РЕАКТИВНЫЙ ПЕРИОД ОТМОРОЖЕНИЯ


⇐ ПредыдущаяСтр 10 из 22Следующая ⇒

После установления диагноза, прежде всего приступают к отогреванию конечности. Процедура эта ответственная, определяющая исход отморожения. Согревание производят в ванне, начиная с 24 градусов, постепенно, каждые 20 минут повышая температуру воды на 1 градус. Во время отогревания необходимо проводить под водой массаж от кончиков пальцев к центру, причем постоянно, до полного восстановления температуры конечности. После этого, пострадавшего доставляют в перевязочную где производят футлярную блокаду новокаином, внутривенное введение 250 мл 0,5-0,25% новокаина, 10 мл 10% хлористого кальция и 10 мл 1% никотиновой кислоты. На конечность накладывают согревающий компресс (мы имеем опыт оптимального эффекта от наложения спирт-глицериновой смеси по 50%).Проводят профмлактику столбняка (см. лекцию).

КЛИНИКА РЕАКТИВНОГО ПЕРИОДА ОТМОРОЖЕНИЯ

Зависит от степени отмрожения и способности тканей к регенерации, что, во многом, определяется и правильностью оказания помощи в реактивный период. Полностью определить степень отморожения возможно только к концу второй недели.

1 степень отморожения. Формируются умеренный отек конечности, распирающая боль, проявлен74ия холодового дерматита (напряжение кожи за счет отека, цианоз, синюшность кожных покровов). Со второго дня: повышение чувствительности кожи (гиперэстезия), чувство покалывания, ползания мурашек (парестезия), кожные покровы краснеют. Отек и боль исчезают к 5-7 дню, формируется обильное шелушение кожи. Выздоровление наступает к 7-10 дню. Длительно сохраняется гиперпигментация кожи, зябкость, повышенная чувствительность к холоду.

2 степень отморожения. Боль в конечности значительная, беспокоит чувство распирания, тяжести. На 2-3 день формируются пузыри с серозным содержимым (в виде студня). Отек тканей значительный, захватывает обширные участки конечности. К концу недели пузыри вскрываются. Эпителизация островковая идет 2-3 недели. Рубцов не формируется. Сохраняется стойкая гиперпигментация кожи, повышенная чувствительность к холоду, ангиоспазм, вплоть до развития облитерирующего эндарт-ериита.

3 степень отморожения. Боль в конечности резкая, отдает по всей конечности. Отмечается длительная потеря тактильной чувствительности. Отек конечности резко выражен со сдавлением сосудов, что определяется снижением пульсации на периферических артериях. На второй день формируются пузыри с желеобразным ге-моррагическим содержимым. На 3-5 день пузыри вскрываются. В это время можно провести предварительные дифференциальные пробы на глубину отморожения. В отличие от 2 степени отморожения, при третьей — покалывание иглой ( метод Бильрота), наложение спиртовых апликаций (метод Микулича) безболезненны. К концу недели отек уменьшается и появляются зоны отграничения, которые четко выражены (демаркация) с формированием плотного струпа черного цвета. Под ним развиваются грануляции, эпителизация идет с краев, очень медленно. Заживление происходит с формированием рубца.

4 степень отморожения. Боль резкая, по всей конечности, но тактильная чувствительность отсутствует. Отек огромный, на всю конечность, со сдавлением сосудов и нервных стволов. Пузыри могут не формироваться или образуются с геморрагическим содержимым, они быстро вскрываются. Пальцы и дистальные участки конечности в течение недели чернеют, ногти отторгаются, происходит их усыхание ( муммифизация). К концу второй недели четкое отграничение зоны отморожения демаркационной линией. Если сегмент не удаляется оперативным путем, через3-4 недели происходит его естеств-енное отторжение по демаркационной линии. После этого происходит очень медленное гранулирование поверхности и эпителизация с краев (иногда годами), но культя в этих случаях неспособна. Больше того, часто развиваются каузалгии ( жгучие боли в культе ) за счет булавовидной деформации нервов.

ПРИНЦИПЫ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОТМОРОЖЕНИЙ

В РЕАКТИВНЫЙ ПЕРИОД

При поверхностных отморожениях 1-2 степени проводят наложение согревающих компрессов ( спирт-глицериновых, полуспиртовых) или мазевых повязок (с мазью Вишневского).Обязательно проведение через день футлярных блокад с новокаином или регионарное введение лидокаина. Из физиолечения рационально использовать магнитотерапию (применение микроволновой терапии может вызвать декомпенсацию кровотока с ухудшением течения процесса). После вскрытия пузырей при 2 степени отморожения, их удаляют и лечение проводят повязками с антисептиками, которые должны проводиться редко, раз в 2-3 дня. Желательно использовать ГБО или гнотобиологические методики кислородотерапии. При отморожениях 3 степени, после образования струпа, необходимо проводить некротомию или некрэктомию с пластикой кожи для ускорения заживления и предупреждения келлоидизации отморожения. При отморожениях 4 степени, после формирования демаркационной линии, необходимо проводить раннюю ампутацию конечности в пределах здоровых тканей и сохраненного адекватного кровотока для формирования опороспособной культи и профилактики каузалгии.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ОТМОРОЖЕНИЯХ

1). Присоединение инфекции с развитием гнойных дерматитов, влажной гангрены и др. 2). Развитие осложнений со стороны вен ( тромбофлебиты, флебиты, флеботромбозы вплоть до развития трофических язв конечностей, а также лимфатических сосудов (лимфангоит, лимфаденит, лимфодема).

3). Формирование атрофии мыщц, контрактурных изменений суставов с тугоподвижностью.

4). Развитие болезни Рейно и облитерирующего эндартериита за счет поражения нервных стволов и атрерий.

5). Образование холодового нейроваскулита и дерматита конечности.

ОБЩЕЕ ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ

Общее воздействие холода на организм человека вызывает сложную компенсаторную реакцию в виде рефлекторного ангиоспазма, усиления теплообразования печенью, активизацииработы сердца и кровотока, биохимического процесса гликолиза. При снижении температуры тела ниже 30 градусов наступает резкая декомпенсация с усиленной отдачей тепла из-запаралитического расширения сосудов. Гликолиз при этом полностью истощается. Выживаемость организма при общем воздействии холода довольно низкая. При общем переохлаждении вводе с температурой 15 градусов человек может выжить 6 часов, при температуре 10 градусов — 1 час, при температуреводы в 1 градус — 30 минут.Тяжесть общего переохлаждения определяется по температуре в прямой кишке. Сохранение ректальной температурыдо 35 градусов определяется как охлаждение организма, снижение ее до 25 градусов определяется как переохлаждение, апонижение ниже 25 градусов расценивается как замерзание.Реакция организма на общее воздействие холода происходит этапно,

определяя 4 стадии замерзания.

1 стадия — компенсаторная. Клинически проявляется возбуждением, ознобом, мышечной дрожью. Кожные покровы бледные, цианоз губ и акроцианоз, «гусиная кожа».Артериальное давление повышено, пульс и дыхание учащены. Отмечается ги-пертонус мыщц. Температура в прямой кишке до 35 градусов.

2 стадия — адинамическая. Пострадавший в сознании,но заторможен, эйфоричен, беспокоят головная боль, головокружение, слабость. Отмечается адинамия, снижение мышечных рефлексов. Артериальное давление в норме. Дыхание сохранено. Но тахикардия до 40 в минуту. Температура в прямой кишке 35-30 градусов.

3 стадия — сопорозная.Отмечается заторможенность, вялость, сонливость, расстройство памяти, дизартрия, ложное ощущение тепла. Характерен гипертонус мыщц. Зрачки расширены. Может быть недержание мочи и кала. Артериальное давление резко снижено, пульс 30-50 в минуту. Частота дыханий 8-10 в минуту. Температура в прямой кишке 29-25 градусов.

4 стадия — коматозная. Сознание отсутствует. Отмечаются непроизвольные движения головой, конечностями, приоткрывание глаз, тризм, напряжение мышц живота и конечностей.Зрачки сужены, реакции на свет нет, роговичный рефлкс отсутствует, глазные яблоки «плавающие». Артериальное давление резко снижено, пульс слабый, до 20 в минуту. Дыхание в пределах 3-5 в минуту. Температура в прямой кишке 25 град-

усов.

5 стадия — летальная!

Оказание первой помощи заключается в согревании, растирании тела (можно спиртом), обильном горячем питье. Транспортировка проводится в отделения реанимации.

Э Л Е К Т Р О Т Р А В М А

Электротравма – это травма, вызванная воздействием на организм технического или атмосферного электричества. Телочеловека является хорошим проводником с сопротивлением в4 ом, наиболее проводимыми для тока являются нервы и сосуды, имеющие наименьшее сопротивление.


Рекомендуемые страницы:

lektsia.com

Дореактивный период отморожения: симптомы и помощь пострадавшему

Обморожение случается не только в экстремальных условиях. Его можно заработать на продуваемой транспортной остановке даже в небольшой мороз. Риск получить низкотемпературный ожог возрастает при сосудистых болезнях, недоедании, курении, присутствии в организме алкоголя, из-за недостаточно теплой одежды и обуви. Если прохожий в холодную погоду стал бледным, заторможенным, значит, он сильно промерз и нуждается в неотложной помощи.

Периоды обморожения

Способность организма реагировать на внешние и внутренние изменения называют реактивностью. В дореактивном периоде отморожения происходит окоченение или оледенение тела. Для этой стадии характерны 4 степени.

  1. Кожа на некоторых участках стала бледной, онемевшей из-за недостаточного притока крови. Но после согревания все ограничивается покраснением, небольшой отечностью, чувствительностью при касании. Период восстановления занимает не больше недели, сопровождается отшелушиванием, как при солнечном ожоге.
  2. Дерма подверглась более продолжительному замерзанию. Равномерную бледность сменяют белые точечные локации, напоминающие мрамор. Именно в этих местах при оттаивании нальются пузыри с примесью крови. До выздоровления пройдет не менее 2 недель. Если пострадали ногти, то еще полгода они будут слабыми, замедлится их рост.
  3. Промерзание кожи углубилось до слоя природного теплоизолятора — жировой клетчатки. Холод подбирается к мягким тканям. Дерма становится отечно-синюшной, багровой. Это свидетельствует о начальных некрозных изменениях. После оттаивания образуются геморрагические (кровянистые) волдыри, которые покроются струпьями, а после заживления оставят рубцы. Процесс исцеления может затянуться до 2 месяцев.
  4. Морозное окоченение достигает границ суставов и костей. Человек впадает в сонливое состояние, он уже не чувствует холода.

С момента оттаивания тело начинает отвечать болезненной реакцией. Когда появляется жжение кожи, настал реактивный период обморожения. Медики выделяют на него 10 суток. За этот срок проявятся все нарушения, вызванные холодом.
Если через 10 дней состояние больного стабилизируется, то можно ждать благополучного выздоровления.

Степень окоченения и риска осложнений определяют по совокупности характерных симптомов в дореактивном и реактивном периодах.

Как низкие температуры влияют на организм

Пребывание в холодной среде вызывает спазм сосудов, снижает скорость прохождения нервных импульсов. Кровоток замедляется, повышается вязкость крови, и кровяные тельца склеиваются в тромбы. Эндотелий, выстилающий внутренность сосудов, становится толще, закрывая просвет. Постепенно происходит некроз — отмирание тканей, оставленных без кислорода и питания. В первую очередь от холода страдают выступающие участки тела, конечности.

Чтобы не допустить фатальных изменений, пострадавшего нужно срочно доставить к врачу.

Что нужно и чего нельзя делать в дореактивном периоде

Человека, который замерз до окоченения 2—4 степени, необходимо как можно быстрее транспортировать в клинику. Будет намного лучше, если процесс отогревания начнется под наблюдением врачей.

Если случилась криотравма 1 степени или приходится ожидать приезда скорой помощи, нужно выполнить следующие действия:

  • Увести пострадавшего в теплое (но не жаркое) помещение. Процесс отогревания должен проходить медленно.
  • Осторожно снять промерзшую одежду, переодеть в сухое до нательных вещей.
  • Пострадавшего, который свободно дышит и в состоянии глотать, напоить чуть теплой водой, чаем (не выше 35 °С).

При 1 степени обморожения можно прибегнуть к отогревающим процедурам. Самый доступный метод — теплая ванна. Начинают с +25 °C, доводя за 40 минут до 37 °C. Затем осторожно, чтобы не повредить кожу, обтирают пострадавшего насухо и делают мягкий массаж, разгоняющий кровь. Больного укладывают в постель на несколько дней, накрывают теплым одеялом, под конечности подкладывают подушки.

При глубоком обморожении важно замедлить процесс оттаивания. Криотравмы 2—3 степени накрывают повязками, защищающими от тепла — несколько слоев ваты и ткани (широкого бинта). Для 4 степени термоизоляцию делают толще, дополняя слоем полиэтилена, резины.

Эти простые действия проверены годами. Но существуют народные способы, которые могут только навредить:

  • растирание снегом может травмировать до крови замерзшую кожу, открыть доступ гнойным инфекциям,
  • жирные и другие мази, кремы, спиртовые средства не принесут облегчения, но исказят клиническую картину,
  • горячие ванны, жаркое пламя камина ускоряют оттаивание поверхностных слоев, загоняя холод в глубокие ткани,
  • алкоголь может и согреет на короткое время, но затем вызовет спазм сосудов.


Для обмороженных людей с ожогом 2—3 степени каждая минута без врачебной помощи обернется тяжелыми последствиями. При непрофессиональных попытках вылечить пострадавшего с 4-й степенью у него отнимают последние шансы выжить. Происходит следующее:

  • блокирование кровообращения и лимфотока привело к обширному некрозу мягких тканей, стенок сосудов,
  • кожа чернеет, нарастает отечность,
  • продукты распада попадают в кровяное русло, создавая условия для сепсиса (заражения),
  • затухают процессы жизнедеятельности в сопредельных зонах.

Только своевременная квалифицированная помощь дает возможность крепкому организму выкарабкаться месяца за 3—4.

Какие осложнения проявляются в реактивном периоде

С момента начала отогревания дают о себе знать все последствия обморожения острого и хронического характера.

  1. Бактериальные инфекции. Внедряются в организм из-за нарушения кожных покровов и ослабленного иммунитета.
  2. Рубцы. Остаются после 3—4 степени из-за необратимых изменений эпителия. В тяжелых случаях некроз обнажает мягкие ткани, и требуется кожная пластика.
  3. Дисфункция печени, почек. Происходит в результате нарушения метаболизма, кровоснабжения, интоксикации продуктами распада тканей, насыщения организма лекарственными препаратами.
  4. Гангрена. Обширное отмирание тканей и сосудистой сетки при 3 и 4 степени. Ввиду необратимости процесса гангренозные участки подлежат ампутации.
  5. Сепсис. Тяжелое отравление организма продуктами распада, попавшими в кровоток. Без неотложной квалифицированной помощи высок риск летального исхода.

К осложнениям добавляются признаки нарушения сосудисто-сердечной, мозговой деятельности, воспаление органов дыхания, репродуктивной системы.

Отдаленные последствия криотравмы чреваты нейротрофическими процессами в виде незаживающих язв, неврита (воспаления нервных волокон с потерей чувствительности отдельных участков кожи), гиперкератоза (ороговения дермы). На долгие годы кожа становится ознобленной, то есть отечной, болезненной, раздраженно красной, а при надавливании — синюшной.

Для костно-суставных тканей опасны артроз (воспаление), контрактура (ограниченность движений), остеомиелит (бактериальный гнойный процесс, приводящий к отмиранию костной материи).

Лечение в реактивном периоде

Чтобы вернуть функции кожных покровов, органов и систем к нормальному состоянию, проводится консервативная терапия, физиопроцедуры, операции.

При 1 степени промерзания назначения минимальны: это противовоспалительные и антисептические мази, кремы местного применения. В течение недели-двух их наносят на чувствительные зоны, чтобы ускорить заживление кожи, не допустить проникновения инфекции через микротрещинки. Местные средства успокаивают зуд, раздражение от шелушения.
Для пациентов со 2 степенью предусмотрен амбулаторный курс:

  • обработка и вскрытие волдырей,
  • наложение повязок с антибиотическими, противомикробными и противогнойными средствами, которые подсушивают пузыри, заживляют ранки,
  • назначение внутрь болеутоляющих, противовоспалительных нестероидных медикаментов, антибиотиков.

Третья и четвертая степени требуют госпитального режима и расширенного комплекса медикаментов:

  • сильные антибиотики,
  • спазмолитики, сосудорасширяющие препараты для нормализации тонуса сосудов и улучшения кровотока,
  • ангиопротекторы для восстановления и укрепления стенок сосудов,
  • антикоагулянты и антиагреганты для разжижения крови, защиты от тромбов,
  • анальгетики и наркотические средства для снятия сильных болей,
  • антигистамины для предотвращения аллергических реакций,
  • средства детоксического профиля для выведения продуктов распада.


Параллельно проводятся физиопроцедуры:

  • вакуумный дренаж и обсушка ран,
  • воздействие высоким атмосферным давлением в кислородных камерах,
  • УВЧ,
  • электрофорез,
  • ультразвуковая обработка кожи и другие.

Если необходимо определить глубину некрозных процессов, если не удалось остановить гангрену, сепсис, медики прибегают к хирургическому вмешательству.

fr-dc.ru

Клиническая картина и диагностика отморожений.

При отморожениях холодным воздухом чаще поражаются дистальные отделы конечности (пальцы, кисти и стопы) и части лица (нос, уши, щеки). Обычно встречаются отморожения одновременно двух и более конечностей.

В клиническом течении отморожений выделяют два периода: первый — дореактивный и второй — реактивный, в котором в свою очередь выделяют ранний (до 5 суток) и поздний (после 5 суток).

Дореактивный период — это время от начала действия низких температур до восстановления температуры тканей.

Реактивный период начинается после восстановления температуры тканей

Клинические проявления в дореактивном и реактивном периодах различны.

Местные симптомы отморожения.

В дореактивном периоде ткани находятся в состоянии гипотермии, поэтому клинические проявления незначительны. Отмечается местное снижение температуры, бледность кожных покровов. Человек ощущает небольшое покалывание и болезненность. Постепенно исчезает чувствительность, потому часто отморожения наступают незаметно.

После согревания тканей начинается реактивный период богатый различными клиническими симптомами. Степень их выраженности зависит от площади и глубины отморожения. В области поврежденных тканей появляются боли различной интенсивности, кожа становится гиперемированной, цианотичной, нарастает отек, который распространяется проксимальнее области повреждения. Проявляются нарушения чувствительности кожи, пострадавшие отмечают появление чувства одервенения, омертвения, жара и холода, ползания мурашек. Нарушения функции в полной мере проявляется только к 3-4 суткам. В первые часы и сутки пострадавшие могут двигать пальцами, кистями, стопами. Это обусловлено, тем, что сухожилия менее подвержены как действию холодового агента, так и нарушениям кровообращения. Сохранение движений может вводить в заблуждение и приводить к ошибкам при определении глубины отморожения. Вообще определить площадь и глубину поражения более точно можно только к 5-7 суткам. Именно в этот период и следует определять степень отморожения.

I степень. Повреждаются поверхностные слои кожи. Отмечаются расстройства кровообращения и иннервации кожи без последующего некроза тканей. Пострадавшие предъявляют жалобы на зуд, боли, парестезии в области повреждения. Кожа гиперемирована, отечна. Клинические проявления исчезают к 3-7 дню. В дальнейшем остается повышенная чувствительность к холоду поврежденных участков.

II степень. Характеризуется некрозом поверхностного слоя кожи. Выражен болевой синдром. Кожа гиперемирована, багрово-синюшного цвета, отечна инфильтрирована. Выявляются нарушения чувствительности (парестезии). Вследствие некроза эпидермиса до базального слоя образуются пузыри с серозным и серозно-геморрагическим экссудатом желеобразной консистенции. Дно пузырей розового цвета покрыто фибрином. Кожа здесь резко болезненна. Восстановление чувствительность может растягиваться на 1-2 недели. Заживление наступает через 2-3 недели без образования рубцов. При поражении пальцев сошедшие ногти отрастают, тугоподвижность в межфаланговых суставах может сохраняться несколько месяцев

III степень. Характерно возникновение некрозов на всю толщину кожи и подкожной клетчатки. В начале отмечается выраженный болевой синдром, нарушения чувствительности. Кожа гиперемирована, цианотична, резко отечна и инфильтрирована. Образуются пузыри заполненные темным геморрагическим содержимым и появляются очаги некроза. Дно пузырей сине-багрового цвета, не чувствительно к боли. Через 2-3 недели происходит отторжение некротизированных участков и раневая поверхность покрывается грануляционной тканью. Длительность заживления зависит от площади повреждения. При не очень больших раневых поверхностях они заживают за 1-2 месяца с образованием рубца.

IV степень. Развивается некроз глубоколежащих мягких тканей, иногда и костей. В зоне отморожения появляются пузыри с темным кровянистым содержимым. К 5-7 дню отек уменьшается, начинается отграничение некротизированных тканей. Для определения жизнеспособности тканей можно пользоваться пробой Бильрота (отсутствие болезненности и крови при проколе пораженных тканей иглой). Выраженность изменений постепенно убывает от поверхности в глубину и от периферии к центру.

В дальнейшем развивается влажная или сухая гангрена. Необратимые изменения обычно не распространяются выше уровня лучезапястного или голеностопного сустава.

При отсутствии инфекционного процесса, демаркационная линия формируется через 2 недели. Без хирургического лечения самоампутация наступает через 1, 5-2 месяца.

При отморожениях возможно развитие инфекционных осложнений (флегмоны, гнойные тендовагиниты и артриты, остеомиелиты). Дополнительно к вышеописанной клинической картине добавляются местные симптомы этих патологических процессов.

Контактные отморожения возникают при соприкосновении с охлажденными до очень низких температур металлическими предметами. Дореактивный период практически отсутствует, так как ткани быстро согреваются за счет глубь лежащих. Глубина поражения бывает различной, но чаще возникает отморожение 3 степени.

Траншейная стопа. Этот вид холодовой травмы встречается во время боевых действий. Аналогом являются «влажная конечность» рыбаков и лесорубов, «нога поливальщиков» у сельскохозяйственных рабочих в Средней Азии. Причиной является длительное (не мене 3-4 суток) пребывание в сырых помещениях, мокром снегу и работа с нахождением ног в воде. Развивается при температуре близкой к 0˚С и даже положительный. В этих ситуациях охлаждение чередуется с кратковременным и неполным согреванием. Периодов при этой патологии нет. Заболевание начинается с болей в суставах стопы, появления парестезии. Далее развивается выраженный отек, появляются пузыри заполненные геморрагическим содержимым, формируется некротический струп. В тяжелых случаях может развиться влажная гангрена.

Хроническое поражение холодом (ознобление). Можно рассматривать как хроническое отморожение I степени. Возникает при систематических, повторных, но нерезких и непродолжительных охлаждениях. Встречается у людей длительное время пребывающих на открытом воздухе Чаще поражаются пальцы рук, части лица. На пораженных участках появляется отечность тканей, кожа может иметь синюшный оттенок, инфильтрирована. Больные жалуются на зуд. Могут появляться дерматиты, трещины, язвы плохо поддающиеся лечению. В основе этого патологического процесса лежит нарушение микроциркуляции в тканях.

studfiles.net

18.10.4. Неотложная помощь при холодовой травме (отморожения, общее охлаждение организма) Отморожения

Отморожения определяются как патологический синдром, возникающий при длительном воздействии низких температур на отдельные участки тела, чаще конечности.

Патогенез. При длительном воздействии низких температур наступает расстройство кровообращения в коже, а затем и в глубжележащих тканях с неизбежным нарушением терморегуляции, микроциркуляции, КЩС, водно-электролитного обмена, иннервации и др. Процесс может носить как обратимый, так и необратимый характер.

Классификация. В течении холодовой травмы выделяют дореактивный и реактивный периоды, четыре стадии течения процесса и четыре степени отморожения.

Дореактивный период исчисляется с момента получения холодовой травмы и до начала согревания.Реактивный период развивается после согревания, и для него характерно развитие гипоксии, воспаления и некроза тканей. Клинически степени отморожения и глубину поражения достоверно можно установить только через 12-24 ч после воздействия холодового агента, а иногда и позже.

Дореактивный период

Любая форма холодовой травмы начинается со «скрытого периода». Для него характерно появление первичных симптомов холодового поражения в виде ощущения онемения, зуда, «одеревенения». Ходьба становится невозможной, или больной жалуется, что он не чувствует движений стоп и прикосновений к почве. Иногда возникают сильные, ломящие боли в стопах и икрах. Обычны жалобы на «холодные ноги». В этой стадии кожа пятнистая (мраморная) или слегка цианотично-серая. Ощущения при отморожении, о которых рассказывают больные, сводятся к различным формам нарушения чувствительности. Первоначальное ощущение холода вскоре сменяется покалыванием, жжением, извращением ощущений и анестезией. В отмороженной конечности появляется чувство тяжести, ощущение мурашек, при ходьбе нет чувства грунта. При обнаружении пострадавший заторможен, двигательная активность затруднена. Кожные покровы бледносинюшного цвета, холодные на ощупь. Тактильная и болевая чувствительность отсутствует или резко снижена. Возможно подавление зрачковых рефлексов. Температура тела меньше 36 °С. Схематически возникновение болей при отморожениях можно представить следующим образом (таб. 18-11).

Таблица 18-11. Соотношение болевого синдрома и стадии отморожения

Реактивный период

Интенсивность болей после согревания зависит от глубины и распространения патологического процесса.

При отморожениях I степени пострадавшие испытывают колющие и жгучие боли в местах поражения, ломоту в суставах, иногда нестерпимый зуд, заставляющий больных расчесывать кожу; чувство отека кожи, различного рода парастезии.Объективно при осмотре пораженного участка отмечается отек кожи и изменение ее окраски. Цвет кожи чаще всего бывает темно-синим, багрово-красным; иногда вся кожа имеет мраморный вид из-за сочетания белого, синего и красного цветов на различных участках. Изменения внешнего вида кожи обычно равномерно захватывают всю стопу, кисть, или большую их часть. В этом заключается одно из отличий отморожений I степени от остальных степеней, при которых тяжесть объективных изменений возрастает по направлению к периферии тела (Т.Я. Арьев, 1966).

При отморожениях II степени болевые ощущения те же, что и при отморожениях I степени, но более интенсивны, появляются в промежуток времени, предшествующий развитию «скрытого» периода, исчезают в скрытом периоде и, как правило, возникают вновь при развитии отека. Обычно боли держатся 2-3 дня, но в некоторых случаях и дольше. Неодинаковой является и интенсивность болей. Чаще всего они незначительны или даже отсутствуют вовсе, но у некоторых больных они бывают очень сильными.Объективную картину при отморожении II степени определяют пузыри, которые появляются обычно в течение первых двух дней, но могут возникать и позже, до 7-8-го дня включительно. Содержимое пузырей обычно прозрачное, по консистенции оно иногда желеобразное. Дно пузыря розового цвета, обычно покрыто фибринозным налетом. В результате отморожения II степени, при котором практически отсутствуют явления некроза, структура кожи существенно не меняется, грануляций и рубцов не возникает.

При отморожении III степени субъективные ощущения в общем аналогичны ощущениям при отморожении II степени, но более интенсивны и продолжительны.Объективную картину определяет некроз кожи и подлежащих слоев мягких тканей. Развитие патологического процесса проходит три стадии: 1) стадию омертвения и пузырей; 2) стадию отторжения некротических тканей и развития грануляций; 3) стадию рубцевания и эпителизации.

Отморожения IV степени. Объективные признаки тотального омертвения при отморожении до согревания не имеют особенностей. Интенсивность болевого синдрома зависит от объема и глубины поражения тканей. Отчетливая демаркационная линия образуется, в среднем, на 12-й день.

Неотложная помощь. Неотложная помощь заключается в восстановлении температуры тканей, борьбе с шоком, нормализации кровообращения, ликвидации тканевой гипоксии.

Восстановление температуры тканей. Пострадавшего необходимо внести в теплое помещение, раздеть. Пораженную конечность обрабатывают спиртом или любым другим антисептиком, вытирают насухо и на нее накладывают теплоизолирующую повязку: слой марли, толстый слой ваты, вновь слой марли и далее прорезиненной тканью закрывают всю конечность.В домашних условиях можно использовать любой теплоизолирующий материал (например, пальто, одеяло и др.).В условиях клиники можно применить метод активного, но не форсированного согревания в ванне со слабым раствором перманганата калия. Пораженную конечность предварительно осторожно растирают сухой, желательно, шерстяной тканью. Согревание начинают с температуры воды в 18 °С, поднимая ее до 35 °С в течение 10-15 мин. Возникновение болевого синдрома и быстрое его окончание во время проведения данной процедуры является хорошим прогностическим признаком и указывает на наличие отморожения I, максимум, II степени. После купирования болевого синдрома и окончания согревания накладывают повязку с вазелином, мазью Вишневского. Вопрос о госпитализации решается в индивидуальном порядке после консультации хирурга. Если при растирании и согревании конечности болевой синдром возникает, но не проходит, а пораженная конечность остается бледной и холодной, то это указывает на глубокое отморожение III-IV степени и является бесспорным показанием для госпитализации пострадавшего. При лечении больных в дореактивном периоде широкое применение получила УВЧ-терапия. Отмечается значительное болеутоляющее действие этой процедуры, а также резкое уменьшение последующего отека пораженных тканей (В.П. Котельников, 1988).

Сразу после холодовой агрессии энергетические потребности организма оказываются значительно увеличенными и удовлетворяются за счет повышенного катаболизма. Это дает основание использовать больным с отморожением алкоголь. Он действует как снотворное, анальгезирующее, питательное и энергетическое средство. Для купирования болевого синдрома используются наркотики в общепринятых дозах.

Борьба с шоком, нормализация кровообращения, ликвидация тканевой гипоксии производится по принципам, изложенным в разделе «Неотложная помощь при шоке».

При обсуждении методик лечения отморожений на этапе доврачебной и первой врачебной помощи необходимо акцентировать внимание медицинских работников на двух вопросах: растирание пораженной конечности снегом и дача алкоголя.

Растирание пораженной конечности снегом. Широко распространенное в быту мнение, что пораженную конечность на этапе оказания первой помощи необходимо растирать снегом, следует признать неправомочным, так как это не способствует согреванию пораженной конечности и восстановлению микроциркуляции крови. Кроме того, кристаллы снега вызывают микротравмы пораженной кожи, что в последующем чревато осложнениями (инфицирование кожи).

Дача алкоголя в умеренной дозе (50-100 мл 40% спирта) вызывает расширение сосудов в системе микроциркуляции, благодаря чему органный кровоток увеличивается и, как следствие этого, возникает ощущение тепла в зоне отморожения, что обусловлено усиленной теплоотдачей. Таким образом, применение алкоголя при отморожениях должно быть строго дифференцированным. Если после обнаружения пострадавший будет помещен в теплое помещение в течение ближайших 15-20 мин, использование алкоголя показано в вышеуказанном количестве. Во всех других случаях дача алкоголя непосредственно на месте обнаружения пострадавшего противопоказана.

studfiles.net

Отморожения

Новокузнецкий филиал-институт государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кемеровский государственный университет»

Реферат

Тема: «Отморожения»

Выполнил: студент гр. Ю-10-06

Асеев В. А.

Проверил: доцент

Король Л. Н.

Новокузнецк 2010 г.

Оглавление.

1. Введение.

2. Классификация отморожений.

3. Лечение отморожений:

а) в дореактивный период;

б) в реактивный период.

4. Список литературы.

Введение.

Отморожением называется повреждение тканей, вызванное воздействием низкой температуры. Развитию отморожения способствуют повышенная влажность, ветер, а также местные и общие расстройства кровообращения, вызванные истощением, авитаминозом, утомлением, анемией, изменениями сосудов, сдавлением и др. Более 90 % всех отморожений локализуется на конечностях, в большинстве поражаются пальцы стоп.

Классификация отморожений.

Выделяют четыре степени отморожения.

I степень характеризуется поражением кожи в виде обратимых расстройств кровообращения. Цвет кожи темно-синий или багрово-красный. Некроза нет. Иногда наблюдается незначительное шелушение эпидермиса. В дальнейшем остается лишь повышенная чувствительность отмороженных участков к холоду.

II степень – образование пузырей в результате некроза поверхностных участков кожи до мальпигиева слоя. Содержимое пузырей прозрачное с геморрагическим оттенком, консистенция его иногда желеобразная. Заживление без грануляций и рубцов.

III степень – некроз всей толщи кожи вместе с мальпигиевым слоем и глубоколежащих мягких тканей. Заживление с образованием грануляций и рубцов.

IV степень – некроз мягких тканей и костей. Продолжительность заживления до 1 года, образование обширных рубцов и ампутационных культей.

Диагностика степени отморожения очень трудна. Более чем в 70% наблюдений вначале ставят диагноз более легкой степени (Iи II), а при последующем течении процесса выявляется отморожение IIIили даже IVстепени.

При действии низких температур решающее значение приобретает экспозиция, т. е. время действия температуры.

Отморожения могут наступать и при температуре выше 0ºC (1 — 5ºC), особенно если она сочетается с высокой влажностью. Отморожение стоп, развивающееся у солдат в окопах на войне до наступления морозов, получило название «траншейная стопа».

Сосуды кожи отвечают на действие холода спазмом в месте его приложения и к периферии от него и расширением в местах, расположенных центральнее от охлаждаемых участков (так называемая реактивная, или центральная, гиперемия).

Наиболее существенной особенностью реакций кожных сосудов на холод является то, что вслед за кратковременным их спазмом наступает фаза расширения.

Продолжающееся действие холода приводит к тому, что расширение сменяется вторичным спазмом. Однако у ослабленных, истощенных, анемичных людей стадия расширения сосудов может и отсутствовать; уже первичный спазм у них оказывается стойким, чем и объясняются частые отморожения у таких людей.

Сосудистый спазм раньше и больше всего проявляется в капиллярах, а затем в венах. В результате спазма наступает замедление кровотока, затем стаз с последующими морфологическими изменениями и тромбозом сосудов.

Работами школы С. С. Гирголава доказано, что омертвение тканей при охлаждении происходит значительно раньше их замерзания. Охлаждение тканей до температуры 11ºC приводит к прекращению кровообращения и началу умирания их в результате отсутствия обмена.

Нарушение Кровообращения является первым, главным и длительно удерживающимся симптомом поражения тканей холодом. При отморожении конечностей основные артериальные стволы запустевают, трофика тканей нарушается.

Клиника отморожения зависит от глубины поражения и присоединения возможных осложнений.

В течение отморожений различают периоды дореактивный и реактивный.

Дореактивный период. Клинические проявления в этом периоде очень скудны. Отморожение часто наступает совершенно незаметно, без резко выраженных субъективных ощущений. Иногда имеют место небольшое покалывание и незначительные боли. Объективно можно отметить резкое похолодание, побледнение кожи, анестезию и парестезии.

Реактивный период начинается после согревания отмороженных тканей. Клиническая картина зависит от глубины поражения и имеющихся осложнений.

При отморожении Iстепени отмечается жгучая боль, зуд, парестезия, небольшая отечность и синюшная окраска кожи, которые держатся 4 – 6 дней и проходят. У больных со IIстепенью отморожения к этой картине добавляются образование пузырей отслоенного эпидермиса, в которых содержится асептическая серозная жидкость, и более выраженный отек тканей. Все описанные изменения постепенно, в течение 2 – 3 нед, исчезают. Развитие инфекции при отморожениях IIстепени приводит к обострению всех явлений, нагноению содержимого пузырей и появлению общей реакции организма в виде повышения температуры, изменения состава крови и др. Длительность процесса в этих случаях и исход определяются силами макроорганизма и вирулентностью инфекции. При отморожениях III – IVстепени клиническая картина определяется характером гангрены тканей (сухая, влажная) и инфицированностью. Клиника отморожений IIIи IVстепени, протекающих по типу сухой гангрены, характеризуется постепенной мумификацией, высыханием тканей, темно-синей окраской, образованием демаркационного вала, грануляцией на границе с живыми тканями, отсутствием выраженных общих симптомов. После отделения мертвых тканей образуется рубец.

При развитии влажной гангрены у больных с отморожениями III – IVстепени возникает резкий отек тканей, большое количество пузырей с геморрагическим содержимым, высокая температура, признаки выраженной интоксикации, головная боль, бессонница, лейкоцитоз, нейтрофилез и др.

К влажной гангрене присоединяется развитие инфекции, которая иногда приобретает септическое течение.

Границы некротизированных тканей при отморожениях III– IVстепени в первые дни определить трудно, они выявляются к 3 – 4-й неделе и окончательно определяются при развитии демаркационной борозды. Самопроизвольное отделение мертвых тканей в плюснефаланговых сочленениях требует более 2 мес.

Профилактика отморожений. Большое значение для профилактики отморожений имеют сухая свободная обувь, горячее питание.

Два основных момента определяют весь комплекс профилактических мероприятий: борьба с влажностью конечностей и с нарушением кровообращения. Большое значение имеют закаливание, тренировка, спортивные упражнения, свободная теплая одежда.

Лечение отморожений.

Лечение в дореактивный период.

Первая помощь. Чем скорее прекращают действие холода и восстанавливают кровообращение, тем меньше степень отморожения. При оказании первой помощи пользуются методами, которые обеспечивают быстрое восстановление кровообращения.

Всем пострадавшим вводят противостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин. Первая помощь по существу является лечением отморожений в дореактивном периоде. Пострадавшего переносят в теплое помещение. Согревают конечности больного (здоровую и отмороженную) в течение 40 – 60 мин в ванне с постепенным повышением температуры воды от 20 до 40ºC. Одновременно моют отмороженные конечности с мылом и проводят массаж от периферии к центру, продолжающийся до потепления и покраснения кожи. Пораженные и прилегающие участки кожи смазывают 5% настойкой йода и покрывают спиртовой повязкой. Конечности придают возвышенное положение.

Наряду с местными проводят и общие мероприятия, направленные на улучшение кровообращения: укутывание, грелки, горячий чай, горячая пища, алкоголь внутрь, сердечные средства и др.

При отсутствии условий для согревания в ванне отмороженный орган обтирают спиртом или водкой, а затем производят активный массаж до восстановления кровообращения.

Лечение в реактивный период.

При Iстепени отморожений больного доставляют в помещение с температурой 18-20ºC, отмороженную поверхность протирают спиртом и покрывают асептической повязкой. При медленном уменьшении красноты и отека применяют физиотерапевтические процедуры (электросветовые ванны, УВЧ-терапия и др.).

При IIстепени отморожений кожу обрабатывают спиртом, вскрывают пузыри и удаляют отслоенный эпидермис, после чего накладывают повязку со спиртом на 6-10 дней. Для профилактики инфекций вводят антибиотики (пенициллин по 200 000 ЕД 4 раза в сутки и стрептомицин по 500 000 ЕД 2 раза в сутки и др.). Для про

mirznanii.com

Отморожение

Отморожение — повреждение тканей организма, возникающее в результате длительного местного воздействия низких температур, проявляющееся реактивным воспалением и некрозом тканей.

Классификация отморожений.

По виду и силе воздействия травмирующего агента отморожения делят на три вида:

  • отморожения, возникающие при воздействии температуры близкой к нулевой или умеренно низкой;

  • отморожения, возникающие при воздействии температуры окружающей среды ниже 30˚С;

  • контактные отморожения.

Первый вид встречается в условиях умеренного климата, второй на Крайнем Севере. Контактные отморожения возникают в случае соприкосновения с сильно охлажденными металлическими деталями, чаще всего у людей, работающих с различной техникой.

По глубине отморожений выделяют 4 степени.

1 степень — имеются признаки реактивного воспаления кожи, некроз отсутствует.

2 степень — развивается некроз всех слоев эпителия.

3 степень — возникает некроз всех слоев кожи, возможен переход на подкожную клетчатку.

4 степень — характерно развитие некроза глубь лежащих тканей.

Этиология и патогенез.

Главной причиной отморожения является снижения постоянной температуры на поверхности кожи и нарушения терморегуляции. В отличие от ожогов при отморожениях не происходит мгновенного повреждения и гибели тканей. Такой механизм возможен только при контактных отморожениях. Вообще нет достоверных данных о нижней границе температур, когда происходит гибель живой ткани. Повреждение тканей при воздействии холодового агента обуславливается рядом механизмов. В течение отморожения принято выделять дореактивный и реактивный периоды. Последний разделяют на поздний и ранний. Дореактивный период-это время от начала действия холодового агента до восстановления температуры. После этого наступает реактивный период. Для всех периодов характерны своеобразные патологические изменения.

Организм постоянно осуществляет отдачу тепла тела в окружающую среду. Она регулируется как за счет механизмов терморегуляции, так и сознательно использованием одежды и применением внешних источников тепла. При воздействии холодового агента и нарушении терморегуляции организм не в состоянии поддержать нормальную температуру в тканях, развиваются патологические изменения. В патогенезе отморожения основная роль принадлежит нарушению кровообращения. Под воздействием низких температур развивается спазм сосудов, замедление кровотока, развивается ишемия тканей, пораженный участок бледнеет, становиться онемевшим. Дальнейшее снижение температуры ткани приводит к полному нарушению кровообращения. При температуре +8˚С прекращается диссоциация оксигемоглобина и передача тканям кислорода. Согревание поврежденного участка не останавливает патологические механизмы. Спазм сосудов сменяется параличом. В результате развивается стаз, агрегация форменных элементов, тромбозы. Учитывая, что после восстановления температуры возрастает потребность тканей в кислороде, энергетических и пластических веществах и при этом имеются нарушения кровообращения, создаются условия к формированию некрозов. Одновременно отмечается повышение проницаемости стенок капилляров. Вазоактивные вещества гистамин и серотонин, высвобождаемые при повреждении клеток повышают проницаемость капилляров, набухание их стенок, усиливают сужение просвета, повреждают эндотелий, провоцируют тромбообразование. Прогрессирует тромбоз, обусловленный активацией системы гемостаза и угнетением фибринолиза. Таким образом, основной причиной дегенеративных изменений и некроза тканей является нарушение кровообращения.

В реактивном периоде в течении патологического процесса в зоне отморожения выделяют три фазы:

  1. фаза воспаления;

  2. фаза развития некроза и его отграничения;

  3. фаза рубцевания и эпителизации ран.

Фаза воспаления. Развивается после восстановления температуры. Характерны все классические признаки воспалительного процесса — боль, отек, гиперемия, локальное повышение температуры, нарушение функции. Следует обратить внимание, что неадекватное лечение в этой фазе усугубляет патологический процесс, приводит к более грубым местным повреждениям и усиливает общее воздействие на организм, вызывает развитие осложнений (шок, токсемия). Одним из патогенетических факторов в эту фазу является боль. В первое время возникновения болевой реакции защитные механизмы предупреждают её патологические проявления. В дальнейшем дезорганизация защитных реакций приводит к тому, что болевой синдром вызывает нарушение функций различных систем организма. При обширных и глубоких отморожениях может развиваться шок. Он не имеет специфических признаков, в организме происходят патологические сдвиги характерные для шока. Развивающийся отек тканей в фазу воспаления занимают ведущее место в патогенезе возникающих нарушений в организме. Отек локализуется не только в зане поврежденных тканей, но и распространяется проксимально. Он играет существенную роль в возникновении вторичного некроза. Кроме того, отек способствует развитию токсемии, которая вызывает нарушения функции сердечно-сосудистой системы, печени, почек. Токсемия развивается сразу после восстановления температуры и длится до формирования демаркационной линии между здоровыми и некротизированными тканями. Степень ее зависит от обширности и глубины отморожения.

Фаза развития некроза и его отграничения. При естественном течении эта фаза может длиться несколько месяцев. Местные изменения сводятся к формированию участков некрозов и отграничению их от здоровых тканей. Формируется демаркационная линия. Общие изменения в организме обусловлены токсемией. Токсины поступают из тканей, жизненный уровень которых определяется минимумом с сохраненным кровотоком. Из зоны абсолютного некроза токсины не могут попадать в общий кровоток, так как локальное кровообращение здесь отсутствует. Природа токсинов до настоящего времени до конца не известна. Ткани, расположенные дистальнее демаркационной линии являются хорошей питательной средой для возбудителей инфекции всех видов (стафилококк, газовая гангрена, столбняк и т. д.). Поэтому в эту фазу течение осложняется гнойно-воспалительным процессом, с характерными местными и общими изменениями. Возможно развитие поверхностного нагноения, глубоких флегмон и абсцессов. Попадание возбудителей газовой гангрены или столбняка приводит к развитию соответствующего инфекционного процесса. Высоко вирулентная микрофлора на фоне снижения резистентности организма может приводить к развитию септикопиемии и сепсиса.

Фаза развития некроза и его отграничения заканчивается отторжением некротизированных тканей, может наблюдаться «самоампутация» сегментов конечностей, развития некроза и его отграничения

Фаза рубцевания или эпителизации начинается сразу после отторжения некротизированных тканей или после удаления их хирургическим путем. В эту фазу стихают общие явления. Местно превалируют процессы регенерации и эпителизации.

studfiles.net

Отморожения

Отморожения(congelatio) – это повреждение тканей в результате воздействия низкой температуры.

В годы Великой Отечественной войны потери от отморожений в Советской Армии на отдельных фронтах достигали 3% общего количества потерь. В мирное время холодовая травма встречается реже, вместе с тем тяжесть ее, большой процент инвалидов при глубоких поражениях, увеличение числа социально неблагополучных лиц, чаще подвергающихся действию низких температур, повышает актуальность глубокого изучения данной проблемы.

Примерно 90% отморожений составляют поражения конечностей, чаще всего пальцев стопы.

Развитию отморожений способствуют:

1). Погодные условия — повышенная влажность и ветер: отморожения могут возникнуть даже при плюсовой температуре (например, у рыбаков).

2). Состояние теплоизоляции конечности: например, отморожение чаще возникает при сдавлении ноги тесной обувью.

3). Нарушение кровообращения: облитерирующие заболевания сосудов, сопутствующие травмы.

4). Снижение резистентности организма при массивной кровопотере, шоке, сердечной недостаточности, злоупотреблении алкоголем, алиментарном истощении.

Классификация отморожений

Общая классификация:

1). Острое поражение холодом:

  • Замерзание (поражение внутренних органов и систем).

  • Отморожение (развитие местных некрозов, общие нарушения возникают вторично).

2). Хроническое поражение холодом:

Отморожения классифицируют также по этиологии:

1). Отморожения, возникшие от действия холодного воздуха.

2). Контактные отморожения.

По глубине поражения выделяют 4 степени отморожений:

I степень— кожа приобретает цианотичный или багровый цвет. Некроз отсутствует.

II степень— в результате некроза поверхностных слоев кожи образуются пузыри с геморрагическим содержимым.

III степень— некроз всех слоев кожи с возможным переходом на подкожную клетчатку.

IV степень– некроз мягких тканей и костей.

После отморожений I-IIстепеней остаются только функциональные нарушения (повышенная зябкость), послеIIIстепени – заживление идет с образованием грануляций и рубцов. ОтмороженияIVстепени неизбежно оканчиваются утратой пораженных частей тела — фаланг пальцев, кистей или стоп.

Клиника отморожений

1). Дореактивный (скрытый) период– отморожение часто начинается незаметно: беспокоят только покалывание, жжение, небольшие боли, чувство похолодания конечности, потеря чувствительности. Характерна резкая бледность в результате рефлекторного спазма периферических сосудов.

2). Реактивный период– начинается после согревания. Выделяют ранний (до 5 суток) и поздний реактивный период. Появляются сильные боли, парестезии, отек и цианостичность тканей. Местные некротические изменения появляются не сразу, а в течение нескольких дней и зависят от степени отморожения.

При отморожениях III-IVстепеней клиника обычно протекает по типу влажной гангрены с последующим инфицированием и развитием грануляционной ткани. Если инфекция отсутствует, то через 2 недели формируется демаркационная линия и возможно выполнить некрэктомию или ампутацию. При отсутствие лечения через 1,5-2 месяца возможна самоампутация погибших тканей. При этом образуется гранулирующая культя с выступающей в центре костью, что требует реампутации.

Диагностика глубины пораженийимеет определенные трудности, т.к. в первые несколько суток изменения бывают похожи наII-IIIстепень, но в дальнейшем некротические изменения прогрессируют доIVстепени.

Для точного определения степени отморожения используют специальные инструментальные методы: допплерография, реовазография, термография, ангиография, кожная электротермометрия, капилляроскопия, а также сцинтиграфия с радиоактивным технецием.

Общие симптомыпри отморожении сходны с таковыми при ожогах. Имеются те же периоды: токсемии, септикотоксемии и реконвалесценции. Отличие только в том, что при отморожении в первом периоде (дореактивном) общие проявления практически отсутствуют, тогда как при ожогах первым периодом часто является ожоговый шок.

Возможные осложнения при отморожении:

  • Общие(развиваются в дореактивном и раннем реактивном периоде): шок, токсемия, наиболее тяжелое – сепсис.

  • Местные(развиваются в позднем реактивном периоде): лимфангит и лимфаденит, нагноение, рожа, тромбофлебит, неврит, остеомиелит.

studfiles.net

Реактивный период отморожения – дореактивный и реактивный, степени отморожения

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о