Содержание

Международные рекомендации по лечению сепсиса и септического шока (2016)

III Международный консенсус в отношении определения сепсиса и септического шока (Sepsis-3) был принят в 2016 году Обществом критической медицины (Society of Critical Care Medicine) и Европейским обществом интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine).

Рекомендации, опубликованные в данной статье, призваны служить руководством для клиницистов по уходу и лечению пациентов с сепсисом и / или септическим шоком. Они представляют собой пересмотр ранее созданных рекомендаций Surviving Sepsis Campaign (SSC) в 2012 по ведению тяжелого сепсиса и септического шока.

 

Введение

Сепсис и септический шок являются одной из основных проблем здравоохранения. Ежегодно, по всему миру, он является причиной смерти более миллиона людей, при этом частота летальных исходов составляет примерно один случай из четырех.

 

Определение

  • Сепсис – это жизни угрожающее нарушение функций органов, вызванное реакцией организма хозяина на инфекцию.
  • Септический шок – это разновидность сепсиса, который сопровождается выраженными гемодинамическими, клеточными и метаболическими расстройствами с более высоким риском развития летального исхода.

 

Ключевые рекомендации

 

А. Начальная терапия сепсиса

  • Сепсис и септический шок являются медицинскими чрезвычайными ситуациями, в связи с чем, начальная терапия и реанимационные мероприятия должны быть начаты немедленно!
    (лучшая практическая рекомендация –
    BPS).
  • Пациенты с гипоперфузией, в течение первых 3 часов реанимационных мероприятий должны получить не менее 30 мл/кг растворов кристаллоидов внутривенно (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
  • Последующая дополнительная инфузионная терапия корректируется, основываясь на данных частой повторной оценки состояния гемодинамики (лучшая практическая рекомендация – BPS).
  • Рекомендуется дальнейшая оценка гемодинамики пациента (например, оценка функции сердечно – сосудистой системы) для определения типа шока, в случае, когда клиническая картина не приводит к четкому диагнозу
    (лучшая практическая рекомендация –
    BPS).
  • У пациентов с признаками септического шока, которым требуется назначение вазопрессоров, исходное целевое среднее артериальное давление (АД) должно быть 65 мм рт. ст. (сильная рекомендация, умеренное качество доказательства).
  • Динамические параметры гемодинамики, в отличие от статических могут быть использованы в качестве предиктора ответа на инфузионную терапию, там, где это возможно (слабые рекомендации, низкое качество доказательств).
  • Реанимационные мероприятия также должны быть направлены на нормализацию уровня лактата у пациентов с сепсисом / септическим шоком, как основного маркера гипоперфузии тканей
    (слабая рекомендация
    , низкое качество доказательств).

 

В. Скрининг сепсиса и улучшение его качества

  • Рекомендуется создание в лечебных учреждениях программы по повышению качества оказания помощи при сепсисе, которая бы включала его скрининг у пациентов с тяжелыми заболеваниями и у больных высокой группы риска (лучшая практическая рекомендация — BPS).

 

С. Диагноз сепсис

  • Образцы микробиологических культур (включая кровь) должны быть получены до начала антибактериального лечения у пациентов с подозрением на сепсис / септический шок; в том случае, если это не существенно откладывает сроки начала противомикробной терапии (лучшая практическая рекомендация —
    BPS).

 

D. Антибактериальная терапия

  • Внутривенное применение противомикробных препаратов должно быть начато сразу после идентификации возбудителя и / или в течение 1 часа после появления первых симптомов сепсиса / септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств, оценка применима к обоим условиям).
  • Рекомендуется эмпирическая антимикробная терапия у пациентов с сепсисом / септическим шоком, включающая, по меньшей мере, два класса антибиотиков широкого спектра действия с целью воздействия на больший спектр микроорганизмов или подозреваемого патогенна, в том числе бактерий, потенциальных грибов и вирусов (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств
    ).
  • Коррекция, в виде сужения эмпирической антибиотикотерапии, должна быть произведена в случае идентификации возбудителя и его чувствительности и / или в случае клинического улучшения (лучшая практическая рекомендация — BPS).
  • Не рекомендуется профилактическое назначение антибактериальных препаратов у пациентов с тяжелыми воспалительными заболеваниями неинфекционного генеза (тяжелый панкреатит, термические ожоги кожи и т.д.) (лучшая практическая рекомендация — BPS).
  • Стратегия дозирования противомикробных препаратов должна быть основана на общепринятых фармакокинетических / фармакодинамических принципах, а также с учётом функций органов и некоторых особенностей антибактериальных препаратов у пациентов с сепсисом или септическим шоком
    (лучшая практическая рекомендация —
    BPS).
  • В случае септического шока, начальная эмпирическая комбинированная антибактериальная терапия (с использованием, по меньшей мере, двух антибиотиков разных классов) должна быть направлена на более вероятный спектр возбудителей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
  • В рутинной практике клинических отделений не рекомендуется комбинированная антибиотикотерапия нейтропенической лихорадки / бактериемии (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
  • Не рекомендуется использовать комбинированную антибактериальную терапию для постоянного лечения большинства других серьезных инфекций, включая бактериемию и сепсис без признаков шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
  • Не рекомендуется использовать комбинированной антибактериальную терапию для рутинного лечения нейтропенической лихорадки / бактериемии (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
  • В случае, когда первоначально для лечения септического шока использовалась комбинированная антимикробная терапия, рекомендуется ее деэскалация или прекращение в течение первых нескольких дней в ответ на клиническое улучшение и / или доказательство разрешения инфекции. Это относится как к этиотропной (положительная культура возбудителя), так и к эмпирической (в случае негативного бактериологического исследования) антибиотикотерапии
    (лучшая практическая рекомендация –
    BPS).
  • Адекватная продолжительность антибактериальной терапии для большинства инфекций, связанных с сепсисом / септическим шоком составляет 7 – 10 дней (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
  • Более длительное применение антибактериальных препаратов может быть обосновано у больных с медленным клиническим ответом на терапию; бактериемией, вызванной Staphylococcus aureus; некоторыми грибковыми и вирусными инфекциями, а также у больных с нейтропенией
    (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
  • У определенной категории пациентов возможны более короткие курсы антибиотикотерапии, к примеру, у больных с быстрым клиническим ответом, а также после адекватной санации источника инфекции в случае абдоминального / мочевого сепсиса или при неосложненном пиелонефрите (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
  • Рекомендуется ежедневная оценка возможности деэскалации антимикробной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком (лучшие практические рекомендации – BPS).
  • Уровень прокальцитонина можно использовать для оценки продолжительности антимикробной терапии у пациентов с сепсисом (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
  • Уровень прокальцитонина может использоваться как предиктор отмены эмпирической антибиотикотерапи у пациентов, у которых первоначально были симптомы сепсиса, однако данных за локализованную инфекцию обнаружено не было (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

 

E. Санация источника инфекции

  • Рекомендуется, чтобы у пациентов с сепсисом / септическим шоком был определен и санирован конкретный анатомический источник инфекции и чтобы все необходимые мероприятия по санации этого источника были предприняты, как только диагноз будет установлен (лучшие практические рекомендации – BPS).
  • Рекомендуется немедленное удаление любых внутрисосудистых девайсов, которые могут служить возможной причиной сепсиса / септического шока, но только после того, как другое устройство будет установлено (лучшие практические рекомендации – BPS).

 

F. Инфузионная терапия

  • Рекомендуется, чтобы инфузионная терапия применялась до тех пор, пока в этом будет необходимость с точки зрения основных параметров гемодинамики, и их улучшения в динамике (лучшие практические рекомендации – BPS).
  • В качестве выбора инфузионной терапии предпочтение следует отдавать растворам кристаллоидов как на начальном этапе терапии сепсиса / септического шока, так и в дальнейшем, для восполнения объёма внутрисосудистой жидкости (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
  • Возможно использование других сбалансированных растворов кристаллоидов или физиологического раствора в качестве инфузионной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
  • Разрешено использовать альбумина в качестве основного дополнения к растворам кристаллоидов на этапе инфузионной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком для восполнения объёма внутрисосудистой жидкости, в особенности тогда, когда больные нуждаются в значительном количестве кристаллоидов (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
  • Не рекомендуется использовать гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) для замещения объема внутрисосудистой жидкости у пациентов с сепсисом / септическим шоком (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
  • Следует использовать преимущественно растворы кристаллоидов по сравнению с желатином в инфузионной терапии сепсиса / септического шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

 

G. Вазоактивные препараты

  • Норадреналин является препаратом выбора первой линии вазопрессоров (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
  • Возможно добавление как вазопрессина (до 0,03 ед/мин) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств) так и адреналина (слабая рекомендация, низкое качество доказательств) к норадреналину с целью повышения среднего артериального давления до целевого уровня, а также добавление вазопрессина (до 0,03 ед/мин) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств) с целью уменьшения дозы норадреналина.
  • В качестве альтернативы норадреналину только у определенной категории пациентов (например, у больных с низким риском тахиаритмии и абсолютной / относительной брадикардией) в качестве вазопрессорного препарата может быть рекомендован дофамин (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
  • Не рекомендуется использовать низкие дозы дофамина для сохранения функции почек (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
  • Рекомендовано использование добутамина в случае, когда, несмотря на адекватную инфузионную терапию и использование вазопрессорных препаратов, сохраняется стойкая гипоперфузия тканей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
  • Все пациенты, которые нуждаются в назначении вазопрессоров, должны иметь артериальный доступ (катетер) в сроки, когда это возможно и при наличии ресурсов (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).

 

Н. Кортикостероиды

  • У пациентов с септическим шоком не рекомендуется использовать гидрокортизон внутривенно, в случае, когда для стабилизации гемодинамики достаточно адекватной водной нагрузки и вазопрессорной терапии. Когда, несмотря на проводимые мероприятия, стабилизация не наступает, возможно, назначение гидрокортизона в дозе 200 мг/день (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

 

I. Компоненты крови

  • У взрослых пациентов гемотрансфузия эритроцитов (RBC) рекомендуется только в случае снижения уровня гемоглобина <70 г/л при условии отсутствия других отягощающих состояний, таких как – ишемия миокарда, тяжелая гипоксемия или острая кровопотеря (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
  • Не рекомендуется использовать эритропоэтин для лечения анемии, ассоциированной с сепсисом (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
  • Не рекомендуется применение свежезамороженной плазмы (FFP) для коррекции отклонений в свертывающей системе крови при отсутствии кровотечения или планируемых инвазивных вмешательств (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).
  • Профилактическая трансфузия тромбоцитов показана, когда их уровень >10 000 мм3 (10х109/л) при отсутствии явных признаков кровотечения или, когда их уровень >20 000 мм3 (20х109/л) у пациентов с высоким риском развития кровотечения. Более высокий уровень тромбоцитов в крови >50 000 мм3 (50х109/л) является допустимым при активном кровотечении, хирургических операциях или инвазивных вмешательств (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).

 

J. Иммуноглобулины

  • Не рекомендуется использование иммуноглобулина внутривенно у пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

 

K. Гемосорбция

  • Никаких рекомендаций касательно гемосорбции нет.

 

L. Антикоагулянты

  • Не рекомендуется использовать антитромбина в терапии сепсиса / септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
  • Нет рекомендаций по применению тромбомодулина или гепарина в терапии сепсиса / септического шока.

 

M. Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ)

  • При остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС), индуцированным сепсисом, у взрослых рекомендуется использовать целевой дыхательный объём 6 мл/кг массы тела (МТ) по сравнению с 12 мл/кг МТ (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
  • У взрослых при тяжелом ОРДС, вызванным сепсисом рекомендуется использовать верхний предел давления плато (30 см Н2О) по сравнению с более высоким давлением плато (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
  • Рекомендуется использовать высокое положительное давление в конце выдоха (PEEP) по сравнению с низким положительным давлением в конце выдоха (PEEP) у взрослых со средним / тяжёлым ОРДС, вызванным сепсисом (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
  • У взрослых пациентов рекомендуется применение «маневра открытия альвеол» с тяжёлым ОРДС, вызванным сепсисом (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
  • Для пациентов с тяжелым ОРДС, вызванным сепсисом оптимальным является прон-позиция по сравнению с положением на спине и соотношением РаО2 / FIO2 <150 мм рт.ст. (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
  • Не рекомендуется использовать высокочастотную ИВЛ у взрослых с ОРДС, вызванным сепсисом (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
  • Нет рекомендаций по использованию неинвазивной ИВЛ у взрослых пациентов с ОРДС, вызванным сепсисом.
  • Рекомендуется использовать миорелаксанты (NMBAs) в течение ≤ 48 часов у взрослых больных с ОРДС, вызванным сепсисом и при соотношении РаО2 / FIO2 <150 мм рт.ст. (слабая рекомендация, среднее качество доказательств).
  • Рекомендуется назначение консервативной инфузионной терапии у пациентов с установленным диагнозом ОРДС, вызванным сепсисом, у которых нет признаков тканевой гипоперфузии (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
  • Не рекомендуется использование ß2-агонистов в терапии ОРДС, вызванным сепсисом, при отсутствии симптомов бронхоспазма (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
  • В рутинной практике не рекомендуется установка катетера в легочную артерию у пациентов с ОРДС, вызванным сепсисом (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
  • Рекомендуется использовать низкий дыхательный объём по сравнению с высоким у пациентов с дыхательной недостаточностью, вызванной сепсисом, но без симптомов ОРДС (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
  • С целью профилактики аспирации, а также для предотвращения развития вентилятор-ассоциированной пневмонии у пациентов, находящихся на ИВЛ рекомендуется положении лежа с приподнятым головным концом от 30 до 45 градусов (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
  • Рекомендуются тренировки со спонтанным дыханием пациентам с сепсисом, которые находятся на ИВЛ, но которые готовы к отлучению от него (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
  • Рекомендуется использовать протокол отлучения от аппаратной ИВЛ у пациентов с дыхательной недостаточностью, вызванной сепсисом, которые готовы к отлучению (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).

 

N. Седация и анальгезия

  • У пациентов с сепсисом на аппаратной ИВЛ рекомендуется минимизировать пролонгированную или интермиттирующую седацию, нацеленную на конкретные точки титрования (лучшая практическая рекомендация — BPS).

 

О. Контроль уровня глюкозы

  • В отделении интенсивной терапии у пациентов с сепсисом рекомендуется использовать запротоколированный подход контроля уровня глюкозы в крови, — в случае, когда гликемия при двукратно выполненном анализе составляет >10 ммоль/л, рекомендуется начало инъекций инсулина. Такой подход позволит удерживать верхний уровень глюкозы в крови ≤ 10 ммоль/л, а не верхний уровень глюкозы в крови ≤ 6,1 ммоль/л (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
  • Контроль гликемии рекомендуется проводить каждые 1-2 часа, пока уровень глюкозы и скорость инфузии инсулина не будут стабильно устойчивыми, затем каждые 4 часа у пациентов, получающих инфузию инсулина (лучшая практическая рекомендация — BPS).
  • Интерпретация уровня глюкозы по анализу капиллярной крови должна выполняться с осторожность, так как такие измерения могут неточно отражать истинный уровень гликемии, как в артериальной крови, так и в плазме (лучшая практическая рекомендация — BPS).
  • В случае, когда у пациента есть артериальный доступ (катетер) для определения уровня глюкозы, рекомендуется использовать артериальную кровь, а не капиллярную кровь (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

 

P. Заместительная почечная терапия

  • У пациентов с сепсисом и / или острым повреждением почек возможно применение как пролонгированных, так и интермиттирующих методов заместительной почечной терапии (RRT) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
  • У пациентов с сепсисом и нестабильной гемодинамикой с целью контроля баланса жидкости рекомендуется использовать методы пролонгированной заместительной почечной терапии (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).
  • У пациентов с сепсисом и / или острым повреждением почек, в случае, когда кроме высокого уровня креатинина и олигоурии, нет других показаний к диализу, применение заместительной почечной терапии не рекомендовано (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

 

Q. Инфузия бикарбонатов

  • Использование бикарбоната натрия не рекомендуется для улучшения гемодинамики или снижения потребности в вазопрессорах у пациентов с лактоацидозом, при pH ≥ 7,15, вызванной гипоперфузией (слабая рекомендация, среднее качество доказательств).

 

R. Профилактика венозных тромбоэмболий (ВТЭ)

  • Для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) рекомендовано использование как нефракционированных гепаринов (НФГ), так и низкомолекулярных герпаринов (НМГ), при условии отсутствия противопоказаний к их применению (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
  • Для профилактики ВТЭО наибольшее предпочтение отдается НМГ, по сравнению НФГ, при условии отсутствия противопоказаний к применению первых (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
  • В ситуациях, когда возможно, рекомендуется комбинация лекарственной профилактики ВТЭО с механическую (физической) (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
  • Рекомендовано использование механической профилактики ВТЭО, когда лекарственная (фармакологическая) противопоказана (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

 

S. Профилактика стероидных язв

  • Профилактику стероидных язв рекомендуется проводить пациентам с сепсисом / септическим шоком с высоким риском развития желудочно-кишечного кровотечения (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
  • Для профилактики стероидных язв рекомендуется использовать как антагонисты протонной помпы (PPIs), так и антагонисты h3 – гистаминовых рецепторов (h3RAs) (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
  • Не рекомендуется проводить профилактику стероидных язв при отсутствии факторов риска развития желудочно-кишечного кровотечения (лучшая практическая рекомендация – BPS).

 

Т. Питание

  • Не рекомендуется использовать одно только парентерального питания или комбинации его с энтеральным у пациентов с сепсисом / септическим шоком, которые могут питаться энтерально (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
  • Не рекомендуется использовать только одно парентеральное питание или его комбинации с энтеральным (а как можно скорее начать внутривенную инфузию глюкозы и пытаться наладить энтеральное питание) в течение первых 7 дней у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком, для которых ранее энтеральное питание представляется невозможным (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
  • Рекомендуется начинать ранее энтеральное питание, а не только внутривенную инфузию глюкозы у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком, который могут питаться энтерально (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
  • Рекомендуется использовать либо раннее низкокалорийное или раннее полное энтеральное питание у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком; если низкокалорийное питание было изначально, то питание должно изменяться в соответствии с толерантностью пациента (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
  • Не рекомендуется использовать омега-3 жирные кислоты в качестве иммунной добавки у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
  • Не рекомендуется рутинное измерение остаточного объема желудка у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств). Тем не менее, измерение остаточного объема желудка у пациентов с нарушением всасывания пищи, или имеющих высокий риск аспирации, допускается (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств). Примечание: эта рекомендация относится к не хирургическим тяжелым пациентам с сепсисом / септическим шоком.
  • Рекомендуется использовать прокинетики у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком и при нарушении всасывания пищи (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
  • Рекомендуется устанавливать интастинальный (post-pyloric) питающих зонд у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком при нарушении всасывания пищи или высоким риском аспирации (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
  • Не рекомендуется использовать внутривенный селен в лечении сепсиса и септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
  • Не рекомендуется использовать аргинин в лечении сепсиса и септического шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
  • Не рекомендуется использовать глутамин в лечении сепсиса и септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
  • Нет никаких рекомендаций по использованию карнитина в лечении сепсиса и септического шока.

 

Источники:

  1. Международное руководство по управлению сепсисом и септическим шоком (Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016) http://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2017/03000/Surviving_Sepsis_Campaign___International.15.aspx

 

Материал подготовлен НОИМТОиР: Моталкина Маргарита Сергеевнак.м.н., научный сотрудник НОИМТОиР, врач-онколог отделения онкологии, гематологии и трансплантации костного мозга.

 

 

 

 

 


 

Септический шок у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Сибирский меницинский

ЖУРНАЛ

страница

к №3-4 июль-декабрь 1996 года

ЛЕКЦИИ

УДК 616.94-001.36-053.2/.5

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК V ДЕТЕЙ

В.В.Подкаменев, К.Н.Павленок

Иркутский государственный медицинский университет — ректор акад. А.А.Майборода, кафедра детской хирургии — зав.проф. В.В.Подкаменев.

Резюме. В патофизиологии септического шока остается много неясных вопросов в отношении комплекса взаимоотношений между различными компонентами воспалительного каскада. В этой лекции сделан обзор современных исследований патофизиологических механизмов септического шока и принципов его лечения у детей.

Септический шок возникает на основе острого инфекционного процесса, чаще всего септического, и обусловлен проникновением в кровь большого количества чужеродных (бактериальных) полисахаридов и белков (3).

Состояние септического шока устанавливается у пациентов, имеющих сочетание признаков системного воспалительного ответа на инфекцию и нарушенной перфузии органов и тканей (1,3,4).

Признаки системного воспалительного ответа Признаки нарушения перфузии органов и тканей

1. Температура тела более 38° и менее 36° 1 .Г ипотензия

2. Тахикардия 2. Олигурия

3. Одышка со снижением Р0О менее 32 мм.рт.ст. 3.Одышка. Малая эффективность кислородотерапии

4. Лейкоциты более 12х109/л или менее 4х109/л или незрелые формы более 10 % 4. Острые нарушения психического статуса

5. Акроцианоз, бледность и мраморность кожных покровов

Септический шок может способствовать развитию ДВС-синдрома, в основе которого лежат гипоксия, ацидоз, повреждение эндотелия, активация свертывающей и фибринолитической систем крови как эндогенными, так и экзогенными Факторами (тканевый тромбоплас-тин, эндотоксины).

В течение длительного времени считалось, что бактериемия и ее токсины были ответственны за прямое повреждение органов и тканей. Современные исследования показали, что большинство физиологических

эффектов, запускаемых бактериальной инфекцией, опосредуются комплексом промежуточных реакций, получивших название медиаторного септического каскада (3,4,5,7,8).

Пусковым агентом септического процесса является универсальный компонент микробного эндотоксина — липид А. При попадании его в кровь происходит активация макрофагов и эндотелиальных клеток с выбросом медиаторов воспаления Липид А вызывает множество различных эффектов, главными из которых являются его влияние на сосудистый тонус и непосредственное повреждение клеток. В основном повреждаются митохондриальные и клеточные мембраны, компоненты которых обусловливают особенности ответных септических реакций. При сепсисе они носят неуправляемый генерализованный характер с поражением всего микроциркуляторного русла. По современным представлениям септический шок является следствием не неконтролируемой инфекции, а неконтролируемой системой воспалительной реакции (4,8).

Ряд авторов (3,4,5,8) приводят перечень эндогенных медиаторов сепсиса, участвующих в реализации септического каскада — продуктов активированных макрофагов: фактор некроза опухоли, интерлейкины, фактор сосудистой проницаемости, фактор депрессии миокарда, компоненты гуморальных систем организма, биогенные амины, эйкозаноиды, протеолитические энзимы, кислородные радикалы и др.

Септический каскад носит стадийный характер и проявляется в первой стадии синтезом биологически активных веществ активированными макрофагами, во второй стадии — активацией гуморальных систем организма и в третьей — органоспецифическими проявлениями.

Одним из основных медиаторов сепсиса является фактор некроза опухоли — продукт активированных мононуклеарных фагоцитов и эндотелиальных клеток. В литературе описаны следующие его биологические эффекты: лихорадка, анорексия, повышение сосудистой проницаемости, гипотензия, подавление эритропо-эза, активация коагуляции, выброс других’медиаторов воспаления, активация гуморальных систем организма.

В последние годы обращают особое внимание на повышение уровня метаболитов арахидоновой кислоты при септическом шоке (4,8). Под действием эндотоксина активизируются фосфолипазы, отщепляющие арахидоновую кислоту от мембранных фосфолипидов. Затем свободная арахидоновая кислота окисляется по циклооксигеназному или липоксигеназному пути. К

Сибирский медицинский

ЖУРНАЛ

■Г

г птпанілііа

№3-4 июль-декабрь 1996 года

биологически активным веществам, образующимся по циклооксигеназному пути, относятся простагландины, простациклин и тромбоксан. Эти субстанции, являющиеся антогонистами по физиологическому эффекту, в значительной степени определяют тяжесть шока в зависимости от того, какой из них преобладает по концентрации. Спектр действия простагландинов выражен вазоконстрикторным (тромбоксан) или вазодила-тирующим (простациклин) эффектом, усилением мембранной проницаемости, агрегационных свойств тромбоцитов.

Одним из наиболее активных компонентов, участвующих в реализации септического каскада, является система комплемента. Ее активация происходит под непосредственным воздействием эндотоксинов бактерий. Основными эндогенными медиаторами сепсиса являются компоненты комплемента СЗа и С5а. Они обладают анафилотоксической активностью в отношении тучных клеток. Доказано прямое повреждающее действие компонентом комплемента на эндотелий сосудов микроциркуляторного русла с последующим осаждением фибриновых сгустков и агрегатов форменных элементов крови.

Повреждение эндотелия сосудов с освобождением фактора Хагемана (фактор XII системы свертывания крови), нарушение целостности клеточных мембран с высвобождением лизосомальных ферментов приводят к активации калликреин-кининовой системы. Кинины изменяют тонус и проницаемость кровеносных сосудов, снижают кровяное давление, вызывают секрецию медиаторов лейкоцитами, активизируют свертывание крови и фибринолиз.

Немеалэ+вя Гормон реакция (в

ответ на —————-

Норадреналин

Адреналин

АДГ

Кортизол

Эндорфины

Отсрсненн>е реакції

Глюкагон

Ренин

Ангиотензин

Альдостерон

Повышение

или

понижение

Инсулин

Соматотропный гармон (СТГ)

Эндокринно-

метаболическая

реакция

Повышение ЧСС и сократимости миокарда, повышение АД

Повышение АД, усиление экскреции натрия

Катаболизм белка, гликоненолиз, задержка натрия и воды

Обезболивание, снижение АД.

Усиление мобили зации глюкозы, аминокислот, жирных кислот

Повышение АД, задержка натрия и воды

Относительная и абсолютная инсулиновая недостаточность

і

Усиление синтеза белка, защита от чрезмерного дей ствия катаболичес ких гопмонон

Не менее значимы гормональные сдвиги при септическом шоке, динамика которых представлена в таблице.

В 1/3 случаев септический синдром не сопровождается наличием у пациентов очага инфекции, а септическим фокусом является кишечник (5,6). Известно, что терминальный отдел подвздошной кишки и слепая кишка являются естественным резервуаром грам-мотрицательной микрофлоры.

Повреждение слизистой оболочки кишечника приводит к патологической ее проницаемости и может сопровождаться перемещением бактерий и их токсинов в мезентериальные лимфатические сосуды и портальную систему. Комплекс взаимоотношений при транслокации микрофлоры из кишечника и развитие полиорганной недостаточности представлены в последних работах ряда авторов (1,5,6). Транслокация кишечной флоры может быть первичным или вторичным механизмом инициации и распространения системного воспалительного ответа, который обусловливает продолжение септического шока и развитие полиорганной недостаточности.

Гемодинамически септический шок характеризуется двумя стадиями: гипердинамической и гиподина-мической. Для первой стадии характерны вазодилата-ция и повышенная проницаемость сосудов, что приводит к уменьшению объема внутрисосудистой жидкости, снижению венозного возврата к сердцу. Компенсаторно, под действием катехоламинов, происходит повышение частоты сердечных сокращений и увеличения сердечного выброса. В гиподинамической стадии, в условиях продолжающегося падения ОЦК, рефлекторные механизмы, поддерживающие АД, приводят к прогрессирующему повышению периферического сосудистого сопротивления, ухудшению перфузии органов и гипоксии тканей, и развитию метаболического ацидоза.

При шоке раньше всего поражаются легкие, являющиеся органом-мишенью. Активированные нейтро-филы прилипают к поверхности эндотелия, высвобождают медиаторы воспаления и становятся причиной микротромбозов. Кроме этого, увеличивая проницаемость, они способствуют интерстициальному отеку и развитию шунто-диффузионной дыхательной недостаточности (1,6).

Нарушение функции миокарда развивается вследствие снижения коронарной перфузии, выделения поврежденными тканями гуморальных веществ, обладающих отрицательным инотропным эффектом, повышения периферического сосудистого сопротивления.

Почечная недостаточность на ранних стадиях шока является функциональной, обусловленной недостаточной перфузией. Далее развивается острый канальцевый некроз.

Помимо этого часто определяются эрозии слизистой желудочно-кишечного тракта и признаки поражения печени (желтуха, гипоальбуминемия, снижение про-тромбинового индекса).

В лечении больных септическим шоком недопустимо составление каких-либо перспективных программ терапии. Лечение проводится по приципу “шаг за шагом» и коррективы вносятся постоянно с учетом контрольных показателей: центрального венозного давления, артериального давления, парциального напряжения кислорода, почасового диуреза, состояния кожных сосудов.

Оптимальными показателями ЦВД для детей являются величины от 2 до 10 см.водн.ст. ЦВД менее 2 см.водн.ст. свидетельствует о гиповолемии и требует массивной инфузионной терапии. ЦВД более 10 см.водн.ст. указывает на опасность развития отека легких. В этих случаях необходимо уменьшить темп инфу-зии и использовать препараты инотропного действия (добутоекс).

Сибирский медицинский

ЖУРНАЛ

страница

39

№3-4 июль-декабрь 1996 года

При контроле за АД целесообразно оценить пульсовое давление, которое определяется величиной ударного объема сердца и среднее артериальное давление. Его величина отражает возможность адекватной перфузии. Среднее артериальное давление необходимо поддерживать не ниже 60 мм.рт.ст.

Парциальное напряжение 02 должно быть не менее 60 мм рт.ст.

Почасовой диурез является самым доступным и достоверным способом оценки перфузии почек. Минимальные показатели почасового диуреза для детей до 1 года — 1 мл/кг; в 4 года — 0,8 мл/кг; в 7 лет —

0,7 мл/кг; в 14 лет — 0,65 мл/кг.

Лечение детей с септическим шоком начинают с поддержания дыхательной функции. Используют увлажненный теплый 60% кислород через маску. При выраженной гипоксии концентрация 02 увеличивается до 100%. Больным с септическим шоком показан ранний перевод на искусственную вентиляцию легких.

Для восстановления объема циркулирующей крови оптимальными препаратами для стартовой терапии являются естественные коллоиды (плазма, альбумин) ввиду их выраженного волемического эффекта. Препараты вводятся в дозе 15-20 мл/кг за 30-60 минут в зависимости от уровня АД. При чрезвычайно низком АД мерой первой помощи может быть введение 7,5% раствора натрия хлорида в 6% растворе декстрина в дозе 4 мл/кг. Гипертонические растворы позволяют быстро восстановить объем плазмы благодаря привлечению жидкости из интерстиция.

В последующем переходят на введение изотонического солевого раствора, скорость инфузии которого до выведения из шока составляет 20-30 мл/кг час.

При тяжелом ацидозе (pH менее 7,1) вводится 4% раствор бикарбоната натрия. Сода вводится только при условии адекватной вентиляции легких.

Из вазоактивных препаратов в педиатрической практике широкое применение нашел дофамин. Его эффект зависит от дозы: 1 -2 мкг/кг мин. — сосудорасширяющий, увеличивает диурез за счет увеличения почечного кровотока и клубочковой фильтрации. В дозе 5-6 мкг/кг мин. он стимулирует в-рецепторы сер-

дечной мышцы, увеличивает сердечный выброс. Доза 10 мкг/кг мин. является “противошоковой”, обеспечивающей повышение АД.

Если у ребенка после восстановления ОЦК и при стойко нормальном АД сохраняется олигурия, то назначают вазодилататоры, а при их неэффективности — салуретики.

Антибактериальные препараты назначают с учетом микрофлоры. Если этиология септического шока не установлена, то назначают комбинацию антибиотиков с максимально широким спектром действия. В последнее время хорошие результаты лечения получены в результате применения хинолонов, имепенема.

При ДВС-синдроме проводится заместительная терапия свежезамороженной плазмой. В фазу гипокоагуляции обменная трансфузия свежей крови может спасти жизнь ребенка.

В последнее время обнадеживающие результаты получены при использовании методов экстракорпоральной детоксикации на ранних стадиях септического шока.

Из гормональных препаратов ранее рекомендовалось применение метилпреднизолона или гидрокортизона при первых признаках септического шока. Последние исследования свидетельствуют о неэффективности подобной терапии. В настоящее время данный вопрос остается спорным.

Современные исследования свидетельствуют, что перспективными направлениями в лечении шока являются: использование монокланальных антител против липида А, протеина, связывающего липид А, липо-сахаридов, связывающих белок, проведение кишечной деконтоминации, применение налоксона, нестероидных противовоспалительных средств и блокаторов рецепторов к интерлейкину в каскадную фазу шока (1,2,6).

В заключение следует отметить, что не менее 70 % случаев септического шока развивается у больных, находящихся под врачебным наблюдением в стационаре, что требует пристального наблюдения за группой риска, т.к. успешное лечение возможно при раннем его начале.

ЛИТЕИПУРЯ

1. Лебедева Р.Н., Полуторнова Т.В. Некоторые аспекты патогенеза и лечения полиорганной недостаточ-ности//Анестезиология и реаниматология. -1995. -N2. -с.83-87.

2. Макарова Н.П., Коничева И.Н. Синдром эндогенной интоксикации при сепсисе // Анестезилогия и реаниматология. -1995. -№6. — с.4-9.

3. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. -М., 1994. -368с.

4. Боун Р. Сепсис и септический шок. — В кн.: Актуальные вопросы анестезиол. и реаним.: 9 Европейский конгресс анестез. Иерусалим, 1994. С.125-137.

5. Бэлк Р. Патофизиология септического шока. — В кн.: Актуальные вопросы анестезиол. и реаним.: 9 Европейский конресс анестез. Иерусалим, 1994, С.140-145.

6. Вильсон К. Сепсис. В кн.: Интенсивная терапия в педиатрии. Том 2: Пер. с англ./ Под ред. Дж.П.Мор-рея. — М.,1995, С.72-79.

7. Boyer К.М., Hayden W.R. Sepsis Syndrome and Septic Shock// Pediatrics: -1994.-vol.53 -№1. — P. 1119-1124.

8. Saez-Llorens X., McCracken G.H./Sepsis Syndrome and Septic Shockin Pediatrics: Current Concepts of Terminology, Pathophysiology, and Management// Current Problems in Pediatrics/March 1994. — P. 108-120.

Septical Shock in children

V.V.Podkamenev, K.N. Pavlenok

In Pathophysiology of Septic Shock still there are unknown guestions concerning about interrelation between different components of the inflammatory reaction. The current concepts in researches of Pathophysiology and Treatment is done in in this paper.

Различные стратегии инфузионной терапии сепсиса и септического шока

Вопрос обзора

Мы стремились выяснить, может ли либеральная терапия жидкостями привести к более благоприятным или повреждающим эффектам по сравнению с консервативной инфузионной терапией взрослых и детей с тяжелым сепсисом или септическим шоком. Мы в основном оценили различное влияние этих двух вмешательств на риск смерти и возникновения неблагоприятных событий.

Актуальность

Сепсис и септический шок являются осложнениями инфекции. Это состояние с большей вероятностью развивается у пациентов в отделениях интенсивной терапии (ОИТ), чем у других. При септическом шоке у пациентов развивается дисфункция органов, которая в некоторых случаях может привести к смерти. Терапия жидкостями часто используется в качестве важного вмешательства для начального лечения сепсиса у взрослых и детей.

Результаты

Мы провели поиск в электронных базах данных 16 января 2018 года. Мы не обнаружили ни одного исследования у взрослых, которое соответствовало бы нашим критериям включения. Мы включили три испытания с участием 3402 детей. Мы определили три «текущих» (или продолжающихся) испытания, которые еще не были опубликованы. Объединенные результаты двух исследований (с участием 3288 детей) показывают, что либеральная терапия жидкостями может повысить риск смерти в стационаре на 38%, а риск смерти при четырехнедельном наблюдении на 39%. Это означает, что на каждые 34 ребенка, получающих терапию жидкостями, в группе либеральной инфузионной терапии будет на одну внутрибольничную смерть больше, чем в группе консервативной терапии. Аналогично, на четвертой неделе наблюдения в группе либеральной инфузионной терапии будет на одну смерть больше, чем в группе консервативной инфузионной терапии на каждые 29 детей, получающих терапию жидкостями. Одно небольшое исследование сообщило о неубедительных результатах по риску внутрибольничной смерти. У нас нет определённости, есть ли разница в неблагоприятных эффектах (например, развитии гепатомегалии, аллергических реакций и неврологических последствий, необходимости вентиляции легких) между пациентами, получающими либеральную или консервативную терапию жидкостями.

В одном исследовании (с участием 101 ребенка) сообщили, что консервативная терапия жидкостями может сократить пребывание в отделении интенсивной терапии и длительность вентиляции лёгких. Однако, у нас очень мало уверенности в этих результатах из-за малого размера выборки. Мы не нашли исследований с участием взрослых с сепсисом или септическим шоком.

Выводы

Доказательства низкого и высокого качества показывают, что либеральная терапия жидкостями может повысить уровень смертности среди детей с сепсисом или септическим шоком. За исключением этих результатов, у нас нет определённости относительно влияния либеральной и консервативной терапии жидкостями на риск неблагоприятных событий. У нас также нет определённости относительно влияния этих двух вмешательств у взрослых с сепсисом или септическим шоком из-за отсутствия данных. Ожидаются будущие испытания, посвященные сепсису или септическому шоку у взрослых в других условиях с более широким спектром патогенных микроорганизмов. После публикации и оценки, эти три выявленные продолжающиеся исследования могут изменить выводы этого обзора.

Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

27282930   

       

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Метки

Настройки
для слабовидящих

Сепсис и септический шок: признаки и диагностика

Сепсис – это потенциально опасное для жизни состояние, вызванное реакцией организма на инфекцию. Организм обычно выделяет химические вещества в кровь для борьбы с инфекцией. Сепсис возникает, когда реакция организма на эти химические вещества нарушается, вызывая изменения, которые могут нарушить функцию многих органов.

Если сепсис переходит в септический шок, кровяное давление резко падает. Это может привести к смерти.

Сепсис вызывают инфекции и может случиться с кем угодно. Сепсис наиболее распространен и наиболее опасен для:

  • Пожилых людей
  • Беременных женщин
  • Детей младше 1 года
  • Людей с хроническими заболеваниями, такими как диабет, заболевания почек, легких или рак
  • Людей с ослабленной иммунной системой

На ранних стадиях сепсис лечат с помощью антибиотиков и большого количества капельниц, повышающих шансы на выживание.

Признаки и симптомы сепсиса

Для постановки диагноза сепсис у вас должна быть вероятная или подтвержденная инфекция и все следующие признаки:

  1. Изменение психического статуса
  2. Первое (верхнее) число в показании артериального давления – также называемое систолическим давлением – оно меньше или равно 100 миллиметрам ртутного столба
  3. Частота дыхания выше или равна 22 вдохам в минуту

Признаки и симптомы септического шока

Сепсис может прогрессировать до септического шока, когда происходят определенные изменения в системе кровообращения и клетках организма, которые нарушают доставку кислорода и других веществ к тканям. Септический шок чаще вызывает смерть, чем сепсис. Для постановки диагноза септический шок у вас должна быть вероятная или подтвержденная инфекция, а также оба следующих фактора:

  1. Потребность в лекарствах для поддержания кровяного давления выше или равного 65 миллиметрам ртутного столба.
  2. Высокий уровень молочной кислоты в вашей крови (сывороточный лактат). Наличие слишком большого количества молочной кислоты в крови означает, что ваши клетки не используют кислород должным образом.

Когда обратиться к врачу

Чаще всего сепсис встречается у людей, которые госпитализированы или недавно были госпитализированы. Люди в отделении интенсивной терапии особенно уязвимы для развития инфекций, которые могут привести к сепсису. Если у вас появятся признаки и симптомы сепсиса после операции или после госпитализации, немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Причины сепсиса

Хотя любой тип инфекции – бактериальная, вирусная или грибковая – может привести к сепсису, наиболее вероятные варианты:

  • Пневмония
  • Инфекция пищеварительной системы (которая поразила желудок и толстую кишку)
  • Инфекция почек, мочевого пузыря и других частей мочевыделительной системы
  • Инфекция крови (бактериемия)

Факторы риска

Сепсис и септический шок чаще встречаются:

  • В очень молодом возрасте
  • В старости
  • С ослабленной иммунной системой
  • При диабете или циррозе
  • При частых госпитализациях
  • При ранах или травмах, ожогах
  • При использовании инвазивных устройств, таких как внутривенные катетеры или дыхательные трубки
  • Ранее получали антибиотики или кортикостероиды

Осложнения при сепсисе

По мере развития сепсиса нарушается кровоснабжение жизненно важных органов, таких как мозг, сердце и почки. Сепсис может вызвать образование тромбов в ваших органах, руках, ногах, пальцах рук и ног, что приводит к различной степени недостаточности органов и гибели тканей (гангрена).

Большинство людей выздоравливают от легкого сепсиса, но от септического шока смертность составляет около 40 процентов. Кроме того, эпизод тяжелого сепсиса может подвергнуть вас большему риску будущих инфекций.

НОВЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА СЕПСИСА И СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА У ДЕТЕЙ. СИСТЕМА КОМПЛЕМЕНТА КАК МИШЕНЬ ДЛЯ ЭФФЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ | Продеус

1. Черешнев В.А., Гусев Е.Ю. Иммунологические и патофизиологические механизмы системного воспаления // Медицинская иммунология. 2012. Т. 14, № 1–2. С. 9–20.

2. Beltrame M.H., Boldt A.B., Catarino S.J., Mendes H.C., Boschmann S.E., Goeldner I., Messias-Reason I. MBL-associated serine proteases (MASPs) and infectious diseases. Mol. Immunol., 2015, vol. 67, iss. 1, pp. 85–100. doi: 10.1016/j.molimm.2015.03.245

3. Caliezi C., Wuillenun W.A., Zeerleder S., Redondo M., Eisele B., Hack C.E. C1-Esterase inhibitor: an anti-inflammatory agent and its potential use in the treatment of diseases other than hereditary angioedema. Pharm. Rev., 2000, vol. 52, no. 1. pp. 92–112.

4. Chan R.K., Ding G., Verna N., Ibrahim S., Oakes S., Austen Jr.W.G., Hechtman H.B., Moore Jr.F.D. IgM binding to injured tissue precedes complement activation during skeletal muscle ischemia-reperfusion. J. Surg. Res., 2004, vol. 122, no. 1, pp. 29–35. doi: 10.1016/j.jss.2004.07.005

5. Charchaflieh J., Wei J., Labaze G., Hou Y.J., Babarsh B., Stutz H., Lee H., Worah S., Zhang M. The role of complement system in septic shock. Clin. Develop. Immunol., 2012, 8 p. doi: 10.1155/2012/407324

6. Cinel I., Opal S.M. Molecular biology of inflammation and sepsis: a primer. Crit. Care Med., 2009, vol. 37, no. 1, pp. 291–304. doi: 10.1097/CCM.0b013e31819267fb

7. Haeney M.R. The role of the complement cascade in sepsis. J. Antimicrob. Chemotherap., 1998, no. 41, iss. 1, pp. 41–46. doi: 10.1093/jac/41.suppl_1.41

8. Hazelzet J.A., de Groot R., van Mierlo G., Joosten K.F., van der Voort E., Eerenberg A., Suur M.H., Hop W.C., Hack C.E. Complement activation in relation to capillary leakage in children with septic shock and purpura. Infect. Immun., 1998, vol. 66, no. 11, pp. 5350–5356.

9. Hogasen A.K.M., Overlie I., Hansen T.W.R., Abrahamsen T.G., Finne P.H., Kolbjorn H. The analysis of the complement activation product is applicable in neonates in spite of their profound C9 deficiency. J. Perinat. Med., 2000, no. 28, pp. 39–48. doi: 10.1515/JPM.2000.006

10. Karnaukhova E. C1-Esterase inhibitor: biological activities and therapeutic applications. J. Hematol. Thromb. Dis., 2013, vol. 1, iss. 3:113. doi: 10.4172/2329-8790.1000113

11. Lupu F., Keshari R.S., Lambris J.D., Coggeshall K.M. Crosstalk between the coagulation and complement systems in sepsis. Thromb. Res., 2014, vol. 133, suppl. 1, pp. 28–31. doi: 10.1016/j.thromres.2014.03.014

12. Markiewski M.M., Lambris J.D. The role of complement in inflammatory diseases from behind the scenes into the spotlight. Am. J. Pathol., 2007, vol. 171, iss. 3, pp. 715–727. doi: 10.2353/ajpath.2007.070166

13. Pham H., Santucci S., William H.Y. Successful use of daily intravenous infusion of C1 esterase inhibitor concentrate in the treatment of a hereditary angioedema patient with ascites, hypovolemic shock, sepsis, renal and respiratory failure. Allergy Asthma Clin. Immunol., 2014, no. 10:62. doi: 10.1186/s13223-014-0062-9

14. Prodeus A.P., Zhou X., Maurer M., Stephen J. G., Carroll C.C. Impaired mast cell-dependent natural immunity in complement C3-deficientmice. Nature, 1997, vol. 390, pp. 172–175. doi: 10.1038/36586

15. Singer M., Deutschman C.S., Seymour C.W., Shankar-Hari M. The Third International Consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA, 2016, vol. 315, iss. 8, pp. 801–810. doi: 10.1001/jama.2016.0287

16. Singer M., Jones A.M. Bench-to-bedside review: the role of C1-esterase inhibitor in sepsis and other critical illnesses. Crit. Care, 2011, no. 15:203. doi: 10.1186/cc9304

17. Takahashi M., Iwaki D., Kanno K., Ishida Y., Xiong J., Matsushita M., Endo Y., Miura S., Ishii N., Sugamura K., Fujita T. Mannose-binding lectin (MBL)-associated serine protease (MASP)-1 contributes to activation of the lectin complement pathway. J. Immunol., 2008, vol. 180, no. 9, pp. 6132–6138. doi: 10.4049/jimmunol.180.9.6132

18. Tarnow-Mordi W., Isaacs D., Dutta S. Adjunctive immunologic interventions in neonatal sepsis. Clin. Perinat., 2010, vol. 37, iss. 2, pp. 481–499. doi: 10.1016/j.clp.2009.12.002

19. Tassani P., Kunkel R., Richter J.A., Hannelore O., Hans P.L., Braun S.L., Eising G.P., Haas F., Paek S.U., Bauernschmitt R., Jochum M. Effect of C1-esterase-inhibitor on capillary leak and inflammatory response syndrome during arterial switch operations in neonates. J. Cardio. Vas. Anest., 2001, vol. 15, iss. 4, pp. 469–473. doi: 10.1053/jcan.2001.24989

20. Walport M.J. Complement. N. Engl. J. Med., 2001, vol. 344, pp. 1058–1066. doi: 10.1056/NEJM200104053441406

21. Zhang M., Takahashi K., Alicot E.M., Vorup-Jensen T., Kessler B., Thiel S., Jensenius J.C., Ezekowitz R.A.B., Moore F.D., Carroll M.C. Activation of the lectin pathway by natural IgM in a model of ischemia/reperfusion injury. J. Immunol., 2006, vol. 177, iss. 7, pp. 4727–4734. doi: 10.4049/jimmunol.177.7.4727

Сепсис у детей — Симптомы, диагностика и лечение

Иметь низкий порог подозрения на сепсис, поскольку начальная клиническая картина может быть неспецифичной (особенно в младшей возрастной группе).

Поскольку при тяжелом сепсисе и септическом шоке чрезвычайно важен фактор времени, то если на основании клинической картины подозревают сепсис, лучше всего начать исследования на предмет сепсиса и его лечение, которое включает антибиотико- и инфузионную терапию. Его следует продолжать до тех пор, пока диагноз сепсиса не будет исключен.

Прогрессирование до полиорганной недостаточности и шока часто происходит очень быстро, поэтому раннее выявление и лечение имеет решающее значение.

Эмпирическую терапию антибиотиками широкого спектра (на основании наиболее вероятного патогена) следует начинать в кратчайшие сроки и всегда в течение первого часа после выявления.

Дальнейшее лечение является главным образом поддерживающим и должно быть проведено в соответствии с признанными на международном уровне консенсусными рекомендациями.

Сепсис — это клинический синдром, возникающий в результате нарушения регуляции иммунного ответа на инфекцию.[1]Bone RC. The sepsis syndrome: definition and general approach to management. Clin Chest Med. 1996 Jun;17(2):175-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8792059?tool=bestpractice.com Он характеризуется расстройством многих патобиологических процессов, что может привести к обширному повреждению тканей.[2]Angus DC, van der Poll T. Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2013 Aug 29;369(9):840-51. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1208623 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23984731?tool=bestpractice.com Он включает ряд тяжелых клинических состояний, в том числе тяжелый сепсис, септический шок и полиорганную недостаточность.[3]Goldstein B, Giroir B, Randolph A; International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005 Jan;6(1):2-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15636651?tool=bestpractice.com Сепсис является ведущей причиной тяжелой заболеваемости и смертности у детей во всем мире.[4]World Health Organization Global Health Observatory. Causes of child mortality. 2017 [internet publication]. https://www.who.int/gho/child_health/mortality/causes/en/

Согласно сложившимся представлениям, сепсис определяют на основании наличия или отсутствия синдрома системной воспалительной реакции (ССВР). У взрослых определение сепсиса было обновлено в 2016 году, когда произошло отступление от определения ССВР и исключение термина «тяжелый сепсис».[3]Goldstein B, Giroir B, Randolph A; International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005 Jan;6(1):2-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15636651?tool=bestpractice.com Впрочем, в настоящее время международное консенсусное определение сепсиса у детей, сформулированное еще в 2005 году, пересмотрено не было.[3]Goldstein B, Giroir B, Randolph A; International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005 Jan;6(1):2-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15636651?tool=bestpractice.com

Симптомы, диагностика и лечение> Информационные бюллетени> Йельская медицина

Как и у взрослых, когда у младенцев и детей развивается инфекция, их иммунная система борется с вторгшимся виновником, будь то бактерии, вирус или грибок. Но иногда реакция иммунной системы на инфекцию выходит из-под контроля, что приводит к опасному для жизни состоянию, называемому сепсисом. Сепсис возникает, когда реакция организма на уже имеющуюся инфекцию выходит из-под контроля, что приводит к серьезному воспалению по всему телу, которое, в свою очередь, может вызвать повреждение тканей и отказ органа.Когда органы начинают перестать функционировать, организм может перейти в стадию сепсиса, называемую «септический шок», и угроза смерти неминуема.

Хотя сепсис является серьезным заболеванием в любом возрасте, он особенно опасен для детей, поскольку его симптомы бывает труднее обнаружить. «Самая большая разница между взрослым и детским сепсисом — это признание», — говорит доктор детской интенсивной терапии Йельской медицины Сара Кандил. «Многие симптомы, которые мы ищем при сепсисе, например, лихорадка, схожи с другими заболеваниями у детей.”

Хотя детский сепсис — явление необычное, но и не такое уж редкое. По оценкам исследований, в США

ежегодно проходят лечение от тяжелого сепсиса более 75000 детей3.

Сепсис может развиться в результате такой простой травмы, как инфицированная царапина на руке, или он может возникать поверх уже опасного для жизни состояния, такого как острый аппендицит. «Те, у кого ослабленная иммунная система, например дети, проходящие химиотерапию, могут быть особенно восприимчивыми», — говорит доктор Кандил.

Помимо того, что его труднее обнаружить у детей, родители, опекуны и даже медицинский персонал могут не иметь достаточных знаний о признаках сепсиса.«В детской больнице Йельского университета Нью-Хейвена мы постоянно проводим кампанию, направленную на то, чтобы медицинские работники и семьи были осведомлены о сепсисе», — говорит доктор Кандил.

Все педиатры Yale Medicine обучены распознавать ранние признаки сепсиса у детей, чтобы обеспечить быструю и точную помощь, чтобы прервать прогрессирование состояния.

Первичная реанимация и лечение детского септического шока

Minerva Pediatr. Авторская рукопись; доступно в PMC 2016 1 апреля.

Опубликован в окончательной редакции как:

Опубликован онлайн 21 января 2015 г.

PMCID: PMC4395852

NIHMSID: NIHMS674770

Kelly Martin

1 Отдел реанимации, Отделение анестезии и интенсивной терапии, Детская больница Филадельфии, Университет Пенсильвании Школа медицины Перельмана, Филадельфия, Пенсильвания, США

Скотт Л. Вайс

1 Отделение интенсивной терапии, Отделение анестезии и реанимации, Детская больница Филадельфии, Университет Медицинская школа Перельмана Пенсильвании, Филадельфия, штат Пенсильвания, США

2 Научный центр реанимации, Школа медицины Перельмана Пенсильванского университета, Филадельфия, штат Пенсильвания, США

1 Отделение интенсивной терапии, Отделение анестезии и критических заболеваний Care, Детская больница Филадельфии, Школа Перельмана Пенсильванского университета Медицина, Филадельфия, Пенсильвания, США

2 Научный центр реанимации, Школа медицины Перельмана Пенсильванского университета, Филадельфия, Пенсильвания, США

Автор для корреспонденции: Скотт Л.Weiss, MD, MSCE, доцент кафедры анестезии, интенсивной терапии и педиатрии, отделение анестезии и интенсивной терапии, Детская больница Филадельфии, Медицинская школа Перельмана Университета Пенсильвании, 34 th и Civic Center Blvd, Филадельфия, Пенсильвания , 19103 США, Телефон: 215-590-5505 Факс: 215-590-4327, [email protected] Окончательная отредактированная версия этой статьи издателем доступна в Minerva Pediatr. См. Другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Синдром детского сепсиса остается частой причиной заболеваемости, смертности и затрат на медицинское обслуживание во всем мире. Первоначальная реанимация и лечение детского сепсиса сосредоточены на 1) быстром распознавании аномальной перфузии тканей и восстановлении адекватной сердечно-сосудистой функции, 2) искоренении провоцирующей инвазивной инфекции, включая быстрое введение эмпирических противомикробных препаратов широкого спектра действия, и 3) поддерживающей терапии. лечение дисфункции систем органов.Попытки улучшить раннюю и агрессивную начальную реанимацию и текущие стратегии лечения улучшили результаты лечения тяжелого сепсиса и септического шока у детей, хотя остается еще много вопросов относительно оптимальных терапевтических стратегий для многих пациентов. В этой статье мы кратко рассмотрим определения, эпидемиологию, клинические проявления и патофизиологию сепсиса и предоставим обширный обзор как текущих, так и новых терапевтических стратегий, используемых для реанимации и лечения педиатрических пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком.

Ключевые слова: сепсис, септический шок, реанимация, лечение, тяжелобольные дети

Введение

Сепсис — распространенный клинический синдром, осложняющий тяжелую инфекцию. Сепсис, характеризующийся нарушением регуляции иммунитета, системным воспалительным ответом, нарушениями микроциркуляции и дисфункцией органов-мишеней, является основной причиной заболеваемости и смертности среди детей. 1,2 В этой статье дается краткий обзор определений, эпидемиологии, клинических проявлений и патофизиологии сепсиса, а также дается более обширный обзор текущих и новых терапевтических стратегий, используемых для ведения педиатрических пациентов с сепсисом.

Определения

Рабочие критерии для определения сепсиса и связанной с сепсисом органной недостаточности существовали в литературе для взрослых с тех пор, как консенсусная конференция опубликовала свои рекомендации в 1992 году. 3 В 2005 году были опубликованы согласованные определения синдрома системной воспалительной реакции у детей (SIRS). ) и континуум сепсиса для стандартизации включения в обсервационные исследования и клинические испытания детей. 4 Хотя эти определения могут также помочь в клинической практике, они не должны заменять клиническую озабоченность сепсисом при отсутствии соблюдения определенных критериев, обсуждаемых ниже.

Детский ССВО определяется как наличие по крайней мере двух отклонений в температуре, частоте сердечных сокращений (брадикардия или тахикардия), частоте дыхания или количестве лейкоцитов, одно из которых должно быть отклонением от нормы температуры или числа лейкоцитов (). В отличие от взрослых, нормальные педиатрические значения частоты сердечных сокращений, частоты дыхания и количества лейкоцитов существенно различаются с возрастом, и, таким образом, консенсусная конференция определила возрастные критерии для критериев SIRS (). Недавно были предложены новые пороговые значения для частоты сердечных сокращений и частоты дыхания для педиатрической ССВО, основанные на нормативных значениях систематического обзора наблюдательных исследований, что отражает проблему использования конкретных пороговых значений, чтобы отличить нормальную физиологию от аномальной. 5 Сепсис определяется как ССВО при наличии предполагаемой или известной инвазивной инфекции. Тяжелый сепсис определяется как сепсис с наличием одного из следующих признаков — сердечно-сосудистой дисфункции, острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) или дисфункции двух или более других органов. Септический шок определяется как сепсис и дисфункция сердечно-сосудистых органов (). перечисляет критерии, используемые для определения дисфункций сердечно-сосудистой системы и других органов.

Таблица 1

Определения детского ССВО, сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока 1

ССВО
Наличие как минимум двух из следующих четырех критериев, один из которых должен быть аномальной температурой или количеством лейкоцитов.
  • Внутренняя температура> 38,5 ° C или <36 ° C

  • Тахикардия (HR> 2 SD выше нормы для возраста) или, для детей <1 года, брадикардия (HR <10 th процентиль для возраста ).

  • Тахипноэ (ОР> 2 SD выше нормы для возраста)

  • Повышенное или пониженное количество лейкоцитов для возраста или> 10% диапазонов


Сепсис
SIRS при наличии подозреваемой или известной инвазивной инфекции.

Тяжелый сепсис Сепсис с одним из следующих
  • Дисфункция сердечно-сосудистых органов

  • Синдром острого респираторного дистресс-синдрома

  • Дисфункция двух или более других органов


Септический шок
Сепсис и дисфункция сердечно-сосудистых органов

Таблица 2

9017 Лейкоциты x10 3 / мм 3 )
Возраст Частота сердечных сокращений (HR) Частота дыхания (RR8)
0 дней до 1 недели > 180, <100 > 50 > 34
от 1 недели до 1 месяца > 180 , <100 > 40 > 19.5 или <5
от 1 месяца до 1 года > 180, <90 > 34 > 17,5 или <5
2–5 лет > 140 > 22 > 15,5 или <6
6–12 лет > 130 > 18 > 13,5 или <4,5
13 до <18 лет > 110 > 14 > 11 или < 4,5

Таблица 3

Критерии консенсуса для дисфункции органов, связанных с сепсисом 1

Система органов Критерии дисфункции
Сердечно-сосудистая система Гипотония (<< для возраста), несмотря на болюс жидкости> 40 мл / кг за 1 час или
Требование вазоактивности для поддержания АД, несмотря на болюс жидкости> 40 мл / кг за 1 час
или
Два или более признаков нарушения перфузии (повышение лактата, метаболический ацидоз, снижение диуреза (<0.5 мл / кг / час), наполнение капилляров> 5 секунд)
Респираторная PaO2 / FiO2 <300
Гиперкарбия (PaCo2> 65 мм рт. поддерживать SpO2 ≥92%
Необходимость в неотложной инвазивной или неинвазивной механической вентиляции
Неврологическое Измененное психическое состояние, определяемое как абсолютный уровень GCS <11 или снижение GCS ≥3 от исходного уровня
Гематологическое состояние Тромбоциты количество <80,000 / мм 3 или снижение МНО на 50% от исходного уровня> 2.0
Почечный Креатинин сыворотки ≥2 раза верхний предел нормы для возраста
Двукратное увеличение креатинина сыворотки исходного уровня
Печеночный Общий билирубин> 4 мг / дл
ALT более чем в 2 раза превышает верхний предел нормального для возраста

Эпидемиология

Детский тяжелый сепсис является причиной более 75 000 госпитализаций с оценочной смертностью 8–10% и расходами на здравоохранение в размере 4,8 миллиарда долларов США. 1,2,6 Несколько недавних исследований показали, что распространенность тяжелого сепсиса у детей растет. 7,8 Hartman et al. сообщили об увеличении числа детей, госпитализированных с тяжелым сепсисом в период с 1995 по 2000 год, на 81% и на 45% в период с 2000 по 2005 годы. 2 Заболеваемость среди населения также увеличилась с 0,56 на 1000 детей в 1995 году до 0,89 на 1000 детей. детей в 2005 году. 2

Сепсис является десятой по значимости причиной смерти в США. 1 Общий уровень летальности для всех случаев тяжелого детского сепсиса, требующего госпитализации, был оценен в 8,9% в 2005 году, что ниже 10,3% в 1995 году. 2 Самый высокий уровень смертности наблюдается у детей младше 1 года. . 2 Однако сообщалось о смертности детей, нуждающихся в госпитализации в педиатрическое отделение интенсивной терапии по поводу тяжелого сепсиса или септического шока. 7–9

Клинические проявления

Клинические проявления септического шока у детей более разнообразны, чем у взрослых.Хотя у большинства взрослых и некоторых подростков обычно наблюдается «теплый шок» — состояние низкого системного сосудистого сопротивления (УВО) и нормального или повышенного сердечного выброса (СО), у новорожденных и маленьких детей чаще наблюдается «холодовой шок» — состояние. повышенного УВО и низкого сердечного выброса с холодными конечностями и задержкой наполнения капилляров. Это важное различие в развитии отражает неспособность младенцев и детей младшего возраста увеличивать частоту сердечных сокращений и ударный объем сердца в той же степени, что и у взрослых.Следовательно, вазоконстрикция, приводящая к «холодовому шоку», является преобладающей реакцией на снижение сердечного выброса при детском септическом шоке, а гипотензия у маленьких детей проявляется относительно поздно. 10

Микробиология

В педиатрический сепсис вовлечен широкий спектр инфекционных патогенов, хотя бактерии, включая грамположительные и грамотрицательные, остаются наиболее распространенными. 2 Виды Staphylococcus и Streptococcus являются наиболее часто определяемыми бактериями, среди которых также часто идентифицируются виды Meningococcus, Haemophilus influenza, Pseudomonas, Escherichia Coli, и Klebsiella . 2 Вирусные патогены, такие как респираторно-синцитиальный вирус, грипп, парагрипп и аденовирус, могут проявляться в виде тяжелого сепсиса или септического шока, хотя эти вирусы, как правило, вызывают более низкий уровень смертности, чем бактериальный сепсис. 2 Грибковые инфекции, особенно виды Candida , могут привести к сепсису, особенно у пациентов с известными факторами риска, включая постоянные механические устройства, состояния с ослабленным иммунитетом и злокачественные новообразования. 2 Наиболее частым местом заражения детей являются респираторные заболевания, за которыми следуют бактериемия, инфекции органов брюшной полости, мочеполовой системы и центральной нервной системы. 2 Доля пациентов без зарегистрированного патогенного организма или явного источника инфекции, часто называемая «сепсис с отрицательным посевом», встречается в 40–50% случаев. 2

Патофизиология

Патофизиология сепсиса сложна и ранее была подробно рассмотрена. Короче говоря, системные проявления тяжелого сепсиса и септического шока в значительной степени связаны с нарушением регуляции иммунного ответа на инвазивную инфекцию. 11 Хотя начальная воспалительная реакция может быть подходящей и защитной реакцией на патоген, возникающий в результате системный каскад иммуно-воспалительного процесса приводит к генерализованной сосудистой дисфункции, повышенной проницаемости микрососудов и активации поликлональных лейкоцитов, удаленных от места первоначального инфекционного инсульта. 11 Высвобождение как про-, так и противовоспалительных медиаторов в конечном итоге приводит к нарушению клеточного метаболизма и прогрессирующей полиорганной дисфункции, характерной для синдрома сепсиса. 11

Первоначальная реанимация

Первоначальная реанимация ребенка с подозрением на тяжелый сепсис или септический шок требует нескольких ключевых компонентов, и текущие руководства по сепсису рекомендуют протоколированный подход. 12 Для пациента с подозрением на сепсис, то есть ССВО с подозрением на инвазивную инфекцию, при быстрой оценке перфузии следует сосредоточить внимание на частоте сердечных сокращений, артериальном давлении, наполнении капилляров, качестве периферических и центральных импульсов и психическом статусе.Пациентам с признаками нарушения перфузии следует незамедлительно получить внутривенный доступ, чтобы начать быстрое введение жидкостей и парентеральных антибиотиков. Первоначальное обследование и реанимация должны проводиться независимо от местонахождения пациента (отделение неотложной помощи, отделение интенсивной терапии, палата общего профиля), даже если очевидно, что потребуется перевод на более высокий уровень помощи. Кроме того, необходимо провести всестороннюю лабораторную оценку, включая общий анализ крови, электролиты, функциональные тесты почек и печени, панель коагуляции и фибриноген, лактат, кровь и другие указанные культуры и микробиологические образцы.Жидкостная реанимация должна продолжаться с целью восстановления доставки кислорода тканям в течение первых 6 часов (но как можно скорее) в соответствии с клиническими и лабораторными показателями.

Жидкостная реанимация

Поскольку септический шок обычно проявляется как внутрисосудистая гиповолемия из-за снижения потребления жидкости, наложенного на сосудистую дисфункцию и микроваскулярную утечку, быстрая жидкостная реанимация остается краеугольным камнем современной реанимационной терапии. В педиатрических рекомендациях рекомендуется внутривенное болюсное введение кристаллоидного раствора 20 мл / кг (либо 0.9% физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом (LR)) в течение 5 минут. 12,13 Если внутривенный доступ не может быть установлен в течение 5 минут, следует рассмотреть вопрос о внутрикостном доступе, если соответствующий опыт для получения центрального венозного доступа недоступен немедленно. 14 Повторная оценка перфузии должна выполняться после болюса жидкости, и следует вводить дополнительную жидкость в виде повторных болюсов 20 мл / кг до тех пор, пока перфузия не улучшится или не разовьются признаки перегрузки жидкостью. Carcillo et al.показали, что введение не менее 40 мл / кг жидкости в первый час было связано с более низкой смертностью при детском септическом шоке. 15 В этом исследовании жидкостная реанимация не была связана с повышенным риском ОРДС или кардиогенного отека легких. 15 Более того, в исследовании 91 педиатрического пациента, обращающегося в общественные больницы с септическим шоком, обращение шока с помощью быстрой инфузионной реанимации (среднее время 75 минут) было связано с 9-кратным увеличением шансов на выживание, тогда как задержки Начало реанимации увеличивало шансы смерти на 1.53 в час. 16

В условиях ограниченных ресурсов быстрая жидкостная реанимация может иметь другой профиль соотношения пользы и риска. В исследовании «Расширение жидкости как поддерживающая терапия» (FEAST) оценивалось использование жидкостной реанимации у 3141 ребенка в Африке к югу от Сахары. 17 Это исследование включало детей в возрасте от 60 дней до 12 лет, у которых было тяжелое лихорадочное заболевание (классифицируемое как нарушение сознания и / или респираторный дистресс) и нарушение перфузии (определяемое как задержка наполнения капилляров ≥ 3 секунд, слабый пульс или сильная тахикардия). 17 Субъекты были рандомизированы для получения 20–40 мл / кг физиологического раствора, 20–40 мл / кг 5% альбумина или без болюса жидкости. Смертность была значительно выше через 48 часов в группах с альбумином (10,6%) и физиологическим раствором (10,5%) по сравнению с группой без болюса (8,7%, p = 0,003). 17 Однако подгруппа детей с тяжелой гипотонией (систолическое артериальное давление <50 мм рт. Ст. У детей младше 12 месяцев, <60 мм рт. Ст. У детей от 1 до 5 лет и <70 мм рт. у детей старше 5 лет) не были рандомизированы в группу без болюсного введения и получали физиологический раствор или альбумин. 17 Хотя большая часть субъектов в этом исследовании страдала малярией и тяжелой анемией, тем самым ограничивая возможность обобщения этого исследования на развитые страны, 17 исследование FEAST предполагает, что быстрая жидкостная реанимация может быть не лучшей терапевтической стратегией для всех. дети в условиях с ограниченными возможностями для обеспечения расширенной вентиляции и гемодинамической поддержки. Важно отметить, что для пациентов с тяжелой гипотонией из-за сепсиса (которые были исключены из группы «без болюса» в исследовании FEAST) рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) продолжают рекомендовать быструю жидкостную реанимацию в качестве начальной терапии. 18

Выбор жидкости

Изотонический физиологический раствор обычно используется в качестве исходного кристаллоида при жидкостной реанимации, но некоторые данные свидетельствуют о том, что сбалансированные жидкости, такие как раствор LR или PlasmaLyte ™, могут быть предпочтительнее у пациентов с септическим шоком. 19,20 Изотонический раствор содержит более высокое содержание хлоридов, чем нормальные значения в крови, и последующий гиперхлоремический метаболический ацидоз, который может возникнуть, был связан с повреждением почек и повышенной смертностью при сепсисе у взрослых. 19,20 Ретроспективный анализ предрасположенности 53 448 взрослых с вазопрессор-зависимым септическим шоком, получавших только изотонический солевой раствор или изотонический солевой раствор в сочетании со сбалансированными жидкостями, показал, что увеличение использования сбалансированных жидкостей было связано с поэтапным снижением заболеваемости. госпитальная летальность. 20 Однако некоторые сообщения предполагают, что относительная гипотоничность LR может повышать внутричерепное давление у восприимчивых пациентов или вызывать тромбоз микрососудов из-за опосредованной кальцием активации системы свертывания крови. 21,22 В настоящее время руководства по сепсису как у взрослых, так и у детей рекомендуют использовать кристаллоиды в качестве исходной жидкости для реанимации без указания конкретного типа. 12,13 В связи с отсутствием прямых данных, сравнивающих различные препараты кристаллоидов, наша практика заключается в использовании любых доступных кристаллоидов для начальной реанимации, но при этом следует рассмотреть возможность перехода на более сбалансированный раствор, такой как LR, если артериальный pH падает ниже 7,20 или уровень хлорида в сыворотке повышается более чем на 110 мэкв / л.

Использование коллоидных жидкостей в начальной реанимации и лечении детского септического шока остается спорным.С одной стороны, коллоиды могут повышать онкотическое давление крови и, таким образом, восстанавливать внутрисосудистый объем более эффективно, чем реанимация кристаллоидов. 23 Однако капиллярная утечка, присущая септическому шоку, может привести к дальнейшей экстравазации введенных коллоидов, тем самым усугубляя интерстициальный отек, по крайней мере, на самых ранних этапах реанимации. В нескольких крупных исследованиях сравнивалось использование коллоидов и кристаллоидов при критических состояниях. 24–27 В исследовании оценки физиологического раствора и альбуминовой жидкости (SAFE) 6997 тяжелобольных взрослых были рандомизированы для получения либо 4% альбумина, либо физиологического раствора без разницы в смертности, развитии органной недостаточности, интенсивной терапии или продолжительности пребывания в больнице. дни искусственной вентиляции легких или дни заместительной почечной терапии. 24 Однако в субанализе пациентов с тяжелым сепсисом субъекты, рандомизированные в группу альбумина, имели тенденцию к более низкому относительному риску 28-дневной смертности по сравнению с физиологическим раствором (0,87, 95% ДИ 0,74, 1,02; p = 0,09). 24 В исследовании итальянских исходов сепсиса альбумина (ALBIOS) участвовало 1818 пациентов, которые соответствовали клиническим критериям тяжелого сепсиса и получали либо кристаллоидную жидкость, либо кристаллоидную жидкость плюс 20% альбумин для достижения уровня сывороточного альбумина более 30 г / л. . 25 Добавление альбумина к кристаллоидам оказалось безопасным, но не привело к увеличению выживаемости, улучшению органной дисфункции или сокращению продолжительности пребывания в стационаре. 25 В исследовании «Коллоиды против кристаллоидов для реанимации тяжелобольных» (CRISTAL) участвовало 2857 пациентов в критическом состоянии, которым требовалась жидкостная реанимация по поводу гиповолемии и которые лечились коллоидами или кристаллоидами. 26 Использование коллоидов по сравнению с кристаллоидами не привело к снижению 28-дневной смертности (первичный результат), хотя 90-дневная смертность была ниже в группе коллоидов (относительный риск 0.92, 95% ДИ 0,86, 0,99). 26 До тех пор, пока не будут получены дополнительные данные, мы поддерживаем текущие руководящие принципы, которые рекомендуют терапию кристаллоидами для начальной реанимации, но признаем, что добавление коллоидов, таких как 5% альбумин, является разумным вариантом для детей со стойким шоком и гипоальбуминемией (сывороточный альбумин <3 мг / сут). дл) несмотря на 60 мл / кг физиологического раствора или LR. 12

Синтетические коллоиды, включая декстраны, желатин и гидроксиэтилкрахмал (ГЭК), также использовались для реанимации коллоидов.Хотя первоначально считалось перспективным для лечения гиповолемии, 28,29 было связано использование ГЭК, включая новые препараты с более низкой молекулярной массой и более низким коэффициентом замещения (количество гидроксиэтильных групп на молекулу глюкозы). с повышенной смертностью, коагулопатией и острым повреждением почек и поэтому больше не рекомендуется для использования при септическом шоке. 26,27,30,31

Антимикробная терапия

Введение эмпирических антимикробных препаратов широкого спектра действия является вторым ключевым компонентом начальной реанимации и лечения детского сепсиса.Текущие руководства рекомендуют вводить эмпирические антибиотики широкого спектра действия в течение одного часа после распознавания септического шока. 12,13 В то время как другие текущие цели реанимации (например, введение жидкости, размещение центральной линии, лабораторная оценка) могут конкурировать за своевременную доставку этих лекарств, раннее введение противомикробных препаратов требует равного приоритета, поскольку было показано, что оно связано с улучшенной выживаемостью. 32–34 Ретроспективное исследование 2154 взрослых пациентов, получавших антимикробную терапию после начала гипотензии, показало, что введение антибиотиков в течение первого часа привело к увеличению выживаемости. 32 . У пациентов, получавших антибиотики в течение первого часа, выживаемость составляла 79,9%, и каждая часовая задержка введения была связана с уменьшением выживаемости на 7,6% в течение следующих 6 часов. 32 Ретроспективный анализ 28 150 пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком из 165 отделений интенсивной терапии в Европе, США и Южной Америке дополнительно продемонстрировал линейное увеличение риска смерти для каждой почасовой задержки введения антибиотиков. 33 Ретроспективное обсервационное исследование 130 педиатрических пациентов, лечившихся от тяжелого сепсиса или септического шока, обнаружило аналогичную картину повышенной смертности у детей с задержкой более чем на 3 часа от распознавания сепсиса до первоначального введения противомикробных препаратов, что привело к 3.92 (95% ДИ, 1,27–12,06) повышали вероятность смертности в ОИТН. 9 В этом педиатрическом исследовании также была выявлена ​​связь между отсроченным введением противомикробных препаратов продолжительностью более 3 часов с меньшим количеством дней без органной недостаточности (16 против 20 дней, p = 0,04). 9

Несмотря на постоянные сообщения о неблагоприятных исходах с задержкой введения противомикробных препаратов, недавние исследования показали, что только 50–68% пациентов с септическим шоком получали эффективную противомикробную терапию в течение первых 6 часов после обращения. 32,35 В педиатрическом исследовании Weiss et al., Среднее время от распознавания сепсиса до первоначального введения противомикробного препарата составило 140 минут (межквартильный интервал 74–277 минут), а до первого подходящего антимикробного препарата — 177 (90–550). минут). 9 Несколько недавних исследований показали, что реализация комплексного подхода к реанимации может улучшить соблюдение рекомендаций, сократить время до лечения и улучшить исходы при детском септическом шоке. 36,37 Например, Cruz et al. показали, что внедрение протокола реанимации сепсиса в педиатрическом отделении неотложной помощи сократило время от сортировки до введения первого антибиотика с медианы 130 до 30 минут для детей с тяжелым сепсисом или септическим шоком (p <0,001). 36

Целенаправленная терапия и мониторинг

Целенаправленная терапия с постоянным мониторингом различных клинических и лабораторных параметров рекомендуется для проведения начальной реанимации и лечения детского септического шока. 12,13 Хотя недавние рандомизированные исследования поставили под сомнение оптимальный подход к целенаправленной терапии, мы продолжаем рекомендовать титрование реанимационных терапий для прогрессивного улучшения физиологических параметров. 38,39 Для оценки реакции пациента на инфузионную терапию можно использовать различные клинические параметры, гемодинамический мониторинг и лабораторные данные, включая частоту сердечных сокращений, артериальное давление, наполнение капилляров, качество центральных / периферических импульсов, психическое состояние и диурез (цель ≥ 0.5 мл / кг / час). Другие объективные измерения включают центральное венозное давление (ЦВД), сатурацию центральной венозной крови кислородом (ScvO2) и лактат крови.

Хотя у младенцев брадикардия может проявляться при тяжелом шоке, тахикардия является частым и чувствительным, хотя и неспецифическим, индикатором гиповолемии и шока. Уменьшение частоты сердечных сокращений у пациента с тахикардией по возрасту () в ответ на болюс жидкости обычно может указывать на улучшение состояния внутрисосудистого объема. В педиатрии также следует учитывать другие причины тахикардии, включая лихорадку, тревогу и несептическую сердечную дисфункцию, особенно если частота сердечных сокращений не улучшается с помощью соответствующей жидкостной реанимации.Повторные прикроватные оценки качества пульса, наполнения капилляров и психического статуса также могут указать, улучшается ли перфузия при продолжающейся жидкостной реанимации. Качество дистальных импульсов как плохо пальпируемое, сильное или ограничивающее, а качество наполнения капилляров как «мигающий» или продолжительный (> 2–3 секунд) может помочь классифицировать тип шока у педиатрического пациента как «холодный» или «теплый». »И может помочь в проведении дополнительной терапии. Было показано, что комбинированная оценка частоты сердечных сокращений, времени наполнения капилляров и систолического артериального давления врачами общинных больниц является простым и надежным индикатором шока у детей. 40

Было показано, что у взрослых целевое значение среднего артериального давления 65 мм рт. Примечательно, что эти целевые значения артериального давления служат скорее общим руководством, чем абсолютным правилом, и сопутствующие заболевания, такие как известная ранее существовавшая гипертензия, должны заставлять клинициста изменить рекомендуемые целевые значения. Кроме того, хотя артериальное давление обеспечивает разумную оценку макрососудистого кровообращения и перфузии тканей, его не следует использовать изолированно.Например, неясно, вредны ли незначительные степени относительной гипотензии, если другие параметры перфузии, такие как психическое состояние, диурез, наполнение капилляров и лактат, обнадеживают.

Таблица 4

Возрастное определение гипотонии 1

Возраст 5 th Процентиль САД (мм рт. Ст.)
От 0 дней до 1 недели <59
от 1 недели до 1 месяца <79
от 1 месяца до 1 года <75
> от 1 года до 5 лет <74
> от 5 до 12 лет <83
> от 12 до 18 лет <90

Центральное венозное давление (ЦВД) в качестве суррогата давления в правом предсердии отражает преднагрузку сердца и обычно используется у пациентов с септическим шоком в качестве ориентира. адекватность жидкостной реанимации.Текущие рекомендации по ранней целенаправленной терапии рекомендуют нацеливать ЦВД на уровне 8–12 мм рт. Ст. Для пациентов со спонтанной вентиляцией при септическом шоке и 12–15 мм рт. Ст. Для пациентов, которым требуется вентиляция с положительным давлением. 12 Однако использование ЦВД для проведения жидкостной реанимации может быть ограничено, поскольку ЦВД может зависеть от других факторов, помимо объема, таких как сердечная диастолическая дисфункция, легочная гипертензия и повышенное внутригрудное давление из-за вентиляции с положительным давлением. Эти ограничения подняли вопросы об общей пользе использования ЦВД для проведения жидкостной реанимации при септическом шоке.Например, недавний метаанализ 43 исследований показал, что CVP не может предсказать чувствительность к жидкости у тяжелобольных взрослых. 42 Однако, хотя заранее определенное целевое значение ЦВД не должно быть единственным показанием для продолжения реанимации жидкости, низкое ЦВД (<5 мм рт. Ст.) Обычно указывает на то, что дополнительный болюс жидкости вряд ли вызовет острые проблемы перегрузки жидкостью для пациент с другими продолжающимися показателями аномальной перфузии и шока.

Центральная венозная или смешанная венозная сатурация кислородом (ScvO2 или SmvO2) может использоваться в качестве непрерывного или периодического измерения для оценки глобального баланса доставки и потребления кислорода у пациента с септическим шоком.Поскольку центральные венозные катетеры в значительной степени заменили использование катетеров легочной артерии, ScvO2 в настоящее время измеряется чаще, чем SmvO2. В идеале ScvO2 измеряется с помощью катетера, кончик которого находится на стыке верхней полой вены и правого предсердия. Считается, что измерения, проводимые с бедренного катетера, кончик которого находится в нижней полой вене, менее надежны из-за вариабельности использования внутреннего кислорода. ScvO 2 <70% указывает на то, что экстракция кислорода тканью увеличена по сравнению с нормальным, что свидетельствует о неадекватной доставке кислорода из-за низкого сердечного выброса, снижения содержания кислорода в артериальной крови или того и другого.Такое открытие должно подтолкнуть к дальнейшим усилиям по дальнейшему улучшению доставки кислорода либо за счет дополнительного введения жидкости, вазоактивной терапии, либо за счет увеличения содержания кислорода в артериальной крови (т. Е. Увеличения вдыхаемого кислорода или переливания эритроцитов, если гемоглобин <10 г / дл). Хотя ScvO 2 также может быть низким, если метаболическая потребность высока (например, лихорадка при сепсисе), ScvO 2 <70% свидетельствует о том, что доставка кислорода ниже, чем потребность в кислороде, и, таким образом, состояние шока остается.

В эпохальном исследовании ранней целенаправленной терапии септического шока у взрослых, проведенном Риверсом и соавторами, было нацелено на ScvO2> 70%, и это значение остается рекомендуемым целевым показателем в текущих руководствах по лечению шока у детей. 43 Педиатрическое исследование повторило эту работу у детей с тяжелым сепсисом или рефрактерным к жидкости шоком, оценивая пациентов с целевыми показателями ScvO2> 70% в течение 72 часов по сравнению со стандартной терапией, и обнаружило снижение смертности с 39,2% до 11,8% (p = 0,002) вместе с меньшим количеством нарушений функций новых органов. 44 Кроме того, в проспективном когортном исследовании детей оценивалось влияние периодического мониторинга ScvO2 на 120 детей с резистентным к жидкости септическим шоком. 45 У детей, которым проводился периодический мониторинг ScvO2 через 1, 3 и 6 часов, была значительно ниже госпитальная летальность (33% против 55%, p = 0,02) и уменьшение количества дисфункциональных органов (2 против 3, p <0,001). 45

Важным ограничением ScvO 2 является потребность в центральном венозном доступе, что затрудняет получение этого лабораторного значения у многих детей, которым в противном случае может не потребоваться такая инвазивная процедура.Кроме того, для непрерывных измерений ScvO2 требуется специальный катетер, который может быть доступен не во всех центрах. Недавнее проспективное когортное исследование взрослых пациентов с диагнозом тяжелый сепсис в трех разных больницах показало, что среднее артериальное давление и центральное венозное давление по-прежнему были наиболее важными гемодинамическими переменными при начальной гемодинамической реанимации и что низкий постреанимационный SvO 2 не был связан с худший исход. 46 Другие исследования не смогли продемонстрировать преимущества использования ScvO2 по сравнению с другими маркерами, такими как лактат, в прогнозировании внутрибольничной смертности. 47,48 Таким образом, мы рекомендуем контролировать ScvO2 при получении доступа к центральным венам для других показаний и интерпретировать ScvO2 в сочетании с другими маркерами доставки кислорода и перфузии.

Лактат является обычно используемым заменителем тканевой гипоксии, поскольку он вырабатывается как побочный продукт анаэробного метаболизма. Однако, поскольку уровни лактата в крови также зависят от метаболизма в печени, гиперлактатемия не является специфической для нарушения доставки кислорода. 49 Тем не менее, предыдущие исследования показали, что исходный лактат коррелирует с повышенной смертностью 47,50 и клиренс лактата 10% или более в первые часы реанимации сепсиса предсказывает выживаемость. 47,51 С другой стороны, в недавнем исследовании 123 взрослых пациентов с вазопрессор-зависимым септическим шоком было обнаружено, что 45% не экспрессируют лактат (определяется как уровень лактата <2,4 ммоль / л), но смертность у этих пациентов оставалась высокой и составляла 20%. 52 В педиатрии гиперлактатемия в целом встречается реже, чем у взрослых с септическим шоком. Таким образом, хотя гиперлактатемия была связана с повышенным риском дисфункции органов, необходимостью реанимационных методов лечения и была независимо связана с внутрибольничной смертностью, 53,54 отсутствие повышенного лактата не должно замедлять продолжающиеся агрессивные реанимационные мероприятия у детей. с другими показателями измененной перфузии.

Текущие рекомендации по педиатрическому сепсису рекомендуют оптимизировать сердечный индекс до 3,3–6,0 л / мин / м 2,12,13 Однако точные методы измерения сердечного выброса у постели больного в критическом состоянии остаются проблемой. В настоящее время доступно несколько устройств для неинвазивного или минимально инвазивного мониторинга для оценки состояния объема, сердечного выброса и перфузии тканей. 55 Прикроватное ультразвуковое исследование сердца для серийного измерения диаметра нижней полой вены и ее сжимаемости, а также диаметра правого желудочка связано с общим состоянием объема и может прогнозировать клиническую реакцию на последующую объемную нагрузку. 56 Несмотря на то, что ультразвуковое исследование сердца становится все более доступным, его результаты могут быть разными. Доступны более объективные устройства, которые полагаются на анализ контура пульса для расчета сердечного выброса на основе взаимосвязи между артериальным давлением, ударным объемом, податливостью артерий и УВО. Однако эти устройства требуют установки артериального катетера. 55,57 . Другие устройства, которые измеряют биоимпеданс — изменение напряжения тока, приложенного к грудной клетке, — могут оценивать сердечный выброс без артериального катетера, хотя педиатрический опыт ограничен. 57 Спектроскопия в ближнем инфракрасном диапазоне (NIRS) измеряет взвешенное по венам насыщение оксигемоглобином в нижележащем тканевом ложе (например, почках, внутренних органах, головном мозге) и отображает число (rSO 2 ), которое изменяется в зависимости от местной доставки и экстракции кислорода. Снижение NIRS rSO 2 коррелировало с падением местной перфузии тканей на животных моделях шока и предсказывало чувствительность к жидкости при гиповолемии, но их конкретное использование для проведения реанимационных мероприятий при детском сепсисе недостаточно изучено. 58–60

Инициирование инотропов и вазопрессоров

Одной жидкостной реанимации часто недостаточно для восстановления минимального перфузионного давления в органе при септическом шоке. Септический шок, рефрактерный к жидкости, определяется как стойкий шок, несмотря на то, что в течение первого часа реанимация жидкостью не менее 40–60 мл / кг. В этих случаях следует начать инотропную или вазопрессорную терапию, в идеале в течение первых 60 минут реанимации. Текущие педиатрические рекомендации рекомендуют начинать с вазоактивных агентов с инотропными свойствами, таких как дофамин или адреналин, учитывая преобладание «холодового шока» у детей. 13 Однако у детей с «теплым шоком» вазопрессоры, такие как норэпинефрин, могут быть более подходящими для увеличения УВО. 13 Адекватная жидкостная реанимация в идеале должна быть достигнута или продолжаться до начала вазоактивных агентов. Недавнее ретроспективное когортное исследование, оценивающее использование жидкостной реанимации и начало вазоактивных препаратов у 2849 взрослых пациентов, поступивших с септическим шоком, показало, что самые низкие показатели смертности были связаны с агрессивным введением жидкости и началом вазоактивных агентов в течение 1-6 часов после распознавания сепсиса, а не только раннее введение только вазоактивного агента. 61

Обычно используемые вазоактивные агенты при педиатрическом сепсисе включают дофамин, адреналин, норэпинефрин, добутамин и ингибиторы фосфодиэстеразы. Различные агенты по-разному влияют на частоту сердечных сокращений, сократимость миокарда и тонус сосудов и должны использоваться выборочно на основе патофизиологических параметров, требующих манипуляции. 62 Допамин зависит от дозы — в низких дозах он улучшает внутреннюю перфузию и увеличивает частоту сердечных сокращений и сократимость сердца, тогда как в более высоких дозах он увеличивает системное сосудистое сопротивление.Адреналин также увеличивает частоту сердечных сокращений и сократительную способность сердца, но действует как сосудорасширяющее средство при низких дозах (<0,1–0,3 мкг / кг / мин) и сосудосуживающее средство при дозах> 0,1–0,3 мкг / кг / мин. Норэпинефрин увеличивает частоту сердечных сокращений, сердечную сократимость и сужение сосудов; однако эффекты сужения сосудов более сильны, чем при применении дофамина. 13 В педиатрии выбор соответствующего вазоактивного агента должен определяться клиническими особенностями состояния пациента с низким сердечным выбросом и высоким системным сосудистым сопротивлением («холодовой шок») или высоким сердечным выбросом и низким системным сосудистым сопротивлением (« теплый шок »).Допамин и адреналин следует использовать для улучшения сердечного выброса при «холодовом шоке», тогда как норадреналин предпочтительно использовать для увеличения УВО у пациентов с «теплым шоком». Часто у детей наблюдаются динамические сдвиги от одного гемодинамического состояния к другому, поэтому может потребоваться постоянный клинический мониторинг и изменение агента. Независимо от физиологии и выбора препарата, периферическая инотропная поддержка адреналином оказалась безопасной в течение коротких периодов времени 63 и должна быть начата пациентам с рефрактерным к жидкости шоком до тех пор, пока не будет получен доступ к центральным венам. 13

Другие агенты, такие как добутамин, милринон и вазопрессин, могут иметь дополнительную роль в лечении детского септического шока. Добутамин увеличивает частоту сердечных сокращений и сократительную способность сердца, одновременно снижая УВО, и может использоваться для улучшения перфузии у пациентов с нормальным давлением, но со сниженной функцией миокарда. Милринон, ингибитор фосфодиэстеразы, также улучшает сократительную способность сердца и снижает УВО, с дополнительным преимуществом улучшения сердечной лузитропии. 64 Одно небольшое рандомизированное контрольное исследование милринона в сочетании с катехоламинами у педиатрических пациентов с септическим шоком выявило улучшение сердечного индекса, индекса ударного объема и доставки кислорода по сравнению с плацебо. 64 Вазопрессин — эндогенно высвобождаемый гормон, который можно вводить при шоковом состоянии для восстановления сосудистого тонуса в рефрактерных случаях «теплого» септического шока. 12 Недавнее многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование низких доз вазопрессина по сравнению с норадреналином у взрослых пациентов с септическим шоком не обнаружило разницы в 28-дневной или 90-дневной смертности или частоте дисфункции органов. 65 Педиатрическое рандомизированное контрольное исследование сосудорасширяющего шока оценивало добавление низких доз вазопрессина в дополнение к вазоактивным инфузиям по сравнению с плацебо и не обнаружило каких-либо преимуществ во времени для стабильности гемодинамики без вазоактивных веществ, смертности, дней без органной недостаточности, или продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии. 66 Примечательно, что в этом педиатрическом исследовании наблюдалась тревожная тенденция к нанесению вреда: 10 смертей (30%) в группе вазопрессина по сравнению с только пятью (15,6%) в группе плацебо (относительный риск 1,94; 95% доверительный интервал, 0,75–5,05; p = 0,24). 66 До тех пор, пока не будут доступны дальнейшие исследования для определения сравнительной эффективности одного вазоактивного агента по сравнению с другим при детском септическом шоке, мы рекомендуем начинать прием дофамина или адреналина для «холодового шока» и норадреналина для «теплого шока» с тщательным титрованием инотропных и вазопрессоры на основе клинических и гемодинамических параметров, указанных выше.

Кортикостероиды

Детям с риском абсолютной надпочечниковой недостаточности (AI) следует как можно скорее давать стрессовые дозы гидрокортизона (от 50 до 100 мг / м 2 /24 часа). 13 Факторы риска абсолютного ИИ включают использование экзогенных стероидов более семи дней за последние две недели; заболевание гипоталамуса, гипофиза или надпочечников; и молниеносная пурпура. Текущие руководящие принципы рекомендуют, чтобы дети с резистентным к жидкости, резистентным к катехоламинам септическим шоком, обычно определяемым как шок, который сохраняется, несмотря на 60 мл / кг жидкости и возрастающие дозы вазоактивных инфузий, также лечились гидрокортизоном (от 50 до 100 мг / м 2 / 24 часа). 13 Нормально функционирующая ось коры надпочечников необходима для выживания в критическом состоянии. Во время стресса или критического заболевания у пациентов с неповрежденной осью будет повышенный уровень кортизола в плазме, что отражает активацию этой оси. Однако в состоянии относительной надпочечниковой недостаточности для ответа на стрессовый стимул доступно неадекватно низкое количество кортизола, и было продемонстрировано, что это обычное явление у пациентов с резистентным к жидкости, резистентным к катехоламинам септическим шоком. 13,67 . Замену гидрокортизоном следует продолжать до тех пор, пока пациент не станет гемодинамически стабильным и больше не будет нуждаться в вазоактивных инфузиях, хотя данных в поддержку конкретной продолжительности или протокола отлучения недостаточно. 13

Хотя в настоящее время рекомендуется в педиатрии, доказательства использования стероидов при септическом шоке неоднозначны. В 1980-х и начале 1990-х годов несколько исследований не смогли продемонстрировать преимущества использования высоких доз глюкокортикоидов при сепсисе у взрослых. 68,69 Однако это вызвало опасения, что некоторым пациентам с относительной надпочечниковой недостаточностью может быть полезна терапия низкими дозами кортикостероидов. В рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном Annane et al., У 300 взрослых с септическим шоком оценивалась реакция на семидневное лечение гидрокортизоном и флудрокортизоном по сравнению с плацебо. 70 Пациенты с относительной надпочечниковой недостаточностью (по оценке повышения уровня кортизола менее чем на 9 мкг / дл после теста стимуляции кортикотропином), получавших кортикостероиды, снизили смертность на 28 дней по сравнению с плацебо (53% против 63%, p = 0.02) и более быстрое прекращение вазопрессорной терапии без признаков увеличения нежелательных явлений. 70 Тем не менее, последующее рандомизированное исследование 499 взрослых с септическим шоком, у которых не было ответа на кортикотропин, не продемонстрировало преимущества в отношении смертности при применении стероидов, хотя время до разрешения шока было быстрее в группе кортикостероидов. 71 Недавнее ретроспективное многоцентровое когортное исследование с сопоставлением склонностей дополнительно показало, что раннее введение низких доз кортикостероидов не было связано со снижением смертности, но обнаружило умеренное снижение смертности в подгруппе пациентов с наивысшей степенью тяжести заболевания, получавших стероиды. по сравнению с плацебо (50.6% против 55,8%, p = 0,02). 72

В педиатрии ретроспективное когортное исследование не выявило улучшения результатов лечения стероидами при септическом шоке, с ассоциацией между приемом стероидов и повышенной смертностью (OR 1,9, 95% CI 1,7, 2,1). 73 При стратифицированном анализе риска многоцентровой базы данных по педиатрическому септическому шоку не было обнаружено преимущества кортикостероидов в отношении смертности даже у пациентов с самой высокой степенью тяжести заболевания. 74 Хотя будущие исследования роли и потенциальных побочных эффектов стероидов являются оправданными, стрессовые дозы гидрокортизона следует назначать пациентам с известной или предполагаемой абсолютной надпочечниковой недостаточностью, у которых имеется сепсис, и их следует рассматривать для пациентов с жидкостным- стойкий, резистентный к катехоламинам септический шок. 13

Респираторная поддержка

Всем пациентам с септическим шоком сначала следует вводить дополнительный кислород для повышения содержания кислорода в крови и оптимизации доставки кислорода. Дополнительная респираторная поддержка, включая неинвазивные режимы и эндотрахеальную интубацию, может быть оправдана в определенных ситуациях, включая развитие отека легких, ОРДС и неадекватных рефлексов дыхательных путей из-за нарушения психического статуса. Кроме того, в случаях рефрактерного шока седация и нервно-мышечная блокада могут устранить работу дыхания и снизить потребность дыхательной системы в кислороде, что позволяет перенаправить сердечный выброс на другие системы органов.

Если возникнет необходимость в эндотрахеальной интубации, при планировании процесса седации и интубации необходимо учитывать множество факторов. Следует рассмотреть подход, сводящий к минимуму риск аспирации желудочного содержимого, особенно для тех пациентов, у которых невозможно установить последний прием внутрь. Фармакологические агенты, выбранные для того, чтобы вызвать седативный эффект, должны учитывать возможные преувеличенные гемодинамические эффекты у пациента с сепсисом, который уже может иметь некоторую степень гемодинамической нестабильности.Такие агенты, как кетамин, которые поддерживают относительную сердечно-сосудистую стабильность, являются предпочтительными агентами для седативного эффекта при эндотрахеальной интубации. 13 , хотя у пациентов с длительным шоком, у которых «истощены катехоламины», существует риск сердечнососудистого коллапса, вызванного кетамином. Этомидат — еще один агент, который поддерживает сердечно-сосудистую стабильность, но также несет значительный риск ингибирования образования кортизола и провоцирования надпочечниковой недостаточности. Несколько небольших ретроспективных исследований показали значительно более низкие уровни кортизола и более высокие уровни адренокортикотропного гормона (АКТГ) у пациентов, получавших седативное лечение этимидатом, и сообщили о связи между применением этогоидата и повышенной смертностью при сепсисе. 75,76 Следовательно, в настоящее время рекомендуется избегать использования этомидата при детском септическом шоке. Использование высоких доз бензодиазепинов, барбитуратов и пропофола может ускорить обострение гипотонии, и его следует по возможности избегать. 13 Хотя использование нервно-мышечного блокатора короткого действия может помочь облегчить интубацию, по возможности следует избегать длительной нервно-мышечной блокады из-за риска развития нейропатий и миопатий. 12

Электролитные нарушения

Педиатрические пациенты с тяжелым сепсисом и септическим шоком подвержены риску гипогликемии, гипергликемии и гипокальциемии.Их следует распознать с помощью экспресс-тестирования и исправить, если они есть.

Гипогликемия особенно часто встречается у младенцев и детей раннего возраста в шоковом состоянии из-за низкого запаса гликогенов. 13 Коррекцию путем внутривенной болюсной инфузии декстрозы следует проводить быстро с последующим мониторингом, чтобы гарантировать возврат к эугликемии. 13 Гипергликемия также часто встречается у детей с септическим шоком и была определена как фактор риска смертности в обсервационных исследованиях. 77 В рандомизированном контрольном исследовании 700 педиатрических пациентов в критическом состоянии сравнивали традиционную терапию, определяемую как уровень глюкозы в крови от 10 до 11,9 ммоль / л (от 180 мг / дл до 215 мг / дл), с интенсивным контролем уровня глюкозы, определяемым как 2,8–4,4 ммоль / л (50–79 мг / дл) для младенцев в возрасте 0–1 года и 3,9–5,5 ммоль / л (70–99 мг / дл) для детей в возрасте 1–16 лет. 78 В группе интенсивного контроля глюкозы сократилась продолжительность пребывания в ОИТН (5,5 дней против 6,1 дня, p = 0,017) и снизилась смертность (3% против 6%, p = 0.038) по сравнению с обычной группой, хотя было больше эпизодов гипогликемии. 78 Недавнее многоцентровое рандомизированное исследование 1369 критически больных детей не обнаружило значительного влияния на смертность и количество дней без ИВЛ с жестким гликемическим контролем (от 72 до 126 мг / дл) по сравнению с обычным гликемическим контролем (<216 мг / дл), хотя и тяжелой гипогликемией. снова был более распространен в группе жесткого гликемического контроля. 79 Исследование сердечной и легочной недостаточности — титрование инсулина у детей (HALF-PINT) — это продолжающееся рандомизированное контрольное клиническое исследование, сравнивающее жесткий контроль глюкозы (80–110 мг / дл) с обычным контролем глюкозы (150–180 мг / дл) у больных в критическом состоянии. педиатрические пациенты, которые могут помочь уточнить будущие гликемические цели (http: // Clinicaltrials.gov / {«type»: «клиническое испытание», «attrs»: {«text»: «NCT01565941», «term_id»: «NCT01565941»}} NCT01565941). В настоящее время руководящие принципы рекомендуют терапию инсулином, чтобы избежать гипергликемии с целевыми показателями <180 мг / дл, а также избегать гипогликемии. 12,13

Кальций критически важен в качестве внутриклеточного вторичного посредника и регулятора клеточных функций, таких как связь возбуждения и сокращения в сердечной и гладкой мышцах. Ионизированная гиокальциемия часто встречается у пациентов с септическим шоком. 80–82 Снижение секреции паратиреоидного гормона (ПТГ), а также резистентность к ПТГ в костях и почках во время сепсиса, низкие концентрации витамина D, повышенные уровни кальцитонина, переливание крови, содержащей цитрат, и воспаление — все это может быть связано с потенциальные механизмы гипокальциемии. 80–82 . Хотя нет четких данных о том, что добавление кальция улучшает исходы при септическом шоке, не вызывая гиперкальциемии, текущие рекомендации рекомендуют внутривенное введение глюконата кальция (в дозе 50–100 мг / кг до 2 граммов) для коррекции ионизированной гипокальциемии. 12,83 Однако, поскольку введение кальция может усилить высвобождение цитокинов, увеличить продукцию свободных радикалов и способствовать гибели клеток, следует избегать чрезмерного приема кальция и гиперкальциемии. 13

Продукты крови

Содержание кислорода в крови определяется количеством гемоглобина (Hgb) в крови и, помимо сердечного выброса, определяет доставку кислорода к различным тканям. При септическом шоке рекомендуется переливание крови для поддержания целевого уровня гемоглобина 10 г / дл во время острой фазы реанимации. 12,43 Однако при отсутствии сердечно-сосудистой нестабильности и недостаточной доставки кислорода более низкий уровень гемоглобина может быть допустим. 84–86 . В исследовании параметров трансфузии у детей с сепсисом после разрешения шока пациенты, рандомизированные на ограничительную стратегию переливания (Hgb <7 г / дл), не имели различий в дисфункции органов или смертности по сравнению с группой либерального переливания (Hgb <9,5 г / дл). dL), но в целом имело меньшее воздействие продуктов крови. 86

Диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия (ДВС-синдром) часто возникает у пациентов с септическим шоком и является надежным предиктором смертности и органной недостаточности. 87 Важное значение имеет лабораторный мониторинг факторов свертывания крови (протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, фибриноген) и количества тромбоцитов, а также клинический мониторинг кровотечений. Быстрое распознавание и реанимация шока в большинстве случаев часто улучшает ДВС-синдром, но у детей, у которых развивается значительное кровотечение или пурпура, рекомендуется замена СЗП, циропрециптиатом и тромбоцитами для улучшения МНО, фибриногена и тромбоцитопении соответственно с целевыми целевыми значениями МНО <1,5. , фибриноген> 100 мг / дл, тромбоциты> 50 000 на мм 3 .

Активированный протеин C, протеин, который способствует фибринолизу и подавляет тромбоз и воспаление, в последнее десятилетие был в центре внимания детей и взрослых с септическим шоком. Низкие уровни активированного протеина С часто обнаруживаются у пациентов с сепсисом и связаны с повышенным риском смерти. 87 Проспективная всемирная оценка рекомбинантного активированного протеина С человека при тяжелом сепсисе (PROWESS) оценивала назначение рекомбинантного активированного протеина С по сравнению с плацебо у 1690 взрослых с септическим шоком. 88 Пациенты, получавшие рекомбинантный активированный протеин C, продемонстрировали снижение смертности с 30,8% до 24,7% (p = 0,005), но увеличилась частота серьезных кровотечений (3,5% против 2%, p = 0,06). 88 В педиатрическом исследовании «Исследование тяжелого сепсиса и дисфункции органов у детей: глобальное перспективное исследование» (RESOLVE) изучали лечение рекомбинантным активированным протеином С по сравнению с плацебо у 477 детей с септическим шоком и не обнаружили разницы в смертности. 89 Впоследствии отсутствие подтверждающего преимущества в отношении 28- или 90-дневной смертности в исследовании PROWESS-SHOCK с участием 1697 взрослых с септическим шоком привело к тому, что препарат был добровольно снят с продажи. 90

ECMO

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) может быть эффективной терапией для спасения детей с резистентным к жидкости / катехоламиновым септическим шоком. ЭКМО не является лечебной терапией при сепсисе, а скорее поддерживает сердечно-легочную функцию, позволяя продолжить лечение. Хотя когда-то септический шок считался относительным противопоказанием для ЭКМО, теперь данные показывают, что выживаемость до выписки у педиатрических и неонатальных пациентов с септическим шоком после ЭКМО составляет 50% и 80% соответственно. 13 Кроме того, недавняя ретроспективная серия случаев центральной канюляции педиатрических пациентов с септическим шоком сообщила о выживаемости 78%, что свидетельствует о том, что более высокая скорость потока может обеспечить дополнительное преимущество по сравнению с периферической канюляцией. 91 Таким образом, ЭКМО представляет собой разумную терапию для спасения детей с рефрактерным септическим шоком, которые не могут поддерживаться традиционными методами лечения.

Новые методы лечения

Для лечения рефрактерного септического шока или особых случаев септического шока появилось много новых методов лечения, включая плазмаферез, внутривенное введение иммуноглобулина (ВВИГ) и иммуномодулирующие стратегии.

Плазмаферез, который функционирует для фильтрации циркулирующих медиаторов воспаления, использовался для лечения вызванной сепсисом недостаточности полиорганной системы в нескольких небольших отчетах с противоречивыми результатами. 92 У детей с полиорганной недостаточностью, связанной с тромбоцитопенией (TAMOF), плазмаферез может иметь особую пользу. 93 ТАМОФ, определяемый как впервые возникшая тромбоцитопения (количество тромбоцитов <100000 / мм 3 ) и дисфункция по меньшей мере двух органов, представляет собой тромботический микроангиопатический синдром у детей в критическом состоянии, который ассоциируется со снижением дезинтегрина и беталлопротеиназы с тромбоспондиновыми мотивами. -3 (ADAMTS-13), тромбоцитопения и полиорганная недостаточность.Считается, что он представляет собой спектр заболеваний, который включает тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ВТП), вторичную тромботическую микроангиопатию (ТМА) и диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС). В исследовании Nguyen et al., Дети с TAMOF, рандомизированные для плазмафереза, имели повышенные уровни активности ADAMTS-13 и улучшенную функцию органов по сравнению со стандартной терапией (p <0,05). 93 Хотя нет крупных исследований, подтверждающих использование плазмафереза, мы рекомендуем рассмотреть эту новую терапию для педиатрических пациентов с септическим шоком, которые соответствуют клиническим критериям TAMOF и не улучшаются в течение 24 часов после начальной терапии.

ВВИГ был предложен в качестве потенциальной адъювантной терапии для некоторых пациентов с сепсисом, поскольку это известный модулятор воспалительной реакции, который улучшает опсонизацию бактерий, предотвращает активацию неспецифического комплемента и нейтрализует эндотоксин и другие суперантигены. Однако, несмотря на эти теоретические преимущества, данные о пользе ВВИГ при сепсисе ограничены. Одно проспективное исследование 100 детей с септическим шоком показало, что лечение ВВИГ было связано со значительным снижением смертности (72% против 44%) и продолжительности пребывания в стационаре (6 дней против 9 дней). 94 Однако в последующем исследовании 3493 новорожденных с подозрением или документально подтвержденной серьезной инфекцией, получавших ВВИГ или плацебо, различий в смертности обнаружено не было. 95 В нашем учреждении ВВИГ обычно не используется у детей с септическим шоком, если нет опасений по поводу синдрома токсического шока или первичного или вторичного иммунодефицита с низким уровнем иммуноглобина в крови.

Вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (HLH) имеет общие черты с тяжелым сепсисом, и некоторые случаи сепсиса могут представлять собой спектр этого болезненного процесса.В частности, было предложено, чтобы дети с септическим шоком, гиперферритинемией и полиорганной дисфункцией получали пользу от иммуномодулирующих терапий, включая кортикостероиды, плазмаферез, ВВИГ и анакинру, которые менее интенсивны, чем обычно используются при первичном ГЛГ. Например, недавнее многоцентровое когортное исследование оценивало 23 ребенка с гиперферритинемией, которые соответствовали критериям вторичного ГЛГ на фоне сепсиса и лечились либо плазмаферезом, ВВИГ и / или метилпреднизолоном, либо протоколом первичного ГЛГ дексаметазона или циклоспорина. А и / или этопозид). 96 Пациенты, получавшие плазмаферез, ВВИГ и / или метилпреднизолон, имели улучшенную выживаемость (100%) по сравнению с первичным протоколом HLH (50%) (p = 0,002). 96 Хотя данные остаются ограниченными, мы рекомендуем клиницистам учитывать вторичный ГЛГ у детей с септическим шоком и полиорганной недостаточностью, у которых наблюдаются цитопения, гиперферритенемия, спленомегалия и / или стойкая лихорадка.

Связанная с сепсисом иммуносупрессия была связана с уменьшением выживаемости у взрослых и детей. 97,98 Гранулоят-макрофагальный колониестимулирующий фактор (GM-CSF), иммуностимулирующий агент, улучшает пролиферацию, дифференцировку и функцию нейтрофилов и моноцитов / макрофагов. 97 Использование низких доз GM-CSF у взрослых пациентов с сепсисом было эффективным в восстановлении моноцитарной иммунокомпетентности, сокращении механической вентиляции и сокращении продолжительности пребывания в стационаре. 97 Недавнее когортное исследование педиатрических пациентов с сепсисом и СПОН обнаружило, что 34% продемонстрировали лабораторные доказательства иммунопаралича к седьмому дню болезни, что было связано с повышенным риском внутрибольничной инфекции (ОР 3.3, p <0,05) и смерть (ОР 5,8, p <0,05). 98 У пациентов, получавших GM-CSF, лабораторные маркеры иммунопаралича улучшились, а внутрибольничные инфекции были устранены (p <0,05). 98

Повышение качества и протоколированная терапия

В целях улучшения раннего распознавания и улучшения исходов при сепсисе международные усилия по стандартизации протоколированного подхода к ведению тяжелого сепсиса и септического шока привели к публикации руководств по лечению как для взрослые и педиатрические пациенты. 12,13 В исследовании, проведенном Леви и соавторами для оценки влияния этих рекомендаций на исход, связки были распределены и использованы в когорте из 165 центров, в общей сложности 15 022 пациента. Соблюдение режима использования связок увеличилось с 10,9% до 31,3% к концу двух лет, а нескорректированная госпитальная смертность снизилась с 37% до 30,8%. 35 Кроме того, недавний метаанализ восьми исследований связок при сепсисе показал, что использование связок при сепсисе увеличивает выживаемость (отношение шансов 1,91; p <0.0001) и уменьшило время приема антибиотиков (p <0,0002). 99

Протоколы лечения сепсиса также использовались для упрощения и стандартизации ухода за педиатрическими пациентами в нескольких учреждениях. В недавнем исследовании, проведенном в педиатрическом отделении детской больницы Техаса, был создан автоматизированный инструмент для улучшения раннего распознавания детей с септическим шоком на основе аномальных показателей жизненно важных функций и сокращения времени до лечения. 36 Время от сортировки до первого болюса внутривенного введения жидкости и введения антибиотика уменьшилось после начала протокола с 56 до 22 минут (p <0.001) и от 130 до 28 минут (p <0,001) соответственно. 36 Во втором проспективном когортном исследовании в Детской больнице Бостона изучалась приверженность пяти целям, зависящим от времени, при ведении педиатрического септического шока. Только девятнадцать процентов пациентов полностью соблюдали режим пятикомпонентного набора, который включал 60 мл / кг жидкости внутривенно, введение антибиотиков и введение вазоактивных агентов в течение 60 минут после распознавания сепсиса. Однако для пациентов со 100% соблюдением режима лечения продолжительность пребывания в больнице была короче на 57% (p = 0.009). 100 После вмешательства по улучшению качества те же авторы продемонстрировали устойчивое увеличение приверженности с 35% до 100% для пятикомпонентного пакета и снижение смертности с 4,8% до 1,7%. 37

Выводы

Детский сепсис остается частой причиной заболеваемости и смертности во всем мире. Ведение детей с подозрением на сепсис должно быть сосредоточено на быстром распознавании признаков нарушения перфузии, ранней и агрессивной жидкостной реанимации для восстановления сердечно-сосудистой функции и своевременном введении антимикробных препаратов.Дополнительное лечение с титрованием вазоактивных агентов, респираторной поддержкой, коррекцией электролитных нарушений, рассмотрением замены низких доз кортикостероидов и другими дополнительными и новыми методами лечения следует рассматривать в зависимости от конкретных характеристик пациента и реакции на жидкостную реанимацию. Усилия по стандартизации распознавания, начальной реанимации и текущих стратегий ведения продемонстрировали улучшение результатов лечения тяжелого сепсиса и септического шока у детей.

Благодарности

Финансирование: Финансовая поддержка была предоставлена ​​Отделением интенсивной терапии Детской больницы Филадельфии.Доктор Вайс также поддерживается NIH K12HD047349-10.

Сноски

Конфликт интересов: Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Конгрессов: нет

Ссылки

1. Профилактика CfDCa. Национальная система статистики естественного движения населения. Национальный центр статистики здравоохранения, Центры по контролю и профилактике заболеваний; 2010. [PubMed] [Google Scholar] 2. Хартман ME, L-ZW, Angus DC, Watson RS. Тенденции эпидемиологии тяжелого детского сепсиса. Педиатрическая реаниматология.2013; 14: 686–93. [PubMed] [Google Scholar] 3. Bone RC, Sprung CL, Sibbald WJ. Определения сепсиса и органной недостаточности. Реанимационная медицина. 1992; 20: 724–6. [PubMed] [Google Scholar] 4. Goldstein B, Giroir B, Randolph A Международная консенсусная конференция по педиатрии S. Международная консенсусная конференция по педиатрическому сепсису: определения сепсиса и дисфункции органов в педиатрии. Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии.2005; 6: 2–8. [PubMed] [Google Scholar] 5. Накагава С., Шиме Н. Критерии частоты дыхания для синдрома систематической воспалительной реакции у детей. Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии. 2014; 15: 182. [PubMed] [Google Scholar] 6. Кутко М.С., Каларко М.П., ​​Флаэрти МБ и др. Смертность при детском септическом шоке с недостаточностью полиорганной системы и без нее. Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии.2003; 4: 333–7. [PubMed] [Google Scholar] 7. Баламут Ф., Вайс С.Л., Нойман М.И. и др. Детский тяжелый сепсис в детских больницах США. Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии. 2014; 15: 798–805. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Рут А., Маккракен К.Э., Фортенберри Д.Д., Холл М, Саймон Г.К., Хеббар КБ. Детский тяжелый сепсис: текущие тенденции и результаты из базы данных педиатрических информационных систем.Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии. 2014; 15: 828–38. [PubMed] [Google Scholar] 9. Weiss SL, Fitzgerald JC, Balamuth F и др. Отсроченная антимикробная терапия увеличивает смертность и продолжительность органной дисфункции при детском сепсисе. Реанимационная медицина. 2014; 42: 2409–17. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Aneja R, Carcillo J. Различия между септическим шоком у взрослых и детей.Минерва анестезиологическая. 2011; 77: 986–92. [PubMed] [Google Scholar] 11. Гочкис Р.С., Карл И.Е. Патофизиология и лечение сепсиса. Медицинский журнал Новой Англии. 2003; 348: 138–50. [PubMed] [Google Scholar] 12. Деллинджер Р.П., Леви М.М., Родос А. и др. Кампания по выживанию после сепсиса: международные рекомендации по ведению тяжелого сепсиса и септического шока: 2012 г. Реанимационная медицина. 2013; 41: 580–637. [PubMed] [Google Scholar] 13. Бриерли Дж., Карсилло Дж. А., Чунг К. и др. Параметры клинической практики для гемодинамической поддержки септического шока у детей и новорожденных: обновленные данные 2007 г. Американского колледжа реанимации.Реанимационная медицина. 2009; 37: 666–88. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Клейнман М.Э., де Кан А.Р., Хамейдес Л. и др. Часть 10: Педиатрическая базовая и расширенная поддержка жизни: Международный консенсус 2010 г. по науке о сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи с рекомендациями по лечению. Тираж. 2010; 122: S466–515. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 15. Карчилло Дж. А., Дэвис А. Л., Зарицкий А. Роль ранней жидкостной реанимации в детском септическом шоке. Джама.1991; 266: 1242–5. [PubMed] [Google Scholar] 16. Хан YY, Карсилло Дж.А., Драготта М.А. и др. Раннее устранение педиатрического и неонатального септического шока врачами-терапевтами связано с улучшением результатов. Педиатрия. 2003; 112: 793–9. [PubMed] [Google Scholar] 17. Мейтланд К., Кигули С., Опока Р.О. и др. Смертность после введения болюса жидкости у африканских детей с тяжелой инфекцией. Медицинский журнал Новой Англии. 2011; 364: 2483–95. [PubMed] [Google Scholar] 18. Карманный справочник по детской больнице. Руководство по ведению общих детских болезней.2. Женева: 2013. [Google Scholar] 19. Юнос Н.М., Белломо Р., Хегарти С., История Д., Хо Л., Бейли М. Связь между хлор-либеральной и хлор-ограничительной стратегией внутривенного введения жидкости и повреждением почек у взрослых в критическом состоянии. Джама. 2012; 308: 1566–72. [PubMed] [Google Scholar] 20. Рагхунатан К., Шоу А., Натансон Б. и др. Связь между выбором кристаллоидов для внутривенного введения и внутрибольничной смертностью среди тяжелобольных взрослых с сепсисом *. Реанимационная медицина. 2014; 42: 1585–91. [PubMed] [Google Scholar] 21.Томмазино С, Мур С, Тодд ММ. Церебральные эффекты изоволемической гемодилюции кристаллоидными или коллоидными растворами. Реанимационная медицина. 1988. 16: 862–8. [PubMed] [Google Scholar] 22. Кирали Л.Н., Диффердинг Дж. А., Эномото TM и др. Реанимация физиологическим раствором (NS) по сравнению с лактатными кольцами (LR) модулирует гиперкоагуляцию и приводит к увеличению кровопотери на модели свиней с неконтролируемым геморрагическим шоком. Журнал травм. 2006; 61: 57–64. обсуждение -5. [PubMed] [Google Scholar] 23. Эрстад Б.Л., Гейлс Б.Дж., Раппапорт В.Д.Использование альбумина в клинической практике. Архивы внутренней медицины. 1991; 151: 901–11. [PubMed] [Google Scholar] 24. Финфер С., Белломо Р., Бойс Н. и др. Сравнение альбумина и физиологического раствора для жидкостной реанимации в отделении интенсивной терапии. Медицинский журнал Новой Англии. 2004; 350: 2247–56. [PubMed] [Google Scholar] 25. Кайрони П., Тоньони Дж., Массон С. и др. Замещение альбумина у пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком. Медицинский журнал Новой Англии. 2014; 370: 1412–21. [PubMed] [Google Scholar] 26.Аннан Д., Сиами С., Джабер С. и др. Влияние жидкостной реанимации коллоидами по сравнению с кристаллоидами на смертность тяжелобольных пациентов с гиповолемическим шоком: рандомизированное исследование CRISTAL. Джама. 2013; 310: 1809–17. [PubMed] [Google Scholar] 27. Перел П., Робертс И. Коллоиды против кристаллоидов для жидкостной реанимации у тяжелобольных пациентов. Кокрановская база данных систематических обзоров. 2011: CD000567. [PubMed] [Google Scholar] 28. Бороды СК, Ватт Т., Эдвардс Дж. Д., Найтингейл П., Фаррагер Э. Б..Сравнение реакции гемодинамики и транспорта кислорода на модифицированный жидкий желатин и гетакрахмал у пациентов в критическом состоянии: проспективное рандомизированное исследование. Реанимационная медицина. 1994; 22: 600–5. [PubMed] [Google Scholar] 29. Дубин А., Посо М.О., Касабелла С.А. и др. Сравнение 6% гидроксиэтилкрахмала 130/0. 4 и физиологический раствор для реанимации микроциркуляции при ранней целенаправленной терапии больных сепсисом. Журнал интенсивной терапии. 2010; 25: 659.e1–8. [PubMed] [Google Scholar] 30.Майбург Дж. А., Финфер С., Белломо Р. и др. Гидроксиэтилкрахмал или физиологический раствор для жидкостной реанимации в отделениях интенсивной терапии. Медицинский журнал Новой Англии. 2012; 367: 1901–11. [PubMed] [Google Scholar] 31. Пернер А., Хаазе Н., Гуттормсен А.Б. и др. Гидроксиэтилкрахмал 130/0. 42 по сравнению с ацетатом Рингера при тяжелом сепсисе. Медицинский журнал Новой Англии. 2012; 367: 124–34. [PubMed] [Google Scholar] 32. Кумар А., Робертс Д., Вуд К.Е. и др. Продолжительность гипотензии до начала эффективной противомикробной терапии является решающим фактором выживаемости при септическом шоке у человека.Реанимационная медицина. 2006; 34: 1589–96. [PubMed] [Google Scholar] 33. Феррер Р., Мартин-Лёчес И., Филлипс Г. и др. Эмпирическое лечение антибиотиками снижает смертность при тяжелом сепсисе и септическом шоке с первого часа: результат программы повышения эффективности, основанной на рекомендациях. Реанимационная медицина. 2014; 42: 1749–55. [PubMed] [Google Scholar] 34. Пушкарич М.А., Тржечак С., Шапиро Н.И. и др. Связь между временем приема антибиотиков и смертностью от септического шока у пациентов, получавших количественный протокол реанимации.Реанимационная медицина. 2011; 39: 2066–71. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35. Леви М.М., Деллинджер Р.П., Таунсенд С.Р. и др. Кампания по выживанию при сепсисе: результаты международной программы повышения эффективности, основанной на рекомендациях, направленной на тяжелый сепсис. Медицина интенсивной терапии. 2010; 36: 222–31. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 36. Cruz AT, Perry AM, Williams EA, Graf JM, Wuestner ER, Patel B. Осуществление целенаправленной терапии для детей с подозрением на сепсис в отделении неотложной помощи.Педиатрия. 2011; 127: e758–66. [PubMed] [Google Scholar] 37. Пол Р., Мелендес Э, Стек А, Капраро А, Монюто М, Нойман Мичиган. Улучшение соблюдения рекомендаций PALS по септическому шоку. Педиатрия. 2014; 133: e1358–66. [PubMed] [Google Scholar] 38. Pro CI, Yealy DM, Kellum JA и др. Рандомизированное исследование лечения раннего септического шока на основе протокола. Медицинский журнал Новой Англии. 2014; 370: 1683–93. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Исследователи A, группа ACT, Peake SL и др. Целенаправленная реанимация больных ранним септическим шоком.Медицинский журнал Новой Англии. 2014; 371: 1496–506. [PubMed] [Google Scholar] 40. Карсилло Дж. А., Куч Б. А., Хан Ю. Ю. и др. Смертность и функциональная заболеваемость после использования PALS / APLS местными врачами. Педиатрия. 2009. 124: 500–8. [PubMed] [Google Scholar] 41. Леду Д., Астис М. Е., Карпати К. М., Раков ЕС. Влияние перфузионного давления на перфузию тканей при септическом шоке. Реанимационная медицина. 2000. 28: 2729–32. [PubMed] [Google Scholar] 42. Марик П.Е., Каваллацци Р. Предсказывает ли центральное венозное давление чувствительность к жидкости? Обновленный метаанализ и призыв к здравому смыслу.Реанимационная медицина. 2013; 41: 1774–81. [PubMed] [Google Scholar] 43. Риверс Е., Нгуен Б., Хавстад С. и др. Ранняя целенаправленная терапия в лечении тяжелого сепсиса и септического шока. Медицинский журнал Новой Англии. 2001; 345: 1368–77. [PubMed] [Google Scholar] 44. de Oliveira CF, de Oliveira DS, Gottschald AF, et al. Рекомендации ACCM / PALS по поддержке гемодинамики при детском септическом шоке: сравнение результатов с мониторингом сатурации центральной венозной крови кислородом и без него. Медицина интенсивной терапии.2008; 34: 1065–75. [PubMed] [Google Scholar] 45. Санкар Дж., Санкар М.Дж., Суреш С.П., Дубей Н.К., Сингх А. Ранняя целенаправленная терапия детского септического шока: сравнение результатов «с» и «без» периодического мониторинга насыщения кислородом в верхней венакавале: проспективное когортное исследование *. Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии. 2014; 15: e157–67. [PubMed] [Google Scholar] 46. Чунг К.П., Чанг Х.Т., Хуанг Ю.Т. и др.Сатурация центральной венозной крови кислородом при непротокольной реанимации не связана с выживаемостью при тяжелом сепсисе или септическом шоке. Шок. 2012; 38: 584–91. [PubMed] [Google Scholar] 47. Арнольд Р.К., Шапиро Н.И., Джонс А.Е. и др. Многоцентровое исследование раннего клиренса лактата как фактора выживаемости у пациентов с предполагаемым сепсисом. Шок. 2009; 32: 35–9. [PubMed] [Google Scholar] 48. Джонс А.Е., Шапиро Н.И., Тржечак С. и др. Клиренс лактата в сравнении с насыщением кислородом центральной вены как цели ранней терапии сепсиса: рандомизированное клиническое исследование.Джама. 2010; 303: 739–46. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Джеймс Дж. Х., Лушетт Ф. А., Маккартер Ф. Д., Фишер Дж. Э. Лактат — ненадежный индикатор гипоксии тканей при травме или сепсисе. Ланцет. 1999; 354: 505–8. [PubMed] [Google Scholar] 50. Варпула М., Таллгрен М., Саукконен К., Войпио-Пулкки Л.М., Петтила В. Гемодинамические переменные, связанные с исходом септического шока. Медицина интенсивной терапии. 2005; 31: 1066–71. [PubMed] [Google Scholar] 52. Дугас А.Ф., Маккенхауэр Дж., Сальчиччоли Дж. Д., Кокки М. Н., Гаутам С., Доннино М. В..Распространенность и характеристики нелактатных и лактатных экспрессоров при септическом шоке. Журнал интенсивной терапии. 2012; 27: 344–50. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 53. Бай З., Чжу Х, Ли М. и др. Эффективность прогнозирования внутрибольничной смертности у детей в критическом состоянии путем оценки уровня лактата в крови при поступлении. BMC педиатрия. 2014; 14: 83. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 54. Джат К.Р., Джамб У, Гупта В.К. Уровни лактата в сыворотке как предиктор исхода септического шока у детей.Индийский журнал реаниматологии: рецензируемое официальное издание Индийского общества интенсивной терапии. 2011; 15: 102–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 55. Вонг Х.Р., Далтон Х.Дж. Перспективы PICU для мониторинга гемодинамики и транспорта кислорода. Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии. 2011; 12: S66–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 56.Фейссель М., Мичард Ф., Фаллер Дж. П., Тебул Дж. Л.. Дыхательные вариации диаметра нижней полой вены как ориентир для инфузионной терапии. Медицина интенсивной терапии. 2004; 30: 1834–7. [PubMed] [Google Scholar] 57. Марик ЧП. Неинвазивные мониторы сердечного выброса: современный обзор. Журнал кардиоторакальной и сосудистой анестезии. 2013; 27: 121–34. [PubMed] [Google Scholar] 58. Chakravarti SB, Mittnacht AJ, Katz JC, Nguyen K, Joashi U, Srivastava S. Многопозиционная спектроскопия в ближнем инфракрасном диапазоне позволяет прогнозировать повышенный уровень лактата в крови у детей после кардиохирургических операций.Журнал кардиоторакальной и сосудистой анестезии. 2009; 23: 663–7. [PubMed] [Google Scholar] 59. Хансон С.Дж., Беренс Р.Дж., Хэвенс П.Л., Ким М.К., Хоффман Г.М. Влияние объемной реанимации на регионарную перфузию у детей с обезвоживанием, измеренное с помощью двухкомпонентной ближней инфракрасной спектроскопии. Педиатрическая неотложная помощь. 2009. 25: 150–3. [PubMed] [Google Scholar] 60. Шапиро Н.И., Арнольд Р., Шервин Р. и др. Связь измерений оксигенации тканей, полученных с помощью спектроскопии в ближнем инфракрасном диапазоне, с синдромами сепсиса, органной дисфункцией и смертностью у пациентов отделения неотложной помощи с сепсисом.Критическая помощь. 2011; 15: R223. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 61. Waechter J, Kumar A, Lapinsky SE и др. Взаимодействие жидкостей и вазоактивных агентов на смертность при септическом шоке: многоцентровое обсервационное исследование. Реанимационная медицина. 2014; 42: 2158–68. [PubMed] [Google Scholar] 62. Tobias JD. Шок у детей: первые 60 минут. Педиатрические анналы. 1996. 25: 330–8. [PubMed] [Google Scholar] 63. Тернер Д.А., Клейнман М.Э. Использование вазоактивных агентов через периферический внутривенный доступ во время транспортировки младенцев и детей в критическом состоянии III степени.Педиатрическая неотложная помощь. 2010; 26: 563–6. [PubMed] [Google Scholar] 64. Бартон П., Гарсия Дж., Куатли А. и др. Гемодинамические эффекты в / в. лактат милринона у детей с септическим шоком. Проспективное двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое интервенционное исследование. Грудь. 1996; 109: 1302–12. [PubMed] [Google Scholar] 65. Рассел Дж. А., Уолли К. Р., Зингер Дж. И др. Вазопрессин по сравнению с инфузией норадреналина у пациентов с септическим шоком. Медицинский журнал Новой Англии. 2008; 358: 877–87.[PubMed] [Google Scholar] 66. Чунг К., Бон Д., Фрейзер Д.Д. и др. Вазопрессин при вазодилататорном шоке у детей: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Американский журнал респираторной медицины и реанимации. 2009; 180: 632–9. [PubMed] [Google Scholar] 67. Сарти М., Лодха Р., Вивеканандхан С., Арора Н.К. Статус надпочечников у детей с септическим шоком с использованием теста малодозовой стимуляции. Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии.2007; 8: 23–8. [PubMed] [Google Scholar] 68. Спрунг К.Л., Каралис П.В., Марсиаль Э.Х. и др. Эффекты высоких доз кортикостероидов у пациентов с септическим шоком. Проспективное контролируемое исследование. Медицинский журнал Новой Англии. 1984; 311: 1137–43. [PubMed] [Google Scholar] 69. Lefering R, Neugebauer EA. Противоречие стероидов при сепсисе и септическом шоке: метаанализ. Реанимационная медицина. 1995; 23: 1294–303. [PubMed] [Google Scholar] 70. Аннан Д., Себиль В., Шарпантье С. и др. Влияние лечения низкими дозами гидрокортизона и флудрокортизона на смертность пациентов с септическим шоком.Джама. 2002; 288: 862–71. [PubMed] [Google Scholar] 71. Спранг К.Л., Аннан Д., Кех Д. и др. Гидрокортизонотерапия у больных септическим шоком. Медицинский журнал Новой Англии. 2008; 358: 111–24. [PubMed] [Google Scholar] 72. Функ Д., Дусетт С., Писипати А. и др. Лечение низкими дозами кортикостероидов при септическом шоке: исследование, сопоставимое с предрасположенностью. Реанимационная медицина. 2014; 42: 2333–41. [PubMed] [Google Scholar] 73. Марковиц Б.П., Гудман Д.М., Уотсон Р.С., Бертох Д., Циммерман Дж. Ретроспективное когортное исследование прогностических факторов, связанных с исходом тяжелого сепсиса в педиатрии: какова роль стероидов? Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии.2005; 6: 270–4. [PubMed] [Google Scholar] 74. Аткинсон С.Дж., Цвиянович Н.З., Томас Н.Дж. и др. Кортикостероиды и исходы детского септического шока: стратифицированный анализ риска. ПлоС один. 2014; 9: e112702. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 75. den Brinker M, Hokken-Koelega AC, Hazelzet JA, de Jong FH, Hop WC, Joosten KF. Одна разовая доза этомидата отрицательно влияет на работу надпочечников в течение как минимум 24 часов у детей с менингококковым сепсисом. Медицина интенсивной терапии. 2008; 34: 163–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 76.Джексон У. Грудь. 2005; 127: 1031–8. [PubMed] [Google Scholar] 77. Бранко Р.Г., Гарсия П.К., Пива Дж. П., Касартелли СН, Сейбел В., Таскер Р. Уровень глюкозы и риск смерти при детском септическом шоке. Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии. 2005; 6: 470–2.[PubMed] [Google Scholar] 78. Vlasselaers D, Milants I., Desmet L, et al. Интенсивная инсулинотерапия для пациентов в педиатрической реанимации: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2009; 373: 547–56. [PubMed] [Google Scholar] 79. Макрэ Д., Грив Р., Аллен Э. и др. Рандомизированное исследование контроля гипергликемии в педиатрической интенсивной терапии. Медицинский журнал Новой Англии. 2014; 370: 107–18. [PubMed] [Google Scholar] 80. Линд Л., Карлштедт Ф., Растад Дж. И др. Гипокальциемия и секреция паратироидного гормона у тяжелобольных.Реанимационная медицина. 2000; 28: 93–9. [PubMed] [Google Scholar] 81. Санчес Г.Дж., Венкатараман П.С., Прайор Р.В., Паркер М.К., Фрай HD, Блик К.Е. Гиперкальцитонинемия и гипокальциемия у детей с острыми заболеваниями: исследования сывороточного кальция, ионизированного кальция крови и кальций-регулирующих гормонов. Журнал педиатрии. 1989. 114: 952–6. [PubMed] [Google Scholar] 82. Залога Г.П., Чернов Б. Многофакторная основа гипокальциемии при сепсисе. Исследования оси паратиреоидный гормон-витамин D. Анналы внутренней медицины.1987; 107: 36–41. [PubMed] [Google Scholar] 83. Ковач А., Куртуа М.Р., Барзилай Б., Карл И.Е., Ладбрук П.А., Хотчкисс Р.С. Устранение гипокальциемии и снижение постнагрузки при сепсисе. Влияние на систолическую и диастолическую функцию миокарда. Американский журнал респираторной медицины и реанимации. 1998; 158: 1990–8. [PubMed] [Google Scholar] 84. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. Многоцентровое рандомизированное контролируемое клиническое исследование требований к переливанию крови в отделениях интенсивной терапии. Требования к переливанию крови у исследователей интенсивной терапии, Canadian Critical Care Trials Group.Медицинский журнал Новой Англии. 1999; 340: 409–17. [PubMed] [Google Scholar] 85. Холст Л.Б., Хаазе Н., Веттерслев Дж. И др. Более низкий порог гемоглобина по сравнению с более высоким для переливания при септическом шоке. Медицинский журнал Новой Англии. 2014; 371: 1381–91. [PubMed] [Google Scholar] 86. Лакруа Дж., Эбер П.С., Хатчисон Дж. С. и др. Стратегии переливания крови для пациентов педиатрических отделений интенсивной терапии. Медицинский журнал Новой Англии. 2007; 356: 1609–19. [PubMed] [Google Scholar] 87. Фурье Ф., Шопен С., Гудеманд Дж. И др.Септический шок, полиорганная недостаточность и диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Сравнивались паттерны дефицита антитромбина III, протеина C и протеина S. Грудь. 1992; 101: 816–23. [PubMed] [Google Scholar] 88. Бернард Г.Р., Винсент Дж.Л., Латерир П.Ф. и др. Эффективность и безопасность рекомбинантного активированного протеина С человека при тяжелом сепсисе. Медицинский журнал Новой Англии. 2001; 344: 699–709. [PubMed] [Google Scholar] 89. Надел С., Гольдштейн Б., Уильямс М.Д. и др. Дротрекогин альфа (активированный) у детей с тяжелым сепсисом: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование III фазы.Ланцет. 2007; 369: 836–43. [PubMed] [Google Scholar] 90. Раньери В.М., Томпсон Б.Т., Бари П.С. и др. Дротрекогин альфа (активированный) у взрослых с септическим шоком. Медицинский журнал Новой Англии. 2012; 366: 2055–64. [PubMed] [Google Scholar] 91. Макларен Г., Батт В., Бест Д., Донат С. Центральная экстракорпоральная мембранная оксигенация при рефрактерном детском септическом шоке. Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии.2011; 12: 133–6. [PubMed] [Google Scholar] 92. Риммер Э., Хьюстон Б.Л., Кумар А. и др. Эффективность и безопасность плазмафереза ​​у пациентов с сепсисом и септическим шоком: систематический обзор и метаанализ. Критическая помощь. 2014; 18: 699. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 93. Nguyen TC, Han YY, Kiss JE и др. Интенсивный плазменный обмен увеличивает активность дезинтегрина и металлопротеиназы с тромбоспондиновыми мотивами-13 и обращает вспять органную дисфункцию у детей с полиорганной недостаточностью, связанной с тромбоцитопенией.Реанимационная медицина. 2008; 36: 2878–87. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 94. Эль-Навави А., Эль-Кинан Х., Хамди Эль-Сайед М., Бошра Н. Внутривенное введение поликлональных иммуноглобулинов пациентам с синдромом сепсиса: проспективное исследование в педиатрическом отделении интенсивной терапии. Журнал тропической педиатрии. 2005; 51: 271–8. [PubMed] [Google Scholar] 95. Группа IC, Броклхерст П., Фаррелл Б. и др. Лечение неонатального сепсиса иммуноглобулином внутривенно. Медицинский журнал Новой Англии.2011; 365: 1201–11. [PubMed] [Google Scholar] 96. Демиркол Д., Йылдыздас Д., Байракчи Б. и др. Гиперферритинемия у тяжелобольного ребенка с вторичным гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом / сепсисом / синдромом полиорганной дисфункции / синдромом активации макрофагов: какое лечение? Критическая помощь. 2012; 16: R52. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 97. Meisel C, Schefold JC, Pschowski R et al. Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор для отмены связанной с сепсисом иммуносупрессии: двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое многоцентровое исследование.Американский журнал респираторной медицины и реанимации. 2009; 180: 640–8. [PubMed] [Google Scholar] 98. Холл М.В., Кнац Н.Л., Веттерли С. и др. Иммунопаралич и внутрибольничная инфекция у детей с синдромом полиорганной недостаточности. Медицина интенсивной терапии. 2011; 37: 525–32. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 99. Барохиа А.В., Цуй Х, Витберг Д. и др. Пакетная помощь при септическом шоке: анализ клинических исследований. Реанимационная медицина. 2010; 38: 668–78. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 100.Paul R, Neuman MI, Monuteaux MC, Melendez E. Соблюдение рекомендаций PALS по сепсису и продолжительность пребывания в больнице. Педиатрия. 2012; 130: e273–80. [PubMed] [Google Scholar]

Первичная реанимация и лечение детского септического шока

Minerva Pediatr. Авторская рукопись; доступно в PMC 1 апреля 2016 г.

Опубликован в окончательной редакции как:

Опубликован онлайн 21 января 2015 г.

PMCID: PMC4395852

NIHMSID: NIHMS674770

Kelly Martin

1 Отдел реанимации, Отделение отделения анестезии и интенсивной терапии, Детская больница Филадельфии, Медицинская школа Перельмана Пенсильванского университета, Филадельфия, Пенсильвания, США

Скотт Л.Weiss

1 Отделение интенсивной терапии, Отделение анестезии и интенсивной терапии, Детская больница Филадельфии, Медицинская школа Перельмана Пенсильванского университета, Филадельфия, штат Пенсильвания, США

2 Центр реаниматологии Университета Медицинская школа Перельмана Пенсильвании, Филадельфия, Пенсильвания, США

1 Отделение интенсивной терапии, Отделение анестезии и интенсивной терапии, Детская больница Филадельфии, Медицинская школа Перельмана Университета Пенсильвании, Филадельфия, Пенсильвания, США

2 Научный центр реанимации, Школа медицины Перельмана Пенсильванского университета, Филадельфия, Пенсильвания, США

Автор для переписки: Скотт Л.Weiss, MD, MSCE, доцент кафедры анестезии, интенсивной терапии и педиатрии, отделение анестезии и интенсивной терапии, Детская больница Филадельфии, Медицинская школа Перельмана Университета Пенсильвании, 34 th и Civic Center Blvd, Филадельфия, Пенсильвания , 19103 США, Телефон: 215-590-5505 Факс: 215-590-4327, [email protected] Окончательная отредактированная версия этой статьи издателем доступна в Minerva Pediatr. См. Другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Синдром детского сепсиса остается частой причиной заболеваемости, смертности и затрат на медицинское обслуживание во всем мире. Первоначальная реанимация и лечение детского сепсиса сосредоточены на 1) быстром распознавании аномальной перфузии тканей и восстановлении адекватной сердечно-сосудистой функции, 2) искоренении провоцирующей инвазивной инфекции, включая быстрое введение эмпирических противомикробных препаратов широкого спектра действия, и 3) поддерживающей терапии. лечение дисфункции систем органов.Попытки улучшить раннюю и агрессивную начальную реанимацию и текущие стратегии лечения улучшили результаты лечения тяжелого сепсиса и септического шока у детей, хотя остается еще много вопросов относительно оптимальных терапевтических стратегий для многих пациентов. В этой статье мы кратко рассмотрим определения, эпидемиологию, клинические проявления и патофизиологию сепсиса и предоставим обширный обзор как текущих, так и новых терапевтических стратегий, используемых для реанимации и лечения педиатрических пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком.

Ключевые слова: сепсис, септический шок, реанимация, лечение, тяжелобольные дети

Введение

Сепсис — распространенный клинический синдром, осложняющий тяжелую инфекцию. Сепсис, характеризующийся нарушением регуляции иммунитета, системным воспалительным ответом, нарушениями микроциркуляции и дисфункцией органов-мишеней, является основной причиной заболеваемости и смертности среди детей. 1,2 В этой статье дается краткий обзор определений, эпидемиологии, клинических проявлений и патофизиологии сепсиса, а также дается более обширный обзор текущих и новых терапевтических стратегий, используемых для ведения педиатрических пациентов с сепсисом.

Определения

Рабочие критерии для определения сепсиса и связанной с сепсисом органной недостаточности существовали в литературе для взрослых с тех пор, как консенсусная конференция опубликовала свои рекомендации в 1992 году. 3 В 2005 году были опубликованы согласованные определения синдрома системной воспалительной реакции у детей (SIRS). ) и континуум сепсиса для стандартизации включения в обсервационные исследования и клинические испытания детей. 4 Хотя эти определения могут также помочь в клинической практике, они не должны заменять клиническую озабоченность сепсисом при отсутствии соблюдения определенных критериев, обсуждаемых ниже.

Детский ССВО определяется как наличие по крайней мере двух отклонений в температуре, частоте сердечных сокращений (брадикардия или тахикардия), частоте дыхания или количестве лейкоцитов, одно из которых должно быть отклонением от нормы температуры или числа лейкоцитов (). В отличие от взрослых, нормальные педиатрические значения частоты сердечных сокращений, частоты дыхания и количества лейкоцитов существенно различаются с возрастом, и, таким образом, консенсусная конференция определила возрастные критерии для критериев SIRS (). Недавно были предложены новые пороговые значения для частоты сердечных сокращений и частоты дыхания для педиатрической ССВО, основанные на нормативных значениях систематического обзора наблюдательных исследований, что отражает проблему использования конкретных пороговых значений, чтобы отличить нормальную физиологию от аномальной. 5 Сепсис определяется как ССВО при наличии предполагаемой или известной инвазивной инфекции. Тяжелый сепсис определяется как сепсис с наличием одного из следующих признаков — сердечно-сосудистой дисфункции, острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) или дисфункции двух или более других органов. Септический шок определяется как сепсис и дисфункция сердечно-сосудистых органов (). перечисляет критерии, используемые для определения дисфункций сердечно-сосудистой системы и других органов.

Таблица 1

Определения детского ССВО, сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока 1

ССВО
Наличие как минимум двух из следующих четырех критериев, один из которых должен быть аномальной температурой или количеством лейкоцитов.
  • Внутренняя температура> 38,5 ° C или <36 ° C

  • Тахикардия (HR> 2 SD выше нормы для возраста) или, для детей <1 года, брадикардия (HR <10 th процентиль для возраста ).

  • Тахипноэ (ОР> 2 SD выше нормы для возраста)

  • Повышенное или пониженное количество лейкоцитов для возраста или> 10% диапазонов


Сепсис
SIRS при наличии подозреваемой или известной инвазивной инфекции.

Тяжелый сепсис Сепсис с одним из следующих
  • Дисфункция сердечно-сосудистых органов

  • Синдром острого респираторного дистресс-синдрома

  • Дисфункция двух или более других органов


Септический шок
Сепсис и дисфункция сердечно-сосудистых органов

Таблица 2

9017 Лейкоциты x10 3 / мм 3 )
Возраст Частота сердечных сокращений (HR) Частота дыхания (RR8)
0 дней до 1 недели > 180, <100 > 50 > 34
от 1 недели до 1 месяца > 180 , <100 > 40 > 19.5 или <5
от 1 месяца до 1 года > 180, <90 > 34 > 17,5 или <5
2–5 лет > 140 > 22 > 15,5 или <6
6–12 лет > 130 > 18 > 13,5 или <4,5
13 до <18 лет > 110 > 14 > 11 или < 4,5

Таблица 3

Критерии консенсуса для дисфункции органов, связанных с сепсисом 1

Система органов Критерии дисфункции
Сердечно-сосудистая система Гипотония (<< для возраста), несмотря на болюс жидкости> 40 мл / кг за 1 час или
Требование вазоактивности для поддержания АД, несмотря на болюс жидкости> 40 мл / кг за 1 час
или
Два или более признаков нарушения перфузии (повышение лактата, метаболический ацидоз, снижение диуреза (<0.5 мл / кг / час), наполнение капилляров> 5 секунд)
Респираторная PaO2 / FiO2 <300
Гиперкарбия (PaCo2> 65 мм рт. поддерживать SpO2 ≥92%
Необходимость в неотложной инвазивной или неинвазивной механической вентиляции
Неврологическое Измененное психическое состояние, определяемое как абсолютный уровень GCS <11 или снижение GCS ≥3 от исходного уровня
Гематологическое состояние Тромбоциты количество <80,000 / мм 3 или снижение МНО на 50% от исходного уровня> 2.0
Почечный Креатинин сыворотки ≥2 раза верхний предел нормы для возраста
Двукратное увеличение креатинина сыворотки исходного уровня
Печеночный Общий билирубин> 4 мг / дл
ALT более чем в 2 раза превышает верхний предел нормального для возраста

Эпидемиология

Детский тяжелый сепсис является причиной более 75 000 госпитализаций с оценочной смертностью 8–10% и расходами на здравоохранение в размере 4,8 миллиарда долларов США. 1,2,6 Несколько недавних исследований показали, что распространенность тяжелого сепсиса у детей растет. 7,8 Hartman et al. сообщили об увеличении числа детей, госпитализированных с тяжелым сепсисом в период с 1995 по 2000 год, на 81% и на 45% в период с 2000 по 2005 годы. 2 Заболеваемость среди населения также увеличилась с 0,56 на 1000 детей в 1995 году до 0,89 на 1000 детей. детей в 2005 году. 2

Сепсис является десятой по значимости причиной смерти в США. 1 Общий уровень летальности для всех случаев тяжелого детского сепсиса, требующего госпитализации, был оценен в 8,9% в 2005 году, что ниже 10,3% в 1995 году. 2 Самый высокий уровень смертности наблюдается у детей младше 1 года. . 2 Однако сообщалось о смертности детей, нуждающихся в госпитализации в педиатрическое отделение интенсивной терапии по поводу тяжелого сепсиса или септического шока. 7–9

Клинические проявления

Клинические проявления септического шока у детей более разнообразны, чем у взрослых.Хотя у большинства взрослых и некоторых подростков обычно наблюдается «теплый шок» — состояние низкого системного сосудистого сопротивления (УВО) и нормального или повышенного сердечного выброса (СО), у новорожденных и маленьких детей чаще наблюдается «холодовой шок» — состояние. повышенного УВО и низкого сердечного выброса с холодными конечностями и задержкой наполнения капилляров. Это важное различие в развитии отражает неспособность младенцев и детей младшего возраста увеличивать частоту сердечных сокращений и ударный объем сердца в той же степени, что и у взрослых.Следовательно, вазоконстрикция, приводящая к «холодовому шоку», является преобладающей реакцией на снижение сердечного выброса при детском септическом шоке, а гипотензия у маленьких детей проявляется относительно поздно. 10

Микробиология

В педиатрический сепсис вовлечен широкий спектр инфекционных патогенов, хотя бактерии, включая грамположительные и грамотрицательные, остаются наиболее распространенными. 2 Виды Staphylococcus и Streptococcus являются наиболее часто определяемыми бактериями, среди которых также часто идентифицируются виды Meningococcus, Haemophilus influenza, Pseudomonas, Escherichia Coli, и Klebsiella . 2 Вирусные патогены, такие как респираторно-синцитиальный вирус, грипп, парагрипп и аденовирус, могут проявляться в виде тяжелого сепсиса или септического шока, хотя эти вирусы, как правило, вызывают более низкий уровень смертности, чем бактериальный сепсис. 2 Грибковые инфекции, особенно виды Candida , могут привести к сепсису, особенно у пациентов с известными факторами риска, включая постоянные механические устройства, состояния с ослабленным иммунитетом и злокачественные новообразования. 2 Наиболее частым местом заражения детей являются респираторные заболевания, за которыми следуют бактериемия, инфекции органов брюшной полости, мочеполовой системы и центральной нервной системы. 2 Доля пациентов без зарегистрированного патогенного организма или явного источника инфекции, часто называемая «сепсис с отрицательным посевом», встречается в 40–50% случаев. 2

Патофизиология

Патофизиология сепсиса сложна и ранее была подробно рассмотрена. Короче говоря, системные проявления тяжелого сепсиса и септического шока в значительной степени связаны с нарушением регуляции иммунного ответа на инвазивную инфекцию. 11 Хотя начальная воспалительная реакция может быть подходящей и защитной реакцией на патоген, возникающий в результате системный каскад иммуно-воспалительного процесса приводит к генерализованной сосудистой дисфункции, повышенной проницаемости микрососудов и активации поликлональных лейкоцитов, удаленных от места первоначального инфекционного инсульта. 11 Высвобождение как про-, так и противовоспалительных медиаторов в конечном итоге приводит к нарушению клеточного метаболизма и прогрессирующей полиорганной дисфункции, характерной для синдрома сепсиса. 11

Первоначальная реанимация

Первоначальная реанимация ребенка с подозрением на тяжелый сепсис или септический шок требует нескольких ключевых компонентов, и текущие руководства по сепсису рекомендуют протоколированный подход. 12 Для пациента с подозрением на сепсис, то есть ССВО с подозрением на инвазивную инфекцию, при быстрой оценке перфузии следует сосредоточить внимание на частоте сердечных сокращений, артериальном давлении, наполнении капилляров, качестве периферических и центральных импульсов и психическом статусе.Пациентам с признаками нарушения перфузии следует незамедлительно получить внутривенный доступ, чтобы начать быстрое введение жидкостей и парентеральных антибиотиков. Первоначальное обследование и реанимация должны проводиться независимо от местонахождения пациента (отделение неотложной помощи, отделение интенсивной терапии, палата общего профиля), даже если очевидно, что потребуется перевод на более высокий уровень помощи. Кроме того, необходимо провести всестороннюю лабораторную оценку, включая общий анализ крови, электролиты, функциональные тесты почек и печени, панель коагуляции и фибриноген, лактат, кровь и другие указанные культуры и микробиологические образцы.Жидкостная реанимация должна продолжаться с целью восстановления доставки кислорода тканям в течение первых 6 часов (но как можно скорее) в соответствии с клиническими и лабораторными показателями.

Жидкостная реанимация

Поскольку септический шок обычно проявляется как внутрисосудистая гиповолемия из-за снижения потребления жидкости, наложенного на сосудистую дисфункцию и микроваскулярную утечку, быстрая жидкостная реанимация остается краеугольным камнем современной реанимационной терапии. В педиатрических рекомендациях рекомендуется внутривенное болюсное введение кристаллоидного раствора 20 мл / кг (либо 0.9% физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом (LR)) в течение 5 минут. 12,13 Если внутривенный доступ не может быть установлен в течение 5 минут, следует рассмотреть вопрос о внутрикостном доступе, если соответствующий опыт для получения центрального венозного доступа недоступен немедленно. 14 Повторная оценка перфузии должна выполняться после болюса жидкости, и следует вводить дополнительную жидкость в виде повторных болюсов 20 мл / кг до тех пор, пока перфузия не улучшится или не разовьются признаки перегрузки жидкостью. Carcillo et al.показали, что введение не менее 40 мл / кг жидкости в первый час было связано с более низкой смертностью при детском септическом шоке. 15 В этом исследовании жидкостная реанимация не была связана с повышенным риском ОРДС или кардиогенного отека легких. 15 Более того, в исследовании 91 педиатрического пациента, обращающегося в общественные больницы с септическим шоком, обращение шока с помощью быстрой инфузионной реанимации (среднее время 75 минут) было связано с 9-кратным увеличением шансов на выживание, тогда как задержки Начало реанимации увеличивало шансы смерти на 1.53 в час. 16

В условиях ограниченных ресурсов быстрая жидкостная реанимация может иметь другой профиль соотношения пользы и риска. В исследовании «Расширение жидкости как поддерживающая терапия» (FEAST) оценивалось использование жидкостной реанимации у 3141 ребенка в Африке к югу от Сахары. 17 Это исследование включало детей в возрасте от 60 дней до 12 лет, у которых было тяжелое лихорадочное заболевание (классифицируемое как нарушение сознания и / или респираторный дистресс) и нарушение перфузии (определяемое как задержка наполнения капилляров ≥ 3 секунд, слабый пульс или сильная тахикардия). 17 Субъекты были рандомизированы для получения 20–40 мл / кг физиологического раствора, 20–40 мл / кг 5% альбумина или без болюса жидкости. Смертность была значительно выше через 48 часов в группах с альбумином (10,6%) и физиологическим раствором (10,5%) по сравнению с группой без болюса (8,7%, p = 0,003). 17 Однако подгруппа детей с тяжелой гипотонией (систолическое артериальное давление <50 мм рт. Ст. У детей младше 12 месяцев, <60 мм рт. Ст. У детей от 1 до 5 лет и <70 мм рт. у детей старше 5 лет) не были рандомизированы в группу без болюсного введения и получали физиологический раствор или альбумин. 17 Хотя большая часть субъектов в этом исследовании страдала малярией и тяжелой анемией, тем самым ограничивая возможность обобщения этого исследования на развитые страны, 17 исследование FEAST предполагает, что быстрая жидкостная реанимация может быть не лучшей терапевтической стратегией для всех. дети в условиях с ограниченными возможностями для обеспечения расширенной вентиляции и гемодинамической поддержки. Важно отметить, что для пациентов с тяжелой гипотонией из-за сепсиса (которые были исключены из группы «без болюса» в исследовании FEAST) рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) продолжают рекомендовать быструю жидкостную реанимацию в качестве начальной терапии. 18

Выбор жидкости

Изотонический физиологический раствор обычно используется в качестве исходного кристаллоида при жидкостной реанимации, но некоторые данные свидетельствуют о том, что сбалансированные жидкости, такие как раствор LR или PlasmaLyte ™, могут быть предпочтительнее у пациентов с септическим шоком. 19,20 Изотонический раствор содержит более высокое содержание хлоридов, чем нормальные значения в крови, и последующий гиперхлоремический метаболический ацидоз, который может возникнуть, был связан с повреждением почек и повышенной смертностью при сепсисе у взрослых. 19,20 Ретроспективный анализ предрасположенности 53 448 взрослых с вазопрессор-зависимым септическим шоком, получавших только изотонический солевой раствор или изотонический солевой раствор в сочетании со сбалансированными жидкостями, показал, что увеличение использования сбалансированных жидкостей было связано с поэтапным снижением заболеваемости. госпитальная летальность. 20 Однако некоторые сообщения предполагают, что относительная гипотоничность LR может повышать внутричерепное давление у восприимчивых пациентов или вызывать тромбоз микрососудов из-за опосредованной кальцием активации системы свертывания крови. 21,22 В настоящее время руководства по сепсису как у взрослых, так и у детей рекомендуют использовать кристаллоиды в качестве исходной жидкости для реанимации без указания конкретного типа. 12,13 В связи с отсутствием прямых данных, сравнивающих различные препараты кристаллоидов, наша практика заключается в использовании любых доступных кристаллоидов для начальной реанимации, но при этом следует рассмотреть возможность перехода на более сбалансированный раствор, такой как LR, если артериальный pH падает ниже 7,20 или уровень хлорида в сыворотке повышается более чем на 110 мэкв / л.

Использование коллоидных жидкостей в начальной реанимации и лечении детского септического шока остается спорным.С одной стороны, коллоиды могут повышать онкотическое давление крови и, таким образом, восстанавливать внутрисосудистый объем более эффективно, чем реанимация кристаллоидов. 23 Однако капиллярная утечка, присущая септическому шоку, может привести к дальнейшей экстравазации введенных коллоидов, тем самым усугубляя интерстициальный отек, по крайней мере, на самых ранних этапах реанимации. В нескольких крупных исследованиях сравнивалось использование коллоидов и кристаллоидов при критических состояниях. 24–27 В исследовании оценки физиологического раствора и альбуминовой жидкости (SAFE) 6997 тяжелобольных взрослых были рандомизированы для получения либо 4% альбумина, либо физиологического раствора без разницы в смертности, развитии органной недостаточности, интенсивной терапии или продолжительности пребывания в больнице. дни искусственной вентиляции легких или дни заместительной почечной терапии. 24 Однако в субанализе пациентов с тяжелым сепсисом субъекты, рандомизированные в группу альбумина, имели тенденцию к более низкому относительному риску 28-дневной смертности по сравнению с физиологическим раствором (0,87, 95% ДИ 0,74, 1,02; p = 0,09). 24 В исследовании итальянских исходов сепсиса альбумина (ALBIOS) участвовало 1818 пациентов, которые соответствовали клиническим критериям тяжелого сепсиса и получали либо кристаллоидную жидкость, либо кристаллоидную жидкость плюс 20% альбумин для достижения уровня сывороточного альбумина более 30 г / л. . 25 Добавление альбумина к кристаллоидам оказалось безопасным, но не привело к увеличению выживаемости, улучшению органной дисфункции или сокращению продолжительности пребывания в стационаре. 25 В исследовании «Коллоиды против кристаллоидов для реанимации тяжелобольных» (CRISTAL) участвовало 2857 пациентов в критическом состоянии, которым требовалась жидкостная реанимация по поводу гиповолемии и которые лечились коллоидами или кристаллоидами. 26 Использование коллоидов по сравнению с кристаллоидами не привело к снижению 28-дневной смертности (первичный результат), хотя 90-дневная смертность была ниже в группе коллоидов (относительный риск 0.92, 95% ДИ 0,86, 0,99). 26 До тех пор, пока не будут получены дополнительные данные, мы поддерживаем текущие руководящие принципы, которые рекомендуют терапию кристаллоидами для начальной реанимации, но признаем, что добавление коллоидов, таких как 5% альбумин, является разумным вариантом для детей со стойким шоком и гипоальбуминемией (сывороточный альбумин <3 мг / сут). дл) несмотря на 60 мл / кг физиологического раствора или LR. 12

Синтетические коллоиды, включая декстраны, желатин и гидроксиэтилкрахмал (ГЭК), также использовались для реанимации коллоидов.Хотя первоначально считалось перспективным для лечения гиповолемии, 28,29 было связано использование ГЭК, включая новые препараты с более низкой молекулярной массой и более низким коэффициентом замещения (количество гидроксиэтильных групп на молекулу глюкозы). с повышенной смертностью, коагулопатией и острым повреждением почек и поэтому больше не рекомендуется для использования при септическом шоке. 26,27,30,31

Антимикробная терапия

Введение эмпирических антимикробных препаратов широкого спектра действия является вторым ключевым компонентом начальной реанимации и лечения детского сепсиса.Текущие руководства рекомендуют вводить эмпирические антибиотики широкого спектра действия в течение одного часа после распознавания септического шока. 12,13 В то время как другие текущие цели реанимации (например, введение жидкости, размещение центральной линии, лабораторная оценка) могут конкурировать за своевременную доставку этих лекарств, раннее введение противомикробных препаратов требует равного приоритета, поскольку было показано, что оно связано с улучшенной выживаемостью. 32–34 Ретроспективное исследование 2154 взрослых пациентов, получавших антимикробную терапию после начала гипотензии, показало, что введение антибиотиков в течение первого часа привело к увеличению выживаемости. 32 . У пациентов, получавших антибиотики в течение первого часа, выживаемость составляла 79,9%, и каждая часовая задержка введения была связана с уменьшением выживаемости на 7,6% в течение следующих 6 часов. 32 Ретроспективный анализ 28 150 пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком из 165 отделений интенсивной терапии в Европе, США и Южной Америке дополнительно продемонстрировал линейное увеличение риска смерти для каждой почасовой задержки введения антибиотиков. 33 Ретроспективное обсервационное исследование 130 педиатрических пациентов, лечившихся от тяжелого сепсиса или септического шока, обнаружило аналогичную картину повышенной смертности у детей с задержкой более чем на 3 часа от распознавания сепсиса до первоначального введения противомикробных препаратов, что привело к 3.92 (95% ДИ, 1,27–12,06) повышали вероятность смертности в ОИТН. 9 В этом педиатрическом исследовании также была выявлена ​​связь между отсроченным введением противомикробных препаратов продолжительностью более 3 часов с меньшим количеством дней без органной недостаточности (16 против 20 дней, p = 0,04). 9

Несмотря на постоянные сообщения о неблагоприятных исходах с задержкой введения противомикробных препаратов, недавние исследования показали, что только 50–68% пациентов с септическим шоком получали эффективную противомикробную терапию в течение первых 6 часов после обращения. 32,35 В педиатрическом исследовании Weiss et al., Среднее время от распознавания сепсиса до первоначального введения противомикробного препарата составило 140 минут (межквартильный интервал 74–277 минут), а до первого подходящего антимикробного препарата — 177 (90–550). минут). 9 Несколько недавних исследований показали, что реализация комплексного подхода к реанимации может улучшить соблюдение рекомендаций, сократить время до лечения и улучшить исходы при детском септическом шоке. 36,37 Например, Cruz et al. показали, что внедрение протокола реанимации сепсиса в педиатрическом отделении неотложной помощи сократило время от сортировки до введения первого антибиотика с медианы 130 до 30 минут для детей с тяжелым сепсисом или септическим шоком (p <0,001). 36

Целенаправленная терапия и мониторинг

Целенаправленная терапия с постоянным мониторингом различных клинических и лабораторных параметров рекомендуется для проведения начальной реанимации и лечения детского септического шока. 12,13 Хотя недавние рандомизированные исследования поставили под сомнение оптимальный подход к целенаправленной терапии, мы продолжаем рекомендовать титрование реанимационных терапий для прогрессивного улучшения физиологических параметров. 38,39 Для оценки реакции пациента на инфузионную терапию можно использовать различные клинические параметры, гемодинамический мониторинг и лабораторные данные, включая частоту сердечных сокращений, артериальное давление, наполнение капилляров, качество центральных / периферических импульсов, психическое состояние и диурез (цель ≥ 0.5 мл / кг / час). Другие объективные измерения включают центральное венозное давление (ЦВД), сатурацию центральной венозной крови кислородом (ScvO2) и лактат крови.

Хотя у младенцев брадикардия может проявляться при тяжелом шоке, тахикардия является частым и чувствительным, хотя и неспецифическим, индикатором гиповолемии и шока. Уменьшение частоты сердечных сокращений у пациента с тахикардией по возрасту () в ответ на болюс жидкости обычно может указывать на улучшение состояния внутрисосудистого объема. В педиатрии также следует учитывать другие причины тахикардии, включая лихорадку, тревогу и несептическую сердечную дисфункцию, особенно если частота сердечных сокращений не улучшается с помощью соответствующей жидкостной реанимации.Повторные прикроватные оценки качества пульса, наполнения капилляров и психического статуса также могут указать, улучшается ли перфузия при продолжающейся жидкостной реанимации. Качество дистальных импульсов как плохо пальпируемое, сильное или ограничивающее, а качество наполнения капилляров как «мигающий» или продолжительный (> 2–3 секунд) может помочь классифицировать тип шока у педиатрического пациента как «холодный» или «теплый». »И может помочь в проведении дополнительной терапии. Было показано, что комбинированная оценка частоты сердечных сокращений, времени наполнения капилляров и систолического артериального давления врачами общинных больниц является простым и надежным индикатором шока у детей. 40

Было показано, что у взрослых целевое значение среднего артериального давления 65 мм рт. Примечательно, что эти целевые значения артериального давления служат скорее общим руководством, чем абсолютным правилом, и сопутствующие заболевания, такие как известная ранее существовавшая гипертензия, должны заставлять клинициста изменить рекомендуемые целевые значения. Кроме того, хотя артериальное давление обеспечивает разумную оценку макрососудистого кровообращения и перфузии тканей, его не следует использовать изолированно.Например, неясно, вредны ли незначительные степени относительной гипотензии, если другие параметры перфузии, такие как психическое состояние, диурез, наполнение капилляров и лактат, обнадеживают.

Таблица 4

Возрастное определение гипотонии 1

Возраст 5 th Процентиль САД (мм рт. Ст.)
От 0 дней до 1 недели <59
от 1 недели до 1 месяца <79
от 1 месяца до 1 года <75
> от 1 года до 5 лет <74
> от 5 до 12 лет <83
> от 12 до 18 лет <90

Центральное венозное давление (ЦВД) в качестве суррогата давления в правом предсердии отражает преднагрузку сердца и обычно используется у пациентов с септическим шоком в качестве ориентира. адекватность жидкостной реанимации.Текущие рекомендации по ранней целенаправленной терапии рекомендуют нацеливать ЦВД на уровне 8–12 мм рт. Ст. Для пациентов со спонтанной вентиляцией при септическом шоке и 12–15 мм рт. Ст. Для пациентов, которым требуется вентиляция с положительным давлением. 12 Однако использование ЦВД для проведения жидкостной реанимации может быть ограничено, поскольку ЦВД может зависеть от других факторов, помимо объема, таких как сердечная диастолическая дисфункция, легочная гипертензия и повышенное внутригрудное давление из-за вентиляции с положительным давлением. Эти ограничения подняли вопросы об общей пользе использования ЦВД для проведения жидкостной реанимации при септическом шоке.Например, недавний метаанализ 43 исследований показал, что CVP не может предсказать чувствительность к жидкости у тяжелобольных взрослых. 42 Однако, хотя заранее определенное целевое значение ЦВД не должно быть единственным показанием для продолжения реанимации жидкости, низкое ЦВД (<5 мм рт. Ст.) Обычно указывает на то, что дополнительный болюс жидкости вряд ли вызовет острые проблемы перегрузки жидкостью для пациент с другими продолжающимися показателями аномальной перфузии и шока.

Центральная венозная или смешанная венозная сатурация кислородом (ScvO2 или SmvO2) может использоваться в качестве непрерывного или периодического измерения для оценки глобального баланса доставки и потребления кислорода у пациента с септическим шоком.Поскольку центральные венозные катетеры в значительной степени заменили использование катетеров легочной артерии, ScvO2 в настоящее время измеряется чаще, чем SmvO2. В идеале ScvO2 измеряется с помощью катетера, кончик которого находится на стыке верхней полой вены и правого предсердия. Считается, что измерения, проводимые с бедренного катетера, кончик которого находится в нижней полой вене, менее надежны из-за вариабельности использования внутреннего кислорода. ScvO 2 <70% указывает на то, что экстракция кислорода тканью увеличена по сравнению с нормальным, что свидетельствует о неадекватной доставке кислорода из-за низкого сердечного выброса, снижения содержания кислорода в артериальной крови или того и другого.Такое открытие должно подтолкнуть к дальнейшим усилиям по дальнейшему улучшению доставки кислорода либо за счет дополнительного введения жидкости, вазоактивной терапии, либо за счет увеличения содержания кислорода в артериальной крови (т. Е. Увеличения вдыхаемого кислорода или переливания эритроцитов, если гемоглобин <10 г / дл). Хотя ScvO 2 также может быть низким, если метаболическая потребность высока (например, лихорадка при сепсисе), ScvO 2 <70% свидетельствует о том, что доставка кислорода ниже, чем потребность в кислороде, и, таким образом, состояние шока остается.

В эпохальном исследовании ранней целенаправленной терапии септического шока у взрослых, проведенном Риверсом и соавторами, было нацелено на ScvO2> 70%, и это значение остается рекомендуемым целевым показателем в текущих руководствах по лечению шока у детей. 43 Педиатрическое исследование повторило эту работу у детей с тяжелым сепсисом или рефрактерным к жидкости шоком, оценивая пациентов с целевыми показателями ScvO2> 70% в течение 72 часов по сравнению со стандартной терапией, и обнаружило снижение смертности с 39,2% до 11,8% (p = 0,002) вместе с меньшим количеством нарушений функций новых органов. 44 Кроме того, в проспективном когортном исследовании детей оценивалось влияние периодического мониторинга ScvO2 на 120 детей с резистентным к жидкости септическим шоком. 45 У детей, которым проводился периодический мониторинг ScvO2 через 1, 3 и 6 часов, была значительно ниже госпитальная летальность (33% против 55%, p = 0,02) и уменьшение количества дисфункциональных органов (2 против 3, p <0,001). 45

Важным ограничением ScvO 2 является потребность в центральном венозном доступе, что затрудняет получение этого лабораторного значения у многих детей, которым в противном случае может не потребоваться такая инвазивная процедура.Кроме того, для непрерывных измерений ScvO2 требуется специальный катетер, который может быть доступен не во всех центрах. Недавнее проспективное когортное исследование взрослых пациентов с диагнозом тяжелый сепсис в трех разных больницах показало, что среднее артериальное давление и центральное венозное давление по-прежнему были наиболее важными гемодинамическими переменными при начальной гемодинамической реанимации и что низкий постреанимационный SvO 2 не был связан с худший исход. 46 Другие исследования не смогли продемонстрировать преимущества использования ScvO2 по сравнению с другими маркерами, такими как лактат, в прогнозировании внутрибольничной смертности. 47,48 Таким образом, мы рекомендуем контролировать ScvO2 при получении доступа к центральным венам для других показаний и интерпретировать ScvO2 в сочетании с другими маркерами доставки кислорода и перфузии.

Лактат является обычно используемым заменителем тканевой гипоксии, поскольку он вырабатывается как побочный продукт анаэробного метаболизма. Однако, поскольку уровни лактата в крови также зависят от метаболизма в печени, гиперлактатемия не является специфической для нарушения доставки кислорода. 49 Тем не менее, предыдущие исследования показали, что исходный лактат коррелирует с повышенной смертностью 47,50 и клиренс лактата 10% или более в первые часы реанимации сепсиса предсказывает выживаемость. 47,51 С другой стороны, в недавнем исследовании 123 взрослых пациентов с вазопрессор-зависимым септическим шоком было обнаружено, что 45% не экспрессируют лактат (определяется как уровень лактата <2,4 ммоль / л), но смертность у этих пациентов оставалась высокой и составляла 20%. 52 В педиатрии гиперлактатемия в целом встречается реже, чем у взрослых с септическим шоком. Таким образом, хотя гиперлактатемия была связана с повышенным риском дисфункции органов, необходимостью реанимационных методов лечения и была независимо связана с внутрибольничной смертностью, 53,54 отсутствие повышенного лактата не должно замедлять продолжающиеся агрессивные реанимационные мероприятия у детей. с другими показателями измененной перфузии.

Текущие рекомендации по педиатрическому сепсису рекомендуют оптимизировать сердечный индекс до 3,3–6,0 л / мин / м 2,12,13 Однако точные методы измерения сердечного выброса у постели больного в критическом состоянии остаются проблемой. В настоящее время доступно несколько устройств для неинвазивного или минимально инвазивного мониторинга для оценки состояния объема, сердечного выброса и перфузии тканей. 55 Прикроватное ультразвуковое исследование сердца для серийного измерения диаметра нижней полой вены и ее сжимаемости, а также диаметра правого желудочка связано с общим состоянием объема и может прогнозировать клиническую реакцию на последующую объемную нагрузку. 56 Несмотря на то, что ультразвуковое исследование сердца становится все более доступным, его результаты могут быть разными. Доступны более объективные устройства, которые полагаются на анализ контура пульса для расчета сердечного выброса на основе взаимосвязи между артериальным давлением, ударным объемом, податливостью артерий и УВО. Однако эти устройства требуют установки артериального катетера. 55,57 . Другие устройства, которые измеряют биоимпеданс — изменение напряжения тока, приложенного к грудной клетке, — могут оценивать сердечный выброс без артериального катетера, хотя педиатрический опыт ограничен. 57 Спектроскопия в ближнем инфракрасном диапазоне (NIRS) измеряет взвешенное по венам насыщение оксигемоглобином в нижележащем тканевом ложе (например, почках, внутренних органах, головном мозге) и отображает число (rSO 2 ), которое изменяется в зависимости от местной доставки и экстракции кислорода. Снижение NIRS rSO 2 коррелировало с падением местной перфузии тканей на животных моделях шока и предсказывало чувствительность к жидкости при гиповолемии, но их конкретное использование для проведения реанимационных мероприятий при детском сепсисе недостаточно изучено. 58–60

Инициирование инотропов и вазопрессоров

Одной жидкостной реанимации часто недостаточно для восстановления минимального перфузионного давления в органе при септическом шоке. Септический шок, рефрактерный к жидкости, определяется как стойкий шок, несмотря на то, что в течение первого часа реанимация жидкостью не менее 40–60 мл / кг. В этих случаях следует начать инотропную или вазопрессорную терапию, в идеале в течение первых 60 минут реанимации. Текущие педиатрические рекомендации рекомендуют начинать с вазоактивных агентов с инотропными свойствами, таких как дофамин или адреналин, учитывая преобладание «холодового шока» у детей. 13 Однако у детей с «теплым шоком» вазопрессоры, такие как норэпинефрин, могут быть более подходящими для увеличения УВО. 13 Адекватная жидкостная реанимация в идеале должна быть достигнута или продолжаться до начала вазоактивных агентов. Недавнее ретроспективное когортное исследование, оценивающее использование жидкостной реанимации и начало вазоактивных препаратов у 2849 взрослых пациентов, поступивших с септическим шоком, показало, что самые низкие показатели смертности были связаны с агрессивным введением жидкости и началом вазоактивных агентов в течение 1-6 часов после распознавания сепсиса, а не только раннее введение только вазоактивного агента. 61

Обычно используемые вазоактивные агенты при педиатрическом сепсисе включают дофамин, адреналин, норэпинефрин, добутамин и ингибиторы фосфодиэстеразы. Различные агенты по-разному влияют на частоту сердечных сокращений, сократимость миокарда и тонус сосудов и должны использоваться выборочно на основе патофизиологических параметров, требующих манипуляции. 62 Допамин зависит от дозы — в низких дозах он улучшает внутреннюю перфузию и увеличивает частоту сердечных сокращений и сократимость сердца, тогда как в более высоких дозах он увеличивает системное сосудистое сопротивление.Адреналин также увеличивает частоту сердечных сокращений и сократительную способность сердца, но действует как сосудорасширяющее средство при низких дозах (<0,1–0,3 мкг / кг / мин) и сосудосуживающее средство при дозах> 0,1–0,3 мкг / кг / мин. Норэпинефрин увеличивает частоту сердечных сокращений, сердечную сократимость и сужение сосудов; однако эффекты сужения сосудов более сильны, чем при применении дофамина. 13 В педиатрии выбор соответствующего вазоактивного агента должен определяться клиническими особенностями состояния пациента с низким сердечным выбросом и высоким системным сосудистым сопротивлением («холодовой шок») или высоким сердечным выбросом и низким системным сосудистым сопротивлением (« теплый шок »).Допамин и адреналин следует использовать для улучшения сердечного выброса при «холодовом шоке», тогда как норадреналин предпочтительно использовать для увеличения УВО у пациентов с «теплым шоком». Часто у детей наблюдаются динамические сдвиги от одного гемодинамического состояния к другому, поэтому может потребоваться постоянный клинический мониторинг и изменение агента. Независимо от физиологии и выбора препарата, периферическая инотропная поддержка адреналином оказалась безопасной в течение коротких периодов времени 63 и должна быть начата пациентам с рефрактерным к жидкости шоком до тех пор, пока не будет получен доступ к центральным венам. 13

Другие агенты, такие как добутамин, милринон и вазопрессин, могут иметь дополнительную роль в лечении детского септического шока. Добутамин увеличивает частоту сердечных сокращений и сократительную способность сердца, одновременно снижая УВО, и может использоваться для улучшения перфузии у пациентов с нормальным давлением, но со сниженной функцией миокарда. Милринон, ингибитор фосфодиэстеразы, также улучшает сократительную способность сердца и снижает УВО, с дополнительным преимуществом улучшения сердечной лузитропии. 64 Одно небольшое рандомизированное контрольное исследование милринона в сочетании с катехоламинами у педиатрических пациентов с септическим шоком выявило улучшение сердечного индекса, индекса ударного объема и доставки кислорода по сравнению с плацебо. 64 Вазопрессин — эндогенно высвобождаемый гормон, который можно вводить при шоковом состоянии для восстановления сосудистого тонуса в рефрактерных случаях «теплого» септического шока. 12 Недавнее многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование низких доз вазопрессина по сравнению с норадреналином у взрослых пациентов с септическим шоком не обнаружило разницы в 28-дневной или 90-дневной смертности или частоте дисфункции органов. 65 Педиатрическое рандомизированное контрольное исследование сосудорасширяющего шока оценивало добавление низких доз вазопрессина в дополнение к вазоактивным инфузиям по сравнению с плацебо и не обнаружило каких-либо преимуществ во времени для стабильности гемодинамики без вазоактивных веществ, смертности, дней без органной недостаточности, или продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии. 66 Примечательно, что в этом педиатрическом исследовании наблюдалась тревожная тенденция к нанесению вреда: 10 смертей (30%) в группе вазопрессина по сравнению с только пятью (15,6%) в группе плацебо (относительный риск 1,94; 95% доверительный интервал, 0,75–5,05; p = 0,24). 66 До тех пор, пока не будут доступны дальнейшие исследования для определения сравнительной эффективности одного вазоактивного агента по сравнению с другим при детском септическом шоке, мы рекомендуем начинать прием дофамина или адреналина для «холодового шока» и норадреналина для «теплого шока» с тщательным титрованием инотропных и вазопрессоры на основе клинических и гемодинамических параметров, указанных выше.

Кортикостероиды

Детям с риском абсолютной надпочечниковой недостаточности (AI) следует как можно скорее давать стрессовые дозы гидрокортизона (от 50 до 100 мг / м 2 /24 часа). 13 Факторы риска абсолютного ИИ включают использование экзогенных стероидов более семи дней за последние две недели; заболевание гипоталамуса, гипофиза или надпочечников; и молниеносная пурпура. Текущие руководящие принципы рекомендуют, чтобы дети с резистентным к жидкости, резистентным к катехоламинам септическим шоком, обычно определяемым как шок, который сохраняется, несмотря на 60 мл / кг жидкости и возрастающие дозы вазоактивных инфузий, также лечились гидрокортизоном (от 50 до 100 мг / м 2 / 24 часа). 13 Нормально функционирующая ось коры надпочечников необходима для выживания в критическом состоянии. Во время стресса или критического заболевания у пациентов с неповрежденной осью будет повышенный уровень кортизола в плазме, что отражает активацию этой оси. Однако в состоянии относительной надпочечниковой недостаточности для ответа на стрессовый стимул доступно неадекватно низкое количество кортизола, и было продемонстрировано, что это обычное явление у пациентов с резистентным к жидкости, резистентным к катехоламинам септическим шоком. 13,67 . Замену гидрокортизоном следует продолжать до тех пор, пока пациент не станет гемодинамически стабильным и больше не будет нуждаться в вазоактивных инфузиях, хотя данных в поддержку конкретной продолжительности или протокола отлучения недостаточно. 13

Хотя в настоящее время рекомендуется в педиатрии, доказательства использования стероидов при септическом шоке неоднозначны. В 1980-х и начале 1990-х годов несколько исследований не смогли продемонстрировать преимущества использования высоких доз глюкокортикоидов при сепсисе у взрослых. 68,69 Однако это вызвало опасения, что некоторым пациентам с относительной надпочечниковой недостаточностью может быть полезна терапия низкими дозами кортикостероидов. В рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном Annane et al., У 300 взрослых с септическим шоком оценивалась реакция на семидневное лечение гидрокортизоном и флудрокортизоном по сравнению с плацебо. 70 Пациенты с относительной надпочечниковой недостаточностью (по оценке повышения уровня кортизола менее чем на 9 мкг / дл после теста стимуляции кортикотропином), получавших кортикостероиды, снизили смертность на 28 дней по сравнению с плацебо (53% против 63%, p = 0.02) и более быстрое прекращение вазопрессорной терапии без признаков увеличения нежелательных явлений. 70 Тем не менее, последующее рандомизированное исследование 499 взрослых с септическим шоком, у которых не было ответа на кортикотропин, не продемонстрировало преимущества в отношении смертности при применении стероидов, хотя время до разрешения шока было быстрее в группе кортикостероидов. 71 Недавнее ретроспективное многоцентровое когортное исследование с сопоставлением склонностей дополнительно показало, что раннее введение низких доз кортикостероидов не было связано со снижением смертности, но обнаружило умеренное снижение смертности в подгруппе пациентов с наивысшей степенью тяжести заболевания, получавших стероиды. по сравнению с плацебо (50.6% против 55,8%, p = 0,02). 72

В педиатрии ретроспективное когортное исследование не выявило улучшения результатов лечения стероидами при септическом шоке, с ассоциацией между приемом стероидов и повышенной смертностью (OR 1,9, 95% CI 1,7, 2,1). 73 При стратифицированном анализе риска многоцентровой базы данных по педиатрическому септическому шоку не было обнаружено преимущества кортикостероидов в отношении смертности даже у пациентов с самой высокой степенью тяжести заболевания. 74 Хотя будущие исследования роли и потенциальных побочных эффектов стероидов являются оправданными, стрессовые дозы гидрокортизона следует назначать пациентам с известной или предполагаемой абсолютной надпочечниковой недостаточностью, у которых имеется сепсис, и их следует рассматривать для пациентов с жидкостным- стойкий, резистентный к катехоламинам септический шок. 13

Респираторная поддержка

Всем пациентам с септическим шоком сначала следует вводить дополнительный кислород для повышения содержания кислорода в крови и оптимизации доставки кислорода. Дополнительная респираторная поддержка, включая неинвазивные режимы и эндотрахеальную интубацию, может быть оправдана в определенных ситуациях, включая развитие отека легких, ОРДС и неадекватных рефлексов дыхательных путей из-за нарушения психического статуса. Кроме того, в случаях рефрактерного шока седация и нервно-мышечная блокада могут устранить работу дыхания и снизить потребность дыхательной системы в кислороде, что позволяет перенаправить сердечный выброс на другие системы органов.

Если возникнет необходимость в эндотрахеальной интубации, при планировании процесса седации и интубации необходимо учитывать множество факторов. Следует рассмотреть подход, сводящий к минимуму риск аспирации желудочного содержимого, особенно для тех пациентов, у которых невозможно установить последний прием внутрь. Фармакологические агенты, выбранные для того, чтобы вызвать седативный эффект, должны учитывать возможные преувеличенные гемодинамические эффекты у пациента с сепсисом, который уже может иметь некоторую степень гемодинамической нестабильности.Такие агенты, как кетамин, которые поддерживают относительную сердечно-сосудистую стабильность, являются предпочтительными агентами для седативного эффекта при эндотрахеальной интубации. 13 , хотя у пациентов с длительным шоком, у которых «истощены катехоламины», существует риск сердечнососудистого коллапса, вызванного кетамином. Этомидат — еще один агент, который поддерживает сердечно-сосудистую стабильность, но также несет значительный риск ингибирования образования кортизола и провоцирования надпочечниковой недостаточности. Несколько небольших ретроспективных исследований показали значительно более низкие уровни кортизола и более высокие уровни адренокортикотропного гормона (АКТГ) у пациентов, получавших седативное лечение этимидатом, и сообщили о связи между применением этогоидата и повышенной смертностью при сепсисе. 75,76 Следовательно, в настоящее время рекомендуется избегать использования этомидата при детском септическом шоке. Использование высоких доз бензодиазепинов, барбитуратов и пропофола может ускорить обострение гипотонии, и его следует по возможности избегать. 13 Хотя использование нервно-мышечного блокатора короткого действия может помочь облегчить интубацию, по возможности следует избегать длительной нервно-мышечной блокады из-за риска развития нейропатий и миопатий. 12

Электролитные нарушения

Педиатрические пациенты с тяжелым сепсисом и септическим шоком подвержены риску гипогликемии, гипергликемии и гипокальциемии.Их следует распознать с помощью экспресс-тестирования и исправить, если они есть.

Гипогликемия особенно часто встречается у младенцев и детей раннего возраста в шоковом состоянии из-за низкого запаса гликогенов. 13 Коррекцию путем внутривенной болюсной инфузии декстрозы следует проводить быстро с последующим мониторингом, чтобы гарантировать возврат к эугликемии. 13 Гипергликемия также часто встречается у детей с септическим шоком и была определена как фактор риска смертности в обсервационных исследованиях. 77 В рандомизированном контрольном исследовании 700 педиатрических пациентов в критическом состоянии сравнивали традиционную терапию, определяемую как уровень глюкозы в крови от 10 до 11,9 ммоль / л (от 180 мг / дл до 215 мг / дл), с интенсивным контролем уровня глюкозы, определяемым как 2,8–4,4 ммоль / л (50–79 мг / дл) для младенцев в возрасте 0–1 года и 3,9–5,5 ммоль / л (70–99 мг / дл) для детей в возрасте 1–16 лет. 78 В группе интенсивного контроля глюкозы сократилась продолжительность пребывания в ОИТН (5,5 дней против 6,1 дня, p = 0,017) и снизилась смертность (3% против 6%, p = 0.038) по сравнению с обычной группой, хотя было больше эпизодов гипогликемии. 78 Недавнее многоцентровое рандомизированное исследование 1369 критически больных детей не обнаружило значительного влияния на смертность и количество дней без ИВЛ с жестким гликемическим контролем (от 72 до 126 мг / дл) по сравнению с обычным гликемическим контролем (<216 мг / дл), хотя и тяжелой гипогликемией. снова был более распространен в группе жесткого гликемического контроля. 79 Исследование сердечной и легочной недостаточности — титрование инсулина у детей (HALF-PINT) — это продолжающееся рандомизированное контрольное клиническое исследование, сравнивающее жесткий контроль глюкозы (80–110 мг / дл) с обычным контролем глюкозы (150–180 мг / дл) у больных в критическом состоянии. педиатрические пациенты, которые могут помочь уточнить будущие гликемические цели (http: // Clinicaltrials.gov / {«type»: «клиническое испытание», «attrs»: {«text»: «NCT01565941», «term_id»: «NCT01565941»}} NCT01565941). В настоящее время руководящие принципы рекомендуют терапию инсулином, чтобы избежать гипергликемии с целевыми показателями <180 мг / дл, а также избегать гипогликемии. 12,13

Кальций критически важен в качестве внутриклеточного вторичного посредника и регулятора клеточных функций, таких как связь возбуждения и сокращения в сердечной и гладкой мышцах. Ионизированная гиокальциемия часто встречается у пациентов с септическим шоком. 80–82 Снижение секреции паратиреоидного гормона (ПТГ), а также резистентность к ПТГ в костях и почках во время сепсиса, низкие концентрации витамина D, повышенные уровни кальцитонина, переливание крови, содержащей цитрат, и воспаление — все это может быть связано с потенциальные механизмы гипокальциемии. 80–82 . Хотя нет четких данных о том, что добавление кальция улучшает исходы при септическом шоке, не вызывая гиперкальциемии, текущие рекомендации рекомендуют внутривенное введение глюконата кальция (в дозе 50–100 мг / кг до 2 граммов) для коррекции ионизированной гипокальциемии. 12,83 Однако, поскольку введение кальция может усилить высвобождение цитокинов, увеличить продукцию свободных радикалов и способствовать гибели клеток, следует избегать чрезмерного приема кальция и гиперкальциемии. 13

Продукты крови

Содержание кислорода в крови определяется количеством гемоглобина (Hgb) в крови и, помимо сердечного выброса, определяет доставку кислорода к различным тканям. При септическом шоке рекомендуется переливание крови для поддержания целевого уровня гемоглобина 10 г / дл во время острой фазы реанимации. 12,43 Однако при отсутствии сердечно-сосудистой нестабильности и недостаточной доставки кислорода более низкий уровень гемоглобина может быть допустим. 84–86 . В исследовании параметров трансфузии у детей с сепсисом после разрешения шока пациенты, рандомизированные на ограничительную стратегию переливания (Hgb <7 г / дл), не имели различий в дисфункции органов или смертности по сравнению с группой либерального переливания (Hgb <9,5 г / дл). dL), но в целом имело меньшее воздействие продуктов крови. 86

Диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия (ДВС-синдром) часто возникает у пациентов с септическим шоком и является надежным предиктором смертности и органной недостаточности. 87 Важное значение имеет лабораторный мониторинг факторов свертывания крови (протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, фибриноген) и количества тромбоцитов, а также клинический мониторинг кровотечений. Быстрое распознавание и реанимация шока в большинстве случаев часто улучшает ДВС-синдром, но у детей, у которых развивается значительное кровотечение или пурпура, рекомендуется замена СЗП, циропрециптиатом и тромбоцитами для улучшения МНО, фибриногена и тромбоцитопении соответственно с целевыми целевыми значениями МНО <1,5. , фибриноген> 100 мг / дл, тромбоциты> 50 000 на мм 3 .

Активированный протеин C, протеин, который способствует фибринолизу и подавляет тромбоз и воспаление, в последнее десятилетие был в центре внимания детей и взрослых с септическим шоком. Низкие уровни активированного протеина С часто обнаруживаются у пациентов с сепсисом и связаны с повышенным риском смерти. 87 Проспективная всемирная оценка рекомбинантного активированного протеина С человека при тяжелом сепсисе (PROWESS) оценивала назначение рекомбинантного активированного протеина С по сравнению с плацебо у 1690 взрослых с септическим шоком. 88 Пациенты, получавшие рекомбинантный активированный протеин C, продемонстрировали снижение смертности с 30,8% до 24,7% (p = 0,005), но увеличилась частота серьезных кровотечений (3,5% против 2%, p = 0,06). 88 В педиатрическом исследовании «Исследование тяжелого сепсиса и дисфункции органов у детей: глобальное перспективное исследование» (RESOLVE) изучали лечение рекомбинантным активированным протеином С по сравнению с плацебо у 477 детей с септическим шоком и не обнаружили разницы в смертности. 89 Впоследствии отсутствие подтверждающего преимущества в отношении 28- или 90-дневной смертности в исследовании PROWESS-SHOCK с участием 1697 взрослых с септическим шоком привело к тому, что препарат был добровольно снят с продажи. 90

ECMO

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) может быть эффективной терапией для спасения детей с резистентным к жидкости / катехоламиновым септическим шоком. ЭКМО не является лечебной терапией при сепсисе, а скорее поддерживает сердечно-легочную функцию, позволяя продолжить лечение. Хотя когда-то септический шок считался относительным противопоказанием для ЭКМО, теперь данные показывают, что выживаемость до выписки у педиатрических и неонатальных пациентов с септическим шоком после ЭКМО составляет 50% и 80% соответственно. 13 Кроме того, недавняя ретроспективная серия случаев центральной канюляции педиатрических пациентов с септическим шоком сообщила о выживаемости 78%, что свидетельствует о том, что более высокая скорость потока может обеспечить дополнительное преимущество по сравнению с периферической канюляцией. 91 Таким образом, ЭКМО представляет собой разумную терапию для спасения детей с рефрактерным септическим шоком, которые не могут поддерживаться традиционными методами лечения.

Новые методы лечения

Для лечения рефрактерного септического шока или особых случаев септического шока появилось много новых методов лечения, включая плазмаферез, внутривенное введение иммуноглобулина (ВВИГ) и иммуномодулирующие стратегии.

Плазмаферез, который функционирует для фильтрации циркулирующих медиаторов воспаления, использовался для лечения вызванной сепсисом недостаточности полиорганной системы в нескольких небольших отчетах с противоречивыми результатами. 92 У детей с полиорганной недостаточностью, связанной с тромбоцитопенией (TAMOF), плазмаферез может иметь особую пользу. 93 ТАМОФ, определяемый как впервые возникшая тромбоцитопения (количество тромбоцитов <100000 / мм 3 ) и дисфункция по меньшей мере двух органов, представляет собой тромботический микроангиопатический синдром у детей в критическом состоянии, который ассоциируется со снижением дезинтегрина и беталлопротеиназы с тромбоспондиновыми мотивами. -3 (ADAMTS-13), тромбоцитопения и полиорганная недостаточность.Считается, что он представляет собой спектр заболеваний, который включает тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ВТП), вторичную тромботическую микроангиопатию (ТМА) и диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС). В исследовании Nguyen et al., Дети с TAMOF, рандомизированные для плазмафереза, имели повышенные уровни активности ADAMTS-13 и улучшенную функцию органов по сравнению со стандартной терапией (p <0,05). 93 Хотя нет крупных исследований, подтверждающих использование плазмафереза, мы рекомендуем рассмотреть эту новую терапию для педиатрических пациентов с септическим шоком, которые соответствуют клиническим критериям TAMOF и не улучшаются в течение 24 часов после начальной терапии.

ВВИГ был предложен в качестве потенциальной адъювантной терапии для некоторых пациентов с сепсисом, поскольку это известный модулятор воспалительной реакции, который улучшает опсонизацию бактерий, предотвращает активацию неспецифического комплемента и нейтрализует эндотоксин и другие суперантигены. Однако, несмотря на эти теоретические преимущества, данные о пользе ВВИГ при сепсисе ограничены. Одно проспективное исследование 100 детей с септическим шоком показало, что лечение ВВИГ было связано со значительным снижением смертности (72% против 44%) и продолжительности пребывания в стационаре (6 дней против 9 дней). 94 Однако в последующем исследовании 3493 новорожденных с подозрением или документально подтвержденной серьезной инфекцией, получавших ВВИГ или плацебо, различий в смертности обнаружено не было. 95 В нашем учреждении ВВИГ обычно не используется у детей с септическим шоком, если нет опасений по поводу синдрома токсического шока или первичного или вторичного иммунодефицита с низким уровнем иммуноглобина в крови.

Вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (HLH) имеет общие черты с тяжелым сепсисом, и некоторые случаи сепсиса могут представлять собой спектр этого болезненного процесса.В частности, было предложено, чтобы дети с септическим шоком, гиперферритинемией и полиорганной дисфункцией получали пользу от иммуномодулирующих терапий, включая кортикостероиды, плазмаферез, ВВИГ и анакинру, которые менее интенсивны, чем обычно используются при первичном ГЛГ. Например, недавнее многоцентровое когортное исследование оценивало 23 ребенка с гиперферритинемией, которые соответствовали критериям вторичного ГЛГ на фоне сепсиса и лечились либо плазмаферезом, ВВИГ и / или метилпреднизолоном, либо протоколом первичного ГЛГ дексаметазона или циклоспорина. А и / или этопозид). 96 Пациенты, получавшие плазмаферез, ВВИГ и / или метилпреднизолон, имели улучшенную выживаемость (100%) по сравнению с первичным протоколом HLH (50%) (p = 0,002). 96 Хотя данные остаются ограниченными, мы рекомендуем клиницистам учитывать вторичный ГЛГ у детей с септическим шоком и полиорганной недостаточностью, у которых наблюдаются цитопения, гиперферритенемия, спленомегалия и / или стойкая лихорадка.

Связанная с сепсисом иммуносупрессия была связана с уменьшением выживаемости у взрослых и детей. 97,98 Гранулоят-макрофагальный колониестимулирующий фактор (GM-CSF), иммуностимулирующий агент, улучшает пролиферацию, дифференцировку и функцию нейтрофилов и моноцитов / макрофагов. 97 Использование низких доз GM-CSF у взрослых пациентов с сепсисом было эффективным в восстановлении моноцитарной иммунокомпетентности, сокращении механической вентиляции и сокращении продолжительности пребывания в стационаре. 97 Недавнее когортное исследование педиатрических пациентов с сепсисом и СПОН обнаружило, что 34% продемонстрировали лабораторные доказательства иммунопаралича к седьмому дню болезни, что было связано с повышенным риском внутрибольничной инфекции (ОР 3.3, p <0,05) и смерть (ОР 5,8, p <0,05). 98 У пациентов, получавших GM-CSF, лабораторные маркеры иммунопаралича улучшились, а внутрибольничные инфекции были устранены (p <0,05). 98

Повышение качества и протоколированная терапия

В целях улучшения раннего распознавания и улучшения исходов при сепсисе международные усилия по стандартизации протоколированного подхода к ведению тяжелого сепсиса и септического шока привели к публикации руководств по лечению как для взрослые и педиатрические пациенты. 12,13 В исследовании, проведенном Леви и соавторами для оценки влияния этих рекомендаций на исход, связки были распределены и использованы в когорте из 165 центров, в общей сложности 15 022 пациента. Соблюдение режима использования связок увеличилось с 10,9% до 31,3% к концу двух лет, а нескорректированная госпитальная смертность снизилась с 37% до 30,8%. 35 Кроме того, недавний метаанализ восьми исследований связок при сепсисе показал, что использование связок при сепсисе увеличивает выживаемость (отношение шансов 1,91; p <0.0001) и уменьшило время приема антибиотиков (p <0,0002). 99

Протоколы лечения сепсиса также использовались для упрощения и стандартизации ухода за педиатрическими пациентами в нескольких учреждениях. В недавнем исследовании, проведенном в педиатрическом отделении детской больницы Техаса, был создан автоматизированный инструмент для улучшения раннего распознавания детей с септическим шоком на основе аномальных показателей жизненно важных функций и сокращения времени до лечения. 36 Время от сортировки до первого болюса внутривенного введения жидкости и введения антибиотика уменьшилось после начала протокола с 56 до 22 минут (p <0.001) и от 130 до 28 минут (p <0,001) соответственно. 36 Во втором проспективном когортном исследовании в Детской больнице Бостона изучалась приверженность пяти целям, зависящим от времени, при ведении педиатрического септического шока. Только девятнадцать процентов пациентов полностью соблюдали режим пятикомпонентного набора, который включал 60 мл / кг жидкости внутривенно, введение антибиотиков и введение вазоактивных агентов в течение 60 минут после распознавания сепсиса. Однако для пациентов со 100% соблюдением режима лечения продолжительность пребывания в больнице была короче на 57% (p = 0.009). 100 После вмешательства по улучшению качества те же авторы продемонстрировали устойчивое увеличение приверженности с 35% до 100% для пятикомпонентного пакета и снижение смертности с 4,8% до 1,7%. 37

Выводы

Детский сепсис остается частой причиной заболеваемости и смертности во всем мире. Ведение детей с подозрением на сепсис должно быть сосредоточено на быстром распознавании признаков нарушения перфузии, ранней и агрессивной жидкостной реанимации для восстановления сердечно-сосудистой функции и своевременном введении антимикробных препаратов.Дополнительное лечение с титрованием вазоактивных агентов, респираторной поддержкой, коррекцией электролитных нарушений, рассмотрением замены низких доз кортикостероидов и другими дополнительными и новыми методами лечения следует рассматривать в зависимости от конкретных характеристик пациента и реакции на жидкостную реанимацию. Усилия по стандартизации распознавания, начальной реанимации и текущих стратегий ведения продемонстрировали улучшение результатов лечения тяжелого сепсиса и септического шока у детей.

Благодарности

Финансирование: Финансовая поддержка была предоставлена ​​Отделением интенсивной терапии Детской больницы Филадельфии.Доктор Вайс также поддерживается NIH K12HD047349-10.

Сноски

Конфликт интересов: Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Конгрессов: нет

Ссылки

1. Профилактика CfDCa. Национальная система статистики естественного движения населения. Национальный центр статистики здравоохранения, Центры по контролю и профилактике заболеваний; 2010. [PubMed] [Google Scholar] 2. Хартман ME, L-ZW, Angus DC, Watson RS. Тенденции эпидемиологии тяжелого детского сепсиса. Педиатрическая реаниматология.2013; 14: 686–93. [PubMed] [Google Scholar] 3. Bone RC, Sprung CL, Sibbald WJ. Определения сепсиса и органной недостаточности. Реанимационная медицина. 1992; 20: 724–6. [PubMed] [Google Scholar] 4. Goldstein B, Giroir B, Randolph A Международная консенсусная конференция по педиатрии S. Международная консенсусная конференция по педиатрическому сепсису: определения сепсиса и дисфункции органов в педиатрии. Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии.2005; 6: 2–8. [PubMed] [Google Scholar] 5. Накагава С., Шиме Н. Критерии частоты дыхания для синдрома систематической воспалительной реакции у детей. Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии. 2014; 15: 182. [PubMed] [Google Scholar] 6. Кутко М.С., Каларко М.П., ​​Флаэрти МБ и др. Смертность при детском септическом шоке с недостаточностью полиорганной системы и без нее. Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии.2003; 4: 333–7. [PubMed] [Google Scholar] 7. Баламут Ф., Вайс С.Л., Нойман М.И. и др. Детский тяжелый сепсис в детских больницах США. Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии. 2014; 15: 798–805. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Рут А., Маккракен К.Э., Фортенберри Д.Д., Холл М, Саймон Г.К., Хеббар КБ. Детский тяжелый сепсис: текущие тенденции и результаты из базы данных педиатрических информационных систем.Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии. 2014; 15: 828–38. [PubMed] [Google Scholar] 9. Weiss SL, Fitzgerald JC, Balamuth F и др. Отсроченная антимикробная терапия увеличивает смертность и продолжительность органной дисфункции при детском сепсисе. Реанимационная медицина. 2014; 42: 2409–17. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Aneja R, Carcillo J. Различия между септическим шоком у взрослых и детей.Минерва анестезиологическая. 2011; 77: 986–92. [PubMed] [Google Scholar] 11. Гочкис Р.С., Карл И.Е. Патофизиология и лечение сепсиса. Медицинский журнал Новой Англии. 2003; 348: 138–50. [PubMed] [Google Scholar] 12. Деллинджер Р.П., Леви М.М., Родос А. и др. Кампания по выживанию после сепсиса: международные рекомендации по ведению тяжелого сепсиса и септического шока: 2012 г. Реанимационная медицина. 2013; 41: 580–637. [PubMed] [Google Scholar] 13. Бриерли Дж., Карсилло Дж. А., Чунг К. и др. Параметры клинической практики для гемодинамической поддержки септического шока у детей и новорожденных: обновленные данные 2007 г. Американского колледжа реанимации.Реанимационная медицина. 2009; 37: 666–88. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Клейнман М.Э., де Кан А.Р., Хамейдес Л. и др. Часть 10: Педиатрическая базовая и расширенная поддержка жизни: Международный консенсус 2010 г. по науке о сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи с рекомендациями по лечению. Тираж. 2010; 122: S466–515. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 15. Карчилло Дж. А., Дэвис А. Л., Зарицкий А. Роль ранней жидкостной реанимации в детском септическом шоке. Джама.1991; 266: 1242–5. [PubMed] [Google Scholar] 16. Хан YY, Карсилло Дж.А., Драготта М.А. и др. Раннее устранение педиатрического и неонатального септического шока врачами-терапевтами связано с улучшением результатов. Педиатрия. 2003; 112: 793–9. [PubMed] [Google Scholar] 17. Мейтланд К., Кигули С., Опока Р.О. и др. Смертность после введения болюса жидкости у африканских детей с тяжелой инфекцией. Медицинский журнал Новой Англии. 2011; 364: 2483–95. [PubMed] [Google Scholar] 18. Карманный справочник по детской больнице. Руководство по ведению общих детских болезней.2. Женева: 2013. [Google Scholar] 19. Юнос Н.М., Белломо Р., Хегарти С., История Д., Хо Л., Бейли М. Связь между хлор-либеральной и хлор-ограничительной стратегией внутривенного введения жидкости и повреждением почек у взрослых в критическом состоянии. Джама. 2012; 308: 1566–72. [PubMed] [Google Scholar] 20. Рагхунатан К., Шоу А., Натансон Б. и др. Связь между выбором кристаллоидов для внутривенного введения и внутрибольничной смертностью среди тяжелобольных взрослых с сепсисом *. Реанимационная медицина. 2014; 42: 1585–91. [PubMed] [Google Scholar] 21.Томмазино С, Мур С, Тодд ММ. Церебральные эффекты изоволемической гемодилюции кристаллоидными или коллоидными растворами. Реанимационная медицина. 1988. 16: 862–8. [PubMed] [Google Scholar] 22. Кирали Л.Н., Диффердинг Дж. А., Эномото TM и др. Реанимация физиологическим раствором (NS) по сравнению с лактатными кольцами (LR) модулирует гиперкоагуляцию и приводит к увеличению кровопотери на модели свиней с неконтролируемым геморрагическим шоком. Журнал травм. 2006; 61: 57–64. обсуждение -5. [PubMed] [Google Scholar] 23. Эрстад Б.Л., Гейлс Б.Дж., Раппапорт В.Д.Использование альбумина в клинической практике. Архивы внутренней медицины. 1991; 151: 901–11. [PubMed] [Google Scholar] 24. Финфер С., Белломо Р., Бойс Н. и др. Сравнение альбумина и физиологического раствора для жидкостной реанимации в отделении интенсивной терапии. Медицинский журнал Новой Англии. 2004; 350: 2247–56. [PubMed] [Google Scholar] 25. Кайрони П., Тоньони Дж., Массон С. и др. Замещение альбумина у пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком. Медицинский журнал Новой Англии. 2014; 370: 1412–21. [PubMed] [Google Scholar] 26.Аннан Д., Сиами С., Джабер С. и др. Влияние жидкостной реанимации коллоидами по сравнению с кристаллоидами на смертность тяжелобольных пациентов с гиповолемическим шоком: рандомизированное исследование CRISTAL. Джама. 2013; 310: 1809–17. [PubMed] [Google Scholar] 27. Перел П., Робертс И. Коллоиды против кристаллоидов для жидкостной реанимации у тяжелобольных пациентов. Кокрановская база данных систематических обзоров. 2011: CD000567. [PubMed] [Google Scholar] 28. Бороды СК, Ватт Т., Эдвардс Дж. Д., Найтингейл П., Фаррагер Э. Б..Сравнение реакции гемодинамики и транспорта кислорода на модифицированный жидкий желатин и гетакрахмал у пациентов в критическом состоянии: проспективное рандомизированное исследование. Реанимационная медицина. 1994; 22: 600–5. [PubMed] [Google Scholar] 29. Дубин А., Посо М.О., Касабелла С.А. и др. Сравнение 6% гидроксиэтилкрахмала 130/0. 4 и физиологический раствор для реанимации микроциркуляции при ранней целенаправленной терапии больных сепсисом. Журнал интенсивной терапии. 2010; 25: 659.e1–8. [PubMed] [Google Scholar] 30.Майбург Дж. А., Финфер С., Белломо Р. и др. Гидроксиэтилкрахмал или физиологический раствор для жидкостной реанимации в отделениях интенсивной терапии. Медицинский журнал Новой Англии. 2012; 367: 1901–11. [PubMed] [Google Scholar] 31. Пернер А., Хаазе Н., Гуттормсен А.Б. и др. Гидроксиэтилкрахмал 130/0. 42 по сравнению с ацетатом Рингера при тяжелом сепсисе. Медицинский журнал Новой Англии. 2012; 367: 124–34. [PubMed] [Google Scholar] 32. Кумар А., Робертс Д., Вуд К.Е. и др. Продолжительность гипотензии до начала эффективной противомикробной терапии является решающим фактором выживаемости при септическом шоке у человека.Реанимационная медицина. 2006; 34: 1589–96. [PubMed] [Google Scholar] 33. Феррер Р., Мартин-Лёчес И., Филлипс Г. и др. Эмпирическое лечение антибиотиками снижает смертность при тяжелом сепсисе и септическом шоке с первого часа: результат программы повышения эффективности, основанной на рекомендациях. Реанимационная медицина. 2014; 42: 1749–55. [PubMed] [Google Scholar] 34. Пушкарич М.А., Тржечак С., Шапиро Н.И. и др. Связь между временем приема антибиотиков и смертностью от септического шока у пациентов, получавших количественный протокол реанимации.Реанимационная медицина. 2011; 39: 2066–71. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35. Леви М.М., Деллинджер Р.П., Таунсенд С.Р. и др. Кампания по выживанию при сепсисе: результаты международной программы повышения эффективности, основанной на рекомендациях, направленной на тяжелый сепсис. Медицина интенсивной терапии. 2010; 36: 222–31. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 36. Cruz AT, Perry AM, Williams EA, Graf JM, Wuestner ER, Patel B. Осуществление целенаправленной терапии для детей с подозрением на сепсис в отделении неотложной помощи.Педиатрия. 2011; 127: e758–66. [PubMed] [Google Scholar] 37. Пол Р., Мелендес Э, Стек А, Капраро А, Монюто М, Нойман Мичиган. Улучшение соблюдения рекомендаций PALS по септическому шоку. Педиатрия. 2014; 133: e1358–66. [PubMed] [Google Scholar] 38. Pro CI, Yealy DM, Kellum JA и др. Рандомизированное исследование лечения раннего септического шока на основе протокола. Медицинский журнал Новой Англии. 2014; 370: 1683–93. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Исследователи A, группа ACT, Peake SL и др. Целенаправленная реанимация больных ранним септическим шоком.Медицинский журнал Новой Англии. 2014; 371: 1496–506. [PubMed] [Google Scholar] 40. Карсилло Дж. А., Куч Б. А., Хан Ю. Ю. и др. Смертность и функциональная заболеваемость после использования PALS / APLS местными врачами. Педиатрия. 2009. 124: 500–8. [PubMed] [Google Scholar] 41. Леду Д., Астис М. Е., Карпати К. М., Раков ЕС. Влияние перфузионного давления на перфузию тканей при септическом шоке. Реанимационная медицина. 2000. 28: 2729–32. [PubMed] [Google Scholar] 42. Марик П.Е., Каваллацци Р. Предсказывает ли центральное венозное давление чувствительность к жидкости? Обновленный метаанализ и призыв к здравому смыслу.Реанимационная медицина. 2013; 41: 1774–81. [PubMed] [Google Scholar] 43. Риверс Е., Нгуен Б., Хавстад С. и др. Ранняя целенаправленная терапия в лечении тяжелого сепсиса и септического шока. Медицинский журнал Новой Англии. 2001; 345: 1368–77. [PubMed] [Google Scholar] 44. de Oliveira CF, de Oliveira DS, Gottschald AF, et al. Рекомендации ACCM / PALS по поддержке гемодинамики при детском септическом шоке: сравнение результатов с мониторингом сатурации центральной венозной крови кислородом и без него. Медицина интенсивной терапии.2008; 34: 1065–75. [PubMed] [Google Scholar] 45. Санкар Дж., Санкар М.Дж., Суреш С.П., Дубей Н.К., Сингх А. Ранняя целенаправленная терапия детского септического шока: сравнение результатов «с» и «без» периодического мониторинга насыщения кислородом в верхней венакавале: проспективное когортное исследование *. Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии. 2014; 15: e157–67. [PubMed] [Google Scholar] 46. Чунг К.П., Чанг Х.Т., Хуанг Ю.Т. и др.Сатурация центральной венозной крови кислородом при непротокольной реанимации не связана с выживаемостью при тяжелом сепсисе или септическом шоке. Шок. 2012; 38: 584–91. [PubMed] [Google Scholar] 47. Арнольд Р.К., Шапиро Н.И., Джонс А.Е. и др. Многоцентровое исследование раннего клиренса лактата как фактора выживаемости у пациентов с предполагаемым сепсисом. Шок. 2009; 32: 35–9. [PubMed] [Google Scholar] 48. Джонс А.Е., Шапиро Н.И., Тржечак С. и др. Клиренс лактата в сравнении с насыщением кислородом центральной вены как цели ранней терапии сепсиса: рандомизированное клиническое исследование.Джама. 2010; 303: 739–46. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Джеймс Дж. Х., Лушетт Ф. А., Маккартер Ф. Д., Фишер Дж. Э. Лактат — ненадежный индикатор гипоксии тканей при травме или сепсисе. Ланцет. 1999; 354: 505–8. [PubMed] [Google Scholar] 50. Варпула М., Таллгрен М., Саукконен К., Войпио-Пулкки Л.М., Петтила В. Гемодинамические переменные, связанные с исходом септического шока. Медицина интенсивной терапии. 2005; 31: 1066–71. [PubMed] [Google Scholar] 52. Дугас А.Ф., Маккенхауэр Дж., Сальчиччоли Дж. Д., Кокки М. Н., Гаутам С., Доннино М. В..Распространенность и характеристики нелактатных и лактатных экспрессоров при септическом шоке. Журнал интенсивной терапии. 2012; 27: 344–50. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 53. Бай З., Чжу Х, Ли М. и др. Эффективность прогнозирования внутрибольничной смертности у детей в критическом состоянии путем оценки уровня лактата в крови при поступлении. BMC педиатрия. 2014; 14: 83. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 54. Джат К.Р., Джамб У, Гупта В.К. Уровни лактата в сыворотке как предиктор исхода септического шока у детей.Индийский журнал реаниматологии: рецензируемое официальное издание Индийского общества интенсивной терапии. 2011; 15: 102–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 55. Вонг Х.Р., Далтон Х.Дж. Перспективы PICU для мониторинга гемодинамики и транспорта кислорода. Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии. 2011; 12: S66–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 56.Фейссель М., Мичард Ф., Фаллер Дж. П., Тебул Дж. Л.. Дыхательные вариации диаметра нижней полой вены как ориентир для инфузионной терапии. Медицина интенсивной терапии. 2004; 30: 1834–7. [PubMed] [Google Scholar] 57. Марик ЧП. Неинвазивные мониторы сердечного выброса: современный обзор. Журнал кардиоторакальной и сосудистой анестезии. 2013; 27: 121–34. [PubMed] [Google Scholar] 58. Chakravarti SB, Mittnacht AJ, Katz JC, Nguyen K, Joashi U, Srivastava S. Многопозиционная спектроскопия в ближнем инфракрасном диапазоне позволяет прогнозировать повышенный уровень лактата в крови у детей после кардиохирургических операций.Журнал кардиоторакальной и сосудистой анестезии. 2009; 23: 663–7. [PubMed] [Google Scholar] 59. Хансон С.Дж., Беренс Р.Дж., Хэвенс П.Л., Ким М.К., Хоффман Г.М. Влияние объемной реанимации на регионарную перфузию у детей с обезвоживанием, измеренное с помощью двухкомпонентной ближней инфракрасной спектроскопии. Педиатрическая неотложная помощь. 2009. 25: 150–3. [PubMed] [Google Scholar] 60. Шапиро Н.И., Арнольд Р., Шервин Р. и др. Связь измерений оксигенации тканей, полученных с помощью спектроскопии в ближнем инфракрасном диапазоне, с синдромами сепсиса, органной дисфункцией и смертностью у пациентов отделения неотложной помощи с сепсисом.Критическая помощь. 2011; 15: R223. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 61. Waechter J, Kumar A, Lapinsky SE и др. Взаимодействие жидкостей и вазоактивных агентов на смертность при септическом шоке: многоцентровое обсервационное исследование. Реанимационная медицина. 2014; 42: 2158–68. [PubMed] [Google Scholar] 62. Tobias JD. Шок у детей: первые 60 минут. Педиатрические анналы. 1996. 25: 330–8. [PubMed] [Google Scholar] 63. Тернер Д.А., Клейнман М.Э. Использование вазоактивных агентов через периферический внутривенный доступ во время транспортировки младенцев и детей в критическом состоянии III степени.Педиатрическая неотложная помощь. 2010; 26: 563–6. [PubMed] [Google Scholar] 64. Бартон П., Гарсия Дж., Куатли А. и др. Гемодинамические эффекты в / в. лактат милринона у детей с септическим шоком. Проспективное двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое интервенционное исследование. Грудь. 1996; 109: 1302–12. [PubMed] [Google Scholar] 65. Рассел Дж. А., Уолли К. Р., Зингер Дж. И др. Вазопрессин по сравнению с инфузией норадреналина у пациентов с септическим шоком. Медицинский журнал Новой Англии. 2008; 358: 877–87.[PubMed] [Google Scholar] 66. Чунг К., Бон Д., Фрейзер Д.Д. и др. Вазопрессин при вазодилататорном шоке у детей: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Американский журнал респираторной медицины и реанимации. 2009; 180: 632–9. [PubMed] [Google Scholar] 67. Сарти М., Лодха Р., Вивеканандхан С., Арора Н.К. Статус надпочечников у детей с септическим шоком с использованием теста малодозовой стимуляции. Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии.2007; 8: 23–8. [PubMed] [Google Scholar] 68. Спрунг К.Л., Каралис П.В., Марсиаль Э.Х. и др. Эффекты высоких доз кортикостероидов у пациентов с септическим шоком. Проспективное контролируемое исследование. Медицинский журнал Новой Англии. 1984; 311: 1137–43. [PubMed] [Google Scholar] 69. Lefering R, Neugebauer EA. Противоречие стероидов при сепсисе и септическом шоке: метаанализ. Реанимационная медицина. 1995; 23: 1294–303. [PubMed] [Google Scholar] 70. Аннан Д., Себиль В., Шарпантье С. и др. Влияние лечения низкими дозами гидрокортизона и флудрокортизона на смертность пациентов с септическим шоком.Джама. 2002; 288: 862–71. [PubMed] [Google Scholar] 71. Спранг К.Л., Аннан Д., Кех Д. и др. Гидрокортизонотерапия у больных септическим шоком. Медицинский журнал Новой Англии. 2008; 358: 111–24. [PubMed] [Google Scholar] 72. Функ Д., Дусетт С., Писипати А. и др. Лечение низкими дозами кортикостероидов при септическом шоке: исследование, сопоставимое с предрасположенностью. Реанимационная медицина. 2014; 42: 2333–41. [PubMed] [Google Scholar] 73. Марковиц Б.П., Гудман Д.М., Уотсон Р.С., Бертох Д., Циммерман Дж. Ретроспективное когортное исследование прогностических факторов, связанных с исходом тяжелого сепсиса в педиатрии: какова роль стероидов? Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии.2005; 6: 270–4. [PubMed] [Google Scholar] 74. Аткинсон С.Дж., Цвиянович Н.З., Томас Н.Дж. и др. Кортикостероиды и исходы детского септического шока: стратифицированный анализ риска. ПлоС один. 2014; 9: e112702. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 75. den Brinker M, Hokken-Koelega AC, Hazelzet JA, de Jong FH, Hop WC, Joosten KF. Одна разовая доза этомидата отрицательно влияет на работу надпочечников в течение как минимум 24 часов у детей с менингококковым сепсисом. Медицина интенсивной терапии. 2008; 34: 163–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 76.Джексон У. Грудь. 2005; 127: 1031–8. [PubMed] [Google Scholar] 77. Бранко Р.Г., Гарсия П.К., Пива Дж. П., Касартелли СН, Сейбел В., Таскер Р. Уровень глюкозы и риск смерти при детском септическом шоке. Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии. 2005; 6: 470–2.[PubMed] [Google Scholar] 78. Vlasselaers D, Milants I., Desmet L, et al. Интенсивная инсулинотерапия для пациентов в педиатрической реанимации: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2009; 373: 547–56. [PubMed] [Google Scholar] 79. Макрэ Д., Грив Р., Аллен Э. и др. Рандомизированное исследование контроля гипергликемии в педиатрической интенсивной терапии. Медицинский журнал Новой Англии. 2014; 370: 107–18. [PubMed] [Google Scholar] 80. Линд Л., Карлштедт Ф., Растад Дж. И др. Гипокальциемия и секреция паратироидного гормона у тяжелобольных.Реанимационная медицина. 2000; 28: 93–9. [PubMed] [Google Scholar] 81. Санчес Г.Дж., Венкатараман П.С., Прайор Р.В., Паркер М.К., Фрай HD, Блик К.Е. Гиперкальцитонинемия и гипокальциемия у детей с острыми заболеваниями: исследования сывороточного кальция, ионизированного кальция крови и кальций-регулирующих гормонов. Журнал педиатрии. 1989. 114: 952–6. [PubMed] [Google Scholar] 82. Залога Г.П., Чернов Б. Многофакторная основа гипокальциемии при сепсисе. Исследования оси паратиреоидный гормон-витамин D. Анналы внутренней медицины.1987; 107: 36–41. [PubMed] [Google Scholar] 83. Ковач А., Куртуа М.Р., Барзилай Б., Карл И.Е., Ладбрук П.А., Хотчкисс Р.С. Устранение гипокальциемии и снижение постнагрузки при сепсисе. Влияние на систолическую и диастолическую функцию миокарда. Американский журнал респираторной медицины и реанимации. 1998; 158: 1990–8. [PubMed] [Google Scholar] 84. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. Многоцентровое рандомизированное контролируемое клиническое исследование требований к переливанию крови в отделениях интенсивной терапии. Требования к переливанию крови у исследователей интенсивной терапии, Canadian Critical Care Trials Group.Медицинский журнал Новой Англии. 1999; 340: 409–17. [PubMed] [Google Scholar] 85. Холст Л.Б., Хаазе Н., Веттерслев Дж. И др. Более низкий порог гемоглобина по сравнению с более высоким для переливания при септическом шоке. Медицинский журнал Новой Англии. 2014; 371: 1381–91. [PubMed] [Google Scholar] 86. Лакруа Дж., Эбер П.С., Хатчисон Дж. С. и др. Стратегии переливания крови для пациентов педиатрических отделений интенсивной терапии. Медицинский журнал Новой Англии. 2007; 356: 1609–19. [PubMed] [Google Scholar] 87. Фурье Ф., Шопен С., Гудеманд Дж. И др.Септический шок, полиорганная недостаточность и диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Сравнивались паттерны дефицита антитромбина III, протеина C и протеина S. Грудь. 1992; 101: 816–23. [PubMed] [Google Scholar] 88. Бернард Г.Р., Винсент Дж.Л., Латерир П.Ф. и др. Эффективность и безопасность рекомбинантного активированного протеина С человека при тяжелом сепсисе. Медицинский журнал Новой Англии. 2001; 344: 699–709. [PubMed] [Google Scholar] 89. Надел С., Гольдштейн Б., Уильямс М.Д. и др. Дротрекогин альфа (активированный) у детей с тяжелым сепсисом: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование III фазы.Ланцет. 2007; 369: 836–43. [PubMed] [Google Scholar] 90. Раньери В.М., Томпсон Б.Т., Бари П.С. и др. Дротрекогин альфа (активированный) у взрослых с септическим шоком. Медицинский журнал Новой Англии. 2012; 366: 2055–64. [PubMed] [Google Scholar] 91. Макларен Г., Батт В., Бест Д., Донат С. Центральная экстракорпоральная мембранная оксигенация при рефрактерном детском септическом шоке. Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии.2011; 12: 133–6. [PubMed] [Google Scholar] 92. Риммер Э., Хьюстон Б.Л., Кумар А. и др. Эффективность и безопасность плазмафереза ​​у пациентов с сепсисом и септическим шоком: систематический обзор и метаанализ. Критическая помощь. 2014; 18: 699. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 93. Nguyen TC, Han YY, Kiss JE и др. Интенсивный плазменный обмен увеличивает активность дезинтегрина и металлопротеиназы с тромбоспондиновыми мотивами-13 и обращает вспять органную дисфункцию у детей с полиорганной недостаточностью, связанной с тромбоцитопенией.Реанимационная медицина. 2008; 36: 2878–87. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 94. Эль-Навави А., Эль-Кинан Х., Хамди Эль-Сайед М., Бошра Н. Внутривенное введение поликлональных иммуноглобулинов пациентам с синдромом сепсиса: проспективное исследование в педиатрическом отделении интенсивной терапии. Журнал тропической педиатрии. 2005; 51: 271–8. [PubMed] [Google Scholar] 95. Группа IC, Броклхерст П., Фаррелл Б. и др. Лечение неонатального сепсиса иммуноглобулином внутривенно. Медицинский журнал Новой Англии.2011; 365: 1201–11. [PubMed] [Google Scholar] 96. Демиркол Д., Йылдыздас Д., Байракчи Б. и др. Гиперферритинемия у тяжелобольного ребенка с вторичным гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом / сепсисом / синдромом полиорганной дисфункции / синдромом активации макрофагов: какое лечение? Критическая помощь. 2012; 16: R52. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 97. Meisel C, Schefold JC, Pschowski R et al. Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор для отмены связанной с сепсисом иммуносупрессии: двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое многоцентровое исследование.Американский журнал респираторной медицины и реанимации. 2009; 180: 640–8. [PubMed] [Google Scholar] 98. Холл М.В., Кнац Н.Л., Веттерли С. и др. Иммунопаралич и внутрибольничная инфекция у детей с синдромом полиорганной недостаточности. Медицина интенсивной терапии. 2011; 37: 525–32. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 99. Барохиа А.В., Цуй Х, Витберг Д. и др. Пакетная помощь при септическом шоке: анализ клинических исследований. Реанимационная медицина. 2010; 38: 668–78. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 100.Paul R, Neuman MI, Monuteaux MC, Melendez E. Соблюдение рекомендаций PALS по сепсису и продолжительность пребывания в больнице. Педиатрия. 2012; 130: e273–80. [PubMed] [Google Scholar]

Первичная реанимация и лечение детского септического шока

Minerva Pediatr. Авторская рукопись; доступно в PMC 1 апреля 2016 г.

Опубликован в окончательной редакции как:

Опубликован онлайн 21 января 2015 г.

PMCID: PMC4395852

NIHMSID: NIHMS674770

Kelly Martin

1 Отдел реанимации, Отделение отделения анестезии и интенсивной терапии, Детская больница Филадельфии, Медицинская школа Перельмана Пенсильванского университета, Филадельфия, Пенсильвания, США

Скотт Л.Weiss

1 Отделение интенсивной терапии, Отделение анестезии и интенсивной терапии, Детская больница Филадельфии, Медицинская школа Перельмана Пенсильванского университета, Филадельфия, штат Пенсильвания, США

2 Центр реаниматологии Университета Медицинская школа Перельмана Пенсильвании, Филадельфия, Пенсильвания, США

1 Отделение интенсивной терапии, Отделение анестезии и интенсивной терапии, Детская больница Филадельфии, Медицинская школа Перельмана Университета Пенсильвании, Филадельфия, Пенсильвания, США

2 Научный центр реанимации, Школа медицины Перельмана Пенсильванского университета, Филадельфия, Пенсильвания, США

Автор для переписки: Скотт Л.Weiss, MD, MSCE, доцент кафедры анестезии, интенсивной терапии и педиатрии, отделение анестезии и интенсивной терапии, Детская больница Филадельфии, Медицинская школа Перельмана Университета Пенсильвании, 34 th и Civic Center Blvd, Филадельфия, Пенсильвания , 19103 США, Телефон: 215-590-5505 Факс: 215-590-4327, [email protected] Окончательная отредактированная версия этой статьи издателем доступна в Minerva Pediatr. См. Другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Синдром детского сепсиса остается частой причиной заболеваемости, смертности и затрат на медицинское обслуживание во всем мире. Первоначальная реанимация и лечение детского сепсиса сосредоточены на 1) быстром распознавании аномальной перфузии тканей и восстановлении адекватной сердечно-сосудистой функции, 2) искоренении провоцирующей инвазивной инфекции, включая быстрое введение эмпирических противомикробных препаратов широкого спектра действия, и 3) поддерживающей терапии. лечение дисфункции систем органов.Попытки улучшить раннюю и агрессивную начальную реанимацию и текущие стратегии лечения улучшили результаты лечения тяжелого сепсиса и септического шока у детей, хотя остается еще много вопросов относительно оптимальных терапевтических стратегий для многих пациентов. В этой статье мы кратко рассмотрим определения, эпидемиологию, клинические проявления и патофизиологию сепсиса и предоставим обширный обзор как текущих, так и новых терапевтических стратегий, используемых для реанимации и лечения педиатрических пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком.

Ключевые слова: сепсис, септический шок, реанимация, лечение, тяжелобольные дети

Введение

Сепсис — распространенный клинический синдром, осложняющий тяжелую инфекцию. Сепсис, характеризующийся нарушением регуляции иммунитета, системным воспалительным ответом, нарушениями микроциркуляции и дисфункцией органов-мишеней, является основной причиной заболеваемости и смертности среди детей. 1,2 В этой статье дается краткий обзор определений, эпидемиологии, клинических проявлений и патофизиологии сепсиса, а также дается более обширный обзор текущих и новых терапевтических стратегий, используемых для ведения педиатрических пациентов с сепсисом.

Определения

Рабочие критерии для определения сепсиса и связанной с сепсисом органной недостаточности существовали в литературе для взрослых с тех пор, как консенсусная конференция опубликовала свои рекомендации в 1992 году. 3 В 2005 году были опубликованы согласованные определения синдрома системной воспалительной реакции у детей (SIRS). ) и континуум сепсиса для стандартизации включения в обсервационные исследования и клинические испытания детей. 4 Хотя эти определения могут также помочь в клинической практике, они не должны заменять клиническую озабоченность сепсисом при отсутствии соблюдения определенных критериев, обсуждаемых ниже.

Детский ССВО определяется как наличие по крайней мере двух отклонений в температуре, частоте сердечных сокращений (брадикардия или тахикардия), частоте дыхания или количестве лейкоцитов, одно из которых должно быть отклонением от нормы температуры или числа лейкоцитов (). В отличие от взрослых, нормальные педиатрические значения частоты сердечных сокращений, частоты дыхания и количества лейкоцитов существенно различаются с возрастом, и, таким образом, консенсусная конференция определила возрастные критерии для критериев SIRS (). Недавно были предложены новые пороговые значения для частоты сердечных сокращений и частоты дыхания для педиатрической ССВО, основанные на нормативных значениях систематического обзора наблюдательных исследований, что отражает проблему использования конкретных пороговых значений, чтобы отличить нормальную физиологию от аномальной. 5 Сепсис определяется как ССВО при наличии предполагаемой или известной инвазивной инфекции. Тяжелый сепсис определяется как сепсис с наличием одного из следующих признаков — сердечно-сосудистой дисфункции, острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) или дисфункции двух или более других органов. Септический шок определяется как сепсис и дисфункция сердечно-сосудистых органов (). перечисляет критерии, используемые для определения дисфункций сердечно-сосудистой системы и других органов.

Таблица 1

Определения детского ССВО, сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока 1

ССВО
Наличие как минимум двух из следующих четырех критериев, один из которых должен быть аномальной температурой или количеством лейкоцитов.
  • Внутренняя температура> 38,5 ° C или <36 ° C

  • Тахикардия (HR> 2 SD выше нормы для возраста) или, для детей <1 года, брадикардия (HR <10 th процентиль для возраста ).

  • Тахипноэ (ОР> 2 SD выше нормы для возраста)

  • Повышенное или пониженное количество лейкоцитов для возраста или> 10% диапазонов


Сепсис
SIRS при наличии подозреваемой или известной инвазивной инфекции.

Тяжелый сепсис Сепсис с одним из следующих
  • Дисфункция сердечно-сосудистых органов

  • Синдром острого респираторного дистресс-синдрома

  • Дисфункция двух или более других органов


Септический шок
Сепсис и дисфункция сердечно-сосудистых органов

Таблица 2

9017 Лейкоциты x10 3 / мм 3 )
Возраст Частота сердечных сокращений (HR) Частота дыхания (RR8)
0 дней до 1 недели > 180, <100 > 50 > 34
от 1 недели до 1 месяца > 180 , <100 > 40 > 19.5 или <5
от 1 месяца до 1 года > 180, <90 > 34 > 17,5 или <5
2–5 лет > 140 > 22 > 15,5 или <6
6–12 лет > 130 > 18 > 13,5 или <4,5
13 до <18 лет > 110 > 14 > 11 или < 4,5

Таблица 3

Критерии консенсуса для дисфункции органов, связанных с сепсисом 1

Система органов Критерии дисфункции
Сердечно-сосудистая система Гипотония (<< для возраста), несмотря на болюс жидкости> 40 мл / кг за 1 час или
Требование вазоактивности для поддержания АД, несмотря на болюс жидкости> 40 мл / кг за 1 час
или
Два или более признаков нарушения перфузии (повышение лактата, метаболический ацидоз, снижение диуреза (<0.5 мл / кг / час), наполнение капилляров> 5 секунд)
Респираторная PaO2 / FiO2 <300
Гиперкарбия (PaCo2> 65 мм рт. поддерживать SpO2 ≥92%
Необходимость в неотложной инвазивной или неинвазивной механической вентиляции
Неврологическое Измененное психическое состояние, определяемое как абсолютный уровень GCS <11 или снижение GCS ≥3 от исходного уровня
Гематологическое состояние Тромбоциты количество <80,000 / мм 3 или снижение МНО на 50% от исходного уровня> 2.0
Почечный Креатинин сыворотки ≥2 раза верхний предел нормы для возраста
Двукратное увеличение креатинина сыворотки исходного уровня
Печеночный Общий билирубин> 4 мг / дл
ALT более чем в 2 раза превышает верхний предел нормального для возраста

Эпидемиология

Детский тяжелый сепсис является причиной более 75 000 госпитализаций с оценочной смертностью 8–10% и расходами на здравоохранение в размере 4,8 миллиарда долларов США. 1,2,6 Несколько недавних исследований показали, что распространенность тяжелого сепсиса у детей растет. 7,8 Hartman et al. сообщили об увеличении числа детей, госпитализированных с тяжелым сепсисом в период с 1995 по 2000 год, на 81% и на 45% в период с 2000 по 2005 годы. 2 Заболеваемость среди населения также увеличилась с 0,56 на 1000 детей в 1995 году до 0,89 на 1000 детей. детей в 2005 году. 2

Сепсис является десятой по значимости причиной смерти в США. 1 Общий уровень летальности для всех случаев тяжелого детского сепсиса, требующего госпитализации, был оценен в 8,9% в 2005 году, что ниже 10,3% в 1995 году. 2 Самый высокий уровень смертности наблюдается у детей младше 1 года. . 2 Однако сообщалось о смертности детей, нуждающихся в госпитализации в педиатрическое отделение интенсивной терапии по поводу тяжелого сепсиса или септического шока. 7–9

Клинические проявления

Клинические проявления септического шока у детей более разнообразны, чем у взрослых.Хотя у большинства взрослых и некоторых подростков обычно наблюдается «теплый шок» — состояние низкого системного сосудистого сопротивления (УВО) и нормального или повышенного сердечного выброса (СО), у новорожденных и маленьких детей чаще наблюдается «холодовой шок» — состояние. повышенного УВО и низкого сердечного выброса с холодными конечностями и задержкой наполнения капилляров. Это важное различие в развитии отражает неспособность младенцев и детей младшего возраста увеличивать частоту сердечных сокращений и ударный объем сердца в той же степени, что и у взрослых.Следовательно, вазоконстрикция, приводящая к «холодовому шоку», является преобладающей реакцией на снижение сердечного выброса при детском септическом шоке, а гипотензия у маленьких детей проявляется относительно поздно. 10

Микробиология

В педиатрический сепсис вовлечен широкий спектр инфекционных патогенов, хотя бактерии, включая грамположительные и грамотрицательные, остаются наиболее распространенными. 2 Виды Staphylococcus и Streptococcus являются наиболее часто определяемыми бактериями, среди которых также часто идентифицируются виды Meningococcus, Haemophilus influenza, Pseudomonas, Escherichia Coli, и Klebsiella . 2 Вирусные патогены, такие как респираторно-синцитиальный вирус, грипп, парагрипп и аденовирус, могут проявляться в виде тяжелого сепсиса или септического шока, хотя эти вирусы, как правило, вызывают более низкий уровень смертности, чем бактериальный сепсис. 2 Грибковые инфекции, особенно виды Candida , могут привести к сепсису, особенно у пациентов с известными факторами риска, включая постоянные механические устройства, состояния с ослабленным иммунитетом и злокачественные новообразования. 2 Наиболее частым местом заражения детей являются респираторные заболевания, за которыми следуют бактериемия, инфекции органов брюшной полости, мочеполовой системы и центральной нервной системы. 2 Доля пациентов без зарегистрированного патогенного организма или явного источника инфекции, часто называемая «сепсис с отрицательным посевом», встречается в 40–50% случаев. 2

Патофизиология

Патофизиология сепсиса сложна и ранее была подробно рассмотрена. Короче говоря, системные проявления тяжелого сепсиса и септического шока в значительной степени связаны с нарушением регуляции иммунного ответа на инвазивную инфекцию. 11 Хотя начальная воспалительная реакция может быть подходящей и защитной реакцией на патоген, возникающий в результате системный каскад иммуно-воспалительного процесса приводит к генерализованной сосудистой дисфункции, повышенной проницаемости микрососудов и активации поликлональных лейкоцитов, удаленных от места первоначального инфекционного инсульта. 11 Высвобождение как про-, так и противовоспалительных медиаторов в конечном итоге приводит к нарушению клеточного метаболизма и прогрессирующей полиорганной дисфункции, характерной для синдрома сепсиса. 11

Первоначальная реанимация

Первоначальная реанимация ребенка с подозрением на тяжелый сепсис или септический шок требует нескольких ключевых компонентов, и текущие руководства по сепсису рекомендуют протоколированный подход. 12 Для пациента с подозрением на сепсис, то есть ССВО с подозрением на инвазивную инфекцию, при быстрой оценке перфузии следует сосредоточить внимание на частоте сердечных сокращений, артериальном давлении, наполнении капилляров, качестве периферических и центральных импульсов и психическом статусе.Пациентам с признаками нарушения перфузии следует незамедлительно получить внутривенный доступ, чтобы начать быстрое введение жидкостей и парентеральных антибиотиков. Первоначальное обследование и реанимация должны проводиться независимо от местонахождения пациента (отделение неотложной помощи, отделение интенсивной терапии, палата общего профиля), даже если очевидно, что потребуется перевод на более высокий уровень помощи. Кроме того, необходимо провести всестороннюю лабораторную оценку, включая общий анализ крови, электролиты, функциональные тесты почек и печени, панель коагуляции и фибриноген, лактат, кровь и другие указанные культуры и микробиологические образцы.Жидкостная реанимация должна продолжаться с целью восстановления доставки кислорода тканям в течение первых 6 часов (но как можно скорее) в соответствии с клиническими и лабораторными показателями.

Жидкостная реанимация

Поскольку септический шок обычно проявляется как внутрисосудистая гиповолемия из-за снижения потребления жидкости, наложенного на сосудистую дисфункцию и микроваскулярную утечку, быстрая жидкостная реанимация остается краеугольным камнем современной реанимационной терапии. В педиатрических рекомендациях рекомендуется внутривенное болюсное введение кристаллоидного раствора 20 мл / кг (либо 0.9% физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом (LR)) в течение 5 минут. 12,13 Если внутривенный доступ не может быть установлен в течение 5 минут, следует рассмотреть вопрос о внутрикостном доступе, если соответствующий опыт для получения центрального венозного доступа недоступен немедленно. 14 Повторная оценка перфузии должна выполняться после болюса жидкости, и следует вводить дополнительную жидкость в виде повторных болюсов 20 мл / кг до тех пор, пока перфузия не улучшится или не разовьются признаки перегрузки жидкостью. Carcillo et al.показали, что введение не менее 40 мл / кг жидкости в первый час было связано с более низкой смертностью при детском септическом шоке. 15 В этом исследовании жидкостная реанимация не была связана с повышенным риском ОРДС или кардиогенного отека легких. 15 Более того, в исследовании 91 педиатрического пациента, обращающегося в общественные больницы с септическим шоком, обращение шока с помощью быстрой инфузионной реанимации (среднее время 75 минут) было связано с 9-кратным увеличением шансов на выживание, тогда как задержки Начало реанимации увеличивало шансы смерти на 1.53 в час. 16

В условиях ограниченных ресурсов быстрая жидкостная реанимация может иметь другой профиль соотношения пользы и риска. В исследовании «Расширение жидкости как поддерживающая терапия» (FEAST) оценивалось использование жидкостной реанимации у 3141 ребенка в Африке к югу от Сахары. 17 Это исследование включало детей в возрасте от 60 дней до 12 лет, у которых было тяжелое лихорадочное заболевание (классифицируемое как нарушение сознания и / или респираторный дистресс) и нарушение перфузии (определяемое как задержка наполнения капилляров ≥ 3 секунд, слабый пульс или сильная тахикардия). 17 Субъекты были рандомизированы для получения 20–40 мл / кг физиологического раствора, 20–40 мл / кг 5% альбумина или без болюса жидкости. Смертность была значительно выше через 48 часов в группах с альбумином (10,6%) и физиологическим раствором (10,5%) по сравнению с группой без болюса (8,7%, p = 0,003). 17 Однако подгруппа детей с тяжелой гипотонией (систолическое артериальное давление <50 мм рт. Ст. У детей младше 12 месяцев, <60 мм рт. Ст. У детей от 1 до 5 лет и <70 мм рт. у детей старше 5 лет) не были рандомизированы в группу без болюсного введения и получали физиологический раствор или альбумин. 17 Хотя большая часть субъектов в этом исследовании страдала малярией и тяжелой анемией, тем самым ограничивая возможность обобщения этого исследования на развитые страны, 17 исследование FEAST предполагает, что быстрая жидкостная реанимация может быть не лучшей терапевтической стратегией для всех. дети в условиях с ограниченными возможностями для обеспечения расширенной вентиляции и гемодинамической поддержки. Важно отметить, что для пациентов с тяжелой гипотонией из-за сепсиса (которые были исключены из группы «без болюса» в исследовании FEAST) рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) продолжают рекомендовать быструю жидкостную реанимацию в качестве начальной терапии. 18

Выбор жидкости

Изотонический физиологический раствор обычно используется в качестве исходного кристаллоида при жидкостной реанимации, но некоторые данные свидетельствуют о том, что сбалансированные жидкости, такие как раствор LR или PlasmaLyte ™, могут быть предпочтительнее у пациентов с септическим шоком. 19,20 Изотонический раствор содержит более высокое содержание хлоридов, чем нормальные значения в крови, и последующий гиперхлоремический метаболический ацидоз, который может возникнуть, был связан с повреждением почек и повышенной смертностью при сепсисе у взрослых. 19,20 Ретроспективный анализ предрасположенности 53 448 взрослых с вазопрессор-зависимым септическим шоком, получавших только изотонический солевой раствор или изотонический солевой раствор в сочетании со сбалансированными жидкостями, показал, что увеличение использования сбалансированных жидкостей было связано с поэтапным снижением заболеваемости. госпитальная летальность. 20 Однако некоторые сообщения предполагают, что относительная гипотоничность LR может повышать внутричерепное давление у восприимчивых пациентов или вызывать тромбоз микрососудов из-за опосредованной кальцием активации системы свертывания крови. 21,22 В настоящее время руководства по сепсису как у взрослых, так и у детей рекомендуют использовать кристаллоиды в качестве исходной жидкости для реанимации без указания конкретного типа. 12,13 В связи с отсутствием прямых данных, сравнивающих различные препараты кристаллоидов, наша практика заключается в использовании любых доступных кристаллоидов для начальной реанимации, но при этом следует рассмотреть возможность перехода на более сбалансированный раствор, такой как LR, если артериальный pH падает ниже 7,20 или уровень хлорида в сыворотке повышается более чем на 110 мэкв / л.

Использование коллоидных жидкостей в начальной реанимации и лечении детского септического шока остается спорным.С одной стороны, коллоиды могут повышать онкотическое давление крови и, таким образом, восстанавливать внутрисосудистый объем более эффективно, чем реанимация кристаллоидов. 23 Однако капиллярная утечка, присущая септическому шоку, может привести к дальнейшей экстравазации введенных коллоидов, тем самым усугубляя интерстициальный отек, по крайней мере, на самых ранних этапах реанимации. В нескольких крупных исследованиях сравнивалось использование коллоидов и кристаллоидов при критических состояниях. 24–27 В исследовании оценки физиологического раствора и альбуминовой жидкости (SAFE) 6997 тяжелобольных взрослых были рандомизированы для получения либо 4% альбумина, либо физиологического раствора без разницы в смертности, развитии органной недостаточности, интенсивной терапии или продолжительности пребывания в больнице. дни искусственной вентиляции легких или дни заместительной почечной терапии. 24 Однако в субанализе пациентов с тяжелым сепсисом субъекты, рандомизированные в группу альбумина, имели тенденцию к более низкому относительному риску 28-дневной смертности по сравнению с физиологическим раствором (0,87, 95% ДИ 0,74, 1,02; p = 0,09). 24 В исследовании итальянских исходов сепсиса альбумина (ALBIOS) участвовало 1818 пациентов, которые соответствовали клиническим критериям тяжелого сепсиса и получали либо кристаллоидную жидкость, либо кристаллоидную жидкость плюс 20% альбумин для достижения уровня сывороточного альбумина более 30 г / л. . 25 Добавление альбумина к кристаллоидам оказалось безопасным, но не привело к увеличению выживаемости, улучшению органной дисфункции или сокращению продолжительности пребывания в стационаре. 25 В исследовании «Коллоиды против кристаллоидов для реанимации тяжелобольных» (CRISTAL) участвовало 2857 пациентов в критическом состоянии, которым требовалась жидкостная реанимация по поводу гиповолемии и которые лечились коллоидами или кристаллоидами. 26 Использование коллоидов по сравнению с кристаллоидами не привело к снижению 28-дневной смертности (первичный результат), хотя 90-дневная смертность была ниже в группе коллоидов (относительный риск 0.92, 95% ДИ 0,86, 0,99). 26 До тех пор, пока не будут получены дополнительные данные, мы поддерживаем текущие руководящие принципы, которые рекомендуют терапию кристаллоидами для начальной реанимации, но признаем, что добавление коллоидов, таких как 5% альбумин, является разумным вариантом для детей со стойким шоком и гипоальбуминемией (сывороточный альбумин <3 мг / сут). дл) несмотря на 60 мл / кг физиологического раствора или LR. 12

Синтетические коллоиды, включая декстраны, желатин и гидроксиэтилкрахмал (ГЭК), также использовались для реанимации коллоидов.Хотя первоначально считалось перспективным для лечения гиповолемии, 28,29 было связано использование ГЭК, включая новые препараты с более низкой молекулярной массой и более низким коэффициентом замещения (количество гидроксиэтильных групп на молекулу глюкозы). с повышенной смертностью, коагулопатией и острым повреждением почек и поэтому больше не рекомендуется для использования при септическом шоке. 26,27,30,31

Антимикробная терапия

Введение эмпирических антимикробных препаратов широкого спектра действия является вторым ключевым компонентом начальной реанимации и лечения детского сепсиса.Текущие руководства рекомендуют вводить эмпирические антибиотики широкого спектра действия в течение одного часа после распознавания септического шока. 12,13 В то время как другие текущие цели реанимации (например, введение жидкости, размещение центральной линии, лабораторная оценка) могут конкурировать за своевременную доставку этих лекарств, раннее введение противомикробных препаратов требует равного приоритета, поскольку было показано, что оно связано с улучшенной выживаемостью. 32–34 Ретроспективное исследование 2154 взрослых пациентов, получавших антимикробную терапию после начала гипотензии, показало, что введение антибиотиков в течение первого часа привело к увеличению выживаемости. 32 . У пациентов, получавших антибиотики в течение первого часа, выживаемость составляла 79,9%, и каждая часовая задержка введения была связана с уменьшением выживаемости на 7,6% в течение следующих 6 часов. 32 Ретроспективный анализ 28 150 пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком из 165 отделений интенсивной терапии в Европе, США и Южной Америке дополнительно продемонстрировал линейное увеличение риска смерти для каждой почасовой задержки введения антибиотиков. 33 Ретроспективное обсервационное исследование 130 педиатрических пациентов, лечившихся от тяжелого сепсиса или септического шока, обнаружило аналогичную картину повышенной смертности у детей с задержкой более чем на 3 часа от распознавания сепсиса до первоначального введения противомикробных препаратов, что привело к 3.92 (95% ДИ, 1,27–12,06) повышали вероятность смертности в ОИТН. 9 В этом педиатрическом исследовании также была выявлена ​​связь между отсроченным введением противомикробных препаратов продолжительностью более 3 часов с меньшим количеством дней без органной недостаточности (16 против 20 дней, p = 0,04). 9

Несмотря на постоянные сообщения о неблагоприятных исходах с задержкой введения противомикробных препаратов, недавние исследования показали, что только 50–68% пациентов с септическим шоком получали эффективную противомикробную терапию в течение первых 6 часов после обращения. 32,35 В педиатрическом исследовании Weiss et al., Среднее время от распознавания сепсиса до первоначального введения противомикробного препарата составило 140 минут (межквартильный интервал 74–277 минут), а до первого подходящего антимикробного препарата — 177 (90–550). минут). 9 Несколько недавних исследований показали, что реализация комплексного подхода к реанимации может улучшить соблюдение рекомендаций, сократить время до лечения и улучшить исходы при детском септическом шоке. 36,37 Например, Cruz et al. показали, что внедрение протокола реанимации сепсиса в педиатрическом отделении неотложной помощи сократило время от сортировки до введения первого антибиотика с медианы 130 до 30 минут для детей с тяжелым сепсисом или септическим шоком (p <0,001). 36

Целенаправленная терапия и мониторинг

Целенаправленная терапия с постоянным мониторингом различных клинических и лабораторных параметров рекомендуется для проведения начальной реанимации и лечения детского септического шока. 12,13 Хотя недавние рандомизированные исследования поставили под сомнение оптимальный подход к целенаправленной терапии, мы продолжаем рекомендовать титрование реанимационных терапий для прогрессивного улучшения физиологических параметров. 38,39 Для оценки реакции пациента на инфузионную терапию можно использовать различные клинические параметры, гемодинамический мониторинг и лабораторные данные, включая частоту сердечных сокращений, артериальное давление, наполнение капилляров, качество центральных / периферических импульсов, психическое состояние и диурез (цель ≥ 0.5 мл / кг / час). Другие объективные измерения включают центральное венозное давление (ЦВД), сатурацию центральной венозной крови кислородом (ScvO2) и лактат крови.

Хотя у младенцев брадикардия может проявляться при тяжелом шоке, тахикардия является частым и чувствительным, хотя и неспецифическим, индикатором гиповолемии и шока. Уменьшение частоты сердечных сокращений у пациента с тахикардией по возрасту () в ответ на болюс жидкости обычно может указывать на улучшение состояния внутрисосудистого объема. В педиатрии также следует учитывать другие причины тахикардии, включая лихорадку, тревогу и несептическую сердечную дисфункцию, особенно если частота сердечных сокращений не улучшается с помощью соответствующей жидкостной реанимации.Повторные прикроватные оценки качества пульса, наполнения капилляров и психического статуса также могут указать, улучшается ли перфузия при продолжающейся жидкостной реанимации. Качество дистальных импульсов как плохо пальпируемое, сильное или ограничивающее, а качество наполнения капилляров как «мигающий» или продолжительный (> 2–3 секунд) может помочь классифицировать тип шока у педиатрического пациента как «холодный» или «теплый». »И может помочь в проведении дополнительной терапии. Было показано, что комбинированная оценка частоты сердечных сокращений, времени наполнения капилляров и систолического артериального давления врачами общинных больниц является простым и надежным индикатором шока у детей. 40

Было показано, что у взрослых целевое значение среднего артериального давления 65 мм рт. Примечательно, что эти целевые значения артериального давления служат скорее общим руководством, чем абсолютным правилом, и сопутствующие заболевания, такие как известная ранее существовавшая гипертензия, должны заставлять клинициста изменить рекомендуемые целевые значения. Кроме того, хотя артериальное давление обеспечивает разумную оценку макрососудистого кровообращения и перфузии тканей, его не следует использовать изолированно.Например, неясно, вредны ли незначительные степени относительной гипотензии, если другие параметры перфузии, такие как психическое состояние, диурез, наполнение капилляров и лактат, обнадеживают.

Таблица 4

Возрастное определение гипотонии 1

Возраст 5 th Процентиль САД (мм рт. Ст.)
От 0 дней до 1 недели <59
от 1 недели до 1 месяца <79
от 1 месяца до 1 года <75
> от 1 года до 5 лет <74
> от 5 до 12 лет <83
> от 12 до 18 лет <90

Центральное венозное давление (ЦВД) в качестве суррогата давления в правом предсердии отражает преднагрузку сердца и обычно используется у пациентов с септическим шоком в качестве ориентира. адекватность жидкостной реанимации.Текущие рекомендации по ранней целенаправленной терапии рекомендуют нацеливать ЦВД на уровне 8–12 мм рт. Ст. Для пациентов со спонтанной вентиляцией при септическом шоке и 12–15 мм рт. Ст. Для пациентов, которым требуется вентиляция с положительным давлением. 12 Однако использование ЦВД для проведения жидкостной реанимации может быть ограничено, поскольку ЦВД может зависеть от других факторов, помимо объема, таких как сердечная диастолическая дисфункция, легочная гипертензия и повышенное внутригрудное давление из-за вентиляции с положительным давлением. Эти ограничения подняли вопросы об общей пользе использования ЦВД для проведения жидкостной реанимации при септическом шоке.Например, недавний метаанализ 43 исследований показал, что CVP не может предсказать чувствительность к жидкости у тяжелобольных взрослых. 42 Однако, хотя заранее определенное целевое значение ЦВД не должно быть единственным показанием для продолжения реанимации жидкости, низкое ЦВД (<5 мм рт. Ст.) Обычно указывает на то, что дополнительный болюс жидкости вряд ли вызовет острые проблемы перегрузки жидкостью для пациент с другими продолжающимися показателями аномальной перфузии и шока.

Центральная венозная или смешанная венозная сатурация кислородом (ScvO2 или SmvO2) может использоваться в качестве непрерывного или периодического измерения для оценки глобального баланса доставки и потребления кислорода у пациента с септическим шоком.Поскольку центральные венозные катетеры в значительной степени заменили использование катетеров легочной артерии, ScvO2 в настоящее время измеряется чаще, чем SmvO2. В идеале ScvO2 измеряется с помощью катетера, кончик которого находится на стыке верхней полой вены и правого предсердия. Считается, что измерения, проводимые с бедренного катетера, кончик которого находится в нижней полой вене, менее надежны из-за вариабельности использования внутреннего кислорода. ScvO 2 <70% указывает на то, что экстракция кислорода тканью увеличена по сравнению с нормальным, что свидетельствует о неадекватной доставке кислорода из-за низкого сердечного выброса, снижения содержания кислорода в артериальной крови или того и другого.Такое открытие должно подтолкнуть к дальнейшим усилиям по дальнейшему улучшению доставки кислорода либо за счет дополнительного введения жидкости, вазоактивной терапии, либо за счет увеличения содержания кислорода в артериальной крови (т. Е. Увеличения вдыхаемого кислорода или переливания эритроцитов, если гемоглобин <10 г / дл). Хотя ScvO 2 также может быть низким, если метаболическая потребность высока (например, лихорадка при сепсисе), ScvO 2 <70% свидетельствует о том, что доставка кислорода ниже, чем потребность в кислороде, и, таким образом, состояние шока остается.

В эпохальном исследовании ранней целенаправленной терапии септического шока у взрослых, проведенном Риверсом и соавторами, было нацелено на ScvO2> 70%, и это значение остается рекомендуемым целевым показателем в текущих руководствах по лечению шока у детей. 43 Педиатрическое исследование повторило эту работу у детей с тяжелым сепсисом или рефрактерным к жидкости шоком, оценивая пациентов с целевыми показателями ScvO2> 70% в течение 72 часов по сравнению со стандартной терапией, и обнаружило снижение смертности с 39,2% до 11,8% (p = 0,002) вместе с меньшим количеством нарушений функций новых органов. 44 Кроме того, в проспективном когортном исследовании детей оценивалось влияние периодического мониторинга ScvO2 на 120 детей с резистентным к жидкости септическим шоком. 45 У детей, которым проводился периодический мониторинг ScvO2 через 1, 3 и 6 часов, была значительно ниже госпитальная летальность (33% против 55%, p = 0,02) и уменьшение количества дисфункциональных органов (2 против 3, p <0,001). 45

Важным ограничением ScvO 2 является потребность в центральном венозном доступе, что затрудняет получение этого лабораторного значения у многих детей, которым в противном случае может не потребоваться такая инвазивная процедура.Кроме того, для непрерывных измерений ScvO2 требуется специальный катетер, который может быть доступен не во всех центрах. Недавнее проспективное когортное исследование взрослых пациентов с диагнозом тяжелый сепсис в трех разных больницах показало, что среднее артериальное давление и центральное венозное давление по-прежнему были наиболее важными гемодинамическими переменными при начальной гемодинамической реанимации и что низкий постреанимационный SvO 2 не был связан с худший исход. 46 Другие исследования не смогли продемонстрировать преимущества использования ScvO2 по сравнению с другими маркерами, такими как лактат, в прогнозировании внутрибольничной смертности. 47,48 Таким образом, мы рекомендуем контролировать ScvO2 при получении доступа к центральным венам для других показаний и интерпретировать ScvO2 в сочетании с другими маркерами доставки кислорода и перфузии.

Лактат является обычно используемым заменителем тканевой гипоксии, поскольку он вырабатывается как побочный продукт анаэробного метаболизма. Однако, поскольку уровни лактата в крови также зависят от метаболизма в печени, гиперлактатемия не является специфической для нарушения доставки кислорода. 49 Тем не менее, предыдущие исследования показали, что исходный лактат коррелирует с повышенной смертностью 47,50 и клиренс лактата 10% или более в первые часы реанимации сепсиса предсказывает выживаемость. 47,51 С другой стороны, в недавнем исследовании 123 взрослых пациентов с вазопрессор-зависимым септическим шоком было обнаружено, что 45% не экспрессируют лактат (определяется как уровень лактата <2,4 ммоль / л), но смертность у этих пациентов оставалась высокой и составляла 20%. 52 В педиатрии гиперлактатемия в целом встречается реже, чем у взрослых с септическим шоком. Таким образом, хотя гиперлактатемия была связана с повышенным риском дисфункции органов, необходимостью реанимационных методов лечения и была независимо связана с внутрибольничной смертностью, 53,54 отсутствие повышенного лактата не должно замедлять продолжающиеся агрессивные реанимационные мероприятия у детей. с другими показателями измененной перфузии.

Текущие рекомендации по педиатрическому сепсису рекомендуют оптимизировать сердечный индекс до 3,3–6,0 л / мин / м 2,12,13 Однако точные методы измерения сердечного выброса у постели больного в критическом состоянии остаются проблемой. В настоящее время доступно несколько устройств для неинвазивного или минимально инвазивного мониторинга для оценки состояния объема, сердечного выброса и перфузии тканей. 55 Прикроватное ультразвуковое исследование сердца для серийного измерения диаметра нижней полой вены и ее сжимаемости, а также диаметра правого желудочка связано с общим состоянием объема и может прогнозировать клиническую реакцию на последующую объемную нагрузку. 56 Несмотря на то, что ультразвуковое исследование сердца становится все более доступным, его результаты могут быть разными. Доступны более объективные устройства, которые полагаются на анализ контура пульса для расчета сердечного выброса на основе взаимосвязи между артериальным давлением, ударным объемом, податливостью артерий и УВО. Однако эти устройства требуют установки артериального катетера. 55,57 . Другие устройства, которые измеряют биоимпеданс — изменение напряжения тока, приложенного к грудной клетке, — могут оценивать сердечный выброс без артериального катетера, хотя педиатрический опыт ограничен. 57 Спектроскопия в ближнем инфракрасном диапазоне (NIRS) измеряет взвешенное по венам насыщение оксигемоглобином в нижележащем тканевом ложе (например, почках, внутренних органах, головном мозге) и отображает число (rSO 2 ), которое изменяется в зависимости от местной доставки и экстракции кислорода. Снижение NIRS rSO 2 коррелировало с падением местной перфузии тканей на животных моделях шока и предсказывало чувствительность к жидкости при гиповолемии, но их конкретное использование для проведения реанимационных мероприятий при детском сепсисе недостаточно изучено. 58–60

Инициирование инотропов и вазопрессоров

Одной жидкостной реанимации часто недостаточно для восстановления минимального перфузионного давления в органе при септическом шоке. Септический шок, рефрактерный к жидкости, определяется как стойкий шок, несмотря на то, что в течение первого часа реанимация жидкостью не менее 40–60 мл / кг. В этих случаях следует начать инотропную или вазопрессорную терапию, в идеале в течение первых 60 минут реанимации. Текущие педиатрические рекомендации рекомендуют начинать с вазоактивных агентов с инотропными свойствами, таких как дофамин или адреналин, учитывая преобладание «холодового шока» у детей. 13 Однако у детей с «теплым шоком» вазопрессоры, такие как норэпинефрин, могут быть более подходящими для увеличения УВО. 13 Адекватная жидкостная реанимация в идеале должна быть достигнута или продолжаться до начала вазоактивных агентов. Недавнее ретроспективное когортное исследование, оценивающее использование жидкостной реанимации и начало вазоактивных препаратов у 2849 взрослых пациентов, поступивших с септическим шоком, показало, что самые низкие показатели смертности были связаны с агрессивным введением жидкости и началом вазоактивных агентов в течение 1-6 часов после распознавания сепсиса, а не только раннее введение только вазоактивного агента. 61

Обычно используемые вазоактивные агенты при педиатрическом сепсисе включают дофамин, адреналин, норэпинефрин, добутамин и ингибиторы фосфодиэстеразы. Различные агенты по-разному влияют на частоту сердечных сокращений, сократимость миокарда и тонус сосудов и должны использоваться выборочно на основе патофизиологических параметров, требующих манипуляции. 62 Допамин зависит от дозы — в низких дозах он улучшает внутреннюю перфузию и увеличивает частоту сердечных сокращений и сократимость сердца, тогда как в более высоких дозах он увеличивает системное сосудистое сопротивление.Адреналин также увеличивает частоту сердечных сокращений и сократительную способность сердца, но действует как сосудорасширяющее средство при низких дозах (<0,1–0,3 мкг / кг / мин) и сосудосуживающее средство при дозах> 0,1–0,3 мкг / кг / мин. Норэпинефрин увеличивает частоту сердечных сокращений, сердечную сократимость и сужение сосудов; однако эффекты сужения сосудов более сильны, чем при применении дофамина. 13 В педиатрии выбор соответствующего вазоактивного агента должен определяться клиническими особенностями состояния пациента с низким сердечным выбросом и высоким системным сосудистым сопротивлением («холодовой шок») или высоким сердечным выбросом и низким системным сосудистым сопротивлением (« теплый шок »).Допамин и адреналин следует использовать для улучшения сердечного выброса при «холодовом шоке», тогда как норадреналин предпочтительно использовать для увеличения УВО у пациентов с «теплым шоком». Часто у детей наблюдаются динамические сдвиги от одного гемодинамического состояния к другому, поэтому может потребоваться постоянный клинический мониторинг и изменение агента. Независимо от физиологии и выбора препарата, периферическая инотропная поддержка адреналином оказалась безопасной в течение коротких периодов времени 63 и должна быть начата пациентам с рефрактерным к жидкости шоком до тех пор, пока не будет получен доступ к центральным венам. 13

Другие агенты, такие как добутамин, милринон и вазопрессин, могут иметь дополнительную роль в лечении детского септического шока. Добутамин увеличивает частоту сердечных сокращений и сократительную способность сердца, одновременно снижая УВО, и может использоваться для улучшения перфузии у пациентов с нормальным давлением, но со сниженной функцией миокарда. Милринон, ингибитор фосфодиэстеразы, также улучшает сократительную способность сердца и снижает УВО, с дополнительным преимуществом улучшения сердечной лузитропии. 64 Одно небольшое рандомизированное контрольное исследование милринона в сочетании с катехоламинами у педиатрических пациентов с септическим шоком выявило улучшение сердечного индекса, индекса ударного объема и доставки кислорода по сравнению с плацебо. 64 Вазопрессин — эндогенно высвобождаемый гормон, который можно вводить при шоковом состоянии для восстановления сосудистого тонуса в рефрактерных случаях «теплого» септического шока. 12 Недавнее многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование низких доз вазопрессина по сравнению с норадреналином у взрослых пациентов с септическим шоком не обнаружило разницы в 28-дневной или 90-дневной смертности или частоте дисфункции органов. 65 Педиатрическое рандомизированное контрольное исследование сосудорасширяющего шока оценивало добавление низких доз вазопрессина в дополнение к вазоактивным инфузиям по сравнению с плацебо и не обнаружило каких-либо преимуществ во времени для стабильности гемодинамики без вазоактивных веществ, смертности, дней без органной недостаточности, или продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии. 66 Примечательно, что в этом педиатрическом исследовании наблюдалась тревожная тенденция к нанесению вреда: 10 смертей (30%) в группе вазопрессина по сравнению с только пятью (15,6%) в группе плацебо (относительный риск 1,94; 95% доверительный интервал, 0,75–5,05; p = 0,24). 66 До тех пор, пока не будут доступны дальнейшие исследования для определения сравнительной эффективности одного вазоактивного агента по сравнению с другим при детском септическом шоке, мы рекомендуем начинать прием дофамина или адреналина для «холодового шока» и норадреналина для «теплого шока» с тщательным титрованием инотропных и вазопрессоры на основе клинических и гемодинамических параметров, указанных выше.

Кортикостероиды

Детям с риском абсолютной надпочечниковой недостаточности (AI) следует как можно скорее давать стрессовые дозы гидрокортизона (от 50 до 100 мг / м 2 /24 часа). 13 Факторы риска абсолютного ИИ включают использование экзогенных стероидов более семи дней за последние две недели; заболевание гипоталамуса, гипофиза или надпочечников; и молниеносная пурпура. Текущие руководящие принципы рекомендуют, чтобы дети с резистентным к жидкости, резистентным к катехоламинам септическим шоком, обычно определяемым как шок, который сохраняется, несмотря на 60 мл / кг жидкости и возрастающие дозы вазоактивных инфузий, также лечились гидрокортизоном (от 50 до 100 мг / м 2 / 24 часа). 13 Нормально функционирующая ось коры надпочечников необходима для выживания в критическом состоянии. Во время стресса или критического заболевания у пациентов с неповрежденной осью будет повышенный уровень кортизола в плазме, что отражает активацию этой оси. Однако в состоянии относительной надпочечниковой недостаточности для ответа на стрессовый стимул доступно неадекватно низкое количество кортизола, и было продемонстрировано, что это обычное явление у пациентов с резистентным к жидкости, резистентным к катехоламинам септическим шоком. 13,67 . Замену гидрокортизоном следует продолжать до тех пор, пока пациент не станет гемодинамически стабильным и больше не будет нуждаться в вазоактивных инфузиях, хотя данных в поддержку конкретной продолжительности или протокола отлучения недостаточно. 13

Хотя в настоящее время рекомендуется в педиатрии, доказательства использования стероидов при септическом шоке неоднозначны. В 1980-х и начале 1990-х годов несколько исследований не смогли продемонстрировать преимущества использования высоких доз глюкокортикоидов при сепсисе у взрослых. 68,69 Однако это вызвало опасения, что некоторым пациентам с относительной надпочечниковой недостаточностью может быть полезна терапия низкими дозами кортикостероидов. В рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном Annane et al., У 300 взрослых с септическим шоком оценивалась реакция на семидневное лечение гидрокортизоном и флудрокортизоном по сравнению с плацебо. 70 Пациенты с относительной надпочечниковой недостаточностью (по оценке повышения уровня кортизола менее чем на 9 мкг / дл после теста стимуляции кортикотропином), получавших кортикостероиды, снизили смертность на 28 дней по сравнению с плацебо (53% против 63%, p = 0.02) и более быстрое прекращение вазопрессорной терапии без признаков увеличения нежелательных явлений. 70 Тем не менее, последующее рандомизированное исследование 499 взрослых с септическим шоком, у которых не было ответа на кортикотропин, не продемонстрировало преимущества в отношении смертности при применении стероидов, хотя время до разрешения шока было быстрее в группе кортикостероидов. 71 Недавнее ретроспективное многоцентровое когортное исследование с сопоставлением склонностей дополнительно показало, что раннее введение низких доз кортикостероидов не было связано со снижением смертности, но обнаружило умеренное снижение смертности в подгруппе пациентов с наивысшей степенью тяжести заболевания, получавших стероиды. по сравнению с плацебо (50.6% против 55,8%, p = 0,02). 72

В педиатрии ретроспективное когортное исследование не выявило улучшения результатов лечения стероидами при септическом шоке, с ассоциацией между приемом стероидов и повышенной смертностью (OR 1,9, 95% CI 1,7, 2,1). 73 При стратифицированном анализе риска многоцентровой базы данных по педиатрическому септическому шоку не было обнаружено преимущества кортикостероидов в отношении смертности даже у пациентов с самой высокой степенью тяжести заболевания. 74 Хотя будущие исследования роли и потенциальных побочных эффектов стероидов являются оправданными, стрессовые дозы гидрокортизона следует назначать пациентам с известной или предполагаемой абсолютной надпочечниковой недостаточностью, у которых имеется сепсис, и их следует рассматривать для пациентов с жидкостным- стойкий, резистентный к катехоламинам септический шок. 13

Респираторная поддержка

Всем пациентам с септическим шоком сначала следует вводить дополнительный кислород для повышения содержания кислорода в крови и оптимизации доставки кислорода. Дополнительная респираторная поддержка, включая неинвазивные режимы и эндотрахеальную интубацию, может быть оправдана в определенных ситуациях, включая развитие отека легких, ОРДС и неадекватных рефлексов дыхательных путей из-за нарушения психического статуса. Кроме того, в случаях рефрактерного шока седация и нервно-мышечная блокада могут устранить работу дыхания и снизить потребность дыхательной системы в кислороде, что позволяет перенаправить сердечный выброс на другие системы органов.

Если возникнет необходимость в эндотрахеальной интубации, при планировании процесса седации и интубации необходимо учитывать множество факторов. Следует рассмотреть подход, сводящий к минимуму риск аспирации желудочного содержимого, особенно для тех пациентов, у которых невозможно установить последний прием внутрь. Фармакологические агенты, выбранные для того, чтобы вызвать седативный эффект, должны учитывать возможные преувеличенные гемодинамические эффекты у пациента с сепсисом, который уже может иметь некоторую степень гемодинамической нестабильности.Такие агенты, как кетамин, которые поддерживают относительную сердечно-сосудистую стабильность, являются предпочтительными агентами для седативного эффекта при эндотрахеальной интубации. 13 , хотя у пациентов с длительным шоком, у которых «истощены катехоламины», существует риск сердечнососудистого коллапса, вызванного кетамином. Этомидат — еще один агент, который поддерживает сердечно-сосудистую стабильность, но также несет значительный риск ингибирования образования кортизола и провоцирования надпочечниковой недостаточности. Несколько небольших ретроспективных исследований показали значительно более низкие уровни кортизола и более высокие уровни адренокортикотропного гормона (АКТГ) у пациентов, получавших седативное лечение этимидатом, и сообщили о связи между применением этогоидата и повышенной смертностью при сепсисе. 75,76 Следовательно, в настоящее время рекомендуется избегать использования этомидата при детском септическом шоке. Использование высоких доз бензодиазепинов, барбитуратов и пропофола может ускорить обострение гипотонии, и его следует по возможности избегать. 13 Хотя использование нервно-мышечного блокатора короткого действия может помочь облегчить интубацию, по возможности следует избегать длительной нервно-мышечной блокады из-за риска развития нейропатий и миопатий. 12

Электролитные нарушения

Педиатрические пациенты с тяжелым сепсисом и септическим шоком подвержены риску гипогликемии, гипергликемии и гипокальциемии.Их следует распознать с помощью экспресс-тестирования и исправить, если они есть.

Гипогликемия особенно часто встречается у младенцев и детей раннего возраста в шоковом состоянии из-за низкого запаса гликогенов. 13 Коррекцию путем внутривенной болюсной инфузии декстрозы следует проводить быстро с последующим мониторингом, чтобы гарантировать возврат к эугликемии. 13 Гипергликемия также часто встречается у детей с септическим шоком и была определена как фактор риска смертности в обсервационных исследованиях. 77 В рандомизированном контрольном исследовании 700 педиатрических пациентов в критическом состоянии сравнивали традиционную терапию, определяемую как уровень глюкозы в крови от 10 до 11,9 ммоль / л (от 180 мг / дл до 215 мг / дл), с интенсивным контролем уровня глюкозы, определяемым как 2,8–4,4 ммоль / л (50–79 мг / дл) для младенцев в возрасте 0–1 года и 3,9–5,5 ммоль / л (70–99 мг / дл) для детей в возрасте 1–16 лет. 78 В группе интенсивного контроля глюкозы сократилась продолжительность пребывания в ОИТН (5,5 дней против 6,1 дня, p = 0,017) и снизилась смертность (3% против 6%, p = 0.038) по сравнению с обычной группой, хотя было больше эпизодов гипогликемии. 78 Недавнее многоцентровое рандомизированное исследование 1369 критически больных детей не обнаружило значительного влияния на смертность и количество дней без ИВЛ с жестким гликемическим контролем (от 72 до 126 мг / дл) по сравнению с обычным гликемическим контролем (<216 мг / дл), хотя и тяжелой гипогликемией. снова был более распространен в группе жесткого гликемического контроля. 79 Исследование сердечной и легочной недостаточности — титрование инсулина у детей (HALF-PINT) — это продолжающееся рандомизированное контрольное клиническое исследование, сравнивающее жесткий контроль глюкозы (80–110 мг / дл) с обычным контролем глюкозы (150–180 мг / дл) у больных в критическом состоянии. педиатрические пациенты, которые могут помочь уточнить будущие гликемические цели (http: // Clinicaltrials.gov / {«type»: «клиническое испытание», «attrs»: {«text»: «NCT01565941», «term_id»: «NCT01565941»}} NCT01565941). В настоящее время руководящие принципы рекомендуют терапию инсулином, чтобы избежать гипергликемии с целевыми показателями <180 мг / дл, а также избегать гипогликемии. 12,13

Кальций критически важен в качестве внутриклеточного вторичного посредника и регулятора клеточных функций, таких как связь возбуждения и сокращения в сердечной и гладкой мышцах. Ионизированная гиокальциемия часто встречается у пациентов с септическим шоком. 80–82 Снижение секреции паратиреоидного гормона (ПТГ), а также резистентность к ПТГ в костях и почках во время сепсиса, низкие концентрации витамина D, повышенные уровни кальцитонина, переливание крови, содержащей цитрат, и воспаление — все это может быть связано с потенциальные механизмы гипокальциемии. 80–82 . Хотя нет четких данных о том, что добавление кальция улучшает исходы при септическом шоке, не вызывая гиперкальциемии, текущие рекомендации рекомендуют внутривенное введение глюконата кальция (в дозе 50–100 мг / кг до 2 граммов) для коррекции ионизированной гипокальциемии. 12,83 Однако, поскольку введение кальция может усилить высвобождение цитокинов, увеличить продукцию свободных радикалов и способствовать гибели клеток, следует избегать чрезмерного приема кальция и гиперкальциемии. 13

Продукты крови

Содержание кислорода в крови определяется количеством гемоглобина (Hgb) в крови и, помимо сердечного выброса, определяет доставку кислорода к различным тканям. При септическом шоке рекомендуется переливание крови для поддержания целевого уровня гемоглобина 10 г / дл во время острой фазы реанимации. 12,43 Однако при отсутствии сердечно-сосудистой нестабильности и недостаточной доставки кислорода более низкий уровень гемоглобина может быть допустим. 84–86 . В исследовании параметров трансфузии у детей с сепсисом после разрешения шока пациенты, рандомизированные на ограничительную стратегию переливания (Hgb <7 г / дл), не имели различий в дисфункции органов или смертности по сравнению с группой либерального переливания (Hgb <9,5 г / дл). dL), но в целом имело меньшее воздействие продуктов крови. 86

Диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия (ДВС-синдром) часто возникает у пациентов с септическим шоком и является надежным предиктором смертности и органной недостаточности. 87 Важное значение имеет лабораторный мониторинг факторов свертывания крови (протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, фибриноген) и количества тромбоцитов, а также клинический мониторинг кровотечений. Быстрое распознавание и реанимация шока в большинстве случаев часто улучшает ДВС-синдром, но у детей, у которых развивается значительное кровотечение или пурпура, рекомендуется замена СЗП, циропрециптиатом и тромбоцитами для улучшения МНО, фибриногена и тромбоцитопении соответственно с целевыми целевыми значениями МНО <1,5. , фибриноген> 100 мг / дл, тромбоциты> 50 000 на мм 3 .

Активированный протеин C, протеин, который способствует фибринолизу и подавляет тромбоз и воспаление, в последнее десятилетие был в центре внимания детей и взрослых с септическим шоком. Низкие уровни активированного протеина С часто обнаруживаются у пациентов с сепсисом и связаны с повышенным риском смерти. 87 Проспективная всемирная оценка рекомбинантного активированного протеина С человека при тяжелом сепсисе (PROWESS) оценивала назначение рекомбинантного активированного протеина С по сравнению с плацебо у 1690 взрослых с септическим шоком. 88 Пациенты, получавшие рекомбинантный активированный протеин C, продемонстрировали снижение смертности с 30,8% до 24,7% (p = 0,005), но увеличилась частота серьезных кровотечений (3,5% против 2%, p = 0,06). 88 В педиатрическом исследовании «Исследование тяжелого сепсиса и дисфункции органов у детей: глобальное перспективное исследование» (RESOLVE) изучали лечение рекомбинантным активированным протеином С по сравнению с плацебо у 477 детей с септическим шоком и не обнаружили разницы в смертности. 89 Впоследствии отсутствие подтверждающего преимущества в отношении 28- или 90-дневной смертности в исследовании PROWESS-SHOCK с участием 1697 взрослых с септическим шоком привело к тому, что препарат был добровольно снят с продажи. 90

ECMO

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) может быть эффективной терапией для спасения детей с резистентным к жидкости / катехоламиновым септическим шоком. ЭКМО не является лечебной терапией при сепсисе, а скорее поддерживает сердечно-легочную функцию, позволяя продолжить лечение. Хотя когда-то септический шок считался относительным противопоказанием для ЭКМО, теперь данные показывают, что выживаемость до выписки у педиатрических и неонатальных пациентов с септическим шоком после ЭКМО составляет 50% и 80% соответственно. 13 Кроме того, недавняя ретроспективная серия случаев центральной канюляции педиатрических пациентов с септическим шоком сообщила о выживаемости 78%, что свидетельствует о том, что более высокая скорость потока может обеспечить дополнительное преимущество по сравнению с периферической канюляцией. 91 Таким образом, ЭКМО представляет собой разумную терапию для спасения детей с рефрактерным септическим шоком, которые не могут поддерживаться традиционными методами лечения.

Новые методы лечения

Для лечения рефрактерного септического шока или особых случаев септического шока появилось много новых методов лечения, включая плазмаферез, внутривенное введение иммуноглобулина (ВВИГ) и иммуномодулирующие стратегии.

Плазмаферез, который функционирует для фильтрации циркулирующих медиаторов воспаления, использовался для лечения вызванной сепсисом недостаточности полиорганной системы в нескольких небольших отчетах с противоречивыми результатами. 92 У детей с полиорганной недостаточностью, связанной с тромбоцитопенией (TAMOF), плазмаферез может иметь особую пользу. 93 ТАМОФ, определяемый как впервые возникшая тромбоцитопения (количество тромбоцитов <100000 / мм 3 ) и дисфункция по меньшей мере двух органов, представляет собой тромботический микроангиопатический синдром у детей в критическом состоянии, который ассоциируется со снижением дезинтегрина и беталлопротеиназы с тромбоспондиновыми мотивами. -3 (ADAMTS-13), тромбоцитопения и полиорганная недостаточность.Считается, что он представляет собой спектр заболеваний, который включает тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ВТП), вторичную тромботическую микроангиопатию (ТМА) и диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС). В исследовании Nguyen et al., Дети с TAMOF, рандомизированные для плазмафереза, имели повышенные уровни активности ADAMTS-13 и улучшенную функцию органов по сравнению со стандартной терапией (p <0,05). 93 Хотя нет крупных исследований, подтверждающих использование плазмафереза, мы рекомендуем рассмотреть эту новую терапию для педиатрических пациентов с септическим шоком, которые соответствуют клиническим критериям TAMOF и не улучшаются в течение 24 часов после начальной терапии.

ВВИГ был предложен в качестве потенциальной адъювантной терапии для некоторых пациентов с сепсисом, поскольку это известный модулятор воспалительной реакции, который улучшает опсонизацию бактерий, предотвращает активацию неспецифического комплемента и нейтрализует эндотоксин и другие суперантигены. Однако, несмотря на эти теоретические преимущества, данные о пользе ВВИГ при сепсисе ограничены. Одно проспективное исследование 100 детей с септическим шоком показало, что лечение ВВИГ было связано со значительным снижением смертности (72% против 44%) и продолжительности пребывания в стационаре (6 дней против 9 дней). 94 Однако в последующем исследовании 3493 новорожденных с подозрением или документально подтвержденной серьезной инфекцией, получавших ВВИГ или плацебо, различий в смертности обнаружено не было. 95 В нашем учреждении ВВИГ обычно не используется у детей с септическим шоком, если нет опасений по поводу синдрома токсического шока или первичного или вторичного иммунодефицита с низким уровнем иммуноглобина в крови.

Вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (HLH) имеет общие черты с тяжелым сепсисом, и некоторые случаи сепсиса могут представлять собой спектр этого болезненного процесса.В частности, было предложено, чтобы дети с септическим шоком, гиперферритинемией и полиорганной дисфункцией получали пользу от иммуномодулирующих терапий, включая кортикостероиды, плазмаферез, ВВИГ и анакинру, которые менее интенсивны, чем обычно используются при первичном ГЛГ. Например, недавнее многоцентровое когортное исследование оценивало 23 ребенка с гиперферритинемией, которые соответствовали критериям вторичного ГЛГ на фоне сепсиса и лечились либо плазмаферезом, ВВИГ и / или метилпреднизолоном, либо протоколом первичного ГЛГ дексаметазона или циклоспорина. А и / или этопозид). 96 Пациенты, получавшие плазмаферез, ВВИГ и / или метилпреднизолон, имели улучшенную выживаемость (100%) по сравнению с первичным протоколом HLH (50%) (p = 0,002). 96 Хотя данные остаются ограниченными, мы рекомендуем клиницистам учитывать вторичный ГЛГ у детей с септическим шоком и полиорганной недостаточностью, у которых наблюдаются цитопения, гиперферритенемия, спленомегалия и / или стойкая лихорадка.

Связанная с сепсисом иммуносупрессия была связана с уменьшением выживаемости у взрослых и детей. 97,98 Гранулоят-макрофагальный колониестимулирующий фактор (GM-CSF), иммуностимулирующий агент, улучшает пролиферацию, дифференцировку и функцию нейтрофилов и моноцитов / макрофагов. 97 Использование низких доз GM-CSF у взрослых пациентов с сепсисом было эффективным в восстановлении моноцитарной иммунокомпетентности, сокращении механической вентиляции и сокращении продолжительности пребывания в стационаре. 97 Недавнее когортное исследование педиатрических пациентов с сепсисом и СПОН обнаружило, что 34% продемонстрировали лабораторные доказательства иммунопаралича к седьмому дню болезни, что было связано с повышенным риском внутрибольничной инфекции (ОР 3.3, p <0,05) и смерть (ОР 5,8, p <0,05). 98 У пациентов, получавших GM-CSF, лабораторные маркеры иммунопаралича улучшились, а внутрибольничные инфекции были устранены (p <0,05). 98

Повышение качества и протоколированная терапия

В целях улучшения раннего распознавания и улучшения исходов при сепсисе международные усилия по стандартизации протоколированного подхода к ведению тяжелого сепсиса и септического шока привели к публикации руководств по лечению как для взрослые и педиатрические пациенты. 12,13 В исследовании, проведенном Леви и соавторами для оценки влияния этих рекомендаций на исход, связки были распределены и использованы в когорте из 165 центров, в общей сложности 15 022 пациента. Соблюдение режима использования связок увеличилось с 10,9% до 31,3% к концу двух лет, а нескорректированная госпитальная смертность снизилась с 37% до 30,8%. 35 Кроме того, недавний метаанализ восьми исследований связок при сепсисе показал, что использование связок при сепсисе увеличивает выживаемость (отношение шансов 1,91; p <0.0001) и уменьшило время приема антибиотиков (p <0,0002). 99

Протоколы лечения сепсиса также использовались для упрощения и стандартизации ухода за педиатрическими пациентами в нескольких учреждениях. В недавнем исследовании, проведенном в педиатрическом отделении детской больницы Техаса, был создан автоматизированный инструмент для улучшения раннего распознавания детей с септическим шоком на основе аномальных показателей жизненно важных функций и сокращения времени до лечения. 36 Время от сортировки до первого болюса внутривенного введения жидкости и введения антибиотика уменьшилось после начала протокола с 56 до 22 минут (p <0.001) и от 130 до 28 минут (p <0,001) соответственно. 36 Во втором проспективном когортном исследовании в Детской больнице Бостона изучалась приверженность пяти целям, зависящим от времени, при ведении педиатрического септического шока. Только девятнадцать процентов пациентов полностью соблюдали режим пятикомпонентного набора, который включал 60 мл / кг жидкости внутривенно, введение антибиотиков и введение вазоактивных агентов в течение 60 минут после распознавания сепсиса. Однако для пациентов со 100% соблюдением режима лечения продолжительность пребывания в больнице была короче на 57% (p = 0.009). 100 После вмешательства по улучшению качества те же авторы продемонстрировали устойчивое увеличение приверженности с 35% до 100% для пятикомпонентного пакета и снижение смертности с 4,8% до 1,7%. 37

Выводы

Детский сепсис остается частой причиной заболеваемости и смертности во всем мире. Ведение детей с подозрением на сепсис должно быть сосредоточено на быстром распознавании признаков нарушения перфузии, ранней и агрессивной жидкостной реанимации для восстановления сердечно-сосудистой функции и своевременном введении антимикробных препаратов.Дополнительное лечение с титрованием вазоактивных агентов, респираторной поддержкой, коррекцией электролитных нарушений, рассмотрением замены низких доз кортикостероидов и другими дополнительными и новыми методами лечения следует рассматривать в зависимости от конкретных характеристик пациента и реакции на жидкостную реанимацию. Усилия по стандартизации распознавания, начальной реанимации и текущих стратегий ведения продемонстрировали улучшение результатов лечения тяжелого сепсиса и септического шока у детей.

Благодарности

Финансирование: Финансовая поддержка была предоставлена ​​Отделением интенсивной терапии Детской больницы Филадельфии.Доктор Вайс также поддерживается NIH K12HD047349-10.

Сноски

Конфликт интересов: Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Конгрессов: нет

Ссылки

1. Профилактика CfDCa. Национальная система статистики естественного движения населения. Национальный центр статистики здравоохранения, Центры по контролю и профилактике заболеваний; 2010. [PubMed] [Google Scholar] 2. Хартман ME, L-ZW, Angus DC, Watson RS. Тенденции эпидемиологии тяжелого детского сепсиса. Педиатрическая реаниматология.2013; 14: 686–93. [PubMed] [Google Scholar] 3. Bone RC, Sprung CL, Sibbald WJ. Определения сепсиса и органной недостаточности. Реанимационная медицина. 1992; 20: 724–6. [PubMed] [Google Scholar] 4. Goldstein B, Giroir B, Randolph A Международная консенсусная конференция по педиатрии S. Международная консенсусная конференция по педиатрическому сепсису: определения сепсиса и дисфункции органов в педиатрии. Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии.2005; 6: 2–8. [PubMed] [Google Scholar] 5. Накагава С., Шиме Н. Критерии частоты дыхания для синдрома систематической воспалительной реакции у детей. Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии. 2014; 15: 182. [PubMed] [Google Scholar] 6. Кутко М.С., Каларко М.П., ​​Флаэрти МБ и др. Смертность при детском септическом шоке с недостаточностью полиорганной системы и без нее. Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии.2003; 4: 333–7. [PubMed] [Google Scholar] 7. Баламут Ф., Вайс С.Л., Нойман М.И. и др. Детский тяжелый сепсис в детских больницах США. Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии. 2014; 15: 798–805. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Рут А., Маккракен К.Э., Фортенберри Д.Д., Холл М, Саймон Г.К., Хеббар КБ. Детский тяжелый сепсис: текущие тенденции и результаты из базы данных педиатрических информационных систем.Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии. 2014; 15: 828–38. [PubMed] [Google Scholar] 9. Weiss SL, Fitzgerald JC, Balamuth F и др. Отсроченная антимикробная терапия увеличивает смертность и продолжительность органной дисфункции при детском сепсисе. Реанимационная медицина. 2014; 42: 2409–17. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Aneja R, Carcillo J. Различия между септическим шоком у взрослых и детей.Минерва анестезиологическая. 2011; 77: 986–92. [PubMed] [Google Scholar] 11. Гочкис Р.С., Карл И.Е. Патофизиология и лечение сепсиса. Медицинский журнал Новой Англии. 2003; 348: 138–50. [PubMed] [Google Scholar] 12. Деллинджер Р.П., Леви М.М., Родос А. и др. Кампания по выживанию после сепсиса: международные рекомендации по ведению тяжелого сепсиса и септического шока: 2012 г. Реанимационная медицина. 2013; 41: 580–637. [PubMed] [Google Scholar] 13. Бриерли Дж., Карсилло Дж. А., Чунг К. и др. Параметры клинической практики для гемодинамической поддержки септического шока у детей и новорожденных: обновленные данные 2007 г. Американского колледжа реанимации.Реанимационная медицина. 2009; 37: 666–88. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Клейнман М.Э., де Кан А.Р., Хамейдес Л. и др. Часть 10: Педиатрическая базовая и расширенная поддержка жизни: Международный консенсус 2010 г. по науке о сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи с рекомендациями по лечению. Тираж. 2010; 122: S466–515. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 15. Карчилло Дж. А., Дэвис А. Л., Зарицкий А. Роль ранней жидкостной реанимации в детском септическом шоке. Джама.1991; 266: 1242–5. [PubMed] [Google Scholar] 16. Хан YY, Карсилло Дж.А., Драготта М.А. и др. Раннее устранение педиатрического и неонатального септического шока врачами-терапевтами связано с улучшением результатов. Педиатрия. 2003; 112: 793–9. [PubMed] [Google Scholar] 17. Мейтланд К., Кигули С., Опока Р.О. и др. Смертность после введения болюса жидкости у африканских детей с тяжелой инфекцией. Медицинский журнал Новой Англии. 2011; 364: 2483–95. [PubMed] [Google Scholar] 18. Карманный справочник по детской больнице. Руководство по ведению общих детских болезней.2. Женева: 2013. [Google Scholar] 19. Юнос Н.М., Белломо Р., Хегарти С., История Д., Хо Л., Бейли М. Связь между хлор-либеральной и хлор-ограничительной стратегией внутривенного введения жидкости и повреждением почек у взрослых в критическом состоянии. Джама. 2012; 308: 1566–72. [PubMed] [Google Scholar] 20. Рагхунатан К., Шоу А., Натансон Б. и др. Связь между выбором кристаллоидов для внутривенного введения и внутрибольничной смертностью среди тяжелобольных взрослых с сепсисом *. Реанимационная медицина. 2014; 42: 1585–91. [PubMed] [Google Scholar] 21.Томмазино С, Мур С, Тодд ММ. Церебральные эффекты изоволемической гемодилюции кристаллоидными или коллоидными растворами. Реанимационная медицина. 1988. 16: 862–8. [PubMed] [Google Scholar] 22. Кирали Л.Н., Диффердинг Дж. А., Эномото TM и др. Реанимация физиологическим раствором (NS) по сравнению с лактатными кольцами (LR) модулирует гиперкоагуляцию и приводит к увеличению кровопотери на модели свиней с неконтролируемым геморрагическим шоком. Журнал травм. 2006; 61: 57–64. обсуждение -5. [PubMed] [Google Scholar] 23. Эрстад Б.Л., Гейлс Б.Дж., Раппапорт В.Д.Использование альбумина в клинической практике. Архивы внутренней медицины. 1991; 151: 901–11. [PubMed] [Google Scholar] 24. Финфер С., Белломо Р., Бойс Н. и др. Сравнение альбумина и физиологического раствора для жидкостной реанимации в отделении интенсивной терапии. Медицинский журнал Новой Англии. 2004; 350: 2247–56. [PubMed] [Google Scholar] 25. Кайрони П., Тоньони Дж., Массон С. и др. Замещение альбумина у пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком. Медицинский журнал Новой Англии. 2014; 370: 1412–21. [PubMed] [Google Scholar] 26.Аннан Д., Сиами С., Джабер С. и др. Влияние жидкостной реанимации коллоидами по сравнению с кристаллоидами на смертность тяжелобольных пациентов с гиповолемическим шоком: рандомизированное исследование CRISTAL. Джама. 2013; 310: 1809–17. [PubMed] [Google Scholar] 27. Перел П., Робертс И. Коллоиды против кристаллоидов для жидкостной реанимации у тяжелобольных пациентов. Кокрановская база данных систематических обзоров. 2011: CD000567. [PubMed] [Google Scholar] 28. Бороды СК, Ватт Т., Эдвардс Дж. Д., Найтингейл П., Фаррагер Э. Б..Сравнение реакции гемодинамики и транспорта кислорода на модифицированный жидкий желатин и гетакрахмал у пациентов в критическом состоянии: проспективное рандомизированное исследование. Реанимационная медицина. 1994; 22: 600–5. [PubMed] [Google Scholar] 29. Дубин А., Посо М.О., Касабелла С.А. и др. Сравнение 6% гидроксиэтилкрахмала 130/0. 4 и физиологический раствор для реанимации микроциркуляции при ранней целенаправленной терапии больных сепсисом. Журнал интенсивной терапии. 2010; 25: 659.e1–8. [PubMed] [Google Scholar] 30.Майбург Дж. А., Финфер С., Белломо Р. и др. Гидроксиэтилкрахмал или физиологический раствор для жидкостной реанимации в отделениях интенсивной терапии. Медицинский журнал Новой Англии. 2012; 367: 1901–11. [PubMed] [Google Scholar] 31. Пернер А., Хаазе Н., Гуттормсен А.Б. и др. Гидроксиэтилкрахмал 130/0. 42 по сравнению с ацетатом Рингера при тяжелом сепсисе. Медицинский журнал Новой Англии. 2012; 367: 124–34. [PubMed] [Google Scholar] 32. Кумар А., Робертс Д., Вуд К.Е. и др. Продолжительность гипотензии до начала эффективной противомикробной терапии является решающим фактором выживаемости при септическом шоке у человека.Реанимационная медицина. 2006; 34: 1589–96. [PubMed] [Google Scholar] 33. Феррер Р., Мартин-Лёчес И., Филлипс Г. и др. Эмпирическое лечение антибиотиками снижает смертность при тяжелом сепсисе и септическом шоке с первого часа: результат программы повышения эффективности, основанной на рекомендациях. Реанимационная медицина. 2014; 42: 1749–55. [PubMed] [Google Scholar] 34. Пушкарич М.А., Тржечак С., Шапиро Н.И. и др. Связь между временем приема антибиотиков и смертностью от септического шока у пациентов, получавших количественный протокол реанимации.Реанимационная медицина. 2011; 39: 2066–71. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35. Леви М.М., Деллинджер Р.П., Таунсенд С.Р. и др. Кампания по выживанию при сепсисе: результаты международной программы повышения эффективности, основанной на рекомендациях, направленной на тяжелый сепсис. Медицина интенсивной терапии. 2010; 36: 222–31. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 36. Cruz AT, Perry AM, Williams EA, Graf JM, Wuestner ER, Patel B. Осуществление целенаправленной терапии для детей с подозрением на сепсис в отделении неотложной помощи.Педиатрия. 2011; 127: e758–66. [PubMed] [Google Scholar] 37. Пол Р., Мелендес Э, Стек А, Капраро А, Монюто М, Нойман Мичиган. Улучшение соблюдения рекомендаций PALS по септическому шоку. Педиатрия. 2014; 133: e1358–66. [PubMed] [Google Scholar] 38. Pro CI, Yealy DM, Kellum JA и др. Рандомизированное исследование лечения раннего септического шока на основе протокола. Медицинский журнал Новой Англии. 2014; 370: 1683–93. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Исследователи A, группа ACT, Peake SL и др. Целенаправленная реанимация больных ранним септическим шоком.Медицинский журнал Новой Англии. 2014; 371: 1496–506. [PubMed] [Google Scholar] 40. Карсилло Дж. А., Куч Б. А., Хан Ю. Ю. и др. Смертность и функциональная заболеваемость после использования PALS / APLS местными врачами. Педиатрия. 2009. 124: 500–8. [PubMed] [Google Scholar] 41. Леду Д., Астис М. Е., Карпати К. М., Раков ЕС. Влияние перфузионного давления на перфузию тканей при септическом шоке. Реанимационная медицина. 2000. 28: 2729–32. [PubMed] [Google Scholar] 42. Марик П.Е., Каваллацци Р. Предсказывает ли центральное венозное давление чувствительность к жидкости? Обновленный метаанализ и призыв к здравому смыслу.Реанимационная медицина. 2013; 41: 1774–81. [PubMed] [Google Scholar] 43. Риверс Е., Нгуен Б., Хавстад С. и др. Ранняя целенаправленная терапия в лечении тяжелого сепсиса и септического шока. Медицинский журнал Новой Англии. 2001; 345: 1368–77. [PubMed] [Google Scholar] 44. de Oliveira CF, de Oliveira DS, Gottschald AF, et al. Рекомендации ACCM / PALS по поддержке гемодинамики при детском септическом шоке: сравнение результатов с мониторингом сатурации центральной венозной крови кислородом и без него. Медицина интенсивной терапии.2008; 34: 1065–75. [PubMed] [Google Scholar] 45. Санкар Дж., Санкар М.Дж., Суреш С.П., Дубей Н.К., Сингх А. Ранняя целенаправленная терапия детского септического шока: сравнение результатов «с» и «без» периодического мониторинга насыщения кислородом в верхней венакавале: проспективное когортное исследование *. Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии. 2014; 15: e157–67. [PubMed] [Google Scholar] 46. Чунг К.П., Чанг Х.Т., Хуанг Ю.Т. и др.Сатурация центральной венозной крови кислородом при непротокольной реанимации не связана с выживаемостью при тяжелом сепсисе или септическом шоке. Шок. 2012; 38: 584–91. [PubMed] [Google Scholar] 47. Арнольд Р.К., Шапиро Н.И., Джонс А.Е. и др. Многоцентровое исследование раннего клиренса лактата как фактора выживаемости у пациентов с предполагаемым сепсисом. Шок. 2009; 32: 35–9. [PubMed] [Google Scholar] 48. Джонс А.Е., Шапиро Н.И., Тржечак С. и др. Клиренс лактата в сравнении с насыщением кислородом центральной вены как цели ранней терапии сепсиса: рандомизированное клиническое исследование.Джама. 2010; 303: 739–46. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Джеймс Дж. Х., Лушетт Ф. А., Маккартер Ф. Д., Фишер Дж. Э. Лактат — ненадежный индикатор гипоксии тканей при травме или сепсисе. Ланцет. 1999; 354: 505–8. [PubMed] [Google Scholar] 50. Варпула М., Таллгрен М., Саукконен К., Войпио-Пулкки Л.М., Петтила В. Гемодинамические переменные, связанные с исходом септического шока. Медицина интенсивной терапии. 2005; 31: 1066–71. [PubMed] [Google Scholar] 52. Дугас А.Ф., Маккенхауэр Дж., Сальчиччоли Дж. Д., Кокки М. Н., Гаутам С., Доннино М. В..Распространенность и характеристики нелактатных и лактатных экспрессоров при септическом шоке. Журнал интенсивной терапии. 2012; 27: 344–50. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 53. Бай З., Чжу Х, Ли М. и др. Эффективность прогнозирования внутрибольничной смертности у детей в критическом состоянии путем оценки уровня лактата в крови при поступлении. BMC педиатрия. 2014; 14: 83. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 54. Джат К.Р., Джамб У, Гупта В.К. Уровни лактата в сыворотке как предиктор исхода септического шока у детей.Индийский журнал реаниматологии: рецензируемое официальное издание Индийского общества интенсивной терапии. 2011; 15: 102–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 55. Вонг Х.Р., Далтон Х.Дж. Перспективы PICU для мониторинга гемодинамики и транспорта кислорода. Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии. 2011; 12: S66–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 56.Фейссель М., Мичард Ф., Фаллер Дж. П., Тебул Дж. Л.. Дыхательные вариации диаметра нижней полой вены как ориентир для инфузионной терапии. Медицина интенсивной терапии. 2004; 30: 1834–7. [PubMed] [Google Scholar] 57. Марик ЧП. Неинвазивные мониторы сердечного выброса: современный обзор. Журнал кардиоторакальной и сосудистой анестезии. 2013; 27: 121–34. [PubMed] [Google Scholar] 58. Chakravarti SB, Mittnacht AJ, Katz JC, Nguyen K, Joashi U, Srivastava S. Многопозиционная спектроскопия в ближнем инфракрасном диапазоне позволяет прогнозировать повышенный уровень лактата в крови у детей после кардиохирургических операций.Журнал кардиоторакальной и сосудистой анестезии. 2009; 23: 663–7. [PubMed] [Google Scholar] 59. Хансон С.Дж., Беренс Р.Дж., Хэвенс П.Л., Ким М.К., Хоффман Г.М. Влияние объемной реанимации на регионарную перфузию у детей с обезвоживанием, измеренное с помощью двухкомпонентной ближней инфракрасной спектроскопии. Педиатрическая неотложная помощь. 2009. 25: 150–3. [PubMed] [Google Scholar] 60. Шапиро Н.И., Арнольд Р., Шервин Р. и др. Связь измерений оксигенации тканей, полученных с помощью спектроскопии в ближнем инфракрасном диапазоне, с синдромами сепсиса, органной дисфункцией и смертностью у пациентов отделения неотложной помощи с сепсисом.Критическая помощь. 2011; 15: R223. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 61. Waechter J, Kumar A, Lapinsky SE и др. Взаимодействие жидкостей и вазоактивных агентов на смертность при септическом шоке: многоцентровое обсервационное исследование. Реанимационная медицина. 2014; 42: 2158–68. [PubMed] [Google Scholar] 62. Tobias JD. Шок у детей: первые 60 минут. Педиатрические анналы. 1996. 25: 330–8. [PubMed] [Google Scholar] 63. Тернер Д.А., Клейнман М.Э. Использование вазоактивных агентов через периферический внутривенный доступ во время транспортировки младенцев и детей в критическом состоянии III степени.Педиатрическая неотложная помощь. 2010; 26: 563–6. [PubMed] [Google Scholar] 64. Бартон П., Гарсия Дж., Куатли А. и др. Гемодинамические эффекты в / в. лактат милринона у детей с септическим шоком. Проспективное двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое интервенционное исследование. Грудь. 1996; 109: 1302–12. [PubMed] [Google Scholar] 65. Рассел Дж. А., Уолли К. Р., Зингер Дж. И др. Вазопрессин по сравнению с инфузией норадреналина у пациентов с септическим шоком. Медицинский журнал Новой Англии. 2008; 358: 877–87.[PubMed] [Google Scholar] 66. Чунг К., Бон Д., Фрейзер Д.Д. и др. Вазопрессин при вазодилататорном шоке у детей: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Американский журнал респираторной медицины и реанимации. 2009; 180: 632–9. [PubMed] [Google Scholar] 67. Сарти М., Лодха Р., Вивеканандхан С., Арора Н.К. Статус надпочечников у детей с септическим шоком с использованием теста малодозовой стимуляции. Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии.2007; 8: 23–8. [PubMed] [Google Scholar] 68. Спрунг К.Л., Каралис П.В., Марсиаль Э.Х. и др. Эффекты высоких доз кортикостероидов у пациентов с септическим шоком. Проспективное контролируемое исследование. Медицинский журнал Новой Англии. 1984; 311: 1137–43. [PubMed] [Google Scholar] 69. Lefering R, Neugebauer EA. Противоречие стероидов при сепсисе и септическом шоке: метаанализ. Реанимационная медицина. 1995; 23: 1294–303. [PubMed] [Google Scholar] 70. Аннан Д., Себиль В., Шарпантье С. и др. Влияние лечения низкими дозами гидрокортизона и флудрокортизона на смертность пациентов с септическим шоком.Джама. 2002; 288: 862–71. [PubMed] [Google Scholar] 71. Спранг К.Л., Аннан Д., Кех Д. и др. Гидрокортизонотерапия у больных септическим шоком. Медицинский журнал Новой Англии. 2008; 358: 111–24. [PubMed] [Google Scholar] 72. Функ Д., Дусетт С., Писипати А. и др. Лечение низкими дозами кортикостероидов при септическом шоке: исследование, сопоставимое с предрасположенностью. Реанимационная медицина. 2014; 42: 2333–41. [PubMed] [Google Scholar] 73. Марковиц Б.П., Гудман Д.М., Уотсон Р.С., Бертох Д., Циммерман Дж. Ретроспективное когортное исследование прогностических факторов, связанных с исходом тяжелого сепсиса в педиатрии: какова роль стероидов? Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии.2005; 6: 270–4. [PubMed] [Google Scholar] 74. Аткинсон С.Дж., Цвиянович Н.З., Томас Н.Дж. и др. Кортикостероиды и исходы детского септического шока: стратифицированный анализ риска. ПлоС один. 2014; 9: e112702. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 75. den Brinker M, Hokken-Koelega AC, Hazelzet JA, de Jong FH, Hop WC, Joosten KF. Одна разовая доза этомидата отрицательно влияет на работу надпочечников в течение как минимум 24 часов у детей с менингококковым сепсисом. Медицина интенсивной терапии. 2008; 34: 163–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 76.Джексон У. Грудь. 2005; 127: 1031–8. [PubMed] [Google Scholar] 77. Бранко Р.Г., Гарсия П.К., Пива Дж. П., Касартелли СН, Сейбел В., Таскер Р. Уровень глюкозы и риск смерти при детском септическом шоке. Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии. 2005; 6: 470–2.[PubMed] [Google Scholar] 78. Vlasselaers D, Milants I., Desmet L, et al. Интенсивная инсулинотерапия для пациентов в педиатрической реанимации: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2009; 373: 547–56. [PubMed] [Google Scholar] 79. Макрэ Д., Грив Р., Аллен Э. и др. Рандомизированное исследование контроля гипергликемии в педиатрической интенсивной терапии. Медицинский журнал Новой Англии. 2014; 370: 107–18. [PubMed] [Google Scholar] 80. Линд Л., Карлштедт Ф., Растад Дж. И др. Гипокальциемия и секреция паратироидного гормона у тяжелобольных.Реанимационная медицина. 2000; 28: 93–9. [PubMed] [Google Scholar] 81. Санчес Г.Дж., Венкатараман П.С., Прайор Р.В., Паркер М.К., Фрай HD, Блик К.Е. Гиперкальцитонинемия и гипокальциемия у детей с острыми заболеваниями: исследования сывороточного кальция, ионизированного кальция крови и кальций-регулирующих гормонов. Журнал педиатрии. 1989. 114: 952–6. [PubMed] [Google Scholar] 82. Залога Г.П., Чернов Б. Многофакторная основа гипокальциемии при сепсисе. Исследования оси паратиреоидный гормон-витамин D. Анналы внутренней медицины.1987; 107: 36–41. [PubMed] [Google Scholar] 83. Ковач А., Куртуа М.Р., Барзилай Б., Карл И.Е., Ладбрук П.А., Хотчкисс Р.С. Устранение гипокальциемии и снижение постнагрузки при сепсисе. Влияние на систолическую и диастолическую функцию миокарда. Американский журнал респираторной медицины и реанимации. 1998; 158: 1990–8. [PubMed] [Google Scholar] 84. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. Многоцентровое рандомизированное контролируемое клиническое исследование требований к переливанию крови в отделениях интенсивной терапии. Требования к переливанию крови у исследователей интенсивной терапии, Canadian Critical Care Trials Group.Медицинский журнал Новой Англии. 1999; 340: 409–17. [PubMed] [Google Scholar] 85. Холст Л.Б., Хаазе Н., Веттерслев Дж. И др. Более низкий порог гемоглобина по сравнению с более высоким для переливания при септическом шоке. Медицинский журнал Новой Англии. 2014; 371: 1381–91. [PubMed] [Google Scholar] 86. Лакруа Дж., Эбер П.С., Хатчисон Дж. С. и др. Стратегии переливания крови для пациентов педиатрических отделений интенсивной терапии. Медицинский журнал Новой Англии. 2007; 356: 1609–19. [PubMed] [Google Scholar] 87. Фурье Ф., Шопен С., Гудеманд Дж. И др.Септический шок, полиорганная недостаточность и диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Сравнивались паттерны дефицита антитромбина III, протеина C и протеина S. Грудь. 1992; 101: 816–23. [PubMed] [Google Scholar] 88. Бернард Г.Р., Винсент Дж.Л., Латерир П.Ф. и др. Эффективность и безопасность рекомбинантного активированного протеина С человека при тяжелом сепсисе. Медицинский журнал Новой Англии. 2001; 344: 699–709. [PubMed] [Google Scholar] 89. Надел С., Гольдштейн Б., Уильямс М.Д. и др. Дротрекогин альфа (активированный) у детей с тяжелым сепсисом: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование III фазы.Ланцет. 2007; 369: 836–43. [PubMed] [Google Scholar] 90. Раньери В.М., Томпсон Б.Т., Бари П.С. и др. Дротрекогин альфа (активированный) у взрослых с септическим шоком. Медицинский журнал Новой Англии. 2012; 366: 2055–64. [PubMed] [Google Scholar] 91. Макларен Г., Батт В., Бест Д., Донат С. Центральная экстракорпоральная мембранная оксигенация при рефрактерном детском септическом шоке. Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии.2011; 12: 133–6. [PubMed] [Google Scholar] 92. Риммер Э., Хьюстон Б.Л., Кумар А. и др. Эффективность и безопасность плазмафереза ​​у пациентов с сепсисом и септическим шоком: систематический обзор и метаанализ. Критическая помощь. 2014; 18: 699. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 93. Nguyen TC, Han YY, Kiss JE и др. Интенсивный плазменный обмен увеличивает активность дезинтегрина и металлопротеиназы с тромбоспондиновыми мотивами-13 и обращает вспять органную дисфункцию у детей с полиорганной недостаточностью, связанной с тромбоцитопенией.Реанимационная медицина. 2008; 36: 2878–87. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 94. Эль-Навави А., Эль-Кинан Х., Хамди Эль-Сайед М., Бошра Н. Внутривенное введение поликлональных иммуноглобулинов пациентам с синдромом сепсиса: проспективное исследование в педиатрическом отделении интенсивной терапии. Журнал тропической педиатрии. 2005; 51: 271–8. [PubMed] [Google Scholar] 95. Группа IC, Броклхерст П., Фаррелл Б. и др. Лечение неонатального сепсиса иммуноглобулином внутривенно. Медицинский журнал Новой Англии.2011; 365: 1201–11. [PubMed] [Google Scholar] 96. Демиркол Д., Йылдыздас Д., Байракчи Б. и др. Гиперферритинемия у тяжелобольного ребенка с вторичным гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом / сепсисом / синдромом полиорганной дисфункции / синдромом активации макрофагов: какое лечение? Критическая помощь. 2012; 16: R52. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 97. Meisel C, Schefold JC, Pschowski R et al. Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор для отмены связанной с сепсисом иммуносупрессии: двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое многоцентровое исследование.Американский журнал респираторной медицины и реанимации. 2009; 180: 640–8. [PubMed] [Google Scholar] 98. Холл М.В., Кнац Н.Л., Веттерли С. и др. Иммунопаралич и внутрибольничная инфекция у детей с синдромом полиорганной недостаточности. Медицина интенсивной терапии. 2011; 37: 525–32. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 99. Барохиа А.В., Цуй Х, Витберг Д. и др. Пакетная помощь при септическом шоке: анализ клинических исследований. Реанимационная медицина. 2010; 38: 668–78. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 100.Paul R, Neuman MI, Monuteaux MC, Melendez E. Соблюдение рекомендаций PALS по сепсису и продолжительность пребывания в больнице. Педиатрия. 2012; 130: e273–80. [PubMed] [Google Scholar]

Первичная реанимация и лечение детского септического шока

Minerva Pediatr. Авторская рукопись; доступно в PMC 1 апреля 2016 г.

Опубликован в окончательной редакции как:

Опубликован онлайн 21 января 2015 г.

PMCID: PMC4395852

NIHMSID: NIHMS674770

Kelly Martin

1 Отдел реанимации, Отделение отделения анестезии и интенсивной терапии, Детская больница Филадельфии, Медицинская школа Перельмана Пенсильванского университета, Филадельфия, Пенсильвания, США

Скотт Л.Weiss

1 Отделение интенсивной терапии, Отделение анестезии и интенсивной терапии, Детская больница Филадельфии, Медицинская школа Перельмана Пенсильванского университета, Филадельфия, штат Пенсильвания, США

2 Центр реаниматологии Университета Медицинская школа Перельмана Пенсильвании, Филадельфия, Пенсильвания, США

1 Отделение интенсивной терапии, Отделение анестезии и интенсивной терапии, Детская больница Филадельфии, Медицинская школа Перельмана Университета Пенсильвании, Филадельфия, Пенсильвания, США

2 Научный центр реанимации, Школа медицины Перельмана Пенсильванского университета, Филадельфия, Пенсильвания, США

Автор для переписки: Скотт Л.Weiss, MD, MSCE, доцент кафедры анестезии, интенсивной терапии и педиатрии, отделение анестезии и интенсивной терапии, Детская больница Филадельфии, Медицинская школа Перельмана Университета Пенсильвании, 34 th и Civic Center Blvd, Филадельфия, Пенсильвания , 19103 США, Телефон: 215-590-5505 Факс: 215-590-4327, [email protected] Окончательная отредактированная версия этой статьи издателем доступна в Minerva Pediatr. См. Другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Синдром детского сепсиса остается частой причиной заболеваемости, смертности и затрат на медицинское обслуживание во всем мире. Первоначальная реанимация и лечение детского сепсиса сосредоточены на 1) быстром распознавании аномальной перфузии тканей и восстановлении адекватной сердечно-сосудистой функции, 2) искоренении провоцирующей инвазивной инфекции, включая быстрое введение эмпирических противомикробных препаратов широкого спектра действия, и 3) поддерживающей терапии. лечение дисфункции систем органов.Попытки улучшить раннюю и агрессивную начальную реанимацию и текущие стратегии лечения улучшили результаты лечения тяжелого сепсиса и септического шока у детей, хотя остается еще много вопросов относительно оптимальных терапевтических стратегий для многих пациентов. В этой статье мы кратко рассмотрим определения, эпидемиологию, клинические проявления и патофизиологию сепсиса и предоставим обширный обзор как текущих, так и новых терапевтических стратегий, используемых для реанимации и лечения педиатрических пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком.

Ключевые слова: сепсис, септический шок, реанимация, лечение, тяжелобольные дети

Введение

Сепсис — распространенный клинический синдром, осложняющий тяжелую инфекцию. Сепсис, характеризующийся нарушением регуляции иммунитета, системным воспалительным ответом, нарушениями микроциркуляции и дисфункцией органов-мишеней, является основной причиной заболеваемости и смертности среди детей. 1,2 В этой статье дается краткий обзор определений, эпидемиологии, клинических проявлений и патофизиологии сепсиса, а также дается более обширный обзор текущих и новых терапевтических стратегий, используемых для ведения педиатрических пациентов с сепсисом.

Определения

Рабочие критерии для определения сепсиса и связанной с сепсисом органной недостаточности существовали в литературе для взрослых с тех пор, как консенсусная конференция опубликовала свои рекомендации в 1992 году. 3 В 2005 году были опубликованы согласованные определения синдрома системной воспалительной реакции у детей (SIRS). ) и континуум сепсиса для стандартизации включения в обсервационные исследования и клинические испытания детей. 4 Хотя эти определения могут также помочь в клинической практике, они не должны заменять клиническую озабоченность сепсисом при отсутствии соблюдения определенных критериев, обсуждаемых ниже.

Детский ССВО определяется как наличие по крайней мере двух отклонений в температуре, частоте сердечных сокращений (брадикардия или тахикардия), частоте дыхания или количестве лейкоцитов, одно из которых должно быть отклонением от нормы температуры или числа лейкоцитов (). В отличие от взрослых, нормальные педиатрические значения частоты сердечных сокращений, частоты дыхания и количества лейкоцитов существенно различаются с возрастом, и, таким образом, консенсусная конференция определила возрастные критерии для критериев SIRS (). Недавно были предложены новые пороговые значения для частоты сердечных сокращений и частоты дыхания для педиатрической ССВО, основанные на нормативных значениях систематического обзора наблюдательных исследований, что отражает проблему использования конкретных пороговых значений, чтобы отличить нормальную физиологию от аномальной. 5 Сепсис определяется как ССВО при наличии предполагаемой или известной инвазивной инфекции. Тяжелый сепсис определяется как сепсис с наличием одного из следующих признаков — сердечно-сосудистой дисфункции, острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) или дисфункции двух или более других органов. Септический шок определяется как сепсис и дисфункция сердечно-сосудистых органов (). перечисляет критерии, используемые для определения дисфункций сердечно-сосудистой системы и других органов.

Таблица 1

Определения детского ССВО, сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока 1

ССВО
Наличие как минимум двух из следующих четырех критериев, один из которых должен быть аномальной температурой или количеством лейкоцитов.
  • Внутренняя температура> 38,5 ° C или <36 ° C

  • Тахикардия (HR> 2 SD выше нормы для возраста) или, для детей <1 года, брадикардия (HR <10 th процентиль для возраста ).

  • Тахипноэ (ОР> 2 SD выше нормы для возраста)

  • Повышенное или пониженное количество лейкоцитов для возраста или> 10% диапазонов


Сепсис
SIRS при наличии подозреваемой или известной инвазивной инфекции.

Тяжелый сепсис Сепсис с одним из следующих
  • Дисфункция сердечно-сосудистых органов

  • Синдром острого респираторного дистресс-синдрома

  • Дисфункция двух или более других органов


Септический шок
Сепсис и дисфункция сердечно-сосудистых органов

Таблица 2

9017 Лейкоциты x10 3 / мм 3 )
Возраст Частота сердечных сокращений (HR) Частота дыхания (RR8)
0 дней до 1 недели > 180, <100 > 50 > 34
от 1 недели до 1 месяца > 180 , <100 > 40 > 19.5 или <5
от 1 месяца до 1 года > 180, <90 > 34 > 17,5 или <5
2–5 лет > 140 > 22 > 15,5 или <6
6–12 лет > 130 > 18 > 13,5 или <4,5
13 до <18 лет > 110 > 14 > 11 или < 4,5

Таблица 3

Критерии консенсуса для дисфункции органов, связанных с сепсисом 1

Система органов Критерии дисфункции
Сердечно-сосудистая система Гипотония (<< для возраста), несмотря на болюс жидкости> 40 мл / кг за 1 час или
Требование вазоактивности для поддержания АД, несмотря на болюс жидкости> 40 мл / кг за 1 час
или
Два или более признаков нарушения перфузии (повышение лактата, метаболический ацидоз, снижение диуреза (<0.5 мл / кг / час), наполнение капилляров> 5 секунд)
Респираторная PaO2 / FiO2 <300
Гиперкарбия (PaCo2> 65 мм рт. поддерживать SpO2 ≥92%
Необходимость в неотложной инвазивной или неинвазивной механической вентиляции
Неврологическое Измененное психическое состояние, определяемое как абсолютный уровень GCS <11 или снижение GCS ≥3 от исходного уровня
Гематологическое состояние Тромбоциты количество <80,000 / мм 3 или снижение МНО на 50% от исходного уровня> 2.0
Почечный Креатинин сыворотки ≥2 раза верхний предел нормы для возраста
Двукратное увеличение креатинина сыворотки исходного уровня
Печеночный Общий билирубин> 4 мг / дл
ALT более чем в 2 раза превышает верхний предел нормального для возраста

Эпидемиология

Детский тяжелый сепсис является причиной более 75 000 госпитализаций с оценочной смертностью 8–10% и расходами на здравоохранение в размере 4,8 миллиарда долларов США. 1,2,6 Несколько недавних исследований показали, что распространенность тяжелого сепсиса у детей растет. 7,8 Hartman et al. сообщили об увеличении числа детей, госпитализированных с тяжелым сепсисом в период с 1995 по 2000 год, на 81% и на 45% в период с 2000 по 2005 годы. 2 Заболеваемость среди населения также увеличилась с 0,56 на 1000 детей в 1995 году до 0,89 на 1000 детей. детей в 2005 году. 2

Сепсис является десятой по значимости причиной смерти в США. 1 Общий уровень летальности для всех случаев тяжелого детского сепсиса, требующего госпитализации, был оценен в 8,9% в 2005 году, что ниже 10,3% в 1995 году. 2 Самый высокий уровень смертности наблюдается у детей младше 1 года. . 2 Однако сообщалось о смертности детей, нуждающихся в госпитализации в педиатрическое отделение интенсивной терапии по поводу тяжелого сепсиса или септического шока. 7–9

Клинические проявления

Клинические проявления септического шока у детей более разнообразны, чем у взрослых.Хотя у большинства взрослых и некоторых подростков обычно наблюдается «теплый шок» — состояние низкого системного сосудистого сопротивления (УВО) и нормального или повышенного сердечного выброса (СО), у новорожденных и маленьких детей чаще наблюдается «холодовой шок» — состояние. повышенного УВО и низкого сердечного выброса с холодными конечностями и задержкой наполнения капилляров. Это важное различие в развитии отражает неспособность младенцев и детей младшего возраста увеличивать частоту сердечных сокращений и ударный объем сердца в той же степени, что и у взрослых.Следовательно, вазоконстрикция, приводящая к «холодовому шоку», является преобладающей реакцией на снижение сердечного выброса при детском септическом шоке, а гипотензия у маленьких детей проявляется относительно поздно. 10

Микробиология

В педиатрический сепсис вовлечен широкий спектр инфекционных патогенов, хотя бактерии, включая грамположительные и грамотрицательные, остаются наиболее распространенными. 2 Виды Staphylococcus и Streptococcus являются наиболее часто определяемыми бактериями, среди которых также часто идентифицируются виды Meningococcus, Haemophilus influenza, Pseudomonas, Escherichia Coli, и Klebsiella . 2 Вирусные патогены, такие как респираторно-синцитиальный вирус, грипп, парагрипп и аденовирус, могут проявляться в виде тяжелого сепсиса или септического шока, хотя эти вирусы, как правило, вызывают более низкий уровень смертности, чем бактериальный сепсис. 2 Грибковые инфекции, особенно виды Candida , могут привести к сепсису, особенно у пациентов с известными факторами риска, включая постоянные механические устройства, состояния с ослабленным иммунитетом и злокачественные новообразования. 2 Наиболее частым местом заражения детей являются респираторные заболевания, за которыми следуют бактериемия, инфекции органов брюшной полости, мочеполовой системы и центральной нервной системы. 2 Доля пациентов без зарегистрированного патогенного организма или явного источника инфекции, часто называемая «сепсис с отрицательным посевом», встречается в 40–50% случаев. 2

Патофизиология

Патофизиология сепсиса сложна и ранее была подробно рассмотрена. Короче говоря, системные проявления тяжелого сепсиса и септического шока в значительной степени связаны с нарушением регуляции иммунного ответа на инвазивную инфекцию. 11 Хотя начальная воспалительная реакция может быть подходящей и защитной реакцией на патоген, возникающий в результате системный каскад иммуно-воспалительного процесса приводит к генерализованной сосудистой дисфункции, повышенной проницаемости микрососудов и активации поликлональных лейкоцитов, удаленных от места первоначального инфекционного инсульта. 11 Высвобождение как про-, так и противовоспалительных медиаторов в конечном итоге приводит к нарушению клеточного метаболизма и прогрессирующей полиорганной дисфункции, характерной для синдрома сепсиса. 11

Первоначальная реанимация

Первоначальная реанимация ребенка с подозрением на тяжелый сепсис или септический шок требует нескольких ключевых компонентов, и текущие руководства по сепсису рекомендуют протоколированный подход. 12 Для пациента с подозрением на сепсис, то есть ССВО с подозрением на инвазивную инфекцию, при быстрой оценке перфузии следует сосредоточить внимание на частоте сердечных сокращений, артериальном давлении, наполнении капилляров, качестве периферических и центральных импульсов и психическом статусе.Пациентам с признаками нарушения перфузии следует незамедлительно получить внутривенный доступ, чтобы начать быстрое введение жидкостей и парентеральных антибиотиков. Первоначальное обследование и реанимация должны проводиться независимо от местонахождения пациента (отделение неотложной помощи, отделение интенсивной терапии, палата общего профиля), даже если очевидно, что потребуется перевод на более высокий уровень помощи. Кроме того, необходимо провести всестороннюю лабораторную оценку, включая общий анализ крови, электролиты, функциональные тесты почек и печени, панель коагуляции и фибриноген, лактат, кровь и другие указанные культуры и микробиологические образцы.Жидкостная реанимация должна продолжаться с целью восстановления доставки кислорода тканям в течение первых 6 часов (но как можно скорее) в соответствии с клиническими и лабораторными показателями.

Жидкостная реанимация

Поскольку септический шок обычно проявляется как внутрисосудистая гиповолемия из-за снижения потребления жидкости, наложенного на сосудистую дисфункцию и микроваскулярную утечку, быстрая жидкостная реанимация остается краеугольным камнем современной реанимационной терапии. В педиатрических рекомендациях рекомендуется внутривенное болюсное введение кристаллоидного раствора 20 мл / кг (либо 0.9% физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом (LR)) в течение 5 минут. 12,13 Если внутривенный доступ не может быть установлен в течение 5 минут, следует рассмотреть вопрос о внутрикостном доступе, если соответствующий опыт для получения центрального венозного доступа недоступен немедленно. 14 Повторная оценка перфузии должна выполняться после болюса жидкости, и следует вводить дополнительную жидкость в виде повторных болюсов 20 мл / кг до тех пор, пока перфузия не улучшится или не разовьются признаки перегрузки жидкостью. Carcillo et al.показали, что введение не менее 40 мл / кг жидкости в первый час было связано с более низкой смертностью при детском септическом шоке. 15 В этом исследовании жидкостная реанимация не была связана с повышенным риском ОРДС или кардиогенного отека легких. 15 Более того, в исследовании 91 педиатрического пациента, обращающегося в общественные больницы с септическим шоком, обращение шока с помощью быстрой инфузионной реанимации (среднее время 75 минут) было связано с 9-кратным увеличением шансов на выживание, тогда как задержки Начало реанимации увеличивало шансы смерти на 1.53 в час. 16

В условиях ограниченных ресурсов быстрая жидкостная реанимация может иметь другой профиль соотношения пользы и риска. В исследовании «Расширение жидкости как поддерживающая терапия» (FEAST) оценивалось использование жидкостной реанимации у 3141 ребенка в Африке к югу от Сахары. 17 Это исследование включало детей в возрасте от 60 дней до 12 лет, у которых было тяжелое лихорадочное заболевание (классифицируемое как нарушение сознания и / или респираторный дистресс) и нарушение перфузии (определяемое как задержка наполнения капилляров ≥ 3 секунд, слабый пульс или сильная тахикардия). 17 Субъекты были рандомизированы для получения 20–40 мл / кг физиологического раствора, 20–40 мл / кг 5% альбумина или без болюса жидкости. Смертность была значительно выше через 48 часов в группах с альбумином (10,6%) и физиологическим раствором (10,5%) по сравнению с группой без болюса (8,7%, p = 0,003). 17 Однако подгруппа детей с тяжелой гипотонией (систолическое артериальное давление <50 мм рт. Ст. У детей младше 12 месяцев, <60 мм рт. Ст. У детей от 1 до 5 лет и <70 мм рт. у детей старше 5 лет) не были рандомизированы в группу без болюсного введения и получали физиологический раствор или альбумин. 17 Хотя большая часть субъектов в этом исследовании страдала малярией и тяжелой анемией, тем самым ограничивая возможность обобщения этого исследования на развитые страны, 17 исследование FEAST предполагает, что быстрая жидкостная реанимация может быть не лучшей терапевтической стратегией для всех. дети в условиях с ограниченными возможностями для обеспечения расширенной вентиляции и гемодинамической поддержки. Важно отметить, что для пациентов с тяжелой гипотонией из-за сепсиса (которые были исключены из группы «без болюса» в исследовании FEAST) рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) продолжают рекомендовать быструю жидкостную реанимацию в качестве начальной терапии. 18

Выбор жидкости

Изотонический физиологический раствор обычно используется в качестве исходного кристаллоида при жидкостной реанимации, но некоторые данные свидетельствуют о том, что сбалансированные жидкости, такие как раствор LR или PlasmaLyte ™, могут быть предпочтительнее у пациентов с септическим шоком. 19,20 Изотонический раствор содержит более высокое содержание хлоридов, чем нормальные значения в крови, и последующий гиперхлоремический метаболический ацидоз, который может возникнуть, был связан с повреждением почек и повышенной смертностью при сепсисе у взрослых. 19,20 Ретроспективный анализ предрасположенности 53 448 взрослых с вазопрессор-зависимым септическим шоком, получавших только изотонический солевой раствор или изотонический солевой раствор в сочетании со сбалансированными жидкостями, показал, что увеличение использования сбалансированных жидкостей было связано с поэтапным снижением заболеваемости. госпитальная летальность. 20 Однако некоторые сообщения предполагают, что относительная гипотоничность LR может повышать внутричерепное давление у восприимчивых пациентов или вызывать тромбоз микрососудов из-за опосредованной кальцием активации системы свертывания крови. 21,22 В настоящее время руководства по сепсису как у взрослых, так и у детей рекомендуют использовать кристаллоиды в качестве исходной жидкости для реанимации без указания конкретного типа. 12,13 В связи с отсутствием прямых данных, сравнивающих различные препараты кристаллоидов, наша практика заключается в использовании любых доступных кристаллоидов для начальной реанимации, но при этом следует рассмотреть возможность перехода на более сбалансированный раствор, такой как LR, если артериальный pH падает ниже 7,20 или уровень хлорида в сыворотке повышается более чем на 110 мэкв / л.

Использование коллоидных жидкостей в начальной реанимации и лечении детского септического шока остается спорным.С одной стороны, коллоиды могут повышать онкотическое давление крови и, таким образом, восстанавливать внутрисосудистый объем более эффективно, чем реанимация кристаллоидов. 23 Однако капиллярная утечка, присущая септическому шоку, может привести к дальнейшей экстравазации введенных коллоидов, тем самым усугубляя интерстициальный отек, по крайней мере, на самых ранних этапах реанимации. В нескольких крупных исследованиях сравнивалось использование коллоидов и кристаллоидов при критических состояниях. 24–27 В исследовании оценки физиологического раствора и альбуминовой жидкости (SAFE) 6997 тяжелобольных взрослых были рандомизированы для получения либо 4% альбумина, либо физиологического раствора без разницы в смертности, развитии органной недостаточности, интенсивной терапии или продолжительности пребывания в больнице. дни искусственной вентиляции легких или дни заместительной почечной терапии. 24 Однако в субанализе пациентов с тяжелым сепсисом субъекты, рандомизированные в группу альбумина, имели тенденцию к более низкому относительному риску 28-дневной смертности по сравнению с физиологическим раствором (0,87, 95% ДИ 0,74, 1,02; p = 0,09). 24 В исследовании итальянских исходов сепсиса альбумина (ALBIOS) участвовало 1818 пациентов, которые соответствовали клиническим критериям тяжелого сепсиса и получали либо кристаллоидную жидкость, либо кристаллоидную жидкость плюс 20% альбумин для достижения уровня сывороточного альбумина более 30 г / л. . 25 Добавление альбумина к кристаллоидам оказалось безопасным, но не привело к увеличению выживаемости, улучшению органной дисфункции или сокращению продолжительности пребывания в стационаре. 25 В исследовании «Коллоиды против кристаллоидов для реанимации тяжелобольных» (CRISTAL) участвовало 2857 пациентов в критическом состоянии, которым требовалась жидкостная реанимация по поводу гиповолемии и которые лечились коллоидами или кристаллоидами. 26 Использование коллоидов по сравнению с кристаллоидами не привело к снижению 28-дневной смертности (первичный результат), хотя 90-дневная смертность была ниже в группе коллоидов (относительный риск 0.92, 95% ДИ 0,86, 0,99). 26 До тех пор, пока не будут получены дополнительные данные, мы поддерживаем текущие руководящие принципы, которые рекомендуют терапию кристаллоидами для начальной реанимации, но признаем, что добавление коллоидов, таких как 5% альбумин, является разумным вариантом для детей со стойким шоком и гипоальбуминемией (сывороточный альбумин <3 мг / сут). дл) несмотря на 60 мл / кг физиологического раствора или LR. 12

Синтетические коллоиды, включая декстраны, желатин и гидроксиэтилкрахмал (ГЭК), также использовались для реанимации коллоидов.Хотя первоначально считалось перспективным для лечения гиповолемии, 28,29 было связано использование ГЭК, включая новые препараты с более низкой молекулярной массой и более низким коэффициентом замещения (количество гидроксиэтильных групп на молекулу глюкозы). с повышенной смертностью, коагулопатией и острым повреждением почек и поэтому больше не рекомендуется для использования при септическом шоке. 26,27,30,31

Антимикробная терапия

Введение эмпирических антимикробных препаратов широкого спектра действия является вторым ключевым компонентом начальной реанимации и лечения детского сепсиса.Текущие руководства рекомендуют вводить эмпирические антибиотики широкого спектра действия в течение одного часа после распознавания септического шока. 12,13 В то время как другие текущие цели реанимации (например, введение жидкости, размещение центральной линии, лабораторная оценка) могут конкурировать за своевременную доставку этих лекарств, раннее введение противомикробных препаратов требует равного приоритета, поскольку было показано, что оно связано с улучшенной выживаемостью. 32–34 Ретроспективное исследование 2154 взрослых пациентов, получавших антимикробную терапию после начала гипотензии, показало, что введение антибиотиков в течение первого часа привело к увеличению выживаемости. 32 . У пациентов, получавших антибиотики в течение первого часа, выживаемость составляла 79,9%, и каждая часовая задержка введения была связана с уменьшением выживаемости на 7,6% в течение следующих 6 часов. 32 Ретроспективный анализ 28 150 пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком из 165 отделений интенсивной терапии в Европе, США и Южной Америке дополнительно продемонстрировал линейное увеличение риска смерти для каждой почасовой задержки введения антибиотиков. 33 Ретроспективное обсервационное исследование 130 педиатрических пациентов, лечившихся от тяжелого сепсиса или септического шока, обнаружило аналогичную картину повышенной смертности у детей с задержкой более чем на 3 часа от распознавания сепсиса до первоначального введения противомикробных препаратов, что привело к 3.92 (95% ДИ, 1,27–12,06) повышали вероятность смертности в ОИТН. 9 В этом педиатрическом исследовании также была выявлена ​​связь между отсроченным введением противомикробных препаратов продолжительностью более 3 часов с меньшим количеством дней без органной недостаточности (16 против 20 дней, p = 0,04). 9

Несмотря на постоянные сообщения о неблагоприятных исходах с задержкой введения противомикробных препаратов, недавние исследования показали, что только 50–68% пациентов с септическим шоком получали эффективную противомикробную терапию в течение первых 6 часов после обращения. 32,35 В педиатрическом исследовании Weiss et al., Среднее время от распознавания сепсиса до первоначального введения противомикробного препарата составило 140 минут (межквартильный интервал 74–277 минут), а до первого подходящего антимикробного препарата — 177 (90–550). минут). 9 Несколько недавних исследований показали, что реализация комплексного подхода к реанимации может улучшить соблюдение рекомендаций, сократить время до лечения и улучшить исходы при детском септическом шоке. 36,37 Например, Cruz et al. показали, что внедрение протокола реанимации сепсиса в педиатрическом отделении неотложной помощи сократило время от сортировки до введения первого антибиотика с медианы 130 до 30 минут для детей с тяжелым сепсисом или септическим шоком (p <0,001). 36

Целенаправленная терапия и мониторинг

Целенаправленная терапия с постоянным мониторингом различных клинических и лабораторных параметров рекомендуется для проведения начальной реанимации и лечения детского септического шока. 12,13 Хотя недавние рандомизированные исследования поставили под сомнение оптимальный подход к целенаправленной терапии, мы продолжаем рекомендовать титрование реанимационных терапий для прогрессивного улучшения физиологических параметров. 38,39 Для оценки реакции пациента на инфузионную терапию можно использовать различные клинические параметры, гемодинамический мониторинг и лабораторные данные, включая частоту сердечных сокращений, артериальное давление, наполнение капилляров, качество центральных / периферических импульсов, психическое состояние и диурез (цель ≥ 0.5 мл / кг / час). Другие объективные измерения включают центральное венозное давление (ЦВД), сатурацию центральной венозной крови кислородом (ScvO2) и лактат крови.

Хотя у младенцев брадикардия может проявляться при тяжелом шоке, тахикардия является частым и чувствительным, хотя и неспецифическим, индикатором гиповолемии и шока. Уменьшение частоты сердечных сокращений у пациента с тахикардией по возрасту () в ответ на болюс жидкости обычно может указывать на улучшение состояния внутрисосудистого объема. В педиатрии также следует учитывать другие причины тахикардии, включая лихорадку, тревогу и несептическую сердечную дисфункцию, особенно если частота сердечных сокращений не улучшается с помощью соответствующей жидкостной реанимации.Повторные прикроватные оценки качества пульса, наполнения капилляров и психического статуса также могут указать, улучшается ли перфузия при продолжающейся жидкостной реанимации. Качество дистальных импульсов как плохо пальпируемое, сильное или ограничивающее, а качество наполнения капилляров как «мигающий» или продолжительный (> 2–3 секунд) может помочь классифицировать тип шока у педиатрического пациента как «холодный» или «теплый». »И может помочь в проведении дополнительной терапии. Было показано, что комбинированная оценка частоты сердечных сокращений, времени наполнения капилляров и систолического артериального давления врачами общинных больниц является простым и надежным индикатором шока у детей. 40

Было показано, что у взрослых целевое значение среднего артериального давления 65 мм рт. Примечательно, что эти целевые значения артериального давления служат скорее общим руководством, чем абсолютным правилом, и сопутствующие заболевания, такие как известная ранее существовавшая гипертензия, должны заставлять клинициста изменить рекомендуемые целевые значения. Кроме того, хотя артериальное давление обеспечивает разумную оценку макрососудистого кровообращения и перфузии тканей, его не следует использовать изолированно.Например, неясно, вредны ли незначительные степени относительной гипотензии, если другие параметры перфузии, такие как психическое состояние, диурез, наполнение капилляров и лактат, обнадеживают.

Таблица 4

Возрастное определение гипотонии 1

Возраст 5 th Процентиль САД (мм рт. Ст.)
От 0 дней до 1 недели <59
от 1 недели до 1 месяца <79
от 1 месяца до 1 года <75
> от 1 года до 5 лет <74
> от 5 до 12 лет <83
> от 12 до 18 лет <90

Центральное венозное давление (ЦВД) в качестве суррогата давления в правом предсердии отражает преднагрузку сердца и обычно используется у пациентов с септическим шоком в качестве ориентира. адекватность жидкостной реанимации.Текущие рекомендации по ранней целенаправленной терапии рекомендуют нацеливать ЦВД на уровне 8–12 мм рт. Ст. Для пациентов со спонтанной вентиляцией при септическом шоке и 12–15 мм рт. Ст. Для пациентов, которым требуется вентиляция с положительным давлением. 12 Однако использование ЦВД для проведения жидкостной реанимации может быть ограничено, поскольку ЦВД может зависеть от других факторов, помимо объема, таких как сердечная диастолическая дисфункция, легочная гипертензия и повышенное внутригрудное давление из-за вентиляции с положительным давлением. Эти ограничения подняли вопросы об общей пользе использования ЦВД для проведения жидкостной реанимации при септическом шоке.Например, недавний метаанализ 43 исследований показал, что CVP не может предсказать чувствительность к жидкости у тяжелобольных взрослых. 42 Однако, хотя заранее определенное целевое значение ЦВД не должно быть единственным показанием для продолжения реанимации жидкости, низкое ЦВД (<5 мм рт. Ст.) Обычно указывает на то, что дополнительный болюс жидкости вряд ли вызовет острые проблемы перегрузки жидкостью для пациент с другими продолжающимися показателями аномальной перфузии и шока.

Центральная венозная или смешанная венозная сатурация кислородом (ScvO2 или SmvO2) может использоваться в качестве непрерывного или периодического измерения для оценки глобального баланса доставки и потребления кислорода у пациента с септическим шоком.Поскольку центральные венозные катетеры в значительной степени заменили использование катетеров легочной артерии, ScvO2 в настоящее время измеряется чаще, чем SmvO2. В идеале ScvO2 измеряется с помощью катетера, кончик которого находится на стыке верхней полой вены и правого предсердия. Считается, что измерения, проводимые с бедренного катетера, кончик которого находится в нижней полой вене, менее надежны из-за вариабельности использования внутреннего кислорода. ScvO 2 <70% указывает на то, что экстракция кислорода тканью увеличена по сравнению с нормальным, что свидетельствует о неадекватной доставке кислорода из-за низкого сердечного выброса, снижения содержания кислорода в артериальной крови или того и другого.Такое открытие должно подтолкнуть к дальнейшим усилиям по дальнейшему улучшению доставки кислорода либо за счет дополнительного введения жидкости, вазоактивной терапии, либо за счет увеличения содержания кислорода в артериальной крови (т. Е. Увеличения вдыхаемого кислорода или переливания эритроцитов, если гемоглобин <10 г / дл). Хотя ScvO 2 также может быть низким, если метаболическая потребность высока (например, лихорадка при сепсисе), ScvO 2 <70% свидетельствует о том, что доставка кислорода ниже, чем потребность в кислороде, и, таким образом, состояние шока остается.

В эпохальном исследовании ранней целенаправленной терапии септического шока у взрослых, проведенном Риверсом и соавторами, было нацелено на ScvO2> 70%, и это значение остается рекомендуемым целевым показателем в текущих руководствах по лечению шока у детей. 43 Педиатрическое исследование повторило эту работу у детей с тяжелым сепсисом или рефрактерным к жидкости шоком, оценивая пациентов с целевыми показателями ScvO2> 70% в течение 72 часов по сравнению со стандартной терапией, и обнаружило снижение смертности с 39,2% до 11,8% (p = 0,002) вместе с меньшим количеством нарушений функций новых органов. 44 Кроме того, в проспективном когортном исследовании детей оценивалось влияние периодического мониторинга ScvO2 на 120 детей с резистентным к жидкости септическим шоком. 45 У детей, которым проводился периодический мониторинг ScvO2 через 1, 3 и 6 часов, была значительно ниже госпитальная летальность (33% против 55%, p = 0,02) и уменьшение количества дисфункциональных органов (2 против 3, p <0,001). 45

Важным ограничением ScvO 2 является потребность в центральном венозном доступе, что затрудняет получение этого лабораторного значения у многих детей, которым в противном случае может не потребоваться такая инвазивная процедура.Кроме того, для непрерывных измерений ScvO2 требуется специальный катетер, который может быть доступен не во всех центрах. Недавнее проспективное когортное исследование взрослых пациентов с диагнозом тяжелый сепсис в трех разных больницах показало, что среднее артериальное давление и центральное венозное давление по-прежнему были наиболее важными гемодинамическими переменными при начальной гемодинамической реанимации и что низкий постреанимационный SvO 2 не был связан с худший исход. 46 Другие исследования не смогли продемонстрировать преимущества использования ScvO2 по сравнению с другими маркерами, такими как лактат, в прогнозировании внутрибольничной смертности. 47,48 Таким образом, мы рекомендуем контролировать ScvO2 при получении доступа к центральным венам для других показаний и интерпретировать ScvO2 в сочетании с другими маркерами доставки кислорода и перфузии.

Лактат является обычно используемым заменителем тканевой гипоксии, поскольку он вырабатывается как побочный продукт анаэробного метаболизма. Однако, поскольку уровни лактата в крови также зависят от метаболизма в печени, гиперлактатемия не является специфической для нарушения доставки кислорода. 49 Тем не менее, предыдущие исследования показали, что исходный лактат коррелирует с повышенной смертностью 47,50 и клиренс лактата 10% или более в первые часы реанимации сепсиса предсказывает выживаемость. 47,51 С другой стороны, в недавнем исследовании 123 взрослых пациентов с вазопрессор-зависимым септическим шоком было обнаружено, что 45% не экспрессируют лактат (определяется как уровень лактата <2,4 ммоль / л), но смертность у этих пациентов оставалась высокой и составляла 20%. 52 В педиатрии гиперлактатемия в целом встречается реже, чем у взрослых с септическим шоком. Таким образом, хотя гиперлактатемия была связана с повышенным риском дисфункции органов, необходимостью реанимационных методов лечения и была независимо связана с внутрибольничной смертностью, 53,54 отсутствие повышенного лактата не должно замедлять продолжающиеся агрессивные реанимационные мероприятия у детей. с другими показателями измененной перфузии.

Текущие рекомендации по педиатрическому сепсису рекомендуют оптимизировать сердечный индекс до 3,3–6,0 л / мин / м 2,12,13 Однако точные методы измерения сердечного выброса у постели больного в критическом состоянии остаются проблемой. В настоящее время доступно несколько устройств для неинвазивного или минимально инвазивного мониторинга для оценки состояния объема, сердечного выброса и перфузии тканей. 55 Прикроватное ультразвуковое исследование сердца для серийного измерения диаметра нижней полой вены и ее сжимаемости, а также диаметра правого желудочка связано с общим состоянием объема и может прогнозировать клиническую реакцию на последующую объемную нагрузку. 56 Несмотря на то, что ультразвуковое исследование сердца становится все более доступным, его результаты могут быть разными. Доступны более объективные устройства, которые полагаются на анализ контура пульса для расчета сердечного выброса на основе взаимосвязи между артериальным давлением, ударным объемом, податливостью артерий и УВО. Однако эти устройства требуют установки артериального катетера. 55,57 . Другие устройства, которые измеряют биоимпеданс — изменение напряжения тока, приложенного к грудной клетке, — могут оценивать сердечный выброс без артериального катетера, хотя педиатрический опыт ограничен. 57 Спектроскопия в ближнем инфракрасном диапазоне (NIRS) измеряет взвешенное по венам насыщение оксигемоглобином в нижележащем тканевом ложе (например, почках, внутренних органах, головном мозге) и отображает число (rSO 2 ), которое изменяется в зависимости от местной доставки и экстракции кислорода. Снижение NIRS rSO 2 коррелировало с падением местной перфузии тканей на животных моделях шока и предсказывало чувствительность к жидкости при гиповолемии, но их конкретное использование для проведения реанимационных мероприятий при детском сепсисе недостаточно изучено. 58–60

Инициирование инотропов и вазопрессоров

Одной жидкостной реанимации часто недостаточно для восстановления минимального перфузионного давления в органе при септическом шоке. Септический шок, рефрактерный к жидкости, определяется как стойкий шок, несмотря на то, что в течение первого часа реанимация жидкостью не менее 40–60 мл / кг. В этих случаях следует начать инотропную или вазопрессорную терапию, в идеале в течение первых 60 минут реанимации. Текущие педиатрические рекомендации рекомендуют начинать с вазоактивных агентов с инотропными свойствами, таких как дофамин или адреналин, учитывая преобладание «холодового шока» у детей. 13 Однако у детей с «теплым шоком» вазопрессоры, такие как норэпинефрин, могут быть более подходящими для увеличения УВО. 13 Адекватная жидкостная реанимация в идеале должна быть достигнута или продолжаться до начала вазоактивных агентов. Недавнее ретроспективное когортное исследование, оценивающее использование жидкостной реанимации и начало вазоактивных препаратов у 2849 взрослых пациентов, поступивших с септическим шоком, показало, что самые низкие показатели смертности были связаны с агрессивным введением жидкости и началом вазоактивных агентов в течение 1-6 часов после распознавания сепсиса, а не только раннее введение только вазоактивного агента. 61

Обычно используемые вазоактивные агенты при педиатрическом сепсисе включают дофамин, адреналин, норэпинефрин, добутамин и ингибиторы фосфодиэстеразы. Различные агенты по-разному влияют на частоту сердечных сокращений, сократимость миокарда и тонус сосудов и должны использоваться выборочно на основе патофизиологических параметров, требующих манипуляции. 62 Допамин зависит от дозы — в низких дозах он улучшает внутреннюю перфузию и увеличивает частоту сердечных сокращений и сократимость сердца, тогда как в более высоких дозах он увеличивает системное сосудистое сопротивление.Адреналин также увеличивает частоту сердечных сокращений и сократительную способность сердца, но действует как сосудорасширяющее средство при низких дозах (<0,1–0,3 мкг / кг / мин) и сосудосуживающее средство при дозах> 0,1–0,3 мкг / кг / мин. Норэпинефрин увеличивает частоту сердечных сокращений, сердечную сократимость и сужение сосудов; однако эффекты сужения сосудов более сильны, чем при применении дофамина. 13 В педиатрии выбор соответствующего вазоактивного агента должен определяться клиническими особенностями состояния пациента с низким сердечным выбросом и высоким системным сосудистым сопротивлением («холодовой шок») или высоким сердечным выбросом и низким системным сосудистым сопротивлением (« теплый шок »).Допамин и адреналин следует использовать для улучшения сердечного выброса при «холодовом шоке», тогда как норадреналин предпочтительно использовать для увеличения УВО у пациентов с «теплым шоком». Часто у детей наблюдаются динамические сдвиги от одного гемодинамического состояния к другому, поэтому может потребоваться постоянный клинический мониторинг и изменение агента. Независимо от физиологии и выбора препарата, периферическая инотропная поддержка адреналином оказалась безопасной в течение коротких периодов времени 63 и должна быть начата пациентам с рефрактерным к жидкости шоком до тех пор, пока не будет получен доступ к центральным венам. 13

Другие агенты, такие как добутамин, милринон и вазопрессин, могут иметь дополнительную роль в лечении детского септического шока. Добутамин увеличивает частоту сердечных сокращений и сократительную способность сердца, одновременно снижая УВО, и может использоваться для улучшения перфузии у пациентов с нормальным давлением, но со сниженной функцией миокарда. Милринон, ингибитор фосфодиэстеразы, также улучшает сократительную способность сердца и снижает УВО, с дополнительным преимуществом улучшения сердечной лузитропии. 64 Одно небольшое рандомизированное контрольное исследование милринона в сочетании с катехоламинами у педиатрических пациентов с септическим шоком выявило улучшение сердечного индекса, индекса ударного объема и доставки кислорода по сравнению с плацебо. 64 Вазопрессин — эндогенно высвобождаемый гормон, который можно вводить при шоковом состоянии для восстановления сосудистого тонуса в рефрактерных случаях «теплого» септического шока. 12 Недавнее многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование низких доз вазопрессина по сравнению с норадреналином у взрослых пациентов с септическим шоком не обнаружило разницы в 28-дневной или 90-дневной смертности или частоте дисфункции органов. 65 Педиатрическое рандомизированное контрольное исследование сосудорасширяющего шока оценивало добавление низких доз вазопрессина в дополнение к вазоактивным инфузиям по сравнению с плацебо и не обнаружило каких-либо преимуществ во времени для стабильности гемодинамики без вазоактивных веществ, смертности, дней без органной недостаточности, или продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии. 66 Примечательно, что в этом педиатрическом исследовании наблюдалась тревожная тенденция к нанесению вреда: 10 смертей (30%) в группе вазопрессина по сравнению с только пятью (15,6%) в группе плацебо (относительный риск 1,94; 95% доверительный интервал, 0,75–5,05; p = 0,24). 66 До тех пор, пока не будут доступны дальнейшие исследования для определения сравнительной эффективности одного вазоактивного агента по сравнению с другим при детском септическом шоке, мы рекомендуем начинать прием дофамина или адреналина для «холодового шока» и норадреналина для «теплого шока» с тщательным титрованием инотропных и вазопрессоры на основе клинических и гемодинамических параметров, указанных выше.

Кортикостероиды

Детям с риском абсолютной надпочечниковой недостаточности (AI) следует как можно скорее давать стрессовые дозы гидрокортизона (от 50 до 100 мг / м 2 /24 часа). 13 Факторы риска абсолютного ИИ включают использование экзогенных стероидов более семи дней за последние две недели; заболевание гипоталамуса, гипофиза или надпочечников; и молниеносная пурпура. Текущие руководящие принципы рекомендуют, чтобы дети с резистентным к жидкости, резистентным к катехоламинам септическим шоком, обычно определяемым как шок, который сохраняется, несмотря на 60 мл / кг жидкости и возрастающие дозы вазоактивных инфузий, также лечились гидрокортизоном (от 50 до 100 мг / м 2 / 24 часа). 13 Нормально функционирующая ось коры надпочечников необходима для выживания в критическом состоянии. Во время стресса или критического заболевания у пациентов с неповрежденной осью будет повышенный уровень кортизола в плазме, что отражает активацию этой оси. Однако в состоянии относительной надпочечниковой недостаточности для ответа на стрессовый стимул доступно неадекватно низкое количество кортизола, и было продемонстрировано, что это обычное явление у пациентов с резистентным к жидкости, резистентным к катехоламинам септическим шоком. 13,67 . Замену гидрокортизоном следует продолжать до тех пор, пока пациент не станет гемодинамически стабильным и больше не будет нуждаться в вазоактивных инфузиях, хотя данных в поддержку конкретной продолжительности или протокола отлучения недостаточно. 13

Хотя в настоящее время рекомендуется в педиатрии, доказательства использования стероидов при септическом шоке неоднозначны. В 1980-х и начале 1990-х годов несколько исследований не смогли продемонстрировать преимущества использования высоких доз глюкокортикоидов при сепсисе у взрослых. 68,69 Однако это вызвало опасения, что некоторым пациентам с относительной надпочечниковой недостаточностью может быть полезна терапия низкими дозами кортикостероидов. В рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном Annane et al., У 300 взрослых с септическим шоком оценивалась реакция на семидневное лечение гидрокортизоном и флудрокортизоном по сравнению с плацебо. 70 Пациенты с относительной надпочечниковой недостаточностью (по оценке повышения уровня кортизола менее чем на 9 мкг / дл после теста стимуляции кортикотропином), получавших кортикостероиды, снизили смертность на 28 дней по сравнению с плацебо (53% против 63%, p = 0.02) и более быстрое прекращение вазопрессорной терапии без признаков увеличения нежелательных явлений. 70 Тем не менее, последующее рандомизированное исследование 499 взрослых с септическим шоком, у которых не было ответа на кортикотропин, не продемонстрировало преимущества в отношении смертности при применении стероидов, хотя время до разрешения шока было быстрее в группе кортикостероидов. 71 Недавнее ретроспективное многоцентровое когортное исследование с сопоставлением склонностей дополнительно показало, что раннее введение низких доз кортикостероидов не было связано со снижением смертности, но обнаружило умеренное снижение смертности в подгруппе пациентов с наивысшей степенью тяжести заболевания, получавших стероиды. по сравнению с плацебо (50.6% против 55,8%, p = 0,02). 72

В педиатрии ретроспективное когортное исследование не выявило улучшения результатов лечения стероидами при септическом шоке, с ассоциацией между приемом стероидов и повышенной смертностью (OR 1,9, 95% CI 1,7, 2,1). 73 При стратифицированном анализе риска многоцентровой базы данных по педиатрическому септическому шоку не было обнаружено преимущества кортикостероидов в отношении смертности даже у пациентов с самой высокой степенью тяжести заболевания. 74 Хотя будущие исследования роли и потенциальных побочных эффектов стероидов являются оправданными, стрессовые дозы гидрокортизона следует назначать пациентам с известной или предполагаемой абсолютной надпочечниковой недостаточностью, у которых имеется сепсис, и их следует рассматривать для пациентов с жидкостным- стойкий, резистентный к катехоламинам септический шок. 13

Респираторная поддержка

Всем пациентам с септическим шоком сначала следует вводить дополнительный кислород для повышения содержания кислорода в крови и оптимизации доставки кислорода. Дополнительная респираторная поддержка, включая неинвазивные режимы и эндотрахеальную интубацию, может быть оправдана в определенных ситуациях, включая развитие отека легких, ОРДС и неадекватных рефлексов дыхательных путей из-за нарушения психического статуса. Кроме того, в случаях рефрактерного шока седация и нервно-мышечная блокада могут устранить работу дыхания и снизить потребность дыхательной системы в кислороде, что позволяет перенаправить сердечный выброс на другие системы органов.

Если возникнет необходимость в эндотрахеальной интубации, при планировании процесса седации и интубации необходимо учитывать множество факторов. Следует рассмотреть подход, сводящий к минимуму риск аспирации желудочного содержимого, особенно для тех пациентов, у которых невозможно установить последний прием внутрь. Фармакологические агенты, выбранные для того, чтобы вызвать седативный эффект, должны учитывать возможные преувеличенные гемодинамические эффекты у пациента с сепсисом, который уже может иметь некоторую степень гемодинамической нестабильности.Такие агенты, как кетамин, которые поддерживают относительную сердечно-сосудистую стабильность, являются предпочтительными агентами для седативного эффекта при эндотрахеальной интубации. 13 , хотя у пациентов с длительным шоком, у которых «истощены катехоламины», существует риск сердечнососудистого коллапса, вызванного кетамином. Этомидат — еще один агент, который поддерживает сердечно-сосудистую стабильность, но также несет значительный риск ингибирования образования кортизола и провоцирования надпочечниковой недостаточности. Несколько небольших ретроспективных исследований показали значительно более низкие уровни кортизола и более высокие уровни адренокортикотропного гормона (АКТГ) у пациентов, получавших седативное лечение этимидатом, и сообщили о связи между применением этогоидата и повышенной смертностью при сепсисе. 75,76 Следовательно, в настоящее время рекомендуется избегать использования этомидата при детском септическом шоке. Использование высоких доз бензодиазепинов, барбитуратов и пропофола может ускорить обострение гипотонии, и его следует по возможности избегать. 13 Хотя использование нервно-мышечного блокатора короткого действия может помочь облегчить интубацию, по возможности следует избегать длительной нервно-мышечной блокады из-за риска развития нейропатий и миопатий. 12

Электролитные нарушения

Педиатрические пациенты с тяжелым сепсисом и септическим шоком подвержены риску гипогликемии, гипергликемии и гипокальциемии.Их следует распознать с помощью экспресс-тестирования и исправить, если они есть.

Гипогликемия особенно часто встречается у младенцев и детей раннего возраста в шоковом состоянии из-за низкого запаса гликогенов. 13 Коррекцию путем внутривенной болюсной инфузии декстрозы следует проводить быстро с последующим мониторингом, чтобы гарантировать возврат к эугликемии. 13 Гипергликемия также часто встречается у детей с септическим шоком и была определена как фактор риска смертности в обсервационных исследованиях. 77 В рандомизированном контрольном исследовании 700 педиатрических пациентов в критическом состоянии сравнивали традиционную терапию, определяемую как уровень глюкозы в крови от 10 до 11,9 ммоль / л (от 180 мг / дл до 215 мг / дл), с интенсивным контролем уровня глюкозы, определяемым как 2,8–4,4 ммоль / л (50–79 мг / дл) для младенцев в возрасте 0–1 года и 3,9–5,5 ммоль / л (70–99 мг / дл) для детей в возрасте 1–16 лет. 78 В группе интенсивного контроля глюкозы сократилась продолжительность пребывания в ОИТН (5,5 дней против 6,1 дня, p = 0,017) и снизилась смертность (3% против 6%, p = 0.038) по сравнению с обычной группой, хотя было больше эпизодов гипогликемии. 78 Недавнее многоцентровое рандомизированное исследование 1369 критически больных детей не обнаружило значительного влияния на смертность и количество дней без ИВЛ с жестким гликемическим контролем (от 72 до 126 мг / дл) по сравнению с обычным гликемическим контролем (<216 мг / дл), хотя и тяжелой гипогликемией. снова был более распространен в группе жесткого гликемического контроля. 79 Исследование сердечной и легочной недостаточности — титрование инсулина у детей (HALF-PINT) — это продолжающееся рандомизированное контрольное клиническое исследование, сравнивающее жесткий контроль глюкозы (80–110 мг / дл) с обычным контролем глюкозы (150–180 мг / дл) у больных в критическом состоянии. педиатрические пациенты, которые могут помочь уточнить будущие гликемические цели (http: // Clinicaltrials.gov / {«type»: «клиническое испытание», «attrs»: {«text»: «NCT01565941», «term_id»: «NCT01565941»}} NCT01565941). В настоящее время руководящие принципы рекомендуют терапию инсулином, чтобы избежать гипергликемии с целевыми показателями <180 мг / дл, а также избегать гипогликемии. 12,13

Кальций критически важен в качестве внутриклеточного вторичного посредника и регулятора клеточных функций, таких как связь возбуждения и сокращения в сердечной и гладкой мышцах. Ионизированная гиокальциемия часто встречается у пациентов с септическим шоком. 80–82 Снижение секреции паратиреоидного гормона (ПТГ), а также резистентность к ПТГ в костях и почках во время сепсиса, низкие концентрации витамина D, повышенные уровни кальцитонина, переливание крови, содержащей цитрат, и воспаление — все это может быть связано с потенциальные механизмы гипокальциемии. 80–82 . Хотя нет четких данных о том, что добавление кальция улучшает исходы при септическом шоке, не вызывая гиперкальциемии, текущие рекомендации рекомендуют внутривенное введение глюконата кальция (в дозе 50–100 мг / кг до 2 граммов) для коррекции ионизированной гипокальциемии. 12,83 Однако, поскольку введение кальция может усилить высвобождение цитокинов, увеличить продукцию свободных радикалов и способствовать гибели клеток, следует избегать чрезмерного приема кальция и гиперкальциемии. 13

Продукты крови

Содержание кислорода в крови определяется количеством гемоглобина (Hgb) в крови и, помимо сердечного выброса, определяет доставку кислорода к различным тканям. При септическом шоке рекомендуется переливание крови для поддержания целевого уровня гемоглобина 10 г / дл во время острой фазы реанимации. 12,43 Однако при отсутствии сердечно-сосудистой нестабильности и недостаточной доставки кислорода более низкий уровень гемоглобина может быть допустим. 84–86 . В исследовании параметров трансфузии у детей с сепсисом после разрешения шока пациенты, рандомизированные на ограничительную стратегию переливания (Hgb <7 г / дл), не имели различий в дисфункции органов или смертности по сравнению с группой либерального переливания (Hgb <9,5 г / дл). dL), но в целом имело меньшее воздействие продуктов крови. 86

Диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия (ДВС-синдром) часто возникает у пациентов с септическим шоком и является надежным предиктором смертности и органной недостаточности. 87 Важное значение имеет лабораторный мониторинг факторов свертывания крови (протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, фибриноген) и количества тромбоцитов, а также клинический мониторинг кровотечений. Быстрое распознавание и реанимация шока в большинстве случаев часто улучшает ДВС-синдром, но у детей, у которых развивается значительное кровотечение или пурпура, рекомендуется замена СЗП, циропрециптиатом и тромбоцитами для улучшения МНО, фибриногена и тромбоцитопении соответственно с целевыми целевыми значениями МНО <1,5. , фибриноген> 100 мг / дл, тромбоциты> 50 000 на мм 3 .

Активированный протеин C, протеин, который способствует фибринолизу и подавляет тромбоз и воспаление, в последнее десятилетие был в центре внимания детей и взрослых с септическим шоком. Низкие уровни активированного протеина С часто обнаруживаются у пациентов с сепсисом и связаны с повышенным риском смерти. 87 Проспективная всемирная оценка рекомбинантного активированного протеина С человека при тяжелом сепсисе (PROWESS) оценивала назначение рекомбинантного активированного протеина С по сравнению с плацебо у 1690 взрослых с септическим шоком. 88 Пациенты, получавшие рекомбинантный активированный протеин C, продемонстрировали снижение смертности с 30,8% до 24,7% (p = 0,005), но увеличилась частота серьезных кровотечений (3,5% против 2%, p = 0,06). 88 В педиатрическом исследовании «Исследование тяжелого сепсиса и дисфункции органов у детей: глобальное перспективное исследование» (RESOLVE) изучали лечение рекомбинантным активированным протеином С по сравнению с плацебо у 477 детей с септическим шоком и не обнаружили разницы в смертности. 89 Впоследствии отсутствие подтверждающего преимущества в отношении 28- или 90-дневной смертности в исследовании PROWESS-SHOCK с участием 1697 взрослых с септическим шоком привело к тому, что препарат был добровольно снят с продажи. 90

ECMO

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) может быть эффективной терапией для спасения детей с резистентным к жидкости / катехоламиновым септическим шоком. ЭКМО не является лечебной терапией при сепсисе, а скорее поддерживает сердечно-легочную функцию, позволяя продолжить лечение. Хотя когда-то септический шок считался относительным противопоказанием для ЭКМО, теперь данные показывают, что выживаемость до выписки у педиатрических и неонатальных пациентов с септическим шоком после ЭКМО составляет 50% и 80% соответственно. 13 Кроме того, недавняя ретроспективная серия случаев центральной канюляции педиатрических пациентов с септическим шоком сообщила о выживаемости 78%, что свидетельствует о том, что более высокая скорость потока может обеспечить дополнительное преимущество по сравнению с периферической канюляцией. 91 Таким образом, ЭКМО представляет собой разумную терапию для спасения детей с рефрактерным септическим шоком, которые не могут поддерживаться традиционными методами лечения.

Новые методы лечения

Для лечения рефрактерного септического шока или особых случаев септического шока появилось много новых методов лечения, включая плазмаферез, внутривенное введение иммуноглобулина (ВВИГ) и иммуномодулирующие стратегии.

Плазмаферез, который функционирует для фильтрации циркулирующих медиаторов воспаления, использовался для лечения вызванной сепсисом недостаточности полиорганной системы в нескольких небольших отчетах с противоречивыми результатами. 92 У детей с полиорганной недостаточностью, связанной с тромбоцитопенией (TAMOF), плазмаферез может иметь особую пользу. 93 ТАМОФ, определяемый как впервые возникшая тромбоцитопения (количество тромбоцитов <100000 / мм 3 ) и дисфункция по меньшей мере двух органов, представляет собой тромботический микроангиопатический синдром у детей в критическом состоянии, который ассоциируется со снижением дезинтегрина и беталлопротеиназы с тромбоспондиновыми мотивами. -3 (ADAMTS-13), тромбоцитопения и полиорганная недостаточность.Считается, что он представляет собой спектр заболеваний, который включает тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ВТП), вторичную тромботическую микроангиопатию (ТМА) и диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС). В исследовании Nguyen et al., Дети с TAMOF, рандомизированные для плазмафереза, имели повышенные уровни активности ADAMTS-13 и улучшенную функцию органов по сравнению со стандартной терапией (p <0,05). 93 Хотя нет крупных исследований, подтверждающих использование плазмафереза, мы рекомендуем рассмотреть эту новую терапию для педиатрических пациентов с септическим шоком, которые соответствуют клиническим критериям TAMOF и не улучшаются в течение 24 часов после начальной терапии.

ВВИГ был предложен в качестве потенциальной адъювантной терапии для некоторых пациентов с сепсисом, поскольку это известный модулятор воспалительной реакции, который улучшает опсонизацию бактерий, предотвращает активацию неспецифического комплемента и нейтрализует эндотоксин и другие суперантигены. Однако, несмотря на эти теоретические преимущества, данные о пользе ВВИГ при сепсисе ограничены. Одно проспективное исследование 100 детей с септическим шоком показало, что лечение ВВИГ было связано со значительным снижением смертности (72% против 44%) и продолжительности пребывания в стационаре (6 дней против 9 дней). 94 Однако в последующем исследовании 3493 новорожденных с подозрением или документально подтвержденной серьезной инфекцией, получавших ВВИГ или плацебо, различий в смертности обнаружено не было. 95 В нашем учреждении ВВИГ обычно не используется у детей с септическим шоком, если нет опасений по поводу синдрома токсического шока или первичного или вторичного иммунодефицита с низким уровнем иммуноглобина в крови.

Вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (HLH) имеет общие черты с тяжелым сепсисом, и некоторые случаи сепсиса могут представлять собой спектр этого болезненного процесса.В частности, было предложено, чтобы дети с септическим шоком, гиперферритинемией и полиорганной дисфункцией получали пользу от иммуномодулирующих терапий, включая кортикостероиды, плазмаферез, ВВИГ и анакинру, которые менее интенсивны, чем обычно используются при первичном ГЛГ. Например, недавнее многоцентровое когортное исследование оценивало 23 ребенка с гиперферритинемией, которые соответствовали критериям вторичного ГЛГ на фоне сепсиса и лечились либо плазмаферезом, ВВИГ и / или метилпреднизолоном, либо протоколом первичного ГЛГ дексаметазона или циклоспорина. А и / или этопозид). 96 Пациенты, получавшие плазмаферез, ВВИГ и / или метилпреднизолон, имели улучшенную выживаемость (100%) по сравнению с первичным протоколом HLH (50%) (p = 0,002). 96 Хотя данные остаются ограниченными, мы рекомендуем клиницистам учитывать вторичный ГЛГ у детей с септическим шоком и полиорганной недостаточностью, у которых наблюдаются цитопения, гиперферритенемия, спленомегалия и / или стойкая лихорадка.

Связанная с сепсисом иммуносупрессия была связана с уменьшением выживаемости у взрослых и детей. 97,98 Гранулоят-макрофагальный колониестимулирующий фактор (GM-CSF), иммуностимулирующий агент, улучшает пролиферацию, дифференцировку и функцию нейтрофилов и моноцитов / макрофагов. 97 Использование низких доз GM-CSF у взрослых пациентов с сепсисом было эффективным в восстановлении моноцитарной иммунокомпетентности, сокращении механической вентиляции и сокращении продолжительности пребывания в стационаре. 97 Недавнее когортное исследование педиатрических пациентов с сепсисом и СПОН обнаружило, что 34% продемонстрировали лабораторные доказательства иммунопаралича к седьмому дню болезни, что было связано с повышенным риском внутрибольничной инфекции (ОР 3.3, p <0,05) и смерть (ОР 5,8, p <0,05). 98 У пациентов, получавших GM-CSF, лабораторные маркеры иммунопаралича улучшились, а внутрибольничные инфекции были устранены (p <0,05). 98

Повышение качества и протоколированная терапия

В целях улучшения раннего распознавания и улучшения исходов при сепсисе международные усилия по стандартизации протоколированного подхода к ведению тяжелого сепсиса и септического шока привели к публикации руководств по лечению как для взрослые и педиатрические пациенты. 12,13 В исследовании, проведенном Леви и соавторами для оценки влияния этих рекомендаций на исход, связки были распределены и использованы в когорте из 165 центров, в общей сложности 15 022 пациента. Соблюдение режима использования связок увеличилось с 10,9% до 31,3% к концу двух лет, а нескорректированная госпитальная смертность снизилась с 37% до 30,8%. 35 Кроме того, недавний метаанализ восьми исследований связок при сепсисе показал, что использование связок при сепсисе увеличивает выживаемость (отношение шансов 1,91; p <0.0001) и уменьшило время приема антибиотиков (p <0,0002). 99

Протоколы лечения сепсиса также использовались для упрощения и стандартизации ухода за педиатрическими пациентами в нескольких учреждениях. В недавнем исследовании, проведенном в педиатрическом отделении детской больницы Техаса, был создан автоматизированный инструмент для улучшения раннего распознавания детей с септическим шоком на основе аномальных показателей жизненно важных функций и сокращения времени до лечения. 36 Время от сортировки до первого болюса внутривенного введения жидкости и введения антибиотика уменьшилось после начала протокола с 56 до 22 минут (p <0.001) и от 130 до 28 минут (p <0,001) соответственно. 36 Во втором проспективном когортном исследовании в Детской больнице Бостона изучалась приверженность пяти целям, зависящим от времени, при ведении педиатрического септического шока. Только девятнадцать процентов пациентов полностью соблюдали режим пятикомпонентного набора, который включал 60 мл / кг жидкости внутривенно, введение антибиотиков и введение вазоактивных агентов в течение 60 минут после распознавания сепсиса. Однако для пациентов со 100% соблюдением режима лечения продолжительность пребывания в больнице была короче на 57% (p = 0.009). 100 После вмешательства по улучшению качества те же авторы продемонстрировали устойчивое увеличение приверженности с 35% до 100% для пятикомпонентного пакета и снижение смертности с 4,8% до 1,7%. 37

Выводы

Детский сепсис остается частой причиной заболеваемости и смертности во всем мире. Ведение детей с подозрением на сепсис должно быть сосредоточено на быстром распознавании признаков нарушения перфузии, ранней и агрессивной жидкостной реанимации для восстановления сердечно-сосудистой функции и своевременном введении антимикробных препаратов.Дополнительное лечение с титрованием вазоактивных агентов, респираторной поддержкой, коррекцией электролитных нарушений, рассмотрением замены низких доз кортикостероидов и другими дополнительными и новыми методами лечения следует рассматривать в зависимости от конкретных характеристик пациента и реакции на жидкостную реанимацию. Усилия по стандартизации распознавания, начальной реанимации и текущих стратегий ведения продемонстрировали улучшение результатов лечения тяжелого сепсиса и септического шока у детей.

Благодарности

Финансирование: Финансовая поддержка была предоставлена ​​Отделением интенсивной терапии Детской больницы Филадельфии.Доктор Вайс также поддерживается NIH K12HD047349-10.

Сноски

Конфликт интересов: Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Конгрессов: нет

Ссылки

1. Профилактика CfDCa. Национальная система статистики естественного движения населения. Национальный центр статистики здравоохранения, Центры по контролю и профилактике заболеваний; 2010. [PubMed] [Google Scholar] 2. Хартман ME, L-ZW, Angus DC, Watson RS. Тенденции эпидемиологии тяжелого детского сепсиса. Педиатрическая реаниматология.2013; 14: 686–93. [PubMed] [Google Scholar] 3. Bone RC, Sprung CL, Sibbald WJ. Определения сепсиса и органной недостаточности. Реанимационная медицина. 1992; 20: 724–6. [PubMed] [Google Scholar] 4. Goldstein B, Giroir B, Randolph A Международная консенсусная конференция по педиатрии S. Международная консенсусная конференция по педиатрическому сепсису: определения сепсиса и дисфункции органов в педиатрии. Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии.2005; 6: 2–8. [PubMed] [Google Scholar] 5. Накагава С., Шиме Н. Критерии частоты дыхания для синдрома систематической воспалительной реакции у детей. Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии. 2014; 15: 182. [PubMed] [Google Scholar] 6. Кутко М.С., Каларко М.П., ​​Флаэрти МБ и др. Смертность при детском септическом шоке с недостаточностью полиорганной системы и без нее. Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии.2003; 4: 333–7. [PubMed] [Google Scholar] 7. Баламут Ф., Вайс С.Л., Нойман М.И. и др. Детский тяжелый сепсис в детских больницах США. Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии. 2014; 15: 798–805. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Рут А., Маккракен К.Э., Фортенберри Д.Д., Холл М, Саймон Г.К., Хеббар КБ. Детский тяжелый сепсис: текущие тенденции и результаты из базы данных педиатрических информационных систем.Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии. 2014; 15: 828–38. [PubMed] [Google Scholar] 9. Weiss SL, Fitzgerald JC, Balamuth F и др. Отсроченная антимикробная терапия увеличивает смертность и продолжительность органной дисфункции при детском сепсисе. Реанимационная медицина. 2014; 42: 2409–17. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Aneja R, Carcillo J. Различия между септическим шоком у взрослых и детей.Минерва анестезиологическая. 2011; 77: 986–92. [PubMed] [Google Scholar] 11. Гочкис Р.С., Карл И.Е. Патофизиология и лечение сепсиса. Медицинский журнал Новой Англии. 2003; 348: 138–50. [PubMed] [Google Scholar] 12. Деллинджер Р.П., Леви М.М., Родос А. и др. Кампания по выживанию после сепсиса: международные рекомендации по ведению тяжелого сепсиса и септического шока: 2012 г. Реанимационная медицина. 2013; 41: 580–637. [PubMed] [Google Scholar] 13. Бриерли Дж., Карсилло Дж. А., Чунг К. и др. Параметры клинической практики для гемодинамической поддержки септического шока у детей и новорожденных: обновленные данные 2007 г. Американского колледжа реанимации.Реанимационная медицина. 2009; 37: 666–88. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Клейнман М.Э., де Кан А.Р., Хамейдес Л. и др. Часть 10: Педиатрическая базовая и расширенная поддержка жизни: Международный консенсус 2010 г. по науке о сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи с рекомендациями по лечению. Тираж. 2010; 122: S466–515. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 15. Карчилло Дж. А., Дэвис А. Л., Зарицкий А. Роль ранней жидкостной реанимации в детском септическом шоке. Джама.1991; 266: 1242–5. [PubMed] [Google Scholar] 16. Хан YY, Карсилло Дж.А., Драготта М.А. и др. Раннее устранение педиатрического и неонатального септического шока врачами-терапевтами связано с улучшением результатов. Педиатрия. 2003; 112: 793–9. [PubMed] [Google Scholar] 17. Мейтланд К., Кигули С., Опока Р.О. и др. Смертность после введения болюса жидкости у африканских детей с тяжелой инфекцией. Медицинский журнал Новой Англии. 2011; 364: 2483–95. [PubMed] [Google Scholar] 18. Карманный справочник по детской больнице. Руководство по ведению общих детских болезней.2. Женева: 2013. [Google Scholar] 19. Юнос Н.М., Белломо Р., Хегарти С., История Д., Хо Л., Бейли М. Связь между хлор-либеральной и хлор-ограничительной стратегией внутривенного введения жидкости и повреждением почек у взрослых в критическом состоянии. Джама. 2012; 308: 1566–72. [PubMed] [Google Scholar] 20. Рагхунатан К., Шоу А., Натансон Б. и др. Связь между выбором кристаллоидов для внутривенного введения и внутрибольничной смертностью среди тяжелобольных взрослых с сепсисом *. Реанимационная медицина. 2014; 42: 1585–91. [PubMed] [Google Scholar] 21.Томмазино С, Мур С, Тодд ММ. Церебральные эффекты изоволемической гемодилюции кристаллоидными или коллоидными растворами. Реанимационная медицина. 1988. 16: 862–8. [PubMed] [Google Scholar] 22. Кирали Л.Н., Диффердинг Дж. А., Эномото TM и др. Реанимация физиологическим раствором (NS) по сравнению с лактатными кольцами (LR) модулирует гиперкоагуляцию и приводит к увеличению кровопотери на модели свиней с неконтролируемым геморрагическим шоком. Журнал травм. 2006; 61: 57–64. обсуждение -5. [PubMed] [Google Scholar] 23. Эрстад Б.Л., Гейлс Б.Дж., Раппапорт В.Д.Использование альбумина в клинической практике. Архивы внутренней медицины. 1991; 151: 901–11. [PubMed] [Google Scholar] 24. Финфер С., Белломо Р., Бойс Н. и др. Сравнение альбумина и физиологического раствора для жидкостной реанимации в отделении интенсивной терапии. Медицинский журнал Новой Англии. 2004; 350: 2247–56. [PubMed] [Google Scholar] 25. Кайрони П., Тоньони Дж., Массон С. и др. Замещение альбумина у пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком. Медицинский журнал Новой Англии. 2014; 370: 1412–21. [PubMed] [Google Scholar] 26.Аннан Д., Сиами С., Джабер С. и др. Влияние жидкостной реанимации коллоидами по сравнению с кристаллоидами на смертность тяжелобольных пациентов с гиповолемическим шоком: рандомизированное исследование CRISTAL. Джама. 2013; 310: 1809–17. [PubMed] [Google Scholar] 27. Перел П., Робертс И. Коллоиды против кристаллоидов для жидкостной реанимации у тяжелобольных пациентов. Кокрановская база данных систематических обзоров. 2011: CD000567. [PubMed] [Google Scholar] 28. Бороды СК, Ватт Т., Эдвардс Дж. Д., Найтингейл П., Фаррагер Э. Б..Сравнение реакции гемодинамики и транспорта кислорода на модифицированный жидкий желатин и гетакрахмал у пациентов в критическом состоянии: проспективное рандомизированное исследование. Реанимационная медицина. 1994; 22: 600–5. [PubMed] [Google Scholar] 29. Дубин А., Посо М.О., Касабелла С.А. и др. Сравнение 6% гидроксиэтилкрахмала 130/0. 4 и физиологический раствор для реанимации микроциркуляции при ранней целенаправленной терапии больных сепсисом. Журнал интенсивной терапии. 2010; 25: 659.e1–8. [PubMed] [Google Scholar] 30.Майбург Дж. А., Финфер С., Белломо Р. и др. Гидроксиэтилкрахмал или физиологический раствор для жидкостной реанимации в отделениях интенсивной терапии. Медицинский журнал Новой Англии. 2012; 367: 1901–11. [PubMed] [Google Scholar] 31. Пернер А., Хаазе Н., Гуттормсен А.Б. и др. Гидроксиэтилкрахмал 130/0. 42 по сравнению с ацетатом Рингера при тяжелом сепсисе. Медицинский журнал Новой Англии. 2012; 367: 124–34. [PubMed] [Google Scholar] 32. Кумар А., Робертс Д., Вуд К.Е. и др. Продолжительность гипотензии до начала эффективной противомикробной терапии является решающим фактором выживаемости при септическом шоке у человека.Реанимационная медицина. 2006; 34: 1589–96. [PubMed] [Google Scholar] 33. Феррер Р., Мартин-Лёчес И., Филлипс Г. и др. Эмпирическое лечение антибиотиками снижает смертность при тяжелом сепсисе и септическом шоке с первого часа: результат программы повышения эффективности, основанной на рекомендациях. Реанимационная медицина. 2014; 42: 1749–55. [PubMed] [Google Scholar] 34. Пушкарич М.А., Тржечак С., Шапиро Н.И. и др. Связь между временем приема антибиотиков и смертностью от септического шока у пациентов, получавших количественный протокол реанимации.Реанимационная медицина. 2011; 39: 2066–71. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35. Леви М.М., Деллинджер Р.П., Таунсенд С.Р. и др. Кампания по выживанию при сепсисе: результаты международной программы повышения эффективности, основанной на рекомендациях, направленной на тяжелый сепсис. Медицина интенсивной терапии. 2010; 36: 222–31. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 36. Cruz AT, Perry AM, Williams EA, Graf JM, Wuestner ER, Patel B. Осуществление целенаправленной терапии для детей с подозрением на сепсис в отделении неотложной помощи.Педиатрия. 2011; 127: e758–66. [PubMed] [Google Scholar] 37. Пол Р., Мелендес Э, Стек А, Капраро А, Монюто М, Нойман Мичиган. Улучшение соблюдения рекомендаций PALS по септическому шоку. Педиатрия. 2014; 133: e1358–66. [PubMed] [Google Scholar] 38. Pro CI, Yealy DM, Kellum JA и др. Рандомизированное исследование лечения раннего септического шока на основе протокола. Медицинский журнал Новой Англии. 2014; 370: 1683–93. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Исследователи A, группа ACT, Peake SL и др. Целенаправленная реанимация больных ранним септическим шоком.Медицинский журнал Новой Англии. 2014; 371: 1496–506. [PubMed] [Google Scholar] 40. Карсилло Дж. А., Куч Б. А., Хан Ю. Ю. и др. Смертность и функциональная заболеваемость после использования PALS / APLS местными врачами. Педиатрия. 2009. 124: 500–8. [PubMed] [Google Scholar] 41. Леду Д., Астис М. Е., Карпати К. М., Раков ЕС. Влияние перфузионного давления на перфузию тканей при септическом шоке. Реанимационная медицина. 2000. 28: 2729–32. [PubMed] [Google Scholar] 42. Марик П.Е., Каваллацци Р. Предсказывает ли центральное венозное давление чувствительность к жидкости? Обновленный метаанализ и призыв к здравому смыслу.Реанимационная медицина. 2013; 41: 1774–81. [PubMed] [Google Scholar] 43. Риверс Е., Нгуен Б., Хавстад С. и др. Ранняя целенаправленная терапия в лечении тяжелого сепсиса и септического шока. Медицинский журнал Новой Англии. 2001; 345: 1368–77. [PubMed] [Google Scholar] 44. de Oliveira CF, de Oliveira DS, Gottschald AF, et al. Рекомендации ACCM / PALS по поддержке гемодинамики при детском септическом шоке: сравнение результатов с мониторингом сатурации центральной венозной крови кислородом и без него. Медицина интенсивной терапии.2008; 34: 1065–75. [PubMed] [Google Scholar] 45. Санкар Дж., Санкар М.Дж., Суреш С.П., Дубей Н.К., Сингх А. Ранняя целенаправленная терапия детского септического шока: сравнение результатов «с» и «без» периодического мониторинга насыщения кислородом в верхней венакавале: проспективное когортное исследование *. Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии. 2014; 15: e157–67. [PubMed] [Google Scholar] 46. Чунг К.П., Чанг Х.Т., Хуанг Ю.Т. и др.Сатурация центральной венозной крови кислородом при непротокольной реанимации не связана с выживаемостью при тяжелом сепсисе или септическом шоке. Шок. 2012; 38: 584–91. [PubMed] [Google Scholar] 47. Арнольд Р.К., Шапиро Н.И., Джонс А.Е. и др. Многоцентровое исследование раннего клиренса лактата как фактора выживаемости у пациентов с предполагаемым сепсисом. Шок. 2009; 32: 35–9. [PubMed] [Google Scholar] 48. Джонс А.Е., Шапиро Н.И., Тржечак С. и др. Клиренс лактата в сравнении с насыщением кислородом центральной вены как цели ранней терапии сепсиса: рандомизированное клиническое исследование.Джама. 2010; 303: 739–46. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Джеймс Дж. Х., Лушетт Ф. А., Маккартер Ф. Д., Фишер Дж. Э. Лактат — ненадежный индикатор гипоксии тканей при травме или сепсисе. Ланцет. 1999; 354: 505–8. [PubMed] [Google Scholar] 50. Варпула М., Таллгрен М., Саукконен К., Войпио-Пулкки Л.М., Петтила В. Гемодинамические переменные, связанные с исходом септического шока. Медицина интенсивной терапии. 2005; 31: 1066–71. [PubMed] [Google Scholar] 52. Дугас А.Ф., Маккенхауэр Дж., Сальчиччоли Дж. Д., Кокки М. Н., Гаутам С., Доннино М. В..Распространенность и характеристики нелактатных и лактатных экспрессоров при септическом шоке. Журнал интенсивной терапии. 2012; 27: 344–50. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 53. Бай З., Чжу Х, Ли М. и др. Эффективность прогнозирования внутрибольничной смертности у детей в критическом состоянии путем оценки уровня лактата в крови при поступлении. BMC педиатрия. 2014; 14: 83. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 54. Джат К.Р., Джамб У, Гупта В.К. Уровни лактата в сыворотке как предиктор исхода септического шока у детей.Индийский журнал реаниматологии: рецензируемое официальное издание Индийского общества интенсивной терапии. 2011; 15: 102–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 55. Вонг Х.Р., Далтон Х.Дж. Перспективы PICU для мониторинга гемодинамики и транспорта кислорода. Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии. 2011; 12: S66–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 56.Фейссель М., Мичард Ф., Фаллер Дж. П., Тебул Дж. Л.. Дыхательные вариации диаметра нижней полой вены как ориентир для инфузионной терапии. Медицина интенсивной терапии. 2004; 30: 1834–7. [PubMed] [Google Scholar] 57. Марик ЧП. Неинвазивные мониторы сердечного выброса: современный обзор. Журнал кардиоторакальной и сосудистой анестезии. 2013; 27: 121–34. [PubMed] [Google Scholar] 58. Chakravarti SB, Mittnacht AJ, Katz JC, Nguyen K, Joashi U, Srivastava S. Многопозиционная спектроскопия в ближнем инфракрасном диапазоне позволяет прогнозировать повышенный уровень лактата в крови у детей после кардиохирургических операций.Журнал кардиоторакальной и сосудистой анестезии. 2009; 23: 663–7. [PubMed] [Google Scholar] 59. Хансон С.Дж., Беренс Р.Дж., Хэвенс П.Л., Ким М.К., Хоффман Г.М. Влияние объемной реанимации на регионарную перфузию у детей с обезвоживанием, измеренное с помощью двухкомпонентной ближней инфракрасной спектроскопии. Педиатрическая неотложная помощь. 2009. 25: 150–3. [PubMed] [Google Scholar] 60. Шапиро Н.И., Арнольд Р., Шервин Р. и др. Связь измерений оксигенации тканей, полученных с помощью спектроскопии в ближнем инфракрасном диапазоне, с синдромами сепсиса, органной дисфункцией и смертностью у пациентов отделения неотложной помощи с сепсисом.Критическая помощь. 2011; 15: R223. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 61. Waechter J, Kumar A, Lapinsky SE и др. Взаимодействие жидкостей и вазоактивных агентов на смертность при септическом шоке: многоцентровое обсервационное исследование. Реанимационная медицина. 2014; 42: 2158–68. [PubMed] [Google Scholar] 62. Tobias JD. Шок у детей: первые 60 минут. Педиатрические анналы. 1996. 25: 330–8. [PubMed] [Google Scholar] 63. Тернер Д.А., Клейнман М.Э. Использование вазоактивных агентов через периферический внутривенный доступ во время транспортировки младенцев и детей в критическом состоянии III степени.Педиатрическая неотложная помощь. 2010; 26: 563–6. [PubMed] [Google Scholar] 64. Бартон П., Гарсия Дж., Куатли А. и др. Гемодинамические эффекты в / в. лактат милринона у детей с септическим шоком. Проспективное двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое интервенционное исследование. Грудь. 1996; 109: 1302–12. [PubMed] [Google Scholar] 65. Рассел Дж. А., Уолли К. Р., Зингер Дж. И др. Вазопрессин по сравнению с инфузией норадреналина у пациентов с септическим шоком. Медицинский журнал Новой Англии. 2008; 358: 877–87.[PubMed] [Google Scholar] 66. Чунг К., Бон Д., Фрейзер Д.Д. и др. Вазопрессин при вазодилататорном шоке у детей: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Американский журнал респираторной медицины и реанимации. 2009; 180: 632–9. [PubMed] [Google Scholar] 67. Сарти М., Лодха Р., Вивеканандхан С., Арора Н.К. Статус надпочечников у детей с септическим шоком с использованием теста малодозовой стимуляции. Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии.2007; 8: 23–8. [PubMed] [Google Scholar] 68. Спрунг К.Л., Каралис П.В., Марсиаль Э.Х. и др. Эффекты высоких доз кортикостероидов у пациентов с септическим шоком. Проспективное контролируемое исследование. Медицинский журнал Новой Англии. 1984; 311: 1137–43. [PubMed] [Google Scholar] 69. Lefering R, Neugebauer EA. Противоречие стероидов при сепсисе и септическом шоке: метаанализ. Реанимационная медицина. 1995; 23: 1294–303. [PubMed] [Google Scholar] 70. Аннан Д., Себиль В., Шарпантье С. и др. Влияние лечения низкими дозами гидрокортизона и флудрокортизона на смертность пациентов с септическим шоком.Джама. 2002; 288: 862–71. [PubMed] [Google Scholar] 71. Спранг К.Л., Аннан Д., Кех Д. и др. Гидрокортизонотерапия у больных септическим шоком. Медицинский журнал Новой Англии. 2008; 358: 111–24. [PubMed] [Google Scholar] 72. Функ Д., Дусетт С., Писипати А. и др. Лечение низкими дозами кортикостероидов при септическом шоке: исследование, сопоставимое с предрасположенностью. Реанимационная медицина. 2014; 42: 2333–41. [PubMed] [Google Scholar] 73. Марковиц Б.П., Гудман Д.М., Уотсон Р.С., Бертох Д., Циммерман Дж. Ретроспективное когортное исследование прогностических факторов, связанных с исходом тяжелого сепсиса в педиатрии: какова роль стероидов? Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии.2005; 6: 270–4. [PubMed] [Google Scholar] 74. Аткинсон С.Дж., Цвиянович Н.З., Томас Н.Дж. и др. Кортикостероиды и исходы детского септического шока: стратифицированный анализ риска. ПлоС один. 2014; 9: e112702. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 75. den Brinker M, Hokken-Koelega AC, Hazelzet JA, de Jong FH, Hop WC, Joosten KF. Одна разовая доза этомидата отрицательно влияет на работу надпочечников в течение как минимум 24 часов у детей с менингококковым сепсисом. Медицина интенсивной терапии. 2008; 34: 163–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 76.Джексон У. Грудь. 2005; 127: 1031–8. [PubMed] [Google Scholar] 77. Бранко Р.Г., Гарсия П.К., Пива Дж. П., Касартелли СН, Сейбел В., Таскер Р. Уровень глюкозы и риск смерти при детском септическом шоке. Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии. 2005; 6: 470–2.[PubMed] [Google Scholar] 78. Vlasselaers D, Milants I., Desmet L, et al. Интенсивная инсулинотерапия для пациентов в педиатрической реанимации: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2009; 373: 547–56. [PubMed] [Google Scholar] 79. Макрэ Д., Грив Р., Аллен Э. и др. Рандомизированное исследование контроля гипергликемии в педиатрической интенсивной терапии. Медицинский журнал Новой Англии. 2014; 370: 107–18. [PubMed] [Google Scholar] 80. Линд Л., Карлштедт Ф., Растад Дж. И др. Гипокальциемия и секреция паратироидного гормона у тяжелобольных.Реанимационная медицина. 2000; 28: 93–9. [PubMed] [Google Scholar] 81. Санчес Г.Дж., Венкатараман П.С., Прайор Р.В., Паркер М.К., Фрай HD, Блик К.Е. Гиперкальцитонинемия и гипокальциемия у детей с острыми заболеваниями: исследования сывороточного кальция, ионизированного кальция крови и кальций-регулирующих гормонов. Журнал педиатрии. 1989. 114: 952–6. [PubMed] [Google Scholar] 82. Залога Г.П., Чернов Б. Многофакторная основа гипокальциемии при сепсисе. Исследования оси паратиреоидный гормон-витамин D. Анналы внутренней медицины.1987; 107: 36–41. [PubMed] [Google Scholar] 83. Ковач А., Куртуа М.Р., Барзилай Б., Карл И.Е., Ладбрук П.А., Хотчкисс Р.С. Устранение гипокальциемии и снижение постнагрузки при сепсисе. Влияние на систолическую и диастолическую функцию миокарда. Американский журнал респираторной медицины и реанимации. 1998; 158: 1990–8. [PubMed] [Google Scholar] 84. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. Многоцентровое рандомизированное контролируемое клиническое исследование требований к переливанию крови в отделениях интенсивной терапии. Требования к переливанию крови у исследователей интенсивной терапии, Canadian Critical Care Trials Group.Медицинский журнал Новой Англии. 1999; 340: 409–17. [PubMed] [Google Scholar] 85. Холст Л.Б., Хаазе Н., Веттерслев Дж. И др. Более низкий порог гемоглобина по сравнению с более высоким для переливания при септическом шоке. Медицинский журнал Новой Англии. 2014; 371: 1381–91. [PubMed] [Google Scholar] 86. Лакруа Дж., Эбер П.С., Хатчисон Дж. С. и др. Стратегии переливания крови для пациентов педиатрических отделений интенсивной терапии. Медицинский журнал Новой Англии. 2007; 356: 1609–19. [PubMed] [Google Scholar] 87. Фурье Ф., Шопен С., Гудеманд Дж. И др.Септический шок, полиорганная недостаточность и диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Сравнивались паттерны дефицита антитромбина III, протеина C и протеина S. Грудь. 1992; 101: 816–23. [PubMed] [Google Scholar] 88. Бернард Г.Р., Винсент Дж.Л., Латерир П.Ф. и др. Эффективность и безопасность рекомбинантного активированного протеина С человека при тяжелом сепсисе. Медицинский журнал Новой Англии. 2001; 344: 699–709. [PubMed] [Google Scholar] 89. Надел С., Гольдштейн Б., Уильямс М.Д. и др. Дротрекогин альфа (активированный) у детей с тяжелым сепсисом: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование III фазы.Ланцет. 2007; 369: 836–43. [PubMed] [Google Scholar] 90. Раньери В.М., Томпсон Б.Т., Бари П.С. и др. Дротрекогин альфа (активированный) у взрослых с септическим шоком. Медицинский журнал Новой Англии. 2012; 366: 2055–64. [PubMed] [Google Scholar] 91. Макларен Г., Батт В., Бест Д., Донат С. Центральная экстракорпоральная мембранная оксигенация при рефрактерном детском септическом шоке. Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии.2011; 12: 133–6. [PubMed] [Google Scholar] 92. Риммер Э., Хьюстон Б.Л., Кумар А. и др. Эффективность и безопасность плазмафереза ​​у пациентов с сепсисом и септическим шоком: систематический обзор и метаанализ. Критическая помощь. 2014; 18: 699. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 93. Nguyen TC, Han YY, Kiss JE и др. Интенсивный плазменный обмен увеличивает активность дезинтегрина и металлопротеиназы с тромбоспондиновыми мотивами-13 и обращает вспять органную дисфункцию у детей с полиорганной недостаточностью, связанной с тромбоцитопенией.Реанимационная медицина. 2008; 36: 2878–87. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 94. Эль-Навави А., Эль-Кинан Х., Хамди Эль-Сайед М., Бошра Н. Внутривенное введение поликлональных иммуноглобулинов пациентам с синдромом сепсиса: проспективное исследование в педиатрическом отделении интенсивной терапии. Журнал тропической педиатрии. 2005; 51: 271–8. [PubMed] [Google Scholar] 95. Группа IC, Броклхерст П., Фаррелл Б. и др. Лечение неонатального сепсиса иммуноглобулином внутривенно. Медицинский журнал Новой Англии.2011; 365: 1201–11. [PubMed] [Google Scholar] 96. Демиркол Д., Йылдыздас Д., Байракчи Б. и др. Гиперферритинемия у тяжелобольного ребенка с вторичным гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом / сепсисом / синдромом полиорганной дисфункции / синдромом активации макрофагов: какое лечение? Критическая помощь. 2012; 16: R52. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 97. Meisel C, Schefold JC, Pschowski R et al. Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор для отмены связанной с сепсисом иммуносупрессии: двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое многоцентровое исследование.Американский журнал респираторной медицины и реанимации. 2009; 180: 640–8. [PubMed] [Google Scholar] 98. Холл М.В., Кнац Н.Л., Веттерли С. и др. Иммунопаралич и внутрибольничная инфекция у детей с синдромом полиорганной недостаточности. Медицина интенсивной терапии. 2011; 37: 525–32. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 99. Барохиа А.В., Цуй Х, Витберг Д. и др. Пакетная помощь при септическом шоке: анализ клинических исследований. Реанимационная медицина. 2010; 38: 668–78. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 100.Paul R, Neuman MI, Monuteaux MC, Melendez E. Соблюдение рекомендаций PALS по сепсису и продолжительность пребывания в больнице. Педиатрия. 2012; 130: e273–80. [PubMed] [Google Scholar]

Первичная реанимация и лечение детского септического шока

Minerva Pediatr. Авторская рукопись; доступно в PMC 1 апреля 2016 г.

Опубликован в окончательной редакции как:

Опубликован онлайн 21 января 2015 г.

PMCID: PMC4395852

NIHMSID: NIHMS674770

Kelly Martin

1 Отдел реанимации, Отделение отделения анестезии и интенсивной терапии, Детская больница Филадельфии, Медицинская школа Перельмана Пенсильванского университета, Филадельфия, Пенсильвания, США

Скотт Л.Weiss

1 Отделение интенсивной терапии, Отделение анестезии и интенсивной терапии, Детская больница Филадельфии, Медицинская школа Перельмана Пенсильванского университета, Филадельфия, штат Пенсильвания, США

2 Центр реаниматологии Университета Медицинская школа Перельмана Пенсильвании, Филадельфия, Пенсильвания, США

1 Отделение интенсивной терапии, Отделение анестезии и интенсивной терапии, Детская больница Филадельфии, Медицинская школа Перельмана Университета Пенсильвании, Филадельфия, Пенсильвания, США

2 Научный центр реанимации, Школа медицины Перельмана Пенсильванского университета, Филадельфия, Пенсильвания, США

Автор для переписки: Скотт Л.Weiss, MD, MSCE, доцент кафедры анестезии, интенсивной терапии и педиатрии, отделение анестезии и интенсивной терапии, Детская больница Филадельфии, Медицинская школа Перельмана Университета Пенсильвании, 34 th и Civic Center Blvd, Филадельфия, Пенсильвания , 19103 США, Телефон: 215-590-5505 Факс: 215-590-4327, [email protected] Окончательная отредактированная версия этой статьи издателем доступна в Minerva Pediatr. См. Другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Синдром детского сепсиса остается частой причиной заболеваемости, смертности и затрат на медицинское обслуживание во всем мире. Первоначальная реанимация и лечение детского сепсиса сосредоточены на 1) быстром распознавании аномальной перфузии тканей и восстановлении адекватной сердечно-сосудистой функции, 2) искоренении провоцирующей инвазивной инфекции, включая быстрое введение эмпирических противомикробных препаратов широкого спектра действия, и 3) поддерживающей терапии. лечение дисфункции систем органов.Попытки улучшить раннюю и агрессивную начальную реанимацию и текущие стратегии лечения улучшили результаты лечения тяжелого сепсиса и септического шока у детей, хотя остается еще много вопросов относительно оптимальных терапевтических стратегий для многих пациентов. В этой статье мы кратко рассмотрим определения, эпидемиологию, клинические проявления и патофизиологию сепсиса и предоставим обширный обзор как текущих, так и новых терапевтических стратегий, используемых для реанимации и лечения педиатрических пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком.

Ключевые слова: сепсис, септический шок, реанимация, лечение, тяжелобольные дети

Введение

Сепсис — распространенный клинический синдром, осложняющий тяжелую инфекцию. Сепсис, характеризующийся нарушением регуляции иммунитета, системным воспалительным ответом, нарушениями микроциркуляции и дисфункцией органов-мишеней, является основной причиной заболеваемости и смертности среди детей. 1,2 В этой статье дается краткий обзор определений, эпидемиологии, клинических проявлений и патофизиологии сепсиса, а также дается более обширный обзор текущих и новых терапевтических стратегий, используемых для ведения педиатрических пациентов с сепсисом.

Определения

Рабочие критерии для определения сепсиса и связанной с сепсисом органной недостаточности существовали в литературе для взрослых с тех пор, как консенсусная конференция опубликовала свои рекомендации в 1992 году. 3 В 2005 году были опубликованы согласованные определения синдрома системной воспалительной реакции у детей (SIRS). ) и континуум сепсиса для стандартизации включения в обсервационные исследования и клинические испытания детей. 4 Хотя эти определения могут также помочь в клинической практике, они не должны заменять клиническую озабоченность сепсисом при отсутствии соблюдения определенных критериев, обсуждаемых ниже.

Детский ССВО определяется как наличие по крайней мере двух отклонений в температуре, частоте сердечных сокращений (брадикардия или тахикардия), частоте дыхания или количестве лейкоцитов, одно из которых должно быть отклонением от нормы температуры или числа лейкоцитов (). В отличие от взрослых, нормальные педиатрические значения частоты сердечных сокращений, частоты дыхания и количества лейкоцитов существенно различаются с возрастом, и, таким образом, консенсусная конференция определила возрастные критерии для критериев SIRS (). Недавно были предложены новые пороговые значения для частоты сердечных сокращений и частоты дыхания для педиатрической ССВО, основанные на нормативных значениях систематического обзора наблюдательных исследований, что отражает проблему использования конкретных пороговых значений, чтобы отличить нормальную физиологию от аномальной. 5 Сепсис определяется как ССВО при наличии предполагаемой или известной инвазивной инфекции. Тяжелый сепсис определяется как сепсис с наличием одного из следующих признаков — сердечно-сосудистой дисфункции, острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) или дисфункции двух или более других органов. Септический шок определяется как сепсис и дисфункция сердечно-сосудистых органов (). перечисляет критерии, используемые для определения дисфункций сердечно-сосудистой системы и других органов.

Таблица 1

Определения детского ССВО, сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока 1

ССВО
Наличие как минимум двух из следующих четырех критериев, один из которых должен быть аномальной температурой или количеством лейкоцитов.
  • Внутренняя температура> 38,5 ° C или <36 ° C

  • Тахикардия (HR> 2 SD выше нормы для возраста) или, для детей <1 года, брадикардия (HR <10 th процентиль для возраста ).

  • Тахипноэ (ОР> 2 SD выше нормы для возраста)

  • Повышенное или пониженное количество лейкоцитов для возраста или> 10% диапазонов


Сепсис
SIRS при наличии подозреваемой или известной инвазивной инфекции.

Тяжелый сепсис Сепсис с одним из следующих
  • Дисфункция сердечно-сосудистых органов

  • Синдром острого респираторного дистресс-синдрома

  • Дисфункция двух или более других органов


Септический шок
Сепсис и дисфункция сердечно-сосудистых органов

Таблица 2

9017 Лейкоциты x10 3 / мм 3 )
Возраст Частота сердечных сокращений (HR) Частота дыхания (RR8)
0 дней до 1 недели > 180, <100 > 50 > 34
от 1 недели до 1 месяца > 180 , <100 > 40 > 19.5 или <5
от 1 месяца до 1 года > 180, <90 > 34 > 17,5 или <5
2–5 лет > 140 > 22 > 15,5 или <6
6–12 лет > 130 > 18 > 13,5 или <4,5
13 до <18 лет > 110 > 14 > 11 или < 4,5

Таблица 3

Критерии консенсуса для дисфункции органов, связанных с сепсисом 1

Система органов Критерии дисфункции
Сердечно-сосудистая система Гипотония (<< для возраста), несмотря на болюс жидкости> 40 мл / кг за 1 час или
Требование вазоактивности для поддержания АД, несмотря на болюс жидкости> 40 мл / кг за 1 час
или
Два или более признаков нарушения перфузии (повышение лактата, метаболический ацидоз, снижение диуреза (<0.5 мл / кг / час), наполнение капилляров> 5 секунд)
Респираторная PaO2 / FiO2 <300
Гиперкарбия (PaCo2> 65 мм рт. поддерживать SpO2 ≥92%
Необходимость в неотложной инвазивной или неинвазивной механической вентиляции
Неврологическое Измененное психическое состояние, определяемое как абсолютный уровень GCS <11 или снижение GCS ≥3 от исходного уровня
Гематологическое состояние Тромбоциты количество <80,000 / мм 3 или снижение МНО на 50% от исходного уровня> 2.0
Почечный Креатинин сыворотки ≥2 раза верхний предел нормы для возраста
Двукратное увеличение креатинина сыворотки исходного уровня
Печеночный Общий билирубин> 4 мг / дл
ALT более чем в 2 раза превышает верхний предел нормального для возраста

Эпидемиология

Детский тяжелый сепсис является причиной более 75 000 госпитализаций с оценочной смертностью 8–10% и расходами на здравоохранение в размере 4,8 миллиарда долларов США. 1,2,6 Несколько недавних исследований показали, что распространенность тяжелого сепсиса у детей растет. 7,8 Hartman et al. сообщили об увеличении числа детей, госпитализированных с тяжелым сепсисом в период с 1995 по 2000 год, на 81% и на 45% в период с 2000 по 2005 годы. 2 Заболеваемость среди населения также увеличилась с 0,56 на 1000 детей в 1995 году до 0,89 на 1000 детей. детей в 2005 году. 2

Сепсис является десятой по значимости причиной смерти в США. 1 Общий уровень летальности для всех случаев тяжелого детского сепсиса, требующего госпитализации, был оценен в 8,9% в 2005 году, что ниже 10,3% в 1995 году. 2 Самый высокий уровень смертности наблюдается у детей младше 1 года. . 2 Однако сообщалось о смертности детей, нуждающихся в госпитализации в педиатрическое отделение интенсивной терапии по поводу тяжелого сепсиса или септического шока. 7–9

Клинические проявления

Клинические проявления септического шока у детей более разнообразны, чем у взрослых.Хотя у большинства взрослых и некоторых подростков обычно наблюдается «теплый шок» — состояние низкого системного сосудистого сопротивления (УВО) и нормального или повышенного сердечного выброса (СО), у новорожденных и маленьких детей чаще наблюдается «холодовой шок» — состояние. повышенного УВО и низкого сердечного выброса с холодными конечностями и задержкой наполнения капилляров. Это важное различие в развитии отражает неспособность младенцев и детей младшего возраста увеличивать частоту сердечных сокращений и ударный объем сердца в той же степени, что и у взрослых.Следовательно, вазоконстрикция, приводящая к «холодовому шоку», является преобладающей реакцией на снижение сердечного выброса при детском септическом шоке, а гипотензия у маленьких детей проявляется относительно поздно. 10

Микробиология

В педиатрический сепсис вовлечен широкий спектр инфекционных патогенов, хотя бактерии, включая грамположительные и грамотрицательные, остаются наиболее распространенными. 2 Виды Staphylococcus и Streptococcus являются наиболее часто определяемыми бактериями, среди которых также часто идентифицируются виды Meningococcus, Haemophilus influenza, Pseudomonas, Escherichia Coli, и Klebsiella . 2 Вирусные патогены, такие как респираторно-синцитиальный вирус, грипп, парагрипп и аденовирус, могут проявляться в виде тяжелого сепсиса или септического шока, хотя эти вирусы, как правило, вызывают более низкий уровень смертности, чем бактериальный сепсис. 2 Грибковые инфекции, особенно виды Candida , могут привести к сепсису, особенно у пациентов с известными факторами риска, включая постоянные механические устройства, состояния с ослабленным иммунитетом и злокачественные новообразования. 2 Наиболее частым местом заражения детей являются респираторные заболевания, за которыми следуют бактериемия, инфекции органов брюшной полости, мочеполовой системы и центральной нервной системы. 2 Доля пациентов без зарегистрированного патогенного организма или явного источника инфекции, часто называемая «сепсис с отрицательным посевом», встречается в 40–50% случаев. 2

Патофизиология

Патофизиология сепсиса сложна и ранее была подробно рассмотрена. Короче говоря, системные проявления тяжелого сепсиса и септического шока в значительной степени связаны с нарушением регуляции иммунного ответа на инвазивную инфекцию. 11 Хотя начальная воспалительная реакция может быть подходящей и защитной реакцией на патоген, возникающий в результате системный каскад иммуно-воспалительного процесса приводит к генерализованной сосудистой дисфункции, повышенной проницаемости микрососудов и активации поликлональных лейкоцитов, удаленных от места первоначального инфекционного инсульта. 11 Высвобождение как про-, так и противовоспалительных медиаторов в конечном итоге приводит к нарушению клеточного метаболизма и прогрессирующей полиорганной дисфункции, характерной для синдрома сепсиса. 11

Первоначальная реанимация

Первоначальная реанимация ребенка с подозрением на тяжелый сепсис или септический шок требует нескольких ключевых компонентов, и текущие руководства по сепсису рекомендуют протоколированный подход. 12 Для пациента с подозрением на сепсис, то есть ССВО с подозрением на инвазивную инфекцию, при быстрой оценке перфузии следует сосредоточить внимание на частоте сердечных сокращений, артериальном давлении, наполнении капилляров, качестве периферических и центральных импульсов и психическом статусе.Пациентам с признаками нарушения перфузии следует незамедлительно получить внутривенный доступ, чтобы начать быстрое введение жидкостей и парентеральных антибиотиков. Первоначальное обследование и реанимация должны проводиться независимо от местонахождения пациента (отделение неотложной помощи, отделение интенсивной терапии, палата общего профиля), даже если очевидно, что потребуется перевод на более высокий уровень помощи. Кроме того, необходимо провести всестороннюю лабораторную оценку, включая общий анализ крови, электролиты, функциональные тесты почек и печени, панель коагуляции и фибриноген, лактат, кровь и другие указанные культуры и микробиологические образцы.Жидкостная реанимация должна продолжаться с целью восстановления доставки кислорода тканям в течение первых 6 часов (но как можно скорее) в соответствии с клиническими и лабораторными показателями.

Жидкостная реанимация

Поскольку септический шок обычно проявляется как внутрисосудистая гиповолемия из-за снижения потребления жидкости, наложенного на сосудистую дисфункцию и микроваскулярную утечку, быстрая жидкостная реанимация остается краеугольным камнем современной реанимационной терапии. В педиатрических рекомендациях рекомендуется внутривенное болюсное введение кристаллоидного раствора 20 мл / кг (либо 0.9% физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом (LR)) в течение 5 минут. 12,13 Если внутривенный доступ не может быть установлен в течение 5 минут, следует рассмотреть вопрос о внутрикостном доступе, если соответствующий опыт для получения центрального венозного доступа недоступен немедленно. 14 Повторная оценка перфузии должна выполняться после болюса жидкости, и следует вводить дополнительную жидкость в виде повторных болюсов 20 мл / кг до тех пор, пока перфузия не улучшится или не разовьются признаки перегрузки жидкостью. Carcillo et al.показали, что введение не менее 40 мл / кг жидкости в первый час было связано с более низкой смертностью при детском септическом шоке. 15 В этом исследовании жидкостная реанимация не была связана с повышенным риском ОРДС или кардиогенного отека легких. 15 Более того, в исследовании 91 педиатрического пациента, обращающегося в общественные больницы с септическим шоком, обращение шока с помощью быстрой инфузионной реанимации (среднее время 75 минут) было связано с 9-кратным увеличением шансов на выживание, тогда как задержки Начало реанимации увеличивало шансы смерти на 1.53 в час. 16

В условиях ограниченных ресурсов быстрая жидкостная реанимация может иметь другой профиль соотношения пользы и риска. В исследовании «Расширение жидкости как поддерживающая терапия» (FEAST) оценивалось использование жидкостной реанимации у 3141 ребенка в Африке к югу от Сахары. 17 Это исследование включало детей в возрасте от 60 дней до 12 лет, у которых было тяжелое лихорадочное заболевание (классифицируемое как нарушение сознания и / или респираторный дистресс) и нарушение перфузии (определяемое как задержка наполнения капилляров ≥ 3 секунд, слабый пульс или сильная тахикардия). 17 Субъекты были рандомизированы для получения 20–40 мл / кг физиологического раствора, 20–40 мл / кг 5% альбумина или без болюса жидкости. Смертность была значительно выше через 48 часов в группах с альбумином (10,6%) и физиологическим раствором (10,5%) по сравнению с группой без болюса (8,7%, p = 0,003). 17 Однако подгруппа детей с тяжелой гипотонией (систолическое артериальное давление <50 мм рт. Ст. У детей младше 12 месяцев, <60 мм рт. Ст. У детей от 1 до 5 лет и <70 мм рт. у детей старше 5 лет) не были рандомизированы в группу без болюсного введения и получали физиологический раствор или альбумин. 17 Хотя большая часть субъектов в этом исследовании страдала малярией и тяжелой анемией, тем самым ограничивая возможность обобщения этого исследования на развитые страны, 17 исследование FEAST предполагает, что быстрая жидкостная реанимация может быть не лучшей терапевтической стратегией для всех. дети в условиях с ограниченными возможностями для обеспечения расширенной вентиляции и гемодинамической поддержки. Важно отметить, что для пациентов с тяжелой гипотонией из-за сепсиса (которые были исключены из группы «без болюса» в исследовании FEAST) рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) продолжают рекомендовать быструю жидкостную реанимацию в качестве начальной терапии. 18

Выбор жидкости

Изотонический физиологический раствор обычно используется в качестве исходного кристаллоида при жидкостной реанимации, но некоторые данные свидетельствуют о том, что сбалансированные жидкости, такие как раствор LR или PlasmaLyte ™, могут быть предпочтительнее у пациентов с септическим шоком. 19,20 Изотонический раствор содержит более высокое содержание хлоридов, чем нормальные значения в крови, и последующий гиперхлоремический метаболический ацидоз, который может возникнуть, был связан с повреждением почек и повышенной смертностью при сепсисе у взрослых. 19,20 Ретроспективный анализ предрасположенности 53 448 взрослых с вазопрессор-зависимым септическим шоком, получавших только изотонический солевой раствор или изотонический солевой раствор в сочетании со сбалансированными жидкостями, показал, что увеличение использования сбалансированных жидкостей было связано с поэтапным снижением заболеваемости. госпитальная летальность. 20 Однако некоторые сообщения предполагают, что относительная гипотоничность LR может повышать внутричерепное давление у восприимчивых пациентов или вызывать тромбоз микрососудов из-за опосредованной кальцием активации системы свертывания крови. 21,22 В настоящее время руководства по сепсису как у взрослых, так и у детей рекомендуют использовать кристаллоиды в качестве исходной жидкости для реанимации без указания конкретного типа. 12,13 В связи с отсутствием прямых данных, сравнивающих различные препараты кристаллоидов, наша практика заключается в использовании любых доступных кристаллоидов для начальной реанимации, но при этом следует рассмотреть возможность перехода на более сбалансированный раствор, такой как LR, если артериальный pH падает ниже 7,20 или уровень хлорида в сыворотке повышается более чем на 110 мэкв / л.

Использование коллоидных жидкостей в начальной реанимации и лечении детского септического шока остается спорным.С одной стороны, коллоиды могут повышать онкотическое давление крови и, таким образом, восстанавливать внутрисосудистый объем более эффективно, чем реанимация кристаллоидов. 23 Однако капиллярная утечка, присущая септическому шоку, может привести к дальнейшей экстравазации введенных коллоидов, тем самым усугубляя интерстициальный отек, по крайней мере, на самых ранних этапах реанимации. В нескольких крупных исследованиях сравнивалось использование коллоидов и кристаллоидов при критических состояниях. 24–27 В исследовании оценки физиологического раствора и альбуминовой жидкости (SAFE) 6997 тяжелобольных взрослых были рандомизированы для получения либо 4% альбумина, либо физиологического раствора без разницы в смертности, развитии органной недостаточности, интенсивной терапии или продолжительности пребывания в больнице. дни искусственной вентиляции легких или дни заместительной почечной терапии. 24 Однако в субанализе пациентов с тяжелым сепсисом субъекты, рандомизированные в группу альбумина, имели тенденцию к более низкому относительному риску 28-дневной смертности по сравнению с физиологическим раствором (0,87, 95% ДИ 0,74, 1,02; p = 0,09). 24 В исследовании итальянских исходов сепсиса альбумина (ALBIOS) участвовало 1818 пациентов, которые соответствовали клиническим критериям тяжелого сепсиса и получали либо кристаллоидную жидкость, либо кристаллоидную жидкость плюс 20% альбумин для достижения уровня сывороточного альбумина более 30 г / л. . 25 Добавление альбумина к кристаллоидам оказалось безопасным, но не привело к увеличению выживаемости, улучшению органной дисфункции или сокращению продолжительности пребывания в стационаре. 25 В исследовании «Коллоиды против кристаллоидов для реанимации тяжелобольных» (CRISTAL) участвовало 2857 пациентов в критическом состоянии, которым требовалась жидкостная реанимация по поводу гиповолемии и которые лечились коллоидами или кристаллоидами. 26 Использование коллоидов по сравнению с кристаллоидами не привело к снижению 28-дневной смертности (первичный результат), хотя 90-дневная смертность была ниже в группе коллоидов (относительный риск 0.92, 95% ДИ 0,86, 0,99). 26 До тех пор, пока не будут получены дополнительные данные, мы поддерживаем текущие руководящие принципы, которые рекомендуют терапию кристаллоидами для начальной реанимации, но признаем, что добавление коллоидов, таких как 5% альбумин, является разумным вариантом для детей со стойким шоком и гипоальбуминемией (сывороточный альбумин <3 мг / сут). дл) несмотря на 60 мл / кг физиологического раствора или LR. 12

Синтетические коллоиды, включая декстраны, желатин и гидроксиэтилкрахмал (ГЭК), также использовались для реанимации коллоидов.Хотя первоначально считалось перспективным для лечения гиповолемии, 28,29 было связано использование ГЭК, включая новые препараты с более низкой молекулярной массой и более низким коэффициентом замещения (количество гидроксиэтильных групп на молекулу глюкозы). с повышенной смертностью, коагулопатией и острым повреждением почек и поэтому больше не рекомендуется для использования при септическом шоке. 26,27,30,31

Антимикробная терапия

Введение эмпирических антимикробных препаратов широкого спектра действия является вторым ключевым компонентом начальной реанимации и лечения детского сепсиса.Текущие руководства рекомендуют вводить эмпирические антибиотики широкого спектра действия в течение одного часа после распознавания септического шока. 12,13 В то время как другие текущие цели реанимации (например, введение жидкости, размещение центральной линии, лабораторная оценка) могут конкурировать за своевременную доставку этих лекарств, раннее введение противомикробных препаратов требует равного приоритета, поскольку было показано, что оно связано с улучшенной выживаемостью. 32–34 Ретроспективное исследование 2154 взрослых пациентов, получавших антимикробную терапию после начала гипотензии, показало, что введение антибиотиков в течение первого часа привело к увеличению выживаемости. 32 . У пациентов, получавших антибиотики в течение первого часа, выживаемость составляла 79,9%, и каждая часовая задержка введения была связана с уменьшением выживаемости на 7,6% в течение следующих 6 часов. 32 Ретроспективный анализ 28 150 пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком из 165 отделений интенсивной терапии в Европе, США и Южной Америке дополнительно продемонстрировал линейное увеличение риска смерти для каждой почасовой задержки введения антибиотиков. 33 Ретроспективное обсервационное исследование 130 педиатрических пациентов, лечившихся от тяжелого сепсиса или септического шока, обнаружило аналогичную картину повышенной смертности у детей с задержкой более чем на 3 часа от распознавания сепсиса до первоначального введения противомикробных препаратов, что привело к 3.92 (95% ДИ, 1,27–12,06) повышали вероятность смертности в ОИТН. 9 В этом педиатрическом исследовании также была выявлена ​​связь между отсроченным введением противомикробных препаратов продолжительностью более 3 часов с меньшим количеством дней без органной недостаточности (16 против 20 дней, p = 0,04). 9

Несмотря на постоянные сообщения о неблагоприятных исходах с задержкой введения противомикробных препаратов, недавние исследования показали, что только 50–68% пациентов с септическим шоком получали эффективную противомикробную терапию в течение первых 6 часов после обращения. 32,35 В педиатрическом исследовании Weiss et al., Среднее время от распознавания сепсиса до первоначального введения противомикробного препарата составило 140 минут (межквартильный интервал 74–277 минут), а до первого подходящего антимикробного препарата — 177 (90–550). минут). 9 Несколько недавних исследований показали, что реализация комплексного подхода к реанимации может улучшить соблюдение рекомендаций, сократить время до лечения и улучшить исходы при детском септическом шоке. 36,37 Например, Cruz et al. показали, что внедрение протокола реанимации сепсиса в педиатрическом отделении неотложной помощи сократило время от сортировки до введения первого антибиотика с медианы 130 до 30 минут для детей с тяжелым сепсисом или септическим шоком (p <0,001). 36

Целенаправленная терапия и мониторинг

Целенаправленная терапия с постоянным мониторингом различных клинических и лабораторных параметров рекомендуется для проведения начальной реанимации и лечения детского септического шока. 12,13 Хотя недавние рандомизированные исследования поставили под сомнение оптимальный подход к целенаправленной терапии, мы продолжаем рекомендовать титрование реанимационных терапий для прогрессивного улучшения физиологических параметров. 38,39 Для оценки реакции пациента на инфузионную терапию можно использовать различные клинические параметры, гемодинамический мониторинг и лабораторные данные, включая частоту сердечных сокращений, артериальное давление, наполнение капилляров, качество центральных / периферических импульсов, психическое состояние и диурез (цель ≥ 0.5 мл / кг / час). Другие объективные измерения включают центральное венозное давление (ЦВД), сатурацию центральной венозной крови кислородом (ScvO2) и лактат крови.

Хотя у младенцев брадикардия может проявляться при тяжелом шоке, тахикардия является частым и чувствительным, хотя и неспецифическим, индикатором гиповолемии и шока. Уменьшение частоты сердечных сокращений у пациента с тахикардией по возрасту () в ответ на болюс жидкости обычно может указывать на улучшение состояния внутрисосудистого объема. В педиатрии также следует учитывать другие причины тахикардии, включая лихорадку, тревогу и несептическую сердечную дисфункцию, особенно если частота сердечных сокращений не улучшается с помощью соответствующей жидкостной реанимации.Повторные прикроватные оценки качества пульса, наполнения капилляров и психического статуса также могут указать, улучшается ли перфузия при продолжающейся жидкостной реанимации. Качество дистальных импульсов как плохо пальпируемое, сильное или ограничивающее, а качество наполнения капилляров как «мигающий» или продолжительный (> 2–3 секунд) может помочь классифицировать тип шока у педиатрического пациента как «холодный» или «теплый». »И может помочь в проведении дополнительной терапии. Было показано, что комбинированная оценка частоты сердечных сокращений, времени наполнения капилляров и систолического артериального давления врачами общинных больниц является простым и надежным индикатором шока у детей. 40

Было показано, что у взрослых целевое значение среднего артериального давления 65 мм рт. Примечательно, что эти целевые значения артериального давления служат скорее общим руководством, чем абсолютным правилом, и сопутствующие заболевания, такие как известная ранее существовавшая гипертензия, должны заставлять клинициста изменить рекомендуемые целевые значения. Кроме того, хотя артериальное давление обеспечивает разумную оценку макрососудистого кровообращения и перфузии тканей, его не следует использовать изолированно.Например, неясно, вредны ли незначительные степени относительной гипотензии, если другие параметры перфузии, такие как психическое состояние, диурез, наполнение капилляров и лактат, обнадеживают.

Таблица 4

Возрастное определение гипотонии 1

Возраст 5 th Процентиль САД (мм рт. Ст.)
От 0 дней до 1 недели <59
от 1 недели до 1 месяца <79
от 1 месяца до 1 года <75
> от 1 года до 5 лет <74
> от 5 до 12 лет <83
> от 12 до 18 лет <90

Центральное венозное давление (ЦВД) в качестве суррогата давления в правом предсердии отражает преднагрузку сердца и обычно используется у пациентов с септическим шоком в качестве ориентира. адекватность жидкостной реанимации.Текущие рекомендации по ранней целенаправленной терапии рекомендуют нацеливать ЦВД на уровне 8–12 мм рт. Ст. Для пациентов со спонтанной вентиляцией при септическом шоке и 12–15 мм рт. Ст. Для пациентов, которым требуется вентиляция с положительным давлением. 12 Однако использование ЦВД для проведения жидкостной реанимации может быть ограничено, поскольку ЦВД может зависеть от других факторов, помимо объема, таких как сердечная диастолическая дисфункция, легочная гипертензия и повышенное внутригрудное давление из-за вентиляции с положительным давлением. Эти ограничения подняли вопросы об общей пользе использования ЦВД для проведения жидкостной реанимации при септическом шоке.Например, недавний метаанализ 43 исследований показал, что CVP не может предсказать чувствительность к жидкости у тяжелобольных взрослых. 42 Однако, хотя заранее определенное целевое значение ЦВД не должно быть единственным показанием для продолжения реанимации жидкости, низкое ЦВД (<5 мм рт. Ст.) Обычно указывает на то, что дополнительный болюс жидкости вряд ли вызовет острые проблемы перегрузки жидкостью для пациент с другими продолжающимися показателями аномальной перфузии и шока.

Центральная венозная или смешанная венозная сатурация кислородом (ScvO2 или SmvO2) может использоваться в качестве непрерывного или периодического измерения для оценки глобального баланса доставки и потребления кислорода у пациента с септическим шоком.Поскольку центральные венозные катетеры в значительной степени заменили использование катетеров легочной артерии, ScvO2 в настоящее время измеряется чаще, чем SmvO2. В идеале ScvO2 измеряется с помощью катетера, кончик которого находится на стыке верхней полой вены и правого предсердия. Считается, что измерения, проводимые с бедренного катетера, кончик которого находится в нижней полой вене, менее надежны из-за вариабельности использования внутреннего кислорода. ScvO 2 <70% указывает на то, что экстракция кислорода тканью увеличена по сравнению с нормальным, что свидетельствует о неадекватной доставке кислорода из-за низкого сердечного выброса, снижения содержания кислорода в артериальной крови или того и другого.Такое открытие должно подтолкнуть к дальнейшим усилиям по дальнейшему улучшению доставки кислорода либо за счет дополнительного введения жидкости, вазоактивной терапии, либо за счет увеличения содержания кислорода в артериальной крови (т. Е. Увеличения вдыхаемого кислорода или переливания эритроцитов, если гемоглобин <10 г / дл). Хотя ScvO 2 также может быть низким, если метаболическая потребность высока (например, лихорадка при сепсисе), ScvO 2 <70% свидетельствует о том, что доставка кислорода ниже, чем потребность в кислороде, и, таким образом, состояние шока остается.

В эпохальном исследовании ранней целенаправленной терапии септического шока у взрослых, проведенном Риверсом и соавторами, было нацелено на ScvO2> 70%, и это значение остается рекомендуемым целевым показателем в текущих руководствах по лечению шока у детей. 43 Педиатрическое исследование повторило эту работу у детей с тяжелым сепсисом или рефрактерным к жидкости шоком, оценивая пациентов с целевыми показателями ScvO2> 70% в течение 72 часов по сравнению со стандартной терапией, и обнаружило снижение смертности с 39,2% до 11,8% (p = 0,002) вместе с меньшим количеством нарушений функций новых органов. 44 Кроме того, в проспективном когортном исследовании детей оценивалось влияние периодического мониторинга ScvO2 на 120 детей с резистентным к жидкости септическим шоком. 45 У детей, которым проводился периодический мониторинг ScvO2 через 1, 3 и 6 часов, была значительно ниже госпитальная летальность (33% против 55%, p = 0,02) и уменьшение количества дисфункциональных органов (2 против 3, p <0,001). 45

Важным ограничением ScvO 2 является потребность в центральном венозном доступе, что затрудняет получение этого лабораторного значения у многих детей, которым в противном случае может не потребоваться такая инвазивная процедура.Кроме того, для непрерывных измерений ScvO2 требуется специальный катетер, который может быть доступен не во всех центрах. Недавнее проспективное когортное исследование взрослых пациентов с диагнозом тяжелый сепсис в трех разных больницах показало, что среднее артериальное давление и центральное венозное давление по-прежнему были наиболее важными гемодинамическими переменными при начальной гемодинамической реанимации и что низкий постреанимационный SvO 2 не был связан с худший исход. 46 Другие исследования не смогли продемонстрировать преимущества использования ScvO2 по сравнению с другими маркерами, такими как лактат, в прогнозировании внутрибольничной смертности. 47,48 Таким образом, мы рекомендуем контролировать ScvO2 при получении доступа к центральным венам для других показаний и интерпретировать ScvO2 в сочетании с другими маркерами доставки кислорода и перфузии.

Лактат является обычно используемым заменителем тканевой гипоксии, поскольку он вырабатывается как побочный продукт анаэробного метаболизма. Однако, поскольку уровни лактата в крови также зависят от метаболизма в печени, гиперлактатемия не является специфической для нарушения доставки кислорода. 49 Тем не менее, предыдущие исследования показали, что исходный лактат коррелирует с повышенной смертностью 47,50 и клиренс лактата 10% или более в первые часы реанимации сепсиса предсказывает выживаемость. 47,51 С другой стороны, в недавнем исследовании 123 взрослых пациентов с вазопрессор-зависимым септическим шоком было обнаружено, что 45% не экспрессируют лактат (определяется как уровень лактата <2,4 ммоль / л), но смертность у этих пациентов оставалась высокой и составляла 20%. 52 В педиатрии гиперлактатемия в целом встречается реже, чем у взрослых с септическим шоком. Таким образом, хотя гиперлактатемия была связана с повышенным риском дисфункции органов, необходимостью реанимационных методов лечения и была независимо связана с внутрибольничной смертностью, 53,54 отсутствие повышенного лактата не должно замедлять продолжающиеся агрессивные реанимационные мероприятия у детей. с другими показателями измененной перфузии.

Текущие рекомендации по педиатрическому сепсису рекомендуют оптимизировать сердечный индекс до 3,3–6,0 л / мин / м 2,12,13 Однако точные методы измерения сердечного выброса у постели больного в критическом состоянии остаются проблемой. В настоящее время доступно несколько устройств для неинвазивного или минимально инвазивного мониторинга для оценки состояния объема, сердечного выброса и перфузии тканей. 55 Прикроватное ультразвуковое исследование сердца для серийного измерения диаметра нижней полой вены и ее сжимаемости, а также диаметра правого желудочка связано с общим состоянием объема и может прогнозировать клиническую реакцию на последующую объемную нагрузку. 56 Несмотря на то, что ультразвуковое исследование сердца становится все более доступным, его результаты могут быть разными. Доступны более объективные устройства, которые полагаются на анализ контура пульса для расчета сердечного выброса на основе взаимосвязи между артериальным давлением, ударным объемом, податливостью артерий и УВО. Однако эти устройства требуют установки артериального катетера. 55,57 . Другие устройства, которые измеряют биоимпеданс — изменение напряжения тока, приложенного к грудной клетке, — могут оценивать сердечный выброс без артериального катетера, хотя педиатрический опыт ограничен. 57 Спектроскопия в ближнем инфракрасном диапазоне (NIRS) измеряет взвешенное по венам насыщение оксигемоглобином в нижележащем тканевом ложе (например, почках, внутренних органах, головном мозге) и отображает число (rSO 2 ), которое изменяется в зависимости от местной доставки и экстракции кислорода. Снижение NIRS rSO 2 коррелировало с падением местной перфузии тканей на животных моделях шока и предсказывало чувствительность к жидкости при гиповолемии, но их конкретное использование для проведения реанимационных мероприятий при детском сепсисе недостаточно изучено. 58–60

Инициирование инотропов и вазопрессоров

Одной жидкостной реанимации часто недостаточно для восстановления минимального перфузионного давления в органе при септическом шоке. Септический шок, рефрактерный к жидкости, определяется как стойкий шок, несмотря на то, что в течение первого часа реанимация жидкостью не менее 40–60 мл / кг. В этих случаях следует начать инотропную или вазопрессорную терапию, в идеале в течение первых 60 минут реанимации. Текущие педиатрические рекомендации рекомендуют начинать с вазоактивных агентов с инотропными свойствами, таких как дофамин или адреналин, учитывая преобладание «холодового шока» у детей. 13 Однако у детей с «теплым шоком» вазопрессоры, такие как норэпинефрин, могут быть более подходящими для увеличения УВО. 13 Адекватная жидкостная реанимация в идеале должна быть достигнута или продолжаться до начала вазоактивных агентов. Недавнее ретроспективное когортное исследование, оценивающее использование жидкостной реанимации и начало вазоактивных препаратов у 2849 взрослых пациентов, поступивших с септическим шоком, показало, что самые низкие показатели смертности были связаны с агрессивным введением жидкости и началом вазоактивных агентов в течение 1-6 часов после распознавания сепсиса, а не только раннее введение только вазоактивного агента. 61

Обычно используемые вазоактивные агенты при педиатрическом сепсисе включают дофамин, адреналин, норэпинефрин, добутамин и ингибиторы фосфодиэстеразы. Различные агенты по-разному влияют на частоту сердечных сокращений, сократимость миокарда и тонус сосудов и должны использоваться выборочно на основе патофизиологических параметров, требующих манипуляции. 62 Допамин зависит от дозы — в низких дозах он улучшает внутреннюю перфузию и увеличивает частоту сердечных сокращений и сократимость сердца, тогда как в более высоких дозах он увеличивает системное сосудистое сопротивление.Адреналин также увеличивает частоту сердечных сокращений и сократительную способность сердца, но действует как сосудорасширяющее средство при низких дозах (<0,1–0,3 мкг / кг / мин) и сосудосуживающее средство при дозах> 0,1–0,3 мкг / кг / мин. Норэпинефрин увеличивает частоту сердечных сокращений, сердечную сократимость и сужение сосудов; однако эффекты сужения сосудов более сильны, чем при применении дофамина. 13 В педиатрии выбор соответствующего вазоактивного агента должен определяться клиническими особенностями состояния пациента с низким сердечным выбросом и высоким системным сосудистым сопротивлением («холодовой шок») или высоким сердечным выбросом и низким системным сосудистым сопротивлением (« теплый шок »).Допамин и адреналин следует использовать для улучшения сердечного выброса при «холодовом шоке», тогда как норадреналин предпочтительно использовать для увеличения УВО у пациентов с «теплым шоком». Часто у детей наблюдаются динамические сдвиги от одного гемодинамического состояния к другому, поэтому может потребоваться постоянный клинический мониторинг и изменение агента. Независимо от физиологии и выбора препарата, периферическая инотропная поддержка адреналином оказалась безопасной в течение коротких периодов времени 63 и должна быть начата пациентам с рефрактерным к жидкости шоком до тех пор, пока не будет получен доступ к центральным венам. 13

Другие агенты, такие как добутамин, милринон и вазопрессин, могут иметь дополнительную роль в лечении детского септического шока. Добутамин увеличивает частоту сердечных сокращений и сократительную способность сердца, одновременно снижая УВО, и может использоваться для улучшения перфузии у пациентов с нормальным давлением, но со сниженной функцией миокарда. Милринон, ингибитор фосфодиэстеразы, также улучшает сократительную способность сердца и снижает УВО, с дополнительным преимуществом улучшения сердечной лузитропии. 64 Одно небольшое рандомизированное контрольное исследование милринона в сочетании с катехоламинами у педиатрических пациентов с септическим шоком выявило улучшение сердечного индекса, индекса ударного объема и доставки кислорода по сравнению с плацебо. 64 Вазопрессин — эндогенно высвобождаемый гормон, который можно вводить при шоковом состоянии для восстановления сосудистого тонуса в рефрактерных случаях «теплого» септического шока. 12 Недавнее многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование низких доз вазопрессина по сравнению с норадреналином у взрослых пациентов с септическим шоком не обнаружило разницы в 28-дневной или 90-дневной смертности или частоте дисфункции органов. 65 Педиатрическое рандомизированное контрольное исследование сосудорасширяющего шока оценивало добавление низких доз вазопрессина в дополнение к вазоактивным инфузиям по сравнению с плацебо и не обнаружило каких-либо преимуществ во времени для стабильности гемодинамики без вазоактивных веществ, смертности, дней без органной недостаточности, или продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии. 66 Примечательно, что в этом педиатрическом исследовании наблюдалась тревожная тенденция к нанесению вреда: 10 смертей (30%) в группе вазопрессина по сравнению с только пятью (15,6%) в группе плацебо (относительный риск 1,94; 95% доверительный интервал, 0,75–5,05; p = 0,24). 66 До тех пор, пока не будут доступны дальнейшие исследования для определения сравнительной эффективности одного вазоактивного агента по сравнению с другим при детском септическом шоке, мы рекомендуем начинать прием дофамина или адреналина для «холодового шока» и норадреналина для «теплого шока» с тщательным титрованием инотропных и вазопрессоры на основе клинических и гемодинамических параметров, указанных выше.

Кортикостероиды

Детям с риском абсолютной надпочечниковой недостаточности (AI) следует как можно скорее давать стрессовые дозы гидрокортизона (от 50 до 100 мг / м 2 /24 часа). 13 Факторы риска абсолютного ИИ включают использование экзогенных стероидов более семи дней за последние две недели; заболевание гипоталамуса, гипофиза или надпочечников; и молниеносная пурпура. Текущие руководящие принципы рекомендуют, чтобы дети с резистентным к жидкости, резистентным к катехоламинам септическим шоком, обычно определяемым как шок, который сохраняется, несмотря на 60 мл / кг жидкости и возрастающие дозы вазоактивных инфузий, также лечились гидрокортизоном (от 50 до 100 мг / м 2 / 24 часа). 13 Нормально функционирующая ось коры надпочечников необходима для выживания в критическом состоянии. Во время стресса или критического заболевания у пациентов с неповрежденной осью будет повышенный уровень кортизола в плазме, что отражает активацию этой оси. Однако в состоянии относительной надпочечниковой недостаточности для ответа на стрессовый стимул доступно неадекватно низкое количество кортизола, и было продемонстрировано, что это обычное явление у пациентов с резистентным к жидкости, резистентным к катехоламинам септическим шоком. 13,67 . Замену гидрокортизоном следует продолжать до тех пор, пока пациент не станет гемодинамически стабильным и больше не будет нуждаться в вазоактивных инфузиях, хотя данных в поддержку конкретной продолжительности или протокола отлучения недостаточно. 13

Хотя в настоящее время рекомендуется в педиатрии, доказательства использования стероидов при септическом шоке неоднозначны. В 1980-х и начале 1990-х годов несколько исследований не смогли продемонстрировать преимущества использования высоких доз глюкокортикоидов при сепсисе у взрослых. 68,69 Однако это вызвало опасения, что некоторым пациентам с относительной надпочечниковой недостаточностью может быть полезна терапия низкими дозами кортикостероидов. В рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном Annane et al., У 300 взрослых с септическим шоком оценивалась реакция на семидневное лечение гидрокортизоном и флудрокортизоном по сравнению с плацебо. 70 Пациенты с относительной надпочечниковой недостаточностью (по оценке повышения уровня кортизола менее чем на 9 мкг / дл после теста стимуляции кортикотропином), получавших кортикостероиды, снизили смертность на 28 дней по сравнению с плацебо (53% против 63%, p = 0.02) и более быстрое прекращение вазопрессорной терапии без признаков увеличения нежелательных явлений. 70 Тем не менее, последующее рандомизированное исследование 499 взрослых с септическим шоком, у которых не было ответа на кортикотропин, не продемонстрировало преимущества в отношении смертности при применении стероидов, хотя время до разрешения шока было быстрее в группе кортикостероидов. 71 Недавнее ретроспективное многоцентровое когортное исследование с сопоставлением склонностей дополнительно показало, что раннее введение низких доз кортикостероидов не было связано со снижением смертности, но обнаружило умеренное снижение смертности в подгруппе пациентов с наивысшей степенью тяжести заболевания, получавших стероиды. по сравнению с плацебо (50.6% против 55,8%, p = 0,02). 72

В педиатрии ретроспективное когортное исследование не выявило улучшения результатов лечения стероидами при септическом шоке, с ассоциацией между приемом стероидов и повышенной смертностью (OR 1,9, 95% CI 1,7, 2,1). 73 При стратифицированном анализе риска многоцентровой базы данных по педиатрическому септическому шоку не было обнаружено преимущества кортикостероидов в отношении смертности даже у пациентов с самой высокой степенью тяжести заболевания. 74 Хотя будущие исследования роли и потенциальных побочных эффектов стероидов являются оправданными, стрессовые дозы гидрокортизона следует назначать пациентам с известной или предполагаемой абсолютной надпочечниковой недостаточностью, у которых имеется сепсис, и их следует рассматривать для пациентов с жидкостным- стойкий, резистентный к катехоламинам септический шок. 13

Респираторная поддержка

Всем пациентам с септическим шоком сначала следует вводить дополнительный кислород для повышения содержания кислорода в крови и оптимизации доставки кислорода. Дополнительная респираторная поддержка, включая неинвазивные режимы и эндотрахеальную интубацию, может быть оправдана в определенных ситуациях, включая развитие отека легких, ОРДС и неадекватных рефлексов дыхательных путей из-за нарушения психического статуса. Кроме того, в случаях рефрактерного шока седация и нервно-мышечная блокада могут устранить работу дыхания и снизить потребность дыхательной системы в кислороде, что позволяет перенаправить сердечный выброс на другие системы органов.

Если возникнет необходимость в эндотрахеальной интубации, при планировании процесса седации и интубации необходимо учитывать множество факторов. Следует рассмотреть подход, сводящий к минимуму риск аспирации желудочного содержимого, особенно для тех пациентов, у которых невозможно установить последний прием внутрь. Фармакологические агенты, выбранные для того, чтобы вызвать седативный эффект, должны учитывать возможные преувеличенные гемодинамические эффекты у пациента с сепсисом, который уже может иметь некоторую степень гемодинамической нестабильности.Такие агенты, как кетамин, которые поддерживают относительную сердечно-сосудистую стабильность, являются предпочтительными агентами для седативного эффекта при эндотрахеальной интубации. 13 , хотя у пациентов с длительным шоком, у которых «истощены катехоламины», существует риск сердечнососудистого коллапса, вызванного кетамином. Этомидат — еще один агент, который поддерживает сердечно-сосудистую стабильность, но также несет значительный риск ингибирования образования кортизола и провоцирования надпочечниковой недостаточности. Несколько небольших ретроспективных исследований показали значительно более низкие уровни кортизола и более высокие уровни адренокортикотропного гормона (АКТГ) у пациентов, получавших седативное лечение этимидатом, и сообщили о связи между применением этогоидата и повышенной смертностью при сепсисе. 75,76 Следовательно, в настоящее время рекомендуется избегать использования этомидата при детском септическом шоке. Использование высоких доз бензодиазепинов, барбитуратов и пропофола может ускорить обострение гипотонии, и его следует по возможности избегать. 13 Хотя использование нервно-мышечного блокатора короткого действия может помочь облегчить интубацию, по возможности следует избегать длительной нервно-мышечной блокады из-за риска развития нейропатий и миопатий. 12

Электролитные нарушения

Педиатрические пациенты с тяжелым сепсисом и септическим шоком подвержены риску гипогликемии, гипергликемии и гипокальциемии.Их следует распознать с помощью экспресс-тестирования и исправить, если они есть.

Гипогликемия особенно часто встречается у младенцев и детей раннего возраста в шоковом состоянии из-за низкого запаса гликогенов. 13 Коррекцию путем внутривенной болюсной инфузии декстрозы следует проводить быстро с последующим мониторингом, чтобы гарантировать возврат к эугликемии. 13 Гипергликемия также часто встречается у детей с септическим шоком и была определена как фактор риска смертности в обсервационных исследованиях. 77 В рандомизированном контрольном исследовании 700 педиатрических пациентов в критическом состоянии сравнивали традиционную терапию, определяемую как уровень глюкозы в крови от 10 до 11,9 ммоль / л (от 180 мг / дл до 215 мг / дл), с интенсивным контролем уровня глюкозы, определяемым как 2,8–4,4 ммоль / л (50–79 мг / дл) для младенцев в возрасте 0–1 года и 3,9–5,5 ммоль / л (70–99 мг / дл) для детей в возрасте 1–16 лет. 78 В группе интенсивного контроля глюкозы сократилась продолжительность пребывания в ОИТН (5,5 дней против 6,1 дня, p = 0,017) и снизилась смертность (3% против 6%, p = 0.038) по сравнению с обычной группой, хотя было больше эпизодов гипогликемии. 78 Недавнее многоцентровое рандомизированное исследование 1369 критически больных детей не обнаружило значительного влияния на смертность и количество дней без ИВЛ с жестким гликемическим контролем (от 72 до 126 мг / дл) по сравнению с обычным гликемическим контролем (<216 мг / дл), хотя и тяжелой гипогликемией. снова был более распространен в группе жесткого гликемического контроля. 79 Исследование сердечной и легочной недостаточности — титрование инсулина у детей (HALF-PINT) — это продолжающееся рандомизированное контрольное клиническое исследование, сравнивающее жесткий контроль глюкозы (80–110 мг / дл) с обычным контролем глюкозы (150–180 мг / дл) у больных в критическом состоянии. педиатрические пациенты, которые могут помочь уточнить будущие гликемические цели (http: // Clinicaltrials.gov / {«type»: «клиническое испытание», «attrs»: {«text»: «NCT01565941», «term_id»: «NCT01565941»}} NCT01565941). В настоящее время руководящие принципы рекомендуют терапию инсулином, чтобы избежать гипергликемии с целевыми показателями <180 мг / дл, а также избегать гипогликемии. 12,13

Кальций критически важен в качестве внутриклеточного вторичного посредника и регулятора клеточных функций, таких как связь возбуждения и сокращения в сердечной и гладкой мышцах. Ионизированная гиокальциемия часто встречается у пациентов с септическим шоком. 80–82 Снижение секреции паратиреоидного гормона (ПТГ), а также резистентность к ПТГ в костях и почках во время сепсиса, низкие концентрации витамина D, повышенные уровни кальцитонина, переливание крови, содержащей цитрат, и воспаление — все это может быть связано с потенциальные механизмы гипокальциемии. 80–82 . Хотя нет четких данных о том, что добавление кальция улучшает исходы при септическом шоке, не вызывая гиперкальциемии, текущие рекомендации рекомендуют внутривенное введение глюконата кальция (в дозе 50–100 мг / кг до 2 граммов) для коррекции ионизированной гипокальциемии. 12,83 Однако, поскольку введение кальция может усилить высвобождение цитокинов, увеличить продукцию свободных радикалов и способствовать гибели клеток, следует избегать чрезмерного приема кальция и гиперкальциемии. 13

Продукты крови

Содержание кислорода в крови определяется количеством гемоглобина (Hgb) в крови и, помимо сердечного выброса, определяет доставку кислорода к различным тканям. При септическом шоке рекомендуется переливание крови для поддержания целевого уровня гемоглобина 10 г / дл во время острой фазы реанимации. 12,43 Однако при отсутствии сердечно-сосудистой нестабильности и недостаточной доставки кислорода более низкий уровень гемоглобина может быть допустим. 84–86 . В исследовании параметров трансфузии у детей с сепсисом после разрешения шока пациенты, рандомизированные на ограничительную стратегию переливания (Hgb <7 г / дл), не имели различий в дисфункции органов или смертности по сравнению с группой либерального переливания (Hgb <9,5 г / дл). dL), но в целом имело меньшее воздействие продуктов крови. 86

Диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия (ДВС-синдром) часто возникает у пациентов с септическим шоком и является надежным предиктором смертности и органной недостаточности. 87 Важное значение имеет лабораторный мониторинг факторов свертывания крови (протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, фибриноген) и количества тромбоцитов, а также клинический мониторинг кровотечений. Быстрое распознавание и реанимация шока в большинстве случаев часто улучшает ДВС-синдром, но у детей, у которых развивается значительное кровотечение или пурпура, рекомендуется замена СЗП, циропрециптиатом и тромбоцитами для улучшения МНО, фибриногена и тромбоцитопении соответственно с целевыми целевыми значениями МНО <1,5. , фибриноген> 100 мг / дл, тромбоциты> 50 000 на мм 3 .

Активированный протеин C, протеин, который способствует фибринолизу и подавляет тромбоз и воспаление, в последнее десятилетие был в центре внимания детей и взрослых с септическим шоком. Низкие уровни активированного протеина С часто обнаруживаются у пациентов с сепсисом и связаны с повышенным риском смерти. 87 Проспективная всемирная оценка рекомбинантного активированного протеина С человека при тяжелом сепсисе (PROWESS) оценивала назначение рекомбинантного активированного протеина С по сравнению с плацебо у 1690 взрослых с септическим шоком. 88 Пациенты, получавшие рекомбинантный активированный протеин C, продемонстрировали снижение смертности с 30,8% до 24,7% (p = 0,005), но увеличилась частота серьезных кровотечений (3,5% против 2%, p = 0,06). 88 В педиатрическом исследовании «Исследование тяжелого сепсиса и дисфункции органов у детей: глобальное перспективное исследование» (RESOLVE) изучали лечение рекомбинантным активированным протеином С по сравнению с плацебо у 477 детей с септическим шоком и не обнаружили разницы в смертности. 89 Впоследствии отсутствие подтверждающего преимущества в отношении 28- или 90-дневной смертности в исследовании PROWESS-SHOCK с участием 1697 взрослых с септическим шоком привело к тому, что препарат был добровольно снят с продажи. 90

ECMO

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) может быть эффективной терапией для спасения детей с резистентным к жидкости / катехоламиновым септическим шоком. ЭКМО не является лечебной терапией при сепсисе, а скорее поддерживает сердечно-легочную функцию, позволяя продолжить лечение. Хотя когда-то септический шок считался относительным противопоказанием для ЭКМО, теперь данные показывают, что выживаемость до выписки у педиатрических и неонатальных пациентов с септическим шоком после ЭКМО составляет 50% и 80% соответственно. 13 Кроме того, недавняя ретроспективная серия случаев центральной канюляции педиатрических пациентов с септическим шоком сообщила о выживаемости 78%, что свидетельствует о том, что более высокая скорость потока может обеспечить дополнительное преимущество по сравнению с периферической канюляцией. 91 Таким образом, ЭКМО представляет собой разумную терапию для спасения детей с рефрактерным септическим шоком, которые не могут поддерживаться традиционными методами лечения.

Новые методы лечения

Для лечения рефрактерного септического шока или особых случаев септического шока появилось много новых методов лечения, включая плазмаферез, внутривенное введение иммуноглобулина (ВВИГ) и иммуномодулирующие стратегии.

Плазмаферез, который функционирует для фильтрации циркулирующих медиаторов воспаления, использовался для лечения вызванной сепсисом недостаточности полиорганной системы в нескольких небольших отчетах с противоречивыми результатами. 92 У детей с полиорганной недостаточностью, связанной с тромбоцитопенией (TAMOF), плазмаферез может иметь особую пользу. 93 ТАМОФ, определяемый как впервые возникшая тромбоцитопения (количество тромбоцитов <100000 / мм 3 ) и дисфункция по меньшей мере двух органов, представляет собой тромботический микроангиопатический синдром у детей в критическом состоянии, который ассоциируется со снижением дезинтегрина и беталлопротеиназы с тромбоспондиновыми мотивами. -3 (ADAMTS-13), тромбоцитопения и полиорганная недостаточность.Считается, что он представляет собой спектр заболеваний, который включает тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ВТП), вторичную тромботическую микроангиопатию (ТМА) и диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС). В исследовании Nguyen et al., Дети с TAMOF, рандомизированные для плазмафереза, имели повышенные уровни активности ADAMTS-13 и улучшенную функцию органов по сравнению со стандартной терапией (p <0,05). 93 Хотя нет крупных исследований, подтверждающих использование плазмафереза, мы рекомендуем рассмотреть эту новую терапию для педиатрических пациентов с септическим шоком, которые соответствуют клиническим критериям TAMOF и не улучшаются в течение 24 часов после начальной терапии.

ВВИГ был предложен в качестве потенциальной адъювантной терапии для некоторых пациентов с сепсисом, поскольку это известный модулятор воспалительной реакции, который улучшает опсонизацию бактерий, предотвращает активацию неспецифического комплемента и нейтрализует эндотоксин и другие суперантигены. Однако, несмотря на эти теоретические преимущества, данные о пользе ВВИГ при сепсисе ограничены. Одно проспективное исследование 100 детей с септическим шоком показало, что лечение ВВИГ было связано со значительным снижением смертности (72% против 44%) и продолжительности пребывания в стационаре (6 дней против 9 дней). 94 Однако в последующем исследовании 3493 новорожденных с подозрением или документально подтвержденной серьезной инфекцией, получавших ВВИГ или плацебо, различий в смертности обнаружено не было. 95 В нашем учреждении ВВИГ обычно не используется у детей с септическим шоком, если нет опасений по поводу синдрома токсического шока или первичного или вторичного иммунодефицита с низким уровнем иммуноглобина в крови.

Вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (HLH) имеет общие черты с тяжелым сепсисом, и некоторые случаи сепсиса могут представлять собой спектр этого болезненного процесса.В частности, было предложено, чтобы дети с септическим шоком, гиперферритинемией и полиорганной дисфункцией получали пользу от иммуномодулирующих терапий, включая кортикостероиды, плазмаферез, ВВИГ и анакинру, которые менее интенсивны, чем обычно используются при первичном ГЛГ. Например, недавнее многоцентровое когортное исследование оценивало 23 ребенка с гиперферритинемией, которые соответствовали критериям вторичного ГЛГ на фоне сепсиса и лечились либо плазмаферезом, ВВИГ и / или метилпреднизолоном, либо протоколом первичного ГЛГ дексаметазона или циклоспорина. А и / или этопозид). 96 Пациенты, получавшие плазмаферез, ВВИГ и / или метилпреднизолон, имели улучшенную выживаемость (100%) по сравнению с первичным протоколом HLH (50%) (p = 0,002). 96 Хотя данные остаются ограниченными, мы рекомендуем клиницистам учитывать вторичный ГЛГ у детей с септическим шоком и полиорганной недостаточностью, у которых наблюдаются цитопения, гиперферритенемия, спленомегалия и / или стойкая лихорадка.

Связанная с сепсисом иммуносупрессия была связана с уменьшением выживаемости у взрослых и детей. 97,98 Гранулоят-макрофагальный колониестимулирующий фактор (GM-CSF), иммуностимулирующий агент, улучшает пролиферацию, дифференцировку и функцию нейтрофилов и моноцитов / макрофагов. 97 Использование низких доз GM-CSF у взрослых пациентов с сепсисом было эффективным в восстановлении моноцитарной иммунокомпетентности, сокращении механической вентиляции и сокращении продолжительности пребывания в стационаре. 97 Недавнее когортное исследование педиатрических пациентов с сепсисом и СПОН обнаружило, что 34% продемонстрировали лабораторные доказательства иммунопаралича к седьмому дню болезни, что было связано с повышенным риском внутрибольничной инфекции (ОР 3.3, p <0,05) и смерть (ОР 5,8, p <0,05). 98 У пациентов, получавших GM-CSF, лабораторные маркеры иммунопаралича улучшились, а внутрибольничные инфекции были устранены (p <0,05). 98

Повышение качества и протоколированная терапия

В целях улучшения раннего распознавания и улучшения исходов при сепсисе международные усилия по стандартизации протоколированного подхода к ведению тяжелого сепсиса и септического шока привели к публикации руководств по лечению как для взрослые и педиатрические пациенты. 12,13 В исследовании, проведенном Леви и соавторами для оценки влияния этих рекомендаций на исход, связки были распределены и использованы в когорте из 165 центров, в общей сложности 15 022 пациента. Соблюдение режима использования связок увеличилось с 10,9% до 31,3% к концу двух лет, а нескорректированная госпитальная смертность снизилась с 37% до 30,8%. 35 Кроме того, недавний метаанализ восьми исследований связок при сепсисе показал, что использование связок при сепсисе увеличивает выживаемость (отношение шансов 1,91; p <0.0001) и уменьшило время приема антибиотиков (p <0,0002). 99

Протоколы лечения сепсиса также использовались для упрощения и стандартизации ухода за педиатрическими пациентами в нескольких учреждениях. В недавнем исследовании, проведенном в педиатрическом отделении детской больницы Техаса, был создан автоматизированный инструмент для улучшения раннего распознавания детей с септическим шоком на основе аномальных показателей жизненно важных функций и сокращения времени до лечения. 36 Время от сортировки до первого болюса внутривенного введения жидкости и введения антибиотика уменьшилось после начала протокола с 56 до 22 минут (p <0.001) и от 130 до 28 минут (p <0,001) соответственно. 36 Во втором проспективном когортном исследовании в Детской больнице Бостона изучалась приверженность пяти целям, зависящим от времени, при ведении педиатрического септического шока. Только девятнадцать процентов пациентов полностью соблюдали режим пятикомпонентного набора, который включал 60 мл / кг жидкости внутривенно, введение антибиотиков и введение вазоактивных агентов в течение 60 минут после распознавания сепсиса. Однако для пациентов со 100% соблюдением режима лечения продолжительность пребывания в больнице была короче на 57% (p = 0.009). 100 После вмешательства по улучшению качества те же авторы продемонстрировали устойчивое увеличение приверженности с 35% до 100% для пятикомпонентного пакета и снижение смертности с 4,8% до 1,7%. 37

Выводы

Детский сепсис остается частой причиной заболеваемости и смертности во всем мире. Ведение детей с подозрением на сепсис должно быть сосредоточено на быстром распознавании признаков нарушения перфузии, ранней и агрессивной жидкостной реанимации для восстановления сердечно-сосудистой функции и своевременном введении антимикробных препаратов.Дополнительное лечение с титрованием вазоактивных агентов, респираторной поддержкой, коррекцией электролитных нарушений, рассмотрением замены низких доз кортикостероидов и другими дополнительными и новыми методами лечения следует рассматривать в зависимости от конкретных характеристик пациента и реакции на жидкостную реанимацию. Усилия по стандартизации распознавания, начальной реанимации и текущих стратегий ведения продемонстрировали улучшение результатов лечения тяжелого сепсиса и септического шока у детей.

Благодарности

Финансирование: Финансовая поддержка была предоставлена ​​Отделением интенсивной терапии Детской больницы Филадельфии.Доктор Вайс также поддерживается NIH K12HD047349-10.

Сноски

Конфликт интересов: Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Конгрессов: нет

Ссылки

1. Профилактика CfDCa. Национальная система статистики естественного движения населения. Национальный центр статистики здравоохранения, Центры по контролю и профилактике заболеваний; 2010. [PubMed] [Google Scholar] 2. Хартман ME, L-ZW, Angus DC, Watson RS. Тенденции эпидемиологии тяжелого детского сепсиса. Педиатрическая реаниматология.2013; 14: 686–93. [PubMed] [Google Scholar] 3. Bone RC, Sprung CL, Sibbald WJ. Определения сепсиса и органной недостаточности. Реанимационная медицина. 1992; 20: 724–6. [PubMed] [Google Scholar] 4. Goldstein B, Giroir B, Randolph A Международная консенсусная конференция по педиатрии S. Международная консенсусная конференция по педиатрическому сепсису: определения сепсиса и дисфункции органов в педиатрии. Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии.2005; 6: 2–8. [PubMed] [Google Scholar] 5. Накагава С., Шиме Н. Критерии частоты дыхания для синдрома систематической воспалительной реакции у детей. Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии. 2014; 15: 182. [PubMed] [Google Scholar] 6. Кутко М.С., Каларко М.П., ​​Флаэрти МБ и др. Смертность при детском септическом шоке с недостаточностью полиорганной системы и без нее. Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии.2003; 4: 333–7. [PubMed] [Google Scholar] 7. Баламут Ф., Вайс С.Л., Нойман М.И. и др. Детский тяжелый сепсис в детских больницах США. Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии. 2014; 15: 798–805. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Рут А., Маккракен К.Э., Фортенберри Д.Д., Холл М, Саймон Г.К., Хеббар КБ. Детский тяжелый сепсис: текущие тенденции и результаты из базы данных педиатрических информационных систем.Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии. 2014; 15: 828–38. [PubMed] [Google Scholar] 9. Weiss SL, Fitzgerald JC, Balamuth F и др. Отсроченная антимикробная терапия увеличивает смертность и продолжительность органной дисфункции при детском сепсисе. Реанимационная медицина. 2014; 42: 2409–17. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Aneja R, Carcillo J. Различия между септическим шоком у взрослых и детей.Минерва анестезиологическая. 2011; 77: 986–92. [PubMed] [Google Scholar] 11. Гочкис Р.С., Карл И.Е. Патофизиология и лечение сепсиса. Медицинский журнал Новой Англии. 2003; 348: 138–50. [PubMed] [Google Scholar] 12. Деллинджер Р.П., Леви М.М., Родос А. и др. Кампания по выживанию после сепсиса: международные рекомендации по ведению тяжелого сепсиса и септического шока: 2012 г. Реанимационная медицина. 2013; 41: 580–637. [PubMed] [Google Scholar] 13. Бриерли Дж., Карсилло Дж. А., Чунг К. и др. Параметры клинической практики для гемодинамической поддержки септического шока у детей и новорожденных: обновленные данные 2007 г. Американского колледжа реанимации.Реанимационная медицина. 2009; 37: 666–88. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Клейнман М.Э., де Кан А.Р., Хамейдес Л. и др. Часть 10: Педиатрическая базовая и расширенная поддержка жизни: Международный консенсус 2010 г. по науке о сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи с рекомендациями по лечению. Тираж. 2010; 122: S466–515. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 15. Карчилло Дж. А., Дэвис А. Л., Зарицкий А. Роль ранней жидкостной реанимации в детском септическом шоке. Джама.1991; 266: 1242–5. [PubMed] [Google Scholar] 16. Хан YY, Карсилло Дж.А., Драготта М.А. и др. Раннее устранение педиатрического и неонатального септического шока врачами-терапевтами связано с улучшением результатов. Педиатрия. 2003; 112: 793–9. [PubMed] [Google Scholar] 17. Мейтланд К., Кигули С., Опока Р.О. и др. Смертность после введения болюса жидкости у африканских детей с тяжелой инфекцией. Медицинский журнал Новой Англии. 2011; 364: 2483–95. [PubMed] [Google Scholar] 18. Карманный справочник по детской больнице. Руководство по ведению общих детских болезней.2. Женева: 2013. [Google Scholar] 19. Юнос Н.М., Белломо Р., Хегарти С., История Д., Хо Л., Бейли М. Связь между хлор-либеральной и хлор-ограничительной стратегией внутривенного введения жидкости и повреждением почек у взрослых в критическом состоянии. Джама. 2012; 308: 1566–72. [PubMed] [Google Scholar] 20. Рагхунатан К., Шоу А., Натансон Б. и др. Связь между выбором кристаллоидов для внутривенного введения и внутрибольничной смертностью среди тяжелобольных взрослых с сепсисом *. Реанимационная медицина. 2014; 42: 1585–91. [PubMed] [Google Scholar] 21.Томмазино С, Мур С, Тодд ММ. Церебральные эффекты изоволемической гемодилюции кристаллоидными или коллоидными растворами. Реанимационная медицина. 1988. 16: 862–8. [PubMed] [Google Scholar] 22. Кирали Л.Н., Диффердинг Дж. А., Эномото TM и др. Реанимация физиологическим раствором (NS) по сравнению с лактатными кольцами (LR) модулирует гиперкоагуляцию и приводит к увеличению кровопотери на модели свиней с неконтролируемым геморрагическим шоком. Журнал травм. 2006; 61: 57–64. обсуждение -5. [PubMed] [Google Scholar] 23. Эрстад Б.Л., Гейлс Б.Дж., Раппапорт В.Д.Использование альбумина в клинической практике. Архивы внутренней медицины. 1991; 151: 901–11. [PubMed] [Google Scholar] 24. Финфер С., Белломо Р., Бойс Н. и др. Сравнение альбумина и физиологического раствора для жидкостной реанимации в отделении интенсивной терапии. Медицинский журнал Новой Англии. 2004; 350: 2247–56. [PubMed] [Google Scholar] 25. Кайрони П., Тоньони Дж., Массон С. и др. Замещение альбумина у пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком. Медицинский журнал Новой Англии. 2014; 370: 1412–21. [PubMed] [Google Scholar] 26.Аннан Д., Сиами С., Джабер С. и др. Влияние жидкостной реанимации коллоидами по сравнению с кристаллоидами на смертность тяжелобольных пациентов с гиповолемическим шоком: рандомизированное исследование CRISTAL. Джама. 2013; 310: 1809–17. [PubMed] [Google Scholar] 27. Перел П., Робертс И. Коллоиды против кристаллоидов для жидкостной реанимации у тяжелобольных пациентов. Кокрановская база данных систематических обзоров. 2011: CD000567. [PubMed] [Google Scholar] 28. Бороды СК, Ватт Т., Эдвардс Дж. Д., Найтингейл П., Фаррагер Э. Б..Сравнение реакции гемодинамики и транспорта кислорода на модифицированный жидкий желатин и гетакрахмал у пациентов в критическом состоянии: проспективное рандомизированное исследование. Реанимационная медицина. 1994; 22: 600–5. [PubMed] [Google Scholar] 29. Дубин А., Посо М.О., Касабелла С.А. и др. Сравнение 6% гидроксиэтилкрахмала 130/0. 4 и физиологический раствор для реанимации микроциркуляции при ранней целенаправленной терапии больных сепсисом. Журнал интенсивной терапии. 2010; 25: 659.e1–8. [PubMed] [Google Scholar] 30.Майбург Дж. А., Финфер С., Белломо Р. и др. Гидроксиэтилкрахмал или физиологический раствор для жидкостной реанимации в отделениях интенсивной терапии. Медицинский журнал Новой Англии. 2012; 367: 1901–11. [PubMed] [Google Scholar] 31. Пернер А., Хаазе Н., Гуттормсен А.Б. и др. Гидроксиэтилкрахмал 130/0. 42 по сравнению с ацетатом Рингера при тяжелом сепсисе. Медицинский журнал Новой Англии. 2012; 367: 124–34. [PubMed] [Google Scholar] 32. Кумар А., Робертс Д., Вуд К.Е. и др. Продолжительность гипотензии до начала эффективной противомикробной терапии является решающим фактором выживаемости при септическом шоке у человека.Реанимационная медицина. 2006; 34: 1589–96. [PubMed] [Google Scholar] 33. Феррер Р., Мартин-Лёчес И., Филлипс Г. и др. Эмпирическое лечение антибиотиками снижает смертность при тяжелом сепсисе и септическом шоке с первого часа: результат программы повышения эффективности, основанной на рекомендациях. Реанимационная медицина. 2014; 42: 1749–55. [PubMed] [Google Scholar] 34. Пушкарич М.А., Тржечак С., Шапиро Н.И. и др. Связь между временем приема антибиотиков и смертностью от септического шока у пациентов, получавших количественный протокол реанимации.Реанимационная медицина. 2011; 39: 2066–71. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35. Леви М.М., Деллинджер Р.П., Таунсенд С.Р. и др. Кампания по выживанию при сепсисе: результаты международной программы повышения эффективности, основанной на рекомендациях, направленной на тяжелый сепсис. Медицина интенсивной терапии. 2010; 36: 222–31. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 36. Cruz AT, Perry AM, Williams EA, Graf JM, Wuestner ER, Patel B. Осуществление целенаправленной терапии для детей с подозрением на сепсис в отделении неотложной помощи.Педиатрия. 2011; 127: e758–66. [PubMed] [Google Scholar] 37. Пол Р., Мелендес Э, Стек А, Капраро А, Монюто М, Нойман Мичиган. Улучшение соблюдения рекомендаций PALS по септическому шоку. Педиатрия. 2014; 133: e1358–66. [PubMed] [Google Scholar] 38. Pro CI, Yealy DM, Kellum JA и др. Рандомизированное исследование лечения раннего септического шока на основе протокола. Медицинский журнал Новой Англии. 2014; 370: 1683–93. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Исследователи A, группа ACT, Peake SL и др. Целенаправленная реанимация больных ранним септическим шоком.Медицинский журнал Новой Англии. 2014; 371: 1496–506. [PubMed] [Google Scholar] 40. Карсилло Дж. А., Куч Б. А., Хан Ю. Ю. и др. Смертность и функциональная заболеваемость после использования PALS / APLS местными врачами. Педиатрия. 2009. 124: 500–8. [PubMed] [Google Scholar] 41. Леду Д., Астис М. Е., Карпати К. М., Раков ЕС. Влияние перфузионного давления на перфузию тканей при септическом шоке. Реанимационная медицина. 2000. 28: 2729–32. [PubMed] [Google Scholar] 42. Марик П.Е., Каваллацци Р. Предсказывает ли центральное венозное давление чувствительность к жидкости? Обновленный метаанализ и призыв к здравому смыслу.Реанимационная медицина. 2013; 41: 1774–81. [PubMed] [Google Scholar] 43. Риверс Е., Нгуен Б., Хавстад С. и др. Ранняя целенаправленная терапия в лечении тяжелого сепсиса и септического шока. Медицинский журнал Новой Англии. 2001; 345: 1368–77. [PubMed] [Google Scholar] 44. de Oliveira CF, de Oliveira DS, Gottschald AF, et al. Рекомендации ACCM / PALS по поддержке гемодинамики при детском септическом шоке: сравнение результатов с мониторингом сатурации центральной венозной крови кислородом и без него. Медицина интенсивной терапии.2008; 34: 1065–75. [PubMed] [Google Scholar] 45. Санкар Дж., Санкар М.Дж., Суреш С.П., Дубей Н.К., Сингх А. Ранняя целенаправленная терапия детского септического шока: сравнение результатов «с» и «без» периодического мониторинга насыщения кислородом в верхней венакавале: проспективное когортное исследование *. Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии. 2014; 15: e157–67. [PubMed] [Google Scholar] 46. Чунг К.П., Чанг Х.Т., Хуанг Ю.Т. и др.Сатурация центральной венозной крови кислородом при непротокольной реанимации не связана с выживаемостью при тяжелом сепсисе или септическом шоке. Шок. 2012; 38: 584–91. [PubMed] [Google Scholar] 47. Арнольд Р.К., Шапиро Н.И., Джонс А.Е. и др. Многоцентровое исследование раннего клиренса лактата как фактора выживаемости у пациентов с предполагаемым сепсисом. Шок. 2009; 32: 35–9. [PubMed] [Google Scholar] 48. Джонс А.Е., Шапиро Н.И., Тржечак С. и др. Клиренс лактата в сравнении с насыщением кислородом центральной вены как цели ранней терапии сепсиса: рандомизированное клиническое исследование.Джама. 2010; 303: 739–46. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Джеймс Дж. Х., Лушетт Ф. А., Маккартер Ф. Д., Фишер Дж. Э. Лактат — ненадежный индикатор гипоксии тканей при травме или сепсисе. Ланцет. 1999; 354: 505–8. [PubMed] [Google Scholar] 50. Варпула М., Таллгрен М., Саукконен К., Войпио-Пулкки Л.М., Петтила В. Гемодинамические переменные, связанные с исходом септического шока. Медицина интенсивной терапии. 2005; 31: 1066–71. [PubMed] [Google Scholar] 52. Дугас А.Ф., Маккенхауэр Дж., Сальчиччоли Дж. Д., Кокки М. Н., Гаутам С., Доннино М. В..Распространенность и характеристики нелактатных и лактатных экспрессоров при септическом шоке. Журнал интенсивной терапии. 2012; 27: 344–50. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 53. Бай З., Чжу Х, Ли М. и др. Эффективность прогнозирования внутрибольничной смертности у детей в критическом состоянии путем оценки уровня лактата в крови при поступлении. BMC педиатрия. 2014; 14: 83. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 54. Джат К.Р., Джамб У, Гупта В.К. Уровни лактата в сыворотке как предиктор исхода септического шока у детей.Индийский журнал реаниматологии: рецензируемое официальное издание Индийского общества интенсивной терапии. 2011; 15: 102–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 55. Вонг Х.Р., Далтон Х.Дж. Перспективы PICU для мониторинга гемодинамики и транспорта кислорода. Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии. 2011; 12: S66–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 56.Фейссель М., Мичард Ф., Фаллер Дж. П., Тебул Дж. Л.. Дыхательные вариации диаметра нижней полой вены как ориентир для инфузионной терапии. Медицина интенсивной терапии. 2004; 30: 1834–7. [PubMed] [Google Scholar] 57. Марик ЧП. Неинвазивные мониторы сердечного выброса: современный обзор. Журнал кардиоторакальной и сосудистой анестезии. 2013; 27: 121–34. [PubMed] [Google Scholar] 58. Chakravarti SB, Mittnacht AJ, Katz JC, Nguyen K, Joashi U, Srivastava S. Многопозиционная спектроскопия в ближнем инфракрасном диапазоне позволяет прогнозировать повышенный уровень лактата в крови у детей после кардиохирургических операций.Журнал кардиоторакальной и сосудистой анестезии. 2009; 23: 663–7. [PubMed] [Google Scholar] 59. Хансон С.Дж., Беренс Р.Дж., Хэвенс П.Л., Ким М.К., Хоффман Г.М. Влияние объемной реанимации на регионарную перфузию у детей с обезвоживанием, измеренное с помощью двухкомпонентной ближней инфракрасной спектроскопии. Педиатрическая неотложная помощь. 2009. 25: 150–3. [PubMed] [Google Scholar] 60. Шапиро Н.И., Арнольд Р., Шервин Р. и др. Связь измерений оксигенации тканей, полученных с помощью спектроскопии в ближнем инфракрасном диапазоне, с синдромами сепсиса, органной дисфункцией и смертностью у пациентов отделения неотложной помощи с сепсисом.Критическая помощь. 2011; 15: R223. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 61. Waechter J, Kumar A, Lapinsky SE и др. Взаимодействие жидкостей и вазоактивных агентов на смертность при септическом шоке: многоцентровое обсервационное исследование. Реанимационная медицина. 2014; 42: 2158–68. [PubMed] [Google Scholar] 62. Tobias JD. Шок у детей: первые 60 минут. Педиатрические анналы. 1996. 25: 330–8. [PubMed] [Google Scholar] 63. Тернер Д.А., Клейнман М.Э. Использование вазоактивных агентов через периферический внутривенный доступ во время транспортировки младенцев и детей в критическом состоянии III степени.Педиатрическая неотложная помощь. 2010; 26: 563–6. [PubMed] [Google Scholar] 64. Бартон П., Гарсия Дж., Куатли А. и др. Гемодинамические эффекты в / в. лактат милринона у детей с септическим шоком. Проспективное двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое интервенционное исследование. Грудь. 1996; 109: 1302–12. [PubMed] [Google Scholar] 65. Рассел Дж. А., Уолли К. Р., Зингер Дж. И др. Вазопрессин по сравнению с инфузией норадреналина у пациентов с септическим шоком. Медицинский журнал Новой Англии. 2008; 358: 877–87.[PubMed] [Google Scholar] 66. Чунг К., Бон Д., Фрейзер Д.Д. и др. Вазопрессин при вазодилататорном шоке у детей: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Американский журнал респираторной медицины и реанимации. 2009; 180: 632–9. [PubMed] [Google Scholar] 67. Сарти М., Лодха Р., Вивеканандхан С., Арора Н.К. Статус надпочечников у детей с септическим шоком с использованием теста малодозовой стимуляции. Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии.2007; 8: 23–8. [PubMed] [Google Scholar] 68. Спрунг К.Л., Каралис П.В., Марсиаль Э.Х. и др. Эффекты высоких доз кортикостероидов у пациентов с септическим шоком. Проспективное контролируемое исследование. Медицинский журнал Новой Англии. 1984; 311: 1137–43. [PubMed] [Google Scholar] 69. Lefering R, Neugebauer EA. Противоречие стероидов при сепсисе и септическом шоке: метаанализ. Реанимационная медицина. 1995; 23: 1294–303. [PubMed] [Google Scholar] 70. Аннан Д., Себиль В., Шарпантье С. и др. Влияние лечения низкими дозами гидрокортизона и флудрокортизона на смертность пациентов с септическим шоком.Джама. 2002; 288: 862–71. [PubMed] [Google Scholar] 71. Спранг К.Л., Аннан Д., Кех Д. и др. Гидрокортизонотерапия у больных септическим шоком. Медицинский журнал Новой Англии. 2008; 358: 111–24. [PubMed] [Google Scholar] 72. Функ Д., Дусетт С., Писипати А. и др. Лечение низкими дозами кортикостероидов при септическом шоке: исследование, сопоставимое с предрасположенностью. Реанимационная медицина. 2014; 42: 2333–41. [PubMed] [Google Scholar] 73. Марковиц Б.П., Гудман Д.М., Уотсон Р.С., Бертох Д., Циммерман Дж. Ретроспективное когортное исследование прогностических факторов, связанных с исходом тяжелого сепсиса в педиатрии: какова роль стероидов? Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии.2005; 6: 270–4. [PubMed] [Google Scholar] 74. Аткинсон С.Дж., Цвиянович Н.З., Томас Н.Дж. и др. Кортикостероиды и исходы детского септического шока: стратифицированный анализ риска. ПлоС один. 2014; 9: e112702. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 75. den Brinker M, Hokken-Koelega AC, Hazelzet JA, de Jong FH, Hop WC, Joosten KF. Одна разовая доза этомидата отрицательно влияет на работу надпочечников в течение как минимум 24 часов у детей с менингококковым сепсисом. Медицина интенсивной терапии. 2008; 34: 163–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 76.Джексон У. Грудь. 2005; 127: 1031–8. [PubMed] [Google Scholar] 77. Бранко Р.Г., Гарсия П.К., Пива Дж. П., Касартелли СН, Сейбел В., Таскер Р. Уровень глюкозы и риск смерти при детском септическом шоке. Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии. 2005; 6: 470–2.[PubMed] [Google Scholar] 78. Vlasselaers D, Milants I., Desmet L, et al. Интенсивная инсулинотерапия для пациентов в педиатрической реанимации: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2009; 373: 547–56. [PubMed] [Google Scholar] 79. Макрэ Д., Грив Р., Аллен Э. и др. Рандомизированное исследование контроля гипергликемии в педиатрической интенсивной терапии. Медицинский журнал Новой Англии. 2014; 370: 107–18. [PubMed] [Google Scholar] 80. Линд Л., Карлштедт Ф., Растад Дж. И др. Гипокальциемия и секреция паратироидного гормона у тяжелобольных.Реанимационная медицина. 2000; 28: 93–9. [PubMed] [Google Scholar] 81. Санчес Г.Дж., Венкатараман П.С., Прайор Р.В., Паркер М.К., Фрай HD, Блик К.Е. Гиперкальцитонинемия и гипокальциемия у детей с острыми заболеваниями: исследования сывороточного кальция, ионизированного кальция крови и кальций-регулирующих гормонов. Журнал педиатрии. 1989. 114: 952–6. [PubMed] [Google Scholar] 82. Залога Г.П., Чернов Б. Многофакторная основа гипокальциемии при сепсисе. Исследования оси паратиреоидный гормон-витамин D. Анналы внутренней медицины.1987; 107: 36–41. [PubMed] [Google Scholar] 83. Ковач А., Куртуа М.Р., Барзилай Б., Карл И.Е., Ладбрук П.А., Хотчкисс Р.С. Устранение гипокальциемии и снижение постнагрузки при сепсисе. Влияние на систолическую и диастолическую функцию миокарда. Американский журнал респираторной медицины и реанимации. 1998; 158: 1990–8. [PubMed] [Google Scholar] 84. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. Многоцентровое рандомизированное контролируемое клиническое исследование требований к переливанию крови в отделениях интенсивной терапии. Требования к переливанию крови у исследователей интенсивной терапии, Canadian Critical Care Trials Group.Медицинский журнал Новой Англии. 1999; 340: 409–17. [PubMed] [Google Scholar] 85. Холст Л.Б., Хаазе Н., Веттерслев Дж. И др. Более низкий порог гемоглобина по сравнению с более высоким для переливания при септическом шоке. Медицинский журнал Новой Англии. 2014; 371: 1381–91. [PubMed] [Google Scholar] 86. Лакруа Дж., Эбер П.С., Хатчисон Дж. С. и др. Стратегии переливания крови для пациентов педиатрических отделений интенсивной терапии. Медицинский журнал Новой Англии. 2007; 356: 1609–19. [PubMed] [Google Scholar] 87. Фурье Ф., Шопен С., Гудеманд Дж. И др.Септический шок, полиорганная недостаточность и диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Сравнивались паттерны дефицита антитромбина III, протеина C и протеина S. Грудь. 1992; 101: 816–23. [PubMed] [Google Scholar] 88. Бернард Г.Р., Винсент Дж.Л., Латерир П.Ф. и др. Эффективность и безопасность рекомбинантного активированного протеина С человека при тяжелом сепсисе. Медицинский журнал Новой Англии. 2001; 344: 699–709. [PubMed] [Google Scholar] 89. Надел С., Гольдштейн Б., Уильямс М.Д. и др. Дротрекогин альфа (активированный) у детей с тяжелым сепсисом: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование III фазы.Ланцет. 2007; 369: 836–43. [PubMed] [Google Scholar] 90. Раньери В.М., Томпсон Б.Т., Бари П.С. и др. Дротрекогин альфа (активированный) у взрослых с септическим шоком. Медицинский журнал Новой Англии. 2012; 366: 2055–64. [PubMed] [Google Scholar] 91. Макларен Г., Батт В., Бест Д., Донат С. Центральная экстракорпоральная мембранная оксигенация при рефрактерном детском септическом шоке. Педиатрическая реаниматология: журнал Общества интенсивной терапии и Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии.2011; 12: 133–6. [PubMed] [Google Scholar] 92. Риммер Э., Хьюстон Б.Л., Кумар А. и др. Эффективность и безопасность плазмафереза ​​у пациентов с сепсисом и септическим шоком: систематический обзор и метаанализ. Критическая помощь. 2014; 18: 699. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 93. Nguyen TC, Han YY, Kiss JE и др. Интенсивный плазменный обмен увеличивает активность дезинтегрина и металлопротеиназы с тромбоспондиновыми мотивами-13 и обращает вспять органную дисфункцию у детей с полиорганной недостаточностью, связанной с тромбоцитопенией.Реанимационная медицина. 2008; 36: 2878–87. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 94. Эль-Навави А., Эль-Кинан Х., Хамди Эль-Сайед М., Бошра Н. Внутривенное введение поликлональных иммуноглобулинов пациентам с синдромом сепсиса: проспективное исследование в педиатрическом отделении интенсивной терапии. Журнал тропической педиатрии. 2005; 51: 271–8. [PubMed] [Google Scholar] 95. Группа IC, Броклхерст П., Фаррелл Б. и др. Лечение неонатального сепсиса иммуноглобулином внутривенно. Медицинский журнал Новой Англии.2011; 365: 1201–11. [PubMed] [Google Scholar] 96. Демиркол Д., Йылдыздас Д., Байракчи Б. и др. Гиперферритинемия у тяжелобольного ребенка с вторичным гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом / сепсисом / синдромом полиорганной дисфункции / синдромом активации макрофагов: какое лечение? Критическая помощь. 2012; 16: R52. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 97. Meisel C, Schefold JC, Pschowski R et al. Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор для отмены связанной с сепсисом иммуносупрессии: двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое многоцентровое исследование.Американский журнал респираторной медицины и реанимации. 2009; 180: 640–8. [PubMed] [Google Scholar] 98. Холл М.В., Кнац Н.Л., Веттерли С. и др. Иммунопаралич и внутрибольничная инфекция у детей с синдромом полиорганной недостаточности. Медицина интенсивной терапии. 2011; 37: 525–32. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 99. Барохиа А.В., Цуй Х, Витберг Д. и др. Пакетная помощь при септическом шоке: анализ клинических исследований. Реанимационная медицина. 2010; 38: 668–78. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 100.Paul R, Neuman MI, Monuteaux MC, Melendez E. Соблюдение рекомендаций PALS по сепсису и продолжительность пребывания в больнице. Педиатрия. 2012; 130: e273–80. [PubMed] [Google Scholar]

детей — Альянс сепсиса

Сепсис может поразить любого и в любое время, но он, как правило, чаще поражает людей, находящихся в самых трудных жизненных ситуациях, как очень старых, так и очень молодых. В результате дети, особенно недоношенные и младенцы, могут быть более восприимчивыми к развитию сепсиса. Сепсис, который иногда ошибочно называют заражением крови, является смертельной реакцией организма на инфекцию.Сепсис убивает и выводит из строя миллионы. Подобно инсульту или сердечному приступу, сепсис — неотложная медицинская помощь, требующая быстрой диагностики и лечения.

Сепсис и септический шок могут быть результатом инфекции в любом месте тела, например пневмонии, гриппа или инфекций мочевыводящих путей. Во всем мире одна треть людей, у которых развивается сепсис, умирает. Многие из тех, кто выживает, остаются с последствиями, изменяющими жизнь, такими как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), хроническая боль и усталость, дисфункция органов (органы не работают должным образом) и / или ампутации.

Тысячи детей во всем мире пострадали

В США более 75 000 детей ежегодно заболевают тяжелым сепсисом. Это составляет около 200 человек в день, и это число ежегодно увеличивается на 8%. Почти 7000 из этих детей умирают — это больше, чем те, кто умирает от детских онкологических заболеваний. Сепсис в развивающемся мире еще более серьезен, вызывая гораздо больше смертей.

Многие дети, пережившие сепсис, остаются с долгосрочными проблемами. Более чем у 1 из 3 выживших детей (34%) наблюдается изменение когнитивных навыков еще через 28 дней после выписки из больницы.Почти половина из них возвращается в больницу хотя бы один раз после переживания сепсиса.

В развивающихся странах намного больше детей заболевают сепсисом и многие другие умирают. Сепсис может возникнуть в результате инфекций, которые возникают в результате антисанитарных условий при рождении, материнских инфекций, передающихся новорожденным, или предотвратимых инфекций, которые могут быть более распространены в странах с ограниченными вакцинациями и медицинским обслуживанием.

Как и взрослый, у ребенка может развиться сепсис в результате любого типа инфекции.

Вот еще несколько фактов и статистики:

Если вы подозреваете сепсис, позвоните в службу 9-1-1 или обратитесь в больницу и скажите своему медицинскому работнику: «МЕНЯ ОБЕСПЕЧИВАЕТ СЕПСИС».

Септический шок у детей: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА И СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА У ДЕТЕЙ | Тепаев

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *