Содержание

Эктопический суправентрикулярный ритм | Компетентно о здоровье на iLive

Речь о различных ритмах, исходящих из суправентрикулярных источников (обычно предсердий). Многие состояния протекают бессимптомно и не требуют лечения.

Предсердная экстрасистолия (ПЭС), или преждевременное сокращение предсердии, — часто встречающиеся эпизодические внеочередные импульсы. Они способны появляться в нормальном сердце на фоне провоцирующих факторов или без них (например, прием кофе, чая, алкоголя, аналогов эфедрина) или могут быть признаком сердечно-легочных нарушений. Иногда они вызывают сердцебиение. Диагноз устанавливают по данным ЭКГ. Предсердные экстрасистолии могут быть нормальными, аберрантными или без проведения. Нормально проводящиеся предсердные экстрасистолии обычно сопровождаются некомпенсированной паузой. Аберрантно проводящиеся предсердная экстрасистолия (обычно при блокаде правой ножки пучка Гиса) необходимо отличать от желудочковых экстрасистол.

Предсердные выскальзывающие сокращения — эктопические предсердные сокращения, следующие после длительной паузы синусового узла или его остановки. Они могут быть единичными и множественными. Выскальзывающие сокращения из одного фокуса могут создавать продолжительный ритм (называемый эктопическим предсердным ритмом). Частота сердечных сокращений обычно уменьшается, форма зубца Р может быть различной, и интервал Р-Р несколько короче, чем при синусовом ритме.

Миграция водителя ритма в предсердиях (мультифокальный предсердный ритм) представляет собой нерегулярный ритм, возникающий вследствие беспорядочного возбуждения большого количества фокусов в предсердиях. По определению, частота сердечных сокращений должна быть

Мультифокальная предсердная тахикардия (хаотическая предсердная тахикардия) — нерегулярный ритм, возникающий вследствие беспорядочного возбуждения большого количества фокусов в предсердиях. По определению, частота сердечных сокращений должна быть > 100 в минуту. За исключением этого признака, все остальные характеристики аналогичны миграции водителя ритма. Симптомы, если они появляются, такие же, как при выраженной тахикардии. Лечение направлено на первичную легочную причину.

Предсердная тахикардия — регулярный ритм, возникающий вследствие постоянной быстрой активации предсердий из единственного фокуса в предсердиях. ЧСС обычно составляет 150-200 в минуту. В то же время при очень высокой частоте возбуждения предсердий, дисфункции узлов проводящей системы, интоксикации препаратами наперстянки может возникать АВ-блокада, и частота желудочкового ритма станет меньше. Механизмы включают повышенный предсердный автоматизм и внутрипредсердный механизм re-entry. Предсердная тахикардия — наименее частая (5 %) из суправентрикулярных тахикардии; обычно она развивается у больных со структурной патологией сердца. Другие причины включают раздражение предсердий (например, при перикардите), лекарственные воздействия (дигоксин), прием алкоголя и воздействие токсичных газов. Симптомы аналогичны таковым при других тахикардиях. Диагноз устанавливают по данным ЭКГ. Зубцы R, которые отличаются по форме от нормальных синусовых зубцов , предшествуют комплексу QRS, но могут «прятаться» за предыдущим зубцом T. Для замедления частоты сердечного ритма возможно применение вагусных проб, которые помогают визуализации зубцов Р, если они «спрятаны», но эти приемы обычно не прекращают аритмию (что указывает на то, что АВ-узел не является обязательной частью циркуляции импульса). Лечение состоит из коррекции основной причины и замедления частоты сокращения желудочков путем применения b-адреноблокаторов или блокаторов кальциевых каналов. Приступ аритмии может быть прерван прямой кардиоверсией. Фармакологический подход к купированию и предотвращению предсердных тахикардии включает противоаритмические препараты la, lc, III классов. При неэффективности неинвазивных методик альтернативой служит подавляющая кардиостимуляция и радиочастотная абляция очага возбуждения.

Непароксизмальная узловая тахикардия возникает вследствие аномального автоматизма в АВ-соединении или другой ткани (что часто сопровождает операции на открытом сердце, острый передний инфаркт миокарда, миокардит или интоксикацию сердечными гликозидами). ЧСС обычно находится в пределах 60-120 в минуту, в связи с этим симптоматика чаще всего отсутствует. ЭКГ демонстрирует регулярный, нормально сформированный комплекс QRS без хорошо визуализированных зубцов или с ретроградными зубцами (инвертированными в нижних отведениях), которые появляются непосредственно перед (

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

ilive.com.ua

Суправентрикулярная аритмия: диагностика, лечение и профилактика

Кардиолог

Высшее образование:

Кардиолог

Кубанский государственный медицинский университет (КубГМУ, КубГМА, КубГМИ)

Уровень образования — Специалист

1993-1999

Дополнительное образование:

«Кардиология», «Курс по магнитно-резонансной томографии сердечно-сосудистой системы»

НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова

«Курс по функциональной диагностике»

НЦССХ им. А. Н. Бакулева

«Курс по клинической фармакологии»

Российская медицинская академия последипломного образования

«Экстренная кардиология»

Кантональный госпиталь Женевы, Женева (Швейцария)

«Курс по терапии»

Российского государственного медицинского института Росздрава

Контакты: [email protected]

Нарушения сердечного ритма встречаются даже у здоровых людей. Если они носят единичный характер, то волноваться не стоит, но, когда аномалия проявляется постоянно, необходимо обратиться к врачу. К списку таких недугов относят суправентрикулярную аритмию. При этом недуг возникает в эктопических очагах предсердий и сопровождается преждевременными импульсами.

Классификация заболевания

В медицине принято несколько систем классификации представленного вида аритмии. По месту формирования импульса выделяют:

  • атриовентрикулярные, когда импульс проходит через перегородку, расположенную между предсердиями и желудочками;
  • предсердные, сопровождаемые импульсов из верхних долей органа.

Удары могут быть упорядоченными и неупорядоченными. Упорядоченные удары считают ритмичными и сменяются приступами экстрасистол, а во втором случае порядок чередования ударов нарушен. Количество экстрасистол, диагностируемых в минуту, тоже различно:

  • групповые, возникают несколько раз за короткий период времени;
  • множественные, наблюдаются в количестве более 5 штук постоянно;
  • парные;
  • единичные.

Монотопые нарушения ритма возникают в одном очаге, а политопные в нескольких очагах. Ранние аритмии возникают на фоне сокращения предсердий, поздние проявляются, когда сокращаются желудочки. Средние возникают в промежуток между двумя этими состояниями. В зависимости от типа отличаются причины развития суправентрикулярных экстрасистол.

Причины развития недуга

Проявляется суправентрикулярный ритм после воздействия различных факторов. Чаще всего они связаны с состоянием организма человека и особенностями его жизнедеятельности. Основные причины формирования аритмии данного типа следующие:

  • Всевозможные заболевания сердца различной природы. Сюда относят ишемии, сердечную недостаточность, пороки и другие типы недугов.
  • Вредные привычки, вызывающие интоксикацию организма на регулярной или временной основе. Чаще всего врачи говорят о зависимости от алкоголя или курева. В некоторых случаях речь идёт о чрезмерном употреблении сладкого.
  • Недуги, связанные с плохим функционированием щитовидной железы.
  • Аномальная работа вегетативной системы.
  • Длительные прием лекарств для сердца.
  • Идиопатический фактор, т.е. человек страдает от экстрасистол без наличия каких-либо отклонений в работе органических систем.
  • Кислородное голодание хронического типа, развивающиеся из-за постоянной заложенности носа, апноэ и т.д.
  • Плохой электролитический баланс.

С наджелудочковыми аритмиями могут столкнуться абсолютно здоровые люди. Рационального объяснения врачи найти этому состоянию не могут, т.к. при диагностике у пациента нет каких-либо отклонений в работе сердечно-сосудистой системы. Некоторые специалисты связывают формирование недуга с нервным перенапряжением, но это не всегда так.

Симптомы

Основная проблема заключается в том, что аритмия данного типа практически никак себя не проявляют. Пациенты ни на что не жалуются, болезнь протекает незаметно до определенного момента. На более поздних стадиях больные сталкиваются со следующими проявлениями болезни:

  • удушьем и сильной отдышкой;
  • сильной слабостью;
  • головокружениями, вызванные недостаточным количеством кислорода;
  • повышением температуры тела;
  • потливостью;
  • физическим ощущением перебоев в работе сердца;
  • повышенной потливостью.

Многие пациенты сталкиваются с ощущением того, что сердце замирает на некоторое время. У многих данное состояние вызывает сильнейшую панику. Такая стрессовая реакция приводит к усилению симптомов заболевания. Особо впечатлительные пациенты могут даже потерять сознание во время приступа, но это будет вызвано не проблемами в работе сердца, а неправильным восприятием своей болезни.

Данная разновидность аритмии сама по себе встречается только в 20% случаев. Остальные ситуации, когда проявляется экстрасистолия, связаны с наличием у человека серьезных сердечных недугов. У некоторых пациентов она свидетельствует о серьезных нарушениях в работе нервной или вегетативной системы. Какой бы ни была причина проявления болезни, необходимо сразу же обратиться к кардиологу, если вы заметили проблемы с сердечным ритмом. Своевременная медицинская помощь поможет предотвратить проблемы, которые могут развиться после формирования аритмии.

Особенности диагностики

Диагностика заболевания проводится в несколько этапов:

  1. Опрос пациента. Пациент подробно описывает свои жалобы. Обязательно фиксируется частота перебоев в работе сердца и их длительность. Если проводилось какое-либо лечение, врач обязан узнать его особенности. Также специалист должен узнать время появление приступов.
  2. Общий осмотр. Врач ощупывает пациента, измеряет пульс, давление.
  3. Сбор анамнеза. Кардиолог выясняет, какой образ жизни ведёт больной, употребляет ли он спиртные напитки. Немаловажную роль в формировании аритмии играет наследственность, поэтому выясняют присутствие сердечных заболеваний у прямых родственников.
  4. Биохимический анализ мочи и крови.
  5. Проведение ЭКГ.
  6. Проведение холтеровского мониторирования. Пациенту надевают специализированный аппарат, который он обязан носить в течение 24 часов. Больной должен вести ежедневник, куда должен записывать все свои действия по часам. Информация из ежедневника сопоставляется с данными исследования, что позволяет определить причину появления нарушений ритма.
  7. Проведение эхокардиографии.

Пациент обязательно должен быть осмотрен терапевтом и кардиохирургом. Они проверят организм на наличие каких-либо других разновидностей патологий. Во время оценки состояния больного крайне важно обнаружить все заболевания, оказывающие влияние на состояние кровеносной системы. Даже постоянный прием сосудосужающих препаратов может спровоцировать недостаток кислорода и аритмию.

Лечение

Особенности терапии определяются наличием или отсутствием сопутствующих заболеваний, которые привели к формированию аритмии. Как уже было сказано выше, у абсолютно здоровых людей по непонятным причинам она появляется только в 10% случаев. Остальные пациенты страдают от различных болезней внутренних органов. Устранение недугов помогает ликвидировать все проявления экстрасистолии. Выделяют 2 метода лечения аритмии этого типа:

  • Консервативный, заключающийся в приёме лекарственных препаратов. Самостоятельно назначать таблетки себе нельзя, т.к. вы можете вызвать серьезное отравление организма. Все препараты выписывает врач после получения результатов анализов.
  • Хирургический. Врач удаляет очаги органа, вызывающие проблемы с сердечным ритмом.

Если болезнь выявили случайно, но она особо не вредит пациенту, то специализированное лечение не назначают. Но такое бывает редко. Пациент должен 1-2 раза в год приходить на плановое обследование и немного подкорректировать свой образ жизни. Если аритмия себя проявляет очень сильно, назначают препараты. Лекарственные средства от экстрасистолии имеют очень много побочных эффектов, поэтому кардиологи назначают их с осторожностью. В итоге лечить данное заболевание намного вреднее, чем просто с ним сосуществовать.

Если признаки аритмии проявляются пару раз в день или в неделю, не стоит принимать тяжелые медикаменты и травмировать печень химическими соединениями. Достаточно подкорректировать рацион, убрав из него все вредные продукты. Также следует нормализовать трудовой режим, уделять внимание сну. Ежедневные прогулки на свежем воздухе благотворно влияют на кровеносную систему.

Когда медикаменты, диета и изменение образа жизни результатов не принесли, больного направляют на операцию. Чаще всего хирургическому вмешательству подвергаются молодые пациенты. Существует 2 типа операции, проводимых при аритмии суправентрикулярного типа:

  • Абляция сердца через катетер. Вводится электрод, гасящий дополнительные импульсы.
  • Открытая операция. Удаление фрагментов сердца, в которых зарождается импульс.

Лечение всегда курирует врач. Самостоятельно заниматься им нельзя, т.к. это может привести к хронической ишемической болезни сердца, формированию мерцательной аритмии или изменению структуры предсердий. Прогноз при данном заболевании положительный. При соответствующей терапии оно редко приводят к серьезным осложнениям.

cardioplanet.ru

Ускоренные суправентрикулярные ритмы — Студопедия.Нет

Эпидемиология, этиология, факторы риска

Ускоренные суправентрикулярные ритмы (УСВР) сравнительно редко выявляются в клинической практике, так как обычно носят бессимптомный характер. УСВР чаще встречаются у лиц молодого возраста без признаков заболевания сердца. Наиболее частой причиной УСВР является нарушение хронотропной регуляции работы сердца со стороны вегетативной нервной системы. Возникновению УСВР может способствовать дисфункция синусового узла. У пациентов, принимающих сердечные гликозиды, возникновение УСВР может быть одним из проявлений гликозидной интоксикации.

Определение и классификация

Термином «ускоренный суправентрикулярный ритм» обозначают три и более последовательных сокращения сердца, про­те­каю­щих с бо­лее вы­со­кой час­то­той, чем нор­маль­ный си­ну­со­вый ритм, но при этом не пре­вы­шаю­щей 100 в минуту, когда источник аритмии располагается вне синусового узла, но выше разветвлений пучка Гиса, а именно: в предсердиях, в устьях лёгочных . полых вен или в АВ-соединении. В зависимости от локализации эктопического источника УСВР разделяют на две группы:

1) ускоренный предсердный ритм, к которому также относят ускоренные ритмы из впадающих в предсердия лёгочных/полых вен;

2) ускоренные ритмы из АВ-соединения.

 

Патогенез

Патогенетическими механизмами УСВР являются усиление нормального автоматизма (ускорение спонтанной диастолической деполяризации, т.е. укорочение 4-й фазы ПД) или возникновение патологического автоматизма в отдельных кардиомиоцитах предсердий, определённых мышечных волокнах лёгочных/полых вен или специализированных клетках АВ-соединения.


Диагностика

Диагностика различных вариантов УСВР проводится на основании анализа ЭКГ. Ускоренный пред­серд­ный ритм и ритм из устьев лёгочных/полых вен характеризуется изменённой конфигурацией зубцов Р, которые предшествуют обычным комплексам QRS. При ускоренном ритме из АВ-соеди­не­ния зубцы Р синусового происхождения могут совпадать с комплексами QRS, а зубцы Р, возникающие в результате ретроградной активации предсердий, бывают трудно различимы на ЭКГ, так как накладываются на предшествующие комплексы QRS, которые при этом имеют обычную форму (рис. 3).

Рис. 3. Ускоренный ритм АВ- соединения.

Обозначения: ЭГПП – эндокардиальная электрограмма правого предсердия. Р зубец синусового происхождения (обозначен первой стрелкой) регистрируется перед 2-м комплексом QRS. В остальных комплексах предсердия активируются ретроградно, что проявляется на ЭГПП потенциалами А, возникающими с фиксированным интервалом после каждого комплекса QRS. На наружной ЭКГ признаки ретрградного возбуждения предсердий в этих отведениях трудно идентифицируются (обозначены стрелками).

Лечение

Ускоренные суправентрикулярные ритмы обычно не требуют специального лечения. При длительных, симптоматических эпизодах аритмии может быть рекомендовано применение β-адреноблокаторов (следует отдавать предпочтение кардиоселективным препаратам длительного действия: бисопрололу, небивилолу и метопрололу) или негидроперидиновым антагонистам кальция (верапамилу и дилтиазему). Дозы препаратов указаны в табл. 1. В случаях плохой субъективной переносимости УСВР возможно применение седативных средств (настойка валерианы, пустырника, ново-пассит, препараты из группы транквилизаторов и др.).



При неэффективности лекарственного лечения длительных симптоматических эпизодов УСВР возможно проведение катетерной аблации источника аритмии.

Наджелудочковые тахикардии

Под термином «наджелудочковые тахикардии» (НЖТ) понимают три и более последовательных сокращения сердца с частотой выше 100 в минуту при условии участия в механизмах возникновения и самостоятельного поддержания аритмии клеток синусового узла, миокарда предсердий и/или АВ-соединения.

К наджелудочковым относят следующие тахикардии:

· синусовая тахикардия,

· сино-атриальная реципрокная тахикардия,

· предсердная тахикардия (в том числе трепетание предсердий),

· АВ-узловая реципрокная тахикардия,

· тахикардии при синдромах предвозбуждения: ортодромная реципрокная тахикардия и антидромная реципрокная тахикардия,

· фибрилляция предсердий.

Особой клинической формой НЖТ является сочетание трепетания и/или фибрилляции предсердий с наличием синдрома предвозбуждения желудочков, что описано в отдельном разделе главы (см. ниже).

Синусовая тахикардия

1.3.1.1. Эпидемиология, этиология, факторы риска

Синусовая тахикардия является формой физиологической реакции организма на физические и эмоциональные нагрузки, не является патологией, регистрируется у здоровых людей вне зависимости от возраста и пола.

В клинических условиях синусовая тахикардия может быть симптомом и/или компенсаторным механизмом при целом ряде патологических состояний: лихорадке, гипогликемии, шоке, гипотонии, гипоксии, гиповолемии, анемии, при детренированности, кахексии, инфаркте миокарда, эмболии лёгочной артерии, недостаточности кровообращения, гипертиреозе, феохромацитоме, тревожных состояниях и др. Синусовая тахикардия может быть также спровоцирована приёмом алкоголя, кофе и чая, «энергетических» напитков, применением симпатомиметических и холинолитических лекарственных средств, некоторых психотропных, гормональных и гипотензивных препаратов, а также воздействием токсических веществ. Эпизоды стойкой синусовой тахикардии могут регистрироваться в течение нескольких суток и даже недель после процедуры катетерной / интраоперационной аблации в предсердиях и желудочков вследствие повреждения вегетативных ганглионарных сплетений сердца.

Стойкая беспричинная синусоваятахикардия или т.н. хроническая неадекватная синусовая тахикардия встречается редко, преимущественно у женщин.

1.3.1.2. Определение и классификация

Синусовая тахикардия определяется как синусовый ритм с частотой более 100 в минуту.

Хронической неадекватной синусовой тахикардией именуется стойкая синусовая тахикардия в покое и или неадекватно большой прирост ЧСС при минимальных физических и эмоциональных нагрузках при отсутствии видимых причин этого явления.

1.3.1.3. Патогенез

В основе синусовой тахикардии лежит усиление нормального автоматизма (укорочение 4-й фазы ПД) пейсмейкерных клеток синусового узла, чаще всего вследствие относительного увеличения симпатических и уменьшения вагусных влияний на сердце. Реже причиной синусовой тахикардии могут являться структурные, в т.ч. воспалительные изменения в миокарде, окружающей зону пейсмекерной активности правого предсердия.

Хроническая неадекватная синусовая тахикардияможет быть следствием первичного поражения пейсмейкерных клеток синусового узла или нарушением его регуляции со стороны вегетативной нервной системы.

1.3.1.4. Диагностика

Диагноз синусовой тахикардии ставится на основании выявления по ЭКГ ускоренного (более 100 в минуту) сердечного ритма при отсутствии каких-либо изменений со стороны регулярности и конфигурации зубцов P и комплексов QRS. Характерным признаком синусовой тахикардии являются данные анамнеза или мониторирования ЭКГ, указывающие на постепенное нарастание и снижение частоты сердечного ритма, то есть её непароксизмальный характер (табл. 2).

Таблица 2.Дифференциальная диагностика наджелудочковых тахикарди

 

Вид тахиаритмии Р зубец Соотношение
интерв. PR / RP
Комплексы QRS Другие признаки
Синусовая тахикардия Идентичен Р зубцу
синусового ритма
PR<RP
 
Нормальной конфигурации, регулярные Постепенное начало и окончание аритмии
Сино-атриальная реципрокная тахикардия Идентичен Р зубцу
синусового ритма
PR<RP
 
Нормальной конфигурации, регулярные Внезапное начало и прекращение приступов
Предсердная тахикардия  
Отличен от Р зубца
синусового ритма
Может меняться,
зависит от степени АВ задержки
Нормальной конфигурации, регулярность зависит от кратности АВ-проведения Увеличение кратности АВ-проведения после в/в введения АТФ или изоптина
АВУРТ:
1) типичная (slow-fast),
 
2) атипичная (fast-slow),
 
3) атипичная (slow-slow)
 
 
— обычно не видны
 
— отр. Р в отв. II, III, aVF
— отр. Р в отв. II,III, aVF
 
PR>RP,
VA≤70 мс
 
PR<RP
 
 
PR=RP
 
Регулярные, нормальной
конфигурации, часто в отв. V1 по типу rSr’
Регулярные, нормальной
конфигурации
 
Начало аритмии со «скачка» интервала PR
 
 
-
 
Начало аритмии со «скачка» интервала PR
Тахикардии при синдромах предвозбуждения:
1) ПОРТ (п. Кента)
 
 
2) ПАРТ (п.Кента)
 
 
3) ПАРТ (п. Махайма)
 
 
— отр. Р в отв II, III, aVF
 
— отр. Р в отв II, III, aVF
 
— отр. Р в отв II, III, aVF
 
PR>RP, RP>70 мс
 
PR<<RP
 
PR<RP
 
 
— Регулярные, нормальной конфигурации
 
-Расширен по типу макс. предвозбуждения желудочков
— Расширен по типу БЛНПГ с отклонением ЭОС влево
Признаки предвозбуждения желудочков по ЭКГ на синусовом ритме (при манифестирующем пучке Кента). Эффект «концертино» при латентных п.Кента и п.Махайма при проведении «вагусных» проб, частой стимуляции предсердий.
Трепетание предсердий:
1) типичное, частый вариант «против часовой стрелки»,
2) типичное, редкий вариант «по часовой стрелке»
3) атипичное
 
 
— отр. волны F в отв. II, III, aVF
 
— положит. волны F в отв. II, III и aVF
— волнообраз-ная предсерд-ная активн-ость
 
Не имеет диагностического значения
 
Нормальной конфигурации, регулярность зависит от кратности АВ-проведения
Может протекать как с одинаковой, так и с различной кратностью АВ-проведения. Увеличение кратности АВ-проведения после в/в введения АТФ или изоптина.
Фибрилляция предсердий — нерегуляр-ные волны f различной морфологии Не имеет диагностического значения Нормальной конфигурации, абсолютно нерегулярные Всегда протекает с различной кратностью АВ-проведения

Обозначения к таблице:

АВУРТ – атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия, ПОРТ – пароксизмальная ортодромная реципрокная тахикардия, ПАРТ – пароксизмальная антидромная реципрокная тахикардия, БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса, ЭОС – электрическая ось сердца.

1.3.1.5. Дифференциальная диагностика

Синусовую тахикардию необходимо дифференцировать с сино-атриальной реципрокной тахикардией (САРТ). В отличие от САРТ синусовой тахикардии не свойственны приступообразный характер течения с внезапным началом и окончанием аритмии (см. также соответствующий раздел главы).

Иногда при синусовой тахикардии с высокой частотой (более 150 в минуту) зубцы Р могут накладываются на зубцы Т предшествующих комплексов и быть не видны на стандартной ЭКГ. В этом случае необходимо проведение дифференциального диагноза синусовой тахикардии с другими регулярными НЖТ (прежде всего, предсердной, АВ-узловой и ортодромной реципрокной тахикардиями). Для уточнения диагноза рекомендуется проведение т.н. «вагусных» проб (Вальсальва, массаж каротидных синусов, Ашнера), а также запись чреспищеводной электрограммы предсердий.

1.3.1.6. Лечение

Синусовая тахикардия обычно не требует специфического лечения. Лечение должно быть направлено на устранение причины аритмии, что, как правило, приводит к восстановлению нормальной частоты синусового ритма (отказ от курения, приёма алкоголя, употребления крепкого чая, кофе, отмена симпатомиметиков, при необходимости, коррекция гиповолемии, лечение лихорадки и т.п.). В тех случаях, когда синусовая тахикардия провоцирует приступы стенокардии напряжения, способствует прогрессированию недостаточности кровообращения или приводит к выраженному субъективному дискомфорту, рекомендуется симптоматическая терапия β-адреноблокаторами (следует отдавать предпочтение применению кардиоселективных препаратов длительного действия: невибилол, бисопролол, метопролол), недигидропиридиновыми антагонистами кальция (верапамил, дилтиазем), ивабрадином или дигоксином (дозы препаратов указаны в табл. 1). В редких случаях при высоко симптоматичной синусовой тахикардии, резистентной к лекарственной терапии, целесообразно проведение больным радиочастотной катетерной аблации (или модификации) синусового узла с постановкой постоянного электрокардиостимулятора.

studopedia.net

1.2. Ускоренные суправентрикулярные ритмы

1.2.1. Эпидемиология, этиология, факторы риска

Ускоренные
суправентрикулярные ритмы (УСВР)
сравнительно редко выявляются в
клинической практике, так как обычно
носят бессимптомный характер. УСВР чаще
встречаются у лиц молодого возраста
без признаков заболевания сердца.
Наиболее частой причиной УСВР является
нарушение хронотропной регуляции работы
сердца со стороны вегетативной нервной
системы. Возникновению УСВР может
способствовать дисфункция синусового
узла. У пациентов, принимающих сердечные
гликозиды, возникновение УСВР может
быть одним из проявлений гликозидной
интоксикации.

1.2.2. Определение и классификация

Термином
«ускоренный суправентрикулярный ритм»
обозначают три и более последовательных
сокращения сердца, про­те­каю­щих
с бо­лее вы­со­кой час­то­той,
чем нор­маль­ный си­ну­со­вый
ритм, но при этом не пре­вы­шаю­щей
100 в минуту, когда источник аритмии
располагается вне синусового узла, но
выше разветвлений пучка Гиса, а именно:
в предсердиях, в устьях лёгочных . полых
вен или в АВ-соединении. В зависимости
от локализации эктопического источника
УСВР разделяют на две группы:

1) ускоренный
предсердный ритм, к которому также
относят ускоренные ритмы из впадающих
в предсердия лёгочных/полых вен;

2) ускоренные ритмы
из АВ-соединения.

1.2.3. Патогенез

Патогенетическими
механизмами УСВР являются усиление
нормального автоматизма (ускорение
спонтанной диастолической деполяризации,
т.е. укорочение 4-й фазы ПД) или возникновение
патологического автоматизма
в отдельных
кардиомиоцитах предсердий, определённых
мышечных волокнах лёгочных/полых вен
или специализированных клетках
АВ-соединения.

1.2.4. Диагностика

Диагностика
различных вариантов УСВР проводится
на основании анализа ЭКГ. Ускоренный
пред­серд­ный ритм и ритм из устьев
лёгочных/полых вен характеризуется
изменённой конфигурацией зубцов Р,
которые предшествуют обычным комплексам
QRS.
При ускоренном ритме из АВ-соеди­не­ния
зубцы Р синусового происхождения могут
совпадать с комплексами QRS,
а зубцы Р, возникающие в результате
ретроградной активации предсердий,
бывают трудно различимы на ЭКГ, так как
накладываются на предшествующие
комплексы QRS,
которые при этом имеют обычную форму
(рис. 3).

Рис.
3.
Ускоренный
ритм АВ-соединения.

Обозначения:
ЭГПП – эндокардиальная электрограмма
правого предсердия. Р зубец синусового
происхождения (обозначен первой стрелкой)
регистрируется перед 2-м комплексом
QRS.
В остальных комплексах предсердия
активируются ретроградно, что проявляется
на ЭГПП потенциалами А, возникающими с
фиксированным интервалом после каждого
комплекса QRS.
На наружной ЭКГ признаки ретрградного
возбуждения предсердий в этих отведениях
трудно идентифицируются (обозначены
стрелками).

1.2.5. Лечение

Ускоренные
суправентрикулярные ритмы обычно не
требуют специального лечения. При
длительных, симптоматических эпизодах
аритмии может быть рекомендовано
применение β-адреноблокаторов (следует
отдавать предпочтение кардиоселективным
препаратам длительного действия:
бисопрололу, небивилолу и метопрололу)
или негидроперидиновым антагонистам
кальция (верапамилу и дилтиазему). Дозы
препаратов указаны в табл. 1.
В случаях плохой субъективной переносимости
УСВР возможно применение седативных
средств (настойка валерианы, пустырника,
ново-пассит, препараты из группы
транквилизаторов и др.).

При
неэффективности лекарственного лечения
длительных симптоматических эпизодов
УСВР возможно проведение катетерной
аблации источника аритмии.

studfiles.net

1. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

К наджелудочковым, или суправентрикулярным, нарушениям ритма сердца относят аритмии, источник которых расположен выше разветвлений пучка Гиса: в синусовом узле, в миокарде предсердий, устьях полых или лёгочных вен, а также в атриовентрикулярном (AB) соединении ( АВ-узле или общем стволе пучка Гиса). Кроме того, к наджелудочковым относят аритмии, возникающие в результате функционирования в сердце аномальных атриовентрикулярных проводящих путей (пучков Кента или волокон Махайма).

В зависимости от характера клинических и электрокардиографических проявлений наджелудочковые нарушения ритма сердца разделяют на три подгруппы:

•наджелудочковую экстрасистолию,

•ускоренный суправентрикулярный ритм,

•наджелудочковые тахикардии, включая трепетание и фибрилляцию предсердий.

1.1. Наджелудочковая экстрасистолия

1.1.1. Эпидемиология, этиология, факторы риска

Наджелудочковая экстрасистолия (НЖЭ) является одной из наиболее частых аритмий в клинической практике и наблюдается у людей любого возраста. Возникновению НЖЭ могут способствовать различные заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь, кардиомиопатии, клапанные пороки сердца, миокардит, перикардит и др.), эндокринные заболевания, а также болезни любых других органов и систем организма, сопровождающиеся сердечными проявлениями. У практически здоровых лиц НЖЭ может быть спровоцирована эмоциональным стрессом, интенсивной физической нагрузкой, интоксикацией, употреблением кофеина, возбуждающих средств, алкоголя, курением, приёмом различных лекарственных препаратов, нарушениями электролитного и кислотно-основного баланса крови.

1.1.2. Определение и классификация

Наджелудочковой экстрасистолией (НЖЭ) называется преждевременная (по отношению к нормальному, синусовому ритму) электрическая активация сердца, вызванная импульсами, источник которых располагается в предсердиях, в лёгочных или полых венах (в местах их впадений в предсердия), а также в АВ-соединении.

НЖЭ может быть одиночной или парной (две подряд экстрасистолы), а также иметь характер аллоритмии (би-, три-, квадригемении). Случаи, когда НЖЭ возникает после каждого синусового комплекса, именуют наджелудочковой бигеменией; если она возникает после каждого второго синусового комплекса – тригеменией, если после каждого третьего – квадригеменией и т.п.

Возникновение НЖЭ до полного окончания реполяризации сердца после предшествующего синусового комплекса (т.е. окончания зубца Т), именуется т.н. «ранней» НЖЭ, частным вариантом которой является НЖЭ по типу «Р на Т». В зависимости от локализации аритмогенного источника НЖЭ выделяют:

•предсердную экстрасистолию;

•экстрасистолию из устьев полых и лёгочных вен;

•экстрасистолию из АВ-соединения.

1.1.3. Патогенез

В основе возникновения НЖЭ могут лежать различные структурные и функциональные нарушения клеток предсердного миокарда, полых/лёгочных вен и АВ-соединения, сопровождающиеся изменением их потенциалов действия (ПД). В зависимости от характера электрофизиологических нарушений в соответствующих отделах сердца могут возникать НЖЭ по механизму триггерной активности (нарушение процессов реполяризации клеток в 3-ю или 4-ю фазы ПД), аномального автоматизма (ускорение медленной деполяризации клеток в 4-ю фазу ПД) или повторного входа волны возбуждения (reentry).

1.1.4. Диагностика, дифференциальная диагностика

Диагноз НЖЭ ставится на основании анализа стандартной ЭКГ. В случае предсердной экстрасистолии по ЭКГ регистрируются зубцы Р, преждевременные по отношению к ожидаемым зубцам Р синусового происхождения, которые отличаются от последних по своей морфологии (рис. 1).

При этом интервал между экстрасистолическим зубцом Р и предшествующим им зубцом Р синусового ритма обычно имеет строго фиксированное значение и именуется «интервалом сцепления» предсердной экстрасистолы. Наличие нескольких морфологических вариантов зубцов Р предсердной экстрасистолии с разными интервалами сцепления указывает на множественность аритмогенных источников в миокарде предсердий и именуется политопной предсердной экстрасистолией. Ещё одной важной диагностической особенностью является возникновение после предсердной экстрасистолии так называемой «неполной» компенсаторной паузы. В этом случае суммарная продолжительность интервала сцепления предсердной экстрасистолы и постэкстрасистолической паузы (интервал между зубцом Р экстрасистолы и первым последующим зубцом Р синусового сокращения) должна быть меньше двух спонтанных сердечных циклов синусового ритма (рис. 1). Преждевременные зубцы Р иногда могут накладываться на зубец Т (так называемая экстрасистолия «P на T»), реже — на комплекс QRS предшествующего сокращения, что затрудняет их выявление на ЭКГ. В этих случаях записи чреспищеводных или эндокардиальных электрокардиограмм позволяют дифференцировать сигналы электрической активности предсердий и желудочков.

Отличительной особенностью экстрасистол из АВсоединения является регистрация преждевременных комплексов QRST без предшествующих им зубцов Р. Предсердия при данных вариантах экстрасистолии активируются ретроградно, в связи с чем зубцы Р чаще всего накладываются на комплексы QRS, которые, как правило, имеют не изменённую конфигурацию. Изредка зубцы Р при экстрасистолах из АВсоединения регистрируются в непосредственной близости от комплекса QRS, им свойственна отрицательная полярность в отведениях II и aVF.

Проведение дифференциального диагноза между экстрасистолией из АВ-узла и общего ствола пучка Гиса, а также между предсердной экстрасистолией и экстрасистолией из устьев полых или лёгочных вен возможно только по ре-

studfiles.net

5. Ритм атриовентрикулярного соединения

Ритм
атриовентрикулярного соединения –
ритм, при котором водителем ритма
становится область перехода
атриовентрикулярного узла в пучок Гиса
или сам ствол пучка Гиса до его разветвления
на ветви.

Этиология
. Причинами являются ваготония (при
здоровом сердце), лекарственные
воздействия и нарушения метаболизма
(интоксикация наперстянкой, хинидином,
морфином, гиперкалиемия, ацидоз,
гипоксия), органические заболевания
сердца (ИБС, гипертоническая болезнь,
пороки сердца, миокардиты, ревмокардит,
шок).

Клиника
. Клинические проявления характеризуются
брадикардией с правильным ритмом 40–60
ударов в минуту, усиленным I тоном,
усилением пульсации шейных вен.

На
ЭКГ отрицательный зубец Р, неизмененный
комплекс QRST.

Лечение
. Проводится лечение основного заболевания.
Используются атропин, изадрин, алупент.
Антиаритмические средства противопоказаны.
При гиперкалиемии и ацидозе проводится
капельное введение бикарбоната натрия
и глюкозы с инсулином. При полной
атриовентрикулярной блокаде проводится
вживление искусственного водителя
ритма.

6. Идиовентрикулярный ритм

Идиовентрикулярный
ритм – водителем ритма сердца становится
центр третьего порядка с редким темпом
сокращения – 20–30 ударов в минуту.

Этиология
. Причина – тяжелое поражение миокарда.

На
ЭКГ – измененные комплексы QRST (как при
желудочковой экстрасистолии), отрицательные
зубцы Р (совпадают с желудочковым
комплексом).

Лечение
. Проводится лечение основного заболевания.

7. Экстрасистолии

Экстрасистолии
– сокращение всего сердца или какого‑либо
его отдела под действием преждевременного
импульса из клеток проводящей системы
предсердий и желудочков.

Этиология
. Причины: повторное поступление
синусового импульса (местная блокада),
повышение автоматизма вне синусового
узла.

Экстрасистолии
бывают функционального генеза
(экстракардиальные), органического
генеза (например, ИБС, пороки сердца,
поражения миокарда), токсического генеза
(интоксикация наперстянкой, адреналином,
никотином, кофеином, эфиром, угарным
газом и др.), механического генеза
(катетеризация, операции на сердце).

Классификация
. Классификация желудочковых экстрасистол
(по Лауну).

I
степень – одиночные редкие монотопные
экстрасистолы не более 60 в 1 ч.

II
степень – частые монотопные экстрасистолы
более 5 в 1 мин.

III
степень – частые политопные полиморфные
экстрасистолы.

IV
степень – А‑групповые (парные), Б‑3
и более подряд.

V
степень – ранние экстрасистолы типа Р
на Т.

Лечение
. Состоит в лечении основного заболевания.
Должна соблюдаться диета, режим,
применяться гидротерапия. Назначаются
седативные препараты, противоаритмическое
лечение (при необходимости). При угрозе
мерцания желудочков показаны лидокаин
или новокаинамид внутривенно.

8. Пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная
тахикардия – внезапно возникающее
учащение сердечного ритма в результате
импульсов, исходящих из очага,
расположенного вне синусового узла.

Этиология
. Причинами являются сильные эмоции,
нервное перенапряжение, переутомление,
чрезмерное употребление никотина, кофе,
чая, алкоголя, тиреотоксикоз, рефлекторные
влияния (при заболеваниях желудочно‑кишечного
тракта), синдром WPW и CLC, заболевания
миокарда (ишемическая болезнь сердца,
миокардит), гипертоническая болезнь,
митральный стеноз, интоксикация
наперстянкой, гипокалиемия.

Лечение
. Проводится купирование суправентрикулярной
пароксизмальной тахикардии массажем
синокаротидной зоны, использованием
пробы Вальсальвы (давление на глазные
яблоки). Внутрь назначается 40 мг
пропранолола, медленное внутривенное
введение 2–4 мл 0,25 %‑ного раствора
изоптина, при отсутствии гипотонии
5–10 мл 10 %‑ного раствора
новокаинамида (лучше с предварительным
введением мезатона или норадреналина),
медленное введение 0,25–0,5 мл 0,05 %‑ного
раствора строфантина, при отсутствии
эффекта – дефибрилляция.

Купирование
приступа желудочковой пароксизмальной
тахикардии проводится с использованием
электроимпульсной терапии, введением
лидокаина внутривенно струйно, 5,0–20,0 мл
1 %‑ного раствора, затем капельно
в дозе 500 мг в 500 мл 5 %‑ного
раствора глюкозы 3–4 раза в 1‑е и 2‑е
сутки после восстановления ритма. При
нетяжелых состояниях новокаинамид
назначается внутрь 0,75 г и далее по
0,25 г каждые 3 ч или внутривенно
капельно 5,0–10,0 мл 10 %‑ного
раствора в физиологическом растворе
или 5 %‑ном растворе глюкозы (при
снижении АД в сочетании с капельным
введением норадреналина). Аймалин,
β‑блокаторы; сердечные гликозиды
противопоказаны.

studfiles.net

эпизоды, у детей, на ЭКГ, лечение

В норме источником импульсов для сокращения сердца служат атипичные клетки миокарда, расположенные в правом предсердии. Эта зона называется синусовым узлом, и ритм, который он генерирует, является основным. Если узел выходит из строя из-за дистрофии, миокардита или других причин, то его роль выполняет атриовентрикулярный узел (АВУ) или клетки проводящей системы предсердий. Это состояние называется миграцией ритма.

Читайте в этой статье

Причины миграции водителя ритма

При смещении водителя ритма меняется частота и последовательность сокращений сердечной мышцы. При этом источник электрических импульсов может перемещаться по предсердиям и к АВУ. Синусовый узел теряет свою активность под влиянием эктопических (смещенных) сигналов, а затем его работа может восстанавливаться.

Миграция водителя ритма по предсердиям встречается и без заболеваний сердца, но чаще всего ей предшествуют:

  • вегетососудистая дистония с преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы;
  • передозировка сердечных гликозидов;
  • сахарный диабет, тиреотоксикоз или гипотиреоз;
  • поражение вирусами или бактериями;
  • нарушение баланса микроэлементов;
  • физическое или эмоциональное перенапряжение.

При нарушении структуры миокарда (ишемия, миокардит, пороки сердца, кардиомиопатия, эндокардит), на фоне склеротических или опухолевых изменений поражается проводящая система сердца. Мышечные волокна теряют способность пропускать электрические импульсы. Возникающие блокады на одном из участков могут привести к остановке сердца.

В детском возрасте к формированию дефектного пути проведения сигналов приводят пороки развития или кислородное голодание.

Рекомендуем прочитать статью об аритмии и брадикардии. Из нее вы узнаете о видах аритмии на фоне брадикардии, причинах и признаках патологии, назначаемых препаратах, прогнозе для больных.

А здесь подробнее о синдроме слабости синусового узла.

Симптомы эпизодов

Клинические проявления миграции источника электрических импульсов могут отсутствовать, а аритмия является диагностической находкой при ЭКГ-исследовании. Жалоб на работу сердца такие пациенты не предъявляют, их активность и трудоспособность остается нормальной.

Симптомами суправентрикулярной миграции ритма являются:

  • быстрое утомление,
  • понижение работоспособности,
  • перебои в работе сердца,
  • кардиалгия.

Если нарушается работа АВУ, то сокращения желудочков происходят медленнее, чем в норме, что приводит к головокружению, обморочному состоянию, гипотонии.

У детей с нарушением ритма сокращений возникают неврологические и вегетативные нарушения, происходит задержка физического развития. В подростковом возрасте аритмия провоцирует гипервозбудимость, нарушение способности концентрации внимания, бессонницу.

Миграция водителя ритма

В чем опасность суправентрикулярного, синусового, по предсердиям водителя ритма

Замена нормального водителя ритма на эктопический может протекать без последствий для работы сердца. Это бывает у здоровых молодых людей с повышенной активностью блуждающего нерва. В дальнейшем ритм восстанавливается самостоятельно.

Миграция источника электрических сигналов для возбуждения миокарда на фоне заболеваний сердца является неблагоприятным признаком, так как свидетельствует об изменении структуры сердечной мышцы. Блокады проведения импульсов приводят к нарушению кровоснабжения внутренних органов, сердечной недостаточности и остановке сердечных сокращений.

Смотрите на видео о нарушении ритма сердца:

ЭКГ-признаки и другие методы обследования у детей и взрослых

Для постановки диагноза учитываются жалобы пациентов и данные физикальных методов обследования. При подозрении на нарушение ритма сердца назначается такой комплекс обследований:

  • ЭКГ – основной метод определения источника электрических импульсов и его смещения в АВУ, миграции по предсердиям, в редких случаях – по желудочкам сердца. Для обнаружения эпизодов аритмии рекомендуется мониторирование по Холтеру.
  • УЗИ используют для определения причины аритмии и ее влияния на кровообращение.

Лечение патологии

Главное направление терапевтических мероприятий при миграции источника ритма – это действие на причину аритмии. Проводится лечение инфекций, врожденных и приобретенных пороков сердца, воспалительных и ишемических нарушений в миокарде, нарушений гормонального и электролитного баланса.

Медикаментозная терапия включает препараты для улучшения обменных процессов в мышечных волокнах сердца (АТФ форте, Вазонат, Кардитал, Милдронат), компенсирующих недостаток кислорода (Рибоксин, Актовегин), средств с антиоксидантным действием (Коэнзим Q10, Убихинон).

При отравлении препаратами на основе дигиталиса проводится коррекция дозы, рекомендуется обильное питье, мочегонные препараты.

Профилактические меры

Для предотвращения смещения водителя ритма необходимо придерживаться следующих правил:

  • отказаться от курения и алкогольных напитков;
  • снизить потребление жирной пищи животного происхождения;
  • обеспечить достаточное поступление белка и витаминов;
  • поддерживать рекомендованный уровень физической активности;
  • снизить вес тела при ожирении;
  • проводить адекватную терапию инфекционных заболеваний.

Рекомендуем прочитать статью о нейроциркуляторной дистонии. Из нее вы узнаете о заболевании и причинах его появления у детей, подростков и взрослых, типах нейроциркуляторной дистонии, методах диагностики и лечения.

А здесь подробнее об опасности синусовой аритмии.

Миграция источника ритма происходит при перемещении с синусового узла (основного) к атриовентрикулярному или по предсердиям. Возникает при деструктивных процессах в миокарде, но может быть и у здоровых людей. Проявления обнаруживают при ЭКГ-исследовании, дополнительные методы диагностики используют для выявления причины патологии.

Медикаментозная терапия включает препараты для улучшения питания миокарда, антиаритмические средства при блокадах. При бессимптомном течении прогноз благоприятный.

Читайте также

  • Эктопический ритм (узловой, правопредсердный…)

    Возникнуть эктопический ритм может и у ребенка, подростка, и у взрослого человека. Показания на ЭКГ подскажут, какой он именно — узловой, правопредсердный. Ускоренный ритм может также показать начало развития другого заболевания.

  • Препарат Рибоксин: состав, применение, показания…

    Излюбленный многими спортсменами препарат Рибоксин помогает при сбоях ритма, проблемах с миокардом. Однако применение и показания к назначению сердечного средства учитывают, что его нельзя пить, например, при проблемах с почками. Также о сочетании с другими препаратами стоит спросить врача.

  • Нестабильный синусовый ритм: причины перебоев…

    Даже у здоровых людей может возникнуть нестабильный синусовый ритм. Например, у ребенка он возникает от чрезмерных нагрузок. У подростка могут быть сбои в работе сердца из-за чрезмерного увлечения спортом.

  • Аритмия после операции: причины появления после РЧА…

    Возникает аритмия после операции довольно часто. Причины появления зависят от того, какое именно вмешательство было проведено — РЧА или абляция, шунтирование, замена клапанов. Также возможна аритмия после наркоза.

  • Проводящая система сердца: строение, функции…

    Непростая проводящая система сердца обладает множеством функций. Ее строение, в котором есть узлы, волокна, отделы, а также другие элементы помогают в общей работе сердца и всей системе кроветворения в организме.

  • Нижнепредсердный ритм: причины развития у ребенка…

    Выявляет нижнепредсердный ритм преимущественно на ЭКГ. Причины кроются в ВСД, поэтому может быть установлен даже у ребенка. Ускоренное биение сердца требует лечения в крайнем случае, чаще назначается немедикаментозная терапия

cardiobook.ru

Суправентрикулярный ритм – E-Cardio: Суправентрикулярный ритм

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о