Смертность от вич: Плохи дела: мы не можем найти эту страницу!

— Почему? Слишком консервативное общество?

— Да, консервативные настроения преобладают. Ставка делается на религиозность населения. Правила поведения должны соответствовать христианским традициям, что само по себе, как некоторые полагают, должно уменьшить распространение ВИЧ-инфекции. Но, как мы видим, эпидемия не зависит от того, что в России пропагандируется так называемая духовность и идеология.

У нас еще ни один чиновник не произнес публично слово «презерватив». А презервативы, между прочим, для многих в России не по карману. Если он стоит столько же, сколько бутылка пива, то неизвестно, что охотнее купят на эти деньги. Надо снижать цену и увеличивать их доступность для малообеспеченных людей.

— А заражаются чаще малообеспеченные люди?

— Нет. Мы не видим связи между образованием, материальным достатком и уровнем заболевания ВИЧ. Большинство заболевших, которые заразились за последнее время, это экономически активные люди в возрасте 30-50 лет. 87% ВИЧ-позитивных так или иначе работают. Это говорит о широком охвате.

Если говорить про гендерную пропорцию, то соотношение примерно 60% мужчин и 40% женщин. Это связано с тем, что большую группу зараженных составляют наркопотребители, в которой больше мужчин. Женщины, напротив, чаще заражаются во время сексуальных контактов, нежели чем при потреблении наркотиков.

— Когда в основном пациент в России узнает, что у него ВИЧ?

— Про мужчин сложно сказать. Обязательно обследуются только доноры крови и военнослужащие, которые хотят служить по контракту. Остальные — добровольно. Даже в тюрьме можно отказаться от анализа крови, и многие заключенные скрывают, из-за чего потом заболевают СПИДом и умирают. У женщин это чаще всего обследование при ведении беременности.

— Как вышло, что лидеры по заболеваемости — Иркутская, Свердловская и Кемеровская области?

— Еще в 1990-е годы там начал распространяться ВИЧ среди наркопотребителей. Эти регионы еще долго останутся передовиками в отрицательном смысле. Но есть опасность, что их могут догнать другие регионы, потому что им, в отличие от очагов эпидемий, уделяют меньше внимания. Так что сейчас в России нет регионов, которые можно назвать безопасными.

— В Европе очень популярна доконтактная профилактика ВИЧ с помощью PrEp. Стоит ли ввести ее в России?

— Сейчас мы только подступаемся к этой теме, проводим специальное исследование. Как и во всех остальных странах, у нас идет спор, можно ли за средства государства предоставлять лекарства не для лечения, а для предупреждения заражения. Хотя мы знаем, что мужчины в России, практикующие секс с другими мужчинами, уже сами себе назначают PrEp. Проблема в том, насколько правильно они это делают.

— Прокомментируйте, пожалуйста, ситуацию с препаратом для ВИЧ-терапии ламивудин. Минздрав в третий раз подряд не смог провести закупочный аукцион, потому что цена, предложенная министерством, слишком низкая и не выгодна фармкомпаниям.

— Поставки, конечно, будут. Минздрав либо повысит цену, либо найдется поставщик, который согласится на эту цену, хотя неясно, насколько качественным будет этот препарат. Но проблема здесь гораздо глубже.

Последние три года Минздрав проводил правильную, на мой взгляд, политику по снижению стоимости лечения. Многие получили бесплатное лечение, хотя бюджет на борьбу со СПИДом почти не увеличивался. Сейчас этот подход себя исчерпал, нужно думать, откуда брать деньги на новых инфицированных. Их число растет быстрее, чем финансирование на терапию. В этом году мы не ожидаем большого улучшения.

______________

Подписывайтесь на наши каналы о России, Германии и Европе в | Twitter | Facebook | Youtube | Telegram

Смотрите также:

• Инфографика: Темпы распространения ВИЧ в России и мире

  2,5 миллиона новых случаев заражения за год

  В 2015 году число новых случаев заражения ВИЧ в мире составило почти 2,5 миллиона, говорится в ежегодном исследовании Global Burden of Disease (GBD), опубликованном в авторитетном британском медицинском журнале The Lancet. В России количество ВИЧ-инфицированных за год выросло на 57 тысяч. В стране самый высокий уровень заболеваемости ВИЧ в Европе, говорится в исследовании.

• Инфографика: Темпы распространения ВИЧ в России и мире

  Расхождение в цифрах

  В мире живет более 38 млн человек с диагнозом ВИЧ, подсчитали исследователи. В России, согласно GBD, этот показатель сравним с уровнем ряда африканских стран и составляет 607 тысяч человек. Однако согласно официальной статистике число ВИЧ-инфицированных в стране гораздо больше. По данным Федерального центра СПИД, в январе 2016 года в России был официально зарегистрирован 1 млн ВИЧ-инфицированных.

• Инфографика: Темпы распространения ВИЧ в России и мире

  Тысячекратный рост

  То есть с начала 1990-х годов количество ВИЧ-инфицированных в стране выросло более чем в тысячу раз. В 1994 году их число составляло 887 человек, а в конце 2014-го — уже почти 940 тысяч, свидетельствуют данные Федерального центра СПИД. Более половины россиян, 57 процентов, заражаются ВИЧ при употреблении наркотиков, еще около 40 процентов — при гетеросексуальных половых контактах.

  Автор: Ирина Филатова

В России за год на 25% упала заболеваемость ВИЧ — Российская газета

В России более 1,1 миллиона людей живут с ВИЧ, и распространение инфекции продолжается, хотя и заметно медленнее, чем несколько лет назад, сообщила вице-премьер Татьяна Голикова на заседании совета по вопросам попечительства в соцсфере при правительстве.

В 2020 году заболеваемость ВИЧ составила 40,77 на 100 тысяч населения. По предварительным данным, заразившихся в прошлом году примерно на четверть меньше, чем в предыдущем. Уменьшилась на 4,3% смертность. Но о благополучии говорить очень рано — ежегодно заболевают сотни тысяч людей, большинство в самом активном возрасте — 30-44 лет, а умирают в среднем уже в 39 лет, отметила Голикова. Это несмотря на то, что антиретровирусные препараты позволяют жить людям с вирусом нормальной жизнью долгие годы и остановить передачу патогена другим.

В конце прошлого года правительство утвердило стратегию по профилактике и борьбе с инфекцией до 2030 года, в ее рамках к маю минздрав должен представить детальный план действий. Один из ключевых моментов — лекарства. Антиретровирусную терапию, блокирующую разрушительное действие вируса иммунодефицита на организм, получают 70% пациентов с положительным ВИЧ-статусом. При этом до 80% тех, кто лечится — фактически достигает ремиссии с неопределяемой вирусной нагрузкой. Но ведь остаются еще 30%. Кроме того, как признал замминистра здравоохранения Олег Гриднев, в некоторых регионах с лекарствами случаются перебои — и из-за логистики, и из-за финансовых проблем. Хотя в случае с ВИЧ непрерывность терапии очень важна — в противном случае болезнь возвращается, а вирус может стать нечувствительным к лечению.

Как отметил главный внештатный специалист по ВИЧ/СПИД Минздрава Алексей Мазус, применение антиретровирусных лекарств расширяется — помогло то, что их производство локализовали в России, и они стали дешевле. Теперь нужно наладить производство инъекционных лекарств последнего поколения. «В год нашему пациенту надо выпивать примерно 1,5 тысячи таблеток, а препараты пролонгированного действия — это 6-12 уколов в год. Повышается приверженность лечению со стороны пациентов и его эффективность», — подчеркнул Мазус.

Большое наше достижение — практически удалось остановить передачу вируса от матери новорожденному. Но главный внештатный детский специалист по ВИЧ Евгений Воронин заострил внимание на другой проблеме: подростки, вступая в трудный возраст, склонны бросать лечение.

Кроме того, до сих пор, поменяв регион проживания (но не регистрацию), люди с ВИЧ теряют возможность получать лекарства бесплатно, отметила директор фонда соцразвития и охраны здоровья «Фокус-Медиа» Евгения Алексеева. В минздраве считают, что отчасти поможет снять остроту этой проблемы создание федерального регистра пациентов с ВИЧ — такая работа началась в прошлом году.

План мероприятий по снижению смертности от ВИЧ-инфекции в 2021 году

Мероприятия по снижению смертности ВИЧ-инфекции в 2021 году. Смертность от ВИЧ-инфекции в 2020г практически не изменилась в сравнении с 2019г показатель 46,0 на 100тыс. населения
Сохранение кабинета врачей инфекционистов в амбулаторно-поликлиническом отделении для  приема больных ВИЧ-инфекцией жителей города	В течение года	Своевременное выявление и назначение антиретровирусной терапии с целью снижения смертности	наличие кабинета врачей инфекционистов в амбулаторно-поликлиническом отделении для  приема больных ВИЧ-инфекцией жителей города	Да	Да	Заведующая поликлиникой Шиляева О.А.
Обеспечение больницы специалистами (врачами-инфекционистами, фельдшерами, медицинскими сестрами)оказывающими медицинскую помощь при ВИЧ-инфекции	В течение года	Сохранение медицинских кадров, оказывающих медицинскую помощь при ВИЧ-инфекции с целью повышения доступности и качества медицинской помощи лицам с ВИЧ-инфекцией	Укомплектование согласно штатным нормативам, из расчета один врач-инфекционист на 500 пациентов с ВИЧ-инфекцией, состоящих на диспансерном учете	100%	100%	Главный врач  Мальков А. Н
Реализация информационно-просветительской кампании по вопросам ВИЧ-инфекции на основе межведомственного взаимодействия, в том числе через специализированные информационные ресурсы	В течение года	Повышение уровня знаний населения по вопросам ВИЧ-инфекции; Изменение рискованного в отношении заражения ВИЧ-инфекцией поведения; Снижение числа новых случаев ВИЧ-инфекции; мотивирование на прохождение добровольного обследования и лечения ВИЧ-инфекции	Уровень информированности населения по вопросам ВИЧ-инфекции, %	90,0%	95,0%	Заведующая поликлиникой Шиляева О.А. врач-инфекционист КДК
Организация медицинского освидетельствования на ВИЧ-инфекцию пациентов, обратившихся за медицинской помощью, в том числе с использованием быстрых тестов	В течение года	Раннее выявление ВИЧ-инфекции с целью своевременного назначения антиретровирусной терапии	Количество %	3197человек обеспечены АРВТ -117%
Своевременная постановка на диспансерный учет впервые выявленных ВИЧ-инфицированных и контактных лиц с целью назначения антиретровирусной терапии	В течение года	Своевременное назначение антиретровирусной терапии с целью снижения смертности	Охват диспансерным наблюдением пациентов с  ВИЧ‑инфекцией в течение трех месяцев после выявления заболевания, %	66%		врач-инфекционист КДК
Увеличение доли лиц с ВИЧ-инфекцией, состоящих под диспансерным наблюдением	В течение года	Своевременное назначение антиретровирусной терапии с целью снижения смертности	Охват  лиц с ВИЧ-инфекцией диспансерным наблюдением, %	93%	Не менее 91%
Увеличение охвата антиретровирусной терапией лиц с ВИЧ-инфекцией	В течение года	Снижение смертности	Охват антиретровирусной терапией лиц с ВИЧ-инфекцией от общего числа лиц, состоящих на диспансерном учете, %	72%	Не менее 75%	врач-инфекционист КДК
Увеличение доли лиц с ВИЧ-инфекцией, имеющих неопределяемую вирусную нагрузку из числа получающих антиретровирусную терапию	В течение года	Контроль эффективности антиретровисусной терапии	Доля лиц с ВИЧ-инфекцией, имеющих неопределяемый уровень вирусной нагрузки, из общего числа лиц с ВИЧ-инфекцией, получающих антиретровирусную терапию, %	94%	Не менее 91%
Реализация программы по химиопрофилактике туберкулеза среди лиц с ВИЧ-инфекцией	В течение года	Увеличение охвата химиопрофилактикой туберкулеза до 100 % лиц с ВИЧ с CD4 ≤ 350 клеток/мл, подлежащих химиопрофилактике; Охват профилактическими медицинскими осмотрами лиц с ВИЧ, состоящих под диспансерным наблюдением	Доля лиц с ВИЧ с количеством CD4 ≤ 350 клеток/мл, охваченных химиопрофилактикой туберкулеза от лиц с ВИЧ с количеством CD4 ≤ 350 клеток/мл, состоящих под диспансерным наблюдением, %	101%	Не менее 100%	врач-инфекционист КДК
			Доля лиц с ВИЧ, состоящих под диспансерным наблюдением, охваченных профилактическими медицинскими осмотрами в целях выявления туберкулеза, %	100%	Не менее 100%
Обеспечение повышения приверженности к химиопрофилактике ВИЧ-инфицированных беременных женщин	В течение года	Снижение уровня передачи ВИЧ от матери к ребенку до менее 1,5%	Доля ВИЧ-инфицированных беременных женщин, состоящих под диспансерным наблюдением и имеющих неопределяемый уровень вирусной нагрузки на 34-36 неделе, от числа ВИЧ-инфицированных беременных женщин на 34-36 неделе, %	90%	Не менее 90%
			Проведение химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку:	100%	100%
			во время беременности	99%	Не менее 95%
			во время родов	99%	Не менее 95%
			новорожденному	100%	100%
Организация мониторинга показателей смертности при ВИЧ-инфекции	Ежемесячно	Обеспечение эффективности реализации мероприятий, при необходимости их своевременная корректировка	Число умерших по причине ВИЧ-инфекции,	28		врач-инфекционист КДК
			из них состоящих под диспансерным наблюдением	28
			Число лиц, умерших от ВИЧ-инфекции в трудоспособном возрасте	26

Голикова сообщила о снижении смертности от рака и туберкулеза

https://ria.ru/20210719/smertnost-1741910920.html

Голикова сообщила о снижении смертности от рака и туберкулеза

Голикова сообщила о снижении смертности от рака и туберкулеза — РИА Новости, 19.07.2021

Голикова сообщила о снижении смертности от рака и туберкулеза

По итогам пяти месяцев 2021 года снизилась смертность от онкологии, туберкулеза и ВИЧ в сравнении с 5 месяцами 2020 года, заявила вице-премьер РФ Татьяна… РИА Новости, 19.07.2021

2021-07-19T17:38

2021-07-19T17:38

2021-07-19T17:44

общество

туберкулез

вич

татьяна голикова

здоровье — общество

рак

спид

россия

/html/head/meta[@name=’og:title’]/@content

/html/head/meta[@name=’og:description’]/@content

https://cdnn21.img.ria.ru/images/07e4/0c/04/1587724705_0:91:3318:1957_1920x0_80_0_0_0cba99b4ef2a5c575048684834761967.jpg

МОСКВА, 19 июл — РИА Новости. По итогам пяти месяцев 2021 года снизилась смертность от онкологии, туберкулеза и ВИЧ в сравнении с 5 месяцами 2020 года, заявила вице-премьер РФ Татьяна Голикова.По ее словам, «в 2021 году серьезно замедлился темп снижения рождаемости, став наименьшим за последние 5 лет».»В течение 2021 года мы уже дважды, в марте и в июне, по оперативным данным, наблюдали данные по повышению рождаемости по сравнению с аналогичными периодами прошлого года», — добавила она.

https://ria.ru/20210602/testy-1735281735.html

россия

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

2021

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

Новости

ru-RU

https://ria.ru/docs/about/copyright.html

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

общество, туберкулез, вич, татьяна голикова, здоровье — общество, рак, спид, россия

Голикова сообщила о снижении смертности от рака и туберкулеза

Снизить смертность от ВИЧ инфекции и прекратить рост заболеваемости

27 марта в администрации Каменска-Уральского состоялось заседание межведомственной комиссии по противодействию распространению ВИЧ-инфекции и туберкулеза на территории города. В повестке дня: эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции, туберкулезу в городе. Организация и проведение тестирования на ВИЧ-инфекцию с использованием быстрых тестов среди различных групп населения, а также вопрос по предупреждению профессионального инфицирования медицинских работников ВИЧ-инфекцией в лечебно-профилактических организациях города.

Первичная заболеваемость пошла на спад

С основными задачами по выполнению государственной стратегии противодействия распространения ВИЧ-инфекции ознакомила заведующая филиалом областного центра СПИД по Южному округу Лариса Аренская.

― Первичная заболеваемость за 2018-2019 год на 100 тыс. населения по Каменску-Уральскому снижается. 1784 на 100 тысяч населения. Это самый лучший показатель. В 2018 году заболевших было 141, в 2019 году ― 116. Снижение составило 17%. Свердловская область на 12%. Но этот показатель по городу выше по сравнению с Российской Федерации, — сообщила Лариса Витальевна. — Смертность. Самое неприятное. В абсолютных показателях за год умирает по 70 человек. От СПИДа ежегодно умирает 50% . Остальные от цирроза печени и онкологических заболеваний.

Лариса Аренская отметила, что в центре СПИДа работает 18 человек. Кроме этого, специалисты филиала Свердловского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД по ЮУО Каменска-Уральского готовят тьюторов, работающих на профилактику ВИЧ и СПИД.

Профилактика туберкулеза

Здесь ситуация непростая. Второй год подряд мамы новорожденных отказываются от вакцинации. Удельный вес новорожденных, не привитых против туберкулеза, в роддоме увеличился с 6,9 до 8,3. Не спешат прививать новорожденных против туберкулеза в роддоме ВИЧ-инфицированные матери. По причине медицинского отвода не привито 23 младенца. Об этом сообщила заведующая противотуберкулезным диспансерным отделением филиала № 4 ГБУЗ СО Вероника Главатских.

Хотя в 2019 году на территории Каменска-Уральского снизились показатели распространенности туберкулеза ― с 181,5 до 175 и бациллярности ― с 96 до 92,8.

― Показатели заболеваемости за последние два года значительно ниже предыдущих лет, но это не свидетельствует об улучшении эпидемиологической ситуации в отношении туберкулеза. Это говорит о низком охвате населения профилактическими осмотрами. Нет ни одного зарегистрированного случая заболевания среди иностранных граждан, — отметила Вероника Геннадьевна.

В 2019 году выявлен один случай внелегочного туберкулеза. Почти в два раза увеличился удельный вес лиц, подверженных этому заболеванию, из числа работающих на промышленных предприятиях. Выявлено 9 человек. Среди впервые выявленных больных преобладают неработающие лица трудоспособного возраста ― 56,9%. В прошлом году из мест лишения свободы больных туберкулезом прибыло 11 человек. В 91 % из них с активным туберкулезом. С 37 до 54 человек увеличилось количество ВИЧ-инфицированных пациентов с впервые выявленным туберкулезом. Больше чем у половины ВИЧ-инфицированных ― открытая форма этого социально опасного заболевания.

По сравнению с 2018 года показатель смертности от туберкулеза на территории города снизился почти в два раза.

― Умирают лица трудоспособного возраста, самовольно прерывавшие терапию. С наличием сопутствующей патологии, в том числе с алкогольной зависимостью, хроническими заболеваниями печени. Основной причиной смерти является фиброзно-кавернозный туберкулез легких ― 66,7%, ― подчеркнула заведующая противотуберкулезным диспансерным отделением филиала № 4 ГБУЗ СО Вероника Главатских.

О тестирования на ВИЧ-инфекцию

О результатах по тестированию с использованием быстрых тестов среди различных групп населения членов межведомственной комиссии проинформировал заместитель главного врача по амбулаторно-поликлинической службе Александр Пименов.

― В декабре 2019 года из областного центра СПИДа получены восемь тысяч тестов. Тесты распределены по всем корпусам стационаров и поликлиническим подразделениям. В стационарах тестирование можно пройти анонимно, бесплатно в приемном отделении при поступлении в стационар. В поликлиниках тестирование организовано в кабинетах профилактики анонимно, бесплатно в рабочие дни с 8-00 до 16-00, ― отметил Александр Пименов.

На заседании также были рассмотрены вопросы организации контроля за реализацией мероприятий, направленных на предупреждение профессионального инфицирования медицинских работников ВИЧ-инфекцией в городских лечебно- профилактических организациях.

В Челябинской области стали меньше умирать от ВИЧ

Врачи связывают это с увеличением охвата населения тестированием на инфекцию.

Сегодня ВИЧ заражены почти 36 тысяч южноуральцев. Из них на медицинском учете состоит чуть более 31 тысячи человек. Охват диспансерным наблюдением в Челябинской области достаточно высок — 86,4 % при государственном индикативе в 82,5 %. В прошлом году на ВИЧ проверили более 997 тысяч жителей региона. Это около 29 % южноуральцев.

Более 80 % ВИЧ-больных, состоящих на учете у врача, получали в 2020 году антиретровирусную терапию. Медики отмечают, что это поспособствовало снижению смертности от болезни с показателя в 24 случая до 18,5 случая на 100 тысяч населения. Если тенденция продолжится, то в 2021 году в регионе удастся сохранить 130 жизней ВИЧ-пациентов.

Медики называют еще один показатель с положительной динамикой — заболеваемость ВИЧ. В 2020 году в регионе зарегистрирован 2691 новый случай инфекции, а в 2019-м — 3542, то есть распространение вируса за год снизилось почти на 24 %. Однако уровень заболеваемости любой инфекцией в год пандемии можно оценивать только вкупе с количеством обследований. Есть вероятность, что сегодняшняя плюсовая динамика — это результат не только замершей на период самоизоляции социальной жизни (основной путь передачи вируса — половой, так заражаются 68 % инфицированных), а также усилий медиков, но и объективного сокращения объемов тестирования.

По данным Центра СПИД, Челябинская область по пораженности ВИЧ занимает 7-е место в России и 3-е место в УрФО. Согласно исследованию на основе статистики Роспотребнадзора и Минздрава, в 2019 году ситуация с лечением ВИЧ в регионе улучшилась. 

Смертность от ВИЧ в США упала вдвое с 2010 по 2017 год Пресс-релиз

Увеличение выживаемости людей с ВИЧ свидетельствует о прогрессе в борьбе с вирусом

В знак надежды, согласно новому исследованию Центров по контролю и профилактике заболеваний, уровень смертности от ВИЧ среди людей 13 лет и старше в Соединенных Штатах упал почти вдвое с 2010 по 2017 год.

Сокращение наблюдалось повсеместно — среди мужчин и женщин, всех возрастов и всех расовых и этнических групп.Тем не менее, когда в 2017 году произошло более 5500 смертей, связанных с ВИЧ, это число остается слишком высоким, особенно среди афроамериканцев и людей, принадлежащих к разным расам, что подчеркивает важность дополнительных усилий по снижению бремени ВИЧ-инфекции и прекращению эпидемии ВИЧ в Соединенных Штатах. Состояния.

Исследование, опубликованное в Еженедельном отчете CDC по заболеваемости и смертности , , показывает, что с 2010 по 2017 год скорректированный по возрасту коэффициент смертности от ВИЧ (количество смертей, связанных с ВИЧ, на 1000 человек с ВИЧ) снизился с 9 .1 до 4,7, снижение на 48%. В 2017 году 16 358 человек с ВИЧ умерли, и 5534 из них умерли по причинам, связанным с ВИЧ.

Важно отметить, что расовые и этнические различия в показателях смертности от ВИЧ также снизились в течение периода времени, исследуемого в исследовании. Хотя в 2017 году у афроамериканцев был значительно более высокий уровень смертности от ВИЧ, чем у большинства других групп, абсолютный разрыв между афроамериканцами и белыми сократился на две трети в период с 2010 по 2017 год. Кроме того, уровень смертности от ВИЧ среди выходцев из Латинской Америки / латиноамериканцев было 7.9 в 2010 году, а к 2017 году показатель снизился до 3,9 — столько же, сколько у белых.

«Снижение смертности, связанной с ВИЧ, доказывает, что инвестиции в тестирование, уход и лечение в связи с ВИЧ окупаются, но мы также должны защищать людей от заражения ВИЧ в первую очередь», — сказал Джонатан Мермин, доктор медицины, магистр здравоохранения, директор CDC. Национальный центр профилактики ВИЧ / СПИДа, вирусных гепатитов, ЗППП и туберкулеза. «Посредством инициативы Ending the HIV Epidemic мы работаем над ускорением прогресса и, в конечном итоге, с тем, чтобы эта эпидемия ушла в прошлое.”

Снижение смертности, связанной с ВИЧ, в значительной степени, вероятно, было результатом диагностики людей с ВИЧ на более ранней стадии инфицирования и оказания им помощи в получении и продолжении лечения, спасающего жизнь. С 2010 по 2018 год доля ВИЧ-инфицированных американцев, знающих о своем статусе, увеличилась с 82% до рекордного уровня в 86%. За тот же период процент людей с диагностированным ВИЧ, у которых была подавленная вирусная нагрузка (показатель количества ВИЧ в крови человека), увеличился с 46% до почти 65%.Это изменение имеет решающее значение, потому что те, кто поддерживает неопределяемую вирусную нагрузку, живут дольше, живут более здоровой жизнью и практически не имеют риска передачи ВИЧ половым путем.

Возможные движущие силы в сокращении смертности, связанной с ВИЧ, включают инвестиции и действия общественных организаций, CDC, Программы по ВИЧ / СПИДу Райана Уайта Управления ресурсов и услуг здравоохранения, Национальных институтов здравоохранения, людей с ВИЧ и многих других партнеров. Кроме того, более строгое соблюдение поставщиками медицинских услуг федеральных руководств по лечению ВИЧ, рекомендующих антиретровирусные препараты для всех людей с ВИЧ, вместо того, чтобы ограничивать их только для людей с плохим иммунитетом, могло помочь снизить смертность, связанную с ВИЧ.

CDC финансирует департаменты здравоохранения и местные организации для реализации программ профилактики ВИЧ, тестирования и диагностики людей с ВИЧ, установления связи с ними для оказания медицинской помощи и обеспечения того, чтобы они продолжали получать медицинскую помощь. Усилия направлены на то, чтобы охватить тех, кто больше всего затронут ВИЧ, в том числе афроамериканцев и выходцев из Латинской Америки / латиноамериканцев из группы риска или живущих с ВИЧ. CDC также спонсирует национальные информационные кампании, направленные на то, чтобы побудить людей обращаться за тестированием и лечением в связи с ВИЧ, а также помочь покончить со стигмой, связанной с ВИЧ.

Действия, необходимые для дальнейшего снижения смертности от ВИЧ, предотвращения новых случаев передачи и устранения неравенства

Несмотря на прогресс, отмеченный в сегодняшнем исследовании, существует острая необходимость в том, чтобы как можно больше американцев с ВИЧ диагностировали на ранних стадиях и получали стабильную помощь и лечение в связи с ВИЧ.Тысячи американцев по-прежнему умирают от ВИЧ каждый год, и ежегодно происходит более 36 000 новых случаев передачи ВИЧ. ВИЧ остается основной причиной смерти людей в возрасте от 25 до 44 лет.

Кроме того, различия в уровнях смертности от ВИЧ по-прежнему существуют по расе / этнической принадлежности, возрасту, полу, региону США и другим категориям. Различия между этими группами в своевременной диагностике и лечении, наряду с продолжающимся лечением, вероятно, повлияли на различия в частоте. Необходимы ускоренные усилия для продолжения сокращения и, в конечном итоге, устранения этнических, расовых и других различий в новых передачах ВИЧ, ранней диагностике, подавлении вируса и смертности.Хотя показатели смертности от ВИЧ снизились для всех групп, это исследование показывает, что эти показатели были самыми высокими среди людей разных рас и афроамериканцев по сравнению с белыми. В 2017 году уровень смертности от ВИЧ составлял 7,0 среди людей разных рас, 5,6 среди афроамериканцев и 3,9 среди белых.

Прекращение эпидемии ВИЧ Инициатива — ключ к ускорению прогресса

В рамках федеральной инициативы, запущенной в начале 2019 года, Ликвидация эпидемии ВИЧ: план для Америки , CDC и другие федеральные агентства целенаправленно предоставляют новые ресурсы, технологии и опыт для расширения и реализации проверенных стратегий профилактики и лечения ВИЧ. там, где они больше всего нужны.В июле 2020 года CDC выделил 109 миллионов долларов государственным и местным департаментам здравоохранения для продвижения реализации инициативы в 57 областях, в настоящее время наиболее пострадавших от эпидемии. Отдельные юрисдикции будут адаптировать стратегии для своего местного населения, подвергающегося наибольшему риску, и учитывать социальные детерминанты здоровья, которые способствуют сохраняющимся диспропорциям. Посредством постоянных и расширенных усилий многолетняя инициатива направлена ​​на сокращение числа новых случаев передачи ВИЧ в США как минимум на 90% к 2030 году.

Хотя пандемия COVID-19 создала серьезные новые проблемы, CDC и его партнеры по-прежнему привержены активизации усилий по прекращению эпидемии ВИЧ. CDC работал над тем, чтобы предоставить получателям грантов руководство и гибкость, необходимые для удовлетворения неотложных потребностей и эффективной адаптации основных услуг по профилактике ВИЧ, чтобы они могли продолжать работу во время пандемии COVID-19. Многие программы, финансируемые CDC, в том числе департаменты здравоохранения и общественные организации, приняли новаторские стратегии для предоставления услуг в связи с ВИЧ, несмотря на требования социального дистанцирования — например, путем расширения использования телемедицины для обеспечения того, чтобы люди продолжали получать помощь в связи с ВИЧ и до начала лечения. профилактика заражения и использование наборов для самотестирования на ВИЧ, чтобы помочь людям проходить тестирование на ранней стадии и почаще.

«Творческие решения под руководством сообщества являются важной частью инициативы Ending the HIV Epidemic », — подчеркнул Мермин. «Инновации и решимость будут иметь жизненно важное значение для преодоления препятствий к тестированию, лечению и уходу — как во время пандемии COVID-19, так и после нее».

Для получения дополнительной информации в Национальном центре CDC по профилактике ВИЧ / СПИДа, вирусных гепатитов, ЗППП и туберкулеза посетите www.cdc.gov/nchhstp/newsroom .

###

U.S. Департамент здравоохранения и социального обеспечениявнешний значок

CDC работает круглосуточно и без выходных, защищая здоровье, безопасность и защищенность Америки. Независимо от того, начинаются ли заболевания дома или за границей, являются ли они излечимыми или предотвратимыми, хроническими или острыми, или в результате деятельности человека или преднамеренного нападения, CDC реагирует на самые насущные угрозы здоровью Америки. Штаб-квартира CDC находится в Атланте, а ее специалисты работают в США и по всему миру.

Тенденции и причины смертности в популяционной когорте ВИЧ-инфицированных взрослых в Испании: сравнение с населением в целом

С 1999 по 2018 год скорректированный коэффициент смертности в популяционной когорте людей с диагнозом ВИЧ-инфекция снижается на 5% ежегодно в соответствии с тенденцией, начавшейся с внедрением высокоактивных антиретровирусных препаратов ^3,10 .Эта тенденция способствовала снижению избыточной смертности среди ВИЧ-инфицированного населения. Тем не менее, в период 2014–2018 гг. Смертность по-прежнему была в 7,4 раза выше, чем среди населения того же пола и возраста в целом. ВИЧ-инфицированные мужчины, имевшие половые контакты с мужчинами, показали самую низкую избыточную смертность по сравнению с мужским населением в целом, вероятно, из-за более раннего диагноза и меньшей вероятности других факторов риска и сопутствующих заболеваний, чем в других категориях передачи; однако их смертность по-прежнему составляла 4 человека.В 3 раза выше ожиданий за последний период. Хотя у лиц, у которых была диагностирована ВИЧ-инфекция в 1997 году или позднее, в период использования комбинированной антиретровирусной терапии, смертность была ниже, чем у лиц, диагностированных ранее, они все же имели смертность в 6,1 раза выше, чем среди населения в целом. Эти данные свидетельствуют о том, что часть избыточной смертности, связанной с ВИЧ-инфекцией, может быть очень трудно контролировать даже при широкой доступности антиретровирусного лечения, и что пропаганда здорового образа жизни у этих пациентов также очень важна.Эти результаты также подчеркивают большое преимущество первичной профилактики передачи ВИЧ по сравнению с антиретровирусным лечением с точки зрения ожидаемой продолжительности жизни.

Избыточная смертность, наблюдаемая в текущем исследовании, была выше, чем та, о которой сообщалось в клинических когортах ВИЧ-инфицированных пациентов, что может быть объяснено отбором пациентов в такие когорты ^8,9,10,11,12 ; однако наши результаты близки к результатам другого популяционного исследования ^18,19,20 .

Смертность от ВИЧ снизилась с 2 до 1 из 3 смертей за период исследования. Смертность от ВИЧ снижалась на 8% ежегодно, что является основным компонентом снижения общей избыточной смертности среди ВИЧ-инфицированного населения. Хотя высокоактивная антиретровирусная терапия была доступна еще до периода исследования, с тех пор постепенно вводились более безопасные комбинации антиретровирусных препаратов, которые способствовали соблюдению режима лечения. ¹⁶ , и начало лечения изменилось с порогового значения, основанного на количестве CD4, на как можно скорее после постановки диагноза. могли способствовать снижению смертности от ВИЧ ^6,14,15 .Основное снижение смертности наблюдалось у пациентов с диагнозом СПИД-определяющих событий, у которых риск смерти ²¹ и потенциальная польза от успешной антиретровирусной терапии выше. Однако снижение смертности было небольшим или нулевым у ВИЧ-инфицированных без предшествующих СПИД-определяющих событий, поскольку смертность среди них в основном связана с другими сопутствующими заболеваниями и факторами риска, а ее предотвращение требует других видов профилактических и медицинских вмешательств.

Смертность, не связанная с ВИЧ, оставалась стабильной в течение периода исследования, со значительным превышением по сравнению с населением в целом.Избыточная смертность в относительном выражении (SMR) была более выражена при наркомании или передозировке и заболеваниях печени, поскольку эти причины были тесно связаны с историей употребления инъекционных наркотиков, которая присутствовала у многих ВИЧ-инфицированных людей ^11,13 . Тем не менее, самые высокие показатели избыточной смертности наблюдались от рака и сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку они также были ведущими причинами смерти среди ВИЧ-инфицированного населения, как и среди населения в целом. Это открытие можно объяснить более высокой частотой употребления табака, алкоголя и рекреационных наркотиков, более быстрым старением и преждевременным проявлением сопутствующих заболеваний у ВИЧ-инфицированных ²² .

Употребление инъекционных наркотиков в анамнезе было связано с более высокой смертностью по большинству причин. Он присутствовал в большинстве случаев смерти от передозировки наркотиков или зависимости, был фактором риска коинфекции вирусами гепатита B и C и часто был связан с травмами, самоубийствами и нездоровым образом жизни, таким как злоупотребление алкоголем и курение ^23,24 .

В течение периода исследования избыточные коэффициенты смертности снизились больше у ВИЧ-инфицированных мужчин, чем у женщин, и к последнему периоду исследования исчезли половые различия.В относительном выражении среди женщин наблюдалась более высокая избыточная смертность, поскольку в общей популяции у женщин смертность ниже, чем у мужчин. Частично это объясняется тем, что женщины несут меньший риск и больше заботятся о своем здоровье, что может не относиться к ВИЧ-инфицированным женщинам, которые были связаны с неблагоприятными ситуациями в плане заботы о своем здоровье ^24,25,26 .

Поскольку избыточная смертность была выше у людей старше 45 лет, старение когорты и преждевременное проявление сопутствующих заболеваний ²² способствуют сохранению избыточной смертности.Однако более высокие SMR у людей в возрасте до 45 лет указывают на важное относительное влияние ВИЧ-инфекции на смертность с раннего возраста.

В исследуемой когорте преобладали люди, употреблявшие инъекционные наркотики в анамнезе, хотя наблюдалось постепенное увеличение доли людей, вероятно, инфицированных половым путем, что совпало с эпидемиологическим изменением, описанным в Испании ²⁷ . Средний возраст и время с момента постановки диагноза ВИЧ увеличились из-за старения когорты.Процент пациентов, у которых были диагностированы СПИД-определяющие события, снижался на протяжении всего исследования из-за более низкого включения новых случаев и более высокой смертности, связанной с этой ситуацией ^{18,19,20,21,23,28,29} . Хотя доля людей, родившихся за пределами Испании, увеличилась, они не показали более высокой смертности, чем люди, рожденные в Испании, как сообщалось в других странах ²⁶ . Это может быть связано с меньшим временем заражения ВИЧ и аналогичным доступом к диагностике и лечению ВИЧ.

Средний процент пациентов, начавших антиретровирусную терапию, увеличился до 87,9% в период 2014–2018 годов, когда показания к этой терапии были распространены на всех пациентов с диагнозом ВИЧ. Пациенты, которые не начали терапию, могут быть объяснены процессом перехода от старых к новым рекомендациям, пациентами, умершими до начала клинического наблюдения, теми, кто отказывается от лечения или не обращается в систему здравоохранения. Это исследование проводилось в стране с всеобщим и бесплатным медицинским страхованием для всего постоянного населения, включая диагностику ВИЧ и антиретровирусное лечение.Этот факт не учитывает социально-экономические причины отказа от последующего медицинского наблюдения и антиретровирусного лечения; следовательно, различия в смертности следует объяснять другими причинами. В Испании было подсчитано, что 29% и 48% диагнозов ВИЧ были поставлены у пациентов с запущенным заболеванием и поздним диагнозом, соответственно, ³⁰ . Эти цифры показывают потенциал для улучшения в соответствии со стратегией ЮНЭЙДС на 2020 год, цель которой состоит в том, чтобы у 90% ВИЧ-инфицированных было диагностировано, 90% из них получали антиретровирусные препараты, а 90% тех, кто проходит лечение, достигло подавления вируса ³¹ .

Настоящая работа имеет некоторые ограничения. Это описательное популяционное исследование не подходит для оценки выживаемости или вывода о причинных факторах, поскольку многие участники не участвовали в сероконверсии или диагнозе ВИЧ, а также о таких переменных, как антиретровирусная терапия, вирусная нагрузка, количество клеток CD4, статус курения и потребление наркотиков. не наблюдались во время последующего наблюдения. Исследование было проведено в одном регионе, и размер исследования может быть небольшим для некоторых анализов. Анализ был ограничен населением со стабильным местом жительства, пациенты-нерезиденты не включались.Было описано, что у людей с высокой мобильностью может быть хуже отслеживание проблем со здоровьем ³² . Отсутствие последующего наблюдения является важным источником систематической ошибки в когортных исследованиях; однако, люди были включены только в период с проживанием и медицинским страхованием в Наварре, и использовались различные источники информации, что практически исключает потерю последующего наблюдения ³³ . Смертность, связанная с ВИЧ, включает больше причин, чем смертность от СПИДа, поэтому лечение должно быть платным по сравнению с исследованиями, в которых анализировалась смертность от СПИДа ^29,34 .Поскольку в исследуемой популяции произошли важные социально-демографические изменения, анализ временных тенденций корректировался не только по полу и возрасту, но также по стране рождения и категории передачи для сохранения сопоставимости во времени. Влияние противовирусной терапии прямого действия на смертность от ВГС не удалось выявить, поскольку эта терапия только вводилась в последний период исследования.

Учитывалась только основная причина смерти, но не другие соответствующие причины, которые также могли внести свой вклад.Эти результаты обусловлены эпидемиологией ВИЧ в Испании, где большинство случаев инфицирования ВИЧ было получено в результате рискованной практики, связанной с употреблением инъекционных наркотиков. Недиагностированная ВИЧ-инфекция и смертность, которая могла произойти до постановки диагноза, не были представлены в этом исследовании.

Выживаемость СПИДа и смертность среди ВИЧ-инфицированных: метаанализ

Фон: Ожидаемая продолжительность жизни пациентов с вирусом иммунодефицита человека / синдромом приобретенного иммунодефицита (ВИЧ / СПИД), указанная в нескольких эпидемиологических исследованиях, является непоследовательной.Этот метаанализ был проведен для оценки выживаемости от диагноза ВИЧ до появления СПИДа и от начала СПИДа до смерти.

Методы: Поиск в электронных базах данных PubMed, Web of Science и Scopus проводился до февраля 2016 года. Кроме того, были проверены списки литературы включенных исследований для выявления дополнительных ссылок, а также был выполнен поиск в базе данных Международного общества по СПИДу.В этот метаанализ были включены когортные исследования, посвященные выживаемости пациентов с диагнозом ВИЧ / СПИД. Представляющими интерес результатами были выживаемость пациентов с диагнозом прогрессирующая ВИЧ-инфекция до СПИДа и выживаемость пациентов со СПИДом, умирающих по причинам, связанным со СПИДом, с высокоактивной антиретровирусной терапией (ВААРТ) или без нее. Уровень выживаемости (P) оценивался с 95% доверительным интервалом на основе моделей со случайными эффектами.

Полученные результаты: Всего было выявлено 27 862 ссылки, и в этот метаанализ было включено 57 исследований с участием 294 662 человека.Вероятность двух-, 4-, 6-, 8-, 10- и 12-летней выживаемости при прогрессировании от диагноза ВИЧ до начала СПИДа оценивалась в 82%, 72%, 64%, 57%, 26% и 19% соответственно. . Вероятность двух-, 4-, 6-, 8- и 10-летней выживаемости от прогрессирования СПИДа до смерти от СПИДа у пациентов, получавших ВААРТ, составляла 87%, 86%, 78%, 78% и 61%. соответственно, а 2-, 4- и 6-летняя вероятность прогрессирования от начала СПИДа до смерти от СПИДа у пациентов, не получавших ВААРТ, оценивалась как 48%, 26% и 18% соответственно.Обнаружены свидетельства значительной неоднородности. В большинстве исследований риск систематической ошибки был от умеренного до высокого.

Заключение: Большинство ВИЧ-положительных пациентов заболевают СПИДом в течение первого десятилетия после постановки диагноза. Большинство пациентов, получающих ВААРТ, выживут в течение> 10 лет после начала СПИДа, тогда как большинство пациентов, не получающих ВААРТ, умирают в течение 2 лет после начала СПИДа.

Ключевые слова: СПИД; Когортные исследования; ВИЧ; Высокоактивная антиретровирусная терапия; Процент выживаемости.

Глобальная смертность и заболеваемость ВИЧ / СПИДом — основные инфекционные заболевания

Причинная смертность среди ВИЧ-инфицированных взрослых: сравнение с населением в целом | BMC Public Health

Артикул PubMed Google ученый

Бремя и изменения в заболеваемости и смертности от ВИЧ / СПИДа в странах Сообщества по развитию юга Африки, 1990–2017 | BMC Public Health

Заболеваемость и смертность от ВИЧ / СПИДа остаются серьезными проблемами общественного здравоохранения в странах САДК. Почти все новые инфекции в мире в 2016 году произошли всего в 12 странах, четырех странах САДК, т.е.е., Мозамбик, Зимбабве, Замбия и Танзания. В период с 2000 по 2017 год заболеваемость ВИЧ во всем мире снизилась на 39%, а смертность от ВИЧ / СПИДа снизилась на 38%, но соответствующее снижение в странах САДК за тот же период составило 49 и 55% соответственно.

Доля (%) смертей, связанных с ВИЧ / СПИДом, 2017 г.

Пятью ведущими странами с долей смертей, связанных с ВИЧ / СПИДом в 2017 г., была Ботсвана с 28,7% (95% UI; 23,7–35,2), за которой следует ЮАР 28.5% (25,8–31,6), Лесото 25,1% (21,2–30,4), э-Сватини 24,8% (21,3–28,6) и Мозамбик 24,2% (20,6–29,3). В пяти странах было зафиксировано относительное количество смертей, которые по крайней мере в 14 раз превышали глобальное бремя 1,7% (1,6–1,8). Аналогичные закономерности наблюдались с YLD, YLL и DALY. На нижнем конце, с относительной долей менее 1%, ниже общемировой доли, где находятся Коморские Острова, Сейшельские Острова и Маврикий (Таблица 1).

Стандартизированный по возрасту коэффициент смертности на 100000 населения в 1990, 2005, 2010 и 2017 годах

В пятерку стран-лидеров с самым высоким стандартизированным по возрасту показателем смертности на 100 000 населения в 2017 году вошли 336 Лесото.6 (296,7–395,8) наверху, за ними следуют eSwatini 245,9 (222,0–280,6), Южная Африка 238,7 (211,5–273,0), Мозамбик (226,84 (191,91–280,49) и Ботсвана 187,6 (248,7–145,6) (таблица 2). . В этих пяти странах стандартизованная по возрасту смертность в 15 раз превышала глобальный уровень смертности, равный 12,1 (11,5–12,9). Хотя 95% UI для eSwatini, Южная Африка, Мозамбик, Ботсвана частично совпадают, существенной разницы в показателях для эти страны, но показатель для Лесото значительно выше, чем для других четырех, поскольку 95% UI не перекрываются.На Сейшельских Островах, Маврикии и Коморских Островах уровень смертности ниже общемирового показателя на 100 000 человек. Неоднородность показателей между странами в 2017 году была высокой, с соотношением показателей между Коморскими Островами, страной с самым низким стандартизованным по возрасту коэффициентом смертности (0,3 (0,0–2,0)), и Лесото, страной с самым высоким стандартизованным по возрасту коэффициентом смертности (336,6). ((296,7–395,8) почти в 1300 раз выше. Оглядываясь назад, можно сказать, что в 1990, 2005 и 2010 годах Ботсвана и Эсватини неизменно имели самые высокие стандартизованные по возрасту коэффициенты смертности.Зимбабве выбыла из топ-5 в 2017 году (таблица 2).

Стандартизированный по возрасту коэффициент ПЖЖ на 100000 населения в 1990, 2005, 2010 и 2017 годах странами с самым высоким стандартизированным по возрасту коэффициентом ПЖЖ на 100000 населения в 2017 г. были Лесото 17 575,3 (14 963,6 — 21 596,5), Мозамбик 12 892,7 (10 604,4 — 16 175,9), eSwatini 12624,8 (11 203.5–14 227,9), Южная Африка 11513,4 (10 118,8–13 270,6) и Ботсвана 8325,1 (6484,0–11230,9). Эти показатели были как минимум в 12 раз выше, чем глобальный показатель 2017 года, составлявший 655,1 (617,7–696,4). Если посмотреть, совпадают ли 95% пользовательских интерфейсов или нет, ставки для Лесото, Мозамбика и eSwatini были аналогичными, но были значительно ниже, чем для Южной Африки и Ботсваны, поскольку пользовательские интерфейсы не перекрываются. Коморские Острова: 11,8 (0,1–90,1), Сейшельские Острова 227,9 (206,3–255,8) и Маврикий 308,5 (290,3–326,9), при этом стандартизованный по возрасту показатель ПЖЖ на 100 000 населения был в 2–56 раз ниже общемирового показателя.В 2017 году между странами наблюдалась высокая неоднородность ставок. Соотношение ставок было почти в 1500 раз выше между Коморскими Островами, страной с самым низким уровнем, и Лесото, страной с самым высоким уровнем. Зимбабве выпала из пятерки лидеров в 2017 году, хотя этот показатель был почти в 10 раз выше общемирового показателя в 2017 году. ESwatini входила в пятерку лидеров в 2005, 2010 и 2017 годах (таблица 3).

Стандартизированный по возрасту показатель ПЖЖ на 100000 населения в 1990, 2005, 2010 и 2017 годах

странами с наивысшим стандартизованным по возрасту коэффициентом YLD на 100000 населения в 2017 г. были eSwatini 1740.2 (1229,0–2388,7), Лесото 1577,3 (1117,0–2103,6), Ботсвана 1417,7 (991,1–1950,9), Южная Африка 1164,8 (819,0–1575,0) и Намибия 959,1 (639,7–1335,3). В этих странах показатели YLD по крайней мере в 19 раз превышали глобальный показатель 2017 года, составлявший 49,7 (34,7–67,9). 95% UI показывают, что, хотя не было существенной разницы между ставкой YLD для eSwatini и Лесото, ставки для этих двух стран были значительно выше, чем ставки для Ботсваны, Южной Африки и Намибии. Стандартизированный по возрасту показатель YLD на 100 000 населения для Коморских Островов, Сейшельских Островов, Мадагаскара и Маврикия был в 2–24 раза ниже общемирового показателя.Ботсвана входила в пятерку ведущих стран в 1990, 2005, 2010 и 2017 годах; Эсватини и Лесото входили в пятерку лучших в 2005, 2010 и 2017 годах. Однако Зимбабве выпала из пятерки лучших в 2017 году, но входила в пятерку лучших в 1990, 2005 и 2010 годах. В 2017 году Коморские Острова с самым низким показателем. коэффициент 2,2, был более чем в 790 раз меньше, чем eSwatini, что свидетельствует о широкой неоднородности стандартизованного по возрасту показателя YLD среди стран САДК (Таблица 4).

Стандартизированный по возрасту показатель DALY на 100 000 населения DALY 1990, 2005, 2010 и 2017 гг. Самый высокий стандартизованный по возрасту показатель DALY на 100 000 населения в 2017 году составил 19 152 человека в Лесото.5 (16 489,6–23 211,3), Эсватини 14 365,1 (12 817,5–16 162,5), Мозамбик 13 823,3 (11 501,5–17 191,3), Южная Африка 12 678,2 (11 254,9–14 542,1) и Намибия 10270,5 (7878,4–13 343,2). Эти показатели были как минимум в 14,6 раз выше, чем глобальный показатель 2017 года, составлявший 704,8 (662,6–747,9) на 100 000 населения. Лесото входило в пятерку лучших в 1990, 2005 и 2017 годах. ESwatini входила в пятерку лучших в 2005, 2010 и 2017 годах. Зимбабве входила в пятерку лучших в 1990, 2005 и 2010 годах, но не в 2017 году. Коморские Острова, Сейшельские Острова, Маврикий а на Мадагаскаре самые низкие показатели DALY в 2017 году — от 1.От 2 до 50 раз ниже общемирового показателя. Соотношение ставок между страной с самым высоким показателем в 2017 году, Лесото, и страной с самым низким показателем, Коморскими Островами, было более чем в 1350 раз (таблица 5).

Изменение показателей смертности и заболеваемости с 1990 по 2017 год

На карте на рис. ежегодные процентные изменения смертности, связанной с ВИЧ, среди мужчин и женщин с 1990 по 2017 год.В таблице 1 показано, что 27-летний среднегодовой темп изменения смертности с 1990 по 2017 год составил + 2,4%, 10 стран испытали двузначный наклон: Мадагаскар (26,3%), Южная Африка (17,6%), Эсватини (16,4%), Ангола ( 13,3%) и Коморские Острова (12,0%). В ДРК, Танзании, Зимбабве и Замбии наблюдались отрицательные наклоны. Аналогичные закономерности наблюдались с годовыми изменениями показателей YLD, YLL и DALY.

Карта, показывающая ежегодное процентное изменение уровня смертности, связанной с ВИЧ, для мужчин и женщин, с 1990 по 2017 год

Ожидаемые показатели и отношение наблюдаемых к ожидаемым

Для каждого показателя SDI, мера того, где Страна находится в спектре развития на основе дохода, образования и фертильности, что использовалось для прогнозирования ожидаемого уровня стандартизированной по возрасту смертности, уровня YLL, YLD и DALY на 100 000 населения.Во всех странах, кроме Коморских Островов, наблюдалось огромное несоответствие между наблюдаемыми в 2017 году и ожидаемыми уровнями смертности и заболеваемости. Южная Африка, Ботсвана, Эсватини, Намибия и Лесото, первая пятерка стран с самыми высокими показателями смертности и заболеваемости, имели отношения O / E в диапазоне от 85,3 до 147,7 для стандартизированной по возрасту смертности (таблица 2). Аналогичные соотношения O / E в ведущих странах наблюдались в отношении показателей YLL (Таблица 3), YLD (Таблица 4) и DALY (Таблица 5).

Чтобы лучше понять процентную долю YLL для стран САДК, соответствующие процентные доли YLL были равны 75.6 и 66,7% в 34 государствах-членах Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) и 28 государствах-членах Европейского Союза (ЕС) (дефицит 30–40%) соответственно. На рисунке 3 показано отношение YLL к YLD как пропорции DALY, относимых на счет ВИЧ / СПИДа в странах САДК, во всем мире, ОЭСР и ЕС в 2017 году. Более резко из рисунка 3 и подчеркивается неоднородность изменений бремени среди богатых и богатых. В бедных странах уровни YLLs пропорции DALY из-за ВИЧ / СПИДа в странах САДК в 2017 году были равны уровням 1990 года в странах ОЭСР и ЕС, за несколько лет до появления и широкого распространения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ).В Ботсване, Южной Африке, Лесото, Эсватини, Мозамбике и Намибии бремя увеличивалось (ухудшалось), при этом AROC варьировался от + 1,2% в Ботсване до + 26,3% на Мадагаскаре, что позволяет предположить, что в этих странах бремя ВИЧ / СПИДа значительно увеличилось. не снизились, но ухудшились по сравнению с уровнями 1990 г. (рис. 4).

Отношение YLL и YLD к DALY, связанным с ВИЧ / СПИДом, в странах SADC 1990, 2005, 2010 и 2017

Отношение YLL к DALY, относящимся к ВИЧ / СПИДу в странах SADC, Во всем мире, ОЭСР и ЕС, 2017 г.

Смертность ВИЧ-инфицированных пациентов, начинающих антиретровирусную терапию в странах Африки к югу от Сахары: сравнение со смертностью, не связанной с ВИЧ

Аннотация

Фон

Смертность среди ВИЧ-инфицированных пациентов, имеющих доступ к высокоактивной антиретровирусной терапии (АРТ), снизилась в странах Африки к югу от Сахары, но неясно, как смертность сравнивается с населением, не инфицированным ВИЧ.Мы сравнили показатели смертности, наблюдаемые у ВИЧ-1-инфицированных пациентов, начинающих АРТ, с фоновой смертностью, не связанной с ВИЧ, в четырех странах Африки к югу от Сахары.

Методы и результаты

пациентов, охваченных программами антиретровирусного лечения в Кот-д’Ивуаре, Малави, Южной Африке и Зимбабве. Мы рассчитали уровни избыточной смертности и стандартизированные коэффициенты смертности (SMR) с 95% доверительными интервалами (CI). Ожидаемое число смертей было получено с использованием оценок показателей смертности по возрасту, полу и странам, не связанным с ВИЧ, из проекта «Глобальное бремя болезней».Среди 13 249 пациентов, соответствующих критериям, 1177 случаев смерти были зарегистрированы в течение 14 695 человеко-лет наблюдения. Средний возраст составлял 34 года, 8 831 (67%) пациент составляли женщины, а 10 811 из 12720 пациентов (85%), имевших информацию о клинической стадии, имели запущенное заболевание на момент начала АРТ. Коэффициент избыточной смертности составил 17,5 (95% ДИ 14,5–21,1) на 100 человеко-лет СМС у пациентов, которые начали АРТ с числом клеток CD4 менее 25 мкл / мкл и стадиями III / IV Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), по сравнению до 1,00 (0,55–1,81) на 100 человеко-лет у пациентов, которые начали с 200 клеток / мкл или выше на стадии I / II по ВОЗ.Соответствующие SMR составляли 47,1 (39,1–56,6) и 3,44 (1,91–6,17). Среди пациентов, начавших АРТ с дозой 200 клеток / мкл или выше на стадии I / II по ВОЗ и переживших первый год АРТ, избыточный коэффициент смертности составил 0,27 (0,08–0,94) на 100 человеко-лет, а SMR составил 1,14 (0,47–0,94). 2,77).

Выводы

Смертность ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих комбинированную АРТ, в странах Африки к югу от Сахары по-прежнему выше, чем в общей популяции, но для некоторых пациентов избыточная смертность является умеренной и достигает уровня общей популяции на втором году АРТ.Большей части избыточной смертности можно избежать, если своевременно начать АРТ.

См. Далее в статье «Резюме редакции»

Образец цитирования: Brinkhof MWG, Boulle A, Weigel R, Messou E, Mathers C, Orrell C, et al. (2009) Смертность ВИЧ-инфицированных пациентов, начинающих антиретровирусную терапию в Африке к югу от Сахары: сравнение со смертностью, не связанной с ВИЧ. PLoS Med 6 (4): e1000066. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000066

Академический редактор: Дэвид Р. Бэнгсберг, Общая больница Сан-Франциско, Соединенные Штаты Америки

Поступила: 22 сентября 2008 г .; Принята к печати: 13 марта 2009 г .; Опубликовано: 28 апреля 2009 г.

Авторские права: © 2009 Brinkhof et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Финансирование: Это исследование было поддержано Управлением исследований СПИДа (OAR) Национальных институтов здравоохранения, Национальным агентством исследований в области SIDA et les Hépatites Virales (ANRS) и Национальным институтом аллергии и инфекций. Болезни (NIAID, грант 1 U01 AI069924-01). Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что никаких конкурирующих интересов не существует.

Сокращения: АРТ, антиретровирусная терапия; eHR, коэффициент превышения опасности; IQR, межквартильный размах; SMR, стандартизованный коэффициент смертности; КТО, Всемирная организация здравоохранения

Резюме редакции

Фон

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) унес жизни более 25 миллионов человек с 1981 года, и более 30 миллионов человек (22 миллиона только в странах Африки к югу от Сахары) в настоящее время инфицированы вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), который вызывает СПИД.ВИЧ разрушает клетки иммунной системы (включая клетки CD4, тип лимфоцитов), делая инфицированных людей восприимчивыми к другим инфекциям. В начале эпидемии СПИДа большинство ВИЧ-инфицированных умерло в течение десяти лет после заражения. Затем, в 1996 году, была разработана высокоактивная антиретровирусная терапия (АРТ) — комбинации мощных антиретровирусных препаратов — и продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных людей, живущих в богатых странах, резко увеличилась. Теперь в промышленно развитых странах смертность от всех причин (смерть от любой причины) среди ВИЧ-инфицированных пациентов, успешно пролеченных АРТ, аналогична таковой среди населения в целом, а уровень смертности (количество смертей в популяции в год) среди пациентов с ВИЧ / СПИДом сопоставимо с таковым среди пациентов с диабетом и другими хроническими заболеваниями.

Почему было проведено это исследование?

К сожалению, комбинированная АРТ стоит дорого, поэтому, хотя ВИЧ / СПИД быстро стал хроническим заболеванием в промышленно развитых странах, смертность от СПИДа среди миллионов ВИЧ-инфицированных людей, живущих в странах с низким и средним уровнем доходов, не уменьшалась. Затем, в 2003 году, правительства, международные агентства и финансовые организации приступили к реализации планов по увеличению охвата АРТ в развивающихся странах. К концу 2007 года почти три миллиона человек, живущих с ВИЧ / СПИДом в этих странах, получали АРТ — почти треть людей, которые срочно нуждаются в АРТ.В странах Африки к югу от Сахары более 2 миллионов человек сейчас получают АРТ, и смертность среди ВИЧ-инфицированных пациентов, имеющих доступ к АРТ, снижается. Однако никто не знает, как смертность среди ВИЧ-инфицированных, начинающих АРТ, сравнивается со смертностью, не связанной с ВИЧ, в странах Африки к югу от Сахары. Эта информация необходима для обеспечения предоставления соответствующих медицинских услуг (включая доступ к АРТ) в этом регионе. В этом исследовании исследователи сравнивают уровень смертности среди ВИЧ-инфицированных пациентов, начинающих АРТ, со смертностью, не связанной с ВИЧ, среди населения четырех стран к югу от Сахары.

Что сделали и обнаружили исследователи?

Исследователи получили оценки числа смертей, не связанных с ВИЧ, и информацию о пациентах в течение первых двух лет на АРТ в пяти программах антиретровирусного лечения в Кот-д’Ивуаре, Малави, Южной Африке и Зимбабве от Всемирной организации здравоохранения «Глобальное бремя». проекта «Болезни» (ГББ) и инициативы «Международные эпидемиологические базы данных для оценки СПИДа» (IeDEA), соответственно. Затем они рассчитали избыточный уровень смертности среди ВИЧ-инфицированных пациентов (показатели смертности среди ВИЧ-инфицированных пациентов за вычетом национальных показателей смертности, не связанной с ВИЧ) и стандартизованный уровень смертности (SMR; количество смертей среди ВИЧ-инфицированных пациентов, деленное на количество смертей, не связанных с ВИЧ, среди населения в целом).Повышенный уровень смертности среди ВИЧ-инфицированных, начавших АРТ при низком уровне лимфоцитов CD4 и клинически запущенной стадии заболевания, составил 17,5 на 100 человеко-лет наблюдения. Для ВИЧ-инфицированных, которые начали АРТ с высоким числом клеток CD4 и ранним заболеванием, повышенный уровень смертности составил 1,0 на 100 человеко-лет. SMR за два года АРТ для этих двух групп ВИЧ-инфицированных пациентов составили 47,1 и 3,4 соответственно. Наконец, у пациентов, которые начали АРТ с высоким числом клеток CD4 и ранним заболеванием, которые пережили первый год АРТ, избыточная смертность составляла всего 0.27 на 100 человеко-лет и SMR за два года наблюдения только 1,14.

Что означают эти результаты?

Эти результаты показывают, что смертность среди ВИЧ-инфицированных в течение первых двух лет АРТ выше, чем среди населения в целом в этих четырех странах к югу от Сахары. Однако для пациентов, которые начинают АРТ при высоком уровне CD4 и клинически раннем заболевании, избыточная смертность является умеренной и аналогичной смертности, связанной с диабетом. Поскольку исследователи сравнивали показатели смертности среди ВИЧ-инфицированных пациентов с оценками национальных показателей смертности, а не с оценками показателей смертности в районах, где располагались программы АРТ, эти результаты могут быть не совсем точными.Тем не менее, эти результаты подтверждают дальнейшее расширение стратегий, которые увеличивают доступ к АРТ в странах Африки к югу от Сахары, и предполагают, что чрезмерную смертность среди ВИЧ-инфицированных пациентов в этом регионе можно в значительной степени предотвратить, начав АРТ до того, как ВИЧ-инфекция человека перейдет на позднюю стадию.

Введение

Широкое использование с 1996 года высокоактивной антиретровирусной терапии (АРТ) существенно улучшило прогноз для ВИЧ-инфицированных пациентов как в промышленно развитых странах, так и в странах с низким уровнем дохода [1].Недавние исследования, проведенные в промышленно развитых странах, показали, что смертность от всех причин у пациентов, успешно пролеченных АРТ, может приближаться к таковой среди населения в целом, и что у многих пациентов показатели смертности сопоставимы со смертностью, связанной с другими хроническими состояниями, такими как диабет [2] — [6]. Такие сравнения важны для лучшего понимания истории лечения ВИЧ-инфекции, для мониторинга и прогнозирования развития эпидемии ВИЧ / СПИДа, а также для планирования медицинских услуг в эпоху мощных АРТ.

В результате расширения масштабов АРТ в странах с низким и средним уровнем доходов, по оценкам, на конец 2007 года лечение получали 2,99 миллиона человек, живущих с ВИЧ / СПИДом, что составляет 31% от примерно 9,6 миллиона человек, нуждающихся в срочной помощи. лечения в этих странах [7]. В странах Африки к югу от Сахары число пациентов, получающих комбинированную АРТ, увеличилось с 1,38 миллиона до 2,12 миллиона с 2006 по 2007 год. Хотя иммунологические и вирусологические реакции на лечение в странах с ограниченными ресурсами могут быть такими же, как и в странах с высоким уровнем дохода [1], [8] — [10], смертность пациентов, начинающих АРТ, была значительно выше, чем в промышленно развитых странах, особенно в первые несколько месяцев лечения [1], [10], [11].Насколько нам известно, ни одно исследование не сравнивало смертность среди ВИЧ-инфицированных, начинающих АРТ в странах Африки к югу от Сахары, с фоновой смертностью, не связанной с ВИЧ.

Мы проанализировали данные сети программ лечения в Африке к югу от Сахары, чтобы сравнить показатели смертности, наблюдаемые у ВИЧ-1-инфицированных пациентов, начинающих АРТ, со смертностью, не связанной с ВИЧ, в четырех странах Африки к югу от Сахары.

Методы

Международные эпидемиологические базы данных для оценки СПИДа

Анализы были основаны на когортах, участвующих в Международных эпидемиологических базах данных для оценки СПИДа (IeDEA) [12] из регионов Западной и Южной Африки.Базы данных регулярно обновляются; Версия от ноября 2007 г. использовалась для настоящего анализа. Мы ограничили анализ пятью крупными лечебными программами в четырех странах Африки к югу от Сахары, в том числе двумя лечебными программами в городских районах Кейптауна, Хайелитша [9] и Гугулету [13], Южная Африка; клиника Lighthouse в Лилонгве, Малави [14]; когорта 1203 Центра премий по исследованиям и образованию (CEPREF) / Национального агентства по исследованиям в Сиде (ANRS) из Абиджана, Кот-д’Ивуар [15]; и клиника Connaught в Хараре, Зимбабве [16].Были включены все пациенты в возрасте 16 лет и старше, не получавшие АРТ в начале АРТ. АРТ определялась как любая комбинация трех антиретровирусных препаратов. Отсутствие возможности последующего наблюдения предполагалось для пациентов, о смерти которых не было известно и которые не наблюдались в течение как минимум 1 года до закрытия базы данных для настоящего анализа. Местные комитеты по этике всех клиник одобрили участие в IeDEA, что также было одобрено кантональным комитетом по этике в Берне, Швейцария.

Оценки фоновой смертности без ВИЧ

Страновые коэффициенты смертности от всех причин и смертности без ВИЧ с разбивкой по полу и возрастным группам 5 лет были получены из проекта Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) «Глобальное бремя болезней» [17].Начиная с 1999 г., ВОЗ составляет годовые таблицы дожития для всех государств-членов. Основное применение этих таблиц — расчет ожидаемой продолжительности здоровой жизни (HALE), основного показателя здоровья населения, ежегодно публикуемого в Докладе о состоянии здравоохранения в мире [18]. Методы, используемые для оценки смертности от всех причин и от конкретных причин, подробно описаны в других источниках [19], [20]. Вкратце, таблицы дожития, основанные на данных регистрации актов гражданского состояния, скорректированных с учетом неполной регистрации смертей с использованием демографических методов, использовались для оценки смертности от всех причин в Южной Африке и Зимбабве.В Кот-д’Ивуаре и Малави данные из других источников, таких как переписи и обследования, были применены к модифицированной логит-модели таблицы дожития с использованием глобального стандарта [20], [21]. Для всех четырех стран использовались оценки смертности от ВИЧ / СПИДа, полученные Объединенной программой Организации Объединенных Наций по ВИЧ / СПИДу (ЮНЭЙДС) на основе эпидемиологических моделей и данных дозорного эпиднадзора за серологической распространенностью ВИЧ [22].

Множественное вменение отсутствующих индивидуальных данных пациента

Информация о количестве CD4, клинической стадии в начале АРТ и жизненном статусе на дату последнего контакта отсутствовала у некоторых пациентов.Жизненный статус считался отсутствующим, если не было известно, что пациент умер, а последняя дата получения информации была менее чем через 2 года после начала АРТ или до даты административного закрытия когорты, независимо от того, что наступило раньше. Для вменения недостающей информации мы использовали множественное вменение с помощью методов связанных уравнений [23]. Множественное вменение включало результат, т. Е. Умер пациент или нет. Исходное количество клеток CD4, клиническая стадия заболевания и время выживания после цензуры были вменены в зависимости друг от друга, а также от возраста и пола.Все уравнения прогноза включали когорту, логарифмический возраст на момент начала АРТ и пол. Чтобы оптимизировать процедуру вменения, мы дополнительно включили доступную клиническую информацию об исходной вирусной нагрузке, общем количестве лимфоцитов и гемоглобине; поскольку у женщин уровень гемоглобина был ниже, взаимодействие между гемоглобином и полом также соответствовало требованиям. Непрерывные переменные были нормализованы перед моделированием вменения, если это необходимо, с использованием логарифмического преобразования для возраста в начале АРТ и времени выживания и преобразования квадратного корня для исходного уровня CD4.Интервальная цензура использовалась для определения исходного уровня CD4 и времени выживания, чтобы гарантировать, что значения вменения находятся в соответствующем диапазоне. Чтобы рассчитать время выживания, мы использовали полную историю последующего наблюдения за всеми пациентами и использовали логарифмическое распределение для выборки времени выживания после цензуры у пациентов, для которых не было зарегистрировано ни одной смерти. Расчет времени выживания журнала включал цензуру слева на дату последней информации, но не цензуру справа. В анализе мы провели цензуру справа на время выживания в 2 года или в дату закрытия когорты.Всего мы создали 20 условно исчисленных наборов данных. Мы проанализировали вмененные наборы данных с использованием моделей регрессии Пуассона (см. Ниже), чтобы изучить связь времени на лечение (месяцы 1-3, 4-6, 7-12 и 13-24 после начала АРТ) и характеристик пациента на исходном уровне как риска. факторы относительной выживаемости. Оценки коэффициентов были получены путем усреднения, и соответствующие стандартные ошибки были рассчитаны с использованием внутренних и промежуточных стандартных ошибок вменения оценок с использованием правил Рубина [23].

Моделирование стандартизированных коэффициентов смертности и избыточной смертности

Мы количественно оценили смертность ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих АРТ, по сравнению со смертностью в общей популяции, используя избыточную смертность и стандартизованные коэффициенты смертности (SMR).Риск избыточной смертности рассчитывается с использованием аддитивной модели путем вычитания коэффициентов смертности, не связанных с ВИЧ, в контрольной популяции с учетом возраста и пола из показателей смертности ВИЧ-инфицированных пациентов. SMR основаны на мультипликативной модели и рассчитываются как отношение количества наблюдаемых смертей к ожидаемым смертям с использованием возрастных и половых коэффициентов смертности, не связанной с ВИЧ, в контрольной популяции. Таким образом, SMR количественно определяет, насколько выше смертность у ВИЧ-инфицированных пациентов по сравнению с контрольной популяцией, но не дает указаний на избыточную смертность в абсолютном выражении.Избыточная смертность и SMR с 95% доверительными интервалами (ДИ) были получены из обобщенных линейных моделей со структурой ошибок Пуассона, как описано Дикманом и его коллегами [24]. Ожидаемое количество смертей по причинам, отличным от ВИЧ d * _j для наблюдения j было рассчитано путем умножения человеко-времени группы риска y _j на соответствующий пол, возраст- (в 5- y возрастные группы), а также коэффициенты смертности без ВИЧ для конкретных стран. Модель избыточной смертности предполагает кусочно-постоянные опасности λ _j , подразумевая процесс Пуассона для числа смертей d _j в каждом интервале.Обобщенная линейная модель со структурой ошибки Пуассона для результата d _j включает смещение ln (y _j ) и определяемую пользователем функцию связи ln (μ _j — d * _j ) , где μ _j = λ _j y _j . При моделировании SMR d _j моделируется со смещением ln (d * _j ) .Для учета кластеризации данных по программе лечения использовались устойчивые стандартные ошибки. Тестирование значимости проводилось тестами Вальда.

Многопараметрические модели были рассчитаны для избыточной смертности по 20 вмененным наборам данных. Интерпретация коэффициентов избыточного риска (eHR) из этих моделей аналогична интерпретации отношения рисков в известной модели Кокса. Например, eHR 0,80 для женщин по сравнению с мужчинами будет означать, что риск смерти у женщин на 20% ниже по сравнению с мужчинами после учета вариации фоновой смертности.Были включены следующие переменные: возраст, пол, схема АРТ, исходное количество клеток CD4, клиническая стадия заболевания и календарный период начала АРТ. Рассматривались периоды времени: 1–3, 4–6, 7–12 и 13–24 после начала АРТ. Схема АРТ была определена как на основе ненуклеозидного ингибитора обратной транскриптазы (ННИОТ), на основе ингибитора протеазы (ИП) и др. Исходное количество CD4 анализировалось по пяти категориям (0–24, 25–49, 50–99, 100–199 и 200 или более клеток / мкл). Клиническая стадия заболевания определялась как менее запущенная (стадия I или II по классификации ВОЗ) или продвинутая (стадия III или IV по классификации ВОЗ).При анализе чувствительности мы исключили два сайта с высокой потерей для последующего наблюдения. Все анализы были выполнены в Stata версии 10.0 (Stata Corporation) с использованием процедуры «льда» для вменения пропущенных значений.

Результаты

Программы лечения и характеристики пациентов

Объединенный набор данных включал 13 249 пациентов. В таблице 1 описаны пять программ лечения в четырех странах Африки к югу от Сахары. Число пациентов варьировалось от 857 (клиника Коннахт, Зимбабве) до 4710 пациентов (клиника Лайтхаус, Малави).Большинство пациентов в каждой из программ лечения составляли женщины, средний возраст колебался от 32 до 37 лет. Среднее исходное количество клеток CD4 варьировалось от 87 клеток / мкл в Хайелитше, Южная Африка до 131 клеток / мкл в Абиджане, Кот-д’Ивуар, а доля с поздней клинической стадией заболевания (стадия III / IV по ВОЗ) — от 68% ( Коннахт) до 90% (Хайелитша). За 14 695 человеко-лет наблюдения было зарегистрировано в общей сложности 1177 смертей. Грубые оценки совокупной смертности через 2 года на АРТ варьировались от 7.От 4% до 12,3% и потери от продолжения наблюдения с 7,1% до 31,7% по программам.

Информация о количестве CD4 и клинической стадии в начале АРТ отсутствовала для 2535 пациентов (19,1%) и 529 пациентов (4,0%) соответственно. Общее время наблюдения после вменения увеличилось до 17 480 лет, а количество смертей — до 1338. Оценки смертности через 2 года были несколько выше после вменения для когорт Centre de Prize en Charge de Recherches et de Formation (CEPREF) и Lighthouse, но схожи с приблизительными оценками для других когорт (Таблица 1).Характеристики пациентов на исходном уровне и влияние множественного вменения недостающей информации на распределение количества клеток CD4 и клиническую стадию заболевания на исходном уровне показаны в таблице 2. Через 6 мес. Среднее количество клеток CD4 увеличилось до 245 клеток / мкл ( межквартильный диапазон [IQR] 167–347), варьирующийся от 220 до 272 клеток / мкл в разных программах. Через 12 мес. Среднее количество CD4 составляло 285 клеток / мкл (IQR 197–393), варьируя от 253 до 307 клеток / мкл.

Смертность от всех причин, ВИЧ-ассоциированная и свободная от ВИЧ среди населения в целом

На Рисунке 1 показана расчетная смертность от всех причин на 2004 год как сумма смертности, связанной с ВИЧ, и смертности без ВИЧ по пятилетним возрастным группам по странам.В возрасте от 20 до 50 лет (возрастной диапазон, включающий 90% пациентов, начинающих АРТ в этом исследовании), расчетный относительный вклад смертности, связанной с ВИЧ, в смертность от всех причин составлял 52% в Кот-д’Ивуаре, 74% в Малави, 71% в Южной Африке и 84% в Зимбабве. Во всех возрастных группах оценки смертности, не связанной с ВИЧ, у мужчин всегда были выше, чем у женщин. Среднее соотношение смертности мужчин и женщин в возрасте от 20 до 50 лет составило 1,8 в Кот-д’Ивуаре, 1,2 в Малави, 1,6 в Южной Африке и 1.5 в Зимбабве. Коэффициенты смертности, не связанной с ВИЧ, по пятилетним возрастным группам и полу были использованы для моделирования смертности ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих АРТ, по сравнению со смертностью в общей популяции. Эти ставки представлены в Таблице S1.

Рисунок 1. Смертность от всех причин за 2004 год как общая смертность, связанная с ВИЧ (красная область) и не связанная с ВИЧ (белая область), по пятилетним возрастным группам в Кот-д’Ивуаре, Малави, Южной Африке и Зимбабве.

Возрастные группы обозначены младшим возрастом, e.g., возрастная группа 15 указывает возраст 15–19 лет, возрастная группа 20 указывает возраст 20–24 лет и так далее. Данные исследования глобального бремени болезней [17], [20].

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000066.g001

Факторы риска повышенной смертности среди ВИЧ-инфицированных пациентов, начинающих АРТ

Скорректированный риск избыточной смертности резко снизился с течением времени на АРТ. По отношению к первым 3 мес. EHR за второй год лечения составлял 0,10, что указывает на снижение риска на 90% (таблица 3).В течение 2-летнего периода исследования риск избыточной смертности у женщин был на 16% ниже, чем у мужчин (eHR 0,84). Существовали убедительные доказательства снижения избыточного риска с увеличением исходного количества CD4: пациенты, начинающие с уровня CD4 200 клеток / мкл или более, испытали снижение риска на 81% в течение 2 лет по сравнению с пациентами, которые начали с уровня CD4 на уровне более 2 лет. менее 25 клеток / мкл (eHR 0,19). Точно так же избыточный риск был снижен на 72% (рДЧ 0,28) в течение 2 лет у пациентов, начинающих с менее запущенной стадии (I / II стадии по классификации ВОЗ), по сравнению с пациентами, начинающими с запущенной стадии заболевания (стадии III / IV по ВОЗ).Доказательств связи между повышенной смертностью и возрастом, схемой лечения или календарным периодом было мало.

Мы исследовали модификации эффекта, добавляя в модель условия взаимодействия для переменных: время после начала АРТ, исходный уровень CD4 и клиническую стадию заболевания. Были доказательства того, что эффект исходного количества CD4 зависел от периода времени после начала АРТ (тест взаимодействия, p <0,001), но не от других возможных взаимодействий ( p > 0.48). Связь между исходным количеством CD4 и избыточной смертностью со временем становилась слабее, и это взаимодействие было включено в оценку избыточной смертности и SMR.

Чрезмерная смертность

Избыточная смертность снижалась со временем после лечения и увеличения исходного количества клеток CD4. Он был ниже у женщин по сравнению с мужчинами и выше у пациентов, начинающих АРТ на поздней стадии заболевания (таблица 4). Общая избыточная смертность на 100 человеко-лет составила 6,95 (5,95–8,5 лет).13), варьируясь от 17,51 (14,50–21,14) до 1,00 (0,55–1,81) для пациентов с наихудшим прогнозом (количество клеток CD4 <25 клеток / мкл и поздняя стадия заболевания) и наилучшим прогнозом (количество клеток CD4 ≥200 клеток / мкл и менее запущенная стадия заболевания) соответственно. На втором году АРТ избыточная смертность в группе пациентов с наилучшим прогнозом составила 0,27 (0,08–0,94) на 100 человеко-лет. На Рисунке 2 показано распределение предполагаемых показателей избыточной смертности в течение первых 2 лет АРТ с учетом исходного количества CD4, клинической стадии, возраста и пола.34% пациентов имели повышенный уровень смертности от четырех до шести дополнительных смертей на 100 человеко-лет, 25% - до уровня ниже четырех на 100 человеко-лет и 41% - до уровня выше шести на 100 человеко-лет. В таблице S2 приведены коэффициенты избыточной смертности в течение более 2 лет по исходному количеству CD4, клинической стадии, а также по полу и возрастным группам.

Стандартизированная смертность

SMR, общие и стратифицированные по периоду времени на АРТ, исходному количеству клеток CD4 и клинической стадии заболевания, показаны в таблице 5.Общий SMR за первые 2 года составил 18,7 (17,7–19,8), снизившись со 130,0 (110,9–152,4) до 4,0 (3,3–5,0) с 1–3 месяцев до 13–24 месяцев соответственно. В течение первых 3 мес. SMR варьировались от 552,7 (400,1–763,5) для пациентов, начинающих АРТ с наихудшим прогнозом, до 30,2 (15,7–58,0) для пациентов, начинающих с наилучшего прогноза. На второй год АРТ SMR для этих двух групп пациентов составляли 11,5 (7,95–16,7) и 1,14 (0,47–2,77) соответственно. В течение первых 2 лет и в зависимости от количества CD4 и клинической стадии заболевания SMR варьировались от 47.1 (39,1–56,6) и 3,4 (1,9–6,2). В таблице S3 приведены SMR за 2 года по исходному количеству CD4, клинической стадии, а также по полу и возрастным группам.

Анализ чувствительности

При ограничении анализа тремя программами лечения со степенью потери последующего наблюдения ниже 10% (Khayelitsha, Gugulethu, Connaught) оценки избыточной смертности и SMR были несколько ниже, но вариации с периодом времени, исходным уровнем CD4 и клиническая стадия была аналогична той, которая наблюдалась с использованием всех данных (таблицы S4 и S5).Например, на втором году АРТ избыточная смертность в группе пациентов с наилучшим прогнозом составила 0,15 (0,015–1,50) на 100 человеко-лет, а SMR составил 0,76 (0,18–3,10).

Обсуждение

В этом совместном исследовании пяти программ лечения в четырех странах Африки к югу от Сахары смертность ВИЧ-инфицированных пациентов, начинающих АРТ, может быть сравнена с оценкой для соответствующих не ВИЧ-инфицированных популяций в целом. В этих странах большая часть смертей среди людей молодого и среднего возраста связана с ВИЧ.Мы обнаружили, что смертность в течение первых 2 лет АРТ была более чем в 18 раз выше, чем в общей популяции, не инфицированной ВИЧ. Однако между прогностическими группами и с течением времени наблюдалась большая вариабельность: у пациентов с очень низким числом CD4 и запущенным клиническим заболеванием смертность увеличивалась более чем в 300 раз в первые 3 мес лечения, тогда как на втором году АРТ пациенты, начавшие АРТ. с высоким числом CD4 и менее запущенным заболеванием показатели смертности были сопоставимы с оценками для людей, не инфицированных ВИЧ.

Мы использовали показатели избыточной смертности, а также SMR и, таким образом, приняли во внимание фоновую смертность в общей популяции. Расчет ожидаемого числа смертей был ограничен людьми, не инфицированными ВИЧ, что имеет решающее значение, когда распространенность контакта (ВИЧ-инфекция) среди населения в целом высока, а средние значения риска — большие [25]. Проанализирована смертность более 13000 пациентов, в том числе женщин и мужчин, подростков и людей среднего возраста, а также пациентов с тяжелым и менее выраженным иммунодефицитом.Поэтому наши результаты должны быть применимы ко многим другим пациентам, получающим АРТ в странах Африки к югу от Сахары. Мы использовали оценки смертности, не связанной с ВИЧ, из проекта ВОЗ «Глобальное бремя болезней» [17]. Начиная с 1999 г., ВОЗ составляет годовые таблицы дожития для всех государств-членов. Основное применение этих таблиц — расчет ожидаемой продолжительности здоровой жизни, основного показателя здоровья населения, ежегодно публикуемого в Докладе о состоянии здравоохранения в мире [18].

Одним из ограничений нашего исследования является то, что референтные уровни смертности, не связанной с ВИЧ, вряд ли будут полностью точными для исходных популяций, из которых происходят ВИЧ-инфицированные пациенты, и что ошибки в вычислении ожидаемого числа смертей не отражаются в доверительные границы SMR и избыточной смертности [26].Пять программ АРТ, включенных в это исследование, являются программами расширения государственного сектора, которые обслуживают малообеспеченное городское население. Данные 1970-х и начала 1980-х годов показывают, что смертность взрослого населения в городах Африки ниже, чем в сельских районах Африки [27]. Однако обычно более низкие уровни смертности, наблюдаемые в городских условиях, могут скрывать очаги бедности и высокую смертность среди городских жителей [27]. Тем не менее, использование национальных коэффициентов могло привести к слишком высоким оценкам ожидаемого числа смертей, не связанных с ВИЧ, и слишком низким уровням средней смертности и избыточной смертности.Учитывая отсутствие надежных местных данных о смертности, мы считаем, что данные проекта «Глобальное бремя болезней» являются наилучшими доступными справочными данными. Следует отметить, что оценки, использованные в этом исследовании для Южной Африки, совпадают с оценками из других анализов. Например, недавнее модельное исследование демографического воздействия ВИЧ / СПИДа в Южной Африке, проведенное Кейптаунским университетом и Южноафриканским советом медицинских исследований, показало, что в 2006 году 71% смертей в возрастной группе 15–49 лет были вызваны к ВИЧ-инфекции [28].Аналогичным образом, исследование смертности от СПИДа в сельских районах провинции Квазулу-Натал показало, что 127 из 186 смертей (68%) были связаны со СПИДом в 2004 году [29]. Демографическое наблюдение с использованием вербальной аутопсии в подрайоне Азенкур в сельской местности Южной Африки также показало, что ВИЧ и туберкулез являются основными причинами смерти среди людей в возрасте 15–49 лет [30].

У нашего исследования есть и другие ограничения. Полное установление факторов риска и летальных исходов, а также полное наблюдение за пациентами в рамках программ лечения в странах с низким уровнем дохода трудно достичь [31], [32].Потери для последующего наблюдения были особенно высокими в одной программе в Малави, однако это, вероятно, связано с более высокой скоростью перевода пациентов из этой программы. В настоящее время мы не можем различить потерю для последующего наблюдения и перевод в другую программу; это будет исправлено в следующем обновлении базы данных. Мы использовали множественное вменение, чтобы справиться с отсутствием исходного количества клеток CD4 и потерей для последующего наблюдения. Этот метод предполагает, что пропущенные значения можно точно предсказать, используя доступные данные.Другими словами, вероятность пропуска больше не зависит от пропущенного значения после учета имеющихся данных («случайное отсутствие» в терминологии Рубина [33]). Правдоподобность этого предположения не поддается проверке, но очевидно, что смертность увеличивается у пациентов, потерянных для последующего наблюдения [34] — [36], и маловероятно, что это может быть полностью отражено клинической стадией и количеством клеток CD4 на исходном уровне. Следует отметить, что анализы чувствительности, за исключением участков с высоким процентом потери наблюдения в Малави и Кот-д’Ивуаре, дали аналогичные результаты.

Последующее наблюдение было ограничено 2 годами в настоящем анализе, что отражает относительно недавнее расширение масштабов АРТ в странах Африки к югу от Сахары, и возможно, что смертность снова возрастет у ВИЧ-инфицированных пациентов при более длительной продолжительности лечения. Кратковременное наблюдение также означало, что продолжительность жизни пациентов, начинающих АРТ, не могла быть исследована. По недавним оценкам Когортного сотрудничества когорт ВИЧ-инфицированных в Европе и Северной Америке, ожидаемая продолжительность жизни в возрасте 35 лет среди пациентов, получающих АРТ, не инфицированных путем инъекционного употребления наркотиков, составила 33 года [37].Эти вопросы будут рассмотрены в будущем анализе баз данных IeDEA. Наконец, в нашем анализе не учитывались различия между ВИЧ-инфицированными и не инфицированными ВИЧ группами населения, кроме пола и возраста. В промышленно развитых странах существуют важные различия в распространенности факторов риска, например курения, между инфицированным и неинфицированным населением. В странах Африки к югу от Сахары, где эпидемия носит генерализованный характер и передается через гетеросексуальные контакты, различия в факторах образа жизни вряд ли будут основным источником предвзятости.

Как эти SMR соотносятся с другими группами населения с повышенным риском смерти из-за нездорового образа жизни, профессионального воздействия или хронических состояний, отличных от ВИЧ-инфекции? Данных по Африке к югу от Сахары немного. Белые золотодобытчики из Южной Африки по сравнению с белым мужчиной имели SMR 1,3 из-за повышенной смертности от рака легких, хронической обструктивной болезни легких и цирроза печени [38]. Среди британских врачей-мужчин, родившихся в 1920-х годах, вероятность умереть от любой причины в среднем возрасте у курильщиков была в три раза выше, чем у некурящих на протяжении всей жизни [39].Аналогичным образом, анализ Национального исследования по алкоголю в США показал, что у регулярно пьющих людей показатели смертности от всех причин в 2,2 раза выше, чем у пожизненных трезвенников [40]. Смертность людей с индексом массы тела (ИМТ) более 35 кг / м ² увеличивается в 1,5-2,5 раза по сравнению с людьми с ИМТ от 20 до 25 кг / м ² , и аналогичное увеличение смертность от всех причин обнаруживается у физически неактивных людей по сравнению с физически активными людьми [41].В популяционном исследовании, проведенном в Турине, Северная Италия, у женщин с диабетом типа 1 МСС по всем причинам составлял 3,4, а у мужчин — 2,0 [42]. Таким образом, SMR, обнаруженные у этих пациентов и групп населения, подверженных факторам риска, вполне сопоставимы с теми, которые были обнаружены в некоторых группах пациентов, включенных в наш анализ.

Избыточная смертность среди мужчин была выше, чем среди женщин. Недавний анализ, проведенный в рамках сотрудничества АРТ в странах с низким уровнем доходов (ART-LINC), показал, что, хотя женщины более уязвимы, чем мужчины, к заражению ВИЧ, они в равной степени или чаще, чем мужчины, начинали АРТ [43].Женщины были моложе и начали лечение на менее продвинутой клинической стадии, что частично могло объяснить их более низкую избыточную смертность. Гендерное неравенство в отношении здоровья может затрагивать как мужчин, так и женщин: традиционные мужские роли предполагают, что мужчины рискуют, не заботятся о своем здоровье и не нуждаются в помощи или медицинском обслуживании [44]. Традиционные взгляды на гендерное неравенство могли облегчить женщинам, по сравнению с мужчинами, участие в диагностике и лечении ВИЧ [43], [45], [46].Очевидно, что необходимы постоянные усилия для расширения прав и возможностей женщин и обеспечения их прав на лечение и уход при ВИЧ-инфекции. Однако больше внимания следует уделять ВИЧ-инфицированным мужчинам.

Хотя некоторые ВИЧ-инфицированные пациенты, начинающие АРТ в странах Африки к югу от Сахары, имели показатели смертности, сопоставимые со смертностью других пациентов с хроническими заболеваниями, ранняя смертность среди взрослых, начинающих АРТ, остается высокой в ​​странах Африки к югу от Сахары [47]. Многие пациенты начинают лечение поздно, имея в анамнезе заболевания, определяющие СПИД, и низкое количество клеток CD4.Основные причины смерти включают туберкулез, острый сепсис, криптококковый менингит, злокачественные новообразования и синдром истощения [47]. Следует отметить, что исследование «Запуск антиретровирусных препаратов в трех точках лечения туберкулеза» (SAPIT) недавно показало, что смертность среди пациентов, коинфицированных туберкулезом и ВИЧ, может быть снижена на 55%, если АРТ предоставляется вместе с лечением туберкулеза [48]. Хотя наше исследование не может определить количество клеток CD4, когда следует начинать АРТ, чтобы минимизировать смертность, большую часть избыточной смертности, наблюдаемой в нашем исследовании, вероятно, можно было бы предотвратить при своевременном начале АРТ.Поэтому срочно необходимо дальнейшее расширение стратегий общественного здравоохранения для увеличения доступа к АРТ в странах Африки к югу от Сахары. В сотрудничестве с проектом «Глобальное бремя болезней» сеть IeDEA продолжит мониторинг смертности ВИЧ-инфицированных пациентов, начинающих АРТ, и сравнение их смертности со смертностью населения, не инфицированного ВИЧ.

Благодарности

Мы благодарны всем пациентам, врачам и медсестрам-исследователям, которые принимали участие в когортных исследованиях.Мнения, выраженные в этом документе, являются исключительной ответственностью указанных авторов и не обязательно отражают решения или заявленную политику Всемирной организации здравоохранения или ее государств-членов.

Вклад авторов

Критерии авторства ICMJE прочитаны и выполнены: MWGB AB RW EM CM CO FD MP ME. Согласен с результатами и выводами рукописи: MWGB AB RW EM CM CO FD MP ME. Разработал эксперименты / исследования: MWGB EM FD ME. Проанализированы данные: MWGB CM. Собирал данные / проводил эксперименты для исследования: AB RW EM CM CO MP.Зарегистрированные пациенты: RW EM CO. Участвовал в написании статьи: MWGB AB RW EM CO FD MP ME. Ответственный за данные, предоставленные одной из участвующих когорт (PI для когортного исследования): AB. Концептуально участвовал в нескольких итерациях этого анализа: AB. Ответственный за данные, предоставленные участвующими когортами: RW EM CO MP. Проанализированы данные о смертности в Африке для подготовки оценок и прогнозов уровней смертности среди ВИЧ-отрицательного населения Африки: CM.

Список литературы

1. 1.Брайтштейн П., Бринкхоф М.В., Дабис Ф., Шехтер М., Буль А. и др. (2006) Смертность ВИЧ-1-инфицированных пациентов в первый год антиретровирусной терапии: сравнение между странами с низким и высоким доходом. Ланцет 367: 817–824.
2. 2. Lewden C, Raffi F, Chene G, Sobel A, Leport C (2001) Смертность в когорте ВИЧ-инфицированных взрослых началась с терапии, содержащей ингибитор протеазы: стандартизация для населения в целом. J Acquir Immune Defic Syndr 26: 480–482.
3. 3. Джагги С., фон Овербек Дж., Ледергербер Б., Шварц С., Эггер М. и др. (2003) Смертность в Швейцарском когортном исследовании ВИЧ (SHCS) и среди населения Швейцарии в целом. Ланцет 362: 877–878.
4. 4. Кейзер О., Таффе П., Звален М., Баттегай М., Бернаскони Э. и др. (2004) Все причины смертности в Швейцарском когортном исследовании ВИЧ с 1990 по 2001 год по сравнению с населением Швейцарии. СПИД 18: 1835–1843.
5. 5. Дженсен-Фангель С., Педерсен Л., Педерсен С., Ларсен С.С., Таурис П. и др.(2004) Низкая смертность среди ВИЧ-инфицированных пациентов, начинающих высокоактивную антиретровирусную терапию: сравнение с населением в целом. СПИД 18: 89–97.
6. 6. ван Сигхем А., Даннер С., Гани А.С., Гра Л., Андерсон Р.М. и др. (2005) Смертность у пациентов с успешным начальным ответом на высокоактивную антиретровирусную терапию все еще выше, чем у людей, не инфицированных ВИЧ. J Acquir Immune Defic Syndr 40: 212–218.
7. 7. Всемирная организация здравоохранения (2008 г.) На пути к всеобщему доступу.Расширение приоритетных мероприятий по борьбе с ВИЧ / СПИДом в секторе здравоохранения. Отчет о ходе работы за 2008 г. Женева: ВОЗ. Доступно: http://www.who.int/hiv/pub/2008progressreport/en/index.html По состоянию на 23 марта 2009 г.
8. 8. Джоманд Дж., Роэлс Т., Эллерброк Т., Хансон Д., Диоманд Ф. и др. (2003) Вирусологические и иммунологические результаты и программные проблемы пилотного проекта антиретровирусного лечения в Абиджане, Кот-д’Ивуар. СПИД 17: Дополнение 3S5 – S15.
9. 9. Coetzee D, Hildebrand K, Boulle A, Maartens G, Louis F и др.(2004) Результаты после двух лет предоставления антиретровирусного лечения в Хайелитше, Южная Африка. СПИД 18: 887–895.
10. 10. Кейзер О., Оррелл С., Эггер М., Вуд Р., Бринкхоф М. В. и др. (2008) Общественное здравоохранение и индивидуальные подходы к антиретровирусной терапии: сравнение поселков Южной Африки и Швейцарии. PLoS Med 5: e148.
11. 11. Феррадини Л., Жаннин А., Пиногес Л., Изопет Дж., Одхиамбо Д. и др. (2006) Расширение масштабов высокоактивной антиретровирусной терапии в сельском районе Малави: оценка эффективности.Ланцет 367: 1335–1342.
12. 12. Кейзер О., Анастос К., Шехтер М., Балестре Е., Майер Л. и др. (2008) Антиретровирусная терапия в условиях ограниченных ресурсов с 1996 по 2006 год: характеристики пациентов, схемы лечения и мониторинг в странах Африки к югу от Сахары, Азии и Латинской Америке. Trop Med Int Health 13: 870–879.
13. 13. Беккер Л.Г., Майер Л., Оррелл С., Лоун С., Вуд Р. (2006) Быстрое расширение услуг по лечению ВИЧ на уровне общины: эффективность программы в течение 3 лет подряд в Гугулету, Южная Африка.S Afr Med J 96: 315–320.
14. 14. Либамба Э., Макомбе С., Мханго Э., де Аскурра Т.О., Лимбамбала Э. и др. (2006) Надзор, мониторинг и оценка общенационального расширения масштабов антиретровирусной терапии в Малави. Bull World Health Organ 84: 320–326.
15. 15. Seyler C, Anglaret X, Dakoury-Dogbo N, Messou E, Toure S и др. (2003) Среднесрочная выживаемость, заболеваемость и иммуновирусологическая эволюция ВИЧ-инфицированных взрослых, получающих антиретровирусную терапию, Абиджан, Кот-д’Ивуар.Антивир Тер 8: 385–393.
16. 16. Манаса Дж., Мусабайке Х., Масимирембва С., Берк Э., Лути Р. и др. (2007) Оценка проточного цитометра Partec в сравнении с системой BD FACSCalibur для мониторинга иммунных ответов пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в Зимбабве. Clin Vaccine Immunol 14: 293–298.
17. 17. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ (2006) Глобальное и региональное бремя болезней и факторы риска, 2001: систематический анализ данных о здоровье населения.Ланцет 367: 1747–1757.
18. 18. Всемирная организация здравоохранения (2007 г.) Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2007 г. — Более безопасное будущее: глобальная безопасность общественного здравоохранения в 21 веке. Женева: ВОЗ.
19. 19. Mathers CD, Loncar D (2006) Прогнозы глобальной смертности и бремени болезней с 2002 по 2030 год. PLoS Med 3: e442.
20. 20. Mathers CD, Lopez AD (2006) Бремя болезней и смертности по состояниям: данные, методы и результаты за 2001 год. В: In: Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Murray CJ, Jamison DT, редакторы.Глобальное бремя болезней и факторы риска. Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета. С. 45–240.
21. 21. Murray CJL, Ferguson BD, Lopez AD, Guillot M, Salomon JA и др. (2003) Модифицированная система логит-таблиц продолжительности жизни: принципы, эмпирическая проверка и применение. Исследования в области народонаселения 57: 1–18.
22. 22. Справочная группа ЮНЭЙДС (2002) Улучшенные методы и допущения для оценки эпидемии ВИЧ / СПИДа и ее воздействия: Рекомендации Справочной группы ЮНЭЙДС по оценкам, моделированию и прогнозам.СПИД 16: W1 – W14.
23. 23. Рубин Д. (1987) Множественное исчисление неполучения ответов в опросах. Нью-Йорк: Вили.
24. 24. Dickman PW, Sloggett A, Hills M, Hakulinen T (2004) Модели регрессии для относительной выживаемости. Stat Med 23: 51–64.
25. 25. Jones ME, Swerdlow AJ (1998) Смещение стандартизованного коэффициента смертности при использовании показателей общей популяции для оценки ожидаемого числа смертей. Am J Epidemiol 148: 1012–1017.
26. 26.Silcocks P (2008) Оценка доверительных интервалов для стандартизованного коэффициента смертности, когда ожидаемое число не безошибочно. J Epidemiol Community Health 48: 313–317.
27. 27. Тимей И.М. (1993) Смертность взрослых. В: В: Фут К.А., Хилл К.Х., Мартин Л.Г., редакторы. Демографические изменения в Африке к югу от Сахары. Вашингтон (округ Колумбия): National Academy Press. С. 218–255.
28. 28. Доррингтон Р., Джонсон Л., Брэдшоу Д., Дэниел Т. Дж. (2006) Демографические последствия ВИЧ / СПИДа в Южной Африке.Национальные и провинциальные показатели на 2006 год. Кейптаун: Центр актуарных исследований.
29. 29. Машего М., Джонсон Д., Фролих Дж., Каррара Х., Карим К. А. (2007) Высокая смертность от СПИДа среди молодых женщин в сельских районах провинции Квазулу-Натал. S Afr Med J 97: 587–592.
30. 30. Толлман С.М., Кан К., Сарториус Б., Коллинсон М.А., Кларк С.Дж. и др. (2008) Последствия изменения уровня смертности для первичной медико-санитарной помощи в сельских районах Южной Африки: эпиднадзорное исследование на уровне населения.Ланцет 372: 893–901.
31. 31. Rosen S, Fox MP, Gill CJ (2007) Удержание пациентов в программах антиретровирусной терапии в странах Африки к югу от Сахары: систематический обзор. PLoS Med 4: e298.
32. 32. Бринкхоф М.В., Дабис Ф., Майер Л., Бангсберг Д.Р., Буль А. и др. (2008) Ранняя потеря ВИЧ-инфицированных пациентов на мощных программах антиретровирусной терапии в странах с низкими доходами. Bull World Health Organ 86: 559–567.
33. 33. Little RJ, Rubin DB (2002) Статистический анализ с отсутствующими данными.Нью-Йорк: Вили.
34. 34. Биссон Г.П., Гаолате Т., Гросс Р., Роллинз С., Беллами С. и др. (2008) Завышенные оценки выживаемости после ВААРТ: значение для глобальных усилий по расширению масштабов. PLoS ONE 3: e1725.
35. 35. Кребс Д.В., Чи Б.Х., Муленга Ю., Моррис М., Кантрелл Р.А. и др. (2008) Последующее наблюдение на уровне общины за опоздавшими пациентами, включенными в районную программу антиретровирусной терапии в Лусаке, Замбия. Уход за СПИДом 20: 311–317.
36. 36. Geng EH, Emenyonu N, Bwana MB, Glidden DV, Martin JN (2008) Подход, основанный на выборке, для определения исходов пациентов, потерянных для последующего наблюдения в программах расширения масштабов антиретровирусной терапии в Африке.JAMA 300: 506–507.
37. 37. The Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration (2008) Ожидаемая продолжительность жизни лиц, получающих комбинированную антиретровирусную терапию в странах с высоким уровнем дохода: совместный анализ 14 когортных исследований. Ланцет 372: 293–299.
38. 38. Рид П.Дж., Слуис-Кремер Г.К. (1996) Смертность белых золотодобытчиков Южной Африки. Оккуп Энвайрон Мед 53: 11–16.
39. 39. Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I (2004) Смертность в связи с курением: 50-летние наблюдения за британскими врачами-мужчинами.BMJ 328: 1519–1528.
40. 40. Рем Дж., Гринфилд Т.К., Роджерс Дж.Д. (2001) Средний объем потребления алкоголя, модели употребления алкоголя и смертность от всех причин: результаты Национального исследования по алкоголю в США. Am J Epidemiol 153: 64–71.
41. 41. Кацмарзик П.Т., Янссен И., Ардерн К.И. (2003) Отсутствие физической активности, избыточное ожирение и преждевременная смертность. Obes Rev 4: 257–290.
42. 42. Гнави Р., Петрелли А., Демария М., Спадеа Т., Карта К. и др. (2004) Смертность и образовательный уровень среди диабетиков и недиабетиков в Туринском лонгитюдном исследовании: 9-летнее наблюдение.Int J Epidemiol 33: 864–871.
43. 43. Брайтштейн П., Булль А., Нэш Д., Бринкхоф М.В., Дабис Ф. и др. (2008) Гендер и использование антиретровирусного лечения в условиях ограниченных ресурсов: результаты многоцентрового сотрудничества. J Женское здоровье 17: 47–55.
44. 44. Грейг А., Киммел М., Ланг Дж. (2004) Мужчины, мужественность и развитие: расширение нашей работы в направлении гендерного равенства. Серия монографий «Гендер в развитии» 10. Женева: Программа развития Организации Объединенных Наций.
45. 45. Хоукс С., Харт Дж. (2000) Сексуальное здоровье мужчин имеет значение: содействие репродуктивному здоровью в международном контексте. Trop Med Int Health 5: A37 – A44.
46. 46. Мане П., Агглетон П. (2001) Гендер и ВИЧ / СПИД: при чем здесь мужчины? Современная социология 49: 23–37.
47. 47. Lawn SD, Harries AD, Anglaret X, Myer L, Wood R (2008) Ранняя смертность среди взрослых, получающих доступ к программам антиретровирусного лечения в странах Африки к югу от Сахары.
    Смертность от вич: Плохи дела: мы не можем найти эту страницу!