Лечение пересеченного подбородочного нерва (620) — Хирургия — Новости и статьи по стоматологии
Фолликулярные кисты являются самым распространенным повреждением костной ткани челюстей в детском возрасте. Фолликулярные кисты составляют 20-24% от всех одонтогенных кист челюстей с эпителиальной выстилкой. Данное заболевание всегда связано с непрорезованием или неправильным развитием зубного зачатка. Кисты наиболее часто располагаются за третьими нижними молярами, несколько реже около клыков на верхней челюсти, затем около верхних третьих моляров и еще реже около верхнего правого центрального резца.
Остальные одонтогенные кисты в детском возрасте встречаются не очень часто. Исследования показали, что около 9% фолликулярных и 1% радикулярных кист образуются в первое десятилетие жизни (по данным Donath: 4% и 1% соответственно).
Нарушения чувствительности, такие как парестезия, анестезия, гипостезия и гиперестезия, довольно часто встречаются в челюстно-лицевой области. Подбородочный нерв может быть поврежден в результате травмы, при проведении местной анестезии, из-за развития опухоли, в процессе удаления кисты, установки имплантата, удалении зубов и ятрогенных факторов. По силе повреждение подбородочного нерва широко варьирует: от легкого ушиба до полного пересечения.
Нейрохирургия в челюстно-лицевой области наиболее часто связана с операциями на тройничном и лицевом нервах и их ветвях. Тройничный нерв и его ветви могут быть повреждены в результате переломов костей лицевого скелета, при операциях по поводу опухолей, установки имплантатов, но чаще всего в процессе удаления зубов, в частности нижних третьих моляров.
Цель описание данного клинического случая – показать процесс лечения и полного восстановления пересеченного подбородочного нерва.
Описание клинического случая.
На нашу кафедру стоматологом был направлен пациент 11 летний мальчик, родители которого обратились к врачу по поводу болезненной припухлости и внеротового свища в подподборордочной области. История болезни без особенностей. В анамнезе жизни у пациента велосипедная травма несколько лет назад.
При внутриротовом осмотре: активная гнойная экссудация в межзубном промежутке между молочным нижним левым центральным резцом и клыком. Молочный нижний левый центральный резец, молочный нижний левый латеральный резец, а также нижний левый клык дали отрицательный ответ на электровозбуждение пульпы. Определяется припухлость с флюктуацией в районе зубов 71, 72, 73 со стороны преддверия полости рта. Припухлость с выпиранием кортикальной пластинки с щечной и язычной сторон в области 71,72,73 (фото 1).
Фото 1. Внутриротовой вид припухлости с измененным цветом слизистой с щечной стороны в области левого нижнего резца.
До оперативного вмешательства были проведены физикальные обследования, нейросенсорные тесты (болевая стимуляция, тактильная чувствительность и способность различать раздражители). Никакой нейросенсорной патологии не было обнаружено.
Рентгенологическое обследование.
На обзорной рентгенограмме определяется участок просветления с четкими границами, овальной формы, в виде однокамерной полости со склерозированными краями размерами 46x41x45 мм. Участок просветления располагается вокруг двух ретинированных постоянных зубов и молочного левого резца, находящегося в зубном ряду (фото 2).
Фото 2. Панорамная рентгенограмма зубо-челюстной системы пациента, выполненная до хирургического вмешательства.
Для предотвращения развития инфекции за 3 дня до операции длительностью 7 дней были назначены препараты:
1. Пенициллин G 400 000 МЕ внутримышечно 2 раза в день
2. Ибупрофен 100мг/5 мл 2 раза в день
3. Хлоргексидин раствор для полоскания рта 2 раза в день
В процессе оперативного вмешательства внеротовой свищ был подвергнут кюретажу и затем дренирован дренажом Пенроуза.
План лечения состоял в удалении кисты и причинных зубов. В процессе удаления доктором был поврежден (полностью пересечен) подбородочный нерв. На задней стенке полости кисты наблюдался свободный конец пересеченного подбородочного нерва длиной около 15 мм. Практически сразу после повреждения анатомическая целостность нерва была восстановлена в отделении челюстно-лицевой хирургии. Соединенные нервные волокна были проложены по нижней стенке полости без натяжения, тем самым обеспечивая возможность полного функционального восстановления ткани.
Оперативное вмешательство нейрохирургов состояло в восстановлении подбородочного нерва путем наложения анастомоза конец-в-конец между свободным концом нерва и ближайшей частью нерва под надкостницей с щечной стороны, используя материал нейлон 7,0 с наложением шва стандартной техникой (фото 5,6). После операции пациент предъявил жалобы на чувство онемения в области подбородка – зоне, иннервируемой подбородочным нервом.
Фото 3. Вылущенная киста с удаленными молочными и ретенированными постоянными зубами.
Фото 4. Пересеченный подбородочный нерв.
Фото 5. Ход подбородочного нерва и наложенный анастомоз через созданное отверстие во время операции.
Фото 6. 3D КТ. Ход нижнечелюстного и подбородочного нервов (красная линия), анатомическое подбородочное отверстие (красный круг) и новый ход нерва. Созданное отверстие во время операции (зеленый эллипс).
В послеоперационный период чувствительность была восстановлена во время регулярных посещений наблюдающего врача. Стандартные нейросенсорные тесты проводились каждые четыре недели в течение одного года. Полное восстановление произошло через 26 недель. Все симптомы, в том числе онемение, исчезли. Пациент более жалоб не предъявлял. Послеоперационные рубцы косметичные, эстетика удовлетворительная. Восстановление костной ткани без особенностей (фото 7,8). В процессе лечения был использован дуговой фиксатор пространства для улучшения функции жевания и правильного расположения смежных зубов в зубном ряду. Ортодонтический аппарат использовался до конца пубертатного периода (фото 9). По истечении двух лет после всех этапов лечения никаких жалоб пациент более не предъявлял.
Фото 7. Панорамный рентгеновский снимок через 1 год после операции.
Фото 8. КТ. Срезы в аксиальной проекции. Ход нерва, восстановленный во время операции. Состояние костной ткани через год после вмешательства.
Фото 9. Внутриротовой снимок. Использование арочного фиксатора пространства.
Обсуждения
В литературе описывается два вида фолликулярных кист: первый тип связан с нарушением развития зачатка, второй — с возникшим воспалением. По данным литературы, воспалительные фолликулярные кисты образуются чаще у мальчиков, чем у девочек. Обычно это происходит в возрасте 6-12 лет и в 10 раз чаще на нижней челюсти, по сравнению с верхней. Также, наиболее часто воспалительные фолликулярные кисты встречаются в сменном прикусе. Они располагаются рядом с корнями мертвых молочных зубов и коронками непрорезовавшихся постоянных. В рассмотренном клиническом случае диагноз воспалительной фолликулярной кисты был поставлен после гистопатологического исследования. Локализация данной кисты в переднем участке нижней челюсти является нетипичной для этого возраста и пола ребенка.
Простое удаление мертвого молочного зуба с марсупиализацией кисты считается допустимым, тем самым способствуя быстрому заживлению раны и прорезованию постоянных зубов (при условии проведения вмешательства в примерные сроки физиологического прорезования данных зубов). Также существуют рекомендации к вылущиванию стенки кисты без удаления постоянного зуба с последующим использованием язычного дугового фиксатора пространства. Необходимость в удалении постоянного зуба может возникать при нарушении развитии его зачатка или при абсолютно неправильном положении в костной ткани. В свези с тем, что поражение у пациента было достаточно объемное, а также ретинированные постоянные зуба были смещены в костной ткани и имели неправильное расположение, было принято решение провести полную энуклеацию кисты и удаление затронутых зубов. Более консервативные варианты лечения посчитаны несостоятельными.
Подбородочный нерв может быть поврежден в результате травмы, при проведении местной анестезии, из-за развития опухоли, в процессе удаления кисты, установки имплантата, удалении зубов и ятрогенных факторов. По степени тяжести выделяют следующие повреждения нервов (классификация Sunderland):
1) блок проведения нервного импульса
2) пересечение аксона без повреждения эндоневрия
3) пересечение аксонов с повреждением оболочки внутри незатронутого периневрия
4) пересечение пучков, нервного ствола с незатронутыми эпиневральными тканями
5) полное пересечение нервного ствола
Восстановление поврежденного подбородочного нерва происходит гораздо быстрее, чем, к примеру, восстановление нижнечелюстного нерва в области третьего моляра. Однако чем проксимальнее располагается повреждение, тем сложнее его устранить из-за проблем, возникающих при оперативном доступе. В представленном клиническом случае, был поврежден левый подбородочный нерв в процессе удаления зубов и кисты. По классификации Sunderland это повреждение относится к полному пересечению нервного ствола.
Возвращение чувствительности в пределах четырех недель указывает на нейропраксию и предполагает благоприятный прогноз в лечении, в то время как позднее возвращение чувствительности говорит о более серьезном повреждении, таком как аксонотмезис. Если же чувствительность не восстанавливается по истечению трех месяцев, предполагается развитие нейротмезиса.
Нейрохирургия в челюстно-лицевой области в основном имеет дело с тройничным, лицевым нервами и их ветвями. Как только становится ясно, что функция нерва после травмы самостоятельно не восстанавливается, необходимо срочное оперативное вмешательство. Оптимальным временем выжидания после травмы является 3-6 месяца. Данное мнение также поддерживают многие другие авторы. Однако при значительных повреждениях нервного ствола оперативное вмешательство желательно осуществить в самые кратчайшие сроки после нанесения травмы.
Нейросенсорные тесты созданы с целью объективно оценить природу повреждения и эффективность лечения в течение восстановительного периода. Стандартные тесты включают в себя легкое касание, интенсивное касание, способность различать раздражение с двух точек, температурное раздражение и укол иглой. Болевая чувствительность появляется самой первой в процессе восстановительного лечения, что как раз может быть проверено с помощью укола иглы. Остальные виды чувствительности возвращаются несколько позже и свидетельствуют о завершающих этапах восстановления и миелинизации волокон. В процессе восстановления пересеченного подбородочного нерва была проведена операция в виде наложения анастомоза практически сразу после травмы. Из-за кровотечения и сложного оперативного доступа вместо прямого анастомоза было решено наложить непрямой. Нейросенсорные тесты были использованы для субъективной и объективной оценок состояния после операции и во время всего восстановительного периода, пока чувствительность полностью не восстановилась. После 26 недель лечения, нейросенсорные тесты показали полное восстановление подбородочного нерва.
Существует множество факторов, которые могут повлиять на восстановление нерва после травмы. Wolford и Stevao выделили некоторые из них:
1) время между повреждением и начатым лечением
2) вид и степень повреждения
3) степень васкуляризированности поврежденного участка
4) ход нерва в ткани
5) длина нерва, необходимого для трансплантации
6) качество проведенной операции
7) травматичность вмешательства
8) подготовка трансплантата нервной ткани
9) возраст и соматический статус пациента
Эти факторы могут быть разделены на общие и местные, касающиеся конкретно поврежденного нерва. К общим факторам можно отнести степень повреждения, травмирующую силу, силу ушиба, васкуляризированность окружающих тканей, возраст пациента и наличие или отсутствие инфицирования. Среди всех этих факторов возраст и общее состояние организма наиболее важны, так как известно, что самые лучшие результаты лечения достигаются у пациентов детского возраста.
Трансплантат нервной ткани необходим, когда нарушена непрерывность нерва с утратой собственной ткани. Их используют после подготовки проксимального и дистального концов пересеченного нерва, так как в присутствии трансплантата нерв удастся восстановить без натяжения. В таких ситуациях может применяться как аутотрансплантат, так и аллотрансплантат, например Gore-tex (WL Gore & Associates Inc, Flagstaff,
AZ, USA), или на основе полигликолевой кислоты (PGA), например Neurotube (Neurogen LLC, Bel Air, MD, USA).
Заключение
Этот неожиданный, абсолютно положительный результат лечения с полным восстановлением нерва, мы связываем с оказанием помощи в кратчайшие сроки после травмы, восстановлением без натяжения нерва, детским возрастом и хорошим соматическим статусом пациента. Описанный метод лечения желателен к назначению при данных видах повреждений нерва (полном пересечении).
Однако все еще необходимым является проведение хорошо организованных, подходяще оснащенных клинических испытаниях, которые смогут ясно и точно подтвердить успех данного способа лечения.
Авторы:
Birkan Taha Ozkan, ассистент-профессор, кафедра челюстно-лицевой хирургии, стоматологический факультет, университет Yuzuncuyil, Van, Турция
Levent Cigerim , ассистент-исследователь, кафедра челюстно-лицевой хирургии, стоматологический факультет, университет Yuzuncuyil, Van, Турция
stomatologclub.ru
Повреждение лицевого нерва
Нечастым, но все-таки довольно неприятным следствием пластических операций на лице является повреждение лицевого нерва — от пареза (ослабление мышечной активности) до паралича (полное отсутствие произвольных движений мимической мускулатуры). В данном материале мы рассмотрим социо-психологические и функциональные аспекты этого осложнения, а также сделаем обзор методик, позволяющих полностью или частично восстановить активность мимической мускулатуры. Вниманию читателя предлагаются экспертные комментарии к.м.н., челюстно-лицевого и пластического хирурга Ирины Геннадьевны Мариничевой, которая в свое время внесла большой вклад в теорию и практику статических методик коррекции повреждений лицевого нерва.
Мариничева И.Г. внесла большой вклад в теорию и практику статических методик коррекции повреждений лицевого нерва
Симптомы повреждения лицевого нерва
Степень выраженности клинической картины зависит от числа ветвей, вовлеченных в патологический процесс. Как правило, пострадавшие пациенты жалуются на возникшую асимметрию лица, несмыкание век и слезотечение. В особо тяжелых случаях возникают сложности с приемом пищи, произношении ряда звуков.
При тотальном поражении всех ветвей лицевого нерва опускается уголок рта, нижнее веко и бровь, что придет выражению лица угрюмый и печальный вид; сглаживается носогубная складка, горизонтальные складки лба; крыло носа смещается вниз, а кончик — в непораженную сторону лица; щека у пациентов утолщенная, отвисшая и пастозная. Даже в состоянии покоя глазная щель зияет, обнажая склеру.
Социо-психологические факторы
Паралич лица оказывает глубокое воздействие на эстетический, функциональный, социальный и психологический аспекты жизни пациента. С помощью мимики мы выражаем свои эмоции, понятные всем, вне зависимости от национальности, возраста, вероисповедания и других факторов. Выражение удивления, обиды, гнева, досады на лице происходит одинаково. Утрата возможности помогать вербальному общению невербальными знаками, в частности, мимикой, приводит к тому, что человек дезадаптируется в обществе, теряет уверенность в себе.
Специалист, работающий с такими пациентами, должен учитывать психологическую подоплеку, именно поэтому важно проводить полноценные дооперационные обсуждения с целью выработки у пациентов реалистичных ожиданий.
Ирина Мариничева
Доктор медицины, сертифицированный пластический хирург, хирург высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук, доцент кафедры ЧЛХ РУДН, член Общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов России, член Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевой хирургии, член объединения специалистов эстетической медицины, член Американской ассоциации женщин хирургов, председатель правления Российской ассоциации женщин-пластических хирургов
Общее воздействие паралича лицевого нерва на статический и динамический вид лица, вербальную и невербальную коммуникацию, функциональные аспекты (сухость глаза, обструкция носа, несостоятельность рта) и трансформацию отношения к себе может привести к общей инвалидности и «парализации» жизни. Как следствие — они меняют работу, сводя личное общение к минимуму, испытывают большие сложности в интимной сфере, замыкаются в себе. Неудивительно, что паралич лица приводит к затяжным депрессиям. Во время контакта с такими пациентами мне приходится распознавать эти психологические проявления и при необходимости отправлять их к профильным специалистам — психологам и психотерапевтам, имеющим опыт лечение пациентов с параличом лица.
Лечение и реанимация парализованного лица
В настоящее время арсенал методик, направленных на коррекцию паралича мимической мускулатуры, вариативен и включает в себя как консервативное, так и хирургическое лечение. Концептуально хирургические методики можно разделить на 2 вида:
Динамические — направлены на иннервацию мышц с целью восстановления синхронных, симметричных и непроизвольных движений лица.
Статические — направлены на устранение только внешних проявлений лицевого паралича без вмешательства в механизм сокращения мимических мышц.
Благодаря И.Г. Мариничевой впервые в России применен метод утяжеления верхнего века имплантацией золотого грузика и удлинение его леваторов вставкой ушного аутохряща
Остановимся на этих двух группах операций более подробно. К числу динамических хирургических коррекций паралича можно отнести декомпрессию лицевого нерва — устранение прямого сдавливания (компрессии) нерва артериальным или венозным сосудом; невролиз лицевого нерва — операция, в ходе которой нервный ствол высвобождается от сдавливающих его патологических рубцов. Кроме того, прямую нейрорафию — сшивание перерезанного нерва, замещение дефектов веточек лицевого нерва нервными аутовставками, транспозицию ветвей лицевого нерва, перекрестную трансплантацию нервов и другие виды операций.
К статическим операциям прибегают, как правило, уже после того, как происходит атрофия мышцы и восстановление ее двигательной функции уже невозможно. К этой группе можно отнести всевозможные методики подвешивания и подтягивания к скуловой дуге уголка рта. В данном случае коррекция может осуществляться с помощью бронзовой проволоки, фасции бедра, толстых шелковых нитей, лавсановой сетчатой полоской и т.п. Нередко для достижения симметрии правой и левой сторон производится ослабление функций здоровых мимических мышц методом пересечения веточек лицевого нерва.
Паралитический лагофтальм
Следствием паралича круговой мышцы глаза может стать паралитический лагофтальм — нарушение полного смыкания век, что, в свою очередь, может привести к конъюнктивиту, изъязвлению роговицы глаза, ее перфорации и даже потере глаза.
В свое время вклад в разработку и внедрение в медицинскую практику оптимальных хирургических методик коррекции паралитического лагофтальма внесла Ирина Геннадьевна Мариничева. Она предложила рабочую классификацию паралитического лагофтальма по клиническим признакам заболевания, а также схему обследования защитного аппарата глаза для систематизации полученных клинических данных. Благодаря ей впервые в России применены такие методы динамической коррекции паралитического лагофтальма, как утяжеление верхнего века имплантацией золотого грузика и удлинение его леваторов вставкой ушного аутохряща, позволяющих восстановить функцию верхнего века.
Выдержка из доклада к.м.н. Мариничевой Ирины Геннадьевны
- При лечении больных со сроками паралитического лагофтальма до 6 месяцев необходимо стремиться к восстановлению иннервации круговой мышцы глаза.
- Хирургическое лечение паралитического лагофтальма должно проводиться в случаях необратимости паралича круговой мышцы глаза или его длительности более 6 месяцев; при наличии эктропиона нижнего или ретракции верхнего века; плохом статическом тонусе век у пожилых пациентов; при возможности или наличии и прогрессировании повреждения роговицы; при анестезиологическом противопоказании для проведения сложных реконструктивных вмешательств и реиннервации; а также, после неудачного предыдущего восстановления функции век.
- Нелегкой степени лагофтальма для его коррекции достаточно проводить статическую подтяжку тканей нижнего века и(или) при необходимости медиальную или латеральную кантопластику.
- При лагофтальме средней степени для устранения паралитического эктропиона лучше подвешивать нижнее веко на бедренной фасции, при необходимости в сочетании с иссечением тарзоконъюнктивального лоскута и одномоментной медиальной кантопластикой.
- Для уменьшения лагофтальма при выраженном птозе мягких тканей средней зоны лица необходимо проводить ее статическую коррекцию путем подвешивания на фасции, транспозицией или трансплантацией мышц, внедрением имплантатов. Избытки тканей при укорочении нижнего века необходимо иссекать по модификациям метода Кунт-Шимановского.
- При тяжелой степени лагофтальма для исправления ретракции верхнего века лучше использовать имплантацию золотых грузиков или методику удлинения леватора ушным аутохрящом.
В работе с пациентами мы должны учитывать психологические факторы
«Отделочные» пластические операции на лице
Выше мы рассмотрели ключевые «рабочие» группы операций на лице, обеспечивающих базовую симметрию основных отделов парализованного лица — глаз и рта. Теперь остановимся на «отделочных» пластических операциях, направленных на то, чтобы максимально приблизить лицо пациентов с параличом лицевого нерва к нормальному внешнему виду.
- Операции на верхней трети лица. Общую асимметрию парализованного лица усугубляет опущение брови. Коррекция птоза осуществляется путем одностороннего или двустороннего лифтинга. Следует отметить, что подъем брови должен производиться экономно, так как чрезмерное поднятие может стать причиной несмыкания века. Проблема снимается, если пациенту установлены золотые грузики.
- Операции на средней трети лица. Различные виды подтяжек стали одной из «косметических» мер реабилитации парализованного лица. Учитывая характерное для парализованного лица провисание кожи, подтяжка может потребоваться даже молодым пациентам.
- Операции на нижней трети лица. Утрата двигательной функции мышц, опускающих угол рта и нижнюю губу, приводит к поднятию нижней губы с асимметрией. Коррекция производится методом перемещения двубрюшной мышцы (по Conley) и хейлопластики (по Goode).
Комментирует к.м.н. Ирина Мариничева
Проблема функциональной и эстетической реабилитации пациента с параличом лицевого нерва требует от пластического хирурга особого внимания. В работе с этой категорией пациентов мы обязательно должны учитывать психологические аспекты проблемы. Нам необходимо ориентироваться в системах классификации, этиологии заболевания, консервативных методиках лечения повреждений лицевого нерва и огромном количестве хирургических операций. Оценка проблемы должна быть комплексной, а план лечения — индивидуальным. И только в этом случае можно добиться оптимального функционального и косметического результата.
Получить консультацию И.Г. Мариничевой можно по телефонам: +7 (495) 749-33-22 и +7 (903) 549-33-22
vseoplastike.ru
Ятрогенные повреждения нервов. Оценка результатов подтяжки кожи лица
Ятрогенные повреждения нервов являются наиболее частым, а в некоторых случаях — катастрофическим осложнением. Как правило, повреждаются чувствительные нервы (большой ушной и затылочный), реже — мот лрные ветви лицевого нерва (лобная и краевая нижнечелюстная — рис. 35.3.15).
Рис. 35.3.15. Зоны наиболее частого повреждения нервов.
1 — большого ушного нерва; 2 — лобной ветви лицевого нерва; 3 — краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва; 4 — скуловых и щечных ветвей лицевого нерва; 5 — надглазничного и налблокового нервов; б — подглазничного нерва; 7 — подбородочного нерва.
Повреждение моторных ветвей может привести к параличу соответствующей мимической мускулатуры.
Предупредить повреждение этих ветвей помогают детальное знание анатомии, использование биполярной коагуляции, операционной лупы с волоконным осветителем, а также точное формирование лоскутов ПМФС при их подтяжке. Использование последней методики в омолаживающей хирургии увеличивает риск повреждения чувствительных и двигательных нервов лица. В связи с этим вопросы анатомии и профилактики их повреждений рассматриваются ниже более детально.
Большой ушной нерв. Повреждение нерва происходит при выполнении отслойки кожи или при создании дупликатуры ПМФС в заушной области.
Анатомия. Ствол нерва появляется близко к поверхности кожи по заднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы на расстоянии около 6,5 см от наружного слухового прохода и идет вертикально вверх в направлении к мочке уха. Первую половину этого пути ствол нерва проходит в непосредственной близости к наружной поверхности мышцы, и именно этот участок наиболее уязвим для его прямого повреждения. Далее нерв погружается в фасцию, покрывающую мышечное брюшко. Таким образом, наиболее опасную зону можно отграничить кругом с радиусом около 3 см (рис. 35.3.16, а).
Рис. 35.3.16. Схема расположения большого ушного нерва и варианты фиксации лоскутов ПМФС, предупреждающие его повреждение.
1 — залиях ветвь большого ушного нерва; 2 — передняя ветвь большого ушного нерва; 3 — позадиушные ветви большого ушного нерва; 4 — наружная яремная вена; 5 — груаиноключично-сосцевидная мышца.
Под мочкой уха ветви нерва могут быть пережаты швами. Приблизительно в 0,5—1 см кпереди от ствола нерва проходит наружная яремная вена, которая может служить дополнительным ориентиром. В этой зоне рассечение и выделение кпереди лоскута ПМФС начинают именно в проекции вены и заднего края платизмы, а фиксацию лоскута после натяжения производят либо кпереди, либо кзади от линии проекции ствола нерва и его ветвей (рис. 35.3.16, в, г).
Повреждение большого ушного нерва ведет к нарушению чувствительности двух нижних третей ушной раковины и нередко — к образованию болезненной невромы (рис. 35.3.17).
Рис. 35.3.17. Зоны нарушения чувствительности при повреждении большого ушного нерва.
1 — задняя ветвь; 2 — передняя ветвь.
Поперечный срез пересеченного в ходе операции нерва хорошо заметен в ране, а наложение шва на нерв дает хорошие результаты восстановления чувствительности. Вот почему при достаточной технической подготовке хирурга ятрогенная травма данного нервного ствола с наложением в последующем шва на него обычно не приводит к ухудшению общих результатов операции. Если же шов на поврежденный нерв не был наложен, то в отдаленном послеоперационном периоде возможна ревизия зоны повреждения с удалением болезненной невромы и аутопластикой ствола нерва.
Малый затылочный нерв повреждается редко, так как он располагается выше и проходит вблизи заднего края фудиноключно-сосцевидной мышцы.
Лобная ветвь лицевого нерва. Анатомия. Нервный ствол выходит из толщи слюнной железы, перекрещивается с височно-париеталь-ным слоем ПМФС и далее иннервирует лобную мышцу, мышцу, сморщивающую бровь, и верхнюю часть круговой мышцы глаза.
Повреждение лобной ветви лицевого нерва приводит к параличу лобной мышцы и к нависанию брови (рис. 35.3.18). Круговая мышца глаза страдает в меньшей степени, так как имеет дополнительную иннервацию.
Рис. 35.3.18. Опущение правой брови при повреждении лобной ветви лицевого нерва.
Опасная зона расположена в секторе, ограниченном линиями, проведенными от точки, расположенной на 0,5 см ниже козелка, в сторону лба (на 2 см выше уровня брови) и по ходу дуги скуловой кости. Эти линии образуют треугольник, в котором нерв наиболее уязвим (рис. 35.3.19, а).
При выполнении супрапериостальной подтяжки верхних двух третей лица хирург рассекает поверхностную фасцию и следует по поверхностному слою глубокой височной фасции, после чего идентифицирует тонкий слой жировой клетчатки, над которым он и «проходит» опасную зону. Затем препаровка может быть продолжена на этом уровне вниз и кпереди на скуловое возвышение (рис. 35.3.19, б).
Рис. 35.3.19. Границы треугольника и анатомия зоны, в пределах которых лобная ветвь лицевого нерва может быть легко повреждена.
1—лобная мышца; 2— лобная ветвь лицевого нерва; 3 — поверхностная височная фасция; 4 — глубокая височная фасция; 5 — поверхностный листок; 6 — лобная ветвь поверхностной височной артерии; 7 — глубокий листок; 8 — лобная ветвь лицевого нерва; 9 — скуловая дуга; 10— поверхностная часть височного жирового тела; 11 — глубокая часть височного жирового тела.
Краевая нижнечелюстная ветвь лицевого нерва. Эта ветвь лицевого нерва, иннервирующая мышцу, опускаюнгую нижнюю губу, довольно легко уязвима, так как прикрыта лишь тонким слоем ПМФС. Ее повреждение приводит к смещению угла рта и нижней губы и обнаруживается в основном при улыбке, когда нижняя губа с поврежденной стороны остается неподвижной, а вместо улыбки на лице пациента появляется недовольная гримаса (см. рис. 35.3.21).
Опасная для повреждения нерва зона расположена вдоль края нижней челюсти, а ее наиболее уязвимый участок может быть выделен в виде круга радиусом 2 см, центр которого удален от угла рта также на 2 см (рис. 35.3.20, а).
Рис. 35.3.20. Границы (а) и анатомия (б) зоны, в которой существует опасность повреждения краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва.
1 — краевая нижнечелюстная ветвь лицевого нерва; 2 — мышца, опускающая угол рта; 3 — мышца, опускающая нрижнюю губу; 4 — нижняя челюсть; 5 — лицевые артерия и вена; 6 — жевательная мышца; 7 — слюнная железа; 8 — фасция слюнной железы.
Рис. 35.3.21. Гримаса, возникающая при улыбке у пациента с поврежденной с правой стороны краевой нижнечелюстной ветвью лицевого нерва.
Нерв повреждается чаще всего при формировании обширного щечного кожно-жирового лоскута или при манипуляциях из субментального доступа. Нерв легко повредить и при коагуляции ветвей лицевых сосудов. Кзади от лицевого сосудистого пучка ПМФС утолщается, что достаточно надежно защищает нерв от повреждения при подкожной препаровке. При формировании из ПМФС обширных щечно-шейных лоскутов только прямой визуальный контроль способен предупредить повреждение нерва.
Скуловые и щечные ветви. Повреждение этих нервов приводит к параличу большой и малой скуловых мышц, а также мышцы, поднимающей верхнюю губу. Это вызывает значительные нарушения мимики, которые усиливаются при улыбке. К счастью, скуловые и щечные ветви имеют взаимные связи и паралич мышц редко бывает тотальным. Тем не менее может возниюгуть стойкая деформация, трудно поддающаяся коррекции (рис. 35.3.22).
Рис. 35.3.22. Картина нарушения функции мимических мышц при повреждении скуловых и щечных ветвей лицевого нерва.
Анатомия. Наиболее опасный участок ограничен треугольником, вершина которого находится на скуловом возвышении и соединена с углом рта и углом нижней челюсти (рис. 35.3.23, а). Зона скуловых и щечных ветвей лицевого нерва располагается глубже ПМФС и фасции слюнной железы, а риск их повреждения повышается при формировании лоскутов ПМФС на щеке за пределами железы (рис. 35.3.23, б).
Рис. 35.3.23. Границы (а) и анатомия (б) зоны, в которой существует опасность повреждения скуловых и щечных ветвей лицевого нерва.
1 — большая и малая скуловые мышцы; 2 — щечные ветви лицевого нерва; 3—лицевые артерия и вена; 4 — жевательная мышца; 5 — глубокая фасция; 6 —слюнная железа; 7 — слой ПМФС.
Определенный риск повреждения этих нервов возникает при глубоких вариантах подтяжки. В связи с этим в процессе формирования лоскутов ПМФС на щеке необходимо применять технику вертикального разъединения тканей ножницами. Она заключается в том, что когда диссекция распространяется за пределы слюнной железы, ткани разделяют осторожными вертикальными движениями ножниц, в результате чего ПМФС поднимают над нервами, лежащими» под тонкой фасцией на наружной поверхности жевательных мышц и жировом теле. В передней части доступа визуально определяется большая скуловая мышца. Скуловые ветви нерва к ее верхней порции подходят снизу вблизи от места прикрепления мышцы к скуловой кости (рис. 35.3.24).
Рис. 35.3.24. Схема формирования лоскута ПМФС над зоной скуловых и щечных ветвей лицевого нерва.
1 —скуловые ветви лицевого нерва; 2 —большая скуловая мышца; 3 — жировое тело щеки; 4 — слой ПМФС; 5 — щечные ветви лицевого нерва.
У большинства пациентов от скуловой ветви отходит небольшая поверхностная веточка, которая идет над корнем мышцы и инперпируст нижнюю порцию круговой мышцы глаза. Эта веточка может быть легко повреждена при работе в данной зоне. Однако круговая мышца имеет еще один источник иннервации — от лобной ветви лицевого нерва, поэтому ее полный паралич возникает редко. В связи с этим лоскут ПМФС рекомендуется выделять до латерального края большой скуловой мышцы, а затем переходить в более поверхностный слой и продвигаться вперед над поверхностью мышцы уже в подкожном жировом слое до носогубной складки, а при необходимости — к крыльям и спинке носа (см. рис. 35.3.9, б). Данный маневр необходимо выполнять только под прямым визуальным контролем.
Надглазничный и надблоковый нервы. Оба нерва являются ветвями тройничного нерва и фиксированы в костных отверстиях, что делает возможным их повреждение в этой зоне. В частности, надблоковый нерв может быть поврежден при резекции мышц, сморщивающих брови. Это приводит к образованию невромы и нарушению чувствительности кожи в медиальной части лба, скальпа, верхнего века и спинки носа (рис. 35.3.25, а).
Рис. 35.3.25. Зона, опасная для повреждения надглазничного и надблокового нервов, и границы возникающей при этом гипестезии (заштрихованы).
1 — надглазничный нерв; 2 — надблоковый нерв.
Анатомия. Опасная для повреждения нервов зона расположена вблизи надглазничного отверстия, которое находится на верхнем крае орбиты на уровне зрачка. Примерно на 1 см кнутри от этой точки находится надблоковый нерв (рис. 35.3.25, б).
Для того чтобы предотвратить повреждение надглазничных нервов, иссечение лобных мышц необходимо производить с оставлением двух интактных вертикальных мышечных полос, включающих надорбитальные сосудисто-нервные пучки. Возможно выделение нервов в толще мышцы с последующей ее резекцией (рис. 35.3.26).
Рис. 35.3.26. Схема резекции мимических мышц лба с сохранением надглазничного и надблокового нервов.
1 —мышца, сморщивающая бровь; 2 — надблоковый нерв; 3 — надглазничный нерв.
Нижнеглазничный нерв является второй ветвью тройничного нерва, а его повреждение приводит к нарушению чувствительности боковой поверхности носа, щеки, верхней губы и нижнего века. При этом в худшем случае формируется неврома, которая может сопровождаться выраженным болевым синдромом и нервным тиком (рис. 35.3.27, а).
Рис. 35.3.27. Зона, в которой существует опасность повреждения надглазничного нерва, и границы возникающей при этом гипестезии (заштрихованы).
Анатомия. Точка выхода нерва из нижнеглазничного отверстия находится на 1 см под нижним краем глазницы на вертикальной линии, проведенной через зрачок, и легко определяется при пальпации (рис. 35.3.27, б).
Повреждение нерва может произойти во время выполнения подкожной или комбинированной подтяжки, а также суб- или супрапериостальной подтяжки верхних двух третей лица.
Подбородочный нерв является чувствительной ветвью третьей ветви тройничного нерва. Его повреждение приводит к анестезии слизистой оболочки и кожи половины нижней губы и подбородка, что вызывает затруднения во время приема пищи. Музыканты при этом не могут играть на духовых инструментах (рис. 353.28, а).
Рис. 35.3.28. Зона, в которой существует опасность повреждения подбородочного нерва, и границы возникающей при этом гипестезии (заштрихованы).
Анатомия. Подбородочное отверстие располагается на средней части нижней челюсти ниже 2-го премоляра (рис. 35.3.28, б). На фронтальных рентгенограммах это отверстие хорошо видно на продолжении линии, проведенной через над- и подорбитальные отверстия. Как правило, нерв повреждают при установке подбородочных имплаитатов во время суб- или супрапериостального разъединения тканей, поэтому необходима точная предоперационная разметка.
Оценка результатов
Ближайшие результаты операций оценивают через 2—3 мес, когда состояние тканей в зоне вмешательства нормализуется. В то же время в эти сроки рубцы еще незрелые, а у некоторых пациентов по утрам еще сохраняется пастозность тканей, включающих в себя рыхлую жировую клетчатку. Отдаленные результаты операции оценивают через 6—12 мес, когда послеоперационные рубцы уже достаточно зрелые (рис. 35.3.29).
Рис. 35.3.29. Фотографии 46-летней пациентки до (а—в) и через 7 мес (г—е) после нижней блефаропластики, подтяжки кожи лица с формированием и подтяжкой комплекса ПМФС.
Особое значение для пациентов имеют стабильность полученного омолаживающего эффекта и продолжительность периода его сохранения. Отметим, что точная оценка «стабильности» результата операции в принципе исключительно трудна, если вообще возможна, так как лицо (как и весь человек) постоянно стареет. Периодом полной утраты результата может считаться то время, в течение которого лицо возвращается к своему исходному состоянию.
С другой стороны, без операции за это же время возрастные изменения тканей лица, несомненно, продолжали бы развиваться, что отражает условность понятия «возврат к прежнему состоянию». Поэтому не будет преувеличением сказать, что омолаживающие операции на лице создают «разницу в возрасте» на всю оставшуюся жизнь. Несмотря на все (объективные и субъективные) трудности оценки отдаленных исходов, коллективный опыт хирургов свидетельствует о том, что поверхностная подтяжка кожи лица дает результат на 1—2 года, а глубокая подтяжка тканей — на 3—5 лет. При более радикальной операции полученные улучшения (гладкая поверхность щеки и ровная линия нижней челюсти) сохраняются в течение 4—5 лет, а улучшения на шее — от 5 до 7 лет.
Результаты подтяжки в значительной степени зависят от состояния мягких тканей лица. Чем больше масса тканей, в тем большей степени сила тяжести приводит к их повторному опущению. Вот почему нацистам с большим объемом тканей на лице не следует много обещать.
В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
medbe.ru
Удаление околоушной слюнной железы с сохранением лицевого нерва
Хирургическое удаление околоушной слюнной железы называется паротидэктомией. В большинстве случаев операция проводится в связи с наличием опухоли, чаще доброкачественной, околоушной слюнной железы.
Околоушная слюнная железа и лицевой нерв — схематичный рисунокСлюнные железы выделяют слюну в полость рта для переваривания пищи и защиты от инфекций. При удалении околоушных желёз не возникает проблем с выделением слюны — эту функцию продолжат выполнять оставшиеся слюнные железы: подчелюстная, подъязычная, многочисленные мелкие железы.
Околоушная железа пронизана нервами, венами и артериями. Нас интересует лицевой нерв.
Лицевой нерв
Лицевой нерв — двигательный нерв — обеспечивает мимику соответствующей половины лица.
Повреждение лицевого нерва при резекции околоушной слюнной железы ©headandneckcancerguide.orgПри повреждении лицевого нерва в области околоушной железы происходит денервация всей мимической мускулатуры соответствующей стороны лица — мышцы ослабевают, лицо превращается в неподвижную маску: обвисает бровь, веки, угол рта, развивается эктропион — выворот нижнего века, становится невозможно закрыть глаз и улыбнуться.
Результат повреждения лицевого нерваПовредить лицевой нерв можно не только порвав его, но и при работе хирургическим инструментом — стоит посильнее сдавить нерв, как он перестаёт выполнять свою функцию. Поэтому в своей практике для выделения лицевого нерва я использую микрохирургический инструмент.
Задача хирурга — не только удалить поражённую опухолью область, но и улучшить качество жизни, поэтому крайне важно сохранить целостность лицевого нерва.
При злокачественных опухолях околоушной железы иногда необходимо удалить сегмент лицевого нерва по показаниям. Тогда для сохранения мимики необходимо в замен удалённого сегмента вшить вставку другого нерва: большого ушного или сурального нерва, который берётся с голени.
Если лицевой нерв был случайно или намеренно пресечён, а затем восстановлен, то двигательная функция будет сохранена, но не всегда в полном объёме.
Важно: убедитесь, что ваш хирург имел опыт и знает, как восстановить повреждённый нерв, включая пересадку сегмента сурального нерва с ноги.
Разрез
Варианты разреза при резекции околоушной слюнной железыНа сегодняшний день самый распространенный вариант разреза — классический, который подразумевает видимый послеоперационный рубец перед ухом и на шее.
Я практикую разрез, используемый для подтяжки лица, большая часть которого скрыта за ухом и в волосистой части головы. Вкупе с косметическим швом рубец становится абсолютно незаметным через 5-6 месяцев.
Устранение дефицита мягких тканей
После удаления слюнной железы возникает видимый дефицит мягких тканей — «вмятина» перед ухом.
Существует два метода исправления ситуации:
- Пересадка свободного лоскута;
- Липофилинг.
Пересадка свободного лоскута — вырезаем лоскут, например, с живота, и пересаживаем вместо удалённой железы. Это уже полноценная реконструктивная хирургия. При неправильной технике лоскут гарантированно отмирает из-за нехватки питания или других осложнений.
Липофилинг — забираем жир, например, над коленями, вводим вместо удалённой железы. Липофилинг выполняется вторым этапом, когда этап реабилитации после удаления слюнной железы пройден. Операция выполняется через микро-проколы в коже и длится не больше часа. Единственная опасность — это повреждение лицевого нерва при введении канюли (что-то типа толстой иглы) в область удалённой железы.
Оба метода устранения дефицита мягких тканей требуют тщательного планирования и точной хирургической техники.
asdikarev.com
Профилактика и лечение осложнений со стороны нижнечелюстного нерва в дентальной имплантологии
Дентальные имплантаты решают массу проблем при сложном протезировании, когда имеются трудности восстановления приемлемой функции. При установке имплантатов в нижней челюсти возникает значительный риск повреждения какой-либо из периферических ветвей (нижнего альвеолярного, подбородочного, язычного нерва) нижнечелюстной части тройничного нерва.
Хотя нарушение чувствительности является известным и ожидаемым риском некоторых стоматологических (терапевтических и хирургических) вмешательств, несмотря на оказание самой качественной помощи наиболее квалифицированными специалистами, неврологические осложнения в настоящее время являются второй по частоте причиной возбуждения исков против стоматологов в Соединенных Штатах.
Нарушение чувствительности структур полости рта имеет большое значение с психологической и функциональной точек зрения. Анестезия, болезненность или гиперчувствительность могут появляться в области губ, щек, зубов, десен или языка. Слюнотечение, поперхивание кусочками пищи или напитками, прикусывание губ или языка, трудности при выполнении таких ежедневных манипуляций, как бритье, нанесение макияжа, разговор, жевание, проглатывание, поцелуи, курение, являются следствием повреждения нижнечелюстного нерва и, безусловно, доставляют пациенту крайний дискомфорт, особенно, если о таких осложнениях больной не был предупрежден заблаговременно, а также если эти проблемы не разрешаются полностью.
Повреждения нерва не всегда разрешаются самостоятельно. Однако, у некоторых пациентов их можно успешно лечить с помощью использования микрохирургических методик, при условии выполнения их вовремя. У других пациентов симптомы повреждения нерва могут быть эффективно устранены, при применении адекватной нехирургической терапии.
Повреждения нижнего альвеолярного, подбородочного или язычного нервов появляются в результате компрессии, размозжения, растяжения, частичного или полного разрыва. В имплантологической практике разрыв нерва может произойти при проведении разреза слизистой или при сверлении кости для подготовки остеотомического отверстия с целью введения имплантата. Растяжение нерва возникает при продолжительной ретракции слизистонадкостничного лоскута. Компрессия или размозжение нижнего альвеолярного нерва происходит в результате установки имплантата большой длины. Инъекция местного анестетика может вызвать повреждение нерва при непосредственной травме иглой или, что более правдоподобно, в результате разрыва перинервальных или эндонервальных кровеносных сосудов с последующим образованием спаек из рубцовой ткани.
Тщательное планирование и квалифицированное выполнение манипуляций минимизируют риск повреждения нерва. Панорамные и периапикальные ренгенограммы, дополненные сканированием (при наличии показаний), позволяют определить высоту альвеолярного отростка над нервом, медиальнолатеральную и вертикальную локализацию канала нижнечелюстного нерва и подбородочного отверстия. Аккуратное проведение разрезов мягких тканей помогает избежать прямого контакта с подбородочным и язычным нервом, а нежная ретракция лоскута минимизирует непрямое растягивание нерва. При подготовке остеотомического отверстия и установке имплантата необходимо избегать повреждение канала нижнечелюстного нерва.
При отсутствии достаточной высоты альвеолярного отростка для установки имплантата без риска повреждения канала нижнечелюстного нерва, показана латерализация нижнечелюстного нерва. Имплантаты можно установить во время выполнения этой операции (рис. 1-3).
Рисунок 1. Репозиция нерва. Нижний альвеолярный нерв препятствует адекватной установке имплантата.
Рисунок 2. Трансоральная репозиция нерва и его латеральная ретракция.
Рисунок 3. Имплантаты установлены в желаемом положении и на необходимой глубине, произведена репозиция нерва.
Seddon описал три типа повреждения нерва: невропраксия, аксонотмезис и нейротмезис. Такая классификация основана на связи между патофизиологией повреждения нерва, способностью нерва к регенерации и клинической симптоматикой, которая формирует основу для определения прогноза спонтанного восстановления чувствительности, показаний и сроков хирургического вмешательства или другой терапии.
Невропраксия является доброкачественным состоянием. Существует временное нарушение чувствительности, но нет анатомического повреждения нерва. Возможно спонтанное восстановление чувствительности в течение 4 недель.
Аксонотмезис представляет собой более серьезное состояние, при котором имеется частичное анатомическое нарушение целостности нерва и неполная дегенерация нерва дистальнее повреждения. Первоначальные симптомы восстановления чувствительности не появляются раньше, чем через 6-8 недель после повреждения. Восстановление может быть неполным (гипоестезия) и часто сопровождается болезненными ощущениями (дисестезия).
Невротмезис — это полное пересечение нерва или другое полное нарушение его целостности с тотальной дегенерацией участка нерва дистальнее повреждения. Имеется небольшая надежда или даже нет никакой надежды на спонтанное восстановление. Если у пациента сохраняется полная анестезия в течение 3 месяцев после повреждения, чувствительность редко восстанавливается в значительной степени. Часто развивается персистирующая и выраженная дисестезия. Прогрессирующая недостаточность поддерживающих нерв структур и их замещение рубцовой тканью ведет к тому, что, в конечном итоге, через 1 год после повреждения даже хирургическое вмешательство не может восстановить функции нерва у человека.
Документация факта повреждения нерва необходима для оценки дефицита чувствительности, решения о целесообразности и сроков проведения операции или другого вида лечения, а также из юридических соображений.
В анамнезе необходимо отметить причину проведения операции, дату повреждения и симптомы изменения чувствительности (если таковые имеются).
Проводится исследование с целью оценки выраженности нарушения чувствительности, для чего используют нейросенсорные тесты (реакция на раздражающие стимулы, статичное электричество, виталометр и др.). Повторная оценка проводится через каждые 4 недели до того момента, как чувствительность станет приемлемой или не возникнет необходимость в проведении другого хирургического вмешательства.
Показания к проведению хирургического вмешательства с целью устранения последствий повреждения нерва основываются на собственном опыте автора, включающем наблюдение за более чем 1000 пациентов и выполнение 375 микрохирургических вмешательств с целью устранения повреждений нерва, 21 из которых возникло в результате установки дентальных имплантатов в период с 1987 по 1996 год. Мнение автора относительно показаний к проведению оперативных вмешательств разделяют многие специалисты в области микрохирургии.
- Открытое (визуализируемое) повреждение нерва должно быть устранено как можно раньше. Такие повреждения обычно встречаются во время операций с целью установки имплантатов.
- Закрытые (не визуализируемые) повреждения необходимо устранять в следующем порядке:
- Анестезия, продолжающаяся более 3 месяцев, устраняется ушиванием или трансплантацией нерва.
- Дисестезия, неприемлемая для пациента и продолжающаяся более 4 месяцев, устраняется при открытой ревизии нерва путем его внешней декомпрессии, внутреннего невролиза, иссечения невромы, ушивания и трансплантации нерва.
- Тяжелая гипоестезия, неприемлемая для пациента и продолжающаяся более 4 месяцев, может быть устранена посредством удаления или частичного вывинчивания имплантата, а также с помощью открытой ревизии нерва и выполнения описанных выше манипуляций.
- В общем, пациенты, у которых нормальная чувствительность не восстанавливается чере 4 недели после операции, должны быть направлены к специалисту в области микрохирургии, который сможет наблюдать пациента и вовремя изменять план лечения, по необходимости.
В общем, удаление имплантата не способствует устранению повреждения нерва при раннем лечении повреждения нерва. Повреждение нерва чаще происходит при проведении разреза, ретракции лоскута или во время подготовки остеотомического отверстия. Компрессия нерва имплантатом, если только не слишком выраженная, редко приводит к постоянной травме нерва.
Дисестезия средней степени или синдром продолжительного (более 1 года) болезненного повреждения нерва иногда успешно устраняются с помощью проведения нехирургических методов лечения. Антиневралгические лекарственные средства (карбемазепин, фенитоин, клоназепам, баколофен) или антидепрессанты (амитриптилин, нотриптилин, имипрамин), местные аппликации (капсаицин) или составляющие местных анестетиков (микселитин), принимаемые перорально, помогают пациентам с тяжелой дисестезией, которым хирургическое лечение не показано или не помогло. Другие методы терапии (например, акупунктура, чрезкожная электрическая стимуляция нервной деятельности, психологическая или психиатрическая терапия, физиотерапия) могут играть определенную роль в лечении болезненных проявлений повреждения нерва.
Прогноз относительно улучшения или восстановления чувствительности после микрохирургии зависит от возраста пациента, технических навыков хирурга, продолжительности периода между фактом повреждения и оперативным вмешательством, направленным на устранение его последствий.
Из опыта автора, у 80-90% пациентов, страдающих невротмезисом (чаще выражается анестезией), прооперированных в период до 6 месяцев после повреждения, удавалось улучшить или восстановить чувствительность. Вмешательства, выполненные позже чем через 6 месяцев после травмы, приводили к улучшению у меньшего количества пациентов. При выполнении операций через 1 год после факта повреждения и позже приводили к улучшению состояния менее 10% пациентов. Больные, подвергшиеся хирургическому вмешательству с целью устранения дисестезии через 9 месяцев, достигали улучшения в 70% случаев, с ухудшением результатов при увеличении срока до операции.
Повреждение ветвей нижнечелюстного участка тройничного нерва является известным и ожидаемым риском при установке дентальных имплантатов. О подобном риске необходимо сообщать пациенту при получении его/ее информированного согласия. Знания нормальной анатомии и аккуратное выполнение манипуляций позволяют минимизировать риск возникновения осложнений.
Повреждения нервов, вызывающие неприемлемые изменения чувствительности, должны быть тщательно исследованы. Показания к проведению микрохирургического вмешательства разработаны. При выполнении операций вовремя квалифицированным специалистом в области микрохирургии удается достичь хороших результатов. Некоторым пациентам, показано проведение нехирургических методов терапии либо в дополнение к хирургическому лечению, либо в качестве основного лечения, когда пациент по каким-либо причинам не может являться кандидатом для выполнения микронейрохирургической операции.
Невропраксия — травма нерва, вызывающая паралич (без дегенерации нерва) с последующим полным восстановлением функций.
Аксонотмезис — перерыв аксона с последующим полным перерождением периферических отделов без нарушения опорных структур нерва.
Невротмезис — полный анатомический разрыв нерва.
www.dental-azbuka.ru
Опасные зоны: как избежать повреждения нервов при введении филлеров
Для омоложения лица инъекционными методиками мы вводим постоянные и временные филлеры в кожу. Поскольку проникновение иглы глубже слоя дермы не предусматривается, мы зачастую считаем, что нервам, расположенным несколько глубже, повреждения не грозят.
Однако важно понимать, что повреждения нервов – не обязательно результат непосредственного повреждения, их причиной может стать и непрямое воздействие. В случае возникновения ранних осложнений, таких как инфекция или некроз кожи, их распространение приведет к повреждению проходящих ниже нервов. Такими же последствиями чреваты поздние осложнения после инъекций, такие как гранулема или инфекция.
Риккардо Фрати (Riccardo Frati) – специалист в области пластической и косметической хирургии, аспирант профессора Гаспаротти (Gasparotti), основоположника современных техник проведения липосакции. На данный момент Риккардо Фрати является практикующим врачом в частном госпитале Лондона – Highgate Hospital.
Процедура введения филлеров и инъекционных препаратов
Правильный угол введения филлера, правильно выбранное время и подходящий для данной процедуры пациент – основные составляющие безопасности пациента. Я сталкивался со случаями, когда пациентам вводили филлеры без предварительной подготовки, не протерев место инъекции спиртом. А ведь это – очень важный первый шаг, который ни в коем случае нельзя пропускать.
Шаг второй – надлежащее обезболивание местными анестетиками.
Шаг третий – убедиться, что пациент находится в удобном положении. Помните, что любое движение при введении филлеров может стать причиной повреждения.
Шаг четвертый – важно точно отметить потенциально опасные зоны и области, которых необходимо избегать.
Шаг пятый – выбрать подходящую технику введения филлеров.
На изучение лицевых нервов было направлено множество исследований, которые предоставили нам, врачам, двухмерные руководства по данному вопросу. Спустя двенадцать лет было проведено очень интересное исследование, целью которого было определить различные слои лицевых нервов по отношению к височной ветви лицевого нерва.
Мы хотели получить трехмерное представление о нервах, а не имеющееся на то время двухмерное, и получили его. Вкратце послойное строение лица можно описать так:
- кожа;
- подкожная ткань;
- поверхностная мышечно-апоневротическая система лица;
- поверхностная височная фасция.
Области, на которые необходимо обратить внимание при введении филлеров
Особую осторожность необходимо соблюдать в области скуловой дуги, поскольку существует риск повреждения височной ветви лицевого нерва.
Краевая нижнечелюстная ветвь лицевого нерва также представляет собой опасную зону. Ее расположение определить довольно просто – это круг радиусом примерно 1,5 – 2 см, расположенный между складкой уголка рта и средней частью челюсти.
Краевая нижнечелюстная ветвь лицевого нерва, походя предчелюстую борозду и верхнюю часть подбородка, больше приближается к поверхности для иннервации мышцы, опускающей нижнюю губу, и мышцу, опускающую угол рта. Такое положение краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва повышает риск ее повреждения при введении филлеров в эту область лица.
Еще одна важная зона – треугольник, образованный скуловой возвышенностью, складкой уголка рта и задней границей нижнечелюстного угла. Наиболее распространенной зоной введения филлеров является область щек и носогубной складки. Именно в этой области проходит скуловая и щечная ветвь лицевого нерва, которая, по моему мнению, является очень уязвимым местом.
На конечных ветвях расположено множество нервов. В случае возникновения инфекции или гранулемы последствия могут быть очень плачевными.
Также при введении филлеров в область малой и большой скуловой мышцы также необходимо соблюдать осторожность, поскольку для этой зоны характерна перекрестная иннервация.
Я не считаю нужным говорить о надглазничном и надблоковом нерве, поскольку в область лба вводится преимущественно ботулотоксин, а не филлеры.
Подглазничный нерв. Данная зона расположена на 1 см ниже глазничного валика, под центральной зрачковой линией. Именно подглазничный нерв – область, в которой необходимо действовать предельно осторожно, чтобы не повредить нервы.
Это одна из самых распространенных проблем при введении местного анестетика. В результате пациент может получить онемение верхней части носа, щек и верхней губы.
На 1 см ниже нижнего края глазницы расположена область радиусом 1,5 см. Именно в ней проходит подглазничный нерв (см. рис.).
И последнее, на что необходимо обратить внимание, – подбородочный нерв, который очень просто найти. Он находится в средней части верхней челюсти под вторым премоляром. В эту область вводится блокатор для обездвиживания нижней губы. При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить подбородочный нерв.
При введении филлеров в предчелюстную область мы должны учитывать поверхностное расположение таких нервов. В данной области расположено большое количество нервов, повреждение которых может привести к потере чувствительности пациентом, вследствие чего он может прикусить губу.
estet-portal.com
Посттравматический неврит лицевого нерва
При травмах головы может наблюдаться не только сотрясение мозга, перелом костей носа или скулы, ушиб мягких тканей, но и происходить поражение периферических нервов.
О причинах травмы
Наиболее вероятные причины травм лицевого нерва следующие:
- раны лица, которые образованы со стороны щеки, виска или околоушной железы;
- перелом височной кости. При этом поражении травма лицевого нерва развивается в каждом втором случае. Нерв чаще всего разрывается внутри кости, а при сохранении его целостности возникает контузия;
- перелом основания черепа. При этой травме поражение лицевого нерва возникает достаточно часто. Дело в том, что при переломе основания черепа часто сам перелом проходит по линии пирамиды височной кости, в которой находится нерв.
Хотим еще раз обратить ваше внимание, что лицевой нерв и тройничный нерв – это абсолютно разные нервы. Поэтому, если вас интересует травмы и невралгия тройничного нерва , то смотреть нужно эту статью.
Возможно, Вам будет интересна эта статья – Бывает ли невралгия лицевого нерва?
Лицевой нервО ранних и поздних параличах
В том случае, если непосредственно после травмы возникают признаки паралича, то это говорит о том, что анатомическая целостность его нарушена непосредственно во время травмы. В этом случае, по возможности, должно быть выполнено нейрохирургическое вмешательство, чтобы сшить нерв. Но все равно, прогноз при этом неблагоприятный.
Кроме того, при тяжелом состоянии пациента, который находится в отделении реанимации, разрыв или ушиб лицевого нерва диагностировать практически невозможно, пока пациент не придет в сознание. Если у него при этом выраженные отеки и ушибы мягких тканей лица, то совершенно невозможно установить факт повреждения лицевого нерва. И даже, если он будет установлен, то, скорее всего, по жизненным показаниям больного нельзя будет взять на нейрохирургическую операцию. Ведь ее объем часто неясен, пока не начать оперировать: нерв может быть, например, сдавлен обломком кости, в этом случае можно выполнить декомпрессию из малого доступа. А может быть полное размозжение, разрыв, при котором выполнить соединение концов нерва невозможно.
Поздние параличи возникают в более отдаленные периоды времени: спустя 10-12 дней. В этом случае парез или паралич обусловлен нарастанием вторичной гематомы, или сохраненным посттравматическим, асептическим воспалением. Это поражение более благоприятно, так как позднее развитие говорит о том, что при травме нервный ствол остался цел, а на позднем сроке он оказался подвергнут компрессии мягкими тканями.
Паралич на лицеТем не менее, нужно как можно быстрее ликвидировать эту компрессию, поскольку нужно избежать дегенерации нерва. Травма лицевого нерва, лечение которой затянулось, может оставить стойкий неврологический дефицит.
Лечение
Начинают лечить посттравматический неврит с помощью глюкокортикоидов, для снятия отека и воспаления. Для усиления эффекта можно использовать мочегонные препараты. Естественно, речь идет об отсроченных, поздних парезах, когда есть уверенность в целостности нерва. Конечно, эта целостность должна быть подтверждена электронейромиографией.
Преднизолон – типичный глюкокортикоидДополнять лечение нужно вазоактивными, сосудорасширяющими препаратами (никотиновая кислота), а также препаратами, улучшающими микроциркуляцию: (пентоксифиллин, трентал).
Поскольку ушиб нерва проходит на фоне травматического повреждения, то показано назначение анальгетических препаратов.
Лечение посттравматических поражений лицевого нерва должны включать миоэлектростимуляцию, массаж, инъекции поливитаминов, электрофорез.
Для улучшения восстановления функции показан массаж и самомассаж, который должен делаться без пропусков, 2-3 раза в день, с большой тщательностью, стоя перед зеркалом.
В том случае, если все мероприятия проводятся грамотно, и перерождения нерва не наступило, то полное восстановление нерва должно произойти в течение 60-90 суток после травмы.
Рекомендуем к прочтению
nevralgia24.ru