Препараты для лечения остеопороза у женщин: Препараты кальция при остеопорозе у женщин, мужчин и пожилых людей.

• Текущее содержание:

  09.04.2019

5 Лекарства от остеопороза: безопасно или опасно?

«Когда я пришел в клинику Майо в 1988 году, мы могли предложить пациентам эстроген и почти ничего, кроме кальция или витамина D. Теперь у нас есть все эти различные варианты, которые можно адаптировать к потребностям конкретного пациента в зависимости от его предпочтений, тяжести заболевания, возраста и других факторов риска», — говорит доктор Хосла.

Как и в случае многих хронических заболеваний, просто старение повышает риск развития остеопороза. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), в настоящее время 1 из 4 американских женщин старше 65 лет и 1 из 20 мужчин в этом возрастном диапазоне страдают остеопорозом.

У взрослых кости проходят через непрерывный процесс разрушения и восстановления, называемый ремоделированием. Остеобласты создают кость, а остеокласты разрушают ткань в костях и выделяют минералы в кровь.

Гормоны андроген и эстроген играют роль в балансе разрушения и восстановления костей. По мере того, как люди становятся старше и уровень этих гормонов падает, кость удаляется или повреждается быстрее, чем тело может ее заменить, в результате чего кости ослабевают и становятся уязвимыми для переломов.

Нездоровый образ жизни, такой как курение, употребление алкоголя и малоподвижный образ жизни, также повышают риск развития остеопороза, как и длительный прием некоторых видов лекарств, включая кортикостероиды.

В зависимости от части тела (будь то позвоночник, бедро или другая кость в теле) прием лекарства от остеопороза снизит вероятность перелома где-то на 50-70 процентов — существенное снижение риска, — говорит Хосла.

«Побочные эффекты довольно редки. В общем, каждый серьезный побочный эффект, вызванный этими препаратами, можно предотвратить от 100 до нескольких тысяч переломов от остеопороза. Я считаю, что рассмотрение рисков и преимуществ в этом контексте показывает, почему важно принимать лекарства», — говорит Хосла.

Вот краткое изложение преимуществ и рисков многих часто назначаемых методов лечения остеопороза:

Бисфосфонаты действуют путем снижения активности остеокластов, что замедляет обновление кости или удаление старой кости и улучшает состояние кости прочность и плотность костей. «У этих препаратов долгая история; мы много о них знаем», — говорит Хосла.

Некоторые бисфосфонаты, такие как фосамакс (алендронат) и актонел (ризедронат), принимают в виде таблеток ежедневно или еженедельно, а Бонива (ибандронат) принимают ежемесячно для профилактики и лечения остеопороза. Рекласт (золедроновая кислота) вводится внутривенно один раз в год для лечения остеопороза и каждые два года для его предотвращения.

«Многие говорят в пользу использования бисфосфонатов, — говорит Хосла. Согласно мета-анализу, опубликованному в феврале 2017 года в журнале Journal of Bone Metabolism , использование бисфосфонатов снизило риск общего остеопоротического перелома более чем на 60 процентов.

В то время как общие побочные эффекты бисфосфонатов, включая боль в костях, суставах или мышцах, а также тошноту, затрудненное глотание и изжогу для пероральных препаратов, могут беспокоить некоторых, это редкие побочные эффекты остеонекроза челюсти. и атипичный перелом бедренной кости, который отпугнул многих людей от приема лекарств для профилактики или лечения остеопороза.

По данным Национального центра биотехнологической информации, риск остеонекроза челюсти при применении бисфосфонатов очень низок.

Остеонекроз челюсти возникает, когда кость челюсти обнажается и начинает голодать из-за недостатка крови. Хотя риск этого нежелательного явления низок для всех бисфосфонатов, о нем чаще всего сообщают при применении Рекласта и памидроната, более старого бисфосфоната, который вводят внутривенно. По данным American Bone Health, врачи иногда используют эти методы лечения в очень мощных дозах для предотвращения переломов и потери костной массы, связанных с раком или лечением рака.

Существуют способы свести к минимуму риск остеонекроза челюсти, в том числе пройти стоматологический осмотр перед началом терапии бисфосфонатами, соблюдать правила гигиены полости рта и избегать инвазивных стоматологических процедур во время приема лекарств.

Бисфосфонаты также могут нести риск атипичного перелома бедренной кости, который начинается, когда внешний край бедренной кости (бедренная кость) начинает ослабевать. В отличие от стрессовых переломов или других переломов костей, кость трескается от обычной активности. По данным American Bone Health, ноющая боль в паху или бедре может быть предупреждающим сигналом о том, что это может происходить. Без вмешательства трещина продолжает расти, и в конце концов бедренная кость ломается надвое.

В метаанализе 14 исследований, опубликованных в январе 2017 г. в журнале Journal of Nutrition, Health & Aging , частота атипичных переломов бедренной кости была низкой: от 3,0 до 9,8 случаев на 100 000 пациенто-лет. Большинство, хотя и не все, переломов произошло у пациентов, принимавших бисфосфонаты.

Чем дольше человек принимает бисфосфонаты, тем выше риск некроза челюсти и атипичного перелома бедренной кости, особенно после трех лет.Чтобы минимизировать риск, насколько это возможно, рекомендуется медикаментозный отпуск. Лекарственный отпуск — это временная остановка приема лекарства (в данном случае бисфосфоната) с целью предотвращения возможных побочных эффектов.

Руководства Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE) и Американского колледжа эндокринологов (ACE) рекомендуют отпуск после пяти лет перорального и трех лет внутривенного лечения бисфосфонатами для людей с умеренным риском переломов и после 10 лет перорального и шестилетнего лечения. лет внутривенное лечение бисфосфонатами у людей с повышенным риском переломов.

Исследование, опубликованное в декабре 2018 года в журнале Endocrine Practice , показало, что у 15,4% пациентов, сделавших перерыв в лечении бисфосфонатами, были переломы костей. Авторы исследования рекомендовали, чтобы люди с высоким риском переломов находились под пристальным наблюдением своего врача во время лекарственного отпуска.

СВЯЗАННЫЕ: Даже во время «отпуска лекарств» пациенты с остеопорозом должны находиться под наблюдением

Препараты паратиреоидного гормона включают Forteo (терипаратид) и Tymlos (абалопаратид). тело строит новую кость.Оба препарата требуют, чтобы пациенты ежедневно вводили себе инъекции в течение от 18 месяцев до двух лет.

«Эти препараты, как правило, предназначены для людей с множественными переломами или тех, кто продолжает терять кость или имеет переломы на бисфосфонатах, или пациентов с очень тяжелым остеопорозом», — говорит Хосла.

Это препараты, которые могут укреплять кость. По его словам, у людей, которые принимают препараты гормона паращитовидной железы, значительно меньше новых переломов позвонков.

Долгосрочная безопасность этих препаратов до сих пор неясна, что является одной из причин, по которой человек может принимать их только в течение двух лет. Во время тестирования обоих этих препаратов они были связаны с повышенным риском рака костей в исследованиях на животных.

Человеческие моноклональные антитела против остеопороза включают Prolia (деносумаб) и новый препарат Evenity (ромосозумаб).

Пролиа вводится в виде инъекций каждые шесть месяцев и действует путем ингибирования созревания остеокластов, что защищает кости от деградации и замедляет прогрессирование заболевания.Пролиа значительно снижает частоту переломов позвонков, бедра и непозвоночных переломов в течение одного, двух и трех лет, хотя она также сопряжена с очень небольшим риском остеонекроза челюсти и атипичных переломов бедра.

Evenity — это моноклональное антитело, которое представляет собой прорыв в лечении остеопороза: оно укрепляет кости и снижает потерю костной массы. Вводимый один раз в месяц в течение года, он блокирует склеростин, белок, участвующий в ремоделировании костей, и его можно использовать в дополнение к другим лекарствам от остеопороза в качестве лекарства для наращивания костей.В ходе клинических испытаний, одно из которых было опубликовано в выпуске Journal of Bone and Mineral Research за март 2019 года, а другое — в октябре 2017 года в номере The New England Journal of Medicine , Evenity снизила риск переломов более чем на 70 процентов, а у участников исследования плотность костей в позвоночнике увеличилась примерно на 15 процентов — очень значительный отрыв.

Evenity несет предупреждение из-за повышенного риска проблем с сердцем. В одном из двух исследований, использованных для одобрения FDA, упомянутых выше, Evenity был связан с повышенным риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, сердечного приступа и инсульта.Эти события произошли у 50 из 2040 пациентов, или 2,5 процента, принимавших Эвенити, по сравнению с 38 из 2014, или 1,9 процента, принимавших Фосамакс.

Заместительная терапия эстрогенами раньше была единственным одобренным FDA средством для профилактики остеопороза из-за роли гормона в формировании костей. Часто женщины начинают принимать эстроген для лечения сильных приливов во время менопаузы, говорит Хосла. «Они чувствуют себя лучше, и у них также есть дополнительное преимущество, заключающееся в том, что эстроген помогает предотвратить переломы и, возможно, другие состояния, такие как диабет», — говорит он.

Однако «есть опасения по поводу увеличения риска рака молочной железы и сердечно-сосудистых заболеваний, включая болезни сердца, инсульт и образование тромбов», — говорит Хосла. По его словам, после взвешивания преимуществ и рисков некоторые женщины решают принимать эстроген на краткосрочной или долгосрочной основе из-за проблем с качеством жизни.

Эстроген не используется для лечения мужчин с остеопорозом, хотя тестостерон можно использовать у мужчин с низким уровнем тестостерона.

Кальцитонин — очень старый препарат, говорит Хосла.«Раньше его вводили в виде инъекций, а в последнее время — в виде назального спрея, но сейчас его так часто не назначают», — говорит он. «Он не так эффективен, как многие другие препараты, доступные сейчас, и несколько лет назад высказывались опасения по поводу некоторого увеличения риска развития рака, связанного с длительным использованием кальцитонина».

«Был достигнут значительный прогресс в борьбе с этим заболеванием, и теперь настоящая проблема заключается в реализации: донести информацию о том, что у нас есть эти варианты», — говорит Хосла. «Когда эти препараты используются надлежащим образом, они безопасны по сравнению со многими другими вещами, которые мы делаем в медицине. Они принесут гораздо больше пользы, чем риски, которые они представляют», — говорит он.

Есть много пациентов, которым было бы полезно принимать лекарства от остеопороза, но им либо не прописывают лекарства, либо они не принимают их из-за опасений по поводу этих редких побочных эффектов, говорит Хосла. «Я думаю, что в клиническом сообществе врачей, которые лечат пациентов с остеопорозом, мы пытаемся найти способы лучше передать соотношение пользы и риска этих лекарств от остеопороза, чтобы люди получали надлежащее лечение, когда это необходимо.

Остеопороз: Лечение | Национальная сеть женского здоровья

Лечение остеопороза радикально изменилось за относительно короткий период. В начале 1990-х у женщин было мало вариантов лечения. Сейчас существует множество различных видов лечения. Это создало дилемму для женщин, пытающихся решить, какие из этих лекарств им нужны. NWHN считает, что лечение должно быть сосредоточено на женщинах, которые, как известно, подвержены высокому риску переломов из-за предшествующих переломов, длительного приема кортикостероидов или других известных факторов риска.Хотя лекарства могут быть подходящими для женщин с тяжелым остеопорозом и высоким риском переломов, они подходят не всем. В целом, усилия должны быть сосредоточены на укреплении здоровья костей у всех женщин и предотвращении переломов с помощью различных методов для тех, кто находится в группе риска.

Мы разработали этот информационный бюллетень, чтобы помочь женщинам понять, какие существуют варианты лечения, каковы побочные эффекты и риски, какие данные подтверждают их эффективность и как применять немедикаментозные подходы к предотвращению переломов. Мы надеемся, что этот инструмент поможет женщинам вести беседы об остеопорозе со своими врачами, принимать обоснованные решения о том, нуждаются ли они в медикаментозном лечении, и определять, какие лекарства наиболее подходят для их уникальных обстоятельств.

Лечение первой линии

Бисфосфонаты

Бисфосфонаты обычно назначают для лечения и профилактики остеопороза. FDA одобрило многие бисфосфонаты для предотвращения потери костной массы и переломов у женщин в постменопаузе: алендронат (торговая марка Fosamax), этидронат (торговая марка Didronel), ибандронат (торговая марка Boniva), ризедронат (торговая марка Actonel), тилудронат (торговая марка название Skelid), памидронат (торговое название Aredia) и золедроновая кислота (торговые названия Reclast и Zometa).Некоторые принимаются ежедневно; другие разработаны для еженедельного, ежемесячного или ежегодного использования. Бисфосфонаты снижают скорость разрушения кости, процесс, называемый резорбцией, путем остановки активности клеток, вызывающих разрушение кости, называемых остеокластами. Это замедляет скорость потери костной массы. Лекарства также внедряются в новообразованные кости и могут сохраняться в них в течение многих лет, поэтому эффект длится намного дольше, чем после окончательного лечения.

Способ назначения бисфосфонатов изменился по мере улучшения наших данных. Национальная сеть женского здоровья выразила серьезную озабоченность в связи со старым подходом к лечению остеопороза «раннее обследование, лечение на неопределенный срок», который активно продвигали фармацевтические компании. Этот подход, который был обычным в 1990-х и 2000-х годах, привел к тому, что многие здоровые женщины принимали бисфосфонаты в течение длительного периода времени. В мае 2012 года FDA выразило обеспокоенность по поводу безопасности и эффективности использования бисфосфонатов в течение более 5 лет. Агентство посоветовало производителям информировать женщин о том, что длительное использование может быть бесполезным.Этот совет был основан на исследованиях, которые показали, что у женщин, принимавших бисфосфонаты в течение 6 и более лет, частота переломов и осложнений была выше, чем у женщин, принимавших бисфосфонаты в течение 3-5 лет.

Хотя многие клиницисты и образовательные кампании, спонсируемые фармацевтическими компаниями, объединяют профилактику и лечение, NWHN считает, что для людей, рассматривающих возможность применения бисфосфонатов, важно понимать, как эффективность зависит от состояния костей человека. Было показано, что эти препараты снижают риск перелома бедра у женщин, у которых был диагностирован остеопороз из-за предыдущего перелома или очень низкой плотности кости.Однако не было показано, что они предотвращают переломы бедра у женщин, которым сказали, что у них остеопения. Они предотвращают переломы позвонков, в том числе у женщин, у которых ранее не было переломов. Понятно, что женщины хотят предотвратить переломы позвонков, которые могут быть болезненными и изнурительными. Однако женщины должны знать, что эти препараты имеют побочные эффекты и редкие, но серьезные риски.

Имеются многочисленные сообщения о необычных переломах бедренных костей здоровых в остальном женщин, которые заживали слишком долго.Другие женщины испытывали сильную боль в костях, суставах и/или мышцах. FDA советует пациентам с такой болью рассмотреть вопрос о прекращении приема препарата, что обычно приводит к исчезновению боли. Ткань челюсти некоторых женщин, принимающих бисфосфонаты, отмирает (некроз челюсти), что может потребовать удаления участка кости челюсти. Бисфосфонаты также могут вызывать сильную изжогу и язву, а также повреждать желудок и пищевод, если их не принимать в очень осторожном режиме (натощак, с полным стаканом воды, в сидячем положении до тридцати минут).

В течение многих лет риски бисфосфонатов были неизвестны, и многие здоровые женщины, принимавшие эти препараты, испытывали ненужные побочные эффекты . Теперь мы гораздо лучше понимаем риск, который представляют бисфосфонаты, и у нас есть несколько стратегий для его снижения. Мы также понимаем, какие женщины больше всего выиграют от лечения. Для женщин, у которых уже был серьезный перелом и которые хотят предотвратить второй или третий перелом, преимущества бисфосфонатов могут значительно перевесить риски. Для женщин с остеопенией, у которых никогда не было переломов, NWHN серьезно ставит под сомнение пользу лечения бисфосфонатами.

Моноклональные антитела

Деносумаб (торговая марка Prolia), лекарство от остеопороза (Amgen)

Деносумаб (торговая марка Prolia) представляет собой лекарство от остеопороза, в котором используются человеческие моноклональные антитела . Этот препарат, одобренный в 2010 году, воздействует на остеокласты и инактивирует их, чтобы остановить естественный процесс распада или резорбции костей.Деносумаб вводят подкожно (непосредственно под кожу) два раза в год. Это лечение предназначено для женщин с тяжелым остеопорозом, которые подвержены высокому риску переломов. Для этих женщин общий план лечения первой линии будет включать два года деносумаба, за которыми следуют три-пять лет использования бисфосфонатов. Это связано с тем, что преимущества денсумаба в отношении предотвращения переломов и повышения плотности костей быстро теряются, если не за ними следует несколько лет приема бисфосфонатов.

Деносумаб доказал свою эффективность в повышении плотности костной ткани и снижении риска переломов позвоночника и бедра.Однако это чревато серьезными побочными эффектами. Клеточная мишень деносумаба в костях также существует в иммунной системе. Это привело к тому, что у некоторых женщин, принимающих деносумаб, возникли серьезные инфекции, требующие госпитализации (например, сердечные инфекции), что делает его плохим вариантом для людей с ослабленной иммунной системой. Поскольку деносумаб и бисфосфонаты воздействуют на одни и те же биологические пути, неудивительно, что деносумаб также вызывает распад челюсти, называемый остеонекрозом. Он также может вызывать те же атипичные переломы бедренной кости, что и бисфосфонаты, хотя причинно-следственная связь для этого потенциального исхода менее определена.Лечение также чрезвычайно дорогое, стоит тысячи долларов в год. Некоторые страховые компании не хотят покрывать деносумаб из-за очень высокой цены.

NWHN обеспокоена тем, что для большинства женщин в постменопаузе преимущества деносумаба не перевешивают риски. Мы рекомендуем женщинам, обращающимся за лечением остеопороза, применять деносумаб с осторожностью.

Препараты второго ряда

Пептидные гормоны

Два других гормона были одобрены для лечения остеопороза: терипаратид и абалопаратид .Терипаратид (торговая марка Forteo) представляет собой производное человеческого паратиреоидного гормона (ПТГ), произведенное в лаборатории, а абалопаратид (групповое название Tymlos) представляет собой производное белка, родственного паратиреоидному гормону человека. В организме паратиреоидный гормон и белок, родственный партиреоидному гормону, стимулируют образование новой костной ткани. Препараты имитируют эту активность. Оба препарата вводятся путем инъекций в жировую ткань, обычно в области живота или бедра.

Было показано, что эти препараты стимулируют образование новой кости и предотвращают переломы у женщин с остеопорозом. Однако абсолютное снижение частоты переломов в клинических испытаниях этих препаратов было очень небольшим и составляло 2-4%. Помимо ограниченной эффективности, эти препараты имеют серьезные проблемы с безопасностью. Лекарства имеют этикетку с предупреждением о раке кости или остеосаркоме. Это связано с тем, что терипаратид вызывал рак костей у животных во время ранних испытаний. Другие побочные эффекты включают тошноту, головокружение, судороги ног, опасно высокий уровень кальция и рвоту. Рекомендуемая продолжительность лечения этими препаратами составляет два года; после этого момента эффективность препарата стабилизируется, а риски возрастают. Это также очень дорого, до 19 500 долларов в год, и некоторые страховые компании не хотят его покрывать. Учитывая стоимость, проблемы безопасности и более низкую эффективность, терипаратид и абалопаратид зарезервированы для женщин с тяжелым остеопорозом и обычно назначаются только тогда, когда другие варианты лечения считаются неподходящими или недостаточными.

Лечение третьего ряда

Менопаузальная гормональная терапия и селективные модуляторы рецепторов эстрогена (SERM)

Гормональная терапия в период менопаузы относится к медикаментозной терапии эстрогеном и прогестином или только эстрогеном, которую обычно назначали женщинам во время менопаузы.Одним из обоснований для практики были данные, показывающие, что гормональная терапия менопаузы может обратить вспять потерю костной массы и предотвратить перелом бедра. Однако инициатива Women’s Health Initiative показала, что эти гормоны опасны. Они увеличивают риск рака молочной железы, сердечного приступа, образования тромбов и инсульта.

Селективные модуляторы рецепторов эстрогена (SERM) представляют собой соединения, которые действуют подобно эстрогену на некоторые ткани (например, на костную ткань) и оказывают антиэстрогенное действие на другие ткани (например, на костную ткань).г. молочной железы и иногда тканей матки). Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило ралоксифен (торговая марка Evista) для профилактики и лечения остеопороза. Хотя было показано, что ралоксифен снижает риск переломов позвонков (позвоночника), он не влияет на переломы бедра или запястья. Препарат также связан с серьезными рисками, включая опасные для жизни тромбы.

Хотя эти лекарства раньше были относительно распространенным вариантом лечения остеопороза, мы согласны с обновленными рекомендациями 2017 года Американского колледжа врачей, которые рекомендуют не использовать гормональную терапию менопаузы или СЭРМ для лечения остеопороза.

Кальцитонин

Кальцитонин (торговые марки Fortical или Miacalcin; не то же самое, что добавки кальция) предотвращает переломы позвоночника, но не бедра и запястья. Он одобрен для лечения женщин с остеопорозом, но его одобрение основано на более слабых доказательствах, чем недавно одобренные препараты, и его использование обычно не рекомендуется. Женщины, принимающие кальцитонин, должны следить за потреблением продуктов с высоким содержанием кальция (например, молока, сыра), поскольку избыток кальция может быть опасен.Кальцитонин вводят через назальный спрей; побочные эффекты могут включать заложенность носа и тошноту. Хотя технически кальцитонин все еще доступен, он считается устаревшим из-за соображений безопасности и низкой эффективности по сравнению с другими видами лечения.

Немедикаментозные альтернативы

Создание крепких костей

Существует множество способов лечения или профилактики остеопороза, которые не зависят от медикаментозного лечения. Хотя немедикаментозные альтернативы, вероятно, не заменят медикаментозное лечение женщин с тяжелым остеопорозом, все женщины и мужчины могут предпринять шаги для укрепления костей и предотвращения падений, чтобы снизить риск переломов.

Важно обеспечить организм необходимыми ему питательными веществами. Это означает получение рекомендуемой суточной дозы витамина B, которая связана со здоровьем мышц, а также поддержание здоровой диеты с высоким содержанием антиоксидантов. Есть несколько способов получить 700 мг рекомендуемой суточной дозы витамина B. Это питательное вещество содержится в продуктах животного происхождения, таких как яйца, рыба, птица и молочные продукты, а также в некоторых злаках, рисе и растительных альтернативах молочным продуктам.

Упражнения — еще один важный способ поддержания здоровья костей.Исследования показали, что упражнения, особенно режимы упражнений с весовой нагрузкой, такие как ходьба, танцы или бег, приводят к увеличению плотности костей. Тайцзи — древняя китайская практика, сочетающая медленные, осознанные движения, дыхательные упражнения и медитацию — оказалась одним из наиболее эффективных режимов упражнений для увеличения плотности костей и снижения риска переломов. Дополнительным преимуществом упражнений является то, что они увеличивают силу и баланс, что может снизить риск падения, ведущего к перелому.

Защита от падения

Даже самые слабые кости вряд ли сломаются без какой-либо травмы. Когда пожилой человек ломает кость, часто виноваты падения. Падения являются причиной более 95% остеопоротических переломов бедра. Если у вас диагностирован остеопороз, снижение риска падений является неотъемлемой частью комплексной стратегии уменьшения переломов. Независимо от того, принимаете ли вы лекарства или нет, есть несколько способов снизить риск падения и перелома.

Сделать ваш дом «устойчивым к разрушению» — отличное начало. Исследования показывают, что такие меры, как заклеивание краев ковров или циновок, установка текстурированных накладок на душевые и скользкие полы, обеспечение хорошего освещения, особенно на лестницах, и ношение устойчивой нескользкой обуви по дому успешно снижают риск переломов. Выходя из дома, надевайте нескользящую обувь и помните о скользких поверхностях, особенно зимой, когда дорожки могут быть покрыты льдом.

Последовательные упражнения, особенно ежедневные тренировки равновесия, могут помочь укрепить мышцы, стабилизирующие тело.Упражнения для тренировки баланса можно найти в Интернете и выполнять дома. Классы и программы также существуют и могут быть рекомендованы для более слабых. Плохое зрение может привести к спотыканию, скольжению и, возможно, к перелому. Также важно регулярно проверять зрение и пользоваться предписанными очками.

Головокружение и обмороки являются частыми побочными эффектами многих лекарств, назначаемых пожилым людям. Проверьте этикетку FDA в Интернете или на вкладыше в упаковке, чтобы определить, может ли какое-либо лекарство, которое вы принимаете, вызывать эти побочные эффекты.Хотя вы не можете предсказать, как ваше тело отреагирует на то или иное лекарство, принятие надлежащих мер предосторожности, например, приседание, когда вы чувствуете головокружение или слабость, может помочь вам избежать падений. Также хорошо назначать встречу раз в год со своим лечащим врачом для рассмотрения ваших медиаций. Эти приемы, называемые приемами «коричневого мешка», включают в себя принесение всех лекарств, которые вы принимаете, на прием в пакете и обсуждение с врачом того, какие рецепты можно отменить или изменить.Количество лекарств, назначаемых пожилым людям, особенно тем, у кого есть хронические заболевания, которые лечат несколько врачей, может быть ошеломляющим, а иногда и не нужным. Назначение коричневого мешка — это не только хорошая мера для здоровья и безопасности, но также может помочь снизить дозировку или даже исключить лекарства, вызывающие головокружение или обмороки.

Суть

Тщательно обдумайте свой собственный риск серьезного перелома и примите во внимание вопросы безопасности при принятии решения о приеме препаратов от остеопороза. Не стесняйтесь спрашивать своего поставщика медицинских услуг о безопасности и эффективности лекарств от остеопороза и о том, могут ли немедикаментозные альтернативы быть столь же эффективными, исходя из вашей личной истории и текущего состояния здоровья. Для получения дополнительной информации посетите веб-сайт Ресурсного центра по остеопорозу и связанным с ним заболеваниям костей Национального института здравоохранения.

Какие препараты используются для лечения остеопороза у женщин в период менопаузы?

Лекарства от остеопороза и рекомендации по их применению

Как и почему лекарства от остеопороза

Что вызывает ломкость костей у пожилых людей?

Доступные методы лечения остеопороза эффективны для предотвращения остеопороза и могут снизить риск переломов более чем на 50%.

Ваш скелет является активным жизненно важным органом. Он сохраняет ваше здоровье благодаря постоянному процессу восстановления, обновления и высвобождения минералов. Этот процесс называется ремоделированием . Цикл ремоделирования кости состоит из двух отдельных стадий: (1) резорбции кости (разрушение и удаление) и (2) формирования кости (образование новой кости).Во время резорбции клетки на поверхности кости, называемые остеокластами, растворяют костную ткань, высвобождая ее в кровоток и оставляя крошечные ямки или полости. Затем при формировании клетки, называемые остеобластами, заполняют эти полости новой костной тканью. В нормальной кости резорбция и формирование происходят синхронно, одно соответствует другому.

С возрастом процесс ремоделирования может стать несбалансированным. Удаляется больше старой кости, чем создается новая. Со временем кости становятся слабее и с большей вероятностью ломаются.Различные обстоятельства могут вызвать несбалансированное ремоделирование костей, включая гормональные изменения, прием некоторых лекарств, длительное бездействие и другие заболевания.

Кость также может быть резорбирована для замены основных минералов, отсутствующих в кровотоке. Это происходит, когда в рационе недостаточно кальция. Результат во всех этих сценариях один и тот же: медленное, но неуклонное ослабление костей, которое в конечном итоге может привести к остеопорозу и переломам костей (также называемым переломами ).

Целью терапии остеопороза является восстановление баланса резорбции и образования. Это можно сделать путем замедления резорбции с помощью антирезорбтивных препаратов или стимулирования образования костей с помощью анаболических препаратов. Таким образом, эти методы лечения снижают риск переломов, что является целью лечения.

Специальное примечание: Информация, представленная здесь об одобренных FDA лекарствах от остеопороза, предназначена исключительно для общей информации и НЕ должна использоваться для какой-либо конкретной диагностики или лечения.Эта информация не означает, что BHOF поддерживает какое-либо лекарство или производителя. Для получения более подробной информации о действии, способах применения и возможных побочных эффектах каждого из обсуждаемых здесь лекарств см. листок-вкладыш, доступный в Интернете и в аптеках.

Существует множество лекарств для лечения остеопороза и снижения риска переломов. Они делятся на две основные категории: антирезорбтивные средства и анаболики.К антирезорбтивным препаратам относятся бисфосфонаты (алендронат, ибандронат, ризедронат, золедроновая кислота), деносумаб, кальцитонин, эстроген/эстроген-прогестин, агонист/антагонист эстрогена (ралоксифен) и тканеспецифический эстрогенный комплекс (эстроген/базедоксифен). Антирезорбтивные препараты работают, замедляя резорбцию или расщепление в цикле ремоделирования. Анаболики работают, стимулируя формирующую часть процесса ремоделирования. Формируется больше кости, чем удаляется. В результате получается более прочная кость, которая с меньшей вероятностью сломается.Терипаратид, аналог паратиреоидного гормона, абалопаратид, аналог белка, родственного паратиреоидному гормону, и ромосозумаб-aqqg, ингибитор склеростина, являются одобренными FDA анаболическими препаратами, доступными в настоящее время.

Все эти препараты снижают вероятность переломов. Они выпускаются в различных формах, от ежедневных таблеток до ежегодных внутривенных вливаний. Лучшего лекарства для всех не существует. Тот, который работает для вас, зависит от многих факторов. Ваша история здоровья и предпочтения являются соображениями.Обсудите это со своим лечащим врачом.

Как и любое лекарство, лекарства от остеопороза могут работать только в том случае, если их принимать строго по назначению. При многих состояниях здоровья легко не забыть принять лекарство, потому что, если вы этого не сделаете, вы почувствуете себя плохо. У вас повышается кровяное давление или появляются другие очевидные проблемы. При остеопорозе этого не происходит. Без проверки плотности костей вы даже не сможете сказать, что у вас остеопороз, пока не сломаете кость.Точно так же, когда вы принимаете лекарства от остеопороза, вы не чувствуете, как укрепляются ваши кости. Вы могли бы заметить, что не сломали кость; однако, если вы похожи на большинство людей, вы не заметите того, что не происходит.

Важно принимать лекарство и принимать его постоянно. Если у вас возникли проблемы с соблюдением плана лечения или если у вас есть опасения по поводу побочных эффектов, поговорите со своим лечащим врачом. Не страдайте молча.Это случается со многими людьми. Ваш провайдер может помочь вам найти то, что вам подходит. Есть много разных вариантов, один из них обязательно будет соответствовать вашим потребностям.

Итак, как вы можете сказать, что ваше лекарство работает? Целью лечения антирезорбтивными препаратами является предотвращение дальнейшей потери костной массы и снижение риска переломов. Вы знаете, что препарат работает, когда плотность вашей кости остается прежней или улучшается, и у вас нет дополнительных сломанных костей.Целью лечения анаболиков является восстановление костей, увеличение костной массы, восстановление микроскопических дефектов костей и снижение риска переломов. Вы знаете, что это работает, когда минеральная плотность вашей кости улучшается и у вас нет дополнительных сломанных костей.

Ваш лечащий врач будет следить за вашим прогрессом, периодически проверяя плотность костей и иногда проверяя кровь и мочу.

Ромосозумаб-aqqg, Терипаратид и Абалопаратид — единственные препараты для лечения остеопороза, для которых определена продолжительность лечения.FDA рекомендует ограничивать лечение не более чем 18 месяцами или двумя годами. Существует большая вариабельность с точки зрения идеальной продолжительности лечения другими лекарствами.

Некоторые препараты, такие как ралоксифен и деносумаб, быстро выводятся из организма. Их эффекты обычно исчезают после прекращения их приема. Некоторые препараты, такие как бисфосфонаты, остаются в костях после прекращения их приема — некоторые дольше (алендронат, золедроновая кислота), чем другие (ризедронат, ибандронат). Они могут продолжать работать и обеспечивать защиту даже после прекращения их приема.Наиболее эффективный режим и продолжительность зависят от индивидуального препарата, конкретного пациента и его/его уровня риска переломов.

Когда пациент хорошо отвечает на терапию бисфосфонатами, многие поставщики медицинских услуг рассматривают «каникулы для приема бисфосфонатов», во время которых пациент делает перерыв в лечении. Важно понимать, что это временно, как отпуск, а не постоянно, как выход на пенсию. В конце концов, затяжной эффект бисфосфонатов сходит на нет, а риск переломов возрастает.Необходимо тщательно контролировать перерывы в приеме лекарств, чтобы при необходимости можно было возобновить лечение во избежание переломов. Кроме того, только препараты бисфосфоната остаются в организме достаточно долго, чтобы отпуск препарата подействовал. Другие лекарства от остеопороза быстро теряют свое действие и должны приниматься постоянно для защиты костей, или, если их прием прекращается, вместо них следует начинать принимать другой препарат. Многие поставщики медицинских услуг рассматривают перерыв в приеме бисфосфонатов после пяти лет лечения, если плотность кости стабильна и не произошло переломов.

Возможно, вы слышали о внезапных переломах бедренной кости у людей, принимающих антирезорбтивные препараты, а именно бисфосфонаты и деносумаб. Этот редкий побочный эффект называется атипичным переломом бедренной кости (AFF). Еще менее распространенным побочным эффектом, о котором сообщалось у людей, принимающих бисфосфонаты и деносумаб, является незаживающая область в кости челюсти, называемая остеонекрозом челюсти (ОНЧ). Хотя это наблюдалось у людей, получавших более низкие дозы в течение более коротких периодов времени, остеонекроз челюсти почти всегда наблюдается у людей, получающих высокие дозы этих лекарств от рака, часто после операции на полости рта.Хороший уход за зубами является разумной мерой предосторожности для всех, кто принимает антирезорбтивные препараты для лечения остеопороза.

В дозах, применяемых при остеопорозе, AFF и ONJ встречаются очень редко. С другой стороны, переломы из-за остеопороза очень распространены. Из 1000 женщин 500 получат переломы в течение жизни, если не получат лечения от остеопороза.

Какое бы лекарство вам ни прописали для защиты костей, оно не будет работать без достаточного количества кальция и витамина D.Таблетки кальция хороши для восполнения, когда вы не можете получить достаточное количество с пищей, но всегда лучше получать кальций из пищи. Поскольку пищевых источников витамина D не так много, большинству людей обычно рекомендуются добавки.

Падения являются основной причиной переломов костей у пожилых людей. Если вы предотвращаете падения, вы предотвращаете переломы. Многие факторы способствуют падению. К ним относятся плохое зрение, проблемы с равновесием, прием седативных препаратов, слабость в ногах, головокружение и замедление рефлексов.Многое можно сделать, чтобы снизить риск падений. Некоторые предложения включают следующее: Обеспечение безопасности вашего дома. Установите поручни в ванных комнатах. Избавьтесь от опасности споткнуться. Поставьте более яркие лампочки. Своевременно обновляйте рецепт на очки. Упражнения для укрепления мышц и улучшения баланса. Немедленно сообщите своему поставщику медицинских услуг, если вы чувствуете головокружение. Суть в том, что вы должны оставаться как можно более активными, чтобы развивать выносливость и ловкость.

Многие заболевания и медицинские процедуры могут способствовать переломам костей у пожилых людей, либо вызывая потерю костной массы, либо приводя к падениям.При посещении вашего поставщика медицинских услуг просмотрите все лекарства, которые вам прописали. Спросите, может ли что-либо, что вы принимаете, вызвать потерю костей или головокружение. В большинстве случаев простые изменения в расписании или типе лекарств могут устранить проблемы, которые могут легко привести к разрушительным падениям и переломам костей.

Пожилые люди как группа имеют более длительные хронические заболевания, такие как артрит, диабет, высокое кровяное давление и болезни сердца, чем любая другая возрастная группа.Поскольку у них может быть несколько проблем со здоровьем одновременно, пожилые люди обычно принимают много разных лекарств.

Для получения дополнительной информации о безопасных лекарствах для пожилых людей посетите Национальный институт старения.

Постарайтесь узнать как можно больше о любых лекарствах, которые вам прописали. Задайте следующие вопросы и запишите ответы, прежде чем покинуть кабинет вашего поставщика медицинских услуг.

• Как называется лекарство и его активный ингредиент?
• При каком заболевании или проблеме я принимаю это лекарство и как оно действует?
• Содержит ли он что-нибудь, на что у меня аллергия? Сколько времени займет работа?
• Как хранить лекарство? Нужно ли охлаждать?
• Есть ли побочные эффекты? Как я узнаю, является ли побочный эффект серьезным?
• Может ли фармацевт заменить лекарство менее дорогим непатентованным лекарством?

Спросите своего врача, фармацевта или медсестру о том, как правильно принимать какое-либо лекарство, прежде чем начать его использовать.Задавайте вопросы, когда вы не знаете значения слова или когда инструкции не ясны. Вот несколько конкретных вопросов, которые следует задать.

• Должен ли я принимать его, когда мне это нужно, или по определенному графику?
• Должен ли я принимать его в определенное время дня?
• Сколько я должен принимать каждый раз?
• Нужно ли принимать его с едой?
• Лежать или оставаться в вертикальном положении после приема лекарства?
• Могу ли я употреблять алкоголь во время приема этого лекарства?
• Как долго мне придется его принимать?

Спросите, чего ожидать

• Что я буду чувствовать, когда начну принимать это лекарство?
• Как я узнаю, действует ли это лекарство?
• Если я забуду его принять, что мне делать?
• Каких побочных эффектов можно ожидать? Должен ли я сообщить о них?
• Может ли это лекарство взаимодействовать с другими рецептурными и безрецептурными лекарствами, включая травяные и пищевые добавки, которые я принимаю сейчас?

Принимать разные лекарства не всегда просто правильно.Может быть трудно вспомнить, для чего предназначено каждое лекарство, и как и когда вы должны принимать каждое из них. Вот несколько полезных советов по приему лекарств.

• Проверьте этикетку на своем лекарстве, прежде чем принимать его, чтобы убедиться, что оно предназначено для правильного человека — для вас.
• Прочтите и сохраните любую письменную информацию, прилагаемую к лекарству.
• Принимайте лекарство согласно расписанию на этикетке.
• Не принимайте больше или меньше предписанного количества любого лекарства.
• Если глотание таблеток затруднено, спросите у своего поставщика медицинских услуг или фармацевта, существует ли жидкая форма лекарства или можно ли растолочь таблетки. Однако ЗАПРЕЩАЕТСЯ ломать, раздавливать или жевать таблетки без предварительной консультации с врачом.
• Возьмите за привычку проверять срок годности на бутылочках с лекарствами и выбрасывайте лекарства с истекшим сроком годности.
• Попробуйте установить и следовать распорядку приема лекарств.

Последнее рассмотрение 07.09.2018

национальных тенденций в посещениях и лечении остеопороза, 1988-2003 гг. | Гериатрия | JAMA Внутренняя медицина

Фон Исследования по назначению врачей для лечения остеопороза ограничены.Мы исследовали схемы фармакотерапии с 1988 по 2003 год и влияние новых препаратов на выявление и лечение пациентов с остеопорозом.

Методы Мы отслеживали тенденции с 1988 по 2003 год в частоте посещений пациентов с остеопорозом и схемах фармакотерапии, связанных с этими посещениями, используя общенациональные репрезентативные данные о схемах назначения врачей, работающих в офисах США, из Национального индекса заболеваний и терапии IMS HEALTH.

Результаты Количество посещений врача по поводу остеопороза увеличилось в 4 раза с 1994 года (1.3 миллиона посещений) и 2003 г. (6,3 миллиона посещений), тогда как в предыдущие годы он оставался стабильным. Это увеличение совпало с доступностью пероральных ежедневных бисфосфонатов и селективного модулятора эстрогеновых рецепторов ралоксифена. Годовой процент обращений по поводу остеопороза, где были назначены лекарства, увеличился с 82% в 1988 г. до 97% к 2003 г. До 1994 г. ведущим выбором для лечения остеопороза были кальций и эстрогены, меньшую роль играли кальцитонины и бисфосфонаты.В период с 1994 по 2003 год процент посещений, при которых назначались бисфосфонаты и ралоксифен, увеличился с 14% до 73% и с 0% до 12% соответственно, в то время как количество назначений других препаратов снизилось.

Выводы Новые препараты для лечения остеопороза с улучшенной эффективностью и удобной дозировкой были связаны с увеличением частоты посещений пациентов и лечения. Это открытие предполагает, что новая лекарственная терапия способствовала более широкому распознаванию и лечению заболеваний.

Остеопороз — это состояние низкой костной массы и нарушения микроархитектоники кости, приводящее к повышенной предрасположенности к переломам и болезненным ощущениям. Экономическое бремя остеопоротических переломов и их последствий является значительным, поскольку в 1995 г. оно оценивалось почти в 14 миллиардов долларов прямых медицинских расходов. примерно 10% в 2000 г. с использованием определения Всемирной организации здравоохранения для низкой МПК. ² Популяция с повышенным риском переломов, у которых следует рассмотреть вопрос о лечении, может быть значительно больше, если оценить дополнительные факторы риска, такие как возраст и история болезни, как указано в инструментах оценки риска остеопороза. ³

Несмотря на доказательства того, что остеопороз недостаточно диагностируется, недостаточно лечится и в значительной степени приходится на пожилых женщин, ^{4 -7} рутинный скрининг в этой популяции не был одобрен до 2002 года. ⁸ До появления этих рекомендаций по скринингу росло признание значимости остеопороза для общественного здравоохранения и доказательств того, что лечение эффективно для предотвращения остеопоротических переломов. ^{9 ,10}

Значительные данные клинических испытаний поддерживают 5 основных категорий препаратов против остеопороза (АОМ). ^{10 -19} Бисфосфонаты и кальцитонины ингибируют резорбцию кости за счет снижения активности остеокластов; эстрогены и селективный модулятор рецепторов эстрогена (SERM) ралоксифен связываются с рецепторами эстрогена в костях, чтобы уменьшить потерю костной массы; а кальций является необходимым питательным веществом для роста и поддержания костей.Эстрогены, добавки кальция, кальцитонины и циклический бисфосфонат этидронат используются для профилактики и лечения остеопороза с 1980-х годов. В последние годы варианты AOM изменились с появлением назального кальцитонина, пероральных ежедневных (или еженедельных) бисфосфонатов алендроната и ризедроната и ралоксифена SERM. ^{9 ,10}

Оптимальный выбор терапии остеопороза требует учета специфических факторов пациента, включая возраст и сопутствующие риски.Например, эстрогены эффективно лечат симптомы менопаузы, но повышают риск рака молочной железы и сердечно-сосудистых заболеваний. ^{13 ,20 ,21} Ралоксифен может вызывать приливы, но снижает риск рака молочной железы и благотворно влияет на уровень липидов в плазме. ^{9 ,18 ,22 ,23} Новые бисфосфонаты могут быть выбраны для пожилых пациентов с самым высоким риском переломов из-за их превосходной эффективности в предотвращении переломов шейки бедра, уровень эффективности которого недостижим для этидроната. ^{15 ,24}

Влияние новых АОМ на схемы фармакотерапии остеопороза и количество пациентов, получающих лечение, неизвестно. В одном исследовании сообщалось, что бисфосфонаты и кальцитонин являются основной комбинированной категорией ОСО в 1997 г., но только 55% пациентов получали лечение. ²⁵ В настоящее время интерес к этим результатам ограничен, отчасти потому, что данные за более поздние годы включают использование SERM в качестве нового варианта АОМ. ²⁵ В другом исследовании сообщалось, что эстрогены являются ведущей категорией АОМ, назначаемых при посещении амбулаторных врачей в 1997 и 1998 годах. ⁷ Однако этих результатов было недостаточно, чтобы сделать заключение о лечении остеопороза, поскольку использование этих препаратов не было напрямую связано с пациентами, у которых диагностирован остеопороз. Этот вопрос особенно важен для эстрогенов, использование которых для лечения симптомов менопаузы может значительно перевешивать их конкретное использование для лечения остеопороза.

Наша цель состояла в том, чтобы использовать национальные репрезентативные данные о визитах пациентов к врачам с 1988 по 2003 год, чтобы описать тенденции в отношении лекарств, назначаемых специально для лечения остеопороза.В частности, мы стремились оценить влияние новых вариантов лечения остеопороза.

Данные для этого исследования были извлечены из Справочного файла диагнозов за 1988–2003 гг. Национального индекса заболеваний и терапии (NDTI). NDTI — это постоянный опрос врачей, проводимый IMS HEALTH, информационной компанией в области здравоохранения в Плимуте-Митинг, штат Пенсильвания, который предоставляет репрезентативную на национальном уровне информацию о диагностике и назначении пациентов, которых лечили врачи в континентальной части Соединенных Штатов.Случайная выборка врачей, работающих в офисе, выбирается из основных списков Американской медицинской ассоциации и Американской остеопатической ассоциации (оба в Чикаго, штат Иллинойс) путем случайной стратификации выборки по специальности и географическому региону. Приблизительно 3500 врачей участвуют в опросе каждый календарный квартал, и каждому врачу случайным образом отводится 2 последовательных рабочих дня в квартал для сбора данных. Географическое и специальное распределение участников близко соответствует национальным образцам.

Врачи предоставляют информацию о каждом контакте с пациентом в течение периода сбора данных. Каждый зарегистрированный диагноз создает уникальную запись о состоянии и назначенных для него лекарствах. Для одного пациента может быть создано несколько записей диагнозов, в каждой из которых перечислено несколько лекарств. В диагностических записях также может не быть никаких лекарств, если они не были назначены для конкретного состояния. Отчеты о лекарствах отражают лучшие знания врача о новых или продолжающихся рецептурных и безрецептурных лекарствах.NDTI не собирает информацию о соблюдении пациентом режима лечения или незарегистрированном самолечении. Незарегистрированное самолечение может быть особенно важно знать при оценке использования безрецептурных лекарств, таких как продукты, содержащие кальций.

визита по поводу остеопороза были зарегистрированы в соответствии с Международной классификацией болезней , Девятый пересмотр (ICD-9) , код 733.0. Мы сообщаем как ежегодное количество посещений пациентов с остеопорозом, так и количество отдельных пациентов с остеопорозом, учитывающих эти посещения.Количество пациентов зависит от количества посещений и количества посещений каждого пациента в течение данного года. Годовой размер выборки посещений по поводу остеопороза в NDTI увеличился с 282 в 1988 г. до 1931 в 2003 г. Для этих размеров выборки 95% доверительные интервалы вокруг наших оценок годового уровня использования лекарств и посещений пациентов составляют менее ± 15% для с 1995 по 2003 год и ± 20% до 1995 года. В этом исследовании представлены национальные оценки, которые были экстраполированы на основе выборочных данных.Экстраполяция учитывает двухэтапный метод стратифицированной кластерной выборки, используемый в NDTI, когда врачи, работающие в кабинетах, отбираются по специальностям и географическим районам, а затем для участвующих врачей отбираются рабочие дни. Годовые данные представлены как совокупность ежеквартальных обследований, проведенных в течение каждого года.

Годовые данные о посещениях по поводу остеопороза были доступны за период с 1988 по 2003 год. Мы сообщали о годовом количестве посещений по поводу остеопороза, ежегодном количестве пациентов и проценте новых пациентов.Мы изучили ежегодные данные о назначении, чтобы представить процент обращений по поводу остеопороза, когда отдельные лекарства или классы лекарств были назначены в качестве специфического лечения остеопороза. Все зарегистрированные торговые марки и непатентованные названия для конкретного лекарства были объединены в одно непатентованное название.

Категории лекарств от остеопороза

Мы определили 5 категорий лекарств: бисфосфонаты, эстрогенсодержащие препараты, кальций, кальцитонины и SERM.Мы получили доступ к ежеквартальным данным, в которых перечислены как отдельные лекарства, так и классы лекарств по частоте упоминания лекарств во время посещений с отчетом о диагнозе остеопороза. Бисфосфонаты, о которых сообщалось в NDTI, включают этидронат, первый бисфосфонат, который доставлялся либо в виде циклического перорального препарата, либо внутривенно, а также более новые бисфосфонаты, включая алендронат второго поколения и ризедронат третьего поколения, которые доставлялись перорально ежедневно или еженедельно. . Бисфосфонат памидронат, о котором впервые сообщили в NDTI в 2003 г., не включен в наш анализ, поскольку сообщается о менее чем 0.5% обращений с остеопорозом. Группа кальция включает добавки кальция и карбонат кальция. Группа эстрогенсодержащих препаратов включает пероральные, трансдермальные и инъекционные формы монотерапии эстрогеном и комбинированную терапию эстроген-прогестерон. Синтетические формы витамина D часто используются в комбинированных продуктах, и мы исключили их из нашего анализа из-за неуверенности в полноте данных о них. Хотя отчеты о прогестеронах доступны, мы не сообщаем об этой категории лекарств; прогестерон обычно назначается в сочетании с эстрогеном и не рекомендуется отдельно для лечения остеопороза.

Характеристики визита пациента

Большинство обращений по поводу остеопороза происходит в амбулаторных условиях. В 2003 г. 92% визитов были проведены в офисах, тогда как 4% были проведены по телефону, 3% в домах престарелых и 1% в больницах. NDTI предоставляет дополнительную информацию о посещениях пациентов с остеопорозом, в том числе о специализации врача.Демографические данные пациентов, включая пол и возраст, регистрируются ежеквартально.

Расчетное число обращений к врачам в США по поводу остеопороза увеличилось почти в 5 раз с 1994 по 2003 г. (в годовом исчислении), тогда как до 1994 г. оно оставалось стабильным (таблица 1). Начало этой тенденции совпало с появлением первого перорального ежедневного бисфосфоната, алендроната, впервые выпущенного в 1995 году. Доступность новых терапевтических возможностей совпала с увеличением процента посещений, когда врачи прописывали лекарства, особенно бисфосфонаты.Если в 1988 г. бисфосфонаты назначались при 1% обращений по поводу остеопороза, то к 2003 г. их назначение регистрировалось в 73% таких посещений.

В период с 1988 по 1994 год количество посещений врача по поводу остеопороза практически не менялось (таблица 1), и пациенты посещали врачей по поводу остеопороза в среднем 5,0 раз в год. В период с 1994 по 2003 г. наблюдалось существенное увеличение числа таких посещений пациентов (>300%), в то время как среднее количество посещений по поводу остеопороза на одного пациента в год снизилось, достигнув 3.0 к 2003 г. Процент новых пациентов, обращающихся к врачу по поводу остеопороза, увеличился с 27% в 1990 г. до 41% в 2003 г. Наибольший годовой прирост (на 76% и 46% соответственно) обращений по поводу остеопороза произошел в 1996 и 1998 гг. увеличение совпало с высвобождением алендроната (сентябрь 1995 г.) и ралоксифена (декабрь 1997 г.). Точно так же число пациентов с остеопорозом увеличилось с 0,5 миллиона в 1994 г. до 3,4 миллиона в 2003 г., т.е. на 500%.

Медикаментозное лечение остеопороза изменилось в 1990-х годах, когда стали доступны новые терапевтические возможности.Процент обращений по поводу остеопороза, при которых было назначено 1 или более препаратов АОМ, увеличился с 83% до 97% в течение 1990-х годов (таблица 1), в среднем примерно 1,3 препарата за посещение в течение этого периода. Мы наблюдали изменения в назначении конкретных лекарств. До 1996 г. в лечении остеопороза доминировали эстрогены и препараты кальция, тогда как бисфосфонаты и кальцитонины играли меньшую роль. Между 1994 и 1996 годами количество посещений, при которых назначались бисфосфонаты, увеличилось с 14% до 48%, что совпало с высвобождением алендроната, и оставалось стабильным до 1998 года.В период с 1998 по 2003 год использование бисфосфонатов еще больше увеличилось, что совпало с выпуском ризедроната (рис. 1). Применение ралоксифена началось в 1998 г., и к 2003 г. число посещений, при которых его назначали, увеличилось с 9% до 12%. После 1994 г., когда появились новые АСО, количество посещений, при которых назначались эстрогены, снизилось с 27% в 1994 г. до 3. % в 2003 г., в то время как меньшее снижение наблюдалось для назначений кальция. В 1997 г. наблюдалось увеличение на 48% числа посещений с назначением кальцитонина, что совпало с высвобождением назальных кальцитонинов.Однако это увеличение не было устойчивым, и впоследствии уровень кальцитонинов снизился.

Конкретные методы лечения по рецептуре

До 1996 года этидронат, доступный в виде циклических пероральных и внутривенных форм, был наиболее часто назначаемым бисфосфонатом. С 1996 г. в классе бисфосфонатов доминирует алендронат с меньшей ролью ризедроната и этидроната (таблица 1).Следует отметить, однако, что 52% увеличения использования бисфосфонатов, которое мы наблюдали с 1998 по 2003 год, объяснялось назначением ризедроната. Среди эстрогенов лидировали конъюгированные эстрогены лошадей (>90% всех назначенных эстрогенов).

Характеристики пациента и специальность врача

Распределение обращений по поводу остеопороза по полу и возрасту оставалось стабильным с 1988 по 2003 год.Большинство пациентов были женщинами (91%-96%) и старше 65 лет (70%-80%). Наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями, о которых сообщалось в этой популяции, были артериальная гипертензия и остеоартрит. В течение периода исследования пациенты с остеопорозом обращались в основном к врачам первичной медико-санитарной помощи. В период с 1988 по 2003 г. примерно 48% посещений приходилось на терапевтов и примерно 27% — на других врачей первичного звена. Посещаемость акушеров и гинекологов по поводу остеопороза за исследуемый период увеличилась (табл. 2).

Количество посещений пациентов с остеопорозом и вероятность лечения с помощью АОМ значительно увеличились с 1996 г., и начало этого роста совпало с появлением первого перорального ежедневного бисфосфоната, алендроната.Последующая разработка бисфосфоната ризедроната и ралоксифена SERM, вероятно, способствовала дальнейшему увеличению эффективности лечения остеопороза. К 2003 г. в терапии остеопороза преобладали бисфосфонаты, которые назначались в 73% обращений пациентов. Это было значительным изменением по сравнению с периодом с 1988 по 1995 год, когда кальций и эстрогены были ведущими лекарствами. В последние годы использование эстрогенов при остеопорозе заметно сократилось.

Наши результаты показывают, что для лечения остеопороза врачи быстро приняли новые лекарства с доказанной эффективностью в предотвращении переломов.Кроме того, наши результаты показывают, что у большего числа новых пациентов диагностируется остеопороз и им назначается лечение. В 1994 году население США женщин 65 лет и старше составляло 20 миллионов человек. ²⁶ По нашим оценкам числа женщин, обращающихся к врачам по поводу остеопороза, у 2% женского населения был выявлен остеопороз. В 2003 году женское население в возрасте 65 лет и старше составляло 21 миллион человек, и процент этих женщин с диагнозом остеопороз, который увеличился до 13%, вероятно, еще больше возрастет в 2004 году.Несмотря на то, что это не соответствует оценочной распространенности в 29%, ²⁷ новые рекомендации, рекомендующие всеобщий скрининг для женщин в возрасте 65 лет и старше, могут способствовать дальнейшему улучшению выявления и лечения этой группы высокого риска.

Наши результаты указывают на связь между разработкой лекарств и более широким выявлением заболеваний и лечением пациентов. Алендронат допускал более удобное ежедневное или еженедельное дозирование и предлагал улучшенную эффективность по сравнению с ранее доступными бисфосфонатами циклического действия.Эти очевидные улучшения, вероятно, способствовали смещению лечения в сторону бисфосфонатов. Кроме того, быстрое увеличение числа посещений пациентов с остеопорозом, связанным с применением алендроната, предполагает, что его доступность повлияла на вероятность того, что остеопороз будет распознан и вылечен врачами. Разработка новых лекарств может расширить спектр потенциально излечимых заболеваний и/или создать совершенно новые нозологические формы, и, таким образом, индуцировать минимально показанное лечение. ²⁸ Наблюдаемое нами усиление терапии остеопороза, однако, вероятно, полезно для пациентов, основываясь на доказательствах недостаточного лечения остеопороза ^{4 ,5,29} и на доказательствах эффективности перорального ежедневного лечения бисфосфонатами и ралоксифеном . ^{15 ,18 ,19,23 ,30 ,31}

Хотя алендронат обладал явными преимуществами, он не представлял собой инновации в механизме действия препарата, поскольку существовали предшествующие бисфосфонаты.С другой стороны, ралоксифен, как первый SERM, показанный для лечения остеопороза, был определенной терапевтической инновацией. Однако, согласно нашему анализу, его влияние на терапию остеопороза было гораздо менее значительным, чем у алендроната. Это предполагает возможность того, что врачи более восприимчивы к уточнениям и улучшениям в пределах знакомого класса лекарств, чем к более новым альтернативам. Другие факторы, такие как пересмотр клинических руководств и относительная интенсивность продвижения продукции, а также доступность и достижения в области скрининга МПК, могли способствовать наблюдаемым нами тенденциям.Появляется все больше свидетельств того, что реклама влияет как на спрос пациентов на лекарства, так и на схемы назначений врачей. ^{32 ,33} Ралоксифен и алендронат были среди 100 продвигаемых препаратов в 1998 году, и интенсивный уровень рекламы, возможно, способствовал значительному увеличению обращений по поводу остеопороза в том году. ³⁴ Оборудование для тестирования МПК также стало более распространенным, что, возможно, способствовало росту числа пациентов с диагнозом остеопороз. ^{35 -37} Однако многие пациенты с низкой МПК не лечатся от остеопороза. ²⁹ Даже с отмеченными нами достижениями в терапии приверженность АОМ остается проблемой для некоторых пациентов из-за их возможных побочных эффектов. ^{9 ,10}

Мы определили 2 проблемные области с точки зрения качества и клинической помощи. Во-первых, сообщение о том, что потребление кальция снизилось в связи с увеличением количества назначений бисфосфонатов при визитах по поводу остеопороза.Использование кальция может быть занижено в NDTI, потому что он доступен в виде добавки без рецепта; однако мы ожидаем, что это смещение останется постоянным. Снижение использования кальция может отражать необходимость отдельного дозирования бисфосфонатов от других препаратов, таких как кальций, для достижения максимальной абсорбции бисфосфонатов. Однако адекватное потребление кальция может быть особенно важно для достижения максимальной эффективности бисфосфонатов. Недавние испытания бисфосфонатов обеспечили адекватное потребление кальция как в группе лечения, так и в группе плацебо. ²⁴

Вторая проблема касается будущего профилактики остеопороза, области, в которой эстрогены сыграли важную роль. Хотя мы показали, что использование эстрогенов специально для лечения остеопороза снизилось, их общее использование увеличилось с 1988 года, обеспечивая профилактику для многих женщин. Основываясь на данных Инициативы по охране здоровья женщин, свидетельствующих о повышенном риске сердечно-сосудистых заболеваний, ²⁰ новые рекомендации не рекомендуют долгосрочное использование эстрогена для женщин в постменопаузе ⁸ , несмотря на его эффективность в предотвращении переломов бедра.Хотя общее количество рецептов на эстрогены значительно снизилось в течение нескольких месяцев после публикации результатов Инициативы по охране здоровья женщин, количество рецептов на использование эстрогенов в качестве специфической терапии остеопороза снизилось лишь незначительно. Это может отражать различия в оценке рисков и преимуществ, связанных с применением эстрогенов, у пациентов с остеопорозом и без него. Для некоторых женщин переход на SERM может быть приемлемой альтернативой, как и ограничение воздействия эстрогена в первые годы после менопаузы; однако оптимальная роль медикаментозной терапии в профилактике остеопороза остается неопределенной.

Наши результаты отличаются от результатов предыдущих отчетов, описывающих фармакотерапию остеопороза, и могут отражать преимущества используемой нами базы данных. Использование NDTI для нашего анализа позволило сообщить о тенденциях до декабря 2003 г., в то время как предыдущие исследования были ограничены несколькими годами до даты их публикации. Дизайн NDTI обеспечивает большой размер выборки и позволяет врачам включать неограниченный список диагнозов пациентов и назначенных лекарств. Отчеты впоследствии организованы по индивидуальному диагнозу, преодолевая ограничения тех предыдущих исследований, где конкретные показания для использования лекарств не были ясны.Gehlbach et al. ²⁵ сообщили о низком уровне выявления и лечения остеопороза при посещениях врачей в период с 1993 по 1997 год, но объединение бисфосфонатов с кальцитонином в одно лечение не позволило провести различие между этими классами. В этом исследовании сообщалось, что только 55% пациентов с остеопорозом получали медикаментозную терапию в 1997 г., а бисфосфонат/кальцитонин был ведущей категорией лечения в 27%. Последующий повторный анализ этого исследования показал, что количество зарегистрированных посещений было существенно занижено. ⁴⁰ Хотя пересмотренные результаты свидетельствовали о более высокой степени распознавания остеопороза, пересмотренные оценки тенденций фармакотерапии не были представлены. ⁴⁰ Напротив, наши результаты за 1997 г. показали, что 93% пациентов с остеопорозом получали лечение и что бисфосфонаты применялись у 51% из них.

Lee и соавт. ⁷ описывали применение АОМ при всех посещениях врачей амбулаторного лечения и сообщали о терапии эстрогенами в качестве ведущего лечения (его назначали в 80% посещений) в 1997 и 1998 гг.Однако использование АОМ не было конкретно связано с пациентами с остеопорозом, и поэтому результаты не позволяют провести различие между использованием эстрогенов по другим показаниям, особенно при симптомах менопаузы. Наш анализ данных NDTI показывает, что в 1998 г. только 4% всего использования эстрогенов в целом было конкретно связано с остеопорозом. Согласно нашим результатам, в 1998 г. эстрогены назначались при 12% посещений, и впоследствии количество назначений эстрогенов снизилось.

Использование NDTI для описания фармакотерапии остеопороза имеет определенные ограничения.База данных зависит от точности отчетов врачей о достигнутом диагнозе и назначении конкретных лекарств. Врачи могут с большей вероятностью сообщать об остеопорозе стационарным пациентам, получающим лечение, чем пациентам, не получающим лечения. Это потенциальное смещение может привести к переоценке процента пациентов, получающих медикаментозное лечение. Сосредоточение нашего анализа на пациентах с определенным диагнозом остеопороза, а не на пациентах, потенциально получающих АОМ, может быть еще одним источником систематической ошибки в нашем наборе данных.Таким образом, мы могли исключить значительное число пациентов с низкой, невыявленной или незарегистрированной МПК, которые получали эффективную терапию, особенно терапию эстрогенами. Другая область потенциального занижения касается использования добавок, включая кальций. ^{41 ,42} Как указывалось выше, хотя это может привести к занижению оценок, это смещение, вероятно, останется постоянным. Мы не смогли сообщить о сопутствующих назначениях, например, о частоте, с которой кальций или эстрогены назначались одновременно пациентам, получающим бисфосфонаты.

Лечение остеопороза в последние годы улучшилось в связи с появлением новых лекарств. Врачи назначают лекарства с большей эффективностью и удобством, и растет число случаев выявления остеопороза. Будущая роль эстрогенов в лечении и профилактике остеопороза неясна, несмотря на их эффективность в предотвращении остеопоротических переломов. Поскольку эстрогены больше не рекомендуются для длительного применения у женщин в постменопаузе, ⁸ необходимо уделять больше внимания профилактике остеопороза.Это включает использование кальция и физическую активность, а также потенциальные достижения в фармакотерапии для профилактики остеопороза.

Адрес для переписки: Рэндалл С. Стаффорд, доктор медицинских наук, Стэнфордский исследовательский центр профилактики, Стэнфордский университет, Пало-Альто, Калифорния 94304 ([email protected]).

Принято к публикации 25 сентября 2003 г.

Это исследование было поддержано исследовательским грантом R01-HS013405 Агентства исследований и качества в области здравоохранения.

Мы благодарим Стэна Финкельштейна, доктора медицины, за его личную помощь. Мы также благодарим компанию Merck & Co, Inc за щедрый доступ к данным Национального индекса болезней и терапевтических показателей IMS HEALTH и IMS HEALTH за разрешение их использования.

IMS-Health, Total Promotion Reports 1998: Report TPR-2. Plymouth Meeting, Pa IMS-Health2999;