Псевдомембранозный колит что это – Псевдомембранозный колит — причины, симптомы, диагностика и лечение

Псевдомембранозный колит — причины, симптомы, диагностика и лечение

Псевдомембранозный колит – это острое воспаление толстого кишечника, вызываемое условно патогенными клостридиями и возникающее на фоне приема антибиотиков или (реже) других лекарственных средств. Клинические проявления могут варьировать. Обычно выявляются боли в животе и продолжительная диарея в сочетании с признаками общей интоксикации. В тяжелых случаях возможны грубые повреждения кишечной стенки, выраженные расстройства обмена и летальный исход. Заболевание диагностируется на основании симптомов, данных осмотра, анализов крови и кала, эндоскопического исследования. Лечение – отмена антибиотика, диета, этиотропная терапия, коррекция обменных нарушений.

Общие сведения

Псевдомембранозный колит – тяжелое осложнение приема антибиотиков, реже лечения препаратами других групп, в результате которого у больного развивается специфический дисбактериоз, сопровождающийся воспалением толстого кишечника с образованием характерных пленок на слизистой оболочке. Дисбактериоз и воспаление слизистой вызывают анаэробные грамположительные бактерии Clostridium difficile. В тяжелых случаях псевдомембранозный колит сопровождается выраженной интоксикацией, повреждениями стенки кишечника вплоть до перфорации, общей дегидратацией и грубыми электролитными расстройствами, нередко – в сочетании нарушениями белкового обмена. Возможен летальный исход. Лечение осуществляют специалисты в области клинической проктологии и гастроэнтерологии.

Псевдомембранозный колит

Причины

Причиной псевдомембранозного колита является нарушение нормальной кишечной микрофлоры, сопровождающееся избыточным размножением условно патогенной бактерии Clostridium difficile. В подавляющем большинстве случаев дисбактериоз, предшествующий развитию псевдомембранозного колита, возникает на фоне приема антибиотиков, однако в отдельных случаях состав микрофлоры кишечника может меняться под влиянием цитостатиков, иммуносупрессоров и слабительных средств.

Чаще всего псевдомембранозный колит вызывают такие антибиотики, как клиндамицин, амоксициллин, ампициллин, линкомицин и препараты из группы цефалоспоринов. Реже псевдомембранозный колит развивается при приеме левомицетина, эритромицина, тетрациклина и пенициллина. Из-за подавления микробов-симбионтов в кишечнике начинают размножаться Clostridium difficile. Эти бактерии в небольшом количестве содержатся в ЖКТ примерно у 3% населения.

Размножающиеся клостридии выделяют токсические вещества, оказывающие негативное влияние на слизистую оболочку кишечника и вызывающие развитие псевдомембранозного колита. Некоторые антибиотики усиливают повреждающее действие токсинов, что еще больше усугубляет возникшие нарушения. Стенка кишечника теряет свои барьерные свойства и начинает интенсивно секретировать жидкость в просвет кишки. Токсичные соединения всасываются в организм, вызывая развитие интоксикации. Жидкость перемещается в просвет кишечника, развивается обезвоживание, возникают электролитные расстройства.

В тяжелых случаях у больных псевдомембранозным колитом выявляются нарушения белкового обмена. Страдает сердечно-сосудистая система. Возможно формирование токсического мегаколона и прободение стенки кишечника с излитием кишечного содержимого в брюшную полость. Причиной летального исхода при псевдомембранозном колите может стать перитонит, обусловленный инфицированием брюшной полости микроорганизмами, содержащимися в каловых массах, или обезвоживание и нарушение функций различных органов и систем в результате интоксикации и грубых обменных расстройств.

Псевдомембранозный колит может рассматриваться, как внутрибольничная инфекция. Болезнь часто развивается при лечении в стационарных условиях, особенно – при пребывании в одной палате с пациентами, страдающими данной патологией. Факторами, увеличивающими вероятность развития псевдомембранозного колита и одновременно усугубляющими его течение, являются пожилой возраст, декомпенсированные соматические заболевания, болезни ЖКТ, бесконтрольный прием антацидов, почечная недостаточность, злокачественные опухоли, иммунные нарушения (в том числе – при СПИДе), ослабление организма после обширных хирургических вмешательств, а также состояния различного генеза, требующие проведения интенсивной терапии.

Симптомы колита

Клиническая картина псевдомембранозного колита определяется тяжестью патологии. При легких формах наблюдаются поносы и схваткообразные боли в животе на фоне ухудшения общего состояния организма. Стул обильный, водянистый, возможно – с примесями слизи. Общая интоксикация при псевдомембранозном колите проявляется в виде повышения температуры тела, слабости, разбитости, головной боли, тошноты и рвоты. Выраженность диареи и интоксикационного синдрома могут различаться. Все признаки исчезают после отмены антибиотиков.

При тяжелой форме болезни и псевдомембранозном колите средней степени тяжести клиническая симптоматика сохраняется в течение 1-2 и более недель после прекращения антибиотикотерапии. Пациенты страдают от изнуряющей диареи. Кал приобретает специфический вид «рисового отвара» желтоватой или зеленоватой окраски. В каловых массах больных псевдомембранозным колитом выявляются примеси слизи и крови. Потери значительных количеств жидкости с калом обуславливают развитие дегидратации и расстройств водно-электролитного обмена, проявляющихся слабостью, учащением пульса, снижением артериального давления, нарушением тонуса мышц и парестезиями. Возможны судороги. Отмечается уменьшение количества выделяемой мочи.

Отличительными особенностями тяжелой формы псевдомембранозного колита являются более бурное течение и появление крови в фекальных массах с первых дней заболевания. Наблюдается быстрое нарастание интоксикации, в сочетании с интенсивными схваткообразными болями в левой половине живота (преимущественно – в проекции сигмовидной кишки). Тяжелым осложнением псевдомембранозного колита может стать образование патологического расширения кишечника (мегаколона) с последующим разрывом кишки и развитием перитонита. О развитии мегаколона свидетельствует ухудшение состояние пациента с гипертермией до 39 градусов и выше в сочетании с уменьшением частоты дефекаций и увеличением объема живота.

У некоторых пациентов с псевдомембранозным колитом выявляется реактивный артрит. Иногда наблюдается экссудативная энтеропатия – невоспалительное поражение кишечника, сопровождающееся нарушениями белкового обмена и гипопротеиновыми отеками, обусловленными потерей большого количества белка через желудочно-кишечный тракт. Известны случаи стремительного развития псевдомембранозного колита с быстрым обезвоживанием, развитием гиперкалиемии и последующей остановкой сердца.

Диагностика

Диагноз устанавливается специалистом-проктологом или гастроэнтерологом с учетом анамнеза (прием антибиотиков или других препаратов, способных спровоцировать развитие заболевания), жалоб, данных физикального исследования и дополнительных диагностических процедур. В ходе внешнего осмотра больного псевдомембранозным колитом врач отмечает гипертермию, артериальную гипотонию, тахикардию, увеличение объема живота и болезненность при пальпации. В общем анализе крови определяется лейкоцитоз. При исследовании кала выявляются кровь и слизь. При бактериологическом исследовании фекальных масс обнаруживаются Clostridium difficile.

При проведении эндоскопического исследования у пациентов с псевдомембранозным колитом визуализируется слизистая оболочка, покрытая характерными желтоватыми фибринозными пленками (псевдомембранами). Обычно для подтверждения диагноза достаточно ректороманоскопии, поскольку псевдомембранозный колит чаще поражает дистальные отделы толстой кишки. В сомнительных случаях и при необходимости оценить состояние верхних отделов толстого кишечника проводят колоноскопию. При подозрении на развитие мегаколона назначают радиологические исследования (КТ, рентгенографию).

Лечение псевдомембранозного колита

Лечение данной патологии преимущественно консервативное. Больным отменяют антибиотики, назначают специальную диету, рекомендуют употреблять больше жидкости для предупреждения дегидратации. При легких формах псевдомембранозного колита этиотропные препараты обычно не требуются. При среднетяжелой и тяжелой форме болезни используют метронидазол. При наличии противопоказаний к применению данного препарата проводят терапию ванкомицином. Для восстановления нормальной микрофлоры кишечника назначают препараты бифидум и лактобактерий.

При тяжелых формах псевдомембранозного колита осуществляют инфузионную терапию для восстановления объема жидкости, устранения интоксикации, коррекции потерь белка и электролитных нарушений. При псевдомембранозном колите, осложненном токсическим мегаколоном, показано хирургическое вмешательство – сегментарная резекция пораженной части кишечника. Перфорация кишки является показанием к проведению неотложной операции – удалению пораженного отдела кишки, промыванию и дренированию брюшной полости для предупреждения развития перитонита.

Прогноз и профилактика

Прогноз при псевдомембранозном колите определяется тяжестью заболевания. Средняя вероятность гибели пациентов с данной патологией при отсутствии лечения составляет около 30%. При легких формах псевдомембранозного колита обычно наблюдается выздоровление после прекращения антибиотикотерапии. При колитах средней тяжести клиническая симптоматика сохраняется в течение нескольких недель, в последующем возможны рецидивы. Тяжелые формы псевдомембранозного колита часто завершаются гибелью пациентов. Шансы на благополучный исход при мегаколоне и перфорации кишечника еще больше снижаются, поскольку оперативные вмешательства приходится проводить в условиях резкого ослабления организма больного. Кроме того, перфорация толстой кишки часто осложняется перитонитом даже при раннем оперативном вмешательстве, что обусловлено наличием большого количества бактерий в кишечном содержимом.

Основной профилактической мерой является обоснованное назначение антибиотиков, выбранных с учетом индивидуальных противопоказаний, состояния больного и риска развития псевдомембранозного колита. Необходимо одновременное использование средств для предупреждения дисбактериоза, особенно – при продолжительной антибиотикотерапии. В группу высокого риска возникновения псевдомембранозного колита включают больных в возрасте старше 65 лет и пациентов, постоянно принимающих средства из группы антагонистов гистаминовых рецепторов. Больным из этой группы не рекомендуется назначать антибиотики, часто провоцирующие псевдомембранозный колит.

www.krasotaimedicina.ru

Псевдомембранозный колит — симптомы, лечение

Содержание статьи:

Псевдомембранозный колит — воспалительный процесс в толстом кишечнике,  развивающийся на фоне применения антибактериальных препаратов или некоторых других лекарственных средств. Инфекционным агентом при псевдомембранозном колите выступает анаэробный грамположительный микроорганизм Clostridium difficile. Некоторые антибактериальные препараты, подавляя нормальную микрофлору кишечника, способствуют созданию благоприятных условий для размножения Clostridium difficile, в результате чего проявляются патогенные свойства данного микроорганизма.

Причина псевдомембранозного колита – размножение в кишечнике Clostridium difficile

У больного развивается специфический дисбактериоз, следствием которого является воспаление слизистой оболочки толстого кишечника с образованием на ней характерных фибринозных пленок (псевдомембран), из-за которых заболевание получило свое название. Протяженность поражения слизистой оболочки кишечника вариабельная, чаще всего в патологический процесс вовлекаются прямая, сигмовидная и нисходящая кишка, в тяжелых случаях может поражаться весь толстый кишечник.

Причины и факторы риска

Причиной развития псевдомембранозного колита является нарушение нормальной микрофлоры толстого кишечника и избыточное размножение в кишечнике Clostridium difficile. Причиной дисбактериоза кишечника, на фоне которого возникает псевдомембранозный колит, обычно является прием антибактериальных препаратов, в более редких случаях развитие патологического процесса обусловлено применением других лекарственных средств (слабительных, иммуносупрессоров, цитостатиков). Как правило, заболевание возникает на фоне длительного перорального приема лекарственных препаратов, однако иногда псевдомембранозный колит может возникнуть и после однократного приема лекарственного средства.

Clostridium difficile – вид анаэробных грамположительных микроорганизмов рода клостридий, частота выявления которых у здоровых людей составляет 0–3%. В случае избыточного размножения Clostridium difficile выделяют токсические вещества, которые оказывают токсическое действие на слизистую оболочку кишечника, что становится причиной развития псевдомембранозного колита. Продолжение проведения медикаментозной терапии в данной ситуации способствует усугублению поражения кишечника. Происходит усиленная секреция кишечной стенкой жидкости, которая поступает в просвет кишки. Параллельно наблюдается всасывание токсичных продуктов жизнедеятельности клостридий, что обусловливает признаки интоксикации организма. С прогрессированием патологического процесса у пациента возникает обезвоживание и сопутствующие ему нарушения электролитного баланса.

Наиболее часто псевдомембранозный колит возникает после длительного приема антибиотиков

Заболевание нередко появляется у пациентов, которые проходят лечение в стационаре. Пребывание в одной палате с больными псевдомембранозным колитом повышает риск развития заболевания.

Другими факторами риска являются:

Формы заболевания

В зависимости от тяжести псевдомембранозный колит может быть легким, средней степени и тяжелым.

Может иметь острое, подострое и рецидивирующее течение.

Формы псевдомембранозного колита

Опасным осложнением псевдомембранозного колита может быть токсический мегаколон (патологическое расширение толстого кишечника) с последующей перфорацией кишечника и излитием кишечного содержимого в брюшную полость с развитием перитонита.

Симптомы псевдомембранозного колита

Симптомы псевдомембранозного колита зависят от тяжести течения заболевания. Для легкой формы псевдомембранозного колита характерны схваткообразные боли в животе и упорная диарея. Боли в животе усиливаются перед дефекацией, отмечаются ложные позывы к дефекации. Испражнения обильные, водянистые, с примесью слизи. Живот умеренно вздут, при пальпации наблюдается болезненность по ходу толстого кишечника. Присутствуют признаки общей интоксикации организма в виде головной боли, слабости, иногда повышения температуры тела, тошноты, рвоты. После отмены лекарственного препарата, спровоцировавшего развитие патологического процесса, симптомы псевдомембранозного колита исчезают.

Признаки заболевания средней степени сохраняются на протяжении одной и более недель после отмены причинного лекарственного препарата. В этом случае наблюдается длительная диарея, каловые массы приобретают вид рисового отвара с желтоватой или зеленоватой окраской. В испражнениях примеси крови и слизи. Потери значительного количества жидкости при дефекации становятся причиной обезвоживания, что проявляется нарастающей слабостью, снижением артериального давления, учащением пульса, парестезиями и нарушением тонуса мышц. Наблюдается снижение суточного диуреза. В некоторых случаях у больных появляются судороги.

Основные симптомы псевдомембранозного колита – схваткообразные боли в животе и диарея

Для тяжелой формы псеводмембранозного колита характерно появление примеси крови в испражнениях с первых дней заболевания. Общая интоксикация ярко выражена, пациент предъявляет жалобы на интенсивные боли схваткообразного характера в левой части живота, особенно в области сигмовидной кишки. Данная форма заболевания часто сопровождается нарушением белкового обмена, что клинически проявляется отеками.

Читайте также:

6 правил приема антибиотиков

Современные антибиотики: эффективность и побочное действие

15 растений, проростки семян которых стоит включить в рацион

Особенности протекания заболевания у детей

В общей структуре псевдомембранозного колита значительная часть заболевших – это новорожденные и дети первых лет жизни. Как правило, заболевание проявляется через 1-1,5 недели от момента начала антибиотикотерапии. Псевдомембранозный колит у детей дебютирует остро и протекает бурно. Повышается температура тела, появляются боли в животе, срыгивание или рвота, снижение аппетита, диарея, вздутие живота. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком. На коже живота может просматриваться сеть застойных вен. Каловые массы имеют вид густой слизи белесоватого оттенка с обрывками фибринозных наложений, содержат примесь слизи, крови, а иногда и гноя.

У детей псевдомембранозный колит отличается острым течением, с повышением температуры

У новорожденных детей псевдомембранозный колит имеет тяжелое течение. Профузная диарея приводит к быстрому обезвоживанию организма, нарушается периферического кровообращения. В некоторых случаях происходит острое нарушение кровообращения по типу коллапса при отсутствии поноса.

Диагностика

Диагностика псевдомембранозного колита основывается на данных, полученных при сборе жалоб и анамнеза (особое внимание при этом обращают на проводимую ранее медикаментозную терапию), а также по итогам обнаружения Clostridium difficile.

В общем анализе крови отмечается повышение количества лейкоцитов, нейтрофилез, увеличение СОЭ. В испражнениях определяется наличие примеси крови и слизи. При проведении бактериологического исследования кала обнаруживается Clostridium difficile, а также токсин, продуцируемый клостридиями.

Инфекционным агентом при псевдомембранозном колите выступает анаэробный грамположительный микроорганизм Clostridium difficile.

При эндоскопическом исследовании визуализируется слизистая оболочка кишечника, покрытая фибринозными пленками желтоватого цвета (псевдомембраны). Обычно достаточно ректороманоскопии, так как при псевдомембранозном колите чаще поражаются именно дистальные отделы толстого кишечника. При подозрении на патологический процесс в верхних отделах толстого кишечника показано проведение колоноскопии.

Псевдомембранозный колит по результатам колоноскопии

Диагностировать мегаколон, который может осложнять течение псевдомембранозного колита, позволяет контрастная рентгенография или компьютерная томография кишечника.

Лечение псевдомембранозного колита

Лечение псевдомембранозного колита в большинстве случаев консервативное. В первую очередь необходимо отменить лекарственное средство, спровоцировавшее развитие заболевания. Пациентам показана щадящая диета (стол №4 по Певзнеру), а также обильное питье для предотвращения развития обезвоживания.

Этиотропного лечения при легкой форме заболевания обычно не требуется, в остальных случаях назначают антибактериальную терапию с учетом чувствительности возбудителя. В тяжелой форме заболевания может потребоваться внутривенное введение антибактериального препарата.

При тяжелой форме псевдомембранозного колита проводят инфузионную терапию, направленную на восстановление объема жидкости в организме, восполнение дефицита белка, коррекцию электролитных нарушений, устранение интоксикации.

При легкой степени псевдомембранозного колита показаны щадящая диета и обильное питье для восполнения жидкости в организме

В случае развития такого осложнения, как токсический мегаколон, требуется хирургическая операция – сегментарная резекция пораженного участка толстого кишечника. При перфорации кишечника проводят радикальное удаление пораженной части кишечника, промывание и дренирование брюшной полости.

Возможные осложнения и последствия

Опасным осложнением псевдомембранозного колита может быть токсический мегаколон (патологическое расширение толстого кишечника) с последующей перфорацией кишечника и излитием кишечного содержимого в брюшную полость с развитием перитонита. Стремительное развитие заболевания с быстрой дегидратацией опасно возникновением гиперкалиемии и последующей остановкой сердца.

Чаще всего в патологический процесс при псевдомембранозном колите вовлекаются прямая, сигмовидная и нисходящая кишка, в тяжелых случаях может поражаться весь толстый кишечник.

В ряде случаев при псевдомембранозном колите у пациентов развивается реактивный артрит, экссудативная энтеропатия.

Изъязвление пораженных участков слизистой оболочки толстого кишечника у детей может стать причиной перфорации кишечника, калового перитонита. В этом случае состояние больного тяжелое, кожные покровы приобретают сероватый оттенок, дыхание поверхностное. Отмечается ослабление сердечной деятельности и понижение сегментарных рефлексов, черты лица заостряются. При несвоевременном оказании помощи возможен летальный исход. Кроме того, у детей может развиться кишечное кровотечение, также способное стать причиной летального исхода.

Прогноз

Прогноз при псевдомембранозном колите зависит от тяжести заболевания.

При легких формах заболевания обычно наблюдается выздоровление после отмены приема препарата, вызвавшего развитие псевдомембранозного колита.

В случае псевдомембранозного колита средней степени тяжести клинические проявления заболевания могут сохраняться на протяжении нескольких недель с возможностью рецидивирования.

Для тяжелых форм псевдомембранозного колита характерен высокий риск летального исхода – около 30% случаев.

Профилактика

Основной мерой профилактики псевдомембранозного колита является обоснованное применение лекарственных препаратов, которые способны его вызвать. Пациентам после 65 лет, а также больным, которые регулярно принимают лекарственные препараты из группы блокаторов гистаминовых рецепторов, не рекомендуется назначать потенциально опасные в отношении псевдомембранозного колита антибактериальные препараты.

www.neboleem.net

Война с «трудной» бактерией: что известно о псевдомембранозном колите |

Это тяжелое воспаление толстой кишки, при котором на слизистой кишечника появляются желтоватые, сливающиеся между собой бляшки. Болезнь проявляется болью в животе, поносом, кровью в стуле. Осложнения заболевания очень серьезны и могут закончиться летальным исходом.

Самая частая (не исключено, что и единственная) причина псевдомембранозного колита — активное размножение в толстом кишечнике Clostridium difficile, в норме находящейся в кишечной микрофлоре в очень малых количествах.
Врачу необходимо учитывать менее распространенные причины болезни, поскольку к такой клинике могут привести другие заболевания: болезнь Бехчета, коллагеновый колит, болезнь Крона и неспецифический язвенный колит, другие микроорганизмы (бактерии, паразиты, вирусы). К тому же болезнь могут вызвать ряд наркотических средств и токсинов. Правильно определенная причина заболевания позволит корректировать лечение и прогнозировать ход болезни.
Хирургия псевдомембранозного колита имеет дело с перфорацией толстой кишки, гангренозным поражением стенки кишечника и при очень тяжелом течении заболевания (в тяжелых случаях проводят колэктомию с формированием энтеростомы).
До применения антибиотиков широкого спектра действия колит чаще ассоциировался с ишемией кишечника, кишечной непроходимостью, отравлением тяжелыми металлами. Сейчас есть несколько причин, приводящих к заболеванию, но в подавляющем большинстве случаев — это C. Difficile.
В иностранной литературе такие нозологические формы получили название нозокомиальных колитов, или колитов, ассоциированных с С. Difficile (CDAD, или Clostridium difficile antibiotic associated diarrhea)

«Трудная» клостридия

Бактерия Clostridium difficile впервые была описана Холлом и О’ Толе (Hall and O’Toole) в 1935 году. Неизвестный на тот момент микроорганизм получили из кала грудного ребенка и назвали «difficile»(по-латыни — трудный, несговорчивый) из-за большой сложности его культивирования. Несколько позже бактерия была отнесена к клостридиям. После открытия пенициллина и начала активного применения антибиотиков врачи описывали «кровавую диарею», но как причину псевдомембранозного колита «трудную» клостридию стали воспринимать только после работ Джона Бартлетта в 1978 году.
Clostridium difficile является грамположительной крупной палочкой, которая способна формировать споры. Споры бактерии очень устойчивы во внешней среде и способствуют ее распространению. Встречается микроорганизм в окружающей среде, а также кишечнике человека и животных.
Близкие родственники этой бактерии:
— C. botulinum, возбудитель ботулизма
— C.perfringens , возбудитель газовой гангрены
— C.tetani, возбудитель «болезни босых стоп», или столбняка.
Причем первая и третья клостридии занимают такие же места в соревновании по выработке самый сильный из известных ядов. На втором месте — дифтерийная палочка со своим дифтерийным токсином.

Clostridium difficile тоже своей известности обязана вырабатываемым ею токсинам.
Эта бактерия является обитателям нормальной кишечной микробиоты толстой кишки. Важно то, что количество этих бактерий и их активность очень низкая. В норме в кишечнике человека обитает 0,01-0,001% C. difficile от общего числа бактерий (и достигать при болезни 15-30%).
Довольно редко выявляются в фекалиях здоровых людей — около 3%. У госпитальных больных частота возрастает до 30%.

Очень интересно то, что у здоровых детей бактерия выделяется в почти половине случаев, а у детей грудного возраста — до 90%. Считают, что токсин C.difficile на кишечный эпителий новорожденных просто не действует (псевдомембранозный колит у младенцев не развивается).

Патогенез

Первым шагом в механизме развития заболевания является нарушение нормальной микрофлоры толстой кишки с последующей ее колонизацией C. difficile. Обычно этот процесс является следствием приема антибиотиков, но может быть после химиотерапии и приема цитостатиков, у пациентов с иммунодефицитом.

В норме у клостридии очень много «конкурентов». Еще важно то, что спорам ее практически не позволяют развиваться в активную вегетативную форму. Антибиотик уничтожает окружающую «несговорчивую» бактерию микрофлору и она начинает размножаться. Более того: «просыпаются» споры бактерии, которым в кишечнике в норме просто не дают расти. Находящаяся в вегетативной форме клостридия начинает вырабатывет экзотоксины. Большая часть патогенных штаммов продуцирует два таких: токсин А (энтеротоксин) и токсин B (цитотоксин, считают в патогенезе основным). Точка приложения их — рецепторы слизистой оболочки толстой кишки. Повреждается как структура клетки, так и межклеточные контакты. Эпителиальные клетки отслаиваются: формируются микробреши в кишечном барьере. На защиту поврежденного фрагмента кишки привлекается большое количество «больших пожирателей» — макрофагов.
Псевдомембраны формируются из-за притока большого количества макрофагов на место поврежденной слизистой оболочки. Псевдомембраны — морфологический признак псевдомембранозного колита — это пленки фибрина, образовавшиеся на участках некроза клеток эпителия слизистой кишки, макроскопически выглядящие как бледные серовато-желтые бляшки размером достигающие 2 сантиметров.

За счет повреждений слизистой в подслизистый слой массово проникают иммунные клетки. Возникает отек и кровоизлияния. При очень тяжелых случаях бляшки сливаются в сплошную зону поражения

Псевдомембранозный колит: симптомы и клиника

Клиника болезни и те жалобы, которые предъявляет пациент очень вариабельны. Болезнь может развиться как в процессе лечения антибиотиками, так и через некоторое время. Обычно симптомы появляются в течение первой недели после курса антибиотиков, но описаны случаи отсроченного развития болезни (через 1,5-2 месяца).

На что будет жаловаться пациент? Жидкий стул, боль в животе и повышение температуры.
Основной и ключевой симптом псевдомембранозного колита — диарея. Понос наблюдается практически всегда. Но не стоит паниковать если у Вас было «расстройство» в течение двух-трех дней после антибиотикотерапии. Легкий дисбиоз обычно проходит самостоятельно. А вот при клостридиальном колите стул очень часто — до 10-20 раз в сутки, водянистый. Могут быть прожилки крови. Диарея носит упорный характер и может сохраняться до 2 месяцев. И боли в животе. Поврежденная слизистая провоцирует боли спастического характера. Боли в животе чаще не имеют четкой локализации (обычно по ходу толстого кишечника).
Реже, в более тяжелых случаях, в клинике заболевания присутствует лихорадка. Чаще всего цифры небольшие. Высокие цифры характерны для тяжелых форм болезни.
Сложнее в плане диагностики бывает тогда, когда заболевание проявляется высокой температурой и болями в животе. Причем вначале болезни может быть парез кишечника и поноса может не быть. Клиника может напоминать «синдром острого живота». Поэтому всегда сообщайте врачу о приеме накануне антибактериальных препаратов.

Осложнения псевдомембранозного колита

1. Гипокалиемия. Снижение количества калия в крови. Причина в диарее и потере жидкости.
2. Эксикоз (обезвоживание). Причина та же.
3. Токсический мегаколон. Или токсическая дилатация толстой кишки.
Про этот синдром стоит написать отдельную статью. Считается, что токсическая дилатация вызвана снижением тонуса гладкой мускулатуры толстой кишки по причине повышения концентрации NO (оксида азота) в гладкомышечных волокнах. Боль в животе, кровь с примесью гноя в стуле. Общая слабость, снижение артериального давления. Токсический мегаколон четко выявляется при рентгенографии брюшной полости (увеличение диаметра толстой кишки более 6 см)
При этом осложнении высок риск еще одного:
4. Перфорация толстой кишки.
Боли в животе значительно усиливаются. Возникает рефлекторное повышение тонуса брюшного пресса. Больной боится пошевелиться. Развивается перитонит. Это неотложное хирургическое состояние.

Как будем выявлять клостридию?

Общий анализ крови

В общем анализе крови при псевдомембранозном колите есть характерные изменения показателей. Если диарея связана с C. Difficile, отмечается выраженный лейкоцитоз (выше 15*10^9). Этот анализ прост и полезен при первоначальном подозрении на клостридиальный колит.

Культуральное исследование

Начиная с 70-х годов 20-го века этот метод был широко распространен. Микроорганизм выращивают на специальных средах. Сейчас применяется значительно реже, так как это требует значительное время (пациент нуждается в немедленном лечении). К тому же (и хотя метод очень чувствителен), выделив культуру нельзя сказать, вырабатывает она токсин или нет. На питательной среде одинаково растут как токсигенные, так и нетоксигенные штаммы. Выделив культуру, остается только идентифицировать производство токсинов. Эффективность в таком случае не будет уступать анализу нейтрализации цитотоксина (CCCN)

ИФА (Иммуноферментный анализ)

Метод иммуно-ферментного анализа, применяемый для выявления токсинов А и В в течение многих лет был наиболее значимым диагностическим тестом. Однако сейчас ввиду плохой чувствительности анализа как отдельный тест не проводится. К тому же для диагностики псевдомембранозного колита необходимо определять именно два токсина. Есть штаммы, имеющие какой-то один токсин.
Теперь о специфических анализах

Анализ нейтрализации цитотоксина клеток (Cell culture cytotoxin neutralization, или CCCN)

Этот метод основан на определении цитотоксина В в каловом материале. В течение многих лет считался «золотым стандартом». В последнее время исследователи отмечают недостаточную чувствительность (токсин в каловом материале довольно быстро разрушается).
Фильтрат образца стула помещают в среду с чувствительными клеточными культурами. Обычно для этого используют фибробласты человека. Если токсин присутствует в материале — клетки закругляются. Для более точной диагностики материал вводят к клеткам вместе с антителами с цитотоксину. В таком случае цитотоксический эффект не наблюдается.
Метод считается одним из лучших, но трудоемкий и дорогой. К тому же, как и культуральное исследование (конечно по срокам поменьше), тоже требует времени, около 48 часов.

Исследование на наличие глутаматдегидрогеназы (GDH, glutamate dehydrogenase)

GDH представляет собой фермент, который продуцируется C. Difficile (иногда, правда, и другими клостридиями). В каловом материале он относительно стабилен. Только продуцируется он как токсигенными так и нетоксигенными штаммами. Поэтому для диагностики псевдомембранозного колита его применять изолированно нельзя. Метод очень чувствителен и поэтому полезен как скрининг (но только в составе многоэтапной диагностики).

Метод амплификации нуклеиновых кислот (МАНК). Или тест NAAT(Nucleic acid amplification test)

Это разновидность метода ПЦР. Суть метода — многократное копирование короткого (уникального для каждой бактерии фрагмента ДНК). При псевдомембранозном колите выявляют наличие гена токсина В (tcdB). По рекомендациям American Society for Microbiology — это самый лучший метод. Результаты NAAT можно получить быстро, он очень чувствителен. Но обнаруживает он только ген токсина, а не наличие самого токсина. Тем более есть пациенты-носители. То есть есть риск ложного положительного результата. К тому же метод сейчас очень дорогой.

Эндоскопия

Колоноскопия обычно не рекомендуется, если имеются типичные симптомы и псевдомембранозный колит подтвержден лабораторными анализами. Это связано с потенциальным риском исследования (перфорация). Тем не менее, эндоскопическое исследование может быть полезно у пациентов с нетипичной клиникой и отрицательным лабораторным результатом.
При колоноскопии в толстой кишке выявляют беловато-желтые бляшки, которые образуют псевдомембраны на поверхности слизистой оболочки. Псевдомембраны могут иметь диаметр до 2 сантиметров, разбросанных по районам с нормальной и гиперемированной слизистой оболочки. Однако, псевдомембраны, сплошь покрывающие слизистую, можно увидеть при тяжелых формах болезни.
При легких формах заболевания могут наблюдаться признаки неспецифического колита: покраснение, отек и «рыхлость» слизистой оболочки. Псевдомембраны могут отсутствовать или слишком малы для визуализации.

Рентгенография

Метод неинвазивен и может быть очень полезен. Обзорная рентгенография брюшной полости может выявить клинику кишечной непроходимости. При рентгенографии с использованием контраста при псевдомембранозном колите может наблюдаться утолщенная стенка кишки (в норме стенка не видна), а также симптом «большого пальца»: дефект контрастирования в результате кровоизлияний в подслизистый слой кишки. При тяжелом поражении определяется выраженное расширение кишки.

Компьютерная томография

Более информативна, чем предыдущий метод. Выявляется отек стенки кишки, своеобразная деформация стенки кишки за счет утолщенной слизистой — симптом аккордеона (бариевый контраст остается между утолщенными кишечными складками, напоминая меха музыкального инструмента).

Симптом аккордеона: своеобразная «гармошка» из кишки

Отек подслизистого слоя определяется как симптом «двойного гало» или симптом двойного ореола. Вообще это признаки поражения стенки кишки не совсем специфичны, наблюдаются они и при ишемическом колите.

Лечение псевдомембранозного колита

Чаще всего псевдомембранозный колит развивается после применения клиндамицина, линкомицина, полусинтетических пенициллинов и цефалоспоринов с широким спектром антибактериального действия.

Но есть одно но. Болезнь может развиться после применения других антибиотиков, в том числе ванкомицина и метронидазола, которые как раз применяются для лечения!

После подтверждения диагноза необходимо определить ответственные антибиотики и прекратить их прием. Следующим шагом в лечении — подобрать препарат.
Выбор небольшой: метронидазол, ванкомицин и фидаксомицин. В США, например, одобрены первые два.

Метронидазол — антибактериальный препарат, который используется для лечения псевдомембранозного колита с 1970х годов. Многочисленные исследования показали, что он также эффективен, как и ванкомицин при лечении начальных и умеренных проявлений колита.
Фидаксомицин, как антибиотик группы макролидов был одобрен в 2011 году.

Выбор препарата зависит от тяжести течения колита. Легкое и умеренное лечение начинают с приема метронидазола в течение 10 — 14 дней. При отсутствии эффекта применяется ванкомицин или фидаксомицин.
Очень важно в лечении снизить к минимуму возможность рецидивов. Рецидив для псевдомембранозного колита — довольно частое и малоприятное осложнение. Сейчас есть два крупных исследования, которые продемонстрировали преимущества фидаксомицина перед ванкомицином: меньше риск рецидива. Но фидаксомицин сейчас очень дорог.

Имеет место в лечении и пробиотические препараты. Если колит был вызван нарушением баланса микрофлоры в толстой кишке, то почему бы этот баланс не постараться восстановить?

Из пробиотиков эффективен препарат энтерол, содержащих лиофилизат дрожжевых грибов Saccharomyces boulardi. Этот грибок конкурирует с Clostridium difficile.
Для восстановления микрофлоры после отмены курса антибиотиков (метронидазол, ванкомицин) также применяют препараты, содержащие Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium longum, Enterococcus faecium.
Всемирная гастроэнтерологическая ассоциация (WGO World Gastroenterology Organisation) отмечает эффективность применения клостридий-ассоциированного колита штамма Lactobacillus casei DN-114 001.
Очень хороший клинический эффект показала пересадка кала (фекальная трансплантация). В таком случае состоявшийся микробиом кишечной микрофлоры донора пересаживают больному человеку. Лечебный эффект потрясающий, но у нас в стране в порядке эксперимента занимается только в ГНЦК в Москве и в Новосибирске. Поживем — увидим.

Его ждали очень давно: безлотоксумаб.
В чем проблема в антибактериальном лечении псевдомембранозного колита? В том что идет воздействие на микрофлору кишечника, итак до этого нарушенную. Антибиотики поражают клостридию, но действуют и на ряд нормальных микроорганизмов. Нарушенный микробиом не успевает восстановиться и у почти четверти больных происходит рецидив.
Безлотоксумаб (Bezlotoxumab, торговое название Зинплава) — это , по сути, первое в истории моноклональное антитело против бактериальной инфекции. Препарат был «принят на вооружение» в США в октябре 2016 года. Это антитела, нейтрализующие действие токсина В клостридии. В России пока не зарегистрирован.

Клин клином. Или как клостридии лечить клостридиями.
Некоторые штаммы клостридий не синтезируют токсин. Это нетоксичные Clostridium difficile (Non-toxigenic C. difficile, или NTCD).

Clostrydium butyricum — бактерия, обитатель почвы в разных частях мира. Выделяется из стула здоровых детей и взрослых, распространен в сухом молоке м сырах. Штамм MIYAIRI 588 продается в Японии, Корее и Китае для профилактики C.difficile. Бактерия была выделена доктором Мийари в Японии в 1933 году. 588 — это порядковый номер штамма, выделенного из почвы вблизи города Нагано в Японии в 1966 году. История применения препаратов на основе этого штамма довольно длительная. В больницах Японии препарат назначают для профилактики псевдомембранозного колита при введении мощных антибиотиков. У нас не продается. Названия препаратов для поиска: Miyari 588, CBM 588, Cdactin-O, Miya-BM.

Хирургия псевдомембранозного колита

Хирургическое вмешательство необходимо при неэффективности терапии, развитии серьезных осложнений (перфорация, перитонит), развитии органной недостаточности и септического шока. Операция от безысходности, но позволяет сохранить жизнь пациенту. Удаляется почти полностью (субтотальная колэктомия) или частично (гемиколэктомия) толстая кишка.
Об операции стоит подумать, если:
— есть гипотония, требующая вазопрессоров
— признаки сепсиса
— печеночная и почечная недостаточность
— изменения психического статуса
— лейкоцитоз более 50000 ед/ мкл
— повышение уровня молочной кислоты

В заключение

Больше для размышления. Имеются ряд исследований, показывающих повышение риска клостридий-ассоциированных диарей у пациентов, применяющих для снижения кислотопродукции в желудке ингибиторов протонной помпы (например, омепразол).
Риск возникновения псевдомембранозного колита у таких пациентов повышается на 65%(Самсовнов А.А., Одинцова А.Н.). Чем лечат гастрит, ассоциированный с хеликобактер пилори? В терапию входят два антибиотика и блокаторы протонной помпы…

Если вы нашли опечатку в тексте, пожалуйста, сообщите мне об этом. Выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

vpalamarchuk.ru

Псевдомембранозный колит

Патогенез псевдомембраного колита

Доказано, что Clostridium difficile может обнаруживаться в стуле здоровых людей. Одновременноо, имеются убедительные данные, указывающие на то, что эти микроорганизмы не способны к длительному существованию в неизмененной нормальной микроэкосистеме кишечника.

Для осуществления патогенных свойств этого микроорганизма необходимы условия, способствующие его избыточному росту, которые возникают в результате применения антибиотиков, то есть проведения антибиотикотерапии.

К основным антибактериальным препаратам, связанным с развитием псевдомембранозного колита, относят цефалоспорины (особенно 2 и 3 поколений), ампициллин, амоксциллин и клиндамицин. Менее причинно-значимыми антибиотиками являются макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин) и другие пенициллины. Однако следует учитывать, что практически любой антибактериальный препарат может привести к возникновению псевдомембранозного колита.

Длительное применение антибиотиков или же одновременное применение 2-х и более антибактериальных препаратов ещё более повышает риск развития псевдомембраного колита.

Заболевание развивается при развитии резистентности Clostridium difficile к антибиотикам, подавляющим жизнедеятельность прочей кишечной микрофлоры. Таким образом, возникновение псевдомембранозного колита является результатом развития своеобразного «клостридиального» дисбактериоза у больных под влиянием различных предрасполагающих факторов.

Патогенные штаммы C. difficile продуцируют токсин А и токсин В. Токсин А — мощный энтеротоксин с цитотоксической активностью, вызывающий нарушение барьерной функции слизистой кишечника за счет повреждения эпителиоцитов и активацию секреции жидкости в просвет кишечника. Токсин B – цитотоксин, в 1000 раз более мощный цитотоксин, чем токсин А, его цитотоксический эффект обусловлен нарушением полимеризации внутриклеточных филаментов актина).

Токсины C.difficile воздействует на слизистую оболочку кишечника, вызывая в ней глубокие изменения, вплоть до перфорации. Некоторые антибиотики, особенно линкомицин, клиндамицин, ампициллин индуцируют продукцию цитотоксина, повышая его уровень в 16-128 раз без прироста биомассы микроорганизма; несколько меньше, но также повышается продукция энтеротоксина.

У C.difficile описаны плазмиды, которые участвуют в переносе устойчивости к антибиотикам.

Выявляемые в толстой кишке морфологические изменения слизистой обусловлены действием только токсинов, поскольку сами клостридии не обладают инвазивными свойствами и, как правило, в подслизистый слой не проникают. Протяженность и глубина морфологических изменений, выявляемых в толстой кишке, обусловливают тяжесть течения инфекционного процесса.

 

www.smed.ru

Псевдомембранозный колит: симптомы лечение

Острый воспалительный процесс в кишечнике, развивающийся вследствие терапии некоторыми лекарственными препаратами, носит название «псевдомембранозный колит», симптомы, лечение которого необходимо знать для предупреждения развития тяжелых осложнений и летального исхода.

Заболевание особенно опасно для пациентов с ослабленным иммунитетом, поскольку вызывает выраженную интоксикацию и обезвоживание организма.

Своевременная диагностика позволяет распознать мембранозный колит на ранней стадии и подавить активное размножение патогенной микрофлоры.

Описание болезни

Формирование и прогрессирование воспалительных явлений в кишечнике происходит в результате длительного приема или злоупотребления определенными группами лекарственных препаратов.

Возникший дисбактериоз создает благоприятную среду для размножения и развития патогенных грамположительных бактерий Clostridium difficile (Клостридий).

Псевдомембранозный колит (мембранозный, мембранный) преимущественно поражает нижние отделы толстой кишки. Однако воспаление способно распространяться и далее, захватывая стенки желудка, формируя светлый налет из фибрина.

При этом клостридиальные колонии негативно воздействуют не только на пищеварительный тракт, но и на нервную систему, выделяя в процессе собственной жизнедеятельности токсичные для организма вещества.

Псевдомембранозный энтероколит — это серьезное осложнение, что выступает следствием антибиотикотерапии. Часто относится к внутрибольничным инфекциям, формируясь в результате лечения других заболеваний — клостридии выявляются у 10-20% пациентов стационара.

Распространенность псевдомембранозного колита, согласно статистике, составляет до 7 человек на 100 тысяч пациентов, проходящих антибиотикотерапию.

к содержанию ↑

Псевдомембранозный колит — этиология и патогенез

Причины формирования патологии:

• Преимущественно такое воспаление толстой кишки возникает после антибиотиков. Продолжительное пероральное лечение подавляет естественную флору и способствует размножению возбудителя. Среди антибиотиков, какие становятся фактором развития псевдомембранозного колита, называют препараты цефалоспоринового, пенициллинового рядов, макролиды, офлоксацины, левофлоксацины. Чаще патологию провоцируют лекарства, содержащие линкомицин, клиндамицин.
• Лечение иными препаратами. К провокаторам развития псевдоколита относят цитостатики, НПВП, лекарства химотерапии и угнетающие работу иммунитета, психотропные, противодиарейные, слабительные, антацидные средства и содержащие золото.
• Пожилой возраст (от 60 лет).
• Болезни хронического течения (почечная недостаточность, колиты, в том числе язвенный, ишемический, СПИД, болезнь Крона), онкопатологии.
• Самостоятельное лечение сильнодействующими средствами.
• Частое применение клизм, проведение эндоскопических исследований (колоноскопии, ректороманоскопии).
• Питание посредством зонда.
• Недавно проведенные операции на брюшине, стационарное лечение.

Этиология, патогенез, клиника псевдо колита связана с интенсивностью размножения патогенной и степенью подавления естественной микрофлор.

ВАЖНО! У 4 % населения разного возраста выявляется клостридия, но при здоровой кишечной среде и стабильном иммунитете вреда организму она не приносит.

к содержанию ↑

Формы и стадии

Классификация псведомембранозного колита производится, исходя из тяжести заболевания.

Выделяют формы патологии:

• легкая — диарея во время курса лекарственной терапии;
• средней тяжести — диарея после окончания лечения провоцирующими препаратами, формирование обезвоживания, нарушение баланса воды и электролитов;
• тяжелая — выраженные симптомы интоксикации и обезвоживания;
• фульминантная (молниеносная) — крайне тяжелое поражение толстой и тонкой кишки, быстрое прогрессирование псевдомембранозного энтероколита, требуется оперативное лечение.

Стадии патологического процесса:

• инкубационный период;
• острое течение;
• выздоровление.

к содержанию ↑

Псевдомембранозный колит — симптомы

Псевдомембранозный колит у детей и взрослых характеризуется триадой симптомов и проявлений:

• Диарея — жидкий водянистый стул присутствует с интервалом в пару часов. При этом понос появляется как во время приема препаратов, так и спустя продолжительное время после завершения курса (через 30-60 дней).
• Боли, спазмы — усиливаются при пальпации брюшины, при этом ее раздражения нет.
• Лихорадка — подъем температуры до 40 градусов.

Клинические проявления зависят от формы псевдомембранозного колита.

Форма заболевания	Симптомы
Легкая	Характерен дискомфорт в животе, боли слабые, жидкий стул до 5 раз в сутки. При отмене провоцирующего средства, состояние больного нормализуется, терапия не требуется.
Среднетяжелая	Симптомы выражены, стул учащается, возможен каждый час (10-15 раз в сутки), в кале — слизь, кровь, что указывает на геморрагический колит, цвет испражнений желтый или зеленый, внешне похожи на рисовый отвар. Моча темнеет, диурез сокращается. Обезвоживание, нарушение баланса воды и электролитов при псевдомембранозном колите проявляются тахикардией, парестезией, слабостью, судорогами. Температура повышается, усиливаются боли, отмена средства-провокатора облегчения не приносит, требуется лечение.
Тяжелая	Высокая температура до 38-40 градусов, частый понос (каждые полчаса, до 30 раз в сутки), кровь в стуле с самого начала формирования псевдомембранозного энтероколита, схваткообразная боль, отеки, падение давления, возможны осложнения. Симптомы интоксикации нарастают в течение 1-2 дней.
Молниеносная	Скорое нарастание проявлений, сильные боли («острый живот»), температура доходит до 40 градусов. Диарея сменяется запором вплоть до непроходимости кишок. Характерна для больных, принимающих противоопухолевое лечение. Летальный исход наступает из-за развития осложнений.

к содержанию ↑

Диагностика

Для постановки диагноза гастроэнтеролог собирает анамнез пациента, проводит осмотр, пальпирует брюшину. Прием антибиотиков или других средств-провокаторов, сопровождающий или предшествующий симптомам, указывает на риск формирования псевдомембранозного колита.

Для диагностики заболевания применяют ряд мероприятий:

• общие исследования крови и мочи;
• биохимию крови;
• общий анализ кала (копрограмму) и посев на микрофлору кишечника;
• эндоскопические исследования (колоноскопию, ректороманоскопию) с забором ткани для биопсии;
• возможно проведение компьютерной томографии или рентгенографии органов брюшины.

к содержанию ↑

Лечение псевдомембранозного колита

Терапию начинают незамедлительно во избежание прогресса псевдомембранозного колита, развития тяжелых осложнений, последующих рецидивов. Если он вызван приемом препарата, курс лечения им необходимо прекратить.

Задачи терапии — купировать воспаление, устранить симптомы и уничтожить споры патогенных бактерий. Методы, как лечить псевдомембранозный колит, зависят от тяжести его протекания.

При отсутствии симптомов или слабом дискомфорте лечение не требуется. Базисная терапия включает антибиотикотерапию, которая быстро устраняет воспалительный очаг и нормализует самочувствие больного.

При легкой и средней тяжести псевдомембранозного колита применяют Энтерофурил, сорбенты.

Клостридии наиболее восприимчивы к ванкомицину и метронидазолу. При этом парентерального введения лекарств следует избегать, поскольку при таком способе в кишечнике не достигается нужная концентрация действующего вещества. Если невозможен пероральный прием, применяют назогастральный зонд.

Метронидазол назначают в дозировке 250 мг 4 раза в сутки. Ванкомицин способен купировать воспаление уже при дозе 125 мг в сутки, но обычно выписывают 500 мг — прием этого препарата целесообразен при тяжелом течении патологии. В редких случаях лечение ванкомицином и метронидазолом комбинируют. Детям дозировка подбирается индивидуально, исходя из веса и возраста.

При молниеносной форме псевдомембранозного колита антибиотикотерапия малоэффективна. Требуется оперативное вмешательство — удаление пораженной области кишечника.

к содержанию ↑

Диета

Питание при псевдомембранозном энтероколите направлено на предупреждение и устранение обезвоживания, поддержание баланса электролитов. Важно пить много жидкости. Диета включает стол №4.

Рекомендовано принимать в пищу бананы, вязкий кисель, рис и его отвар, нежирное мясо, печеные овощи, макароны, сухари, белый хлеб.

От жареной, острой, жирной еды и повышающей газообразование (молоко, бобовые, фрукты, газировка) важно отказаться.

к содержанию ↑

Видео — псевдомембранозный колит

к содержанию ↑

Осложнения при псевдомембранозном колите

К опасным осложнениям псевдомембранозного энтероколита относятся:

• токсический мегаколон — чрезмерное расширение и прободение стенки толстой кишки, вызывающие перитонит;
• асцит — накопление жидкости в брюшине;
• гипокалемия — наблюдается при обезвоживании, может вызывать остановку сердца;
• суперинфекции — формирование нового воспалительного очага, тяжело поддающегося терапии;
• сепсис — заражение крови.

к содержанию ↑

Профилактика

Профилактические мероприятия включают:

• Избегать самолечения, особенно антибиотиками и сильнодействующими препаратами.
• Своевременно корректировать дисбактериоз, лечить хронические заболевания.
• Соблюдать правила личной гигиены, находясь в стационаре.
• В домашних условиях важно изолировать больного от других членов семьи.

netgastritu.com

Псевдомембранозный колит – симптомы, лечение, причины, профилактика

Псевдомембранозный колит – это острый воспалительный процесс, затрагивающий толстый кишечник и возникающий чаще всего на фоне приема некоторых лекарственных средств. Возбудителем заболевания являются грамположительные бактерии Clostrisium difficile. При подавлении естественной флоры кишечника создаются условия, при которых эти патогенные микроорганизмы активно размножаются.

В большинстве случаев происходит поражение дистальных отделов толстого кишечника. Симптомы варьируют от непродолжительной диареи до тяжелого колита, протекающего с фибринозными бляшками на слизистой оболочке толстой кишки. Без проведения антибиотикотерапии возможен летальный исход.

С началом применения антибиотиков количество пациентов с заболеванием существенно возросло. Распространенность псевдомембранозного колита среди больных, получавших лечение антибактериальными препаратами, составляет 6,7 случаев на 100 тыс. Наиболее подвержены развитию патологии пациенты 40–75 лет. Clostridium difficile обнаруживается у 10–20% стационарных больных. У мужчин и женщин болезнь встречается приблизительно с одинаковой частотой.

Виды псевдомембранозного колита

В зависимости от тяжести заболевания, выделяют следующие формы:

1. Легкая.
2. Средней степени тяжести.
3. Тяжелая.
4. Фульминантная.

Причины псевдомембранозного колита

Главной причиной заболевания является бактерия Clostridium difficil. В процессе своей жизнедеятельности она выделяет два вида токсинов – А и В. Они повреждают стенки кишечника, что приводит к появлению симптомов псевдомембранозного колита.

Распространенность инфекции Clostridium difficile определяется множеством факторов, включая частоту проведения эндоскопического исследования толстой кишки и использования антибактериальных лекарственных средств, а также эпидемиологическую ситуацию.

В большинстве случаев заболевание возникает при применении цефалоспоринов II–III поколения (цефподоксима, цефадроксила). Реже симптомы псевдомембранозного колита появляются после приема макролидов или пенициллинов.

Вероятность развития заболевания существенно возрастает в том случае, если пациент одновременно применяет несколько антибактериальных препаратов, нестероидные противовоспалительные средства, противодиарейные или психотропные препараты.

Также риск развития псевдомембранозного колита повышается у пациентов, проходящих терапию онкозаболеваний.

При тяжелом и молниеносном течении псевдомембранозного колита показано хирургическое вмешательство, при котором пораженную часть кишечника удаляют.

Факторы, влияющие на развитие псевдомембранозного колита:

1. Возраст старше 60 лет.
2. Хронические заболевания.
3. Иммунодефицитные состояния.
4. Болезни пищеварительной системы.
5. Хирургические вмешательства в области брюшины.
6. Злокачественные новообразования.
7. Ишемические колиты, при которых происходит нарушение кровообращения в стенках кишечника.
8. Пребывание в отделении интенсивной терапии.
9. Злоупотребление очистительными клизмами.
10. Частые инструментальные исследования кишечника.

Стадии псевдомембранозного колита

Выделяются следующие стадии псевдомембранозного колита:

1. Инкубационный период. Несмотря на то, что болезнь имеет инфекционную этиологию, длительность этого периода установить сложно.
2. Острая стадия.
3. Выздоровление.

Симптомы псевдомембранозного колита

К общим симптомам псевдомембранозного колита относятся:

• диарея. Стул становится водянистым и может наблюдаться каждые 2 часа. В каловых массах появляется примесь слизи. Могут отмечаться ложные позывы к дефекации;
• боли в животе. Носят спастический характер и усиливаются при пальпации или перед актом дефекации. При этом живот умеренно вздут.

При легкой форме псевдомембранозного колита у пациента наблюдаются следующие симптомы:

• дискомфорт в животе, сопровождающийся слабыми болевыми ощущениями;
• стул редкий, до 5 раз в сутки.

При отмене препарата, провоцирующего развитие болезни, признаки псевдомембранозного колита самостоятельно исчезают в течение недели.

Для среднетяжелой степени заболевания характерно появление болевых ощущений в животе в виде спазмов. Они усиливаются при пальпации. Стул частый – до 10–15 раз в сутки. Каловые массы напоминают рисовый отвар, они жидкие, зеленоватого или желтого оттенка. В испражнениях присутствует слизь и кровь. Значительная потеря жидкости приводит к понижению артериального давления, учащению пульса.

Пациент становится слабым, у него нарушается тонус мышц, а в некоторых случаях могут возникать судороги. Количество выделяемой мочи сокращается. После отмены лекарственного препарата, ставшего причиной развития псевдомембранозного колита, симптомы заболевания сохраняются на протяжении 7–14 дней.

Для тяжелой формы заболевания характерны следующие симптомы:

1. Сильные схваткообразные боли в левой части живота.
2. Частота стула – до 30 раз в сутки.
3. Кровь в каловых массах присутствует с первого дня заболевания.
4. Повышение температуры тела до 39 °C.
5. Отеки.
6. Слабость, вялость, снижение давления.
7. Обезвоживание.

После отмены препарата, вызвавшего заболевание, симптомы самостоятельно не исчезают.

При молниеносной форме заболевания у пациента появляются такие симптомы:

1. Резкие и сильные боли в животе, напоминающие острый живот.
2. Повышение температуры тела до 40 °C.
3. Частый и жидкий стул, который быстро сменяется запором.
4. Кишечная непроходимость.

В большинстве случаев заболевание возникает при применении цефалоспоринов II–III поколения (цефподоксима, цефадроксила). Реже симптомы псевдомембранозного колита появляются после приема макролидов или пенициллинов.

Читайте также:

1. Целебные свойства редиса

2. Вред никотина

3. Есть ли способы надежные просить пить

Диагностика

Диагностика начинается со сбора анамнеза и анализа жалоб. Важными данными считается длительность симптомов, наличие диареи, наличие/отсутствие в кале примеси крови, слизи или гноя.

Врач уточняет, проводилась ли терапия лекарственными средствами, на протяжении какого периода и в какой дозировке. При пальпации отмечается усиление болевого синдрома. При молниеносном течении заболевания у пациента наблюдаются симптомы острого живота, состояние быстро ухудшается, возникают сильные и резкие боли в животе и патологическое напряжение брюшной стенки.

К лабораторным методам исследования относят:

1. Общий анализ крови. В этом случае выявляются признаки воспалительного процесса (повышение уровня лейкоцитов и СОЭ). Также анализ дает возможность определить уровень гемоглобина, который может быть понижен.
2. Биохимический анализ крови.
3. Общий анализ мочи. Назначают при подозрении на присоединение вторичной инфекции.
4. Анализ кала. В нем может быть обнаружен возбудитель заболевания и продукты его жизнедеятельности. Также в составе каловых масс определяется наличие крови и слизи.

К инструментальным методам анализа относится:

1. Ректороманоскопия. С помощью эндоскопа исследуется слизистая оболочка кишечника. Ее покрывают псевдомембраны (фиброзные пленки желтоватого цвета).
2. Колоноскопия. Проводится в случае подозрения на распространение патологического процесса на верхние отделы толстого кишечника.
3. Компьютерная томография.
4. Ирригоскопия (рентгенологическое исследование кишечника).

Дифференцируют псевдомембранозный колит с синдромом раздраженной толстой кишки, неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, ишемическим колитом, клостридиозным колитом, стафилококковым энтероколитом.

Лечение псевдомембранозного колита

При псевдомембранозном колите, в первую очередь, отменяют препарат, который стал причиной развития заболевания. При легкой или среднетяжелой степени болезни для исчезновения симптомов этого может быть достаточно. Для ускорения процесса выздоровления могут быть назначены сорбенты и эубиотики.

При терапии тяжелой формы заболевания применяют лекарственные средства следующих групп:

1. Гликопептидные антибиотики. Препараты этой группы угнетают синтез клеточной стенки чувствительных бактерий. Обычно назначаются курсом 5–7 дней.
2. Противомикробные и антисептические средства. Курс лечения в среднем составляет 7–14 дней.
3. Сорбенты. Помогают купировать интоксикацию и диарею.
4. Пробиотики и пребиотики. Препараты этой группы позволяют восстановить нормальную микрофлору кишечника, что препятствует развитию клостидий.

Возможно проведение инфузионной терапии с целью восстановления объема жидкости в организме и устранения интоксикации.

При тяжелом и молниеносном течении псевдомембранозного колита показано хирургическое вмешательство, при котором пораженную часть кишечника удаляют.

Особую роль в лечении псевдомембранозного колита играет питание. Принимать пищу следует часто (5–6 раз в день), небольшими порциями. В рацион вводятся продукты, которые помогают устранить диарею:

• рисовая каша или рисовый отвар;
• печеный картофель;
• бананы;
• кисели.

В период лечения и восстановления после заболевания из меню пациента исключаются:

• жареные, острые и соленые блюда;
• специи;
• соленья;
• жирное мясо и рыба;
• молоко;
• фрукты;
• алкогольные и газированные напитки.

Из-за частых позывов к дефекации организм быстро обезвоживается, что представляет опасность для организма, поэтому необходимо восполнять уровень жидкости. Пить можно негазированную воду или слабый чай без сахара.

Для среднетяжелой степени заболевания характерно появление болевых ощущений в животе в виде спазмов. Они усиливаются при пальпации.

Осложнения

Если вовремя не начать лечение псевдомембранозного колита, возможно развитие следующих осложнений:

1. Токсический мегаколон. Это патологическое расширение толстого кишечника, в результате которого происходит перфорация, а содержимое его изливается в брюшную полость, вызывая перитонит. Возможен летальный исход.
2. Асцит. Характеризуется скоплением жидкости в брюшной полости. В некоторых случаях может развиваться массивный отек подкожной клетчатки.
3. Гипокалиемия. При стремительном развитии заболевания происходит быстрое обезвоживание организма, в результате чего количество калия резко уменьшается.
4. Суперинфекции. При неправильно проведенном лечении может развиваться новый инфекционный процесс, тяжело поддающийся лечению.
5. Сепсис.

Прогноз

Прогноз зависит от формы псевдомембранозного колита:

1. Легкая форма: симптомы исчезают после отмены препарата.
2. Среднетяжелая форма: симптомы могут сохраняться на протяжении нескольких недель, в дальнейшем наступает выздоровление.
3. Тяжелая форма: риск летального исхода составляет 30%. После выздоровления заболевание может рецидивировать.

Профилактические меры

Для того чтобы предотвратить развитие заболевания, необходимо:

• принимать лекарственные препараты только по назначению врача;
• не злоупотреблять антибактериальными препаратами;
• использовать пробиотики или пребиотики в период лечения антибиотиками.

Видео с YouTube по теме статьи:

zdorovi.net

Псевдомембранозный колит: симптомы и лечение у взрослых |

Псевдомембранозный колит – острый воспалительный процесс в кишечнике, возникающий на фоне осложнения, спровоцированный спорообразующим анаэробным возбудителем – микробом Clostridium difficile. Код по МКБ-10 – А04.7 «Энтероколит, вызванный токсином Clostridium difficile». Что такое псевдомембранозный колит, каковы причины, симптомы и лечение болезни, рассмотрим в этой статье.

Размножение в кишечнике Clostridium difficile

Историческая справка и этиология болезни

Впервые о диагнозе псевдомембранозный колит (ПМК) ученый мир узнал от американского хирурга Джеймса Финни в конце XIX века, после проведения операционного вмешательства по поводу опухоли желудка. У пациентки развилась тяжелейшая диарея, повлекшая за собой гибель женщины на 15-й день после операции. При вскрытии трупа в кишечнике были обнаружены многочисленные дифтерические мембранные образования, что, собственно, и послужило для введения в медицину нового термина.

Бактерии Clostridium difficile устойчивы к высокой температуре

Однако этиология современного понятия псевдомембранозный колит была установлена лишь в середине XX столетия. Причины болезни – микробный возбудитель Clostridium difficile – грамположительный, спорообразующий, анаэробный микроорганизм, входящий в состав здоровой микрофлоры кишечника. Споры бактерии устойчивы к нагреванию и длительному пребыванию в аэробных условиях. Оптимальная температура вегетативной формы – 30-37°С. Клинически значимый патогенный возбудитель можно обнаружить в испражнениях здоровых людей различной возрастной категории, в том числе и, у новорожденных. Наибольший риск инфицирования бактерией имеют пациенты реанимационных и хирургических отделений и палат интенсивной терапии. Частота случаев в Российской Федерации достигает одно инфицирование на 200 пациентов. Также очень часто псевдомембранозный колит – это воспаление толстой кишки после антибиотиков.

Расстройство кишечника – признак псевдомембранозного колита

Порой неоправданное и бессистемное применение лекарственных форм способно существенно повлиять на микрофлору желудочно-кишечного тракта, вызывая не только функциональные нарушения в пищеварительной системе, но и морфологические изменения кишечника. Эпидемиологическая оценка инфицирования основывается на временном интервале от момента госпитализации пациента до первых клинических проявлений болезни. Кроме того, существуют и прочие возможные причинно-следственные факторы.

Факторы риска, ассоциированные с инфицированием бактерии Clostridium difficile

Изменения	Фактор риска
Нарушение микрофлоры кишечника или иммунной системы слизистой оболочки Фармакотерапия антибиотиками	Ингибиторы протонного насоса и блокаторы h3-рецепторов Глюкокортикостероиды Медикаментозный (кишечный) стаз Клизма и назогастральный зонд Лучевая терапия Абдоминальная хирургия
Условия окружающей среды	Длительное пребывание в больничном стационаре Инфицирование продуктов питания и домашних животных
Физиологический и индивидуальный фактор человека	Возраст пациента свыше 65 лет ВИЧ-инфицирование Хроническое воспаление кишечника Сопутствующие заболевания ЖКТ Наличие злокачественных образований Болезни почек, требующие гемодиализ Хроническая обструкция легких (ХОБЛ)

Клиника ПМК

Симптомы псевдомембранозного колита у взрослых и детей вариабельны, и могут развиваться как в период проведения антибактериальной терапии, так и возникать через несколько дней после прекращения терапевтического лечения. В клинической картине доминирует порой единственный симптом заболевания – диарея. В отдельных случаях клиника псевдомембранозного колита сопровождается лихорадкой и повышением температуры до субфебрильных показателей. Суточная частота дефекаций достигает 5-6 раз, а иногда может доходить до 20-30 раз в день. Разовые испражнения при псевдомембранозном колите, как правило, небольшого объёма с пенно-водянистым образованием. Учитывая повышенную кратность дефекаций, такая диарея может обеспечивать организму нарушение водно-электролитного баланса различной степени выраженности. Упорная диарея может сохраняться до 8-12 недель, иногда сменяясь оформленным стулом на 1-2 дня.

Диарея – это основное клиническое проявление псевдомембранозного колита

Классификация болезни и возможные осложнения

Легкая форма болезни трудно диагностируется лабораторными и инструментальными методами. Устойчивая водянистая диарея, не сопровождающаяся системной клиникой и явными признаками колита, не всегда поддается эндоскопическому анализу. Отмена лекарственных препаратов уже приводит к прекращению поносов через 1-3 дня.

Средняя тяжесть болезни даже при отмене фармакотерапии не приводит к исчезновению основного симптома. Дефекация частая, стул водянистый, с примесью крови и слизи. Прочие симптомы псевдомембранозного колита у взрослых и детей при среднетяжелых формах:

• повышенная температура тела;
• боль в животе, усиливающаяся перед актом дефекации;
• газы, вздутие живота и отрыжка;
• учащенное сердцебиение – тахикардия;
• снижение артериального давления.

Также при среднетяжелой форме болезни присутствуют интоксикационные признаки – слабость и разбитость организма, рвотный рефлекс и тошнота. Тяжелое течение болезни сопровождается падением систолического артериального давления ниже 100 мм рт. ст., одышкой, нарушением вентиляции легочной системы, спутанным сознанием.

Признаки псевдомембранозного колита

Осложнения псевдомембранозного колита:

• артериальная гипертензия;
• почечная недостаточность;
• перитонит;
• гипокалиемия;
• перфорация толстой кишки;
• мальабсорбция и так далее.

Псевдомембранозный колит – диагностика болезни

Диагноз ПМК следует подозревать у любого пациента с частой диареей, после предшествующего принятия антибиотиков в течение 3 месяцев. Однако существует так называемое фульминантное течение болезни, когда диарейный синдром полностью отсутствует. У таких пациентов регистрируется устойчивый запор, признаки непроходимости кишечника, острый живот и повышение температурного режима до 40°С. В любом случае при подозрении на псевдомембранозный колит необходимо провести качественное диагностическое обследование.

Эндоскопия псевдомембранозного колита

При общем анализе крови определяется лейкоцитоз, а в ряде случаев выявляется лейкемоидная реакция. Биохимический анализ крови определяет повышение уровня лактата. Бактериальное исследование кала выявляет множество второстепенных эпидемиологических возбудителей. При обзорной рентгенографии брюшной полости определяется характерное вздутие толстого кишечника. Отёчность толстой кишки и утолщение стенок с формированием серо-желтых бляшек (псевдомембран) выявляет ректороманоскопия и колоноскопия. Эндоскопическая картина толстой кишки – это наиболее информативный метод дифференциальной диагностики, которая позволяет выявлять не только патогномонические псевдомембраны, но и определять сопутствующие заболевания пищеварительной системы.

Псевдомембранозный колит – клинические рекомендации

Диета при псевдомембранозном колите является основополагающим фактором скорейшего выздоровления. Общие рекомендации – это дробное питание 6 раз в день небольшими порциями и обильное питьё до 2,5 литров. Из рациона полностью исключается жареная и острая пища, газированные напитки, алкоголь, кофе, черный чай и цитрусовые соки. Строгое диетическое питание необходимо соблюдать на протяжении всего курса лечения. Употребляемые продукты должны быть свежие и приготовленные в вареном или печеном виде.

Во время обострения псевдомембранозного колита клиницисты рекомендуют лечебное голодание в течение 2-3 дней. Более подробную информацию по правильному питанию можно получить у лечащего гастроэнтеролога и врача-диетолога, которые назначат диету исходя из тяжести болезни и индивидуальных физиологических особенностей пациента.

Терапевтическое лечение

Схема лечения ПМК подбирается индивидуальным образом по степени тяжести. В основном лечение псевдомембранозного колита у взрослых имеет следующие направления:

• этиотропная терапия, позволяющая устранить бактериальное инфицирование Clostridium difficile в кишечнике;
• уничтожение из просвета толстой кишки микробных элементов и их токсинов;
• качественное восстановление здоровой экосистемы в кишечнике;
• коррекция нарушения водно-электролитного баланса.

Тактика лечения подбирается по рекомендациям международного стандарта SHEA/IDSA, предусматривающая отмену антибактериальной терапии, например, назначения Метронидазола® или Ванкомицина®. Отменить антибиотик, на фоне которого развилась кишечная инфекция, необходимо как можно скорее, чтобы не развить рецидив. Также полностью отменяются антибиотики широкого спектра действия, например, Ампициллин®, Фторихинолон® или Цефалоспорин®. При подозрении на тяжелую или осложненную форму заболевания начинают эмпирическое лечение, то есть лечение в случае неустановленного точно диагноза. Вообще лечение псевдомембранозного колита – это сугубо индивидуальный терапевтический подход, иногда требующий от врача высокой степени подготовленности и соответствующей квалификации.

Антибактериальная терапия при ПМК

Хирургическое лечение

Абсолютным показанием к оперативному вмешательству является наличие признаков перитонита.
Прочие показания для хирургического устранения псевдомембранозного колита:

• шок;
• отсутствие клинических улучшений;
• прогрессирование дисфункции кишечника;
• сопутствующие заболевания толстой кишки;
• тяжелый колит у пациентов пожилого и старческого возраста;
• токсическое увеличение толстой кишки (мегаколон) более 6 см;
• перфорация кишечника.

Прогноз и профилактика

Диагноз псевдомембранозный колит требует последовательных терапевтических действий по селективной деконтаминации кишечника. Важнейшим клиническим условием является адекватная осведомленность разного профиля медицинского персонала при лечении ПМК относительно раннего выявления и определения осложнений. Применение эффективных фармакологических препаратов делает прогноз на выздоровление благополучным.

Лечебной профилактикой станет обоснование применения антибактериальных лекарственных форм, способных вызвать нарушение микрофлоры кишечника. Берегите себя и будьте всегда здоровы!

gastrogid.ru