Симптомы аппендицита по автору: «Симптомы (признаки) аппендицита у взрослых» – Яндекс.Кью

«Симптомы (признаки) аппендицита у взрослых» – Яндекс.Кью

Содержание:

Аппендицит – это самая распространенная патология органов брюшной полости, требующая хирургического лечения. Абсолютное большинство случаев заболевания приходится на людей в возрасте от 10 до 30 лет. Очень редко аппендицит встречается у маленьких детей (до 3% случаев). Установлено, что заболеваемость аппендицитом составляет 4-5 случаев на 1000 человек населения (мужчины и женщины заболевают примерно с одинаковой частотой). Поскольку на аппендицит приходится более 80% острой хирургической патологии органов брюшной полости, то это заболевание является самой частой причиной развития перитонита.

Еще Леонардо да Винчи описывал данное заболевание, воспаленный отросток обнаруживался на вскрытиях, но медики не придавали этому серьезного значения, поскольку первопричиной считали воспаление слепой кишки. Первая достоверно описанная успешная операция по поводу аппендицита была проведена английским хирургом в 1735 году.

С этого момента постоянно совершенствуется диагностика и лечение данного заболевания, и если пару сотен лет тому назад аппендицит являлся приговором для пациента, то сегодня при своевременном обнаружении он успешно лечится (в случае непрободного аппендицита летальность составляет около 0.1%, при перфорации органа – 3%).

Классификация аппендицита

Выделяют различные формы заболевания по нескольким критериям.

• Острый аппендицит – встречается наиболее часто. Клинические проявления развиваются быстро и достаточно сильно выражены. Поскольку в просвете отростка всегда присутствует микрофлора, воспаление создает условия для развития гнойных осложнений, которые не заставляют себя долго ждать. Поэтому острый аппендицит необходимо оперировать в течение первых суток.
• Хронический аппендицит – достаточно редкая форма, может развиваться после перенесенного острого воспаления. Иногда она развивается первично. Характеризуется разрастанием в стенке отростка соединительной ткани и атрофии слизистой оболочки.
  До настоящего времени между учеными идут споры о том, можно ли выделять данное заболевание в отдельную форму.

Также отдельно существует морфологическая классификация, основывающаяся на характере изменений, происходящих в стенке отростка.

• Простой (он же катаральный) – на его долю приходится абсолютное большинство случаев заболевания.
• Поверхностный.
• Деструктивный аппендицит (в нем выделяют несколько форм):

— флегмонозный,

— гангренозный,

— апостематозный,

— перфоративный,

— гангренозно-язвенный.

Деструктивные формы являются наиболее опасными, поскольку быстро приводят к нарушению целостности стенки отростка и проникновению его содержимого в брюшную полость. Огромное количество бактерий в просвете органа обеспечивает развитие тяжелого перитонита. У пожилых людей смертность в таком случае достигает 10-15 процентов.

Причины развития аппендицита у взрослых

В настоящее время не установлено, что именно запускает воспалительный процесс в червеобразном отростке. Разные авторы предлагают множество теорий, каждая из которых имеет право на существование.

Механическая теория

Согласно данной теории аппендицит развивается вследствие того, что происходит активация кишечной микрофлоры, которой способствует обтурация просвета отростка. Чаще всего орган закупоривается каловыми камнями, реже отмечается увеличение лимфатических узлов (в отростке сосредоточено много лимфоидной ткани, за что его иногда называют «кишечной миндалиной»). Намного реже в отростке обнаруживается паразит (в большинстве случаев гельминт), который является причиной развития заболевания.

Отдельно рассматривается в качестве причины развития воспаления рубцы и спайки, образованию которых способствует целый ряд заболеваний органов брюшной полости (колит, холецистит, гастроэнтерит, воспаление придатков матки). Вследствие развития склероза может произойти перегиб отростка и обтурация его просвета.

К казуистически редким причинам развития заболевания относятся проглоченные инородные тела, опухоли отростка и слепой кишки.

Патогенез развития аппендицита в результате механической обтурации:

• Закупоренный отросток переполняется слизью, которую продолжает вырабатывать слизистая оболочка органа. Густой слизистый секрет приводит к тому, что диаметр аппендикса увеличивается с 4-6 мм до 2 см и более. Он становится напряженным вследствие переполнения, что провоцирует весь каскад реакций.
• Давление внутри просвета органа постепенно нарастает, в результате чего происходит сдавливание вен и лимфатических сосудов в стенке аппендикса. Это становится причиной нарастания отека и пропотеванию содержимого сосудов внутрь червеобразного отростка, что еще больше усугубляет ситуацию (формируется «порочный круг»).
• Сдавленная стенка воспаляется и постепенно погибает (особенно, если речь идет о воздействии калового камня). Так постепенно формируется зона некроза.
• Мертвая стенка отростка не может противостоять воздействию агрессивной микрофлоры, которая в большом количестве представлена в толстой кишке. Ученые насчитали более 500 видов бактерий и грибков, количество которых достигает 10 миллионов микробных тел в перерасчете на один грамм. Именно поэтому процесс обсеменения стенки и ее разрушения стремителен (может происходить всего лишь за 12 часов). Если все развивается по такому сценарию, а соответствующие меры не применяются, то постепенно нарастающее давление вызывает разрыв стенки отростка и его инфицированное содержимое попадает в брюшную полость, следствием чего является тяжелейший перитонит.

Если употреблять в пищу, недостаточное количество растительной пищи, то нарушается формирование каловых масс, часто беспокоят запоры, повышается вероятность формирования каловых камней. Поэтому необходимо обеспечить сбалансированность рациона, что поможет предотвратить развитие аппендицита.

Инфекционная теория

Сторонники данной теории считают, что отдельные возбудители способны самостоятельно вызывать аппендицит (туберкулез, брюшной тиф, амебиаз и другие паразитарные болезни). Однако до сих пор не обнаружено специфичной микрофлоры, которая с большой долей вероятности вызовет воспаление.

Сосудистая теория

Системные васкулиты – тяжелые заболевания, поражающие кровеносные сосуды по всему организму. Согласно данной теории такие болезни могут провоцировать изменения в сосудах отростка, нарушать отток крови от него и становиться причиной воспаления – аппендицита.

Эндокринная теория

Уже доказано, что в слизистой оболочке кишечника содержатся клетки, обладающие эндокринными свойствами и выделяющие в кровь гормоны (APUD-система). В аппендиксе данные клетки представлены в большом количестве, а одним из их гормонов является серотонин – мощный медиатор воспаления, который при определенных обстоятельствах может спровоцировать поражение самого отростка.

Признаки аппендицита у взрослых

Симптомы аппендицита настолько многообразны, что могут ввести в заблуждение даже самого опытного специалиста.

Не зря у данной патологии есть даже характерное прозвище – «хамелеон». Воспаление червеобразного отростка по своим симптомам может напоминать практически любое заболевание.

Наверное, всем известно, что боль при аппендиците локализуется в правой подвздошной области. Действительно, так бывает в большинстве случаев, но не всегда. Длинный отросток может опускаться в малый таз и проявляясь как гинекологическая или урологическая патология. Иногда аппендикс располагается высоко под печенью, а симптомы его воспаления в таких случаях напоминают холецистит. Описаны случаи, когда воспаленный отросток находился в диафрагмальной грыже, располагающейся в грудной клетке, но они крайне редки.

Наиболее типичные симптомы, возникающие при аппендиците

• Боль, возникающая в эпигастральной области (верхняя половина живота). Иногда пациент не может локализовать ощущение, поскольку болит весь живот, но не сильно. Постепенно болевое ощущение смещается книзу в подвздошную область справа. Интенсивность болей умеренная и постепенно усиливается по мере прогрессирования заболевания. На данном этапе может произойти неприятное явление – в результате гибели нервных рецепторов вместе с тканью аппендикса происходит снижение интенсивности боли. Пациент при этом отмечает улучшение состояния и может отказаться от посещения медицинского учреждения, что в итоге приводит к плохим последствиям.
• Болевое ощущение заметно усиливается при изменении положения тела, ходьбе, покашливании, что заставляет пациента сидеть неподвижно, иногда в непривычном положении. Иррадиация боли в другие области при типичной форме заболевания наблюдается крайне редко. Это явление характерно для воспаления отростка, расположенного в атипичном месте, о чем уже говорилось ранее.
• Отсутствие аппетита.
• Диспепсические явления, проявляющиеся тошнотой и рвотой (1-2 кратная), которая не приносит ожидаемого облегчения, а носит рефлекторный характер. Если пациента тошнит и рвет до того, как появились боли, следует задуматься о том, аппендицит ли это.
• Температура тела поднимает до субфебрильных цифр (редко превышает 38^оС).
• Увеличение частоты сердечных сокращений провоцируется повышением температуры тела.
• Жидкий стул и учащенное мочеиспускание.

Аппендицит при беременности

Беременная женщина не застрахована от развития тех же заболеваний, что беспокоят с разной периодичностью и других людей. Острый аппендицит – самая распространенная хирургическая патология, требующая хирургического вмешательства у беременных (1 случай примерно на 700-2000 беременностей). Поскольку матка у беременных женщин в разы увеличивается, то это приводит к неминуемому изменению расположения внутренних органов. Вместе со слепой кишкой смещается и червеобразный отросток, что в случае воспаления затрудняет его своевременную диагностику. Если происходит развитие тяжелых осложнений, то возможно прерывание беременности.

Несколько стирает клиническую картину и то, что у беременной женщины в организме происходят метаболические, гормональные и физиологические изменения. Мышцы передней брюшной расслаблены в результате того, что их растягивает постоянно растущая матка.

В зависимости от срока беременности боль может располагаться как в правой подвздошной области (характерно для первого триместра), так и в правом подреберье (поздние сроки). Диагностика проводится с особой тщательностью, и в случае выявления воспаленного отростка незамедлительно выполняется вмешательство. Анестезиологи для обезболивания при этом выбирают те препараты, что наиболее безопасны для ребенка, а хирурги стараются не тревожить увеличенную матку.

Диагностика аппендицита у взрослых

Начинаются все диагностические мероприятия с общего осмотра, во время которого опытный врач может обнаружить некоторые симптомы, характерные для данного заболевания.

• Болезненность при пальпации в правой подвздошной области, а также в характерных точках (на линии, соединяющей пупок и подвздошную ость, а также линии, проходящей через верхние передние ости подвздошных костей).
• Описано более сотни симптомов аппендицита, ставших в результате «фамильными». Перечисление всех их бессмысленно, поэтому указаны будут только самые актуальные.
  • Симптом Бартоломье-Михельсона – возникновение болезненности при пальпации слепой кишки в положении пациента на левом боку.
  • Симптом Воскресенского – медик натягивает рубашку пациента над его животом и во время выдоха осуществляет быстрое скользящее движение по направлению книзу. Пациент при этом будет ощущать резкое усиление болезненности.
  • Симптом Кохера – возникновение боли изначально в подложечной области и постепенное (спустя 1-3 часа) смещение ее в правую подвздошную область.
  • Симптом Образцова – боль усиливается при осуществлении давления на слепую кишку и одновременным подниманием правой ноги, выпрямленной в коленном суставе.
  • Симптом Островского – пациент поднимает правую ног вверх в выпрямленном положении и удерживает ее так. Врач ее быстро разгибает и укладывает на место. При этом в правой подвздошной области отмечается резкое усиление боли.
  • Симптом Раздольского – при проведении перкуссии передней стенки брюшной полости в правой подвздошной области определяется болезненность.
  • Симптом Ровзинга – усиление болевого ощущения в правой подвздошной области при осуществлении давления на сигмовидную кишку (она располагается в левой подвздошной области) и толчкообразных воздействий выше сигмовидной кишки.
  • Симптом Ситковского – в положении пациента на левом боку отмечается усиление болевого ощущения. Это возникает за счет того, что брыжейка слепой кишки натягивается и аппендикс испытывает некоторое напряжение.
  • Симптом Щеткина-Блюмберга – усиление боли в том случае, когда после осуществления давления на правую подвздошную область медик резко отнимает руку. Это называется обратной чувствительностью.
  • Лабораторное исследование позволяет обнаружить повышение уровня лейкоцитов в крови, а также скорости оседания эритроцитов.
  • Ультразвуковое исследование – в брюшной полости определяется свободная жидкость (или непосредственно около отростка, или в малом тазу, под действием силы тяжести). Сам отросток можно увидеть нечасто (только в случае его значительной гипертрофии). При прободении стенки аппендикса в брюшной полости определяется свободный газ.
  • Диагностическая лапароскопия – метод инвазивный, но в это же время очень информативный. К нему прибегают только в самых сомнительных случаях. Современные инструменты имеют очень маленький диаметр, вводятся около пупка через небольшой прокол и после себя практически не оставляют следов. Врачи при помощи видеокамеры изучают содержимое брюшной полости и при обнаружении воспаленного отростка сразу же выполняют его удаление.
  • Компьютерная томография – дорогой и информативный метод, доступный не всем клиникам.

Дифференциальная диагностика

Как уже неоднократно говорилось, аппендицит может выдавать себя за множество заболеваний, поэтому, дифференциальная диагностика его проводится с массой патологий:

• острый холецистит,
• вирусный мезаденит,
• пиелонефрит справа,
• почечная колика справа,
• острый правосторонний аднексит,
• разрыв кисты яичника,
• внематочная беременность,
• обострение язвенной болезни,
• кишечная непроходимость и т. д.

После того, как медики убеждаются в верности своего диагноза, незамедлительно проводится лечение пациента, которое может быть только хирургическим.

Лечение аппендицита у взрослых

Лечебные мероприятия у пациентов с аппендицитом сводятся к удалению отростка. В настоящее время опытные хирурги выполняют данное вмешательство быстро, через небольшой разрез и качественно. По неофициальной статистике некоторым профессионалам удается выполнить все манипуляции примерно за 10-15 минут. Конечно, врачи не стремятся сделать все максимально быстро и установить рекорд, здоровье пациента всегда является главным приоритетом.

Техника удаления отростка путем открытой операции

• Выполняется косой разрез в правой подвздошной области, и послойно рассекаются все ткани передней брюшной стенки. Мышцы при этом расслаиваются тупым способом, что обеспечивает меньшее повреждение тканей.
• Слепая кишка вместе с отростком выводится в рану, на брыжейку аппендикса накладываются зажимы, а ее сосуды перевязываются (иногда на них накладываются специальные клипсы). Благодаря этому удается избежать кровотечения при рассечении брыжейки отростка.
• На слепую кишку рядом с основанием отростка накладывается специальный кисетный шов, который пригодится врачам несколько позже. Непосредственно на отросток накладываются зажим, он перевязывается нитью, а после пересекается. Культя обрабатывается антисептиком для предупреждения обсеменения брюшины бактериями из кишечного тракта.
• Наложенный ранее кисетный шов затягивается, благодаря чему удается погрузить образовавшуюся культю в слепую кишку. Поверх накладывают еще один специальный шов, который обеспечивает большую надежность.
• На все слои передней брюшной стенки накладываются швы, а поверх раны – стерильная повязка

Иногда отросток плотно срастается с окружающими тканями, что вынуждает медиков прибегать к другим приемам.

• Сначала отыскивается слепая кишка с основанием отростка и производится его отсечение (так же, как и в предыдущем случае).
• Постепенно отросток аккуратно отделяется от окружающих тканей, пока врач не достигает его верхушки. В этот момент важно следить за тем, чтобы в месте его отсечения все было надежно перевязано, поскольку возможно попадание инфицированного содержимого в брюшную полость и повышение риска развития осложнений.

В остальном же данная операция не отличается от стандартного вмешательства.

Лапароскопическое вмешательство

Сегодня техника шагнула далеко вперед, что позволяет выполнять операцию с нанесением минимальных повреждений организму пациента. Все чаще и чаще аппендицит лечится путем применения лапароскопа и специальных манипуляторов.

• Данное вмешательство выполняется только под общим обезболиванием (наркозом).
• В брюшную полость нагнетают углекислый газ и создают давление, которое «приподнимает» нависающую брюшную стенку и формирует своеобразный купол, под которым создается пространство для действий хирурга.
• Около пупка делается небольшой разрез (менее сантиметра), и через него вводится видеокамера, которая обеспечит отображение всего, что происходит «в животе» на экране.
• Еще два разреза выполняются несколько ниже и через них вводятся манипуляторы, которыми управляет врач, а они выполняют функцию его рук. Все выполняется под увеличением, за счет чего удается достичь высокой точности.
• Все действия повторяют таковые при выполнении традиционной операции.
• Манипуляторы извлекают из брюшной полости, газ выходит самостоятельно через сформированные отверстия. На места проколов накладываются швы (1-2, не более).

Появились методики, позволяющие удалить отросток через естественные отверстия организма. Уже описаны успешные операции, выполненные через рот. В таком случае разрез выполняется изнутри желудка, манипуляторы вводятся в брюшную полость и вмешательство проводится примерно так же, как и при стандартной лапароскопии. Неоспоримым преимуществом метода является то, что на теле пациента не остается никаких следов. Также существуют данные, согласно которым такая методика выполнения операции обеспечивает скорейшее восстановление пациента.

Как видно из всего, сказанного выше, аппендицит у взрослых является хорошо изученным заболеванием, которое медики успешно лечат. Однако со стороны пациента также должна исходить помощь, заключающаяся в своевременном обращении к специалистам и выполнении всех их требований.

Материал предоставлен bezboleznej.ru

Аппендицит клиника и диагностика МЦПК

Заболевание начинается среди полного здоровья, без всяких предвестников, чаще всего во второй половине дня или ночью. Появляются режущие или давящие боли в эпигастральной области, распространяющиеся затем но всему животу, а через несколько часов локализующиеся в правой подвздошной области. Иногда боли носят схваткообразный характер. Возникновение болей при остром аппендиците в эпигастрии весьма типично и объясняется распространением болевых ощущений из червеобразного отростка по верхнему брыжеечному сплетению. Особенностью иннервации объясняется иррадиация болей по всему животу. Боли бывают умеренными, но иногда очень сильными или слабыми, мало беспокоящими больного. Интенсивность болевых ощущений не всегда соответствует выраженности процесса. Боли могут возникать сразу в правой подвздошной области и лишь потом иррадиировать в различные отделы живота. Понятно, что локализация и распространение болей связаны с положением отростка. Так, при ретроцекальном положении червеобразного отростка, соприкасающегося с мочеточником, боли могут иррадиировать в поясницу, в наружные половые органы и сопровождаться учащенным мочеиспусканием, иногда симулируя приступ почечной колики. Высокое положение червеобразного отростка может дать симптоматику холецистита с типичным распространением болей по ходу диафрагмального нерва.

При левостороннем положении слепой кишки и червеобразного отростка симптоматика острого аппендицита может быть справа.

Причем боли в правой подвздошной области при левостороннем аппендиците бывают в два раза чаще, чем в левой (Б. Н. Постников, 1952). Это объясняется сохранением сегментарной иннервации передней брюшной стенки, независимо от нарушения эмбрионального развития и положения органов.

У подавляющего большинства больных боли иррадиируют в правую ногу и нередко затрудняют ходьбу. Напрягающаяся при ходьбе пояснично-подвздошная мышца смещает слепую, кишку и усиливает болевые ощущения.

Боли сопровождаются тошнотой и рвотой, иногда повторной. Рвота не дает облегчения, что свойственно острому аппендициту. Неизменными спутниками острого аппендицита являются задержка стула, газов и вздутие живота. Очень редко и преимущественно у детей бывает жидкий стул.

Заболевание сопровождается слабостью, недомоганием, на-рушением сна и повышением температуры. Температура повышается до 38—38,5° и почти никогда не достигает высоких цифр. Пульс учащается соответственно повышению температуры. Склонность к гипертермии при остром аппендиците обнаруживается у детей.

Если своевременно не прооперировать больного, то процесс прогрессирует, что проявляется нарастанием симптомов и изменением их характера. Боли постепенно нарастают в силе, распространяются по всему животу, становятся постоянными, а рвота — частой, изнуряющей, высыхает язык, живот приобретает доскообразиый характер, а затем резко вздувается, значительно учащается пульс (он не соответствует температуре). Черты лица у больного заострены, состояние быстро становится тяжелым. Приведенные симптомы характерны для разлитого перитонита.

При объективном исследовании можно найти немало симптомов, свидетельствующих о наличи острого аппендицита. Больной заходит в приемный покой или в кабинет к врачу, осторожно ступая на правую ногу и обеими руками придерживая правую половину живота. Лицо сосредоточено, на нем можно прочитать периоды усиления болей, совпадающие с резкими движениями и неосторожными изменениями положения тела. Если больному предложить лечь на кушетку, то он ложится медленно, осторожно укладываясь на правый бок, и подтягивает к животу колени. При этом можно услышать слабые стоны и легкие вскрикивания, вызываемые усилением болей при движении.

Общее состояние у больных острым аппендицитом бывает- удовлетворительным. Оно становится тяжелым в запущенных случаях, когда больного с деструктивными формами аппендицита доставляют спустя 24—48 часов от начала заболевания.

Следует отметить, что общее состояние и поведение больного, как и интенсивность болей, не всегда соответствуют выраженности и характеру воспалительного процесса в червеобразном отростке. К этому надо привыкнуть. Иногда у больного, сильно страдавшего от болей и представлявшегося довольно тяжелым, на операции обнаруживается катаральный аппендицит. Мне однажды пришлось оперировать студентку III курса мединститута, которая выглядела совершенно здоровой, пнула мяч около клиники, быстро вбежала по лестнице на второй этаж, а на операции у нее была обнаружена эмпиема червеобразного отростка. Симптоматика острого аппендицита была выражена умеренно.

Очень важно провести самое подробное, последовательное исследование больного. Необходимо еще раз напомнить, что исследование органов пищеварения (а при аппендиците страдают все органы пищеварения) надо начинать с ротовой полости, и лишь после этого можно приступить к исследованию живота и выполнять его по строгой схеме: осмотр, активные движения, перкуссия, пальпация, аускультация, симптомы, исследование через прямую кишку или через влагалище.

Перед исследованием органов пищеварения определяют общее состояние больного, измеряют температуру, считают пульс и число дыханий в минуту.

Язык обложен белым или сероватым налетом; сухость языка и зубов указывает на вовлечение в процесс брюшины. Надо непременно получить ясное представление о состоянии у больного зубов, зева и слизистой ротовой полости. Это необходимо не столько для диагностики, сколько для получения представления об общем состоянии больного и возможного выявления других заболеваний.

Во многих учебниках и руководствах объективное исследование живота начинают описывать с пальпации. Это неверно. Лишь последовательное его выполнение может дать исчерпывающие сведения о состоянии живота.

При осмотре обнаруживается уплощение правой половины живота и отставание ее в дыхании. На остальном протяжении живот умеренно вздут. Активные движения (покашливание, натуживание, поднимание головы и плечевого пояса без помощи рук) сопровождаются болевой реакцией в правой подвздошной области. Иногда эта реакция столь выражена, что больные не. могут выполнять активные движения. При покашливании они вскрикивают и хватаются руками за брюшную стенку. Изучение активных движений дает врачу возможность определить (еще не дотрагиваясь до больного) локализацию патологического процесса и выраженность болевой реакции. Резкая болезненность в животе при покашливании диктует врачу особую осторожность перкуссии и пальпации.

Перкуссию выполняют начиная с отдаленных от правой подвздошной области участков брюшной стенки по принятым правилам.

При остром аппендиците отмечается перкуторная болезненность в области слепой кишки, а при наличии выпота или инфильтрата — притупление. Поверхностную пальпацию начинают обеими руками, определяя болезненность и выраженность напряжения мышц. Эти симптомы обнаруживаются в правой подвздошной области. Если перкуссия показала притупление, то при пальпации надо ответить на вопрос, чем она обусловлена: выпотом или инфильтратом. В последнем случае пальпируется плотное неподвижное образование. Глубокую пальпацию выполнять не следует, ибо она вызывает резкую болезненность и трудно выполнима из-за напряжения мышц, усиливающегося даже при легком дотрагивании до брюшной стенки. При перкуссии и пальпации следует определить участок наибольшей болезненности.

Аускультация показывает некоторое ослабление кишечных шумов и исчезновение их при перитоните. Этот грозный симптом (тишина при аускультации) старые авторы называли «гробовой тишиной».

После завершения общего исследования живота можно приступить к проведению специальных методов исследования — проверке симптомов, свойственных острому аппендициту.

Описано более 100 симптомов острого аппендицита. Знание всех этих симптомов вредно.

Большинство из них не имеет никакого значения и лишь запутывает мышление врача и задерживает время окончательного вывода о диагнозе и лечении. Некоторые симптомы предусматривают постукивание тазом больного о твердый стол, постукивание кулаком по XII ребру, введение в паховый канал кончика пальца, четырехкратное надавливание пальцем на пупок, разделенный на четыре (?) квадрата, проверка симптома раздражения брюшины в области треугольника Петита и т. д. Описываемые болевые точки Мак-Бурнея, Кюммеля и Ланца никакого значения в диагностике аппендицита не имеют. Если бы кому-нибудь из хирургов вздумалось проверить у больного все симптомы острого аппендицита, то ничего хорошего бы из этого не вышло: больной или сбежал бы от такого доктора, или к концу исследования получил более тяжелую форму аппендицита. Вполне достаточно провести проверку семи симптомов:

1) Щеткина — Блюмберга,
2) Воскресенского (скольжения),
3) Образцова,
4)Ситниковского,
5) Бартомье — Михельсоиа,
6) Ровзинга
7) Иванова.

Острому аппендициту свойственны лишь три симптома:

Щеткина — Блюмберга, Воскресенского и Иванова, Все другие симптомы могут быть и при хроническом аппендиците.

Симптом Щеткина — Блюмберга заключается в том, что при быстром отнятии кончиков пальцев, придавливающих переднюю брюшную стенку, возникает болезненность. Этот симптом надо проверять очень осторожно, и вначале в левой подвздошной области. Надавливают кончиками пальцев правой руки брюшную стенку, смещая ее в глубину живота и (не очень резко, но быстро) отнимают руку от живота. При вовлечении в процесс брюшины в этот момент больной ощущает появление или усиление болезненности. Острый аппендицит, сопровождающийся перитонитом, может дать положительный симптом Щеткина — Блюмберга и в левой подвздошной области. Затем симптом проверяют в левом и правом подреберьях и в последнюю очередь — в правой подвздошной области. Если при осторожном отнятии руки болезненности нет, тогда повторяют проверку симптома и отнимают руку более энергично. Естественно, что симптом Щеткина — Блюмберга будет положительным при любом воспалительном-процессе в брюшной полости.

Симптом «скольжения» характерен только для острого аппендицита. Он открыт и описан в 1940 году В. М. Воскресенским. Механизм его действия, как показали эксперименты, связан с возникновением обратного тока крови по верхней брыжеечной вене. Симптом Воскресенского проверяют следующим образом: левой рукой натягивают рубаху и фиксируют ее на лобке.

Кончиками пальцев правой кисти слегка надавливают на брюшную стенку в области мечевидного отростка и во время выдоха проводят быстрое равномерное скользящее движение отсюда (а не от реберной дуги, как пишут в некоторых книгах, авторы которых поэтому дают неверную трактовку симптома) по направлению правой подвздошной области, где руку задерживают, не отрывая ее от брюшной стенки (дабы не получить симптом Щеткина — Блюмберга). Для сравнения аналогичное движение делают по направлению левой подвздошной области. Симптом Воскресенского особенно ценен в начальной стадии аппендицита, когда брюшина еще не вовлечена в процесс и симптом Щеткина — Блюмберга отсутствует. Симптом скольжения у мужчин бывает положительным в 100%, а у женщин — в 97%. В 3% случаев у женщин он дает неверные сведения при общем кровоснабжении червеобразного отростка и правых придатков матки.

Острый аппендицит сопровождается напряжением мышц правой половины живота, что сокращает расстояние между пупком и правой верхней передней остью подвздошной кости. Этот признак носит название симптома Иванова.

Симптом Образцова связан с усилением болезненности во время пальпации слепой кишки при напряжении пояснично-подвздошной мышцы. При положении больного на спине нащупывают наиболее болезненное место в правой подвздошной области и в этом положении фиксируют кончики пальцев. Больного просят поднять выпрямленную правую ногу до угла в 30°. При этом болезненность усиливается. Опускание ноги сопровождается уменьшением болезненности. Симптом Образцова особенно ценен при ретроцекальном положении червеобразного отростка.

Симптом Ситковского считают положительным в том случае, когда при положении больного на левом боку появляется или усиливается боль в правой подвздошной области. Механизм этого симптома связан с перемещением слепой кишки, червеобразного отростка и натяжением его- брыжейки. У многих больных при пальпации на левом боку болезненность усиливается. Этот симптом носит имя Бартомье — Михельсона.

Симптом Ровзинга связан, с появлением болезненности в правой подвздошной области при толчкообразных сотрясениях брюшной стенки в левой подвздошной области, причем во время толчков, производимых правой кистью, кончиками пальцев левой руки пытаются придавить сигмовидную кишку к задней стенке живота. Большинство хирургов, так же как и автор симптома, объясняют механизм болезненности перемещением содержимого толстой кишки (каловых масс и газов) в обратном направлении.

Такая трактовка симптома Ровзинга ошибочна. Возникновение болезненности связано с простым сотрясением брюшной стенки и внутренних органов. Реагируют болезненностью пораженные воспалением органы. Перемещение газов и кала в обратном направлении, так же как и возможность передавливания через брюшную стенку сигмовидной кишки, весьма сомнительно.

Выраженность симптомов Щеткина — Блюмберга, Воскресенского, Образцова, Ситковского, Бартомье — Михельсона и Ровзинга надо оценивать по четырехзначной системе: отрицательный, слабо положительный, положительный и резко положительный. Симптом Иванова лучше определять с указанием разницы расстояния в сантиметрах или миллиметрах.

Осмотр каждого больного надо заканчивать пальцевым исследованием через прямую кишку у мужчин и детей и через влагалище у женщин. Об этих методах исследования забывать нельзя. Они помогут распознать тазовое положение червеобразного отростка, тазовые инфильтраты и разрешат некоторые вопросы дифференциальной диагностики острого аппендицита с патологией внутренних половых органов у женщин.

Непременным условием в диагностике острого аппендицита является исследование мочи и крови. Лейкоцитоз и сдвиг формулы белой крови влево дополняют представление о характере процесса, а изменения в моче могут указать на патологию со стороны мочевой системы. Однако даже при деструктивных формах аппендицита изменения в крови могут быть минимальными, а патологические примеси в моче явиться, результатом острого аппендицита. Поэтому лабораторные методы исследования нельзя рассматривать как ведущие в решении вопроса о диагнозе и операции.

Диагностика острого аппендицита у большинства больных не представляет труда. Надо лишь помнить о необходимости использования для распознавания острого аппендицита всех данных, которые мы получаем при исследовании больного: от жалоб до локального статуса и дополнительных методов исследования. Однако нередко дифференциальная диагностика острого аппендицита бывает трудной, особенно у женщин. Г. Мондор писал: «Хороший клиницист должен уметь распознавать под самыми слабо выраженными признаками опасность со стороны брюшины, локализовать место поражения и дать ему правильное название». Это верно, но не всегда выполнимо. Более, верным надо считать следующее правило: в трудных для постановки диагноза случаях, но при наличии катастрофы в животе не всегда следует добиваться точного распознавания причины этой катастрофы — надо вскрывать брюшную полость и в момент оказания помощи разрешить вопрос о причине перитонита.

Еще раз следует подчеркнуть, что не всегда патологоанатомические изменения соответствуют выраженности (остроте) клинической картины острого аппендицита. В этом его коварство. Однако наиболее тяжелая клиника с выраженными болевыми симптомами, резким напряжением мышц и отчетливыми симптомами острого аппендицита чаще всего сопровождает деструктивные формы. Надо твердо знать, что независимо от формы острого аппендицита — это внезапно возникший патологический процесс в брюшной полости, представляющий реальную опасность жизни больного. Иными словами, Острый аппендицит — катастрофа, которую следует немедленно устранить.

Дифференциальная диагностика основывается на глубоком и исчерпывающем знании всех особенностей клинического течения острого аппендицита и хорошей осведомленности о заболеваниях, которые могут симулировать острый аппендицит. Полностью изложить дифференциальную диагностику острого аппендицита и оградить читателя от диагностических ошибок невозможно — слишком многолика клиническая картина этого заболевания. Конечно, у большинства больных дифференциальная диагностика не вызывает большой трудности. Диагностические ошибки составляют от 3 до 8%. Правда, некоторые авторы (В.М. Удод, П.К. Андрунь, 1968; Н.В. Мун и соавт., 1972) ошибочную диагностику исчисляют 14,3—67,2%. Думается, что эти сведения не точны. В трудных случаях, как уже было указано выше, надо решать вопрос не о диагнозе, а о тактике: нуждается ли больной при данной непонятной клинической картине в экстренной операции или его состояние позволяет продолжить наблюдение и углубить исследование. Поэтому ограничимся лишь основными замечаниями и несколько подробнее остановимся на дифференциальной диагностике острого аппендицита у женщин, у которых ошибки в диагностике встречаются чаще.

Хорошее знакомство со всеми особенностями острого аппендицита показывает, что это заболевание может симулировать любую болезнь органов, локализующиеся в брюшной полости и в забрюшинном пространстве, и, наоборот, болезнь любого из этих органов может дать клиническую картину, похожую на острый аппендицит. Вот из этого немудреного положения и надо исходить при дифференциальной диагностике «хитрого короля» хирургической патологии.

Следовательно, острый аппендицит надо дифференцировать с «пищевыми токсикоинфекциями», «тифопаратифозной инфекцией», «свинцовой коликой», плевропневмонией, плевритом, гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и ее осложнениями, различными формами холецистита, холангитом, острым панкреатитом, почечной коликой и острым пиелонефритом, камнем почки и мочеточника, паранефритом, циститом, опухолью и туберкулезом слепой кишки, непроходимостью кишечника и многими острыми и хроническими заболеваниями внутренних половых органов у женщин.

По данным А. И. Копылова (1969), в инфекционное отделение больницы им. С.П. Боткина за 5 лет с диагнозом «пищевая токсикоипфекция» и «тифопаратифозная инфекция» поступило 300 больных с острым аппендицитом, причем лишь у 39,2% из них червеобразный отросток имел атипичное положение. А.И. Копылов приходит к выводу, что ретроцекальное и тазовое положение отростка при остром аппендиците могут симулировать инфекционное заболевание. В. И. Колесов (1972) смотрит весьма оптимистично на дифференциальную диагностику острого аппендицита с острым гастритом, с пищевыми интоксикациями и кишечными инфекционными заболеваниями. С этим мнением надо согласиться. Решающую роль играют данные анамнеза, специальные приемы исследования (симптомы аппендицита) и показатели общего анализа крови (при надобности следует углубить лабораторное исследование).

«Свинцовая колика» распознается на основе данных анамнеза, признаков хронической интоксикации, изменений со стороны мочи, неприятного запаха изо рта и т. д.

Дифференциальная диагностика со всеми другими заболеваниями проводится по принципу сравнения общих и не свойственных дифференцируемым заболеваниям проявлений при непременном учете всей информации — от жалоб до лабораторных и рентгеновских методов исследования. При этом надо иметь в виду, что острый перфоративный аппендицит при высоком положении слепой кишки и червеобразного отростка может дать клинику прободной язвы желудка; камень мочеточника, задержавшийся в правой подвздошной области и вызвавший реакцию брюшины, даст положительные симптомы Щеткина — Блюмберга, Образцова, Ситковского и некоторые другие, так же как выявленное значительное повышение уровня амилазы крови и мочи не исключает острого аппендицита, ибо последний может вызвать реактивный панкреатит и т. д.

Надо быть широко осведомленным врачом, чтобы рассчитывать на тонкую и точную диагностику острого аппендицита при атипичном течении. Но это не должно вызывать мрачного настроения у молодых хирургов — у большинства больных диагноз поставить нетрудно. Приемами тонкой диагностики при желании и настойчивой работе можно овладеть, и тогда какое огромное удовлетворение получит доктор, распознав заболевание при запутанной клинической картине и выполнив своевременную операцию!

«В такие дни — пускай недолго! —
Считаешь, что по мере сил,
Хотя бы часть большого долга Земле и людям возвратил.
И — право — радостно на едете,
Когда твой первый сбор хорош:
Так верится в минуты эти,
Что не напрасно ты живешь!».

(Д. К у г у л ь т и н о в).

В связи с тем, что у женщин острый аппендицит встречается чаще и при этом допускается много ошибок, особенно при дифференциальной диагностике с болезнями внутренней половой сферы, остановимся на этом вопросе подробнее.

Все авторы указывают на чрезвычайную трудность дифференциальной диагностики острого аппендицита у женщин, особенно в тех случаях, когда патологический процесс в половой сфере не сопровождается большими анатомическими изменениями.

Затруднения с диагностикой острого аппендицита у женщин затягивают время оперативного вмешательства и являются основой последующих осложнений.

В литературе описано много повторных вмешательств по поводу внутреннего кровотечения из придатков матки после непоказанной аппендэктомии, во время которой не была распознана причина заболевания. Наиболее демонстративным в этом отношении является наблюдение В.Р. Брайцева (1946), который больной сделал аппендэктомию (при неизмененном червеобразном отростке), а через 15 дней обнаружил у нее картину прервавшейся внематочной беременности, потребовавшей повторного вмешательства.

Можно полностью согласиться с трудностью дифференциальной диагностики острого аппендицита с патологией внутренних половых органов у женщин. Однако анализ клинических наблюдений, накопленных при постоянной работе по неотложной хирургии, приводит к выводу о том, что у подавляющего большинства больных имеются реальные возможности к четкой локализации патологического процесса. И только у небольшого количества больных точная дооперационная диагностика фактически невозможна. Речь идет о больных с одновременным поражением острым патологическим процессом червеобразного отростка и придатков матки.

Было изучено 56 историй болезни (1952—1964) женщин, у которых при наличии «острого живота» были обнаружены патологические процессы в половой сфере. Наибольшее количество больных было в возрасте от 15 до 30 лет, что вполне соответствует литературным данным о преимущественном страдании апоплексией яичников, внематочной беременностью и воспалительными процессами женщин молодого возраста.

Из 56 больных у 22 была распознана апоплексия яичника, у 13 — внематочная беременность, у 18 — воспаление придатков матки и пельвиоперитонит, у 2 — начинающийся аборт и у одной — перекрут дермоидной кисты. Все больные были доставлены машиной скорой помощи. Направившее лечебное учреждение (преимущественно врачи скорой помощи) 49 больным поставили диагноз «острый аппендицит», троим — «хронический аппендицит», троим — «непроходимость кишечника» и одной больной — «почечная колика». Только у двух больных в направлении было записано подозрение на внематочную беременность и острое воспаление матки. При исследовании больных дежурным врачом в клинике диагноз острого аппендицита был оставлен у 36 больных, у 13 — распознаны острые заболевания внутренних половых органов, а у остальных — поставлены диагнозы других заболеваний внутренних половых органов, которыми дежурные врачи пытались объяснить клинику страдания доставленных больных.

При исследовании в клинике заболевание было распознано правильно у 13 больных,, что нельзя признать удовлетворительным.

У остальных 43 больных в процессе наблюдения диагнозы менялись. У некоторых из них при отсутствии показаний к неотложному вмешательству (начинающийся аборт, воспаление придатков) окончательный диагноз ставился совместно с гинекологом. Часть больных оперировалась с предположительным, диагнозом при наличии отчетливой картины неблагополучия в животе. Основная же масса больных оперирована с диагнозом острого аппендицита. Рассмотрим диагностические ошибки по нозологическим единицам.

Внематочная беременность. Клиническая картина внематочной беременности, особенно прерванной и со значительным кровотечением в брюшную полость, довольно отчетлива и складывается из внезапно появляющихся болей внизу живота, часто иррадиирующих в надплечье и в лопатку, головокружения, обморочного состояния, тошноты (иногда рвоты) и других симптомов внутреннего кровотечения. У больных отмечается задержка или нарушение течения месячных, притупление в отлогих местах живота, наибольшая болезненность над пупартовой связкой, некоторая синюшность наружных половых органов, кровянистые выделения из влагалища, размягчение матки, сглаженность заднего свода и увеличение придатков матки. Больные с внематочной беременностью ведут себя беспокойно, пытаются менять положение. У них бывает иногда положительный симптом «Ваньки-встаньки»: больная занимает вынужденное сидячее положение, попытка уложить ее на спину не удается, больная быстро садится. Большое значение в распознавании внематочной беременности имеет отсутствие резкого напряжения мышц при выраженной болезненности и положительном симптоме Щеткина — Блюмберга. Рекомендуемая некоторыми авторами пункция заднего свода влагалища далеко не всегда способствует верной диагностике.

Значительно большие трудности представляет распознавание прервавшейся внематочной беременности с небольшим кровотечением в брюшную полость или кровоизлиянием только в полость трубы. Тогда многие приведенные выше симптомы вырисовываются слабее или вовсе отсутствуют. У этих больных особенно тщательно надо расшифровать все полученные сведения.

Непреодолимые затруднения при распознавании внематочной беременности встречаются редко. Причиной диагностических ошибок являются: недостаточно полно собранный анамнез, забвение возможности гинекологического страдания у женщин, доставленных в хирургические стационары, неполное и невнимательное объективное исследование больной, недоучет лабораторных данных (очень редко) и отсутствие вдумчивого сопоставления всех полученных сведений.

Из 13 наших больных с внематочной беременностью только 9 были консультированы с гинекологом. Четверо больных не были консультированы с гинекологом — хирурги не сомневались в диагнозе острого аппендицита. Однако анализ историй болезни показывает, что были определенные указания на неблагополучие со стороны половой сферы.

У некоторых больных при поступлении не был изучен гинекологический анамнез, не отмечено общее состояние и активность, что имеет большое значение в диагностике. Так, у больной Б, доставленной в клинику с диагнозом «острый аппендицит», в истории болезни нет указаний о месячных, не учтены не характерные для аппендицита симптомы (слабость, головокружение) и неправильно расценена болезненность заднего свода. Это сочетание недоучета отдельных данных анамнеза и объективного исследования увело врача от настороженности в отношении неблагополучия со стороны половой сферы, вследствие чего он во время операции неожиданно встретился с внематочной беременностью. С гинекологом больная не была консультирована.

Несоответствие общего состояния больной с выводом о заболевании (при не характерном для аппендицита анамнезе) указывает на необходимость консультации гинеколога. Так, больную Д., у которой в начале заболевания было обморочное состояние, а при поступлении отмечалась бледность кожи и слизистых, не исследовали через влагалище и в тяжелом состоянии при нормальной температуре, мягком, слегка болезненном животе с диагнозом «флегмонозный аппендицит» срочно взяли в операционную и, конечно, нашли не аппендицит, а прервавшуюся внематочную беременность. Поводом к распознаванию «флегмонозного аппендицита» явилось тяжелое состояние больной. Все другие данные не были учтены.

Не всегда внематочная беременность распознается у больных, консультированных гинекологами, о чем убедительно говорят данные В. И. Колесова (1959, 1972). Следует отметить, что ошибки в этих случаях не часто связаны с трудностью диагностики.

Больная Ш., 32 лет, доставлена в клинику 2/Х-1958 г. машиной скорой помощи с диагнозом «острый аппендицит». Жалуется на сильные постоянные боли в правой половине живота, иррадиирующие в поясницу, слабость и тошноту. Заболела внезапно три часа назад, когда появились сильные нарастающие боли в животе, а затем слабость и тошнота.

Месячные с 14 лет, идут через 30—35 дней. Было четыре беременности, из которых одна закончилась родами и три — абортами. Последние месячные были 23/VIII.

Объективное исследование при общем удовлетворительном состоянии показало значительную болезненность в правой подвздошной области и положительные симптомы Щеткина — Блюмберга, Ровзинга, Ситковского и Воскресенского. Данные осмотра живота, проверка активных движений, перкуссии и аускультации живота не приведены. Не отмечено также состояние языка и мышц живота (напряжение).

Вызванный на консультацию гинеколог записал: «Матку и придатки из- за сильных болей в правой подвздошной области определить не удается. Своды свободны, выделения из влагалища скудные, светло-бурые». При лабораторном исследовании обнаружено 67% гемоглобина, нормальное количество лейкоцитов и ускоренная РОЭ (23).

Был поставлен диагноз «острый аппендицит», и больной сделана операция, показавшая наличие внематочной беременности.

Совершенно очевидно, что о наличии внематочной беременности можно было сделать вывод еще до операции: внезапное начало, слабость, задержка месячных, светло-бурые выделения из влагалища, понижение количества гемоглобина, ускоренная РОЭ, нормальное количество лейкоцитов в крови, резкая болезненность при влагалищном исследовании (крик Дугласа). Все эти данные совершенно не соответствовали острому аппендициту, который у данной больной был поставлен только на основании неполного исследования живота и некоторых симптомов аппендицита, которые могут быть положительными при любой катастрофе в животе, вызвавшей раздражение брюшины. Так, В. М. Воскресенский указывает, что симптом скольжения при появлении признаков перитонита теряет свое значение. Врачи не обратили внимания на несоответствие общего удовлетворительного состояния больной резко выраженным симптомам раздражения брюшины.

Причиной ошибочного диагноза может быть неправильная оценка болезненности придатков матки при влагалищном исследовании.

У больной М., 28 лет, дежурный хирург заподозрил внематочную беременность и вызвал на консультацию гинеколога.

Последний осмотрел больную только бимануально и сделал заключение, что «правые придатки не пальпируются из-за резкой болезненности, существующей за счет илеоцекального угла». На операции — внематочная беременность.

Мы пришли к определенному выводу, что у всех наших 13 больных с внематочной беременностью были основания к правильному распознаванию заболевания еще до операции.

Апоплексия яичника. Кровотечения из яичника могут быть связаны с разрывами Граафова пузырька, желтого тела или разрыва сосудов интерстициальной ткани без связи с Граафовым пузырьком и желтым телом (истинная апоплексия). Чаще всего кровотечения из яичников бывают у девушек и женщин цветущего возраста (до 30—35 лет). Разрывам яичника способствуют многие факторы: неправильное положение матки, сдавление яичника спайками или опухолями матки, интенсивная половая жизнь и половые эксцессы, половые сношения в период месячных, горячие и холодные спринцевания влагалища, маточные вливания, подъем тяжести, удары в живот, запоры, верховая езда и многие другие причины, нарушающие нормальное кровообращение и создающие застой в сосудах малого таза. По мнению В. М. Воскресенского (1949), определенную роль в возникновении яичниковых кровотечений играет авитаминоз С, чем объясняются более частые кровотечения в весеннее время. Возникновению разрывов яичников способствуют и их кистозные перерождения. На состояние ткани и сосудов яичника оказывают влияние воспаления, развивающиеся как в яичнике, так и в близлежащих органах.

Большое значение в генезе апоплексии яичника придается острому и хроническому аппендициту. На это обстоятельство указывают многие авторы: Е. М. Палема (1930), Ф. Г. Раппопорт (1932), М. С. Цирульников (1957), А. А. Васильев (1962), Dieter (1927), Strauch (1927), Hermann (1927), Gross (1927) и др. А. А. Васильев отмечает, что из 254 наблюдавшихся им больных у 45,2% больных апоплексия яичника сочетается с острым и хроническим аппендицитом.

Давно существует мнение о том, что чаще всего разрывы яичника бывают в предменструальном периоде (А. А. Крылов, 1930; Е. М. Палема, Б. И. Иванов, 1936; М. С. Цирульников, Н. И. Блинов, 1962). Однако некоторые авторы (Ф. Г. Раппопорт, Е. Г. Баздырев, 1937) не поддерживают этого мнения. В генезе кровотечения из яичника может играть роль оперативное вмешательство, что убедительно показал в своей работе А.А. Крылов. Автор не рекомендует оперировать больных в предменструальном периоде. Ф. Г. Раппопорт и М. С. Цирульников указывают на значение дисфункции яичника и нервновегетативных влияний в возникновении апоплексии яичника. Значение роли нейроэндокринных нарушений в генезе апоплексии яичников подтверждает на большом клиническом материале К. И. Успенская (1962).

Клиническая картина при кровотечении из яичника зависит прежде всего от массивности кровотечения и выраженности патологоанатомических изменений в яичнике. А. М. Рац (1955) рекомендует различать две формы разрывов яичника: болевую и анемическую. М. С. Цирульников считает целесообразным выделение третьей формы — смешанной.

Ф. Г. Раппопорт справедливо пишет, что при обильном кровотечении появляется клиническая картина внематочной беременности, а при малом кровотечении — острого аппендицита. Апоплексия яичника до операции распознается только у единичных больных (Ф. Г. Раппопорт, А. М. Рац, А. А. Крылов, Е. Г. Баздырев, В. М. Воскресенский, В. И. Колесов, Н. И. Успенская н другие).

В.И. Колесов сообщает о правильном распознавании апоплексии яичника у четырех больных среди 29. По данным Н. И. Успенской, в институте Н. В. Склифосовского из 322 больных апоплексией яичника диагноз до операции был поставлен только у 12 больных (4%).

У наших 22 больных до операции заболевание было распознано два раза. Еще у двух больных до операции мы предполагали воспаление придатков матки. Все остальные больные оперированы с диагнозом «острый аппендицит». Единичные больные оперированы с диагнозом «внематочная беременность».

Анализ наших наблюдений показывает, что у большинства больных еще до операции можно было заподозрить изменения со стороны половых органов. Достаточно указать на то, что 13 больных не было консультировано с гинекологом, а 11 — даже не исследованы через влагалище. Это определенно указывает на нарушение объема и плана исследования женщин, поступающих в хирургический стационар с диагнозом «острый аппендицит».

Ошибки при распознавании разрывов яичника носят примерно такой же характер, как и при распознавании внематочной беременности.

Большой интерес представляет история болезни больной М., 21 года, принятой в клинику с диагнозом «киста левого яичника и подозрение на внематочную беременность».

Больная доставлена в хирургическое отделение в 17 часов 26/1-1952 года. В течение последних двух недель ее беспокоили боли в пояснице и выделения белого цвета из влагалища. Около часа назад внезапно появились сильные боли внизу живота, больше справа, ощущение тошноты, слабость. Больная ходит несколько согнувшись, стонет, в постели периодически меняет положение тела. Температура — 37°. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, до 84 ударов в одну минуту. Язык чистый, слегка суховат. Живот правильной формы, низ — отстает в дыхании. При пальпации — резкая болезненность над обеими пупартовыми связками и над лоном (больше справа). В илеоцекальной области болезненность небольшая. Симптомы Образцова и Ровзиыга отрицательные, симптом Щеткина положительный в правой подвздошной области, причем резче он выражен в нижних ее отделах. Здесь же при перкуссии определяется укорочение перкуторного звука. Исследование через влагалище резко болезненно, положительный симптом Промптова. Матка безболезненна, подтянута сзади и вправо. Несколько сглажен и резко болезнен правый свод. В области левою свода пальпируется подвижное болезненное образование, диаметром до 5 см.

Приведенная картина убедительно свидетельствовала о нарушениях со стороны половой сферы и указывала на необходимость консультации гинеколога. Однако гинеколог, осмотревший больную, заподозрил нормальную беременность (5—6 недель), кисту левого яичника и рекомендовал больной амбулаторное наблюдение.

Дежурный хирург, видя признаки раздражения брюшины, все же госпитализировал больную с диагнозом «внематочная беременность»: «О внематочной беременности можно думать на основании задержки месячных, болей в пояснице, резкой болезненности и сглаженности- правого свода, беспокойного поведения больной». После трехчасового наблюдения больная была про-оперирована — обнаружена апоплексия правого яичника.

Тщательное, последовательное исследование больной дало возможность дежурному хирургу сделать правильный вывод о наличии патологии внутренних половых органов, и только недоучет некоторых анамнестических данных не позволил точно распознать характер Патологического процесса.

У некоторых больных недостаточно учтены общее состояние и распространение болей по всему животу с необычной для аппендицита иррадиацией. Примером может служить больная Н., 29 лет, у которой при отсутствии характерного для аппендицита анамнеза боли распространялись по всему животу, иррадиировали в поясницу и в задний проход, и при общем удовлетворительном состоянии был отчетливо выражен симптом Щеткина — Блюмберга. Все эти данные не были учтены, и больную оперировали с диагнозом «острый аппендицит». Во время операции обнаружен разрыв яичника, связанный с кавернозной гемангиомой.

Значительно усложняет дооперационную диагностику, а порою делает ее невозможной, одновременное наличие острого или хронического аппендицита и апоплексии яичника. У нас были три такие больные. Все больные оперированы с диагнозом «острый аппендицит». Правда, у одной из них высказывалось предположение об одновременном кровотечении из яичника, что нашло подтверждение на операции. У таких больных не исключено взаимное влияние одного процесса на другой: обострение аппендицита может повлечь за собой апоплексию яичника, а кровотечение из яичника, связанное с нарушением кровообращения в малом тазу, может явиться толчком к обострению аппендицита.

Затрудняет распознавание умеренного внутреннего кровотечения, связанного с внематочной беременностью или апоплексией яичника, присоединившийся воспалительный процесс, который своими более яркими проявлениями ведет рассуждение врача по другому пути. У таких больных обычно ставится диагноз пельвиоперитонита.

Примером может служить больная И., 26 лет. Больная доставлена в клинику машиной скорой помощи в 22 часа 55 минут 10/IX-1963 г. с диагнозом «острый аппендицит». Жалуется на сильные боли в правом подреберье, отдающие в надключичную область, и внизу живота, затрудненное дыхание. Заболела внезапно в 18 часов того же дня, когда через 40—60 минут после ужина вырвала съеденной пищей. В 20 часов появились приступообразные сильные боли в правом подреберье. Вскоре боли усилились, стали иррадиировать в ключицу, и больная почувствовала затруднение при дыхании. Ухудшение состояния вынудило вызвать скорую помощь.

Дежурный врач обнаружил у больной повышенную температуру, прерывистое дыхание, наибольшую болезненность в правом подреберье с выраженным симптомом Щеткина — Блюмберга, положительные симптомы Ортнера и Георгиевского. Кровяное давление было нормальным, а пульс соответствовал температуре. Эти данные позволили дежурному врачу поставить диагноз острого холецистита и лечить больную консервативно.

Состояние больной к утру не улучшилось. Жалобы оставались прежними. Мне показали больную около 12 часов 11/IX. Она лежала на спине, глаза блестящие, щеки гиперемированы, температура 39° с соответствующим пульсом. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот умеренно вздут, резко болезнен при пальпации. Отмечается отчетливо выраженная перкуторная болезненность, умеренное напряжение мышц и резко выраженный симптом Щеткина — Блюмберга на всем протяжений живота.

Наибольшая болезненность — внизу живота. При аускультации установлено,; что кишечные шумы, сохранены, но ослаблены. При таких явлениях со стороны живота больная находилась в удовлетворительном состоянии, могла встать и даже ходить.

Все приведённое дало основание диагностировать перитонит гинекологического происхождения и ставить вопрос о немедленном оперативном вмешательстве. Резкая болезненность при влагалищном исследовании, заполненные своды и консультация гинеколога подтверждали наш вывод. Однако на операции был обнаружен разрыв левого кистозно измененного яичника с начинающимся перитонитом. Яичник был размером 6X6X5 см. Он рассечен по верхнему полюсу, освобожден от кист и ушит.

Внимательное ретроспективное изучение истории болезни показывает, что мы не учли внезапное начало болезни, схваткообразные боли и иррадиа^ цию их в надплечье, затруднение дыхания, указывающие на кровотечение в брюшную полость.

В последующем клиническая картина изменилась в связи с развитием воспалительного процесса.

Воспаление придатков маткии пельвио,перитониты. Больные воспалением придатков матки и пельвиоперитонитами часто поступают в хирургическое отделение с диагнозом «острый аппендицит». Это обусловливает необходимость подробного знакомства хирургов с воспалительными процессами внутренних половых органов. При дифференциальной диагностике надо учитывать анамнестические данные (ранее перенесенные воспаления придатков и матки, аборты) и особенно внимательно относиться к сопоставлению объективного исследования живота, половых органов и общего состояния больных. В первые годы работы я нашел подтверждение имеющимся в литературе сведениям (М. М. Виккер, 1946; В. М. Воскресенский, 1949; и многие другие) о том, что гинекологические перитониты протекают значительно легче.

В группе изученных мною больных находилось 18 больных с воспалением придатков матки и пельвиоперитонитами, доставленных в клинику с диагнозом острого (15) и хронического (3) аппендицита. Дифференциальная диагностика этих заболеваний вполне осуществима при тщательном исследовании больных. Особенно характерными признаками являются состояние языка (при пельвиоперитонитах он, как правило, влажный), несоответствие общего удовлетворительного состояния больной отчетливо выраженным признакам раздражения брюшины, отсутствие рвоты и т. д. Ошибки при распознавании пельвиоперитонитов и воспаления придатков матки связаны с неполноценностью исследования. С мая 1953 года мы пользуемся составленной нами схемой, которая систематизирует основные проявления острого аппендицита (с явлениями перитонита) и пельвиоперитонита и значительно облегчает дифференциальную диагностику (табл. 2).

Аппендицит клиника и диагностика

Приведенные в таблице данные относятся к выраженным разлитым, но не запущенным перитонитам. Исследование через влагалище не должно превалировать при исследовании женщины с подозрением на патологию внутренних половых органов. Поэтому независимо от специальности врача мы рекомендуем проводить исследование через влагалище в последнюю очередь. При влагалищном исследовании наиболее ценным мы считаем симптомы Промптова (болезненность при смещении матки кверху) и Познера (болезненность при маятникообразном смещении матки). Проверка других признаков, в частности пальпация матки и придатков, может быть затруднена или совсем невозможна. Ценность и достоверность влагалищного исследования снижаются или сводятся на нет при тазовой локализации червеобразного отростка или аппендикулярного инфильтрата.

Острый аппендицит у женщин приходится иногда дифференцировать с начинающимися абортами и нормальной беременностью.Распознавание этих состояний не представляет значительных трудностей. Естественно, что ведущую роль в исследовании этих больных играют гинекологи.

Приведенные данные убедительно показывают, что значительного количества ошибок при дифференциальной диагностике «острого живота» у женщин можно избежать. Однако существуют и такие ошибки, которые надо признать неизбежными. К ним относятся одновременное поражение червеобразного отростка и придатков матки. У нас было несколько таких больных: апоплексия яичника и острый аппендицит, двустороннее воспаление придатков и острый аппендицит, острый аппендицит и сальпингит.

Залогом успеха в дифференциальной диагностике «острого живота» у женщин является вдумчивое изучение жалоб и анамнеза, подробное, строго последовательное объективное исследование с непременным пальцевым исследованием через влагалище и прямую кишку и консультацией гинеколога при малейшем подозрении на неблагополучие со стороны половой сферы. Большую помощь в диагностике оказывает динамическое почасовое наблюдение за больными с записью изменений общего состояния, пульса, температуры, состояния языка, симптома Щеткина — Блюмберга, кишечных шумов, напряжения мышц, перкуторного звука, вагинального исследования и некоторых лабораторных данных. При сомнении в диагностике и наличии неубывающих перитонеальных явлений показана лапаротомия, разрешающая сомнения. Аппендэктомию можно делать только при наличии воспалительных изменений в червеобразном отростке или при подозрении на таковые. Нельзя согласиться с выводом Е. Г. Дегтеря (1971), который считает аппендэктомию показанной при внематочной беременности во всех случаях. Зачем же инфицировать брюшную полость у ослабленной больной с кровотечением и подвергать ее опасности возникновения осложнений, от которых не гарантирован каждый больной, перенесший аппендэктомию в более благоприятных условиях?

Успокаивающим обстоятельством в этом отношении является то, что подавляющее большинство больных женщин с патологией половой сферы, доставляемых в хирургические стационары, подлежат немедленному оперативному вмешательству.

Усовершенствование методов дифференциальной диагностики и снижение количества дооперационных ошибок явится залогом более рационального лечения, а следовательно, и получения лучших результатов его.

Некоторые авторы придают определенное значение в диагностике острого аппендицита электрофизиологическим методам исследования (А. Б. Алиев и соавт., 1964; Б. В. Петровский и соавт., 1966; А. А. Самофалов, 1967; А. В. Лифшиц, 1968; Е. Д. Двужильная и соавт., 1969; С. Д. Резник и соавт., 1973).

Аппендицит — причины, симптомы, диагностика и удаление в Ужгороде

Расположение аппендикса в организме человека

Содержание страницы:

Аппендицит – это патология, при которой воспаляется червеобразный отросток слепой кишки – аппендикс. Заболевание может иметь разные степени проявления. Воспаление аппендицита встречается довольно часто и требует экстренной хирургической помощи.

Аппендикс может воспалиться у любого человека, независимо от возраста. Но по статистике чаще это происходит в молодом и среднем возрасте, преимущественно у женщин. Если диагностируется аппендицит, симптомы у женщин очень во многом схожи с признаками воспалительных заболеваний женских репродуктивных органов, особенно прибеременности. Поэтому зачастую пациентки сначала обращаются к гинекологу, а стоило бы сразу ехать к хирургу.

В начальной части толстого кишечника человека располагается небольшой орган, название которого происходит от латинского «appendix vermiformis». Дословно – червеобразный отросток. В обиходе больше прижился латинский термин – аппендикс.

Медики иногда называют его «миндалиной брюшной полости». Этот отросток богат лимфоидной тканью, принимает активное участие в системе иммунитета. Аппендикс служит защитным барьером для микробов, которые пытаются проникнуть из толстого кишечника в тонкий. В нормальном состоянии, его присутствие абсолютно незаметно, но воспаление аппендикса представляет прямую угрозу жизни человека. Первые признаки воспаления аппендицита (тошнота и боль в правой половине живота), должны насторожить пациента, нужно, как можно более оперативно обратиться за медицинской помощью.

Статистически, симптоматика аппендицита возникает примерно у 7  % человечества. В абдоминальной хирургии, вмешательства по поводу аппендицита занимают лидирующие позиции по частоте. Впервые такая операция была проведена в 1884 году, в Англии, позже и в США. Современный стандарт – лапароскопическая аппендэктомия, которая ведёт свою историю с 1983 года и уверенно проводится в клинике Биляка, г. Ужгород.

Анатомические особенности аппендицита

Червеобразный отросток находится в самом начале толстого кишечника, отходит от купола слепой кишки. Длина его варьируется от 2 см до 20 см, в среднем – 9 см. Ширина у основания – от 5 до 10 мм. Объём полости – 0,1 (!) мл, всё свободное пространство занимают лимфатические бляшки подслизистого слоя.

Аппендикс имеет свою брыжейку, хорошо кровоснабжается.  Проекция на переднюю брюшную стенку приходится на правую подвздошную область у подавляющего большинства людей. Но возможны и нетипичные варианты расположения аппендикса, которые имеют значение для хирурга.

Варианты расположения аппендикса

Чаще всего встречаются такие варианты:

1. Нисходящее направление (отмечается у 40-45% людей).
2. Латеральное (17-20%).
3. Восходящее (13%).

Наибольшие проблемы в диагностике и лечении создаёт последний вариант. Такое расположение аппендикса при его воспалении легко спутать с патологией печени, почек. Об этом должны помнить не только хирурги, но и врачи всех специальностей. Ход операции тоже существенно меняется, аппендэктомия проводится ретроградным способом.

Причины развития и динамика

Окончательно споры о факторах, приводящих к патологии, не утихли до сих пор.

В хирургической практике принято считать, что острый аппендицит – это неспецифическое инфекционное заболевание, с вовлечением в воспалительный процесс подслизистого, серозно-мышечного слоев аппендикса, склонное к распространению на прилежащие органы и ткани и некрозу стенки самого отростка. 

Не до конца еще изучен механизм, провоцирующий аппендицит,  причины возникновения этой патологии могут быть следующие:

Воспаление аппендикса

• аппендикс слишком подвижен, в его анатомическом строении есть перегибы – часто встречается  у детей;
• отросток закупорен каловыми массами либо непереваренными остатками пищи (семенами, зернами), вследствие чего перекрывается его просвет, и возникает стаз, пролежни слизистой оболочки;
• в кишечнике присутствуют пищевые и прочие инфекции;
• в одном из отделов кишечника возник воспалительный процесс;
• имеет место травма живота.

Причины аппендицита изредка кроются в  закупоривании просвета червеобразного отростка. Закупорку могут вызвать опухоль, слизь, паразиты. Случается другая ситуация, провоцирующая аппендицит, причины  ее –  нарушение кровотока в  артерии (закупоривание тромбом),  питающей аппендикс.

Острый аппендицит- лечение только оперативное, аппендицит находится на первом месте среди болезней брюшной полости, требующих немедленного хирургического вмешательства. Выделяют четыре основные формы данной патологии.  

Воспаление начинается с внутренней стороны, на верхушке отростка (апикальный отдел слизистой оболочки), тогда у человека и появляются характерные симптомы при аппендиците. 

Стадии заболевания следующие:

1. Катаральный.
2. Флегмонозный аппендицит.
3. Гангренозный.
4. Осложненный.

При катаральной форме отекает только слизистая оболочка червеобразного отростка. Она длится на протяжении первых 6 часов после того, как проявились симптомы острого аппендицита.

Флегмонозный характер течения приводит к быстрому распространению гнойного процесса на весь аппендикс. Острый флегмонозный аппендицит поражает всю толщу стенки аппендикса, развиваясь в течение 6 – 24 часов. Отросток отекает, в его просвете скапливается гной.  

После этого флегмонозный аппендицит может перейти в гангренозный аппендицит. Параллельно развиваются нарушения микроциркуляции, что приводит к гангренозному воспалению. При переходе в гангренозную стадию, исчезает боль (гибнут нервные окончания). В тканях червеобразного отростка за 24 – 72 часов развивается омертвение. Далее воспалительный процесс распространяется на брюшину и органы брюшной полости.

На этой стадии аппендицита, просвет отростка наполняется густым гноем бело-розового цвета с характерным гнилостным запахом. Стенка заполненного гноем аппендикса перфорируется, инфицированное и насыщенное продуктами гнойного воспаления, его содержимое изливается в брюшную полость, что приводит к тяжелому перитониту.

Перитонит – это крайне опасное состояние, при котором гнойные массы изливаются в брюшную полость. В итоге ее поверхность, которая должна быть стерильной, наполняется огромным количеством микробов. Прогноз в таких случаях достаточно серьезный. Разлитой гнойный перитонит несет прямую угрозу жизни человека.

Аномальное течение может приводить к развитию аппендикулярного инфильтрата. В этом случае стенка отростка не прорывается. Перифокальное воспаление приводит к образованию вокруг аппендикса конгломерата из брюшины. Таким путём организм стремится отграничить воспаленный участок от остальных органов.

Каждый случай имеет свои особенности, воспаление аппендицита, симптомы, связанные с реактивностью организма, расположением и прохождением отростка, сопутствующими состояниями и др. Поэтому любая аппендэктомия (операция по удалению аппендицита) уникальна в своём роде.

Клинические проявления и диагностика аппендицита

Классические симптомы аппендицита встречаются в 60% случаев. Остальные 40% протекают атипично. Так что любая боль в животе требует консультации профессионала. На возникшие вопросы можно получить компетентный ответ специалиста нашей клиники по телефону или воспользовавшись сервисом онлайн чата на сайте.

Симптомы острого аппендицита

Поводом для немедленного обращения к врачу должны стать характерные боли при аппендиците  и следующие признаки:

• боль в эпигастрии, возникшая на фоне полного благополучия;
• сопутствующая тошнота, одно-двукратная рвота, не приносящая облегчения;
• смещение боли из верхней части живота через 4-8 часов в правый бок;
• в начале – невысокая (субфебрильная) температура, хотя многие случаи протекают и без выраженной лихорадки на старте процесса.

Это первые признаки при аппендиците – начало заболевания. Уже на этой стадии, опытный и квалифицированный хирург заподозрит аппендицит даже при отрицательных симптомах раздражения брюшины. Анализ крови обычно показывает увеличение числа лейкоцитов, умеренное ускорение СОЭ. Анализ крови при аппендиците и его результаты играют не первоочередную роль, так как в начале воспаления бывают нормальными. Их проводят скорее для дополнительной диагностики. Повышение параметров, характеризующих воспалительный процесс, может отмечаться при ряде других острых и хронических заболеваний.

Неоднозначно проявляется осложненный аппендицит. Он может маскироваться под отравление, кишечную инфекцию, панкреатит, холецистит и т.п. Клинический анализ крови при этом малоинформативен. Больше данных предоставят биохимические исследования, но на них требуется время.

Поэтому так важна качественная и быстрая, как в нашей клинике, диагностика, лечение аппендицита. При этом, кроме опыта хирурга, значение имеет арсенал диагностических методик, которые он может использовать. Для уточнения диагноза выполняется УЗИ аппендицита.

Врачи клиники Биляка регулярно стажируются в клиниках Европы и США, осваивают новейшие диагностические наработки мировой медицины. Они знают, как диагностировать аппендицит в кратчайшие сроки. Современное оборудование, которым оснащена клиника, позволяет применять передовой опыт и проводить достоверную и быструю диагностику абдоминальной патологии, в том числе и аппендицита.

Метод лапароскопической аппендэктомии не оставляет шрамов на теле человека

Дополнительные методы, которые позволяют не упустить время и определиться с диагнозом:

• УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;
• ирригоскопия;
• компьютерная томография;
• лапароскопия.

Последний метод имеет наибольшее диагностическое значение, поскольку способен дать визуальную картину всего, что происходит в брюшной полости. Кроме того, предоставляет возможность сразу провести лапароскопическую аппендэктомию без дополнительной подготовки и потери времени.

Методы лечения, операция по удалению аппендицита, цена

Только хирургическое лечение. Хронический аппендицит в большинстве случаев также подразумевает хирургическое вмешательство. Распространенность заболевания приводит к тому, что немалая часть населения имеет характерный косой шрам в правой подвздошной области. Лапаротомический доступ -консервативное лечение аппендицита, долго служил медицине, но теперь его уверенно вытесняет лапароскопическая методика аппендэктомии. Она сокращает время операции, сводит на нет послеоперационные осложнения, уберегает тело от шрамов.

Для лапароскопической аппендэктомии не требуется разрезов, удаление аппендицита делается проколом. Через проколы диаметром до 1 см вводятся хирургические инструменты. Этот метод – визитная карточка клиники Биляка. Для успешного применения такой техники есть и квалифицированные специалисты, и соответствующее оборудование.

Операция по удалению аппендицита идет 30 минут и послеоперационного периода (2-3 суток), в клинике Биляка уникально сокращены. Таких выдающихся результатов удаётся достичь благодаря профессионализму врачей и индивидуальному подходу к каждому пациенту. Стоимость удаления аппендицита вы найдете в соответствующем разделе на сайте.

Осложнения аппендицита

Осложнения данной патологии всегда связаны со слишком поздним обращением за хирургической помощью. Чаще всего они развиваются у пациентов пожилого возраста, а также у тех, чей организм ослаблен другими болезнями. Самые распространенные виды осложнений при аппендиците:

• Перитонит – распространение гнойного содержимого из разорвавшегося отростка в брюшную полость. Приводит к тяжелым последствиям, в частности, к развитию сепсиса.
• Аппендикулярный инфильтрат – ткани и органы, окружающие воспаленный аппендикс, начинают воспаляться и слипаются в своеобразный кокон. Рассасываясь, инфильтрат провоцирует еще более серьезные осложнения.
• Абсцессы – очаги скопления гноя, образующиеся в разных участках брюшной полости.
• Пилефлебит – редкое, но крайне тяжелое осложнение, тромбоз крупной воротной вены, провоцирующее летальный исход.

Не тяните время при подозрении на аппендицит, лучше сразу обращайтесь к врачу хирургу – это поможет вам сохранить здоровье и даже жизнь.

Автор: Биляк Степан Томович

Биляк Степан Томович
Заслуженный врач Украины, кандидат медицинских наук, врач высшей категории.
Специализация: хирургия, урология, гинекология.
Протоиерей УПЦ, настоятель храмов святого архидеякона Стефана и преподобного Агапита Печерского.

Авторы симптомов аппендицита, имена которых вошли в историю медицины

Авторы симптомов аппендицита, имена которых вошли в историю медицины

Дубаков А. С., Подторжнова А. С.,

Научный руководитель: к. м.н., доц. Амиров Э. В.

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава РФ

Кафедра факультетской хирургии и онкологии

  Аппендицит – одна из наиболее частых патологий, требующих хирургического лечения. Существует более 200 симптомов аппендицита. В повседневной практике используют обычно не более 15 наиболее часто встречаемых симптомов. Но, к сожалению, не все помнят и знают их авторов, благодаря которым была спасена не одна жизнь.

  Один из самых ранних симптомов аппендицита – это симптом Кохера – Волковича. Э. Т. Кохер был швейцарским хирургом, лауреатом Нобелевской премии по физиологии и медицине. Н. М. Волкович— выдающийся украинский хирург и ученый, автор более 80 работ, его имя носит и наиболее часто используемый доступ при аппендэктомии. Симптом Ровзинга был назван в честь датского хирурга, впервые описавшего его. Автор симптома Ситковского являлся первым деканом медицинского факультета Туркестанского государственного университета, директором факультетской хирургической клиники. Симптом Щёткина — Блюмберга был  описан немецким хирургом М. Блюмбергом в 1907 году. Однако русский акушер Д. С. Щёткин ещё в конце 80-х годов XIX века использовал этот приём в своей клинической практике. Симптом Воскресенского встречается в 60 – 70% случаев. Симптом Раздольского был описан советским невропатологом, заведующим кафедрой нервных болезней 2 – го Ленинградского медицинского института. Один из авторов симптома Бартомье-Михельсона был известным советским хирургом и урологом. Симптом Аарона описал американский врач в 1897 г. Симптом Ленандера описал в 1898 г. шведский хирург.

  И в заключение, хотелось бы сказать, что правильная диагностика заболевания имеет огромное значение в любой специальности. Как  говорили древние: «Пусть хирург прежде действует умом и глазами, чем вооруженной рукой».

Симптомы аппендицита у взрослых

Аппендицит – это воспалительное заболевание червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса). Среди патологических состояний брюшной полости в плане распознания может быть как самым легким, так и наиболее сложным. Рассмотрим самые типичные симптомы аппендицита у взрослых.

Острый аппендицит

Тонкая, слепая и толстая кишка, червеобразный отросток (аппендикс). Слева — норма, справа — аппендицит.

При остром аппендиците воспаление червеобразного отростка развивается поэтапно, переходя с одной стадии в другую:

• Катаральный аппендицит. Воспалительный процесс протекает только в слизистой оболочке отростка.
• Поверхностный.  Воспаление прогрессирует, в результате чего образуются первичные повреждения слизистой оболочки. В просвете отростка на этой стадии обнаруживают не только лейкоциты, но и кровь.
• Флегмонозный. Воспаляются все слои аппендикса, вплоть до наружной оболочки.
• Флегмонозно-язвенный. На слизистой оболочке отростка образуются язвы.
• Гангренозный. Омертвение стенки червеобразного отростка, зачастую – прорыв содержимого в брюшную полость и развитие последующего  перитонита. На этой стадии наиболее высока смертность от данного заболевания.

В большинстве случаев от первой до последней стадии проходит около 2 суток, поэтому острый аппендицит является тем заболеванием, при котором нельзя откладывать визит к хирургу: начиная с флегмонозного аппендицита риск осложнений резко увеличивается.

Рассмотрим некоторые из признаков острого аппендицита более подробно.

Боль. Как правило, с самого начала возникает тупая постоянная боль в области пупка или верхней половины живота. В некоторых случаях она может распространяться по всему животу или сразу появиться в правой подвздошной области. Обычно усиливается при ходьбе, наклонах туловища, а также при смехе, кашле, чихании. Пожилые люди могут вообще ее не ощущать.

Если аппендикс расположен нетипично, то боль может быть где угодно: в надлобковой области, в правом подреберье, в районе проекции почек или мочеточников, с иррадиацией в правое бедро, наружные половые органы или поясницу. Иногда болит даже слева.

Через несколько часов боль постепенно перемещается в то место, где непосредственно располагается червеобразный отросток. Если же она вдруг исчезла совсем, то это может указывать на гибель нервных окончаний и развитие гангренозного аппендицита.

Тошнота и рвота. Очень часто сопровождают возникшую боль, но не предшествуют ей. В большинстве случаев рвота однократна и носит рефлекторный характер.

Язык. Как правило, обложен белым налетом, в начале заболевания – влажный. Сухость языка появляется позже и свидетельствует о воспалении брюшины.

Повышение температуры. У большинства заболевших температура невелика и держится в пределах 37–38 ⁰С. Иногда она нормальная, изредка – выше 38 ⁰С. Более высокие цифры свидетельствуют о прогрессировании и нарастании тяжести воспалительного процесса.

Прочие симптомы аппендицита у взрослых людей:

• Стул: как правило, обычный. У пожилых могут возникать запоры, а при расположении червеобразного отростка в районе петель тонкой кишки может быть диарея (понос), из-за чего пациента могут ошибочно госпитализировать в инфекционное отделение.
• Сон: нарушается из-за боли и общего дискомфорта.
• Аппетит: зачастую снижен или отсутствует.

Хронический аппендицит

Встречается очень редко (около 1 % случаев заболевания аппендицитом) и проявляется периодическими болями в правой подвздошной области, если червеобразный отросток располагается типично. Заподозрить наличие хронического аппендицита может только врач после проведенного обследования (УЗИ, компьютерная томография, лапароскопия и т. п.).

Данная форма аппендицита по внешним проявлениям часто напоминает другие заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства: хронический холецистит, пиелонефрит, язвенную болезнь.

Ведущим симптомом данной формы аппендицита является периодически повторяющаяся боль, которая усиливается при движении туловища. В период обострения признаки напоминают течение острого аппендицита, но на фоне нормальной или слегка повышенной температуры. Основная опасность во время обострения – развитие перитонита. Поэтому нужно срочно показаться врачу, который поможет адекватно оценить тяжесть состояния.

Заключение

Ведущие симптомы аппендицита.

В связи с тем, что главное в лечении аппендицита – это своевременность, необходимо срочно обратиться к врачу в следующих случаях:

1. Боль в животе, которая не проходит и усиливается при кашле, движении, ходьбе. Со временем она может переместиться в правую подвздошную область или локализоваться в любой части живота или поясницы.
2. Повышение температуры, запор или диарея, тошнота или рвота.
3. При осторожном прикосновении  к мышцам живота можно ощутить их непроизвольное напряжение.

Это интересно

Известен случай, когда на Антарктиде во время экспедиции в 1961 году врач, Леонид Иванович Рогозов, диагностировал у себя самого острый аппендицит (тошнота, температура, боль в правом боку). Попытки консервативного лечения (голодание, холод, антибиотики) не увенчались успехом и поэтому было принято решение о немедленном проведении операции. Проблема заключалась в том, что Леонид был единственным врачом в экспедиции, и поэтому ему пришлось делать операцию самому себе самостоятельно. Инженер-механик держал у живота зеркало, а метеоролог подавал инструменты. Операция длилась 1 час 45 минут, прошла успешно и через 7 дней врач снял с себя швы и приступил к выполнению своих обязанностей.

К какому врачу обратиться

При появлении вышеописанных симптомов необходимо срочно обратиться в лечебное учреждение или вызвать «Скорую помощь». Больной проходит лечение в стационаре хирургического профиля. Перед операцией его осматривает анестезиолог, терапевт, в случаях тяжелой сопутствующей патологии (например, недавно перенесенного инфаркта миокарда или декомпенсированного сахарного диабета) — профильные специалисты.

Популярный доктор об остром аппендиците:

Загрузка…

Почему врачи не воспринимают серьезно жалобы женщин на боль

• Дженнифер Биллок
• BBC Future

27 мая 2018

Автор фото, Getty Images

Підпис до фото,

Врачи часто не придают значения жалобам женщин на боль

Женщинам приходится дольше ждать в отделениях скорой помощи, и им чаще отказывают в эффективном обезболивающем, чем мужчинам. Действительно ли женщины и мужчины испытывают боль по-разному, выясняет обозреватель BBC Future, которая и сама пострадала от гендерных стереотипов врачей.

В 2009 году мой врач сказал мне, что я, как и большинство женщин, слишком прислушиваюсь к своему телу. Объяснив, что проблем со здоровьем у меня нет, он посоветовал расслабиться и не обращать внимания на неприятные симптомы.

Его вывод, кажется, не учитывал записи в моей медицинской книжке. Всего несколько недель назад я оказалась в отделении скорой помощи с болями в грудной клетке и пульсом 220 ударов в минуту.

Врачи скорой, однако, сказали, что это был приступ паники, дали мне «Занакс» (препарат из группы транквилизаторов) и отправили домой спать.

У меня были панические атаки и раньше, но я чувствовала, что на этот раз было что-то другое. Я пошла к своему врачу.

Он подсоединил меня на ночь к кардиомонитору, и аппарат зафиксировал очередной панический приступ. Я пошла домой, стараясь не обращать внимания на боль.

Автор фото, Getty Images

Підпис до фото,

«Мне сказали, что причина боли в сердце — тревога, и отправили домой»

Но приступы повторялись вновь и вновь. Сначала ежемесячно, затем еженедельно.

В течение следующих девяти лет на мои жалобы я слышала тот же ответ — паническая атака, женщины не испытывают боли в сердце так, как я это описывала, я просто ошибалась.

• Как не упустить сердечный приступ?

Мой опыт, однако, не был исключительным.

Автору книги «Спросите у меня о моей матке» (Ask Me About My Uterus) Эбби Норман пришлось пройти похожий путь, прежде чем ей поставили диагноз эндометриоз (болезненное состояние, когда клетки внутреннего слоя матки прорастают в другие органы).

Несколько врачей говорили ей, что у нее инфекция мочевыводящих путей, пока она не пришла на прием со своим парнем, который подтвердил, что у нее были сильные боли.

Норман пишет, что ей также ставили диагноз аппендицит. Один врач даже предположил, что причиной симптомов было сексуальное насилие в детстве, хотя Норман абсолютно отрицала это.

Как жизненные истории, так и научные исследования указывают на тревожную тенденцию: врачи часто не придают значения жалобам женщин на боль, и это отношение существует уже довольно давно.

Связано ли оно с гендерными предрассудками, недостатком исследований на эту тему или действительными различиями в том, как женщины и мужчины реагируют на болевой симптом?

Наверное мы знаем только то, что врачи по-разному относятся к жалобам на боль женщин и мужчин.

Одно исследование, например, показало, что в отделении скорой помощи женщинам, которые жаловались на острую боль, реже выписывали опиоидные (наиболее эффективные) обезболивающие препараты, чем мужчинам.

Даже после того, как они получали назначения, женщинам приходилось ждать дольше.

Другое исследование, проведенное в 2014 году в Швеции, показало, что врачи скорой обычно воспринимают жалобы женщин на боль менее серьезно, чем жалобы мужчин.

Иногда это имеет смертельный исход. В мае 2018 года во Франции 22-летняя женщина позвонила в скорую помощь и сказала, что у нее так сильно болит живот, что ей кажется, она «может умереть».

Оператор сказал ей, что «однажды она действительно умрет, как и все мы». Когда женщину через пять часов доставили в больницу, у нее был инсульт и она умерла от остановки многих органов.

Автор фото, Getty Images

Підпис до фото,

В отделениях травматологии и неотложной помощи женщинам приходится ждать гораздо дольше, чем мужчинам

«Тот факт, что в отделениях неотложной помощи к женщинам относятся иначе, чем к мужчинам, давно известен», — говорит Эстер Чэнь, врач-реаниматолог из поликлиники в Цукербурге в Сан-Франциско и соавтор исследования опиоидных обезболивающих препаратов.

В своем исследовании она затрагивает проблему острой боли в животе. Врачи неотложной помощи часто предполагают, что у женщин такая боль связана с гинекологией.

По мнению многих медиков, такое состояние, в отличие от острых хирургических болезней, не требует опиоидных обезболивающих.

Кроме того, женщинам чаще выписывают успокоительные средства, когда они обращаются в больницу с болью. А причиной неприятных симптомов у них чаще считают психические расстройства.

Автор фото, Getty Images

Підпис до фото,

Вместо направления на анализы, женщинам чаще дают успокоительное или отправляют к психиатру

Кристин Уэсли, соучредитель и руководитель Chronic Pain Research Alliance, взволнована количеством неправильных диагнозов и странных советов.

«Женщины рассказывают возмутительные вещи, которые им говорили врачи. У вас проблемы в браке, или что бокал вина перед сексом поможет. И этот список можно продолжать», — говорит Уэсли.

«Трудно представить, что это говорят люди, которые давали клятву Гиппократа», — добавляет она.

Такое отношение, очевидно, объясняется предположением, что женщины склонны чаще жаловаться на медицинские проблемы, чем мужчины.

Действительно, одно британское исследование установило, что мужчины обращались к врачу на треть реже, чем женщины.

Впрочем, по другим данным, с двумя самыми распространенными видами боли, в спине и голове, мужчины и женщины обращаются к врачу с одинаковой частотой.

Автор фото, Getty Images

Підпис до фото,

Один из советов врача пациентке, которая жаловалась на боль: «Выпейте бокал вина перед сексом»

Многие исследования, проведенные с 1972 по 2003 год, показывают, что женщины хуже переносят боль, чем мужчины. Этому, наверное, частично способствуют культурные гендерные нормы.

Исследования также свидетельствуют, что женщины чаще обращаются к врачу с симптомами, похожими на тревогу, и имеют большую склонность к зависимости от опиоидов, отмечает Карен Сиберт, президент Союза анестезиологов Калифорнии.

Поэтому выглядит вполне целесообразной врачебная практика выписывать сначала успокоительное, прежде чем перейти к более серьезным обезболивающим средствам, объясняет Сиберт.

«В тревожном состоянии способность терпеть боль снижается», — добавляет она.

Автор фото, Getty Images

Підпис до фото,

Исследования показали, что женщины имеют более низкий болевой порог, чем мужчины

Осложняет ситуацию и тот факт, что эстроген изменяет как восприятие боли, так и реакцию на обезболивающие средства, говорит Николь Войтович из Института исследований здоровья женщин.

Это означает, что «различия между тем, как чувствуют боль женщины и мужчины, действительно существуют», говорит специалист. И поэтому врачи должны применять индивидуальный подход к пациентам разного пола.

Есть ли разница?

Впрочем, чтобы точно выяснить эти разногласия — и их влияние на лечение — нужно больше исследований.

До 1990 года, когда Национальный институт здравоохранения США открыл отделение по исследованиям здоровья женщин, клинические испытания и диагнозы были сосредоточены преимущественно на мужчинах.

Руководили исследованиями также в основном мужчины. Похожая ситуация наблюдалась в Европе, в частности, Великобритании, и в Канаде.

Автор фото, Getty Images

Підпис до фото,

Мужчины и женщины испытывают боль по-разному

В результате — огромное количество медицинских данных, в том числе и результатов лабораторных исследований боли, касаются в основном мужчин.

«Когда истории болезни, в частности, описанные в учебниках случаи, написаны преимущественно мужчинами и о мужчинах, это становится мерилом, с которым сравнивают всех», — объясняет Эбби Норман.

Лишь в 2015 году Национальный институт здравоохранения США потребовал от медиков учитывать в ходе исследований пол человека как биологическую переменную.

Теперь каждый, кто подает заявку на грант в Институт, должен или проводить медицинское исследование на примере обоих полов, или убедительно обосновать, почему анализ будет касаться только одного пола.

Конечно, мы только через несколько лет сможем узнать, будет ли эта политика эффективной в действии.

Автор фото, Getty Images

Підпис до фото,

Когда все, что врачам известно о болезни, основывается на исследованиях мужского здоровья, симптомы мужчин становятся мерилом, с которым сравнивают ощущения женщин

Похожие правила ввела недавно и Национальная служба здравоохранения Великобритании.

Канада и ЕС ввели их еще в начале 2000-х, но в виде рекомендаций, а не требований.

Впрочем, это все равно не позволяет избежать предубеждений относительно женской боли, часто присущих врачам и другим медработникам.

Канадским исследователям из Университета Макгилла даже удалось доказать, что пациенты обоего пола с более «женскими» чертами личности, рискуют не получить своевременную и адекватную медицинскую помощь.

Одна из соавторов исследования Луиз Пилот объясняет, почему мои проблемы с сердцем так долго не получали должного внимания врачей.

Болезни сердца менее распространены среди женщин, чем мужчин. У женского пола они начинаются позже.

Кроме того, когда женщины обращаются к кардиологу, они часто описывают симптомы, не связанные с болью в груди, объясняет исследовательница.

Автор фото, Getty Images

Підпис до фото,

Болезни сердца менее распространены среди женщин, чем среди мужчин

Действительно, меня беспокоили симптомы, которые я испытывала из-за боли в груди и быстрого сердцебиения — головокружение и затрудненное дыхание. Теперь я понимаю, почему врач мог принять эти ощущения за обычный приступ тревоги.

В январе 2018 года я наконец-то нашла кардиолога, женщину, которая решила мою проблему. Я снова прошла кардиомониторинг, получила официальный диагноз — и в марте мне сделали операцию.

Возможно, я почти 10 лет ждала лечения, так как болезни сердца менее распространены у женщин. Возможно, потому что мои симптомы, действительно, выглядели как хрестоматийный пример тревоги.

Или, возможно, вопрос — в гендерных предубеждениях, которые утверждают, что женщины чаще жалуются на боль, но реже имеют физиологические причины для нее.

С другой стороны, даже если мой пол и был причиной неправильного диагноза, доказать это практически невозможно.

Прочитатьоригинал этой статьи на английском языке вы можете на сайте BBC Future.

Следите за нашими новостями в Telegram!

Симптомы развития острого аппендицита — Философия

Просмотров: 329

Острый аппендицит наиболее часто является причиной острого живота и гнойного перитонита как ограниченного, так и общего. Поэтому многие внезапно возникающие заболевания органов брюшной полости:

• непроходимость кишечника,
• перфоративные язвы,
• приступы холецистита,
• почечных колик,
• просто энтериты,
• а также и различные гинекологические заболевания

— принимают часто за острый аппендицит и, как показывает клиническая практика, большинство больных прибывает в хирургическое отделение именно с этим диагнозом.

С другой стороны, нередки случаи, когда острого аппендицита принимается за другое заболевание, чаще всего за пищевую интоксикацию, что вызывает назначение слабительных и клизм со всеми вытекающими отсюда тяжелыми последствиями. Особенно часто это наблюдается при заболевании детей острый аппендицит у которых протекает атипично и, при тяжелом течении, принимается за какое-нибудь инфекционное заболевание, вплоть до менингита.

Все сказанное вызывает необходимость быть очень осторожным в постановке диагноза при остро возникающих болях в животе и избегать смешивания острого аппендицита с другими заболеваниями.

Самым опасным является признание острого аппендицита за желудочно-кишечное заболевание.

Нам пришлось наблюдать девочку из интеллигентной семьи, у которой острый аппендицит был признан за пищевую интоксикацию после еды рыбы. Девочке дали слабительное и своевременно не госпитализировали. При операции был обнаружен тяжелый деструктивный аппендицит с готовящейся перфорацией червеобразного отростка.

Причины возникновения острого аппендицита

Чаще всего причины возникновения острого аппендицита остаются неизвестными, но иногда заболевание возникает вследствие погрешностей в диете, или из-за пищевой интоксикации, гриппа, ангины и скарлатины у детей, глистной инвазии (особенно остриц, попадающих в просвет отростка, это последнее обстоятельство послужило даже основанием для особой терминологии — appendicopathia oxyurica, выдвинутой некоторыми педиатрами). Иногда при операции по поводу хронического и острого аппендицита приходится наблюдать наличие инородных тел, например, щетинок от зубных щеток в полости червеобразного отростка.

При перечисленных заболеваниях надо не впасть в диагностическую ошибку и не проглядеть острый аппендицит.

Субъективные данные при остром аппендиците

Начало обычно внезапное или с быстрым нарастанием явлений (в течение нескольких часов).

---

Главный астролог страны раскрыла секрет привлечения богатства и процветания для трех знаков зодиака, вы можете проверить себя Бесплатно ⇒ ⇒ ⇒ ЧИТАТЬ ПОДРОБНЕЕ….

---

Основной симптом острого аппендицита — боли.

Боль при остром аппендиците носит постоянный характер, все время, нарастая по интенсивности. При перфорации она очень сильная, внезапная, сопровождающаяся коллапсом. В начале острого аппендицита боль ощущается во всем животе или в эпигастральной области (симптом Волковича-Кохера), а затем переходит в правую подвздошную область. Движение и физическое напряжение резко усиливают боль; покой уменьшает, но не уничтожает ее полностью.

При высоком расположении червеобразного отростка боль может локализоваться в правом мезогастрии или эпигастрии; при низком — над лобком; при ретроцекальном — в правой поясничной области. После ошибочного применения клизм или слабительных боли обычно резко усиливаются.

Симптоматика острого аппендицита

При остром аппендиците может наблюдаться симптом Щеткина — Блюмберга, считающийся патогномоничным для воспаления пристеночной брюшины. При остром аппендиците мы определяем его наличие в правой подвздошной области.

Симптом Ровзинга — появление болезненности в правой подвздошной области при надавливании ладонью на левую подвздошную область. Давление должно производиться очень нежно.

Симптом Воскресенского (симптом скольжения).

Автором этот симптом острого аппендицита описан так:

Исследующий врач располагается справа от больного и левой рукой натягивает рубашку больного за нижний ее край. Это необходимо для равномерности самого скольжения, так как у некоторых больных живот может быть тучным, со складками, а кожа влажной, что может помешать плавности скольжения. Кончики 2, 3 и 4 пальцев правой руки устанавливают в подложечной области, и во время выдоха больного при наиболее расслабленной передней брюшной стенке, кончиками названных пальцев, с умеренным давлением на живот, проделывают скользящее, быстрое движение косо вниз к области слепой кишки, и там останавливают скользящую руку, не отрывая ее от живота, как то делается при симптоме Щеткина — Блюмберга. В момент окончания такого скольжения отмечается резкое усиление аппендикулярных болей, что выражается часто мимикой.

По автору этот симптом положителен в 97% острых аппендицитов (на 207 наблюдений). При аднекситах симптом отрицателен. Причина возникновения боли при этом вызывается усилением болей в брыжжейке воспаленного отростка слепой кишки вследствие кровяного толчка, т. е. повышения кровенаполнения сосудов брыжжейки.

Симптомы острого аппендицита Крымова:

• Появление болезненности при введении пальца в правое наружное паховое кольцо.
• Пупочный симптом — болезненность правого нижнего квадранта пупочного кольца. Болезненность в верхней полуокружности указывает на воспалительный процесс в желудке или желчном пузыре.

Симптом острого аппендицита Чугаева (которому автором дано название струны аппендицита) заключается в том, что при пальпации можно прощупать сокращенные пучки волокон наружной косой мышцы живота наподобие натянутых струн.

Наконец, надо упомянуть о зоне перкуторной болезненности по Раздольскому.

Симптом острого аппендицита Образцова — усиление болезненности в момент пальпации правой подвздошной области при поднимании вытянутой правой нижней конечности. Этот симптом острого аппендицита можно испытывать только в случае необостренного аппендицита; при остром же аппендиците определение его абсолютно противопоказано ввиду возможности нарушения целости слепой кишки или червеобразного отростка.

Может наблюдаться также смещение пупка и белой линии в больную сторону (вследствие односторонней контрактуры брюшной стенки). Этот феномен лучше обнаруживается, если врач встанет у головы или у ног больного, а также, если произвести сантиметровой линейкой измерение расстояния между пупком и передне-верхней остью подвздошной кости на больной и здоровой сторонах.

Из лабораторных анализов острого аппендицита большое значение имеет анализ крови

Обычно наблюдается повышение числа лейкоцитов (лейкоцитоз) при нормальной РОЭ, в отличие от воспаления придатков матки, где РОЭ, в большинстве случаев, повышена. При аппендиците за гнойный процесс всегда говорит значительное нарастание лейкоцитоза с увеличением числа нейтрофилов, а среди последних — палочкоядерных (сдвиг влево), с уменьшением числа лимфоцитов и полным исчезновением эозинофилов в сочетании с ускоренной РОЭ, что даже в случае инфильтрата является показанием к операции — вскрытию абсцесса. В этих случаях и температура бывает повышенной (до 38,5-39°).

Анализ мочи при остром аппендиците имеет значение для выбора способа обезболивания. При тяжелых гнойных формах аппендицита мы найдем в моче признаки токсического поражения почек — белок, цилиндры, эритроциты.

Возможные ошибки диагностики острого аппендицита

Отметим наиболее частые ошибки диагностики острого аппендицита

1. Острый аппендицит, может быть принят за непроходимость кишечника, которая встречается при нем в форме динамической непроходимости, как симптом начинающегося перитонита, или развивается, вследствие того, что воспаленная, иногда флегмонозно измененная, отечная или инфильтрированная стенка слепой кишки теряет способность перистальтировать, вызывая застои газов и кишечного содержимого в проксимальных отделах кишечника, с видимой перистальтикой их. Признаками острого аппендицита, говорящими против механической непроходимости, являются повышенная температура, учащенный пульс, изменение крови, болезненность и ригидность в правой подвздошной области.
2. За острый аппендицит может быть принята перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в поздних стадиях, когда наблюдаются боли, болезненность, ригидность и притупление в правой подвздошной области вследствие стекания туда желудочного содержимого. Поставить правильный диагноз острого аппендицита можно по анамнезу начала заболевания с учетом длительности последнего, а иногда только при операции по нахождению в полости живота жидкого содержимого с примесью пищи и по отсутствию признаков воспаления червеобразного отростка.
3. Острый аппендицит может быть принят за острое заболевание почек (приступ почечной колики, пиэлит, паранефрит) при ретроцекальном и высоком расположении червеобразного отростка. Распознаванию помогает отсутствие изменений в моче (наблюдающихся при камнях и пиэлите) и картина более бурного развития явлений, чем при паранефрите и пиэлите, а также наличие высокой температуры и повышенной РОЭ при последних.
4. Острый аппендицит может быть принят за колит, цистит при за воспаление придатков матки у женщин при тазовом расположении червеобразного отростка или аппендикулярного инфильтрата. В этом случае помочь распознаванию острого аппендицита могут: ректальное и вагинальное исследования, данные РОЭ и температуры (высокая РОЭ и повышенная температура при гинекологических заболеваниях; обычно низкая температура при колитах). При циститах отмечается постоянное изменение в моче и не столь бурное развитие болезни.

Острый аппендицит: обзор и обновление

Д. МАЙК ХАРДИН, МЛАДШИЙ, доктор медицинских наук, Центр медицинских наук Техасского университета A&M, Темпл, Техас

Am Fam Physician. , 1 ноября 1999 г .; 60 (7): 2027-2034.

Аппендицит является распространенным заболеванием, его частота составляет 7 процентов в течение жизни. Преобладающими симптомами являются боль в животе и анорексия. Самый важный результат физического осмотра — болезненность правого нижнего квадранта при пальпации. Общий анализ крови и мочи иногда полезны для установления диагноза и подтверждения наличия или отсутствия аппендицита, в то время как компьютерная томография аппендикса и ультразвуковое исследование могут быть полезны в сомнительных случаях.Несвоевременная диагностика аппендицита увеличивает риск перфорации и осложнений. Уровень осложнений и смертности намного выше у детей и пожилых людей.

Аппендицит является наиболее распространенным острым хирургическим заболеванием брюшной полости1. Приблизительно 7 процентов населения будут иметь аппендицит в течение жизни 2, причем пик заболеваемости приходится на возраст от 10 до 30 лет3.

Несмотря на технологические достижения, Диагноз аппендицита по-прежнему основывается, прежде всего, на истории болезни пациента и физикальном обследовании.Своевременная диагностика и направление к хирургу могут снизить риск перфорации и предотвратить осложнения.4 Уровень смертности при неперфорированном аппендиците составляет менее 1 процента, но может достигать 5 процентов и более у молодых и пожилых пациентов, у которых часто может быть поставлен диагноз. быть отложенным, что делает перфорацию более вероятной.1

Патогенез

Аппендикс представляет собой длинный дивертикул, который простирается от нижнего конца слепой кишки.5 Его слизистая оболочка перемежается лимфоидными фолликулами.3 Чаще всего отросток имеет внутрибрюшинное расположение (переднее или ретроцекальное) и, таким образом, может контактировать с передней париетальной брюшиной при воспалении. До 30 процентов времени отросток может быть «скрыт» от передней брюшины, находясь в тазовом, ретрилеальном или ретроколическом (забрюшинном ретроцекальном) положении6. «Скрытое» положение отростка заметно меняет клинические проявления аппендицита. .

Закупорка узкого просвета отростка вызывает клиническое заболевание — острый аппендицит.Обструкция имеет несколько причин, включая лимфоидную гиперплазию (связанную с вирусными заболеваниями, включая инфекции верхних дыхательных путей, мононуклеоз, гастроэнтерит), фекалиты, паразиты, инородные тела, болезнь Крона, первичный или метастатический рак и карциноидный синдром. Лимфоидная гиперплазия чаще встречается у детей и молодых людей, что является причиной увеличения заболеваемости аппендицитом в этих возрастных группах.1,5

Анамнез и физикальное обследование

Боль в животе является наиболее частым симптомом аппендицита.3 В многочисленных исследованиях 3–5 специфических характеристик боли в животе и других сопутствующих симптомов оказались надежными индикаторами острого аппендицита (Таблица 1). Следует тщательно изучить анамнез боли в животе, а также недавний мочеполовой, гинекологический и легочный анамнез.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1

Общие симптомы аппендицита

500003

03

0 Классическая последовательность симптомов (нечеткая околопупочная боль до анорексии / тошноты / непрекращающейся рвоты до миграции боли в правый нижний квадрант до субфебрильной лихорадки)

Общие симптомы *	Частота (%)
Боль в животе	~ 100
Анорексия	~ 100
Тошнота	90
Рвота	75
Миграция боли
50

ТАБЛИЦА 1

Общие симптомы аппендицита

Общие симптомы *	Частота (%)
Боль в животе	~ 100
Анорексия	~ 100
Тошнота	90
90
Миграция боли	50
Классическая последовательность симптомов (неопределенная околопупочная боль до анорексии / тошноты / непродолжительной рвоты до миграции боли в правый нижний квадрант до субфебрильной температуры)	50

Анорексия, тошнота и рвота — это симптомы, которые обычно связаны с острым аппендицитом.Классическая история боли, начинающейся в околопупочной области и мигрирующей в правый нижний квадрант, встречается только у 50 процентов пациентов.1 Продолжительность симптомов, превышающая 24–36 часов, не характерна для неперфорированного аппендицита.1

Согласно недавнему метаанализу, Для многих из этих симптомов было рассчитано 7 отношений правдоподобия (таблица 2). Отношение правдоподобия — это величина, на которую изменяются шансы заболевания с появлением новой информации (например, результатов физикального обследования, лабораторных результатов).8 Это изменение может быть положительным или отрицательным. При остром аппендиците обычно возникают такие симптомы, как анорексия, тошнота и рвота; однако наличие этих симптомов не обязательно увеличивает вероятность аппендицита, и их отсутствие не снижает вероятность диагноза. Более того, другие симптомы имеют более заметные положительные и отрицательные отношения правдоподобия (таблица 2).

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 2

Значимые коэффициенты правдоподобия для симптомов и признаков острого аппендицита

Симптом / признак	Отношение положительного правдоподобия (LR +)
Правый нижний квадрант (RLQ) боль	8.0
Миграция боли	3,2
Боль перед рвотой	2,8
Анорексия, тошнота и рвота *	LQ Боль ниже , миграция боли и боль перед рвотой
Знак поясничной мышцы	2,38
Нежность при отскоке	1.От 1 до 6,3 †
Лихорадка	1,9 ‡
Защита и болезненность прямой кишки *	Намного ниже LR +, чем ригидность, симптом поясничной мышцы и болезненность отскока
знак	Отрицательное отношение правдоподобия (LR-)
RLQ pain§	0 до 0,28 †
Ранее подобной боли не было∥	0.3
Миграция боли	0,5
Защита	от 0 до 0,54 †
Нежность отскока	0 до 0,8637 900 900 Лихорадка, ригидность и признаки поясничной мышцы¶
примечание: LR — это величина, на которую изменяются шансы заболевания с новой информацией, а именно:

Отношение правдоподобия	Степень изменения вероятности
> 10 или <0.1	Большой (часто убедительный)
От 5 до 10 или от 0,1 до 0,2	Умеренный
От 2 до 5 или от 0,2 до 0,5	Маленький (но иногда важный )
от 1 до 2 или от 0,5 до 1	Маленькие (редко важные)

ТАБЛИЦА 2

Значимые отношения вероятности симптомов и признаков острого аппендицита

Симптом / признак	Отношение положительного правдоподобия (LR +)
Боль в правом нижнем квадранте (RLQ)	8.0
Миграция боли	3,2
Боль перед рвотой	2,8
Анорексия, тошнота и рвота *	LQ Боль ниже , миграция боли и боль перед рвотой
Знак поясничной мышцы	2,38
Нежность при отскоке	1.От 1 до 6,3 †
Лихорадка	1,9 ‡
Защита и болезненность прямой кишки *	Намного ниже LR +, чем ригидность, симптом поясничной мышцы и болезненность отскока
знак	Отрицательное отношение правдоподобия (LR-)
RLQ pain§	0 до 0,28 †
Ранее подобной боли не было∥	0.3
Миграция боли	0,5
Защита	от 0 до 0,54 †
Нежность отскока	0 до 0,8637 900 900 Лихорадка, ригидность и признаки поясничной мышцы¶
примечание: LR — это величина, на которую изменяются шансы заболевания с новой информацией, а именно:

Отношение правдоподобия	Степень изменения вероятности
> 10 или <0.1	Большой (часто убедительный)
От 5 до 10 или от 0,1 до 0,2	Умеренный
От 2 до 5 или от 0,2 до 0,5	Маленький (но иногда важный )
от 1 до 2 или от 0,5 до 1	Маленький (редко важный)

Тщательное систематическое обследование брюшной полости имеет важное значение. В то время как болезненность правого нижнего квадранта при пальпации является наиболее важным признаком физического осмотра, другие признаки могут помочь подтвердить диагноз (Таблица 3).Обследование брюшной полости следует начинать с осмотра, за которым следует аускультация, осторожная пальпация (начиная с участка, удаленного от боли) и, наконец, перкуссия живота. Было показано, что болезненность отскока, связанная с раздражением брюшины, более точно определяется при перкуссии живота, чем при пальпации с быстрым высвобождением.

Боль в правом нижнем квадранте при пальпации (самый важный признак)

Низкая температура (38 ° C [или 100.4 ° F]) — может отсутствовать температура или высокая температура

Признаки брюшины

Локализованная болезненность при перкуссии

Охрана

подтверждающие перитонеальные признаки (отсутствие этих признаков не исключает аппендицита)

Признак поясничной мышцы — боль при разгибании правого бедра (забрюшинный ретроцекальный отросток)

Обтураторный признак — боль при внутренней ротации правого бедра (тазовый отросток)

Признак Ровсинга — боль в правом нижнем квадранте при пальпации левого нижнего квадранта

Признак Данфи — усиление боли при кашле

Болезненность бока в правом нижнем квадранте ретроцекальный отросток)

Пациент сохраняет сгибание бедра с поднятыми коленями для комфорта

ТАБЛИЦА 3

Общие признаки аппендицита

Боль в правом нижнем квадранте при пальпации (самый важный признак )
Субфебрильная температура (38 ° C [или 100.4 ° F]) — может отсутствовать температура или высокая температура
Признаки брюшины
	Локализованная болезненность при перкуссии
	Охрана
подтверждающие перитонеальные признаки (отсутствие этих признаков не исключает аппендицита)
	Признак поясничной мышцы — боль при разгибании правого бедра (забрюшинный ретроцекальный отросток)
	Обтураторный признак — боль при внутренней ротации правого бедра (тазовый отросток)
	Признак Ровсинга — боль в правом нижнем квадранте при пальпации левого нижнего квадранта
	Признак Данфи — усиление боли при кашле
	Болезненность бока в правом нижнем квадранте neal retrocecal appendix)
	Пациент сохраняет сгибание бедра с поднятыми коленями для комфорта

Как уже отмечалось, расположение аппендикса варьируется.Когда аппендикс скрыт от передней брюшины, обычные симптомы и признаки острого аппендицита могут отсутствовать. Боль и болезненность могут возникать в другом месте, кроме правого нижнего квадранта.6 Ретроцекальный отросток в забрюшинном месте может вызывать боль в боку. В этом случае растяжение подвздошно-поясничной мышцы может вызвать боль. Признак поясничной мышцы проявляется следующим образом: пациент лежит на левом боку, в то время как исследователь разгибает правое бедро пациента (рисунки 1a и 1b). Напротив, у пациента с тазовым отростком могут отсутствовать абдоминальные симптомы, но ректальное обследование может выявить болезненность в тупике.Кроме того, у пациента с тазовым отростком3 может присутствовать запирательный признак (боль при пассивной внутренней ротации согнутого правого бедра) (Рисунки 2a и 2b).

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 1A.

Поясничный знак. Боль при пассивном разгибании правого бедра. Пациент лежит на левом боку. Экзаменатор разгибает правое бедро пациента, оказывая противодействующее сопротивление правому бедру (звездочка).

---

РИСУНОК 1A.

Поясничный знак. Боль при пассивном разгибании правого бедра. Пациент лежит на левом боку. Экзаменатор разгибает правое бедро пациента, оказывая противодействующее сопротивление правому бедру (звездочка).

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 1B.

Анатомическая основа признака поясничной мышцы: воспаленный аппендикс находится в забрюшинном пространстве и контактирует с поясничной мышцей, которая растягивается этим маневром.

---

РИСУНОК 1B.

Анатомическая основа признака поясничной мышцы: воспаленный аппендикс находится в забрюшинном пространстве и контактирует с поясничной мышцей, которая растягивается этим маневром.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 2A.

Обтураторный знак. Боль при пассивной внутренней ротации согнутого бедра. Обследующий перемещает голень в стороны, оказывая сопротивление боковой стороне колена (звездочка), что приводит к внутренней ротации бедренной кости.

---

РИСУНОК 2A.

Обтураторный знак. Боль при пассивной внутренней ротации согнутого бедра. Обследующий перемещает голень в стороны, оказывая сопротивление боковой стороне колена (звездочка), что приводит к внутренней ротации бедренной кости.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 2B.

Анатомическая основа запирательного признака: воспаленный отросток в тазу соприкасается с внутренней запирательной мышцей, которая растягивается этим маневром.

---

РИСУНОК 2B.

Анатомическая основа запирательного признака: воспаленный отросток в тазу соприкасается с внутренней запирательной мышцей, которая растягивается этим маневром.

Дифференциальный диагноз аппендицита обширен, но история пациента и оставшаяся часть физикального обследования могут уточнить диагноз (Таблица 4). Поскольку многие гинекологические заболевания могут имитировать аппендицит, всем женщинам с болями в животе следует проводить гинекологический осмотр.Учитывая широту дифференциального диагноза, одинаково важны легочные, мочеполовые и ректальные исследования. Однако исследования показали, что ректальное обследование дает полезную информацию только в том случае, если диагноз неясен, и поэтому его можно использовать в таких случаях.5

Посмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 4

Дифференциальная диагностика острого аппендицита

Дуертикулит

03

03

03

03

Гинекологический

2 Воспалительное заболевание тазового дна

2 Серповидноклеточная анемия

32

Желудочно-кишечный тракт
Боль в животе, причина неизвестна
Холецистит
Болезнь Крона
02 Дуертикулит
Гастроэнтерит
Кишечная непроходимость
Инвагинация
Дивертикулит Меккеля
Мезентериальный	43000 Мезентериальный лимфаденитис 9000	43000 9000 Мезентериальный лимфадениз 9000 с
Новообразование (карциноид, карцинома, лимфома)
Перекрут сальника
Панкреатит
03
Внематочная беременность
Эндометриоз
Перекрут яичника
Воспалительное заболевание тазового дна
Тубо-яичниковый абсцесс
Системный
Диабетический кетоацидоз
Порфирия
	Пурпура Геноха-Шенляйна
Легочная
Плеврит
Пневмония (базилярная)
9372 03 Инфаркт легких 0	Камень в почках
Простатит
Пиелонефрит
Перекрут яичка
Инфекция мочевыводящих путей
Инфекция мочевыводящих путей
Опухоль 02	Прочее
Паразитарная инфекция
Абсцесс поясничной мышцы
Гематома влагалища прямой кишки

ТАБЛИЦА 4

Дифференциальная диагностика острого аппендицита

90 040

Желудочно-кишечный тракт

2

Дувертикулит

2

02 Дувертикулит

2

02 Дувертикулит

2

0 Гастроэнтерит

2

20003200032 900 карцинома, лимфома)

0

Порфирия

Порфирия

0002 Мочеполовой

Боль в животе, причина неизвестна
Холецистит
Болезнь Крона
Дувертикулит	43
43
43
43
Кишечная непроходимость
Инвагинация
Дивертикулит Меккеля
Мезентериальный лимфаденит
43
Перекрут сальника
Панкреатит
Перфорированные внутренние органы
Volvulu с
Гинекологический
Внематочная беременность
Эндометриоз
Перекрут яичника
фолликулярный, желтое тело)
Тубо-яичниковый абсцесс
Системный
Диабетический кетоацидоз
Пурпура Геноха-Шенлейна
Легочная
Плеврит
Пневмония (базилярная)
7
Камень в почках
Простатит
Пиелонефрит
Перекрут яичка
Опухоль мочевыводящих путей
Инфекция мочевых путей 02
Другое
Паразитарная инфекция
Абсцесс поясничной мышцы
Гематома влагалища прямой кишки

Анамнез лабораторных и рентгенологических исследований

Пациент обследование не уточняет диагноз, могут быть полезны лабораторные и рентгенологические исследования.Четкий диагноз аппендицита устраняет необходимость в дальнейшем обследовании и требует немедленного направления к хирургическому врачу.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИСПЫТАНИЯ

Количество лейкоцитов (WBC) повышено (более 10 000 на мм ³ [100 × 10 ⁹ на литр]) в 80 процентах всех случаев острого аппендицита.9 К сожалению, Уровень лейкоцитов повышен у 70% пациентов с другими причинами боли в правом нижнем квадранте 10. Таким образом, повышенный уровень лейкоцитов имеет низкую прогностическую ценность.Последовательные измерения лейкоцитов (от 4 до 8 часов) в подозреваемых случаях могут повысить специфичность, так как количество лейкоцитов часто увеличивается при остром аппендиците (за исключением случаев перфорации, при которых оно может первоначально падать) 5

Кроме того, 95 процентов пациентов с нейтрофилией1, а у пожилых людей повышенное количество полос более 6 процентов имеет высокую прогностическую ценность для аппендицита. аппендицит из-за их низкой специфичности.

Недавно предложенная лабораторная оценка — определение уровня С-реактивного белка. Повышенный уровень С-реактивного белка (более 0,8 мг на дл) часто встречается при аппендиците, но исследования расходятся во мнениях относительно его чувствительности и специфичности.4,5 Повышенный уровень С-реактивного белка в сочетании с повышенным количеством лейкоцитов и нейтрофилией очень высок. чувствительный (от 97 до 100 процентов). Следовательно, если все три из этих результатов отсутствуют, вероятность аппендицита низка.5

У пациентов с аппендицитом общий анализ мочи может выявить такие изменения, как легкая пиурия, протеинурия и гематурия, 1 но тест служит в большей степени для исключения мочевыводящих путей. причины боли в животе, чем диагностировать аппендицит.

РАДИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

Возможности радиологической оценки пациентов с подозрением на аппендицит в последние годы расширились, расширяя, а иногда и заменяя ранее используемые радиологические исследования.

Обычные рентгенограммы, часто выявляющие аномалии при остром аппендиците, не имеют специфичности и более полезны для диагностики других причин боли в животе. Точно так же бариевая клизма в настоящее время используется нечасто из-за достижений в области визуализации брюшной полости5.

Ультрасонография и компьютерная томография (КТ) помогают при оценке пациентов с подозрением на аппендицит.11 Ультрасонография подходит пациентам, у которых диагноз сомнительный на основании анамнеза и физикального обследования. Он особенно хорошо подходит для оценки боли в правом нижнем квадранте или тазовой боли у детей и пациентов женского пола. Чтобы исключить аппендицит, необходимо определить нормальный аппендикс (диаметром 6 мм или меньше). Воспаленный аппендикс обычно имеет диаметр более 6 мм (рис. 3), не сжимается и болезненен с очаговой компрессией. Другие состояния правого нижнего квадранта, такие как воспалительное заболевание кишечника, дивертикулит слепой кишки, дивертикул Меккеля, эндометриоз и воспалительные заболевания органов малого таза, могут вызывать ложноположительные результаты ультразвукового исследования.12

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 3.

Ультрасонограмма, показывающая продольный разрез (стрелки) воспаленного отростка.

---

РИСУНОК 3.

Ультрасонограмма, показывающая продольный разрез (стрелки) воспаленного отростка.

КТ, в частности метод компьютерной томографии аппендикса, более точен, чем УЗИ (Таблица 5). Аппендикулярная компьютерная томография представляет собой сфокусированную спиральную компьютерную томографию аппендикса после гастрографин-солевой клизмы (с пероральным контрастом или без него) и может быть выполнена и интерпретирована в течение одного часа.Внутривенный контраст не требуется.12 Точность КТ отчасти обусловлена ​​ее способностью идентифицировать нормальный аппендикс лучше, чем УЗИ.13 Воспаленный аппендикс больше 6 мм в диаметре, но КТ также демонстрирует периаппендикулярные воспалительные изменения14 (Рисунки 4 и 5). Если компьютерная томография аппендикса недоступна, стандартная КТ брюшной полости / таза с контрастированием остается очень полезной и может быть более точной, чем УЗИ. 12

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 5

Сравнение ультразвуковой диагностики и оценки аппендикулярной компьютерной томографии при подозрении на аппендицит

Safe

Подробнее а ccurate

3

	УЗИ с градацией сравнения	Компьютерная томография аппендикулярного аппарата
Чувствительность	85%	90-100%
				95–97%
Использование	Обследование пациентов с сомнительным диагнозом аппендицита	Обследование пациентов с сомнительным диагнозом аппендицита
	Относительно недорого	Лучше идентифицирует флегмоны и абсцесс
	Может исключить заболевание органов малого таза у женщин	Лучше идентифицирует нормальный аппендикс
	у детей
Недостатки	Зависит от оператора	Стоимость
	Технически неадекватные исследования из-за газа	Ионизирующее излучение
	3 900 Боль 9002 0

ТАБЛИЦА 5

Сравнение ультразвуковой диагностики и оценки аппендикулярной компьютерной томографии при подозрении на аппендицит

Абсолютно недорогой

	Сравнительно градуированное ультразвуковое исследование	Компьютерная томография аппендикулярного отдела
Чувствительность	85%	90-100%
Специфичность	92%	95-97%
Использование	пациентов с эквивалентным Evalu Диагностика аппендицита	Обследование пациентов с сомнительным диагнозом аппендицита
Преимущества	Безопасный	Более точный
	Относительно недорогой
	Может исключить заболевание тазовых органов у женщин	Лучше выявляет нормальный аппендикс
	Лучше для детей
Недостатки	Оператор 9004 Стоимость
	Технически неадекватные исследования из-за газа	Ионизирующее излучение
	Боль	Контрастность

Посмотреть / распечатать Рисунок

.

Компьютерная томография, показывающая поперечный разрез воспаленного отростка (А) с отростком (а).

---

РИСУНОК 4.

Компьютерный томографический снимок, показывающий поперечный разрез воспаленного отростка (А) с отростком (а).

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 5.

Компьютерная томография показывает увеличенный и воспаленный аппендикс (A), выходящий из слепой кишки (C).

---

РИСУНОК 5.

Компьютерная томография, показывающая увеличенный и воспаленный аппендикс (А), отходящий от слепой кишки (С).

Лечение

Стандартным лечением неперфорированного аппендицита остается аппендэктомия. Поскольку своевременное лечение аппендицита важно для предотвращения дальнейшей заболеваемости и смертности, допустимая погрешность при гипердиагностике. В настоящее время национальный уровень отрицательных аппендэктомий составляет примерно 20 процентов15. В некоторых исследованиях изучались неоперативное лечение с помощью парентерального лечения антибиотиками, но 40 процентам этих пациентов в конечном итоге потребовалась аппендэктомия.3

Аппендэктомия может выполняться лапаротомией (обычно через ограниченный разрез в правом нижнем квадранте) или лапароскопией. Диагностическая лапароскопия может быть полезна в сомнительных случаях или у женщин детородного возраста, в то время как терапевтическая лапароскопия может быть предпочтительнее для определенных групп пациентов (например, женщин, пациентов с ожирением, спортсменов) .16

В то время как лапароскопическое вмешательство имеет преимущества в уменьшении послеоперационной боли , более раннее возвращение к нормальной деятельности и лучшие косметические результаты, к его недостаткам относятся более высокая стоимость и более длительное время операции.4 Открытая аппендэктомия может оставаться основным методом лечения до тех пор, пока не будет проведен дальнейший анализ затрат и выгод.

Осложнения

Разрыв аппендицита является причиной большинства осложнений аппендицита. Факторами, увеличивающими скорость перфорации, являются отсроченное обращение за медицинской помощью, крайний возраст 17 (молодые и старые) 18 и скрытое расположение аппендикса.6 Короткий период наблюдения в больнице (менее шести часов) в сомнительных случаях не увеличивается скорость перфорации и может повысить точность диагностики.18

Диагностика перфорированного отростка обычно проще (хотя сразу после разрыва симптомы пациента могут временно исчезнуть). Результаты физикального обследования более очевидны, если перитонит является генерализованным, с более генерализованной болезненностью правого нижнего квадранта, переходящей в полную болезненность живота. В правом нижнем квадранте может ощущаться нечеткая масса. Лихорадка чаще встречается при разрыве, и количество лейкоцитов может повышаться до 20 000–30 000 на мм ³ (от 200 до 300 × 10 ⁹ на литр) с заметным сдвигом влево.3

Периаппендикулярный абсцесс можно вылечить немедленно хирургическим путем или консервативным лечением.4 Безоперационное лечение состоит из парентерального введения антибиотиков под наблюдением или дренирования под контролем КТ с последующей интервальной аппендэктомией через шесть недель или три месяца.1

Особые рекомендации

Хотя аппендицит редко встречается у маленьких детей, он представляет особые трудности в этой возрастной группе. Маленькие дети не могут рассказать историю, часто болят в животе по другим причинам и могут иметь более неспецифические признаки и симптомы.Эти факторы влияют на частоту перфорации до 50 процентов в этой группе.1

Во время беременности расположение аппендикса начинает значительно смещаться к четвертому-пятому месяцу беременности. Общие симптомы беременности могут имитировать аппендицит, а лейкоцитоз во время беременности снижает полезность подсчета лейкоцитов. Несмотря на низкий уровень материнской смертности, общий уровень смертности плода составляет от 2 до 8,5 процентов, а при перфорации с генерализованным перитонитом он достигает 35 процентов.Как и у небеременных пациентов, стандартным лечением является аппендэктомия3.

У пожилых пациентов самый высокий уровень смертности. Обычные признаки и симптомы аппендицита могут быть уменьшены, атипичны или отсутствовать у пожилых людей, что приводит к более высокому уровню перфорации. Более частая перфорация в сочетании с более высокой частотой других медицинских проблем и меньшим резервом для борьбы с инфекцией способствует снижению смертности до 5 процентов и более.1

Заключительный комментарий

Своевременная диагностика аппендицита обеспечивает своевременное лечение и предотвращает осложнения.Поскольку боль в животе является частым симптомом амбулаторного лечения, семейные врачи играют важную роль в диагностике аппендицита. Очевидные случаи аппендицита требуют срочного направления к специалисту, в то время как сомнительные случаи требуют дальнейшего обследования и, во многих случаях, консультации хирурга.

Аппендикс Боль и признаки…

Проблемы с пищеварением могут быть неприятными. В легком конце вы можете столкнуться с неприятным газом и вздутием живота. Если серьезно, то проблемы с пищеварением могут быть опасными для жизни.Одно заболевание, при котором вам может потребоваться немедленная медицинская помощь, исходит от одного из самых маленьких органов вашего пищеварительного тракта. Ваш аппендикс — крошечный орган, который не дает вам очевидной пользы, но когда с ним что-то пойдет не так, вы можете быстро оказаться на пути к экстренной операции по спасению жизни.

Какое у вас приложение?

Несмотря на все наши знания о человеческом теле, выясняется, что никто точно не знает, что делает для вас ваш аппендикс. Этот крошечный червеобразный орган, прикрепленный к верхней части толстой кишки, не выполняет очевидной функции пищеварения.Часть ткани в вашем аппендиксе является лимфатической, что предполагает, что она играет определенную роль в вашей иммунной системе, но какова именно эта роль может быть неясна.

В отличие от почти всех других ваших внутренних органов, вы можете потерять аппендикс и не испытывать никаких очевидных побочных эффектов. Некоторые исследования показывают, что может немного повыситься вероятность заболеваний пищеварительной системы, таких как болезнь Крона, если вам удалили аппендикс, но необходимы дополнительные исследования, чтобы точно узнать, почему это так.

Ваш аппендикс выделяет слизь в толстую кишку, и отверстие, через которое она протекает, является единственной причиной славы этого крошечного органа. Открытие аппендикса может заблокироваться, что приведет к быстрому росту бактерий. В конце концов, эти бактерии могут поражать ткани самого аппендикса, вызывая его набухание и, в крайних случаях, разрыв в состоянии, известном как аппендицит.

Причины аппендицита

Закупорка выходного отверстия аппендикса — основная причина аппендицита.Закупорки и последующее воспаление и инфекция, которые они вызывают, могут возникать по разным причинам, включая следующие:

• бактерии
• ткани увеличенные
• вирусов
• каловые массы затвердевшие
• воспаление
• паразиты
• язвы
• разрыв или разрывы в тканях брюшной полости

Какой бы ни была причина закупорки или повреждения аппендикса, с медицинской точки зрения возникает последующая инфекция.Инфекция в любом органе брюшной полости может быть серьезной проблемой, но аппендикс имеет особую тенденцию набухать и лопаться, распространяя инфекцию по брюшной полости. Инфекция в брюшной полости может быстро стать опасной для жизни, поэтому врачи очень серьезно относятся к аппендициту.

Может ли боль в аппендиксе уйти сама по себе?

Не заблуждайтесь: острый аппендицит требует неотложной медицинской помощи. Разрыв аппендикса может быстро привести к опасной для жизни инфекции в брюшной полости и требует немедленной медицинской помощи.Возможно, что некоторые более мелкие инфекции, выявленные на достаточно ранней стадии, можно вылечить с помощью одних только антибиотиков, но во многих случаях вам потребуется удалить аппендикс хирургическим путем.

Хотя хирурги обычно не решаются проводить экстренные операции на брюшной полости, аппендэктомия или удаление аппендикса — исключение. Учитывая серьезность инфекций, которые могут возникнуть после разрыва аппендикса, врачи обычно выбирают более агрессивный подход к лечению.

Некоторые случаи аппендицита можно разрешить без лечения, но если вы подозреваете, что у вас проблемы с аппендиксом, гораздо разумнее проконсультироваться с вашим врачом, чем ждать, пока все пройдет в надежде на выздоровление. свой собственный. Возможно развитие перитонита или инфицирования тканей, окружающих аппендикс и кишечник, что может быть фатальным. Также возможно, что невылеченный случай аппендицита может привести к образованию рубцов, поскольку ваше тело пытается бороться с инфекцией, что приводит к долгосрочному воспалению, связанному с абсцессом в вашем аппендиксе.

Как проверить, есть ли у вас аппендицит?

Единственный способ узнать наверняка, есть ли у вас аппендицит, — это обратиться к врачу. Сначала вас попросят предоставить любую соответствующую медицинскую информацию, а затем пройти медицинский осмотр. Такие симптомы, как внезапное отсутствие аппетита, отек или болезненность в правой нижней части живота, а также тошнота или рвота, являются одними из наиболее распространенных признаков аппендицита.

Обычно анализы крови используются для выявления различных заболеваний, но это не относится к аппендициту, поскольку в вашей крови нет уникальных маркеров, указывающих на проблемы с вашим аппендиксом.Ваш врач, скорее всего, по-прежнему назначит анализ крови, чтобы узнать, есть ли у вас повышенное количество лейкоцитов. Это только подтверждает, что в вашем теле есть какая-то инфекция, но не указывает, какие ткани могут быть поражены.

Анализ мочи и визуализация брюшной полости иногда необходимы, чтобы исключить другие состояния, такие как инфекции мочевыводящих путей или камни в почках. Одна из проблем при лечении аппендицита заключается в том, что боль, связанная с воспаленным аппендиксом, плохо локализуется.Это может затруднить определение пациентами того, что именно болит, и затруднить врачу постановку диагноза.

Общие симптомы аппендицита

Даже если вам нужно будет поговорить со своим врачом, чтобы официально поставить диагноз аппендицита, есть несколько общих симптомов аппендицита, которые могут указывать на то, что может происходить. Внезапная боль в животе и рвота — два самых известных симптома аппендицита, но они не единственные признаки того, что вы можете столкнуться с потенциальным разрывом аппендикса.Другие симптомы включают:

• боль внизу живота справа
• потеря аппетита
• внезапная боль, которая начинается в пупке и часто переходит в нижнюю правую часть живота
• боль, усиливающаяся при ходьбе, кашле или других резких движениях
• рвота и тошнота
• умеренная лихорадка, усиливающаяся по мере распространения инфекции
• запор
• метеоризм
• понос
• вздутие живота

Кто подвержен риску развития аппендицита?

Ожидается, что только около 7% людей будут иметь проблемы с аппендиксом в течение жизни, и не все эти случаи будут тяжелыми.Случаи заболевания наиболее распространены у людей в возрасте от 10 до 20 лет. Если вам больше 30 лет и у вас не было аппендицита, вряд ли у вас будут проблемы с аппендиксом. Несмотря на это, небольшой процент пожилых людей время от времени проходят лечение от болезни или у них обнаруживаются рубцы, указывающие на перенесенную инфекцию.

Как лечится боль в аппендиксе?

Первым шагом в лечении аппендицита является постановка точного диагноза.Воспаление аппендикса иногда трудно отличить от других желудочно-кишечных заболеваний. Как только ваш врач убедится, что вы страдаете аппендицитом, он определит, насколько далеко ваше состояние.

Если ваш врач считает, что ваш аппендицит был обнаружен достаточно рано, в редких случаях можно вылечить ваше состояние с помощью антибиотиков, которые помогут вашему организму бороться с инфекцией. Хотя это может показаться предпочтительным курсом действий, серьезность разрыва аппендикса означает, что врачи обычно выбирают удаление пораженного органа, а не рискуют провести сложную операцию позже.

Если установлено, что вы подвержены серьезному риску разрыва аппендикса, хирургическое удаление аппендикса посредством лапароскопической аппендэктомии, вероятно, будет выбранным курсом лечения. В этой форме малоинвазивной хирургии врачи используют специальные инструменты, вставляемые через небольшие разрезы в пупке и в другом месте брюшной полости, чтобы удалить аппендикс. Выполнение этой операции лапароскопически сокращает общее время восстановления по сравнению с традиционными формами хирургии.

При аппендиците важно помнить, что чем раньше он будет обнаружен, тем лучше будет. Если аппендикс уже разорвался, возможно, в брюшной полости образовался абсцесс, что может вызвать осложнения во время операции. Это может означать, что вам, возможно, придется пройти несколько процедур, чтобы осушить абсцесс, а затем удалить аппендикс, когда это будет безопасно.

Серьезность возможного разрыва аппендикса — достаточная причина, чтобы обратиться к врачу, если у вас наблюдаются такие симптомы, как вздутие живота, рвота и сильная боль.Есть еще больше причин для осторожности, поскольку другие серьезные желудочно-кишечные заболевания также могут быть частыми причинами этих симптомов.

Если в настоящее время вы испытываете многие симптомы аппендицита, немедленно обратитесь за медицинской помощью. Если в настоящее время у вас нет тревожных симптомов, но вы хотите узнать больше об общем состоянии вашего пищеварительного тракта и о том, как лучше заботиться обо всем пищеварительном тракте, запишитесь на прием в Cary Gastroenterology Associates сегодня.

Аппендицит | Пациент

Что такое аппендикс?

Аппендикс — это небольшая трубка с слепым концом, отходящая от слепой кишки, которая является самой первой частью толстой кишки (толстой кишки).У подавляющего большинства людей аппендикс расположен в правой нижней части живота.

Аппендикс обычно около 5-10 см в длину, но довольно узкий. У него есть мышечные стенки, такие как кишечник, и в этих стенках есть некоторая иммунная ткань. Раньше ученые полагали, что аппендикс не играет никакой роли у современного человека. Они думали, что нашим предкам аппендикс нужен был только для переваривания такой жесткой пищи, как кора деревьев. Однако недавно было высказано предположение, что аппендикс может содержать резервуар полезных пищеварительных бактерий и что в раннем детстве иммунные ткани аппендикса играют важную роль в развитии иммунной системы.Несмотря на все это, кажется, что удаление аппендикса не оставляет вредных последствий.

Что вызывает аппендицит?

Считается, что аппендицит чаще всего вызывается закупоркой «трубки» аппендикса либо чем-то застрявшим внутри, либо опухолью стенки аппендикса. Закупорка может быть вызвана застрявшими семенами, неперевариваемыми остатками пищи или твердым стулом (фекалиями), застрявшим в аппендиксе, или лимфатическими узлами в стенке аппендикса, которые увеличились в ответ на инфекцию в других частях тела.

Если аппендикс воспален и опух и не может опорожняться, то микробы (бактерии) могут процветать и вызывать воспаление в стенке и за закупоркой в ​​«тупике» аппендикса.

Кто болеет аппендицитом?

Аппендицит — распространенное заболевание, которым может болеть любой человек в любом возрасте. Чаще всего страдают подростки и молодые люди. Примерно каждый седьмой человек в Великобритании когда-либо болел аппендицитом. Аппендицит может развиться в любом возрасте, но чаще всего он встречается в возрасте от 10 до 20 лет.Очень редко в возрасте до 2 лет.

Это немного чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и гораздо чаще встречается в западных странах. Полагают, что это отчасти связано с западной диетой, в которой часто мало клетчатки. Это редкость в сельских районах развивающегося мира.

Каковы симптомы аппендицита?

Типичные симптомы аппендицита:

• Боль, часто начинающаяся с тупой боли в районе пупка, усиливающаяся и постоянная в течение нескольких часов и переходящая в нижнюю правую часть живота.
• Чувство тошноты (тошнота) или тошнота (рвота).
• Потеря аппетита.
• Высокая температура (лихорадка).
• Вздутие живота.
• Диарея.

Аппендицит болезненный, хотя степень боли может быть разной. Воспаленный аппендикс заражается микробами (бактериями) из кишечника. Как только он воспаляется, аппендикс постепенно набухает и наполняется гноем. В конце концов, если не лечить, опухший аппендикс ослабляется и может лопнуть (прободиться).Это очень серьезно, так как содержимое кишечника может просочиться в брюшную (брюшную) полость. Здесь они могут вызвать серьезную инфекцию мембраны, выстилающей брюшную полость (состояние, называемое перитонитом), или скопление гноя (абсцесс) в брюшной полости. Итак, при подозрении на аппендицит необходимо раннее лечение, пока он не лопнул.

Как диагностируется аппендицит?

Врач может довольно легко диагностировать аппендицит, если у вас есть типичные симптомы. Однако не у всех есть типичные симптомы.Нет простого и надежного теста, который может подтвердить аппендицит. Хирургу часто приходится принимать окончательное решение об операции, основываясь на своей оценке вас. Следовательно, это зависит от того, предполагают ли ваши симптомы и результаты обследования, что аппендицит является вероятным диагнозом.

Ваш живот (брюшная полость) будет обследован на предмет чувствительности. Это включает в себя надавливание на нежные участки, чтобы увидеть, могут ли ваши мышцы расслабиться и где вы наиболее нежны.Анализы крови также могут помочь в диагностике. Чтобы исключить инфекцию мочи, проводится анализ мочи, и женщинам обычно предлагают тесты на беременность. Также продолжаются испытания анализа мочи на белок под названием LRG, который может помочь в диагностике. При аппендиците уровень LRG в моче очень повышен. Однако этот тест еще не получил широкого распространения.

Визуализирующие тесты часто используются для определения диагноза, если он не ясен. Например, ультразвуковое сканирование или компьютерная томография (КТ) могут помочь выяснить причину симптомов.Если диагноз кажется очевидным или есть опасения, что ваш аппендикс лопнет или вот-вот разорвется (прободится), вы, скорее всего, сразу же обратитесь к хирургии. Это позволит избежать задержки, вызванной тем, что вы сначала отправитесь на сканирование.

Иногда хирург советует подождать несколько часов или около того, пока за вами наблюдают в больнице. Это дает некоторое время, чтобы увидеть, прогрессируют ли ваши симптомы до более точного диагноза, или даже они изменятся или исчезнут. Обычно в это время назначают антибиотики.

Какие еще могут быть проблемы?

У некоторых людей появляется боль, похожая на аппендицит, но вызванная другими заболеваниями. Например:

• Воспалительное заболевание тазовых органов.
• Инфекция мочевыводящих путей (цистит).
• Прохождение камня в почках (мочеточниковая колика).
• Воспаление толстой кишки (толстой кишки) — состояние, называемое колитом.
• Воспаление самой первой части толстой кишки (слепой кишки) — иногда наблюдается при болезни Крона.
• У женщин правый яичник расположен рядом с аппендиксом, поэтому боль в этой области может исходить от любого органа. Протекающая киста яичника или обычная боль при овуляции (иногда называемая Mittelschmerz) может имитировать аппендицит.
• Внематочная беременность (когда беременность начинает развиваться вне матки, обычно в одной из фаллопиевых труб) может имитировать аппендицит.
• У детей опухшие железы в животике вокруг кишечника (мезентериальный аденит), часто связанные с вирусными инфекциями, могут имитировать аппендицит.
• Иногда боль от камней в желчном пузыре или воспаления желчного пузыря (холецистит) может имитировать аппендицит.

Некоторым людям проводят операцию только для того, чтобы обнаружить, что аппендикс в норме и не воспален.

Как лечить аппендицит?

Нормальное лечение аппендицита — это операция по удалению воспаленного аппендикса. Цель состоит в том, чтобы сделать это до того, как он лопнет (перфорируется), поскольку перфорированный аппендикс — очень серьезное заболевание.

Операция по поводу аппендицита

Воспаленный аппендикс обнаружен и отсечен в первой части толстой кишки (толстой кишке) — слепой кишке. Отверстие, которое остается в слепой кишке, зашивают, чтобы содержимое кишечника не просачивалось наружу. Перед операцией назначают антибиотики, чтобы снизить риск развития инфекции на месте операции.

Иногда антибиотики используются, чтобы отложить операцию до тех пор, пока аппендицит немного не пройдет. Это может сделать операцию более безопасной и снизить риск разрыва аппендикса во время операции.

Удаление аппендикса — одна из наиболее часто выполняемых операций в Великобритании. Обычно это простая и успешная операция, требующая кратковременного восстановления. Хирургическое вмешательство обычно выполняется с помощью замочной скважины, так как восстановление происходит быстрее, чем при открытой операции. Операция «замочная скважина» выполняется через три крошечных разреза, самый большой из которых имеет размер всего около 1,5 см.

Иногда операция «замочная скважина» не рекомендуется, вместо нее проводится открытая операция на животе (животе).Это может потребоваться, если аппендикс уже разорвался и вызвал серьезную инфекцию брюшной полости (перитонит) или образовал уплотнение, называемое новообразованием аппендикса. Это также более вероятно, если:

• Вы перенесли другую операцию на брюшной полости и у вас остались рубцы.
• Во время операции по замочной скважине инструментами поврежден кровеносный сосуд, который требует ремонта.
• Ваш аппендикс находится не на обычном месте.
• Вы беременны.

Обычно после операции нет длительных осложнений.Как и при любой операции, существует небольшой риск осложнений от самой операции (включая кровотечение и инфекцию) и от анестезии. Обычно вы сможете вернуться домой в течение 24 часов после неосложненной операции. Вы можете ожидать некоторой боли и частых запоров, но они должны исчезнуть в течение нескольких дней. Через пару недель после операции по замочной скважине вы сможете вернуться к своей обычной деятельности.

Однако, если вам не сделают операцию, воспаленный аппендикс может разорваться и вызвать перитонит.Это может быть опасно для жизни. Нелеченный разрыв аппендикса с перитонитом стал причиной многих смертей в истории. Знаменитый фокусник Гарри Гудини обычно приглашал зрителей бить его кулаком в живот, чтобы продемонстрировать его сильные мышцы живота. К сожалению, кто-то сделал это, когда был неподготовлен. Еще более печально то, что в то время у него был аппендицит. Его аппендикс лопнул, и несколько часов спустя он умер.

Лечение аппендикса

Если образовалось аппендиксное образование, хирурги иногда предлагают отложить операцию на то время, пока они дренируют новообразование и проводят лечение антибиотиками, прежде чем через несколько недель выполнить полную аппендикэктомию.Это позволяет пациентам делать операцию, когда они менее плохо себя чувствуют, и операция становится менее сложной, поскольку воспаление начало оседать.

Как насчет антибиотиков вместо операции по поводу аппендицита?

Исследования показали, что в некоторых случаях аппендицит можно лечить только антибиотиками без хирургического вмешательства. Это устраняет риски, связанные с операцией, и помогает во многих простых случаях. Тем не менее, аппендицит часто возвращается (рецидивирует) позже, поэтому это еще не установлено и не является обычной практикой.

История лопнувшего аппендикса и его владельца, который жил

год.

То, что тебя не убивает, делает тебя сильнее, стань немного выше, правда? Блог Common Health начинает повествовательный пост о выживании одной женщины с разрывом аппендикса с предупреждения, которое я повторю перед тем, как продолжить:

Перфорированный аппендикс может убить вас. Если вы испытываете симптомы аппендицита, особенно острую боль в правом нижнем углу живота, немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Теперь история.Директор новостей WBUR Марта Литтл делится своим опытом с писательницей Кэри Голдберг, которая сообщает, что лечение аппендицита может эволюционировать от автоматической операции в отделении неотложной помощи к более тонким и менее инвазивным методам лечения. Литтл рассказывает свою историю от первой боли в животе до госпитализации. Она пишет:

Наконец-то я добралась до отделения неотложной помощи Brigham & Women, где мне сказали, что мне, вероятно, удалили аппендикс той ночью. Но после дальнейшего обследования хирург и его врач сказали мне, что я могу подождать восемь недель до операции, а тем временем они будут лечить инфекцию серьезными антибиотиками.

Восемь недель !? «Что, — сказал я, — произойдет, если аппендикс лопнет?»

«Он уже лопнул», — сказали они.

Что? Я думал, что люди умирают, когда их аппендикс лопается.

Нет, мне сказали. Не всегда.

Они объяснили, что тело имеет способ «загораживать» перфорированный аппендикс, чтобы инфекция не распространялась.

Голдберг пишет:

Вот хорошие новости для таких пациентов, как Марта: аппендикс окружен другими структурами, в основном кишечником, и поэтому, как ей сказали, просачивание может быть «загорожено».По одной из теорий [Дуглас Сминк, доктор медицины, магистр здравоохранения, программный директор резидентуры по общей хирургии в больнице Brigham & Women’s Hospital], утверждает, что несколько подвижный слой висцерального жира, называемый сальником, по прозвищу «полицейский брюшной полости» — может быть привлечен к участкам воспаления, чтобы сдержать инфекцию. Таким образом, пациент может получить заполненный гноем абсцесс вне аппендикса, частично покрытый сальником.

И все же, почему бы просто не поработать и не избавиться от проблемы? Все не так просто.По словам доктора Сминка, хирургам трудно работать с областью, изобилующей воспалением, и аппендэктомия может в конечном итоге превратиться в удаление части кишечника и толстой кишки.

Итак, идея состоит в том, чтобы дать пациенту антибиотики для борьбы с инфекцией, подождать, пока воспаление утихнет, а затем сделать «интервальную аппендэктомию» после интервала ожидания.

Следует отметить, что некоторые исследования показали, что в некоторых случаях неосложненного аппендицита, когда аппендикс еще не поврежден, лечение антибиотиками может быть эффективной альтернативой хирургическому вмешательству.

Фото Shutterstock

Обследование и лечение аппендицита в отделении неотложной помощи | 2006-05-15

Оценка и лечение аппендицита в отделении неотложной помощи

Автор: Стивен А. Шивер, доктор медицины , доцент кафедры неотложной медицины, отделение неотложной медицины, Медицинский колледж Джорджии, Августа .

Рецензенты: Энн М. Дитрих, доктор медицинских наук, FAAP, FACEP , доцент кафедры клинической педиатрии, Университет штата Огайо, Колумбус; и Эндрю Д.Перрон, доктор медицины, FACEP, FACSM , директор программы ординатуры и доцент кафедры неотложной медицины, Медицинский центр штата Мэн, Портленд.

Каждый студент-медик узнает о патофизиологии, симптомах и признаках острого аппендицита, поэтому читатель этого выпуска может с полным основанием спросить: «Почему Emergency Medicine Reports освещает эту тему?» Это связано с тем, что острый аппендицит является распространенным заболеванием, которое продолжает оставаться диагностической проблемой, несмотря на клинические исследования в течение прошлого столетия и достижения в области визуализации за последнее десятилетие.Почти каждый практикующий врач скорой помощи, вероятно, слышал, что пациент, которого он выписал из отделения неотложной помощи, вернулся на следующий день и перенес операцию по поводу острого аппендицита. Таким образом, задача состоит в том, чтобы своевременно и эффективно идентифицировать это заболевание среди большого числа пациентов, которые обращаются в отделение неотложной помощи с болью в животе.

Автор представляет четкий и практический обзор этого условия, подчеркивая общие неопределенности и дилеммы.Если бы каждый пациент выглядел как классический рисунок из учебника, тогда диагноз был бы ясен. Однако описание в учебнике представляет собой теоретическую конструкцию, полученную от многих пациентов; это не специфично для одного пациента. Проницательный врач может заподозрить аппендицит, несмотря на отсутствие классических симптомов и признаков.

Я достаточно взрослый, чтобы помнить, когда использовалось «нормальное» количество лейкоцитов, обычно пациентами общей хирургии, которые не хотели приходить в отделение неотложной помощи, чтобы исключить диагноз острого аппендицита.Я практиковался достаточно долго, чтобы увидеть, как этот подход применим к исследованиям ультразвуковой и компьютерной томографии, которые кажутся почти обязательными перед вызовом хирурга. Автор (на мой взгляд, справедливо) отмечает ограниченность современных визуализационных исследований.

Острый аппендицит — это расстройство, вызывающее умиротворение; мы так много понимаем, но по-прежнему упускаем некоторые случаи при первоначальной оценке. Считайте этот обзор аппендицита часто повторяемой проповедью; мы хорошо знаем эту историю, но всем нам полезно услышать ее снова.

—Редактор

История

Аппендицит, несомненно, присутствует с древних времен. Рисунки приложения Леонардо да Винчи датируются 15 веком. ¹ Сообщения об аппендикулярном заболевании можно проследить до начала 1700-х годов, причем первоначальное сообщение было приписано студенту Бурхааве. ² Существует множество других ранних сообщений о воспалении правого нижнего квадранта, но этот процесс оставался малоизученным до 19 века.

Гарвардский патологоанатом Реджинальд Фитц произвел революцию в понимании воспаления придатков в 1886 году, представив свою знаменательную статью «Прободное воспаление червеобразного отростка: с особым упором на его раннюю диагностику и лечение». ³ Фитц ввел термин «аппендицит» и выступал за хирургическое вмешательство в то время, когда начинали понимать основные концепции антисептики и анестезии. Последовал взрыв в научных исследованиях аппендицита, в результате чего к концу XIX века в литературе было опубликовано более 2000 статей на эту тему. ⁴ К 1890-м годам аппендэктомия была хорошо принята хирургами в Соединенных Штатах и ​​регулярно выполнялась безопасно.

Эпидемиология

Аппендицит продолжает оставаться наиболее распространенной неотложной хирургической операцией в Соединенных Штатах, с приблизительно 250 000 случаев ежегодно. Предполагаемый риск острого аппендицита в течение всей жизни в западных странах составляет примерно 7%. ⁵ Болезни обоих полов почти одинаковы.Это в первую очередь болезнь подросткового и юношеского возраста, пик заболеваемости приходится на второе и третье десятилетия жизни. Хотя он может поражать все возрастные группы, он гораздо реже встречается у детей младше 5 лет и у взрослых старше 70 лет. ⁶

Хорошо известно, что заболеваемость аппендицитом выше среди промышленно развитых стран Запада, чем в развивающихся странах. Африканские исследования показали, что частота аппендицита составляет всего 10% от, например, в Великобритании. ⁷ Долгое время считалось, что причиной такой разницы является снижение потребления клетчатки жителями Запада. Тем не менее, некоторые исследования не смогли показать разницу в частоте развития аппендицита, основанную только на потреблении клетчатки. ⁸ Таким образом, наблюдаемые различия в географической заболеваемости, вероятно, имеют многофакторный характер, а не только из-за потребления клетчатки.

Анатомия

Аппендикс является выходом слепой кишки и расположен в правом нижнем квадранте.Его длина варьируется от 2 до 20 см, в среднем 9 см. Гистологически он похож на прилегающую ободочную кишку. Присутствуют слизистая, подслизистая, мышечная и серозная оболочки. Одной из важных особенностей, отличающих аппендикс от толстой кишки, является наличие лимфоидных агрегатов. В аппендиксе находится большое количество лимфоидных фолликулов. Хотя аппендикс человека считается рудиментарным органом, функция которого неизвестна, наличие лимфоидной ткани побудило некоторых исследователей предположить его иммунологическую роль.Такая функция никогда не была доказана. ⁹

Хотя отросток постоянно возникает из слепой кишки, его точное положение может значительно отличаться. Было описано множество различных положений, включая ретроцекальное, тазовое, субцекальное, преилиальное, постилиальное и параколическое. Патологоанатомический анализ 10 000 случаев показал, что наиболее частым вариантом был ретроцекальный, встречающийся с частотой 65%. ^{10 Серия} показала, что большинство (69%) случаев перфорированного или гангренозного аппендицита связаны с ретроколическим положением. ¹¹ Считается, что такое «скрытое» положение приводит к более позднему развитию признаков и симптомов, что приводит к задержке диагностики и увеличению частоты осложнений, таких как перфорация.

Кровоснабжение идет от подвздошно-ободочной артерии через аппендикулярную ветвь. Иннервация обеспечивается вегетативной нервной системой. Внутри самого отростка не обнаруживаются соматические болевые волокна, поэтому боль, вторичная по отношению к воспалению аппендикса, обычно изначально плохо локализуется.Соматические болевые волокна активируются только тогда, когда прилегающая париетальная брюшина воспаляется, обеспечивая точную локализацию в правом нижнем квадранте.

Патофизиология

Люминальная непроходимость долгое время считалась провоцирующим событием в развитии острого аппендицита. Такой механизм объясняет некоторые наблюдения о заболеваемости аппендицитом, например, нечастые случаи в младенчестве. Известно, что младенцы имеют относительно более широкое основание аппендикса, чем взрослые, что делает их менее восприимчивыми к обструкции просвета.Исследования показали, что непроходимость просвета может быть провокационным событием. ¹² Однако есть некоторые случаи аппендицита, которые не соответствуют модели просветной обструкции. В таких случаях патологический анализ показал, что просвет аппендикса открыт. Хотя таких случаев явно меньшинство, точный патофизиологический механизм, ответственный за острое воспаление при отсутствии обструкции просвета, остается неясным. ⁹

Точная причина просветной непроходимости варьируется.Лимфоидная гиперплазия и фекалиты получили наибольшее внимание и исследования. Традиционно считается, что лимфоидная гиперплазия является причиной в более молодых возрастных группах, тогда как фекалиты считаются вызывающим заболевание у пожилых пациентов. Существует множество потенциальных причин лимфоидной гиперплазии, включая вирусные инфекции, такие как мононуклеоз, и бактериальные инфекции, такие как сальмонелла и шигелла. Термин фекалит или аппендиколит просто относится к сгущенному стулу или растительным веществам, которые могут привести к обструкции просвета.

В обычном состоянии твердые частицы не накапливаются в аппендиксе из-за осевого градиента давления. Закупорка просвета аппендикса приводит к захвату твердых частиц и неспособности аппендикса очищать нормальные выделения, такие как слизь. В результате повышается внутрипросветное давление. Повышение внутрипросветного давления в конечном итоге перекрывает венозный и лимфатический отток, что приводит к еще большему застою и повышению давления. В конечном итоге нарушается артериальный приток и возникает ишемия.Нарушается целостность слизистой оболочки, в результате чего стенка кишечника становится восприимчивой к инвазии нормальной бактериальной флорой. ¹³ Если процесс не остановить, возникает гангрена и перфорация. Время варьируется, но данные показывают, что начало гангрены и перфорации происходит в среднем через 46 и 71 час боли в животе, соответственно. ¹⁴

Как упоминалось выше, бактериальная инвазия аппендикулярной стенки действительно происходит при остром аппендиците. Однако важно понимать, что микробы не считаются причиной аппендицита как такового.Скорее, прогрессирующая ишемия приводит к ослаблению слизистого барьера, который затем позволяет микробной инвазии. Хотя это было неясно в ранних микробиологических исследованиях, исследования в начале 20-го века показали, что вторичный инфекционный процесс, наблюдаемый при остром аппендиците, является полимикробным. ¹⁵ Как аэробные, так и анаэробные бактерии выделяются регулярно. В частности, Bacteriodes fragilis и Escherichia coli являются наиболее часто встречающимися изолятами и встречаются более чем в 70% случаев. ⁶

Хотя большинство нелеченных случаев аппендицита приводит к перфорации и клиническому ухудшению, в некоторых случаях, по-видимому, происходит спонтанное разрешение. Частота такого события неизвестна. ⁶ Возможно, просветная непроходимость как-то уменьшилась, и воспалительный каскад разрешился. Интересно, что серия из 1000 пациентов с острым аппендицитом обнаружила, что 9% ранее сообщали о схожих симптомах, которые исчезли спонтанно. ¹⁶ Конечно, невозможно узнать, у скольких таких пациентов действительно был предшествующий эпизод воспаления аппендиксов.

Клинические особенности

Аппендицит продолжает оставаться диагностической проблемой, несмотря на все достижения медицины 21 века. По сути, это остается клиническим диагнозом, подтвержденным лабораторными и / или радиологическими исследованиями. Своевременная диагностика имеет решающее значение; Задержка в диагностике и лечении может привести к превращению относительно простого случая неперфорированного аппендицита в сложный случай, связанный с перфорацией.Важность предотвращения перфорации интуитивно понятна, но, тем не менее, подчеркивается статистикой смертности. Смертность, связанная с перфорацией и без нее, составляет 5% и 0,6% соответственно. ⁵

По сути, все пациенты с острым аппендицитом будут иметь основную жалобу на боль в животе. Как правило, пациенты жалуются на нечеткую околопупочную боль, которая локализуется в правом нижнем квадранте по мере прогрессирования заболевания. Ранний дискомфорт, переносимый вегетативными нервными волокнами, плохо локализуется и сопровождается спазмами.Соматические нервы вовлекаются только тогда, когда возникает раздражение париетальной брюшины, вызывая хорошо локализованную острую боль в правом нижнем квадранте. Боль обычно усиливается в течение 12–24 часов и в конечном итоге является причиной обращения пациентов за медицинской помощью. Боль, длящаяся более 36 часов, не характерна для пациентов без перфорации.

Помимо боли, пациенты будут иметь различные сопутствующие симптомы. Среди них тошнота, рвота и анорексия. Особо следует отметить наблюдение, что боль обычно предшествует всем остальным симптомам.О последовательности симптомов острого аппендицита написано много. В классических хирургических текстах, таких как Коуп «Ранняя диагностика острого живота» , большое внимание уделяется последовательности симптомов. ¹⁷ Таким образом, многие хирурги сомневаются в диагнозе острого аппендицита, если такие симптомы, как тошнота и рвота, предшествуют появлению боли. Более 90% пациентов с аппендицитом страдают анорексией, и диагноз необходимо ставить под сомнение у действительно голодного пациента. ⁶

Медицинский осмотр следует начинать с проверки основных показателей жизнедеятельности.Повышенная температура довольно часто встречается при остром аппендиците, но отсутствие лихорадки никоим образом не исключает болезнь. Было обнаружено, что от 25 до 50 процентов пациентов с доказанным аппендицитом имеют температуру ниже 37,5 ° C. ¹⁸ В неосложненных случаях оставшиеся показатели жизненно важных функций часто находятся в пределах нормы. В случаях, связанных с поздней диагностикой или перфорацией, могут наблюдаться значительные отклонения жизненно важных функций. Тахикардия, гипотензия и тахипноэ могут присутствовать в разной степени и указывать на тяжелые, неконтролируемые болезненные состояния.

Краткое обсуждение термина «перитонит» полезно до введения специфики, относящейся к физическому обследованию. Проще говоря, перитонит — это термин, обозначающий воспаление брюшины. Это может произойти при многих заболеваниях брюшной полости и не является специфическим для какого-либо конкретного болезненного процесса. Характеристики перитонита включают крайнюю болезненность, болезненность при отскоке, болезненность сотрясения и защиту. Результаты, соответствующие перитониту, могут наблюдаться локально или диффузно. Например, у пациента с перфорированной язвенной болезнью со значительным загрязнением брюшины будет разлитой перитонит, тогда как у пациента с неосложненным аппендицитом будет раздражение брюшины, локализованное в правом нижнем квадранте.

Нежность говорит сама за себя. Отскок болезненности относится к особой форме болезненности, связанной с раздражением брюшины. Его вызывают при пальпации достаточно глубоко, чтобы сдавить брюшину. Давление прикладывают с постоянной интенсивностью, а затем быстро снимают. ¹⁹ Если присутствует болезненность отскока, пациент будет испытывать сильную боль, когда давление снимается из-за быстрого движения воспаленной слизистой оболочки брюшины. Нежность баночки просто относится к боли, возникающей при перемещении пациента.Чтобы выявить знак, исследователь может осторожно постучать по пятке пациента или слегка сдвинуть кровать. Проницательный врач может получить информацию о болезненности сосудов, задав такие вопросы, как «Вам лучше, когда вы лежите или двигаетесь?» и «Вызывает ли усиление боли при движении по кочкам в машине или на носилках?» Охрана относится к состоянию сокращения мускулатуры брюшной стенки и бывает двух разновидностей: произвольной и непроизвольной. Добровольная охрана возникает, когда пациент напрягает живот в ожидании пальпации исследователем.Такую добровольную охрану можно преодолеть отвлечением. Непроизвольное опекание связано с более серьезным заболеванием и не может быть преодолено отвлечением. ¹⁹

Обычно обследование брюшной полости состоит из осмотра, аускультации, перкуссии и пальпации. Простое наблюдение за пациентом может быть весьма информативным. У пациентов с аппендицитом возникает раздражение брюшины. Из-за этого они не хотят двигаться и обычно лежат неподвижно на столе для осмотра или на носилках.Напротив, пациенты с коликами имеют тенденцию корчиться от дискомфорта. Аускультация не особенно полезна, поскольку нет результатов, достаточно чувствительных или специфичных, чтобы помочь в точном диагнозе.

Перкуссию и пальпацию следует рассматривать как одно целое. Перкуссия — хороший способ начать пальпаторную часть физического осмотра. Это чувствительный индикатор раздражения брюшины. Нежность будет выявлена ​​по поводу точного расположения аппендикса. Точное расположение может варьироваться, но расположение примерно на двух третях расстояния от пупка до передней верхней подвздошной ости является хорошим обобщением.Эта область упоминается под эпонимом «точка Макберни». Пальпация дает результаты, аналогичные перкуссии, и ее следует выполнять в последнюю очередь. Он вызывает значительно более сильную боль, чем легкая перкуссия. Особо следует отметить обычное обнаружение боли, локализованной в точке Макберни. Пациенты с аппендицитом могут иметь диффузный или генерализованный перитонит, но такой случай подразумевает серьезное генерализованное загрязнение брюшины, которое может возникнуть при перфорации. В подавляющем большинстве случаев наблюдается относительно локализованная болезненность.

Некоторые физические данные часто обсуждаются при остром аппендиците и заслуживают упоминания. Признаки обуратора и поясничной мышцы возникают, когда воспаленный аппендикс находится в непосредственной близости от этих мышц. Оба признака просто представляют боль, связанную с пассивным растяжением. Обтураторный признак — боль, возникающая при внутреннем вращении согнутого правого бедра, растягивая запирательную мышцу. Признак поясничной мышцы — это боль, вызванная разгибанием правого бедра, таким образом растягивая поясничную мышцу.Безусловно, самый полезный из часто обсуждаемых знаков — это знак Ровсинга. Это относится к боли в правом нижнем квадранте, возникающей при пальпации в левом нижнем квадранте.

Осмотр органов малого таза следует проводить всем женщинам, у которых предполагается диагноз аппендицита. Обследование органов малого таза может предложить другую потенциальную этиологию боли, например воспалительное заболевание органов малого таза или кисту яичника. Пальцевое ректальное исследование (DRE) по-прежнему рассматривается некоторыми врачами как часть обычного медицинского осмотра пациентов с острой болью в животе.Однако данные свидетельствуют о том, что DRE не обязательно является частью обычного физического обследования таких пациентов. Одно проспективное исследование острой боли в животе у взрослых не выявило случаев, когда DRE влиял бы на лечение. ²⁰ Другое исследование, специально посвященное значению DRE при аппендиците, не обнаружило положительных результатов. ²¹ Таким образом, рутинная DRE при подозрении на острый аппендицит больше не рекомендуется.

Путем компиляции и анализа данных, полученных в результате многочисленных исследований острой боли в животе (> 4000 встреч с пациентами), в исследовании была предпринята попытка выявить те исторические данные и результаты физикального обследования, которые наиболее явно связаны с аппендицитом. ¹⁹ Три результата были отмечены как наиболее полезные: боль в правом нижнем квадранте, непроизвольная защита и миграция боли из области пупка в правый нижний квадрант. ¹⁹ Связанные положительные отношения правдоподобия с этими признаками составляли 8, 4 и 3,1 соответственно. Исследование также выявило результаты с сильными отрицательными отношениями правдоподобия: отсутствие боли в правом нижнем квадранте и анамнез аналогичной боли ранее. Отрицательные отношения правдоподобия, связанные с этими результатами, были равны 0.2 и 0,3 соответственно. ¹⁹

Диагностические исследования

Аппендицит во многих случаях можно диагностировать без помощи дорогостоящих диагностических тестов. Однако практика современной медицины становится все более зависимой от диагностических тестов, и практически все пациенты с подозрением на острый аппендицит будут проходить лабораторные и / или радиологические исследования.

Лабораторные исследования. Лабораторные исследования, обычно выполняемые и рекомендуемые при лечении боли в животе, включают полный анализ крови, полную метаболическую панель, амилазу и / или липазу и анализ мочи.Конечно, бета-ХГЧ в моче необходимо получить у всех женщин детородного возраста. Хотя это не является абсолютно необходимым в простых случаях, консультанты-хирурги обычно запрашивают большинство, если не все, из вышеперечисленных тестов. К сожалению, ни один лабораторный анализ не может исключить диагноз острого аппендицита. Это наблюдение подчеркивает важность клинической оценки.

Вероятно, наиболее обсуждаемым лабораторным исследованием является общий анализ крови, в частности, количество лейкоцитов (WBC).Многие медицинские работники, в том числе некоторые врачи, считают, что аппендицит крайне маловероятен при нормальном количестве лейкоцитов. Безусловно, лейкоцитоз свидетельствует в пользу диагноза. Но количество лейкоцитов в пределах нормы никоим образом не исключает наличия аппендицита. Исследования показали, что использование только лейкоцитоза для диагностики аппендицита приводит к низкой чувствительности и специфичности. В одной серии из почти 500 пациентов с аппендицитом 37% имели количество лейкоцитов менее 11000. ^6,22 Общая чувствительность и специфичность лейкоцитоза для диагностики аппендицита оценивается только в 76% и 52% соответственно. ²³

Анализ мочи на острый аппендицит также требует дополнительных комментариев. Предположительно из-за близости отростка к мочеточнику воспаление отростка может привести к изменению осадка мочи. В недавней серии исследований более 10 лейкоцитов / поле высокого увеличения и более 3 эритроцитов / поле высокого увеличения были отмечены в 14% и 17% случаев аппендицита, соответственно. ²⁴ Таким образом, анализ мочи следует интерпретировать с осторожностью.

Радиологические исследования. Обычные пленки. У врача на заказ постоянно пополняется арсенал радиологических исследований. Самый старый из методов, простая пленка, по-прежнему используется для оценки боли в животе. Наибольшее значение он имеет при оценке пневмоперитонеума и обструктивных процессов. В общем, его не следует заказывать специально для лечения аппендицита, поскольку он не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью, чтобы быть полезным.Тем не менее, было отмечено несколько результатов, полученных с помощью простых снимков, которые, по крайней мере, наводят на мысль о аппендиците. Эти данные включают фекалит правого нижнего квадранта, сколиоз поясничного отдела позвоночника с выпуклостью от аппендикса и стирание тени правой поясничной мышцы. ²⁵

Ультразвук. Использование ультразвука в диагностике острого аппендицита было популярной темой в литературе с момента первого сообщения об успешной ультразвуковой визуализации аппендикса в 1981 году. ²⁶ Это может быть выполнено быстро при относительно низких затратах и ​​при отсутствии ионизирующего излучения. Кроме того, врачи скорой помощи все чаще проводят ультразвуковые исследования у постели больного. Таким образом, ультразвук как метод диагностики имеет множество желательных особенностей.

Были отмечены некоторые характеристики, указывающие на воспаленный аппендикс, видимый на УЗИ. К ним относятся несжимаемость, расширение и «целевой» вид при просмотре в поперечном сечении. ²⁷ ( См. Рисунки 1, 2.) Иногда можно увидеть фекалит. Сообщаемая чувствительность и специфичность метода колеблются между 76–96% и 47–94% соответственно. ⁶ Этот метод сильно зависит от оператора и оборудования, поэтому неудивительно, что опубликован широкий диапазон результатов.

Рис. 1. Длинная ось расширенного отростка

Рисунок 2.Расширенный отросток , вид короткой оси

Дополнительные факторы, которые могут снизить эффективность ультразвука как диагностического инструмента, включают габитус большого тела и наличие значительного количества кишечных газов. В таких обстоятельствах просто найти аппендикс может быть непросто, и во многих случаях его невозможно найти. Следует отметить, что нормальный или невоспаленный аппендикс труднее идентифицировать, чем увеличенный и воспаленный.Сообщенные показатели успеха в обнаружении невоспаленного аппендикса колеблются в пределах 60-82%. ^6,28 Очевидно, что при невозможности локализации аппендикса исключать аппендицит нельзя.

Несомненно, в ближайшее время будут проводиться дополнительные исследования использования ультразвука при острой боли в правом нижнем квадранте. В настоящее время целесообразно проводить ультразвуковое исследование, особенно у определенных групп пациентов, таких как беременные женщины. Тем не менее, важно отметить, что основная роль ультразвука заключается в постановке диагноза, а не в его исключении.Если клиническое подозрение велико, отрицательный результат УЗИ не должен отговаривать врача от назначения дополнительных, более точных анализов.

Компьютерная томография. Широкое использование компьютерной томографии (КТ) произвело революцию в лечении многих заболеваний брюшной полости. Аппендицит не исключение. В настоящее время КТ считается золотым стандартом визуализационного исследования при обследовании пациентов с подозрением на аппендицит, с зарегистрированными показателями диагностической точности до 98%. ⁶ Его теперь часто используют при лечении острой боли в правом нижнем квадранте.

Многочисленные исследования оценили чувствительность и специфичность КТ при аппендиците. Сообщаемые чувствительность и специфичность колеблются между 87–100% и 95–99% соответственно. ⁶ Современная компьютерная томография обеспечивает превосходную анатомическую детализацию, а некоторые результаты КТ сильно связаны с наличием острого аппендицита. К ним относятся околошаппендикулярная жировая прослойка, увеличение аппендикса (более 6 мм), утолщение аппендикулярной стенки и усиление аппендикулярной стенки. ²⁹ ( См. Рисунок 3. )

Рисунок 3. КТ расширенного отростка

Очевидно, что КТ получила широкое распространение в диагностике острого аппендицита. Однако существуют значительные разногласия относительно того, какой именно тип КТ получить. В частности, дискуссия в основном сосредоточена вокруг использования контрастного материала.

КТ может выполняться без использования внутривенного (IV) или перорального контраста. Так обстоит дело с обычным использованием компьютерной томографии при почечной колике. У бесконтрастного подхода есть некоторые очевидные преимущества. Для введения перорального контраста требуется время, как для питья, так и для обеспечения адекватной перистальтики для получения контраста с толстой кишкой. Поскольку время до визуализации уменьшается, когда не используется контраст, время до диагностики также может быть уменьшено. Еще одна проблема с пероральным контрастом заключается в том, что многие пациенты плохо переносят его из-за тошноты, рвоты и т. Д.Внутривенное введение контрастного вещества сопряжено с дополнительными рисками, в первую очередь с нарушением функции почек, вызванным контрастированием, и возможностью возникновения аллергической реакции. В случае основного нарушения функции почек следует избегать внутривенного контраста. Некоторые исследования показали, что неулучшенную КТ можно использовать для диагностики аппендицита с высокой степенью точности. ⁶ Однако добавление перорального и внутривенного контраста действительно дает дополнительные преимущества и может повысить диагностическую точность КТ. ³⁰ Решение о том, использовать ли контраст, в конечном итоге будет зависеть от индивидуальных факторов пациента, а также от предпочтений местных радиологов и коллег-хирургов.

Несмотря на очевидные атрибуты, CT имеет некоторые недостатки. Этот метод остается довольно дорогим и обеспечивает получение ионизирующего излучения. О дополнительных проблемах уже упоминалось, в том числе о возможности возникновения контрастной аллергии, нефропатии, вызванной контрастированием, и отсрочке времени до постановки диагноза.

Влияние современной визуализации на частоту отрицательной аппендэктомии

В исследовании 2005 года, опубликованном в хирургической литературе, были проанализированы записи крупной организации по поддержанию здоровья (150 000 пациентов) за период 1980–1999 годов, и было обнаружено, что 4058 пациентов перенесли неслучайную аппендэктомию. в течение этого периода времени. ³¹ Ни КТ, ни ультразвук не использовались в значительной степени в когорте исследования до 1990 года, но использование этих методов более чем утроилось в течение 1990-х годов. К 1999 г. 36% пациентов, перенесших аппендэктомию, прошли предоперационное обследование. Общая частота отрицательных аппендэктомий составила 15%, и авторы не обнаружили значительных изменений в этой частоте в зависимости от года или эпохи исследования (до и после 1990 г.). ³¹

В других исследованиях оценивалось влияние предоперационной визуализации на частоту отрицательных аппендэктомий в определенных группах пациентов.Исследование в радиологической литературе, опубликованное в 2002 году, показало, что частота отрицательных результатов аппендэктомии была значительно ниже у женщин, которые прошли предоперационную КТ или ультразвуковое исследование, по сравнению с теми, кто этого не сделал (8% против 28%). ³² Использование предоперационной визуализации не привело к изменению частоты отрицательных аппендэктомий у мужчин. ³²

Роль систем оценки в диагностике

На протяжении многих лет было разработано множество систем оценки с целью облегчить диагностику острого аппендицита. ^33-36 Балльные системы состоят из различных комбинаций анамнеза, признаков и симптомов, а также лабораторных исследований, оценивающих воспалительную реакцию. Некоторые даже включают радиологические исследования, такие как ультразвук. ³⁷

Вероятно, наиболее известная и наиболее широко используемая система подсчета очков была предложена Альварадо в 1986 году. ³³ Эта конкретная система упоминается как оценка Альварадо или MANTRELS, аббревиатура, обозначающая компоненты системы подсчета очков.( См. Таблицу 1. ) Система оценки состоит из трех симптомов, трех признаков и двух лабораторных исследований. Максимальный балл — 10, при этом увеличение баллов указывает на большую вероятность аппендицита. В идеале такая система баллов облегчила бы диагностику острого аппендицита, а также снизила бы частоту отрицательных аппендэктомий. Путем ретроспективного анализа 305 пациентов с абдоминальной болью, указывающей на острый аппендицит, Альварадо обнаружил, что средний балл для острого аппендицита и неапендицита составляет 7.71 и 5.24 соответственно. ³³ В исследовании Альварадо не было рекомендовано никаких конкретных ограничений. Однако данные свидетельствуют о том, что использование значения 6 для оперирования или наблюдения за данным пациентом может привести к вероятности пропущенного аппендицита на уровне 5,8% и отрицательной частоте лапаротомии на уровне 8,7%. ³⁴

Таблица 1. Оценка Альварадо (МАНТРЕЛЬС)

В нескольких исследованиях предпринимались попытки применить систему Альварадо в перспективе.Используя пороговую оценку 6, исследование 2000 года показало, что чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность составили 76%, 95%, 93% и 84% соответственно. ³⁸ Эти результаты вместе с отрицательной частотой лапаротомии в 24% были хуже, чем прогнозировалось в первоначальном исследовании Альварадо. В другом исследовании оценивалась не только система оценок Альварадо, но и множество других систем оценки. Это исследование показало, что результаты были хуже, чем ранее сообщалось, с частотой пропущенного аппендицита до 35%. ³⁹

Имеющиеся в настоящее время данные показывают, что системы оценки могут иметь некоторую потенциальную ценность. Однако нельзя полагаться только на систему подсчета баллов для обеспечения точного диагноза во всех случаях. Никакая система оценки, доступная в настоящее время, не может заменить клиническую оценку проницательного врача, использующего исторические особенности, физический осмотр и лабораторные / радиологические исследования, когда это необходимо.

Таблица 2. Дифференциальный диагноз острой боли в животе

Дифференциальный диагноз

Аппендицит — наиболее частая неотложная хирургическая помощь в США.Таким образом, это должно быть в дифференциальной диагностике любого пациента с острой болью в животе. Хотя иногда диагноз аппендицита бывает простым, он может вызвать множество проблем, а дифференциальная диагностика острой боли в правом нижнем квадранте обширна.

Пожалуй, самой сложной группой пациентов с диагностической точки зрения являются женщины детородного возраста. Самый высокий процент ошибочных диагнозов встречается в этой популяции в значительной степени потому, что многочисленные акушерские и гинекологические процессы могут быть ошибочно приняты за острый аппендицит. ⁶ Самым опасным и потенциально опасным для жизни из них является внематочная беременность. Невозможно переоценить важность получения бета-ХГЧ в моче для всех женщин детородного возраста. Хотя у беременной пациентки наверняка может быть острый аппендицит, положительный результат теста на беременность в моче должен предупредить врача о возможности внематочной беременности. Влагалищное кровотечение часто присутствует на фоне внематочной беременности, но его отсутствие не исключает такого состояния. Разрыв внематочной беременности может проявляться только острой болью внизу живота.Таким образом, положительный результат теста на беременность в моче должен побудить врача рассмотреть возможность внематочной беременности с помощью диагностических тестов, таких как УЗИ.

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) — еще одно распространенное заболевание, которое может представлять трудности при диагностике. Определенные характеристики должны указывать на ВЗОМТ, включая гнойные выделения из влагалища, болезненность при движении шейки матки и болезненность придатков. Болезненность придатков обычно двусторонняя. Ни один из этих результатов не будет обнаружен без гинекологического осмотра.Таким образом, осмотр органов малого таза у женщин детородного возраста имеет критическое значение. Другие гинекологические состояния, включенные в дифференциальную диагностику боли в правом нижнем квадранте, включают миттельшмерц, кисты яичников, эндометриоз и перекрут яичника. ⁶

Определенные состояния у детей можно спутать с аппендицитом. Дивертикул Меккеля — это настоящий дивертикул, который находится на расстоянии 2 фута проксимальнее илеоцекального клапана. Он может остро воспалиться в состоянии, известном как дивертикулит Меккеля.Из-за своего обычного расположения в правом нижнем квадранте этот процесс легко можно принять за острый аппендицит. КТ и, возможно, использование сканирования Меккеля, исследования ядерной медицины, могут быть полезны в сложных случаях. Инвагинация также может сопровождаться болью в правом нижнем квадранте. Обычно боль носит эпизодический характер, что приводит к приступам плача, связанным с подтягиванием ног к животу. Иногда могут отмечаться гемопозитивные или откровенно кровянистые стула с «смородиновым желе» и пальпируемое образование в правом нижнем квадранте.Неабдоминальные состояния, такие как пневмония и средний отит, особенно в детской возрастной группе, могут вызывать боль в животе, которую нельзя игнорировать. ⁶

Гастроэнтерит — очень частая причина дискомфорта в животе во всех возрастных группах. У таких пациентов обычно бывает тошнота, рвота, диарея и лихорадка в различной степени. Боль в животе обычно относительно диффузная и определенно не локализуется в правом нижнем квадранте. У пациентов с аппендицитом боль, как правило, начинается раньше других неспецифических желудочно-кишечных симптомов.Кроме того, диарея не является частым сопутствующим признаком аппендицита, но является частым симптомом гастроэнтерита.

Мезентериальный лимфаденит можно спутать с острым аппендицитом. Считается, что это вызвано предшествующей вирусной инфекцией и приводит к увеличению лимфатических узлов в брыжейке. Несмотря на диагностическую путаницу, которую он иногда представляет, брыжеечный лимфаденит носит нехирургический характер и не требует специальной терапии.

Множество других состояний может вызвать острую боль в правом нижнем квадранте.К ним относятся перекрут яичка, инфекция мочевыводящих путей, эпидидимоорхит, дивертикулит слепой кишки, нейтропенический колит, почечная колика и воспалительное заболевание кишечника. Клиницист должен быть осведомлен о других болезненных процессах, которые могут имитировать аппендицит, учитывая обширную разницу.

Ведение

Пациентам с подозрением на острый аппендицит необходимо получить внутривенный доступ, направить соответствующие лабораторные исследования и начать внутривенное введение жидкости.Статус НКО должен быть сохранен. Пациентов не нужно помещать под наблюдение, если они не выглядят системно больными или не имеют серьезных сопутствующих заболеваний.

Пациентам с острой болью в животе не следует отказываться от соответствующей анальгезии. Несмотря на распространенное мнение об обратном, разумное использование анальгетиков при боли в животе не приводит к значительному изменению результатов физикального обследования. Недавнее исследование, сравнивающее морфин с плацебо у взрослых пациентов с подозрением на аппендицит, не обнаружило значительных изменений в результатах физикального обследования после введения морфина.Следует отметить, что у пациентов, получавших морфин, было получено значительное облегчение боли. ⁴⁰ Недавнее педиатрическое исследование, сравнивающее использование морфина и плацебо у детей с острой болью в животе, показало аналогичную пользу. В частности, исследование показало, что у детей, получавших морфин, боль уменьшалась, а введение морфина не препятствовало диагностике острого аппендицита. ⁴¹ Следует отметить растущий консенсус среди практикующих врачей и хирургов относительно использования анальгетиков при острой боли в животе.Указанные выше статьи взяты из нехирургической литературы, но недавние статьи в хирургической литературе также поддерживают разумное использование анальгетиков при подозрении на аппендицит. Ретроспективный анализ, опубликованный в хирургической литературе в 2004 году, показал, что не было никаких различий в продолжительности пребывания в больнице, времени в операционную, частоте осложнений, частоте отрицательных аппендэктомий или частоте перфорации у пациентов, получавших анальгетики до хирургической оценки. ⁴²

Доказано, что антибиотики уменьшают количество осложнений, связанных с аппендицитом.В частности, частота послеоперационных раневых инфекций и внутрибрюшных абсцессов снижается при использовании соответствующих антибиотиков. ^6,43 Для максимальной эффективности антибиотики следует вводить перед операцией, они должны быть широкого спектра действия, обеспечивая как аэробное, так и анаэробное действие. Подходящим режимом будет цефокситин или цефотетан. У пациентов со значительными аллергическими реакциями на бета-лактамы целесообразно сочетание ципрофлоксацина и метронидазола. Прием антибиотиков обычно не назначается до тех пор, пока не будет подтвержден диагноз аппендицита или пока коллега-хирург не примет решение отвезти пациента в операционную.Хирурги будут иметь разные мнения относительно специфики антибиотиков, и перед назначением целесообразно обсудить выбор и время приема антибиотика.

Окончательное лечение аппендицита — хирургическое. Таким образом, всем пациентам с аппендицитом требуется общая хирургическая консультация. Исторически сложилось так, что аппендэктомия выполнялась как открытая процедура через разрез в правом нижнем квадранте. В настоящее время лапароскопические методы широко распространены в общей хирургии, и все большую популярность приобретает лапароскопическая аппендэктомия.Лапароскопическая аппендэктомия увеличилась более чем вдвое за последние несколько лет и составила 43% случаев в 2003 году. ⁴⁴ Споры по поводу того, какая методика лучше, все еще существуют. Использование лапароскопии будет зависеть от индивидуальных предпочтений хирурга и конкретных факторов.

Нет четкого консенсуса относительно сроков хирургической консультации для пациентов с подозрением на острый аппендицит. Безусловно, разумно проконсультироваться с общим хирургом только на основании клинической картины, т.е.е., без подтверждающих радиологических или вспомогательных лабораторных исследований. Такая ранняя консультация может привести к более раннему окончательному лечению и тем самым уменьшить осложнения, такие как разрыв. Недавнее ретроспективное исследование подтвердило, что существует прямая связь между временем появления симптомов и риском разрыва. В частности, исследование показало, что риск разрыва был меньше или равен 2%, если симптомы присутствовали менее 36 часов. Для каждого 12-часового периода после 36 часов риск разрыва увеличивался еще на 5%. ⁴⁵ Несмотря на доказательства, показывающие важность быстрого лечения, становится все более очевидным, что многие хирурги просто не будут оперировать без подтверждающих радиологических исследований, таких как КТ. Очевидно, что ситуации будут отличаться в зависимости от индивидуальных характеристик пациента и индивидуальной практики хирурга. Например, мужчина-подросток с классическим анамнезом и физическим осмотром с большей вероятностью попадет в операционную без подтверждающего исследования, чем женщина детородного возраста.Разумный подход состоит в том, чтобы получить раннюю консультацию хирурга в, казалось бы, простых случаях и отложить хирургическую консультацию до проведения окончательного радиологического исследования в других, более сомнительных случаях.

Опции в неясных случаях

Несмотря на все усилия, несомненно, будут случаи, когда диагноз неясен. Таков характер боли в животе. К этой категории относятся пациенты с атипичным анамнезом и медицинским осмотром.Самыми простыми случаями будут те, у которых явно нет аппендицита, и те, которые явно относятся к группе высокого риска. Пациенты, у которых явно не было хирургического вмешательства, могут быть выписаны с рекомендацией пройти дальнейшее обследование в случае ухудшения состояния. Такие инструкции должны быть четко сформулированы в выписных документах. Пациенты с высокой вероятностью аппендицита по анамнезу, физикальному обследованию и т. Д. Будут иметь либо консультацию хирурга, либо более подробное диагностическое исследование, такое как КТ.Таким образом, именно пациенты посередине будут иметь самые трудные предрасположенности. У пациентов, у которых диагноз аппендицита возможен, но недостаточно убедителен, чтобы потребовать хирургической консультации или дальнейшего радиологического обследования, доступны два основных варианта: пребывание в отделении наблюдения или запланированное повторное посещение для повторной оценки.

Пункты наблюдения становятся все более обычным явлением в неотложной медицинской помощи. Такие отделения представляют собой удобное место для наблюдения за пациентами, показывающими сомнительные критерии приема.Ретроспективное исследование, проведенное в 2002 г. по оценке тенденций в использовании пунктов наблюдения в отделениях неотложной помощи, показало, что боль в животе была второй по частоте причиной госпитализации в отделения неотложной помощи после боли в груди. ⁴⁶ Пациенты могут проходить серийные медицинские осмотры и повторные лабораторные исследования, находясь в отделении наблюдения. Неоднозначные случаи должны со временем проясняться благодаря тщательной повторной оценке и выборочному использованию дальнейших лабораторных и / или радиологических исследований, как того требует клинический курс пациента.В качестве альтернативы пациенты из группы низкого риска с двусмысленными представлениями могут быть выписаны домой и назначены на повторное обследование в отделении неотложной помощи через 24 часа. Конечно, такие пациенты должны иметь четкие инструкции вернуться до запланированного повторного обследования, если состояние ухудшится.

Медико-правовые аспекты

Боль в животе и, в частности, аппендицит, должны быть включены в любое обсуждение халатности, поскольку это относится к неотложной медицине.Он по праву входит в число других диагностических категорий высокого риска, таких как боль в груди, инсульт и травмы. Исследования с участием как взрослого, так и педиатрического населения показали, что аппендицит является одним из наиболее распространенных диагнозов, приводящих к судебным разбирательствам против врачей скорой помощи. ^47,48

Ретроспективный обзор жалоб о халатности, связанных с аппендицитом, попытался выявить общие черты в таких случаях. ⁴⁹ Результаты не удивили. Пациенты с пропущенным аппендицитом выглядели менее остро больными и во время обследования имели атипичную боль (не локализованную в правом нижнем квадранте).Самым распространенным неправильным диагнозом, который ставили пациентам, у которых в конечном итоге был обнаружен острый аппендицит, был гастроэнтерит. ⁴⁹ Следует отметить, что многим пациентам с неблагоприятными исходами не были даны соответствующие инструкции по выписке или последующему наблюдению. Это наблюдение подчеркивает важность документации.

Заключение

Несмотря на достижения современной медицины, диагностика острого аппендицита продолжает оставаться сложной задачей для врачей. Это наиболее частая неотложная хирургическая помощь в США, которая вызывает значительную заболеваемость, а иногда и смертность.Врачи, на которых возложена ответственность за оценку острой боли в животе, должны учитывать ее при дифференциальной диагностике всех таких пациентов. Чтобы быть наиболее эффективными, врачи должны владеть классическим анамнезом и результатами физикального обследования, распознавать нетипичные проявления и осознавать ограничения и преимущества, предоставляемые широким спектром доступных диагностических тестов.

Ссылки

1. McMurrich JP. Леонардо Да Винчи Анатом .Балтимор: Уильямс и Уилкинс; 1930.

2. Майор Р.Х. Классические описания болезней . Третье издание. Спрингфилд, Иллинойс: Чарльз С. Томас; 1945.

3. Фитц Р.Х. Прободное воспаление червеобразного отростка: особое внимание уделяется его ранней диагностике и лечению. Am J Med Sci 1886; 92: 321-346.

4. Брукс С.М. Точка Макберни: история аппендицита . Нью-Йорк: AS Barnes and Company; 1969.

5. Fischer AC.Острый аппендицит. В: Cameron JL. Современная хирургическая терапия , 7 изд. Сент-Луис: Мосби; 2001: 267-272.

6. Пристовски Дж. Б., Пью С. М. и др. Аппендицит. Curr Probl Surg 2005; 42: 694-742.

7. Уокер А.Р., Сигал И. Аппендицит: африканская перспектива. J R Soc Med 1995; 88: 616-619.

8. Наэдер С.Б., Archampong EQ. Острый аппендицит и потребление пищевых волокон. West Afr J Med 1998; 17: 264-267.

9. Мэтьюз Дж. Б., Ходин Р. А..Острый живот и аппендикс. В: Гринфилд Л.Дж., Малхолланд М.В., Лиллемо К.Д. и др., Ред. Хирургия: научные принципы и практика, 3-е изд. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2001: 1224-1236.

10. Wakely CP. Положение червеобразного отростка установлено при анализе 10 000 случаев. Дж Анат 1933; 67: 277-283.

11. Пул Г.В. Анатомические основы поздней диагностики аппендицита. South Med J 1990; 83: 771-773.

12.Wangensteen OH, Dennis C. Экспериментальное доказательство обструктивного происхождения аппендицита у человека. Ann Surg 1939; 110: 629-647.

13. Беннион Р.С., Уилсон С.Е., Серота А.И. и др. Роль микрофлоры желудочно-кишечного тракта в патогенезе осложнений ишемии брыжейки. Ред. Infect Dis 1984; 6: 132-138.

14. Беннион Р.С., Томпсон Дж. Э., Барон Э. Дж. И др. Гангренозный и прободный аппендицит с перитонитом: лечение и бактериология. Clin Ther 1990; 12 Дополнение C: 31-44.

15. Альтемайер WA. Бактериальная флора острого перфоративного аппендицита с перитонитом. Бактериологическое исследование на 100 случаях. Ann Surg 1938; 107: 517-528.

16. Льюис Ф. Р., Холкрофт Дж. В., Бои Дж. И др. Аппендицит: критический обзор диагностики и лечения 1000 случаев. Arch Surg 1975; 110: 677-684.

17. Silen W. Ранняя диагностика острого живота Коупом , 16-е изд. Нью-Йорк: издательство Оксфордского университета; 1983.

18.Льюис Ф. Р., Холкрофт Дж. В., Бои Дж. И др. Аппендицит: критический обзор диагностики и лечения 1000 случаев. Arch Surg 1975; 110: 677-684.

19. Wagner JM, McKinney P, Carpenter JL. У этого пациента аппендицит? JAMA 1996; 276: 1589-1594.

20. Манимаран Н, Галланд РБ. Значение рутинного пальцевого ректального исследования у взрослых с болью в животе. Ann R Coll Surg Engl 2004; 86: 292-295.

21. Kremer K, Kraemer M, Fuchs KH, et al.[Диагностическая ценность ректального обследования пациентов с острым аппендицитом.] Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd 1998; 115: 1120-1122.

22. Пайпер Р., Кагер Л., Насман П. Острый аппендицит: клиническое исследование 1018 случаев экстренной аппендэктомии. Acta Chir Scand 1982; 48: 51-62.

23. Кардалл Т., Глассер Дж., Гусс Д.А. Клиническое значение общего количества лейкоцитов и температуры в оценке пациентов с подозрением на аппендицит. Acad Emerg Med 2004; 11: 1021-1027.

24. Тундидор Бермудес А.М., Амадо Дьегес Х.А., Монтес де Окаль Мастрапа JL. [Урологические проявления острого аппендицита.] Arch Esp Urol 2005; 58: 207-212.

25. Graffeo CS, советник FL. Аппендицит. Emerg Med Clin North Am 1996; 14: 653-671.

26. Deutsch A, Leopold GR. Ультразвуковая демонстрация воспаленного отростка: история болезни. Радиология 1981; 140: 163-164.

27. Adams DH, Fine C, et al. Ультрасонография высокого разрешения в реальном времени.Новый инструмент в диагностике острого аппендицита. Am J Surgery 1988; 155: 93-97.

28. Реттенбахер Т., Холлервегер А., Махайнер П. и др. [Ультрасонография нормального червеобразного отростка.] Ultraschall Med 1997; 18: 139-142.

29. Choi D, Park H, Lee YR, et al. Наиболее полезные результаты для диагностики острого аппендицита на спиральной компьютерной томографии с контрастированием. Acta Radiol 2003; 44: 574-582.

30. Якобс Дж. Э., Бирнбаум Б. А., Макари М. и др.Острый аппендицит: сравнение техники спиральной КТ-диагностики с применением перорального контрастного вещества и несфокусированной техники с пероральным и внутривенным контрастным веществом. Радиология 2001; 220: 683-690.

31. Flum DR, McClure TD, Morris A, et al. Неправильный диагноз аппендицита и использование диагностической визуализации. J Am Coll Surg 2005; 201: 933-939.

32. Bendeck SE, Nino-Murcia M, Berry GJ, et al. Визуализация при подозрении на аппендицит: отрицательная аппендэктомия и частота перфорации. Радиология 2002; 225: 131-136.

33. Альварадо А. Практическая оценка для ранней диагностики острого аппендицита. Ann Emerg Med 1986; 15: 557-564.

34. Арнбьорнссон Э. Балльная система компьютерной диагностики острого аппендицита. Энн Чир Гинекол 1985; 74: 159-166.

35. Кристиан Ф., Кристейн ГП. Простая система подсчета очков для уменьшения количества отрицательных аппендэктомий. Ann R Coll Surg Engl 1992; 74: 281-285.

36.Эскелинен М., Иконен Дж., Липпонен П. Компьютерная диагностическая оценка для помощи в диагностике острого аппендицита: проспективное исследование 1333 пациентов с острой абдоминальной болью. Theor Surg 1992; 7: 86-90.

37. Цанакис Н. Э., Эфстатиус П., Данулидис К. и др. Новый подход к точной диагностике острого аппендицита. World J Surg 2005; 29: 1151-1156.

38. Саиди Р.Ф., Гасеми М. Роль шкалы Альварадо в диагностике и лечении подозрения на острый аппендицит. Am J of Emerg Med 2000; 18: 230-231.

39. Ohmann C, Yang Q, Franke C. Диагностические показатели острого аппендицита. Группа изучения боли в животе. Eur J Surg 1995; 161: 273-281.

40. Wolfe JM, Smithline HA, Phipen S, et al. Изменяет ли морфин результаты физикального обследования пациентов с острым аппендицитом? Am J Emerg Med 2004; 22: 280-285.

41. Грин Р., Буллок Б., Кабани А. и др. Раннее обезболивание для детей с острой болью в животе. Педиатрия 2005; 116: 978-983.

42. Aydelotte JD, Collen JF, Martin RR. Применение анальгетиков перед хирургической оценкой острого аппендицита. Curr Surg 2004; 61: 373-375.

43. Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK. Антибиотики в сравнении с плацебо для профилактики послеоперационной инфекции после аппендэктомии. Кокрановская база данных Syst Rev 2004; 4: 1-64.

44. Нгуен Н.Т., Зайнабади К., Мавандади С. и др. Тенденции использования и результаты лапароскопической аппендэктомии по сравнению с открытой. Am J Surg 2004; 188: 813-820.

45. Бикелл Н.А., Ауфсес А.Х. мл., Рохас М. и др. Как время влияет на риск разрыва аппендицита. J Am Coll Surg 2006; 202: 401-406.

46. Хостетлер Б., Лейкин Дж. Б., Тиммонс Дж. А. и др. Особенности использования пункта наблюдения на базе отделения неотложной помощи. Am J Ther 2002; 9: 499-502.

47. Karcz A, Korn R, Burke MC, et al. Иски против врачей скорой помощи в Массачусетсе: 1975–1993. Am J Emerg Med 1996; 14: 341-345.

48. Селбст С.М., Фридман М.Дж., Сингх С.Б. Эпидемиология и этиология судебных процессов о халатности с участием детей в отделениях неотложной помощи США и центрах неотложной помощи. Педиатр скорой помощи 2005; 21: 165-169.

49. Руснак Р.А., Борер Ю.М., Фастов Ю.С. Ошибочный диагноз острого аппендицита: общие признаки, обнаруживаемые в случаях после судебного разбирательства. Am J Emerg Med 1994; 12: 397-402.

Лечение аппендицита антибиотиками вместо хирургического вмешательства может быть хорошим вариантом для некоторых, но не для всех пациентов | VUMC Reporter

Нэнси Хамфри

Антибиотики вместо хирургического вмешательства могут быть хорошим выбором для некоторых, но не для всех, пациентов с аппендицитом, согласно результатам исследования, опубликованного сегодня в Медицинском журнале Новой Англии.

В исследовании сравнивали немедленную операцию по поводу аппендицита с альтернативным подходом, при котором сначала использовались антибиотики для его лечения, а затем переходили к хирургическому вмешательству только в том случае, если стратегия антибиотиков не срабатывала.

Сравнение результатов применения антибиотиков и аппендэктомии (CODA) — крупнейшее на сегодняшний день рандомизированное контролируемое клиническое исследование аппендицита. В него вошли 1552 участника из 25 участвующих центров в 14 штатах, в том числе Медицинский центр Университета Вандербильта.

В исследовании через три месяца 7 из 10 участников (70%), рандомизированных по стратегии антибиотиков, избежали операции, а 30% перенесли операцию из-за того, что считали, что антибиотики не действуют.Авторы пришли к выводу, что лечение аппендицита определенно не является универсальным подходом.

Хирургическое удаление аппендикса, аппендэктомия, было стандартом лечения аппендицита более 120 лет, но лечение антибиотиками часто предлагается в качестве альтернативы.

Wesley Self, MD, MPH

Участники были рандомизированы для получения либо аппендэктомии, либо антибиотиков в первую очередь от неосложненного аппендицита.

«Результаты этого исследования очень полезны, поскольку врачи обсуждают с пациентами варианты лечения аппендицита», — сказал Уэсли Селф, доктор медицины, магистр здравоохранения, заместитель председателя по исследованиям в отделении неотложной медицины VUMC и автор исследования.«Похоже, что подход, основанный на применении антибиотиков, может привести к тому, что некоторые пациенты выздоравливают от аппендицита без хирургического вмешательства, но этот подход определенно работает не для всех. Например, пациенты с аппендицитом с аппендиколитом, твердым камнеобразным материалом внутри аппендикса, по-видимому, часто терпят неудачу при лечении антибиотиками ».

Результаты этого исследования могут быть важны для людей с аппендицитом, поскольку они вместе со своим врачом определяют лучший вариант лечения, как показывает исследование.

«Лучший вариант лечения может зависеть от предпочтений пациента; Некоторые пациенты могут захотеть пройти немедленную операцию, чтобы окончательно решить проблему, зная, что им может потребоваться некоторое время, чтобы выздороветь после операции. С другой стороны, другие пациенты могут выбрать стратегию антибиотиков, чтобы увидеть, смогут ли они избежать операции, понимая, что подход с применением антибиотиков может не сработать, и им нужно будет вернуться в больницу для операции ». — сказал Селф.

В то время как почти половина группы антибиотиков избегали госпитализации для начального лечения, в целом время, проведенное в больнице, было одинаковым для групп, и пациенты, получавшие хирургическое вмешательство или антибиотики, испытывали симптомы в течение примерно одинакового периода времени.Пациенты, получавшие немедленное хирургическое вмешательство, пропускали в среднем больше рабочих дней, чем пациенты, получавшие лечение антибиотиками. Но меньшая часть пациентов, которым была проведена немедленная операция, вернулась в больницу после начального курса лечения », — сказал Селф.

Испытание было завершено за месяц до того, как в США были выявлены первые случаи COVID-19. В связи с пандемией COVID-19 системы здравоохранения и профессиональные сообщества, такие как Американский колледж хирургов, пересмотрели многие аспекты оказания медицинской помощи, включая лечение аппендицита.

Исследование финансировалось Исследовательским институтом результатов, ориентированных на пациента (PCORI). CODA Collaborative состоит из врачей (хирургов и врачей скорой помощи) в каждом из 25 исследовательских центров, консультантов для пациентов и других заинтересованных сторон.

«Очень важно, чтобы и хирурги, и врачи неотложной помощи работали вместе, потому что обе специальности играют центральную роль в диагностике и лечении пациентов с аппендицитом. Успешное сотрудничество специалистов разных специальностей было важным для успеха этого испытания », — сказал Селф.

Хирургическое лечение, а не антибиотики, должно оставаться лечением первой линии при аппендиците

Согласно исследованию, проведенному исследователями Медицинской школы Стэнфордского университета, лечение аппендицита антибиотиками в качестве альтернативы хирургическому удалению воспаленного органа в долгосрочной перспективе обходится дороже и приводит к более высокому уровню повторной госпитализации.

«Люди, получавшие только антибиотики, имеют больше шансов вернуться, когда потребуется дальнейшее лечение проблем, связанных с аппендицитом, таких как абсцессы брюшной полости», — сказал Линдси Скетс, доктор медицины, хирург-ординатор и ведущий автор исследования.«У них также более высокий риск повторения, и стоимость не ниже».

Исследование будет опубликовано 14 ноября в журнале JAMA Surgery . Кристан Стауденмайер, доктор медицины, доцент хирургии, является старшим автором.

Аппендицит — это воспаление аппендикса, мешочка в форме пальца, который выступает из толстой кишки в нижней правой части живота. Острый аппендицит, если его не лечить, может привести к разрыву аппендикса, который может распространить инфекцию по брюшной полости и быть опасным для жизни.По данным Национального института здоровья, это встречается примерно у 5 процентов населения США, и чаще всего встречается в возрасте до 30 лет.

Хотя аппендэктомия, операция по удалению аппендикса, долгое время была стандартным лечением, некоторые врачи начали предлагать медикаментозную терапию в качестве альтернативы, в первую очередь пациентам, которые не подходят для операции, после публикации нескольких европейских исследований, показывающих положительные результаты.

«Все больше и больше пациентов в отделении неотложной помощи Стэнфорда спрашивают, могут ли они просто принимать антибиотики, когда поступают с аппендицитом, вместо того, чтобы делать операцию», — сказал Скейтс.Частично это исследование было разработано, чтобы помочь ответить на эти вопросы.

Анализ данных о претензиях

Для проведения исследования исследователи использовали данные о заявках из базы данных частного страхования для сравнения пациентов, поступивших с аппендицитом с 2008 по 2014 год. Из 58 329 пациентов с аппендицитом 55 790, или 95,5 процента, перенесли аппендэктомию. Остальные 4,5 процента лечились только лекарственной терапией.

Результаты показали, что, что удивительно, общие затраты составили 5.На 5% выше для пациентов, которым не проводилась операция. Средняя стоимость лечения для этих пациентов составила 14 932 доллара. Для пациентов, перенесших операцию, средняя стоимость лечения составила 14 186 долларов США.

«Даже если первоначальная госпитализация дешевле, если посмотреть на долгосрочную стоимость, как это было сделано в нашем исследовании, она оказывается дороже», — сказал Скейтс. В ходе исследования были собраны данные о медицинской помощи пациентам после лечения в течение в среднем до трех лет.

«Люди, которых лечили антибиотиками, с большей вероятностью вернутся и будут госпитализированы из-за любого вида боли в животе», — сказал Скейтс.«Врачи также могут быть более осторожными, если аппендикс не удаляют. Эта дополнительная осторожность может быть дорогостоящей ».

Исследование также показало, что у тех, кому не проводилось хирургическое вмешательство, несколько выше частота послеоперационных абсцессов брюшной полости.

Низкая частота повторения

Исследование действительно показало, что рецидив аппендицита составляет лишь 3,9 процента среди тех, кто лечился только антибиотиками, и указывало, что операция сопряжена с собственными рисками послеоперационных осложнений, но авторы пришли к выводу, что общие результаты предполагают, что аппендэктомия должна оставаться лечением первой линии.