Содержание

Аневризмы брюшной аорты

Диаметр брюшной аорты у мужчин на уровне XI ребра составляет 2,7 см, в супраренальном отделе — 2,4 см, в инфраренальном — 2,2 см, в области бифуркации — 2,0 см (у женщин этот параметр на указанных уровнях на 2 мм меньше).

Наиболее распространенная локализация АБА — инфраренальный отдел магистрали. У мужчин данное заболевание встречается значительно чаще, чем у женщин (в соотношении 4:1). Нередко АБА сочетается с аневризмами периферических артерий: подвздошных (41%), бедренных (15%). Более того, при обнаружении у пациента аневризматического расширения подколенной артерии, особенно двусторонней локализации, можно с большой долей вероятности подозревать у него и латентно протекающую аналогичную патологию брюшной аорты. Так, если при односторонней аневризме подколенной артерии АБА выявляют в 8% наблюдений, то при двусторонней — у 1/3 больных.

Летальность при симптомных АБА у неоперированных пациентов достигает в течение года 30–50%, на протяжении 10 лет — 100%. Напротив, выживаемость больных, перенесших операцию протезирования аорты, за 5- и 10-лет-ний период составляет 84 и 49% соответственно.

Эпидемиология

Согласно данным проспективных исследований, основанных на применении ультразвукового ангиосканирования, частота встречаемости АБА в невыборочной популяции колеблется от 3,2 до 5%. В последние два десятилетия наблюдается тенденция 3–7-кратного увеличения числа больных с данной патологией, что объясняется не только старением населения и возросшими возможностями диагностики (главным образом, благодаря применению ультразвукового ангиосканирования), но и целым рядом других факторов, основными среди которых считаются курение и артериальная гипертензия (встречается у 40–50% больных). Показатели степени выявляемости АБА зависят от характера проводимого исследования и варьируют от низких (в невыборочной группе) до высоких (у больных атеросклерозом).

Опасность АБА заключается в высокой вероятности ее разрыва, что нередко приводит к смерти больного. В США, к примеру, жертвой этой патологии становятся ежегодно 15 000 человек и она прочно удерживает 13-е место в структуре летальных исходов.

Этиология и патогенез

Основная причина развития АБА — атеросклероз. Хотя примерно у 50% больных с аневризмами не обнаруживают окклюзионной патологии в аортоподвздошном и бедренном сегменте, этот этиологический фактор считается главным.

В патогенезе развития аневризм лежат изменения структуры сосудистой стенки. Гистохимические исследования стенок аневризмы обнаруживают уменьшение в ней содержания коллагена и особенно эластина. Эти данные коррелируют с патологоанатомическими результатами, устанавливающими истончение и дилатацию стенки аорты, уменьшение и деструкцию в ней коллагеновых волокон.

В целом развитие атеросклеротических аневризм можно представить как процесс разрушения среднего слоя (media) сосудистой стенки с последующей деструкцией эластического каркаса. При этом отмечается выраженный пролиферативный процесс в виде разрастания рыхлой и грубоволокнистой соединительной ткани. Это ведет к локальному истончению стенки сосуда с формированием веретенообразного или мешковидного выпячивания.

В истонченной стенке аневризмы откладывается кальций — наиболее характерный показатель атеросклеротического поражения стенки сосуда.

К другим, более редким этиологическим факторам развития АБА, указывающим на расслоение стенки аорты, относят медионекроз, синдром Ehlers-Danlos, сифилис, микотическое поражение аорты.

Клиника

Для большинства (60–75% случаев) аневризм инфраренального отдела брюшной аорты характерно асимптомное клиническое течение. Чаще всего патологию выявляют случайно при проведении различных исследований по поводу несосудистых заболеваний брюшной полости (рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки, внутривенная урография, компьютерная томография, УЗИ). Нередко аневризму обнаруживают во время плановой либо экстренной лапаротомии.

Клинические симптомы АБА связаны с увеличением ее размеров или разрывом, давлением на окружающие структуры (органы и нервные сплетения), развитием эмболии периферического артериального русла, расслоением либо тромбозом. Сдавление кишки может обусловить развитие кишечной непроходимости, а общей подвздошной вены — периферического тромбоза.

В основном пациенты с АБА жалуются на неопределенные тупые боли в области живота. Они могут быть постоянными или периодическими, локализоваться в эпигастральной области или пояснице, иррадиировать в тазобедренный сустав, ногу. Болевой синдром связан с увеличением размеров аневризмы и давлением ее на нервные сплетения в забрюшинном пространстве либо с расслоением и деструкцией стенки аневризматического мешка. Преимущественная локализация болей в поясничной области может симулировать заболевания почек или позвоночника.

При пальпации живота у 40–58% больных определяют пульсирующее опухолевидное образование, располагающееся, как правило, ниже левой реберной дуги. При аускультации над аортой и в паховых областях в 20–35% наблюдений выявляют систолический шум.

У 20–25% пациентов отмечают симптомы перемежающейся хромоты, что свидетельствует об окклюзионно-стенотическом поражении либо подвздошных артерий, либо артерий нижних конечностей.

Инструментальная диагностика

Точный диагноз АБА устанавливают на основании данных инструментальных методов исследования.

При обзорной рентгенографии органов брюшной полости у 12–23% больных (по некоторым данным, даже в 43%) обнаруживают кальцифицированный аневризматический мешок (симптом «венца») или тень, соответствующую ему.

Информативный метод диагностики АБА — аортография, позволяющая определить локализацию и размеры аневризмы. Однако по той причине, что аневризматический мешок часто выстлан пристеночными тромботическими массами, контрастное исследование не дает точной информации о действительных размерах аневризмы: параметры ее на ангиограммах в большинстве случаев меньше истинных размеров.

Вместе с тем нельзя не признать неоценимые преимущества этого метода в установлении распространенности поражения аорты (вовлечение супраренального отдела и подвздошных артерий), а также в выявлении стенозов и окклюзий висцеральных ветвей (чревный ствол, почечные и брыжеечные артерии). Хотя большинство из этих сочетанных поражений диагностируется во время хирургического вмешательства, тем не менее их дооперационная идентификация чрезвычайно важна для определения стратегии операции.

К возможным осложнениям и побочным эффектам этой инвазивной процедуры относят дистальную эмболию, как результат фрагментации и смещения тромботических масс в момент проведения исследования.

Наиболее полную информацию об АБА дают ультразвуковое дуплексное сканирование в В-режиме (ДС), КТ и ЯМРТ. Они позволяют не только выявить аневризму, в том числе на самом раннем доклиническом этапе ее развития, но и установить ее действительные размеры в двух проекциях (в поперечной и продольной), а также оценить состояние просвета сосуда, измерить его диаметр.

ДС — сегодня широко применяется в качестве скринингового метода диагностики АБА. С его помощью безопасно и относительно быстро можно оценить характер кровотока в аневризме и прилежащих участках аорты, определить структурные особенности стенки и атеросклеротической бляшки, риск отрыва последней.

КТ и ЯМРТ позволяют получить наиболее объективную информацию о топике поражения, определить отношение аневризмы к окружающим структурам. При исследовании с применением контрастного вещества (ультравист, омнипак), вводимого в периферическую вену, удается визуализировать просвет аорты, при расслоении стенки последней можно отличить истинный просвет сосуда от ложного. Неоценимы преимущества этих методов в проведении дифференциальной диагностики АБА от других кистозных образований брюшной полости и забрюшинного пространства.

Разрывы аневризмы брюшной аорты

Среди осложненных форм АБА различают: неполный разрыв стенки аневризмы с образованием субадвентициальной гематомы (встречается редко), а также полный разрыв с формированием забрюшинной гематомы и (или) развитием кровотечения в свободную брюшную полость, органы желудочно-кишечного тракта (вследствие воспалительного процесса или пенетрации язвы желудка в аневризматический мешок) либо в магистральные вены (нижнюю полую, левую почечную, подвздошную) с развитием аортокавальной (аортоподвздошной) фистулы.

Наиболее часто разрыв происходит по заднелатеральной стенке аорты в забрюшинное пространство и крайне редко — в свободную брюшную полость. Факторами, влияющими на разрыв АБА, являются большие размеры аневризматического мешка, а также повышенное артериальное давление. Так, годичная статистика разрывов аневризмы при ее диаметре от 5 до 5,7 см составляет 6,6% случаев, более 7 см — 19% случаев. При 5-летнем сроке наблюдения эти показатели возрастают до 33 и 95% случаев соответственно. О высоком риске разрыва больших аневризм свидетельствуют и патологоанатомические данные: 23,4% осложненных аневризм были диаметром 4–5 см, и только 10% — менее 4 см.

Рост аневризмы размером до 5 см в диаметре составляет примерно 0,4–0,5 см в год.

Пациенты с неполным разрывом стенки аневризмы отмечают незначительные боли в животе и (или) поясничной области. При больших размерах аневризмы может пальпироваться пульсирующее образование, над которым выслушивается систолический шум.

Разрыв аневризмы в забрюшинное пространство — наиболее частый вариант нарушения целостности стенки брюшной аорты при этой патологии. В его клинической картине превалируют острые интенсивные боли в животе либо в поясничной области, нередко опоясывающего характера (83%), наличие пульсирующего образования в брюшной полости (85%). Другие важные симптомы этой патологии — признаки гемодинамического шока: гипотония (артериальное давление <90 мм рт. ст.), тахикардия, бледность кожных покровов. Вследствие низкого артериального давления быстро развивается олигурия или анурия.

У 6–10% больных выявляют кровоизлияния на боковой стенке живота, в паховой области и на бедрах.

Признаки раздражения брюшины могут быть выраженными либо сомнительными, может также отмечаться напряжение мышц брюшной стенки.

В отдельных случаях (4–10% больных) развивается симптоматика острой артериальной недостаточности нижних конечностей как результат тромбоза или эмболии, причем у некоторых пациентов расстройства кровообращения при несвоевременной помощи могут привести к гангрене стопы и голени.

Этот вид разрыва АБА может протекать в два этапа. Сначала вследствие разрушения стенки аневризмы происходит образование забрюшинной гематомы, которая тампонирует место разрыва и приостанавливает на какой-то срок кровотечение. Затем наступает полный разрыв аневризмы. Подобный феномен «двойного разрыва» наблюдается в 19–30% случаев.

Разрыв аневризмы в свободную брюшную полость — наиболее острый и тяжелый вариант течения заболевания. В этой ситуации на первый план выступают симптомы острого кровотечения: коллапс, тошнота, бледность, холодный липкий пот, тахикардия. Характерно также наличие острой боли по всему животу. При пальпации выявляется напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, при перкуссии — притупление звука в боковых отделах живота. Прогноз при таком варианте разрыва аневризмы неблагоприятный: большинство больных погибает до оказания им специализированной хирургической помощи.

Разрыв аневризмы в просвет полого органа (чаще всего в двенадцатиперстную кишку) встречается редко. Основной симптом разрыва – острая внезапная боль в животе, локализующаяся в эпигастрии. Важными признаками являются также коллапс, бледность, холодный пот, тахикардия, рвота кровью, икота, анемия, мелена.

При образовании аортокавальной фистулы как результата прорыва аневризмы в магистральные вены в клинической картине превалируют симптомы острой правожелудочковой недостаточности.

Клинически разрывы АБА распознаются в 75–90% случаев. Часто они протекают под маской почечной колики, острого аппендицита, инфаркта миокарда с кардиогенным шоком, нарушения брыжеечного кровообращения, острого панкреатита, перфоративной язвы желудка, радикулита, опухоли брюшной полости, профузного желудочно-кишечного кровотечения.

Точный диагноз разрыва АБА устанавливают с помощью ДС, КТ и ЯМРТ. Эти методы позволяют выявить периаортальную забрюшинную гематому и аневризматический мешок. КТ с усилением информативна в проведении дифференциальной диагностики ретроперитонеальной гематомы (следствие разрыва аневризмы) и периаортального фиброза, вызванного воспалительным процессом (микотическая аневризма).

Лечение

Лечение АБА осуществляют хирургическими методами. Операция выбора — резекция аневризмы с протезированием аорты. В последние два десятилетия, благодаря совершенствованию интервенционной радиологии, активно развиваются эндоваскулярные методы ликвидации аневризмы (внутрипросветное протезирование).

Задачи хирургического лечения следующие: устранение симптомов, обусловленных аневризмой, предупреждение ее разрыва, восстановление проходимости аорты. Наиболее эффективно они реализуются при проведении операции в плановом порядке.

Оперативные доступы. Стандартными хирургическими доступами при вмешательствах по поводу АБА являются лапаротомия (срединная, либо поперечная) и забрюшинный подход.

Выбор доступа зависит от размеров аневризы, состояния подвздошных артерий, конституции больного, необходимости ревизии органов брюшной полости и контроля над супраренальным отделом аорты, наличия в анамнезе операций на брюшной полости. Хотя наиболее часто применяют срединную лапаротомию, в последние годы, при плановых операциях (а в некоторых случаях и при экстренных) ряд сосудистых хирургов отдают предпочтение расширенному левостороннему забрюшинному доступу.

При лапаротомии хирург начинает операцию с обследования (ревизии) органов брюшной полости: устанавливает ориентировочно распространенность аневризмы, наличие забрюшинной гематомы, или гемоперитонеума, выявляет сопутствующую патологию.

Затем после смещения тонкой кишки вправо, а поперечно-ободочной кверху (их выводят из брюшной полости, помещая в увлажненные пеленки) находят пальпаторно аорту в инфраренальном отделе. Рассекают по ходу аорты мягкие ткани (брюшину) и накладывают на аорту в вертикальном положении сосудистый зажим, достигая кончиком его тела позвонка. В случаях короткой шейки аневризмы аорта может быть пережата на непродолжительный период в супраренальном отделе (после рассечения малого сальника). Париетальную брюшину рассекают сверху вниз, заканчивая разрез на 1–2 см ниже бифуркации аорты. Обнажают переднюю стенку аневризмы. Двенадцатиперстную кишку в верхнем углу раны смещают вправо. При высоком расположении верхнего полюса аневризматического мешка левую почечную вену отводят вверх.

Далее выделяют переднюю и боковые поверхности подвздошных артерий (не обходя их). Визуально и пальпаторно оценивают степень вовлечения их в патологический процесс, возможность сохранения этих магистралей либо, наоборот, необходимость протезирования. Мочеточник смещают дистальнее. Артерии пережимают сосудистыми зажимами.

Накануне пережатия аорты для профилактики развития тромботических осложнений внутривенно вводят (болюсом) 5000 ЕД гепарина. Однако ряд хирургов отказались от интраоперационной гипокоагуляции, мотивируя это увеличением объема кровопотери.

Аневризму вскрывают по ее передней стенке продольным разрезом, а в области предполагаемого проксимального анастомоза — поперечно (на половину либо полностью). Останавливают кровотечение из поясничных артерий по задней и боковым стенкам аневризматического мешка, прошивая их п-образными или z-образными швами.

Дефект аорты замещают сосудистым протезом. Проксимальный анастомоз (по типу конец в конец) и дистальный (по типу конец в конец, либо конец в бок) накладывают непрерывным обвивным швом (пролен 3/0–5/0). При очень тонкой стенке аорты целесообразно наложить несколько п-образных швов на синтетических прокладках. Сначала формируют заднюю стенку анастомозов, затем — переднюю. Кровоток в аорте восстанавливают постепенным медленным снятием дистального и проксимального зажимов.

Протяженность протезируемого участка аорты определяется распространенностью аневризмы и состоянием подвздошных артерий. Если последние проходимы, выполняют аортоаортальное протезирование линейным трансплантатом. При их окклюзии либо дилатации производят аорто-подвздошное, или аорто-бедренное протезирование бифуркационным протезом. В качестве трансплантатов используют искусственные сосуды (протезы) из дакрона, фторлон-лавсана, политетрафторэтилена.

В случаях, когда внутренняя подвздошная артерия непроходима, или была преднамеренно перевязана (при аорто-бедренном протезировании), выполняют реплантацию устья нижней брыжеечной артерии (при условии ее проходимости) путем бокового отжатия стенки протеза с помощью зажима Сатинского.

Завершают операцию сшиванием стенок аневризматического мешка по типу муфты поверх протеза.

Брюшную полость дренируют силиконовыми трубками, выводимыми через контраапертурные разрезы. Перед наложением швов на лапаротомную рану по наличию пульса, цвету и температуре оценивают перфузию нижних конечностей и нисходящей ободочной кишки.

При забрюшинном доступе больного укладывают на правый бок. Головной конец стола с целью увеличения расстояния между подвздошной остью и краем реберной дуги опускают (стол перегибают на уровне подвздошной ости). Разрез проводят от латерального края левой прямой мышцы живота (на уровне пупка) до XI межреберья. После разделения подлежащих мышечных слоев, проникают в забрюшинное пространство. Брюшинный мешок и левую почку смещают медиально, затем обнажают левую ножку диафрагмы и нижележащий отдел аорты проксимальнее уровня отхождения чревного ствола. Далее аорту прижимают рукой к позвоночнику и поперечно пересекают левую ножку диафрагмы. Затем выше чревного ствола накладывают зажим. После мобилизации шейки аневризмы зажим перемещают на этот уровень. Дальнейший ход операции не отличается от такового при резекции аневризмы лапаротомным разрезом.

Показания к ретроперитонеальному доступу следующие: высокий риск неудачного исхода операции при лапаротомном доступе в связи с сопутствующей сердечной и дыхательной недостаточностью либо ожирением; операции на органах брюшной полости и аорте в анамнезе; аневризмы, распространяющиеся на почечный и вышележащий сегменты аорты.

К преимуществам данного вида оперативного доступа относят: уменьшение риска развития динамической кишечной непроходимости, нередкой при лапаротомии; снижение объемов кровопотери и инфузионной терапии; исключение развития спаек в брюшной полости; облегчение подхода к юкста- и супраренальной части аорты. Недостаток ретроперитонеального доступа — невозможность интраоперационного обследования брюшной полости, а также ограничение экспозиции правой подвздошной артерии и дистальной части правой почечной артерии.

Осложнения. Во время хирургического вмешательства, прежде всего на этапе выделения аневризмы и подвздошных артерий, возможны ранения общей подвздошной вены, интимно спаянной с аневризматическим мешком, мочеточника, тонкой кишки.

К наиболее частым послеоперационным осложнениям относят инфаркт миокарда, острую почечную недостаточность как результат длительной гипотонии, сердечно-легочные нарушения (особенно у больных пожилого возраста), кровотечение из поясничных артерий либо других мелких сосудов брюшной полости, острые язвы желудка и двенадцати- перстной кишки.

Из осложнений, связанных с сосудистым этапом операции, возможны тромбозы и кровотечения в области анастомозов, острая ишемия толстой и тонкой кишки, нижних конечностей, параплегия (после вмешательств по поводу торакоабдоминальных аневризм), инфицирование протеза; в отдаленном периоде — ишемический колит, стенозы анастомозов, снижение половой функции у мужчин.

Результаты лечения. За последние два десятилетия, благодаря прогрессу в дооперационной диагностике, анестезиологическом обеспечении и интенсивной терапии, послеоперационная летальность после плановых и экстренных вмешательств по поводу АБА значительно снизилась, составив 2–7% и 55–80% соответственно.

studfiles.net

Ведение пациентов с аневризмами брюшной аорты


ДИАГНОСТИКА АНЕВРИЗМ БРЮШНОЙ АОРТЫ


1. Симптоматика аневризм аорты и подвздошной артерии

Большинство аневризм брюшной аорты протекают бессимптомно и чаще всего выявляются случайно при рутинных медицинских осмотрах или диагностических исследованиях по поводу заболеваний органов брюшной полости: при обзорной рентгенографии и ультразвуковом исследовании органов брюшной полости. Диагноз аневризмы у молодых пациентов более вероятно устанавливается при появлении симптомов. Наиболее частым признаком аневризмы брюшной аорты является боль, обычно локализующаяся в нижней половине живота и поясничной области. Боли, как правило, постоянные, продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней. В отличие от болей в пояснице, связанных с пояснично-крестцовым отделом позвоночника, боли, обусловленные аневризмами брюшной аорты, не связаны с движениями, однако ряд пациентов для облегчения болей вынужденно принимают положение с согнутыми коленями. Также больные могут жаловаться на ощущение пульсации в животе и наличие пульсирующего образования.

 

При увеличении размеров аневризмы и появлении угрозы разрыва болевой синдром резко усиливается, появляются новые болевые ощущения, носящие нестихающий жгучий характер, с локализацией в пояснице или нижней части живота, иногда с иррадиацией в пах, ягодицы или нижние конечности. Разрыв аневризмы проявляется внезапной резкой интенсивной болью в пояснице и брюшной полости и коллапсом, обусловленным гипотензией и кровопотерей. У некоторых пациентов клиника разрыва может быть весьма смазанной, тогда установлению правильного диагноза может помочь обнаружение пульсирующего опухолевидного образования в брюшной полости. Следует помнить, что патогномоничная триада разрыва АБА (боли в пояснице и/или в животе, наличие пульсирующего образования в брюшной полости и гипотензия) встречается только в одной трети случаев. Ошибки в диагностике и потеря драгоценного времени возникают тогда, когда разрыв АБА протекает под маской другой острой патологии органов брюшной полости – почечной колики, дивертикулита или желудочно-кишечного кровотечения. Клиническая картина геморрагического шока при разрыве АБА может развиваться очень быстро с выраженной гипотензией, вазоспазмом, мраморностью кожных покровов, холодным потом, расстройствами сознания, олигурией с исходом в терминальные нарушения ритма и остановку сердца. У части выживших после разрыва АБА пациентов через некоторое время появляются кровоподтеки по заднебоковым поверхностям спины (симптом Грея-Тернера) и в паховых областях, что является проявлением забрюшинной гематомы. Разрыв в свободную брюшную полость проявляется увеличением живота и часто завершается фатально. Прорыв аневризмы в двенадцатиперстную кишку проявляется клинической картиной массивного желудочно-кишечного кровотечения.

Следует отметить, что около 13% пациентов с аневризмой брюшной аорты имеют аневризмы и других локализаций [601], а 25–28% больных с аневризмами грудной аорты имеют сопутствующие аневризмы брюшной аорты [602, 603]. Таким образом, пациенты с выявленной аневризмой аорты должны пройти полное обследование состояния всей аорты с целью обнаружения аневризм других локализаций.


Исключительно большие или воспалительные аневризмы аорты иногда могут быть причиной чувства быстрого насыщения едой или симптомов сдавления выводного отдела желудка, что связано с давлением на двенадцатиперстную кишку. Более катастрофическим, но редким осложнением является внезапное желудочно-кишечное кровотечение в верхних отделах ЖКТ, связанное с первичной аортокишечной фистулой или острой сердечной недостаточностью на фоне аортокавальной фистулы.

2. Физикальное обследование

Всестороннее физикальное обследование должно включать пальпацию живота и артерий нижних конечностей с целью обнаружения объемных пульсирующих образований, свидетельствующих о наличии аневризмы. Диагностика АБА с помощью пальпации является простым и безопасным методом. В литературе отсутствуют данные о разрывах аневризмы, возникших вследствие пальпации.


Хорошей иллюстрацией значимости пальпации живота в диагностике аневризм являются результаты сравнительного анализа абдоминальной пальпации и ультразвукового обследования у 15 пациентов, которые ранее не знали о наличии у них АБА [604]. Чувствительность пальпации в диагностике АБА возрастает с увеличением диаметра аорты (р<0,001): с 29% при диаметре аорты 3,0–3,9 см (по данным УЗИ) до 50% при диаметре 4,0–4,9 см и 76% при АБА 5,0 см или более. Прогностическая ценность пальпации при диаметре АБА более 3,0 см составила 43%. Избыточные жировые отложения на животе снижают чувствительность пальпации. Таким образом, тщательная пальпация живота имеет умеренную чувствительность для выявления АБА больших размеров.


В трехлетнем ретроспективном исследовании 198 пациентов с аневризмой брюшной аорты, проведенном H.G. Alcorn и соавт. [574] в стационарах общего профиля, было показано, что 48% аневризм выявлялись клинически, 37% представляли случайную находку во время рентгенологических исследований, а 15% были обнаружены в ходе оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Среди тех пациентов, у которых АБА обнаруживалась рентгенологически, у 38% аневризма выявлялась и при физикальном осмотре. Средний размер АБА, обнаруженных клинически (6,5±1,3 см), был больше, чем найденных  рентгенологически (5,47±1,4 см, р<0,001) или интраоперационно (5,4±1,5 см, р=0,039). Вполне естественно, что средний размер пальпируемых аневризм был больше непальпируемых (6,4±1,2 см против 4,9±1,4 см, р<0,001).

3. Начальная лучевая диагностика

3.1. Обзорная рентгенография в прямой проекции

Рентгенография органов брюшной полости не относится к основным методам диагностики и последующего наблюдения за АБА, поскольку имеет низкую чувствительность, не превышающую 15%. 85% аневризм, диагностированных при обзорной рентгенографии на основании визуализации характерных сферических теней от стенки кальцинированного аневризматического мешка, были обнаружены случайно при проведении обследования по поводу других причин. Обзорная рентгенограмма может также выявлять мягкотканые образования, которые узурируют края поясничных мышц и/или имеющийся перерыв кальцинированной тени аневризматического мешка с наличием мягкотканого обьемного образования в парааортальной области, что дает возможность сделать предположение о разрыве АБА. Одним из симптомов аневризмы висцеральной артерии может быть рентгенологическая тень от небольшого кальцинированного «кольца» [605–608].

3.2. Ультразвуковое исследование

в B-режиме и другие методы визуализации Асимптомные аневризмы брюшной аорты могут быть впервые обнаружены при УЗИ, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, выполненных по поводу других причин. В то же время компьютерная томография или УЗИ, произведенные по поводу АБА, могут выявить другие несосудистые поражения, например, злокачественные новообразования.
SM Phillips и D King сообщили, что у 3,1% мужчин 65–80 лет с урологической патологией, проходивших ультразвуковое исследование мочеполовой системы, были диагностированы аневризмы аорты. Если в протокол обследования включать и обязательное целенаправленное сканирование аорты (то есть условный скрининг), то выявляемость АБА увеличивается до 9,1%, что выше частоты аневризм, обнаруженных случайно [609]. GJ Akkersdij k и соавт. установили, что частота случайно выявленных аневризм (диаметром не менее 3,0 см, или в 1,5 раза превышающих диаметр проксимальной части аорты) среди 1687 пациентов старше 50 лет, которым проводилось УЗИ брюшной полости по тому или иному поводу, составила в среднем 4,9%. При этом частота выявления АБА у мужчин составила 8,8%, у женщин – 2,1%, а у мужчин старше 60 лет – 11% [610].

3.3. «Случайный» скрининг

Понятие «случайный скрининг» предполагает, что изначально ультразвуковое исследование живота было проведено не по поводу аневризмы аорты, а по поводу другого заболевания (например, урологического), однако дополнительно изучалось состояние и других органов брюшной полости, в том числе брюшной аорты [609, 610–612]. Исследования с применением «случайного» скрининга показали возможность выявления аневризм брюшной аорты с частотой 6,5–12%, однако

в этих исследованиях не был строго учтен возрастной фактор и наличие других факторов риска, таких как курение или семейный анамнез аневризм. Y.G.Wolf и соавт. отмечают, что дополнительное ультразвуковое сканирование аорты в лабораториях УЗ-диагностики продлевает процедуру обследования каждого больного на 5 минут и требует 83 минуты общего времени на обнаружение каждой аневризмы аорты и 36 минут на обнаружение ее у курящих мужчин. Затраты на исследование сопоставимы с затратами на массовое ультразвуковое обследование населения [575]. Кроме того, по крайней мере, одно исследование показало, что при беглом обследовании аорта хорошо визуализируется только у 89% пациентов (это меньше, чем предполагаемая норма для большинства целевых программ скрининга). Возможно, это обусловлено неадекватной подготовленностью пациента к исследованию или недостаточной опытностью исследователя [612].

Если судить в целом, то можно сказать, что затраты на неспецифический ультразвуковой скрининг составляют очень небольшую долю суммарного объема расходов на обнаружение и лечение аневризм брюшной аорты в общей группе с низкой распространенностью АБА.

3.4. Рентгенконтрастная (дигитальная субтракционная) ангиография

Катетерная ангиография не является первичным диагностическим методом выявления аневризм аорты, главным образом потому, что при ангиографии происходит визуализация только внутреннего контрастируемого просвета аорты, который сильно отличается от истинного диаметра вследствие пристеночного тромбоза. Однако некоторые симптомы, выявленные во время ангиографического исследования, могут свидетельствовать о наличии АБА: кальциноз стенки, замедление и/или турбуленция потока крови в просвете аневризмы, расширение внутреннего просвета аорты и парадоксальное его сглаживание вследствие однородности тромба, окклюзия ветвей аорты (например, нижней брыжеечной и поясничных артерий), «отдавливание» верхней брыжеечной артерии контуром аневризмы, утолщение стенки аорты и наличие объемных мягкотканых образований.

4. Методики предоперационного обследования аневризм брюшной аорты

4.1. Дуплексное сканирование

Дуплексное сканирование является методом выбора выявления и наблюдения за АБА у асимптомных пациентов [204–206]. Исследование относительно дешевое, неинвазивные, широкодоступное и воспроизводимое.

Специфичность и чувствительность дуплексного сканирования в выявлении АБА у асимптомных больных достигает 100% [204, 207, 208]. Однако у пациентов с избыточным весом или пациентов с метеоризмом ультразвуковая визуализация аорты может быть затруднительна. Более того, точность измерения аорты зависит от опыта исследователя [209].

РЕКОМЕНДАЦИИ

• При достижении аневризмы диаметра, требующего оперативного лечения, или при ее быстром росте рекомендуется в дополнение к ультразвукововому исследованию использовать другие методы визуализации аорты (уровень доказательств А).

Исследования границ аневризмы в супра-, интраренальных отделах аорты и сразу под почечными артериями, наличие периаортального процесса или подвздошных аневризм представляют затруднения для ультразвуковой визуализации [208, 210, 211]. Учитывая вышесказанное, при планировании вмешательства у больных с АБА нельзя ограничиваться только дуплексным сканированием. Также в настоящее время не существует доказательств, что визуализация аневризм улучшается при контрастном усилении.

4.2. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ)

Преимуществом ВСУЗИ является более точное измерение диаметра и длины аневризмы [212, 213]. Более того, возможна цифровая обработка данных ВСУЗИ.

Помимо своей инвазивности, у этого метода исследования есть еще ряд недостатков: отсутствие широкого распространения, необходимость опыта как выполнения, так и инерпретации результатов. Методика применяется достаточно редко.

4.3. Рентгенконтрастная (дигитальная субтракционная) ангиография

Ангиография представляет собой дополнительное исследование, которое проводят с целью прояснения конкретных вопросов анатомического порядка, как-то: особенностей отхождения артерий, например, кровоснабжающих подковообразную почку, уточнения степени окклюзирующих поражений висцеральных, почечных, подвздошных и периферических артерий и/или наличия их аневризм, перед эндоваскулярным вмешательством или, что значительно реже, – перед открытой операцией по поводу АБА. В настоящее время основная сфера применения ангиографии – во время и после процедуры эндопротезирования.


РЕКОМЕНДАЦИИ

• Не рекомендуется использование рентгенконтрастной ангиографии качестве рутинного метода предоперационной диагностики (уровень доказательств С).

4.4. Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием

Компьютерная томография (КТ) дает практически полную информацию об АБА и окружающих структурах, включая различные венозные аномалии, ретроаортально расположенную левую почечную вену, и почечные аномалии, такие как подковообразная почка. Методика также позволяет дифференцировать воспалительные аневризмы. С другой стороны, КТ на сегодняшний день не позволяет полностью уточнить артериальную анатомию и боковые ветви аневризм [214].

КТ-ангиография дает возможность планировать как эндопротезирование, так и открытые операции. В настоящее время существует КТ-сканеры 16-, 32-, 64-, 128-и 256-срезов. Преимущество двух последних состоит в уменьшении времени сканирования и, соответственно, уменьшении количества вводимого контрастного вещества. Томографы последнего поколения позволяют очень четко увидеть границы аорты, но в срезы попадает аорта в систолу, диастолу или между этими фазами [216]. А 16-срезовые томографы дают информацию о среднем диаметре аорты в сердечный цикл.

КТ-ангиография позволяет увидеть все артериальные анатомические особенности, включая анатомию окружающих тканей [217, 218, 219]. При КТА возможно построение трехмерных изображений, получение динамических картинок, ценность которых значительно возросла с появлением эндопротезирования [216]. В настоящее время появилась информация, что КТА может помочь предсказать разрыв аневризмы за счет обнаружения дочерних аневризм и разрывов в кальцинозе стенок аневризме [220].

Недостатками КТА являются радиационная нагрузка и использование нефротоксичных контрастных веществ.


РЕКОМЕНДАЦИИ

• На сегодняшний день КТ-ангиография является основным методом предоперационной визуализации аневризм брюшной аорты (уровень доказательств В).

4.5. Магнитно-резонансная томография

Наличие тяжелого кальциноза имеет огромное значение для определения тактики и объема оперативного вмешательства. Компьютерная томография может точно показать степень кальциноза стенки, но ее негативными сторонами являются воздействие ионизирующего излучения и необходимость введения сравнительно больших объемов нефротоксичных йодсодержащих контрастных веществ [223]. Наличие кальциноза может помешать и правильной оценке состояния периферических артерий, что требует применения дополнительного ангиографического исследования или МР-ангиографии. Недостатком МРА в сравнении с КТ является большее время сканирования, невозможность проведения исследования у пациентов с наличием металлических имплантантов, ЭКС, большая стоимость, высокая чувствительность к артефактам, большее время, необходимое для анализа изображений, невозможность выполнения исследования у больных с клаустрофобией.

Использование 3D сканирования имеет высокое соотношение сигнал/шум, однако требует довольно длительного времени для постпроцессорной реконструкции изображения. На современном этапе для бесконтрастной визуализации сосудов применяется метод приточной ангиографии – методика времяпролетной ангиографии (time-of-fl ight – TOF) и методика фазоконтрастной ангиографии (phase-contrast angiography-PCA), в основе которой лежит фазовый сдвиг, возникающий из-за наличия скорости кровотока. Обе методики могут использоваться как в 2D режиме, так и в 3D.

При выполнении времяпролетной ангиографии, ориентация сканирования должна быть перпендикулярна плоскости тока крови в сосуде, за счет чего достигается максимально яркий сигнал от сосуда. Однако при использовании методики ТОF на изображениях сохраняется высокий МР-сигнал от тканей с коротким временем Т1 – жировая ткань, тромботические массы, подострые гематомы. При этой методике обязательным условием является сканирование в поперечной кровотоку плоскости, в связи с чем исследование сосудов, имеющих анатомически непрямолинейный ход, неэффективно.

Другая методика исследования сосудов – фазоконтрастная МР ангиография основана на различии сигнала от тока крови и неподвижных окружающих мягких тканей, при этом достигается полное подавление сигнала от стационарных тканей на фоне яркого изображения сосудов. Применение контрастного усиления при исследовании сосудов в режиме фазоконтрастной ангиографии не дает улучшения визуализации, поскольку отображается скоростная составляющая потока и парамагнитные свойства контрастных средств неважны.

Использование контрастного усиления при МРА позволяет отобразить значительный объем сосудистой ство контрастных агентов для МРТ – это соли гадолиния. Мощные градиенты в современных высокопольных МР сканерах дают возможность исследования довольно значительной по протяженности области за короткий промежуток времени, в остальном мощность индукции магнитного поля (для исследования периферических сосудов) принципиального, диагностически значимого различия не имеет. Исследование аорты и её ветвей предпочтительнее проводить на МР сканерах с полем, превышающим или равным 1 Тесла из-за плохого соотношения контраст/шум в низкопольных системах, что может служить источником диагностических ошибок при незнании или не учитывании оператором особенностей визуализации сосудистого русла. Использование МРА позволяет получить улучшенное контрастирование мягких тканей, увидеть движения аортальной стенки и оценить как просвет аорты, так и состояние ее стенки [208, 216]. МРА сравнима по точности с КТА в измерении диаметра АБА и определении степени вовлечения аорты в воспалительную аневризму [222]. МРА, в связи с отсутствием лучевой нагрузки, можно применять для визуализации различных фаз прохождения контрастного вещества: артериальной, венозной и отсроченных фаз.

Анализ результатов КТА и МРА приобрел особое значение с внедрением эндопротезирования, такой анализ позволяет определить, есть ли анатомическая возможность для выполнения EVAR [224]. Для оценки ангуляций шейки аневризмы необходимо проведение CLL (central lumen line) и 3D реконструкций [225]. Более того, полученные изображения дают возможность оптимально позиционировать C-дугу во

diseases.medelement.com

Аневризмы брюшной аорты

При пальпации живота у 40–58% больных определяют пульсирующее опухолевидное образование, располагающееся, как правило, ниже левой реберной дуги. При аускультации над аортой и в паховых областях в 20–35% наблюдений выявляют систолический шум.

У 20–25% пациентов отмечают симптомы перемежающейся хромоты, что свидетельствует об окклюзионно-стенотическом поражении либо подвздошных артерий, либо артерий нижних конечностей.

Инструментальная диагностика

Точный диагноз АБА устанавливают на основании данных инструментальных методов исследования.

При обзорной рентгенографии органов брюшной полости у 12–23% больных (по некоторым данным, даже в 43%) обнаруживают кальцифицированный аневризматический мешок (симптом «венца») или тень, соответствующую ему.

Информативный метод диагностики АБА — аортография, позволяющая определить локализацию и размеры аневризмы. Однако по той причине, что аневризматический мешок часто выстлан пристеночными тромботическими массами, контрастное исследование не дает точной информации о действительных размерах аневризмы: параметры ее на ангиограммах в большинстве случаев меньше истинных размеров.

Вместе с тем нельзя не признать неоценимые преимущества этого метода в установлении распространенности поражения аорты (вовлечение супраренального отдела и подвздошных артерий), а также в выявлении стенозов и окклюзий висцеральных ветвей (чревный ствол, почечные и брыжеечные артерии). Хотя большинство из этих сочетанных поражений диагностируется во время хирургического вмешательства, тем не менее их дооперационная идентификация чрезвычайно важна для определения стратегии операции.

К возможным осложнениям и побочным эффектам этой инвазивной процедуры относят дистальную эмболию, как результат фрагментации и смещения тромботических масс в момент проведения исследования.

Наиболее полную информацию об АБА дают ультразвуковое дуплексное сканирование в В-режиме (ДС), КТ и ЯМРТ. Они позволяют не только выявить аневризму, в том числе на самом раннем доклиническом этапе ее развития, но и установить ее действительные размеры в двух проекциях (в поперечной и продольной), а также оценить состояние просвета сосуда, измерить его диаметр.

ДС — сегодня широко применяется в качестве скринингового метода диагностики АБА. С его помощью безопасно и относительно быстро можно оценить характер кровотока в аневризме и прилежащих участках аорты, определить структурные особенности стенки и атеросклеротической бляшки, риск отрыва последней.

КТ и ЯМРТ позволяют получить наиболее объективную информацию о топике поражения, определить отношение аневризмы к окружающим структурам. При исследовании с применением контрастного вещества (ультравист, омнипак), вводимого в периферическую вену, удается визуализировать просвет аорты, при расслоении стенки последней можно отличить истинный просвет

studfiles.net

Расслаивающая аневризма аорты: что собой представляет заболевание

Патологическое изменение формы сосуда может произойти в любой части организма. Нередко у людей пожилого возраста появляется расслаивающая аневризма аорты. Такой дефект образуется внезапно и чреват тем, что поток крови проникает в дегенеративно измененный средний слой эластичного канала.

Что такое и чем провоцируется расслаивающее расширение сосудов?

Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты относится к особому виду образований. Характеризуется она тем, что происходит расслоение природной стенки кровеносного сосуда, в результате чего образуется дополнительный канал для кровотока.

Интересно! Согласно статистическим данным, этот вид нарушений отмечается в 0,3% общего количества аутопсий.

Общие сведения о заболевании

В условиях полного прорыва аортальной стенки отмечаются большие кровопотери, причем в большинстве случаев это приводит к летальному исходу. Причиной подобного осложнения также может быть неправильное или несвоевременное лечение.

На сегодняшний день из этиопатогенетических факторов выделяют атеросклероз, резкие колебания артериального давления, в том числе его стабильно повышенный уровень. К вероятным причинам патологии еще относится сифилис (венерическое заболевание инфекционной природы), очаговые некрозы слоя сосуда, вызванные бактериально-эмболическим поражением организма, структурные дефекты развития аорты врожденного типа. Физические эмоциональные перегрузки, второстепенные поражения аорты, а также закрытые травмы брюшной полости также относят к причинам образования расслаивающей аневризмы.

Как классифицируют аневризму расслаивающего типа?

Одним из показателей, по которым различаются патологические образования на кровеносных сосудах, является форма заболевания. Она может быть:

  • хронической — период развития исчисляется в месяцах;
  • подострой — патологический процесс достигает своего пика в течение 4-х недель;
  • острой — летальный исход может наступить в течение 2-х часов.

Клиника аневризмы аорты тесно связана с типом расслоения. Всего их существует 3.

  1. Процесс начинается от корня аорты, постепенно распространяясь за пределы восходящего канала.
  2. Структурные изменения не происходят за пределами восходящей аорты.
  3. Начинается поражение начального отдела нисходящей части грудной аорты, а именно той, которая находится ближе к левой подключичной.

Признаки заболевания

Подострая и хроническая форма отличаются пассивным течением процесса, объясняется это отсутствием ярко выраженных проявлений. А вот симптомы расслаивающей аневризмы аорты острого типа очевидны, причем на них нужно реагировать сразу. Это позволит избежать летального исхода.

Самым главным показателем структурных изменений кровеносного сосуда является острая боль, парализующая и спирающая дыхание, в это же время ограничивается физическая активность больного. Неприятные ощущения могут отдавать в почки и ребра. Таким образом, определить точную локализацию поражения достаточно сложно. Все это может привести к тому, что больной теряет сознание, причем не приходит в него долгое время.

Важно! Очень сложно предугадать, в каком именно месте будет сосредоточен очередной болевой приступ. Причем он может сопровождаться сильным кашлем, одышкой, чувством неутолимой жажды, а также угнетением функций центральной нервной системы.

На более поздних стадиях развития расслаивающей аневризмы аорты подключаются другие признаки патологии, а именно:

  • нарушения функции ЖКТ;
  • острые боли в брюшной полости;
  • кровавая рвота;
  • кал и моча с примесями крови;
  • резкая потеря чувствительности кожи.

Чтобы не допустить серьезных осложнений процесса, больной должен не пытаться самостоятельно выяснить причины ухудшения своего состояния, а в срочном порядке вызвать скорую помощь. Запомните, постановка диагноза — это дело врача.

Как осуществляется обследование?

Лучше всего обращаться за помощью, не дожидаясь серьезного ухудшения состояния своего организма. Разумеется, на первом приеме врач вряд ли поставит точный диагноз, но для того, чтобы это сделать, он направляет пациента на ряд лабораторных, инструментальных обследований. Тем не менее, он старается определиться с диагнозом максимально быстро, потому что при подозрении на расслаивающую аневризму аорты, это может «дорого стоить».

Наиболее важным исследованием является рентгенологический метод динамического типа. С его помощью удается своевременно выявить увеличение средостения, тени аорты, а иногда даже скопление крови в плевральной области. Посредством рентгена удается не только определить область расширения, но и визуализировать смещение органов, расположенных рядом.

С целью детального изучения дефекта проводится изотопная ангиография, позволяющая спрогнозировать развитие заболевания. В качестве дополнительной процедуры может проводиться УЗИ. А вот лучший способ получить точное фото расслаивающей аневризмы аорты, это аортография. На снимках четко видно контур отслойки, ее размер и особенность локализации.

Оперативное и медикаментозное лечение

Эндопротезирование сосуда

Пациента с диагнозом расслаивающей аневризмы аорты первым делом госпитализируют, после чего врач принимает решение об интенсивной терапии. Консервативное воздействие заключается в приеме таких препаратов, как:

  • бета-блокаторы;
  • антагонисты кальция;
  • ингибиторы АПФ;
  • нитроглицерин.

Особенно важно в этот период контролировать уровень артериального давления, который может резко упасть и спровоцировать коллапс. В виду этого, пациенту, который находится на стационарном лечении, через каждые 12 часов делается рентген.

Что касается оперативного вмешательства, то оно проводится только при условии прямых показаний, самым важным из которых является угроза разрыва аортальной стенки. Также к показаниям к операции относится стойкое повышение артериального давления, приобретение аневризмой мешковидной формы. Хирургическое лечение заключается в протезировании поврежденного сегмента главного кровеносного сосуда.

infocardio.ru

Расслаивающая аневризма аорты: симптомы и лечение

Расслаивающаяся аневризма аорты имеет характерные признаки. Она диагностируется при появлении разрывов на внутренней оболочке аорты, происходит расслаивание. Такие процессы чаще всего происходят приблизительно на расстоянии около 5 см от клапана аорты. Но это не исключает возможности расслаивания на любом другом участке.

Для устранения такой патологии необходимо проводить хирургическое вмешательство. В противном случае велика вероятность летального исхода. Такой процесс происходит у 90% пациентов, которые столкнулись с таким осложнением и не получили необходимой медицинской помощи.

Вначале будет расслаиваться внутренний слой аорты, а после этого под воздействием кровяного давления произойдет и разрыв средних тканей сосуда.

Причины болезни

Расслаивание аорты происходит по нескольким причинам:

  • закупоривание сосудов холестерином, в хронической стадии — атеросклероз;
  • патология в виде развития заболевания соединительной ткани. Оно передается по наследству и развивается на генном уровне. В этом случае могут поражаться целые системы органов, медики называют это симптомом Марфина;
  • наследственная предрасположенность;
  • повышенное артериальное давление;
  • большая физическая нагрузка.

При этом происходит поэтапное развитие заболевания. Разрыв внутренней ткани сосуда провоцирует расслоение стенок аорты, а после этого движения крови будет изменено.

Специалисты различают три типа расслоение аневризмы аорты. При этом встречается разное течение болезни:

  • у большинства пациентов наблюдается острое течение в течение первых часов. Этому подвержено около 85% всех больных.
  • иногда устанавливают подострую форму болезни. В этом случае развитие происходит в течение двух или четырех недель.
  • при хронической форме такой процесс длится несколько месяцев.

Расслоение аорты

Симптоматика

При расслаивающейся аневризме аорты будут наблюдаться характерные признаки и симптомы:

  • пациент ощущает резкий приступ острой боли. Она локализуется в области грудной клетки, впереди, а также отдает между лопатками. Болевые ощущения носят разрывной характер. Отличить их от инфаркта миокарда медики могут по силе проявления, в случае аневризмы самые сильные ощущения будут вначале ее развития. При концентрации боли в области грудного отдела аорты происходит расслоение тканей сосуда. Многие пациенты характеризуют такие ощущения, как пронизывающие и раздирающие;
  • наступающая смерть;
  • проявление застоя в сосудах;
  • развитие инсульта;
  • острые ишемические проявления;
  • парализация сразу рук или ног;
  • нарушения работы правой венечной артерии;
  • нарушение работы почек;
  • повышение артериального давления из-за уменьшения просвета сосудов;
  • болевые ощущения в области живота.

А также встречается расслоение аневризмы аорты без проявления болевых ощущений. Для установления диагноза необходимо изучить историю болезни, состояние его здоровья и образ жизни. Еще понадобится сравнение результатов проводимых обследований, для этого медики изучают все имеющие показатели исследования грудной клетки.

Установка диагноза

В этом случае обязательно делают электрокардиограмму. Довольно часто ее показатели бывают в норме. Часто наблюдается изменение нормальных показателей на определенном участке. Они будут похожими с работой желудочков сердца при сильном возбуждении.

Проведение рентгена грудной клетки часто не выявляет никаких отклонений от нормы. Но при рассмотрении заднего вида становится заметным затемнение луковицы аорты и будет видно ее увеличение.

Рентген грудной клетки

Дыхательное горло будет смещено немного влево, тень сердца увеличена. Изображение аорты будет иметь неровный край. При обследовании сердца с помощью ультразвука медики могут определить различные изменения аорты или скопления жидкости между листками перикарда.

При обследовании в этом случае не обойтись без проведения ангиографии. С ее помощью устанавливают точное место образования расслоения и место изменения движения крови. Но если у пациента установлен металлический клапан — это обследование проводить нельзя. А также затрудняется проведение обследование на томографе при плохом состоянии пациента.

Новейшие достижения в медицине КТ ангиография

Современные тенденции диагностирования

Существует современный способ диагностирования, который позволяет отличить инфаркт миокарда от расслаивания аневризмы аорты. Он заключается в использовании антител. Они направляются к тяжелым цепям фибриллярного белка мышечных волокон.

Развитие патологии характеризуется:

  • резкой болью в области грудной клетки;
  • сильной бледностью кожного покрова пациента;
  • при прослушивании выявляется расширение сосудистого пучка;
  • появление первых симптомов атеросклероза;
  • повышение артериального давления.

Развитие патологии в виде расслаивающейся аорты имеет похожие симптомы с инфарктом миокарда. Особенно это наблюдается у пациентов старшего возраста с забитыми холестерином сосудами, а также при повышенном давлении.

При установке диагноза врач обращает внимание на такие признаки:

  • аневризма аорты характеризуется наступлением внезапных болевых ощущений. Если у пациента инфаркт они начинают усиливаться постепенно;
  • расслаивающая аневризма имеет характерные боли, которые будут ощущаться и в области спины, а инфаркту это не свойственно;
  • дополнительно появится анемия;
  • при проведении электрокардиограммы будет выявлено полное отсутствие ферментов, которые активизируется, если у пациента происходит инфаркт.

Расслоение аорты происходит не сразу, а в течение некоторого времени. При полном ее разрыве пациент умирает скоропостижно.

Методика осмотра

Первый осмотр пациента с расслаивающейся аневризмой аорты не всегда выявляет патологию в работе организма. Но повышенное артериальное давление будет способствовать развитию этой патологии. Расслоение аорты происходит из-за потери крови, при этом происходит нарушение работы сердца.

Если кровотечение будет наблюдаться по артериям, расположенным под ключицами, у пациента выявляется различное давление на руках. Изменяющийся пульс внезапно пропадает, этот признак говорит о том, что расслаивающаяся аневризма увеличивается.

Специалист проводит прослушивание и выявляет, как работает аортальный клапан. При нарушении его работы будет слышен шум. Если аневризма разорвалась, а кровь вытекает в плевральную область левого легкого, будет выявлено скопление жидкости в этой области.

На приеме у кардиолога

Могут наблюдаться неврологические расстройства, которые возникнут из-за нарушения целостности сонной артерии. Иногда ее сдавливает и перекрывается движение по артерии спины и мозга.

Рекомендуемое обследование

Для выявления аневризмы необходимо провести специфическое медицинское обследование. Для этого проводят:

  • электрокардиограмму. Но чаще всего ее показатели остаются в норме или будет замечено увеличение левого желудочка;
  • рентген;
  • исследование крови.

Анализ крови

Эти способы относятся к общим методам исследования. В случае с распознаванием аневризмы потребуется более глубокое исследование. Это будет:

  • УЗИ сердца;
  • магнитно-резонансная ангиография;
  • спиральная компьютерная томография;
  • ангиография артериальной системы.

Как происходит выбор диагностического метода? Врач должен подтвердить предположение или установить другой диагноз. При этом нужно определить, как произошло расслоение, выявив место его начала и окончания. А также устанавливают место локализации тромба.

Особые случаи

Для правильного выбора лечения и диагностирования определяют аортальную недостаточность, есть ли скопление жидкости и произошло ли поражение венечных артерий.

Многие специалисты используют магнитно-резонансную томографию, чтобы провести сканирование. Применение ангиографии встречается нечасто, но ее результаты помогают установить диагноз или провоцируют дальнейшее обследование.

Привести к образованию расслоения аневризмы аорты могут следующие факторы:

  • высокое артериальное давление;
  • хроническое воспаление сосудов, которое передается по наследству;
  • различные воспалительные процессы в сосудах;
  • любые травмы, которые характеризуются ударом при резкой остановке движения;
  • травмирование области грудной клетке;
  • вынашивание ребенка;
  • оперативное вмешательство в области сердца;
  • установка катетера.

Катетеризация

Только после проведения нужного обследования врач устанавливает диагноз и принимает решение о способе лечения.

Лечение аневризмы аорты

При повреждении верхнего участка аорты нужно проводить срочную операцию и при этом использовать лекарственные препараты, которые помогут снизить артериальное давление.

Если диагностировано развитие патологии в нижней части сосуда используют медикаментозное лечение и обязательно контролируют показатели давления. Использование современного эндоваскулярного метода проведения операции могут спасти жизнь пациента.

Что нужно предпринимать при проявлении характерных признаков расслоения аневризмы аорты? В первую очередь нужно стабилизировать состояние пациента. Делать это нужно в специальном медицинском учреждении в отделении реанимации. Поэтому окружающие должны вызвать скорую помощь.

Действия врача при патологии аорты:

  • с помощью катетера производится забор крови, для проведения развернутого анализа;
  • после установки окончательного диагноза устанавливают катетер внутри лучевой артерии, такие же действия делают и на центральной вене. Еще будет необходимо обеспечить отток мочи с помощью специальной трубки, которая вводится в канал;
  • обязательно используют лекарственные препараты, которые нормализуют артериальное давление;
  • нужно применить лекарственные препараты, которые избавят пациента от боли.

После нормализации общего состояния человека необходимо приступать непосредственно к лечению расслаивающейся аневризмы аорты. В этом случае возможны варианты:

  • при повреждении участка восходящей аорты проводят срочную операцию и принимают меры по снижению давления;
  • аневризма брюшной аорты требует больше внимания: производится лапаротомический разрез, через который выполняется современное протезирование брюшного отдела аорты;
  • пострадавший нижний участок аорты требует консервативная терапия, которая позволит снять боль, нормализовать давление. Но исправить ситуацию полностью можно с помощью проведения эндоваскулярного стенирования.

Показания к выполнению хирургического вмешательства

Проведение операции происходит при определенных показаниях:

  • расслоение продолжения артериального конуса левого желудочка;
  • кровоизлияние или скопление жидкости в области сердца;
  • если затронуты отходящие артерии. В этом случае возможен инсульт, нарушение работы почек, парализация рук или ног;
  • неправильная работа левого желудочка или невозможность использовать консервативную терапию;
  • ухудшение состояния пациента, усиление болевых ощущений;
  • при исчезновении пульса и увеличении размеров гематомы.

Оперативное вмешательство позволит заменить поврежденный участок и предотвратить дальнейшее расслоение сосуда и скопление жидкости между листками перикарда. Именно эти явления чаще всего становятся причиной смерти пациента. Иногда необходимо проведение пластической операции, чтобы восстановить поврежденные ткани или провести протезирование.

Проведение операции на сердце

Консервативное лечение

При появлении аневризмы брюшной части тела необходимо проводить только классическое лечение. Медикаментозное лечение спасет жизнь человеку. Расслаивающая аневризма аорты является сложным заболеванием, особенно в брюшном отделе. Когда расслаивается важный кровоток, результат зависит от скорости квалифицированной помощи.

Такой способ терапии используют при следующих ситуациях:

  • развитие несложной патологии на аорте;
  • расслоение дуги аорты;
  • течение хронической формы.

Лечение будет направлено на снижение артериального давления, но только для пациентов, у которых оно повышено. Основной целью является остановка увеличения гематомы и недопущение ее разрыва.

Чтобы достичь таких результатов, нужно снять болевые ощущения. Поэтому пациенту прописан постельный режим и полный покой. В случае выпячивания части кровотока в верхние слои кожи необходимо срочно обращаться к специалистам.

Прогнозы

Снижение давления достигается с применением лекарственных препаратов. Но обязательно выявляется отсутствие любых противопоказаний у пациента. После этого нужно нормализовать пульс до 70 ударов в минуту.

Чаще всего используют адреноблокаторы различных групп. Могут применяться внутривенные инъекции. При этом проводят дополнительные исследования, если в этом есть необходимость.

Укол внутривенно

Даже при своевременной медицинской помощи не исключается летальный исход при патологии аорты. В первый день умирают около 30% людей с расслоением аневризмы. В течение 14 дней эти показатели увеличиваются до 70%.

При правильном лечении приблизительно у 40% пациентов происходит увеличение гематомы и усложняется развитие патологии. Проведенная вовремя операция еще не гарантия выздоровления больного.

После этого почти 20% людей умирают, это зависит от общего состояния здоровья и тяжести развития осложнения. Оперативное вмешательство может продлить жизнь пациенту на несколько лет. По статистике это происходит с 75% пациентов с таким диагнозом. Поэтому с таким диагнозом оформляют инвалидность.

Видео: Расслаивающаяся аневризма аорты

serdechka.ru

симптомы, лечение, операция, диагностика, диета при заболевании

Патология сосудов всегда очень коварна, особенно, если это самый главный сосуд организма. Аорта представляет собой трубку, по которой проходит около 200 миллионов литров крови за жизнь человека. Аневризма аорты в брюшной полости представляет собой расширение более 3 см

Факторы риска

Риск развития заболевания аневризмы орты может быть, если:

Классификация

По расположению:

  • Супраренальные;
  • Инфраренальные без распространения на подвздошные сосуды;
  • Инфраренальные с распространением на подвздошные сосуды.
Брюшная артерия в норме и с аневризмой

Причины возникновения аневризмы аорты брюшной полости:

  • Приобретённые;
    • Невоспалительные – атеросклеротические, травматические;
    • Воспалительные – сифилитические;
  • Врождённые.

Классификация по форме:

  • Мешковидные
  • Веретенообразные

Также все аневризмы по причине развития делятся на истинные и ложные:

  • Истинная аневризма аорты в брюшной полости развивается из-за ослабления стенок сосуда.
  • Ложная – это полость, которая образовалась из рассосавшейся гематомы, но стенки самого сосуда не растянуты.

Симптомы

Аневризма аорты в брюшной полости, в большинстве своём, выявляется случайно. Это происходит при плановом профилактическом осмотре или при обращении по поводу другого заболевания.

Основные симптомы аневризмы аорты в брюшной полости:

  • Боль в животе, чаще в нижних его отделах, постоянная, длящаяся на протяжении нескольких дней. Характерная особенность – боль не связана с движением. При резком увеличении аневризмы и возникновении риска расслоения, боль становится нестерпимо жгучей. При распространении расширения на подвздошные сосуды, боль может отдавать в пах, ягодицы, ноги.
  • Чувство пульсации в животе.
  • Большая аневризма может давить на прилежащие органы: быстрое пресыщение пищей при давлении на желудок; застой в желудке и дуоденогастральный рефлюкс при давлении на двенадцатиперстную кишку.
  • Ощущение инородного образования в брюшной полости при значительных размерах аневризмы;
  • При надрыве аневризмы, падает артериальное давление, возникает головокружение, тошнота, холодный пот, кожа резко бледная.
  • При разрыве, возникают характерные симптомы: резка боль, пациент теряет сознание.
Боль в животе с ощущением инородного тела — один из симптомов аневризмы

Диагностика

Первично аневризма обнаруживается при рентгенологической или ультразвуковой диагностике заболеваний брюшной полости.

  • Прощупывание живота: чем больше аневризма, тем больше шансов найти её пальпаторно.
  • Рентген брюшной полости эффективна в случае старой аневризмы, в стенках которой отложился кальций.
  • Ультразвуковое исследование более чувствительно, чем рентген. Но в УЗИ есть определённые ограничения, связанные с повышенной пневматизацией кишечника, конституциональных особенностей пациента. Часто при выраженном болевом синдроме пациент не позволяет врачу дотронуться до живота.
  • Компьютерная томография с контрастированием является методом, позволяющем ответить на вопросы точного расположения аневризмы, расположения органов по отношению к расширению, состояние стенки аорты, наличие тромботических наложений в просвете, кальцинатов в стенке сосуда. КТ-ангиография – метод выбора для осмотра аневризмы, особенно перед операцией.
  • Магнитно-резонансная томография уступает место КТ из-за более длительного процесса исследования и анализа полученных данных. Если у пациента есть боязнь замкнутого пространства, этот метод исследования не проводится.
  • Рентгенконтрастную ангиографию проводят непосредственно во время и после протезиования аорты.

Рекомендации

Чтобы снизить риск развития аневризмы аорты, следует придерживаться следующих рекомендаций:

  • Курение увеличивает риск развития заболевания в 4-5 раз. Отказ от курения – настоятельная рекомендация пациентам, в семье которых есть случаи расширения брюшной аорты в брюшной полости тела. Если у пациента аневризма уже есть, то выполнение данной рекомендации приведет к снижению скорости расширения аорты.
  • Риск развития болезни увеличен в два раза у пациентов с наследственным анамнезом, поэтому самому больному обязательно нужно проходить профилактические осмотры.
  • Ультразвуковое исследование на предмет аневризмы должно проводиться у всех мужчин старше 65 лет. Благодаря раннему выявлению заболевания, почти в два раза снижается смертность от разрыва аневризмы.

Лечение

Аневризма в брюшной полости подлежит хирургическому лечению при её диаметре 5 см. При наличии у пациента высокого риска разрыва аневризмы, оперативное лечение аневризмы аорты проводится при диаметре расширения 4,5 см.

Критерии высокого риска:

Операция

Всех пациентов с аневризматическим расширением необходимо оперировать. Но риск разрыва расширения аорты до 3,9 см – минимальный, поэтому таких пациентов наблюдают.

При решении вопроса об операции при аневризме, необходимо сопоставить риск разрыва аневризмы аорты с риском проведения операции.

Показания к операции при отсутствии клинических проявлений:

  • наличие расширения аорты в её инфраренальном отделе диаметром более 4,5 см у женщин и более 5 см у мужчин;

Нужно пояснить, что инфраренальный отдел – это часть аорты, расположенная ниже отхождения артерий почек.

  • Расширение аорты в её супраренальном отделе диаметром более 5,5 см;

Супраренальный отдел – часть аорты выше отхождения артерий почек.

  • увеличение расширения аорты на 6 мм и более каждый год;
  • независимо от диаметра расширения аорты хирургическое лечение проводят при:
    • эксцентричное расположение тромботических масс в аневризме;
    • мешковидная аневризма;
    • наличиедочерних аневризм;

Показания к операции при наличии клинических проявлений:

  • диаметр не имеет значения;
  • присутствие триады симптомов:
    • боль;
    • пульсирующее образование в животе;
    • снижение давления;

В настоящее время существует два вида оперативного вмешательства при расширении брюшного отдела аорты: открытая операция и эндопротезирование.

При эндопротезировании производят разрез в мягких тканях бедра, далее по бедренной и подвздошным артериям в аорту с расширением проводится стент (протез). Таким образом кровь течёт через протез, а аневризма не наполняется кровью.

Во время открытой операции на аорте проводится аорто-бедренное протезирование.

Протезирование аорты

Медикаментозное лечение

С помощью лечения аневризмы препаратами необходимо снизить артериальное давление, сократительную функцию сердца и стабилизация сопутствующей патологии.

  • Медикаменты, снижающие уровень липидов крови назначаются длительно. Обязательный приём этих препаратов до операции снижает количество осложнений системы кровообращения.
  • Пациентам с патологией сердца назначаются β-адреноблокатры.
  • Обязательный приём антиагрегантов длительно, например, аспирина или его защищённых форм.
  • Контроль артериальной гипертензии.

Диета

Диета направлена на снижение гиперхолестеринемии, отказ от употребления алкоголя, достаточное потребление продуктов, богатых полиненасыщенными жирами.

Осложнения

Разрыв аневризмы, требующий незамедлительного хирургического вмешательства.

Тромбоз аневризмы с нарушением кровообращения в ногах и органах малого таза.

Отрыв тромба и развитие тромбозов других локализаций.

sostavkrovi.ru

Аневризма брюшной аорты- что же это такое?


Аневризма брюшной аорты в медицинской практике встречается достаточно часто, одной из причин тому является то, что этот сосуд один из крупнейших во всем организме.

Интересно! В восточной части Европы по статистике 1-1,5% хирургических вмешательств в целях реконструкции сосудов проводится по причине диагностирования такого заболевания, как аневризма аорты брюшной полости.

Для того чтобы понять суть заболевания, не лишним будет разобраться в строении этой самой крупной артерии, проходящей через брюшную полость.

Строение органа

Этиология развития заболевания

Из всех имеющихся в человеческом организме кровеносных сосудов, аорта считается самым крупным. Ее начало находится в левом желудочке сердца, и оттуда спускается вниз, минуя грудную клетку и полость живота. В виду повышенной нагрузки на сосуд, его стенки несколько толще и эластичнее, чем у других трубчатых образований. Если говорить подробнее о строении органа, выполняющего немаловажную роль в процессе кровообращения, то стоит отметить, что его стенки состоят из нескольких слоев, а именно:

  • интима — преимущественно состоит из клеток эндотелиоцитов. Все необходимые питательные вещества пропускаются через данный слой. Также в него входит немного эластических волокон, мышечных элементов;
  • туника медиа — здесь волокон эластического типа и мышечных элементов уже больше. Это в какой-то степени обеспечивает эластичность стенок;
  • адвентиций — механическая прочность данного слоя обеспечивается волокнами соединительной ткани. Кроме них, в строение входят нервы и капилляры.

На практике доказано, что местное расширение брюшной артерии чаще всего образуются именно вследствие структурных нарушений среднего и наружного слоя. Данная патология опасна тем, что в условиях разрыва образования нарушается питание других внутренних органов и систем. Дело в том, что от главного кровеносного сосуда отходят не менее важные для организма диафрагмальные артерии, чревный ствол, средняя надпочечная, верхняя/нижняя брыжеечная и почечная артерии, а также та, что идет к репродуктивным органам.

Определение и причины заболевания

Аневризма брюшного отдела аорты — это заметное расширение, имеющее вид выпячивания стенки крупного сосуда на участке, расположенном между XII грудным и IV-V поясничным позвонками. Первопричин данной патологии несколько. Это может быть локальный дефект стенки сосуда или стабильно высокое артериальное давление. Даже банальный скачек давления может спровоцировать растяжение или надрыв тканей. Этого будет достаточно для того, чтобы расширение аорты брюшной полости увеличивалось даже в условиях нормального давления.

Медики отмечают, что достаточно сложно в процессе диагностики определить явление, обусловливающее возникновение патологии. Тем не менее, ученым удалось выяснить, что косвенными причинами аневризмы аорты могут быть:

  1. механические травмы;
  2. воспалительные процессы инфекционной и не инфекционной природы;
  3. поражения сосуда дегенеративной формы;
  4. осложнения после хирургического вмешательства;
  5. распространяющиеся гнойные процессы.

Классификация состояний

Такая патология, как видоизменение брюшной части аорты классифицируется по разным показателям. Например, по форме она может быть мешковидной или веретенообразной, по размерам — малой, средней, большой и гигантской. Различают данное заболевание и по течению, которое может быть бессимптомным, безболевым и болевым.

Расслаивающая аневризма брюшного отдела относится к разновидностям по локализации полости. Сюда также относятся истинные и ложные образования. Если классифицировать патологию по стадиям развития, то она начинается с угрожающего разрыва, затем идет этап расслоения, а последней стадией считается разрыв аневризмы.

Ну и последний показатель, это локализация деформированного участка именно на крупном сосуде. Учитывая этот фактор, образование бывает супраренальным, субренальным, инфраренальным.

Внимание! Иногда диагностика аневризмы крупной артерии в брюшной полости показывает, что она захватывает еще и грудной отдел. При этом обязательно указываются верхние/нижние границы образовавшегося дефекта.


Клиническая картина заболевания

Согласно статистике в 24% случаев симптомы аневризмы брюшного кровеносного сосуда отсутствуют или выражены очень слабо. Причем заболевание даже не обнаруживается при объективном осмотре врача. Но это совсем не значит, что патологическое образование не угрожает разрывом. Если бессимптомную форму можно обнаружить только путем ультразвукового исследования, то другие формы заболевания имеют характерные проявления.

Симптоматика аневризмы аорты подразумевает:

  • болевые ощущения и пульсацию в животе разной выраженности и локализации;
  • ощущение распирания, тяжести;
  • тошнота, переходящая в рвоту, отрыжка, интенсивное газообразование, запоры.

Часто больные жалуются на урологический синдром, ишиорадикулярный симптомокомплекс, хромоту с трофическими нарушениями.

Еще есть конкретные признаки разрыва аневризмы аорты. Они проявляются в виде клиники острого живота — это состояние катастрофы в его полости, когда человеку нужна неотложная помощь. Все это сопровождается сильной болью в животе и пояснице, внезапной сердечной недостаточностью, пульсацией. В большинстве случаев симптомы аневризмы определяются направлением разрыва, это может быть:

  • клетчатое пространство;
  • брюшная полость;
  • большая вена;
  • 12-перстная кишка;
  • мочевой пузырь.

Как определяется и лечится заболевание?

Восстановительное лечение

Стоимость операции по восстановлению брюшной аорты зависит в первую очередь от того, в какой стране она будет проводиться. Если это будет Китай, то диагностика и лечение обойдется в 59-63 тысячи долларов, в Германии те же процедуры стоят порядка 100 тысяч долларов. Дороже всего лечиться в США, с таким диагнозом это обойдется около 118 тысяч, а вот оптимальный вариант — это Израиль, где за операцию и диагностику вы отдадите максимум 80 тысяч долларов.

Итак, лечение аневризмы брюшной аорты, как и других заболеваний, начинается с диагностики. В данном случае основным методом является ультразвуковое исследование, но также используются КТ и МРТ, которые, кстати, передают еще более подробную клиническую картину заболевания.

Главной целью терапии аневризмы аорты является предотвращение таких осложнений, как ее разрыв, тромбоз и эмболия. Каждое из них приводит к определенным последствиям, например, эмболия чревата некрозом и гангреной пальцев на нижних конечностях, тромбоз опасен спинальным инсультом и параличом ног, а разрыв образования вовсе может привести к смерти.

Операция аневризмы, расположенной в полости живота, всегда показана при обнаружении патологии. Консервативные методы используются только при условии невозможности хирургического вмешательства. Во всех остальных случаях проводятся экстренные или плановые операции. Если диагностируется расслоение аневризмы брюшной аорты, то вмешательство осуществляется в срочном порядке. Оно может быть полостным или эндоваскулярным. Каждый из способов имеет свои преимущества/недостатки, показания/противопоказания.

infocardio.ru

Расслаивающая аневризма аорты брюшного отдела – Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты: причины появления и симптомы

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о