Причины перекрут жирового подвеска сигмовидной кишки: Диагностика и хирургическое лечение заворотов органов брюшной полости с применением минимально инвазивных технологий

Диагностика и хирургическое лечение заворотов органов брюшной полости с применением минимально инвазивных технологий

На правах рукописи

Мухамадиев Рустам Хасанович

Диагностика и хирургическое лечение заворотов органов брюшной полости с применением минимально иивазивных

технологии

14.01 хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УФА-2010

003491189

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор

Радик Асхатович Нигматуллин Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор

Попов Олег Серафимович доктор медицинских наук, профессор

Фаязов Радик Радифович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита диссертации состоится «Д » февраля 2010 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.02. в ГОУ ВГ10 «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу : 450000, г.Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» Автореферат разослан «_ 11 » января 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Федоров С.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

В большинстве случаев завороты внутренних органов выявляются как находка во время операции по поводу кишечной непроходимости или другой острой хирургической патологии брюшной полости, либо во время диагностических лапароскопий. В связи с этим, важным остается вопрос о необходимости дооперационной и ранней диагностики заворотов, а также своевременного выполнения хирургического вмешательства [Кургузов О. П., Козлов C.B., 2004]. Заворот сигмовидной и ободочной кишки выявляется у 18,1-19,3% больных с долихоколон [Саламов К.Н. с соавт., 1998]. Заворот большого сальника наблюдается у 0,01-0,27% больных с экстренной хирургической патологией [Буханевич И.Д., 1977; Литовка В.К. с соавт., 1987; Бохан К.Л., 2004]. Среди всех заворотов различных отделов желудочно-кишечного тракта заворот желудка составляет — 0,2% [Кургузов О.П., 1998]. Не редко встречается перекруты червеобразного отростка и жировых подвесок толстой кишки [Уразбахтин И.М, 1992; Тимербулатов В.М., Уразбахтин И.М., 2000; Хасанов А.Г. с соавт., 2005]. Заворот желчного пузыря встречается редко, составляет 0,04-0,33% от всех больных, перенесших холецистэктомию по поводу острого холецистита [Кургузов, О. П., 2006].

Необходимость ранней диагностики и выбора адекватной хирургической тактики оперативного лечения диктуется тем, что завороты органов брюшной полости сопровождаются развитием таких тяжелых патологических состояний, как острая кишечная непроходимость, перфорация и некроз стенки органа, перитонит. Результаты лечения часто остаются неудовлетворительными, что связано с развитием осложнений и высокой (17-50%) летальностью [Саламов К.Н. с соавт., 1998; Кургузов О.П., Козлов C.B., 2004; Borsari A. et al., 1989].

Наряду с этим, до сих пор не существует единой концепции выбора объема и метода хирургического лечения при заворотах различных органов

О

I

брюшной полости, при этом возможности минимально инвазивных технологий (в том числе лапароскопического метода) используются крайне редко [Кургузов О.П., 1998; Бохан К.Л., 2004; Nguyen Т. et al., 199S; Schroeder D., Cusumao D., 1995].

Учитывая вышесказанное, вопросы диагностики и лечения заворотов органов брюшной полости остаются сложной и актуальной проблемой, требуют усовершенствования. Цель исследования:

Повысить эффективность диагностики, улучшить результаты хирургического лечения больных с заворотами органов брюшной полости путём применения минимально инвазивных технологий. Задачи исследования.

1. Изучить частоту и структуру заворотов органов брюшной полости среди острых хирургических заболеваний живота.

2. Составить и внедрить в клиническую практику лечебно- диагностический алгоритм при заворотах органов брюшной полости, позволяющий объективно оценить жизнеспособность органа.

3. Определить показания и противопоказания к использованию минимально инвазивных технологий при заворотах органов брюшной полости и усовершенствовать технологические аспекты применения лапароскопических вмешательств при данной патологии.

4. Провести сравнительную оценку результатов применения минимально инвазивных технологий в хирургическом лечении заворота органов брюшной полости.

Научная новизна работы

1. На основании ретроспективного анализа материалов хирургических клиник г.Уфы изучена частота, распространенность и структура заворотов внутренних органов в абдоминальной хирургии.

2. Показано, что для выбора оптимальной тактики хирургического лечения заворотов органов брюшной полости важным является комплексная

оценка жизнеспособности пораженного органа с использованием клинических, рентгенологических, ультразвуковых методов, биэндоскопического исследования и анализа данных лазерной доплеровской флоуметрии, амплитудно-частотного спектра. Критериями позволяющими выполнить лапароскопическую деторсию кишки являются показатели микроциркуляции: перфузионные единицы — 5,60, частота флаксмоций — 1,9, амплитуда флаксмоций — 0,69, сосудистый тонус — 2,4 и эффективность микроциркуляции — 1,11. 3. Предложен лечебно — диагностический алгоритм, который позволил добиться максимально щадящего и непродолжительного послеоперационного периода по сравнению с контрольной группой (9,25±0,79 дня против 14,1±5,17, р<0,001), в 6,5 раз уменьшил количество ранних послеоперационных осложнений (%2тг6,16, р=0,014) и предотвратил летальность.

Теоретическая и практическая ценность работы

На основании проведенных исследований составлен и предложен для практического применения лечебно-диагностический алгоритм, включающий детальный анализ клинической и рентгенологической картины, ультразвуковой сонографии, исследование лазерной доплеровской флоуметрии и амплитудно-частотного спектра, лапароскопию органов брюшной полости, позволяющий повысить эффективность диагностики и хирургического лечения заворота органов брюшной полости с применением минимально инвазивных технологий.

Оценено значение различных диагностических симптомов. Разработаны критерии дифференцированного выбора способа диагностики с учетом клинических и инструментальных исследований. Изучена степень информативности и последовательность применения различных методов инструментального обследования больных и показания к ним, что позволило: улучшить диагностику, сократить число ошибочных оперативных

вмешательств и сроки стационарного лечения больных. Предложены показания и противопоказания к выполнению минимально инвазивных методов лечения заворотов органов брюшной полости.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Комплексная оценка состояния кровообращения при завороте органов брюшной полости является непременным атрибутом позволяющим осуществить индивидуально — ориентированный подход к выбору метода хирургического лечения.

2. Оптимальным методом лечения заворотов органов брюшной полости при сохранной органной микроциркуляции является минимально инвазивная технология устранения заворота.

3. Разработанный диагностический алгоритм позволяет стандартизировать применение методов инструментальных исследований при заворотах органов брюшной полости.

Реализация результатов работы Основные положения и выводы диссертационной работы используются для дифференциальной диагностики заворотов органов брюшной полости и острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в клинике хирургических болезней Башкирского государственного медицинского университета, в хирургических отделениях ГКБ №8, №21 г. Уфы. Апробация работы

В завершенном виде диссертация доложена и обсуждена на межкафедральном совещании с участием членов проблемной комиссии «Хирургических болезни» Башгосмедуниверситета, 71-й Респ. науч. конф. студентов и молодых ученых с международным участием «Вопр. теор. и практ. медицины» (Уфа, 2006г.), на конференции поев. 70-летию кафедры факультетской хирургии БГМУ (Уфа, 2006), конф. «Акт. проблемы мед.

науки, технологии и проф. образования» посв. 25-летию УГМАДО (Челябинск, 2005), «Акт. вопр. совр. медицины и здравоохранения» Респ. науч.- практ. конф. поев. 70-летию кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения с курсами менеджмента сестринского дела и ИПО БГМУ(Уфа, 2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 статьи в рецензируемых ВАК журналах. Структура и объем работы.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Основной текст занимает 110 страниц машинописи. В работе содержится 10 таблиц и 14 рисунков. Указатель литературы включает 214 источник (100 отечественных и 114 зарубежных.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинического материала и методов исследования.

С целью оценки эффективности лечения больных с заворотами органов брюшной полости проведен анализ результатов лечения 68 пациентов, лечившихся в хирургических отделениях г. Уфы, за период с 1993 по 2009 гг.

Основная группа состояла из 28 больного, госпитализированных в городскую клиническую больницу №8 г.Уфы, у которых в диагностике применен разработанный алгоритм, а в хирургическом лечении были использованы минимально инвазивные технологии.

Контрольная группа состояла из 40 больных, в хирургическом лечении у которых применялась «широкая» лаларотомия.

Возраст больных был от 17 до 85 лет, средний возраст больных

основной группы составил (М±Б) 52,0±19,68 лет, а группы сравнения (М+Б) -57,37±15,75лет. Группы больных были идентичны по возрасту (р=0,217).

В основной группе мужчин было — 14, в группе сравнения 28 (р=0,27). Женщин в основной группе — 14, в группе сравнения -12 (р=0,19). Группы больных были идентичны по полу (р=0,157).

Распределение больных по локализации заворота в основной группе было следующим: перекрут жировой подвески — 16 (57,1%), заворот тонкой кишки — 3 (10,7%), сигмовидной кишки — 4 (14,3%), большого сальника — 1 (3,5%), желчного пузыря -2 (7,2%), червеобразного отростка -2 (7,2%).

В группе сравнения — перекрут жировой подвески выявлен — у 8 (20,0%) больных, заворот тонкой кишки — у 6 (15,0%), сигмовидной кишки — у 13 (32,5%), большого сальника — у 5 (12,5%), желчного пузыря — у 2 (5,0%), червеобразного отростка — у 3 (7,5%). В группе сравнения встретился заворот поперечно-ободочной кишки — у 2 (5,0%) и слепой кишки -1 (2,5%).

По локализации заворота у больных основной и контрольной группы статистически значимых различий не выявлено (X =1,77, р=0,18).

Все 68 (100%) больных имели сопутствующие терапевтические заболевания, наиболее часто среди которых наблюдались хроническая ишемическая болезнь сердца — 38 (62,3%), хронические неспецифические заболевания легких — 36 (59%), эндокринная патология — 32 (52,5%).

Таким образом, изучаемые группы согласно полученным статистическим данным, сопоставимы по полу, возрасту и локализации заворота.

Пациентам с заворотами органов брюшной полости в условиях экстренной хирургии проводился минимум клинического традиционного обследования, включавшего клинические, инструментальные и лабораторные методы исследований. Общеклиническое обследование проводилось традиционными методами и включало изучение жалоб, анамнеза, общего и локального статуса. Для углубленного изучения анамнеза и особенностей клинической симптоматики использовалась специально разработанная карта

наблюдения с анкетой — опросником. Клинические исследования включали обследование и консультацию колопроктолога.

Инструментальные методы исследования включали эндоскопические, ультрасонографические, рентгенологические. Эндоскопические

исследования заключались в проведении больным фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС), а в случаях патологии толстой кишки — фиброколоноскопии (ФКС).

Полученные данные подвергались математико-статистической обработке. Для описания переменных, мы использовали следующие показатели: число наблюдений (п) среднее значение признака (М), стандартное отклонение среднего (Б), стандартную ошибку среднего (т), медиану (Ме), верхний, нижний квартили (<31-<33). При несоответствии закона распределения переменных нормальному, нами применялись непараметрические критерии. При сравнении 2-х независимых групп, приведен критерий Манн-Уитни, а при сравнении двух зависимых групп-критерий Вилкоксона. При р<0,05 нулевая гипотеза об отсутствии различий между показателями отвергалась и принималась альтернативная гипотеза. Для сравнения категориальных переменных проводился анализ таблиц сопряженности, определение (-£) и для него в зависимости числа степеней свободы (сИ) значение р. При этом проверялась нулевая гипотеза об отсутствии различий по частоте исследуемого признака в сравниваемых группах, которая отклонялась при р<0,05. Для анализа таблиц сопряженности 2×2 (если ожидаемое значение в одной из клеток таблицы было меньше 5) был использован двусторонний вариант точного критерий Фишера.

Результаты исследований и их обсуждение

По результатам нашего ретроспективного исследования, в клинической картине заворотов органов брюшной полости превалировали боли не имеющие четкой локализации. Они наблюдались у 100% больных. Локализация болей в правом подреберье была выявлена у 3 (4,4%) больных,

в эпигастрии — у 9 (13,2%), в левой подвздошной области — у 39 (57,4%), правой подвздошной области — у 2 (2,9%), мезогастрии — у 15 ( 22,1%). По характеру болей было следующее распределение: диффузные — у 10 (14,7%), мигрирующие боли-у 12 (17,6%) и схваткообразные — у 46 (67,7%).

Боли высокой интенсивности были отмечены у 51 (75%) больных. Умеренная интенсивность болевого синдрома зарегистрирована у 12 (17,6%) пациентов. Наименьшее количество больных поступило с незначительно выраженным болевым синдромом — 5 (7,4%) человек. Перитониальные симптомы выявлены у 48 (70,5%) больных.

С целью повышения эффективности диагностики заворотов органов брюшной полости нами проведен анализ возможности использования ультразвуковой томографии для уточнения диагноза. Эта методика целенаправленно была применена у больных основной группы.

Трансабдоминальная УЗТ при заворотах органов брюшной полости проводилась линейным датчиком частотой 3,5 мГц

По данной методике проведено обследование 14 больных основной группы, всего выполнено 56 исследований. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилось больным при поступлении в стационар, затем на 3, 6, 9 и 14 сутки, кроме того, исследование осуществлялось по мере необходимости. Измерялся диаметр кишки, характер перистальтической активности, наличие жидкости в просвете кишки и межпетельном пространстве. У 2 (14,2%) исследованных в клинической и УЗИ картине отсутствовали признаки кишечной непроходимости; сохранялась хорошая перистальтическая активность кишечника, диаметр кишки не превышал 2,57±0,14 см. В группе больных с кишечной непроходимостью — 12 человек наряду с тошнотой, рвотой, вздутием живота, отсутствием стула и газов имелось ухудшение в ультразвуковой картине — наблюдалось резкое снижение перистальтической активности кишечника у 7 больных и ее отсутствие у 5; увеличение диаметра кишечника до ЗД8±0,11 см. В группу сравнения вошли 6 человек, диаметр

и

кишечника которых составил 2,02±0,19 см, без заворота.

По нашим данным, в группе сравнения были характерны следующие эхографические признаки: пневматизированные петли кишечника, отсутствие или небольшое скопление жидкости в просвете тонкой кишки локально в одной или двух областях, стенка кишки без изменений. Выпот в брюшной полости не определяется.

Данная эхографическая картина характерна для группы сравнения. Дальнейшее динамическое сонографическое наблюдение считали нецелесообразным.

Преобладание жидкого содержимого над пневматизацией в расширенных петлях тонкой кишки, редкие перистальтические движения или отсутствие перистальтики, наличие отека стенок и слизистой в отдельных кишечных петлях, незначительное количество свободной жидкости между петлями, наличие фиксированных петель свидетельствовала о более выраженных изменениях и соответствовала клинической картине характерной для пациентов основной группы. При выявлении подобных изменений считали необходимым выполнение оперативного пособия.

Ультразвуковой мониторинг в послеоперационном периоде проведен всем 14 больным основной группы для определения характера прогрессирования процесса, было установлено, что ультразвуковая информация о состоянии моторной функции кишечника, локализации висцеропариетальных сращений, наличии свободной жидкости превышает таковую при рентгенологическом исследовании.

С целью исследования возможностей визуальной оценки жизнеспособности кишки при лапароскопии, нами изучались показатели микроциркуляции в основной (12 больных) группе и группе сравнения (12 пациентов) в динамике — до разворота и после разворота кишки.

Клинические исследования состояния микроциркуляции кишки (тонкой и сигмовидной) показали, что заворот сопровождается глубокими нарушениями микроциркуляторного звена (таблица 1). Нами установлено,

что в основной группе микроциркуляция стенки кишки до деторсии пострадала не значительно. Кроме того, нами изучалось состояния микроциркуляции после деторсии. Исследование показало сохранение нарушений микроциркуляции в группе сравнения.

Таблица 1

Характеристика микроциркуляции кишки в основной группе и группе сравнения до и после деторсии

Показатели До деторсии После деторсии Р

Группа сравнения, п=12 Основная группа, п=12 Группа сравнения, п=12 Основная группа, п=12

Ме ю. -сы Ме ГОгО.О Ме [ОгОз! Ме [ОгОЛ

Показатель микроциркуляции (перфузионные единицы). 2,15 2,05-2,30 5,60 4,85-6,05 3,65 3,40-3,90 8,70 7,77-9,45 р1 <0,068 р2<0,001 рЗ<0,001 р4<0,001

Коэффициент вариации (К\) 12,25 12,0512,45 22,00 19,6524,50 13,18 13,0713,32 25,1 20,1-29,3 р1 <0,060 р2<0,001 рЗ>0,05 р4>0,05

Частота флаксмоций (Гу) 1,30 1,25-1,40 1,90 1,85-2,00 1,45 1,35-1,55 2,45 2,10-2,75 р1>0,093 р2<0,001 рЗ>0,05 р4<0,005

Амплитуда флаксмоций (Ау) 0,40 0,39-0,41 0,69 0,68-0,70 0,50 0,47-0,53 0,73 0,69-0,76 р1<0,012 р2<0,001 р3>0,639 р4>0,971

Сосудистый тонус (условные единицы) Ст 1,10 0,95-1,25 2,40 2,25-2,50 1,45 1,20-1,75 2,85 2,5-3,1 р1>0,127 р2<0,001 р3>0,083 р4>0,508

Эффективность микроциркуляции (условные единицы) ЭМ 0,54 0,48-0,57 1,11 1,00-1,13 0,40 0,39-0,43 1,29 1,19-1.35 р1<0,001 р2>0,05 р3>0,736 р4<0,001

Примечание

р1-сравнение группы сравнения до и после деторсии р2-сравнение основной группы до и после деторсш рЗ- сравнение основной и группы сравнения до деторсии р4- сравнение основной и группы сравнения после деторсии

Медленный темп восстановления микроциркуляции в группе сравнения указывает на патологическое воздействие на слизистую оболочку кишки повреждающих факторов и несовершенство репаративного процесса. Данное обстоятельство вынудило произвести резекцию юшки у 4 пациентов из 12 обследованных больных группы сравнения. В основной группе исследование микроциркуляции привело к конверсии из 8 обследованных больных у 2 пациентов.

Нами разработан лечебно-диагностический алгоритм (рис.1).

Следует оговориться, что данный алгоритм, возможно применить, в тех ситуациях когда у больного нет четкой клинической картины перитонита.

В настоящее время недостаточно разработаны лапароскопические признаки при завороте. С целью повышения эффективности лапароскопической диагностики заворотов нами разработаны лапароскопические критерии данного заболевания, которые заключается в следующем. По нашему мнению, существуют 6 основных лапароскопических синдромов присущих завороту: 1) расширение кишечных петель; 2) наличие жидкости в брюшной полости, 3) субстрат заворота; 4) недостаточность кровообращения стенки кишки, 5) моторно-эвакуаторные нарушения, 6) синдром нарушения всасывания.

Нами проведена сравнительная эффективность предложенных лапароскопических критериев у 14 пациентов (основная группа), по сравнению с контрольной группой (б человек).

В основной группе у 14 больных предложенные критерии позволили исключить острую хирургическую патологию органов брюшной полости и выявить косвенные признаки заворота, а дальнейшие исследования подтвердили диагноз заворота. В контрольной группе, где не использовались данные критерии, острая хирургическая патология была исключена у 3 (50,0%) больных и был заподозрен заворот (р=0,047). Кроме того, в основной группе у 1 (16,6%) пациента была выполнена лапаротомия, в то же время в контрольной группе ошибочное оперативное вмешательство произведено у 2

(33,4%) пациентов (р=0,268).

Лапароскопическая

(СН!рС11Я

11в1ВЯВ11я111111

ли «неоюсобаоети «иши

Кишка жштйстччгбиа

1111ШЯЯ111

Рис. 1. Лечебно-диагностический алгоритм при заворотах органов брюшной полости

Таким образом, благодаря использованию разработанных лапароскопических критериев, удалось повысить эффективность диагностики заворотов и исключить другую острую хирургическую патологию органов брюшной полости.

Нами уточнены показания и противопоказания к выполнению минимально инвазивных вмешательств при заворотах органов брюшной

ПОЛОСТИ.

Показания и противопоказания. Показания к минимально инвазивным операциям при заворотах органов брюшной полости не отличаются от таковых при открытых операциях: резекция при нежизнеспособности и органосохряняющие вмешательства при жизнеспособности. Прямых противопоказаний к лапароскопической хирургии при заворотах нет. Некоторые состояния пациента могут представлять относительные нротнвопоказашш:

• декомпенсация легочно-сердечной деятельности;

• нарушение свертывающей системы крови;

• ожирение 3-4 степени;

• перенесенные операции на органах нижнего этажа брюшной полости:

• грубые рубцовые изменения и деформация передней брюшной

стенки;

При ретроспективном анализе больных контрольной группы установлено следующее, все пациенты были оперированы по экстренным показаниям.

После лапаротомии в брюшной полости был обнаружен выпот: геморрагический — у 2 больных, серозный — у 11, мутный — у 55.

Благодаря использованию предложенного диагностического алгоритма в основной группе (28 пациентов) в первые 6 ч после госпитализации оперированы 17 (60,7%) больных. Визуальная ревизия брюшной полости позволяет дифференцировать завороты с другими острыми заболеваниями, сопровождаемыми динамической непроходимостью. Лапароскопия с высокой достоверностью констатирует или исключает перитонит в случаях стойкого пареза кишки. В группе сравнения, где больные обследовались традиционно в первые 6 часов после госпитализации диагноз установлен — у 24 (60%).

К концу первых суток в основной группе оперированы остальные 11 пациента (39,3%).

В группе сравнения в течение первых суток с момента госпитализации

оперированы 12 (30%), среди которых — 9 (22,5%) поставлен диагноз острой кишечной непроходимости, 2 (5%) больному — тромбоз мезентериальных сосудов, 1 (2,5%) — перитонит неясной этиологии. Остальные 4 (10%) пациентов группы сравнения оперированы в сроки от 43 ч до 7 сут после поступления в стационар, у 2 (5%) из них операции начинали по поводу ОКБ, у 1 (2,5%) — по поводу предполагавшегося острого деструктивного холецистита, у 1 (2,5%) — по поводу толстокишечной непроходимости, выявленной до оперативного вмешательства.

В основной группе у 28 (100,0%) больного оперативное вмешательство выполнялось с использованием минимально инвазивных технологий (таблица 2).

Таблица 2

Виды оперативных вмешательств выполненных при завороте

Вид оперативного вмешательства Основная группа Группа сравнения

Абс % Абс %

Деторсия тонкой кишки 3 10,7 2 5

Резекция тонкой кишки с первичным анастомозом 0 0 6 15

В.т.ч. С наложением илеостомы 0 0 1 2,5

Резекция сигмовидной кишки с сигмостомией 0 0 6 15

Деторсия с сигмопликацией 4 14,2 9 22,5

Резекция большого сальника 1 3,6 3 7,5

Аппендэктомия 2 7,2 2 5

Деторсия поперечно- ободочной кишки 0 0 1 2,5

Деторсия слепой кишки с цекопликацией 0 0 2 5

Холецистэктомия 2 7,2 3 7,5

Резекция жировой подвески 16 57,1 5 12,5

Всего 28 100 40 100

Все виды операций при заворотах органов брюшной полости имели схожие этапы, из особенностей необходимо отметить использование

бюндоскопической методики при заворотах толстой кишки, позволяющей дополнительно оценить степень жизнесопосбности кишки.

В группе сравнения у 19 (47,5%) пациентов оперативное вмешательство выполнено из срединного доступа, наиболее удобного для полноценной ревизии органов брюшной полости. Нижнесрединный доступ использован в 20 (50%) и параректальный доступ — в 1 (2,5%) наблюдении. У трех больных оперативное вмешательство начато из доступа Волковича-Дьяконова, с последующим переходом на срединную лапаротомию.

В послеоперационном периоде в группе сравнения наблюдались следующие осложнения: нагноение раны было у 8 больных, эвентрация — у 1, несостоятельность межкишечного анастомоза — 1, подциафрагмальный абсцесс — 2, межпетельный абсцесс — 1. Умерли 4 больных. Причинами смерти явились тяжелая интоксикация, нарушение водно-электролитного баланса, некупирующийся перитонит — у 1, повторный инфаркт миокарда — у 1, госпитальная пневмония — 1 и повторный ишемический инсульт — у 1 больного (таблица 3).

Таблица 3

Осложнения раннего послеоперационного периода

Осложнения Основная группа, п=28 Группа сравнения, п=40

Нагноение раны 0 8

Эвентрация 0 1

Несостоятельность швов межкишечного анастомоза 0 1

Поддиафрагмальный абсцесс 0 2

Межкишечный абсцесс 0 1

Нагноение троакарной раны 1 0

Кровотечение из троакарной раны (наружное) 1 0

Всего 2 13

Нами проведена оценка стандартных показателей оперативного лечения заворотов органов брюшной полости у больных, которым операция проведена минимально инвазивным способом — 28 человек (основная группа) и у пациентов, которым операция выполнена в традиционном варианте — 40 наблюдений (группа сравнения).

При этом учитывались следующие параметры: срок послеоперационного лечения, продолжительность операции, количество послеоперационных осложнений, которые у больных основной группы были достоверно ниже (табл. 4).

Таблица 4

Стандартные показатели послеоперационного периода в основной

группе и группе сравнения

Показатели Группа сравнения, п=40 Основная группа, п=28 Р

Средняя длительность операции (мин.) 103,25±41,48 48,39+12,98 р<0,001

Средний послеоперационный койко-день 14,1+5,17 9,25+0,79 р<0,001

Средняя длительность нахождения в РАО 1,44+1,25 0,46+0,79 р=0,001

Ранние послеоперационные осложнения (кол.) 13 2 Г=6,16, р=0,0136

Послеоперационная летальность(%) 10 0

Проведенные исследования подтвердили малоинвазивный характер лапароскопической операции, отчетливо проявляющейся в послеоперационном периоде, и продемонстрировали значительное уменьшение стрессовых влияний, что обеспечивало максимально щадящий и непродолжительный послеоперационный период по сравнению с контрольной группой (9,25+0,79 дня против 14,1+5,17, р<0,001), позволило в 6,5 раз уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений (Х2=6,16, р=0,014) и предотвратило летальность.

Таким образом, в основной группе больных получена значительно меньшая степень хирургической агрессии, снижение послеоперационных осложнений, снижение сроков пребывания в стационаре и отсутствовала летальность, что свидетельствует о лучших ближайших результатах хирургического лечения при применении минимально инвазивных технологий.

ВЫВОДЫ

1. Завороты органов брюшной полости по данным клиник г. Уфы составили 0,2% от всех оперированных по поводу острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

2. Последовательное применение ультрасонографии, лазерной доплеровской флоуметрии и бгондоскопического исследования, позволяют выявить степень нарушения микроциркуляции. Критериями жизнеспособности кишки являются показатели микроциркуляции: перфузионные единицы — 5,60, частота флаксмоций — 1,9, амплитуда флаксмоций — 0,69, сосудистый тонус — 2,4 и эффективность микроциркуляции -1,11.

3. Показания к минимально инвазивным операциям при заворотах органов брюшной полости не отличаются от таковых при открытых операциях: резекция при нежизнеспособности и органосохряняющие вмешательства при жизнеспособности. -6,16, р=0,014) и предотвратило летальность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения более эффективной и целенаправленной дифференциальной диагностики заворотов необходимо комплексное обследование с использованием предложенного алгоритма, включающего УЗИ, рентгенографию, диагностическую лапароскопию, консультации специалистов.

2. Современные инструментальные методы обследования имеют высокую диагностическую эффективность в распознавании заболеваний органов брюшной полости, позволяют получить важную, но различную по характеру информацию, наилучший результат достигается лишь при тесном их взаимодействии.

3. С целью повышения эффективности дифференциальной диагностики заворотов и острых хирургических заболеваний органов брюшной полости рекомендуем использовать предложенный алгоритм.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ В ПЕЧАТИ

1. Мухамадиев Р.Х., Хирургическое лечение заворотов органов брюшной полости с применением минимально инвазивных технологий/ Р. Х.Мухамадиев, А.Г.Хасанов, М.В.Тимербулатов и др. //Эндоскопическая хирургия.- 2009.-№4.-С.З-5.

2. Мухамадиев, Р.Х. Об улучшении степени оценки степени ишемии толстой кишки с применением лазерной доплеровской флоуметрии /Р.Х.Мухамадиев, А.Г.Хасанов, М.В.Тимербулатов и др. //Колопроктология.-2009.-№3 .-26-27.

3. Мухамадиев Р.Х., Минимально инвазивные технологии в хирургическом лечении заворотов органов брюшной полости /Р.Х.Мухамадиев, Н.Р.Нигматуллин, И.Ф.Суфияров // Мат. 71-й Респ. науч. конф. студентов и молодых ученых с межд. учает. «Вопр. Теор. и практ. медицины»-Уфа-2006- С.303-304.

4. Мухамадиев Р.Х., Диагностика и хирургическое лечение заворотов органов брюшной полости / Р.Х.Мухамадиев, А.Г.Хасанов, Р.А.Нигматуллин и др. // Медицинский Вестник Башкортостана, посвященный 70-летию кафедры факультетской хирургии БГМУ. №1-стр. 153-157.

5. Мухамадиев Р.Х., Возможности новых технологий в лечении заболеваний органов брюшной полости /Р.Х.Мухамадиев, А. Г.Хасанов, А.Ф.Бадретдинов, М.АЛуртдинов// «Акт. проблемы мед. Науки, технологии и проф. образования» Юб. Выпуск посв.25-летию УГМАДО. -т.2. Челябинск, 2005.-С.233-234.

6. Мухамадиев Р.Х., Реабилитационные мероприятия у больных в послеоперационном периоде / А.Г.Хасанов, Р.А.Нигматуллин, Р.Х.Мухамадиев //Вест, восст. медицины. -2008,- №2.-С.30-34.

7. Мухамадиев, Р.Х. Лапароскопические методы лечения заворотов органов брюшной полости /Р.Х.Мухамадиев, А.Ф.Бадретдинов //Вестник РГМУ -Москва — 2006.-С.158.

8. Мухамадиев Р.Х., Завороты внутренних органов в неотложной абдоминальной хирургии/ Р.Х.Мухамадиев, Р.А.Нигматуллин, Н.Р.Нигматуллин //«Акт. вопр. совр. медицины и здравоохранения» -Мат. респ. науч.-практ. конф. поев. 70-летию кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения с курсами менеджмента сестринского дела и ИПО БГМУ.-Уфа-2006-с.63-64.

9. Мухамадиев Р.Х., Диагностика заворотов органов брюшной полости / Р.Х.Мухамадиев, Р.А.Нигматуллин, Н. 27 — хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 15.01.10 г. Формат 60×84 1/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Тираж 100 экз. Заказ 339. Гарнитура «TimesNewRoman». Отпечатано в типографии «ПЕЧАТНЫЙ ДОМЪ» ИП ВЕРКО. Объем 0,9 п.л. Уфа, Карла Маркса 12 корп. 4, т/ф: 27-27-600, 27-29-123

Перекрут жирового подвеска: лечение и диагностика | Хватит болеть

Перекрут – патология, во время которой жировой подвесок поворачивается вокруг своей оси один или несколько раз.

При этом появляется сдавливание и перекрут питательных сосудов. Подобные заболевания требуют немедленного хирургического вмешательства. Альтернативы никакой нет и быть не может. Если операция не будет произведена вовремя, то яичко отмирает и погибает.

Перекрут жирового подвеска яичек – заворот, перекрут гидатиды (гидатида Морганьи). Достаточно редкое заболевание.

 

Жировые подвески присутствуют в количестве до шести штук не у каждого мужчины.

 

Перекрут, как заболевание, начинается очень быстро: сначала возникает внезапная острая боль в какой-либо из половин мошонки, а затем начинает развиваться отек.

 

В случае не проведения операции, яичко способно потерять до 60% своей функциональной нагрузки из-за появления рубцовых изменений.

Существует еще такие виды перекрутов:

 

• кистозной ножки;
• толстой кишки;
• яичника и другие.

Диагностика перекрута жирового подвеска 

 

Так, перекрут жирового подвеска толстой кишки с наступающими некротическими изменениями, вполне может быть принят за проявления аппендицита.

 

Анамнез перекрута, обычно, атипичный.

 

Общее состояние пациентов, как правило, практически не меняется. Только поступают жалобы на местную боль в области живота. Эти боли не подвержены миграции и изменениям их характера. Об этом всегда следует помнить при дифференциальном подходе к диагностике у пациентов с подозрениями на острую степень аппендицита.

 

Клинические анализы крови обычно находятся в пределах нормы.

 

Однако, при отсутствии симптомов регрессии заболевания, хирургического вмешательства, как правило, избежать не удается.

 

Диагностика до начала проведения операции маловероятна, так как перекрут жирового подвеска обычно становится настоящей находкой для хирурга при проведении лапаротомии. Но даже и при проведении хирургической операции перекрут жирового подвеска обнаружить достаточно проблематично.

Лечение перекрута жирового подвеска   

 

Как мы уже говорили, лечение может быть только одно – хирургическая операция.

 

Операцию лучше всего проводить как можно раньше (в первые часы после появления болевых ощущений.

 

Медикаментозного лечения данного заболевания не существует.

 

Суть операции заключается в следующем: сначала жировой подвесок перевязывают у основания. Затем его иссекают, а оставшийся отросток тщательно перитонизируют.

 

В очень редких случаях, при развитии нарушений в системе кровообращения жирового подвеска, возможна его самоампутация. В таком случае, жировой подвесок может быть найден в полости брюшины в виде отторгнутого инородного тела.

Коковцева Светлана Владимировна | www.internauka.org

Статья: АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С СРЕДИ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ЖИТЕЛЕЙ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

Выходные данные статьи

Выходные данные статьи: Коковцева С.В., Зуган Н.А., Маляков Я.В. [и др.] АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С СРЕДИ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ЖИТЕЛЕЙ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ // Интернаука: электрон. научн. журн. 2019. № 13(63). URL: https://internauka.org/journal/stud/herald/63 (дата обращения: 25.10.2021).

Секция: 16. Медицинские науки.

Статус статьи: Статья опубликована

Статья: АНАЛИЗ ВЛИЯНИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ СТУДЕНТОВ СГМУ НА ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ

Выходные данные статьи

Выходные данные статьи: Коковцева С.В., Зуган Н.А., Хлопина И.А. [и др.] АНАЛИЗ ВЛИЯНИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ СТУДЕНТОВ СГМУ НА ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ // Интернаука: электрон. научн. журн. 2019. № 17(67). URL: https://internauka.org/journal/stud/herald/67 (дата обращения: 25.10.2021).

Секция: 16. Медицинские науки.

Статус статьи: Статья опубликована

Статья: АНАЛИЗ ОСНОВНЫХ ПРИЧИН СОЦИАЛЬНОГО СИРОТСТВА, ВЫЯВЛЕННЫХ НА БАЗЕ 7-Й ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЫ Г.АРХАНГЕЛЬСКА В ПЕРИОД 2017-2018ГГ..

Выходные данные статьи

Выходные данные статьи: Коковцева С.В., Зуган Н.А., Маляков Я.В. [и др.] АНАЛИЗ ОСНОВНЫХ ПРИЧИН СОЦИАЛЬНОГО СИРОТСТВА, ВЫЯВЛЕННЫХ НА БАЗЕ 7-Й ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЫ Г.АРХАНГЕЛЬСКА В ПЕРИОД 2017-2018ГГ.. // Интернаука: электрон. научн. журн. 2019. № 19(69). URL: https://internauka.org/journal/stud/herald/69 (дата обращения: 25.10.2021).

Секция: 16. Медицинские науки.

Статус статьи: Статья опубликована

Статья: Рассеянный склероз у детей

Выходные данные статьи

Выходные данные статьи: Коковцева С.В., Зуган Н.А., Сорокина А.Ю. Рассеянный склероз у детей // Студенческий вестник: электрон. научн. журн. 2019. № 40(90). URL: https://studvestnik.ru/journal/stud/herald/90 (дата обращения: 25.10.2021).

Секция: 16. Медицинские науки.

Статус статьи: Статья опубликована

Статья: АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ Г.АРХАНГЕЛЬСК НА ПРИМЕРЕ ОДНОГО ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО УЧАСТКА

Выходные данные статьи

Выходные данные статьи: Коковцева С.В., Зуган Н.А. АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ Г.АРХАНГЕЛЬСК НА ПРИМЕРЕ ОДНОГО ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО УЧАСТКА // Студенческий вестник: электрон. научн. журн. 2019. № 40(90). URL: https://studvestnik.ru/journal/stud/herald/90 (дата обращения: 25.10.2021).

Секция: 16. Медицинские науки.

Статус статьи: Статья опубликована

Статья: СОЦИАЛЬНОЕ СИРОТСТВО КАК ОДНА ИЗ ПРОБЛЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Выходные данные статьи

Выходные данные статьи: Коковцева С.В. СОЦИАЛЬНОЕ СИРОТСТВО КАК ОДНА ИЗ ПРОБЛЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ / С.В. Коковцева, Н.А. Зуган // Современная медицина: новые подходы и актуальные исследования: сб. ст. по материалам XXVII-XXVIII Международной научно-практической конференции «Современная медицина: новые подходы и актуальные исследования». – № 9-10(25). – М., Изд. «Интернаука», 2019. – С. 40-45.

Секция: Педиатрия.

Статус статьи: Статья опубликована

Статья: Антиоксиданты и онкология — истина где — то рядом.

Выходные данные статьи

Выходные данные статьи: Коковцева С.В., Зуган Н.А. Антиоксиданты и онкология — истина где — то рядом. // Студенческий вестник: электрон. научн. журн. 2019. № 48(98). URL: https://studvestnik.ru/journal/stud/herald/98 (дата обращения: 25.10.2021).

Секция: 16. Медицинские науки.

Статус статьи: Статья опубликована

Статья: ПЕРЕКРУТ ЖИРОВОГО ПОДВЕСКА СИГМОВИДНОЙ КИШКИ ИЛИ ИСТОРИЯ ОДНОГО БОЛЬНОГО.

Выходные данные статьи

Выходные данные статьи: Коковцева С.В., Зуган Н.А. ПЕРЕКРУТ ЖИРОВОГО ПОДВЕСКА СИГМОВИДНОЙ КИШКИ ИЛИ ИСТОРИЯ ОДНОГО БОЛЬНОГО. // Студенческий вестник: электрон. научн. журн. 2020. № 7(105). URL: https://studvestnik.ru/journal/stud/herald/105 (дата обращения: 25.10.2021).

Секция: 16. Медицинские науки.

Статус статьи: Статья опубликована

Статья: СТЕНОЗ КАРОТИДНЫХ АРТЕРИЙ.КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Выходные данные статьи

Выходные данные статьи: Коковцева С.В., Зуган Н.А. СТЕНОЗ КАРОТИДНЫХ АРТЕРИЙ.КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ // Студенческий вестник: электрон. научн. журн. 2020. № 7(105). URL: https://studvestnik.ru/journal/stud/herald/105 (дата обращения: 25.10.2021).

Секция: 16. Медицинские науки.

Статус статьи: Статья опубликована

Особенности внутрикишечной опухолевой инвазии в проксимальном направлении при раке прямой кишки

Городская больница № 40 
СПбГУ, медицинский факультет, кафедра хирургии

Аннотация. Представлены результаты гистологических исследований распространения «ракового поля» в проксимальном направлении при раке прямой кишки. Необходимость таких исследований обусловлена важностью сохранения дистальных отделов сигмовидной кишки, при выполнении передней резекции прямой кишки, с целью улучшения резервуарной и эвакуаторной функций. В результате определено минимальное расстояние от верхнего края опухоли, которое необходимо отступить при пересечении кишки, не нарушая онкологических принципов оперирования.

Клинические наблюдения о несомненной важности бережного отношения к дистальной части сигмовидной кишки при передних резекциях прямой кишки (ПК), побудили нас изучить распространенность ракового поля в проксимальном направлении от верхнего края раковой опухоли. Знания эти должны лечь в основу рекомендаций, насколько минимально допустимо отступать от верхнего края опухоли при резекции сигмовидной кишки, не нарушая онкологических принципов оперирования. Такая озабоченность связана с тем, что у больных, у которых при резекции ПК для анастомоза использовалась самая дистальная часть низводимой сигмовидной кишки, резервуарно-накопительная и эвакуаторная функции оказывались заметно лучше. Вместе с тем, заботясь об улучшении функциональных результатов операций, мы постоянно имели в виду важность соблюдения онкологических принципов оперирования, поскольку главным при лечении онкологических больных является, конечно, улучшение пятилетней выживаемости.

Распространение ракового процесса внутристеночно от края видимой опухоли ПК в дистальном направлении привлекало внимание ряда авторов. Такие исследования имеют чрезвычайно важное значение при оперативном лечении больных с низкой раковой опухолью ПК. При этой локализации злокачественной опухоли, с позиций функциональных результатов, важен каждый сантиметр сохраненной дистальной части кишки. Использование сшивающих аппаратов при резекции ПК позволяет в техническом плане проводить максимально низкие резекции кишки.

Распространенность инвазии в дистальном направлении при раке прямой кишки.

Распространенность раковой инвазии в дистальном направлении изучалась целенаправленными и тщательными морфологическими исследованиями. R.Willis приводит концепцию «опухолевого поля», в соответствии с которой новообразование развивается мультицентрически с формированием затем единого опухолевого узла. В.Ю.Клур с соавт. проводил серийные гистологические срезы не только в дистальном направлении, но и радиарно. Они установили, что контуры «опухолевого поля» имеют эксцентрическое распространение от основного узла с внутристеночной инвазией, которая в дистальном направлении составляет не менее 3,5-4,0 см при экзофитных опухолях, а при эндофитном росте увеличивается еще на 1,0-1,5 см. Г.И. Воробьев с соавт. исследовал 71 препарат прямой кишки, удаленный при брюшно-промежностной экстирпации. Они установили, что глубина опухолевой инвазии прогрессивно уменьшается в направлении от центра к периферии опухоли. Дистальный внутристеночный рост по подслизистому слою был зарегистрирован лишь в 2,2 % случаев и не превышал 15 мм. Глубина инвазии колоректального рака изучалась также с помощью компьютерного исследования, эндоректоэхографии. В результате была установлена незначительная по протяженности от опухолевого узла внутрикишечная инвазия опухолевого процесса в дистальном направлении. Практически это было претворено в жизнь, и на смену «правила 5 см» пришло «правило 2 см», т. е. достаточно отступить от нижнего края опухоли 2 см с тем, чтобы не нарушить основной онкологический принцип оперирования.

Распространенность опухолевой инвазии в проксимальном направлении в меньшей мере привлекала внимание специалистов. При пересечении кишки выше опухоли не возникает необходимости в строгой экономичности сохранения кишки, примыкающей к опухоли, так как всегда имеется достаточная часть остающегося участка левого фланга ободочной кишки. Вместе с тем наши специальные исследования с анализом длины сигмовидной кишки по дооперационным ирригограммам и размера резецированной части ее после передней резекции ПК показали несомненную важность максимально возможного сохранения для анастомоза дистальной части сигмовидной кишки. К подобному заключению нас подвело изучение функциональных результатов сфинктеросохраняющих резекций ПК. Все это побудило специально изучить распространенность ракового поля в проксимальном направлении от верхнего края видимой опухоли. Результаты таких исследований были нужны для определения минимального расстояния, которое необходимо отступать от верхнего края раковой опухоли при пересечении кишки для соблюдения онкологических принципов оперирования.

Методы исследования. Исследовано 17 макропрепаратов ПК, удаленных при операциях, производившихся по поводу раковой опухоли. Макропрепараты фиксировались в 10%-ном растворе формалина и через 24 ч. проводилось микроскопическое исследование. Окраска препаратов — гематоксилин-эозин, увеличение 10 х 20.

В 15 случаях раковая опухоль располагалась в нижнеампулярном отделе ПК, в одном — в среднеампулярном и еще в одном — в верхнеампулярном отделе ПК. Раковые опухоли по наибольшему диаметру были различны: от 3 см в диаметре (3) до 5−­6 см (7) и даже до 10 см (1). Резецированные участки кишки вместе с опухолью были различной длины: 20−30 см — 4, 30−40 см — 5, 40−50 см — 5, 50−60 см — 3.

При гистологическом исследовании в 12 случаях выявлена аденокарцинома разной степени дифференцирования, в двух — слизеобразующая аденокарцинома и в трех случаях — плоскоклеточный рак. В 15 из 17 препаратах установлено прорастание всех слоев стенки ПК. В шести случаях были выявлены метастазы опухоли в регионарных лимфатических узлах. Исследования проводились в Петроградском централизованном патологоанатомическом отделении городского патологоанатомического бюро, которым руководит Г.И. Суханкина.

После фиксации препарата в проксимальном направлении от видимого верхнего края опухоли последовательно проводились пересечения кишечной стенки с интервалом 5мм (рис. 1).

В первый препарат обязательно включалась видимая часть раковой опухоли. В каждом последующем препарате делались три ступенчатых среза на разных уровнях поперечного пересечения кишечной стенки (а, б, в), а далее — в зависимости от морфологических изменений слизистой оболочки и нижележащих слоев кишки. Когда в двух последовательных срезах морфологических изменений ни в одном слое не обнаруживалось, дальнейшее гистологическое исследование прекращалось. В общей сложности приготовлено и просмотрено с помощью световой микроскопии 180 микропрепаратов. В большей части случаев — 13 из 17 — внутристеночного распространения злокачественной инфильтрации в проксимальном направлении от видимого края опухоли не отмечено или оно ограничивалось несколькими миллиметрами. Причем это наблюдалось как при больших, так и при небольших размерах опухоли; как при наличии метастазов опухоли в регионарные лимфоузлы, так и при отсутствии метастазов; при прорастании опухоли в примыкающую жировую клетчатку, так и без такого прорастания, а также не зависит от степени прорастания всей толщи стенки кишки. Вот несколько иллюстраций к этому.

Результаты исследования. Представляем наблюдение, характеризующее отсутствие опухолевой инвазии по кишечной стенке.

Мужчина 54 года, рак анального канала и ПК, выполнена брюшнопромежностная экстирпация ПК. Гистологическое исследование 31261−31272.

Макропрепарат: блюдцеобразно возвышающееся над поверхностью кишки новообразование диаметром 6 см, прорастает все стенки кишки. От края опухоли в проксимальном направлении макроскопически определяется инфильтрация стенки на протяжении 3,5 см.

Микроскопическое исследование: высокодифференцированная слизеобразующая аденокарцинома ПК, прорастание всей толщи стенки кишки, врастание опухоли в жировую ткань. В опухоли очаги некроза, выраженная мононуклеарная реакция. От проксимального края видимой инвазии уже в 1 мм внутристеночного роста опухоли нет. (Рис. 2). Метастазов аденокарциномы в лимфатических узлах и жировой ткани не выявлено.

А

Б

Рис. 2. Микропрепарат слизеобразующей аденокарциномы ПК 

с прорастанием всей толщи стенки. 
Окраска гематоксилин-эозин. Увеличение 10 х 20.
А. Первый срез — в препарате виден край аденокарциномы.
Б. Срез через 5мм — признаков опухолевого роста нет.

 Такие данные были получены и при аденокарциноме, и при плоскоклеточном раке ПК. Приведем наблюдение, свидетельствующее о распространении опухолевого роста по кишке в проксимальном направлении. Мужчина 73 года, рак ПК, выполнена передняя резекция ПК. Гистологическое исследование № 869−870; 871−882. Макропрепарат: опухоль 5 см с кратером, циркулярно охватывающая просвет кишки, прорастание всех слоев кишки и прилежащей жировой ткани, участки абсцедирования.

Микроскопическое исследование: аденокарцинома разной степени дифференцировки. В 5 мм вне видимой опухоли − аденокарцинома в подслизистом, мышечных слоях, в клетчатке, с абсцедированием (рис 3). На срезах через 10 мм от видимого края новообразования опухолевого роста нет.

А	Б

Рис. 3. Микропрепарат аденокарциномы ПК разной степени дифференцировки 

с прорастанием всех слоев кишки. 
Окраска — гематоксилин-эозин. Увеличение 10 х 20.
А. Первый срез — в препарате виден край аденокарциномы.
Б. Срез через 5 мм — в слизистом слое видны признаки опухолевого роста.

 Приведем еще одно наблюдение, свидетельствующее о несомненном распространении опухолевого роста по кишке в проксимальном направлении. Женщина 73 года, рак ПК, выполнена резекция ПК по Гартману. Макропрепарат: экзофитная опухоль 5 х 5 см, прорастание всех слоев кишки, регионарные лимфоузлы не определяются.

Микроскопическое исследование: аденокарцинома разной степени дифференцировки с очагами в слизистой оболочке, подслизистом слое, в жировой клетчатке, во внутриорганных лимфатических узлах, в сосудах определяются опухолевые эмболы. На срезах 5 и 15 мм — аденокарцинома на всех препаратах. На срезах в 20 мм от видимого края опухоли — одиночная структура аденокарциномы на границе мышечного слоя и клетчатки. На других двух ступенчатых срезах этого уровня опухолевого роста уже нет (рис. 4). На всех трех ступенчатых срезах в 25 мм от края ракового новообразования опухолевого роста нет.

Рис. 4. Микропрепарат аденокарциномы ПК разной степени дифференцировки 

с прорастанием всей толщи стенки кишки.
А. Первый срез — в препарате виден край аденокарциномы.
Б. Срез через 20 мм — в слизистом слое видны признаки опухолевого роста.
В. Срез через 25 мм — признаков опухолевого роста нет.

Рак прямой кишки. Инвазия опухоли. Обсуждение результатов исследования.

Данные исследования убедительно свидетельствуют, что раковая инвазия в проксимальном направлении от верхнего видимого края раковой опухоли ПК не имеет тенденции к значительному распространению, а в основном ограничена контурами макроскопического «ракового узла» или инвазией по кишечной стенке не более чем на 5мм от него. Лишь в 23,5 % случаев было установлено распространение ракового поля в проксимальном направлении, причем максимально зарегистрированная инвазия была в 20мм от видимого края опухоли ПК.

Вопреки ожиданиям не выявилось повышенной тенденции к внутристеночному росту при низкодифференцированной аденокарциноме, слизистых и плоскоклеточных формах рака ПК. Следовательно, отступление от верхнего края опухоли на 4−5 см в проксимальном направлении с онкологических позиций вполне оправдано и нет необходимости удалять здоровую и функционально полноценную часть кишки. Однако нужно учитывать, что уровень пересечения кишки выше опухоли во многом определяется высотой перевязки основного кровеносного сосуда, которым для этой зоны является нижняя брыжеечная артерия, особенностями кровоснабжения конкретного участка кишки и вовлеченностью в онкопроцесс лимфатического аппарата. Намечая линию пересечения сигмовидной или нисходящей части ободочной кишки, нужно учитывать эти обстоятельства и по возможности бережно, экономно относиться к удалению этого отдела толстой кишки, помня, что инвазия опухоли по стенке кишки незначительна.

* * *

Таким образом, внутрикишечная инвазия злокачественного роста в проксимальном направлении от видимого края опухоли ПК наблюдается в 23,5 % случаев и не превышает по протяженности 20 мм. В остальных случаях «раковое поле» ограничивается контурами основного видимого новообразования или распространяется не более чем на 5 мм от него.

Уровень пересечения кишки на 4−5 см выше проксимального края видимой раковой опухоли ПК онкологически оправдан, если учесть распространение «ракового поля» по кишечной стенке. Однако объем операции, конечно, зависит от особенностей кровоснабжения конкретного участка кишки, вовлеченностью в онкопроцесс лимфатических узлов и некоторых других факторов.

Перекрутка париетально-перитонеального жира, имитирующая острый аппендицит: отчет о клиническом случае

J Med. 2009; 3: 6980.

, ¹ , ¹ , ¹ и ²

Камаль Санджива Хапуараччи

¹ Больница Хинчингбрук, Хинчингбрук-Парк, Хантингдон, Эдни, Великобритания

3

¹ Больница Хинчингбрук, Парк Хинчингбрук, Хантингдон, PE29 6NT, Великобритания

Саболькс Гергели

¹ Больница Хинчингбрук, Парк Хинчингбрук, Хантингдон, PE29 6NT, Великобритания

Tjun Радиология, больницы Кембриджского университета, NHS Foundation Trust, Hills Road, Cambridge, CB2 2QQ, UK

¹ Hinchingbrooke Hospital, Hinchingbrooke Park, Huntingdon, PE29 6NT, UK

² Университетский факультет радиологии, больницы Кембриджского университета NHS Foundation Trust, Hills Road, Cambridge, CB2 2QQ, UK

Автор, ответственный за переписку.

Поступило 20 ноября 2008 г .; Принято 23 января 2009 г.

Copyright © 2009 Hapuarachchi et al; лицензиат Cases Network Ltd. лицензиат BioMed Central Ltd. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/3.0), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала.

Abstract

Введение

Инфаркт большого сальника и придатков сальникового отростка — редкая, но хорошо задокументированная причина острой боли в животе.Мы представляем редкий случай перекручивания жира на париетальной брюшине над передней брюшной стенкой, имитирующего клинические признаки острого аппендицита, который был диагностирован при лапароскопии. Нам известно только о двух других подобных случаях, оба из которых были диагностированы во время лапаротомии.

Описание клинического случая

Женщина европеоидной расы 41 года обратилась с клиническими признаками острого аппендицита. При диагностической лапароскопии обнаружен невоспаленный отросток. Дальнейшее обследование выявило некротический деформированный придаток жира, покрывающий париетальную брюшину правой подвздошной ямки передней брюшной стенки.

Заключение

Деформированные жировые придатки могут быть диагностической дилеммой, часто имитирующей более распространенные причины острого живота. Лапароскопия — отличный инструмент для постановки правильного диагноза в таких случаях.

Введение

Придатки сальников представляют собой небольшие мешочки из заполненной жиром брюшины, которые выступают из серозной поверхности толстой кишки и обычно расположены двумя отдельными продольными рядами, идущими от слепой кишки до ректо-сигмовидного перехода. Обычно они составляют от 1 до 2 см в ширину и от 2 до 5 см в длину, и в среднем присутствует от 50 до 100.Они обычно снабжаются через стебель одной или двумя артериолами из vasa recta толстой кишки и дренируются одной извилистой венулой [1]. Сальниковые отростки могут подвергаться ишемии и локализованному воспалению из-за спонтанного перекрута, приводящего к нарушению их кровоснабжения, или из-за венозного тромбоза дренирующей придатковой вены.

Инфаркт сальникового отростка и большого сальника — редкость, но хорошо документированная причина острой боли в животе. Перекручивание внутрибрюшинного жира на париетальной брюшине — еще более редкое явление, о котором ранее сообщалось только о двух случаях, оба из которых были обнаружены при лапаротомии [2,3].Один случай произошел у 20-летней россиянки с 12-часовым анамнезом боли в животе справа и перитонизмом, и при диагностической лапаротомии был обнаружен некротический кусок жира размером 3 см × 2 см на париетальной брюшине в 10 см справа. пупка [2]. Другой случай произошел у 25-летнего афроамериканца с трехдневной историей симптомов и признаков, указывающих на аппендицит, но впоследствии было обнаружено, что у пациента был нормальный аппендикс после открытой аппендикэктомии. Дальнейшее обследование выявило инфарктный отросток жира, подвешенный на париетальной брюшине передней брюшной стенки на уровне латеральной границы слепой кишки [3].

Описание клинического случая

У 41-летней женщины европеоидной расы в течение одного дня в анамнезе отмечалась прогрессирующая боль в правой подвздошной ямке. Боль была постоянной и усиливалась при движении. У нее не изменилась привычка к кишечнику, и она жаловалась на тошноту, но не рвоту. Общий анализ мочи в норме, тест на беременность отрицательный. При клиническом обследовании у нее была легкая гипертермия (37,5 ° C), а обследование брюшной полости выявило выраженную болезненность над правой подвздошной ямкой с признаками локализованного перитонизма.Анализы крови были нормальными, за исключением слегка повышенного количества лейкоцитов 12,2 × 10 ⁹ / л (количество нейтрофилов 8,1 × 10 ⁹ / л). Заподозрено диагноз острый аппендицит, проведена диагностическая лапароскопия. При лапароскопии был замечен невоспаленный аппендикс и отсутствовала свободная внутрибрюшинная жидкость. Гинекологической патологии не выявлено. На передней брюшной стенке над правой подвздошной ямкой был кусок жира размером 3 × 2 см, прикрепленный к брюшине через ножку, вокруг которой он был перекручен (рисунок).Жир некротизирован и удален лапароскопически. Аппендэктомия не проводилась. Боль у пациентки исчезла сразу после операции, и на следующий день ее выписали домой. Гистология подтвердила макроскопические данные о некрозе жира.

Поворот брюшного жирового отростка на ножке на передней брюшной стенке при диагностической лапароскопии (а) и его последующем удалении (б) .

Обсуждение

Этиология таких жировых ножек, покрывающих брюшину, остается загадкой.Анатом Ричард Снелл не смог предложить никакого эмбриологического объяснения такой находки при общении персонала с Перри и Хоксли [3]. Возможна внебрюшинная жировая грыжа через брюшину, но ни в одном из случаев такого дефекта не обнаружено. Харриган [4] считает, что Вирхов был первым человеком, описавшим отростки сальников в виде рыхлых брюшных тел. Вирхов показал, что ожирение или инфекция приводят к увеличению отложения жира в придатках сальников, которые затем подвергаются омылению и кальцификации, что приводит к увеличению их веса.Прогрессирующая облитерация сосудов на ножке происходит до тех пор, пока не наступит некроз и некротический кальцинированный сальниковый отросток освободится в брюшной полости [4]. В редких случаях он может снова прикрепиться к соседней поверхности, и в этом случае это называется паразитированным сальником отростка. Однако это маловероятная этиология жира на париетальной брюшине у нашего пациента из-за отсутствия кальцификации на гистологическом исследовании.

Заключение

Перекручивание внутрибрюшинного жира — редкая, но хорошо известная причина острой боли в животе, часто имитирующая более распространенные причины острого живота, такие как аппендицит, дивертикулит и холецистит.Было подсчитано, что некроз абдоминального жира, включая перекрут сальника, составляет 1,1% пациентов с болью в животе [5]. Хотя диагноз можно поставить до операции с помощью компьютерной томографии, в большинстве случаев диагноз по-прежнему диагностируется во время операции. Лапароскопия — отличный диагностический инструмент для лечения острой боли в животе, позволяющий обследовать всю брюшную полость и гарантировать правильную диагностику и лечение менее распространенных причин боли в животе.

Согласие

От пациента было получено письменное информированное согласие на публикацию этого описания случая и сопутствующих изображений. Копия письменного согласия доступна для ознакомления главному редактору журнала.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

Вклад авторов

KSH подготовил первый вариант рукописи. KSH, EDC и TYT были ответственны за рассмотрение последующих проектов и утверждение окончательного проекта.Все авторы принимали участие в оказании медицинской помощи пациенту в отделении общей хирургии. EDC был основным хирургом, а KSH был ассистентом во время лапароскопии, устанавливающей диагноз. С.Г. был хирургом-консультантом, который заботился о пациенте.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить доктора Константина Катеву за перевод русской рукописи Полухина и др. [2].

Список литературы

• Росс Дж.Сосудистые петли в отростках сальников; их анатомия и хирургическое значение, с обзором хирургической патологии придатков сальников. Br J Surg. 1950; 37: 464–466. DOI: 10.1002 / bjs.18003714807. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Полухин С.И., Летемин Г.Г., Поворознюк В.С. Перекрут сальниковых придатков париетальной брюшины. Вестн Хир Им II Грек. 1990; 145: 50. [PubMed] [Google Scholar]
• Perry RR, Hawksley CA. Перекрут изолированного внутрибрюшного жирового придатка: редкая причина боли в животе.Mil Med. 1988. 153: 572–573. [PubMed] [Google Scholar]
• Харриган А.Х. Заворот и воспаление сальникового отростка. Ann Surg. 1917; 66: 467–478. DOI: 10.1097 / 00000658-191710000-00014. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Аронски Д., З’грагген К., Банц М., Клайбер С. Некроз брюшной жировой ткани как причина острой боли в животе. Лапароскопическая диагностика и терапия. Surg Endosc. 1997; 11: 737–740. DOI: 10.1007 / s004649^{9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]}

Epiploic Appendix — обзор

Живот

Пищеварительный тракт взрослого человека — 2.3 метра в длину от глотки до ануса (Jilge, 1980). Моногастральный желудок расположен в левом краниальном отделе брюшной полости и контактирует с левой долей печени и тонкой кишкой (Breazile and Brown, 1976). К четырем областям желудка относятся кардия, дно, тело и привратник. Пищевод косо входит в область сердца на малой кривизне желудка (Breazile and Brown, 1976). Образование угла малой малой кривизны желудка с пищеводом называется угловой выемкой (Cooper and Schiller, 1975).Дно — это большой мешок, расположенный краниально и слева от кардии. Тело желудка расположено справа от глазного дна и ведет к толстостенному привратнику, который соединяется с тонкой кишкой (Cooper and Schiller, 1975). Внутренняя поверхность желудка гладкая, а привратник состоит из продольных складок или морщин (Breazile and Brown, 1976). У морских свинок однокамерный желудок с полностью железистым желудком, в отличие от других грызунов, негландулярной части нет (Harkness et al., 2002).

В целом отсутствуют признаки, которые отличают три отдела тонкой кишки (двенадцатиперстная кишка, тощая кишка и подвздошная кишка), длина которой составляет примерно 125 см, и самая длинная часть пищеварительного тракта (Breazile and Brown, 1976). Из трех отделов двенадцатиперстная кишка является самой короткой (длиной 10–12 см), тощая кишка — самой длинной (95 см), а подвздошная кишка — около 10 см (Cooper and Schiller, 1975). Подвздошная кишка выходит от илеоцекального сосочка к слепой кишке. В тонком кишечнике увеличивается количество лимфатических узлов и бляшек Пейера, перемещающихся дистально.

Толстая кишка не содержит никаких сальников, сигмовидной кишки или червеобразного отростка, ее длина составляет примерно 70–75 см (Cooper and Schiller, 1975). Первый отдел толстой кишки, слепая кишка, является самым большим расширением пищеварительного тракта, занимающим большую часть вентральной брюшной полости, и известен своими наиболее уникальными характеристиками. Его длина составляет 15–20 см, и в нем содержится примерно 65% содержимого желудочно-кишечного тракта (Manning et al., 1984). Он составляет 15% веса тела и отвечает за выработку большого количества витаминов.Этот большой полукруглый тонкостенный орган, расположенный в левой части брюшной полости, имеет многочисленные боковые карманы (гаустры) и содержит большой источник гладких мышц в трех белых продольных полосах: дорсальной, вентральной и медиальной taenia coli. Taenia coli проходит по всей длине толстой кишки. Для физиологических экспериментов линейные гладкие мышечные волокна собирают из taenia coli, потому что они могут быть получены без повреждения слепой и толстой кишки.

Ободочную кишку можно разделить на три части в зависимости от расположения в брюшной полости; восходящий, поперечный и нисходящий.Нисходящая ободочная кишка заканчивается у прямой кишки, которая похожа на толстую кишку, расположенную по средней линии примерно на 10 см перед входом в анальный канал (Cooper and Schiller, 1975).

Время опорожнения желудка составляет 2 часа, а время прохождения через желудочно-кишечный тракт составляет приблизительно 20 часов (диапазон 8–30) (Jilge, 1980). Из-за высокой скорости метаболизма морских свинок в лабораторных условиях несколько раз в день наблюдается цекотрофия или копрофагия, и можно наблюдать, как животные поедают цекотропы (мягкие фекалии слепой кишки) непосредственно из заднего прохода (Ebino, 1993).Тучные или беременные животные могут есть фекалии с пола, а морские свинки, не отлученные от груди, могут есть фекалии матери. Копрофагия является источником использования витамина B и белка, однако ее вклад в питание морских свинок полностью не изучен. При включении копрофагии время прохождения через желудочно-кишечный тракт увеличивается до 66 часов (Jilge, 1980). Профилактика копрофагии приводит к снижению переваривания клетчатки, увеличению выведения минералов и потере веса (Cheeke, 1987; Ebino, 1993).

Флора желудочно-кишечного тракта состоит из грамположительных организмов, которые похожи на флору кроликов (Navia and Hunt, 1976). В толстом кишечнике анаэробные лактобациллы являются наиболее распространенным организмом (Cheeke, 1987). Колиформы, дрожжи и клостридии могут присутствовать в небольшом количестве (Harkness and Wagner, 1995). Морские свинки чувствительны к антибиотикам, которые могут нарушить микробный баланс в желудочно-кишечном тракте. Введение антибиотиков приводит к уменьшению количества грамположительных бактерий и чрезмерному росту Clostridium difficule , что может привести к энтеротоксемии и смерти (Manning, 1984).Следует избегать приема антибиотиков, включая эртриомицин, клиндамицин, линкомицин, пенциллины, ампициллин, хлортетрациклин и октетрациклин (Morris, 1995).

% PDF-1.6 % 2 0 obj > эндобдж 1 0 объект > эндобдж 3 0 obj > эндобдж 4 0 obj > поток конечный поток эндобдж 5 0 obj > поток x +

Результаты КТ сальникового аппендагита: необычная причина боли в животе | Insights into Imaging

Острый сальниковый аппендагит — редкая и легко диагностируемая причина острой боли в животе.Это определяется доброкачественным, самоограничивающимся воспалительным или ишемическим поражением сальниковых придатков или может быть вторичным по отношению к другим воспалительным состояниям, поражающим соседние органы брюшной полости. Диагноз сальникового аппендагита имеет очевидную клиническую значимость и имеет важное значение для ведения пациентов. В случае острой боли в животе это заболевание считается клиническим имитатором других состояний, таких как острый аппендицит и дивертикулит, которые обычно требуют хирургического обследования.Визуализация играет важную роль в диагностике сальникового аппендагита, позволяя провести соответствующее обнаружение и дифференциальный диагноз, чтобы избежать неправильного диагноза.

Цель этого обзора — предоставить иллюстративное резюме нормального внешнего вида сальникового придатка, а также клиническую картину, с акцентом на наиболее значимые результаты КТ сальникового аппендагита и дифференциальную диагностику с помощью изображений.

Нормальные сальниковые придатки

Сальниковые придатки, иначе известные как сальниковые отростки, на ножке, жировые отростки примыкают к серозной поверхности толстой кишки в брюшную полость [1].У взрослых насчитывается примерно 50–100 сальников [2], которые расположены двумя отдельными продольными линиями, идущими от слепой кишки до ректо-сигмовидного сочленения, расположенных кпереди вдоль taenia libera и сзади-латерально вдоль taenia omentalis [3 ]. На поперечной ободочной кишке находится один ряд, так как на этом уровне taenia omentalis лежит в месте прикрепления большого сальника. Сальниковые придатки можно найти также возле червеобразного отростка, тогда как в прямой кишке они отсутствуют.

Нормальные сальниковые придатки покрыты висцеральной брюшиной и обычно имеют толщину 1-2 см и длину 2-5 см, но, как сообщается, они достигают длины до 10 см [4, 5]. По неясным причинам эти структуры, как правило, больше у пациентов с ожирением и у тех, кто недавно похудел [5]. Сосудистое снабжение сальникового придатка обеспечивается одной или двумя небольшими питающими артериями, берущими свое начало от длинной прямой кишки толстой кишки, в то время как венозный отток обеспечивается извилистой веной, проходящей через узкую ножку [1, 5].Ограниченная перфузия сосудов, связанная с их формой на ножке и повышенной подвижностью, подвергает сальниковые придатки высокому риску перекрута с последующей ишемией или кровотечением [2,3,4,5]. Хотя точная роль сальниковых придатков не совсем понятна, предполагается, что эти структуры действуют как защитная жировая прослойка во время перистальтики кишечника, подобно большому сальнику. Они также могут играть роль в накоплении жира и кишечном иммунитете [5].

Нормальные сальниковые придатки не обнаруживаются на изображениях компьютерной томографии (КТ) из-за наложения плотности на окружающую брюшину и сальниковый жир, в то время как их можно заметить, когда они воспалены и / или очерчены асцитом (рис.1) [1].

Рис.1

Аксиальный ( a ) и сагиттальный переформатированный ( b ) неконтрастный КТ-изображения демонстрируют массивный асцит, на котором видны нормальные сальниковые придатки (стрелки), примыкающие к селезеночному изгибу толстой кишки

Эпиплоидный отросток

Сальниковый аппендицит, также известный как «сальниковый аппендицит» или «аппендагит», является относительно необычной причиной острой боли в животе, определяемой доброкачественным самоограничивающимся воспалительным или ишемическим процессом, поражающим сальниковые придатки [2].«Первичная» форма сальникового аппендагита характеризуется ишемическим или геморрагическим инфарктом сальниковых придатков из-за перекрута их ножек или спонтанного тромбоза центрального венозного дренажа. Эти процессы приводят к закупорке сосудов и местному воспалению. Эпиплоический аппендагит также может быть вторичным по отношению к другим местным воспалительным процессам, поражающим соседние органы, особенно в случае дивертикулита, аппендицита, панкреатита или холецистита [2, 6, 7].

Эпидемиология и клинические аспекты

Точная частота возникновения сальникового аппендагита неизвестна и, вероятно, недооценена.В предшествующей литературе уровень заболеваемости составлял 2–7% у пациентов с первоначальным клиническим подозрением на острый дивертикулит или аппендицит [3, 8, 9]. Эпиплоический аппендагит чаще диагностируется между вторым и пятым десятилетиями жизни, средний возраст на момент постановки диагноза составляет 44 года (от 12 до 82 лет), а заболеваемость у мужчин в четыре раза выше, чем у женщин [2, 3, 10, 11,12,13,14].

Сальниковый аппендагит может возникнуть в любом сегменте толстой кишки. Чаще поражается сигмовидная кишка (50%), затем идет нисходящая (26%), восходящая ободочная кишка и слепая кишка (22%), в то время как она редко встречается в поперечной ободочной кишке (2%) [10, 11, 13, 14 , 15,16,17].Ожирение и быстрая потеря веса описаны как потенциальные факторы риска развития сальникового аппендагита [3, 14, 16, 17, 18].

Клиническая диагностика сальникового аппендагита является сложной задачей из-за отсутствия патогномоничных клинических признаков или лабораторных маркеров. Клинические проявления могут различаться у разных пациентов. Это состояние часто недооценивают и игнорируют, его легко ошибочно диагностировать с другими причинами боли в животе, требующими неотложной помощи или хирургического вмешательства в отделении неотложной помощи, особенно с острым дивертикулитом (боль в левой подвздошной области) или острым аппендицитом (болью в правой подвздошной области) [10, 12, 19 ].При физикальном обследовании пациенты жалуются на очаговую немигрирующую боль в животе в нижних квадрантах живота (чаще слева, чем справа), не усугубляемую физическим движением, без значительной защиты или ригидности и при отсутствии пальпируемого образования [10, 11 , 18]. Боль обычно ограничена, и пациент может часто указывать пальцем на место поражения. Пациенты также могут сообщать о полноте после приема пищи, отеках, рвоте, раннем насыщении, диарее и, в редких случаях, о легкой лихорадке [10, 12, 14, 18, 20, 21].Количество лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов и уровни С-реактивного белка находятся в пределах нормы у большинства пациентов, в то время как легкий лейкоцитоз может иногда наблюдаться из-за воспалительной реакции [10,11,12, 14, 20, 22].

Сальниковый аппендагит — доброкачественное, самоограничивающееся состояние, которое спонтанно проходит в течение 2 недель с момента появления симптомов [20, 23]. Хирургическое вмешательство не показано, так как лечение консервативное с применением нестероидных противовоспалительных препаратов в зависимости от симптомов пациента.Риск рецидива низок, а осложнения еще реже [19, 22]. Некоторые авторы считали, что хирургическое вмешательство с перевязкой и иссечением воспаленных сальниковых придатков было единственным способом предотвратить рецидивы и осложнения, такие как спайки и инвагинация, вызванные воспалением [14]. Однако инвазивного вмешательства обычно избегают из-за потенциальных осложнений, присутствующих во всех хирургических процедурах. В некоторых случаях о сальниковом аппендагите сообщалось как о неожиданной находке у пациентов, перенесших лапаротомию по поводу острой боли в животе с клиническим подозрением на острый аппендицит или острый дивертикулит [14, 24].Это также может быть диагноз исключения, когда другие причины острой боли в животе опровергнуты.

Хотя УЗИ брюшной полости имеет то преимущество, что ориентируется на точку максимальной болезненности пациента, в некоторых случаях она не может показать никаких отклонений [14]. Таким образом, КТ в настоящее время считается золотым стандартом визуализации для точного диагноза первичного сальникового аппендагита [8]. На ультразвуковых изображениях сальниковый аппендагит был описан как гиперэхогенное несжимаемое поражение, окруженное тонким гипоэхогенным ободком (рис.2а) [8, 10, 22, 25, 26]. Отсутствие потока на цветных допплеровских изображениях характерно для сальникового аппендагита, в отличие от гиперваскуляризации, возникающей при остром дивертикулите [8, 27]. Хотя КТ с контрастным усилением является методом выбора для дифференциальной диагностики острой боли в животе, одной фазы без контрастного усиления достаточно для диагностики наличия воспаленного сальникового придатка и, прежде всего, для дифференциации этого явления от других причин. острого живота, особенно острого аппендицита или дивертикулита [23].МРТ можно рассматривать для подтверждения диагноза в педиатрической популяции [28].

Рис. 2

Острый сальниковый аппендагит у мужчины 41 года. a Ультразвуковое поперечное сканирование в точке максимальной болезненности показывает четко выраженное гиперэхогенное овоидное жировое поражение, окруженное гипоэхогенным ободком (наконечники стрелок), прилегающим к передней брюшной стенке. b Осевое неконтрастное изображение КТ показывает воспаленное жировое яйцевидное поражение около сигмовидной кишки с гиператенуирующим кольцом (стрелка) и близлежащими жировыми переплетами (стрелка). сальниковый аппендагит в большинстве случаев [6].Визуализирующее выражение воспаленного или инфаркта сальникового аппендагита на не усиленных КТ-изображениях представляет собой единичное жировое образование яйцевода, обычно размером 1–5 см в осевом диаметре, примыкающее к передней части стенки толстой кишки (рис. 3) [11, 13, 14 , 16, 29, 30]. Периферический ободок с высокой степенью затухания (толщиной 2–3 мм), окружающий яйцевидное поражение, является выражением воспаленной висцеральной брюшины, покрывающей сальниковый отросток. «Признак гипертенуирующего кольца» — это очень показательный рентгенологический признак первичного сальникового аппендагита, который используется в качестве основного критерия для диагностики (рис.2б) [16, 19, 23]. Утолщение париетальной брюшины также описано как проявление распространения воспаления примерно у 30-40% пациентов [2, 11, 16, 19]. Сегментарное асимметричное утолщение прилегающей стенки толстой кишки обычно минимально и непропорционально более тяжелой степени воспаления прилегающей брыжейки, которое проявляется при визуализации с характерным признаком «жировой прослойки» (рис. 4) [2, 4]. Эта диспропорция отражает первичный очаг воспалительного процесса, расположенный в периколонических придатках, а не в стенке кишечника.Центральный очаг с высокой степенью ослабления, также известный как «знак центральной точки», очень напоминает тромбоз центральной венозной ножки внутри воспаленного сальникового придатка (рис. 5). Несмотря на то, что это патогномоничный признак визуализации, о нем сообщалось по-разному, от 30 до 78% случаев [11,12,13, 15, 16, 22, 25]; поэтому, даже если этот признак отсутствует, нельзя исключать диагноз сальникового аппендагита [2, 31]. На постконтрастных КТ-изображениях не отмечается усиления сальникового аппендагита или прилегающей брюшины.

Рис. 3

Острый сальниковый аппендагит у мужчины 43 лет с предположительным клиническим диагнозом дивертикулит толстой кишки. Осевое неконтрастное изображение КТ показывает периколоническое поражение плотности жира (стрелка), которое примыкает к передней части соединения ободочной кишки и сигмовидной кишки в левой подвздошной ямке.

Рис. 4

Острый сальниковый аппендагит у мужчины 53 лет. Осевое неконтрастное изображение КТ демонстрирует жировое поражение (стрелка), которое примыкает к печеночному изгибу поперечной ободочной кишки.Поражение окружено легкими жировыми переплетениями (наконечник стрелки)

Рис. 5

Острый сальниковый аппендагит у 40-летнего мужчины. Осевое неконтрастное изображение КТ демонстрирует жировое овоидное поражение с ободком высокой плотности (стрелка), которое примыкает к сигмовидной кишке и содержит центральную фокальную область гиператтенуации (изогнутая стрелка), что соответствует «знаку центральной точки», указывающему на тромбирование сосудистой ножки. Обратите внимание также на легкое воспаление жировой ткани (стрелка)

Результаты компьютерной томографии обычно разрешаются в течение 6 месяцев после начала острого сальникового аппендагита с уменьшением размера или полным регрессом процесса (рис.6 и 7) [1, 32]. При хроническом инфаркте сальника может развиться асептический жировой некроз, постепенно переходящий в фиброзный или кальцинированный узелок [21]. Он может оставаться прикрепленным к серозной оболочке толстой кишки или отделяться от последней, проявляясь в виде небольшой подвижной кальцифицированной структуры в зависимых брюшных полостях (Рис. 8) [15]. Многие из этих остаточных кальцинированных придатков случайно обнаруживаются во время хирургических вмешательств на брюшной полости, вскрытия или компьютерной томографии, выполняемых для несвязанных состояний. Большинство ампутированных сальниковых отростков имеют небольшие размеры (диаметр 1–3 см) и имеют овальную форму с пятнистым «попкорном» или периферическим рисунком кальцификации «яичной скорлупы» [5, 15].Они могут быть ошибочно приняты при визуализации на наличие желчных камней, кальцинированных лимфатических узлов или миомы матки [5].

Рис. 6

Развитие острого сальникового аппендагита у 72-летней женщины. a Осевое неконтрастное изображение КТ показывает периколоническое поражение плотности жира (наконечник стрелки), которое упирается спереди в соединение ободочной кишки и сигмовидной кишки в левой подвздошной ямке. b Через 3 месяца КТ-изображение демонстрирует уменьшение размера поражения (стрелка)

Рис.7

Развитие острого сальникового аппендагита у мужчины 37 лет. a Осевое неконтрастное изображение КТ показывает воспаленное жировое яйцевидное поражение около сигмовидной кишки (стрелка) с гипертонусным кольцевым знаком и близлежащими жировыми скоплениями. b Компьютерная томография, проведенная через год по другим причинам, демонстрирует полное разрешение результатов визуализации сальникового аппендагита (стрелка).

Рис. 8

Хронический кальцинированный ампутированный сальниковый придаток у мужчины 81 года. a КТ-изображение с аксиальным контрастированием (окно кости) показывает кальцинированное кольцевидное поражение (стрелка) медиальнее сигмовидной кишки, которое можно принять за брыжеечный лимфатический узел или желчный камень. b Коронарное переформатированное КТ-изображение того же пациента показывает рыхлое тело брюшины в полости таза, вероятно, из-за хронического инфаркта сальникового придатка (стрелка)

Атипичное изображение

Атипичное расположение сальникового отростка около червеобразного отростка.В этом случае они имеют меньший размер по сравнению с прикрепленными к стенке толстой кишки. Сальниковый аппендагит червеобразного отростка встречается особенно редко, и лишь ограниченное количество случаев описано в предшествующей литературе (рис. 9) [33,34,35]. Важно отличать это состояние от острого аппендицита, особенно от аппендицита кончика носа, чтобы избежать ненужного хирургического вмешательства [35].

Рис. 9

Острый сальниковый аппендагит, прилегающий к червеобразному отростку, у 39-летней женщины.Изогнутое переформатированное неконтрастное изображение КТ показывает овальное поражение с утолщением жира и периферическим гиперплотным краем (стрелка), которое напрямую зависит от кончика червеобразного отростка (изогнутая стрелка)

В очень редких случаях сальниковый отросток может выступать в грыжу мешок и стать невправимой грыжей (рис. 10) [36,37,38]. Диагноз ущемленной или ущемленной грыжи, клинически подозреваемый у пациентов с неизлечимой и болезненной паховой массой, должен быть исключен с помощью компьютерной томографии при отсутствии радиологических признаков кишечной непроходимости.Однако в этих случаях нельзя откладывать экстренное обследование пахового канала, чтобы исключить возможное ущемление петель кишечника. Лечение включает удаление сальникового отростка с последующим герниопластикой (герниорафией или герниопластикой) [36, 39, 40].

Рис. 10

Острый сальниковый аппендагит у 59-летней женщины. Осевые неконтрастные КТ-изображения на двух разных уровнях ( a , b ) и сагиттальное переформатированное изображение ( c ) показывают правую паховую грыжу, содержащую сальниковый отросток, окруженный тонким гиперплотным ободком (стрелки).Внутри грыжевого мешка видны жировые скопления. Хирургическая пластика грыжи и патологическое обследование подтвердили наличие сальникового аппендагита, заключенного в паховую грыжу.

Иногда сообщалось об осложнениях первичного сальникового аппендагита. Воспалительный процесс может редко вызывать спайки и приводить к непроходимости тонкой кишки, что требует хирургического лечения [41, 42]. Сальниковые придатки не связаны с калом, и гнойные абсцессы не являются типичным осложнением [43].В случае наличия внутрибрюшного абсцесса при КТ следует рассмотреть диагноз сальникового аппендагита, вторичного по отношению к осложненному дивертикулиту.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз сальникового аппендагита следует проводить с другими состояниями, проявляющимися как острая абдоминальная боль в нижних квадрантах живота. Клиническая картина вместе с результатами физикального обследования обычно приводит к подозрению на диагноз острого аппендицита, острого дивертикулита или инфаркта сальника.В большинстве случаев КТ без контраста может помочь различить эти объекты. Типичная КТ-визуализация острого дивертикулита включает утолщение стенки толстой кишки и образование полосок периколонического жира у пациентов с дивертикулезом в анамнезе. Количество лейкоцитов и маркеры воспаления значительно выше при остром дивертикулите по сравнению с сальниковым аппендагитом [19, 44]. Утолщение и поражение стенки толстой кишки обычно намного больше при остром дивертикулите, чем при сальниковом аппендагите (рис.11). Более того, типичные осложнения дивертикулита (например, перфорация, абсцесс, свищи) не наблюдаются при сальниковом аппендагите [2]. Следует отметить, что острый дивертикулит является наиболее частой причиной вторичного сальникового аппендагита [6, 7]. Множественные поражения, больший размер и диффузное утолщение стенки толстой кишки могут свидетельствовать о вторичном сальниковом аппендагите, а не о первичной форме [6]. С другой стороны, невоспалительный дивертикулез может сосуществовать у пациентов с сальниковым аппендагитом и не должен препятствовать его диагностике при наличии типичных признаков.Таким образом, воспалительные признаки как дивертикулов, так и сальниковых придатков должны быть тщательно изучены, когда эти образования сосуществуют.

Рис. 11

Острый дивертикулит у мужчины 55 лет. Осевое неконтрастное КТ-изображение показывает сегментарное утолщение нисходящей ободочной кишки с периколонической жировой прослойкой (стрелка). Обнаружен воспаленный дивертикул, примыкающий к передней стенке толстой кишки (наконечник стрелки)

Пациенты с острым аппендицитом с лихорадкой, лейкоцитозом, тошнотой, рвотой и болью в правой нижней части живота.КТ покажет заполненный жидкостью расширенный аппендикс (> 6 мм) с утолщением стенок аппендикуляра (> 2 мм), повышенной плотностью периаппендикулярного жира и утолщением прилегающей верхушки слепой кишки [2, 4]. Также могут быть визуализированы внутрипросветные аппендиколиты (рис. 12).

Рис. 12

Острый аппендицит у мужчины 43 лет. Осевое неконтрастное изображение КТ показывает воспаленный червеобразный отросток (стрелка) с утолщенной стенкой и близлежащими жировыми скоплениями. Аппендиколиты идентифицируются внутри отростка (стрелка)

Хотя сальниковый аппендагит может иметь внешний вид, похожий на острый инфаркт сальника на КТ, это различие не имеет значительных практических последствий, поскольку оба состояния имеют одинаковую клиническую картину и доброкачественную эволюцию.На КТ-изображениях инфаркт сальника характеризуется наличием неоднородного нечеткого очага плотности жировой ткани более 3 см, без признаков гипертенуирующего кольца, наблюдаемого при сальниковом аппендагите (рис. 13) [2, 32, 45, 46]. Кроме того, инфаркт сальника располагается в атипичном положении, чаще в центре сальника или в правой подвздошной ямке и не прилегает к поверхности толстой кишки, в отличие от сальникового аппендагита [4, 45].

Рис. 13

Острый инфаркт сальника у 67-летней женщины, перенесшей тотальную колэктомию в анамнезе.Осевое неконтрастное КТ-изображение показывает гетерогенное жировое яйцевидное поражение 6,0 см в левом верхнем квадранте (стрелка), связанное с воспалительными изменениями в соседней жировой ткани

Другими объектами, которые следует учитывать при дифференциальной диагностике, являются мезентериальный панникулит, острый панкреатит , жировые опухоли (например, липосаркома, экзофитная ангиомиолипома) или воспалительные заболевания органов малого таза [1, 47].

Сальниковидный аппендагит: определение, симптомы и лечение

Сальниковидный аппендагит — это заболевание, которое может вызывать сильную боль в животе и животе.Это относительно редко и только недавно стало более заметным в мире медицины. Поскольку это малоизвестно, его часто неправильно диагностируют и путают с другими состояниями, которые также вызывают сильную боль в желудке. Эпиплоический аппендагит относительно мало изучен, и исследования находятся на ранних стадиях.

Что вызывает сальниковый аппенагит?

Маленькие мешочки жира находятся над толстой и толстой кишками. Аппентагит возникает, когда кровоток к этим мешочкам перекрывается или ограничивается.Это может произойти при воспалении тканей вокруг мешочков. Это также может произойти, если мешки перекручиваются сами по себе.

Эти мешочки или сальники очень чувствительны. Когда кровь, которая к ним притекает, ограничивается, они воспаляются. О сальниковом придатке или их функции известно немного, что является еще одной причиной, по которой сальниковый аппендагит до сих пор остается загадкой. Исследователи еще не обнаружили важной функции этих сальников.

Воспаление вызывает такое сильное и болезненное ощущение в животе.Но даже если воспаление не лечить, оно может пройти. Было обнаружено, что сальниковый аппендагит проходит сам по себе в течение двух недель, если его не лечить.

Исследования не позволяют выяснить, почему некоторые люди испытывают это состояние. Одно исследование показало, что сальниковый аппендагит чаще встречается у людей старше 20 лет с избыточным весом. Но необходимо провести дополнительные исследования, прежде чем можно будет сделать окончательные выводы о том, что его вызывает ».

Симптомы сальникового аппендагита

Боль в животе. Сальниковый аппендагит характеризуется болью в животе. Большинство случаев происходит в правой части живота, но вы можете испытывать боль и в левой части живота. Эта боль может казаться очень сильной, и ее трудно игнорировать.

В большинстве случаев вы почувствуете только боль в животе. Другие симптомы встречаются редко, но могут включать:

• Боль в спине
• Лихорадка
• Тошнота
• Рвота ‌

Сальниковый аппендагит также может вызывать лейкоцитоз, который является реакцией крови на воспаление.Лейкоцитоз приводит к притоку лейкоцитов к пораженному участку. Этот симптом встречается редко, и вы вряд ли узнаете о нем, если не сделаете анализ крови.

Диагностика сальникового аппендагита

Скорее всего, вам поставят диагноз сальникового аппендагита после посещения врача по поводу сильной боли в животе. Ваш врач назначит компьютерную томографию и сможет увидеть сальниковый аппендагит, просматривая ваши снимки. Они будут искать утолщение стенки средней кишки вместе с другими визуальными сигналами.Эффект аппендагита можно увидеть на компьютерной томографии, но изменения могут быть незначительными. По этой причине легко ошибочно диагностировать сальниковый аппендагит как нечто иное. Ваш врач или радиолог, исследующий ваши снимки, должен знать, на что обращать внимание. ‌

Только у 1% людей, страдающих абдоминальной болью, диагностируется аппендагит, поэтому маловероятно, что это является причиной любой боли в животе, которая может у вас возникнуть.

Симптомы сальникового аппендагита очень похожи на симптомы других состояний, в том числе:

Его часто ошибочно диагностируют или считают одним из этих состояний, потому что симптомы схожи.Некоторые из этих состояний требуют хирургического вмешательства, но сальниковый аппендагит — нет. Правильный диагноз важен для того, чтобы вы могли лечить правильную проблему‌.

Если вам поставили диагноз «сальниковый аппендагит», вам будет поставлен диагноз: нормальный сальниковый аппендагит или острый сальниковый аппендагит. Нормальный сальниковый аппендагит — это воспаление ткани, окружающей жировые мешки около толстой кишки. Острый сальниковый аппендагит — это когда мешки жира скручиваются или кровоток в них ограничивается.

Лечение сальникового аппендагита

Лечение обоих типов сальникового аппендагита относительно незаметно. ‌

Врач пропишет вам противовоспалительное лекарство, и симптомы исчезнут в течение одной-двух недель. Ваши симптомы могут исчезнуть без лекарств.

Причины перекрут жирового подвеска сигмовидной кишки: Диагностика и хирургическое лечение заворотов органов брюшной полости с применением минимально инвазивных технологий