Содержание

БОЛЕЗНИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

МиНИСТЕРСВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ

Кафедра педиатрии

Учебно-методическое пособие

для студентов педиатрических факультетов, интернов, ординаторов и врачей педиатров.

БОЛЕЗНИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ.

 

 

Болезни поджелудочной железы (ПЖ) могут быть врожденными и приобретенными. При этом, приобретенные заболевания (например, панкреатиты) нередко развиваются на фоне врожденных аномалий ПЖ или метаболических особенностей генетически детерминированного характера.

Врожденные и наследственные болезни ПЖ могут быть связаны с морфологическими аномалиями (эктопия ПЖ, аннулярная железа с наличием дуоденального стеноза или без такового, разделенная ПЖ) или ферментативными дефицитами (изолированная врожденная недостаточность липазы, амилазы, изолированный дефицит трипсиногена и кишечная энтеропептидазная недостаточность). Генерализованная врожденная экзокринная панкреатическая недостаточность наблюдается при муковисцидозе и синдроме Швахмана-Даймонда

Приобретенные болезни ПЖ представлены острым и хроническим панкреатитами, различного происхождения, а также травматическими поврежедниями и состояниями после резекции органа.

Выраженная недостаточность экзокринной функции ПЖ с выпадением преимущественно липазной активности проявляется непереваренным частым, обильным, стулом с характерным жирным блеском и своеобразным запахом. Описанная картина характерна для таких тяжелых заболеваний как муковисцидоз, синдром Швахмана-Даймонда и врожденная липазная недостаточность. В то же время умеренная или незначительная панкреатическая недостаточность может сопровождать многие гастроэнтерологические заболевания, например, целиакию, может быть симптомом хронического панкреатита и часто выявляется лишь при проведении специального обследования.

С целью оценки экзокринной функции ПЖ применяются прямые (зондовые) и косвенные (беззондовые) методы. Прямые методы связаны с непосредственным определением активности ферментов в дуоденальном содержимом, а косвенные - с оценкой процессов переваривания стандартных субстратов.

Простейшим непрямым методом является копрологическое исследование. Повышение количества нейтрального жира, соединительной ткани, мышечных волокон и/или крахмала указывает на снижение экзокринной функции ПЖ.

На точность данного метода влияет большое число факторов, иногда не имеющих прямого отношения к экзокринной функции ПЖ, в частности, объем выделяемой в просвет кишечника желчи, ее качественный состав, состояние моторики кишечника, наличие воспалительных процессов в тонкой кишке, терапия ферментными препаратами и т.п. Следовательно, метод можно считать лишь ориентировочным. Тем не менее, назначать этот метод рекомендуется всем больным с гастроэнтерологической патологией на начальном этапе обследования.

Более точную количественную оценку липолитических процессов в кишечнике дает липидограмма кала с определением количества триглицеридов в кале методом тонкослойной хроматографии. Метод может быть рекомендован для уточнения характера стеатореи и для оценки эффективности заместительной терапии.

Прямые методы требуют проведения зондирования для получения дуоденального содержимого. В качестве стимуляторов панкреатической секреции могут выступать стандартные "завтраки" (например, "завтрак Лунда" в одноименном тесте) или 0,5% раствор соляной кислоты (солянокислый тест). В первом случае оценивается способность ПЖ к секреции ферметнов, а во втором – бикарбонатов и воды.

На протяжении многих лет "золотым стандартом" для оценки экзокринной функции ПЖ остаются секретиновый и панкреазиминовый (холецистокининовый) тесты. Секретин стимулирует секрецию ПЖ бикарбонатов, а панкреазимин (холецистокинин) - ферментов. Тесты могут проводиться по отдельности или вместе. После введения зонда и получения базальных порций дуоденального содержимого внутривенно вводят секретин, после чего собирают три порции секрета с интервалом 10 мин для определения динамики объема и бикарбонатной щелочности. При проведении секретин-панкреазиминового теста после получения указанных порций внутривенно вводят панкреазимин и собирают еще три порции дуоденального содержимого для определения активности ферментов.

Секретиновый и панкреазиминовый тесты обладают высокой точностью, однако широкое их применение невозможно из-за чрезвычайно высокой стоимости секретина и панкреазимина. Недостатками метода являются также необходимость зондирования пациента, длительность процедуры и необходимость внутривенного введения препарата и, как следствие, возможность побочных реакций.

В последние годы реальной альтернативой дорогостоящим прямым методам стало определение эластазы-1 в кале. Активность эластазы-1 в кале объективно отражает экзокринную функцию ПЖ. Будучи строго органоспецифическим, его определение исключает возможность ошибки, связанной с функцией кишечных ферментов. Более того, в отличие от косвенных тестов, например, липидограммы, определение эластазы-1 можно проводить не отменяя препараты заместительной терапии. В норме уровень эластазы-1 в стуле превышает 200 мкг/г кала. Снижение его говорит о панкреатической недостаточности.

Появление теста на эластазу-1 в стуле не исключает из практики другие методы исследования экзокринной панкреатической функции, т.к. только непрямые методы (копрограмма или, предпочтительнее, липидограмма кала) позволяют оценить адекватность заместительной терапии и подобрать дозу препарата.

Синдром Швахмана-Даймонда – врожденное заболевание, которое характеризуется генерализованной панкреатической недостаточностью (преимущественно, липазной) на фоне гипоплазии ПЖ, гематологическими сдвигами (чаще - нейтропенией, могут наблюдаться анемия и тромбоцитопения), задержкой роста и костными аномалиями (метафизарная дисхондроплазия, чаще поражаются головки бедренных костей и коленные суставы, возможны клинодактилия, гипоплазия фаланг, узкая грудная клетка). Клиническая картина полиморфна и зависит от преобладающего синдрома. Экзокринная панкреатическая недостаточность в настоящее время хорошо поддается коррекции высокоактивными препаратами панкреатических ферментов. В то же время, тяжесть гематологических сдвигов, особенно, выраженность нейтропении, в большей степени определяет прогноз заболевания. Инфекционные осложнения, развитие сепсиса усугубляют течение процесса и могут быть причиной неблагоприятного исхода.

Врожденная липазная недостаточность проявляет себя с рождения учащенным жирным стулом и соответствующими лабораторными признаками. Сложность диагностики этого заболевания ранее была связана с необходимостью исключить все прочие заболевания, проявляющиеся панкреатической недостаточностью. С внедрением в практику теста на эластазу-1 в кале диагностика врожденной липазной недостаточности значительно упростилась. В случае адекватной коррекции нарушенной функции ПЖ высокоактивными препаратами панкреатических ферментов прогноз заболевания относительно благоприятный.

Описаны также случаи врожденной изолированной недостаточности амилазы, которая проявляется диареей с амилореей, а также недостаточность трипсина и энтерокиназы, проявляющиеся диареей с креатореей, гипопротеинемией и гипопротеинемическим отеками.

Среди приобретенных форм панкреатической недостаточности следует отметить панкреатическую недостаточность при хроническом панкреатите, относительно редко встречающуюся у детей, а также панкреатическую недостаточность вследствие резекции ПЖ.

Заместительная терапия, направленная на коррекцию сниженной экзокринной функции ПЖ, должна проводиться современными средствами, именно, микросферическими препаратами панкреатических ферментов с рН-чувствительной оболочкой. Высокая активность этих препаратов определяется несколькими факторами. Во-первых, высокой степенью активности исходного субстрата (панкреатина), используемого для производства этих препаратов. Во-вторых, особая форма этих препаратов (микросферы размером 1-1,2 мм) обеспечивают равномерное перемешивание с желудочным содержимым и синхронное прохождение в двенадцатиперстную кишку. Наконец, рН-чувствительная оболочка микросфер защищает фермент от разрушения в желудке и высвобождает его в двенадцатиперстной кишке. Кроме того, сами микросферы помещены в капсулы (также рН-чувствительные), которые защищают их от преждевременной активации в ротовой полости и в пищеводе, где также как и в двенадцатиперстной кишке имеет место щелочная среда, и облегчают прием препарата. Таким образом, капсулы препарата достигают желудка, где капсулы растворяются, а микросферы высвобождаются и перемешиваются с желудочным содержимым. В двенадцатиперстной кишке при значениях рН около 5,5 рН-чувствительная оболочка микросфер растворяется и высокоактивные ферменты начинают свое действие. Микросферический капсулированный препарат панкреатических ферментов Креон (Solvay Pharma, Германия) характеризуется высокой активностью, что позволяет его эффективно применять при самых тяжелых формах панкератической недостаточности как у детей, так и у взрослых.

 

Панкреатит, являясь тяжелым, угрожающим жизни заболеванием, встречается не только у взрослых, но и у детей. Причинами панкреатита могут быть инфекционный процесс, травма, повышение давления в панкреатических протоках вследствие их аномалий, обтурации (например, камнем), сдавления извне, повышения давления в двенадцатиперстной кишке, а также нарушения микроциркуляции, например, при аллергии.

В основе любого панкреатита лежит деструктивный процесс в ткани ПЖ, сопровождающийся микроциркуляторными расстройствами и, в большей или меньшей степени, фиброзом. На фоне фиброза может формироваться экзокринная и/или эндокринная недостаточность ПЖ. Панкреатическая недостаточность при панкреатитах у детей развивается относительно редко. Активный деструктивный процесс в ПЖ сопровождается феноменом "уклонения панкреатических ферментов в кровь", повышением концентрации панкреатических ферментов в крови вследствие цитолиза ацинарных клеток и повышения проницаемости барьера между ацинусами и кровью. Панкреатиты принято делить на отрые и хронические. С точки зрения патоморфологии при острых панкреатитах преобладают деструктивные процессы, а при хроническом - фиброз. Предметом давних дискуссий среди отечественных гастроэнтерологов остается вопрос о т.н. "реактивном панкреатите" и "диспанкреатизме". Под этими терминами, скорее всего, следует понимать развитие микроциркуляторных расстройств в ПЖ как следствие патологического процесса в других органах пищеварения, не сопровождающихся деструкцией. Длительное персистирование реактивного панкреатита, например, при хронических заболеваниях органов пищеварения, может приводить к формированию хронического процесса.

Хронический панкреатит может иметь латентное и рецидивирующее течение. Хронический рецидивирующий панкреатит является тяжелым заболеванием, характеризующимся чередованием фаз обострения и ремиссии.

 

Хронический рецидивирующий панкреатит.

Патогенетические механизмы хронического рецидивирующего панкреатита до конца не разработаны. Центральным звеном патогенеза являются микроциркуляторные нарушения, как на уровне ПЖ так и системные. Пусковые факторы тем или иным путем приводят к нарушению микроциркуляции в ПЖ, развитию ее отека, ишемии, нарушению проницаемости клеточных мембран, деструкции ацинарных клеток и выходу панкреатических ферментов, что усугубляет поражение, замыкая “порочный круг”. Выход панкреатических ферментов и других биологически активных веществ, в частности, вазоактивных аминов, в системный кровоток ведет к нарушениям микроциркуляции вне ПЖ, вызывая повреждение других органов и систем организма.

Пусковыми факторами могут быть, как уже упоминалось, механическое повреждение ПЖ, прямая травма, возможно, за счет сотрясения органа и разрушения большего или меньшего количества ацинусов с высвобождением биологически активных веществ. К аналогичному эффекту приводит значительное повышение давления в протоках ПЖ при нарушении их проходимости вследствие аномалии или обтурации камнем. К этому же эффекту приводит повышение давление в двенадцатиперстной кишке, в т.ч. при ее дискинезии. Прямым повреждающим действием обладают, видимо, инфекционные агенты, в частности, нельзя исключить участие иерсиний в указанном патологическом процессе. Возможна также гиперактивация ферментов ПЖ на фоне ее гиперфункции при диетических погрешностях. Значение алкогольного поражения ПЖ, хорошо изученного у взрослых пациентов, так же, как и ее токсического поражения, в педиатрической практике может иметь значение лишь в отдельных случаях. Установлена также возможность образования аутоантител к поврежденной ткани ПЖ. Исходя из этого, возможно развитие аутоиммунного панкреатита.

Минимальными диагностическими признаками обострения хронического рецидивирующего панкреатита и, следовательно, показанием к назначению интенсивной терапии является совокупность следующих симптомов:

- боли различного характера в верхних отделах живота (в типичном случае - острая боль в параумбиликальной области с иррадиацией в поясничную область, опоясывающего характера, что у детей встречается редко) и/или тошнота, рвота,

- гиперфеpментемия (повышение в сыворотке крови активности липазы, амилазы, тpипсина),

- явления интоксикации различной степени.

Возможными предвестниками обострения могут быть снижение аппетита, ухудшение самочувствия, микроциркуляторные расстройства (в т.ч. сосудистый рисунок на ладонях, акpоцианоз, экхимозы), явления капилляpотоксикоза (петехиальная сыпь), а также нарастание феpментемии без клинических проявлений.

Лечение обострения хронического рецидивирующего панкреатита начинается с назначения постельного режима и голода. Диета при этом является важным компонентом лечебного комплекса. Назначенный не более чем на одни сутки голод в дальнейшем заменяется постепенным введением продуктов из рациона диеты №5. На фоне увеличения объема питания назначаются препараты панкреатических ферментов.

В комплекс первого (интенсивного) этапа терапии входит парентеральное назначение глюкокоpтикоидных гормонов (преднизолон), М-холинолитиков (гастpоцепин), антибиотиков, антигистаминных препаратов, а также обязательно инфузионная терапия с целью улучшения микроциркуляции, детоксикации, коррекции водно-электролитных нарушений. Глюкокортикоидные препараты назначаются, как правило, в течение первых трех дней интенсивной терапии, если нет каких-либо особых показаний. Антибиотики назначаются сроком на 7-10 дней.

Критериями для завершения интенсивной терапии являются: исчезновение клинических проявлений (явления интоксикации, боли в животе, тошнота, рвота, снижение аппетита, плохое самочувствие, сосудистый рисунок на ладонях, петехиальная сыпь и др.) и феpментемии. Длительность интенсивной терапии должна быть не менее 3-х дней.

На следующем (втором) этапе лечения общая терапевтическая тактика остается прежней, но изменяются пути введения препаратов. Курс антибиотикотеpапии завершается. М-холинолитики назначаются перорально в прежних дозах. Из средств, улучшающих микроциркуляцию, могут назначаться тpентал или курантил per os. Восстановительные процессы в ПЖ стимулируют метилуpацилл или пентоксил. Назначаются антигистаминные препараты.

Через 2 недели начинается 3-й этап лечения, включающий применение препаратов, влияющих на микроциркуляцию (тpентал, курантил) и стимулирующих репарацию (метилуpацилл, пентоксил). Этот этап лечения длится также не менее 2 недель.

Минимальное обследование в процессе лечения должно включать: определение уровня трипсина или липазы в крови, биохимический анализ крови (амилаза, аланиновая и аспарагиновая трансаминазы, лактатдегидрогеназа, щелочная фосфатаза, билирубин) - 1 pаз в 2 дня в течение 1 этапа, затем - не реже 1 раза в неделю; оба обследования проводятся до и по окончании пpотивоpецидивного курса терапии.

Противорецидивная терапия является обязательным компонентом лечения больных с хроническим рецидивирующим панкреатитом.

В комплекс противорецидивной терапии входят препараты, улучшающие микроциркуляцию, М-холинолитики, средства, стимулирующие репаративные процессы.

На фоне увеличения объема питания назначаются препараты панкреатических ферментов. При выраженном синдроме диспепсии рекомендуется в комплексное лечение включать ферментные препараты, содержащие симетикон (напр., Юниэнзим с МПС).

Патогенетически обоснованная терапия хронического рецидивирующего панкреатита позволяет избежать приступов заболевания или снизить их частоту и тяжесть.

 

Поражение поджелудочной железы при синдроме мальабсорбции.

Как при целиакии, так и при лактазной недостаточности, существующими диагностическими методами можно выявить различной степени выраженности вовлечение ПЖ в патологический процесс. По нашим данным, при целиакии в активной стадии заболевания поражение ПЖ наблюдается у 88% больных, в стадии ремиссии - у 79%, а при ЛН - в 76%. Повышение в крови активности трипсина, говорящее о деструктивном процессе в ПЖ, скорее всего, обострении хронического панкреатита, наблюдается у 37% детей в активной стадии целиакии и у 12% больных в стадии ремиссии. При ЛН высокая трипсиногенемия нами отмечена только у 7% пациентов. Что касается повышенной экскреции триглицеридов с калом, указывающей на экзокринную недостаточность ПЖ, нами была выявлена обратная картина: низкая частота в активную стадию (18%) и более высокая - в стадии ремиссии (52%). При ЛН умеренная стеаторея за счет триглицеридов наблюдалась у 38% детей. Выявленная закономерность совпала с таковой при оценке частоты выявления признаков хронического панкреатита по данным ультразвукового исследования. Признаки хронического панкреатита не выявлялись в активной стадии целиакии, но встречались у 58% больных с целиакией в стадии ремиссии и у 32% больных детей с ЛН. Можно предположить постепенное формирование хронического панкреатита по мере течения процесса даже на фоне стойкой ремиссии целиакии с развитием экзокринной панкреатической недостаточности. Полученные первичные данные указывают на более значительную тяжесть поражения ПЖ при целиакии, по сравнению с ЛН и, видимо, на различные механизмы ее повреждения. Дальнейшие работы в этом направлении позволили воссоздать возможные пути повреждения ПЖ при целиакии и ЛН.

Целиакия характеризуется развитием атрофии слизистой оболочки тонкой кишки, которая является причиной мальабсорбции. Данная атрофия носит гиперрегенераторный характер, что проявляется значительным углублением крипт и повышенной митотической активностью в них. Вместе с увеличением числа собственно энтероцитов, в криптах увеличивается также число некоторых энтероэндокринных клеток. В активную стадию целиакии наблюдается повышение числа соматостатин-продуцирующих D-клеток в слизистой оболочке тонкой кишки у детей и а в стадию ремиссии их число нормализуется. Гиперплазия D-клеток сопровождается повышением продукции соматостатина, уровень которого повышается локально в слизистой оболочке. Гиперсекреция соматостатина является закономерным регуляторным ответом на гиперрегенерацию слизистой оболочки тонкой кишки и призвана ее сдерживать в определенных пределах. Вместе с тем нельзя исключить, что соматостатин в какой-то мере усугубляет и без того нарушенные процессы всасывания. Помимо воздействия на процессы регенерации и всасывания, одной из точек приложения соматостатина являются другие энтероэндокринные клетки, в том числе I-клетки, продуцирующие холецистокиниин, и S-клетки, продуцирующие секретин.

Другой механизм повреждения ПЖ при целиакии связан с нарушением ее трофики и, видимо, имеет более долговременные последствия. Важными трофическими факторами для ткани поджелудочной железы являются такие регуляторные пептиды желудочно-кишечного тракта как гастрин и холецистокинин. Уровень гастрина в крови под влиянием гиперпродукции соматостатина, снижается в активную стадию целиакии. В сочетании со снижением продукции холецистокинина могут развиваться трофические нарушения, способствующие как снижению функции органа, так и создающие условия для развития хронического панкреатита в дальнейшем. Наконец, не следует преуменьшать значение общих нутритивных нарушений, развивающихся на фоне мальабсорбции. Тяжелая гипотрофия, независимо от причины, характеризуется нарушением функции всех органов, в т.ч. пищеварительных желез, что резко снижает толерантность пациентов с гипотрофией к пище.

Указанные трофические нарушения и снижение стабильности клеточных мембран способствуют развитию цитолиза, достаточно чувствительных к различным неблагоприятным факторам ацинарных клеток ПЖ. Деструкция проявляется панкреатической гиперферментемией (гипертрипсиногенемией, гиперлипаземией) и является отражением, по существу неявно (без четких клинических проявлений) острого панкреатита или обострения хронического панкреатита у больного с целиакией. В патогенезе указанных нарушений нельзя также исключить также аутоиммунный механизм. Наконец, при целиакии в активную стадию заболевания повышается уровень вазоактивного интестинального пептида (ВИП), что приводит к нарушению микроциркуляции в ПЖ. Ишемия ткани ПЖ, сохраняющаяся длительное время, может быть причиной вялотекущего панкреатита с его хронизацией в дальнейшем в стадии ремиссии. И хотя в стадии ремиссии целиакии происходит восстановление кишечного всасывания и нутритивного статуса, нормализуется число соматостатин-продуцирующих клеток, а уровень гастрина даже повышается, ущерб нанесенный ПЖ в активную стадию остается не всегда поправимым, что проявляется высокой частотой хронического панкреатита с экзокринной панкреатической недостаточностью на фоне благополучия по основному заболеванию.

Таким образом, манифестация целиакии, развитие атрофии слизистой оболочки тонкой кишки приводит, с одной стороны, к мальабсорбции, а с другой к вторичному повреждению ПЖ и нарушению ее экзокринной функции. Вторичное нарушение переваривания способствует неблагополучию в тонкой кишке, усугубляет мальабсорбцию и ухудшение нутритивного статуса пациента. Следовательно, поражение тонкой кишки при целиакии и поражение ПЖ являются не просто связанными процессами, но тесно взаимодействующими и поддерживающими друг друга. Такой подход диктует необходимость коррекции состояния ПЖ при целиакии, в том числе определяет необходимость заместительной терапии высокоактивными препаратами панкреатических ферментов.

 

Пищевая аллергия и поджелудочная железа.

Пищевая аллергия нередко сопровождается поражением поджелудочной железы. По нашим данным, частота панкреатической гиперферментемии, которая указывает на возможность панкреатита, при пищевой аллергии у детей наблюдается примерно в 40% случаев, а частота экзокринной панкреатической недостаточности различной степени выраженности по результатам косвенных тестов (липидограмма кала) приближается к 60%. При этом, частота поражения коррелирует с возрастом больного или, по существу, с длительностью заболевания. Повреждение поджелудочной железы при пищевой аллергии связано с высвобождение значительного количества вазоактивных медиаторов с развитием, с одной стороны, прямого повреждения паренхимы и, с другой стороны, нарушением микроциркуляции в органе, его ишемией, вторичным повреждением и последующим склерозированием. Представленные механизмы демонстрируют возможность развития как острого, так и хронического процессов.

Истинный острый панкреатит при пищевой аллергии у детей развивается редко и описаны лишь единичные случаи. Чаще всего постепенно формируется хронический панкреатит, который может проявляться экзокринной панкреатической недостаточностью. При этом нарушение процессов переваривания способствует аллергии, т.к. различными путями повышает антигенную нагрузку. Таким образом, аллергия и повреждение поджелудочной железы взаимно поддерживают друг друга, что подтверждается высокой частотой аллергии при хроническом панкреатите другого происхождения. Для диагностики повреждения поджелудочной железы при пищевой аллергии используются стандартные тесты. Лечение пищевой аллергии способствует восстановлению состояния поджелудочной железы, а коррекция экзокринной панкреатической недостаточности высокоактивными микросферическими заместительными препаратами (Креон) улучшает течение заболевания и способствует снижению выраженности клинических проявлений аллергии.

studfiles.net

Синдромы поражения поджелудочной железы — Студопедия.Нет

Панкреатические боли

ПРИЧИНЫ:

1. растяжение капсулы поджелудочной железы

2. повышение давления в протоках (обструкция и стеноз)

3. раздражение париетального листка брюшины, покрывающего поджелудочную железу.

СИМПТОМЫ:

1. Боль в подложечной области, иррадиирует в левое подреберье, в спину, в межлопаточное пространство, в левую лопатку, реже в правое подреберье/как при желчной колике/:

- постоянные без ритма, без типичных зависимостей

- сопровождаются тошнотой и рвотой при остром панкреатите/некрозе/:

- часто сопровождается коллапсом, может вызвать шок, длится непрерывно в течение нескольких дней при хроническом панкреатите:

- боль умеренная в течение нескольких часов при раке поджелудочной железы:

- постоянная, прогрессирующая, вынуждающая больного принимать облегчающее положение с наклоном кпереди при раке головки поджелудочной железы:

- нередко синдром подпеченочной желтухи.

При пальпации живота определяются следующие болезненные зоны и точки:

• зона Шоффарамежду вертикальной линией, проходящей через пупок и биссектрисой угла, образованного вертикальной и горизонтальной линиями, проходящими через пупок. Болезненность в этой зоне наиболее характерна для локализации воспаления в области головки поджелудочной железы;

• зона Губергрица-Скулъскогоаналогична зоне Шоффара, но расположена слева. Болезненность в этой зоне характерна для локализации воспаления в области тела поджелудочной железы;

• точка Дежарденарасположена на 6 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной.

Болезненность в этой точке характерна для локализации воспаления в области головки поджелудочной железы;

• точка Губергрицааналогична точке Дежардена, но расположена слева. Болезненность в этой точке наблюдается при воспалении хвоста поджелудочной железы;

• точка Мейо-Робсонарасположена на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги. Болезненность в этой точке характерна для воспаления хвоста поджелудочной железы;

• область реберно-позвоночного угла слевапри воспалении тела и хвоста поджелудочной железы.

У многих больных определяется положительный признак Гротаатрофия поджелудочной жировой клетчатки в областипроекции поджелудочной железы на переднюю брюшнуюстенку. Может отмечаться симптом ≪ красных капелек ≫ (симптом Тужилина) — наличие красных пятнышек на коже живота, груди, спины, атакже коричневатая окраска кожи над областью поджелудочной железы.

Недостаточность внешсекреторной функции

ПРИЧИНЫ:

1. Острый и хронический панкреатит.

3. Опухоли поджелудочной железы.

4. Муковиецедоз.

СИМПТОМЫ:

1.    Синдром желудочной и /или/ кишечной диспепсии: поносы, иногда чередующиеся запорами; обильные испражнения светлого цвета, гнилостного запаха, прогрессирующее похудание.

2. Лаб. данные - большое количество светлого гнилостного кала с высоким содержанием жира (стеаторея) и непереваренных кишечных волокон креаторея (микроскопическая и химическая), т. к. потеря азота составляет более 2.0 г. в сутки.

3. Недостаточность внешсекреторной функции в ответ на стимуляцию соляной кислотой, секретином и панкреатином.

5. Снижение уровня панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом.

Синдром мальабсорбции - синдром нарушения всасывания

ПРИЧИНЫ:

1. пониженная активность ферментов расщепления и транспортных переносчиков конечных продуктов пищеварения через кишечную стенку.

2.    недостаточность поступления в кишечник ферментов с пищеварительными соками вследствие закупорки протоков желез слизистой оболочки тонкой кишки вязким секретом.

3.    недостаточное образование ферментов, расщепляющих белки, ведущее к дефициту аминокислот и белковому голоданию, подавление антибиотиками (тетрациклин, неомицин) процессов расщепления липидов, при избыточном поступлении солей кальция и магния, нарушающих всасывание жира.

4.    различные морфологические изменения тонкой кишки и нарушение перистальтики желудочно-кишечного тракта.

studopedia.net

симптомы панкреатита и других заболеваний

Из всей патологии желудочно-кишечного тракта, заболевания, которые сопровождаются ферментативной недостаточностью, занимают одно из первых мест. В первую очередь к ним относятся заболевания поджелудочной железы (ПЖ) и тонкого кишечника.

Фото поджелудочной железы

Постоянно отмечается рост этих заболеваний и снижение возраста заболевших.

Почти в 2 раза за последние 30 лет выросло число панкреатитов. На 30% увеличилось число болеющих панкреатитом женщин. Отмечается рост заболевания среди детского населения.

Немного о пищеварении

Область поджелудочной железы

Пища, которую мы употребляем, начинает подвергаться ферментативной обработке уже в ротовой полости. В желудке белки под воздействием соляной кислоты распадаются на более мелкие структуры. В 12-перстной кишке к пищеварению подключаются желчь и соки ПЖ, что запускает цепь химических реакций, благодаря чему белки, жиры и углеводы расщепляются до такой степени, что легко всасываются и быстро попадают в кровяное русло.

В процессе пищеварения ПЖ производит и секретирует 22 фермента, а островковый аппарат продуцирует инсулин и глюкагон, гормоны, регулирующие углеводный обмен в организме человека.

Амилаза расщепляет углеводы.

Липаза и желчные кислоты переваривают (расщепляют) жиры и жирорастворимые витамины. Жиры предварительно подвергаются эмульгации желчными кислотами.

Трипсин и химотрипсин подвергают расщеплению молекулы белка.

Эластаза разрушает белки соединительной ткани.

Клетки протоков железы вырабатывают бикарбонаты (щелочи), которые, ощелачивая содержимое 12-перстной кишки, препятствуют разрушению пищеварительных ферментов и выпадению желчных кислот в осадок.

Причины заболевания поджелудочной

Макропрепарат поджелудочной железы при панкреонекрозе, который возник при воздействии этанола

Среди всех заболеваний ПЖ наибольшее значимыми являются те, которые приводят к выключению части железы из пищеварительной деятельности. Это хронический панкреатит, кальциноз протоков, удаление пожелудочной железы или ее части, раковое поражение, кистозное преобразование, муковисцидоз и др.

Рак поджелудочной железы

Хронический панкреатит воспалительной природы является одним из самых частых заболеваний ПЖ. Его основными причинами являются прием алкоголя, воздействие токсических веществ и некоторых лекарственных препаратов, наследственная предрасположенность, погрешности питания, недостаточность кровообращения и аутоиммунные заболевания.

При некоторых заболеваниях поджелудочная железа повреждается вторично. Это происходит при заболеваниях желчевыводящих путей (желчекаменная болезнь) и печени, желудка, 12-перстной кишки, при стенозе и воспалении сфинтера Одди, гемохроматозе, нарушении кальциевого обмена, воспалении и стенозе протоков самой железы.

Как развивается заболевание

Ведущую роль в развитии панкреатита играет значительное повышение давления секрета в выводных протоках железы из-за сдавления ходов из вне и затруднения выхода секрета в 12-перстную кишку. Причинами являются воспаление и стеноз сфинтера Одди, камни, расположенные в желчевыводящем протоке и секретовыводящих протоках ПЖ.

Ткань поджелудочной железы повреждается собственными ферментами, основным из которых является трипсин. Воспаленная ПЖ подвергается аутолизису (самоперевариванию). Со временем поврежденные участки органа подвергаются уплотнению, склерозированию и рубцеванию.

Активная транспортировка кальция в клетки приводит к его накоплению, что влечет за собой потерю клеток энергетических запасов. Наступает дистрофия клеток. В ткани поджелудочной железы появляются рубцовые изменения, участки отложения кальция и полости (кисты). В большом количестве образуются камни в протоках ПЖ.

Повреждение поджелудочной железы может локализоваться только в одном месте, занимать целый сегмент или располагаться диффузно.

Ферменты, которые попадают в кровь, разрушают другие органы: почки, легкие, центральную нервную систему, жировую клетчатку и др.

При вирусных и бактериальных панкреатитах возникают совершенно другие процессы.

Здесь ведущее место в развитии заболеваний занимают процессы образования фиброза вследствие разрушения клеток токсинами микробных агентов.

Признаки панкреатита

Несмотря на всевозможные атаки на поджелудочную железу и желудочно-кишечный тракт первые признаки хронического панкреатита появляются в разные сроки от начала заболевания. Причиной тому высокие компенсаторные возможности органа.

При острых панкреатитах симптоматика проявляется сразу, быстро нарастает, а само заболевание приобретает агрессивное течение.

При злоупотреблении алкоголем первые признаки панкреатитах начинают проявляться, в среднем, через 8 лет от начала заболевания.

Внешнесекреторная недостаточность при панкреатите

Причины внешнесекреторной недостаточности

Геморрагический панкреонекроз. На месте повреждений или участков жирового некроза развиваются прогрессирующие кровоизлияния

Внешнесекреторная недостаточность развивается в результате разрушения участков поджелудочной железы, что приводит к снижению выделения необходимого количества поджелудочного сока в просвет 12-перстной кишки.

Недостаточное количество бикарбонатов, секретируемых эпителием протоков железы, вызывает закисление содержимого 12-перстной кишки, из-за чего происходит распад панкреатических ферментов и выпадение желчных кислот в осадок.

Наиболее ощутимой является недостаточное количество фермента липазы (расщепление жиров), последствия дефицита которой развиваются раньше, чем дефицит трипсина (расщепление белков), амилазы (расщепление углеводов) и целого ряда других ферментов.

В пожилом и старческом возрасте развиваются панкреатиты, савязанные с недостаточным кровоснабжением железы из-за сосудистой недостаточности.

Симптомы при внешнесекреторной недостаточности

При недостатке ферментов пищевой химус (комок) продвигается по пищеварительному тракту в ускоренном темпе, усиленную перистальтику кишечника, сопровождающуюся жидким стулом и околопупковыми болями.

Из-за недостатка желчных кислот кал приобретает светлую окраску (цвет серой глины).

Из-за недостаточного переваривания жиров появляется стеаторея (жир в кале, который придает ему жирный блеск). Стул частый и обильный – до 6-и раз в сутки. Непереваренный жир делает кал зловонным. Жирорастворимые витамины не всасываются в должном количестве.

Из-за превалирования процессов гниения и брожения кал приобретает зловонный запах. Появляется урчание в животе. Процесс брожения вызывает образование большого количества газа, из-за чего живот увеличивается в размерах и становится болезненным при прощупывании (метеоризм).

Картина метеоризма (вздутие кишечника)

Из-за недостаточного количества эластазы не переваривается соединительная ткань мясных продуктов. В стуле видны непереваренные кусочки пищи и мышечные волокна.

Больной начинает меньше употреблять жиров и клетчатки, в результате чего поносы начинают чередоваться с запорами, развивается атония кишечника.

В итоге процесс приобретает изнуряющий характер. Организм страдает от недостаточного количества веществ, необходимых для его жизнеобеспечения.

Постоянные поносы, тошнота и снижение аппетита усугубляют состояние. Снижается масса тела. Организм обезвоживается. Страдают другие органы и системы, нарушается их функция. Развивается картина гиповитаминоза.

Синдром билиарной гипертензии при панкреатите

На рисунке опухоль головки поджелудочной железы перекрывает желчевыводящий проток, разрушает его стенку и прорастает в просвет 12-перстной кишки.

При увеличении головки поджелудочной железы происходит сдавление ею желчевыводящего протока, в результате чего он воспаляется. Отток желчи постепенно затрудняется. Появляются тупые боли в правом подреберье, отмечается повышение билирубина в крови. Со временем развивается механическая желтуха, в разгар которой появляется желтушная окраска кожных покровов, кал цвета белой глины, повышение уровня билирубина в крови, кожный зуд. Желтуха неоднократно повторяется. Усиливается или появляется вновь всегда после приступа болей в области ПЖ.

Подобные симптомы проявляются в 30% случаев заболевания. Оттоку желчи чаще всего препятствует опухоль, расположенная в головке поджелудочной железы.

Болевой синдром при панкреатите

Болевой синдром является едва ли не самым важным признаком развития панкреатита, как острого, так и хронического. Боли часто развиваются после приема пищи и зачастую не связаны с ее характером и составом.

Причины болей в поджелудочной железе

Интенсивность болей нарастает по истечении получаса, когда начинается переваривание в 12- перстной кишке, куда поступает секрет ПЖ и желчь из желчевыводящих протоков.

Поджелудочная железа за сутки выделяет до 2,0 литров сложного секрета. Боли появляются при сдавливании протока железы из вне, когда значительно повышается давление секрета на стенки ходов в период активизации секретирования. Подобная картина возникает и при сужениях протоков спаечным процессом и наличием камней в ходах.

Камни удаленные из протока поджелудочной железы

Интенсивность болей при заболеваниях ПЖ связана с ее мощной иннервацией. Сильные боли регистрируются при развитии фиброзных изменений в области нервных окончаний и ганглиев.

Особо болезненна капсула ПЖ, испытывающая давление увеличенным воспаленным органом. Сильнейшие боли возникают при давлении ПЖ на область расположения нервных сплетений брюшной полости.

В 40% случаев боли при хроническом панкреатите возникают на фоне одновременного заболевания желудка и 12-персной кишки, когда содержимое желудка захлестывается в панкреатический проток.

Внешнесекреторная недостаточность со временем приводит к росту патогенной кишечной флоры, когда над процессами нормального переваривания пищи превалируют процессы гниения и брожения. Появляется урчание в животе. Процесс брожения вызывает образование большого количества газа, из-за чего живот увеличивается в размерах и становится болезненным при прощупывании (метеоризм).

Кишечник старается быстро освободится от излишек непереваренных пищевых веществ, в результате чего появляются схваткообразные боли вокруг пупка. Далее развивается атония кишечника, что приводит к частым задержкам стула. Боли в данном случае локализуются по ходу толстого кишечника.

При наличии желчекаменной болезни, которая стала причиной воспаления ПЖ, боли напоминают желчную колику, локализуются в правом подреберье и эпигастральной области.

Характеристика болей в поджелудочной

Боли всегда появляются в области эпигастрия (вверху под ложечкой), носят опоясывающий характер и более, чем в 50% случаев интенсивные и мучительные.

В 10% случаев иррадиируют в левую половину грудной клетки и папоминают сердечный приступ. Боли в правом подреберье появляются при раке головки ПЖ. Боли в левом подреберье – при воспалении хвоста ПЖ.

При приеме алкоголя, жирной и кислой пищи интенсивность болей возрастает. Боли могу продолжаться несколько часов. Иногда их продолжительность достигает 3-х суток.

Боли либо монотонные, либо приступообразные. Ночные боли встречаются крайне редко.

Воспаленные участки поджелудочной железы замещаются фиброзом, в результате чего со временем орган начинает уменьшаться в размерах и боли могут прекратиться совсем.

Синдром внутрисекреторной недостаточности (эндокринных нарушений)

Поджелудочная железа является эндокринным органом, островковый клеточный аппарат которого производит гормоны инсулин и глюкагон. Они регулируют углеводный обмен. Возникшие эндокринные нарушения значительно ухудшают качество жизни больного.

Эндокринные нарушения при заболеваниях поджелудочной железы развиваются в 2-х вариантах:

  1. Повышенная выработка инсулина (гиперинсулинизм) проявляется возникновением состояния, при котором резко снижается уровень глюкозы в крови. Больного беспокоят приступы возникновения чувства голода, слабости и дрожи во всем теле. Возникает беспокойство и парестезии. Прием пищи нормализует состояние. Однако, часто могут появляться вновь через несколько часов. Если приступы проявляются часто и продолжительно во времени, начинает страдать центральная нервная система и кора головного мозга.
  2. При повреждении или атрофии островкового аппарата развивается панкреатический сахарный диабет. При обострениях хронического панкреатита уровень глюкозы в крови повышается и нормализуется в периоды затишья. Отличительной способностью такого диабета является низкая нуждаемость в инъекциях инсулина. А такие осложнения как кома и кетонурия развиваются редко.

Диспептический синдром при панкреатите

Аппетит при панкреатите снижается вплоть до анорексии. Часто возникает тошнота, слюнотечение и отвращение к жирной пище. Рвота облегчения не приносит. Часто появляются спастические боли в околопупочной зоне, урчание в животе и вздутие кишечника. Поносы со временем переходят в запоры.

Гиповитаминозы при панкреатите

Гиповитаминозы при хроническом панкреатите присоединяются к развитию заболевания на более поздних сроках. Это происходит из-за нарушения расщепления жирорастворимых витаминов – А, Д, Е и К ферментом липазой, что проявляется сухостью и тусклостью кожных покровов, ломкостью ногтей, снижением тургора кожи и появлением трещинок на языке и в уголках губ.

lechitpechen.ru

Синдромы поражения поджелудочной железы (панкреатита)

Опубликовано: 15 октября 2014 в 10:28

Синдром поражения поджелудочной железы – это совокупность признаков, характерных для воспалительных заболеваний этого органа: панкреатитов, кист, опухолей и др.

Основным синдромом заболевания поджелудочной железы является болевой. При поражении головки железы больной чувствует сильные боли с правой стороны эпигастральной области, если поражено тело железы, то боль локализуется слева. При воспалении хвоста этого органа больного беспокоят боли в левом подреберье.

Боли при панкреатите и других патологиях поджелудочной железы носят опоясывающий характер, они распространяются влево от эпигастральной области до края позвоночника, где начинаются ребра, могут отдавать и в левую лопатку, плечо, в сердце, в левую подвздошную область. В основном, такая боль появляется вскоре после употребления жирных блюд. Она тупая, постоянная или приступообразная.

Еще несколько симптомов входят в синдром поражения поджелудочной железы. Это тошнота, рвота, повышенное газообразование, понос. Стул обильный, сероватый, блестящий, из-за значительных примесей жира плохо смывается.

При общем осмотре больного обнаруживается бледность кожи, быстрое похудание, проявления обезвоживания и недостатка витаминов – ломкость ногтей, снижение упругости кожи, выпадение волос и т. д.

Синдром острого живота возникает при заболеваниях и поражениях органов брюшной полости. Главным его симптомом является интенсивная боль в животе, которая может вызывать шок, часто повторяющейся рвотой, поносом или задержкой стула и отхождения газов. Этот синдром характерен и для острого панкреатита. Пальпация живота очень болезненна, мышцы передней стенки напряжены. При таких симптомах требуется срочная госпитализация больного.

При заболеваниях поджелудочной железы наблюдаются и синдромы нервно-психических расстройств. Они могут проявляться как во время обострения, так и в период скрытого течения заболевания. Так, например, почти единственными симптомами безболевых, латентно протекающих форм панкреатита являются раздражительность, слабость, повышенная утомляемость.

При хронических и острых панкреатитах могут возникать нервно-психические расстройства, сопровождаемые головной болью, головокружением, психомоторным возбуждением, расстройством сознания, ригидностью затылка, вегетативными нарушениями, расстройством чувствительности, а иногда — и эпилептоидными припадками.

zhkt.guru

Поджелудочная железа: симптомы заболевания, болезни

Поджелудочная железа выполняет важные функции в организме: внешнесекреторную, внутрисекреторную или пищеварительную. Расположена она забрюшинно, сальниковая сумка отделяет железу от желудка. Рядом располагается нижняя полая вена, левая почечная вена, аорта. Железа условно разделена на три отдела: головку, тело и хвост.

Проток, по которому панкреатический сок поступает в двенадцатиперстную кишку, называется Вирсунговым протоком, или панкреатическим. Перед впадением в кишечник он соединяется с общим желчным протоком. Протоки открываются на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Бывают случаи добавочного протока (малый проток) и добавочной поджелудочной железы.

В железе выделяют две различные по строению части:

  1. Железистая часть экзокринной функции синтезирует сок поджелудочной железы.
  2. Островки Лангерганса расположены между основной массы органа, продуцируют гормоны инсулин и глюкагон.

Часто причиной начала заболевания или его обострения становится неправильная диета.

При заболеваниях поджелудочной железы симптомы во многом схожи, в основном, это болевой и диспепсический синдромы. Заболевания поджелудочной железы сопровождаются нарушением пищеварения, поэтому лечение, в первую очередь, основано на соблюдении правил питания. При обычных условиях ферменты поджелудочной железы не влияют на собственные ткани. Когда же активируется воспалительный процесс, начинается аутолиз, или самопереваривание тканей железы. Это часто случается при нарушении градиента давления в протоке поджелудочной железы и забросе желчи в панкреатические ходы. При аутолизе повреждаются клетки железы, содержащие большое количество ферментов, которые выходят наружу, оказывая губительное влияние на неповрежденные ткани, тем самым замыкая порочный круг.

Воспаление поджелудочной железы, или панкреатит, сопровождается интенсивными болями в животе. Боли распирающего характера,  в зависимости от локализации поражения могут иррадиировать в область левого или правого подреберья, подложечную область. Иногда больной ощущает боль в спине или в области левой лопатки. Болевой синдром при остром панкреатите может напоминать приступ желчной колики, т.к. имеет подобные признаки: болезненность в области правого подреберья, рвота с примесью желчи, иррадиация боли в спину. Выраженный болевой синдром говорит о выходе ферментов из клеток поджелудочной железы и их химическим воздействии на окружающие ткани. Когда же большая часть паренхимы железы отмирает, боль уменьшается, стихает.

При панкреатите, охватывающем всю железу, боль становится опоясывающей, выраженной, сопровождается многократной  рвотой и признаками интоксикации. Причем, температура повышается при гнойном типе панкреонекроза, остается нормальной или снижается при отечной форме или при начале коллапса.

Кожа больного во время приступа становится бледной, желтушно окрашенной, иногда цианотичной. Синюшность лица особо выражена при тяжелом течении заболевания, сопровождающимся сильнейшей интоксикацией и серьезными  нарушениями периферическго кровообращения. На лице, животе и ягодицах иногда появляются пятна (кровоизлияния по типу петехий), или более крупные неправильной округлой формы пятна на груди, спине, животе, не исчезающие при надавливании —  типичный признак болезни.

У 10-30% больных острым панкреатитом проябляется желтуха. На первых стадиях заболевания больного беспокоит запор, затем стул становится неустойчивым — чередование  поноса и  запора. Больные худеют, развивается нехватка витаминов и минералов, что выражается глосситом, стоматитом, сухостью слизистой языка и кожи. Строгая диета для разгрузки и восстановления железы – главное лечение при панкреатите. Диета включает в себя голодание в течение нескольких суток с постепенным расширением стола пареными и вареными блюдами.

Симптомы хронического панкреатита

Хронический панкреатит является прогрессирующим заболеванием, в результате которого нормальная ткань железы замещается соединительной. Хронический панкреатит ведет к дегенерации и склерозу здоровой паренхимы поджелудочной железы.

Самая частая причина заболевания — алкогольная зависимость. На втором месте среди причин болезни стоит патология желчевыводящих путей. Остальные факторы: травмы и операции  на поджелудочной железе, печени и желчевыводящих путях, вирусные гепатиты (В и С), нарушение жирового обмена. Неправильная диета становится пусковым фактором для обострения болезни.

Хронический панкреатит имеет периодичность течения — острый период и период ремиссии.

Обострение этого заболевания имеет следующие симптомы: боль постоянная или периодическая, различная по интенсивности, возникает спустя полчаса после приема пищи в области подреберий, подложечной области. Отдает в левую лопатку, руку, за грудину, в спину. При поражении всей железы — опоясывающая. При этом больного беспокоит  тошнота, рвота,  не приносящая облегчения. Возникают признаки расстройства пищеварения: метеоризм, нарушение аппетита, повышение  температуры тела, также общая слабость, быстрая утомляемость.

Если «стаж» больного хроническим панкреатитом более 10 лет, то на первый план выступает не болевой синдром, а функциональная недостаточность поджелудочной железы. Снижение выработки панкреатического сока имеет следующие признаки: метеоризм, нарушение стула (кашицеобразная консистенция, до 3 раз в сутки, блестящий, серого цвета, с неприятным запахом, с остатками непереваренной пищи). Нарушение пищеварения и всасывания во время болезни ведет к гипо — и авитаминозам, недостаточности белков, жиров, углеводов, микро – и макроэлементов, т.е возникают проблемы с усвоением компонентов пищи. У больного наблюдаются следующие симптомы: снижение веса, развитие анемии, остеопороза, дисбактериоза. Поэтому лечение должно включать полноценное питание, правильная диета поможет избежать еще больших потерь необходимых веществ.

Обострение хронического панкреатита с недостаточностью клеток, вырабатывающих гормоны (инсулин и глюкагон) ведет на ранних стадиях к гипогликемическим состояниям (дрожь в теле, слабость, холодный пот), а при длительном течении возможно развитие серьезного заболевания — вторичного сахарного диабета. Лечение начинают в стационаре с вынужденного голодания, далее больным соблюдается диета: гомогенизированные теплые блюда, в пареном и вареном виде, легкие супы.

Рак поджелудочной железы

Существуют предраковые заболевания, такие как кисты, хронический панкреатит, доброкачественные опухоли поджелудочной железы. При воздействии некоторых факторов они могут озлокачествляться. Например, при табакокурении, употреблении спиртного, недостаточном употреблении свежих фруктов и овощей. Сахарный диабет повышает риск развития рака поджелудочной железы в 2 раза. Около 5% случаев рака железы связывают с хроническим панкреатитом. Некоторые химические агенты оказывают канцерогенный эффект (асбест). Лечение необходимо  начинать с устранения причинного фактора.

Симптомы поражения поджелудочной железы отличаются в зависимости от того, какой из ее отделов поражен.

Симптомы болезни

Начало заболевания обычно протекает незаметно, больной может не предъявлять жалоб, отсутствуют какие – либо проблемы со стороны органов пищеварения. Первым поводом для тревоги становится боль, локализующаяся в области желудка (эпигастрий), подреберий, иногда становится опоясывающей, отдает в спину. Ее интенсивность возрастает в ночное время.

Больной в дальнейшем может отметить снижение веса без видимых причин, слабость, тяжесть в подложечной области, утомляемость. При раке поджелудочной железы диета не является первостепенной, оперативное лечение является главным.

Когда опухоль достигает больших размеров, присоединяется важный симптом- желтуха, которая быстро  нарастает, цвет кожи меняется на зеленовато- бурый. Это происходит из – за сдавливания общего желчного протока опухолью. В дальнейшем присоединяется зуд кожи, кал становится обесцвеченным. Кроме того, больной теряет аппетит, его беспокоит тошнота, отрыжка. Появляется отвращение к мясу и жирным блюдам. Нарастает потеря жидкости организмом, больной продолжает терять в весе. Необходимо соблюдение специальной диеты, т.к. кахексия становится одной из причин смерти при этом заболевании.

Симптомы рака тела и хвоста поджелудочной железы

Этот вид заболевания обнаруживается еще реже. Это связано с расположением опухоли, ведь только при больших размерах она достигает общего желчного протока, вызывая его обтурацию и развитие механической желтухи (в 10% случаев). Опухоль тела железы довольно быстро прорастет в верхние брыжеечные артерии и вены. В 10- 20% болезни может развиться вторичный сахарный диабет из-за гибели клеток, вырабатывающих инсулин. Из хвоста железы опухоль может прорасти в воротную вену и сосуды селезенки. Это приведет к развитию синдрома портальной гипертензии, увеличению размеров селезенки. При такой локализации особо сильно выражен болевой синдром, т.к. опухоль прорастает в рядом лежащие нервные сплетения. Для многих опухолей возможно только паллиативное лечение.
Рано могут диагностироваться опухоли, секретирующие те или иные гормоны (аденома).

Такие опухоли растут медленно, но это не мешает им оказывать сильное влияние на гормональный фон организма. Симптомы будут зависеть от типа клеток, из которых она произрастает. Если при болезни продуцируется избыточное количество  глюкагона, больного будет беспокоить дерматит, в крови повысится уровень глюкозы, при избытке  инсулина возникают частые  гипогликемические состояния.

Рак поджелудочной железы опасен ранним метастазированием в печеночную ткань, лимфоузлы, реже в кости, брюшину, надпочечники, плевру, легкие и в этом заключается коварность болезни.

Следует проводить диагностику с помощью биопсии, чтобы выбрать правильное лечение. По-прежнему, оперативное вмешательство является главным при опухолях поджелудочной железы.

Похожие статьи:

enterolog.ru

Заболевания поджелудочной железы их причины, профилактика и диагностика

Заболевания поджелудочной железы связаны с недостаточностью пищеварения, и могут привести к серьезным проблемам со стороны органов ЖКТ и остальных желез организма.

Поджелудочная железа, являясь частью пищеварительной системе человека, как и остальные органы, может быть подвержена различным недугам. Этот орган можно назвать настоящим «краеугольным камнем» современной гастроэнтерологии.

Болезни поджелудочной железы не очень многочисленны, но все они способны привести к существенным нарушениям в работе остальных органов пищеварения и эндокринной системы человека. К числу таких заболеваний относят:

  • острый и хронический панкреатит;
  • муковисцидоз;
  • опухоли злокачественного и доброкачественного характера;
  • кисты;
  • камни;
  • диабет.

Основные симптомы патологий можно условно подразделить на две группы: болевой синдром и синдром экзокринной недостаточности. Если возникает подозрение на любое из вышеперечисленных патологических состояний обязательно проводится комплексное обследование пациента, позволяющее выявить причины и характер недуга, а также назначить адекватное лечение.

Провоцирующие факторы

Причины патологий поджелудочной железы часто следует искать в заболеваниях других органов пищеварительной системы. Болевой синдром в большинстве случаев указывает на то, что некая часть поджелудочной не может полноценно справляться с возложенной на нее функциональной нагрузкой.

В итоге начинается своеобразная цепная реакция: прекращается выработка инсулина в нужном организму количестве, в крови возрастает уровень сахара, что влечет развитие новых нарушений.

Поджелудочная железа продуцирует множество жизненно необходимых для человеческого организма ферментов, которые включены в состав желудочного сока и участвуют в расщеплении белков, жиров и углеводов. При дефиците хотя бы одного фермента пища просто нормально не переваривается, начинают развиваться патологические процессы как в самой железе, так и в прочих органах пищеварительной системы.

Основные причины, способные спровоцировать диффузные или реактивные изменения в поджелудочной, специалисты выделяют следующие:

  1. неправильный режим питания;
  2. преобладание в привычном рационе жирной пищи, острого, сладкого и прочих «вредных» продуктов;
  3. злоупотребление спиртными напитками;
  4. табакокурение;
  5. наличие холецистита в острой или хронической форме;
  6. кишечный дисбактериоз;
  7. различные патологии желудка;
  8. желчекаменная болезнь и т.д.

Панкреатит

Рассматривая заболевания поджелудочной железы, нельзя не отметить панкреатит – воспаление органа, которое может характеризоваться острым или хроническим течением. Острый воспалительный процесс всегда начинается внезапно. Обычно причины недуга кроются в патологиях двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, неумеренном употреблении спиртного и т.д.

Заболевание развивается при нарушении оттока секрета поджелудочной железы.

Ее ферменты, как известно, очень активны, а при невозможности пройти по протокам в двенадцатиперстную кишку, начинается процесс «самопереваривания» клеток железы, что и ведет к воспалительному процессу. Диффузные изменения органы являются частыми спутниками острого панкреатита. При этом болезнь проявляется сильными, острыми болями, приступы который очень сложно купировать, а также прочими соматическими симптомами.

Хронический панкреатит отличается боле длительным и стертым течением. По мере прогрессирования недуга уменьшаются объемы ткани поджелудочной железы, а вместо них появляется соединительная ткань. Обострения хронического воспаления часто происходят при нарушении диеты, при этом появляется симптоматика, характерная для острого панкреатита.

Хронический панкреатит

Это воспалительное заболевание, для которого характерны длительность и рецидивирующее течение. Патологические изменения клеточной структуры органа происходят постепенно, что ведет к его функциональной недостаточности.

На первоначальном этапе болезнь протекает бессимптомно, либо появляются признаки, неспецифичные для заболевания поджелудочной железы.

Первое выраженное обострение наступает, когда процесс разрушения тканей уже значителен. Появляются обычные для хронической патологии проявления: боль в верхней части живота, которая нередко бывает опоясывающей, диспепсические расстройства.

С течением времени, если игнорировать данное заболевание поджелудочной, будут нарастать симптомы и признаки болезни, а частота обострений и их интенсивность увеличатся. Жизненно важный орган будет разрушаться, место погибшей клеточной ткани заполнится соединительной тканью, возникнут функциональные нарушения.

Острый панкреатит

Приступ начинается чаще всего после принятия повышенных доз алкоголя, большого количества агрессивной пищи или продолжительного приема антибактериальных препаратов.

Возникновение объемных воспалительных процессов в тканях провоцируется несколькими причинами.

В их основе — губительное действие собственных ферментов органа, которые активизируются не в двенадцатиперстной кишке, а в самой железе. Так запускается патологический процесс самопереваривания, в результате которого поджелудочная железа отекает, в ней скапливаются погибшие клетки, образуя участок некроза. При прогрессировании процесса может возникнуть гнойный некроз, ведущий к интоксикации организма.

По степени тяжести заболевание делят на два вида:

  • Легкое течение характеризуется ограниченным поражением, минимальной симптоматикой и быстрым выздоровлением. Излечение наступает в 100 % случаев.
  • Тяжелое течение сопровождается обширным поражением и выраженными симптомами жизнеугрожающего заболевания поджелудочной железы. Часто возникают осложнения в виде обширных абсцессов, наполненных гноем, присоединения инфекции бактериального характера.

Панкреонекроз

Панкреонекроз характеризуется молниеносным отмиранием клеток, которое сопровождается воспалением. Это опаснейшее состояние, причем в 75 % случаев оно наблюдается в возрастной группе до 30 лет. Даже при своевременной терапии выживаемость колеблется в пределах 35-60 %.

Патогенез развития болезни связан со сбоем в локальном механизме защиты. После увеличения выработки секреции, чаще всего после употребления обильной пищи и алкогольных напитков, возникает растяжение протоков поджелудочной железы. Это ведет к отеку паренхимы и разрушению ацинусов. Образуется некроз тканей из-за самопереваривания стенок сосудов и жировых клеток.

Продукты распада попадают в кровеносную систему, вызывая токсическое отравление всего организма. Образуются очаги поражения в сердце, печени, почках, головном мозге. Если срочно не оказать адекватную медицинскую помощь, то в них появляются гнойные полости.

На этом этапе у больного исчезают болевые ощущения, так как происходит омертвение нервных окончаний.

В данный период могут присоединиться осложнения:

  • перитонит или абсцесс брюшной полости;
  • внутреннее кровотечение;
  • тромбоз;
  • шоковое состояние.

Панкреонекроз, отягощенный хотя бы одним из перечисленных осложнений, может закончиться трагически, поэтому важно не пропустить симптомы этой опаснейшей болезни поджелудочной железы.

Муковисцидоз

Муковисцидоз в современной клинической практике встречается не часто. Это генетическое заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, протекающее с поражением желез внешней секреции, также при данной патологии страдает функция дыхания.

На поджелудочной железе болезнь отражается следующим образом: из-за сгущения секрета возникает обструкция протоков органа еще в период внутриутробного развития плода. При этом ацинусы продуцируют панкреатические ферменты в нормальном объеме, но они не имеют возможности попасть в двенадцатиперстную кишку. Накопление этих ферментов, отличающихся высокой активности, способствует аутолизу тканей поджелудочной железы.

В итоге нарушаются процессы белково-углеводного обмена, всасывание жиров, возникает нехватка жирорастворимых витаминов. Лечение заболевания необходимо обязательно, иначе ребенок будет развиваться с задержкой.

Однако в ряде случаев прогрессирование болезни происходит очень медленно, при этом орган сохраняет возможность нормально функционировать многие годы.

Рак и гормонально-активные опухоли

Раковая опухоль может сформироваться в любом отделе поджелудочной железы и иметь довольно разнообразную клиническую картину в зависимости от конкретной области и степени поражения. Являясь смертельно опасным заболеванием, рак поджелудочной железы должен быть диагностирован на ранней стадии, только тогда у пациента появляются действительно высокие шансы на полное выздоровление.

Рак поджелудочной железы – это опаснейшее заболевание, способное привести к летальному исходу при отсутствии должного лечения. Соблюдение лечебной диеты в этом случае отходит на второй план, а возможность оперативного удаления раковой опухоли становится вопросом первостепенной важности.

Гормонально-активные опухоли могут иметь доброкачественный и злокачественный характер. Формируются они из особых клеток и синтезируют гормоны поджелудочной железы в очень больших количествах.

Диагностика подобного рода патологий проводится с помощью гормонального анализа крови.

Кистозные образования

О кисте поджелудочной железы речь идет при обнаружении органической капсулы со скоплением жидкости внутри нее. Китсы локализуются в самой железе или в близлежащих тканях. По происхождению кистозные образования бывают врожденными и приобретенными. Последние, в свою очередь, делятся на ретенционные, пролиферационные, дегенерационные и паразитарные.

Также пациенту может быть поставлен диагноз «ложная киста поджелудочной железы». Такое новообразование обычно является следствие острой формы панкреатита или некроза органа.

В полости такой кисты помимо жидкостного содержимого обнаруживаются некротические ткани.

Камни в поджелудочной железе

Формирование камней в поджелудочной железе происходит достаточно редко. Обычно конкременты локализуются в протоках, также возможно отложение солей в паренхиме органа. Камни могут явиться и самостоятельным заболеванием, и осложнением после перенесенных ранее недугов, связанных с поражением поджелудочной железы.

Если говорить о химическом составе конкрементов, то, как правило, они состоят из карбонатов фосфора и кальция. Реже формируются камни из солей алюминия, калия и магния.

Камни бывают одиночными и множественными, а обнаруживаются в подавляющем большинстве случаев в головке поджелудочной железы.

Диабет

До сих пор диабет является неизлечимым заболеванием, характеризующимся повышенным уровнем глюкозы в крови. При различных нарушениях в функционировании поджелудочной железы может возникнуть диабет первого или второго типа.

При заболевании первого типа происходит деструкция клеток поджелудочной железы, ответственных за синтез инсулина, собственной иммунной системой человека. Диабет второго типа характеризуется тем, что у больного развивается инсулинорезистентность, вследствие чего глюкоза в крови также повышается.

Диабет был впервые обнаружен еще более трех тысяч лет назад. Название «сахарный диабет» включает в себя латинское слово, обозначающее «медовый» или «сладкий».

Так как при диабете повышенный уровень сахара отмечается не только в крови, но и в моче, в 17 веке болезнь называли в народе «писающее зло».

Диагностика

Определить наличие того или иного заболевания поджелудочной железы может врач после проведения комплексного обследования пациента с помощью лабораторных и инструментальных методов. Во-первых, назначаются общие клинические анализы мочи и крови, в которых выявляются маркеры воспалительного процесса, наличие ферментов поджелудочной железы (амилазы), говорящее о деструкции органа.

Для оценки активности ферментов поджелудочной железы проводится биохимическое исследование крови.

Копрограмма назначается для определения состояния органа. Первичным признаком нарушения функции поджелудочной железы часто становится такое явление, как стеаторея – присутствие в каловых массах остатков жирной пищи. Помимо этого в кале могут быть обнаружены фрагменты углеводов (амилорея) и мышечных волокон (креаторея). Исследование уровня глюкозы в крови позволяет обнаружить признаки нарушения углеводного обмена.

Для проведения оценки гистологических и анатомических особенностей органа необходимо проведение инструментальных исследований, к коим относится УЗИ и компьютерная томография поджелудочной железы. Ультразвуковое исследование является на данный момент наиболее доступным и безболезненным. С его помощью врач определяет размеры, эхогенность органа, диаметр его протока, выявляет наличие патологических новообразований. Эластнография – одна из разновидностей ультразвукового исследования, необходимая для оценки эластичности тканей.

Компьютерная томография относится к более дорогим методам исследования, позволяющим выявить структурные изменения органа. При необходимости компьютерная диагностика может выполняться с использованием контрастного вещества – это позволит более детально оценить состояние протоков. Исследование протоковой системы также может проводиться с помощью эндоскопического метода, называемого холангиопанкреатография.

Стоит отметить, что вышеперечисленных методов не всегда бывает достаточно для постановки верного диагноза. Не смотря на то, что многие из патологий поджелудочной железы характеризуются довольно развернутой клинической картиной, не исключены затруднения при проведении диагностики. Так, сложности могут возникнуть в ходе оценки морфологии органа. При использовании УЗИ и КТ специалисты могут ориентироваться только на некоторые косвенные признаки патологических изменений, не имея возможности детально визуализировать их. Именно поэтому достаточно сложно оценить активность патологического процесса.

Косвенными признаками в этом случае является активность ферментов поджелудочной железы в крови пациента, а также отклонения в химическом составе при анализе кала. Но если при остром панкреатите уровень активности ферментов возрастает значительно, то при хронической форме болезни такие повышения могут являться кратковременными, в то время, как патологический процесс является весьма активным. Особые трудности возникают при обследовании поджелудочной железы у детей.

Эти сложности заставляют врачей-гастроэнтерологов прорабатывать новые исследовательские методики, одной из которых является определение эластазы-1 в каловых массах.

Метод позволяет достоверно оценить внешнесекреторную функцию органа, обнаружить признаки экзокринной недостаточности и достоверно выявить не только такие распространенные заболевания, как панкреатит, но и более редкие, например, муковисцидоз.

Лечение

Ввиду того, что причин, вызвавших отклонения в работе организма, много, лечение может назначить только врач после постановки диагноза, оценки симптомов и состояния поджелудочной железы. При некоторых патологиях не обойтись без госпитализации — например, при остром панкреатите.

В первые дни при данном состоянии снижают нагрузку на орган, с этой целью применяют голодание, осуществляя питание через капельницу. Внутривенно вводят анальгетики, а в случае присоединения бактериальной инфекции, назначают антибиотики.

На область ПЖЖ накладывают холод — это подавляет ее ферментообразующую функцию.

При неострых воспалительных состояниях назначенное врачом лечение проводится в домашних условиях.

Применяют следующие группы препаратов:

  • Лекарства, содержащие пищеварительные ферменты. Они способствуют расщеплению и перевариванию пищи. Это «Панкреатин», «Мезим», «Креон», «Фестал».
  • Препараты, снимающие боль. Эффективны спазмолитики «Баралгин», «Дротаверин» и пр. Анальгетики употребляют реже.
  • Обязательны «Альмагель» или «Фосфалюгель», связывающие соляную кислоту. Они защищают желудок, образуя пленку. Одновременно принимают лекарства для подавления выработки соляной кислоты: «Омепразол», «Контролок» и пр.

Диета

При панкреатических поражениях диета имеет не меньшее значение, чем лекарственная терапия. Во время острого периода применяют голодание в течение 3-4-х дней, из которого больного выводят постепенно, начиная давать ему теплые жидкие каши из овсяной или рисовой муки. Затем вводят стол № 5. В его основе — одна из самых жестких диет.

Приемы пищи от 6-ти до 7-ми раз в день. За один прием съедается не более 350 г, содержание жира в порции должно быть в пределах 10 г.

Суточная норма потребления соли — 7 г, сахара — 15-25 г.

Разрешенные продукты

Белковую пищу дают в ограниченных количествах: постное мясо, нежирная рыба, молоко с пониженной жирностью, яичный белок в виде парового омлета. Мясные и рыбные продукты предварительно отваривают, а бульон сливают.

Каши варят на молоке, разбавленном водой, доводят до слизистой консистенции путем перетирания. Хлеб употребляют вчерашний или в виде подсушенных сухариков.

Допускается небольшое количество овощей, некислых фруктов, ягод из числа разрешенных, большую часть из них подвергают термической обработке.

Запрещенные продукты

Пища подается протертой или измельченной, горячие и холодные блюда исключаются. Под запретом острое, жирное, жареное, алкогольные напитки, квас. Выпечка из сдобного теста и свежий хлеб исключаются. Из овощей нельзя употреблять чеснок, лук в свежем виде, редьку, редис, щавель, шпинат, чеснок. В период обострений воздерживаются от белокочанной капусты. Нельзя есть соленья и маринады, грибы во всех видах.

Лечение народными средствами

Лечение народными средствами проводится после постановки диагноза врачом, оно дополняет лекарственную терапию, но ни в коем случае не заменяет ее.

Перед тем как испробовать на себе средство народной медицины, необходимо проконсультироваться у врача по поводу противопоказаний.

  • Негативные симптомы заболеваний поджелудочной железы снимаются благодаря лечебным свойствам семян льна. Из них варят кисели и делают отвары, обладающие мягким обволакивающим действием на всю пищеварительную систему.
  • Лечение овсом — еще один проверенный народный рецепт. Его перемалывают в порошок, после чего чайную ложку заливают стаканом воды и варят тридцать минут. Пьют средство небольшими глотками за один прием. Применяют для профилактики обострения.
  • Используют травяные настои для восстановления. Три столовых ложки сбора из пустырника, зверобоя и мяты, взятых в равных количествах, заливают 0,5 л кипятка, настаивают тридцать минут. Принимают по 3-4 столовых ложки до еды.

Отказ от алкоголя и курения

Первые проблемы с поджелудочной железой и неприятные симптомы у взрослых часто провоцируются алкогольными напитками. Алкоголь стимулирует выделение ферментного сока, но при этом образует белковые пробки, мешающие его оттоку. Запускается процесс самопереваривания железистой ткани.

Курение также играет отрицательную роль.

Во время выкуривания сигареты раздражается слизистая ротовой полости, продуцируется слюна. Мозговая ткань посылает сигналы пищеварительной системе, после чего в ПЖЖ вырабатывается сок. Однако никотин создает чувство насыщения организма, и сок не попадает в двенадцатиперстную кишку, а остается в органе, разрушая его ткань.

Симптоматика

Проблемы с поджелудочной железой выявляют по симптомам заболевания: оценивают характер болевых ощущений, состояние кожных покровов, анализируют лабораторные анализы.

Болевые ощущения

Возникают болевые ощущения, локализующиеся в левом подреберье, нередко они переходят в разряд опоясывающих, иногда ощущаются в области сердца. Они могут быть тянущими, острыми или тупыми.

В особо серьезных случаях боль настолько интенсивна, что может вызвать болевой шок.

Кожные изменения

Один из признаков болезни поджелудочной железы — отклонения в состоянии эпидермиса. Панкреатические поражения печени в 30 % случаев сопровождаются прогрессирующей желтухой из-за сдавливания желчевыводящих путей. Кроме пожелтения кожи иногда наблюдается ее посинение или бледность. Если цианоз возник в области живота, то следует немедленно обратиться к врачу. Такой симптом

сигнализирует о панкреатических поражениях и синдроме Тужилина, характеризующемся образованием на коже ярко-красных пятнышек правильной округлой формы. Они размещаются на поверхности спины, в зоне живота, грудной клетки.

Лабораторные признаки

Анализ крови показывает увеличение СОЭ — это симптом воспаления поджелудочной железы.

Общий анализ мочи определяет высокий уровень билирубина, повышение показателей альфа-амилазы.

Исследования внешнесекреторной функции выявляют бикарбонатную щелочность.

Тест на толерантность к глюкозе показывает снижение толерантности.

Копроцитограмма фиксирует непереваренную клетчатку и жиры в каловых массах, мазеподобную консистенцию стула.

Меры профилактики

Что касается профилактики заболеваний поджелудочной железы, прежде всего, необходимо отметить важность ведение здорового образа жизни. Особое внимание требуется уделить рациону питания: принимать пищу рекомендуется дробно небольшими порциями, рацион должен состоять преимущественно из белковой пищи. Допускается употребления сливочного масла в ограниченных количествах. Специалисты также советуют готовить блюда на пару или отваривать.

Особенно негативное влияние на работу поджелудочной железе оказывает алкоголь, табакокурение, а также жирная пища. Во избежание развития патологий от всего этого необходимо отказаться или хотя бы максимально ограничить потребление наиболее вредных продуктов. Также желательно избегать перекусов на бегу и сухомятки.

При наличии иных заболеваний пищеварительного тракта, необходимо принять меры для их лечения.

Регулярные визиты к гастроэнтерологу с целью проведения профилактических осмотров также помогут своевременно обнаружить патологические изменения.

Своевременная медицинская помощь позволит избежать тяжелых осложнений и необратимых изменений в жизненно-важном органе.

Понравилась статья? Поделись с друзьями, поддержи проект!

opischevarenii.ru

Методы исследований при заболеваниях поджелудочной железы. Различные синдромы

Синдром эндокринных нарушений

Клинические признаки нарушений внутрисекреторной функции ПЖ принадлежат к числу нередких, но относительно поздних симптомов поражения железы, обнаруживаемых в среднем у 25% больных. Исключением из правила считают некоторые аномалии развития, наследственные заболевания ПЖ и ювенильные формы идиопатического ХП, когда этот синдром может манифестировать раньше.

Несмотря на то, что у большей части больных симптомы эндокринных нарушений затушёвываются другими, более яркими проявлениями панкреатита, и могут быть обнаружены только при лабораторном исследовании, они занимают одну из лидирующих позиций среди причин снижения качества жизни больных с заболеваниями ПЖ.

Различают два основных варианта эндокринных нарушений: гиперинсулинизм и панкреатогенный сахарный диабет.

Симптомы гиперинсулинизма: чувство голода, дрожь во всём теле, холодный пот, слабость, беспокойство, возбуждение, мышечная дрожь и парестезии. Это состояние может продолжаться от нескольких часов до нескольких суток. Возникает обычно утром натощак или на фоне длительного голодания, быстро исчезает после приёма нищи, но может рецидивировать спустя 2—3 ч. Более чем у 1/3 больных приступ сопровождается судорогами, характерными для эпилептического припадка; возможна потеря сознания, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, антероградная амнезия.

При учащении приступов гипогликемии и хроническом понижении уровня сахара в крови возникают признаки поражения коры головного мозга: ухудшение памяти, изменение почерка, эмоциональная неустойчивость, раздражительность и апатия, дезориентация, навязчивые идеи и галлюцинации. Подобная симптоматика возникает при инсулиномах и на ранних стадиях ХП, когда функциональные возможности ПЖ сохранены.

У больных ХП гиперинсулинизм отчасти можно объяснить Полинезией или макронезией, однако на поздних стадиях ХП относительный гиперинсулизм возникает при истощении продукции контринсулярного гормона глюкагона.

Панкреатогенный сахарный диабет возникает вследствие атрофии островковых клеток и замещения их соединительной тканью. Как и внешнесекреторные нарушения, развитие сахарного диабета более свойственно тем заболеваниям ПЖ, которым присуще развитие наиболее грубых изменений паренхимы: ХП (особенно при указании в анамнезе на деструктивный панкреатит), инфильтративному раку ПЖ, муковисцидозу и другим наследственным заболеваниям ПЖ. Инсулярная недостаточность (включая случаи нарушения толерантности к углеводам) развивается у 50% больных некальцифицирующим и у 90% больных кальцифицирующим ХП.

В период обострения ХП или атаки ОП нередко отмечают повышение концентрации глюкозы плазмы крови. в этом случае гипергликемия связана с отёком ПЖ и подавлением трипсином продукции инсулина. По мере разрешения обострения концентрация глюкозы, как правило, нормализуется.

Обнаружение симптомов сахарного диабета затруднительно, что обусловлено часто обнаруживаемой при панкреатитах низкой потребностью в эндогенном инсулине в связи со снижением общей калорийности пищи, нарушением усвоения нутриентов на фоне экзокринной панкреатической недостаточности.

Клиническое течение сахарного диабета у больных ХП характеризуется рядом особенностей. Возникновение симптомов сахарного диабета спустя несколько лет после начала болевых приступов позволяет говорить о вторичном характере поражения инсулярного аппарата. Вторичный сахарный диабет при панкреатите (особенно в начале заболевания) протекает легче эссенциального. Потребность в инъекциях инсулина обычно сравнительно невысока, редко развивается диабетическая кома и кетонурия.

Клинические синдромы, обусловленные выраженной ферментемией

Эти синдромы в большей степени характерны для ОП. При тяжёлых атаках ХП, раке головки ПЖ, сопровождающемся вторичным обструктивным панкреатитом, их встречают достаточно редко.

Интоксикационный синдром характеризуется общей слабостью, гипотонией, анорексией, лихорадкой, тахикардией, лейкоцитозом и увеличением скорости оседания эритроцитов (СОЭ). В ряде случаев на фоне выраженной гиперферментемии возникает интоксикационный психоз, обусловленный генерализованным поражением сосудов головного мозга, расстройствами мозгового кровообращения, гипоксией и отёком. Наиболее уязвима ЦНС. В 80% случаев психоз наблюдают у больных, злоупотребляющих алкоголем и имеющих токсические поражения печени.

Кроме того, возникновению психоза может способствовать выраженный склероз сосудов головного мозга, протекающий с признаками церебрально-сосудистой недостаточности. Клиническая картина интоксикационного психоза характеризуется продромальными явлениями: эйфорией, суетливостью, тремором верхних конечностей.

Дальнейшему прогрессированию энцефалопатии свойственно последовательное развитие следующих симптомов:
• резко выраженное психомоторное возбуждение на фоне затемнения сознания с нередкими зрительными и (реже) вербальными галлюцинациями; иногда — тонические судороги;
• высокая гипертермия постоянного типа на фоне продолжающейся избыточной и патологической психической активности;
• угнетение психической и двигательной активности с переходом в ступор.

Тромбогеморрагический синдром — один из основных клинико-лабораторных признаков панкреатической агрессии при ОП — возникает при выраженной ферментемии. Стадия гиперкоагуляции может манифестировать тромбозами в ряде сосудистых регионов: портальной системе, системе лёгочных, мезентеральных, коронарных и церебральных сосудов. При фульминантном течении панкреатита с высокой трипсинемией развивается коагулопатия потребления: кровоизлияния в местах подкожных инъекций и кровотечения из мест пункций и катетеризации.


Синдромы сдавления соседних органов

Синдромы сдавления соседних органов наиболее характерны для панкреатитов, осложнённых формированием псевдокист, псевдотуморозных панкреатитов, аномалий развития ПЖ (кольцевидная ПЖ и др.) и рака ПЖ, что требует наиболее тщательного обследования и дифференциальной диагностики.

При синдроме сдавления ДПК возникает клиническая картина высокой тонкокишечной непроходимости.

Развитие клинических симптомов напрямую зависит от степени компенсации дуоденальной проходимости. Жалобы, как правило, возникают в стадии субкомпенсации. Основные клинические признаки нарушения моторики ДПК и тонкой кишки — болевой и диспепсический синдромы. Боль может носить приступообразный, спастический или дистензионный характер, возникая или усиливаясь после еды, ночью, локализуясь в эпигастральной области или пилородуоденальной зоне. Интенсивность боли, как правило, средняя или низкая. Нередко отмечают иррадиацию болей под мечевидный отросток, в спину или распространение их по всему животу.

Большинство пациентов отмечают тяжесть в эпигастральной области после приёма пиши, чувство раннего насыщения, отрыжку воздухом, пищей, кислым (горьким), в ряде случаев — рвоту, приносящую облегчение на определённый срок. Нередко возникает изжога, чувство горечи во рту по утрам, метеоризм, запор, анорексия и потеря веса. При прогрессировании обструкции присоединяются нарушения белкового обмена и кислотно-основного состояния.

При физикальном обследовании обнаруживают различные изменения (в зависимости от степени кишечной псевдообструкции). Чаще наблюдают разлитую болезненность в эпигастральной, околопупочной области и пилородуоденальной зоне. При выраженном дуоденостазе и гастростазе в эпигастрии определяю! выбухание, выслушивают шум плеска. Кишечная перистальтика вялая, однако, при дисфункции межмышечного сплетения ДПК и тонкой кишки при аускультации живота отмечают резкие высокие звуки. Иногда при выраженных симптомах обструкции ДПК данные физикального обследования подобны таковым при механической кишечной непроходимости.

В зависимости от причин дуоденальной непроходимости отмечают и многие другие симптомы.

Синдром билиарной гипертензии характеризуется механической желтухой и холангитом и наиболее типичен для рака, кисты головки ПЖ и псевдотуморозпых панкреатитов с преимущественным поражением головки железы. У 30% больных панкреатитами отмечают преходящую или стойкую гипербилирубинемию. Стеноз внутри-панкреатической части общего жёлчного протока обнаруживают в 10-46% случаев. Причиной билиарной гипертензии считают увеличение головки ПЖ со сдавлением ею терминального отдела общего жёлчного протока. Однако у больных с заболеваниями ПЖ возможна и другая этиология: патология большого дуоденального сосочка (БДС) (конкременты, стеноз), pancreas divisum (расщеплённая ПЖ), кольцевидная ПЖ и др.

В первом случае желтуха развивается медленно. Сначала видимая желтуха может отсутствовать, и билиарная гипертензия манифестирует лишь тупыми болями в правом подреберье, умеренным повышением билирубина и щелочной фосфатазы в сыворотке крови, некоторой дилатацией жёлчных протоков и снижением сократительной функции жёлчного пузыря. При панкреатитах, не сопровождающихся холелитиазом, латентную билиарную гипертензию (включая рентгенологические признаки сужения интра панкреатической части общего жёлчного протока и проксимальной жёлчной гипертензии) встречают- намного чаще, чем выраженную желтуху. Продолжающееся сдавление общего жёлчного протока постепенно приводит в тотальному или субтотальному блоку протока, что выражается яркой желтухой с ахолией, кожным зудом, гипербилирубинемией и другими типичными признаками.

При ХП с преимущественным поражением головки ПЖ развитие желтухи обычно свидетельствует об обострении заболевания или о возникновении осложнений (псевдокист). Значительно реже возникновение, желтухи обусловлено, наоборот, стиханием воспалительного процесса и развитием массивного рубцового процесса в зоне внутри-панкреатического отдела общего жёлчного протока.

При постепенном усилении тубулярного стеноза дистального отдела общего жёлчного протока в результате сдавления его уплотнённой головкой ПЖ, а также при отсутствии холелитиаза на фоне нарастающей интенсивной желтухи можно про пальпировать эластичный безболезненный жёлчный пузырь (симптом Курвуазье).

Синдромы сдавления селезёночной и портальной вены обнаруживают при псевдотуморозных панкреатитах, кистах и раке ПЖ. Клиническая картина аналогична таковой при тромбозе селезёночной и портальной вены. Наиболее типичный симптом — спленомегалия. Синдрому сдавления портальной вены свойственно развитие подпечёночной портальной гипертензии с панкреатическим асцитом и варикозным расширением вен пищевода.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

medbe.ru

Синдром поражения поджелудочной железы – 3. Синдромы при заболеваниях поджелудочной железы

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о