Свищ губовидный – Наружные кишечные свищи

Кишечный свищ — причины, симптомы, диагностика и лечение

Кишечный свищ – неестественная коммуникация между просветом кишечной трубки и прочими органами или кожей. Внутренние свищи зачастую в течение длительного времени ничем не проявляются. Наружные свищи выявляются при наличии устья на коже, через которое отходит каловое отделяемое и газы, мацерации кожных покровов вокруг свища. Также может отмечаться прогрессирующее похудение, нарастающая полиорганная недостаточность. Диагноз ставится с помощью рентгенологических, эндоскопических и лабораторных исследований, проб с красителями. Консервативное лечение может использоваться при наличии трубчатых свищей, а также как этап подготовки к операции при губчатых свищах.

Общие сведения

Кишечный свищ – тяжелая хирургическая патология, частота которой прогрессивно возрастает, так как увеличивается общее количество воспалительных заболеваний кишечника, которые чаще всего приводят к формированию противоестественных коммуникаций. Выделяют врожденные, приобретенные и искусственно созданные формы данного заболевания (в основном для энтерального питания или декомпрессии кишечника). Первая операция по устранению кишечного свища была произведена еще в 1828 году, в последующие годы техника оперативных вмешательств совершенствовалась, разрабатывались внебрюшинные методики хирургического лечения. На сегодняшний день упор делается на своевременное выявление и консервативную терапию кишечных свищей.

Кишечный свищ

Причины кишечного свища

Наиболее частой причиной образования свища является некроз кишечной стенки вследствие локального нарушения кровообращения. Привести к этому могут воспалительные заболевания (острый аппендицит, болезнь Крона, дивертикулы кишечника, рак, актиномикоз, туберкулезное поражение кишечной трубки) и нарушения кровообращения и питания стенки кишки (ущемленная грыжа, патология сосудов брыжейки). Формирование свищей часто происходит на фоне проникающих и тупых травм живота. Очень распространенными причинами созревания свищевого хода (до 70% всех случаев) служат различные послеоперационные осложнения: межпетельные абсцессы, перитонит, кишечная непроходимость, несостоятельность швов на кишечной стенке.

Более редкой причиной образования свищей служат нарушения эмбриогенеза (незаращение желточного протока, атрезия дистальных участков кишечника с возникновением кишечно-маточных, кишечно-пузырных и аноректальных свищей). Это достаточно редкая патология. В военное время в качестве причины формирования кишечных свищей преобладают проникающие огнестрельные и осколочные ранения органов брюшной полости.

Образование свищевых ходов между кишечником, другими органами и кожей приводит к тяжелым расстройствам в организме. Основные патогенетические механизмы развития полиорганной недостаточности связаны с потерей пищевого химуса, нарушением всасывания питательных веществ, интоксикацией вследствие воспалительного процесса в области свищевого хода. Наиболее опасными в прогностическом плане являются высокие свищи тонкой кишки: по такому свищевому ходу в течение суток может изливаться до 10 литров содержимого, что приводит к потере немалого количества жидкости, пищеварительных соков и ферментов, электролитов и нутриентов. Значительно снижается объем циркулирующей крови, происходит гемоконцентрация, выражающаяся повышением гематокритного числа. Из-за выраженного обезвоживания снижается объем крови, циркулирующей через канальцы почек, страдает диурез. Компенсаторно повышается продукция альдостерона, который способствует интенсивному выведению калия из организма.

Всасывание нутриентов в кишечнике также страдает. Покрытие энергетических запросов организма сначала происходит за счет расщепления запасов гликогена в печени и мышцах, затем включаются катаболические процессы с использованием эндогенных запасов белка и жира. Распад клеток при избыточном катаболизме приводит к накапливанию в организме калия, токсичных продуктов обмена, что еще более усугубляет почечную недостаточность, поскольку именно почки отвечают за выведение продуктов катаболизма из организма. Развиваются истощение и полиорганная недостаточность, которые в 40% случаев могут приводить к смерти пациента.

Низкие тонкокишечные, а также толстокишечные свищи редко приводят к выраженным дистрофическим изменениям в организме. Основная масса питательных веществ и жидкости всасывается в верхних отделах тонкого кишечника, поэтому потеря кишечного содержимого на уровне дистальных отделов пищеварительной трубки не приводит к значительному обезвоживанию, дефициту нутриентов и истощению. Наибольшую проблему при низких кишечных свищах представляет атрофия слизистой отводящего отдела кишечника, повышающая частоту послеоперационных осложнений в будущем.

Классификация кишечного свища

По этиологии различают врожденные и приобретенные свищи кишечника. Врожденные формы представляют не более 2,5% всех случаев, обычно связаны с недоразвитием кишечной трубки либо незаращением кишечно-пузырного протока. Среди приобретенных кишечных свищей около 50% занимают послеоперационные. Особую группу приобретенных форм заболевания составляют искусственно наложенные отверстия для энтерального питания, разгрузки кишечника при перитоните, кишечной непроходимости, опухолях кишки. Непосредственной причиной образования свищевого хода могут служить: возникновение или прогрессирование деструктивного воспалительного очага; спонтанное вскрытие абсцесса брюшной полости; разрыв петли кишечника при попытке вправления ущемленной грыжи; прогрессирование опухолевого процесса с прорастанием передней брюшной стенки.

Существует несколько морфологических классификации данной патологии. По типу сообщения различают внутренние, наружные и смешанные свищи. Внутренние соединяют полость кишки с другими внутренними органами (матка, мочевой пузырь, другие отделы кишечника), наружные открываются на поверхность кожи. Смешанные свищевые ходы имеют выход и в другие органы, и на кожу. Также выделяют сформированные и несформированные типы. К несформированным относят свищи, открывающиеся в рану брюшной стенки или гнойную полость, а также не имеющие свищевого хода из-за приращения слизистой оболочки кишки к коже (губовидный свищ). Сформированные свищи характеризуются наличием четко оформленного свищевого хода, выстланного эпителием (трубчатый свищ). Трубчатые могут иметь разнообразные по длине, ширине и строению ходы (прямые или извитые), однако диаметр устья всегда меньше, чем у губчатого. Также свищи могут быть одиночными и множественными (на одной петле кишки, на разных петлях, в разных отделах кишечника).

В зависимости от пассажа содержимого кишечника свищи могут быть полными (все содержимое изливается из кишечника, не поступая в отводящую петлю) и неполными (содержимое кишечника поступает наружу только частично). Полные свищи часто характеризуются наличием кишечной шпоры. Шпора может быть истинной (постоянное неустранимое выпячивание стенки кишки, противоположной свищу, в полость кишечной трубки с перекрытием ее просвета) и ложной (выпячивание стенки кишки подвижно и устранимо). Истинные шпоры чаще всего приводят к образованию полных губовидных свищей.

По характеру отделяемого различают каловые кишечные свищи, слизистые, гнойные и комбинированные. Также в классификации учитывается наличие осложнений: местных (воспаление, дерматит, эвентрация кишечника), общих (истощение, депрессия).

Симптомы кишечного свища

Клинические проявления кишечных свищей в большой мере зависят от их локализации, морфологических характеристик, времени возникновения. Сформированные свищи имеют более благоприятное течение, обычно не сопровождаются тяжелыми общими симптомами. Несформированные свищи, даже низкие, протекают на фоне интоксикации за счет воспалительного процесса в области устья свищевого хода.

Внутренние межкишечные свищи могут никак не проявляться длительное время. При наличии кишечно-маточных, кишечно-пузырных свищей обычно отмечается выделение каловых масс из влагалища, примесь кала в моче при мочеиспускании, воспалительный процесс органов малого таза. Высокие тонкокишечно-толстокишечные свищи сопровождаются достаточно выраженной клиникой: упорной диареей, постепенной, но значительной потерей веса.

Наружные свищи также имеют свои клинические особенности, обусловленные локализацией. Высокие тонкокишечные наружные свищи характеризуются наличием дефекта на коже, через который обильно выделяется желтое, пенистое кишечное содержимое, содержащее пищевой химус, желудочный и панкреатический соки, желчь. Вокруг свищевого хода быстро развивается мацерация, дерматит. Потери жидкости по высокому свищу тонкой кишки значительные, приводят к постепенной декомпенсации общего состояния и развитию полиорганной недостаточности. Потеря веса может достигать 50%, постепенно разворачивается клиника тяжелого истощения, депрессия. Низкие свищи толстой кишки протекают легче, им не сопутствуют большие потери жидкости. Учитывая то, что каловые массы в толстом кишечнике уже сформированы, выраженной мацерации кожи и дерматитов также не бывает.

К наиболее частым осложнениям кишечных свищей относят истощение, нарушения водно-электролитного баланса, сепсис, дерматит, кровотечение, выпадение слизистой оболочки кишки в свищевой ход.

Диагностика кишечного свища

Консультации гастроэнтеролога и хирурга нужны для визуального осмотра, пальцевого исследования свищевого хода. Во время клинического осмотра устанавливается факт наличия свищевого хода, его морфологические характеристики. Правильно проведенный осмотр области свищевого хода позволит назначить необходимые для подтверждения диагноза исследования. Для уточнения локализации свища может потребоваться анализ отделяемого на предмет наличия в нем билирубина, желчных кислот, панкреатических ферментов. Также большое клиническое значение имеют пробы с красителями. При подозрении на свищ тонкой кишки метиленовый синий дают выпить, при наличии свища толстой кишки – вводят в виде клизмы. В зависимости от времени появления красителя в отделяемом из свищевого хода и устанавливается точная локализация свища.

Для оценки состояния внутренних органов, взаимоотношения их со свищевым ходом может потребоваться УЗИ органов брюшной полости, мультисрезовая спиральная компьютерная томография органов брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости. Также широкое применение нашли рентгенконтрастные методики: рентгенография пассажа бария по тонкому кишечнику, ирригоскопия, фистулография (введение контраста в свищевой ход).

Консультация врача-эндоскописта необходима для проведения ЭГДС, фиброколоноскопии. При использовании этих методов исследования врач получает возможность осмотреть внутреннее устье свища, оценить состояние слизистой оболочки кишечника, выявить истинную или ложную шпору.

Лечение кишечного свища

Лечение пациентов с высокими тонкокишечными свищами проводится в отделениях интенсивной терапии и хирургии; больные с толстокишечными свищами без выраженной симптоматики могут получать лечение в отделении гастроэнтерологии или амбулаторно. Терапию кишечных свищей всегда начинают с консервативных мероприятий. Проводится восполнение дефицита жидкости, нормализация ионно-электролитного состояния. Если в области свищевого хода имеется гнойная рана, абсцесс, выраженный дерматит – осуществляется эрадикация очага инфекции, сопровождающаяся дезинтоксикационной терапией.

Местная терапия включает в себя использование повязок с гипертоническими и ферментными растворами, антисептических мазей и паст. Производится защита кожи от кишечного отделяемого любыми доступными методами. Физическое экранирование заключается в создании барьера между кожей и жидким содержимым кишечника с помощью паст, клея (БФ1, БФ2), полимерных пленок и др. Биохимический метод – обкладывание устья свища салфетками, смоченными в яичном белке, молоке, молочной кислоте. Для механической защиты используют разнообразные аспираторы и обтураторы, препятствующие выделению кишечного содержимого наружу. Для обезвреживания желудочного и панкреатического сока применяют гистаминоблокаторы, протеолитические ферменты.

В период консервативного лечения нужно наладить полноценное и разнообразное энтеральное, а при необходимости и парентеральное питание. Консервативные мероприятия могут привести к закрытию сформировавшихся трубчатых свищей в течение одного-двух месяцев. Губчатые свищи требуют оперативного лечения, однако перечисленные направления нехирургического лечения используются в качестве подготовки к операции. Также операция показана и при трубчатых свищах, если консервативные мероприятия не привели к самопроизвольному закрытию свищевого хода. Это может произойти при наличии непроходимости кишечной трубки дистальнее свища; если причиной формирования свища послужило инородное тело; при образовании очень высоких свищей с большим количеством отделяемого; при сопутствующих воспалительных заболеваниях кишечника; при выявлении раковой опухоли в стадии распада.

Хирургическое лечение требует тщательной, длительной предоперационной подготовки. Исключением являются высокие тонкокишечные свищи с формированием полиорганной недостаточности – при их наличии подготовка не должна занимать более нескольких часов. Во время операции производится определение точной локализации свища, его иссечение вместе с пораженным участком кишки, наложение межкишечного анастомоза. При некоторых видах свищей возможно их внебрюшинное закрытие.

Прогноз и профилактика кишечного свища

Смертность после оперативного лечения кишечных свищей достигает 2-10% (в зависимости от вида свища и состояния пациента перед операцией). Самые частые причины смерти таких больных – сепсис и почечная недостаточность. При своевременном выявлении свищевого хода возможно его самопроизвольное закрытие на фоне консервативной терапии в 40% случаев. Профилактика образования кишечных свищей заключается в своевременном выявлении и лечении фоновых заболеваний, приводящих к формированию свищевых ходов.

www.krasotaimedicina.ru

Кишечные свищи трубчатые и губовидные — Медицинский портал

Кишечные свищи могут быть врожденными или образоваться в результате травм, различных патологических процессов (актиномикоз, опухолевые процессы, туберкулезные язвы и др.), а также создаваться искусственно при оперативных вмешательствах-. Чаще всего свищи образуются в результате некроза кишечной стенки вследствие местных сосудистых расстройств при перитоните, травме, а также при ранениях живота.

Кишечные свищи встречаются в различных формах: они могут быть трубчатыми и губовидными. При трубчатом свище дефект в кишке не прилегает непосредственно к покровам, а сообщается при помощи более или менее длинного канала. В результате рубцевания канала может произойти сужение его и уменьшение выделений, вплоть до полного самопроизвольного закрытия свища.

При губовидных свищах слизистая кишки срастается с краем покровов и самопроизвольное закрытие свища невозможно.

Различают также свищи тонкокишечные, выделяющие тонкокишечное содержимое, в котором присутствует много еще не всосавшихся пищевых веществ и пищеварительных соков (ферментов), и толстокишечные или каловые.

Тонкокишечные свищи более тяжелы для больных и более опасны, так как при них больной теряет с выделениями большое количество питательных веществ, жидкости и следовательно быстрее истощается. Кроме того, пищеварительные ферменты выделений тонкой кишки разъедают кожу вокруг свища, образуя обширную язвенно-раневую поверхность, очень беспокоящую больных. Чем выше по тонкой кишке расположен свищ, тем он более опасен для жизни. Особенно тяжело переносятся и ведут к быстрому истощению дуоденальные свищи и высокие свищи тощей кишки. Толстокишечные свищи, особенно левой половины, при соблюдении гигиенических мер или ношении калоприемного аппарата почти не отражаются на общем состоянии больных.

По отношению к поперечнику кишки свищи могут быть полными и неполными (пристеночными). При полном свище в его отверстии зияет весь поперечник сечения кишки. Он может быть двухствольным и одноствольным, когда сечение второго (отводящего) колена кишки было ушито или зарубцевалось. При полных свищах все содержимое кишки вытекает наружу, при неполных только часть содержимого вытекает наружу, остальная часть продолжает продвигаться по кишечной трубке естественным путем.

Полный свищ толстой кишки носит название «противоестественный анус» (anus praeternaturalis). Противоестественный анус может располагаться в любом отделе толстой кишки (anus sigmoideus, iliacus sinister, anus coli tr answer si, coecalis).

Кишечные свищи очень тягостны для больных. Даже свищи с незначительными выделениями приносят больным большие огорчения, делают их малопригодными для трудовой жизни. Постоянное промокание белья и одежды, неприятный запах, непроизвольное выделение газов заставляют больных избегать пребывания в общественных местах.

Лечение кишечных свищей – задача чрезвычайно трудная. Консервативное лечение может быть испробовано только при трубчатых свищах и то если не наступает быстрого истощения. Оно заключается в перевязках, назначении концентрированной, питательной и витаминизированной пищи, уходе за кожей. В остальных случаях необходимо оперативное лечение. Существуют различные методы оперативного закрытия кишечных свищей – внебрюшинные и внутрибрюшинные. В последние годы все чаще стали применяться внутрибрюшинные способы закрытия свищей (резекция несущей свищ петли и другие способы, дающие более надежные результаты).

Для успешного закрытия свища необходимо быть уверенным в хорошей проходимости нижележащего отдела кишечника и добиться хорошего состояния покровов вокруг свища, а это представляется тоже нелегким делом из-за раздражающего действия кишечных выделений. Существует много способов борьбы с этим осложнением. Наиболее распространенные – это применение различных мазей, которыми густо смазывают кожу вокруг свища, присыпание кожных покровов гипсом, каолином, прикладывание сырого мяса, для того чтобы ослабить силу пищевых ферментов мясом и таким образом уменьшить их воздействие на кожу. При обильных выделениях перевязки необходимо производить по многу раз в день, если позволяет состояние больных – делать им общие ванны, часто сменять постельное и нательное белье.

drevo-zhizni.com

65. Операция кишечного свища.

Кишечный свищ накладывается в начальном (проксимальном) отделе (еюностомия) или в дистальном отделе недалеко от илеоцекального клапана (илеостомия) тонкой кишки.

а) еюностомия

Показания: для искусственного питания больного при раковом поражении или химических ожогах желудка, исключающих наложение желудочного свища.

Чаще накладывают трубчатый свищ, который не осложняется мацерацией кожи и не требует дополнительной операции для последующего закрытия.

Техника еюностомии по Айзельсбергу—Витцелю:

1. Положение больного на спине, обезболивание местное или общее

2. Верхнесрединная лапаротомия

3. Выводят расположенную на 40 см ниже plica duodenojejunalis петлю тощей кишки. К свободному краю кишки прикладывают резиновую трубку небольшого диаметра и вшивают узловыми швами или непрерывным кетгутовым серозно-мышечным швом на протяжении 5—7 см так, чтобы конец трубки, предназначенный для погружения в кишку, был направлен в сторону отводящего колена петли.

4. Погружной конец трубки несколько приподнимают и накладывают полукисетный шов, в центре которого рассекают стенку кишки на протяжении 0,5 см. Конец трубки погружают в просвет кишки и завязывают ранее наложенный кисетный шов.

5. Если на протяжении ушитой трубки просвет кишки сузился настолько, что может нарушиться проходимость кишки, то накладывают энтероэнтероанастомоз между приводящим и отводящим коленом кишки.

б) илеостомия.

Показания: для отведения газов и содержимого кишки при лечении перитонитов или кишечной непроходимости; иноперабельные опухоли дистальнее подвздошной кишки.

Трубчатый свищ накладывается точно так же, как при еюностомии.

Техника наложения губовидного свища:

1. Косым разрезом в правой подвздошной области, так же как при аппендэктомии, послойно вскрывают брюшную полость.

2. Извлекают конечную петлю подвздошной кишки и стенку ее соответственно свободному краю вшивают в разрез париетальной брюшины узловыми швами на протяжении 6 см. Участок стенки кишки между швами должен быть шириной не менее 4 см.

3. В зависимости от состояния больного кишку вскрывают во время операции или через 1—3 дня, после того как образуются сращения между подшитой кишкой и париетальной брюшиной

4. После рассечения кишки стенку ее подшивают рядом узловых швов к коже

5. Впоследствии губовидный свищ закрывается оперативным путем.

66. Операция калового свища и противоестественный задний проход.

Колостомия — создание наружного свища толстой кишки с целью ее разгрузки при динамической и механической непроходимости или неоперабельном раке толстой кишки.

Наружные свищи:

а) губовидные (обычно постоянные) — на сигмовидную или поперечную ободочную кишку

1. полные — выделяют все содержимое кишечника наружу

2. неполные — часть содержимого поступает в периферический отрезок кишки

Вид губовидного свища определяется наличием шпоры – задней стенки кишки, выпавшей через просвет свища. В шпоре выделяют верхушку (направлена к просвету свища) и основание (направлено в сторону брюшной полости). В полных губовидных свищах шпора создает препятствие, разделяющее просвет кишки на две части.

б) трубчатые (обычно временные) — на слепую кишку — канал между дефектом в стенке кишки и кожей, имеющий внутреннее и наружное устье.

Наложение трубчатого свища на слепую кишку (цекостомия).

Показания:

1) предварительная операция перед операцией резекции сигмовидной кишки по поводу рака

2) дополнительная операция при резекции сигмовидной кишки по поводу острой непроходимости (разгрузочный свищ)

Доступ: косой переменный доступ в правой подвздошно-паховой области (как при аппендэктомии)

Техника:

1. Париетальная брюшина подшивается к кожным краям раны с целью профилактики инфицирования подкожной жировой клетчатки.

2. В рану выводят слепую кишку, по ходу свободной ленты накладывают кисетный серозно-мышечный шов диаметром до 1 см.

3. Вскрывают просвет кишки в центре кисетного шва и вводят туда трубку с боковыми отверстиями, кисетный шов затягивают, выступающую часть трубки укладывают на свободную ленту и ушивают поверх серозно-мышечными швами на протяжении 4-5 см

4. Цекопексия (подшивание стенки слепой кишки к париетальной брюшине) вокруг погруженной трубки. Послойное ушивание лапаротомной раны до трубки.

5. После того, как надобность в цекостоме отпадает, трубку удаляют, а свищ постепенно самостоятельно закрывается

Наложение губовидного свища на сигмовидную кишку.

Показания: кишечная непроходимость (экстренно), если невозможно устранение ее этиологической причины

Доступ: косой переменный в левой подвздошно-паховой области

Техника:

1. Париетальную брюшину подшивают к краям раны

2. В рану выводят сигмовидную кишку

3. Подшивают сигмовидную кишку отдельными узловыми серозно-мышечными швами к париетальной брюшине (сигмопексия), чтобы в центре была площадка кишечной стенки со свободной лентой длиной 3-5 см

4. Вскрываем сигмовидную кишку через 24-36 часов в поперечном направлении (когда висцеральная брюшина срастается по всей окружности шва с париетальной брюшиной) и подшиваем края слизистой к коже.

5. Для закрытия колостомы каловые отверстия иссекаются вместе с краями брюшной стенки, соответствующий отдел толстой кишки возвращают в брюшную полость, рану послойно ушивают.

Наложение искусственного заднего прохода.

Показания:

1. различные заболевания прямой кишки и промежности (травма, стриктура, неоперабельный рак прямой кишки, ректовезикальные, ректоуретральные, ректовагинальные свищи)

2. некроз или перфорация стенки толстой кишки в неподвижной ее части, когда резекцию этого участка по каким-либо причинам выполнить невозможно

3. повреждения или перфорация нисходящей ободочной кишки, когда первичную резекцию ободочной кишки с наложением анастомоза произвести невозможно

4. кишечная непроходимость, вызванная опухолью левой половины толстой кишки, когда состояние больного не позволяет одномоментно произвести радикальную операцию.

Искусственный задний проход может быть:

а) временным: накладывают при ранениях прямой кишки для отведения каловых масс с целью создания благоприятных условий для заживления раны

б) постоянным: накладывают после радикальной операции (экстирпации прямой кишки) при раке и рубцовых сужениях кишки, когда невозможно удалить или реконструировать пораженную часть кишки или восстановить заднепроходное отверстие.

Техника наложения противоестественного заднего прохода по Майдлю:

1. Доступ: косой переменный разрез в левой подвздошно-паховой области

2. Края кожи непрерывным кетгутовым швом соединяют с краями париетальной брюшины

3. В рану выводят часть петель сигмовидной кишки с брыжейкой. Брыжеечные края приводящей и отводящей кишки соединяют параллельно друг с другом узловыми шелковыми швами с формированием «двустволки» (разделяющие их стенки при этом становятся «шпорой»)

4. Серозный покров кишечной петли по всей окружности подшивают частыми узловыми швами к париетальной брюшине.

5. Через двое-трое суток стенку выведенной петли вскрывают поперечным разрезом от одного края до другого

6. В результате формируется два рядом расположенных отверстия, разделенных шпорой, препятствующей переходу кала из центрального колена кишечной петли в периферическое.

studfiles.net

67.Кишечные свищи. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

Кишечный свищ — сообщение просвета кишки с поверхностью тела или с просветом другого полого органа.

Классификация кишечных свищей

I. По времени возникновения: врожденные, приобретенные.

II. По этиологии: травматические, наложенные с лечебной целью, возникшие

при заболеваниях тонкой кишки.

III. По функции: полные, неполные.

IV. По характеру свища: губовидные, трубчатые.

V. По уровню расположения на кишке: высокие, низкие, смешанные.

VI. По наличию осложнений: неосложненные, осложненные.

VII. По количеству: одиночные и множественные.

Свищи тонкой кишки могут быть врожденными (например, при незаращении желточного протока) и приобретенными. Приобретенные свищи возникают в результате травмы, болезней (дивертикулез толстой кишки, болезнь Крона), операций, при которых свищ накладывают с лечебной целью (еюностомия при неоперабельном тотальном раке желудка, колостомия при острой обтурационной кишечной непроходимости на фоне рака сигмовидной кишки).

Свищи могут развиться в результате длительного стояния тампонов и дренажей в брюшной полости, несостоятельности швов тонкой или толстой кишки.

Свищ, соединяющий просвет кишки с поверхностью тела, называют наружным, один орган с другим — внутренним. При полном свище все кишечное содержимое изливается наружу, при неполном — часть его проходит в отводящую петлю кишки. Если свищ открывается непосредственно на поверхности тела и слизистая оболочка кишки сращена с кожей, это состояние называют губовидным свищом. Когда между кишкой и поверхностью тела имеется ход, это — трубчатый свищ.

Свищи, расположенные на двенадцатиперстной и тощей кишке, относят к высоким, на подвздошной и толстой — к низким. Возникающие в организме изменения связаны с потерей через свищ белков, жиров, углеводов, витаминов, воды, электролитов и ферментов. Чем оральнее расположен свищ, тем больше эти потери и тем более выражены нарушения обмена веществ и водно-электролитного баланса. На коже вокруг свища может возникать мацерация (дерматит). К местным осложнениям относят абсцессы, флегмону брюшной стенки, гнойные или каловые затеки. Кроме того, могут возникать выпадения кишки, парастомальные грыжи, кровотечения из свища, энтерит (колит). К общим осложнениям относят кахексию, почечную и печеночную недостаточность.

Клиническая картина и диагностика. Наружные тонкокишечные свищи проявляются выделением жидкого тонкокишечного содержимого. Из свищей толстой кишки выделяются кал и газы. Локализацию свища, его функцию и уровень расположения уточняют во время рентгенологического исследования.

При тонкокишечных свищах контрастное вещество вводят через рот и следят за его пассажем, при толстокишечных — через прямую кишку (ирригоскопия). Важным способом диагностики является фистулография, при которой водорастворимое контрастное вещество вводят в наружное отверстие свища.

Лечение. При трубчатых свищах двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки обычно проводят консервативное лечение: калорийное парентеральное и энтеральное (зондовое) питание, коррекцию нарушений обмена веществ и водно-электролитных расстройств, окклюзию свища с помощью различных устройств (пелоты, обтураторы), уход за кожей вокруг свища. У ряда больных положительного результата достигают при проведении полного парентерального питания. В целом курс консервативной терапии дает эффект у 30—40 % больных при его продолжительности 1—1,5 мес.

Неэффективность консервативного лечения свища двенадцатиперстной кишки после резекции желудка может быть обусловлена дуоденостазом, синдромом приводящей петли, что требует проведения реконструктивной операции. При свищах нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки из-за несостоятельности билиодигестивного анастомоза или травмы, сопровождающихся значительными потерями желчи и содержимого кишки, показана операция на отключение двенадцатиперстной кишки, однако прогноз у этой категории больных, особенно при инфрапапиллярных свищах, сомнительный.

При губовидных и длительно незаживающих свищах тонкой кишки показано хирургическое лечение. При неполных трубчатых и губовидных свищах целесообразно использовать внебрюшинные методы их закрытия, при остальных видах свищей методом выбора является лапаротомия с внутри- брюшинной резекцией участка кишки, несущей свищ, и наложением анастомоза между приводящей и отводящей петлями по типу конец в конец.

При губовидных свищах толстой кишки прибегают к операциям, вариант которых зависит от типа свища (полный или неполный). При небольших неполных губовидных свищах используют внебрюшинные способы их закрытия. Для этого выделяют стенку кишки в зоне свища и ушивают дефект двухрядным швом. При больших неполных и при полных губовидных свищах показано применение внутрибрюшных способов закрытия. С этой целью выделяют кишку по всему периметру свища, выводят ее в рану и ушивают свищевое отверстие (при неполных свищах) или накладывают анастомоз (при полных свищах). При множественных свищах, расположенных на одной кишечной петле,целесообразно резецировать ее и наложить анастомоз.

studfiles.net

Кишечный свищ

Внутренними называются свищи, сообщающие кишку с другим отделом кишечника или с другим полым органом, например, с желудком, желчным пузырем, мочевым пузырем.

Кишечный свищ, стенка которого покрыта грануляциями, называется трубчатым (незаконченным). Трубчатый свищ может самопроизвольно закрыться. Свищ, стенка которого сплошь покрыта эпителием, называется губовидным (законченным). Губовидный свищ к самозакрытию неспособен.

Наружные свищи

Наружное отверстие кишечного свища может быть узким и пропускать конец пуговчатого зонда или быть настолько широким, что через него выпадает слизистая и даже часть стенки кишки. Кишка сообщается со свищом через боковое отверстие или перегибается и образует складку стенки, которую называют шпорой. Свищи второго рода называют двуустными.

Через одноустный свищ наружу выводится лишь часть кишечного содержимого, остальная поступает в отводящий отрезок кишки. Через двуустный свищ наружу выделяется значительно большая часть или все содержимое кишки. Последнее происходит при отклонении шпоры в сторону отводящего отрезка. Свищ в этом случае получает название противоестественного заднего проход а — anus praeternaturalis (рис. 174). При противоестественном заднем проходе кал нормальным путем не выводится.

Приводящий отрезок кишки при этом расширен и гипертрофирован, отводящий — атрофирован, просвет его часто сильно сужен.

Кишечные свищи иногда осложняются сообщающимся со свищом гнойником, актиномикотическим или туберкулезным очагом.

Кишечные свищи редко бывают врожденными, например, пупочный свищ при незаращении ductus omphalo-entericus. В громадном большинстве случаев свищи приобретены. Приобретенные свищи являются следствием травмы или заболеваний кишечника, например, ущемления кишки в грыже, туберкулеза, актиномикоза, рака.

Кишечные свищи накладываются также искусственно с лечебной целью, например, еюностомия — для питания больного, цекостомия или колостомия, а иногда и еюностомия — для выведения кишечного содержимого.

Травматические кишечные свищи являются частым последствием проникающих ранений живота, в том числе огнестрельных, реже оперативных повреждений кишок, например, при проколе живота троакаром, при прошивании кишки во время наложения шва на стенку живота и пр. Травматические свищи могут располагаться в любой области живота.

Свищи травматического происхождения, а также образовавшиеся после острых воспалительных заболеваний, имеют наклонность к самоизлечению. Самоизлечению благоприятствует узость и длина свищевого хода, препятствует большая ширина свища, шпора, значительное рубцовое изменение стенки живота около свища. Свищи толстого кишечника с плотными каловыми массами заживают легче, чем свищи тонкой кишки с жидким содержимым.

Основным симптомом кишечного свища является свищевое отверстие, из которого выделяется кишечное содержимое. Кожа вокруг отверстия мацерирована и воспалена. Представление о протяженности, форме и сообщении свища с кишечником дает фистулография.

Чем выше расположен свищ на тонком кишечнике и шире его диаметр, тем большее количество непереваренного кишечного содержимого, ферментов, жидкости и других веществ выводится наружу и тем сильнее истощающее влияние свища на организм. Выключение всего или почти всего тонкого кишечника в отличие от толстого быстро приводит к смерти.

При свежих трубчатых, особенно узких, свищах вначале применяют консервативное лечение. Больного укладывают в постель, назначают дающую малообъемистый стул диэту (животные белки, немного масла, ограниченное количество углеводов и жидкости), дают закрепляющие стул и ограничивающие образование газов медикаменты (таннальбин, уголь).

В большинстве случаев неизбежно оперативное вмешательство. Оперативные методы лечения подразделяются на внебрюшинные и внутрибрюшинные.

medclin.ru

Кишечный свищ

Определение понятия кишечного свища

План реферата:

1. Определение понятия кишечного свища.

2. Классификация кишечных свищей.

3. Осложнения кишечных свищей.

4. Лечение кишечных свищей.

5. Реабилитация больных с кишечными свищами.

6. Список использованной литературы.

Кишечный свищ — сообщение просвета кишки с поверхностью тела или с просвето другого полого органа.

Классификация кишечных свищей.

1. По времени возникновения: врожденные, приобретенные

2. По этиологии: травматические, наложенные с лечебной целью, возникшие при заболеваниях.

3. По функции: полные, неполные

4. По характеру: губовидные, трубчатые

5. По уровню расположения на кишке: высокие, низкие

6. По наличию осложнений: неосложненные, осложненные

Осложнения свищей:

1. Истощение возникает вследствие недостаточного всасывания в укороченном резекцией сегменте кишечника, потерь кишечного содержимого ирп иобразовании высоких свищей (например, при высоких тонкокишечных свищах или желудочно-ободочном свище).

2. Нарушения водного и электролитного баланса. Потеря свищего отделяемого приводит к тяжелым нарушениям баланса, выраженность которых зависит от характера и количества отделяемого. Особенно быстро нарушения наступают при высоких кишечных и панкреатических свищах. При панкреатическом свище объем насыщенного бикарбоантом свищевого отделяемого может достигать 700 мл, что быстро приводит к дегидратации и метаболическому ацидозу.

3. Сепсис возникает в результате инфицирования окружающих тканей и внутренних полостей (брюшной,плевральной) отделяемым различных органов.

4. Мацерация кожи вокруг свища в связи с раздражающим действием его отделяемого (особенно при высоких кишечных и панкреатических свищах). Зона дерматита характеризуется резкой болезненностью и может послужить причиной развития сепсиса.

5. Кровотечение — редкое осложнение, представляющее серьезную угрозу жизни пациента. Возникает в результате перехода воспалительного процесса на стенку кровеносного сосуда с последующей ее эрозией.

Свищи могут быть врожденными (например, при незаращении жлеточного протока) и приобретенными. Приобретенные свищи возникают в результате травмы, болезней (болезнь Крона), операции, при которых свищ накладывают с лечебной целью (еюностомия при неоперабельном тотальном раке желудка, противоестественый задний проход при неоперабельном раке прямой кишки). Свищи могут являться осложнением при операциях на кишечнике и других органах брюшной полости.

Свищ соединияющий просвет кишки с поверхностью тела, называют наружным, один орган с другим — внутренним. При оплном свище все кишечное содержимое изливается наружу при неполном — часть его проходит в отводящую петлю кишки. Когда кишка открывается непосредственно на коже, так что ее слизистая оболочка сращена с кожей, это губовидный свищ. Когда между кишкой и поверхностью тела имеется ход, это трубчатый свищ. Свищи расположенные на тощей кишке, относят к высоким , на подвздошной и толстой — к низким.

Возникающие в организме изменения связаны с потерей через свищ белков, жиров, углвеодов, витаминов, воды и элетролитов. Чем оральныее на кишке расположен свищ, тем больше эти потреи и тем выраженее нарушения обмена веществ и водно-электролитного баланса. На коже вокруг кишечного свища возникает мацерация.

Вокруг калового свища нередко наблюдаются флегмона подкожной клетчатки, гнойные или каловые затеки. В этом случае говорят об осложненном свище.

Клиника и диагностика.

Наружные тонкокишечные свищи проявляются выделением жидкого тонкокишечного содержимого. При свищах толстой кишки выделяется кал и газы. Уточнение локализации с помощью рентгенологичекого исследования, выполняемого после дачи раствора сульфата бария через рот (при тонкокишечных свищах) или введении его через прямую кишку (ирригоскопия — при толстокишечных свищах). Ценным способом диагностички является фистулография: рентгенологическое исследование после введения в просвет свища водорастворимого контрастного вещества.

Лечение.

1. Коррекция дефицита жидкости и электролитов. Проводят с учетом общего клинического состояния больного, показателей гемодинамики и диуреза, результатов биохимических и газометрических исследований.

2. Крайне важно предупреждение инфекционно-воспалительных осложнений. С этой целью выполняют оперативное дренирование абсцессов, проводят профилактическую и лечебную антибиотикотерапию.

3. Местное лечение наружны кишечных свищей

— Лечение гнойной раны: принципы лечения гнойных ран при наличии кишечного свища такие, же как и при лечении инфицированных ран, в зависимости от сроков и стадии раневого процесса применяют повязки с гипертоническим растворами, антисептиками и ферментными препаратами, различными мазями и эмульсиями.

— Предохранение тканей от воздействия отделяемого

— Физические способы. Применяют различные мази, пасты, присыпки, клей БФ1, БФ2, полимерные пленки, препятствующие соприкосновению кожи с кишечным отделяемым.

— Биохимические способы

— Предупреждение разъедающего действия ферментов кишечного отделяемого на кожу и ткани. Для этого применяют тампоны, смоченные яичным белком, молоком, раствором молочной кислоты.

— Для подавления желудочной секреции используют гистаминоблокаторы

— Для нейтрализации ферментов поджелудочной железы — контрикал, гордокс

— Механические способы защиты кожи направлены на уменьшение или прекращение выделения из свища кишечного содержимого. С этой целью полезны различные приспособления: аспирационные дренажи, обтураторы, обтурирующие заслон и повязки, специальные аппараты

Питание

Получили широкое распространение специально созданные растворы для парентерального питания, содержащие все необходимые компоненты (аминокислоты, жиры, углеводы, витамины), но парентеральное питание не может полностью заменть естественное, особенно при высоких тонкокишечных свищах с обильным истечением кишечного содержимого. В этих случаях необходимо обеспечить питание через зонд.

Самопроизвольное заживление трубчатого свища на сроках 2-8 недель — нередкое явление. Губовидные свищи требуют хирургической коррекции. При лечении трубчатых свищей консервативные мероприятия не эффективны в следующих случаях:

— непроходимость кишечника дистальнее места формирования свища

— инородное тело брюшной полости, ставшее причиной формирования свища

— эпителизация свищевого хода

— высокие (до 1.5 см от связки Трейтца) тонкокишечные свищи с обильным отделяемым не поддающиеся консервативному лечению

— рубцово-трубчатые свищи толстой кишки

— воспалительные заболевания кишки или выраженное повреждение ее стенки

— раковая опухоль, ставшая причиной формирования свища

Самопроизвольное заживление трубчатого (несформировавшегося) свища на сроках от 2 до 8 недель — нередкео явление. Губовидные (сформировавшиеся) свищи треубт хирургической коррекции. При лечении трубчатых свищей консервативные мероприятия не эффективны в следующих случаях:

— непроходимость кишечника дистальнее места формирования свища,

— эпителизация свищевого хода

— высокие (до 1.5 м от связки Трейтца) тонкокишечные свищи с обильным отделямым не поддающиеся консервативному лечению.

— Рубцово-трубчатые свищи толстой кишки,

— Воспалительное заболевание кишки или выраженное повреждение ее стенки (например, ионизирующим излучением).

— Раковая опухоль, ставшая причиной формирования свища.

— Хирургическое лечение требует полноценной предоперационной подготовки. Длительное существование высокого тонкокишечного свища с обильным отделяемого приводит значительным и плохо поддающимся лечению нарушениями гомеостаза. В этих случаях предоперационная подготовка должна быть сокращена до нескольких дней (операция по жизненным показаниям). Основные этапы оперативного лечения пациентов с свищами ЖКТ:

— Точное определение локализации свища,

— Иссечение свища вместе с пораженным участком кишки,

— Восстановление проходимости ЖКТ с помощью межкишечного анастомоза

Результаты лечения больных со свищами ЖКТ

Летальность. До середины 60-хх годов летальность при свищах желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки составлял более 50%.

— Основное значение в тактике лечения пациентов со свищами ЖКТ придавали ранним оперативным вмешательствам (до наступления истощения).

— Основными причинами летальных исходов были тяжелые нарушения водно-электролитного баланса, истощения и перитонит.

— Современное лечение позволило снизить летальность до 2-10% (в зависимости от причин возникновения свища).

— Сепсис и почечная недостаточность — основные причины летальных исходов.

— И

mirznanii.com

Кишечные свищи. Классификация, клиника и лечение свищей

Кишечный свищ — сообщение просвета кишки с поверхностью тела или с просветом другого полого органа.

Классификация кишечных свищей:

I. По времени возникновения: врожденные, приобретенные. 

II. По этиологии: травматические, наложенные с лечебной целью, возникшие при заболеваниях кишки.

III. По функции: полные, неполные.

IV. По характеру: губовидные, трубчатые.

V. По уровню расположения на кишке: высокие, низкие.

VI. По наличию осложнений: неосложненные, осложненные.  :

Свищи могут быть врожденными (например, при незаращении желточного протока) и приобретенными. Приобретенные свищи возникают в результате травмы, болезней (болезнь Крона), опера­ции, при которых свищ накладывают с лечебной целью (еюностомия при неоперабельном тотальном раке желудка, противоестест­венный задний проход при неоперабельном раке прямой кишки). Свищи могут являться осложнением при операциях на кишечнике и других органах брюшной полости.

Свищ, соединяющий просвет кишки с поверхностью тела, на­зывают наружным, один орган с другим — внутренним. При полном свище все кишечное содержимое изливается наружу, при непол­ном — часть его проходит в отводящую петлю кишки. Когда кишка открывается непосредственно на коже, так что ее слизистая оболоч­ка сращена с кожей, это — губовидный свищ. Когда между киш­кой и поверхностью тела имеется ход, это — трубчатый свищ (рис. 128).

Рис. 128. Виды кишечных свищей.

Свищи, расположенные на тощей кишке, относят к высоким, на подвздошной и толстой — к низким.

Возникающие в организме изменения связаны с потерей через свищ белков, жиров, углеводов, витаминов, воды и электролитов. Чем оральнее на кишке расположен свищ, тем больше эти потери и тем выраженнее нарушения обмена веществ и водно-электролит­ного баланса. На коже вокруг кишечного свища возникает мацерация.

Вокруг калового свища нередко наблюдаются флегмона под­кожной клетчатки, гнойные или каловые затеки. В этом случае говорят об осложненном свище.

Клиника и диагностика кишечных свищей: наружные тонкокишечные свищи проявляются выделением жидкого тонкокишечного содержи­мого. При свищах толстой кишки выделяется кал и газы. Уточнение локализации свища, его хода и особенностей расположения до­стигают с помощью рентгенологического исследования, выполняемого после дачи раствора сульфата бария через рот (при тонкокичешных свищах) или введении его через прямую кишку (ирригоскопия — при толстокишечных свищах). Ценным способом диагности­ки является фитулография: рентгенологическое исследование после введения в просвет свища водорастворимого контрастного вещества.

Лечение кишечных свищей: обычно консервативное (трубчатые свищи тонкой кишки). Оно включает калорийное питание, коррекцию нарушений обмена веществ и водно-электролитных расстройств, обтурацию свища с помощью различных устройств (пелоты, обтураторы), уход за кожей вокруг свища. Консервативное лечение дает эффект более чем у 40% больных при средней продолжительности курса лечения 4—б нед. У ряда больных хорошие результаты наблюдают­ся при проведении полного парентерального питания.

При незаживающих трубчатых и практически всегда при губовидных свищах приходится прибегать к хирургическим вмешатель­ствам. При неполных трубчатых и губовидных свищах используют внебрюшинные методы их закрытия, при остальных видах свищей — внутрибрюшинные (чаще всего производят резекцию участка киш­ки, несущего свищ с наложением анастомоза между приводящей и отводящей петлей по типу конец в конец).

При трубчатых неполных свищах толстой кишки применяют консервативное лечение, так как они склонны к самопроизвольному закрытию. При губовидных свищах прибегают к операциям, харак­тер которых определяется типом свища — полный или неполный. При небольших неполных губовидных свищах используют внебрю­шинные способы закрытия свищей. Они заключаются в выделении стенки кишки в зоне свища и ушивании дефекта двухрядным швом. При больших неполных и при полных губовидных свищах приме­няют внутрибрюшинные способы их закрытия. В таком случае выделяют кишку по всему периметру свища, выводят ее в рану, после чего свищевое отверстие зашивают (при неполных свищах) или накладывают анастомоз (при полных свищах). Иногда прибегают в резекции участка кишки, несущего свищ, с последующим наложением анастомоза.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

 

Еще статьи на эту тему:

— Травмы тонкой кишки

— Болезнь Крона

— Дивертикулы тонкой кишки

extremed.ru