Симптоматический эритроцитоз: Эритроцитоз - причины, диагностика и лечение

Содержание

Эритроцитоз — причины, диагностика и лечение

Классификация

Эритроцитоз диагностируется при превышении следующих показателей: у мужчин – 5,5х10⁹/ml, женщин и детей до 13 лет – 4,7х10⁹/ml. У новорожденных количество эритроцитов должно превышать 5,6х10⁹/ml. Выделяют следующие виды эритроцитоза:

1. По наличию или отсутствию связи с патологическими процессами:

Физиологический. Изменение показателя не связано с заболеваниями. Возникает в рамках адаптации к гипоксии, обусловленной условиями внешней среды.
Патологический. Сопутствует некоторым заболеваниям, развивается вследствие нарушений гомеостаза, вызванных различными травматическими и нетравматическими причинами.

2. По изменениям, лежащим в основе эритроцитоза:

Абсолютный. Становится следствием усиления эритропоэза на фоне гипоксии, повышенной выработки эритропоэтина вследствие болезней почек, эндокринных заболеваний, гормонально активных опухолей.
Относительный. Формируется после уменьшения объема плазмы в результате обильного потоотделения, рвоты, диареи.

3. По времени возникновения:

Первичный. Имеет наследственный характер, провоцируется генными мутациями, вызывающими изменение структуры гемоглобина или энзима, который отвечает за транспортировку кислорода в эритроциты, его последующую «отдачу» в ткани.
Вторичный (симптоматический). Развивается в течение жизни, потенцируется заболеваниями и патологическими состояниями.

Симптоматический эритроцитоз является наиболее распространенной разновидностью данного состояния. Выявляется у мужчин и женщин, может быть абсолютным либо относительным. Абсолютный симптоматический эритроцитоз обнаруживается чаще относительного, провоцируется следующими факторами:

Болезни почек: ишемия различной этиологии, новообразования, состояние после трансплантации почки.
Нарушения нейрогуморальной регуляции: чрезмерная стимуляция вегетативной нервной системы.
Эндокринные расстройства: повышение уровня гормонов щитовидной железы, глюкокортикоидов, катехоламинов, адренокортикотропного гормона.
Болезни крови: гемобластоз с увеличением продукции эритроцитов.
Гемическая гипоксия: отравления веществами, уменьшающими кислородную емкость крови.
Циркуляторная гипоксия: недостаточное кровоснабжение органов и тканей вследствие нарушения функций сердца.
Респираторная гипоксия: снижение объема вентиляции легких на фоне бронхолегочных патологий.

Экзогенная гипоксия: нормобарическая гипоксия при недостатке кислорода в воздухе, гипобарическая гипоксия при декомпрессионной болезни.

Среди относительных симптоматических эритроцитозов преобладают гемоконцентрационные – возникающие вследствие уменьшения количества жидкости в сосудистом русле. Реже у женщин и мужчин встречаются перераспределительные эритроцитозы – состояния, при которых происходит резкий выброс эритроцитов из депо.

Эритроцитоз

Почему возникает эритроцитоз

Физиологические причины

Высокое количество эритроцитов выявляется у жителей высокогорных районов. Даже при отсутствии соматических заболеваний организм страдает от гипоксии, из-за уменьшения количества кислорода во внешней среде компенсаторно вырабатывается больше кровяных клеток для его транспортировки. У урожденных жителей высокогорий физиологический эритроцитоз наблюдается на протяжении всей жизни, у приезжих развивается при длительном пребывании в данной местности.

Еще один пример – эритроцитоз у младенцев после рождения. В утробе кровь плода насыщалась кислородом от крови матери. В крови женщины кислорода меньше, чем в воздухе, поэтому еще не рожденному ребенку требовалось много эритроцитов для его переноса. С началом дыхания атмосферным воздухом поступление кислорода увеличивается, количество кровяных клеток постепенно уменьшается.

Респираторная гипоксия

Эритроцитоз выявляется при патологиях, сопровождающихся снижением объема легочной вентиляции:

Бронхиальная астма. Может быть аллергической, неаллергической (например, аспириновой), смешанной. Приступ удушья сопровождается ощущением стеснения в грудной клетке, сокращением продолжительности вдоха, увеличением длительности выдоха, свистящими хрипами, вынужденным положением, набуханием вен шеи.

Хронический бронхит. Бывает обструктивным либо необструктивным. Проявляется кашлем со слизисто-гнойной мокротой. Количество мокроты увеличивается в период обострения. Симптомами обструкции являются экспираторная одышка, упорный кашель, свистящие хрипы, набухание шейных вен.
ХОБЛ. Характерно прогрессирующее течение по бронхитическому или эмфизематозному типу. В первом случае преобладают симптомы обструктивного бронхита, во втором – экспираторная одышка.
Рестриктивные нарушения. Хроническая пневмония, пневмосклероз, пневмоторакс, экссудативный плеврит, распространенный спаечный процесс в плевральной полости, другие состояния приводят к ограничению движений легочной ткани.

Наряду с неспецифическими заболеваниями значимую роль в развитии респираторной гипоксии с симптоматическим эритроцитозом играют различные формы туберкулеза легких и пневмокониозы: силикоз, силикатозы. Кроме того, данный тип гипоксии наблюдается у курильщиков. Обусловлен постоянным поступлением табачного дыма, возникновением бронхита курильщика (разновидности ХОБЛ). Чаще страдают мужчины.

Циркуляторная гипоксия

Явления гипоксии ярче всего выражены при синих пороках сердца, сопровождающихся венозным сбросом или смешением крови с гиповолемией малого круга кровообращения, гипоксемией. Вторичный эритроцитоз и развитие коллатералей до определенной степени позволяют скомпенсировать нарушения гемодинамики. Из-за угрозы необратимых дистрофических изменений миокарда детей рекомендуют оперировать в раннем возрасте. Эритроцитозом характеризуются следующие пороки:

Гемическая гипоксия

Снижение кислородной емкости крови и компенсаторный эритроцитоз потенцируются некоторыми экзогенными интоксикациями. Отравление угарным газом возникает в быту либо на производстве. Сопровождается давящей головной болью, тошнотой, головокружением, шаткостью походки. Иногда наблюдаются судороги, кома. В последующем возможны ретроградная амнезия, нарушения сердечной проводимости, пневмония, бронхит.

Отравление нитратами провоцируется употреблением питьевой воды, сельскохозяйственных продуктов, выращенных с применением азотистых удобрений, приемом больших доз некоторых фармпрепаратов, вдыханием токсичных паров. Проявляется желудочно-кишечными расстройствами, желтухой, одышкой, гипотонией, нарушениями сознания.

Экзогенная гипоксия

При нормальном атмосферном давлении, но ограниченном притоке воздуха возникает нормобарическая гипоксия.

Эритроцитоз наблюдается у пострадавших в результате стихийных бедствий, несчастных случаев на производстве (например, пребывании в ограниченном пространстве без доступа воздуха после обвала в шахте). Причиной гипобарической гипоксии является снижение барометрического давления при длительном нахождении на большой высоте у летчиков. Отмечается экстремально быстрое изменение условий среды с развитием декомпрессионной болезни.

Болезни почек

Недостаточное кровоснабжение почек, наличие объемных образований органа стимулирует усиленное выделение эритропоэтина, активизацию красного ростка кроветворения. Эритроцитозом сопровождаются:

Пиелонефрит. Острое воспаление характеризуется повышением температуры тела, слабостью, тупой болью в поясничной области, изменением цвета мочи. При хроническом процессе симптоматика сглажена, общее состояние не нарушено.
Гломерулонефрит. Острая форма протекает с гипертермией, признаками интоксикации, гематурией, гипертонией, отеками, больше выраженными на лице. Для хронического гломерулонефрита типично рецидивирующее течение с периодическим появлением клиники острого воспаления.
Гидронефроз. Возникает вследствие препятствий оттоку мочи. Проявляется дискомфортом, тупыми болями в пояснице, к которым в дальнейшем присоединяются прогрессирующая усталость, преходящая гипертензия, гематурия.
Стеноз почечных артерий. Отмечаются нарастающая артериальная гипертония, ишемическая нефропатия. Первый синдром включает церебральные проявления, второй – боль в пояснице, иногда гематурию. Возможно развитие вторичного гиперальдостеронизма.
Киста почки. Эритроцитоз развивается при сдавлении кровеносных сосудов и стимуляции юкстагломерулярного аппарата, сопровождающейся повышением АД. Другими возможными симптомами являются боли, нарушения уродинамики.

Перечень новообразований, провоцирующих эритроцитоз, включает нефробластомы, гипернефромы, неоплазии, секретирующие эритропоэтин. Иногда показатель повышается у пациентов, перенесших трансплантацию почки.

Расстройства нейрогуморальной регуляции

Повышенная активность симпатической нервной системы, обуславливающая эритроцитоз, сопутствует хронической сердечной недостаточности, нейрогенной эссенциальной артериальной гипертензии. Аналогичное изменение уровня эритроцитов на фоне нейрогуморальных нарушений наблюдается при тяжелом сонном апноэ или частых панических атаках.

Эндокринные патологии

Некоторые гормоны повышают уровень утилизации кислорода, поэтому их гиперпродукция сопровождается вторичным эритроцитозом:

Гормоны щитовидной железы. Гипертиреоз наблюдается при диффузном токсическом зобе, аутоиммунном тиреоидите, токсической аденоме щитовидной железы.

Адренокортикотропный гормон. Гиперкортицизм определяется при микроаденоме гипофиза, синдроме Иценко-Кушинга, обусловленном аденомами и аденокарциномами надпочечников, АКТГ-эктопическим синдромом.
Катехоламины и глюкокортикоиды. Повышенный уровень гормонов обнаруживается соответственно при опухолях мозгового и коркового слоя надпочечников.

Кроме того, эритроцитоз диагностируется у людей, принимающих андрогенные стероиды в качестве допинга для стимуляции роста мышц, улучшения спортивных результатов.

Полицитемия

Эритремия (полицитемия или болезнь Вакеза) – хронический лейкоз, сопровождающийся усиленной пролиферацией всех ростков кроветворения, в первую очередь, эритроцитарного. Типичными признаками заболевания являются полнокровие (телеангиэктазии, красный или вишневый оттенок кожи, гиперемия склер), нестерпимый кожный зуд. У многих пациентов выявляется эритромелалгия. При прогрессировании наблюдаются боли в костях, мигрени, гипертония, миалгии.

Наследственно-семейный эритроцитоз

Представляет собой группу генетически обусловленных заболеваний с изменением структуры гемоглобина, метаболическими нарушениями в эритроцитах, чрезмерным выделением эритропоэтина почками. Выраженность и время появления симптоматики определяются формой наследственно-семейного эритроцитоза. Возможны тахикардия, варикоз, геморрой, гепатоспленомегалия, одышка, повышенная кровоточивость.

Потери жидкости

Гемоконцентрация с формированием эритроцитоза возникает при значительных потерях жидкости. У здорового человека преходящее нарушение лабораторного показателя может определяться при продолжительной жажде, после обильного потоотделения при работе в условиях высокой температуры окружающей среды. Последний вариант чаще встречается у мужчин, занятых тяжелым физическим трудом. Эритроцитоз также обнаруживается при следующих состояниях:

Кишечные инфекции: холера, дизентерия, сальмонеллез. Жидкость теряется при многократной рвоте, обильной диарее с водянистым стулом.
Обширные ожоги: более 15% поверхности тела при ожогах II и более тяжелой степени. Причиной гемоконцентрации становится выделение ожогового экссудата.
Кетоацидоз: кетоацидотическая кома у больных сахарным диабетом. Жидкость выводится из организма через почки вместе с глюкозой.

Подсчет эритроцитов

Диагностика

Диагностику болезней легких осуществляют врачи-пульмонологи. Пациентов с подозрением на патологию почек обследуют нефрологи. При других заболеваниях требуется участие гематологов, онкологов, иных специалистов. Эритроцитоз подтверждается данными общего анализа крови. Другими показателями, определяемыми в ходе исследования, являются уровни гемоглобина и гематокрита, количество ретикулоцитов, лейкоцитов, тромбоцитов.

Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево свидетельствует о наличии воспалительного процесса. Ретикулоцитоз выявляется при бронхообструктивных заболеваниях, рестриктивных поражениях легочной ткани, цианотических пороках сердца, полицитемии. Для болезни Вакеза также характерно повышение уровня тромбоцитов и лейкоцитов, возможен микроцитоз.

Для уточнения диагноза пациенту назначают расширенное лабораторное обследование. Производят определение уровня эритропоэтина, исследование газового состава крови. При подозрении на эндокринные заболевания, гормонально активные опухоли выполняют анализ на гормоны надпочечников, щитовидной железы, АКТГ. Пациентам с полицитемией осуществляют трепанобиопсию с последующим гистологическим исследованием. Перечень инструментальных методик зависит от характера патологии:

Болезни легких. Базовым исследованием является рентгенография легких. На снимках обнаруживаются признаки бронхита, пневмонии, пневмосклероза, туберкулеза, других заболеваний. Метод может дополняться КТ, МРТ, бронхоскопией, спирометрией, пневмотахографией.
Пороки сердца. Список диагностических процедур включает электрокардиографию, фонокардиографию, холтеровское мониторирование, эхокардиографию, рентгенографию ОГК. Больным с легочной гипертензией показаны ангиография, зондирование полостей сердца.
Заболевания почек. Пациентам назначают УЗИ, МРТ, КТ почек. Проводят пиелографию, экскреторную урографию, нефросцинтиграфию. Для выявления вторичных нарушений со стороны других органов выполняют осмотр глазного дна, ЭКГ, УЗИ плевральной полости. Для уточнения характера патологического процесса осуществляют биопсию с морфологическим исследованием.
Эндокринные расстройства. В зависимости от имеющейся симптоматики могут быть рекомендованы УЗИ, КТ или МРТ надпочечников или щитовидной железы, рентгенография турецкого седла, контрастная МРТ головного мозга.

Лечение

Консервативная терапия

Курильщикам советуют отказаться от вредной привычки. Диету и режим физической активности подбирают с учетом особенностей заболевания. Симптоматическое лечение заключается в проведении кровопусканий. Для устранения эритроцитоза назначают курс, включающий 3-4 процедуры с одномоментным удалением 400-500 мл крови.

При определении необходимости манипуляции учитывают компенсаторную роль эритроцитоза у больных с пороками сердца, по показаниям используют кислородотерапию, применяют дезагреганты. При почечных патологиях кровопускания осуществляют до нормализации гематокрита. В последние годы процедуру выполняют реже, чем раньше, поскольку исследования свидетельствуют о стимуляции костного мозга и последующей активизации кроветворения после кровопусканий.

Этиопатогенетическая терапия наследственного эритроцитоза не разработана. В качестве симптоматических мер рекомендованы антиагреганты, антикоагулянты, иногда – цитотоксические средства. Вторичные эритроцитозы устраняют путем лечения основной патологии:

Почечные заболевания. При пиелонефритах показаны антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, иммуностимуляторы, иммуномодуляторы. Больным гломерулонефритом назначают иммуносупрессивную терапию с использованием цитостатиков, глюкокортикоидов, НПВС, антикоагулянты и антиагреганты.
Бронхолегочные патологии. Эффективны бронходилататоры, муколитики. В периоды обострений воспалительных заболеваний рекомендованы антибактериальные средства. Пациентам с ХОБЛ и бронхиальной астмой нужно применять ингаляторы, небулайзеры, спейсеры. При туберкулезе результативны противотуберкулезные медикаменты.
Эндокринные нарушения. При сахарном диабете необходима коррекция уровня глюкозы путем введения инсулина или сахароснижающих средств. При гипертиреозе требуются тиреостатики. Синдром Иценко-Кушинга предполагает лечение препаратами, подавляющими стероидогенез. При микроаденомах гипофиза эффективны лучевая терапия, агонисты дофамина.

Хирургическое лечение

При вторичном эритроцитозе могут выполняться следующие операции:

Респираторная гипоксия: дренирование плевральной полости, торакостомия, торакопластика, плеврэктомия, резекция легкого.
Циркуляторная гипоксия: пересадка аорты и легочной артерии, операция Норвуда, операция Фонтена, пересадка сердца.
Патологии почек: бужирование, установка стентов, литотрипсия и удаление конкрементов для восстановления пассажа мочи, пластика гидронефроза, иссечение кисты почки, удаление опухоли почки, резекция почки, нефрэктомия.
Эндокринные заболевания: резекция доли щитовидной железы, гемитиреоидэктомия, удаление щитовидной железы, адреналэктомия, иссечение опухоли гипофиза.

Эритроцитоз — причины, диагностика и лечение

Классификация

1. По наличию или отсутствию связи с патологическими процессами:

Физиологический. Изменение показателя не связано с заболеваниями. Возникает в рамках адаптации к гипоксии, обусловленной условиями внешней среды.
Патологический. Сопутствует некоторым заболеваниям, развивается вследствие нарушений гомеостаза, вызванных различными травматическими и нетравматическими причинами.

2. По изменениям, лежащим в основе эритроцитоза:

Абсолютный. Становится следствием усиления эритропоэза на фоне гипоксии, повышенной выработки эритропоэтина вследствие болезней почек, эндокринных заболеваний, гормонально активных опухолей.
Относительный. Формируется после уменьшения объема плазмы в результате обильного потоотделения, рвоты, диареи.

3. По времени возникновения:

Первичный. Имеет наследственный характер, провоцируется генными мутациями, вызывающими изменение структуры гемоглобина или энзима, который отвечает за транспортировку кислорода в эритроциты, его последующую «отдачу» в ткани.
Вторичный (симптоматический). Развивается в течение жизни, потенцируется заболеваниями и патологическими состояниями.

Болезни почек: ишемия различной этиологии, новообразования, состояние после трансплантации почки.
Нарушения нейрогуморальной регуляции: чрезмерная стимуляция вегетативной нервной системы.
Эндокринные расстройства: повышение уровня гормонов щитовидной железы, глюкокортикоидов, катехоламинов, адренокортикотропного гормона.
Болезни крови: гемобластоз с увеличением продукции эритроцитов.
Гемическая гипоксия: отравления веществами, уменьшающими кислородную емкость крови.
Циркуляторная гипоксия: недостаточное кровоснабжение органов и тканей вследствие нарушения функций сердца.
Респираторная гипоксия: снижение объема вентиляции легких на фоне бронхолегочных патологий.
Экзогенная гипоксия: нормобарическая гипоксия при недостатке кислорода в воздухе, гипобарическая гипоксия при декомпрессионной болезни.

Эритроцитоз

Почему возникает эритроцитоз

Физиологические причины

Респираторная гипоксия

Эритроцитоз выявляется при патологиях, сопровождающихся снижением объема легочной вентиляции:

Бронхиальная астма. Может быть аллергической, неаллергической (например, аспириновой), смешанной. Приступ удушья сопровождается ощущением стеснения в грудной клетке, сокращением продолжительности вдоха, увеличением длительности выдоха, свистящими хрипами, вынужденным положением, набуханием вен шеи.
Хронический бронхит. Бывает обструктивным либо необструктивным. Проявляется кашлем со слизисто-гнойной мокротой. Количество мокроты увеличивается в период обострения. Симптомами обструкции являются экспираторная одышка, упорный кашель, свистящие хрипы, набухание шейных вен.
ХОБЛ. Характерно прогрессирующее течение по бронхитическому или эмфизематозному типу. В первом случае преобладают симптомы обструктивного бронхита, во втором – экспираторная одышка.
Рестриктивные нарушения. Хроническая пневмония, пневмосклероз, пневмоторакс, экссудативный плеврит, распространенный спаечный процесс в плевральной полости, другие состояния приводят к ограничению движений легочной ткани.

Циркуляторная гипоксия

Гемическая гипоксия

Экзогенная гипоксия

При нормальном атмосферном давлении, но ограниченном притоке воздуха возникает нормобарическая гипоксия. Эритроцитоз наблюдается у пострадавших в результате стихийных бедствий, несчастных случаев на производстве (например, пребывании в ограниченном пространстве без доступа воздуха после обвала в шахте). Причиной гипобарической гипоксии является снижение барометрического давления при длительном нахождении на большой высоте у летчиков. Отмечается экстремально быстрое изменение условий среды с развитием декомпрессионной болезни.

Болезни почек

Пиелонефрит. Острое воспаление характеризуется повышением температуры тела, слабостью, тупой болью в поясничной области, изменением цвета мочи. При хроническом процессе симптоматика сглажена, общее состояние не нарушено.
Гломерулонефрит. Острая форма протекает с гипертермией, признаками интоксикации, гематурией, гипертонией, отеками, больше выраженными на лице. Для хронического гломерулонефрита типично рецидивирующее течение с периодическим появлением клиники острого воспаления.
Гидронефроз. Возникает вследствие препятствий оттоку мочи. Проявляется дискомфортом, тупыми болями в пояснице, к которым в дальнейшем присоединяются прогрессирующая усталость, преходящая гипертензия, гематурия.
Стеноз почечных артерий. Отмечаются нарастающая артериальная гипертония, ишемическая нефропатия. Первый синдром включает церебральные проявления, второй – боль в пояснице, иногда гематурию. Возможно развитие вторичного гиперальдостеронизма.
Киста почки. Эритроцитоз развивается при сдавлении кровеносных сосудов и стимуляции юкстагломерулярного аппарата, сопровождающейся повышением АД. Другими возможными симптомами являются боли, нарушения уродинамики.

Расстройства нейрогуморальной регуляции

Эндокринные патологии

Гормоны щитовидной железы. Гипертиреоз наблюдается при диффузном токсическом зобе, аутоиммунном тиреоидите, токсической аденоме щитовидной железы.
Адренокортикотропный гормон. Гиперкортицизм определяется при микроаденоме гипофиза, синдроме Иценко-Кушинга, обусловленном аденомами и аденокарциномами надпочечников, АКТГ-эктопическим синдромом.
Катехоламины и глюкокортикоиды. Повышенный уровень гормонов обнаруживается соответственно при опухолях мозгового и коркового слоя надпочечников.

Полицитемия

Наследственно-семейный эритроцитоз

Потери жидкости

Кишечные инфекции: холера, дизентерия, сальмонеллез. Жидкость теряется при многократной рвоте, обильной диарее с водянистым стулом.
Обширные ожоги: более 15% поверхности тела при ожогах II и более тяжелой степени. Причиной гемоконцентрации становится выделение ожогового экссудата.
Кетоацидоз: кетоацидотическая кома у больных сахарным диабетом. Жидкость выводится из организма через почки вместе с глюкозой.

Подсчет эритроцитов

Диагностика

Болезни легких. Базовым исследованием является рентгенография легких. На снимках обнаруживаются признаки бронхита, пневмонии, пневмосклероза, туберкулеза, других заболеваний. Метод может дополняться КТ, МРТ, бронхоскопией, спирометрией, пневмотахографией.
Пороки сердца. Список диагностических процедур включает электрокардиографию, фонокардиографию, холтеровское мониторирование, эхокардиографию, рентгенографию ОГК. Больным с легочной гипертензией показаны ангиография, зондирование полостей сердца.
Заболевания почек. Пациентам назначают УЗИ, МРТ, КТ почек. Проводят пиелографию, экскреторную урографию, нефросцинтиграфию. Для выявления вторичных нарушений со стороны других органов выполняют осмотр глазного дна, ЭКГ, УЗИ плевральной полости. Для уточнения характера патологического процесса осуществляют биопсию с морфологическим исследованием.
Эндокринные расстройства. В зависимости от имеющейся симптоматики могут быть рекомендованы УЗИ, КТ или МРТ надпочечников или щитовидной железы, рентгенография турецкого седла, контрастная МРТ головного мозга.

Лечение

Консервативная терапия

Почечные заболевания. При пиелонефритах показаны антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, иммуностимуляторы, иммуномодуляторы. Больным гломерулонефритом назначают иммуносупрессивную терапию с использованием цитостатиков, глюкокортикоидов, НПВС, антикоагулянты и антиагреганты.
Бронхолегочные патологии. Эффективны бронходилататоры, муколитики. В периоды обострений воспалительных заболеваний рекомендованы антибактериальные средства. Пациентам с ХОБЛ и бронхиальной астмой нужно применять ингаляторы, небулайзеры, спейсеры. При туберкулезе результативны противотуберкулезные медикаменты.
Эндокринные нарушения. При сахарном диабете необходима коррекция уровня глюкозы путем введения инсулина или сахароснижающих средств. При гипертиреозе требуются тиреостатики. Синдром Иценко-Кушинга предполагает лечение препаратами, подавляющими стероидогенез. При микроаденомах гипофиза эффективны лучевая терапия, агонисты дофамина.

Хирургическое лечение

При вторичном эритроцитозе могут выполняться следующие операции:

Респираторная гипоксия: дренирование плевральной полости, торакостомия, торакопластика, плеврэктомия, резекция легкого.
Циркуляторная гипоксия: пересадка аорты и легочной артерии, операция Норвуда, операция Фонтена, пересадка сердца.
Патологии почек: бужирование, установка стентов, литотрипсия и удаление конкрементов для восстановления пассажа мочи, пластика гидронефроза, иссечение кисты почки, удаление опухоли почки, резекция почки, нефрэктомия.
Эндокринные заболевания: резекция доли щитовидной железы, гемитиреоидэктомия, удаление щитовидной железы, адреналэктомия, иссечение опухоли гипофиза.

Эритроцитоз — причины, диагностика и лечение

Классификация

1. По наличию или отсутствию связи с патологическими процессами:

Физиологический. Изменение показателя не связано с заболеваниями. Возникает в рамках адаптации к гипоксии, обусловленной условиями внешней среды.
Патологический. Сопутствует некоторым заболеваниям, развивается вследствие нарушений гомеостаза, вызванных различными травматическими и нетравматическими причинами.

2. По изменениям, лежащим в основе эритроцитоза:

Абсолютный. Становится следствием усиления эритропоэза на фоне гипоксии, повышенной выработки эритропоэтина вследствие болезней почек, эндокринных заболеваний, гормонально активных опухолей.
Относительный. Формируется после уменьшения объема плазмы в результате обильного потоотделения, рвоты, диареи.

3. По времени возникновения:

Первичный. Имеет наследственный характер, провоцируется генными мутациями, вызывающими изменение структуры гемоглобина или энзима, который отвечает за транспортировку кислорода в эритроциты, его последующую «отдачу» в ткани.
Вторичный (симптоматический). Развивается в течение жизни, потенцируется заболеваниями и патологическими состояниями.

Болезни почек: ишемия различной этиологии, новообразования, состояние после трансплантации почки.
Нарушения нейрогуморальной регуляции: чрезмерная стимуляция вегетативной нервной системы.
Эндокринные расстройства: повышение уровня гормонов щитовидной железы, глюкокортикоидов, катехоламинов, адренокортикотропного гормона.
Болезни крови: гемобластоз с увеличением продукции эритроцитов.
Гемическая гипоксия: отравления веществами, уменьшающими кислородную емкость крови.
Циркуляторная гипоксия: недостаточное кровоснабжение органов и тканей вследствие нарушения функций сердца.
Респираторная гипоксия: снижение объема вентиляции легких на фоне бронхолегочных патологий.
Экзогенная гипоксия: нормобарическая гипоксия при недостатке кислорода в воздухе, гипобарическая гипоксия при декомпрессионной болезни.

Эритроцитоз

Почему возникает эритроцитоз

Физиологические причины

Респираторная гипоксия

Эритроцитоз выявляется при патологиях, сопровождающихся снижением объема легочной вентиляции:

Бронхиальная астма. Может быть аллергической, неаллергической (например, аспириновой), смешанной. Приступ удушья сопровождается ощущением стеснения в грудной клетке, сокращением продолжительности вдоха, увеличением длительности выдоха, свистящими хрипами, вынужденным положением, набуханием вен шеи.
Хронический бронхит. Бывает обструктивным либо необструктивным. Проявляется кашлем со слизисто-гнойной мокротой. Количество мокроты увеличивается в период обострения. Симптомами обструкции являются экспираторная одышка, упорный кашель, свистящие хрипы, набухание шейных вен.
ХОБЛ. Характерно прогрессирующее течение по бронхитическому или эмфизематозному типу. В первом случае преобладают симптомы обструктивного бронхита, во втором – экспираторная одышка.
Рестриктивные нарушения. Хроническая пневмония, пневмосклероз, пневмоторакс, экссудативный плеврит, распространенный спаечный процесс в плевральной полости, другие состояния приводят к ограничению движений легочной ткани.

Циркуляторная гипоксия

Гемическая гипоксия

Экзогенная гипоксия

Болезни почек

Пиелонефрит. Острое воспаление характеризуется повышением температуры тела, слабостью, тупой болью в поясничной области, изменением цвета мочи. При хроническом процессе симптоматика сглажена, общее состояние не нарушено.
Гломерулонефрит. Острая форма протекает с гипертермией, признаками интоксикации, гематурией, гипертонией, отеками, больше выраженными на лице. Для хронического гломерулонефрита типично рецидивирующее течение с периодическим появлением клиники острого воспаления.
Гидронефроз. Возникает вследствие препятствий оттоку мочи. Проявляется дискомфортом, тупыми болями в пояснице, к которым в дальнейшем присоединяются прогрессирующая усталость, преходящая гипертензия, гематурия.
Стеноз почечных артерий. Отмечаются нарастающая артериальная гипертония, ишемическая нефропатия. Первый синдром включает церебральные проявления, второй – боль в пояснице, иногда гематурию. Возможно развитие вторичного гиперальдостеронизма.
Киста почки. Эритроцитоз развивается при сдавлении кровеносных сосудов и стимуляции юкстагломерулярного аппарата, сопровождающейся повышением АД. Другими возможными симптомами являются боли, нарушения уродинамики.

Расстройства нейрогуморальной регуляции

Эндокринные патологии

Гормоны щитовидной железы. Гипертиреоз наблюдается при диффузном токсическом зобе, аутоиммунном тиреоидите, токсической аденоме щитовидной железы.
Адренокортикотропный гормон. Гиперкортицизм определяется при микроаденоме гипофиза, синдроме Иценко-Кушинга, обусловленном аденомами и аденокарциномами надпочечников, АКТГ-эктопическим синдромом.
Катехоламины и глюкокортикоиды. Повышенный уровень гормонов обнаруживается соответственно при опухолях мозгового и коркового слоя надпочечников.

Полицитемия

Наследственно-семейный эритроцитоз

Потери жидкости

Кишечные инфекции: холера, дизентерия, сальмонеллез. Жидкость теряется при многократной рвоте, обильной диарее с водянистым стулом.
Обширные ожоги: более 15% поверхности тела при ожогах II и более тяжелой степени. Причиной гемоконцентрации становится выделение ожогового экссудата.
Кетоацидоз: кетоацидотическая кома у больных сахарным диабетом. Жидкость выводится из организма через почки вместе с глюкозой.

Подсчет эритроцитов

Диагностика

Болезни легких. Базовым исследованием является рентгенография легких. На снимках обнаруживаются признаки бронхита, пневмонии, пневмосклероза, туберкулеза, других заболеваний. Метод может дополняться КТ, МРТ, бронхоскопией, спирометрией, пневмотахографией.
Пороки сердца. Список диагностических процедур включает электрокардиографию, фонокардиографию, холтеровское мониторирование, эхокардиографию, рентгенографию ОГК. Больным с легочной гипертензией показаны ангиография, зондирование полостей сердца.
Заболевания почек. Пациентам назначают УЗИ, МРТ, КТ почек. Проводят пиелографию, экскреторную урографию, нефросцинтиграфию. Для выявления вторичных нарушений со стороны других органов выполняют осмотр глазного дна, ЭКГ, УЗИ плевральной полости. Для уточнения характера патологического процесса осуществляют биопсию с морфологическим исследованием.
Эндокринные расстройства. В зависимости от имеющейся симптоматики могут быть рекомендованы УЗИ, КТ или МРТ надпочечников или щитовидной железы, рентгенография турецкого седла, контрастная МРТ головного мозга.

Лечение

Консервативная терапия

Почечные заболевания. При пиелонефритах показаны антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, иммуностимуляторы, иммуномодуляторы. Больным гломерулонефритом назначают иммуносупрессивную терапию с использованием цитостатиков, глюкокортикоидов, НПВС, антикоагулянты и антиагреганты.
Бронхолегочные патологии. Эффективны бронходилататоры, муколитики. В периоды обострений воспалительных заболеваний рекомендованы антибактериальные средства. Пациентам с ХОБЛ и бронхиальной астмой нужно применять ингаляторы, небулайзеры, спейсеры. При туберкулезе результативны противотуберкулезные медикаменты.
Эндокринные нарушения. При сахарном диабете необходима коррекция уровня глюкозы путем введения инсулина или сахароснижающих средств. При гипертиреозе требуются тиреостатики. Синдром Иценко-Кушинга предполагает лечение препаратами, подавляющими стероидогенез. При микроаденомах гипофиза эффективны лучевая терапия, агонисты дофамина.

Хирургическое лечение

При вторичном эритроцитозе могут выполняться следующие операции:

Респираторная гипоксия: дренирование плевральной полости, торакостомия, торакопластика, плеврэктомия, резекция легкого.
Циркуляторная гипоксия: пересадка аорты и легочной артерии, операция Норвуда, операция Фонтена, пересадка сердца.
Патологии почек: бужирование, установка стентов, литотрипсия и удаление конкрементов для восстановления пассажа мочи, пластика гидронефроза, иссечение кисты почки, удаление опухоли почки, резекция почки, нефрэктомия.
Эндокринные заболевания: резекция доли щитовидной железы, гемитиреоидэктомия, удаление щитовидной железы, адреналэктомия, иссечение опухоли гипофиза.

Эритроцитоз — причины, диагностика и лечение

Классификация

1. По наличию или отсутствию связи с патологическими процессами:

Физиологический. Изменение показателя не связано с заболеваниями. Возникает в рамках адаптации к гипоксии, обусловленной условиями внешней среды.
Патологический. Сопутствует некоторым заболеваниям, развивается вследствие нарушений гомеостаза, вызванных различными травматическими и нетравматическими причинами.

2. По изменениям, лежащим в основе эритроцитоза:

Абсолютный. Становится следствием усиления эритропоэза на фоне гипоксии, повышенной выработки эритропоэтина вследствие болезней почек, эндокринных заболеваний, гормонально активных опухолей.
Относительный. Формируется после уменьшения объема плазмы в результате обильного потоотделения, рвоты, диареи.

3. По времени возникновения:

Первичный. Имеет наследственный характер, провоцируется генными мутациями, вызывающими изменение структуры гемоглобина или энзима, который отвечает за транспортировку кислорода в эритроциты, его последующую «отдачу» в ткани.
Вторичный (симптоматический). Развивается в течение жизни, потенцируется заболеваниями и патологическими состояниями.

Болезни почек: ишемия различной этиологии, новообразования, состояние после трансплантации почки.
Нарушения нейрогуморальной регуляции: чрезмерная стимуляция вегетативной нервной системы.
Эндокринные расстройства: повышение уровня гормонов щитовидной железы, глюкокортикоидов, катехоламинов, адренокортикотропного гормона.
Болезни крови: гемобластоз с увеличением продукции эритроцитов.
Гемическая гипоксия: отравления веществами, уменьшающими кислородную емкость крови.
Циркуляторная гипоксия: недостаточное кровоснабжение органов и тканей вследствие нарушения функций сердца.
Респираторная гипоксия: снижение объема вентиляции легких на фоне бронхолегочных патологий.
Экзогенная гипоксия: нормобарическая гипоксия при недостатке кислорода в воздухе, гипобарическая гипоксия при декомпрессионной болезни.

Эритроцитоз

Почему возникает эритроцитоз

Физиологические причины

Респираторная гипоксия

Эритроцитоз выявляется при патологиях, сопровождающихся снижением объема легочной вентиляции:

Бронхиальная астма. Может быть аллергической, неаллергической (например, аспириновой), смешанной. Приступ удушья сопровождается ощущением стеснения в грудной клетке, сокращением продолжительности вдоха, увеличением длительности выдоха, свистящими хрипами, вынужденным положением, набуханием вен шеи.
Хронический бронхит. Бывает обструктивным либо необструктивным. Проявляется кашлем со слизисто-гнойной мокротой. Количество мокроты увеличивается в период обострения. Симптомами обструкции являются экспираторная одышка, упорный кашель, свистящие хрипы, набухание шейных вен.
ХОБЛ. Характерно прогрессирующее течение по бронхитическому или эмфизематозному типу. В первом случае преобладают симптомы обструктивного бронхита, во втором – экспираторная одышка.
Рестриктивные нарушения. Хроническая пневмония, пневмосклероз, пневмоторакс, экссудативный плеврит, распространенный спаечный процесс в плевральной полости, другие состояния приводят к ограничению движений легочной ткани.

Циркуляторная гипоксия

Гемическая гипоксия

Экзогенная гипоксия

Болезни почек

Пиелонефрит. Острое воспаление характеризуется повышением температуры тела, слабостью, тупой болью в поясничной области, изменением цвета мочи. При хроническом процессе симптоматика сглажена, общее состояние не нарушено.
Гломерулонефрит. Острая форма протекает с гипертермией, признаками интоксикации, гематурией, гипертонией, отеками, больше выраженными на лице. Для хронического гломерулонефрита типично рецидивирующее течение с периодическим появлением клиники острого воспаления.
Гидронефроз. Возникает вследствие препятствий оттоку мочи. Проявляется дискомфортом, тупыми болями в пояснице, к которым в дальнейшем присоединяются прогрессирующая усталость, преходящая гипертензия, гематурия.
Стеноз почечных артерий. Отмечаются нарастающая артериальная гипертония, ишемическая нефропатия. Первый синдром включает церебральные проявления, второй – боль в пояснице, иногда гематурию. Возможно развитие вторичного гиперальдостеронизма.
Киста почки. Эритроцитоз развивается при сдавлении кровеносных сосудов и стимуляции юкстагломерулярного аппарата, сопровождающейся повышением АД. Другими возможными симптомами являются боли, нарушения уродинамики.

Расстройства нейрогуморальной регуляции

Эндокринные патологии

Гормоны щитовидной железы. Гипертиреоз наблюдается при диффузном токсическом зобе, аутоиммунном тиреоидите, токсической аденоме щитовидной железы.
Адренокортикотропный гормон. Гиперкортицизм определяется при микроаденоме гипофиза, синдроме Иценко-Кушинга, обусловленном аденомами и аденокарциномами надпочечников, АКТГ-эктопическим синдромом.
Катехоламины и глюкокортикоиды. Повышенный уровень гормонов обнаруживается соответственно при опухолях мозгового и коркового слоя надпочечников.

Полицитемия

Наследственно-семейный эритроцитоз

Потери жидкости

Кишечные инфекции: холера, дизентерия, сальмонеллез. Жидкость теряется при многократной рвоте, обильной диарее с водянистым стулом.
Обширные ожоги: более 15% поверхности тела при ожогах II и более тяжелой степени. Причиной гемоконцентрации становится выделение ожогового экссудата.
Кетоацидоз: кетоацидотическая кома у больных сахарным диабетом. Жидкость выводится из организма через почки вместе с глюкозой.

Подсчет эритроцитов

Диагностика

Болезни легких. Базовым исследованием является рентгенография легких. На снимках обнаруживаются признаки бронхита, пневмонии, пневмосклероза, туберкулеза, других заболеваний. Метод может дополняться КТ, МРТ, бронхоскопией, спирометрией, пневмотахографией.
Пороки сердца. Список диагностических процедур включает электрокардиографию, фонокардиографию, холтеровское мониторирование, эхокардиографию, рентгенографию ОГК. Больным с легочной гипертензией показаны ангиография, зондирование полостей сердца.
Заболевания почек. Пациентам назначают УЗИ, МРТ, КТ почек. Проводят пиелографию, экскреторную урографию, нефросцинтиграфию. Для выявления вторичных нарушений со стороны других органов выполняют осмотр глазного дна, ЭКГ, УЗИ плевральной полости. Для уточнения характера патологического процесса осуществляют биопсию с морфологическим исследованием.
Эндокринные расстройства. В зависимости от имеющейся симптоматики могут быть рекомендованы УЗИ, КТ или МРТ надпочечников или щитовидной железы, рентгенография турецкого седла, контрастная МРТ головного мозга.

Лечение

Консервативная терапия

Почечные заболевания. При пиелонефритах показаны антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, иммуностимуляторы, иммуномодуляторы. Больным гломерулонефритом назначают иммуносупрессивную терапию с использованием цитостатиков, глюкокортикоидов, НПВС, антикоагулянты и антиагреганты.
Бронхолегочные патологии. Эффективны бронходилататоры, муколитики. В периоды обострений воспалительных заболеваний рекомендованы антибактериальные средства. Пациентам с ХОБЛ и бронхиальной астмой нужно применять ингаляторы, небулайзеры, спейсеры. При туберкулезе результативны противотуберкулезные медикаменты.
Эндокринные нарушения. При сахарном диабете необходима коррекция уровня глюкозы путем введения инсулина или сахароснижающих средств. При гипертиреозе требуются тиреостатики. Синдром Иценко-Кушинга предполагает лечение препаратами, подавляющими стероидогенез. При микроаденомах гипофиза эффективны лучевая терапия, агонисты дофамина.

Хирургическое лечение

При вторичном эритроцитозе могут выполняться следующие операции:

Респираторная гипоксия: дренирование плевральной полости, торакостомия, торакопластика, плеврэктомия, резекция легкого.
Циркуляторная гипоксия: пересадка аорты и легочной артерии, операция Норвуда, операция Фонтена, пересадка сердца.
Патологии почек: бужирование, установка стентов, литотрипсия и удаление конкрементов для восстановления пассажа мочи, пластика гидронефроза, иссечение кисты почки, удаление опухоли почки, резекция почки, нефрэктомия.
Эндокринные заболевания: резекция доли щитовидной железы, гемитиреоидэктомия, удаление щитовидной железы, адреналэктомия, иссечение опухоли гипофиза.

Унифицированный метод автоматического подсчета эритроцитов (1972)

Унифицированный метод автоматического подсчета эритроцитов с помощью счетчика форменных элементов облегчает выполнение этого исследования и делает его более производительным. Отечественный гематологический комплекс КГ-2, а также многочисленные зарубежные образцы—«Пикоскел» (ВНР), «Tur» (ГДР), «Celloscope» (Швеция), «Cell-Counter» (ФРГ), СС-1006 (Япония) и др.— предусматривают в своей программе подсчет количества эритроцитов в крови.

Помимо счетчиков форменных элементов, подсчет эритроцитов включен в программу всех существующих гематологических автоматов: «SMA-7a», «Гемалог-8» фирмы «Technicon» (США), «Coulter Counter S» фирмы «Coultronics France SA» (Франция) и др.

При использовании счетчиков разведение крови (подготовка пробы для подсчета) осуществляется вручную. При использовании гематологических автоматов отбор пробы крови и ее разведение происходят автоматически.

Принцип работы.

Принцип работы большинства счетчиков основан на кондуктометрическом методе. Определенное количество разведенной изотоническим раствором натрия хлорида или другим электролитом крови пропускают через микроотверстие. Проходящая клетка увеличивает сопротивление между электродами, возникающий импульс передается на счетное устройство с цифровой индикацией.

Ход исследования.

Cоответствует инструкции, приложенной к прибору.

Нормальные величины.

Количество эритроцитов в крови, по данным В. В. Соколова, а также И. А. Грибовой (1979), составляет 4*10⁶—5,1*10⁶ в 1 мкл (4*10¹²/л—5,1*10¹²/л) у мужчин и 3,7*10⁶—4,7*10⁶ в 1 мкл (или 3.7*10¹²/л — 4,7*10¹²/л) у женщин.

Клиническое значение.

Снижение числа эритроцитов в крови является одним из основных лабораторных критериев анемии. Однако степень эритроцитопении широко варьирует при разных формах малокровия. Так, при наиболее распространенном заболевании — железодефицитной анемии на почве хронических кровопотерь — количество эритроцитов может быть нормальньнч или нерезко сниженным (3*10⁶— 3,6*10⁶ в 1 мкл, или 3*10¹²/л—З.б*10¹²/л).

При острой кровопотере, B₁₂-дефицитной анемии (в стадии рецидива), гипопластической анемии, гемолитических анемиях (в период криза) число эритроцитов в крови может значительно снизиться и достигнуть 1*10⁶ в 1 мкл, или 1*10¹²/л и менее.

Повышение количества эритроцитов в крови — эритроцитоз — может быть обусловлен многими причинами. Значительный эритроцитоз (6,5*10⁶—8,5*10⁶ в 1 мкл, или б*10¹²/л— 8,5*10¹²/л крови) является одним из важных лабораторных симптомов эритремии. Другие гемобластозы миелопролиферативной природы (сублейкемический миелоз или миелофиброз и хронический миелолейкоз) реже сопровождаются эритроцитозом и только в начальной стадии заболевания.

Вторичный (симптоматический) эритроцитоз может сопутствовать широкому кругу различных заболеваний и бывает абсолютным (связанный с усилением нормального эритропоэза) и относительным (гемоконцентрационный). Абсолютные эритроцитозы сопутствуют хроническим обструктивным заболеваниям легких, врожденным порокам сердца, первичной легочной гипертензии, синдрому Пиквика, наследственным гемоглобинопатиям, гипернефроидному раку, гемангиобластоме мозжечка, гепатоме, гормонально-активным опухолям, заболеваниям, сопровождающимся стенозом почечных артерий, заболеваниям ЦНС и др. Вторичные относительные эритроцитозы связаны с нарушением гемоконцентрации и характеризуются нормальным объемом циркулирующих эритроцитов при снижении массы циркулирующей крови и массы циркулирующей плазмы.

Литература.

Грибова И. А. Гематологическая норма.— В кн.: Руководство по гематологии / Под ред. А. И. Воробьева, Ю. И. Лорие. М.: Медицина, 1979, с. 53.

Эритроцитоз лечение. Причины возникновения и методы лечения эритроцитоза. А ещё у нас есть

Главная→Цветы→Эритроцитоз лечение. Причины возникновения и методы лечения эритроцитоза. А ещё у нас есть

Эритроцитоз не является зачастую самостоятельным заболеванием, хотя среди его разновидностей можно выделить и индивидуальные формы развития патологии. Чаще всего эритроцитозом знаменуются определенные патологии в организме, диагностика которых и начинается с этого состояния.

Классификация

Для объяснения причин развития этой патологии необходимо очертить виды эритроцитоза. Заболевание бывает таких форм:

Первичный;
Вторичный эритроцитоз.

Первичным называют такой эритроцитоз, который является самостоятельным заболеванием. Вторичным называют такую форму, которая свидетельствует о патологических процессах в организме.

Кроме этого, первичная форма подразделяется на виды:

Болезнь истинной полицитемии Вакеза;
Наследственный эритроцитоз.

Вторичная форма подразделяется на:

Абсолютный эритроцитоз;
Относительный эритроцитоз – гиперволемия и перераспределительный эритроцитоз.

Такое разветвление связано с тем, что в каждом индивидуальном случае проявляются особенные механизмы развития патологии, что и требует классификации.

Причины

Причины эритроцитоза также разнятся в зависимости от того, какая форма заболевания была диагностирована.

Истинная форма

Истинная форма составляет ветвь первичных форм эритроцитоза и встречается достаточно редко. Причины развития заключаются в следующем:

Генетические дефекты;
Наследственный фактор.

В этом случае костный мозг разрастается слишком сильно и вырабатывает большие концентрации эритроцитов, чем это необходимо. Также эта форма наблюдается при отравлении угарным газом или при заболеваниях легких, в частности, апноэ и гипоксия.

Абсолютная форма

Абсолютная форма относится к группе вторичных эритроцитозов. В этом случае костный мозг остается в нормальных пределах, но избыточная выработка эритроцитов связывается с патологическими процессами в организме человека, в частности, среди них:

Доброкачественные новообразования;
Злокачественные новообразования;
Продолжительная гипоксия;
Заболевания легких и недостаточность их функции.

Причина может скрываться и во внешних факторах. Например, абсолютная форма эритроцитоза обнаруживается у людей, проживающих в горах или близ гор, в результате чего кровь меньше снабжена кислородом и становится гуще. Концентрация эритроцитов в крови повышается.

Также абсолютная форма возможна у людей, работающих с химикатами, которые могут связывать гемоглобин. Это относится к химикам, работающим на промышленных объектах с анилином и подобными веществами.

Относительная форма

Относительная форма эритроцитоза или гиперволемия наблюдается в результате снижение концентрации воды в кровяном русле. Причиной могут стать:

Большие кровопотери;
Длительное обезвоживание в результате, например, диареи;
Интоксикация организма;
Клиническое ожирение;
Острое течение гипертонии.

Иногда такое состояние встречается при сильных психологических ударах, либо у людей, постоянно принимающих диуретические препараты. Эритроцитоз у женщин и мужчин в данной форме может свидетельствовать о развитии:

Сосудистого стеноза;
Инфаркта;
Опухолей;
Туберкулеза.

Но не следует сразу придаваться панике – такие состояния наблюдаются и у людей, которые ведут малоподвижный, сидячий образ жизни, и после коррекции режима дня концентрация эритроцитов приходит в норму.

Первичная и вторичная форма

Симптомы вторичной формы заболевания чаще всего обнаруживаются у старшей возрастной группы и рассматривается как патофизиология – признак главенствующей патологии в организме, поиск которой и осуществляется детальной диагностикой.

Такая форма характеризуется повышенными концентрациями эритроцитов, при нормальных показателях тромбоцитов и лейкоцитов в сыворотке крови.

Если диагностика не выявила иных отклонений, говорят о наследственной первичной форме эритроцитоза. Такая форма чаще встречается в подростковом возрасте. Характеризуется замедленным кровотоком в сосудах, повышенной вязкостью крови.

Симптоматика

Симптомы можно подразделить на несколько комплексных явлений в зависимости от стадии заболевания.

На начальной стадии:

Небольшое увеличение размеров селезенки, определяемое путем пальпации;
Панмиелоз костного мозга;
Сосуды остаются в норме.

Начальная стадия может длиться несколько лет и длительное время не проявлять симптомы.

Вторая стадия характеризуется:

Развитием тромбозов;
Похудением, физическим истощением;
Обнаружением клеток-базофилов;
Обнаружением мочевины в крови.

Зачастую именно на этой стадии обнаруживают эритроцитоз у пациента.

Третья стадия характеризуется такими симптомами:

Увеличение селезенки и печени, ощутимое при пальпации;
Наличие очагов поражения красного костного мозга;
Истощение организма, слабость, сонливость.

Помимо этого, существуют и общие для всех стадий симптомы – обмороки и головокружения, частые тромбозы, плохо поддающиеся терапии, кровотечения из носа и головная боль.

Диагностика

Диагностировать заболевание, опираясь на одни только симптомы, нельзя. Для определения причины, по которой повышена вязкость крови и концентрация эритроцитов, проводятся лабораторные исследования.

Пациенту рекомендуется сдать гемограмму, общий и развернутый анализ крови, а также анализ крови на биохимическое исследование. Определяется концентрация мочевой кислоты и гемоглобин – наличие мочевой кислоты в сыворотке крови и завышенный гемоглобин могут свидетельствовать об эритроцитозе.

Концентрация эритроцитов, превышающая 6 грамм на литр крови, в дополнение к полученным данным также будет свидетельствовать о развитии патологии.

Если же были найдены отклонения, способные вызвать такое состояние, называют эритроцитоз симптоматическим и относят к симптомам выявленных патологических процессов.

Общий анализ крови

Методы лечения

Лечение эритроцитоза подразумевает искоренение той причины, которая привела к подобному состоянию.

При обнаружении доброкачественной опухоли показано хирургическое ее удаление;
Злокачественные опухоли также удаляются хирургически с последующей химиотерапией;
При установлении причины в виде гипоксии, показаны процедуры в рамках кислородной терапии – специальные маски;
В случае наследственной формы заболевания, вызывающей увеличение продукции эритроцитов в костном мозге, проводят процедуры кровопускания, а затем вводят глюкозу и заменители крови;
Если причиной стало ожирения, диетологом назначается специальная лечебная диета, придерживаться которой нужно обязательно;
Курящим больным настоятельно рекомендуется в первую очередь отказаться от вредных привычек;
При наличии рецидивирующих тромбозов показаны цитостатики и антикоагулянты.

Кровопускание

На этом методе следует остановиться подробнее, так как у многих пациентов он вызывает удивление – медицина использовала этот метод много веков подряд и кровопускание сегодня считается чем-то изжившим себя.

На самом деле, при наследственной форме заболевания кровопускание зачастую оказывается единственным методом, способным предотвратить осложнения и улучшить состояние пациента.

Показания к кровопусканию определяют по объему эритроцитов в крови и способности переноса кислорода. Эту величину называют гематокритом и определяют по гемограмме.

50%-процентный объем эритроцитов в крови является предпочтительным показанием к проведению кровопусканий, а при увеличении этого числа процедура не просто желательна, а обязательна.

Еженедельно разрешается пускать не более 200 мл крови. С осторожностью проводят такие процедуры у пациентов, параллельно страдающих сердечными пороками и легочной обструкцией.

Прогноз

В зависимости от первопричины прогноз может принимать самые разные значения. Чем раньше будет выявлена и устранена причина, тем больше шанс того, что ни первопричина, ни эритроцитоз, как симптом, не будут рецидивировать.

При наследственном эритроцитозе важно контролировать концентрацию эритроцитов и разжижать кровь для предотвращения образования тромбов. Если эритроцитоз еще не является критической патологией, то тромбы могут составить реальную угрозу жизни больного.

Эта проблема решается с помощью антикоагулянтов и разжижающих кровь препаратов, периодических кровопусканий, пребыванием в местности, далекой от промышленных объектов и крупных городов.

Видео: Полицитемия

Эритроцитоз является наследственным заболеванием, которое проявляется повышением количества эритроцитов в крови.

Это опасная патология для человека, поскольку его кровь становится более густой, что приводит к образованию тромбов.

Мучает какая-то проблема? Введите в форму «Симптом» или «Название болезни» нажмите Enter и вы узнаете все лечении данной проблемы или болезни.

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции! .

Виды

Уровень гемоглобина при этой болезни выше физиологической нормы. Во многих случаях является симптомом других заболеваний.

Существует 2 вида патологии: первичный и вторичный, который делится на:

Абсолютный или истинный, возникающий вследствие усиленного процесса образования эритроцитов — красных кровяных клеток.
Относительный или ложный, характеризующийся сгущением крови.

Первичный вид — самостоятельная форма. К этому виду относится и болезнь Вакеза — хроническая форма болезни. Встречается он редко.

Первичная форма болезни возникает при увеличении размеров костного мозга, что и ведет к повышенному производству эритроцитов и гемоглобина.

Вторичный, абсолютный, является не самостоятельным заболеванием, а симптомом других болезней.

Относительный возникает при уменьшении количества водной составляющей крови и плазмы, что делает ее более густой.

Причины

Причины:

Первичный появляется в связи с наследственностью или генетическими дефектами.
Заболевание может возникнуть из-за отравления угарным газом, врожденных пороков сердца и нарушений дыхательных путей.
Абсолютный вид — приобретенный. Связан он с увеличением клеток эритрона, находящиеся в костном мозге, путем их деления. Основной причиной его становится проживание в высокогорной местности, там организм получает меньше необходимого ему количества кислорода. Производить большее число эритроцитов он начинает, чтобы ухватить живительные частички из воздуха. Начинает развиваться гипоксия, которая означает пониженное содержание кислорода в крови. Примерно то же самое происходит у заядлых курильщиков.
Причинами служат и другие болезни. Различные заболевания легких, почек, опухоли, повышенное содержание клеток гемоглобина на единицу крови могут способствовать развитию заболевания.
Еще одной физиологической причиной абсолютного вида заболевания является работа, связанная с производством анилина и прочих этих веществ, они влияют на гемоглобин человека.
Относительный вид болезни возникает при большой кровопотере, длительных диареях, рвоте, обезвоживании, ожирении, ожогах, отравлении токсинами.
Но к нему могут привести разные стрессы, психологическая нестабильность, гипертонический криз (повышение уровня артериального давления).

Прием диуретиков снижает уровень воды в крови, что может привести в конечном счёте к относительному эритроцитозу.

Работа рядом с мартеновскими печами вредит человеку, поскольку от них исходит жар. Нахождение в пустыне без воды приводит к обезвоживанию, что влечет возникновение патологии.

Повышению уровня эритроцитов в крови помогают туберкулез, инфаркт, кетоацидоз, гастрит, стеноз сосудов.

Симптомы повышенного содержания эритроцитов в крови

Признаки присутствия заболевания будут незаметны человеку. Поставить точный диагноз способен только специалист по анализу крови.

Заболевание прогрессирует, и пациент часто может наблюдать у себя симптомы эритроцитоза. То, что при порезах и любых других повреждениях кожи, кровь более вязкая, чем у здорового человека, она не вытекает.

У больного могут наблюдаться частые головокружения, иногда сопровождаемые обмороками, мигрени и невыносимые головные боли.

Кожа становится ярко-красной, что особенно заметно на лице пациента, но в лежачем положении кожа может приобретать синюшный оттенок.

Изредка течет кровь из носа. Появляется усталость, все время клонит в сон и ломит кости. Это происходит из-за пониженного содержания кислорода в организме.

Больной становится эмоционально нестабильным: слишком сентиментален, слезлив. У него ухудшается работа органов зрения и слуха и появляются боли в сердце, напоминающие стенокардию.

При болезни Вакеза появляется кожный зуд после водных процедур.

Видео

Заболевание у женщин

Само заболевание проявляется в основном в возрасте от 40 до 60 лет. Эритроцитоз у женщин бывает реже, чем у мужчин.

Факторы, которые влияют на состояние крови у женщин:

Стоит сказать об экологии, неправильном питании и стрессах.
Проблемы с гемоглобином возникают у тех пациенток, которые много курят, имеют онкологические заболевания.
У всех женщин витамин B12 и фолиевая кислота в недостатке. Это станет причиной эритроцитоза.

Симптомы заметить сложно. К тому, что уже сказано, можно добавить, что у женщин ухудшается работоспособность и болят мочеполовые органы.

Заболевание у мужчин

У мужчин эритроцитоз появляется по причине изменения работы одного из внутренних органов. Но еще одним поводом станет избыток витамина B12 и фолиевой кислоты.

Эритроциты – небольшие красные клетки крови, которые имеют огромное значение для нормального функционирования организма. Их миссия состоит в транспортировке кислорода и углекислого газа. Сниженная или увеличенная численность эритроцитов сигнализирует о сбое в работе систем жизнеобеспечения человека.

Эритроцитоз – виды

Повышенное количество эритроцитов в крови (эритроцитоз) не считается самостоятельным заболеванием. Это, скорее, аномалия или ответная реакция организма на различные заболевания. Вместе с увеличением массы красных кровяных телец значительно повышается уровень гемоглобина. В медицине принята следующая классификация эритроцитозов:

первичный;
вторичный.

Последний делится на:

абсолютный;
относительный.

Первичный эритроцитоз

Это состояние является самостоятельным заболеванием кроветворной системы и имеет генетическую природу. Развивается оно вследствие мутации эритроцитов, что приводит к нарушению их основой функции – транспортировке кислорода. Наследственный эритроцитоз встречается редко. В медицине он известен как врожденная полицитемия или болезнь Вакеза. Данная патология провоцирует увеличение объема костного мозга и повышенную выработку эритроцитов и гемоглобина.

Вторичный эритроцитоз

Этот вид считается симптомом острых или хронических заболеваний, которые характеризуются проявлениями хронической кислородной недостаточности. Вследствие этого в организме продуцируется большее количество красных кровяных клеток. Симптоматический эритроцитоз часто возникает из-за недостатка кислорода у людей, проживающих в горной местности.

Абсолютный и относительный эритроцитоз

Это две формы вторичной полицитемии. Относительный эритроцитоз возникает в результате уменьшения общего объема крови из-за сильного обезвоживания. Увеличение количества эритроцитов приводит к снижению величины плазмы. Абсолютный эритроцитоз является следствием усиленного эритропоэза – процесса образования красных кровяных клеток в костном мозге. Данная форма патологии всегда сопутствует болезням внутренних органов или целых систем.

Эритроцитоз – причины

Согласно статистике, полицитемию диагностируют у пациентов обоих полов разного возраста. Причины эритроцитоза у женщин зависят от его формы. К числу самых распространенных относя следующие:

1. Первичная аномалия всегда является следствием дефекта кроветворения на генетическом уровне или врожденных пороков сердца.

2. Вторичная полицитемия – явление приобретенное и поэтому имеет несколько причин:

отравление угарным газом в процессе курения;
проживание высоко в горах провоцирует гипоксию, которая приводит к увеличению продуцирования эритроцитов;
хронические болезни органов дыхательной и сердечно-сосудистой системы;
заболевания почек;
онкология различной этиологии;
относительный эритроцитоз может возникнуть как результат продолжительной менструации или маточного кровотечения;
в женском организме провоцирует увеличение эритроцитов;
острые инфекционные заболевания, сопровождающиеся рвотой и диареей;
гипертония;
стрессовые ситуации;
избыточный вес.

Эритроцитоз – симптомы

Повышение уровня эритроцитов происходит медленно. Поэтому симптоматика данной патологии выражена слабо. В случае приобретенной формы заболевания, пациент может заметить следующие признаки эритроцитоза:

значительное сгущение крови, которое особенно заметно при порезах;
нарушение координации, частые головокружения;
обморочные состояния;
головные боли, принимающие форму мигрени;
носовое кровотечение;
красновато-синюшный оттенок кожи;
хроническую усталость;
нарушение сна и дневную сонливость;
эмоциональную лабильность;
обострение хронических болезней;
кожный свербеж после банных процедур;
нарушение функции мочеполовой системы – отличительный признак женской полицитемии.

Эритроцитоз – диагностика

С целью уточнения причины возникновения полнокровия проводят УЗИ-диагностику внутренних органов, рентген легких, обследование сердечно-сосудистой системы. Если обнаружена предрасположенность к образованию тромбов, необходима консультация узкого специалиста. После обращения пациента в клинику врач назначает ряд лабораторных и инструментальных исследований. В числе первых – биохимический анализ крови. Диагноз «эритроцитоз» подтверждается, если уровень эритроцитов в сыворотке крови у женщин составляет 6,5-7,5×1012/л.

Учитываются, также, другие показатели:

повышение гемоглобина свыше 140 г/л;
увеличение количества лейкоцитов и тромбоцитов.

Эритроцитоз – лечение

Лечение эритроцитоза у женщин направлено на снижение уровня красных кровяных телец. Для уменьшения вязкости крови и предупреждения возникновения тромбов применяют комплексную терапию, которая состоит из нескольких этапов:

1. Назначают препараты для лечения основного заболевания, поскольку полицитемия может быть одним из его симптомов.

2. Если эритроцитоз вызван гипоксией тканей, проводят процедуры с использованием кислорода.

4. Для разжижения крови назначают антиагреганты и антикоагулянты:

Аспирин;
Трентал;
Гепарин.

5. Совместно с медикаментозным лечением широко применяют гирудотерапию. Этот метод заключается в использовании медицинских пиявок, которые высасывают избыточное количество крови и снабжают организм особым веществом – гирудином. Лечение проводится курсами, 2 раза в год.

Эритроцитоз – состояние, характеризующееся увеличением количества эритроцитов и Нb в единице объема крови, повышением гематокрита.

Эритроцитоз встречается не только при развитии в организме каких-то

нарушений (патологический эритроцитоз ), но и в физиологических условиях

(физиологический эритроцитоз ).

В зависимости от механизма возникновения эритроцитозы делятся на абсолютные иотносительные .

При абсолютных эритроцитозах увеличение количества эритроцитов происходит вследствие стимуляции эритропоэза, поэтому возрастает общее число клеток во всей крови и соответственно в единице ее объема. Все физиологические эритроцитозы относятся к разряду абсолютных. Эритроцитоз новорожденных — это физиологический абсолютный эритроцитоз, т.к. у плода количество эритроцитов в крови выше, то после рождения какое-то время еще находят увеличенное количество клеток. Приблизительно через неделю количество эритроцитов у них становится нормальным.

К эритроцитозам такого же рода относится эритроцитоз у жителей горных местностей. Здесь вследствие гипоксии наблюдается стимуляция эритропоэза, которая при длительном прибывании в горах становится физиологической. Количество эритроцитов находится в прямой зависимости от высоты проживания.

АБСОЛЮТНЫЙ ЭРИТРОЦИТОЗ может быть ипатологическим , в этих случаях он обязан своим происхождением процессам, ведущим к гипоксии или действию химических веществ, повышающих эритропоэз (при заболеваниях легких, сердечной недостаточности раз-

личных типов, нарушениях внешнего дыхания).

Абсолютный патологический эритроцитоз наблюдается при отравлении медью, фосфором, кобальтом, марганцем и т.п. Возрастание количества эритроцитов в случаях действия этих веществ происходит в результате прямого стимулирования костного мозга.

Во всех случаях абсолютного патологического эритроцитоза устранение основного патологического процесса ведет к нормализации эритропоэза и количества эритроцитов в крови , т.е. увеличение количества эритроцитов является временной реакцией гемопоэтической ткани.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ЭРИТРОЦИТОЗЫ являются преимущественнопатологическими и связаны с уменьшением жидкой части крови и ее сгущением.

При относительных эритроцитозах увеличивается количество эритроцитов лишь в единице объема крови, а не во всей ее массе. Сгущение крови может происходить в случаях потери организмом больших количеств жидкостей при обильных рвоте, поносах, потоотделении. При холере число эритроцитов в одном литре может достигать 7-8×1012. При кризисе в течении ряда инфекционных заболеваний (малярии, пневмонии, возвратном тифе и др.),вследствие обильного потоотделения, наблюдается сгущение крови и повышение содержания эритроцитов. Определенную роль в сгущении крови при кризисе и в период выздоровления имеет обильное мочеотделение, также приводящее к значительной потере жидкости кровью.

Сгущение крови является постоянным признаком шока, вследствие происходящей плазмопотери.

Относительный эритроцитоз исчезает при ликвидации причин, его вызывающих.

ЭРИТРЕМИЯ (ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ)

Эритремия — заболевание кроветворной системы, возникающее в результате тотальной пролиферации всех ростков мозга и проявляющееся прогрессирующим течением, увеличением общего объема крови и содержания в ней эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.

По патогенетическому признаку эритремия может быть названа панмиэлозом , т.е. тотальной гиперплазией клеток костного мозга. В этом плане эритремия является состоянием противоположным панмиэлофтизу, тотальному опустошению костного мозга.

Встречается эритремия преимущественно в пожилом возрасте и значительночаще у мужчин .

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ . Наиболее верной концепцией этиологии и патогенеза эритремии являетсяклоновая теория лейкозов . Возникающая мутантная клеточная популяция или патологический клон постепенно подавляют нормальный клон клеток. Мутантный клон отличается высокой митотической активностью, интенсивностью обмена, устойчивостью к ряду раздражителей.

Генетическая связь с лейкозом и опухолями подтверждается особенностями энергетического метаболизма, преобладанием гликолиза, возрастанием концентрации молочной кислоты. Как и при опухолях, возрастает выделение углерода с мочой, т.е. развивается дизоксидативная карбонурия . Коэффициент Биккеля (отношение углерода к азоту в моче) увеличивается до 4-5 (в норме около 0,7).

ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕЧЕНИЯ ЭРИТРЕМИИ. Заболевание начинается обычно медленно, незаметно. При выраженном процессе кожа и слизистые оболочки вишнево-красного цвета с небольшим цианотическим оттенком. У больных отмечаются головные боли, слабость, головокружение, шум в ушах, одышка. Симптоматология обусловлена увеличением массы циркулирующей крови, возрастанием ее вязкости, возникновением нарушений гемодинамики и, вследствие этого, нарушениями тканевого дыхания и метаболизма.

В крови возрастает количество эритроцитов до 10х1012/л, лейкоцитов до 15-20×109/л/Г/л и тромбоцитов до 500х109/л/Г/л,

Возрастающее число клеток крови, их повышенный распад приводят к образованию в кровеносном русле значительных количеств внутреннего тромбопластина , что в ряде случаев способно вызватьразвитие тромбогеморрагического синдрома . Повышенной свертываемости способствует возрастание вязкости крови и замедление кровотока. Именно гемостатические нарушения наиболее часто приводят к гибели больных эритремией.

ТИПИЧНЫЕ СИМПТОМЫ: увеличение селезенки и печени, а также повышение артериального давления. Причинами увеличения селезенки являются: а)увеличение ее кровенаполнения; б) участие в системном миэлопролиферативном процессе, в результате которого в ней разрастается миэлоидная ткань. Увеличение печени происходит по тем же причинам, но кроме того, в результате застоя и действия продуктов гемолиза эритроцитов происходит разрастание соединительной ткани. Нередко в желчевыводящих путях наблюдается образование камней, из-за большого содержания билирубина в желчи. Гипертензия при эритмии развивается вследствие компенсации нарушенного кровотока в тканях, гипоксии мозга, ослабленной перфузии почек.

Нарушения кроветворения могут спровоцировать развитие серьезных системных патологий. Поэтому необходимо периодически сдавать анализы для определения количества гемоглобина и других показателей крови. Иногда у людей может наблюдаться эритроцитоз. Что это такое и чем опасно вы узнаете далее.

Что представляет собой патология?

Назвать это самостоятельным заболеванием нельзя. Эритроцитоз крови — это, скорее, патологическое состояние. Если норма кровяных телец превышает 6х10 12 /л, это может свидетельствовать о наличии патологии. Об этом же говорит и ненормальный более 170 г/л. О повышении количества эритроцитов говорит не только анализ крови, но и некоторые внешние признаки.

Эритроцитоз (причины патологии вы узнаете далее) считается своеобразным адаптивным процессом к заболеванию. Это состояние может возникнуть в процессе развития опухолей, хронической гипоксии, инфекционных заболеваний. В некоторых случаях основное заболевание может быть единственным проявлением. Следует учесть, что развитие процессов не происходит резко, то есть количество эритроцитов повышается постепенно.

Причины развития патологии

Эритроцитоз (что это такое, вы уже поняли) могут спровоцировать такие причины:

Слишком маленькое содержание кислорода в воздухе.
Недостаточное количество витаминов в организме.
Злокачественные онкологические заболевания.
Хронические патологии органов дыхания, проблемы с кровью или дефицит объема плазмы.
Плохое функционирование коры надпочечников.
Обезвоживание.
Повышение температуры воздуха.
Употребление продуктов или воды низкого качества.
Недостаточное количество ферментов, которые отвечают за расщепление пищи. Из-за этого в кровь могут поступать продукты распада еды.

Разновидности заболевания

Эритроцитоз, причины этой проблемы могут быть совершенно разными, можно классифицировать следующим образом:

Патологический. Его особенностью является то, что он появляется вследствие каких-либо проблем с почками, ненормальной функциональности костного мозга. Нужно учесть, что этот процесс не является доброкачественным. Поэтому с ним нужно немедленно бороться.
Физиологический. Причины этого состояния может быть длительная нехватка кислорода. В этом случае у организма возникает потребность компенсации его количества за счет увеличения общего количества красных кровяных телец. Этот процесс не является опасным для жизни, так как достаточно быстро проходит при возобновлении нормальных условий жизни. Такое состояние на протяжении нескольких дней может проявляться у новорожденных.
Относительный. Он может развиваться из-за какой-либо крупной потери крови, длительной рвоты, сильной диареи.
Первичный. Такое патологическое состояние развивается вследствие генетических нарушений. То есть оно диагностируется с самого рождения и сопровождает человека на протяжении всей жизни. Патология заключается в том, что эритроциты очень плохо и тяжело отдает кислород тканям. Это может привести к стабильной гипоксии организма.
Вторичный эритроцитоз. Он уже является проявлением какого-либо заболевания в организме. Избавиться от него можно, только вылечив основные патологии.

Симптоматика заболевания

Эритроцитоз, что это такое вы уже разобрались, может иметь такие признаки:

Покраснение кожных покровов, хотя при относительном типе заболевания цвет не меняется.
Высокая артериальная гипертензия.
Ненормальное патологическое увеличение размеров селезенки.
Головная боль.
Слабость, слишком быстрая утомляемость, сонливость. Такие симптомы появляются из-за того, что кровь становится слишком густой, и для ее перекачивания требуются дополнительные силы.

Особенности диагностики

Наблюдается эритроцитоз у мужчин, женщин и даже детей. При этом возраст не всегда имеет значения. В любом случае патологическое состояние должно быть правильно диагностировано, чтобы можно было с ним быстро справиться. Существуют такие методы диагностики:

Ультразвуковое исследование почек, сердца и сосудов.
Внутривенная пиелография.
Исследование газового состава крови.
Общий анализ крови, в котором будет виден уровень эритроцитов.
Исследование уровней гемоглобина и гематокрита.

Кроме того, доктор должен узнать количество тромбоцитов и белых кровяных телец. Это поможет установить то заболевание, которое спровоцировало представленное состояние.

Особенности лечения и возможные осложнения

Независимо от того, у кого обнаружили эритроцитоз, у мужчин или детей, его нужно обязательно лечить. Прежде всего необходимо бороться с той патологией, которая спровоцировала данное состояние. Очень хороший эффект дает терапия кислородом.

Если уровень гематокрита очень высокий и составляет не менее 50%, то помочь может кровопускание. При этом пациенту вводят различные кровезамещающие препараты. В особо сложных случаях применяется хирургическое вмешательство. Но делать это нужно только в том случае, если основная патология развивать слишком сильно. При этом медикаментозное лечение не помогает.

Кроме того, доктор обязан назначить диету, предусматривающую исключение жирных блюд и железосодержащих продуктов. В период лечения желательно отказаться от курения употребление алкоголя. Если у пациента есть проблемы с лишним весом, то его нужно снижать.

Что касается осложнений, то среди них может быть тканей, а также увеличение скорости формирования гормона, отвечающего за формирование эритроцитов в костном мозге.

Особенности патологии у мужчин и детей

Причины развития такого состояния у мужчин — употребление слишком большого количества фолиевой кислоты и витамина В12. В организм они поступают вместе с пищей. Кроме того, ухудшить ситуацию может спровоцировать бесконтрольный прием поливитаминов.

Среди симптомов состояния у мужчин можно отметить бледность кожных покровов, нарушения зрения, проблемы с аппетитом, проблемы с работой мочеполовой системы. При этом у больного кровь становится очень густой и вязкой. Это опасно тем, что могут возникать тромбы, приводящие к инсультам и инфарктам.

Слишком высокий уровень гемоглобина нужно немедленно снижать. С этой целью могут быть применены медикаментозные препараты, а также специальная диета. Она предусматривает исключение из рациона таких продуктов, как красное мясо, крупы, красные ягоды и фрукты. В некоторых случаях применяется электрофорез. Его можно назначать только тогда, когда традиционная терапия не дала положительного результата.

Если обнаружены нужно сразу обратиться к педиатру. Он поможет понять, что могло спровоцировать развитие процессов. Чаще всего у детей диагностируется первичный эритроцитоз. Однако встречается он крайне редко. Чаще всего эритроцитоз у детей может быть спровоцирован заболеванием матери во время беременности, нарушением внутриутробного развития. Лечение должен назначать только врач гематолог.

Нужно отметить, что повышенные эритроциты у ребенка могут привести к инсульту даже в раннем возрасте. Если это случилось, то малышу нужна комплексная, серьезная и длительная терапия, которая поможет восстановить функциональность системы организма. В том случае, если у ребенка обнаружен врожденный эритроцитоз, то лечить его вам, возможно, придется все время.

Профилактика патологии

Для того чтобы уровень эритроцитов оставался в норме, за ним нужно постоянно следить. То есть вам необходимо проходить периодический медицинский осмотр со сдачей лабораторных анализов. Кроме того, старайтесь вовремя лечить различные воспалительные и инфекционные заболевания, при этом самолечение недопустимо.

Если были замечены первые признаки высокого уровня гемоглобина, необходимо скорректировать свою диету. При этом откажитесь от вредных привычек. Возможно, вам придется принимать препараты, которые делают кровь более редкой.

Теперь у вас есть сведения

Хронические миелолейкозы | Справочник лекарственных препаратов Компендиум

Заболевания, относящиеся к группе хронических миелопролиферативных заболеваний (ХМПЗ), возникают в результате злокачественной трансформации полипотентной гемопоэтической стволовой клетки костного мозга и последующей клональной пролиферации клеток одной или более линий миелопоэза, сохраняющих способность к дифференцировке [1–3]. Различные формы ХМПЗ имеют ряд сходных и перекрывающихся морфологических и клинико-гематологических признаков (спленомегалия, лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение количества мегакариоцитов и развитие фиброза в костном мозге). Возникновение фиброза, а в ряде случаев и явлений склероза, носит реактивный характер. Обусловлено оно пролиферацией фибробластов, являющихся основными клеточными элементами кроветворного микроокружения костного мозга, не относящихся к клону злокачественных клеток.

В то же время имеются и существенные различия клинико-лабораторных данных, на которых основывается современная классификация ХМПЗ [4–6]. При изучении мазков периферической крови и костного мозга, гистологическом исследовании трепанобиоптатов, применении цитогенетических и молекулярно-биологических методов удается выделить следующие основные формы ХМПЗ (табл. 21).

Хронический миелолейкоз

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) является клональным злокачественным процессом. У 95% больных в клетках костного мозга и периферической крови определяется так называемая филадельфийская (Ph’) хромосома, возникающая в результате транслокации генетического материала между хромосомами 9 и 22 — t (9; 22) (q34.1; q11.21). У 5% больных с ХМЛ Ph’ хромосома не определяется (так называемые Ph’ негативные случаи). Но при этом у некоторых больных выявляются характерные аномалии BCR-ABL [8].

На долю ХМЛ приходится около 15–20% всех случаев лейкозов у взрослых и 5% у детей. В США ежегодно регистрируется 3400 новых случаев заболевания ХМЛ [2]. Возрастной пик заболеваемости приходится на 4–5-е десятилетие жизни. Среди больных несколько преобладают лица мужского пола.
В гематологическом плане заболевание характеризуется выраженным лейкоцитозом, сочетающимся с базофилией и эозинофилией. Лейкоцитоз обусловлен увеличением в периферической крови количества зрелых и незрелых нейтрофилов [2, 3, 6].

Хроническая фаза заболевания

Общее количество лейкоцитов в периферической крови колеблется в широких пределах, но обычно выше 50•10⁹/л. У 70–90% больных количество лейкоцитов превышает 100•10⁹/л, а у 25% — выше 350•10⁹/л [1–4, 6]. Выраженный лейкоцитоз часто наблюдается при ХМЛ у детей. В хронической фазе заболевания содержание миелобластов обычно колеблется в пределах 2–3%, а общее количество промиелоцитов и миелобластов не превышает 15–20% от общего количества лейкоцитов в периферической крови или костном мозге. Количество незрелых клеточных элементов гранулоцитарного ряда (промиелоцитов и миелоцитов) увеличивается по мере прогрессирования процесса при одновременном уменьшении процентного содержания палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов. В нейтрофилах периферической крови и костного мозга в хронической фазе ХМЛ, как правило, не наблюдается диспластических изменений. У некоторых больных отмечаются выраженная эозинофилия и базофилия (так называемая эозинофило-базофильная ассоциация) и наличие многочисленных незрелых клеток эозинофильного и базофильного ряда. У большинства больных с ХМЛ определяется также абсолютный моноцитоз. Выраженный моноцитоз в ранней фазе заболевания позволяет предположить наличие хронического миеломоноцитарного лейкоза (ХММЛ). Во время установления диагноза у многих больных с ХМЛ определяется нормоцитарная нормохромная анемия, признаки анизоцитоза и пойкилоцитоза. Анемия прогрессирует по мере увеличения количества лейкоцитов в периферической крови. Одновременно в крови определяется небольшое количество ядросодержащих клеточных элементов эритробластического ряда. Почти у 50% больных с ХМЛ отмечается тромбоцитоз. Количество тромбоцитов в крови увеличивается по мере развития заболевания, нередки случаи, когда тромбоцитоз составляет 1000•10⁹/л. В мазках периферической крови больных обнаруживаются гигантские формы тромбоцитов, пластинки с аномальной грануляцией, ядра мегакариоцитов.

В периферической крови больных нередко еще за несколько месяцев до манифестации ХМЛ определяются псевдопельгеровские лейкоциты. Помимо ХМЛ, эта приобретенная аномалия гранулоцитов может обнаруживаться у больных с идиопатическим миелофиброзом, при ОМЛ, иногда при неходжкинских злокачественных лимфомах, инфекционных процессах, действии ряда токсических веществ.

В костном мозге больных с ХМЛ обнаруживается гиперклеточность, обусловленная преобладанием нейтрофилов и незрелых клеток гранулоцитарного ряда. Резко увеличено соотношение клеток гранулоцитарного и эритробластического ряда, составляющее нередко 20:1 вместо 3:1 в норме. В костном мозге определяется тот же спектр клеток гранулоцитарного ряда, что и в периферической крови, но с бо’льшим преобладанием незрелых клеток (промиелоцитов и миелоцитов). Отмечается преимущественно нормобластический эритропоэз, но у отдельных больных в хронической фазе заболевания — мегалобластический и признаки дисэритропоэза. Количество мегакариоцитов увеличено, как и при многих других миелопролиферативных заболеваниях. Палочки Ауэра в цитоплазме клеток, в отличие от ОМЛ, определяются редко. Их появление может служить предвестником развития бластного криза.

Приблизительно у 30% больных ХМЛ в костном мозге и селезенке определяются крупные клетки с пенистой цитоплазмой и эксцентрично расположенным ядром, напоминающие клетки, обнаруживаемые при болезни Гоше. Эти псевдо-Гоше-клетки изредка встречаются также при врожденной дисэритропоэтической анемии, множественной миеломе, иммунобластной лимфоме, лимфогранулематозе. Считается, что их появление обусловлено неспособностью клеточных гликоцереброзидаз расщеплять гликоцереброзиды, образующиеся в больших количествах при усилении распада лейкоцитов. Подобно истинным клеткам Гоше они PAS-положительны, окрашиваются масляным красным О, СЧВ, обладают активностью КФ [2, 3, 5].

В костном мозге больных ХМЛ при окраске по Романовскому—Гимзе встречаются также крупные, так называемые цвета голубого моря гистиоциты. Эти клетки с яркой сине-зеленой цитоплазмой, как и псевдо-Гоше-клетки, дающие положительную реакцию на гликоген и липиды, изредка выявляются при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, ОМЛ, ОЛЛ, неходжкинских злокачественных лимфомах. Возможно, что оба типа клеток в действительности представляют две разные стадии развития макрофагов, содержащих остатки фагоцитированных нейтрофилов [1].

Получение и исследование пунктатов костного мозга, как и периферической крови, не только обязательно для установления диагноза ХМЛ. Оно позволяет провести цитогенетические исследования, определить реарранжировку генов BCR и ABL, изучить характер роста клеток-предшественников в культуре in vitro [6–8].
По данным гистологического изучения трепанобиоптатов костный мозг представляется выраженно гиперклеточным за счет увеличения количества зрелых и незрелых клеток гранулоцитарного ряда и мегакариоцитов. Наибольшее количество промиелоцитов и миелоцитов располагается вблизи эндоста и периваскулярно. Мегакариоциты распределяются в срезах равномерно или образуют кластеры. По мере прогрессирования заболевания усиливается пролиферация клеток мегакариоцитарного ряда и могут выявляться многочисленные микромегакариоциты. Миелофиброз, выраженность которого усиливается по мере развития процесса, может определяться и на ранних стадиях заболевания. Увеличивается количество ретикулиновых волокон, располагающихся в виде отдельных фокусов преимущественно в периваскулярных пространствах или диффузно. Выраженность фиброза в начальной стадии развития ХМЛ коррелирует со спленомегалией, уровнем гемоглобина, процентным содержанием бластов в костном мозге и периферической крови, дополнительными кариотипическими аномалиями. Фиброз, обусловленный наличием коллагеновых волокон, встречается реже, чем вызванный ретикулиновыми нитями. Признаки остеомиелосклероза наблюдаются еще реже. Появление фиброза, переход от очагового к диффузному считается важным прогностическим фактором [9]. Выраженный фиброз обычно ассоциируется с более короткими сроками выживаемости. Но могут быть исключения. Описаны случаи ХМЛ, когда выраженный фиброз отмечался на ранних стадиях, но заболевание имело более длительное течение [10]. У ряда больных с Ph’-положительным ХМЛ могут быть выраженный фиброз за счет разрастания коллагеновых волокон и картина крови, подобная наблюдаемой при хроническом идиопатическом миелофиброзе. Поставить правильный диагноз в этих случаях помогает низкий уровень (или практически полное отсутствие) щелочной фосфатазы в нейтрофилах [1].

При ХМЛ крайне низкая активность лейкоцитарной щелочной фосфатазы (ЛЩФ) наблюдается во всех случаях — независимо от количества лейкоцитов в периферической крови и тяжести клинического течения заболевания [11]. Низкий уровень ЛЩФ обусловлен нарушением выработки фермента, а не дефектами его каталитической функции или нарушениями в образовании специфических гранул в цитоплазме лейкоцитов [12, 13]. После успешного лечения уровень ЛЩФ обычно возвращается к норме. Определение ЛЩФ, наряду с выявлением Ph’ хромосомы, используется в клинической практике для подтверждения диагноза в спорных и сомнительных случаях, когда ХМЛ приходится дифференцировать с рядом патологических процессов, сопровождающихся развитием лейкемоидных реакций миелоидного типа (инфекционные заболевания, метастазы опухолей, действие токсических веществ и др.).

К числу признаков, способствующих установлению диагноза ХМЛ (табл. 22), относится также повышенный уровень витамина В12 и витамин В12-связывающих белков в сыворотке крови больных, что, в свою очередь, обусловлено повышением содержания транскобаламинов I и II [14]. Как установлено, эти изменения, как и снижение активности ЛЩФ, увеличение количества базофилов и тромбоцитов, могут определяться за несколько лет до манифестацииХ МЛ [13].

В табл. 23 приведены клинико-лабораторные признаки, которые могут быть использованы в дифференциальной диагностике ХМЛ и лейкемоидных реакций миелоидного типа.

Иммунофенотипический анализ антигенов поверхностных мембран гранулоцитов в хронической фазе ХМЛ позволил обнаружить некоторые отличия по сравнению с клетками соответствующей степени зрелости в норме. Отмечено уменьшение плотности HLA-DR (Ia-подобного антигена) на трансформированных клетках-предшественниках гранулоцитарного ряда. На меньшем количестве клеток обнаруживался антиген CD13, увеличенным было число незрелых клеток с двойными маркерами CD15+ CD34+ [15–17], до 50% клеток реагировало с мкАТ к CD116 [17]. В целом, изучение маркеров поверхностных мембран клеток не играет существенной роли в диагностике ХМЛ в хронической фазе заболевания. При развитии же бластного криза иммунофенотипический анализ, наряду с данными цитохимических исследований, позволяет, как и при острых лейкозах, точнее идентифицировать природу бластных клеток, определяемых в костном мозге и периферической крови.

Цитогенетический анализ. Приблизительно у 5% больных с ХМЛ в лейкозных клетках при рутинном цитогенетическом исследовании не обнаруживается t (9; 22). Однако при использовании молекулярно-биологических методов и в этих случаях может быть обнаружен гибридный ген BCR/ABL. Образующийся при этом белок, обладающий повышенной активностью тирозинкиназы, может быть ответственным за усиленную пролиферацию клеток у больных с ХМЛ [2, 18–20].

Фаза акселерации и бластной трансформации

Хроническая фаза течения ХМЛ, средняя продолжительность которой составляет 3–4 года, сменяется более агрессивной и кратковременной фазой заболевания. У большинства больных развивается бластный криз (бластная трансформация), по клинико-гематологическим проявлениям близкий к острому лейкозу, развивающемуся de novo. Он характеризуется резистентностью к применяемой терапии и средней продолжительностью жизни от 3 до 6 мес [19–21]. У 10–30% больных с ХМЛ ухудшение состояния сочетается с нарастанием изменений в костном мозге и периферической крови. Но при этом количество бластов недостаточно для диагностики бластного криза. Эта стадия развития заболевания определяется как фаза акселерации, средняя продолжительность которой составляет от 12 до 18 мес [1, 3]. Сотрудниками Международного регистра по трансплантации костного мозга разработаны критерии, позволяющие четко определить переход в эти фазы заболевания [22].

Фаза бластной трансформации устанавливается при наличии не менее 30% бластов в костном мозге и периферической крови. Внезапное и быстрое увеличение содержания бластных клеток сопровождается нарастанием недостаточности костномозгового кроветворения, усилением выраженности анемии и тромбоцитопении. При бластном кризе у 70% больных патологические клетки имеют миелоидную природу, у 20–25% — лимфоидную. В 5% случаев бласты имеют дифференцировочные признаки ранних клеток-предшественников эритробластического или мегакариоцитарного ряда. Прогноз благоприятнее и чувствительность к терапии несколько выше при наличии бластов лимфоидного происхождения. Для более точного определения природы клеток при бластном кризе рекомендуется применение цитохимических и иммунологических методов [1, 2, 4, 5].

При бластной трансформации миелоидного типа клетки могут иметь цитоморфологические и цитохимические признаки миелобластов, монобластов, быть сходными с бластами при ОМЛ М4 и ОМЛ М3 [3].

При бластной трансформации лимфоидного типа клетки имеют цитологические признаки, присущие бластам при ОЛЛ L1 или L2 и очень редко ОЛЛ L3 [1, 3]. В большинстве случаев при бластном кризе лимфоидного типа клетки имеют В-клеточное происхождение и очень редко являются трансформированными ранними клетками-предшественниками Т ряда. При лимфоидном бластном кризе В-клеточного подтипа ранние клетки-предшественники имеют иммунофенотип ОЛЛ «общего типа» (ОЛЛ В II) или пре-В-клеточный (ОЛЛ В III). При бластном кризе ХМЛ лимфоидного типа чаще, чем при ОЛЛ, бластные клетки по данным иммунофенотипирования имеют бифенотипические/билинейные признаки [3]. Иногда в клинику поступают больные в стадии бластного криза, у которых по разным причинам ранее не был диагностирован ХМЛ. При этом бласты костного мозга и периферической крови могут иметь цитоморфологические и цитохимические признаки миелоидных или лимфоидных клеток-предшественников. Клинико-гематологическая картина в первом случае чаще всего напоминает ОМЛ М2, но при сохранении достаточно большого количества зрелых и незрелых гранулоцитов. При бластной трансформации лимфоидного типа не наблюдается признаков созревания TdT-положительных бластов в промиелоциты. Особые трудности возникают при дифференциальной диагностике лимфоидного бластного криза ХМЛ и Ph’-положительного ОЛЛ [1].

Почти у 30% больных с ХМЛ хроническая фаза сменяется фазой акселерации, предшествующей развитию бластного криза [1, 3]. Фаза акселерации характеризуется нарастанием миелофиброза, увеличением количества базофилов в периферической крови (>20%), снижением уровня гемоглобина (<7 г/дл). Но при этом количество бластов в костном мозге и периферической крови составляет менее 30% [21, 23]. Наблюдается также увеличение количества эозинофилов в крови и костном мозге (>10%), незрелых клеток моноцитарного ряда, эритробластов. В зрелых и незрелых миелоидных клетках обнаруживаются диспластические изменения: гиперсегментация ядер и гипогрануляция цитоплазмы нейтрофилов, различные признаки дисэритропоэза.

При исследовании трепанобиоптатов костного мозга также обнаруживаются черты дезорганизации и диспластические изменения. Увеличение количества гиподольчатых мегакариоцитов сопровождается усилением ретикулинового фиброза. Может наблюдаться коллагеновый фиброз, иногда сочетающийся с развитием остеосклероза. Увеличивается количество бластных клеток, располагающихся паратрабекулярно и периваскулярно, при одновременном уменьшении количества незрелых гранулоцитов.
Ряд больных с ХМЛ поступает в стационар в фазе акселерации, в таких случаях возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с различными формами МДС и острых лейкозов.

В фазе акселерации и при бластной трансформации у 80% больных с ХМЛ происходит дальнейшая эволюция кариотипа. Вторичные аномалии отмечаются чаще при миелоидном типе бластного криза, чем при лимфоидной трансформации. Основными дополнительными аномалиями, которые могут быть выявлены за несколько месяцев до развития бластного криза миелоидного типа, являются i(17q)+8, t (3; 21) (q26; q22), inv(3) (q21 q26), del(13 ) (q12 q14) [24]. Возникновение лимфоидного типа бластного криза наиболее часто сочетается с del(7) (q22) и –7.

Молекулярно-генетические аномалии, связанные с развитием бластного криза ХМЛ, касаются опухолеассоциированных супрессорных генов p53, RB1, p16 и реже онкогенов ras и myc [25, 26]. Мутации генов p16 и RB1 чаще наблюдаются в кроветворных клетках у больных с лимфоидным типом бластного криза, а гена p53 — при миелоидном типе бластной трансформации [25–27].

Атипичный миелопролиферативный синдром (Ph

^–/BCR^– миелолейкоз)

Термины «атипичный миелопролиферативный синдром» (аМПС), «атипичный хронический лейкоз», «Ph’ отрицательный хронический миелолейкоз» употребляются для обозначения гетерогенной группы миелопролиферативных заболеваний. От ХМЛ аМПС отличается по ряду клинико-гематологических проявлений.
Основными признаками аМПС являются отсутствие Ph’-хромосомы и выявляемой реарранжировки генов BCR/ABL, гиперлейкоцитоз и нейтрофилез, наличие в периферической крови незрелых форм гранулоцитов. При аМПС, в отличие от ХМЛ, отмечаются диспластические изменения в клетках гранулоцитарного и эритробластического ряда. Количество базофилов — в пределах нормы или слегка повышено. Нечасто отмечается и эозинофилия. Количество лейкоцитов в периферической крови составляет от 20•10⁹/л до 180•10⁹/л. В лейкоцитарной формуле содержание промиелоцитов, миелоцитов и метамиелоцитов превышает 15%.

У больных с аМПС, а это в основном мужчины по возрасту на 15–20 лет старше, чем пациенты с ХМЛ, количество лейкоцитов в среднем ниже, но чаще наблюдается анемия и тромбоцитопения. Уровень гемоглобина колеблется в пределах от 3,4 до 14,2 г/дл. Анемия, наряду со спленомегалией, относится к числу основных жалоб при обращении за помощью к врачу-гематологу. Среднее количество тромбоцитов не превышает 80•10⁹/л [1]. По сравнению с Ph’-положительным ХМЛ при аМПС в периферической крови увеличено относительное (но не более 10%) и абсолютное содержание моноцитов.

Диспластические изменения нейтрофилов проявляются неправильной формой ядер (псевдопельгеровские лейкоциты) и наличием гипогранулярной цитоплазмы у зрелых нейтрофилов, миелоцитов и метамиелоцитов. В большинстве случаев, как и при ХМЛ, снижен уровень активности ЛЩФ, хотя у отдельных больных может отмечаться повышенный показатель.

Костный мозг при аМПС, как правило, гиперклеточный за счет повышенного количества незрелых и зрелых клеток гранулоцитарного ряда. Но в отличие от ХМЛ лейко-эритроцитарное соотношение обычно менее 10:1. Нечасто увеличено количество незрелых базофилов и эозинофилов. Количество клеток моноцитарного ряда, напротив, увеличено. Количество мегакариоцитов у 30% больных уменьшено, в них, как и в клетках гранулоцитарного и эритробластического ряда, обнаруживаются диспластические признаки. Увеличено количество бластов, но оно не превышает 30%.

В терминальной стадии аМПС развивается бластный криз. Обнаруживаемые при этом в костном мозге и периферической крови бластные клетки чаще имеют миелоидную природу, реже относятся к клеткам-предшественникам лимфопоэза. Это служит еще одним доказательством того, что аМПС, как и ХМЛ, возникает в результате трансформации полипотентной стволовой кроветворной клетки.

Дифференциальную диагностику аМПС проводят с ХМЛ, различными формами МДС. Ряд сходных и перекрывающихся клинико-гематологических признаков имеют аМПС и такие миелопролиферативные процессы, как истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия и идиопатический миелофиброз в поздних стадиях заболевания.

Особенно сложной является дифференциация аМПС, ХМЛ и ХММЛ. ФАБ-группой предложены критерии, помогающие разграничить эти процессы [28]. Так, содержание базофилов в крови при аМПС и ХММЛ не превышает 2%, а при ХМЛ оно значительно выше. Количество моноцитов в крови больных с ХМЛ, как правило, ниже 3%, при аМПС — в пределах 3–10%, при ХММЛ — обычно выше 10%. Признаки дисплазии клеток гранулоцитарного ростка сильно выражены при аМПС, умеренно — при ХММЛ и практически не определяются при ХМЛ. Содержание незрелых гранулоцитов при аМПС колеблется в пределах 10–20%, при ХММЛ — ниже 10%, а при ХМЛ — выше 20%. Количество бластов в крови выше 2% в хронической фазе заболевания наблюдается только у больных с аМПС [1, 3]. Из числа цитогенетических аномалий при аМПС наиболее часто обнаруживается трисомия 8, моносомия 7 при отсутствии Ph’-хромосомы. Прогноз при аМПС значительно хуже, чем при ХМЛ и ХММЛ.

Хронический миеломоноцитарный лейкоз миелопролиферативного типа

Хронический миеломоноцитарный лейкоз — клональный процесс, обусловленный трансформацией полипотентной стволовой кроветворной клетки или клеток-предшественников, являющихся ее ближайшими потомками. Встречается преимущественно у лиц пожилого возраста, чаще у мужчин. Характеризуется совокупностью миелодиспластических и миелопролиферативных признаков. При преобладании первых, включая определяющуюся при исследовании периферической крови цитопению, заболевание классифицируется как одна из форм МДС — ХММЛ. Если заболевание по клинико-гематологическим проявлениям больше напоминает ХМЛ, оно обозначается как хронический миеломоноцитарный лейкоз миелопролиферативного типа (ХММЛ-МТ) [1]. Для данной формы заболевания присущи лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенное содержание моноцитов (>3%) в периферической крови, наличие макроцитарной анемии и выраженной в различной степени спленомегалии. Абсолютное количество нейтрофилов в крови больных превышает 13•10⁹/л, а моноцитов >1•10⁹/л. В периферической крови обнаруживаются незрелые клетки нейтрофильного ряда. Обычно их содержание не превышает 10% от общего количества лейкоцитов. Бластные клетки встречаются редко. Изредка обнаруживают незрелые клеточные элементы моноцитарного ряда (промоноциты). Хотя это не является характерным признаком ХММЛ-МТ, но в сочетании с моноцитозом и отсутствием Ph’-хромосомы или гибридного гена BCR/ABL позволяет отличить данное заболевание от классического ХМЛ [29, 30]. Диспластические изменения в клетках гранулоцитарного ряда минимальные (псевдопельгеровские лейкоциты, нейтрофилы с гипогранулярной цитоплазмой и отрицательной реакцией при выявлении МПО) или отсутствуют. Уровень ЛЩФ у больных с ХММЛ-МТ снижен или находится в пределах нормы. Количество тромбоцитов обычно в пределах нормы или несколько уменьшено, в редких случаях отмечается тромбоцитоз.

При исследовании мазков из пунктатов отмечена гиперклеточность костного мозга с увеличением количества незрелых и зрелых клеток гранулоцитарного и в меньшей степени моноцитарного ряда. Последние составляют не менее 20% всех ядросодержащих кроветворных клеток. Клетки моноцитарного ряда представлены преимущественно моноцитами и небольшим количеством промоноцитов. Их наличие подтверждается при проведении цитохимических реакций на неспецифическую -НЭ и КНЭ [5]. При ХММЛ-МТ миелобласты и монобласты составляют не более 5% всех клеточных элементов костного мозга. Количество клеток эритробластического ряда различной степени зрелости и мегакариоцитов, как правило, в пределах нормы. Могут наблюдаться признаки дисгранулоцитопоэза и дисэритропоэза, появление гигантских многоядерных мегакариоцитов. При гистологическом изучении трепанобиоптатов костного мозга почти у 30% больных выявляется миелофиброз.
Определяемые приблизительно у трети больных цитогенетические аномалии (+8, –7 и del(20q), а также точечные мутации гена ras) не являются специфически ассоциированными с ХММЛ-МТ.

Дифференциальный диагноз ХММЛ-МТ проводят с ХМЛ, ХММЛ, лейкемоидными реакциями миелоидного типа и ОМЛ М4. Как известно, при ХММЛ-МТ в кроветворных клетках не обнаруживается Ph’ хромосома или гибридный ген BCR/ABL. Сложнее отличить ХММЛ-МТ от ХМЛ с диспластическими признаками, рассматривающегося в качестве одной из форм МДС. При этом учитывается количество лейкоцитов в периферической крови, наличие нейтрофилеза и моноцитоза, другие клинико-гематологические показатели, которые детально рассматривались выше. Проводя дифференциальную диагностику с лейкемоидными реакциями, особенно сопровождающимися моноцитозом, следует обращать внимание на их возможную связь с наличием опухолей или инфекционных заболеваний.
Течение заболевания характеризуется увеличением содержания незрелых клеток гранулоцитарного и моноцитарного ряда и прогрессирующей недостаточностью костномозгового кроветворения, возникновением осложнений, обусловленных развитием цитопении, или трансформацией в ОМЛ М4. Медиана выживаемости больных с ХММЛ-МТ ниже, чем у пациентов с ХМЛ.

Хронический нейтрофильный лейкоз

Хронический нейтрофильный лейкоз (ХНЛ) — редкое заболевание, встречающееся у лиц пожилого возраста (старше 60 лет), характеризуется наличием анемии, спленомегалии и иногда гепатомегалии. Диагноз ХНЛ устанавливают при проведении общего анализа крови, иногда случайно. Количество лейкоцитов в периферической крови колеблется в пределах 25–50•10⁹/л и редко бывает выше 100•10⁹/л. Преобладают сегментоядерные нейтрофильные лейкоциты (90–95%), но в отдельных случаях содержание палочкоядерных нейтрофилов составляет 20–50% [1, 3]. Крайне редко обнаруживаются незрелые гранулоциты (миелоциты, метамиелоциты) и ядросодержащие клетки эритробластического ряда, бласты отсутствуют. В некоторых нейтрофилах ядра имеют кольцевидную форму. В цитоплазме могут присутствовать токсическая зернистость и вакуоли. Миелодиспластические признаки (гипогрануляция цитоплазмы, псевдопельгеровские лейкоциты) не определяются. В лейкоцитах больных с ХНЛ, в отличие от ХМЛ, выявляется повышенный уровень щелочной фосфатазы. Морфологические признаки эритроцитов и тромбоцитов крови в пределах нормы. В сыворотке крови больных с ХНЛ, как и при ХМЛ, повышен уровень витамина В12 и витамин В12-связывающего белка.

При исследовании пунктатов и трепанатов костного мозга отмечается гиперклеточность, обусловленная выраженной гиперплазией нейтрофильных гранулоцитов. Представлены в основном зрелые и незрелые клеточные элементы этого ряда, количество миелобластов не увеличено. Признаки дисгранулоцитопоэза обычно отсутствуют. Может наблюдаться умеренное угнетение эритропоэза. Количество мегакариоцитов в пределах нормы или несколько повышено.

По цитохимическим и иммунофенотипическим признакам клетки крови и костного мозга не отличаются от соответствующих по степени зрелости гранулоцитов у здоровых людей. В кроветворных клетках при ХНЛ, в отличие от ХМЛ, не выявляются Ph’-хромосома и реарранжировка BCR/ABL. Описан ряд других цитогенетических аномалий, подтверждающих клональную природу ХНЛ, таких, как трисомия 8, трисомия 9, трисомия 21, 20q– и другие реарранжировки с вовлечением длинного плеча хромосомы 20 [31, 32].

О неопластической природе ХНЛ свидетельствуют также результаты исследований роста колоний в полутвердых средах. При этом гемопоэтические клетки-предшественники сохраняют ограниченную способность дифференцироваться исключительно в гранулоциты [33].
Важной является дифференциальная диагностика ХНЛ с нейтрофильными лейкемоидными реакциями, истинной полицитемией и хроническим идиопатическим миелофиброзом. Последние два заболевания могут также сопровождаться нейтрофилезом, а при ХНЛ в костном мозге некоторых больных могут отмечаться признаки фиброза и остеосклероза.

Прогноз при ХНЛ значительно хуже, чем у больных с ХМЛ. При прогрессировании ХНЛ в терминальный период в ряде случаев может происходить трансформация в ОМЛ [1, 3].

Гиперэозинофильный синдром/Хронический эозинофильный лейкоз

Диагноз гиперэозинофильного синдрома (ГЭС) или хронического эозинофильного лейкоза (ХЭЛ) очень трудно установить в ранней стадии заболевания. Подозрение на ГЭС/ХЭЛ возникает при наличии абсолютной эозинофилии (>1,5•10⁹/л), удерживающейся на протяжении более 6 мес. При этом не удается установить причину эозинофилии (необходимо исключить заболевания, вызываемые паразитами, аллергию, коллагенозы, неходжкинские лимфомы, лимфогранулематоз, множественную миелому, метастазы). Развитие и созревание эозинофилов в костном мозге регулируется синергическим действием ГМ-КСФ, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-5 и другими эозинофилопоэтическими факторами, вырабатываемыми Т-лимфоцитами [2].

У больных с ГЭС/ХЭЛ могут обнаруживаться анемия, тромбоцитопения, гепатомегалия, спленомегалия, лимфаденопатия, нередко симптомы, обусловленные поражением сердца и легких. В таких случаях, если на основе цитогенетических и молекулярно-биологических исследований (включая и экспрессию гена N-ras) подтверждается клональность процесса, ставится диагноз ХЭЛ. При отсутствии этих данных диагноз ХЭЛ остается предположительным.

При исследовании периферической крови у больных общее количество лейкоцитов превышает 20•10⁹/л. Отмечается персистирующая эозинофилия c преобладанием зрелых эозинофилов и небольшим количеством незрелых клеток. В некоторых случаях отмечаются гиперсегментация ядер, вакуолизация цитоплазмы клеток и уменьшенное содержание гранул. Аномальные гранулы или включения и палочки Ауэра не определяются. У части больных может быть умеренный нейтрофилез с небольшим количеством незрелых нейтрофилов.

Костный мозг представляется гиперклеточным за счет гиперплазии эозинофильного ростка. Представлены все стадии созревания эозинофилов, однако диспропорционального увеличения количества незрелых форм или бластов не наблюдается. В ряде случаев отмечается незначительное увеличение числа клеток нейтрофильного ряда. В эозинофилах при ХЭЛ, в отличие от нейтрофилов, не выявляется активность ХАЭ. Диспластически измененные бласты или незрелые клетки гранулоцитопоэза могут быть идентифицированы как эозинофилы на основании того, что в них определяется активность МПО, устойчивой к ингибированию цианидом. Эритропоэз и мегакариоцитопоэз не претерпевают существенных изменений.

В некоторых случаях при ХЭЛ обнаруживаются клональные хромосомные аномалии, такие как трисомия 8, i(17q), t (5; 12) (q31; q13), t (1; 5) (q23; q33) [34]. Дифференциальную диагностику проводят с Ph’ положительным ХМЛ с эозинофилией, с ХММЛ с эозинофилией, ассоциированным с t (5; 12) (q33; p13) и t (8; 13) (p11; q12), с ОЛЛ, изредка сопровождающимся эозинофилией, с ОМЛ М4Эо.

Хронический базофильный лейкоз

Базофильный лейкоз — редкое заболевание. Увеличение количества базофилов может наблюдаться в ряде случаев у больных с ХМЛ в хронической фазе и в фазе акселерации. Клетки с дифференцировочными признаками данного ряда могут наблюдаться при выделяемых в соответствии с ФАБ-классификацией подвариантах ОМЛ — М2Базо и М4Базо [3]. Базофильный лейкоз с содержанием бластов в костном мозге менее 30% имеет хроническое течение. В случаях обнаружения Ph’-хромосомы они должны рассматриваться как вариант ХМЛ [3]. При истинном хроническом базофильном лейкозе не выявляются Ph’-хромосома и реарранжировка BCR/ABL. Циркулирующие в периферической крови клетки содержат базофильные гранулы, дают отрицательную реакцию при выявлении активности МПО. В клинической картине высок удельный вес симптомов, связанных с освобождением больших количеств гистамина, наблюдается ДВС-синдром.

Хронический тучноклеточный лейкоз

Заболевание может возникнуть de novo или протекать в виде терминальной стадии системного мастоцитоза. Клиническое течение чаще хроническое или подострое, в периферической крови обнаруживаются немногочисленные тучные клетки (мастоциты). Эти атипичные клетки имеют дольчатые ядра, более высокое, чем в норме ядерно-цитоплазматическое соотношение, содержат в цитоплазме гранулы, которые метахроматически окрашиваются толуидиновым синим и дают интенсивную реакцию при цитохимическом выявлении активности ХАЭ. При исследовании мазков периферической крови могут определяться анемия, моноцитоз и эозинофилия. В эозинофилах отмечаются признаки дегрануляции и вакуолизации цитоплазмы. Костный мозг гиперклеточный за счет гиперплазии клеток гранулоцитарного ряда, эозинофилов и увеличенного количества лимфоцитов. В трепанобиоптатах костного мозга наблюдается очаговая или диффузная инфильтрация тучными клетками, гиперплазия клеток гранулоцитарного и мегакариоцитарного ряда, наличие миелофиброза и остеосклероза.

Исследования показывают, что злокачественно трансформированные тучные клетки имеют фенотип CD2+ CD4+ CD11b+ CD33+ CD8– CD19– TdT– HLA-DR–.
В клинической картине, помимо гепатомегалии, спленомегалии, лимфаденопатии, на первый план выступают симптомы, обусловленные повышенной выработкой гистамина.

Истинная полицитемия

Истинная полицитемия (ИП) (эритремия, синдром Вакеза — Ослера) — клональное миелопролиферативное заболевание, характеризующееся прежде всего избыточной продукцией клеток эритробластического ряда, а также гранулоцитов и мегакариоцитов. ИП — относительно редкое заболевание, ежегодно выявляется 5–10 новых больных на 1 млн населения. Соотношение мужчин и женщин составляет 1,2:1. Средний возраст, в котором впервые выявляется заболевание, составляет 60–70 лет. В то же время ИП иногда встречается в юношеском и даже в детском возрасте.

В своем развитии ИП проходит три последовательные стадии: фазу пролиферации, основным признаком которой является увеличение массы эритроцитов; фазу стабильного течения заболевания; фазу миелоидной метаплазии [35].

Основные критерии диагностики заболевания (табл. 24) были разработаны 25 лет тому назад группой по изучению ИП (PVSG) [36].

Диагноз ИП считается правомочным при наличии трех основных критериев категории А (А1+А2+А3) или двух первых критериев (А1+А2) и любых двух критериев категории В.

У некоторых больных для подтверждения диагноза могут использоваться и некоторые дополнительные признаки, такие, как низкий или нормальный уровень эритропоэтина в сыворотке крови (при повышенном уровне ИП исключается), рост эритроидных колоний в культуре в отсутствие эритропоэтина, клональность процесса, подтвержденная результатами цитогенетического и молекулярно-биологического исследования. Ценным является также гистологическое изучение трепанобиоптатов костного мозга, позволяющее подтвердить или исключить наличие ИП в сложных для диагностики случаях.
Симптомы, наблюдающиеся в начальной стадии заболевания, обусловлены увеличенной массой эритроцитов. Больные жалуются на слабость, головную боль, нередко в виде мучительной мигрени. У больных отмечается цианоз кожи и видимых слизистых оболочек (у 90%), боль в области сердца, в костях и нижних конечностях. У многих больных основной жалобой является кожный зуд. Нарушения со стороны ЦНС колеблются от легких функциональных (на основе стазов без тромбообразования) до тяжелых, обусловленных тромбозом крупных сосудов [37]. Тромбоз сосудов (почти у 30% больных) и кровоизлияния (у 25%) относятся к числу наиболее важных и грозных осложнений при ИП.

Одним из основных клинических симптомов у больных ИП, отнесенных к категории А, является увеличение размеров селезенки. Причиной спленомегалии, выявляющейся у 80% пациентов, является ее повышенное кровенаполнение и участие в лимфопролиферативном процессе. Почти у 70% больных одновременно обнаруживаются признаки гепатомегалии, обусловленные повышенным кровенаполнением органа, миелоидной метаплазией, разрастанием фиброзной ткани (в поздних стадиях заболевания).

Из данных лабораторных исследований основным для установления диагноза ИП является увеличение массы клеток красной крови. Присущее ИП увеличение количества эритроцитов (6–7 млн в 1 мм3) и уровня гемоглобина (18–22 г/дл) сопровождается повышением показателей гематокрита. В первой, «пролиферативной», стадии заболевания на нормобластическую эритроидную гиперплазию костного мозга указывает обнаружение в периферической крови нормохромных и нормоцитарных эритроцитов. При дефиците железа, обусловленном повышенной кровоточивостью или частыми лечебными кровопусканиями, в мазках крови могут выявляться гипохромные и микроцитарные эритроциты. В периферической крови более чем у 80% больных ИП отмечается нейтрофильный лейкоцитоз с небольшим сдвигом влево. Количество лейкоцитов обычно колеблется в пределах от 10 до 20•10⁹/л. Умеренная базофилия наблюдается у 60–70% больных. Частой является эозинофилия.
Количество тромбоцитов повышено у 50–80% больных, у 10% из них оно выше 1000•10⁹/л [37]. В периферической крови при ИП могут обнаруживаться крупные тромбоциты и фрагменты ядер мегакариоцитов.

В мазках костного мозга определяется гиперплазия за счет увеличения числа клеточных элементов не только нормобластического эритропоэза, но и клеток других ростков миелопоэза (гранулоцитарного, мегакариоцитарного).

Наличие гиперпластических процессов при ИП подтверждается и результатами гистологического изучения трепанобиоптатов костного мозга. У большинства больных отмечается гиперклеточность костного мозга. По данным исследователей, входящих в группу по изучению ИП, кроветворные клетки различного происхождения и разной степени зрелости занимают от 37 до 100% (в среднем 80%) всей площади срезов костного мозга [38]. Наиболее выражена гиперплазия клеток эритробластического ряда. Значительным является и увеличение количества мегакариоцитов, размер которых широко варьирует — от малых до очень крупных с дольчатыми ядрами [39]. Мегакариоциты в костном мозге распределяются в виде кластеров. В 25% случаев уже в начальной стадии ИП в костном мозге определяется увеличенное количество ретикулиновых волокон. В дальнейшем оно прогрессирует, что сочетается с увеличением клеточности костного мозга.

Длительность начальной и стабильной фаз ИП составляет от 5 до 20 лет. Примерно у 10–20% больных наблюдается переход в фазу миелоидной метаплазии. Для постполицитемической миелоидной метаплазии (ППММ) характерно уменьшение массы клеток красной крови, выявляемое при радиоизотопном исследовании, увеличение степени спленомегалии, усиление фиброза костного мозга с увеличением количества ретикулиновых и коллагеновых волокон, появление очагов экстрамедуллярного гемопоэза, развитие цитопении, пойкилоцитоз и анизоцитоз [1, 6]. Могут наблюдаться диспластические изменения в клетках эритробластического и гранулоцитарного ряда, не выявлявшиеся ранее. В ряде случаев они предшествуют развитию острого лейкоза, чаще всего миелоидного происхождения. Острый лейкоз возникает у 1–2% больных ИП, не лечившихся цитотоксическими препаратами, и у 10–15% пациентов после миелосупрессивной терапии [40]. В фазе ППММ риск развития острого лейкоза у больных значительно выше (23%), чем в начальной и стабильной фазе заболевания (7%).

Цитогенетические аномалии в момент установления диагноза выявляются почти у 40–50% больных ИП и ассоциируются с менее благоприятным прогнозом [1, 6]. Частота их увеличивается по мере прогрессирования заболевания, при эволюции в миелодиспластический процесс. Наиболее часто у больных ИП встречаются не являющиеся характерными только для этого заболевания следующие аномалии кариотипа: del(20q), +8, +9 [41]. Описания каких-либо особых изменений иммунофенотипа кроветворных клеток при ИП в доступной литературе отсутствуют.

Дифференциальную диагностику ИП проводят с другими заболеваниями, сопровождающимися вторичным (симптоматическим) эритроцитозом. Различают вторичные абсолютные эритроцитозы, при которых характерны раздражение эритробластического ростка костномозгового кроветворения и увеличение массы циркулирующих в крови эритроцитов, и относительные эритроцитозы, в основе которых лежит сгущение крови, обусловленное действием различных факторов. В онкогематологической клинике особую важность приобретает дифференциальная диагностика ИП в стабильной фазе заболевания и вторичных абсолютных эритроцитозов, встречающихся у больных с гипернефромой, опухолями почек, эндокринных органов.
ППММ и развивающийся острый лейкоз не создают диагностических проблем, так как возникают у больных ИП, длительно находившихся под наблюдением [1].

Эссенциальная тромбоцитемия

Эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ) (синонимы: первичная тромбоцитемия, геморрагическая тромбоцитемия, идиопатическая тромбоцитемия) — миелопролиферативное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением клеток мегакариоцитарного ряда, основным проявлением которого является выраженное увеличение количества тромбоцитов. Приводится ряд доказательств клональности процесса, обусловленного повреждением на уровне стволовой кроветворной клетки костного мозга или ее ближайших потомков [5, 42]. ЭТ относится к числу относительно редких заболеваний. Показатели ежегодной заболеваемости составляют 0,7 на 100 тыс. населения [43]. Заболевают люди в возрасте 50–70 лет, но описаны случаи развития ЭТ у лиц молодого возраста и даже у детей [44]. В клинической картине на первый план выступают осложнения, обусловленные тромбозом сосудов и кровоизлияниями. Активацией тромбоцитов и микротромбозами мелких сосудов обусловлены также часто наблюдающиеся у больных ЭТ неврологические проявления. У 50% больных определяется спленомегалия, а у 15–20% — гепатомегалия [45].

Количество тормбоцитов в периферической крови увеличено и нередко превышает 1000•10⁹/л. Минимальным же для установления диагноза ЭТ в соответствии с критериями, предложенными группой экспертов по изучению ИП, является стойко удерживающийся в течение длительного времени уровень тромбоцитов, равный 600•10⁹/л [46]. Уровень гемоглобина в соответствии с теми же критериями у больных ЭТ может колебаться в пределах от 10 до 18,8 г/дл (в среднем 13,8 г/дл). Среднее количество лейкоцитов в периферической крови составляет 11,5•109/л, но возможны значительные колебания — от 6 до 41•10⁹/л. Незрелые клетки гранулоцитарного ряда в мазках периферической крови обнаруживаются крайне редко. Нет характерной для ХМЛ базофилии. Уровень щелочной фосфатазы, выявляемой при цитохимическом исследовании нейтрофилов, обычно находится в пределах нормы, в редких случаях может быть повышенным или сниженным.

Тромбоциты, выявляемые в мазках крови больных, не отличаются от наблюдающихся у здоровых людей, но могут быть полиморфными, варьируя по форме и величине. В ряде случаев могут обнаруживаться крупные, атипичные, гипогранулярные формы. Изредка в крови определяются ядросодержащие фрагменты мегакариоцитов, трудно отличимые от лимфоидных клеток. В этих случаях для идентификации природы клеточных элементов приходится прибегать к иммуноцитохимическому определению линейно-специфических антигенов — маркеров клеток мегакариоцитарного ряда, Т- и В-лимфоцитов.

У 70% больных при исследовании мазков из пунктатов и трепанобиоптатов обнаруживают гиперклеточный костный мозг. У отдельных больных количество миелокариоцитов может быть в пределах нормы или несколько увеличенным. Количество мегакариоцитов значительно повышено. Мегакариоциты в мазках равномерно распределены или образуют скопления в виде групп и кластеров. Размер мегакариоцитов с дольчатыми ядрами и обширной цитоплазмой нормальный или увеличенный. Обычно отмечается также умеренная гиперплазия клеток гранулоцитарного и эритробластического ряда. У 20–50% больных преимущественно пожилого возраста в костном мозге определяется увеличенное количество ретикулиновых волокон [46, 47].

В табл. 25 приведены критерии, позволяющие отличить ЭТ от других форм миелопролиферативных заболеваний (ИП, ХМЛ, идиопатического миелофиброза) и вторичных (реактивных) тромбоцитозов. Последние нередко отмечаются у больных с опухолями, воспалительными процессами, железодефицитной анемией, после операции спленэктомии. Следует отметить, что количество пластинок при вторичных тромбоцитозах редко превышает 1000•10⁹/л.

Крайне сложной является дифференциальная диагностика ЭТ и ИП. Выраженный тромбоцитоз может быть также ранним проявлением ХМЛ. Лишь позднее увеличивается количество лейкоцитов и наблюдается выраженный сдвиг влево. В этих случаях помогает определение Ph’-хромосомы или обнаружение реарранжировки гена BCR/ABL.

Хронический идиопатический миелофиброз, или миелосклероз с миелоидной метаплазией, характеризуется более выраженной, чем при ЭТ спленомегалией. При гистологическом исследовании биоптатов костного мозга определяется фиброз с наличием сети коллагеновых волокон, а в крови — описанные ниже изменения.

Хронический идиопатический миелофиброз с миелоидной метаплазией

Хронический идиопатический миелофиброз с миелоидной метаплазией (ХИМММ) (синонимы; «миелосклероз с миелоидной метаплазией», «агногенная миелоидная метаплазия», «идиопатический миелофиброз», «алейкемический миелоз с остеосклерозом», «остеомиелосклероз и остеомиелофиброз») возникает в результате клональной пролиферации стволовых кроветворных клеток костного мозга [48]. Характерные признаки заболевания: панмиелоз, фиброз костного мозга и нередко остеосклероз, появление очагов экстрамедуллярного гемопоэза, спленомегалия, анемия, изменения лейкоцитарной формулы крови.

ХИМММ относится к числу редких форм миелопролиферативных заболеваний. Ежегодная заболеваемость составляет 0,5 на 100 тыс. населения [48]. Встречается преимущественно у лиц пожилого возраста (60–70 лет), но изредка и у детей [49]. Среди больных несколько преобладают лица мужского пола [50].
Основными жалобами больных при поступлении в клинику являются слабость, уменьшение массы тела, лихорадка, боль в костях, иногда геморрагические симптомы. Наиболее важными признаками ХИМММ считаются спленомегалия и гепатомегалия. В то же время у части больных первоначально отсутствуют какие-либо симптомы и заболевание выявляется случайно (на основе обнаружения увеличенной селезенки и результатов анализа периферической крови).

В момент установления диагноза может наблюдаться выраженная вариабельность гематологических параметров [51]. У большинства больных обнаруживают нормохромную анемию. У 50% больных уровень гемоглобина ниже 10 г/дл, а у 20% — 8 г/дл. Постоянными являются признаки анизоцитоза и пойкилоцитоза, наличие пойкилоцитов в форме слезинки (teardrop). У многих больных в мазках периферической крови обнаруживаются ядросодержащие клетки эритробластического ряда. Количество ретикулоцитов умеренно увеличено и может колебаться в зависимости от стадии заболевания. При наличии аутоиммунного гемолиза количество ретикулоцитов увеличивается до 5–20%.

Существенно варьирует содержание лейкоцитов в периферической крови. Изредка оно может быть низким, у 40% пациентов колеблется в пределах 10–25•10⁹/л, у некоторых превышает 40•10⁹/л. В крови у больных с ХИМММ встречаются гипер- или гипосегментированные лейкоциты, небольшой процент незрелых клеток гранулоцитарного ряда (миелоцитов и промиелоцитов). Уровень миелобластов, выявляемых у 40% больных, обычно не превышает 1–5%. Однако даже увеличение их количества до 10% еще не служит показателем перехода заболевания в более агрессивную фазу или трансформации в острый лейкоз [39]. Показатели лейкоцитарной щелочной фосфатазы, как правило, повышены, но у ряда больных может наблюдаться нормальный уровень или даже снижение ферментативной активности [49]. При исследовании мазков периферической крови больных ХИМММ отмечается умеренная базофилия. Количество моноцитов, как правило, не изменено. Нередко наблюдается относительная лимфоцитопения [18].

Количество тромбоцитов в периферической крови при ХИМММ может быть уменьшенным (менее 150•10⁹/л), но может отмечаться и тромбоцитоз (более 500•10⁹/л) [50]. В мазках периферической крови выявляются атипичные, крупные и гипогранулярные тромбоциты и аномальные мегакариоциты, в том числе микромегакариоциты, промегакариоциты и ядра мегакариоцитов. Прогрессирование заболевания сопровождается увеличением в крови количества этих клеток, нарастанием лейкоцитоза и повышением уровня незрелых клеток гранулоцитарного ряда.

Анализ миелограммы при изучении мазков костного мозга, полученных при стернальной пункции, не является показательным. Результаты разнятся в зависимости от того, попала ли игла в очаг миелоидной гиперплазии или в очаги фиброза и остеосклероза. Более информативным для установления диагноза ХИМММ, как и ряда других форм хронических миелопролиферативных заболеваний, является гистологическое изучение трепанобиоптатов костного мозга. При этом практически во всех случаях определяется гиперклеточность костного мозга, как правило, диффузная и реже очаговая. Синусы костного мозга расширены и заполнены пролиферирующими кроветворными клетками. Представлены клеточные элементы всех трех основных клеточных линий миелопоэза, хотя в отдельных срезах может быть преобладание клеток того или иного типа [1, 48]. У 90% больных отмечается выраженное количество мегакариоцитов, образующих кластеры из 3–10 клеток, характерно также наличие мегакариоцитов с конденсированными и дистрофически измененными ядрами в трепанобиоптатах с выраженным коллагеновым фиброзом.

Соотношение гемопоэтических клеток и фиброзной ткани варьирует не только в пробах, полученных из различных участков костного мозга, но и в срезах одного и того же биоптата [50]. Степень выраженности фиброза также значительно колеблется. В ранней стадии заболевания у большинства больных определяется увеличенное количество ретикулиновых волокон, располагающихся преимущественно вокруг сосудов [1, 51]. Коллагеновых волокон немного. При развитии интенсивного фиброза и возникновении очагов склероза клеточность костного мозга в отдельных участках снижается. Очажки сохранившихся клеточных элементов мегакариоцитарного, гранулоцитарного и эритробластического ряда разделены волокнами соединительной ткани. В некоторых участках костного мозга кроветворные клетки практически отсутствуют, фиброзная ткань целиком заполняет межтрабекулярные пространства.

Предпринимались попытки классификации и выделения отдельных типов ХИМММ с учетом результатов изучения трепанобиоптатов костного мозга. Так, Ward, Block [52] считают возможным выделение следующих трех основных гистологических форм: пангиперплазия, миелоидная атрофия и фиброз, миелофиброз и остеосклероз.
При пангиперплазии клетки трех основных линий миелопоэза занимают более 70% площади костного мозга. Иногда наблюдается увеличение числа ретикулиновых волокон при отсутствии коллагенового фиброза. Изредка встречаются скопления лимфоцитов. Подобная картина напоминает наблюдающуюся при ИП. При миелоидной атрофии и фиброзе небольшие очаги гемопоэза разделены ретикулиновыми и коллагеновыми волокнами. В их состав входят клетки всех основных ростков миелопоэза, но преобладают мегакариоциты. Увеличено количество плазматических клеток и клеток стромы. При третьей гистологической форме на первый план выступают признаки миелофиброза и остеосклероза. Количество гемопоэтических клеток уменьшено, и они представлены в основном мегакариоцитами.

Прогностически значимым может быть и разделение больных с ХИМММ на две группы с учетом данных гистопатологического изучения костного мозга при первоначальном установлении диагноза [51]. У больных первой группы (40%) костный мозг гиперклеточный с наличием атипичных мегакариоцитов, незрелых и зрелых гранулоцитов, клеток эритробластческого ряда, располагающихся в расширенных синусах. Ретикулиновые волокна отсутствуют или их количество несколько увеличено, располагаются они преимущественно вокруг сосудов. Коллагеновые волокна не выявляются. У больных второй группы (60%) в костном мозге отмечается умеренное или значительное уменьшение количества гемопоэтических клеток и очаги выраженного фиброза и склероза. Очажки, состоящие из незрелых клеток эритроидного и гранулоцитарного ряда, разделены участками соединительной ткани. Дистрофически измененные мегакариоциты, являющиеся преобладающими клеточными элементами, находятся в виде кластеров в расширенных синусах. У таких пациентов отмечается более низкий уровень гемоглобина и уменьшенное содержание тромбоцитов в крови, более выраженная степень спленомегалии, чем у больных первой группы.

Попутно заметим, что стромальные клетки, в первую очередь фибробласты, с которыми связывается развитие фиброза и остеосклероза, не относятся к популяции неопластических клеток. Представляется, что их пролиферация может быть связана с выработкой трансформированными мегакариоцитами повышенных количеств фактора роста фибробластов [1, 5].

Очаги экстрамедуллярного гемопоэза у больных с ХИМММ могут иметь различную локализацию, но наиболее часто возникают в селезенке, печени и лимфатических узлах [53]. В селезенке и печени клетки эритробластического, гранулоцитарного и мегакариоцитарного рядов располагаются в синусах. В лимфатических узлах, наряду с подобной же локализацией клеток трех основных ростков миелопоэза, может отмечаться выраженная перифолликулярная инфильтрация.
Цитогенетические аномалии наблюдаются почти у 60% больных с ХИМММ. Наиболее частой, хотя и неспецифической, является del 13 (q13q210). Другие возможные аномалии включают –7, +8 и +9. Кариотипические аномалии, выявляемые в момент установления диагноза, относятся к числу неблагоприятных прогностических признаков. В ряде случаев эволюция кариотипа ассоциируется с трансформацией в острый лейкоз.

Дифференциальную диагностику ХИМММ проводят со многими заболеваниями, сопровождающимися развитием фиброза и остеомиелосклероза. В первую очередь это различные формы злокачественных миелопролиферативных и лимфопролиферативных процессов. К числу первых относятся ХМЛ, ИП, ЭТ, острый миелофиброз. Для разграничения ХИМММ и ХМЛ применяют определение Ph’-хромосомы и перестройки BCR/ABL. Дифференциация ХИМММ и ИП крайне затруднена и во многих случаях должна основываться на анализе клинико-гематологических признаков.

При остром миелофиброзе отмечается агрессивное клиническое течение, отсутствие или небольшая степень спленомегалии. Помимо миелофиброза отмечаются признаки вовлечения в процесс основных ростков миелопоэза с увеличением количества незрелых и бластных клеток.

Развитием фиброза сопровождается поражение костного мозга также при неходжкинских злокачественных лимфомах. Но при этом, в отличие от ХИМММ, наблюдается мономорфная инфильтрация костного мозга клетками, соответствующими той или иной форме и цитологическому варианту исходных опухолей лимфоидной ткани.
Появление очагов специфического поражения при лимфогранулематозе также сопровождается разрастанием ретикулиновых и коллагеновых волокон. В дифференциальной диагностике решающим является обнаружение специфических для лимфогранулематоза гигантских многоядерных клеток Березовского—Штернберга.
Реактивный, или вторичный фиброз, наряду с остеосклерозом и остеолитическими изменениями, наблюдается и при метастатических поражениях костного мозга у больных раком молочной железы и других органов. В этих случаях помогает выявление раковых клеток в костном мозге на основе применения иммуноцитохимических методов и мкАТ к цитокератинам, онкофетальным антигенам, антигенам мембран эпителиальных клеток [4, 5, 54].

Развитие миелофиброза возможно также при коллагенозах, диссеминированном туберкулезе, действии ионизирующей радиации [4, 5]. Указанные заболевания и состояния также необходимо принимать во внимание при установлении диагноза ХИМММ.

Медиана выживаемости больных с ХИМММ составляет 3 года — 5 лет. Основными причинами смерти являются инфекции, кровоизлияния, тромбоэмболии. Трансформация в острый лейкоз, как правило, миелоидного происхождения отмечается у 5–20% больных [1, 48].

Хронический миелопролиферативный синдром, неклассифицируемый

Термин «хронический миелопролиферативный синдром, неклассифицируемый (ХМПС-Н)» был предложен группой по изучению ИП (PVSG) для обозначения заболевания у больных со спленомегалией, с варьирующими по степени тромбоцитозом и гиперплазией клеток мегакариоцитарного ряда, у которых не наблюдается увеличения массы эритроцитов, лейкоэритробластической реакции, значительного миелофиброза и отсутствует Ph’-хромосома [7]. Безусловно, некоторые случаи, диагностируемые как ХМПС-Н, могут быть ранними стадиями процесса, который в дальнейшем по мере получения достаточной информации удастся более точно классифицировать. Эту категорию не следует также использовать для обозначения случаев, при которых полученные при клинико-лабораторных исследованиях данные недостаточны для установления более точного диагноза.

Морфологические изменения в костном мозге и периферической крови весьма гетерогенны, но, вероятно, можно выделить следующие категории или подтипы.
Первый — случаи, когда при первоначальном исследовании костного мозга обнаруживается пангиперплазия с выраженной гиперплазией клеток мегакариоцитарного ряда, в связи с чем требуется проводить дифференциальную диагностику с ХИМММ или ИП и ЭТ. Но при этом отсутствуют обычные критерии, необходимые для установления диагноза указанных заболеваний. При исследовании периферической крови у таких больных определяют лейкоцитоз и/или выраженный тромбоцитоз. Количество эритроцитов не увеличено. Нет данных, указывающих на наличие очагов экстрамедуллярного гемопоэза.

Второй — случаи, когда начальные проявления напоминают ХИМММ (спленомегалия, лекоэритробластоз, пойкилоциты в виде слезинки, фиброз костного мозга), но при этом отмечаются выраженные диспластические изменения в клетках различных линий. Количество миелобластов существенно не повышено (<5%), в костном мозге происходит обычная дифференцировка клеток всех линий. Неясно, представляют ли такие случаи трансформацию хронической фазы ХИМММ в более агрессивное заболевание или являются «переходными» нарушениями с признаками миелопролиферативных и миелодиспластических процессов. Пока же их предлагается обозначать как ХМПС-Н.

Термин этот не может использоваться для обозначения патологических состояний с признаками, обычно наблюдающимися при хронических миелопролиферативных заболеваниях, такими, как пангиперплазия с выраженной гиперплазией мегакариоцитов, но при которых отмечаются выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево с увеличением количества незрелых клеток и бластов (10–30%), миелофиброз и выраженная миелодисплазия. Последние, особенно при цитопении в периферической крови и отсутствии выраженной спленомегалии, скорее должны классифицироваться как миелодиспластические синдромы с миелофиброзом (включая «острую миелодисплазию с миелофиброзом», «острый миелосклероз» или «злокачественный миелосклероз»).

При ХМПС-Н, как и при других миелопролиферативных заболеваниях, обнаруживаются такие цитогенетические аномалии, как +8, +9, del(20q). Ph’-хромосома не определяется. Клинико-лабораторные данные у больных с ХМПС-Н вариабельны. Выделение прогностических признаков станет возможным после мониторинга течения процесса у достаточного числа больных.

Ювенильный хронический миелолейкоз (ЮХМЛ) не входит в классификацию хронических миелопролиферативных заболеваний, представленных в табл. 21. Это заболевание встречается исключительно у детей [55]. ЮХМЛ, наряду с синдромом моносомии 7, в качестве самостоятельной нозологической формы включен в классификацию миелодиспластических и миелопролиферативных заболеваний детского возраста. В ФАБ-классификации МДС [56] заболевание обозначается как ХММЛ. Этим же термином пользуются и участники Европейской рабочей группы по изучению МДС у детей [57, 58].

ЮХМЛ отличается от классического Ph’-положительного лейкоза, встречающегося в основном у взрослых, но иногда диагностируемого и у детей, по ряду морфологических, цитогенетических и клинических признаков [59, 60]. Это заболевание с агрессивным острым или подострым течением, напоминающим ОМЛ. Среди больных с ЮХМЛ 95% составляют дети (в основном мальчики) до 4 лет [55]. В момент установления диагноза возраст большинства детей не превышает 2 лет [57, 61]. Риск возникновения ЮХМЛ особенно высок у детей с семейным нейрофиброматозом [62].

Основными клиническими проявлениями заболевания являются анемия, гепатомегалия, спленомегалия, лимфаденопатия (у 20% больных), экземоподобные высыпания на коже головы, обусловленные лейкемическими инфильтратами.

У больных с ЮХМЛ умеренно снижен уровень гемоглобина. Уже в самом начале заболевания значительно уменьшается количество тромбоцитов. Общее количество лейкоцитов увеличено, но ниже, чем при ХМЛ у взрослых и колеблется в пределах 25–75•10⁹/л [63]. При анализе лейкограммы определяют большой процент миелобластов, незрелых гранулоцитов, моноцитов, лимфоцитов и более низкий, чем при Ph’-положительном ХМЛ, уровень палочко- и сегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов. Может определяться базофилия, не являющаяся, однако, постоянным признаком. В периферической крови могут обнаруживаться ядросодержащие клетки эритроидного ряда, количество которых увеличивается по мере прогрессирования заболевания. Встречаются отдельные плазматические клетки и иммунобласты. Костный мозг гиперклеточный, содержит увеличенное количество бластов (до 10–15%), незрелых и зрелых моноцитов. Содержание мегакариоцитов, как правило, уменьшено.
Уровень щелочной фосфатазы лейкоцитов, как и при Ph’-положительном ХМЛ, снижен. Важным лабораторным признаком является резкое увеличение (на 40–55%) уровня фетального гемоглобина у большинства больных по мере прогрессирования заболевания. При ХМЛ уровень фетального гемоглобина не превышает 10%. В качестве дополнительных признаков можно указать на наблюдающиеся при ЮХМЛ снижение гемоглобина А2 и активности карбоангидразы эритроцитов, увеличение активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и экспрессии антигена і при уменьшении экспрессии антигена І. У 50% больных повышен уровень сывороточных иммуноглобулинов [59].
У большинства больных при установлении диагноза ЮХМЛ не выявляют цитогенетических нарушений. Однако в ряде случаев описаны клональные аномалии хромосом (в основном трисомия 8), выявляемые в начальный период или в фазе прогрессирования заболевания. Частыми являются мутации онкогена ras [3].
Бластный криз развивается у небольшого числа детей. Но даже у больных, у которых не происходит бластная трансформация, прогноз неблагоприятный. Особенно тяжелое течение заболевания наблюдается у детей, заболевших в возрасте 6–12 мес. Медиана выживаемости больных с ЮХМЛ составляет 10–12 мес [3].
Дифференциальную диагностику ЮХМЛ проводят с такими заболеваниями, как редкий у детей Ph’ положительный ХМЛ, ОМЛ М4, синдром, связанный с моносомией 7, с другими миелодиспластическими/миелопролиферативными нарушениями.

1. Brunning RD, McKenna RW. Tumors of the bone marrow. Washington: Armed Forces Inst Pathol 1993; 406 p.
2. Schumacher HR, Coteligham JD. Chronic leukemia. Approach to diagnosis. New York: Igaku-Shoin Med Publ 1993; 356 p.
3. Bain BJ. Leukemia Diagnosis. 2nd ed. Oxford: Blackwell Science 1999. 200 p.
4. Hoffbrand AV, Pettit JE. Color atlas of hematology. 2nd ed. London etc: Mosby-Wolfe 1998. 360 p.
5. Глузман ДФ, Абраменко ИВ, Скляренко ЛМ, Надгорная ВА. Лабораторная диагностика онкогематологических заболеваний. Киев: Морион 1998. 336 с.
6. Neoplastic Hematopathology. Ed by DM Knowles, Baltimore et al: Williams a Wilkins 1992; 1624 p.
7. Imbert M, Pierre R, Vardiman J. Chronic Myeloproliferative Disorders. Writting Committee. Chicago 1998; 1–12.
8. Morrison VA. Chronic leukemias. Ca-A Cancer J Clin 1994; 44: 353.
9. Dekmezian R, Kantarjian HM, Keating MY et al. The relevance of reticulin stain-measured fibrosis at diagnosis in chronic myelogenous leukemia. Cancer 1987; 59: 1739.
10. Clough V, Geary CG, Hashmi K et al. Myelofibrosis in chronic granulocytic leukaemia. Br J Haematol 1979; 42: 515.
11. Глузман ДФ. Диагностическая цитохимия гемобластозов. Киев: Наук думка 1978; 216 с.
12. Wachstein M. Histochemistry of enzymes in tumors. Handbuch der Histochemie, Bd 2. 1962: 73.
13. Kamada N, Uchino H. Chronologic sequence in appearance of clinical and laboratory findings characteristic of chronic myelocytic leukemia. Blood 1978; 51: 843.
14. Zittoun J, Zittoun R, Marquet J, Sultan C. The three transcobalamins in myeloproliferative disorders and acute leukaemia. Br J Haematol 1975; 31: 287.
15. Todd MB, Waldron JA, Jennings TA et al. Loss of myeloid differentiation antigens precledes blastic transformation in chronic myelogenous leukemia. Blood 1987; 70: 122.
16. Schmetzer HM, Gerhartz HH. Immunological classification of chronic phase imminent blastic transformation and acute lymphoblastic leukemia. Exp Hematol 1997; 6: 502.
17. Логинский ВЕ, Выговская ЯИ, Потемкина ГИ и др. Иммунофенотипирование мононуклеарных клеток при хронических миелопролиферативных заболеваниях. Эксперим онкология 1991; 13: 37.
18. Wardiman JW. Chronic myelogenous leukemia and myeloproliferative disorders. In: Neoplastic Hematopathology 1992: 1405.
19. Lichtman MA. Chronic myelogenous leukemia and related disorders. In: Williams Hematology. 5th ed. 1995: 298.
20. Deininger MW, Goldman JM. Chronic myeloid leukemia. Curr Opin Hematol 1998; 5: 302.
21. Katarjian HM, Deisseroth A, Kurzrock R et al. Chronic myelogenous leukemia: a coincise update. Blood 1993; 82: 691.
22. Savage DG, Szydlo RM, Chase A et al. Bone marrow transplantation for chronic myeloid leukemia: the effects of differing criteria for defining chronic phase on probabilities of survival and relapse. Br J Haematol 1997; 99: 30.
23. Muehleck SD, McKenna RW, Arthur DC et al. Transformation of chronic myelogenous leukemia: clinical, morphologic and cytogenetic features. Am J Clin Pathol 1984; 82: 1.
24. Champlin RE, Golde DW. Chronic myelogenous leukemia: recent advances. Blood 1985; 65: 1039.
25. Ahuja HG, Jat PS, Foti A et al. Abnormalities of the retinoblastoma gene in the pathogenesis of acute leukemia. Blood 1991; 78: 3259.
26. Ishikura H , Yufu Y, Yamashita S et al. Biphenotypic blast crisis of chronic myelogenous leukemia: abnormalities of p53 and retinoblastoma genes. Leuk Lymphoma 1997; 25: 573.
27. Sill H, Goldman JM, Gross NCP. Homozygous deletion of the p16 tumor-suppressor gene are associated with lymphoid transformation of chronic myeloid leukemia. Blood 1995; 85: 2013.
28. Bennet JM, Catovsky D, Daniel MT et al. The chronic myeloid leukemias: guidelines for distinguishing chronic granulocytic, atypical myeloid, and chronic myelomonocytic leukemia. Proposals by the French-American-British Cooperative group. Br J Haematol 1994; 87: 746.
29. Pugh WC, Pearson M, Vardiman JW, Rowley JD. Philadelphia chromosome-negative chronic myelogenous leukaemia: a morphologic reassessment. Br J Haematol 1985; 60: 457.
30. Kantarjian HM, Kurzrock R, Talpaz M. Philadelphia chromosome-negative chronic myelogenous leukemia and chronic myelomonocytic leukemia. Hematol Oncol Clin North Am 1990; 4: 389.
31. Hasle H, Olesen G, Kerndrup G et al. Chronic neutrophilic leukemia in adolescence and young adulthood. Br J Haematol 1996; 94: 628.
32. Matano S, Nakamura S, Kobayashi K et al. Deletion of the long arm of chromosome 20 in a patient with chronic neutrophilic leukemia: cytogenetic findings in chronic neutrophilic leukemia. Am J Hematol 1997; 54: 72.
33. Yanagisava K, Ohminami H, Sato M et al. Neoplastic involvement of granulocytic-monocytic, or erythrocytic lineage in a patient with chronic neutrophilic leukemia. Am J Hematol 1998; 57: 221.
34. Bain BJ. Eosinophilic leukaemias and the idiopathic hypereosinophilic syndrome. Br J Haematol 1996; 95: 2.
35. Beutler E. Polycythemia vera. In: Williams Hematology. 5th ed. 1995; 324.
36. Berlin NJ. Diagnosis and classification of the polycythemias. Semin Hematol 1975; 12: 339.
37. Berk PD, Goldberg JD, Donovan PB et al. Therapeutic recommendation in polycythemia vera based on Polycythemia Vera Study Group protocols. Semin Hematol 1986; 23: 132.
38. Ellis JT, Peterson P, Geller SA, Rappaport H. Studies of the bone marrow in polycythemia vera and the evolution of myelofibrosis and secondary hematologic malignancies. Semin Hematol 1986; 23: 144.
39. Vykoupil KF, Thiele J, Stangel W et al. Histopathology, ultrastructure and cytogenetics of the bone marrow in comparison with secondary polycythemia. Virchovs Arch A 1980; 389: 307.
40. Landaw SA. Acute leukemia in polycythemia vera. Semin Hematol 1986; 23: 156.
41. Diez-Martin JL, Graham DL, Petitt RM et al. Chromosome studies in 104 patients with polycythemia vera. Mayo Clin Proc 1991; 66: 287.
42. Fialkow PY, Faquet GB, Jacobson RJ et al. Evidence that essential thrombocythemia is a clonal disorder with origin in a multipotent stem cell. Blood 1981; 58: 916.
43. McIntyre KJ, Hoagland HC, Silverstein MN, Petitt RM. Essential thrombocythemia in young adults. Mayo Clin Proc 1991; 66: 149.
44. Mitus AJ, Schsfer AJ. Thrombocytosis and thrombocythemia. Hematol Oncol Clin North Am 1990; 4: 157.
45. Schafer AJ. Essential (primary) trombocythemia. In: Williams Hematology 5th ed. 1995; 340.
46. Murphy S, Iland H, Rosental D, Laszlo J. Essential thrombocythemia: an interim report from the Polycythemia Vera Study Group. Semin Hematol 1986; 23: 177.
47. Wintrobes Clinical Haematology, 10th ed. Baltimore: Williams a Wilkins 1999; 2764 p.
48. Lichtman MA. Idiopathic myelofibrosis (agnogenic myeloid metaplasia). In: Williams Hematology 5th ed. 1995; 311.
49. Weinstein IM. Idiopathic myelofibrosis: Historical review, diagnosis and management. Blood Rev 1991; 5: 98.
50. Visani G, Finelli C, Castelli U et al. Myelofibrosis with myeloid metaplasia: clinical and haematological parameters predicting survival in a series of 133 patients. Br J Haematol 1990; 75: 4.
51. Thielle J, Zankovich R, Steinberg T et al. Agnogenic myeloid metaplasia (AMM) — correlation of bone marrow lesions with laboratory data: a longitudinal clinicopathological study of 114 patients. Hematol Oncol 1989; 7: 327.
52. Ward HP, Block MH. The natural history of agnogenic myeloid metaplasia (AMM) and a critical evaluation of its relationship with myeloproliferative syndrome. Medicine 1971; 50: 357.
53. Beckman EN, Oehrle JS. Fibrous hematopoietic tumors arising in agnogenic myeloid metaplasia. Hum Pathol 1982; 13: 804.
54. Cripe LD, Hromas RW. Malignant disorders of megakaryocytes. Semin Hematol 1998; 35: 200.
55. Passmore SJ, Hann JM, Stiller CA et al. Pediatric myelodysplasia: a study of 68 children with a new prognostic scoring system. Blood 1995; 85: 1742.
56. Bennet JM, Catovsky D, Daniel MT et al. Proposed revised criteria for the classification of acute myeloid leukemia. Ann Intern Med 1985; 103: 626.
57. Neimeyer CM, Arico M, Basso G et al. Chronic myelomonocytic leukemia in childhood: a retrospective analysis of 110 cases. Blood 1997; 89: 3534.
58. Neimeyer CM, Fenu S, Hasle H et al. Differentiating juvenile myelomonocytic leukemia from infections disease. Blood 1998; 91: 365.
59. Smith KL, Johnson W. Classification of chronic myelocytic leukemia in children. Cancer 1974; 34: 670.
60. Freedman MH, Estrov Z, Chan HS. Juvenile chronic myelogenous leukemia. Am J Pediatr Hematol Oncol 1988; 10: 261.
61. Arico M, Biondi A, Pui CH. Juvenile myelomonocytic leukemia. Blood 1997; 90: 479.
62. Clark RD, Hutter JJ. Familial neurofibromatosis and juvenile chronic myelogenous leukemia. Hum Genet 1982; 60: 230.
63. Hardisty RM, Speed DE, Till M. Granulocytic leukemia in childhood. Br J Haematol 1964; 10: 551.

Диагностика или исключение истинной полицитемии у пациентов с эритроцитозом — гематология и онкология

H&O Как определяется эритроцитоз?

JP Эритроцитоз — это присутствие слишком большого количества красных кровяных телец. Для диагностики эритроцитоза в образце крови используется несколько различных параметров: количество эритроцитов, гематокрит и концентрация гемоглобина. Поскольку производство эритроцитов определяется количеством кислорода, доставленного в ткани, имеет смысл использовать в первую очередь наиболее физиологически значимый параметр, то есть концентрацию гемоглобина.Концентрация гемоглобина в большинстве регионов США колеблется от 12 до 16 г / дл у здоровых женщин европейского происхождения и от 14 до 18 г / дл у здоровых мужчин европейского происхождения. У здоровых афроамериканцев этот диапазон несколько ниже, отчасти из-за высокой распространенности признака а-талассемии в этой популяции, которая приближается к 30%.

H&O Как определяется полицитемия?

JP Полицитемия — общий термин, обозначающий присутствие слишком большого количества клеток крови.Эритроцитов намного больше, чем лейкоцитов и тромбоцитов, поэтому этот термин фактически является синонимом эритроцитоз . Никакого консенсуса относительно использования пока не достигнуто, и в каждом случае используется термин эритроцитоз или полицитемия , как это было первоначально описано, то есть истинная полицитемия, эритроцитоз после трансплантации почки, чувашская полицитемия и т. Д.

Полицитемия может быть классифицирована как первичная, при которой эритроидные предшественники являются гиперпролиферативными по своей природе, или как in vitro, при которой предшественники могут расти без эритропоэтина или при концентрации эритропоэтина ниже нормы.

Первичные полицитемии включают истинную полицитемию , которая является хроническим лейкозоподобным состоянием, и первичную семейную и врожденную полицитемию , которая возникает из-за мутации в зародышевой линии рецептора эритропоэтина, вызывающего усиление функции. Истинная полицитемия приобретается, тогда как первичная семейная и врожденная полицитемия наследуется преимущественно по наследству.

Напротив, вторичный эритроцитоз или полицитемия вызывается циркулирующими факторами, стимулирующими эритропоэз, обычно эритропоэтином.Вторичный эритроцитоз может быть результатом курения, болезней сердца или легких, большой высоты или дополнительного тестостерона. Альтернативно, он может быть унаследован, вызван мутациями в генах чувствительного к гипоксии пути или вариантами гемоглобина с высоким сродством гемоглобина к кислороду. При ложной полицитемии масса эритроцитов в организме нормальна, но уровень в плазме снижен. Сопутствующие этому высокая концентрация гемоглобина и гематокрита создают ложное впечатление, что присутствует слишком много эритроцитов.Такая ситуация обычно возникает, когда человек обезвоживается и объем плазмы уменьшается. Одной из форм ложной полицитемии является синдром Гайсбека, который встречается в основном у мужчин с ожирением. Существует множество теорий относительно причин синдрома Гайсбека, но окончательно они не установлены.

H&O Как гематологи определяют наличие эритроцитоза у конкретного пациента?

JP Измерения, которые мы обычно используем для определения наличия полицитемии, ограничены тем фактом, что мы берем только небольшой образец крови.Из этого единственного образца мы можем измерить следующее: (1) относительные пропорции клеток крови (в основном эритроцитов) и плазмы, то есть гематокрит; (2) концентрация гемоглобина в крови; и (3) количество эритроцитов. Однако мы не можем узнать из этих измерений, сколько эритроцитов находится в организме в целом. Методика измерения количества эритроцитов в организме, которая обычно использовалась ранее в моей карьере, включала взятие образца крови и добавление радиоактивного маркера к эритроцитам и отдельного маркера в плазму (меченый альбумин), таким образом маркируя оба этих компонентов крови.После манипуляций in vitro образец крови вводили обратно в тело пациента. По степени разбавления двух маркеров мы могли рассчитать массу эритроцитов и объем плазмы на килограмм веса тела, что позволило нам различать истинную полицитемию и ложную полицитемию. Процедура также позволила нам выявить скрытую полицитемию, при которой присутствует повышенная масса эритроцитов, но она разбавляется в крови за счет сопутствующего увеличения плазмы. Этот метод дал более точную информацию, чем доступные в настоящее время тесты, но, к сожалению, он больше не широко доступен в Соединенных Штатах.

Когда я вижу пациента с повышенным гемоглобином, моим следующим шагом является сбор медицинского и семейного анамнеза. Чтобы дифференцировать приобретенную и врожденную полицитемию, а также спорадическую и семейную полицитемию, требуется трудоемкая оценка. Ситуация усложняется тем, что истинная полицитемия всегда приобретается в результате соматической мутации, но хорошо задокументированные группы случаев истинной полицитемии в семьях действительно существуют. В некоторых случаях у пациента с истинной полицитемией могут быть родственники с таким же заболеванием и другие родственники с родственными, но разными миелопролиферативными заболеваниями, такими как эссенциальная тромбоцитемия или первичный миелофиброз, но все эти состояния скорее приобретенные, чем врожденные.Это открытие предполагает существование еще не определенной семейной генетической предрасположенности к соматическим мутациям, которые приводят к развитию этих расстройств.

H&O Каковы симптомы эритроцитоза?

JP Симптомы сильно различаются в зависимости от причины. Эритроцитоз может не вызывать никаких симптомов или быть очень симптоматичным и вредным для здоровья. Симптомы истинной полицитемии могут присутствовать или отсутствовать. Когда они возникают, они довольно специфичны и включают аквагенный зуд, эритромелалгию, симптомы артериальных или венозных тромбозов и подагру.Кроме того, риск трансформации в миелофиброз у пациентов с истинной полицитемией составляет примерно 15%; в таких случаях они проявляются утомляемостью, болью в костях, потоотделением и симптомами спленомегалии, такими как раннее насыщение и / или боль в селезенке. Риск трансформации в острый лейкоз ниже, от 3% до 5%, и в этом случае симптомы такие же, как и при любом остром лейкозе.

Другой набор симптомов наблюдается у пациентов с повышенным количеством эритроцитов из-за основной феохромоцитомы, мозжечковой или офтальмологической гемангиобластомы или рака почек; у этих пациентов наблюдаются опухолеспецифические симптомы, отличные от симптомов эритроцитоза.Резекция опухоли может решить эту проблему.

Симптомы других полицитемий / эритроцитозов неспецифичны, у большинства пациентов с повышенным количеством эритроцитов симптомы отсутствуют. Редкие пациенты могут иметь такие симптомы, как усталость и головные боли в результате повышенной вязкости; эти симптомы должны исчезнуть с помощью флеботомии.

Сгустки крови являются основным осложнением у пациентов с истинной полицитемией, а сгустки крови еще чаще встречаются у пациентов с чувашской полицитемией.Распространенная догма гласит, что высокий гематокрит является причиной сгущения крови и образования тромбов, но я скептически отношусь к тому, что это основная причина. Нет никаких доказательств того, что высокий гематокрит вреден и является прямой причиной тромбоза; кроме того, многие состояния, которые приводят к очень высокому гематокриту, не связаны с тромбозами. К ним относятся комплекс Эйзенменгера, эритроцитоз, вызванный тестостероном, и эритроцитоз, возникающий в результате высокого сродства гемоглобина к кислороду. Сейчас все больше данных указывает на то, что другие факторы истинной полицитемии и чувашской полицитемии способствуют образованию тромбов.Лучшим параметром отдельных клеток крови, который коррелирует с тромбозом при истинной полицитемии, является количество лейкоцитов.

H&O Как гематологи определяют причину эритроцитоза у конкретного пациента?

JP Первый шаг — определить, как долго пациент страдает этим заболеванием. Возникновение эритроцитов в детстве? Если это так, скорее всего, это врожденное заболевание. Конечно, часто невозможно определить, как долго сохраняется повышение, потому что может случиться так, что уровень гемоглобина пациента проверяется впервые в зрелом возрасте.

Следующий шаг — обратиться к семейному анамнезу. Если эритроцитоз поражает только одного из родителей пациента и примерно половину братьев и сестер пациента, заболевание, вероятно, передается по доминантному наследству. Если ни один из родителей не затронут, но у пациента есть несколько братьев и сестер, и примерно половина братьев и сестер страдают, состояние, вероятно, является аутосомно-рецессивным. Эта информация помогает сузить диагноз.

В случае приобретенного эритроцитоза я сначала внимательно изучаю легочную функцию.Присутствует ли заболевание легких? Пациент курит? Мы измеряем газы артериальной крови и количество кислорода, связанного с гемоглобином. Мы также измеряем карбоксигемоглобин, потому что даже у некурящих может быть повышенный уровень окиси углерода, если у них есть гараж, загрязненный выхлопными газами автомобилей, или оборудование, загрязненное угарным газом. Другой формой гемоглобина является метгемоглобин, в котором железо находится в трехвалентном состоянии, а не в нормальном двухвалентном состоянии; метгемоглобин не доставляет кислород к тканям.Метгемоглобинемия может быть как врожденной, так и приобретенной. И карбоксигемоглобин, и метгемоглобин настолько прочно связывают кислород, что бесполезны в качестве переносчиков кислорода. Все эти условия либо подтверждаются, либо исключаются анализом газов артериальной крови. Однако истинная полицитемия может развиться даже у курильщика с легочной гипоксией и карбоксигемоглобинемией. Если врач сомневается, наличие мутации JAK2 подтверждает диагноз сосуществующей истинной полицитемии.

Если я могу исключить артериальную гипоксию, повышенный уровень монооксида углерода и метгемоглобинемию, я измеряю уровень эритропоэтина.Обычно он низкий при истинной полицитемии и еще ниже при первичной семейной и врожденной полицитемии. Если уровень эритропоэтина высок или не соответствует норме при высокой концентрации гемоглобина, у пациента может быть опухоль, вырабатывающая эритропоэтин, или аномалия, при которой кровоснабжение ткани почек недостаточное и ткань начинает вырабатывать эритропоэтин.

Если у субъекта есть наследственное заболевание, возможно, что он родился с аномальным гемоглобином, который слишком сильно связывает кислород, или, что еще реже, с низким уровнем 2,3-дифосфоглицерата (DPG) в эритроцитах в результате врожденного заболевания. синтеза 2,3-ДПГ.Поскольку из гемоглобина в ткани выделяется меньше кислорода, организм компенсирует недостаток кислорода за счет увеличения эритропоэза до тех пор, пока в ткани не будет доставлено достаточное количество кислорода. Флеботомия у этих пациентов контрпродуктивна, неизбежно вызывает дефицит железа и еще больше повышает уровень эритропоэтина. Тест на выявление врожденных форм эритроцитоза — измерение кривой диссоциации гемоглобина и кислорода. Если эта кривая смещена влево (низкий P ₅₀), у пациента имеется мутант гемоглобина с высоким сродством к кислороду; если он смещен вправо (высокий P ₅₀), у пациента имеется мутант гемоглобина с низким сродством к кислороду, и концентрация гемоглобина может быть снижена.Если прибор для измерения кривой диссоциации гемоглобина и кислорода недоступен, можно оценить сродство гемоглобина к кислороду путем измерения парциального давления кислорода, насыщения гемоглобина кислородом и pH газов венозной крови, а не газов артериальной крови.

Другими причинами врожденного эритроцитоза с повышенным или несоответствующим нормальным уровнем эритропоэтина являются наследственные нарушения восприятия гипоксии, при которых мутация индуцируемого гипоксией пути, регулирующего выработку эритропоэтина, вызывает в организме увеличение выработки эритроцитов.Факторы, индуцируемые гипоксией (HIF; две наиболее изученные изоформы — HIF-1 и HIF-2) являются основными факторами транскрипции, которые регулируют несколько генов, включая ген эритропоэтина. Пациенты с повышенным уровнем HIF вырабатывают слишком много эритропоэтина, что приводит к выработке слишком большого количества эритроцитов. Повышение HIF может быть вызвано мутациями в результате потери функции негативных регуляторов HIF. Результатом является чувашская полицитемия, вызванная изменением в гене фон Хиппель-Линдау ( VHL ) или мутацией пролилгидроксилазы.Другие мутации вызваны усилением функции HIF-2a, основного регулятора выработки эритропоэтина.

H&O Теперь, когда у нас есть возможность измерять уровни эритропоэтина и тестировать на мутации JAK2 , нужно ли врачам по-прежнему измерять объем эритроцитов и плазмы?

JP Я согласен с тем, что наличие теста на мутацию JAK2 позволяет быстро и точно диагностировать истинную полицитемию у большинства пациентов.Однако, как обсуждалось ранее, случайные случаи ложной полицитемии или скрытой полицитемии не могут быть диагностированы с помощью обычного подсчета клеток крови. Измерение объема эритроцитов и плазмы недоступно в большинстве медицинских центров США из-за того, что я считаю чрезмерным беспокойством по поводу радиоактивности. Испытание действительно требует использования радиоактивного хрома, но количество радиации очень мало — сравнимо с естественной радиоактивностью, которой подвергается человек во время длительного полета на самолете.

К счастью, быстрее и проще проверить мутации JAK2 , когда у пациентов повышен уровень эритроцитов. Практически все пациенты с истинной полицитемией — примерно 99% — имеют эту соматическую мутацию, которая увеличивает выработку эритроцитов, а иногда также тромбоцитов и нейтрофилов.

H&O Известны ли какие-либо причины вторичной полицитемии, кроме большой высоты, курения, болезней сердца, болезней легких и тестостерона?

JP Раньше мы думали, что причиной является апноэ во сне, что имеет смысл, потому что тот, кто перестает дышать ночью, будет производить больше эритропоэтина — по крайней мере, теоретически.Однако данные не подтверждают эту связь. У некоторых пациентов после трансплантации почки развивается полицитемия, известная как посттрансплантационный эритроцитоз . У пациентов может развиться повышенный уровень кобальта и марганца или опухоли, выделяющие эритропоэтин. Некоторые пациенты тайно принимают допинг эритропоэтином.

H&O Лечите ли вы симптомы тяжелой недостаточности железа у пациентов с полицитемией после флеботомии?

JP Да, безусловно.У нас есть много доказательств того, что игнорирование дефицита железа — плохое лекарство. Гемоглобину требуется железо, как и мышцам, мозгу и всем другим тканям. Кроме того, железо необходимо для деградации HIF (железо является кофактором основных негативных регуляторов HIF, т.е. пролилгидроксилазы), и поэтому дефицит железа дополнительно увеличивает выработку эритропоэтина и эритропоэз. Если кого-то, у кого легочная гипертензия и слишком много эритроцитов в условиях высокогорья (хроническая горная болезнь), лечат флеботомией, мы создали дефицит железа и усугубили легочную гипертензию.Я считаю, что всегда использовать флеботомию для лечения всех форм полицитемии неправильно и даже вредно. Это может улучшить результаты лабораторных тестов, например уровень гемоглобина, что заставляет нас, врачей, чувствовать себя лучше, но плохо для пациентов. Если у пациента после флеботомии развивается симптоматический дефицит железа, мы можем решить это с помощью короткого курса перорального приема добавок железа, и у пациента обычно сразу же уменьшается утомляемость и улучшается качество жизни.Обычно я предпочитаю нормализовать количество клеток крови при истинной полицитемии с помощью гидроксимочевины или другого лечения. В настоящее время доступны 2 других варианта: пегилированный интерферон и ингибитор JAK2 руксолитиниб (Jakafi, Incyte). Не существует доказанной терапии врожденных нарушений чувствительности к гипоксии или высокого сродства гемоглобина к кислороду.

H&O Не могли бы вы объяснить механизмы чувашской полицитемии и чему нас научили эритропоэз?

JP Этот синдром был впервые описан среди людей азиатского происхождения, проживающих в европейской части России, в Чувашской Автономной Советской Социалистической Республике; однако он присутствует во всем мире, а еще один эндемичный район — на итальянском острове Искья.Чувашская полицитемия вызывается мутацией зародышевой линии в гене VHL , который наследуется по аутосомно-рецессивному типу от обоих родителей. Это нарушение восприятия гипоксии, первое из описанных, является результатом мутации потери функции в негативном регуляторе HIF, гене VHL . HIF состоит из 2 субъединиц; либо HIF-1a, либо HIF-2a объединяется с HIF-b с образованием димера HIF-1 или HIF-2. Функционируют только интактные димеры HIF. В присутствии кислорода субъединицы HIF-a подвергаются пролилгидроксилированию под действием пролилгидроксилазы; Чтобы функционировать, этому ферменту необходимо присутствие железа, и он ингибируется кобальтом и марганцем.Гидроксилирование пролина в субъединицах HIF-a изменяет конфигурацию этих белков, которые затем связываются с белком фон Хиппеля-Линдау, что приводит к их убиквитинированию и быстрой протеасомной деградации. Таким образом, люди с чувашской полицитемией имеют врожденный дефект, приводящий к высокому уровню HIF и, следовательно, к выработке чрезмерного количества эритропоэтина.

Интересно, что другие мутации VHL вызывают синдром предрасположенности к опухоли, тогда как чувашская мутация VHL вызывает врожденную полицитемию, но не опухоли.Эта мутация не только приводит к очень высокому уровню HIF и увеличению эритропоэтина (вторичный эритроцитоз), но также вызывает гиперчувствительность предшественников эритроидов к эритропоэтину, что является признаком первичной полицитемии. Заболеваемость и смертность от чувашской полицитемии в основном возникает из-за учащения случаев тромбоза, который не купируется и даже увеличивается с помощью флеботомии; однако причина заключается не в высоком гематокрите, а в слишком большом количестве HIF, который нарушает регуляцию генов тромботического пути (белок S, тканевой фактор, тромбоспондин 1 и, вероятно, другие).

По меньшей мере два других заболевания, помимо чувашской полицитемии, являются врожденными нарушениями восприятия гипоксии, вызванными мутацией HIF-2a (кодируемой геном EPAS1 ). Те же молекулярные и патофизиологические дефекты, связанные с унаследованной мутацией EGLN1 (кодирующей пролилгидроксилазу 2), также могут быть вызваны отравлением кобальтом и марганцем, а также дефицитом железа. Эти условия блокируют активность пролилгидроксилазы и увеличивают HIF.

Раскрытие информации

Доктор Прчал не должен заявлять о конфликтах.

Рекомендуемая литература

Ang SO, Chen H, Hirota K и др. Нарушение кислородного гомеостаза лежит в основе врожденной чувашской полицитемии. Нат Генет . 2002; 32 (4): 614-621.

Арбер Д.А., Орази А., Хассерджян Р. и др. Пересмотр 2016 г. классификации миелоидных новообразований и острого лейкоза Всемирной организации здравоохранения. Кровь. 2016; 127: 2391-2405.

Perrotta S, Nobili B, Ferraro M и др. Зависимая полицитемия фон Хиппеля-Линдау является эндемической на острове Искья: выявление нового кластера. Кровь . 2006; 107 (2): 514-519.

Пилли В.С., Датта А., Африн С., Каталано Д., Сабо Г., Маджумдер Р. Гипоксия подавляет экспрессию белка S. Кровь . 2018; 132 (4): 452-455.

Prchal JT, Prchal JF. Истинная полицитемия. Глава 84. В: Kaushansky K, Lichtman MA, Prchal JT, et al, eds. Гематология Вильямса . 9 изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw Hill Medical; 2015: 1291-1306.

Prchal JT. Первичный и вторичный эритроцитоз. Глава 57. В: Kaushansky K, Lichtman MA, Prchal JT, et al, eds. Гематология Вильямса . 9 изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw Hill Medical; 2015.

Ривз Б.Н., Сонг Дж., Ким С.Дж. и др. Повышенная регуляция тканевого фактора может способствовать тромбозу PV и ET. Документ представлен на: 60-м ежегодном собрании Американского общества гематологов; 1-4 декабря 2018 г .; Сан-Диего, Калифорния. Абстракция 2513.

Сергеева А, Мясникова Г, Шах Б.Н. и др. Проспективное исследование тромбоза и экспрессии тромбоспондина-1 при чувашской полицитемии. Гематология .2017; 102 (5): e166-e169.

Исследование и лечение эритроцитоза

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

Первичный эритроцитоз — или автономное производство избыточных эритроцитов — чаще всего возникает из-за истинной полицитемии (ПВ), миелопролиферативного неопластического процесса, который может протекать бессимптомно или проявляться тромбозом, конституциональными или вазомоторными симптомами или спленомегалией.
Вторичный эритроцитоз, который встречается чаще, чем PV, имеет широкий дифференциальный диагноз, который включает гипоксическое заболевание легких, цианотический врожденный порок сердца, лекарства (например,g., тестостерон) и злокачественные заболевания, продуцирующие эритропоэтин.
Дифференциация ПВ и вторичного эритроцитоза требует клинической оценки и специализированных исследований, включая измерение уровня эритропоэтина в сыворотке и тестирование мутации киназы 2 Янус.
Чтобы снизить риск тромбоза, большинство пациентов с PV лечат низкими дозами ацетилсалициловой кислоты и проводят флеботомию для достижения целевого значения гематокрита менее 0.45, тогда как пациенты с высоким риском тромбоза могут получать циторедуктивную терапию.
Лечение вторичного эритроцитоза должно быть направлено на первопричину, а флеботомия обычно не рекомендуется.

Под эритроцитозом понимается количество эритроцитов, превышающее нормальный диапазон, зависящий от пола, и его можно подразделить на относительный эритроцитоз, вызванный уменьшением объема плазмы (гемоконцентрация), или абсолютный эритроцитоз, вызванный увеличением массы эритроцитов.Первичный эритроцитоз относится к автономному образованию эритроцитов, обычно из миелопролиферативного новообразования (истинная полицитемия [PV]). Напротив, вторичный эритроцитоз вызывается физиологически приемлемой реакцией на повышенные уровни эритропоэтина в сыворотке.

До 4% амбулаторных мужчин и 0,4% амбулаторных женщин в Канаде страдают эритроцитозом, исходя из уровня гемоглобина более 165 г / л или 160 г / л соответственно.1 Дифференциация ПВ от других причин эритроцитоза имеет решающее значение, поскольку раннее Распознавание и лечение ПВ может предотвратить многие из его вазомоторных и тромботических осложнений.Истинная полицитемия встречается редко, с частотой 0,84 и 22 на 100 000 соответственно2 ^, 3 Хотя распространенность вторичного эритроцитоза трудно оценить, она выше, чем у ПВ. Вторичный эритроцитоз поражает 6–8% пациентов с хронической обструктивной болезнью легких4 и 2–8% пациентов с обструктивным апноэ во сне.5 ^, 6

В этом обзоре мы обобщаем современный подход к дифференциации PV от других причин. эритроцитоза и проанализируйте естественное течение, диагностику и лечение ЛВ (вставка 1).

Box 1:

Доказательства, использованные в этом обзоре

Мы рассмотрели текущие рекомендации по ведению истинной полицитемии. По вопросам, касающимся диагностического исследования эритроцитоза и полезности конкретных лабораторных тестов, таких как уровень эритропоэтина, мы провели поиск в MEDLINE до января 2020 года по таким терминам, как «истинная полицитемия», «эритроцитоз» или «вторичный эритроцитоз» И «диагноз» « уровень эритропоэтина »,« биопсия костного мозга »и« JAK2 ». Мы рассмотрели оригинальные исследования и обзорные статьи, опубликованные в период с 2010 по январь 2020 года, и провели поиск в списках литературы выбранных статей, чтобы выявить дополнительные исследования, представляющие интерес.Мы специально рассмотрели знаковые рандомизированные испытания истинной полицитемии, такие как исследование циторедуктивной терапии истинной полицитемии (CYTO-PV), 7 исследование Европейского сотрудничества по исследованию низких доз аспирина при истинной полицитемии (ECLAP), 8 рандомизированное исследование эффективности и безопасности при истинной полицитемии. Истинная полицитемия с ингибитором JAK INCB018424 по сравнению с Best Supportive Care (RESPONSE) 9, RESPONSE-210 и более ранние исследования, проведенные Исследовательской группой полицитемии Vera.

Что такое дифференциальный диагноз эритроцитоза?

Относительный эритроцитоз возникает в результате любого состояния, которое приводит к уменьшению объема плазмы, например потери жидкости через желудочно-кишечный тракт или употребления диуретиков.Абсолютный эритроцитоз может быть вызван клональным заболеванием костного мозга (PV) или быть вторичным по отношению к другому заболеванию, включая физиологический ответ на повышенный уровень эритропоэтина, вторичный по отношению к гипоксии, лекарствам11 или солидным опухолям, продуцирующим эритропоэтин12, ^, 13 (вставка 2). Врожденные причины эритроцитоза включают гемоглобины с высоким сродством к кислороду, мутации рецептора эритропоэтина и изменения в молекулярных путях, чувствительных к кислороду.

Box 2:

Причины вторичного эритроцитоза14

Вызванная гипоксией

Генерализованная гипоксия тканей

Курение
Отравление угарным газом
Отравление угарным газом
Сердечно-легочный шунт справа налево (e.g., цианотический врожденный порок сердца)
Большая высота

Местная почечная гипоксия

Лекарственная связь

Тестостерон
Тестостерон
2 РазноеМутация с усилением функции в киназе Janus 2 (JAK2) лежит в основе 98% случаев PV.15
Каков диагностический подход к эритроцитозу?
Клиническая оценка
Сбор анамнеза и физикальное обследование должны быть направлены на исключение относительного эритроцитоза и последующее различение первичного и вторичного эритроцитоза. При вторичном эритроцитозе это включает в себя проверку сердечных, респираторных и абдоминальных признаков и симптомов. Пациентов следует спросить о курении табака, лекарствах (особенно андрогенных стероидах, включая тестостерон11), воздействии угарного газа и симптомах обструктивного апноэ во сне.Необходимо провести полное сердечно-легочное обследование и обследовать брюшную полость на предмет наличия органогалии или внутрибрюшных опухолей, продуцирующих эритропоэтин (например, гепатоцеллюлярной или почечно-клеточной карциномы).
Насыщение кислородом воздуха в помещении менее 92% по данным пульсоксиметрии позволяет предположить, что эритроцитоз является вторичным по отношению к гипоксическому сердечно-легочному заболеванию.14 Некоторые причины гипоксии могут проявляться нормальным или ложно завышенным значением насыщения кислородом (например, обструктивное апноэ во сне, высокое содержание кислорода -аффинные гемоглобины или карбоксигемоглобинемия в результате курения табака или отравления угарным газом).
Диагностические критерии Всемирной организации здравоохранения для PV были обновлены в 2016 г. (Вставка 3) .16 Пациенты с PV могут иметь симптомы спленомегалии, конституциональные симптомы или вазомоторные симптомы, такие как головная боль, нарушения зрения или головокружение. Два специфических симптома миелопролиферативных новообразований — это зуд и эритромелалгия.15 Зуд часто имеет аквагенный характер и может быть изнурительным. Эритромелалгия — это повторяющееся ощущение жжения, сопровождающееся эритемой и теплом, чаще всего поражающее руки.
Вставка 3:
Всемирная организация здравоохранения, 2016 г. Диагностические критерии истинной полицитемии16
Для диагностики истинной полицитемии необходимы все 3 основных критерия ИЛИ первые 2 основных критерия и второстепенный критерий
Основные критерии
- Уровень гемоглобина> 165 г / л у мужчин,> 160 г / л у женщин ИЛИ гематокрит> 0,49 у мужчин,> 0,48 у женщин ИЛИ увеличение массы эритроцитов
- Биопсия костного мозга показывает гиперцеллюлярность для возраста с трехлинейным ростом (панмиелез), включая выраженный эритроидный, гранулоцитарный и мегакариоцитарная пролиферация с плеоморфными зрелыми мегакариоцитами *
- Наличие мутации экзона 12 JAK2 V617F или JAK2
Незначительный критерий
- ↵ * Пациентам с устойчивой биопсией костного мозга не требуется уровень гемоглобина выше 185 г / л у мужчин (гематокрит 0.55) или более 165 г / л у женщин (гематокрит 0,50), если соблюдены третий основной критерий и второстепенный критерий.
Исследования для дифференциации первичного эритроцитоза от вторичного
Первоначальные тесты для дифференциации первичного эритроцитоза от вторичного включают общий анализ крови, мазок периферической крови, функциональные тесты почек и печени и определение уровня ферритина.14 Можно измерить массу эритроцитов. непосредственно для подтверждения абсолютного эритроцитоза разведением ядерных изотопов, но этот тест не является широко доступным в Канаде.1 Поскольку ПВ связана с панмиелезом (расширение всех миелоидных элементов костного мозга), пациенты часто имеют лейкоцитоз и тромбоцитоз от легкой до умеренной степени, а не изолированный эритроцитоз.15 Многие пациенты с ПВ имеют дефицит железа на момент постановки диагноза из-за расширения эритроидных клеток и измененного железа. метаболизм. 17 Низкий средний объем эритроцитов и низкий уровень ферритина (<35–45 нг / мл) подтверждают диагноз дефицита железа. 18 Исходное изображение органов брюшной полости и таза показано, когда клиническое обследование на спленомегалию дает неоднозначные результаты или при подозрении на выработку эндогенного эритропоэтина. .19
По уровню сывороточного эритропоэтина можно различать первичный и вторичный эритроцитоз. В когортном исследовании 125 пациентов низкий уровень эритропоэтина (<2,9 мЕд / мл) был специфическим (92%) и умеренно чувствительным (64%) для диагностики ПВ. 20 Высокий уровень эритропоэтина (> 15,1 мЕд / мл) был специфичным (98%), но имел низкую чувствительность (47%) для диагностики вторичного эритроцитоза.20
Девяносто пять процентов пациентов с PV имеют точечную мутацию V617F в экзоне 14 JAK2.21 JAK2 V617F-отрицательный PV встречается редко, и мутации в экзоне 12 JAK2 составляют большинство этих случаев.22 Мутация JAK2 V617F не специфична для PV; его также можно увидеть при других миелопролиферативных новообразованиях, включая эссенциальную тромбоцитемию и первичный миелофиброз.21 Некоторые случаи ПВ с дефицитом железа могут напоминать эссенциальную тромбоцитемию. 17 В этих случаях эритроциты являются микроцитарными, уровень гемоглобина низкий или в пределах нормы, и имеется выраженный тромбоцитоз.
Наш подход к исследованию последовательности основан на консенсусных рекомендациях Канады1 и британских руководствах по диагностике и лечению PV14 (рис. 1).Предварительные тесты выбираются на основе предварительной вероятности PV и доступности тестирования на мутацию JAK2.
Рисунок 1:
Практический подход к диагностике эритроцитоза. * Некоторые врачи назначают определение уровня эритропоэтина и тестирование мутации JAK2 V617F одновременно в условиях, когда высока вероятность диагностирования истинной полицитемии. † Биопсия костного мозга необходима для соответствия диагностическим критериям Всемирной организации здравоохранения 2016 года16, если уровень гемоглобина ниже 185 г / л (гематокрит 0.55) у мужчин или менее 165 г / л (гематокрит 0,50) у женщин.
В учреждениях первичной медико-санитарной помощи, где вероятность ПВ невысока, клиническая оценка вторичных причин эритроцитоза в сочетании с высоким уровнем эритропоэтина может исключить ПВ у большинства пациентов. В гематологических клиниках, где вероятность ПВ выше, тестирование уровня эритропоэтина и мутации JAK2 V617F проводится одновременно. Пациентов с низким или нормальным уровнем эритропоэтина и отсутствием мутации JAK2 V617F дополнительно оценивают с помощью теста на мутацию экзона 12 JAK2 (на аспирате периферической крови или костного мозга, в зависимости от местной практики) и биопсии костного мозга.14 Результаты биопсии костного мозга у пациента с ЛВ показаны на рисунке 2.
Рисунок 2:
Образец биопсии костного мозга пациента с истинной полицитемией. (A) Гиперцеллюлярность для возраста и панмиелоза (увеличение всех миелоидных элементов костного мозга) (гематоксилин-эозин, увеличение × 40). (B) Панмиелез и плеоморфные мегакариоциты (гематоксилин-эозин, увеличение × 200). Изображения любезно предоставлены доктором Кэтрин Росс, патологией и молекулярной медициной, больница Джуравински, Гамильтон, Онтарио.
Если диагноз не поставлен, отобранные пациенты с началом эритроцитоза в молодом возрасте или совместимым семейным анамнезом должны пройти тестирование на гемоглобины с высоким сродством к кислороду и секвенирование генов на наличие мутаций, связанных с рецептором эритропоэтина или кислородно-чувствительными путями14 ^, 23 Идиопатический эритроцитоз — это диагноз исключения.
Исследования вторичного эритроцитоза
Исследования вторичного эритроцитоза должны быть симптомно-направленными и могут включать рентгенографию грудной клетки, ночную оксиметрию при подозрении на апноэ во сне, функциональные пробы легких при гипоксической болезни легких, забор газов венозной крови (для определения уровня карбоксигемоглобина) и эхокардиографию сердечное шунтирование справа налево.Визуализация органов брюшной полости и таза может помочь исключить эритропоэтин-продуцирующую опухоль или состояния, связанные с местной почечной гипоксией (вставка 2). Нейровизуализация для исключения менингиомы или гемангиобластомы мозжечка должна быть назначена пациентам с необъяснимыми неврологическими симптомами, поскольку эти опухоли связаны с автономной выработкой эритропоэтина.14
Когда пациентов следует направлять к гематологу?
Нет установленных критериев для направления к гематологу. Пациентов с низким или нормальным уровнем эритропоэтина и отрицательными результатами обследования на вторичный эритроцитоз обычно направляют к терапевту или гематологу для проведения дополнительных обследований, начиная с тестирования JAK2 V617F (рис. 1).Пациенты, которым требуется кровопускание, часто ведут терапевты или гематологи. Направление к гематологу оправдано для женщин с PV, желающих забеременеть, пациентов, которые не переносят или не переносят лечение гидроксимочевиной, а также пациентов без диагноза, несмотря на обширные соответствующие исследования.
Каковы принципы лечения истинной полицитемии?
Целями лечения ПВ являются снижение риска артериальной и венозной тромбоэмболии и минимизация симптомов14. К сожалению, существующие методы лечения не могут успешно снизить риск трансформации в миелофиброз или острый лейкоз.
Стратификация риска тромбоза
Тромбоз PV является частым и очень болезненным заболеванием. До 15% пациентов с впервые диагностированной ЛВ имеют в анамнезе артериальную или венозную тромбоэмболию.15 ^, 24 У пациентов с ЛВ имеется венозный тромбоз в необычных местах, таких как чревные или церебральные вены.25 Метаанализ обсервационных исследований показали, что более 15% пациентов с тромбозом внутренних вен или синдромом Бадда – Киари позже диагностируются миелопролиферативным новообразованием.26
В когорте из 1638 пациентов с PV на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний приходилось 45% всех смертей за период наблюдения более 4000 человеко-лет.27 Двумя наиболее важными предикторами сердечно-сосудистых событий были возраст старше 65 лет и ранее. тромбоэмболия. Пациенты без одного, одного или обоих факторов риска испытали 2,5, 5,0 и 10,9 сердечно-сосудистых событий на 100 человеко-лет соответственно. В соответствии с рекомендациями по лечению пациенты относятся к группе высокого риска тромбоэмболии, если им больше 60 или 65 лет, или они имеют в анамнезе тромбоз, или и то, и другое.14 ^, 28 Считается, что пациенты, не отвечающие ни одному из этих критериев, относятся к группе низкого риска.
Ведение истинной полицитемии низкого риска
Пациенты с PV получают ежедневное лечение низкими дозами ацетилсалициловой кислоты (ASA) и флеботомию для достижения целевого значения гематокрита менее 0,45 по результатам 2 рандомизированных исследований14 ^, 28 Пациенты находятся под регулярным наблюдением (каждые 3–6 мес.) На предмет выявления симптомов, осложнений лечения, сердечно-сосудистых событий и прогрессирования заболевания.
В исследовании Европейского сотрудничества по исследованию низких доз аспирина при истинной полицитемии (ECLAP) 8 518 пациентов с PV были рандомизированы для получения низких доз АСК (100 мг / день) или плацебо. Ацетилсалициловая кислота снижает совокупный исход нефатального инфаркта миокарда, нефатального инсульта, венозного тромбоза или смерти от сердечно-сосудистых причин на 60% (относительный риск [ОР] 0,40, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,18–0,91), без статистически значимого увеличения числа случаев. сильное кровотечение.
В исследовании Cytoreductive Therapy in Polycythemia Vera (CYTO-PV) 365 взрослых с PV были случайным образом распределены в группы с низким гематокритом (<0.45) или менее интенсивный целевой показатель гематокрита (0,45–0,50) .7 Первичный исход смерти от сердечно-сосудистых причин или серьезных тромботических событий наблюдался у 5 из 182 пациентов (2,7%) в группе с низким гематокритом по сравнению с 18 из 183. пациенты (9,8%) в группе с более высоким гематокритом (ОР 3,91, 95% ДИ 1,19–6,12) без существенной разницы в побочных эффектах между группами.
Большинство пациентов, которым показана антикоагулянтная терапия, должны получать антикоагулянт вместо АСК. Многоцентровое обсервационное исследование 2510 пациентов с ПВ показало, что у пациентов, получавших как антикоагулянт, так и АСК, риск кровотечения увеличивался в четыре раза (95% ДИ 2.57–6.94) по сравнению с теми, кто получал только лечение или не получал лечения.29 Мы не смогли найти никаких высококачественных данных, сравнивающих варфарин с антикоагулянтами прямого действия для перорального применения в PV.30 Британские рекомендации рекомендуют учитывать факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая артериальное давление. , контроль уровня липидов и консультирование по вопросам отказа от курения и снижения веса должны быть адресованы всем пациентам14. дозовая терапия АСК и флеботомия.14 ^, 28 В Северной Америке используется гидроксимочевина (гидроксикарбамид), пероральный антиметаболитный химиотерапевтический препарат, который вызывает миелосупрессию, благодаря его известной эффективности, низкой стоимости, пероральному составу и приемлемому профилю токсичности (обсуждается ниже). Исследование показало, что у 51 пациента с PV, получавших гидроксимочевину, частота тромбозов через 2 года была ниже, чем в контрольной группе, получавшей только флеботомию (7% против 14%). 31 Некоторые врачи титруют дозу гидроксимочевины для достижения ремиссии при подсчете периферической крови. (гематокрит <45% без флеботомии, количество тромбоцитов ≤ 400 × 10 ⁹ / л и количество лейкоцитов <10 × 10 ⁹ / л).32 Определения ответа на PV были созданы для использования в клинических испытаниях, но их обычное применение в клинической практике не основано на доказательствах.32 Другие врачи титруют дозу гидроксимочевины, чтобы свести к минимуму необходимость в проведении флеботомии. Наблюдательное исследование показало, что пациенты, получавшие гидроксимочевину, которым требовалось 3 или более процедур флеботомии в год, имели значительно более высокий уровень тромбозов, чем те, которым требовалось меньшее количество процедур флеботомии (21% против 5% через 3 года, p <0,001).33
Альтернативы гидроксимочевине включают пегилированный интерферон α или бусульфан. Первый может безопасно использоваться во время беременности и вызывает у некоторых пациентов молекулярную ремиссию; по этим причинам он часто используется в качестве терапии первой линии для молодых пациентов или женщин, желающих забеременеть.34
Руксолитиниб, пероральный ингибитор JAK1 и JAK2, является препаратом второй линии для пациентов, которые не поддаются лечению или не переносят гидроксимочевину. 9 ^, 10 Рандомизированное исследование эффективности и безопасности истинной полицитемии с использованием ингибитора JAK INCB018424 в сравнении с лучшими поддерживающими методами (RESPONSE). Исследователи случайным образом распределили 222 таких пациента со спленомегалией на руксолитиниб по сравнению с наилучшей доступной терапией.9 Совокупный первичный результат контроля гематокрита и уменьшение объема селезенки по меньшей мере на 35% был достигнут у 20,9% пациентов в группе руксолитиниба по сравнению с 0,9% пациентов в группе наилучшей доступной терапии ( p < 0,001). Исследователи RESPONSE-2 набрали аналогичных пациентов без спленомегалии и обнаружили, что более высокая доля пациентов, получавших руксолитиниб, по сравнению с пациентами, получавшими лучшую доступную терапию, достигла контроля гематокрита (62% против 19%, p <0.001) .10
Наблюдение за пациентами с истинной полицитемией, получающими гидроксимочевину
Гидроксимочевина хорошо переносится, но общие побочные эффекты включают осложнения в виде цитопении, язв в полости рта и ног, желудочно-кишечных расстройств, лекарственной лихорадки, а также изменений кожи и ногтей. Международное ретроспективное когортное исследование 1545 пациентов с PV показало, что гидроксимочевина не увеличивает частоту лейкемии.15
Управление зудом
Руксолитиниб является наиболее эффективным средством лечения зуда при PV.Рандомизированное исследование фазы III показало, что пациенты, получавшие руксолитиниб, с большей вероятностью испытали облегчение зуда, чем пациенты, получавшие гидроксимочевину (54% против 32%, p = 0,03) .35 Другие методы лечения зуда поддерживаются более низким качеством. доказательства, в основном из серии дел. К ним относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, интерферон α, псорален и ультрафиолет А, а также антигистаминные препараты.36
Ведение истинной полицитемии во время беременности
Распространенность ПВ среди женщин репродуктивного возраста менее 0.3 на 100 000,37, поэтому рекомендации по ведению пациентов основаны на серии случаев или экстраполированы на основе эссенциальной тромбоцитемии. 5 ^, 34 Гематокрит поддерживается в пределах нормы для гестации.5 Женщины без противопоказаний получают АСК в низких дозах на протяжении всей беременности, а женщинам, которым требуется циторедуктивная терапия, применяется интерферон α. Тромбопрофилактика низкомолекулярным гепарином в дополнение к АСК может быть полезной для отдельных пациентов из группы высокого риска5 ^, 28
Каковы принципы лечения вторичного эритроцитоза?
Лечение должно быть направлено на первопричину.Нет окончательных доказательств того, что риск тромбоэмболии увеличивается у пациентов с вторичным эритроцитозом, и, следовательно, флеботомия не рекомендуется рутинно.38 Мы направляем читателя к недавно опубликованному руководству по лечению вторичного эритроцитоза, 5 которое рекомендует следующее подход:
- У пациентов с гипоксической болезнью легких следует рассмотреть возможность длительной кислородной терапии.
- Тестостерон следует отменить у пациентов с умеренным и тяжелым эритроцитозом, вызванным тестостероном, и можно возобновить прием более низких доз, как только гематокрит нормализуется. ингибитор фермента или блокатор рецепторов ангиотензина.
- Пациенты с цианотическим врожденным пороком сердца или гемоглобинами с высоким сродством к кислороду имеют физиологический эритроцитоз и должны находиться под наблюдением специалиста. Эти пациенты подвержены риску тромбоза, хотя оптимальные целевые значения гематокрита неизвестны.
- Идиопатический эритроцитоз — это диагноз исключения, который несет низкий риск тромбоза и кровотечения.40 Однако некоторые эксперты рекомендуют произвольное целевое значение гематокрита 0,45–0,55 для пациентов с симптоматической гипервязкостью или тромбозом в анамнезе.5
Заключение
Вторичный эритроцитоз можно отличить от ПВ у большинства пациентов с помощью целенаправленной клинической оценки и, если возможно, определения уровня эритропоэтина и тестирования мутации JAK2 V617F. Цели лечения PV — облегчение симптомов, снижение риска тромбоэмболии и наблюдение за пациентами на предмет перехода в миелофиброз или острый лейкоз. Большинству пациентов с ПВ следует лечить низкими дозами АСК и флеботомией для достижения целевого значения гематокрита менее 0.45. У пациентов с высоким риском тромбоза следует рассмотреть возможность циторедукции, чаще всего с гидроксимочевиной. Лечение вторичного эритроцитоза должно быть направлено на первопричину.
Сноски
- Конкурирующие интересы: Кристофер Хиллис получил грант от Novartis Oncology и личные гонорары от Novartis Oncology, Bristol Myers Squibb и Celgene за пределами представленных работ. Марк Кроутер является членом консультативных советов компаний Servier Canada, Asahi Kasei Corporation и Precision BioLogic, а также совета по безопасности и мониторингу данных компании Bayer.Он получал гонорары от компаний Pfizer, CSL Behring и Diagnostica Stago. Он владеет долей в компании Alnylam Pharmaceuticals. Он также является заведующим кафедрой Leo Pharma по исследованиям тромбоэмболии в Университете Макмастера. Никаких других конкурирующих интересов заявлено не было.
- Эта статья прошла рецензирование.
- Авторы: Сирадж Митхоовани задумал работу. Сирадж Митховани и Марисса Лауреано составили рукопись, а Марк Кроутер и Кристофер Хиллис критически отредактировали ее с учетом важного интеллектуального содержания.Все авторы внесли существенный вклад в дизайн работы, одобрили окончательную версию для публикации и согласились нести ответственность за все аспекты работы.
- Финансирование: Сирадж Митховани получает стипендию CanVECTOR. Сеть CanVECTOR получает гранты от Канадских институтов исследований в области здравоохранения (номер финансирования CDT-142654).
немутантный эритроцитоз JAK2: современный диагностический подход и терапевтические взгляды
1.
Pearson TC. Явная полицитемия. Blood Rev.1991; 5: 205–13.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
2.
Фэрбенкс В.Ф., Теффери А. Нормальные диапазоны объема упакованных клеток и концентрации гемоглобина у взрослых: отношение к «явной полицитемии». Eur J Haematol. 2000. 65: 285–96.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
3.
Vardiman JW, Thiele J, Arber DA, Brunning RD, Borowitz MJ, Porwit A, et al. Пересмотр в 2008 г. классификации миелоидных новообразований и острого лейкоза Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ): обоснование и важные изменения. Кровь. 2009; 114: 937–51.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
4.
Арбер Д.А., Орази А., Хассерджян Р., Тиле Дж., Боровиц М.Дж., Ле Бо М.М. и др. Пересмотр 2016 г. классификации миелоидных новообразований и острого лейкоза Всемирной организации здравоохранения.Кровь. 2016; 127: 2391–405.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
5.
Воутерс Х., Малдер Р., ван Зевентер И.А., Шуринга Дж. Дж., Ван дер Клаув М.М., ван дер Харст П. и др. Эритроцитоз в общей популяции: клинические характеристики и связь с клональным гемопоэзом. Blood Adv. 2020; 4: 6353–63.
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
6.
Патнаик М.М., Теффери А. Полная оценка эритроцитоза: врожденного и приобретенного. Лейкемия 2009; 23: 834–44.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
7.
Кэмпс С., Петуси Н., Бенто С., Карио Х., Копли Р. Р., МакМаллин М. Ф. и др. Секвенирование генной панели улучшает диагностику пациентов с идиопатическим эритроцитозом и выявляет новые мутации. Haematologica. 2016; 101: 1306–18.
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
8.
МакМуллин М.Ф. Идиопатический эритроцитоз: исчезающее заболевание. Образовательная программа Hematol Am Soc Hematol. 2009: 629–35. https://doi.org/10.1182/asheducation-2009.1.629.
9.
Бенто С., Алмейда Х., Майя Т.М., Релвас Л., Оливейра А.С., Росси С. и др. Молекулярное исследование врожденного эритроцитоза у 70 неродственных пациентов выявило потенциальную причинную мутацию менее чем в половине случаев (где пропущенный ген (ы)?).Eur J Haematol. 2013; 91: 361–8.
CAS PubMed PubMed Central Google ученый
10.
Руми Э., МакМуллин М.Ф., Харрисон С., Эллис М.Х., Барзилай М., Сарид Н. и др. Столкновение с эритроцитозом: результаты международного опроса врачей. Am J Hematol. 2019; 94: E225 – E7.
PubMed PubMed Central Статья Google ученый
11.
Nguyen E, Szuber N, Harnois M, Busque L, Mollica L., Assouline SE, et al.Вторичный эритроцитоз фенотипически отличается от истинной полицитемии, но при постановке диагноза связан с сопоставимой частотой тромбозов. Кровь. 2020; 136: 4–7.
Артикул Google ученый
12.
Хуанг Л.Дж., Шен Ю.М., Булут, Великобритания. Успехи в понимании патогенеза первичной семейной и врожденной полицитемии. Br J Haematol. 2010; 148: 844–52.
PubMed PubMed Central Статья Google ученый
13.
Паскье Ф., Марти С., Баллиганд Т., Вердье Ф., Грожан С., Гришкова В. и др. Новые патогенетические механизмы, вызванные мутациями рецептора эритропоэтина зародышевой линии при первичном эритроцитозе. Haematologica. 2018; 103: 575–86.
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
14.
де ла Шапель А., Траскелин А.Л., Ювонен Э. Усеченный рецептор эритропоэтина вызывает доминантно наследуемый доброкачественный эритроцитоз человека.Proc Natl Acad Sci USA. 1993; 90: 4495–9.
PubMed PubMed Central Статья Google ученый
15.
Ривес С., Пал Х.Л., Флоренса Л., Беллосилло Б., Нойсуесс А., Эстелла Дж. И др. Молекулярно-генетический анализ при семейном и спорадическом врожденном первичном эритроцитозе. Haematologica. 2007. 92: 674–7.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
16.
Перси М.Дж., Макмаллин М.Ф., Рокес А.В., Вествуд Н.Б., Ачарья Дж., Хьюз А.Е. и др. Эритроцитоз из-за мутации гена рецептора эритропоэтина. Br J Haematol. 1998; 100: 407–10.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
17.
Бенто С., Перси М.Дж., Гарди Б., Майя Т.М., ван Вейк Р., Перротта С. и др. Генетические основы врожденного эритроцитоза: обновление мутаций и онлайн-базы данных. Hum Mutat. 2014; 35: 15–26.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
18.
Kralovics R, Sokol L, Prchal JT. Отсутствие полицитемии у ребенка с уникальной мутацией рецептора эритропоэтина в семье с аутосомно-доминантной первичной полицитемией. J Clin исследования. 1998. 102: 124–124.
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
19.
Gangat N, Pardanani A, Tefferi A. Эритроцитоз, связанный с церебральными гемангиомами и множественными венозными аномалиями. Am J Hematol. 2020; 95: 1224–5.
Артикул Google ученый
20.
Wenger RH, Hoogewijs D. Регулируемое восприятие кислорода путем гидроксилирования белка в почечных эритропоэтин-продуцирующих клетках. Am J Physiol Ren Physiol. 2010; 298: F1287–96.
CAS Статья Google ученый
21.
Haase VH. Регуляция эритропоэза факторами, индуцируемыми гипоксией. Blood Rev.2013; 27: 41–53.
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
22.
Lappin TR, Lee FS. Обновленная информация о мутациях в пути HIF: EPO и их роли в эритроцитозе. Кровь Rev.2019; 37: 100590.
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
23.
Scortegagna M, Morris MA, Oktay Y, Bennett M, Garcia JA. Член семейства HIF EPAS1 / HIF-2alpha необходим для нормального кроветворения у мышей. Кровь. 2003; 102: 1634–40.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
24.
Иван М., Кондо К., Ян Х., Ким В., Валиандо Дж., Ооо М. и др. HIFalpha направлен на VHL-опосредованное разрушение путем гидроксилирования пролина: последствия для восприятия O ₂. Наука.2001; 292: 464–8.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
25.
Яаккола П., Моле Д.Р., Тиан Ю.М., Уилсон М.И., Гилберт Дж., Гаскелл С.Дж. и др. Нацеливание HIF-альфа на комплекс убиквитилирования фон Хиппеля-Линдау посредством O2-регулируемого гидроксилирования пролила. Наука. 2001; 292: 468–72.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
26.
Максвелл PH, Визенер М.С., Чанг Г.В., Клиффорд С.К., Вокс ЕС, Кокман М.Э. и др. Белок-супрессор опухолей VHL нацелен на индуцируемые гипоксией факторы для кислородзависимого протеолиза. Природа. 1999; 399: 271–5.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
27.
Mahon PC, Hirota K, Semenza GL. FIH-1: новый белок, который взаимодействует с HIF-1alpha и VHL, опосредуя репрессию транскрипционной активности HIF-1.Genes Dev. 2001; 15: 2675–86.
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
28.
Semenza GL, Wang GL. Ядерный фактор, индуцированный гипоксией посредством синтеза белка de novo, связывается с энхансером гена эритропоэтина человека в участке, необходимом для активации транскрипции. Mol Cell Biol. 1992; 12: 5447–54.
CAS PubMed PubMed Central Google ученый
29.
Ван ГЛ, Семенза ГЛ. Общее участие индуцируемого гипоксией фактора 1 в транскрипционном ответе на гипоксию. Proc Natl Acad Sci USA. 1993; 90: 4304–8.
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
30.
Wang GL, Jiang BH, Rue EA, Semenza GL. Фактор 1, индуцируемый гипоксией, представляет собой гетеродимер PAS с основной спиралью, петлей, спиралью и регулируется напряжением O2 в клетке. Proc Natl Acad Sci USA. 1995; 92: 5510–4.
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
31.
Джуэлл У. Р., Квиетикова И., Шайд А., Бауэр С., Венгер Р. Х., Гассманн М. Индукция HIF-1альфа в ответ на гипоксию происходит мгновенно. FASEB J. 2001; 15: 1312–4.
CAS PubMed Статья Google ученый
32.
Фандри Дж., Горр Т.А., Гассманн М. Регулирование клеточного восприятия кислорода путем гидроксилирования. Кардиоваск. Res. 2006. 71: 642–51.
CAS PubMed Статья Google ученый
33.
Ghosh MC, Zhang DL, Jeong SY, Kovtunovych G, Ollivierre-Wilson H, Noguchi A, et al. Делеция белка 1, регулирующего железо, вызывает полицитемию и легочную гипертензию у мышей из-за дерепрессии трансляции HIF2alpha. Cell Metab. 2013; 17: 271–81.
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
34.
Ang SO, Chen H, Hirota K, Gordeuk VR, Jelinek J, Guan Y, et al. Нарушение кислородного гомеостаза лежит в основе врожденной чувашской полицитемии.Нат Жене. 2002; 32: 614–21.
CAS PubMed Статья Google ученый
35.
Tomasic NL, Piterkova L, Huff C, Bilic E, Yoon D, Miasnikova GY, et al. Фенотип полицитемии, вызванной хорватской гомозиготной мутацией VHL (571C> G: h291D), отличается от фенотипа чувашской полицитемии (VHL 598C> T: R200W). Haematologica. 2013; 98: 560–7.
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
36.
Pastore Y, Jedlickova K, Guan Y, Liu E, Fahner J, Hasle H и др. Мутации гена-супрессора опухолей фон Хиппеля-Линдау и врожденная полицитемия. Am J Hum Genet. 2003. 73: 412–9.
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
37.
Перси М.Дж., Чжао К., Флорес А., Харрисон С., Лаппин Т.Р., Максвелл П.Х. и др. Семья с эритроцитозом устанавливает роль белка 2 домена пролилгидроксилазы в кислородном гомеостазе.Proc Natl Acad Sci USA. 2006; 103: 654–9.
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
38.
Перси М.Дж., Ферлоу П.В., Бир ПА, Лаппин Т.Р., Макмаллин М.Ф., Ли Ф.С. Новая мутация PHD2, связанная с эритроцитозом, предполагает расположение бороздки связывания HIF. Кровь. 2007; 110: 2193–6.
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
39.
Ladroue C, Carcenac R, Leporrier M, Gad S, Le Hello C, Galateau-Salle F и др. Мутация PHD2 и врожденный эритроцитоз с параганглиомой. N Engl J Med. 2008; 359: 2685–92.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
40.
Перси М.Дж., Ферлоу П.У., Лукас Г.С., Ли Х, Лаппин Т.Р., МакМаллин М.Ф. и др. Мутация увеличения функции в гене HIF2A при семейном эритроцитозе. N Engl J Med. 2008; 358: 162–8.
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
41.
Zhuang Z, Yang C, Lorenzo F, Merino M, Fojo T, Kebebew E, et al. Соматические мутации увеличения функции HIF2A при параганглиоме с полицитемией. N Engl J Med. 2012; 367: 922–30.
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
42.
Ян К., Сан М.Г., Матро Дж., Хьюнь Т.Т., Рахимпур С., Прчал Дж. Т. и др.Новые мутации HIF2A нарушают восприятие кислорода, что приводит к полицитемии, параганглиомам и соматостатиномам. Кровь. 2013; 121: 2563–6.
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
43.
Комино-Мендес I, де Кубас А.А., Бернал С., Альварес-Эскола С., Санчес-Мало С., Рамирес-Тортоса К.Л. и др. Опухолевые мутации EPAS1 (HIF2A) объясняют спорадическую феохромоцитому и параганглиому в отсутствие эритроцитоза.Hum Mol Genet. 2013; 22: 2169–76.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
44.
Sinnema M, Song D, Guan W., Janssen JWH, van Wijk R, Navalsky BE, et al. Мутация потери функции цинкового пальца в гене EGLN1, связанная с эритроцитозом. Кровь. 2018; 132: 1455–8.
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
45.
Lenglet M, Robriquet F, Schwarz K, Camps C, Couturier A, Hoogewijs D, et al. Идентификация нового экзона VHL и сложных изменений сплайсинга при семейном эритроцитозе или болезни фон Гиппеля-Линдау. Кровь. 2018; 132: 469–83.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
46.
Гордеук В.Р., Сергеева А.И., Мясникова Г.Ю., Охотин Д., Волошин Ю., Чойке П.Л. и др. Врожденное нарушение чувствительности к кислороду: ассоциация гомозиготной мутации VHL чувашской полицитемии с тромбозом и сосудистыми аномалиями, но не с опухолями.Кровь. 2004; 103: 3924–32.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
47.
Сергеева А., Гордеук В.Р., Токарев Ю.Н., Сокол Л., Прчал Ю.Ф., Прчал Ю.Т. Врожденная полицитемия в Чувашии. Кровь. 1997; 89: 2148–54.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
48.
Russell RC, Sufan RI, Zhou B, Heir P, Bunda S, Sybingco SS, et al.Потеря регуляции JAK2 с помощью гетеродимерной убиквитинлигазы VHL-SOCS1 E3 лежит в основе чувашской полицитемии. Nat Med. 2011; 17: 845–53.
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
49.
Kim WY, Kaelin WG. Роль мутации гена VHL в развитии рака человека. J Clin Oncol. 2004; 22: 4991–5004.
CAS PubMed Статья Google ученый
50.
Krieg M, Marti HH, Plate KH. Коэкспрессия эритропоэтина и фактора роста эндотелия сосудов в опухолях нервной системы, связанных с потерей функции гена-супрессора опухоли фон Хиппеля-Линдау. Кровь. 1998; 92: 3388–93.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
51.
Да Силва Дж. Л., Лакомб С., Бруневаль П., Касадеваль Н., Лепорье М., Камиллери Дж. П. и др. Опухолевые клетки являются местом синтеза эритропоэтина при раке почек человека, связанном с полицитемией.Кровь. 1990; 75: 577–82.
PubMed Статья PubMed Central Google ученый
52.
Tarade D, Robinson CM, Lee JE, Ohh M. Комплекс HIF-2alpha-pVHL обнаруживает широкие корреляции генотип-фенотип в заболевании, вызванном HIF-2alpha. Nat Commun. 2018; 9: 3359.
PubMed PubMed Central Статья CAS Google ученый
53.
Kuhrt D, Wojchowski DM.Новые регуляторы и преобразователи сигналов ЭПО и рецепторов ЭПО. Кровь 2015; 125: 3536–41.
PubMed PubMed Central Статья CAS Google ученый
54.
Vocanec D, Prijatelj T, Debeljak N, Kunej T. Генетические варианты генов эритропоэтина (EPO) и рецепторов EPO при семейном эритроцитозе. Int J Lab Hematol. 2019; 41: 162–7.
PubMed Статья PubMed Central Google ученый
55.
Filser M, Aral B, Airaud F, Chauveau A, Bruce A, Polfrit Y, et al. Низкая частота мутаций EPOR при идиопатическом эритроцитозе. Haematologica. 2021; 106: 299–301.
PubMed Статья PubMed Central Google ученый
56.
de la Chapelle A, Sistonen P, Lehvaslaiho H, Ikkala E, Juvonen E. Семейный эритроцитоз, генетически связанный с геном рецептора эритропоэтина. Ланцет. 1993; 341: 82–4.
PubMed Статья PubMed Central Google ученый
57.
Сокол Л, Луховый М, Гуан Й, Прчал Дж.Ф., Семенза Г.Л., Прчал Й.Т. Первичная семейная полицитемия: мутация сдвига рамки считывания в гене рецептора эритропоэтина и повышенная чувствительность предшественников эритроидов к эритропоэтину. Кровь. 1995; 86: 15–22.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
58.
Перротта С., Куччолла В., Ферраро М., Ронзони Л., Трамонтано А., Росси Ф. и др. Увеличение функции рецептора ЭПО вызывает наследственную полицитемию, изменяет дифференцировку клеток CD34 и увеличивает количество предшественников эндотелия в крови.PLoS ONE. 2010; 5: e12015.
PubMed PubMed Central Статья CAS Google ученый
59.
Watowich SS, Xie X, Klingmuller U, Kere J, Lindlof M, Berglund S, et al. Мутации рецептора эритропоэтина, связанные с семейным эритроцитозом, вызывают гиперчувствительность к эритропоэтину в гетерозиготном состоянии. Кровь. 1999; 94: 2530–2.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
60.
Змайкович Дж., Лундберг П., Нинхольд Р., Торгерсен М.Л., Сундан А., Вааге А. и др. Мутация увеличения функции ЭПО при семейном эритроцитозе. N Engl J Med. 2018; 378: 924–30.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
61.
Ланикова Л., Сонг Дж., Бабосова О., Беркова Л., Коринек В., Прчал Ю.Т. Мутация EPO 5’UTR облегчает взаимодействие с HIF2 и вызывает аутосомно-доминантный эритроцитоз. Кровь.2020; 136: 28-.
Артикул Google ученый
62.
Perutz MF. Структура и механизм гемоглобина. Br Med Bull. 1976; 32: 195–208.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
63.
Perutz MF. Гемоглобин: структура, функции и синтез. Br Med Bull. 1976; 32: 193–4.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
64.
Monod J, Wyman J, Changeux JP. О природе аллостерических переходов: правдоподобная модель. J Mol Biol. 1965; 12: 88–118.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
65.
Юдин Ю., Верховсек М. Как мы диагностируем и лечим варианты гемоглобина с измененным сродством к кислороду. Am J Hematol. 2019; 94: 597–603.
PubMed Статья PubMed Central Google ученый
66.
Oliveira JL, Coon LM, Frederick LA, Hein M, Swanson KC, Savedra ME и др. Генотип-фенотипическая корреляция наследственных мутаций эритроцитоза, опыт единого центра. Am J Hematol. 2018; 93: 1029–41.
CAS Статья Google ученый
67.
Вайцман Х., Галактерос Ф. Гемоглобины с высоким сродством к кислороду, приводящие к эритроцитозу. Новые варианты и новые концепции. Гемоглобин. 2005. 29: 91–106.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
68.
Rosa R, Prehu MO, Beuzard Y, Rosa J. Первый случай полного дефицита дифосфоглицератмутазы в эритроцитах человека. J Clin исследования. 1978; 62: 907–15.
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
69.
Хойер Д.Д., Аллен С.Л., Бейтлер Э., Кубик К., Уэст К., Фэрбенкс В.Ф. Эритроцитоз из-за дефицита бисфосфоглицератмутазы с одновременным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G-6-PD).Am J Hematol. 2004. 75: 205–8.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
70.
Сирхан С., Фэрбенкс В.Ф., Теффери А. Измерения массы эритроцитов и объема плазмы при полицитемии: оценка эффективности и практическая полезность. Рак. 2005. 104: 213–5.
PubMed Статья PubMed Central Google ученый
71.
Leslie WD, Dupont JO, Peterdy AE.Влияние ожирения на результаты массы эритроцитов. J Nucl Med. 1999; 40: 422–8.
CAS PubMed PubMed Central Google ученый
72.
Pardanani A, Lasho TL, Finke C, Hanson CA, Tefferi A. Распространенность и клинико-патологические корреляты мутаций экзона 12 JAK2 в JAK2V617F-отрицательной полицитемии. Лейкемия. 2007; 21: 1960–3.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
73.
Скотт Л.М., Тонг В., Левин Р.Л., Скотт М.А., Бир ПА, Страттон М.Р. и др. Мутации экзона 12 JAK2 при истинной полицитемии и идиопатическом эритроцитозе. N Engl J Med. 2007. 356: 459–68.
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
74.
Скотт Л.М. Мутации экзона 12 JAK2: всесторонний обзор. Am J Hematol. 2011; 86: 668–76.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
75.
Broseus J, Park JH, Carillo S, Hermouet S, Girodon F. Наличие мутаций кальретикулина при истинной полицитемии JAK2. Кровь. 2014; 124: 3964–6.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
76.
Oh ST, Simonds EF, Jones C, Hale MB, Goltsev Y, Gibbs KD Jr., et al. Новые мутации в ингибирующем адапторном белке LNK управляют передачей сигналов JAK-STAT у пациентов с миелопролиферативными новообразованиями.Кровь 2010; 116: 988–92.
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
77.
Pardanani A, Lasho T, Finke C, Oh ST, Gotlib J, Tefferi A. Исследования мутаций LNK при миелопролиферативных новообразованиях в бластной фазе и при хронических заболеваниях с мутациями TET2, IDH, JAK2 или MPL. Лейкемия. 2010; 24: 1713–8.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
78.
Xu N, Ding L, Yin C, Zhou X, Li L, Li Y и др. Отчет о совместном возникновении мутаций JAK2V617F и CALR у пациентов с миелопролиферативными новообразованиями. Ann Hematol. 2015; 94: 865–7.
PubMed Статья PubMed Central Google ученый
79.
Chauveau A, Nibourel O, Tondeur S, Paz DL, Mansier O, Paul F, et al. Отсутствие мутаций CALR при JAK2-отрицательной полицитемии. Haematologica. 2017; 102: e15 – e6.
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
80.
Добо I, Доннард М., Гиродон Ф, Моссуз П., Буаре Н., Бухари Р. и др. Стандартизация и сравнение анализов эндогенных эритроидных колоний, проводимых с костным мозгом или предшественниками крови для диагностики истинной полицитемии. Hematol J. 2004; 5: 161–7.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
81.
Добо I, Моссуз П., Кампос Л., Гиродон Ф., Аллегро А, Латгер-Каннард В. и др. Сравнение четырех сред без сыворотки и цитокинов для анализа роста эндогенных эритроидных колоний при истинной полицитемии и эссенциальной тромбоцитемии.Hematol J. 2001; 2: 396–403.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
82.
Lemoine F, Najman A, Baillou C., Stachowiak J, Boffa G, Aegerter P, et al. Проспективное исследование значения культур предшественников эритроидных клеток костного мозга при полицитемии. Кровь. 1986; 68: 996–1002.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
83.
Бенто К. Генетические основы врожденного эритроцитоза. Int J Lab Hematol. 2018; 40: 62–7.
PubMed Статья PubMed Central Google ученый
84.
Карио Х., МакМуллин М.Ф., Бенто С., Посписилова Д., Перси М.Дж., Хусейн К. и др. Эритроцитоз у детей и подростков — классификация, характеристика и согласованные рекомендации по диагностическому подходу. Педиатр Рак крови. 2013; 60: 1734–8.
PubMed Статья PubMed Central Google ученый
85.
Agarwal N, Mojica-Henshaw MP, Simmons ED, Hussey D, Ou CN, Prchal JT. Семейная полицитемия, вызванная новой мутацией в гене бета-глобина: существенная роль P50 в оценке семейной полицитемии. Int J Med Sci. 2007; 4: 232–6.
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
86.
Муй Дж, Ян ММХ, Коэн Т., Макдональд Д.И., Хант Х. Больше, чем миома: обзор синдрома миоматозного эритроцитоза.J Obstet Gynaecol Can. 2020; 42: 198–203 e3.
PubMed Статья PubMed Central Google ученый
87.
Sykes DB, Schroyens W., O’Connell C. Синдром TEMPI — новое мультисистемное заболевание. N Engl J Med. 2011; 365: 475–7.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
88.
Сайкс Д. Б., О’Коннелл С., Шройенс В. Синдром TEMPI.Кровь. 2020; 135: 1199–203.
PubMed Статья PubMed Central Google ученый
89.
Диспензиери А. Синдром POEMS: обновленная информация о диагностике, стратификации риска и лечении за 2019 год. Am J Hematol. 2019; 94: 812–27.
PubMed PubMed Central Google ученый
90.
Лашо Т.Л., Парданани А., Теффери А. Мутации LNK при эритроцитозе, отрицательном по мутации JAK2.N Engl J Med. 2010; 363: 1189–90.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
91.
McMullin MF, Wu C, Percy MJ, Tong W. Несинонимичный полиморфизм LNK, связанный с идиопатическим эритроцитозом. Am J Hematol. 2011; 86: 962–4.
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
92.
Сполверини А., Пиери Л., Гуглиелмелли П., Панкрацци А., Фанелли Т., Паоли С. и др.Редкое появление мутаций в PH-домене LNK у пациентов с «идиопатическим» эритроцитозом, отрицательным по мутации JAK2. Haematologica. 2013; 98: e101–2.
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
93.
Филсер М., Джиансили-Блайзот М., Гренье М., Монедеро Алонсо Д., Буйе Дж., Перес Л. и др. Повышенная частота мутаций PIEZO1 зародышевой линии у лиц с идиопатическим эритроцитозом. Кровь. 2021; 137: 1828–32.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
94.
Пикард В., Гиттон С., Турет И., Роуз С., Бенделак Л., Газаль К. и др. Клинические и биологические особенности при наследственном ксероцитозе PIEZO1 и каннелопатии Гардоса: ретроспективная серия с участием 126 пациентов. Haematologica 2019; 104: 1554–64.
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
95.
Kiger L, Oliveira L, Guitton C, Bendelac L, Ghazal K, Proulle V и др. Метаболом эритроцитов пьезо1-ксероцитоза демонстрирует нарушение гликолиза и повышенное сродство гемоглобина к кислороду. Blood Adv. 2021; 5: 84–8.
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
96.
Quadri M, Federico A, Zhao T, Breedveld GJ, Battisti C, Delnooz C, et al. Мутации в SLC30A10 вызывают паркинсонизм и дистонию с гиперманганеземией, полицитемией и хроническим заболеванием печени.Am J Hum Genet. 2012; 90: 467–77.
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
97.
Randi ML, Bertozzi I, Cosi E, Santarossa C, Peroni E, Fabris F. Идиопатический эритроцитоз: исследование большой когорты с длительным периодом наблюдения. Ann Hematol. 2016; 95: 233–7.
PubMed Статья PubMed Central Google ученый
98.
Бертоцци И., Руджери М., Нишель И., Биаджетти Дж., Коси Е., Рэнди М.Л.Тромботические и геморрагические осложнения при идиопатическом эритроцитозе. Am J Hematol. 2017; 92: E639 – E41.
PubMed Статья PubMed Central Google ученый
99.
Marchioli R, Finazzi G, Specchia G, Cacciola R, Cavazzina R, Cilloni D, et al. Сердечно-сосудистые события и интенсивность лечения истинной полицитемии. N Engl J Med. 2013; 368: 22–33.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
100.
McMullin MFF, Mead AJ, Ali S, Cargo C, Chen F, Ewing J и др. Руководство по ведению особых ситуаций при истинной полицитемии и вторичном эритроцитозе: Руководство Британского общества гематологии. Br J Haematol. 2019; 184: 161–75.
PubMed Статья PubMed Central Google ученый
101.
Надим О., Гуи Дж., Орнштейн Д.Л. Распространенность венозной тромбоэмболии у пациентов с вторичной полицитемией.Clin Appl Thromb Hemost. 2013; 19: 363–6.
PubMed Статья PubMed Central Google ученый
102.
Любарский Д.А., Галлахер С.Дж., Беренд Дж.Л. Вторичная полицитемия не увеличивает риск периоперационных геморрагических или тромботических осложнений. Дж. Клин Анест. 1991; 3: 99–103.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
103.
Ammash N, Warnes CA. Цереброваскулярные события у взрослых пациентов с цианотическими врожденными пороками сердца. J Am Coll Cardiol. 1996. 28: 768–72.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
104.
Perloff JK, Marelli AJ, Miner PD. Риск инсульта у взрослых с синюшными врожденными пороками сердца. Тираж 1993; 87: 1954–199.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
105.
Сергеева А., Мясникова Г., Шах Б.Н., Сонг Дж., Лисина Е., Охотин Д.Д. и др. Проспективное исследование тромбоза и экспрессии тромбоспондина-1 при чувашской полицитемии. Haematologica. 2017; 102: e166 – e9.
PubMed PubMed Central Статья CAS Google ученый
106.
Гордеук В.Р., Мясникова Г.Ю., Сергеева А.И., Лоренцо Ф.Р., Чжан Х, Сонг Дж. И др. Тромботический риск при врожденном эритроцитозе из-за повышенной чувствительности к гипоксии не связан с повышенным гематокритом.Haematologica. 2020; 105: e87 – e90.
PubMed PubMed Central Статья Google ученый
107.
Коллерт Ф., Типпельт А., Мюллер С., Йоррес Р.А., Порцелиус С., Пфейфер М. и др. Уровни гемоглобина, превышающие пороговые значения анемии, максимально позволяют прогнозировать долгосрочную выживаемость при ХОБЛ с хронической дыхательной недостаточностью. Respir Care. 2013; 58: 1204–12.
PubMed Статья PubMed Central Google ученый
108.
Cote C, Zilberberg MD, Mody SH, Dordelly LJ, Celli B. Уровень гемоглобина и его клиническое влияние в когорте пациентов с ХОБЛ. Eur Respir J. 2007; 29: 923–9.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
109.
Мао С., Ольшевский А.Дж., Иган П.К., Барт П., Рейган Дж.Л. Оценка частоты сердечно-сосудистых и тромботических событий при вторичной полицитемии. Кровь. 2019; 134: 3511.
Артикул Google ученый
110.
Dayton LM, McCullougy RE, Scheinhorn DJ, Weil JV. Симптоматический и пумомонарный ответ на острую флеботомию при вторичной полицитемии. Грудь. 1975. 68: 785–90.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
111.
Nguyen CD, Holty JC. Вызывает ли нелеченное обструктивное апноэ во сне вторичный эритроцитоз? Respir Med. 2017; 130: 27–34.
PubMed Статья PubMed Central Google ученый
112.
Thorne SA. Ведение полицитемии у взрослых с цианотическим врожденным пороком сердца. Сердце. 1998. 79: 315–6.
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
113.
Reiss UM, Bensimhon P, Zimmerman SA, Ware RE. Терапия гидроксимочевиной для лечения вторичного эритроцитоза при цианотических врожденных пороках сердца. Am J Hematol. 2007. 82: 740–3.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
114.
Викре К. Г., Норман Д. Д., Беннисон А., Барри Дж. М., Беннетт В. М.. Эритроцитоз после трансплантации почки: обзор 53 пациентов. Kidney Int. 1983; 23: 731–7.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
115.
Мруг М, Стопка Т., Джулиан Б.А., Прчал Дж. Ф., Прчал Дж. Т.. Ангиотензин II стимулирует пролиферацию нормальных предшественников эритроидных эритроидов. J Clin исследования. 1997; 100: 2310–4.
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
116.
Бекингем И.Дж., Вудроу Г., Хинвуд М., Ригг К.М., Морган А.Г., Бёрден Р.П. и др. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эналаприла в лечении эритроцитоза после трансплантации почки. Диализная трансплантация нефрола. 1995; 10: 2316–20.
CAS Статья Google ученый
117.
Йылдыз А., Кине Н., Аккая В., Сахин С., Исмаилоглу В., Тюрк С. и др. Сравнение эффектов эналаприла и лозартана на посттрансплантационный эритроцитоз у реципиентов почечного трансплантата: проспективное рандомизированное исследование.Трансплантация. 2001; 72: 542–4.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
118.
Бакрис Г.Л., Заутер Э.Р., Хасси Дж. Л., Фишер Дж. В., Габер А.О., Винсетт Р. Влияние теофиллина на выработку эритропоэтина у здоровых субъектов и у пациентов с эритроцитозом после трансплантации почки. N Engl J Med. 1990; 323: 86–90.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
119.
Ohlander SJ, Varghese B, Pastuszak AW. Эритроцитоз после терапии тестостероном. Sex Med Rev.2018; 6: 77–85.
PubMed Статья PubMed Central Google ученый
120.
Джонс С.Д. мл., Дуковац Т., Сангкум П., Яфи Ф.А., Хеллстрем ВДж. Эритроцитоз и полицитемия на фоне заместительной терапии тестостероном у стареющих мужчин. Sex Med Rev.2015; 3: 101–12.
PubMed Статья PubMed Central Google ученый
121.
Бхасин С., Каннингем Г.Р., Хейс Ф.Дж., Мацумото А.М., Снайдер П.Дж., Свердлов Р.С. и др. Терапия тестостероном у мужчин с синдромами андрогенной недостаточности: руководство по клинической практике эндокринного общества. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95: 2536–59.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
122.
Оукс М., Като С., Яздани С., Делугери Т.Г., Милано С., Шатцель Дж. Дж. И др. Распространенность и лечение вторичного эритроцитоза у трансгендеров, проходящих маскулинизирующую терапию.Кровь. 2020; 136: 13-.
Артикул Google ученый
123.
Zhou AW, Knoche EM, Engle EK, Ban-Hoefen M, Kaiwar C, Oh ST. Клиническое улучшение с ингибированием JAK2 при чувашской полицитемии. N Engl J Med. 2016; 375: 494–6.
PubMed PubMed Central Статья Google ученый
124.
Джеймс К., Уго В., Ле Кудик Дж. П., Стерк Дж., Деломмо Ф., Лаку С. и др.Уникальная клональная мутация JAK2, приводящая к конститутивной передаче сигналов, вызывает истинную полицитемию. Природа. 2005; 434: 1144–8.
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
125.
Chambellan A, Chailleux E, Similowski T., Прогностическое значение гематокрита у пациентов с тяжелой формой ХОБЛ, получающих длительную кислородную терапию. Грудь. 2005; 128: 1201–8.
PubMed Статья PubMed Central Google ученый
126.
Ристич Л., Ранчич М., Радович М., Цирич З., Кутлешич Куртович Д. Тромбоэмболия легочной артерии у пациентов с хронической гипоксемией с вторичной полицитемией и без нее — анализ факторов риска в проспективном клиническом исследовании. Med Glas (Зеница). 2013; 10: 258–65.
Google ученый

Истинная полицитемия — Симптомы и причины

Обзор

Истинная полицитемия (pol-e-sy-THEE-me-uh VEER-uh) — это тип рака крови.Это заставляет ваш костный мозг вырабатывать слишком много красных кровяных телец. Эти лишние клетки сгущают кровь, замедляя ее кровоток, что может вызвать серьезные проблемы, такие как образование тромбов.

Истинная полицитемия встречается редко. Обычно он развивается медленно, и вы можете иметь это годами, не зная. Часто это состояние обнаруживается во время анализа крови, сделанного по другой причине.

Истинная полицитемия без лечения может быть опасной для жизни. Но надлежащая медицинская помощь может помочь облегчить признаки, симптомы и осложнения этого заболевания.

Продукты и услуги

Симптомы

Многие люди с истинной полицитемией не имеют заметных признаков или симптомов. У некоторых людей могут развиться нечеткие симптомы, такие как головная боль, головокружение, усталость и помутнение зрения.

Более специфические симптомы истинной полицитемии включают:

Зуд, особенно после теплой ванны или душа
Онемение, покалывание, жжение или слабость в руках, ступнях, руках или ногах
Чувство сытости вскоре после еды и вздутие живота или боль в левой верхней части живота из-за увеличения селезенки
Необычное кровотечение, такое как кровотечение из носа или десен
Болезненная припухлость одного сустава, часто большого пальца стопы
Одышка и затрудненное дыхание в положении лежа

Когда обращаться к врачу

Запишитесь на прием к врачу, если у вас есть признаки или симптомы истинной полицитемии.

Причины

Истинная полицитемия возникает, когда мутация в гене вызывает проблемы с производством клеток крови. Обычно ваше тело регулирует количество каждого из трех типов кровяных телец, которые у вас есть — эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Но при истинной полицитемии костный мозг производит слишком много некоторых из этих клеток крови.

Причина мутации гена при истинной полицитемии неизвестна, но, как правило, она не унаследована от ваших родителей.

Факторы риска

Истинная полицитемия может возникнуть в любом возрасте, но чаще встречается у взрослых в возрасте от 50 до 75 лет. У мужчин больше шансов заболеть истинной полицитемией, но женщины, как правило, заболевают этим заболеванием в более молодом возрасте.

Осложнения

Возможные осложнения истинной полицитемии включают:

Тромбы. Увеличение толщины крови и снижение кровотока, а также нарушения в тромбоцитах повышают риск образования тромбов.Сгустки крови могут вызвать инсульт, сердечный приступ или закупорку артерии в легких или вены глубоко в мышце ноги или в брюшной полости.
Увеличенная селезенка. Ваша селезенка помогает вашему телу бороться с инфекциями и фильтровать нежелательные вещества, такие как старые или поврежденные клетки крови. Повышенное количество клеток крови, вызванное истинной полицитемией, заставляет вашу селезенку работать тяжелее, чем обычно, что приводит к ее увеличению.
Проблемы из-за высокого уровня эритроцитов. Слишком много красных кровяных телец может привести к ряду других осложнений, включая открытые язвы на внутренней поверхности желудка, верхней части тонкой кишки или пищевода (пептические язвы) и воспаление суставов (подагра).
Другие болезни крови. В редких случаях истинная полицитемия может привести к другим заболеваниям крови, включая прогрессирующее заболевание, при котором костный мозг замещается рубцовой тканью, состояние, при котором стволовые клетки не созревают или не функционируют должным образом, или рак крови и костного мозга (острый лейкоз).

18 марта 2021 г.

Ferri FF. Истинная полицитемия. В: Клинический советник Ферри 2020. Elsevier; 2020. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 7 декабря 2019 г.,
Истинная полицитемия. Национальный институт сердца, легких и крови. https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/polycythemia-vera. По состоянию на 7 декабря 2019 г.,
Goldman L, et al., ред. Истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия и первичный миелофиброз. В: Медицина Гольдмана-Сесила. 26-е изд. Эльзевир; 2020. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 8 декабря 2019 г.,
AskMayoExpert. Истинная полицитемия (взрослая). Клиника Майо. 2019.
Cuthbert D, et al. Осложнения, связанные с истинной полицитемией: патогенез, клинические проявления и влияние на исходы. Журнал медицины крови. 2019; DOI: 10.2147 / JBM.S189922.
Tefferi A, et al.Алгоритм лечения истинной полицитемии 2018. Журнал рака крови. 2018; DOI: 10.1038 / s41408-017-0042-7.
Теффери А. Прогноз и лечение истинной полицитемии. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 7 декабря 2019 г.,
Griesshammer M, et al. Тромбоэмболические события при истинной полицитемии. Анналы гематологии. 2019; DOI: 10.1007 / s00277-019-03625-х.
Spivak JL. Истинная полицитемия. Современные варианты лечения в онкологии. 2018; DOI: 10.1007 / s11864-018-0529-х.
Van de Ree-Pellikaan C, et al. Стратегии лечения истинной полицитемии: наблюдения в голландском «реальном» когортном исследовании. Европейский журнал гематологии. 2019; DOI: 10.1111 / ejh.13291.
Ferrari A и др. Клинические результаты лечения гидроксимочевиной при истинной полицитемии: систематический обзор и метаанализ. Haematologica. 2019; DOI: 10.3324 / haematol.2019.221234.

Связанные

Продукты и услуги

Эритроцитоз — обзор | Темы ScienceDirect

Эритроцитоз после трансплантации почки

Эритроцитоз после трансплантации почки (ПТЭ) определяется как постоянно повышенный уровень гематокрита более 51% после трансплантации почки без увеличения количества лейкоцитов или тромбоцитов.ПТЭ — потенциально опасное состояние, обнаруживаемое примерно у 10–15% реципиентов почечного аллотрансплантата. ПТЭ обычно развивается в течение 8–24 месяцев после успешной трансплантации почки и проходит спонтанно в течение 2 лет примерно у 25% пациентов, несмотря на стабильно хорошую функцию почечного аллотрансплантата. ПТЭ чаще встречается у мужчин и может рецидивировать у того же пациента после второй успешной трансплантации почки. Факторами, повышающими вероятность его развития, являются отсутствие терапии ЭПО перед трансплантацией, наличие в анамнезе курения, сахарный диабет, стеноз почечной артерии, связанный с трансплантацией, сохранение родной почки, низкие уровни ферритина в сыворотке крови и нормальные или высокие уровни ЭПО перед трансплантацией. .ПТЭ также чаще встречается у пациентов, не испытывающих отторжения. Есть некоторые свидетельства того, что использование циклоспорина в качестве иммунодепрессанта связано с повышенным риском развития ПТЭ. При более высоких уровнях гематокрита (обычно> 60%) тромботические события могут осложнить клиническое течение пациентов с ПТЭ.

Примерно 60% пациентов с ПТЭ испытывают недомогание, головную боль, полнокровие, вялость и головокружение. Кроме того, от 10% до 20% развиваются тромбоэмболические осложнения, затрагивающие артерии или вены.В большинстве случаев сохранение родной почки имеет важное значение для развития ПТЭ. Хотя трансплантированная почка продуцирует ЭПО при нормальных регуляторных механизмах, нативная почка избыточно продуцирует ЭПО, несмотря на развитие эритроцитоза. Часто ПТЭ разрешается удалением родной почки. Уровни EPO в плазме могут быть нормальными или высокими у пациентов с PTE

Молекулярные основы PTE остаются неясными; Однако считается, что AngII играет важную роль в его патогенезе, поддерживая секрецию ЭПО.Все больше данных указывает на то, что повышенная экспрессия AT1R делает клетки-предшественники эритроидных клеток гиперчувствительными к AngII. Кроме того, AngII может модулировать высвобождение стимулирующих эритропоэтических факторов факторов, включая EPO и IGF-1. Считается, что андрогены играют роль в развитии синдрома. Андрогены могут напрямую влиять на клетки-предшественники эритроидов или стимулировать выработку ЭПО или, собственно, РАС. Лечение пациентов с ПТЭ включает периодическую флеботомию или прием лекарственных препаратов. Ингибитор АПФ эналаприл подавляет ренин-ангиотензиновый путь и практически исключает необходимость терапевтической флеботомии у этих пациентов.Максимальное снижение уровня гемоглобина очевидно через 6 месяцев после начала терапии ингибитором АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина. Некоторые пациенты чрезвычайно чувствительны к этим лекарствам и могут сильно страдать анемией. Было показано, что антагонист AT1R лозартан столь же эффективен при лечении ПТЭ, как и ингибиторы АПФ. Терапию обычно начинают при уровне гематокрита выше 55% с надеждой на поддержание уровня гематокрита ниже 50% для снижения риска тромбоза. Кроме того, ингибитор АПФ фозиноприл в открытом перекрестном исследовании с теофиллином показал резкое снижение гематокрита у пациентов с ПТЭ (51.3–43,7%; р <,005). Низкие дозы рамиприла, другого ингибитора АПФ, нормализовали уровень гематокрита у 26 из 27 пациентов с ПТЭ в среднем через 127 дней терапии.

Симптоматический эритроцитоз, связанный с сложной гетерозиготностью по Hb Lepore-Boston-Washington (δ87-β116) и Hb Johnstown [β109 (G11) Val → Leu, GTG> TTG]

TY — JOUR

T1 — Симптоматический эритроцитоз сложная гетерозиготность для Hb Lepore-Boston-Washington (δ87-β116) и Hb Johnstown [β109 (G11) Val → Leu, GTG> TTG]

AU — Inoue, Susumu

AU — Oliveira, Jennifer L.

AU — Хойер, Джеймс Д.

AU — Шарман, Махеш

PY — 2012/8

Y1 — 2012/8

N2 — Hb Johnstown [β109 (G11) Val → Leu, GTG> TTG] имеет ранее был описан как вариант с высоким сродством к кислороду в гетерозиготном состоянии и в сочетании с β0-талассемией (β0-thal). Поскольку вариант не отделяется от Hb A обычными методами, его можно легко пропустить, если только клинические подозрения не высоки. Hb Lepore-Boston-Washington (Hb LBW; δ87-β116) представляет собой гибридный вариант δβ, который клинически проявляется аналогично β-талу.Hb LBW не обнаруживается с помощью рутинной полимеразной цепной реакции (ПЦР), но легко обнаруживается электрофоретическими методами. Мы описываем 19-летнего афроамериканского мужчины с сложной гетерозиготностью по Hb Johnstown и Hb LBW. Пациент обратился с жалобами на нарастающие боли в груди, головные боли и эритроцитоз. Ему неоднократно делали флеботомию с улучшением симптомов, и впоследствии было подтверждено, что он имеет вариант гемоглобина с высоким сродством к кислороду (Hb). Самый низкий уровень гемоглобина и гематокрита (объем упакованных клеток, PCV), достигнутый при флеботомии, составил 16.1 г / дл и 0,51 л / л соответственно. В настоящее время ему больше не делают флеботомию, и он чувствует себя относительно хорошо, за исключением незначительной боли в груди. Неясно, в какой степени флеботомии способствовали его субъективному улучшению. Комбинация Hbs Johnstown и LBW до сих пор не описывалась, и в этом случае она была связана с выраженным симптоматическим эритроцитозом. Эта уникальная комбинация приводит к более выраженному фенотипу, подобному или немного более серьезному, чем у соединения Hb Johnstown / β0-thal.Эта сложная гемоглобинопатия, вероятно, будет неправильно классифицирована с использованием одного метода определения гемоглобина и подчеркивает необходимость использования нескольких методов характеристики, если на это указывает клиническая картина.

AB — Hb Johnstown [β109 (G11) Val → Leu, GTG> TTG] ранее был описан как вариант с высоким сродством к кислороду в гетерозиготном состоянии и в сочетании с β0-талассемией (β0-thal). Поскольку вариант не отделяется от Hb A обычными методами, его можно легко пропустить, если только клинические подозрения не высоки.Hb Lepore-Boston-Washington (Hb LBW; δ87-β116) представляет собой гибридный вариант δβ, который клинически проявляется аналогично β-талу. Hb LBW не обнаруживается с помощью рутинной полимеразной цепной реакции (ПЦР), но легко обнаруживается электрофоретическими методами. Мы описываем 19-летнего афроамериканского мужчины с сложной гетерозиготностью по Hb Johnstown и Hb LBW. Пациент обратился с жалобами на нарастающие боли в груди, головные боли и эритроцитоз. Ему неоднократно делали флеботомию с улучшением симптомов, и впоследствии было подтверждено, что он имеет вариант гемоглобина с высоким сродством к кислороду (Hb).Наименьшие гемоглобин и гематокрит (объем упакованных клеток, PCV), достигнутые при флеботомии, составили 16,1 г / дл и 0,51 л / л соответственно. В настоящее время ему больше не делают флеботомию, и он чувствует себя относительно хорошо, за исключением незначительной боли в груди. Неясно, в какой степени флеботомии способствовали его субъективному улучшению. Комбинация Hbs Johnstown и LBW до сих пор не описывалась, и в этом случае она была связана с выраженным симптоматическим эритроцитозом. Эта уникальная комбинация приводит к более выраженному фенотипу, подобному или немного более серьезному, чем у соединения Hb Johnstown / β0-thal.Эта сложная гемоглобинопатия, вероятно, будет неправильно классифицирована с использованием одного метода определения гемоглобина и подчеркивает необходимость использования нескольких методов характеристики, если на это указывает клиническая картина.

кВт — снижение p50

кВт — эритроцитоз

кВт — гемоглобин Johnstown

кВт — гемоглобин Лепор-Бостон-Вашингтон (Hb LBW)

кВт — гемоглобин с высоким сродством к кислороду (Hb2)

кислородный сдвиг диссоциация

УР — http: // www.scopus.com/inward/record.url?scp=84862846043&partnerID=8YFLogxK

UR — http://www.scopus.com/inward/citedby.url?scp=84862846043&partnerID=8YFLogxK

.62 U2.

DO — 10.3109 / 03630269.2012.679717

M3 — Артикул

C2 — 22563907

AN — SCOPUS: 84862846043

VL — 36

SP — 362

EP — 370

SN — 0363-0269

IS — 4

ER —

Симптоматический эритроцитоз, связанный с сложной гетерозиготностью по Hb Lepore-Boston-Washington (δ87-β116) и Hb Johnstown [β109 (G11) Val → Leu, GTG > TTG]

Сортировать по
Масса
По алфавиту

Медицина и науки о жизни

Химические соединения

Симптоматический эритроцитоз: Эритроцитоз — причины, диагностика и лечение