимо разместить пациентку в гинекологическом кресле и приготовить к обследованию и операции.

В Бангладеш пациентки попадают в клинику пешком, или, в лучшем случае, на самых примитивных средствах передвижения. Monika Müller Sapin/Women’s Hope International

Таким образом, еще до начала оперативного вмешательства нам нужно проводить сеансы физиотерапии. После же успешной хирургической операции пациенткам нужно заново учиться ходить, опять привыкать к мобильности. Наконец, следующим этапом становится возвращение женщин в их сообщество и к активной жизни. 

swissinfo.ch: То есть успех операции вовсе не гарантирован?

Моника Мюллер Сапен: Удачная операция означает обычно прекращение всех неконтролируемых выделений. Но порой результат может быть неудачным из-за плохого состояния тканей. После извлечения зонда ткани рвутся и все возвращается к прежнему положению.

Некоторые женщины подверглись целому ряду операций, но в в итоге мы им так и не смогли помочь избавиться от недержания. А всего этого можно было бы избежать благодаря кесареву сечению. Следует помнить и об условиях, в которых женщин оперируют в глухих провинциальных клиниках почти без медицинского оборудования, там, где свищи это просто одна из множества проблем.

Я процитирую одну прекрасное высказывание, которое я услышала на одном международном конгрессе: «Проблема свищей — это зеркало, которое отражает уровень развития страны». Процент акушерских свищей в стране показывает очень четко коррелирует с уровнем бедности. Только представьте себе только порой немыслимые расстояния, которые должны преодолевать пешком беременные женщины только для того, чтобы попасть в клинику.

Акушерская фистула является заболеванием бедных людей в странах с отсталой инфраструктурой здравоохранения. Women’s Hope International/Monika Müller Sapin

К ужасающему состоянию инфраструктуры, нехватке персонала и средств добавляется еще и культурный фактор в обществе, где доминируют мужчины, где только они решают всё. Именно мужчина решает, в какой момент женщина имеет право пойти к врачу на осмотр, он решает, где ей рожать, и он решает, будет ли он платить за роды в клинике или нет.

swissinfo.ch: То есть мужчина просто отказывается платить? Или у него в принципе нет средств?

Моника Мюллер Сапен: И то, и другое. Я была однажды в одной муниципальной клинике в Эфиопии свидетельницей истории, которая меня просто потрясла. Посреди ночи грузовик привез и выгрузил у ворот клиники полумертвую женщину, которая имела сильное послеродовое кровотечение, а ребенок уже умер.

Поскольку медицинской страховки здесь не существует, то у семьи этой женщины потребовали вначале зайти в регистратуру – когда она откроется – и оплатить лечение, включая плату за пользование инфраструктурой, которой практически не было: пустые шкафы, ни даже пары резиновых перчаток, ни материала для переливания крови.

И это еще была довольно большая клиника. Женщине невозможно было помочь до тех пор, пока семья не купила и не принесла собственные медицинские материалы. После переливания крови нужно было принять решение об операции. У семьи не было денег.

Недержание – одна из самых неприятных сторон жизни тех, кто страдает от акушерской фистулы. Monika Müller Sapin/Women’s Hope International

Мне как врачу ничего не оставалось делать, как ввести пациентку, при помощи того, что было, в более или менее стабильное состояние, и оплатить потом ее перевозку в другую больницу, где ее, к счастью, успели спасти. Но другие семьи уезжали с пациентками обратно, потому что им нечем было платить. Судьба этих женщин была предрешена: их ждала смерть.

swissinfo.ch: То есть Ваша работа касается также и общественного статуса женщины, ее человеческого достоинства…

Моника Мюллер Сапен: Без признания важности и ценности женщины никто не будет инвестировать в ее здоровье и спасение. Ее просто заменяют на другую и это настоящая катастрофа. Влияние культурных стереотипов здесь все еще огромно, и статус женщины очень сильно зависит от них.

Поэтому борьба со свищами начинается с воспитания и просвещения девочек. Если они все-таки решаются покинуть свои хижины, чтобы пойти учиться в школе, то риск быть выданной замуж в 10-12 лет серьезно снижается, а это значит, что меньше становится и риск беременности в том возрасте, когда еще детское, недоразвитое тело не готово выносить и нормально родить ребенка.

С точки зрения организации «Women’s Hope International», каждая женщина в мире имеет право на получение достойного и квалифицированного родового и послеродового ухода. Monika Müller Sapin

Образование также помогает избавляться от влияния мифов, в соответствии с которыми женщины, якобы, сами виновны в своих бедах. Часто жертвы послеродовых свищей думают, что все дело в злых духах, что их постигло наказание, проклятие, с которым невозможно бороться. Это полностью разрушает самооценку женщин и подпывает их волю к жизни, что объясняет и такой высокий уровень самоубийств среди тех, кто сталкивается с этой медицинской проблемой.

swissinfo.ch: Ваша роль рамках организации «Women’s Hope International» заключается, прежде всего, в профилактике и в просвещении населения?

Моника Мюллер Сапен: Организация «WHI» ведет активную деятельность по финансированию операций по удалению свищей. Мы организуем так же курсы повышения квалификации для акушерок, мы создаем родильные отделения в клиниках, мы поддерживаем проекты по социальной реинтеграции прооперированных женщин.

Лично я веду тренинги в области операций кесарева сечения и ультразвуковых обследований для так называемых «офицеров здоровья» («health officers»), специалистов скорой помощи, которые занимают промежуточное положение между врачом и медсестрой. И часто это бывают именно мужчины, которым приходится ездить в маленькие деревни в отдаленных регионах, а потому им просто необходимо уметь делать кесарево сечение и обращаться с УЗИ.

365 франков

Проведя несколько лет в Чаде, семейная пара швейцарцев Мартина и Клаудии Ляймгрубер (по профессии они хирург и акушерка) основали в 2003 году в Берне организацию «Women’s Hope International».

С тех пор эта организация смогла финансово обеспечить проведение более 1 700 операций по удалению свищей. Сегодня «WHI» работает в Афганистане, Эфиопии, Бангладеш и Чаде.

Среди ее проектов: повышение квалификации хирургов, специализирующихся на лечении свищей, обучение акушерок и другого среднего медперсонала, выявление и лечение женщин, страдающих свищами.

Операция, которая часто приносит полное излечение, стоит всего лишь порядка 365 франков.

End of insertion

Статья в этом материале

Ключевые слова:

Эта статья была автоматически перенесена со старого сайта на новый. Если вы увидели ошибки или искажения, не сочтите за труд, сообщите по адресу [email protected] Приносим извинения за доставленные неудобства.

Пузырно-маточные свищи

Пузырно-маточные свищи

Пузырно-маточный свищ – это патологическое сообщение между мочевым пузырём и маткой.

Почему возникают пузырно-маточные свищи?

Пузырно-маточные свищи встречаются довольно редко и возникают практически исключительно вследствие травмы мочевого пузыря при кесаревом сечении. Ещё одной более редкой причиной данного вида свищей является перфорация матки и ранение мочевого пузыря при выскабливании матки (например, при аборте). Иногда разрыв матки в родах может сочетаться с разрывом мочевого пузыря и приводить к формированию пузырно-маточного свища.

Как проявляются пузырно-маточные свищи?

Пузырно-маточные свищи проявляются постоянным непроизвольным выделением мочи из влагалища (по каналу шейки матки моча из матки попадает во влагалище). Самостоятельное мочеиспускание бывает сохранено у больных с небольшими, узкими свищами. У большинства больных с пузырно-маточными свищами вследствие постоянного воздействия мочи на эндометрий (слизистую оболочку матки) развивается аменорея (отсутствие менструаций). Но у больных с сохранённым менструальным циклом возможно появление ещё одного типичного симптома – циклической меноурии – появление примеси крови в моче во время менструации. Это так называемый симптом Юссифа. Постоянное выделение мочи из влагалища вынуждает больных использовать урологические прокладки или подгузники.

Какое необходимо обследование?

Для диагностики пузырно-влагалищных свищей необходим осмотр на гинекологическом кресле, цистоскопия и прокрашивание свищевого хода различными красителями. Цистоскопии предпочтительно выполнять во время менструации, когда возможно увидеть поступление крови из матки через свищ в мочевой пузырь. При небольшом размере свища цистоскопию дополняют зондированием свищевого хода. При исключении пузырно-влагалищного свища и подозрении на пузырно-маточный свищ показано выполнение гистеросальпингографии (метросальпингографии) – рентгенологического метода исследования, при котором через канал шейки матки в полость матки вводят рентген-контрастный препарат. Это исследование позволяет оценить контуры полости матки и канала шейки матки и визуализировать свищевой ход. Большое значение в диагностика пузырно-маточных свищей, оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения и состояния слизистой оболочки матки имеет гистероскопия – визуальное исследование полости матки оптическим инструментом (гистероскоп). В обязательном порядке проводят исследования, направленные на оценку состояния и функции почек – ультразвуковое исследование почек и экскреторную (внутривенную) урографию. Особое внимание необходимо уделять изучению расположения пузырно-маточного свища относительно устьев мочеточников, так как возможно вовлечение мочеточника в патологический процесс и формирования комбинированного пузырно-мочеточниково-маточного свища.

Как лечить пузырно-маточные свищи?

Самопроизвольное заживление пузырно-маточных свищей встречается достаточно редко, поэтому наличие свища является показанием к выполнению реконструктивной операции, которая заключаются в разобщении и раздельном ушивании мочевого пузыря и матки. Операции при пузырно-маточных свищах, как и при пузырно-влагалищных свищах, выполняют влагалищным, чрезпузырным, открытым абдоминальным (лапаротомным) и лапароскопическим доступом. Наиболее часто операции при пузырно-маточных свищах выполняют абдоминальным доступом, поскольку он обеспечивает широкий доступ к свищу, позволяет оценить состояние матки и шейки матки, решить вопрос о возможности и целесообразности матки и выполнить адекватную гистероррафию (ушивание матки). После операции проводится длительное, не менее 7 – 8 дней, дренирование мочевого пузыря постоянным катетером.

Возможна ли беременность после ушивания пузырно-маточного свища?

Беременность после ушивания пузырно-маточного свища возможна, но не ранее, чем через 1,5 – 2 года после операции. За это время рубцовая ткань приобретает максимальную прочность, восстанавливается функция почек, исчезает бактериурия, восстанавливается менструальный цикл. Перед планированием беременности необходимо оценить рубец на матке на предмет его состоятельности. С этой целью обычно выполняют ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резоненсную томографию малого таза (МРТ) и гистероскопию. Учитывая риск рецидива свища после естественных родов, родоразрешение пациенток после ушивания пузырно-маточного свища рекомендуют производить кесаревым сечением.

Хирургическое лечение пузырно-маточных свищей является достаточно сложной областью, поэтому врач, занимающийся лечением этой непростой категории больных должен иметь специализацию гинеколога и уролога, разбираться в акушерских аспектах. Поэтому данная область медицины остаётся прерогативой урогинекологов и тазовых хирургов.

 

 

Размещено в категории: Урогинекология и тазовая хирургия

Стационарные операции — Лапаротомия метропластика (при несостоятельности рубца на матке после Кесарева сечения) рядом с домом

Лапаротомия метропластика (при несостоятельности рубца на матке после Кесарева сечения)

    На предоперационном приеме Хирург-гинеколог подберет наиболее подходящий метод проведения операции, учитывая все факторы индивидуально  у каждой пациентки.

В настоящее время все большее количество беременностей заканчивается оперативным родорозрешением путей операции Кесарево сечение. В связи с этим увеличилась частота такой патологии,как несостоятельность рубца на матке.Избежать данного осложнения выполнением определенных действий практически невозможно – все зависит от организма женщины, ее реакции на шовный материал, расположения матки и ранее возникшей ситуации, приведшей к применению хирургического родоразрешения.

    Рубец на матке после кесарева сечения  может быть состоятельным или несостоятельным. Состоятельный рубец имеет достаточную толщину и не содержит каких-либо полостей(ниш). Такой рубец достаточно эластичен и может растягиваться и выдерживать нагрузку во время беременности и родов. Несостоятельный рубец отличается небольшой толщиной, формированием углублений (ниш).    Надо лечить несостоятельный рубец на матке? Ответ зависит от дальнейших планов пациентки на деторождение, от беспокоящих ее симптомов. Решение принимается индивидуально в каждом отдельном случае!

Беременность при несостоятельном рубце на матке сопряжена с риском разрыва матки во время беременности и в родах, вращение плаценты в область рубца.

Все эти состояния угрожают жизни пациентки и плода. Также описана перфорация матки в области ниши при введении в полость матки внутриматочной спирали. Диагностика несостоятельности рубца на матке  сложна и требует использования комплекса инструментальных исследований. Все виды обследований для постановки данного диагноза Вы можете провести в нашем МЦ Парацельс в день обращения на прием хирурга-гинеколога!

     Ультразвуковое исследование является важным методом оценки течения репаративных процессов и оценки состоятельности рубца оперированной матки. Ультразвуковые критерии полной несостоятельного рубца на матке: полный или частичный (истончение миометрия до 2 мм) дефект миометрия в виде ниши(углубления) в проекции рубца на матке. Так же характерна неоднородность рубца и снижение кровотока (васкуляризации) в области рубца, что указывает на наличие грубой рубцовой ткани.     Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза является достаточно точным методом оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения. МРТ позволяет  определить размеры ниши и толщину стенки матки в области рубца, оценить состояние околоматочной клетчатки и выраженность рубцового процесса в пузырно-маточном пространстве.

     При обнаружении несостоятельности рубца на матке или подозрении на неё по данным вышеперечисленных  исследований показано выполнение диагностической гистероскопии. При несостоятельности рубца отмечают наличие ниши, втяжения в области рубца. Часто отмечают скудность сосудистого рисунка и белесоватый цвет рубцовых тканей, что свидетельствует о  преобладании соединительнотканного компонента. Иногда можно обнаружить остатки шовного материала и эндометриоидные кисты в области рубца.    Данная патология лечится только оперативным путем. Наиболее эффективен метод пластики рубца через лапаротомный доступ.     Лапаротомия  — оперативное вмешательство, при которой все манипуляции осуществляются  через разрез на передней брюшной стенке женщины.    Доступ при лапаротомии, может быть продольным и поперечным, решение о виде

лапаротомии принимается хирургом и зависит от многих факторов, таких как, сопутствующие заболевания, проведенные ранее оперативные вмешательства и наличие послеоперационного рубца у пациентки. 

   В большинстве случаев, для проведения пластики рубца на матке используется поперечный надлобковый доступ (по Пфанненштилю).    После вхождения в брюшную полость хирург-гинеколог проводит смотр и оценку внутренних органов, выделяет матку, оценивает рубец.

    Проводится полное или частичное иссечение несостоятельного рубца на матке в пределах здоровых тканей, при необходимости, разделение спаек.После  чего  восстанавливается стенка матки несколькими рядами швов. Для ушивания стенки матки используется рассасывающийся материал.

Все удаленные ткани обязательно отправляются на гистологическое исследование.

    После осмотра и очищения(санации) брюшной полости, контроля отсутствия кровотечения, инструменты удаляются.  Передняя брюшная стенка ушивается. Кожа ушивается внутрикожным, косметическим швом.  На сегодняшний день существует ряд специальных гелей, который хирург вводит в брюшную полость для профилактики спайкообразования

    Показания:

  1. Частичная или полная несостоятельность послеоперационного рубца на матке, у женщин, планирующих беременность.
  2. Полная несостоятельность послеоперационного рубца на матке с выраженными клиническими проявлениями.
  3. Выраженный эндометриоз матки в области несостоятельного рубца.

   Весь объем предоперационного обследования Вы можете пройти в Многопрофильной Клинике «Парацельс» за один день! Обследование на оперативное вмешательство и сроки действия результатов обследования:

  • кольпоскопия-12мес
  • УЗИ органов  малого таза
  • УЗИ почек, мочевого пузыря, забрюшинного пространства.
  • УЗИ вен нижних конечностей — 3мес
  • Мазок на флору, бактериологический  посев из цервикального канала -10дн
  • онкоцитология с шейки матки — 6мес
  • Общий анализ мочи-10 дн,
  • Общий анализ крови и ретикулоциты -10 дн,
  • Электрокардиограмма с расшифровкой -14дн,
  • Кровь на ВИЧ, Гепатит В, Гепатит С, Сифилис 3мес.
  • Биохимический анализ крови: общий, прямой, непрямой Билир., Общий Белок, альбумин, мочевина, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, АСТ,АЛТ, ЩФ, натрий и калий крови,холестерин, pH крови -10дн
  • Коагулограмма — 10дн
  • Группа Крови и резус фактор
  • Флюрография — 6мес.
  • Маммография -24мес (после 36 лет)
  • УЗИ молочных желез (до 36 лет)-12мес
  • Консультация  Терапевта, анестезиолога и других специалистов по показаниям.

По показаниям могут быть добавлены другие обследования.Обезболивание:    Данные операции проводятся под спинальной анестезией, либо под эндотрахеальным наркозом. Метод обезболивания выбирается совместно анестезиологом и хирургом, конечно, с учетом пожеланий пациентки.

Противопоказания:

Плановое вмешательство не проводят при клинически значимых нарушениях свертываемости крови, острых инфекциях, декомпенсированных соматических заболеваниях (гипертонии, нестабильной стенокардии, тяжело протекающем сахарном диабете, выраженной анемии).После проведения оперативного лечения в Нашем МЦ Парацельс с 1х послеоперационных суток пациентки начинают физиолечение, что благоприятно сказывается на послеоперационном течении и профилактирует образование спаек, приводит к полноценному заживлению рубца на матке.

Пузырно-маточные свищи после кесарева сечения: отчет о клиническом случае, обзор и обновление литературы

Здесь мы сообщаем еще об 1 случае пузырно-маточной фистулы после кесарева сечения с обзором и обновлением литературы по этой необычной теме. Заболевание проявлялось подтеканием мочи из влагалища, циклической гематурией и аменореей. Фистула была успешно устранена путем отсроченной операции. Собственно, во всем мире распространенность заболевания увеличивается из-за частого применения операции кесарева сечения.Свищи могут развиваться сразу после кесарева сечения, проявляться в позднем послеродовом периоде или возникать после повторных процедур. Спонтанное заживление отмечается в 5% случаев. Пузырно-маточные свищи проявляются подтеканием мочи из влагалища, циклической гематурией (менурией), аменореей, бесплодием и абортами в первом триместре. Диагноз исключается при выявлении свищевого хода между мочевым пузырем и маткой, а также при исключении других, более частых мочеполовых свищей. Варианты лечения заболевания включают консервативное лечение, а также хирургическое лечение.Редко пациенты отказываются от какого-либо лечения из-за мягкости симптомов и прогноза заболевания. Консервативное лечение путем катетеризации мочевого пузыря в течение как минимум 4-8 недель показано, когда свищ обнаруживается сразу после родов, так как высока вероятность спонтанного закрытия свищевого хода. Гормональное лечение следует попробовать у женщин с синдромом Юссефа. Хирургия является основным и окончательным лечением пузырно-маточных свищей после кесарева сечения.Пациенты, которым назначена операция, должны пройти предварительное лечение инфекций мочевыводящих путей. Хирургическая коррекция пузырно-маточных свищей выполняется различными доступами, включающими вагинальный, чреспузырно-забрюшинный и трансперитонеальный доступы, которые считаются наиболее эффективными с наименьшей частотой рецидивов. В последнее время лапароскопия была предложена как действенный метод лечения пузырно-маточных свищей. Эндоскопическое лечение может быть эффективным при лечении небольших пузырно-маточных свищей.Частота наступления беременности после операции составляет 31,25%, а частота срочных родов — 25%. Заболевание можно предотвратить путем опорожнения мочевого пузыря, а также осторожного рассечения нижнего сегмента матки. Целесообразно после пластики пузырно-маточных свищей родоразрешение путем повторного кесарева сечения из-за риска рецидива свища. Обычно пузырно-маточные свищи диагностируются после операции. В результате не менее 95% пациентов перенесут повторную операцию по ушиванию свища.Тем временем их беспокоят сопутствующие симптомы, ухудшающие качество их жизни. Насколько нам известно, интраоперационная диагностика является золотым стандартом в обнаружении пузырно-маточных свищей для проведения немедленной пластики. Мы предлагаем интраоперационную сонографию трансвагинальным (или трансректальным) путем трансуретрального катетера Фолея с выделением мочи с примесью крови, при подозрении на повреждение мочевого пузыря при диссекции нижнего сегмента матки и для наблюдения за пациентками, у которых уже была проведена пластика пузырно-маточных свищей. В результате пациенты избегают семейных и социальных проблем, связанных с болезнью, а также повторной операции. Кроме того, ультразвуковое допплеровское исследование может помочь в лучшем изучении и понимании патофизиологии пузырно-маточных свищей.

Пузырно-кожный свищ после кесарева сечения — любопытное осложнение: история болезни и обзор

Turk J Obstet Gynecol. 2016 март; 13(1): 46–49.

Бурак Татарский

1 Медицинский факультет Университета Сулеймана Демиреля, кафедра гинекологии и онкологии, Испарта, Турция

Эбру Эрдемоглу

2 Родильный дом Испарта, Клиника акушерства и гинекологии, Испарта, Турция

Седат Союпек

3 Медицинский факультет Университета Сулеймана Демиреля, кафедра урологии, Испарта, Турция

Якуп Ялчин

1 Медицинский факультет Университета Сулеймана Демиреля, кафедра гинекологии и онкологии, Испарта, Турция

Эврим Эрдемоглу

1 Медицинский факультет Университета Сулеймана Демиреля, кафедра гинекологии и онкологии, Испарта, Турция

1 Медицинский факультет Университета Сулеймана Демиреля, кафедра гинекологии и онкологии, Испарта, Турция

2 Родильный дом Испарта, Клиника акушерства и гинекологии, Испарта, Турция

3 Медицинский факультет Университета Сулеймана Демиреля, кафедра урологии, Испарта, Турция

* Адрес для переписки: Медицинский факультет Университета Дюлеймана Демиреля, кафедра гинекологии и онкологии, Испарта, Турция Телефон: +90 246 211 21 44 Электронная почта: moc. [email protected]

Поступила в редакцию 8 декабря 2015 г.; Принято 25 декабря 2015 г.

Copyright © Турецкий журнал акушерства и гинекологии, издаваемый издательством Galenos Publishing House.

Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Пузырно-кожные свищи являются очень редкой патологией мочевыводящих путей.Мы представляем второй случай пузырно-кожного свища после кесарева сечения и обсуждаем стратегии профилактики, диагностики и лечения этого исключительного осложнения. Женщина с пузырно-кожным свищом после кесарева сечения была госпитализирована, и диагностические тесты, включая рентгеноскопию, магнитно-резонансную томографию (МРТ) и реконструированную МРТ, выявили свищевой ход и аномалию урахуса. Больному проведено лечение путем иссечения свищевого хода. Лапаротомию следует выполнять осторожно, и хирург должен знать о мочевом пузыре.Случайная травма урахуса во время лапаротомии может вызвать серьезные неожиданные осложнения. Обсуждаются возможные этиологические факторы пузырно-кожных свищей, методы профилактики и лечения.

Ключевые слова: Кесарево сечение, кожно-пузырный свищ, мочевой пузырь, диагностика, лечение осложнение.

ВВЕДЕНИЕ

Частота кесарева сечения увеличилась с 4,5 до 31,8 процента всех родов (1) . Повреждения нижних мочевыводящих путей нередки и могут возникнуть во время этой процедуры. Если интраоперационно не обнаружить и не исправить, диагностика будет отсрочена, и позже может возникнуть мочеполовой свищ. Имеются сообщения о случаях пузырно-влагалищных, мочеточниково-влагалищных, пузырно-маточных свищей после операции кесарева сечения. Сообщалось также о случаях уретеро-пузырно-шейных и пузырно-брюшинных свищей (2,3,4) . Пузырно-кожные свищи являются очень редкой патологией мочевыводящих путей. Наиболее частыми причинами являются травма, неоплазия, воспаление и ятрогенное повреждение. Аномалии урахуса могут предрасполагать пациентов к травмам и последующему образованию свищей во время операции из-за искаженной анатомии. Мы представляем второй случай пузырно-кожного свища, возникшего после кесарева сечения, и обсуждаем стратегии профилактики, диагностики и лечения этого исключительного осложнения.

КЛИНИЧЕСКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ

Женщина со второй беременностью, пара 2 в возрасте 44 лет с двумя кесаревыми сечениями в анамнезе была направлена ​​в связи с рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей и подтеканием мочи через брюшную полость.В ее прошлой медицинской истории у нее был синдром Шегрена и неврит зрительного нерва. В хирургическом анамнезе у нее была травма мочевого пузыря при кесаревом сечении, которая была ушита первичным швом. Через месяц у нее появилась подкожная гематома размером 10 см в наибольшем размере. Гематому дренировали хирургическим путем, при ревизии источника кровотечения не обнаружено. Через четыре месяца (всего через пять месяцев после кесарева сечения) она была госпитализирована с жалобами на подтекание мочи через брюшную полость примерно на 5 см ниже уровня пупка.Подтекание было периодическим, и у нее был эпизод подкожного абсцесса, который лечили консервативно с использованием антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов.

При ретроградном рентгеноскопическом исследовании обнаружен свищевой ход; однако дистальный конец свищевого хода не был четким (). Ультразвуковое исследование также не помогло уточнить поражение. На магнитно-резонансной (МР) урографии с контрастированием () выявлен дефект 1,2 см на передней стенке мочевого пузыря по средней линии.Между этим дефектом и подкожно-жировой клетчаткой виден свищевой ход диаметром 2 см в наибольшем диаметре. В подкожно-жировой клетчатке скопление 6х6,4х3,7 см непосредственно связано со свищевым ходом. Было воспаление и возможная инфекция вокруг коллекции из-за плотного усиления контраста.

Рентгеноскопия сбоку

A: T2 Взвешенное изображение кожно-пузырного свища. B: Реконструированное боково-косое магнитно-резонансное изображение.Четко виден свищевой ход

Больному произведена лапаротомия с планом иссечения свищевого хода и закрытия дефекта мочевого пузыря. Выполняли надлобковый разрез параллельно линиям Лангера кожи с отступом 1,5-2 см со свищевым ходом. Свищевой ход был около 12 см в длину и 4 см в ширину, он был полностью иссечен вместе с вовлеченной кожей (рис. 1). Дефект на куполе мочевого пузыря, кроме треугольника, ушит в 3 слоя. Фасцию прямой мышцы живота ушивали викриловой нитью 1-0. Подкожная ткань восстанавливалась прерывистыми швами викриловой нитью 2-0, а кожа восстанавливалась проленовыми швами 3-0.Ее двухмесячное наблюдение после операции было ничем не примечательным.

Тотальное иссечение свищевого хода с наружным краем на коже

Иссечение свищевого хода путем лапаротомии

ОБСУЖДЕНИЕ

Пузырно-кожные свищи встречаются редко. Их точная частота неизвестна из-за их редкости. Травма, неоплазия, воспаление и ятрогенные повреждения являются наиболее частыми причинами этих мочевых свищей (1,5) . Из-за редкости пузырно-кожных свищей факторы риска их возникновения четко не определены.Тазовое облучение, радикальные гистерэктомии, переломы таза, эндопротезирование тазобедренного сустава, операции по удалению камней мочевого пузыря и пахово-мошоночные грыжи являются факторами риска (6) . Сообщалось также, что инфекции Actinomyces и искусственные расстройства вызывают пузырно-кожные свищи (7,8) . Нераспознанные аномалии мочевого пузыря могут быть предрасполагающим фактором риска во время хирургических вмешательств. Кесарево сечение может быть фактором риска из-за характера процедуры по сравнению с вагинальными родами.Имелась аномалия урахуса, возможный дивертикул урахуса, который в нашем случае протекал бессимптомно до хирургического вмешательства. Урахальные аномалии встречаются очень редко. Их истинная частота неизвестна, но, по оценкам, составляет от 0,015 до 0,13 на 1000 рождений согласно большой серии случаев (6,7) . Они могут протекать бессимптомно, особенно в виде кисты урахуса или дивертикула. Эти аномалии могут предрасполагать пациента к травме во время абдоминальной хирургии, особенно при кесаревом сечении.Непреднамеренное повреждение урахуса дивертикулом может осложниться пузырно-кожным свищом.

Рентгенография является традиционным методом выявления свища. Рентгеноскопия может выявить поражение, но может и не прояснить его. Сонография была одним из методов визуализации, использовавшихся в прошлом, но из-за ее низкой чувствительности, особенно при определении сложности, размера и множественности, в настоящее время она редко используется для идентификации свищей (8) . Магнитно-резонансная томография и компьютерная томография (КТ) в настоящее время являются методами выбора для начальной оценки пациентов с подозрением на тазовые свищи (9) . МРТ представляется одним из наиболее чувствительных методов для определения точного местоположения и сложности свищевого хода с чувствительностью более 90% и хорошо коррелирует с результатами хирургического вмешательства (10) . Мультидетекторная КТ является выбором для пациентов, которые не могут переносить рентгеноскопию или МРТ. Как и в нашем случае, лучшим методом визуализации была магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением, которая четко определяла точное местоположение поражения и его связь с окружающими тканями.

Имеется один случай пузырно-кожного свища, вторичного по отношению к кесареву гистерэктомии, в Пакистане Toufique and Merani (11) . Было проведено консервативное лечение, постоянный катетер мочевого пузыря оставлен на 3 недели и введены парентеральные антибиотики. Авторы сообщили, что свищевой ход закрылся спонтанно. При небольших свежих свищах можно попробовать консервативный подход. Мы выбрали лечебный хирургический доступ для большой фистулы. Подход к лечению зависит от типа свища, симптомов, времени, прошедшего с момента травмы, и пациента.При пузырно-влагалищных свищах предпочтительным методом лечения является фистулэктомия. Отсроченная коррекция является классическим подходом, но в некоторых статьях рекомендовалась немедленная коррекция из-за лучших результатов (12,13,14) . Описано также консервативное лечение, но этот вариант выбирают нечасто (15) . В случае мочеточниково-влагалищного свища вначале можно рассмотреть консервативное лечение, особенно если пациенту подходит стентирование мочеточника, в противном случае окончательным методом лечения является хирургическое вмешательство (16) .Пузырно-кожные свищи встречаются очень редко, и, насколько нам известно, не было сообщений о пузырно-кожных свищах, возникающих вторично после кесарева сечения, и, как следствие, оптимальная стратегия лечения неизвестна.

Хотя консервативное лечение может быть разумным у бессимптомных пациентов с остатками мочевого пузыря, фистулэктомия с первичным закрытием мочевого пузыря является логичным подходом, особенно для симптоматических пациентов с рецидивирующими инфекциями, как в нашем случае (17) . Лапаротомия должна выполняться осторожно, и хирург должен знать о незаращенном мочевом пузыре. Случайная травма урахуса во время лапаротомии может стать причиной серьезных неожиданных осложнений.

Сноски

Этика: Информированное согласие: Форма согласия была заполнена всеми участниками.

Рецензирование: Внешнее рецензирование.

Предоставлено

Авторские взносы: Хирургическая и медицинская практика: Седат Союпек, Эврим Эрдемоглу, Концепция: Эврим Эрдемоглу, Седат Союпек, Дизайн: Эврим Эрдемоглу, Бурак Татар, Эбру Эрдемоглу, Сбор или обработка данных: Бурак Татар, Анализ или интерпретация : Бурак Татар, Эбру Эрдемоглу, Поиск литературы: Бурак Татар, Якуп Ялчин, Написание: Бурак Татар, Эврим Эрдемоглу, Эбру Эрдемоглу.

Конфликт интересов: Авторы не заявляли о конфликте интересов.

Раскрытие финансовой информации: Авторы заявили, что это исследование не получило финансовой поддержки.

Ссылки

1. MacDorman MF, Menacker F, Declercq E. Кесарево сечение в США: эпидемиология, тенденции и исходы. Клиники перинатол. 2008; 35: 293–307. [PubMed] [Google Scholar]2. Йозвик М., Йозвик М., Лотоцкий В. Пузырно-маточный свищ — анализ 24 случаев из Польши. Int J Gynecol Obstet.1997; 57: 169–72. [PubMed] [Google Scholar]3. Эль-Табей Н.А., Али-Эль-Дейн Б., Шаабан А.А., Эль-Каппани Х.А., Мохтар А.А., Эль-Азаб М. и др. Урологическая травма после гинекологических и акушерских операций. Scand J Urol Nephrol. 2006; 40: 225–31. [PubMed] [Google Scholar]4. Цивиан М., младший, Цивиан М., Сиди А.А., Цивиан А. Уретеро-пузырно-шейный свищ после кесарева сечения: уникальный клинический случай. Int Urogynecol J. 2012;23:1639–41. [PubMed] [Google Scholar]5. Бетран А.П., Мериальди М., Лауэр Дж.А., Бинг-Шун В., Томас Дж., Ван Лук П. и др.Частота кесарева сечения: анализ мировых, региональных и национальных оценок. Педиатрический перинат-эпидемиол. 2007; 21:98–113. [PubMed] [Google Scholar]6. Никс Дж.Т., Менвилл Дж. Г., Альберт М., Вендт Д.Л. Врожденный открытый мочевой пузырь. Дж Урол. 1958; 79: 264–73. [PubMed] [Google Scholar]7. Блихерт-Тофт М., Нильсен О.В. Врожденный больной мочевой пузырь и приобретенные варианты. Диагностика и лечение. Обзор литературы и отчет о пяти случаях. Акта Чир Сканд. 1971; 137: 807–14. [PubMed] [Google Scholar]8. Адетилойе В.А., Даре Ф.О.Акушерский свищ: оценка с помощью УЗИ. J УЗИ Мед. 2000;19:243–9. [PubMed] [Google Scholar]9. Нараянан П., Ноббенхуис М., Рейнольдс К.М., Сахдев А., Резнек Р.Х., Роколл А.Г. Свищи при злокачественных гинекологических заболеваниях: этиология, визуализация и лечение. Рентгенография. 2009;29:1073–83. [PubMed] [Google Scholar] 10. Хили Дж. К., Филлипс Р. Р., Резнек Р. Х., Кроуфорд Р. А., Армстронг П., Шеперд Дж. Х. МР-вид вагинальных свищей. AJR Am J Рентгенол. 1996; 167:1487–9. [PubMed] [Google Scholar] 11.Туфик Х., Мерани А.Дж. Пузырно-кожный свищ. J Park Med Assoc. 2011;61:918–9. [PubMed] [Google Scholar] 12. Hadzi-Djokic J, Pejcic TP, Acimovic M. Пузырно-влагалищный свищ: отчет о 220 случаях. Инт Урол Нефрол. 2009; 41: 299–302. [PubMed] [Google Scholar] 13. Ваалдейк К. Немедленное лечение свежих акушерских свищей. Am J Obstet Gynecol. 2004; 191:795–9. [PubMed] [Google Scholar] 14. Шелбая А.М., Гашиш Н.М. Ограниченный опыт раннего лечения свищей мочеполового тракта. Урология. 2007; 69: 572–4.[PubMed] [Google Scholar] 15. Уайлд ТТ, Брэдли К.С., Эриксон Б.А. Успешное консервативное лечение крупного ятрогенного пузырно-влагалищного свища после петлевой электрохирургической эксцизии. Am J Obstet Gynecol. 2012; 207:4–6. [PubMed] [Google Scholar] 16. Shaw J, Tunitsky-Bitton E, Barber MD, Jelovsek JE. Мочеточниково-влагалищный свищ: серия случаев. Int Urogynecol J. 2014;25:615–21. [PubMed] [Google Scholar] 17. Найдитч Дж. А., Радхакришнан Дж., Чин А. С. Текущая диагностика и лечение остатков мочевого пузыря. J Pediatr Surg.2013;48:2148–52. [PubMed] [Google Scholar]

Пузырно-кожный свищ после кесарева сечения — любопытное осложнение: история болезни и обзор

Turk J Obstet Gynecol. 2016 март; 13(1): 46–49.

Бурак Татарский

1 Медицинский факультет Университета Сулеймана Демиреля, кафедра гинекологии и онкологии, Испарта, Турция

Эбру Эрдемоглу

2 Родильный дом Испарта, Клиника акушерства и гинекологии, Испарта, Турция

Седат Союпек

3 Медицинский факультет Университета Сулеймана Демиреля, кафедра урологии, Испарта, Турция

Якуп Ялчин

1 Медицинский факультет Университета Сулеймана Демиреля, кафедра гинекологии и онкологии, Испарта, Турция

Эврим Эрдемоглу

1 Медицинский факультет Университета Сулеймана Демиреля, кафедра гинекологии и онкологии, Испарта, Турция

1 Медицинский факультет Университета Сулеймана Демиреля, кафедра гинекологии и онкологии, Испарта, Турция

2 Родильный дом Испарта, Клиника акушерства и гинекологии, Испарта, Турция

3 Медицинский факультет Университета Сулеймана Демиреля, кафедра урологии, Испарта, Турция

* Адрес для переписки: Медицинский факультет Университета Дюлеймана Демиреля, кафедра гинекологии и онкологии, Испарта, Турция Телефон: +90 246 211 21 44 Электронная почта: moc. [email protected]

Поступила в редакцию 8 декабря 2015 г.; Принято 25 декабря 2015 г.

Copyright © Турецкий журнал акушерства и гинекологии, издаваемый издательством Galenos Publishing House.

Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Пузырно-кожные свищи являются очень редкой патологией мочевыводящих путей.Мы представляем второй случай пузырно-кожного свища после кесарева сечения и обсуждаем стратегии профилактики, диагностики и лечения этого исключительного осложнения. Женщина с пузырно-кожным свищом после кесарева сечения была госпитализирована, и диагностические тесты, включая рентгеноскопию, магнитно-резонансную томографию (МРТ) и реконструированную МРТ, выявили свищевой ход и аномалию урахуса. Больному проведено лечение путем иссечения свищевого хода. Лапаротомию следует выполнять осторожно, и хирург должен знать о мочевом пузыре.Случайная травма урахуса во время лапаротомии может вызвать серьезные неожиданные осложнения. Обсуждаются возможные этиологические факторы пузырно-кожных свищей, методы профилактики и лечения.

Ключевые слова: Кесарево сечение, кожно-пузырный свищ, мочевой пузырь, диагностика, лечение осложнение.

ВВЕДЕНИЕ

Частота кесарева сечения увеличилась с 4,5 до 31,8 процента всех родов (1) . Повреждения нижних мочевыводящих путей нередки и могут возникнуть во время этой процедуры. Если интраоперационно не обнаружить и не исправить, диагностика будет отсрочена, и позже может возникнуть мочеполовой свищ. Имеются сообщения о случаях пузырно-влагалищных, мочеточниково-влагалищных, пузырно-маточных свищей после операции кесарева сечения. Сообщалось также о случаях уретеро-пузырно-шейных и пузырно-брюшинных свищей (2,3,4) . Пузырно-кожные свищи являются очень редкой патологией мочевыводящих путей. Наиболее частыми причинами являются травма, неоплазия, воспаление и ятрогенное повреждение. Аномалии урахуса могут предрасполагать пациентов к травмам и последующему образованию свищей во время операции из-за искаженной анатомии. Мы представляем второй случай пузырно-кожного свища, возникшего после кесарева сечения, и обсуждаем стратегии профилактики, диагностики и лечения этого исключительного осложнения.

КЛИНИЧЕСКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ

Женщина со второй беременностью, пара 2 в возрасте 44 лет с двумя кесаревыми сечениями в анамнезе была направлена ​​в связи с рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей и подтеканием мочи через брюшную полость.В ее прошлой медицинской истории у нее был синдром Шегрена и неврит зрительного нерва. В хирургическом анамнезе у нее была травма мочевого пузыря при кесаревом сечении, которая была ушита первичным швом. Через месяц у нее появилась подкожная гематома размером 10 см в наибольшем размере. Гематому дренировали хирургическим путем, при ревизии источника кровотечения не обнаружено. Через четыре месяца (всего через пять месяцев после кесарева сечения) она была госпитализирована с жалобами на подтекание мочи через брюшную полость примерно на 5 см ниже уровня пупка.Подтекание было периодическим, и у нее был эпизод подкожного абсцесса, который лечили консервативно с использованием антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов.

При ретроградном рентгеноскопическом исследовании обнаружен свищевой ход; однако дистальный конец свищевого хода не был четким (). Ультразвуковое исследование также не помогло уточнить поражение. На магнитно-резонансной (МР) урографии с контрастированием () выявлен дефект 1,2 см на передней стенке мочевого пузыря по средней линии.Между этим дефектом и подкожно-жировой клетчаткой виден свищевой ход диаметром 2 см в наибольшем диаметре. В подкожно-жировой клетчатке скопление 6х6,4х3,7 см непосредственно связано со свищевым ходом. Было воспаление и возможная инфекция вокруг коллекции из-за плотного усиления контраста.

Рентгеноскопия сбоку

A: T2 Взвешенное изображение кожно-пузырного свища. B: Реконструированное боково-косое магнитно-резонансное изображение.Четко виден свищевой ход

Больному произведена лапаротомия с планом иссечения свищевого хода и закрытия дефекта мочевого пузыря. Выполняли надлобковый разрез параллельно линиям Лангера кожи с отступом 1,5-2 см со свищевым ходом. Свищевой ход был около 12 см в длину и 4 см в ширину, он был полностью иссечен вместе с вовлеченной кожей (рис. 1). Дефект на куполе мочевого пузыря, кроме треугольника, ушит в 3 слоя. Фасцию прямой мышцы живота ушивали викриловой нитью 1-0. Подкожная ткань восстанавливалась прерывистыми швами викриловой нитью 2-0, а кожа восстанавливалась проленовыми швами 3-0.Ее двухмесячное наблюдение после операции было ничем не примечательным.

Тотальное иссечение свищевого хода с наружным краем на коже

Иссечение свищевого хода путем лапаротомии

ОБСУЖДЕНИЕ

Пузырно-кожные свищи встречаются редко. Их точная частота неизвестна из-за их редкости. Травма, неоплазия, воспаление и ятрогенные повреждения являются наиболее частыми причинами этих мочевых свищей (1,5) . Из-за редкости пузырно-кожных свищей факторы риска их возникновения четко не определены.Тазовое облучение, радикальные гистерэктомии, переломы таза, эндопротезирование тазобедренного сустава, операции по удалению камней мочевого пузыря и пахово-мошоночные грыжи являются факторами риска (6) . Сообщалось также, что инфекции Actinomyces и искусственные расстройства вызывают пузырно-кожные свищи (7,8) . Нераспознанные аномалии мочевого пузыря могут быть предрасполагающим фактором риска во время хирургических вмешательств. Кесарево сечение может быть фактором риска из-за характера процедуры по сравнению с вагинальными родами.Имелась аномалия урахуса, возможный дивертикул урахуса, который в нашем случае протекал бессимптомно до хирургического вмешательства. Урахальные аномалии встречаются очень редко. Их истинная частота неизвестна, но, по оценкам, составляет от 0,015 до 0,13 на 1000 рождений согласно большой серии случаев (6,7) . Они могут протекать бессимптомно, особенно в виде кисты урахуса или дивертикула. Эти аномалии могут предрасполагать пациента к травме во время абдоминальной хирургии, особенно при кесаревом сечении.Непреднамеренное повреждение урахуса дивертикулом может осложниться пузырно-кожным свищом.

Рентгенография является традиционным методом выявления свища. Рентгеноскопия может выявить поражение, но может и не прояснить его. Сонография была одним из методов визуализации, использовавшихся в прошлом, но из-за ее низкой чувствительности, особенно при определении сложности, размера и множественности, в настоящее время она редко используется для идентификации свищей (8) . Магнитно-резонансная томография и компьютерная томография (КТ) в настоящее время являются методами выбора для начальной оценки пациентов с подозрением на тазовые свищи (9) . МРТ представляется одним из наиболее чувствительных методов для определения точного местоположения и сложности свищевого хода с чувствительностью более 90% и хорошо коррелирует с результатами хирургического вмешательства (10) . Мультидетекторная КТ является выбором для пациентов, которые не могут переносить рентгеноскопию или МРТ. Как и в нашем случае, лучшим методом визуализации была магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением, которая четко определяла точное местоположение поражения и его связь с окружающими тканями.

Имеется один случай пузырно-кожного свища, вторичного по отношению к кесареву гистерэктомии, в Пакистане Toufique and Merani (11) . Было проведено консервативное лечение, постоянный катетер мочевого пузыря оставлен на 3 недели и введены парентеральные антибиотики. Авторы сообщили, что свищевой ход закрылся спонтанно. При небольших свежих свищах можно попробовать консервативный подход. Мы выбрали лечебный хирургический доступ для большой фистулы. Подход к лечению зависит от типа свища, симптомов, времени, прошедшего с момента травмы, и пациента.При пузырно-влагалищных свищах предпочтительным методом лечения является фистулэктомия. Отсроченная коррекция является классическим подходом, но в некоторых статьях рекомендовалась немедленная коррекция из-за лучших результатов (12,13,14) . Описано также консервативное лечение, но этот вариант выбирают нечасто (15) . В случае мочеточниково-влагалищного свища вначале можно рассмотреть консервативное лечение, особенно если пациенту подходит стентирование мочеточника, в противном случае окончательным методом лечения является хирургическое вмешательство (16) .Пузырно-кожные свищи встречаются очень редко, и, насколько нам известно, не было сообщений о пузырно-кожных свищах, возникающих вторично после кесарева сечения, и, как следствие, оптимальная стратегия лечения неизвестна.

Хотя консервативное лечение может быть разумным у бессимптомных пациентов с остатками мочевого пузыря, фистулэктомия с первичным закрытием мочевого пузыря является логичным подходом, особенно для симптоматических пациентов с рецидивирующими инфекциями, как в нашем случае (17) . Лапаротомия должна выполняться осторожно, и хирург должен знать о незаращенном мочевом пузыре. Случайная травма урахуса во время лапаротомии может стать причиной серьезных неожиданных осложнений.

Сноски

Этика: Информированное согласие: Форма согласия была заполнена всеми участниками.

Рецензирование: Внешнее рецензирование.

Предоставлено

Авторские взносы: Хирургическая и медицинская практика: Седат Союпек, Эврим Эрдемоглу, Концепция: Эврим Эрдемоглу, Седат Союпек, Дизайн: Эврим Эрдемоглу, Бурак Татар, Эбру Эрдемоглу, Сбор или обработка данных: Бурак Татар, Анализ или интерпретация : Бурак Татар, Эбру Эрдемоглу, Поиск литературы: Бурак Татар, Якуп Ялчин, Написание: Бурак Татар, Эврим Эрдемоглу, Эбру Эрдемоглу.

Конфликт интересов: Авторы не заявляли о конфликте интересов.

Раскрытие финансовой информации: Авторы заявили, что это исследование не получило финансовой поддержки.

Ссылки

1. MacDorman MF, Menacker F, Declercq E. Кесарево сечение в США: эпидемиология, тенденции и исходы. Клиники перинатол. 2008; 35: 293–307. [PubMed] [Google Scholar]2. Йозвик М., Йозвик М., Лотоцкий В. Пузырно-маточный свищ — анализ 24 случаев из Польши. Int J Gynecol Obstet.1997; 57: 169–72. [PubMed] [Google Scholar]3. Эль-Табей Н.А., Али-Эль-Дейн Б., Шаабан А.А., Эль-Каппани Х.А., Мохтар А.А., Эль-Азаб М. и др. Урологическая травма после гинекологических и акушерских операций. Scand J Urol Nephrol. 2006; 40: 225–31. [PubMed] [Google Scholar]4. Цивиан М., младший, Цивиан М., Сиди А.А., Цивиан А. Уретеро-пузырно-шейный свищ после кесарева сечения: уникальный клинический случай. Int Urogynecol J. 2012;23:1639–41. [PubMed] [Google Scholar]5. Бетран А.П., Мериальди М., Лауэр Дж.А., Бинг-Шун В., Томас Дж., Ван Лук П. и др.Частота кесарева сечения: анализ мировых, региональных и национальных оценок. Педиатрический перинат-эпидемиол. 2007; 21:98–113. [PubMed] [Google Scholar]6. Никс Дж.Т., Менвилл Дж. Г., Альберт М., Вендт Д.Л. Врожденный открытый мочевой пузырь. Дж Урол. 1958; 79: 264–73. [PubMed] [Google Scholar]7. Блихерт-Тофт М., Нильсен О.В. Врожденный больной мочевой пузырь и приобретенные варианты. Диагностика и лечение. Обзор литературы и отчет о пяти случаях. Акта Чир Сканд. 1971; 137: 807–14. [PubMed] [Google Scholar]8. Адетилойе В.А., Даре Ф.О.Акушерский свищ: оценка с помощью УЗИ. J УЗИ Мед. 2000;19:243–9. [PubMed] [Google Scholar]9. Нараянан П., Ноббенхуис М., Рейнольдс К.М., Сахдев А., Резнек Р.Х., Роколл А.Г. Свищи при злокачественных гинекологических заболеваниях: этиология, визуализация и лечение. Рентгенография. 2009;29:1073–83. [PubMed] [Google Scholar] 10. Хили Дж. К., Филлипс Р. Р., Резнек Р. Х., Кроуфорд Р. А., Армстронг П., Шеперд Дж. Х. МР-вид вагинальных свищей. AJR Am J Рентгенол. 1996; 167:1487–9. [PubMed] [Google Scholar] 11.Туфик Х., Мерани А.Дж. Пузырно-кожный свищ. J Park Med Assoc. 2011;61:918–9. [PubMed] [Google Scholar] 12. Hadzi-Djokic J, Pejcic TP, Acimovic M. Пузырно-влагалищный свищ: отчет о 220 случаях. Инт Урол Нефрол. 2009; 41: 299–302. [PubMed] [Google Scholar] 13. Ваалдейк К. Немедленное лечение свежих акушерских свищей. Am J Obstet Gynecol. 2004; 191:795–9. [PubMed] [Google Scholar] 14. Шелбая А.М., Гашиш Н.М. Ограниченный опыт раннего лечения свищей мочеполового тракта. Урология. 2007; 69: 572–4.[PubMed] [Google Scholar] 15. Уайлд ТТ, Брэдли К.С., Эриксон Б.А. Успешное консервативное лечение крупного ятрогенного пузырно-влагалищного свища после петлевой электрохирургической эксцизии. Am J Obstet Gynecol. 2012; 207:4–6. [PubMed] [Google Scholar] 16. Shaw J, Tunitsky-Bitton E, Barber MD, Jelovsek JE. Мочеточниково-влагалищный свищ: серия случаев. Int Urogynecol J. 2014;25:615–21. [PubMed] [Google Scholar] 17. Найдитч Дж. А., Радхакришнан Дж., Чин А. С. Текущая диагностика и лечение остатков мочевого пузыря. J Pediatr Surg.2013;48:2148–52. [PubMed] [Google Scholar]

Пузырно-кожный свищ после кесарева сечения — любопытное осложнение: история болезни и обзор

Turk J Obstet Gynecol. 2016 март; 13(1): 46–49.

Бурак Татарский

1 Медицинский факультет Университета Сулеймана Демиреля, кафедра гинекологии и онкологии, Испарта, Турция

Эбру Эрдемоглу

2 Родильный дом Испарта, Клиника акушерства и гинекологии, Испарта, Турция

Седат Союпек

3 Медицинский факультет Университета Сулеймана Демиреля, кафедра урологии, Испарта, Турция

Якуп Ялчин

1 Медицинский факультет Университета Сулеймана Демиреля, кафедра гинекологии и онкологии, Испарта, Турция

Эврим Эрдемоглу

1 Медицинский факультет Университета Сулеймана Демиреля, кафедра гинекологии и онкологии, Испарта, Турция

1 Медицинский факультет Университета Сулеймана Демиреля, кафедра гинекологии и онкологии, Испарта, Турция

2 Родильный дом Испарта, Клиника акушерства и гинекологии, Испарта, Турция

3 Медицинский факультет Университета Сулеймана Демиреля, кафедра урологии, Испарта, Турция

* Адрес для переписки: Медицинский факультет Университета Дюлеймана Демиреля, кафедра гинекологии и онкологии, Испарта, Турция Телефон: +90 246 211 21 44 Электронная почта: [email protected]

Поступила в редакцию 8 декабря 2015 г.; Принято 25 декабря 2015 г.

Copyright © Турецкий журнал акушерства и гинекологии, издаваемый издательством Galenos Publishing House.

Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Пузырно-кожные свищи являются очень редкой патологией мочевыводящих путей.Мы представляем второй случай пузырно-кожного свища после кесарева сечения и обсуждаем стратегии профилактики, диагностики и лечения этого исключительного осложнения. Женщина с пузырно-кожным свищом после кесарева сечения была госпитализирована, и диагностические тесты, включая рентгеноскопию, магнитно-резонансную томографию (МРТ) и реконструированную МРТ, выявили свищевой ход и аномалию урахуса. Больному проведено лечение путем иссечения свищевого хода. Лапаротомию следует выполнять осторожно, и хирург должен знать о мочевом пузыре.Случайная травма урахуса во время лапаротомии может вызвать серьезные неожиданные осложнения. Обсуждаются возможные этиологические факторы пузырно-кожных свищей, методы профилактики и лечения.

Ключевые слова: Кесарево сечение, кожно-пузырный свищ, мочевой пузырь, диагностика, лечение осложнение.

ВВЕДЕНИЕ

Частота кесарева сечения увеличилась с 4,5 до 31,8 процента всех родов (1) . Повреждения нижних мочевыводящих путей нередки и могут возникнуть во время этой процедуры. Если интраоперационно не обнаружить и не исправить, диагностика будет отсрочена, и позже может возникнуть мочеполовой свищ. Имеются сообщения о случаях пузырно-влагалищных, мочеточниково-влагалищных, пузырно-маточных свищей после операции кесарева сечения. Сообщалось также о случаях уретеро-пузырно-шейных и пузырно-брюшинных свищей (2,3,4) .Пузырно-кожные свищи являются очень редкой патологией мочевыводящих путей. Наиболее частыми причинами являются травма, неоплазия, воспаление и ятрогенное повреждение. Аномалии урахуса могут предрасполагать пациентов к травмам и последующему образованию свищей во время операции из-за искаженной анатомии. Мы представляем второй случай пузырно-кожного свища, возникшего после кесарева сечения, и обсуждаем стратегии профилактики, диагностики и лечения этого исключительного осложнения.

КЛИНИЧЕСКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ

Женщина со второй беременностью, пара 2 в возрасте 44 лет с двумя кесаревыми сечениями в анамнезе была направлена ​​в связи с рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей и подтеканием мочи через брюшную полость.В ее прошлой медицинской истории у нее был синдром Шегрена и неврит зрительного нерва. В хирургическом анамнезе у нее была травма мочевого пузыря при кесаревом сечении, которая была ушита первичным швом. Через месяц у нее появилась подкожная гематома размером 10 см в наибольшем размере. Гематому дренировали хирургическим путем, при ревизии источника кровотечения не обнаружено. Через четыре месяца (всего через пять месяцев после кесарева сечения) она была госпитализирована с жалобами на подтекание мочи через брюшную полость примерно на 5 см ниже уровня пупка.Подтекание было периодическим, и у нее был эпизод подкожного абсцесса, который лечили консервативно с использованием антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов.

При ретроградном рентгеноскопическом исследовании обнаружен свищевой ход; однако дистальный конец свищевого хода не был четким (). Ультразвуковое исследование также не помогло уточнить поражение. На магнитно-резонансной (МР) урографии с контрастированием () выявлен дефект 1,2 см на передней стенке мочевого пузыря по средней линии.Между этим дефектом и подкожно-жировой клетчаткой виден свищевой ход диаметром 2 см в наибольшем диаметре. В подкожно-жировой клетчатке скопление 6х6,4х3,7 см непосредственно связано со свищевым ходом. Было воспаление и возможная инфекция вокруг коллекции из-за плотного усиления контраста.

Рентгеноскопия сбоку

A: T2 Взвешенное изображение кожно-пузырного свища. B: Реконструированное боково-косое магнитно-резонансное изображение.Четко виден свищевой ход

Больному произведена лапаротомия с планом иссечения свищевого хода и закрытия дефекта мочевого пузыря. Выполняли надлобковый разрез параллельно линиям Лангера кожи с отступом 1,5-2 см со свищевым ходом. Свищевой ход был около 12 см в длину и 4 см в ширину, он был полностью иссечен вместе с вовлеченной кожей (рис. 1). Дефект на куполе мочевого пузыря, кроме треугольника, ушит в 3 слоя. Фасцию прямой мышцы живота ушивали викриловой нитью 1-0. Подкожная ткань восстанавливалась прерывистыми швами викриловой нитью 2-0, а кожа восстанавливалась проленовыми швами 3-0.Ее двухмесячное наблюдение после операции было ничем не примечательным.

Тотальное иссечение свищевого хода с наружным краем на коже

Иссечение свищевого хода путем лапаротомии

ОБСУЖДЕНИЕ

Пузырно-кожные свищи встречаются редко. Их точная частота неизвестна из-за их редкости. Травма, неоплазия, воспаление и ятрогенные повреждения являются наиболее частыми причинами этих мочевых свищей (1,5) . Из-за редкости пузырно-кожных свищей факторы риска их возникновения четко не определены.Тазовое облучение, радикальные гистерэктомии, переломы таза, эндопротезирование тазобедренного сустава, операции по удалению камней мочевого пузыря и пахово-мошоночные грыжи являются факторами риска (6) . Сообщалось также, что инфекции Actinomyces и искусственные расстройства вызывают пузырно-кожные свищи (7,8) . Нераспознанные аномалии мочевого пузыря могут быть предрасполагающим фактором риска во время хирургических вмешательств. Кесарево сечение может быть фактором риска из-за характера процедуры по сравнению с вагинальными родами.Имелась аномалия урахуса, возможный дивертикул урахуса, который в нашем случае протекал бессимптомно до хирургического вмешательства. Урахальные аномалии встречаются очень редко. Их истинная частота неизвестна, но, по оценкам, составляет от 0,015 до 0,13 на 1000 рождений согласно большой серии случаев (6,7) . Они могут протекать бессимптомно, особенно в виде кисты урахуса или дивертикула. Эти аномалии могут предрасполагать пациента к травме во время абдоминальной хирургии, особенно при кесаревом сечении.Непреднамеренное повреждение урахуса дивертикулом может осложниться пузырно-кожным свищом.

Рентгенография является традиционным методом выявления свища. Рентгеноскопия может выявить поражение, но может и не прояснить его. Сонография была одним из методов визуализации, использовавшихся в прошлом, но из-за ее низкой чувствительности, особенно при определении сложности, размера и множественности, в настоящее время она редко используется для идентификации свищей (8) . Магнитно-резонансная томография и компьютерная томография (КТ) в настоящее время являются методами выбора для начальной оценки пациентов с подозрением на тазовые свищи (9) .МРТ представляется одним из наиболее чувствительных методов для определения точного местоположения и сложности свищевого хода с чувствительностью более 90% и хорошо коррелирует с результатами хирургического вмешательства (10) . Мультидетекторная КТ является выбором для пациентов, которые не могут переносить рентгеноскопию или МРТ. Как и в нашем случае, лучшим методом визуализации была магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением, которая четко определяла точное местоположение поражения и его связь с окружающими тканями.

Имеется один случай пузырно-кожного свища, вторичного по отношению к кесареву гистерэктомии, в Пакистане Toufique and Merani (11) . Было проведено консервативное лечение, постоянный катетер мочевого пузыря оставлен на 3 недели и введены парентеральные антибиотики. Авторы сообщили, что свищевой ход закрылся спонтанно. При небольших свежих свищах можно попробовать консервативный подход. Мы выбрали лечебный хирургический доступ для большой фистулы. Подход к лечению зависит от типа свища, симптомов, времени, прошедшего с момента травмы, и пациента.При пузырно-влагалищных свищах предпочтительным методом лечения является фистулэктомия. Отсроченная коррекция является классическим подходом, но в некоторых статьях рекомендовалась немедленная коррекция из-за лучших результатов (12,13,14) . Описано также консервативное лечение, но этот вариант выбирают нечасто (15) . В случае мочеточниково-влагалищного свища вначале можно рассмотреть консервативное лечение, особенно если пациенту подходит стентирование мочеточника, в противном случае окончательным методом лечения является хирургическое вмешательство (16) .Пузырно-кожные свищи встречаются очень редко, и, насколько нам известно, не было сообщений о пузырно-кожных свищах, возникающих вторично после кесарева сечения, и, как следствие, оптимальная стратегия лечения неизвестна.

Хотя консервативное лечение может быть разумным у бессимптомных пациентов с остатками мочевого пузыря, фистулэктомия с первичным закрытием мочевого пузыря является логичным подходом, особенно для симптоматических пациентов с рецидивирующими инфекциями, как в нашем случае (17) .Лапаротомия должна выполняться осторожно, и хирург должен знать о незаращенном мочевом пузыре. Случайная травма урахуса во время лапаротомии может стать причиной серьезных неожиданных осложнений.

Сноски

Этика: Информированное согласие: Форма согласия была заполнена всеми участниками.

Рецензирование: Внешнее рецензирование.

Предоставлено

Авторские взносы: Хирургическая и медицинская практика: Седат Союпек, Эврим Эрдемоглу, Концепция: Эврим Эрдемоглу, Седат Союпек, Дизайн: Эврим Эрдемоглу, Бурак Татар, Эбру Эрдемоглу, Сбор или обработка данных: Бурак Татар, Анализ или интерпретация : Бурак Татар, Эбру Эрдемоглу, Поиск литературы: Бурак Татар, Якуп Ялчин, Написание: Бурак Татар, Эврим Эрдемоглу, Эбру Эрдемоглу.

Конфликт интересов: Авторы не заявляли о конфликте интересов.

Раскрытие финансовой информации: Авторы заявили, что это исследование не получило финансовой поддержки.

Ссылки

1. MacDorman MF, Menacker F, Declercq E. Кесарево сечение в США: эпидемиология, тенденции и исходы. Клиники перинатол. 2008; 35: 293–307. [PubMed] [Google Scholar]2. Йозвик М., Йозвик М., Лотоцкий В. Пузырно-маточный свищ — анализ 24 случаев из Польши. Int J Gynecol Obstet.1997; 57: 169–72. [PubMed] [Google Scholar]3. Эль-Табей Н.А., Али-Эль-Дейн Б., Шаабан А.А., Эль-Каппани Х.А., Мохтар А.А., Эль-Азаб М. и др. Урологическая травма после гинекологических и акушерских операций. Scand J Urol Nephrol. 2006; 40: 225–31. [PubMed] [Google Scholar]4. Цивиан М., младший, Цивиан М., Сиди А.А., Цивиан А. Уретеро-пузырно-шейный свищ после кесарева сечения: уникальный клинический случай. Int Urogynecol J. 2012;23:1639–41. [PubMed] [Google Scholar]5. Бетран А.П., Мериальди М., Лауэр Дж.А., Бинг-Шун В., Томас Дж., Ван Лук П. и др.Частота кесарева сечения: анализ мировых, региональных и национальных оценок. Педиатрический перинат-эпидемиол. 2007; 21:98–113. [PubMed] [Google Scholar]6. Никс Дж.Т., Менвилл Дж.Г., Альберт М., Вендт Д.Л. Врожденный открытый мочевой пузырь. Дж Урол. 1958; 79: 264–73. [PubMed] [Google Scholar]7. Блихерт-Тофт М., Нильсен О.В. Врожденный больной мочевой пузырь и приобретенные варианты. Диагностика и лечение. Обзор литературы и отчет о пяти случаях. Акта Чир Сканд. 1971; 137: 807–14. [PubMed] [Google Scholar]8. Адетилойе В.А., Даре Ф.О.Акушерский свищ: оценка с помощью УЗИ. J УЗИ Мед. 2000;19:243–9. [PubMed] [Google Scholar]9. Нараянан П., Ноббенхуис М., Рейнольдс К.М., Сахдев А., Резнек Р.Х., Роколл А.Г. Свищи при злокачественных гинекологических заболеваниях: этиология, визуализация и лечение. Рентгенография. 2009;29:1073–83. [PubMed] [Google Scholar] 10. Хили Дж. К., Филлипс Р. Р., Резнек Р. Х., Кроуфорд Р. А., Армстронг П., Шеперд Дж. Х. МР-вид вагинальных свищей. AJR Am J Рентгенол. 1996; 167:1487–9. [PubMed] [Google Scholar] 11.Туфик Х., Мерани А.Дж. Пузырно-кожный свищ. J Park Med Assoc. 2011;61:918–9. [PubMed] [Google Scholar] 12. Hadzi-Djokic J, Pejcic TP, Acimovic M. Пузырно-влагалищный свищ: отчет о 220 случаях. Инт Урол Нефрол. 2009; 41: 299–302. [PubMed] [Google Scholar] 13. Ваалдейк К. Немедленное лечение свежих акушерских свищей. Am J Obstet Gynecol. 2004; 191:795–9. [PubMed] [Google Scholar] 14. Шелбая А.М., Гашиш Н.М. Ограниченный опыт раннего лечения свищей мочеполового тракта. Урология. 2007; 69: 572–4.[PubMed] [Google Scholar] 15. Уайлд ТТ, Брэдли К.С., Эриксон Б.А. Успешное консервативное лечение крупного ятрогенного пузырно-влагалищного свища после петлевой электрохирургической эксцизии. Am J Obstet Gynecol. 2012; 207:4–6. [PubMed] [Google Scholar] 16. Shaw J, Tunitsky-Bitton E, Barber MD, Jelovsek JE. Мочеточниково-влагалищный свищ: серия случаев. Int Urogynecol J. 2014;25:615–21. [PubMed] [Google Scholar] 17. Найдитч Дж. А., Радхакришнан Дж., Чин А. С. Текущая диагностика и лечение остатков мочевого пузыря. J Pediatr Surg.2013;48:2148–52. [PubMed] [Google Scholar]

Frontiers | Учитывайте риск пузырно-маточных свищей в случае периодических жидких выделений из влагалища после кесарева сечения

Введение

Пузырно-маточные свищи (ВУФ) составляют 2–9% всех урогенитальных свищей. Увеличение частоты кесарева сечения связано с растущим числом случаев, описанных в медицинской литературе. В развитых странах большинство случаев возникает как осложнение кесарева сечения, тогда как в развивающихся странах ВУФ в основном является осложнением после длительных родов или вагинальных акушерских процедур (1).

Youssef впервые описал «менурию», вторичную по отношению к VUF, осложняющему кесарево сечение, в 1957 году. Менструация эвакуируется через мочевой пузырь через VUF (может даже вызывать аменорею). Поток также может быть обратным, когда моча просачивается через шейку матки во влагалище, имитируя недержание мочи или вызывая постоянные необъяснимые выделения из влагалища после кесарева сечения.

В 1999 г. Мацей Йозвик представил классификацию ВУФ, основанную на путях менструальных выделений:

Тип I: аменорея (отсутствие вагинальных менструальных кровотечений), менурия и отсутствие подтекания мочи (так называемый синдром Юссефа),

Тип II: менурия, нормальные менструации и периодическое подтекание мочи и

Тип III: отсутствие менурии, нормальные менструации и периодическое подтекание мочи.

Мы представим случай пациентки с продолжительными и прерывистыми выделениями из влагалища в результате ВУФ после кесарева сечения. Обратите внимание на длительную задержку в 6 месяцев до постановки диагноза.

История болезни

Пациент дал письменное согласие на публикацию этого клинического случая.

Первобеременная 30-летняя роженица поступила в родильное отделение в срок.

Предлежащий полюс плода не опустился в таз через 2 часа полного раскрытия шейки матки, и мониторинг сердечного ритма плода был признан патологическим.Произведено экстренное кесарево сечение по методике «Мисгав Лагаш». Хирурги не столкнулись с трудностями во время операции, и на четвертые послеоперационные сутки больная выписана домой без осложнений.

Через месяц после операции пациентка обратилась к врачу по поводу периодических выделений из влагалища. Влагалищное исследование в норме: слизистая влагалища не раздражена; было ограниченное присутствие вагинальной жидкости с нормальной микроскопией влажного препарата.Назначена эмпирическая местная антисептическая обработка.

Пациентка продолжала жаловаться на постоянные периодические выделения из влагалища. В наше отделение она поступила через 6 месяцев после операции кесарева сечения. При допросе она уточнила, что выделения из влагалища были каждый день и усиливались после мочеиспускания. Количество жидких выделений требовало одной-двух гигиенических прокладок в сутки.

Тампонная проба (пузырь заполнен красителем метиленовым синим после вагинального введения тампона, перенос красителя на тампон подтверждает наличие свища) подтвердил диагноз мочеполового свища.

Свищ удалось обнаружить с помощью комбинированной цистоскопии и гистероскопии (рис. 1 и 2).

Рисунок 1 . Цистоскопическая картина пузырно-маточных свищей справа и устья левого мочеточника слева.

Рисунок 2 . Гистероскопический вид мочевого катетера, введенного через фистулу в мочевой пузырь.

После обсуждения пациент выбрал хирургическое лечение свища. Хирург выбрал лапаротомный доступ через Пфанненштиля для доступа к месту фистулы.

Мочевой пузырь полностью отделен от рубца на матке и иссечена ткань свища. Мочевой пузырь ушит в два слоя непрерывным швом с использованием ПДС 2.О. Стенка матки закрыта полиглактиновым Х-образным швом. Между пузырным и маточным швами помещали сальниковый лоскут для облитерации мертвого пространства и фиксировали.

Постоянный мочевой катетер был оставлен на 10 дней.

Цистоскопия через 3 месяца после операции показала нормальную слизистую оболочку мочевого пузыря, а тампонный тест был отрицательным.

Через год пациентка родила второго ребенка путем запрограммированного кесарева сечения в срок. Сальник легко отделялся от пузырно-маточных спаек, а с мочевым пузырем можно было легко манипулировать, чтобы обеспечить большую экспозицию нижнего маточного сегмента. Операция прошла без осложнений, в отдаленном периоде — без рецидивов свищей.

Обсуждение

Мочеполовой свищ представляет собой аномальное сообщение между пузырным пузырем и женскими половыми путями.В развитых странах большинство случаев возникает как осложнение кесарева сечения или других гинекологических операций и реже после акушерских осложнений или различных заболеваний органов малого таза или облучения (2–4). В развивающихся странах урогенитальные свищи возникают в основном после длительных затрудненных родов (1).

По оценкам Всемирной организации здравоохранения ежегодно возникает 130 000 новых случаев урогенитального свища. ВУФ составляют всего 2–9% всех урогенитальных свищей (5, 6). Впервые описанные в 1935 г., их распространенность была редкой до 1947 г.С тех пор их количество увеличилось из-за увеличения числа кесаревых сечений и вагинальных родов после предыдущего кесарева сечения (7). Тонкий нижний сегмент матки и наличие рубцовой ткани между маткой и мочевым пузырем, связанное с предыдущим кесаревым сечением, могут привести к VUF, поскольку во время родов передаются силы сдвига.

Неадекватное отражение мочевого пузыря от нижнего сегмента матки при кесаревом сечении является основной причиной повреждения мочевого пузыря как при утеротомии, так и при закрытии матки.Девитализация задней стенки мочевого пузыря с наличием гематомы или инфекции могла быть причиной позднего проявления свища (8).

Другими менее частыми причинами VUF, описанными в литературе, являются ручное удаление плаценты, аномальная имплантация плаценты, перфорация матки и миграция внутриматочной спирали (9), серкляж шейки матки (10), эндометриоз, эмболизация маточных артерий, некробиоз матки. миомы, воспалительные заболевания кишечника и облучение таза (11, 12).

Особенностью этого типа фистулы является то, что подтекание мочи происходит не всегда (см. классификацию VUF во введении). Пациентки со свищом, расположенным выше внутреннего зева шейки матки, с внутриматочным давлением выше, чем внутрипузырное, недержание мочи (13). VUF часто проявляется циклической гематурией (названной Юсефом менурией), когда менструальные выделения просачиваются в мочевой пузырь через свищевой ход. Результат называется «синдром Юссефа», впервые описанный в 1957 году и связанный с аменореей (отсутствие вагинальных менструальных кровотечений), циклической менурией и отсутствием подтекания мочи.

Прерывистое подтекание мочи можно объяснить наличием небольших свищей, проницаемых в определенные фазы менструального цикла.

Другие жалобы могут включать раздражение промежности, вагинальные грибковые инфекции и рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей. Также связаны бесплодие и аборты в первом триместре. Диагностической процедурой выбора является тампонная проба при клиническом подозрении на подтекание мочи через шейку матки. Закапывание красителя метиленового синего или индигокармина легко выполняется с небольшим дискомфортом.Цистоскопия обычно выполняется для определения размера и расположения свищевого хода и его отношения к мочеточниковому отверстию (14).

Другие процедуры визуализации могут быть полезны для полной характеристики свищевого хода. Нет четкого консенсуса в отношении наилучшего метода (15), и часто требуется более одного метода (16). Цистография, гистерография, экскреторная урография, а также УЗИ с внутриматочной инфузией физиологического раствора или без нее (17, 18) могут завершить диагностику. Ложноотрицательные результаты могут возникать, когда рентгенографическое давление недостаточно для пересечения свищевого отверстия (19).Спиральная компьютерная томография и МРТ могут быть полезны пациенту, когда несколько других тестов не дают результатов, но их не следует использовать в качестве визуализации первой линии.

Сообщалось о консервативном лечении путем установки мочевого катетера на 4-6 недель при небольших свищах, диагностированных на ранней стадии (<6 недель после хирургического вмешательства) (20), с полным выздоровлением в 5% случаев. Одновременная гормональная манипуляция с индукцией аменореи, по-видимому, способствует спонтанному заживлению, поскольку гистологическое исследование свищевых ходов показало клетки эпителия и стромы, которые содержат рецепторы половых гормонов, как и в эндометрии (21).Нет единого мнения о продолжительности лечения, но большинство авторов предлагают продолжительность 6 месяцев. Также сообщалось об эндоскопическом фульгурации свища с индукцией аменореи (22, 23).

Для большинства пациентов операция VUF является окончательным методом лечения. При оптимальных сроках корректирующей операции некоторые авторы ожидают полной инволюции матки, а также заживления тканей (24). При свищах после кесарева сечения по возможности предпочтительнее отложить операцию на срок до 3 месяцев.Сообщалось о различных подходах к хирургическому закрытию VUF, включая вагинальную, внебрюшинную или трансперитонеальную лапаротомию, лапароскопические и роботизированные процедуры (25–27).

Обычно используемая хирургическая техника основана на методике О’Коннора, применяемой для лечения VUF. Мобилизуют мочевой пузырь с рассечением свищевого хода и вскрытием полости матки. Мочевой пузырь ушивают двумя слоями швов, а матку ушивают однослойным швом.Вставка васкуляризированной ткани, такая как сальниковый лоскут, обычно помещается для облитерации мертвого пространства и предотвращения образования гематомы (28). Сообщалось также об использовании лоскута париетальной брюшины (28).

Влагалищный доступ в основном используется для VUF, когда невозможна адекватная мобилизация свищей, расположенных выше задней стенки мочевого пузыря (29, 30). Гистерэктомия также может быть предложена пациенткам, не желающим сохранять матку.

Что касается будущей фертильности после коррекции VUF, Rajamaheswari и Chhikara сообщают о спонтанной беременности у каждых семи пациенток, не пополнивших свою семью (29).

Заключение

Пузырно-маточный свищ является редким типом урогенитального свища. Основным фактором риска является предшествующее кесарево сечение, что объясняет растущее число описанных случаев в литературе. Клинические проявления различаются и могут быть дискретными и вводящими в заблуждение. Диагноз ВУФ следует рассматривать при наличии в анамнезе предыдущего кесарева сечения. Тест на краску вагинального тампона — это простой диагностический тест. Лечение ВУФ в основном хирургическое, хирургический доступ зависит от навыков хирурга.Ограниченные результаты обнадеживают и не влияют на будущую фертильность пациентки. Плановое кесарево сечение предпочтительнее после хирургического восстановления VUF.

Заявление об этике

Комитет по клинической этике кантональной больницы Фрибурга. Процедура письменного согласия.

Вклад авторов

PT: оператор хирургии. Я: обзор литературы. NA: редакция статьи, принадлежность к госпиталю HFR. JJ, YB и AF: лекция и исправление.BF: исправление англоязычной редакции.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Ссылки

1. Vangeenderhuysen C, Prual A, Ould el Joud D. Акушерские свищи: оценки заболеваемости в странах Африки к югу от Сахары. Int J Gynaecol Obstet (2001) 73:65–6. дои: 10.1016/S0020-7292(00)00374-X

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

2.Сетубал А., Клоде Н., Бруно-Пайва Дж.Л., Ронкон И., Граца Л.М. Пузырно-маточный свищ после ручного удаления плаценты у женщины, перенесшей кесарево сечение в анамнезе. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol (1999) 84:75–6. дои: 10.1016/S0301-2115(98)00305-4

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

3. Нарикулам Дж., Аггарвал Д., Кападиа С., Уокер Р., Краучер С. Спонтанный пузырно-маточный свищ во время выкидыша: клинический случай. Br J Med Surg Urol (2009) 2(3):124–6.doi:10.1016/j.bjmsu.2008.11.011

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

4. Furbetta A, Fagioli A, Cristini C, Michetti PM, Trucchi A, Signore S, et al. Пузырно-маточные свищи как осложнения повторного кесарева сечения. Int Urogynecol J (1994) 5:240–6. дои: 10.1007/BF00460318

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

5. Хаджи-Джокич Ю.Б., Пейце Т.П., Колович В.К. Пузырно-маточный свищ: отчет о 14 случаях. BJU Int (2007) 53:1361–3.doi:10.1111/j.1464-410X.2007.07067.x

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

8. Porcaro AB, Zicari M, Zecchini Antoniolli S, Pianon R, Monaco C, Migliorini F, et al. Пузырно-маточные свищи после кесарева сечения: отчет о случае, обзор и обновление литературы. Int Urol Nephrol (2002) 34:335–44. дои: 10.1023/A:1024443822378

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

9. Эль-Хефнави А.С., Эль-Нахас А.Р., Осман Ю., Базид М.А.Мочевые осложнения мигрировавшей внутриматочной контрацепции. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct (2008) 19:241–5. doi: 10.1007/s00192-007-0413-x

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

10. McKay HA, Hanlon K. Пузырно-влагалищный свищ после восстановления цервикального серкляжа с помощью трансуретральной шовной цисторографии. Дж. Урол (2003) 169:1086–7. doi:10.1097/01.ju.0000047516.32699.aa

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

11.Krysiewicz S, Auh YH, Kazam E. Пузырно-маточный свищ, связанный с percreta плаценты. Урол Радиол (1985) 57:438–9.

Академия Google

12. Фридман Д., Чакраборти С., Кхулпатеа Н. Свищ между дегенерировавшей лейомиомой матки и мочевым пузырем: клинический случай. Int Urogynecol J (2011) 22(10):1329–31. дои: 10.1007/s00192-011-1414-3

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

13. Парулекарь С.В. Лохиаурия: новая сущность (клинический случай). J Postgrad Med (1989) 35:228–9.

Академия Google

14. Пак О.Р., Ким Т.С., Ким Х.Дж. Сонографическая диагностика пузырно-маточных свищей. УЗИ Obstet Gynecol (2003) 22:82–4. doi:10.1002/uog.161

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

15. Мун С.Г., Ким С.Х., Ли Х.Дж., Мун М.Х., Мён Дж.С. Тазовые свищи, осложняющие тазовые операции или заболевания: спектр результатов визуализации. Корейский J Radiol (2001) 2: 97–104. дои: 10.3348/kjr.2001.2.2.97

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

16. Смайра Т., Госсейн М.А., Буй Дж.Н., Мукарзель М., Джейкоб Д., Трук Дж.Б. Пузырно-маточные свищи: результаты визуализации в трех случаях. AJR Am J Roentgenol (2005) 184:139–42. doi:10.2214/ajr.184.1.01840139

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

17. Али-Эль-Дейн Б., Эль-Табей Н., Эль-Хефнауи А., Осман Ю., Солиман С., Шаабан А.А. Диагностика, лечение и необходимость гистерэктомии при лечении пузырно-маточных свищей после кесарева сечения. Scand J Urol (2014) 48:460–5. дои: 10.3109/21681805.2014.1

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

18. Танцер М.Л. Наблюдения за профилактикой и лечением пузырно-влагалищных свищей после тотальной гистерэктомии. Surg Gynecol Obstet (1992) 175:501–6.

Реферат PubMed | Академия Google

19. Алкатиб М., Ферано А.В., Файнес М.М. Пузырно-маточный свищ после кесарева сечения – ультразвуковая диагностика и хирургическое лечение. УЗИ Obstet Gynecol (2005) 26:183–5. doi:10.1002/uog.1925

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

21. Йокояма М., Арисава С., Андо М. Успешное лечение пузырно-маточных свищей с помощью аналога лютеинизирующего гормона, высвобождающего гормон. Int J Urol (2006) 13:457–9. doi:10.1111/j.1442-2042.2006.01325.x

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

22. Mathieu B, Breault G, Carr L, Mai Tu L. Раннее и отсроченное восстановление пузырно-маточных свищей. Can Urol Assoc J (2011) 5(2):c52–5. doi:10.5489/cuaj.10065

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

24. Вонг М.Дж., Вонг К., Резван А., Тейт А., Бхатия Н.Н., Яздани Т. Урогенитальный свищ. Женский тазовый медицинский реконстр хирург (2012) 18: 71–8. doi:10.1097/SPV.0b013e318249bd20

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

25. Falk HC, Tancer ML. Лечение пузырных свищей после кесарева сечения. Am J Obstet Gynecol (1956) 71:97–106.дои: 10.1016/0002-9378(56)-4

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

28. Kilhl B, Nilson AE, Pettersson S. Посткесаревы пузырно-маточные свищи. Acta Obstet Gynecol Scand (1980) 59:277–80. дои: 10.3109/00016348009155412

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

30. Dubllison JB, Barbol J, Santarelli J. Пузырно-маточный свищ после операции кесарева сечения. J Gynecol Obstet Biol Reprod (1979) 9:229–33.

Академия Google

Случай синдрома Юссефа 2-го типа после кесарева сечения по поводу тотального предлежания плаценты

Пузырно-маточный свищ — редкий тип мочеполовых свищей.Чаще всего наблюдается после кесарева сечения (КС) по ятрогенным причинам. В данной статье представлен случай пузырно-маточной фистулы, развившейся после КС. Это был второй КС у пациентки, и на этот раз тотальное предлежание плаценты было основной патологией. Поскольку это редкое осложнение, оно показалось нам интересным, и в этой статье эта клиническая проблема обсуждалась с подробным описанием диагностики и лечения в свете литературы.

1. Введение

Пузырно-маточные свищи (ВУФ) относятся к группе урогенитальных свищей (УФС).Эти редкие свищи составляют 1–4% всех ОГФ [1]. Ранее ВНМ считались осложнением затяжных родов и трудных родов; сегодня они в основном наблюдаются как осложнение после кесарева сечения или некоторых гинекологических операций. ВУФ, которые наблюдаются после кесарева сечения, не сопровождаются недержанием мочи, характеризуются аменореей и циклической гематурией и называются синдромом Юссефа [2]. В данной статье представлен случай ВУФ, развившийся после второго кесарева сечения по поводу тотального предлежания плаценты.

2. Описание случая

В гинекологическую поликлинику поступила женщина 28 лет, замужем 4 года. У нее было два кесарева сечения с разницей в два года. Второе кесарево сечение было выполнено по поводу тотального предлежания плаценты и прошло без осложнений. Основными жалобами пациентки были тазовые боли, гематурия и периодические выделения из влагалища, начавшиеся через неделю после кесарева сечения. Состояние наружных половых органов оценивалось как нормальное. Осмотр в зеркале показал минимальное количество жидкости в заднем своде после пробы Вальсальвы.Движения матки и придатков болезненны при бимануальном исследовании. Трансвагинальное УЗИ в пределах нормы. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) малого таза выявлен свищевой ход между передней стенкой матки, находящейся в том же сегменте кесарева сечения, и задней стенкой мочевого пузыря. Поступление жидкости в полость матки и влагалище из свищевого хода наблюдали на снимках, полученных после ретроградного наполнения мочевого пузыря жидкостью, содержащей гадолиний (рис. 1).


При цистоскопическом исследовании в задней стенке мочевого пузыря на 2,5 см выше треугольника было обнаружено свищевое отверстие диаметром 1 см (рис. 2). После дренирования восходящего мочевого пузыря и 2-недельной антибактериальной терапии оперативное лечение планировалось через 3 мес после кесарева сечения. Устье свища перед операцией осматривали с помощью цистоскопии, определяли его положение относительно треугольника и устьев мочеточников, наблюдали целостность слизистой оболочки мочевого пузыря. Предпочтение отдавалось трансабдоминальному и чрезбрюшинному доступу.Утеровезикальная область рассечена острым путем. Выявлен свищевой ход между субсегментарным отделом и задней стенкой мочевого пузыря (рис. 3). Свищевой ход иссечен. Дефект на задней стенке мочевого пузыря был закрыт двухрядным рассасывающимся швом после достаточной мобилизации слоев тканей (рис. 4). Водонепроницаемость стенки мочевого пузыря проверяли с помощью теста с красителем метиленовым синим. Между маткой и мочевым пузырем помещали сальниковый лоскут, дважды закрывая субсегмент матки.После закрытия брюшной полости повторили цистоскопию с установкой дренажа в маточно-пузырный промежуток. Были осмотрены восстановленные устья свищевого хода, тригона и мочеточников. Поскольку дренажа не наблюдалось, дренаж был извлечен на четвертые сутки после операции. Катетер мочевого пузыря оставляли на 3 недели. После нагрузки мочевого пузыря мочевой катетер был удален. Никаких осложнений, включая недержание мочи и гематурию, у нее не было. Через полгода наблюдения пациентка жалоб не предъявляла, чувствует себя хорошо, беременность пока не планирует.




3. Обсуждение

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сообщает, что ежегодно в результате тяжелых родов развивается 130 000 новых случаев мочеполовых свищей [3]. Однако, по оценкам, реальная заболеваемость выше, поскольку многие женщины не обращаются за лечением в развивающиеся страны. В то время как акушерский свищ является явлением, наблюдаемым в результате тяжелых родов и недостаточной акушерской помощи в неразвитых и развивающихся странах, УГФ обычно возникают в результате гинекологических вмешательств в развитых странах [3].

ВУФ, которые являются редким типом урогенитальных свищей, также определяются как синдром Юссефа [2]. Впервые он был описан с триадой, которая не сопровождалась аменореей, циклической гематурией и недержанием мочи после последующего кесарева сечения, проведенного Юссефом в 1957 году. В предыдущие годы это рассматривалось как осложнение вспомогательных родовспоможений, таких как вакуум и щипцы. методы. На сегодняшний день 83–93% ВУФ наблюдаются после кесарева сечения [4, 5]. Реже этот синдром наблюдается после гистероскопии как осложнение дилатации и выскабливания.Некоторыми факторами риска ВУФ являются недостаточное отделение мочевого пузыря от субсегмента матки, чрезмерное интраоперационное кровотечение, использование щипцов и вакуума, тотальное предлежание плаценты, аномалии прикрепления плаценты (акреата, инреата и перцерата), разрыв матки, предшествующее кесарево сечение, и история повторных абортов. Другими менее частыми причинами являются эндометриоз, воспалительные заболевания кишечника, миграция внутриматочных спиралей, туберкулез мочевого пузыря и врожденные аномалии [5, 6].В нашем случае возможными основными механизмами, вызвавшими ВУФ, могли быть как кесарево сечение, так и чрезмерное интраоперационное кровотечение из-за тотального предлежания плаценты.

ВУФ могут проявляться в различных клинических проявлениях, таких как аменорея, циклическая гематурия, тазовая боль, вторичное бесплодие и невынашивание беременности, с непроизвольным недержанием мочи или без него [4, 5].

В то время как постоянное недержание мочи является неизбежным при пузырно-влагалищном свище, это зависит от уровня свищевого хода в VUFs.Может быть менурия без недержания мочи в зависимости от действия здоровой шейки матки как сфинктера. В то время как классическая триада Юсефа (отсутствие аменореи, менурия и недержание мочи) наблюдается при свищах выше уровня истмуса матки, менструация сопровождается недержанием мочи при свищах ниже его (несостоятельность шейки матки). Возникающее время от времени недержание мочи в ряде случаев обусловлено превышением внутриматочного давления внутрипузырным давлением и дренированием потока мочи в матку из несостоятельной шейки матки [1, 5–7].

Существует три подтипа синдрома Юссефа. Тип 1 представлен менурией, тип 2 — выделением мочи в матку и влагалище, а тип 3 — нормальным менструальным циклом [8]. Наш случай был совместим с синдромом Юсефа типа 2 с точки зрения результатов. В нашем случае недержание мочи сопровождалось другими периодическими симптомами, такими как тазовая боль, гематурия и аменорея. Однако в литературе встречались как случаи врожденных аномалий развития, так и совершенно случайно [5, 9].

Диагноз может быть поставлен с помощью цистоскопии и рентгенологических методов, таких как ультрасонография, цистография, внутривенная пиелография, цистоскопия, соногистерография с инфузией физиологического раствора, гистеросальпингография, спиральная компьютерная томография и МРТ [7, 10]. Рентгенологические методы скрининга также позволяют хирургу составить план оперативного лечения [10].

Двойная эхогенная линия между передней стенкой матки и задней стенкой мочевого пузыря на УЗИ может свидетельствовать о ВУФ [11].В отличие от пузырно-влагалищных свищей, цистография при VUF может быть некомпетентной для диагностики, поскольку внутриматочное давление выше, чем внутрипузырное давление. Цистоскопия важна в плане определения и локализации наличия свища и определения его положения с треугольником. Однако он некомпетентен в определении верхнего полюса свищевого хода. Несмотря на ограничения других диагностических тестов, диагноз с помощью МРТ можно поставить со 100% точностью. МРТ также имеет то преимущество, что она неинвазивна и не содержит ионизирующего излучения.МРТ считается золотым стандартом диагностики и планирования лечения [1, 3, 5, 7, 10].

В нашем случае УЗИ органов малого таза оказалось неинформативным. Диагноз и план хирургического лечения устанавливали на основании данных цистоскопии и МРТ. Окончательным методом лечения ВУФ является хирургическое вмешательство, помимо консервативного и выжидательного лечения. Хирургическое лечение может осуществляться вагинальным, чреспузырным, трансперитонеальным, лапароскопическим и роботизированным доступом [12, 13].

Выжидательный метод лечения может быть предпочтительным при небольших свищах.При таком подходе катетеризируют мочевой пузырь на 4–8 нед, аменорею обеспечивают оральными контрацептивами, аналогами прогестерона или гонадотропного гормона [1, 3, 8]. В отдельных случаях цистоскопическая фульгурация может служить консервативным подходом при наличии небольшого свища [14, 15].

Выжидательное или хирургическое лечение может быть предпочтительным в случаях, когда симптомы проявляются в раннем послеродовом периоде. Операция должна быть запланирована в первые 48 часов в случаях с интенсивной гематурией и послеродовой болью [15].Однако успешные результаты были зарегистрированы и в сроки до 5 и 17 дней [16]. Операцию в позднем периоде следует планировать примерно через 2-3 месяца после операции. Этот период необходим для заживления воспалений и инволюции матки.

Выполнено хирургическое лечение надлобковым, трансабдоминальным и чрезбрюшинным доступами на третьем месяце послеродового периода. Мочевой пузырь катетеризировали на три недели. Лапароскопические и роботизированные хирургические подходы имеют такие же показатели успеха, как и открытая хирургия при хирургическом лечении VUF.Минимально инвазивные методы превосходят открытые операции с точки зрения послеоперационного комфорта пациента и раннего возвращения домой [16–20].

4. Заключение

Пузырно-маточные свищи, известные среди мочеполовых свищей как синдром Юсефа, относятся к редким свищам. Увеличение числа кесаревых сечений является основной причиной VUF. Поскольку этот синдром может проявляться в различных клинических сценариях, важными факторами в диагностике являются подозрение, осведомленность и дальнейшее обследование. Цистоскопия является базовой для диагностики и исключения других возможных поражений, тогда как МРТ является базовой как для диагностики, так и для планирования метода лечения.Лапароскопическая и роботизированная хирургия должна быть предпочтительнее при лечении VUF в соответствии с опытом хирурга.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов в отношении публикации данной статьи.

Отчет о случае и обновление литературы

РЕЗЮМЕ

Пузырно-маточный свищ (ВУФ) представляет собой аномальное сообщение между задней стенкой мочевого пузыря и передней стенкой матки. Хотя он составляет лишь от 1 до 4% всех урогенитальных свищей, его распространенность увеличивается во всем мире из-за больших показаний к кесареву сечению.VUF обычно проявляется подтеканием мочи, аменореей и циклической гематурией. Он оказывает значительное влияние на супружескую и социальную жизнь и может вызывать серьезные урогенитальные инфекции. Здесь мы сообщаем еще об одном случае VUF после кесарева сечения с обзором и обновлением недавней литературы, касающейся этиологических, диагностических и терапевтических аспектов этого состояния. Упомянуты некоторые предложения, касающиеся хирургического восстановления и того, как свести к минимуму их возникновение.


Бенатта Махмуд, Салами Сатаа

Поступила в редакцию 24 октября 2011 г. — Принята к публикации 14 марта 2012 г.


КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА : Пузырно-маточный свищ, кесарево сечение, хирургия, профилактика

ПЕРЕПИСКА : Бенатта Махмуд, доктор медицинских наук, отделение урологии, Эху Оран, Оран, Алжир ().

ЦИТАТА : UroToday Int J. 2012 г., август; 5 (4): статья 28. http://dx.doi.org/10.3834/uij.1944-5784.2012.08.01

ВВЕДЕНИЕ

Пузырно-маточный свищ (ВУФ) представляет собой аномальное сообщение между задней стенкой мочевого пузыря и передней стенкой матки. Хотя он составляет лишь от 1 до 4% всех урогенитальных свищей, его распространенность увеличивается во всем мире из-за больших показаний к кесареву сечению (КС) [1-3] .

VUF обычно проявляется подтеканием мочи, аменореей и циклической гематурией. Он оказывает значительное влияние на супружескую и социальную жизнь и может вызывать серьезные урогенитальные инфекции.

Здесь мы сообщаем еще об 1 случае VUF после кесарева сечения с обзором и обновлением последней литературы, касающейся этиологических, диагностических и терапевтических аспектов этого состояния. Упомянуты некоторые предложения относительно хирургического восстановления и того, как свести к минимуму возникновение.

ОТЧЕТ О ДЕЛЕ

28-летняя однорожавшая женщина поступила с жалобами на непроизвольное непрерывное подтекание мочи через влагалище, вторичную аменорею и циклическую гематурию, возникающие с интервалами от 26 до 28 дней, длящиеся от 3 до 4 дней и вызывающие серьезные психологические расстройства.2 года назад ей сделали кесарево сечение. Она начала жаловаться на подтекание мочи ровно через 15 дней после операции. В этот период у нее развилось несколько инфекций мочевыводящих путей.

При физическом осмотре живот и влагалище были нормальными; матка была нормального размера, без болезненности, вагинального кровотечения или выделений. Наружный проход уретры и уретра были в норме. Подтекания мочи из передней стенки влагалища и шейки матки при осмотре в зеркале не выявлено.

Стандартные лабораторные данные, анализ мочи и посев мочи (вне времени гематурии) не показали отклонений. УЗИ мочевыводящих путей показало утолщение только задней стенки мочевого пузыря.

Внутривенная урография без особенностей. Гистеросальпингография продемонстрировала контраст с мочевым пузырем и предположила наличие VUF (4). После закапывания в мочевой пузырь раствора метиленового синего в зеркалах выявлено вытекание красителя из наружного отверстия шейки матки.

Цистоскопия выявила свищевое отверстие в надтреугольной области над межмочеточниковым гребнем. Это был крупный дефект диаметром 10 мм, окруженный гиперемированной, экзофитной и отечной слизистой оболочкой. 2 устья мочеточников в норме.

Проведен диагноз ВНФ после кесарева сечения. Мы решили закрыть свищевой ход хирургическим путем через надлобковый трансвезикальный доступ.

Мочевой пузырь плотно спаян с маткой. Свищевое отверстие катетеризировали катетером Фолея 20F (20).Свищевой ход был резко рассечен и включал окружающие манжетки рубцовой ткани как мочевого пузыря, так и стенки матки. Дефект стенки матки ушит 2-мя узловыми швами викриловой нитью 2-0 (). Мочевой пузырь ушит двумя рядами узловых швов викриловой нитью 2-0. Сопротивление мочевого пузыря проверяли, заполняя мочевой пузырь 200 мл стерильного физиологического раствора. Затем живот закрывали стандартным способом. Мочевой пузырь дренировали катетером Фолея 22F.

Послеоперационный период протекал без осложнений, больная выписана на вторые сутки после операции с катетером Фолея. Гистология образца выявила воспалительные изменения без признаков злокачественного новообразования. На 21-е сутки после операции выполнена цистограмма, которая не выявила экстравазации, что свидетельствует о полном закрытии свищевого хода, в связи с чем катетер Фолея удален. Цистоскопия, сделанная в то время, также показала хорошо заживший рубец.

Менструация у пациентки началась через 3 месяца после операции.На самом деле, в течение 24 месяцев наблюдения она не сообщила об отсутствии затруднений мочеиспускания, полном удержании мочи, нормальных менструациях и отсутствии гематурии, но продолжала консультироваться с мужем по поводу вторичного бесплодия.

ОБСУЖДЕНИЕ

Мочеполовые свищи (ГУФ) распространены в развивающихся странах из-за более высокой частоты акушерских и ятрогенных гинекологических осложнений. Фистулы все еще далеко не редкость в странах Магриба, таких как Алжир.Они являются чувствительным параметром социальных, экономических и медицинских условий в этих группах населения.

VUF — один из наименее распространенных типов GUF, на который приходится от 1 до 4% всех случаев [3] . Это редкое осложнение чаще всего связано с кесаревым сечением [4] . Его заболеваемость увеличивается, что является вторичным по отношению к соответствующему увеличению использования кесарева сечения в нижнем сегменте (LSCS) [5] . Свищи встречаются либо после первого КС, либо после повторного [5] .

ВУФ может быть вызвана эндометриозом, противозачаточными средствами, злокачественными опухолями, воспалениями, разрывом матки и мочевого пузыря после обструктивных длительных родов или лучевой терапией и ятрогенной травмой интермиттирующей самокатетеризации мочевого пузыря [6,7] . Они также возникают после родоразрешения с помощью высоких вагинальных щипцов, наружной головной версии, выскабливания или ручного удаления плаценты [8] , percreta плаценты, миомэктомии [5] , эмболизации маточных артерий, туберкулеза половых путей и брахитерапии. на рак шейки матки [1,5,8,9] .

Большинство VUF возникает, когда мочевой пузырь энергично сдавливается пальцем, что приводит к травме мочевого пузыря, что может положить конец позднему формированию VUF. Кроме того, это может быть результатом аберрантного сшивания нижнего сегмента и непреднамеренного включения стенки мочевого пузыря [1,5,10,11] .

После кесарева сечения мочевой пузырь настолько срастается с маткой, что подвергается сильному натяжению во время родов через естественные родовые пути, что может привести к образованию ВУФ для истончения нижнего сегмента во время родов [2,8] .Отсроченное формирование VUF может привести к инфекции, ишемии, пережатию или гематоме мочевого пузыря [1] .

Обычно сообщается о фистулезном сообщении, как у нашей пациентки, между задней надтреугольной частью мочевого пузыря, передним нижним сегментом матки или, реже, в шейке матки [12] . При отверстии свища над внутренним цервикальным отверстием (os) менструальная кровь может быть вынуждена течь в мочевой пузырь из-за функционального клапана, образованного истмическим сфинктером, который также получает достаточное давление, чтобы предотвратить утечку мочи из влагалища [12]. ] .Кроме того, менструальная кровь может быть вынуждена течь в мочевой пузырь, когда внутреннее отверстие матки закрыто грануляциями на задней стенке матки или фиброзом шейки матки, что также может препятствовать оттоку мочи во влагалище [13] . При расположении свища ниже перешейка менструальная кровь нормально скапливается в полости матки, и менструальная кровь проходит как положено через шейку матки во влагалище, а не через свищ в мочевой пузырь.

Истмический сфинктер может быть не в состоянии предотвратить отток мочи из шейки матки во время мочеиспускания из-за повышенного внутрипузырного давления, которое становится выше, чем внутриматочное [11,14] .Недержание мочи также возникает, если уровень VUF находится на уровне или ниже внутреннего зева или если зев несостоятелен [10] . Тотальное подтекание мочи из влагалища без какой-либо связи с фазой мочеиспускания или наполнения происходит, когда свищ открывается впереди внутреннего зева шейки матки [11] .

Самопроизвольное исчезновение менструального притока крови в мочевой пузырь произойдет с наступлением менопаузы [9] .

ВУФ нарушают фертильность, которая может быть частично восстановлена ​​после закрытия свищевого хода [15] .

VUF может проявляться только аменореей, циклической гематурией, подтеканием мочи из влагалища или всеми вместе. Недержание мочи может быть тотальным, прерывистым, непрерывным или преходящим. Менурия с выраженной аменореей может проявляться поздно, обычно через несколько недель после родов или при восстановлении менструаций. В зависимости от путей менструальных выделений свищи могут проявляться менурией (тип I), двойным потоком через мочевой пузырь и влагалище (тип II) и нормальными вагинальными менструациями (тип III) [16] .У нашего пациента был тип II VUF. Симптомы могут появиться сразу после операции, как в нашем случае, или спустя месяцы или даже годы [15] .

Как правило, можно легко поставить правильный диагноз VUF, полагаясь на историю болезни пациента. Аменорея, циклическая гематурия без недержания мочи в сочетании с LSCS в анамнезе была описана как патогномоничный признак VUF [10] . В нашем случае скудные подтекания мочи имели место даже при наличии дееспособного зева со свищом, сообщающимся с маткой выше перешейка.При гинекологическом исследовании в раннем послеоперационном периоде определяется только увеличенная субинволютивная матка. Осмотр в зеркале может показать подтекание мочи из наружного зева шейки матки [12] . Неспецифическая клиническая картина и отрицательные результаты обследования приводят к значительной задержке диагностики [14] .

Обычно при УФФ метиленовый синий, закапываемый в мочевой пузырь, обнаруживается во влагалище или, если после закапывания в полость матки, сразу появляется в моче.Кроме того, метиленовый синий, введенный при катетеризации видимого поражения стенки мочевого пузыря, может подтвердить наличие свища. Этот тест, однако, не показывает непосредственно свищевой ход и его конкретное расположение. Более того, этот тест может быть отрицательным у пациентов с длинным и извилистым трактом [17] .

Окончательный диагноз может быть поставлен с помощью цистографии и гистеросальпингографии [10] , в сложных случаях может быть показана компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) [8,9,18] .

Хотя VUF трудно диагностировать сонографически, Park et al. сообщили, что сонография может демонстрировать свищевой ход в виде двойных эхогенных линий между эндометрием передней стенки тела матки и слоем слизистой оболочки задней стенки мочевого пузыря.

Трансвагинальная эхография выявила аномальную гипоэхогенную линию, соединяющую полость эндометрия со стенкой мочевого пузыря, которая оказалась заключенной в матку и была фокально нарушена [14] .Тем не менее, сонографии присущи трудности в дифференциации тракта VUF от различных моделей неосложненного кесарева сечения [14] .

Цистография обычно показывает аномальное сообщение между маткой и задней стенкой мочевого пузыря [18]. Иногда может быть ложнонормальным без заполнения полости матки [9] .

Окончательную диагностическую подсказку даст гистеросальпингография. Он показывает свищевой ход как аномальное сообщение между маткой и мочевым пузырем.В обзоре Тансера опубликованных отчетов он обнаружил, что гистерография является наиболее надежным диагностическим методом [10] .

Когда низкий VUF присутствует с сообщением ниже перешейка, спиральная КТ после внутривенного введения контраста является хорошим методом для визуализации свища [19]. При подозрении на высокий VUF спиральная КТ с сагиттальной реформацией дает больше информации о точной топографии свищевого хода [15] . МРТ обеспечивает лучшее определение по сравнению с окружающими тканями [20] .Т2-взвешенная МРТ высокого разрешения четко демонстрирует гипоинтенсивный свищевой ход и гиперинтенсивную полость эндометрия из-за застоя мочи. МРТ может указать точное положение фистулы и окружающей анатомии [5,20] . Введение контрастного вещества в матку или мочевой пузырь необходимо для выявления свища и визуализации свищевого хода. Это очень полезно при диагностике VUF с атипичной клинической картиной, устраняя необходимость в инвазивном обычном рентгенографическом контрастном исследовании.

Цистоскопия, даже повторная, может не подтвердить наличие свища [17] . С другой стороны, когда свищевой ход широкий, его легко диагностировать. Он показывает на задней стенке мочевого пузыря ретротригональное отверстие неправильной формы или углубление, которое может быть окружено отеком и воспалением слизистой оболочки уротелия [9,13,15,18,20] .

Перед операцией важно провести полное урологическое обследование с помощью рентгенологических и эндоскопических исследований, чтобы оценить взаимосвязь свищевого хода со сфинктером и мочеточниками.

Всегда необходимо проводить дифференциальную диагностику между ВУФ и везикальным эндометриозом, который также может появиться после кесарева сечения в нижнем сегменте и вызвать циклическую гематурию. В этих случаях цистоскопия и биопсия мочевого пузыря могут помочь установить правильный диагноз. Следует исключить другие формы недержания мочи после родов, такие как пузырно-влагалищные и мочеточниково-влагалищные свищи [2,10] .

Варианты лечения ВУФ после кесарева сечения варьируются от консервативного лечения до хирургического вмешательства [2] .Редко пациенты отказываются от какого-либо лечения из-за мягкости симптомов и прогноза заболевания.

При обнаружении вскоре после операции или родов можно попробовать консервативное лечение, так как высока вероятность спонтанного закрытия свищевого хода [1,2,15] . Это делается с непрерывным дренированием мочевого пузыря в течение 4-8 недель [21] . В более крупных свищах может произойти значительное уменьшение размера. Это лечение включает улучшение питания, коррекцию анемии и лечение любых инфекций мочевыводящих путей [12] .

Недавний обзор мировых данных показал высокую эффективность гормональной манипуляции путем индукции аменореи при лечении ВУФ. Фактически, VUF впервые были гормонально отрегулированы из-за свищевого канала, выстланного эндометрием [22] . Сначала следует попробовать гормональную терапию [2] . Предлагается комбинация левоноргестрела и этинилэстрадиола ежедневно в течение как минимум 6 месяцев или аналоги ЛГ-РГ [23] . Эффективность гормонального лечения различна.Небольшой свищ может быть полностью закрыт, но большой свищ неизменно требует хирургического закрытия [12] .

Эндоскопическое лечение, показанное при небольших свищах, заключается в разрушении эпителия, покрывающего свищевой ход. Отверстие свища канюлируют мочеточниковым катетером. Свищевой ход тщательно фульгурируют фульгурирующим электродом 6 F. Дренаж по катетеру Фолея оставляют на 6 недель [12] .

Несмотря на эти различные варианты лечения, хирургическое вмешательство по-прежнему является основным и окончательным методом лечения VUF [1] , и 95% пациентов нуждаются в нем.Время операции важно [8] . Повреждения мочевого пузыря, обнаруженные при проведении кесарева сечения или лапаротомии по поводу разрыва матки, должны быть немедленно ушиты [1,15] . При более позднем обнаружении фистулы не следует ушивать до тех пор, пока не исчезнут отторжение, отек и воспалительные реакции. Как правило, хирургическая коррекция проводится через 3–4 месяца после кесарева сечения, поскольку в это время произошла инволюция матки, и реакция на первоначальную операцию должна быть минимальной [1] .

Хирургическая коррекция ВУФ выполняется различными доступами, которые включают, в основном, внебрюшинный трансвезикальный и трансперитонеальный доступы [24] . Преимущество внебрюшинного трансвезикального доступа состоит в том, что он легко и непосредственно ведет к отверстию свища в мочевом пузыре [1,11]. Вскрывают мочевой пузырь и располагают отверстие свища. Мочеточники катетеризируют, чтобы предотвратить их повреждение, и в фистулу вводят зонд. Мочевой пузырь резко отделяют от передней стенки матки и разрезают до свища, который резецируют [12] .

При абдоминальном трансперитонеальном доступе резко иссекают фиброзную ткань, облитерирующую пузырно-маточную ямку, и полностью освобождают мочевой пузырь. После вскрытия мочевого пузыря кзади маточные катетеры могут быть установлены билатерально. Фистула рассекается и иссекается, включая окружающие манжеты [12] .

При обоих подходах мочевой пузырь и матку ушивают раздельно в 2-3 слоя рассасывающимися узловыми швами Вицила без натяжения (3-0 или 2-0).Сальник может быть мобилизован и помещен между линиями швов в качестве защитного барьера, облитерирующего мертвые зоны [20,24] . Миоматочный лоскут может быть использован для усиления восстановления, если сальник недостаточной длины или отсутствует [25] . Мочевой пузырь дренируют трансуретральным или надлобковым катетером не менее чем на 2 недели. Посев мочи перед операцией и соответствующая антибактериальная терапия до и после операции являются обязательными.

Нет конкретных показаний к гистерэктомии [2] .Это может быть показано в отдельных случаях, таких как повторнородящие женщины, приближающиеся к менопаузе, или пациенты с наследственными или маточными заболеваниями, требующими радикального хирургического вмешательства.

В последнее время многочисленные сообщения о лапароскопическом [21,26] и роботизированном хирургическом лечении этих фистул показали, что эти методы могут быть использованы с эффективностью и безопасностью с дополнительными преимуществами для уменьшения боли, меньшей кровопотери, более короткого пребывания в больнице, снижение заболеваемости, лучший косметический эффект и более быстрое выздоровление, чем при открытой хирургии [26-28] .Однако крутая кривая обучения и высокая стоимость роботизированной хирургии являются ограничивающими факторами.

После эффективного и успешного лечения ВУФ исчезают выделения из влагалища и/или менурия с восстановлением нормальных менструаций [8,15,18,20,26] . Сообщается, что частота наступления беременности после восстановления VUF составляет 31%, а частота срочных родов составляет 25% [29] .

Лучшим лечением является профилактика за счет улучшения акушерской помощи, качества и техники операции [30] .ВУФ можно предотвратить путем опорожнения мочевого пузыря, а также тщательной диссекции нижнего сегмента матки. Интраоперационная диагностика является золотым стандартом в обнаружении VUF для немедленного восстановления. Поркаро и др. предложить интраоперационную сонографию при подозрении на повреждение мочевого пузыря при диссекции нижнего сегмента матки, а также при трансуретральном катетере Фолея с кровянистой мочой [12] . Целесообразно, чтобы после пластики ВУФ родоразрешение выполнялось путем повторного кесарева сечения из-за риска рецидива свища [2,12] .

Есть надежда, что с улучшением больничного ухода, повышением качества медицинской практики и улучшением социально-экономического положения в странах Магриба заболеваемость ГНФ снизится

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВУФ — редкое заболевание, в основном ятрогенное после кесарева сечения. Диагноз ставится клинически и подтверждается гистерографией. Лечение часто хирургическое с отличным показателем излечения.

Лучшее лечение — это профилактика, основанная на более быстром доступе к медицинской помощи и улучшении качества хирургии.

ССЫЛКИ

  1. Илоабачи, Г.К. и О. Нджоку (1985). «Пузырно-маточный свищ». Бр Й Урол 57(4): 438-439.
    пабмед; Перекрёстная ссылка
  2. Йип, С.К. и Т.Ю. Леунг (1998). «Пузырно-маточный свищ: обновленный обзор». Int Urogynecol J Дисфункция тазового дна 9(5): 252-256.
    пабмед; Перекрёстная ссылка
  3. Park, OR, TS Kim, et al. (2003). «Сонографическая диагностика пузырно-маточных свищей». УЗИ Obstet Gynecol 22(1): 82-84.
    пабмед; Перекрёстная ссылка
  4. Мокрицки, М.Л. и Б.С. Хэмптон (2007). «Пузырно-маточный свищ с недержанием мочи после первичного кесарева сечения: клинический случай». J Reprod Med 52(12): 1107-1108.
    ПабМед
  5. Фараон, С. (2007). «Нижние мочеполовые свищи». Saudi J Kidney Dis Transpl 18(4): 643-647.
    ПабМед
  6. Мемон, М. А., Д. А. Зиг, и др. (1998). «Пузырно-маточный свищ через двадцать лет после брахитерапии рака шейки матки. Scand J Urol Nephrol 32(4): 293-295.
    ПабМед
  7. Футтер, Н. Г. и К. Бейкер (1995). «Пузырно-маточный свищ, вызванный катетеризацией во время родов». Can J Urol 2(1): 107-108.
    ПабМед
  8. Сетубал А., Н. Клод и др. (1999). «Пузырно-маточный свищ после ручного удаления плаценты у женщины с предшествующим кесаревым сечением». Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 84(1): 75-76.
    пабмед; Перекрёстная ссылка
  9. Медейрос Аде, С.и М. В. Гимарайнш (1973). «Синдром Юссефа: история болезни». Дж Урол 109(5): 828-829.
    ПабМед
  10. Тансер, М.Л. (1986). «Пузырно-маточный свищ — обзор». Obstet Gynecol Surv 41(12): 743-753.
    пабмед; Перекрёстная ссылка
  11. Kihl, B., A.E. Nilson, et al. (1980). «Посткесаревы пузырно-маточные свищи». Acta Obstet Gynecol Scand 59(3): 277-280.
    пабмед; Перекрёстная ссылка
  12. Porcaro, A.B., M. Zicari, et al. (2002). «Пузырно-маточные свищи после кесарева сечения: отчет о случае, обзор и обновление литературы. Int Urol Nephrol 34(3): 335-344.
    пабмед; Перекрёстная ссылка
  13. Нел, Дж. Т., Н. С. Лоу и др. (1985). «Синдром Юссефа: история болезни». Дж Урол 133(1): 95-96.
    ПабМед
  14. Смайра Т., М. А. Госсейн и др. (2005). «Пузырно-маточные свищи: результаты визуализации в трех случаях». AJR Am J Roentgenol 184(1): 139-142.
    ПабМед
  15. Ленковский З., Поде Д. и др. (1988). «Пузырно-маточный свищ: редкое осложнение кесарева сечения. Дж Урол 139(1): 123-125.
    ПабМед
  16. Йозвик, М. и М. Йозвик (2000). «Клиническая классификация пузырно-маточных свищей». Int J Gynaecol Obstet 70(3): 353-357.
    пабмед; Перекрёстная ссылка
  17. Trabelsi, N., M.Y. Makni, et al. (1989). «[Пузырно-маточный свищ. По поводу 5 случаев]. Энн Урол (Париж) 23(2): 113-116.
    ПабМед
  18. Павар, HN (1985). «Лечение пузырно-маточных свищей после кесарева сечения». Урология 25(1): 66-68.
    пабмед; Перекрёстная ссылка
  19. Меркадер, В. П., Дж. Ф. МакГакин, мл., и др. (1995). «КТ пузырно-корпорального свища с менурией: осложнение биопсии матки». J Comput Assist Tomogr 19(2): 324-326.
    пабмед; Перекрёстная ссылка
  20. Issa, M.M., H.P. Schmid, et al. (1994). «Синдром Юссефа: сохранение функции матки с последующей успешной беременностью после хирургического вмешательства». Урол Инт. 52(4): 220-222.
    пабмед; Перекрёстная ссылка
  21. Рамалингам, М., К. Сентил и др. (2008). «Лапароскопическая коррекция пузырно-маточной фистулы — клинический случай». Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 19(5): 731-733.
    пабмед; Перекрёстная ссылка
  22. Йозвик, М. и М. Йозвик (2007). «Гормональная зависимость свищей, сообщающихся с маткой». Int Urogynecol J Дисфункция тазового дна 18(7): 719-720.
    пабмед; Перекрёстная ссылка
  23. Кримайл, П. и А. Лимперопулу-Доду (1992). «[Свищ мочевого пузыря после кесарева сечения. Отчет о случае]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 21(1): 112-118.
    ПабМед
  24. Hadzi-Djokic, J.B., T.P. Pejcic, et al. (2007). «Пузырно-маточный свищ: отчет о 14 случаях». BJU Int 100(6): 1361-1363.
    пабмед; Перекрёстная ссылка
  25. Чар Д., Краснокутский С. и др. (1997). «Хирургическое исправление пузырно-маточной фистулы мышечно-маточным лоскутом. Отчет о случае». J Reprod Med 42(6): 372-374.
    ПабМед
  26. Hemal, A.K., R. Kumar, et al.(2001). «Посткесарево сечение шейно-везикальной фистулы: техника лапароскопической пластики». Дж Урол 165(4): 1167-1168.
    пабмед; Перекрёстная ссылка
  27. Hemal, A.K., N. Sharma, et al. (2009). «Роботизированное восстановление сложных пузырно-маточных свищей с гистерэктомией и без нее». Урол Инт. 82(4): 411-415.
    пабмед; Перекрёстная ссылка
  28. Дорайраджан, Л. Н. и А. К. Хемал (2009). «Свищ нижних мочевыводящих путей: минимально инвазивный подход». Curr Opin Urol 19(6): 556-562.
    пабмед; Перекрёстная ссылка
  29. Лотоцкий В.
    Свищ после кесарева сечения: свищ после кесарева — 25 рекомендаций на Babyblog.ru

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *