Содержание

Лапароскопическая холецистэктомия | Евромед. Частная клиника в Омске. Крупнейший медицинский центр Омска

Несмотря на развитие нехирургических методов лечения холецистита, в ряде случаев возникает необходимость в проведении операции — холецистэктомии. В настоящее время большой процент операций по удалению желчного пузыря выполняется «закрытым» способом. Это так называемая лапароскопическая холецистэктомия, которая является «золотым стандартом» в лечении желчнокаменной болезни.

В чем заключается суть вмешательства?

В процессе выполнения операции пациент находится в состоянии медикаментозного сна, при этом проводится искусственная вентиляция лёгких. На передней брюшной стенке выполняется 4 прокола. Самый большой (миниразрез) делается под пупком, через него удалённый желчный пузырь будет извлечен из брюшной полости. Через другие проколы в брюшную полость вводятся оптическая система, подключенная к цифровой видеокамере с высоким разрешением, и инструменты, с помощью которых выполняется операция. Изображение при этом транслируется на монитор.

Преимущества лапароскопической холецистэктомии:

  1. Минимальный травматизм тканей передней брюшной стенки, что ведет к сокращению сроков госпитализации: при нормальном течении послеоперационного периода пациенту можно встать уже через 6-8 часов после окончания операции, а ещё через двое суток пациент может уйти домой.
  2. Высокая точность диагностики и лечения: многократное оптическое увеличение изображения хода операции на мониторе помогает рассмотреть мельчайшие особенности анатомии оперируемого органа, также в ходе операции есть возможность выполнить обзорную ревизию органов брюшной полости.
  3. Косметичный операционный доступ: после заживления проколы, через которые проводится операция, оставляют малозаметные рубцы.
  4. Практически полное исключение риска развития послеоперационных вентральных грыж, которые нередко развиваются после «открытой» холецистэктомии, особенно у пожилых, тучных пациентов.

Основным показанием к проведению холецистэктомии является калькулезный холецистит (желчнокаменная болезнь). Также холецистэктомия проводится при наличии камней в желчном пузыре без клинических проявлений, остром холецистите в раннем периоде, хроническом бескаменном холецистите при неэффективности консервативного лечения, а также при полипах желчного пузыря.

Лечение холецистита в Выборгском районе Санкт-Петербурге

В международной классификации (МКБ) десятого пересмотра это заболевание получило код К81.1 и проявляется болью в правом боку, вызванной протекающим в желчном пузыре воспалением или наличием камней, перекрывающих отток желчи.

 

 

 

 

 

Холецистит возникает, как осложнение после:

  • Желчекаменной болезни.
  • Инфекционного процесса в поджелудочной железе и других органах ЖКТ.
  • Панкреатита.
  • Аппендицита.
  • Дисбактериоза.
  • Гастрита.

И других воспалений ЖКТ, при которых инфекция проникает по восходящей в желчный пузырь.

В 95% случаев холецистит диагностируется совместно с желчекаменной болезнью. При этом у взрослых женщин старше 50 лет отмечается чаще, чем у мужчин. Однако ребенок также может страдать этим недугом, который чаще всего протекает в хронической форме с ремиссиями и рецидивами обострения. У детей провоцируют заболевание инфекции, возбудителями которых становятся микробы или паразиты.

В случаях, когда образуются камни, возникает необходимость вмешательства в лечение экстренной хирургии. Операция проводится с целью устранения очага воспаления, путем удаления органа.

Цены на услуги

  • Консультация
  • Диагностика

Обратите внимание! Цены указаны для взрослых пациентов. Стоимость детских приёмов смотрите, пожалуйста, в разделе «Педиатрия».

Прием (осмотр, консультация) гастроэнтеролога первичный 2200
Прием (осмотр, консультация) гастроэнтеролога повторный 1800

 

 

 

ФГДС (без хеликобактерного теста ) 4 200
Определение секреторной функции желудка 450
Биопсия желудка с помощью эндоскопии (во время ФГДС, без стоимости лаб. исследования) 600
Helicobacter pylori, ДНК [реал-тайм ПЦР] 850
Гистологическое исследование эндоскопического диагностического материала (все полученные образцы) 1320

Наши врачи

Терапевт, кардиолог, гастроэнтеролог, диетолог, гирудотерапевт

Причины

На развитие заболевания, кроме перечисленных выше патологий ЖКТ, могут оказать влияние следующие факторы:

  • Образование камней, препятствующих желчеоттоку и повреждающих слизистую оболочку органа.
  • Инфекции.
  • Врожденные аномалии желчного пузыря.
  • Гормональные нарушения.
  • Пищевая аллергия.
  • Наследственная предрасположенность.
  • Стрессы.
  • Прием некоторых лекарств, способствующих образованию камней, а также гормональных средств, например, контрацептивов.
  • Кроме того, воспалительный процесс развивается быстрее и интенсивнее в организме с ослабленной иммунной системой.

Симптомы

Чтобы своевременно выявить холецистит, симптомы болезни нужно знать. А также отличать признаки той или иной формы.

По этиологии разделяется на:

  • Калькулезный холецистит, когда в желчном пузыре образуются камни. Они могут не доставлять пациенту неудобства, то тех пор, пока не перекрывают проток, вызывая скопление секрета, что приводит к развитию воспаления.
  • Катаральный, причинами которого является неправильное питание. Клиническая картина проявляется интенсивной болью в правом отделе живота, которая иррадиирует в плечо, под лопатку, поясницу. Отмечается субфебрильная температура тела. Приступы то появляются, то проходят.
  • Флегмозный. Отличается сильными болями, высокой температурой, приступами рвоты. При пальпации прощупывается желчный пузырь увеличенных размеров. Анализ крови показывает повышение лейкоцитов и СОЭ.
  • Гангренозный представляет собой последнюю стадию острого холецистита, возникающего по причине атеросклероза сосудов, питающих желчный пузырь.

По течению заболевание можно разделить:

  • На хроническую форму холецистита, которая начинается в юношеском возрасте и проявляется при нарушении диеты. Основными симптомами является боль, локализованная в области правого подреберья. Клиническая картина слабовыраженная. Иногда боль иррадиирует в левую сторону или верхнюю область живота. Поскольку болезнь протекает медленно, то в желчном пузыре образуется билиарный сладж. Бескаменная форма сопровождается иными заболеваниями, от которых зависит характер и течение холецистита.
  • Острая или калькулезная форма отличается ярко выраженной клиникой. Боль интенсивная, отдающая в поясницу, под лопатку, плечо. Сопровождается повышением температуры, тошнотой, рвотой, которая не приносит облегчения. Пациенты жалуются на горечь во рту и галитоз, резкую слабость. Отмечается пожелтение кожных покровов. Приступы длительные, могут продолжаться до 10 дней, и даже месяца.

Осложнения

Часто при заболевании холецистит, панкреатит становится его последствием. Кроме того, возможно развитие желтухи, плеврита, пневмонии, сепсиса. Особенно опасным является перфорация желчного пузыря.

Диагностика

Перед тем, как начать лечение, необходимо определить этиологию патологии, а также установить, в какой форме она протекает. Для этого проводится дифференциальная диагностика. Врач-гастоэнтеролог собирает анамнез, знакомится с историей болезни. Это особенно важно при хроническом холецистите, который может протекать в течение многих лет. Здесь следует установить, при каких условиях были вызваны приступы.

Проводятся лабораторные исследования крови, аппаратное обследование методом УЗИ, холецистографии, дуоденальное зондирование.

Лечение

Если после проведения всех мероприятий установлено, что имеет место холецистит, дифференцируют симптомы, и лечение назначается в зависимости от степени тяжести болезни и ее формы. В легких случаях достаточно бывает откорректировать режим питания. Рекомендуется список продуктов, которые можно и нельзя кушать.

При острой форме, пациент госпитализируется. Сначала проводится консервативная терапия, питание осуществляется искусственным путем. Для снятия воспаления назначаются антибиотики, вводятся препараты против интоксикации и обезболивающие средства.

Если консервативное лечение не дает желаемого результата принимается решение о проведении операции.

При хроническом холецистите лечение направлено на обеспечение оттока желчи и снятие воспалительного процесса. При калькулёзной форме осуществляется раздробление камней с применением различных методов.

Иногда приходится лечить путем промывания желчного пузыря. Для этого применяют два способа тюбажа – прямой (посредством зондирования) и дуоденальный. Однако к этому методу нужно подходить с осторожностью. После проведения тщательного общего обследования пациента и исключения наличия обострений иных патологий ЖКТ, например, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрита, гепатита, желчекаменной болезни, которые являются противопоказаниями к данной процедуре.

Медикаментозная терапия включает желчегонные препараты и антибиотики, которые подбираются индивидуально. Для закрепления результата применяется фитотерапия, при которой назначаются различные настойки лекарственных трав. Рекомендуется соблюдение диеты.

Острый калькулезный холецистит — причины, симптомы, диагностика и лечение

Острый калькулезный холецистит – островоспалительный процесс в желчном пузыре, формирующийся в течение нескольких часов после закупорки пузырного протока желчным конкрементом. Основное проявление — интенсивная боль в правом подреберье, длящаяся более 6 часов; тошнота, рвота, гипертермия, иногда желтуха. Для постановки диагноза используют физикальные и лабораторные данные (общий анализ крови, печеночные пробы), инструментальные методики (УЗИ, рентгенографию, КТ, МРТ гепатобилиарной зоны; гепатохолесцинтиграфию, ЭРХПГ). Лечение комбинированное: кратковременная (не более 72 часов) инфузионная и антибактериальная терапия с последующей холецистэктомией.

Общие сведения

Острый калькулезный холецистит – особая форма воспалительного процесса в желчном пузыре, характеризующаяся наличием конкрементов в его просвете. Заболеванием страдает до 15% взрослого населения, крайне редко эта патология определяется у детей. Является одним из проявлений желчнокаменной болезни. В подавляющем большинстве случаев данный диагноз устанавливают после 40 лет, чаще у женщин, что связано с особенностями гормональной регуляции у женского пола. Также в зоне риска находятся беременные, люди с ожирением, пожилые пациенты и те, кто принимает гормональные препараты.

Желчнокаменная болезнь и сопровождающий ее острый холецистит относятся к числу наиболее распространенных заболеваний – их выявляют примерно у 20% женщин и 10% мужчин. С возрастом заболеваемость увеличивается: после 60 лет желчнокаменная болезнь диагностируется у 70% населения. В последние годы ЖКБ приобретает не только общемедицинское, но и социальное значение, а холецистэктомии выходят на второе место после аппендэктомий (в России ежегодно выполняется не менее 100 тысяч операций). Бессимптомные камни желчных путей обнаруживаются примерно в 30% всех патологоанатомических исследований. Лечением данной патологии занимаются гастроэнтерологи, терапевты, эндоскописты и хирурги.

Острый калькулезный холецистит

Причины острого калькулезного холецистита

Самым главным патогенетическим механизмом формирования острого калькулезного холецистита является закупорка пузырного протока конкрементом. Существует ряд факторов, увеличивающих риск развития этого заболевания: женский пол, возраст, ожирение, семейный анамнез, особенности питания и др.

Высокая частота острого калькулезного холецистита у женщин объясняется повышенным уровнем эстрогенов и нарушениями гормонального фона вследствие частых беременностей, родов, приема гормональных контрацептивов и синтетических эстрогенов. Повышенный уровень гормонов сопровождается нарушением сократительной функции желчного пузыря, снижением уровня желчных кислот.

Чем старше становится человек, тем медленнее протекают обменные процессы в организме, выше уровень холестерина в желчи, хуже эвакуаторная способность желчных путей, поэтому с возрастом заболеваемость увеличивается. При ожирении ускоряется синтез холестерина и его экскреция в желчь, а лечебные мероприятия приводят к ухудшению состояния желчных путей (диета с ограниченной калорийностью сопровождается образованием густой замазкообразной желчи, шунтирующие операции увеличивают риск холелитиаза).

В развитии острого калькулезного холецистита имеет значение семейный анамнез, но не столько наследственная предрасположенность, сколько общие особенности питания и образа жизни. Именно поэтому около половины пациентов с ЖКБ имеют указания на наследственный характер патологии. К формированию острого калькулезного холецистита может приводить повышенное содержание в пище углеводов, жиров, холестерина, отсутствие устоявшегося режима питания, длительное исключительно внутривенное введение питательных веществ, голодание и резкое исхудание. Также важная роль в развитии патологии отводится таким факторам, как малоподвижный образ жизни, длительный прием эстрогенов, аналогов соматостатина, цефтриаксона и др. медикаментов, болезнь Крона, сахарный диабет и цирроз печени.

Закупорка устья желчного пузыря камнем приводит к застою желчи в его просвете. Это обусловливает выброс провоспалительных цитокинов и повреждение стенки пузыря. Развивается холецистит (воспаление пузыря), который сопровождается повышенным слизеобразованием. Перерастяжение пузыря большим количеством секрета вызывает еще более выраженную гиперпродукцию цитокинов и усиливает повреждение его стенок – таким образом, патологический круг замыкается. В результате перечисленных механизмов пузырные сосуды сдавливаются, происходит некроз и инфицирование стенки желчного пузыря, возможна ее перфорация.

Симптомы острого калькулезного холецистита

Главный клинический признак острого калькулезного холецистита – желчная колика, характеризующаяся острой болью в правом подреберье или в области надчревья, иррадиирующей в правую половину туловища, лопатку, руку, гораздо реже – в левую половину тела. При остром калькулезном холецистите желчная колика имеет свои особенности – возникает перед утренним пробуждением или сразу после него, интенсивность болевых ощущений нарастает в течение нескольких часов, они более выражены, чем при других заболеваниях.

Боль возникает после погрешностей в диете (употребления слишком жирной, жареной либо острой пищи, алкоголя), стрессовых ситуаций. Во время приступа пациент обильно потеет, отмечается страдальческое выражение лица, вынужденное положение в постели (с подтянутыми к животу коленями). При пальпации живота у больного с острым калькулезным холециститом может отмечаться локальное напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье.

Кроме боли, признаками острого калькулезного холецистита являются тошнота, рвота съеденной пищей и желчью. В течение 12 часов от начала заболевания присоединяется бактериальная инфекция, что проявляется гипертермией, отсутствием аппетита, слабостью и недомоганием. При полной либо частичной обструкции холедоха конкрементом развивается механическая желтуха (данный симптом при остром калькулезном холецистите встречается достаточно редко). При активном росте бактериальной флоры может развиться эмпиема желчного пузыря с осложнением в виде перфорации или формирования свища желчного пузыря, панкреатит, сепсис.

Диагностика острого калькулезного холецистита

При наличии у пациента клинических, анамнестических и физикальных данных, свидетельствующих в пользу острого калькулезного холецистита, нужно как можно раньше верифицировать данный диагноз, исключить его осложнения и выявить показания и противопоказания к хирургическому лечению. Результаты лабораторных тестов при остром калькулезном холецистите неспецифичны: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение уровня билирубина, щелочной фосфатазы и трансаминаз.

УЗИ гепатобилиарной зоны дает наилучшие результаты при проведении исследования натощак. В 90% случаев УЗИ позволяет выявить желчные конкременты и в 80% случаев – признаки воспалительного процесса. К специфическим критериям острого калькулезного холецистита относят утолщение пузырной стенки более 4 мм, жидкость в перипузырном пространстве.

Рентгенография желчных путей позволяет визуализировать конкременты только у каждого десятого пациента. Примерно у 1% больных определяется внутристеночная или внутрипросветная эмфизема желчного пузыря. КТ и МРТ внутренних органов дают возможность не только установить правильный диагноз в 95% случаев, но и своевременно выявить осложнения и сопутствующие заболевания. Кроме утолщения и эмфиземы пузырной стенки, выпота в околопузырном пространстве, во время этих исследований может определяться субсерозный отек, отторжение слизистой оболочки.

Гепатохолецистосцинтиграфия также является достаточно точным методом, при котором введенный радиоизотоп предоставляет возможность отследить нарушения эвакуации желчи по желчевыводящим путям. Проведение ЭРХПГ показано с лечебной и диагностической целью только пациентам с подозрением на наличие конкрементов, обтурирующих холедох, так как достаточно часто это исследование приводит к развитию реактивного панкреатита.

Лечение острого калькулезного холецистита

Консервативное лечение при остром калькулезном холецистите направлено на устранение воспалительного процесса, профилактику осложнений заболевания, предотвращение дальнейшего камнеобразования. Начинают терапию с лечебного голодания с постепенным переходом на лечебный стол номер 5.

Следующим этапом является обезболивание. При остром калькулезном холецистите противопоказано введение морфина, так как он вызывает спазм сфинктера Одди и затрудняет отток желчи в кишечник. Предпочтительно использование тримеперидина, парацетамола, папаверина.

Для купирования инфекции применяются антибактериальные средства широкого спектра действия в различных комбинациях: ампициллин, гентамицин, клиндамицин, метронидазол, цефалоспорины третьего и четвертого поколения, имипенем, циластатин. В комплексе лечения используют дезинтоксикационные средства. При необходимости вводят противорвотные медикаменты.

Операцией выбора при остром калькулезном холецистите является ранняя лапароскопическая холецистэктомия (в течение 72 часов от появления первых симптомов на фоне адекватного обезболивания и антибактериальной терапии). Результаты такого вмешательства намного лучше, чем при общепринятой в прошлом в гастроэнтерологии выжидательной тактике (операция проводилась через 6-8 недель от начала заболевания).

При наличии у пациента эмпиемы, гангрены или прободения желчного пузыря, перитонита операция проводится в первые часы от поступления в экстренном порядке. Пожилым больным, а также тем, чье состояние не позволяет провести радикальную операцию, осуществляют чрескожную холецистостомию на фоне массивной антибактериальной терапии.

Неосложненное течение острого калькулезного холецистита имеет благоприятный прогноз для больного. У пожилых и ослабленных пациентов, а также при развитии осложнений летальность может достигать 60%. Профилактика данной патологии заключается в предотвращении образования конкрементов в полости желчного пузыря.

Долгосрочное лечение рецидивирующего холецистита после начального консервативного лечения: эндоскопическое транспапиллярное стентирование желчного пузыря

История вопроса . Эндоскопическое транспапиллярное стентирование желчного пузыря (ЭТЖП) является эффективной процедурой для лечения больных с острым холециститом и тяжелой сопутствующей патологией из группы высокого риска. Однако эффективность ETGBS при рецидивирующем холецистите (РХ) остается неясной. Это исследование было направлено на изучение его эффективности у пациентов с РЦ, которым холецистэктомия противопоказана из-за высокого хирургического риска. Методы . Были ретроспективно изучены данные о 19 пациентах группы высокого риска, перенесших ETGBS по поводу РЦ после начальной консервативной терапии в нашем учреждении в период с июня 2006 г. по май 2012 г. Первичным результатом был показатель клинического успеха, который определялся как отсутствие рецидивов острого холецистита после ETGBS до смерти или окончания периода наблюдения. Вторичными результатами были частота технического успеха и нежелательные явления (НЯ). Результаты . Клинический успех ETGBS составил 100%, технический успех — 94.7% и частота НЯ 5%: у одного пациента развился легкий острый панкреатит, связанный с процедурой. Клиническое течение всех больных было следующим: четверо умерли от небилиарной болезни, остальные 15 лечились в дальнейшем консервативно. Медиана продолжительности наблюдения составила 14,95 месяца (от 3 до 42 месяцев). Выводы . ETGBS является эффективной альтернативой лечению РЦ у пациентов с высоким риском и тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

1. Введение

Лапароскопическая холецистэктомия в настоящее время является стандартным методом лечения больных с ранней стадией острого холецистита [1, 2].Холецистэктомия — это часто выполняемая и безопасная процедура; однако инвазивная хирургия иногда противопоказана пациентам из группы высокого риска со сложными сопутствующими заболеваниями, такими как тяжелая коагулопатия или плохая работоспособность [3]. Более того, хотя чрескожная чреспеченочная аспирация/дренирование желчного пузыря (ЧТЖПЖП) считается временной терапией, направленной на декомпрессию желчного пузыря, чрескожный чреспеченочный доступ вызывает споры у пациентов с высоким риском внутрибрюшного кровотечения или самостоятельного удаления дренажных трубок [4]. –7].Так, эндоскопическое транспапиллярное дренирование желчного пузыря (ETGBD) недавно было предложено в качестве альтернативной процедуры для пациентов с высоким риском острого холецистита [8-12]. ETGBD обычно включает эндоскопическое назотранспапиллярное дренирование желчного пузыря и эндоскопическое транспапиллярное стентирование желчного пузыря (ETGBS) без риска самоизвлечения трубки. В частности, ETGBS был принят в качестве начального подхода у пациентов с высоким риском острого холецистита или у пациентов с терминальной стадией заболевания печени, связанного с распространенным раком, или у пациентов, ожидающих трансплантации печени [13-19].Тем не менее, ETGBS имеет небольшой риск связанного с панкреатитом из-за транспапиллярного доступа, и консервативная терапия иногда может быть излечивающей от острого холецистита без необходимости дополнительной терапии. Соответственно, ETGBS может быть подходящим вариантом лечения рецидивирующего холецистита (RC) после консервативного лечения антибиотиками или PTGBA/D. В нескольких исследованиях сообщалось о долгосрочных клинических результатах ETGBS для профилактики RC. Следовательно, это ретроспективное исследование было направлено на оценку клинической эффективности и отдаленных результатов ETGBS после первоначальной традиционной терапии у пациентов с высоким хирургическим риском с RC.

2. Методы
2.1. Пациенты

Это ретроспективное исследование было проведено в одном центре, Университетской больнице Кагава. Были ретроспективно изучены данные о 19 пациентах группы высокого риска, перенесших ETGBS по поводу РЦ после начальной консервативной терапии в нашем учреждении в период с июня 2006 г. по май 2012 г. Были собраны характеристики пациентов, включая возраст, сопутствующие заболевания (доброкачественные и злокачественные), физическое состояние, наличие деменции, тяжесть холецистита и терапию до ETGBS. Критериями включения были больные РЦ высокого риска в течение 2 мес после консервативного лечения антибиотиками или ПТГБА/Д по поводу первых эпизодов острого холецистита, которым холецистэктомия была противопоказана из-за высокого хирургического риска. Пациенты с высоким риском острого холецистита были определены следующим образом: (1) пациенты с повышенной послеоперационной заболеваемостью и смертностью, например, с циррозом печени, церебральными заболеваниями, сердечно-легочными заболеваниями, злокачественными новообразованиями или другими серьезными заболеваниями; (2) с тяжелой коагулопатией или тромбоцитопенией; (3) пациенты с анатомически недоступным желчным пузырем или другими анатомическими аномалиями; (4) с большим количеством асцита, что является известным противопоказанием к чрескожной терапии.

ETGBS был выполнен с целью постоянного лечения РЦ. Плановая замена стентов в этом исследовании не проводилась; тем не менее, пациенты проспективно наблюдались для замены стента по усмотрению эндоскописта, хирургического вмешательства или смерти.

Острый холецистит был диагностирован на основании (1) наличия симптомов, (2) отклонений от соответствующих лабораторных данных (количество лейкоцитов и С-реактивного белка) и (3) утолщения стенки желчного пузыря, перихолецистической жидкости и вздутия желчного пузыря, показанного визуализирующими исследованиями (трансабдоминальное УЗИ и компьютерная томография).Тяжесть острого РЦ оценивали в соответствии с системой классификации Токийских рекомендаций (TG) [20]. Оценки Американского общества анестезиологов (ASA) использовались для обозначения дооперационного состояния физического здоровья пациентов. Все больные острым или РЦ лечились натощак антибиотиками и внутривенным введением лактатного раствора Рингера.

Это исследование было одобрено Комитетом по клинической этике университетской больницы Кагава. Все пациенты дали письменное информированное согласие на проведение процедур ETGBS.

2.2. Процедура ETGBS

ETGBS была выполнена, как описано ранее [12] и как показано на рисунке 1. Все пациенты были помещены в положение лежа перед проведением эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) с эндоскопами бокового обзора (TJF240 или TJF260V; Olympus, Токио, Япония) после седации внутривенным введением мидазолама (0,05 мг/кг). Селективная канюляция желчных протоков была достигнута путем продвижения катетера ЭРХПГ (MTW, Дюссельдорф, Германия) по гидрофильному проводнику диаметром 0,025 или 0,032 дюйма (например,г., Радифокус; Терумо, Токио, Япония) в пузырный проток и желчный пузырь. После того, как катетер был введен по проводнику в дно желчного пузыря (рис. 2(а)), гидрофильный проводник был заменен жестким проводником (VisiGlide; Olympus, Tokyo, Japan, или Hydra Jagwire; Boston Scientific Japan). , Токио, Япония). Затем был установлен двойной полиэтиленовый стент 7F длиной от 10 до 15 см (Olympus, Токио, Япония) (рис. 2(b)), пересекающий ампулу проксимальным и дистальным концами в желчном пузыре и двенадцатиперстной кишке соответственно.Длину стента определяли, вытягивая проводник из желчного пузыря к ампуле и измеряя это расстояние.


2.3. Показатели результатов

Первичным результатом был уровень клинического успеха. Вторичными результатами были показатели технического успеха и нежелательных явлений, связанных с процедурой (НЯ). Клинический успех определяли как отсутствие рецидивов острого холецистита после ЭТГБС до наступления смерти или окончания периода наблюдения. Технический успех определяли как успешное размещение стента с двойной косой в желчном пузыре.НЯ, связанные с процедурой, оценивали в соответствии с системой оценок лексикона Американского общества желудочно-кишечной эндоскопии [24].

3. Результаты

Были исследованы данные 19 последовательных пациентов (10 мужчин, 9 женщин; средний возраст 84 года; диапазон 60–93 года). Подробные характеристики пациентов приведены в таблице 1. Все включенные пациенты имели тяжелые сопутствующие заболевания, 15 (78,9%) из них имели тяжелую деменцию. Для оценки дооперационного соматического состояния пациентов использовали шкалу ASA: 15 пациентов (78. 9%) были отнесены к классу 4, трое (15,8%) — к классу 3 и один (5,3%) — к классу 2, противопоказывая холецистэктомию. Тяжесть острого холецистита по шкале TG13 была следующей: 4 пациента (21,1%) были классифицированы как больные острым холециститом I степени и 15 пациентов (78,9%) — как больные II степенью. До ETGBS 12 пациентов получали консервативную терапию антибиотиками, 7 — PTGBA/D. Результаты показаны в таблице 2. ETGBS был технически успешен в 18 (94.7%) из 19 пациентов. ЭТГБС не удалось у одного пациента, после чего было выполнено ПТГБД. Эндоскопическая сфинктеротомия (ЭСТ) была выполнена для удаления камней общего желчного протока у трех пациентов. Клинический успех составил 100% у 18 пациентов, у которых ЭТГБС была успешной. Хотя серьезных НЯ, связанных с процедурой, не было, у одного пациента развился легкий острый панкреатит; таким образом, частота нежелательных явлений составила 5,3%. Клиническое течение всех больных было следующим. Четыре пациента умерли от небилиарных заболеваний, а именно злокачественной лимфомы (3 мес после ЭТГБС), хронической дыхательной недостаточности (9 мес после ЭТГБС), аспирационного пневмонита (17 мес после ЭТГБС) и инфаркта головного мозга (42 мес после ЭТГБС). Остальным 15 пациентам, в том числе одному, у которого ЭТГБС оказалась неэффективной, в дальнейшем проводилось консервативное лечение. Рисунок 3 представляет собой блок-схему, показывающую клиническое течение пациентов. Медиана продолжительности наблюдения составила 14,95 месяца (от 3 до 42 месяцев). Хотя спонтанная дистальная миграция стента произошла у одного пациента через 23 месяца после ETGBS, ни одному пациенту, перенесшему ETGBS, не потребовалось удаление или замена стента во время наблюдения. Ни один из включенных пациентов не получал пероральные антибиотики и желчевыводящие препараты, такие как урсодезоксихолевая кислота, во время последующего наблюдения после выздоровления от острого холецистита.

1
(60-93) 900 не 44 я


Количество пациентов, 19
Секс, Мужской / Женщина. 10/9 10/9
Age, Median (Range), YR
сопутствующих сопутствующих сопутствующих,
Bootign
Бедный головной мозг 8
Бедного сердечно-сосудистое состояние 2
Бедной церебральный и сердечно-сосудистое состояние 2
Плохо легочная функция 1
язвенного колит 1
прикованы к постели из-за гонартроз 1
полиорганной недостаточности 1
Злокачественная
Желчь рака протоков 1
рак желудка 1
Лимфома 1
ASA класс
0
II 1
III 3
И. В. 15
Деменция
ДА 15
NO 4
Серьезность классификации согласно руководящим принципам Токио 2013
I 4
II 15
Первая терапия до ETGBS
Консервативная антибиотиками 12
 PTGBA/D 7

F, внутренняя резьба 900; М, муж.

36.
  • 20. Кирияма С., Козака К., Такада Т., Страсберг С.М., Питт Х.А., Габата Т. и др. Токийские рекомендации 2018 г.: диагностические критерии и степень тяжести острого холангита (с видео).J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):17–30. пмид: 2
  • 10.
  • 21. Feretis CB, Manouras AJ, Apostolidis NS, Golematis BC. Эндоскопическое транспапиллярное дренирование эмпиемы желчного пузыря. Гастроинтест Эндоск. 1990;36(5):523–5. пмид: 2227333.
  • 22. Мори Ю., Итои Т., Барон Т.Х., Такада Т., Страсберг С.М., Питт Х.А. и др. Токийские рекомендации 2018 г.: стратегии лечения дренирования желчного пузыря у пациентов с острым холециститом (с видео). J Hepatobiliary Pancreat Sci.2018;25(1):87–95. пмид: 28888080.
  • 23. Иино С., Шимояма Т., Игараси Т., Айхара Т., Исии К., Сакамото Дж. и др. Сравнительная эффективность эндоскопического транспапиллярного дренирования желчного пузыря и чрескожного чреспеченочного дренирования желчного пузыря при остром холецистите. Endosc Int Open. 2018;6(5):E594–E601. пмид: 29744378; Центральный PMCID в PubMed: PMC5940465.
  • 24. Каура К., Базербачи Ф., Савас Т., Леви М.Дж., Мартин Дж.А., Шторм А.С. и др. Хирургические результаты транспапиллярного дренирования желчного пузыря под контролем ЭРХПГ по сравнению с чрескожной холецистостомией в качестве промежуточной терапии острого холецистита с последующей интервальной холецистэктомией.Е.П.Б. (Оксфорд). 2019. пмид:31685380.
  • 25. Yang MJ, Yoo BM, Kim JH, Hwang JC, Baek NH, Kim SS и др. Эндоскопическое дренирование носо-желчного пузыря по сравнению со стентированием желчного пузыря перед холецистэктомией у пациентов с острым холециститом и высоким подозрением на холедохолитиаз: проспективное рандомизированное предварительное исследование. Scand J Гастроэнтерол. 2016;51(4):472–8. пмид: 26595503.
  • 26. Маэкава С., Номура Р., Мурасе Т., Энн Ю., Оэхольм М., Харада М. [Эндоскопическое стентирование желчного пузыря при остром холецистите].J УОЭХ. 2014;36(4):265–72. пмид: 25501758.
  • 27. Maekawa S, Nomura R, Murase T, Ann Y, Oeholm M, Harada M. Эндоскопическое стентирование желчного пузыря при остром холецистите: ретроспективное исследование 46 пожилых пациентов в возрасте 65 лет и старше. БМК Гастроэнтерол. 2013;13:65. пмид: 23586815; Центральный PMCID в PubMed: PMC3675408.
  • 28. Kjaer DW, Kruse A, Funch-Jensen P. Эндоскопический дренаж желчного пузыря у пациентов с острым холециститом. Эндоскопия. 2007;39(4):304–8.пмид: 17427067.
  • 29. Lee TH, Park DH, Lee SS, Seo DW, Park SH, Lee SK и др. Результаты эндоскопического транспапиллярного стентирования желчного пузыря при симптоматических заболеваниях желчного пузыря: многоцентровое проспективное наблюдение. Эндоскопия. 2011;43(8):702–8. пмид: 21425042.
  • 30. Шленкер С., Троттер Дж. Ф., Шах Р. Дж., Эверсон Г., Чен Ю. К., Антиллон Д. и др. Эндоскопическая установка стента желчного пузыря для лечения симптоматической желчнокаменной болезни у пациентов с терминальной стадией заболевания печени.Am J Гастроэнтерол. 2006;101(2):278–83. пмид: 16454831.
  • 31. Шреста Р., Труйо Т.Э., Эверсон Г.Т. Эндоскопическое стентирование желчного пузыря при симптоматическом заболевании желчного пузыря у пациентов с терминальной стадией заболевания печени, ожидающих ортотопической трансплантации печени. Печень Transpl Surg. 1999;5(4):275–81. пмид:10388500.
  • 32. Квон С.И., Леман Г.А. Механизмы окклюзии билиарного пластикового стента и меры по профилактике. Клин Эндоск. 2016;49(2):139–46. пмид: 27000422; Центральный PMCID в PubMed: PMC4821514.
  • 33. Higa JT, Sahar N, Kozarek RA, La Selva D, Larsen MC, Gan SI, et al. Дренирование желчного пузыря под контролем ЭУЗИ металлическим стентом, примыкающим к просвету, по сравнению с эндоскопическим транспапиллярным дренированием желчного пузыря для лечения острого холецистита (с видео). Гастроинтест Эндоск. 2019;90(3):483–92. пмид:31054909.
  • 34. Oh D, Song TJ, Cho DH, Park DH, Seo DW, Lee SK и др. Холецистостомия под контролем ЭУЗИ по сравнению с эндоскопической транспапиллярной холецистостомией при остром холецистите у хирургических пациентов с высоким риском.Гастроинтест Эндоск. 2019;89(2):289–98. пмид:30213575.
  • 35. Тео А.И., Перес-Миранда М., Кунда Р., Ли С.С., Ирани С., Йетон П. и др. Результаты международного многоцентрового регистра дренирования желчного пузыря под контролем ЭУЗИ у пациентов с высоким риском холецистэктомии. Endosc Int Open. 2019;7(8):E964–E73. пмид:31367676; Центральный PMCID в PubMed: PMC6656552.
  • 36. Чен Ю.И., Баркун А.Н., Адам В., Бай Г., Сингх В.К., Бухари М. и др. Анализ экономической эффективности, сравнивающий металлические стенты, расположенные напротив просвета, с пластиковыми стентами при лечении панкреатического стенозирующего некроза.Гастроинтест Эндоск. 2018;88(2):267–76 e1. пмид: 29614262.
  • 37. Fugazza A, Colombo M, Repici A, Anderloni A. Эндоскопический дренаж желчного пузыря под ультразвуковым контролем: современные перспективы. Клин Эксп Гастроэнтерол. 2020;13:193–201. пмид:32523368; Центральный PMCID в PubMed: PMC7237126.
  • 38. Коррал Дж. Э., Дас А., Крнер П. Т., Гомес В., Уоллес М. Б. Экономическая эффективность эндоскопического дренирования желчного пузыря для лечения острого холецистита у плохих кандидатов на хирургическое вмешательство. Surg Endosc.2019;33(11):3567–77. пмид:31350611.
  • Руководство по клиническому применению лапароскопической хирургии желчевыводящих путей

    Этот документ был рассмотрен и одобрен Советом управляющих Американского общества желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES) в январе 2010 г.

    Лапароскопическая холецистэктомия стала стандартом лечения пациентов, нуждающихся в удалении желчного пузыря. В 1992 г. конференция по разработке консенсуса NIH пришла к выводу, что «лапароскопическая холецистэктомия обеспечивает безопасное и эффективное лечение большинства пациентов с симптоматическими камнями в желчном пузыре, лапароскопическая холецистэктомия, по-видимому, стала процедурой выбора для многих из этих пациентов» [1]

    SAGES first предложил руководство по клиническому применению лапароскопической холецистэктомии в мае 1990 г.Эти рекомендации периодически обновлялись, и последнее руководство от ноября 2002 г. расширило руководство, включив в него все виды лапароскопической хирургии желчевыводящих путей.

    Этот документ обновляет и заменяет предыдущее руководство.

    Текущие рекомендации ранжированы и связаны с фактическими данными с использованием определений в приложениях A и B.

    Руководства по клинической практике предназначены для указания наилучшего доступного подхода к медицинским состояниям, установленного путем систематического обзора имеющихся данных и мнений экспертов.Рекомендации не претендуют на то, чтобы быть исключительными, учитывая сложность среды здравоохранения. Эти рекомендации должны быть гибкими и должны применяться с учетом уникальных потребностей отдельных пациентов и меняющейся медицинской литературы. Эти рекомендации применимы ко всем врачам, имеющим соответствующую квалификацию и занимающимся рассматриваемой клинической ситуацией, независимо от специализации.

    Руководящие принципы разрабатываются под эгидой SAGES и Комитета по руководящим принципам и утверждаются Советом управляющих.Каждое руководство проходит междисциплинарную проверку и считается действительным на момент выпуска на основании имеющихся данных. Будут рассмотрены последние разработки в области медицинских исследований и практики, имеющие отношение к каждому руководству, и руководства будут периодически обновляться.

    Показания к лапароскопическим операциям на желчном пузыре и желчевыводящих путях не изменились с момента принятия в 1992 г. Консенсусной конференции Национального института здравоохранения по проблемам камней в желчном пузыре и лапароскопической холецистэктомии; [1] остаются такими же, как показания к открытой операции с относительными и абсолютными противопоказаниями, как указано ниже.Как указано в отчете NIH, «большинство пациентов с симптоматическими камнями в желчном пузыре являются кандидатами на лапароскопическую холецистэктомию, если они способны переносить общую анестезию и не имеют серьезных сердечно-легочных заболеваний или других сопутствующих заболеваний, препятствующих операции». Показания включают, помимо прочего, симптоматический желчнокаменную болезнь, дискинезию желчевыводящих путей, острый холецистит и осложнения, связанные с камнями общего желчного протока, включая панкреатит (см. дополнительные ссылки в разделах ниже).Бессимптомные камни в желчном пузыре, как правило, не являются показанием к лапароскопической холецистэктомии. [2-7]

    Относительные противопоказания к лапароскопической хирургии желчевыводящих путей включают многие из обычных противопоказаний для лапароскопической хирургии в целом. К ним относятся, помимо прочего, генерализованный перитонит, септический шок вследствие холангита, тяжелый острый панкреатит, невылеченная коагулопатия, отсутствие оборудования, отсутствие опыта хирурга, предшествующие абдоминальные операции, которые препятствуют безопасному доступу в брюшную полость или прогрессированию процедуры, запущенный цирроз печени с нарушение функции печени и подозрение на рак желчного пузыря. [1] Лапароскопическая холецистэктомия может быть безопасно выполнена у пациентов с циррозом печени и острым холециститом (см. дополнительные ссылки в разделах ниже), но есть случаи, когда открытый доступ может быть более безопасным. Показания к плановым открытым процедурам включают информированный запрос пациента на открытую операцию, известные плотные спайки в верхней части живота, известный рак желчного пузыря и предпочтения хирурга.

    A. Антибиотикопрофилактика. Предоперационная антибиотикотерапия при плановой лапароскопической хирургии желчевыводящих путей обсуждалась с твердыми мнениями с обеих сторон.Недавний метаанализ рандомизированных контролируемых исследований пришел к выводу, что антибиотики с профилактической целью не предотвращают инфекции у пациентов с низким риском, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, в то время как полезность профилактики у пациентов с высоким риском (возраст > 60 лет, наличие диабета, острые колики в течение 30 дней после операция, желтуха, острый холецистит или холангит) остается неопределенным. [8] Самое последнее рандомизированное проспективное исследование, включенное в упомянутый выше метаанализ, не показало различий в частоте инфицирования послеоперационной раны, хотя в контрольной группе показатель был равен 1.уровень заражения 5%, а в группе антибиотиков уровень заражения 0,7%; поскольку в исследовании участвовало в общей сложности 277 пациентов, могла быть допущена ошибка типа II. [9] Среди работ, предполагающих полезность антибиотикопрофилактики, есть недавнее рандомизированное исследование, в котором было обнаружено меньшее количество раневых инфекций при применении ампициллин-сульбактама по сравнению с цефуроксимом, особенно при инфекциях, вызванных энтерококками, у пациентов с высоким риском, перенесших плановую холецистэктомию. [10] Если используются антибиотики, они должны быть ограничены однократной предоперационной дозой, введенной в течение одного часа после разреза кожи, и повторной дозой, если процедура длится более 4 часов. [11]

    B. Профилактика тромбоза глубоких вен. Эта профилактика необходима для большинства лапароскопических процедур на желчных путях и рассматривается в отдельном руководстве SAGES [12] и должна состоять из пневматических компрессионных чулок или подкожного введения гепарина перед операцией у пациентов с двумя или более факторами риска. Дополнительную информацию см. в упомянутой выше цитате.

    Профилактика тромбоза глубоких вен
    • Профилактика рассматривается в отдельном руководстве SAGES. [12]

    VI. ОСНОВНАЯ ОПЕРАТИВНАЯ ТЕХНИКА

    A.Обустройство палаты и положение пациента. Есть две основные конфигурации кабинета для проведения лапароскопической хирургии желчевыводящих путей. Первое — это стандартное положение лежа на спине, когда хирург стоит слева от пациента и наблюдает за изголовьем кровати с обеих сторон. Второй — с больным в стременах и хирургом, стоящим между ног. Последний обычно используется в Европе, а первый — в Америке. Некоторые хирурги подворачивают левую руку, чтобы освободить рабочее пространство оперирующего хирурга.Больного обычно укладывают в положение обратного Тренделенбурга и поворачивают правым боком вверх. В руководстве SAGES [13] более подробно описывается подготовка помещения, позиционирование пациента и оставшаяся часть процедуры.

    Обустройство комнаты и позиционирование пациента:

    • При отсутствии данных, которые могли бы помочь в выборе, предпочтения хирурга должны диктовать расположение кабинета. (уровень III, класс А).

    B. Оборудование, необходимое для лапароскопической холецистэктомии. Оборудование, необходимое для лапароскопической холецистэктомии и интраоперационной холангиографии, хорошо известно, а конкретные предпочтения оставлены на усмотрение оперирующего хирурга.Оборудование, необходимое для лапароскопического исследования общего желчного протока, также остается на усмотрение оперирующего хирурга и должно быть доступно, если это возможно при выполнении холецистэктомии. Один из возможных подходов к выбору оборудования описан в руководстве SAGES. [13]

    Оборудование:

    • При отсутствии данных предпочтение хирурга должно определять выбор оборудования. (уровень III, класс А).

    C. Абдоминальный доступ. Существует множество методов получения начального доступа к брюшной полости для лапароскопической хирургии; к ним относятся: 1) игла Вереша.2) Открытая техника Хассона. 3) Прямое введение троакара без предварительного пневмоперитонеума. 4) Техника оптического обзора, при которой лапароскоп помещается внутрь троакара, так что визуализируются слои брюшной стенки по мере их пересечения. В целом все перечисленные доступы к абдоминальному доступу безопасны. Недавний метаанализ [14] 17 рандомизированных контролируемых исследований с участием 3040 человек, сравнивающих различные методы открытого и закрытого доступа, не выявил различий в частоте осложнений; потенциально опасные для жизни повреждения кровеносных сосудов произошли в 0.9 на 1000 процедур и в кишечник 1,8 на 1000 процедур. В настоящее время нет очевидных различий в безопасности открытых и закрытых методов для установления доступа и создания начального пневмоперитонеума, поэтому решения относительно выбора метода оставлены на усмотрение хирурга и должны основываться на индивидуальной подготовке, навыках и оценке случая. [15]

    Абдоминальный доступ:

    • Нет очевидных различий в безопасности открытых и закрытых методов установления доступа; решения относительно выбора техники остаются за хирургом и должны основываться на индивидуальной подготовке, навыках, оценке случая.(Уровень I, класс А).

    D. Безопасная техника. Безопасность лапароскопической холецистэктомии во многом основана на определении анатомии пузырного протока, общего желчного протока, пузырной артерии и печеночных артерий. Поскольку повреждения крупных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии чаще всего связаны с неправильной идентификацией протока [16, 17] , методы предотвращения и/или распознавания фокусируются в первую очередь на тщательном анатомическом определении [18] для обеспечения «критического взгляда» до операции. разделение любых структур [19, 20] , включая диссекцию 1) для полного обнажения и очерчивания печеночно-кистозного треугольника, 2) для выявления одного протока и одной артерии, впадающих в желчный пузырь, и 3) для полного рассечения нижней части желчного пузыря с печеночного ложа.Хотя защитный эффект этой практики продолжает обсуждаться, рутинное использование интраоперационной холангиографии может снизить риск или тяжесть травмы и улучшить распознавание травмы. [17, 21-23] Здесь применяется общий принцип неразделения любой структуры до тех пор, пока вы не будете уверены в ее идентификации; необходимость осторожности и бдительности не может быть преувеличена, учитывая данные, которые подтверждают неправильное визуальное восприятие как основную причину повреждения крупных желчных протоков [24] , в сочетании с потенциалом самоуспокоенности, который может быть результатом редкости повреждений желчных протоков.

    Безопасная техника:

    • Безопасность лапароскопической холецистэктомии требует правильной идентификации соответствующей анатомии. (Уровень I, класс А).
    • Интраоперационная холангиограмма может снизить частоту или тяжесть травм и улучшить распознавание травм. (уровень II, класс B).

    E. Оценка общего желчного протока. Основными методами оценки общего желчного протока на наличие камней или повреждений во время холецистэктомии являются интраоперационная холангиография и интраоперационное ультразвуковое исследование.

    1. Интраоперационная холангиография используется уже много лет; рентгеноскопия экономит время и повышает ее полезность. Вопрос о рутинной селективной холангиографии давно обсуждается. Исследования показали, что рутинное использование интраоперационной холангиографии может снизить риск травм и улучшить распознавание травм, в то время как другие предполагают, что холецистэктомия может выполняться без холангиографии с низким уровнем травм. [17, 21-23] В программах резидентуры политика плановой холангиографии может поддерживаться необходимостью обучения резидентов выполнению этой части процедуры. [25] Кроме того, навыки, развитые и поддерживаемые с помощью рутинной холангиографии, обеспечивают платформу для перехода к транскистозной очистке или стентированию общего желчного протока [25] ; во многих случаях излечение может быть достигнуто простыми мерами, такими как введение глюкагона и промывание физиологическим раствором. [26] Что касается обнаружения камней желчных протоков, у 2-12% пациентов будет выявлен холедохолитиаз при рутинной интраоперационной холангиографии, а недавние исследования показывают, что до 10% из них не подозреваются до операции. [27-29] Мета-анализ, проведенный в 2004 году [30] , показал, что частота непредвиденных остаточных камней составила 4%, и только 15% из них продолжали вызывать клинические проблемы. Вывод из этого исследования заключался в том, что следует поддерживать селективную политику, хотя создание надежного алгоритма для прогнозирования наличия камней и, следовательно, необходимости в селективной холангиографии не увенчалось успехом. [31, 32]
    2. Лапароскопическое УЗИ. Этот метод используется все чаще; хотя сам по себе он не обеспечивает потенциально терапевтического доступа к желчным протокам, он помогает очертить соответствующую анатомию, включая желчные протоки и сосудистые структуры, и может диагностировать холедохолитиаз без вскрытия желчевыводящей системы и без воздействия ионизирующего излучения.В нескольких недавних исследованиях изучалось использование лапароскопического ультразвука во время холецистэктомии. Потенциальные преимущества и недостатки метода были обобщены Perry et.al.; К преимуществам относятся высокие показатели успешных исследований, возможность повторения исследования при сложных вскрытиях, меньшее время, необходимое для завершения, и более низкая общая стоимость, а к недостаткам относятся технические трудности для некоторых пациентов, невозможность подтвердить поступление желчи в двенадцатиперстную кишку и опыт, необходимый для изучения техники обследования и интерпретации изображений. [33] Авторы включенных исследований использовали этот метод рутинно, при этом не сообщалось о повреждениях желчных протоков и незначительных желчных утечках из-за вторичного повреждения ложа печени, что является редким событием (0,2%), и с высокой чувствительностью и специфичностью для обнаружения камни общего желчного протока. [33-36]

    Оценка общего желчного протока:

    • Интраоперационная холангиография может снизить риск повреждения желчных протоков при рутинном использовании и обеспечивает доступ к желчевыводящим путям для терапевтического вмешательства; надежные алгоритмы для определения необходимости селективной холангиографии еще предстоит разработать.(уровень II, класс B).
    • В опытных руках интраоперационное лапароскопическое ультразвуковое исследование помогает очертить соответствующие анатомические структуры, обнаружить камни в желчных протоках и снизить риск повреждения желчных протоков. (уровень II, класс B).

    F. Лечение холедохолитиаза.

    1. 1. Подходы при подозрении на холедохолитиаз. С увеличением лапароскопического опыта исследование общего желчного протока либо через пузырный проток, либо путем первичной холедохотомии стало жизнеспособным вариантом, но лечение симптоматических или подозреваемых камней общего желчного протока в эпоху лапароскопической холецистэктомии остается сложным и спорным вопросом.Если не принимать во внимание открытую холецистэктомию/обследование желчных протоков, которая превосходит ЭРХПГ в удалении камней [37] , как описано Харбутли и Велановичем [38] , есть два подхода к пациентам с возможным холедохолитиазом, которым проводится лапароскопическая холецистэктомия. для пациентов с бессимптомным течением плановой холецистэктомии, а также для пациентов с недавними эпизодами желтухи или желчнокаменного панкреатита: (1) лапароскопическая холецистэктомия с интраоперационной холангиограммой, затем лечение холедохолитиаза, если он обнаружен, или (2) предоперационная ЭРХПГ для диагностики и удаления холедохолитиаза с последующей лапароскопическая холецистэктомия.Для варианта (1) возможен ряд дополнительных вариантов для камней, обнаруженных во время интраоперационных визуализирующих исследований: (A) транскистозная лапароскопическая ревизия общего желчного протока, (B) ревизия общего желчного протока посредством холедохотомии), (C) установка эндобилиарного стента , (D) послеоперационная ЭРХПГ и интраоперационная ЭРХПГ. Несколько недавних исследований, в том числе как минимум два мета-анализа, пытались сравнить относительные достоинства вышеуказанных подходов, и одноэтапное лечение, сочетающее лапароскопическую холецистэктомию с лапароскопическим исследованием общего желчного протока, обычно преобладает с точки зрения затрат без заметной разницы в заболеваемости и смертности.При этом предоперационную ЭРХПГ не следует использовать только для диагностики; рутинная предоперационная ЭРХПГ, вероятно, приведет к более высоким, чем допустимые, показателям смертности и заболеваемости при некоторых ненужных процедурах. Одноэтапный лапароскопический или комбинированный лапароскопический с интраоперационным эндоскопическим доступом требует времени, оборудования, уровня навыков и опыта, которые не являются универсальными среди хирургов и учреждений, выполняющих лапароскопическую холецистэктомию. Наконец, послеоперационная ЭРХПГ приводит к более длительному пребыванию в больнице с увеличением количества процедур, необходимых для лечения проблемы. [37-44]
      1. Транскистозное исследование общего желчного протока. Учитывая объем проблем, описанных выше, выбор метода лечения камней общего протока, вероятно, будет в значительной степени зависеть от местного опыта. Тем не менее, как краткосрочные, так и долгосрочные данные ряда исследований свидетельствуют о том, что транскистозное исследование общего желчного протока, которое может быть дополнено холедокоскопией, является столь же безопасным и эффективным, как и другие минимально инвазивные подходы. [31, 37, 40, 45-49] Течение послеоперационного периода после успешного чрескистозного удаления аналогично лапароскопической холецистэктомии. [25, 45] Транскистозному удалению камней могут препятствовать анатомические образования, проксимальные (печеночные протоки) камни, стриктуры и большие (>6 мм) или многочисленные камни (>5). [25, 31, 40, 47]
      2. Холедохотомия. Лапароскопическая ревизия общего желчного протока посредством холедохотомии требует продвинутых лапароскопических навыков и более длительного времени операции; большинство авторов рассматривают холедохотомию как альтернативу неудавшейся транскистозной ревизии, хотя некоторые исследуют исключительно посредством холедохотомии, и все они в целом дают хорошие результаты с точки зрения удаления конкрементов.Открытый желчный проток можно закрыть с помощью Т-образной трубки, наружного транскистозного дренажа или первичного закрытия с эндолюминальным дренажом или без него. [49-51] Закрытие через Т-образную трубку может потребоваться при воспалении общего желчного протока [52] и в любом случае позволяет послеоперационную рентгенографическую оценку билиарной системы, возможность извлечения оставшихся камней, и возможность контролируемой билиарной фистулы, но она может осложняться преждевременным смещением, желчеистечением и перитонитом, локализованной болью, продолжительной фистулой и поздней билиарной стриктурой. [50] Исследования, сравнивающие первичное закрытие и Т-образное дренирование, указывают на одинаковую частоту осложнений при более коротком времени операции и тенденцию к более короткому пребыванию в стационаре при первичном закрытии. [51, 53]
      3. Лапароскопическая установка эндобилиарного стента. Этот вариант лечения холедохолитиаза эффективно устраняет пробел между лапароскопическим исследованием общего желчного протока и ЭРХПГ; метод включает размещение стента через пузырный проток в общий желчный проток и через фатерову ампулу с последующим закрытием пузырного протока.Преимущества этого подхода включают декомпрессию билиарного дерева, позволяющую проводить полуэлективную послеоперационную ЭРХПГ, которая для большинства пациентов сохраняет минимально инвазивный подход и амбулаторный характер лапароскопической холецистэктомии; стент увеличивает операционное время процедуры, стент облегчает ЭРХПГ и удаление камней, потенциально снижая частоту развития панкреатита после ЭРХПГ, а его развертывание не требует передовых лапароскопических навыков. [54-57]
      4. ЭРХПГ с извлечением камня.ЭРХПГ с извлечением камня — еще одна альтернатива при холедохолитиазе; это может быть выполнено до, во время или после холецистэктомии. Как обсуждалось Costi et.al. [58] , «выполнение ЭРХПГ перед операцией вызывает вопросы относительно отбора пациентов, поскольку систематическая предоперационная ЭРХПГ перед ЛК означает невыносимо большое количество ненужных и потенциально вредных процедур. Сложные системы оценки, направленные на выявление бессимптомных пациентов для проведения ЭРХПГ, не были приняты в клиническую практику, равно как и новые обследования, такие как эхоэндоскопия и билиарная магнитно-резонансная томография (МРХПГ), которые являются дорогостоящими и не всегда доступными.Выполнение ERCP в контексте LC подразумевает организационные проблемы, связанные с доступностью эндоскописта в операционной, когда это необходимо. Наконец, выполнение ЭРХПГ после операции поставит перед дилеммой лечение камней ОЖП всякий раз, когда ЭРХПГ не может их извлечь, потому что тогда потребуется третья процедура». При отсутствии заметной разницы в заболеваемости и смертности и схожих показателях очищения по сравнению с лапароскопическим исследованием общего желчного протока, очищение протока с послеоперационной ЭРХПГ является жизнеспособной альтернативой. [37-44] Хотя в опытных руках эти два доступа как минимум эквивалентны, есть хирурги, для которых предпочтительнее ЭРХПГ с удалением камня. [41] Однако, если ЭРХПГ не проводится интраоперационно, требуется по крайней мере одна дополнительная процедура, и она имеет сопутствующие осложнения, такие как панкреатит, кровотечение и перфорация двенадцатиперстной кишки, и, как отмечалось выше, ЭРХПГ может быть неудачной, что приводит к множественным процедурам по удалению конкрементов . Как описано Karaliotas et.al., следующие состояния повышают вероятность неудачи эндоскопического удаления камней из холедоха: закупорка камня, гастрэктомия или анатомия по Ру, рецидивирующие камни желчных протоков после предварительной открытой ревизии холедоха и билиодигестивного анастомоза, периампулярные дивертикулы и синдром Мириззи. синдром. [52]
    2. Измененная анатомия. Перестройка верхних отделов желудочно-кишечного тракта может затруднить, если не сделать невозможным, выполнение стандартной ЭРХПГ. В связи с недавним увеличением числа операций обходного желудочного анастомоза по Ру, выполняемых при морбидном ожирении, становится все более вероятным, что хирурги будут сталкиваться с пациентами с желчнокаменной болезнью и ограниченным эндоскопическим доступом к билиарной системе.Как описано Ahmed et.al., варианты лечения включают чрескожную чреспеченочную инструментальную обработку общего желчного протока, чрескожную чресжелудочную ЭРХПГ, лапароскопическую чресжелудочную ЭРХПГ, трансэнтеральную ЭРХПГ, ретроградную эндоскопию, при которой эндоскоп проводят антеградно до еюноеюноанастомоза, а затем ретроградно вверх по билиопанкреатическая конечность и открытое или лапароскопическое исследование общего желчного протока. [59]

    Лечение холедохолитиаза:

    • Существует несколько подходов, и текущие данные не предполагают явного превосходства какого-либо одного подхода; решения относительно лечения наиболее целесообразно принимать на основании предпочтений хирурга, а также наличия оборудования и квалифицированного персонала.(Уровень I, класс А).
    • Лапароскопическая транскистозная ревизия общего желчного протока может использовать ряд методов от простых до сложных; она часто бывает успешной, но может быть затруднена анатомической анатомией, проксимальными камнями, стриктурами и большими или многочисленными камнями. (уровень II, класс B).
    • Лапароскопическая холедохотомия требует передовых лапароскопических навыков, но имеет хорошие показатели очистки; открытый желчный проток можно закрыть с помощью Т-образной трубки, наружного транскистозного дренажа или первичного закрытия с эндолюминальным дренажом или без него.(уровень II, класс B).
    • Лапароскопическая установка эндобилиарного стента увеличивает время операции при холецистэктомии и облегчает ЭРХПГ и удаление камней (уровень II, степень B).
    • ЭРХПГ с удалением камня может выполняться выборочно до, во время или после холецистэктомии с небольшой заметной разницей в заболеваемости и смертности и аналогичными показателями очистки по сравнению с лапароскопическим исследованием общего желчного протока, хотя рутинно выполняемая предоперационная ЭРХПГ, вероятно, приведет к ненужным процедурам с более чем приемлемые показатели смертности и заболеваемости.(Уровень I, класс А).

    G. Выделение желчного пузыря из ложа печени. Обычный метод отделения желчного пузыря от ложа печени заключается в том, чтобы начать с воронки желчного пузыря и работать над удалением желчного пузыря из ложа с помощью электрокоагуляции. Техника диссекции сверху вниз также рекомендуется, особенно в случаях значительного воспаления. [60-62] Ультразвуковая диссекция изучена для отделения желчного пузыря от ложа печени, а также разделения и герметизации пузырной артерии и пузырного протока без клипс; в проспективных рандомизированных исследованиях было обнаружено, что ультразвуковая диссекция сопоставима с точки зрения времени операции, перфорации желчного пузыря, кровотечения и желчеистечения. [61, 63] Кроме того, для отделения желчного пузыря от ложа печени использовали гидродиссекцию струей воды под высоким давлением. [64] Стандартная методика работает хорошо, и при отсутствии убедительных данных для использования этих альтернативных методик выбор остается за оперирующим хирургом.

    Отсечение желчного пузыря от ложа печени:

    • Более традиционный подход, начинающийся с воронки желчного пузыря и работающий сверху, или доступ сверху вниз, может использоваться с электрокоагуляцией, ультразвуковой диссекцией или гидродиссекцией по желанию хирурга.(уровень II, класс B).

    H. Извлечение желчного пузыря. Желчный пузырь обычно извлекают из эпигастрального или пупочного порта. Решение остается за оперирующим хирургом. Некоторые хирурги используют 5-миллиметровый порт в эпигастральной позиции, что требует его удаления через пупок. Аналогичным образом, наиболее сложные удаления из-за большого размера желчного пузыря следует выполнять через пупок, так как фасциальный разрез легче расширить. Использование эндоскопического мешка также остается на усмотрение оперирующего хирурга.Нет рандомизированных исследований, которые бы руководили использованием этих методов.

    Извлечение желчного пузыря:

    • При отсутствии данных для выбора метода желчный пузырь может быть удален по желанию хирурга. (уровень III, класс C).

    I. Использование стоков. Хотя использование дренажей в послеоперационном периоде после лапароскопической операции на желчных путях остается на усмотрение оперирующего хирурга, недавние исследования, включая рандомизированное контролируемое исследование и метаанализ 6 рандомизированных контролируемых исследований, показали, что использование дренажей после плановой лапароскопической холецистэктомии увеличивает послеоперационную боль, раневую инфекцию. частота и задержка выписки из больницы; авторы также заявили, что не могут найти доказательств в поддержку использования дренажей после лапароскопической холецистэктомии. [65, 66]

    Использование стоков:

    • Дренажи не нужны после плановой лапароскопической холецистэктомии, и их использование может увеличить частоту осложнений. (Уровень I, класс А).
    • Дренажи могут быть полезны в сложных случаях, особенно при выполнении холедохотомии. (уровень III, класс C).

    J.Переход на лапаротомию. Переход от лапароскопической к открытой холецистэктомии не следует рассматривать как осложнение, а скорее как попытку избежать осложнений и обеспечить безопасность пациента. [67] Факторы, которые связаны с конверсией в открытую холецистэктомию, включают: острый холецистит с утолщением стенки желчного пузыря, предшествующие операции на верхних отделах брюшной полости, мужской пол, пожилой возраст, ожирение, кровотечение, повреждение желчных протоков и холедохолитиаз. [67-73] В конечном счете, отдельные хирурги должны основывать решение о переходе на открытую операцию на собственной интраоперационной оценке, взвешивая тяжесть воспалительных изменений, четкость анатомии и свои навыки/комфорт при выполнении операции. [72] Сообщалось, что общая частота конверсии составляет от 2 до 15% [67] , а в случаях острого холецистита от 6 до 35%. [71]

    Переход на лапаротомию:

    • Конверсия не должна рассматриваться как осложнение, и у хирургов должен быть низкий порог конверсии; решение о переходе на открытую процедуру должно основываться на интраоперационной оценке ясности анатомии и навыков/комфорта хирурга при проведении операции.(уровень II, класс А).

    VII. ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

    A. Доступ к травмам. Установление доступа и создание начального пневмоперитонеума, необходимого для выполнения лапароскопических вмешательств на желчных путях, может привести к значительным осложнениям. Обзоры данных о травмах и летальных исходах, связанных с устройством, по данным Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) [74] , а также тщательные обзоры доступной литературы [15] позволяют предположить, что сосудистые и висцеральные повреждения являются основными причинами заболеваемость и смертность, связанные с абдоминальным доступом.Истинный уровень травм трудно оценить; травмы, вероятно, занижены как в FDA, так и в литературе, и проспективных данных мало, но вполне вероятно, что травмы, возникающие при наложении пневмоперитонеума, составляют значительную часть осложнений во время лапароскопии. [15, 74, 75] Лапароскопическая холецистэктомия является процедурой, наиболее часто связанной как с фатальными, так и с нефатальными повреждениями троакаров, и почти все фатальные повреждения были получены с помощью экранированных или оптических троакаров. [74] Недавний метаанализ 17 рандомизированных контролируемых исследований с участием 3040 человек, в которых сравнивались различные техники открытого и закрытого доступа, не выявил различий в частоте осложнений; потенциально опасные для жизни повреждения кровеносных сосудов возникали в 0,9 случаях на 1000 процедур, а повреждения кишечника — в 1,8 случаях на 1000 процедур. [14] В настоящее время нет очевидных различий в безопасности открытых и закрытых методов для установления доступа и создания начального пневмоперитонеума, поэтому решения относительно выбора метода оставлены на усмотрение хирурга и должны основываться на индивидуальной подготовке, навыках, и оценка дела. [15] Для выявления и лечения осложнений, связанных с доступом, требуется высокая степень подозрения и быстрый переход к лапаротомии.

    Доступ к травмам

    • Нет очевидных различий в безопасности открытых и закрытых методов установления доступа; решения относительно выбора техники остаются за хирургом и должны основываться на индивидуальной подготовке, навыках, оценке случая. (Уровень I, класс А).
    • Для выявления и лечения осложнений, связанных с доступом, требуется высокая степень настороженности и быстрый переход к лапаротомии.(уровень III, класс А).

    B. Повреждения общего желчного протока. О повреждениях желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии по-прежнему много пишут, что подчеркивает серьезность осложнения и понимание того, что его можно и нужно избежать. Текущая частота повреждения крупных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии стабилизировалась на уровне 0,1-0,6% [18, 21-23, 76-78] , и сообщалось о сериях без повреждений крупных желчных протоков [20] ; хотя многие считают, что частота повреждения крупных желчных протоков при открытой холецистэктомии ниже, чем при лапароскопической холецистэктомии, споры остаются. [76, 78] С повреждением желчных протоков связано множество факторов, включая опыт хирурга, возраст пациента, мужской пол, [22] и острый холецистит, хотя влияние острого холецистита на частоту травм остается спорным. [23, 79, 80] Повреждения желчных протоков, возникающие при лапароскопической холецистэктомии, часто включают полный разрыв и иссечение протоков и могут быть связаны с повреждением сосудов печени. [81-83] При возникновении крупных повреждений желчных протоков, выявленных во время первичной операции или в послеоперационном периоде, результаты улучшаются за счет раннего выявления и немедленного направления пациентов к опытным специалистам для дальнейшей диагностики и лечения.Первичный хирург не должен предпринимать попытки пластики, если только он не имеет значительного опыта реконструкции желчевыводящих путей. [77, 84-86] Поскольку повреждения крупных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии чаще всего связаны с неправильной идентификацией протока [16, 17] , методы профилактики и/или распознавания фокусируются в первую очередь на тщательном анатомическом определении [18] для обеспечения «критического обзора» перед разделением любых структур [19, 20] и хотя защитный эффект этой практики продолжает обсуждаться, использование интраоперационной холангиографии может снизить частоту или тяжесть повреждения общего желчного протока. [17, 21-23]

    Травмы общего желчного протока:

    • Факторы, связанные с повреждением желчных протоков, включают опыт хирурга, возраст пациента, мужской пол и наличие острого холецистита. (уровень II, класс C).
    • Безопасность лапароскопической холецистэктомии требует правильной идентификации соответствующей анатомии. (Уровень I, класс А).
    • Интраоперационная холангиограмма может снизить частоту или тяжесть травм и улучшить распознавание травм. (уровень II, класс B).
    • Если происходит повреждение крупных желчных протоков, результаты улучшаются за счет раннего выявления и немедленного направления к опытным специалистам по гепатобилиарной системе для дальнейшего лечения до того, как основной хирург попытается выполнить какие-либо операции, за исключением случаев, когда основной хирург имеет значительный опыт в реконструкции желчевыводящих путей (уровень II, степень). А).

    VIII. ОСОБЫЕ СООБРАЖЕНИЯ

    А. Дискинезия желчевыводящих путей. Пациентам с симптомами обструкции желчевыводящих путей без признаков камней в желчном пузыре, но с патологическим опорожнением желчного пузыря может помочь лапароскопическая холецистэктомия. [87-92] Симптомы могут включать эпизодическую, сильную, постоянную боль, часто при непереносимости жирной пищи, локализующуюся в правом подреберье или эпигастрии, с иррадиацией в спину или плечо или без нее, длящуюся не менее 30 минут, но менее нескольких часов и потенциально может быть связано с тошнотой и рвотой. [89, 90] Аномальное опорожнение желчного пузыря обычно определяется как фракция выброса желчного пузыря менее 35% при холесцинтиграфии после введения холецистокинина. [88-90] Тяжелые симптомы, очень низкая фракция выброса желчного пузыря (<14%) и воспроизведение симптомов при введении холецистокинина могут быть более предикторами разрешения симптомов после холецистэктомии. [88, 90] У пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию по поводу дискинезии желчевыводящих путей, камни в образцах обнаруживаются в 10-12% случаев, что указывает на значительную долю ложноотрицательных результатов УЗИ желчного пузыря в этой группе пациентов. [88, 90]

    Дискинезия желчевыводящих путей:

    • Пациентам с симптомами обструкции желчевыводящих путей без признаков камней в желчном пузыре, но с аномальным опорожнением желчного пузыря может помочь лапароскопическая холецистэктомия.(уровень II, класс B).

    B. Острый холецистит. Около 10-15% всех выполненных холецистэктомий приходится на острый холецистит. [93] Лапароскопическая холецистэктомия стала предпочтительным подходом у пациентов с острым холециститом [93-101] с частотой перехода на открытую операцию 6-35%. [70, 71, 73, 102-108] Для пациентов, которые могут переносить процедуру, все чаще рекомендуется ранняя холецистэктомия (в течение 24-72 часов после постановки диагноза) в случаях острого холецистита; по сравнению с плановой открытой и/или отсроченной холецистэктомией ранняя лапароскопическая холецистэктомия снижает частоту рецидивов симптомов, может выполняться без повышения частоты конверсии на открытую операцию, без повышенного риска осложнений, включая повреждение желчных протоков, и ранняя лапароскопическая холецистэктомия может уменьшить стоимость и общую продолжительность пребывания. [5, 79, 98, 99, 101, 103, 104, 107-114] У пациентов в критическом состоянии с острым холециститом чрескожная холецистостомия под рентгенологическим контролем является эффективной временной мерой до тех пор, пока пациент не восстановится в достаточной степени для проведения холецистэктомии. [99, 115-121] Лапароскопическая холецистэктомия у пожилых людей (возраст > 65 лет) может быть связана с более высокой заболеваемостью и смертностью [122, 123] .

    Острый холецистит:

    • Лапароскопическая холецистэктомия стала предпочтительным подходом у пациентов с острым холециститом.(уровень II, класс B).
    • Ранняя холецистэктомия (в течение 24–72 часов после постановки диагноза) может быть выполнена без повышения частоты перехода на открытую процедуру, без повышенного риска осложнений и может снизить стоимость и общую продолжительность пребывания в стационаре. (Уровень I, класс А).
    • У больных с острым холециститом в критическом состоянии чрескожная холецистостомия под рентгенологическим контролем является эффективной временной мерой до тех пор, пока пациент не восстановится в достаточной степени для проведения холецистэктомии.(уровень II, класс B).

    C. Желчнокаменный панкреатит. Острый панкреатит, вызванный камнями в желчном пузыре, является важным показанием к холецистэктомии. Заболеваемость острым панкреатитом из-за камней в желчном пузыре, по-видимому, увеличивается. [124, 125] На основании изучения данных о выписке из одного крупного штата, одна треть случаев острого панкреатита среди взрослых в США вызвана желчнокаменной болезнью, при этом частота желчнокаменного панкреатита составляет примерно 14,5 на 100 000, [125] что означает 31 500 случаев в год по стране.В то время как лапароскопическая холецистэктомия стала предпочтительным подходом для удаления источника камней, [126] сроки холецистэктомии, а также выбор и сроки процедур для оценки и удаления ассоциированных камней общего желчного протока остаются спорными, особенно при случаев легкого самокупирующегося желчнокаменного панкреатита. Существует мнение, что тяжелый панкреатит с продолжающейся полиорганной недостаточностью требует немедленного устранения любой обструкции желчевыводящих путей, обычно с помощью ЭРХПГ, с последующей поддерживающей терапией до тех пор, пока пациент не выздоровеет настолько, чтобы переносить холецистэктомию. [127] Однако, когда панкреатит, вызванный камнями в желчном пузыре, является легким и самокупирующимся, проблемой становится предотвращение повторных эпизодов билиарных симптомов, включая острый панкреатит. В настоящее время большинство хирургов выступают за и проводят холецистэктомию в срочном порядке, когда симптомы стихают и лабораторные показатели нормализуются, обычно во время той же госпитализации [96, 126-133] , в то время как другие откладывают холецистэктомию на недели; Алгоритмы принятия решений относительно подходов к до- и интраоперационной оценке общего желчного протока и очистке еще больше зависят от поставщика услуг, хотя пациентам с легким панкреатитом обычно не помогает предоперационная ЭРХПГ. [126, 134] Недавний метаанализ [39] не показал различий в заболеваемости и смертности при сравнении эндоскопического удаления камней общего желчного протока с холецистэктомией и холецистэктомии с интраоперационным удалением камней общего желчного протока; далее авторы заявили, что лечение должно определяться местными ресурсами и опытом.

    Желчнокаменный панкреатит:

    • Лапароскопическая холецистэктомия стала предпочтительным методом удаления источника камней в случаях острого панкреатита, вызванного камнями в желчном пузыре.(уровень II, класс B).
    • Тяжелый панкреатит с продолжающейся полиорганной недостаточностью требует немедленного устранения любой обструкции желчевыводящих путей с последующей поддерживающей терапией до тех пор, пока пациент не выздоровеет настолько, чтобы переносить холецистэктомию. (Уровень I, класс А).
    • Когда панкреатит, вызванный камнями в желчном пузыре, является легким и самокупирующимся, срочная холецистэктомия должна быть выполнена после стихания симптомов и нормализации лабораторных показателей, обычно во время той же госпитализации.(уровень II, класс B).

    D. Лапароскопическая холецистэктомия в условиях беременности. Пожалуйста, ознакомьтесь с опубликованными рекомендациями SAGES и соответствующей обзорной статьей о диагностике и лапароскопическом лечении хирургических заболеваний во время беременности. [135]

    Лапароскопическая холецистэктомия в условиях беременности:

    • См. опубликованные рекомендации SAGES и соответствующую обзорную статью о диагностике и лапароскопическом лечении хирургических заболеваний во время беременности. [135]

    E. Лапароскопическая холецистэктомия при циррозе печени. Цирроз подвергает пациентов повышенному риску образования камней в желчном пузыре [136-138] С тех пор, как в 1992 г. на консенсусной конференции NIH по камням в желчном пузыре и лапароскопической холецистэктомии было высказано предположение, что пациенты с циррозом печени «обычно не являются кандидатами на лапароскопическую холецистэктомию» [1] исследований продолжаются быть опубликованы, подтверждающие безопасность подхода у пациентов с циррозом печени А или В по шкале Чайлда (включая понижение степени С после соответствующего лечения) [39] практически без данных с использованием оценки MELD для сравнения пациентов [139] ; хотя имеется мало опубликованных данных для пациентов с болезнью Чайлда С, то, что доступно, предполагает, что этого следует избегать в пользу консервативных подходов, таких как чрескожная холецистостомия. [140] Недавние исследования в целом согласны с тем, что лапароскопическая холецистэктомия при некоторых циррозах имеет относительно низкий коэффициент конверсии (0–11%), частоту осложнений (9,5–21%) и риск смерти (0–6,3%), при этом большинство усугубление печеночной недостаточности, включая наличие асцита и коагулопатии, прогнозирование неблагоприятных исходов [139-144] ; недавнее проспективное рандомизированное исследование показало, что лапароскопическая холецистэктомия безопаснее открытой холецистэктомии при циррозе печени. [145] Некоторые авторы предложили лапароскопическую субтотальную холецистэктомию в качестве альтернативы лапароскопической холецистэктомии. [146, 147] Большинство авторов предостерегают, что кровотечение является наиболее частым и тревожным осложнением, предполагая, что коагулопатия и тромбоцитопения должны быть исправлены до операции, а расширенные перихолециститные вены и вены брюшной стенки или реканализованные вены пуповины должны лечиться с осторожностью, при этом один автор отмечает: конверсия в открытую не лечит коагулопатию». [142, 143]

    Лапароскопическая холецистэктомия на фоне цирроза печени:

    • Лапароскопическая холецистэктомия относительно безопасна у пациентов с циррозом печени А или В по шкале Чайлда.(I уровень, класс B).
    • Лапароскопическая холецистэктомия не рекомендуется для пациентов с болезнью Чайлда С. (уровень III, класс C).
    • Наиболее частым осложнением является кровотечение; Коагулопатия и тромбоцитопения должны быть скорректированы до операции, а расширенные перихолециститные вены и вены брюшной стенки или реканализованные пупочные вены следует лечить с осторожностью. (уровень II, класс А).

    F. Лапароскопическая холецистэктомия на фоне системной антикоагулянтной терапии. Опубликованных данных о лапароскопической холецистэктомии на фоне системной антикоагулянтной терапии немного, но есть как минимум два недавно опубликованных исследования пациентов, принимающих варфарин для длительной системной антикоагулянтной терапии. [148, 149] В обоих случаях пациентам было прекращено лечение варфарином, и они были переведены на операцию с низкомолекулярным гепарином в стационарных условиях, а лапароскопическая холецистэктомия была выполнена после того, как их МНО стало меньше 1,5. В одном исследовании с участием 44 пациентов, получавших антикоагулянты, послеоперационные кровотечения значительно чаще встречались в группе пероральных антикоагулянтов (25%) по сравнению с контрольной группой (1,5%), и в большинстве случаев кровотечения в группе пероральных антикоагулянтов были серьезными, требующими переливания крови. переливание или повторная операция с сопутствующим более длительным пребыванием в стационаре со стандартными лабораторными тестами, не позволяющими прогнозировать послеоперационное кровотечение, [148] , в то время как в другом исследовании с участием 33 пациентов, получавших антикоагулянты, не сообщалось об осложнениях, связанных с кровотечением. [149] Основываясь на сходной частоте кровотечений из других исследований лапароскопических вмешательств, рассмотренных авторами, необходима осторожность у пациентов, постоянно получающих антикоагулянты, особенно у пациентов, которым требуется промежуточная терапия низкомолекулярным гепарином. [148]

    Лапароскопическая холецистэктомия на фоне системной антикоагулянтной терапии:

    • Осторожность у пациентов, постоянно принимающих антикоагулянты, требуется даже после прекращения фармакотерапии, особенно у пациентов с низкомолекулярным гепарином.(уровень III, класс B).

    G. Фарфоровый желчный пузырь. Взаимосвязь между кальцификацией стенки желчного пузыря и раком желчного пузыря часто повторяется; однако опубликованных данных относительно взаимосвязи между ними относительно мало, а опубликованных данных за это десятилетие почти нет. В одном из последних доступных исследований 2000 г. [150] проанализированы патологические результаты 25 900 холецистэктомий за 27 лет; было 150 желчных пузырей с раком и 44 с кальцифицированными стенками, 17 с полной интрамуральной кальцификацией (классический фарфоровый желчный пузырь) и 27 с селективной кальцификацией слизистой оболочки.Ни в одном из образцов с полной интрамуральной кальцификацией не было сопутствующего ассоциированного рака, в то время как только 2 из 27 образцов с селективной кальцификацией слизистой оболочки имели ассоциированный рак, коррелирующий с 5% заболеваемостью в кальцифицированных желчных пузырях (0% в истинно фарфоровых желчных пузырях). Существует одно исследование 2004 г., посвященное кальцификации желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии [151] , в котором 13 из 1608 образцов лапароскопической холецистэктомии имели кальцифицированные стенки, снова отмечая отсутствие рака в 10 желчных пузырях с полной интрамуральной кальцификацией, в то время как 1 из 3 образцов с селективной кальцификацией слизистой оболочки был связан рака, что предполагает тщательное обследование пациентов с подозрением на кальцификацию, а пациентам с селективной кальцификацией слизистой рекомендуется открытая холецистэктомия.

    Фарфоровый желчный пузырь:

    • Пациенты с подозрением на кальцификацию желчного пузыря должны быть тщательно обследованы, при селективной кальцификации слизистой оболочки рекомендуется открытая холецистэктомия. (уровень III, класс B).

    H. Полипы желчного пузыря. Полиплоидные поражения желчного пузыря, которые можно обнаружить примерно у 1-5% взрослых при УЗИ в западной популяции [152, 153] и у 9,6% в азиатской популяции [154] , определяются как возвышения слизистой оболочки желчного пузыря. .Полиплоидные поражения желчного пузыря могут быть истинными полипами, которые демонстрируют неопластические изменения и могут быть доброкачественными, диспластическими или злокачественными, или могут быть псевдополипами, такими как холестериновые полипы, воспалительные полипы или аденомиома, которые все являются доброкачественными. [152, 155] Полипы желчного пузыря чаще всего представляют собой холестериновые полипы, которые обычно бывают небольшими (менее 1 см) и многочисленными, и имеют тенденцию оставаться стабильными в отношении размера и количества. У пациентов с холестериновыми полипами обычно не развиваются сопутствующие камни или симптомы. [156] Недавнее сравнение предоперационных результатов ультразвукового исследования с патологическим исследованием образцов холецистэктомии у западных пациентов показало, что размер является единственным надежным индикатором злокачественного потенциала со всеми злокачественными новообразованиями, обнаруженными в полипах размером более 6 мм [152] , хотя и не в западных популяциях могут развиваться злокачественные новообразования в более мелких полипах. [155] Отсутствуют рандомизированные исследования для принятия решений относительно полипов желчного пузыря [157] и, несмотря на недавние исследования, лечение полипов желчного пузыря остается спорным.Разумным подходом будет лапароскопическая холецистэктомия при больших, особенно одиночных, полипах или полипах с сопутствующими симптомами с выжидательным наблюдением в случае небольших (< 5 мм) бессимптомных полипов.

    Полипы желчного пузыря:

    • Лапароскопическую холецистэктомию следует рассматривать при более крупных, особенно одиночных полипах или полипах с сопутствующими симптомами, с настороженным ожиданием небольших (< 5 мм) бессимптомных полипов. (уровень II, класс B).

    I. Рак желчного пузыря.Заболеваемость раком желчного пузыря в США составляет 1,2/100 000; единственной лечебной терапией является хирургическая резекция, и, за исключением пациентов с ранней стадией заболевания, выживаемость крайне низкая. Рак желчного пузыря неожиданно обнаруживается при патологическом исследовании менее чем в 1% образцов после лапароскопической холецистэктомии. [158, 159] Лапароскопическая холецистэктомия считается излечивающей при раке, ограниченном слизистой оболочкой желчного пузыря (T1a), в то время как рак, прорастающий в мышечную оболочку (T1b), может иметь метастазы в лимфатические узлы или инвазию в лимфатические узлы, что побуждает некоторых авторов рекомендовать диссекцию гепатодуоденальных лимфатических узлов для этих поражений, но первоначальный открытый подход по сравнению с лапароскопическим не влияет на выживаемость. [160-163] Непреднамеренное вскрытие пораженного раком желчного пузыря во время лапароскопической холецистэктомии увеличивает вероятность рецидива и метастазов в месте порта. [164-166] Рак, который является более локально распространенным или с поражением лимфоузлов, следует направлять в специализированные центры для рассмотрения вопроса о более обширной резекции или повторной резекции. [159]

    Рак желчного пузыря:

    • Лапароскопическая холецистэктомия считается излечивающей при раке, ограниченном слизистой оболочкой желчного пузыря (T1a).(уровень II, класс B).
    • Рак, который является более локально распространенным или с поражением узлов, должен быть направлен в специализированные центры для рассмотрения возможности более обширной резекции или повторной резекции. (уровень II, класс B).

    IX. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ

    А. Срок пребывания. Пациенты, перенесшие неосложненную лапароскопическую холецистэктомию по поводу симптоматической желчнокаменной болезни, могут быть выписаны домой в день операции. [167] Контроль послеоперационной боли, тошноты и рвоты важен для успешной выписки в тот же день, [168] и частота госпитализаций, несмотря на запланированную выписку в тот же день, составляет 1-39%; пациенты старше 50 лет могут подвергаться повышенному риску госпитализации. [168-174] Показатели повторной госпитализации колеблются от 0 до 8%; частые причины повторной госпитализации после выписки в тот же день включают боль, скопление жидкости в брюшной полости, подтекание желчи и камни в желчных протоках. [167, 170] Время до выписки после операции у пациентов с острым холециститом, камнями в желчных протоках или у пациентов, переведенных на открытое вмешательство, следует определять на индивидуальной основе.

    Продолжительность пребывания:

    • Пациенты, перенесшие неосложненную лапароскопическую холецистэктомию по поводу симптоматической желчнокаменной болезни, могут быть выписаны домой в день операции; Контроль послеоперационной боли, тошноты и рвоты важен для успешной выписки в тот же день.(II уровень, класс B)
    • Пациенты старше 50 лет могут подвергаться повышенному риску госпитализации. (уровень II, класс B).
    • Время до выписки после операции у пациентов с острым холециститом, камнями в желчных протоках или у пациентов, переведенных на открытое вмешательство, следует определять на индивидуальной основе. (уровень III, класс А).

    X. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ С УМЕНЬШЕННЫМ ПОРТОМ И ОДНИМ РАЗРЕЗОМ

    Все части РУКОВОДСТВА SAGES ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ применимы к подходам с уменьшенным портом и одинарным разрезом при лапароскопической холецистэктомии.Показания, противопоказания и предоперационная подготовка для редуцированных портов и подходов с одним разрезом такие же, как и для мультипортовой холецистэктомии. Доступ и оборудование по своей сути одинаковы для подходов с уменьшенным портом и одним разрезом, а также для многопортовых процедур. Доступ к брюшной полости через редуцированный порт и подходы с одним разрезом должен соответствовать принятым стандартам безопасного доступа, включая предотвращение и распознавание осложнений. Стандартные инструменты могут использоваться в процедурах с одним разрезом или несколькими портами.Что касается специализированных устройств доступа и нежестких инструментов, то еще не было проведено испытаний или адекватных оценочных исследований, в которых можно было бы дать какие-либо рекомендации по этим устройствам. Внедрение новых инструментов, устройств доступа или новых методов должно осуществляться с осторожностью и/или в соответствии с протоколом исследования, и до добавления любого нового инструмента или устройства должна быть доказана его безопасность, насколько это возможно, и не ограничиваться соблюдение установленных рекомендаций по безопасному выполнению лапароскопической холецистэктомии.Перед использованием у пациента необходимо пройти соответствующее обучение работе с любым новым устройством или инструментом. Как и в случае с любым новым методом, необходимо постоянно оценивать результаты, чтобы обеспечить постоянную безопасность пациента, поскольку разрабатываются методы с одним разрезом; на сегодняшний день сообщалось только об исследованиях с ограниченным числом пациентов. [175-177] Диссекция, выполняемая во время процедур с одним разрезом, должна соответствовать «наилучшей практике» подходов, рекомендованных для многопортовой холецистэктомии, включая динамическую тракцию дна желчного пузыря, динамическую боковую ретракцию воронки желчного пузыря, а также идентификацию и поддержание «критического вид» пузырного протока и артерии, чтобы избежать непреднамеренного повреждения общего желчного протока или печеночных артерий.Во время первоначальных процедур следует поддерживать низкий порог для использования дополнительных портов, чтобы не подвергать опасности безопасное рассечение и результат.

    Холецистэктомия с одним разрезом:

    • Показания, противопоказания и предоперационная подготовка для доступа с уменьшенным портом и доступа с одним разрезом такие же, как и для многопортовой холецистэктомии. (уровень III, класс А).
    • Доступ к брюшной полости через редуцированный порт и подходы с одним разрезом должен соответствовать принятым стандартам безопасного доступа, включая предотвращение и распознавание осложнений.(уровень III, класс А).
    • Внедрение новых инструментов, устройств доступа или новых методов должно осуществляться с осторожностью и/или в соответствии с протоколом исследования, и перед добавлением любого нового инструмента или устройства должна быть доказана его безопасность, насколько это возможно, а не ограничить соблюдение установленных руководящих принципов для безопасного выполнения лапароскопической холецистэктомии. (уровень III, класс А).
    • Во время первоначальных процедур следует поддерживать низкий порог для использования дополнительных портов, чтобы не подвергать опасности безопасное рассечение и результат.(уровень III, класс А).

    ПРИЛОЖЕНИЕ A: Уровни доказательности

    100 (18/18)
    5 Современные результаты


    4 .Обсуждение

    ETGBS считается эффективным вариантом лечения острого холецистита у плохих кандидатов на хирургическое вмешательство с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Однако опубликованных данных об отдаленных исходах в отношении симптоматической желчнокаменной болезни у таких пациентов немного. Поскольку для выполнения ETGBS требуются продвинутые навыки и существует риск тяжелого панкреатита, связанного с процедурой, из-за транспапиллярного доступа, традиционные меры, такие как консервативная терапия или PTGBA/D, обычно выбираются в качестве начального подхода для лечения острого холецистита.Таким образом, в настоящем исследовании ETGBS выполняли при РЦ, возникшем после такой начальной терапии, а не при первом эпизоде ​​острого холецистита. Это первое исследование, демонстрирующее, что ETGBS является разумным вариантом для долгосрочного лечения RC после первоначальной традиционной терапии.

    Холецистэктомия является основным методом лечения острого холецистита [1, 2]. Тем не менее, уровень смертности при экстренной холецистэктомии (около 30%) по-прежнему неудовлетворителен у пациентов из группы высокого риска с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, такими как цирроз печени, серьезные сердечно-легочные заболевания или тяжелые соматические заболевания [21].Поэтому таких пациентов можно лечить консервативной терапией антибиотиками или ПТГБА/Д в качестве временного средства декомпрессии желчного пузыря. Сообщаемые показатели технического успеха для PTGBA и PTGBD колеблются между 82–97% и 97–100% соответственно [4–7]. Однако процедуры PTGBA/D иногда противопоказаны такими факторами, как тяжелая коагулопатия, тяжелая тромбоцитопения, анатомически недоступные поражения или наличие асцита [7]. Недавно сообщалось, что ETGBD является альтернативой чрескожному дренированию желчного пузыря для лечения острого холецистита у таких пациентов. С тех пор, как Козарек представил эндоскопическую транспапиллярную канюляцию желчного пузыря в 1984 г. [25], несколько эндоскопистов, в том числе наши старшие коллеги [12], разработали методы ETGBD для лечения острого холецистита. Однако ETGBD имеет ограничение, заключающееся в том, что пожилые люди с деменцией рискуют самостоятельно удалить свои дренажные трубки, и эти трубки нельзя имплантировать в желчный пузырь на длительный срок. Таким образом, ETGBD лучше всего рассматривать как временную и переходную терапию к хирургическому вмешательству. Следовательно, существует потребность в эффективной долгосрочной терапевтической стратегии лечения острого холецистита у пациентов с высоким риском, которые не являются кандидатами на экстренную холецистэктомию.Недавно несколько авторов сообщили, что ETGBS является эффективным долгосрочным вариантом лечения острого холецистита у пациентов с высоким риском [17, 21, 22]. Ранее сообщавшиеся результаты ETGBS показаны в таблице 3 [8, 13–17, 21–23]. Средний общий показатель клинического успеха составил 92,6% (диапазон 64–100%) (216 случаев), включая наши результаты. Хотя существует несколько исследований долгосрочных клинических курсов, наши данные о пациентах, перенесших ETGBS, демонстрируют отличные долгосрочные результаты со 100% клиническим успехом у 19 пациентов, у которых процедура была технически успешной.Ни одному из наших пациентов не потребовалось удаление или замена стента, вероятно, потому, что стенты имеют следующие благоприятные эффекты. Во-первых, стенты предотвращают закупорку или миграцию желчных камней в пузырный проток. Во-вторых, даже окклюзированные стенты могут обеспечивать дренирование желчного пузыря, потому что их может обтекать желчь. В-третьих, может улучшиться отток желчи, поскольку пузырный проток выпрямляется при установке стента. Однако необходимы дополнительные исследования, чтобы прояснить причины отличных результатов проходимости.

    Оценка клинического успеха,% 100 (18/18)
    Технический успех % 94. 7 (18/19)
    Погрузка, связанные с процедурой Побочные события,% 5.3 (1/19) 6 #
    %


    Тамада и др. (1991). (1994) [13] R 4 100 100 0 11–17 0
    4(1996) [14]

    54 9.lenker

    9004 4 Leeal
    (2011) [21] 9004
    R 3 100 100 0 4-6 2
    2
    Shrestha и Lasch (2001) [15] R 13 100 100 0 1–36 1
    Conway et al. (2005) [16] R 29 89,7 97 0 9,4 2 4(2006) [17] R 23 100 78,3 0 2–54 3
    P 29 799 79.3 100 17.2 17.2 20 2
    Maekawa et al. (2013) [22] Р 46 80,4 96,8 0 1–60 1

    (2015) [23]
    Р 36 86,1 90,3 2,7 1 0
    Наше исследование R 19 94,7 100 5,3 3-42 0

    Итого 216 93,6 92,6 2,5

    Р, перспективный; Р. , ретроспектива.

    Сообщаемый уровень технического успеха ETGBS колеблется от 79,3% до 100%, как показано в таблице 3. В нашем исследовании уровень технического успеха ETGBS (94,7%) был аналогичен показателю в предыдущих исследованиях. Одним из ограничений ETGBD/S является то, что у некоторых пациентов это может быть технически сложно выполнить, поскольку для проведения проводника через пузырный проток требуются значительные навыки. Несколько факторов могут способствовать неудаче, а именно: тяжелые воспалительные или злокачественные стриктуры, обструкция шейки желчного пузыря вколоченными камнями, извитость протока и выход пузырного протока, не видимый на холангиограмме.Эти высокие показатели технического успеха могут быть связаны с уровнем навыков, полученных при выполнении многих из этих процедур.

    Как показано в таблице 3, средняя общая частота НЯ составила 2,5% в 216 случаях; серьезных НЯ не было. В нашей серии был только один случай постпроцедурного легкого панкреатита. Тем не менее, хотя ETGBS относительно безопасен, необходим осторожный подход для предотвращения пост-ERCP. Кроме того, следует проявлять большую осторожность, чтобы избежать перфорации пузырного протока или желчного пузыря.Паннала и др. сообщили, что билиарная перфорация произошла у 2% пациентов, перенесших эту процедуру [26]. Сообщалось о других НЯ, включая миграцию стента и холангит. У 20 пациентов с длительным наблюдением (медиана 606,5 дней) после ETGBS Lee et al. [21] сообщили, что спонтанная дистальная миграция произошла у двух пациентов через 7 месяцев после ETGBS с EST, и что у одного пациента, перенесшего ETGBS без EST, развился холангит с холедохолитиазом через 19 месяцев после процедуры.В нашем исследовании спонтанная дистальная миграция стента произошла у одного пациента через 23 месяца после ЭТГБС без ЭСТ; осложнений не было, дополнительных вмешательств не потребовалось.

    Джанг и др. недавно сообщили, что эндоскопическое трансмуральное дренирование желчного пузыря под ультразвуковым контролем (EUS-GBD) сравнимо с PTGBD для нехирургических пациентов с сопутствующими заболеваниями с точки зрения технической осуществимости, эффективности и безопасности [27]. Напротив, в согласованном отчете Токийских рекомендаций 13 сообщается, что EUS-GBD приводит к относительно высокой частоте побочных эффектов 11–33% [28].Поскольку ожидаются тяжелые и неконтролируемые осложнения, такие как подтекание желчи, миграция стента в желчный пузырь или внутрибрюшное пространство, отклонение стента от желчного пузыря, пункционное кровотечение и перфорация брюшины, ЭУЗИ-ГБК еще не установлена. в качестве стандартной терапии при дренировании желчного пузыря. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, что лучше: EUS-GBD или ETGBS.

    Наконец, следует обсудить терапию первой линии острого холецистита у пациентов с высоким риском для определения терапевтической стратегии.Выполнение ETGBS требует продвинутых навыков и имеет потенциальный риск тяжелого панкреатита, связанного с процедурой, из-за транспапиллярного доступа. Что касается частоты рецидивов острого холецистита, Ha et al. сообщили, что 1-летняя и 3-летняя частота рецидивов у стационарных пациентов, которым не выполнялась последующая холецистэктомия, составляла 35% и 46% соответственно [29]. Шмидт и др. сообщили о частоте рецидивов 24% [30]. Другими словами, консервативные подходы подходят для 50-70% всех пациентов, получающих лечение по поводу острого холецистита.Поэтому мы рекомендуем традиционные методы лечения, такие как консервативное лечение или PTGBA/D, в качестве начального подхода к острому холециститу. После такой начальной терапии ETGBS следует рассматривать для долгосрочного лечения, когда возникает RC. Тем не менее, нет данных о том, как долго стенты остаются открытыми, а также когда и требуется ли их удаление и замена. Для решения этих вопросов необходимо крупное исследование.

    В заключение, ETGBS может быть эффективным и разумным вариантом для долгосрочного лечения рецидивирующего холецистита после начальной традиционной терапии у пациентов с высоким риском, которые являются плохими кандидатами на холецистэктомию.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

    Чрескожная холецистостомия как метод лечения острого холецистита: что произошло за последние пять лет? Обзор литературы.

    В последние десятилетия наблюдались различные прогностические факторы и описывались эффективные методы лечения для улучшения результатов у пациентов с указанной патологией (более низкая заболеваемость и смертность, более короткое пребывание в больнице и минимальная конверсия лапароскопических операций в открытые).В целом лапароскопическая холецистэктомия является стандартным методом лечения острого холецистита, но она не избавлена ​​от осложнений, особенно у пациентов с многочисленными сопутствующими заболеваниями или в критическом состоянии. Чрескожная холецистостомия стала менее инвазивной альтернативой лечению острого холецистита у пациентов с органной недостаточностью или высоким хирургическим риском. Несмотря на то, что это эффективная процедура, ее полезность и точные показания являются предметом споров. Кроме того, имеется мало данных об управлении холецистостомическим катетером.Мы провели обзор литературы, охватывающей основные аспекты, с которыми должны быть знакомы врачи, занимающиеся лечением острого холецистита.

    Резюме

    Ла colecistitis es una de las enfermedades más frecuentes ante la cual debe enfrentarse el cirujano general. En las últimas décadas se han observado distintos factores pronósticos y descrito modalidades de tratamiento efectivas con la finalidad de mejorar los resultsados ​​en pacientes con este padecimiento (baja morbilidad y deathidad, menor estancia Hospitalaria y minima conversion de procedimientos a laparoscópicos a laparoscópicos).В общем, лапароскопическая кольецистэктомия эс эль tratamiento estándar de la colecistitis aguda, sin embargo, dicho procedimiento quirúrgico no está exento de complicaciones, mainmente en pacientes con múltiples comorbilidades o en estado critico. La colecistomía percutánea surgió como una alternativa menos invasiva para el tratamiento de colecistitis aguda en pacientes con falla organica o riesgo quirúrgico propivo. Aunque es un procedimiento efectivo, existe controversia sobre su utilidad e indicaciones precisas.Aunado a lo anterior, la evidencia sobre el manejo de la sonda de colecistostomía es escasa. Realizamos уна revisión abordando ласглавные cuestiones дие лос médicos involucrados кон эль manejo де Эста patología deben conocer.

    Ключевые слова

    Чрескожная холецистостомия

    Острый калькулезный холецистит

    Острый бескаменный холецистит

    Palabras рассекает

    Colecistostomía percutánea

    Colecistitis Aguda litiásica

    Colecistitis Aguda alitiásica

    Рекомендованные статьи articlesCiting (0)

    © 2019 Ассоциация Мексиканская Гастроэнтерология.Опубликовано Masson Doyma México S.A.

    Рекомендуемые статьи

    Ссылки на статьи

    Избирательное использование трубчатой ​​холецистостомии с интервальной лапароскопической холецистэктомией при остром холецистите | Желудочно-кишечная хирургия | Хирургия JAMA

    Гипотеза Трубчатая холецистостомия с последующей интервальной лапароскопической холецистэктомией является безопасным и эффективным методом лечения острого холецистита в критическом состоянии.

    Дизайн Ретроспективное когортное исследование в течение 4,5 лет.

    Настройка Университетская больница.

    Пациенты Из 324 больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, у 65 (20%) был острый холецистит; 15 из этих 65 пациентов (средний возраст 75 лет) подверглись трубчатой ​​холецистостомии.

    Вмешательство Тринадцати пациентам с высоким риском общей анестезии из-за сопутствующих заболеваний была выполнена чрескожная трубчатая холецистостомия с местной анестезией.Лапароскопическая трубчатая холецистостомия была выполнена 2 пациентам во время попытки лапароскопической холецистэктомии из-за тяжелого воспаления. Интервальная лапароскопическая холецистэктомия была предпринята в среднем через 12 недель.

    Показатели основных результатов Технические детали и клинический результат.

    Результаты Быстрый клинический ответ наблюдался у 13 (87%) пациентов после трубчатой ​​холецистостомии. Двенадцати больным (80%) выполнена интервальная холецистэктомия.Лапароскопическая холецистэктомия была предпринята у 11 пациентов и была успешной у 10 (91%), с 1 конверсией в открытую холецистэктомию. У одного пациента была проведена интервальная открытая холецистэктомия во время радикальной операции по поводу рака пищевода, а у другого была экстренная открытая холецистэктомия из-за смещения трубки. У 2 пациентов (13%) были осложнения, связанные с трубчатой ​​холецистостомией, и 2 пациента умерли от сепсиса до интервальной операции. Один пациент умер от сепсиса после комбинированной эзофагэктомии и холецистэктомии.Послеоперационные легкие осложнения развились у 2 больных. При среднем периоде наблюдения 16,7 мес (диапазон 0,5–53 мес) у всех пациентов отсутствовали билиарные симптомы.

    Выводы Трубчатая холецистостомия позволила разрешить сепсис и отсрочить радикальное хирургическое вмешательство у отдельных пациентов. Интервальная лапароскопическая холецистэктомия была безопасно выполнена после разрешения сепсиса и острой инфекции в этой группе пациентов с высоким риском общей анестезии и конверсии в открытую холецистэктомию. Подобно тому, как катетерное дренирование острой инфекции с интервальной аппендэктомией принято у пациентов с периаппендикулярным абсцессом, трубчатая холецистостомия с интервальной лапароскопической холецистэктомией должна играть определенную роль в лечении отдельных пациентов с острым холециститом.

    ОТ ОДИННАДЦАТИ ПРОЦЕНТОВ до 20% пациентов, нуждающихся в холецистэктомии, имеют острый холецистит. 1 -6 Хотя изначально лапароскопический доступ считался противопоказанным при остром холецистите, с опытом применение лапароскопической хирургии распространилось на лечение пациентов с острым холециститом с аналогичным временем операции, более коротким пребыванием в стационаре и осложнениями. показатели по сравнению с открытой холецистэктомией. 2 ,7 Тем не менее, две проблемы, вызывающие озабоченность, — это более высокая частота перехода к открытой процедуре по сравнению с плановыми случаями и ведение пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями.

    Сообщалось, что частота конверсии лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите колеблется от 11% до 28%, что значительно выше, чем менее 5 % скорость сообщается для хронического холецистита. 8 ,10 При конверсии не только теряется преимущество этой минимально инвазивной процедуры, но также увеличиваются стоимость и частота осложнений. 1

    Соответствующее лечение острого холецистита у пациентов в критическом состоянии или пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями является еще одним спорным вопросом из-за высоких показателей послеоперационной заболеваемости и смертности после экстренной холецистэктомии. 3 ,11 ,12 Декомпрессия остро воспаленного желчного пузыря с помощью трубчатой ​​холецистостомии под местной анестезией дает этим пациентам время на восстановление после критического состояния, а также позволяет стихнуть воспалению.

    Чрескожная холецистостомия с последующей интервальной лапароскопической холецистэктомией была предложена в качестве альтернативной меры для пациентов с высоким риском общей анестезии. Точно так же были сообщения о лапароскопической холецистостомии, выполненной для снижения скорости конверсии в случаях с тяжелым воспалением, исключающим безопасное рассечение во время попытки лапароскопической холецистэктомии. 13 ,14

    Целью данного исследования был обзор нашего опыта по определению безопасности и эффективности использования трубчатой ​​холецистостомии с интервальной лапароскопической холецистэктомией у отдельных пациентов с острым холециститом.

    Пациенты, материалы и методы

    В период с 1 января 1994 г. по 13 мая 1998 г. 324 пациента подверглись лапароскопической холецистэктомии по поводу симптоматической желчнокаменной болезни в Медицинском центре Маунт-Цион Калифорнийского университета в Сан-Франциско, и у 65 (20%) из этих пациентов был острый холецистит. Десять пациентов (3%), 5 с острым и 5 с хроническим холециститом, имели конверсию в открытую холецистэктомию. Коэффициент конверсии составил 7,7% для острых и 1,9% для хронических случаев.

    В этот же период у 15 больных острым калькулезным холециститом наложена холецистостомия. Эти пациенты являются предметом настоящего исследования. Было 10 мужчин и 5 женщин. Средний возраст пациентов составил 75 лет (диапазон от 43 до 92 лет). Тринадцать (87%) пациентов поступили в больницу в течение 1–4 дней после появления симптомов. Двое других пациентов проходили обследование по поводу других состояний, в частности, дисфагии и кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.У трех пациентов (20%) в анамнезе были камни в желчном пузыре, а у 1 была проведена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография со сфинктеротомией. Диагноз острого холецистита был поставлен на основании клинических и рентгенологических данных. Наиболее частым симптомом была боль в правом подреберье, которую испытывали 14 пациентов (93%). Другие признаки и симптомы включали болезненность в правом подреберье у 13 пациентов (87%), лихорадку (температура >

    38°C) у 12 (80%), тошноту или рвоту у 10 (67%) и диффузную боль в животе у 1 (7). %).У тринадцати пациентов (87%) был лейкоцистоз, а результаты функциональных проб печени были отклонены от нормы у 7 пациентов (47%) (таблица 1). У одного больного развился желчнокаменный панкреатит. Рентгенологические исследования включали УЗИ брюшной полости (n=12), компьютерную томографию брюшной полости (n=10) и холесцинтиграфию (n=2).

    Все пациенты получали антибиотики широкого спектра действия после установления клинического диагноза острого холецистита. Пациентам была выполнена чрескожная холецистостомия из-за высокого риска общей анестезии (13 пациентов) из-за сопутствующих заболеваний или критического состояния.

    Лапароскопическая холецистэктомия была предпринята у 2 пациентов (13%), которым не была противопоказана общая анестезия. Этим пациентам была выполнена лапароскопическая холецистостомия из-за сильного воспаления, препятствовавшего безопасному вскрытию.

    Четырнадцать пациентов (93%) имели другие серьезные проблемы со здоровьем. Тринадцать пациентов (87%) имели статус III или IV Американского общества анестезиологов (ASA). Два пациента были оценены как имеющие статус ASA II.

    Техника чрескожной холецистостомии

    Чрескожная холецистостомия была выполнена в стерильных условиях с использованием внутривенной седации и местной анестезии 1% раствором лидокаина гидрохлорида подкожно. Процедура была выполнена под контролем УЗИ и рентгеноскопии у 12 пациентов. Адекватная визуализация желчного пузыря с помощью УЗИ не была возможна у 1 пациента, и этому пациенту была выполнена чрескожная холецистостомия под компьютерно-томографическим контролем.Нефростома 10F (12 пациентов) или 8,5F (1 пациент) нефростома, петля Коупа или многоцелевой катетер были помещены в желчный пузырь с использованием техники замены по Сельдингеру и закреплены на месте. Трансперитонеальный путь был использован у 8 пациентов, чреспеченочный — у 5 пациентов. Образец желчи аспирировали и отправили на посев.

    Лапароскопическая техника холецистостомии

    Под общей анестезией пациенты были подготовлены и уложены, как для лапароскопической холецистэктомии.В брюшную полость вводили троакар (Optiview; Ethicon-Endo Surgery, Цинциннати, Огайо) через пупок. Решение о продолжении холецистостомии при обнаружении гангренозного желчного пузыря и тяжелого воспаления было принято после установки второго троакара у 1 пациента и после введения третьего троакара у другого пациента. Под лапароскопическим ультразвуковым контролем в подреберье по среднеключичной линии в желчный пузырь вводили иглу 18G. После аспирации желчи в просвет желчного пузыря помещали проводник.Этот проводник можно было увидеть на лапароскопической ультрасонографии. По этому проводнику в просвет желчного пузыря вводили петлевой катетер 14F Cope и закрепляли его на коже. Образец желчи был отправлен на посев (рис. 1 и рис. 2).

    Техника лапароскопической холецистэктомии

    При отсутствии симптомов, связанных с осложнением, через 30–45 дней после установки трубки выполняли контрольную фистулограмму, чтобы показать наличие камней в желчном пузыре и проверить трубку.В среднем 11,7 недели (диапазон 7-22 недели) проходили до интервальной холецистэктомии для стихания воспаления и улучшения общего состояния пациента. После индукции общей эндотрахеальной анестезии брюшную полость стерильно препарировали и задрапировали холецистостомической трубкой, пропущенной под простынями, чтобы исключить ее из поля зрения. В брюшную полость проникали путем прямой визуализации с помощью троакара Optiview с лапароскопом 0°. После этого лапароскоп был заменен на эндоскоп 45° (рис. 3).10-мм порт был помещен в субксифоидальное положение, затем два 5-мм порта, один в правой нижней части живота, используемый для захвата дна желчного пузыря и отведения его в правую верхнюю часть живота, и один в правом подреберном положении. в качестве помощника порта. Лапароскопическую ультрасонографию выполняли с использованием лапароскопического ультразвукового датчика с концевым обзором 7,5 МГц (Endomedix, Ирвин, Калифорния). Затем выполняли флюорохолангиографию путем введения холангиокатетера Реддика в пузырный проток.В это время холецистостомическую трубку извлекли. После рассечения треугольника Кало желчный пузырь отделяли от ложа печени с помощью изогнутого шпателя. Затем желчный пузырь извлекали через подмечевидный порт после помещения в эндоскопический мешок для извлечения.

    Разрешение клинических симптомов и признаков острого холецистита наблюдалось у 13 (87%) больных после холецистостомии (рис. 4). Количество лейкоцитов у 4 пациентов не нормализовалось в течение 72 часов.У двух из этих пациентов по-прежнему наблюдалось повышенное количество лейкоцитов и лихорадка, несмотря на уменьшение болей в животе. Один из этих пациентов был госпитализирован в отделение реанимации с септицемией. Другой пациент был госпитализирован с 4-дневным анамнезом симптомов, установленной инфекцией мочевыводящих путей и почечной недостаточностью. Оба этих пациента умерли через 15 и 8 дней после чрескожной холецистостомии соответственно на фоне септического шока с полиорганной недостаточностью.

    У девяти пациентов (60%) были положительные культуры желчи, у 4 (44%) из которых были выделены смешанные микроорганизмы. вида Enterococcus были наиболее часто культивируемыми патогенами. Пять пациентов (33%) также имели положительные культуры из других мест. За исключением 2 пациентов, которые умерли, средняя продолжительность пребывания в стационаре для процедуры холецистостомии составила 9,8 дня (диапазон от 1 до 21 дня). Трое пациентов (20%) были госпитализированы в отделение реанимации. Среднее значение ± стандартное отклонение дренажа из холецистостомической трубки во время пребывания пациентов в стационаре составило 131 ± 122 мл/сут (табл. 2).

    Двенадцать пациентов (80%) подверглись интервальной холецистэктомии. Лапароскопическая холецистэктомия была предпринята у 11 пациентов, успешно у 10 (91%), при этом у 1 пациента была конверсия в открытую холецистэктомию из-за тяжелого воспаления и гангрены желчного пузыря. Одному пациенту была выполнена интервальная открытая холецистэктомия во время радикальной операции по поводу рака пищевода, а другому — экстренная открытая холецистэктомия, как описано ниже.

    Было 2 осложнения (13%), связанные с холецистостомической трубкой, которые потребовали вмешательства.У одного пациента развился холангит из-за пережатия трубки после выписки, и он ответил на терапию антибиотиками широкого спектра действия после того, как трубку вернули на гравитационный дренаж. Другая пациентка с деменцией удалила холецистостомическую трубку через 2 дня после процедуры, и ей потребовалась экстренная открытая холецистэктомия. При операции обнаружено большое билиарное скопление в подпеченочном пространстве и гангрена желчного пузыря. У двух пациентов произошло смещение холецистостомической трубки. Одному из этих пациентов была проведена замена трубки на проволоку, а другой остался бессимптомным, несмотря на небольшое повышение количества лейкоцитов, и ему была успешно проведена лапароскопическая холецистэктомия через 8 недель.Фистулограммы, полученные у 2 пациентов с болью в животе, показали легкую утечку вокруг трубки у одного пациента и обструкцию у другого (соответственно через 30 и 4 дня после установки трубки). Обе эти трубки были заменены на проволоку под местной анестезией. Время операции интервальной лапароскопической холецистэктомии в среднем составило 118 минут (диапазон 59-180 минут). Одному из пациентов выполнена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография со сфинктеротомией через 1 сутки после лапароскопической холецистэктомии по поводу дистального стеноза общего желчного протока.

    У пациента, перенесшего комбинированную эзофагэктомию и холецистэктомию, развился сепсис, и он умер на 32-й день после операции. За исключением этого пациента, средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 1,6 дня (диапазон 1-4 дня) для интервальной операции. Одному пациенту потребовалась интенсивная терапия в течение 3 дней.

    У двух пациентов возникли послеоперационные осложнения. У одного пациента развилась стенокардия после лапароскопической холецистэктомии, а у пациента, перенесшего переход на открытую операцию, была раневая инфекция.Оба этих пациента выздоровели без осложнений.

    Патологоанатомическое исследование выявило хронический холецистит у 12 пациентов (92%) и острый холецистит у 1 пациента (перенесшего экстренную открытую холецистэктомию). Некроз желчного пузыря выявлен у 2 больных.

    Пациенты находились под наблюдением в среднем 16,7 мес (диапазон 0,5–53 мес). За исключением 1 пациента с умеренно повышенным уровнем билирубина в сыворотке из-за голодания, который разрешился с помощью нутритивной поддержки через 8 месяцев после интервальной лапароскопической холецистэктомии, ни у одного из пациентов не было проблем с желчевыводящими путями.Один пациент умер через 35 месяцев из-за цереброваскулярного заболевания и мочевого сепсиса, а у 1 пациента развился рак толстой кишки через 12 месяцев.

    Лапароскопическая хирургия больше не считается противопоказанием при остром холецистите и стала операцией выбора из-за меньшей заболеваемости по сравнению с традиционной открытой хирургией. 2 ,7 ,15 Тем не менее, есть два спорных вопроса: высокая частота конверсии и ведение пациентов в критическом состоянии, которым не подходит общая анестезия.Трубчатая холецистостомия с отсроченной лапароскопической холецистэктомией была предложена для ведения этих пациентов в качестве альтернативного лечения. 13 ,14,16 ,17

    87% пациентов в нашем исследовании имели статус ASA III или IV, а 93% были старше 65 лет. В этой группе пациентов с высоким риском наш подход заключался в размещении холецистостомической трубки, чрескожной или иногда лапароскопической, с последующей интервальной лапароскопической холецистэктомией в среднем через 3 месяца (рис. 5).

    Клиническое разрешение токсемии наблюдалось в сроки от 24 до 48 часов у 87% наших больных после холецистостомии. Это сравнимо с другими исследованиями, сообщающими о частоте ответов от 81% до 93%. 14 ,16 ,18 Уровень смертности в течение 30 дней после процедуры в нашем исследовании составил 13%. Сообщаемые в литературе показатели смертности при чрескожной холецистостомии, выполненной по поводу острого холецистита, колеблются от 18% до 69%. 14 ,16 ,19 Высокая смертность, связанная с этой процедурой, объясняется наличием сопутствующих заболеваний у этих отобранных пациентов.

    Относительно более низкая смертность в нашей серии может быть связана с быстрым направлением большинства пациентов врачами первичного звена в стационар, своевременной постановкой диагноза и ранним назначением лечебных мероприятий, включая антибиотики широкого спектра действия и декомпрессивную трубчатую холецистостомию. Сорок процентов пациентов были госпитализированы менее чем через 24 часа после появления симптомов, а 58% подверглись холецистостомии в первые 48 часов после поступления.

    Заболеваемость, связанная с холецистостомической трубкой, в нашем исследовании составила 13 %, и 20 % пациентов нуждались в замене катетера. Подтекание желчи, кровотечение, повреждение толстой кишки и вазовагальные реакции относятся к осложнениям, связанным с чрескожными процедурами, о которых сообщалось в литературе. 20 ,21 О смещении катетера сообщалось у 5-10% пациентов. 21 -23 Несмотря на то, что это неудобно, холецистостомическая трубка должна оставаться на месте у этих пациентов до интервальной операции, поскольку у одного из наших пациентов после пережатия трубки развился холангит.Трансперитонеальный путь был использован у 62% наших пациентов, перенесших чрескожную холецистостомию, а чреспеченочный путь был использован у 38%. Сообщалось, что чреспеченочный доступ сводит к минимуму риск внутрибрюшинного подтекания желчи и непреднамеренного повреждения печеночного изгиба толстой кишки, но он сопряжен с неотъемлемыми рисками пневмоторакса, внутрипеченочного кровотечения и гемобиального свища. 16 Небольшое количество пациентов в нашем исследовании не позволяет нам сравнивать различные техники холецистостомии.

    В настоящем исследовании интервальная лапароскопическая холецистэктомия была успешной у 91% пациентов, у которых она была предпринята. У одного пациента с некрозом желчного пузыря, укороченным пузырным протоком и выраженными воспалительными изменениями была конверсия на открытую операцию. Мы считаем, что адекватная временная задержка перед интервальной холецистэктомией для стихания воспаления имеет решающее значение для успешного лапароскопического вмешательства, которое в нашем исследовании составляло в среднем 12 недель. Сообщалось о частоте конверсии 0% для лапароскопической холецистэктомии после интервала в 3 месяца, 17 , тогда как частота конверсии 31% наблюдалась у пациентов, прооперированных через 5 недель после установки чрескожной холецистостомической трубки по поводу острого холецистита. 14

    Частота послеоперационных осложнений интервальной лапароскопической холецистэктомии в нашем исследовании составила 18% и состояла из сердечной ишемии и раневой инфекции. Patterson и коллеги 14 сообщили о частоте послеоперационных осложнений 23% у 13 пациентов с попыткой интервальной холецистэктомии по поводу острого холецистита. Наш уровень осложнений выгодно отличается от 10% до 24%, зарегистрированных для открытой холецистэктомии 2 ,7 ,24 и 6.Частота лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите составляет от 4% до 26,7%. 1 ,5 ,9 Сообщается, что конверсионные случаи связаны с повышенной заболеваемостью. 1 ,9 Точно так же 1 из 2 осложнений, которые мы наблюдали в нашей серии, в данном случае было конверсировано в открытую холецистэктомию. Периоперационная смертность в нашей серии интервальных лапароскопических холецистэктомий была нулевой, что выгодно отличалось от смертности при экстренной открытой холецистэктомии от 0% до 5%, которая увеличивается до 6-30% у пациентов с высоким риском. 25

    В заключение, трубчатая холецистостомия позволила разрешить сепсис и отсрочить радикальное хирургическое вмешательство в избранной группе пациентов. Интервальная лапароскопическая холецистэктомия может быть безопасно выполнена после разрешения сепсиса и острой инфекции в этой группе пациентов с высоким риском общей анестезии и конверсии в открытую холецистэктомию. Подобно тому, как катетерное дренирование острой инфекции с интервальной аппендэктомией принято у пациентов с периаппендикулярным абсцессом, трубчатая холецистостомия с интервальной лапароскопической холецистэктомией должна играть определенную роль в лечении отдельных пациентов с острым холециститом.

    Представлено в качестве плаката на 69-й ежегодной сессии Хирургической ассоциации Тихоокеанского побережья, 14-17 февраля 1998 г., Сан-Хосе-дель-Кабо, Южная Нижняя Калифорния, Мексика.

    Отпечатки: Аллан Э. Сиперштейн, доктор медицинских наук, отделение общей хирургии, стол A80, The Cleveland Clinic Foundation, 9500 Euclid Ave, Cleveland, OH 44195 (электронная почта: [email protected]).

    1.Ло CFan СЛю Клай ECSWong J Раннее решение о преобразовании лапароскопической холецистэктомии в открытую для лечения острого холецистита.  Am J Surg. 1997;173513- 517Google ScholarCrossref 2.Bickel А.Раппапорт Каниевский В и другие. Лапароскопическое лечение острого холецистита. Хирургическая эндоск. 1996;101045- 1049Google ScholarCrossref 3.Lo Клай ACSFan СЛю КВонг J Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите у пожилых людей.  World J Surg. 1996;20983- 987Google ScholarCrossref 4.Koo КПТирлби RC Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите: каковы оптимальные сроки операции? Arch Surg. 1996;131540- 545Google ScholarCrossref 5.Lo КЛю Клай ECSFan Свонг J Ранняя и отсроченная лапароскопическая холецистэктомия для лечения острого холецистита. Энн Сург. 1996;22337- 42Google ScholarCrossref 6. Williams Л.Ф.Чапман WCBonau RAMcGee ECBoyd РВ Джейкобс JK Сравнение лапароскопической холецистэктомии с открытой холецистэктомией в одном центре.  Am J Surg. 1993;165459- 465Google ScholarCrossref 7.Ассалия Копельман ДХашмонай M Неотложная минилапаротомная холецистэктомия при остром холецистите: проспективное рандомизированное исследование: последствия для эры лапароскопии.  World J Surg. 1997;21534- 539Google ScholarCrossref 8.Alponat АКум CKKoh BCRajnakova A Прогностические факторы конверсии лапароскопической холецистэктомии.  World J Surg. 1997;21629- 633Google ScholarCrossref 9.Эльдар ССабо ENash Э.Абрахамсон JMatter I Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите: проспективное исследование.  World J Surg. 1997;21540- 545Google ScholarCrossref 10.Kum CEypasch ELefering Пол А.Нойгебауэр ETroidl H Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите: действительно ли это безопасно?  World J Surg. 1996; 2043– 49Google ScholarCrossref 11.Houghton PWJJenkinson LRDonaldson LA Холецистэктомия у пожилых людей: проспективное исследование. Br J Surg. 1985;72220- 222Google ScholarCrossref 12.Сианеси М.Гирардуцци А.Перкудани MDell’Anna B Холецистэктомия при остром холецистите: сроки операции, бактериологические аспекты и течение послеоперационного периода.  Am J Surg. 1984;148609- 612Google ScholarCrossref 14.Patterson Э. Дж. Маклафлин РФМэтисон Дж. Р. Куперберг PLMacFarlane JK Альтернативный подход к острому холециститу: чрескожная холецистостомия и интервальная лапароскопическая холецистэктомия. Хирургическая эндоск. 1996;101185- 1188Google ScholarCrossref 15.Wiesen СМунгер SWBarkin JSEdelman Д.С.Скотт Дж. С. Унгер HM Лапароскопическая холецистэктомия: процедура выбора при остром холецистите.  Am J Гастроэнтерол. 1993;88334- 337Google Scholar16.Мелин MMSarr МГБендер CEvan Heerden JA Чрескожная холецистостомия: ценный метод у пациентов с высоким риском предполагаемого острого холецистита. Br J Surg. 1995;821274- 1277Google ScholarCrossref 17.Kuster GGRDomagk D Лапароскопическая холецистостомия с отсроченной холецистэктомией как альтернатива переходу на открытую процедуру. Хирургическая эндоск. 1996;10426- 428Google ScholarCrossref 18.Shirai ЙЦукада ХОхтани ТМуто Тхакеяма K Чрескожная чреспеченочная холецистостомия при остром бескаменном холецистите. Br J Surg. 1993;801140-1142Google ScholarCrossref 19.Теплик С.К.Харшфилд ДЛБрэндон JCBroadwater JRCone JB Чрескожная холецистостомия у пациентов в критическом состоянии. Гастроинтест Радиол. 1991;16154- 156Google ScholarCrossref 20.van Sonnenberg ЭВиттих GRCasola г и другие. Диагностические и терапевтические чрескожные вмешательства на желчном пузыре.  Рентгенология. 1986;16023- 26Google Scholar21.Vauthey Дж. Н. Лерут ДжМартини МБеккер CGertsch ПБлюмгарт LH Показания и ограничения чрескожной холецистостомии при остром холецистите. Хирургический гинекологический акушер. 1993;17649- 54Google Scholar22.McGahan JPLиндфорс KK Чрескожная холецистостомия: альтернатива хирургической холецистостомии при остром холецистите?  Рентгенология. 1989;173481- 485Google Scholar23. Van Steenbergen WPonette Маршал г и другие. Чрескожная чреспеченочная холецистостомия при остром осложненном холецистите у пожилых больных.  Am J Гастроэнтерол. 1990;851363- 1369Google Scholar24.Рослин Джей Джей Биннс ГШХьюз EFXСондерс-Кирквуд КЦиннер MJCates JA Открытая холецистэктомия: современный анализ 42 474 пациентов. Энн Сург. 1994;218129-137Google ScholarCrossref 25.Schwartz SШирес GSpencer F Желчный пузырь и внепеченочная желчевыводящая система. Шварц Сед.  Основы хирургии. 5-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк. McGraw Hill, 1989; 1395–1398. Google Scholar

    Эндоскопическое транспапиллярное дренирование желчного пузыря для лечения пациентов с острым калькулезным холециститом, которым не показана срочная холецистэктомия

    Аннотация

    Цели

    Эндоскопическое транспапиллярное дренирование желчного пузыря (ETGBD) было предложено в качестве альтернативы хирургическому вмешательству или чрескожной холецистостомии у пациентов с острым калькулезным холециститом (ОКХ). Мы стремились оценить безопасность и эффективность ETGBD с помощью эндоскопического транспапиллярного стентирования желчного пузыря (ETGBS) или эндоскопического дренирования назожелчного пузыря (ENGBD) в качестве промежуточного или окончательного варианта лечения пациентов с ОКХ, когда холецистэктомия отсрочена или не может быть выполнена.

    Методы

    С июля 2014 г. по декабрь 2018 г. был ретроспективно проанализирован 171 пациент с ОКХ, у которых была предпринята попытка ЭТГБД. Были оценены показатели технического и клинического успеха и нежелательных явлений.Кроме того, были изучены прогностические факторы технического успеха и проходимости стента в группе ETGBS с высоким операционным риском.

    Результаты

    Показатели технического и клинического успеха по анализу намерения лечить ETGBD составили 90,6% (155/171) и 90,1% (154/171) соответственно. Видимый пузырный проток на холангиографии был значимым предиктором технического успеха (скорректированное отношение шансов: 7,099, 95% доверительный интервал: 1,983–25,407, P = 0,003) согласно логистическому регрессионному анализу. Нежелательные явления наблюдались у 12,2% пациентов (21/171: панкреатит легкой степени, n = 9; острый холангит, n = 6; кровотечение после эндоскопической сфинктеротомии, n = 4; миграция стента, n = 1; рецидив ОКХ, n = 1), но всем пациентам проводилось консервативное лечение и эндоскопическое лечение. В группе ETGBS медиана проходимости стента у 70 пациентов с высоким хирургическим риском составила 503 дня (межквартильный диапазон: 404,25–775 дней).

    Выводы

    ETGBD с использованием ETGBS или EGBD может быть подходящим вариантом мостовидного протезирования для пациентов с ОКХ, которым не показана срочная холецистэктомия.У пациентов с высоким хирургическим риском ETGBS может быть многообещающим и полезным методом лечения с низким уровнем рецидивов ОКХ.

    Образец цитирования: Kim TH, Park DE, Chon HK (2020)Эндоскопический транспапиллярный дренаж желчного пузыря для лечения пациентов с острым калькулезным холециститом, которым не подходит срочная холецистэктомия. ПЛОС ОДИН 15(10): е0240219. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0240219

    Редактор: Эцио Ланца, Клинический и исследовательский центр Humanitas — IRRCS, ИТАЛИЯ

    Получено: 27 июня 2020 г .; Принято: 22 сентября 2020 г .; Опубликовано: 9 октября 2020 г.

    Авторское право: © 2020 Kim et al.Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

    Доступность данных: Все соответствующие данные находятся в документе.

    Финансирование: Этот отчет был поддержан Wonkwang University 2020.

    Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

    Сокращения: АКК, Острый калькулезный холецистит; ГБД, Дренаж желчного пузыря; ПК, Чрескожная холецистостомия; ЭУС, Эндоскопическое УЗИ; ЭТГБД, Эндоскопическое транспапиллярное дренирование желчного пузыря; ЭРХПГ, Эндоскопическая ретроградная холангиография; ЛАМС, Люмен соприкасается с металлическими стентами; ЭТГБС, Эндоскопическое транспапиллярное стентирование желчного пузыря; АНГБД, Эндоскопическое дренирование носо-желчного пузыря; ГБ, желчный пузырь; КТ, Компьютерная томография; МРТ, магнитно-резонансная томография; КБР, общий желчный проток; SpyDS, Spyglass TM DS Система прямой визуализации; КАК, Американское общество анестезиологов; СТАНДАРТНОЕ ВОСТОЧНОЕ ВРЕМЯ, Эндоскопическая сфинктеротомия

    Введение

    Холецистэктомия является золотым стандартом лечения острого калькулезного холецистита (ОКХ) [1]. Ранняя лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с низким риском безопасна и экономически эффективна [2, 3]. Однако у пациентов с высоким риском, таких как пожилые люди, больные в критическом состоянии или с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, заболеваемость и смертность, связанные с холецистэктомией, заметно увеличились [4, 5]. Слабым кандидатам на хирургическое вмешательство может помочь дренирование желчного пузыря (ДЖП) с сопутствующей терапией антибиотиками. Чрескожная холецистостомия (ЧХ) является полезным и широко доступным методом ГББ, который является альтернативой для пациентов, которым противопоказана срочная операция.ПК имеет высокий показатель клинического успеха, от 95% до 100% [6]. Однако нежелательные явления, связанные с ПК, включая подтекание желчи, кровотечение, пневмоторакс, непреднамеренное смещение катетера и дискомфорт пациента, могут возникать у 25% пациентов [6, 7]. Кроме того, сообщалось, что частота рецидивов ОКХ составляет 22–47% после удаления катетера ПК без последующей холецистэктомии [8, 9].

    Исследована эффективность эндоскопической ГББ для лечения пациентов с ОКХ, которым противопоказаны хирургическое вмешательство или ПК.Существует два эндоскопических метода ГБД: трансмуральный доступ под контролем эндоскопического ультразвука (ЭУЗИ) и эндоскопическое транспапиллярное дренирование желчного пузыря (ЭТЖПЖ) под эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией (ЭРХПГ). EUS-GBD была впервые описана в 2007 году [10]. Сообщается, что технические и клинические показатели успеха составляют 84,6–100% и 86,7–100% соответственно [11, 12]. Частота осложнений, связанных с EUS-GBD, варьировалась от 0 до 50% в различных исследованиях, о которых в основном сообщали специалисты по эндоскопии [13-15].Процедурные осложнения уменьшились благодаря использованию специальных устройств и недавно разработанных металлических стентов [16]. В последнее время металлические стенты, расположенные напротив просвета (LAMS), которые имеют седловидную конструкцию с расширенными концами и широким внутренним просветом, использовались для EUS-GBD и могут снизить риск осложнений, связанных с процедурой, включая миграцию стента или подтекание желчи. В недавнем систематическом обзоре уровень технического успеха, уровень клинического успеха и частота побочных эффектов EUS-GBD с LAMS составили 95,2%, 96.7% и 8,8% соответственно [16, 17]. Тем не менее, требуются специалисты по интервенционной эндоскопии, и относительно высокие процедурные затраты могут быть сложными. Более того, даже в опытных руках случаются технические сбои и серьезные побочные эффекты, такие как перфорация кишечника или желчный перитонит, которые могут привести к сепсису или смерти. Кроме того, о возможности и безопасности интервальной холецистэктомии у пациентов, перенесших EUS-GBD с LAMS, недостаточно известно, и могут возникнуть опасения из-за сильного воспаления или спаек вокруг желчного пузыря.

    ETGBD состоит из эндоскопического транспапиллярного стентирования желчного пузыря (ETGBS) и эндоскопического назобилиарного дренирования желчного пузыря (ENGBD) после стандартной селективной канюляции желчных протоков с использованием ЭРХПГ. Согласно систематическому обзору, технические и клинические показатели успеха для ENGBD и ETGBS составили 81–96% и 75–88% соответственно. Кроме того, частота нежелательных явлений, связанных с обеими процедурами, составила 3,6% и 6,3% соответственно [18]. Однако предыдущие исследования были ограничены из-за небольшого размера популяции и в настоящее время не нашли широкого применения в клинической практике.Исследования, оценивающие долгосрочные результаты ETGBS у пациентов, не пригодных для хирургического вмешательства, также были ограничены. Поэтому мы стремились оценить безопасность и эффективность ETGBD с использованием ETGBS или EGBD в качестве промежуточного или окончательного лечения пациентов с ОКХ, когда холецистэктомия отсрочена или не может быть выполнена. Мы также изучили долгосрочные результаты ETGBS.

    Материалы и методы

    Пациенты и определения

    Это ретроспективное одноцентровое исследование, проведенное в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации 1975 г. и одобренное экспертным советом университетской больницы Вонкванг (утверждение №WKUH 2019-06-018). Учитывая его ретроспективный характер, правление не требовало письменного информированного согласия на доступ к клиническим данным. С июля 2014 г. по ноябрь 2018 г. были зарегистрированы пациенты с ОКХ, перенесшие попытку ЭРХПГ с ETGBD, и их клинические данные были ретроспективно рассмотрены. Всем включенным в исследование пациентам был поставлен диагноз ОКХ в соответствии с Токийскими рекомендациями [19]. Технический успех определялся как размещение одного конца стента в виде косички в желчном пузыре (ЖП), а другого конца — через нос с назобилиарной трубкой или в просвет двенадцатиперстной кишки.Клинический успех определяли как нормализацию клинических признаков ОКХ, включая боль в животе, лихорадку и лейкоцитоз, в течение 3 дней после вмешательства. Нежелательные явления определялись как любые осложнения во время или после процедуры. Ранние нежелательные явления включали осложнения в течение 2 недель после выполнения ETGBD, а поздние нежелательные явления включали осложнения > 2 недель после выполнения ETGBD. Проходимость стента определяли как интервал между выполнением ETGBS и дисфункцией стента. Дисфункция стента определялась как рецидив ОКХ или возникновение острого холангита. Острый холангит определяли как впервые возникшую триаду Шарко с дилатацией желчевыводящих путей или конкрементом при рентгенологическом исследовании в соответствии с Токийскими рекомендациями [20].

    Эндоскопическая процедура и последующее наблюдение

    ЭРХПГ была выполнена с использованием дуоденоскопа (JF 260V; Olympus Medical Systems, Токио, Япония) с использованием петидина и мидазолама у пациента после получения информированного согласия. Холангиографию выполняли после селективной канюляции желчных протоков. Эндоскопическая сфинтеротомия (ЭСТ) выполнялась во всех случаях, за исключением случаев ЭСТ в анамнезе из-за возможного обструктивного панкреатита во время введения стента или назо-желчного пузыря.После холангиографии 0,025-дюймовый изогнутый гидрофильный проводник (Visiglide ® , Olympus Medical systems, Токио, Япония) был проведен через пузырный проток в ЖП. Когда пузырный проток не визуализировался во время холангиографии, для получения анатомии пузырного протока использовали баллонную окклюзионную холангиограмму дистального отдела общего желчного протока (ОЖП). В случае невидимого пузырного протока мы предположили вход в пузырный проток с помощью радиологической визуализации и попытались провести проводник в пузырный проток, быстро перемещаясь вверх и вниз с гидрофильным вращением проводника, предшествующим катетеру (рис. 1).Когда продвижение проводника в желчный проток было затруднительным, для канюляции пузырного протока использовалась система прямой визуализации SpyGlass TM DS (SpyDS) (Boston Scientific, Natrick, Massachusetts, USA). После успешного размещения проводника в желчном пузыре он был свернут. Затем стандартный канюляционный катетер осторожно продвигали в ЖП через пузырный проток по проводнику. Когда стандартное продвижение канюляционного катетера в пузырный проток было затруднительным из-за извилистого и избыточного пузырного протока, можно было использовать движение катетера вперед и назад для выпрямления пузырного протока.В ETGBS был развернут двойной пластиковый стент 7-Fr длиной 12–15 см (Zimmon ® , Cook medical, Блумингтон, Индиана, США) с проксимальным концом в ГБ и дистальным концом в двенадцатиперстной кишке. При EGBD в желчный проток была помещена назобилиарная дренажная трубка 7-Fr или 5-Fr (Liguory ® , Cook medical, Блумингтон, Индиана, США). Сопутствующий камень желчного протока пытались удалить на том же сеансе. Однако, если состояние больного было нестабильным, устанавливали билиарный пластиковый стент, а камень из желчного протока удаляли после стабилизации состояния больного.При ЭНГБД орошение назо-желчного катетера физиологическим раствором выполняли, когда дренируемая желчная жидкость была густой или с гноем. В случае перехода от ENGBD к ETGBS катетер ENGBD удаляли после введения контраста через катетер. Была обнаружена проходимость пузырного протока и проводник вставлен в ЖП. В последующем таким же образом выполнялась процедура ETGBS. Все процедуры выполняли два квалифицированных эндоскописта (THK и HKC). Клиническая последующая оценка проводилась путем ретроспективных обзоров карт до 31 декабря 2019 г. или до смерти пациента, или по телефону для пациентов или их родственников, не получающих плановую помощь.

    Рис. 1.

    Эндоскопическое транспапиллярное дренирование желчного пузыря посредством эндоскопического транспапиллярного стентирования желчного пузыря или эндоскопического назо-назодренирования желчного пузыря белая стрелка) в пузырный проток, C) Спиральный проводник в желчном пузыре, D) Между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой вставлен двойной стент 7-Fr длиной 12 см, E) Назобилиарная дренажная трубка типа 7-Fr введена и осталось обитать в желчном пузыре.

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.0240219.g001

    Статистический анализ

    Статистический анализ проводили с использованием SPSS 24.0 (IBM Corp., Армонк, Нью-Йорк, США). Категориальные данные были проанализированы с использованием точного критерия Фишера или критерия хи-квадрат. Непрерывные переменные анализировали с использованием t-критерия Стьюдента. Средние значения и медианы использовались для суммирования данных для непрерывных переменных. Значение P <0,05 считалось статистически значимым. Проходимость стента анализировали с использованием оценки Каплана-Мейера. Был проведен логистический регрессионный анализ для определения прогностических факторов успешного ETGBD среди следующих переменных: возраст, диаметр CBD, наличие периампулярного дивертикула, магнитно-резонансная томография (МРТ) до процедуры, тяжесть ОКХ и пузырный проток, видимый при холангиографии. .

    Результаты

    Блок-схема и исходные характеристики исследуемой популяции

    В течение периода исследования 171 пациенту с ОКХ была проведена попытка ЭРХПГ с ЭТБГ, так как они не подходили для срочной холецистэктомии.Блок-схема исследуемой когорты показана на рис. 2. Из 72 пациентов, перенесших EGBD, 60 подверглись интервальной холецистэктомии после оптимизации сопутствующих заболеваний. Пять пациентов с ЭНГБК отказались от холецистэктомии, и трубка ЭНГБД была удалена после уменьшения воспаления. Один пациент с раком легкого, проходивший химиотерапию, умер через 12 дней после ЭНГБД из-за пневмонии. Конверсия ETGBS была успешно выполнена у шести пациентов с высоким операционным риском. Среди пациентов в группе успеха ETGBS (n = 83) интервальная холецистэктомия была выполнена у 10 пациентов, а у девяти пациентов с одновременным эндоскопическим ретроградным дренированием желчи с использованием пластикового стента было удалено ETGBS для лечения оставшихся камней холедоха.У девяти пациентов, перенесших повторную ЭРХПГ без дополнительной ETGBS, не было рецидивов ОКХ в течение периода исследования. Семьдесят пациентов подверглись последующему наблюдению, включая оставшихся 64 пациентов, а также шесть пациентов, перенесших ETGBS для замены EGBD. Всем пациентам с неудачей ETGBD (n = 16) была выполнена ПК. Из них 10 больным выполнена интервальная холецистэктомия. Из оставшихся шести пациентов у двух был рецидив ОКХ через 257 и 330 дней после удаления ПК, и им была назначена повторная ПК.

    Исходные характеристики включенных пациентов показаны в таблице 1. Не было существенной разницы между группами успеха и неудачи ETGBD в отношении пола, возраста, выполнения интервальной холецистэктомии, класса Американского общества анестезиологов (ASA), лежащей в основе деменции. , или серьезность ACC в соответствии с рекомендациями Tokyo 2018. Однако видимость пузырного протока при холангиографии была значительно выше в группе успешного лечения ETGBD (65,8% против 25%, P = 0.001).

    Процедурные результаты

    Исходы процедуры и нежелательные явления приведены в Таблице 2. Показатели технического и клинического успеха согласно анализу намерения лечить составили 90,6% (155/171) и 90,1% (154/171) соответственно. Из успешных случаев в восьми была канюляция пузырного протока с помощью SpyDS. ETGBD не удалось у 16 ​​пациентов, потому что пузырный проток не мог быть визуализирован (n = 12) или катетер не мог быть введен в пузырный проток (n = 4) из-за стриктуры пузырного протока.Среди пациентов в группе успеха ETGBD (n = 155) клинические симптомы с аномальными лабораторными данными не улучшились у одного пациента через 3 дня после процедуры, которому впоследствии была выполнена интервальная холецистэктомия после ПК.

    Общая частота нежелательных явлений составила 12,2% (21/171). Среди ранних нежелательных явлений осложнения, связанные с селективной канюляцией желчных протоков, включали кровотечение после эндоскопической сфинктеротомии (ЭСТ) (n = 4) или панкреатит после ЭРХПГ (n = 9). Ранние нежелательные явления лечили с помощью консервативного лечения или эндоскопического гемостаза.Летальных исходов, связанных с процедурой, не было.

    Отсроченные нежелательные явления включали бессимптомную полную миграцию стента, рецидив ОКХ и острый холангит. Полная миграция стента произошла у одного пациента через 93 дня после ETGBS; однако рецидива ОКХ не было до смерти от пневмонии через 61 день. У одного пациента ОКХ рецидивировал через 43 дня после ETGBS, что потребовало повторного эндоскопического вмешательства. В шести случаях острый холангит развился через 150, 221, 299, 346, 381 и 399 дней после ETGBS и лечился с помощью ЭРХПГ.

    Прогностические факторы успеха ETGBD

    Факторы, связанные с техническим успехом ETGBD, были проанализированы с использованием логистического регрессионного анализа. Возраст, диаметр ОЖП, наличие периампулярного дивертикула, данные МРТ до процедуры и тяжесть ОКХ в соответствии с Токийским руководством 2018 г. не имели значимой корреляции с техническим успехом ЭТГБД. Однако видимый пузырный проток при холангиографии был самым сильным фактором, связанным с техническим успехом ETGBD, как показано в таблице 3 (скорректированное отношение шансов: 7.099, 95% доверительный интервал: 1,983–25,407, P = 0,003).

    Отдаленные исходы ETGBS с высоким хирургическим риском

    Исходные характеристики и отдаленные результаты у 70 пациентов с ETGBS с высоким хирургическим риском показаны в таблице 4. У одного пациента был рецидив ОКХ (1,4%, 1/70) через 43 дня, и ему было выполнено повторное вмешательство. У шести пациентов (8,5%, 6/70) развился острый холангит с холедохолитиазом через 150, 221, 299, 346, 381 и 399 дней после процедуры, и они были успешно вылечены эндоскопически.Медиана проходимости стента составила 503 дня (межквартильный диапазон: 404,25–775 дней), рассчитанная с использованием кривой Каплана-Мейера (рис. 3).

    Обсуждение

    Ранняя лапароскопическая холецистэктомия является предпочтительным методом лечения ОКХ. Однако ГББ может потребоваться в качестве начального лечения у пациентов, которым противопоказана срочная холецистэктомия. ПК является широко используемой процедурой ГББ с высоким техническим и клиническим успехом. Однако ПК может привести к снижению качества жизни, а также к постпроцедурной боли.У пациентов с высоким хирургическим риском, например в пожилом возрасте, может потребоваться длительное постоянное наружное дренирование; следовательно, инфекции, связанные с катетером, или непреднамеренное смещение трубки могут стать проблемой. О ETGBD, включая ENGBD или ETGBS, впервые сообщили 30 лет назад [21]. Операцию выполняли под ЭРХПГ, при которой ЖП дренировали через пузырный проток с помощью назобилиарной трубки или двойного стента-косички через сосочек. Согласно Токийскому руководству 2018 г., ETGBD рекомендуется в качестве альтернативы ЧКВ, особенно у пациентов с тяжелой коагулопатией, тромбоцитопенией или анатомически недоступным расположением [22].По сравнению с ПК, ЭТГБД может обеспечить более физиологический дренаж и быть более рентабельным за счет сокращения пребывания в стационаре, уменьшения боли у пациентов и более переносимой процедуры [23]. В качестве промежуточного варианта после последующей холецистэктомии ЭТГБД имел более низкую частоту незапланированных повторных вмешательств по сравнению с ПК без влияния на хирургические результаты [24]. Кроме того, сопутствующие камни ОЖП могут быть удалены во время одного сеанса. Однако ETGBD широко не используется из-за следующих технических проблем: (1) невидимый пузырный проток после холангиографии; (2) трудности с введением проводника в ЖП через извилистый и избыточный пузырный проток; (3) блокирование продвижения проводника, катетера для назо-желчного пузыря или пигтейла в ЖП из-за тяжелой кистозной стриктуры или вколоченных камней в пузырный проток или в шейку ЖП; и (4) потенциальный риск повреждения пузырного протока манипуляциями с проводником или катетером.

    Мы обнаружили, что технические и клинические показатели успеха по анализу намерения лечить ETGBD составили 90,6% и 90,1% соответственно. Эти результаты были аналогичны результатам других исследований или превышали их, несмотря на больший размер выборки [18]. Опытные специалисты по эндоскопии, квалифицированная помощь и использование SpyDS могут быть причиной высокого технического успеха. При прямой холангиоскопии с использованием SpyDS вход в пузырный проток был легко обнаружен, и продвижение проводника или эндоскопа SpyDS в пузырный проток могло быть достигнуто даже в случаях невидимого пузырного протока после холангиографии.В нашем исследовании канюляция пузырного протока с помощью Spy DS была предпринята у десяти пациентов с высоким хирургическим риском и была успешной у восьми пациентов (таблица S1). Таким образом, показатель технического успеха увеличился на 4,6%.

    В настоящем исследовании большинство нежелательных явлений возникало у пациентов с наивным сосочком, включая панкреатит после ЭРХПГ (9/171, 5,2%) или кровотечение после ЭСТ (4/171, 2,3%). У 136 из 155 пациентов с успешным ETGBD сопутствующее удаление камней CBD было успешно выполнено во время того же сеанса.Поэтому мы предлагаем рассматривать ЭТГБД в качестве основного метода ГББ у больных с ОКХ как с подозрением на острый холангит с холедохолитиазом, так и у тех, кому противопоказана срочная операция. В частности, протокол лечения ОКХ у пациентов с билиарной сфинктеротомией в анамнезе должен предусматривать включение этого подхода.

    Принятие решений при EGBD или ETGBS зависит от основного заболевания, операбельности или характера аспирированной жидкости из ГБ. ETGBS выполняли у пациентов с высоким хирургическим риском или сопутствующей деменцией, тогда как EGBD выполняли у операбельных пациентов.Однако при аспирации густых гнойных выделений у больных с высоким хирургическим риском применяли двухэтапный подход. Первоначально выполнялась ЭНГБД. Впоследствии преобразование ETGBS для замены EGBD было выполнено после того, как воспаление уменьшилось с помощью антибиотикотерапии и местного орошения физиологическим раствором через трубку EGBD. Благодаря нашему клиническому подходу в нашем исследовании сообщалось о значительных различиях в исходных характеристиках между группами ENGBD и ETGBS (таблица S2). Однако Ян и соавт.[25] не обнаружили существенных различий между EGBD и ETGBS с точки зрения технических и клинических результатов в проспективном исследовании, предназначенном для определения того, какой метод мостовидного протезирования ETGBD был клинически идеальным перед интервальной холецистэктомией.

    В настоящем исследовании смещение стента произошло только у одного пациента, а рецидив ОКХ произошел только в одном случае в группе ETGBS с высоким хирургическим риском. В нескольких исследованиях также сообщалось, что ETGBS может быть многообещающим окончательным методом лечения у пациентов с высоким хирургическим риском [26–29].Точные механизмы этих результатов еще полностью не изучены, но возможное объяснение может заключаться в том, что система крепления двойного стента «косичка» между желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой с узким диаметром пузырного протока на проксимальном конце стента могла способствовать для предотвращения миграции стента. Кроме того, мы предположили, что после выполнения ETGBS могла произойти атрофия ГБ; следовательно, количество желчи, поступающей из ГБ в двенадцатиперстную кишку, могло уменьшиться. Даже если происходит окклюзия стента, небольшое количество желчи может поддерживаться в пузырном протоке, прилегающем к стенту.Кроме того, стенты предотвращают закупорку пузырного протока мигрирующим камнем ЖП; таким образом, проходимость стента может быть возможной. Тем не менее, необходимы дополнительные функциональные и физиологические исследования после длительной ETGBS, чтобы выяснить, почему частота рецидивов была низкой и почему проходимость стента сохранялась.

    Ли и др. [29] сообщили, что медиана интервала без осложнений для ETGBS составила 760 дней. Они предположили, что может потребоваться наблюдение в течение как минимум 2 лет после ETGBS без удаления или замены стента.Несколько исследований также продемонстрировали отсутствие рецидива острого холецистита в течение 3 лет после ETGBS у пациентов с циррозом печени или терминальной стадией заболевания печени, ожидающих ортотопической трансплантации печени [30, 31]. Из-за короткой продолжительности наблюдения в текущем исследовании по сравнению с другими исследованиями медиана проходимости стента составила 503 дня (межквартильный диапазон: 404,25–775 дней). Тем не менее, большинство пациентов все еще находились под наблюдением, и мы ожидаем более длительной проходимости стента с более длительными периодами наблюдения.

    В этом исследовании у шести пациентов с ETGBS был холангит с холедохолитиазом. Теоретически длительное пребывание пластикового стента в желчном протоке может привести к образованию камней в желчном протоке, что является результатом осаждения билирубината кальция за счет стимуляции бактериальной пролиферации, образования биопленки и высвобождения бактериальной бета-глюкуронидазы [32]. Однако всем пациентам, у которых развился холангит, была проведена механическая литотрипсия для сопутствующего удаления камней из желчных протоков во время одного и того же сеанса ETGBS.Кроме того, у трех из этих пациентов уже был холангит с холедохолитиазом в анамнезе. Следовательно, эти факторы пациента могли также способствовать рецидиву холангита.

    Были опубликованы недавние исследования, сравнивающие исходы EUS-GBD и ETGBD у пациентов с острым холециститом, и авторы сообщили, что EUS-GBD приводит к более высокому техническому и клиническому успеху с меньшим числом рецидивов холецистита, чем ETGBD [33, 34]. И наоборот, эти исследования проводились в высокообъемных центрах третичной помощи с опытом ЭУЗИ.Значительные различия в исходных характеристиках исследуемых популяций и отсутствие сообщений о длительности последующего наблюдения с определенным постпроцедурным протоколом могли объяснить наблюдаемые различия в результатах. Тем не менее, в то время как недавние исследования в основном описывают преимущества EUS-GBD, достоинства и важность ETGBD по-прежнему подчеркиваются. Кроме того, разногласия относительно EUS-GBD включают: нестандартизированные навыки по сравнению с ETGBD через ERCP; очень сложные вмешательства с крутыми кривыми обучения [12, 35]; различные металлические стенты, используемые при ЭУЗИ ГБД, значительно дороже пластиковых [36]; возможность ЭРХПГ по-прежнему требуется у пациентов с холедохолитиазом после ЭУЗИ ГБД; и вероятность того, что спасательная терапия при неудачной ЭУЗИ-ГБК будет сложной и создаст серьезные осложнения, которые могут ухудшить состояние пациента.Хига и др. [33] сообщили, что в их группе EUS-GBD произошло больше нежелательных явлений со смертельными исходами, связанными с процедурой. У пациентов с интервальной холецистэктомией потребовались дополнительные усилия для закрытия дуоденального свища во время операции. Тем не менее, в крупных центрах с квалифицированными интервенционными эндоскопистами ЭУЗИ-ГБК используется в качестве метода лечения первой линии для лечения ОКХ у пациентов с высоким хирургическим риском, особенно у пациентов со злокачественными новообразованиями, затрагивающими пузырный проток или покрытый металлическим стентом. с устьем пузырного протока [37].Кроме того, если ETGBS в качестве начального метода декомпрессии ГБ оказался неэффективным, EUS-GBD можно рассматривать как вторичный вариант у пациентов с ОКХ, которым не подходит срочная или интервальная холецистэктомия.

    В этом исследовании было отмечено несколько ограничений. Во-первых, это было ретроспективное исследование с возможной погрешностью отбора и упущенной информацией. Однако данные были проспективно собраны и тщательно проверены. Во-вторых, это исследование не было предназначено для сравнения с другими методами дренирования желчного пузыря, такими как EUS-GBD или PC.В-третьих, мы не включили какие-либо результаты экономического анализа затрат/здоровья, которые могут быть важными факторами, которые следует учитывать в клинической практике. Однако в одном исследовании [38], включавшем анализ экономической эффективности с ПК, EUS-GBS и ETGBD, эндоскопические подходы для AC более рентабельны, чем PC. Более того, ETGBD был предпочтительнее EUS-GBD.

    В заключение, ETGBD с использованием ETGBS или EGBD может быть подходящим вариантом для пациентов с ОКХ, которым противопоказана срочная холецистэктомия.ETGBS имеет приемлемые побочные эффекты и может быть многообещающим окончательным методом лечения хирургических пациентов с высоким риском. Однако для подтверждения наших результатов необходимы дополнительные исследования с хорошо спланированными многоцентровыми проспективными исследованиями и долгосрочным наблюдением.

    Каталожные номера

    1. 1. Миура Ф., Окамото К., Такада Т., Страсберг С.М., Асбун Х.Дж., Питт Х.А. и др. Токийские рекомендации 2018 г.: начальное лечение острой билиарной инфекции и схема лечения острого холангита.J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):31–40. пмид: 28941329.
    2. 2. Banz V, Gsponer T, Candinas D, Guller U. Популяционный анализ 4113 пациентов с острым холециститом: определение оптимального момента времени для лапароскопической холецистэктомии. Энн Сург. 2011;254(6):964–70. пмид: 21817893.
    3. 3. Гурусами К.С., Дэвидсон С., Глууд С., Дэвидсон Б.Р. Ранняя и отсроченная лапароскопическая холецистэктомия у людей с острым холециститом. Cochrane Database Syst Rev.2013;(6):CD005440. пмид: 23813477.
    4. 4. Pessaux P, Regenet N, Tuech JJ, Rouge C, Bergamaschi R, Arnaud JP. Лапароскопическая и открытая холецистэктомия: проспективное сравнительное исследование у пожилых людей с острым холециститом. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2001;11(4):252–5. пмид:11525370.
    5. 5. Брант Л.М., Квазбарт М.А., Даннеган Д.Л., Сопер Н.Дж. Анализ результатов лапароскопической холецистэктомии у лиц крайне пожилого возраста. Surg Endosc. 2001;15(7):700–5. пмид: 115
    6. .
    7. 6. Yeo CS, Tay VW, Low JK, Woon WW, Punamiya SJ, Shelat VG. Исходы чрескожной холецистостомии и предикторы возможной холецистэктомии. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2016;23(1):65–73. пмид: 26580708.
    8. 7. Катабатина В.С., Зафар А.М., Сури Р. Клиническая картина, визуализация и лечение острого холецистита. Tech Vasc Interv Radiol. 2015;18(4):256–65. пмид: 26615166.
    9. 8. Санджай П., Миттапалли Д., Мариуд А., Уайт Р.Д., Рэм Р., Алиджани А.Клинические исходы чрескожной холецистостомии по поводу острого холецистита: многоцентровый анализ. Е.П.Б. (Оксфорд). 2013;15(7):511–6. пмид: 23750493; Центральный PMCID в PubMed: PMC36
    10. .
    11. 9. Макгилликадди Э.А., Шустер К.М., Барре К., Суарес Л., Холл М.Р., Камл Г.Дж. и соавт. Консервативное лечение острого холецистита у пожилых. Бр Дж Сур. 2012;99(9):1254–61. пмид: 22829411.
    12. 10. Барон Т.Х., Топазян М.Д. Эндоскопическое трансдуоденальное дренирование желчного пузыря: значение для эндолюминального лечения заболеваний желчного пузыря.Гастроинтест Эндоск. 2007;65(4):735–7. пмид: 17141230.
    13. 11. де ла Серна-Игера С., Перес-Миранда М., Гил-Симон П., Руис-Соррилья Р., Диес-Редондо П., Алькайде Н. и др. Трансэнтеральное дренирование желчного пузыря под контролем ЭУЗИ с новым металлическим стентом, образующим свищ, примыкающим к просвету. Гастроинтест Эндоск. 2013;77(2):303–8. пмид: 23206813.
    14. 12. Уолтер Д., Тео А.И., Итои Т., Перес-Миранда М., Ларги А., Санчес-Яге А. и др. Дренирование желчного пузыря под контролем ЭУЗИ металлическим стентом, противолежащим просвету: проспективная долгосрочная оценка.Кишка. 2016;65(1):6–8. пмид: 26041748.
    15. 13. Jang JW, Lee SS, Park DH, Seo DW, Lee SK, Kim MH. Целесообразность и безопасность трансгастрального/трансдуоденального дренирования желчного пузыря под контролем ЭУЗИ с одномоментной установкой модифицированного покрытого саморасширяющегося металлического стента у пациентов, не подходящих для холецистэктомии. Гастроинтест Эндоск. 2011;74(1):176–81. пмид: 21704816.
    16. 14. Чой Дж. Х., Ли С. С., Чой Дж. Х., Пак Д. Х., Сео Д. В., Ли С. К. и др. Отдаленные результаты дренирования желчного пузыря под эндоскопическим ультразвуковым контролем при остром холецистите.Эндоскопия. 2014;46(8):656–61. пмид: 24977397.
    17. 15. Итои Т., Итокава Ф., Курихара Т. Эндоскопический дренаж желчного пузыря под контролем УЗИ: актуальные технические презентации и обзор литературы (с видео). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2011;18(2):282–6. пмид: 20652716.
    18. 16. Джайн Д., Бхандари Б.С., Агравал Н., Сингхал С. Эндоскопическое дренирование желчного пузыря под ультразвуковым контролем с использованием металлического стента, прилегающего к просвету, при остром холецистите: систематический обзор.Клин Эндоск. 2018;51(5):450–62. пмид: 29852730; Центральный PMCID в PubMed: PMC6182281.
    19. 17. Кальва Н.Р., Ванар В., Форсионе Д., Бехтольд М.Л., Пули С.Р. Эффективность и безопасность саморасширяющихся металлических стентов с просветом для холецистостомии под контролем ЭУЗИ: метаанализ и систематический обзор. Можно J Гастроэнтерол Гепатол. 2018;2018:7070961. пмид: 29850458; Центральный PMCID в PubMed: PMC5925026.
    20. 18. Итои Т., Коэльо-Прабху Н., барон Т.Х. Эндоскопическое дренирование желчного пузыря в лечении острого холецистита.Гастроинтест Эндоск. 2010;71(6):1038–45. пмид: 20438890.
    21. 19. Yokoe M, Hata J, Takada T, Strasberg SM, Asbun HJ, Wakabayashi G, et al. Токийские рекомендации 2018 г.: диагностические критерии и степень тяжести острого холецистита (с видео). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):41–54. пмид: 2
    Уровень I Данные правильно проведенных рандомизированных контролируемых исследований
    Уровень II Данные контролируемых испытаний без рандомизацииИлиКогортные исследования или исследования случай-контрольИлиНесколько временных рядов, драматические неконтролируемые эксперименты
    Уровень III Серия описательных случаев, мнения экспертных групп

    ПРИЛОЖЕНИЕ B: Шкала, используемая для оценки рекомендаций

    Класс А На основе хорошо проведенных исследований высокого уровня (уровень I или II) с единообразной интерпретацией и выводами группы экспертов
    Класс B Основано на хорошо проведенных исследованиях высокого уровня с различными интерпретациями и выводами группы экспертов
    Класс C Основано на доказательствах более низкого уровня (уровень II или ниже) с противоречивыми выводами и/или различными интерпретациями или выводами группы экспертов

    ПРИЛОЖЕНИЕ C: Метод обзора литературы, условия поиска и результаты

    И.МЕТОД ОБЗОРА ЛИТЕРАТУРЫ

    Систематический поиск литературы по каждой теме был выполнен в MEDLINE в ходе обзора. В целом стратегия поиска ограничивалась статьями на английском языке, посвященными людям и опубликованными в течение последних 5 лет. Тезисы были рассмотрены двумя членами комитета (DO, KA). Для дальнейшего обзора были отобраны рандомизированные контролируемые испытания, метаанализы и систематические обзоры, а также проспективные и ретроспективные исследования, включая исследования с меньшими выборками, которые учитывались при отсутствии дополнительных доказательств.

    II. УСЛОВИЯ ПОИСКА И РЕЗУЛЬТАТЫ

    1. Показания.
      1. Дата поиска: сентябрь 2009 г.
      2. Условия поиска: «показания к хлороцистэктомии».
      3. Ограничения: английский язык, люди и публикации за последние 5 лет.
      4. Результаты: 91 статья, рефераты проанализированы, 6 выбраны как относящиеся к делу, включена еще одна более ранняя важная публикация.
    2. Антибиотикопрофилактика.
      1. Дата поиска: июль 2009 г.
      2. Условия поиска: «лапароскопическая холецистэктомия, профилактика антибиотиками».
      3. Ограничения: английский язык, люди и публикации за последние 5 лет.
      4. Результаты: 13 статей, тезисы проанализированы, 4 выбраны как относящиеся к делу.
    3. Абдоминальный доступ. См. «Травмы доступа» ниже
    4. .
    5. Безопасная техника.
      1. Дата поиска: август 2009 г.
      2. Условия поиска: «лапароскопическая холецистэктомия, профилактика повреждения желчных протоков».
      3. Ограничения: английский язык, люди и публикации за последние 5 лет.
      4. Результаты: 33 статьи, рефераты проанализированы, 8 выбраны как относящиеся к делу.
    6. Интраоперационная холангиография.
      1. Дата поиска: август 2009 г.
      2. Условия поиска: «интраоперационная холангиограмма холедохолитиаза».
      3. Ограничения: английский язык, люди и публикации за последние 5 лет.
      4. Результаты: 69 статей, аннотации рассмотрены, 12 выбраны как относящиеся к делу.
    7. Интраоперационное УЗИ.
      1. Дата поиска: август 2009 г.
      2. Условия поиска: «лапароскопическая холецистэктомия, интраоперационное ультразвуковое исследование».
      3. Ограничения: английский язык, люди и публикации за последние 5 лет.
      4. Результаты: 59 статей, тезисы проанализированы, 4 выбраны как относящиеся к делу.
    8. Лапароскопическая ревизия желчных протоков, ЭРХПГ с удалением камней и измененной анатомией.
      1. Дата поиска: август 2009 г.
      2. Поисковые термины: «лапароскопическая ревизия желчных протоков».
      3. Ограничения: английский язык, люди и публикации за последние 5 лет.
      4. Результаты: 101 статья, рефераты проанализированы, 15 выбраны как относящиеся к делу.
    9. Лапароскопическая установка эндобилиарного стента.
      1. Дата поиска: август 2009 г.
      2. Условия поиска: «лапароскопический эндобилиарный стент».
      3. Ограничения: Нет
      4. Результаты: 14 статей, тезисы проанализированы, 4 выбраны как относящиеся к делу.
    10. Отсечение желчного пузыря от ложа печени.
      1. Дата поиска: август 2009 г.
      2. Условия поиска: «лапароскопическая холецистэктомическая диссекция».
      3. Ограничения: английский язык, люди и публикации за последние 5 лет.
      4. Результаты: 83 статьи, рефераты проанализированы, 5 выбраны как относящиеся к делу.
    11. Использование стоков.
      1. Дата поиска: август 2009 г.
      2. Условия поиска: «лапароскопические дренажи для холецистэктомии».
      3. Ограничения: английский язык, люди и публикации за последние 5 лет.
      4. Результаты: 9 статей, тезисы проанализированы, 2 выбраны как относящиеся к делу.
    12. Переход на лапаротомию.
      1. Дата поиска: февраль 2009 г.
      2. Условия поиска: «конверсия лапароскопической холецистэктомии в лапаротомию».
      3. Ограничения: английский язык, люди и публикации за последние 5 лет.
      4. Результаты: 33 статьи, рефераты проанализированы, 7 выбраны как относящиеся к делу.
    13. Травмы доступа.
      1. Дата поиска: август 2009 г.
      2. Поисковые слова: «осложнение лапароскопического доступа».
      3. Ограничения: английский язык, люди и публикации за последние 5 лет.
      4. Результаты: 90 статей, тезисы проанализированы, 4 выбраны как соответствующие.
    14. Травмы общего желчного протока.
      1. Дата поиска: февраль 2009 г.
      2. Условия поиска: «лапароскопическая холецистэктомия с повреждением желчных протоков».
      3. Ограничения: английский язык, люди и публикации за последние 5 лет.
      4. Дополнительный ручной поиск библиографий
      5. Результаты: 194 статьи, рефераты проанализированы, 19 выбраны как соответствующие.
    15. Дискинезия желчевыводящих путей.
      1. Дата поиска: сентябрь 2009 г.
      2. Условия поиска: «холецистэктомия, дискинезия желчевыводящих путей».
      3. Ограничения: английский язык, люди и публикации за последние 5 лет.
      4. Дополнительный ручной поиск библиографий
      5. Результаты: 40 статей, тезисы проанализированы, 6 выбраны как соответствующие.
    16. Острый холецистит.
      1. Дата поиска: март 2009 г.
      2. Условия поиска: «лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите».
      3. Ограничения: английский язык, люди и публикации за последние 5 лет.
      4. Результаты: 219 статей, аннотации рассмотрены, 38 выбраны как относящиеся к делу.
    17. Желчнокаменный панкреатит.
      1. Дата поиска: апрель 2009 г.
      2. Условия поиска: «лапароскопическая холецистэктомия при остром панкреатите».
      3. Ограничения: английский язык, люди и публикации за последние 5 лет.
      4. Результаты: 77 статей, аннотации рассмотрены, 13 выбраны как относящиеся к делу.
    18. Лапароскопическая холецистэктомия на фоне цирроза печени.
      1. Дата поиска: апрель 2009 г.
      2. Условия поиска: «лапароскопическая холецистэктомия, цирроз печени».
      3. Ограничения: английский язык, люди и публикации за последние 5 лет.
      4. Дополнительный ручной поиск библиографий
      5. Результаты: 69 статей, аннотации рассмотрены, 13 выбраны как относящиеся к делу.
    19. Лапароскопическая холецистэктомия на фоне системной антикоагулянтной терапии
      1. Дата поиска: апрель 2009 г.
      2. Условия поиска: «лапароскопическая холецистэктомия при остром панкреатите».
      3. Ограничения: Нет.
      4. Дополнительный ручной поиск библиографий
      5. Результаты: 11 статей, тезисы проанализированы, 2 выбраны как относящиеся к делу.
    20. Фарфоровый желчный пузырь.
      1. Дата поиска: апрель 2009 г.
      2. Условия поиска: «лапароскопическая холецистэктомия фарфорового желчного пузыря».
      3. Ограничения: Нет.
      4. Дополнительный ручной поиск библиографий
      5. Результаты: 16 статей, тезисы проанализированы, 2 выбраны как относящиеся к делу.
    21. Полипы желчного пузыря.
      1. Дата поиска: апрель 2009 г.
      2. Условия поиска: «полипы желчного пузыря».
      3. Ограничения: английский язык, люди и публикации за последние 5 лет.
      4. Результаты: 59 статей, тезисы проанализированы, 6 выбраны как относящиеся к делу.
    22. Рак желчного пузыря.
      1. Дата поиска: июнь 2009 г.
      2. Условия поиска: «лапароскопическая холецистэктомия при раке желчного пузыря».
      3. Ограничения: английский язык, люди и публикации за последние 5 лет.
      4. Результаты: 108 статей, тезисы проанализированы, 9 выбраны как относящиеся к делу.
    23. Продолжительность пребывания.
      1. Дата поиска: июль 2009 г.
      2. Условия поиска: «лапароскопическая холецистэктомия при выписке из стационара».
      3. Ограничения: английский язык, люди и публикации за последние 5 лет.
      4. Результаты: 58 статей, тезисы проанализированы, 8 выбраны как относящиеся к делу.
    24. Холецистэктомия с одним разрезом.
      1. Дата поиска: сентябрь 2009 г.
      2. Условия поиска: «лапароскопическая холецистэктомия с одним разрезом».
      3. Ограничения: английский язык, люди и публикации за последние 5 лет.
      4. Результаты: 15 статей, тезисы проанализированы, 3 выбраны в качестве репрезентативных.

    Каталожные номера
    1. NIH публикует консенсусное заявление о камнях в желчном пузыре, камнях желчных протоков и лапароскопической холецистэктомии. Am Fam Physician 1992; 46: 1571-4.
    2. Патель Дж.А., Патель Н.А., Пайпер Г.Л., Смит Д.Э., 3-й, Малхотра Г., Колелла Дж.Дж. Периоперационное лечение желчнокаменной болезни у пациентов с лапароскопическим шунтированием желудка по Ру: достигли ли мы консенсуса? Am Surg 2009;75:470-6; обсуждение 6.
    3. Гурусами К.С., Самрадж К., Фусай Г., Дэвидсон Б.Р.Ранняя и отсроченная лапароскопическая холецистэктомия при желчной колике. Кокрановская база данных Syst Rev 2008:CD007196.
    4. Halldestam I, Kullman E, Borch K. Определенные показания к плановой холецистэктомии при желчнокаменной болезни. Бр Дж. Сург 2008; 95: 620-6.
    5. Гургиотис С., Димопулос Н., Германос С., Вугас В., Альфарас П., Хаджияннакис Э. Лапароскопическая холецистэктомия: безопасный подход к лечению острого холецистита. JSLS 2007; 11: 219-24.
    6. Курро Г., Баккарани Ю., Адани Г., Кучинотта Э.Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с легким циррозом печени и симптоматической желчнокаменной болезнью. Transplant Proc 2007;39:1471-3.
    7. Генрих С., Шафер М., Руссон В., Клавьен П.А. Доказательное лечение острого панкреатита: взгляд на устоявшиеся парадигмы. Энн Сург 2006; 243:154-68.
    8. Чоудхари А., Бехтольд М.Л., Пули С.Р., Отман М.О., Рой П.К. Роль профилактических антибиотиков при лапароскопической холецистэктомии: метаанализ. J Gastrointest Surg 2008;12:1847-53; обсуждение 53.
    9. Chang WT, Lee KT, Chuang SC, et al.Влияние профилактического назначения антибиотиков на послеоперационные инфекционные осложнения при плановой лапароскопической холецистэктомии: проспективное рандомизированное исследование. Ам Дж. Сург 2006; 191: 721-5.
    10. Дервизоглу А., Циодрас С., Канеллакопулу К. и др. Значение химиопрофилактики против видов Enterococcus при плановой холецистэктомии: рандомизированное исследование цефуроксима по сравнению с ампициллином-сульбактамом. Arch Surg 2006; 141:1162-7.
    11. Steinberg JP, Braun BI, Hellinger WC, et al. Сроки антимикробной профилактики и риск инфекций области хирургического вмешательства: результаты исследования по уменьшению ошибок антимикробной профилактики.Энн Сург 2009; 250:10-6.
    12. Руководство по профилактике тромбоза глубоких вен при лапароскопических операциях. Surg Endosc 2007; 21:1007-9.
    13. Scott-Conner CEH, изд. Руководство SAGES: основы лапароскопии, торакоскопии и желудочно-кишечной эндоскопии. 2 изд: Биркхойзер; 2005.
    14. Ahmad G, Duffy JM, Phillips K, Watson A. Методы лапароскопического доступа. Кокрановская система базы данных, ред. 2008: CD006583.
    15. Ларобина М., Ноттл П. Полные доказательства крупных сосудистых повреждений при лапароскопическом доступе.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2005; 15:119-23.
    16. Деккер С.В., Хью Т.Б. Лапароскопическое повреждение желчных протоков: понимание психологии и эвристики ошибки. ANZ J Surg 2008; 78: 1109-14.
    17. Холдебарин Р., Боэтто Дж., Харниш Дж.Л., Урбах Д.Р. Факторы риска повреждения желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии: исследование случай-контроль. Surg Innov 2008;15:114-9.
    18. Сингх К., Ори А. Анатомические ориентиры: их полезность при безопасной лапароскопической холецистэктомии. Surg Endosc 2006; 20:1754-8.
    19. Егиянц С., Коллинз Дж.К. Оперативная тактика может снизить частоту повреждения крупных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии. Am Surg 2008; 74: 985-7.
    20. Авгеринос С., Келгиорги Д., Тулумис З., Балтаци Л., Дервенис С. Тысяча лапароскопических холецистэктомий в одном хирургическом отделении с использованием техники «Критический взгляд на безопасность». J Gastrointest Surg 2008.
    21. Дебру Э., Доусон А., Лейбман С. и др. Предотвращает ли рутинная интраоперационная холангиография пересечение желчных протоков? Surg Endosc 2005;19:589-93.
    22. Waage A, Nilsson M. Ятрогенное повреждение желчных протоков: популяционное исследование 152 776 холецистэктомий в регистре стационарных больных Швеции. Arch Surg 2006; 141:1207-13.
    23. Нуццо Г., Джулианте Ф., Джованнини И. и др. Повреждение желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии: результаты итальянского национального исследования 56 591 холецистэктомии. Arch Surg 2005; 140:986-92.
    24. Уэй Л.В., Стюарт Л., Гантерт В. и др. Причины и профилактика лапароскопических повреждений желчных протоков: анализ 252 случаев с точки зрения человеческого фактора и когнитивной психологии.Энн Сург 2003; 237:460-9.
    25. Паганини А.М., Герьери М., Сарнари Дж. и др. Тринадцатилетний опыт лапароскопической транскистозной ревизии общего желчного протока на наличие камней. Эффективность и долгосрочный результат. Surg Endosc 2007; 21:34-40.
    26. Хамуда А.Х., Гох В., Махмуд С., Хан М., Нассар А.Х. Интраоперационная холангиография облегчает простое чрескистозное удаление камней из протоков в отделениях, не имеющих опыта лапароскопической хирургии желчных протоков. Surg Endosc 2007;21:955-9.
    27. Веннер Д.Э., Уитвам П., Тернер Д., Чадха А., Дегани Дж.Лапароскопическая холецистэктомия и лечение камней желчных путей в отдельном центре амбулаторной хирургии. JSLS 2006; 10:47-51.
    28. Lacitignola S, Minardi M. Лечение камней общего желчного протока: десятилетний опыт работы в центре третичной медицинской помощи. JSLS 2008; 12:62-5.
    29. Бертолин-Бернадес Р., Сабатер-Орти Л., Кальвете-Шорне Дж. и др. Легкий острый билиарный панкреатит и желчнокаменная болезнь: есть ли различия в частоте холедохолитиаза? J Gastrointest Surg 2007; 11: 875-9.
    30. Меткалф М.С., Онг Т., Брюнинг М.Х., Ишвариа Х., Уэмисс-Холден С.А., Мэддерн Г.Дж. Является ли лапароскопическая интраоперационная холангиография обычным делом? Ам Дж. Сург 2004; 187:475-81.
    31. Тиноко Р., Тиноко А., Эль-Кадре Л., Перес Л., Сует Д. Лапароскопическое исследование общего желчного протока. Энн Сург 2008; 247: 674-9.
    32. Topal B, Fieuws S, Tomczyk K, et al. Клинические модели неточны в прогнозировании камней желчных протоков in situ у пациентов с желчным пузырем. Surg Endosc 2009; 23:38-44.
    33. Перри К.А., Майерс Дж.А., Дезиэль Д.Дж.Лапароскопическое УЗИ как основной метод визуализации желчных протоков при холецистэктомии. Surg Endosc 2008;22:208-13.
    34. Мачи Дж., Оиси А.Дж., Тадзири Т., Мураяма К.М., Фурумото Н.Л., Оиси Р.Х. Рутинное лапароскопическое УЗИ позволяет значительно снизить потребность в селективной интраоперационной холангиографии во время холецистэктомии. Surg Endosc 2007; 21:270-4.
    35. Мачи Дж., Джонсон Дж. О., Дезиэль Д. Д. и др. Рутинное использование лапароскопического ультразвука снижает повреждение желчных протоков: многоцентровое исследование.Surg Endosc 2009; 23:384-8.
    36. Хакамада К., Наруми С., Тойоки Ю. и др. Интраоперационное УЗИ как учебное пособие по лапароскопической билиарной хирургии. World J Gastroenterol 2008;14:2370-6.
    37. Martin DJ, Vernon DR, Toouli J. Хирургическое и эндоскопическое лечение камней желчных протоков. Кокрановская система базы данных, ред. 2006: CD003327.
    38. Харбутли Б., Веланович В. Ведение пациентов с дооперационным подозрением на холедохолитиаз: анализ решения. J Gastrointest Surg 2008; 12:1973-80.
    39. Clayton ES, Connor S, Alexakis N, Leandros E. Метаанализ эндоскопии и хирургии в сравнении с хирургией только при камнях общего желчного протока с желчным пузырем in situ. Бр Дж. Сург 2006; 93: 1185-91.
    40. Williams EJ, Green J, Beckingham I, Parks R, Martin D, Lombard M. Руководство по лечению камней общего желчного протока (CBDS). Гут 2008;57:1004-21.
    41. Бингенер Дж., Швезингер В.Х. Лечение камней общего желчного протока в сельской местности США: результаты опроса.Surg Endosc 2006; 20:577-9.
    42. Шроппель Т.Дж., Ламберт П.Дж., Матиасон М.А., Котари С.Н. Экономический анализ больничных расходов на холедохолитиаз при различных стратегиях лечения. Am Surg 2007; 73: 472-7.
    43. Пулос Б.К., Сперофф Т., Хольцман М.Д. Оптимизация лечения холедохолитиаза: анализ экономической эффективности. Arch Surg 2007; 142:43-8; обсуждение 9.
    44. Пулос Б.К., Арбогаст П.Г., Хольцман М.Д. Национальный анализ использования внутрибольничных ресурсов для лечения холедохолитиаза с использованием показателей предрасположенности.Surg Endosc 2006; 20:186-90.
    45. Topal B, Aerts R, Penninckx F. Лапароскопическое удаление камней из общего желчного протока с гибкой холедохоскопией. Surg Endosc 2007;21:2317-21.
    46. Тан С.Н., Цуй К.К., Ха Д.П., Сиу В.Т., Ли М.К. Лапароскопическое исследование общего желчного протока: 10-летний опыт 174 пациентов из одного центра. Hong Kong Med J 2006; 12:191-6.
    47. Стромберг С., Нильссон М., Лейонмарк С.Э. Клиренс камней и факторы риска неудач при лапароскопической транскистозной ревизии общего желчного протока.Surg Endosc 2008; 22:1194-9.
    48. Кэмпбелл-Ллойд А.Дж., Мартин Д.Дж., Мартин И.Дж. Отдаленные результаты после лапароскопического исследования желчных протоков: 5-летнее наблюдение за 150 последовательными пациентами. ANZ J Surg 2008; 78: 492-4.
    49. Taylor CJ, Kong J, Ghusn M, White S, Crampton N, Layani L. Лапароскопическое исследование желчных протоков: результаты 160 последовательных случаев с 2-летним наблюдением. ANZ J Surg 2007; 77: 440-5.
    50. Альхамдани А., Махмуд С., Джамиль М., Бейкер А. Первичное закрытие холедохотомии после экстренного лапароскопического исследования общего желчного протока.Surg Endosc 2008;22:2190-5.
    51. Канамару Т., Саката К., Накамура Ю., Ямамото М., Уэно Н., Такеяма Ю. Лапароскопическая холедохотомия при лечении холедохолитиаза. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2007;17:262-6.
    52. Karaliotas C, Sgourakis G, Goumas C, Papaioannou N, Lilis C, Leandros E. Лапароскопическое исследование общего желчного протока после неудачной эндоскопической экстракции камня. Surg Endosc 2008; 22:1826-31.
    53. Джамиль М., Дармас Б., Бейкер А.Л. Тенденция к первичному закрытию после лапароскопического исследования общего желчного протока.Ann R Coll Surg Engl 2008; 90:29-35.
    54. О’Нил С.Дж., Гиллис Д.М., Гани Дж.С. Холедохолитиаз: гипердиагностируется эндоскопически и недолечивается лапароскопически. ANZ J Surg 2008; 78: 487-91.
    55. Герсин К.С., Фанелли Р.Д. Лапароскопическое эндобилиарное стентирование как дополнение к исследованию общего желчного протока. Surg Endosc 1998;12:301-4.
    56. Фанелли Р.Д., Герсин К.С. Лапароскопическое эндобилиарное стентирование: упрощенный подход к лечению скрытых камней общего желчного протока. J Gastrointest Surg 2001; 5:74-80.
    57. Fanelli RD, Gersin KS, Mainella MT. Лапароскопическое эндобилиарное стентирование значительно повышает успешность послеоперационной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии в малообъемных центрах. Surg Endosc 2002;16:487-91.
    58. Costi R, Mazzeo A, Tartamella F, Manceau C, Vacher B, Valverde A. Холецистохоледохолитиаз: исследование методом случай-контроль, в котором сравниваются краткосрочные и долгосрочные результаты лечения «сначала лапароскопия» с результатами последовательного лечения ( систематическая эндоскопическая сфинктеротомия с последующей лапароскопической холецистэктомией).Surg Endosc 2009.
    59. Ахмед А.Р., Хусейн С., Саад Н., Патель Н.К., Уолдман Д.Л., О’Мэлли В. Доступ к общему желчному протоку после обходного желудочного анастомоза по Ру. Surg Obes Relat Dis 2007;3:640-3.
    60. Нери В., Амбрози А., Ферсини А., Тарталья Н., Валентино Т.П. Антеградная диссекция при лапароскопической холецистэктомии. JSLS 2007; 11: 225-8.
    61. Ченгиз Ю., Джейнс А., Грен А., Исраэльссон Л.А. Рандомизированное исследование традиционной диссекции с электрокоагуляцией по сравнению с ультразвуковой диссекцией глазного дна у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию.Бр Дж. Сург 2005; 92: 810-3.
    62. Fullum TM, Kim S, Dan D, Turner PL. Лапароскопическая холецистэктомия «Купол вниз» скальпелем LCS-5 Harmonic. JSLS 2005; 9:51-7.
    63. Бесса С.С., Аль-Фаюми Т.А., Катри К.М., Авад А.Т. Бесклипсовая лапароскопическая холецистэктомия методом ультразвуковой диссекции. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2008;18:593-8.
    64. Калискан К., Нурсал Т.З., Йилдирим С. и др. Гидродиссекция адреналин-лидокаин-солевым раствором при лапароскопической холецистэктомии. Langenbecks Arch Surg 2006; 391: 359-63.
    65. Гурусами К.С., Самрадж К., Мюллерат П., Дэвидсон Б.Р. Рутинное дренирование брюшной полости при неосложненной лапароскопической холецистэктомии. Кокрановская система базы данных, ред. 2007: CD006004.
    66. Tzovaras G, Liakou P, Fafoulakis F, Baloyiannis I, Zacharoulis D, Hatzitheofilou C. Какова роль дренажа при плановой лапароскопической холецистэктомии? Контролируемое рандомизированное исследование. Ам Дж. Сург 2009; 197: 759-63.
    67. Чжан В.Дж., Ли Дж.М., Ву Г.З., Луо К.Л., Донг З.Т. Факторы риска, влияющие на конверсию у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию.ANZ J Surg 2008; 78: 973-6.
    68. Del Rio P, Dell’Abate P, Soliani P, Sivelli R, Sianesi M. Видеолапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите: анализ факторов риска конверсии. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2006;16:105-7.
    69. Каувар Д.С., Браун Б.Д., Брасвелл А.В., Харниш М. Лапароскопическая холецистэктомия у пожилых людей: увеличение операционных осложнений и конверсия в лапаротомию. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2005; 15:379-82.
    70. Nachnani J, Supe A. Предоперационный прогноз сложной лапароскопической холецистэктомии с использованием клинических и ультразвуковых параметров.Indian J Gastroenterol 2005; 24:16-8.
    71. Симопулос С., Ботайтис С., Полихронидис А., Трипсианис Г., Караяннакис А.Дж. Факторы риска конверсии лапароскопической холецистэктомии в открытую холецистэктомию. Surg Endosc 2005;19:905-9.
    72. Visser BC, Parks RW, Garden OJ. Открытая холецистэктомия в эпоху лапароэндоскопии. Ам Дж. Сург 2008; 195:108-14.
    73. Аль-Салама СМ. Исход лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. J Coll Physicians Surg Pak 2005;15:400-3.
    74. Фуллер Дж., Ашар Б.С., Кэри-Коррадо Дж.Травмы и летальные исходы, связанные с троакаром: анализ 1399 отчетов в FDA. J Minim Invasive Gynecol 2005;12:302-7.
    75. Shamiyeh A, Wayand W. Лапароскопическая холецистэктомия: ранние и поздние осложнения и их лечение. Langenbecks Arch Surg 2004; 389: 164-71.
    76. Tantia O, Jain M, Khanna S, Sen B. Ятрогенное повреждение желчевыводящих путей: 13 305 холецистэктомий, выполненных одной бригадой хирургов за более чем 13 лет. Surg Endosc 2008; 22:1077-86.
    77. Карвонен Дж., Гуллихсен Р., Лайне С., Салминен П., Гронроос Дж. М.Повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии: первичные и отдаленные результаты из одного учреждения. Surg Endosc 2007; 21:1069-73.
    78. Диамантис Т., Цигрис С., Кириакопулос А. и др. Повреждения желчных протоков при лапароскопической и открытой холецистэктомии: 11-летний опыт работы в одном институте. Surg Today 2005;35:841-5.
    79. Гурусами К.С., Самрадж К. Ранняя и отсроченная лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите. Кокрановская система базы данных, ред. 2006: CD005440.
    80. Содерлунд К., Фрозанпор Ф., Линдер С.Повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии: проспективное исследование в одном учреждении. Острый холецистит указывает на повышенный риск. Мир J Surg 2005; 29: 987-93.
    81. Ли Дж., Фриллинг А., Надалин С., Пол А., Малаго М., Броелш К.Э. Лечение сочетанного повреждения печеночной артерии у пациентов с ятрогенным повреждением крупных желчных протоков после лапароскопической холецистэктомии. Бр Дж. Сург 2008; 95: 460-5.
    82. Стюарт Л., Робинсон Т.Н., Ли К.М., Лю К., Ванг К., Уэй Л.В. Повреждение правой печеночной артерии при лапароскопическом повреждении желчных протоков: частота, механизм и последствия.J Gastrointest Surg 2004;8:523-30; обсуждение 30-1.
    83. Bektas H, Schrem H, Winny M, Klempnauer J. Хирургическое лечение и исходы ятрогенных поражений желчных протоков после холецистэктомии и влияние различных систем клинической классификации. Бр Дж. Сург 2007; 94: 1119-27.
    84. Schmidt SC, Langrehr JM, Hintze RE, Neuhaus P. Отдаленные результаты и факторы риска, влияющие на исход повреждений крупных желчных протоков после холецистэктомии. Бр Дж. Сург 2005; 92:76-82.
    85. Sicklick JK, Camp MS, Lillemoe KD, et al.Хирургическое лечение повреждений желчных протоков, полученных при лапароскопической холецистэктомии: периоперационные результаты у 200 пациентов. Энн Сург 2005; 241:786-92; обсуждение 93-5.
    86. Нуццо Г., Джулианте Ф., Джованнини И. и др. Преимущества мультидисциплинарного лечения повреждений желчных протоков, возникающих при холецистэктомии. Ам Дж. Сург 2008; 195: 763-9.
    87. Sabbaghian MS, Rich BS, Rothberger GD, et al. Оценка результатов оперативного вмешательства и характеристик желчного пузыря у больных с дискинезией желчевыводящих путей.J Gastrointest Surg 2008; 12:1324-30.
    88. Бингенер Дж., Ричардс М.Л., Швезингер В.Х., Сиринек К.Р. Лапароскопическая холецистэктомия при дискинезии желчевыводящих путей: корреляция результатов дооперационной холецистокинин-холесцинтиграфии с послеоперационным исходом. Surg Endosc 2004;18:802-6.
    89. Geiger TM, Awad ZT, Burgard M, et al. Прогностические показатели качества жизни после холецистэктомии по поводу дискинезии желчевыводящих путей. Am Surg 2008; 74: 400-4.
    90. Пааянен Х., Миилунпохья С., Йоукайнен С., Хейккинен Дж.Роль количественной холесцинтиграфии в планировании лапароскопической холецистэктомии у больных с дискинезией желчного пузыря и хронической болью в животе. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2009; 19:16-9.
    91. Ponsky TA, DeSagun R, Brody F. Хирургическое лечение дискинезии желчевыводящих путей: метаанализ и обзор литературы. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2005; 15:439-42.
    92. Гурусами К.С., Джуннаркар С., Фарук М., Дэвидсон Б.Р. Холецистэктомия при подозрении на дискинезию желчного пузыря. Кокрановская система базы данных, ред. 2009: CD007086.
    93. Ainsworth AP, Adamsen S, Rosenberg J. Хирургия острого холецистита в Дании. Scand J Gastroenterol 2007;42:648-51.
    94. Yamashita Y, Takada T, Hirata K. Обзор сроков и подходов к хирургическому лечению пациентов с острым холециститом в японских больницах. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006;13:409-15.
    95. Чикеш Н.Г., Ценг Дж.Ф., Шах С.А. Тенденции хирургического лечения острого холецистита. Хирургия 2008;144:283-9.
    96. Кэмпбелл Э.Дж., Монтгомери Д.А., Маккей К.Дж.Национальный обзор современного хирургического лечения острой желчнокаменной болезни. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2008;18:242-7.
    97. Кэмпбелл Э.Дж., Монтгомери Д.А., Маккей К.Дж. Обзор современного хирургического лечения острой желчнокаменной болезни на западе Шотландии. Скотт Мед Дж. 2007; 52:15-9.
    98. Сиддики Т., Макдональд А., Чонг П.С., Дженкинс Дж.Т. Ранняя и отсроченная лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите: метаанализ рандомизированных клинических исследований. Ам Дж. Сург 2008; 195:40-7.
    99. Ямасита Ю., Такада Т., Каварада Ю. и др. Хирургическое лечение больных острым холециститом: Токийское руководство. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007;14:91-7.
    100. Lam CM, Yuen AW, Chik B, Wai AC, Fan ST. Варианты использования лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите: популяционное исследование. Arch Surg 2005; 140:1084-8.
    101. Shikata S, Noguchi Y, Fukui T. Ранняя и отсроченная холецистэктомия при остром холецистите: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.Surg Today 2005; 35: 553-60.
    102. Soffer D, Blackbourne LH, Schulman CI, et al. Есть ли оптимальное время для лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите? Surg Endosc 2007; 21:805-9.
    103. Стивенс К.А., Чи А., Лукас Л.С., Портер Дж.М., Уильямс, доктор медицины. Немедленная лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите: нет необходимости ждать. Ам Дж. Сург 2006; 192: 756-61.
    104. Tzovaras G, Zacharoulis D, Liakou P, Theodoropoulos T, Paroutoglou G, Hatzitheofilou C. Сроки лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите: проспективное нерандомизированное исследование.World J Gastroenterol 2006;12:5528-31.
    105. Chau CH, Siu WT, Tang CN, et al. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите: развивающаяся тенденция в учреждении. Азиатский J Surg 2006; 29: 120-4.
    106. Ван Ю.С., Ян Х.Р., Чанг П.К., Дженг Л.Б., Чен Р.Дж. Срочная лапароскопическая холецистэктомия при лечении острого холецистита: время не влияет на частоту конверсии. Surg Endosc 2006; 20:806-8.
    107. Колла С.Б., Аггарвал С., Кумар А. и др. Ранняя и отсроченная лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите: проспективное рандомизированное исследование.Surg Endosc 2004;18:1323-7.
    108. Johansson M, Thune A, Nelvin L, Stiernstam M, Westman B, Lundell L. Рандомизированное клиническое исследование открытой и лапароскопической холецистэктомии при лечении острого холецистита. Бр Дж. Сург 2005; 92:44-9.
    109. Хадад С.М., Вайдья Дж.С., Бейкер Л., Кох Х.К., Херон Т.П., Томпсон А.М. Задержка с появлением симптомов увеличивает частоту конверсии при лапароскопической холецистэктомии по поводу острого холецистита. World J Surg 2007; 31:1298-01; обсуждение 302-3.
    110. Lee AY, Carter JJ, Hochberg MS, Stone AM, Cohen SL, Pachter HL.Сроки операции по поводу холецистита: обзор 202 последовательных пациентов в крупной муниципальной больнице. Ам Дж. Сург 2008; 195: 467-70.
    111. Касильяс Р.А., Егиянц С., Коллинз Дж.К. Ранняя лапароскопическая холецистэктомия является предпочтительным методом лечения острого холецистита. Arch Surg 2008; 143: 533-7.
    112. Daniak CN, Peretz D, Fine JM, Wang Y, Meinke AK, Hale WB. Факторы, связанные со временем лапароскопической холецистэктомии по поводу острого холецистита. World J Gastroenterol 2008;14:1084-90.
    113. Лау Х., Ло С.И., Патил Н.Г., Юэн В.К.Ранняя и отсроченная лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите: метаанализ. Surg Endosc 2006; 20:82-7.
    114. Асоглу О., Озмен В., Каранлик Х. и др. Увеличивается ли частота осложнений при лапароскопической холецистэктомии по поводу острого холецистита? J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2004; 14:81-6.
    115. Макри А., Скудери Г., Саладино Э. и др. Острый желчнокаменный холецистит у пожилых: лечение экстренной ультразвуковой чрескожной холецистостомией и интервальной лапароскопической холецистэктомией.Surg Endosc 2006; 20:88-91.
    116. Лево П., Андерссон Э., Карлгрен И., Вилнер Дж., Андерссон Р. Чрескожная холецистостомия: переход к хирургическому вмешательству или определенное лечение острого холецистита у пациентов с высоким риском? Scand J Gastroenterol 2008;43:593-6.
    117. Акюрек Н., Салман Б., Юксель О. и др. Лечение острого калькулезного холецистита у пациентов с высоким риском: чрескожная холецистотомия с последующей ранней лапароскопической холецистэктомией. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2005;15:315-20.
    118. Welschbillig-Meunier K, Pessaux P, Lebigot J, et al. Чрескожная холецистостомия у пациентов с высоким риском острого холецистита. Surg Endosc 2005;19:1256-9.
    119. Тео В.М., Кейд Р.Дж., Бантинг С.В., Маккей С., Хассен А.С. Чрескожная холецистостомия в лечении острого холецистита. ANZ J Surg 2005; 75: 396-8.
    120. Ли Дж. К., Ли Д. В., Лай К. В., Ли А. С., Чу Д. В., Чан А. С. Чрескожная холецистостомия для лечения острого холецистита у больных в критическом состоянии и пожилых.Hong Kong Med J 2004; 10:389-93.
    121. Цумура Х., Итикава Т., Хияма Э. и др. Оценка лапароскопической холецистэктомии после селективного чрескожного чреспеченочного дренирования желчного пузыря при остром холецистите. Gastrointest Endosc 2004;59:839-44.
    122. Кирштейн Б., Байме М., Болотин А., Мизрахи С., Ланцберг Л. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите у пожилых: безопасно ли это? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2008;18:334-9.
    123. do Amaral PC, Azaro Filho Ede M, Galvao TD и др.Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите у пожилых пациентов. JSLS 2006; 10:479-83.
    124. Lowenfels AB, Maisonneuve P, Sullivan T. Изменение характера острого панкреатита: эпидемиология, этиология и прогноз. Curr Gastroenterol Rep 2009;11:97-103.
    125. Frey CF, Zhou H, Harvey DJ, White RH. Заболеваемость и смертность от острого билиарного, алкогольного и идиопатического панкреатита в Калифорнии, 1994-2001 гг. Поджелудочная железа 2006;33:336-44.
    126. Кимура Ю., Такада Т., Каварада Ю. и др.Рекомендации JPN по лечению острого панкреатита: лечение острого панкреатита, вызванного желчными камнями. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006;13:56-60.
    127. Британские рекомендации по лечению острого панкреатита. Gut 2005;54 Приложение 3:iii1-9.
    128. Nebiker CA, Frey DM, Hamel CT, Oertli D, Kettelhack C. Ранняя и отсроченная холецистэктомия у пациентов с билиарным острым панкреатитом. Хирургия 2009;145:260-4.
    129. Синха Р. Ранняя лапароскопическая холецистэктомия при остром билиарном панкреатите: оптимальный выбор? HPB (Оксфорд) 2008; 10:332-5.
    130. Chiang DT, Thompson G. Лечение острого желчнокаменного панкреатита: история продолжается. ANZ J Surg 2008; 78: 52-4.
    131. Сингхал Т., Балакришнан С., Гранди-Смит С., Хант Дж., Асанте М., Эль-Хасани С. Камни в желчном пузыре: подавать лучше горячим. JSLS 2006; 10:332-5.
    132. Taylor E, Wong C. Оптимальные сроки лапароскопической холецистэктомии при легком желчнокаменном панкреатите. Ам Сург 2004;70:971-5.
    133. Кэмерон Д.Р., Гудман А.Дж. Отсроченная холецистэктомия при желчнокаменном панкреатите: повторные госпитализации и исходы.Энн Р. Колл Сург Энгл 2004; 86: 358-62.
    134. Лакатос Л., Местер Г., Рети Г., Надь А., Лакатос П.Л. Критерии выбора для предоперационной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии перед лапароскопической холецистэктомией и эндоскопическим лечением камней желчных протоков: результаты ретроспективного одноцентрового исследования в период с 1996 по 2002 год. World J Gastroenterol 2004;10:3495-9.
    135. Джексон Х., Грейнджер С., Прайс Р. и др. Диагностика и лапароскопическое лечение хирургических заболеваний во время беременности: доказательный обзор.Surg Endosc 2008; 22:1917-27.
    136. Фести Д., Дорми А., Каподикаса С. и др. Заболеваемость желчнокаменной болезнью в Италии: результаты многоцентрового популяционного итальянского исследования (проект MICOL). World J Gastroenterol 2008;14:5282-9.
    137. Chen CH, Huang MH, Yang JC и др. Распространенность и факторы риска желчнокаменной болезни у взрослого населения Тайваня: эпидемиологическое исследование. J Gastroenterol Hepatol 2006;21:1737-43.
    138. Zhang Y, Liu D, Ma Q, Dang C, Wei W, Chen W. Факторы, влияющие на распространенность камней в желчном пузыре при циррозе печени.J Gastroenterol Hepatol 2006;21:1455-8.
    139. Bingener J, Cox D, Michalek J, Mejia A. Может ли оценка MELD предсказать периоперационную заболеваемость у пациентов с циррозом печени, перенесших лапароскопическую холецистэктомию? Am Surg 2008; 74: 156-9.
    140. Curro G, Iapichino G, Melita G, Lorenzini C, Cucinotta E. Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с циррозом печени класса C по Чайлд-Пью. JSLS 2005;9:311-5.
    141. Мансеро Дж.М., Д’Альбукерке Л.А., Гонсалес А.М., Ларреа Ф.И., де Оливейра и Силва А. Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с циррозом печени с симптоматической желчнокаменной болезнью: исследование случай-контроль.Мир J Surg 2008; 32: 267-70.
    142. Леандрос Э., Альбанопулос К., Цигрис С. и др. Лапароскопическая холецистэктомия у больных циррозом печени с симптомами желчнокаменной болезни. ANZ J Surg 2008; 78: 363-5.
    143. Schiff J, Misra M, Rendon G, Rothschild J, Schwaitzberg S. Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с циррозом печени. Surg Endosc 2005;19:1278-81.
    144. Ji W, Li LT, Chen XR, Li JS. Применение лапароскопической холецистэктомии у больных с цирротической портальной гипертензией. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2004;3:270-4.
    145. Ji W, Li LT, Wang ZM, Quan ZF, Chen XR, Li JS. Рандомизированное контролируемое исследование лапароскопической и открытой холецистэктомии у пациентов с цирротической портальной гипертензией. World J Gastroenterol 2005;11:2513-7.
    146. Паланивелу С., Раджан П.С., Яни К. и др. Лапароскопическая холецистэктомия у больных циррозом печени: роль субтотальной холецистэктомии и ее вариантов. J Am Coll Surg 2006; 203: 145-51.
    147. Philips JA, Lawes DA, Cook AJ, et al. Применение лапароскопической субтотальной холецистэктомии при осложненной желчнокаменной болезни.Surg Endosc 2008; 22:1697-700.
    148. Эркан М., Бостанджи Э.Б., Озер И. и др. Послеоперационные геморрагические осложнения после плановой лапароскопической холецистэктомии у больных, получающих длительную антикоагулянтную терапию. Langenbecks Arch Surg 2009.
    149. Леандрос Э., Гоматос И.П., Мами П., Кастелланос Э., Альбанопулос К., Констадулакис М.М. Плановая лапароскопическая холецистэктомия при симптоматической желчнокаменной болезни у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2005; 15:357-60.
    150. Стивен А.Э., Бергер Д.Л. Карцинома в фарфоровом желчном пузыре: новый взгляд на отношения. Хирургия 2001;129:699-703.
    151. Квон А.Х., Инуи Х., Мацуи Ю., Учида Ю., Хукуи Дж., Камияма Ю. Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с фарфоровым желчным пузырем на основании предоперационных результатов УЗИ. Гепатогастроэнтерология 2004;51:950-3.
    152. Zielinski MD, Atwell TD, Davis PW, Kendrick ML, Que FG. Сравнение хирургически резецированных полиповидных образований желчного пузыря с их дооперационными ультразвуковыми характеристиками.J Gastrointest Surg 2009; 13:19-25.
    153. Kratzer W, Haenle MM, Voegtle A, et al. Полипы желчного пузыря, обнаруженные на УЗИ: повод для беспокойства? Семилетнее последующее исследование. BMC Gastroenterol 2008; 8:41.
    154. Лин В.Р., Лин Д.Ю., Тай Д.И. и др. Распространенность и факторы риска полипов желчного пузыря, обнаруженных при УЗИ среди здоровых китайцев: анализ 34 669 случаев. J Gastroenterol Hepatol 2008;23:965-9.
    155. Алдури А.К., Малик Х.З., Уэйтт Дж. и др. Риск рака желчного пузыря от полипов в большом полиэтническом ряду.Eur J Surg Oncol 2009; 35:48-51.
    156. Colecchia A, Larocca A, Scaioli E и др. Естественная история малых полипов желчного пузыря доброкачественная: данные клинического и патогенетического исследования. Am J Gastroenterol 2009;104:624-9.
    157. Гурусами К.С., Абу-Амара М., Фарук М., Дэвидсон Б.Р. Холецистэктомия по поводу полипа желчного пузыря. Кокрановская система базы данных, ред. 2009: CD007052.
    158. Даффи А., Капану М., Абу-Альфа Г.К. и др. Рак желчного пузыря (GBC): 10-летний опыт работы в Мемориальном онкологическом центре Слоуна-Кеттеринга (MSKCC).J Surg Oncol 2008;98:485-9.
    159. Ши С.П., Шулик Р.Д., Кэмерон Д.Л. и др. Рак желчного пузыря: роль лапароскопии и радикальной резекции. Энн Сург 2007; 245:893-901.
    160. You DD, Lee HG, Paik KY, Heo JS, Choi SH, Choi DW. Каков адекватный объем резекции при раке желчного пузыря Т1? Энн Сург 2008; 247:835-8.
    161. Kang CM, Lee WJ, Choi GH, et al. Имеет ли «клинический» R0 обоснованность при выборе простой холецистэктомии при карциноме желчного пузыря? J Gastrointest Surg 2007;11:1309-16.
    162. Кан С.М., Чой Г.Х., Пак С.Х. и др. Лапароскопическая холецистэктомия может быть подходящим лечением только для выбранной клинической карциномы желчного пузыря R0. Surg Endosc 2007; 21:1582-7.
    163. Cucinotta E, Lorenzini C, Melita G, Iapichino G, Curro G. Случайная карцинома желчного пузыря: влияет ли хирургический подход на результат? ANZ J Surg 2005; 75: 795-8.
    164. Квон А.Х., Имамура А., Китаде Х., Камияма Ю. Неожиданный рак желчного пузыря, диагностированный во время или после лапароскопической холецистэктомии.J Surg Oncol 2008; 97: 241-5.
    165. Чан К.М., Е Т.С., Ян Ю.Ю., Чен М.Ф. Лапароскопическая холецистэктомия при раннем раке желчного пузыря: отдаленные результаты по сравнению с традиционной открытой холецистэктомией. Surg Endosc 2006; 20:1867-71.
    166. Ямамото Х., Хаякава Н., Китагава Ю. и др. Незаподозренная карцинома желчного пузыря после лапароскопической холецистэктомии. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2005;12:391-8.
    167. Тенкони С.М., Бони Л., Коломбо Э.М., Диониджи Г., Ровера Ф., Кассинотти Э. Лапароскопическая холецистэктомия как процедура дневной хирургии: текущие показания и выбор пациентов.Int J Surg 2008;6 Suppl 1:S86-8.
    168. Псаила Дж., Агравал С., Фонтан Ю. и др. Однодневная лапароскопическая холецистэктомия: факторы, влияющие на выписку в тот же день. Мир J Surg 2008; 32:76-81.
    169. Чаухан А., Мехротра М., Бхатия П.К., Бадж Б., Гупта А.К. Лапароскопическая холецистэктомия в дневном стационаре: технико-экономическое обоснование в больнице общественного здравоохранения в развивающейся стране. World J Surg 2006; 30:1690-5; обсуждение 6-7.
    170. Шеригар Дж.М., Ирвин Г.В., Ратор М.А., Хан А., Пиллоу К., Браун М.Г.Результаты амбулаторной лапароскопической холецистэктомии. JSLS 2006; 10:473-8.
    171. Kavanagh T, Hu P, Minogue S. Лапароскопическая холецистэктомия Daycase: проспективное исследование боли после выписки, потребности в анальгетиках и противорвотных средствах. Ir J Med Sci 2008;177:111-5.
    172. Kasem A, Paix A, Grandy-Smith S, El-Hasani S. Является ли лапароскопическая холецистэктомия безопасной и приемлемой в качестве дневной процедуры? J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2006;16:365-8.
    173. Чок К.С., Юэн В.К., Лау Х., Ли Ф., Фан С.Т. Амбулаторная лапароскопическая холецистэктомия в Гонконге, Китай — анализ результатов.Азиатский J Surg 2004; 27: 313-6.
    174. Bueno Lledo J, Planells Roig M, Arnau Bertomeu C, et al. Амбулаторная лапароскопическая холецистэктомия: новый золотой стандарт холецистэктомии. Rev Esp Enferm Dig 2006; 98:14-24.
    175. Hodgett SE, Hernandez JM, Morton CA, Ross SB, Albrink M, Rosemurgy AS. Лапароэндоскопическая односторонняя (LESS) холецистэктомия. J Gastrointest Surg 2009; 13:188-92.
    176. Чоу А., Пуркаястха С., Азиз О., Параскева П. Лапароскопическая хирургия с одним разрезом для холецистэктомии: развивающаяся техника.Surg Endosc 2009.
    177. Эрсин С., Фират О., Созбилен М. Лапароскопическая холецистэктомия с одним разрезом: больше, чем вызов? Surg Endosc 2010.

    © 2022 Общество американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов. Все права защищены. Пожалуйста, не размещайте этот документ на своем веб-сайте.

    КореяМед Синапс

    1. Уилсон П., Лиз Т., Морган В.П., Келли Дж.Ф., Бригг Дж.К. Плановая лапароскопическая холецистэктомия для «всех желающих». Ланцет. 1991 год; 338: 795–797.

    2.Кивилуото Т., Сирен Дж., Луукконен П., Кивилааксо Э. Рандомизированное исследование лапароскопической и открытой холецистэктомии при остром и гангренозном холецистите. Ланцет. 1998 год; 351: 321–325.

    3. Грейвс Х.А. младший, Баллинджер Дж.Ф., Андерсон В.Дж. Оценка лапароскопической холецистэктомии. Энн Сург. 1991 год; 213: 655–662.

    4. Lai PB, Kwong KH, Leung KL, Kwok SP, Chan AC, Chung SC, et al. Рандомизированное исследование ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. Бр Дж Сур.1998 год; 85:764–767.

    5. Lo CM, Liu CL, Fan ST, Lai EC, Wong J. Проспективное рандомизированное исследование ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. Энн Сург. 1998 год; 227:461–467.

    6. Пэн В.К., Шейх З., Никсон С.Дж., Патерсон-Браун С. Роль лапароскопической холецистэктомии в раннем лечении острого заболевания желчного пузыря. Бр Дж Сур. 2005 г.; 92: 586–591.

    7. Кирштейн Б., Байме М., Болотин А., Мизрахи С., Ланцберг Л. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите у пожилых: безопасно ли это? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech.2008 г.; 18:334–339.

    8. Каувар Д.С., Браун Б.Д., Брасвелл А.В., Харниш М. Лапароскопическая холецистэктомия у пожилых: увеличение операционных осложнений и конверсия в лапаротомию. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2005; 15:379–382.

    9. Брант Л.М., Квазибарт М.А., Даннеган Д.Л., Сопер Н.Дж. Анализ результатов лапароскопической холецистэктомии у лиц крайне пожилого возраста. Surg Endosc. 2001 г.; 15: 700–705.

    10. Паттерсон Э.Дж., Маклафлин Р.Ф., Мэтисон Дж.Р., Куперберг П.Л., МакФарлейн Дж.К.Альтернативный доступ при остром холецистите: чрескожная холецистостомия и интервальная лапароскопическая холецистэктомия. Surg Endosc. 1996 год; 10:1185–1188.

    11. Merriam LT, Kanaan SA, Dawes LG, Angelos P, Prystowsky JB, Rege RV, et al. Гангренозный холецистит: анализ факторов риска и опыт лапароскопической холецистэктомии. Операция. 1999 г.; 126: 680–685.

    12. Pessaux P, Tuech JJ, Rouge C, Duplessis R, Cervi C, Arnaud JP. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите: проспективное сравнительное исследование у пациентов с острым ихронический холецистит. Surg Endosc. 2000 г.; 14:358–361.

    13. Колла С.Б., Аггарвал С., Кумар А., Кумар Р., Чамбер С., Паршад Р. и соавт. Ранняя и отсроченная лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите: проспективное рандомизированное исследование. Surg Endosc. 2004 г.; 18:1323–1327.

    14. Chikamori F, Kuniyoshi N, Shibuya S, Takase Y. Ранняя плановая лапароскопическая холецистэктомия после чрескожного чреспеченочного дренирования желчного пузыря у пациентов с острым холециститом.Surg Endosc. 2002 г.; 16: 1704–1707.

    15. Хан И.В., Джанг Дж.И., Кан М.Дж., Ли К.Б., Ли С.Э., Ким С.В. Ранняя и отсроченная лапароскопическая холецистэктомия после чрескожного чреспеченочного дренирования желчного пузыря. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012 г.; 19: 187–193.

    16. Ким К.Х., Сон К.К., Пак Б.К., Ким В.К., О Ч.В., Ким К.С. Чрескожное дренирование желчного пузыря при отсроченной лапароскопической холецистэктомии у больных острым холециститом. Am J Surg. 2000 г.; 179:111–113.

    17.Хоутон П.В., Дженкинсон Л.Р., Дональдсон Л.А. Холецистэктомия у пожилых: проспективное исследование. Бр Дж Сур. 1985 год; 72:220–222.

    18. Привалов В.А., Шрамченко В.А., Губницкий А.Е., Привалов А.В. Хирургическое лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста. Хирургия (Москва). 1998 год; (7): 28–30.

    19. Раддер RW. Чрескожный катетерный дренаж под ультразвуковым контролем при эмпиеме желчного пузыря. Диагностическая визуализация. 1980 г.; 49:330–333.

    20. Мелин М.М., Сарр М.Г., Бендер К.Е., ван Херден Дж.А.Чрескожная холецистостомия: ценный метод у пациентов с высоким риском предполагаемого острого холецистита. Бр Дж Сур. 1995 год; 82: 1274–1277.

    21. Kortram K, de Vries Reilingh TS, Wiezer MJ, van Ramshorst B, Boerma D. Чрескожный дренаж при остром калькулезном холецистите. Surg Endosc. 2011 г.; 25:3642–3646.

    22. Boland GW, Lee MJ, Leung J, Mueller PR. Чрескожная холецистостомия у пациентов в критическом состоянии: ранний ответ и окончательный результат у 82 пациентов. AJR Am J Рентгенол.1994 год; 163: 339–342.

    23. Сугияма М., Токухара М., Атоми Ю. Является ли чрескожная холецистостомия оптимальным методом лечения острого холецистита у очень пожилых людей? Мир J Surg. 1998 год; 22:459–463.

    24. Famulari C, Macri A, Galipo S, Terranova M, Freni O, Cuzzocrea D. Роль ультразвуковой чрескожной холецистостомии в лечении острого холецистита. Гепатогастроэнтерология. 1996 год; 43:538–541.

    25. Hatzidakis AA, Prassopoulos P, Petinarakis I, Sanidas E, Chrysos E, Chalkiadakis G, et al.Острый холецистит у пациентов с высоким риском: чрескожная холецистостомия в сравнении с консервативным лечением. Евро Радиол. 2002 г.; 12: 1778–1784.

    26. Welschbillig-Meunier K, Pessaux P, Lebigot J, Lermite E, Aube Ch, Brehant O, et al. Чрескожная холецистостомия у пациентов высокого риска с острым холециститом. Surg Endosc. 2005 г.; 19: 1256–1259.

    27. McKay A, Abulfaraj M, Lipschitz J. Краткосрочные и долгосрочные результаты чрескожной холецистостомии по поводу острого холецистита у пациентов с высоким риском.Surg Endosc. 2012 г.; 26:1343–1351.

    28. Borzellino G, de Manzoni G, Ricci F, Castaldini G, Guglielmi A, Cordiano C.

    При консервативном лечении калькулезного холецистита противопоказано: Ошибка: 404 URL invalid

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.