Семиотика туберкулеза – Семиотика туберкулеза. Обследование больного туберкулезом.

Лекция № 2 семиотика туберкулеза, методы диагностики. формы туберкулеза органов дыхания (клиникорентгенологическая характеристика)

Лекция № 2

Семиотика туберкулеза, методы диагностики. Формы туберкулеза органов дыхания (клинико-рентгенологическая характеристика)

Обследование больного туберкулезом необходимо проводить в следующей последовательности:

1. Обязательный диагностический минимум, включающий – расспрос, общий осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, термометрию, измерение частоты сердечных сокращений и артериального давления, флюорографию, анализ крови, мочи, мокроты на наличие микобактерий туберкулеза (МБТ), ЭКГ, определение чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

2. Дополнительные методы исследования выполняются по показаниям и требуют специальный аппаратуры – томография легких и средостения, проведение белково-гемотуберкулиновых проб, иммунологических тестов (выявление специфических противотуберкулезных антител в сыворотке крови), биохимических исследований протеинограммы, исследование фибриногена, кальция крови, щелочной и кислой фосфатаз и т.д., проведение бронхологических исследований (бронхоскопия, бронхография).

3. В сложных диагностических случаях используют пункционную биопсию, диагностическую операцию, ангиопульмонографию и другие более трудоемкие исследования, помогающие уточнению диагноза.

Наиболее частыми причинами ошибок во врачебной диагностике туберкулеза является неполный сбор анамнеза, недостаточно полное обследование больного. Должны настораживать врача симптомы интоксикации, присущие туберкулезу: быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, аппетита, субфебрильная температура тела, похудание, повышенная раздражительность, потливость и др. Но возможно и отсутствие жалоб, несмотря на наличие активного туберкулезного процесса.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на:

1. Наличие контактов с туберкулезными больными людьми, животными, длительность контакта.

2. Характер профессии больного в настоящем и прошлом, профессиональные вредности (пылевые, гипертермия, переохлаждение, работа в животноводстве и прочие).

3. Факторы, способствующие заболеванию туберкулезом: злоупотребление табаком, алкоголем, гиперинсоляция, наличие сахарного диабета, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, длительная стероидная терапия, беременность, пребывание в заключении, ХНЗЛ и другие.

4. Выявление в анамнезе заболеваний, причиной которых обычно является туберкулез, золотуха в детстве, узловая эритема, длительное заболевание глаз, ушей (специфический отит), сухой или экссудативный плеврит, затяжные гиппоподобные заболевания, длительный кашель, кровохарканье, одышка, сердцебиение, температура, поты.

5. Отставание в физическом развитии у ребенка или подростка, запоздалое появление менструаций, бесплодие.

6. Скрои проведения вакцинации, ревакцинации, характер чувствительности к туберкулезу, сроки прохождения флюорографии в прошлом и их результаты.

Приступая к объективному обследованию больного, необходимо помнить, что туберкулез – заболевание всего организма, и может проявиться как общими, так и местными симптомами и, крови того, у больного туберкулезом может быть и любое другое сопутствующее заболевание. Поэтому при обследовании больного надо обратить внимание на все органы и системы организма, применяя при этом общепринятые в клинике внутренних болезней методы исследования.

При объективном обследовании больного туберкулезом можно встретить: туберкулиды кожи, узловатую эритему, периферический лимфаденит, симптом Поттенджера-Воробьева (ригидность и болезненность плечевых мышц), ассиметрию при уплощение грудной клетки, кровохарканье, сухость и участки гиперпигментации кожи, гипотонию (присущие хронической надпочечниковой недостаточности), свойственным больным хроническим туберкулезом. Использование метода перкуссии и аускультации при легком покашливании больного повышает возможность выслушивания влажных хрипов в легких.

Трудности своевременной диагностики туберкулеза увеличиваются при неполном обследовании больных, отсутствии флюорографических, рентгенологических исследований, 2-3-х кратных исследований мокроты на МБТ.

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

Выявление МБТ в исследуемом материале является важным звеном в диагностике туберкулеза. С этой целью может быть исследована мокрота больного туберкулезом. При отсутствии мокроты берут на исследование промывные воды бронхов, у детей младшего возраста, которые часто заглатывают мокроту исследуют промывные воды желудка. Для выявления МБТ можно исследовать плевральную жидкость при плеврите, спинномозговую жидкость при менингите, мочу – при подозрении на туберкулез мочевыводящих путей, пунктат из лимфоузла и т. д, т.е. исследуемым материалом может быть любая биологическая жидкость, где предполагается патологический процесс.

СБОР МОКРОТЫ – мокрота должна быть собрана в чистую баночку или карманную плевательницу, которую надо держать закрытой. Для исследования достаточно 2-3 плевка. Лучшие результаты дают исследования полусуточной мокроты.

ПРОМЫВНЫЕ ВОДЫ БРОНХОВ — при отсутствии мокроты, позволяют получить секрет из глубоких отделов бронхиального дерева. После предварительного смазывания корня языка 1 % раствором дикаина ил 5 % раствором кокаина, путем смазывания ватным тампоном кончика языка (для пробы чувствительности), грушевидные ямки с обеих сторон, внутреннюю поверхность надгортанника и истинные голосовые связки. Для хорошей анестезии, во время вдоха, в трахею вводят 15-20 мл физиологического раствора в 2-3 приема, гортанным шприцем. При введении жидкости в трахею у больного с кашлем выделяется пенистая слизь, обычно содержащая комочки мокроты. Этот материал собирают в стерильную баночку для исследования.

ПОМЫВНЫЕ ВОДЫ ЖЕЛУДКА берут натощак утром. Последний прием пищи должен быть накануне до 9 часов вечера, т.е. за 12 часов до взятия промывных вод желудка. За 2-3 дня до исследования должны быть исключены молочные продукты и жирная, трудно перевариваемая пища, которые могут содержать кислотоустойчивые сапрофиты.

Для получения промывных вод желудка больному дают выпить стакан (200 мл) дистиллированной воды, затем вводят желудочный зонд и берут содержимое желудка, опустив другой конец зонда в чистую, специально обработанную для флотации, бутылочку и в стерильную бутылку для посева.

РАЗДРАЖАЮЩИЕ ИНГАЛЯЦИИ – провоцируют отделение мокроты. Для этой цели используют портативный переносной ингалятор типа АИ-1, в корпус которого заливают дистиллированную воду и затем 15 % раствора поваренной соли в 1 % растворе питьевой соды. На одну ингаляцию можно употребить 30-60 мл предлагаемого раствора, предварительно подогретого до 45 град. Температура регулируется вмонтированным в распылитель электронагревателем. Ингаляцию прерывают при появлении у больного кашля. Для раздражающих ингаляций применяются и другие растворы: 5 мл – 10 % р-ра поваренной соли, 1 мл химопсина и 20 капель солутана или один раствор 10 % хлорида натрия. Ингаляцию проводить в течение 10-15 минут.

С целью выявления МБТ используют методы бактериоскопию, бактериологический метод (посевы на питательные среды), и биологический метод, каждый из перечисленных методов имеет преимущества и недостатки, поэтому рекомендуется использовать, по возможности, одновременно все методы в клинической практике.

СБОР МАТЕРИАЛА ДЛЯ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Преимуществом метода посева на питательные среды является возможность выделить МБТ при скудном бактериовыделении, определить жизнеспособность возбудителя, его лекарственную чувствительность и вирулентность.

Материал для исследования необходимо брать до начала химиотерапии. Следует проводить не менее трех посевов с интервалом в сутки. При скудном бактериовыделении и у больных, уже принимавших химиотерапию, исследуют суточную мокроту.

При необходимости хранения материала и его транспортировки более 3-х суток рекомендуется добавлять консервант – 10 % глицерин на стерильной дистиллированной воде или вместе глицерина добавляют равный объем 10 % р-ра трехзамещенного сульфата натрия.

Патологический материал для уничтожения сопутствующей микрофлоры обрабатывают 2-3 % раствором серной кислоты (в равном количестве, объеме) или щелочью – 10 % р-ром трехзамещенного натрия фосфата 15-20 мин. и центрифугируют. Осадок засевают на плотные яичные среды Левенштейн-Йенсена или Гельберга.

Применяют также посевы на жидкие питательные среды – кровяные, полусинтетические.

ПРОВЕДЕНИЕ ТУБЕРКУЛИНВЫХ ПРОБ

Показания:

1. Для ранней диагностики туберкулеза у детей и выявления лиц с повышенным риском заболевания – вираж туберкулиновой пробы, т.е. впервые инфицировавшихся, а также детей и подростков с гипераллергическими реакциями на туберкулин.

2. Для отбора лиц на ревакцинацию БЦЖ..

3. В целях дифференциальной диагностики туберкулеза от сходных заболеваний.

4. Для определения активности туберкулеза у лиц, ранее перенесших туберкулез.

5. Для определения инфицированности населения с целью выявления эпидемиологической обстановки.

Для этих целей используется внутрикожная туберкулиновая проба Манту. Результат оценивается через 48 и 72 часа, линейкой измеряется поперечный размер (по отношению к оси руки) папулу – возвышение над кожей. Папула размером 5-6 мл оценивается как сомнительная, умерено положительная папула размером -5-15 мл, гиперрергическая реакция — у детей и подростков с диаметром папулы 17 мл и более, у взрослых 21 мл и более, а также везикулонекротическая реакция независимо от размера, лимфангит. Умеренно положительные внутрикожные пробы могут длительно сохраняться у лиц, переболевших туберкулезом и у инфицированных лиц.

Методы рентгенодиагностики туберкулеза

Выявление туберкулеза методом флюорографии

Туберкулез в настоящее время протекает на начальных этапах бессимптомно или с нерезко выраженными признаками интоксикации, сходными с другими заболеваниями.

Больные, не подозревают о развитии заболевания, длительно не обращаются к врачу более 50 % больных, выявленных при обращении с различными жалобами, диагностируются уже с распространенными деструктивными формами туберкулеза, часто с бактериовыделением. Поэтому основная роль в раннем выявлении туберкулеза органов дыхания, особенно доклинических его проявлений, принадлежит флюорографическому методу исследования. Все здоровое население должно проходить флюорографическое обследование один раз в два года, начиная с 14-летнего возраста.

Рентгенография более полно отображает патологический процесс, указывает сторону, распространенность и локализацию поражения по долям легких.

Различают обзорную рентгенографию в передней и задней прямой проекции, две боковые (правый и левый). Обзорная рентгенография является плоскостным отображением всех органов и систем грудной клетки. Боковая проекция обзорных снимков уточняет характер поражения в сегментарной ее локализации, междолевых плевральных пространствах, в области корней и т.д.

Томографические снимки позволяют исследовать более детально патологический участок легкого. По боковой рентгенограмме от кожи спины сантиметровой линейкой отмеряется глубина залегания патологической тени и на этой глубине проводят томографию легких. При этом получают послойное изображение в зоне поражения, где более четко отражаются мелкие очаги, конгломераты очагов, фокусы, полости и их контуры.

Это основные методы исследования, наиболее часто применяемые в диагностике туберкулеза. Но существуют и дополнительные методы, уточняющие те или иные детали патологических изменений в легких – прицельные снимки, обзорные снимки в косых проекциях, суперэкспонированные снимки, боковая томография, бронхография, фистулография, электро-рентгенография, ангиопульмография и т.д.

При осмотре флюорограммы и рентгенограммы легких необходимо последовательность осмотра и описание патологической тени. Прежде всего указывается локализация и протяженность изменений, затем характер теней, их величина, форма, интенсивность, граница. Эти пункты осмотра и описание соблюдаются последовательно для легочной ткани, плевральной полости, корней легких и области средостения.

При просмотре рентгенограмм следует оценить качество снимка:

7. Исключить артефакты, возникающие при повреждении поверхности пленки, плохой обработки ее.

8. Оценивается жесткость, контрастность – при стандартной жесткости в грудном отделе позвоночника определяют 3-4 межпозвоночных промежутка. В контрастной рентгенограмме ясно различимы тени тканей различной плотности (кожа, мягкие ткани, кости).

9. Правильность установки больного судят по грудино-ключичным сочленениям при одинаковом расстоянии их от срединной тени.

10. Симметричность легочных полей.

11. Положение куполов диафрагмы на высоте вдоха – справа на уровне пятого межреберья по среднеключичной линии, слева – на 1-1,5 см ниже глубины синусов.

Легочный рисунок на рентгенограмме может быть – не изменен, усилен, ослаблен, обеднен, деформирован, отсутствовать. При описании патологических теней, полости, просветлений, необходимо последовательно указать – локализацию по долям и сегментам, форму, величину, количество теней, однородность (гомогенность), контуры, протяженность. Затем отражают тень средостения – наличие смещения, контуры аорты, сердце. Диафрагма – в описании указывают форму, контуры, высоту стояния, характер синусов. В завершении описания рентгенограммы, можно перечислить предполагаемые сходные заболевания. При рентгенологическом исследовании при туберкулезе могут быть выявлены: очаги, инфильтраты, полости распада, фиброз, пневмосклероз.

Формы туберкулеза органов дыхания

Различаются по локализации и клинико-рентгенологическим признакам с учетом патогенетической и патоморфолоигческой характеристики туберкулезного процесса. Основными клиническими формами туберкулеза являются:

1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков

2. Туберкулез органов дыхания

1. Первичный туберкулезный комплекс

2. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

3. Диссеминированный туберкулез легких

4. Милиарный туберкулез

5. Очаговый туберкулез

6. Инфильтративный туберкулез

7. Казеозная пневмония

8. Туберкулема легких

9. Кавернозный туберкулез

10. Фиброзно-кавернозный туберкулез

11. Цирротический туберкулез

12. Туберкулезный плеврит (в том числе и эмпиема плевры)

13. Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей

14. Туберкулез органов дыхания комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями

3. Туберкулез других органов систем (туберкулез мозговых оболочек, кишечника, брюшных и брыжеечных лимфатических узлов, мочевых, половых органов, костей и суставов, периферических лимфатических узлов, глаз, и прочие органы)

4. Характеристика туберкулезного процесса дается по локализации, клинико-рентгенологическим признакам, и по наличию или отсутствию в диагностическом материале полученного от больного МБТ.

Локализация и распространенность: в легких по долям и сегментам, а в других органах по локализации поражения.

Фаза:

А)инфильтрации, распада, обсеменения.

Б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.

Бактериовыделение:

А) с выделением МБТ

Б) без выделения МБТ

1.1.5. Осложнения туберкулеза:

Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др.

1.1.6. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза:

А) Органов дыхания:

Фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз

Первичный туберкулез возникает в результате первичного заражения МБТ и характеризуется особенностями иммунобиологического состояния организма с преимущественно гиперрергическими реакциями, наличием специфических и параспецифических изменений, склонностью к распространению туберкулезной инфекции по лимфатическим и гематогенным путям с частым вовлечением лимфатических узлов и серозных оболочек, а также развитию туберкулезных очагов в других органах, помимо легких

Вторичный туберкулез возникает в следствие:

1. обострении первичных очагов в легких, плевре, лимфатических узлах, реже в других органах;

2. экзогенной суперинфекции, т.е. вторичного попадания в организм МБТ, например в условиях тесного контакта с бацилловыделителем.

Распространение процесса при вторичных формах происходит преимущественно по бронхогенным и лимфогенным путям, реже гематогенным. В этом периоде реже наблюдаются гиперергические реакции. При тяжелых прогрессирующих процессах наблюдается состояние пониженной реактивности, так называемой отрицательной анергии- отсутствие реакции на туберкулин).

Первичные формы туберкулеза формы туберкулеза встречаются чаще в детском возрасте и значительно реже у взрослых.

Первичный туберкулезный комплекс

Характеризуется возникновением множественных бронхиолитов, часть которых рассасывается, но некоторые из них сливаются и захватив расположенные рядом участки легочной ткани, образуют пневмонический фокус разной величины, чаще локализующиеся субплеврально. Характерным для свежего первичного фокуса является быстрое вовлечение в процесс лимфатических путей пораженного сегмента легкого, а также регионарных лимфатических узлов корня легкого с казеозными изменениями в них.

Свежий первичный комплекс может протекать остро и подостро под маской гриппа, неспецифической пневмонии, плеврита с повышением температуры до 38-39, скудными аускультативными изменениями (измененное дыхание, мелкопузырчатые хрипы – чаще в прикорневой зоне и нижних отделах легких. В мокроте не всегда обнаруживаются МБТ, в ОАК ускорение СОЕ, сдвиг влево, моноцитоз. Преобладают резко выраженные туберкулиновые пробы.

Для уточнения характера процесса необходимо руководствоваться рентгенологическими исследованиями. Наличие в легком группы сливающихся между собой мелкоочаговых образований, крупного пневмонического фокуса, иногда типа лобита, без распада или с распадом, но при обязательном вовлечении в процесс лимфатических узлов корня легкого дает основание диагностировать свежий первичный комплекс.

Различают осложненное и неосложненное течение первичного туберкулезног о комплекса. Чаще протекает без осложнений и при правильном антибактериальном лечении может закончится благоприятно (рассасывание, обызвествление). При осложненном течении наблюдается обширный инфильтрат с поражением сегмента и доли легкого, распад с образованием первичной каверны, поражение бронхов, развитием ателектаза, лимфогенная и гематогенная диссеминация, а также переход в хронически текущий первичный туберкулезный комплекс.

Туберкулезный внутригрудных лимфатических узлов. Развиваются у детей и подростков в возрасте от 18-до 25 лет в результате первичного заражения туберкулезом. Реже возникает в результате эндогенной реактивации имевшихся туберкулезных изменений во внутригрудных лимфатических узлах.

Различают инфильтративный, опухолевидный и малые варианты ВГЛУ.

Инфильтративный ВГЛУ характеризуется не только их увеличением, но и развитием инфильтративных изменений в прикорневых отделах. Туберкулезные бронхоадениты могут протекать как без выраженных симптомов, так с явными симптомами туберкулезной интоксикации. Инфильтративные формы бронхоаденита обычно протекают с выраженными симптомами интоксикации, сопровождаемыми длительным повышением температуры тела от 37,5 до 38,0 С и выше, жалобами на сухой кашель, носящий иногда вдавления крупных бронхов коклюшноподобный характер.

Малые варианты туберкулеза ВГЛУ характеризуются их незначительным увеличением. Рентгенодиагностика возможна только косвенным признакам (снижение структуры тени корня, двойной контур срединной тени и обогащение легочного рисунка в прикорневой зоне на ограниченном участке).Клинически проявляется умеренными симптомами интоксикации. Для подтверждения диагноза используется томография.

Опухолевидный туберкулез. Представляет собой вариант первичного туберкулеза при котором преобладают казеозное поражение лимфатических узлов. Он проявляется увеличением отдельных лимфатических узлов и их групп, выраженной клинической симптоматикой и склонностью к осложненному течению (поражение бронхов, очаги бронхогенной, лимфогенной, гематогенной диссеминацией, плеврит). Контуры лим. узлов на рентгенограмме и томограмме четкие.

В случае позднее выявления и неэффективного лечения возожжен переход в хронический текущий первичный туберкулез, характеризующийся с длительным волнообразным течением

Распознавание бронхоаденитов требует комплексного клинико-рентгенологического обследования с учетом анамнестических данных, характера туберкулезной интоксикации, наличия туберкулиновых реакций. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются изменения лим. узлов корня легкого и средостения. Диф. диагностика с лимфогранулематозом или злокачественными новообразованиями средостения. В типичных случаях можно определить притупление перкуторного звука в межлопаточном пространстве на IV-V грудных позвонках (симптом Караньи) и парастернальной области.

Аускультация устанавливает измененное дыхание, скудные хрипы в межлопаточном пространстве и под углом лопатки.

Диссиминированный туберкулез легких объединяет процессы различного генеза, развившиеся в результате распространения МБТ бронхогенными, лимфогенными и гематогенными путями, с чем связано многообразие клинический и рентгенолоигческий проявлений.

Трудность определения генеза туберкулезных диссеминаций обусловила необходимость их объединения под общим названием.

Острый гематогенный туберкулез характерен для милиарного туберкулез.

Подострый диссеминированный туберкулез развивается постепенно, характеризуется выраженными симптомами интоксикации. При гематогенном генезе подострого диссеминиованного туберкулеза однотипная очаговая диссеминация локализуется в верхних и кортикальных отделах легких, при лимфобронхогенном генезе очаги располагаются группами в прикорневых и нижних отделах легких на фоне выраженного лимфангита. На фоне очагов могут определятся тонкостенные каверны со слабо выраженным перифокальным воспалением.

Хронический диссеминированный туберкулез чаще всего гематогенного генеза. При хроническом диссеминированном туберкулезе могут последовательно поражаться различные органы и системы. Характеризуется волнообразным течением, при котором симптомы интоксикации в период ремиссии менее выражены, при вспышке процесса имеют место явления интоксикации, а также локальные проявления легочного и внелегочного туберкулезного процесса.

Рентгенологически определяются очаги различной величины и плотности, при этом более плотные очаги локализуются вышележащих отделах. На любом этапе болезни могут образоваться каверны в одном или обоих легких. Очаговые и деструктивные изменения определяются на фоне деформированного легочного рисунка, признаков пневмосклероза, бронхоэктазов и эмфиземы.

Несвоевременно распознанный и неэффективно леченый хронический диссеминированный туберкулез может привести к развитию фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

refdb.ru

Профилактика туберкулеза — стр. 6

Профилактика туберкулеза

Профилактика туберкулеза включает социальную, санитарную, специфическую профилактику (вакцинация, ревакцинация и химиопрофилактика).

Для успешного осуществления противотуберкулезных мероприятий наряду с составлением комплексных мероприятий наряду с составлением комплексных планов, обсуждением вопросов борьбы с туберкулезом созданы постоянно действующие комиссии и штабы содействия при республиканском парламенте, с участием представителей МВД, отделов министерства социальной защиты населения, независимого профсоюза, Красного креста, крупных предприятий. Необходимо привлекать к работы общую лечебную сеть и СЭС, широко информировать население о проводимой работе, через радио, ТВ, печать.

Лекция № 2

Семиотика туберкулеза, методы диагностики. Формы туберкулеза органов дыхания (клинико-рентгенологическая характеристика)

Обследование больного туберкулезом необходимо проводить в следующей последовательности:

1. Обязательный диагностический минимум, включающий – расспрос, общий осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, термометрию, измерение частоты сердечных сокращений и артериального давления, флюорографию, анализ крови, мочи, мокроты на наличие микобактерий туберкулеза (МБТ), ЭКГ, определение чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

2. Дополнительные методы исследования выполняются по показаниям и требуют специальный аппаратуры – томография легких и средостения, проведение белково-гемотуберкулиновых проб, иммунологических тестов (выявление специфических противотуберкулезных антител в сыворотке крови), биохимических исследований протеинограммы, исследование фибриногена, кальция крови, щелочной и кислой фосфатаз и т.д., проведение бронхологических исследований (бронхоскопия, бронхография).

3. В сложных диагностических случаях используют пункционную биопсию, диагностическую операцию, ангиопульмонографию и другие более трудоемкие исследования, помогающие уточнению диагноза.

Наиболее частыми причинами ошибок во врачебной диагностике туберкулеза является неполный сбор анамнеза, недостаточно полное обследование больного. Должны настораживать врача симптомы интоксикации, присущие туберкулезу: быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, аппетита, субфебрильная температура тела, похудание, повышенная раздражительность, потливость и др. Но возможно и отсутствие жалоб, несмотря на наличие активного туберкулезного процесса.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на:

1. Наличие контактов с туберкулезными больными людьми, животными, длительность контакта.

2. Характер профессии больного в настоящем и прошлом, профессиональные вредности (пылевые, гипертермия, переохлаждение, работа в животноводстве и прочие).

3. Факторы, способствующие заболеванию туберкулезом: злоупотребление табаком, алкоголем, гиперинсоляция, наличие сахарного диабета, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, длительная стероидная терапия, беременность, пребывание в заключении, ХНЗЛ и другие.

4. Выявление в анамнезе заболеваний, причиной которых обычно является туберкулез, золотуха в детстве, узловая эритема, длительное заболевание глаз, ушей (специфический отит), сухой или экссудативный плеврит, затяжные гиппоподобные заболевания, длительный кашель, кровохарканье, одышка, сердцебиение, температура, поты.

5. Отставание в физическом развитии у ребенка или подростка, запоздалое появление менструаций, бесплодие.

6. Скрои проведения вакцинации, ревакцинации, характер чувствительности к туберкулезу, сроки прохождения флюорографии в прошлом и их результаты.

Приступая к объективному обследованию больного, необходимо помнить, что туберкулез – заболевание всего организма, и может проявиться как общими, так и местными симптомами и, крови того, у больного туберкулезом может быть и любое другое сопутствующее заболевание. Поэтому при обследовании больного надо обратить внимание на все органы и системы организма, применяя при этом общепринятые в клинике внутренних болезней методы исследования.

При объективном обследовании больного туберкулезом можно встретить: туберкулиды кожи, узловатую эритему, периферический лимфаденит, симптом Поттенджера-Воробьева (ригидность и болезненность плечевых мышц), ассиметрию при уплощение грудной клетки, кровохарканье, сухость и участки гиперпигментации кожи, гипотонию (присущие хронической надпочечниковой недостаточности), свойственным больным хроническим туберкулезом. Использование метода перкуссии и аускультации при легком покашливании больного повышает возможность выслушивания влажных хрипов в легких.

Трудности своевременной диагностики туберкулеза увеличиваются при неполном обследовании больных, отсутствии флюорографических, рентгенологических исследований, 2-3-х кратных исследований мокроты на МБТ.

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

Выявление МБТ в исследуемом материале является важным звеном в диагностике туберкулеза. С этой целью может быть исследована мокрота больного туберкулезом. При отсутствии мокроты берут на исследование промывные воды бронхов, у детей младшего возраста, которые часто заглатывают мокроту исследуют промывные воды желудка. Для выявления МБТ можно исследовать плевральную жидкость при плеврите, спинномозговую жидкость при менингите, мочу – при подозрении на туберкулез мочевыводящих путей, пунктат из лимфоузла и т. д, т.е. исследуемым материалом может быть любая биологическая жидкость, где предполагается патологический процесс.

СБОР МОКРОТЫ – мокрота должна быть собрана в чистую баночку или карманную плевательницу, которую надо держать закрытой. Для исследования достаточно 2-3 плевка. Лучшие результаты дают исследования полусуточной мокроты.

ПРОМЫВНЫЕ ВОДЫ БРОНХОВ — при отсутствии мокроты, позволяют получить секрет из глубоких отделов бронхиального дерева. После предварительного смазывания корня языка 1 % раствором дикаина ил 5 % раствором кокаина, путем смазывания ватным тампоном кончика языка (для пробы чувствительности), грушевидные ямки с обеих сторон, внутреннюю поверхность надгортанника и истинные голосовые связки. Для хорошей анестезии, во время вдоха, в трахею вводят 15-20 мл физиологического раствора в 2-3 приема, гортанным шприцем. При введении жидкости в трахею у больного с кашлем выделяется пенистая слизь, обычно содержащая комочки мокроты. Этот материал собирают в стерильную баночку для исследования.

ПОМЫВНЫЕ ВОДЫ ЖЕЛУДКА берут натощак утром. Последний прием пищи должен быть накануне до 9 часов вечера, т.е. за 12 часов до взятия промывных вод желудка. За 2-3 дня до исследования должны быть исключены молочные продукты и жирная, трудно перевариваемая пища, которые могут содержать кислотоустойчивые сапрофиты.

Для получения промывных вод желудка больному дают выпить стакан (200 мл) дистиллированной воды, затем вводят желудочный зонд и берут содержимое желудка, опустив другой конец зонда в чистую, специально обработанную для флотации, бутылочку и в стерильную бутылку для посева.

РАЗДРАЖАЮЩИЕ ИНГАЛЯЦИИ – провоцируют отделение мокроты. Для этой цели используют портативный переносной ингалятор типа АИ-1, в корпус которого заливают дистиллированную воду и затем 15 % раствора поваренной соли в 1 % растворе питьевой соды. На одну ингаляцию можно употребить 30-60 мл предлагаемого раствора, предварительно подогретого до 45 град. Температура регулируется вмонтированным в распылитель электронагревателем. Ингаляцию прерывают при появлении у больного кашля. Для раздражающих ингаляций применяются и другие растворы: 5 мл – 10 % р-ра поваренной соли, 1 мл химопсина и 20 капель солутана или один раствор 10 % хлорида натрия. Ингаляцию проводить в течение 10-15 минут.

С целью выявления МБТ используют методы бактериоскопию, бактериологический метод (посевы на питательные среды), и биологический метод, каждый из перечисленных методов имеет преимущества и недостатки, поэтому рекомендуется использовать, по возможности, одновременно все методы в клинической практике.

СБОР МАТЕРИАЛА ДЛЯ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Преимуществом метода посева на питательные среды является возможность выделить МБТ при скудном бактериовыделении, определить жизнеспособность возбудителя, его лекарственную чувствительность и вирулентность.

Материал для исследования необходимо брать до начала химиотерапии. Следует проводить не менее трех посевов с интервалом в сутки. При скудном бактериовыделении и у больных, уже принимавших химиотерапию, исследуют суточную мокроту.

При необходимости хранения материала и его транспортировки более 3-х суток рекомендуется добавлять консервант – 10 % глицерин на стерильной дистиллированной воде или вместе глицерина добавляют равный объем 10 % р-ра трехзамещенного сульфата натрия.

Патологический материал для уничтожения сопутствующей микрофлоры обрабатывают 2-3 % раствором серной кислоты (в равном количестве, объеме) или щелочью – 10 % р-ром трехзамещенного натрия фосфата 15-20 мин. и центрифугируют. Осадок засевают на плотные яичные среды Левенштейн-Йенсена или Гельберга.

Применяют также посевы на жидкие питательные среды – кровяные, полусинтетические.

ПРОВЕДЕНИЕ ТУБЕРКУЛИНВЫХ ПРОБ

Показания:

1. Для ранней диагностики туберкулеза у детей и выявления лиц с повышенным риском заболевания – вираж туберкулиновой пробы, т.е. впервые инфицировавшихся, а также детей и подростков с гипераллергическими реакциями на туберкулин.

2. Для отбора лиц на ревакцинацию БЦЖ..

3. В целях дифференциальной диагностики туберкулеза от сходных заболеваний.

4. Для определения активности туберкулеза у лиц, ранее перенесших туберкулез.

5. Для определения инфицированности населения с целью выявления эпидемиологической обстановки.

Для этих целей используется внутрикожная туберкулиновая проба Манту. Результат оценивается через 48 и 72 часа, линейкой измеряется поперечный размер (по отношению к оси руки) папулу – возвышение над кожей. Папула размером 5-6 мл оценивается как сомнительная, умерено положительная папула размером -5-15 мл, гиперрергическая реакция — у детей и подростков с диаметром папулы 17 мл и более, у взрослых 21 мл и более, а также везикулонекротическая реакция независимо от размера, лимфангит. Умеренно положительные внутрикожные пробы могут длительно сохраняться у лиц, переболевших туберкулезом и у инфицированных лиц.

Методы рентгенодиагностики туберкулеза

Выявление туберкулеза методом флюорографии

Туберкулез в настоящее время протекает на начальных этапах бессимптомно или с нерезко выраженными признаками интоксикации, сходными с другими заболеваниями.

Больные, не подозревают о развитии заболевания, длительно не обращаются к врачу более 50 % больных, выявленных при обращении с различными жалобами, диагностируются уже с распространенными деструктивными формами туберкулеза, часто с бактериовыделением. Поэтому основная роль в раннем выявлении туберкулеза органов дыхания, особенно доклинических его проявлений, принадлежит флюорографическому методу исследования. Все здоровое население должно проходить флюорографическое обследование один раз в два года, начиная с 14-летнего возраста.

Рентгенография более полно отображает патологический процесс, указывает сторону, распространенность и локализацию поражения по долям легких.

Различают обзорную рентгенографию в передней и задней прямой проекции, две боковые (правый и левый). Обзорная рентгенография является плоскостным отображением всех органов и систем грудной клетки. Боковая проекция обзорных снимков уточняет характер поражения в сегментарной ее локализации, междолевых плевральных пространствах, в области корней и т.д.

Томографические снимки позволяют исследовать более детально патологический участок легкого. По боковой рентгенограмме от кожи спины сантиметровой линейкой отмеряется глубина залегания патологической тени и на этой глубине проводят томографию легких. При этом получают послойное изображение в зоне поражения, где более четко отражаются мелкие очаги, конгломераты очагов, фокусы, полости и их контуры.

Это основные методы исследования, наиболее часто применяемые в диагностике туберкулеза. Но существуют и дополнительные методы, уточняющие те или иные детали патологических изменений в легких – прицельные снимки, обзорные снимки в косых проекциях, суперэкспонированные снимки, боковая томография, бронхография, фистулография, электро-рентгенография, ангиопульмография и т.д.

При осмотре флюорограммы и рентгенограммы легких необходимо последовательность осмотра и описание патологической тени. Прежде всего указывается локализация и протяженность изменений, затем характер теней, их величина, форма, интенсивность, граница. Эти пункты осмотра и описание соблюдаются последовательно для легочной ткани, плевральной полости, корней легких и области средостения.

При просмотре рентгенограмм следует оценить качество снимка:

7. Исключить артефакты, возникающие при повреждении поверхности пленки, плохой обработки ее.

8. Оценивается жесткость, контрастность – при стандартной жесткости в грудном отделе позвоночника определяют 3-4 межпозвоночных промежутка. В контрастной рентгенограмме ясно различимы тени тканей различной плотности (кожа, мягкие ткани, кости).

9. Правильность установки больного судят по грудино-ключичным сочленениям при одинаковом расстоянии их от срединной тени.

10. Симметричность легочных полей.

11. Положение куполов диафрагмы на высоте вдоха – справа на уровне пятого межреберья по среднеключичной линии, слева – на 1-1,5 см ниже глубины синусов.

Легочный рисунок на рентгенограмме может быть – не изменен, усилен, ослаблен, обеднен, деформирован, отсутствовать. При описании патологических теней, полости, просветлений, необходимо последовательно указать – локализацию по долям и сегментам, форму, величину, количество теней, однородность (гомогенность), контуры, протяженность. Затем отражают тень средостения – наличие смещения, контуры аорты, сердце. Диафрагма – в описании указывают форму, контуры, высоту стояния, характер синусов. В завершении описания рентгенограммы, можно перечислить предполагаемые сходные заболевания. При рентгенологическом исследовании при туберкулезе могут быть выявлены: очаги, инфильтраты, полости распада, фиброз, пневмосклероз.

Формы туберкулеза органов дыхания

Различаются по локализации и клинико-рентгенологическим признакам с учетом патогенетической и патоморфолоигческой характеристики туберкулезного процесса. Основными клиническими формами туберкулеза являются:

1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков

2. Туберкулез органов дыхания

1. Первичный туберкулезный комплекс

2. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

3. Диссеминированный туберкулез легких

4. Милиарный туберкулез

5. Очаговый туберкулез

6. Инфильтративный туберкулез

7. Казеозная пневмония

8. Туберкулема легких

9. Кавернозный туберкулез

10. Фиброзно-кавернозный туберкулез

11. Цирротический туберкулез

12. Туберкулезный плеврит (в том числе и эмпиема плевры)

13. Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей

14. Туберкулез органов дыхания комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями

3. Туберкулез других органов систем (туберкулез мозговых оболочек, кишечника, брюшных и брыжеечных лимфатических узлов, мочевых, половых органов, костей и суставов, периферических лимфатических узлов, глаз, и прочие органы)

4. Характеристика туберкулезного процесса дается по локализации, клинико-рентгенологическим признакам, и по наличию или отсутствию в диагностическом материале полученного от больного МБТ.

Локализация и распространенность: в легких по долям и сегментам, а в других органах по локализации поражения.

Фаза:

А)инфильтрации, распада, обсеменения.

Б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.

Бактериовыделение:

А) с выделением МБТ

Б) без выделения МБТ

1.1.5. Осложнения туберкулеза:

Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др.

1.1.6. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза:

А) Органов дыхания:

Фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз

Первичный туберкулез возникает в результате первичного заражения МБТ и характеризуется особенностями иммунобиологического состояния организма с преимущественно гиперрергическими реакциями, наличием специфических и параспецифических изменений, склонностью к распространению туберкулезной инфекции по лимфатическим и гематогенным путям с частым вовлечением лимфатических узлов и серозных оболочек, а также развитию туберкулезных очагов в других органах, помимо легких

Вторичный туберкулез возникает в следствие:

1. обострении первичных очагов в легких, плевре, лимфатических узлах, реже в других органах;

2. экзогенной суперинфекции, т.е. вторичного попадания в организм МБТ, например в условиях тесного контакта с бацилловыделителем.

Распространение процесса при вторичных формах происходит преимущественно по бронхогенным и лимфогенным путям, реже гематогенным. В этом периоде реже наблюдаются гиперергические реакции. При тяжелых прогрессирующих процессах наблюдается состояние пониженной реактивности, так называемой отрицательной анергии- отсутствие реакции на туберкулин).

Первичные формы туберкулеза формы туберкулеза встречаются чаще в детском возрасте и значительно реже у взрослых.

Первичный туберкулезный комплекс

Характеризуется возникновением множественных бронхиолитов, часть которых рассасывается, но некоторые из них сливаются и захватив расположенные рядом участки легочной ткани, образуют пневмонический фокус разной величины, чаще локализующиеся субплеврально. Характерным для свежего первичного фокуса является быстрое вовлечение в процесс лимфатических путей пораженного сегмента легкого, а также регионарных лимфатических узлов корня легкого с казеозными изменениями в них.

Свежий первичный комплекс может протекать остро и подостро под маской гриппа, неспецифической пневмонии, плеврита с повышением температуры до 38-39, скудными аускультативными изменениями (измененное дыхание, мелкопузырчатые хрипы – чаще в прикорневой зоне и нижних отделах легких. В мокроте не всегда обнаруживаются МБТ, в ОАК ускорение СОЕ, сдвиг влево, моноцитоз. Преобладают резко выраженные туберкулиновые пробы.

Для уточнения характера процесса необходимо руководствоваться рентгенологическими исследованиями. Наличие в легком группы сливающихся между собой мелкоочаговых образований, крупного пневмонического фокуса, иногда типа лобита, без распада или с распадом, но при обязательном вовлечении в процесс лимфатических узлов корня легкого дает основание диагностировать свежий первичный комплекс.

Различают осложненное и неосложненное течение первичного туберкулезног о комплекса. Чаще протекает без осложнений и при правильном антибактериальном лечении может закончится благоприятно (рассасывание, обызвествление). При осложненном течении наблюдается обширный инфильтрат с поражением сегмента и доли легкого, распад с образованием первичной каверны, поражение бронхов, развитием ателектаза, лимфогенная и гематогенная диссеминация, а также переход в хронически текущий первичный туберкулезный комплекс.

Туберкулезный внутригрудных лимфатических узлов. Развиваются у детей и подростков в возрасте от 18-до 25 лет в результате первичного заражения туберкулезом. Реже возникает в результате эндогенной реактивации имевшихся туберкулезных изменений во внутригрудных лимфатических узлах.

Различают инфильтративный, опухолевидный и малые варианты ВГЛУ.

Инфильтративный ВГЛУ характеризуется не только их увеличением, но и развитием инфильтративных изменений в прикорневых отделах. Туберкулезные бронхоадениты могут протекать как без выраженных симптомов, так с явными симптомами туберкулезной интоксикации. Инфильтративные формы бронхоаденита обычно протекают с выраженными симптомами интоксикации, сопровождаемыми длительным повышением температуры тела от 37,5 до 38,0 С и выше, жалобами на сухой кашель, носящий иногда вдавления крупных бронхов коклюшноподобный характер.

Малые варианты туберкулеза ВГЛУ характеризуются их незначительным увеличением. Рентгенодиагностика возможна только косвенным признакам (снижение структуры тени корня, двойной контур срединной тени и обогащение легочного рисунка в прикорневой зоне на ограниченном участке).Клинически проявляется умеренными симптомами интоксикации. Для подтверждения диагноза используется томография.

Опухолевидный туберкулез. Представляет собой вариант первичного туберкулеза при котором преобладают казеозное поражение лимфатических узлов. Он проявляется увеличением отдельных лимфатических узлов и их групп, выраженной клинической симптоматикой и склонностью к осложненному течению (поражение бронхов, очаги бронхогенной, лимфогенной, гематогенной диссеминацией, плеврит). Контуры лим. узлов на рентгенограмме и томограмме четкие.

В случае позднее выявления и неэффективного лечения возожжен переход в хронический текущий первичный туберкулез, характеризующийся с длительным волнообразным течением

Распознавание бронхоаденитов требует комплексного клинико-рентгенологического обследования с учетом анамнестических данных, характера туберкулезной интоксикации, наличия туберкулиновых реакций. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются изменения лим. узлов корня легкого и средостения. Диф. диагностика с лимфогранулематозом или злокачественными новообразованиями средостения. В типичных случаях можно определить притупление перкуторного звука в межлопаточном пространстве на IV-V грудных позвонках (симптом Караньи) и парастернальной области.

Аускультация устанавливает измененное дыхание, скудные хрипы в межлопаточном пространстве и под углом лопатки.

Диссиминированный туберкулез легких объединяет процессы различного генеза, развившиеся в результате распространения МБТ бронхогенными, лимфогенными и гематогенными путями, с чем связано многообразие клинический и рентгенолоигческий проявлений.

Трудность определения генеза туберкулезных диссеминаций обусловила необходимость их объединения под общим названием.

Острый гематогенный туберкулез характерен для милиарного туберкулез.

Подострый диссеминированный туберкулез развивается постепенно, характеризуется выраженными симптомами интоксикации. При гематогенном генезе подострого диссеминиованного туберкулеза однотипная очаговая диссеминация локализуется в верхних и кортикальных отделах легких, при лимфобронхогенном генезе очаги располагаются группами в прикорневых и нижних отделах легких на фоне выраженного лимфангита. На фоне очагов могут определятся тонкостенные каверны со слабо выраженным перифокальным воспалением.

Хронический диссеминированный туберкулез чаще всего гематогенного генеза. При хроническом диссеминированном туберкулезе могут последовательно поражаться различные органы и системы. Характеризуется волнообразным течением, при котором симптомы интоксикации в период ремиссии менее выражены, при вспышке процесса имеют место явления интоксикации, а также локальные проявления легочного и внелегочного туберкулезного процесса.

Рентгенологически определяются очаги различной величины и плотности, при этом более плотные очаги локализуются вышележащих отделах. На любом этапе болезни могут образоваться каверны в одном или обоих легких. Очаговые и деструктивные изменения определяются на фоне деформированного легочного рисунка, признаков пневмосклероза, бронхоэктазов и эмфиземы.

Несвоевременно распознанный и неэффективно леченый хронический диссеминированный туберкулез может привести к развитию фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

gigabaza.ru

Семиотика туберкулеза. Обследование больного туберкулезом

Или микобактерия, органов дыхательной системы и является причиной легочной формы туберкулеза. Заражению ежегодно подвергаются более 1 млн. детей и около 9 млн. взрослого населения планеты, а по данным Всемирной организации здравоохранения из 10 человек 3 уже являются его носителями. Именно поэтому так важно проходить ежегодное тщательное обследование на туберкулез каждому, независимо от возраста, социального положения и половой принадлежности. Современные методы диагностики туберкулеза легких позволяют вовремя определить форму, степень тяжести и спрогнозировать последствия заболевания, назначить полноценное интенсивное лечение. И не стоит думать, что поставленный диагноз туберкулез — это приговор. Ранее выявление туберкулеза и возможности, которыми обладает на сегодняшний день медицина, способствуют выздоровлению более 70% всех обратившихся пациентов.

Современная палочка Коха и ее многочисленные штаммы, которых насчитывается более 74, очень отличается от ранее открытой микобактерии. Способность вирулентной бациллы проникать в здоровые клетки носителя и оставаться в организме человека незамеченной, жизнеспособность и устойчивость к кислым средам и дезинфицирующим средствам очень усложняют задачу врачам и сотрудникам лаборатории.

Диагностика туберкулеза легких требует все новых возможностей, чтобы провести полноценное исследование. Это касается и людей, которые входят в особую группу риска и имеют предрасположенность к возникновению туберкулеза: ВИЧ-инфицированные пациенты или с поставленным диагнозом СПИД, с зависимостью от алкогольной, наркотической и никотиновой продукции, при наличии сахарного диабета, бронхиальной астмы и наследственного фактора. Нуждаются в медицинском контроле и новорожденные дети от инфицированной матери, несовершеннолетние и подростки до 17 лет, люди пенсионного и преклонного возраста.

Существует еще одна категория потенциальных переносчиков заболевания — инфицированные заключенные. А ведь «тюремный» туберкулез, возбудителями которого являются в основном устойчивые новые штаммы вируса Коха, и его диагностика с последующим лечением смогут предупредить распространение заболевания и опасность заражения окружающих после того, как человек покинет места лишения свободы.

Как проявляется туберкулез легких

Опасность, которую представляет собой , состоит в том, что на ранней стадии выявление заболевания не всегда возможно по причине отсутствия выраженных симптомов. В остальных случаях, болезнь активно прогрессирует. Как диагностировать туберкулез, и на какие признаки стоит обратить внимание:

1. сухой продолжительный кашель или с выделением мокроты, хрипы;
2. постоянная температура тела 37°C;
3. бледный цвет лица и уставший вид;
4. снижение аппетита и потеря веса;
5. одышка и боль в боку;
6. обильное выделение пота.

У женщин способами являются нарушения менструального цикла и частые головные боли, со стороны мочевыделительной системы возможен цистит или кровянистые выделения в моче.

Ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков

Люди старшего поколения способны объективно оценивать свое состояние здоровья и следить за ним, обращаться за помощью к специалистам. Несовершеннолетние дети еще не понимают всю опасность инфекционных болезней, поэтому в дошкольных и образовательных учреждениях постоянно проводятся мероприятия по профилактике и предупреждению туберкулеза.

Клинический осмотр — основной первичный вид обследования. Врач педиатр или фтизиатр обязан выслушать жалобы маленького пациента и внимательно ознакомиться с его медицинской картой для определения врожденных патологий дыхательной системы, хронических болезней щитовидной железы. Важную роль играет целостность и цвет кожных покровов, нормальный показатель температуры — 36,6°C — 36,7°C и отсутствие хрипов, одышки при прослушивании стетоскопом.

Если общее состояние оценивается врачом, как удовлетворительное, дальнейшие методы ранней диагностики туберкулеза у ребенка предусматривают обязательное проведение пробы Манту и вакцинация БЦЖ один раз в год. Родители не доверяют составу прививки и отказываются от введения ребенку туберкулина. В этом случае они обязаны предоставить в ближайшее время результаты анализа на туберкулез, который был сделан вместо Манту.

Выявление туберкулеза легких у взрослых

Частые простуды или обострения хронических заболеваний, инфекции и воспалительные процессы, которые спровоцированы переохлаждением, тяжелой физической работой или низким иммунитетом, могут стать причиной туберкулеза у старшего поколения. Реакция Манту — недостаточно эффективное исследование для взрослых. Используется вакцинация уже после лечения туберкулезной инфекции или при наличии ярко выраженных признаков заболевания. Существуют диагностические методы обследования, как распознать туберкулез у взрослых.

Чаще всего на ежегодном медицинском осмотре врачи назначают флюорографию или рентгенографию легких. Обзорный метод визуализации грудной клетки, дает представление о состоянии органов дыхания в виде черно-белого снимка, на основании которого может быть обнаружен очаг туберкулеза. Подозрение рентгенолога или выявленные патологии дыхательной системы потребует дополнительного обследования.

Туберкулинодиагностика

С целью предупреждения распространения заболеваемости среди младшего поколения применяется подкожная инъекция или проба Манту, которая проводится каждый год. Ребёнок получает вещество туберкулин или штамм возбудителя туберкулеза, созданный в искусственных лабораторных условиях. Ослабленная микобактерия должна вызвать реакцию со стороны иммунной системы на месте укола. Оценивают результат проведенной пробы Манту через 72 часа:

1. отрицательный — до 1 мм
2. сомнительный — 2-5 мм;
3. положительный — более 6 мм;
4. слабоположительный — 5-9 мм;
5. средний уровень интенсивности — 10-14 мм;
6. выраженный — до 16 мм;
7. гиперергические. У детей и подростков — более 17 мм, у взрослых — более 21 мм.

Кроме этого существуют и ложные показатели. Учитывают и предыдущие данные. Даже отрицательный результат не является гарантией отсутствия палочки Коха в организме. Но даже при таких недостатках, проба Манту — самая распространенная профилактика и диагностика туберкулеза у детей и подростков на ранних стадиях. Недопустима вакцинация при аллергии и бронхиальной астме, воспалительном процессе и заболеваниях органов пищеварения, сахарном диабете.

Тесты на туберкулез

Заменить традиционные методы профилактики и раннего выявления туберкулеза можно с помощью иммуноферментного анализа крови, который часто используется вместо пробы Манту. Принцип проведения данного исследования состоит в иммунной реакции организма, антител, к антигенам IgG и IgM возбудителя, микобактерии. В процессе анализа в среду с предполагаемыми туберкулезными палочками M. Tuberculosis помещают содержащие окрашивающее вещество защитные клетки, которые взаимодействуют с источником инфекции и передают вирусу часть фермента.

«Диаскинтест». Пробная попытка заменить уже существующую туберкулиновую пробу. Основное действующее вещество не ослабленный штамм микобакт

joomlabc.ru

Анамнез, семиотика и объективное обследование — Обследование ребенка, больного туберкулезом — Туберкулёз у детей и подростков — Kelechek.ru

Анамнез

Большое значение придается изучению анамнеза, т. е. обстоятельств, предшествовавших и сопутствующих заболеванию, всех важнейших моментов жизни и развития ребенка. С достаточной полнотой собранный анамнез почти всегда позволяет врачу правильно предположить характер заболевания и причины его возникновения.

При сборе анамнеза необходимо выяснить все факторы, способствовавшие развитию болезни. Большое внимание уделяется выявлению источника заражения: уточняется состояние здоровья лиц, окружающих ребенка (всех членов семьи, соседей по квартире, товарищей по школе).

Выясняется, не имелось ли в семье или в квартире случаев заболевания и смерти от туберкулеза, не было ли у членов семьи экссудативного плеврита, туберкулеза костей и суставов или других органов.

Контакт с больным бацилловыделителем является важным фактором, заставляющим подозревать туберкулез у ребенка, даже в тех случаях, когда клиническая картина в большей степени свидетельствует о неспецифическом процессе.

Известно, что в очагах туберкулезной инфекции дети заболевают туберкулезом в 4…5 раз чаще, чем в здоровом окружении.

Следует установить наличие и характер контакта (семейный, квартирный, случайный, короткий или длительный, периодический или постоянный и др.), так как даже кратковременный контакт при нарушениях санитарного режима в сочетании с факторами, ослабляющими защитные силы детского организма, может иметь решающее значение в развитии туберкулеза.

Необходимо помнить о возможности заражения ребенка от животных при употреблении сырого молока, пребывании в районах, эндемичных по туберкулезу.

«Туберкулёз у детей и подростков», Е.Н. Янченко

В реакции определяется присутствие в сыворотке крови больных туберкулезом комплементсвязывающих антипротеиновых антител. В качестве антигена используется сухой туберкулин производственных серий, препарат взвешивают и разводят изотоническим раствором NaCl. Инактивированную сыворотку больного разводят от 1:2,5 до 1:160 в объеме 0,5 мл. В каждую пробирку добавляют по 0,5 мл туберкулина в разведении 1:10 и 0,5 мл комплемента (рабочую…

Определенное диагностическое значение в клинике туберкулеза имеет кашель. Причиной кашля служат воспалительные процессы в бронхах и плевре, скопление слизи, гноя в дыхательных путях, сдавление бронхов увеличенными лимфатическими узлами средостения. Прямого соответствия между патологоанатомическими изменениями в легких и силой кашля нет. В начальном периоде первичного туберкулеза кашель или совсем отсутствует, или наблюдается редко.При хроническом туберкулезе внутригрудных…

Инструкцией предусмотрена постановка пробы индивидуальным специальным туберкулиновым шприцем, в который набирается две дозы туберкулина — 0,2 мл, на внутренней поверхности средней трети предплечья. Кожа предварительно обрабатывается 70 % спиртом. Строго внутрикожно вводится 0,1 мл раствора туберкулина. Показателем правильной техники введения препарата является образование в коже «лимонной корочки» — папулы белого цвета диаметром 6…7 мм. Оценивается…

Для уточнения расположения патологического образования, находящегося в нижних отделах легких, можно использовать введение кислорода в свободную брюшную полость. Пневмонеритонеум накладывают натощак, после очищения желудочно-кишечного тракта и мочевого пузыря, в условиях асептики. Для этого используется аппарат для наложения искусственного пневмоторакса. Количество вводимого кислорода колеблется от 250 до 500 мл.Компьютерная томография. В последнее время все шире используется…

Иммунологическое исследование Иммунологические исследования при туберкулезе являются дополнительными диагностическими и дифференциально-диагностическими тестами, которым уделяется все больше внимания в связи с олигобациллярностью современного туберкулеза. Они используются также для выявления активности туберкулезного процесса. Изучение динамики различных иммунологических тестов позволяет оценить реактивность организма больного, контролировать эффективность лечения и необходимость оперативного вмешательства. Успешное изучение теоретических вопросов иммунологии туберкулеза создает…

www.kelechek.ru

КТ-семиотика туберкулеза на фоне ВИЧ

Вестник рентгенологии и радиологии 2013 №6 с. 22-25   ГАВРИЛОВ П.В., ЛАЗАРЕВА А.С., МАЛАШЕНКОВ Е.А.   КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ Цель исследования — изучить компьютерно-томографичес­кую (КТ) семиотику туберкулеза органов дыхания у пациен­тов с ВИЧ-инфекцией в зависимости от выраженности имму-носупрессии. Материал и методы. В исследование включены 74 пациен­та с верифицированным туберкулезом органов дыхания на фо­не ВИЧ-инфекции. В зависимости от выраженности иммуно-супрессии в соответствии с классификацией, разработанной Центром по контролю за заболеваниями (CDC, Атланта, США, 1993), пациенты были разделены на три группы: 1-я группа -CD4 ^ 500 кл/мкл (n = 10), 2-я группа — CD4 200-499 кл/мкл (n = 28), 3-я группа — CD4 менее 200 кл/мкл (n = 36). Результаты. У пациентов с туберкулезом легких на фоне ВИЧ-инфекции при мультиспиральной компьютерной томо­графии с высокой частотой визуализируются очаговые изме­нения с преобладанием очерченных очагов. На фоне нараста­ния иммуносупрессии в КТ-картине туберкулеза органов дыхания отмечается появление атипичных синдромов (очаги по типу «матового стекла», интерстициальная инфильтрация, тонкостенные полости), со снижением частоты случаев альве­олярной очагово-сливной инфильтрации и распада в легочной ткани. Для 70,0% больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом, независимо от уровня CD4, характерно увеличение внутри-грудных лимфоузлов. Заключение. КТ-картина туберкулеза органов дыхания на фоне ВИЧ-инфекции по мере нарастания иммуносупрессии проявляется атипичными синдромами (неочерченные очаго­вые изменения по типу «матового стекла», интерстициальные инфильтраты, тонкостенные полостные образования). Харак­терен выраженный полиморфизм изменений и высокая часто­та вовлечения в процесс внутригрудных лимфоузлов. Комментарии

tb-hiv.ru

Приложение 2 лекция № 1 «эпидемиология и микробиология туберкулеза. патогенез и патоморфология туберкулеза. организация и методы раннего выявления туберкулеза у детей, подростков, взрослых. совместная работа фтизиатра и врача общей лечебной

Приложение 2

Лекция № 1

«Эпидемиология и микробиология туберкулеза. Патогенез и патоморфология туберкулеза. Организация и методы раннего выявления туберкулеза у детей, подростков, взрослых. Совместная работа фтизиатра и врача общей лечебной сети по борьбе с туберкулезом. Профилактика туберкулеза»

Туберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза и характеризующееся развитием клеточной аллергии, специфических гранулем в различных органах и тканях и полиморфной клинической картиной. Характерно поражение легких, лимфатической системы, костей, суставов, мочеполовых органов, кожи, глаз, нервной системы. При отсутствии лечения болезнь прогрессирует и заканчивается фатально.

Третья часть населения мира инфицирована микобактерий туберкулеза, ежегодно 10 млн. человек заболевают бациллярными формами туберкулеза 60 % приходится на развивающиеся страны. 3-4 млн. ежегодно умирают от туберкулеза, что составляет 6 % от всех смертельных случаев во всем мире. Ежегодны прирост заболеваемости – 4 %. С распространением СПИДа туберкулез стал главной причиной заболеваемости и смертности у таких больных. В России заболеваемость т-зом снижалась с 50-х гг. до 1991 г. За 1991-96 заб-ть туберкулезом в России возросла на 97,4 % достигнув 67,5 на 100 тыс. населения., смертность на 97,2 % достигнув 17,0 на 100 тыс. населения.

Возбудитель туберкулеза — Mycobacteriaceae tuberculosis (устар. Палочка Коха, туберкулезная бацилла) — принадлежит к бактериям семейства Mycobacteriaceae, который насчитывает 71 вид МБ. Был открыт в 1882 г. Робертом Кохом. Из них к патогенным видам относятся возбудители туберкулеза – человеческий вид M. Tubeculosis (МБТ). Бычий вид M. Bovis – вызывает туберкулез у крупного рогатого скота, так и у человека употребляющего молоко от животного, больного туберкулезным маститом. Известны редкие случаи туберкулеза у людей в Африке, вызываемое M. Africanum- практически не встречающийся в России, М. avium –и множество других микобактерий вызывают менее распространенные болезни человека – микобактериозы. Современное развитие туберкулезной инфекции в России характеризуется распространением исключительно человеческого вида МБТ (почти 100 %), хотя 10-15 лет тому назад M.bovis у человека выделялся в 7-10 % случаев. В то же время крупный рогатый скот, свиньи и другие домашние животные, обладающие большей тропностью к бычьему виду, легко заражаются обоими видами патогенных МБТ. Серьезный проблемой становится рост пораженности туберкулезом домашних животных, особенно кошек и собак, заражающихся человеческим видом МБТ. Как правило, это скрытые источники инфекции.

Факторы риска: 1). Плохие социально-бытовые условия. 2). Иммунодепрессия (в особенности СПИД), в том числе длительная терапия высокими дозами гликогортикостероидами. 3). Тесный контакт с больными туберкулезом. 4). Лимфогранулематоз. 5). Лимфомы. 6). Сахарный диабет. 7). ХПН. 8). Голодание.

Возбудитель туберкулеза имеет форму тонкой слегка изогнутой палочки длиной 1,0-10,0 и шириной 0,2-0,6 мкм (микрон). Обладает выраженным полиморфизмом (кокковидные, фильтрирующиеся мелкозернистые и L-формы. Растет на специальных питательных средах. Размножение происходит поперечным делением, ветвлением, почкованием. Появляющиеся зерна образуют ядро новой клетки. На плотных средах МБТ образует колонии: сухие (R-формы) и значительно реже – влажные (S-формы). МБТ растут в аэробных условиях при температуре 35-38 С. Цикл деления 20-24 ч.

Морфология МБТ имеет сложнейшую структуру. В составе МБТ определяются белки, липиды, углеводы, минеральные соли и вода. Большое количество липидов и восков (до 40 % сухого веса) обеспечивают очень высокую устойчивость МБТ к внешним воздействиям (физико-химическим факторам). Они слабо подвержены на воздействие кислот, спиртов и щелочей.

Для МБТ характерна политропность. В организме человека и животных они способны поражать различные органы ткани (легкие, кости, лимфатические узлы, органы мочеполовой системы, глаза и др.). Имеется 2 вида устойчивости МБТ: фенотипическая и генотипическая. Фенотипическая устойчивость МБТ вырабатывают в процессе своего развития к воздействию различных физико-химических факторов. Они месяцами могут сохранятся на различных объектах окружающей среды. В образующейся пыли находятся в жизнеспособно состоянии до 100 и более дней. На страницах книг живые и вирулентные особи остаются жизнеспособными до 3 мес., в почве – до 6 мес., в воде – в течение 150 дней. В погребальных трупах — в течение нескольких месяцев. Высушивание культуры удлиняет ее жизнеспособность. В высушенном состоянии МБТ выдерживают нагревание при 70 С в течение 7 ч. В высохшей мокроте они выживают в течение 10-12 мес. И погибают при 100 С только через 45 мин., а во влажной — при 75 С в течение 30 мин., при кипячении через 5 мин. В молочных продуктах возбудитель сохраняется очень долго: в масле на холоде – до 1 года, в сыре – до 260 дней. В молоке микробы погибают при 70 С в течение 30 мин., в желудочном соке они сохраняются до 6 ч. Возбудитель туберкулеза переносит очень низкие температуры (до – 176 С), т.е. температуры жидкого гелия, что является хорошим консервирующим фактором.

Генотипическая устойчивость МБТ приобретают при воздействии различных факторов на их наследственный аппарат. Примером ее является их устойчивость к лекарственным препаратам. Лекарственно-устойчивые штаммы МБТ оказывают активное влияние на характер развития эпидемического процесса и качество проводимых в очагах инфекции противотуберкулезных мероприятий. Лекарственная устойчивость может быть первичной или вторичной. Первичная лекарственная устойчивость — это феномен резистентности МБТ к противотуберкулезным препаратам до начала лечения и возникает при заражении человека лекарственно устойчивыми МБТ. Вторичная лекарственная устойчивость развивается в процессе химиотерапии. Лекарственная устойчивость МБТ в первую очередь первичная, одна из основных причин неэффективности химиотерапии туберкулеза, приводящая к хронизации процесса и увеличению смертности.

Механизм развития эпидемического процесса при туберкулезной инфекции имеет классический характер: источник инфекции, пути передачи и восприимчивый организм.

Источник инфекции. Особенность источников туберкулезной инфекции обусловлена патогенетическими и клиническими особенностями заболевания. Первая встреча человека с тубекулезными микобактериями чаще всего заканчивается благополучно, без развития заболевания. Микобактерии в течение многих лет после попадания микроба в организм остаются жизнеспособными, и человек может оставаться инфицированными микобактериями, будучи совершенно здоровым. Поражение легких или других органов может развиваться спустя много лет под влиянием неблагоприятных для организма условий, что превращает инфицированного в потенциальный источник инфекции. К последним относится также большая группа населения, которая носит в своем организме очаги дремлющей инфекции (L-формы возбудителя) после излечения от кавернозного туберкулеза.

МБТ передается от человека к человеку воздушно-капельным путем. Основным источником туберкулезной инфекции является больной, выделяющий в окружающую среду МБТ (90-95%). За 3 года бактериовыделитель заражает всех окружающих его лиц, из которых 10 % заболевают туберкулезом, у остальных вырабатывается нестериальный иммунитет. Источником инфекции, кроме человека, могут быть животные и птицы, при употреблением молока, мяса из организма которых возбудитель выделяется с молоком, фекалиями, истечениями из носа, иногда со спермой.

Заразительность больного для окружающих неравнозначна, она зависит от многих факторов и условий. Наиболее важное значение имеет характеристика массивности бактериовыделения и его длительности. Обильным считается бактериовыделение, при котором МБТ обнаруживается бактериоскопически или методом посева с числом колоний более 20. Бактериовыделение называется формальным или условным, если у больного после первого положительного анализа мокроты последующие два с интервалом 2-3 мес. – отрицательны как при бактериоскопии, так и при посеве. Необходимо иметь в виду, что прекращение бактериовыделения еще не означает клинического излечения от туберкулеза. Как правило, абацилирование наступает раньше излечения.

На распространение туберкулезной инфекции оказывает влияние близость и продолжительность контакта с источником инфекции. Наибольшему риску заражения подвергаются близкие родственники больного туберкулезом, включая детей и подростков, находящиеся в тесном контакте с ним. Следующий круг контактных, подвергающиеся риску заражения, это родственники, далее – жильцы по квартире, знакомые, сослуживцы. Наиболее часто заболевание туберкулезом в окружении больного возникает в период первых 6-12 мес. контакта с больным.

Пути передачи. Основной путь передачи – аэрозольный. Аэрозольный механизм передачи реализуется воздушно-капельным (при кашле, чихании, разговоре) и воздушно-пылевым путями. Кроме того, туберкулезная инфекция может передаваться и другими путями: 2- алиментарным (при употреблении зараженного мяса, молочных продуктов), 3- контактным путями (через поврежденную кожу, конъюнктиву глаз, миндалины), 4 –внутриутробным, при проникновении МБТ в плод через плаценту, отмечается при тяжелых формах туберкулеза во время беременности.

Восприимчивость. Человек обладает высокой естественной сопротивляемостью к туберкулезной инфекции. Подавляющее число людей успешно справляется с первичным заражением. Однако сопротивляемость человека к туберкулезной инфекции на протяжении жизни неодинакова. Наиболее опасно заражение в раннем детском возрасте в котором у детей могут развиваться генерализованные, прогрессирующие формы заболевания. В возрасте от 7 – до 14 лет более устойчивы к туберкулезной инфекции и заражение реже приводит к заболеванию. Если же заболевание и развивается, то оно протекает благоприятно и при лечении заканчивается выздоровлением. В возрасте 14-16 лет наступает снижение сопротивляемости организма, на фоне которой у инфицированных раннее происходит реактивация первичной инфекции (вторичный туберкулез), а само заболевание протекает более тяжело.

В юношеском и молодом возрасте (до 25 лет) наиболее часто происходит обострение первичной эндогенной инфекции. В том возрасте одновременно повышается восприимчивость и к экзогенной туберкулезной инфекции. В зрелом возрасте человек имеет наиболее высокую сопротивляемость к туберкулезу, которая снова снижается у пожилых и стариков.

Восприимчивость зависит от генетических факторов, степени резистентности, связанной с воздействием внешних (социально-экономических, экологических, экстремальных и др.) и внутренних (сопутствующие хронические заболевания) факторов. При специфической вакцинации, а также при возникновении первичного комплекса в организме происходит иммунологическая, в частности аллергическая перестройка, которая выявляется с помощью внутрикожной пробы Манту. Вакцинация и первичный комплекс, поддерживающие это состояние, сдерживают развитие заболевания.

Для туберкулеза характерны неопределенность инкубационного периода. Если ориентироваться на процесс протекающие при вакцинации, то минимальный срок составляет 2-4 нед. Максимальный срок, учитывая способность возбудителя длительно сохранять жизнедеятельность в организме человека, может составлять годы и десятилетия. Как правило, наиболее вероятным инкубационным периодом принято считать 2 года. При вакцинации искусственный иммунитет поддерживается в течение 4-7 лет.

Патогенез. Первичное попадание возбудителя туберкулеза в легкие или другой ранее неинфицированного органа вызывает неспецифическую воспалительную реакцию, редко распознаваемую клинически. МБТ поглощаются микрофагами и переносятся ими в регионарные лимфатические узлы. При локальном первичном инфицировании в течение первой недели 50 % макрофагов содержит микобактерии туберкулеза, при повторном инфицировании (при наличии иммунитета) большинство бактерий быстро разрушается, и МБТ содержит только 3 % макрофагов. МБТ обнаруживается главным образом в фагосоме макрофагов. Незавершенный фагоцитоз обусловлен выработкой микобактерий фермента, ингибирующего слияние фагосомы с лизосомами. Если распространение возбудителя неограниченно лимфатическими узлами, то МБТ через грудной лимфатический проток попадают в кровь и разносятся по всему организму (бактериемия, диссеминация). В большинстве случаев участки отсева туберкулезной инфекции, так же как и повреждения легкого в месте первичного поражения, заживают самостоятельно, но они потенциальный источник поздней реактивации туберкулеза в течение всей жизни больного. Диссеминация может привести к милиарному туберкулезу и туберкулезному менингиту с высоким риском тяжелого заболевания и летального исхода, особенно у младенцев и детей младшего возраста. В течении 2-8 недель после первичного инфицирования, пока микобактерии продолжают размножаться внутриклеточно, в организме человека развивается опосредственная Т-лимфоцитами гиперчувствительность замедленного типа. Иммунокомпетентные лимфоциты поступают в зону проникновения возбудителя, где они вырабатывают хемотаксические факторы, например интарлейкины, и лимфокины. В ответ на это сюда мигрируют моноциты и трансформируются в макрофаги, а затем – гистицитарные клетки, позднее организуемые в гранулемы. МБТ могут персистировать в макрофагах многие годы, несмотря на увеличение образования лизоцима этими клетками, тем не менее дальнейшее распространение и размножение первичной инфекции ограничено именно фагоцитозом. Последующее заживление первичного аффекта часто сопровождается кальцинацией, обнаруживаемой на рентгенограммах органов грудной клетки.

Патоморфология.

Патоморфологические изменения при туберкулезе многообразны и зависят главным образом от формы, стадии, локализации и распространенности патологического процесса. Общими для туберкулеза является изменения вызываемые МБ, специфическими и неспецифическими реакциями. К специфическим изменениям относятся туберкулезное воспаление, которое может проявляться формированием туберкулезного очага различного размера и образованием туберкулезного бугорка и гранулемы.

Неспецифические изменения являются различные реакции, обуславливающие так называемые маски туберкулеза. В зависимости от реактивности организма и вирулентности в туберкулезном очаге могут преобладать явления экссудата, некроза (альтерации) или пролиферации и очаг соответственно с этим может быть преимущественно экссудативным, продуктивным или некротическим.

В начале в участке воспаления развивается реакция, не имеющая признаков, типичных для туберкулеза. В ней различают в различной степени выраженности явления альтерации и экссудации. В следующей стадии – пролиферативной – появляются специфические для туберкулеза элементы эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова-Лангханса, формируются участки творожистого некроза в центре туберкулезного очага. Вокруг очага воспаления – обычно перифокальная зона неспецифической воспалительной реакции. При прогрессировании наблюдается увеличение зоны казеозного некроза, усиление инфильтрации, расширение зоны перифокального воспаления. При заживлении туберкулезного очага казеозный некроз уплотняется и обезвоживаются, отмечаются отложение в них солей кальция в виде мелких зерен. В грануляционной ткани увеличиваются количество фиброластов, появляются фиброциты, кологенные волокна, которые формируют вокруг туберкулезного очага соединительно-тканную капсулу, которая в последующем замещается фиброзной.

Другой специфической для туберкулеза формой воспалительной реакции является образование туберкулезного бугорка или гранулемы. В зависимости от реактивности организма гранулемы бывают экссудативные (преимущественно лимфоидные клетки), экссудативно-пролиферативные и некротические (при снижении защитных сил организма).

Неспецифические реакции (параспецифические) могут формироваться в нервной системе (образуя нервно-дистрофические изменения), в ССС, кроветворных органах, суставах, серозных оболочках и др. Они проявляются лимфоцитарной инфильтрацией, в лимфатических узлах – пролиферацией ретикулярных и эндотелиальных клеток, в легких – образование лимфоцитарных узелков.

Организация и методы раннего выявления туберкулеза у детей, подростков, взрослых.

В детском возрасте можно действительно говорить о раннем выявлении форм туберкулеза с неясной локализацией. К ним относят вираж туберкулиновой чувствительности и туберкулиновую интоксикацию.

Выявление больных неосложненными формами первичного туберкулеза, бронхоаденит, первичный туберкулезный комплекс), а также больных ограниченными формами вторичного туберкулеза без деструкции следует оценивать как своевременное. Все другие формы впервые диагностированные у детей считаются несвоевременно выявленными.

Основным методом раннего выявления туберкулеза у детей в возрасте до 12 лет являются ежегодные массовые профилактические осмотры с проведением туберкулинодиагностики, проходят флюорографическое обследование. Туберкулинодиагностика не только дополняет флюорографическое обследование, но нередко играет ведущую роль в раннем выявлении туберкулеза в этом возрасте.

В тех местах, где хорошо организовано выявление раннего периода первичной туберкулезной инфекции (вираж), у детей не выявляются локальные формы разрешается проводить флюорографическое обследование детей с 15 лет. При плохой эпидемиологической обстановке флюорографическое обследование детей рекомендуется проводить с 7 лет.

Туберкулиновые пробы проводятся ежегодно и результаты туберкулиновых реакций регистрируются у детей и подростков в специальных учетных формах. По результатам пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л выделяют несколько групп детей и подростков:

1-я группа с отрицательной реакцией на туберкулин (у них решается вопрос о показаниях и сроках ревакцинации БЦЖ).

2-я группа – с впервые выявленной положительной реакцией на туберкулин независимо от размера инфильтрата;

3-я группа — с гиперергической реакцией;

4-я группа – с нарастанием чувствительности к туберкулину (увеличение диаметра инфильтрата на 6 мм и более). Больные последних 3 групп подлежат направлению в ПТД для углубленного обследования на туберкулез.

Лица с устойчиво сохраняющейся положительной реакцией на туберкулин составляют группу инфицированных МБТ. Они являются основным резервуаром инфекции, так как во всех возрастных группах новые случаи заболевания наблюдаются у раннее инфицированных. При подозрении на инфицирование ребенок (подросток) должен быть обследован в диспансере, а при необходимости — и в условиях стационара. По результатам обследования ставят один из диагнозов: поствакцинальная аллергия, первичное инфицирование, инфицирование МБТ.

Данные о детях и подростках с диагнозом» инфицирован МБТ» передают в детские поликлиники и подростковые кабинеты поликлиник для взрослых, которые заносятся в амбулаторную карту. В последующем детей и подростков наблюдают педиатры общей лечебной сети, а при необходимости ставят на учет в детском отделении противотуберкулезного диспансера, где им проводят весь комплекс оздоровительных мероприятий и химиопрофилактику. Учитывая, что в настоящее время инфицирование может происходить и в более старшем возрасте, необходимо регулярно проводить туберкулинодиагностику среди лиц молодого возраста (до 30 лет).

Ранее и своевременное выявление туберкулезу взрослых является определяющим фактором в благоприятном исходе заболевания и предупреждения его распространения.

Впервые выявленных больных туберкулезом делят на 3группы: своевременное выявление, несвоевременное выявление и больные с запущенными формами туберкулеза, которые выявлены поздно.

К первой группе — относятся лица с неосложненными формами первичного туберкулеза органов дыхании (первичный туберкулезный комплекс, т-з внутригрудных лим. узлов), а также лица со вторичными формами туберкулеза (очаговый, инфильтративный и диссеминированный без распада, экссудативный плеврит. Распознавание т-за в его начальной стадии и своевременное лечение способствуют не только успешному излечению больного, у которого в дальнейшем не наблюдается рецидива болезни, но и предупреждают появление нового очага туберкулезной инфекции.

Вторую группу составляют несвоевременно выявленные больные с теми же формами туберкулеза, что и в первой группе, но с наличием распада и бактериовыделения, а также лица с осложненными формами первичного туберкулеза. Деструктивный процесс в легких в сочетании с бактериовыделением, даже в условиях современной химиотерапии, обуславливает замедленное течение регенеративных процессов, с формированием больших остаточных явлений, что определяет значительную вероятность рецидива.

Третья группа — с запущенным (поздно выявленным) туберкулезом включает больных фиброзно-кавернозным, хроническим диссеминированным со сформированными кавернами, казеозной пневмонией и другими остротекущими туберкулезными процессами. Это группа больных является самой неблагоприятной в клиническом, прогностическом и эпидемиологическом отношении.

Успешная борьба с туберкулезом возможна только при условии его раннего и своевременного выявления.

Различают 3 основных пути выявления туберкулеза у населения:

1. при массовых профилактических обследованиях в соответствии с планом диспансеризации населения;

2. в общих и специализированных лечебных учреждениях при обращении больных за медицинской помощью

3. у лиц, находящихся под наблюдением ПТД.

В работе по выявлению туберкулеза среди здорового населения ведущее место занимает флюорографическое обследование. Флюорография является методом, позволяющим полностью разрешить проблему массового обследования взрослого населения. Контрольному дообследованию (рентгенологиечскому) подлежат лица, у которых на флюорограмме определяют патологические изменения органов грудной клетки, при подозрении на очаговые и инфильтративные изменения, которое проводится через 1-2 дня после флюорографии, но не позже 10дней при массовых обследованиях.

Сплошное флюорографическое обследование взрослого населения проводится 1 раз в 2 года.

Совместная работа фтизиатра и врача общей лечебной сети по борьбе с туберкулезом.

Только тесный контакт в работе врачей поликлиник и противотуберкулезных диспансеров способствует своевременному обследованию всех лиц, обращающихся в общую лечебную сеть, и более раннему выявлению туберкулеза у них, что является залогом эффективного лечения. Туберкулез легких в настоящее время у 60-70 % больных обнаруживается при обращении их по различным поводам в медицинские учреждения. При этом выявляют наиболее распространенные и запущенные формы заболевания. В настоящее время существует единая система выявления туберкулеза у поликлинических больных. Все впервые обращающиеся в поликлинику должны предъявить заключение о прохождении флюорографии в текущем году. При повторном обращении к врачу с разнообразными жалобами больным выполняют диагностическое флюорографическое обследование, если с момента планового осмотра прошлом более 6 месяцев. При обращении к врачу с жалобами, указывающие на заболевание бронхолегочной системы выполняют диагностическую рентгенографию, не зависимо от срока выполнения флюорограммы.

При обращении больного в поликлинику и у стационарных больных необходимо выполнять обязательный диагностический минимум обследования на туберкулез, т.е. врачу помимо оценки клинического течения основного заболевания необходимо обращать внимание на указание больно о раннее перенесенном туберкулезе и его лечении, на устойчивую гиперергическую чувствительность к туберкулину, на контакт с больным активным туберкулезом в настоящее время или в недавнем прошлом. Необходимо проводить тщательное физикальное обследование больного. При выявлении любой легочной патологии обязательным методом обследования больного является 3-кратное бактериологическое исследование мокроты, содержимого бронхов на МБТ. Необходимо провести ОАК, ОАМ, поставить туберкулиновую пробу Манту с 2ТЕ и провести рентг. флюрографическое исследование. Среди больных, наблюдаемых в поликлиниках, должны быть выделены группы риска заболевания туберкулезом, куда включают больных с различной бронхолегочной патологией, атипично протекающими пневмониями, многократно повторяющимися респираторными заболеваниями, язвенной болезнью желудка и 12 п.к., сахарным диабетом, получивших гормонотерапию, с психическими заболеваниями, злоупотребляющих алкоголем, наркоманов, женщин послеродовый период.

В поликлинике, помимо противотуберкулезного диспансера и СЭС осуществляет контроль за регулярностью прохождения флюорографического обследования лиц представляющих наибольшую опасность для заражения больших групп населения, так называемые обязательные контингенты населения. К ним относят работники родильных домов, детских, ЛПУ, где воспитываются обучаются и лечатся дети и подростки д о 18 лет, работники молочных кухонь, предпритий общественного питания и торговли, парихмахеров, банщиков, работников городского транспорта, такси и сферы обслуживания населения. В случае обнаружения туберкулеза им запрещается работать по указанным специальностям.

Профилактика туберкулеза

Профилактика туберкулеза включает социальную, санитарную, специфическую профилактику (вакцинация, ревакцинация и химиопрофилактика).

Для успешного осуществления противотуберкулезных мероприятий наряду с составлением комплексных мероприятий наряду с составлением комплексных планов, обсуждением вопросов борьбы с туберкулезом созданы постоянно действующие комиссии и штабы содействия при республиканском парламенте, с участием представителей МВД, отделов министерства социальной защиты населения, независимого профсоюза, Красного креста, крупных предприятий. Необходимо привлекать к работы общую лечебную сеть и СЭС, широко информировать население о проводимой работе, через радио, ТВ, печать.

refdb.ru

Классификация клинических форм туберкулеза

Перельман М. И., Корякин В. А. 

Принципы, на которых строились классификации клинических форм туберкулеза, различны.

В начале настоящего столетия получила распространение и широкое признание классификация, предложенная в 1902 г. Турбаном (Turban) и Герхардом (Негgard). Их классификация была построена на так называемой апикокаудальной теории прогрессирования туберкулеза легких.

Считалось, что вначале туберкулезный процесс поражает верхушки легких (I стадия), затем он распространяется на средние отделы легких (II стадия) и, наконец, поражает все легкое или оба легких (III стадия).

Классификация Турбана — Герхарда имела положительные стороны: она была простой и подчеркивала значение распространения процесса для прогноза болезни. Однако впоследствии патоморфологические данные и результаты рентгенологических наблюдений за течением воспалительных изменений в легких показали несостоятельность апикокаудальной теории.

Было установлено, что заболевание туберкулезом может начаться и не с верхушки легких, а поражать вначале нижние доли. Кроме того, процесс в одной или обеих верхушках может сопровождаться деструкцией легочной ткани, образованием каверн и иметь сразу тяжелое прогрессирующее течение.

Начиная с 20-х годов настоящего столетия, появились новые классификации туберкулеза, основанные на патоморфологических и патогенетических принципах. Большую роль в совершенствовании предлагаемых классификаций сыграл патологоанатом А. И. Абрикосов.

В конце 30-х годов коллективными усилиями отечественных фтизиатров, рентгенологов и патологоанатомов была создана более совершенная классификация туберкулеза. В основу ее положены патогенетические, морфологические и клинико-рентгенологические признаки клинических форм туберкулеза с учетом фазы процесса, наличия или отсутствия бактериовыделения, протяженности и локализации процесса. Эта классификация совершенствовалась и была принята в 1973 г. на VIII Всесоюзном съезде фтизиатров.

В 1994 г. на II съезде фтизиатров СНГ в классификацию включены как самостоятельные формы острый милиарный туберкулез и казеозная пневмония.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

A. Основные клинические формы

• Туберкулез органов дыхания:
• Первичный туберкулезный комплекс
• Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
• Острый милиарный туберкулез легких
• Диссеминированный туберкулез легких
• Очаговый туберкулез легких
• Инфильтративный туберкулез легких
• Казеозная пневмония
• Туберкулема легких
• Кавернозный туберкулез легких
• Фиброзно-каварнозный туберкулез легких
• Цирротический туберкулез легких
• Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)
• Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей (носа, полости рта, глотки) и др.
• Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких

Туберкулез других органов и систем:

• Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы
• Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов
• Туберкулез костей и суставов
• Туберкулез мочевых, половых органов
• Туберкулез кожи и подкожной клетчатки
• Туберкулез периферических лимфатических узлов
• Туберкулез глаз
• Туберкулез прочих органов

Б. Характеристика туберкулезного процесса

По локализации и протяженности:

• в легких по долям и сегментам;
• в других органах по локализации поражения

По фазе:

• инфильтрация, распад, обсеменение;
• рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление

По бактериовыделению:

• с выделением микобактерий туберкулеза;
• без выделения микобактерий туберкулеза

B. Осложнения

• Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, почечная недостаточность, свищн бронхиальные, торакальные и др.

Г. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза

Органы дыхания:

• фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз, состояние после хирургического вмешательства и да.

Другие органы:

• рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествле¬ние, состояние после оперативных вмешательств

В приведенной классификации выделены клинические формы туберкулеза органов дыхания, имеющие важное значение во фтизиатрии. Однако и эта классификация не лишена ряда недостатков и с течением времени будет совершенствоваться.

За рубежом имеет распространение более простая, но менее информативная классификация туберкулеза органов дыхания. В соответствии с этой классификацией различают деструктивные и недеструктивные формы с указанием наличия или отсутствия бактериовыделения.

В нашей стране для оценки эпидемиологической ситуации, определения показаний к хирургическому вмешательству, оцёнки результатов лечения применяется более простая классификация туберкулеза органов дыхания. В соответствии с ней различают малые, распространенные, деструктивные формы.

В соответствии с клинической классификацией туберкулеза в практической работе диагноз заболевания формулируют следующим образом. Указывают клиническую форму туберкулеза, локализацию поражения по долям или сегментам легкого, далее характеризуют фазу процесса, наличие бактериовыделения (МБТ+) или его отсутствие (МБТ-) и осложнения.

В качестве примера можно привести следующую формулировку диагноза: инфильтративный туберкулез VI сегмента правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ+, осложненный легочным кровотечением.

 1996

ftiza.su

Семиотика туберкулеза – Семиотика туберкулеза. Обследование больного туберкулезом.