Повреждение лицевого нерва лечение: 404 / Клиника ЭКСПЕРТ

Паралич лицевого нерва | Реконструктивные Операции

Паралич лицевого нерва (паралич Белла, нейропатия лицевого нерва) — периферическое поражение лицевого нерва, обусловленное воздействием различных факторов и проявляющееся преимущественно нарушением функции мимических мышц. Причины заболевания могут быть не только врожденными, но и приобретенными. Например: охлаждение, инфекция , гипертонический криз и сахарный диабет. Заболевание может возникнуть при повреждении лицевого нерва во время травм. Ведущим симптомом поражения лицевого нерва является слабость мимических мыщц соответствующей половины лица. Хирургическое лечение паралича мимических мышц можно разделить на статическое и динамическое. Цель динамических методов – это восстановление синхронных, симметричных и непроизвольных движений лица. Статические методы устраняют только внешние проявления лицевого паралича, фиксирую ткани лица в более симметричном положении, не вмешиваясь в механизмы сокращения самих мимических мышц.

Понятно, что динамические методы более сложные и требуют больше времени для достижения окончательного результата. Выбор той или иной методики динамической группы операций зависит от стажа заболевания. Если атрофия в мимических мышцах еще не развилась, то используют методы восстановления иннервации этих мышц. Декомпрессию лицевого нерва проводят при необратимых параличах, в случаях, когда медикаментозное лечение не дает эффекта в течение 6 месяцев. Суть этой операции заключается в освобождении нерва в костном канале от сдавления путем остеотомии. Невролиз – это операция, направленная на освобождение нерва от рубцов, которые могут сформироваться вокруг той или иной веточки лицевого нерва и приводить к параличу мимических мышц. Во время проведения этой микрохирургической операции оболочку нерва на уровне повреждения рассекают и под микроскопом проводят осмотр нервных пучков.

В случае атрофии мышц лица на пораженной стороне , атрофированные мимические мышцы замещаются другими, функционирующими.

Для этих целей применяют сложные методы транспозиции некоторых мышц лица или трансплантации мышц из других участков тела больного. Этот метод осуществляется с применением микрохирургической техники.

Если нервная проводимость сохранена, то операцию ограничивают невролизом. Если при ревизии обнаруживают нарушение целостности нерва с сохраненной жизнеспособностью нервных элементов и небольшим до 2 см. разрывом между ними, то производится сшивание нерва – прямая нейрорафия. В случаях, когда по тем или иным причинам образуется дефект размером 2-7 см, то целостность нерва можно восстановить с помощью нервных ауто вставок. Донорскую функцию чаще «выполняют» большой ушной и икроножный нервы самого пациента. Когда имеется изолированное повреждение ветвей лицевого нерва, то можно переадресовать направление тех сохраненных веточек нерва, которые не имеют важного функционального значения. Их подшивают поврежденным нервам, которые более важны. Такую хирургическую манипуляцию называют транспозицией ветвей лицевого нерва.

При повреждении нерва на внутричерепном уровне применение описанных операций невозможно. В таких случаях используют перекрестную трансплантацию лицевого нерва с неповрежденной стороны.

Все эти операции направлены на восстановление не только симметричности лица, но и на восстановление нормального функционировании мимической мускулатуры, устранение физического дискомфорта и психической травмы больного.

В некоторых случаях применяется консервативное лечение пареза лицевого нерва. В последнее время при контрактуре мимических мышц лица широко применяют инъекции препаратов ботулинического токсина.

Кортикостероиды при параличе Белла | Cochrane

Вопрос обзора

Каково влияние кортикостероидов на паралич Белла?

Актуальность

Паралич Белла — это паралич или слабость мышц лица, обычно с одной стороны, не имеющая определенной причины. Симптомы обычно проходят самостоятельно, хоть и не всегда. Уменьшение воспаления лицевого нерва с помощью кортикостероидных препаратов (стероидов) должно ограничить повреждение нервов. Это обновление обзора, впервые опубликованного в 2002 году и впоследствии обновленного в 2010 году.

Характеристика исследований

Мы нашли семь клинических испытаний, в которых приняли участие 895 человек с односторонним легким, умеренным или тяжелым параличом Белла с неизвестной причиной. Во всех испытаниях сообщали сведения о частоте неполного восстановления (доле людей, у которых сохранилась слабость лицевой мускулатуры), и мы смогли объединить результаты. Возраст людей, участвовавших в исследованиях, составлял от 2 до 84 лет. Их лечили кортикостероидами или плацебо (неактивное лечение), в виде монотерапии или в сочетании с другими способами лечения. В одно испытание были включены только дети в возрасте от 24 до 74 месяцев. Продолжительность включенных исследований среди взрослых и детей варьировала от 157 дней до 12 месяцев.

Основные результаты и качество доказательств

Неполное восстановление

Согласно доказательствам умеренного и высокого качества, кортикостероиды привели к снижению числа людей, у которых сохранялась слабость мышечной мускулатуры после паралича Белла, в сравнении с плацебо (имитацией препарата). Этот результат был основан на данных из семи исследований, включавших 895 участников с параличом Белла разной степени тяжести. Мы вычислили, что для того, чтобы предотвратить остаточную слабость мышечной мускулатуры у одного человека, нужно было пролечить 10 людей.

В пяти исследованиях были представлены сведения о долгосрочных последствиях паралича Белла после лечения. В двух исследованиях (75 участников) рассматривали персистентное влияние на внешний вид лица после шести или более месяцев. Эффект был почти одинаковым, как при использовании кортикостероидов, так и плацебо, а значит, участники, принимавшие кортикостероиды, получили не так много пользы, хотя качество доказательств было низким. Данные из трех исследований (485 участников) отчетливо показали, что люди, получавшие кортикостероиды, в меньшей степени испытывали моторную синкинезию (нежелательные мышечные движения) и «крокодиловы слезы» (слезотечение во время еды или пережевывания) в сравнении с людьми, получавшими только плацебо. Этот результат был основан на доказательствах умеренного качества.

Побочные эффекты

В трех исследованиях сообщали, что лечение кортикостероидами не было связано с какими-либо побочными эффектами. Согласно доказательствам умеренного качества из трех исследований (715 участников), число людей, у которых были побочные эффекты, было схожим при использовании кортикостероидов и плацебо.

Доказательства актуальны на март 2016 года.

Лечение паралича (пареза) лицевого нерва в Германии, стоимость лечения

Паралич (парез) лицевого нерва —  заболевание нервной системы, вызванное воспалительным поражением нерва. В результате этого наступает слабость и асимметрия мимических мышц.

При парезе лицевого нерва обыденные жизненные вещи становятся невозможными — человек испытывает дискомфорт при разговоре, не может улыбнуться и закрыть один глаз.

Причины пареза лицевого нерва:

• Перенесенная вирусная инфекция
• Травмирование при удалении зуба
• Травма лица
• Заболевания нервной системы
• Первичный симптом полирадикулоневрита
• Повреждение иглой при стоматологической анестезии
• Сахарный диабет

Чтобы определить наиболее подходящий вид лечения в клинике Германии сначала проводят детальную диагностику для определения точной причины пареза лицевого нерва, уровень и глубину поражения нерва. Это поможет определить показано ли оперативное вмешательство в каждом конкретном случае.

Для эффективного лечения пареза лицевого нерва в клинике Германии следует определить его вид —  периферический или центральный.

Периферический парез лицевого нерва встречается чаще, начинает с сильных болей в околоушной области или за ухом, развивается под воздействием воспаления с отеком нервных волокон и сжатием их в узком канале. Поражается только одна сторона, при пальпации (прощупывании) мышцы вялые.

Центральный парез лицевого нерва наблюдается реже, поражаются мышцы в нижней части лица. При пальпации (прощупывании) мышцы нижней части лица напряжены. Причина центрального пареза лицевого нерва — поражения нейронов головного мозга.

Главным методом лечения паралича лицевого нерва в Германии являются мероприятия направленные на ускорение регенерации пораженных нервных волокон и восстановление проводимости сохранившихся нервных волокон.

Для лечения паралича лицевого пареза следует обратиться к врачу как можно быстрее. При переходе заболевания в хроническую стадию шансы полностью восстановить функцию нерва минимальны без хирургического вмешательства.

Основные направления лечебного воздействия при параличе лицевого нерва в клиниках Германии:

• устранить воспалительный процесс и отек нервных тканей
• улучшить кровоснабжение и питание нервных волокон
• стимулировать восстановление лицевого нерва
• повысить местный иммунитет
•  устранить сопутствующие заболевания ЛОР-органов

Оперативное лечение паралича лицевого нерва в Германии проводится пластическими хирургами

Операция показана при:

• Полном разрыве нерва (встречается при травмах или врожденных аномалиях)
• При обращении на первом году заболевания

При разрыве нервы сшиваются, в дальнейшем мимикой лица управляет один лицевой нерв. После операции остается лишь один небольшой шрам за ухом. 

Положительный прогноз при лечении паралича лицевого нерва в Германии возможен в случае своевременного обращения за медицинской помощью. Чтобы получить желаемый результат и снизить возможные риски лечения, следует обращаться за помощью к высокоспециализированным врачам.

Период реабилитации после оперативного лечения паралича лицевого нерва в Германии Вы сможете провести в комфортабельном 4* отеле Stadt Freiburg, на верхнем этаже которого расположена клиника пластической хирургии имени Эриха Лексера, в которой пластические хирурги возвращают симметрию лицу. Пациенты могут принимать пищу не выходят из номера, а также пользоваться специальным лифтом, соединяющим их палаты с кабинетом лечащего врача.

Выбирая лечение паралича лицевого нерва в Германии Вы гарантированно получите лучший результат в условиях максимального комфорта и полной конфиден

Паралич лицевого нерва

Что является причинами, по которым происходит паралич лицевого нерва?

Чаще всего паралич лицевого нерва происходит внезапно без каких-либо видимых причин. К счастью в большей части случаев лицо полностью или частично восстанавливается.

Врожденные параличи (односторонние или двусторонние при синдроме Мёбиуса), параличи, возникшие после операций, например, удаление опухоли мозга, часто после удаления акустической невриномы или опухоли околоушной слюнной железы, как правли не восстанавливаются.

Вследствие травм, из-за порезов в области лица разрываются ветви лицевого нерва, при переломах черепа происходит повреждение практически всего ствола. Иногда паралич лица также происходит вследствие инфекции, вызванной бактериями или вирусами – воспаление среднего уха, герпес. Редко встречаются случаи паралича лица, вызванного инфекцией от бактерий-боррелий.

Какие симптомы паралича лицевого нерва можно выделить?

У данного заболевания есть характерные внешние симптомы – больше всего заметно, что часть лица как бы провисает, глаз на затронутой стороне расширен, покраснен и слезится. При речи и движениях, которые обычно выражаются на лице, заметно, что обычные движения отсутствуют. Незатронутая параличом сторона лица выглядит искаженной на фоне отсутствия движения парализованной стороны.

Есть также еще другие симптомы, которые более заметны самим пациентам. Пациентам приходится прилагать больше усилий для артикуляции, и из-за этого речь становится невнятной и размытой. При принятии пищи, кусочки остаются под парализованной щекой, поэтому пациенту приходится усилием языка перемещать в ротовую полость. Часто рот пациента при данном нарушении не полностью закрыт, поэтому часть жидкости бесконтрольно выходит из ротовой полости. Самым неприятным симптомом является незакрывающееся полностью веко, что может привести к хроническому воспалению слизистой оболочки глаза, а ткаже к повреждению роговицы, что в последствии требует немедленного хирургического лечения.

Проблемы при приеме пищи, нарушенная эмоциональная коммуникация ведет к тому, что пациент старается избегать общественной жизни и становится замкнутым.

Как устанавливается диагноз?

Диагноз можно поставить достаточно легко по выделяющейся клинической симптоматике. Для того, чтобы установить причины, точнее установить, является ли паралич невосстанавливающимся, применяются различные методы диагностики в зависимости от истории болезни. Для определения степени паралича, прогнозирования заболевания используется анализ движения, а также электрофизиологические обследования – измерения нервной проходимости и мышечного потенциала.

В каких случаях показана операция?

Реконструктивное хирургическое вмешательство показано в тех случаях, когда самостоятельное улучшение не происходит, то есть полный или частичный паралич невосстановим. Показание к операции должно быть установлено врачом-хирургом чем раньше тем лучше, так как необходимо выбрать оптимальное время для своевременной операции.

Что происходит во время операции – восстановление функции личевой мышцы, эстетический эффект?

Оперативное вмешательство при параличе лицевого нерва относится к весьма комплексным операциям, нередко неоднократным, где комбинируются статические и динамические корректировки в зависимости от индивидуальных проблем пациента. Если есть необходимость корректировки улыбки на стороне лица, где парализован нерв, то в этом случае применяются техники микрохирургии под микроскопом, где иногда также требуется трансплантация нервов и мышц. Таким образом, трудоемкость операции зависит от степени паралича и цели реконструкции. Существенную роль играют такие факторы как возраст, профессия и личность пациента. Само собой разумеется, что цель операции это не только восстановление функции движения лица, но и эстетический результат, где восстанавливается статическая и динамическая симметрия.

Какой Ваш прогноз после проведенного хирургического вмешательства?

Восстановительный процесс после таких операций является очень комплексным, поэтому при выборе соответствующих оперативных техник мы стараемся достичь клинически полезного результата. Иногда очень важно очень быстро восстановить функцию, что влияет на выбор вида хирургического вмешательства. Естественно, что выбор правильной концепции операции и некоторые технические детали зависят от опыта специалиста-хирурга. По этой причине, исходя из многолетнего опыта в области хирургии паралича лицевого нерва, мы стараемся централизованно лечить пациентов с такими нарушениями в международном центре лицевой хирургии. Очень важно провести предварительную беседу с пациентом, где подробно обсуждаются его цели и ожидания. Конечный результат состоит из нескольких аспектов и деталей, которые должны быть проработаны в ходе хирургического лечения. Но все же, необходимо отметить, что даже после операции, которая прошла идеально, бывают случаи, когда пациенты остаются не очень довольны результатами. В этом случае мы говорим нашим пациентам, что сдаваться нельзя, нужно адекватно относиться к сложившимся обстоятельствам и быть готовыми к последующему лечению.

Контакт

Частная клиника «Конфратернитет»
Тел.: +43 1 401 14-5509, +43 1 401 14-5873
Моб.: +43 664 3334850
E-mail: [email protected]

Мы говорим по-русски!

Отправить запрос

У Вас есть вопросы? − Напишите нам!
Вы можете задать вопрос на русском языке. Ответ Вам будет направлен также на русском языке.

Поражение лицевого нерва (Невропатия лицевого нерва) > Клинические протоколы МЗ РК

Утвержден

протоколом заседания Экспертной комиссии

по вопросам развития здравоохранения МЗ РК

№23 от «12» декабря 2013 года

Паралич Белла (идиопатическая форма невропатии лицевого нерва) — проявляется параличом мимических мышц, обусловленный поражением лицевого нерва.

Основные проявления: при попытке закрыть глаз веки на стороне поражения не смыкаются, глазное яблоко остается неприкрытым, отклоняется вверх и кнаружи, глазную щель при этом заполняет лишь склера (симптом Белла). Среди причин развития паралича Белла в последние десятилетие признается теория компрессионно-ишемических изменений в том участке волокон лицевого нерва, который проходит через лицевой канал пирамиды височной кости. Заболевание развивается остро или подостро в виде периферического паралица лицевого нерва, провоцирующими факторами являются переохлаждение, эндо – и экзогенные интоксикации.

Название протокола: Поражение лицевого нерва (Невропатия лицевого нерва)

 

Код по МКБ-10:

G51.0 Паралич Белла

G51.8 Другие поражения лицевого нерва

G51.9 Поражение лицевого нерва, неуточненное

Р11.3 Поражение лицевого нерва при родовой травме

Сокращения, используемые в протоколе:

УЗДГ — Ультразвуковая допплерография

МРТ — Магнитно-резонансная томография

КТ — Компьютерная томография

ЛФК — Лечебная физкультура

АЛТ — Аланинаминотрансфераза

АСТ — Аспартатаминотрансфераза

ЭКГ – Электрокардиограмма

Дата разработки протокола: 2013 год.

Категория пациентов: пользователи поражением лицевого нерва

Пользователи протокола: неврологи, врачи общей врачебной практики, реабилитологи, иглорефлексотерапевты.
 

Оценка и соображения при лечении

Первоначальное лечение острого идиопатического паралича лицевого нерва или паралича Белла традиционно состоит из кортикостероидов, противовирусных препаратов, наблюдения или хирургической декомпрессии. Несмотря на то, что имеются убедительные доказательства в поддержку использования преднизолона в острых случаях, роль противовирусных препаратов гораздо более неоднозначна. ³⁷ Хирургическая декомпрессия внутривисочного лицевого нерва при остром идиопатическом параличе лицевого нерва рекомендуется, когда электростимуляционное тестирование демонстрирует потерю более 95% нервных волокон до 14-го дня после травмы, хотя точное время декомпрессии не ясно . ^{36 38} В настоящее время недостаточно данных, чтобы дать обоснованную рекомендацию относительно хирургической декомпрессии в этих случаях, и роль операции остается спорной. ³⁹

Паралич лицевого нерва: рекомендации по лечению

Лечение паралича лицевого нерва должно подбираться индивидуально для каждого пациента, и хирург должен выбрать соответствующий план действий в зависимости от обстоятельств, связанных с дисфункцией нерва. ⁴⁰ Этиология и тяжесть паралича, очевидно, будут играть роль при принятии решения о том, должно ли лечение быть направлено на долгосрочное восстановление функции лица, или же целесообразно временное лечение, когда ожидается восстановление нерва, или как средство преодоление интервала между хирургической реанимацией и началом нервной проводимости.Точно так же продолжительность паралича имеет первостепенное значение при выборе лечения, поскольку полная деградация концевых пластинок двигателя через 2 года обычно делает бесполезными процедуры реиннервации.

Возраст пациента и сопутствующие заболевания также влияют на процесс принятия решения. Многие из хирургических вариантов лицевой реанимации являются сложными, длительными операциями, плохо подходящими для пожилых и ослабленных людей, которые вряд ли перенесут такие процедуры без высокого риска периоперационных осложнений. Наконец, ожидания и цели пациента должны быть согласованы с целями хирурга, чтобы обеспечить надлежащее лечение.

Цель лечения – восстановление симметрии всех трех зон лица; верхняя, средняя и нижняя часть лица. Это достигается за счет модификации пораженной стороны, контралатеральной, нормальной стороны лица или обеих сторон.

В целом, хирургические варианты лечения лицевого паралича включают первичную нейрорафию, интерпозиционную трансплантацию нервов, трансплантацию нервов, трансплантацию мышц, лоскуты свободной ткани с микронервно-сосудистыми анастомозами, а также статические стропы, грузы и перестройку тканей.Первичное восстановление нерва следует выполнять, когда это возможно, за исключением длительного лицевого паралича с дегенерацией двигательных концевых пластинок. ⁴¹

При непосредственной травме вследствие проникающего ранения в околоушной области следует провести хирургическую ревизию. Рану следует обильно промыть и ввести соответствующие антибиотики. Необходимо определить проксимальную и дистальную части нерва. Использование электростимулятора нервов может быть полезным для идентификации дистальных ветвей.Рваные края следует освежить и выполнить нейрорафию. Если длина нерва недостаточна для первичной пластики, следует выполнить интерпозиционный трансплантат из большого ушного нерва, икроножного нерва или другого подходящего донорского нерва.

В следующем разделе будут описаны варианты лечения паралича лицевого нерва в зависимости от каждой анатомической области.

Верхняя часть лица

Лечение верхней трети лица направлено на защиту глаз и восстановление симметрии бровей.

Глаза

Основной целью лечения глаз при параличе лицевого нерва является сохранение зрения. На начальном этапе экспозиционной кератопатии можно избежать путем введения поддерживающих мер, таких как использование смазывающих глазных капель и мазей. Ботулинический токсин можно вводить в мышцу Мюллера и мышцу, поднимающую верхнее веко, для временного противодействия лагофтальму. ^{4 42} При аналогичном подходе гиалуроновая кислота также может быть введена в верхнее веко в плоскости, поверхностной к апоневрозу леватора и тарзальной пластинке, чтобы способствовать закрытию глаза. ⁴³

Имплантация статического груза для нагрузки на верхнее веко и закрытия глаза успешно проводится с 1960-х годов (). ⁴⁴ Имплантация золотых грузов в сочетании с боковой тарзорафией обеспечивает полное закрытие глаза у 83% пациентов после одной процедуры. ⁴⁵ В этом отчете Тана 14% пациентов нуждались в повторной процедуре для оптимизации веса век, причем в двух случаях это было неправильное положение или инфицирование. Платина может принести больше пользы, чем золото, из-за более высокой плотности и превосходной биосовместимости платины. ⁴ Один обзор 100 пациентов, получивших тонкопрофильные имплантаты верхнего века, продемонстрировал уменьшение образования капсулы и экструзии по сравнению с золотом. ⁴⁶

Демонстрация крепления груза из золота/платины к цевке верхнего века.

Развитие эктропиона у пациентов с параличом лицевого нерва способствует экспозиционному кератиту, приводя к высыханию роговицы из-за усугубления лагофтальма и слезной дисфункции. ^{47 48} Необходимо оценить положение нижнего века, отмечая любое расширение отверстия в крышке.Латеральный эктропион можно устранить хирургическим путем с помощью латеральной тарзальной полоски или латеральной трансорбитальной кантопексии, в то время как дряблость в медиальной части нижнего века можно исправить, выполнив чрескожную, транскарункулярную или предкарункулярную медиальную кантопексию. Снижение заболеваемости было отмечено при медиальной кантопексии. ^{49 50}

Динамическая реанимация глаза может быть достигнута путем пересадки нерва, такой как трансплантация поперечно-лицевого нерва (CFNG), пересадка подъязычного нерва и прямая невротизация круговой мышцы глаза, или с помощью процедур пересадки мышц, заимствованных из лобная, височная или свободные мышечные лоскуты. ^{51 52 53} Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что при пересадке нервов получаются лучшие результаты, чем при пересадке мышц. ⁵³

Надбровные дуги

Опущение надбровных дуг приводит к косметической деформации, а также к функциональным нарушениям, усугубляя дерматохалазис, тем самым посягая на верхнюю часть поля зрения. Это можно успешно смягчить с помощью хирургического поднятия бровей. ⁵⁴ Техники включают в себя различные подходы с открытой бровью, а также эндоскопический метод.В то время как оба метода позволяют достичь одинаковой степени приподнятия бровей, ⁵⁵ преимущество эндоскопической подтяжки заключается в меньшем нарушении чувствительности, алопеции и более быстром восстановлении. ⁵⁶ Лучших результатов можно добиться, используя дополнительные процедуры для устранения гиперактивности, наблюдаемой на противоположной стороне брови. ⁵⁷

Средняя часть лица

Лечение средней зоны лица направлено на устранение обструкции носовых дыхательных путей и противодействие силам тяжести на мягкие ткани скуловой кости.

Щека

Беспокойство вызывает паралич средней зоны лица, в основном связанный со стенозом носового клапана и обострением эктропиона из-за зависимого растяжения связок глазного века. Хирургические вмешательства по противодействию этому направлены на подтяжку мягких тканей средней и нижней части лица. Подтяжка краниальной подвески с расширенным минимальным доступом, описанная Verpaele et al., представляет собой простую технику, разработанную для улучшения состояния стареющей шеи и опускания двух третей лица. ⁵⁸ Хотя он укрепляет поддержку нижнего века, приподнимая среднюю часть лица, он может привести к избыточности кожи нижнего века.В исследовании Elner et al мобилизация подглазничного жира и надкостницы выполнялась для подтяжки средней части лица и минимизации эктропиона. ⁵⁹

Chan и Byrne описывают разницу между пациентами с нейтральным вектором, когда линия, опущенная вертикально от переднего края нижнего века, соприкасается с кожей скуловой кости, и пациентами с отрицательным вектором, когда кожа скул лежит кзади от коронарной плоскости нижнего века. ⁶⁰ Эти авторы отмечают, что пациентам с отрицательным вектором, вероятно, потребуются более обширные меры для предотвращения эктропиона, такие как подтяжка средней части лица, чем пациентам с нейтральным вектором, которые могут быть излечены с помощью процедуры тарзальной полоски.

Нос

Симптоматический стеноз носового клапана можно легко исправить с помощью наложения швов, хотя есть опасения, что польза от этих процедур может быть временной. ^{61 62} Alex и Nguyen описали минимально инвазивную подвеску швов, направленную на среднюю и нижнюю часть лица, которая служила для улучшения носовых дыхательных путей, вербальной артикуляции, косметических и оральных сфинктеров. ⁶³ Чрескожно установленная повязка Gore-Tex для подвешивания носогубной складки продемонстрировала сопоставимые улучшения. ⁶⁴

Другие процедуры продемонстрировали преимущества с точки зрения их способности улучшать носовое дыхание. Хотя ритидэктомия явно улучшает симметрию лица, она также может увеличить проходимость носовых дыхательных путей. ^{65 66} Наконец, функциональная септоринопластика может быть полезна у некоторых пациентов с параличом лицевого нерва, которые жалуются на заложенность носа, хотя это может быть связано с существовавшей ранее деформацией носовой перегородки или коллапсом носового клапана.

Нижняя часть лица

Недостаточность нижней части лица в результате паралича лицевого нерва состоит в основном из оральной недостаточности, проявляющейся слюнотечением, трудностями при приеме пищи и питья, плохой артикуляцией, потерей улыбки и выразительности.Статические стропы, подвешенные к скуловой дуге или глубокой височной фасции для поддержки ротовой спайки и верхней губы, приводят к поднятию этих структур и воссозданию носогубной складки (1). ⁶⁷ Такие стропы могут быть изготовлены из широкой фасции, Gore-Tex или Alloderm (LifeCell Corporation, Бриджуотер, Нью-Джерси), ⁶⁸ и наиболее благоприятны для пациентов с длительным параличом, обширными сопутствующими заболеваниями, а также для тех, кто в противном случае плохие оперативные кандидаты.

Смещение пораженной ротовой спайки книзу, оральная несостоятельность, асимметрия верхней и нижней губы обычно наблюдаются при параличе лицевого нерва. Филтральный гребень верхней губы также часто смещается в здоровую сторону. Статическая подвеска нижней губы может быть использована для устранения выраженной асимметрии губ, слюнотечения и недостаточности ротовой полости. Широкая фасция, Gore-Tex и Alloderm могут использоваться для подвешивания в суперзаднем векторе, как показано на правом изображении.

Упомянутые ранее процедуры подтяжки лица, такие как расширенная краниальная подвеска с минимальным доступом, могут служить той же цели.Реанимация нижней губы также может быть выполнена путем пересадки сухожилия длинной ладонной мышцы, что легко выполняется в амбулаторных условиях. ⁶⁹

Первичная нейрорафия

Решение о проведении динамической реконструкции вместо статической репозиции зависит в основном от временных рамок паралича. При острых травматических повреждениях, таких как ятрогенное рассечение нерва или проникающие ранения, наилучший результат дает первичная пластика нерва. ⁴¹ Наилучшие результаты достигаются при коаптации без натяжения, ⁷⁰ , так как натяжение нейрорафии снижает перфузию и регенерацию нейронов. ⁷¹ Интерпозиционный трансплантат нерва следует использовать, когда первичное восстановление невозможно. Общие донорские участки включают большие ушные или икроножные нервы. По возможности следует избегать коаптации нерва в месте, расположенном проксимальнее шилососцевидного отверстия, поскольку расположение нервных волокон в этой области менее благоприятно и может привести к усилению синкинезии. ^{72 73}

Трансплантат поперечно-лицевого нерва

Когда первичная пластика или интерпозиционная трансплантация нерва невозможна, перенос нерва представляет собой следующую ступеньку на лестнице лицевой реанимации в случаях менее чем через 2 года после травмы.CFNG, впервые введенный Scaramella, ⁷⁴ , основан на периферических ветвях контралатерального интактного лицевого нерва, иннервирующих соответствующие области парализованной половины лица, чтобы производить спонтанные и целенаправленные движения лица. Использование CFNG ограничено случаями, когда повреждение нерва произошло в течение 2 лет, до того, как лицевая мускулатура атрофируется, а двигательные замыкательные пластинки остаются интактными.

Критика CFNG вращается вокруг его непредсказуемости, ⁷⁵ из-за большого расстояния аксоны должны путешествовать к своим целям, в то время как мышцы продолжают атрофироваться.Чтобы бороться с этим, процедура «няни», описанная Terzis и Konofaos, была рекомендована, когда CFNG выполняется у пациентов, которые перенесли повреждение нерва более чем за 6 месяцев до операции. Теория, лежащая в основе этого метода, гласит, что частичный перенос подъязычного нерва, выполненный в тех же условиях, что и CFNG, обеспечит более быстрый нейронный ввод, предотвращая потерю двигательных концевых пластинок во время созревания CFNG. ⁴¹

Операция «няня», изученная у 20 пациентов с лицевым параличом, привела к полному сокращению и симметричной улыбке у 10% пациентов и почти симметричной улыбке у 65%. ⁷⁶ CFNG несет в себе риск повреждения непарализованного донорского лицевого нерва, хотя это можно уменьшить путем картирования нерва и переноса недоминантных ветвей. ⁷⁷

Транспозиция нерва

Если транспозиция контралатерального лицевого нерва невозможна, возможна ипсилатеральная транспозиция подъязычных, жевательных, спинномозговых добавочных, шейных, возвратных гортанных и диафрагмальных двигательных нервов. Наиболее часто описывается передача подъязычного нерва, за ним следует жевательный двигательный нерв.В то время как пересадка подъязычного нерва исторически влекла за собой его полное пересечение, ⁷⁸ модификация этой техники с пересадкой 50% волокон подъязычного нерва обеспечивает аналогичные результаты, но с меньшей слабостью языка и нарушением глотания. ^{79 80}

Современная трансплантация подъязычного нерва обеспечивает реанимацию до степени II или VI по шкале Хауса-Брэкмана, обеспечивая спонтанные движения с симметрией лица в состоянии покоя (). ^{5 79} Можно перенести верхнюю или нижнюю половину нерва с одинаковыми результатами. ⁸¹ Также был продемонстрирован успех при пересадке подъязычного нерва, выполненной при параличе лицевых ядер. ⁸²

Передача расщепленного подъязычного нерва на лицевой нерв. Можно переносить верхнюю или нижнюю половину подъязычного нерва. При использовании этого метода отмечается меньшая болезненность языка по сравнению с классической трансплантацией подъязычного нерва в лицевой нерв, при которой переносится весь подъязычный нерв.

Жевательный нерв является хорошим кандидатом для переноса нерва из-за его подходящего размера, длины, легкого рассечения и минимального воздействия на жевательную функцию при внутримышечном рассечении в дистальный сегмент. ⁸³ Было показано, что перенос жевательного нерва приводит к более быстрому восстановлению функции лица по сравнению с переносом подъязычного нерва с пересадкой нерва. ⁸⁴ Фариа и соавт. изучили 10 пациентов, перенесших операцию по пересадке жевательного нерва, и наблюдали возвращение произвольной симметричной улыбки в 90% случаев. ⁸⁵ Наблюдение за физиологической активностью жевательной мышцы во время спонтанной улыбки придает дополнительную силу ее кандидатуре в качестве рабочей лошадки-донора для процедур пересадки нерва. ⁸⁶

Нерв, идущий к жевательной мышце, можно надежно обнаружить примерно на 3 см кпереди от козелка, примерно на 1 см ниже скуловой дуги и примерно на 1,5 см глубже SMAS. ⁸⁷ Другой метод локализации нерва использует «подскуловой треугольник», который формируется из скуловой дуги, височно-нижнечелюстного сустава и хода лобной ветви лицевого нерва. ⁸⁸ Авторы этого трупного исследования, описавшие треугольник, смогли идентифицировать нерв в среднем за 10 раз.2 минуты. Однако диссекция не лишена риска, так как потенциально могут быть повреждены любые функционирующие верхние ветви лицевого нерва. ⁸⁹

Также описаны процедуры комбинированной реиннервации для обеспечения раздельного ввода нервных импульсов в верхнюю и нижнюю часть лица. В случае радикальной паротидэктомии Volk и соавт. использовали интерпозиционный трансплантат большого ушного нерва для восстановления непрерывности проксимального отдела лицевого нерва в дистальные верхние лицевые ветви и одновременную технику интерпозиционного прыжкового трансплантата подъязычного лицевого нерва (вместо классического поперечного -техника сшивания нерва) к нижним дистальным ветвям лицевого нерва. ⁹⁰ Эта стратегия не продемонстрировала синкинезии между верхней и нижней ветвями лица и значительной болезненности языка.

Пересадка регионарных мышц

Динамический перенос мышц может быть выполнен путем перемещения регионарных мышц или переноса свободных мышечных лоскутов. Основой региональной транспозиции мышц является перенос височной мышцы, первоначально описанный для нижней лицевой реанимации, включающий вращение височной мышцы над скуловой дугой и прикрепление ее к ротовой комиссуре. К сожалению, часто встречаются некоторые неблагоприятные эффекты, такие как объемность в области скуловой дуги, депрессия виска, хроническая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и отсутствие ортодромного сокращения мышц. ^{52 91 92}

Улучшением переноса височной мышцы является перенос сухожилия височной мышцы, первоначально разработанный McLaughlin ⁹³ и доработанный Labbe и Huault. ⁹⁴ Техника включает удаление сухожилия височной мышцы из места его прикрепления к венечному отростку нижней челюсти и повторное прикрепление его к ротовой спайке через трансбуккальный или носогубный разрез (). ⁹⁵ Модификация процедуры включает удаление венечного отростка, через который можно провести широкую фасцию, а затем прикрепить ее к лицевой мускулатуре. ⁹⁶ Пересадка сухожилия позволяет избежать избыточной плотности ткани в области скуловой дуги, чрезмерной впадины виска и обеспечивает высокую степень удовлетворенности пациентов. ⁹⁷

Динамический перенос височной мышцы может быть выполнен путем высвобождения сухожилия височной мышцы из венечного отростка либо чрескожным доступом (как показано на схеме), либо трансоральным доступом.После освобождения височного сухожилия от венечного отростка его можно прикрепить к парализованной ротовой спайке. Этот метод позволяет избежать избыточного объема ткани над скуловой дугой и височной выпуклостью, которая может возникнуть в результате классической техники переноса височной мышцы.

Считается, что транспозиция жевательной мышцы менее выгодна, чем использование сухожилия височной мышцы, из-за ограниченного диапазона ротации ткани и последующих трудностей при жевании. Исследование трупа предложило использовать частичную транспозицию жевательных мышц, так как вскрытие шести трупов выявило благоприятную схему ветвления жевательного нерва, при этом каждая ветвь перемещается вместе с парой сосудов, создавая сосудисто-нервную ножку, на которой можно провести частичную транспозицию мышц. основываться. ⁹⁸

Другие варианты локальной транспозиции мышц включают переднее брюшко двубрюшной мышцы при параличе, опускающем угол рта и опускающем нижнюю губу. Прикрепление передней двубрюшной мышцы к этим мышцам-мишеням служит для восстановления депрессорной функции и противодействия действию элеваторов губ, создавая более симметричную улыбку. ^{3 52}

Свободная пересадка тканей

Свободная пересадка тканей была впервые разработана для реанимации лица Harii et al. с использованием свободного лоскута тонкой мышцы бедра. ⁹⁹ Описана двухэтапная процедура ¹⁰⁰ , при которой CFNG выполняется до получения положительного результата теста Тинеля в парализованной носогубной складке, обычно через 4–6 месяцев после операции. В этой точке укладывают свободный мышечный лоскут с коаптацией двигательного нерва лоскута к дистальной части CFNG. У 50% пациентов в группе Чуанга был удовлетворительный результат, но для улучшения результата часто требовались повторные процедуры. ¹⁰⁰

Одноэтапная трансплантация свободной ткани может быть выполнена с использованием свободного лоскута широчайшей мышцы спины с немедленной коаптацией торакодорсального нерва к контралатеральному лицевому нерву.Используя эту процедуру, 72% пациентов в когорте из 33 пациентов показали, по крайней мере, симметрию в покое. ¹⁰¹ Более крупное исследование 351 одноэтапного переноса широчайших мышц спины продемонстрировало идентифицируемое сокращение мышц в 87% случаев со средним временем до начала 6,48 месяцев. ¹⁰²

Описаны также одноэтапные процедуры реанимации свободного лоскута тонкой мышцы с иннервацией ипсилатерального жевательного нерва. ^{103 104} Сравнение между 40 пациентами, перенесшими одноэтапное лоскутирование свободных лоскутов широчайшей мышцы спины, иннервируемое контралатеральным лицевым нервом, и 10 пациентами, перенесшими одноэтапное лоскутирование тонкой мышцы спины, кооптированное к ипсилатеральному жевательному нерву, было проведено Biglioli et al. ¹⁰⁵ Авторы отметили произвольную и спонтанную улыбку у 92,5% лоскутов широчайшей мышцы, тогда как в группе тонких мышц спонтанная улыбка наблюдалась только у 10%. Доказательства в поддержку свободных лоскутов тонкой мышцы, иннервируемых жевательным нервом, показали, что эта техника приводит к большему динамическому смещению ротовой комиссуры, а также к увеличению скорости сокращения по сравнению с теми, которые иннервируются методами CFNG. ¹⁰⁶

Выбор нервного входа

Неудивительно, что использование контралатерального лицевого нерва обеспечивает более высокую спонтанную эмоциональную выразительность по сравнению с жевательным нервом, и этот вывод был подтвержден. ¹⁰⁷ Как упоминалось ранее, имеются доказательства того, что жевательные мышцы проявляют некоторую физиологическую активность во время спонтанной улыбки, ⁸⁶ и спонтанную активность можно обнаружить в свободных мышечных лоскутах, иннервируемых жевательным нервом. ¹⁰⁸ Таким образом, некоторые авторы рекомендуют, чтобы жевательный нерв был отнесен к спасительным случаям после предшествующей неудачной односторонней реанимации на основе CFNG с использованием лоскута тонкой мышцы или одноэтапного лоскута широчайшей мышцы. ^{109 110}

Двойная иннервация.Biglioli et al. применили лоскуты без тонкой мышцы, которые были одновременно пришиты к ипсилатеральному жевательному нерву и контралатеральному лицевому нерву. ¹¹¹ Эта методика обеспечила произвольное сокращение лоскута через 3,8 месяца после операции и спонтанное сокращение через 7,2 месяца.

В дополнение к тонкой и широчайшей мышцам спины, малая грудная мышца использовалась для свободного переноса тканей в условиях лицевого паралича с хорошими результатами. ¹¹² Другим вариантом является свободная мышца, отводящая большой палец, которую исследовали у 45 пациентов. ¹¹³ Все мышечные лоскуты продемонстрировали сократительную активность по данным ЭМГ через 6 месяцев после операции. Через 2 года при оценке с помощью системы оценки лица Торонто и индекса функции лицевого нерва пораженная сторона продемонстрировала статистически значимые улучшения. Осложнения возникли у 9,8% пациентов и включали полную потерю одного лоскута (2,2%), субоптимальную функцию лоскута из-за послеоперационной инфекции или гематомы (4,4%) и образование гипертрофического рубца (2,2%). Донорские нервы включали щечные ветви контралатерального лицевого нерва или челюстно-подъязычную ветвь ипсилатерального тройничного нерва с более быстрым началом мышечной активности у пациентов с лоскутами, иннервируемыми челюстно-подъязычным нервом.Заболевания донорской области включают частичную потерю функции отведения большого пальца стопы и онемение медиальной части донорской стопы. Нормальная ежедневная ходьба была достигнута к 3 месяцам после операции.

Другим потенциальным вариантом для нижней конечности является короткий разгибатель пальцев. В исследовании на трупе изучали сосудисто-нервное кровоснабжение этой мышцы, чтобы оценить ее потенциал для переноса в качестве свободного мышечного лоскута для лицевой реанимации. ¹¹⁴ Сделанные выводы заключались в том, что мышца может быть полезна для восстановления функции век, а также крыла носа и верхней губы с дистальным сухожилием короткого разгибателя пальцев, которое делится на четыре ветви.Кроме того, он имеет длинную сосудистую ножку, основанную на тыльной артерии стопы, и не является громоздким.

Описаны также более сложные реконструктивные мероприятия, включая одновременное использование переднебокового бедренного свободного лоскута и перенос сухожилия височной мышцы после радикальной паротидэктомии. ¹¹⁵ Бедренный лоскут использовался для придания контура и объема, а трансплантация сухожилия височной мышцы выполнялась с помощью широкой фасции, взятой из бедра, для поддержки нижней губы.Кроме того, от двигательного нерва к латеральной широкой мышце бедра брали кабельные трансплантаты для интерпозиционной трансплантации ветвей лицевого нерва.

Двусторонний паралич

Случаи двустороннего паралича лицевого нерва влекут за собой дополнительную проблему, связанную с отсутствием функционального лицевого нерва, обеспечивающего иннервацию. В дополнение к использованию жевательного нерва для двусторонней одновременной пересадки тонкой мышцы, ^{116 117} анастомоз конец в бок между подъязычным нервом и двигательной ветвью тонкой мышцы в этой ситуации использовался на двусторонних сторонах лица. ¹¹⁸ Добавочный спинномозговой нерв также можно использовать для одновременной двусторонней реанимации свободных тканей на основе тонких мышц. ¹¹⁹

Неоперативная терапия

Существуют варианты реабилитации пациентов, страдающих параличом лицевого нерва, которые не могут или не желают операции. Физиотерапия в форме нервно-мышечной перетренировки лица может проводиться с использованием таких методов, как биологическая обратная связь, когда пациент практикуется с помощью зеркала или устройства ЭМГ, ¹²⁰ , причем обе стратегии работают с сопоставимым успехом. ¹²¹ Обзор 160 пациентов с параличом лицевого нерва, прошедших терапию с использованием альтернативных методов, таких как биологическая обратная связь, массаж и медитация, продемонстрировал улучшение показателей пациентов по лицевой оценочной шкале, которое было устойчивым при продолжении лечения. ¹²²

Кроме того, инъекция ботулинического токсина А использовалась для борьбы с синкинезиями у пациентов с параличом лицевого нерва и, как было показано, улучшала показатели качества жизни пациентов. ¹²⁰ Низкие дозы ботулинического токсина у 11 пациентов успешно устранили синкинезию в 7 случаях, не более чем после 3 применений, хотя долгосрочное наблюдение отсутствовало. ¹²³ Ботулинический токсин можно также вводить в нормальную сторону лица, ослабляя ее, одновременно укрепляя парализованную половину, тем самым улучшая симметрию в качестве дополнения к безуспешному предшествующему хирургическому лечению. ¹²⁴ Некоторые положительные эффекты сохраняются через 6 месяцев даже после того, как фармакологические эффекты токсина иссякли.

Оценка и соображения при лечении

Первоначальное лечение острого идиопатического паралича лицевого нерва или паралича Белла традиционно состоит из кортикостероидов, противовирусных препаратов, наблюдения или хирургической декомпрессии. Несмотря на то, что имеются убедительные доказательства в поддержку использования преднизолона в острых случаях, роль противовирусных препаратов гораздо более неоднозначна. ³⁷ Хирургическая декомпрессия внутривисочного лицевого нерва при остром идиопатическом параличе лицевого нерва рекомендуется, когда электростимуляционное тестирование демонстрирует потерю более 95% нервных волокон до 14-го дня после травмы, хотя точное время декомпрессии не ясно . ^{36 38} В настоящее время недостаточно данных, чтобы дать обоснованную рекомендацию относительно хирургической декомпрессии в этих случаях, и роль операции остается спорной. ³⁹

Паралич лицевого нерва: рекомендации по лечению

Лечение паралича лицевого нерва должно подбираться индивидуально для каждого пациента, и хирург должен выбрать соответствующий план действий в зависимости от обстоятельств, связанных с дисфункцией нерва. ⁴⁰ Этиология и тяжесть паралича, очевидно, будут играть роль при принятии решения о том, должно ли лечение быть направлено на долгосрочное восстановление функции лица, или же целесообразно временное лечение, когда ожидается восстановление нерва, или как средство преодоление интервала между хирургической реанимацией и началом нервной проводимости. Точно так же продолжительность паралича имеет первостепенное значение при выборе лечения, поскольку полная деградация концевых пластинок двигателя через 2 года обычно делает бесполезными процедуры реиннервации.

Возраст пациента и сопутствующие заболевания также влияют на процесс принятия решения. Многие из хирургических вариантов лицевой реанимации являются сложными, длительными операциями, плохо подходящими для пожилых и ослабленных людей, которые вряд ли перенесут такие процедуры без высокого риска периоперационных осложнений.Наконец, ожидания и цели пациента должны быть согласованы с целями хирурга, чтобы обеспечить надлежащее лечение.

Цель лечения – восстановление симметрии всех трех зон лица; верхняя, средняя и нижняя часть лица. Это достигается за счет модификации пораженной стороны, контралатеральной, нормальной стороны лица или обеих сторон.

В целом, хирургические варианты лечения лицевого паралича включают первичную нейрорафию, интерпозиционную трансплантацию нервов, трансплантацию нервов, трансплантацию мышц, лоскуты свободной ткани с микронервно-сосудистыми анастомозами, а также статические стропы, грузы и перестройку тканей. Первичное восстановление нерва следует выполнять, когда это возможно, за исключением длительного лицевого паралича с дегенерацией двигательных концевых пластинок. ⁴¹

При непосредственной травме вследствие проникающего ранения в околоушной области следует провести хирургическую ревизию. Рану следует обильно промыть и ввести соответствующие антибиотики. Необходимо определить проксимальную и дистальную части нерва. Использование электростимулятора нервов может быть полезным для идентификации дистальных ветвей.Рваные края следует освежить и выполнить нейрорафию. Если длина нерва недостаточна для первичной пластики, следует выполнить интерпозиционный трансплантат из большого ушного нерва, икроножного нерва или другого подходящего донорского нерва.

В следующем разделе будут описаны варианты лечения паралича лицевого нерва в зависимости от каждой анатомической области.

Верхняя часть лица

Лечение верхней трети лица направлено на защиту глаз и восстановление симметрии бровей.

Глаза

Основной целью лечения глаз при параличе лицевого нерва является сохранение зрения. На начальном этапе экспозиционной кератопатии можно избежать путем введения поддерживающих мер, таких как использование смазывающих глазных капель и мазей. Ботулинический токсин можно вводить в мышцу Мюллера и мышцу, поднимающую верхнее веко, для временного противодействия лагофтальму. ^{4 42} При аналогичном подходе гиалуроновая кислота также может быть введена в верхнее веко в плоскости, поверхностной к апоневрозу леватора и тарзальной пластинке, чтобы способствовать закрытию глаза. ⁴³

Имплантация статического груза для нагрузки на верхнее веко и закрытия глаза успешно проводится с 1960-х годов (). ⁴⁴ Имплантация золотых грузов в сочетании с боковой тарзорафией обеспечивает полное закрытие глаза у 83% пациентов после одной процедуры. ⁴⁵ В этом отчете Тана 14% пациентов нуждались в повторной процедуре для оптимизации веса век, причем в двух случаях это было неправильное положение или инфицирование. Платина может принести больше пользы, чем золото, из-за более высокой плотности и превосходной биосовместимости платины. ⁴ Один обзор 100 пациентов, получивших тонкопрофильные имплантаты верхнего века, продемонстрировал уменьшение образования капсулы и экструзии по сравнению с золотом. ⁴⁶

Демонстрация крепления груза из золота/платины к цевке верхнего века.

Развитие эктропиона у пациентов с параличом лицевого нерва способствует экспозиционному кератиту, приводя к высыханию роговицы из-за усугубления лагофтальма и слезной дисфункции. ^{47 48} Необходимо оценить положение нижнего века, отмечая любое расширение отверстия в крышке.Латеральный эктропион можно устранить хирургическим путем с помощью латеральной тарзальной полоски или латеральной трансорбитальной кантопексии, в то время как дряблость в медиальной части нижнего века можно исправить, выполнив чрескожную, транскарункулярную или предкарункулярную медиальную кантопексию. Снижение заболеваемости было отмечено при медиальной кантопексии. ^{49 50}

Динамическая реанимация глаза может быть достигнута путем пересадки нерва, такой как трансплантация поперечно-лицевого нерва (CFNG), пересадка подъязычного нерва и прямая невротизация круговой мышцы глаза, или с помощью процедур пересадки мышц, заимствованных из лобная, височная или свободные мышечные лоскуты. ^{51 52 53} Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что при пересадке нервов получаются лучшие результаты, чем при пересадке мышц. ⁵³

Надбровные дуги

Опущение надбровных дуг приводит к косметической деформации, а также к функциональным нарушениям, усугубляя дерматохалазис, тем самым посягая на верхнюю часть поля зрения. Это можно успешно смягчить с помощью хирургического поднятия бровей. ⁵⁴ Техники включают в себя различные подходы с открытой бровью, а также эндоскопический метод.В то время как оба метода позволяют достичь одинаковой степени приподнятия бровей, ⁵⁵ преимущество эндоскопической подтяжки заключается в меньшем нарушении чувствительности, алопеции и более быстром восстановлении. ⁵⁶ Лучших результатов можно добиться, используя дополнительные процедуры для устранения гиперактивности, наблюдаемой на противоположной стороне брови. ⁵⁷

Средняя часть лица

Лечение средней зоны лица направлено на устранение обструкции носовых дыхательных путей и противодействие силам тяжести на мягкие ткани скуловой кости.

Щека

Беспокойство вызывает паралич средней зоны лица, в основном связанный со стенозом носового клапана и обострением эктропиона из-за зависимого растяжения связок глазного века. Хирургические вмешательства по противодействию этому направлены на подтяжку мягких тканей средней и нижней части лица. Подтяжка краниальной подвески с расширенным минимальным доступом, описанная Verpaele et al., представляет собой простую технику, разработанную для улучшения состояния стареющей шеи и опускания двух третей лица. ⁵⁸ Хотя он укрепляет поддержку нижнего века, приподнимая среднюю часть лица, он может привести к избыточности кожи нижнего века. В исследовании Elner et al мобилизация подглазничного жира и надкостницы выполнялась для подтяжки средней части лица и минимизации эктропиона. ⁵⁹

Chan и Byrne описывают разницу между пациентами с нейтральным вектором, когда линия, опущенная вертикально от переднего края нижнего века, соприкасается с кожей скуловой кости, и пациентами с отрицательным вектором, когда кожа скул лежит кзади от коронарной плоскости нижнего века. ⁶⁰ Эти авторы отмечают, что пациентам с отрицательным вектором, вероятно, потребуются более обширные меры для предотвращения эктропиона, такие как подтяжка средней части лица, чем пациентам с нейтральным вектором, которые могут быть излечены с помощью процедуры тарзальной полоски.

Нос

Симптоматический стеноз носового клапана можно легко исправить с помощью наложения швов, хотя есть опасения, что польза от этих процедур может быть временной. ^{61 62} Alex и Nguyen описали минимально инвазивную подвеску швов, направленную на среднюю и нижнюю часть лица, которая служила для улучшения носовых дыхательных путей, вербальной артикуляции, косметических и оральных сфинктеров. ⁶³ Чрескожно установленная повязка Gore-Tex для подвешивания носогубной складки продемонстрировала сопоставимые улучшения. ⁶⁴

Другие процедуры продемонстрировали преимущества с точки зрения их способности улучшать носовое дыхание. Хотя ритидэктомия явно улучшает симметрию лица, она также может увеличить проходимость носовых дыхательных путей. ^{65 66} Наконец, функциональная септоринопластика может быть полезна у некоторых пациентов с параличом лицевого нерва, которые жалуются на заложенность носа, хотя это может быть связано с существовавшей ранее деформацией носовой перегородки или коллапсом носового клапана.

Нижняя часть лица

Недостаточность нижней части лица в результате паралича лицевого нерва состоит в основном из оральной недостаточности, проявляющейся слюнотечением, трудностями при приеме пищи и питья, плохой артикуляцией, потерей улыбки и выразительности.Статические стропы, подвешенные к скуловой дуге или глубокой височной фасции для поддержки ротовой спайки и верхней губы, приводят к поднятию этих структур и воссозданию носогубной складки (1). ⁶⁷ Такие стропы могут быть изготовлены из широкой фасции, Gore-Tex или Alloderm (LifeCell Corporation, Бриджуотер, Нью-Джерси), ⁶⁸ и наиболее благоприятны для пациентов с длительным параличом, обширными сопутствующими заболеваниями, а также для тех, кто в противном случае плохие оперативные кандидаты.

Смещение пораженной ротовой спайки книзу, оральная несостоятельность, асимметрия верхней и нижней губы обычно наблюдаются при параличе лицевого нерва. Филтральный гребень верхней губы также часто смещается в здоровую сторону. Статическая подвеска нижней губы может быть использована для устранения выраженной асимметрии губ, слюнотечения и недостаточности ротовой полости. Широкая фасция, Gore-Tex и Alloderm могут использоваться для подвешивания в суперзаднем векторе, как показано на правом изображении.

Упомянутые ранее процедуры подтяжки лица, такие как расширенная краниальная подвеска с минимальным доступом, могут служить той же цели.Реанимация нижней губы также может быть выполнена путем пересадки сухожилия длинной ладонной мышцы, что легко выполняется в амбулаторных условиях. ⁶⁹

Первичная нейрорафия

Решение о проведении динамической реконструкции вместо статической репозиции зависит в основном от временных рамок паралича. При острых травматических повреждениях, таких как ятрогенное рассечение нерва или проникающие ранения, наилучший результат дает первичная пластика нерва. ⁴¹ Наилучшие результаты достигаются при коаптации без натяжения, ⁷⁰ , так как натяжение нейрорафии снижает перфузию и регенерацию нейронов. ⁷¹ Интерпозиционный трансплантат нерва следует использовать, когда первичное восстановление невозможно. Общие донорские участки включают большие ушные или икроножные нервы. По возможности следует избегать коаптации нерва в месте, расположенном проксимальнее шилососцевидного отверстия, поскольку расположение нервных волокон в этой области менее благоприятно и может привести к усилению синкинезии. ^{72 73}

Трансплантат поперечно-лицевого нерва

Когда первичная пластика или интерпозиционная трансплантация нерва невозможна, перенос нерва представляет собой следующую ступеньку на лестнице лицевой реанимации в случаях менее чем через 2 года после травмы. CFNG, впервые введенный Scaramella, ⁷⁴ , основан на периферических ветвях контралатерального интактного лицевого нерва, иннервирующих соответствующие области парализованной половины лица, чтобы производить спонтанные и целенаправленные движения лица. Использование CFNG ограничено случаями, когда повреждение нерва произошло в течение 2 лет, до того, как лицевая мускулатура атрофируется, а двигательные замыкательные пластинки остаются интактными.

Критика CFNG вращается вокруг его непредсказуемости, ⁷⁵ из-за большого расстояния аксоны должны путешествовать к своим целям, в то время как мышцы продолжают атрофироваться.Чтобы бороться с этим, процедура «няни», описанная Terzis и Konofaos, была рекомендована, когда CFNG выполняется у пациентов, которые перенесли повреждение нерва более чем за 6 месяцев до операции. Теория, лежащая в основе этого метода, гласит, что частичный перенос подъязычного нерва, выполненный в тех же условиях, что и CFNG, обеспечит более быстрый нейронный ввод, предотвращая потерю двигательных концевых пластинок во время созревания CFNG. ⁴¹

Операция «няня», изученная у 20 пациентов с лицевым параличом, привела к полному сокращению и симметричной улыбке у 10% пациентов и почти симметричной улыбке у 65%. ⁷⁶ CFNG несет в себе риск повреждения непарализованного донорского лицевого нерва, хотя это можно уменьшить путем картирования нерва и переноса недоминантных ветвей. ⁷⁷

Транспозиция нерва

Если транспозиция контралатерального лицевого нерва невозможна, возможна ипсилатеральная транспозиция подъязычных, жевательных, спинномозговых добавочных, шейных, возвратных гортанных и диафрагмальных двигательных нервов. Наиболее часто описывается передача подъязычного нерва, за ним следует жевательный двигательный нерв.В то время как пересадка подъязычного нерва исторически влекла за собой его полное пересечение, ⁷⁸ модификация этой техники с пересадкой 50% волокон подъязычного нерва обеспечивает аналогичные результаты, но с меньшей слабостью языка и нарушением глотания. ^{79 80}

Современная трансплантация подъязычного нерва обеспечивает реанимацию до степени II или VI по шкале Хауса-Брэкмана, обеспечивая спонтанные движения с симметрией лица в состоянии покоя (). ^{5 79} Можно перенести верхнюю или нижнюю половину нерва с одинаковыми результатами. ⁸¹ Также был продемонстрирован успех при пересадке подъязычного нерва, выполненной при параличе лицевых ядер. ⁸²

Передача расщепленного подъязычного нерва на лицевой нерв. Можно переносить верхнюю или нижнюю половину подъязычного нерва. При использовании этого метода отмечается меньшая болезненность языка по сравнению с классической трансплантацией подъязычного нерва в лицевой нерв, при которой переносится весь подъязычный нерв.

Жевательный нерв является хорошим кандидатом для переноса нерва из-за его подходящего размера, длины, легкого рассечения и минимального воздействия на жевательную функцию при внутримышечном рассечении в дистальный сегмент. ⁸³ Было показано, что перенос жевательного нерва приводит к более быстрому восстановлению функции лица по сравнению с переносом подъязычного нерва с пересадкой нерва. ⁸⁴ Фариа и соавт. изучили 10 пациентов, перенесших операцию по пересадке жевательного нерва, и наблюдали возвращение произвольной симметричной улыбки в 90% случаев. ⁸⁵ Наблюдение за физиологической активностью жевательной мышцы во время спонтанной улыбки придает дополнительную силу ее кандидатуре в качестве рабочей лошадки-донора для процедур пересадки нерва. ⁸⁶

Нерв, идущий к жевательной мышце, можно надежно обнаружить примерно на 3 см кпереди от козелка, примерно на 1 см ниже скуловой дуги и примерно на 1,5 см глубже SMAS. ⁸⁷ Другой метод локализации нерва использует «подскуловой треугольник», который формируется из скуловой дуги, височно-нижнечелюстного сустава и хода лобной ветви лицевого нерва. ⁸⁸ Авторы этого трупного исследования, описавшие треугольник, смогли идентифицировать нерв в среднем за 10 раз. 2 минуты. Однако диссекция не лишена риска, так как потенциально могут быть повреждены любые функционирующие верхние ветви лицевого нерва. ⁸⁹

Также описаны процедуры комбинированной реиннервации для обеспечения раздельного ввода нервных импульсов в верхнюю и нижнюю часть лица. В случае радикальной паротидэктомии Volk и соавт. использовали интерпозиционный трансплантат большого ушного нерва для восстановления непрерывности проксимального отдела лицевого нерва в дистальные верхние лицевые ветви и одновременную технику интерпозиционного прыжкового трансплантата подъязычного лицевого нерва (вместо классического поперечного -техника сшивания нерва) к нижним дистальным ветвям лицевого нерва. ⁹⁰ Эта стратегия не продемонстрировала синкинезии между верхней и нижней ветвями лица и значительной болезненности языка.

Пересадка регионарных мышц

Динамический перенос мышц может быть выполнен путем перемещения регионарных мышц или переноса свободных мышечных лоскутов. Основой региональной транспозиции мышц является перенос височной мышцы, первоначально описанный для нижней лицевой реанимации, включающий вращение височной мышцы над скуловой дугой и прикрепление ее к ротовой комиссуре.К сожалению, часто встречаются некоторые неблагоприятные эффекты, такие как объемность в области скуловой дуги, депрессия виска, хроническая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и отсутствие ортодромного сокращения мышц. ^{52 91 92}

Улучшением переноса височной мышцы является перенос сухожилия височной мышцы, первоначально разработанный McLaughlin ⁹³ и доработанный Labbe и Huault. ⁹⁴ Техника включает удаление сухожилия височной мышцы из места его прикрепления к венечному отростку нижней челюсти и повторное прикрепление его к ротовой спайке через трансбуккальный или носогубный разрез (). ⁹⁵ Модификация процедуры включает удаление венечного отростка, через который можно провести широкую фасцию, а затем прикрепить ее к лицевой мускулатуре. ⁹⁶ Пересадка сухожилия позволяет избежать избыточной плотности ткани в области скуловой дуги, чрезмерной впадины виска и обеспечивает высокую степень удовлетворенности пациентов. ⁹⁷

Динамический перенос височной мышцы может быть выполнен путем высвобождения сухожилия височной мышцы из венечного отростка либо чрескожным доступом (как показано на схеме), либо трансоральным доступом.После освобождения височного сухожилия от венечного отростка его можно прикрепить к парализованной ротовой спайке. Этот метод позволяет избежать избыточного объема ткани над скуловой дугой и височной выпуклостью, которая может возникнуть в результате классической техники переноса височной мышцы.

Считается, что транспозиция жевательной мышцы менее выгодна, чем использование сухожилия височной мышцы, из-за ограниченного диапазона ротации ткани и последующих трудностей при жевании. Исследование трупа предложило использовать частичную транспозицию жевательных мышц, так как вскрытие шести трупов выявило благоприятную схему ветвления жевательного нерва, при этом каждая ветвь перемещается вместе с парой сосудов, создавая сосудисто-нервную ножку, на которой можно провести частичную транспозицию мышц. основываться. ⁹⁸

Другие варианты локальной транспозиции мышц включают переднее брюшко двубрюшной мышцы при параличе, опускающем угол рта и опускающем нижнюю губу. Прикрепление передней двубрюшной мышцы к этим мышцам-мишеням служит для восстановления депрессорной функции и противодействия действию элеваторов губ, создавая более симметричную улыбку. ^{3 52}

Свободная пересадка тканей

Свободная пересадка тканей была впервые разработана для реанимации лица Harii et al. с использованием свободного лоскута тонкой мышцы бедра. ⁹⁹ Описана двухэтапная процедура ¹⁰⁰ , при которой CFNG выполняется до получения положительного результата теста Тинеля в парализованной носогубной складке, обычно через 4–6 месяцев после операции. В этой точке укладывают свободный мышечный лоскут с коаптацией двигательного нерва лоскута к дистальной части CFNG. У 50% пациентов в группе Чуанга был удовлетворительный результат, но для улучшения результата часто требовались повторные процедуры. ¹⁰⁰

Одноэтапная трансплантация свободной ткани может быть выполнена с использованием свободного лоскута широчайшей мышцы спины с немедленной коаптацией торакодорсального нерва к контралатеральному лицевому нерву.Используя эту процедуру, 72% пациентов в когорте из 33 пациентов показали, по крайней мере, симметрию в покое. ¹⁰¹ Более крупное исследование 351 одноэтапного переноса широчайших мышц спины продемонстрировало идентифицируемое сокращение мышц в 87% случаев со средним временем до начала 6,48 месяцев. ¹⁰²

Описаны также одноэтапные процедуры реанимации свободного лоскута тонкой мышцы с иннервацией ипсилатерального жевательного нерва. ^{103 104} Сравнение между 40 пациентами, перенесшими одноэтапное лоскутирование свободных лоскутов широчайшей мышцы спины, иннервируемое контралатеральным лицевым нервом, и 10 пациентами, перенесшими одноэтапное лоскутирование тонкой мышцы спины, кооптированное к ипсилатеральному жевательному нерву, было проведено Biglioli et al. ¹⁰⁵ Авторы отметили произвольную и спонтанную улыбку у 92,5% лоскутов широчайшей мышцы, тогда как в группе тонких мышц спонтанная улыбка наблюдалась только у 10%. Доказательства в поддержку свободных лоскутов тонкой мышцы, иннервируемых жевательным нервом, показали, что эта техника приводит к большему динамическому смещению ротовой комиссуры, а также к увеличению скорости сокращения по сравнению с теми, которые иннервируются методами CFNG. ¹⁰⁶

Выбор нервного входа

Неудивительно, что использование контралатерального лицевого нерва обеспечивает более высокую спонтанную эмоциональную выразительность по сравнению с жевательным нервом, и этот вывод был подтвержден. ¹⁰⁷ Как упоминалось ранее, имеются доказательства того, что жевательные мышцы проявляют некоторую физиологическую активность во время спонтанной улыбки, ⁸⁶ и спонтанную активность можно обнаружить в свободных мышечных лоскутах, иннервируемых жевательным нервом. ¹⁰⁸ Таким образом, некоторые авторы рекомендуют, чтобы жевательный нерв был отнесен к спасительным случаям после предшествующей неудачной односторонней реанимации на основе CFNG с использованием лоскута тонкой мышцы или одноэтапного лоскута широчайшей мышцы. ^{109 110}

Двойная иннервация.Biglioli et al. применили лоскуты без тонкой мышцы, которые были одновременно пришиты к ипсилатеральному жевательному нерву и контралатеральному лицевому нерву. ¹¹¹ Эта методика обеспечила произвольное сокращение лоскута через 3,8 месяца после операции и спонтанное сокращение через 7,2 месяца.

В дополнение к тонкой и широчайшей мышцам спины, малая грудная мышца использовалась для свободного переноса тканей в условиях лицевого паралича с хорошими результатами. ¹¹² Другим вариантом является свободная мышца, отводящая большой палец, которую исследовали у 45 пациентов. ¹¹³ Все мышечные лоскуты продемонстрировали сократительную активность по данным ЭМГ через 6 месяцев после операции. Через 2 года при оценке с помощью системы оценки лица Торонто и индекса функции лицевого нерва пораженная сторона продемонстрировала статистически значимые улучшения. Осложнения возникли у 9,8% пациентов и включали полную потерю одного лоскута (2,2%), субоптимальную функцию лоскута из-за послеоперационной инфекции или гематомы (4,4%) и образование гипертрофического рубца (2,2%). Донорские нервы включали щечные ветви контралатерального лицевого нерва или челюстно-подъязычную ветвь ипсилатерального тройничного нерва с более быстрым началом мышечной активности у пациентов с лоскутами, иннервируемыми челюстно-подъязычным нервом.Заболевания донорской области включают частичную потерю функции отведения большого пальца стопы и онемение медиальной части донорской стопы. Нормальная ежедневная ходьба была достигнута к 3 месяцам после операции.

Другим потенциальным вариантом для нижней конечности является короткий разгибатель пальцев. В исследовании на трупе изучали сосудисто-нервное кровоснабжение этой мышцы, чтобы оценить ее потенциал для переноса в качестве свободного мышечного лоскута для лицевой реанимации. ¹¹⁴ Сделанные выводы заключались в том, что мышца может быть полезна для восстановления функции век, а также крыла носа и верхней губы с дистальным сухожилием короткого разгибателя пальцев, которое делится на четыре ветви.Кроме того, он имеет длинную сосудистую ножку, основанную на тыльной артерии стопы, и не является громоздким.

Описаны также более сложные реконструктивные мероприятия, включая одновременное использование переднебокового бедренного свободного лоскута и перенос сухожилия височной мышцы после радикальной паротидэктомии. ¹¹⁵ Бедренный лоскут использовался для придания контура и объема, а трансплантация сухожилия височной мышцы выполнялась с помощью широкой фасции, взятой из бедра, для поддержки нижней губы.Кроме того, от двигательного нерва к латеральной широкой мышце бедра брали кабельные трансплантаты для интерпозиционной трансплантации ветвей лицевого нерва.

Двусторонний паралич

Случаи двустороннего паралича лицевого нерва влекут за собой дополнительную проблему, связанную с отсутствием функционального лицевого нерва, обеспечивающего иннервацию. В дополнение к использованию жевательного нерва для двусторонней одновременной пересадки тонкой мышцы, ^{116 117} анастомоз конец в бок между подъязычным нервом и двигательной ветвью тонкой мышцы в этой ситуации использовался на двусторонних сторонах лица. ¹¹⁸ Добавочный спинномозговой нерв также можно использовать для одновременной двусторонней реанимации свободных тканей на основе тонких мышц. ¹¹⁹

Неоперативная терапия

Существуют варианты реабилитации пациентов, страдающих параличом лицевого нерва, которые не могут или не желают операции. Физиотерапия в форме нервно-мышечной перетренировки лица может проводиться с использованием таких методов, как биологическая обратная связь, когда пациент практикуется с помощью зеркала или устройства ЭМГ, ¹²⁰ , причем обе стратегии работают с сопоставимым успехом. ¹²¹ Обзор 160 пациентов с параличом лицевого нерва, прошедших терапию с использованием альтернативных методов, таких как биологическая обратная связь, массаж и медитация, продемонстрировал улучшение показателей пациентов по лицевой оценочной шкале, которое было устойчивым при продолжении лечения. ¹²²

Кроме того, инъекция ботулинического токсина А использовалась для борьбы с синкинезиями у пациентов с параличом лицевого нерва и, как было показано, улучшала показатели качества жизни пациентов. ¹²⁰ Низкие дозы ботулинического токсина у 11 пациентов успешно устранили синкинезию в 7 случаях, не более чем после 3 применений, хотя долгосрочное наблюдение отсутствовало. ¹²³ Ботулинический токсин можно также вводить в нормальную сторону лица, ослабляя ее, одновременно укрепляя парализованную половину, тем самым улучшая симметрию в качестве дополнения к безуспешному предшествующему хирургическому лечению. ¹²⁴ Некоторые положительные эффекты сохраняются через 6 месяцев даже после того, как фармакологические эффекты токсина иссякли.

Нехирургическое лечение посттравматического полного паралича лицевого нерва | Лицевой нерв | JAMA Отоларингология – Хирургия головы и шеи

Ключевые моменты

Вопрос Уместно ли предлагать хирургическую декомпрессию в качестве лечения первой линии при полном параличе лицевого нерва, связанном с переломами височной кости и неблагоприятными электрофизиологическими особенностями (ответ на электронейронографию, <5%)?

Находки В этом когортном исследовании 28 пациентов с полным параличом лицевого нерва с переломами височной кости без смещения и менее чем 5% ответом на электронейронографию, получавших нехирургическое лечение (пероральный преднизолон, 1 мг/кг, в течение 3 недель), у 27 пациентов наблюдалось улучшение до степени I по House-Brackmann. /II и 1 улучшен до III степени.Все 24 пациента с продольными переломами без смещения имели I/II степень восстановления.

Значение Нехирургическое лечение дает лучшие результаты, чем исторически зарегистрированные результаты хирургической декомпрессии при полном параличе лицевого нерва и переломах височной кости без смещения, и должно быть предпочтительным методом лечения таких травм.

Важность Текущие рекомендации предусматривают раннее хирургическое обследование при полном параличе лицевого нерва, связанном с переломом височной кости и неблагоприятными электрофизиологическими особенностями (ответ на электронейронографию <5%).Однако доказательная база для такой практики слаба, потенциал спонтанного улучшения неизвестен, а ожидаемые результаты альтернативного нехирургического лечения также не определены.

Объектив Задокументировать результаты консервативного лечения посттравматического полного паралича лицевого нерва с переломом височной кости без смещения и неблагоприятными электрофизиологическими особенностями.

Дизайн, настройка и участники Проспективное когортное исследование, проводившееся с апреля 2010 г. по апрель 2013 г. в университетской больнице третичного уровня.Последующее наблюдение продолжалось до 9 месяцев или до полного выздоровления, если раньше. В основную группу вошли 28 пациентов с полным односторонним параличом лицевого нерва, связанным с ЧМТ, с неблагоприятными результатами электронейронографии (<5% ответа) с переломом височной кости без смещения или без него. Переломы височной кости без смещения зафиксированы у 26 пациентов (24 продольных и 2 поперечных перелома).

Вмешательства Пациенты получали преднизолон в дозе 1 мг/кг в течение 3 нед в сочетании с клиническим мониторингом каждые 2 нед и электромиографическим контролем каждые 4 нед.В соответствии с протоколом исследования хирургическое исследование ограничивалось пациентами с дегенерацией моторной концевой пластинки по результатам электромиографии или отсутствием улучшения до 18 недель.

Основные результаты и меры Функцию лицевого нерва оценивали по шкале Хауса-Бракмана; система классификации дефектов лба, глаз, рта и связанных с ними дефектов; и модифицированная система Adour. Наблюдения были завершены в 40 недель.

Результаты Среди 28 пациентов, участвовавших в исследовании (3 женщины и 25 мужчин; средний [SD] возраст 32 года.2 [8,7] года) восстановление лицевого нерва на фоне только консервативного лечения отмечено у всех пациентов. При первоначальном 4-недельном обзоре ни у одного пациента не наблюдалось выздоровления. Первые признаки клинического выздоровления отмечены у 4 больных к 8 нед, у 27 больных к 12 нед и у всех больных к 20 нед. Ни одному пациенту не потребовалось хирургическое вмешательство. Через 40 недель 27 пациентов выздоровели до степени I/II по House-Brackmann и 1 пациент до степени III. У всех 24 пациентов с продольными переломами восстановление I/II степени.

Выводы и актуальность При переломах височной кости без смещения консервативное лечение приводит к почти универсальному восстановлению до степени I/II по House-Brackmann и превосходит результаты хирургического вмешательства. Восстановление затягивается и обычно впервые проявляется через 8–12 недель после перелома. В нынешнюю эпоху компьютерной томографии высокого разрешения хирургическое исследование не должно быть терапией первой линии при продольных переломах височной кости без смещения, связанных с полным параличом лицевого нерва и неблагоприятными электрофизиологическими особенностями.

Рекомендуемое лечение посттравматического полного паралича лицевого нерва, как правило, хирургическое. ^{1 -4} Современные стандартные учебники по отоларингологии содержат аналогичные рекомендации, при этом принятие решений дополнительно откалибровано с использованием электронейронографии (ENoG) и радиологии. ^{5 ,6} Неполный паралич обычно лечат консервативно, так как остаточная активность нерва указывает на то, что значительная часть нервных волокон функционирует.Первоначальное нехирургическое лечение также было предложено для пациентов с отсроченным параличом, ⁶ , но идентификация начала паралича как немедленного или отсроченного часто невозможна. При полном параличе обычно рекомендуется оценивать целостность нервных волокон с помощью ENoG, а пациентам с неблагоприятным ответом на ENoG рекомендовать хирургическое исследование, ^{5 -10} , в то время как пациентам с меньшей степенью дисфункции ENoG назначают медикаментозное лечение. меры.Критерии неблагоприятного ответа на EnoG, используемые различными исследователями в качестве показания к декомпрессии лицевого нерва, были только электрофизиологическими (т. е. 90-95% денервация на ENoG и отсутствие ответа на электромиографию [ЭМГ]), ^{8 -10} или электрофизиологические критерии EnoG-EMG, как описано выше, причем эти критерии проявляются в течение 7–21 дня после начала паралича. ⁷

Альтернативное мнение в меньшей степени полагается на ENoG и основывает такие решения на результатах радиологии.Современная радиология с компьютерной томографией высокого разрешения (HRCT) улучшила оценку таких травм. По этому мнению, наличие перелома по результатам компьютерной томографии височной кости может быть расценено как достаточное указание на серьезную травму, требующую оперативного вмешательства. ^{3 ,4}

Однако естественное течение таких поражений без хирургического лечения четко не определено. ^{5 ,6} Время от времени задокументировано восстановление без хирургической декомпрессии, даже в ситуациях с неблагоприятным ответом на ENoG и/или переломы височной кости. ^{11 -13} Недавний системный обзор Nash et al. ¹¹ , включающий 612 пациентов из 35 статей, включал 189 пациентов, находившихся под наблюдением без специфического лечения, 83 пациента, получавших кортикостероиды, и 340 пациентов, получавших хирургическое лечение. У 189 пациентов, подвергшихся наблюдению, исходы были лучше, чем у пациентов, пролеченных хирургическим путем: 66% пациентов достигли степени I по шкале House-Brackmann (HB), 25% достигли степени II–V по шкале HB и 2 пациента достигли степени VI по шкале HB.Однако не было единообразия в критериях включения среди различных отчетов, включенных в обзор, и авторы отмечают предвзятость при выборе тактики, когда пациенты, получавшие консервативное лечение, могли иметь менее тяжелые травмы, чем пациенты, получавшие хирургическое лечение.

Идея о том, что хирургическая декомпрессия должна быть проведена немедленно, чтобы быть эффективной, хотя и интуитивно понятна и часто высказывается, ^{1 -4} не основана на доказательствах. ^{5 ,8 -10,14} Другие повреждения периферических нервов не обязательно исследовать немедленно, и период ожидания выздоровления считается приемлемым.Можно провести аналогию с лучевым нервом, который, как и лицевой нерв, является преимущественно двигательным нервом, расположенным по отношению к кости и восприимчивым к сдавливанию кости при травме, и для которого проводится электрическое тестирование нерва путем стимуляции нерва, расположенного дистальнее от лицевого нерва. место травмы. Преобладающее мнение о травмах лучевого нерва, связанных с переломом плечевой кости, против раннего хирургического вмешательства. ^{15 -18} Для поврежденного лицевого нерва также существует мнение, что задержка в несколько недель вряд ли причинит вред, так как прорастание регенерирующих аксонов периферического нерва максимально через несколько недель после травмы, а не сразу. ⁴ В других отчетах отмечается восстановление функции лица, даже если декомпрессия была отсрочена на несколько месяцев. ^{8 -10,19}

Обоснование нашего исследования основано на следующих двух моментах: хирургическое исследование не обязательно является лучшим и единственным методом лечения травматического полного паралича лицевого нерва и что отсрочка операции не обязательно вредна. По опыту одного из нас (А.Т.), у таких пациентов наблюдалось спонтанное улучшение в ожидании хирургической декомпрессии.В этом исследовании проспективно изучается последовательная когорта таких пациентов для оценки результатов нехирургического лечения полного паралича лицевого нерва, связанного с тупой травмой головы, с неблагоприятным ответом на ENoG.

Чтобы иметь право на набор в это проспективное, одногрупповое, обсервационное когортное исследование, пациенты должны были быть взрослыми по согласию с полным параличом лицевого нерва в результате недавней (<4 недель) травмы головы, с менее чем 5% ответом на электронейронографию и отсутствием ответа на ЭМГ (обозначается как неблагоприятный ENoG ). Пациенты со смещением переломов височной кости по результатам КТВР височной кости были исключены, но пациенты с переломами височной кости без смещения включались в исследование. Пациентов набирали в течение 36 месяцев с апреля 2010 г. по апрель 2013 г.

Получено одобрение институционального комитета по этике от Всеиндийского института медицинских наук. Информированное согласие включало информацию о том, что, хотя не было четких данных о том, какое лечение лучше всего подходит для этой ситуации, значительное мнение было в пользу хирургического вмешательства, в то время как опыт исследователей указывал на эффективность нехирургического лечения.Пациентов информировали о том, что консервативное лечение будет проводиться под постоянным наблюдением, а хирургическое лечение будет предпринято, если в любое время результаты тестирования укажут на ухудшение состояния или если не будет улучшения до 18 недель.

Вмешательство и наблюдения

Все пациенты получали кортикостероиды в обычных дозах (преднизолон, 1 мг/кг, в течение 3 недель с последующим снижением до отмены на 10 дней) вместе с рекомендациями по уходу за глазами и физиотерапией. Клинические осмотры проводились каждые 2 недели, а электрофизиологический мониторинг (ЭМГ) денервации и дегенерации мышц — каждые 4 недели. В соответствии с протоколом исследования, хирургическое исследование было рекомендовано только в том случае, если на ЭМГ были признаки электрофизиологической дегенерации двигательной концевой пластинки (потенциалы фибрилляции) или стойкий паралич без улучшения до 18 недель.

Всем пациентам выполнена КТВР височной кости. Были выполнены трехмерные объемные снимки, и сканирование было оценено в настройках костного окна с прилегающими тонкими срезами (толщина 0,75-1,0 мм) в аксиальной и коронарной плоскостях. Все КТВР оценивались рентгенологом с опытом работы в области травм и радиологии основания черепа (А.К.). Сканирование было специально оценено для выявления перелома без смещения или со смещением, типа перелома (продольный, поперечный или косой), места повреждения лицевого нерва или фаллопиевого канала и связанных с ним других осложнений (например, внутричерепного повреждения или нарушения слуховых косточек).

Электрофизиологическое тестирование проводилось при первоначальном обследовании и повторялось каждые 4 недели до появления первых признаков выздоровления.Все электрофизиологические исследования проводились в неврологической электрофизиологической лаборатории под наблюдением невролога (А.С.). Электронейронографию (она же вызванная электромиография [ЭЭМГ]) выполняли с супрамаксимальной электрической стимуляцией лицевого нерва и поверхностной регистрацией результирующего сложного мышечного потенциала действия на носовой мышце. Основной ствол лицевого нерва стимулировали биполярной поверхностной стимуляцией в точке примерно на 1 см кпереди-ниже нижнего прикрепления дольки.Первоначальная стимуляция проводилась в здоровую сторону током 50 мА, с постепенным увеличением на 5-10 мА при последующих стимуляциях до тех пор, пока на амплитуде потенциала действия сложной мышцы не отмечалось ответное плато. Окончательный сверхмаксимальный ток стимуляции составлял от 120% до 125% тока плато потенциала действия сложной мышцы. Парализованную сторону стимулировали тем же супрамаксимальным током, латентность и амплитуда ответа по сравнению со здоровой стороной.

Электромиографические записи выполнялись только у пациентов с полным отсутствием ответа на ЭНОГ.Тестируемые мышцы включали лобную, круговую мышцу глаза, круговую мышцу рта и подбородочную мышцу. Регистрацию спонтанной мышечной активности и произвольно инициированной мышечной активности проводили с помощью 37-мм концентрической иглы, введенной в мышцу. Тестирование включало оценку произвольной (инициируемой нейронами) мышечной активности, спонтанной мышечной активности после денервации (фибрилляции), свидетельствующей о денервации и дегенерации, и полифазной мышечной активности, свидетельствующей о реиннервации.

Оценка двигательной функции лицевого нерва проводилась по оценочной шкале HB ²⁰ и оценочной шкале лба, глаз, рта и сопутствующих дефектов (FEMA) (таблица в Приложении). ²¹ Качество восстановления оценивали по 2 вышеуказанным системам оценок и по модифицированной системе Adour (электронная таблица в Приложении). ^{22 ,23} Все оценки степени паралича лицевого нерва проводились двумя исследователями в консультации (M.P.G. и любым другим исследователем). Система оценок FEMA и модифицированная система Adour присваивают конкретные и четко откалиброванные оценки для каждой области движения лицевого нерва (система FEMA: лоб, глаз, рот и связанный с ними дефект; модифицированная система Adour: лоб, глаз, рот и синкинезия) и свести к минимуму субъективность интерпретации. ²¹ Пациенты находились под наблюдением в течение как минимум 9 месяцев после последнего вмешательства (медикаментозного или хирургического).

Первоначально было оценено 35 последовательных пациентов, отвечающих критериям включения. Три пациента были моложе возраста для информированного согласия, 2 не дали согласия на набор и 2 заявили о неспособности проводить регулярные последующие обзоры. В общей сложности 28 пациентов, давших согласие на полный протокол, составили группу исследования.

Все 28 пациентов перенесли паралич лицевого нерва в результате дорожно-транспортного происшествия и связанной с ним травмы головы. В когорту вошли 25 мужчин и 3 женщины в возрасте от 19 до 50 лет (медиана 30 лет, среднее [SD] 32,2 [8,7] года). В общей сложности у 26 пациентов был период изменения сенсориума после травмы: у 14 — кровотечение из уха или носа, у 1 — посттравматические судороги, у 7 — кондуктивная тугоухость, у 1 — тяжелая сенсоневральная тугоухость.У четырех пациентов переломы других локализаций.

У 5 пациентов паралич был отмечен сразу после травмы, у 4 пациентов он был отсроченным, а у 19 пациентов время начала определить не удалось. Среднее время до презентации составило 14 дней.

Рентгенологические и электрофизиологические оценки

Перелом височной кости отмечен у 26 больных; У 24 пациентов были продольные переломы, у 2 — поперечные переломы (у 1 — сочетанный продольно-поперечный перелом), у 2 — перелом не обнаружен. Ни в одном из переломов не наблюдалось значительного смещения костных краев, и все переломы расценивались как несмещенные или с минимальным смещением.

Наиболее частым местом поражения маточного канала была область коленчатого узла. Повреждение локализовалось в лабиринтном сегменте у 1 пациента, в перигеникулярной области у 13 пациентов, в барабанном сегменте у 3 пациентов и в сосцевидном сегменте у 3 пациентов.

Во всех первоначальных оценках были ответы ENoG с амплитудой менее 5% по сравнению с контралатеральной здоровой стороной (неблагоприятная ENoG) и универсальное обнаружение ЭМГ «электрической тишины», указывающее на отсутствие нейро-опосредованной мышечной активности.При последующих оценках, проводимых с 4-недельными интервалами, ни у одного пациента не было выявлено дальнейшего ухудшения состояния или денервации, о чем свидетельствуют потенциалы фибрилляции. Раннее выздоровление можно было обнаружить по результатам ЭМГ по наличию полифазных потенциалов действия двигательных единиц, но эти результаты не предшествовали клиническим признакам выздоровления, отмеченным улучшением мышечного тонуса и едва уловимыми движениями.

Восстановление функции лицевого нерва

При 4-недельном обзоре ни у одного пациента не наблюдалось восстановления паралича лицевого нерва.При 8-недельном обзоре некоторые начальные признаки выздоровления были отмечены у 4 пациентов, а при 12-недельном обзоре некоторое выздоровление наблюдалось у 27 пациентов (таблица и рисунок 1). У единственного пациента, у которого не было улучшения до 18-й посттравматической недели, было запланировано хирургическое исследование, но перед операцией на 20-й посттравматической неделе были отмечены улучшение мышечного тонуса и тонкие движения лица. Поэтому операция была отложена с согласия пациента, и он продолжил наблюдение.

Восстановление до HB степени I/II было достигнуто у 4 пациентов через 12 недель, у 23 пациентов через 20 недель и у 27 пациентов через 24 недели (таблица и рисунок 1). По завершении наблюдения через 9 месяцев (40 недель) у 15 пациентов была достигнута I степень ГВ, у 12 пациентов — ГВ II степени и у 1 пациента — ГВ III степени. Все пациенты с продольными переломами продемонстрировали признаки некоторого выздоровления к 12-недельному обзору, и все они восстановились до степени I/II по шкале HB. У 1 пациента с отсроченным и окончательным выздоровлением III степени был поперечный перелом.

Восстановление лицевого нерва, оцененное по системе оценки FEMA, соответствовало результатам, отмеченным по системе оценки HB (рис. 1В). При 6-месячном наблюдении у 26 пациентов была степень 0/1, а через 9 месяцев у 27 пациентов была степень 0/1.

Модифицированная система оценок Adour, которая также позволяла оценивать качество восстановления и синкинезии, показала аналогичную тенденцию. При заключительном 9-месячном обзоре у 26 пациентов отмечалось хорошее выздоровление (оценка Adour, 9–10), а у 2 пациентов — частичное выздоровление (оценка Adour, ≤8) (рис. 2).Синкинезии присутствовали у 4 пациентов.

Общее совпадение оценок было отмечено между 3 системами оценок, с совпадением 94,9% между наблюдениями HB и FEMA и соответствием 91,9% между наблюдениями HB и модифицированными Adour. Несоответствия в оценке между системами оценок были ограничены несоответствием в 1 балл.

Ранняя хирургическая ревизия обычно рекомендуется для лечения пациентов с полным параличом лицевого нерва, вторичным по отношению к переломам височной кости, связанным с неблагоприятными параметрами ENoG. ^{1 -7} Доказательства в поддержку этого хирургического изречения, однако, были слабыми, ^{5 ,6,11} и, насколько нам известно, нет доступных исследований, сообщающих о естественном течении выздоровления в таких случаях. сценарий. ⁵ Хотя исследование, оценивающее только естественную историю, в настоящее время невозможно, в этом исследовании изучается частота выздоровления при нехирургическом лечении пероральными кортикостероидами в последовательной когорте из 28 пациентов, и отмечается, что восстановление хорошего качества, хотя и отсроченное, почти универсально.

При осмотре через 9 месяцев после травмы 15 пациентов (54%) достигли степени I по шкале HB и 12 пациентов (43%) достигли степени по шкале HB II. Состояние 1 оставшегося пациента (с поперечным переломом) улучшилось до III степени по шкале HB. Хирургическая группа сравнения не включена, но эти результаты сравнимы и лучше, чем результаты хирургического вмешательства, как сообщалось в больших наборах данных Nash et al ¹¹ в систематическом обзоре 340 пациентов (23% HB степени I, 58% HB степени). степени II-V и 9% HB степени VI), и Bento et al ¹⁰ в наборе данных одного учреждения из 156 пациентов с 1 годом наблюдения (44% HB степени I, 36% HB степени II). , и 20% HB III-V классов).

Пациенты со смещенными переломами не были включены, а пациенты с поперечными переломами составляли незначительное меньшинство. Поэтому было бы справедливо обобщить результаты этого опыта только на лиц с продольными переломами височной кости без смещения. Такие переломы составляют большинство переломов височной кости, что отражено в данном исследовании. Все такие пациенты с продольными переломами восстановились до HB I/II степени без оперативного вмешательства.

Клиническая оценка функции лицевого нерва проводилась с использованием системы оценок HB, системы оценки FEMA и модифицированной системы оценки Adour.Система оценок HB является наиболее широко используемой системой оценки лицевого нерва. Системы FEMA и Adour более детализированы, чем система HB, и включают в себя точные оценки и градации каждой области лица, а также любых синкинезий. Было продемонстрировано, что система FEMA сводит к минимуму вариабельность оценок между наблюдателями по сравнению с системой HB. ²¹ Было отмечено общее соответствие результатов, полученных по всем трем системам оценки (рис. 1 и рис. 2).

Электронейронографию лучше называть вызванной электромиографией (ЭЭМГ), поскольку она представляет собой измерение ЭМГ-ответа лицевых мышц в ответ на стимуляцию лицевого нерва.Его ограничения в оценке патологических состояний лицевого нерва хорошо известны. ^{7 ,24} Электрическое тестирование большинства других нервов оценивает проводимость в месте патологического находки путем стимуляции нерва проксимальнее (или вверх по течению) патологического находки и измеряет время проведения и амплитуду ответа дистальнее (или ниже по ходу) к патологические данные (например, исследование лучевого нерва при синдроме запястного канала). Тестирование лицевого нерва включает стимуляцию нерва не проксимально, а дистально, до места патологического обнаружения в височной кости, и пытается определить степень повреждения по вторичным эффектам, которые оно могло бы иметь в дистальных аксонах ниже по течению от патологического обнаружения.Эта конкретная ситуация дистальной стимуляции сама по себе создает встроенную аномалию, при которой прогнозирование является точным для волокон при нейропраксии (положительные ответы ENoG и вероятное восстановление) и нейронотемезисе (отрицательные ответы ENoG и маловероятное восстановление), но неточным для волокон при аксонотемезе (ответы отрицательный, но вероятно выздоровление). Восстановление, отмеченное, несмотря на плохие ответы ENoG, общая задержка восстановления (8-12 недель) и синкинезии, отмеченные у некоторых пациентов, указывают на то, что аксонотомез мог быть доминирующим патологическим признаком в нервных волокнах в этих ситуациях.

Критерии ENoG и вызванной ЭМГ, используемые разными клиницистами в качестве показаний к декомпрессии лицевого нерва, варьируются от 95% денервации только до 90-95% денервации, отмеченной в течение первых нескольких дней паралича. ^{7 ,24} Как отмечалось выше, отсутствие реакции на ENoG само по себе не является абсолютным показателем плохого восстановления. Наше исследование показывает, что восстановление лицевого нерва было правилом даже у пациентов с реакцией менее 5% контралатеральной стороны (т.е. предполагаемая >95% «дегенерация»).Таким образом, этот набор данных указывает на то, что в нынешнюю эпоху с HRCT для исключения массивных переломов со смещением или резкого импинджмента фаллопиевого канала критерии ENoG более 90–95% денервации для отбора пациентов для хирургического исследования больше не действуют.

Значение ЭМГ также было отмечено как ограниченное, так как ни у одного пациента не было выявлено дегенерации или фибрилляции по результатам ЭМГ. Были отмечены полифазные потенциалы действия мышц, указывающие на реиннервацию, но они не предшествовали клиническим признакам восстановления.ЭМГ, однако, остается ценной в этой ситуации, так как это лучший инструмент для продолжения мониторинга денервации мышц и прогрессирования травмы. Хотя в течение 4-месячного периода наблюдения ни у одного пациента такого события не было отмечено, исследование полезно для укрепления уверенности пациента и врача в том, что прогрессирования или дегенерации не происходит. Таким образом, это помогает «держать курс» медикаментозного или нехирургического лечения, даже если сразу не видно признаков клинического выздоровления.

Время начала паралича лицевого нерва (немедленное или отсроченное) также использовалось как показатель целостности нерва и, как следствие, необходимости хирургического вмешательства. ^{6 ,11 -13} Однако наш опыт показывает, что такая история обычно недоступна и поэтому не может использоваться в качестве фактора для принятия решений. В нашем исследовании эта информация не была доступна для 19 пациентов. Однако у всех включенных пациентов наблюдались неблагоприятные электрофизиологические особенности, которые рекомендуются в качестве показаний к хирургическому исследованию.

Рекомендуемый хирургический вариант — полное исследование лицевого нерва вдоль его внутривисочного костного канала, простирающегося от латерального конца внутреннего слухового прохода до шилососцевидного отверстия. ^{7 ,10} Целью является декомпрессия нерва для снятия любого сдавливающего нервного отека, а также исследование нерва для выявления и восстановления любых пересечений нерва или прокола сегментом перелома. Такие травмы, приводящие к пересечению нерва или прокалыванию, сегодня могут быть обнаружены с помощью КТВР, а хирургическое вмешательство, направленное только на исследование нерва, кажется, не показано в нынешнюю эпоху. Кроме того, такие травмы, приводящие к перерезке или пронзанию нерва, крайне редки. В одной из самых крупных хирургических серий на сегодняшний день, включающей 156 пациентов, Bento et al. ¹⁰ отметили отек нерва у 147 пациентов, нормальный нерв у 8 пациентов, гематому у 1 пациента, частичное рассечение у 4 пациентов и полное рассечение ни у одного. Можно ожидать, что консервативное нехирургическое лечение будет эффективным при большинстве таких патологических изменений, как отмечено в этом конкретном исследовании.

В нашем исследовании выздоровление при медикаментозном лечении неизменно задерживалось.Ни у одного пациента не было выздоровления в первые 4 недели, и у всех пациентов, кроме 1 (с поперечным переломом), первые признаки выздоровления были отмечены через 6-12 недель после перелома (таблица). Исследования, сообщающие о ранней хирургической декомпрессии в первые 4 недели и отмечающие восстановление после этого, возможно, ошибочно приписывают это отсроченное восстановление эффекту операции. Общие показатели хирургического улучшения и временной ход улучшения не лучше, чем отмеченные здесь только при медикаментозном лечении.Таким образом, первоначальное терпение, а не раннее хирургическое вмешательство, кажется разумным, при этом хирургическое вмешательство следует рассматривать только в маловероятных ситуациях отсутствия улучшения в течение 4 месяцев или очевидных признаков пересечения или прокалывания нерва при визуализации. Эта рекомендация соответствует современным методам лечения повреждений других периферических нервов, таких как подмышечный нерв, при переломах плечевой кости. ^{15 -18}

Многие хирурги испытывают опасения (возможно, не полностью сформулированные в литературе) в отношении осложнений и болезненности доступа к средней черепной ямке для декомпрессии лицевого нерва. ^{10 ,25} Проспективно спланированное многоцентровое исследование декомпрессии средней черепной ямки при параличе Белла было начато в 14 центрах, но в конечном итоге согласие было получено только в 3 центрах. ²⁴ Обоснованием декомпрессии средней черепной ямки была отмечена возможность декомпрессии самого медиального сегмента лабиринта, который считается наиболее подверженным компрессии и ишемии, поскольку это самая узкая часть маточного канала, а также сосудистый водораздел и относительно ишемизированная зона. ²⁴ Одна из крупнейших хирургических серий по декомпрессии лицевого нерва в средней черепной ямке, тем не менее, выступала за небольшое ограничение полной декомпрессии с сохранением этого самого медиального сегмента лабиринта, прилегающего к внутреннему слуховому проходу, чтобы снизить риск повреждение лабиринта и нейросенсорная тугоухость. ¹⁰ Однако, несмотря на эту модификацию, частота значительных нежелательных явлений составила 14,7% (23 из 156 пациентов), в том числе экстрадуральная гематома у 4 пациентов, истечение цереброспинальной жидкости у 8 пациентов, менингит у 4 пациентов, нейросенсорная тугоухость у 4 пациентов и судороги у 3 пациентов. Такие риски не оправданы в свете отличного прогноза при нехирургическом лечении, как сообщается здесь.

Предыдущие рекомендации по ранней хирургической декомпрессии в значительной степени основывались на мнении экспертов и ретроспективной серии клинических случаев ^{1 -7} и отражают доказательную базу того времени. Требуется переоценка этих руководящих принципов. Есть надежда, что это исследование будет стимулировать переоценку этих рекомендаций, а также дальнейшие исследования для подтверждения наших выводов.

Популяция в этом конкретном исследовании ограничена пациентами с переломами без смещения, которые состоят в основном из продольных переломов. Поэтому было бы справедливо обобщить результаты этого опыта только на больных с продольными переломами височной кости без смещения.

Полный паралич лицевого нерва, связанный с переломами височной кости и неблагоприятными результатами EnoG, традиционно лечится хирургической декомпрессией. Опыт нашего исследования свидетельствует о неоправданности такого подхода при продольных переломах без смещения. Было отмечено, что качественное выздоровление с помощью медикаментозной терапии, хотя и отсроченное, является универсальным. Таким образом, первоначальное консервативное лечение с постоянным электрофизиологическим мониторингом представляется разумным, а хирургическое вмешательство следует рассматривать только в маловероятной ситуации отсутствия улучшения в течение 4 месяцев. У пациентов с поперечными или косыми переломами или у пациентов со значительным смещением сломанных сегментов, когда можно заподозрить пересечение нерва, следует принять клиническое решение относительно хирургического лечения или иного.

Принято к публикации: 4 декабря 2017 г.

Автор, ответственный за переписку: Алок Такар, MS, FRCSed, отделение отоларингологии – хирургии головы и шеи, Всеиндийский институт медицинских наук, Ансари Нагар, Нью-Дели 110029, Индия (дратакар@gmail. com).

Опубликовано в Интернете: 22 февраля 2018 г. doi:10.1001/jamaoto.2017.3147

Вклад авторов: Г-н Гупта имел полный доступ ко всем данным исследования и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн исследования: Thakar, Gupta, Agrawal.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Все авторы.

Составление рукописи: Thakar, Gupta.

Критическая проверка рукописи на наличие важного интеллектуального содержания: Все авторы.

Статистический анализ: Тхакар, Гупта.

Административная, техническая или материальная поддержка: Все авторы.

Руководство исследованием: Thakar, Agrawal.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Все авторы заполнили и представили форму ICMJE для раскрытия информации о потенциальном конфликте интересов, и ни об одном из них не сообщалось.

Презентации на собраниях: Этот документ был представлен на ежегодном собрании Индийского общества хирургии основания черепа; 6 октября 2013 г.; Чандигарх, Индия; и на Третьем собрании Европейской конфедерации оториноларингологических обществ и обществ, занимающихся проблемами головы и шеи; 10 июня 2015 г.; Прага, Чешская Республика.

1.Такер ХМ. Лечение паралича лицевого нерва вследствие экстракраниальных травм. Ларингоскоп . 1978;88(2, pt 1):348-354.PubMedGoogle ScholarCrossref 3.Ulug Т, Ариф Улубил S. Лечение паралича лицевого нерва при переломах височной кости: проспективное исследование, анализирующее 11 оперированных переломов.  Am J Отоларингол . 2005;26(4):230-238.PubMedGoogle ScholarCrossref 4.

Керр АГД, Смайт ГДЛ.Травма уха. В: Керр А.Г., Бут Дж.Б., ред.  Оториноларингология Скотта-Брауна . 5-е изд. Лондон, Англия: Баттервортс; 1987: 172–184.

5.Бибас Т, Цзян Д, Глисон МДж. Заболевания лицевого нерва. Вышел: Глисон М, Браунинг ГГ, Бертон МДж, и др., ред.  Оториноларингология Скотта-Брауна, Хирургия головы и шеи . 7-е изд. Лондон, Англия: Ходдер Арнольд; 2008:3870-3894.Перекрёстная ссылка 6.Броди ХА. Лечение травм височной кости.Вышел: Флинт П.В., Хоги Британская Колумбия, Лунд ВЛ, и др., ред. Каммингс Отоларингология Хирургия головы и шеи . 5-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Мосби Эльзевир; 2010:2036-2048.Перекрёстная ссылка 8.

Либерхерр У, Шварценбах Д, Фиш U. Лечение тяжелого паралича лицевого нерва в височной кости — обзор 82 случаев. В: Кастро Д., изд. Материалы Шестого международного симпозиума по лицевому нерву, 1990 г. . Амстердам, Нидерланды: публикации Куглера и Гедини, 1990; 285-289.

9.Кваранта А, Кампобассо Г, площадь Ф, Куаранта Н, Салонна I. Паралич лицевого нерва при переломах височной кости: исходы поздних декомпрессионных операций. Акта Отоларингол . 2001;121(5):652-655.PubMedGoogle ScholarCrossref 10.Bento РФ, Пирана С, сладкий Р, Кастильо А, Брито Нето РВ. Роль доступа через среднюю ямку в лечении травматического паралича лицевого нерва. Ухо Нос Горло J .2004;83(12):817-823.PubMedGoogle Scholar11.Nash JJ, Фридланд ДР, Боорсма КДж, Ри JS. Лечение и исходы паралича лицевого нерва в результате внутривисочной тупой травмы: систематический обзор. Ларингоскоп . 2010;120(7):1397-1404.PubMedGoogle ScholarCrossref 12.Darrouzet В., Дюкло JY, Лигуоро Д, Труиль Y, Де Бонфилс С, Бебер Дж.П. Лечение лицевого паралича в результате переломов височной кости: наш опыт в 115 случаях.  Отоларингол Head Neck Surg . 2001;125(1):77-84.PubMedGoogle ScholarCrossref 13.Maiman диджей, Кьюсик Дж. Ф., Андерсон Эй Джей, Ларсон СЖ. Консервативное лечение травматического паралича лицевого нерва. J Травма . 1985;25(7):644-648.PubMedGoogle ScholarCrossref 14.Brodsky Л, Эвиатар А, Даниллер A. Посттравматический паралич лицевого нерва: три случая отсроченной ревизии височной кости с выздоровлением. Ларингоскоп .1983;93(12):1560-1565.PubMedGoogle ScholarCrossref 15.Ring Д, подбородок К, Юпитер Дж.Б. Паралич лучевого нерва, связанный с высокоэнергетическими переломами диафиза плечевой кости. J Hand Surg Am . 2004;29(1):144-147.PubMedGoogle ScholarCrossref 16.Бумбасиревич М, Лесич А, Бумбасиревич В, Кобелич Г, Милошевич Я, Аткинсон HD. Лечение переломов диафиза плечевой кости с сопутствующим параличом лучевого нерва: обзор 117 случаев. Arch Orthop Trauma Surg .2010;130(4):519-522.PubMedGoogle ScholarCrossref 17.

Шривастав КП, Подувал М. Перелом диафиза плечевой кости. В: Кулкарни Г.С., изд.  Учебник ортопедии и травматологии . 2-е изд. Нью-Дели, Индия: Медицинское издательство Jaypee Brothers; 2008.

18.

Макки доктор медицинских наук Перелом диафиза плечевой кости. Вышел: Бухлоц РВ, Хекман JD, Корт-Браун СМ, ред.  Перелом Руквуда и Грина у взрослых .6-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2006.

21.Ли ВС, Юн премьер-министр, Ким ДЮ, Ли Дж. Х. Клиническое применение системы оценок FEMA. Корейский J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg . 1998;41:1378-1382.Google Scholar22.Adour К.К., Суонсон ПиДжей Jr. Паралич лицевого нерва у 403 последовательных пациентов: акцент на ответ на лечение у пациентов с параличом Белла. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol . 1971;75(6):1284-1301.PubMedGoogle Scholar23.Kumar С, Бахадур С, Каккер СК. Прогностическое значение при параличе лицевого нерва: возбудимость отдельно нерва против набора тестов. Индийский J Отоларингол . 1990;42:99-103. doi:10.1007/BF02993141Google Scholar24.Gantz БиДжей, Рубинштейн Джей Ти, Гидли П, Вудворт ГГ. Хирургическое лечение паралича Белла. Ларингоскоп . 1999;109(8):1177-1188.PubMedGoogle ScholarCrossref 25.Catalano ПиДжей, Иден АР.Внешний ориентир для идентификации внутреннего слухового прохода в хирургии средней ямки.  Отоларингол Head Neck Surg . 1993;108(2):111-116.PubMedGoogle ScholarCrossref

Травма лицевого нерва | Houston Methodist

Если начало паралича возникает сразу во время травмы, часто требуется хирургическое лечение в виде декомпрессии лицевого нерва. Людей с переломами височной кости, у которых наблюдается более позднее начало лицевой слабости, часто лечат стероидами и тщательно наблюдают.

Электрическое тестирование (ENoG) также может быть полезным при назначении терапии, особенно при лечении огнестрельных ранений. Снижение проводимости лицевого нерва до 90 % от исходного уровня является дополнительным показанием к хирургическому исследованию в некоторых центрах. Во время исследования могут быть идентифицированы и удалены сдавливающие костные фрагменты. С другой стороны, может быть обнаружен пересеченный или сильно поврежденный сегмент нерва, требующий размещения промежуточного нервного трансплантата.

Чистый, резкий разрез лицевого нерва в области уха и щеки обычно требует хирургического исследования и восстановления.Это часто выполняется очень своевременно, так как нижний конец нерва будет продолжать проводить электричество в течение 48-72 часов, облегчая идентификацию. Если нервы не могут быть перевязаны без натяжения, можно использовать нервный трансплантат. Если связанная рана сильно загрязнена, нервные окончания могут быть помечены, чтобы облегчить отсроченное восстановление после того, как было достигнуто начальное заживление раны.

Медиальные рваные раны лица с сопутствующей слабостью могут быть закрыты швами без восстановления нерва, так как нервные ветви в этих областях крошечные, и произошло достаточное разветвление, чтобы можно было восстановиться.Повреждения лицевого нерва также могут быть получены во время хирургических процедур. Иногда сегменты лицевого нерва или более высокие центры головного мозга обязательно приносятся в жертву для лечения опухолей (например, опухолей мостомозжечкового угла) и других болезненных состояний (например, кавернозных мальформаций). В этой ситуации немедленная реконструкция нерва часто включается в хирургический план.

Непреднамеренное повреждение лицевого нерва также может произойти во время операции на околоушной железе, мастоидэктомии и реконструкции барабанной перепонки.Использование интраоперационного мониторинга лицевого нерва значительно снизило частоту паралича лицевого нерва после удаления невриномы слухового нерва; однако частота повреждения лицевого нерва по-прежнему значительна при лечении крупных опухолей. Если лицевой нерв остается интактным после удаления шванномы, реконструкция часто откладывается на 10-12 месяцев, что дает возможность для спонтанной регенерации.

Повреждения лицевого нерва также могут возникать во время косметических хирургических процедур, включая подтяжку лица.Если лицевой нерв был случайно разделен во время операции по подтяжке лица, его следует немедленно восстановить. С другой стороны, сегментарная слабость лицевого нерва предполагает неполное повреждение нерва, и значимое улучшение развивается само по себе в течение следующего года. В этих ситуациях электрическое тестирование (ЭМГ) также может помочь в лечении. Редко паралич лицевого нерва встречается после удаления зуба мудрости, хотя механизм действия плохо изучен.

Паралич Белла – диагностика и лечение

Диагностика

Специального теста на паралич Белла не существует.Ваш врач посмотрит на ваше лицо и попросит вас пошевелить лицевыми мышцами, закрыв глаза, приподняв бровь, показав зубы и нахмурившись, среди прочих движений.

Другие состояния, такие как инсульт, инфекции, болезнь Лайма и опухоли, могут вызывать слабость лицевых мышц, которая имитирует паралич Белла. Если причина ваших симптомов неясна, ваш врач может порекомендовать другие тесты, в том числе:

• Электромиография (ЭМГ). Этот тест может подтвердить наличие повреждения нерва и определить его тяжесть. EMG измеряет электрическую активность мышцы в ответ на стимуляцию, а также характер и скорость проведения электрических импульсов по нерву.
• Сканирование изображений. Иногда может потребоваться магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ), чтобы исключить другие возможные источники давления на лицевой нерв, такие как опухоль или перелом черепа.

Дополнительная информация

Показать дополнительную информацию

Лечение

Большинство людей с параличом Белла полностью выздоравливают — с лечением или без него.Не существует универсального лечения паралича Белла, но ваш врач может предложить лекарства или физиотерапию, чтобы ускорить выздоровление. Хирургия редко является вариантом лечения паралича Белла.

Лекарства

Лекарства, обычно используемые для лечения паралича Белла, включают:

• Кортикостероиды, такие как преднизолон, являются сильными противовоспалительными средствами. Если они могут уменьшить отек лицевого нерва, он будет более комфортно располагаться в костном коридоре, который его окружает.Кортикостероиды могут работать лучше всего, если их начать принимать в течение нескольких дней после появления симптомов.

• Противовирусные препараты. Роль противовирусных препаратов остается нерешенной. Одни противовирусные препараты не показали никакой пользы по сравнению с плацебо. Противовирусные препараты, добавленные к стероидам, возможно, полезны для некоторых людей с параличом Белла, но это еще не доказано.

  Однако, несмотря на это, валацикловир (валтрекс) или ацикловир (зовиракс) иногда назначают в комбинации с преднизоном людям с тяжелым параличом лицевого нерва.

Физиотерапия

Парализованные мышцы могут сжиматься и укорачиваться, вызывая стойкие контрактуры. Физиотерапевт может научить вас, как массировать и тренировать лицевые мышцы, чтобы предотвратить это.

Хирургия

В прошлом декомпрессионная хирургия использовалась для уменьшения давления на лицевой нерв путем открытия костного прохода, через который проходит нерв. Сегодня декомпрессионная хирургия не рекомендуется.Повреждение лицевого нерва и постоянная потеря слуха являются возможными рисками, связанными с этой операцией.

В редких случаях может потребоваться пластическая хирургия для исправления длительных проблем с лицевым нервом. Лицевая реанимация помогает сделать лицо более ровным и может восстановить движения лица. Примеры этого типа операции включают подтяжку бровей, подтяжку век, лицевые имплантаты и трансплантаты нервов. Некоторые процедуры, такие как подтяжка бровей, возможно, придется повторить через несколько лет.

Образ жизни и домашние средства

Домашнее лечение может включать:

• Защита глаза, который невозможно закрыть. Использование глазных капель в течение дня и глазной мази на ночь поможет сохранить влажность глаз. Ношение очков или защитных очков в течение дня и повязка на глаз ночью может защитить ваш глаз от уколов или царапин.
• Прием безрецептурных обезболивающих. Аспирин, ибупрофен (Advil, Motrin IB, другие) или ацетаминофен (Tylenol, другие) могут облегчить вашу боль.
• Выполнение физиотерапевтических упражнений. Массаж лица и физические упражнения в соответствии с рекомендациями физиотерапевта могут помочь расслабить лицевые мышцы.

Альтернативная медицина

Несмотря на то, что имеется мало научных данных в поддержку использования альтернативной медицины для людей с параличом Белла, некоторым людям с этим заболеванием могут помочь следующие препараты:

• Акупунктура. Введение тонких игл в определенные точки кожи помогает стимулировать нервы и мышцы, что может принести некоторое облегчение.
• Обучение биологической обратной связи. Научив вас использовать свои мысли для управления своим телом, тренировка биологической обратной связи может помочь вам лучше контролировать мышцы лица.

Подготовка к приему

Скорее всего, вы начнете с посещения семейного врача. Однако в некоторых случаях, когда вы звоните, чтобы записаться на прием, вас могут сразу же направить к неврологу.

Хорошо подготовиться к встрече. Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться.

Что вы можете сделать

• Запишите все симптомы, которые вы испытываете. Не забудьте указать все, что может показаться не связанным с причиной, по которой вы запланировали встречу.
• Запишите ключевую личную информацию. Были ли у Вас в последнее время сильные стрессы или перемены в жизни? Обмен такой информацией может помочь вашему врачу поставить диагноз.
• Составьте список всех лекарств. Включите дозировку любых лекарств, которые вы принимаете, и не забудьте также записать все витамины или добавки, которые вы принимаете.
• Если возможно, возьмите с собой члена семьи или друга. Иногда бывает трудно запомнить всю информацию во время встречи.Кто-то, кто сопровождает вас, может вспомнить что-то, что вы пропустили или забыли.
• Запишите вопросы, которые вы хотите задать своему врачу.

Подготовка списка вопросов поможет вам максимально эффективно проводить время с врачом. При параличе Белла некоторые основные вопросы, которые следует задать врачу, включают:

• Какова наиболее вероятная причина моих симптомов?
• Существуют ли другие возможные причины моих симптомов?
• Какие анализы мне нужны?
• Вероятно, это состояние временное или длительное?
• Какие существуют методы лечения паралича Белла? Что вы рекомендуете?
• Существуют ли альтернативы предлагаемому вами основному подходу?
• У меня другие проблемы со здоровьем.Как я могу лучше всего справиться с этими условиями вместе?
• Есть ли брошюры или другие печатные материалы, которые я могу взять с собой домой? Какие сайты вы рекомендуете?

Не стесняйтесь задавать любые дополнительные вопросы, которые возникают у вас во время приема.

Чего ожидать от врача

Будьте готовы ответить на вопросы врача, например:

• Когда у вас появились симптомы?
• Ваши симптомы были постоянными или случайными?
• Насколько серьезны ваши симптомы?
• Что, по-видимому, улучшает ваши симптомы?
• Что, по-видимому, ухудшает ваши симптомы?
• Был ли у кого-нибудь из ваших родственников паралич Белла или паралич лицевого нерва?
• Были ли у вас какие-либо симптомы более генерализованной инфекции?

Что вы можете сделать в это время

Если у вас болит лицо:

• Принимайте безрецептурные обезболивающие. Аспирин, ибупрофен (Advil, Motrin IB, другие) или ацетаминофен (Tylenol, другие) могут помочь при боли.
• Влажное тепло. Если несколько раз в день прикладывать к лицу мочалку, смоченную теплой водой, это может облегчить боль.

Если ваш глаз не закрывается полностью, попробуйте эти советы:

• Несколько раз в течение дня закрывайте глаза пальцем.
• Используйте смазывающие глазные капли.
• Носите очки в течение дня, чтобы защитить глаза.
• Носите повязку на глаз ночью.

Повреждение лицевого нерва: диагностика и лечение | Журнал эстетической хирургии

Доктор Терзис: Повреждение лицевого нерва — это то, чего опасается каждый пластический хирург, выполняющий подтяжку лица. Хотя большинство таких травм являются преходящими, некоторые из них не являются таковыми. Пациенты, обсуждаемые в этой панели, имеют повреждение лицевого нерва по разным причинам, но в каждом случае целью пациента является достижение более эстетичного внешнего вида, начиная с оценки хирургом возможности восстановления нерва.В будущем мы обсудим дополнительные эстетические процедуры, чтобы максимизировать результаты для таких пациентов.

Первый пациент — 50-летняя женщина, перенесшая процедуру подтяжки лица в другом месте. После операции у нее развился частичный правосторонний паралич лицевого нерва с полным параличом правого депрессорного комплекса (рис. 1, А). Доктор Уолтон, как бы вы лечили эту пациентку, если бы она обратилась к вам за помощью через 6 недель?

Рисунок 1

A, Эта 50-летняя женщина перенесла правосторонний частичный паралич лицевого нерва после полной подтяжки лица с помощью SMAS.Хотела бы восстановить симметричную улыбку и возможность опустить правую губу. B, Послеоперационный вид через 1 год после операции демонстрирует адекватную депрессию правой нижней губы и почти нормальную улыбку.

Рисунок 1

A, Эта 50-летняя женщина перенесла правосторонний частичный паралич лицевого нерва после полной подтяжки лица с помощью SMAS. Хотела бы восстановить симметричную улыбку и возможность опустить правую губу. B, Послеоперационный вид через 1 год после операции демонстрирует адекватную депрессию правой нижней губы и почти нормальную улыбку.

Dr. Walton: Если бы прошло менее 6 недель после операции, я бы подумал, что у нее может немного улучшиться тонус нижней губы и общее оживление лица, если она подождет немного дольше. Однако через 8 недель, если она не продемонстрировала никакого восстановления функции, я был бы склонен исследовать нерв. Если результаты ЭМГ укажут на фибрилляции в депрессоре и платизме на парализованной стороне, это также укрепит мою решимость исследовать, поскольку фибрилляции являются сильным индикатором денервационного повреждения.Я бы также оценил симптом Тинеля, чтобы определить возможное место повреждения нерва и иметь клинический ориентир, по которому можно проследить регенерацию нерва. Если симптом Тинеля может быть выявлен, и симптом Тинеля не прогрессирует с течением времени, это будет веским основанием для хирургического исследования.

Д-р Терзис: Как бы вы обсудили лечение с пациентом до операции?

Д-р Уолтон: Я бы объяснил, что если концы нервов перевязаны швом, если они были приожжены или фактически рассечены, я бы удалил область повреждения и попытался восстановить нерв напрямую или с помощью нервного трансплантата. .Вероятность выздоровления будет низкой, но есть дополнительные процедуры, которые могут быть выполнены для улучшения симметрии ее улыбки.

Д-р Терзис: Вы хотите сказать, что постараетесь свести к минимуму более радикальные процедуры, такие как забор трансплантатов икроножных нервов, у такого косметического пациента, как этот?

Доктор Уолтон: Я бы сделал то, что считал необходимым для достижения оптимального эстетического и функционального результата. В этом случае я считаю, что оперативный доступ можно ограничить разрезом подтяжки лица.Если бы требовались нервные трансплантаты, я бы предпочел ветвь большого ушного нерва или переднеплечевой кожный нерв предплечья.

Д-р Терзис: Если бы вы исследовали и обнаружили повреждение непрерывности шейно-лицевой ветви лицевого нерва, которое поражает нижнечелюстную и шейную области, что бы вы сделали?

Д-р Уолтон: Если бы я мог определить область повреждения, я бы сделал непрерывную резекцию этой области, получил бы замороженный срез проксимальной и дистальной ветвей нерва, чтобы убедиться, что нерв жив, без невромы, и восстановил бы нерв микрохирургически с интерпозицией нервного трансплантата.Я бы либо взял небольшую ветвь большого ушного нерва, либо прибегнул к переднеплечевому кожному нерву на предплечье.

Доктор Терзис: Доктор Манктелоу, предположим, что пациент очень расстроен. Она стремилась к омоложению, и теперь она деформирована. Она недавно помолвлена ​​​​из-за скорой свадьбы и очень расстроена своей искаженной улыбкой. Как бы вы относились к ней?

Д-р Манктелоу: Вы можете оказать много важной терапии, просто слушая и проявляя понимание.Я согласен с доктором Уолтоном во всех отношениях, кроме одного. Я был бы склонен подождать еще немного. Мы ничего не потеряли бы, ожидая регенерации через область повреждения в ближайшую мышцу (вероятно, в мышцу, опускающую угол рта), а затем в нижнюю губу и в подбородочную мышцу.

Д-р Терзис: Если ваш электромиограф, с которым вы работали 10 лет, через 6 недель после инвазивной процедуры дает вам результаты ЭМГ, указывающие на наличие фибрилляций, будете ли вы ждать еще 6 недель?

Др.Manktelow: Да, потому что вы можете ожидать фибрилляции в любой денервированной мышце. Нерв не нужно разделять, чтобы получить фибрилляцию, достаточно денервировать. Мы надеемся, что эта денервация не связана с повреждением нерва, а отражает аксонотмезис или травму Сандерленда второй или третьей степени. Если это так, регенерация нерва будет происходить примерно на 1 мм в день. Поскольку травма может находиться на расстоянии до 80 мм от мышцы, мы можем позволить себе подождать 3 месяца. Если нерв был разделен или необратимо приожжен и нуждается в восстановлении, его можно восстановить как через 3 месяца, так и через 1-1/2 месяца.

Д-р Уолтон: Я согласен подождать еще немного. К тому времени, когда у меня будет пациент в моем графике операции, в любом случае это, вероятно, будет через 3 месяца.

Д-р Терзис: Если бы травма была нейропраксической, она разрешилась бы через 3 недели; нейропраксические повреждения соответствуют локальному блоку проводимости в аксоне, а полное восстановление происходит при сегментарной ремиелинизации сопутствующими шванновскими клетками. Если травма аксонотмезиса, есть смысл подождать 6 недель, так как столько времени потребуется для функционального восстановления.Однако если в пораженных мышцах имеются фибрилляции, мы знаем, что это подразумевает нейротметическое поражение, что соответствует полному разрыву нерва. Вы бы все еще ждали еще 6 недель, если есть фибрилляции или исследовали бы сейчас? Помните, этот пациент зол и грозит судебным разбирательством.

Доктор Уолтон: С предоставленной информацией я был бы склонен исследовать после 8 недель наблюдения.

Dr. Terzis: Этот пациент был осмотрен очень рано, вскоре после обращения, и повреждение было восстановлено микрохирургическим путем (рис. 1, B).Поскольку полная функция была восстановлена ​​в течение года, она прекратила все судебные разбирательства с лечащим пластическим хирургом.

Следующий пациент — 52-летний мужчина, в которого выстрелили с расстояния 5 футов тремя пулями в область левого сосцевидного отростка (рис. 2). Доктор Уолтон, если бы он поступил на лечение в возрасте 3 месяцев, как бы вы ему помогли?

Рисунок 2

A, В этого 52-летнего мужчину выстрелили с расстояния 5 футов тремя пулями, в том числе одной над левой областью сосцевидного отростка, которая вышла в латеральной части левой шейной площадь.Он истек кровью в левой части лица и сразу же стал парализованным на левой стороне лица. Три месяца спустя он попросил восстановить свою улыбку. B, Послеоперационный вид через 6 месяцев, на котором пациент демонстрирует превосходную улыбку и адекватное закрытие глаз. Остаточный парез левого депрессорного комплекса.

Рисунок 2

A, В этого 52-летнего мужчину выстрелили с расстояния 5 футов тремя пулями, в том числе одной над областью левого сосцевидного отростка, которая вышла сбоку слева шейная область.Он истек кровью в левой части лица и сразу же стал парализованным на левой стороне лица. Три месяца спустя он попросил восстановить свою улыбку. B, Послеоперационный вид через 6 месяцев, на котором пациент демонстрирует превосходную улыбку и адекватное закрытие глаз. Остаточный парез левого депрессорного комплекса.

Доктор Уолтон: Во-первых, я хотел бы знать точную траекторию пули и место повреждения лицевого нерва.Поскольку ему уже 3 месяца, и он не демонстрирует каких-либо движений, хирургическое исследование и восстановление были бы наиболее подходящими. Я бы сделал компьютерную томографию, чтобы визуализировать каменистую часть височной кости. Если бы у него была травма в канале, я бы работал вместе с отоларингологом, чтобы декомпрессировать канал, чтобы получить доступ к проксимальному сегменту лицевого нерва.

Доктор Терзис: Доктор Роуз, каков ваш подход?

Д-р Роуз: После подтверждения пересечения поврежденного лицевого нерва внутривисочно, я бы использовал комбинацию процедур восстановления баланса лица и попытался реиннервировать левый лицевой нерв с помощью сегментарной трансплантации нерва.Я бы стремился к восстановлению нерва. Учитывая сроки регенерации нерва, я мог бы одновременно выполнить временную процедуру восстановления баланса лица с введением строп широкой фасции к латеральной комиссуре губы и основанию ноздри.

Д-р Терзис: Учитывая, что лицевой нерв был поврежден, но не перерезан, а предоперационная электромиограмма (ЭМГ) показывает полный паралич через 3 месяца, хотите ли вы исследовать лицевой нерв или перейдете к вторичной ребалансировке процедуры?

Др.Роуз: Я бы определил, есть ли костная компрессия самого нерва. Если да, я бы проконсультировался с отоларингологом или нейрохирургом, чтобы попытаться выполнить внутривисочную декомпрессию лицевого нерва и процедуры трансплантации.

Доктор Терзис: Если бы нерв был поврежден за пределами сосцевидного отростка, какова будет ваша хирургическая тактика?

Д-р Роуз: Я резецирую поврежденную часть нерва и помещаю ряд специфических трансплантатов нерва в отдельные поврежденные ветви лицевого нерва.

Д-р Терзис: После микронейролиза и пересадки ветвей, как вы будете лечиться после операции?

Д-р Роуз: В послеоперационном периоде я бы лечил пациента электрической стимуляцией переменного тока низкой дозы, чтобы усилить регенерацию нервов целевых мышц на стороне повреждения.

Доктор Терзис: Доктор Манктелоу, как бы вы лечили этого пациента?

Д-р Манктелоу: Во-первых, я хотел бы выяснить у пациента, что именно его беспокоит.Конечно, этот мужчина хотел бы улучшить свою улыбку, но, глядя на его глаз, мы не знаем, есть ли у него серьезные глазные симптомы. Вы можете устранить глазные симптомы с помощью временной или окончательной процедуры. При тотальном повреждении лицевого нерва либо компьютерная томография, либо МРТ могут установить, находится ли это повреждение в канале лицевого нерва. Если это так, я бы запланировал процедуру реиннервации.

Д-р Терзис: Вы бы использовали стимуляцию мышц после операции?

Др.Манктелов: Нет, не стал бы.

Доктор Терзис: Доктор Уолтон, вы используете стимуляцию денервированных мышц?

Д-р Уолтон: Обычно я этого не делаю. Если проксимально имеется жизнеспособный нерв и устраняется сегментарный разрыв, регенерирующие нервы отрастают довольно быстро. Я действительно не нашел никаких преимуществ в использовании чрескожной стимуляции нервов и обнаружил, что соблюдение пациентом этого дополнения проблематично.

Д-р Терзис: Д-р.Роуз, если бы этот пациент обратился к вам за помощью через 9 месяцев, стали бы вы использовать электростимуляцию, чтобы спасти целевую лицевую мускулатуру?

Доктор Роуз: Если имело место полное пересечение нерва, в промежутке между пересечением и окончательной репарацией я бы рассмотрел стимуляцию постоянным током (DC). После восстановления нерва я рассматривал субклиническую стимуляцию переменного тока низкими дозами до тех пор, пока не начал замечать некоторую степень произвольной активности мышц-мишеней. Я постепенно увеличивал стимуляцию переменным током до тех пор, пока не наблюдал полное произвольное сокращение мышц, а затем уменьшал стимуляцию переменным током по мере улучшения произвольных движений.

Мои коллеги-физиотерапевты рекомендуют стимуляцию постоянным током для денервированных мышц, чтобы защитить цель от денервационной атрофии. Они рекомендуют стимуляцию переменного тока после периода регенерации для повышения восприимчивости целевых мышечных клеток.

Д-р Манктелоу: Я не уверен, что какой-либо тип стимуляции имел большое значение в клинических условиях. Однако меня впечатлила работа Брюса Уильямса, использующая кардиостимулятор по 24 часа в сутки.С точки зрения продолжительности применения более длительное применение может быть более эффективным по сравнению с тем, что используется в настоящее время.

Доктор Терзис: Целесообразность стимуляции скелетных мышц для денервированных или реиннервированных мышц часто подвергается сомнению. К сожалению, временные рамки этой панели не позволяют подробно обсудить эту важную тему. Работая с профессором В. Теодором Либерсоном, блестящим физиотерапевтом, в течение 10 лет, я могу однозначно заявить, что у меня есть убедительные доказательства того, что стимуляция медленными импульсами благотворно влияет на денервированные мышцы человека. ¹

Пациенту на рис. 2 была проведена однократная микрохирургическая процедура, включающая исследование вневисочной части лицевого нерва, резекцию сегментов, поврежденных пулями, микронейролиз, сквозное восстановление и интерпозиционные нервные трансплантаты.

У третьей пациентки также возникло ятрогенное поражение, но в ее случае это произошло во время паротидэктомии по поводу экстирпации доброкачественной опухоли околоушной железы (рис. 3, А). Во время исследования хирург не использовал увеличение или биполярную коагуляцию, а когда у пациента было обильное кровотечение, он использовал обычную коагуляцию для остановки кровотечения.Больной проснулся с полным параличом правого лицевого нерва. Доктор Роуз, предположим, что этот пациент обратился к вам за помощью в 6 недель. Она мать-одиночка, наняла адвоката и хочет восстановить свое лицо. Что бы вы сделали?

Рисунок 3

A, У этой 38-летней женщины во время удаления доброкачественной опухоли околоушной железы полностью парализовало правую сторону лица. Она просит реанимацию правого лица. B, После операции у пациента адекватная улыбка, закрытые глаза и моргание.

Рисунок 3

A, Эта 38-летняя женщина полностью парализовала правую сторону лица во время удаления доброкачественной опухоли околоушной железы. Она просит реанимацию правого лица. B, После операции у пациента адекватная улыбка, закрытые глаза и моргание.

Доктор Роуз: Я проведу серию ЭМГ и исследований нервной проводимости, чтобы определить, было ли это полным пересечением нерва, внешней компрессией или проблемой, связанной с рубцом.

Д-р Терзис: Предположим для целей обсуждения, что ЭМГ демонстрирует распространенные фибрилляции и полный лицевой паралич. Что бы вы сделали?

Д-р Роуз: Я бы дождался, пока стихнет воспаление, проведу отсроченное исследование, резецирую соответствующий участок нерва и немедленно заменю нервным трансплантатом из голени или большого ушного нерва.

Dr. Terzis: Если вы обнаружите разрыв около 5 см в основном стволе лицевого нерва из-за чрезмерного использования прижигания, и у вас нет хорошей проксимальной культи, потому что кровотечение было во вневисочной части лицевого нерва, когда нерв выходит из шилососцевидного отверстия, каков будет ваш оперативный план?

Др.Rose: Я бы подготовил пациента либо к внутривисочной ревизии, либо к серии поперечных трансплантатов лицевого нерва.

Доктор Терзис: Что такое внутривременное исследование?

Dr. Rose: При внутривисочной ревизии нерв исследуется проксимальнее шилососцевидного отверстия, и в этой точке замещается нервный трансплантат.

Доктор Терзис: Другими словами, вы имеете в виду исследование внутрисосцевидного нерва. В операционной вы позовете своих коллег-ЛОРов или будете действовать самостоятельно?

Др.Роуз: Я бы вызвала отоларинголога или нейрохирурга, чтобы вскрыл сосцевидный отросток.

Д-р Манктелоу: Могу я вмешаться? Поскольку я понял, насколько эффективно наши коллеги-ЛОР могут декомпрессировать сосцевидный отросток и найти проксимальный конец, я всегда заставляю их это делать. Они могут обнажить хороший проксимальный конец для работы.

Д-р Терзис: Д-р Уолтон, если бы этот пациент обратился к вам с историей ожога прижиганием во время экстирпации доброкачественной опухоли, вы бы также проконсультировались с коллегой-ЛОРом, прежде чем начать?

Др.Walton: Это действительно сложный случай, потому что мы не уверены, как далеко проксимально в канале распространяется повреждение нерва. У меня были очень плохие результаты, когда я пытался восстановить нерв изнутри канала. У одного пациента мы работали внутричерепно и вернули движение, но оно было очень синкинетическим.

Д-р Терзис: Д-р Роуз, какой будет ваша хирургическая тактика при множественных дистальных культях на уровне угла нижней челюсти и единственном проксимальном конце в 1 см от среднего уха в вертикальном канале?

Др.Rose: Мое решение будет основываться на том, чувствую ли я себя комфортно, выполняя трансплантацию нерва из канала в дистальные ветви. Я, вероятно, выберу трансплантат поперечно-лицевого нерва. Я думаю, что кросс-лицевой способ обеспечит лучший контроль над выборочной сегментарной анимацией парализованного лица, чем попытка восстановления туловища, которая приведет к синкинезии.

Д-р Терзис: Вы говорите, что если бы вы восстановили нерв, вас больше всего беспокоил бы результат синкинезии, которая была бы гораздо более деформирующей?

Др.Роуз: Это верно, и я также не уверен в качестве полученной регенерации нервов.

Доктор Терзис: Не могли бы вы полностью отказаться от культи проксимального нерва и не использовать ее для ипсилатеральной реконструкции?

Dr. Rose: Вы можете использовать культю нерва в качестве одного сегмента трансплантата нерва, чтобы сохранить щечную ветвь, а затем использовать трансплантаты поперечно-лицевого нерва для нижней и верхней третей лица.

Д-р Терзис: Не лучше ли было бы использовать проксимальную культю правого лицевого нерва для ипсилатеральной реконструкции глаза, которая имеет наименьшую вероятность возврата трансплантата поперечно-лицевого нерва? А для щечного, из-за большого перекрытия, вы бы не предпочли трансплантат поперечно-лицевого нерва?

Др.Роуз: Твой план звучит вполне разумно. Я говорю, что концептуально вы могли бы использовать культю для проведения сегментарной иннервации. Я думаю, что было бы разумно использовать сегментарную иннервацию с обеих сторон.

Доктор Терзис: Доктор Манктелоу, какой у вас план?

Д-р Манктелоу: Я бы попытался получить ипсилатеральную иннервацию, либо используя культю лицевого нерва, либо гемиподъязычный перенос. Это должно привести к массовым действиям, но при этом будет достигнут определенный тон, и мы надеемся, что тон будет достаточным, чтобы глаз больше не проявлял симптомов.Вероятность получить хорошую улыбку очень мала, поэтому я бы одновременно вставил трансплантат поперечно-лицевого нерва. Перед операцией я бы сообщил пациентке, что для этого процесса потребуется трансплантат одной из ее ног. Я бы выполнил трансплантацию поперечно-лицевого нерва с намерением использовать его для свободной пересадки мышц. Я думаю, что она получит нормальный тонус и поддержку лица, а также хороший контроль над глазами с помощью ипсилатеральной пластики или гемиподъязычного переноса. Затем я специально подниму ее и приподниму спайки с помощью трансплантата поперечно-лицевого нерва и пересадки микрососудистых мышц.

Д-р Терзис: Считаете ли вы, что стратегия переноса чужеродной мышцы в два этапа операции даст лучший прогноз, чем попытка спасти остро денервированную лицевую мускулатуру за одну микрохирургическую процедуру?

Доктор Манктелоу: Ипсилатеральная коррекция даст массовое движение. Мой опыт с подъязычными мышцами, в частности, показывает, что иногда вы получаете хорошую улыбку, но обычно вы получаете гримасу, потому что круговая мышца рта, поднимающая, скуловая и депрессорная мышцы работают одновременно.

Доктор Терзис: Внутренняя микроанатомия вертикальной части лицевого нерва в определенной степени разработана. В середине вертикальной части мы имеем представление о том, что верхние пучки предназначены для иннервации глаза, и мы также знаем, что нижние пучки пойдут к нижнечелюстной и шейно-лицевой ветвям. Вы бы попытались сделать несколько ипсилатеральных интерпозиционных трансплантатов для соответствующих множественных ветвей или все же выбрали бы поперечный трансплантат лицевого нерва?

Др.Manktelow: Концепция множественных интерпозиционных трансплантатов очень элегантна, но на практике она вряд ли сработает. Есть 3 функциональных сегмента, и они фактически вращаются, когда нерв проходит через канал. У меня нет большой уверенности, что я смогу подобрать 3 сегмента, каждый из которых идет к верхней части лица, констрикторам рта и ретракторам рта.

Dr. Terzis: Пациент (на рис. 3, A) был пролечен в рамках одноэтапной процедуры коллегой ЛОР, который вскрыл сосцевидный отросток и обнажил вертикальную часть лицевого нерва.Впоследствии был собран трансплантат икроножного нерва. Установлено пять ипсилатеральных интерпозиционных нервных трансплантатов длиной 4 и 5 см, соединяющих участки поперечного сечения культи правого лицевого нерва с соответствующими дистальными ветвями правого лицевого нерва. Вид после операции через 9 месяцев показан на рис. 3, Б.

Следующая пациентка — девочка 8 лет, которую сбросили с лошади, а затем на нее наступила другая лошадь. У нее не было потери сознания, но было отмечено, что у нее была потеря движения на левой стороне лица.Компьютерная томография показала вдавленный височный перелом черепа слева. У нее также была утечка спинномозговой жидкости через рваную рану за левым ухом и умеренная потеря слуха. Ее направили в Медицинский колледж Вирджинии для обследования и лечения.

Шесть дней спустя, с диагнозом перелома левой височной кости и паралича левого лицевого нерва, ЛОР-хирург провел чрессосцевидную декомпрессию левого лицевого нерва слева и сообщил, что нерв не поврежден. Однако улучшения у нее не было.Через год ей было проведено еще одно трансмастоидальное исследование лицевого нерва, иссечение травмированного нерва и пересадка одного трансплантата большого ушного нерва. И снова улучшения не было.

В возрасте 2 лет и 3 месяцев у нее все еще сохраняется полный паралич левого лицевого нерва (рис. 4, А). Доктор Роуз, каким было бы ваше раннее лечение?

Рисунок 4

A, Эта 8-летняя девочка была сброшена с лошади, а затем на нее наступила другая лошадь.У нее не было потери сознания, но были утрачены движения левой стороны лица. Она добивается реанимации левого лица через 2 года и 3 месяца, после 2 неудачных операций в другом месте. B, Через несколько лет после операции пациент демонстрирует полную симметрию в покое, адекватную симметрию при анимации нижней части лица и более слабое, но адекватное закрытие глаз.

Рисунок 4

A, Эта 8-летняя девочка была сброшена с лошади, а затем на нее наступила другая лошадь.У нее не было потери сознания, но были утрачены движения левой стороны лица. Она добивается реанимации левого лица через 2 года и 3 месяца, после 2 неудачных операций в другом месте. B, Через несколько лет после операции пациент демонстрирует полную симметрию в покое, адекватную симметрию при анимации нижней части лица и более слабое, но адекватное закрытие глаз.

Доктор Роуз: Я был бы достаточно агрессивен с этим пациентом. Мы находимся в максимальном окне перед денервационной атрофией пораженных мышц.На фотографии я вижу полный паралич левого лицевого нерва, указывающий (и, возможно, подтверждаемый ЭМГ и исследованиями нервной проводимости) на отсутствие врожденной активности парализованных мышц левой стороны лица.

Я бы подошел к этому с ребалансировкой лица, включая перевязку широкой фасции к латеральной спайке губы и ноздри и интраоперационное исследование. Я также стимулировал бы остаточные мышцы на левой стороне лица, особенно лобную, круговую, носовую и депрессорную, чтобы определить, есть ли какая-либо активность.Если бы было предположение об интраоперационном сокращении мышц, я бы рассмотрел множественные трансплантаты поперечного лицевого нерва. Если бы не было признаков мышечной активности, я бы поместил одиночный трансплантат поперечного лицевого нерва субментально, а позже пересадил свободную тонкую мышцу. На первом этапе я бы рассматривал операцию по замене депрессоров нижней губы, а именно перенос платизмы с помощью слинга широкой фасции.

Д-р Терзис: Что, если платизмы на этой стороне нет?

Др.Rose: По моему опыту, даже если мы не в состоянии создать произвольную активность, статическая депрессия нижней губы часто противодействует тенденции к инвагинации и инверсии и часто, с функциональной точки зрения, дает пациенту частичное улучшение самочувствия. внутриротовая задержка жидкости и фонетика.

Доктор Терзис: Как бы вы лечили ее глаз?

Д-р Роуз: Первым подходом к этому 8-летнему ребенку была латеральная кантопластика.В более позднее время, особенно если были признаки экспозиционного кератита, я выполнял среднепластинчатую реконструкцию.

Доктор Терзис: Доктор Уолтон, как бы вы подошли к этому пациенту?

Д-р Уолтон: Травма, вероятно, сохранялась слишком долго, чтобы можно было реально ожидать какого-либо восстановления функции ее лицевых мышц с восстановлением нерва. Я бы порекомендовал трансплантацию мышц в сочетании с пересадкой поперечного лицевого нерва.

Д-р Терзис: Что, если у нее все-таки появятся фибрилляции, даже в 2 года и 3 месяца? Напомню, она прошла 2 ремонта.В первый раз ей сделали декомпрессию, а во второй раз ей вставили трансплантат большого ушного нерва. Предположим, что у нее есть фибрилляции и ЭМГ не молчат. У нее нет фибрилляций в лобной мышце, но есть фибрилляции в верхнем и нижнем глазных сфинктерах, в леваторе, щечной и депрессорной мышцах. Изменит ли это ваш подход?

Д-р Уолтон: Я все равно вставлю трансплантаты поперечного лицевого нерва для предполагаемой процедуры трансплантации мышц позже.Они будут соединены дистально с соответствующими ветвями щечного и скулового нервов на парализованной стороне. Затем я бы подождал, чтобы оценить возвращение лицевой анимации.

Д-р Терзис: Итак, вы бы провели кросс-фасциальные исследования скуловой и щечной ветвей, а затем посмотрели, как она отреагирует. Что, если это не сработало? Вы бы сделали что-нибудь еще, если бы вы были на первом этапе?

Д-р Уолтон: Я бы не рекомендовал процедуру няни с расщепленным подъязычным нервом, потому что интервал продолжительности паралича лицевого нерва кажется чрезмерным.Несмотря на то, что мой опыт применения операции расщепления подъязычного нерва при серийном лечении повреждений лицевого нерва продолжительностью от 9 до 10 месяцев был весьма благоприятным, я сомневаюсь, что эта процедура будет полезна у данного конкретного пациента. Кроме того, пациентка — молодая, растущая девочка, и проблемы с речью из-за дефицита подъязычного языка могут быть весьма значительными. Я бы предпочел более постоянное решение паралича лицевого нерва этой молодой девушки, и это была бы бесплатная пересадка мышц.

Д-р Терзис: Мини-подъязычный аппарат в процедуре няни можно использовать только для реанимации как можно большей части объекта.И нет остаточного обнаруживаемого дефицита через 6 месяцев (проверено электрически с помощью игольчатой ​​ЭМГ языка) ни у одного из пациентов с частичным расщеплением подъязычного нерва для прямой невротизации ипсилатерального седьмого нерва.

Д-р Уолтон: Я выполнил комплексный ремонт, как описано в процедуре няни, и я просто не могу заставить его работать эффективно. Итак, мой план по-прежнему состоит в том, чтобы сделать 2 кроссфациальных: один на скуловой, а другой на буккальный.

Др.Терзис: Как бы вы подошли к ее парализованному глазу?

Д-р Уолтон: Если она не страдает экспозиционным кератитом, я бы предложил консервативное лечение только на этом этапе. Я бы подождал, пока реанимация лица будет оптимизирована, а затем провел бы вспомогательные процедуры. Я бы тоже ничего не делал для депрессора в этот момент.

Д-р Терзис: Д-р Манктелоу, как бы вы поступили, учитывая, что прошло 2 года и 3 месяца после травмы?

Др.Manktelow: Очень редко у детей бывают значительные глазные симптомы, поэтому я не думаю, что буду делать что-либо для ее глаз, кроме как предположить, что ей, возможно, периодически нужно использовать глазные капли-лубриканты в течение дня. Что касается ее нижней части лица, я не обнаружил, что поперечные трансплантаты лицевого нерва обеспечивают очень эффективное движение. Поэтому я бы прибегнул к более надежной и эффективной реконструкции с использованием единственного поперечного трансплантата лицевого нерва и микронейро-васкулярной пересадки мышц.

Др.Terzis: Доктор Манктелоу, что, если электромиограф, которому вы доверяете и с которым работаете 10 лет, скажет вам, что там денервированная мышца? Вы бы изменили свое лечение и попытались бы спасти нативную лицевую мышцу, или вы бы отпустили ее и выполнили кросс-лицевую операцию, за которой позже последовала бы свободная пересадка мышц?

Д-р Манктелоу: Я бы этого не сделал. У меня действительно не было успеха с поперечными трансплантатами лицевого нерва, нерв в нерв, вообще. В лучшем случае они иногда обеспечивают небольшой тонус и легкое движение у детей.Меня не впечатлили результаты ни в одной из немногих публикаций, в которых сообщалось о пересадке лицевого нерва «нерв-нерв».

Доктор Терзис: У нее также был паралич краевого нижнечелюстного нерва. Что бы вы сделали для ее депрессора после того, как добились бы приемлемой улыбки?

Д-р Манктелоу: Я бы подождал, понаблюдал за ней и позволил ей немного подрасти, позволив ей вернуться ко мне и попросить о дополнительной помощи. Я думаю, было бы очень полезно, если бы я мог сделать для нее что-то еще в тот период особого самосознания, через который проходят все подростки.Если бы я сделал это для нее, когда ей было 8 лет и мне больше нечего было предложить, я думаю, что конечный результат не был бы таким удовлетворительным для нее.

Д-р Терзис: Предположим, ей 14 лет, и она недовольна тем, что, когда она улыбается, ее левая нижняя губа задвигается в рот, и она чувствует себя деформированной, что бы вы сделали?

Dr. Manktelow: В прошлом году мы опубликовали статью в British Journal of Plastic Surgery об эффективности резекции вдавливающей губы на здоровой стороне. ² Эта небольшая операция произвела на меня большое впечатление. Я бы сначала попробовал это с каким-нибудь местным анестетиком и, возможно, использовал бы ботокс и дал ей возможность пожить с ним в течение 3 или 4 месяцев, чтобы увидеть, как ей это понравится. И если бы она была довольна после ботокса, я бы сделал внутриротовую резекцию депрессорной мышцы. Это один из немногих случаев, когда мы можем моделировать операцию простым обратимым вмешательством.

Но эта процедура не без труда.Ментальный нерв находится именно там, где вы хотите оперировать, прямо под слизистой оболочкой. Через разрез щечной борозды эти ветви идентифицируются немного ниже круговой мышцы рта. Затем вы идентифицируете депрессор нижней губы. Его расположение может быть искажено ретракторами, и для ознакомления с анатомией требуется некоторое время.

Доктор Терзис: Вы выполняете миомэктомию или нейрэктомию?

Dr. Manktelow: Я делаю тотальную миэктомию средней трети мышцы, опускающей нижнюю губу.Я стараюсь быть очень тщательным в получении полной ширины мышцы.

Д-р Терзис: Выполнит ли кто-нибудь из участников дискуссии миэктомию по поводу ее депрессора?

Д-р Уолтон: Если я делаю частичную миэктомию, у пациента обычно остается неправильный, но все еще функционирующий депрессор нижней губы. Мне нравится нейрэктомия. Мне очень повезло с перекрёстным восстановлением лицевого нерва. Если у нее есть потенциалы денервации (фибрилляции), целесообразно разместить короткий трансплантат поперечного лицевого нерва, так как реиннервация происходит довольно быстро, и у вас все еще есть адекватный трансплантат поперечного лицевого нерва для пересадки свободной мышцы.

Д-р Терзис: Этот пациент в возрасте 8 лет лечился с помощью двухэтапной процедуры. Травма была получена 4 ноября 1988 г. 24 января 1991 г. ей была проведена процедура няни, которая включала установку 3 поперечных трансплантатов лицевого нерва и прямую невротизацию левого расщепленного подъязычного нерва к левому лицевому нерву с использованием 40% подъязычного нерва в сквозная коаптация. 11 февраля 1992 г. (год спустя) были выполнены вторичные микрокоаптации между дистальными концами трансплантатов поперечного лицевого нерва и дистальными ветвями левого лицевого нерва с целью реиннервации глаза, улыбки и ретракции спайки.Рис. 4, Б — послеоперационный вид пациента через несколько лет.

Последняя пациентка, 21-летняя женщина, перенесшая двустороннюю сагиттальную расщепленную остеотомию нижней челюсти в связи с ятрогенным поражением правого лицевого нерва. Травма произошла в период кровотечения, и в послеоперационном периоде у больного отмечался полный правосторонний паралич лицевого нерва с потерей чувствительности в нижнечелюстной области тройничного нерва. Со временем произошла некоторая регенерация, но через год у нее появились явные синкинезии.У нее слабость в подъеме губы, ретракция спайки и частичный паралич ипсилатерального депрессора (рис. 5, А). Доктор Роуз, как бы вы лечили ее через год после этого ятрогенного поражения?

Рисунок 5

A, Этой 21-летней женщине делали двустороннюю сагиттальную расщепленную остеотомию нижней челюсти, когда она получила ятрогенное повреждение правого лицевого нерва. У нее был полный паралич правого лицевого нерва вместе с потерей чувствительности в нижнечелюстной области тройничного нерва.Через восемь месяцев после операции появились движения во всех областях лица, кроме лба; однако у нее остался неполный паралич правого лицевого нерва и тяжелый синкинезии на правой стороне лица. B, Послеоперационный вид через несколько лет, на котором пациент имеет полную симметрию в покое, адекватную улыбку и адекватное закрытие глаз с минимальной синкинезией.

Рисунок 5

A, Этой 21-летней женщине делали двустороннюю сагиттальную расщепленную остеотомию нижней челюсти, когда она получила ятрогенное повреждение правого лицевого нерва.У нее был полный паралич правого лицевого нерва вместе с потерей чувствительности в нижнечелюстной области тройничного нерва. Через восемь месяцев после операции появились движения во всех областях лица, кроме лба; однако у нее остался неполный паралич правого лицевого нерва и тяжелый синкинезии на правой стороне лица. B, Послеоперационный вид через несколько лет, на котором пациент имеет полную симметрию в покое, адекватную улыбку и адекватное закрытие глаз с минимальной синкинезией.

Д-р Роуз: Определив клинически и с помощью ЭМГ и исследования нервной проводимости, что она достигла плато, я бы подошел к этому так же, как я подхожу ко всем пациентам с частичным параличом лицевого нерва, включая паралич Белла. Я бы использовал комбинацию процедур ребалансировки и реанимации. Я бы вставил петлю широкой фасции для внутренней поддержки в правую боковую губу, спайку и основание ноздри. Я бы также пересадил височную мышцу для использования в качестве оборотного лоскута для увеличения мышц, поднимающих губы, и мышц улыбки.Место прикрепления височного оборота я бы расположил как в латеральной трети верхней губы, так и в области спайки. Для коррекции депрессорного паралича нижней губы я использовал трансплантацию платизмы с нижним основанием, расширенную широкой фасцией. ³

В случае синкинезии я подождал, пока региональные мышечные переносы достигнут максимальной мощности, а затем использовал Ботокс вдоль подглазничного края и латерального края орбиты, чтобы уменьшить блефароспазм.

Др.Терзис: Доктор Уолтон, как бы вы лечили этого пациента?

Д-р Уолтон: Я попытался бы изолировать путем выборочной блокады различные участки нерва, чтобы увидеть, над чем конкретно она контролирует, разделив лицо на части, чтобы изолировать нижний, средний и верхний сегменты. Я бы не стал исследовать, но попытался бы определить, улучшится ли ее общий контроль лица с удалением определенной ветви лицевого нерва. Если скуловые синкинезии действительно проблематичны, я мог бы рассмотреть возможность пересадки поперечного лицевого нерва от ветвей скулового нерва на нормальной стороне к ветвям скулового лицевого нерва на противоположной стороне, чтобы у нее улучшилась симметрия лицевой анимации.

Д-р Терзис: Не могли бы вы что-нибудь сделать с ее частичной слабостью в леваторах, ретракторах и депрессорах?

Доктор Уолтон: Для нижней губы я бы предпочел ослабить депрессоры на противоположной стороне. Чтобы немного вывести спайку наружу и восстановить мышцу, поднимающую верхнюю губу, уместна свободная трансплантация микронейромышечных единиц.

Доктор Терзис: Как бы вы иннервировали свободную мышцу?

Др.Уолтон: Я определял конкретную ветвь лицевого нерва, над которой у нее был выборочный контроль, и использовал ее. Я думаю, перекрестное лицо было бы разумным способом приблизиться к этому. Если кто-то хочет сделать выборочную анимацию с одной стороны, двигатель предпочтительно должен быть поперечным.

Доктор Терзис: Доктор Манктелоу, как бы вы отнеслись к лечению?

Д-р Манктелоу: Когда я закрываю одну сторону ее лица, она улыбается. Любой зритель знал бы, что она улыбается; у нее также есть разумная носогубная складка.Расстояние от комиссуры до средней линии составляет 30 мм по сравнению с 32 мм на противоположной стороне. Итак, мы не за горами в плане движения латеральной комиссуры. Если она улыбается, у нее приемлемая функция правого леватора, а слева избыточная депрессорная функция. Сначала я бы попробовал ослабить леватор ботоксом. Это очень эффективный и консервативный способ восстановления баланса улыбки. Иногда я наблюдал такую ​​ситуацию после пересадки поперечно-лицевого нерва и мышц, т. е. наблюдается хорошее движение спайки, но незначительная функция леватора при пересадке мышц на верхнюю губу.

Доктор Терзис: Это может восстановить симметрию носогубной складки. Вы бы также использовали ботокс для носа?

Д-р Манктелов: Я этого не делал, но если носовой ход асимметричен, то я бы, конечно, подумал о ботоксе. Я бы также использовал ботокс для депрессора на ее левом боку.

Д-р Терзис: Если ее основная жалоба — синкинезия, как бы вы ее лечили?

Dr. Manktelow: Хирургические операции по поводу синкинезии не принесли мне большого успеха, поэтому я бы остановился на Ботоксе.

Dr. Terzis: Микрохирургическое лечение этого пациента включало поперечные трансплантаты лицевого нерва, трансплантацию правой минивисочной мышцы в правую комиссуру, ипсилатеральную трансплантацию платизмы в правую нижнюю губу для восстановления депрессора и двойное сдавление ветвей лицевого нерва в сфинктер правого глаза (рис. 5, Б).

Из множества доступов к поврежденному лицевому нерву становится очевидным, что восстановление нормальной функции после тяжелой травмы все еще ускользает от наших навыков.Лицо — зеркало нашей души, а мимика — средство передачи внутренних мыслей, чувств, произвольного и непроизвольного оживления. Огромные достижения произошли за последние 30 лет, но мы имеем дело с неумолимой, сложной областью, в которой даже после огромных усилий небольшой мышечный дисбаланс может привести к нежелательной асимметрии в улыбке или асинхронному морганию.

Для преодоления многих недостатков, которые могут возникнуть в результате текущих процедур реанимации, обычно используется множество вспомогательных эстетических процедур.Это будет темой части 2, панели, посвященной эстетическим соображениям для дополнительного улучшения.

Каталожные номера

1

Вклад клинической нейрофизиологии и реабилитационной медицины в лечение паралича плечевого сплетения

В: , под ред.

Микрореконструкция повреждений нервов

Philadelphia

:

WB Saunders

1987

.

2

Резекция опускателя нижней губы: эффективное лечение паралича маргинального нижнечелюстного нерва

Br J Plast Surg

2004

;

57

:

502

–

510

.

3

Аутогенные трансплантаты широкой фасции: клиническое применение при реанимации полностью или частично парализованного лица

Plast Reconstr Surg

2005

;

116

:

20

–

32

.

Примечания автора

© 2005 Американское общество эстетической пластической хирургии

Повреждение лицевого нерва – обзор

Лицевой нерв

Повреждение лицевого нерва обычно возникает в результате тупой или проникающей травмы каменистой части височной кости.Примерно у 5% пациентов, перенесших черепно-мозговую травму, имеются переломы височной кости. ⁶¹ Слабость лицевого нерва может быть частичной или полной; оно может проявляться сразу или с задержкой. Позднее проявление является вторичным по отношению к эффекту давления из-за кровоизлияния, отека или грануляционной ткани.

Тупая вневисочная травма лица является редкой причиной повреждения лицевого нерва и отличается от травмы височной кости; часто вовлекаются определенные ветви лицевого нерва. Проникающие ранения обычно приводят к поражению лицевого нерва дистальнее шилососцевидного отверстия.Однако при проникающих ранениях огнестрельных ранений возможно повреждение как внутривисочных, так и вневисочных сегментов лицевого нерва. Ятрогенное повреждение во время отологической или околоушной хирургии, а также повреждение, вызванное родовой травмой, также являются причинами травматического повреждения лица.

Переломы височной кости исторически делят на два типа в зависимости от ориентации линии перелома относительно длинной оси каменистой кости височной кости. Продольные переломы встречаются чаще и обычно возникают в результате пристеночных ударов (рис.204-2). Линия перелома проходит по длинной оси вершины пирамиды. Эти переломы не затрагивают среднее ухо, но проходят через наружный слуховой проход к рваному отверстию. Поперечные переломы проходят от большого затылочного отверстия через слуховую капсулу и затем к рваному отверстию и ориентированы перпендикулярно длинной оси вершины пирамиды (рис. 204-3). Продольные переломы составляют 72% переломов височной кости, а поперечные переломы составляют 20%. ⁵⁹ Также распространены смешанные переломы, содержащие элементы обоих переломов.

Лицевой паралич возникает после поперечных переломов височной кости в 50% случаев. Однако паралич после продольных переломов возникает в 25% случаев. Травматические повреждения лицевого нерва возникают в результате пересечения, костного сдавления нерва, внутриневральной гематомы и отека. Chang и Cass рассмотрели 67 продольных переломов и выявили, что 76% переломов сопровождались импинджментом кости или внутриневральной гематомой, а 15% имели пересечение нерва. ⁶⁰ Остальные пациенты не имели видимой патологии, кроме отека нерва.Между тем, из 11 рассмотренных поперечных переломов 92% имели пересечение нерва, а 8% — импинджмент кости.

Оценка может быть сложной, особенно в условиях острой травмы. Признак Баттла, оторея спинномозговой жидкости, наличие воздуха или жидкости в воздушных ячейках сосцевидного отростка или перелом височной кости должны насторожить клинициста для дальнейшего расследования любого повреждения лицевого нерва. Шкала Хауса-Бракмана используется для оценки тяжести паралича лицевого нерва. Перелом височной кости почти всегда связан с повреждением лицевого нерва. ⁴

Для локализации места повреждения следует использовать КТ высокого разрешения с аксиальным и коронарным разрезами толщиной 1 мм. Последовательности градиентного эха с высоким разрешением на магнитно-резонансной томографии также использовались для оценки лицевого нерва (рис. 204-4). Аудиологическое тестирование, когда это возможно, также должно выполняться не только в диагностических целях, но также может помочь определить хирургические подходы.

Очаги отореи спинномозговой жидкости обычно закрываются спонтанно в течение 1 недели и лечатся консервативно. ⁶¹ Через 1 неделю следует рассмотреть вопрос об операции или отведении спинномозговой жидкости. Риск менингита увеличивается до 23% через 1 неделю. ⁶¹

Для определения степени повреждения используются различные электродиагностические тесты. Электронейронография (ENOG) определяет степень дегенерации по количеству аномальной электрической активности. Пока мышечные волокна не дегенерированы, тест полезен. ⁶² В острых случаях ENOG полезен в первые 3 недели паралича лицевого нерва.Хирургическое вмешательство, проводимое через 3-4 дня после паралича, следует рассматривать, если функция ENOG оценивается менее чем на 10%. ⁶³ Валлерова дегенерация проявляется через 3-4 дня; ENOG не будет полезен в первые несколько дней при оценке травмы. К помехам для теста относятся мышечные артефакты, импеданс кожи, неправильное размещение электродов и изменчивость оборудования. Факторы, определяющие хороший прогноз, включают раннюю максимальную денервацию с последовательным тестированием (от 80% до 100%) и раннюю произвольную активность в течение первых 2–3 недель.

Тестирование кожных нервов с использованием нейростимулятора Hilger недорого и просто в использовании. Он использует визуальный вывод и, следовательно, ограничен своей субъективностью. ⁶⁴ Тест может быть болезненным. Разница в 2–3,5 мА между сторонами стимуляции считается значимой. ⁶²

Электромиелография (ЭМГ) измеряет потенциалы постсинаптической мембраны. Полифазные потенциалы являются хорошим прогностическим признаком. Фибрилляции означают продолжающуюся денервацию. Рост нерва составляет примерно 1 мм/день.При наличии этих знаний 6-месячная повторная оценка обычно дает достаточно времени для адекватной оценки максимального отрастания нерва. ⁶² Через 15 дней Грошева и соавт. сообщают о положительной прогностической ценности и отрицательной прогностической ценности 100% и 96% для ЭМГ соответственно. ⁶⁵ Значения до этого ниже, так как для обнаружения поражений требуется столько времени.

Пациентов с парезом можно лечить под наблюдением. Медикаментозная терапия проводится в виде стероидов. Пациентам с функцией лица V степени по Хаусу-Бракманну следует провести ЭМГ-тестирование, если есть опасения, что физикальное обследование будет искажено мышцами, не иннервируемыми лицевым нервом. ⁶²

Chen и Arriaga ⁶² разработали алгоритмы лечения лицевого паралича, связанного с закрытой черепно-мозговой травмой, с использованием компьютерной томографии нервов и окружающих костных структур и тканей, а также электрических тестов. Продолжение наблюдения предлагается через 3 недели после травмы у пациентов без КТ-признаков диастаза более 1 мм вдоль лицевого нерва или костной спикулы в самом нерве. Наблюдение показано тем, у кого отрицательный электрический тест.Критерием положительного результата электрического испытания является остаточная функция менее 10% по ENOG. Хирургия рекомендуется тем, у кого положительные результаты КТ и положительные электрические тесты. Через 6 месяцев пациентам с признаками восстановления функции лицевого нерва рекомендуется продолжить наблюдение.

Пациенты с устойчивым полным параличом проходят ЭМГ через 6 месяцев после травмы. Людям с полифазными потенциалами рекомендуется продолжать наблюдение, так как это считается хорошим прогностическим признаком.Пациенты с фибрилляциями подразумевают продолжение денервации и рекомендуются к хирургическому вмешательству.

Пациенты с параличом при проникающей травме височной кости лечатся аналогичным образом. Однако важным соображением является связанное с этим тепло и сила, передаваемые при ранении проникающим снарядом. Из-за сопутствующей тепловой травмы людям без результатов КТ и положительных результатов электрического тестирования также предлагается операция. ⁶² Фактически, пациентам с положительными электрическими тестами, независимо от результатов КТ, предлагается операция у пациентов с проникающими травмами.

Рентгенологические данные важны для определения хирургических подходов к восстановлению травматических повреждений лицевого нерва. ^62,66 Большинство травматических повреждений лицевого нерва происходит вблизи коленчатого узла, проксимальных сегментов барабанной перепонки или сегментов лабиринта. ⁶⁷ Хирургическое исследование лицевого нерва после перелома височной кости вначале проводят через трансмастоидальный доступ. Лицевой нерв декомпрессируют от проксимального сегмента барабанной перепонки до дистального вертикального сегмента (сосцевидного отростка).Исследование коленчатого ганглия, лабиринтных и канальцевых сегментов может быть выполнено путем краниотомии средней черепной ямки и обнажения дна средней черепной ямки. Если пациент страдает тотальной нейросенсорной тугоухостью, предпочтительным является транслабиринтный доступ, чтобы избежать ретракции височной доли.

Если лицевой нерв анатомически интактен, его необходимо широко декомпрессировать вокруг места перелома и вскрыть оболочку нерва. Частичное пересечение лицевого нерва ставит дилемму при принятии решения относительно использования интерпозиционного трансплантата.Большинство хирургов согласны с тем, что если пересекается более 50% нерва, его следует пересаживать. Однако получение точной оценки пересечения может быть затруднено из-за сложной анатомической визуализации и посттравматической грануляционной ткани. Большой диастаз лицевого нерва требует интерпозиционного трансплантата. Большой ушной нерв является отличным источником трансплантируемого материала, альтернативой может служить икроножный нерв.

Хирургическое обследование пациентов с травматическими повреждениями лицевого нерва остается спорным.Непроникающая травма лицевого нерва имеет общий исход 50% улучшения до 1 или 2 степени по Хаусу-Брэкманну у пациентов, которым проводится декомпрессия. ⁶⁸ Однако есть данные, свидетельствующие об аналогичном проценте восстановления лицевого нерва при консервативном консервативном лечении. Даррузе и др.