Содержание

Лекарства для лечения поджелудочной железы — поиск лекарств и наличие в аптеках

Каждый знает, что при употреблении спиртных напитков, жирной и копченой пищи страдает поджелудочная железа. Основной симптом – это боль, чаще всего опоясывающая, в верхней трети живота, сразу под ребрами. Также при заболеваниях органа появляются тошнота, рвота, разжижается стул. В тяжелых случаях возникают осложнения со стороны легких и сердца.

Лекарства для поджелудочной железы должен назначать врач после обследования. Только специалист решает, имеет место острый процесс, или это – симптомы хронического обострения. В первом случае для сохранения жизни нужна обязательная госпитализация в хирургическое отделение и инъекционные препараты, во втором – можно лечиться дома.

 

Лечение острого панкреатита

Процесс с увеличением, отеком, а иногда и отмиранием участка железы лечится инъекционными препаратами в хирургическом отделении.

Хирурги наблюдают за состоянием пациента, контролируют его анализы крови и мочи на уровень ферментов поджелудочной. При необходимости проводится хирургическое вмешательство.

Применяются такие лекарства для лечения поджелудочной железы:

Спазмолитики

Это препараты, которые уменьшают или убирают боль при панкреатите. Делают они это путем устранения спазма гладких мышц протоков, по которым выводится сок, выработанный поджелудочной железой. Для полного устранения болевого синдрома часто требуется эти препараты комбинировать с обезболивающими – нестероидными противовоспалительными средствами или даже наркотическими анальгетиками.

К «чистым» спазмолитикам относят: Но-шпа, Папаверин, Мебеверин, Бускопан.

Комбинированные спазмолитики – лекарства для лечения поджелудочной железы – это: Баралгетас, Спазган, Спазмалгон.

Антихолинергические препараты

Эти препараты уменьшают выработку сока поджелудочной железы, который, совместно с воспалительным экссудатом, увеличивает объем жидкости, выделяемый по протокам железы.

Сюда относят: Атропин, Платифиллин. При стихании процесса можно употреблять комбинированные спазмолитики, в состав которых входят также и антихолинергические (антисекреторные) препараты: Спазган, Спазмалгон.

Нестероидные противовоспалительные средства

Они направлены на уменьшение боли и воспаления. Это такие названия лекарств для поджелудочной железы, как Диклофенак, Ибупрофен. Вместе с ними – для защиты желудка – обязательно принимать следующие 2 группы препаратов.

Антацидные препараты

Это лекарства, которые, взаимодействуя с соляной кислотой желудочного сока, нейтрализуют ее. Это уменьшает активность воспаленной поджелудочной железы.

К антацидам относят Альмагель, Фосфалюгель, Маалокс, Секрепат.

Блокаторы выработки соляной кислоты

Данные лекарства для поджелудочной железы крайне необходимы: снижение выработки соляной кислоты желудком рефлекторно уменьшает выработку панкреатического сока, то есть поджелудочной железе предоставляется возможность «отдохнуть» и восстановиться.

Угнетают образование HCl 2 группы препаратов:

  1. блокаторы гистаминовых рецепторов: Квамател, Рантак;

  2. ингибиторы протоновой помпы – более современный вид препаратов: Пантопразол, Омепразол, Рабепразол, Нольпаза.

Пи остром панкреатите вводятся инъекционные формы этих препаратов.

Ингибиторы протеолитических ферментов

Без этих препаратов также не обойтись, так как они эффективно снимают отек поджелудочной железы, уменьшают степень расщепления ферментами органа собственных тканей. Эти средства вводятся внутривенно капельно или внутривенно микроструйно. К ним относят: Контрикал, Гордокс.

Гипоталамические гормоны

Это препарат Сандостатин (Октреотид, Октрестатин), которого понадобится от 1 до 5 ампул в сутки, вводимых внутривенно капельно или микроструйно. Суть действия гормона заключается в угнетении выработки ферментов самой поджелудочной железы, а также желудка и кишечника, которые могут спровоцировать дополнительную работу воспаленной поджелудочной.

Средства от тошноты и рвоты

При тошноте и рвоте применяются: Церукал (Метоклопрамид), Мосид. Если симптом выраженный, назначается инъекционный препарат Осетрон в дозе от 2 до 16 мг на введение.

Средства от поноса

Учащенный жидкий стул при панкреатите нельзя останавливать медикаментозно. Нужно только восполнять ту насыщенную электролитами жидкость, которая теряется с испражнениями. Выполняется это или орально – растворами, изготовленными из порошков Регидон, Хумана Электролит, Оралит, БиоГайя ОРС, или (если имеется выраженная тошнота или проводится подготовка к операции) вводятся внутривенно растворы натрия хлорида, глюкозы 5%, Рингера, Ацесоль, Трисоль.

Антибактериальная терапия

Имеются данные, что острый панкреатит имеет микробное (бактериальное) происхождение. Для его лечения применяются такие антибиотики (в некоторых случаях – 2 или 3 сразу):

  • Метронидазол;

  • Орнидазол;

  • Цефтриаксон;

  • Цефтазидим;

  • Аугментин;

  • Левофлоксацин;

  • Ципрофлоксацин.

 

Лечение хронического панкреатита

В стадии обострения, то есть при появлении болевого синдрома, тошноты, поноса с выделением жирного стула, лечение подобно терапии острого процесса, но допускается прием таблетированных препаратов (кроме блокаторов протеолитических ферментов):

  1. Спазмолитиков (лучше – комбинированных): Баралгетас, Спазмалгон;

  2. Блокаторы протоновой помпы: Рабепразол, Нольпаза, Контралок;

  3. Антациды: Алмагель, Маалокс;

  4. Антиэметические (от тошноты) средства: Мосид, Метоклопрамид;

  5. Ингибиторы протеолиза: Контрикал, Гордокс.

При стихании болей к лечению подключают лекарство для восстановления поджелудочной железы – ферментный препарат. Идеальный вариант – средство, не содержащее желчных кислот – Креон 8000 МЕ или 25000 МЕ. Как альтернативу можно применять Панкреатин, Вобэнзим, Аджизим, Эрмиталь. Лекарства применяют и при стихании обострения, с пищей. Курс – до 6-12 месяцев.

 

Товары по теме Посмотреть все товары

Антиферментные лекарственные препараты, применяемые для лечения острого панкреатита — Справочник лекарств

Антиферментные препараты (ингибиторы протеолиза) – это группа лекарственных средств, которые блокируют действие пищеварительных ферментов поджелудочной железы и используются для лечения острого панкреатита.

Поджелудочная железа является органом смешанной секреции. Эндокринная ее часть, которая представлена островками Лангерганса, продуцирует прямо в кровь гормоны, влияющие на обмен углеводов – инсулин и глюкагон. Экзокринная же часть поджелудочной железы вырабатывает критично необходимый для нормального пищеварения панкреатический сок, который выделяется через проток в просвет двенадцатиперстной кишки.

Панкреатический сок представляет собой смесь ферментов, способных расщеплять все основные компоненты пищи – белки, жиры и углеводы – до простейших соединений, которые смогут далее всосаться в тонком кишечнике.

Ферменты поджелудочной железы (панкреатические ферменты) обладают чрезвычайно мощной «переваривающей» силой, поэтому поджелудочная железа синтезирует их в исходно неактивной (зимогенной) форме. В нормальных условиях переход панкреатических ферментов в активную форму происходит только в просвете двенадцатиперстной кишки, при взаимодействии с компонентами пищи.

В случае нарушения оттока панкреатического сока, например, при острых заболеваниях поджелудочной железы, ферменты активируются прямо в ткани самой железы. Это, в свою очередь приводит к так называемому аутолизу – «самоперевариванию» поджелудочной железы и ферментативному «расплавлению» окружающих тканей.

Аутолиз поджелудочной железы является острым состоянием, угрожающим жизни человека. При отсутствии адекватных мер помощи существует высокий риск смерти пациента.

К одной из базовых групп лекарственных препаратов, которые применяют для профилактики и лечения аутолиза поджелудочной железы, относят антиферментные препараты – ингибиторы протеолиза.

Показания к применению

Антиферментные препараты применяют при заболеваниях, которые сопровождаются нарушением оттока панкреатического сока из поджелудочной железы: острых панкреатитах, обострениях хронического панкреатита, тяжелых травмах поджелудочной железы, опухолях поджелудочной железы, отеках стенок двенадцатиперстной кишки при длительном активном приеме алкоголя.

Также антиферментные препараты используют для профилактики сильных кровотечений и тяжелой кровопотери в случае операций на сердце, сердечных (коронарных) сосудах, легких и т.д.

Фармакологическое действие

Антиферментные препараты блокируют самый мощный панкреатический фермент – трипсин. Трипсин расщепляет белки (протеины), осуществляя биохимический процесс, который называется протеолиз. Именно поэтому антиферментные препараты еще называют ингибиторами протеолиза. При этом останавливаются процессы самопереваривания в поджелудочной железе и прекращают выделяться в кровь токсины – продукты аутолиза.

Антиферментные препараты дополнительно оказывают кровоостанавливающее действие, блокируя действие других ферментов-протеаз в крови, отвечающих за расщепление белков. В частности, антиферментные препараты ингибируют активность фермента фибринолизина (плазмина), который отвечает за разрушение нитей фибрина, стабилизирующих тромбы, и препятствует тем самым остановке кровотечений.

Кроме того, антиферментные препараты оказывают неспецифическое противовоспалительное действие.

Классификация антиферментных препаратов

К антиферментным препаратам относят апротинин.

Также к ингибиторам протеолиза можно отнести аминокапроновую кислоту.

Основы лечения антиферментными препаратами

Учитывая особенности и сложности в подборе индивидуальной дозы антиферментных препаратов конкретному пациенту, а также широкий спектр побочных эффектов и особенностей взаимодействия с другими лекарствами, ингибиторы протеолиза назначает только опытный врач в условиях стационара.

Апротинин может вызвать сильную аллергическую реакцию вплоть до анафилактического шока. Категорически противопоказано назначать препарат пациентам, которым в течение последнего года вводили апротинин.

Особенности лечения антиферментными препаратами

Перед назначением апротинина рекомендуется провести тест-реакцию на специфические антитела.

Учитывая мощный аллергизирующий потенциал апротинина, до применения его в терапевтической дозе следует ввести пациенту небольшое количество препарата (около 1 мл) внутривенно под контролем артериального давления. При отсутствии симптомов острой аллергии через 10-15 минут можно ввести пациенту полноценную дозу апротинина.

Препарат для лечения метастатического рака поджелудочной железы с мутациями в генах BRCA1/2 получил статус орфанного

Препарат для лечения метастатического рака поджелудочной железы с мутациями в генах BRCA1/2 получил статус орфанного

Олапариб получил в Японии статус орфанного препарата для поддерживающей терапии нерезектабельного рака поджелудочной железы с герминальными мутациями в генах BRCA1/2 (gBRCAm).

Министерство здравоохранения, труда и социального обеспечения Японии присваивает статус орфанных препаратов лекарственным препаратам, предназначенным для лечения заболеваний, которыми страдают менее 50 000 пациентов в Японии и для которых существует нереализованная потребность в эффективных методах лечения.

Рак поджелудочной железы характеризуется самыми низкими показателями выживаемости среди наиболее распространенных онкологических заболеваний и является единственной из них злокачественной опухолью с 5-летней общей выживаемостью менее 10% почти во всех странах. Япония занимает пятое место в мире по заболевамости раком поджелудочной железы, но за последние несколько десятилетий был достигнут весьма скромный прогресс в лечении пациентов. Присвоение статуса орфанного препарата является важной ступенью к обеспечению японских пациентов с распространенным раком поджелудочной железы первым таргетным препаратом, лечение которым назначается на основании наличия определенных биомаркеров.

Статус присвоен на основании результатов исследования III фазы POLO. Данные показали, что применение препарата олапариб почти в два раза увеличивает медиану выживаемости без прогрессирования у пациентов с метастатическим раком поджелудочной железы с gBRCAm — до 7,4 месяца по сравнению с 3,8 месяца на фоне плацебо. Профиль безопасности и переносимости препарата олапарибв исследовании POLO соответствовал данным предыдущих исследований.

Препарат олапариб был зарегистрирован в США в качестве поддерживающей терапии 1-й линии у пациентов с метастатическим раком поджелудочной железы с gBRCAm в декабре 2019 г. В ЕС и других странах, включая Российскую Федерацию, рассмотрение заявок на регистрацию еще не завершено.

 

Источник: https://medvestnik.ru/content/medarticles/Preparat-dlya-lecheniya-metastaticheskogo-raka-podjeludochnoi-jelezy-s-mutaciyami-v-genah-BRCA1-2-poluchil-status-orfannogo.html

K86 — Другие болезни поджелудочной железы

Препараты нозологической группы K86

Найдено препаратов:8

Карсил®

Драже 35 мг: 80 или 180 шт.

рег. №: П N014839/01 от 09.04.08
Карсил® Макс

Капс. 110 мг: 30 шт.

рег. №: ЛП-005250 от 20.12.18
Легалон® 70

Капс. 70 мг: 20, 30 или 60 шт.

рег. №: П N011359/02 от 24.06.09 Дата перерегистрации: 29.11.16
Произведено: MADAUS (Германия)
Мезим® нео 10000

Капс. кишечнорастворимые 10 000 ЕД: 20, 50 или 100 шт.

рег. №: ЛП-001292 от 28.11.11 Дата перерегистрации: 17.08.20
Произведено: EURAND (Италия) Упаковано: EURAND (Германия)
Мезим® нео 25000

Капс. кишечнорастворимые 25000 ЕД: 20, 50 или 100 шт.

рег. №: ЛП-001291 от 28.11.11 Дата перерегистрации: 06.08.20
Упаковано: EURAND (Германия)
Силибинин

Таб. 100 мг: 10 или 30 шт.

рег. №: ЛСР-002848/09 от 09.04.09
Форливер Хелп

Таб. 100 мг: 20, 30, 40, 45, 50, 60, 80, 90, 120, 135 или 180 шт.

рег. №: ЛП-004657 от 25.01.18

Описания препаратов с недействующими рег. уд. или не поставляемые на рынок РФ

Описания активных веществ под международным непатентованным наименованием

Другие подгруппы из нозологической группы: Болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы (K80-K87)

Лекарственные препараты для лечения экзокринной недостаточности поджелудочной железы — подача NDA

Лекарственные препараты для лечения экзокринной недостаточности поджелудочной железы — подача NDA

Exocrine Pancreatic Insufficiency Drug Products – Submitting NDAs

Целью настоящего руководства является содействие производителям лекарственных препаратов, применяемых при экзокринной недостаточности поджелудочной железы, в составлении и подаче досье новых лекарств (NDA). 28 апреля 2004 г. (69 FR 23410) Администрация по пищевым продуктам и лекарствам (FDA) объявила о том, что все принимаемые внутрь препараты панкреатических ферментов (ППФ) являются новыми лекарствами, которые подлежат отпуску только по рецепту, а также разъяснила условия продолжения медицинского применения этих лекарственных препаратов. Настоящее руководство касается препаратов, содержащих панкреатин и панкрелипазу; эти ингредиенты, будучи животного происхождения, содержат следующие ферменты: липазы, протеазы и амилазы. Эти ферменты расщепляют жиры (липазы), белки (протеазы) и углеводы (амилазы) до простых компонентов небольшого размера, которые проникают через слизистую оболочку кишечника, попадают в кровоток и служат источником энергии и строительным материалом для клеток.

Руководства FDA, включая настоящее руководство, не вводят законодательные требования. В них, скорее, содержится текущее видение Агентства рассматриваемой проблемы, их следует рассматривать исключительно в качестве рекомендаций, если только не цитируются конкретные регуляторные или законодательные требования. Использование в руководствах Агентства слова необходимо означает, что нечто предлагается или рекомендуется, но не требуется.

Препараты панкреатических ферментов свиного и бычьего происхождения применялись в Соединенных Штатах для лечения экзокринной недостаточности поджелудочной железы (ЭНПЖ) у детей и взрослых с муковисцидозом, а также при хроническом панкреатите (ХП) до принятия в 1938 г. Федерального закона о пищевых продуктах, лекарствах и косметике (далее — Закон). В соответствии с Законом, начиная с 1938 г., новые лекарства подлежат регистрации с подачей NDA.

В Соединенных Штатах насчитывается приблизительно 30 000 детей и взрослых с муковисцидозом. Дети с муковисцидозом и пациенты с хроническим панкреатитом с выраженной недостаточностью функции поджелудочной железы не способны переваривать жиры, белки и углеводы. Как следствие, нарушается абсорбция этих питательных веществ, что приводит к алиментарным нарушениям и множеству вторичных осложнений, включая, в числе прочего, отставание в росте и развитии, нарушение иммунного ответа, инфекции и склонность к кровотечениям.

8 ноября 1985 г. FDA опубликовала в Федеральном реестре (50 FR 46594) уведомление о проекте правил составления монографии на безрецептурные лекарственные препараты для лечения ЭНПЖ. Агентство учло рекомендации Консультационного экспертного совета по безрецептурным лекарственным препаратам для приема внутрь (далее —Совет) о том, что лекарственные препараты для лечения ЭНПЖ являются безопасными (общепризнаны безопасными (GRAS)) и эффективными (общепризнаны эффективными (GRAE)) и содержащими правильную информацию. Заинтересованные стороны были наделены правом представлять новые данные, письменные комментарии, возражения и запросы о проведении устных слушаний по проекту правил. Основываясь на полученной информации, FDA пересмотрела подход, описанный в проекте правил от 8 ноября 1985 г., и заключило: (1) для соответствующего регулирования этих лекарственных препаратов безрецептурной монографии будет недостаточно; (2) потребуется предварительный контроль каждого препарата в целях стандартизации биологической активности ферментов и (3) поскольку потребуется непрерывное медицинское наблюдение за пациентами в качестве дополнительной меры обеспечения безопасности и эффективности эти препаратов, их следует отпускать строго по рецепту. 15 июля 1991 г. FDA изъяло из Федерального реестра (56 FR 32282) проект правил от 8 ноября 1995 г. и предложила регламент, предполагающий отнесение безрецептурных лекарственных препаратов, применяемых для лечения ЭНПЖ, к не GRAS и не GRAE, а также сопровождаемым неправильной информацией. Окончательное правило, затронувшее только безрецептурные препараты опубликовано 24 апреля 1995 г. (60 FR 20162).

В проекте от 1991 г. и окончательном правиле от 1995 г. FDA описывает экспертизу научных данных, которые составляют основу решения FDA требовать регистрации ППФ через процесс подачи досье нового лекарства в соответствии с секцией 505 Закона.

В настоящее время FDA в отношении этой группы препаратов допускает подачу только NDA, включая досье в соответствии с секцией 505(b)(2), но не сокращенное досье нового лекарства (ANDA). Для регистрации препарата панкрелипазы или панкреатина на основании ANDA в соответствии с секцией 505(j) необходимо подтвердить, что предлагаемый лекарственный препарат содержит такие же активные ингредиенты, что и зарегистрированное списочное референтное лекарство (21 CFR 314. 92(a)(1)). В связи со сложностью состава препаратов на основе экстрактов поджелудочной железы, подтверждение с помощью доступных физико-химических и биологических аналитических методов того, что активные ингредиенты препаратов на основе экстрактов поджелудочной железы одинаковы, маловероятно. В связи с этим, Агентство пришло к заключению, что лекарственные препараты на основе экстрактов поджелудочной железы в настоящее время не могут быть зарегистрированы по ANDA (т.е. в качестве воспроизведенных лекарственных препаратов). Тем не менее, при возникновении дополнительных вопросов о выполнимости подачи ANDA на препараты на основе экстрактов поджелудочной железы производителям рекомендуется обращаться в отдел воспроизведенных лекарств (HFD-600, Центр экспертизы и изучения лекарств, Администрация по пищевым продуктам и лекарствам, 7500 Standish Pl., Rockville, MD 20855).

Если спонсор реализует или желает реализовать несколько ППФ, число NDA, требующее подачи, зависит от состава препаратов. Если препараты варьируют по активному ингредиенту (например, препарат 1: амилаза и липаза; препарат 2: амилаза и протеаза), то необходимо подать отдельные NDA. Если же препараты варьируют только по соотношению активности одних и тех же активных ингредиентов (например, препарат 1: амилаза, 15 000 амилазных единиц; липаза, 1200 липазных единиц и протеаза, 30 000 протеазных единиц, и препарат 2: 15 000 амилазных единиц; липаза, 1500 липазных единиц и протеаза, 35 000 протеазных единиц), то отдельные NDA подавать не требуется. Различные дозировки или концентрации допускается включать в одно NDA.

 

Полный текст документа доступен после покупки в личном кабинете.

Библиотека PharmAdvisor даёт вам доступ к действующим нормативно-правовым актам, а также научным и административным руководствам ICH, EC, EMA, FDA. Они хорошо и точно переведены на русский язык, их современная реализация позволяет работать с ними когда вам удобно.

Где можно посмотреть примеры переводов?

В открытом доступе много полноценных документов.

Существуют ли скидки для учебных заведений?

Да, мы предоставляем скидки студентам и учебным заведениям. Пожалуйста, напишите нам по электронной почте с запросом.

Какие существуют способы оплаты кроме кредитной карты?

Мы принимаем различные способы оплаты, включая безналичный перевод, PayPal и наличными курьеру.

В каком формате предоставляются руководства?

При заказе вы получаете моментальный и неограниченный доступ к купленным документам в личном кабинете через специальный интерфейс. Обратите внимание, что для покупки целого пакета документов PharmAdvisor необходимо связаться с нами.

Другие вопросы?

Пишите на [email protected]

Химиотерапия рака поджелудочной железы

Рецидив опухоли в предстательной железе: выжить вопреки всему (пациенту 80 лет)

Существуют врачи, хорошие врачи и врачи от бога. В сети клиник Медскан работают именно такие специалисты, которые сражаются за жизнь пациента до последнего.

В этом интервью мы познакомим Вас с Сергеем Владимировичем Усычкиным — заведующим отделением лучевой терапии Медскан. Опыт работы доктора – более 12 лет. В течение нескольких лет он проходил стажировку и работал в испанской клинике лучевой терапии и радиохирургии Grupo IMO (Мадридский Институт Онкологии), а также длительное время работал под руководством профессора Цви Фукса, известного мирового эксперта по лучевой терапии рака предстательной железы (Memorial Sloan Kettering Cancer Center, Нью Йорк).

История пациента Сергея Владимировича заставляет верить в лучшее тогда, когда, казалось бы, не осталось надежды.

— Сергей Владимирович, расскажите нам об успешном лечении мужчины с рецидивом рака предстательной железы. Ваши коллеги называют этот случай чудом не иначе.

— Не скрою, я и сам был впечатлен результатом, которого мы добились с Александром. Мужчина обратился ко мне спустя 5 лет после брахитерапии, проведенной в одном из федеральных государственных центров. Лечение не остановило патологию, как результат — локальный рецидив рака. Врачи-урологи рекомендовали Александру пройти паллиативную гормональную терапию. По их прогнозам, радикальное хирургическое вмешательство вызвало бы осложнения, учитывая пожилой возраст пациента и его предыдущий опыт лучевого воздействия. При обследовании Александра я убедился, что опухолевый очаг в предстательной железе – единственное проявление заболевания в организме. В этой ситуации существует только две возможности лечения рецидива – либо радикальная операция, в которой уже отказали пациенту, либо повторная лучевая терапия. Теоретически второй метод также связан с высоким риском осложнений, так как нормальные ткани вокруг предстательной железы уже «выбрали» дозу облучения. Но все же, обсудив с пациентом все возможные последствия, мы остановились на варианте с повторной лучевой терапией. Этот выбор помог нам добиться успеха.

— Как проходили процедуры и сколько ушло времени на лечение?

— В 2016 году на линейном ускорителе Varian TrueBeam мы провели стереотаксическую лучевую терапию за 5 сеансов на рецидив опухоли в предстательной железе без каких-либо осложнений в процессе лечения. Современное оборудование, высокоточное планирование облучения и специальная техника защиты нормальных тканей позволили добиться основной цели лечения – подвести радикальную дозу на рецидив и «пощадить» нормальные ткани – прямую кишку, мочевой пузырь и уретру.

— Как себя чувствует пациент в настоящее время? Поддерживаете ли Вы связь?

— Разумеется, мы продолжаем общаться. Я никогда не бросаю своих пациентов после лечения. Они у меня все молодцы, регулярно сдают анализы на ПСА, заносят их в специальные дневники, заполняют опросники по побочным эффектам и качеству жизни. Александр – не исключение, он исправно проверяет свое состояние. Уже в течение первого года после лечения у него была отмечена выраженная положительная динамика в виде снижения ПСА с 4,3 нг/мл до 0,040 нг/мл. Пациент при этом не получал гормональную терапию. Никаких осложнений со стороны мочевого пузыря, уретры или прямой кишки не было отмечено. Сейчас, спустя более 4-х лет после повторной лучевой терапии, пациент следит за уровнем ПСА и этот показатель все эти годы остается низким (

«Мне повезло, что меня лечил профессионал Сергей Владимирович Усычкин. В 2016 г. он провел ювелирную операцию по лучевой терапии моей бедной простаты. Дело в том, что это был рецидив, т.е. дело рискованное. Тем не менее была проведена блестящая работа, результаты которой на лицо. Сейчас у меня хорошие показатели ПСА и такое чувство, что этот врач буквально вытащил меня из опасной ситуации. Большое ему спасибо!»

Меня очень растрогало это письмо.

— Что бы Вы пожелали людям, которые оказались в ситуации Александра?

Никогда не отчаивайтесь. Не тяните время, ищите того самого врача, который найдет выход из вашей ситуации. Скажу банальную фразу, но онкология сегодня – не приговор. На моих глазах в Медскане сотни пациентов побеждают страшную болезнь, потому что получают качественное лечение и ежедневный контроль со стороны докторов. Нам есть чем гордиться!

*Имя пациента изменено с целью сохранения анонимности и врачебной этики.

Показать полностью

Добавки ферментов поджелудочной железы для людей с муковисцидозом

Вопрос обзора

Мы рассмотрели доказательства в отношении того, насколько хороши добавки ферментов поджелудочной железы (панкреатических ферментов) для преодоления дефицита ферментов у людей с муковисцидозом и имеют ли эти добавки какие-либо побочные эффекты.

Актуальность

От 80% до 90% людей с муковисцидозом принимают добавки с панкреатическими ферментами. У этих людей поджелудочная железа обычно не способна вырабатывать ферменты, необходимые для переваривания пищи, что у детей может привести к отставанию в прибавке массы тела и к задержке развития. У взрослых это может привести к потере массы тела и к недостаточному питанию, так как организм не усваивает витамины должным образом. И у детей, и у взрослых с муковисцидозом, недостаточное питание связано с более низким уровнем общего состояния здоровья, более тяжелым заболеванием легких и более короткой продолжительностью жизни. Если поджелудочная железа не вырабатывает достаточное количество ферментов, то люди с муковисцидозом могут также испытывать неприятные симптомы, такие как болезненные, частые, объемные, неприятные движения в кишечнике. Таким образом, добавки с панкреатическими ферментами необходимы для того, чтобы помочь набрать вес, предотвратить недостаточное питание и избежать дефицита некоторых витаминов, а также для контроля кишечных симптомов. Это обновленный вариант обзора.

Дата поиска

Последний поиск доказательств был проведен 15 июля 2016 года.

Характеристика исследований

В обзор были включены 13 исследований с участием 512 взрослых и детей с муковисцидозом; у всех лечение продолжалось 4 недели. В исследованиях сравнивали различные препараты панкреатических ферментов, поэтому мы не смогли объединить многие результаты. Кроме того, дизайн в 12 исследованиях подразумевал, что участники исследований получали оба вида добавок по четыре недели каждую, хотя порядок их получения был выбран случайно. Это также усложнило анализ результатов. Большинство исследований были старыми; самое последнее было проведено в 2015 году, а самое старое в 1986 году.

Основные результаты

Мы смогли объединить данные только двух небольших исследований, в которых люди принимали миниатюрные капсулы с лекарствами (микросферы), которые были разработаны таким образом, что высвобождение лекарства было отсрочено до того момента, пока оно не пройдет из желудка в тонкую кишку, а также таблетки обычного размера, разработанные таким же образом. Результаты не были явно в пользу одного или другого вида лечения в отношении любого из наиболее важных исходов (вес, рост или индекс массы тела). Однако, у тех, кто принимал микрокапсулы с отсроченным высвобождением лекарства, содержание жира в кале было меньше, чем у тех, кто принимал таблетки с отсроченным высвобождением (обычного размера), а также было меньше болей в животе и не было необходимости ходить в туалет также часто. В другом исследовании, у тех людей, которые принимали микрокапсулы с отсроченным высвобождением лекарства, также было меньше жира в кале, чем у тех, кто принимал обычные препараты, без отсроченного высвобождения лекарства. Мы не нашли каких-либо доказательств, что один вид этих микрокапсул, покрытых кишечно-растворимой оболочкой, был лучше другого; или что микрокапсулы, покрытые кишечно-растворимой оболочкой были лучше, чем мини-микрокапсулы, покрытые кишечно-растворимой оболочкой (которые были меньше).

Мы не нашли доказательств в отношении различных доз ферментов, необходимых для людей, у которых панкреатические ферменты вырабатываются в разной степени, лучшего времени для начала лечения и различного количества добавок, основанного на различиях в типе питания (употребляемой пищи) и количестве еды. . Необходимы тщательно спланированные исследования для того, чтобы ответить на эти вопросы.

Качество доказательств

Мы не могли быть уверены в том, что люди во включенных исследованиях имели равные шансы быть включенными в разные группы лечения, так как не было опубликовано никаких подробностей о том, как были приняты эти решения. В нескольких исследованиях большое число участников выбыли из исследований, и причины этого часто не были представлены. В большинстве исследований люди получали одно лечение и затем, через некоторое время, меняли его на альтернативное лечение. Мы смогли объединить результаты только двух исследований, разработанных таким образом, что результаты могут оказаться более согласующимися, чем какими они являются на самом деле, когда мы их анализируем. В заключение, в нескольких исследованиях результаты были представлены не полностью, чтобы мы могли их проанализировать в этом обзоре. Мы не уверены в том, как эти факторы влияют на нашу уверенность в результатах, которые мы нашли.

Панкреатическая ферментная терапия

Dtsch Arztebl Int. 2011 Aug; 108 (34-35): 578–582.

Обзорная статья

, проф. Д.м.н. *, 1 и проф. Д.м.н. 1

Joachim Mössner

1 Medizinische Klinik und Poliklinik für Gastroenterologie und Rheumatologie Department for Innere Medizin, Neurologie und Dermatologie

Volker Keim, Neurologie und Dermatologie Department und Dermatologie

1 Medizinische Klinik und Poliklinik für Gastroenterologie und Rheumatologie Department for Innere Medizin, Neurologie und Dermatologie

* Medizinische Klinik und Poliklinik für Gastroentermatologie Universidadé de Medizinos20 04103 Лейпциг, Германия [email protected]

Поступила в редакцию 31 марта 2011 г .; Принято 14 декабря 2011 г.

Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Предпосылки

Лечение ферментами поджелудочной железы должно основываться на понимании нормальной физиологии и патофизиологии внешнесекреторной функции поджелудочной железы, а также заболеваний, вызывающих внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы структурного или функционального типа. К ним относятся хронический панкреатит, рак поджелудочной железы, муковисцидоз, панкреатоцибальная асинхрония после операции на желудке или поджелудочной железе и целиакия.

Методы

Выборочный обзор литературы.

Результаты

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы может вызвать метеоризм, диарею, стеаторею и потерю веса. Все эти проявления неспецифичны, за исключением стеатореи. Добавки ферментов показаны только для лечения продемонстрированной дисфункции поджелудочной железы; К сожалению, в настоящее время нет доступных тестов на чувствительность и специфичность функции поджелудочной железы. В результате, добавление ферментов поджелудочной железы считается показанным по прагматическим соображениям, когда, например, пациент страдает диареей и потерей веса, и было продемонстрировано заболевание, ведущее к внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.Чтобы препарат панкреатина был приемлемым для клинического применения, он должен удовлетворять следующим критериям: он должен иметь энтеросолюбильное покрытие, чтобы не разрушаться под действием желудочной кислоты; хорошо перемешать с желудочным химусом; выйти из желудка одновременно с химусом; и быстро освобождаться от кишечного покрытия при попадании в двенадцатиперстную кишку. Хотя крупномасштабных рандомизированных сравнительных исследований различных типов препаратов панкреатина не проводилось, в настоящее время клиническое предпочтение отдается микропеллетам или минитаблеткам с энтеросолюбильным покрытием диаметром 2 мм или меньше.Начальная доза составляет от 20 000 до 40 000 единиц липазы, принимаемых один или два раза за один прием пищи, с последующей корректировкой дозы по мере необходимости. Дозу можно увеличить и добавить ингибитор протонной помпы.

Заключение:

До сих пор не существует простого теста, который можно было бы использовать для точной диагностики экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Лечение симптоматическое; его цели — уменьшить стеаторею и обратить вспять потерю веса.

Физиологические процессы, происходящие при переваривании пищи, сложны.Это особенно верно в отношении регуляции секреции и активации ферментов поджелудочной железы. Причинная цепь начинается с того, что кислота покидает желудок и попадает в двенадцатиперстную кишку. Это высвобождает секретин, который стимулирует объемную секрецию и секрецию бикарбоната поджелудочной железой. Результатом этого является подщелачивание двенадцатиперстной кишки, создание оптимальной среды pH для ферментов поджелудочной железы (). Стимуляторы секреции ферментов — это предварительно переваренные пищевые элементы, такие как пептоны, а также аминокислоты и жирные кислоты, которые приводят к высвобождению холецистокинина (ХЦК) двенадцатиперстной кишкой.Это вызывает сокращение желчного пузыря и высвобождает ацетилхолин из интрапанкреатических нервных волокон, что, в свою очередь, стимулирует секрецию ферментов поджелудочной железой (). ХЦК сам по себе не оказывает прямого воздействия на поджелудочную железу человека.

Физиологические процессы при переваривании пищи

Для предотвращения самопереваривания органа большинство ферментов поджелудочной железы синтезируются в виде неактивных предшественников, так называемых зимогенов или проферментов (трипсиноген, химотрипсиноген, проэластаза и т. Д.), а затем дополнительно упаковывают в органеллы (гранулы зимогена). Амилаза спонтанно активна. Липаза имеет промежуточный статус, секретируется как активный фермент, но ее липолитическая активность связана с активацией кофактора (колипазы). Экзокринные ферменты высвобождаются из ацинарных клеток поджелудочной железы по сложному механизму (мембрана гранул зимогена сливается с апикальной мембраной ацинарных клеток). Процесс активации проферментов начинается в двенадцатиперстной кишке с секреции энтерокиназы из слизистой оболочки верхнего отдела тонкой кишки в просвет кишечника.Это приводит к отщеплению пептида (пептид активации трипсиногена, TAP) от трипсиногена, что приводит через сложный процесс сворачивания к образованию активного трипсина. Теперь трипсин может переводить оставшиеся проферменты в их активную форму ().

Механизмы выключения экзокринной секреции поджелудочной железы изучены лишь частично. Считается, что при контакте химуса с подвздошной кишкой высвобождаются гормоны (например, PYY, пептид тирозин тирозин), которые приводят к подавлению секреции поджелудочной железы и в то же время к подавлению аппетита (1).

При различных заболеваниях поджелудочной железы эти очень сложные процессы могут нарушаться. В этом обзоре будут обсуждаться патофизиология недостаточности поджелудочной железы, а также диагностика и лечение этого комплекса заболеваний. Выборочный поиск литературы был проведен в Medline с использованием поисковых терминов «поджелудочная железа», «секреция», «хронический панкреатит» и «внешнесекреторная недостаточность».

Этиология внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

Наиболее частой причиной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у взрослых является хронический панкреатит, за которым следует карцинома поджелудочной железы, резекция поджелудочной железы и нарушение заживления после некротического острого панкреатита с потерей ацинусов поджелудочной железы.У детей наиболее частой причиной является муковисцидоз. Благодаря успешной пневмотерапии многие пациенты с муковисцидозом достигают зрелого возраста с панкреатической недостаточностью, которая по-прежнему требует лечения. Внешнесекреторная недостаточность также очень часто встречается при сахарном диабете. Однако это является предметом некоторых противоречий, в частности, потому, что трудно понять, как функционально значимая внешнесекреторная недостаточность может присутствовать у пациентов с диабетом типа II, которые обычно имеют избыточный вес.

Помимо органических причин внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы существуют функциональные причины. К ним, среди прочего, относятся энтеропатия, чувствительная к глютену, болезнь Крона с выраженным поражением подвздошной кишки и постцибальная асинхрония. После резекции поджелудочной железы как функциональные (т.е. послеоперационные), так и органические причины могут привести к недостаточности (например, небольшой хронически измененный остаток поджелудочной железы). После гастрэктомии, даже частичной резекции желудка или гастроэнтеростомии (при патологическом ожирении или стенозе двенадцатиперстной кишки, связанном с опухолью) химус попадает в двенадцатиперстную кишку слишком рано, либо химус не проходит в двенадцатиперстную кишку, что приводит к недостаточному количеству CCK и секретина. выпущенный.Эта постцибальная диссинхрония поджелудочной железы объясняет функциональную пищеварительную недостаточность. Поскольку проблемы, связанные с хирургией поджелудочной железы, были описаны в недавно опубликованном обзоре, мы не будем вдаваться в них здесь (2).

Хронический панкреатит

В промышленно развитых странах от 70% до 80% случаев хронического панкреатита считаются вызванными алкоголем. В 20–30% случаев причина срабатывания не определяется. Реже встречаются причины — деление поджелудочной железы, гиперпаратиоидизм и выраженная гипертриглицеридемия.Генетические изменения проявляются примерно у 30% — 35% пациентов, например, мутации CFTR (регулятор трансмембранной проводимости при муковисцидозе), SPINK (ингибитор сериновой протеазы типа Kazal) или химотрипсина C (3). Менее чем в 1% случаев присутствует наследственный панкреатит — заболевание с аутосомно-доминантной передачей. В 70-80% этих случаев встречаются мутации катионного трипсиногена (4).

Многие пациенты, однако, имеют более одного фактора риска, например, низкое потребление алкоголя в дополнение к генетическому фактору риска или злоупотреблению никотином, и по этой причине классифицируются только в одну категорию, e. g., «хронический алкогольный панкреатит» не имеет смысла. Правильнее было бы использовать термин «хронический панкреатит» и перечислить существующие факторы риска.

При хроническом панкреатите время, в которое разовьется нарушение пищеварения, невозможно предсказать. Вероятность внешнесекреторной недостаточности увеличивается с увеличением продолжительности заболевания. Через 10 лет более половины пациентов с хроническим панкреатитом, связанным с алкоголем, имеют внешнесекреторную недостаточность; по прошествии 20 лет — почти все (5).При панкреатите, не связанном с алкоголем, прогрессирование экзокринной недостаточности происходит медленнее (6).

Поджелудочная железа имеет большую резервную емкость. Согласно DiMagno et al., Более 90% органа должно быть разрушено до того, как возникнет стеаторея. Стеаторея характеризуется обильным, желтоватым стулом с неприятным запахом, суточная масса стула значительно превышает 200 г и экскреция с калом более 7 г жира в день (7). Переваривание углеводов и белков частично осуществляется ферментами слюны (амилаза), желудка (пепсин) и слизистой оболочки тонкого кишечника (пептидазы, сахаридазы). Однако переваривание жиров во многом зависит от липазы поджелудочной железы.

Панкреатическая недостаточность после тяжелого острого панкреатита и рака поджелудочной железы

После тяжелого острого панкреатита или хирургического вмешательства на поджелудочной железе может возникнуть внешнесекреторная недостаточность. Причина — отсутствие экзокринной ткани. До сих пор гипертрофия остатка органа после резекции поджелудочной железы не наблюдалась. Однако у пациентов с изолированным эпизодом, например, билиарного панкреатита, возможно улучшение функции поджелудочной железы в течение 12-24 месяцев после события.Это отличается от пациентов с хроническим панкреатитом, у которых функция поджелудочной железы прогрессивно ухудшается (5).

Недостаточность поджелудочной железы также известна у пациентов с раком поджелудочной железы. У этих пациентов это происходит из-за закупорки протока поджелудочной железы опухолью и является одной из причин потери веса у этих пациентов.

Диагностика недостаточности поджелудочной железы

Существует множество процедур для выявления наличия недостаточности поджелудочной железы, основанных на различных основных принципах тестирования (вставка).Тот факт, что существует так много методик обследования, свидетельствует о том, что ни одна из них не может достоверно показать наличие болезни.

BOX

Тесты для демонстрации внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

  • Тест на холецистокинин секретин

  • Определение фекальной эластазы

  • Смешанный триглицеридный дыхательный тест

  • 0

  • Хекальный резонанс MRC) после стимуляции секретином

  • Визуальный осмотр стула

Ключевые сообщения

  • Перед назначением препаратов панкреатических ферментов необходимо показать наличие экзокринной недостаточности поджелудочной железы.

  • Поскольку чувствительность и специфичность непрямых функциональных тестов поджелудочной железы очень низкие, особенно в случаях легкой недостаточности поджелудочной железы, решение о замене ферментов поджелудочной железы принимается эмпирически:

    • доказанное наличие заболевания, которое может привести к внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (хронический панкреатит, дефект органа после некротического панкреатита, рак поджелудочной железы, муковисцидоз, функциональная недостаточность поджелудочной железы)

    • наличие метеоризма, диарея, стеаторея, потеря веса

  • энтеросолюбильное средство должно быть дано (минитаблетки диаметром 2 мм или микрогранулы диаметром <2 мм), 1-2 × 25 000–40 000 МЕ на основной прием пищи, 1 × 10 000 МЕ на закуски или легкие блюда.

  • Если стеаторея не улучшается, увеличьте дозировку и рассмотрите возможность дополнительной кислотной блокады с помощью ингибитора протонной помпы.

Самый чувствительный прямой тест на функцию поджелудочной железы, тест на секретин CCK, больше не проводится в Германии, потому что CCK (ранее известный как панкреозимин) и его синтетический аналог церулетид больше не доступны для использования на людях в Германии. Точная количественная демонстрация наличия панкреатогенной стеатореи требует измерения экскреции жира со стулом, которое определяется в трехдневном образце после стандартизированной диеты с известным содержанием жира (патологический уровень:> 7 г в день).По понятным причинам эта процедура в настоящее время также мало используется. Сегодня недостаточность поджелудочной железы обычно выявляют с помощью определения эластазы в кале. Однако метаанализ показал, что эта процедура надежна только в случаях умеренно тяжелой и тяжелой недостаточности поджелудочной железы (8). У пациентов с диареей по разным причинам концентрация эластазы в кале часто снижается до ложноположительного уровня; не исключено, что здесь может помочь специальный сборный сосуд (9). Дыхательный тест со смешанным триглицеридом, непрямой тест, также еще не получил достаточной оценки чувствительности.В этом тесте триглицериды маркируются стабильным изотопом 13 C. Если присутствует достаточное количество липазы, образуется 13 C-меченный CO 2 , который можно измерить в выдыхаемом воздухе (10). Визуальная оценка повышенной экскреции жира возможна, в лучшем случае, только у пациентов с тяжелой стеатореей (11). Непрямые функциональные тесты поджелудочной железы, такие как тест на дилаурат флуоресцеина и определение кинетического химотрипсина, больше не доступны в Германии. Определение сывороточной активности липазы или амилазы также не позволяет сделать вывод о функции поджелудочной железы (12).Магнитно-резонансная холангиография (MRC) после стимуляции секретином не оценивалась в крупных сравнительных исследованиях в отношении ее чувствительности для демонстрации недостаточности поджелудочной железы. Еще предстоит выяснить, приведет ли эндоскопический тест на секретин (13) к улучшению.

Хронический панкреатит можно продемонстрировать с помощью методов визуализации, таких как УЗИ, эндосонография, КТ и МРТ. Однако, поскольку нет тесной корреляции между структурой и остающейся функцией органа (14), достаточная секреция может фактически все еще присутствовать, несмотря на наличие (морфологически) обширного хронического панкреатита с расширением протока и кальцификациями.Однако почти у всех пациентов с морфологически тяжелой деструкцией органа можно предположить потерю экзокринной функции. Точно так же, если морфологические изменения незаметны, не следует ожидать или, в худшем случае, следует ожидать лишь незначительную экзокринную недостаточность. В литературе существуют разные мнения о значении дополнительного бактериального разрастания кишечника (15).

Лечение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

Доступные ферментные препараты

Наиболее широко используются препараты панкреатина свиньи (16).Обзор различных препаратов и их эффективности был опубликован Löhr et al. (17). Требования к препарату панкреатина заключаются в том, что он должен обладать высокой липазной активностью, защищать липазу от разрушения желудочной кислотой, смешиваться с химусом и покидать желудок вместе с ним, а также быстрое высвобождение панкреатина из защитного энтеросолюбильного покрытия в двенадцатиперстная кишка. Поскольку липаза панкреатина свиньи разрушается протеазами и кислотами, у пациентов, которые сохраняют способность секретировать желудочную кислоту, необходимо защищать панкреатин от воздействия этой кислоты.Другими элементами, важными для эффективности ферментного препарата, являются размер частиц (беспрепятственное опорожнение желудка) и скорость, с которой ферменты высвобождаются в двенадцатиперстной кишке. Считается, что наилучшим размером частиц является диаметр ≥ 2 мм, поскольку предполагается, что эти частицы могут выйти из желудка одновременно с твердой пищей (18). Ферменты должны высвободиться в течение 30 минут. Уменьшение буферизации желудочной кислоты из-за низкой секреции бикарбоната при хроническом панкреатите задерживает высвобождение фермента из частиц с энтеросолюбильным покрытием и, таким образом, препятствует пищеварению.Это может быть одним из объяснений того, почему стеаторею обычно нельзя полностью вылечить даже с помощью заместительной терапии панкреатином в высоких дозах.

В одном исследовании, которое из-за небольшого числа случаев могло быть проверено только на эквивалентность, мы обнаружили, что мини-микропеллеты с энтеросолюбильным покрытием (диаметр 90% <1,25 мм) эквивалентны минипеллетам (диаметр> 70%> 1,25-2,0 мм ) с точки зрения улучшения переваривания жиров (19). Препараты панкреатина, вводимые перорально, если они не покрыты кишечнорастворимой оболочкой, расщепляются не только кислотой и пепсином, но также, после того, как они попадают в двенадцатиперстную кишку, самими ферментами, особенно липазой, которая так важна (20).

Состояние опубликованных исследований по применению препаратов грибковой липазы (ризолипаза из Rhizopus oryzae ) неудовлетворительное. С теоретической точки зрения, кислотостойкая липаза, полученная микробиологическим путем, должна быть идеальной (21). Однако на сегодняшний день этот препарат не лицензирован для использования на людях, и не было показано, что он эквивалентен панкреатину свиньи с точки зрения переваривания жира.

Показания к ферментной терапии и дозировка

Показанием к ферментной терапии поджелудочной железы является экзокринная недостаточность.Как уже было сказано, доказать недостаточность сложно, и результаты ненадежны. По этой причине критерии заключаются в том, что у пациента не только есть заболевание, которое приводит к экзокринной недостаточности, но также проявляются такие симптомы, как метеоризм, диарея, стеаторея и / или потеря веса. То же самое верно и для пациента с функциональной недостаточностью поджелудочной железы, такой как постцибальная диссинхрония после операции на желудке / поджелудочной железе или чувствительной к глютену энтеропатии.

Дозировка препаратов ферментов поджелудочной железы подбирается индивидуально.Разумная начальная доза составляет от 25 000 до 40 000 МЕ липазы на основной прием пищи. Дозировка легких блюд или закусок зависит от их размера, но должна составлять не менее 10 000 МЕ. Чтобы обеспечить хорошее смешивание с пищей в желудке, препараты панкреатина следует принимать не до, а во время или сразу после еды (22). Если лечение не принесло результатов, дозу можно увеличить. Если успех остается неуловимым, следует попробовать одновременное лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП). Дополнительные ферменты поджелудочной железы также следует назначать пациентам с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью, которые находятся на полимерной диете (так называемое питание для космонавтов) (23).

В исключительных случаях внешнесекреторная недостаточность может присутствовать даже в том случае, если результаты функциональных тестов поджелудочной железы не являются патологическими или погранично патологическими. В таких случаях ферменты можно вводить в течение примерно 14 дней. Если не наблюдается устойчивого улучшения симптомов, очень вероятно, что проблема не в экзокринной недостаточности, и больше не следует назначать ферменты поджелудочной железы.

Побочные эффекты

Воспалительные стенозы толстой кишки были зарегистрированы как побочный эффект терапии высокими дозами панкреатина у пациентов с муковисцидозом (24).Неизвестно, были ли эти стенозы вызваны ингредиентами энтеросолюбильного покрытия или высокой концентрацией пищеварительных ферментов.

Благодарности

Перевод с немецкого оригинала Kersti Wagstaff MA.

Сноски

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки

1. Мальяарс П.В., Питерс Х.П., Мела Д.Дж., Маскли А.А. Подвздошный тормоз: разумная пища для контроля аппетита Обзор.Physiol Behav. 2008. 95: 271–281. [PubMed] [Google Scholar] 2. Keim V, Klar E, Poll M, Schoenberg MH. Послеоперационный уход после операции на поджелудочной железе: наблюдение и лечение. Dtsch Arztebl Int. 2009; 106: 789–794. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Rosendahl J, Witt H, Szmola R, Bhatia E, zsvári B., Landt O, et al. Изменения химотрипсина C (CTRC), которые снижают активность или секрецию, связаны с хроническим панкреатитом. Нат Жене. 2008. 40: 78–82. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4.Teich N, Mössner J. Наследственный панкреатит. Лучшие Практики Рес Клин Гастроэнтерол. 2008. 22: 115–130. [PubMed] [Google Scholar] 5. Ammann RW, Muellhaupt B, Meyenberger C, Heitz PU. Алкогольный непрогрессирующий хронический панкреатит: проспективное долгосрочное исследование большой когорты с алкогольным острым панкреатитом (1976-1992) Поджелудочная железа. 1994; 9: 365–373. [PubMed] [Google Scholar] 6. Keim V, Witt H, Bauer N, Bödeker H, Rosendahl J, Teich N, Mössner J. Течение генетически детерминированного хронического панкреатита. JOP.2003. 4: 146–154. [PubMed] [Google Scholar] 7. DiMagno EP, Go VL, Summerskill WH. Связь между выходами ферментов поджелудочной железы и мальабсорбцией при тяжелой недостаточности поджелудочной железы. N Engl J Med. 1973; 288: 813–815. [PubMed] [Google Scholar] 8. Зигмунд Э., Лёр Дж. М., Шуфф-Вернер П. Диагностическая достоверность неинвазивных функциональных тестов поджелудочной железы — метаанализ. З. Гастроэнтерол. 2004. 42: 1117–1128. [PubMed] [Google Scholar] 9. Кампанис П., Форд Л., Берг Дж. Разработка и проверка улучшенного теста для измерения фекальной эластазы-1 человека.Энн Клин Биохим. 2009; 46: 33–37. [PubMed] [Google Scholar] 10. Braden B. 13 C дыхательные тесты для оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Поджелудочная железа. 2010; 39: 955–959. [PubMed] [Google Scholar] 11. Ланкиш П.Г., Дрёге М., Хофсес С., Кениг Х., Лембке Б. Стеаторея: когда дело доходит до диагностики, нельзя доверять своим глазам. Ланцет. 1996; 347: 1620–1621. [PubMed] [Google Scholar] 12. Teich N, Orth M, Keim V, Mössner J. Diagnostik von Pankreaserkrankungen, Bestimmung von Lipase und alpha-Amylase meistens verzichtbar.Dtsch Ärztebl. 2002; 99: A 2717 – A 2719. [Google Scholar] 13. Мулсинтонг П., Бертон Фр. Функциональное исследование поджелудочной железы лучше всего определяется методом расширенного эндоскопического сбора. Поджелудочная железа. 2008; 37: 418–421. [PubMed] [Google Scholar] 14. Bozkurt T, Braun U, Leferink S, Gilly G, Lux G. Сравнение морфологии поджелудочной железы и внешнесекреторных функциональных нарушений у пациентов с хроническим панкреатитом. Кишечник. 1994; 35: 1132–1136. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 15. Пеззилли Р. Хронический панкреатит: нарушение пищеварения, экология кишечника и воспаление кишечника.Мир Дж. Гастроэнтерол. 2009. 15: 1673–1676. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16. Layer P, Keller J, Lankisch PG. Заместительная терапия панкреатическими ферментами. Curr Gastroenterol Reports. 2001; 3: 101–108. [PubMed] [Google Scholar] 17. Löhr JM, Hummel FM, Pirilis KT, Steinkamp G, Körner A, Henniges F. Свойства различных препаратов панкреатина, используемых при экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2009. 21: 1024–1031. [PubMed] [Google Scholar] 18. Kühnelt P, Mundlos S, Adler G. Einfluss der Pelletgröße eines Pankreasenzympräparates auf die duodenale lipolytische Aktivität.З. Гастроэнтерол. 1991; 29: 417–421. [PubMed] [Google Scholar] 19. Halm U, Löser C, Löhr M, Katschinski M, Mössner J. Двойное слепое, рандомизированное, многоцентровое перекрестное исследование для доказательства эквивалентности минимикросфер панкреатина и микросфер при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Алимент Фарм Терапия. 1999; 13: 951–957. [PubMed] [Google Scholar] 21. Сузуки А, Мизумото А, Сарр М.Г., ДиМагно Э.П. Бактериальная липаза и диета с высоким содержанием жиров при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у собак: новая терапия стеатореи? Гастроэнтерология.1997; 112: 2048–2055. [PubMed] [Google Scholar] 22. Домингес-Муньос Дж., Иглесиас-Гарсия Дж., Иглесиас-Рей М., Фигейрас А., Вилариньо-Инсуа М. Влияние схемы приема на терапевтическую эффективность пероральных добавок ферментов поджелудочной железы у пациентов с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы: рандомизированное трехстороннее кроссоверное исследование. Алимент Pharmacol Ther. 2005; 21: 993–1000. [PubMed] [Google Scholar] 23. Caliari S, Benini L, Bonfante F, Brentegani MT, Fioretta A, Vantini I. Экстракты поджелудочной железы необходимы для усвоения элементарных и полимерных энтеральных диет при тяжелой панкреатической недостаточности.Сканд Дж Гастроэнтерол. 1993; 28: 749–752. [PubMed] [Google Scholar] 24. Häusler M, Heimann G, Meilcke R, Biesterfeld S. Фиброзирующая колонопатия у взрослых, вызванная чрезмерным использованием добавок ферментов поджелудочной железы. Кишечник. 2000; 47 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Панкреатическая ферментная терапия

Dtsch Arztebl Int. 2011 Aug; 108 (34-35): 578–582.

Обзорная статья

, проф. Д.м.н. *, 1 и проф. Д.м.н. 1

Joachim Mössner

1 Medizinische Klinik und Poliklinik für Gastroenterologie und Rheumatologie Department for Innere Medizin, Neurologie und Dermatologie

Volker Keim, Neurologie und Dermatologie Department und Dermatologie

1 Medizinische Klinik und Poliklinik für Gastroenterologie und Rheumatologie Department for Innere Medizin, Neurologie und Dermatologie

* Medizinische Klinik und Poliklinik für Gastroentermatologie Universidadé de Medizinos20 04103 Лейпциг, Германия [email protected]

Поступила в редакцию 31 марта 2011 г .; Принято 14 декабря 2011 г.

Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Предпосылки

Лечение ферментами поджелудочной железы должно основываться на понимании нормальной физиологии и патофизиологии внешнесекреторной функции поджелудочной железы, а также заболеваний, вызывающих внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы структурного или функционального типа. К ним относятся хронический панкреатит, рак поджелудочной железы, муковисцидоз, панкреатоцибальная асинхрония после операции на желудке или поджелудочной железе и целиакия.

Методы

Выборочный обзор литературы.

Результаты

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы может вызвать метеоризм, диарею, стеаторею и потерю веса. Все эти проявления неспецифичны, за исключением стеатореи. Добавки ферментов показаны только для лечения продемонстрированной дисфункции поджелудочной железы; К сожалению, в настоящее время нет доступных тестов на чувствительность и специфичность функции поджелудочной железы. В результате, добавление ферментов поджелудочной железы считается показанным по прагматическим соображениям, когда, например, пациент страдает диареей и потерей веса, и было продемонстрировано заболевание, ведущее к внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.Чтобы препарат панкреатина был приемлемым для клинического применения, он должен удовлетворять следующим критериям: он должен иметь энтеросолюбильное покрытие, чтобы не разрушаться под действием желудочной кислоты; хорошо перемешать с желудочным химусом; выйти из желудка одновременно с химусом; и быстро освобождаться от кишечного покрытия при попадании в двенадцатиперстную кишку. Хотя крупномасштабных рандомизированных сравнительных исследований различных типов препаратов панкреатина не проводилось, в настоящее время клиническое предпочтение отдается микропеллетам или минитаблеткам с энтеросолюбильным покрытием диаметром 2 мм или меньше.Начальная доза составляет от 20 000 до 40 000 единиц липазы, принимаемых один или два раза за один прием пищи, с последующей корректировкой дозы по мере необходимости. Дозу можно увеличить и добавить ингибитор протонной помпы.

Заключение:

До сих пор не существует простого теста, который можно было бы использовать для точной диагностики экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Лечение симптоматическое; его цели — уменьшить стеаторею и обратить вспять потерю веса.

Физиологические процессы, происходящие при переваривании пищи, сложны.Это особенно верно в отношении регуляции секреции и активации ферментов поджелудочной железы. Причинная цепь начинается с того, что кислота покидает желудок и попадает в двенадцатиперстную кишку. Это высвобождает секретин, который стимулирует объемную секрецию и секрецию бикарбоната поджелудочной железой. Результатом этого является подщелачивание двенадцатиперстной кишки, создание оптимальной среды pH для ферментов поджелудочной железы (). Стимуляторы секреции ферментов — это предварительно переваренные пищевые элементы, такие как пептоны, а также аминокислоты и жирные кислоты, которые приводят к высвобождению холецистокинина (ХЦК) двенадцатиперстной кишкой.Это вызывает сокращение желчного пузыря и высвобождает ацетилхолин из интрапанкреатических нервных волокон, что, в свою очередь, стимулирует секрецию ферментов поджелудочной железой (). ХЦК сам по себе не оказывает прямого воздействия на поджелудочную железу человека.

Физиологические процессы при переваривании пищи

Для предотвращения самопереваривания органа большинство ферментов поджелудочной железы синтезируются в виде неактивных предшественников, так называемых зимогенов или проферментов (трипсиноген, химотрипсиноген, проэластаза и т. Д.), а затем дополнительно упаковывают в органеллы (гранулы зимогена). Амилаза спонтанно активна. Липаза имеет промежуточный статус, секретируется как активный фермент, но ее липолитическая активность связана с активацией кофактора (колипазы). Экзокринные ферменты высвобождаются из ацинарных клеток поджелудочной железы по сложному механизму (мембрана гранул зимогена сливается с апикальной мембраной ацинарных клеток). Процесс активации проферментов начинается в двенадцатиперстной кишке с секреции энтерокиназы из слизистой оболочки верхнего отдела тонкой кишки в просвет кишечника.Это приводит к отщеплению пептида (пептид активации трипсиногена, TAP) от трипсиногена, что приводит через сложный процесс сворачивания к образованию активного трипсина. Теперь трипсин может переводить оставшиеся проферменты в их активную форму ().

Механизмы выключения экзокринной секреции поджелудочной железы изучены лишь частично. Считается, что при контакте химуса с подвздошной кишкой высвобождаются гормоны (например, PYY, пептид тирозин тирозин), которые приводят к подавлению секреции поджелудочной железы и в то же время к подавлению аппетита (1).

При различных заболеваниях поджелудочной железы эти очень сложные процессы могут нарушаться. В этом обзоре будут обсуждаться патофизиология недостаточности поджелудочной железы, а также диагностика и лечение этого комплекса заболеваний. Выборочный поиск литературы был проведен в Medline с использованием поисковых терминов «поджелудочная железа», «секреция», «хронический панкреатит» и «внешнесекреторная недостаточность».

Этиология внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

Наиболее частой причиной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у взрослых является хронический панкреатит, за которым следует карцинома поджелудочной железы, резекция поджелудочной железы и нарушение заживления после некротического острого панкреатита с потерей ацинусов поджелудочной железы.У детей наиболее частой причиной является муковисцидоз. Благодаря успешной пневмотерапии многие пациенты с муковисцидозом достигают зрелого возраста с панкреатической недостаточностью, которая по-прежнему требует лечения. Внешнесекреторная недостаточность также очень часто встречается при сахарном диабете. Однако это является предметом некоторых противоречий, в частности, потому, что трудно понять, как функционально значимая внешнесекреторная недостаточность может присутствовать у пациентов с диабетом типа II, которые обычно имеют избыточный вес.

Помимо органических причин внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы существуют функциональные причины. К ним, среди прочего, относятся энтеропатия, чувствительная к глютену, болезнь Крона с выраженным поражением подвздошной кишки и постцибальная асинхрония. После резекции поджелудочной железы как функциональные (т.е. послеоперационные), так и органические причины могут привести к недостаточности (например, небольшой хронически измененный остаток поджелудочной железы). После гастрэктомии, даже частичной резекции желудка или гастроэнтеростомии (при патологическом ожирении или стенозе двенадцатиперстной кишки, связанном с опухолью) химус попадает в двенадцатиперстную кишку слишком рано, либо химус не проходит в двенадцатиперстную кишку, что приводит к недостаточному количеству CCK и секретина. выпущенный.Эта постцибальная диссинхрония поджелудочной железы объясняет функциональную пищеварительную недостаточность. Поскольку проблемы, связанные с хирургией поджелудочной железы, были описаны в недавно опубликованном обзоре, мы не будем вдаваться в них здесь (2).

Хронический панкреатит

В промышленно развитых странах от 70% до 80% случаев хронического панкреатита считаются вызванными алкоголем. В 20–30% случаев причина срабатывания не определяется. Реже встречаются причины — деление поджелудочной железы, гиперпаратиоидизм и выраженная гипертриглицеридемия.Генетические изменения проявляются примерно у 30% — 35% пациентов, например, мутации CFTR (регулятор трансмембранной проводимости при муковисцидозе), SPINK (ингибитор сериновой протеазы типа Kazal) или химотрипсина C (3). Менее чем в 1% случаев присутствует наследственный панкреатит — заболевание с аутосомно-доминантной передачей. В 70-80% этих случаев встречаются мутации катионного трипсиногена (4).

Многие пациенты, однако, имеют более одного фактора риска, например, низкое потребление алкоголя в дополнение к генетическому фактору риска или злоупотреблению никотином, и по этой причине классифицируются только в одну категорию, e.g., «хронический алкогольный панкреатит» не имеет смысла. Правильнее было бы использовать термин «хронический панкреатит» и перечислить существующие факторы риска.

При хроническом панкреатите время, в которое разовьется нарушение пищеварения, невозможно предсказать. Вероятность внешнесекреторной недостаточности увеличивается с увеличением продолжительности заболевания. Через 10 лет более половины пациентов с хроническим панкреатитом, связанным с алкоголем, имеют внешнесекреторную недостаточность; по прошествии 20 лет — почти все (5).При панкреатите, не связанном с алкоголем, прогрессирование экзокринной недостаточности происходит медленнее (6).

Поджелудочная железа имеет большую резервную емкость. Согласно DiMagno et al., Более 90% органа должно быть разрушено до того, как возникнет стеаторея. Стеаторея характеризуется обильным, желтоватым стулом с неприятным запахом, суточная масса стула значительно превышает 200 г и экскреция с калом более 7 г жира в день (7). Переваривание углеводов и белков частично осуществляется ферментами слюны (амилаза), желудка (пепсин) и слизистой оболочки тонкого кишечника (пептидазы, сахаридазы).Однако переваривание жиров во многом зависит от липазы поджелудочной железы.

Панкреатическая недостаточность после тяжелого острого панкреатита и рака поджелудочной железы

После тяжелого острого панкреатита или хирургического вмешательства на поджелудочной железе может возникнуть внешнесекреторная недостаточность. Причина — отсутствие экзокринной ткани. До сих пор гипертрофия остатка органа после резекции поджелудочной железы не наблюдалась. Однако у пациентов с изолированным эпизодом, например, билиарного панкреатита, возможно улучшение функции поджелудочной железы в течение 12-24 месяцев после события.Это отличается от пациентов с хроническим панкреатитом, у которых функция поджелудочной железы прогрессивно ухудшается (5).

Недостаточность поджелудочной железы также известна у пациентов с раком поджелудочной железы. У этих пациентов это происходит из-за закупорки протока поджелудочной железы опухолью и является одной из причин потери веса у этих пациентов.

Диагностика недостаточности поджелудочной железы

Существует множество процедур для выявления наличия недостаточности поджелудочной железы, основанных на различных основных принципах тестирования (вставка).Тот факт, что существует так много методик обследования, свидетельствует о том, что ни одна из них не может достоверно показать наличие болезни.

BOX

Тесты для демонстрации внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

  • Тест на холецистокинин секретин

  • Определение фекальной эластазы

  • Смешанный триглицеридный дыхательный тест

  • 0

  • Хекальный резонанс MRC) после стимуляции секретином

  • Визуальный осмотр стула

Ключевые сообщения

  • Перед назначением препаратов панкреатических ферментов необходимо показать наличие экзокринной недостаточности поджелудочной железы.

  • Поскольку чувствительность и специфичность непрямых функциональных тестов поджелудочной железы очень низкие, особенно в случаях легкой недостаточности поджелудочной железы, решение о замене ферментов поджелудочной железы принимается эмпирически:

    • доказанное наличие заболевания, которое может привести к внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (хронический панкреатит, дефект органа после некротического панкреатита, рак поджелудочной железы, муковисцидоз, функциональная недостаточность поджелудочной железы)

    • наличие метеоризма, диарея, стеаторея, потеря веса

  • энтеросолюбильное средство должно быть дано (минитаблетки диаметром 2 мм или микрогранулы диаметром <2 мм), 1-2 × 25 000–40 000 МЕ на основной прием пищи, 1 × 10 000 МЕ на закуски или легкие блюда.

  • Если стеаторея не улучшается, увеличьте дозировку и рассмотрите возможность дополнительной кислотной блокады с помощью ингибитора протонной помпы.

Самый чувствительный прямой тест на функцию поджелудочной железы, тест на секретин CCK, больше не проводится в Германии, потому что CCK (ранее известный как панкреозимин) и его синтетический аналог церулетид больше не доступны для использования на людях в Германии. Точная количественная демонстрация наличия панкреатогенной стеатореи требует измерения экскреции жира со стулом, которое определяется в трехдневном образце после стандартизированной диеты с известным содержанием жира (патологический уровень:> 7 г в день).По понятным причинам эта процедура в настоящее время также мало используется. Сегодня недостаточность поджелудочной железы обычно выявляют с помощью определения эластазы в кале. Однако метаанализ показал, что эта процедура надежна только в случаях умеренно тяжелой и тяжелой недостаточности поджелудочной железы (8). У пациентов с диареей по разным причинам концентрация эластазы в кале часто снижается до ложноположительного уровня; не исключено, что здесь может помочь специальный сборный сосуд (9). Дыхательный тест со смешанным триглицеридом, непрямой тест, также еще не получил достаточной оценки чувствительности.В этом тесте триглицериды маркируются стабильным изотопом 13 C. Если присутствует достаточное количество липазы, образуется 13 C-меченный CO 2 , который можно измерить в выдыхаемом воздухе (10). Визуальная оценка повышенной экскреции жира возможна, в лучшем случае, только у пациентов с тяжелой стеатореей (11). Непрямые функциональные тесты поджелудочной железы, такие как тест на дилаурат флуоресцеина и определение кинетического химотрипсина, больше не доступны в Германии. Определение сывороточной активности липазы или амилазы также не позволяет сделать вывод о функции поджелудочной железы (12).Магнитно-резонансная холангиография (MRC) после стимуляции секретином не оценивалась в крупных сравнительных исследованиях в отношении ее чувствительности для демонстрации недостаточности поджелудочной железы. Еще предстоит выяснить, приведет ли эндоскопический тест на секретин (13) к улучшению.

Хронический панкреатит можно продемонстрировать с помощью методов визуализации, таких как УЗИ, эндосонография, КТ и МРТ. Однако, поскольку нет тесной корреляции между структурой и остающейся функцией органа (14), достаточная секреция может фактически все еще присутствовать, несмотря на наличие (морфологически) обширного хронического панкреатита с расширением протока и кальцификациями.Однако почти у всех пациентов с морфологически тяжелой деструкцией органа можно предположить потерю экзокринной функции. Точно так же, если морфологические изменения незаметны, не следует ожидать или, в худшем случае, следует ожидать лишь незначительную экзокринную недостаточность. В литературе существуют разные мнения о значении дополнительного бактериального разрастания кишечника (15).

Лечение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

Доступные ферментные препараты

Наиболее широко используются препараты панкреатина свиньи (16).Обзор различных препаратов и их эффективности был опубликован Löhr et al. (17). Требования к препарату панкреатина заключаются в том, что он должен обладать высокой липазной активностью, защищать липазу от разрушения желудочной кислотой, смешиваться с химусом и покидать желудок вместе с ним, а также быстрое высвобождение панкреатина из защитного энтеросолюбильного покрытия в двенадцатиперстная кишка. Поскольку липаза панкреатина свиньи разрушается протеазами и кислотами, у пациентов, которые сохраняют способность секретировать желудочную кислоту, необходимо защищать панкреатин от воздействия этой кислоты.Другими элементами, важными для эффективности ферментного препарата, являются размер частиц (беспрепятственное опорожнение желудка) и скорость, с которой ферменты высвобождаются в двенадцатиперстной кишке. Считается, что наилучшим размером частиц является диаметр ≥ 2 мм, поскольку предполагается, что эти частицы могут выйти из желудка одновременно с твердой пищей (18). Ферменты должны высвободиться в течение 30 минут. Уменьшение буферизации желудочной кислоты из-за низкой секреции бикарбоната при хроническом панкреатите задерживает высвобождение фермента из частиц с энтеросолюбильным покрытием и, таким образом, препятствует пищеварению.Это может быть одним из объяснений того, почему стеаторею обычно нельзя полностью вылечить даже с помощью заместительной терапии панкреатином в высоких дозах.

В одном исследовании, которое из-за небольшого числа случаев могло быть проверено только на эквивалентность, мы обнаружили, что мини-микропеллеты с энтеросолюбильным покрытием (диаметр 90% <1,25 мм) эквивалентны минипеллетам (диаметр> 70%> 1,25-2,0 мм ) с точки зрения улучшения переваривания жиров (19). Препараты панкреатина, вводимые перорально, если они не покрыты кишечнорастворимой оболочкой, расщепляются не только кислотой и пепсином, но также, после того, как они попадают в двенадцатиперстную кишку, самими ферментами, особенно липазой, которая так важна (20).

Состояние опубликованных исследований по применению препаратов грибковой липазы (ризолипаза из Rhizopus oryzae ) неудовлетворительное. С теоретической точки зрения, кислотостойкая липаза, полученная микробиологическим путем, должна быть идеальной (21). Однако на сегодняшний день этот препарат не лицензирован для использования на людях, и не было показано, что он эквивалентен панкреатину свиньи с точки зрения переваривания жира.

Показания к ферментной терапии и дозировка

Показанием к ферментной терапии поджелудочной железы является экзокринная недостаточность.Как уже было сказано, доказать недостаточность сложно, и результаты ненадежны. По этой причине критерии заключаются в том, что у пациента не только есть заболевание, которое приводит к экзокринной недостаточности, но также проявляются такие симптомы, как метеоризм, диарея, стеаторея и / или потеря веса. То же самое верно и для пациента с функциональной недостаточностью поджелудочной железы, такой как постцибальная диссинхрония после операции на желудке / поджелудочной железе или чувствительной к глютену энтеропатии.

Дозировка препаратов ферментов поджелудочной железы подбирается индивидуально.Разумная начальная доза составляет от 25 000 до 40 000 МЕ липазы на основной прием пищи. Дозировка легких блюд или закусок зависит от их размера, но должна составлять не менее 10 000 МЕ. Чтобы обеспечить хорошее смешивание с пищей в желудке, препараты панкреатина следует принимать не до, а во время или сразу после еды (22). Если лечение не принесло результатов, дозу можно увеличить. Если успех остается неуловимым, следует попробовать одновременное лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП). Дополнительные ферменты поджелудочной железы также следует назначать пациентам с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью, которые находятся на полимерной диете (так называемое питание для космонавтов) (23).

В исключительных случаях внешнесекреторная недостаточность может присутствовать даже в том случае, если результаты функциональных тестов поджелудочной железы не являются патологическими или погранично патологическими. В таких случаях ферменты можно вводить в течение примерно 14 дней. Если не наблюдается устойчивого улучшения симптомов, очень вероятно, что проблема не в экзокринной недостаточности, и больше не следует назначать ферменты поджелудочной железы.

Побочные эффекты

Воспалительные стенозы толстой кишки были зарегистрированы как побочный эффект терапии высокими дозами панкреатина у пациентов с муковисцидозом (24).Неизвестно, были ли эти стенозы вызваны ингредиентами энтеросолюбильного покрытия или высокой концентрацией пищеварительных ферментов.

Благодарности

Перевод с немецкого оригинала Kersti Wagstaff MA.

Сноски

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки

1. Мальяарс П.В., Питерс Х.П., Мела Д.Дж., Маскли А.А. Подвздошный тормоз: разумная пища для контроля аппетита Обзор.Physiol Behav. 2008. 95: 271–281. [PubMed] [Google Scholar] 2. Keim V, Klar E, Poll M, Schoenberg MH. Послеоперационный уход после операции на поджелудочной железе: наблюдение и лечение. Dtsch Arztebl Int. 2009; 106: 789–794. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Rosendahl J, Witt H, Szmola R, Bhatia E, zsvári B., Landt O, et al. Изменения химотрипсина C (CTRC), которые снижают активность или секрецию, связаны с хроническим панкреатитом. Нат Жене. 2008. 40: 78–82. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4.Teich N, Mössner J. Наследственный панкреатит. Лучшие Практики Рес Клин Гастроэнтерол. 2008. 22: 115–130. [PubMed] [Google Scholar] 5. Ammann RW, Muellhaupt B, Meyenberger C, Heitz PU. Алкогольный непрогрессирующий хронический панкреатит: проспективное долгосрочное исследование большой когорты с алкогольным острым панкреатитом (1976-1992) Поджелудочная железа. 1994; 9: 365–373. [PubMed] [Google Scholar] 6. Keim V, Witt H, Bauer N, Bödeker H, Rosendahl J, Teich N, Mössner J. Течение генетически детерминированного хронического панкреатита. JOP.2003. 4: 146–154. [PubMed] [Google Scholar] 7. DiMagno EP, Go VL, Summerskill WH. Связь между выходами ферментов поджелудочной железы и мальабсорбцией при тяжелой недостаточности поджелудочной железы. N Engl J Med. 1973; 288: 813–815. [PubMed] [Google Scholar] 8. Зигмунд Э., Лёр Дж. М., Шуфф-Вернер П. Диагностическая достоверность неинвазивных функциональных тестов поджелудочной железы — метаанализ. З. Гастроэнтерол. 2004. 42: 1117–1128. [PubMed] [Google Scholar] 9. Кампанис П., Форд Л., Берг Дж. Разработка и проверка улучшенного теста для измерения фекальной эластазы-1 человека.Энн Клин Биохим. 2009; 46: 33–37. [PubMed] [Google Scholar] 10. Braden B. 13 C дыхательные тесты для оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Поджелудочная железа. 2010; 39: 955–959. [PubMed] [Google Scholar] 11. Ланкиш П.Г., Дрёге М., Хофсес С., Кениг Х., Лембке Б. Стеаторея: когда дело доходит до диагностики, нельзя доверять своим глазам. Ланцет. 1996; 347: 1620–1621. [PubMed] [Google Scholar] 12. Teich N, Orth M, Keim V, Mössner J. Diagnostik von Pankreaserkrankungen, Bestimmung von Lipase und alpha-Amylase meistens verzichtbar.Dtsch Ärztebl. 2002; 99: A 2717 – A 2719. [Google Scholar] 13. Мулсинтонг П., Бертон Фр. Функциональное исследование поджелудочной железы лучше всего определяется методом расширенного эндоскопического сбора. Поджелудочная железа. 2008; 37: 418–421. [PubMed] [Google Scholar] 14. Bozkurt T, Braun U, Leferink S, Gilly G, Lux G. Сравнение морфологии поджелудочной железы и внешнесекреторных функциональных нарушений у пациентов с хроническим панкреатитом. Кишечник. 1994; 35: 1132–1136. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 15. Пеззилли Р. Хронический панкреатит: нарушение пищеварения, экология кишечника и воспаление кишечника.Мир Дж. Гастроэнтерол. 2009. 15: 1673–1676. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16. Layer P, Keller J, Lankisch PG. Заместительная терапия панкреатическими ферментами. Curr Gastroenterol Reports. 2001; 3: 101–108. [PubMed] [Google Scholar] 17. Löhr JM, Hummel FM, Pirilis KT, Steinkamp G, Körner A, Henniges F. Свойства различных препаратов панкреатина, используемых при экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2009. 21: 1024–1031. [PubMed] [Google Scholar] 18. Kühnelt P, Mundlos S, Adler G. Einfluss der Pelletgröße eines Pankreasenzympräparates auf die duodenale lipolytische Aktivität.З. Гастроэнтерол. 1991; 29: 417–421. [PubMed] [Google Scholar] 19. Halm U, Löser C, Löhr M, Katschinski M, Mössner J. Двойное слепое, рандомизированное, многоцентровое перекрестное исследование для доказательства эквивалентности минимикросфер панкреатина и микросфер при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Алимент Фарм Терапия. 1999; 13: 951–957. [PubMed] [Google Scholar] 21. Сузуки А, Мизумото А, Сарр М.Г., ДиМагно Э.П. Бактериальная липаза и диета с высоким содержанием жиров при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у собак: новая терапия стеатореи? Гастроэнтерология.1997; 112: 2048–2055. [PubMed] [Google Scholar] 22. Домингес-Муньос Дж., Иглесиас-Гарсия Дж., Иглесиас-Рей М., Фигейрас А., Вилариньо-Инсуа М. Влияние схемы приема на терапевтическую эффективность пероральных добавок ферментов поджелудочной железы у пациентов с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы: рандомизированное трехстороннее кроссоверное исследование. Алимент Pharmacol Ther. 2005; 21: 993–1000. [PubMed] [Google Scholar] 23. Caliari S, Benini L, Bonfante F, Brentegani MT, Fioretta A, Vantini I. Экстракты поджелудочной железы необходимы для усвоения элементарных и полимерных энтеральных диет при тяжелой панкреатической недостаточности.Сканд Дж Гастроэнтерол. 1993; 28: 749–752. [PubMed] [Google Scholar] 24. Häusler M, Heimann G, Meilcke R, Biesterfeld S. Фиброзирующая колонопатия у взрослых, вызванная чрезмерным использованием добавок ферментов поджелудочной железы. Кишечник. 2000; 47 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Панкреатическая ферментная терапия

Dtsch Arztebl Int. 2011 Aug; 108 (34-35): 578–582.

Обзорная статья

, проф. Д.м.н. *, 1 и проф. Д.м.н. 1

Joachim Mössner

1 Medizinische Klinik und Poliklinik für Gastroenterologie und Rheumatologie Department for Innere Medizin, Neurologie und Dermatologie

Volker Keim, Neurologie und Dermatologie Department und Dermatologie

1 Medizinische Klinik und Poliklinik für Gastroenterologie und Rheumatologie Department for Innere Medizin, Neurologie und Dermatologie

* Medizinische Klinik und Poliklinik für Gastroentermatologie Universidadé de Medizinos20 04103 Лейпциг, Германия [email protected]

Поступила в редакцию 31 марта 2011 г .; Принято 14 декабря 2011 г.

Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Предпосылки

Лечение ферментами поджелудочной железы должно основываться на понимании нормальной физиологии и патофизиологии внешнесекреторной функции поджелудочной железы, а также заболеваний, вызывающих внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы структурного или функционального типа. К ним относятся хронический панкреатит, рак поджелудочной железы, муковисцидоз, панкреатоцибальная асинхрония после операции на желудке или поджелудочной железе и целиакия.

Методы

Выборочный обзор литературы.

Результаты

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы может вызвать метеоризм, диарею, стеаторею и потерю веса. Все эти проявления неспецифичны, за исключением стеатореи. Добавки ферментов показаны только для лечения продемонстрированной дисфункции поджелудочной железы; К сожалению, в настоящее время нет доступных тестов на чувствительность и специфичность функции поджелудочной железы. В результате, добавление ферментов поджелудочной железы считается показанным по прагматическим соображениям, когда, например, пациент страдает диареей и потерей веса, и было продемонстрировано заболевание, ведущее к внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.Чтобы препарат панкреатина был приемлемым для клинического применения, он должен удовлетворять следующим критериям: он должен иметь энтеросолюбильное покрытие, чтобы не разрушаться под действием желудочной кислоты; хорошо перемешать с желудочным химусом; выйти из желудка одновременно с химусом; и быстро освобождаться от кишечного покрытия при попадании в двенадцатиперстную кишку. Хотя крупномасштабных рандомизированных сравнительных исследований различных типов препаратов панкреатина не проводилось, в настоящее время клиническое предпочтение отдается микропеллетам или минитаблеткам с энтеросолюбильным покрытием диаметром 2 мм или меньше.Начальная доза составляет от 20 000 до 40 000 единиц липазы, принимаемых один или два раза за один прием пищи, с последующей корректировкой дозы по мере необходимости. Дозу можно увеличить и добавить ингибитор протонной помпы.

Заключение:

До сих пор не существует простого теста, который можно было бы использовать для точной диагностики экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Лечение симптоматическое; его цели — уменьшить стеаторею и обратить вспять потерю веса.

Физиологические процессы, происходящие при переваривании пищи, сложны.Это особенно верно в отношении регуляции секреции и активации ферментов поджелудочной железы. Причинная цепь начинается с того, что кислота покидает желудок и попадает в двенадцатиперстную кишку. Это высвобождает секретин, который стимулирует объемную секрецию и секрецию бикарбоната поджелудочной железой. Результатом этого является подщелачивание двенадцатиперстной кишки, создание оптимальной среды pH для ферментов поджелудочной железы (). Стимуляторы секреции ферментов — это предварительно переваренные пищевые элементы, такие как пептоны, а также аминокислоты и жирные кислоты, которые приводят к высвобождению холецистокинина (ХЦК) двенадцатиперстной кишкой.Это вызывает сокращение желчного пузыря и высвобождает ацетилхолин из интрапанкреатических нервных волокон, что, в свою очередь, стимулирует секрецию ферментов поджелудочной железой (). ХЦК сам по себе не оказывает прямого воздействия на поджелудочную железу человека.

Физиологические процессы при переваривании пищи

Для предотвращения самопереваривания органа большинство ферментов поджелудочной железы синтезируются в виде неактивных предшественников, так называемых зимогенов или проферментов (трипсиноген, химотрипсиноген, проэластаза и т. Д.), а затем дополнительно упаковывают в органеллы (гранулы зимогена). Амилаза спонтанно активна. Липаза имеет промежуточный статус, секретируется как активный фермент, но ее липолитическая активность связана с активацией кофактора (колипазы). Экзокринные ферменты высвобождаются из ацинарных клеток поджелудочной железы по сложному механизму (мембрана гранул зимогена сливается с апикальной мембраной ацинарных клеток). Процесс активации проферментов начинается в двенадцатиперстной кишке с секреции энтерокиназы из слизистой оболочки верхнего отдела тонкой кишки в просвет кишечника.Это приводит к отщеплению пептида (пептид активации трипсиногена, TAP) от трипсиногена, что приводит через сложный процесс сворачивания к образованию активного трипсина. Теперь трипсин может переводить оставшиеся проферменты в их активную форму ().

Механизмы выключения экзокринной секреции поджелудочной железы изучены лишь частично. Считается, что при контакте химуса с подвздошной кишкой высвобождаются гормоны (например, PYY, пептид тирозин тирозин), которые приводят к подавлению секреции поджелудочной железы и в то же время к подавлению аппетита (1).

При различных заболеваниях поджелудочной железы эти очень сложные процессы могут нарушаться. В этом обзоре будут обсуждаться патофизиология недостаточности поджелудочной железы, а также диагностика и лечение этого комплекса заболеваний. Выборочный поиск литературы был проведен в Medline с использованием поисковых терминов «поджелудочная железа», «секреция», «хронический панкреатит» и «внешнесекреторная недостаточность».

Этиология внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

Наиболее частой причиной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у взрослых является хронический панкреатит, за которым следует карцинома поджелудочной железы, резекция поджелудочной железы и нарушение заживления после некротического острого панкреатита с потерей ацинусов поджелудочной железы.У детей наиболее частой причиной является муковисцидоз. Благодаря успешной пневмотерапии многие пациенты с муковисцидозом достигают зрелого возраста с панкреатической недостаточностью, которая по-прежнему требует лечения. Внешнесекреторная недостаточность также очень часто встречается при сахарном диабете. Однако это является предметом некоторых противоречий, в частности, потому, что трудно понять, как функционально значимая внешнесекреторная недостаточность может присутствовать у пациентов с диабетом типа II, которые обычно имеют избыточный вес.

Помимо органических причин внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы существуют функциональные причины. К ним, среди прочего, относятся энтеропатия, чувствительная к глютену, болезнь Крона с выраженным поражением подвздошной кишки и постцибальная асинхрония. После резекции поджелудочной железы как функциональные (т.е. послеоперационные), так и органические причины могут привести к недостаточности (например, небольшой хронически измененный остаток поджелудочной железы). После гастрэктомии, даже частичной резекции желудка или гастроэнтеростомии (при патологическом ожирении или стенозе двенадцатиперстной кишки, связанном с опухолью) химус попадает в двенадцатиперстную кишку слишком рано, либо химус не проходит в двенадцатиперстную кишку, что приводит к недостаточному количеству CCK и секретина. выпущенный.Эта постцибальная диссинхрония поджелудочной железы объясняет функциональную пищеварительную недостаточность. Поскольку проблемы, связанные с хирургией поджелудочной железы, были описаны в недавно опубликованном обзоре, мы не будем вдаваться в них здесь (2).

Хронический панкреатит

В промышленно развитых странах от 70% до 80% случаев хронического панкреатита считаются вызванными алкоголем. В 20–30% случаев причина срабатывания не определяется. Реже встречаются причины — деление поджелудочной железы, гиперпаратиоидизм и выраженная гипертриглицеридемия.Генетические изменения проявляются примерно у 30% — 35% пациентов, например, мутации CFTR (регулятор трансмембранной проводимости при муковисцидозе), SPINK (ингибитор сериновой протеазы типа Kazal) или химотрипсина C (3). Менее чем в 1% случаев присутствует наследственный панкреатит — заболевание с аутосомно-доминантной передачей. В 70-80% этих случаев встречаются мутации катионного трипсиногена (4).

Многие пациенты, однако, имеют более одного фактора риска, например, низкое потребление алкоголя в дополнение к генетическому фактору риска или злоупотреблению никотином, и по этой причине классифицируются только в одну категорию, e.g., «хронический алкогольный панкреатит» не имеет смысла. Правильнее было бы использовать термин «хронический панкреатит» и перечислить существующие факторы риска.

При хроническом панкреатите время, в которое разовьется нарушение пищеварения, невозможно предсказать. Вероятность внешнесекреторной недостаточности увеличивается с увеличением продолжительности заболевания. Через 10 лет более половины пациентов с хроническим панкреатитом, связанным с алкоголем, имеют внешнесекреторную недостаточность; по прошествии 20 лет — почти все (5).При панкреатите, не связанном с алкоголем, прогрессирование экзокринной недостаточности происходит медленнее (6).

Поджелудочная железа имеет большую резервную емкость. Согласно DiMagno et al., Более 90% органа должно быть разрушено до того, как возникнет стеаторея. Стеаторея характеризуется обильным, желтоватым стулом с неприятным запахом, суточная масса стула значительно превышает 200 г и экскреция с калом более 7 г жира в день (7). Переваривание углеводов и белков частично осуществляется ферментами слюны (амилаза), желудка (пепсин) и слизистой оболочки тонкого кишечника (пептидазы, сахаридазы).Однако переваривание жиров во многом зависит от липазы поджелудочной железы.

Панкреатическая недостаточность после тяжелого острого панкреатита и рака поджелудочной железы

После тяжелого острого панкреатита или хирургического вмешательства на поджелудочной железе может возникнуть внешнесекреторная недостаточность. Причина — отсутствие экзокринной ткани. До сих пор гипертрофия остатка органа после резекции поджелудочной железы не наблюдалась. Однако у пациентов с изолированным эпизодом, например, билиарного панкреатита, возможно улучшение функции поджелудочной железы в течение 12-24 месяцев после события.Это отличается от пациентов с хроническим панкреатитом, у которых функция поджелудочной железы прогрессивно ухудшается (5).

Недостаточность поджелудочной железы также известна у пациентов с раком поджелудочной железы. У этих пациентов это происходит из-за закупорки протока поджелудочной железы опухолью и является одной из причин потери веса у этих пациентов.

Диагностика недостаточности поджелудочной железы

Существует множество процедур для выявления наличия недостаточности поджелудочной железы, основанных на различных основных принципах тестирования (вставка).Тот факт, что существует так много методик обследования, свидетельствует о том, что ни одна из них не может достоверно показать наличие болезни.

BOX

Тесты для демонстрации внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

  • Тест на холецистокинин секретин

  • Определение фекальной эластазы

  • Смешанный триглицеридный дыхательный тест

  • 0

  • Хекальный резонанс MRC) после стимуляции секретином

  • Визуальный осмотр стула

Ключевые сообщения

  • Перед назначением препаратов панкреатических ферментов необходимо показать наличие экзокринной недостаточности поджелудочной железы.

  • Поскольку чувствительность и специфичность непрямых функциональных тестов поджелудочной железы очень низкие, особенно в случаях легкой недостаточности поджелудочной железы, решение о замене ферментов поджелудочной железы принимается эмпирически:

    • доказанное наличие заболевания, которое может привести к внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (хронический панкреатит, дефект органа после некротического панкреатита, рак поджелудочной железы, муковисцидоз, функциональная недостаточность поджелудочной железы)

    • наличие метеоризма, диарея, стеаторея, потеря веса

  • энтеросолюбильное средство должно быть дано (минитаблетки диаметром 2 мм или микрогранулы диаметром <2 мм), 1-2 × 25 000–40 000 МЕ на основной прием пищи, 1 × 10 000 МЕ на закуски или легкие блюда.

  • Если стеаторея не улучшается, увеличьте дозировку и рассмотрите возможность дополнительной кислотной блокады с помощью ингибитора протонной помпы.

Самый чувствительный прямой тест на функцию поджелудочной железы, тест на секретин CCK, больше не проводится в Германии, потому что CCK (ранее известный как панкреозимин) и его синтетический аналог церулетид больше не доступны для использования на людях в Германии. Точная количественная демонстрация наличия панкреатогенной стеатореи требует измерения экскреции жира со стулом, которое определяется в трехдневном образце после стандартизированной диеты с известным содержанием жира (патологический уровень:> 7 г в день).По понятным причинам эта процедура в настоящее время также мало используется. Сегодня недостаточность поджелудочной железы обычно выявляют с помощью определения эластазы в кале. Однако метаанализ показал, что эта процедура надежна только в случаях умеренно тяжелой и тяжелой недостаточности поджелудочной железы (8). У пациентов с диареей по разным причинам концентрация эластазы в кале часто снижается до ложноположительного уровня; не исключено, что здесь может помочь специальный сборный сосуд (9). Дыхательный тест со смешанным триглицеридом, непрямой тест, также еще не получил достаточной оценки чувствительности.В этом тесте триглицериды маркируются стабильным изотопом 13 C. Если присутствует достаточное количество липазы, образуется 13 C-меченный CO 2 , который можно измерить в выдыхаемом воздухе (10). Визуальная оценка повышенной экскреции жира возможна, в лучшем случае, только у пациентов с тяжелой стеатореей (11). Непрямые функциональные тесты поджелудочной железы, такие как тест на дилаурат флуоресцеина и определение кинетического химотрипсина, больше не доступны в Германии. Определение сывороточной активности липазы или амилазы также не позволяет сделать вывод о функции поджелудочной железы (12).Магнитно-резонансная холангиография (MRC) после стимуляции секретином не оценивалась в крупных сравнительных исследованиях в отношении ее чувствительности для демонстрации недостаточности поджелудочной железы. Еще предстоит выяснить, приведет ли эндоскопический тест на секретин (13) к улучшению.

Хронический панкреатит можно продемонстрировать с помощью методов визуализации, таких как УЗИ, эндосонография, КТ и МРТ. Однако, поскольку нет тесной корреляции между структурой и остающейся функцией органа (14), достаточная секреция может фактически все еще присутствовать, несмотря на наличие (морфологически) обширного хронического панкреатита с расширением протока и кальцификациями.Однако почти у всех пациентов с морфологически тяжелой деструкцией органа можно предположить потерю экзокринной функции. Точно так же, если морфологические изменения незаметны, не следует ожидать или, в худшем случае, следует ожидать лишь незначительную экзокринную недостаточность. В литературе существуют разные мнения о значении дополнительного бактериального разрастания кишечника (15).

Лечение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

Доступные ферментные препараты

Наиболее широко используются препараты панкреатина свиньи (16).Обзор различных препаратов и их эффективности был опубликован Löhr et al. (17). Требования к препарату панкреатина заключаются в том, что он должен обладать высокой липазной активностью, защищать липазу от разрушения желудочной кислотой, смешиваться с химусом и покидать желудок вместе с ним, а также быстрое высвобождение панкреатина из защитного энтеросолюбильного покрытия в двенадцатиперстная кишка. Поскольку липаза панкреатина свиньи разрушается протеазами и кислотами, у пациентов, которые сохраняют способность секретировать желудочную кислоту, необходимо защищать панкреатин от воздействия этой кислоты.Другими элементами, важными для эффективности ферментного препарата, являются размер частиц (беспрепятственное опорожнение желудка) и скорость, с которой ферменты высвобождаются в двенадцатиперстной кишке. Считается, что наилучшим размером частиц является диаметр ≥ 2 мм, поскольку предполагается, что эти частицы могут выйти из желудка одновременно с твердой пищей (18). Ферменты должны высвободиться в течение 30 минут. Уменьшение буферизации желудочной кислоты из-за низкой секреции бикарбоната при хроническом панкреатите задерживает высвобождение фермента из частиц с энтеросолюбильным покрытием и, таким образом, препятствует пищеварению.Это может быть одним из объяснений того, почему стеаторею обычно нельзя полностью вылечить даже с помощью заместительной терапии панкреатином в высоких дозах.

В одном исследовании, которое из-за небольшого числа случаев могло быть проверено только на эквивалентность, мы обнаружили, что мини-микропеллеты с энтеросолюбильным покрытием (диаметр 90% <1,25 мм) эквивалентны минипеллетам (диаметр> 70%> 1,25-2,0 мм ) с точки зрения улучшения переваривания жиров (19). Препараты панкреатина, вводимые перорально, если они не покрыты кишечнорастворимой оболочкой, расщепляются не только кислотой и пепсином, но также, после того, как они попадают в двенадцатиперстную кишку, самими ферментами, особенно липазой, которая так важна (20).

Состояние опубликованных исследований по применению препаратов грибковой липазы (ризолипаза из Rhizopus oryzae ) неудовлетворительное. С теоретической точки зрения, кислотостойкая липаза, полученная микробиологическим путем, должна быть идеальной (21). Однако на сегодняшний день этот препарат не лицензирован для использования на людях, и не было показано, что он эквивалентен панкреатину свиньи с точки зрения переваривания жира.

Показания к ферментной терапии и дозировка

Показанием к ферментной терапии поджелудочной железы является экзокринная недостаточность.Как уже было сказано, доказать недостаточность сложно, и результаты ненадежны. По этой причине критерии заключаются в том, что у пациента не только есть заболевание, которое приводит к экзокринной недостаточности, но также проявляются такие симптомы, как метеоризм, диарея, стеаторея и / или потеря веса. То же самое верно и для пациента с функциональной недостаточностью поджелудочной железы, такой как постцибальная диссинхрония после операции на желудке / поджелудочной железе или чувствительной к глютену энтеропатии.

Дозировка препаратов ферментов поджелудочной железы подбирается индивидуально.Разумная начальная доза составляет от 25 000 до 40 000 МЕ липазы на основной прием пищи. Дозировка легких блюд или закусок зависит от их размера, но должна составлять не менее 10 000 МЕ. Чтобы обеспечить хорошее смешивание с пищей в желудке, препараты панкреатина следует принимать не до, а во время или сразу после еды (22). Если лечение не принесло результатов, дозу можно увеличить. Если успех остается неуловимым, следует попробовать одновременное лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП). Дополнительные ферменты поджелудочной железы также следует назначать пациентам с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью, которые находятся на полимерной диете (так называемое питание для космонавтов) (23).

В исключительных случаях внешнесекреторная недостаточность может присутствовать даже в том случае, если результаты функциональных тестов поджелудочной железы не являются патологическими или погранично патологическими. В таких случаях ферменты можно вводить в течение примерно 14 дней. Если не наблюдается устойчивого улучшения симптомов, очень вероятно, что проблема не в экзокринной недостаточности, и больше не следует назначать ферменты поджелудочной железы.

Побочные эффекты

Воспалительные стенозы толстой кишки были зарегистрированы как побочный эффект терапии высокими дозами панкреатина у пациентов с муковисцидозом (24).Неизвестно, были ли эти стенозы вызваны ингредиентами энтеросолюбильного покрытия или высокой концентрацией пищеварительных ферментов.

Благодарности

Перевод с немецкого оригинала Kersti Wagstaff MA.

Сноски

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки

1. Мальяарс П.В., Питерс Х.П., Мела Д.Дж., Маскли А.А. Подвздошный тормоз: разумная пища для контроля аппетита Обзор.Physiol Behav. 2008. 95: 271–281. [PubMed] [Google Scholar] 2. Keim V, Klar E, Poll M, Schoenberg MH. Послеоперационный уход после операции на поджелудочной железе: наблюдение и лечение. Dtsch Arztebl Int. 2009; 106: 789–794. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Rosendahl J, Witt H, Szmola R, Bhatia E, zsvári B., Landt O, et al. Изменения химотрипсина C (CTRC), которые снижают активность или секрецию, связаны с хроническим панкреатитом. Нат Жене. 2008. 40: 78–82. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4.Teich N, Mössner J. Наследственный панкреатит. Лучшие Практики Рес Клин Гастроэнтерол. 2008. 22: 115–130. [PubMed] [Google Scholar] 5. Ammann RW, Muellhaupt B, Meyenberger C, Heitz PU. Алкогольный непрогрессирующий хронический панкреатит: проспективное долгосрочное исследование большой когорты с алкогольным острым панкреатитом (1976-1992) Поджелудочная железа. 1994; 9: 365–373. [PubMed] [Google Scholar] 6. Keim V, Witt H, Bauer N, Bödeker H, Rosendahl J, Teich N, Mössner J. Течение генетически детерминированного хронического панкреатита. JOP.2003. 4: 146–154. [PubMed] [Google Scholar] 7. DiMagno EP, Go VL, Summerskill WH. Связь между выходами ферментов поджелудочной железы и мальабсорбцией при тяжелой недостаточности поджелудочной железы. N Engl J Med. 1973; 288: 813–815. [PubMed] [Google Scholar] 8. Зигмунд Э., Лёр Дж. М., Шуфф-Вернер П. Диагностическая достоверность неинвазивных функциональных тестов поджелудочной железы — метаанализ. З. Гастроэнтерол. 2004. 42: 1117–1128. [PubMed] [Google Scholar] 9. Кампанис П., Форд Л., Берг Дж. Разработка и проверка улучшенного теста для измерения фекальной эластазы-1 человека.Энн Клин Биохим. 2009; 46: 33–37. [PubMed] [Google Scholar] 10. Braden B. 13 C дыхательные тесты для оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Поджелудочная железа. 2010; 39: 955–959. [PubMed] [Google Scholar] 11. Ланкиш П.Г., Дрёге М., Хофсес С., Кениг Х., Лембке Б. Стеаторея: когда дело доходит до диагностики, нельзя доверять своим глазам. Ланцет. 1996; 347: 1620–1621. [PubMed] [Google Scholar] 12. Teich N, Orth M, Keim V, Mössner J. Diagnostik von Pankreaserkrankungen, Bestimmung von Lipase und alpha-Amylase meistens verzichtbar.Dtsch Ärztebl. 2002; 99: A 2717 – A 2719. [Google Scholar] 13. Мулсинтонг П., Бертон Фр. Функциональное исследование поджелудочной железы лучше всего определяется методом расширенного эндоскопического сбора. Поджелудочная железа. 2008; 37: 418–421. [PubMed] [Google Scholar] 14. Bozkurt T, Braun U, Leferink S, Gilly G, Lux G. Сравнение морфологии поджелудочной железы и внешнесекреторных функциональных нарушений у пациентов с хроническим панкреатитом. Кишечник. 1994; 35: 1132–1136. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 15. Пеззилли Р. Хронический панкреатит: нарушение пищеварения, экология кишечника и воспаление кишечника.Мир Дж. Гастроэнтерол. 2009. 15: 1673–1676. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16. Layer P, Keller J, Lankisch PG. Заместительная терапия панкреатическими ферментами. Curr Gastroenterol Reports. 2001; 3: 101–108. [PubMed] [Google Scholar] 17. Löhr JM, Hummel FM, Pirilis KT, Steinkamp G, Körner A, Henniges F. Свойства различных препаратов панкреатина, используемых при экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2009. 21: 1024–1031. [PubMed] [Google Scholar] 18. Kühnelt P, Mundlos S, Adler G. Einfluss der Pelletgröße eines Pankreasenzympräparates auf die duodenale lipolytische Aktivität.З. Гастроэнтерол. 1991; 29: 417–421. [PubMed] [Google Scholar] 19. Halm U, Löser C, Löhr M, Katschinski M, Mössner J. Двойное слепое, рандомизированное, многоцентровое перекрестное исследование для доказательства эквивалентности минимикросфер панкреатина и микросфер при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Алимент Фарм Терапия. 1999; 13: 951–957. [PubMed] [Google Scholar] 21. Сузуки А, Мизумото А, Сарр М.Г., ДиМагно Э.П. Бактериальная липаза и диета с высоким содержанием жиров при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у собак: новая терапия стеатореи? Гастроэнтерология.1997; 112: 2048–2055. [PubMed] [Google Scholar] 22. Домингес-Муньос Дж., Иглесиас-Гарсия Дж., Иглесиас-Рей М., Фигейрас А., Вилариньо-Инсуа М. Влияние схемы приема на терапевтическую эффективность пероральных добавок ферментов поджелудочной железы у пациентов с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы: рандомизированное трехстороннее кроссоверное исследование. Алимент Pharmacol Ther. 2005; 21: 993–1000. [PubMed] [Google Scholar] 23. Caliari S, Benini L, Bonfante F, Brentegani MT, Fioretta A, Vantini I. Экстракты поджелудочной железы необходимы для усвоения элементарных и полимерных энтеральных диет при тяжелой панкреатической недостаточности.Сканд Дж Гастроэнтерол. 1993; 28: 749–752. [PubMed] [Google Scholar] 24. Häusler M, Heimann G, Meilcke R, Biesterfeld S. Фиброзирующая колонопатия у взрослых, вызванная чрезмерным использованием добавок ферментов поджелудочной железы. Кишечник. 2000; 47 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Панкреатическая ферментная терапия

Dtsch Arztebl Int. 2011 Aug; 108 (34-35): 578–582.

Обзорная статья

, проф. Д.м.н. *, 1 и проф. Д.м.н. 1

Joachim Mössner

1 Medizinische Klinik und Poliklinik für Gastroenterologie und Rheumatologie Department for Innere Medizin, Neurologie und Dermatologie

Volker Keim, Neurologie und Dermatologie Department und Dermatologie

1 Medizinische Klinik und Poliklinik für Gastroenterologie und Rheumatologie Department for Innere Medizin, Neurologie und Dermatologie

* Medizinische Klinik und Poliklinik für Gastroentermatologie Universidadé de Medizinos20 04103 Лейпциг, Германия [email protected]

Поступила в редакцию 31 марта 2011 г .; Принято 14 декабря 2011 г.

Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Предпосылки

Лечение ферментами поджелудочной железы должно основываться на понимании нормальной физиологии и патофизиологии внешнесекреторной функции поджелудочной железы, а также заболеваний, вызывающих внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы структурного или функционального типа. К ним относятся хронический панкреатит, рак поджелудочной железы, муковисцидоз, панкреатоцибальная асинхрония после операции на желудке или поджелудочной железе и целиакия.

Методы

Выборочный обзор литературы.

Результаты

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы может вызвать метеоризм, диарею, стеаторею и потерю веса. Все эти проявления неспецифичны, за исключением стеатореи. Добавки ферментов показаны только для лечения продемонстрированной дисфункции поджелудочной железы; К сожалению, в настоящее время нет доступных тестов на чувствительность и специфичность функции поджелудочной железы. В результате, добавление ферментов поджелудочной железы считается показанным по прагматическим соображениям, когда, например, пациент страдает диареей и потерей веса, и было продемонстрировано заболевание, ведущее к внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.Чтобы препарат панкреатина был приемлемым для клинического применения, он должен удовлетворять следующим критериям: он должен иметь энтеросолюбильное покрытие, чтобы не разрушаться под действием желудочной кислоты; хорошо перемешать с желудочным химусом; выйти из желудка одновременно с химусом; и быстро освобождаться от кишечного покрытия при попадании в двенадцатиперстную кишку. Хотя крупномасштабных рандомизированных сравнительных исследований различных типов препаратов панкреатина не проводилось, в настоящее время клиническое предпочтение отдается микропеллетам или минитаблеткам с энтеросолюбильным покрытием диаметром 2 мм или меньше.Начальная доза составляет от 20 000 до 40 000 единиц липазы, принимаемых один или два раза за один прием пищи, с последующей корректировкой дозы по мере необходимости. Дозу можно увеличить и добавить ингибитор протонной помпы.

Заключение:

До сих пор не существует простого теста, который можно было бы использовать для точной диагностики экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Лечение симптоматическое; его цели — уменьшить стеаторею и обратить вспять потерю веса.

Физиологические процессы, происходящие при переваривании пищи, сложны.Это особенно верно в отношении регуляции секреции и активации ферментов поджелудочной железы. Причинная цепь начинается с того, что кислота покидает желудок и попадает в двенадцатиперстную кишку. Это высвобождает секретин, который стимулирует объемную секрецию и секрецию бикарбоната поджелудочной железой. Результатом этого является подщелачивание двенадцатиперстной кишки, создание оптимальной среды pH для ферментов поджелудочной железы (). Стимуляторы секреции ферментов — это предварительно переваренные пищевые элементы, такие как пептоны, а также аминокислоты и жирные кислоты, которые приводят к высвобождению холецистокинина (ХЦК) двенадцатиперстной кишкой.Это вызывает сокращение желчного пузыря и высвобождает ацетилхолин из интрапанкреатических нервных волокон, что, в свою очередь, стимулирует секрецию ферментов поджелудочной железой (). ХЦК сам по себе не оказывает прямого воздействия на поджелудочную железу человека.

Физиологические процессы при переваривании пищи

Для предотвращения самопереваривания органа большинство ферментов поджелудочной железы синтезируются в виде неактивных предшественников, так называемых зимогенов или проферментов (трипсиноген, химотрипсиноген, проэластаза и т. Д.), а затем дополнительно упаковывают в органеллы (гранулы зимогена). Амилаза спонтанно активна. Липаза имеет промежуточный статус, секретируется как активный фермент, но ее липолитическая активность связана с активацией кофактора (колипазы). Экзокринные ферменты высвобождаются из ацинарных клеток поджелудочной железы по сложному механизму (мембрана гранул зимогена сливается с апикальной мембраной ацинарных клеток). Процесс активации проферментов начинается в двенадцатиперстной кишке с секреции энтерокиназы из слизистой оболочки верхнего отдела тонкой кишки в просвет кишечника.Это приводит к отщеплению пептида (пептид активации трипсиногена, TAP) от трипсиногена, что приводит через сложный процесс сворачивания к образованию активного трипсина. Теперь трипсин может переводить оставшиеся проферменты в их активную форму ().

Механизмы выключения экзокринной секреции поджелудочной железы изучены лишь частично. Считается, что при контакте химуса с подвздошной кишкой высвобождаются гормоны (например, PYY, пептид тирозин тирозин), которые приводят к подавлению секреции поджелудочной железы и в то же время к подавлению аппетита (1).

При различных заболеваниях поджелудочной железы эти очень сложные процессы могут нарушаться. В этом обзоре будут обсуждаться патофизиология недостаточности поджелудочной железы, а также диагностика и лечение этого комплекса заболеваний. Выборочный поиск литературы был проведен в Medline с использованием поисковых терминов «поджелудочная железа», «секреция», «хронический панкреатит» и «внешнесекреторная недостаточность».

Этиология внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

Наиболее частой причиной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у взрослых является хронический панкреатит, за которым следует карцинома поджелудочной железы, резекция поджелудочной железы и нарушение заживления после некротического острого панкреатита с потерей ацинусов поджелудочной железы.У детей наиболее частой причиной является муковисцидоз. Благодаря успешной пневмотерапии многие пациенты с муковисцидозом достигают зрелого возраста с панкреатической недостаточностью, которая по-прежнему требует лечения. Внешнесекреторная недостаточность также очень часто встречается при сахарном диабете. Однако это является предметом некоторых противоречий, в частности, потому, что трудно понять, как функционально значимая внешнесекреторная недостаточность может присутствовать у пациентов с диабетом типа II, которые обычно имеют избыточный вес.

Помимо органических причин внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы существуют функциональные причины. К ним, среди прочего, относятся энтеропатия, чувствительная к глютену, болезнь Крона с выраженным поражением подвздошной кишки и постцибальная асинхрония. После резекции поджелудочной железы как функциональные (т.е. послеоперационные), так и органические причины могут привести к недостаточности (например, небольшой хронически измененный остаток поджелудочной железы). После гастрэктомии, даже частичной резекции желудка или гастроэнтеростомии (при патологическом ожирении или стенозе двенадцатиперстной кишки, связанном с опухолью) химус попадает в двенадцатиперстную кишку слишком рано, либо химус не проходит в двенадцатиперстную кишку, что приводит к недостаточному количеству CCK и секретина. выпущенный.Эта постцибальная диссинхрония поджелудочной железы объясняет функциональную пищеварительную недостаточность. Поскольку проблемы, связанные с хирургией поджелудочной железы, были описаны в недавно опубликованном обзоре, мы не будем вдаваться в них здесь (2).

Хронический панкреатит

В промышленно развитых странах от 70% до 80% случаев хронического панкреатита считаются вызванными алкоголем. В 20–30% случаев причина срабатывания не определяется. Реже встречаются причины — деление поджелудочной железы, гиперпаратиоидизм и выраженная гипертриглицеридемия.Генетические изменения проявляются примерно у 30% — 35% пациентов, например, мутации CFTR (регулятор трансмембранной проводимости при муковисцидозе), SPINK (ингибитор сериновой протеазы типа Kazal) или химотрипсина C (3). Менее чем в 1% случаев присутствует наследственный панкреатит — заболевание с аутосомно-доминантной передачей. В 70-80% этих случаев встречаются мутации катионного трипсиногена (4).

Многие пациенты, однако, имеют более одного фактора риска, например, низкое потребление алкоголя в дополнение к генетическому фактору риска или злоупотреблению никотином, и по этой причине классифицируются только в одну категорию, e.g., «хронический алкогольный панкреатит» не имеет смысла. Правильнее было бы использовать термин «хронический панкреатит» и перечислить существующие факторы риска.

При хроническом панкреатите время, в которое разовьется нарушение пищеварения, невозможно предсказать. Вероятность внешнесекреторной недостаточности увеличивается с увеличением продолжительности заболевания. Через 10 лет более половины пациентов с хроническим панкреатитом, связанным с алкоголем, имеют внешнесекреторную недостаточность; по прошествии 20 лет — почти все (5).При панкреатите, не связанном с алкоголем, прогрессирование экзокринной недостаточности происходит медленнее (6).

Поджелудочная железа имеет большую резервную емкость. Согласно DiMagno et al., Более 90% органа должно быть разрушено до того, как возникнет стеаторея. Стеаторея характеризуется обильным, желтоватым стулом с неприятным запахом, суточная масса стула значительно превышает 200 г и экскреция с калом более 7 г жира в день (7). Переваривание углеводов и белков частично осуществляется ферментами слюны (амилаза), желудка (пепсин) и слизистой оболочки тонкого кишечника (пептидазы, сахаридазы).Однако переваривание жиров во многом зависит от липазы поджелудочной железы.

Панкреатическая недостаточность после тяжелого острого панкреатита и рака поджелудочной железы

После тяжелого острого панкреатита или хирургического вмешательства на поджелудочной железе может возникнуть внешнесекреторная недостаточность. Причина — отсутствие экзокринной ткани. До сих пор гипертрофия остатка органа после резекции поджелудочной железы не наблюдалась. Однако у пациентов с изолированным эпизодом, например, билиарного панкреатита, возможно улучшение функции поджелудочной железы в течение 12-24 месяцев после события.Это отличается от пациентов с хроническим панкреатитом, у которых функция поджелудочной железы прогрессивно ухудшается (5).

Недостаточность поджелудочной железы также известна у пациентов с раком поджелудочной железы. У этих пациентов это происходит из-за закупорки протока поджелудочной железы опухолью и является одной из причин потери веса у этих пациентов.

Диагностика недостаточности поджелудочной железы

Существует множество процедур для выявления наличия недостаточности поджелудочной железы, основанных на различных основных принципах тестирования (вставка).Тот факт, что существует так много методик обследования, свидетельствует о том, что ни одна из них не может достоверно показать наличие болезни.

BOX

Тесты для демонстрации внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

  • Тест на холецистокинин секретин

  • Определение фекальной эластазы

  • Смешанный триглицеридный дыхательный тест

  • 0

  • Хекальный резонанс MRC) после стимуляции секретином

  • Визуальный осмотр стула

Ключевые сообщения

  • Перед назначением препаратов панкреатических ферментов необходимо показать наличие экзокринной недостаточности поджелудочной железы.

  • Поскольку чувствительность и специфичность непрямых функциональных тестов поджелудочной железы очень низкие, особенно в случаях легкой недостаточности поджелудочной железы, решение о замене ферментов поджелудочной железы принимается эмпирически:

    • доказанное наличие заболевания, которое может привести к внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (хронический панкреатит, дефект органа после некротического панкреатита, рак поджелудочной железы, муковисцидоз, функциональная недостаточность поджелудочной железы)

    • наличие метеоризма, диарея, стеаторея, потеря веса

  • энтеросолюбильное средство должно быть дано (минитаблетки диаметром 2 мм или микрогранулы диаметром <2 мм), 1-2 × 25 000–40 000 МЕ на основной прием пищи, 1 × 10 000 МЕ на закуски или легкие блюда.

  • Если стеаторея не улучшается, увеличьте дозировку и рассмотрите возможность дополнительной кислотной блокады с помощью ингибитора протонной помпы.

Самый чувствительный прямой тест на функцию поджелудочной железы, тест на секретин CCK, больше не проводится в Германии, потому что CCK (ранее известный как панкреозимин) и его синтетический аналог церулетид больше не доступны для использования на людях в Германии. Точная количественная демонстрация наличия панкреатогенной стеатореи требует измерения экскреции жира со стулом, которое определяется в трехдневном образце после стандартизированной диеты с известным содержанием жира (патологический уровень:> 7 г в день).По понятным причинам эта процедура в настоящее время также мало используется. Сегодня недостаточность поджелудочной железы обычно выявляют с помощью определения эластазы в кале. Однако метаанализ показал, что эта процедура надежна только в случаях умеренно тяжелой и тяжелой недостаточности поджелудочной железы (8). У пациентов с диареей по разным причинам концентрация эластазы в кале часто снижается до ложноположительного уровня; не исключено, что здесь может помочь специальный сборный сосуд (9). Дыхательный тест со смешанным триглицеридом, непрямой тест, также еще не получил достаточной оценки чувствительности.В этом тесте триглицериды маркируются стабильным изотопом 13 C. Если присутствует достаточное количество липазы, образуется 13 C-меченный CO 2 , который можно измерить в выдыхаемом воздухе (10). Визуальная оценка повышенной экскреции жира возможна, в лучшем случае, только у пациентов с тяжелой стеатореей (11). Непрямые функциональные тесты поджелудочной железы, такие как тест на дилаурат флуоресцеина и определение кинетического химотрипсина, больше не доступны в Германии. Определение сывороточной активности липазы или амилазы также не позволяет сделать вывод о функции поджелудочной железы (12).Магнитно-резонансная холангиография (MRC) после стимуляции секретином не оценивалась в крупных сравнительных исследованиях в отношении ее чувствительности для демонстрации недостаточности поджелудочной железы. Еще предстоит выяснить, приведет ли эндоскопический тест на секретин (13) к улучшению.

Хронический панкреатит можно продемонстрировать с помощью методов визуализации, таких как УЗИ, эндосонография, КТ и МРТ. Однако, поскольку нет тесной корреляции между структурой и остающейся функцией органа (14), достаточная секреция может фактически все еще присутствовать, несмотря на наличие (морфологически) обширного хронического панкреатита с расширением протока и кальцификациями.Однако почти у всех пациентов с морфологически тяжелой деструкцией органа можно предположить потерю экзокринной функции. Точно так же, если морфологические изменения незаметны, не следует ожидать или, в худшем случае, следует ожидать лишь незначительную экзокринную недостаточность. В литературе существуют разные мнения о значении дополнительного бактериального разрастания кишечника (15).

Лечение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

Доступные ферментные препараты

Наиболее широко используются препараты панкреатина свиньи (16).Обзор различных препаратов и их эффективности был опубликован Löhr et al. (17). Требования к препарату панкреатина заключаются в том, что он должен обладать высокой липазной активностью, защищать липазу от разрушения желудочной кислотой, смешиваться с химусом и покидать желудок вместе с ним, а также быстрое высвобождение панкреатина из защитного энтеросолюбильного покрытия в двенадцатиперстная кишка. Поскольку липаза панкреатина свиньи разрушается протеазами и кислотами, у пациентов, которые сохраняют способность секретировать желудочную кислоту, необходимо защищать панкреатин от воздействия этой кислоты.Другими элементами, важными для эффективности ферментного препарата, являются размер частиц (беспрепятственное опорожнение желудка) и скорость, с которой ферменты высвобождаются в двенадцатиперстной кишке. Считается, что наилучшим размером частиц является диаметр ≥ 2 мм, поскольку предполагается, что эти частицы могут выйти из желудка одновременно с твердой пищей (18). Ферменты должны высвободиться в течение 30 минут. Уменьшение буферизации желудочной кислоты из-за низкой секреции бикарбоната при хроническом панкреатите задерживает высвобождение фермента из частиц с энтеросолюбильным покрытием и, таким образом, препятствует пищеварению.Это может быть одним из объяснений того, почему стеаторею обычно нельзя полностью вылечить даже с помощью заместительной терапии панкреатином в высоких дозах.

В одном исследовании, которое из-за небольшого числа случаев могло быть проверено только на эквивалентность, мы обнаружили, что мини-микропеллеты с энтеросолюбильным покрытием (диаметр 90% <1,25 мм) эквивалентны минипеллетам (диаметр> 70%> 1,25-2,0 мм ) с точки зрения улучшения переваривания жиров (19). Препараты панкреатина, вводимые перорально, если они не покрыты кишечнорастворимой оболочкой, расщепляются не только кислотой и пепсином, но также, после того, как они попадают в двенадцатиперстную кишку, самими ферментами, особенно липазой, которая так важна (20).

Состояние опубликованных исследований по применению препаратов грибковой липазы (ризолипаза из Rhizopus oryzae ) неудовлетворительное. С теоретической точки зрения, кислотостойкая липаза, полученная микробиологическим путем, должна быть идеальной (21). Однако на сегодняшний день этот препарат не лицензирован для использования на людях, и не было показано, что он эквивалентен панкреатину свиньи с точки зрения переваривания жира.

Показания к ферментной терапии и дозировка

Показанием к ферментной терапии поджелудочной железы является экзокринная недостаточность.Как уже было сказано, доказать недостаточность сложно, и результаты ненадежны. По этой причине критерии заключаются в том, что у пациента не только есть заболевание, которое приводит к экзокринной недостаточности, но также проявляются такие симптомы, как метеоризм, диарея, стеаторея и / или потеря веса. То же самое верно и для пациента с функциональной недостаточностью поджелудочной железы, такой как постцибальная диссинхрония после операции на желудке / поджелудочной железе или чувствительной к глютену энтеропатии.

Дозировка препаратов ферментов поджелудочной железы подбирается индивидуально.Разумная начальная доза составляет от 25 000 до 40 000 МЕ липазы на основной прием пищи. Дозировка легких блюд или закусок зависит от их размера, но должна составлять не менее 10 000 МЕ. Чтобы обеспечить хорошее смешивание с пищей в желудке, препараты панкреатина следует принимать не до, а во время или сразу после еды (22). Если лечение не принесло результатов, дозу можно увеличить. Если успех остается неуловимым, следует попробовать одновременное лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП). Дополнительные ферменты поджелудочной железы также следует назначать пациентам с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью, которые находятся на полимерной диете (так называемое питание для космонавтов) (23).

В исключительных случаях внешнесекреторная недостаточность может присутствовать даже в том случае, если результаты функциональных тестов поджелудочной железы не являются патологическими или погранично патологическими. В таких случаях ферменты можно вводить в течение примерно 14 дней. Если не наблюдается устойчивого улучшения симптомов, очень вероятно, что проблема не в экзокринной недостаточности, и больше не следует назначать ферменты поджелудочной железы.

Побочные эффекты

Воспалительные стенозы толстой кишки были зарегистрированы как побочный эффект терапии высокими дозами панкреатина у пациентов с муковисцидозом (24).Неизвестно, были ли эти стенозы вызваны ингредиентами энтеросолюбильного покрытия или высокой концентрацией пищеварительных ферментов.

Благодарности

Перевод с немецкого оригинала Kersti Wagstaff MA.

Сноски

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки

1. Мальяарс П.В., Питерс Х.П., Мела Д.Дж., Маскли А.А. Подвздошный тормоз: разумная пища для контроля аппетита Обзор.Physiol Behav. 2008. 95: 271–281. [PubMed] [Google Scholar] 2. Keim V, Klar E, Poll M, Schoenberg MH. Послеоперационный уход после операции на поджелудочной железе: наблюдение и лечение. Dtsch Arztebl Int. 2009; 106: 789–794. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Rosendahl J, Witt H, Szmola R, Bhatia E, zsvári B., Landt O, et al. Изменения химотрипсина C (CTRC), которые снижают активность или секрецию, связаны с хроническим панкреатитом. Нат Жене. 2008. 40: 78–82. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4.Teich N, Mössner J. Наследственный панкреатит. Лучшие Практики Рес Клин Гастроэнтерол. 2008. 22: 115–130. [PubMed] [Google Scholar] 5. Ammann RW, Muellhaupt B, Meyenberger C, Heitz PU. Алкогольный непрогрессирующий хронический панкреатит: проспективное долгосрочное исследование большой когорты с алкогольным острым панкреатитом (1976-1992) Поджелудочная железа. 1994; 9: 365–373. [PubMed] [Google Scholar] 6. Keim V, Witt H, Bauer N, Bödeker H, Rosendahl J, Teich N, Mössner J. Течение генетически детерминированного хронического панкреатита. JOP.2003. 4: 146–154. [PubMed] [Google Scholar] 7. DiMagno EP, Go VL, Summerskill WH. Связь между выходами ферментов поджелудочной железы и мальабсорбцией при тяжелой недостаточности поджелудочной железы. N Engl J Med. 1973; 288: 813–815. [PubMed] [Google Scholar] 8. Зигмунд Э., Лёр Дж. М., Шуфф-Вернер П. Диагностическая достоверность неинвазивных функциональных тестов поджелудочной железы — метаанализ. З. Гастроэнтерол. 2004. 42: 1117–1128. [PubMed] [Google Scholar] 9. Кампанис П., Форд Л., Берг Дж. Разработка и проверка улучшенного теста для измерения фекальной эластазы-1 человека.Энн Клин Биохим. 2009; 46: 33–37. [PubMed] [Google Scholar] 10. Braden B. 13 C дыхательные тесты для оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Поджелудочная железа. 2010; 39: 955–959. [PubMed] [Google Scholar] 11. Ланкиш П.Г., Дрёге М., Хофсес С., Кениг Х., Лембке Б. Стеаторея: когда дело доходит до диагностики, нельзя доверять своим глазам. Ланцет. 1996; 347: 1620–1621. [PubMed] [Google Scholar] 12. Teich N, Orth M, Keim V, Mössner J. Diagnostik von Pankreaserkrankungen, Bestimmung von Lipase und alpha-Amylase meistens verzichtbar.Dtsch Ärztebl. 2002; 99: A 2717 – A 2719. [Google Scholar] 13. Мулсинтонг П., Бертон Фр. Функциональное исследование поджелудочной железы лучше всего определяется методом расширенного эндоскопического сбора. Поджелудочная железа. 2008; 37: 418–421. [PubMed] [Google Scholar] 14. Bozkurt T, Braun U, Leferink S, Gilly G, Lux G. Сравнение морфологии поджелудочной железы и внешнесекреторных функциональных нарушений у пациентов с хроническим панкреатитом. Кишечник. 1994; 35: 1132–1136. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 15. Пеззилли Р. Хронический панкреатит: нарушение пищеварения, экология кишечника и воспаление кишечника.Мир Дж. Гастроэнтерол. 2009. 15: 1673–1676. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16. Layer P, Keller J, Lankisch PG. Заместительная терапия панкреатическими ферментами. Curr Gastroenterol Reports. 2001; 3: 101–108. [PubMed] [Google Scholar] 17. Löhr JM, Hummel FM, Pirilis KT, Steinkamp G, Körner A, Henniges F. Свойства различных препаратов панкреатина, используемых при экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2009. 21: 1024–1031. [PubMed] [Google Scholar] 18. Kühnelt P, Mundlos S, Adler G. Einfluss der Pelletgröße eines Pankreasenzympräparates auf die duodenale lipolytische Aktivität.З. Гастроэнтерол. 1991; 29: 417–421. [PubMed] [Google Scholar] 19. Halm U, Löser C, Löhr M, Katschinski M, Mössner J. Двойное слепое, рандомизированное, многоцентровое перекрестное исследование для доказательства эквивалентности минимикросфер панкреатина и микросфер при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Алимент Фарм Терапия. 1999; 13: 951–957. [PubMed] [Google Scholar] 21. Сузуки А, Мизумото А, Сарр М.Г., ДиМагно Э.П. Бактериальная липаза и диета с высоким содержанием жиров при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у собак: новая терапия стеатореи? Гастроэнтерология.1997; 112: 2048–2055. [PubMed] [Google Scholar] 22. Домингес-Муньос Дж., Иглесиас-Гарсия Дж., Иглесиас-Рей М., Фигейрас А., Вилариньо-Инсуа М. Влияние схемы приема на терапевтическую эффективность пероральных добавок ферментов поджелудочной железы у пациентов с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы: рандомизированное трехстороннее кроссоверное исследование. Алимент Pharmacol Ther. 2005; 21: 993–1000. [PubMed] [Google Scholar] 23. Caliari S, Benini L, Bonfante F, Brentegani MT, Fioretta A, Vantini I. Экстракты поджелудочной железы необходимы для усвоения элементарных и полимерных энтеральных диет при тяжелой панкреатической недостаточности.Сканд Дж Гастроэнтерол. 1993; 28: 749–752. [PubMed] [Google Scholar] 24. Häusler M, Heimann G, Meilcke R, Biesterfeld S. Фиброзирующая колонопатия у взрослых, вызванная чрезмерным использованием добавок ферментов поджелудочной железы. Кишечник. 2000; 47 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Подготовка к пересадке поджелудочной железы | Центр трансплантологии | Поджелудочная железа

Каждый кандидат на трансплантацию индивидуален и имеет уникальные медицинские и психосоциальные проблемы, которые необходимо учитывать. Оценка необходима, чтобы убедить команду трансплантологов, что каждый пациент:

  • Подходит для трансплантации
  • Можно безопасно перенести серьезную хирургическую процедуру
  • Не имеет медицинских, психологических или других проблем, которые необходимо исправить перед трансплантацией.
  • Имеет разумные шансы на пользу от трансплантации в долгосрочной перспективе
  • Скорее всего, соблюдает правила приема иммуносупрессивных и других лекарств и повторного посещения клиники
  • Смогут позволить себе посттрансплантационные иммунодепрессанты

Для бригады трансплантологов важно знать как можно больше о каждом потенциальном кандидате поджелудочной железы.Для каждого потенциального кандидата требуется конкретное направление. Все направления должны осуществляться под руководством врача поджелудочной железы / почек или основного врача.


Оплата обследования и трансплантации

Оплата обследований и хирургии осуществляется несколькими способами, включая регулируемое медицинское обслуживание, коммерческое страхование, Renal Medicare и Florida Medicaid. Финансовый консультант больницы видит каждого потенциального кандидата на трансплантацию. Консультант подтвердит ваше страховое покрытие, обсудит вашу финансовую ответственность и расскажет о различных вариантах, которые могут быть вам доступны.

Существуют и другие источники, на получение которых вы можете претендовать в зависимости от финансовых потребностей. Представители аптечных служб готовы обсудить с вами подробности этих источников, прежде чем вы примете решение о трансплантации.


После оценки

После того, как ваше обследование будет завершено, бригада трансплантологов даст рекомендации вашему лечащему врачу. После того, как вы выполнили все, что требует от вас бригада трансплантологов, и они рассмотрели все ваши результаты анализов, мы добавим ваше имя в список ожидания поджелудочной железы.

В ваших интересах как можно скорее пройти все анализы и стоматологические работы. Как только бригада трансплантологов получит полное представление о вашем текущем состоянии здоровья, они приступят к составлению плана трансплантации поджелудочной железы. Период ожидания для хорошо подобранной поджелудочной железы может занять от нескольких месяцев до года, в зависимости от вашей группы крови, антигенов трансплантата и уровня антител.

Процедура Уиппла при раке поджелудочной железы: как подготовиться и чего ожидать

Марк А.Льюис — онколог и директор отделения онкологии желудочно-кишечного тракта в Intermountain Healthcare, многопрофильной и многопрофильной медицинской системе, расположенной в Солт-Лейк-Сити, штат Юта. Во время обучения доктор Льюис поставил себе диагноз опухоли поджелудочной железы и прошел процедуру Уиппла в 2017 году, что дало ему не понаслышке знакомство с операцией. Вы можете следить за доктором Льюисом в Twitter . Просмотрите сообщения доктора Льюиса.

Процедура Уиппла, также называемая панкреатодуоденэктомией, представляет собой сложную операцию в верхней части брюшной полости, названную в честь хирурга, который впервые применил эту технику, доктора Э.Аллен Уиппл. Он включает удаление головки поджелудочной железы, части прилегающей тонкой кишки, называемой двенадцатиперстной кишкой, общего желчного протока и желчного пузыря. После их удаления хирург повторно соединяет оставшиеся органы.

Процедура Уиппла почти всегда рекомендуется при раке поджелудочной железы, который бывает двух основных типов: аденокарцинома и нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы. Иногда его также проводят при раке желчного протока, проходящего через головку поджелудочной железы и заканчивающегося тонкой кишкой.В редких случаях его проводят при воспалительном заболевании, называемом хроническим панкреатитом.

Поджелудочная железа представляет собой грушевидную железу, расположенную на изгибе двенадцатиперстной кишки, которая является первым отделом тонкой кишки, где она соединяется с желудком. Поджелудочная железа расположена позади и под желудком, в правой части живота. Части поджелудочной железы — это голова, шея, тело и узкий хвост. Протоки поджелудочной железы проходят через поджелудочную железу и соединяются с двенадцатиперстной кишкой через малый сосочек двенадцатиперстной кишки.За поджелудочной железой проходит большая аорта и воротная вена. Чревный ствол ответвляется от аорты, чтобы доставлять кровь к поджелудочной железе, селезенке, расположенной на левой стороне живота, и другим частям тела. Общий желчный проток также соединяется с поджелудочной железой и проходит через поджелудочную железу, чтобы соединиться с двенадцатиперстной кишкой через большой сосочек двенадцатиперстной кишки. Авторское право 2004 г. Американское общество клинической онкологии. Роберт Морреале / Визуальные объяснения, ООО.

Мой опыт использования процедуры Уиппла

Когда я прошел процедуру Уиппла для лечения опухолей поджелудочной железы в 2017 году, это было очень сложно физически.Это произошло не столько из-за дискомфорта, сколько из-за того, насколько процедура изменяет нормальную анатомию и функцию верхнего отдела кишечника.

Мой хирург очень старался не порезать мой живот (разновидность процедуры, называемой Уиппл, сохраняющий привратник), но даже несмотря на то, что структура органа осталась нетронутой, мышцы живота перестали нормально двигаться в течение нескольких недель. Как будто мой желудок «оглушил» удалением прилегающей поджелудочной железы. Из-за этого я не могла нормально есть и потеряла более 20 фунтов.В течение месяца после операции мне пришлось питаться через внутривенный зонд. В конце концов, однако, мой желудок «проснулся». С тех пор я вернулся к нормальной диете, наслаждаясь прекрасным качеством жизни, за что я очень благодарен!

Как подготовиться к процедуре Уиппла

Поскольку операция глубоко меняет анатомию верхнего отдела кишечника, она часто сопровождается значительной потерей веса. По этой причине человеку действительно рекомендуется — если возможно — набрать вес до операции.

Кроме того, процесс «предварительной подготовки» к операции включает в себя работу по укреплению как мышц брюшной стенки, так и сгибателей бедра, последние из которых важны для ходьбы. Чем быстрее человек может стать подвижным после операции, тем ниже риск осложнений после операции, таких как пневмония, тромбы или даже пролежни.

Чего ожидать во время восстановления после процедуры Уиппла

Нет сомнений в том, что процедура Уиппла — болезненная операция.Это в значительной степени связано с размером удаляемых или переставляемых органов и близостью поджелудочной железы к нервам, когда они выходят из позвоночника в задней части живота во время операции. В целом процедура Уиппла обычно занимает от 4 до 6 часов.

Рана по средней линии живота, в которой хирург делает разрез, может быть обезболена путем введения под кожу нитей, выделяющих обезболивающее химическое вещество, такое как лидокаин. Обезболивающее также можно вводить внутривенно в больнице и продолжать принимать в виде таблеток по рекомендации врача после выписки пациента.Поговорите со своим врачом о том, чего вы можете ожидать во время восстановления после процедуры Уиппла, и о том, что они рекомендуют, чтобы помочь вам справиться с болью.

Как узнать, сработала ли процедура Уиппла

Ваш хирург сразу узнает в операционной, смогли ли они удалить опухоль из головки поджелудочной железы, не оставив при этом рака. Учитывая сложное пересечение структур в оперируемой области, особенно кровеносных сосудов, проходящих вокруг поджелудочной железы, не всегда удается удалить злокачественную опухоль из окружающих артерий и вен.

Любая ткань, удаленная во время процедуры Уиппла, затем отправляется в патологическую лабораторию для тщательного исследования под микроскопом патологом, который специализируется на интерпретации лабораторных тестов и оценке клеток, тканей и органов для диагностики заболевания. Патолог обращает особое внимание на края или границы ткани, чтобы убедиться, что по краям образца нет раковых клеток. Этот процесс может быть чрезвычайно кропотливым и может занять несколько дней, прежде чем будет опубликован окончательный отчет.

Наконец, человек, которому была сделана процедура Уиппла, обычно посещает контрольный визит после выписки из больницы. Врач сначала убедится, что они выздоравливают и выздоравливают должным образом. Позже пациента посетят еще раз, чтобы убедиться, что рак не вернулся. Этот процесс наблюдения может длиться годами. Иногда после операции можно рассмотреть возможность химиотерапии, чтобы снизить риск возврата рака.

Жизнь после процедуры Уиппла

Я бы сказал любому, кто готовится к процедуре Уиппла, что это меняющая жизнь — но потенциально спасающая жизнь — процедура.Также неплохо спросить своего хирурга об их прошлом опыте выполнения операции, чтобы лучше понять наиболее вероятные исходы и частоту осложнений в их конкретной клинике и больнице.

Помните, что поджелудочная железа является эндокринным и экзокринным органом, поэтому она вырабатывает как гормоны, так и пищеварительные ферменты. Из-за этого процедура Уиппла может вызвать определенные долгосрочные проблемы, включая послеоперационный диабет. Ваш хирург может оценить возможность послеоперационного диабета и, соответственно, может обратиться за помощью к эндокринологу, который специализируется на лечении эндокринной системы.Они также могут прописать лекарства, которые помогают расщеплять пищевые жиры и белки, если после операции возникают трудности с перевариванием или усвоением этих питательных веществ.

Наконец, я хотел бы отметить, что «клуб Уиппла» — это яркое сообщество людей, которые перенесли операцию и часто готовы поделиться своим мнением, понимая, что процесс будет немного отличаться для всех. Давайте победим! Рак поджелудочной железы, филиал Lustgarten Foundation, может быть хорошей отправной точкой, как и хэштег #pancsm в Twitter.Я призываю вас обратиться к членам «клуба Уиппла» и помнить, что вы никогда не одиноки, когда готовитесь к операции.

Enzyme Preparation — обзор

Добавки ферментов поджелудочной железы

Добавками ферментов поджелудочной железы, обычно используемыми в здравоохранении, являются химотрипсин, трипсин, панкрелипаза и панкреатин. Химотрипсин и трипсин — протеолитические ферменты, которые расщепляют белки на пептиды. Химотрипсин высвобождает аминокислоты l-тирозин, l-триптофан и l-фенилаланин, а также другие молекулы, включая несколько синтетических сложных эфиров и амидов. 15 Трипсин гидролизует в основном остатки лизила и аргинила. Панкреатин содержит амилазу (расщепляющую крахмал), липазу (расщепляющую жиры) и протеазу (расщепляющую белки). Панкрелипаза похожа на панкреатин, но с более высокой концентрацией липазы.

Эти ферменты в основном получают из поджелудочной железы свиньи или быка, но некоторые из них (например, липаза) также могут быть получены из микробных источников (например, Aspergillus niger и Aspergillus oryzae ).Тем не менее, только ферменты, выделенные из поджелудочной железы животных, могут считаться ферментами поджелудочной железы.

Согласно фармакопее США (USP), химотрипсин и трипсин обычно кристаллизуются из экстракта поджелудочной железы быка, а панкреатин — из источников свиней и быков, тогда как панкрелипаза происходит из поджелудочной железы свиньи. 16 Поджелудочная железа свиньи особенно богата амилазой и липазой и похожа на поджелудочную железу человека. 15 Поджелудочная железа крупного рогатого скота содержит значительное количество протеолитических ферментов, но значительно меньшее количество липазы и амилазы. 15 Германия, Япония, Англия, Индия и другие страны используют свои собственные фармакопеи, а иностранные компании могут использовать другие источники для составления своих ферментных продуктов.

Концентрация фермента и уровни активности могут варьироваться в зависимости от возраста, пола и вида свинины или быка, используемых для производства добавки. Например, железы свиноматки (свинины) богаты липазой, тогда как свиньи-мясники (молодые самцы свиней весом до 90 кг и возрастом 6 месяцев) богаты протеазой. У мясных коров и быков уровни ферментов отличаются от таковых у бычков или телок.Говядина, хотя и содержит все три основных типа ферментов, не проявляет таких уровней активности, как свинина (у которой уровень активности на одну треть или половину выше). Кроме того, физиология свиней больше похожа на человеческую, чем на физиологию любого другого животного.

Ферменты, извлеченные из животных источников, чувствительны к изменениям окружающей среды, поэтому производители проявляют особую осторожность во время экстракции, чтобы контролировать pH (обычно с помощью буферов), температуру (с использованием предварительно охлажденных растворов и аппаратов), субстрат и протеолиз (контролируемый с помощью ингибиторов) чтобы сделать продукт ферментативно активным. 17

Стандартизация ферментов

В 2010 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) начало требовать от производителей препаратов ферментов поджелудочной железы тестировать их в клинических испытаниях, если эти продукты были прописаны для лечения лиц с заболеваниями поджелудочной железы. До этого времени в рецептурах ферментов часто наблюдались несоответствия. Например, исследование шести различных ферментных препаратов показало, что в некоторых случаях фактическая активность липазы в продукте более чем в два раза превышала указанную на этикетке. 18 Другое исследование девяти продуктов ферментов поджелудочной железы показало, что, хотя и в пределах USP, процент активности липазы после растворения не всегда был одинаковым. 19 Эти несоответствия в содержании и уровне активности могут неожиданно изменить потребности пациента в ферментах.

Решение FDA гарантирует, что ферменты поджелудочной железы стандартизированы с постоянным уровнем активности. Однако ферменты поджелудочной железы, продаваемые как пищевые добавки, не требуют тестирования или одобрения FDA.Требования, касающиеся уровня активности, применяются только к тем продуктам ферментов поджелудочной железы, которые назначаются при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, вызванной муковисцидозом (МВ), хроническим панкреатитом и другими состояниями.

Препараты для поджелудочной железы: Лекарства для лечения поджелудочной железы — поиск лекарств и наличие в аптеках

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *