При язве желудка противопоказания: что можно, что нельзя, меню на неделю

Содержание

Операция при язве желудка в Москве — лучшие клиники и медцентры: отзывы, врачи, цены

Язвенная болезнь желудка — хроническая рецидивирующая патология, течение которой сопровождается периодами обострения и ремиссии. Специфический признак недуга — образование язвы в желудочной стенке с высоким риском развития осложнений. Клинически заболевание проявляется болью в эпигастральной области, появлением рвоты со свежей кровью, дегтеобразным или жидким стулом с кровью. Возможно общее недомогание больного с появлением жалоб на головокружение, шум в ушах, учащенное сердцебиение.

В борьбе с заболеванием важное место отводится комплексному лечению, включающему консервативную терапию и хирургическое вмешательство. Причем в большинстве случаев только с помощью своевременной плановой операции при язве желудка на фоне медикаментозной терапии можно предупредить возникновение опасных для жизни осложнений.

Основные показания

Показаниями к хирургическому лечению язвенной болезни служат:

перфорация стенки органа;
продолжительное, рецидивирующее и массивное кровотечение, которое не удается остановить другими методами;
пилородуоденальный стеноз;
обострение с рецидивом язвы;
признаки озлокачествления желудочной язвы.

Кроме того, вопрос об оперативном вмешательстве рассматривается, если доброкачественная язва не рубцуется в течение полугода на фоне применения медикаментозных средств.

Как подготовиться к процедуре

Комплексное обследование больных перед выполнением операции по поводу язвы желудка включает:

изучение жалоб пациента;
сбор анамнеза болезни;
физикальное обследование;
общий и биохимический анализ крови;
коагулографию;
эзофагогастродуоденоскопию (ЭФГДС).

По результатам исследований проводится дифференциальная диагностика в отношении геморрагического гастрита, желудочных эрозий, кровотечений из пищевода, распадающейся опухоли. По отдельным показаниям назначаются консультации онколога, терапевта, эндокринолога и других специалистов.

Особенности процедуры

Существуют различные методики оперативного вмешательства при язве желудка. При выборе подходящей лечащий врач учитывает возраст больного, локализацию язвенного очага, наличие сопутствующих заболеваний и осложнений и т.д.

К основным видам операций при язве желудка относятся следующие.

Эндоскопический гемостаз. Применяется при оперировании больных с высоким риском рецидива кровотечения, а также больных пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией.
Ушивание язвенного дефекта (в том числе лапароскопическим способом).
Резекция желудка. Используется при больших язвах в сочетании с несколькими осложнениями одновременно.
Ваготомия с дренирующим желудок вмешательством.
Пилородуоденальная пластика.

Послеоперационное ведение пациентов предполагает наблюдение у гастроэнтеролога и хирурга с проведением ЭФГДС (эзофагогастродуоденоскопии) через 1-3 месяца. График посещения врачей устанавливается в индивидуальном порядке.

Викалин таблетки инструкция по применению

Инструкция по применению Викалин таблетки

Регистрационный номер: ЛС-001102

Торговое название препарата: Викалин

Международное непатентованное название: нет

Химическое название: нет

Лекарственная форма: таблетки

Состав:

Действующие вещества:
Висмута нитрат основной	350,0 мг
Магния карбонат основной	400,0 мг
Натрия гидрокарбонат	200,0 мг
Крушины кора, порошок	25,0 мг
Аира корневища, порошок	25,0 мг
Келлин	5,0 мг
Рутин	5,0 мг
Вспомогательные вещества:
Крахмал картофельный	65,0 мг
Тальк	20,0 мг
Стеариновая кислота	5,0 мг

Описание:

Круглые плоскоцилиндрические таблетки светло-коричневого цвета с заметными вкраплениями с фаской и риской.

Фармакотерапевтическая группа: антисептическое кишечное и вяжущее средство

Код ATX: А02ВХ

Фармакологические свойства:

Комбинированный препарат, оказывает вяжущее, антацидное, спазмолитическое и мягкое слабительное действие. Магния карбонат основной и натрия гидрокарбонат снижают кислотность желудочного сока, уменьшают активность пепсина. Висмута нитрат основной образует защитную пленку на слизистой желудка, оказывая противовоспалительное, бактерицидное, репаративное действие. Входящие в состав аира корневища и келлин оказывают спазмолитическое действие, крушины кора- слабительное.

Показания к применению:

В составе комплексной терапии: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гиперацидный гастрит.

Противопоказания:

Повышенная чувствительность к компонентам препарата, гипоацидный гастрит, почечная недостаточность, хронический аппендицит, энтероколит, детский возраст до 18 лет, беременность, лактация.

Способ применения и дозы:

Внутрь по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды с 1/4 стакана теплой воды (таблетки следует измельчить или растворить в указанном количестве воды). Курс лечения 1-2 месяца. Повторный курс — после консультации с врачом.

Меры предосторожности при применении:

Необходимо учитывать возможность развития энцефалопатии, связанной с накоплением висмута в центральной нервной системе при длительном применении препарата в высоких дозах.

Во время приема препарата приобретает в темно-зеленую или черную окраску.

Симптомы передозировки, меры по оказанию помощи при передозировке:

Данные по передозировке отсутствуют.

Побочные эффекты:

Аллергические реакции, учащение стула.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами:

При одновременном применении с тетрациклинами снижается всасывание последних. В сочетании с другими препаратами, содержащими висмут, повышается содержание висмута в крови. Взаимодействия с другими лекарственными препаратами не выявлено.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания:

Применение препарата в период беременности и лактации противопоказано.

Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами:

С осторожностью при управлении транспортными средствами и занятиях другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Форма выпуска:

Таблетки

По 10 таблеток в контурную безъячейковую упаковку из бумаги с полимерным покрытием.

По 10 таблеток в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной и фольги алюминиевой печатной лакированной.

По 1, 2, 5, 10 контурных ячейковых упаковок, или 1, 2, 5 контурных безъячейковых упаковок вместе с инструкцией по применению помещают в пачку из картона.

Условия хранения

В защищенном от влаги и света месте, при температуре не выше 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности:

5 лет. Не применять после истечения срока годности, указанного на упаковке.

Условия отпуска:

Без рецепта.

Наименование и адрес юридического лица, на имя которого выдано регистрационное удостоверение/организация, принимающая претензии:

АО «АВВА РУС», Россия, 121614, г. Москва, ул. Крылатские Холмы, д.30, корп. 9.

Тел/факс: +7 (495) 956-75-54.

avva.com.ru

Адрес места производства:

АО «АВВА РУС», Россия, 610044, Кировская обл., г. Киров, ул. Луганская, д. 53а.

Тел.: +7 (8332) 25-12-29; +7 (495) 956-75-54.

Услуга биопсия желудка в медицинском центре Гарантия

Биопсия желудка — это процедура детального изучения ткани, взятой из органа. Она проводится для постановки окончательного диагноза и назначения адекватного лечения пациента.

В каких случаях назначают биопсию.

Анализ биопсии проводится при наличии у пациента опухолевых образований или язвы желудка. На основании заключения гистологического анализа биопсии желудка, выдается точное заключение, имеет ли опухоль злокачественный характер (рак желудка) или же это просто полип, не опасный для жизни человека.

Биопсию желудка назначают при наличии или подтверждении следующих заболеваний у пациента:

язва желудка;
дисфагия;
желтуха;
дисплазия слизистой желудка;
пищевод Барретта;
пернициозная анемия;
кишечная метаплазия;
биопсию назначают для обнаружения на слизистой оболочке желудка бактерий Хеликобактер пилори, которые нередко становятся причиной воспаления слизистой органа;
при остром и хроническом гастрите с ее помощью врач уточняет, на какой стадии находится заболевание, есть ли риск его перехода в язву, а также насколько сильно повреждены ткани органа.

Процедуру также необходимо пройти повторно после удаления полипа или после более серьезных операций на желудке. Это необходимо для оценки скорости восстановления стенки желудка и своевременного исключения осложнений.

Противопоказания к проведению процедуры.

Несмотря на то, что биопсия является самым информативным и точным обследованием желудочно-кишечного тракта, существует ряд противопоказаний, при которых исследование проводить нельзя.

Биопсию желудка невозможно провести, если больной имеет такие проблемы, как:

Суженный пищевод;
Гастрит эрозивного или флегмонозного типа;
При перфорации стенок органа различного генеза;
Присутствие у больного разного рода психических отклонений, к примеру, неврастении;
Сердечно-сосудистые проблемы – аневризма аорты, инфаркт, высокое давление;

Эпилепсия;
Бронхиальная астма;
При повреждениях стенок желудка в виде ожогов от химических веществ;
Нарушение системы свертывания крови;
ОРВИ у обследуемого, в том числе заложенность носа, а также ринит, синусит и другие;
Непроходимость кишечника;
Диатез геморрагического типа;
Категорическое отрицание больного данной процедуры.

Как проходит биопсия.

В Центре современных медицинских технологий «Гарантия» биопсию проводят прицельным способом во время эндоскопического обследования желудка на видеоэндоскопическом комплексе японской фирмы OLYMPUS .

Врач через эндоскоп вводит щипцы с микрокамерой в полость желудка и производит отщипывание био образца. Свои действия специалист контролирует посредством монитора, куда передается изображение с камеры. Таким образом, забор ткани происходит с конкретно заданной области (областей) желудка.

Вся процедура длится не более 10-15 минут и не вызывает сильных болевых ощущений. У пациента может присутствовать легкий дискомфорт, который проходит после окончания исследования.

Результаты биопсии желудка готовы на третий день после процедуры.

Получить подробную информацию, записаться на консультацию к гастроэнтерологу или пройти процедуру Вы можете, записавшись по телефонам 8 (83159) 9-22-10 или оставив заявку на сайте.

Гастроэнтеролог объяснил, можно ли вакцинироваться при проблемах с ЖКТ

https://ria.ru/20210307/vaktsinirovanie-1600245013.html

Гастроэнтеролог объяснил, можно ли вакцинироваться при проблемах с ЖКТ

Гастроэнтеролог объяснил, можно ли вакцинироваться при проблемах с ЖКТ — РИА Новости, 07.03.2021

Гастроэнтеролог объяснил, можно ли вакцинироваться при проблемах с ЖКТ

Заболевания органов пищеварения не являются противопоказанием для прививки от коронавируса, сообщил РИА Новости главный внештатный специалист гастроэнтеролог… РИА Новости, 07.03.2021

2021-03-07T06:36

2021-03-07T16:00

распространение коронавируса

общество

москва

здоровье

россия

коронавирус covid-19

коронавирус в россии

вакцинация россиян от covid-19

/html/head/meta[@name=’og:title’]/@content

/html/head/meta[@name=’og:description’]/@content

https://cdn21.img.ria.ru/images/07e5/02/1a/1599066590_0:0:3072:1728_1920x0_80_0_0_0f273ed519769838eaf1189b00b210d7.jpg

МОСКВА, 7 мар — РИА Новости. Заболевания органов пищеварения не являются противопоказанием для прививки от коронавируса, сообщил РИА Новости главный внештатный специалист гастроэнтеролог департамента здравоохранения Москвы, руководитель отдела патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта Московского клинического научно-практического центра имени А. С. Логинова Дмитрий Бордин.По его словам, вопрос, можно ли вакцинироваться при проблемах с желудочно-кишечным трактом, активно обсуждался. Наибольшие дискуссии вызывал вопрос вакцинации больных воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), однако и здесь, отметил Бордин, достигнуто согласие: в январе вышли международные рекомендации, а вслед за ними в феврале — и Всероссийского общества по изучению воспалительных заболеваний кишечника.Они гласят, что больные ВЗК, в том числе получающие иммуномодифицирующие препараты, могут безопасно вакцинироваться против SARS-CoV-2, сказал специалист. Лучшее время для введения вакцины — при первой же возможности, при этом активность заболевания не должна влиять на сроки вакцинации, добавил Бордин.Эксперт заявил, что только при очень тяжелой атаке заболевания к вопросу о вакцинации можно будет вернуться, когда она будет купирована.»Заболевания органов пищеварения не являются противопоказанием для прививки, и ее нужно точно делать», — подчеркнул Бордин.Отвечая на вопрос, есть ли разница, какой именно вакциной стоит прививаться людям с проблемами ЖКТ, врач сказал, что в рекомендациях есть только одно ограничение: больным, получающим иммуносупрессивную терапию, следует избегать применения живых ослабленных вакцин и вакцин на основе реплицирующихся вирусных векторов.»В целом любая, какая доступна — такую и делать», — уточнил он.

https://ria.ru/20210306/antitela-1600188182.html

москва

россия

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

2021

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

Новости

ru-RU

https://ria.ru/docs/about/copyright.html

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

https://cdn24.img.ria.ru/images/07e5/02/1a/1599066590_179:0:2911:2048_1920x0_80_0_0_0d4e348e2b2efdfd50c60f567215470f.jpg

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

общество, москва, здоровье, россия, коронавирус covid-19, коронавирус в россии, вакцинация россиян от covid-19

МОСКВА, 7 мар — РИА Новости. Заболевания органов пищеварения не являются противопоказанием для прививки от коронавируса, сообщил РИА Новости главный внештатный специалист гастроэнтеролог департамента здравоохранения Москвы, руководитель отдела патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта Московского клинического научно-практического центра имени А. С. Логинова Дмитрий Бордин.

По его словам, вопрос, можно ли вакцинироваться при проблемах с желудочно-кишечным трактом, активно обсуждался. Наибольшие дискуссии вызывал вопрос вакцинации больных воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), однако и здесь, отметил Бордин, достигнуто согласие: в январе вышли международные рекомендации, а вслед за ними в феврале — и Всероссийского общества по изучению воспалительных заболеваний кишечника.

Они гласят, что больные ВЗК, в том числе получающие иммуномодифицирующие препараты, могут безопасно вакцинироваться против SARS-CoV-2, сказал специалист. Лучшее время для введения вакцины — при первой же возможности, при этом активность заболевания не должна влиять на сроки вакцинации, добавил Бордин.

Эксперт заявил, что только при очень тяжелой атаке заболевания к вопросу о вакцинации можно будет вернуться, когда она будет купирована.

«Заболевания органов пищеварения не являются противопоказанием для прививки, и ее нужно точно делать», — подчеркнул Бордин.

Отвечая на вопрос, есть ли разница, какой именно вакциной стоит прививаться людям с проблемами ЖКТ, врач сказал, что в рекомендациях есть только одно ограничение: больным, получающим иммуносупрессивную терапию, следует избегать применения живых ослабленных вакцин и вакцин на основе реплицирующихся вирусных векторов.

«В целом любая, какая доступна — такую и делать», — уточнил он.

6 марта, 11:33Распространение коронавирусаУченый рассказал, кого нужно прививать повторно после первой вакцинации

Можно ли пить кофе при гастрите, язвах желудка и двенадцатиперстной кишки?

Для начала нужно выяснить разницу между гастритом и язвой. Гастрит — это воспаление слизистой оболочки желудка. Этот термин в современной медицинской практике используется уже значительно реже. На замену ему пришло новое определение «эритематозная гастропатия». Это собирательное понятие, включающее в себя изменения в слизистой оболочке желудка и его функции, в частности, нарушение процессов пищеварения и тд. Чаще всего функциональные изменения этого органа приводят к нарушению его функции и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Так называемый гастродуоденит.

Большинство людей считает, что процесс пищеварения происходит непосредственно в желудке. Однако, это не совсем верно. Пищеварительный процесс начинается уже на этапе попадания пищи в ротовую полость, где она обрабатывается ферментами слюнных желез. В желудке происходит ее химическая обработка соляной кислотой (HCl), и ее механическое перемешивание до однородной массы благодаря моторике желудка. Так как он является мышечно-полым органом.

Воспалительный процесс ДПК может развиваться как самостоятельная болезнь, но чаще всего как следствие изменения рН желудочного сока и некорректной химической обработке пищи.

Что такое язва? Язва — это дефект слизистой оболочки того или иного органа. Язвы образуются в результате хронического воспалительного процесса или действия агрессивных веществ, также они могут быть вызваны результатом деятельности микроорганизма Helicobacter pylori.

Быстрый темп жизни, нехватка времени для реализации своих планов и проектов, все это характеризирует современного человека. Именно потому наше общество уже невозможно представить без такого напитка как кофе. Которое позволяет нам немного выиграть в борьбе со временем. Однако, что же такое кофе, и каково его влияние на наши органы и организм в целом.

Кофе — это напиток, который готовится из бобов кофейного дерева. Данный напиток обладает рядом положительных воздействий на организм человека. Таких как: улучшение настроения, снятия сонливости, повышение концентрации внимания и работоспособности, профилактика некоторых заболеваний. Но несмотря на все положительные эффекты кофе, он также имеет ряд негативных последствий.

Итак, как влияет данный напиток на пораженный желудок и ДПК?

Выпитый натощак напиток, раздражает слизистую оболочку желудка, чем стимулирует выделение пищеварительного сока (повышение кислотности). Что в свою очередь негативно влияет на и так поврежденную оболочку.
Выпитая чашка кофе не должна быть горячей. В основе лечения заболеваний желудка и ДПК лежит принцип бережного действия пищи на них, то есть должна быть адекватна термическая, химическая и механическая обработка пищи и соблюдение оптимальной температуры потребляемых блюд.
Если Вы вообще не в состоянии ограничить или отказаться от данного напитка. Можно разбавлять кофе молоком. Молоко имеет щелочную рН, что в свою очередь снижает кислотность.
Следует отказаться от растворимого кофе! Доказано, что закваска кофе за счет добавок только ухудшает состояние заболевания.
При систематическом употреблении кофе натощак увеличивается риск онкологических заболеваний желудка.

Помимо влияния кофе на организм, есть еще и ряд противопоказаний для употребления данного напитка.

Категорически нельзя употреблять кофе:

при наличии эрозивной формы заболевания;
при язвенной болезни;
в период обострения болезни;
если после употребления кофе ухудшается самочувствие.

Итак, пить или не пить кофе, это вопрос открытый и его решение ложится целиком и полностью на Ваши ответственные плечи. Но прислушайтесь к предостережениям и будьте здоровы!

ФОСФАЛЮГЕЛЬ инструкция по применению, цена в аптеках Украины, аналоги, состав, показания | PHOSPHALUGEL гель для перорального применения компании «Astellas Pharma Europe»

фармакодинамика. Фосфалюгель представляет собой сбалансированный гель алюминия фосфата. Оказывает кислотонейтрализующее, обволакивающее, адсорбирующее действие. Снижает протеолитическую активность пепсина, связывает желчные кислоты и лизолецитин.

Благодаря буферным свойствам алюминия фосфат нейтрализует только избыток соляной кислоты, сохраняет физиологические условия пищеварения и не приводит к вторичной гиперсекреции желудочного сока. Антацидное действие препарата проявляется быстро.

Мицеллы алюминия фосфата имеют большую контактную поверхность, обволакивают слизистую оболочку однородным слоем, защищают ее от воздействия агрессивных факторов и способствуют регенерации. Цитопротекторное действие препарата обусловлено его способностью активировать синтез простагландинов, которые стимулируют секрецию слизи и бикарбонатных ионов в слизистой оболочке желудка. Применение препарата не приводит к нарушениям электролитного баланса, не вызывает развития алкалоза и образования конкрементов в мочевыводящих путях.

Фармакокинетика. Алюминия фосфат нейтрализует соляную кислоту с образованием алюминия хлорида. Под влиянием щелочной среды кишечника последний превращается в щелочные соли алюминия, которые плохо всасываются и выводятся с калом. Фосфалюгель не связывает пищевые фосфаты, не приводит к нарушениям фосфорно-кальциевого обмена, остеопорозу и остеомаляции. Относится к группе неабсорбируемых антацидов.

лечения при кислотозависимых заболеваниях. Фосфалюгель применяют как в качестве монотерапии, так и в составе комплексной терапии при: язвенной болезни желудка и дванадцатиперстной кишки, остром гастрите, хроническом гастрите с нормальной или повышенной секреторной функцией желудка, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (в том числе при рефлюкс-эзофагите), дуоденально-гастральном рефлюксе, функциональной диспепсии, функциональной диарее, желудочно-кишечных расстройствах, вызванных интоксикацией, кишечными инфекциями, приемом лекарственных средств, раздражающих веществ (кислот, щелочей), дискомфорте и боли в эпигастральной области, изжоге, кислой отрыжке, метеоризме, которые возникают после погрешностей в диете, при чрезмерном употреблении кофе, алкоголя, курении.

перемешивают содержимое пакета между пальцами до получения однородного геля. Держат пакет вертикально, отрезают или отрывают один из углов в обозначенном месте. Выдавливают пальцами гель через отверстие пакета.

Препарат можно принимать в чистом виде или развести перед приемом в ½ стакана воды.

Дозы для взрослых. Фосфалюгель принимают внутрь, 1–2 пакета 2–3 раза в сутки.

Если в промежутках между приемом Фосфалюгеля боль возобновляется, то прием препарата следует повторить.

Максимальная суточная доза — 6 пакетов.

Схема приема препарата зависит от характера заболевания: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, дуоденогастральный рефлюкс — принимают после еды и на ночь; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — принимают через 1–2 ч после еды и при возникновении боли; гастрит, функциональная диспепсия — до еды; функциональная диарея — утром до еды и на ночь.

Дозы для детей: в возрасте до 6 мес — ¼ пакета или 1 чайная ложка после каждого из 6 кормлений; после 6 мес — ½ пакета или 2 чайные ложки после каждого из 4 кормлений.

Длительность терапии — не более 2 нед.

повышенная чувствительность к алюминия фосфату или другим компонентам препарата. Сильная боль в животе неуточненного генеза, привычный запор, хроническая диарея. Болезнь Альцгеймера.

иногда возникает запор, особенно у лежачих больных и лиц пожилого возраста. В этих случаях рекомендуется употреблять достаточное количество жидкости. Фосфалюгель содержит сорбит, который может привести к развитию диареи.

У лиц с повышенной чувствительностью к компонентам препарата возможно развитие аллергических реакций.

не рекомендуется применять при ХПН, поскольку алюминия фосфат не снижает уровень фосфора в плазме крови.

Если симптомы заболеваний/состояний, при которых назначается Фосфалюгеля, не исчезают в течение 7 дней, необходимо обратиться к врачу. При возникновении боли в животе, которая сопровождается лихорадкой, рвотой, необходимо немедленно обратиться к врачу.

Лекарственное средство содержит сорбит. Не следует применять у пациентов с непереносимостью фруктозы. Если у пациента непереносимость некоторых сахаров, следует проконсультироваться с врачом, прежде чем применять этот препарат.

Дети. Фосфалюгель применяют у детей всех возрастных категорий.

Период беременности и кормления грудью. Профиль безопасности применения Фосфалюгеля в период беременности и кормления грудью не установлен. Полученные данные применения алюминия фосфата у женщин в III триместр беременности в клинических испытаниях позволяют периодически (недлительно) применять Фосфалюгель в терапевтических дозах по показаниям.

Не влияет на способность управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами.

антациды взаимодействуют с некоторыми другими лекарственными средствами, которые всасываются в ЖКТ. Наблюдается снижение всасывания в ЖКТ лекарственных средств, которые одновременно применяются с антацидами: фуросемид, буметанид, фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, перфлоксацин). Фосфалюгель рекомендуют принимать за 2 ч до или после приема других лекарственных средств и за 4 ч до или после приема фторхинолонов.

при применении высоких доз возможны запор вплоть до кишечной непроходимости. Последствия передозировки более серьезные у пациентов с почечной недостаточностью.

при температуре не выше 25 °С.

ALL/2017/0003/UA/Dec/2017/Morion/15000

Антациды.

Фосфалюгель

Антациды ― одни из старейших лекарственных средств, применяемых в медицине (Маев И.В., Дичева Д.Т., 2010). Фосфалюгель — антацид, содержащий в качестве действующего вещества фосфат алюминия. Как и другие представители этого класса, он оказывает кислотонейтрализующее, обволакивающее и адсорбирующее действие.

Фосфалюгель не только нейтрализует избыточно выработанную париетальными клетками соляную кислоту, но и угнетает протеолитическую активность пепсина. Пепсин выделяется в желудок в неактивной форме и его активация происходит в желудке под влиянием соляной кислоты. Таким образом, при снижении кислотности желудочного содержимого под действием Фосфалюгеля снижается активация пепсина. Также препарат связывает желчные кислоты.

В то же время Фосфалюгель не нарушает физиологический процесс переваривания пищи и не вызывает вторичной гиперсекреции соляной кислоты (инструкция МЗ Украины).

Эффект антацидов развивается быстро ― начало действия составляет в среднем около 7 мин, тогда как для ингибиторов протонной помпы (ИПП) 2,5 ч (для омепразола), 3,5 ч (для рабепразола) (Маев И.В., Дичева Д.Т., 2010), что позволяет быстро купировать болевой синдром и изжогу.

Фосфалюгель: место антацидов в современной концепции лечения кислотозависимых заболеваний ЖКТ

Язвенная болезнь распространена повсеместно и отмечается у людей независимо от возраста. Ее распространенность в развитых странах несколько снизилась в последние годы. В то же время в Индии перфорация пептической язвы является второй по частоте острой неотложной хирургической операцией на брюшной полости после острого аппендицита (Jahagirdaar D., 2019).

В США преобладающими причинами возникновения пептической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки являются инфекция Helicobacter pylori и применение НПВП. Симптомы язвенной болезни включают дискомфорт и боль в эпигастрии между приемами пищи и ночью (боль обычно облегчается приемом пищи или антацидов), потерю аппетита и уменьшение массы тела. Наиболее грозными осложнениями являются кровотечение, перфорация и пенетрация язвы. Также существует риск малигнизации язвы и в случае язв, резистентных к терапии, или больших язв желудка необходимо проведение биопсии.

При язвенной болезни повреждение слизистой оболочки является вторичным по отношению к гиперсекреции соляной кислоты париетальными клетками желудка.

В США ежегодно регистрируется около 500 000 случаев язвенной болезни. 70% составляют больные в возрасте 25–64 лет. В США ежегодные расходы, связанные с лечением язвенной болезни, оцениваются около 10 млрд дол. США (Ramakrishnan K., 2007).

С появлением таких классов препаратов, как ИПП (ингибиторы протонной помпы) и блокаторов Н₂-гистаминовых рецепторов остался неизменным главный принцип лечения язвенной болезни и хронического гастродуоденита ― контроль кислотности желудочного сока. Антациды снижают последнюю за счет химического взаимодействия и нейтрализации соляной кислоты в полости желудка, не влияя на ее продукцию париетальными клетками (Денисов М.Ю., 2004).

Выделяют три поколения невсасывающихся антацидов. К первому относят фосфат алюминия и карбонат кальция. Второе поколение представлено алюминиево-магниевыми антацидами. К третьему относятся алюминиево-магниевые антациды, в состав которых входят альгинаты, полученные из бурых водорослей и обладающие дополнительно антисептическим эффектом. Фосфалюгель является представителем первого поколения невсасывающихся антацидов (Дегтярева И.И., 2004). Он характеризуется значительной химической инертностью, его всасывание в просвете ЖКТ в кровоток минимально. Препарат обладает антацидным, антипептическим, обволакивающим и адсорбирующим свойствами (Дегтярева И.И., 2004). Важной особенностью является то, что невсасывающиеся антациды не оказывают на гастриноциты стимулирующего действия и, соответственно, не способствуют гипергастринемии. Гастрин (гормон, производимый G-клетками желудка) является мощным стимулятором образования париетальными клетками соляной кислоты, и повышение его выработки приводит к образованию порочного круга.

Антациды могут также назначаться временно при завершении курса лечения ИПП или блокаторами Н₂-гистаминовых рецепторов с целью предупредить резкое повышение рН желудочного сока. Кроме того, часть пациентов с кислотозависимыми заболеваниями резистентны к лечению ИПП и блокаторами Н₂-гистаминовых рецепторов. Этой категории больных следует назначать антациды длительными курсами (Дегтярева И.И., 2004). Кроме того, назначение антацидов может дополнять лечение пептической язвы антисекреторными препаратами на разных этапах терапии (Ferrer F.N., 2000).

Монотерапия антацидами считается рациональной у детей как младшего, так и школьного возраста с кислотозависимыми заболеваниями. При этом для детей дошкольного возраста предпочтительно назначать Фосфалюгель (Денисов М.Ю., 2004). Снижение кислотности при приеме данного лекарственного средства происходит плавно, при этом отсутствует «кислотный рикошет» ― резкое повышение рН желудочного сока после эвакуации антацида из желудка. Фосфат алюминия содержится в нем в виде коллоидных мицелл, что обеспечивает хорошую адгезию со слизистой оболочкой пищевода и желудка. За счет этого усиливается цитопротекторное действие препарата (Денисов М.Ю., 2004).

Согласно эндоскопически контролируемым исследованиям антациды эффективны в лечении язвы двенадцатиперстной кишки и позволяют достичь заживления язвы в 75% случаев при приеме в течение 4 нед (Ching C.K., Lam S.K. еt al., 1994). Также предыдущие исследования четко продемонстрировали эффективность антацидов в уменьшении выраженности гастроэзофагеального рефлюкса и заживлении рефлюкс-эзофагита.

Аналогичным образом профилактическое введение антацида с целью поддержания рН в желудке между 3,5–7,0 привело к значительному сокращению кровотечений, связанных с индуцированными стрессом язвами и эрозивным геморрагическим гастритом у пациентов в критическом состоянии. В настоящий момент новые ИПП, безусловно, заменили антациды и даже антагонисты Н₂-рецепторов во многих отношениях. Тем не менее долгосрочные показатели безопасности антацидов остаются высокими (Ching C.K., Lam S.K. еt al., 1994). Несмотря на то что применение антацидов снизилось, они занимают свою устойчивую позицию в терапии кислостозависимых заболеваний ЖКТ, лечении и профилактике стрессовых язв (Maton P.N., Burton M.E., 1999).

Изжога является наиболее частым симптомом ГЭРБ (гастроезофагеальной рефлюксной болезни). Основными препаратами для лечения ГЭРБ являются ИПП, блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов и прокинетики. В то же время пациенты с периодически возникающей изжогой (легкая степень ГЭРБ) могут достигать адекватного облегчения состояния при монотерапии антацидами «по требованию» и изменении образа жизни (Sigterman K.E. еt al., 2013).

Изжога является распространенным симптомом в период беременности. До 80% женщин в III триместр беременности страдают от изжоги. Считается, что такая высокая распространенность изжоги в III триместр беременности связана со снижением тонуса нижнего сфинктера пищевода, обусловленного изменениями гормонального фона. Обычно для купирования изжоги рекомендуются диета, изменение образа жизни. Кроме этого, могут рекомендоваться антациды. Так, в одном из исследований, в котором приняли участие 286 беременных, была продемонстрирована эффективность применения антацидов для купирования изжоги у данной категории пациенток (Neilson J., 2008).

Фосфалюгель: эффективность и безопасность в исследованиях

Эффективность и безопасность фосфата алюминия и ранитидина при краткосрочном лечении язвы двенадцатиперстной кишки сравнивали в многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании. В нем приняли участие 304 пациента с подтвержденной эндоскопически язвой двенадцатиперстной кишки: 153 пациента получали 11 г алюминиево-фосфатного геля 5 р/сут (что эквивалентно суточной кислотной буферной емкости 182 мг-экв НС1) и 151 пациент ― ранитидин 300 мг 1 р/сут в течение 6 нед. В конце терапии у 74 из 113 пациентов (65%), получавших фосфат алюминия, и у 84 из 105 пациентов (80%), получавших ранитидин, наблюдалось заживление язвы (эндоскопия) (р=0,02). Частота и интенсивность дневной и ночной боли в эпигастральной области значительно снизились в обеих группах, несколько более выраженное снижение частоты возникновения эпизодов боли днем наблюдалось при лечении ранитидином. При этом частота побочных эффектов была несколько выше в группе фосфата алюминия за счет большей частоты запора, в то же время степень выраженности этих явлений не требовала прекращения лечения. Полученные данные позволяют сделать выводы об удовлетворительной эффективности и хорошей переносимости фосфата алюминия в качестве монотерапии язвы двенадцатиперстной кишки (Parente F. et al., 1995).

В другом исследовании (n=91) также сравнивали эффективность и переносимость фосфата алюминия и ранитидина при лечении неосложненной острой язвы двенадцатиперстной кишки. 42 пациента принимали фосфат алюминия и 49 пациентов принимали ранитидин. Эндоскопия показала заживление язвенного дефекта у 60% больных в группе фосфата алюминия (25/42) против 55% в группе ранитидина (27/49). Переносимость лечения была хорошей в обеих группах. Таким образом, в результате двойного слепого исследования было установлено, что фосфат алюминия является эффективным, безопасным и недорогостоящим лекарственным средством в терапии острой язвы двенадцатиперстной кишки (Poynard T. et al., 1990).

В исследовании на крысах был продемонстрирован цитопротекторный эффект Фосфалюгеля в отношении повреждения желудка, вызванного введением 100% этанола. При макроскопической и гистологической оценке слизистой оболочки желудка после воздействия этанола выявлено, что введение фосфата алюминия за час до введения этанола значительно уменьшало как площадь поражений, так и предупреждало развитие глубокого некроза тканей (Duchateau A. et al., 1990).

Влияние применения алюминия фосфата на электролитный обмен было изучено у добровольцев с пептической язвой желудка. Было выявлено отсутствие нарушений электролитного состава плазмы крови. Наблюдалось незначительное повышение экскреции аммиака и хлоридов с мочой. Значительные изменения экскреции кальция отсутствовали. При этом зафиксировано увеличение (в незначительном количестве) выделения фосфатов с калом. Полученные данные свидетельствуют о безопасности применения фосфата алюминия и его минимальном влиянии на электролитный обмен (Kirsner J.B., 1943).

Заключение.

Фосфалюгель: особенности состава и клинического эффекта

Избыточная продукция соляной кислоты париетальными клетками желудка является основным фактором, раздражающим слизистую оболочку желудка и ведущим к образованию язвенного дефекта (Маев И.В., Дичева Д.Т., 2010).

Фосфалюгель применяется в терапии кислотозависимых заболеваний уже несколько десятилетий (Stalder G.A., Hässig B., 1970). Данный препарат выпускается в форме суспензии. Известно, что антациды связывают ионы водорода только в растворенном состоянии. Соответственно, препараты, выпускаемые в форме суспензии, действуют быстрее и обладают более выраженной кислотонейтрализующей способностью (за счет большей поверхности связывания), чем их таблетированные аналоги. Этот факт важно обговаривать с пациентами, так как многие из них считают суспензию менее удобной в применении. Механизм действия Фосфалюгеля имеет ряд важных особенностей. Алюминий также связывает в просвете желудка эпителиальный фактор роста. Таким образом, благодаря оседанию и фиксации алюминийсодержащих антацидов в области дна язвы происходит стимулирование деления клеток слизистой оболочки эпителия желудка и ангиогенеза. В состав Фосфалюгеля также входят агар и пектин (инструкция МЗ Украины). Эти вспомогательные вещества обеспечивают дополнительное обволакивающее и адсорбционное действие. Кроме того, они стимулируют нормализацию пассажа химуса по кишечнику и проявляют антидиарейный эффект (Маев И.В., Дичева Д.Т., 2010).

Результаты проведенных исследований и многолетнего опыта применения Фосфалюгеля позволяют рекомендовать этот препарат как в составе комплексной терапии, так и в виде монотерапии при кислотозависимых заболеваниях желудка.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии — Лечение в санатории Усть-Качка Мы заботимся о наших гостях и принимаем меры по борьбе с распространением вируса COVID-19. Мы заботимся о безопасности наших гостей. Подробнее

Отдельное место в лечении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки занимает санаторно-курортное лечение. Физиотерапевтические методы, щадящая диета, употребление минеральной воды «Усть-Качкинская», постоянное наблюдение у врачей – необходимые меры для борьбы с недугом. Кроме того, частое пребывание на свежем воздухе, правильный распорядок дня позволяют снять напряжение и улучшить эмоциональное состояние, что является залогом выздоровления.

Основу лечения язвенной болезни и двенадцатиперстной кишки в санатории «Усть-Качка» составляет медикаментозное вмешательство. Так как чаще всего причиной появления язвы становится инфекция, то, прежде всего, необходимо подобрать антибиотики. Не менее важно соблюдать щадящую диету в течение всего процесса лечения и стараться избегать стрессовых ситуаций и эмоционального напряжения. Не редко для борьбы с язвенной болезнью прибегают к хирургическим методам.

Противопоказания:

Рубцовое сужение пищевода, привратника и кишечника с нарушением проходимости, стриктура общего желчного протока и протока желчного пузыря.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, осложненная язвенная болезнь субкомпенсированным стенозом, рецидивирующими кровотечениями за последние 8-10 месяцев, пенетрацией язвы.
Гастриты ригидные, антральные, полипы желудка, болезнь Менетрие (гипертрофический гастрит).
Осложнения после операций на желудке: незаживающий послеоперационный рубец, свищ, синдром приводящей петли, демпинг- и гипогликемический синдром в тяжелой степени, атония культи желудка.
Энтероколит с выраженным нарушением питания, кахексией.
Хроническая дизентерия, неспецифические язвенные колиты, хронический колит с обширным язвенным или эрозивным процессом в прямой или сигмовидной кишке, кровоточащий геморрой, полипоз кишечника.

Результаты лечения

Так как полное излечение от язвенной болезни невозможно, курортная терапия направлена на угасание симптомов болезни. После курса процедур, организм очищается от шлаков и токсинов, повышается иммунитет, исчезают сопутствующие заболевания.

Последствия отсутствия лечения

Игнорирование лечения приводит к регулярным мучительным болям в области желудка, изменению качества жизни больного. Крайняя степень заболевания характеризуется образованием сквозных дыр в желудке. Вследствие этого, пища попадает в брюшную полость. Здесь без хирургического вмешательства не обойтись. Если человеку не оказать помощь в течение трёх суток, открытая язва приведёт к летальному исходу.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – хроническое заболевание, при котором на слизистой стенке желудка или двенадцатиперстной кишки образуется дефект. Язва может затрагивать не только слизистую, но и мышечную ткань, что может быть чревато внутренним кровотечением и образованием рубцов. Язвенную болезнь могут вызывать воспалительные заболевания (например, гастрит), инфекции, неправильное питание, курение, злоупотребление алкоголем, стрессы, нередко причиной развития язвы становиться генетическая предрасположенность.

Санаторно-курортные программы

Санаторно-курортное лечение (взрослые)

от 11 до 21 дня

Уменьшение или ликвидация клинических проявлений заболевания, улучшение самочувствия.

Противопоказанные НПВП часто назначают пожилым пациентам с язвенной болезнью

Br J Clin Pharmacol. 2002 Feb; 53 (2): 183–188.

Loes E Visser

¹ Отдел фармакоэпидемиологии, кафедры внутренней медицины, эпидемиологии и биостатистики, Медицинская школа Университета Эразмус, Роттердам

Хайо Х Граатсма

² Гаагские больницы, Центральная аптека, Гаага Нидерланды

Бруно Х. Ч. Стрикер

¹ Отделение фармакоэпидемиологии, кафедры внутренней медицины, эпидемиологии и биостатистики, Медицинская школа Университета Эразма, Роттердам

¹ Отделение фармакоэпидемиологии, кафедры внутренней медицины и эпидемиологии , Медицинская школа Университета Эразма, Роттердам

² Центральная аптека Гаагских больниц, Гаага, Нидерланды

Для корреспонденции : Д-р Б.H. Ch. Stricker, отдел фармакоэпидемиологии, кафедры внутренней медицины, эпидемиологии и биостатистики, медицинская школа университета Эразмус, почтовый ящик 1738, 3000 DR Роттердам, Нидерланды.

Поступила в редакцию 23 января 2001 г .; Принято 22 октября 2001 г.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Цели

Установить частоту, с которой НПВП назначались пожилым пациентам после госпитализации с серьезными желудочно-кишечными осложнениями, и изучить, какие факторы являются определяющими при назначении этих противопоказанных препаратов.

Методы

Было проведено ретроспективное когортное исследование пациентов из Роттердамского исследования пожилых людей, проспективного популяционного когортного исследования людей старше 55 лет. За пожилыми пациентами, поступившими в больницу по поводу серьезных желудочно-кишечных осложнений, наблюдали до назначения НПВП, смерти, перевода в другое место или окончания периода исследования, в зависимости от того, что наступило раньше. Были изучены следующие исходные детерминанты для получения противопоказанного рецепта: пол, возраст, наличие ревматоидного артрита или остеоартрита, наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, количество посещений терапевта, количество посещений медицинского специалиста, когнитивные функции и врач, выписавший рецепт. или медицинский специалист.

Результаты

Назначения НПВП после выписки из больницы были выявлены у 73 пациентов (73%). Пятьдесят один процент получали аспирин, из которых подавляющее большинство использовали его в качестве антитромботического средства, а 49% назначали неаспирин НПВП после выписки из больницы. Двадцать процентов пациентов использовали более одного НПВП один или несколько раз после выписки. Для пациентов, которым назначались НПВП до госпитализации, а также после выписки, доля противопоказанных назначений с одновременным приемом противоязвенных препаратов значительно выросла с 0.От 19 до выписки до 0,60 после выписки для аспирина и от 0,11 до 0,61 для НПВП нонаспирина. В многофакторном анализе единственным оставшимся фактором с прогностическим влиянием на назначение НПВП было использование НПВП в анамнезе до включения в когортную группу. Наличие в анамнезе ревматоидного артрита или остеоартрита не было связано с назначением НПВП после выписки.

Выводы

Противопоказанные НПВП в значительной степени назначают пожилым пациентам, несмотря на их большую уязвимость в отношении опасной для жизни желудочно-кишечной кровопотери.Примечательно, что наличие в анамнезе ревматоидного артрита или остеоартрита не является значимым фактором для получения противопоказанного рецепта, что позволяет предположить, что эти препараты в основном назначаются при неосложненной артралгии.

Ключевые слова: противопоказания, назначение лекарств, пожилые пациенты, НПВП, язвенная болезнь

Введение

Использование аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) увеличивает риск госпитализации и смерти от желудочно-кишечного кровотечения и перфорации [ 1–4].Многочисленные исследования установили связь между НПВП и желудочно-кишечной токсичностью. Все НПВП вызывают полный спектр побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, хотя они различаются по частоте и степени тяжести [3, 5–7]. Было выявлено несколько факторов, связанных с пациентом и приемом лекарств, которые увеличивают риск желудочно-кишечных осложнений, связанных с приемом НПВП. Почти все случаи смерти от побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, связанных с НПВП, происходят у пожилых людей [8], и пожилые женщины кажутся особенно уязвимыми [9–11].Пациенты с инфекцией Helicobacter pylori имеют повышенный риск кровотечения из-за язвенной болезни, связанной с НПВП [12]. Более высокие дозы [6, 10–13] и одновременный прием пероральных антикоагулянтов [7,14] и кортикостероидов [7, 15, 16] часто отмечаются как факторы риска, связанные с приемом лекарств. Во всем мире 30 миллионов пациентов ежедневно принимают рецептурные НПВП [17,18]. Половина этих пациентов старше 60 лет [18]. По оценкам Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), у 2–4% хронических пользователей НПВП ежегодно будет развиваться кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, симптоматическая язва или перфорация кишечника [19], несмотря на то, что назначают 26% пациентов, принимающих НПВП. противоязвенная терапия [20,21].Смертность среди пациентов, госпитализированных по поводу кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, вызванного приемом НПВП, составляет около 5–10% [22]. Предполагается, что смерть от токсического воздействия НПВП на желудочно-кишечный тракт является 15-й по частоте причиной смерти в США [1,23]. Тем не менее, эти токсические эффекты остаются в основном «тихой эпидемией», и многие врачи не осознают масштаб проблемы [23]. Эти осложнения также возникают у пациентов, принимающих НПВП, отпускаемые без рецепта [24–26]. Высокая распространенность воздействия поднимает вопрос, получают ли пациенты НПВП без необходимости и адекватно ли контролируются побочные эффекты, связанные с НПВП.В настоящем исследовании мы установили частоту, с которой НПВП назначались пожилым пациентам после того, как они были госпитализированы с серьезными желудочно-кишечными осложнениями. Кроме того, мы изучили, какие факторы, связанные с пациентом или врачом, являются определяющими при назначении этих противопоказанных препаратов.

Методы

Настройки

Данные были получены из Роттердамского исследования. Это проспективное популяционное когортное исследование неврологических, сердечно-сосудистых, опорно-двигательных и офтальмологических заболеваний у пожилых людей.В 1990–93 годах для участия в исследовании были приглашены все жители Оммуда, пригорода Роттердама в Нидерландах, в возрасте 55 лет и старше, проживающие в округе не менее 1 года. Обоснование, этическое одобрение и дизайн этого исследования описаны в другом месте [27]. Когорта включает 7983 человека, которые были опрошены и исследованы на исходном уровне. Для всех участников все выписки из больницы с 1 января 1991 г. по 31 декабря 1998 г. были получены из Голландского центра медицинской информации.Эти записи включают подробную информацию о первичных и вторичных диагнозах, процедурах и датах госпитализации и выписки. Все диагнозы кодируются согласно Международной классификации болезней (ICD-9-CM [28]). Более 99% участников получают лекарства в семи полностью компьютеризированных аптеках. Данные аптеки включают в себя код анатомического терапевтического химического вещества (АТХ) [29], дату назначения, общее количество лекарственных единиц в рецепте, предписанное дневное количество единиц и название препарата.

Определение когорты

Все пациенты с серьезными желудочно-кишечными осложнениями, такими как желудочно-кишечное кровотечение, симптоматическая язва, перфорация кишечника или обструкция выходного отверстия желудка (коды диагноза первичной или вторичной выписки МКБ-9-CM 531-535 и МКБ-9- CM 578) в период исследования с 1 января 1991 г. по 31 декабря 1998 г. были идентифицированы из выписанных из больницы записей. Дата первой выписки из больницы для любого из этих кодов диагноза была определена как первый день наблюдения.За пациентами наблюдали до назначения НПВП, смерти, переезда в другое место или до конца периода исследования, в зависимости от того, что наступило раньше. Пациенты с историей наблюдения менее 1 года после включения в исследование в связи со смертью, удалением или окончанием периода исследования были исключены.

Определение результата

Мы определили все НПВП, используемые в качестве антиревматических, анальгетических или тромбоцитарных препаратов (коды ATC M01A, N02BA, B01AC06 и B01AC08), как потенциально противопоказанные препараты. Мы оценили использование препаратов, которые могут увеличить риск желудочно-кишечного кровотечения в сочетании с НПВП: кумарины (код ATC B01AA) и пероральные глюкокортикостероиды (код ATC H02A и H02B).Кроме того, мы оценили использование противоязвенных препаратов H ₂ -антигистаминов (код ATC A02BA), простагландинов (код ATC A02BB и M01AB55) и противоязвенных препаратов, ингибирующих протонную помпу (код ATC A02 bc). Все данные о воздействии были получены из компьютеризированных записей о рецептах, выписанных в местных аптеках, которые, как было доказано, в высокой степени совместимы с фактическим употреблением наркотиков в Роттердамском исследовании [30]. Для каждого интересующего лекарственного средства продолжительность условного обозначения (продолжительность рецепта) была рассчитана путем деления количества выданных единиц на предписанное количество единиц в день.

В первом анализе мы определили интересующий результат на пять взаимоисключающих классов: отсутствие НПВП; только НПВП; НПВП в сочетании с кумарином или пероральным глюкокортикостероидом без противоязвенной терапии; НПВП в сочетании с противоязвенным препаратом; НПВП в сочетании с кумарином или пероральным глюкокортикостероидом и противоязвенным препаратом. Если НПВП были назначены после даты первой выписки, среднее время между датой выписки и первым назначением противопоказанного препарата рассчитывалось отдельно для НПВП с аспирином и нонаспирином.Для пациентов, которым назначались НПВП до и после их первой госпитализации, сравнивались следующие переменные на человека за периоды времени до госпитализации и после выписки: продолжительность последнего рецепта перед госпитализацией и первого рецепта после выписки; средняя продолжительность действия всех противопоказанных рецептов и средняя дозировка, рассчитанная как предписанная суточная доза (PDD), деленная на определенную суточную дозу (DDD) (соотношение PDD / DDD). DDD — это стандартная доза, которая определяется как рекомендуемая доза для взрослых по основному показанию.Для пациентов, которым назначались НПВП, не относящиеся к аспирину, мы рассчитали долю рецептов на предполагаемые более безопасные препараты (ибупрофен, напроксен, диклофенак с мизопростолом и новые селективные ингибиторы ЦОГ-2 [6, 7, 31–34]). В этом исследовании селективные ингибиторы изофермента ЦОГ-2 рассматривались как НПВП с более безопасным профилем. Кроме того, доля противопоказанных рецептов с одновременным приемом кумарина или перорального глюкокортикостероида и доля противопоказанных рецептов с одновременным приемом противоязвенного препарата сравнивались на человека до госпитализации и после первой даты выписки для пациентов, которые получали противопоказанные рецепты в обоих случаях. периоды времени.

Факторы, связанные с пациентом и врачом

Следующие исходные характеристики пациента были протестированы как потенциальные детерминанты для получения противопоказанного рецепта: пол, возраст, наличие в анамнезе ревматоидного артрита или остеоартрита, наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (инсульт в анамнезе) или инфаркт миокарда; превалирующая стенокардия, гипертензия или перемежающаяся клаудика) на момент включения в когорту, анамнез применения НПВП, количество посещений терапевта, а также количество посещений медицинского специалиста в течение 1 года до набор когорты, нарушение когнитивной функции на момент включения в когорту, определяемое как результат 25 или ниже по краткой шкале оценки психического состояния (MMSE) [35].В качестве потенциального детерминанта, связанного с врачом, рассматривались: выписывающий рецепт врач общей практики или медицинский специалист.

Статистический анализ

Парные t -тесты использовались для сравнения парных данных за периоды времени до первой даты госпитализации и после выписки. Эти тесты проводились с отклонением нулевой гипотезы на уровне значимости P <0,05. Многофакторный анализ с потенциальными детерминантами для получения рецепта на аспирин в качестве антитромботического средства или НПВП в качестве анальгетика после первой выписки проводился отдельно с помощью метода регрессии пропорциональных рисков Кокса.Помимо пола и возраста, в модель включались факторы, если они изменяли точечную оценку более чем на 5%.

Результаты

Из 7983 пациентов 163 поступили в больницу с одним или несколькими серьезными желудочно-кишечными осложнениями в течение периода исследования. Шестьдесят три пациента были исключены из анализа, 18 из-за того, что они умерли вскоре после или во время госпитализации, и 45 из-за того, что у них в анамнезе было менее 1 года наблюдения после включения в исследование. В когорту вошли сотни пациентов, семь из них были госпитализированы более одного раза по исследуемым диагнозам.Общее время наблюдения составило 148,6 человеко-лет, что в среднем составляет (± s.e. среднее) 1,5 ± 0,2 года наблюдения на пациента. Средний возраст пациентов в когорте составлял 75 лет. Большинство составляли женщины (56%). Назначения противопоказанных препаратов, то есть НПВП после даты индексации, были выявлены у 73 пациентов (73%). Пятьдесят один процент получали аспирин, из которых подавляющее большинство использовали его в качестве антитромботического средства, а 49% назначали неаспирин НПВП после первой выписки.Двадцать процентов пациентов использовали более одного НПВП один или несколько раз после выписки из больницы. Цифры в пяти взаимоисключающих классах исходов были следующими: 27% не получили рецептов на НПВП после первой выписки, 26% получили рецепт только на НПВП, 4% получили рецепт на НПВП в сочетании с кумарином. или пероральный глюкокортикостероид без противоязвенного препарата, 35% получили рецепт на НПВП в сочетании с противоязвенным препаратом и 8% получили рецепт на НПВП в сочетании с кумарином или пероральным глюкокортикостероидом и противоязвенным препаратом.Из 43%, получавших противоязвенный препарат в сочетании с противопоказанным препаратом, 28% получали антигистаминные препараты H ₂, 12% простагландины и 60% препараты, ингибирующие протонную помпу. Среднее время (± s.e. среднее) между датой выписки и первым назначением аспирина составило 467 (± 82) дней, а неаспириновых НПВП — 519 (± 88) дней. Из 51 пациента, которым после выписки был назначен аспирин, 34 получили также один или несколько рецептов на аспирин перед госпитализацией.Средняя продолжительность последнего рецепта перед госпитализацией у этих пациентов составляла 75,0 дней и снизилась до 55,6 дней после выписки (). Со временем после выписки срок действия рецепта на аспирин увеличился, а разница в продолжительности до приема и после выписки исчезла. Средняя доза аспирина после выписки была значительно выше, чем до этого. Соотношение PDD / DDD увеличилось с 0,84 до поступления до 0,97 после выписки. После выписки было назначено значительно больше рецептов на аспирин в сочетании с противоязвенными препаратами: средняя доля рецептов на аспирин с одновременным применением противоязвенной терапии выросла с 0.19 перед поступлением до 0,60 после выписки. Из 49 пациентов, которым после выписки были назначены неаспиринные НПВП, 38 получили также один или несколько рецептов на эти препараты перед госпитализацией. Средняя продолжительность первого назначения неаспиринового НПВП после выписки была короче, чем продолжительность последнего назначения перед госпитализацией, хотя разница не была значимой (). Это также относится к средней продолжительности всех назначений неаспириновых НПВП до госпитализации и после выписки.Соотношение PDD / DDD снизилось с 1,29 до госпитализации до 1,20 после выписки, разница несущественная. После выписки значительно большая доля всех прописанных неаспириновых НПВП приходилась на менее токсичные препараты. Средняя доля менее токсичных НПВП увеличилась с 0,30 до поступления до 0,66 после выписки. Как и в случае назначения аспирина, средняя доля назначенных неаспирин НПВП с одновременным применением противоязвенной терапии значительно выросла после выписки. Пропорция 0.11 из этих рецептов были прописаны вместе с противоязвенным препаратом перед госпитализацией против 0,61 после выписки. Результаты одномерного анализа выявили две детерминанты, которые были в значительной степени связаны с назначением аспирина в качестве антитромботического средства, а именно наличие в анамнезе аспирина до включения в когортную группу (ОР = 3,6 (95% ДИ 2,0, 6,6)) и наличие сердечно-сосудистого риска. факторов (ОР = 3,8 (95% ДИ 1,2, 12,4)). В многофакторном анализе единственным оставшимся фактором с прогностическим влиянием на назначение аспирина был анамнез использования аспирина до включения в когортную группу (RR = 3.2 (95% ДИ 1,7, 5,9)). Для НПВП, не являющихся аспирином, результаты однофакторного и многофакторного анализа показали, что в анамнезе использовался неаспирин НПВП до включения в группу как единственный значимый детерминант (скорректированный ОР = 4,9 (95% ДИ 1,9, 12,7)). Шестьдесят один процент первых рецептов аспирина после выписки исходил от терапевта и 39% от медицинского специалиста. Восемьдесят шесть процентов первых назначений неаспириновых НПВП после выписки были выписаны терапевтом, а 14% — врачом-специалистом.

Таблица 1

Характеристики противопоказанных рецептов до приема и после выписки.

nsid (38) nsid (38) nsd (38) nsid (38)

	До госпитализации	После выписки	95% ДИ разницы
Аспирин ( n = 34)
Средняя продолжительность	дней)	55,6	5,4, 33,4
Средняя продолжительность рецептов (дни)	66.5	67,0	−10,5, 9,5
Среднее соотношение PDD / DDD	0,84	0,97	−0,2, −0,02
Средняя доля рецептов с повышением риска 90,102 9012 9012	0,17	-0,2, 0,02
Средняя доля рецептов с одновременным применением противоязвенных препаратов	0,19	0,60	-0,6, -0,2
Средняя продолжительность 1 рецепта (дни)	20.1	14,2	-1,8, 13,7
Средняя продолжительность назначений (дней)	23,7	19,4	-1,7, 10,3
Среднее отношение PDD / DDD12 1	1,2	1,2 −0,1, 0,3
Средняя доля менее токсичных НПВП	0,30	0,66	−0,2, −0,6
Средняя доля рецептов с одновременным применением препаратов, повышающих риск	0.20	0,18	−0,1, 0,2
Средняя доля рецептов с одновременным применением противоязвенных препаратов	0,11	0,61	−0,7, −0,3

0 Обсуждение основного вывода

0 Исследования показывают, что противопоказанные НПВП в значительной степени назначаются пожилым людям, несмотря на то, что эта группа более уязвима к желудочно-кишечным осложнениям. У нашей исследуемой популяции была серьезная язвенная болезнь, о чем свидетельствует тот факт, что 11% подходящей популяции умерли во время госпитализации до включения в когорту.Почти три четверти оставшейся группы высокого риска получали противопоказанные НПВП. Из этих лиц у 34 и 38% было серьезное желудочно-кишечное кровотечение после приема аспирина и нонаспириновых НПВП соответственно.
У нашего исследования есть два потенциальных ограничения. Во-первых, в этом исследовании, вероятно, несколько занижена распространенность использования противопоказанных препаратов. Записи аптек обычно считаются наиболее полным источником информации о воздействии лекарств [36–38], но большинство лекарств, отпускаемых без рецепта, не регистрируются в компьютеризированных базах данных.Однако нашей основной целью было изучить частоту, с которой врачи назначают НПВП пациентам с серьезными противопоказаниями к этим препаратам. Во-вторых, мы исключили лиц с последующим наблюдением менее 1 года из-за смерти, исключения из исследования или окончания периода исследования, поскольку они слишком быстро соответствовали критериям приема противопоказанного препарата. Однако, если мы включим эту группу, процент лиц, принимающих противопоказанные препараты, снизился с 73 до 58, что все еще остается значительным.Связь между желудочно-кишечной токсичностью и НПВП широко известна для аспирина, особенно в анальгетических дозах. Хотя было показано, что низкие дозы аспирина эффективно ингибируют выработку тромбоксана A ₂ в тромбоцитах и связаны с меньшей желудочно-кишечной токсичностью, чем высокие дозы [39–41], недавнее исследование предполагает, что пациенты, принимающие низкие дозы аспирина, также имеют высокая частота повреждений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта [42].
Почему врачи назначают НПВП пациентам с язвенной болезнью в анамнезе? Назначение противопоказанных НПВП допустимо только при наличии очень веских показаний и если препарат назначается в сочетании с гастропротекторными препаратами (например.грамм. вторичная профилактика инфаркта миокарда аспирином). В нашем исследовании только 39% пациентов, получавших аспирин после госпитализации, получили первый рецепт в комбинации с противоязвенным препаратом. Причины для назначения НПВП могут заключаться в том, что врачи не оценивали противопоказания к применению НПВП, потому что им не хватало знаний о соответствующих рисках, недооценивали важность этих рисков или просто забыли оценить эти риски [43]. Средняя доза НПВП нонаспирина была выше рекомендованного уровня и существенно не снизилась после выписки из-за желудочно-кишечных осложнений.Врачи, похоже, знают о том, что существуют НПВП с более безопасным профилем, поскольку они удвоили долю этих агентов после госпитализации. Доля противопоказанных рецептов, которые использовались в сочетании с противоязвенными препаратами, значительно увеличилась после госпитализации до 60%. Хотя критическое замечание кажется уместным, потому что 28% пациентов, получавших гастропротекцию, получали антигистаминные препараты H ₂, в отношении чего имеется очень мало доказательств в литературе [44,45].
Принимая во внимание вышесказанное, кажется наиболее вероятным, что лица, назначающие препараты, часто осведомлены о побочных эффектах НПВП, но недооценивают важность рисков, несмотря на то, что они прямо упоминаются в информации о продукте. Альтернативным объяснением может быть то, что им не хватает других вариантов лечения. В нашем исследовании вряд ли возможна оценка уместности решений о медикаментозном лечении, поскольку показания к терапии не были задокументированы. Примечательно, что наличие в анамнезе ревматоидного артрита или остеоартрита не является важным фактором для получения противопоказанного рецепта.По всей видимости, в основном эти препараты назначают при неосложненной артралгии.
Самый разумный подход к назначению НПВП — это тщательно изучить возможные противопоказания, тщательно взвесить, перевешивает ли польза риск, и использовать НПВП только после того, как были опробованы потенциально более безопасные альтернативы. Если необходимо использовать НПВП, следует принимать самую низкую эффективную дозу наименее токсичного препарата в течение как можно более короткого периода времени, а при каждом назначении НПВП следует назначать соответствующую сопутствующую противоязвенную терапию, особенно тем, у кого есть несколько факторов риска серьезных желудочно-кишечных заболеваний. осложнения.
Авторы выражают признательность фармацевтам и терапевтам за сотрудничество в регионе Омморд за сотрудничество при выполнении этого исследования.
Ссылки
1. Вулф М.М., Лихтенштейн Д.Р., Сингх Г. Желудочно-кишечная токсичность нестероидных противовоспалительных препаратов. N Engl J Med. 1999; 340: 1888–1899. [PubMed] [Google Scholar] 2. Смолли WE, Рэй WA, Догерти JR, Гриффин MR. Нестероидные противовоспалительные препараты и частота госпитализаций по поводу язвенной болезни у пожилых людей.Am J Epidemiol. 1995; 141: 539–545. [PubMed] [Google Scholar] 3. Габриэль С.Е., Яаккимайнен Л., Бомбардье С. Риск серьезных желудочно-кишечных осложнений, связанных с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов. Метаанализ. Ann Intern Med. 1991; 115: 787–796. [PubMed] [Google Scholar] 4. Гриффин М.Р., Рэй В.А., Шаффнер В. Использование нестероидных противовоспалительных препаратов и смерть от язвенной болезни у пожилых людей. Ann Intern Med. 1988. 109: 359–363. [PubMed] [Google Scholar] 5. Генри Д., Лим Л.Л., Гарсия Родригес Л.А. и др.Вариабельность риска желудочно-кишечных осложнений при применении отдельных нестероидных противовоспалительных препаратов: результаты совместного метаанализа. Br Med J. 1996; 312: 1563–1566. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Лангман М.Дж., Вейл Дж., Уэйнрайт П. и др. Риск кровотечения язвенной болезни, связанный с приемом отдельных нестероидных противовоспалительных препаратов. Ланцет. 1994; 343: 1075–1078. [PubMed] [Google Scholar] 7. Гарсия Родригес Л.А., Джик Х. Риск кровотечения и перфорации верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанный с отдельными нестероидными противовоспалительными препаратами.Ланцет. 1994; 343: 769–772. [PubMed] [Google Scholar] 8. Комитет по безопасности лекарственных средств. Нестероидные противовоспалительные препараты и серьезные побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта — 2. Br Med J (Clin Res Ed. 1986; 292: 1190–1191. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]) 9. Гарсия Родригес Л.А., Уокер AM, Perez Gutthann S. Нестероидные противовоспалительные препараты и госпитализации желудочно-кишечного тракта в Саскачеване: когортное исследование. Эпидемиология. 1992; 3: 337–342. [PubMed] [Google Scholar] 10. Блум Б.С. язвенная болезнь.Ann Intern Med. 1991; 114: 558–562. [PubMed] [Google Scholar] 11. Гриффин М.Р., Пайпер Дж. М., Догерти Дж. Р., Сноуден М., Рэй В. А.. Использование нестероидных противовоспалительных препаратов и повышенный риск развития язвенной болезни у пожилых людей. Ann Intern Med. 1991; 114: 257–263. [PubMed] [Google Scholar] 12. Aalykke C, Lauritsen JM, Hallas J, Reinholdt S, Krogfelt K, Lauritsen K. Helicobacter pylori и риск язвенного кровотечения среди пользователей нестероидных противовоспалительных препаратов: исследование случай-контроль. Гастроэнтерология.1999; 116: 1305–1309. [PubMed] [Google Scholar] 13. Халлас Дж, Лауритсен Дж, Вилладсен HD, Грамм LF. Нестероидные противовоспалительные препараты и кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, определение групп высокого риска по оценке повышенного риска. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1995. 30: 438–444. [PubMed] [Google Scholar] 14. Шорр Р.И., Рэй В.А., Догерти-младший, Гриффин М.Р. Одновременный прием нестероидных противовоспалительных препаратов и пероральных антикоагулянтов подвергает пожилых людей высокому риску развития геморрагической язвенной болезни. Arch Intern Med.1993; 153: 1665–1670. [PubMed] [Google Scholar] 15. Hochain P, Berkelmans I., Czernichow P, et al. У каких пациентов, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты, помимо аспирина, происходит кровотечение? Исследование случай-контроль. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1995; 7: 419–426. [PubMed] [Google Scholar] 16. Пайпер Дж. М., Рэй В. А., Догерти Дж. Р., Гриффин М. Р.. Использование кортикостероидов и язвенная болезнь: роль нестероидных противовоспалительных средств. Ann Intern Med. 1991; 114: 735–740. [PubMed] [Google Scholar] 17. Гарсия Родригес Л.А., Каттаруцци К., Тронкон М.Г., Агостинис Л.Риск госпитализации из-за кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанного с кеторолаком, другими нестероидными противовоспалительными препаратами, антагонистами кальция и другими гипотензивными препаратами. Arch Intern Med. 1998. 158: 33–39. [PubMed] [Google Scholar] 18. Кендалл Б.Дж., Пеура Д.А. Поражение желудочно-кишечного тракта, связанное с НПВП, и пожилые люди. Практичный. Гастроэнтерология. 1993; 17: 13–29. [Google Scholar]
19. Конавей, округ Колумбия. 1995. С. 1–9. Безопасное использование НПВП у пожилых людейHosp Med. Май:
20. Хоган Д. Б., Кэмпбелл Н. Р., Костчер Р., Дженнет П., Маклауд Н.Рецепт нестероидных противовоспалительных препаратов для пожилых людей в Альберте. Кан Мед Асс Дж. 1994; 151: 315–322. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21. Блум Б.С. Прямые медицинские затраты на заболевание и побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта во время лечения артрита. Am J Med. 1988. 84: 20–24. [PubMed] [Google Scholar] 22. Армстронг CP, воздуходувка AL. Нестероидные противовоспалительные препараты и опасные для жизни осложнения язвенной болезни. Кишечник. 1987. 28: 527–532. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23.Singh G, Triadafilopoulus G. Эпидемиология желудочно-кишечных осложнений, вызванных НПВП. J Rheumatol. 1999; 26 (Дополнение 26): 18–24. [PubMed] [Google Scholar] 24. Перуа DA, Ланза Флорида, Gostout CJ, Foutch PG. Американский колледж гастроэнтерологической регистрации кровотечений: предварительные результаты. Am J Gastroenterol. 1997; 92: 924–928. [PubMed] [Google Scholar] 25. Wilcox CM, Shalek KA, Cotsonis G. Поразительная распространенность безрецептурных нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Arch Intern Med. 1994; 154: 42–46. [PubMed] [Google Scholar] 26. Lanas A, Chandra Sekar M, Hirschowitz BI. Объективные данные об использовании аспирина как при язвенных, так и при неязвенных кровотечениях из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Гастроэнтерология. 1992; 103: 862–869. [PubMed] [Google Scholar] 27. Hofman A, Grobbee DE, de Jong PT, van den Ouweland FA. Детерминанты заболеваний и инвалидности у пожилых людей: Роттердамское исследование пожилых людей. Eur J Epidemiol. 1991; 7: 403–422. [PubMed] [Google Scholar] 28. Международная классификация болезней Девятая редакция.Клиническая модификация. Вашингтон, округ Колумбия: Служба общественного здравоохранения. Министерство здравоохранения и социальных служб США; 1988. [Google Scholar] 29. Анатомо-терапевтический химический классификационный индекс. Осло: Норвегия: Центр сотрудничества Всемирной организации здравоохранения по методологии статистики наркотиков; 1993. [Google Scholar] 30. Sjahid SI, Van der Linden PD, Stricker BHCh. Соглашение между историей приема лекарств в аптеке и опросом пациентов о сердечно-сосудистых препаратах: Роттердамское исследование пожилых людей. Br J Clin Pharmacol.1998. 45: 591–595. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Distel M, Mueller C, Bluhmki E, Fries J. Безопасность мелоксикама: глобальный анализ клинических испытаний. Br J Rheumatol. 1996; 35 (Приложение 1): 68–77. [PubMed] [Google Scholar] 32. Silverstein FE, Graham DY, Senior JR и др. Мизопростол уменьшает серьезные желудочно-кишечные осложнения у пациентов с ревматоидным артритом, получающих нестероидные противовоспалительные препараты: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ann Intern Med. 1995; 123: 241–249.[PubMed] [Google Scholar] 33. Рот С.Х., Тиндалл Э.А., Джайн А.К. и др. Контролируемое исследование, сравнивающее эффекты набуметона, ибупрофена, ибупрофена и мизопростола на слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Arch Intern Med. 1993; 153: 2565–2571. [PubMed] [Google Scholar] 34. Lanza FL. Желудочно-кишечная токсичность новых НПВП. Am J Gastroenterol. 1993; 88: 1318–1323. [PubMed] [Google Scholar] 35. Фольштейн MF, Folstein SE, McHugh PR. Мини-психическое состояние. Практический метод оценки когнитивного состояния пациентов для клинициста.J Psychiatr Res. 1975. 12: 189–198. [PubMed] [Google Scholar] 36. Лау Х.С., Де Бур А., Кеунинг К.С., Порсиус А. Проверка данных аптек при оценке воздействия лекарств. J Clin Epidemiol. 1997. 50: 619–625. [PubMed] [Google Scholar] 37. West SL, Strom BL, Freundlich B, Normand E, Koch G, Savitz DA. Полнота записи рецептов в амбулаторных медицинских картах лечебно-профилактической организации. J Clin Epidemiol. 1994; 47: 165–171. [PubMed] [Google Scholar] 38. Джонсон Р. Э., Воллмер В. М.. Сравнение источников данных о лекарствах пожилых людей.J Am Geriatr Soc. 1991; 39: 1079–1084. [PubMed] [Google Scholar] 39. Рабочая группа Европейского исследования профилактики инсульта (ESPS-). Вторичная профилактика инсульта. Комбинация аспирина / дипиридамола превосходит любой агент по отдельности и плацебо. Инсульт. 1996; 27: 32. [Google Scholar] 40. Шведская совместная группа по исследованию малых доз аспирина. Шведское исследование низких доз аспирина (SALT) 75 мг аспирина в качестве вторичной профилактики после цереброваскулярных ишемических событий. Ланцет. 1991; 338: 1345–1349. [PubMed] [Google Scholar] 41.Голландская группа по исследованию транзиторной ишемической атаки (TIA). Сравнение двух доз аспирина (30 мг против 283 мг в день) у пациентов после транзиторной ишемической атаки или легкого ишемического инсульта. N Engl J Med. 1991; 325: 1261–1266. [PubMed] [Google Scholar] 42. Крайер Б., Фельдман М. Влияние ежедневной долгосрочной терапии очень низкими дозами аспирина на уровни простагландинов желудка, двенадцатиперстной кишки и прямой кишки, а также на повреждение слизистой оболочки у здоровых людей. Гастроэнтерология. 1999; 117: 17–25. [PubMed] [Google Scholar] 43. Тэмблин Р., Берксон Л., Дейл Дофини В. и др.Ненужное назначение НПВП и лечение гастропатии, связанной с НПВП, в медицинской практике. Ann Intern Med. 1997; 127: 429–438. [PubMed] [Google Scholar] 44. Гарсиа Родригес Л.А., Руигомес А. Вторичная профилактика кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта с поддерживающим кислотоподавляющим лечением у пациентов с кровотечением из язвенной болезни. Эпидемиология. 1999; 10: 228–232. [PubMed] [Google Scholar] 45. Йоманс Н.Д., Тулассей З., Юкаш Л. и др. Сравнение омепразола и ранитидина при язве, связанной с приемом нестероидных противовоспалительных средств.N Engl J Med. 1998. 338: 719–726. [PubMed] [Google Scholar]
Противопоказанные НПВП часто назначают пожилым пациентам с язвенной болезнью
Br J Clin Pharmacol. 2002 Feb; 53 (2): 183–188.
Loes E Visser
¹ Отдел фармакоэпидемиологии, кафедры внутренней медицины, эпидемиологии и биостатистики, Медицинская школа Университета Эразмус, Роттердам
Хайо Х Граатсма
² Гаагские больницы, Центральная аптека, Гаага Нидерланды
Бруно Х. Ч. Стрикер
¹ Отделение фармакоэпидемиологии, кафедры внутренней медицины, эпидемиологии и биостатистики, Медицинская школа Университета Эразма, Роттердам
¹ Отделение фармакоэпидемиологии, кафедры внутренней медицины и эпидемиологии , Медицинская школа Университета Эразма, Роттердам
² Центральная аптека Гаагских больниц, Гаага, Нидерланды
Для корреспонденции : Д-р Б.H. Ch. Stricker, отдел фармакоэпидемиологии, кафедры внутренней медицины, эпидемиологии и биостатистики, медицинская школа университета Эразмус, почтовый ящик 1738, 3000 DR Роттердам, Нидерланды.
Поступила в редакцию 23 января 2001 г .; Принято 22 октября 2001 г.
Эта статья цитируется в других статьях в PMC.
Abstract
Цели
Установить частоту, с которой НПВП назначались пожилым пациентам после госпитализации с серьезными желудочно-кишечными осложнениями, и изучить, какие факторы являются определяющими при назначении этих противопоказанных препаратов.
Методы
Было проведено ретроспективное когортное исследование пациентов из Роттердамского исследования пожилых людей, проспективного популяционного когортного исследования людей старше 55 лет. За пожилыми пациентами, поступившими в больницу по поводу серьезных желудочно-кишечных осложнений, наблюдали до назначения НПВП, смерти, перевода в другое место или окончания периода исследования, в зависимости от того, что наступило раньше. Были изучены следующие исходные детерминанты для получения противопоказанного рецепта: пол, возраст, наличие ревматоидного артрита или остеоартрита, наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, количество посещений терапевта, количество посещений медицинского специалиста, когнитивные функции и врач, выписавший рецепт. или медицинский специалист.
Результаты
Назначения НПВП после выписки из больницы были выявлены у 73 пациентов (73%). Пятьдесят один процент получали аспирин, из которых подавляющее большинство использовали его в качестве антитромботического средства, а 49% назначали неаспирин НПВП после выписки из больницы. Двадцать процентов пациентов использовали более одного НПВП один или несколько раз после выписки. Для пациентов, которым назначались НПВП до госпитализации, а также после выписки, доля противопоказанных назначений с одновременным приемом противоязвенных препаратов значительно выросла с 0.От 19 до выписки до 0,60 после выписки для аспирина и от 0,11 до 0,61 для НПВП нонаспирина. В многофакторном анализе единственным оставшимся фактором с прогностическим влиянием на назначение НПВП было использование НПВП в анамнезе до включения в когортную группу. Наличие в анамнезе ревматоидного артрита или остеоартрита не было связано с назначением НПВП после выписки.
Выводы
Противопоказанные НПВП в значительной степени назначают пожилым пациентам, несмотря на их большую уязвимость в отношении опасной для жизни желудочно-кишечной кровопотери.Примечательно, что наличие в анамнезе ревматоидного артрита или остеоартрита не является значимым фактором для получения противопоказанного рецепта, что позволяет предположить, что эти препараты в основном назначаются при неосложненной артралгии.
Ключевые слова: противопоказания, назначение лекарств, пожилые пациенты, НПВП, язвенная болезнь
Введение
Использование аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) увеличивает риск госпитализации и смерти от желудочно-кишечного кровотечения и перфорации [ 1–4].Многочисленные исследования установили связь между НПВП и желудочно-кишечной токсичностью. Все НПВП вызывают полный спектр побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, хотя они различаются по частоте и степени тяжести [3, 5–7]. Было выявлено несколько факторов, связанных с пациентом и приемом лекарств, которые увеличивают риск желудочно-кишечных осложнений, связанных с приемом НПВП. Почти все случаи смерти от побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, связанных с НПВП, происходят у пожилых людей [8], и пожилые женщины кажутся особенно уязвимыми [9–11].Пациенты с инфекцией Helicobacter pylori имеют повышенный риск кровотечения из-за язвенной болезни, связанной с НПВП [12]. Более высокие дозы [6, 10–13] и одновременный прием пероральных антикоагулянтов [7,14] и кортикостероидов [7, 15, 16] часто отмечаются как факторы риска, связанные с приемом лекарств. Во всем мире 30 миллионов пациентов ежедневно принимают рецептурные НПВП [17,18]. Половина этих пациентов старше 60 лет [18]. По оценкам Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), у 2–4% хронических пользователей НПВП ежегодно будет развиваться кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, симптоматическая язва или перфорация кишечника [19], несмотря на то, что назначают 26% пациентов, принимающих НПВП. противоязвенная терапия [20,21].Смертность среди пациентов, госпитализированных по поводу кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, вызванного приемом НПВП, составляет около 5–10% [22]. Предполагается, что смерть от токсического воздействия НПВП на желудочно-кишечный тракт является 15-й по частоте причиной смерти в США [1,23]. Тем не менее, эти токсические эффекты остаются в основном «тихой эпидемией», и многие врачи не осознают масштаб проблемы [23]. Эти осложнения также возникают у пациентов, принимающих НПВП, отпускаемые без рецепта [24–26]. Высокая распространенность воздействия поднимает вопрос, получают ли пациенты НПВП без необходимости и адекватно ли контролируются побочные эффекты, связанные с НПВП.В настоящем исследовании мы установили частоту, с которой НПВП назначались пожилым пациентам после того, как они были госпитализированы с серьезными желудочно-кишечными осложнениями. Кроме того, мы изучили, какие факторы, связанные с пациентом или врачом, являются определяющими при назначении этих противопоказанных препаратов.
Методы
Настройки
Данные были получены из Роттердамского исследования. Это проспективное популяционное когортное исследование неврологических, сердечно-сосудистых, опорно-двигательных и офтальмологических заболеваний у пожилых людей.В 1990–93 годах для участия в исследовании были приглашены все жители Оммуда, пригорода Роттердама в Нидерландах, в возрасте 55 лет и старше, проживающие в округе не менее 1 года. Обоснование, этическое одобрение и дизайн этого исследования описаны в другом месте [27]. Когорта включает 7983 человека, которые были опрошены и исследованы на исходном уровне. Для всех участников все выписки из больницы с 1 января 1991 г. по 31 декабря 1998 г. были получены из Голландского центра медицинской информации.Эти записи включают подробную информацию о первичных и вторичных диагнозах, процедурах и датах госпитализации и выписки. Все диагнозы кодируются согласно Международной классификации болезней (ICD-9-CM [28]). Более 99% участников получают лекарства в семи полностью компьютеризированных аптеках. Данные аптеки включают в себя код анатомического терапевтического химического вещества (АТХ) [29], дату назначения, общее количество лекарственных единиц в рецепте, предписанное дневное количество единиц и название препарата.
Определение когорты
Все пациенты с серьезными желудочно-кишечными осложнениями, такими как желудочно-кишечное кровотечение, симптоматическая язва, перфорация кишечника или обструкция выходного отверстия желудка (коды диагноза первичной или вторичной выписки МКБ-9-CM 531-535 и МКБ-9- CM 578) в период исследования с 1 января 1991 г. по 31 декабря 1998 г. были идентифицированы из выписанных из больницы записей. Дата первой выписки из больницы для любого из этих кодов диагноза была определена как первый день наблюдения.За пациентами наблюдали до назначения НПВП, смерти, переезда в другое место или до конца периода исследования, в зависимости от того, что наступило раньше. Пациенты с историей наблюдения менее 1 года после включения в исследование в связи со смертью, удалением или окончанием периода исследования были исключены.
Определение результата
Мы определили все НПВП, используемые в качестве антиревматических, анальгетических или тромбоцитарных препаратов (коды ATC M01A, N02BA, B01AC06 и B01AC08), как потенциально противопоказанные препараты. Мы оценили использование препаратов, которые могут увеличить риск желудочно-кишечного кровотечения в сочетании с НПВП: кумарины (код ATC B01AA) и пероральные глюкокортикостероиды (код ATC H02A и H02B).Кроме того, мы оценили использование противоязвенных препаратов H ₂ -антигистаминов (код ATC A02BA), простагландинов (код ATC A02BB и M01AB55) и противоязвенных препаратов, ингибирующих протонную помпу (код ATC A02 bc). Все данные о воздействии были получены из компьютеризированных записей о рецептах, выписанных в местных аптеках, которые, как было доказано, в высокой степени совместимы с фактическим употреблением наркотиков в Роттердамском исследовании [30]. Для каждого интересующего лекарственного средства продолжительность условного обозначения (продолжительность рецепта) была рассчитана путем деления количества выданных единиц на предписанное количество единиц в день.
В первом анализе мы определили интересующий результат на пять взаимоисключающих классов: отсутствие НПВП; только НПВП; НПВП в сочетании с кумарином или пероральным глюкокортикостероидом без противоязвенной терапии; НПВП в сочетании с противоязвенным препаратом; НПВП в сочетании с кумарином или пероральным глюкокортикостероидом и противоязвенным препаратом. Если НПВП были назначены после даты первой выписки, среднее время между датой выписки и первым назначением противопоказанного препарата рассчитывалось отдельно для НПВП с аспирином и нонаспирином.Для пациентов, которым назначались НПВП до и после их первой госпитализации, сравнивались следующие переменные на человека за периоды времени до госпитализации и после выписки: продолжительность последнего рецепта перед госпитализацией и первого рецепта после выписки; средняя продолжительность действия всех противопоказанных рецептов и средняя дозировка, рассчитанная как предписанная суточная доза (PDD), деленная на определенную суточную дозу (DDD) (соотношение PDD / DDD). DDD — это стандартная доза, которая определяется как рекомендуемая доза для взрослых по основному показанию.Для пациентов, которым назначались НПВП, не относящиеся к аспирину, мы рассчитали долю рецептов на предполагаемые более безопасные препараты (ибупрофен, напроксен, диклофенак с мизопростолом и новые селективные ингибиторы ЦОГ-2 [6, 7, 31–34]). В этом исследовании селективные ингибиторы изофермента ЦОГ-2 рассматривались как НПВП с более безопасным профилем. Кроме того, доля противопоказанных рецептов с одновременным приемом кумарина или перорального глюкокортикостероида и доля противопоказанных рецептов с одновременным приемом противоязвенного препарата сравнивались на человека до госпитализации и после первой даты выписки для пациентов, которые получали противопоказанные рецепты в обоих случаях. периоды времени.
Факторы, связанные с пациентом и врачом
Следующие исходные характеристики пациента были протестированы как потенциальные детерминанты для получения противопоказанного рецепта: пол, возраст, наличие в анамнезе ревматоидного артрита или остеоартрита, наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (инсульт в анамнезе) или инфаркт миокарда; превалирующая стенокардия, гипертензия или перемежающаяся клаудика) на момент включения в когорту, анамнез применения НПВП, количество посещений терапевта, а также количество посещений медицинского специалиста в течение 1 года до набор когорты, нарушение когнитивной функции на момент включения в когорту, определяемое как результат 25 или ниже по краткой шкале оценки психического состояния (MMSE) [35].В качестве потенциального детерминанта, связанного с врачом, рассматривались: выписывающий рецепт врач общей практики или медицинский специалист.
Статистический анализ
Парные t -тесты использовались для сравнения парных данных за периоды времени до первой даты госпитализации и после выписки. Эти тесты проводились с отклонением нулевой гипотезы на уровне значимости P <0,05. Многофакторный анализ с потенциальными детерминантами для получения рецепта на аспирин в качестве антитромботического средства или НПВП в качестве анальгетика после первой выписки проводился отдельно с помощью метода регрессии пропорциональных рисков Кокса.Помимо пола и возраста, в модель включались факторы, если они изменяли точечную оценку более чем на 5%.
Результаты
Из 7983 пациентов 163 поступили в больницу с одним или несколькими серьезными желудочно-кишечными осложнениями в течение периода исследования. Шестьдесят три пациента были исключены из анализа, 18 из-за того, что они умерли вскоре после или во время госпитализации, и 45 из-за того, что у них в анамнезе было менее 1 года наблюдения после включения в исследование. В когорту вошли сотни пациентов, семь из них были госпитализированы более одного раза по исследуемым диагнозам.Общее время наблюдения составило 148,6 человеко-лет, что в среднем составляет (± s.e. среднее) 1,5 ± 0,2 года наблюдения на пациента. Средний возраст пациентов в когорте составлял 75 лет. Большинство составляли женщины (56%). Назначения противопоказанных препаратов, то есть НПВП после даты индексации, были выявлены у 73 пациентов (73%). Пятьдесят один процент получали аспирин, из которых подавляющее большинство использовали его в качестве антитромботического средства, а 49% назначали неаспирин НПВП после первой выписки.Двадцать процентов пациентов использовали более одного НПВП один или несколько раз после выписки из больницы. Цифры в пяти взаимоисключающих классах исходов были следующими: 27% не получили рецептов на НПВП после первой выписки, 26% получили рецепт только на НПВП, 4% получили рецепт на НПВП в сочетании с кумарином. или пероральный глюкокортикостероид без противоязвенного препарата, 35% получили рецепт на НПВП в сочетании с противоязвенным препаратом и 8% получили рецепт на НПВП в сочетании с кумарином или пероральным глюкокортикостероидом и противоязвенным препаратом.Из 43%, получавших противоязвенный препарат в сочетании с противопоказанным препаратом, 28% получали антигистаминные препараты H ₂, 12% простагландины и 60% препараты, ингибирующие протонную помпу. Среднее время (± s.e. среднее) между датой выписки и первым назначением аспирина составило 467 (± 82) дней, а неаспириновых НПВП — 519 (± 88) дней. Из 51 пациента, которым после выписки был назначен аспирин, 34 получили также один или несколько рецептов на аспирин перед госпитализацией.Средняя продолжительность последнего рецепта перед госпитализацией у этих пациентов составляла 75,0 дней и снизилась до 55,6 дней после выписки (). Со временем после выписки срок действия рецепта на аспирин увеличился, а разница в продолжительности до приема и после выписки исчезла. Средняя доза аспирина после выписки была значительно выше, чем до этого. Соотношение PDD / DDD увеличилось с 0,84 до поступления до 0,97 после выписки. После выписки было назначено значительно больше рецептов на аспирин в сочетании с противоязвенными препаратами: средняя доля рецептов на аспирин с одновременным применением противоязвенной терапии выросла с 0.19 перед поступлением до 0,60 после выписки. Из 49 пациентов, которым после выписки были назначены неаспиринные НПВП, 38 получили также один или несколько рецептов на эти препараты перед госпитализацией. Средняя продолжительность первого назначения неаспиринового НПВП после выписки была короче, чем продолжительность последнего назначения перед госпитализацией, хотя разница не была значимой (). Это также относится к средней продолжительности всех назначений неаспириновых НПВП до госпитализации и после выписки.Соотношение PDD / DDD снизилось с 1,29 до госпитализации до 1,20 после выписки, разница несущественная. После выписки значительно большая доля всех прописанных неаспириновых НПВП приходилась на менее токсичные препараты. Средняя доля менее токсичных НПВП увеличилась с 0,30 до поступления до 0,66 после выписки. Как и в случае назначения аспирина, средняя доля назначенных неаспирин НПВП с одновременным применением противоязвенной терапии значительно выросла после выписки. Пропорция 0.11 из этих рецептов были прописаны вместе с противоязвенным препаратом перед госпитализацией против 0,61 после выписки. Результаты одномерного анализа выявили две детерминанты, которые были в значительной степени связаны с назначением аспирина в качестве антитромботического средства, а именно наличие в анамнезе аспирина до включения в когортную группу (ОР = 3,6 (95% ДИ 2,0, 6,6)) и наличие сердечно-сосудистого риска. факторов (ОР = 3,8 (95% ДИ 1,2, 12,4)). В многофакторном анализе единственным оставшимся фактором с прогностическим влиянием на назначение аспирина был анамнез использования аспирина до включения в когортную группу (RR = 3.2 (95% ДИ 1,7, 5,9)). Для НПВП, не являющихся аспирином, результаты однофакторного и многофакторного анализа показали, что в анамнезе использовался неаспирин НПВП до включения в группу как единственный значимый детерминант (скорректированный ОР = 4,9 (95% ДИ 1,9, 12,7)). Шестьдесят один процент первых рецептов аспирина после выписки исходил от терапевта и 39% от медицинского специалиста. Восемьдесят шесть процентов первых назначений неаспириновых НПВП после выписки были выписаны терапевтом, а 14% — врачом-специалистом.
Таблица 1
Характеристики противопоказанных рецептов до приема и после выписки.
nsid (38) nsid (38) nsd (38) nsid (38)
До госпитализации После выписки 95% ДИ разницы
Аспирин ( n = 34)
Средняя продолжительность дней) 55,6 5,4, 33,4
Средняя продолжительность рецептов (дни) 66.5 67,0 −10,5, 9,5
Среднее соотношение PDD / DDD 0,84 0,97 −0,2, −0,02
Средняя доля рецептов с повышением риска 90,102 9012 9012 0,17 -0,2, 0,02
Средняя доля рецептов с одновременным применением противоязвенных препаратов 0,19 0,60 -0,6, -0,2

Средняя продолжительность 1 рецепта (дни) 20.1 14,2 -1,8, 13,7
Средняя продолжительность назначений (дней) 23,7 19,4 -1,7, 10,3
Среднее отношение PDD / DDD12 1 1,2 1,2 −0,1, 0,3
Средняя доля менее токсичных НПВП 0,30 0,66 −0,2, −0,6
Средняя доля рецептов с одновременным применением препаратов, повышающих риск 0.20 0,18 −0,1, 0,2
Средняя доля рецептов с одновременным применением противоязвенных препаратов 0,11 0,61 −0,7, −0,3
0 Обсуждение основного вывода
0 Исследования показывают, что противопоказанные НПВП в значительной степени назначаются пожилым людям, несмотря на то, что эта группа более уязвима к желудочно-кишечным осложнениям. У нашей исследуемой популяции была серьезная язвенная болезнь, о чем свидетельствует тот факт, что 11% подходящей популяции умерли во время госпитализации до включения в когорту.Почти три четверти оставшейся группы высокого риска получали противопоказанные НПВП. Из этих лиц у 34 и 38% было серьезное желудочно-кишечное кровотечение после приема аспирина и нонаспириновых НПВП соответственно.
У нашего исследования есть два потенциальных ограничения. Во-первых, в этом исследовании, вероятно, несколько занижена распространенность использования противопоказанных препаратов. Записи аптек обычно считаются наиболее полным источником информации о воздействии лекарств [36–38], но большинство лекарств, отпускаемых без рецепта, не регистрируются в компьютеризированных базах данных.Однако нашей основной целью было изучить частоту, с которой врачи назначают НПВП пациентам с серьезными противопоказаниями к этим препаратам. Во-вторых, мы исключили лиц с последующим наблюдением менее 1 года из-за смерти, исключения из исследования или окончания периода исследования, поскольку они слишком быстро соответствовали критериям приема противопоказанного препарата. Однако, если мы включим эту группу, процент лиц, принимающих противопоказанные препараты, снизился с 73 до 58, что все еще остается значительным.Связь между желудочно-кишечной токсичностью и НПВП широко известна для аспирина, особенно в анальгетических дозах. Хотя было показано, что низкие дозы аспирина эффективно ингибируют выработку тромбоксана A ₂ в тромбоцитах и связаны с меньшей желудочно-кишечной токсичностью, чем высокие дозы [39–41], недавнее исследование предполагает, что пациенты, принимающие низкие дозы аспирина, также имеют высокая частота повреждений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта [42].
Почему врачи назначают НПВП пациентам с язвенной болезнью в анамнезе? Назначение противопоказанных НПВП допустимо только при наличии очень веских показаний и если препарат назначается в сочетании с гастропротекторными препаратами (например.грамм. вторичная профилактика инфаркта миокарда аспирином). В нашем исследовании только 39% пациентов, получавших аспирин после госпитализации, получили первый рецепт в комбинации с противоязвенным препаратом. Причины для назначения НПВП могут заключаться в том, что врачи не оценивали противопоказания к применению НПВП, потому что им не хватало знаний о соответствующих рисках, недооценивали важность этих рисков или просто забыли оценить эти риски [43]. Средняя доза НПВП нонаспирина была выше рекомендованного уровня и существенно не снизилась после выписки из-за желудочно-кишечных осложнений.Врачи, похоже, знают о том, что существуют НПВП с более безопасным профилем, поскольку они удвоили долю этих агентов после госпитализации. Доля противопоказанных рецептов, которые использовались в сочетании с противоязвенными препаратами, значительно увеличилась после госпитализации до 60%. Хотя критическое замечание кажется уместным, потому что 28% пациентов, получавших гастропротекцию, получали антигистаминные препараты H ₂, в отношении чего имеется очень мало доказательств в литературе [44,45].
Принимая во внимание вышесказанное, кажется наиболее вероятным, что лица, назначающие препараты, часто осведомлены о побочных эффектах НПВП, но недооценивают важность рисков, несмотря на то, что они прямо упоминаются в информации о продукте. Альтернативным объяснением может быть то, что им не хватает других вариантов лечения. В нашем исследовании вряд ли возможна оценка уместности решений о медикаментозном лечении, поскольку показания к терапии не были задокументированы. Примечательно, что наличие в анамнезе ревматоидного артрита или остеоартрита не является важным фактором для получения противопоказанного рецепта.По всей видимости, в основном эти препараты назначают при неосложненной артралгии.
Самый разумный подход к назначению НПВП — это тщательно изучить возможные противопоказания, тщательно взвесить, перевешивает ли польза риск, и использовать НПВП только после того, как были опробованы потенциально более безопасные альтернативы. Если необходимо использовать НПВП, следует принимать самую низкую эффективную дозу наименее токсичного препарата в течение как можно более короткого периода времени, а при каждом назначении НПВП следует назначать соответствующую сопутствующую противоязвенную терапию, особенно тем, у кого есть несколько факторов риска серьезных желудочно-кишечных заболеваний. осложнения.
Авторы выражают признательность фармацевтам и терапевтам за сотрудничество в регионе Омморд за сотрудничество при выполнении этого исследования.
Ссылки
1. Вулф М.М., Лихтенштейн Д.Р., Сингх Г. Желудочно-кишечная токсичность нестероидных противовоспалительных препаратов. N Engl J Med. 1999; 340: 1888–1899. [PubMed] [Google Scholar] 2. Смолли WE, Рэй WA, Догерти JR, Гриффин MR. Нестероидные противовоспалительные препараты и частота госпитализаций по поводу язвенной болезни у пожилых людей.Am J Epidemiol. 1995; 141: 539–545. [PubMed] [Google Scholar] 3. Габриэль С.Е., Яаккимайнен Л., Бомбардье С. Риск серьезных желудочно-кишечных осложнений, связанных с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов. Метаанализ. Ann Intern Med. 1991; 115: 787–796. [PubMed] [Google Scholar] 4. Гриффин М.Р., Рэй В.А., Шаффнер В. Использование нестероидных противовоспалительных препаратов и смерть от язвенной болезни у пожилых людей. Ann Intern Med. 1988. 109: 359–363. [PubMed] [Google Scholar] 5. Генри Д., Лим Л.Л., Гарсия Родригес Л.А. и др.Вариабельность риска желудочно-кишечных осложнений при применении отдельных нестероидных противовоспалительных препаратов: результаты совместного метаанализа. Br Med J. 1996; 312: 1563–1566. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Лангман М.Дж., Вейл Дж., Уэйнрайт П. и др. Риск кровотечения язвенной болезни, связанный с приемом отдельных нестероидных противовоспалительных препаратов. Ланцет. 1994; 343: 1075–1078. [PubMed] [Google Scholar] 7. Гарсия Родригес Л.А., Джик Х. Риск кровотечения и перфорации верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанный с отдельными нестероидными противовоспалительными препаратами.Ланцет. 1994; 343: 769–772. [PubMed] [Google Scholar] 8. Комитет по безопасности лекарственных средств. Нестероидные противовоспалительные препараты и серьезные побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта — 2. Br Med J (Clin Res Ed. 1986; 292: 1190–1191. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]) 9. Гарсия Родригес Л.А., Уокер AM, Perez Gutthann S. Нестероидные противовоспалительные препараты и госпитализации желудочно-кишечного тракта в Саскачеване: когортное исследование. Эпидемиология. 1992; 3: 337–342. [PubMed] [Google Scholar] 10. Блум Б.С. язвенная болезнь.Ann Intern Med. 1991; 114: 558–562. [PubMed] [Google Scholar] 11. Гриффин М.Р., Пайпер Дж. М., Догерти Дж. Р., Сноуден М., Рэй В. А.. Использование нестероидных противовоспалительных препаратов и повышенный риск развития язвенной болезни у пожилых людей. Ann Intern Med. 1991; 114: 257–263. [PubMed] [Google Scholar] 12. Aalykke C, Lauritsen JM, Hallas J, Reinholdt S, Krogfelt K, Lauritsen K. Helicobacter pylori и риск язвенного кровотечения среди пользователей нестероидных противовоспалительных препаратов: исследование случай-контроль. Гастроэнтерология.1999; 116: 1305–1309. [PubMed] [Google Scholar] 13. Халлас Дж, Лауритсен Дж, Вилладсен HD, Грамм LF. Нестероидные противовоспалительные препараты и кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, определение групп высокого риска по оценке повышенного риска. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1995. 30: 438–444. [PubMed] [Google Scholar] 14. Шорр Р.И., Рэй В.А., Догерти-младший, Гриффин М.Р. Одновременный прием нестероидных противовоспалительных препаратов и пероральных антикоагулянтов подвергает пожилых людей высокому риску развития геморрагической язвенной болезни. Arch Intern Med.1993; 153: 1665–1670. [PubMed] [Google Scholar] 15. Hochain P, Berkelmans I., Czernichow P, et al. У каких пациентов, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты, помимо аспирина, происходит кровотечение? Исследование случай-контроль. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1995; 7: 419–426. [PubMed] [Google Scholar] 16. Пайпер Дж. М., Рэй В. А., Догерти Дж. Р., Гриффин М. Р.. Использование кортикостероидов и язвенная болезнь: роль нестероидных противовоспалительных средств. Ann Intern Med. 1991; 114: 735–740. [PubMed] [Google Scholar] 17. Гарсия Родригес Л.А., Каттаруцци К., Тронкон М.Г., Агостинис Л.Риск госпитализации из-за кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанного с кеторолаком, другими нестероидными противовоспалительными препаратами, антагонистами кальция и другими гипотензивными препаратами. Arch Intern Med. 1998. 158: 33–39. [PubMed] [Google Scholar] 18. Кендалл Б.Дж., Пеура Д.А. Поражение желудочно-кишечного тракта, связанное с НПВП, и пожилые люди. Практичный. Гастроэнтерология. 1993; 17: 13–29. [Google Scholar]
19. Конавей, округ Колумбия. 1995. С. 1–9. Безопасное использование НПВП у пожилых людейHosp Med. Май:
20. Хоган Д. Б., Кэмпбелл Н. Р., Костчер Р., Дженнет П., Маклауд Н.Рецепт нестероидных противовоспалительных препаратов для пожилых людей в Альберте. Кан Мед Асс Дж. 1994; 151: 315–322. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21. Блум Б.С. Прямые медицинские затраты на заболевание и побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта во время лечения артрита. Am J Med. 1988. 84: 20–24. [PubMed] [Google Scholar] 22. Армстронг CP, воздуходувка AL. Нестероидные противовоспалительные препараты и опасные для жизни осложнения язвенной болезни. Кишечник. 1987. 28: 527–532. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23.Singh G, Triadafilopoulus G. Эпидемиология желудочно-кишечных осложнений, вызванных НПВП. J Rheumatol. 1999; 26 (Дополнение 26): 18–24. [PubMed] [Google Scholar] 24. Перуа DA, Ланза Флорида, Gostout CJ, Foutch PG. Американский колледж гастроэнтерологической регистрации кровотечений: предварительные результаты. Am J Gastroenterol. 1997; 92: 924–928. [PubMed] [Google Scholar] 25. Wilcox CM, Shalek KA, Cotsonis G. Поразительная распространенность безрецептурных нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Arch Intern Med. 1994; 154: 42–46. [PubMed] [Google Scholar] 26. Lanas A, Chandra Sekar M, Hirschowitz BI. Объективные данные об использовании аспирина как при язвенных, так и при неязвенных кровотечениях из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Гастроэнтерология. 1992; 103: 862–869. [PubMed] [Google Scholar] 27. Hofman A, Grobbee DE, de Jong PT, van den Ouweland FA. Детерминанты заболеваний и инвалидности у пожилых людей: Роттердамское исследование пожилых людей. Eur J Epidemiol. 1991; 7: 403–422. [PubMed] [Google Scholar] 28. Международная классификация болезней Девятая редакция.Клиническая модификация. Вашингтон, округ Колумбия: Служба общественного здравоохранения. Министерство здравоохранения и социальных служб США; 1988. [Google Scholar] 29. Анатомо-терапевтический химический классификационный индекс. Осло: Норвегия: Центр сотрудничества Всемирной организации здравоохранения по методологии статистики наркотиков; 1993. [Google Scholar] 30. Sjahid SI, Van der Linden PD, Stricker BHCh. Соглашение между историей приема лекарств в аптеке и опросом пациентов о сердечно-сосудистых препаратах: Роттердамское исследование пожилых людей. Br J Clin Pharmacol.1998. 45: 591–595. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Distel M, Mueller C, Bluhmki E, Fries J. Безопасность мелоксикама: глобальный анализ клинических испытаний. Br J Rheumatol. 1996; 35 (Приложение 1): 68–77. [PubMed] [Google Scholar] 32. Silverstein FE, Graham DY, Senior JR и др. Мизопростол уменьшает серьезные желудочно-кишечные осложнения у пациентов с ревматоидным артритом, получающих нестероидные противовоспалительные препараты: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ann Intern Med. 1995; 123: 241–249.[PubMed] [Google Scholar] 33. Рот С.Х., Тиндалл Э.А., Джайн А.К. и др. Контролируемое исследование, сравнивающее эффекты набуметона, ибупрофена, ибупрофена и мизопростола на слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Arch Intern Med. 1993; 153: 2565–2571. [PubMed] [Google Scholar] 34. Lanza FL. Желудочно-кишечная токсичность новых НПВП. Am J Gastroenterol. 1993; 88: 1318–1323. [PubMed] [Google Scholar] 35. Фольштейн MF, Folstein SE, McHugh PR. Мини-психическое состояние. Практический метод оценки когнитивного состояния пациентов для клинициста.J Psychiatr Res. 1975. 12: 189–198. [PubMed] [Google Scholar] 36. Лау Х.С., Де Бур А., Кеунинг К.С., Порсиус А. Проверка данных аптек при оценке воздействия лекарств. J Clin Epidemiol. 1997. 50: 619–625. [PubMed] [Google Scholar] 37. West SL, Strom BL, Freundlich B, Normand E, Koch G, Savitz DA. Полнота записи рецептов в амбулаторных медицинских картах лечебно-профилактической организации. J Clin Epidemiol. 1994; 47: 165–171. [PubMed] [Google Scholar] 38. Джонсон Р. Э., Воллмер В. М.. Сравнение источников данных о лекарствах пожилых людей.J Am Geriatr Soc. 1991; 39: 1079–1084. [PubMed] [Google Scholar] 39. Рабочая группа Европейского исследования профилактики инсульта (ESPS-). Вторичная профилактика инсульта. Комбинация аспирина / дипиридамола превосходит любой агент по отдельности и плацебо. Инсульт. 1996; 27: 32. [Google Scholar] 40. Шведская совместная группа по исследованию малых доз аспирина. Шведское исследование низких доз аспирина (SALT) 75 мг аспирина в качестве вторичной профилактики после цереброваскулярных ишемических событий. Ланцет. 1991; 338: 1345–1349. [PubMed] [Google Scholar] 41.Голландская группа по исследованию транзиторной ишемической атаки (TIA). Сравнение двух доз аспирина (30 мг против 283 мг в день) у пациентов после транзиторной ишемической атаки или легкого ишемического инсульта. N Engl J Med. 1991; 325: 1261–1266. [PubMed] [Google Scholar] 42. Крайер Б., Фельдман М. Влияние ежедневной долгосрочной терапии очень низкими дозами аспирина на уровни простагландинов желудка, двенадцатиперстной кишки и прямой кишки, а также на повреждение слизистой оболочки у здоровых людей. Гастроэнтерология. 1999; 117: 17–25. [PubMed] [Google Scholar] 43. Тэмблин Р., Берксон Л., Дейл Дофини В. и др.Ненужное назначение НПВП и лечение гастропатии, связанной с НПВП, в медицинской практике. Ann Intern Med. 1997; 127: 429–438. [PubMed] [Google Scholar] 44. Гарсиа Родригес Л.А., Руигомес А. Вторичная профилактика кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта с поддерживающим кислотоподавляющим лечением у пациентов с кровотечением из язвенной болезни. Эпидемиология. 1999; 10: 228–232. [PubMed] [Google Scholar] 45. Йоманс Н.Д., Тулассей З., Юкаш Л. и др. Сравнение омепразола и ранитидина при язве, связанной с приемом нестероидных противовоспалительных средств.N Engl J Med. 1998. 338: 719–726. [PubMed] [Google Scholar]
Противопоказанные НПВП часто назначают пожилым пациентам с язвенной болезнью
Br J Clin Pharmacol. 2002 Feb; 53 (2): 183–188.
Loes E Visser
¹ Отдел фармакоэпидемиологии, кафедры внутренней медицины, эпидемиологии и биостатистики, Медицинская школа Университета Эразмус, Роттердам
Хайо Х Граатсма
² Гаагские больницы, Центральная аптека, Гаага Нидерланды
Бруно Х. Ч. Стрикер
¹ Отделение фармакоэпидемиологии, кафедры внутренней медицины, эпидемиологии и биостатистики, Медицинская школа Университета Эразма, Роттердам
¹ Отделение фармакоэпидемиологии, кафедры внутренней медицины и эпидемиологии , Медицинская школа Университета Эразма, Роттердам
² Центральная аптека Гаагских больниц, Гаага, Нидерланды
Для корреспонденции : Д-р Б.H. Ch. Stricker, отдел фармакоэпидемиологии, кафедры внутренней медицины, эпидемиологии и биостатистики, медицинская школа университета Эразмус, почтовый ящик 1738, 3000 DR Роттердам, Нидерланды.
Поступила в редакцию 23 января 2001 г .; Принято 22 октября 2001 г.
Эта статья цитируется в других статьях в PMC.
Abstract
Цели
Установить частоту, с которой НПВП назначались пожилым пациентам после госпитализации с серьезными желудочно-кишечными осложнениями, и изучить, какие факторы являются определяющими при назначении этих противопоказанных препаратов.
Методы
Было проведено ретроспективное когортное исследование пациентов из Роттердамского исследования пожилых людей, проспективного популяционного когортного исследования людей старше 55 лет. За пожилыми пациентами, поступившими в больницу по поводу серьезных желудочно-кишечных осложнений, наблюдали до назначения НПВП, смерти, перевода в другое место или окончания периода исследования, в зависимости от того, что наступило раньше. Были изучены следующие исходные детерминанты для получения противопоказанного рецепта: пол, возраст, наличие ревматоидного артрита или остеоартрита, наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, количество посещений терапевта, количество посещений медицинского специалиста, когнитивные функции и врач, выписавший рецепт. или медицинский специалист.
Результаты
Назначения НПВП после выписки из больницы были выявлены у 73 пациентов (73%). Пятьдесят один процент получали аспирин, из которых подавляющее большинство использовали его в качестве антитромботического средства, а 49% назначали неаспирин НПВП после выписки из больницы. Двадцать процентов пациентов использовали более одного НПВП один или несколько раз после выписки. Для пациентов, которым назначались НПВП до госпитализации, а также после выписки, доля противопоказанных назначений с одновременным приемом противоязвенных препаратов значительно выросла с 0.От 19 до выписки до 0,60 после выписки для аспирина и от 0,11 до 0,61 для НПВП нонаспирина. В многофакторном анализе единственным оставшимся фактором с прогностическим влиянием на назначение НПВП было использование НПВП в анамнезе до включения в когортную группу. Наличие в анамнезе ревматоидного артрита или остеоартрита не было связано с назначением НПВП после выписки.
Выводы
Противопоказанные НПВП в значительной степени назначают пожилым пациентам, несмотря на их большую уязвимость в отношении опасной для жизни желудочно-кишечной кровопотери.Примечательно, что наличие в анамнезе ревматоидного артрита или остеоартрита не является значимым фактором для получения противопоказанного рецепта, что позволяет предположить, что эти препараты в основном назначаются при неосложненной артралгии.
Ключевые слова: противопоказания, назначение лекарств, пожилые пациенты, НПВП, язвенная болезнь
Введение
Использование аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) увеличивает риск госпитализации и смерти от желудочно-кишечного кровотечения и перфорации [ 1–4].Многочисленные исследования установили связь между НПВП и желудочно-кишечной токсичностью. Все НПВП вызывают полный спектр побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, хотя они различаются по частоте и степени тяжести [3, 5–7]. Было выявлено несколько факторов, связанных с пациентом и приемом лекарств, которые увеличивают риск желудочно-кишечных осложнений, связанных с приемом НПВП. Почти все случаи смерти от побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, связанных с НПВП, происходят у пожилых людей [8], и пожилые женщины кажутся особенно уязвимыми [9–11].Пациенты с инфекцией Helicobacter pylori имеют повышенный риск кровотечения из-за язвенной болезни, связанной с НПВП [12]. Более высокие дозы [6, 10–13] и одновременный прием пероральных антикоагулянтов [7,14] и кортикостероидов [7, 15, 16] часто отмечаются как факторы риска, связанные с приемом лекарств. Во всем мире 30 миллионов пациентов ежедневно принимают рецептурные НПВП [17,18]. Половина этих пациентов старше 60 лет [18]. По оценкам Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), у 2–4% хронических пользователей НПВП ежегодно будет развиваться кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, симптоматическая язва или перфорация кишечника [19], несмотря на то, что назначают 26% пациентов, принимающих НПВП. противоязвенная терапия [20,21].Смертность среди пациентов, госпитализированных по поводу кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, вызванного приемом НПВП, составляет около 5–10% [22]. Предполагается, что смерть от токсического воздействия НПВП на желудочно-кишечный тракт является 15-й по частоте причиной смерти в США [1,23]. Тем не менее, эти токсические эффекты остаются в основном «тихой эпидемией», и многие врачи не осознают масштаб проблемы [23]. Эти осложнения также возникают у пациентов, принимающих НПВП, отпускаемые без рецепта [24–26]. Высокая распространенность воздействия поднимает вопрос, получают ли пациенты НПВП без необходимости и адекватно ли контролируются побочные эффекты, связанные с НПВП.В настоящем исследовании мы установили частоту, с которой НПВП назначались пожилым пациентам после того, как они были госпитализированы с серьезными желудочно-кишечными осложнениями. Кроме того, мы изучили, какие факторы, связанные с пациентом или врачом, являются определяющими при назначении этих противопоказанных препаратов.
Методы
Настройки
Данные были получены из Роттердамского исследования. Это проспективное популяционное когортное исследование неврологических, сердечно-сосудистых, опорно-двигательных и офтальмологических заболеваний у пожилых людей.В 1990–93 годах для участия в исследовании были приглашены все жители Оммуда, пригорода Роттердама в Нидерландах, в возрасте 55 лет и старше, проживающие в округе не менее 1 года. Обоснование, этическое одобрение и дизайн этого исследования описаны в другом месте [27]. Когорта включает 7983 человека, которые были опрошены и исследованы на исходном уровне. Для всех участников все выписки из больницы с 1 января 1991 г. по 31 декабря 1998 г. были получены из Голландского центра медицинской информации.Эти записи включают подробную информацию о первичных и вторичных диагнозах, процедурах и датах госпитализации и выписки. Все диагнозы кодируются согласно Международной классификации болезней (ICD-9-CM [28]). Более 99% участников получают лекарства в семи полностью компьютеризированных аптеках. Данные аптеки включают в себя код анатомического терапевтического химического вещества (АТХ) [29], дату назначения, общее количество лекарственных единиц в рецепте, предписанное дневное количество единиц и название препарата.
Определение когорты
Все пациенты с серьезными желудочно-кишечными осложнениями, такими как желудочно-кишечное кровотечение, симптоматическая язва, перфорация кишечника или обструкция выходного отверстия желудка (коды диагноза первичной или вторичной выписки МКБ-9-CM 531-535 и МКБ-9- CM 578) в период исследования с 1 января 1991 г. по 31 декабря 1998 г. были идентифицированы из выписанных из больницы записей. Дата первой выписки из больницы для любого из этих кодов диагноза была определена как первый день наблюдения.За пациентами наблюдали до назначения НПВП, смерти, переезда в другое место или до конца периода исследования, в зависимости от того, что наступило раньше. Пациенты с историей наблюдения менее 1 года после включения в исследование в связи со смертью, удалением или окончанием периода исследования были исключены.
Определение результата
Мы определили все НПВП, используемые в качестве антиревматических, анальгетических или тромбоцитарных препаратов (коды ATC M01A, N02BA, B01AC06 и B01AC08), как потенциально противопоказанные препараты. Мы оценили использование препаратов, которые могут увеличить риск желудочно-кишечного кровотечения в сочетании с НПВП: кумарины (код ATC B01AA) и пероральные глюкокортикостероиды (код ATC H02A и H02B).Кроме того, мы оценили использование противоязвенных препаратов H ₂ -антигистаминов (код ATC A02BA), простагландинов (код ATC A02BB и M01AB55) и противоязвенных препаратов, ингибирующих протонную помпу (код ATC A02 bc). Все данные о воздействии были получены из компьютеризированных записей о рецептах, выписанных в местных аптеках, которые, как было доказано, в высокой степени совместимы с фактическим употреблением наркотиков в Роттердамском исследовании [30]. Для каждого интересующего лекарственного средства продолжительность условного обозначения (продолжительность рецепта) была рассчитана путем деления количества выданных единиц на предписанное количество единиц в день.
В первом анализе мы определили интересующий результат на пять взаимоисключающих классов: отсутствие НПВП; только НПВП; НПВП в сочетании с кумарином или пероральным глюкокортикостероидом без противоязвенной терапии; НПВП в сочетании с противоязвенным препаратом; НПВП в сочетании с кумарином или пероральным глюкокортикостероидом и противоязвенным препаратом. Если НПВП были назначены после даты первой выписки, среднее время между датой выписки и первым назначением противопоказанного препарата рассчитывалось отдельно для НПВП с аспирином и нонаспирином.Для пациентов, которым назначались НПВП до и после их первой госпитализации, сравнивались следующие переменные на человека за периоды времени до госпитализации и после выписки: продолжительность последнего рецепта перед госпитализацией и первого рецепта после выписки; средняя продолжительность действия всех противопоказанных рецептов и средняя дозировка, рассчитанная как предписанная суточная доза (PDD), деленная на определенную суточную дозу (DDD) (соотношение PDD / DDD). DDD — это стандартная доза, которая определяется как рекомендуемая доза для взрослых по основному показанию.Для пациентов, которым назначались НПВП, не относящиеся к аспирину, мы рассчитали долю рецептов на предполагаемые более безопасные препараты (ибупрофен, напроксен, диклофенак с мизопростолом и новые селективные ингибиторы ЦОГ-2 [6, 7, 31–34]). В этом исследовании селективные ингибиторы изофермента ЦОГ-2 рассматривались как НПВП с более безопасным профилем. Кроме того, доля противопоказанных рецептов с одновременным приемом кумарина или перорального глюкокортикостероида и доля противопоказанных рецептов с одновременным приемом противоязвенного препарата сравнивались на человека до госпитализации и после первой даты выписки для пациентов, которые получали противопоказанные рецепты в обоих случаях. периоды времени.
Факторы, связанные с пациентом и врачом
Следующие исходные характеристики пациента были протестированы как потенциальные детерминанты для получения противопоказанного рецепта: пол, возраст, наличие в анамнезе ревматоидного артрита или остеоартрита, наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (инсульт в анамнезе) или инфаркт миокарда; превалирующая стенокардия, гипертензия или перемежающаяся клаудика) на момент включения в когорту, анамнез применения НПВП, количество посещений терапевта, а также количество посещений медицинского специалиста в течение 1 года до набор когорты, нарушение когнитивной функции на момент включения в когорту, определяемое как результат 25 или ниже по краткой шкале оценки психического состояния (MMSE) [35].В качестве потенциального детерминанта, связанного с врачом, рассматривались: выписывающий рецепт врач общей практики или медицинский специалист.
Статистический анализ
Парные t -тесты использовались для сравнения парных данных за периоды времени до первой даты госпитализации и после выписки. Эти тесты проводились с отклонением нулевой гипотезы на уровне значимости P <0,05. Многофакторный анализ с потенциальными детерминантами для получения рецепта на аспирин в качестве антитромботического средства или НПВП в качестве анальгетика после первой выписки проводился отдельно с помощью метода регрессии пропорциональных рисков Кокса.Помимо пола и возраста, в модель включались факторы, если они изменяли точечную оценку более чем на 5%.
Результаты
Из 7983 пациентов 163 поступили в больницу с одним или несколькими серьезными желудочно-кишечными осложнениями в течение периода исследования. Шестьдесят три пациента были исключены из анализа, 18 из-за того, что они умерли вскоре после или во время госпитализации, и 45 из-за того, что у них в анамнезе было менее 1 года наблюдения после включения в исследование. В когорту вошли сотни пациентов, семь из них были госпитализированы более одного раза по исследуемым диагнозам.Общее время наблюдения составило 148,6 человеко-лет, что в среднем составляет (± s.e. среднее) 1,5 ± 0,2 года наблюдения на пациента. Средний возраст пациентов в когорте составлял 75 лет. Большинство составляли женщины (56%). Назначения противопоказанных препаратов, то есть НПВП после даты индексации, были выявлены у 73 пациентов (73%). Пятьдесят один процент получали аспирин, из которых подавляющее большинство использовали его в качестве антитромботического средства, а 49% назначали неаспирин НПВП после первой выписки.Двадцать процентов пациентов использовали более одного НПВП один или несколько раз после выписки из больницы. Цифры в пяти взаимоисключающих классах исходов были следующими: 27% не получили рецептов на НПВП после первой выписки, 26% получили рецепт только на НПВП, 4% получили рецепт на НПВП в сочетании с кумарином. или пероральный глюкокортикостероид без противоязвенного препарата, 35% получили рецепт на НПВП в сочетании с противоязвенным препаратом и 8% получили рецепт на НПВП в сочетании с кумарином или пероральным глюкокортикостероидом и противоязвенным препаратом.Из 43%, получавших противоязвенный препарат в сочетании с противопоказанным препаратом, 28% получали антигистаминные препараты H ₂, 12% простагландины и 60% препараты, ингибирующие протонную помпу. Среднее время (± s.e. среднее) между датой выписки и первым назначением аспирина составило 467 (± 82) дней, а неаспириновых НПВП — 519 (± 88) дней. Из 51 пациента, которым после выписки был назначен аспирин, 34 получили также один или несколько рецептов на аспирин перед госпитализацией.Средняя продолжительность последнего рецепта перед госпитализацией у этих пациентов составляла 75,0 дней и снизилась до 55,6 дней после выписки (). Со временем после выписки срок действия рецепта на аспирин увеличился, а разница в продолжительности до приема и после выписки исчезла. Средняя доза аспирина после выписки была значительно выше, чем до этого. Соотношение PDD / DDD увеличилось с 0,84 до поступления до 0,97 после выписки. После выписки было назначено значительно больше рецептов на аспирин в сочетании с противоязвенными препаратами: средняя доля рецептов на аспирин с одновременным применением противоязвенной терапии выросла с 0.19 перед поступлением до 0,60 после выписки. Из 49 пациентов, которым после выписки были назначены неаспиринные НПВП, 38 получили также один или несколько рецептов на эти препараты перед госпитализацией. Средняя продолжительность первого назначения неаспиринового НПВП после выписки была короче, чем продолжительность последнего назначения перед госпитализацией, хотя разница не была значимой (). Это также относится к средней продолжительности всех назначений неаспириновых НПВП до госпитализации и после выписки.Соотношение PDD / DDD снизилось с 1,29 до госпитализации до 1,20 после выписки, разница несущественная. После выписки значительно большая доля всех прописанных неаспириновых НПВП приходилась на менее токсичные препараты. Средняя доля менее токсичных НПВП увеличилась с 0,30 до поступления до 0,66 после выписки. Как и в случае назначения аспирина, средняя доля назначенных неаспирин НПВП с одновременным применением противоязвенной терапии значительно выросла после выписки. Пропорция 0.11 из этих рецептов были прописаны вместе с противоязвенным препаратом перед госпитализацией против 0,61 после выписки. Результаты одномерного анализа выявили две детерминанты, которые были в значительной степени связаны с назначением аспирина в качестве антитромботического средства, а именно наличие в анамнезе аспирина до включения в когортную группу (ОР = 3,6 (95% ДИ 2,0, 6,6)) и наличие сердечно-сосудистого риска. факторов (ОР = 3,8 (95% ДИ 1,2, 12,4)). В многофакторном анализе единственным оставшимся фактором с прогностическим влиянием на назначение аспирина был анамнез использования аспирина до включения в когортную группу (RR = 3.2 (95% ДИ 1,7, 5,9)). Для НПВП, не являющихся аспирином, результаты однофакторного и многофакторного анализа показали, что в анамнезе использовался неаспирин НПВП до включения в группу как единственный значимый детерминант (скорректированный ОР = 4,9 (95% ДИ 1,9, 12,7)). Шестьдесят один процент первых рецептов аспирина после выписки исходил от терапевта и 39% от медицинского специалиста. Восемьдесят шесть процентов первых назначений неаспириновых НПВП после выписки были выписаны терапевтом, а 14% — врачом-специалистом.
Таблица 1
Характеристики противопоказанных рецептов до приема и после выписки.
nsid (38) nsid (38) nsd (38) nsid (38)
До госпитализации После выписки 95% ДИ разницы
Аспирин ( n = 34)
Средняя продолжительность дней) 55,6 5,4, 33,4
Средняя продолжительность рецептов (дни) 66.5 67,0 −10,5, 9,5
Среднее соотношение PDD / DDD 0,84 0,97 −0,2, −0,02
Средняя доля рецептов с повышением риска 90,102 9012 9012 0,17 -0,2, 0,02
Средняя доля рецептов с одновременным применением противоязвенных препаратов 0,19 0,60 -0,6, -0,2

Средняя продолжительность 1 рецепта (дни) 20.1 14,2 -1,8, 13,7
Средняя продолжительность назначений (дней) 23,7 19,4 -1,7, 10,3
Среднее отношение PDD / DDD12 1 1,2 1,2 −0,1, 0,3
Средняя доля менее токсичных НПВП 0,30 0,66 −0,2, −0,6
Средняя доля рецептов с одновременным применением препаратов, повышающих риск 0.20 0,18 −0,1, 0,2
Средняя доля рецептов с одновременным применением противоязвенных препаратов 0,11 0,61 −0,7, −0,3
0 Обсуждение основного вывода
0 Исследования показывают, что противопоказанные НПВП в значительной степени назначаются пожилым людям, несмотря на то, что эта группа более уязвима к желудочно-кишечным осложнениям. У нашей исследуемой популяции была серьезная язвенная болезнь, о чем свидетельствует тот факт, что 11% подходящей популяции умерли во время госпитализации до включения в когорту.Почти три четверти оставшейся группы высокого риска получали противопоказанные НПВП. Из этих лиц у 34 и 38% было серьезное желудочно-кишечное кровотечение после приема аспирина и нонаспириновых НПВП соответственно.
У нашего исследования есть два потенциальных ограничения. Во-первых, в этом исследовании, вероятно, несколько занижена распространенность использования противопоказанных препаратов. Записи аптек обычно считаются наиболее полным источником информации о воздействии лекарств [36–38], но большинство лекарств, отпускаемых без рецепта, не регистрируются в компьютеризированных базах данных.Однако нашей основной целью было изучить частоту, с которой врачи назначают НПВП пациентам с серьезными противопоказаниями к этим препаратам. Во-вторых, мы исключили лиц с последующим наблюдением менее 1 года из-за смерти, исключения из исследования или окончания периода исследования, поскольку они слишком быстро соответствовали критериям приема противопоказанного препарата. Однако, если мы включим эту группу, процент лиц, принимающих противопоказанные препараты, снизился с 73 до 58, что все еще остается значительным.Связь между желудочно-кишечной токсичностью и НПВП широко известна для аспирина, особенно в анальгетических дозах. Хотя было показано, что низкие дозы аспирина эффективно ингибируют выработку тромбоксана A ₂ в тромбоцитах и связаны с меньшей желудочно-кишечной токсичностью, чем высокие дозы [39–41], недавнее исследование предполагает, что пациенты, принимающие низкие дозы аспирина, также имеют высокая частота повреждений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта [42].
Почему врачи назначают НПВП пациентам с язвенной болезнью в анамнезе? Назначение противопоказанных НПВП допустимо только при наличии очень веских показаний и если препарат назначается в сочетании с гастропротекторными препаратами (например.грамм. вторичная профилактика инфаркта миокарда аспирином). В нашем исследовании только 39% пациентов, получавших аспирин после госпитализации, получили первый рецепт в комбинации с противоязвенным препаратом. Причины для назначения НПВП могут заключаться в том, что врачи не оценивали противопоказания к применению НПВП, потому что им не хватало знаний о соответствующих рисках, недооценивали важность этих рисков или просто забыли оценить эти риски [43]. Средняя доза НПВП нонаспирина была выше рекомендованного уровня и существенно не снизилась после выписки из-за желудочно-кишечных осложнений.Врачи, похоже, знают о том, что существуют НПВП с более безопасным профилем, поскольку они удвоили долю этих агентов после госпитализации. Доля противопоказанных рецептов, которые использовались в сочетании с противоязвенными препаратами, значительно увеличилась после госпитализации до 60%. Хотя критическое замечание кажется уместным, потому что 28% пациентов, получавших гастропротекцию, получали антигистаминные препараты H ₂, в отношении чего имеется очень мало доказательств в литературе [44,45].
Принимая во внимание вышесказанное, кажется наиболее вероятным, что лица, назначающие препараты, часто осведомлены о побочных эффектах НПВП, но недооценивают важность рисков, несмотря на то, что они прямо упоминаются в информации о продукте. Альтернативным объяснением может быть то, что им не хватает других вариантов лечения. В нашем исследовании вряд ли возможна оценка уместности решений о медикаментозном лечении, поскольку показания к терапии не были задокументированы. Примечательно, что наличие в анамнезе ревматоидного артрита или остеоартрита не является важным фактором для получения противопоказанного рецепта.По всей видимости, в основном эти препараты назначают при неосложненной артралгии.
Самый разумный подход к назначению НПВП — это тщательно изучить возможные противопоказания, тщательно взвесить, перевешивает ли польза риск, и использовать НПВП только после того, как были опробованы потенциально более безопасные альтернативы. Если необходимо использовать НПВП, следует принимать самую низкую эффективную дозу наименее токсичного препарата в течение как можно более короткого периода времени, а при каждом назначении НПВП следует назначать соответствующую сопутствующую противоязвенную терапию, особенно тем, у кого есть несколько факторов риска серьезных желудочно-кишечных заболеваний. осложнения.
Авторы выражают признательность фармацевтам и терапевтам за сотрудничество в регионе Омморд за сотрудничество при выполнении этого исследования.
Ссылки
1. Вулф М.М., Лихтенштейн Д.Р., Сингх Г. Желудочно-кишечная токсичность нестероидных противовоспалительных препаратов. N Engl J Med. 1999; 340: 1888–1899. [PubMed] [Google Scholar] 2. Смолли WE, Рэй WA, Догерти JR, Гриффин MR. Нестероидные противовоспалительные препараты и частота госпитализаций по поводу язвенной болезни у пожилых людей.Am J Epidemiol. 1995; 141: 539–545. [PubMed] [Google Scholar] 3. Габриэль С.Е., Яаккимайнен Л., Бомбардье С. Риск серьезных желудочно-кишечных осложнений, связанных с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов. Метаанализ. Ann Intern Med. 1991; 115: 787–796. [PubMed] [Google Scholar] 4. Гриффин М.Р., Рэй В.А., Шаффнер В. Использование нестероидных противовоспалительных препаратов и смерть от язвенной болезни у пожилых людей. Ann Intern Med. 1988. 109: 359–363. [PubMed] [Google Scholar] 5. Генри Д., Лим Л.Л., Гарсия Родригес Л.А. и др.Вариабельность риска желудочно-кишечных осложнений при применении отдельных нестероидных противовоспалительных препаратов: результаты совместного метаанализа. Br Med J. 1996; 312: 1563–1566. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Лангман М.Дж., Вейл Дж., Уэйнрайт П. и др. Риск кровотечения язвенной болезни, связанный с приемом отдельных нестероидных противовоспалительных препаратов. Ланцет. 1994; 343: 1075–1078. [PubMed] [Google Scholar] 7. Гарсия Родригес Л.А., Джик Х. Риск кровотечения и перфорации верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанный с отдельными нестероидными противовоспалительными препаратами.Ланцет. 1994; 343: 769–772. [PubMed] [Google Scholar] 8. Комитет по безопасности лекарственных средств. Нестероидные противовоспалительные препараты и серьезные побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта — 2. Br Med J (Clin Res Ed. 1986; 292: 1190–1191. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]) 9. Гарсия Родригес Л.А., Уокер AM, Perez Gutthann S. Нестероидные противовоспалительные препараты и госпитализации желудочно-кишечного тракта в Саскачеване: когортное исследование. Эпидемиология. 1992; 3: 337–342. [PubMed] [Google Scholar] 10. Блум Б.С. язвенная болезнь.Ann Intern Med. 1991; 114: 558–562. [PubMed] [Google Scholar] 11. Гриффин М.Р., Пайпер Дж. М., Догерти Дж. Р., Сноуден М., Рэй В. А.. Использование нестероидных противовоспалительных препаратов и повышенный риск развития язвенной болезни у пожилых людей. Ann Intern Med. 1991; 114: 257–263. [PubMed] [Google Scholar] 12. Aalykke C, Lauritsen JM, Hallas J, Reinholdt S, Krogfelt K, Lauritsen K. Helicobacter pylori и риск язвенного кровотечения среди пользователей нестероидных противовоспалительных препаратов: исследование случай-контроль. Гастроэнтерология.1999; 116: 1305–1309. [PubMed] [Google Scholar] 13. Халлас Дж, Лауритсен Дж, Вилладсен HD, Грамм LF. Нестероидные противовоспалительные препараты и кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, определение групп высокого риска по оценке повышенного риска. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1995. 30: 438–444. [PubMed] [Google Scholar] 14. Шорр Р.И., Рэй В.А., Догерти-младший, Гриффин М.Р. Одновременный прием нестероидных противовоспалительных препаратов и пероральных антикоагулянтов подвергает пожилых людей высокому риску развития геморрагической язвенной болезни. Arch Intern Med.1993; 153: 1665–1670. [PubMed] [Google Scholar] 15. Hochain P, Berkelmans I., Czernichow P, et al. У каких пациентов, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты, помимо аспирина, происходит кровотечение? Исследование случай-контроль. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1995; 7: 419–426. [PubMed] [Google Scholar] 16. Пайпер Дж. М., Рэй В. А., Догерти Дж. Р., Гриффин М. Р.. Использование кортикостероидов и язвенная болезнь: роль нестероидных противовоспалительных средств. Ann Intern Med. 1991; 114: 735–740. [PubMed] [Google Scholar] 17. Гарсия Родригес Л.А., Каттаруцци К., Тронкон М.Г., Агостинис Л.Риск госпитализации из-за кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанного с кеторолаком, другими нестероидными противовоспалительными препаратами, антагонистами кальция и другими гипотензивными препаратами. Arch Intern Med. 1998. 158: 33–39. [PubMed] [Google Scholar] 18. Кендалл Б.Дж., Пеура Д.А. Поражение желудочно-кишечного тракта, связанное с НПВП, и пожилые люди. Практичный. Гастроэнтерология. 1993; 17: 13–29. [Google Scholar]
19. Конавей, округ Колумбия. 1995. С. 1–9. Безопасное использование НПВП у пожилых людейHosp Med. Май:
20. Хоган Д. Б., Кэмпбелл Н. Р., Костчер Р., Дженнет П., Маклауд Н.Рецепт нестероидных противовоспалительных препаратов для пожилых людей в Альберте. Кан Мед Асс Дж. 1994; 151: 315–322. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21. Блум Б.С. Прямые медицинские затраты на заболевание и побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта во время лечения артрита. Am J Med. 1988. 84: 20–24. [PubMed] [Google Scholar] 22. Армстронг CP, воздуходувка AL. Нестероидные противовоспалительные препараты и опасные для жизни осложнения язвенной болезни. Кишечник. 1987. 28: 527–532. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23.Singh G, Triadafilopoulus G. Эпидемиология желудочно-кишечных осложнений, вызванных НПВП. J Rheumatol. 1999; 26 (Дополнение 26): 18–24. [PubMed] [Google Scholar] 24. Перуа DA, Ланза Флорида, Gostout CJ, Foutch PG. Американский колледж гастроэнтерологической регистрации кровотечений: предварительные результаты. Am J Gastroenterol. 1997; 92: 924–928. [PubMed] [Google Scholar] 25. Wilcox CM, Shalek KA, Cotsonis G. Поразительная распространенность безрецептурных нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Arch Intern Med. 1994; 154: 42–46. [PubMed] [Google Scholar] 26. Lanas A, Chandra Sekar M, Hirschowitz BI. Объективные данные об использовании аспирина как при язвенных, так и при неязвенных кровотечениях из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Гастроэнтерология. 1992; 103: 862–869. [PubMed] [Google Scholar] 27. Hofman A, Grobbee DE, de Jong PT, van den Ouweland FA. Детерминанты заболеваний и инвалидности у пожилых людей: Роттердамское исследование пожилых людей. Eur J Epidemiol. 1991; 7: 403–422. [PubMed] [Google Scholar] 28. Международная классификация болезней Девятая редакция.Клиническая модификация. Вашингтон, округ Колумбия: Служба общественного здравоохранения. Министерство здравоохранения и социальных служб США; 1988. [Google Scholar] 29. Анатомо-терапевтический химический классификационный индекс. Осло: Норвегия: Центр сотрудничества Всемирной организации здравоохранения по методологии статистики наркотиков; 1993. [Google Scholar] 30. Sjahid SI, Van der Linden PD, Stricker BHCh. Соглашение между историей приема лекарств в аптеке и опросом пациентов о сердечно-сосудистых препаратах: Роттердамское исследование пожилых людей. Br J Clin Pharmacol.1998. 45: 591–595. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Distel M, Mueller C, Bluhmki E, Fries J. Безопасность мелоксикама: глобальный анализ клинических испытаний. Br J Rheumatol. 1996; 35 (Приложение 1): 68–77. [PubMed] [Google Scholar] 32. Silverstein FE, Graham DY, Senior JR и др. Мизопростол уменьшает серьезные желудочно-кишечные осложнения у пациентов с ревматоидным артритом, получающих нестероидные противовоспалительные препараты: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ann Intern Med. 1995; 123: 241–249.[PubMed] [Google Scholar] 33. Рот С.Х., Тиндалл Э.А., Джайн А.К. и др. Контролируемое исследование, сравнивающее эффекты набуметона, ибупрофена, ибупрофена и мизопростола на слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Arch Intern Med. 1993; 153: 2565–2571. [PubMed] [Google Scholar] 34. Lanza FL. Желудочно-кишечная токсичность новых НПВП. Am J Gastroenterol. 1993; 88: 1318–1323. [PubMed] [Google Scholar] 35. Фольштейн MF, Folstein SE, McHugh PR. Мини-психическое состояние. Практический метод оценки когнитивного состояния пациентов для клинициста.J Psychiatr Res. 1975. 12: 189–198. [PubMed] [Google Scholar] 36. Лау Х.С., Де Бур А., Кеунинг К.С., Порсиус А. Проверка данных аптек при оценке воздействия лекарств. J Clin Epidemiol. 1997. 50: 619–625. [PubMed] [Google Scholar] 37. West SL, Strom BL, Freundlich B, Normand E, Koch G, Savitz DA. Полнота записи рецептов в амбулаторных медицинских картах лечебно-профилактической организации. J Clin Epidemiol. 1994; 47: 165–171. [PubMed] [Google Scholar] 38. Джонсон Р. Э., Воллмер В. М.. Сравнение источников данных о лекарствах пожилых людей.J Am Geriatr Soc. 1991; 39: 1079–1084. [PubMed] [Google Scholar] 39. Рабочая группа Европейского исследования профилактики инсульта (ESPS-). Вторичная профилактика инсульта. Комбинация аспирина / дипиридамола превосходит любой агент по отдельности и плацебо. Инсульт. 1996; 27: 32. [Google Scholar] 40. Шведская совместная группа по исследованию малых доз аспирина. Шведское исследование низких доз аспирина (SALT) 75 мг аспирина в качестве вторичной профилактики после цереброваскулярных ишемических событий. Ланцет. 1991; 338: 1345–1349. [PubMed] [Google Scholar] 41.Голландская группа по исследованию транзиторной ишемической атаки (TIA). Сравнение двух доз аспирина (30 мг против 283 мг в день) у пациентов после транзиторной ишемической атаки или легкого ишемического инсульта. N Engl J Med. 1991; 325: 1261–1266. [PubMed] [Google Scholar] 42. Крайер Б., Фельдман М. Влияние ежедневной долгосрочной терапии очень низкими дозами аспирина на уровни простагландинов желудка, двенадцатиперстной кишки и прямой кишки, а также на повреждение слизистой оболочки у здоровых людей. Гастроэнтерология. 1999; 117: 17–25. [PubMed] [Google Scholar] 43. Тэмблин Р., Берксон Л., Дейл Дофини В. и др.Ненужное назначение НПВП и лечение гастропатии, связанной с НПВП, в медицинской практике. Ann Intern Med. 1997; 127: 429–438. [PubMed] [Google Scholar] 44. Гарсиа Родригес Л.А., Руигомес А. Вторичная профилактика кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта с поддерживающим кислотоподавляющим лечением у пациентов с кровотечением из язвенной болезни. Эпидемиология. 1999; 10: 228–232. [PubMed] [Google Scholar] 45. Йоманс Н.Д., Тулассей З., Юкаш Л. и др. Сравнение омепразола и ранитидина при язве, связанной с приемом нестероидных противовоспалительных средств.N Engl J Med. 1998. 338: 719–726. [PubMed] [Google Scholar]
Противопоказанные НПВП часто назначают пожилым пациентам с язвенной болезнью
Br J Clin Pharmacol. 2002 Feb; 53 (2): 183–188.
Loes E Visser
¹ Отдел фармакоэпидемиологии, кафедры внутренней медицины, эпидемиологии и биостатистики, Медицинская школа Университета Эразмус, Роттердам
Хайо Х Граатсма
² Гаагские больницы, Центральная аптека, Гаага Нидерланды
Бруно Х. Ч. Стрикер
¹ Отделение фармакоэпидемиологии, кафедры внутренней медицины, эпидемиологии и биостатистики, Медицинская школа Университета Эразма, Роттердам
¹ Отделение фармакоэпидемиологии, кафедры внутренней медицины и эпидемиологии , Медицинская школа Университета Эразма, Роттердам
² Центральная аптека Гаагских больниц, Гаага, Нидерланды
Для корреспонденции : Д-р Б.H. Ch. Stricker, отдел фармакоэпидемиологии, кафедры внутренней медицины, эпидемиологии и биостатистики, медицинская школа университета Эразмус, почтовый ящик 1738, 3000 DR Роттердам, Нидерланды.
Поступила в редакцию 23 января 2001 г .; Принято 22 октября 2001 г.
Эта статья цитируется в других статьях в PMC.
Abstract
Цели
Установить частоту, с которой НПВП назначались пожилым пациентам после госпитализации с серьезными желудочно-кишечными осложнениями, и изучить, какие факторы являются определяющими при назначении этих противопоказанных препаратов.
Методы
Было проведено ретроспективное когортное исследование пациентов из Роттердамского исследования пожилых людей, проспективного популяционного когортного исследования людей старше 55 лет. За пожилыми пациентами, поступившими в больницу по поводу серьезных желудочно-кишечных осложнений, наблюдали до назначения НПВП, смерти, перевода в другое место или окончания периода исследования, в зависимости от того, что наступило раньше. Были изучены следующие исходные детерминанты для получения противопоказанного рецепта: пол, возраст, наличие ревматоидного артрита или остеоартрита, наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, количество посещений терапевта, количество посещений медицинского специалиста, когнитивные функции и врач, выписавший рецепт. или медицинский специалист.
Результаты
Назначения НПВП после выписки из больницы были выявлены у 73 пациентов (73%). Пятьдесят один процент получали аспирин, из которых подавляющее большинство использовали его в качестве антитромботического средства, а 49% назначали неаспирин НПВП после выписки из больницы. Двадцать процентов пациентов использовали более одного НПВП один или несколько раз после выписки. Для пациентов, которым назначались НПВП до госпитализации, а также после выписки, доля противопоказанных назначений с одновременным приемом противоязвенных препаратов значительно выросла с 0.От 19 до выписки до 0,60 после выписки для аспирина и от 0,11 до 0,61 для НПВП нонаспирина. В многофакторном анализе единственным оставшимся фактором с прогностическим влиянием на назначение НПВП было использование НПВП в анамнезе до включения в когортную группу. Наличие в анамнезе ревматоидного артрита или остеоартрита не было связано с назначением НПВП после выписки.
Выводы
Противопоказанные НПВП в значительной степени назначают пожилым пациентам, несмотря на их большую уязвимость в отношении опасной для жизни желудочно-кишечной кровопотери.Примечательно, что наличие в анамнезе ревматоидного артрита или остеоартрита не является значимым фактором для получения противопоказанного рецепта, что позволяет предположить, что эти препараты в основном назначаются при неосложненной артралгии.
Ключевые слова: противопоказания, назначение лекарств, пожилые пациенты, НПВП, язвенная болезнь
Введение
Использование аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) увеличивает риск госпитализации и смерти от желудочно-кишечного кровотечения и перфорации [ 1–4].Многочисленные исследования установили связь между НПВП и желудочно-кишечной токсичностью. Все НПВП вызывают полный спектр побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, хотя они различаются по частоте и степени тяжести [3, 5–7]. Было выявлено несколько факторов, связанных с пациентом и приемом лекарств, которые увеличивают риск желудочно-кишечных осложнений, связанных с приемом НПВП. Почти все случаи смерти от побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, связанных с НПВП, происходят у пожилых людей [8], и пожилые женщины кажутся особенно уязвимыми [9–11].Пациенты с инфекцией Helicobacter pylori имеют повышенный риск кровотечения из-за язвенной болезни, связанной с НПВП [12]. Более высокие дозы [6, 10–13] и одновременный прием пероральных антикоагулянтов [7,14] и кортикостероидов [7, 15, 16] часто отмечаются как факторы риска, связанные с приемом лекарств. Во всем мире 30 миллионов пациентов ежедневно принимают рецептурные НПВП [17,18]. Половина этих пациентов старше 60 лет [18]. По оценкам Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), у 2–4% хронических пользователей НПВП ежегодно будет развиваться кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, симптоматическая язва или перфорация кишечника [19], несмотря на то, что назначают 26% пациентов, принимающих НПВП. противоязвенная терапия [20,21].Смертность среди пациентов, госпитализированных по поводу кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, вызванного приемом НПВП, составляет около 5–10% [22]. Предполагается, что смерть от токсического воздействия НПВП на желудочно-кишечный тракт является 15-й по частоте причиной смерти в США [1,23]. Тем не менее, эти токсические эффекты остаются в основном «тихой эпидемией», и многие врачи не осознают масштаб проблемы [23]. Эти осложнения также возникают у пациентов, принимающих НПВП, отпускаемые без рецепта [24–26]. Высокая распространенность воздействия поднимает вопрос, получают ли пациенты НПВП без необходимости и адекватно ли контролируются побочные эффекты, связанные с НПВП.В настоящем исследовании мы установили частоту, с которой НПВП назначались пожилым пациентам после того, как они были госпитализированы с серьезными желудочно-кишечными осложнениями. Кроме того, мы изучили, какие факторы, связанные с пациентом или врачом, являются определяющими при назначении этих противопоказанных препаратов.
Методы
Настройки
Данные были получены из Роттердамского исследования. Это проспективное популяционное когортное исследование неврологических, сердечно-сосудистых, опорно-двигательных и офтальмологических заболеваний у пожилых людей.В 1990–93 годах для участия в исследовании были приглашены все жители Оммуда, пригорода Роттердама в Нидерландах, в возрасте 55 лет и старше, проживающие в округе не менее 1 года. Обоснование, этическое одобрение и дизайн этого исследования описаны в другом месте [27]. Когорта включает 7983 человека, которые были опрошены и исследованы на исходном уровне. Для всех участников все выписки из больницы с 1 января 1991 г. по 31 декабря 1998 г. были получены из Голландского центра медицинской информации.Эти записи включают подробную информацию о первичных и вторичных диагнозах, процедурах и датах госпитализации и выписки. Все диагнозы кодируются согласно Международной классификации болезней (ICD-9-CM [28]). Более 99% участников получают лекарства в семи полностью компьютеризированных аптеках. Данные аптеки включают в себя код анатомического терапевтического химического вещества (АТХ) [29], дату назначения, общее количество лекарственных единиц в рецепте, предписанное дневное количество единиц и название препарата.
Определение когорты
Все пациенты с серьезными желудочно-кишечными осложнениями, такими как желудочно-кишечное кровотечение, симптоматическая язва, перфорация кишечника или обструкция выходного отверстия желудка (коды диагноза первичной или вторичной выписки МКБ-9-CM 531-535 и МКБ-9- CM 578) в период исследования с 1 января 1991 г. по 31 декабря 1998 г. были идентифицированы из выписанных из больницы записей. Дата первой выписки из больницы для любого из этих кодов диагноза была определена как первый день наблюдения.За пациентами наблюдали до назначения НПВП, смерти, переезда в другое место или до конца периода исследования, в зависимости от того, что наступило раньше. Пациенты с историей наблюдения менее 1 года после включения в исследование в связи со смертью, удалением или окончанием периода исследования были исключены.
Определение результата
Мы определили все НПВП, используемые в качестве антиревматических, анальгетических или тромбоцитарных препаратов (коды ATC M01A, N02BA, B01AC06 и B01AC08), как потенциально противопоказанные препараты. Мы оценили использование препаратов, которые могут увеличить риск желудочно-кишечного кровотечения в сочетании с НПВП: кумарины (код ATC B01AA) и пероральные глюкокортикостероиды (код ATC H02A и H02B).Кроме того, мы оценили использование противоязвенных препаратов H ₂ -антигистаминов (код ATC A02BA), простагландинов (код ATC A02BB и M01AB55) и противоязвенных препаратов, ингибирующих протонную помпу (код ATC A02 bc). Все данные о воздействии были получены из компьютеризированных записей о рецептах, выписанных в местных аптеках, которые, как было доказано, в высокой степени совместимы с фактическим употреблением наркотиков в Роттердамском исследовании [30]. Для каждого интересующего лекарственного средства продолжительность условного обозначения (продолжительность рецепта) была рассчитана путем деления количества выданных единиц на предписанное количество единиц в день.
В первом анализе мы определили интересующий результат на пять взаимоисключающих классов: отсутствие НПВП; только НПВП; НПВП в сочетании с кумарином или пероральным глюкокортикостероидом без противоязвенной терапии; НПВП в сочетании с противоязвенным препаратом; НПВП в сочетании с кумарином или пероральным глюкокортикостероидом и противоязвенным препаратом. Если НПВП были назначены после даты первой выписки, среднее время между датой выписки и первым назначением противопоказанного препарата рассчитывалось отдельно для НПВП с аспирином и нонаспирином.Для пациентов, которым назначались НПВП до и после их первой госпитализации, сравнивались следующие переменные на человека за периоды времени до госпитализации и после выписки: продолжительность последнего рецепта перед госпитализацией и первого рецепта после выписки; средняя продолжительность действия всех противопоказанных рецептов и средняя дозировка, рассчитанная как предписанная суточная доза (PDD), деленная на определенную суточную дозу (DDD) (соотношение PDD / DDD). DDD — это стандартная доза, которая определяется как рекомендуемая доза для взрослых по основному показанию.Для пациентов, которым назначались НПВП, не относящиеся к аспирину, мы рассчитали долю рецептов на предполагаемые более безопасные препараты (ибупрофен, напроксен, диклофенак с мизопростолом и новые селективные ингибиторы ЦОГ-2 [6, 7, 31–34]). В этом исследовании селективные ингибиторы изофермента ЦОГ-2 рассматривались как НПВП с более безопасным профилем. Кроме того, доля противопоказанных рецептов с одновременным приемом кумарина или перорального глюкокортикостероида и доля противопоказанных рецептов с одновременным приемом противоязвенного препарата сравнивались на человека до госпитализации и после первой даты выписки для пациентов, которые получали противопоказанные рецепты в обоих случаях. периоды времени.
Факторы, связанные с пациентом и врачом
Следующие исходные характеристики пациента были протестированы как потенциальные детерминанты для получения противопоказанного рецепта: пол, возраст, наличие в анамнезе ревматоидного артрита или остеоартрита, наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (инсульт в анамнезе) или инфаркт миокарда; превалирующая стенокардия, гипертензия или перемежающаяся клаудика) на момент включения в когорту, анамнез применения НПВП, количество посещений терапевта, а также количество посещений медицинского специалиста в течение 1 года до набор когорты, нарушение когнитивной функции на момент включения в когорту, определяемое как результат 25 или ниже по краткой шкале оценки психического состояния (MMSE) [35].В качестве потенциального детерминанта, связанного с врачом, рассматривались: выписывающий рецепт врач общей практики или медицинский специалист.
Статистический анализ
Парные t -тесты использовались для сравнения парных данных за периоды времени до первой даты госпитализации и после выписки. Эти тесты проводились с отклонением нулевой гипотезы на уровне значимости P <0,05. Многофакторный анализ с потенциальными детерминантами для получения рецепта на аспирин в качестве антитромботического средства или НПВП в качестве анальгетика после первой выписки проводился отдельно с помощью метода регрессии пропорциональных рисков Кокса.Помимо пола и возраста, в модель включались факторы, если они изменяли точечную оценку более чем на 5%.
Результаты
Из 7983 пациентов 163 поступили в больницу с одним или несколькими серьезными желудочно-кишечными осложнениями в течение периода исследования. Шестьдесят три пациента были исключены из анализа, 18 из-за того, что они умерли вскоре после или во время госпитализации, и 45 из-за того, что у них в анамнезе было менее 1 года наблюдения после включения в исследование. В когорту вошли сотни пациентов, семь из них были госпитализированы более одного раза по исследуемым диагнозам.Общее время наблюдения составило 148,6 человеко-лет, что в среднем составляет (± s.e. среднее) 1,5 ± 0,2 года наблюдения на пациента. Средний возраст пациентов в когорте составлял 75 лет. Большинство составляли женщины (56%). Назначения противопоказанных препаратов, то есть НПВП после даты индексации, были выявлены у 73 пациентов (73%). Пятьдесят один процент получали аспирин, из которых подавляющее большинство использовали его в качестве антитромботического средства, а 49% назначали неаспирин НПВП после первой выписки.Двадцать процентов пациентов использовали более одного НПВП один или несколько раз после выписки из больницы. Цифры в пяти взаимоисключающих классах исходов были следующими: 27% не получили рецептов на НПВП после первой выписки, 26% получили рецепт только на НПВП, 4% получили рецепт на НПВП в сочетании с кумарином. или пероральный глюкокортикостероид без противоязвенного препарата, 35% получили рецепт на НПВП в сочетании с противоязвенным препаратом и 8% получили рецепт на НПВП в сочетании с кумарином или пероральным глюкокортикостероидом и противоязвенным препаратом.Из 43%, получавших противоязвенный препарат в сочетании с противопоказанным препаратом, 28% получали антигистаминные препараты H ₂, 12% простагландины и 60% препараты, ингибирующие протонную помпу. Среднее время (± s.e. среднее) между датой выписки и первым назначением аспирина составило 467 (± 82) дней, а неаспириновых НПВП — 519 (± 88) дней. Из 51 пациента, которым после выписки был назначен аспирин, 34 получили также один или несколько рецептов на аспирин перед госпитализацией.Средняя продолжительность последнего рецепта перед госпитализацией у этих пациентов составляла 75,0 дней и снизилась до 55,6 дней после выписки (). Со временем после выписки срок действия рецепта на аспирин увеличился, а разница в продолжительности до приема и после выписки исчезла. Средняя доза аспирина после выписки была значительно выше, чем до этого. Соотношение PDD / DDD увеличилось с 0,84 до поступления до 0,97 после выписки. После выписки было назначено значительно больше рецептов на аспирин в сочетании с противоязвенными препаратами: средняя доля рецептов на аспирин с одновременным применением противоязвенной терапии выросла с 0.19 перед поступлением до 0,60 после выписки. Из 49 пациентов, которым после выписки были назначены неаспиринные НПВП, 38 получили также один или несколько рецептов на эти препараты перед госпитализацией. Средняя продолжительность первого назначения неаспиринового НПВП после выписки была короче, чем продолжительность последнего назначения перед госпитализацией, хотя разница не была значимой (). Это также относится к средней продолжительности всех назначений неаспириновых НПВП до госпитализации и после выписки.Соотношение PDD / DDD снизилось с 1,29 до госпитализации до 1,20 после выписки, разница несущественная. После выписки значительно большая доля всех прописанных неаспириновых НПВП приходилась на менее токсичные препараты. Средняя доля менее токсичных НПВП увеличилась с 0,30 до поступления до 0,66 после выписки. Как и в случае назначения аспирина, средняя доля назначенных неаспирин НПВП с одновременным применением противоязвенной терапии значительно выросла после выписки. Пропорция 0.11 из этих рецептов были прописаны вместе с противоязвенным препаратом перед госпитализацией против 0,61 после выписки. Результаты одномерного анализа выявили две детерминанты, которые были в значительной степени связаны с назначением аспирина в качестве антитромботического средства, а именно наличие в анамнезе аспирина до включения в когортную группу (ОР = 3,6 (95% ДИ 2,0, 6,6)) и наличие сердечно-сосудистого риска. факторов (ОР = 3,8 (95% ДИ 1,2, 12,4)). В многофакторном анализе единственным оставшимся фактором с прогностическим влиянием на назначение аспирина был анамнез использования аспирина до включения в когортную группу (RR = 3.2 (95% ДИ 1,7, 5,9)). Для НПВП, не являющихся аспирином, результаты однофакторного и многофакторного анализа показали, что в анамнезе использовался неаспирин НПВП до включения в группу как единственный значимый детерминант (скорректированный ОР = 4,9 (95% ДИ 1,9, 12,7)). Шестьдесят один процент первых рецептов аспирина после выписки исходил от терапевта и 39% от медицинского специалиста. Восемьдесят шесть процентов первых назначений неаспириновых НПВП после выписки были выписаны терапевтом, а 14% — врачом-специалистом.
Таблица 1
Характеристики противопоказанных рецептов до приема и после выписки.
nsid (38) nsid (38) nsd (38) nsid (38)
До госпитализации После выписки 95% ДИ разницы
Аспирин ( n = 34)
Средняя продолжительность дней) 55,6 5,4, 33,4
Средняя продолжительность рецептов (дни) 66.5 67,0 −10,5, 9,5
Среднее соотношение PDD / DDD 0,84 0,97 −0,2, −0,02
Средняя доля рецептов с повышением риска 90,102 9012 9012 0,17 -0,2, 0,02
Средняя доля рецептов с одновременным применением противоязвенных препаратов 0,19 0,60 -0,6, -0,2

Средняя продолжительность 1 рецепта (дни) 20.1 14,2 -1,8, 13,7
Средняя продолжительность назначений (дней) 23,7 19,4 -1,7, 10,3
Среднее отношение PDD / DDD12 1 1,2 1,2 −0,1, 0,3
Средняя доля менее токсичных НПВП 0,30 0,66 −0,2, −0,6
Средняя доля рецептов с одновременным применением препаратов, повышающих риск 0.20 0,18 −0,1, 0,2
Средняя доля рецептов с одновременным применением противоязвенных препаратов 0,11 0,61 −0,7, −0,3
0 Обсуждение основного вывода
0 Исследования показывают, что противопоказанные НПВП в значительной степени назначаются пожилым людям, несмотря на то, что эта группа более уязвима к желудочно-кишечным осложнениям. У нашей исследуемой популяции была серьезная язвенная болезнь, о чем свидетельствует тот факт, что 11% подходящей популяции умерли во время госпитализации до включения в когорту.Почти три четверти оставшейся группы высокого риска получали противопоказанные НПВП. Из этих лиц у 34 и 38% было серьезное желудочно-кишечное кровотечение после приема аспирина и нонаспириновых НПВП соответственно.
У нашего исследования есть два потенциальных ограничения. Во-первых, в этом исследовании, вероятно, несколько занижена распространенность использования противопоказанных препаратов. Записи аптек обычно считаются наиболее полным источником информации о воздействии лекарств [36–38], но большинство лекарств, отпускаемых без рецепта, не регистрируются в компьютеризированных базах данных.Однако нашей основной целью было изучить частоту, с которой врачи назначают НПВП пациентам с серьезными противопоказаниями к этим препаратам. Во-вторых, мы исключили лиц с последующим наблюдением менее 1 года из-за смерти, исключения из исследования или окончания периода исследования, поскольку они слишком быстро соответствовали критериям приема противопоказанного препарата. Однако, если мы включим эту группу, процент лиц, принимающих противопоказанные препараты, снизился с 73 до 58, что все еще остается значительным.Связь между желудочно-кишечной токсичностью и НПВП широко известна для аспирина, особенно в анальгетических дозах. Хотя было показано, что низкие дозы аспирина эффективно ингибируют выработку тромбоксана A ₂ в тромбоцитах и связаны с меньшей желудочно-кишечной токсичностью, чем высокие дозы [39–41], недавнее исследование предполагает, что пациенты, принимающие низкие дозы аспирина, также имеют высокая частота повреждений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта [42].
Почему врачи назначают НПВП пациентам с язвенной болезнью в анамнезе? Назначение противопоказанных НПВП допустимо только при наличии очень веских показаний и если препарат назначается в сочетании с гастропротекторными препаратами (например.грамм. вторичная профилактика инфаркта миокарда аспирином). В нашем исследовании только 39% пациентов, получавших аспирин после госпитализации, получили первый рецепт в комбинации с противоязвенным препаратом. Причины для назначения НПВП могут заключаться в том, что врачи не оценивали противопоказания к применению НПВП, потому что им не хватало знаний о соответствующих рисках, недооценивали важность этих рисков или просто забыли оценить эти риски [43]. Средняя доза НПВП нонаспирина была выше рекомендованного уровня и существенно не снизилась после выписки из-за желудочно-кишечных осложнений.Врачи, похоже, знают о том, что существуют НПВП с более безопасным профилем, поскольку они удвоили долю этих агентов после госпитализации. Доля противопоказанных рецептов, которые использовались в сочетании с противоязвенными препаратами, значительно увеличилась после госпитализации до 60%. Хотя критическое замечание кажется уместным, потому что 28% пациентов, получавших гастропротекцию, получали антигистаминные препараты H ₂, в отношении чего имеется очень мало доказательств в литературе [44,45].
Принимая во внимание вышесказанное, кажется наиболее вероятным, что лица, назначающие препараты, часто осведомлены о побочных эффектах НПВП, но недооценивают важность рисков, несмотря на то, что они прямо упоминаются в информации о продукте. Альтернативным объяснением может быть то, что им не хватает других вариантов лечения. В нашем исследовании вряд ли возможна оценка уместности решений о медикаментозном лечении, поскольку показания к терапии не были задокументированы. Примечательно, что наличие в анамнезе ревматоидного артрита или остеоартрита не является важным фактором для получения противопоказанного рецепта.По всей видимости, в основном эти препараты назначают при неосложненной артралгии.
Самый разумный подход к назначению НПВП — это тщательно изучить возможные противопоказания, тщательно взвесить, перевешивает ли польза риск, и использовать НПВП только после того, как были опробованы потенциально более безопасные альтернативы. Если необходимо использовать НПВП, следует принимать самую низкую эффективную дозу наименее токсичного препарата в течение как можно более короткого периода времени, а при каждом назначении НПВП следует назначать соответствующую сопутствующую противоязвенную терапию, особенно тем, у кого есть несколько факторов риска серьезных желудочно-кишечных заболеваний. осложнения.
Авторы выражают признательность фармацевтам и терапевтам за сотрудничество в регионе Омморд за сотрудничество при выполнении этого исследования.
Ссылки
1. Вулф М.М., Лихтенштейн Д.Р., Сингх Г. Желудочно-кишечная токсичность нестероидных противовоспалительных препаратов. N Engl J Med. 1999; 340: 1888–1899. [PubMed] [Google Scholar] 2. Смолли WE, Рэй WA, Догерти JR, Гриффин MR. Нестероидные противовоспалительные препараты и частота госпитализаций по поводу язвенной болезни у пожилых людей.Am J Epidemiol. 1995; 141: 539–545. [PubMed] [Google Scholar] 3. Габриэль С.Е., Яаккимайнен Л., Бомбардье С. Риск серьезных желудочно-кишечных осложнений, связанных с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов. Метаанализ. Ann Intern Med. 1991; 115: 787–796. [PubMed] [Google Scholar] 4. Гриффин М.Р., Рэй В.А., Шаффнер В. Использование нестероидных противовоспалительных препаратов и смерть от язвенной болезни у пожилых людей. Ann Intern Med. 1988. 109: 359–363. [PubMed] [Google Scholar] 5. Генри Д., Лим Л.Л., Гарсия Родригес Л.А. и др.Вариабельность риска желудочно-кишечных осложнений при применении отдельных нестероидных противовоспалительных препаратов: результаты совместного метаанализа. Br Med J. 1996; 312: 1563–1566. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Лангман М.Дж., Вейл Дж., Уэйнрайт П. и др. Риск кровотечения язвенной болезни, связанный с приемом отдельных нестероидных противовоспалительных препаратов. Ланцет. 1994; 343: 1075–1078. [PubMed] [Google Scholar] 7. Гарсия Родригес Л.А., Джик Х. Риск кровотечения и перфорации верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанный с отдельными нестероидными противовоспалительными препаратами.Ланцет. 1994; 343: 769–772. [PubMed] [Google Scholar] 8. Комитет по безопасности лекарственных средств. Нестероидные противовоспалительные препараты и серьезные побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта — 2. Br Med J (Clin Res Ed. 1986; 292: 1190–1191. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]) 9. Гарсия Родригес Л.А., Уокер AM, Perez Gutthann S. Нестероидные противовоспалительные препараты и госпитализации желудочно-кишечного тракта в Саскачеване: когортное исследование. Эпидемиология. 1992; 3: 337–342. [PubMed] [Google Scholar] 10. Блум Б.С. язвенная болезнь.Ann Intern Med. 1991; 114: 558–562. [PubMed] [Google Scholar] 11. Гриффин М.Р., Пайпер Дж. М., Догерти Дж. Р., Сноуден М., Рэй В. А.. Использование нестероидных противовоспалительных препаратов и повышенный риск развития язвенной болезни у пожилых людей. Ann Intern Med. 1991; 114: 257–263. [PubMed] [Google Scholar] 12. Aalykke C, Lauritsen JM, Hallas J, Reinholdt S, Krogfelt K, Lauritsen K. Helicobacter pylori и риск язвенного кровотечения среди пользователей нестероидных противовоспалительных препаратов: исследование случай-контроль. Гастроэнтерология.1999; 116: 1305–1309. [PubMed] [Google Scholar] 13. Халлас Дж, Лауритсен Дж, Вилладсен HD, Грамм LF. Нестероидные противовоспалительные препараты и кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, определение групп высокого риска по оценке повышенного риска. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1995. 30: 438–444. [PubMed] [Google Scholar] 14. Шорр Р.И., Рэй В.А., Догерти-младший, Гриффин М.Р. Одновременный прием нестероидных противовоспалительных препаратов и пероральных антикоагулянтов подвергает пожилых людей высокому риску развития геморрагической язвенной болезни. Arch Intern Med.1993; 153: 1665–1670. [PubMed] [Google Scholar] 15. Hochain P, Berkelmans I., Czernichow P, et al. У каких пациентов, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты, помимо аспирина, происходит кровотечение? Исследование случай-контроль. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1995; 7: 419–426. [PubMed] [Google Scholar] 16. Пайпер Дж. М., Рэй В. А., Догерти Дж. Р., Гриффин М. Р.. Использование кортикостероидов и язвенная болезнь: роль нестероидных противовоспалительных средств. Ann Intern Med. 1991; 114: 735–740. [PubMed] [Google Scholar] 17. Гарсия Родригес Л.А., Каттаруцци К., Тронкон М.Г., Агостинис Л.Риск госпитализации из-за кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанного с кеторолаком, другими нестероидными противовоспалительными препаратами, антагонистами кальция и другими гипотензивными препаратами. Arch Intern Med. 1998. 158: 33–39. [PubMed] [Google Scholar] 18. Кендалл Б.Дж., Пеура Д.А. Поражение желудочно-кишечного тракта, связанное с НПВП, и пожилые люди. Практичный. Гастроэнтерология. 1993; 17: 13–29. [Google Scholar]
19. Конавей, округ Колумбия. 1995. С. 1–9. Безопасное использование НПВП у пожилых людейHosp Med. Май:
20. Хоган Д. Б., Кэмпбелл Н. Р., Костчер Р., Дженнет П., Маклауд Н.Рецепт нестероидных противовоспалительных препаратов для пожилых людей в Альберте. Кан Мед Асс Дж. 1994; 151: 315–322. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21. Блум Б.С. Прямые медицинские затраты на заболевание и побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта во время лечения артрита. Am J Med. 1988. 84: 20–24. [PubMed] [Google Scholar] 22. Армстронг CP, воздуходувка AL. Нестероидные противовоспалительные препараты и опасные для жизни осложнения язвенной болезни. Кишечник. 1987. 28: 527–532. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23.Singh G, Triadafilopoulus G. Эпидемиология желудочно-кишечных осложнений, вызванных НПВП. J Rheumatol. 1999; 26 (Дополнение 26): 18–24. [PubMed] [Google Scholar] 24. Перуа DA, Ланза Флорида, Gostout CJ, Foutch PG. Американский колледж гастроэнтерологической регистрации кровотечений: предварительные результаты. Am J Gastroenterol. 1997; 92: 924–928. [PubMed] [Google Scholar] 25. Wilcox CM, Shalek KA, Cotsonis G. Поразительная распространенность безрецептурных нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Arch Intern Med. 1994; 154: 42–46. [PubMed] [Google Scholar] 26. Lanas A, Chandra Sekar M, Hirschowitz BI. Объективные данные об использовании аспирина как при язвенных, так и при неязвенных кровотечениях из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Гастроэнтерология. 1992; 103: 862–869. [PubMed] [Google Scholar] 27. Hofman A, Grobbee DE, de Jong PT, van den Ouweland FA. Детерминанты заболеваний и инвалидности у пожилых людей: Роттердамское исследование пожилых людей. Eur J Epidemiol. 1991; 7: 403–422. [PubMed] [Google Scholar] 28. Международная классификация болезней Девятая редакция.Клиническая модификация. Вашингтон, округ Колумбия: Служба общественного здравоохранения. Министерство здравоохранения и социальных служб США; 1988. [Google Scholar] 29. Анатомо-терапевтический химический классификационный индекс. Осло: Норвегия: Центр сотрудничества Всемирной организации здравоохранения по методологии статистики наркотиков; 1993. [Google Scholar] 30. Sjahid SI, Van der Linden PD, Stricker BHCh. Соглашение между историей приема лекарств в аптеке и опросом пациентов о сердечно-сосудистых препаратах: Роттердамское исследование пожилых людей. Br J Clin Pharmacol.1998. 45: 591–595. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Distel M, Mueller C, Bluhmki E, Fries J. Безопасность мелоксикама: глобальный анализ клинических испытаний. Br J Rheumatol. 1996; 35 (Приложение 1): 68–77. [PubMed] [Google Scholar] 32. Silverstein FE, Graham DY, Senior JR и др. Мизопростол уменьшает серьезные желудочно-кишечные осложнения у пациентов с ревматоидным артритом, получающих нестероидные противовоспалительные препараты: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ann Intern Med. 1995; 123: 241–249.[PubMed] [Google Scholar] 33. Рот С.Х., Тиндалл Э.А., Джайн А.К. и др. Контролируемое исследование, сравнивающее эффекты набуметона, ибупрофена, ибупрофена и мизопростола на слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Arch Intern Med. 1993; 153: 2565–2571. [PubMed] [Google Scholar] 34. Lanza FL. Желудочно-кишечная токсичность новых НПВП. Am J Gastroenterol. 1993; 88: 1318–1323. [PubMed] [Google Scholar] 35. Фольштейн MF, Folstein SE, McHugh PR. Мини-психическое состояние. Практический метод оценки когнитивного состояния пациентов для клинициста.J Psychiatr Res. 1975. 12: 189–198. [PubMed] [Google Scholar] 36. Лау Х.С., Де Бур А., Кеунинг К.С., Порсиус А. Проверка данных аптек при оценке воздействия лекарств. J Clin Epidemiol. 1997. 50: 619–625. [PubMed] [Google Scholar] 37. West SL, Strom BL, Freundlich B, Normand E, Koch G, Savitz DA. Полнота записи рецептов в амбулаторных медицинских картах лечебно-профилактической организации. J Clin Epidemiol. 1994; 47: 165–171. [PubMed] [Google Scholar] 38. Джонсон Р. Э., Воллмер В. М.. Сравнение источников данных о лекарствах пожилых людей.J Am Geriatr Soc. 1991; 39: 1079–1084. [PubMed] [Google Scholar] 39. Рабочая группа Европейского исследования профилактики инсульта (ESPS-). Вторичная профилактика инсульта. Комбинация аспирина / дипиридамола превосходит любой агент по отдельности и плацебо. Инсульт. 1996; 27: 32. [Google Scholar] 40. Шведская совместная группа по исследованию малых доз аспирина. Шведское исследование низких доз аспирина (SALT) 75 мг аспирина в качестве вторичной профилактики после цереброваскулярных ишемических событий. Ланцет. 1991; 338: 1345–1349. [PubMed] [Google Scholar] 41.Голландская группа по исследованию транзиторной ишемической атаки (TIA). Сравнение двух доз аспирина (30 мг против 283 мг в день) у пациентов после транзиторной ишемической атаки или легкого ишемического инсульта. N Engl J Med. 1991; 325: 1261–1266. [PubMed] [Google Scholar] 42. Крайер Б., Фельдман М. Влияние ежедневной долгосрочной терапии очень низкими дозами аспирина на уровни простагландинов желудка, двенадцатиперстной кишки и прямой кишки, а также на повреждение слизистой оболочки у здоровых людей. Гастроэнтерология. 1999; 117: 17–25. [PubMed] [Google Scholar] 43. Тэмблин Р., Берксон Л., Дейл Дофини В. и др.Ненужное назначение НПВП и лечение гастропатии, связанной с НПВП, в медицинской практике. Ann Intern Med. 1997; 127: 429–438. [PubMed] [Google Scholar] 44. Гарсиа Родригес Л.А., Руигомес А. Вторичная профилактика кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта с поддерживающим кислотоподавляющим лечением у пациентов с кровотечением из язвенной болезни. Эпидемиология. 1999; 10: 228–232. [PubMed] [Google Scholar] 45. Йоманс Н.Д., Тулассей З., Юкаш Л. и др. Сравнение омепразола и ранитидина при язве, связанной с приемом нестероидных противовоспалительных средств.N Engl J Med. 1998. 338: 719–726. [PubMed] [Google Scholar]
Что такое пептические язвы? Симптомы, причины, диагностика, лечение и профилактика
Ваш курс лечения будет основан на том, что вызывает язву.
Варианты лекарств
Возможные лекарственные препараты включают антибиотики для уничтожения бактерий Helicobacter pylori в вашем пищеварительном тракте.
Ваш врач может также порекомендовать антациды для нейтрализации желудочного сока и уменьшения боли.
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) — это препараты, блокирующие выработку кислоты и способствующие заживлению.
Препараты ИПП включают:
Кислотные редукторы, также называемые блокаторами h3, снижают выработку кислоты и снимают боль при язве. К ним относятся:
Кроме того, существуют цитопротекторы — лекарства, которые защищают слизистую оболочку желудка и тонкого кишечника, — которые могут облегчить симптомы язвы.
Альтернативные и дополнительные методы лечения
Определенные изменения в образе жизни могут помочь вам вылечиться от язвы.
Следите за своим питанием. Если вы знаете, что есть определенные продукты, которые ухудшают самочувствие язвы, избегайте их, пока не закончится лечение. Для многих это алкоголь, кофеин, жирная пища, острая пища и шоколад.
Бросьте курить. Если вы курите, у вас уже есть повышенный риск язвы. Данные также показывают, что язвы заживают у курильщиков дольше, а лекарства от язвы, которые вы принимаете, могут быть менее эффективными.Ученые точно не знают, почему курение имеет такие негативные последствия.
Осторожно принимайте обезболивающие. НПВП, такие как аспирин, ибупрофен и многие другие обычно принимаемые препараты, принимаются от боли и лихорадки, но при слишком частом применении могут вызвать язву. НПВП также могут предотвратить заживление язвы так быстро, как вам хотелось бы, поэтому поговорите со своим врачом о том, что вы можете принять от других болей и болей, пока вы ждете заживления язвы. Ацетаминофен (тайленол) не вызывает язвы, поэтому он может быть эффективным заменителем.Кроме того, не забудьте прочитать все этикетки с лекарствами; Некоторые жидкости от кашля и простуды содержат НПВП, и вам тоже следует избегать их.
Сократите употребление алкоголя. Прекратите употреблять алкоголь, если вы хотите полностью снизить риск возникновения новых язв и помочь своему организму выздороветь.
Профилактика пептических язв
Использование альтернатив НПВП, таких как ацетаминофен, для облегчения боли может помочь предотвратить пептические язвы. Если вам нужно использовать НПВП, выберите самую низкую дозу и принимайте ее во время еды.
Пептические язвы, вызванные заражением Helicobacter pylori , обычно не поддаются профилактике, но хорошая гигиена, такая как тщательное мытье рук перед едой и после посещения туалета, может помочь ограничить распространение.
Ограничение употребления алкоголя и отказ от курения также могут помочь предотвратить язвенную болезнь.
Совет: язвы и обезболивающие
Если у вас язва, вам нужно быть очень осторожным с безрецептурными обезболивающими. Помните: ни одно лекарство не является безопасным.Очень важно обсудить с врачом использование безрецептурных лекарств, особенно если у вас есть язва или другие заболевания. Вот несколько советов экспертов по безопасному использованию этих лекарств.
Избегайте нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) . Если у вас язва, использование НПВП, таких как аспирин или ибупрофен, может быть опасным и потенциально опасным для жизни. Более безопасным выбором может быть болеутоляющее, не относящееся к НПВП, такое как парацетамол. Ваш врач может порекомендовать подходящие альтернативы.
Примите меры предосторожности . Если вам необходимо принять НПВП, всегда принимайте его с молоком или едой, чтобы облегчить состояние желудка. Чтобы предотвратить проблемы, ваш врач может порекомендовать:
Ищите симптомы . Если вам необходимо принять НПВП, узнайте симптомы неприятностей. Если у вас усилились боли в животе, тошнота, рвота, потеря аппетита, темный стул, потеря веса или усталость, немедленно обратитесь к врачу.
Знайте факторы риска . В большинстве случаев язвы не имеют предупреждающих знаков.«Для многих людей внутреннее кровотечение является первым признаком того, что у них проблемы с НПВП», — говорит Байрон Крайер, доктор медицины, представитель Американской гастроэнтерологической ассоциации. Вы не можете полагаться на ранние симптомы, чтобы сказать вам, что что-то не так. Вместо этого вам нужно спросить своего врача, есть ли у вас высокий риск возникновения проблем. Например, люди, которые принимают высокие дозы НПВП или старше 65 лет, чаще испытывают проблемы. Если вы подвержены повышенному риску, примите дополнительные меры предосторожности.
Избегайте алкоголя .Большинство болеутоляющих нельзя смешивать с алкоголем. Если вы принимаете нестероидные противовоспалительные препараты, в том числе аспирин, всего один напиток в неделю может повысить риск желудочно-кишечного кровотечения. Людям, которые выпивают три или более порции напитка в день, не следует использовать эти лекарства. Сочетание парацетамола и алкоголя может увеличить риск повреждения печени.
Использовать по назначению . Следуйте инструкциям по рекомендуемой дозировке. Большинство обезболивающих не следует использовать более 10 дней. Если к этому моменту вы все еще испытываете боль, обратитесь к врачу.
Прочтите вкладыш в упаковке . Признайтесь: когда вы покупаете бутылку безрецептурного обезболивающего, вы, скорее всего, выбросите печатный вкладыш вместе с пустой коробкой. Но вы действительно должны иметь привычку читать это. Узнайте, на какие побочные эффекты следует обращать внимание. Посмотрите список возможных взаимодействий с лекарствами или попросите фармацевта или врача обсудить его с вами.
**Прочтите ингредиенты все лекарства . Обезболивающие, такие как аспирин, парацетамол и ибупрофен, могут появиться в самых неожиданных местах.Например, многие отпускаемые без рецепта лекарства от простуды также содержат дозы обезболивающего. Так что убедитесь, что вы знаете, что получаете.
Даже некоторые антациды, такие как Alka-Seltzer, содержат аспирин, который может представлять особую опасность для людей с язвой. «Очень часто можно увидеть человека с язвой, использующего Алка-Зельцер», — говорит Крайер. «Они думают, что это помогает, но на самом деле они только усугубляют ситуацию, добавляя аспирин поверх язвы».
Сообщите своему врачу обо всех лекарствах, травах и добавках, которые вы принимаете. .Взаимодействия представляют собой реальную опасность. Например, прием НПВП вместе с некоторыми распространенными лекарствами, такими как некоторые кортикостероиды (преднизон) и антикоагулянты (например, кумадин), может увеличить риск для людей с язвой.
Ваш лечащий врач должен знать обо всех лекарствах, которые вы принимаете, прежде чем вам назначат новое лекарство. Не забудьте упомянуть лекарства, отпускаемые без рецепта, лечебные травы и витамины.
«Принесите своему врачу список всех лекарств и добавок, которые вы принимаете», — говорит Нека Голдберг, доктор медицины, представитель Американской кардиологической ассоциации.«Это могло действительно спасти вашу жизнь».
Что такое язва желудка? | Симптомы, причины, лечение язвы желудка
Симптомы язвы желудка**

	До госпитализации	После выписки	95% ДИ разницы
Аспирин ( n = 34)
Средняя продолжительность	дней)	55,6	5,4, 33,4
Средняя продолжительность рецептов (дни)	66.5	67,0	−10,5, 9,5
Среднее соотношение PDD / DDD	0,84	0,97	−0,2, −0,02
Средняя доля рецептов с повышением риска 90,102 9012 9012	0,17	-0,2, 0,02
Средняя доля рецептов с одновременным применением противоязвенных препаратов	0,19	0,60	-0,6, -0,2
Средняя продолжительность 1 рецепта (дни)	20.1	14,2	-1,8, 13,7
Средняя продолжительность назначений (дней)	23,7	19,4	-1,7, 10,3
Среднее отношение PDD / DDD12 1	1,2	1,2 −0,1, 0,3
Средняя доля менее токсичных НПВП	0,30	0,66	−0,2, −0,6
Средняя доля рецептов с одновременным применением препаратов, повышающих риск	0.20	0,18	−0,1, 0,2
Средняя доля рецептов с одновременным применением противоязвенных препаратов	0,11	0,61	−0,7, −0,3

	До госпитализации	После выписки	95% ДИ разницы
Аспирин ( n = 34)
Средняя продолжительность	дней)	55,6	5,4, 33,4
Средняя продолжительность рецептов (дни)	66.5	67,0	−10,5, 9,5
Среднее соотношение PDD / DDD	0,84	0,97	−0,2, −0,02
Средняя доля рецептов с повышением риска 90,102 9012 9012	0,17	-0,2, 0,02
Средняя доля рецептов с одновременным применением противоязвенных препаратов	0,19	0,60	-0,6, -0,2
Средняя продолжительность 1 рецепта (дни)	20.1	14,2	-1,8, 13,7
Средняя продолжительность назначений (дней)	23,7	19,4	-1,7, 10,3
Среднее отношение PDD / DDD12 1	1,2	1,2 −0,1, 0,3
Средняя доля менее токсичных НПВП	0,30	0,66	−0,2, −0,6
Средняя доля рецептов с одновременным применением препаратов, повышающих риск	0.20	0,18	−0,1, 0,2
Средняя доля рецептов с одновременным применением противоязвенных препаратов	0,11	0,61	−0,7, −0,3

	До госпитализации	После выписки	95% ДИ разницы
Аспирин ( n = 34)
Средняя продолжительность	дней)	55,6	5,4, 33,4
Средняя продолжительность рецептов (дни)	66.5	67,0	−10,5, 9,5
Среднее соотношение PDD / DDD	0,84	0,97	−0,2, −0,02
Средняя доля рецептов с повышением риска 90,102 9012 9012	0,17	-0,2, 0,02
Средняя доля рецептов с одновременным применением противоязвенных препаратов	0,19	0,60	-0,6, -0,2
Средняя продолжительность 1 рецепта (дни)	20.1	14,2	-1,8, 13,7
Средняя продолжительность назначений (дней)	23,7	19,4	-1,7, 10,3
Среднее отношение PDD / DDD12 1	1,2	1,2 −0,1, 0,3
Средняя доля менее токсичных НПВП	0,30	0,66	−0,2, −0,6
Средняя доля рецептов с одновременным применением препаратов, повышающих риск	0.20	0,18	−0,1, 0,2
Средняя доля рецептов с одновременным применением противоязвенных препаратов	0,11	0,61	−0,7, −0,3

Язвы желудка часто протекают бессимптомно. Некоторые люди испытают:

Жгучая боль в животе
Чувство полноты, вздутие живота, отрыжка
Непереносимость жирной пищи
Изжога
Тошнота

Боль, которая проходит после приема антацидов, таких как Тумс или Маалокс, а затем возвращается, также может быть симптомом язвы желудка.Дискомфорт и боль часто усиливаются ночью и между приемами пищи.

Иногда симптомы включают:

Рвота или рвота кровью
Темная кровь в стуле
Табуреты черные с дегтем
Проблемы с дыханием
Необъяснимая потеря веса
Изменения аппетита

Причины возникновения язвы желудка
Наиболее частой причиной язвы желудка является инфекция, вызванная вирусом Helicobacter pylori ( H.pylori ). Передача этой бактерии до конца не изучена. Прямой контакт с биологическими жидкостями и зараженной пищей или водой может вызвать инфекцию. Не все люди, инфицированные H. pylori , заболеют язвой.
Длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) — еще одна возможная причина язвы желудка. НПВП включают безрецептурный аспирин (экседрин), ибупрофен (адвил) и напроксен (алев). НПВП, отпускаемые по рецепту, которые назначаются при таких заболеваниях, как ревматоидный артрит или другие ортопедические состояния, также могут вызывать язвы при длительном применении.
При одновременном приеме НПВП с другими лекарствами повышается риск развития язвы желудка. Эти лекарства включают:
Кортикостероиды
Антикоагулянты
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — антидепрессанты, такие как Паксил и Золофт
Лекарства от остеопороза — Актонель и Фосамакс
Стресс и острая пища не вызывают язвы желудка. Однако они могут усугубить симптомы.
Факторы риска язвы желудка
Несколько факторов риска могут повысить вероятность развития язвенной болезни.
Курение — особенно среди людей, которые уже инфицированы H. pylori
Алкоголь алкогольный
Имеются в семейном анамнезе язвы
Кроме того, у людей, принимающих НПВП, вероятность развития язвы выше, если они:
Возраст старше 70 лет
Принять высокие дозы НПВП
женские
Имеют в анамнезе язвенную болезнь
Осложнения язвы желудка
Кровопотеря — одно из осложнений, связанных с язвой желудка.Это может быть медленным и со временем привести к анемии. Если из язвы внезапно начнется кровотечение, это может вызвать серьезную кровопотерю, что может потребовать переливания крови и госпитализации.
В редких случаях язва может образовывать дыру в желудке. Это может привести к серьезной инфекции брюшной полости, которая называется перитонитом.
Обструкции также возможны из-за рубцевания или воспаления язвы. Симптомами закупорки могут быть чувство полноты или тошнота и рвота.
Диагностика язвы желудка
Язвы желудка диагностируются на основании истории болезни и медицинского осмотра врачом.Может быть выполнена верхняя эндоскопия. Это позволяет гастроэнтерологу видеть внутреннюю часть вашего желудка с помощью небольшой камеры.
Также могут проводиться лабораторные испытания на H. pylori . Он может состоять из анализа крови, стула или дыхательного теста. (Подробнее о тестировании на H. pylori )
Лечение язвы желудка
Лечение антибиотиками может потребоваться, если имеется инфекция H. pylori , вызывающая язву.
Также могут быть назначены лекарства для лечения, в том числе:
Ингибиторы протонной помпы: омепразол (Прилосек), эсмепразол (Нексиум)
Блокаторы гистамина: фамотидин (Пепцид), циметидин (Тагамет)
Ваш врач может также порекомендовать антациды, такие как Тумс или Маалокс, для снятия боли.
При язве желудка противопоказания: что можно, что нельзя, меню на неделю

Операция при язве желудка в Москве — лучшие клиники и медцентры: отзывы, врачи, цены

Основные показания

Как подготовиться к процедуре

Особенности процедуры

Викалин таблетки инструкция по применению

Инструкция по применению Викалин таблетки

Состав:

Описание:

Показания к применению:

Противопоказания:

Способ применения и дозы:

Меры предосторожности при применении:

Симптомы передозировки, меры по оказанию помощи при передозировке:

Побочные эффекты:

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами:

Применение при беременности и в период грудного вскармливания:

Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами:

Форма выпуска:

Условия хранения

Срок годности:

Условия отпуска:

Наименование и адрес юридического лица, на имя которого выдано регистрационное удостоверение/организация, принимающая претензии:

Адрес места производства:

Услуга биопсия желудка в медицинском центре Гарантия

В каких случаях назначают биопсию.

Противопоказания к проведению процедуры.

Как проходит биопсия.

Гастроэнтеролог объяснил, можно ли вакцинироваться при проблемах с ЖКТ

Можно ли пить кофе при гастрите, язвах желудка и двенадцатиперстной кишки?

Последние Новости

ФОСФАЛЮГЕЛЬ инструкция по применению, цена в аптеках Украины, аналоги, состав, показания | PHOSPHALUGEL гель для перорального применения компании «Astellas Pharma Europe»

Антациды.

Заключение.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии

Противопоказания:

Результаты лечения

Последствия отсутствия лечения

Санаторно-курортные программы

Противопоказанные НПВП часто назначают пожилым пациентам с язвенной болезнью

Loes E Visser

Хайо Х Граатсма

Бруно Х. Ч. Стрикер

Abstract

Цели

Методы

Результаты

Выводы

Введение

Методы

Настройки

Определение когорты

Определение результата

Факторы, связанные с пациентом и врачом

Статистический анализ

Результаты

Таблица 1

0 Обсуждение основного вывода

Ссылки

Противопоказанные НПВП часто назначают пожилым пациентам с язвенной болезнью

Loes E Visser

Хайо Х Граатсма

Бруно Х. Ч. Стрикер

Abstract

Цели

Методы

Результаты

Выводы

Введение

Методы

Настройки

Определение когорты

Определение результата

Факторы, связанные с пациентом и врачом

Статистический анализ

Результаты

Таблица 1

0 Обсуждение основного вывода

Ссылки

Противопоказанные НПВП часто назначают пожилым пациентам с язвенной болезнью

Loes E Visser