Содержание

Возможности и перспективы терапии тяжелых форм гнездной алопеции | #10/17

Гнездная алопеция в настоящее время рассматривается как тканеспецифическое аутоиммунное заболевание, опосредованное аутоактивированными Т-лимфоцитами в условиях нарушения иммунной толерантности волосяными фолликулами в стадии анагена [1–5].

Несмотря на большое количество существующих методов лечения, терапия гнездной алопеции, особенно тяжелых форм заболевания, по-прежнему представляет большие трудности для практического врача. Сложности терапии таких больных обусловлены тем, что течение болезни часто непредсказуемо, существующие методы лечения не всегда способствуют восстановлению волос и не гарантируют полной ремиссии, рост волос может произойти спонтанно через несколько месяцев или лет после начала заболевания, либо облысение сохраняется постоянно, несмотря на терапевтические вмешательства. Существующие ограничения в назначении лекарственных препаратов у детей, множество побочных эффектов от системной терапии ограничивают терапевтический потенциал современных методов лечения.

К тяжелым формам гнездной алопеции относятся субтотальная, тотальная и универсальная. При субтотальной форме алопеции на волосистой части головы сохраняются небольшие участки роста пигментированных волос или пушковые волосы, у некоторых больных в процесс могут вовлекаться брови и ресницы, поражение волосяного покрова может достигать более 40%. При офиазисе (краевой алопеции) волосы выпадают в краевой зоне (в височных и затылочной областях). Тотальная форма характеризуется отсутствием бровей, ресниц и волос на волосистой части головы, но сохраняются пушковые волосы на туловище. При универсальной форме полностью отсутствуют как терминальные, так и пушковые волосы на всем кожном покрове [2].

Конечно, для оценки степени тяжести гнездной алопеции принципиальны не только количество и размер очагов на скальпе, но и общий характер потери волос на коже, возможное сочетание потери волос и дистрофических изменений ногтевых пластинок, что расценивается как предвестники тяжелого течения заболевания.

Хотя в настоящее время существуют более объективные методы оценки степени тяжести гнездной алопеции, предложенные Olsen и Canfield (2004) [6, 7], а также показатель тяжести алопеции SALT (Severity of Alopecia Tool), выражающий официальный математический подход к определению площади облысения [6], в практической деятельности врачи чаще ориентируются на клинические формы заболевания.

Согласно клиническим рекомендациям Российского общества дерматовенерологов и косметологов 2015 г., системная терапия при тяжелых формах гнездной алопеции включает: глюкокортикостероидные препараты, антиметаболиты (метотрексат), иммунодепрессанты (циклоспорин) [1]. Системные методы лечения могут быть применены при потере волос на голове более 25% и в случае выпадения волос на других участках кожного покрова, сопровождающемся дистрофией ногтей [6].

Глюкокортикостероиды остаются наиболее доступными среди иммуносупрессантов, они наиболее изучены, кроме того, разработаны различные оптимальные варианты лечения (альтернирующие и комплексные методики, пульс-терапия) [8].

Глюкокортикостероидные препараты рекомендуются в форме преднизолона 200 мг в неделю перорально в течение 3 месяцев или преднизолона начиная с 40 мг в сутки перорально (с постепенным снижением дозы) в течение 6 недель. Еще один вариант это метод «пульс-терапии» преднизолоном (80–100 мг в сутки перорально в течение 3 последовательных дней ежемесячно каждые 3 месяца) или метилпреднизолоном 250 мг 2 раза в сутки внутривенно в течение 3 последовательных дней каждые 3 месяца [1]. Пульс-терапия наиболее показана больным субтотальной и тотальной формами, с прогрессирующим течением заболевания при длительности облысения менее двух лет. Метод пульс-терапии гнездной алопеции может применяться у детей старшего возраста и у взрослых в виде монотерапии, в сочетании с наружной терапией, в стационаре или в условиях дневного стационара [4].

Несмотря на то, что глюкокортикостероидные препараты являются лидерами в терапии тяжелых форм алопеции, абсолютных показаний к их назначению при тяжелых формах гнездной алопеции нет. Существует мнение, что показанием к назначению глюкокортикостероидов внутрь может быть недавно возникшая гнездная алопеция с поражением волосистой части головы не более 50% (при универсальной и длительно существующей гнездной алопеции глюкокортикостероиды, как правило, неэффективны) [8].

Следует также учитывать, что «низкая доза» подразумевает дозировку, эквивалентную ≤ 7,5 мг/сут в пересчете на преднизолон, средняя доза — от 7,5 до 30 мг/сут, высокая — от 30 до 100 мг/сут, очень высокая — более 100 мг/сут [9]. Значит, дозы, рекомендуемые для лечения гнездной алопеции, относят к высоким дозам, что обуславливает большую вероятность развития побочных эффектов. Таким образом, существующие противопоказания к назначению системных глюкокортикостероидов и многочисленные побочные эффекты ограничивают их применение.

Другим препаратом выбора в лечении тяжелых форм гнездной алопеции является метотрексат. Метотрексат относится к группе антиметаболитов, по структуре напоминает фолиевую (птеролглютаминовую) кислоту, которая состоит из птеридиновых групп, связанных с парааминобензойной кислотой, соединенной с остатками глютаминовой кислоты.

Метотрексат отличается от фолиевой кислоты заменой аминогруппы на карбоксильную группу. Основной механизм действия метотрексата определяется антифолатными свойствами препарата. Один из фундаментальных фармакологических эффектов высоких доз метотрексата, лежащих в основе антипролиферативного эффекта, это инактивация фермента дигидрофолатредуктазы, что приводит к истощению запасов внутриклеточных фолатов. Однако более важную роль могут играть другие механизмы. Поскольку ингибиция дигидрофолатредуктазы, приводящая к снижению синтеза ДНК, наблюдается, главным образом, при назначении высоких доз метотрексата, предполагается, что противовоспалительная активность низких доз метотрексата реализуется за счет активности полиглютамированных метаболитов, которые обладают способностью индуцировать образование мощного эндогенного антивоспалительного медиатора — аденозина [10].

Существуют данные об анти-В-клеточной активности метотрексата, который снижает общее число В-клеток в периферической крови. В недавних исследованиях продемонстрировано, что при ревматоидном артрите и ювенильном идиопатическом артрите на фоне лечения низкими дозами метотрексата наблюдается снижение числа В-клеток и концентрации основных классов иммуноглобулинов [10]. Кроме того, по мнению академика Е. Л. Насонова (2015) противовоспалительная и иммуномодулирующая активность метотрексата связана с ингибицией Syk (Spleen tyrosine kinase), которая рассматривается как ключевой регулятор функциональной активности В-клеток, а именно — генерации клеток памяти и синтеза аутоантител плазматическими клетками. Этот эффект связывают со способностью метотрексата подавлять синтез «провоспалительных цитокинов» (в частности, ИЛ-2), снижающих порог В-клеточной активации. Автор подтверждает данные, полученные в собственном исследовании, которые свидетельствуют о способности метотрексата подавлять синтез ИЛ-17А [10]. Это приобретает особое значение для обоснования применения метотрексата в лечении тяжелых форм алопеции, так как последние публикации свидетельствуют о влиянии роли ИЛ-17А в патогенезе гнездной алопеции [11].

Одним из существующих вариантов терапии являются комплексные методики — комбинированное лечение метотрексатом в сочетании с глюкокортикостероидами. Согласно клиническим рекомендациям Российского общества дерматовенерологов и косметологов (2015) метотрексат следует назначать в сочетании с преднизолоном 10–20 мг в сутки перорально до возобновления роста волос.

На эффективность комбинированного метода лечения тяжелых форм алопеции указывают многие авторы, однако следует отметить, что все из них подчеркивают необходимость длительной по времени терапии [12–16]. Например, Е. Chartaux, Р. Joly (2010) провели сравнительное исследование двух групп пациентов с тотальной и универсальной формами алопеций, получавших различное лечение (одна группа получала только метотрексат 15 мг, другая метотрексат в сочетании с низкими дозами преднизолона 10–20 мг/сут). На фоне проведенной терапии рост волос отмечен у 63% пациентов, получивших комбинированную терапию, и у 57% пациентов, принимавших только метотрексат. Начало восстановления роста волос отмечено в среднем после трех месяцев терапии. Однако исследователи отметили рецидив заболевания при снижении или отмене кортикостероидов у 16 из 20 пациентов, несмотря на рост волос на фоне терапии [14].

Возможным методом выбора в терапии тяжелых форм гнездной алопеции является метод «пульс-терапии» глюкортикостероидов в сочетании с метотрексатом. Сочетание метилпреднизолона 500 мг внутривенно в сутки в течение 3 дней подряд 1 раз в 3 месяца с последующим приемом метотрексата имеет положительный терапевтический эффект. У всех пациентов отмечался рост волос на 12-й месяц терапии. Из 14 пациентов, получивших курс терапии, у 10 рост волос отмечался в более 50% площади и у 4 не более 20% площади [12].

Таким образом, метотрексат как монотерапия или в сочетании с низкими дозами пероральных кортикостероидов приводит к полному восстановления роста волос примерно у половины больных тотальной или универсальной формами гнездной алопеции, однако эффективность терапии сохраняется только при условии длительного непрерывного лечения [14].

Резюмируя клинические наблюдения, можно сделать вывод, что, несмотря на многообразие методик применения глюкокортикостероидов и метотрексата, не существует гарантии стойкого терапевтического эффекта [8, 12–16].

Следовательно, при назначении системной терапии следует учитывать некоторые особенности течения тяжелых форм гнездной алопеции:

  • Манифест заболевания до пубертатного возраста, наличие сопутствующей атопии и/или других аутоиммунных заболеваний и отягощенный семейный анамнез являются предиктами тяжелого течения процесса [1, 3].
  • При длительности течения заболевания более 2 лет и/или наличие частых рецидивов отмечается невысокая эффективность иммуносупрессивной терапии [4–6, 8].
  • Дистрофические изменения ногтей также являются неблагоприятным признаком тяжести процесса [1, 6, 16].

Инновационное направление в современной медицине это внедрение генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) — моноклональных антител и рекомбинантных белков, многие из которых успешно применяются в клинической практике во всем мире, в том числе в России [17].

Несмотря на то, что многочисленные современные публикации и научные работы указывают на то, что ФНО-α участвует в патогенезе гнездной алопеции и его уровень в сыворотке крови больных коррелирует с тяжестью процесса [2, 18, 19], в литературе публикуются отрицательные результаты применения ГИБТ у больных с тяжелыми формами гнездной алопеции и превалируют данные о побочных эффектах в виде развития гнездной алопеции у больных, принимающих ингибиторы ФНО-α.

Например, В. Е. Strober и соавт. (2005) в экспериментальном исследовании эффективности и безопасности этанерцепта при лечении 17 больных тяжелой формой гнездной алопеции через 24 недели непрерывного лечения не достигли положительного результата ни у одного больного. На основании своего наблюдения авторы сделали выводы, что этанерцепт является неэффективным препаратом для лечения тяжелых форм гнездной алопеции [20].

Позже в 2011 г. Е. le Bidre и соавт. представили девять случаев гнездной алопеции, возникшей у пациентов, принимавших адалимумаб в восьми случаях и этанерцепт в одном случае, при этом среди них у четверых сформировалась универсальная форма гнездной алопеции, у остальных очаговые варианты.

Время развития алопеции после введения ГИБТ составляет от шести недель до восьми месяцев (в среднем 4,2 месяца). После прекращения лечения полное возобновление роста волос наблюдалось только у пяти пациентов. У двух пациентов частичное возобновление роста волос (< 50%) наблюдали после системной терапии кортикостероидами и метотрексатом [21]. В литературе имеется много публикаций, подтверждающих возникновение алопеции во время терапии ингибиторами ФНО-α [22–24], однако противоположное мнение существует у L. Gorcey и совт. (2014), которые получили положительный результат терапии тяжелых форм алопеции с помощью препарата адалимумаб [25].

Таким образом, клинические наблюдения эффективности ингибиторов ФНО-α в терапии тяжелых форм гнездной алопеции продолжаются, существующие мнения противоречивы и не имеют достаточного объема исследований для окончательного вывода.

Более перспективным является исследование эффективности ГИБТ, воздействующих на ИЛ-17. Как известно, Th-17 имеют большое значение в патогенезе некоторых воспалительных заболеваний [11], но их основной функцией является участие в адаптивном иммунном ответе против бактериальных и грибковых инфекций. Поэтому воздействие непосредственно на ИЛ-17 позволяет воздействовать целенаправленно на тканевое воспаление, не затрагивая клеточный иммунитет. В то же время продемонстрированные выше наблюдения указывают, что системная терапия ингибиторами ФНО-α, которая используются для лечения других аутоиммунных заболеваний, может вызвать или усугубить течение гнездной алопеции. Все это послужило основанием предполагать, что важными патогенетическими факторами развития гнездной алопеции могут также являться и другие механизмы, кроме ФНО-α. Вероятным кандидатом на роль ключевого звена провоспалительного ответа, в дополнение к Th-1 субпопуляции CD4+ лимфоцитов, может выступать система Th-17 [11]. В исследовании, проведенном И. М. Сербиной (2014), обращает внимание факт увеличения уровня ИЛ-17 при средней и тяжелой степени тяжести гнездной алопеции по сравнению с таковым при легком течение дерматоза, когда его концентрация не отличалась от референтных значений. Вероятнее всего, ИЛ-17 индуцирует экспрессию различных провоспалительных цитокинов, усиливая каскад цитокиновых реакций, и утяжеляет патологический процесс. Определена прямая зависимость продукции ИЛ-17 и процессов апоптоза при аутоиммунных состояниях, что дает основание рассматривать его в качестве возможного индуктора апоптоза клеток волосяного фолликула, вызывая преждевременное вступление волоса в фазу телогена [11].

В настоящее время препараты, способные подавить продукцию ИЛ-17, прошли рандомизированные плацебо-контролируемые клинические исследования: бродалумаб, секукинумаб и иксекизумаб. Существует ряд исследований, доказывающих эффективность этих препаратов в лечении тяжелых форм псориаза [26], что дает предпосылки для дальнейшего исследования эффективности данных препаратов у больных гнездной алопецией.

К крупным достижениям фармакологии относится разработка нового класса лекарственных средств, представляющих собой низкомолекулярные химически синтезированные вещества, предназначенные для перорального приема. Точка их приложения — киназы, ферменты, участвующие в регуляции внутриклеточной сигнализации, регулирующей синтез цитокинов. Cвязывание цитокинов с рецепторами запускает процесс фосфорилирования и активации внутриклеточных молекул, осуществляющих сигналы с клеточных рецепторов к ядру клеток, и является ключевым компонентом регуляции иммунитета и гемопоэза. Осуществляется это путем фосфорилирования, которое приводит к конформационным изменениям структуры белков, вызывая активацию и дезактивацию многих внутриклеточных ферментов. Протеинкиназы — основные ферменты, отвечающие за фосфорилирование белков. К семейству так называемых нерецепторных тирозинкиназ относятся более 10 молекул, среди которых особый интерес представляют Janus-ассоциированные киназы (JAK), функционально тесно связанные цитоплазматическими белками, получившими название STAT (Signal Transducer and Activator of Transcription). Путь JAK-STAT передает сигналы от цитокинов через соответствующие трансмембранные рецепторы к ядерным генам-мишеням.

В связи с этим большой интерес вызывает препарат тофацитиниб (ТОФА), первый пероральный обратимый ингибитор JАК, разрешенный к применению для лечения ревматоидного артрита и псориаза [17, 27]. Препарат рассматривается как перспективный в лечении атопического дерматита, очаговой алопеции и витилиго. Хотя имеющиеся данные показывают обнадеживающие результаты, еще слишком рано делать твердый вывод об эффективности препарата при гнездной алопеции [27–29].

Тофацитиниб — это синтетический низкомолекулярный препарат, и первые результаты его применения свидетельствуют о том, что его эффективность сопоставима с биологическими препаратами, но при этом, что очень важно, он лишен иммуногенности [30]. Данный пункт существенен для того, чтобы на нем остановиться подробнее.

Иммуногенность — способность антигена вызывать иммунный ответ независимо от его иммунной специфичности — зависит не только от свойств молекулы антигена, но и от условий введения в организм и ряда дополнительных факторов. Высокой иммуногенностью обладают белки и углеводы. Иммуногенность является характерным свойством всех ГИБП и приводит к синтезу антилекарственных антител. Нейтрализующие антилекарственные антитела связываются с нефункциональной частью молекулы ГИБП и могут снижать ее потенциальную способность связываться с ФНО-α. В целом иммунный ответ на ГИБП может повлиять на их эффективность и переносимость, включая развитие инфузионных реакций, гиперчувствительности, отсутствие клинического ответа на лечение [31]. На Национальном саммите по ревматологии в 2015 г. было отмечено, что несмотря на уже доказанную высокую эффективность ГИБТ примерно у 20–30% пациентов после лечения сохраняется активность заболевания, у 30–50% больных, ответивших на терапию ГИБП, при длительном лечении отмечается снижение их эффективности [31].

В настоящее время имеются пилотные исследования эффективности тофацитиниба в лечении тяжелых форм алопеции. При наблюдении 90 пациентов с длительностью заболевания более 10 лет с тотальной алопецией у 77% был достигнут клинический ответ, среди них у 58% пациентов волосы отросли в более 50% площади [32]. Имеются и другие работы, указывающие на возможную перспективу терапии тяжелых форм алопеции ингибиторами JАК-киназы — тофацитинибом и руксолитинибом, однако в настоящих исследованиях подчеркивается необходимость дальнейшего наблюдения пациентов для оценки отдаленных результатов [28, 33, 34, 37].

Отдельным разделом следует обсудить лечение тяжелых форм гнездной алопеции у детей. К сожалению, неблагоприятным предиктом заболевания является детский возраст, именно у детей чаще развиваются тяжелые формы алопеции. Учитывая сложности проведения клинических исследований на детях, в научной литературе имеется ограниченная информация.

По данным литературы самая эффективная терапия может быть достигнута с помощью применения высоких доз системных кортикостероидов, однако, по мнению большинства авторов, возникновение рецидива после прекращения лечения является неизбежным, кроме того, продолжительность терапии ограничена из-за наличия системных побочных эффектов [8, 13, 14, 35, 36].

К. Jahn-Bassler и соавт. (2017) предложили альтернирующую схему терапии преднизолоном в лечении детей, больных тяжелыми формами алопеции. Схема лечения состояла из первого этапа терапии преднизолоном в дозе 2 мг/кг. Впоследствии доза преднизолона снижалась до поддерживающей дозы, которая была ориентирована на индивидуальный порог развития синдрома Кушинга в течение девяти недель. Длительность терапии составляла от 1 до 3 лет. У 62% детей отмечалось полное возобновление роста волос примерно через 6 недель. Побочные эффекты включали увеличение веса (в пределах 1–3 кг), который наблюдался у всех детей, а также стероидные угри в 23% случаев [35].

Метотрексат, как наиболее безопасный препарат, оказался менее эффективным при лечении тяжелых форм алопеции у детей, чем у взрослых. Например, клинические наблюдения показали положительный эффект терапии (отрастание > 50% волос) только у 5 из 13 детей в возрасте от 8 до 18 лет, при этом средняя максимальная доза составляла 18 ± 9 мг в неделю (диапазон 15–25), а средняя продолжительность лечения составила 14 ± 2 месяца (диапазон 1–31). Сами авторы рассматривают выбор метотрексата для лечения тяжелых форм гнездной алопеции у детей только в случае отсутствия альтернативных эффективных методов лечения [15].

В научной литературе представлена единичная публикация эффективности тофациниба в лечении тяжелых форм алопеции у детей. B. G. Craiglow и соавт. (2017) оценили эффективность препарата тофацитиниб у 13 подростков в возрасте от 12 до 17 лет с тяжелыми формами алопеции. У 9 пациентов отмечалось возобновление роста волос [29].

Таким образом, существующие методы терапии тяжелых форм алопеции не соответствуют критериям высокой эффективности и безопасности, на фоне множества побочных эффектов не гарантируют стойкой ремиссии. Внедрение высокотехнологичных препаратов требует дальнейших наблюдений для подтверждения результативности терапии. Важным в перспективе является реализация концепции персонифицированной медицины, которая может заключаться во внедрении инновационных методов ранней диагностики предиктов тяжести заболевания, лечения высокотехнологичными препаратами (ГИБП, ингибиторы JAK-киназ и других сигнальных молекул) и прогнозирования исходов наиболее тяжелых форм гнездной алопеции.

Литература

  1. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных алопецией гнездной. М., 1015. 16 с.
  2. Костина С. В., Хорева М. В., Варивода А. С., Короткий Н. Г., Ковальчук Л. В., Шарова Н. М. Клиническое значение цитокинов при различных формах очаговой алопеции у детей // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. 2009, № 2. С. 5–9.
  3. Нефедова Е. Д. Гнездная алопеция: клинико-генетические предикторы тяжелого течения заболевания. Автореф. канд. дисс. М., 2011. 25 с.
  4. Гамаюнов Б. Н. Пульс-терапия при прогрессирующем течении гнездной алопеции (клинико-экспериментальное исследование). Автореф. канд. дисс. М., 2011. 25 с.
  5. Терещенко Г. П. Клинико-морфологические особенности и нарушения местных иммунных реакций при гнездной алопеции с учетом стадий активности заболевания. Автореф. канд. дисс. М., 2011. 25 с.
  6. Сербина И. М. Оценка степени тяжести гнездной алопеции // Дерматологія та венерологія, № 4 (66), 2014. С. 65–70.
  7. Olsen E. , Hordinsky M. K., Price V. et al. Alopecia areata investigational assessment guidelinese. Part II // J. Am. Acad. Dermatol. 2004. Vol. 51. Р. 440–447.
  8. Беречикидзе Т. Т., Ломоносов К. М. Цитокины в патогенезе гнездной алопеции // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2012, № 3. С. 41–44.
  9. Buttgereit F., Straub R. H., Wehling M. et al. Standartised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology // Ann Rheum Dis. 2002; 61: 718–722.
  10. Насонов Е. Л. Метотрексат при ревматоидном артрите — 2015: новые факты и идеи // Прогресс в ревматологии в XXI веке. 2015; 53 (4): 421–433.
  11. Сербина И. М. Цитокинопосредованные механизмы формирования гнездной алопеции // Научные ведомости. Серия Медицина. Фармация. 2014. № 24 (195). Вып. 28, с. 50–54.
  12. Droitcourt C., Milpied B., Ezzedine K., Hubiche T., Belin E., Akpadjan F., Taïeb A., Seneschal J. Interest of high-dose pulse corticosteroid therapy combined with methotrexate for severe alopecia areata: a retrospective case series // Dermatology. 2012; 224 (4): 369–373.
  13. Anuset D., Perceau G., Bernard P., Reguiai Z. Efficacy and Safety of Methotrexate Combined with Low- to Moderate-Dose Corticosteroids for Severe Alopecia Areata // Dermatology. 2016; 232 (2): 242–248.
  14. Chartaux E., Joly P. Long-term follow-up of the efficacy of methotrexate alone or in combination with low doses of oral corticosteroids in the treatment of alopecia areatatotalis or universalis // Ann DermatolVenereol. 2010 Aug-Sep; 137 (8–9): 507–513.
  15. Royer M., Bodemer C., Vabres P., Pajot C., Barbarot S., Paul C., Mazereeuw J. Efficacy and tolerability of methotrexate in severe childhood alopecia areata // Br J Dermatol. 2011 Aug; 165 (2): 407–410.
  16. Hammerschmidt M., Mulinari Brenner F. Efficacy and safety of methotrexate in alopecia areata // An Bras Dermatol. 2014 Sep-Oct; 89 (5): 729–734.
  17. Насонов Е. Л. Прогресс ревматологии в начале XXI века // Современная ревматология. 2014, № 3. С. 4–8.
  18. Касымов О. И., Ахмедов А. А., Касымов А. О., Рахимова Т. П. К вопросу патогенеза гнездной алопеции // Вестник последипломного образования в сфере здравоохранения, № 1, 2015. С. 32–36.
  19. Беречикидзе Т. Т. Клинико-патогенетическии подход к терапии нерубцовых алопеций. Автореф. канд. дисс. М., 2014. 25 с.
  20. Strober B. E., Siu K., Alexis A. F., Kim G., Washenik K., Sinha A., Shupack J. L. Etanercept does not effectively treat moderate to severe alopecia areata: an open-label study // J Am Acad Dermatol. 2005, 52 (6): 1082–1084.
  21. Le Bidre E., Chaby G., Martin L., Perrussel M., Sassolas B., Sigal M. L., Kaassis C., Lespessailles E., Nseir A., Estève E. Alopecia areata during anti-TNF alpha therapy: Nine cases // Ann Dermatol Venereol. 2011; 138 (4): 285–293.
  22. Lazzarini R., Capareli G. C., Buense R., Lellis R. F. Alopecia universalis during treatment with leflunomide and adalimumab — case report // An Bras Dermatol. 2014, Mar-Apr; 89 (2): 320–322.
  23. Zschoche C., Bidier M., Hadaschik E. Alopecia areata during treatment with adalimumab: therapy with an alternative TNF-alpha inhibitor is possible // J Dtsch Dermatol Ges. 2013, May; 11 (5): 450–453.
  24. Ribeiro L. B., Rego J. C., Estrada B. D., Bastos P. R., Piñeiro Maceira J. M., Sodré C. T. Alopecia secondary to anti-tumor necrosis factor-alpha therapy // An Bras Dermatol. 2015, Mar-Apr; 90 (2): 232–235.
  25. Gorcey L., Gordon Spratt E. A., Leger M. C. Alopecia universalis successfully treated with adalimumab // JAMA Dermatol. 2014 Dec; 150 (12): 1341–1344.
  26. Wasilewska A., Winiarska M., Olszewska M., Rudnicka L. Interleukin-17 inhibitors. A new era in treatment of psoriasis and other skin diseases // Postepy Dermatol Alergol. 2016 Aug; 33 (4): 247–252.
  27. Samadi A., Ahmad Nasrollahi S., Hashemi A., Nassiri-Kashani M., Firooz A. Janus kinase (JAK) inhibitors for the treatment of skin and hair disorders: A review of literature // J Dermatolog Treat. 2016 Dec 26: 1–32.
  28. Alves de Medeiros A. K., Speeckaert R., Desmet E., van Gele M., de Schepper S., Lambert J. JAK3 as an Emerging Target for Topical Treatment of Inflammatory Skin Diseases // PLoS One. 2016, Oct 6; 11 (10): e0164080.
  29. Craiglow B. G., Liu L. Y., King B. A. Tofacitinib for the treatment of alopecia areata and variants in adolescents // J Am Acad Dermatol. 2017 Jan; 76 (1): 29–32.
  30. Белов Б. С., Насонов Е. Л. Генно-инженерные биологические препараты и инфекции у больных ревматоидным артритом: современное состояние проблемы // РМЖ. 2009. № 21. С. 1418.
  31. Национальный саммит по ревматологии. Место адалимумаба в современной стратегии фармакотерапии ревматоидного артрита // Современная ревматология. 2015, № 3. С. 83–93.
  32. Liu L. Y., Craiglow B. G., Dai F., King B. A. Tofacitinib for the treatment of severe alopecia areata and variants: A study of 90 patients // J Am Acad Dermatol. 2017 Jan; 76 (1): 22–28.
  33. Kennedy Crispin M., Ko J. M., Craiglow B. G., Li S., Shankar G., Urban J. R., Chen J. C., Cerise J. E., Jabbari A., Winge M. C., Marinkovich M. P., Christiano A. M., Oro A. E., King B. A. Safety and efficacy of the JAK inhibitor tofacitinib citrate in patients with alopecia areata // JCI Insight. 2016 Sep 22; 1 (15): e89776.
  34. Mackay-Wiggan J., Jabbari A. and etc. Oral ruxolitinib induces hair regrowth in patients with moderate-to-severe alopecia areata // JCI Insight. 2016, Sep 22; 1 (15): e89790.
  35. Jahn-Bassler K., Bauer W. M., Karlhofer F., Vossen M. G., Stingl G. Sequential high- and low-dose systemic corticosteroid therapy for severe childhood alopecia areata // J Dtsch Dermatol Ges. 2017 Jan; 15 (1): 42–47.
  36. Костина С. В. Патогенетический подход к коррекции иммунных нарушений у детей с очаговой алопецией: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2009.
  37. Anzengruber F., Maul J. T., Kamarachev J., Trüeb R. M., French L. E., Navarini A. A. Transient Efficacy of Tofacitinib in Alopecia Areata Universalis // Case Rep Dermatol. 2016, Apr 22; 8 (1): 102–106.

А. А. Кубанов1, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН
Ю. А. Галлямова, доктор медицинских наук, профессор

ФГОУ ДПО РМАНПО, Москва

1 Контактная информация: [email protected]

Ученые нашли неожиданный способ лечения облысения — Российская газета

Американским ученым удалось полностью восстановить волосяной покров на головах у троих мужчин, страдавших от очаговой алопеции. Помогли таблетки руксолитиниба - обычно использующиеся для лечения заболеваний костного мозга.

Очаговая алопеция - болезнь, которая приводит к частичной или полной потере волос на голове. Болезнь не опасная. Но приносит массу моральных страданий. А эффективного средства против нее нигде нет. Хотя поиск спасения ведут специалисты разных стран. Вот "свежее" сообщение. Исследователям Медицинского центра Колумбийского университета удалось установить, какие именно иммунные клетки ответственны за выпадение волос. После этого была проведена серия опытов на мышах. Применялся препарат руксолитиниб, который обычно используется для лечения болезней костного мозга. А потом специалисты решили применить его для лечения трем мужчинам, которые потеряли более трети волосяного покрова на голове. В течение пяти месяцев они каждый день принимали руксолитиниб. И… у всех пациентов снова выросли волосы. Существенных негативных эффектов для здоровья пациентов зафиксировано не было. Ученые планируют продолжить и расширить клинические испытания.

"Мы только начали тестировать этот препарат на пациентах. Если он и в дальнейшем зарекомендует себя как действенное и безопасное средство, то это лекарство приведет к огромному улучшению качества жизни людей, страдающих этим заболеванием", - прокомментировал ведущий сотрудник Медицинского центра Колумбийского университета Рафаэль Клайнз.

Очаговая алопеция - заболевание, никак не связанное с обычным облысением, присущим многим мужчинам, и которое, принято считать, вызывается гормонами. А раз механизмы, провоцирующие оба эти состояния, разные, то новый метод лечения не заявит себя как средство избавления от "естественного" выпадения волос.

Может, больше "повезет" другому препарату?

В июне этого года дерматологи Школы медицины Йельского университета сообщили об успешном клиническом опыте применения при алопеции тофацитиниба. (В России препарат известен под названием Яквинус). У 25-летнего пациента была диагностирована алопеция, приведшая к выпадению волос на голове и туловище, и бляшковидный псориаз - аутоиммунное заболевание, часто проявляющиеся в виде участков воспаленной, красной кожи, покрытой чешуйчатой сухой кожей (псориатические бляшки).

Через два месяца после начала лечения тофацитинибом в дозировке 10 миллиграммов в сутки псориатические бляшки на теле пациента сократились. А на его голове и лице появились первые за последние семь лет волосы. Спустя три последующих месяца, в которые суточная доза препарата составила 15 миллиграммов, у мужчины полностью отросли волосы на голове, теле, бровях, подмышками, появились ресницы. Спустя восемь месяцев после начала лечения волосяной покров полностью восстановился. Пациент не сообщал о побочных эффектах. Да и лабораторные анализы не обнаружили каких-либо аномальных изменений.

Комментарий

Аида Гаджигороева, член Европейского общества исследования волос, главный врач клиники "Института Красивых Волос":

- Речь идет о патологии волос, характеризующейся временной их потерей на голове или на других участках кожного покрова. Заболевание называется Alopecia areata, или Гнездная алопеция. Как и ревматоидный артрит, болезнь относится к аутоиммунной патологии. Основное лечение - подавление активности иммунных клеток, то есть, иммуносупрессивная терапия. Общность патогенеза аутоимунных патологий объясняет перекрестный положительный ответ на лечение одними и теми же препаратами разных по клиническим проявлениям заболеваний. В частности, в обоих случаях речь идет о схожих по механизму действия препаратах с иммуносупрессивным воздействием.

В России также ведутся научные работы, связанные с изучением патогенеза гнездной алопеции. Нам удалось установить, что в очагах кожи, где развивается гнездная алопеция, отсутствуют определенные клетки "иммунного надзора", призванные его осуществлять. В настоящее время для лечения этой формы облысения используются глюкокортикостероиды, которые также с успехом применяются и при лечении ревматоидного артрита, и при лечении заболеваний крови. Многие препараты и методы лечения приходят к нам, дерматологам, после исследования действия лекарственных средств при лечении других патологий, совершенно не связанных с ростом волос. В частности, применение селективного иммуносупрессора циклоспорина А у пациентов после пересадки чужеродного органа привело к выраженному росту волос на теле. Это было расценено клиницистами, как "побочный эффект" терапии. Мы учли этот опыт, и разработали методику лечения пациентов с тотальной формой потери волос, которая включает комбинацию глюкокортикостероидного препарата (в частности, преднизолона) с циклоспорином А. Оба препарата применяются в низкой терапевтической дозе. Это позволяет значительно снизить побочные эффекты у пациентов от лечения только глюкокортикостероидами.

Что касается оптимистичной ноты сообщения, касающейся решения проблемы лечения гнездной алопеции, то я не стала бы утверждать, что этот препарат - панацея. Лекарство нуждается в проведении клинических исследований на большом количестве пациентов с гнездной алопецией. Исследование должно проходить при условии соблюдения принципов доказательной медицины. То-есть препарат сравнивается с плацебо, а также с другими эффективными сейчас препаратами для лечения данной формы облысения (в частности, с глюкокортикостероидом).

Проблема не в том, чтобы восстановить волосы - мы это умеем. Проблема в том, чтобы болезнь не рецидивировала, то-есть не повторялась после отмены лечения или через месяцы, годы. Болезнь будет побеждена тогда, когда мы научимся восстанавливать иммунную неприкосновенность волосяного фолликула, которую он имеет с рождения.

Стероид сберегающая терапия в лечении хронической очаговой алопеции

Лечение хронической очаговой алопеции (ХОА) является сложной задачей. В настоящее время не существует терапии, обеспечивающей устойчивый успешный рост волос. Системные методы лечения, включая преднизолон и стероид сберегающие препараты (ССП), часто применяются у пациентов с ХОА.

Поскольку прямых клинических исследований, сравнивающих эффективность различных ССП не проводилось, авторы этой работы решили провести ретроспективное исследование различных методов лечения, которые могут быть эффективными в клинической практике.

Цель: изучить эффективность ССП в лечении очаговой алопеции.

Методы: поиск по электронной медицинской документации выявил пациентов с очаговой алопецией, а среди них – тех, кому назначали азатиоприн, циклоспорин или метотрексат в период с 2002 по 2019 год. Также учитывался тип ОА, продолжительность лечения, причина прекращения, одновременный прием преднизолона, доза преднизолона и продолжительность приема преднизолона. Первичным оцениваемым результатом было количество пациентов, продолжавших лечение ССП через 6 и 12 месяцев.

Результаты. Всего было выявлено 852 пациента с ОА, из которых 138 пациентов получали азатиоприн, метотрексат или циклоспорин. Из этих 138 пациентов, получавших ССП, 92 (66,7%) продолжали лечение в течение как минимум 12 месяцев: а именно 75,3% (55/73) пациентов на азатиоприне, 50% (11/22) пациентов на метотрексате и 60,5% (26/43) пациентов на циклоспорине. Через 12 месяцев 67,3% пациентов на азатиоприне нуждались в одновременном приеме преднизолона в средней дозе 5,6 мг в день; 63,6% пациентов на метотрексате нуждались в преднизолоне в средней дозе 5 мг в день и 57,7% пациентов на циклоспорине нуждались в преднизолоне в средней дозе 8,7 мг в день. Терапия ССП была прекращена из-за нежелательных явлений у 15,9% пациентов и из-за отсутствия эффективности – у 17,4% пациентов.

Выводы. Наиболее часто используемым ССП для пациентов с ХОА по результатам авторов работы оказался азатиоприн. Большинство пациентов с ХОА, которые начинают лечение азатиоприном, метотрексатом или циклоспорином, продолжают это лечение в течение как минимум 12 месяцев, и большинству пациентов требуется одновременный прием низких доз преднизолона для поддержания ремиссии или стимулирования продолжения роста волос.

 

Источник:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32779249/

Lai, V. W. Y., & Sinclair, R. (2020). Utility of Azathioprine, Methotrexate and Cyclosporine as Steroid‐Sparing Agents in Chronic Alopecia Areata: A Retrospective Study of Continuation Rates in 138 Patients. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. [PMID: 32779249]

 

Временная эффективность тофацитиниба при универсальной гнездной алопеции – Medincon

Ссыл­ка на PubMed | Ссыл­ка на DOI

Ав­то­ры с долж­но­стя­ми и зва­ни­я­ми:
Florian Anzengruber,aJulia-Tatjana Maul,aJivko Kamarachev,aRalph M. Trüeb,bLars E. French,a and Alexander A. Navarinia,*

aDepartment of Dermatology, University Hospital of Zurich, Zurich, Switzerland; bDermatologische Praxis und Haarcenter, Wallisellen, Switzerland; *PD Dr. Alexander A. Navarini, Dermatologische Klinik, Universitätsspital Zürich, Gloriastrasse 31, CH-8091 Zurich (Switzerland), E-Mail [email protected]

Вы­ход­ные дан­ные: Published online 2016 Apr 22


Гнезд­ная ало­пе­ция (ГА) яв­ля­ет­ся рас­про­стра­нен­ным ауто­им­мун­ным за­боле­ва­ни­ем, по­ра­жа­ю­щим во­ло­ся­ные фол­ли­ку­лы. Скоп­ле­ния лим­фо­ци­тов окру­жа­ют ос­но­ва­ние фол­ли­ку­лов, вы­зы­вая вы­па­де­ние пиг­мен­ти­ро­ван­ных тер­ми­наль­ных во­лос и тор­мо­зя рост по­сле­ду­ю­щих во­лос. ГA яв­ля­ет­ся неруб­цо­вым ти­пом вы­па­де­ния во­лос и наи­бо­лее ча­стым ауто­им­мун­ным за­боле­ва­ни­ем с ча­сто­той раз­ви­тия в те­че­ние жиз­ни 1,7%. Со­глас­но совре­мен­ной точ­ке зре­ния раз­ви­тию ГА спо­соб­ству­ют ге­не­ти­че­ские и им­мун­ные фак­то­ры. Кро­ме то­го, без­услов­но опре­де­лен­ное вли­я­ю­ние ока­зы­ва­ют эко­ло­ги­че­ские и пси­хо­ло­ги­че­ские воз­дей­ствия, но они зна­чи­тель­но ме­нее изу­че­ны. В за­ви­си­мо­сти от сте­пе­ни тя­же­сти ГА мо­жет рез­ко ухуд­шать ка­че­ство жизни.

В на­сто­я­щее вре­мя тар­гет­ной те­ра­пии не су­ще­ству­ет, а на­руж­ные им­му­но­троп­ные пре­па­ра­ты или им­му­но­де­прес­сан­ты при­ме­ня­ют­ся, как пра­ви­ло, с пе­ре­мен­ным успе­хом. Несмот­ря на ши­ро­кое при­ме­не­ние на­руж­ных пре­па­ра­тов ми­нок­си­ди­ла, цик­ло­спо­ри­на, глю­ко­кор­ти­ко­сте­ро­и­дов (в том чис­ле и си­стем­ных) и фо­то­ди­на­ми­че­ской те­ра­пии, нет убе­ди­тель­ных до­ка­за­тельств их пре­вос­ход­ства по срав­не­нию с пла­це­бо. Тем не ме­нее, в по­все­днев­ной кли­ни­че­ской прак­ти­ке все эти пре­па­ра­ты ис­поль­зу­ют с яв­ным по­ло­жи­тель­ным эф­фектом.

Недав­но бы­ли опуб­ли­ко­ва­но опи­са­ние несколь­ких слу­ча­ев ГА, под­да­ю­щей­ся ле­че­нию ин­ги­би­то­ра­ми Янус-киназы.
Кро­ме то­го, в ка­че­стве по­тен­ци­аль­но­го ме­то­да ле­че­ния для ГА ин­те­ре­сен усте­ки­ну­маб, мо­но­кло­наль­ный ин­ги­би­тор IL-12/23. Опи­са­ны слу­чаи про­во­ка­ции ГА усте­ки­ну­ма­бом, но в то же вре­мя со­об­ща­лось и об успеш­ном опы­те ле­че­ния со зна­чи­тель­ным уве­ли­че­ни­ем ро­ста волос.

Воз­мож­ность ре­грес­сии ГА под воз­дей­стви­ем ин­ги­би­то­ров Янус-ки­на­зы (JAK) был успеш­но про­де­мон­стри­ро­ва­ны на мо­де­ли за­боле­ва­ния у мы­шей. То­фа­ци­ти­ни­ба цит­рат (Як­ви­нус®) по­дав­ля­ет сиг­на­лы IL-15 и, та­ким об­ра­зом, мо­ду­ли­ру­ет ак­ти­ва­цию лим­фо­ци­тов IL-15. Кро­ме то­го, Craiglow и King опуб­ли­ко­ва­ли опи­са­ние 25-лет­не­го па­ци­ен­та с вуль­гар­ным псо­ри­а­зом и уни­вер­саль­ной ГА, при ко­то­рой на­блю­да­лась пол­ная по­те­ря во­лос на те­ле. По­сле ле­че­ния то­фа­ци­ти­ни­бом, ин­ги­би­то­ром JAK1 — 3, одоб­рен­ным для ле­че­ния рев­ма­то­ид­но­го арт­ри­та, бы­ло от­ме­че­но пол­ное вос­ста­нов­ле­ние ро­ста волос.

Так­же име­ет­ся од­но на­блю­де­ние слу­чая по­ло­жи­тель­но­го эф­фек­та то­фа­ци­ти­ни­ба (в Гер­ма­нии, лич­ное со­об­ще­ние U. Mrowietz). В дру­гом со­об­ще­нии 3 па­ци­ен­та с ГА бы­ли успеш­но вы­ле­че­ны рук­со­ли­ти­ни­бом, ин­ги­би­то­ром JAK1 / 2, одоб­рен­ным для ле­че­ния ми­е­ло­фиброза.

Опи­са­ние случая

51-лет­ний биз­нес­мен по­сту­пил в на­шу кли­ни­ку с уни­вер­саль­ной ГА. В ана­мне­зе: хро­ни­че­ский дву­сто­рон­ний вас­ку­лит сет­чат­ки глаз и уве­ит, по по­во­ду ко­то­рых он в про­шлом при­ни­мал раз­лич­ные ле­кар­ствен­ные сред­ства, та­кие как ме­то­т­рек­сат, аза­тио­прин, пред­ни­зо­лон и ин­флик­си­маб. Два го­да на­зад, во вре­мя при­е­ма ин­флик­си­ма­ба и аза­тио­при­на, вне­зап­но вы­па­ли во­ло­сы на вис­ках, бы­ла за­по­до­зре­на ме­ди­ка­мен­тоз­ная ГА. Хо­тя те­ра­пия бы­ла при­оста­нов­ле­на, ГА про­грес­си­ро­ва­ла. Через че­ты­ре ме­ся­ца бы­ли сно­ва на­зна­че­ны ин­флик­си­маб и аза­тио­прин в свя­зи с про­грес­си­ро­ва­ни­ем вас­ку­ли­та сет­чат­ки. Па­ци­ент был кон­суль­ти­ро­ван дер­ма­то­ло­гом. На­ча­то ле­че­ние мест­ны­ми и си­стем­ны­ми глю­ко­кор­ти­ко­сте­ро­и­да­ми, за­тем на­руж­но ди­фе­нил­цик­ло­про­пе­но­ном, а так­же ме­то­т­рек­са­том внутрь (до 30 мг в неде­лю) Тем не ме­нее, воз­об­нов­ле­ния ро­ста во­лос че­тез 6 ме­ся­цев от на­ча­ла те­ра­пии не на­блю­далось.

В на­шей кли­ни­ке по­сле пер­вой кон­суль­та­ции бы­ла вы­пол­не­на биоп­сия ко­жи го­ло­вы. При па­то­мор­фо­ло­ги­че­ском ис­сле­до­ва­нии вы­яв­ле­ны ред­кие лим­фо­ци­тар­ные ин­филь­тра­ты вдоль нескле­ро­зи­ро­ван­ных фиб­роз­ных участ­ков на ме­стах ре­ду­ци­ро­вав­ших­ся фол­ли­ку­лов. Ди­а­гноз «неруб­цо­вой ГА» был под­твер­жден. Бы­ло на­ча­то ле­че­ние то­фа­ци­ти­ни­бом в до­зе 5 мг два ра­за в день. При­дол­жен при­ем ме­то­т­рек­са­та в до­зе 15 мг в неде­лю. Ко­жа го­ло­вы оста­ва­лась неиз­мен­ной в те­че­ние 2-х ме­ся­цев, но по­сле 3 ме­ся­цев ле­че­ния был об­на­ру­жен рост ко­рот­ких тер­ми­наль­ных пиг­мен­ти­ро­ван­ных во­лос. Од­на­ко, в те­че­ние од­но­го ме­ся­ца они сно­ва ис­чез­ли, в ре­зуль­та­те че­го со­сто­я­ние вер­ну­лось к пол­но­му об­лы­сению. Несмот­ря на то, что пер­во­на­чаль­ные кли­ни­че­ские ре­зуль­та­ты бы­ли мно­го­обе­ща­ю­щи­ми, эф­фек­тив­ность то­фа­ци­ти­ни­ба у на­ше­го па­ци­ен­та но­си­ла вре­мен­ный ха­рак­тер. Это бы­ло ием бо­лее уди­ви­тель­ным с уче­том то­го, что па­ци­ент до­пол­ни­тель­но по­лу­чал им­му­но­су­прес­сив­ную те­ра­пию ме­то­т­рек­са­том по по­во­ду вас­ку­ли­та сет­чат­ки глаз. Сле­ду­ет от­ме­тить, что мо­но­те­ра­пия ме­то­т­рек­са­том так же яв­ля­ет­ся без­опас­ным ва­ри­ан­том ле­че­ния ГА.

Дру­гой по­тен­ци­аль­ной при­чи­ной неэф­фек­тив­но­сти ле­че­ния мог­ло стать на­ли­чие спе­ци­фич­ных ан­ти­тел к во­ло­ся­ным фол­ли­ку­лам; од­на­ко, мы не смог­ли ко­ли­че­ствен­но оце­нить их со­дер­жа­ние или ис­клю­чить их на­личие.

Кли­ни­че­ское на­блю­де­ние это­го па­ци­ен­та мож­но ин­тер­пре­ти­ро­вать сле­ду­ю­щим об­ра­зом: по­дав­ле­ние ГА то­фа­ци­ти­ни­бом яв­ля­ет­ся ак­тив­ным про­цес­сом, ко­то­рый при ма­лой ин­тен­сив­но­сти не мо­жет скло­нить ча­шу ве­сов в сто­ро­ну ста­биль­но­го ро­ста во­лос, и вме­сто это­го поз­во­ля­ет пол­но­стью воз­вра­тить­ся к со­сто­я­нию пол­но­го вы­па­де­ния во­лос. Хо­тя здесь мы со­об­ща­ем толь­ко об од­ном слу­чае со все­ми со­от­вет­ству­ю­щи­ми огра­ни­че­ни­я­ми, бу­дет ин­те­рес­но про­ана­ли­зи­ро­вать ре­зуль­та­ты ран­до­ми­зи­ро­ван­ных кли­ни­че­ских ис­сле­до­ва­ний, осо­бен­но у па­ци­ен­тов без по­ло­жи­тель­но­го эф­фек­та то­фа­ци­тиниба.
Кро­ме то­го, на­ше на­блю­де­ние мо­жет вы­звать во­прос: по­тен­ци­ру­ют или по­дав­ля­ют друг дру­га им­му­но­де­прес­сан­ты при ком­би­ни­ро­ван­ной те­рапии ГА.

Fig. 1. Genes and immunologic factors contributing to the pathogenesis of AA.

Fig. 2.a Unchanged state of alopecia areata universalis even after 2 months of therapy. b shows the regrowth of short terminal pigmented hair after 3 months, while c depicts the unfortunate relapse after 6 months of tofacitinib therapy.

Об­зор на­уч­ных пуб­ли­ка­ций 11'2016

Alopecia areata is a common autoimmune disorder that targets hair follicles. Swarms of lymphocytes surround the basis of the follicles, inducing loss of pigmented terminal hair and subsequently inhibit further hair growth. Alopecia areata (AA), a nonscarring type of hair loss, is the most prevalent autoimmune disease, with a lifetime prevalence of 1.7%. The current view is that both genetic and immune factors contribute to the development of AA. In addition, much less well-defined environmental and psychologic elements are sure to have some influence as well. Depending on the extent of involvement, alopecia areata can be associated with a dramatic reduction of quality of life. Currently, no targeted treatment option is available, and topical immune therapies or immunosuppressive drugs are typically used with mixed success. Even though topical minoxidil, cyclosporine, corticosteroids (as well as systemic corticosteroids) and photodynamic therapy are used, there is no firm evidence of superiority compared to placebo. However, in daily clinical use, all these drugs are used with apparent success.
Recently, several cases of alopecia areata responding to Janus kinase inhibitors were published. Additionally, also ustekinumab, a monoclonal IL-12/23 inhibitor, is of interest as a potential treatment of AA. There have been case reports that ustekinumab causes AA, but in contrast, successful treatments with significant increase of hair growth were reported.
The possibility of reversal of AA by Janus kinase (JAK) inhibitors was successfully shown in the murine model. Tofacitinib citrate (Xeljanz®) abrogates IL-15 signaling and thus mediates IL-15 activation of lymphocytes. Additionally, Craiglow and King published a case of a 25-year-old patient with psoriasis vulgaris and alopecia universalis, a type of AA in which complete loss of hair of the entire body is observed. After treatment with tofacitinib, a JAK1/3 inhibitor approved for the treatment of rheumatoid arthritis, complete regrowth of hair was observed. Also, one case from Germany responded well to tofacitinib (U. Mrowietz, personal communication). In another case report, 3 patients suffering from AA were successfully treated with ruxolitinib, a JAK½ inhibitor approved for myelofibrosis.

Case

A 51-year-old businessman with alopecia universalis presented to our clinic. His past medical history revealed a bilateral chronic retinal vasculitis and uveitis, for which he had been treated in the past with various drugs such as methotrexate, azathioprine, oral prednisolone and infliximab. Two years before, while receiving infliximab and azathioprine, sudden loss of hair had occurred on the temples, and drug-induced AA was suspected. Even though the drug treatment was stopped, the AA worsened. Four months later, the retinal vasculitis showed progression of disease as well, so infliximab and azathioprine were started again. A dermatologic consultation was sought. Subsequently, treatment with topical and oral steroids, followed by topical diphenylcyclopropenone as well as oral methotrexate (up to 30 mg per week) was initiated. However, no regrowth of hair was observed after 6 months.
Upon his first consultation in our clinic, a skin biopsy was performed on the scalp. A biopsy confirmed sparse lymphocytic infiltrates along nonsclerotic fibrous tracts extending along the site of previous follicles. The diagnosis of a nonfibrosing AA was confirmed. Compassionate use of tofacitinib 5 mg twice daily was initiated. Methotrexate was continued at 15 mg per week. The scalp remained unchanged for 2 months, but after 3 months of treatment, growth of short terminal pigmented hair was detected. These, however, disappeared again within a single month, resulting in renewed complete alopecia.
Even though the initial clinical results were promising, the efficacy of tofacitinib waned again in our patient. This was even more striking when considering that the patient had additional immunosuppression by methotrexate for his retinal vasculitis. Notably, methotrexate monotherapy has been shown to be a safe treatment option for AA as well. Another potential reason for treatment failure could have been the presence of antibodies specific for hair follicles; however, we were unable to measure and rule them out.

The clinical observation in this patient could be interpreted as follows: suppression of AA by tofacitinib is an active process that, if too weak, may not tip the balance towards stable hair regrowth but instead allow a reversion to a completely alopecic state. Although here we report only on a single case with all its limitations, it will be interesting to analyze the outcome of randomized clinical trials, especially in patients not showing efficacy to tofacitinib. Also, our observation may prompt the question whether combinations of immunosuppressive drugs potentiate or inhibit each other in AA.

Об­зор на­уч­ных пуб­ли­каций 11'2016

Гнездная алопеция: лечение и перспективы новых исследований

И.М. Сербина, к.м.н., доцент кафедра дерматовенерологии Харьковская медицинская академия последипломного образования

Актуальность проблемы лечения гнездной алопеции (ГА) на современном этапе значительно увеличивается, что обусловлено не только ростом заболеваемости среди лиц молодого возраста, но и повышением требований к внешнему виду как фактору, играющему важную роль в социуме. Мультифакторная концепция патогенеза, клиническая гетерогенность обусловливают большие трудности в разработке эффективных методов терапии [3, 6].

ГА в настоящее время рассматривается как тканеспецифическое аутоиммунное заболевание, опосредованное аутоактивированными Т-лимфоцитами. Взаимодействие агрессивных лимфоцитов с клетками волосяного фолликула, аномальная экспрессия некоторых тканевых антигенов, индукция апоптоза в матриксе способствуют развитию аутоиммунного воспаления [9, 10]. К числу важнейших триггерных факторов относятся:

  • нарушения микроциркуляции;
  • гипоксия;
  • цитотоксическое действие продуктов перекисного окисления липидов;
  • эндокринные дисфункции;
  • нейротрофические и психоэмоциональные нарушения [6, 8].

Современный арсенал терапии ГА включает как сильнодействующие патогенетические фармакологические препараты, так и разнообразные адъювантные или традиционные средства [1, 7]. Динамика иммунного воспаления при ГА и развития последствий аутоиммунной атаки на фолликул, а также задержка на неопределенный срок конверсии фолликула в новый анагеновый цикл диктуют этапность терапевтических воздействий [3, 10]. Неправильный выбор терапии, не соответствующий клинической фазе, может ухудшить течение заболевания.

Глюкокортикостероиды (ГКС) остаются наиболее доступными из числа иммуносупрессантов; разработаны оптимальные тактика и этапность их применения при ГА. Показанием к назначению стероидов внутрь может быть недавно возникшая алопеция с быстопрогрессирующим течением. Полный либо косметически приемлемый рост волос спустя 4 мес после начала лечения наблюдался у 58,3% пациентов, получавших пульс-терапию преднизолоном в дозе 300 мг per os с 4-недельными интервалами. В этом же исследовании сообщается об отрастании волос у 43% пациентов, получавших пульс-терапию в дозе 1 000 мг преднизолона [11]. Полное отрастание волос отмечалось у 71% больных детей после внутривенной пульс-терапии метилпреднизолоном в дозе 5 мг/кг в сутки в течение 3 дней [7]. Для пациентов с массой тела 60 кг и более рекомендован ежедневный пероральный прием преднизолона в дозе 40 мг в течение 1 нед с последующим еженедельным снижением дозы на 5 мг до 20 мг в сутки, далее – со снижением дозы на 5 мг каждые 3 суток до полной отмены препарата [11]. В последнее время используют пролонгированный стероид дипроспан. На курс лечения назначают 3–5 внутримышечных инъекций с интервалом 1–2 нед [1, 3].

Внутриочаговое введение ГКС является методом выбора в лечении ГА, однако при вовлечении более 50% поверхности кожи волосистой части головы, быстром прогрессировании заболевания, длительно существующих формах данный метод недостаточно эффективен [1, 3].

В исследовании с участием 84 пациентов рост волос в очагах поражения на фоне такой терапии возобновился у 92% больных с очаговой и 61% – тотальной алопецией. Рост волос на протяжении 3 мес после проведенной терапии наблюдался у 71% пациентов с очаговой и 28% – тотальной алопецией. После начала введения ГКС у лиц, отвечающих на данную терапию, волосы начинали расти уже в течение 3–4 нед. Чаще с этой целью используют триамцинолона ацетонид (кеналог), общее количество которого может составлять от 2,5 до 10 мл (менее 0,1 мл на 1 см2 пораженной кожи) [12]. Дипроспан назначают из расчета 0,1 мл на 2 см2 очага поражения с интервалом в неделю. На курс лечения обычно рекомендуют не более 10 процедур. При локализации очага в области бровей максимальная доза на одно введение составляет 0,1 мл препарата внутрикожно в 5 или 6 участков каждой брови (всего 0,2 мл в обе брови). Наиболее частыми побочными эффектами внутриочагового введения ГКС являются боль во время инъекции, транзиторная атрофия кожи [1, 11].

Практикуется применение топических ГКС в лечении ГА. Использование 2% крема флуоцинолона ацетонида 2 раза в сутки оказывает положительный эффект у 61% пациентов. Дети в возрасте до 10 лет и пациенты с длительностью заболевания менее года отвечают на данную терапию значительно лучше. Бетаметазона дипропионат 0,05% в виде крема также оказался достаточно эффективным средством лечения больных с ГА [11]. Предложен метод лечения обширных очагов ГА топическим кортикостероидом клобетазола пропионатом 0,05% в форме мази. Положительный эффект наблюдался в 97% случаев, из них у 63% пациентов он был полным. При этом отмечается, что комбинированная терапия с миноксидилом ускоряет восстановление волос в очагах [4]. Если у пациентов старше 14 лет следует применять только ГКС, обладающие максимальной активностью, то у детей предпочтение отдается мометазону. Для более глубокого проникновения в начальной и прогредиентной стадиях используют мазь элоком, далее переходят на лосьон. Их наносят на очаги выпадения волос 1 раз в сутки. Лечение топическими ГКС должно продолжаться не менее 3 мес, прежде чем возобновится рост волос. Среди побочных эффектов терапии наиболее частыми являются фолликулиты, которые развиваются обычно через несколько недель. Также сообщалось о возникновении телеангиэктазий и локальной атрофии кожи. Случаев развития системных побочных эффектов зарегистрировано не было [3, 11].

Циклоспорин А (сандиммун) — специфический иммуносупрессивный препарат, ингибирует ответ Т-хелперов 1 типа (Тh2) волосяного фолликула, избирательно действуя на уровне цитокинов и нарушая кооперацию иммунокомпетентных клеток. Препарат назначают в первые 3 мес по 5 мг/кг ежедневно, затем – по 3 мг/кг ежедневно с последующей отменой. Циклоспорин А возобновляет рост волос, но после отмены препарата может возникнуть рецидив ГА. Кроме того, применение циклоспорина принципиально не влияет на прогноз заболевания и имеет ряд побочных эффектов (изменения уровня сывороточных трансаминаз, креатинина и холестерина в крови и т. д.). Поэтому временный положительный эффект такой терапии имеет скорее теоретическое значение, подтверждая иммунные механизмы развития ГА, в связи с чем препарат не рекомендован для широкого использования. Однако при тяжелых, рефрактерных формах ГА, при резистентности к другим методам лечения показано применение именно циклоспорина. Эффективность его местного применения в лечении тяжелых форм ГА не доказана [3, 7].

В литературе имеются единичные сообщения об эффективном применении метотрексата у пациентов с длительно протекающей тяжелой формой ГА [19]. Возможность более широкого использования этого препарата при ГА требует дальнейшего изучения.

Топическая иммуносупрессивная терапия является максимально эффективным способом лечения ГА. В перечень контактных аллергенов (ирритантов) в настоящее время входят дибутиловый эфир сквариковой кислоты (SADBE) и дифенилциклопропенон (DCP) [3, 7]. Хотя результаты Ames-теста в отношении DCP и SADBE свидетельствуют об отсутствии мутагенного эффекта, ни один из данных препаратов так и не был одобрен FDA, поскольку профиль их безопасности до конца не выяснен. Суть метода состоит в искусственной индукции на коже больного с ГА аллергического контактного дерматита по типу гиперчувствительности замедленного типа. В результате активируются Т-супрессоры и макрофаги, которые модифицируют иммунный процесс в пораженном участке кожи, что способствует возобновлению роста волос; активируется экспрессия фактора роста сосудистого эндотелия (VEGF) в кератиноцитах волосяных фолликулов, обеспечивая поступление питательных веществ и кислорода. Антиапоптозные свойства VEGF при этом проявляются также подавлением генов CАSP9 и BAD — основных факторов апоптоза клеток фолликулов. Косметически приемлемое возобновление роста волос при применении этих препаратов у пациентов с тяжелой ГА (вовлечение в процесс более 50% кожи) составляет 22–68%. На эффективность топической иммунотропной терапии оказывает влияние возраст больных: чем позднее у них развивалась ГА, тем выше была эффективность лечения и лучше прогноз [11]. Однако в Украине данные препараты отсутствуют, что делает применение этого метода невозможным.

Раздражающие и гиперемирующие средства были в числе общепринятых и основных назначений в середине прошлого века. Эти средства применяют в стационарной стадии ГА после прекращения выпадения волос. Антралин – синтетический гидроксиантрон, который обладает неспецифическим иммуномодулирующим действием, подавляя активность клеток Лангерганса. Наибольшей эффективностью антралин обладает при лечении небольших очагов ГА. Наиболее частыми негативными реакциями на применение являются покраснение, шелушение, зуд, а также шейная лимфаденопатия и пигментные нарушения кожи [1, 7].

Большое количество исследований подтвердило эффективность псоралена в сочетании с UV-A (РUVA) в лечении больных с ГА. Эффективность метода составляет 20–73%, однако и частота рецидивов, к сожалению, высока – 50–88%. У большинства пациентов рецидив заболевания развивается через несколько (в среднем через 4–8) месяцев после прекращения лечения. РUVA-терапию можно проводить как системно, так и местно. Количество сеансов, необходимое для возобновления роста волос, колеблется от 20 до 40. Ранняя манифестация ГА, большая длительность заболевания, тотальная и универсальная формы – предикторы неэффективности терапии [3, 11].

Миноксидил является средством прямого воздействия на волосяные луковицы. При системном использовании препарат обладает мощным вазодилатирующим эффектом. Стимулирующее действие миноксидила на рост волос реализуется посредством его сульфированного метаболита, открывающего калиевые каналы. Основные ключевые механизмы его действия, известные на сегодняшний день, осуществляются за счет стимуляции синтеза VEGF и простагландинов, причем этот эффект имеет дозозависимый характер [4, 5]. VEGF увеличивает микрососудистую проницаемость и ангиогенез, способствует взаимной адгезии кератиноцитов волоса, повышает прочность, толщину и плотность волос. В дермальных сосочках волосяных фолликулов VEGF стимулирует пролиферацию клеток матрикса и эндотелиоцитов сосудистой сети, формирование вещества внеклеточного матрикса, поддерживая таким образом фолликулы в состоянии анагена [10]. Схема лечения алопеции с помощью миноксидила все еще находится в стадии совершенствования.

Недавние исследования показали, что топическое применение 5% раствора миноксидила оказывает лучший эффект, чем более низкие концентрации.

По данным клинических исследований, косметически приемлемое восстановление роста волос при наружном использовании 5% раствора миноксидила достигается у 45% пациентов при вовлечении в патологический процесс 20–99% кожи волосистой части головы в течение одного года. Вместе с тем получены хорошие результаты при лечении алопеции 2% раствором миноксидила.

Применение миноксидила в острой стадии заболевания неэффективно, поскольку он не оказывает противовоспалительного действия. Препарат часто используют в сочетании с другими методами лечения, например, ГКС и веществами, вызывающими контактный дерматит [1, 11].

В этапной терапии ГА, особенно в стационарной стадии, не менее важны адъювантные средства, с успехом применяющиеся при дифференцированном подходе. Учитывая наличие психоэмоциональных нарушений, в комплексную терапию ГА включают различные ноотропные и седативные средства (персен, тривалумен, сибазон, пантогам, фенибут, глицин, пирацетам). Показаны препараты, нормализующие нарушения макро- и микроциркуляторного русла, тканевого метаболизма (ксантинола никотинат, пентоксифиллин, актовегин, оксибрал) [1, 3].

При ГА назначают препараты цинка (цинктерал), меди (меди сульфат), для восстановления аминокислотного баланса используют октамин плюс. Рекомендуются поливитаминные препараты, предпочтительно с микроэлементами (пантогар, фитовал, ревалид, три-ви плюс, окувайт лютеин). Учитывая значение иммунного звена в патогенезе ГА, одним из этапов лечения ГА могут быть специфически направленные иммуномодуляторы (эрбисол, циклоферон) [1, 7].

К группе раздражающих средств относят 10% настойку красного перца, бодягу, свежий сок чеснока, 30% прополисовую мазь и пр. Неспецифическое стимулирующее действие на рост волос оказывают препараты, улучшающие трофику тканей (бепантен, актовегин, солкосерил) и микроциркуляцию в коже (гепатромбин, гепариновая мазь). При быстром выпадении волос перспективной группой соединений являются силатраны (мивал, мивал К) [1, 3].

В комплексной терапии ГА широко применяются физиотерапевтические процедуры. В последние годы появился принципиально новый вид светотерапии – узкополосная фототерапия с использованием эксимерного XeCl-лазера с длиной волны 308 нм. Успех применения эксимерного лазера при данном заболевании связан с его иммуносупрессивным действием [2, 3].

Немаловажной для достижения психологического комфорта является косметическая коррекция зон отсутствия волос [3, 11]. Метод безоперационного замещения представляет собой комплекс косметических процедур с применением системы волос, при которых обеспечивается полное восстановление утраченного объема волос. Система волос – это индивидуальное изделие из волос, созданное по слепку головы, имеющее специальный, очень надежный способ фиксации.

Существуют методы терапии ГА, возможность применения которых изучалась в небольших исследованиях [14, 16]. Так, аналоги простагландинов на сегодняшний день являются перспективным разрабатываемым классом лекарственных препаратов. Латанопрост, травопрост, биматопрост – синтетические аналоги простагландина F2α, используются в офтальмологии при лечении глаукомы; их побочным эффектом является изменение ресниц: увеличение длины, толщины, пигментации и количества. Единичные сообщения свидетельствуют об эффективности биматопроста при ГА [5, 20].

Капсаицин (ванилиламид 8-метил-6-ноненовой кислоты) — алкалоид, содержащийся в различных видах стручкового перца Capsicum. В недавнем исследовании показана эффективность капсаицина при лечении ГА, сопоставимая с активностью сильного ГКС клобетазола 0,5% [13].

Появились данные о применении для лечения ГА кальцитриола. Считают, что использование этого препарата в виде мазевых аппликаций в течение 4 мес может быть эффективным; его рекомендуют в качестве альтернативного метода при тяжелом течении алопеции. По механизму обратной отрицательной регуляции кальцитриол оказывает мощный подавляющий эффект на Тh. Этот эффект, вероятно, может служить одним из путей переключения иммунного ответа с Тh2 на Тh3. Изучение использования производных витамина D3 при ГА считается одним из перспективных направлений [17].

Способность такролимуса ингибировать продукцию ключевых для Т-клеточного иммунного ответа цитокинов, оказывать местное иммуносупрессивное действие обосновывает использование его в терапии ГА. Установлено возобновление роста волос на коже животных после топического применения такролимуса. Пероральный прием препарата оказался неэффективным. Топическое использование такролимуса у пациентов с ГА требует дальнейшего изучения [18].

Бексаротен является ретиноидом, который избирательно активирует ретиноидные Х-рецепторы, одобрен для лечения Т-клеточных лимфом кожи. Проводятся исследования по изучению использования 1% геля бексаротена (таргетин) у больных с различными формами ГА [16].

Одним из современных методов лечения аутоиммунных заболеваний является антицитокиновая терапия. Имеются сообщения об эффективном применении антител к INF-γ при ГА [11].

Исследования последних лет показали, что оксид азота выступает в роли посредника в различных физиологических и патофизиологических процессах, происходящих в коже, играет важную роль в молекулярной сигнализации, расширении сосудов, функционировании волосяного фолликула [15]. Представляет интерес изучение возможности использования препаратов, модулирующих продукцию оксида азота, при различных формах ГА.

Таким образом, современный арсенал средств для лечения ГА, включающий как сильнодействующие патогенетические препараты, так и разнообразную адъювантную группу, достаточно широк. Дифференцированный подход в выборе методов терапии в соответствии с фазой иммунного воспаления, элиминация возможных триггеров являются основополагающими принципами лечения дерматоза. Однако развитие осложнений и тяжелых побочных эффектов, недостаточное исследование эффективности и безопасности отдельных средств ограничивают возможность широкого применения большого спектра терапевтических воздействий и предопределяют интерес к поиску новых возможностей в лечении заболевания.

Список литературы находится в редакции

Метотрексат для лечения очаговой алопеции с более чем 50% поражения в/ч головы.

Введение

Гнездная алопеция-это выпадение волос ,которое может проявиться в виде отдельных участков  (очаговая  АА), полная потеря волос на скальпе (тотальная, АT) или полностью  выпадение волос на голове и теле (универсальная, АU). Это аутоиммунное заболевание, опосредованное через cd8+ Т-клеточную активацию NKG28 сигнальных систем, ориентированных на волосяную луковицу с образованием воспалительного клеточного инфильтрата.

 Предыдущие отчеты свидетельствуют о том, что системное лечение метотрексатом (МТX) приносит пользу пациентам с АТ или АU при использовании как монопрепарат или совместно при системном введении кортикостероидов. Это исследование оценивает эффективность использование MTX при  лечении пациентов с очаговой алопецией,  которые имеют более чем 50% поражения  в/ч головы

 

Методы

Представлен ретроспективный обзор пациентов, отобранных по  ICD-9 коду с диагнозом гнездная  алопеция, проходивших лечение в отделении дерматологии Питтсбургского Университета с 2009 по 2011 год. Индивидуально были выбраны медицинские карты с  установленными диагнозами гнездной алопеции(  АА, АТ или АU.) и отобраны пациенты, у которых отмечалось поражение  >50% в/ч головы. Данные пациенты получали лечение MTX (15-20 мг в неделю) в виде монотерапии, а также в сочетании с таблетированным преднизолоном в дозе 1 мг/кг/сут предварительно в течении 21 дня.  В медицинскую  карту,  включены следующие данные: возраст, пол, тип алопеции (АА/АТ/АU), время начала роста волос, время (косметически приемлемого) роста волос, и время возникновения рецидива.

Результаты

Лечение получали 31 пациент  в течение трех лет.  Возраст: (40 ± 13,7 лет), пол (27% мужчин, 73% женщин) и тип алопеции (58% АA (из которых 27% были АA-офиазом), 29% АТ при, 13% АU). Большинство (71%) (22/31) пациентов, получaвших лечение, показали, по крайней мере, частичную реакцию волос на лечение МТX.  У 22 пациентов  среднее время клинического ответа наступило через 9 недель (8,8 ± 4,4 недели). Время отклика на лечение практически не отличались между монотерапией МТX (10.2 ± 4.8 недель) и комбинированным лечением МТX и  предварительным назначением системного преднизолона в течение 21 дня  (6.8 ± 3.0) (T-тест, 0.13). У больных с положительной динамикой на лечение  волос   MTX ± преднизон, у 36% (8/22) ,было  отмечено полное отрастание волос в среднем через 12 ± 6.8 месяцев. У 7/8 пациентов с полностью отросшими волосами был отмечен рецидив после  прекращении МТХ: (4/7 пациентов, в среднем через 2,3 месяца),если  доза снижалась до 7,5 мг или 5 мг МТХ (у 2/7 пациентов, в среднем через 4,5 недели) или во время лечения МТХ (1/7). Отметим, что у одного из этих пациентов не было рецидива, так как пациент в настоящее время проходил лечение МТХ в конечной точке этого исследования. Большинство  пациентов ,у которых отмечалась положительная динамика имели АА (19/22, 86%) [АА(12/22) или АА-офиаз (7/22)] и АТ (3/22, 14%). Пациентов, которые не отреагировали на лечение (9/31) были с АТ или с АU и большинство из этих пациентов также показали отрицательный результат при  дальнейшем лечении  DPCP и циклоспорином . У пациентов с АU  МТX результатов не дал.

Заключение

Метотрексат является эффективным краткосрочным методом лечения для пациентов с АA, в том числе АA-офиазом . В целом 71% пациентов показали положительный результат , а у 36% пациентов наблюдалось полное восстановление роста волос(см фото). Рост волос начинается  в течение 1-3 месяцев ,а полное восстановление -через 6-18 месяцев, в связи с чем лечение метотрексатом рекомендовано продолжать  около  18 месяцев до полного восстановления роста волос(если положительная динамика  наблюдается изначально). Предварительный 21-дневный курс преднизолона, не увеличивает эффективность лечения метотрексатом и может оказаться нецелесообразным.. К сожалению, почти почти всегда возникают рецидивы, если прервать лечение или доза будет неадекватно снижена.

МТХ  помогает восстановить волосяной покров у пациентов, хотя к сожалению часть пациентов,а также   все пациенты с АU в этом исследовании показали отрицательный результат . Аналогично, у детей с тяжелыми формами очаговой аллопеции, также показан МТX, что имеет переменные эффекты [5].

Более высокие дозы МТХ могут потребоваться для подавления реакции иммунной системы у  пациентов с широко распространенной алопецией [2]. Хотя необходимы дополнительные перспективные исследования относительно методов лечения МТХ очаговой алопеции (долгосрочная или пульсовая дозировка),

Наше исследование предлагает использование МТХ в качестве эффективного, хотя и временного метода лечения очаговой алопеции (АA и АA-офиаза) с потерей >50% волос

Алопеция | Русская Испания

  

 

 

Волосы с издревле считаются украшением и предметом гордости человека. В современных условиях облысение мужчин, хотя и является проблемой, но все же не носит тот катастрофический характер, как для женщин. Причин потери волос много, остановимся на таком, относительно редком заболевании, как алопеция.

Алопеция — заболевание множественной причины, которое характеризуется внезапным выпадением волос различной степени.

В зависимости от степени тяжести выделяют следующие виды алопеции:

очаговую – выпадение волос на голове в виде отдельных участков
тотальную — выпадение всех волос на голове
универсальную – потеря волос, как на голове, так и на теле.
В зависимости от выраженности процесса пациентов с алопецией принято делить на две группы:

с потерей менее 50% волос
с потерей более 50% волос.
Заболевание в одинаковой степени поражает как мужчин, так и женщин, но первый эпизод чаще развивается в детском возрасте и часто у детей на фоне атопии.

По статистике один из ста американцев страдает очаговой алопецией. У 80% пациентов заболевание протекает в виде единичного эпизода с последующим восстановлением роста волос, однако у 20 % заболевание носит рецидивирующий характер или приводит к стойкому облысению.

Каковы же причины и механизмы?

Большинство ученых сходятся на мнении, что алопеция представляет собой аутоиммунное заболевание. Это означает, что по какой то неясной причине иммунная система начинает действовать так, как будто волосяные луковицы (фолликулы) являются чужеродными и опасными для нее структурами. Те клетки (в основном Т-лимфоциты), которые в нормальных условиях выполняют роль сторожей и защитников организма от инородных агентов (бактерий, вирусов, раковых клеток и т.п.), начинают атаковать волосы, не воспринимая их как свои собственные. Такая реакция иммунной системы вначале способствует переходу волосяных фолликулов из активного в длящееся около 3 месяцев «спящее» состояние. А затем начинается процесс выпадения волос. Их рост возобновляется только после прекращения описанной аномальной реакции иммунной системы.

Вторая ведущая причина алопеции – андрогенизация, то есть избыточное количество мужских половых гормонов в организме. По некоторым данным эта причина обусловливает до 90-95% всех случаев выпадения волос. Связь межу облысением и количеством мужских половых гормонов описал еще Гиппократ, который заметил, что евнухи никогда не лысеют. И только в 1940 году американский доктор Джеймс Гамильтон сделал научное заключение, что наследственная предрасположенность к повышенному уровню половых гормонов (особенно дегидротестостерону), является причиной андрогенной алопеции. Избыток дегидротестостерона или высокая активность способствующего его образованию из тестостерона фермента 5-альфа-редуктазы, приводят к постепенному от цикла к циклу снижению жизненной активности волосяных фолликулов и, как следствие, истончению и выпадению волос.

Чаще андрогенизация является причиной облысения мужчин, у которых потеря волос манифестирует сначала в виде отдаления (углубления) линии роста волос в лобно-теменных отделах, с последующим образованием лысины на верхней поверхности головы. У женщин андрогенная алопеция обычно проявляется в виде диффузного поредения волос.

Кроме того, в качестве возможной причины алопеции рассматривают наличие очагов хронической инфекции (заболевания зубов, полости носа, глотки, миндалин, яичников и др.), нарушения функции некоторых эндокринных желез (щитовидной железы, яичников), стрессы.
В ряде случаев алопеция развивается вторично, как следствие других заболеваний, например, системных заболеваний соединительной ткани (системной красной волчанки, склеродермии), сифилиса.

Клиника и диагностика

Основу клинической картины составляет внезапное выпадение волос.

В случае очаговой алопеции образуются один или несколько округлых участков облысения диаметром от одного до пяти сантиметров. Кожа на этих участках не изменена, волосы выпадают полностью. Иногда в центре очага остается один или несколько нормальных волос, так называемые «восклицательные знаки». В начальной стадии пограничные волосы легко извлекаются («зона расшатанных волос»). Субъективных ощущений нет.

Клинически выделяют 3 стадии:

прогрессивную – характеризующуюся быстрым выпадением волос, образованием очагов облысения, которые могут увеличиваться в размерах или сливаться
стационарную – в которой очаги облысения остаются без изменений
регрессивную – характеризующуюся появлением вначале бесцветных пушковых волос, которые постепенно заменяются нормальными.
Заболевание обычно продолжается от 3 до 6 месяцев, но иногда длится годами.

Тотальная и универсальная алопеции относятся к тяжелым формам данного заболевания, и не редко отличаются злокачественным, устойчивым к лечению течением, при котором облысение носит необратимый характер.

Отнюдь не второстепенную роль в клинической картине алопеции играет психологический фактор. Часто плохо скрываемый, длительно существующий косметический дефект заставляет находиться пациента в постоянном напряжении, приводит к снижению настроения и даже развитию депрессии.

К дополнительным методам обследования относят:

устранение или активное лечение (санацию) возможных очагов хронической инфекции — консультация оториноларинголога, стоматолога, гинеколога
исследование гормонального фона — определение дегидротестостерона. При этом следует помнить, что в ряде случаев уровень тестостерона может быть нормальным. В таких случаях полезно дополнительно исследовать активность метаболизирующего его фермента 5-альфа-редуктазы.
Лечение

После установления диагноза, лечение должно быть направлено на устранение возможной причины развития алопеции и продолжаться до восстановления роста волос. К сожалению алопеция относится к довольно устойчивым к лечению заболеваниям, хотя описаны случаи самостоятельного излечения.

Врач должен настроить пациента на то, что заболевание длительное и для достижения положительного эффекта должно пройти достаточно большое количество времени.

Подходы к лечению алопеции определяются степенью ее выраженности (см.выше).

Лечение очаговой алопеции при потере менее 50% волос

Кортикостероиды – основа лечения:
местно (наносятся на очаги облысения) в виде кремов или мазей — преднизолоновая, дексаметазоновая, триамцинолоновая, флуоциналоновая и др.)
внутрикожные инъекции в участки облысения
Препараты на основе ретина (Ретин А), лучше в виде мазевых или гелевых форм
Миноксидил – препарат, использующийся для лечения артериальной гипертензии, при местном применении показал достаточно хороший эффект для лечения алопеции. Его эффективность выше при сочетанном применении с Ретином А. В случае такой комбинации миноксидил наносят на участки облысения по утрам, а ретин – вечером.
Цинк — применяемый внутрь обладает как иммуномодулирующим, так и антиандрогенным эффектом. Однако для достижения терапевтического эффекта требуются достаточно высокие его дозы, что часто приводит к развитию таких побочных эффектов как тошнота, рвота, понос.
Дегтеподобные мази (Дитранол), традиционно применяемые для лечения псориаза, показаны и для местного применения при алопеции.
Витаминотерапия – особенно витамины группы В (В1, В6, В12)
Лечение очаговой алопеции при потере более 50% волос

Кортикостероиды для системного применения (внутрь, инъекционные формы). Дозу и длительность терапии контролирует только врач.
PUVA–терапия: пациент принимает специальное светочувствительное вещество, с последующим облучением ультрафиолетом. Процедуру проводят 2-3 раза в неделю на протяжении от 3 до 6 недель.
Раздражающие вещества или аллергены – местно на участки облысения.
Иммуносупрессанты (цитостатики) – в тяжелых случаях для подавления аутоиммунной реакции.
Лечение андрогенной алопеции помимо описанных выше мероприятий включает для женщин применение пероральных контрацептивов (Диане 35), для мужчин – специально разработан препарат, подавляющий активность 5-альфа-редуктазы — Пропеция. Препарат применяется один раз в день на протяжении не менее 3 месяцев.

Кроме того, антиандрогенным эффектом обладают препараты, традиционно использующиеся в других отраслях терапии: спиронолактон (верошпирон) – мочегонный препарат; циметидин – препарат, снижающий кислотность желудочного сока; кетоконазол (Низорал) – препарат для лечения грибковых инфекций; препараты на основе полиненасыщенных жирных кислот.

Косметические мероприятия в лечении алопеции

щадящее отношение к волосам: следует избегать грубого расчесывания, слишком частого мытья головы, сушки волос феном, поскольку эти мероприятия приводят к пересушиванию кожи головы и соответственно нарушению питания корней волос
применение специальных медицинских шампуней (Фридерм цинк, Фридерм деготь)
мягкий массаж кожи головы, для улучшения кровообращения
специальные стрижки и укладки волос, позволяющие скрывать дефекты
ношение париков

 

Пульс-терапия средними дозами преднизолона при очаговой алопеции

Дерматоэндокринол. 2009 ноябрь-декабрь; 1 (6): 310–313.

, 1 , 1 , 2 и 1, 3

Pinelopi Efentaki

1 Отделения дерматологии, венерологии, аллергологии и иммунологии; Медицинский центр Дессау; Дессау, Германия

Андреас Альтенбург

1 Отделения дерматологии, венерологии, аллергологии и иммунологии; Медицинский центр Дессау; Дессау, Германия

Йоханнес Хертинг

2 Институт медицинской эпидемиологии, биометрии и информатики; Медицинский факультет; Университет Мартина Лютера в Галле-Виттенберге; Галле, Германия

Christos C Zouboulis

1 Отделения дерматологии, венерологии, аллергологии и иммунологии; Медицинский центр Дессау; Дессау, Германия

3 Лаборатория биогеронтологии, дерматофармакологии и дерматоэндокринологии; Институт клинической фармакологии и токсикологии; Charité Universitaetsmedizin Berlin; Берлин, Германия

1 Отделения дерматологии, венерологии, аллергологии и иммунологии; Медицинский центр Дессау; Дессау, Германия

2 Институт медицинской эпидемиологии, биометрии и информатики; Медицинский факультет; Университет Мартина Лютера в Галле-Виттенберге; Галле, Германия

3 Лаборатория биогеронтологии, дерматофармакологии и дерматоэндокринологии; Институт клинической фармакологии и токсикологии; Charité Universitaetsmedizin Berlin; Берлин, Германия

Автор, ответственный за переписку.

Поступило 14 января 2010 г .; Принято 19 января 2010 г.

Реферат

Предпосылки

Хотя точная этиология очаговой алопеции все еще неизвестна, системное лечение преднизолоном, по-видимому, эффективно на ранних стадиях, но могут возникать значительные побочные эффекты, приводящие к прекращению лечения.

Цель

Оценка эффективности и безопасности краткосрочного лечения пульсовым преднизолоном в средних дозах при очаговой алопеции.

Результаты

84% пациентов с многоочаговой очаговой алопецией заметно улучшились после завершения трех курсов.Пациент с офиазом ответил только после третьего курса, но через 7 месяцев у него случился рецидив. Пациенты с тотальной и универсальной очаговой алопецией не ответили на лечение. Никаких серьезных побочных эффектов не наблюдалось.

Методы

Моноцентровое проспективное исследование внутривенной пульс-терапии 100 мг внутривенного преднизолона в течение 3 дней подряд с интервалом в 1 месяц для трех курсов у 23 пациентов с активной очаговой алопецией, быстро развивающейся и / или устойчивой к местной терапии и отсутствием противопоказаний для системного стероиды.

Заключение

Серия из трех месячных курсов пульс-терапии преднизолоном в средних дозах эффективна и хорошо переносится большинством пациентов с активной многоочаговой очаговой алопецией. Результаты довольно неутешительны у пациентов с тотальной / универсальной очаговой алопецией.

Ключевые слова: очаговая алопеция, преднизолон, внутривенное лечение

Введение

очаговая алопеция (АА) - распространенная форма локализованного выпадения волос без рубцов. В любой момент времени примерно 0.2% населения имеют АА, и примерно 1,7% населения испытают эпизод АА в течение жизни. 1 , 2 AA может привести к серьезным психологическим последствиям, включая высокий уровень тревоги и депрессии, даже при наличии незначительных клинических признаков. 3

Хотя точная этиология АК все еще неизвестна, накоплены доказательства, подтверждающие наследственную предрасположенность и аутоиммунный патогенез, такие как семейный анамнез в 4–27%, 4 , 5 и повышенная частота других аутоиммунных заболеваний, особенно аутоиммунного заболевания щитовидной железы, и органоспецифических аутоантител у пациентов с AA 6 - 8 , а также присутствие CD8 + Т-клеток рядом с волосяными фолликулами. 9 , 10

Среди различных иммуномодулирующих методов лечения, которые использовались для индукции ремиссии при АА, системные кортикостероиды применялись при обширной или быстро прогрессирующей АА и при тотальной / универсальной алопеции. 11 , 12 Сообщалось, что системные пероральные кортикостероиды эффективны при обширной АА, но при снижении дозировки возникали рецидивы. 13 - 19 Чтобы избежать побочных эффектов от длительного приема стероидов, Бертон и Шустер в 1975 году применили импульсную кортикостероидную терапию для лечения АА. 20 С тех пор были опробованы различные дозы и схемы пульс-терапии стероидами.

Целью данного исследования была проспективная оценка эффективности и безопасности пульс-терапии преднизолоном в средних дозах у пациентов с АК, резистентных к местной терапии или быстро развивающейся АК.

Результаты

У 13 из 23 пациентов наблюдался ответ, тогда как прогрессирование АА было остановлено уже через месяц после первого импульса кортикостероидов.

Из пациентов с мультифокальной АА ответ наблюдался у 8 из 19 пациентов (42%) после первого импульса и у 16 ​​пациентов (84%) после второго и третьего импульсов.Одна пациентка с мультифокальной АА (№ 10) прервала участие в исследовании после первого импульса, потому что она наблюдала прогрессирование облысения. Она считалась пациентом без ответа.

У пациента с офиазом новые волосы вырастали только после третьего импульса, а у пациентов с AA totalis и universalis ответа не наблюдалось.

У респондеров с мультифокальной АА (16 из 19) после третьей импульсной терапии произошел следующий рецидив: через два месяца у 2 пациентов (12.5%), через 3 месяца у 1 пациента (6%), через 5 месяцев у 1 пациента (6%), через 7 месяцев у 1 пациента (6%) и через 13 месяцев у 1 пациента (6%). У восьми пациентов не было рецидива в течение периода наблюдения, а 2 пациента (№ 9 и 13) не были обследованы в течение периода наблюдения. Рецидив произошел через семь месяцев после третьей пульс-терапии у больного офиазом. Показатель пациентов без рецидивов представлен в.

Частота у пациентов с очаговой алопецией без рецидивов после лечения преднизолоном в дозе 100 мг внутривенно в течение 3 дней подряд с интервалом в 1 месяц в течение трех курсов.

Серьезных побочных эффектов зарегистрировано не было. У одного пациента во время пульс-терапии развился лабиальный герпес, а у другого пациента через два дня после пульс-терапии развился приступ бронхиальной астмы.

Обсуждение

Хотя спонтанная ремиссия может наблюдаться в большинстве случаев мультифокальной АА с ограниченным выпадением волос (возможно, примерно до 80 процентов в течение одного года), у большинства пациентов на некоторых стадиях возникают рецидивы. 21 Обширные АА, особенно тотальная и универсальная алопеция, а также офиаз, как правило, не поддаются лечению.Менее 10% пациентов с тотальной и универсальной алопецией выздоравливают самопроизвольно. Ранняя ремиссия может быть вызвана стероидной терапией за счет нарушения динамики воспалительной реакции в волосяном фолликуле.

Чтобы избежать долгосрочных побочных эффектов длительной стероидной терапии, импульсная стероидная терапия была впервые введена в лечение АА Бертоном и Шустером в 1975 году. 20 Они использовали однократную внутривенную дозу 2 г метилпреднизолона у 22 пациентов. . У 15 пациентов (63%) не было ответа, у 5 (23%) был плохой и у 3 (14%) был хороший ответ.Неутешительные результаты были связаны с отбором пациентов; около половины пациентов страдали тотальной алопецией в течение нескольких лет.

Несколько ученых последовали примеру Бертона и Шустера и назначили импульсную стероидную терапию в различных дозах и схемах пациентам с АА. Perriand-Wolfensberger et al. 22 вводили 250 мг метилпреднизолона внутривенно два раза в день в течение трех дней подряд 9 пациентам. У 8 пациентов течение продолжающегося эпизода АА было остановлено, и у 6 пациентов наблюдалось возобновление роста на 80–100% лысины в течение 6 месяцев наблюдения.Kiesch et al. 23 лечил 7 детей с тяжелой, быстро развивающейся АА метилпреднизолоном в дозе 5 мг / кг внутривенно два раза в день в течение трех дней. Полное возобновление роста произошло у 5 пациентов через 12 месяцев наблюдения. Friedli et al. 24 вводили 250 мг метилпреднизолона внутривенно два раза в день в течение трех дней подряд 45 пациентам с быстрой и обширной потерей волос менее года. Пациенты с мультифокальной АА показали лучший ответ: 9 (45%), 12 (60%), 13 (65%) и 12 (60%) показали отрастание от 100% или от 50% до 100% через 1, 3, 6 лет. и 12 месяцев соответственно.У пациентов с офиазом AA и AA totalis и universalis результаты были менее обнадеживающими. Seiter et al. 25 лечил 30 пациентов метилпреднизолоном в дозе 8 мг / кг внутривенно три дня подряд с 4-недельными интервалами, по крайней мере, в течение трех курсов, 67% пациентов с мультифокальной АА показали более 50% повторного роста волос. Ни один из пациентов с AA totalis или universalis и только один пациент с офиазом не ответили на терапию. Цай и др. 26 назначают детям младше 12 лет 5 мг / кг перорального преднизолона в три приема и взрослым 500 мг метилпреднизолона внутривенно.Он пролечил 14 пациентов, пациенты с мультифокальной АА показали наиболее благоприятный ответ, с более чем 75% отрастанием волос. Assouly et al. 27 вводили 500 мг метилпреднизолона внутривенно ежедневно в течение трех дней подряд или 5 мг / кг метилпреднизолона внутривенно два раза в день в течение трех дней подряд детям. Импульсы повторялись через 4 и 8 недель, и в каждом случае проводилась вторая серия или нет. Он пролечил 66 больных, больные офиазом не ответили на лечение.Четверть пациентов с универсальной алопецией, половина пациентов с тотальной алопецией и 63,8% пациентов с многоочаговой очаговой алопецией показали хороший ответ. Luggen and Hunziger 28 лечили 25 пациентов с тяжелой формой АА с помощью 500 мг метилпреднизолона внутривенно в течение 3 дней подряд. У четырех из 10 пациентов с мультифокальной АА и у 3 из 9 пациентов с офиазом наблюдалось полное отрастание волос, тогда как все 6 пациентов с тотальной / универсальной алопецией не ответили. Первое контролируемое исследование с 43 пациентами, которые еженедельно получали 200 мг пульс-терапии преднизолоном перорально по сравнению с плацебо в течение 6 месяцев, выявило значительное возобновление роста волос у 8 пациентов в группе лечения преднизолоном и ни у одного в группе плацебо. 19 У двух респондентов случился рецидив в течение периода наблюдения 3 месяца. Однако повторный анализ намерения лечить показал, что ответ не был значительным. 29

Чтобы свести к минимуму побочные эффекты пульсовой терапии стероидами и добиться хорошего ответа при более низкой дозе стероидов, мы решили лечить наших пациентов с АА, резистентной к местной терапии, или быстро развивающейся АА с помощью преднизолона внутривенно в средних дозах. (100 мг) 3 дня подряд с интервалом в 1 месяц для трех курсов.Единственными пациентами, которые не ответили на лечение, были пациенты с тотальной и универсальной алопецией. Эти пациенты обычно невосприимчивы к терапии даже при гораздо более высоких дозах пульсовой стероидной терапии. Пациент с офиазом ответил только после третьего курса пульс-терапии, но через 7 месяцев у него возник рецидив. У пациентов с мультифокальной АА после завершения трех курсов ответ составил 84%. Рецидив произошел от двух до 13 месяцев после третьей пульс-терапии у 6 из 14 пациентов с последующим наблюдением (43%), у 8 пациентов (57%) рецидивов в течение периода наблюдения не было.

Эти результаты обнадеживают, поскольку они показывают возможность лечения пациентов с АА, резистентных к местной терапии или быстро развивающейся АА, с помощью преднизолона внутривенно в средних дозах, без каких-либо серьезных побочных эффектов и с хорошей скоростью ответа. Наилучшие результаты получены у пациентов с мультифокальной АА. Лечение пациентов с офиазом также может быть эффективным, в то время как у пациентов с тотальной или универсальной алопецией ответа не было.

Пациенты и методы

Двадцать три последовательных пациента, 10 мужчин и 13 женщин в возрасте от 12 до 78 лет, которые обращались в отделения дерматологии, венерологии, аллергологии и иммунологии Медицинского центра Дессау в течение периода исследования (включение: ноябрь 2005 г. по апрель 2008 г.).

Критериями включения были (1) активный, быстро развивающийся АК, (2) активный АК, не отвечающий на местную терапию (местные кортикостероиды для всех пациентов и местный миноксидил, дитранол для некоторых пациентов) и (3) отсутствие противопоказаний для системных кортикостероидов (пептические язва, сахарный диабет, тяжелая артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, острая и хроническая инфекция, нефропатия, эндокринные расстройства, психозы).

Из 23 пациентов, включенных в исследование, у 19 пациентов была диагностирована мультифокальная АА, у 1 - офиаз, у 1 - тотальная АА и у 2 - универсальная АА.

Полный анализ крови, химический состав сыворотки, параметры воспаления и аутоантитела к щитовидной железе были проанализированы перед началом пульсовой стероидной терапии. Также было проведено общее физическое обследование. Впоследствии пациенты были госпитализированы и получали преднизолон 100 мг внутривенно три дня подряд. Ранитидин 150–300 мг / сут перорально также вводили в течение 3 дней пульсовой терапии стероидами. Эту же процедуру повторили через 4 и 8 недель. Поскольку основной целью процедуры был наблюдательный совет лечебного учреждения зарегистрированных пациентов, и одобрение человеческих комитетов было отменено.

Успех лечения (ответ) был основан на наблюдении прекращения выпадения волос и / или роста новых волос в лысинах или уменьшения размера очага поражения. Неудача лечения (отсутствие ответа) была основана на наблюдении за отсутствием изменения поражений, появлением новых залысин или продолжением выпадения волос.

Сводка данных пациента представлена ​​в формате.

Таблица 1

Сводка данных пациента и лечения

9020

0 +

9020 + 9020 —7 м
Пациент № Возраст (лет) Пол Атопия Семейный анамнез Первый эпизод Тип AA AA заблокирован месяц Возобновление роста через 1 месяц Возобновление роста через 2 месяца Возобновление роста через 3 месяца Рецидив (R) и последующее наблюдение через месяц (м)
1 32 F - + M - - + + R — 3 м
2 33 M - - - + + + + нет - 15 м
3 12 F + - + M + + + + R - 7 м
4 18 M - - + M - - - - + нет - 2 м
5 24 M + - + M + + + +
6 24 M - - + M + - + + нет - 6 м F - - + M + - + + R — 2 м
8 64 9020 + М 9020 8 - - + + R - 2 м
9 40 M - - + M - + M - + без сопровождения
10 27 F + - - M - - - - - - 11 41 F - - - M + + + + нет - 10 м
+ - - M - - - - -
13 27 M - - M + + + + без сопровождения
14 27 M + + - M + M + + + нет - 8 м
15 49 F - - + M + - 14 м
16 36 F - - - M - + + + 41 F - - - M - + + + нет - 8 м
18 5920 F20 - 902 08 - M + - - - -
19 78 F + - + + нет - 3 м
20 46 F - - - O - - - -
21 22 F + - - U - - - - - - - - M + - - U + - - - -
23 52 M - 9020 - T + - - - нет - 4 м

Каталожные номера

1.Сафави К. Распространенность очаговой алопеции по результатам Первого национального исследования здоровья и питания. Arch Dermatol. 1992; 128: 702. [PubMed] [Google Scholar] 2. Цена VH. Гнездная алопеция: клинические аспекты. J Invest Dermatol. 1991; 96: 68. [PubMed] [Google Scholar] 4. Де Ваард-ван дер Спек Ф. Б., Оранье А. П., Де Реймаекер Д. М.. Ювенильная и очаговая алопеция с началом зрелости - сравнительное ретроспективное клиническое исследование. Clin Exp Dermatol. 1989. 14: 429–436. [PubMed] [Google Scholar] 5. Фридманн П.С. Гнездная алопеция и аутоиммунитет.Br J Dermatol. 1981; 105: 153–157. [PubMed] [Google Scholar] 6. Мюллер С.А., Винкельман Р.К. Гнездная алопеция: обследование 736 пациентов. Arch Dermatol. 1963. 88: 290–297. [PubMed] [Google Scholar] 7. Гилхар А., Калиш Р.С. Гнездная алопеция: тканеспецифическое аутоиммунное заболевание волосяного фолликула. Autoimmun Rev.2006; 5: 64–69. [PubMed] [Google Scholar] 8. Канлифф В.Дж., Холл Р., Стивенсон К.Дж., Вейтман Д. очаговая алопеция, заболевание щитовидной железы и аутоиммунитет. Br J Dermatol. 1969; 81: 877–881. [PubMed] [Google Scholar] 9.Gilhar A, Krueger GG. Рост волос в трансплантатах волосистой части головы от пациентов с очаговой алопецией и универсальной алопецией, трансплантированных голым мышам. Arch Dermatol. 1987; 123: 44–50. [PubMed] [Google Scholar] 10. Гилхар А., Ульманн Ю., Беркутски Т., Асси Б., Калиш Р.С. Аутоиммунное выпадение волос (очаговая алопеция), переносимое Т-лимфоцитами на эксплантаты скальпа человека на мышах SCID. J Clin Invest. 1998. 101: 62–67. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Росс Э.К., Шапиро Дж. Управление выпадением волос. Dermatol Clin. 2005. 23: 227–243.[PubMed] [Google Scholar] 12. Макдональд Халл С.П., Вуд М.Л., Хатчинсон ЧП, Сладден М., Мессенджер АГ. Британская ассоциация дерматологов. Рекомендации по лечению очаговой алопеции. Br J Dermatol. 2003. 149: 692–699. [PubMed] [Google Scholar] 13. Зимний RJ, Kern F, Blizzard RM. Преднизоновая терапия очаговой алопеции: отчет о наблюдении. Arch Dermatol. 1976; 112: 1549–1552. [PubMed] [Google Scholar] 14. Dillaha CJ, Rothman S. Терапевтические эксперименты при очаговой алопеции с пероральным введением кортизона.ДЖАМА. 1952; 150: 546–550. [PubMed] [Google Scholar] 15. Керн Ф., Хоффманн WH, Хамбрик GW, младший, Blizzard RM. Очаговая алопеция: иммунологические исследования и лечение преднизоном. Arch Dermatol. 1973; 107: 407–412. [PubMed] [Google Scholar] 16. Фишер Д.А. Системные стероиды для лечения очаговой алопеции. Arch Dermatol. 1977; 113: 1731–1732. [PubMed] [Google Scholar] 17. Унгер В.П., Шеммер Р.Дж. Кортикостероиды в лечении тотальной алопеции: системные эффекты. Arch Dermatol. 1978; 114: 1486–1490. [PubMed] [Google Scholar] 18.Олсен Э.А., Карсон С.К., Терни Э.А.. Системные стероиды с 2% миноксидилом для местного применения или без него для лечения очаговой алопеции. Arch Dermatol. 1992; 128: 1467–1473. [PubMed] [Google Scholar] 19. Кар Б.Р., Ханда С., Догра С., Кумар Б. Плацебо-контролируемая пероральная пульс-терапия преднизолоном при очаговой алопеции. J Am Acad Dermatol. 2005. 52: 287–290. [PubMed] [Google Scholar] 20. Бертон Дж. Л., Шустер С. Большие дозы глюкокортикоидов при лечении очаговой алопеции. Acta Derm Venereol. 1975. 55: 493–496. [PubMed] [Google Scholar] 21.Икеда Т. Новая классификация очаговой алопеции. Dermatologica. 1965; 131: 421. [PubMed] [Google Scholar] 22. Perriand-Wolfensberger J, Pasche-Koo F, Mainetti C, Labarthe MP, Salomon D, Saurat JH. Пульс метилпреднизолона при очаговой алопеции. Дерматология. 1993. 187: 282–285. [PubMed] [Google Scholar] 23. Kiesch N, Stene JJ, Goens J, Vanhooteghem O, Song M. Пульсовая стероидная терапия тяжелой очаговой алопеции у детей? Дерматология. 1997; 194: 395–397. [PubMed] [Google Scholar] 24. Фридли А., Депутат Лабарта, Энгельгардт Э., Фельдманн Р., Саломон Д., Саурат Дж. Х.Пульсовая терапия метилпреднизолоном при тяжелой очаговой алопеции: открытое проспективное исследование с участием 45 пациентов. J Am Acad Dermatol. 1998. 39: 597–602. [PubMed] [Google Scholar] 25. Зайтер С., Угурел С., Тильген В., Рейнхольд У. Терапия высокими дозами кортикостероидов в лечении тяжелой очаговой алопеции. Дерматология. 2002. 101: 223–226. [Google Scholar] 26. Цай Ю.М., Чен В., Сюй М.Л., Линь Т.К. Пульс-терапия высокими дозами стероидов для лечения тяжелой очаговой алопеции. J Formos Med Assoc. 2001. 101: 223–226. [PubMed] [Google Scholar] 27.Assouly P, Reygagne P, Jouanique C, Matard B, Marechal E, Reynert P и др. Внутривенная пульсовая терапия метилпреднизолоном при тяжелой очаговой алопеции: открытое исследование с участием 66 пациентов. Ann Dermatol Venereol. 2003: 326–330. [PubMed] [Google Scholar] 28. Luggen P, Hunziker T. Высокодозная внутривенная пульс-терапия кортикостероидами при очаговой алопеции: собственный опыт по сравнению с литературой. J Dtsch Dermatol Ges. 2008. 6: 375–378. [PubMed] [Google Scholar] 29. Сладден MJ, Хатчинсон PE. Полезен ли преднизолон в импульсном режиме перорально при очаговой алопеции? Критическая оценка рандомизированного исследования.J Am Acad Dermatol. 2005; 53: 1100–1101. [PubMed] [Google Scholar]

Пульс-терапия средними дозами преднизолона при очаговой алопеции

Дерматоэндокринол. 2009 ноябрь-декабрь; 1 (6): 310–313.

, 1 , 1 , 2 и 1, 3

Pinelopi Efentaki

1 Отделения дерматологии, венерологии, аллергологии и иммунологии; Медицинский центр Дессау; Дессау, Германия

Андреас Альтенбург

1 Отделения дерматологии, венерологии, аллергологии и иммунологии; Медицинский центр Дессау; Дессау, Германия

Йоханнес Хертинг

2 Институт медицинской эпидемиологии, биометрии и информатики; Медицинский факультет; Университет Мартина Лютера в Галле-Виттенберге; Галле, Германия

Christos C Zouboulis

1 Отделения дерматологии, венерологии, аллергологии и иммунологии; Медицинский центр Дессау; Дессау, Германия

3 Лаборатория биогеронтологии, дерматофармакологии и дерматоэндокринологии; Институт клинической фармакологии и токсикологии; Charité Universitaetsmedizin Berlin; Берлин, Германия

1 Отделения дерматологии, венерологии, аллергологии и иммунологии; Медицинский центр Дессау; Дессау, Германия

2 Институт медицинской эпидемиологии, биометрии и информатики; Медицинский факультет; Университет Мартина Лютера в Галле-Виттенберге; Галле, Германия

3 Лаборатория биогеронтологии, дерматофармакологии и дерматоэндокринологии; Институт клинической фармакологии и токсикологии; Charité Universitaetsmedizin Berlin; Берлин, Германия

Автор, ответственный за переписку.

Поступило 14 января 2010 г .; Принято 19 января 2010 г.

Реферат

Предпосылки

Хотя точная этиология очаговой алопеции все еще неизвестна, системное лечение преднизолоном, по-видимому, эффективно на ранних стадиях, но могут возникать значительные побочные эффекты, приводящие к прекращению лечения.

Цель

Оценка эффективности и безопасности краткосрочного лечения пульсовым преднизолоном в средних дозах при очаговой алопеции.

Результаты

84% пациентов с многоочаговой очаговой алопецией заметно улучшились после завершения трех курсов.Пациент с офиазом ответил только после третьего курса, но через 7 месяцев у него случился рецидив. Пациенты с тотальной и универсальной очаговой алопецией не ответили на лечение. Никаких серьезных побочных эффектов не наблюдалось.

Методы

Моноцентровое проспективное исследование внутривенной пульс-терапии 100 мг внутривенного преднизолона в течение 3 дней подряд с интервалом в 1 месяц для трех курсов у 23 пациентов с активной очаговой алопецией, быстро развивающейся и / или устойчивой к местной терапии и отсутствием противопоказаний для системного стероиды.

Заключение

Серия из трех месячных курсов пульс-терапии преднизолоном в средних дозах эффективна и хорошо переносится большинством пациентов с активной многоочаговой очаговой алопецией. Результаты довольно неутешительны у пациентов с тотальной / универсальной очаговой алопецией.

Ключевые слова: очаговая алопеция, преднизолон, внутривенное лечение

Введение

очаговая алопеция (АА) - распространенная форма локализованного выпадения волос без рубцов. В любой момент времени примерно 0.2% населения имеют АА, и примерно 1,7% населения испытают эпизод АА в течение жизни. 1 , 2 AA может привести к серьезным психологическим последствиям, включая высокий уровень тревоги и депрессии, даже при наличии незначительных клинических признаков. 3

Хотя точная этиология АК все еще неизвестна, накоплены доказательства, подтверждающие наследственную предрасположенность и аутоиммунный патогенез, такие как семейный анамнез в 4–27%, 4 , 5 и повышенная частота других аутоиммунных заболеваний, особенно аутоиммунного заболевания щитовидной железы, и органоспецифических аутоантител у пациентов с AA 6 - 8 , а также присутствие CD8 + Т-клеток рядом с волосяными фолликулами. 9 , 10

Среди различных иммуномодулирующих методов лечения, которые использовались для индукции ремиссии при АА, системные кортикостероиды применялись при обширной или быстро прогрессирующей АА и при тотальной / универсальной алопеции. 11 , 12 Сообщалось, что системные пероральные кортикостероиды эффективны при обширной АА, но при снижении дозировки возникали рецидивы. 13 - 19 Чтобы избежать побочных эффектов от длительного приема стероидов, Бертон и Шустер в 1975 году применили импульсную кортикостероидную терапию для лечения АА. 20 С тех пор были опробованы различные дозы и схемы пульс-терапии стероидами.

Целью данного исследования была проспективная оценка эффективности и безопасности пульс-терапии преднизолоном в средних дозах у пациентов с АК, резистентных к местной терапии или быстро развивающейся АК.

Результаты

У 13 из 23 пациентов наблюдался ответ, тогда как прогрессирование АА было остановлено уже через месяц после первого импульса кортикостероидов.

Из пациентов с мультифокальной АА ответ наблюдался у 8 из 19 пациентов (42%) после первого импульса и у 16 ​​пациентов (84%) после второго и третьего импульсов.Одна пациентка с мультифокальной АА (№ 10) прервала участие в исследовании после первого импульса, потому что она наблюдала прогрессирование облысения. Она считалась пациентом без ответа.

У пациента с офиазом новые волосы вырастали только после третьего импульса, а у пациентов с AA totalis и universalis ответа не наблюдалось.

У респондеров с мультифокальной АА (16 из 19) после третьей импульсной терапии произошел следующий рецидив: через два месяца у 2 пациентов (12.5%), через 3 месяца у 1 пациента (6%), через 5 месяцев у 1 пациента (6%), через 7 месяцев у 1 пациента (6%) и через 13 месяцев у 1 пациента (6%). У восьми пациентов не было рецидива в течение периода наблюдения, а 2 пациента (№ 9 и 13) не были обследованы в течение периода наблюдения. Рецидив произошел через семь месяцев после третьей пульс-терапии у больного офиазом. Показатель пациентов без рецидивов представлен в.

Частота у пациентов с очаговой алопецией без рецидивов после лечения преднизолоном в дозе 100 мг внутривенно в течение 3 дней подряд с интервалом в 1 месяц в течение трех курсов.

Серьезных побочных эффектов зарегистрировано не было. У одного пациента во время пульс-терапии развился лабиальный герпес, а у другого пациента через два дня после пульс-терапии развился приступ бронхиальной астмы.

Обсуждение

Хотя спонтанная ремиссия может наблюдаться в большинстве случаев мультифокальной АА с ограниченным выпадением волос (возможно, примерно до 80 процентов в течение одного года), у большинства пациентов на некоторых стадиях возникают рецидивы. 21 Обширные АА, особенно тотальная и универсальная алопеция, а также офиаз, как правило, не поддаются лечению.Менее 10% пациентов с тотальной и универсальной алопецией выздоравливают самопроизвольно. Ранняя ремиссия может быть вызвана стероидной терапией за счет нарушения динамики воспалительной реакции в волосяном фолликуле.

Чтобы избежать долгосрочных побочных эффектов длительной стероидной терапии, импульсная стероидная терапия была впервые введена в лечение АА Бертоном и Шустером в 1975 году. 20 Они использовали однократную внутривенную дозу 2 г метилпреднизолона у 22 пациентов. . У 15 пациентов (63%) не было ответа, у 5 (23%) был плохой и у 3 (14%) был хороший ответ.Неутешительные результаты были связаны с отбором пациентов; около половины пациентов страдали тотальной алопецией в течение нескольких лет.

Несколько ученых последовали примеру Бертона и Шустера и назначили импульсную стероидную терапию в различных дозах и схемах пациентам с АА. Perriand-Wolfensberger et al. 22 вводили 250 мг метилпреднизолона внутривенно два раза в день в течение трех дней подряд 9 пациентам. У 8 пациентов течение продолжающегося эпизода АА было остановлено, и у 6 пациентов наблюдалось возобновление роста на 80–100% лысины в течение 6 месяцев наблюдения.Kiesch et al. 23 лечил 7 детей с тяжелой, быстро развивающейся АА метилпреднизолоном в дозе 5 мг / кг внутривенно два раза в день в течение трех дней. Полное возобновление роста произошло у 5 пациентов через 12 месяцев наблюдения. Friedli et al. 24 вводили 250 мг метилпреднизолона внутривенно два раза в день в течение трех дней подряд 45 пациентам с быстрой и обширной потерей волос менее года. Пациенты с мультифокальной АА показали лучший ответ: 9 (45%), 12 (60%), 13 (65%) и 12 (60%) показали отрастание от 100% или от 50% до 100% через 1, 3, 6 лет. и 12 месяцев соответственно.У пациентов с офиазом AA и AA totalis и universalis результаты были менее обнадеживающими. Seiter et al. 25 лечил 30 пациентов метилпреднизолоном в дозе 8 мг / кг внутривенно три дня подряд с 4-недельными интервалами, по крайней мере, в течение трех курсов, 67% пациентов с мультифокальной АА показали более 50% повторного роста волос. Ни один из пациентов с AA totalis или universalis и только один пациент с офиазом не ответили на терапию. Цай и др. 26 назначают детям младше 12 лет 5 мг / кг перорального преднизолона в три приема и взрослым 500 мг метилпреднизолона внутривенно.Он пролечил 14 пациентов, пациенты с мультифокальной АА показали наиболее благоприятный ответ, с более чем 75% отрастанием волос. Assouly et al. 27 вводили 500 мг метилпреднизолона внутривенно ежедневно в течение трех дней подряд или 5 мг / кг метилпреднизолона внутривенно два раза в день в течение трех дней подряд детям. Импульсы повторялись через 4 и 8 недель, и в каждом случае проводилась вторая серия или нет. Он пролечил 66 больных, больные офиазом не ответили на лечение.Четверть пациентов с универсальной алопецией, половина пациентов с тотальной алопецией и 63,8% пациентов с многоочаговой очаговой алопецией показали хороший ответ. Luggen and Hunziger 28 лечили 25 пациентов с тяжелой формой АА с помощью 500 мг метилпреднизолона внутривенно в течение 3 дней подряд. У четырех из 10 пациентов с мультифокальной АА и у 3 из 9 пациентов с офиазом наблюдалось полное отрастание волос, тогда как все 6 пациентов с тотальной / универсальной алопецией не ответили. Первое контролируемое исследование с 43 пациентами, которые еженедельно получали 200 мг пульс-терапии преднизолоном перорально по сравнению с плацебо в течение 6 месяцев, выявило значительное возобновление роста волос у 8 пациентов в группе лечения преднизолоном и ни у одного в группе плацебо. 19 У двух респондентов случился рецидив в течение периода наблюдения 3 месяца. Однако повторный анализ намерения лечить показал, что ответ не был значительным. 29

Чтобы свести к минимуму побочные эффекты пульсовой терапии стероидами и добиться хорошего ответа при более низкой дозе стероидов, мы решили лечить наших пациентов с АА, резистентной к местной терапии, или быстро развивающейся АА с помощью преднизолона внутривенно в средних дозах. (100 мг) 3 дня подряд с интервалом в 1 месяц для трех курсов.Единственными пациентами, которые не ответили на лечение, были пациенты с тотальной и универсальной алопецией. Эти пациенты обычно невосприимчивы к терапии даже при гораздо более высоких дозах пульсовой стероидной терапии. Пациент с офиазом ответил только после третьего курса пульс-терапии, но через 7 месяцев у него возник рецидив. У пациентов с мультифокальной АА после завершения трех курсов ответ составил 84%. Рецидив произошел от двух до 13 месяцев после третьей пульс-терапии у 6 из 14 пациентов с последующим наблюдением (43%), у 8 пациентов (57%) рецидивов в течение периода наблюдения не было.

Эти результаты обнадеживают, поскольку они показывают возможность лечения пациентов с АА, резистентных к местной терапии или быстро развивающейся АА, с помощью преднизолона внутривенно в средних дозах, без каких-либо серьезных побочных эффектов и с хорошей скоростью ответа. Наилучшие результаты получены у пациентов с мультифокальной АА. Лечение пациентов с офиазом также может быть эффективным, в то время как у пациентов с тотальной или универсальной алопецией ответа не было.

Пациенты и методы

Двадцать три последовательных пациента, 10 мужчин и 13 женщин в возрасте от 12 до 78 лет, которые обращались в отделения дерматологии, венерологии, аллергологии и иммунологии Медицинского центра Дессау в течение периода исследования (включение: ноябрь 2005 г. по апрель 2008 г.).

Критериями включения были (1) активный, быстро развивающийся АК, (2) активный АК, не отвечающий на местную терапию (местные кортикостероиды для всех пациентов и местный миноксидил, дитранол для некоторых пациентов) и (3) отсутствие противопоказаний для системных кортикостероидов (пептические язва, сахарный диабет, тяжелая артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, острая и хроническая инфекция, нефропатия, эндокринные расстройства, психозы).

Из 23 пациентов, включенных в исследование, у 19 пациентов была диагностирована мультифокальная АА, у 1 - офиаз, у 1 - тотальная АА и у 2 - универсальная АА.

Полный анализ крови, химический состав сыворотки, параметры воспаления и аутоантитела к щитовидной железе были проанализированы перед началом пульсовой стероидной терапии. Также было проведено общее физическое обследование. Впоследствии пациенты были госпитализированы и получали преднизолон 100 мг внутривенно три дня подряд. Ранитидин 150–300 мг / сут перорально также вводили в течение 3 дней пульсовой терапии стероидами. Эту же процедуру повторили через 4 и 8 недель. Поскольку основной целью процедуры был наблюдательный совет лечебного учреждения зарегистрированных пациентов, и одобрение человеческих комитетов было отменено.

Успех лечения (ответ) был основан на наблюдении прекращения выпадения волос и / или роста новых волос в лысинах или уменьшения размера очага поражения. Неудача лечения (отсутствие ответа) была основана на наблюдении за отсутствием изменения поражений, появлением новых залысин или продолжением выпадения волос.

Сводка данных пациента представлена ​​в формате.

Таблица 1

Сводка данных пациента и лечения

9020

0 +

9020 + 9020 —7 м
Пациент № Возраст (лет) Пол Атопия Семейный анамнез Первый эпизод Тип AA AA заблокирован месяц Возобновление роста через 1 месяц Возобновление роста через 2 месяца Возобновление роста через 3 месяца Рецидив (R) и последующее наблюдение через месяц (м)
1 32 F - + M - - + + R — 3 м
2 33 M - - - + + + + нет - 15 м
3 12 F + - + M + + + + R - 7 м
4 18 M - - + M - - - - + нет - 2 м
5 24 M + - + M + + + +
6 24 M - - + M + - + + нет - 6 м F - - + M + - + + R — 2 м
8 64 9020 + М 9020 8 - - + + R - 2 м
9 40 M - - + M - + M - + без сопровождения
10 27 F + - - M - - - - - - 11 41 F - - - M + + + + нет - 10 м
+ - - M - - - - -
13 27 M - - M + + + + без сопровождения
14 27 M + + - M + M + + + нет - 8 м
15 49 F - - + M + - 14 м
16 36 F - - - M - + + + 41 F - - - M - + + + нет - 8 м
18 5920 F20 - 902 08 - M + - - - -
19 78 F + - + + нет - 3 м
20 46 F - - - O - - - -
21 22 F + - - U - - - - - - - - M + - - U + - - - -
23 52 M - 9020 - T + - - - нет - 4 м

Каталожные номера

1.Сафави К. Распространенность очаговой алопеции по результатам Первого национального исследования здоровья и питания. Arch Dermatol. 1992; 128: 702. [PubMed] [Google Scholar] 2. Цена VH. Гнездная алопеция: клинические аспекты. J Invest Dermatol. 1991; 96: 68. [PubMed] [Google Scholar] 4. Де Ваард-ван дер Спек Ф. Б., Оранье А. П., Де Реймаекер Д. М.. Ювенильная и очаговая алопеция с началом зрелости - сравнительное ретроспективное клиническое исследование. Clin Exp Dermatol. 1989. 14: 429–436. [PubMed] [Google Scholar] 5. Фридманн П.С. Гнездная алопеция и аутоиммунитет.Br J Dermatol. 1981; 105: 153–157. [PubMed] [Google Scholar] 6. Мюллер С.А., Винкельман Р.К. Гнездная алопеция: обследование 736 пациентов. Arch Dermatol. 1963. 88: 290–297. [PubMed] [Google Scholar] 7. Гилхар А., Калиш Р.С. Гнездная алопеция: тканеспецифическое аутоиммунное заболевание волосяного фолликула. Autoimmun Rev.2006; 5: 64–69. [PubMed] [Google Scholar] 8. Канлифф В.Дж., Холл Р., Стивенсон К.Дж., Вейтман Д. очаговая алопеция, заболевание щитовидной железы и аутоиммунитет. Br J Dermatol. 1969; 81: 877–881. [PubMed] [Google Scholar] 9.Gilhar A, Krueger GG. Рост волос в трансплантатах волосистой части головы от пациентов с очаговой алопецией и универсальной алопецией, трансплантированных голым мышам. Arch Dermatol. 1987; 123: 44–50. [PubMed] [Google Scholar] 10. Гилхар А., Ульманн Ю., Беркутски Т., Асси Б., Калиш Р.С. Аутоиммунное выпадение волос (очаговая алопеция), переносимое Т-лимфоцитами на эксплантаты скальпа человека на мышах SCID. J Clin Invest. 1998. 101: 62–67. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Росс Э.К., Шапиро Дж. Управление выпадением волос. Dermatol Clin. 2005. 23: 227–243.[PubMed] [Google Scholar] 12. Макдональд Халл С.П., Вуд М.Л., Хатчинсон ЧП, Сладден М., Мессенджер АГ. Британская ассоциация дерматологов. Рекомендации по лечению очаговой алопеции. Br J Dermatol. 2003. 149: 692–699. [PubMed] [Google Scholar] 13. Зимний RJ, Kern F, Blizzard RM. Преднизоновая терапия очаговой алопеции: отчет о наблюдении. Arch Dermatol. 1976; 112: 1549–1552. [PubMed] [Google Scholar] 14. Dillaha CJ, Rothman S. Терапевтические эксперименты при очаговой алопеции с пероральным введением кортизона.ДЖАМА. 1952; 150: 546–550. [PubMed] [Google Scholar] 15. Керн Ф., Хоффманн WH, Хамбрик GW, младший, Blizzard RM. Очаговая алопеция: иммунологические исследования и лечение преднизоном. Arch Dermatol. 1973; 107: 407–412. [PubMed] [Google Scholar] 16. Фишер Д.А. Системные стероиды для лечения очаговой алопеции. Arch Dermatol. 1977; 113: 1731–1732. [PubMed] [Google Scholar] 17. Унгер В.П., Шеммер Р.Дж. Кортикостероиды в лечении тотальной алопеции: системные эффекты. Arch Dermatol. 1978; 114: 1486–1490. [PubMed] [Google Scholar] 18.Олсен Э.А., Карсон С.К., Терни Э.А.. Системные стероиды с 2% миноксидилом для местного применения или без него для лечения очаговой алопеции. Arch Dermatol. 1992; 128: 1467–1473. [PubMed] [Google Scholar] 19. Кар Б.Р., Ханда С., Догра С., Кумар Б. Плацебо-контролируемая пероральная пульс-терапия преднизолоном при очаговой алопеции. J Am Acad Dermatol. 2005. 52: 287–290. [PubMed] [Google Scholar] 20. Бертон Дж. Л., Шустер С. Большие дозы глюкокортикоидов при лечении очаговой алопеции. Acta Derm Venereol. 1975. 55: 493–496. [PubMed] [Google Scholar] 21.Икеда Т. Новая классификация очаговой алопеции. Dermatologica. 1965; 131: 421. [PubMed] [Google Scholar] 22. Perriand-Wolfensberger J, Pasche-Koo F, Mainetti C, Labarthe MP, Salomon D, Saurat JH. Пульс метилпреднизолона при очаговой алопеции. Дерматология. 1993. 187: 282–285. [PubMed] [Google Scholar] 23. Kiesch N, Stene JJ, Goens J, Vanhooteghem O, Song M. Пульсовая стероидная терапия тяжелой очаговой алопеции у детей? Дерматология. 1997; 194: 395–397. [PubMed] [Google Scholar] 24. Фридли А., Депутат Лабарта, Энгельгардт Э., Фельдманн Р., Саломон Д., Саурат Дж. Х.Пульсовая терапия метилпреднизолоном при тяжелой очаговой алопеции: открытое проспективное исследование с участием 45 пациентов. J Am Acad Dermatol. 1998. 39: 597–602. [PubMed] [Google Scholar] 25. Зайтер С., Угурел С., Тильген В., Рейнхольд У. Терапия высокими дозами кортикостероидов в лечении тяжелой очаговой алопеции. Дерматология. 2002. 101: 223–226. [Google Scholar] 26. Цай Ю.М., Чен В., Сюй М.Л., Линь Т.К. Пульс-терапия высокими дозами стероидов для лечения тяжелой очаговой алопеции. J Formos Med Assoc. 2001. 101: 223–226. [PubMed] [Google Scholar] 27.Assouly P, Reygagne P, Jouanique C, Matard B, Marechal E, Reynert P и др. Внутривенная пульсовая терапия метилпреднизолоном при тяжелой очаговой алопеции: открытое исследование с участием 66 пациентов. Ann Dermatol Venereol. 2003: 326–330. [PubMed] [Google Scholar] 28. Luggen P, Hunziker T. Высокодозная внутривенная пульс-терапия кортикостероидами при очаговой алопеции: собственный опыт по сравнению с литературой. J Dtsch Dermatol Ges. 2008. 6: 375–378. [PubMed] [Google Scholar] 29. Сладден MJ, Хатчинсон PE. Полезен ли преднизолон в импульсном режиме перорально при очаговой алопеции? Критическая оценка рандомизированного исследования.J Am Acad Dermatol. 2005; 53: 1100–1101. [PubMed] [Google Scholar]

Пульс-терапия средними дозами преднизолона при очаговой алопеции

Дерматоэндокринол. 2009 ноябрь-декабрь; 1 (6): 310–313.

, 1 , 1 , 2 и 1, 3

Pinelopi Efentaki

1 Отделения дерматологии, венерологии, аллергологии и иммунологии; Медицинский центр Дессау; Дессау, Германия

Андреас Альтенбург

1 Отделения дерматологии, венерологии, аллергологии и иммунологии; Медицинский центр Дессау; Дессау, Германия

Йоханнес Хертинг

2 Институт медицинской эпидемиологии, биометрии и информатики; Медицинский факультет; Университет Мартина Лютера в Галле-Виттенберге; Галле, Германия

Christos C Zouboulis

1 Отделения дерматологии, венерологии, аллергологии и иммунологии; Медицинский центр Дессау; Дессау, Германия

3 Лаборатория биогеронтологии, дерматофармакологии и дерматоэндокринологии; Институт клинической фармакологии и токсикологии; Charité Universitaetsmedizin Berlin; Берлин, Германия

1 Отделения дерматологии, венерологии, аллергологии и иммунологии; Медицинский центр Дессау; Дессау, Германия

2 Институт медицинской эпидемиологии, биометрии и информатики; Медицинский факультет; Университет Мартина Лютера в Галле-Виттенберге; Галле, Германия

3 Лаборатория биогеронтологии, дерматофармакологии и дерматоэндокринологии; Институт клинической фармакологии и токсикологии; Charité Universitaetsmedizin Berlin; Берлин, Германия

Автор, ответственный за переписку.

Поступило 14 января 2010 г .; Принято 19 января 2010 г.

Реферат

Предпосылки

Хотя точная этиология очаговой алопеции все еще неизвестна, системное лечение преднизолоном, по-видимому, эффективно на ранних стадиях, но могут возникать значительные побочные эффекты, приводящие к прекращению лечения.

Цель

Оценка эффективности и безопасности краткосрочного лечения пульсовым преднизолоном в средних дозах при очаговой алопеции.

Результаты

84% пациентов с многоочаговой очаговой алопецией заметно улучшились после завершения трех курсов.Пациент с офиазом ответил только после третьего курса, но через 7 месяцев у него случился рецидив. Пациенты с тотальной и универсальной очаговой алопецией не ответили на лечение. Никаких серьезных побочных эффектов не наблюдалось.

Методы

Моноцентровое проспективное исследование внутривенной пульс-терапии 100 мг внутривенного преднизолона в течение 3 дней подряд с интервалом в 1 месяц для трех курсов у 23 пациентов с активной очаговой алопецией, быстро развивающейся и / или устойчивой к местной терапии и отсутствием противопоказаний для системного стероиды.

Заключение

Серия из трех месячных курсов пульс-терапии преднизолоном в средних дозах эффективна и хорошо переносится большинством пациентов с активной многоочаговой очаговой алопецией. Результаты довольно неутешительны у пациентов с тотальной / универсальной очаговой алопецией.

Ключевые слова: очаговая алопеция, преднизолон, внутривенное лечение

Введение

очаговая алопеция (АА) - распространенная форма локализованного выпадения волос без рубцов. В любой момент времени примерно 0.2% населения имеют АА, и примерно 1,7% населения испытают эпизод АА в течение жизни. 1 , 2 AA может привести к серьезным психологическим последствиям, включая высокий уровень тревоги и депрессии, даже при наличии незначительных клинических признаков. 3

Хотя точная этиология АК все еще неизвестна, накоплены доказательства, подтверждающие наследственную предрасположенность и аутоиммунный патогенез, такие как семейный анамнез в 4–27%, 4 , 5 и повышенная частота других аутоиммунных заболеваний, особенно аутоиммунного заболевания щитовидной железы, и органоспецифических аутоантител у пациентов с AA 6 - 8 , а также присутствие CD8 + Т-клеток рядом с волосяными фолликулами. 9 , 10

Среди различных иммуномодулирующих методов лечения, которые использовались для индукции ремиссии при АА, системные кортикостероиды применялись при обширной или быстро прогрессирующей АА и при тотальной / универсальной алопеции. 11 , 12 Сообщалось, что системные пероральные кортикостероиды эффективны при обширной АА, но при снижении дозировки возникали рецидивы. 13 - 19 Чтобы избежать побочных эффектов от длительного приема стероидов, Бертон и Шустер в 1975 году применили импульсную кортикостероидную терапию для лечения АА. 20 С тех пор были опробованы различные дозы и схемы пульс-терапии стероидами.

Целью данного исследования была проспективная оценка эффективности и безопасности пульс-терапии преднизолоном в средних дозах у пациентов с АК, резистентных к местной терапии или быстро развивающейся АК.

Результаты

У 13 из 23 пациентов наблюдался ответ, тогда как прогрессирование АА было остановлено уже через месяц после первого импульса кортикостероидов.

Из пациентов с мультифокальной АА ответ наблюдался у 8 из 19 пациентов (42%) после первого импульса и у 16 ​​пациентов (84%) после второго и третьего импульсов.Одна пациентка с мультифокальной АА (№ 10) прервала участие в исследовании после первого импульса, потому что она наблюдала прогрессирование облысения. Она считалась пациентом без ответа.

У пациента с офиазом новые волосы вырастали только после третьего импульса, а у пациентов с AA totalis и universalis ответа не наблюдалось.

У респондеров с мультифокальной АА (16 из 19) после третьей импульсной терапии произошел следующий рецидив: через два месяца у 2 пациентов (12.5%), через 3 месяца у 1 пациента (6%), через 5 месяцев у 1 пациента (6%), через 7 месяцев у 1 пациента (6%) и через 13 месяцев у 1 пациента (6%). У восьми пациентов не было рецидива в течение периода наблюдения, а 2 пациента (№ 9 и 13) не были обследованы в течение периода наблюдения. Рецидив произошел через семь месяцев после третьей пульс-терапии у больного офиазом. Показатель пациентов без рецидивов представлен в.

Частота у пациентов с очаговой алопецией без рецидивов после лечения преднизолоном в дозе 100 мг внутривенно в течение 3 дней подряд с интервалом в 1 месяц в течение трех курсов.

Серьезных побочных эффектов зарегистрировано не было. У одного пациента во время пульс-терапии развился лабиальный герпес, а у другого пациента через два дня после пульс-терапии развился приступ бронхиальной астмы.

Обсуждение

Хотя спонтанная ремиссия может наблюдаться в большинстве случаев мультифокальной АА с ограниченным выпадением волос (возможно, примерно до 80 процентов в течение одного года), у большинства пациентов на некоторых стадиях возникают рецидивы. 21 Обширные АА, особенно тотальная и универсальная алопеция, а также офиаз, как правило, не поддаются лечению.Менее 10% пациентов с тотальной и универсальной алопецией выздоравливают самопроизвольно. Ранняя ремиссия может быть вызвана стероидной терапией за счет нарушения динамики воспалительной реакции в волосяном фолликуле.

Чтобы избежать долгосрочных побочных эффектов длительной стероидной терапии, импульсная стероидная терапия была впервые введена в лечение АА Бертоном и Шустером в 1975 году. 20 Они использовали однократную внутривенную дозу 2 г метилпреднизолона у 22 пациентов. . У 15 пациентов (63%) не было ответа, у 5 (23%) был плохой и у 3 (14%) был хороший ответ.Неутешительные результаты были связаны с отбором пациентов; около половины пациентов страдали тотальной алопецией в течение нескольких лет.

Несколько ученых последовали примеру Бертона и Шустера и назначили импульсную стероидную терапию в различных дозах и схемах пациентам с АА. Perriand-Wolfensberger et al. 22 вводили 250 мг метилпреднизолона внутривенно два раза в день в течение трех дней подряд 9 пациентам. У 8 пациентов течение продолжающегося эпизода АА было остановлено, и у 6 пациентов наблюдалось возобновление роста на 80–100% лысины в течение 6 месяцев наблюдения.Kiesch et al. 23 лечил 7 детей с тяжелой, быстро развивающейся АА метилпреднизолоном в дозе 5 мг / кг внутривенно два раза в день в течение трех дней. Полное возобновление роста произошло у 5 пациентов через 12 месяцев наблюдения. Friedli et al. 24 вводили 250 мг метилпреднизолона внутривенно два раза в день в течение трех дней подряд 45 пациентам с быстрой и обширной потерей волос менее года. Пациенты с мультифокальной АА показали лучший ответ: 9 (45%), 12 (60%), 13 (65%) и 12 (60%) показали отрастание от 100% или от 50% до 100% через 1, 3, 6 лет. и 12 месяцев соответственно.У пациентов с офиазом AA и AA totalis и universalis результаты были менее обнадеживающими. Seiter et al. 25 лечил 30 пациентов метилпреднизолоном в дозе 8 мг / кг внутривенно три дня подряд с 4-недельными интервалами, по крайней мере, в течение трех курсов, 67% пациентов с мультифокальной АА показали более 50% повторного роста волос. Ни один из пациентов с AA totalis или universalis и только один пациент с офиазом не ответили на терапию. Цай и др. 26 назначают детям младше 12 лет 5 мг / кг перорального преднизолона в три приема и взрослым 500 мг метилпреднизолона внутривенно.Он пролечил 14 пациентов, пациенты с мультифокальной АА показали наиболее благоприятный ответ, с более чем 75% отрастанием волос. Assouly et al. 27 вводили 500 мг метилпреднизолона внутривенно ежедневно в течение трех дней подряд или 5 мг / кг метилпреднизолона внутривенно два раза в день в течение трех дней подряд детям. Импульсы повторялись через 4 и 8 недель, и в каждом случае проводилась вторая серия или нет. Он пролечил 66 больных, больные офиазом не ответили на лечение.Четверть пациентов с универсальной алопецией, половина пациентов с тотальной алопецией и 63,8% пациентов с многоочаговой очаговой алопецией показали хороший ответ. Luggen and Hunziger 28 лечили 25 пациентов с тяжелой формой АА с помощью 500 мг метилпреднизолона внутривенно в течение 3 дней подряд. У четырех из 10 пациентов с мультифокальной АА и у 3 из 9 пациентов с офиазом наблюдалось полное отрастание волос, тогда как все 6 пациентов с тотальной / универсальной алопецией не ответили. Первое контролируемое исследование с 43 пациентами, которые еженедельно получали 200 мг пульс-терапии преднизолоном перорально по сравнению с плацебо в течение 6 месяцев, выявило значительное возобновление роста волос у 8 пациентов в группе лечения преднизолоном и ни у одного в группе плацебо. 19 У двух респондентов случился рецидив в течение периода наблюдения 3 месяца. Однако повторный анализ намерения лечить показал, что ответ не был значительным. 29

Чтобы свести к минимуму побочные эффекты пульсовой терапии стероидами и добиться хорошего ответа при более низкой дозе стероидов, мы решили лечить наших пациентов с АА, резистентной к местной терапии, или быстро развивающейся АА с помощью преднизолона внутривенно в средних дозах. (100 мг) 3 дня подряд с интервалом в 1 месяц для трех курсов.Единственными пациентами, которые не ответили на лечение, были пациенты с тотальной и универсальной алопецией. Эти пациенты обычно невосприимчивы к терапии даже при гораздо более высоких дозах пульсовой стероидной терапии. Пациент с офиазом ответил только после третьего курса пульс-терапии, но через 7 месяцев у него возник рецидив. У пациентов с мультифокальной АА после завершения трех курсов ответ составил 84%. Рецидив произошел от двух до 13 месяцев после третьей пульс-терапии у 6 из 14 пациентов с последующим наблюдением (43%), у 8 пациентов (57%) рецидивов в течение периода наблюдения не было.

Эти результаты обнадеживают, поскольку они показывают возможность лечения пациентов с АА, резистентных к местной терапии или быстро развивающейся АА, с помощью преднизолона внутривенно в средних дозах, без каких-либо серьезных побочных эффектов и с хорошей скоростью ответа. Наилучшие результаты получены у пациентов с мультифокальной АА. Лечение пациентов с офиазом также может быть эффективным, в то время как у пациентов с тотальной или универсальной алопецией ответа не было.

Пациенты и методы

Двадцать три последовательных пациента, 10 мужчин и 13 женщин в возрасте от 12 до 78 лет, которые обращались в отделения дерматологии, венерологии, аллергологии и иммунологии Медицинского центра Дессау в течение периода исследования (включение: ноябрь 2005 г. по апрель 2008 г.).

Критериями включения были (1) активный, быстро развивающийся АК, (2) активный АК, не отвечающий на местную терапию (местные кортикостероиды для всех пациентов и местный миноксидил, дитранол для некоторых пациентов) и (3) отсутствие противопоказаний для системных кортикостероидов (пептические язва, сахарный диабет, тяжелая артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, острая и хроническая инфекция, нефропатия, эндокринные расстройства, психозы).

Из 23 пациентов, включенных в исследование, у 19 пациентов была диагностирована мультифокальная АА, у 1 - офиаз, у 1 - тотальная АА и у 2 - универсальная АА.

Полный анализ крови, химический состав сыворотки, параметры воспаления и аутоантитела к щитовидной железе были проанализированы перед началом пульсовой стероидной терапии. Также было проведено общее физическое обследование. Впоследствии пациенты были госпитализированы и получали преднизолон 100 мг внутривенно три дня подряд. Ранитидин 150–300 мг / сут перорально также вводили в течение 3 дней пульсовой терапии стероидами. Эту же процедуру повторили через 4 и 8 недель. Поскольку основной целью процедуры был наблюдательный совет лечебного учреждения зарегистрированных пациентов, и одобрение человеческих комитетов было отменено.

Успех лечения (ответ) был основан на наблюдении прекращения выпадения волос и / или роста новых волос в лысинах или уменьшения размера очага поражения. Неудача лечения (отсутствие ответа) была основана на наблюдении за отсутствием изменения поражений, появлением новых залысин или продолжением выпадения волос.

Сводка данных пациента представлена ​​в формате.

Таблица 1

Сводка данных пациента и лечения

9020

0 +

9020 + 9020 —7 м
Пациент № Возраст (лет) Пол Атопия Семейный анамнез Первый эпизод Тип AA AA заблокирован месяц Возобновление роста через 1 месяц Возобновление роста через 2 месяца Возобновление роста через 3 месяца Рецидив (R) и последующее наблюдение через месяц (м)
1 32 F - + M - - + + R — 3 м
2 33 M - - - + + + + нет - 15 м
3 12 F + - + M + + + + R - 7 м
4 18 M - - + M - - - - + нет - 2 м
5 24 M + - + M + + + +
6 24 M - - + M + - + + нет - 6 м F - - + M + - + + R — 2 м
8 64 9020 + М 9020 8 - - + + R - 2 м
9 40 M - - + M - + M - + без сопровождения
10 27 F + - - M - - - - - - 11 41 F - - - M + + + + нет - 10 м
+ - - M - - - - -
13 27 M - - M + + + + без сопровождения
14 27 M + + - M + M + + + нет - 8 м
15 49 F - - + M + - 14 м
16 36 F - - - M - + + + 41 F - - - M - + + + нет - 8 м
18 5920 F20 - 902 08 - M + - - - -
19 78 F + - + + нет - 3 м
20 46 F - - - O - - - -
21 22 F + - - U - - - - - - - - M + - - U + - - - -
23 52 M - 9020 - T + - - - нет - 4 м

Каталожные номера

1.Сафави К. Распространенность очаговой алопеции по результатам Первого национального исследования здоровья и питания. Arch Dermatol. 1992; 128: 702. [PubMed] [Google Scholar] 2. Цена VH. Гнездная алопеция: клинические аспекты. J Invest Dermatol. 1991; 96: 68. [PubMed] [Google Scholar] 4. Де Ваард-ван дер Спек Ф. Б., Оранье А. П., Де Реймаекер Д. М.. Ювенильная и очаговая алопеция с началом зрелости - сравнительное ретроспективное клиническое исследование. Clin Exp Dermatol. 1989. 14: 429–436. [PubMed] [Google Scholar] 5. Фридманн П.С. Гнездная алопеция и аутоиммунитет.Br J Dermatol. 1981; 105: 153–157. [PubMed] [Google Scholar] 6. Мюллер С.А., Винкельман Р.К. Гнездная алопеция: обследование 736 пациентов. Arch Dermatol. 1963. 88: 290–297. [PubMed] [Google Scholar] 7. Гилхар А., Калиш Р.С. Гнездная алопеция: тканеспецифическое аутоиммунное заболевание волосяного фолликула. Autoimmun Rev.2006; 5: 64–69. [PubMed] [Google Scholar] 8. Канлифф В.Дж., Холл Р., Стивенсон К.Дж., Вейтман Д. очаговая алопеция, заболевание щитовидной железы и аутоиммунитет. Br J Dermatol. 1969; 81: 877–881. [PubMed] [Google Scholar] 9.Gilhar A, Krueger GG. Рост волос в трансплантатах волосистой части головы от пациентов с очаговой алопецией и универсальной алопецией, трансплантированных голым мышам. Arch Dermatol. 1987; 123: 44–50. [PubMed] [Google Scholar] 10. Гилхар А., Ульманн Ю., Беркутски Т., Асси Б., Калиш Р.С. Аутоиммунное выпадение волос (очаговая алопеция), переносимое Т-лимфоцитами на эксплантаты скальпа человека на мышах SCID. J Clin Invest. 1998. 101: 62–67. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Росс Э.К., Шапиро Дж. Управление выпадением волос. Dermatol Clin. 2005. 23: 227–243.[PubMed] [Google Scholar] 12. Макдональд Халл С.П., Вуд М.Л., Хатчинсон ЧП, Сладден М., Мессенджер АГ. Британская ассоциация дерматологов. Рекомендации по лечению очаговой алопеции. Br J Dermatol. 2003. 149: 692–699. [PubMed] [Google Scholar] 13. Зимний RJ, Kern F, Blizzard RM. Преднизоновая терапия очаговой алопеции: отчет о наблюдении. Arch Dermatol. 1976; 112: 1549–1552. [PubMed] [Google Scholar] 14. Dillaha CJ, Rothman S. Терапевтические эксперименты при очаговой алопеции с пероральным введением кортизона.ДЖАМА. 1952; 150: 546–550. [PubMed] [Google Scholar] 15. Керн Ф., Хоффманн WH, Хамбрик GW, младший, Blizzard RM. Очаговая алопеция: иммунологические исследования и лечение преднизоном. Arch Dermatol. 1973; 107: 407–412. [PubMed] [Google Scholar] 16. Фишер Д.А. Системные стероиды для лечения очаговой алопеции. Arch Dermatol. 1977; 113: 1731–1732. [PubMed] [Google Scholar] 17. Унгер В.П., Шеммер Р.Дж. Кортикостероиды в лечении тотальной алопеции: системные эффекты. Arch Dermatol. 1978; 114: 1486–1490. [PubMed] [Google Scholar] 18.Олсен Э.А., Карсон С.К., Терни Э.А.. Системные стероиды с 2% миноксидилом для местного применения или без него для лечения очаговой алопеции. Arch Dermatol. 1992; 128: 1467–1473. [PubMed] [Google Scholar] 19. Кар Б.Р., Ханда С., Догра С., Кумар Б. Плацебо-контролируемая пероральная пульс-терапия преднизолоном при очаговой алопеции. J Am Acad Dermatol. 2005. 52: 287–290. [PubMed] [Google Scholar] 20. Бертон Дж. Л., Шустер С. Большие дозы глюкокортикоидов при лечении очаговой алопеции. Acta Derm Venereol. 1975. 55: 493–496. [PubMed] [Google Scholar] 21.Икеда Т. Новая классификация очаговой алопеции. Dermatologica. 1965; 131: 421. [PubMed] [Google Scholar] 22. Perriand-Wolfensberger J, Pasche-Koo F, Mainetti C, Labarthe MP, Salomon D, Saurat JH. Пульс метилпреднизолона при очаговой алопеции. Дерматология. 1993. 187: 282–285. [PubMed] [Google Scholar] 23. Kiesch N, Stene JJ, Goens J, Vanhooteghem O, Song M. Пульсовая стероидная терапия тяжелой очаговой алопеции у детей? Дерматология. 1997; 194: 395–397. [PubMed] [Google Scholar] 24. Фридли А., Депутат Лабарта, Энгельгардт Э., Фельдманн Р., Саломон Д., Саурат Дж. Х.Пульсовая терапия метилпреднизолоном при тяжелой очаговой алопеции: открытое проспективное исследование с участием 45 пациентов. J Am Acad Dermatol. 1998. 39: 597–602. [PubMed] [Google Scholar] 25. Зайтер С., Угурел С., Тильген В., Рейнхольд У. Терапия высокими дозами кортикостероидов в лечении тяжелой очаговой алопеции. Дерматология. 2002. 101: 223–226. [Google Scholar] 26. Цай Ю.М., Чен В., Сюй М.Л., Линь Т.К. Пульс-терапия высокими дозами стероидов для лечения тяжелой очаговой алопеции. J Formos Med Assoc. 2001. 101: 223–226. [PubMed] [Google Scholar] 27.Assouly P, Reygagne P, Jouanique C, Matard B, Marechal E, Reynert P и др. Внутривенная пульсовая терапия метилпреднизолоном при тяжелой очаговой алопеции: открытое исследование с участием 66 пациентов. Ann Dermatol Venereol. 2003: 326–330. [PubMed] [Google Scholar] 28. Luggen P, Hunziker T. Высокодозная внутривенная пульс-терапия кортикостероидами при очаговой алопеции: собственный опыт по сравнению с литературой. J Dtsch Dermatol Ges. 2008. 6: 375–378. [PubMed] [Google Scholar] 29. Сладден MJ, Хатчинсон PE. Полезен ли преднизолон в импульсном режиме перорально при очаговой алопеции? Критическая оценка рандомизированного исследования.J Am Acad Dermatol. 2005; 53: 1100–1101. [PubMed] [Google Scholar]

Пульс-терапия средними дозами преднизолона при очаговой алопеции

Дерматоэндокринол. 2009 ноябрь-декабрь; 1 (6): 310–313.

, 1 , 1 , 2 и 1, 3

Pinelopi Efentaki

1 Отделения дерматологии, венерологии, аллергологии и иммунологии; Медицинский центр Дессау; Дессау, Германия

Андреас Альтенбург

1 Отделения дерматологии, венерологии, аллергологии и иммунологии; Медицинский центр Дессау; Дессау, Германия

Йоханнес Хертинг

2 Институт медицинской эпидемиологии, биометрии и информатики; Медицинский факультет; Университет Мартина Лютера в Галле-Виттенберге; Галле, Германия

Christos C Zouboulis

1 Отделения дерматологии, венерологии, аллергологии и иммунологии; Медицинский центр Дессау; Дессау, Германия

3 Лаборатория биогеронтологии, дерматофармакологии и дерматоэндокринологии; Институт клинической фармакологии и токсикологии; Charité Universitaetsmedizin Berlin; Берлин, Германия

1 Отделения дерматологии, венерологии, аллергологии и иммунологии; Медицинский центр Дессау; Дессау, Германия

2 Институт медицинской эпидемиологии, биометрии и информатики; Медицинский факультет; Университет Мартина Лютера в Галле-Виттенберге; Галле, Германия

3 Лаборатория биогеронтологии, дерматофармакологии и дерматоэндокринологии; Институт клинической фармакологии и токсикологии; Charité Universitaetsmedizin Berlin; Берлин, Германия

Автор, ответственный за переписку.

Поступило 14 января 2010 г .; Принято 19 января 2010 г.

Реферат

Предпосылки

Хотя точная этиология очаговой алопеции все еще неизвестна, системное лечение преднизолоном, по-видимому, эффективно на ранних стадиях, но могут возникать значительные побочные эффекты, приводящие к прекращению лечения.

Цель

Оценка эффективности и безопасности краткосрочного лечения пульсовым преднизолоном в средних дозах при очаговой алопеции.

Результаты

84% пациентов с многоочаговой очаговой алопецией заметно улучшились после завершения трех курсов.Пациент с офиазом ответил только после третьего курса, но через 7 месяцев у него случился рецидив. Пациенты с тотальной и универсальной очаговой алопецией не ответили на лечение. Никаких серьезных побочных эффектов не наблюдалось.

Методы

Моноцентровое проспективное исследование внутривенной пульс-терапии 100 мг внутривенного преднизолона в течение 3 дней подряд с интервалом в 1 месяц для трех курсов у 23 пациентов с активной очаговой алопецией, быстро развивающейся и / или устойчивой к местной терапии и отсутствием противопоказаний для системного стероиды.

Заключение

Серия из трех месячных курсов пульс-терапии преднизолоном в средних дозах эффективна и хорошо переносится большинством пациентов с активной многоочаговой очаговой алопецией. Результаты довольно неутешительны у пациентов с тотальной / универсальной очаговой алопецией.

Ключевые слова: очаговая алопеция, преднизолон, внутривенное лечение

Введение

очаговая алопеция (АА) - распространенная форма локализованного выпадения волос без рубцов. В любой момент времени примерно 0.2% населения имеют АА, и примерно 1,7% населения испытают эпизод АА в течение жизни. 1 , 2 AA может привести к серьезным психологическим последствиям, включая высокий уровень тревоги и депрессии, даже при наличии незначительных клинических признаков. 3

Хотя точная этиология АК все еще неизвестна, накоплены доказательства, подтверждающие наследственную предрасположенность и аутоиммунный патогенез, такие как семейный анамнез в 4–27%, 4 , 5 и повышенная частота других аутоиммунных заболеваний, особенно аутоиммунного заболевания щитовидной железы, и органоспецифических аутоантител у пациентов с AA 6 - 8 , а также присутствие CD8 + Т-клеток рядом с волосяными фолликулами. 9 , 10

Среди различных иммуномодулирующих методов лечения, которые использовались для индукции ремиссии при АА, системные кортикостероиды применялись при обширной или быстро прогрессирующей АА и при тотальной / универсальной алопеции. 11 , 12 Сообщалось, что системные пероральные кортикостероиды эффективны при обширной АА, но при снижении дозировки возникали рецидивы. 13 - 19 Чтобы избежать побочных эффектов от длительного приема стероидов, Бертон и Шустер в 1975 году применили импульсную кортикостероидную терапию для лечения АА. 20 С тех пор были опробованы различные дозы и схемы пульс-терапии стероидами.

Целью данного исследования была проспективная оценка эффективности и безопасности пульс-терапии преднизолоном в средних дозах у пациентов с АК, резистентных к местной терапии или быстро развивающейся АК.

Результаты

У 13 из 23 пациентов наблюдался ответ, тогда как прогрессирование АА было остановлено уже через месяц после первого импульса кортикостероидов.

Из пациентов с мультифокальной АА ответ наблюдался у 8 из 19 пациентов (42%) после первого импульса и у 16 ​​пациентов (84%) после второго и третьего импульсов.Одна пациентка с мультифокальной АА (№ 10) прервала участие в исследовании после первого импульса, потому что она наблюдала прогрессирование облысения. Она считалась пациентом без ответа.

У пациента с офиазом новые волосы вырастали только после третьего импульса, а у пациентов с AA totalis и universalis ответа не наблюдалось.

У респондеров с мультифокальной АА (16 из 19) после третьей импульсной терапии произошел следующий рецидив: через два месяца у 2 пациентов (12.5%), через 3 месяца у 1 пациента (6%), через 5 месяцев у 1 пациента (6%), через 7 месяцев у 1 пациента (6%) и через 13 месяцев у 1 пациента (6%). У восьми пациентов не было рецидива в течение периода наблюдения, а 2 пациента (№ 9 и 13) не были обследованы в течение периода наблюдения. Рецидив произошел через семь месяцев после третьей пульс-терапии у больного офиазом. Показатель пациентов без рецидивов представлен в.

Частота у пациентов с очаговой алопецией без рецидивов после лечения преднизолоном в дозе 100 мг внутривенно в течение 3 дней подряд с интервалом в 1 месяц в течение трех курсов.

Серьезных побочных эффектов зарегистрировано не было. У одного пациента во время пульс-терапии развился лабиальный герпес, а у другого пациента через два дня после пульс-терапии развился приступ бронхиальной астмы.

Обсуждение

Хотя спонтанная ремиссия может наблюдаться в большинстве случаев мультифокальной АА с ограниченным выпадением волос (возможно, примерно до 80 процентов в течение одного года), у большинства пациентов на некоторых стадиях возникают рецидивы. 21 Обширные АА, особенно тотальная и универсальная алопеция, а также офиаз, как правило, не поддаются лечению.Менее 10% пациентов с тотальной и универсальной алопецией выздоравливают самопроизвольно. Ранняя ремиссия может быть вызвана стероидной терапией за счет нарушения динамики воспалительной реакции в волосяном фолликуле.

Чтобы избежать долгосрочных побочных эффектов длительной стероидной терапии, импульсная стероидная терапия была впервые введена в лечение АА Бертоном и Шустером в 1975 году. 20 Они использовали однократную внутривенную дозу 2 г метилпреднизолона у 22 пациентов. . У 15 пациентов (63%) не было ответа, у 5 (23%) был плохой и у 3 (14%) был хороший ответ.Неутешительные результаты были связаны с отбором пациентов; около половины пациентов страдали тотальной алопецией в течение нескольких лет.

Несколько ученых последовали примеру Бертона и Шустера и назначили импульсную стероидную терапию в различных дозах и схемах пациентам с АА. Perriand-Wolfensberger et al. 22 вводили 250 мг метилпреднизолона внутривенно два раза в день в течение трех дней подряд 9 пациентам. У 8 пациентов течение продолжающегося эпизода АА было остановлено, и у 6 пациентов наблюдалось возобновление роста на 80–100% лысины в течение 6 месяцев наблюдения.Kiesch et al. 23 лечил 7 детей с тяжелой, быстро развивающейся АА метилпреднизолоном в дозе 5 мг / кг внутривенно два раза в день в течение трех дней. Полное возобновление роста произошло у 5 пациентов через 12 месяцев наблюдения. Friedli et al. 24 вводили 250 мг метилпреднизолона внутривенно два раза в день в течение трех дней подряд 45 пациентам с быстрой и обширной потерей волос менее года. Пациенты с мультифокальной АА показали лучший ответ: 9 (45%), 12 (60%), 13 (65%) и 12 (60%) показали отрастание от 100% или от 50% до 100% через 1, 3, 6 лет. и 12 месяцев соответственно.У пациентов с офиазом AA и AA totalis и universalis результаты были менее обнадеживающими. Seiter et al. 25 лечил 30 пациентов метилпреднизолоном в дозе 8 мг / кг внутривенно три дня подряд с 4-недельными интервалами, по крайней мере, в течение трех курсов, 67% пациентов с мультифокальной АА показали более 50% повторного роста волос. Ни один из пациентов с AA totalis или universalis и только один пациент с офиазом не ответили на терапию. Цай и др. 26 назначают детям младше 12 лет 5 мг / кг перорального преднизолона в три приема и взрослым 500 мг метилпреднизолона внутривенно.Он пролечил 14 пациентов, пациенты с мультифокальной АА показали наиболее благоприятный ответ, с более чем 75% отрастанием волос. Assouly et al. 27 вводили 500 мг метилпреднизолона внутривенно ежедневно в течение трех дней подряд или 5 мг / кг метилпреднизолона внутривенно два раза в день в течение трех дней подряд детям. Импульсы повторялись через 4 и 8 недель, и в каждом случае проводилась вторая серия или нет. Он пролечил 66 больных, больные офиазом не ответили на лечение.Четверть пациентов с универсальной алопецией, половина пациентов с тотальной алопецией и 63,8% пациентов с многоочаговой очаговой алопецией показали хороший ответ. Luggen and Hunziger 28 лечили 25 пациентов с тяжелой формой АА с помощью 500 мг метилпреднизолона внутривенно в течение 3 дней подряд. У четырех из 10 пациентов с мультифокальной АА и у 3 из 9 пациентов с офиазом наблюдалось полное отрастание волос, тогда как все 6 пациентов с тотальной / универсальной алопецией не ответили. Первое контролируемое исследование с 43 пациентами, которые еженедельно получали 200 мг пульс-терапии преднизолоном перорально по сравнению с плацебо в течение 6 месяцев, выявило значительное возобновление роста волос у 8 пациентов в группе лечения преднизолоном и ни у одного в группе плацебо. 19 У двух респондентов случился рецидив в течение периода наблюдения 3 месяца. Однако повторный анализ намерения лечить показал, что ответ не был значительным. 29

Чтобы свести к минимуму побочные эффекты пульсовой терапии стероидами и добиться хорошего ответа при более низкой дозе стероидов, мы решили лечить наших пациентов с АА, резистентной к местной терапии, или быстро развивающейся АА с помощью преднизолона внутривенно в средних дозах. (100 мг) 3 дня подряд с интервалом в 1 месяц для трех курсов.Единственными пациентами, которые не ответили на лечение, были пациенты с тотальной и универсальной алопецией. Эти пациенты обычно невосприимчивы к терапии даже при гораздо более высоких дозах пульсовой стероидной терапии. Пациент с офиазом ответил только после третьего курса пульс-терапии, но через 7 месяцев у него возник рецидив. У пациентов с мультифокальной АА после завершения трех курсов ответ составил 84%. Рецидив произошел от двух до 13 месяцев после третьей пульс-терапии у 6 из 14 пациентов с последующим наблюдением (43%), у 8 пациентов (57%) рецидивов в течение периода наблюдения не было.

Эти результаты обнадеживают, поскольку они показывают возможность лечения пациентов с АА, резистентных к местной терапии или быстро развивающейся АА, с помощью преднизолона внутривенно в средних дозах, без каких-либо серьезных побочных эффектов и с хорошей скоростью ответа. Наилучшие результаты получены у пациентов с мультифокальной АА. Лечение пациентов с офиазом также может быть эффективным, в то время как у пациентов с тотальной или универсальной алопецией ответа не было.

Пациенты и методы

Двадцать три последовательных пациента, 10 мужчин и 13 женщин в возрасте от 12 до 78 лет, которые обращались в отделения дерматологии, венерологии, аллергологии и иммунологии Медицинского центра Дессау в течение периода исследования (включение: ноябрь 2005 г. по апрель 2008 г.).

Критериями включения были (1) активный, быстро развивающийся АК, (2) активный АК, не отвечающий на местную терапию (местные кортикостероиды для всех пациентов и местный миноксидил, дитранол для некоторых пациентов) и (3) отсутствие противопоказаний для системных кортикостероидов (пептические язва, сахарный диабет, тяжелая артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, острая и хроническая инфекция, нефропатия, эндокринные расстройства, психозы).

Из 23 пациентов, включенных в исследование, у 19 пациентов была диагностирована мультифокальная АА, у 1 - офиаз, у 1 - тотальная АА и у 2 - универсальная АА.

Полный анализ крови, химический состав сыворотки, параметры воспаления и аутоантитела к щитовидной железе были проанализированы перед началом пульсовой стероидной терапии. Также было проведено общее физическое обследование. Впоследствии пациенты были госпитализированы и получали преднизолон 100 мг внутривенно три дня подряд. Ранитидин 150–300 мг / сут перорально также вводили в течение 3 дней пульсовой терапии стероидами. Эту же процедуру повторили через 4 и 8 недель. Поскольку основной целью процедуры был наблюдательный совет лечебного учреждения зарегистрированных пациентов, и одобрение человеческих комитетов было отменено.

Успех лечения (ответ) был основан на наблюдении прекращения выпадения волос и / или роста новых волос в лысинах или уменьшения размера очага поражения. Неудача лечения (отсутствие ответа) была основана на наблюдении за отсутствием изменения поражений, появлением новых залысин или продолжением выпадения волос.

Сводка данных пациента представлена ​​в формате.

Таблица 1

Сводка данных пациента и лечения

9020

0 +

9020 + 9020 —7 м
Пациент № Возраст (лет) Пол Атопия Семейный анамнез Первый эпизод Тип AA AA заблокирован месяц Возобновление роста через 1 месяц Возобновление роста через 2 месяца Возобновление роста через 3 месяца Рецидив (R) и последующее наблюдение через месяц (м)
1 32 F - + M - - + + R — 3 м
2 33 M - - - + + + + нет - 15 м
3 12 F + - + M + + + + R - 7 м
4 18 M - - + M - - - - + нет - 2 м
5 24 M + - + M + + + +
6 24 M - - + M + - + + нет - 6 м F - - + M + - + + R — 2 м
8 64 9020 + М 9020 8 - - + + R - 2 м
9 40 M - - + M - + M - + без сопровождения
10 27 F + - - M - - - - - - 11 41 F - - - M + + + + нет - 10 м
+ - - M - - - - -
13 27 M - - M + + + + без сопровождения
14 27 M + + - M + M + + + нет - 8 м
15 49 F - - + M + - 14 м
16 36 F - - - M - + + + 41 F - - - M - + + + нет - 8 м
18 5920 F20 - 902 08 - M + - - - -
19 78 F + - + + нет - 3 м
20 46 F - - - O - - - -
21 22 F + - - U - - - - - - - - M + - - U + - - - -
23 52 M - 9020 - T + - - - нет - 4 м

Каталожные номера

1.Сафави К. Распространенность очаговой алопеции по результатам Первого национального исследования здоровья и питания. Arch Dermatol. 1992; 128: 702. [PubMed] [Google Scholar] 2. Цена VH. Гнездная алопеция: клинические аспекты. J Invest Dermatol. 1991; 96: 68. [PubMed] [Google Scholar] 4. Де Ваард-ван дер Спек Ф. Б., Оранье А. П., Де Реймаекер Д. М.. Ювенильная и очаговая алопеция с началом зрелости - сравнительное ретроспективное клиническое исследование. Clin Exp Dermatol. 1989. 14: 429–436. [PubMed] [Google Scholar] 5. Фридманн П.С. Гнездная алопеция и аутоиммунитет.Br J Dermatol. 1981; 105: 153–157. [PubMed] [Google Scholar] 6. Мюллер С.А., Винкельман Р.К. Гнездная алопеция: обследование 736 пациентов. Arch Dermatol. 1963. 88: 290–297. [PubMed] [Google Scholar] 7. Гилхар А., Калиш Р.С. Гнездная алопеция: тканеспецифическое аутоиммунное заболевание волосяного фолликула. Autoimmun Rev.2006; 5: 64–69. [PubMed] [Google Scholar] 8. Канлифф В.Дж., Холл Р., Стивенсон К.Дж., Вейтман Д. очаговая алопеция, заболевание щитовидной железы и аутоиммунитет. Br J Dermatol. 1969; 81: 877–881. [PubMed] [Google Scholar] 9.Gilhar A, Krueger GG. Рост волос в трансплантатах волосистой части головы от пациентов с очаговой алопецией и универсальной алопецией, трансплантированных голым мышам. Arch Dermatol. 1987; 123: 44–50. [PubMed] [Google Scholar] 10. Гилхар А., Ульманн Ю., Беркутски Т., Асси Б., Калиш Р.С. Аутоиммунное выпадение волос (очаговая алопеция), переносимое Т-лимфоцитами на эксплантаты скальпа человека на мышах SCID. J Clin Invest. 1998. 101: 62–67. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Росс Э.К., Шапиро Дж. Управление выпадением волос. Dermatol Clin. 2005. 23: 227–243.[PubMed] [Google Scholar] 12. Макдональд Халл С.П., Вуд М.Л., Хатчинсон ЧП, Сладден М., Мессенджер АГ. Британская ассоциация дерматологов. Рекомендации по лечению очаговой алопеции. Br J Dermatol. 2003. 149: 692–699. [PubMed] [Google Scholar] 13. Зимний RJ, Kern F, Blizzard RM. Преднизоновая терапия очаговой алопеции: отчет о наблюдении. Arch Dermatol. 1976; 112: 1549–1552. [PubMed] [Google Scholar] 14. Dillaha CJ, Rothman S. Терапевтические эксперименты при очаговой алопеции с пероральным введением кортизона.ДЖАМА. 1952; 150: 546–550. [PubMed] [Google Scholar] 15. Керн Ф., Хоффманн WH, Хамбрик GW, младший, Blizzard RM. Очаговая алопеция: иммунологические исследования и лечение преднизоном. Arch Dermatol. 1973; 107: 407–412. [PubMed] [Google Scholar] 16. Фишер Д.А. Системные стероиды для лечения очаговой алопеции. Arch Dermatol. 1977; 113: 1731–1732. [PubMed] [Google Scholar] 17. Унгер В.П., Шеммер Р.Дж. Кортикостероиды в лечении тотальной алопеции: системные эффекты. Arch Dermatol. 1978; 114: 1486–1490. [PubMed] [Google Scholar] 18.Олсен Э.А., Карсон С.К., Терни Э.А.. Системные стероиды с 2% миноксидилом для местного применения или без него для лечения очаговой алопеции. Arch Dermatol. 1992; 128: 1467–1473. [PubMed] [Google Scholar] 19. Кар Б.Р., Ханда С., Догра С., Кумар Б. Плацебо-контролируемая пероральная пульс-терапия преднизолоном при очаговой алопеции. J Am Acad Dermatol. 2005. 52: 287–290. [PubMed] [Google Scholar] 20. Бертон Дж. Л., Шустер С. Большие дозы глюкокортикоидов при лечении очаговой алопеции. Acta Derm Venereol. 1975. 55: 493–496. [PubMed] [Google Scholar] 21.Икеда Т. Новая классификация очаговой алопеции. Dermatologica. 1965; 131: 421. [PubMed] [Google Scholar] 22. Perriand-Wolfensberger J, Pasche-Koo F, Mainetti C, Labarthe MP, Salomon D, Saurat JH. Пульс метилпреднизолона при очаговой алопеции. Дерматология. 1993. 187: 282–285. [PubMed] [Google Scholar] 23. Kiesch N, Stene JJ, Goens J, Vanhooteghem O, Song M. Пульсовая стероидная терапия тяжелой очаговой алопеции у детей? Дерматология. 1997; 194: 395–397. [PubMed] [Google Scholar] 24. Фридли А., Депутат Лабарта, Энгельгардт Э., Фельдманн Р., Саломон Д., Саурат Дж. Х.Пульсовая терапия метилпреднизолоном при тяжелой очаговой алопеции: открытое проспективное исследование с участием 45 пациентов. J Am Acad Dermatol. 1998. 39: 597–602. [PubMed] [Google Scholar] 25. Зайтер С., Угурел С., Тильген В., Рейнхольд У. Терапия высокими дозами кортикостероидов в лечении тяжелой очаговой алопеции. Дерматология. 2002. 101: 223–226. [Google Scholar] 26. Цай Ю.М., Чен В., Сюй М.Л., Линь Т.К. Пульс-терапия высокими дозами стероидов для лечения тяжелой очаговой алопеции. J Formos Med Assoc. 2001. 101: 223–226. [PubMed] [Google Scholar] 27.Assouly P, Reygagne P, Jouanique C, Matard B, Marechal E, Reynert P и др. Внутривенная пульсовая терапия метилпреднизолоном при тяжелой очаговой алопеции: открытое исследование с участием 66 пациентов. Ann Dermatol Venereol. 2003: 326–330. [PubMed] [Google Scholar] 28. Luggen P, Hunziker T. Высокодозная внутривенная пульс-терапия кортикостероидами при очаговой алопеции: собственный опыт по сравнению с литературой. J Dtsch Dermatol Ges. 2008. 6: 375–378. [PubMed] [Google Scholar] 29. Сладден MJ, Хатчинсон PE. Полезен ли преднизолон в импульсном режиме перорально при очаговой алопеции? Критическая оценка рандомизированного исследования.J Am Acad Dermatol. 2005; 53: 1100–1101. [PubMed] [Google Scholar]

[Лечение очаговой алопеции с помощью преднизона ежемесячно оральным пульсом]

Задний план: Для лечения очаговой алопеции (АА) использовались различные методы, включая пульсирующие оральные кортикостероиды. Целью этого исследования было оценить эффективность и безопасность импульсного перорального приема преднизона при лечении АК.

Методы: Это было проспективное исследование с участием пациентов с прогрессирующей АА, поражающей более 40% волосистой части головы. Все пациенты получали преднизон перорально в дозе 5 мг / кг (300 мг) один раз в месяц в течение 3–6 месяцев и обследовались на предмет побочных эффектов. Рост волос классифицировался как полный, косметически приемлемый, неполный или отсутствующий.

Полученные результаты: В исследование были включены 34 пациента (18 мужчин) со средним возрастом 12 ± 3 года.АА продолжалось в среднем 2 (1-17) лет. Тринадцать (38%) пациентов имели мультифокальную АА, шесть универсальных (20%), шесть мультифокальных с офиазным рисунком (18%), шесть тотальных (18%) и три офиазных (6%). У шести пациентов (18%) роста не было. Через 3 месяца неполный или косметически приемлемый ответ был отмечен у 28 пациентов (82%). Через 6 месяцев у 14 пациентов (41%) проявился полный ответ, у восьми пациентов (23%) был стойкий неполный ответ, а у шести пациентов (18%) был устойчивый косметически приемлемый ответ.Побочные эффекты отмечены у пяти пациентов (15%). Переменными, предсказывающими реакцию отсутствия роста, были поражение ногтей (P = 0,001), ассоциированный дисиммунитет (P = 0,017) и универсальная форма (P = 0,050).

Заключение: Ежемесячный импульсный прием преднизона 300 мг кажется эффективным и безопасным. Его можно рекомендовать в качестве лечения первой линии при распространенной АА.

Какова роль преднизона в лечении очаговой алопеции?

  • Дарвин Э., Хирт П.А., Фертиг Р., Долинер Б., Дельканто Дж., Хименес Дж. Дж.Alopecia Areata: Обзор эпидемиологии, клинических характеристик, патогенеза и новых вариантов лечения. Int J Trichology . 2018 март-апрель. 10 (2): 51-60. [Медлайн].

  • Hoffmann R, Happle R. Местная иммунотерапия при очаговой алопеции. Что, как и почему ?. Дерматол Клин . 1996 14 октября (4): 739-44. [Медлайн].

  • Рохсар К.К., Шупак Дж. Л., Вафай Дж. Дж., Вашеник К. Эффективность местных сенсибилизаторов при лечении очаговой алопеции. J Am Acad Dermatol . 1998, ноябрь 39 (5, часть 1): 751-61. [Медлайн].

  • Chong JH, Taïeb A, Morice-Picard F, Dutkiewicz AS, Léauté-Labrèze C, Boralevi F. Терапия импульсными кортикостероидами в высоких дозах в сочетании с метотрексатом для лечения тяжелой формы облысения в детском возрасте. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2017 20 апреля. [Medline].

  • Браун Р., Стюарт Л., Уильямс ХК. Является ли метотрексат эффективным и безопасным средством для поддержания роста волос у людей с тотальной алопецией? Критически оцененная тема. Br J Dermatol . 2018 19 мая. [Medline].

  • van der Steen P, Traupe H, Happle R, Boezeman J, Sträter R, Hamm H. Генетический риск очаговой алопеции у родственников первой степени родства серьезно пораженных пациентов. Оценка. Acta Derm Venereol . 1992 сентябрь 72 (5): 373-5. [Медлайн].

  • Pullen LC. Alopecia Areata, связанная с аутоиммунной коморбидностью. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/804646. Доступ: 27 мая 2013 г.

  • Хуанг К.П., Мулланги С., Го Ю., Куреши А.А. Коморбидные состояния аутоиммунного, атопического и психического здоровья, связанные с очаговой алопецией в США. JAMA Dermatol . 2013 22 мая. 1-5. [Медлайн].

  • Colombe BW, Lou CD, цена VH. Генетическая основа очаговой алопеции: ассоциации HLA с очаговой очаговой алопецией в сравнении с тотальной и универсальной алопецией. J Investigate Dermatol Symp Proc . 1999 декабрь 4 (3): 216-9.[Медлайн].

  • Colombe BW, Price VH, Khoury EL, Garovoy MR, Lou CD. Ассоциации антигенов HLA класса II помогают определить два типа очаговой алопеции. J Am Acad Dermatol . 1995, ноябрь 33 (5, часть 1): 757-64. [Медлайн].

  • Цена VH, Colombe BW. Наследственные факторы различают два типа очаговой алопеции. Дерматол Клин . 1996 14 октября (4): 679-89. [Медлайн].

  • Джеков К., Паффер Н., Хординский М., Нельсон Дж., Тарранд Дж., Дувик М.Гнездная алопеция и цитомегаловирусная инфекция у близнецов: гены против окружающей среды ?. J Am Acad Dermatol . 1998 марта 38 (3): 418-25. [Медлайн].

  • Сафави К. Распространенность очаговой алопеции по результатам Первого национального обследования здоровья и питания. Arch Dermatol . 1992 Май. 128 (5): 702. [Медлайн].

  • Сафави К.Х., Мюллер С.А., Суман В.Дж., Мошелл А.Н., Мелтон Л.Дж., 3-й. Заболеваемость очаговой алопецией в округе Олмстед, штат Миннесота, с 1975 по 1989 год. Mayo Clin Proc . 1995 июл.70 (7): 628-33. [Медлайн].

  • Muller SA, Винкельманн РК. Гнездная алопеция. Оценка 736 пациентов. Arch Dermatol . 1963 Сентябрь 88: 290-7. [Медлайн].

  • Шарма В.К., Дон Г., Кумар Б. Профиль очаговой алопеции в Северной Индии. Инт Дж Дерматол . 1996, январь, 35 (1): 22-7. [Медлайн].

  • Puavilai S, Puavilai G, Charuwichitratana S, Sakuntabhai A, Sriprachya-Anunt S.Распространенность заболеваний щитовидной железы у пациентов с очаговой алопецией. Инт Дж Дерматол . 1994 Сентябрь 33 (9): 632-3. [Медлайн].

  • Верт В.П., Уайт В.Л., Санчес М.Р., Franks AG. Частота очаговой алопеции при красной волчанке. Arch Dermatol . 1992 марта 128 (3): 368-71. [Медлайн].

  • Ван С.Дж., Шохат Т., Вадхейм С., Шеллоу В., Эдвардс Дж., Роттер Дж. Повышенный риск диабета I типа (инсулинозависимый) у родственников пациентов с очаговой алопецией (AA). Am J Med Genet . 1 июля 1994 г. 51 (3): 234-9. [Медлайн].

  • Perini GI, Веллер Форнаса C, Cipriani R, Bettin A, Zecchino F, Peserico A. Жизненные события и очаговая алопеция. Psychother Psychosom . 1984. 41 (1): 48-52. [Медлайн].

  • Karadag Köse O, Güleç AT. Клиническая оценка алопеции с помощью портативного дерматоскопа. J Am Acad Dermatol . 2012 августа 67 (2): 206-14. [Медлайн].

  • Tosti A, De Padova MP, Minghetti G, Veronesi S.Терапия в сравнении с плацебо в лечении очаговой очаговой алопеции. J Am Acad Dermatol . 1986 15 августа (2 Pt 1): 209-10. [Медлайн].

  • Вестей Ю.П., Савин Я. Естественная история тяжелой очаговой алопеции. Br J Dermatol . 1987 Октябрь, 117 (4): 531. [Медлайн].

  • Деви М., Рашид А., Гафур Р. Внутриочаговое введение триамцинолона ацетонида по сравнению с местным бетаметазоном валеаратом при лечении локализованной наружной алопеции. J Coll Physitors Surg Pak .2015 25 декабря (12): 860-2. [Медлайн].

  • Yee BE, Tong Y, Goldenberg A, Hata T. Эффективность различных концентраций триамцинолона ацетонида внутри очага поражения для очаговой алопеции: систематический обзор и метаанализ. J Am Acad Dermatol . 2020 Апрель 82 (4): 1018-1021. [Медлайн].

  • Chu TW, AlJasser M, Alharbi A, Abahussein O, McElwee K, Shapiro J. Преимущества различных концентраций триамцинолона ацетонида внутри очага поражения при очаговой алопеции: пилотное исследование внутри субъекта. J Am Acad Dermatol . 2015 Август 73 (2): 338-40. [Медлайн].

  • Chang KH, Rojhirunsakool S, Goldberg LJ. Лечение тяжелой очаговой алопеции инъекциями стероидов внутри очага поражения. J Лекарства Дерматол . 2009 8 (10): 909-12. [Медлайн].

  • Tosti A, Piraccini BM, Pazzaglia M, Vincenzi C. Клобетазола пропионат 0,05% при окклюзии при лечении тотальной / универсальной алопеции. J Am Acad Dermatol .2003 июл. 49 (1): 96-8. [Медлайн].

  • Wiseman MC, Shapiro J, MacDonald N, Lui H. Прогностическая модель для иммунотерапии очаговой алопеции дифенципроном. Arch Dermatol . 2001 августа 137 (8): 1063-8. [Медлайн].

  • Эль-Завахри Б.М., Бассиуни Д.А., Кхелла А., Заки Н.С. Пятилетний опыт лечения очаговой алопеции с помощью ЦОД. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2010 24 марта (3): 264-9. [Медлайн].

  • Тан Л., Цао Л., Сундберг Дж. П., Луи Х., Шапиро Дж.Восстановление роста волос у мышей с очаговой алопецией с использованием местного антралина. Эксп Дерматол . 2004 13 января (1): 5-10. [Медлайн].

  • Дурду М., Озкан Д., Баба М., Сечкин Д. Эффективность и безопасность дифенилциклопропенона отдельно или в комбинации с антралином при лечении хронической обширной очаговой алопеции: серия ретроспективных случаев. J Am Acad Dermatol . 2015 Апрель 72 (4): 640-50. [Медлайн].

  • Vila TO, Camacho Martinez FM.Биматопрост в лечении очаговой алопеции универсальной ресницы. Int J Trichology . 2010 Июль 2 (2): 86-8. [Медлайн].

  • Коронель-Перес И.М., Родригес-Рей Е.М., Камачо-Мартинес FM. Латанопрост в лечении алопеции ресниц при универсальной очаговой алопеции. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2010 24 апреля (4): 481-5. [Медлайн].

  • Росс EK, Bolduc C, Lui H, Shapiro J. Отсутствие эффективности местного латанопроста при лечении очаговой алопеции бровей. J Am Acad Dermatol . 2005 декабрь 53 (6): 1095-6. [Медлайн].

  • Faghihi G, Andalib F, Asilian A. Эффективность латанопроста при лечении гнездной алопеции ресниц и бровей. Eur J Dermatol . 2009 ноябрь-декабрь. 19 (6): 586-7. [Медлайн].

  • Roseborough I, Lee H, Chwalek J, Stamper RL, Price VH. Недостаточная эффективность офтальмологических растворов латанопроста и биматопроста для местного применения в стимулировании роста ресниц у пациентов с очаговой алопецией. J Am Acad Dermatol . 2009 Апрель 60 (4): 705-6. [Медлайн].

  • Очоа BE, Sah D, Wang G, Stamper R, Price VH. Закапывали офтальмологический раствор биматопроста пациентам с очаговой алопецией ресниц. J Am Acad Dermatol . 2009 Сентябрь 61 (3): 530-2. [Медлайн].

  • Тейлор CR, Хок JL. ПУВА-лечение частичной, тотальной и универсальной очаговой алопеции: аудит 10-летнего опыта в Институте дерматологии Св. Иоанна. Br J Dermatol .1995 декабрь 133 (6): 914-8. [Медлайн].

  • Шарма ВК. Импульсный прием кортикостероидов при лечении очаговой алопеции. Инт Дж Дерматол . 1996 Февраль 35 (2): 133-6. [Медлайн].

  • Acikgoz G, Ozmen I, Cayirli M, Yeniay Y, Kose O. Пульсовая терапия метилпреднизолоном для лечения обширной очаговой алопеции. J Dermatolog Treat . 2014 Апрель 25 (2): 164-6. [Медлайн].

  • Friedland R, Tal R, Lapidoth M, Zvulunov A, Ben Amitai D.Пульсовая кортикостероидная терапия при очаговой алопеции у детей: ретроспективное исследование. Дерматология . 2013. 227 (1): 37-44. [Медлайн].

  • Прайс В.Х., Уилли А., Чен Б.К. Такролимус для местного применения при очаговой алопеции. J Am Acad Dermatol . 2005 Январь 52 (1): 138-9. [Медлайн].

  • Джоли П. Использование метотрексата отдельно или в сочетании с низкими дозами пероральных кортикостероидов при лечении тотальной или универсальной алопеции. J Am Acad Dermatol .2006 Октябрь 55 (4): 632-6. [Медлайн].

  • Anuset D, Perceau G, Bernard P, Reguiai Z. Эффективность и безопасность метотрексата в сочетании с низкими и средними дозами кортикостероидов для тяжелой формы алопеции. Дерматология . 2016. 232 (2): 242-8. [Медлайн].

  • Phan K, Ramachandran V, Sebaratnam DF. Метотрексат для очаговой алопеции: систематический обзор и метаанализ. J Am Acad Dermatol . 2019 января 80 (1): 120-127.e2. [Медлайн].

  • Росс EK, Bolduc C, Lui H, Shapiro J. Отсутствие эффективности местного латанопроста при лечении очаговой алопеции бровей. J Am Acad Dermatol . 2005 декабрь 53 (6): 1095-6. [Медлайн].

  • Цена ВХ. Лечение выпадения волос. N Engl J Med . 1999, 23 сентября. 341 (13): 964-73. [Медлайн].

  • Стробер Б.Е., Сиу К., Алексис А.Ф., Ким Г., Вашеник К., Синха А. и др. Этанерцепт неэффективен при лечении очаговой алопеции от умеренной до тяжелой: открытое исследование. J Am Acad Dermatol . 2005 июн. 52 (6): 1082-4. [Медлайн].

  • Михайлов Д., Павел А., Яо С., Киммел Г., Ниа Дж., Хашим П. и др. Рандомизированное плацебо-контролируемое одноцентровое пилотное исследование безопасности и эффективности апремиласта у пациентов с очаговой алопецией от умеренной до тяжелой. Arch Dermatol Res . 2019 января 311 (1): 29-36. [Медлайн].

  • Ibrahim O, Bayart CB, Hogan S, Piliang M, Bergfeld WF. Лечение очаговой алопеции тофацитинибом. JAMA Dermatol . 2017 29 марта. [Medline].

  • Лю Л.Й., Крейглоу Б.Г., Дай Ф., Кинг Б.А. Тофацитиниб для лечения очаговой алопеции тяжелой степени и ее вариантов: исследование с участием 90 пациентов. J Am Acad Dermatol . 2017 Январь 76 (1): 22-28. [Медлайн].

  • Craiglow BG, Liu LY, King BA. Тофацитиниб для лечения очаговой алопеции и ее вариантов у подростков. J Am Acad Dermatol . 2017 Январь 76 (1): 29-32. [Медлайн].

  • Vandiver A, Girardi N, Alhariri J, Garza LA. Два случая гнездной алопеции, получавших лечение руксолитинибом: обсуждение идеальной дозировки и лабораторный мониторинг. Инт Дж Дерматол . 21 марта 2017 г. [Medline].

  • Шреберк-Хассидим Р., Рамот Ю., Злотогорски А. Ингибиторы киназы Януса в дерматологии: систематический обзор. J Am Acad Dermatol . 2017 Апрель 76 (4): 745-753.e19. [Медлайн].

  • Дамский З., Король Б.А.Ингибиторы JAK в дерматологии: обещание нового класса лекарств. J Am Acad Dermatol . 2017 Апрель 76 (4): 736-744. [Медлайн].

  • Самади А., Ахмад Насроллахи С., Хашеми А., Насири Кашани М., Фируз А. Ингибиторы киназы Януса (JAK) для лечения заболеваний кожи и волос: обзор литературы. J Dermatolog Treat . 2017 22 января. 1-11. [Медлайн].

  • Рамот Й., Злотогорский А. Полное восстановление волос бороды с помощью Руксолитиниба у пациента с универсальной алопецией. Расстройство придатков кожи . 2018 4 (2): 122-124. [Медлайн].

  • Иориццо М., Тости А. Новые лекарства от очаговой алопеции: ингибиторы JAK. Экспертное заключение Emerg Drugs . 2018 23 марта (1): 77-81. [Медлайн].

  • Олсен Э.А., Корнацкий Д, Вс К, Гординский МК. Крем Руксолитиниб для лечения пациентов с очаговой алопецией: двойное слепое рандомизированное рандомизированное исследование фазы 2, состоящее из двух частей. J Am Acad Dermatol .2020 февраля 82 (2): 412-419. [Медлайн].

  • Маркс Д.Х., Месинковская Н, Сенна ММ. Причина или лечение? Обзор дупилумаба и очаговой алопеции. J Am Acad Dermatol . 13 июня 2019 г. 19: 30973-9. [Медлайн].

  • Grenier PO, Veillette H. Лечение универсальной алопеции пероральным алитретиноином: отчет о клиническом случае. JAAD Case Rep . 2017 марта 3 (2): 140-142. [Медлайн].

  • Латтуф С., Хименес Дж. Дж., Тости А., Митева М., Викраманаяке Т.С., Киттлс С. и др.Лечение очаговой алопеции симвастатином / эзетимибом. J Am Acad Dermatol . 2015 Февраль 72 (2): 359-61. [Медлайн].

  • Морилло-Эрнандес К., Ли Дж. Дж., Инглиш Дж. С. 3-й. Ретроспективный анализ результатов 25 пациентов с очаговой алопецией, получавших симвастатин / эзетимиб. J Am Acad Dermatol . 2019 Сентябрь 81 (3): 854-857. [Медлайн].

  • Albalat W, Ebrahim HM. Оценка эффективности плазмы, обогащенной тромбоцитами, по сравнению с стероидами в очаге поражения при лечении гнездной алопеции. J Cosmet Dermatol . 2019 10 мая. [Medline].

  • Андери Р., Макдисси Н., Азар А., Ризк Ф., Хамаде А. Клеточная терапия человеческими аутологичными взрослыми клетками стромальной сосудистой фракции, полученными из жировой ткани, для очаговой алопеции. Ресурс стволовых клеток . 2018 15 мая. 9 (1): 141. [Медлайн].

  • Абдель Фаттах Н.С., Атеф М.М., Аль-Карадаги С.М. Оценка уровня цинка в сыворотке крови у пациентов с впервые диагностированной и устойчивой очаговой алопецией. Инт Дж Дерматол . 2016 Январь 55 (1): 24-9. [Медлайн].

  • Park H, Kim CW, Kim SS, Park CW. Терапевтический эффект и изменение уровня цинка в сыворотке после приема добавок цинка у пациентов с очаговой алопецией, у которых был низкий уровень цинка в сыворотке. Энн Дерматол . 2009 Май. 21 (2): 142-6. [Медлайн].

  • Lux-Battistelli C. Комбинированная терапия глюконатом цинка и PUVA при тотальной очаговой алопеции: дополнительная, но решающая роль добавок цинка. Дерматол Тер . 2015 июл-авг. 28 (4): 235-8. [Медлайн].

  • Dastgheib L, Mostafavi-Pour Z, Abdorazagh AA, Khoshdel Z, Sadati MS, Ahrari I, et al. Сравнение содержания цинка, меди и железа в волосах и сыворотке у пациентов с очаговой алопецией с нормальной группой. Дерматол Рес Прак . 2014. 2014: 784863. [Медлайн].

  • van den Biggelaar FJ, Smolders J, Jansen JF. Дополнительная и альтернативная медицина при очаговой алопеции. Ам Дж. Клин Дерматол .2010. 11 (1): 11-20. [Медлайн].

  • Willemsen R, Haentjens P, Roseeuw D, Vanderlinden J. Гипноз при рефрактерной очаговой алопеции значительно улучшает депрессию, тревожность и качество жизни, но не отрастание волос. J Am Acad Dermatol . 2010 Март 62 (3): 517-8. [Медлайн].

  • процедур для лечения очаговой алопеции | Национальный фонд очаговой алопеции

    Лечение легкой очаговой алопеции

    ВНУТРЕННИЕ ИНЪЕКЦИИ КОРТИКОСТЕРОИДОВ

    В этом методе лечения - наиболее распространенной форме лечения очаговой алопеции - используются кортикостероиды, которые вводятся в оголенные участки кожи с помощью крошечной иглы.Эти инъекции повторяются каждые четыре-шесть недель и обычно проводятся дерматологом.

    Преимущества

    Если в результате инъекций кортикостероидов появляются новые волосы, они обычно становятся заметными в течение четырех недель. Есть несколько известных побочных эффектов, связанных с этим видом лечения.

    Недостатки

    Инъекции кортикостероидов, как и все методы лечения очаговой алопеции, не предотвращают повторного выпадения волос. Хотя есть несколько сообщений о побочных эффектах, связанных с этим видом лечения, в результате инъекций могут возникать временные углубления (так называемые «ямки») на коже.Однако со временем они обычно улучшаются. Люди могут испытывать легкий дискомфорт от уколов иглой и покалывания от лекарства, но обычно после выхода из кабинета дерматолога другой боли или дискомфорта не возникает.

    Актуальный миноксидил

    При этой форме лечения один или два раза в день применяется 5% раствор миноксидила для местного применения, чтобы стимулировать отрастание волос на коже головы, бровей и бороды. Доступны двух- и пятипроцентные растворы миноксидила для местного применения, но обычно они не эффективны при очаговой алопеции при использовании отдельно, но при применении в сочетании с местными кортикостероидными препаратами некоторые люди видят улучшенные результаты.

    Преимущества

    Если у человека полностью отрастают волосы после местного применения миноксидила, лечение можно прекратить. Это лекарство считается простым в применении и имеет минимальные побочные эффекты.

    Недостатки

    Миноксидил для местного применения не считается эффективным сам по себе при лечении пациентов с обширным выпадением волос.

    КРЕМ ИЛИ МАЗЬ АНТРАЛИН

    Это синтетическое смолистое вещество, также широко используемое при псориазе, является распространенной формой лечения очаговой алопеции.Антралин наносится на безволосые участки один раз в день, а затем смывается, как правило, через короткое время (обычно через 30-60 минут) или в некоторых случаях через несколько часов.

    Преимущества

    Если в результате применения антралина происходит новый рост волос, он обычно становится заметным в течение 8–12 недель.

    Недостатки

    Эта форма лекарства может раздражать кожу и вызывать временное коричневатое обесцвечивание обработанной кожи. Однако некоторые пациенты могут уменьшить эти побочные эффекты, используя антралин в течение более коротких периодов времени, без снижения эффективности лечения.

    АКТУАЛЬНЫЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ

    Считается, что при очаговой алопеции кортикостероиды уменьшают воспаление вокруг волосяного фолликула. Стероиды для местного применения могут быть разных марок, дозировок и препаратов, таких как растворы, лосьоны, пены, кремы или мази.

    Преимущества

    Исследования показали, что при использовании местных стероидов наблюдается уменьшение выпадения волос. Кроме того, улучшение роста примерно на 25% наблюдалось при использовании сильнодействующих местных кортикостероидов.

    Преднизолон при алопеции: Возможности и перспективы терапии тяжелых форм гнездной алопеции | #10/17

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *