Прямой билирубин повышен причины у взрослых: «Почему повышен билирубин в крови, и что это значит?» – Яндекс.Кью

«Билирубин общий повышен — что это значит у взрослого» – Яндекс.Кью

Биохимический анализ крови — один из самых популярных среди назначаемых врачами. С его помощью определяют уровень различных ферментов и активных веществ в плазме крови, которые прямо или опосредованно указывают на нарушение в работе печени, почек, поджелудочной железы или общего обмена веществ.

Чаще всего этот анализ назначают

1. Во время профилактических осмотров для профилактики и ранней диагностики гепатитов, атеросклероза, диабета и так далее.
2. Для диагностики заболеваний печени, поджелудочной железы, почек и других органов печени, поджелудочной железы, почек и других органов при наличии характерных симптомов.
3. Для диагностики осложнений или оценки эффективности лечения на фоне хронических заболеваний — при сахарном диабете, сердечно-сосудистых заболеваниях, наличии лишнего веса и других системных заболеваний.

Есть и более редкие показания, но на них я сегодня останавливаться не буду. А сегодня хочу разобрать показатели, с помощью которых оценивают функцию печении: АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ и билирубина.

Тема сложная — оценивать показатели нужно в совокупности друг с другом и с имеющимися симптомами. Поэтому коротко описать не получилось.

Если после этой статьи у вас останутся вопросы — вы можете проконсультироваться с нашими терапевтами онлайн и задать им любые волнующие вас вопросы, предварительно отправив результаты своих анализов в чат.

Основные показатели работы печени

• АЛТ (или АлАт) — аланинаминотрансфераза;
• АСТ (или АсАт) — аспартатаминотрансфераза;
• ЩФ — щелочная фосфатаза
  ;
• ГГТ (или гамма-глютамилтранспептидаза — ГГТП) — гамма-глутамилтрансфераза;
• Билирубин.

Зачем человеку печень

Начну с того, что печень — это один из самых невероятных органов в нашем теле. В ее клетках одновременно происходят тысячи реакций — нейтрализация ядов и токсинов, выведение их из организма, хранение про запас и синтез питательных веществ и гормонов.

В связи с этим в ней находится множество ферментов, которые активно участвуют во всех этих процессах.

Печень могут разрушать вирусы, алкоголь и наркотики, некоторые лекарства и токсические вещества, рак и другие более редкие заболевания.

Поэтому во время диагностического поиска врач в первую очередь пытается понять 2 вещи: нет ли разрушения клеток печени

(вирусами, токсическими веществами и так далее) или механических препятствий для выведения желчи (камнями, опухолями и так далее).

Если есть разрушение клеток, то в кровь в большом количестве попадут различные ферменты и вещества, которые находились внутри. Все их мерять смысла нет, поэтому выбрали несколько наиболее характерных — АЛТ, АСТ и ГГТ.

Если же есть механическое препятствие для выведения желчи, то под нарастающим давлением в желчных протоках в кровь начнут «просачиваться» ферменты и вещества из желчи — непрямой билирубин, ГГТ и ЩФ.

А теперь обо всем по порядку…

1.

АСТ и АЛТ

Эти ферменты участвуют в синтезе многих веществ. Они есть в клетках печени, почек, в скелетных мышцах, сердце и поджелудочной железе.

Массивное разрушение любого из этих органов провоцирует их выброс и повышение в крови — гепатиты, инфаркт миокарда, массивные травмы и так далее.

При этом АЛТ все же преобладает в печени, а АСТ — в миокарде. Поэтому кроме оценки их количественных значений смотрят еще и на соотношение АСТ/АЛТ — коэффициент де Ритиса. В норме он составляет 1,33±0,42 или 0,91-1,75.

2. Билирубин

Начну издалека.

Вы вероятно знаете, что крови есть красные клетки крови — эритроциты. В их состав входит гемоглобин, который доставляет клеткам кислород.

Эритроциты в среднем живут 3-3,5 месяца, а потом умирают. Освободившийся гемоглобин уже не нужен, поэтому под действием ферментом он распадается на железо, аминокислоты и билирубин.

Билирубин токсичен и может разрушать клетки, поэтому его нужно срочно вывести из организма. Для этого к нему присоединяется белок и отправляет его в печень. В печени белок отщепляется и к молекуле присоединяется глюкуроновая кислота, делая его нетоксичным. Это соединение отправляется в желчь и выводится из организма вместе с калом.

Чтобы определить в крови билирубин №1, лаборатории нужно провести непрямую химическиую реакцию, а чтобы определить билирубин №2 — прямую.

Отсюда и название — прямой и непрямой билирубин. Их суммой будет общий уровень билирубина.

Если клетки печени разрушаются и она не может выполнять свою функцию — билирубин не нейтрализуется и в крови повышается первый его тип (непрямой). Это характерно для гепатитов — вирусных, токсических и так далее, и цирроза — когда клеток печени просто практически не осталось.

Если же печень нормально выполняет свою функцию, билирубин №1 успешно превращается в билирубин №2 и секретируется в желчь, но по причине механических препятствий не может вывестись из организма — он всасывается обратно в кровь. В этом случае повышается уровень прямого билирубина.

3. Гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ)

Этот фермент участвует в обмене аминокислот и синтезе белка. Есть в клетках почек (в 7000 раз больше, чем в сыворотке крови), печени (в 500-700 раз выше) и поджелудочной железы.

Повышается, если происходит разрушение тканей этих органов — при панкреатите, гепатитах, циррозе, механической желтухе, раке, после пересадки почки.

4. Щелочная фосфатаза

Еще один фермент, который есть во всех тканях организма. Особенно высокая концентрация его в печени, желчных протоках, почках, стенках кишечника, костях и плаценте.

Значимо повышается в основном при заболеваниях костей (метастазы в кости, саркома и так далее), печени (застой желчи, гепатиты), при воспалительных заболеваниях кишечника, инфаркте легкого или почки, при приеме некоторых лекарств.

В норме высокие показатели наблюдаются в период полового созревания и активного роста.

Нормы

Нормы обычно указывают на бланке с результатами анализов и могут различаться в зависимости от лаборатории.

Как интерпретировать результаты

Условные обозначения:

• ☑️— показатель в норме ;
• ⬆️ — незначительно повышен
  ;
• ⬆️⬆️ — значимо повышен.

Вариант #1

• АЛТ ⬆️
• АСТ ⬆️
• Непрямой билирубин ☑️ или ⬆️
• ЩФ и ГГТ ☑️ или ⬆️

Это признаки того, что клетки печени чем-то повреждаются (вирусами, лекарствами, алкоголем, токсическими веществами на предприятиях, нездоровым питанием и так далее).

Что делать?

Во-первых нужно понимать, что печень очень хорошо восстанавливается и большая часть нарушений абсолютно обратима.

1. В первую очередь врач может предложить вам сдать анализы на вирусные гепатиты и если все хорошо — начнет искать другие причины.
2. Если вы принимаете много лекарств — врач может предложить вам отменить или сменить препарат или несколько.
3. Если ни один вариант не подходит — ничего страшного, нужно просто раз в несколько месяцев контролировать эти показатели и следить за тем, чтобы их уровень не становился критичным.
4. Если показатели становятся критичными — врач обычно взвешивает все «за» и «против» и может предложить вам сделать паузу в приеме препарата или что-то поменять в схеме лечения. Все решается индивидуально.
5. Если причина в алкоголе или токсических веществах — их нужно исключить полностью, иначе процесс будет прогрессировать и приведет к циррозу, который, увы, необратим.
6. Если причина в нарушении диеты — нужно пересмотреть свой образ жизни, наладить рацион и пересдать анализ через некоторое время.

Чего делать не нужно?

Пить гепатопротекторы — их эффект не доказан и сравним с плацебо. Важно убрать повреждающий фактор, а не пытаться заставить печень не реагировать на него.

Вариант #2

• АЛТ ⬆️⬆️
• АСТ ⬆️⬆️
• Непрямой билирубин ⬆️ или ⬆️⬆️
• ЩФ и ГГТ ☑️, ⬆️ или ⬆️⬆️

В этом случае тактика примерно такая же как и в первом случае: исключаем гепатиты, пытаемся найти причину разрушения клеток и избавится от нее. Только меры в этом случае должны быть более радикальными.

Вариант #3

• АЛТ ⬆️
• АСТ ⬆️⬆️

Тут помимо оценки значений важно смотреть на коэффициент де Ритиса — АСТ/АЛТ. Вы же помните, что АсАт больше в сердце? В норме он составляет 0,91-1,75.

Если этот показатель больше 2 — это свидетельствует о поражении сердца, и можно с уверенностью говорить об инфаркте миокарда или ином процессе, связанным с разрушением кардиомиоцитов.

Если он меньше 1 — это говорит о поражении печени.

Но проблемы с сердцем сопровождаются яркими симптомами. Поэтому если вас ничего не беспокоит, эти причины как правило исключены.

Вариант #4

• Прямой билирубин ⬆️ или ⬆️⬆️;
• ЩФ ⬆️ или ⬆️⬆️;
• АЛТ ☑️ или ⬆️;
• АСТ ☑️ или ⬆️.

Это, как правило, признаки механического нарушения оттока желчи — закупорки протоков камнями или новообразованиями (полипы, онкология и так далее). В этом случае подключают дополнительные методы диагностики, чтобы найти причину — МРТ, УЗИ и так далее.

Что делать?

Ни в коем случае не относится к такому состоянию легкомысленно — идти по врачам, искать причину и устранять ее.

Чего делать нельзя?

Пить самостоятельно желчегонные и другие препараты «от печени» без назначения врача — особенно растительные.

Вот представьте себе — в желчевыводящих путях блок, который мешает выводить желчь. Что будет если гнать ее а блок не устранить? Я думаю, вы понимаете…

Вариант #5

• ЩФ ⬆️или ⬆️⬆️
• Билирубин ☑️;
• АЛТ ☑️;
• АСТ ☑️.

Возможно, причины нужно искать вне печени — заболевания костей или кишечника, онкологию.

В норме повышается при беременности и во время активного роста, после переломов костей. Но может изолированно повышаться и при застое желчи.

Что делать?

Идти к гастроэнтерологу или терапевту, проходить полноценное обследование, искать причину и устранять ее.

Выводы

Главное, что хочется сказать — в любом анализе оценивать нужно не отдельные показатели, а их совокупность, сопровождение жалобами и историю заболеваний.

Даже опытному врачу часто сложно разобраться в результатах и найти причины нарушений. Нередко найти их так и не удается, а нарушения со временем проходят самостоятельно.

Поэтому не пытайтесь самостоятельно устанавливать себе диагноз и уж тем более пить какие-то препараты по совету знакомых — это может быть опасно для жизни.

Найдите врача, которому сможете доверять и следуйте его рекомендациям. А главное, не придумывайте себе страшных диагнозов — они правда бывают не так часто и самостоятельно вы в них не разберетесь.

Если после прочтения этой статьи у вас все же остались вопросы по результатам анализов — вы можете проконсультироваться нашими терапевтами онлайн и задать любые волнующие вас вопросы, предварительно отправив результаты своих анализов в чат с врачом. Консультации платные, но здоровье того стоит. Для консультации переходите по ссылке.

Заболевания, при которых повышен прямой билирубин

Новый проект на сайте:

ВОЗ стандарты развития ребенка: серия анимированных онлайн-калькуляторов

Следите за развитием Вашего ребенка. Сравните его рост, вес, индекс массы тела с эталонными показателями, разработанными экспертами ВОЗ…

Начало: Всегда ли повышенный билирубин свидетельствует о проблемах с печенью? Повышение прямого билирубина, вызванное заболеваниями печени Повышение прямого билирубина, вызванное нарушением проходимости внепечёночных жёлчных протоков

В этой части статьи речь пойдет о причинах повышения прямого билирубина. Причины повышения непрямого билирубина подробно рассмотрены в предыдущей части: Часть 2: Заболевания, при которых повышен непрямой билирубин.

Повышение прямого билирубина, вызванное заболеваниями печени

Схема 1. Повышенный прямой билирубин. Причина — заболевания печени, нарушающие жёлче­образование, а также выведение жёлчи на различных уровнях жёлчевыводящей системы

Это наиболее частый вариант повышения билирубина. Многочисленные заболевания печени инфекционной и неинфекционной природы нарушают процесс жёлчеобразования в печёночных клетках, а также отток жёлчи во внутрипеченочных жёлчных путях.

Печень имеет разветвлённую систему жёлчевыводящих путей, начинаясь от каждой печёночной клетки микроскопическими жёлчными капиллярами и постепенно сливаясь в более крупные жёлчные протоки. Различные заболевания печени нарушают отток жёлчи на разных уровнях, но результат тот же — заброс прямого билирубина в кровь.

Здесь уместно сказать, что многие заболевания печени, и в первую очередь вирусные гепатиты, наряду с прямым билирубином вызывают также повышение непрямого билирубина, хотя и в меньшей степени. По этой причине важна правильная трактовка результата анализа.

Признаки повышения прямого билирубина, вызванного заболеванием печени
Частичное или полное обесцвечивание кала в зависимости об выраженности нарушения оттока жёлчи
Непрямой билирубин в норме или несколько повышен
Прямой билирубин повышен
Активность щёлочной фосфатазы (печёночной фракции), АЛТ, АСТ повышены
Тимоловая проба положительная
Наличие прямого билирубина в моче
Уробилиноген в моче резко повышен, но может отсутствовать при синдроме внутрипечёночного холестаза (нарушении оттока жёлчи по внутрипечёночных жёлчных путях)

Заболевания печени, сопровождающиеся повышенным прямым билирубином:

• Острые вирусные гепатиты. Проявления острых вирусных гепатитов довольно ярки. Для начального периода характерны анорексия (потеря аппетита), тошнота, лихорадка, боль или чувство тяжести в правом подреберье, боли в суставах. Моча тёмная вследствие избытка в ней жёлчных пигментов, кал наоборот, обесцвечен изза отсутствия в нём таковых. Позднее присоединяется желтуха, часто сопровождаемая выраженным зудом кожи. Печень увеличена, часто и селезёнка. В крови резко повышен прямой билирубин, непрямой повышен в меньшей степени. Всегда повышены аминотрансферазы (АЛТ, АСТ), активность щёлочной фосфатазы. Известны несколько десятков вирусов, способных вызвать гепатит. Определить возбудитель возможно при серологическом исследовании, выявляющем антитела в крови к тому или иному вирусу.
  • Вирусный гепатит А. Известен также как болезнь Боткина. Передается алиментарным путём, т. е. через воду и пищу. Инкубационный период короткий — 3 — 4 недели, иногда до 7 недель. Как правило, протекает в классическом описанном выше варианте.
  • Вирусный гепатит В. Заражение происходит парэнтеральным путём — при переливании крови, использовании нестерильного хирургического или стоматологического инструментария и т. п., но чаще половым путем. Возможно заражение ребёнка во время родов от матери-вирусоносителя. Инкубационный период длительный — до полугода. Чаще протекает в острой форме, но может переходить и в хроническую.
  • Гепатит при инфекционном мононуклеозе. Возбудитель — вирус Эпштейна-Барра. Передаётся воздушно-капельным путем. Инкубационный период от 1 до 3 недель. Обычные проявления — увеличение лимфоузлов, ангина и катаральные явления, лихорадка, увеличение селезёнки. Гепатит при инфекционном мононуклеозе, как и заболевание в целом, может принимать как острое течение с выраженной желтухой и высоким билирубином, так и хроническое с нечёткими проявлениями.
• Хронические гепатиты. Могут быть исходом острого гепатита, что характерно для гепатита В, или первично хроническими, как гепатит С. Активный вариант хронического гепатита проявляется постоянным нерезким увеличением печени, умеренным повышением прямого билирубина, аминотрансфераз и склонен давать обострения при нарушении диеты. Персистирующий вариант длительное время не даёт клинических и существенных лабораторных проявлений и обнаруживает себя лишь при серологическом исследовании.
  • Вирусный гепатит С. Заражение происходит парэнтерально — через кровь. Возможен, хотя и маловероятен, половой путь заражения. Отличается малосимптомным и длительным (иногда до 20 — 40 лет) течением. Даёт тежёлое обострение, если на фоне гепатита С происходит заражение гепатитом А или В. Часто на протяжении долгого времени единственным проявлением хронического гепатита С является склонность больного к депрессивным состояниям. В некоторых случаях происходит самоизлечение благодаря сильной иммунной системе. Длительно протекающий и нелечённый гепатит С может осложниться циррозом и раком печени.
• Бактериальные гепатиты.
  • Лептоспирозный гепатит. Возбудителем заболевания является бактерия лептоспира, источником инфекции — мыши и другие грызуны, реже сельскохозяйственные животные. Заражение происходит при проникновении лептоспиры через поврежденную слизистую или кожу в кровь. проявляется лихорадкой, тяжёлым гепатитом с выраженной желтухой, нередко поражением почек и острой почечной недостаточностью. В отличие от вирусного гепатита характерно увеличение селезёнки, повышение обеих форм билирубина.
  • Бруцеллёзный гепатит. Болезнь ещё известна как «мальтийская лихорадка». Возбудитель — бактерия бруцелла. Инфекция передаётся от сельскохозяйственных животных обычно через заражённые молочные продукты. Течение инфекции вялопрогрессирующее. Наиболее постоянным проявлением являютя артриты — поражения суставов, увеличение селезёнки и лимфатических узлов. Возможны поражения различных органов — почек, сердца, лёгких, мозговых оболочек и др. Бруцеллёзный гепатит отличается хроническим течением, нерезкой симптоматикой и умеренным повышением прямого билирубина.
• Токсический и лекарственный гепатит. По проявлениям и течению сходны с вирусными гепатитами. Лекарственные гепатиты могут быть обусловлены как прямым токсическим повреждением печёночных клеток, так и аллергическим поражением печени. В последнем случае преобадают явления внутрипечёночного холестаза (задержки жёлчи) с выраженной желтухой. Даже однократный приём препарата может стать причиной аллергического лекарственного гепатита.

  Среди токсических гепатитов на первом месте по распространённости находится, конечно же, алкогольный гепатит.

  Тяжёлый токсический гепатит развивается при отравлении грибами, в частности бледной поганкой.

  Выраженным гепатотоксическим действием обладают органические расстворители, в частности, тетрахлорметан и четыреххлористый углерод.

  К лекарственным гепатитам чаще других приводят:

  • изониазид, рифампицин и другие противотуберкулёзные препараты
  • левомицетин
  • противоопухолевые препараты
  • некоторые психотропные препататы
  • стероидные анаболики
  • гормональные контрацептивы
  • нестероидные противовоспалительные препараты — ибупрофен, индометацин, бутадион и др.
  • аллопуринол
  • азатиоприн
  • нифедипин
  • амиодарон
• Аутоиммунные гепатиты. Печень находится в первом ряду на пути чужеродных веществ, а потому имеет чрезвычайно развитую и тонко регулируемую иммунную систему. Сбои в её работе приводят к выработке антител к печёночным клеткам. Аутоиммунный гепатит может иметь связь с вирусным гепатитом С и с аутоиммунными заболеваниями других органов: щитовидной железы, суставов, сердечно-сосудистой системы, почек и др. Иммунологическое исследование выявляет специфические антитела к печеночным клеткам.
• Внутрипечёночный холестаз. Представляет собой своеобразный вариант вирусных и лекарственных гепатитов с преобладанием явлений задержки оттока жёлчи. Этот вариант склонен к затяжному течению. Присущи невыраженные признаки повреждения печёночной ткани на фоне длительной желтухи. Печень несколько увеличена. Билирубин крови повышен за счёт прямого. Аминотрансферазы повышены незначительно. Тимоловая проба часто отрицательна.

  Такое течение характерно, в частности, для гепатита, вызванного употреблением анаболических гормонов, а также стероидных контрацептивов.

• Желтуха беременных. Иногда развивается в третьем триместре беременности и обычно проходит через две недели после её прекращения. Протекает по типу холестатического варианта гепатита. Причиной желтухи беременных считают повышенную чуствительность некоторых женщин к высокому уровню эстрогенов — женских половых гормонов.
• Первичный билиарный цирроз. Длительное и медленно прогрессирующее заболевание, причиной которого является аутоиммунное поражение внутрипечёночных жёлчных путей. Первым проявлением часто бывает кожный зуд. Желтуха может появиться спустя много лет. Характерно волнообразное прогрессирование уровня прямого билирубина. Аминотрансферазы длительное время остаются нормальными, значительно раньше повышается активность щёлочной фосфатазы. Диагноз подтверждается наличием специфических антител в крови и биопсией (микроскопическии исследованием печёночной ткани.
• Наследственные желтухи с накоплением прямого билирубина: синдром Дабина-Джонсона и синдром Ротора. Редкие наследственные заболевания, причиной которых является нарушение транспорта прямого билирубина в жёлчь. Обычно впервые проявляют себя в период полового созревания. Имеют хроническое течение, но могут давать резкие обострения, напоминающие по проявлениям вирусный гепатит.
• Опухоли печени. Проявления опухолей печени разнообразны и обусловлены главным образом их расположением. В одних случаех бывает медленное и малосимптомное течение, сходное с картиной первичного билиарного цирроза. В других — бурное течение с выраженной желтухой, которое можно принять за жёлчекаменную белезнь. Для диагностики используют УЗИ, компъютерную томографию, рентгеноконтрастную ангиографию.

Повышение прямого билирубина, вызванное нарушением проходимости внепечёночных жёлчных протоков

Схема 2. Повышенный прямой билирубин. Причина — сдавление внепеченочных жёлчных протоков

В желчи содержится только прямой билирубин. Отток жёлчи из печени в двенадцатиперстную кишку происходит через единственный так называемый общий жёлчный проток (лат. ductus choledochus). К тому же конечный отдел последнего обычно находится в толще поджелудочной железы и впадает в двенадцатиперстную кишку совместно с протоком поджелудочной. Это обстоятельство делает отток жёлчи весьма уязвимым для воспалительных и невоспалительных процессов как в самом протоке, так и в соседних органах — поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке.

Перекрытие просвета общего жёлчного протока снаружи или изнутри часто приводит к полному прекращению оттока жёлчи и возврату прямого билирубина в кровь. При этом развивается т. н. «механическая желтуха», или «подпеченочная желтуха». При длительном существовании механической желтухи нарушается и функция печени.

Признаки нарушения проходимости внепеченочных жёлчных протоков
Клинически — обесцвечивание кала (его цвет обусловлен наличием продуктов переработки билирубина в кишечнике)
Непрямой билирубин в норме
Прямой билирубин повышен
Активность печёночной фракции щелочной фосфатазы резко повышена
АЛТ, АСТ в норме (при длительном заболевании умеренно повышены)
Тимоловая проба отрицательная (при длительном заболевании может быть положительной)
Наличие прямого билирубина в моче
Отсутствие уробилиногена в моче

Внепечёночные заболевания, сопровождающиеся повышенным прямым билирубином:

Схема 3.Фатеров сосок: «место встечи изменить нельзя». Сюда сходятся и отсюда расходятся инфекции тесно взаимосвязанных органов: жёлчного пузыря с протоками, поджелудочной железы и двенадцатиперсной кишки. Поэтому не бывает хронического холецистита без панкреатита и панкреатита без холецистита.

1. Сдавление жёлчных протоков снаружи:
   • Хронический панкреатит. Общий жёлчный проток находится кзади от головки поджелудочной железы, а чаще всего в ее толще. Кроме того, общий жёлчный проток и проток поджелудочной железы впадают в двенадцатиперстную кишку общим отверстием — т. н. «фатеров сосок». Естественно, что любые воспалительные процессы в поджелудочной железе в той или иной мере нарушают отток жёлчи. Информацию для диагноза могут предоставить УЗИ, фиброгастродуоденоскопия.
   • Острый панкреатит. Все сказанное о хроническом панкреатите справедливо и для острого. Для острого панкреатита характерно повышение фермента диастазы в моче. На УЗИ обнаруживается резкое увеличение и уплотнение поджелудочной железы.
   • Эхинококк печени. В наше время весьма экзотическое заболевание. Причиной является паразит, поселяющийся во внутренних органах животных и человека и образующий паразитарную кисту, постепенно достикающую больших размеров. Диагностируется на основании данных УЗИ и наличия в крови антител к паразиту.
   • Дивертикул двенадцатиперстной кишки. Дивертикул представляет собой аномальный вырост, или карман, в котором задерживаются пищевые массы. Их загнивание вызывает хроническое воспаление, которое может вовлекать и зону фатерова соска, нарушая при этом жёлчевыделение. Диагноз дивертикула ставится по результатам фиброгастодуоденоскопии.
   • Аневризма печёночной артерии. Печёночный жёлчный проток может сдавливаться аневризмой (вздутием) расположенной рядом печёночной артерии. Обнаружить аневризму помогает селективная рентгеноконтрастная ангиография печёночной артерии, а также УЗИ.
   • Опухоли поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Как сказано выше, конечный отдел общего жёлчного протока находится в тесной взаимосвязи с поджелудочной железой, вследствие чего расположенные в этой зоне опухоли легко перекрывают его просвет. Диагноз ставится по данным УЗИ и фиброгастродуоденоскопии.
2. Болезни жёлчных протоков:
   • Жёлчекаменная болезнь. Миграция камня в общий жёлчный проток обычно происходит из жёлчного пузыря, намного реже из внутрипечёночных желчных протоков. Наиболее информативны при этом заболевании УЗИ, компьютерная томография.
   • Холангит (острый, хронический, сегментарный). Представляет собой воспаление жёлчных протоков. Отток жёлчи нарушается вследствие отека слизистой оболочки протоков, а при длительном процессе и рубцовым сужением их просвета. Наиболее эффективный метод диагностики — контрастная холангиорентгенография.
   • Опухоль жёлчных протоков. Просвет жёлчных протоков способна перекрыть опухоль даже крошечных размеров. Обнаружить ее непросто. Для диагностики наиболее полезны компьютерная томография и УЗИ.

Повышенный билирубин у взрослого. Что это может значить и как снизить билирубин?

И если в анализе у Вас обнаружили что билирубин повышен, то не такого случая, когда этот факт можно было бы оставить без внимания. Но прежде, чем давать какие-то рекомендации стоит разобраться: что это значит. Потому что это небесполезное вещество, которого нужно бояться. Как и холестерин и глюкоза важно какого качества вещество и какая концентрация в крови.

Задача ведь не просто в «лечении анализа» — нужно воздействовать на причину!

В Вашем организме это вещество присутствует в виде двух фракций: прямой и непрямой или по-другому связанный и не связанный.

Они сильно отличаются друг от друга по степени токсичности.

При распаде гемоглобина, освобождающегося при плановой замене красных кровяных клеток – эритроцитов образуется непрямой (несвязанный, неконъюгированный) билирубин. Он является достаточно токсичным и поэтому существует механизм как его обезвредить до состояния связанного пигмента.

Прямой (связанный, коньюгированный) – малотоксичен, образуется в печени в результате обратного захвата непрямого. В гепатоците неконъюгированная форма связывается с белками и при участии внутриклеточного фермента уридиндифосфатглюкуронил- трансферазы (UGT) и в итоге превращается в прямую, которая потом выводится с желчью в тонкую кишку и покидают организм.

Остатки несвязанного токсичного билирубина расщепляются дружественной микрофлорой в толстой кишке. Это важно запомнить, поскольку пригодится, когда мы дойдем до момента «что делать»!

Итак, если Вы сдавали анализ и в нем, среди прочего был обнаружен повышенный билирубин, то далее важно понять, какой именно. Исходя из этого можно уже предполагать где именно причина и что значит повышенный билирубин конкретно в вашем случае. Часто указывают просто общий. Но как Вы могли понять, в любом случае это не норма.

Несвязанный непрямой – токсичный. В начале жизни каждого человека его всплеск можно встретить в анализе у новорожденных, поскольку у них еще формируется слаженная работа печени и органов кроветворения, кровь обновляется, и возникает т.н. физиологическая желтуха или «цветение новорожденных», которое в норме проходит самостоятельно до выписки, либо в роддоме используют специальные УФ лампы, чтобы ускорить процесс.

У взрослых повышение непрямого билирубина также всегда вызовет желтуху. Чем больше пигмента – тем выше окрашивание в желтый цвет кожи, слизистых и склер. Ясно, что просто так ускоряться распад эритроцитов не может. Поэтому повышение в анализе этой фракции желчного пигмента выше 16,5 – всегда повод для обращения к врачу. А далее есть варианты: если данных за инфекционное поражение, отравление, камни в желчном пузыре нет, можно начать регулировать его уровень природными способами.

Негативное действие компонента связано с его способностью проникать через клеточную мембрану. По данным исследователей из Университета Джона Хопкинса, повышение пигмента непрямого типа уничтожает дыхательные клетки, разрушает нейроны головного мозга и в запущенных случаях приводит к коме.

В 1916 году датский доктор Ван дер Берг предложил метод определения данного вещества в плазме крови, основанный на цветной реакции. Нормальные показатели общего билирубина х 8,55 — 20,52 мкмоль/л, непрямого 3,4-16,5 мкмоль/л. У здорового человека в моче не определяется ни уробилин, ни билирубин.

Тремя основными причинами неконъюгированной гипербилирубинемии являются повышенное образование (т.е. распад эритроцитов), нарушенные захват и глюкуронизация билирубина (Е.Г. Немцова, СИНДРОМ ЖИЛЬБЕРА: КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ И ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ, ВЯЗКОЭЛАСТИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЭРИТРОЦИТОВ, 2016 г.)

На распад эритроцитов (гемолитическую анемию) влияют в первую очередь инфекции и интоксикации. Если инфекции это к врачу, то вялотекущие хронические интоксикации — это как раз из нашей области.

К сожалению современные продукты могут создавать опасность накопления в организме многих токсичных веществ используемых в сельском хозяйстве: нитриты, антибиотики, гербециды, пестициды, стимуляторы роста. Также добавляют опасности лекарства, микробные токсины при нарушенной микрофлоре кишечника, экологические загрязнения солями ртути, свинца, мышьяка. Конечно же мы говорим не об остром отравлении, а о том, что копится годами. К слову, эти же факторы негативно влияют и на второй этап обмена билирубина — ослабления процессов захвата билирубина цитозольными белками печени, нарушения процессов глюкуронизации и транспорта билирубина в гепатоцитах.

Микрофлора кишечника выводит около 15-20% билирубина, но только в том случае, если она имеет правильную структуру. Запор, раздраженный кишечник, метеоризм – в 100% случаев говорит о том, что такая микрофлора с обезвреживанием токсинов на уровне толстой кишки не справится.

Кроме того, накопление билирубина в крови может быть связано с нарушением мембранного транспорта при застое желчи.

Если обследование провели, а инфекционной патологии не выявили, то со значительной вероятностью Вы являетесь обладателем синдрома Жильбера.

Известный гастроэнтеролог, президент Петербургского научного общества по изучению заболеваний печени, проф. А.Ю. Барановский указывает болезнь Жильбера в качестве одной из самых распространенных причин того что повышен билирубин в анализе.

Синдром впервые был описан в 1901 году парижским терапевтом Августином Жильбером. Болезнь по-разному распространена среди европейцев (2-3%), азиатов (5%) и африканцев (36%). В России распространенность синдрома составляет 5%.

Патология относится к наследственным болезням, причиной которых становится повышение непрямого билирубина и связанными с этим практически постоянным проявлением умеренной желтухи. Старинное крылатое выражение гласит «Больные с Синдромом Жильбера скорее желты, чем больны». Это заблуждение до сих пор бытует среди врачей, которые почему-то забывают, что желчные пигменты все же токсичны для клеток нервной системы, хотя далеко не у каждого человека есть при этом боли или изменения в печени. Поэтому, если в биохимическом анализе непорядок и при этом Вы себя чувствуете переутомленным, раздраженным, уставшим, то теперь знаете в каком направлении нужно прежде всего работать.

Синдром Жильбера может активизироваться в любом возрасте на фоне острого вирусного заболевания, злоупотребления алкоголем, голодания. О нем подробнее можно прочесть в отдельной статье.

Происходит нарушение третьего этапа обмена желчных пигментов непосредственно в печени — связывания билирубина с глюкуроновой.

Однако синдром Жильбера и это не последняя причина. Конкурентные отношения за связь с глюкуроновой кислотой возможна при патологии печени (жировой гепатоз) и при застое желчи, желче-каменной болезни, а также при приеме некоторых медикаментов. Дело в том, что метаболизм лекарств представлен двумя этапами (или типами). Первый этап (окислительно- восстановительных реакций) связан с активностью цитохромов Р450, когда препарат подвергается специфическим изменениям, снижающим его токсичность. Второй этап (или тип реакции) представляет собой конъюгацию лекарственного 16 вещества с водорастворимыми соединениями — сульфатами, глюкуроновой кислотой, глютатионом. Некоторые лекарства расщепляются в печени исключительно по второму сценарию, что и вызывает дефицит глюкуроновой кислоты для связывания токсичности билирубина. Наиболее частая причина повреждения печеночных клеток лекарствами: прием гормональных противозачаточных, антибиотиков, противопаразитарных препаратов, обезболивающих.

Аутоиммунные нарушения, хронические вялотекущие инфекции сопровождаются биохимическими сбоями за счет анемии хронического воспаления.

Но не стоит переживать раньше времени. При устранении предрасполагающих факторов уровень желчных пигментов можно и нужно контролировать, даже если есть наследственная предрасположенность в виде синдрома Жильбера.

С какими причинами повышения билирубина вы можете справиться

Нарушение микрофлоры кишечника, ослабление печени, застой желчи, токсичность лекарств, накопление интоксикации из-за употребления высококалорийной, содержащей следы химикатов, современной пищи, злоупотребление алкоголем могут приводить к повышению билирубина. На эти причины можно влиять натуральными средствами и с помощью гармонизации питания.

Начните с Программы «Премиум» — Детокс. Пищеварение. Иммунитет. Энергия для влияния на основные причины и продолжите поддерживать печень и кишечник с помощью Программы поддержки пищеварения

Что значит повышенный билирубин для Вас на практике

Мы определились, что его нужно в любом случае снижать до нормы.

О том, как снизить билирубин, написано множество рекомендаций. Здесь – наиболее важные направления. Причем они полностью натуральные. 80% результата дает 20% правильно примененных усилий. Тем более, что когда мы влияем на причины, то получаем системный эффект – и в области улучшения пищеварения, и на иммунитет, и на работоспособность и даже по настроению и состоянию кожи. Снижение билирубин это уже как бы бонус. Попробуйте взглянуть на проблему более глубоко, чем только цифра в анализе!

1. Выведение конъюгированного билирубина на уровне кишечника хорошо обеспечивают растительные волокна (в «Системе Соколинского» – НутриДетокс с волокнами псиллиума + продолжающийся в течение 2-3 месяцев прием пробиотиков (Баланса Адвансед Пробиотик). В отличие от сорбентов они не нарушают баланс витаминов и микроэлементов.

2. Стимулировать образование витаминов группы В. Обычно врач рекомендует дополнительный прием. Но зачем с этого начинать, если можно поддержать свою микрофлору, которая принимает участие в образовании витаминов группы В?

3. Поскольку связывание пигмента на втором этапе происходит с участием белка, то тот же НутриДетокс – активный поставщик аминокислот, из которых организму легко воссоздать белок, но растительного происхождения, не создающий нагрузку.

4. Нужно избегать провоцирующих факторов (употребление алкоголя и гепатотоксичных лекарств)

5. Диета с ограничением животных жиров и продуктов, содержащих консерванты.

6. Если Вы постоянно сталкиваетесь с хроническими инфекциями, даже такими «безобидными» как молочница, клебсиелла или кишечная палочка в кишечнике, хронический бронхит, нужно избавиться от этих хронических очагов. Они отравляют кровь микробными токсинами. Прочтите о «Программе для перезагрузке иммунитета».

7. Улучшение структуры желчи, для предотвращения застоя, поддержка самих гепатоцитов – клеток печени. Прочтите о природном гепатопротекторе Зифланиум на основе экстактов корня одуванчика, артишока с добавлением альфа-липоевой кислоты.

Билирубин прямой повышен что это значит, причины |

Прямой или конъюгированный билирубин является фракцией общего билирубина, уровень которого можно оценить с помощью биохимии крови. Часто возникает вопрос, какие анализы сдать при повышенном билирубине – ответом является дополнительно исследование его фракции, которое назначается врачом при соответствующих показаниях и симптомах.

 

Для диагностики некоторых заболеваний (например, желтухи), этот анализ является обязательным после общего биохимического скрининга.

 

Что выявляет исследование?

 

Прямой билирубин составляет около четверти в составе общего билирубина в крови человека. Если биохимический анализ крови Билирубин повышен, а исследование назначается в качестве самостоятельного теста, значит врачу необходимо оценить конкретные патологии печени при выраженных внешних симптомах (изменение цвета мочи, кожный зуд и пр.). Данная фракция менее токсична по сравнению с непрямым билирубином, однако ее накопление в крови и тканях организма может привести к желтухе.

 

Показания к исследованию

 

Тест назначают взрослым и детям с рождения в качестве целенаправленной диагностики заболеваний печени. Исследование показано при диагностике гепатитов, патологии желчевыводящих путей, при наследственных заболеваниях печени – синдроме Ротора и Дабина-Джонсона и некоторых других.

 

Исследование в обязательном порядке назначается при пожелтении кожи и склер глаз, изменении цвета мочи и кала, боли в правом подреберье и других симптомах.

 

В большинстве случаев, это финальное исследование для выявления заболеваний печени, поскольку тест является высокоинформативным и позволяет врачу сопоставить данные других обследований.

 

Подготовка к исследованию

 

Исследование выполняется строго натощак с голоданием не менее 8 часов. До исследования можно пить только воду без газа. Тест рекомендуют сдавать в первой половине дня, однако запрещается голодать более 14 часов до забора крови.

 

Показания билирубина в крови: норма и патология

 

Референсные значения нормы для мужчин и женщин одинаковы. За исключением новорожденных, результаты у взрослых и детей также не отличаются. Таким образом, анализ крови Билирубин норма для всех пациентов варьируется от нуля до 8,6 мкмоль/л и интерпретируется врачом строго на основании других исследований и анамнеза пациента.

 

Повышение значений может диагностировать у пациента нарушение оттока желчи, гепатит, токсические поражения печени, а также целый ряд генетических болезней.

Заказать услугу можно >>> Здесь <<<

причины и лечение у взрослых и детей

Многие люди считают, что наличие в анализе повышенного уровня билирубина непременно указывает на желтуху. На самом деле всё обстоит иначе. Билирубин может повышаться и понижаться, но не обязательно при этом возникает непосредственно желтуха.

Немного общих данных

Билирубин – вещество, пигмент, который образуется в результате распада гемоглобина и гемосодержащих белков. Он бывает жёлто-коричневого или жёлто-зелёного оттенков. Процесс его образования непрерывно происходит в селезёнке, печени и костном мозге. И всё же больше всего его вырабатывается именно в печени. Билирубин можно обнаружить как в желчи, так и в сыворотке крови.

Пигмент образуется путём распада старых либо повреждённых эритроцитов, которые и являются непосредственными транспортёрами кислорода из лёгких. Они разлагаются в определённых клетках печени и селезёнки, костного мозга, чтобы высвобожденный гемоглобин, пройдя через цепь различных химических реакций, преобразовался в билирубин. При этом первоначально образуется непрямой билирубин, который очень опасен, поскольку в воде не растворяется, соответственно, из организма не выводится и представляет собой в некотором роде яд.

Печень «оттягивает» непрямой или свободный билирубин на себя, чтобы посредством воздействия различных ферментов перевести его в другую категорию, в которой он станет уже прямым, или связанным. Таким образом, последний может выводиться из организма, растворившись в желчи. Именно этот пигмент придаёт калу коричневый цвет, поскольку выводится через него.

Совокупность прямого и непрямого билирубина называют общим, чистого в природе не существует. Соотношение прямого билирубина к непрямому в нормальных условиях должно составлять 3 к 1. Повышение количества клеток билирубина в крови называется гипербилирубинемией, а появление его в моче – билирубинурией. Чаще всего значительное повышение билирубина в крови приводит к возникновению желтухи.

Основные показатели у взрослых и новорождённых

Есть определённая таблица, по которой можно отследить собственные результаты анализов. Выделяют, соответственно, нормальное количество прямого, непрямого и общего билирубина у детей возрастом до месяца и у всех остальных. Максимальный нормальный показатель общего билирубина у взрослых и детей старше месяца не может превышать 20,5 мкмоль/л. Количество прямого и непрямого можно посчитать, зная указанное выше соотношение.

У маленьких же детей соотношение непрямого билирубина к прямому находится в рамках 9 к 1, а их общее количество может дотягивать до 256 мкмоль/л. Такой высокий показатель связан с тем, что после рождения в организме ребёнка идёт активный процесс адаптации к внешней среде, органы начинают «запускаться», но для этого нужно некоторое время. Таким образом, непрямой билирубин в течение нескольких дней больше накапливается, нежели преобразуется.

Если родителям сказали, что у новорождённого наблюдаются все симптомы желтушки, для паники нет причин. Это нормальная реакция его организма на изменение окружающей среды. В первую неделю жизни кожа ребёнка может иметь желтоватый оттенок, как и слизистые, но потом постепенно порозовеет. Немного явней становится желтушка, если у матери и дитя наблюдается резус-конфликт (разный резус или группы крови). Ребёнок много спит, реакции замедлены, для кормления приходится его будить.

На сегодняшний день для лечения маленьких детей от желтухи используют методы фототерапии. Ребёнку плотно закрывают глаза и помещают в бокс, где есть специальная лампа, там младенец освещается со всех сторон. Обычно достаточно в совокупности 4-х суток, чтобы понизить уровень билирубина до оптимального. Параллельно советуется кормление грудью. В случае осложнений применяется переливание крови.

При получении результата анализов чаще стоит принимать во внимание как соотношение прямого или непрямого билирубина, так и их количественный показатель. Это поможет сузить границы обследований. Иногда бывает так, что указывается лишь то, что общий билирубин повышен. Также нужно знать, что такой анализ не назначают «в одиночку», как правило, в довесок к нему в обязательном порядке идут ещё несколько. Комплексное исследование не только укажет на «проблемные места», но и поможет выявить возможное наличие других заболеваний или патологий, не обнаруженных ранее.

Причины повышенного билирубина

Причины изменения уровня билирубина в сторону повышения в основном кроются в том, что нарушен процесс его выведения, либо образования. Это является следствием наличия у человека каких-либо болезней временного или хронического характера, а также результатом отравления. Болезни: желтуха новорождённого, печёночные болезни, проблемы с желчевыводящими путями, синдром Жильбера. Алкогольное, химическое или медикаментозное отравление, как и нехватка витамина В12, считаются важными причинами его повышения.

Среди классификаций причин повышения билирубина выделяют несколько категорий. Первая – по типу возникновения проблемы: разрушаются эритроциты, нарушен процесс преобразования билирубина в печени либо в месте образования желчи. На разрушение клеток эритроцитов может повлиять наличие анемии. Она наблюдается как от рождения, так и бывает приобретённой. Признаки гемолитической анемии следующие: возникает неудобство в левом подреберье, поскольку увеличена селезёнка, увеличивается общая температура тела, моча сильно темнеет.

При нарушении преобразований билирубина в печени можно наблюдать огромное количество его непрямого вида. Это может привести как к развитию гепатита пяти категорий, от А до Е, так и к их медикаментозным и алкогольным видам. Начинается цирроз печени, постепенно переходящий в стадию рака. Также повышенный билирубин может проявляться и в виде желтухи и некоторых других симптомов. Иногда повышенный билирубин – неизбежный результат наследственной болезни.

Другой тип деления предусматривает 4 группы причин в зависимости от того, какой вид билирубина повышен и где находится причина, в печени или вне её. Отсюда выделяют повышение непрямого билирубина внепечёночное, когда образование его повышено, и печёночное, когда оно нарушено. Повышение прямого билирубина внепечёночного типа скажет о том, что нарушен процесс оттока желчи, а печёночного – что проблемы наблюдаются ещё и с её образованием клетками печени.

Диагностирование причин в зависимости от имеющихся признаков и симптомов

Как уже сказано было ранее, причины повышения билирубина делятся на 4 категории, у каждой из которых есть свои отличительные особенности. При диагностировании многих болезней обязательно указывается и исследование уровня билирубина в крови. Его значение определит направление дальнейших исследований и последующего лечения. Ряд симптомов поможет определить, к какой именно категории относится повышение билирубина и на что следует обратить пристальное внимание.

При повышении непрямого билирубина вне печени наблюдаются сильные проблемы с его выведением, человек ослаблен, бледен, увеличена селезёнка (это можно узнать через УЗИ), кал почти не имеет цвета, уровень гемоглобина ниже нормы, ретикулоциты в крови повышены, проба тимоловая отрицательная. Если непрямой билирубин концентрируется в больших количествах в печени, это говорит о нарушении преобразования его в прямой, при этом тимоловая проба отрицательна. При повышении прямого билирубина в печени наблюдается полное или частичное обесцвечивание кала, тимоловая проба положительная, аминотрансферазы повышены, может быть обнаружен билирубин в моче. Если же концентрация прямого билирубина наблюдается вне печени, то это означает проблемы с выведением желчи, полностью обесцвеченный кал, отрицательный показатель тимоловой пробы, сильно повышенную активность печеночной фракции щелочной фосфатазы, в моче наличествует билирубин.

Таковы основные характеристики, по которым стоит определять основное направление дальнейшей врачебной деятельности. Самостоятельно себя диагностировать ни в коем случае не стоит, существует ряд дополнительных параметров, который больной может не знать в принципе, даже если сам является практикующим врачом. Единственное, что доступно любому человеку, это попытка запомнить основные симптомы и признаки, которые вызывают беспокойство или просто являются необычными. Их ряд известен многим.

Так могут появиться сильные боли в печени, предваряющие возникновении желчекаменной болезни. Кожа начинает зудеть, температура поднимается, белки глаз, слизистые и кожа желтеют, часто хочется в туалет из-за приступов диареи. Кал может потерять цвет, моча же наоборот, сильно потемнеет. Начнутся приступы раздражения. Наличие всех признаков или только одного ничего не скажет обычному человеку, приблизительно в этом может разобраться только врач.

Для того чтобы диагноз был максимально точен, важно подойти к сдаче анализов очень ответственно. Они обычно сдаются рано утром, когда человек только недавно проснулся. Однако сон может длиться и три часа, поэтому нужно последние 8 часов перед сдачей анализов не есть и не пить, не нагружать себя физически, за сутки – не употреблять жирную и острую пищу. Применение некоторых видов лекарств тоже может быть приостановлено.

Что делать, чтобы уровень билирубина понизить

Как только установлена причина, по которой у пациента был диагностирован высокий билирубин, можно переходить уже непосредственно к его лечению. Оно носит медикаментозный характер. Рацион при этом для больного может существенно измениться, но это подлежит детальному освещению. Медицинские препараты, при помощи которых будут устраняться причины резкого повышения билирубина, могут быть как слабо- так и сильнодействующими и иметь свой период полураспада и выведения из организма, поэтому к их применению следует отнестись максимально, не злоупотреблять и не пренебрегать ими.

Если в повышении данного вещества причиной оказался застой желчи, то достаточно изъять препятствующий её выведению камень из желчного пузыря или пройти курс лечения лекарствами, которые улучшат выделение желчи. В случае с гепатитом вирусного характера нужно прибегнуть к антивирусному курсу лечения. При наличии анемии гемолитической надо начать принимать средства, которые воспрепятствуют неумеренному разрушению эритроцитов. При отравлении алкоголесодержащими продуктами, химическими веществами или медицинскими препаратами следует пройти курс приёма абсорбирующих веществ и гетапротекторов, которые уберегут печень.

«Билирубиновая» диета

В первую очередь нужно запомнить, что высокий уровень билирубина снижается не только при помощи медикаментов, но и при соблюдении специальной диеты. Она включает в себя 3 пункта: продукты, потребление которых необходимо снизить или прекратить, продукты, которые идеально подойдут для употребления в пищу, и режим питания. Нежелательно употребление соли и солесодержащих продуктов, кислых, острых соусов и специй. Следует убрать из рациона всю жирную пищу, бульоны, томаты, кислые фрукты, консервы и даже мороженое. Нельзя копчёности, сладкое, шоколадосодержащее, сырное.

Из напитков исключаются всевозможные виды газировки, алкогольных напитков и продуктов, в которых содержится алкоголь, чай крепкий, жирные кисломолочные напитки (кефир). Таким образом, мы видим, что осуществляется капитальная разгрузка печени. Чем больше внимания указывается соблюдению этого пункта, то есть исключения из рациона определённых видов продуктов, тем выше вероятность скорого выздоровления и нормализации уровня билирубина в крови.

Второй пункт диеты – то, что есть не только полезно, но и нужно. Это: творог зернистый, молоко, нежирная сметана, отварное мясо, овощи печеные и вареные, сырые, варенье, мёд, несолёные каши, фрукты сладкие. Из напитков полезны компоты, кисели, негазированная вода. Крайне советуется хотя бы на время диеты при повышенном билирубине пить много и часто, чтобы общий объём воды не был ниже 2-х литров. Есть нужно понемногу и часто, чтобы не перегружать печень, но при этом снабжать организм необходимым количеством питательных веществ.

Важно: запрещается во время прохождения лечения следовать различного вида диетам для похудения! Во-первых, это не только навредит организму и приведёт к недомоганию, но и сведет к отрицательному показанию все усилия. Не рекомендуется нагружать себя физически, чтобы не возникало проблем с селезёнкой, печенью либо желчным пузырём.

причины и лечение у взрослых

Содержание статьи:

Во время сахарного диабета пациент сталкивается со многими проблемами со здоровьем. И если вовремя не начать лечение для нормализации сахара в крови и не устранить симптомы заболевания, у диабетиков могут развиться болезни сердечно-сосудистой системы, почек или печени. Одна из проблем, которую может вызвать сахарный диабет – это высокий уровень билирубина.

Повышенный билирубин в крови образуется в результате распада эритроцитов. Сначала в организме формируется непрямой билирубин — токсическое вещество, которое не может растворяться в воде.

Это значит, что оно не выводится из организма, в результате чего вместе с кровью попадает в печень и преобразуется в билирубин.

Образованное вещество в свою очередь может легко растворяться в жидкости и выводится из организма человека через мочу и кал, придавая им коричневый оттенок.

Для выявления общего билирубин у взрослого, нужно делать специальный анализ крови. Нормальный показатель вещества составляет 3.4 мкмоль/литр для прямого и 17.1 мкмоль/литр для непрямого билирубина.

Повышенный общий билирубин диагностируют у взрослых при показателях более 4.6 и 15.4 мкмоль/литр соответственно.

Симптомы повышения билирубина

Если сильно повышается уровень общего билирубина в крови, у пациента наблюдается желтый оттенок кожи и темный цвет мочи. Это говорит о том, что повышенное количество билирубина просочилось в ткани человека, окрасив их в серо-желтый цвет.

Также в результате того, что уровень билирубина повышается, у человека может ощущаться дискомфорт в области левого подреберья после совершения физических упражнений, в результате чего у пациента может наблюдаться слабость, вялость и повышение температуры тела.

Если у человека обнаруживаются подобные симптомы, это значит, что необходимо лечить внутренние органы. Нужно сразу же обратиться к врачу, который проведет анализ крови на определение общего билирубина и назначит лечение. Если общий уровень вещества очень высокий, это говорит о том, что имеются какие-то причины развития заболевания, которые требуется лечить.

В некоторых случаях критический уровень билирубина может увеличиваться до 300 единиц, что опасно для здоровья и требует немедленного лечения. Как правило, показатели 300 мкмоль/литр могут наблюдаться у младенцев, врачи называют это явление детской желтухой, которая проходит через несколько дней.

Ориентируясь на симптомы, врач назначит делать анализ крови, определит уровень билирубина. Анализ на общий повышенный билирубин делается обычно в утреннее время на голодный желудок.

Перед тем, как делать анализ, нельзя пить на протяжении четырех часов. Если соблюдать все правила, будут получены точные результаты исследования.

Причины повышения билирубина

Причина повышения билирубина в крови может быть вызвана заболеванием печени и кровеносной системы. Существует несколько вариантов, почему происходит нарушение концентрации вещества в организме.

• В результате врожденной или приобретенной анемии врожденного в организме человека ускоряется процесс разрушения эритроцитов в крови, что приводит к повышению уровня билирубина. Нарушение развивается из-за повышенного скопления этого вещества. При этом в результате анемии повышается непрямой билирубин.
• Другая причина связана с нарушением выработки прямого билирубина в печени. К этому могут привести такие известные заболевания, как гепатит, цирроз, рак и иные виды болезней. В том числе причины повышения уровня билирубина могут быть наследственными. Например, к нарушению выработки ферментов печени приводит заболевание синдром Жильбера.
• Третья причина может крыться в проблемах с желчным пузырем. Из-за нарушения оттока желчи из желчегонного пузыря в организме нередко повышается уровень билирубина.
• В том числе причины могут быть связаны с приемом каких-либо лекарственных средств. Это значит, что прежде чем начинать лечение, нужно обязательно ознакомиться с противопоказаниями, которые прописаны в инструкции.
• Нередко причина повышения билирубина бывает в заражении организма гельминтами. При выявлении гельминтоза необходимо первым делом пройти необходимое лечение, после чего сдать анализ крови и заново проверить показатели билирубина.
• При дефиците витамина В12 в том числе может увеличиваться уровень билирубина. Это значит, прежде чем лечить медикаментами, нужно восполнить организм недостающими полезными веществами.

Понижение уровня билирубина в крови

Прежде чем начать лечение, необходимо выяснить причину заболевания. Имеющиеся в современной медицине методики позволяют лечить нарушение на основании предписанных показаний. По этой причине понижение уровня билирубина может назначить только врач.

При помощи инфузионной терапии глюкоза и дезинтоксикационные медикаменты вливаются внутривенно.

Такое лечение позволяет очистить организм от повышенного количества билирубина. Подобный способ применяется, если у пациента наблюдается тяжелое состояние.

Фототерапия применяется для снижения уровня билирубина не только у взрослых, но и младенцев. Метод заключается в облучении пациента при помощи специальных ламп, под воздействием которых непрямой билирубин преобразуется в прямую форму, после чего может легко выйти из организма.

Если причина повышения билирубина кроется в нарушении выведения из организма желчи, врач назначает соответствующее лечение специальными лекарственными средствами. В первую очередь это желчегонные средства при застое желчи.

Лечебная диета также отлично помогает понизить концентрацию билирубина в крови. Дополнительно лечение сопровождается приемом активированного угля, очищающих медикаментов и выводящих токсины гелей. В том числе из рациона пациента исключаются жирные, жареные, острые блюда и газированные напитки.

Если у пациента диагностируется гепатит, первым делом пациенту назначается лечение этого заболевания, что в свою очередь снижает билирубин. В том числе врач назначает лекарства для защиты печени.

При синдроме Жильбера и некоторых заболеваниях печени назначается Фенобарбитал.

Чтобы не было осложнений, лечение и лекарственные средства должен назначать врач после осмотра и проведения анализов.

Заболевания с высоким уровнем билирубина

Прямой билирубин повышается при наличии следующих причин:

1. Увеличенный билирубин в крови;
2. Острый гепатит А, В, гепатит при инфекционном мононуклеозе;
3. Хронический гепатит С, аутоиммунный гепатит;
4. Бруцеллезный и лептоспирозный бактериальный гепатит;
5. Отравление токсическими веществами или грибами;
6. Использование гормональных противозачаточных средств, НПВС, лекарственных препаратов против туберкулеза и опухолей;
7. Желтуха во время беременности;
8. Опухоль печени;
9. Билиарный цирроз;
10. Наследственная желтуха — синдром Ротора, Дабина-Джонсона.

Непрямой билирубин увеличивается в крови по причине следующих факторов:

• Врожденная гемолитическая анемия, в числе которых сфероцитарная, несфероцитарная, серповидно-клеточная болезнь, талассемия, болезнь Маркьяфавы-Микеле;
• Приобретенная гемолитическая анемия, которая развивается на фоне системной красной волчанки, ревматоидного артрита, лимфолейкоза, лимфагранулематоза.
• Сепсис, брюшной тиф, малярия и иные инфекционные болезни;
• Лекарственная гемолитическая анемия, вызванная приемом инсулина, цефалоспоринов, аспирина, НПВС, левомицетина, пенициллина, левофлоксацина;
• Токсическая гемолитическая анемия, вызванная отравлением ядовитым веществом, грибами, мышьяком, медным купоросом, укусами ядовитых насекомых.
• Синдромы Жильбера, Криглера-Найяра, Люси-Дрискола.

👆 Повышен билирубин в крови

В комплекс биохимического анализа крови входит определение пигментного обмена в человеческом организме. Его оценивают по показателям билирубина, но большинству людей не известно, что это за вещество, за что оно отвечает и чем опасно его повышенная концентрация. Когда его количество становится очень высоким, это свидетельствует об определенных болезнях и нарушениях в работе организма.

Типы билирубина

Билирубином называют продукт вещественного обмена. Вещество формируется из гемоглобина, который расщепляется внутри печени и выводится в составе мочи, кала и желчи. При этом билирубин бывает трех видов:

• прямой – он является водорастворимым и называется также конъюгированным. Формируется в печени в результате соединения с глюкуроновой кислотой;
• непрямой в воде не растворяется. Он токсичен и является продуктом распада гемовых веществ;
• общий – это суммарное количество обеих форм вещества в плазме человеческой крови.

Медики при диагностическом обследовании пациентов по количеству разных видов билирубина определяют заболевания внутренних органов, среди которых патологии печени и даже бесплодие.

В непрямой форме вещество токсично, а для нейтрализации печень переводит его в растворимую форму. Повышенное содержание общего билирубина сопровождается желтизной на коже, токсикозом и зудом кожных покровов.

Какой уровень означает, что билирубин не повышен?

Что собой представляют разные виды билирубина мы разобрались, но какие показатели считаются нормальными? Когда его концентрация повышена, это может свидетельствовать о разных заболеваниях. Итак, нормы согласно современным медицинским таблицам следующие:

• в непрямой форме – не более 16,2 мкмоль/л;
• в прямой – не выше 5,1 мкмоль/л;
• количество общего билирубина варьируется от 0,5 до 20,5 мкмоль/л.

Даже показатели в 21-21,7 единиц считаются завышенными, но это еще не повод для беспокойства. Преобладание определенной формы вещества может быть обусловлено разными причинами. Когда концентрация вещества достигает 35-36 единиц, у пациента могут проявиться первые симптомы желтухи, а более подробно о них читайте далее.

Симптомы повышенного билирубина

Когда при анализе выявляются высокие цифры билирубина, у человека может слегка пожелтеть кожа, а моча обретет темный оттенок (в среднем при показателе более 34 единиц).

В результате увеличения концентрации человек после физических нагрузок может ощущать ряд симптомов:

• повышение температуры;
• дискомфорт в левой подреберной зоне;
• вялость;
• общая слабость.

Врач определяет, с чем связано нарушение, и назначает соответствующее лечение. Когда уровень билирубина увеличен значительно (60, 71.3, 96, 120 единиц), в организме определенно развивается какое-либо заболевание, требующее квалифицированного лечения.

В редких случаях концентрация вещества достигает критических отметок в 220-300 мкмоль/л, и это очень опасно. У взрослых такое встречается редко, но бывает у детей и подростков до 15 лет.

Из-за чего же возрастает количество билирубина и каковы последствия подобного нарушения будем сейчас разбираться.

Чем опасно повышение показателей?

Как было сказано, билирубин токсичен, поэтому способствует интоксикации организма и нарушению работы органов. Наиболее чувствительны ткани головного мозга, а печень, почки и сердце имеют более высокую устойчивость. В любом случае все зависит от точной концентрации, определенной по результатам анализов.

При незначительном превышении нормы, когда концентрация вещества достигает 29-30 или более высоких значений в 46-80 единиц, это не опасно для здоровья пациента. Это еще не тяжелая интоксикация и органы не получают токсического поражения, а некоторые люди живут с такими показателями, хоть это и ненормально.

Читайте также

При выраженном повышении билирубина, когда он достигает 150-180 единиц, все достаточно опасно, но еще некритично. Долгое сохранение такого состояния сопровождается интоксикацией, с которой нужно поскорее справиться.

При тяжелых формах, когда содержание вещества достигает 300 мкмоль/л, врачи говорят об угрозе жизни пациента. В этой ситуации имеет место сильнейшая интоксикация и нарушение функций многих органов. Для подростков такая концентрация билирубина опаснее, чем для взрослых.

Существует еще крайне тяжелая форма, когда билирубин зашкаливает за 300 единиц. Подобные показатели в случае со взрослыми пациентами несовместимы с жизнью. Если за несколько дней не начать лечение и не снизить концентрацию в крови, последствия будут самыми печальными – возможен летальный исход.

Иногда женщины интересуются, можно ли делать ЭКО при повышенном билирубине, так как это встречается довольно часто. Также на форумах часто встречаются вопросы, связанные с концентрацией этого вещества и бесплодием. В действительности опытные врачи опровергают связь между содержанием билирубина и бесплодием, а вот направлять на ЭКО при его завышенных цифрах или нет, зависит от показателей и других индивидуальных факторов.

Видео

Почему подскакивает билирубин?

Медикам известны разные причины повышенного билирубина, среди которых:

• высокоинтенсивный гемолиз эритроцитов;
• поражение печени;
• проблемы с оттоком желчи;
• нарушения выработки ферментов.

При болезнях печени может нарушиться секреция прямого билирубина в желчь и повыситься интенсивность гемолиза. Когда содержание вещества в крови достигает высоких отметок, а кожа обретает желтый оттенок, и моча темнеет, а также возникает слабость и утомляемость, причина может быть в анемии, патологиях желчного пузыря, глистной инвазии или остром дефиците витамина В12.

Анемия врожденного типа или приобретенная может поспособствовать заметному ускорению разрушения эритроцитов в человеческой крови, а это приведет к незначительному или заметному росту билирубина. Остальные функции организма могут работать нормально, а анализ покажет только высокий непрямой билирубин.

Привести к высокой концентрации вещества и неприятным последствиям могут разные виды онкологических заболеваний, цирроз и гепатит. Все они нарушают образование прямого билирубина. Среди провоцирующих факторов выделяют наследственные болезни и синдром Жильбера (отклонения в выделении ферментов). В отдельных ситуациях даже прием медикаментозных средств вызывать увеличение содержания вещества примерно в двое – все дело в побочных эффектах, отражающихся на работе желчного пузыря. При этом может быть повышен только билирубин, а остальные показатели останутся в норме.

Как понизить высокий билирубин?

Мы выясняли, признаком какой болезни может являться повышенный билирубин в крови, а теперь осталось разобраться в способах его снижения. Сначала любой лечащий врач ставит диагноз и определяет, с чем связано увеличение концентрации вещества. После этого подбирается оптимальный комплекс терапии.

Зачастую в основе лечения подростков и взрослых после 30 лет с высоким билирубином лежит инфузионная терапия. Пациенту внутривенно вливаются особые препараты и глюкоза, благодаря которым вещество и его продукты распада более интенсивно выводятся из тела. Обычно эту методику врачи применяют в критических ситуациях, а когда билирубин составляет 39-46 единиц или около того, используются другие способы. Также к инфузионной терапии могут прибегнуть, когда незначительное превышение нормы долго не снижается.

Еще одним методом является фототерапия – облучение особыми лампами. Токсичная непрямая форма вещества под их лучами разрушается и превращается в простую прямую форму, после чего свободно выводится наружу. Методика востребована, когда нужно быстро уменьшить уровень билирубина, а особенно она эффективна для детей и подростков.

Когда причина отклонения связана с нарушенным выводом желчи, врачи прописывают пациентам аптечные препараты для нормализации данного физиологического процесса. Среди желчегонных препаратов особенно востребованы Карсил, Аллохол, Хофитол и Холензим. Дополнительно требуется подходящая повседневная диета. Кроме сложных очищающих препаратов помогает обычный активированный уголь и разные гели для выведения токсинов. Важно уменьшить нагрузку на печень, убрав из рациона острую, сладкую и жареную жирную пищу.

Иногда при повышенном билирубине болит печень, а врачи ставят диагноз гепатит. В такой ситуации обязателен прием препаратов для защиты этого внутреннего органа и борьбы с основным заболеванием, в результате чего концентрация вещества постепенно начнет понижаться. Среди лекарственных средств для восстановления печени выделяют Эссенсиале, Урсосан и Гепатрин.

Конъюгированная гипербилирубинемия — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Конъюгированная гипербилирубинемия обычно является вторичной по отношению к гепатоцеллюлярной болезни или холестазу (внутрипеченочному и внепеченочному). Раннее обследование и диагностика необходимы для надлежащего лечения и предотвращения будущих осложнений. В этом упражнении описывается оценка и лечение конъюгированной гипербилирубинемии, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Целей:

• Определите этиологию конъюгированной гипербилирубинемии.

• Изложите патофизиологию конъюгированной гипербилирубинемии.

• Обобщите рекомендации по лечению пациентов с конъюгированной гипербилирубинемией.

• Опишите причины поздней диагностики конъюгированной гипербилирубинемии.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Патологическое повышение уровня конъюгированного или прямого билирубина (концентрация более 2 мг / дл или более 20% от общего билирубина) называется конъюгированной гипербилирубинемией. [1] Это биохимический маркер холестаза и гепатоцеллюлярной дисфункции. [1] Примерно 80% билирубина образуется в результате метаболизма гемоглобина [2]. Распад молекул гема на гемоглобин, миоглобин, цитохромы, каталазу, триптофан пирролазу и пероксидазу приводит к образованию катаболического продукта, билирубина.[2] Гем превращается в биливердин, который затем восстанавливается до неконъюгированного билирубина. [3] Впоследствии неконъюгированный билирубин конъюгируется с глюкуронатом для образования конъюгированного билирубина в печени. [4]

Мононуклеарная гемоксигеназа катализирует расщепление гема на биливердин, который, в свою очередь, восстанавливается до билирубина биливердинредуктазой. [5] Первичный сайт этой последовательной деградации, ретикулоэндотелиальные клетки, а также фагоцитарные клетки, такие как клетки Купфера в печени, содержат высокие концентрации гемоксигеназы.[6] В частности, предполагается, что гемоксигеназа является ограничивающим звеном в процессе производства неконъюгированного билирубина. [7] [8]

В плазме неконъюгированный билирубин в основном связывается с альбумином и в меньшей степени с липопротеинами высокой плотности. [9] Связывание с альбумином предотвращает выход билирубина из сосудистого пространства. Альбумин может быть ответственным за транспорт билирубина в гепатоциты из внепеченочных участков производства неконъюгированного билирубина. [10]

Билирубин содержит внутримолекулярную водородную связь, которая буферизует его полярные гидрофильные группы; образующаяся гидрофобная молекула практически нерастворима в воде при физиологическом pH.[11] Эта липофильная форма билирубина, также известная как неконъюгированный билирубин, ответственна за ассоциированную токсичность, такую ​​как Kernicterus. [12] Выведение билирубина печенью и почками на физиологическом уровне требует его преобразования в гидрофильную форму за счет разрушения водородных связей через конъюгацию глюкуроновой кислотой боковых цепей билирубина пропионовой кислоты [11]. Этот процесс, происходящий в гепатоцитах, опосредуется уридин-дифосфоглюкуронат глюкуронозилтрансферазой (UGT) и имеет жизненно важное значение для детоксикации билирубина и его выведения из организма.[13] При таком преобразовании гидрофильный билирубин-глюкуронид или конъюгированный билирубин перемещается в желчный канал через переносчик кассеты, связывающей АТФ, белок 2 множественной лекарственной устойчивости (MRP2), а затем попадает в кишечник. Кишечные бактерии разлагают билирубин до уробилиногена; в то время как половина этих веществ реабсорбируется в кровоток через портальную систему для почечной экскреции, оставшаяся часть превращается в стеркобилиноген для экскреции с калом [14].

После изменения структуры после конъюгации билирубина лабораторные тесты могут различать неконъюгированный или непрямой билирубин и конъюгированный или прямой билирубин.[15] Гидрофильный прямой билирубин легко вступает в реакцию при добавлении реагентов в образец крови; аналогично липофильный непрямой билирубин реагирует на реагенты только после добавления ускорителей, таких как кофеин или метанол. [16] Общий билирубин отражает уровни прямого и непрямого билирубина. Непрямой билирубин составляет более 90% от всего циркулирующего билирубина.

Этиология

Следующие этиологии могут повлиять на любую возрастную группу, но чаще наблюдаются у взрослых пациентов: [17] [18] [19] [20] [21] [22]

Внепеченочный

• Панкреатит (хронические и острые)

• Злокачественные новообразования поджелудочной железы или желчных путей

• Портальная аденопатия

• Стриктуры желчных протоков после инвазивной процедуры

• Первичный склерозирующий холангит

Гепатит АЕ, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барра

Алкогольный гепатит и неалкогольный стеатогепатит

• Паразиты

• Инфильтрация печени

• Внутрипеченочный холестаз

• 4д., костный мозг и печень)

• Саркоидоз и амилоидоз

• Унаследованные нарушения метаболизма билирубина (например, синдром Дубина-Джонсона, синдром Ротора, доброкачественный рецидивирующий холестаз, прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз, болезнь Кароли)

• Паранеопластические синдромы, например, болезнь Ходжкина, синдром Штауфера, простата и т. Д.

Следуя уникальной этиологии конъюгированной гипербилирубинемии, поражающей младенцев : [1] [23] [24]

• 4 Внепеченочные желчные пути

• Киста холедоха

• Идиопатический неонатальный гепатит

• Болезнь Кароли

• Болезни обмена веществ (тирозинемия, болезнь Гоше, болезнь Ниманна-Пика, галактоземия)

• -дефицит

  антитела

  Alpha-1 Сепсис

• TORC Инфекции H (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпесвирус, сифилис)

• Синдром Бадда-Киари

Конъюгированная гипербилирубинемия у детей старшего возраста и подростков имеет уникальную этиологию: [1] [25] [25]

Эпидемиология

США

Конъюгированная гипербилирубинемия — частая аномалия, обычно вызываемая гепатоцеллюлярными или холестатическими заболеваниями; кроме того, это может наблюдаться при системных заболеваниях с поражением печени.Поскольку конъюгированная гипербилирубинемия может быть результатом вторичных причин, эпидемиология будет коррелировать с конкретным болезненным состоянием.

Международный

В некоторых странах паразитарные инфекции, такие как клонорхоз и аскаридоз, могут вызывать обструкцию желчевыводящих путей. Некоторые инфекции, такие как малярия, также могут привести к гемолитической анемии с повышенным непрямым билирубином и образованием пигментных камней в желчном пузыре, что приводит к холестазу.

Демография

Демографическое распределение зависит от состояния болезни, вызывая конъюгированную гипербилирубинемию; возраст, пол и расовые различия уникальны для каждого основного процесса болезни.Тем не менее, у детей могут быть разные причины конъюгированной гипербилирубинемии, включая, помимо прочего, атрезию желчевыводящих путей и неонатальный гепатит. Диагноз болезни Вильсона необходимо учитывать при наличии заболевания печени, связанного с неврологическими признаками у молодого взрослого человека.

Патофизиология

Выше перечислены различные врожденные и приобретенные этиологии конъюгированной гипербилирубинемии. Сильно различные физиологические и гистологические патологии, вызывающие нарушение потока желчных путей в кишечник или снижение секреции конъюгированного билирубина с желчью, могут привести к конъюгированной гипербилирубинемии; [26] большинство этих болезненных состояний можно разделить на гепатоцеллюлярное повреждение, внутрипеченочный холестаз или внепеченочный холестаз.[27] Связывание билирубина с альбумином обычно обратимо; однако в случаях длительной конъюгированной билирубинемии, такой как обструкция желчных путей, связывание конъюгированного с альбумином билирубина приводит к образованию дельта-билирубина. Дельта-билирубин сохраняется в крови в течение длительного периода из-за длительного периода полувыведения альбумина, составляющего около 21 дня. [28]

Внепеченочный холестаз : Внепеченочный холестаз возникает из-за обструкции желчных протоков; препятствие току желчи в кишечник вызывает накопление конъюгированного билирубина в гепатоцитах.[29] Например, первичный склерозирующий холангит, холангиопатия при СПИДе и холангиокарцинома могут закупоривать желчные протоки. Аналогичным образом, расширенный желчный пузырь из-за повреждения камня пузырного протока при синдроме Мириззи может сдавливать внепеченочные протоки. Кроме того, различные кишечные паразиты могут перемещаться по желчным протокам, что приводит к внепеченочной непроходимости. Возникающее в результате давление может позволить конъюгированному билирубину преодолеть сопротивление плотных контактов в гепатоцитах и ​​рефлюкс в плазму. [30]

Внутрипеченочный холестаз:

Внутрипеченочный холестаз — это гепатоцеллюлярное состояние, связанное с аберрациями в транспорте билирубина, текучестью мембран желчных канальцев, а также с функцией цитоскелета гепатоцитов; эти отклонения, вызванные множеством болезненных процессов с изменениями желчных протоков или без них, делают гепатоциты неспособными к метаболизму и выделению желчи.[29] Синдром Дубина-Джонсона, одна из наследственных причин внутрипеченочного холестаза, возникает из-за дефекта белка 2 с множественной лекарственной устойчивостью (MRP2), который опосредует транспорт конъюгированного билирубина в желчь, что приводит к повышению конъюгированного билирубина. Его наследственность является аутосомно-рецессивной и приводит к пигментированной (черной) печени. [31] Синдром Дубина-Джонсона доброкачественный и не требует лечения, но усугубляется беременностью и применением оральных контрацептивов. Точно так же синдром Ротора представляет собой аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся гомозиготной мутацией в генах SLCO1B1 и SLCO1B3 на хромосоме 12, что приводит к появлению аномально коротких полипептидов 1B1 и 1B3, транспортирующих органический анион (OATP1B1 и OATP1B3).[32] Дефект в OATP1B1 и OATP1B3, белках, участвующих в поглощении конъюгированного билирубина в нормальных гепатоцитах, приводит к конъюгированной гипербилирубинемии. [32] Синдром Дубина-Джонсона и синдром Ротора имеют много общего; однако при синдроме Ротора пигментированная печень отсутствует. Синдром Дубина-Джонсона также характеризуется необычным соотношением побочных продуктов биосинтеза гема. У здорового человека соотношение копропорфирина 3 и копропорфирина 1 составляет примерно 3-4: 1; однако у пациентов с синдромом Дубина-Джонсона соотношение обратное.[33] Анализ мочи на порфирины показывает нормальный уровень копропорфирина; однако I-изомер составляет около 80% от общего количества. Точно так же желчный пузырь виден на оральной холецистограмме при синдроме Ротора и не виден при синдроме Дубина-Джонсона. [34]

Внутрипеченочный холестаз также наблюдается при некоторых злокачественных новообразованиях, таких как рак простаты и почечно-клеточная карцинома; однако точная этиология не ясна. [35]

Гепатоцеллюлярное повреждение: Гепатоцеллюлярное повреждение обычно влечет за собой выброс внутриклеточных белков в плазму.Со временем такое повреждение печени переходит в цирроз и печеночную недостаточность, нарушая синтез и выведение белка. При хронических заболеваниях печени концентрация билирубина в сыворотке остается в пределах нормы до тех пор, пока не произойдет значительная степень поражения печени с наличием цирроза [36]. При остром заболевании печени повышение билирубина коррелирует с тяжестью заболевания, например вирусного и токсического гепатита [37].

История и физика

Первоначальное обследование должно быть направлено на определение основной этиологии, проявлений гипербилирубинемии и осложнений гипербилирубинемии.Симптомы и признаки могут быть нечеткими и различаться в зависимости от основного состояния. Они могут включать, помимо прочего, изменение цвета кожи на желтый, зуд, изменение психического статуса, усталость, недомогание, анорексию, тошноту, рвоту, непреднамеренную потерю веса, увеличение веса из-за отека, одышку, диарею, вздутие живота, боль в животе, нижние конечности. отек, синяк, субъективная лихорадка, миалгия, озноб, рвота, темная моча, изменение внешнего вида стула и нарушения менструального цикла.[38] [39]

История настоящего заболевания : Необходимо изучить начало, продолжительность, прогрессирование, тяжесть, другие сопутствующие симптомы, а также обостряющие и смягчающие факторы вышеупомянутых имеющихся симптомов. Как правило, наличие лихорадки с коликами в животе или без них свидетельствует о желчнокаменной болезни. Конституциональные симптомы недавней потери веса могут указывать на злокачественные новообразования или хронические инфекции. Наличие кожного зуда может указывать на холестатическое заболевание, вызванное обструкцией желчевыводящих путей или внутрипеченочным холестазом.Если у пациента есть сопутствующее заболевание, следует также учитывать сепсис, ишемию печени и оппортунистические инфекции. Кроме того, беременность может предрасполагать пациенток к доброкачественному рецидивирующему холестазу или острому ожирению печени при беременности.

Медицинский и хирургический анамнез : Выявление истории основных состояний, которые приводят к гепатобилиарным заболеваниям, является основой для определения этиологии конъюгированной гипербилирубинемии. Очень важно точно определить связанные результаты.Тяжелая правосторонняя сердечная недостаточность или трехстворчатая недостаточность с гепатомегалией могут указывать на застой в печени; Холангиопатия, вызванная СПИДом, может быть следствием СПИДа. Инфекция, ишемия или лекарственные препараты могут служить вторичными причинами повышения билирубина у пациентов с хроническим заболеванием печени. Наличие сахарного диабета, пигментации кожи, гипогонадизма, артрита и дилатационной кардиомиопатии может указывать на наличие гемохроматоза. Ожирение часто связано с неалкогольной жировой болезнью печени. Воспалительные заболевания кишечника повышают риск первичного склерозирующего холангита и желчных камней.Дефицит альфа-1-антитрипсина может привести к раннему началу эмфиземы и цирроза печени. Известно, что целиакия и заболевание щитовидной железы вызывают заболевание печени. Аналогичным образом, переливание крови в анамнезе может быть фактором риска вирусного гепатита; временное повышение уровня билирубина после переливания крови может происходить из-за быстрого оборота инфузированных клеток при хроническом заболевании печени.

Домашние лекарства, включая незаконное употребление наркотиков : Для оценки их потенциального гепатобилиарного воздействия необходимо получить подробную историю использования всех лекарств, включая рецептурные, безрецептурные, травяные и запрещенные, а также диетические добавки.Необходимо указать количество и продолжительность использования. Многие обычно доступные и используемые лекарства могут вызывать повреждение печени. Многочисленные классы лекарств, таких как анальгетики (парацетамол), антибиотики, антиретровирусные препараты, противотуберкулезные, нестероидные противовоспалительные, анаболические стероиды, противосудорожные, онкологические, анти-TNF, галотаны и другие, несут значительный риск такого повреждения. Воздействие гепатотоксинов на рабочем месте или в рекреационных целях, таких как винилхлорид с заводов и аматоксин во время сбора грибов с Amanita phalloides и Amanita verna, , также может привести к повреждению печени.Кроме того, использование салицилатов у детей и подростков (<18 лет) с вирусными заболеваниями может вызвать синдром Рейе. [40]

Семейный анамнез : Семейный анамнез может быть ценным при идентификации любых гепатобилиарных заболеваний или связанных генетических заболеваний, ведущих к конъюгированной гипербилирубинемии. Например, семейный анамнез желтухи может указывать на врожденные нарушения метаболизма билирубина; семейный анамнез раннего рака поджелудочной железы может увеличить его риск.

Социальная история : Внутривенное употребление наркотиков, небезопасные половые отношения и контакт с инфицированными людьми являются факторами риска вирусного гепатита.Употребление алкоголя — уместное открытие; потребление> 210 граммов алкоголя в неделю у мужчин и> 140 граммов алкоголя в неделю у женщин в течение более двух лет считается значительным потреблением алкоголя на основе Американского колледжа гастроэнтерологии, Американской ассоциации по изучению заболеваний печени и Совместное руководство Американской гастроэнтерологической ассоциации, 2012 г. [41] [42] Количество алкоголя в стандартном напитке (360 мл пива, 5 унций / 150 мл вина, 1,5 унции / 45 мл крепких спиртных напитков) составляет примерно 14 граммов.

Физический осмотр: Коричневатое изменение цвета мочи может быть очевидным при конъюгированной гипербилирубинемии, поскольку гидрофильный конъюгированный билирубин может фильтроваться через клубочки. Желтоватая или зеленоватая пигментация кожи, склер и слизистых оболочек может возникать при адекватном повышении уровня билирубина. Таким образом, медицинский осмотр должен быть сосредоточен в первую очередь на выявлении этих изменений цвета и определении их основной этиологии. Холецистическая опухоль, опухоль печени, поджелудочной железы или другие опухоли брюшной полости могут быть обнаружены при обследовании брюшной полости.Болезненность печени может указывать на гепатит или другие заболевания печени. Признак Мерфи может указывать на острый холецистит; тогда как при холангите может присутствовать неспецифическая боль. Асцит часто представляет собой декомпенсированный цирроз печени или злокачественное новообразование с перитонеальным распространением. При гемохроматозе может присутствовать необъяснимое потемнение кожи, диабет или сердечная недостаточность. Стигматы хронических заболеваний печени включают ладонную эритему, паутинные невусы, гинекомастию и головку медузы. Кроме того, длительное заболевание печени приводит к истощению височных и проксимальных мышц.Ахолический или светло-серый стул может указывать на застой желчных путей или обструкцию.

Оценка

Оценка обычно направлена ​​на основную этиологию конъюгированной гипербилирубинемии на основании анамнеза и физических данных, которые включают обструкцию желчевыводящих путей, внутрипеченочный холестаз, гепатоцеллюлярное повреждение или наследственное состояние. В рамках обследования на конъюгированную гипербилирубинемию выполняются следующие исследования: [21]

• Билирубин в сыворотке, общий и прямой : Желтуха, изменение цвета тканей тела, обычно возникает из-за уровня билирубина выше 3 мг / дл.После выявления желтухи необходимо получить неконъюгированные и конъюгированные фракции билирубина, чтобы различать допеченочную и постпеченочную желтуху. Повышение уровня неконъюгированного билирубина указывает на предпеченочную или печеночную желтуху и может контролироваться медикаментозно; [12] тогда как увеличение конъюгированного билирубина предполагает гепатоцеллюлярное повреждение или холестаз, что может потребовать хирургического вмешательства на желчных протоках или терапевтической эндоскопии. Не было достигнуто консенсуса в отношении уровней прямого билирубина, определяющих конъюгированную гипербилирубинемию.Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания и Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания считают уровень прямого билирубина выше 1,0 мг / дл аномальным при повышении общего билирубина. У новорожденных конъюгированный билирубин> = 0,5 мг / дл требует обследования на инфекцию; уровни> = 2 мг / дл требуют более тщательной оценки гепатобилиарной системы. Уровни общего и прямого билирубина должны быть получены у младенцев с желтухой после двух недель и трех недель у младенцев на искусственном вскармливании и грудном вскармливании, соответственно.

• Билирубин в моче : Наличие билирубина в моче свидетельствует о конъюгированной гипербилирубинемии.

• Полный анализ крови (CBC) : CBC облегчит оценку анемии и наличия гемолиза или гиперспленизма с тромбоцитопенией.

• Сывороточная аспартатаминотрансфераза (AST) и аланинаминотрансфераза (ALT): AST и ALT служат маркерами гепатоцеллюлярного повреждения. Повышение уровня АЛТ более характерно для поражения печени.Тем не менее, при хроническом заболевании печени эти маркеры могут быть менее значимыми, поскольку они могут быть нормальными или слегка повышенными из-за минимально сохраняющихся неповрежденных паренхиматозных клеток печени. Уровни АСТ и АЛТ на уровне 1000 обычно являются вторичными по отношению к ишемии или токсинам печени. Вирусный гепатит также может давать уровни АЛТ в тысячах. Соотношение АСТ и АЛТ более или равное 2: 1 может указывать на повреждение печени, вызванное алкоголем.

• Протромбиновое время / МНО и альбумин: Эти значения оценивают синтетическую функцию печени.МНО более или равное 1,5 при печеночной энцефалопатии у пациента без цирроза печени или хронического заболевания печени представляет собой острую печеночную недостаточность и требует направления на трансплантацию. [43]

• Вирусный гепатит, серологические исследования : Серологические исследования вирусного гепатита должны быть проведены для определения потенциальной этиологии.

• Щелочная фосфатаза (ЩФ) с гамма-глутамилтранспептидазой (GGTP) или без нее : Если они повышены, эти значения могут указывать на обструкцию; кроме того, GGTP может отличать печеночный источник повышенной ЩФ от альтернативных источников, таких как кость.Повышение уровня этих ферментов предполагает наличие холестаза и может потребовать визуализации желчных протоков. Повышение ЩФ более чем в пять раз обычно поддерживает внепеченочный холестаз.

• Алкоголь в крови : Определение уровня алкоголя в крови полезно для подтверждения этиологии в случаях подозрения на поражение печени, вызванное алкоголем.

• Ацетаминофен в сыворотке : Уровень ацетаминофена в сыворотке позволит подтвердить токсичность парацетамола как первопричину.

• Скрининг на наркотики в сыворотке или моче : Скрининг на наркотики подтверждает, что подозреваемые наркотики являются потенциальной причиной.

• Сывороточная липаза : Повышенное содержание сывороточной липазы в соответствующих клинических условиях предполагает острый панкреатит.

• Антимитохондриальные антитела : Повышенное содержание антимитохондриальных антител может указывать на первичный билиарный холангит.

• Скрининг аутоиммунного гепатита : Серологические тесты, включая антинуклеарные антитела и антитела против гладких мышц, могут выявить аутоиммунную этиологию.Первичный склерозирующий холангит (ПСХ), который считается вторичным по отношению к аутоиммунной этиологии, часто связан с воспалительным заболеванием кишечника и осложняется холангиокарциномой. [44] 84% пациентов с ПСХ имеют перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (p-ANCA), тогда как 66% пациентов имеют антикардиолипиновые антитела, а 53% пациентов имеют антинуклеарные антитела [45].
• Генетические исследования и исследования железа : Необходимо провести генетические исследования и исследования железа, если дифференциал включает гемохроматоз.Гемохроматоз вызывает перегрузку железом и может вызвать повреждение жизненно важных органов, таких как печень, сердце и поджелудочная железа. Насыщение трансферрина более или равное 60%, ферритин сыворотки более 300 нанограмм / миллилитр у мужчин и более 200 нанограммов / миллилитр у женщин предполагает наличие гемохроматоза. Гемохроматоз — аутосомно-рецессивное заболевание, в основном поражающее белых, при этом наиболее распространенной мутацией является мутация HFE C282Y [46].
• Исследования меди : Исследования меди необходимо проводить, если дифференциал включает болезнь Вильсона.Болезнь Вильсона характеризуется аномальным накоплением меди, мутацией в гене ATP7B, снижением уровня церулоплазмина в сыворотке и повышенной экскрецией меди с мочой. [47]

• Фенотипирование антитрипсина альфа-1 (ААТ) : Фенотипирование антитрипсина альфа-1 выполняется при подозрении на наследственный дефицит ААТ.

Подводя итог, можно сказать, что повышение уровня АСТ и АЛТ свидетельствует о поражении гепатоцеллюлярной системы; тогда как повышение уровня щелочной фосфатазы указывает на обструкцию желчевыводящих путей.АЛТ более специфичен для лечения заболеваний печени, чем АСТ. Повышенный билирубин и низкий уровень альбумина могут быть следствием как гепатоцеллюлярного повреждения, так и обструкции желчевыводящих путей. Алкогольная болезнь печени может иметь соотношение АСТ к АЛТ 2: 1 или больше, особенно в присутствии гамма-глутамилтранспептидазы. [48]

• Ультразвуковое исследование правого верхнего квадранта (УЗИ) : УЗИ правого верхнего квадранта позволяет исключить обструкцию желчевыводящих путей; он также позволяет оценить паренхиматозные заболевания печени, включая цирроз, стеатоз, застойные явления и опухоли.Часто это первичная визуализация, поскольку она широко доступна, менее дорога и лишена радиационного воздействия [21]. Ультразвук также можно безопасно проводить во время беременности. Хотя УЗИ обеспечивает адекватный обзор желчного пузыря, пузырных протоков и поражений, что позволяет выявить паренхиматозные нарушения, его недостаточное разрешение не позволяет выявить холедохолитиаз. Расширенные желчные протоки предполагают внепеченочный холестаз.

• Компьютерная томография (КТ) брюшной полости: КТ используются для оценки гепатобилиарной анатомии и могут служить в качестве начального или предпочтительного изображения, если подозрение на обструкцию желчевыводящих путей невелико.КТ предлагает улучшенное разрешение по сравнению с УЗИ и позволяет проводить биопсию иглой под контролем. Тем не менее, некоторые ограничения КТ включают повышенную стоимость, радиационное воздействие, потенциальное контрастное воздействие и ограниченную чувствительность к холедохолитиазу.

• Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP): MRCP может быть проведена, когда подозрение на обструкцию желчевыводящих путей не выявляется при ультразвуковом исследовании правого верхнего квадранта или компьютерной томографии брюшной полости. Тщательная оценка желчных путей возможна с контрастными веществами из-за наличия различных доступных контрастов и методов сканирования.Кистозные протоки и протоки поджелудочной железы могут быть видны при соответствующем контрасте. Без радиационного воздействия визуализация MRCP сравнима с визуализацией USG. Таким образом, его можно использовать для оценки холестаза у беременных или у пациентов, не переносящих традиционную холангиографию. Возможна пункционная биопсия под контролем, но MRCP не может обеспечить терапевтическое вмешательство. Более того, MRCP может иметь ограниченную доступность и ограниченный клинический опыт; это также неуместно с металлическими имплантатами. [49] Наличие кружевного фиброза и перипортального ореола вместе имеют чувствительность около 70% в диагностике первичного билиарного холангита (ПБХ).[50] Точно так же ПСХ характеризуется наличием множественных сегментарных стриктур и дилатацией желчных протоков на MRCP и ERCP. [51]

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP) : Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) или ERCP может быть начальной процедурой скрининга, если подозрение на внепеченочную непроходимость велико. ERCP преимущественно полезен при оценке и диагностике обструкции желчных путей, рака поджелудочной железы, первичного склерозирующего холангита и кист холедоха.Этот метод предпочтителен для выявления и лечения камней желчных протоков. Благодаря возможности извлечения камня, сфинктеротомии, баллонной дилатации и установки стента ERCP предлагает лечение внепеченочной обструкции. Прямая визуализация позволяет получить надежную биопсию и четкую оценку желчных протоков. Несмотря на эти возможности, пациент подвергается облучению, седативному действию и может заболеть панкреатитом, среди других осложнений. [52] [53]
• Чрескожная чреспеченочная холангиография (PTC или PTHC) : PTC или PTHC являются диагностическими и терапевтическими методами, включая удаление желчных камней, дренирование инфицированной желчи, расширение стриктур и установку стентов.[54] ЧТК выполняется, если на снимке видна дилатация желчных протоков, а ЭРХПГ недоступна или неуместна, например, из-за измененной анатомии желчевыводящих путей. Кроме того, этот метод может быть эффективным после неудачных попыток ЭРХПГ и в случаях обструкции желчевыводящих путей. Это обеспечивает четкую видимость желчных протоков и облегчает биопсию; тем не менее, PTC инвазивен и вызывает контрастное и лучевое воздействие. Дополнительные осложнения ПТК включают бактериемию [55] и тяжелую гемобилию. [56] [57] [58]
• Биопсия: Биопсия печени может быть выполнена, если диагноз остается неопределенным после обширного обследования.Благодаря пониманию архитектуры печени это также может помочь в установлении прогноза [21]. Более того, биопсия также может быть показана при этиологии, вызывающей необратимое повреждение печени, например атрезии желчных путей.

Лечение / ведение

Поскольку конъюгированная гипербилирубинемия является проявлением широкого спектра заболеваний, а не самой болезнью, общая стратегия лечения должна соответственно меняться. Лечение может быть лечебным или паллиативным. Тем не менее, несколько общих стратегий могут облегчить обнаружение.Все гепатотоксические препараты должны приниматься во время определения потенциальной этиологии конъюгированной билирубинемии, поскольку продолжающееся воздействие токсинов или лекарств может привести к прогрессирующему повреждению печени и смерти. [59]

Ниже приведены некоторые жемчужины в лечении некоторых распространенных потенциальных этиологий:

• Холелитиаз : Для пациентов, которые не являются кандидатом на хирургическое вмешательство или отказываются от операции, пероральные соли желчных кислот (например, урсодезоксихолевая кислота 10 мг / кг / день) или экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ).Урсодезоксихолевая кислота снижает секрецию холестерина желчными путями, что приводит к растворению холестериновых камней; однако после прекращения приема лекарства у 50% пациентов наблюдается рецидив желчнокаменной болезни в течение пяти лет. ДУВЛ противопоказан при холецистите, билиарном панкреатите, холедохолитиазе, беременности, коагулопатии и одновременном применении антикоагулянтов. Частота рецидивов желчных камней после литотрипсии составляет 70%. [60]
• Рак поджелудочной железы : Химиолучевая терапия и хирургическое вмешательство, включая процедуру Уиппла, являются предпочтительными вариантами лечения.[61]
• Злокачественная обструкция желчных путей : Эндоскопическое стентирование или эндоскопический дренаж желчных путей могут облегчить симптомы гипербилирубинемии. [62]

Дифференциальный диагноз

Поскольку конъюгированная гипербилирубинемия является проявлением болезни, а не самой болезнью, потенциальные этиологии, перечисленные ниже, также служат в качестве возможных дифференциальных диагнозов.

Следующие этиологии могут повлиять на любую возрастную группу, но чаще наблюдаются у взрослых пациентов: [17] [18] [19] [20] [21] [22]

внепеченочный

• Панкреатит (хронический и острый)

• Злокачественные новообразования поджелудочной железы или желчных путей

• Портальная аденопатия

• Стриктуры желчных протоков после инвазивной процедуры

• Первичный склерозирующий холангит

Внутрипеченочный

• Вирусный гепатит: гепатит AE, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барра

• Алкогольный гепатит и неалкогольный стеатогепатит

• Паразиты

Инфильтрация печени 911

Инфильтрация печени 911 Трансплантация органов (e.д., костный мозг и печень)

• Саркоидоз и амилоидоз

• Унаследованные нарушения метаболизма билирубина (например, синдром Дубина-Джонсона, синдром Ротора, доброкачественный рецидивирующий холестаз, прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз, болезнь Кароли)

• Паранеопластические синдромы, например, синдром Ходкина, Штауфера, простата и т. Д.

Следующие уникальные этиологии конъюгированной гипербилирубинемии, поражающей младенцев: [1] [23] [24]

• Атрезия внепеченочных желчных протоков

киста

• Идиопатический неонатальный гепатит

• Болезнь Кароли

• Болезни обмена веществ (тирозинемия, болезнь Гоше, болезнь Ниманна-Пика, галактоземия)

• Альфа-1-9005

Дефицит 9-антитрипсина

• TORCH-инфекции (токсоплазмоз, краснуха, c итомегаловирус, герпесвирус, сифилис)

• Синдром Бадда-Киари

Конъюгированная гипербилирубинемия, поражающая детей старшего возраста и подростков, имеет уникальную этиологию: [1] [25]

Прогноз

Поскольку конъюгированная гипербилирубинемия является проявлением амии Прогноз зависит не от самого заболевания, а от основного заболевания, приводящего к конъюгированной гипербилирубинемии.Злокачественные новообразования, связанные с гепатобилиарной системой, имеют плохой прогноз; однако незлокачественные причины, такие как инфекции, токсины, незлокачественные стриктуры, как правило, имеют лучший результат при своевременном лечении. Уровни билирубина явно коррелируют с краткосрочной смертностью при некоторых состояниях, включая первичный билиарный холангит и алкогольный гепатит; тем не менее, повышенный уровень билирубина не способствует ранней смертности.

Осложнения

Поскольку конъюгированная гипербилирубинемия является проявлением болезни, а не самой болезнью, осложнения конъюгированной гипербилирубинемии различаются в зависимости от основной этиологии.Тем не менее, также существуют осложнения, возникающие исключительно из-за повышенного уровня билирубина. Поскольку конъюгированный билирубин в значительной степени не связывается с нервными тканями, он никогда не вызывает ядерную желтуху или другие связанные с ним токсические эффекты. С другой стороны, холестаз может привести к нарушению всасывания жира; таким образом, следует контролировать и корректировать уровни жирорастворимых витаминов. Зеленоватая пигментация зубов из-за длительной конъюгированной гипербилирубинемии может возникать у младенцев с низкой массой тела при рождении как отсроченное осложнение.

Инфекции гепатобилиарной системы могут привести, помимо других осложнений, к сепсису или септическому шоку, перитониту и перфорации желчного пузыря.Инфекции, боль, кахексия, тромбоз, трудноизлечимая рвота и смерть могут возникать вторично по отношению к злокачественному новообразованию.

Консультации

Лечение гипербилирубинемии требует междисциплинарного подхода. Для лучшего результата необходимы следующие специальности:

• Гастроэнтерология

• Гепатология

• Гепатобилиарная хирургия

• Трансплантация печени

• Специалисты по питанию

• 4 900 Направления к социальным службам
  в случаях необъяснимого и стойкого повышения билирубина в отдельности или в комбинации с АСТ, АЛТ и щелочной фосфатазой; обычно общий билирубин превышает 3 мг / дл, аминотрансферазы два раза и щелочная фосфатаза 1.Значение, превышающее верхний предел нормы в 5 раз, считается значимым. Кроме того, при подозрении на множественную этиологию целесообразно направление к специалисту.

  Сдерживание и обучение пациентов

  Трудности с постановкой точного диагноза могут привести к разочарованию пациента и поставщика медицинских услуг. Поскольку начальные симптомы часто расплывчаты и легки, постановка диагноза часто откладывается из-за потери возможности для раннего вмешательства. Пациенты, особенно с семейным анамнезом рака гепатобилиарной системы, должны быть обучены распознаванию ранних признаков и симптомов желтухи.Поскольку большинство этиологий конъюгированной гипербилирубинемии представляют собой хронические медицинские проблемы, для улучшения результатов необходима надежная социальная поддержка.

  Улучшение результатов команды здравоохранения

  Поскольку конъюгированная гипербилирубинемия включает в себя несколько основных заболеваний, ранняя диагностика и лечение требуют отличного взаимодействия между пациентами и различными поставщиками медицинских услуг, которые заботятся о пациенте. Повышение осведомленности населения о предотвратимых заболеваниях, таких как вирусный гепатит и алкоголизм, имеет первостепенное значение.

  Ссылки

  1.

  Harb R, Thomas DW. Конъюгированная гипербилирубинемия: скрининг и лечение у младенцев и детей старшего возраста. Pediatr Rev.2007 марта; 28 (3): 83-91. [PubMed: 17332167]

  2.

  Berk PD, Howe RB, Bloomer JR, Berlin NI. Исследования кинетики билирубина у здоровых взрослых. J Clin Invest. 1969 Ноябрь; 48 (11): 2176-90. [Бесплатная статья PMC: PMC297471] [PubMed: 5824077]

  3.

  van Dijk R, Aronson SJ, de Waart DR, van de Graaf SF, Duijst S, Seppen J, Elferink RO, Beuers U, Bosma PJ.Ингибиторы биливердин-редуктазы не улучшали тяжелую неконъюгированную гипербилирубинемию in vivo. Научный доклад 2017 10 мая; 7 (1): 1646. [Бесплатная статья PMC: PMC5431759] [PubMed: 284

  ]

  4.

  Чжоу Дж., Трейси Т.С., Реммель Р.П. Еще раз о глюкуронизации билирубина: подходящие условия анализа для оценки кинетики фермента с рекомбинантным UGT1A1. Утилизация наркотиков. 2010 ноя; 38 (11): 1907-11. [Бесплатная статья PMC: PMC2967393] [PubMed: 20668247]

  5.

  Berk PD, Rodkey FL, Blaschke TF, Collison HA, Wagoner JG.Сравнение обмена билирубина в плазме и продукции оксида углерода у человека. J Lab Clin Med. 1974 Янв; 83 (1): 29-37. [PubMed: 4808654]

  6.

  Bissell DM, Hammaker L, Schmid R. Синусоидальные клетки печени. Выявление субпопуляции катаболизма эритроцитов. J Cell Biol. 1972 июл; 54 (1): 107-19. [Бесплатная статья PMC: PMC2108858] [PubMed: 5038868]

  7.

  Sassa S, Kappas A, Bernstein SE, Alvares AP. Биосинтез гема и метаболизм лекарств у мышей с наследственной гемолитической анемией.Индукция гемоксигеназы как адаптивный ответ на поддержание цитохрома Р-450 при хроническом гемолизе. J Biol Chem. 1979, 10 февраля; 254 (3): 729-35. [PubMed: 762094]

  8.

  Драммонд Г.С., Валаес Т., Каппас А. Контроль производства билирубина синтетическими аналогами гема: фармакологические и токсикологические соображения. J Perinatol. 1996 май-июнь; 16 (3, часть 2): S72-9. [PubMed: 8817443]

  9.

  Kalakonda A, Jenkins BA, John S. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 21 декабря 2020 г.Физиология, Билирубин. [PubMed: 220]

  10.

  Vodret S, Bortolussi G, Schreuder AB, Jašprová J, Vitek L, Verkade HJ, Muro AF. Введение альбумина предотвращает неврологическое повреждение и смерть на мышиной модели тяжелой неонатальной гипербилирубинемии. Научный доклад, 6 ноября 2015 г .; 5: 16203. [Бесплатная статья PMC: PMC4635426] [PubMed: 26541892]

  11.

  Чворович Дж, Пассамонти С. Мембранные переносчики билирубина и его конъюгатов: систематический обзор. Front Pharmacol. 2017; 8: 887.[Бесплатная статья PMC: PMC5723324] [PubMed: 2

  55]

  12.

  Сингх А., Джиалал И. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 25 июня 2021 г. Неконъюгированная гипербилирубинемия. [PubMed: 31747203]

  13.

  Kamisako T, Kobayashi Y, Takeuchi K, Ishihara T., Higuchi K, Tanaka Y, Gabazza EC, Adachi Y. Последние достижения в исследовании метаболизма билирубина: молекулярный механизм транспорта билирубина в гепатоцитах и его клиническая значимость. J Gastroenterol.2000; 35 (9): 659-64. [PubMed: 11023036]

  14.

  Стикова Е., Джирса М. Новые открытия в метаболизме билирубина и его клинических последствиях. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2013 14 октября; 19 (38): 6398-407. [Бесплатная статья PMC: PMC3801310] [PubMed: 24151358]

  15.

  Робертс WM. ФОСФАТАЗА КРОВИ И РЕАКЦИЯ ВАНДЕНБЕРГА В ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ НЕСКОЛЬКИХ ВИДОВ ЖЕЛТЫХ. Br Med J. 1933, 29 апреля; 1 (3773): 734-8. [Бесплатная статья PMC: PMC2368551] [PubMed: 20777507]

  16.

  ТОКАРНЫЙ СТАНОК GH, РУТВЕН CR. Факторы, влияющие на скорость связывания билирубина и конъюгированного билирубина в реакции Ван де Берга. J Clin Pathol. 1958 Март; 11 (2): 155-61. [Бесплатная статья PMC: PMC1024161] [PubMed: 13513791]

  17.

  Malchow-Møller A, Matzen P, Bjerregaard B, Hilden J, Holst-Christensen J, Staehr Johansen T., Altman L, Thomsen C, Juhl E. Причины и характеристика 500 последовательных случаев желтухи. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1981; 16 (1): 1-6. [PubMed: 7233075]

  18.

  Мальхов-Мёллер А. Алгоритм дифференциальной диагностики желтухи и его применения. Ann Med Interne (Париж). 1986; 137 (3): 274-8. [PubMed: 3767199]

  19.

  Winger J, Michelfelder A. Диагностический подход к пациенту с желтухой. Prim Care. 2011 сентябрь; 38 (3): 469-82; viii. [PubMed: 21872092]

  20.

  Флетчер Л.Л., Томас Д.Д. Задача диагностики причины желтухи. Медсестра Практ. 1999 Октябрь; 24 (10): 98-102. [PubMed: 10546262]

  21.

  Рош С.П., Кобос Р. Желтуха у взрослого пациента. Я семейный врач. 2004, 15 января; 69 (2): 299-304. [PubMed: 14765767]

  22.

  Gordon SC. Желтуха и холестаз. Некоторые общие и необычные причины. Postgrad Med. 1991 15 сентября; 90 (4): 65-71. [PubMed: 18

  ]

  23.

  Gottesman LE, Del Vecchio MT, Aronoff SC. Этиологии конъюгированной гипербилирубинемии в младенчестве: систематический обзор 1692 субъектов. BMC Pediatr. 2015 20 ноября; 15: 192. [Бесплатная статья PMC: PMC4654877] [PubMed: 26589959]

  24.

  Гётце Т., Блессинг Х., Грильхёсл С., Гернер П., Хёрнинг А. Неонатальный холестаз — дифференциальные диагнозы, современные диагностические процедуры и лечение. Фронт Педиатр. 2015; 3: 43. [Бесплатная статья PMC: PMC4470262] [PubMed: 26137452]

  25.

  Pinto RB, Schneider AC, da Silveira TR. Цирроз печени у детей и подростков: обзор. Мир J Hepatol. 2015 27 марта; 7 (3): 392-405. [Бесплатная статья PMC: PMC4381165] [PubMed: 25848466]

  26.

  van der Woerd WL, Houwen RH, van de Graaf SF.Современные и будущие методы лечения наследственных холестатических заболеваний печени. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2017 7 февраля; 23 (5): 763-775. [Бесплатная статья PMC: PMC5296193] [PubMed: 28223721]

  27.

  Chalya PL, Kanumba ES, McHembe M. Этиологический спектр и исход лечения механической желтухи в университетской клинике на северо-западе Танзании: диагностические и терапевтические проблемы. BMC Res Notes. 2011 23 мая; 4: 147. [Бесплатная статья PMC: PMC3113958] [PubMed: 21605428]

  28.

  Weiss JS, Gautam A, Lauff JJ, Sundberg MW, Jatlow P, Boyer JL, Seligson D. Клиническое значение связанной с белком фракции билирубина сыворотки у пациентов с гипербилирубинемией. N Engl J Med. 21 июля 1983 г .; 309 (3): 147-50. [PubMed: 6866015]

  29.

  Woolbright BL, Jaeschke H. Воспаление и гибель клеток во время холестаза: развивающаяся роль желчных кислот. Gene Expr. 2019 ноябрь 04; 19 (3): 215-228. [Бесплатная статья PMC: PMC6827039] [PubMed: 31253204]

  30.

  Tarmalinggam Y, Prakash ES.Как конъюгированный билирубин попадает в кровоток? Adv Physiol Educ. 2007 декабрь; 31 (4): 370-1. [PubMed: 18057413]

  31.

  Белинский М.Г., Доусон П.А., Щавелева И., Бейн Л.Дж., Ван Р., Линг В., Чен З.С., Гринберг А., Вестфаль Х, Кляйн-Сзанто А., Лерро А., Крух Г.Д. Анализ функций Mrp3 in vivo. Mol Pharmacol. 2005 июл; 68 (1): 160-8. [PubMed: 15814571]

  32.

  Кумар А., Мехта Д. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 27 июля 2020 г.Синдром ротора. [PubMed: 30335339]

  33.

  Рокки Э., Балли Ф., Гибертини П., Тренти Т., Пьетранджело А., Кассанелли М., Фриджиери Дж., Вентура Е. Экскреция копропорфирина у здоровых новорожденных. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1984 июн; 3 (3): 402-7. [PubMed: 6737185]

  34.

  Talaga ZJ, Vaidya PN. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 13 июля 2021 г. Синдром Дубина Джонсона. [PubMed: 30725679]

  35.

  Караколиос А., Касапис С., Каллиникидис Т., Калпидис П., Григориадис Н.Холестатическая желтуха как паранеопластическое проявление аденокарциномы простаты. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003 ноя; 1 (6): 480-3. [PubMed: 15017648]

  36.

  Schuppan D, Afdhal NH. Цирроз печени. Ланцет. 2008 марта 08; 371 (9615): 838-51. [Бесплатная статья PMC: PMC2271178] [PubMed: 18328931]

  37.

  Wu Z, Han M, Chen T., Yan W, Ning Q. Острая печеночная недостаточность: механизмы иммуноопосредованного поражения печени. Liver Int. Июль 2010; 30 (6): 782-94. [PubMed: 204]

  38.

  Макнайт Дж. Т., Джонс Дж. Э. Желтуха. Я семейный врач. 1992 Март; 45 (3): 1139-48. [PubMed: 1543099]

  39.

  Тейлор Т., Уитли М. Желтуха в отделении неотложной помощи: решение проблем диагностики и лечения. Emerg Med Pract. 2018 Апрель; 20 (4): 1-24. [PubMed: 29565526]

  40.

  Belay ED, Bresee JS, Holman RC, Khan AS, Shahriari A, Schonberger LB. Синдром Рея в США с 1981 по 1997 год. N Engl J Med. 6 мая 1999 г .; 340 (18): 1377-82.[PubMed: 10228187]

  41.

  Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, Diehl AM, Brunt EM, Cusi K, Charlton M, Sanyal AJ., Американская гастроэнтерологическая ассоциация. Американская ассоциация по изучению заболеваний печени. Американский колледж гастроэнтерологии. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени: практическое руководство Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американской ассоциации по изучению заболеваний печени и Американского колледжа гастроэнтерологии.Гастроэнтерология. 2012 июн; 142 (7): 1592-609. [PubMed: 22656328]

  42.

  Чаласани Н., Юноси З., Лавин Дж. Э., Диль А. М., Брант Е. М., Куси К., Чарльтон М., Саньял А. Дж.. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени: практическое руководство Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа гастроэнтерологии и Американской гастроэнтерологической ассоциации. Гепатология. 2012 июн; 55 (6): 2005-23. [PubMed: 22488764]

  43.

  Ли WM, Стравиц RT, Ларсон AM.Введение в обновленный документ с изложением позиции Американской ассоциации по изучению заболеваний печени по острой печеночной недостаточности, 2011 г. Гепатология. 2012 Март; 55 (3): 965-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3378702] [PubMed: 22213561]

  44.

  Lindor KD, Kowdley KV, Harrison ME., Американский колледж гастроэнтерологии. Клинические рекомендации ACG: первичный склерозирующий холангит. Am J Gastroenterol. 2015 Май; 110 (5): 646-59; quiz 660. [PubMed: 25869391]

  45.

  Добрич С., Попович Д., Николич М., Андреевич С., Спуран М., Боначи-Николич Б.Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA), специфичные для одного или нескольких антигенов: полезные маркеры для подтипов язвенного колита и связанного с ним первичного склерозирующего холангита. Clin Chem Lab Med. 2011 ноябрь 23; 50 (3): 503-9. [PubMed: 22107137]

  46.

  Crownover BK, Covey CJ. Наследственный гемохроматоз. Я семейный врач. 2013 г. 01 февраля; 87 (3): 183-90. [PubMed: 23418762]

  47.

  Члонковска А., Литвин Т., Дусек П., Ференци П., Луценко С., Медичи В., Рыбаковский Ю.К., Вайс К.Х., Шильский М.Л.Болезнь Вильсона. Nat Rev Dis Primers. 2018 сен 06; 4 (1): 21. [Бесплатная статья PMC: PMC6416051] [PubMed: 301

  ]

  48.

  Moussavian SN, Becker RC, Piepmeyer JL, Mezey E., Bozian RC. Гамма-глутамилтранспептидаза в сыворотке крови и хронический алкоголизм. Влияние приема алкоголя и заболевания печени. Dig Dis Sci. Март 1985; 30 (3): 211-4. [PubMed: 2857631]

  49.

  Сугимото М. Последние достижения в области визуализации, визуализации и навигации в гепатобилиарной и панкреатической науках.J Hepatobilation Pancreat Sci. 2010 сентябрь; 17 (5): 574-6. [PubMed: 19806300]

  50.

  Meng Y, Liang Y, Liu M. Значение МРТ в диагностике первичного билиарного цирроза и оценке фиброза печени. PLoS One. 2015; 10 (3): e0120110. [Бесплатная статья PMC: PMC4363325] [PubMed: 25781184]

  51.

  Фулчер А.С., Тернер М.А., Франклин К.Дж., Шиффман М.Л., Стерлинг Р.К., Лукетич В.А., Саньял А.Дж.. Первичный склерозирующий холангит: оценка с помощью МР-холангиографии — исследование случай-контроль.Радиология. 2000 апр; 215 (1): 71-80. [PubMed: 10751470]

  52.

  Nalankilli K, Kannuthurai S, Moss A. Современный подход к ERCP: поддержание эффективности при оптимизации безопасности. Dig Endosc. 2016 Апрель; 28 Дополнение 1: 70-6. [PubMed: 26684277]

  53.

  Хлопок PB. Пятьдесят лет ERCP: личный обзор. Gastrointest Endosc. 2018 август; 88 (2): 393-396. [PubMed: 29654739]

  54.

  Кавана П.В., ван Сонненберг Э., Виттич Г.Р., Гудакр Б.В., Вальзер Э.М. Интервенционная радиология желчевыводящих путей.Эндоскопия. 1997 августа; 29 (6): 570-6. [PubMed: 9342573]

  55.

  Ozden I, Tekant Y, Bilge O, Acarli K, Alper A, Emre A, Rozanes I, Ozsut H, Ariogul O. Эндоскопические и радиологические вмешательства как основные причины тяжелого холангита в специализированный справочный центр. Am J Surg. 2005 июн; 189 (6): 702-6. [PubMed: 15

  3]

  56.

  Savader SJ, Trerotola SO, Merine DS, Venbrux AC, Osterman FA. Гемобилия после чрескожного чреспеченочного дренирования желчевыводящих путей: лечение транскатетерной эмболотерапией.J Vasc Interv Radiol. 1992 Май; 3 (2): 345-52. [PubMed: 1627884]

  57.

  Чой С.Х., Гвон Д.И., Ко Г.Й., Сун КБ, Юн Х.К., Шин Дж.Х., Ким Дж.Х., Ким Дж., О Джи, Сон Х.Й. Повреждения печеночной артерии у 3110 пациентов после чрескожного чреспеченочного дренирования желчевыводящих путей. Радиология. 2011 декабрь; 261 (3): 969-75. [PubMed: 21875851]

  58.

  Шиау Э.Л., Лян Х.Л., Лин Ю.Х., Ли М.Ф., Чианг К.Л., Чен М.С., Хуанг Дж.С., Пан HB. Осложнение травм печеночной артерии 1304 чрескожного чреспеченочного желчного дренажа в одном институте.J Vasc Interv Radiol. 2017 июл; 28 (7): 1025-1032. [PubMed: 28461005]

  59.

  Чаласани Н.П., Хаяши PH, Бонковски Х.Л., Наварро В.Дж., Ли В.М., Фонтана Р.Дж., Комитет параметров практики Американского колледжа гастроэнтерологии. Клинические рекомендации ACG: диагностика и лечение идиосинкразического лекарственного поражения печени. Am J Gastroenterol. 2014 июл; 109 (7): 950-66; quiz 967. [PubMed: 24935270]

  60.

  Абрахам С., Риверо Х.Г., Эрлих И.В., Гриффит Л.Ф., Кондамуди В.К.Хирургическое и нехирургическое лечение камней в желчном пузыре. Я семейный врач. 2014 15 мая; 89 (10): 795-802. [PubMed: 24866215]

  61.

  Винсент А., Херман Дж., Шулик Р., Хрубан Р. Х., Гоггинс М. Рак поджелудочной железы. Ланцет. 2011, 13 августа; 378 (9791): 607-20. [Бесплатная статья PMC: PMC3062508] [PubMed: 21620466]

  62.

  Riaz A, Pinkard JP, Salem R, Lewandowski RJ. Чрескожное лечение злокачественных заболеваний желчевыводящих путей. J Surg Oncol. 2019 июл; 120 (1): 45-56. [PubMed: 30977913]

  Конъюгированная гипербилирубинемия — StatPearls — Книжная полка NCBI

  Непрерывное обучение

  Конъюгированная гипербилирубинемия обычно вторична по отношению к гепатоцеллюлярному заболеванию или холестазу (внутрипеченочному и внепеченочному).Раннее обследование и диагностика необходимы для надлежащего лечения и предотвращения будущих осложнений. В этом упражнении описывается оценка и лечение конъюгированной гипербилирубинемии, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

  Целей:

  • Определите этиологию конъюгированной гипербилирубинемии.

  • Изложите патофизиологию конъюгированной гипербилирубинемии.

  • Обобщите рекомендации по лечению пациентов с конъюгированной гипербилирубинемией.

  • Опишите причины поздней диагностики конъюгированной гипербилирубинемии.

  Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

  Введение

  Патологическое повышение уровня конъюгированного или прямого билирубина (концентрация более 2 мг / дл или более 20% от общего билирубина) называется конъюгированной гипербилирубинемией. [1] Это биохимический маркер холестаза и гепатоцеллюлярной дисфункции.[1] Примерно 80% билирубина происходит из метаболизма гемоглобина. [2] Распад молекул гема в гемоглобине, миоглобине, цитохромах, каталазе, триптофан пирролазе и пероксидазе приводит к образованию продукта катаболизма, билирубина. [2] Гем превращается в биливердин, который затем восстанавливается до неконъюгированного билирубина. [3] Впоследствии неконъюгированный билирубин конъюгируется с глюкуронатом для образования конъюгированного билирубина в печени. [4]

  Мононуклеарная гемоксигеназа катализирует расщепление гема на биливердин, который, в свою очередь, восстанавливается до билирубина биливердинредуктазой.[5] Первичный сайт этой последовательной деградации, ретикулоэндотелиальные клетки, а также фагоцитарные клетки, такие как клетки Купфера в печени, содержат высокие концентрации гемоксигеназы. [6] Примечательно, что гемоксигеназа считается лимитирующим звеном в процессе производства неконъюгированного билирубина. [7] [8]

  В плазме неконъюгированный билирубин в основном связывается с альбумином и в меньшей степени с липопротеинами высокой плотности. [9] Связывание с альбумином предотвращает выход билирубина из сосудистого пространства.Альбумин может быть ответственным за транспорт билирубина в гепатоциты из внепеченочных участков производства неконъюгированного билирубина. [10]

  Билирубин содержит внутримолекулярную водородную связь, которая буферизует его полярные гидрофильные группы; образующаяся гидрофобная молекула практически нерастворима в воде при физиологическом pH. [11] Эта липофильная форма билирубина, также известная как неконъюгированный билирубин, ответственна за ассоциированную токсичность, такую ​​как Kernicterus. [12] Удаление билирубина печенью и почками на физиологическом уровне требует его преобразования в гидрофильную форму за счет разрушения водородных связей посредством конъюгации глюкуроновой кислотой боковых цепей билирубина пропионовой кислоты.[11] Этот процесс, происходящий в гепатоцитах, опосредуется уридин-дифосфоглюкуронат глюкуронозилтрансферазой (UGT) и имеет жизненно важное значение для детоксикации билирубина и его выведения из организма. [13] При таком преобразовании гидрофильный билирубин-глюкуронид или конъюгированный билирубин перемещается в желчный канал через переносчик кассеты, связывающей АТФ, белок 2 множественной лекарственной устойчивости (MRP2), а затем попадает в кишечник. Кишечные бактерии разлагают билирубин до уробилиногена; в то время как половина этих веществ реабсорбируется в кровоток через портальную систему для почечной экскреции, оставшаяся часть превращается в стеркобилиноген для экскреции с калом.[14]

  После изменения структуры после конъюгации билирубина лабораторные тесты могут различать неконъюгированный или непрямой билирубин и конъюгированный или прямой билирубин. [15] Гидрофильный прямой билирубин легко вступает в реакцию при добавлении реагентов в образец крови; аналогично липофильный непрямой билирубин реагирует на реагенты только после добавления ускорителей, таких как кофеин или метанол. [16] Общий билирубин отражает уровни прямого и непрямого билирубина. Непрямой билирубин составляет более 90% от всего циркулирующего билирубина.

  Этиология

  Следующие этиологии могут повлиять на любую возрастную группу, но чаще наблюдаются у взрослых пациентов: [17] [18] [19] [20] [21] [22]

  Внепеченочный

  • Панкреатит (хронические и острые)

  • Злокачественные новообразования поджелудочной железы или желчных путей

  • Портальная аденопатия

  • Стриктуры желчных протоков после инвазивной процедуры

  • Первичный склерозирующий холангит

  Гепатит АЕ, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барра

• Алкогольный гепатит и неалкогольный стеатогепатит

• Паразиты

• Инфильтрация печени

• Внутрипеченочный холестаз

• 4д., костный мозг и печень)

• Саркоидоз и амилоидоз

• Унаследованные нарушения метаболизма билирубина (например, синдром Дубина-Джонсона, синдром Ротора, доброкачественный рецидивирующий холестаз, прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз, болезнь Кароли)

• Паранеопластические синдромы, например, болезнь Ходжкина, синдром Штауфера, простата и т. Д.

Следуя уникальной этиологии конъюгированной гипербилирубинемии, поражающей младенцев : [1] [23] [24]

• 4 Внепеченочные желчные пути

• Киста холедоха

• Идиопатический неонатальный гепатит

• Болезнь Кароли

• Болезни обмена веществ (тирозинемия, болезнь Гоше, болезнь Ниманна-Пика, галактоземия)

• -дефицит

  антитела

  Alpha-1 Сепсис

• TORC Инфекции H (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпесвирус, сифилис)

• Синдром Бадда-Киари

Конъюгированная гипербилирубинемия у детей старшего возраста и подростков имеет уникальную этиологию: [1] [25] [25]

Эпидемиология

США

Конъюгированная гипербилирубинемия — частая аномалия, обычно вызываемая гепатоцеллюлярными или холестатическими заболеваниями; кроме того, это может наблюдаться при системных заболеваниях с поражением печени.Поскольку конъюгированная гипербилирубинемия может быть результатом вторичных причин, эпидемиология будет коррелировать с конкретным болезненным состоянием.

Международный

В некоторых странах паразитарные инфекции, такие как клонорхоз и аскаридоз, могут вызывать обструкцию желчевыводящих путей. Некоторые инфекции, такие как малярия, также могут привести к гемолитической анемии с повышенным непрямым билирубином и образованием пигментных камней в желчном пузыре, что приводит к холестазу.

Демография

Демографическое распределение зависит от состояния болезни, вызывая конъюгированную гипербилирубинемию; возраст, пол и расовые различия уникальны для каждого основного процесса болезни.Тем не менее, у детей могут быть разные причины конъюгированной гипербилирубинемии, включая, помимо прочего, атрезию желчевыводящих путей и неонатальный гепатит. Диагноз болезни Вильсона необходимо учитывать при наличии заболевания печени, связанного с неврологическими признаками у молодого взрослого человека.

Патофизиология

Выше перечислены различные врожденные и приобретенные этиологии конъюгированной гипербилирубинемии. Сильно различные физиологические и гистологические патологии, вызывающие нарушение потока желчных путей в кишечник или снижение секреции конъюгированного билирубина с желчью, могут привести к конъюгированной гипербилирубинемии; [26] большинство этих болезненных состояний можно разделить на гепатоцеллюлярное повреждение, внутрипеченочный холестаз или внепеченочный холестаз.[27] Связывание билирубина с альбумином обычно обратимо; однако в случаях длительной конъюгированной билирубинемии, такой как обструкция желчных путей, связывание конъюгированного с альбумином билирубина приводит к образованию дельта-билирубина. Дельта-билирубин сохраняется в крови в течение длительного периода из-за длительного периода полувыведения альбумина, составляющего около 21 дня. [28]

Внепеченочный холестаз : Внепеченочный холестаз возникает из-за обструкции желчных протоков; препятствие току желчи в кишечник вызывает накопление конъюгированного билирубина в гепатоцитах.[29] Например, первичный склерозирующий холангит, холангиопатия при СПИДе и холангиокарцинома могут закупоривать желчные протоки. Аналогичным образом, расширенный желчный пузырь из-за повреждения камня пузырного протока при синдроме Мириззи может сдавливать внепеченочные протоки. Кроме того, различные кишечные паразиты могут перемещаться по желчным протокам, что приводит к внепеченочной непроходимости. Возникающее в результате давление может позволить конъюгированному билирубину преодолеть сопротивление плотных контактов в гепатоцитах и ​​рефлюкс в плазму. [30]

Внутрипеченочный холестаз:

Внутрипеченочный холестаз — это гепатоцеллюлярное состояние, связанное с аберрациями в транспорте билирубина, текучестью мембран желчных канальцев, а также с функцией цитоскелета гепатоцитов; эти отклонения, вызванные множеством болезненных процессов с изменениями желчных протоков или без них, делают гепатоциты неспособными к метаболизму и выделению желчи.[29] Синдром Дубина-Джонсона, одна из наследственных причин внутрипеченочного холестаза, возникает из-за дефекта белка 2 с множественной лекарственной устойчивостью (MRP2), который опосредует транспорт конъюгированного билирубина в желчь, что приводит к повышению конъюгированного билирубина. Его наследственность является аутосомно-рецессивной и приводит к пигментированной (черной) печени. [31] Синдром Дубина-Джонсона доброкачественный и не требует лечения, но усугубляется беременностью и применением оральных контрацептивов. Точно так же синдром Ротора представляет собой аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся гомозиготной мутацией в генах SLCO1B1 и SLCO1B3 на хромосоме 12, что приводит к появлению аномально коротких полипептидов 1B1 и 1B3, транспортирующих органический анион (OATP1B1 и OATP1B3).[32] Дефект в OATP1B1 и OATP1B3, белках, участвующих в поглощении конъюгированного билирубина в нормальных гепатоцитах, приводит к конъюгированной гипербилирубинемии. [32] Синдром Дубина-Джонсона и синдром Ротора имеют много общего; однако при синдроме Ротора пигментированная печень отсутствует. Синдром Дубина-Джонсона также характеризуется необычным соотношением побочных продуктов биосинтеза гема. У здорового человека соотношение копропорфирина 3 и копропорфирина 1 составляет примерно 3-4: 1; однако у пациентов с синдромом Дубина-Джонсона соотношение обратное.[33] Анализ мочи на порфирины показывает нормальный уровень копропорфирина; однако I-изомер составляет около 80% от общего количества. Точно так же желчный пузырь виден на оральной холецистограмме при синдроме Ротора и не виден при синдроме Дубина-Джонсона. [34]

Внутрипеченочный холестаз также наблюдается при некоторых злокачественных новообразованиях, таких как рак простаты и почечно-клеточная карцинома; однако точная этиология не ясна. [35]

Гепатоцеллюлярное повреждение: Гепатоцеллюлярное повреждение обычно влечет за собой выброс внутриклеточных белков в плазму.Со временем такое повреждение печени переходит в цирроз и печеночную недостаточность, нарушая синтез и выведение белка. При хронических заболеваниях печени концентрация билирубина в сыворотке остается в пределах нормы до тех пор, пока не произойдет значительная степень поражения печени с наличием цирроза [36]. При остром заболевании печени повышение билирубина коррелирует с тяжестью заболевания, например вирусного и токсического гепатита [37].

История и физика

Первоначальное обследование должно быть направлено на определение основной этиологии, проявлений гипербилирубинемии и осложнений гипербилирубинемии.Симптомы и признаки могут быть нечеткими и различаться в зависимости от основного состояния. Они могут включать, помимо прочего, изменение цвета кожи на желтый, зуд, изменение психического статуса, усталость, недомогание, анорексию, тошноту, рвоту, непреднамеренную потерю веса, увеличение веса из-за отека, одышку, диарею, вздутие живота, боль в животе, нижние конечности. отек, синяк, субъективная лихорадка, миалгия, озноб, рвота, темная моча, изменение внешнего вида стула и нарушения менструального цикла.[38] [39]

История настоящего заболевания : Необходимо изучить начало, продолжительность, прогрессирование, тяжесть, другие сопутствующие симптомы, а также обостряющие и смягчающие факторы вышеупомянутых имеющихся симптомов. Как правило, наличие лихорадки с коликами в животе или без них свидетельствует о желчнокаменной болезни. Конституциональные симптомы недавней потери веса могут указывать на злокачественные новообразования или хронические инфекции. Наличие кожного зуда может указывать на холестатическое заболевание, вызванное обструкцией желчевыводящих путей или внутрипеченочным холестазом.Если у пациента есть сопутствующее заболевание, следует также учитывать сепсис, ишемию печени и оппортунистические инфекции. Кроме того, беременность может предрасполагать пациенток к доброкачественному рецидивирующему холестазу или острому ожирению печени при беременности.

Медицинский и хирургический анамнез : Выявление истории основных состояний, которые приводят к гепатобилиарным заболеваниям, является основой для определения этиологии конъюгированной гипербилирубинемии. Очень важно точно определить связанные результаты.Тяжелая правосторонняя сердечная недостаточность или трехстворчатая недостаточность с гепатомегалией могут указывать на застой в печени; Холангиопатия, вызванная СПИДом, может быть следствием СПИДа. Инфекция, ишемия или лекарственные препараты могут служить вторичными причинами повышения билирубина у пациентов с хроническим заболеванием печени. Наличие сахарного диабета, пигментации кожи, гипогонадизма, артрита и дилатационной кардиомиопатии может указывать на наличие гемохроматоза. Ожирение часто связано с неалкогольной жировой болезнью печени. Воспалительные заболевания кишечника повышают риск первичного склерозирующего холангита и желчных камней.Дефицит альфа-1-антитрипсина может привести к раннему началу эмфиземы и цирроза печени. Известно, что целиакия и заболевание щитовидной железы вызывают заболевание печени. Аналогичным образом, переливание крови в анамнезе может быть фактором риска вирусного гепатита; временное повышение уровня билирубина после переливания крови может происходить из-за быстрого оборота инфузированных клеток при хроническом заболевании печени.

Домашние лекарства, включая незаконное употребление наркотиков : Для оценки их потенциального гепатобилиарного воздействия необходимо получить подробную историю использования всех лекарств, включая рецептурные, безрецептурные, травяные и запрещенные, а также диетические добавки.Необходимо указать количество и продолжительность использования. Многие обычно доступные и используемые лекарства могут вызывать повреждение печени. Многочисленные классы лекарств, таких как анальгетики (парацетамол), антибиотики, антиретровирусные препараты, противотуберкулезные, нестероидные противовоспалительные, анаболические стероиды, противосудорожные, онкологические, анти-TNF, галотаны и другие, несут значительный риск такого повреждения. Воздействие гепатотоксинов на рабочем месте или в рекреационных целях, таких как винилхлорид с заводов и аматоксин во время сбора грибов с Amanita phalloides и Amanita verna, , также может привести к повреждению печени.Кроме того, использование салицилатов у детей и подростков (<18 лет) с вирусными заболеваниями может вызвать синдром Рейе. [40]

Семейный анамнез : Семейный анамнез может быть ценным при идентификации любых гепатобилиарных заболеваний или связанных генетических заболеваний, ведущих к конъюгированной гипербилирубинемии. Например, семейный анамнез желтухи может указывать на врожденные нарушения метаболизма билирубина; семейный анамнез раннего рака поджелудочной железы может увеличить его риск.

Социальная история : Внутривенное употребление наркотиков, небезопасные половые отношения и контакт с инфицированными людьми являются факторами риска вирусного гепатита.Употребление алкоголя — уместное открытие; потребление> 210 граммов алкоголя в неделю у мужчин и> 140 граммов алкоголя в неделю у женщин в течение более двух лет считается значительным потреблением алкоголя на основе Американского колледжа гастроэнтерологии, Американской ассоциации по изучению заболеваний печени и Совместное руководство Американской гастроэнтерологической ассоциации, 2012 г. [41] [42] Количество алкоголя в стандартном напитке (360 мл пива, 5 унций / 150 мл вина, 1,5 унции / 45 мл крепких спиртных напитков) составляет примерно 14 граммов.

Физический осмотр: Коричневатое изменение цвета мочи может быть очевидным при конъюгированной гипербилирубинемии, поскольку гидрофильный конъюгированный билирубин может фильтроваться через клубочки. Желтоватая или зеленоватая пигментация кожи, склер и слизистых оболочек может возникать при адекватном повышении уровня билирубина. Таким образом, медицинский осмотр должен быть сосредоточен в первую очередь на выявлении этих изменений цвета и определении их основной этиологии. Холецистическая опухоль, опухоль печени, поджелудочной железы или другие опухоли брюшной полости могут быть обнаружены при обследовании брюшной полости.Болезненность печени может указывать на гепатит или другие заболевания печени. Признак Мерфи может указывать на острый холецистит; тогда как при холангите может присутствовать неспецифическая боль. Асцит часто представляет собой декомпенсированный цирроз печени или злокачественное новообразование с перитонеальным распространением. При гемохроматозе может присутствовать необъяснимое потемнение кожи, диабет или сердечная недостаточность. Стигматы хронических заболеваний печени включают ладонную эритему, паутинные невусы, гинекомастию и головку медузы. Кроме того, длительное заболевание печени приводит к истощению височных и проксимальных мышц.Ахолический или светло-серый стул может указывать на застой желчных путей или обструкцию.

Оценка

Оценка обычно направлена ​​на основную этиологию конъюгированной гипербилирубинемии на основании анамнеза и физических данных, которые включают обструкцию желчевыводящих путей, внутрипеченочный холестаз, гепатоцеллюлярное повреждение или наследственное состояние. В рамках обследования на конъюгированную гипербилирубинемию выполняются следующие исследования: [21]

• Билирубин в сыворотке, общий и прямой : Желтуха, изменение цвета тканей тела, обычно возникает из-за уровня билирубина выше 3 мг / дл.После выявления желтухи необходимо получить неконъюгированные и конъюгированные фракции билирубина, чтобы различать допеченочную и постпеченочную желтуху. Повышение уровня неконъюгированного билирубина указывает на предпеченочную или печеночную желтуху и может контролироваться медикаментозно; [12] тогда как увеличение конъюгированного билирубина предполагает гепатоцеллюлярное повреждение или холестаз, что может потребовать хирургического вмешательства на желчных протоках или терапевтической эндоскопии. Не было достигнуто консенсуса в отношении уровней прямого билирубина, определяющих конъюгированную гипербилирубинемию.Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания и Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания считают уровень прямого билирубина выше 1,0 мг / дл аномальным при повышении общего билирубина. У новорожденных конъюгированный билирубин> = 0,5 мг / дл требует обследования на инфекцию; уровни> = 2 мг / дл требуют более тщательной оценки гепатобилиарной системы. Уровни общего и прямого билирубина должны быть получены у младенцев с желтухой после двух недель и трех недель у младенцев на искусственном вскармливании и грудном вскармливании, соответственно.

• Билирубин в моче : Наличие билирубина в моче свидетельствует о конъюгированной гипербилирубинемии.

• Полный анализ крови (CBC) : CBC облегчит оценку анемии и наличия гемолиза или гиперспленизма с тромбоцитопенией.

• Сывороточная аспартатаминотрансфераза (AST) и аланинаминотрансфераза (ALT): AST и ALT служат маркерами гепатоцеллюлярного повреждения. Повышение уровня АЛТ более характерно для поражения печени.Тем не менее, при хроническом заболевании печени эти маркеры могут быть менее значимыми, поскольку они могут быть нормальными или слегка повышенными из-за минимально сохраняющихся неповрежденных паренхиматозных клеток печени. Уровни АСТ и АЛТ на уровне 1000 обычно являются вторичными по отношению к ишемии или токсинам печени. Вирусный гепатит также может давать уровни АЛТ в тысячах. Соотношение АСТ и АЛТ более или равное 2: 1 может указывать на повреждение печени, вызванное алкоголем.

• Протромбиновое время / МНО и альбумин: Эти значения оценивают синтетическую функцию печени.МНО более или равное 1,5 при печеночной энцефалопатии у пациента без цирроза печени или хронического заболевания печени представляет собой острую печеночную недостаточность и требует направления на трансплантацию. [43]

• Вирусный гепатит, серологические исследования : Серологические исследования вирусного гепатита должны быть проведены для определения потенциальной этиологии.

• Щелочная фосфатаза (ЩФ) с гамма-глутамилтранспептидазой (GGTP) или без нее : Если они повышены, эти значения могут указывать на обструкцию; кроме того, GGTP может отличать печеночный источник повышенной ЩФ от альтернативных источников, таких как кость.Повышение уровня этих ферментов предполагает наличие холестаза и может потребовать визуализации желчных протоков. Повышение ЩФ более чем в пять раз обычно поддерживает внепеченочный холестаз.

• Алкоголь в крови : Определение уровня алкоголя в крови полезно для подтверждения этиологии в случаях подозрения на поражение печени, вызванное алкоголем.

• Ацетаминофен в сыворотке : Уровень ацетаминофена в сыворотке позволит подтвердить токсичность парацетамола как первопричину.

• Скрининг на наркотики в сыворотке или моче : Скрининг на наркотики подтверждает, что подозреваемые наркотики являются потенциальной причиной.

• Сывороточная липаза : Повышенное содержание сывороточной липазы в соответствующих клинических условиях предполагает острый панкреатит.

• Антимитохондриальные антитела : Повышенное содержание антимитохондриальных антител может указывать на первичный билиарный холангит.

• Скрининг аутоиммунного гепатита : Серологические тесты, включая антинуклеарные антитела и антитела против гладких мышц, могут выявить аутоиммунную этиологию.Первичный склерозирующий холангит (ПСХ), который считается вторичным по отношению к аутоиммунной этиологии, часто связан с воспалительным заболеванием кишечника и осложняется холангиокарциномой. [44] 84% пациентов с ПСХ имеют перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (p-ANCA), тогда как 66% пациентов имеют антикардиолипиновые антитела, а 53% пациентов имеют антинуклеарные антитела [45].
• Генетические исследования и исследования железа : Необходимо провести генетические исследования и исследования железа, если дифференциал включает гемохроматоз.Гемохроматоз вызывает перегрузку железом и может вызвать повреждение жизненно важных органов, таких как печень, сердце и поджелудочная железа. Насыщение трансферрина более или равное 60%, ферритин сыворотки более 300 нанограмм / миллилитр у мужчин и более 200 нанограммов / миллилитр у женщин предполагает наличие гемохроматоза. Гемохроматоз — аутосомно-рецессивное заболевание, в основном поражающее белых, при этом наиболее распространенной мутацией является мутация HFE C282Y [46].
• Исследования меди : Исследования меди необходимо проводить, если дифференциал включает болезнь Вильсона.Болезнь Вильсона характеризуется аномальным накоплением меди, мутацией в гене ATP7B, снижением уровня церулоплазмина в сыворотке и повышенной экскрецией меди с мочой. [47]

• Фенотипирование антитрипсина альфа-1 (ААТ) : Фенотипирование антитрипсина альфа-1 выполняется при подозрении на наследственный дефицит ААТ.

Подводя итог, можно сказать, что повышение уровня АСТ и АЛТ свидетельствует о поражении гепатоцеллюлярной системы; тогда как повышение уровня щелочной фосфатазы указывает на обструкцию желчевыводящих путей.АЛТ более специфичен для лечения заболеваний печени, чем АСТ. Повышенный билирубин и низкий уровень альбумина могут быть следствием как гепатоцеллюлярного повреждения, так и обструкции желчевыводящих путей. Алкогольная болезнь печени может иметь соотношение АСТ к АЛТ 2: 1 или больше, особенно в присутствии гамма-глутамилтранспептидазы. [48]

• Ультразвуковое исследование правого верхнего квадранта (УЗИ) : УЗИ правого верхнего квадранта позволяет исключить обструкцию желчевыводящих путей; он также позволяет оценить паренхиматозные заболевания печени, включая цирроз, стеатоз, застойные явления и опухоли.Часто это первичная визуализация, поскольку она широко доступна, менее дорога и лишена радиационного воздействия [21]. Ультразвук также можно безопасно проводить во время беременности. Хотя УЗИ обеспечивает адекватный обзор желчного пузыря, пузырных протоков и поражений, что позволяет выявить паренхиматозные нарушения, его недостаточное разрешение не позволяет выявить холедохолитиаз. Расширенные желчные протоки предполагают внепеченочный холестаз.

• Компьютерная томография (КТ) брюшной полости: КТ используются для оценки гепатобилиарной анатомии и могут служить в качестве начального или предпочтительного изображения, если подозрение на обструкцию желчевыводящих путей невелико.КТ предлагает улучшенное разрешение по сравнению с УЗИ и позволяет проводить биопсию иглой под контролем. Тем не менее, некоторые ограничения КТ включают повышенную стоимость, радиационное воздействие, потенциальное контрастное воздействие и ограниченную чувствительность к холедохолитиазу.

• Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP): MRCP может быть проведена, когда подозрение на обструкцию желчевыводящих путей не выявляется при ультразвуковом исследовании правого верхнего квадранта или компьютерной томографии брюшной полости. Тщательная оценка желчных путей возможна с контрастными веществами из-за наличия различных доступных контрастов и методов сканирования.Кистозные протоки и протоки поджелудочной железы могут быть видны при соответствующем контрасте. Без радиационного воздействия визуализация MRCP сравнима с визуализацией USG. Таким образом, его можно использовать для оценки холестаза у беременных или у пациентов, не переносящих традиционную холангиографию. Возможна пункционная биопсия под контролем, но MRCP не может обеспечить терапевтическое вмешательство. Более того, MRCP может иметь ограниченную доступность и ограниченный клинический опыт; это также неуместно с металлическими имплантатами. [49] Наличие кружевного фиброза и перипортального ореола вместе имеют чувствительность около 70% в диагностике первичного билиарного холангита (ПБХ).[50] Точно так же ПСХ характеризуется наличием множественных сегментарных стриктур и дилатацией желчных протоков на MRCP и ERCP. [51]

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP) : Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) или ERCP может быть начальной процедурой скрининга, если подозрение на внепеченочную непроходимость велико. ERCP преимущественно полезен при оценке и диагностике обструкции желчных путей, рака поджелудочной железы, первичного склерозирующего холангита и кист холедоха.Этот метод предпочтителен для выявления и лечения камней желчных протоков. Благодаря возможности извлечения камня, сфинктеротомии, баллонной дилатации и установки стента ERCP предлагает лечение внепеченочной обструкции. Прямая визуализация позволяет получить надежную биопсию и четкую оценку желчных протоков. Несмотря на эти возможности, пациент подвергается облучению, седативному действию и может заболеть панкреатитом, среди других осложнений. [52] [53]
• Чрескожная чреспеченочная холангиография (PTC или PTHC) : PTC или PTHC являются диагностическими и терапевтическими методами, включая удаление желчных камней, дренирование инфицированной желчи, расширение стриктур и установку стентов.[54] ЧТК выполняется, если на снимке видна дилатация желчных протоков, а ЭРХПГ недоступна или неуместна, например, из-за измененной анатомии желчевыводящих путей. Кроме того, этот метод может быть эффективным после неудачных попыток ЭРХПГ и в случаях обструкции желчевыводящих путей. Это обеспечивает четкую видимость желчных протоков и облегчает биопсию; тем не менее, PTC инвазивен и вызывает контрастное и лучевое воздействие. Дополнительные осложнения ПТК включают бактериемию [55] и тяжелую гемобилию. [56] [57] [58]
• Биопсия: Биопсия печени может быть выполнена, если диагноз остается неопределенным после обширного обследования.Благодаря пониманию архитектуры печени это также может помочь в установлении прогноза [21]. Более того, биопсия также может быть показана при этиологии, вызывающей необратимое повреждение печени, например атрезии желчных путей.

Лечение / ведение

Поскольку конъюгированная гипербилирубинемия является проявлением широкого спектра заболеваний, а не самой болезнью, общая стратегия лечения должна соответственно меняться. Лечение может быть лечебным или паллиативным. Тем не менее, несколько общих стратегий могут облегчить обнаружение.Все гепатотоксические препараты должны приниматься во время определения потенциальной этиологии конъюгированной билирубинемии, поскольку продолжающееся воздействие токсинов или лекарств может привести к прогрессирующему повреждению печени и смерти. [59]

Ниже приведены некоторые жемчужины в лечении некоторых распространенных потенциальных этиологий:

• Холелитиаз : Для пациентов, которые не являются кандидатом на хирургическое вмешательство или отказываются от операции, пероральные соли желчных кислот (например, урсодезоксихолевая кислота 10 мг / кг / день) или экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ).Урсодезоксихолевая кислота снижает секрецию холестерина желчными путями, что приводит к растворению холестериновых камней; однако после прекращения приема лекарства у 50% пациентов наблюдается рецидив желчнокаменной болезни в течение пяти лет. ДУВЛ противопоказан при холецистите, билиарном панкреатите, холедохолитиазе, беременности, коагулопатии и одновременном применении антикоагулянтов. Частота рецидивов желчных камней после литотрипсии составляет 70%. [60]
• Рак поджелудочной железы : Химиолучевая терапия и хирургическое вмешательство, включая процедуру Уиппла, являются предпочтительными вариантами лечения.[61]
• Злокачественная обструкция желчных путей : Эндоскопическое стентирование или эндоскопический дренаж желчных путей могут облегчить симптомы гипербилирубинемии. [62]

Дифференциальный диагноз

Поскольку конъюгированная гипербилирубинемия является проявлением болезни, а не самой болезнью, потенциальные этиологии, перечисленные ниже, также служат в качестве возможных дифференциальных диагнозов.

Следующие этиологии могут повлиять на любую возрастную группу, но чаще наблюдаются у взрослых пациентов: [17] [18] [19] [20] [21] [22]

внепеченочный

• Панкреатит (хронический и острый)

• Злокачественные новообразования поджелудочной железы или желчных путей

• Портальная аденопатия

• Стриктуры желчных протоков после инвазивной процедуры

• Первичный склерозирующий холангит

Внутрипеченочный

• Вирусный гепатит: гепатит AE, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барра

• Алкогольный гепатит и неалкогольный стеатогепатит

• Паразиты

Инфильтрация печени 911

Инфильтрация печени 911 Трансплантация органов (e.д., костный мозг и печень)

• Саркоидоз и амилоидоз

• Унаследованные нарушения метаболизма билирубина (например, синдром Дубина-Джонсона, синдром Ротора, доброкачественный рецидивирующий холестаз, прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз, болезнь Кароли)

• Паранеопластические синдромы, например, синдром Ходкина, Штауфера, простата и т. Д.

Следующие уникальные этиологии конъюгированной гипербилирубинемии, поражающей младенцев: [1] [23] [24]

• Атрезия внепеченочных желчных протоков

киста

• Идиопатический неонатальный гепатит

• Болезнь Кароли

• Болезни обмена веществ (тирозинемия, болезнь Гоше, болезнь Ниманна-Пика, галактоземия)

• Альфа-1-9005

Дефицит 9-антитрипсина

• TORCH-инфекции (токсоплазмоз, краснуха, c итомегаловирус, герпесвирус, сифилис)

• Синдром Бадда-Киари

Конъюгированная гипербилирубинемия, поражающая детей старшего возраста и подростков, имеет уникальную этиологию: [1] [25]

Прогноз

Поскольку конъюгированная гипербилирубинемия является проявлением амии Прогноз зависит не от самого заболевания, а от основного заболевания, приводящего к конъюгированной гипербилирубинемии.Злокачественные новообразования, связанные с гепатобилиарной системой, имеют плохой прогноз; однако незлокачественные причины, такие как инфекции, токсины, незлокачественные стриктуры, как правило, имеют лучший результат при своевременном лечении. Уровни билирубина явно коррелируют с краткосрочной смертностью при некоторых состояниях, включая первичный билиарный холангит и алкогольный гепатит; тем не менее, повышенный уровень билирубина не способствует ранней смертности.

Осложнения

Поскольку конъюгированная гипербилирубинемия является проявлением болезни, а не самой болезнью, осложнения конъюгированной гипербилирубинемии различаются в зависимости от основной этиологии.Тем не менее, также существуют осложнения, возникающие исключительно из-за повышенного уровня билирубина. Поскольку конъюгированный билирубин в значительной степени не связывается с нервными тканями, он никогда не вызывает ядерную желтуху или другие связанные с ним токсические эффекты. С другой стороны, холестаз может привести к нарушению всасывания жира; таким образом, следует контролировать и корректировать уровни жирорастворимых витаминов. Зеленоватая пигментация зубов из-за длительной конъюгированной гипербилирубинемии может возникать у младенцев с низкой массой тела при рождении как отсроченное осложнение.

Инфекции гепатобилиарной системы могут привести, помимо других осложнений, к сепсису или септическому шоку, перитониту и перфорации желчного пузыря.Инфекции, боль, кахексия, тромбоз, трудноизлечимая рвота и смерть могут возникать вторично по отношению к злокачественному новообразованию.

Консультации

Лечение гипербилирубинемии требует междисциплинарного подхода. Для лучшего результата необходимы следующие специальности:

• Гастроэнтерология

• Гепатология

• Гепатобилиарная хирургия

• Трансплантация печени

• Специалисты по питанию

• 4 900 Направления к социальным службам
  в случаях необъяснимого и стойкого повышения билирубина в отдельности или в комбинации с АСТ, АЛТ и щелочной фосфатазой; обычно общий билирубин превышает 3 мг / дл, аминотрансферазы два раза и щелочная фосфатаза 1.Значение, превышающее верхний предел нормы в 5 раз, считается значимым. Кроме того, при подозрении на множественную этиологию целесообразно направление к специалисту.

  Сдерживание и обучение пациентов

  Трудности с постановкой точного диагноза могут привести к разочарованию пациента и поставщика медицинских услуг. Поскольку начальные симптомы часто расплывчаты и легки, постановка диагноза часто откладывается из-за потери возможности для раннего вмешательства. Пациенты, особенно с семейным анамнезом рака гепатобилиарной системы, должны быть обучены распознаванию ранних признаков и симптомов желтухи.Поскольку большинство этиологий конъюгированной гипербилирубинемии представляют собой хронические медицинские проблемы, для улучшения результатов необходима надежная социальная поддержка.

  Улучшение результатов команды здравоохранения

  Поскольку конъюгированная гипербилирубинемия включает в себя несколько основных заболеваний, ранняя диагностика и лечение требуют отличного взаимодействия между пациентами и различными поставщиками медицинских услуг, которые заботятся о пациенте. Повышение осведомленности населения о предотвратимых заболеваниях, таких как вирусный гепатит и алкоголизм, имеет первостепенное значение.

  Ссылки

  1.

  Harb R, Thomas DW. Конъюгированная гипербилирубинемия: скрининг и лечение у младенцев и детей старшего возраста. Pediatr Rev.2007 марта; 28 (3): 83-91. [PubMed: 17332167]

  2.

  Berk PD, Howe RB, Bloomer JR, Berlin NI. Исследования кинетики билирубина у здоровых взрослых. J Clin Invest. 1969 Ноябрь; 48 (11): 2176-90. [Бесплатная статья PMC: PMC297471] [PubMed: 5824077]

  3.

  van Dijk R, Aronson SJ, de Waart DR, van de Graaf SF, Duijst S, Seppen J, Elferink RO, Beuers U, Bosma PJ.Ингибиторы биливердин-редуктазы не улучшали тяжелую неконъюгированную гипербилирубинемию in vivo. Научный доклад 2017 10 мая; 7 (1): 1646. [Бесплатная статья PMC: PMC5431759] [PubMed: 284

  ]

  4.

  Чжоу Дж., Трейси Т.С., Реммель Р.П. Еще раз о глюкуронизации билирубина: подходящие условия анализа для оценки кинетики фермента с рекомбинантным UGT1A1. Утилизация наркотиков. 2010 ноя; 38 (11): 1907-11. [Бесплатная статья PMC: PMC2967393] [PubMed: 20668247]

  5.

  Berk PD, Rodkey FL, Blaschke TF, Collison HA, Wagoner JG.Сравнение обмена билирубина в плазме и продукции оксида углерода у человека. J Lab Clin Med. 1974 Янв; 83 (1): 29-37. [PubMed: 4808654]

  6.

  Bissell DM, Hammaker L, Schmid R. Синусоидальные клетки печени. Выявление субпопуляции катаболизма эритроцитов. J Cell Biol. 1972 июл; 54 (1): 107-19. [Бесплатная статья PMC: PMC2108858] [PubMed: 5038868]

  7.

  Sassa S, Kappas A, Bernstein SE, Alvares AP. Биосинтез гема и метаболизм лекарств у мышей с наследственной гемолитической анемией.Индукция гемоксигеназы как адаптивный ответ на поддержание цитохрома Р-450 при хроническом гемолизе. J Biol Chem. 1979, 10 февраля; 254 (3): 729-35. [PubMed: 762094]

  8.

  Драммонд Г.С., Валаес Т., Каппас А. Контроль производства билирубина синтетическими аналогами гема: фармакологические и токсикологические соображения. J Perinatol. 1996 май-июнь; 16 (3, часть 2): S72-9. [PubMed: 8817443]

  9.

  Kalakonda A, Jenkins BA, John S. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 21 декабря 2020 г.Физиология, Билирубин. [PubMed: 220]

  10.

  Vodret S, Bortolussi G, Schreuder AB, Jašprová J, Vitek L, Verkade HJ, Muro AF. Введение альбумина предотвращает неврологическое повреждение и смерть на мышиной модели тяжелой неонатальной гипербилирубинемии. Научный доклад, 6 ноября 2015 г .; 5: 16203. [Бесплатная статья PMC: PMC4635426] [PubMed: 26541892]

  11.

  Чворович Дж, Пассамонти С. Мембранные переносчики билирубина и его конъюгатов: систематический обзор. Front Pharmacol. 2017; 8: 887.[Бесплатная статья PMC: PMC5723324] [PubMed: 2

  55]

  12.

  Сингх А., Джиалал И. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 25 июня 2021 г. Неконъюгированная гипербилирубинемия. [PubMed: 31747203]

  13.

  Kamisako T, Kobayashi Y, Takeuchi K, Ishihara T., Higuchi K, Tanaka Y, Gabazza EC, Adachi Y. Последние достижения в исследовании метаболизма билирубина: молекулярный механизм транспорта билирубина в гепатоцитах и его клиническая значимость. J Gastroenterol.2000; 35 (9): 659-64. [PubMed: 11023036]

  14.

  Стикова Е., Джирса М. Новые открытия в метаболизме билирубина и его клинических последствиях. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2013 14 октября; 19 (38): 6398-407. [Бесплатная статья PMC: PMC3801310] [PubMed: 24151358]

  15.

  Робертс WM. ФОСФАТАЗА КРОВИ И РЕАКЦИЯ ВАНДЕНБЕРГА В ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ НЕСКОЛЬКИХ ВИДОВ ЖЕЛТЫХ. Br Med J. 1933, 29 апреля; 1 (3773): 734-8. [Бесплатная статья PMC: PMC2368551] [PubMed: 20777507]

  16.

  ТОКАРНЫЙ СТАНОК GH, РУТВЕН CR. Факторы, влияющие на скорость связывания билирубина и конъюгированного билирубина в реакции Ван де Берга. J Clin Pathol. 1958 Март; 11 (2): 155-61. [Бесплатная статья PMC: PMC1024161] [PubMed: 13513791]

  17.

  Malchow-Møller A, Matzen P, Bjerregaard B, Hilden J, Holst-Christensen J, Staehr Johansen T., Altman L, Thomsen C, Juhl E. Причины и характеристика 500 последовательных случаев желтухи. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1981; 16 (1): 1-6. [PubMed: 7233075]

  18.

  Мальхов-Мёллер А. Алгоритм дифференциальной диагностики желтухи и его применения. Ann Med Interne (Париж). 1986; 137 (3): 274-8. [PubMed: 3767199]

  19.

  Winger J, Michelfelder A. Диагностический подход к пациенту с желтухой. Prim Care. 2011 сентябрь; 38 (3): 469-82; viii. [PubMed: 21872092]

  20.

  Флетчер Л.Л., Томас Д.Д. Задача диагностики причины желтухи. Медсестра Практ. 1999 Октябрь; 24 (10): 98-102. [PubMed: 10546262]

  21.

  Рош С.П., Кобос Р. Желтуха у взрослого пациента. Я семейный врач. 2004, 15 января; 69 (2): 299-304. [PubMed: 14765767]

  22.

  Gordon SC. Желтуха и холестаз. Некоторые общие и необычные причины. Postgrad Med. 1991 15 сентября; 90 (4): 65-71. [PubMed: 18

  ]

  23.

  Gottesman LE, Del Vecchio MT, Aronoff SC. Этиологии конъюгированной гипербилирубинемии в младенчестве: систематический обзор 1692 субъектов. BMC Pediatr. 2015 20 ноября; 15: 192. [Бесплатная статья PMC: PMC4654877] [PubMed: 26589959]

  24.

  Гётце Т., Блессинг Х., Грильхёсл С., Гернер П., Хёрнинг А. Неонатальный холестаз — дифференциальные диагнозы, современные диагностические процедуры и лечение. Фронт Педиатр. 2015; 3: 43. [Бесплатная статья PMC: PMC4470262] [PubMed: 26137452]

  25.

  Pinto RB, Schneider AC, da Silveira TR. Цирроз печени у детей и подростков: обзор. Мир J Hepatol. 2015 27 марта; 7 (3): 392-405. [Бесплатная статья PMC: PMC4381165] [PubMed: 25848466]

  26.

  van der Woerd WL, Houwen RH, van de Graaf SF.Современные и будущие методы лечения наследственных холестатических заболеваний печени. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2017 7 февраля; 23 (5): 763-775. [Бесплатная статья PMC: PMC5296193] [PubMed: 28223721]

  27.

  Chalya PL, Kanumba ES, McHembe M. Этиологический спектр и исход лечения механической желтухи в университетской клинике на северо-западе Танзании: диагностические и терапевтические проблемы. BMC Res Notes. 2011 23 мая; 4: 147. [Бесплатная статья PMC: PMC3113958] [PubMed: 21605428]

  28.

  Weiss JS, Gautam A, Lauff JJ, Sundberg MW, Jatlow P, Boyer JL, Seligson D. Клиническое значение связанной с белком фракции билирубина сыворотки у пациентов с гипербилирубинемией. N Engl J Med. 21 июля 1983 г .; 309 (3): 147-50. [PubMed: 6866015]

  29.

  Woolbright BL, Jaeschke H. Воспаление и гибель клеток во время холестаза: развивающаяся роль желчных кислот. Gene Expr. 2019 ноябрь 04; 19 (3): 215-228. [Бесплатная статья PMC: PMC6827039] [PubMed: 31253204]

  30.

  Tarmalinggam Y, Prakash ES.Как конъюгированный билирубин попадает в кровоток? Adv Physiol Educ. 2007 декабрь; 31 (4): 370-1. [PubMed: 18057413]

  31.

  Белинский М.Г., Доусон П.А., Щавелева И., Бейн Л.Дж., Ван Р., Линг В., Чен З.С., Гринберг А., Вестфаль Х, Кляйн-Сзанто А., Лерро А., Крух Г.Д. Анализ функций Mrp3 in vivo. Mol Pharmacol. 2005 июл; 68 (1): 160-8. [PubMed: 15814571]

  32.

  Кумар А., Мехта Д. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 27 июля 2020 г.Синдром ротора. [PubMed: 30335339]

  33.

  Рокки Э., Балли Ф., Гибертини П., Тренти Т., Пьетранджело А., Кассанелли М., Фриджиери Дж., Вентура Е. Экскреция копропорфирина у здоровых новорожденных. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1984 июн; 3 (3): 402-7. [PubMed: 6737185]

  34.

  Talaga ZJ, Vaidya PN. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 13 июля 2021 г. Синдром Дубина Джонсона. [PubMed: 30725679]

  35.

  Караколиос А., Касапис С., Каллиникидис Т., Калпидис П., Григориадис Н.Холестатическая желтуха как паранеопластическое проявление аденокарциномы простаты. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003 ноя; 1 (6): 480-3. [PubMed: 15017648]

  36.

  Schuppan D, Afdhal NH. Цирроз печени. Ланцет. 2008 марта 08; 371 (9615): 838-51. [Бесплатная статья PMC: PMC2271178] [PubMed: 18328931]

  37.

  Wu Z, Han M, Chen T., Yan W, Ning Q. Острая печеночная недостаточность: механизмы иммуноопосредованного поражения печени. Liver Int. Июль 2010; 30 (6): 782-94. [PubMed: 204]

  38.

  Макнайт Дж. Т., Джонс Дж. Э. Желтуха. Я семейный врач. 1992 Март; 45 (3): 1139-48. [PubMed: 1543099]

  39.

  Тейлор Т., Уитли М. Желтуха в отделении неотложной помощи: решение проблем диагностики и лечения. Emerg Med Pract. 2018 Апрель; 20 (4): 1-24. [PubMed: 29565526]

  40.

  Belay ED, Bresee JS, Holman RC, Khan AS, Shahriari A, Schonberger LB. Синдром Рея в США с 1981 по 1997 год. N Engl J Med. 6 мая 1999 г .; 340 (18): 1377-82.[PubMed: 10228187]

  41.

  Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, Diehl AM, Brunt EM, Cusi K, Charlton M, Sanyal AJ., Американская гастроэнтерологическая ассоциация. Американская ассоциация по изучению заболеваний печени. Американский колледж гастроэнтерологии. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени: практическое руководство Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американской ассоциации по изучению заболеваний печени и Американского колледжа гастроэнтерологии.Гастроэнтерология. 2012 июн; 142 (7): 1592-609. [PubMed: 22656328]

  42.

  Чаласани Н., Юноси З., Лавин Дж. Э., Диль А. М., Брант Е. М., Куси К., Чарльтон М., Саньял А. Дж.. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени: практическое руководство Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа гастроэнтерологии и Американской гастроэнтерологической ассоциации. Гепатология. 2012 июн; 55 (6): 2005-23. [PubMed: 22488764]

  43.

  Ли WM, Стравиц RT, Ларсон AM.Введение в обновленный документ с изложением позиции Американской ассоциации по изучению заболеваний печени по острой печеночной недостаточности, 2011 г. Гепатология. 2012 Март; 55 (3): 965-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3378702] [PubMed: 22213561]

  44.

  Lindor KD, Kowdley KV, Harrison ME., Американский колледж гастроэнтерологии. Клинические рекомендации ACG: первичный склерозирующий холангит. Am J Gastroenterol. 2015 Май; 110 (5): 646-59; quiz 660. [PubMed: 25869391]

  45.

  Добрич С., Попович Д., Николич М., Андреевич С., Спуран М., Боначи-Николич Б.Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA), специфичные для одного или нескольких антигенов: полезные маркеры для подтипов язвенного колита и связанного с ним первичного склерозирующего холангита. Clin Chem Lab Med. 2011 ноябрь 23; 50 (3): 503-9. [PubMed: 22107137]

  46.

  Crownover BK, Covey CJ. Наследственный гемохроматоз. Я семейный врач. 2013 г. 01 февраля; 87 (3): 183-90. [PubMed: 23418762]

  47.

  Члонковска А., Литвин Т., Дусек П., Ференци П., Луценко С., Медичи В., Рыбаковский Ю.К., Вайс К.Х., Шильский М.Л.Болезнь Вильсона. Nat Rev Dis Primers. 2018 сен 06; 4 (1): 21. [Бесплатная статья PMC: PMC6416051] [PubMed: 301

  ]

  48.

  Moussavian SN, Becker RC, Piepmeyer JL, Mezey E., Bozian RC. Гамма-глутамилтранспептидаза в сыворотке крови и хронический алкоголизм. Влияние приема алкоголя и заболевания печени. Dig Dis Sci. Март 1985; 30 (3): 211-4. [PubMed: 2857631]

  49.

  Сугимото М. Последние достижения в области визуализации, визуализации и навигации в гепатобилиарной и панкреатической науках.J Hepatobilation Pancreat Sci. 2010 сентябрь; 17 (5): 574-6. [PubMed: 19806300]

  50.

  Meng Y, Liang Y, Liu M. Значение МРТ в диагностике первичного билиарного цирроза и оценке фиброза печени. PLoS One. 2015; 10 (3): e0120110. [Бесплатная статья PMC: PMC4363325] [PubMed: 25781184]

  51.

  Фулчер А.С., Тернер М.А., Франклин К.Дж., Шиффман М.Л., Стерлинг Р.К., Лукетич В.А., Саньял А.Дж.. Первичный склерозирующий холангит: оценка с помощью МР-холангиографии — исследование случай-контроль.Радиология. 2000 апр; 215 (1): 71-80. [PubMed: 10751470]

  52.

  Nalankilli K, Kannuthurai S, Moss A. Современный подход к ERCP: поддержание эффективности при оптимизации безопасности. Dig Endosc. 2016 Апрель; 28 Дополнение 1: 70-6. [PubMed: 26684277]

  53.

  Хлопок PB. Пятьдесят лет ERCP: личный обзор. Gastrointest Endosc. 2018 август; 88 (2): 393-396. [PubMed: 29654739]

  54.

  Кавана П.В., ван Сонненберг Э., Виттич Г.Р., Гудакр Б.В., Вальзер Э.М. Интервенционная радиология желчевыводящих путей.Эндоскопия. 1997 августа; 29 (6): 570-6. [PubMed: 9342573]

  55.

  Ozden I, Tekant Y, Bilge O, Acarli K, Alper A, Emre A, Rozanes I, Ozsut H, Ariogul O. Эндоскопические и радиологические вмешательства как основные причины тяжелого холангита в специализированный справочный центр. Am J Surg. 2005 июн; 189 (6): 702-6. [PubMed: 15

  3]

  56.

  Savader SJ, Trerotola SO, Merine DS, Venbrux AC, Osterman FA. Гемобилия после чрескожного чреспеченочного дренирования желчевыводящих путей: лечение транскатетерной эмболотерапией.J Vasc Interv Radiol. 1992 Май; 3 (2): 345-52. [PubMed: 1627884]

  57.

  Чой С.Х., Гвон Д.И., Ко Г.Й., Сун КБ, Юн Х.К., Шин Дж.Х., Ким Дж.Х., Ким Дж., О Джи, Сон Х.Й. Повреждения печеночной артерии у 3110 пациентов после чрескожного чреспеченочного дренирования желчевыводящих путей. Радиология. 2011 декабрь; 261 (3): 969-75. [PubMed: 21875851]

  58.

  Шиау Э.Л., Лян Х.Л., Лин Ю.Х., Ли М.Ф., Чианг К.Л., Чен М.С., Хуанг Дж.С., Пан HB. Осложнение травм печеночной артерии 1304 чрескожного чреспеченочного желчного дренажа в одном институте.J Vasc Interv Radiol. 2017 июл; 28 (7): 1025-1032. [PubMed: 28461005]

  59.

  Чаласани Н.П., Хаяши PH, Бонковски Х.Л., Наварро В.Дж., Ли В.М., Фонтана Р.Дж., Комитет параметров практики Американского колледжа гастроэнтерологии. Клинические рекомендации ACG: диагностика и лечение идиосинкразического лекарственного поражения печени. Am J Gastroenterol. 2014 июл; 109 (7): 950-66; quiz 967. [PubMed: 24935270]

  60.

  Абрахам С., Риверо Х.Г., Эрлих И.В., Гриффит Л.Ф., Кондамуди В.К.Хирургическое и нехирургическое лечение камней в желчном пузыре. Я семейный врач. 2014 15 мая; 89 (10): 795-802. [PubMed: 24866215]

  61.

  Винсент А., Херман Дж., Шулик Р., Хрубан Р. Х., Гоггинс М. Рак поджелудочной железы. Ланцет. 2011, 13 августа; 378 (9791): 607-20. [Бесплатная статья PMC: PMC3062508] [PubMed: 21620466]

  62.

  Riaz A, Pinkard JP, Salem R, Lewandowski RJ. Чрескожное лечение злокачественных заболеваний желчевыводящих путей. J Surg Oncol. 2019 июл; 120 (1): 45-56. [PubMed: 30977913]

  Конъюгированная гипербилирубинемия — StatPearls — Книжная полка NCBI

  Непрерывное обучение

  Конъюгированная гипербилирубинемия обычно вторична по отношению к гепатоцеллюлярному заболеванию или холестазу (внутрипеченочному и внепеченочному).Раннее обследование и диагностика необходимы для надлежащего лечения и предотвращения будущих осложнений. В этом упражнении описывается оценка и лечение конъюгированной гипербилирубинемии, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

  Целей:

  • Определите этиологию конъюгированной гипербилирубинемии.

  • Изложите патофизиологию конъюгированной гипербилирубинемии.

  • Обобщите рекомендации по лечению пациентов с конъюгированной гипербилирубинемией.

  • Опишите причины поздней диагностики конъюгированной гипербилирубинемии.

  Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

  Введение

  Патологическое повышение уровня конъюгированного или прямого билирубина (концентрация более 2 мг / дл или более 20% от общего билирубина) называется конъюгированной гипербилирубинемией. [1] Это биохимический маркер холестаза и гепатоцеллюлярной дисфункции.[1] Примерно 80% билирубина происходит из метаболизма гемоглобина. [2] Распад молекул гема в гемоглобине, миоглобине, цитохромах, каталазе, триптофан пирролазе и пероксидазе приводит к образованию продукта катаболизма, билирубина. [2] Гем превращается в биливердин, который затем восстанавливается до неконъюгированного билирубина. [3] Впоследствии неконъюгированный билирубин конъюгируется с глюкуронатом для образования конъюгированного билирубина в печени. [4]

  Мононуклеарная гемоксигеназа катализирует расщепление гема на биливердин, который, в свою очередь, восстанавливается до билирубина биливердинредуктазой.[5] Первичный сайт этой последовательной деградации, ретикулоэндотелиальные клетки, а также фагоцитарные клетки, такие как клетки Купфера в печени, содержат высокие концентрации гемоксигеназы. [6] Примечательно, что гемоксигеназа считается лимитирующим звеном в процессе производства неконъюгированного билирубина. [7] [8]

  В плазме неконъюгированный билирубин в основном связывается с альбумином и в меньшей степени с липопротеинами высокой плотности. [9] Связывание с альбумином предотвращает выход билирубина из сосудистого пространства.Альбумин может быть ответственным за транспорт билирубина в гепатоциты из внепеченочных участков производства неконъюгированного билирубина. [10]

  Билирубин содержит внутримолекулярную водородную связь, которая буферизует его полярные гидрофильные группы; образующаяся гидрофобная молекула практически нерастворима в воде при физиологическом pH. [11] Эта липофильная форма билирубина, также известная как неконъюгированный билирубин, ответственна за ассоциированную токсичность, такую ​​как Kernicterus. [12] Удаление билирубина печенью и почками на физиологическом уровне требует его преобразования в гидрофильную форму за счет разрушения водородных связей посредством конъюгации глюкуроновой кислотой боковых цепей билирубина пропионовой кислоты.[11] Этот процесс, происходящий в гепатоцитах, опосредуется уридин-дифосфоглюкуронат глюкуронозилтрансферазой (UGT) и имеет жизненно важное значение для детоксикации билирубина и его выведения из организма. [13] При таком преобразовании гидрофильный билирубин-глюкуронид или конъюгированный билирубин перемещается в желчный канал через переносчик кассеты, связывающей АТФ, белок 2 множественной лекарственной устойчивости (MRP2), а затем попадает в кишечник. Кишечные бактерии разлагают билирубин до уробилиногена; в то время как половина этих веществ реабсорбируется в кровоток через портальную систему для почечной экскреции, оставшаяся часть превращается в стеркобилиноген для экскреции с калом.[14]

  После изменения структуры после конъюгации билирубина лабораторные тесты могут различать неконъюгированный или непрямой билирубин и конъюгированный или прямой билирубин. [15] Гидрофильный прямой билирубин легко вступает в реакцию при добавлении реагентов в образец крови; аналогично липофильный непрямой билирубин реагирует на реагенты только после добавления ускорителей, таких как кофеин или метанол. [16] Общий билирубин отражает уровни прямого и непрямого билирубина. Непрямой билирубин составляет более 90% от всего циркулирующего билирубина.

  Этиология

  Следующие этиологии могут повлиять на любую возрастную группу, но чаще наблюдаются у взрослых пациентов: [17] [18] [19] [20] [21] [22]

  Внепеченочный

  • Панкреатит (хронические и острые)

  • Злокачественные новообразования поджелудочной железы или желчных путей

  • Портальная аденопатия

  • Стриктуры желчных протоков после инвазивной процедуры

  • Первичный склерозирующий холангит

  Гепатит АЕ, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барра

• Алкогольный гепатит и неалкогольный стеатогепатит

• Паразиты

• Инфильтрация печени

• Внутрипеченочный холестаз

• 4д., костный мозг и печень)

• Саркоидоз и амилоидоз

• Унаследованные нарушения метаболизма билирубина (например, синдром Дубина-Джонсона, синдром Ротора, доброкачественный рецидивирующий холестаз, прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз, болезнь Кароли)

• Паранеопластические синдромы, например, болезнь Ходжкина, синдром Штауфера, простата и т. Д.

Следуя уникальной этиологии конъюгированной гипербилирубинемии, поражающей младенцев : [1] [23] [24]

• 4 Внепеченочные желчные пути

• Киста холедоха

• Идиопатический неонатальный гепатит

• Болезнь Кароли

• Болезни обмена веществ (тирозинемия, болезнь Гоше, болезнь Ниманна-Пика, галактоземия)

• -дефицит

  антитела

  Alpha-1 Сепсис

• TORC Инфекции H (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпесвирус, сифилис)

• Синдром Бадда-Киари

Конъюгированная гипербилирубинемия у детей старшего возраста и подростков имеет уникальную этиологию: [1] [25] [25]

Эпидемиология

США

Конъюгированная гипербилирубинемия — частая аномалия, обычно вызываемая гепатоцеллюлярными или холестатическими заболеваниями; кроме того, это может наблюдаться при системных заболеваниях с поражением печени.Поскольку конъюгированная гипербилирубинемия может быть результатом вторичных причин, эпидемиология будет коррелировать с конкретным болезненным состоянием.

Международный

В некоторых странах паразитарные инфекции, такие как клонорхоз и аскаридоз, могут вызывать обструкцию желчевыводящих путей. Некоторые инфекции, такие как малярия, также могут привести к гемолитической анемии с повышенным непрямым билирубином и образованием пигментных камней в желчном пузыре, что приводит к холестазу.

Демография

Демографическое распределение зависит от состояния болезни, вызывая конъюгированную гипербилирубинемию; возраст, пол и расовые различия уникальны для каждого основного процесса болезни.Тем не менее, у детей могут быть разные причины конъюгированной гипербилирубинемии, включая, помимо прочего, атрезию желчевыводящих путей и неонатальный гепатит. Диагноз болезни Вильсона необходимо учитывать при наличии заболевания печени, связанного с неврологическими признаками у молодого взрослого человека.

Патофизиология

Выше перечислены различные врожденные и приобретенные этиологии конъюгированной гипербилирубинемии. Сильно различные физиологические и гистологические патологии, вызывающие нарушение потока желчных путей в кишечник или снижение секреции конъюгированного билирубина с желчью, могут привести к конъюгированной гипербилирубинемии; [26] большинство этих болезненных состояний можно разделить на гепатоцеллюлярное повреждение, внутрипеченочный холестаз или внепеченочный холестаз.[27] Связывание билирубина с альбумином обычно обратимо; однако в случаях длительной конъюгированной билирубинемии, такой как обструкция желчных путей, связывание конъюгированного с альбумином билирубина приводит к образованию дельта-билирубина. Дельта-билирубин сохраняется в крови в течение длительного периода из-за длительного периода полувыведения альбумина, составляющего около 21 дня. [28]

Внепеченочный холестаз : Внепеченочный холестаз возникает из-за обструкции желчных протоков; препятствие току желчи в кишечник вызывает накопление конъюгированного билирубина в гепатоцитах.[29] Например, первичный склерозирующий холангит, холангиопатия при СПИДе и холангиокарцинома могут закупоривать желчные протоки. Аналогичным образом, расширенный желчный пузырь из-за повреждения камня пузырного протока при синдроме Мириззи может сдавливать внепеченочные протоки. Кроме того, различные кишечные паразиты могут перемещаться по желчным протокам, что приводит к внепеченочной непроходимости. Возникающее в результате давление может позволить конъюгированному билирубину преодолеть сопротивление плотных контактов в гепатоцитах и ​​рефлюкс в плазму. [30]

Внутрипеченочный холестаз:

Внутрипеченочный холестаз — это гепатоцеллюлярное состояние, связанное с аберрациями в транспорте билирубина, текучестью мембран желчных канальцев, а также с функцией цитоскелета гепатоцитов; эти отклонения, вызванные множеством болезненных процессов с изменениями желчных протоков или без них, делают гепатоциты неспособными к метаболизму и выделению желчи.[29] Синдром Дубина-Джонсона, одна из наследственных причин внутрипеченочного холестаза, возникает из-за дефекта белка 2 с множественной лекарственной устойчивостью (MRP2), который опосредует транспорт конъюгированного билирубина в желчь, что приводит к повышению конъюгированного билирубина. Его наследственность является аутосомно-рецессивной и приводит к пигментированной (черной) печени. [31] Синдром Дубина-Джонсона доброкачественный и не требует лечения, но усугубляется беременностью и применением оральных контрацептивов. Точно так же синдром Ротора представляет собой аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся гомозиготной мутацией в генах SLCO1B1 и SLCO1B3 на хромосоме 12, что приводит к появлению аномально коротких полипептидов 1B1 и 1B3, транспортирующих органический анион (OATP1B1 и OATP1B3).[32] Дефект в OATP1B1 и OATP1B3, белках, участвующих в поглощении конъюгированного билирубина в нормальных гепатоцитах, приводит к конъюгированной гипербилирубинемии. [32] Синдром Дубина-Джонсона и синдром Ротора имеют много общего; однако при синдроме Ротора пигментированная печень отсутствует. Синдром Дубина-Джонсона также характеризуется необычным соотношением побочных продуктов биосинтеза гема. У здорового человека соотношение копропорфирина 3 и копропорфирина 1 составляет примерно 3-4: 1; однако у пациентов с синдромом Дубина-Джонсона соотношение обратное.[33] Анализ мочи на порфирины показывает нормальный уровень копропорфирина; однако I-изомер составляет около 80% от общего количества. Точно так же желчный пузырь виден на оральной холецистограмме при синдроме Ротора и не виден при синдроме Дубина-Джонсона. [34]

Внутрипеченочный холестаз также наблюдается при некоторых злокачественных новообразованиях, таких как рак простаты и почечно-клеточная карцинома; однако точная этиология не ясна. [35]

Гепатоцеллюлярное повреждение: Гепатоцеллюлярное повреждение обычно влечет за собой выброс внутриклеточных белков в плазму.Со временем такое повреждение печени переходит в цирроз и печеночную недостаточность, нарушая синтез и выведение белка. При хронических заболеваниях печени концентрация билирубина в сыворотке остается в пределах нормы до тех пор, пока не произойдет значительная степень поражения печени с наличием цирроза [36]. При остром заболевании печени повышение билирубина коррелирует с тяжестью заболевания, например вирусного и токсического гепатита [37].

История и физика

Первоначальное обследование должно быть направлено на определение основной этиологии, проявлений гипербилирубинемии и осложнений гипербилирубинемии.Симптомы и признаки могут быть нечеткими и различаться в зависимости от основного состояния. Они могут включать, помимо прочего, изменение цвета кожи на желтый, зуд, изменение психического статуса, усталость, недомогание, анорексию, тошноту, рвоту, непреднамеренную потерю веса, увеличение веса из-за отека, одышку, диарею, вздутие живота, боль в животе, нижние конечности. отек, синяк, субъективная лихорадка, миалгия, озноб, рвота, темная моча, изменение внешнего вида стула и нарушения менструального цикла.[38] [39]

История настоящего заболевания : Необходимо изучить начало, продолжительность, прогрессирование, тяжесть, другие сопутствующие симптомы, а также обостряющие и смягчающие факторы вышеупомянутых имеющихся симптомов. Как правило, наличие лихорадки с коликами в животе или без них свидетельствует о желчнокаменной болезни. Конституциональные симптомы недавней потери веса могут указывать на злокачественные новообразования или хронические инфекции. Наличие кожного зуда может указывать на холестатическое заболевание, вызванное обструкцией желчевыводящих путей или внутрипеченочным холестазом.Если у пациента есть сопутствующее заболевание, следует также учитывать сепсис, ишемию печени и оппортунистические инфекции. Кроме того, беременность может предрасполагать пациенток к доброкачественному рецидивирующему холестазу или острому ожирению печени при беременности.

Медицинский и хирургический анамнез : Выявление истории основных состояний, которые приводят к гепатобилиарным заболеваниям, является основой для определения этиологии конъюгированной гипербилирубинемии. Очень важно точно определить связанные результаты.Тяжелая правосторонняя сердечная недостаточность или трехстворчатая недостаточность с гепатомегалией могут указывать на застой в печени; Холангиопатия, вызванная СПИДом, может быть следствием СПИДа. Инфекция, ишемия или лекарственные препараты могут служить вторичными причинами повышения билирубина у пациентов с хроническим заболеванием печени. Наличие сахарного диабета, пигментации кожи, гипогонадизма, артрита и дилатационной кардиомиопатии может указывать на наличие гемохроматоза. Ожирение часто связано с неалкогольной жировой болезнью печени. Воспалительные заболевания кишечника повышают риск первичного склерозирующего холангита и желчных камней.Дефицит альфа-1-антитрипсина может привести к раннему началу эмфиземы и цирроза печени. Известно, что целиакия и заболевание щитовидной железы вызывают заболевание печени. Аналогичным образом, переливание крови в анамнезе может быть фактором риска вирусного гепатита; временное повышение уровня билирубина после переливания крови может происходить из-за быстрого оборота инфузированных клеток при хроническом заболевании печени.

Домашние лекарства, включая незаконное употребление наркотиков : Для оценки их потенциального гепатобилиарного воздействия необходимо получить подробную историю использования всех лекарств, включая рецептурные, безрецептурные, травяные и запрещенные, а также диетические добавки.Необходимо указать количество и продолжительность использования. Многие обычно доступные и используемые лекарства могут вызывать повреждение печени. Многочисленные классы лекарств, таких как анальгетики (парацетамол), антибиотики, антиретровирусные препараты, противотуберкулезные, нестероидные противовоспалительные, анаболические стероиды, противосудорожные, онкологические, анти-TNF, галотаны и другие, несут значительный риск такого повреждения. Воздействие гепатотоксинов на рабочем месте или в рекреационных целях, таких как винилхлорид с заводов и аматоксин во время сбора грибов с Amanita phalloides и Amanita verna, , также может привести к повреждению печени.Кроме того, использование салицилатов у детей и подростков (<18 лет) с вирусными заболеваниями может вызвать синдром Рейе. [40]

Семейный анамнез : Семейный анамнез может быть ценным при идентификации любых гепатобилиарных заболеваний или связанных генетических заболеваний, ведущих к конъюгированной гипербилирубинемии. Например, семейный анамнез желтухи может указывать на врожденные нарушения метаболизма билирубина; семейный анамнез раннего рака поджелудочной железы может увеличить его риск.

Социальная история : Внутривенное употребление наркотиков, небезопасные половые отношения и контакт с инфицированными людьми являются факторами риска вирусного гепатита.Употребление алкоголя — уместное открытие; потребление> 210 граммов алкоголя в неделю у мужчин и> 140 граммов алкоголя в неделю у женщин в течение более двух лет считается значительным потреблением алкоголя на основе Американского колледжа гастроэнтерологии, Американской ассоциации по изучению заболеваний печени и Совместное руководство Американской гастроэнтерологической ассоциации, 2012 г. [41] [42] Количество алкоголя в стандартном напитке (360 мл пива, 5 унций / 150 мл вина, 1,5 унции / 45 мл крепких спиртных напитков) составляет примерно 14 граммов.

Физический осмотр: Коричневатое изменение цвета мочи может быть очевидным при конъюгированной гипербилирубинемии, поскольку гидрофильный конъюгированный билирубин может фильтроваться через клубочки. Желтоватая или зеленоватая пигментация кожи, склер и слизистых оболочек может возникать при адекватном повышении уровня билирубина. Таким образом, медицинский осмотр должен быть сосредоточен в первую очередь на выявлении этих изменений цвета и определении их основной этиологии. Холецистическая опухоль, опухоль печени, поджелудочной железы или другие опухоли брюшной полости могут быть обнаружены при обследовании брюшной полости.Болезненность печени может указывать на гепатит или другие заболевания печени. Признак Мерфи может указывать на острый холецистит; тогда как при холангите может присутствовать неспецифическая боль. Асцит часто представляет собой декомпенсированный цирроз печени или злокачественное новообразование с перитонеальным распространением. При гемохроматозе может присутствовать необъяснимое потемнение кожи, диабет или сердечная недостаточность. Стигматы хронических заболеваний печени включают ладонную эритему, паутинные невусы, гинекомастию и головку медузы. Кроме того, длительное заболевание печени приводит к истощению височных и проксимальных мышц.Ахолический или светло-серый стул может указывать на застой желчных путей или обструкцию.

Оценка

Оценка обычно направлена ​​на основную этиологию конъюгированной гипербилирубинемии на основании анамнеза и физических данных, которые включают обструкцию желчевыводящих путей, внутрипеченочный холестаз, гепатоцеллюлярное повреждение или наследственное состояние. В рамках обследования на конъюгированную гипербилирубинемию выполняются следующие исследования: [21]

• Билирубин в сыворотке, общий и прямой : Желтуха, изменение цвета тканей тела, обычно возникает из-за уровня билирубина выше 3 мг / дл.После выявления желтухи необходимо получить неконъюгированные и конъюгированные фракции билирубина, чтобы различать допеченочную и постпеченочную желтуху. Повышение уровня неконъюгированного билирубина указывает на предпеченочную или печеночную желтуху и может контролироваться медикаментозно; [12] тогда как увеличение конъюгированного билирубина предполагает гепатоцеллюлярное повреждение или холестаз, что может потребовать хирургического вмешательства на желчных протоках или терапевтической эндоскопии. Не было достигнуто консенсуса в отношении уровней прямого билирубина, определяющих конъюгированную гипербилирубинемию.Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания и Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания считают уровень прямого билирубина выше 1,0 мг / дл аномальным при повышении общего билирубина. У новорожденных конъюгированный билирубин> = 0,5 мг / дл требует обследования на инфекцию; уровни> = 2 мг / дл требуют более тщательной оценки гепатобилиарной системы. Уровни общего и прямого билирубина должны быть получены у младенцев с желтухой после двух недель и трех недель у младенцев на искусственном вскармливании и грудном вскармливании, соответственно.

• Билирубин в моче : Наличие билирубина в моче свидетельствует о конъюгированной гипербилирубинемии.

• Полный анализ крови (CBC) : CBC облегчит оценку анемии и наличия гемолиза или гиперспленизма с тромбоцитопенией.

• Сывороточная аспартатаминотрансфераза (AST) и аланинаминотрансфераза (ALT): AST и ALT служат маркерами гепатоцеллюлярного повреждения. Повышение уровня АЛТ более характерно для поражения печени.Тем не менее, при хроническом заболевании печени эти маркеры могут быть менее значимыми, поскольку они могут быть нормальными или слегка повышенными из-за минимально сохраняющихся неповрежденных паренхиматозных клеток печени. Уровни АСТ и АЛТ на уровне 1000 обычно являются вторичными по отношению к ишемии или токсинам печени. Вирусный гепатит также может давать уровни АЛТ в тысячах. Соотношение АСТ и АЛТ более или равное 2: 1 может указывать на повреждение печени, вызванное алкоголем.

• Протромбиновое время / МНО и альбумин: Эти значения оценивают синтетическую функцию печени.МНО более или равное 1,5 при печеночной энцефалопатии у пациента без цирроза печени или хронического заболевания печени представляет собой острую печеночную недостаточность и требует направления на трансплантацию. [43]

• Вирусный гепатит, серологические исследования : Серологические исследования вирусного гепатита должны быть проведены для определения потенциальной этиологии.

• Щелочная фосфатаза (ЩФ) с гамма-глутамилтранспептидазой (GGTP) или без нее : Если они повышены, эти значения могут указывать на обструкцию; кроме того, GGTP может отличать печеночный источник повышенной ЩФ от альтернативных источников, таких как кость.Повышение уровня этих ферментов предполагает наличие холестаза и может потребовать визуализации желчных протоков. Повышение ЩФ более чем в пять раз обычно поддерживает внепеченочный холестаз.

• Алкоголь в крови : Определение уровня алкоголя в крови полезно для подтверждения этиологии в случаях подозрения на поражение печени, вызванное алкоголем.

• Ацетаминофен в сыворотке : Уровень ацетаминофена в сыворотке позволит подтвердить токсичность парацетамола как первопричину.

• Скрининг на наркотики в сыворотке или моче : Скрининг на наркотики подтверждает, что подозреваемые наркотики являются потенциальной причиной.

• Сывороточная липаза : Повышенное содержание сывороточной липазы в соответствующих клинических условиях предполагает острый панкреатит.

• Антимитохондриальные антитела : Повышенное содержание антимитохондриальных антител может указывать на первичный билиарный холангит.

• Скрининг аутоиммунного гепатита : Серологические тесты, включая антинуклеарные антитела и антитела против гладких мышц, могут выявить аутоиммунную этиологию.Первичный склерозирующий холангит (ПСХ), который считается вторичным по отношению к аутоиммунной этиологии, часто связан с воспалительным заболеванием кишечника и осложняется холангиокарциномой. [44] 84% пациентов с ПСХ имеют перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (p-ANCA), тогда как 66% пациентов имеют антикардиолипиновые антитела, а 53% пациентов имеют антинуклеарные антитела [45].
• Генетические исследования и исследования железа : Необходимо провести генетические исследования и исследования железа, если дифференциал включает гемохроматоз.Гемохроматоз вызывает перегрузку железом и может вызвать повреждение жизненно важных органов, таких как печень, сердце и поджелудочная железа. Насыщение трансферрина более или равное 60%, ферритин сыворотки более 300 нанограмм / миллилитр у мужчин и более 200 нанограммов / миллилитр у женщин предполагает наличие гемохроматоза. Гемохроматоз — аутосомно-рецессивное заболевание, в основном поражающее белых, при этом наиболее распространенной мутацией является мутация HFE C282Y [46].
• Исследования меди : Исследования меди необходимо проводить, если дифференциал включает болезнь Вильсона.Болезнь Вильсона характеризуется аномальным накоплением меди, мутацией в гене ATP7B, снижением уровня церулоплазмина в сыворотке и повышенной экскрецией меди с мочой. [47]

• Фенотипирование антитрипсина альфа-1 (ААТ) : Фенотипирование антитрипсина альфа-1 выполняется при подозрении на наследственный дефицит ААТ.

Подводя итог, можно сказать, что повышение уровня АСТ и АЛТ свидетельствует о поражении гепатоцеллюлярной системы; тогда как повышение уровня щелочной фосфатазы указывает на обструкцию желчевыводящих путей.АЛТ более специфичен для лечения заболеваний печени, чем АСТ. Повышенный билирубин и низкий уровень альбумина могут быть следствием как гепатоцеллюлярного повреждения, так и обструкции желчевыводящих путей. Алкогольная болезнь печени может иметь соотношение АСТ к АЛТ 2: 1 или больше, особенно в присутствии гамма-глутамилтранспептидазы. [48]

• Ультразвуковое исследование правого верхнего квадранта (УЗИ) : УЗИ правого верхнего квадранта позволяет исключить обструкцию желчевыводящих путей; он также позволяет оценить паренхиматозные заболевания печени, включая цирроз, стеатоз, застойные явления и опухоли.Часто это первичная визуализация, поскольку она широко доступна, менее дорога и лишена радиационного воздействия [21]. Ультразвук также можно безопасно проводить во время беременности. Хотя УЗИ обеспечивает адекватный обзор желчного пузыря, пузырных протоков и поражений, что позволяет выявить паренхиматозные нарушения, его недостаточное разрешение не позволяет выявить холедохолитиаз. Расширенные желчные протоки предполагают внепеченочный холестаз.

• Компьютерная томография (КТ) брюшной полости: КТ используются для оценки гепатобилиарной анатомии и могут служить в качестве начального или предпочтительного изображения, если подозрение на обструкцию желчевыводящих путей невелико.КТ предлагает улучшенное разрешение по сравнению с УЗИ и позволяет проводить биопсию иглой под контролем. Тем не менее, некоторые ограничения КТ включают повышенную стоимость, радиационное воздействие, потенциальное контрастное воздействие и ограниченную чувствительность к холедохолитиазу.

• Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP): MRCP может быть проведена, когда подозрение на обструкцию желчевыводящих путей не выявляется при ультразвуковом исследовании правого верхнего квадранта или компьютерной томографии брюшной полости. Тщательная оценка желчных путей возможна с контрастными веществами из-за наличия различных доступных контрастов и методов сканирования.Кистозные протоки и протоки поджелудочной железы могут быть видны при соответствующем контрасте. Без радиационного воздействия визуализация MRCP сравнима с визуализацией USG. Таким образом, его можно использовать для оценки холестаза у беременных или у пациентов, не переносящих традиционную холангиографию. Возможна пункционная биопсия под контролем, но MRCP не может обеспечить терапевтическое вмешательство. Более того, MRCP может иметь ограниченную доступность и ограниченный клинический опыт; это также неуместно с металлическими имплантатами. [49] Наличие кружевного фиброза и перипортального ореола вместе имеют чувствительность около 70% в диагностике первичного билиарного холангита (ПБХ).[50] Точно так же ПСХ характеризуется наличием множественных сегментарных стриктур и дилатацией желчных протоков на MRCP и ERCP. [51]

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP) : Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) или ERCP может быть начальной процедурой скрининга, если подозрение на внепеченочную непроходимость велико. ERCP преимущественно полезен при оценке и диагностике обструкции желчных путей, рака поджелудочной железы, первичного склерозирующего холангита и кист холедоха.Этот метод предпочтителен для выявления и лечения камней желчных протоков. Благодаря возможности извлечения камня, сфинктеротомии, баллонной дилатации и установки стента ERCP предлагает лечение внепеченочной обструкции. Прямая визуализация позволяет получить надежную биопсию и четкую оценку желчных протоков. Несмотря на эти возможности, пациент подвергается облучению, седативному действию и может заболеть панкреатитом, среди других осложнений. [52] [53]
• Чрескожная чреспеченочная холангиография (PTC или PTHC) : PTC или PTHC являются диагностическими и терапевтическими методами, включая удаление желчных камней, дренирование инфицированной желчи, расширение стриктур и установку стентов.[54] ЧТК выполняется, если на снимке видна дилатация желчных протоков, а ЭРХПГ недоступна или неуместна, например, из-за измененной анатомии желчевыводящих путей. Кроме того, этот метод может быть эффективным после неудачных попыток ЭРХПГ и в случаях обструкции желчевыводящих путей. Это обеспечивает четкую видимость желчных протоков и облегчает биопсию; тем не менее, PTC инвазивен и вызывает контрастное и лучевое воздействие. Дополнительные осложнения ПТК включают бактериемию [55] и тяжелую гемобилию. [56] [57] [58]
• Биопсия: Биопсия печени может быть выполнена, если диагноз остается неопределенным после обширного обследования.Благодаря пониманию архитектуры печени это также может помочь в установлении прогноза [21]. Более того, биопсия также может быть показана при этиологии, вызывающей необратимое повреждение печени, например атрезии желчных путей.

Лечение / ведение

Поскольку конъюгированная гипербилирубинемия является проявлением широкого спектра заболеваний, а не самой болезнью, общая стратегия лечения должна соответственно меняться. Лечение может быть лечебным или паллиативным. Тем не менее, несколько общих стратегий могут облегчить обнаружение.Все гепатотоксические препараты должны приниматься во время определения потенциальной этиологии конъюгированной билирубинемии, поскольку продолжающееся воздействие токсинов или лекарств может привести к прогрессирующему повреждению печени и смерти. [59]

Ниже приведены некоторые жемчужины в лечении некоторых распространенных потенциальных этиологий:

• Холелитиаз : Для пациентов, которые не являются кандидатом на хирургическое вмешательство или отказываются от операции, пероральные соли желчных кислот (например, урсодезоксихолевая кислота 10 мг / кг / день) или экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ).Урсодезоксихолевая кислота снижает секрецию холестерина желчными путями, что приводит к растворению холестериновых камней; однако после прекращения приема лекарства у 50% пациентов наблюдается рецидив желчнокаменной болезни в течение пяти лет. ДУВЛ противопоказан при холецистите, билиарном панкреатите, холедохолитиазе, беременности, коагулопатии и одновременном применении антикоагулянтов. Частота рецидивов желчных камней после литотрипсии составляет 70%. [60]
• Рак поджелудочной железы : Химиолучевая терапия и хирургическое вмешательство, включая процедуру Уиппла, являются предпочтительными вариантами лечения.[61]
• Злокачественная обструкция желчных путей : Эндоскопическое стентирование или эндоскопический дренаж желчных путей могут облегчить симптомы гипербилирубинемии. [62]

Дифференциальный диагноз

Поскольку конъюгированная гипербилирубинемия является проявлением болезни, а не самой болезнью, потенциальные этиологии, перечисленные ниже, также служат в качестве возможных дифференциальных диагнозов.

Следующие этиологии могут повлиять на любую возрастную группу, но чаще наблюдаются у взрослых пациентов: [17] [18] [19] [20] [21] [22]

внепеченочный

• Панкреатит (хронический и острый)

• Злокачественные новообразования поджелудочной железы или желчных путей

• Портальная аденопатия

• Стриктуры желчных протоков после инвазивной процедуры

• Первичный склерозирующий холангит

Внутрипеченочный

• Вирусный гепатит: гепатит AE, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барра

• Алкогольный гепатит и неалкогольный стеатогепатит

• Паразиты

Инфильтрация печени 911

Инфильтрация печени 911 Трансплантация органов (e.д., костный мозг и печень)

• Саркоидоз и амилоидоз

• Унаследованные нарушения метаболизма билирубина (например, синдром Дубина-Джонсона, синдром Ротора, доброкачественный рецидивирующий холестаз, прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз, болезнь Кароли)

• Паранеопластические синдромы, например, синдром Ходкина, Штауфера, простата и т. Д.

Следующие уникальные этиологии конъюгированной гипербилирубинемии, поражающей младенцев: [1] [23] [24]

• Атрезия внепеченочных желчных протоков

киста

• Идиопатический неонатальный гепатит

• Болезнь Кароли

• Болезни обмена веществ (тирозинемия, болезнь Гоше, болезнь Ниманна-Пика, галактоземия)

• Альфа-1-9005

Дефицит 9-антитрипсина

• TORCH-инфекции (токсоплазмоз, краснуха, c итомегаловирус, герпесвирус, сифилис)

• Синдром Бадда-Киари

Конъюгированная гипербилирубинемия, поражающая детей старшего возраста и подростков, имеет уникальную этиологию: [1] [25]

Прогноз

Поскольку конъюгированная гипербилирубинемия является проявлением амии Прогноз зависит не от самого заболевания, а от основного заболевания, приводящего к конъюгированной гипербилирубинемии.Злокачественные новообразования, связанные с гепатобилиарной системой, имеют плохой прогноз; однако незлокачественные причины, такие как инфекции, токсины, незлокачественные стриктуры, как правило, имеют лучший результат при своевременном лечении. Уровни билирубина явно коррелируют с краткосрочной смертностью при некоторых состояниях, включая первичный билиарный холангит и алкогольный гепатит; тем не менее, повышенный уровень билирубина не способствует ранней смертности.

Осложнения

Поскольку конъюгированная гипербилирубинемия является проявлением болезни, а не самой болезнью, осложнения конъюгированной гипербилирубинемии различаются в зависимости от основной этиологии.Тем не менее, также существуют осложнения, возникающие исключительно из-за повышенного уровня билирубина. Поскольку конъюгированный билирубин в значительной степени не связывается с нервными тканями, он никогда не вызывает ядерную желтуху или другие связанные с ним токсические эффекты. С другой стороны, холестаз может привести к нарушению всасывания жира; таким образом, следует контролировать и корректировать уровни жирорастворимых витаминов. Зеленоватая пигментация зубов из-за длительной конъюгированной гипербилирубинемии может возникать у младенцев с низкой массой тела при рождении как отсроченное осложнение.

Инфекции гепатобилиарной системы могут привести, помимо других осложнений, к сепсису или септическому шоку, перитониту и перфорации желчного пузыря.Инфекции, боль, кахексия, тромбоз, трудноизлечимая рвота и смерть могут возникать вторично по отношению к злокачественному новообразованию.

Консультации

Лечение гипербилирубинемии требует междисциплинарного подхода. Для лучшего результата необходимы следующие специальности:

• Гастроэнтерология

• Гепатология

• Гепатобилиарная хирургия

• Трансплантация печени

• Специалисты по питанию

• 4 900 Направления к социальным службам
  в случаях необъяснимого и стойкого повышения билирубина в отдельности или в комбинации с АСТ, АЛТ и щелочной фосфатазой; обычно общий билирубин превышает 3 мг / дл, аминотрансферазы два раза и щелочная фосфатаза 1.Значение, превышающее верхний предел нормы в 5 раз, считается значимым. Кроме того, при подозрении на множественную этиологию целесообразно направление к специалисту.

  Сдерживание и обучение пациентов

  Трудности с постановкой точного диагноза могут привести к разочарованию пациента и поставщика медицинских услуг. Поскольку начальные симптомы часто расплывчаты и легки, постановка диагноза часто откладывается из-за потери возможности для раннего вмешательства. Пациенты, особенно с семейным анамнезом рака гепатобилиарной системы, должны быть обучены распознаванию ранних признаков и симптомов желтухи.Поскольку большинство этиологий конъюгированной гипербилирубинемии представляют собой хронические медицинские проблемы, для улучшения результатов необходима надежная социальная поддержка.

  Улучшение результатов команды здравоохранения

  Поскольку конъюгированная гипербилирубинемия включает в себя несколько основных заболеваний, ранняя диагностика и лечение требуют отличного взаимодействия между пациентами и различными поставщиками медицинских услуг, которые заботятся о пациенте. Повышение осведомленности населения о предотвратимых заболеваниях, таких как вирусный гепатит и алкоголизм, имеет первостепенное значение.

  Ссылки

  1.

  Harb R, Thomas DW. Конъюгированная гипербилирубинемия: скрининг и лечение у младенцев и детей старшего возраста. Pediatr Rev.2007 марта; 28 (3): 83-91. [PubMed: 17332167]

  2.

  Berk PD, Howe RB, Bloomer JR, Berlin NI. Исследования кинетики билирубина у здоровых взрослых. J Clin Invest. 1969 Ноябрь; 48 (11): 2176-90. [Бесплатная статья PMC: PMC297471] [PubMed: 5824077]

  3.

  van Dijk R, Aronson SJ, de Waart DR, van de Graaf SF, Duijst S, Seppen J, Elferink RO, Beuers U, Bosma PJ.Ингибиторы биливердин-редуктазы не улучшали тяжелую неконъюгированную гипербилирубинемию in vivo. Научный доклад 2017 10 мая; 7 (1): 1646. [Бесплатная статья PMC: PMC5431759] [PubMed: 284

  ]

  4.

  Чжоу Дж., Трейси Т.С., Реммель Р.П. Еще раз о глюкуронизации билирубина: подходящие условия анализа для оценки кинетики фермента с рекомбинантным UGT1A1. Утилизация наркотиков. 2010 ноя; 38 (11): 1907-11. [Бесплатная статья PMC: PMC2967393] [PubMed: 20668247]

  5.

  Berk PD, Rodkey FL, Blaschke TF, Collison HA, Wagoner JG.Сравнение обмена билирубина в плазме и продукции оксида углерода у человека. J Lab Clin Med. 1974 Янв; 83 (1): 29-37. [PubMed: 4808654]

  6.

  Bissell DM, Hammaker L, Schmid R. Синусоидальные клетки печени. Выявление субпопуляции катаболизма эритроцитов. J Cell Biol. 1972 июл; 54 (1): 107-19. [Бесплатная статья PMC: PMC2108858] [PubMed: 5038868]

  7.

  Sassa S, Kappas A, Bernstein SE, Alvares AP. Биосинтез гема и метаболизм лекарств у мышей с наследственной гемолитической анемией.Индукция гемоксигеназы как адаптивный ответ на поддержание цитохрома Р-450 при хроническом гемолизе. J Biol Chem. 1979, 10 февраля; 254 (3): 729-35. [PubMed: 762094]

  8.

  Драммонд Г.С., Валаес Т., Каппас А. Контроль производства билирубина синтетическими аналогами гема: фармакологические и токсикологические соображения. J Perinatol. 1996 май-июнь; 16 (3, часть 2): S72-9. [PubMed: 8817443]

  9.

  Kalakonda A, Jenkins BA, John S. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 21 декабря 2020 г.Физиология, Билирубин. [PubMed: 220]

  10.

  Vodret S, Bortolussi G, Schreuder AB, Jašprová J, Vitek L, Verkade HJ, Muro AF. Введение альбумина предотвращает неврологическое повреждение и смерть на мышиной модели тяжелой неонатальной гипербилирубинемии. Научный доклад, 6 ноября 2015 г .; 5: 16203. [Бесплатная статья PMC: PMC4635426] [PubMed: 26541892]

  11.

  Чворович Дж, Пассамонти С. Мембранные переносчики билирубина и его конъюгатов: систематический обзор. Front Pharmacol. 2017; 8: 887.[Бесплатная статья PMC: PMC5723324] [PubMed: 2

  55]

  12.

  Сингх А., Джиалал И. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 25 июня 2021 г. Неконъюгированная гипербилирубинемия. [PubMed: 31747203]

  13.

  Kamisako T, Kobayashi Y, Takeuchi K, Ishihara T., Higuchi K, Tanaka Y, Gabazza EC, Adachi Y. Последние достижения в исследовании метаболизма билирубина: молекулярный механизм транспорта билирубина в гепатоцитах и его клиническая значимость. J Gastroenterol.2000; 35 (9): 659-64. [PubMed: 11023036]

  14.

  Стикова Е., Джирса М. Новые открытия в метаболизме билирубина и его клинических последствиях. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2013 14 октября; 19 (38): 6398-407. [Бесплатная статья PMC: PMC3801310] [PubMed: 24151358]

  15.

  Робертс WM. ФОСФАТАЗА КРОВИ И РЕАКЦИЯ ВАНДЕНБЕРГА В ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ НЕСКОЛЬКИХ ВИДОВ ЖЕЛТЫХ. Br Med J. 1933, 29 апреля; 1 (3773): 734-8. [Бесплатная статья PMC: PMC2368551] [PubMed: 20777507]

  16.

  ТОКАРНЫЙ СТАНОК GH, РУТВЕН CR. Факторы, влияющие на скорость связывания билирубина и конъюгированного билирубина в реакции Ван де Берга. J Clin Pathol. 1958 Март; 11 (2): 155-61. [Бесплатная статья PMC: PMC1024161] [PubMed: 13513791]

  17.

  Malchow-Møller A, Matzen P, Bjerregaard B, Hilden J, Holst-Christensen J, Staehr Johansen T., Altman L, Thomsen C, Juhl E. Причины и характеристика 500 последовательных случаев желтухи. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1981; 16 (1): 1-6. [PubMed: 7233075]

  18.

  Мальхов-Мёллер А. Алгоритм дифференциальной диагностики желтухи и его применения. Ann Med Interne (Париж). 1986; 137 (3): 274-8. [PubMed: 3767199]

  19.

  Winger J, Michelfelder A. Диагностический подход к пациенту с желтухой. Prim Care. 2011 сентябрь; 38 (3): 469-82; viii. [PubMed: 21872092]

  20.

  Флетчер Л.Л., Томас Д.Д. Задача диагностики причины желтухи. Медсестра Практ. 1999 Октябрь; 24 (10): 98-102. [PubMed: 10546262]

  21.

  Рош С.П., Кобос Р. Желтуха у взрослого пациента. Я семейный врач. 2004, 15 января; 69 (2): 299-304. [PubMed: 14765767]

  22.

  Gordon SC. Желтуха и холестаз. Некоторые общие и необычные причины. Postgrad Med. 1991 15 сентября; 90 (4): 65-71. [PubMed: 18

  ]

  23.

  Gottesman LE, Del Vecchio MT, Aronoff SC. Этиологии конъюгированной гипербилирубинемии в младенчестве: систематический обзор 1692 субъектов. BMC Pediatr. 2015 20 ноября; 15: 192. [Бесплатная статья PMC: PMC4654877] [PubMed: 26589959]

  24.

  Гётце Т., Блессинг Х., Грильхёсл С., Гернер П., Хёрнинг А. Неонатальный холестаз — дифференциальные диагнозы, современные диагностические процедуры и лечение. Фронт Педиатр. 2015; 3: 43. [Бесплатная статья PMC: PMC4470262] [PubMed: 26137452]

  25.

  Pinto RB, Schneider AC, da Silveira TR. Цирроз печени у детей и подростков: обзор. Мир J Hepatol. 2015 27 марта; 7 (3): 392-405. [Бесплатная статья PMC: PMC4381165] [PubMed: 25848466]

  26.

  van der Woerd WL, Houwen RH, van de Graaf SF.Современные и будущие методы лечения наследственных холестатических заболеваний печени. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2017 7 февраля; 23 (5): 763-775. [Бесплатная статья PMC: PMC5296193] [PubMed: 28223721]

  27.

  Chalya PL, Kanumba ES, McHembe M. Этиологический спектр и исход лечения механической желтухи в университетской клинике на северо-западе Танзании: диагностические и терапевтические проблемы. BMC Res Notes. 2011 23 мая; 4: 147. [Бесплатная статья PMC: PMC3113958] [PubMed: 21605428]

  28.

  Weiss JS, Gautam A, Lauff JJ, Sundberg MW, Jatlow P, Boyer JL, Seligson D. Клиническое значение связанной с белком фракции билирубина сыворотки у пациентов с гипербилирубинемией. N Engl J Med. 21 июля 1983 г .; 309 (3): 147-50. [PubMed: 6866015]

  29.

  Woolbright BL, Jaeschke H. Воспаление и гибель клеток во время холестаза: развивающаяся роль желчных кислот. Gene Expr. 2019 ноябрь 04; 19 (3): 215-228. [Бесплатная статья PMC: PMC6827039] [PubMed: 31253204]

  30.

  Tarmalinggam Y, Prakash ES.Как конъюгированный билирубин попадает в кровоток? Adv Physiol Educ. 2007 декабрь; 31 (4): 370-1. [PubMed: 18057413]

  31.

  Белинский М.Г., Доусон П.А., Щавелева И., Бейн Л.Дж., Ван Р., Линг В., Чен З.С., Гринберг А., Вестфаль Х, Кляйн-Сзанто А., Лерро А., Крух Г.Д. Анализ функций Mrp3 in vivo. Mol Pharmacol. 2005 июл; 68 (1): 160-8. [PubMed: 15814571]

  32.

  Кумар А., Мехта Д. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 27 июля 2020 г.Синдром ротора. [PubMed: 30335339]

  33.

  Рокки Э., Балли Ф., Гибертини П., Тренти Т., Пьетранджело А., Кассанелли М., Фриджиери Дж., Вентура Е. Экскреция копропорфирина у здоровых новорожденных. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1984 июн; 3 (3): 402-7. [PubMed: 6737185]

  34.

  Talaga ZJ, Vaidya PN. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 13 июля 2021 г. Синдром Дубина Джонсона. [PubMed: 30725679]

  35.

  Караколиос А., Касапис С., Каллиникидис Т., Калпидис П., Григориадис Н.Холестатическая желтуха как паранеопластическое проявление аденокарциномы простаты. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003 ноя; 1 (6): 480-3. [PubMed: 15017648]

  36.

  Schuppan D, Afdhal NH. Цирроз печени. Ланцет. 2008 марта 08; 371 (9615): 838-51. [Бесплатная статья PMC: PMC2271178] [PubMed: 18328931]

  37.

  Wu Z, Han M, Chen T., Yan W, Ning Q. Острая печеночная недостаточность: механизмы иммуноопосредованного поражения печени. Liver Int. Июль 2010; 30 (6): 782-94. [PubMed: 204]

  38.

  Макнайт Дж. Т., Джонс Дж. Э. Желтуха. Я семейный врач. 1992 Март; 45 (3): 1139-48. [PubMed: 1543099]

  39.

  Тейлор Т., Уитли М. Желтуха в отделении неотложной помощи: решение проблем диагностики и лечения. Emerg Med Pract. 2018 Апрель; 20 (4): 1-24. [PubMed: 29565526]

  40.

  Belay ED, Bresee JS, Holman RC, Khan AS, Shahriari A, Schonberger LB. Синдром Рея в США с 1981 по 1997 год. N Engl J Med. 6 мая 1999 г .; 340 (18): 1377-82.[PubMed: 10228187]

  41.

  Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, Diehl AM, Brunt EM, Cusi K, Charlton M, Sanyal AJ., Американская гастроэнтерологическая ассоциация. Американская ассоциация по изучению заболеваний печени. Американский колледж гастроэнтерологии. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени: практическое руководство Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американской ассоциации по изучению заболеваний печени и Американского колледжа гастроэнтерологии.Гастроэнтерология. 2012 июн; 142 (7): 1592-609. [PubMed: 22656328]

  42.

  Чаласани Н., Юноси З., Лавин Дж. Э., Диль А. М., Брант Е. М., Куси К., Чарльтон М., Саньял А. Дж.. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени: практическое руководство Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа гастроэнтерологии и Американской гастроэнтерологической ассоциации. Гепатология. 2012 июн; 55 (6): 2005-23. [PubMed: 22488764]

  43.

  Ли WM, Стравиц RT, Ларсон AM.Введение в обновленный документ с изложением позиции Американской ассоциации по изучению заболеваний печени по острой печеночной недостаточности, 2011 г. Гепатология. 2012 Март; 55 (3): 965-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3378702] [PubMed: 22213561]

  44.

  Lindor KD, Kowdley KV, Harrison ME., Американский колледж гастроэнтерологии. Клинические рекомендации ACG: первичный склерозирующий холангит. Am J Gastroenterol. 2015 Май; 110 (5): 646-59; quiz 660. [PubMed: 25869391]

  45.

  Добрич С., Попович Д., Николич М., Андреевич С., Спуран М., Боначи-Николич Б.Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA), специфичные для одного или нескольких антигенов: полезные маркеры для подтипов язвенного колита и связанного с ним первичного склерозирующего холангита. Clin Chem Lab Med. 2011 ноябрь 23; 50 (3): 503-9. [PubMed: 22107137]

  46.

  Crownover BK, Covey CJ. Наследственный гемохроматоз. Я семейный врач. 2013 г. 01 февраля; 87 (3): 183-90. [PubMed: 23418762]

  47.

  Члонковска А., Литвин Т., Дусек П., Ференци П., Луценко С., Медичи В., Рыбаковский Ю.К., Вайс К.Х., Шильский М.Л.Болезнь Вильсона. Nat Rev Dis Primers. 2018 сен 06; 4 (1): 21. [Бесплатная статья PMC: PMC6416051] [PubMed: 301

  ]

  48.

  Moussavian SN, Becker RC, Piepmeyer JL, Mezey E., Bozian RC. Гамма-глутамилтранспептидаза в сыворотке крови и хронический алкоголизм. Влияние приема алкоголя и заболевания печени. Dig Dis Sci. Март 1985; 30 (3): 211-4. [PubMed: 2857631]

  49.

  Сугимото М. Последние достижения в области визуализации, визуализации и навигации в гепатобилиарной и панкреатической науках.J Hepatobilation Pancreat Sci. 2010 сентябрь; 17 (5): 574-6. [PubMed: 19806300]

  50.

  Meng Y, Liang Y, Liu M. Значение МРТ в диагностике первичного билиарного цирроза и оценке фиброза печени. PLoS One. 2015; 10 (3): e0120110. [Бесплатная статья PMC: PMC4363325] [PubMed: 25781184]

  51.

  Фулчер А.С., Тернер М.А., Франклин К.Дж., Шиффман М.Л., Стерлинг Р.К., Лукетич В.А., Саньял А.Дж.. Первичный склерозирующий холангит: оценка с помощью МР-холангиографии — исследование случай-контроль.Радиология. 2000 апр; 215 (1): 71-80. [PubMed: 10751470]

  52.

  Nalankilli K, Kannuthurai S, Moss A. Современный подход к ERCP: поддержание эффективности при оптимизации безопасности. Dig Endosc. 2016 Апрель; 28 Дополнение 1: 70-6. [PubMed: 26684277]

  53.

  Хлопок PB. Пятьдесят лет ERCP: личный обзор. Gastrointest Endosc. 2018 август; 88 (2): 393-396. [PubMed: 29654739]

  54.

  Кавана П.В., ван Сонненберг Э., Виттич Г.Р., Гудакр Б.В., Вальзер Э.М. Интервенционная радиология желчевыводящих путей.Эндоскопия. 1997 августа; 29 (6): 570-6. [PubMed: 9342573]

  55.

  Ozden I, Tekant Y, Bilge O, Acarli K, Alper A, Emre A, Rozanes I, Ozsut H, Ariogul O. Эндоскопические и радиологические вмешательства как основные причины тяжелого холангита в специализированный справочный центр. Am J Surg. 2005 июн; 189 (6): 702-6. [PubMed: 15

  3]

  56.

  Savader SJ, Trerotola SO, Merine DS, Venbrux AC, Osterman FA. Гемобилия после чрескожного чреспеченочного дренирования желчевыводящих путей: лечение транскатетерной эмболотерапией.J Vasc Interv Radiol. 1992 Май; 3 (2): 345-52. [PubMed: 1627884]

  57.

  Чой С.Х., Гвон Д.И., Ко Г.Й., Сун КБ, Юн Х.К., Шин Дж.Х., Ким Дж.Х., Ким Дж., О Джи, Сон Х.Й. Повреждения печеночной артерии у 3110 пациентов после чрескожного чреспеченочного дренирования желчевыводящих путей. Радиология. 2011 декабрь; 261 (3): 969-75. [PubMed: 21875851]

  58.

  Шиау Э.Л., Лян Х.Л., Лин Ю.Х., Ли М.Ф., Чианг К.Л., Чен М.С., Хуанг Дж.С., Пан HB. Осложнение травм печеночной артерии 1304 чрескожного чреспеченочного желчного дренажа в одном институте.J Vasc Interv Radiol. 2017 июл; 28 (7): 1025-1032. [PubMed: 28461005]

  59.

  Чаласани Н.П., Хаяши PH, Бонковски Х.Л., Наварро В.Дж., Ли В.М., Фонтана Р.Дж., Комитет параметров практики Американского колледжа гастроэнтерологии. Клинические рекомендации ACG: диагностика и лечение идиосинкразического лекарственного поражения печени. Am J Gastroenterol. 2014 июл; 109 (7): 950-66; quiz 967. [PubMed: 24935270]

  60.

  Абрахам С., Риверо Х.Г., Эрлих И.В., Гриффит Л.Ф., Кондамуди В.К.Хирургическое и нехирургическое лечение камней в желчном пузыре. Я семейный врач. 2014 15 мая; 89 (10): 795-802. [PubMed: 24866215]

  61.

  Винсент А., Херман Дж., Шулик Р., Хрубан Р. Х., Гоггинс М. Рак поджелудочной железы. Ланцет. 2011, 13 августа; 378 (9791): 607-20. [Бесплатная статья PMC: PMC3062508] [PubMed: 21620466]

  62.

  Riaz A, Pinkard JP, Salem R, Lewandowski RJ. Чрескожное лечение злокачественных заболеваний желчевыводящих путей. J Surg Oncol. 2019 июл; 120 (1): 45-56. [PubMed: 30977913]

  Прямой билирубин

  Определение (MSH)	Желтуха — состояние с желтоватым окрашиванием кожи и слизистых оболочек, которое возникает из-за нарушения оттока ЖЕЛЧИ в ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ, например, ВНУТРИГЕПАТИЧЕСКИЙ ХОЛЕСТАЗ или ВНЕГЕПАТИЧЕСКИЙ ХОЛЕСТАЗ.
  Определение (NCI)	Обнаружение, указывающее на повышенный уровень билирубина в крови и моче из-за внутрипеченочной или внепеченочной обструкции билиарной системы.
  Концепции	Заболевание или синдром ( T047 )
  MSH	D041781
  SnomedCT	197452009, 266545005, 155832005, 59848001, 44018007
  Английский	Желтуха, холестатическая, механическая желтуха БДУ, желтуха холестатическая, желтуха, обструктивная [заболевание / обнаружение], холестатическая желтуха, холестатическая желтуха, желтуха; обструктивная, холестатическая желтуха, обструктивная желтуха, механическая желтуха, холестатическая желтуха, желтуха, обструктивная желтуха ), Желтуха, холестатическая, желтуха, механическая, механическая желтуха, обструктивная гипербилирубинемия, синдром холестатической желтухи, механическая желтуха, холестатическая желтуха, синдром (расстройство) холестатической желтухи, обструктивная гипербилирубинемия, обструктивная гипербилирубинемия (расстройство), желтуха; механическая желтуха; срыгивание обструктивное; желтуха, срыгивание; желтуха, синдром холестатической желтухи, БДУ, холестатическая желтуха, БДУ, механическая желтуха, холестатическая желтуха
  Португальский	ICTERICIA COLESTATICA, Icterícia obstrutiva, Icterícia colestática, Icterícia Colestática, Icterícia Mecânica, Icterícia Obstrutiva
  Испанский	ICTERICIA COLESTATICA, Ictericia obstructiva, желтуха colestático, ictericia obstructiva, SAI, ictericia obstructiva, SAI (trastorno), hiperbilirrubinemia obstructiva (trastorno), hiperbilirrubinemia obstructiva, ictericia colestásica, ictericia obstructiva, SINDROME де ictericia colestásica (trastorno), SINDROME де ictericia colestásica, Ictericia colestática, Ictericia Colestática, Ictericia Mecánica, Ictericia Obstructiva
  Голландский	cholestatische icterus, cholestatische geelzucht, obstructieve geelzucht, geelzucht; obstructief, geelzucht; регургитация, обструкция; geelzucht, регургитация; geelzucht, geelzucht cholestatisch, Geelzucht, cholestatische, Geelzucht, obstructieve, Icterus, obstructieve, Obstructieve icterus, Stuwingsicterus, Mechanische
  Французский	Ictère obstructif, ICTERE CHOLOSTATIQUE, Ictère cholestatique, Ictère cholostatique, Ictère mécanique, Ictère retentionnel
  Немецкий	cholestatischer Ikterus, cholestatische Gelbsucht, препятствующие Gelbsucht, GELBSUCHT CHOLESTATISCH, Gelbsucht cholestatisch, Ikterus, Mechanischer, Ikterus, obstruktiver, Verschlußikterus
  шведский	Обструкциониктерус
  Японский	ﾀ ﾝ ｼﾞ ｭ ｳ ｳ ｯ ﾀ ｲ ｵ ｳ ﾀﾞ ﾝ, ﾍ ｲ ｿ ｸ ｲ ｳ ﾀﾞ ﾝ, 黄疸 — 機械 的, 胆汁 う っ 滞 性 黄疸, 機械 的 黄疸, — 胆汁, — 胆汁 う っ, — 胆汁 っ
  Чешский	žloutenka obstrukční, žloutenka cholestatická, Cholestatický ikterus, Mechanický ikterus, Obstrukční ikterus
  финский	Obstruktiivinen ikterus
  Русский	ЖЕЛТУХА МЕХАНИЧЕСКАЯ, ЖЕЛТУХА ОБСТРУКТИВНАЯ, ЖЕЛТУХА МЕХАНИЧЕСКАЯ, ЖЕЛТУХА ОБСТРУКТИВНАЯ
  Итальянский	Ittero colestatico, Ittero meccanico, Ittero ostruttivo
  Польский	Żółtaczka Mechaniczna
  Венгерский	Elzáródásos sárgaság, Cholestatikus icterus, Epepangásos sárgaság, Epepangásos icterus
  Норвежский	Mekanisk ikterus, Mekanisk icterus, Okklusjonsicterus, Staseicterus, Okklusjonsikterus, Staseikterus

  Повышенный уровень билирубина — симптомы и диагностика

  Билирубин образуется, когда печень расщепляет старые эритроциты.Уровни билирубина в организме обычно низкие, поэтому повышенные уровни могут указывать на определенные заболевания, такие как те, которые нарушают функцию печени, блокируют желчные протоки или вызывают повышенное разрушение красных кровяных телец.

  Диагностируйте свои симптомы прямо сейчас!

  • пусть The Analyst ™ обнаружит, что не так
  • понять, что происходит с вашим телом
  • выявить дефицит питательных веществ

  Билирубин — это желто-коричневое вещество, содержащееся в желчи.Это продукт жизнедеятельности, который покидает организм с мочой и калом, придает стулу нормальный коричневый цвет, а мочу — желтый цвет. Он также придает желтый цвет синякам.

  Причины и развитие

  Уровень билирубина в организме отражает баланс между производством и выведением. Повышенный уровень билирубина может быть вызван заболеванием печени (например, гепатитом), заболеваниями крови (например, гемолитической анемией) или закупоркой желчных протоков, по которым желчь течет из печени в тонкий кишечник.Аллергическая реакция на кровь, полученную во время переливания, также может вызвать повышение уровня билирубина у взрослых.

  Признаки и симптомы

  Наиболее частым признаком повышенного уровня билирубина является желтуха, то есть пожелтение кожи и белков глаз.

  Диагностика и тесты

  Тест на билирубин измеряет количество билирубина, обнаруженного в небольшом образце крови. Поскольку билирубин присутствует в крови в двух формах, проводятся два измерения:

  (1) Непрямой (или неконъюгированный) билирубин: Эта форма не растворима в воде; он попадает в печень, где превращается в растворимую форму (прямую или конъюгированную).

  (2) Прямой (или конъюгированный) билирубин: Эта форма растворима в воде и вырабатывается печенью из непрямого билирубина.

  Обычно используются три значения: общий билирубин, прямой билирубин и непрямой билирубин. Первые два измеряются непосредственно в образце крови; уровень непрямого билирубина рассчитывается по первым двум. Результаты обычно доступны в течение 1-2 часов.

  Повышенный билирубин (желтуха): причины, симптомы и лечение

  Наш организм естественным образом вырабатывает билирубин.Этот пигмент выполняет важные функции, но , если его слишком много концентрировать в крови, может вызвать желтуху и другие симптомы .

  В этой статье мы проанализируем, каковы причины и симптомы повышенного билирубина и какие методы лечения рекомендуются для этого изменения.

  Что такое билирубин?

  Билирубин — это желтый пигмент, который возникает в результате дегенерации гемоглобина , белка, присутствующего в красных кровяных тельцах, который переносит кислород между легкими и другими тканями.

  Билирубин действует в основном как клеточный антиоксидант; Это уменьшение окислительных процессов приводит к меньшему износу ячеек. Однако чрезмерное присутствие антиоксидантов может повредить клетки.

  Этот пигмент является причиной цвета синяков и стула, когда он выводится с желчью. Это также объясняет особый оттенок кожи людей с желтухой.

  Несколько полезных свойств приписываются умеренно высоким уровням билирубина в дополнение к защите клеток, среди которых выделяется снижение риска атеросклероза и других сердечно-сосудистых заболеваний.

  Типы билирубина

  Мы можем различать два типа билирубина: прямой или конъюгированный и непрямой или неконъюгированный. Сумма значений обоих типов называется «общим билирубином».

  Непрямой билирубин — это билирубин, который еще не достиг печени, где он станет растворимым в воде, что позволит нам вывести его из организма.

  В свою очередь, прямой билирубин вырабатывается в печени из непрямого. Он накапливается в желчном пузыре и присоединяется к желчи, через которую впоследствии выводится.

  Нормальный и высокий уровни

  У здоровых взрослых нормальные значения общего билирубина ниже 1,2 мг / дл (миллиграммы на децилитр крови) приблизительно.

  Непрямой билирубин концентрируется в крови с приблизительной скоростью от 0,1 до 0,5 мг / дл, в то время как здоровые уровни прямого билирубина составляют от 0 до 0,3 мг / дл.

  Повышение уровня прямого или косвенного билирубина в нашем организме может вызывать различные заболевания , вызывая различные симптомы.

  Симптомы гипербилирубинемии

  Концентрация билирубина выше 2 или 2,5 мг / дл крови может вызвать желтуху — термин, обозначающий желтую пигментацию слизистой оболочки, глаз и кожи.

  Чтобы желтуха была заметна на коже, обычно необходимо, чтобы общий уровень билирубина превышал 3 мг / дл , в то время как белая часть глаз может пожелтеть от 2 мг / дл. Другими частыми симптомами являются потемнение мочи и, наоборот, приобретение бледного цвета стула.

  Мы различаем конъюгированную или прямую гипербилирубинемию и неконъюгированную или непрямую гипербилирубинемию в зависимости от того, вызывает ли заболевание тот или иной тип билирубина.

  Причины высокого билирубина

  Гипербилирубинемия обычно вызывается заболеваниями разных типов. , но есть и другие причины, которые могут быть достаточными для ее развития, например, химиотерапия и использование антипсихотических препаратов.

  Прямая гипербилирубинемия

  Наиболее частые причины повышения уровня конъюгированного билирубина связаны с проблемами печени.

  • Гепатит : повреждение клеток печени из-за воспаления может повысить уровень прямого билирубина.
  • Цирроз печени : такие заболевания, как алкоголизм или некоторые вирусы, могут вызывать замену клеток печени рубцовой тканью; тяжелый цирроз вызывает желтуху.
  • Камни и опухоли поджелудочной железы могут блокировать желчный пузырь, затрудняя выведение билирубина.
  • Синдромы Дубина Джонсона и Ротора : доброкачественные наследственные заболевания, основным симптомом которых является желтуха.

  Непрямая гипербилирубинемия

  Некоторые из наиболее частых причин неконъюгированной гипербилирубинемии:

  • Гемолитическая анемия Заболевание, которое вызывает преждевременную деградацию эритроцитов, повышая уровень билирубина и «плохого холестерина».
  • Синдром Жильбера : доброкачественное наследственное заболевание, которое может вызывать легкую желтуху в периоды стресса или при общем плохом состоянии здоровья.
  • Синдром Криглера-Наджара Форма наследственной желтухи, которая может вызывать повреждение головного мозга у детей, рожденных с ней.

  Лечение желтухи

  Лечение желтухи зависит от заболевания, связанного с повышением уровня билирубина. Как правило, желтуха лечится путем укрепления печени, поскольку многие из ее причин определяются заболеваниями печени.

  При обструкции желчного пузыря обычно требуется хирургическая операция. . Лечение других заболеваний, вызывающих гипербилирубинемию, обычно проводится с помощью лекарств.

  Помимо этих предположений, легкая желтуха обычно не требует лечения у взрослых.Если он вызывает зуд, его можно уменьшить с помощью холестирамина — лекарства, которое помогает устранить билирубин.

  У новорожденных, у которых часто наблюдается высокий уровень билирубина, что может вызывать больше беспокойства, желтуху лечат с помощью обменного переливания крови и световой терапии.

  Точно так же пьет много воды, ест фрукты и овощи и ограничивает потребление насыщенных жиров и рафинированного сахара. это естественные методы уменьшения симптомов повышенного билирубина.

  
  

  Билирубин и желтуха — все, что вам нужно знать о заболевании ЖЕЛТЫЙ КОЖИ! (Август 2021 г.).

  
  

  Билирубин и желтуха • LITFL • CCC Investigations

  Билирубин и желтуха

  Неконъюгированная гипербилирубинемия

  • Пепеченочная (ахолурическая)
  • Гепатоцеллюлярная

  Конъюгированная гипербилирубинемия

  • Гепатоцеллюлярная
  • Внутрипеченочная непроходимость
  • Внепеченочная непроходимость

  Примечание:

  • <20% конъюгированного билирубина = Неконъюгированного гипербилирубинемия
  • > 50% конъюгированного билирубина = Конъюгированного гипербилирубинемия

  Неконъюгированная гипербилирубинемия

  Классификация:

  • Предпеченочный (ахолурический) (подавляющее большинство.Вторично к увеличению продукции билирубина
  • Гепатоцеллюлярный. Вторично по отношению к снижению поглощения билирубина гепатоцитами.

  Причина :

  • Гемолиз (должен быть в 2 раза нормальным, чтобы быть значимым) — Редко вызывает повышение уровня выше 70 микромоль / л
    • гемолитическая анемия
    • эритробластоз плода
    • пагубный для недоношенных
  • Врожденная болезнь Гилберта
    • )
    • Синдром Криглера-Наджара (CS)
  • Ятрогенный
    • Лекарственные средства: хлорамфеникол, гентамицин, прегнандиол
  • Физиологический
    • Желтуха новорожденных и желтуха грудного молока

  Конъюгированная гипербилирубинемия

  • Гепатоцеллюлярный — Снижение функции гепатоцитов.Если тяжелая форма может быть связана с неконъюгированной гипербилирубинемией из-за полной неспособности конъюгировать билирубин
    • гепатит — вирусный, токсический, алкогольный, аутоиммунный
    • цирроз
    • лептоспироз
    • лекарственные препараты
      • паренхиматозное повреждение печени (токсический гепатит)
      • паренхиматозное повреждение печени (токсический гепатит)
      • метилдопа, фенитоин, барбитураты, ИМАО, сульфаниламиды
  • Внутрипеченочная непроходимость (каналикулярные поражения печени)
    • Гепатит (вирусный)
    • Цирроз (первичный билиарный цирроз
    • Внутрипеченочный цирроз
    • Внутрипеченочный цирроз
    • хлорпромазин, изониазид, флуклоксациллин, ОКР
  • Врожденный
    • Синдром Дубина – Джонсона
    • Синдром ротора
  • Внепеченочная непроходимость
    • Камни, опухоль, рубцовая ткань в общем желчном протоке или экскрементах печени реторный проток
    • Наиболее часто встречаются камни в желчном пузыре, рак головки поджелудочной железы и лимфома с внешней узловой компрессией ворот печени

  Билирубин сыворотки

  Измеряет неконъюгированные и конъюгированные (нормальный диапазон: 6-24 мкмоль / л).Детали первоначального результата ВСЕГО билирубина измерено

  • Клинически определяемая желтуха
    • Конъюгированная гипербилирубинемия — 35 микромоль / л
    • Неконъюгированная гипербилирубинемия — 45 микромоль / л
  • Соотношение неконъюгированных и конъюгированных помогает определить причину гипербилирубинемии
    11 20% конъюгированного с билирубином)
    • Преимущественно конъюгированного (> 50% конъюгированного с билирубином)

  Билирубин в моче

  Ward Test Urine (WTU) или лаборатория для оценки мочи на билирубин и уробилиноген в моче

  Билирубин в моче :

  • Конъюгированный билирубин, выделяемый в ЖКТ, реабсорбируется в очень малых количествах
  • Почки фильтруют растворимую форму и появляется в моче
  • Билирубин в норме НЕ обычно присутствует в моче
  • Моча — темного цвета, обычно коричневого с желтой пеной
  • Наличие билирубина свидетельствует о конъюгированной гипербилирубинемии

  Уробилиноген в моче:

  • Нормально: 1-4 мг / день (по сравнению с 250 мг в стуле)
  • Отсутствие уробилиногена
    • Конъюгированные — полная внепеченочная непроходимость или антибиотики широкого спектра действия, разрушающие кишечную флору
  • Низкие уровни уробилиногена
    • Неконъюгированные — врожденные (криглерные) -Синдром Наджара, синдром Гилберта)
    • Конъюгированная — полная внепеченочная непроходимость
  • Повышенные уровни
    • Неконъюгированная — гемолиз, сильно щелочная моча или употребление бананов за 48 часов до теста

  Врач скорой помощи МА (Оксон) МБЧБ (Эдин) ФАЦЕМ ФФСЭМ со страстью к регби; история болезни; медицинское образование; и асинхронное обучение евангелист #FOAMed.

  Прямой билирубин повышен причины у взрослых: «Почему повышен билирубин в крови, и что это значит?» – Яндекс.Кью