Стафилококк на коже лечение отзывы: ᐈ Чем опасен золотистый стафилококк? ~ 【Киев】

Поступила в редакцию 17 февраля 2015 г.; Пересмотрено 18 июля 2016 г .; Принято 19 июля 2016 г.

Abstract

Симптомы стафилококкового синдрома ошпаренной кожи (SSSS) включают образование пузырей на поверхностных слоях кожи из-за эксфолиативных токсинов, выделяемых Staphylococcus aureus .После острого шелушения поверхности кожи возникает эритематозный целлюлит. SSSS может ограничиваться несколькими волдырями, локализованными в месте инфекции, и распространяться на сильное отшелушивание, поражающее все тело. Специфические антитела к экзотоксинам и повышенный клиренс экзотоксинов снижают частоту СССЯ у взрослых. Обязательна немедленная медикаментозная терапия парентеральными антистафилококковыми антибиотиками. В большинстве случаев СССЧ устойчивы к пенициллину. Резистентные к пенициллиназе синтетические пенициллины, такие как нафциллин или оксациллин, назначаются в качестве лекарств для неотложной помощи.При подозрении на наличие метициллин-резистентного Staphylococcus aureus (MRSA) показаны антибиотики, охватывающие MRSA (, например, , ванкомицин или линезолид). Клиндамицин считается препаратом выбора для прекращения выработки экзотоксина бактериальными рибосомами. Использование раствора Рингера для компенсации потери жидкости с последующей поддерживающей терапией с целью поддержания потери жидкости из-за отшелушивания кожи, а также применение котримоксазола на поверхностях местного действия в значительной степени считается средством лечения СССЯ.Следует избегать препаратов, снижающих функцию почек. В этой статье была предпринята попытка сосредоточить внимание на источнике, этиологии, механизме, вспышках, механизме, клинических проявлениях, лечении и других деталях СССС.

Ключевые слова: Вспышки, Патофизиология, Staphylococcus aureus , Стафилококковый синдром ошпаренной кожи (ССОК), Лечение

ВВЕДЕНИЕПри этой инфекции поверхность кожи на больших участках тела шелушится и выглядит как обожженная горячей жидкостью [1]. СССС также называют болезнью Риттера фон Риттершайна, болезнью Риттера, болезнью Лайелла и стафилококковым некролизом эпидермиса. Заболевание обычно возникает у новорожденных, имеющих заметные пузыри на поверхностной поверхности кожи, вызванные эксфолиативными токсинами, выделяемыми из

Симптомы этого заболевания включают шелушение поверхности кожи с последующим острым эритематозным целлюлитом [4].Интенсивность СЧСС варьирует от нескольких водянистых пузырьков на каком-либо участке кожи до сильного шелушения, поражающего всю поверхность тела. Эти красные волдыри на поверхности кожи выглядят как шелушащиеся или обожженные, поэтому эта инфекция была названа стафилококковым синдромом ошпаренной кожи [5]. Штаммы-продуценты токсинов Staphylococcus aureus продуцируют два экзотоксина, названные эпидермолитическими токсинами А и В. Эти токсины составляют основу инфекции СССМ [6, 7]. Десмосомы (неотъемлемая часть кожи) прикрепляются к соседним клеткам кожи.Токсины Staphylococcus aureus связываются с молекулой (десмоглеином 1) внутри десмосомы и разрушаются таким образом, что клетки кожи теряют адгезию [8].

Staphylococcus aureus представляет собой граммовую (+) кокковую бактерию, которая встречается около носа и на поверхности кожи. Случаи патогенности S. aureus наблюдаются не всегда, но даже в ряде случаев вызывают кожные инфекции, такие как волдыри, легочные инфекции и пищевые отравления и т.д. .Некоторые штаммы этой патогенной бактерии часто вызывают инфекции путем высвобождения токсинов и некоторыми поверхностными белками, которые при связывании вызывают инактивацию антител. Инфекция MRSA вызывается видами бактерий, устойчивыми к антибиотикам, которые используются для лечения многих обычных инфекций. Штаммы S. aureus секретируют несколько экзотоксинов трех типов [8, 9].

Суперантигены

Суперантиген вызывает синдром, подобный заболеванию, обычно известному как синдром токсического шока (СТШ).TSS состоит из энтеротоксина типа B TSST-1, который вызывает заболевание TSS, связанное с использованием тампонов. Симптом включает лихорадку, сыпь на эритематозных поверхностях, состояние, похожее на гипотензию, полиорганную недостаточность, шок и слущивание кожи с эпидермиса и т. д. . Отсутствие антител против TSST-1 приводит к патогенезу TSS [10]. Гастроэнтерит S. aureus вызывается энтеротоксином, продуцируемым некоторыми штаммами S. aureus. Гастроэнтерит, вызванный бактериями, проходит самостоятельно и определяется по рвоте и диарее со временем восстановления от 8 до 24 часов.Другие симптомы этого гастероэнтерита включают наличие тошноты, рвоты, диареи и сильной боли внизу живота [11, 12].

Эксфолиативный токсин (ЭФ)

Этот тип токсина в основном наблюдается у младенцев и детей младшего возраста со стафилококковой инфекцией. Детские сады, связанные с больницами, также могут иметь EF. Высвобождаемые эксфолиативные токсины и их протеазная активность вызывают отшелушивающий эффект на поверхности кожи [13].

Другие токсины

Некоторые другие стафилококковые токсины, действующие на клеточную поверхность, представляют собой альфа-(α)-токсины, бета-(β)-токсины, дельта-(δ-токсины) и лейкоцидин Пантона-Валентайна (PVL).Токсин PVL связан с интенсивной некротизирующей пневмонией, особенно у детей [14, 15]. Недавнее исследование показало, что кодирование PVL, проведенное на бактериофаге, встречающемся в ассоциированных с сообществом штаммах MRSA, открыло новые возможности для дальнейших исследований.

Носители

Носительство из носа содержит штаммы S. aureus у 35% населения, но этот процент может варьироваться в зависимости от возраста и расы. Выраженным носительством S.золотистый . Вспышка СССМ может быть связана с такими носителями [16]. Возникновение бактерий у новорожденных очень часто, особенно на коже, глазах, раневой поверхности и культях пуповины. Дома престарелых и больницы считаются обычными источниками S. aureus из-за недостаточной практики инфекционного контроля, например, . регулярное мытье рук и чистка стетоскопов между каждым пациентом. Новорожденные подвержены высокому риску СССО, поскольку бактерии колонизируются в течение 6 дней после рождения.Исследование показало, что около 80% случаев СССМ возникают у новорожденных, выписанных из больниц, особенно в районах, где антисептическая обработка пуповины не рекомендуется. Что касается вспышек СССС, то больше бактериальной колонизации новорожденных происходит от воспитателей, а не от матерей [17-19].

РИСК, СВЯЗАННЫЙ С СССУ

Новорожденные и дети в возрасте до 5 лет, как правило, подвержены высокому риску СССУ. Для борьбы с СССМ в детском возрасте организм приобретает пожизненный иммунитет в виде антител против экзотоксинов стафилококкового штамма, что снижает вероятность СССМ у детей старшего возраста и взрослых [20]. Сниженный иммунитет против бактериальных экзотоксинов и несовершенный почечный клиренс повышают вероятность СССЯ у новорожденных. Причина этого заключается в том, что экзотоксины выводятся через почки. Это свидетельствует о том, что независимо от возраста и пола лица с ослабленным иммунитетом и больные с почечной недостаточностью подвержены риску СССМО [21].

РАСПРОСТРАНЕНИЕ SSSS

Инфекция, вызванная стафилококковыми бактериями, продуцирует два типа токсинов, которые включают эпидермолитические токсины A и B. Бессимптомный взрослый носитель S.aureus передает бактериальный штамм новорожденным. Недавнее исследование показало, что около 15-40% людей являются носителями S. aureus на коже без каких-либо признаков и симптомов инфекции [22, 23].

Поэтому у новорожденных недоразвиты иммунная и почечная системы; вероятность возникновения СССС больше у новорожденных. Очень редко инфекция СССМ возникает у взрослых, но нельзя игнорировать шансы у пациентов с иммунодефицитом и почечной недостаточностью, а также у пациентов, принимающих иммунодепрессанты или проходящих химиотерапию.

Бактерии стафилококка передаются от человека к человеку при совместном использовании полотенец или воздушно-капельным путем при кашле. Помимо этого, люди, являющиеся переносчиками бактерий, но не имеющие признаков и симптомов инфекции, также могут передавать бактерии. Источником S. aureus являются органы тела, включая горло, уши и глаза [24, 25].

ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ СССУ

Как правило, начальный симптом СССУ включает лихорадку и покраснение на всей поверхности кожи. В течение 24-48 ч на всем теле образуются пузыри со скоплением жидкости.Волдыри лопаются, и образовавшаяся область выглядит как ожог. Большая площадь поверхности кожи шелушится или отпадает, проявляя симптомы шелушения или десквамации.

При ССС кожа шелушится при легком прикосновении и оставляет влажные красные участки, напоминающие обожженную кожу (симптом Никольского) [26, 27].

Симптомы на коже

В области паха, подмышек, носа и ушей пузыри со скоплением жидкости, напоминающие папиросную бумагу. Кожные высыпания быстро распространяются на другие ноги и туловище.Пеленочная область новорожденных является очень частым местом кожных высыпаний при СССЯ. Через 24 часа после заражения поверхность кожи отслаивается небольшими пластинами, оставляя на поверхности влажные и красноватые участки. Другие симптомы СССЯ включают сильную боль вокруг места инфекции, слабость, утомляемость и обезвоживание [28].

ИДЕНТИФИКАЦИЯ SSSS

Внешний вид самой кожи ясно показывает симптомы SSSS. Вытекающая жидкость или гной, завернутый в ватный тампон, используется для выявления наличия стафилококковых бактерий.В некоторых случаях проводится анализ крови для подтверждения инфекции. Небольшой кусочек кожи обычно отправляется на микроскопическое исследование [28].

Для постановки диагноза поставщик медицинских услуг спрашивает о симптомах ребенка и истории болезни. Тесты биопсии кожи и исследования культуры также могут быть выполнены для подтверждения состояния болезни.

Биопсия образца кожи

Небольшой образец кожи рассматривается под микроскопом.

Культуральный тест

Культуральный тест проводится для проверки наличия определенных бактерий.Для посева используют образцы крови, мочи, носа, горла и кожи. Новорожденным проводят культуру пупка для диагностики СССО [28, 29].

Основными диагностическими признаками СССМ являются ожогоподобное отслоение эпидермиса и поражение мягких слизистых оболочек, в том числе слизистой оболочки полости рта и даже в некоторых случаях слизистой оболочки влагалища. Немногие препараты могут вызывать токсический эпидермальный некролиз (ТЭН). Независимо от некролиза тканей, вызванного лекарственными препаратами, при СССМ наблюдается некролиз во всех слоях эпидермиса и выраженная инфильтрация слизистых оболочек.

В Соединенном Королевстве (Великобритания) диагноз СССС зависит от клинических данных, подтверждаемых наличием S. aureus в носу, конъюнктиве, глотке, пупке и т. д. . но достоверность этих параметров остается под вопросом [30]. В Соединенном Королевстве изоляты отправляются в Лабораторию общественного здравоохранения (PHL) в Лондоне, где S. aureus будет типирован на фаг. Присутствие S. aureus в группе фагов II убедительно подтверждает диагноз SSSS, даже если другие типы фагов демонстрируют идентичные клинические признаки [31].Для дополнительного подтверждения PHL используют иммунологический метод Оухтерлони для токсинов, который не обладает чувствительностью и специфичностью [32].

Серологическая гель-иммунопреципитация, радиоиммунологические анализы (РИА), твердофазные иммуноферментные анализы (ИФА), обнаружение последовательности генов с помощью ДНК-гибридизации и полимеразная цепная реакция (ПЦР) — недавно разработанные системы обнаружения эксфолиативных токсинов СССМ [33]. Ложноположительные результаты могут наблюдаться при серологической оценке из-за белка А (белок с молекулярной массой 42 кДа, продуцируемый более чем 90% S.aureus) , так как он связывается с константным (Fc) доменом иммуноглобулина (ИГ). Основным недостатком этих диагностических методов является то, что они предназначены для лабораторных исследований, а не для клинического применения, а методы слишком дороги и требуют много времени для рутинного анализа [34].

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ СССУ В ДИАГНОСТИКЕ

1. В последние годы СССУ и ТЭН считались одинаковыми из-за сходства клинических характеристик. Однако картина шелушения кожи отличается, и ТЭН возникает из-за реакции на лекарство.Однако с помощью биопсии кожи можно четко различить эти два заболевания [35].

2. Экзотоксин вызывает синдром токсического шока и лихорадку, называемую стафилококковой скарлатиной. Эта лихорадка поражает преимущественно детей и проявляется простой эритематозной сыпью, без пузырей и симптома Никольского, которая наблюдается на 5-10-й день с последующим шелушением.

3. Пузырчатка (группа аутоиммунных заболеваний, сопровождающихся образованием пузырей на коже и/или слизистых оболочках) отличается от СССМ [36].Слово Pemphigus использовалось для обозначения большинства буллезных высыпаний, но более точных диагностических тестов, предназначенных для переклассификации буллезных заболеваний. Буллы поверхностные и ограничены эпидермальным слоем. Это отличается от буллезного пемфигоида, при котором буллы находятся на субэпидермальной поверхности. Ниже перечислены основные подклассы заболевания с указанием клинических характеристик и иммунологических признаков [37]:

   1. Обыкновенная пузырчатка (PV): очень распространена и составляет 70% случаев пузырчатки.

   2. Листовидная пузырчатка (ЛФ): Основным характерным признаком ЛФ является наличие поражений кожи, но это напрямую связано с наличием антител к десмоглеину 1 (ДСГ1).

   3. Другие: Этот класс включает герпетиформную пузырчатку, пузырчатку IgA, паранеопластическую пузырчатку и пузырчатку IgG/IgA, и эти формы наблюдаются очень редко.

ИССЛЕДОВАНИЕ

Собранные кожные мазки подвергают бактериологическому подтверждению и определению чувствительности к антибиотикам для выявления СЧСС.Замороженные биоптаты кожи поражений могут быть использованы для подтверждения SSSS. Как правило, пузыри на коже дают отрицательный результат в культуральном тесте, но S. aureus развивается из какого-либо заметного места инфекции, такого как пупок, конъюнктива, грудь, операционная рана, носоглотка, кровь. Пациент и его ближайшие родственники должны быть обследованы на бессимптомное назальное носительство S. aureus [28].

Диагноз СССМ может быть подтвержден биопсией (взятие образца ткани из инфицированной области и микроскопическое исследование бактериальной культуры (путем колонизации собранного образца для выявления возбудителя).

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Кожа является самым большим органом человеческого тела, состоящим из пяти подслоев , а именно. Роговой слой, блестящий слой, зернистый слой, шиповатый слой, зародышевый слой (рис. ). Ниже эпидермиса существует слой дермы, который состоит из некоторых тканей и защищает дерму от стресса. Десмосома представляет собой клеточную органеллу, отвечающую за адгезию между клетками. Десмосомы имеют локализованную пятнистую структуру, но системно расположены на латеральном конце клеточных мембран. Основное действие десмосом заключается в сопротивлении силам сдвига и обнаруживается в простом и многослойном плоском эпителии. В отношении СССС непосредственное участие имеют десмосомы [38, 39]. Десмосомы, обнаруженные в мышечной ткани, связывают мышечные клетки друг с другом.

Анатомия эпидермиса кожи.

Эксфолиативный токсин А, выделяемый из Staphylococcus aureus , вызывает образование волдырей на поверхности кожи и известен как стафилококковый синдром обожженной кожи. Токсин вызывает потерю клеточной адгезии в эпидермисе.Повреждение кожи обусловлено выбросом эпидермолитических токсинов [40]. Высвобожденные токсины биохимически представляют собой сериновые протеазы и циркулируют из локализованного источника, оставляя эпидермальные эрозии на отдаленных участках (рис. ). Это приводит к разрушению десмоглобина 1, который действует как молекула адгезии, разрушая кожу, ингибируя адгезию клеток кожи. Отслойка поверхностного кожного покрова является основным признаком СССС. Эксфолиативный токсин атакует десмоглобин, который отвечает за слипание клеток, что приводит к поверхностному поражению [41, 42].

ЛЕЧЕНИЕ СЧСО

Поддерживающий уход и сосредоточение внимания на обеспечении жидкости и электролитов приводит к быстрому выздоровлению от СЧСО. Госпитализация необходима для лечения СССЯ, поскольку для полного выздоровления от СССЮ необходимы антибиотики внутривенно ( в/в ). Иногда используется флуклоксациллин (устойчивый к пенициллиназе антистафилококковый антибиотик). Пероральные антибиотики также используются после нескольких дней лечения для замены антибиотиков i.т. маршрут. В целом, пациента с СССМО выписывают из стационара на 6-7 день, но после этого рекомендуется продолжить лечение, которое может длиться до 15 дней. Влажная и поврежденная поверхность кожи требует нанесения мягкого смягчающего средства, чтобы уменьшить болезненность. Парацетамол обычно является препаратом первой линии для лечения лихорадки и боли, связанной с СССЯ. Его дают по необходимости. Поверхность кожи требует интенсивного ухода, так как кожа у больных СССУ очень хрупкая. Местно применяется терапия, включающая либо фузидовую кислоту, либо мупироцин, поскольку к этим препаратам доказаны случаи бактериальной резистентности [43, 44].Внутривенный иммуноглобулин также был рекомендован для борьбы со стафилококковым синдромом обожженной кожи, но недавнее исследование связывает его использование с длительной госпитализацией [45]. В случае, описанном в 2015 году, они использовали двойную антибиотикотерапию, сочетающую цефтриаксон и аминозид, а также добавили важную регидратацию, обезболивание и уход за кожей с помощью жидкого эозина 1% [46].

После начала образования волдырей на поверхности кожи при ССС первые 48 часов расцениваются как критические, но впоследствии заболевание не считается заразным, принимая во внимание тот факт, что были назначены соответствующие антибиотики.Лечение антибиотиками обычно длится 7-10 дней, но в некоторых случаях MRSA требуется более длительное лечение в зависимости от интенсивности и спектра инфекции [47].

Дети хорошо выздоравливают от СССМ, но левые внешние признаки СССМ проявляются плохо, а заживление кожных поражений завершается в течение 5-7 дней после начала лечения.

ВСПЫШКИ СССУ

СЧСМ не является очень распространенным заболеванием во всем мире. Первая замеченная вспышка SSSS была в Ирландии. В доступной литературе, связанной с СССМ, наблюдалось небольшое количество вспышек [48].Однако количество инфекций, связанных с S. aureus , увеличивается. С точки зрения беременных и новорожденных стафилококковая инфекция (как метициллин-чувствительная, так и резистентная) вызывает беспокойство.

В одном недавнем исследовании в течение 115 дней была зарегистрирована массовая вспышка СССМ с необычной фаговой картиной, в исследовании приняли участие 68 новорожденных. Эксфолиативный дерматит наблюдали у 24 новорожденных, штаммы бактерий были выделены у 23 новорожденных. У восьми детей была генерализованная стафилококковая скарлатина [49].Таким образом, вероятностью вспышек нельзя пренебрегать, и особенно в неонатальных отделениях их может быть трудно контролировать. В случае вспышки СССМ, как в отделении неонатальной помощи, так и в центре ухода за детьми, следует провести скрининг на возможность стафилококкового носительства в близлежащем районе. Для решения проблемы, связанной со вспышкой SSSS, необходимо выявить медицинский персонал, медицинский персонал, посетителей или инфицированных лиц с S. aureus . При выявлении таких лиц назначают соответствующие эрадикационные препараты [48, 49].Чтобы избежать дальнейших инфекций, заинтересованные лица должны строго мыть руки с антибактериальным мылом [50].

ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С СЧСС

Опасность СЧСС заключается в том, что на некоторые участки кожи могут проникать различные виды бактерий, что может привести к осложненной инфекции кровотока [51]. Потеря жидкости организмом происходит, когда кожа шелушится, а остаточный слой подсыхает; Потеря жидкости является критической проблемой в настоящее время. Как всегда, хорошая гигиена может предотвратить появление бактерий.В случае вспышки следует исследовать мазки из носа новорожденных и связанного с ними персонала. Неправильно вылеченные инфекции ухудшаются. При СССМ постоянная потеря жидкости, вызывающая обезвоживание, может ухудшить состояние. Другие осложнения включают плохой контроль температуры у детей раннего возраста, септицемию (инфекцию кровотока), инфекции волосяных фолликулов, включая стафилококковый фолликулит, фурункулы, дерматит, чесотку, диабетические язвы [52, 53].

Целлюлит

Возникает при распространении инфекции на более глубокие слои кожи.Он вызывает такие симптомы, как красноватая и воспаленная кожа с болью. Ситуацию обычно можно исправить с помощью антибиотиков и анальгетиков, чтобы уменьшить боль.

Каплевидный псориаз

При этом кожный псориаз неинфекционный, который может развиться у подростков после бактериальной инфекции, но возникает после генерализованной инфекции горла. При этом псориазе на груди, руках и волосистой части головы наблюдаются небольшие, красные, каплевидные, чешуйчатые пятна. Антибактериальные кремы наносятся на местные поверхности для контроля симптомов и в некоторых случаях; состояние улучшается уже через 6-7 дней.

Септицемия

Септицемия – это разновидность бактериальной инфекции крови. Он вызывает диарею, холод, липкую кожу, лихорадку, рвоту, гипотензию, спутанность сознания, предобморочное состояние, головокружение и потерю сознания [54].

Рубцы

В редких случаях импетиго превращается в рубцы. Рубцевание считается результатом расчесывания волдырей или язв. Как правило, волдыри и корки не оставляют шрамов, если их не лечить. След, образовавшийся из-за волдырей, исчезает.Покраснение постепенно уменьшается от нескольких дней до нескольких недель.

Постстрептококковый гломерулонефрит (ПСГ)

Это инфекция, связанная с поражением мелких кровеносных сосудов в почках. Симптомами ПСГ являются красновато-коричневый цвет мочи, вздутие живота (животика) и лодыжек, гематомочевина, уменьшение количества мочи. Пациентам, страдающим ПСГ, требуется немедленная медицинская помощь, и следует тщательно контролировать их артериальное давление. ПСГ может привести к летальному исходу у взрослых, но случаи у детей очень редки.

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ СЧСМ

Для предотвращения СЧСМ необходимо учитывать несколько фактов, которые включают следующие пункты [55]:

1. При мытье рук следует использовать антибактериальное/антисептическое мыло.

2. Чистое полотенце или свежая одежда должны использоваться для вытирания тела или рук.

3. Белье и одежду следует стирать в горячей воде.

4. Антибактериальные средства предназначены для очистки стен.

5. Во избежание загрязнения ногти должны быть короткими.

6. Следует избегать посещения школ и детских садов, если инфекция находится в заразной форме.

7. Предметы личной гигиены не должны использоваться совместно.

8. Мытье рук перед тем, как прикасаться к любой поврежденной или поврежденной коже.

9. При легких инфекциях бактериальную колонизацию носа и под ногтями можно предотвратить с помощью антибиотических кремов, таких как фузидовая кислота, или путем использования вазелина несколько раз в день в течение недели каждого месяца.

ПЕРСПЕКТИВЫ НА БУДУЩЕЕ SSSS

Прогресс в нашем понимании SSSS улучшается в захватывающем конце. Идентифицированы, охарактеризованы и выяснены их структуры токсины эксфолиации при СССМ. Совсем недавно эпидермальная мишень была идентифицирована, и это открыло захватывающий путь для дальнейших исследований [56, 57]. В частности, анализируя трехмерную структуру комплекса эксфолиативных токсинов десмоглеина-1, структурные биологи должны быть в состоянии подтвердить их предполагаемый механизм действия.Недавние исследования SSSS включали инъекции эксфолиативного токсина живым новорожденным животным. В настоящее время этот процесс можно повторить в лаборатории путем инкубации токсина с десмоглеином-1 и измерения деградации последнего. Этот тип простого и быстрого анализа можно использовать для сравнения различий в свойствах различных серотипов токсинов. В частности, это может объяснить, как ETC и эксфолиативный токсин A S. hyicus способны вызывать отшелушивание без сохранения серин-гистидин-аспартатного активного центра. Кроме того, сайт-направленный мутагенез можно использовать для получения мутантных токсинов, чтобы понять свойства токсинов, такие как их видовая специфичность и их уникальная ферментативная и суперантигенная активность. Различия в аминокислотной последовательности или трехмерной структуре десмоглеина-1 могут объяснить видовую специфичность различных серотипов токсинов, в то время как полиморфизм десмоглеина-1 может объяснить, почему только у небольшой части людей, подвергшихся воздействию эксфолиативных токсинов, развивается заболевание.

Возможности нового направления в области СССО включают исследование и применение быстрых, специфичных и чувствительных диагностических тестов с использованием десмоглеина-1 в качестве антигена для количественного определения токсина в плазме или других биологических жидкостях, взятых у лиц с подозрением на СССУ. Будущая перспектива включает синтез аналогов токсинсвязывающих областей десмоглеина-1 для ингибирования токсинов и, следовательно, предотвращения эксфолиации, по схеме, аналогичной тому, что было показано с L. monocytogenes , чья способность проникать в эпителиальные клетки и он может ингибироваться N-концевыми фрагментами и рекомбинантными белками Е-кадгерина (ген CDH-1) [58].Большинство педиатрических случаев СССШ выздоравливают с помощью антибиотиков и поддерживающей терапии, лечение аналогами десмоглеина-1 может использоваться в случаях высокого риска, таких как взрослые с сопутствующими заболеваниями, дети с обширным заболеванием и пациенты с ослабленным иммунитетом. Такое лечение также может быть спасительным для жизни в случаях множественной лекарственной устойчивости S. aureus , когда лечение антибиотиками само по себе недостаточно. Лучшее понимание механизма действия эксфолиативных токсинов также должно привести к разработке более широких и интересных приложений.Лучшее понимание механизма может быть использовано дерматологами, чтобы вызвать локальное отшелушивание для удаления поверхностных поражений кожи. Кроме того, для стабилизации можно использовать сайт связывания десмоглеина-1 токсинов. Это может защитить белок от разрушения. Точно так же целевая область токсинов, которая придает им такое специфическое место действия, может быть использована для доставки лекарств, таких как химиотерапевтические, в локализованную область внутри эпидермиса. Еще одна область, требующая дальнейших исследований, связана с выявлением факторов, приводящих к развитию заболевания.В целом, 1/3 населения несет S. aureus комменсально и из общего процента бактерий, около 5% этих штаммов продуцируют эксфолиативный токсин, но только у небольшой части развивается СССС и генерализованное отшелушивание. Также возможно, что для производства токсина может потребоваться триггерный фактор в организме или хозяине, или бактериальный штамм может непрерывно продуцировать токсины, но токсины не смогут достичь эпидермиса либо локально на поверхности кожи, либо в коже. кровь.

Токсины, выделяемые бактериальным штаммом, проникают через слизистую оболочку и эндотелий сосудов. Механизм этого факта требует изучения. Исследователи изучили токсин-1 синдрома стафилококкового токсического шока и энтеротоксины А и В, которые необходимы для пересечения слоя кишечника. Также был идентифицирован синтетический пептид на основе, который способен значительно снижать трансцитоз [59]. Эксфолиативные токсины могут служить мишенью для разработки в будущем вакцин для искоренения СССС.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СССС является критическим синдромом, при котором происходит острое шелушение кожи с последующим эритематозным целлюлитом. Основным возбудителем этого факта являются эксфолиативные токсины S. aureus . В большинстве случаев СССЮ излечивается полностью, особенно когда лечение начинается на очень ранней стадии заболевания. При полном отверждении никаких видимых различий или стойких следов на поверхности кожи не появляется. SSSS лечится пероральными антибиотиками (может назначаться i.v. в тяжелых случаях). Участок поверхности кожи требует очищения и повязок с антисептическим кремом. Неотложная медицинская помощь требуется при дисбалансе жидкости или солей.

БЛАГОДАРНОСТЬ

Авторы хотели бы выразить искреннюю благодарность доктору Р. М. Дубей, проректору Университета IFTM, Морадабад, за оказание необходимой помощи в лечении синдрома ССС г-же Аруниме и предоставление библиотеки университета для обзора литературы.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы подтверждают, что содержание данной статьи не имеет конфликта интересов.

ССЫЛКИ

-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Бейли С.Дж., Локхарт Б.П., Редпат М.Б., Смит Т.П. Эпидермолитические (эксфолиативные) токсины Staphylococcus aureus . Мед.микробиол. Иммунол. (Берл.) 1995;184(2):53–61. doi: 10.1007/BF00221387. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Cribier B., Piemont Y., Grosshans E. Синдром стафилококковой ошпаренной кожи у взрослых. Клинический обзор, иллюстрированный новым случаем. Варенье. акад. Дерматол. 1994; 30 (2 часть 2): 319–324. doi: 10.1016/S0190-9622(94)70032-X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Хендлер М.З., Шварц Р.А. Стафилококковый синдром ошпаренной кожи: диагностика и лечение у детей и взрослых. Дж. Евр. акад. Дерматол.Венереол. 2014;28(11):1418–1423. doi: 10.1111/jdv.12541. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Мачида К. Иммунологические исследования патогенеза стафилококкового синдрома ошпаренной кожи. Риншо Бёри. 1995;43(6):547–556. [PubMed] [Google Scholar] 30. Фальк Д.К., Кинг Л.Е., мл. Критерии диагностики стафилококкового синдрома ошпаренной кожи у взрослых. Кутис. 1983;31(4):421–424. [PubMed] [Google Scholar] 31. Карран Дж.П., Аль-Салихи Ф.Л. Неонатальный стафилококковый синдром обожженной кожи: массивная вспышка из-за необычного типа фага.Педиатрия. 1980;66(2):285–290. [PubMed] [Google Scholar] 32. de Azavedo JC, Arbuthnott JP Анализы эпидермолитического токсина Staphylococcus aureus . Методы Энзимол. 1988; 165: 333–338. doi: 10.1016/S0076-6879(88)65049-X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Мехротра М., Ван Г., Джонсон В.М. Мультиплексная ПЦР для выявления генов энтеротоксинов Staphylococcus aureus , эксфолиативных токсинов, токсина синдрома токсического шока 1 и устойчивости к метициллину. Дж. Клин. микробиол. 2000;38(3):1032–1035.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]35. Перкин Р.М., Ньютон Д.А., Свифт Дж.Д. Госпитальная педиатрическая медицина: Учебник стационарного ведения. 2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2008. [Google Scholar]36. Патель Н.Н., Патель Д.Н. Стафилококковый синдром ошпаренной кожи. Являюсь. Дж. Мед. 2010;123(6):505–507. doi: 10.1016/j.amjmed.2009.09.041. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Порро А.М., Каэтано Лде.В., Маэхара Лде.С., Энокихара М.М. Неклассические формы пузырчатки: герпетиформная пузырчатка, IgA-пузырчатка, паранеопластическая пузырчатка и IgG/IgA-пузырчатка.Ан. Бюстгальтеры. Дерматол. 2014;89(1):96–106. doi: 10.1590/abd1806-4841.20142459. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]38. Рансуик С.К., О’Хара М.Дж., Джонс Л., Стреули Ч.Х., Гаррод Д.Р. Адгезия десмосом регулирует морфогенез эпителия и расположение клеток. Нац. Клеточная биол. 2001;3(9):823–830. doi: 10.1038/ncb0901-823. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Нишифудзи К., Симидзу А., Ишико А., Ивасаки Т., Амагай М. Удаление амино-концевых внеклеточных доменов десмоглеина 1 стафилококковым эксфолиативным токсином достаточно для инициации образования эпидермальных пузырей.Дж. Дерматол. науч. 2010;59(3):184–191. doi: 10.1016/j.jdermsci.2010.07.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]40. Криг Т., Бикерс Д.Р., Миячи Ю. Терапия кожных заболеваний: глобальный взгляд на терапевтические подходы и их молекулярную основу. Лондон, Нью-Йорк: Springer Heidelberg Dordrecht; 2010. [CrossRef] [Google Scholar]41. Ханакава Ю., Шехтер Н.М., Лин С., Гарза Л., Ли Х., Ямагути Т., Фудаба Ю., Нисифудзи К., Сугай М., Амагай М., Стэнли Дж. Р. Молекулярные механизмы образования пузырей при буллезном импетиго и стафилококковый синдром ошпаренной кожи.Дж. Клин. Вкладывать деньги. 2002;110(1):53–60. doi: 10.1172/JCI0215766. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]42. Amagai M., Matsuyoshi N., Wang Z.H., Andl C., Stanley J.R. Токсин при буллезном импетиго и стафилококковом синдроме ошпаренной кожи нацелен на десмоглеин 1. Nat. Мед. 2000;6(11):1275–1277. дои: 10.1038/81385. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]43. Джонстон Г.А. Лечение буллезного импетиго и стафилококкового синдрома ошпаренной кожи у младенцев. Эксперт преподобный Anti Infect. тер. 2004;2(3):439–446.doi: 10.1586/14787210.2.3.439. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]44. Патель Г.К. Лечение стафилококкового синдрома ошпаренной кожи. Эксперт преподобный Anti Infect. тер. 2004;2(4):575–587. doi: 10.1586/14787210.2.4.575. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]45. Хендлер М.З., Шварц Р.А. Стафилококковый синдром ошпаренной кожи: диагностика и лечение у детей и взрослых. Дж. Евр. акад. Дерматол. Венереол. 2014;28(11):1418–1423. doi: 10.1111/jdv.12541. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]47. Стивенс Д.L., Ma Y., Salmi DB, McIndoo E., Wallace RJ, Bryant AE Влияние антибиотиков на экспрессию генов экзотоксинов, связанных с вирулентностью, у метициллин-чувствительных и метициллин-резистентных Staphylococcus aureus . Дж. Заразить. Дис. 2007;195(2):202–211. doi: 10.1086/510396. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]48. Эль Хелали Н., Карбон А., Наас Т., Кернейс С., Фреско О., Джовангранди Ю., Фортино Н., Нордманн П., Астаньо П. Внутрибольничная вспышка стафилококкового синдрома ошпаренной кожи у новорожденных: эпидемиологическое расследование и контроль .Дж. Хосп. Заразить. 2005;61(2):130–138. doi: 10.1016/j.jhin.2005.02.013. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]49. Карран Дж.П., Аль-Салихи Ф.Л. Неонатальный стафилококковый синдром обожженной кожи: массивная вспышка из-за необычного типа фага. Педиатрия. 1980;66(2):285–290. [PubMed] [Google Scholar]50. Танцор С.Дж., Симмонс Н.А., Постон С.М., Ноубл В.К. Вспышка стафилококкового синдрома ошпаренной кожи у новорожденных. Дж. Заразить. 1988;16(1):87–103. doi: 10.1016/S0163-4453(88)96249-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]51.Лина Г., Ванденеш Ф., Этьен Дж., Данные Национального центра стафилококковой токсемии Стафилококковый и стрептококковый педиатрический токсический синдром с 1998 по 2000 год. Арх. Педиатр. 2001; 8 (Прил. 4): 769–775 с. doi: 10.1016/S0929-693X(01)80195-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]53. Хоффманн Р., Лонер М., Бём Н., Шефер Х.Е., Леитит Дж. Синдром стафилококковой ошпаренной кожи (SSSS) и последовательная септицемия у недоношенного ребенка. Патол. Рез. Практика. 1994;190(1):77–81. doi: 10.1016/S0344-0338(11)80499-1.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]55. Капрал Ф.А. Staphylococcus aureus : некоторые взаимодействия хозяина и паразита. Аня. Н. Я. акад. науч. 1974;236(0):267–276. doi: 10.1111/j.1749-6632.1974.tb41497.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]56. Ладхани С. Последние разработки в области стафилококкового синдрома ошпаренной кожи. клин. микробиол. Заразить. 2001;7(6):301–307. doi: 10.1046/j.1198-743x.2001.00258.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]57. да Силва Татли Ф., Олдуэлл Ф.Э., Данбир А.К., Гилфорд П.J. N-концевые пептиды E-кадгерина действуют как рецепторы-приманки для Listeria monocytogenes. Заразить. Иммун. 2003;71(3):1580–1583. doi: 10.1128/IAI.71.3.1580-1583.2003. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]58. Лекуит М., Драмси С., Готтарди С., Федор-Чайкен М., Гумбинер Б., Коссарт П. Единственная аминокислота в Е-кадгерине, ответственная за специфичность хозяина по отношению к патогену человека Listeria monocytogenes. EMBO J. 1999;18(14):3956–3963. doi: 10.1093/emboj/18.14.3956. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]59.Шупп Дж.В., Джетт М., Понцер С.Х. Идентификация эпитопа трансцитоза на стафилококковых энтеротоксинах. Заразить. Иммун. 2002;70(4):2178–2186. doi: 10.1128/IAI.70.4.2178-2186.2002. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Антистафилококковое лечение дерматита

Can Fam Physician. 2011 июнь; 57(6): 669–671.

Язык: английский | Французский

Реферат

Вопрос На консультацию обратился мальчик 10 лет с обострением атопического дерматита (АД). Он страдал от зуда и множественных эритематозных поражений кожи, идентифицированных как воспаленные, но не инфицированные. Поскольку колонизация кожи Staphylococcus aureus очень распространена при БА и может ухудшить состояние кожи, целесообразно ли в этом случае добавлять местное лечение антибиотиками к противовоспалительному лечению?

Ответ Колонизация кожи S aureus распространена у детей и взрослых с АД и может усугубить воспаление кожи.Хотя местные комбинированные кремы со стероидами и антибиотиками широко используются при обострениях атопического дерматита, их превосходство над противовоспалительным лечением отдельно не установлено. Антибиотикотерапия, системная или местная, должна применяться в случаях, когда присутствуют явные признаки инфекции.

Резюме

Вопрос Un garçon de 10 ans est venu en консультация по поводу обострения атопического дерматита (DA). Il avait ип зуд и множественные поражения érythémateuses de la peau, не на déterminé qu’elles étaient enflammées mais non infectées.Parce que la колонизация de la peau par des Staphylococcus aureus est très frequente dans la DA et qu’elle peut aggraver le probleme de peau, est-il raisonnable de prescrire un traitement antibiotique topique en plus du traement anti-inflammatoire dans ce cas ?

Réponse Колонизация кожи по типу S aureus est frequente dans les cas de DA chez l’enfant et chez l’adulte et peut aggraver l’inflammation de la peau. Bien qu’une combinaison de crèmes topiques avec steroides et antibiotiques soit large utilisée pour une flambée de DA, leur superiorité par rapport à un traement anti-inflammatoire seulement n’est pas bien etablie.Le traitement aux antibiotiques, systémique ou topique, devrait être reservé aux cas où des signales d’infectes d’infectes sont resens.

Атопический дерматит (АД) является распространенным хроническим рецидивирующим заболеванием кожи, связанным с воспалительными дерматологическими изменениями, которые клинически характеризуются зудом и эритематозными пятнами и бляшками с типичной морфологией и распределением. ¹ Заболевание манифестирует в младенчестве у большинства пациентов с атопическим дерматитом, и зарегистрированная распространенность среди детей составляет от 17% до 20%. ²

Колонизация кожи Staphylococcus aureus очень часто встречается при АД, и возбудитель может быть выделен от 80% до 100% кожных признаков, атопических инфекции. ³ Повышенная колонизация S. aureus у пациентов с атопическим дерматитом может быть вызвана повышенной адгезией S. aureus к атопической коже, поскольку в ее клеточных стенках обнаружены рецепторы (адгезины) для дермального фибронектина и фибриногена, которые не покрыты в поврежденной атопической коже. ⁴ Кроме того, было продемонстрировано, что эндогенные антимикробные пептиды снижены в атопической коже, что свидетельствует о том, что дефекты врожденного иммунного ответа также объясняют восприимчивость пациентов с AD к колонизации S. aureus . ⁵

Бактериальная колонизация хорошо известна как важный фактор обострения, который может способствовать обострению болезни Альцгеймера. ^{6 – 9} Было показано, что плотность S. aureus коррелирует с кожным воспалением и тяжестью экземы. ⁶ Обострение может быть связано с прямым химическим раздражением белковых компонентов бактерии иммунными клетками. ⁷ Staphylococcus aureus также секретирует группу токсинов (суперантигенов), которые способны стимулировать большие популяции Т-лимфоцитов, удаленных от экзематозного очага, вызывая обширную активацию существующих поражений. ⁸ Обнаружена корреляция между наличием суперантигенов и тяжестью БА. ⁸

Антибиотикотерапия

Растущее знание роли S. aureus в обострении болезни Альцгеймера способствует правдоподобному обоснованию использования антибиотиков при лечении болезни Альцгеймера даже без признаков клинически инфицированных поражений. Однако существующие данные о клинической пользе антистафилококковых препаратов кажутся противоречивыми. ^{9 – 15}

Хотя лечение антибиотиками обычно уменьшает или полностью устраняет колонизацию S. aureus , клиническое улучшение непостоянно или устойчиво, и повторная колонизация обычно нарастает в течение 4–8 недель. ⁹ В контролируемом исследовании, проведенном в Соединенном Королевстве, лечение 50 детей с атопическим дерматитом и клинически неинфицированными поражениями пероральным флоксациллином по сравнению с плацебо не показало существенной разницы в клинических показателях после 4 недель лечения. ¹⁰ Аналогичные результаты были получены при сравнении перорального цефадроксила с плацебо для лечения поражений, определяемых как «суперинфицированные», в исследовании с участием 33 детей с атопическим дерматитом. ¹¹ Местные антисептики (такие как триклозан, хлоргексидин или кристаллический фиолетовый) или кремы для кожи с антибиотиками (например, фуцидин, мупироцин) часто назначают для лечения острых обострений с клиническими признаками бактериальной импетигинизации.

В нескольких исследованиях сообщается об улучшении клинических показателей после лечения. ^{12 – 14} Использование кристаллического фиолетового в качестве местного средства привело к улучшению состояния S aureus – колонизированной БА. ¹² Местное применение ретапамулина также приводило к улучшению атопических поражений кожи. ¹³ Было показано, что местное применение мупироцина снижает колонизацию S. aureus и в краткосрочной перспективе улучшает клинические показатели. ¹⁴ Тем не менее, улучшение было временным и сопровождалось риском потенциальных нежелательных явлений, таких как контактный дерматит и повышенная лекарственная устойчивость. ¹⁵

Staphylococcus aureus – связанная с этим резистентность становится все более серьезной проблемой. В отчете указано, что уровни устойчивости к фуцидину увеличились с 2% за последнее десятилетие до 10-38%. ⁹ Ввиду возросшей распространенности антибиотикорезистентности и отсутствия удовлетворительных данных о преимуществах, длительное применение системных или местных антибиотиков при БА не рекомендуется. ^{15 , 16} При наличии явных признаков бактериальной суперинфекции на кожных поражениях оправдано кратковременное применение пероральных или местных антибиотиков. ¹⁵

Стероиды и комбинированное лечение

Топические стероиды широко используются для лечения обострений атопического дерматита. Несколько исследований показали, что местное лечение стероидами, даже без антибиотиков, может существенно снизить колонизацию S. aureus . ^{17 – 20} В крупном многоцентровом двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании 123 ребенка и 204 взрослых с атопическим дерматитом и экземой получали местную комбинированную терапию (гидрокортизона бутират плюс мупироцин) или топические стероиды (гидрокортизона бутират) для 28 дней.В обеих группах колонизация S. aureus существенно уменьшилась после 7 дней лечения, и лечение коррелировало с клиническим улучшением. В подгруппе умеренной и тяжелой БА терапевтический эффект ранней комбинированной терапии был выше, чем в группе только стероидов; однако на 14-й день и в конце периода лечения не было существенной разницы между двумя группами лечения в клинической оценке. ¹⁷ Два других рандомизированных контролируемых исследования подтвердили эти результаты. ^{18 , 19} Hung и соавторы сравнили лечение флутиказоном или такролимусом с фузидиевой кислотой или без нее у 60 детей с атопическим дерматитом. ¹⁸ Schuttelaar et al. из Нидерландов оценили эффективность добавления тетрациклина к ацетониду триамцинолона у 44 взрослых. ¹⁹ В обоих испытаниях, несмотря на то, что эрадикация бактерий была лучше, когда к противовоспалительному крему добавлялись местные антибиотики, клинические результаты существенно не различались.Несколько исследований, включавших клинически инфицированные поражения, также не смогли продемонстрировать долгосрочное клиническое превосходство комбинированной терапии. ¹⁵

Другие антистафилококковые стратегии

В последние годы специальная шелковая ткань показала терапевтический эффект при лечении АтД. Эта ткань (DermaSilk) изготовлена ​​из шелковых волокон, не содержащих серицин, обработанных Aegis AEM 5772/5, стойким антимикробным веществом. В рандомизированном двойном слепом исследовании оценивали клинический эффект шелковой ткани с антимикробным покрытием и без него путем сравнения правых и левых рук 30 детей и взрослых с атопическим дерматитом. ²⁰ Клинические оценки участков кожи, покрытых шелком с покрытием, были значительно лучше, чем оценки для немодифицированного шелка после 3 и 4 недель лечения. ²⁰ Другое рандомизированное контролируемое исследование с участием 30 детей с БА легкой и средней степени тяжести показало отсутствие различий в клинических показателях между DermaSilk и шелком без покрытия. ²¹ Более того, хотя Aegis AEM 5772/5 обладает мощным противомикробным действием in vitro, его действие in vivo на колонизацию S. aureus было слабым, что позволяет предположить, что клиническое улучшение, вероятно, было связано с функцией защитного барьера. ²⁰ Несмотря на многообещающую эффективность шелковой ткани с покрытием в лечении АтД, она еще не доказана более масштабными исследованиями.

Использование антибактериальных добавок для ванн и антибактериального мыла привело к противоречивым результатам и не может быть рекомендовано в качестве единственной терапии в настоящее время. ¹⁵

Заключение

Колонизация кожи S. aureus распространена у детей и взрослых с АД, и известно, что она усугубляет воспаление кожи.Тем не менее, долгосрочное использование местных или системных антибиотиков, по-видимому, не приносит пользы при БА и сопряжено с риском побочных эффектов и появления резистентных бактерий. Такое лечение отдельно или в сочетании с противовоспалительной терапией следует назначать детям с явными признаками бактериальной суперинфекции на коже.

Примечания

PRETx

Обновление здоровья ребенка производится в рамках программы Pediatric Research in Emergency Therapeutics (PRETx) ( www.pretx.org ) в Детской больнице Британской Колумбии в Ванкувере, Британская Колумбия. Доктор Фридман является участником, а Доктор Голдман является директором программы PRETx. Миссия программы PRETx заключается в укреплении здоровья детей посредством научно обоснованных исследований в области терапии в педиатрической неотложной медицине.

У вас есть вопросы о влиянии лекарств, химикатов, радиации или инфекций на детей? Мы приглашаем вас отправить их в программу PRETx по факсу 604 875-2414; они будут рассмотрены в будущем Обновления детского здоровья .Опубликованные обновления здоровья ребенка доступны на веб-сайте канадского семейного врача ( www.cfp.ca ).

Сноски

Конкурирующие интересы

Не заявлено

Ссылки

Скрининг и лечение золотистого стафилококка у пациентов, находящихся на гемодиализе: систематический обзор и метаанализ | Блок-схема BMC Nephrology

PRISMA на рисунке 1 обобщает процесс поиска. Первоначально 143 статьи были найдены в базе данных PubMed/Medline, 54 — в SciELO, 32 — в Cochrane, 4 — в LILACS и 10 — в Embase. Из 243 выявленных исследований 238 были исключены (36 статей были опубликованы и продублированы в различных базах данных, 96 соответствовали критериям исключения, 84 не представили принципиальных результатов, 11 не оценивали назальную колонизацию S.aureus , 7 не представили данные о популяционном контроле, а 4 не сообщили о продолжительности наблюдения).

Блок-схема процесса включения и исключения систематических обзоров PRISMA.

Таким образом, были оценены пять исследований: проспективное двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование [16], три рандомизированных клинических исследования [17–19] и одно историческое когортное исследование [20]. Все исследования были оценены и классифицированы как имеющие низкий риск систематической ошибки и адекватное методологическое качество по Кокрановскому эталону [13].Рандомизация исследований, включенных в этот обзор, была выполнена с помощью компьютера, и сокрытие распределения было адекватным.

В этих исследованиях приняли участие в общей сложности 2374 человека (1177 пациентов в группе вмешательства и 1197 пациентов в контрольной группе). Из этих 2374 человек 626 (26,4%) были назальными носителями S. aureus (см. дополнительный файл 1).

На основании рекомендаций STROBE [13] три исследования были отнесены к категории А, а два исследования — к категории В.Этот метаанализ не включал исследования категории C (соответствие <50% критериям, установленным STROBE) (таблица 1).

Одно исследование [20] предоставило убедительные доказательства связи между колонизацией носа и инфекцией кровотока, вызванной S. aureus . В этом исследовании пациенты, у которых развилась инфекция, были временно реколонизированы штаммами S. aureus , идентичными штаммам, колонизированным до лечения.Идентичность штаммов была подтверждена с помощью молекулярного типирования и анализа ДНК плазмы.

Для идентификации носителей S. aureus носителей S. aureus были использованы методы отслеживания, которые различались по частоте, расположению и количеству образцов в исследованиях. В одном исследовании [20] использовали три назальных образца (один до вмешательства, один через 3–5 дней после вмешательства и один через 10 дней после вмешательства; образцы повторно оценивали через 1, 3 и 12 месяцев после деколонизации). В двух исследованиях [17, 18] использовали от трех до пяти образцов из носа в начале и в конце лечения.В одном исследовании [16] измеряли антитела IgG к капсулярным полисахаридам S. aureus типа 5 и 8 в течение 2 лет. Наконец, в одном исследовании [19] образцы из носа использовались в начале исследования и при подозрении на инфекцию. В большинстве исследований пациенты с тремя последовательными отрицательными мазками считались деколонизированными.

Лечение/деколонизация для контроля перекрестной передачи

Оценивались различные вмешательства, в том числе местные противомикробные препараты, наносимые на место введения катетера (2% мупироциновая кальциевая мазь [17, 19] и 10% раствор повидон-йода [17, 18] ) или в области носа (2% мупироцин-кальциевая мазь [20]), болюсное введение цефотаксима через центральный венозный катетер [ЦВК] [19] и введение S.aureus , содержащая капсулярные полисахариды типов 5 и 8, конъюгированные с нетоксичными рекомбинантными белками [16] (см. дополнительный файл 1).

Мупироцин сравнивали с плацебо в отношении эрадикации колонизации S. aureus в трех исследованиях [17, 18, 20]. Всего было обследовано 494 пациента (246 в группе мупироцина и 248 в контрольной группе). Из всех 494 пациентов 147 (30%) были назальными носителями S. aureus . Продолжительность лечения составила от 140 до 570 дней.Устранение состояния назального носительства было успешным примерно у 98% (диапазон 96–100%) пациентов, получавших мупироцин, после 30–90 дней наблюдения. Одно исследование [19] не предоставило информации о колонизации носа S. aureus в контрольной группе, поэтому сравнение между группами было невозможно. Однако эрадикация назальной колонизации S. aureus в группе мупироцина в этом исследовании составила 96%.

Отсутствие неоднородности результатов (Q, 0.01; I ² , 0,00; p = 0,92) указывает на то, что вероятность колонизации носа S. aureus у пациентов, перенесших ГД, была на 93% ниже у пациентов, получавших мупироцин, чем у пациентов, не получавших лечение или получавших плацебо [17, 18] (ОШ 0,05; 95% ДИ , 0,01–0,27) (рис. 2).

Метаанализ мупироцина по сравнению с контролем: эрадикация S. aureus колонизация носа у пациентов, находящихся на гемодиализе.

Другие виды лечения встречались реже. Введение раствора повидон-йода ликвидировало назальную колонизацию у 62% носителей S. aureus через 30 дней после установки катетера [16], болюсное введение цефотаксима через катетер ликвидировало метициллин-резистентный штамм S. aureus у 76% (n = 26/34) пациентов [19], а введение конъюгированной вакцины, содержащей капсулярные полисахариды S. aureus типа 5 и 8, обеспечивало защиту от бактериемии, вызванной S.aureus у 90 % пациентов с уровнями антител ≥80 пг/мл (оценочный минимальный уровень защиты) примерно до 40 недель [16].

В одном исследовании сообщалось о приобретении устойчивости к мупироцину во время лечения. Боларт и др. [20] идентифицировали штамм S. aureus с высоким уровнем устойчивости к мупироцину (минимальная ингибирующая концентрация >512 мкг/мл) после 19 месяцев применения мупироцина среди 29 штаммов, выделенных от пациентов, колонизированных S.золотистый . Нежелательные явления, связанные с применением мупироцина, были легкими и не приводили к прекращению лечения [17, 19, 20]. Частота местных реакций, таких как недомогание и миалгия, была значительно выше у пациентов, получивших вакцину, чем у пациентов контрольной группы, но они были легкими или умеренными и разрешались в течение 2 дней [16].

В таблице 2 представлены сведения об авторе, годе публикации, популяции исследования, общем количестве включенных пациентов, количестве пациентов, колонизированных S.aureus (при включении в исследование), количество пациентов с кожной инфекцией в месте введения диализного катетера и бактериемией (см. дополнительный файл 1).

Профилактика инфекции кожи в месте введения катетера и S.aureus бактериемия у пациентов, перенесших ГД

На рисунке 3 показано, что вероятность инфицирования кожи S. aureus в месте введения ЦВК для ГД была на 87% ниже в группе мупироцина, чем в контрольной группе (ОШ 0,13; 95% ДИ , 0,05–0,34; p = 0,000). Между исследованиями не было значительной гетерогенности (Q, 0,01; I ² , 0,00; p = 0,92).

Мета-анализ мупироцина по сравнению с контролем: С.золотистый инфекция кожи в месте введения катетера.

Как показано на рисунке 4, риск бактериемии у пациентов, перенесших ГД с использованием ЦВК, был на 82% ниже в группе мупироцина, чем в контрольной группе (ОШ 0,18; 95% ДИ 0,08–0,42, p < 0,0001). Между исследованиями не было значительной гетерогенности (Q, 0,01; I ² , 0,00; p = 0,92).

Мета-анализ мупироцина по сравнению с контролем: риск С.золотистый бактериемия.

Наконец, не наблюдалось существенной разницы в бактериемии S. aureus у пациентов, перенесших ГД с ЦВК, между группой различных видов лечения (за исключением мупироцина) и контрольной группой (ОШ 0,77; 95% ДИ 0,51–1,15; p = 0,198 ) (рис. 5).

Метаанализ различных видов лечения по сравнению с контролем: риск С.золотистый бактериемия.

Лечение резистентных стафилококковых…

Abstract

Staphylococcus aureus из многих видов стафилококков является наиболее частой причиной инфекций кожи и мягких тканей, а также тяжелых стафилококковых инфекций, включая Staphylococcus aureus бактериемию (SAB). Многие антибиотики активны против стафилококков, однако за последние 40 лет устойчивость к антибиотикам, особенно устойчивость к бета-лактамным антибиотикам, мешала антимикробной терапии.Термин «метициллинрезистентность» является историческим термином и в настоящее время относится к способности стафилококков, в частности метициллин-резистентного Staphylococcus aureus (MRSA), сопротивляться действию бета-лактамных антибиотиков. Эта устойчивость кодируется геном mec A, содержащимся в сложной генетической кассете, SCC mec . Ванкомицин и старые антибиотики остаются краеугольным камнем лечения резистентных стафилококков. Другие новые агенты и некоторые старые препараты показывают хорошую активность против резистентных стафилококков, которым посвящен этот обзор: триметоприм-сульфаметоксазол, цефтаролин, даптомицин, фосфомицин, линезолид, далбаванцин, телеванцин и омадациклин.Другие агенты с новыми механизмами действия находятся в стадии разработки для использования в качестве отдельных антистафилококковых агентов или для комбинированного применения для усиления действия основного антистафилококкового агента. Терапия ванкомицином сопряжена с особыми рисками, особенно с нарушением функции почек, но, несмотря на свои недостатки, ванкомицин остается стандартом лечения резистентных стафилококковых инфекций. Некоторые клиницисты осуществляют ранний переход с ванкомицина при первых признаках почечной дисфункции. Ближайшие горизонты обещают также усиление как клеточного, так и гуморального ответа на стафилококковую инфекцию.В ожидании новых клинических испытаний, которые показывают явное превосходство одного антистафилококкового препарата над другим или над ванкомицином, вопрос выбора антибиотика и продолжительности антистафилококковой терапии остается на усмотрение экспертов.

История вопроса

Staphylococcus aureus , один из многих видов стафилококков, обычно вызывает инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ) у людей. Инфекции, вызванные антибиотикорезистентными штаммами S. aureus — одного из возбудителей «ЭСКАПЕ» ( Enterococcus faecium , S.aureus , Klebsiella pneumoniae , Acinetobacter baumannii , Pseudomonas aeruginosa и Enerobactger, виды ) — становится все труднее лечить. Эта возникающая устойчивость к противомикробным препаратам побудила к разработке, маркетингу и использованию новых антистафилококковых противомикробных препаратов. Некожные инфекции и инфекции мягких тканей, хотя и тяжелые, встречаются реже, чем ИКМТ. Как SSTI, так и не-SSTI могут быть связаны с бактериемией S. aureus (SAB).SAB как отдельная нозология сохраняет исключительную известность из-за своей склонности к развитию метастатических абсцессов и скрытой внесосудистой инфекции ¹ . Когда SAB возникает без определенного происхождения, клиницисты всегда должны исключать S. aureus эндокардит, который требует длительной внутривенной (IV) терапии антибиотиками. Тем не менее, SSTI и (в гораздо меньшей степени) SAB остаются в центре внимания клинических испытаний в надежде вывести на рынок новые антистафилококковые противомикробные препараты.Клинические испытания новых противомикробных препаратов основывались на дизайне исследований, чтобы показать, что исследуемый агент не уступает (не превосходит) стандартную терапию.

Восприимчивость инфекций, вызванных S. aureus , традиционно подразделяют на метициллин-чувствительные (MSSA) и метициллин-резистентные (MRSA), хотя метициллин-резистентность является историческим термином, поскольку много лет назад его заменили альтернативные полусинтетические пенициллины, такие как оксациллин. , нафциллин и клоксациллин. За последние четыре десятилетия антимикробная терапия резистентных стафилококков прошла через множество итераций.Когда MRSA впервые появился, эти ранние штаммы содержали сложную генетическую кассету SCC mec , содержащую множественные гены устойчивости к противомикробным препаратам ² . Постепенно SCC mec превратился во множество подтипов за счет добавления и удаления нескольких генов устойчивости. Внутрибольничные клоны MRSA (США 100 и США 200) в начале 1970-х годов содержали комплекс SCC mec , который парадоксальным образом эволюционировал в 1990-х годах в гораздо менее сложный и менее устойчивый SCC mec в ассоциированных с сообществом клонах USA 300.Клоны USA 300 вызвали всемирную пандемию и продолжают заражать многих пациентов не только в обществе, но и в больницах.

Ванкомицин был одним из немногих бактерицидных противомикробных препаратов, к которым были чувствительны ранние штаммы MRSA. На сегодняшний день ванкомицин остается основой начальной терапии резистентных стафилококковых инфекций. Однако с момента его появления, широкого применения и «ползучего» увеличения минимальных ингибирующих концентраций (МПК) прошло более 60 лет, что побудило фармацевтическую промышленность к разработке новых антистафилококковых противомикробных препаратов.На рынок поступило множество новых антистафилококковых препаратов, что снизило порог перехода от превосходства ванкомицина к новой эре антистафилококковой антимикробной химиотерапии ³ .

В этом обзоре мы представим новейшие данные о том, насколько хорошо новые препараты снижают заболеваемость и смертность от стафилококковых инфекций, особенно по сравнению с установленной эффективностью ванкомицина. Текущий поиск в PubMed «Лечение стафилококковых инфекций» дает около 11 000 записей.Мы стремились сконцентрироваться на некоторых «итоговых» рекомендациях по новым методам лечения в качестве альтернатив ванкомицину. Кроме того, по большей части мы будем рассматривать антимикробную терапию патогенных коагулазо-положительных стафилококков, S. aureus , даже несмотря на то, что инфекции, вызванные несколькими видами коагулазонегативных стафилококков (ЦНС), представляют реальную и реальную опасность для производства инфекция человека ⁴ . Большинство, но не все рекомендации в нашем обзоре применимы также и к ЦНС, которая в целом проявляет более широкую устойчивость к противомикробным препаратам, чем их коагулазоположительные аналоги.

Альтернативы терапии ванкомицином

В таблице 1 перечислены противомикробные препараты, которые в настоящее время доступны в качестве альтернатив ванкомицину и которые мы рассмотрим в этом обзоре. Даже при наличии множества альтернатив ванкомицин остается основой антистафилококковой терапии. Действительно, несмотря на потенциальную нефротоксичность и (в гораздо меньшей степени) ототоксичность, ванкомицин остается препаратом первого выбора в общественных больницах при подозрении на серьезное ИКМТ и инвазивное заболевание, вызванное стафилококками.В эту эпоху форматирования клинических испытаний, чтобы показать не меньшую эффективность, мы знаем, априори , что наш обзор будет поставлен перед задачей найти какое-либо превосходство нового антистафилококкового препарата над ванкомицином.

Таблица 1. Альтернативы полусинтетическим пенициллинам и цефалоспоринам для лечения резистентных стафилококковых инфекций.

Будь то ванкомицин или альтернатива для терапии, выбора антибактериальная терапия (ОПАТ) может существенно сократить расходы на стационарное лечение.Одно исследование показало, что использование оритаванцина в OPAT привело к экономии от 1752 до 6475 долларов на пациента ⁵ .

Триметоприм сульфаметоксазол

Чтобы рассмотреть терапевтические вопросы в перспективе, давайте начнем с рассмотрения новейших исследований одного из старейших антистафилококковых препаратов, триметоприма/сульфаметоксазола (ТМП-СМЗ). Насколько эффективен TMP-SMZ при лечении стафилококковых инфекций? В одном крупном исследовании ТМП-СМЗ или плацебо применяли в течение 7-дневного курса после дренирования стафилококкового абсцесса ⁶ .Тест на излечение проводили через 14-21 день. Неудача заключалась в длительной лихорадке с относительным количеством эритемы или припухлости на 3-й или 4-й день, на 8-10 день или на 14-21 день. Первичное разрешение абсцесса при тестировании произошло на 7-14 день. Если пациенты терпели неудачу, они прекращали лечение или плацебо и могли пройти дальнейшее дренирование. Всего было включено 1265 пациентов и 1247 было назначено лечение. Для плацебо и лечения, соответственно, 607 и 606 были включены в измененное намерение лечить. Для этих групп 509 и 504 человека соответственно завершили расширенный контрольный визит.Показатели излечения составили 80,5% в группе ТМП-СМЗ и 73,6% в группе плацебо с одним дренажем. В группе лечения по протоколу показатели клинического излечения составили 487 (92,9%) из 524 в группе лечения и 457 (85,7%) из 533 в группе плацебо. Различия в этих двух группах были весьма значительными. Нежелательные явления были сходными в обеих группах. Случаев диареи, ассоциированной с Clostridium difficile , не было. У чувствительных к TMP-SMZ штаммов S. aureus TMP-SMZ явно остается разумной альтернативой бета-лактамной терапии ⁶ .

Это исследование открывает перспективы для других более поздних исследований кожи и мягких тканей, которые мы обсудим. Хотя важно отметить, что дополнительные антибиотики в этом исследовании абсцессов кожи были связаны с небольшим, но статистически значимым улучшением результатов, также важно отметить, что три четверти абсцессов действительно улучшились без антибиотиков. Даже такие крупные исследования, как это, имеют недостатки. Не все из этих абсцессов имели доказанный изолят S. aureus .Только около 63% в каждой группе имели выделенный MRSA или MSSA. Таким образом, если имеется кожный абсцесс, который необходимо дренировать, дренирование в сочетании с противомикробными препаратами, вероятно, приведет к излечению более чем у 90% пациентов.

Хотя ванкомицин не использовался в качестве препарата сравнения в этом исследовании, вполне вероятно, что результаты были бы сопоставимы.

Многие из исследований, которые мы рассмотрим, не будут включать дренируемые ИКМТ, или целью исследования не было инициирование дренирования. Как и TMP-SMZ, многие старые противомикробные препараты (включая ципрофлоксацин, клинидамицин, доксициклин и рифампицин) остаются активными в отношении резистентных стафилококков, особенно внебольничного происхождения.Рассмотрение этих старых солдат, все еще имеющих отношение к войне против стафилококков, выходит за рамки этого обзора.

Как упоминалось выше, в таблице 1 перечислены новые противомикробные препараты, которые в настоящее время доступны в качестве альтернатив ванкомицину или TMP-SMZ, которые мы рассмотрим ниже в этом кратком обзоре.

Цефтаролин

Цефтаролин – это цефалоспорин, обладающий активностью против MRSA. В течение многих лет клиницистов учили избегать цефалоспоринов при лечении MRSA.Наконец, за последнее десятилетие стал доступен этот конкретный цефалоспорин, который мог связываться с PBS2A и обходить блокировку эффективности цефалоспорина в штаммах MRSA. Начиная с исследований CANVAS 1 и CANVAS 2, стало ясно, что цефтаролин не менее эффективен, чем ванкомицин, при лечении ИКМТ ⁷ . Частота ответа на 3-й день составила 74,0% (296/400) для цефтаролина и 66,2% (263/397) для ванкомицина. Общинные больницы по всей стране не торопятся включать цефтаролин в общий фармакологический справочник или ограничивают его использование консультантами по инфекционным заболеваниям.Растущий опыт свидетельствует о том, что цефтаролин станет основой антистафилококковой терапии метициллин-резистентных стафилококков.

Даптомицин

Даптомицин представляет собой циклический липопептид, который стал частой альтернативой ванкомицину, за исключением случаев стафилококковой пневмонии, поскольку это соединение сильно связывается с легочным сурфактантом. Важное исследование SAB показало, что даптомицин не уступает ванкомицину по исходам SAB; однако частота ответов была низкой для обоих соединений ⁸ .Тем не менее, в настоящее время даптомицин заменяют ванкомицином, как только возникают такие проблемы, как отсутствие клинического ответа или надвигающаяся почечная токсичность. Одной очень специфической, хотя и технической проблемой, побудившей к более широкому использованию даптомицина, было повышение МИК, равное или превышающее 2 мкг/мл ванкомицина для стафилококков. Одно классическое исследование случай-контроль показало лучшие результаты для даптомицина по сравнению с ванкомицином при инфекциях кровотока, вызванных MRSA. Однако некоторые клиницисты советуют увеличивать дозу даптомицина выше 6 мг/кг в день при САБ и тяжелых инвазивных инфекциях.В группе алгоритмов совсем недавнее исследование, в котором использовалась терапия на основе алгоритма по сравнению с обычным лечением, призвало к использованию ванкомицина при лечении MRSA ⁴ . Даптомицин был единственной альтернативой ванкомицину в группе алгоритма. Главным открытием в этом изящном исследовании было превосходство алгоритма в группе MRSA. Контролируемые испытания по лечению стафилококкового остеомиелита с использованием даптомицина по сравнению с препаратами сравнения находятся в процессе. Явная мышечная токсичность из-за даптомицина, первоначальное клиническое беспокойство, была редкостью, хотя в предсказуемом проценте случаев наблюдалось некоторое повышение уровня мышечных ферментов.

Фосфомицин

Этот сильнодействующий препарат, который становится все более популярным в США, используется для краткосрочной терапии инфекций мочевыводящих путей. Обладает широким спектром антибактериальной активности, в том числе превосходной активностью в отношении стафилококков. Он хорошо концентрируется в моче, но не в тканях. Его можно назначать в сочетании с другими антистафилококковыми средствами ⁹ . В настоящее время его не следует применять в качестве монотерапии при тяжелых стафилококковых инфекциях глубоких тканей.

Линезолид

Продаваемый под торговой маркой Zyvox (Pfizer Inc., Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, США), линезолид, который используется уже почти 20 лет, на раннем этапе его использования ограничивала его высокая стоимость. Он по-прежнему относительно дорог, но стал ценной альтернативой ванкомицину при умеренно тяжелой стафилококковой инфекции, особенно при легочных инфекциях, вызванных MRSA, и при ИКМТ. Пятилетний (2011–2015 гг.) анализ чувствительности 3031 изолята S. aureus к линезолиду показал, что более 99.9% сохраняют восприимчивость ¹⁰ . Линезолид стал основной альтернативой ванкомицину при тяжелых неэндотелиальных стафилококковых инфекциях. Кроме того, есть наблюдения, что монотерапии ванкомицином может быть крайне недостаточно для лечения MRSA у детей с сопутствующим гриппом ¹¹ .

Тедизолид был одобрен в 2014 году для парентерального и перорального применения в дозе 200 мг в день. Как и линезолид, он иногда вызывает серьезные побочные эффекты, включая тромбоцитопению, невропатию и даже невропатию зрительного нерва.

Оритаванцин/Далбаванцин

Далбаванцин представляет собой липогликопептид с чрезвычайно длительным периодом полураспада. Его можно давать еженедельно для лечения стафилококковых инфекций. Расходы являются важным фактором, и некоторые страховые компании в США не покрывают расходы. Тем не менее, как далбаванцин, так и его двоюродный брат, оритаванцин, имеют очень низкие МПК для стафилококков, включая гетерорезистентные S. aureus . Использование далбаванцина при эндокардите предполагает его потенциальную роль ¹² , но число пролеченных пациентов с эндокардитом невелико.У одного пациента с трикуспидальным эндокардитом, вызванным MRSA, 4 недели терапии далбаванцином не увенчались успехом ¹³ .

Оритаванцин также имеет чрезвычайно длительный период полувыведения и продается в виде однократной дозы 1200 мг (вводится в виде внутривенной инфузии медленно в течение 3 часов), которая в клинических испытаниях (SOLO I и SOLO II) было показано, что он не уступает ванкомицину ⁵ . Пациенты должны контролироваться для гиперчувствительности во время IV инфузии. Сложность его использования и риск побочных эффектов со стороны печени будут зависеть от широкого использования оритаванцина.

Телеванцин

Телеванцин, одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США почти десять лет назад, представляет собой еще один липогликопептид, полученный из ванкомицина и обладающий высокой активностью против стафилококков. Для терапии SSTI показатель клинического успеха приближается к 90%, но телеванцин доступен только в виде внутривенной инфузии ¹⁴ . Нефротоксичность вызвала предупреждение черного ящика о повышенной смертности у пациентов с почечной недостаточностью средней и тяжелой степени. Предупреждения включают риск удлинения интервала QT, реакции гиперчувствительности и удлинение протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени, последнее из которых является лабораторным артефактом, не влияющим на коагуляцию.

Тигециклин

Тигециклин, изначально продаваемый как средство широкого спектра действия для лечения внутрибрюшных абсцессов, сохраняет хорошую присущую ему активность против стафилококков. Ему еще предстоит найти свое место в качестве первичной монотерапии стафилококковых инфекций. Тем не менее, его превосходная активность против MRSA и его проникновение в кости и биопленку позволяют предположить, что он может оказаться полезным в качестве монотерапии или в комбинированной терапии инфицированных ран, инфекций диабетической стопы и остеомиелита, но не пневмонии ¹⁵ .

Тигециклин был омрачен внедрением нового препарата омадациклина для парентерального и перорального приема один раз в день (NUZYRA). Омадациклин был разработан для преодоления устойчивости к тетрациклину и одобрен для лечения внебольничной пневмонии и SSTI ¹⁶ .

Будущие направления

Обязательным условием лечения устойчивых к противомикробным препаратам бактерий, включая стафилококки, является сохранение существующих агентов и разработка новых агентов. Американское общество инфекционистов призывает к разработке 10 новых агентов к 2020 году, что действительно является сложной задачей, учитывая, что затраты на маркетинг нового противомикробного агента составляют сотни миллионов долларов.Многие новые агенты с новыми механизмами антибактериальной и антистафилококковой активности находятся в разработке. В этом кратком обзоре мы коснулись только существующих на рынке альтернатив более старым методам лечения ¹⁷ . В качестве примера будущих новых агентов некоторые эндолизины, выделенные из бактериофагов, при доставке с помощью новых систем доставки быстро убивают S. aureus ¹⁸ .

Несмотря на все свои недостатки, ванкомицин остается стандартом лечения устойчивых стафилококков, хотя недавний опрос взрослых врачей-инфекционистов из пяти крупных медицинских центров показывает склонность к переходу на альтернативы ванкомицину ¹⁹ .Многие пациенты, возможно миллионы, с тяжелой инфекцией S. aureus были излечены с помощью терапии ванкомицином. Исследования новых агентов, которые показывают просто не меньшую эффективность по сравнению с ванкомицином, могут быть недостаточно спланированы, чтобы показать более высокие показатели излечения, что побудило бы отказаться от ванкомицина. В одном многоцентровом исследовании рассматривалась неспособность стандартной терапии стерилизовать культуры крови при инфекциях кровотока, вызванных MRSA ²⁰ . При использовании цефтаролина в качестве терапии спасения у 211 пациентов с бактериемией показатели излечения приблизились к 70% ²¹ .Алгоритмы лечения также могут способствовать раннему выбору терапии стафилококковых инфекций ²¹ . Недавно были опубликованы новые систематические алгоритмы для руководства тестированием и лечением, чтобы направлять клиницистов в последовательном подходе к стафилококковой бактериемии ³ . Использование алгоритма привело к не меньшей степени клинического успеха, тогда как при неосложненной бактериемии использование алгоритма сократило среднюю продолжительность терапии с 6,2 до 4,4 дня.

Комбинированная терапия тяжелых стафилококковых инфекций открывает новые горизонты для исследований.На сегодняшний день следует отметить несколько исследований с хорошими результатами: одно с применением даптомицина плюс цефтаролин ²² , одно с использованием ванкомицина плюс цефазолин ²³ , и еще одно с использованием комбинаций даптомицина с бета-лактамом ²⁴ . Конечно, в течение следующего десятилетия будут использоваться другие комбинации с использованием более новых агентов, чтобы решить вопрос о том, можем ли мы улучшить результаты по сравнению с монотерапией.

Усиление эффективных реакций организма-хозяина является растущей тенденцией к облегчению очистки или предотвращению стафилококковых инфекций.Стафилококковые вакцины заведомо неэффективны. Поскольку клеточный иммунитет играет ключевую роль в устойчивости хозяина к стафилококкам, область исследований стафилококков недавно сосредоточилась на усилении клеточного ответа хозяина. Одно недавнее исследование терапии так называемых иммунных контрольных точек показало, что снижение одного рецептора CD28, индуцибельного костимулятора (ICOS), улучшает выживаемость при мышиной стафилококковой пневмонии, возможно, за счет ограничения чрезмерной экспрессии цитокинов ²⁵ .Другие нарушения как клеточного, так и гуморального ответа, вероятно, найдут свое применение в профилактике и снижении заболеваемости резистентными стафилококковыми инфекциями ²⁶ .

Выводы

Терапия тяжелых стафилококковых инфекций, в том числе вызывающих SAB, остается в постоянном развитии. Обнадеживает тот факт, что для лечения этих инфекций в настоящее время существуют альтернативы ванкомицину, эффективность которых подтверждена приличными клиническими испытаниями. Тем не менее ограничения небольшого размера выборки и отсутствие инвестиций в эти клинические испытания подчеркивают необходимость экспертной клинической оценки при определении выбора антибиотика и продолжительности антистафилококковой терапии ²⁷ .

Ссылки

• 1. Джон Дж. Ф.: Стафилококковые инфекции: возникающие клинические синдромы. В D A’Aldeen, K Хирамацу. Staphylococcus aureus: молекулярные и клинические аспекты. Харвуд Паблишинг Лимитед. Западный Сассекс. 2004 г.; 1–30. Полный текст издателя
• 2. Ито Т., Хирамацу К., Томаш А., и др. : Руководство по сообщениям о новых гомологах гена mecA. Антимикробные агенты Chemother. 2012; 56 (10): 4997–9.PubMed Резюме | Издатель Полный текст | Бесплатный полный текст
• 3. Кунья Б.А.: Новый взгляд на ванкомицин: переоценка клинического применения. Критическая клиника. 2008 г.; 24 (2): 393–420, x-xi. PubMed Резюме | Полный текст издателя
• 4. Холланд Т.Л., Раад И., Буше Х.В., и др. : Влияние алгоритмической терапии по сравнению с обычным уходом на клинический успех и серьезные нежелательные явления у пациентов со стафилококковой бактериемией: рандомизированное клиническое исследование. ЯМА. 2018; 320 (12): 1249–58. PubMed Резюме | Издатель Полный текст | Бесплатный полный текст | Рекомендация F1000
• 5. Deck DH, Jordan JM, Holland TL, и др. : Однократная доза оритаванцина для лечения острых бактериальных инфекций кожи и кожных структур: эффективность испытания SOLO по Эрону. Infect Dis Ther. 2016; 5 (3): 353–61. PubMed Резюме | Издатель Полный текст | Бесплатный полный текст
• 6. Cocchi P, Taccetti G, Galli L: Лечение абсцессов кожи. N Engl J Med. 2014; 370 (23): 2244–5. PubMed Резюме | Полный текст издателя
• 7. File TM Jr, Wilcox MH, Stein GE: Резюме клинических испытаний цефтаролина фосамила и клиническая безопасность. Clin Infect Dis. 2012; 55 (Дополнение 3): S173–80. PubMed Резюме | Полный текст издателя
• 8. Фаулер В. Г. мл., Буше Х. В., Кори Г. Р., и др. : Сравнение даптомицина со стандартной терапией при бактериемии и эндокардите, вызванных Staphylococcus aureus. N Engl J Med. 2006 г.; 355 (7): 653–65. PubMed Резюме | Издатель Полный текст | Рекомендация F1000
• 9. Цзя И.: Прогресс в изучении фосфомицина. Infection International. 2018; 6 (3): 88–92. Издатель Полный текст | Рекомендация F1000
• 10. Pfaller MA, Mendes RE, Streit JM, et al. : Пятилетний обзор активности In Vitro и механизмов резистентности к линезолиду против клинически значимых грамположительных кокков в США по программе наблюдения LEADER (с 2011 по 2015). Антимикробные агенты Chemother. 2017; 61 (7): pii: e00609-17. PubMed Резюме | Издатель Полный текст | Бесплатный полный текст | Рекомендация F1000
• 11. Randolph AG, Xu R, Novak T, et al. : Монотерапия ванкомицином может быть недостаточной для лечения метициллин-резистентного Staphylococcus aureus Коинфекции у детей с критическими заболеваниями, связанными с гриппом. Clin Infect Dis. 2019; 68 (3): 365–72. PubMed Резюме | Издатель Полный текст | Бесплатный полный текст | F1000 Рекомендация
• 12.Тобудич С., Форстнер С., Бургманн Х., и др. : Далбаванцин в качестве первичного и последовательного лечения грамположительного инфекционного эндокардита: 2-летний опыт работы в больнице общего профиля Вены. Clin Infect Dis. 2018; 67 (5): 795–8. PubMed Резюме | Издатель Полный текст | Рекомендация F1000
• 13. Steele JM, Seabury RW, Hale CM, et al. : Неудачное лечение метициллин-резистентного эндокардита Staphylococcus aureus с помощью далбаванцина. J Clin Pharm Ther. 2018; 43 (1): 101–3. PubMed Резюме | Издатель Полный текст | Рекомендация F1000
• 14. Smith WJ, Drew RH: Telavancin: новый липогликопептид для грамположительных инфекций. Наркотики сегодня (Барк). 2009 г.; 45 (3): 159–73. PubMed Резюме | Полный текст издателя
• 15. Гриффин А.Т., Хартинг Дж.А., Кристенсен Д.М.: Тигециклин в лечении остеомиелита: серия случаев из базы данных по инфекциям костей и суставов (BAJIO). Диагностика Microbiol Infect Dis. 2013; 77 (3): 273–7. PubMed Резюме | Издатель Полный текст
• 16. Чемберс HF: Омадациклин — новейший тетрациклин. N Engl J Med. 2019; 380 (6): 588–9. PubMed Резюме | Издатель Полный текст | Рекомендация F1000
• 17. Бассетти М., Руссо А., Карнелутти А., и др. : Устойчивость к противомикробным препаратам и лечение: неудовлетворенная потребность в клинической безопасности. Экспертное заключение по лекарственным препаратам. 2018; 17 (7): 669–80.PubMed Резюме | Издатель Полный текст | Рекомендация F1000
• 18. Хаддад Кашани Х., Шмельхер М., Сабзалипур Х., и др. : Рекомбинантные эндолизины как потенциальные терапевтические средства против устойчивого к антибиотикам Staphylococcus aureus : Текущее состояние исследований и новые стратегии доставки. Clin Microbiol, ред. , 2018 г.; 31 (1): pii: e00071-17. PubMed Резюме | Издатель Полный текст | Бесплатный полный текст | Рекомендация F1000
• 19. Banniettis N, Beekmann SE, Polgreen PM, et al.: Методы лечения метициллин-резистентного Staphylococcus aureus Bacteremia взрослыми врачами-инфекционистами. Открытый форум Infect Dis. 2018; 5 (5): y093. PubMed Резюме | Издатель Полный текст | Бесплатный полный текст | Рекомендация F1000
• 20. Zasowski EJ, Trinh TD, Claeys KC, et al. : Многоцентровое обсервационное исследование цефтаролина фосамила при инфекциях кровотока, вызванных устойчивым к метициллину Staphylococcus aureus. Антимикробные агенты Chemother. 2017; 61 (2): pii: e02015-16. PubMed Резюме | Издатель Полный текст | Бесплатный полный текст
• 21. Кроссли К.Б., Джон Дж.: Лечение стафилококковых инфекций. В Кроссли и Арчере (ред.). Staphylococci in Human Disease Wiley-Blackwell 2nd Edition. 2009 г.; 570–593. Полный текст издателя
• 22. Гериак М., Хаддад Ф., Ризви К., и др. : Клинические данные по даптомицину плюс цефтаролин по сравнению со стандартной монотерапией при лечении метициллин-резистентного Staphylococcus aureus бактериемии. Антимикробные агенты Chemother. 2019; 63 (5): pii: e02483-18. PubMed Резюме | Издатель Полный текст | Бесплатный полный текст | Рекомендация F1000
• 23. Трин Т.Д., Засовски Э.Дж., Лагнф А.М., и др. : Комбинация ванкомицина/цефазолина (VAN/CFZ) для лечения метициллин-резистентных Staphylococcus aureus (MRSA) инфекций кровотока (BSI). Открытый форум Infect Dis. 2017; 4 (Дополнение 1): S281. Издатель Полный текст | Бесплатный полный текст | F1000 Рекомендация
• 24.Jorgensen SCJ, Zasowski EJ, Trinh TD, et al. : Комбинированная терапия даптомицином и бета-лактамом при инфекциях кровотока, устойчивых к метициллину Staphylococcus aureus : ретроспективное сравнительное когортное исследование. Clin Infect Dis. 2019; номер: ciz746. PubMed Резюме | Издатель Полный текст | Рекомендация F1000
• 25. Пирес С., Жаке Р., Паркер Д.: Индуцибельный костимулятор способствует развитию метициллин-резистентной пневмонии Staphylococcus aureus . J Заразить Dis. 2018; 218 (4): 659–68. PubMed Резюме | Издатель Полный текст | Бесплатный полный текст | Рекомендация F1000
• 26. Dupont CD, Scully IL, Zimnisky RM, et al. : Две вакцины против Staphylococcus aureus вызывают B-клеточно-опосредованный иммунный ответ. мсфера. 2018; 3 (4): pii: e00217-18. PubMed Резюме | Издатель Полный текст | Бесплатный полный текст | Рекомендация F1000
• 27. Перенцевич Э.Н., Малани П.Н.: Алгоритмы лечения стафилококковой бактериемии: улучшение клинической помощи и усиление управления противомикробными препаратами. ЯМА. 2018; 320 (12): 1243–4. PubMed Резюме | Издатель Полный текст | F1000 Рекомендация

Избранный обзор: Вмешательства по уменьшению количества золотистого стафилококка при лечении экземы

В этом интервью с автором обзора Аджной Рани мы узнаем больше о недавно опубликованном обзоре «Вмешательства по уменьшению золотистого стафилококка при лечении экземы».

Расскажите нам об этом Кокрейновском обзоре  
В этом обзоре рассматриваются данные о лечении, таком как антибиотики, антибактериальное мыло/ванны, для уменьшения количества бактерий, называемых золотистым стафилококком (S.aureus), который преобладает на коже при экземе. В обзоре оценивался широкий спектр методов лечения, помогающих лечить/уменьшать заболеваемость инфицированной экземой — всего было включено 41 исследование с участием 1753 человек.

Почему это важно для пациентов с экземой?
Экзема — неприятное кожное заболевание, требующее различных методов лечения. Пациентам с экземой важно понимать разнообразие доступных методов лечения, а также то, какие из них подходят им и с большей вероятностью помогут уменьшить воздействие на повседневную жизнь.

Что этот обзор может рассказать нам о том, насколько эффективны методы лечения экземы для уменьшения кожных инфекций?
Комбинации кортикостероидов/антибиотиков для местного применения по-прежнему широко назначаются благодаря эффективному маркетингу. Также широко используются антисептические моющие средства, а антибиотики с готовностью назначают при «инфицированной» экземе, когда необходим адекватный контроль кожного воспаления. Однако, к сожалению, несмотря на количество включенных испытаний, было так много различий в типах лечения, что качество доказательств было низким

Как этот обзор связан с приоритетной темой Альянса Джеймса Линда? (Это общий приоритет, важный для пациентов и медицинских работников.)
Это был один из 10 основных вопросов, фактически сгруппированных в приоритетах специалистов в области здравоохранения: «Насколько эффективны вмешательства по снижению кожных инфекций при лечении экземы?»

Указывает ли обзор на необходимость дополнительных исследований?
Заключение обзора: «Учитывая низкое качество доказательств и отсутствие информации о качестве жизни и устойчивости к антибиотикам, требуется более крупное окончательное исследование комбинированного лечения стероидами/антибиотиками.В связи с растущими опасениями по поводу устойчивости к антибиотикам следует дополнительно изучить другие стратегии лечения инфекции, вызванной S. aureus, не связанные с антибиотиками».

Медицинская помощь, хирургическая помощь, профилактика

Амбулаторная деколонизация после рецидивирующей кожной инфекции S., продуцирующим лейкоцидин Пантона-Валентайна (PVL).aureus — важность повторения лечения

Аннотация

Фон

Рецидивирующие кожные абсцессы часто связаны с лейкоцидин-продуцирующими штаммами Panton-Valentine S . aureus (ПВЛ-СА). Меры по деколонизации необходимы наряду с лечением активных инфекций для предотвращения повторного заражения и распространения. Несмотря на то, что большинство пациентов с PVL-SA лечатся амбулаторно, существует несколько исследований, в которых оценивается эффективность амбулаторной местной деколонизации у пациентов с PVL-SA.

Методы

Мы оценили результаты местной деколонизации PVL-SA в ретроспективном обзоре файлов пациентов и личных интервью. Успешная деколонизация определялась как отсутствие каких-либо кожных абсцессов в течение как минимум 6 месяцев после завершения окончательной деколонизации. Были оценены клинические и демографические данные. Был использован протокол намерения лечить.

Результаты

Наша когорта состояла из 115 пациентов с симптомами, 66% из PVL-положительных MSSA и 19% из PVL-положительных MRSA.Остальные 16% состояли из пациентов с симптомами, имевших тесный контакт с пациентами с положительным индексом PVL-SA, но без выявления PVL-SA. Большинство пациентов были женского пола (66%). Средний возраст составлял 29,87% пациентов, проживавших в семьях, состоящих из нескольких человек. Наши результаты показали снижение на 48% случаев симптоматического PVL-SA после первого лечения деколонизации. Результаты также показали, что снижение продолжалось с каждой повторной деколонизационной обработкой и достигало 89% после 5^-й -й обработки.Построенная многомерная модель пропорциональных рисков Кокса показала, что отсутствие обнаружения PVL-SA (OR 2,0) и проживание в домохозяйствах с одним человеком (OR 2,4) были связаны с независимо повышенным шансом на успешную деколонизацию.

Заключение

В нашей когорте местная деколонизация была успешной профилактической мерой для снижения риска абсцессов кожи PVL-SA в амбулаторных условиях. Особое внимание следует уделять пациентам, проживающим в домохозяйствах, состоящих из нескольких человек, поскольку такие условия могут создавать риск того, что деколонизация не будет успешной.

Образец цитирования: Hanitsch LG, Krüger R, Hoppe P-A, Humme D, Pokrywka A, Niebank M, et al. (2020)Амбулаторная деколонизация после рецидивирующей кожной инфекции лейкоцидином Panton-Valentine (PVL), продуцирующим S . aureus — важность повторения лечения . ПЛОС ОДИН 15(4): e0231772. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0231772

Редактор: Бок-Луэль Ли, Пусанский национальный университет, РЕСПУБЛИКА КОРЕЯ

Поступила в редакцию: 1 ноября 2019 г.; Принято: 31 марта 2020 г .; Опубликовано: 21 апреля 2020 г.

Copyright: © 2020 Hanitsch et al.Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Все соответствующие данные содержатся в рукописи и файлах вспомогательной информации.

Финансирование: Автор(ы) не получали специального финансирования для этой работы.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Сокращения: рупий, межквартильный диапазон; МРЗС, Метициллин-резистентный Staphylococcus aureus ; МССА, Чувствительный к метициллину Staphylococcus aureus ; ПЦР, полимеразной цепной реакции; ПВЛ, лейкоцидин Пантона-Валентайна; ЮАР, Золотистый стафилококк

Введение

Рецидивирующие кожные абсцессы у пациентов без предрасполагающих состояний часто связаны с лейкоцидин-продуцирующими штаммами Panton-Valentine S . aureus (ПВЛ-СА) [1–3]. Хотя в Северной Америке ПВЛ-СА преимущественно ассоциируется с внебольничным MRSA, относящимся прежде всего к клону USA 300 [3, 4], в Европе подавляющее большинство ПВЛ-позитивных S . Штаммы aureus (PVL-SA) являются метициллин-чувствительными (MSSA) [5]. Для подтверждения колонизации или инфицирования PVL-SA требуется микробиологический скрининг на S . aureus и дополнительное ПЦР-тестирование продукции лейкоцидина Пантона-Валентайна путем амплификации генов, кодирующих LukS/LukF [1].

Может быть значительная задержка в постановке диагноза, несмотря на его типичную клиническую картину у пациентов без иммунодефицита, которые страдают рецидивирующими абсцессами кожи. Это приводит к множественным эпизодам кожных инфекций и нередко приводит к передаче возбудителей при тесных контактах [1, 2, 6, 7]. Диагностическое подтверждение кожной инфекции PVL-SA может быть затруднено по нескольким причинам. Хотя микробиологический скрининг обладает высокой чувствительностью к моноклональным PVL-положительным MRSA, неясно, насколько хорошо назальный скрининг работает в случаях поликлональной колонизации MSSA [8–10].Кроме того, часто могут быть затронуты многие члены семьи или отдельные лица в одном домашнем хозяйстве. Но подобные пинг-понгу события передачи и повторной передачи S . aureus может сделать колонизацию PVL-SA зависимой от времени [10, 11]. Это затрудняет искоренение колонизации PVL-SA у всех потенциальных носителей.

После первичного лечения инфекций, связанных с PVL-SA, вторичная профилактика требует местной деколонизации [6, 12–14]. Несмотря на то, что у многих пациентов обнаруживаются соответствующие кожные инфекции, в большинстве случаев их можно лечить в амбулаторных условиях.Это включает процедуры деколонизации. Тем не менее, существует недостаток исследований, касающихся амбулаторной деколонизации и ее конкретных препятствий в амбулаторных условиях для пациентов с рецидивирующими кожными инфекциями PVL-SA. Следовательно, в этой статье мы сосредоточимся на факторах успеха местной деколонизации PVL-SA, которые имеют отношение к амбулаторным условиям.

Методы

Наша когорта состояла из пациентов с рецидивирующими кожными инфекциями в сочетании с выявлением PVL-положительного S.aureus (PVL-SA), а также их близких контактов, у которых иногда также проявлялись симптомы. Все члены когорты наблюдались в нашей амбулаторной клинике в период с декабря 2010 г. по август 2017 г. Рецидив абсцесса определялся как наличие более одного абсцесса, требующего хирургического дренирования в течение двух месяцев. Пациенты с (предрасполагающим) хроническим кожным заболеванием, т.е. Акне инверсия или тяжелый атопический дерматит были исключены из настоящего исследования. В кластерах с более чем одним симптоматическим и / или PVL-SA-положительным пациентом протокол местной деколонизации выполнялся для всех членов домохозяйства.В случае активных кожных инфекций PVL-SA пациенты получали двойной режим антибиотикотерапии на основе рифампицина в сочетании с TMP/SMX или в зависимости от результатов антибиотикограммы. Кроме того, пациентам было рекомендовано начать лечение деколонизации дома после разрешения инфекции. Деколонизация включала 5-дневный стандартный протокол деколонизации, который включал ежедневное антисептическое мытье всего тела и волос коммерчески доступным продуктом на основе октенидина, антисептическую обработку полости рта (на основе октенидина), интраназальное применение мупироцина и расширенные меры гигиены. включая стирку одежды при температуре выше 60°С и утилизацию средств личной гигиены [2].

Успех процедуры деколонизации определялся как период не менее шести месяцев без абсцесса кожи или другой ИКТ после завершения лечения деколонизации. Деколонизацию повторяли в случаях рецидива кожных абсцессов. Следующие переменные были систематически оценены в интервью для оценки факторов, которые уменьшили успех деколонизации: возраст, пол, количество процедур деколонизации, размер домохозяйства, количество близких контактов с индексным случаем, локализация абсцесса и фенотип PVL-SA. MRSA или MSSA).Кластер был определен как лица в ближайшем окружении пациента-индекса (например, семья или друзья с частыми тесными физическими контактами), которые также были колонизированы или инфицированы PVL-SA. Размер домохозяйства определялся как количество лиц, живущих вместе в домохозяйстве с индексным пациентом.

Все пациенты были обследованы на наличие PVL-SA в носу, горле и ранах, если это применимо. Мазки культивировали на колумбийском агаре с 5% овечьей крови. Идентификацию видов и тестирование чувствительности к противомикробным препаратам проводили с использованием системы Vitek 2 и с применением контрольных точек EUCAST.Детекцию PVL LukS/LukF проводили с помощью ПЦР [15].

Чтобы оценить параметры, влияющие на продолжительность времени, необходимого для успешной деколонизации, мы провели одномерный анализ Каплана-Мейера и многомерную регрессию Кокса для всех пациентов с симптомами, применяя протокол «намерение лечить». Все анализы проводились с использованием SPSS (статистика IBM SPSS, Somer, NY, USA).

Этическое одобрение и согласие на участие: исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией, национальными и институциональными стандартами.Исследование было одобрено локальным комитетом по этике (Charité, Берлин, Германия, EA2/190/17). Исследование основано на вторичных данных, которые были получены для рутинной клинической помощи. В рамках этого объема письменное согласие на лечение и вторичный анализ было предоставлено каждым пациентом. Согласие для несовершеннолетних в возрасте до 18 лет было получено от родителей или опекунов. Комитет по этике отменил требование о дополнительном согласии для этого исследования.

Results

В период с декабря 2010 г. по август 2017 г. в наши амбулаторные клиники обратились 67 пациентов с PVL-SA-положительными рецидивирующими кожными абсцессами.Всего они сообщили о 128 тесных контактах (из них n: 195). 48 из 128 контактов сообщили о рецидивирующих кожных абсцессах. Из оставшихся 80 бессимптомных контактов 40 контактов участвовали в скрининге PVL-SA, выявив дополнительно 21 случай с положительным результатом на PVL-SA. Остальные 40 бессимптомных контактных пациентов были недоступны для обследования PVL-SA (рис. 1).

В совокупности из 155 пациентов и контактов ПВЛ-СА был верифицирован в 118 случаях (76%). Один пациент был колонизирован обоими фенотипами, следовательно, было обнаружено 27 MRSA (23%), 92 MSSA (78%).

К моменту постановки диагноза (абсцесс кожи из-за PVL-SA) в историях болезни пациентов было указано в среднем 4 эпизода кожных абсцессов (IQR 2–10) и медиана задержки в 5 месяцев между первым эпизодом и окончательным диагнозом ( ИКР 1–14). Мы сочли полезным рассчитать среднее количество абсцессов в месяц как показатель тяжести инфекции и психологического напряжения пациентов. В результате медиана составила 1,0 (IQR 0,3–2,8). Распространенные места абсцесса включали конечности (50%), туловище (47%), а также голову или лицо (42%), без какой-либо специфической картины распространения.У нескольких пациентов (4%) были обнаружены инвазивные инфекции, такие как некротизирующий фасциит, некротизирующая пневмония или инфекция кровотока.

Основываясь на прошлых историях болезни пациентов, многие сообщили, что они прошли несколько курсов лечения антибиотиками и несколько эпизодов хирургического вмешательства, прежде чем у них был диагностирован абсцесс кожи из PVL-SA. 38 (33%) пациентов сообщили о госпитализации для лечения рецидивирующих абсцессов с продолжительностью пребывания от 1 до 42 дней (в среднем 3 дня).В таблице 1 представлен обзор всех оцененных параметров.

Следуя протоколу намеренного лечения, мы проанализировали всех 115 пациентов с симптомами на предмет успешной местной деколонизации. 77 (67%) пациентов предварительно получали системную антимикробную терапию без значимого снижения частоты инфекций. Среднее время наблюдения составило 15 месяцев после последней процедуры деколонизации. После первой деколонизационной терапии количество пациентов с симптомами уменьшилось на 48% (56 пациентов) (рис. 2).Выбыли из-под наблюдения 13 пациентов (11%). В целом это составило 89% успеха после 5 процедур деколонизации.

В регрессионном анализе Кокса учитывались следующие параметры: возраст, пол, количество процедур деколонизации, домохозяйство с одним или несколькими людьми и фенотип PVL-SA (MSSA/MRSA). Факторами, независимо связанными с успешной деколонизацией, были проживание в одном домохозяйстве (в отличие от домохозяйства, состоящего из нескольких человек) и необнаруженный PVL-SA у пациентов с симптомами (таблица 2 и рисунок 3).

Обсуждение

Инфекция кожи и мягких тканей, вызванная PVL-положительным S . aureus часто связаны с рецидивирующими эпизодами инфекции, поздней диагностикой и, в конечном итоге, повышенным риском передачи, что часто приводит к скоплению пораженных пациентов в непосредственной близости друг от друга [1–3, 6, 16]. Хотя эти инфекции часто являются внебольничными, литература, анализирующая эффективность амбулаторной деколонизации, отсутствует [17, 18].

Перенос возбудителя внутри домохозяйств неоднократно описывался как основной путь передачи внебольничной инфекции S . aureus в прошлом [7, 11, 19, 20]. Наши данные подчеркивают это наблюдение для PVL-SA, поскольку мы обнаружили, что 69/88 (78%) обследованных контактов также имели клинические симптомы и / или PVL-позитивны (рис. 1). Клиническая значимость бытового контакта еще больше подчеркивается нашим наблюдением, что проживание в доме, состоящем из нескольких человек, было значимым фактором риска для повторной деколонизации по сравнению с проживанием в одиночестве.

Нокс и др. заявили, что степень физического контакта между членами семьи и количество времени, проведенного дома, определяют риск передачи [11]. Это может привести к эпидемии S . aureus клонирует «пинг-понг» между членами семьи [19–22]. Эти наблюдения подтверждают необходимость одновременной деколонизации близких физических контактов, по крайней мере, в тех случаях, когда пациенты остаются колонизированными PVL-SA, несмотря на деколонизирующее лечение.

Наши результаты показывают, что пациенты с симптомами, у которых не удалось обнаружить PVL-SA, имеют более высокие шансы на успешную деколонизацию.Следовательно, это наблюдение может указывать на то, что низкоуровневая колонизация PVL-SA может способствовать процессу эрадикации. Более ранние исследования деколонизации MRSA показали, что успех эрадикации может зависеть от локализации колонизации [23–25]. В нашей когорте тестирование на PVL-SA не проводилось отдельно, с использованием разных мазков из носа и горла.

В настоящем исследовании многие пациенты сообщали о прошлом анамнезе, типичном для пациентов с PVL-SA – рецидивирующем абсцессе кожи, который часто требовал разреза и дренирования, а также сообщали о других пораженных пациентах в их ближайшем окружении.PVL-SA-положительные пациенты часто имеют симптомы в течение нескольких месяцев, прежде чем им окончательно диагностируют PVL-SA и начинают лечить [16, 26–29]. Таким образом, наши результаты подчеркивают более раннюю работу, которая показывает, что диагностика может быть сложной в районах с низкой распространенностью PVL-SA [6, 30].

Пациентам в нашей когорте в среднем было 29 лет, что подтверждает более ранние исследования пациентов с внебольничным PVL-SA-ассоциированным абсцессом кожи [30, 31]. Существуют ли социокультурные или медико-биологические факторы, определяющие это наблюдение, неясно.

Наше исследование имеет несколько ограничений. Это ретроспективное исследование пациентов с PVL-SA из одного учреждения. Он представляет группу пациентов из нашего региона и отражает результаты наших местных лечебных процедур. Все пациенты с активной инфекцией лечились пероральным противомикробным препаратом — по крайней мере, один раз — параллельно с местным лечением. Это делает невозможным определение влияния антимикробной терапии на результаты деколонизации. Однако тот факт, что 2/3 наших пациентов получали антибиотики без какой-либо местной деколонизации и продолжали страдать от рецидивирующих кожных абсцессов, свидетельствует против основной защитной роли изолированного использования антибиотиков у этих пациентов.У пациентов в нашей когорте было в среднем четыре кожных абсцесса за пять месяцев до местной деколонизации; после успешной деколонизации все пациенты были бессимптомны в течение не менее 6 месяцев со средним периодом наблюдения 15,6 месяцев.

Заключение

Наши данные показывают, что пациентов с абсцессами кожи, связанными с PVL-SA, можно успешно лечить деколонизацией в амбулаторных условиях, но часто требуется несколько попыток деколонизации. Отсроченный успех лечения пациентов, проживающих в семьях, состоящих из нескольких человек, предполагает, что деколонизирующее лечение должно проводиться одновременно для всех близких контактов.

Каталожные номера