Посев на золотистый стафилококк: Посев на золотистый стафилококк (S. aureus), количественный результат

Содержание

Бактериологический посев на золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) с идентификацией микроорганизмов и определением чувствительности к антибиотикам

20.12.001 — Бактериологический посев на золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) с идентификацией микроорганизмов и определением чувствительности к антибиотикам

Описание: Прямой метод выявления золотистого стафилококка путем культивирования возбудителя на питательных средах, идентификации возбудителя и определения чувствительности к противомикробным препаратам (антибиотикам). Идентификация микроорганизмов выполняется методом времяпролетной МАСС-спектрометрии (MALDI-TOF). Метод времяпролетной МАСС-спектрометрии (MALDI-TOF) — это быстрая и точная идентификация микроорганизмов; обеспечивает почти 100% точность идентификации микроорганизмов и, соответственно, правильность диагноза и лечения.

Рекомендации по времени и условиям сдачи биоматериала: материал для исследования берется до начала антибактериальной терапии или не ранее двух-трех недель после ее окончания, а также не менее чем через 6-8 часов после отмены всех медикаментов и процедур; мазок из зева берется утром натощак до чистки зубов или через 2-4 часа после приема пищи; перед сбором кала необходимо предварительно помочиться

Биоматериал: мазок из носа, мазок из зева, кал

Контейнер для ПП, расходные материалы: для кала — стерильный контейнер с ложкой с завинчивающейся крышкой; для остальных биоматериалов — коллектор-туба с угольной средой Эймса

Инструкция по взятию ПП: Техника взятия соскобов описана в соответствующих разделах «Инструкции по получению и обработке первичной пробы» Лаборатории «Мобил Медикал Лаб». Кал отбирают из средней части фекальной массы специальной ложечкой, вмонтированной в крышку универсального стерильного пластикового контейнера в объеме мерной ложки. При заборе материала следует избегать попадания мочи и непереваренных кусочкой пищи.

Транспортировка, температура и время хранения: общее время хранения и транспортировки при температуре +2…+8°С: стерильный контейнер с угольной средой — не более 48 часов; стерильный контейнер с ложкой с завинчивающейся крышкой — не более 8 часов

Срок дозаказа (дни): нет

Посев на золотистый стафилококк (S. aureus) с определением чувствительности к антибиотикам: исследования в лаборатории KDLmed

Микробиологическое исследование, позволяющее выявить инфицированность золотистым стафилококком, а также определить его чувствительность к различным антибиотикам.

Синонимы английские

Staphylococcus aureus culture, identification and susceptibility.

Метод исследования

Микробиологический метод.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Мазок из носа, мазок из ротоглотки, разовую порцию мочи, мокроту, грудное молоко, мазок с конъюнктивы, отделяемое уха, отделяемое раны, мазок урогенитальный (с секретом предстательной железы), ректальный мазок, кал.

Как правильно подготовиться к исследованию?

Рекомендуется употребить большой объём жидкости (воды) за 8-12 часов до сдачи мокроты.
Исследование следует проводить до приёма антибиотиков и других антибактериальных химиотерапевтических препаратов.

Не употреблять мочегонные препараты в течение 48 часов до сбора мочи (по согласованию с врачом).
Исключить приём слабительных препаратов, введение ректальных свечей, масел, ограничить приём медикаментов, влияющих на перистальтику кишечника (белладонны, пилокарпина и др.) и на окраску кала (железа, висмута, сернокислого бария), в течение 72 часов до сбора кала.
Женщинам рекомендуется сдавать урогенитальный мазок или мочу до менструации или через 2 дня после её окончания.
Мужчинам не следует мочиться в течение 3 часов до сдачи урогенитального мазка или мочи.

Общая информация об исследовании

Если у человека слабая иммунная система или нарушен нормальный состав микрофлоры, то при повреждении кожи (слизистых оболочек) золотистый стафилококк может приводить к разнообразным местным и системным инфекционно-воспалительным поражениям:

кожи (карбункулам, импетиго, фолликулиту),
молочных желез (маститу),
дыхательных путей и ЛОР-органов (тонзиллиту, гаймориту, отиту, фарингиту, ларинготрахеиту, пневмонии),
мочевыводящих путей (уретриту, циститу, пиелонефриту),
пищеварительной системы (энтероколиту, аппендициту, перитониту, парапроктиту, холециститу),
костно-суставной системы (остеомиелиту, артриту).

Для идентификации золотистого стафилококка проводится посев клинического материала на питательные среды, где при наличии S. aureus через 18-24 часа наблюдается рост колоний золотистого цвета. Существуют отдельные разновидности (штаммы) золотистых стафилококков, устойчивые к действию ряда антибиотиков. Наибольшее значение в развитии внутрибольничных инфекций имеют метициллин-резистентные золотистые стафилококки (MRSA), которые способны производить особый пенициллин-связывающий белок, обеспечивающий их устойчивость к большинству антибиотиков из группы пенициллина. Поэтому наряду с идентификацией возбудителя целесообразно провести определение его чувствительности к антибиотикам для подбора эффективной антибактериальной терапии.

Для чего используется исследование?

Для диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний, вызванных золотистым стафилококком, и оценки эффективности антибактериальной терапии.
В целях выявления бактерионосительства.
Для подбора антибактериальной терапии.
Для дифференциальной диагностики (наряду с другими исследованиями) заболеваний, протекающих со сходными симптомами, таких как фарингиты и ангины различной этиологии, локализованная форма дифтерии зева, лейкоз, агранулоцитоз, ОРЗ, обострение хронического тонзиллита и т. д.

Когда назначается исследование?

При подозрении на бактерионосительство или инфекцию, вызванную золотистым стафилококком (на ангину и фарингит).
При внутрибольничных инфекциях.
При проведении антибактериальной терапии против инфекции, вызванной золотистым стафилококком.
Во время регулярного профилактического обследования медицинского персонала и работников сферы общественного питания.

В некоторых случаях – перед госпитализацией в стационар (с профилактической целью).
При беременности.

Что означают результаты?

Референсные значения: нет роста.

Причины положительного результата

Наличие острой инфекции, вызванной золотистым стафилококком.
Бессимптомное бактерионосительство.

Причины отрицательного результата

Отсутствие инфекции, вызванной золотистым стафилококком, при условии что не проводилось лечение антибиотиками.

Что может влиять на результат?

Предшествующая антибактериальная терапия.

Важные замечания

К группе высокого риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний, вызванных золотистым стафилококком, относятся:

пациенты с ослабленной иммунной системой,
госпитализированные с хирургическими ранами, травмами, ожогами,

дети,
пожилые люди,
кормящие матери,
пациенты с диабетом,
онкобольные,
зараженные СПИДом,
пациенты, проходящие иммуносупрессивную терапию,
находящиеся на гемодиализе,
персонал больниц,
фермеры,
наркоманы,
солдаты,
заключенные.

Также рекомендуется

Кто назначает исследование?

Терапевт, врач общей практики, педиатр, ЛОР, инфекционист.

Литература

Moreillon P., Que Y.-A., Glauser M.P. Staphylococcus aureus (Including Staphylococcal Toxic Shock). In: Principles and practice of infectious disease / G.L. Mandell, Bennett J.E., Dolin R (Eds) ; 6th ed. – Churchill Livingstone, Philadelphia, PA 2005. – 2701 p.

Бактериологический посев на золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) с идентификацией микроорганизмов и определением чувствительности к антибиотикам

Код: 20.12.001

Биоматериал: мазок из носа, мазок из зева, кал

Срок: 3-5 д.

Прием биоматериала по данному исследованию может быть отменен за 2-3 дня до официальных государственных праздников, в связи с технологической особенностью производства! Информацию уточняйте в контакт-центре.

Золотистый стафилококк — это условно-патогенная бактерия, чаще присутствующая в лечебно-профилактических учреждениях. Наша методика (MALDI-TOF – метод времяпролетной МАСС-спектрометрии) позволяет определить наличие данной бактерии, а также проверить чувствительность к различным типам антибиотиков.

Основные показания к сдаче анализов на золотистый стафилококк

Анализ на золотистый стафилококк врачи назначают для:

дифференциальной диагностики заболеваний, у которых наблюдается схожая симптоматика — фарингита, тонзиллита, ангины, ОРЗ;
подбора эффективной медикаментозной терапии;

Кроме того, исследование может назначаться беременным женщинам и пациентам перед госпитализацией в стационар.

Анализ на стафилококк — это также одно из основных обследований, которое нужно регулярно проходить всем работникам сферы здравоохранения и общественного питания.

Внимание! Стоимость анализа указана для каждой отдельно взятой локализации.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПОДГОТОВКИ

Материал для исследования берется до начала антибактериальной терапии или не ранее 2–3 недель после ее окончания, а также не менее чем через 6–8 часов после отмены всех медикаментов и процедур;
мазок из зева берется утром натощак до чистки зубов или через 2–4 часа после приема пищи.

Перед сбором кала необходимо предварительно помочиться.

Посев на золотистый стафилококк и чувствительность к антибиотикам

Микробиологическое исследование, позволяющее выявить инфицированность золотистым стафилококком и определить количество возбудителя.

Золотистые стафилококки (Staphylococcus aureus) – грамположительные условно-патогенные бактерии рода Staphylococcus, являющиеся наиболее частой причиной стафилококковых, в частности внутрибольничных, инфекций. Золотистые стафилококки в норме могут располагаться на коже, слизистой оболочке носа и реже в гортани, влагалище, кишечнике. Они встречаются у 30 % здоровых людей.
Если у человека слабая иммунная система или нарушен нормальный состав микрофлоры, то при повреждении кожи (слизистых оболочек) золотистый стафилококк может приводить к разнообразным местным и системным инфекционно-воспалительным поражениям:

кожи (карбункулам, импетиго, фолликулиту),
молочных желез (маститу),
дыхательных путей и ЛОР-органов (тонзиллиту, гаймориту, отиту, фарингиту, лариноготрахеиту, пневмонии),
мочевыводящих путей (уретриту, циститу, пиелонефриту),
пищеварительной системы (энтеритоколиту, аппендициту, перитониту, парапроктиту, холециститу),
костно-суставной системы (остеомиелиту, артриту).

В отдельных случаях возможна генерализация инфекции с развитием септикопиемии. Производимый золотистым стафилококком энтеротоксин вызывает пищевые отравления и синдром токсического шока. Основные источники инфекции: здоровые (носители) и больные люди, домашние и сельскохозяйственные животные, а также пища, содержащая возбудителя инфекции (чаще всего это сахаросодержащие молочные продукты). Инфицирование может происходить контактным и воздушно-пылевым путем. Возможно аутоинфицирование.
Для идентификации золотистого стафилококка проводится посев клинического материала на питательные среды, где при наличии S. aureus через 18-24 часа наблюдается рост колоний золотистого цвета.
Определение количества бактерий может потребоваться, например, чтобы понять, нужно ли проводить лечение: в некоторых случаях, если количество небольшое, лечение не проводится. Решение о его необходимости зависит от клинических проявлений, а также от количества стафилококка. При небольшом содержании микробов и отсутствии симптоматики лечение может вообще не понадобиться, т. к. и в норме на слизистой могут находиться эти микробы. Стафилококк в кишечнике обнаруживается постоянно, это не повод для лечения, но если его количество превышено, тогда нужны меры (бактерия может вызывать колики и расстройства). Стафилококк в мазке без симптомов вагинита также является нормой, в то время как большие количества стафилококка в мазке, наряду с повышением лейкоцитов, требуют лечения.
Наличие стафилококка не обязательно означает инфекцию, это может быть бессимптомное носительство, например при посеве мазков из носа и зева носительством считается количество бактерий до 103. Однако более высокие показатели говорят нам о золотистом стафилококке как о причине заболевания, и это уже далеко не бессимптомное носительство.
Многое зависит от возраста пациента. Например, золотистый стафилококк в количестве 104 является вполне нормальным показателем для детей старше 1 года, но у грудных детей в таком количестве уже потребует лечения.
В любом случае наличие стафилококка при отсутствии симптомов болезни – еще не повод к назначению лекарств.
Количество стафилококка может определяться до и после лечения. Если выясняется, что рост возбудителя обильный, значит, инфекция набирает обороты, предыдущая терапия была неудачной и срочно требуется новый курс лечения; умеренный и скудный рост микроорганизмов по результатам последних анализов говорит об успешности терапии. Кроме того, в дальнейшем необходимо контролировать количество стафилококков в течение 1 или 2 месяцев после пройденного лечения.
Отмечено также, что после пребывания больных в хирургической клинике стафилококк обнаруживался у них вдвое чаще, чем при поступлении. У больных, поступающих в стационары, наблюдается замена антибиотикочувствительных стафилококков на антибиотикоустойчивые.
Лечение больных стафилококковой болезнью препаратами пенициллина или другими давно применяемыми антибиотиками часто остаётся безрезультатным, поскольку такие препараты нередко только усугубляют тяжесть течения инфекции. Поэтому так важно установить, какие антибиотики будут эффективны при лечении стафилококка.

Используется исследование:

Для определения целесообразности лечения.
Для дифференциации бактерионосительства и опасного инфицирования.
Для контроля за состоянием пациента после проведенного лечения.
Для того чтобы подтвердить, что стафилококк является причиной возникшего заболевания (об этом свидетельствуют высокие показатели посева).

Что означают результаты?
Референсные значения: нет роста.
Золотистый стафилококк в мазке в небольших количествах является частью нор¬мальной микрофлоры человека. Значительное повышение стафилококка в мазке может быть симптомом воспалительного процесса, кожных инфекций (угри и пр.) и смертельно опасных заболеваний (пневмония, остеомиелит, эндокардит и др.). Результат посева интерпретирует врач исходя из того, в каком количестве выделены микроорганизмы. Также прилагается заключение о чувствительности стафилококка к различным антибиотикам, в зависимости от которого назначается лечение теми или иными препаратами.

Исследование проводить до начала или через 2 недели после окончания антибактериальной, антимикотической терапии. Собирается утром натощак до чистки зубов или через 2-3 часа после еды и питья. Перед взятием не надо полоскать рот. Забирается специалистом.

Посев на золотистый стафилококк и определение чувствительности к антибиотикам отделяемого ран

Наиболее часто в результате бактериального проникновения в рану, в полость, в кожу или в прилегающие к ней ткани образуется экссудат, гной, инфильтрат.
Также как анатомическая локализация гнойно-воспалительного процесса может значительно варьировать, так и виды бактерий, вовлеченные в основную инфекцию весьма разнообразны. Бактерии, выделенные из указанного биоматериала, могут принадлежать почти любому семейству и виду микроорганизмов. Стафилококки — неподвижные грамположительные кокки, широко распространены в окружающей среде. Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) относится к патогенным микроорганизмам, но данный микроорганизм чрезвычайно распространен среди людей и может быть обнаружен у 15-30% здоровых лиц. S.aureus часто колонизирует у человека слизистую оболочку носа, кожу, кишечный тракт. S.aureus вызывает различные виды гнойно-септических инфекций: иимпетиго, фурункулы, абсцессы, раневые инфекции, инфекции язв, ожогов, синдром токсического шока.

Материал для исследования следует брать до начала антибактериальной терапии или через 12-14 дней после завершения курса лечения.
Взятие материала осуществляется специалистом в условиях стационара или процедурного кабинета амбулатории. Материал обычно помещается в стерильный контейнер на 50-60 мл или в тубу с транспортной угольной средой Эймс. Хранится биоматериал и доставляется в лабораторию в течение 24 часов при +4° — +8° С.

Исследование обычно проводится при гнойно-воспалительных процессах в ране, на коже и в прилегающих к ней тканях.

Исследование направлено на выделение золотистого стафилококка (Staphylococcus aureus), вызывающего развитие гнойно-воспалительных процессов.

Внимание.
Представленные данные не могут быть использованы пациентом для самодиагностики и самолечения. Правильный диагноз ставит только лечащий врач на основании результатов лабораторных исследований, клинической картины заболевания и инструментального обследования. В соответствии с поставленным диагнозом лечащий врач назначает лечение.

Посев на золотистый стафилококк МРЗС (S.aureus, MRSA) и определение чувствительности к антимикробным препаратам в Коломне. Диагностика и лечение

ФИО*:

Телефон*:

Необходимая услуга или врач: Приём аллергологаПриём врача УЗД (УЗИ)Приём гастроэнтерологаПриём гинекологаПриём дерматологаПриём детского аллергологаПриём детского гастроэнтерологаПриём детского гинекологаПриём детского кардиологаПриём детского психиатраПриём детского психологаПриём детского пульмонологаПрием детского стоматологаПриём детского урологаПриём детского хирургаПриём кардиологаПриём косметологаПриём логопедаПриём массажистаПриём неврологаПриём онкологаПриём ортодонтаПриём ортопедаПриём отоларингологаПриём офтальмологаПрием педиатраПриём проктологаПриём профпатологаПриём психиатра-наркологаПрием психотерапевтаПриём пульмонологаПриём ревматологаПриём сосудистого хирургаПриём стоматологаПриём терапевтаПриём трихологаПриём урологаПриём физиотерапевтаПриём хирургаПриём эндонкринологаАбдулов Игорь АнатольевичАбдулова Валентина ИвановнаАкимова Нина ВикторовнаАксенов Кирилл СергеевичАлексеенко Мария НиколаевнаАннаев Максат ГеокчаевичБалашов Александр ВячеславовичБатова Елена ВикторовнаБелкина Анжелика СтаниславовнаБеляков Алексей СергеевичБойкова Мария ОлеговнаБондаренко Марина ВалерьевнаБосых Владимир ГеоргиевичБрага Раиса ИвановнаБулатов Дмитрий АлександровичБурбот Любовь ВикторовнаВдовина Елена ВитальевнаВиноградова Оксана НиколаевнаВласова Светлана АлександровнаГауст Анисья РадифовнаГвозденко Сергей ФедоровичГорбачев Илья СергеевичГригорьев Сергей АлексеевичГригорьева Анна БорисовнаДавыдова Надежда ВасильевнаДавыдова Елена ЮрьевнаДевяткина Варвара ПавловнаДеменкова Виктория ВладимировнаДинамарка Карина ФернандовнаДобко Зоя ГригорьевнаДустаметова Сабина ДустаметовнаЕгоренко Елена АнатольевнаЕжова Любовь ГеннадьевнаЖуков Семен АндреевичЗамостян Анна ДмитриевнаЗейналов Эльмар Кафар оглыЗинченко Светлана ИвановнаЗмановская Татьяна ЛеонидовнаИванов Александр АлександровичИвашкина Екатерина ДмитриевнаИкромов Сухробжон НасруллоевичИркова Ирина АнатольевнаКалашникова Елена ПетровнаКалинина Анна СергеевнаКандрашкина Екатерина ЕвгеньевнаКиселев Игорь ЕвгеньевичКиселева Наталия СтаниславовнаКозлова Инна ИвановнаКокорина Оксана ВалериевнаКолодина Юлия МихайловнаКольдин Алексей ВладимировичКорнев Алексей ВячеславовичКорчагина Антонина НиколаевнаКострюкова Лариса НиколаевнаКравцова Марина ЮрьевнаКрасулина Ольга АлександровнаКрюкова Оксана АндреевнаКудеева Оксана ВикторовнаКузьмина Елена НиколаевнаКулагина Татьяна СтаниславовнаКутлахметов Айрат АзгаровичЛихачев Никита ЕвгеньевичЛогинов Виталий АлександровичЛукьянова Екатерина ЮрьевнаМакаркин Владимир СергеевичМальцев Максим ЮрьевичМарченко Лилия ВладимировнаМатях Игорь ИгоревичМаханов Рустам ХамиджоновичМаханова Ольга БазаровнаМережко Вероника ИгоревнаМерзова Фируза РафиковнаМещеряков Михаил ВикторовичМиронова Марина АнатольевнаМихайлов Дмитрий ВладимировичМолчанова Надежда ПетровнаНазарчук Светлана НиколаевнаНайман Сергей ПавловичНикулин Павел НиколаевичНовиков Алексей НиколаевичНовиков Олег ЛеонидовичНовикова Елена ВячеславовнаНовикова Ирина ВладимировнаОдинец Лидия ФедоровнаОленич Валентина АндреевнаОрлова Ольга АлександровнаОхотина Инна ИгоревнаПавлов Владимир СергеевичПанченко Ирина АнатольевнаПапин Александр ГеоргиевичПоздняков Евгений ГеннадьевичПопов Сергей ВикторовичПоспелова Рита АнатольевнаПучкова Наталья АлександровнаРепин Павел НиколаевичРешетникова Татьяна ПетровнаРогожин Павел СергеевичРогожина Екатерина ГеннадьевнаРостиков Олег ВячеславовичРудаева Любовь МихайловнаРыкова Марина ВладимировнаСкорнякова Ирина ИгоревнаСмирнова Людмила АлександровнаСоколова Татьяна ФедоровнаСорокина Елена КонстантиновнаСтепанова Виктория СергеевнаСтепашкина Анастасия СергеевнаСтроганова Тамара ИвановнаСычева Полина АлександровнаТарарышкин Дмитрий АлександровичТарахтиева Наталья ВасильевнаТерехина Наталья ВладимировнаТестовый Врач КлиникиТетерина Елена ВалерьевнаТихонов Алексей ВладимировичТутунина Елена ВладимировнаФедосеева Надежда ВикторовнаФокина Алена АлексеевнаХарламов Павел ВикторовичЧапчикова Ольга АлександровнаЧеремина Виктория ВикторовнаЧернецкая Инесса ИвановнаЧернова Любовь ВладимировнаЧижов Михаил СергеевичЧичерина Валентина ВикторовнаШаповалова Нина БорисовнаШкурлатов Сергей НиколаевичШтейн Юлия СергеевнаЩекочихина Тамара ВикторовнаЩербак Валерия НиколаевнаЯгодина Екатерина Антоновна

Клиника Все клиникиДетская поликлиника «Живица+»Многопрофильная клиника «Живица+»Медицинский центр «Живица+» в ГолутвинеМедицинский центр «Живица+» на Окском

Предпочтительное время приема:

Детский врач Принимает детей

Отправляя заявку, вы даете согласие на обработку
персональных данных в соответствии с политикой конфиденциальности

Посев материала на Staphylocосcus aureus (золотистый стафилококк) с определением чувствительности к антибиотикам

Описание

Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) – это условно-патогенные бактерии рода Staphylococcus, которые в норме могут располагаться на коже, слизистой оболочке носа и реже в гортани, влагалище, кишечнике. Могут являться наиболее частой причиной внутрибольничных инфекций.Часто встречаются у здоровых людей, являющихся носителями без клинических проявлений.
Стафилококк может являться возбудителем инфекционных и воспалительных процессов как местных, так и системных. Этому способствует нарушение состава нормальной микрофлоры, химиотерапия и другие причины ослабления иммунитета. В отдельных случаях возможна генерализация инфекции с развитием септикопиемии. Производимый золотистым стафилококком энтеротоксин вызывает пищевые отравления и синдром токсического шока.
Золотистый стафилококк в мазке в небольших количествах является частью нормальной микрофлоры человека. Значительное повышение стафилококка в мазке может быть симптомом воспалительного процесса, кожных инфекций (угри и пр.) и очень опасных заболеваний (пневмония, остеомиелит, эндокардит и др.).

Описание

На данный микроорганизм можно обследовать любой биоматериал в качестве мазка или нативного материала.

Описание

Воспалительные заболевания различных локализаций Исключение бактерионосительства

пациентов с риском осложнений инфекции кровотока Staphylococcus aureus | Клинические инфекционные болезни

Аннотация

Золотистый стафилококк — один из наиболее распространенных возбудителей инфекций кровотока (ИБК). Примерно у половины пациентов с S. aureus BSI не удается зарегистрировать портал входа. Эта группа пациентов имеет высокий риск развития септических метастазов. Аналогичным образом популяции пациентов с высоким риском заражения S.aureus BSI и связанные с BSI осложнения включают пациентов, получающих гемодиализ, потребителей инъекционных наркотиков, пациентов с диабетом и пациентов с ранее существовавшими сердечными заболеваниями или другими сопутствующими заболеваниями. Одним из наиболее серьезных осложнений S. aureus BSI является инфекционный эндокардит, а S. aureus в настоящее время является наиболее частой причиной инфекционного эндокардита в развитых странах. Пациенты с метициллин-резистентным S. aureus BSI или инфекционным эндокардитом имеют более высокие показатели смертности по сравнению с пациентами с метициллин-чувствительным S.aureus инфекция. Носовое носительство является наиболее важным источником S. aureus BSI. Для борьбы с S. aureus BSI необходимы более эффективные стратегии ликвидации и борьбы, включая назальную деколонизацию и более активные антибиотики.

Бактериемия определяется как присутствие жизнеспособных бактерий в крови и не обязательно связано с клиническими проявлениями заболевания [1]. Термин «инфекция кровотока» (BSI) вводится постепенно, и для диагностики BSI требуется наличие клинических симптомов системной инфекции в дополнение к положительным результатам посева крови [2].BSI связаны со значительной заболеваемостью и смертностью, особенно в группах высокого риска инфицирования.

Staphylococcus aureus — второй по распространенности патоген, вызывающий BSI во всем мире [3, 4], а S. aureus является ведущей причиной нозокомиальных BSI в Европе [4]. В Соединенных Штатах Америки S. aureus является патогеном, который наиболее часто выделяется из всех типов BSI [5]. S. aureus BSI связаны с высокой частотой опасных для жизни осложнений, таких как метастатические инфекции, а S.aureus является основным возбудителем инфекционного эндокардита (ИЭ) в промышленно развитых странах [6–16]. Пациенты с ИЭ S. aureus более слабы клинически и имеют более высокую распространенность тяжелого сепсиса, серьезных неврологических событий и полиорганной недостаточности по сравнению с пациентами с ИЭ, вызванным другими патогенами [16, 17]. В результате BSI S. aureus оказывают значительное влияние на смертность, при этом задокументированные уровни сопутствующей смертности составляют 20-40% [18].Этот относительно широкий диапазон зарегистрированных показателей смертности может отражать различные характеристики конкретных исследуемых популяций, и пациенты с протезами или долговременными внутрисосудистыми катетерами могут быть особенно уязвимыми. В исследовании, в котором участвовали 298 пациентов с протезами (катетеры длительного действия и сердечно-сосудистые, ортопедические и другие устройства), сообщалось о госпитальной смертности, связанной с S. aureus , равной 12%, с 12-недельной смертностью, равной 17. %. Смертность среди пациентов с сердечно-сосудистыми протезами была значительно выше; стационар с.Смертность, связанная с aureus , составила 18%, и эта смертность увеличилась до 26% через 12 недель наблюдения [10]. Общая смертность составила 19% среди пациентов, получавших длительный гемодиализ [19]. Nosocomial S. aureus BSI резко увеличивает стоимость госпитализации, и эти затраты дополнительно увеличиваются из-за резистентности к метициллину патогенов, вызывающих осложненные ИМТ, в том числе связанные с эндокардитом, остеомиелитом и глубокими абсцессами [10, 19, 20].Из-за высокой заболеваемости и смертности, связанных с BSI, усилились усилия по выявлению пациентов с высоким риском развития BSI и связанных с ними осложнений.

Эпидемиология BSI

Классически BSI стратифицируются в зависимости от среды приобретения (внутрибольничные или внебольничные BSI [CA-BSI]) и по наличию или отсутствию идентифицированных ассоциированных участков инфекции. Недавнее определение BSI, связанного с оказанием медицинской помощи (HCA-BSI), которые более тесно связаны с внутрибольничными BSI, чем с CA-BSI, позволяет более точно определить популяцию с риском заражения S.aureus BSI (таблица 1). Характеристики HCA-BSI не всегда определены в исследованиях; однако большинство авторов определяют предшествующую госпитализацию, длительный гемодиализ и проживание в доме престарелых или учреждении длительного ухода как наиболее важные характеристики [5, 21, 22]. Нозокомиальные BSI и HCA-BSI чаще всего связаны с внутрисосудистыми устройствами [21]. Показатели устойчивости к метициллину среди штаммов, вызывающих внутрибольничные ИБС и HCA-BSI, в целом схожи [5, 21] и выше, чем у штаммов, вызывающих CA-BSI [5].В крупном исследовании в США частота S. aureus , вызывающих HCA-BSI, нозокомиальный BSI и CA-BSI, составила 25,7%, 29,7% и 17,8% соответственно, а частота метициллин-резистентных штаммов, вызывающих эти инфекции. составил 41%, 52% и 26% соответственно [5].

Таблица 1

Определения инфекций кровотока (ИБК) в зависимости от способа приобретения.

Таблица 1

Определения инфекций кровотока (ИБК) в зависимости от способа получения.

Хотя S. aureus реже выделяется от CA-BSI, чем от нозокомиальных BSI или HCA-BSI, S. aureus CA-BSI остается серьезным заболеванием и связано с высокими показателями осложнений и летальности [23] . Анализ пациентов с S. aureus BSI в центре третичной медицинской помощи в Швейцарии показал, что смертность среди пациентов с CA-BSI была вдвое выше, чем смертность среди пациентов с нозокомиальной инфекцией [24], вероятно, из-за первичных BSI, которые являются потенциальными фактор тяжести (см. ниже), чаще встречался у пациентов с CA-BSI.Кроме того, пациенты с CA-BSI могут иметь длительную недиагностированную бактериемию S. aureus , а пациенты с нозокомиальной BSI обычно получают диагноз относительно рано. Исторически устойчивый к метициллину S. aureus (MRSA) был связан в первую очередь с внутрибольничными ИБС; однако штаммы MRSA (CA-MRSA) с лейкоцидиновым локусом Panton-Valentine вызывают эпидемию в Соединенных Штатах и в настоящее время появляются во всем мире и становятся причиной значительной части S.aureus в надзорных исследованиях [25–29]. Особое беспокойство вызывает инфекция CA-MRSA у пациентов с неизвестными факторами риска BSI [27, 30]. Штаммы CA-MRSA обычно чувствительны к не-β-лактамным антибиотикам; однако увеличение доли инфекций CA-MRSA, вызываемых высоковирулентными штаммами, наряду с появлением штаммов с множественной лекарственной устойчивостью, подчеркивает важность быстрого начала соответствующего лечения [31–33].

Сравнение первичных и вторичных BSI

Первичный BSI традиционно определяется как BSI, связанный с бактериемией, для которой не существует идентифицированного портала входа или связанного инфицированного сайта [1].Первичный ИБС составляет 40-50% случаев бактериемии S. aureus и встречается гораздо реже у пациентов с нозокомиальной бактериемией (3-5%), чем у пациентов с внебольничной бактериемией [24, 34] . Вторичный BSI определяется как BSI, в котором имеется задокументированный портал проникновения бактерий (например, кожная инфекция, катетер, пневмония или инфекция мочевыводящих путей) и / или известный ассоциированный участок инфекции. Инфекции, часто связанные с вторичными ИБС, включают эндокардит, глубокие абсцессы и остеомиелит [35].Полезно рассматривать первичный BSI как часть континуума патологии от начальной необнаруженной бактериемии до вторичного засева участков (рисунок 1). Эти сайты могли быть засеяны либо из первичного BSI, если имеется бактериемия без задокументированного портала входа, либо из вторичного BSI, если был установлен портал входа или первичная инфекция. Таким образом, становится яснее различать первичные и вторичные BSI по критерию идентифицированного портала входа.

Рисунок 1

Первичные инфекции кровотока (ИБК) как континуум, в котором вторичный посев может вызвать осложнения.(1) Эпизоды спонтанной бактериемии низкой степени могут повторяться во время нормальной деятельности, как правило, без клинических последствий. Входной портал поврежден в колонизированной коже или слизистой оболочке. (2) Иногда такие спонтанные события могут привести к посеву органов, создавая инфицированный микрофокус, который со временем будет увеличиваться. (3) Микрофокус отвечает за выделение бактерий с увеличивающейся частотой, что приводит сначала к первичной BSI, а затем к бактериемии с идентифицируемым очагом.

Рисунок 1

С.aureus BSI: риск осложнений

Примерно у трети пациентов с S. aureus BSI развиваются местные осложнения или отдаленные септические метастазы [11, 35]. Частые места отдаленных метастазов включают кости и суставы (особенно при наличии протезных материалов), эпидуральное пространство и межпозвонковые диски, а также как собственные, так и протезные сердечные клапаны. Кроме того, у пациентов могут развиваться висцеральные абсцессы в селезенке и почках. Fowler et al. [35] исследовали клинические характеристики, которые могут предсказать вероятность развития осложнений.Авторы определили 4 фактора риска, связанных с осложненными ИМТ S. aureus : а именно наличие стойкой бактериемии (положительные результаты посева крови после 72-96 часов соответствующего лечения), приобретение сообщества, наличие кожных поражений, указывающих на отдаленные метастазы и стойкая лихорадка. При отсутствии любого из этих факторов риска вероятность развития осложнений составляла 16%; этот риск резко возрастал при наличии ≥1 из этих факторов риска [35].Задержка в назначении соответствующего лечения также была связана с увеличением риска осложнений [3] и более высокой смертностью [36]. Эти данные свидетельствуют о том, что стойкая бактериемия должна предупредить врача о возможности осложнений и побудить к дальнейшим исследованиям.

Эндокардит — одно из самых тяжелых осложнений S. aureus BSI, а у S. aureus IE с нативным клапаном прогноз хуже, чем у IE, вызванного другими патогенами [37].В нескольких исследованиях изучались факторы риска для ИЭ, ассоциированного с S. aureus BSI, и они суммированы в таблице 2. Основные факторы риска включают стойкую бактериемию, стойкую лихорадку, неизвестный источник инфекции, наличие протезов сердечных клапанов и сообщества. получение. Предыдущий эпизод ИЭ и инъекционное употребление наркотиков также были определены как факторы риска ИЭ [38, 40–42]. Хотя риск ИЭ выше среди пациентов с протезами клапанов сердца (43% -51%), чем среди пациентов без этих устройств [39, 43], S.aureus в настоящее время является основным этиологическим агентом для всех типов ИЭ [6], что подчеркивает его способность инфицировать нативные клапаны, даже те, которые структурно нормальны [44].

Таблица 2

Факторы риска инфекционного эндокардита после Staphylococcus aureus бактериемии

Таблица 2

Факторы риска инфекционного эндокардита после Staphylococcus aureus бактериемии

Отсутствие подтвержденного документально источника развития инфекции и факторы риска смертности и чаще связаны с CA-BSI, чем с нозокомиальным BSI [24].Последние данные показывают, что общее увеличение заболеваемости S. aureus BSI в основном связано с увеличением заболеваемости MRSA-инфекцией [24, 45] и что пациенты с MRSA BSI имеют худший прогноз и повышенный риск смерти по сравнению с с теми, у кого BSI вызван метициллин-чувствительным S. aureus (MSSA) или другими патогенами [5, 17, 41, 46]. Наихудшие прогнозы и повышенная смертность могут быть отчасти связаны с более высокой частотой сопутствующих заболеваний среди пациентов с инфекцией MRSA и с тем фактом, что пациенты с инфекцией MRSA чаще получают несоответствующую эмпирическую терапию или лечатся ванкомицином, что было связано с неэффективность лечения и рецидив инфекции [47–52].Среди пациентов с MRSA BSI, получавших ванкомицин, те, у которых МИК ванкомицина ≥1,5 мкг / мл, имеют самый высокий риск неэффективности лечения [50] и смертности [51]. В целом прогноз для S. aureus IE хуже, когда есть сопутствующие осложнения, исключающие операцию по замене клапана (например, стойкая бактериемия, эмболические события и полиорганная недостаточность) или когда у пациента есть сопутствующие заболевания, не связанные с IE [53] . Точно так же MRSA IE ассоциируется с худшим прогнозом по сравнению с MSSA IE (таблица 3) [6, 53, 54].Смертность, связанная с ИЭ MRSA, варьируется в зависимости от популяции пациентов, но особенно высока среди пациентов с внутрибольничными инфекциями (67%) [53]. В исследовании, в котором рассматривались результаты у пациентов с MRSA IE, получавших гемодиализ, сообщалось о уровне смертности 90%; однако этот ретроспективный анализ включал только 10 пациентов, получавших гемодиализ [54].

Таблица 3

Частота хирургических вмешательств и смертность, связанная с метициллин-чувствительным Staphylococcus aureus (MSSA) и метициллин-устойчивым S.aureus (MRSA), инфекционный эндокардит (ИЭ).

Таблица 3

Частота хирургических вмешательств и смертность, связанная с инфекционным эндокардитом (IE), чувствительным к метициллину Staphylococcus aureus (MSSA) и устойчивым к метициллину S. aureus (MRSA).

Хотя риск развития осложнений вторичного BSI ниже, чем риск развития осложнений первичного BSI, осложнения вторичного BSI не являются незначительными.Связанный с катетером S. aureus BSI связан с 13% частотой гематогенных осложнений, включая септический артрит, остеомиелит позвоночника и ИЭ [55]. Экспериментальная модель ИЭ показала, что как процент поврежденных сердечных клапанов, которые впоследствии стали инфицированными, так и количество колониеобразующих единиц на клапан были связаны с размером посевного материала [56]. В соответствии с этим открытием, риск развития ИЭ увеличивается по мере увеличения продолжительности времени, в течение которого источник инфекции остается без лечения, вероятно, из-за увеличения количества бактерий, попадающих в кровоток [57].Поэтому для снижения риска осложнений рекомендуется быстрое лечение первичного источника инфекции при вторичных ИБС (например, удаление внутривенного катетера). Однако по-прежнему требуется постоянная бдительность, поскольку необнаруженный посев бактерий на другие участки мог уже произойти, а осложнения могут проявиться только через несколько дней или недель после первоначального посева.

Клиническая картина S. aureus BSI у детей отличается от таковой у взрослых [58, 59].Одно исследование показало, что, хотя у детей частота первичных и вторичных ИБС была примерно одинаковой [59], 86% из ИСМ S. aureus у младенцев без ранее существовавшего заболевания имели клинически признанный фокус, в основном в костно-суставных участках (59%). В этом исследовании у очень немногих детей развился ИЭ (1,4% детей), а смертность, связанная с ИБ S. aureus у младенцев, была низкой (~ 0,7%). Однако сообщалось о более высокой распространенности ИЭ и смертности среди педиатрических пациентов с S.aureus бактериемия. В проспективном одноцентровом исследовании у 11,8% детей с бактериемией S. aureus был определенный ИЭ, а у 7,8% — возможный ИЭ; комбинированная летальность среди детей с определенным или возможным ИЭ составила 40% [60].

Происхождение

изолятов S. aureus в BSI

Ноздри являются основным резервуаром для S. aureus человека. Примерно 25% здоровых взрослых людей колонизированы S. aureus и 1.5–3,0% постоянно колонизируются MRSA [61–63]. Постоянная колонизация носовых ходов чаще встречается у младенцев, чем у взрослых [64], и стойкие носители обычно относятся к группам с высоким риском инфицирования, таким как пациенты с сахарным диабетом I типа, потребители инъекционных наркотиков и пациенты, получающие гемодиализ и имеющие обширное кожное заболевание [65–67].

Носовое носительство играет важную роль в патогенезе инфекции. Это связано с повышенным риском S.aureus после операции и у пациентов, получающих заместительную почечную терапию, включающую амбулаторный перитонеальный диализ или гемодиализ. Одно исследование продемонстрировало, что подавляющее большинство (82,2%) изолятов из культур образцов крови пациентов с BSI S. aureus неотличимы от изолятов из образцов из носовых ходов тех же пациентов, а 85,7% изолятов из образцов S. aureus из носа. носители, у которых развился BSI, имели идентичные штаммы в обоих сайтах [64].

Сельскохозяйственные животные могут представлять собой дополнительный резервуар для штаммов CA-MRSA.Недавние исследования в Европе и во всем мире продемонстрировали передачу MRSA от свиней и телят фермерам и ветеринарам [68, 69].

Профилактика и лечение

S. aureus BSI

Носители S. aureus , которые проходят медицинские процедуры, подвержены риску развития бактериемии. Coello et al. [70] обнаружили, что у ~ 11% пациентов, которые были колонизированы MRSA при поступлении в больницу, развилась нозокомиальная инфекция MRSA, а Pujol et al.[71] обнаружили, что у ~ 22% пациентов, колонизировавших S. aureus во время поступления в отделение интенсивной терапии, развивалась бактериемия. Инфекция MRSA была связана с предыдущим применением антибиотиков, наличием язв или хирургических ран и использованием трубок, дренажей и катетеров [70, 71]. Ранние комментаторы предположили, что самый высокий риск бактериемии возникает в период сразу после колонизации; однако более поздние исследования показывают, что риск заражения и смертности может быть выше в течение первого года после колонизации (33%), чем во второй (27%) и третий (16%) годы [72], или что риск инфицирования и смертности может быть совершенно не связан с продолжительностью колонизации MRSA [73].

Эти данные подтверждают использование методов деколонизации у носителей MRSA, госпитализированных в больницу или которым в ближайшем будущем назначены стационарные процедуры [73]. Деколонизация носа эффективна у большого количества пациентов. Уровень успеха 87% был достигнут после применения режима деколонизации, который сочетал в себе местные методы лечения (например, назальную мазь с мупироцином, полоскание рта с хлоргексидином и полоскание всего тела с хлоргексидиновым мылом в течение 5 дней) для колонизации носа и кожи с пероральным ванкомицином и триметоприм-сульфаметоксазол для колонизации кишечника и мочи, соответственно, и раствор повидон-йода, хлоргексидиновой яйцеклетки или раствор октенидина для вагинальной колонизации [74, 75].Что касается местного мупироцина, недавнее исследование показало высокую частоту устойчивости штаммов MRSA (устойчивость у 13% штаммов и высокая устойчивость у 9%), несмотря на низкие уровни использования мупироцина в больницах [76]. Пероральный прием рифампицина и доксициклина также оказался успешным при деколонизации [77]. Руководства рекомендуют скрининг на MRSA с профилактикой для пациентов с высоким риском заражения, а профилактические меры, такие как улучшение практики ухода за больными, использование асептических методов для размещения катетера и методы дезактивации, доказали свою эффективность против колонизации MRSA и MSSA. [78–80].Однако долгосрочное влияние деколонизации MRSA на частоту инфицирования остается неясным.

Иммунотерапия — это потенциальная профилактическая стратегия, которая привлекла коммерческий интерес. Несколько кандидатов проходят клинические испытания; однако два наиболее совершенных соединения — вакцина StaphVAX и поликлональное антитело INH-A21 — не продемонстрировали адекватной защиты в клинических испытаниях фазы III [81–83]. Недавно были завершены испытания вакцины StaphVAX у пациентов с высоким риском инфицирования, и ожидается публикация результатов [84].Помимо трудностей с внедрением вакцинации и / или профилактики против развивающегося и вирулентного патогена, такого как S. aureus , многие важные эпидемиологические вопросы остаются без ответа. Какие группы населения должны быть нацелены на вакцинацию? Каков риск заражения S. aureus BSI у здоровых носителей? Какова потенциальная ценность скрининга на MRSA для всех пациентов, госпитализированных в больницу, или для стационарных пациентов в условиях высокой распространенности CA-MRSA или нозокомиальной инфекции MRSA, соответственно, и в каких местах следует проводить тестирование? Какие профилактические препараты лучше всего проникают в клетки слизистой оболочки ноздрей и способны ли вакцины вызывать иммунитет в этом месте?

Оптимальные стратегии лечения S.aureus и BSI до сих пор являются предметом многочисленных дискуссий, и эта тема более подробно освещена в статье Кори [85] в этом приложении. Нет четких рекомендаций по лечению S. aureus BSI без сопутствующих вторичных инфекций; тем не менее, лечение MSSA-инфекции рекомендуется в течение не менее 2 недель с помощью стабильных пенициллиназных β-лактамных антибиотиков (например, нафциллина или клоксациллина) [86]. При наличии вторичных очагов лечение следует проводить в соответствии с рекомендациями по конкретным осложнениям [87–90].Доля изолятов MRSA увеличивается во многих странах [91]. Ванкомицин в настоящее время рекомендуется для лечения MRSA BSI, но частота неудач лечения остается высокой [8]. Ванкомицин менее эффективен, чем β-лактамы, против инфекции MSSA [49, 92], и есть данные о постепенном снижении МИК ванкомицина как для MSSA, так и для MRSA [93]. Эти данные вызвали растущую озабоченность по поводу применимости ванкомицина для лечения инфекций MSSA и MRSA [51, 52, 94] и привели к рассмотрению использования недавно представленных антибиотиков, таких как даптомицин, что продемонстрировало эффективность сравнима с таковой при стандартном лечении осложненных MSSA или MRSA инфекций кожи и мягких тканей и бактериемии с ИЭ или без него [8, 95].Ограниченный успех современных методов лечения инфекции MRSA указывает на то, что многие проблемы еще предстоит преодолеть.

Выводы

Чтобы полностью оценить риски, связанные с BSI S. aureus , и последствия этих рисков для стратегий управления, прогрессирование от бактериемии до BSI следует рассматривать как континуум патологии. Риск развития бактериемии MSSA или MRSA связан с источником инфекции; Бактериемия MRSA чаще связана с окружающей средой здравоохранения, тогда как бактериемия MSSA чаще связана с условиями сообщества.Первичные BSI S. aureus часто являются выражением глубоко укоренившихся инфекций, которые не были диагностированы и, таким образом, заслуживают серьезного внимания. Носители S. aureus подвержены высокому риску развития ИБС, а пациенты с сопутствующими заболеваниями имеют повышенный риск развития сопутствующих осложнений. Для успешного решения проблем, связанных с BSI S. aureus , необходимы улучшенные стратегии искоренения и борьбы.

Благодарности

Поддержка этого дополнения была предоставлена Chameleon Communications International при спонсорской поддержке Novartis Pharma AG.

Финансовая поддержка . Испанская сеть исследований инфекционных заболеваний, Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Sanidad y Consumo (REIPI RD06 / 0008 — JMM, ADR, CC и AM; FIS 05/0170, 08/0268 и EC08 / 00190 — JMM, ADR и AM) и Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (в JMM).

Дополнительное спонсорство . Эта статья была опубликована как часть приложения под названием «Клинический обзор грамположительных инфекций кровотока», спонсируемого медицинским грантом от Novartis, и подготовлена на основе сессии под названием «Клиническая консенсусная конференция по грамположительным инфекциям кровотока». был проведен на 9-м Международном симпозиуме по современным представлениям об эндокардите и сердечно-сосудистых инфекциях (при финансовой поддержке Astellas, Medtronic, Novartis и Wyeth), который был организован Рабочей группой ISC по инфекционному эндокардиту и инфекциям кровотока.

Возможный конфликт интересов . J.M.M. получал гонорары за выступления, работал в консультативных советах и / или получал гранты на исследования от Abbott, Boehringer-Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Cubist, Novartis, GlaxoSmithKline, Gilead Sciences, Merck, Pfizer, Roche и Theravance. ВЕЧЕРА. получил исследовательскую поддержку и работал консультантом в Johnson & Johnson, Novartis и Wyeth. Все остальные авторы: конфликтов нет.

Список литературы

1,.,,,.

Острая бактериемия

Учебник по интенсивной терапии

2005

Филадельфия

Elsevier Saunders

(стр.

1275

—

) 2,,,,.

Определения CDC для нозокомиальных инфекций, 1988

Am J Infect Control

1988

, vol.

(стр.

128

—

) 3,,,,,.

Чувствительность к противомикробным препаратам и частота встречаемости клинических изолятов крови в Европе по данным программы SENTRY Antimicrobial Surveillance Programme, 1997 и 1998 гг.

Clin Infect Dis

2000

, vol.

(стр.

454

—

) 4« и др.

Распространенность и лекарственная чувствительность патогенов, вызывающих инфекции кровотока в северной Италии: двухлетнее исследование в 16 больницах

Eur J Clin Microbiol Infect Dis

2002

, vol.

(стр.

849

—

) 5,,,,,.

Инфекция кровотока, связанная со здравоохранением: отдельная сущность ?. Информация из большой базы данных США

Crit Care Med

2006

, vol.

(стр.

2588

—

) 6« и др.

Staphylococcus aureus Эндокардит: следствие медицинского прогресса

JAMA

2005

, т.

293

(стр.

3012

—

) 7,,,.

Осложнения, связанные с развитием бактериемии, вызванной Staphylococcus aureus

Hemodial Int

2007

, vol.

(стр.

—

) 8« и др.

Даптомицин по сравнению со стандартной терапией бактериемии и эндокардита, вызванного Staphylococcus aureus

N Engl J Med

2006

, vol.

355

(стр.

653

—

) 9« и др.

Инфекционный эндокардит, вызванный Staphylococcus aureus: 59 проспективно выявленных случаев с последующим наблюдением

Clin Infect Dis

1999

, vol.

(стр.

106

—

) 10« и др.

Staphylococcus aureus бактериемия у пациентов с протезами: затраты и исходы

Am J Med

2005

, vol.

118

стр.

1416

11,,.

Метастатические осложнения золотистого стафилококка септицемия: искать — значит найти

Инфекция

2000

, т.

(стр.

132

—

) 12,.

Осложнения, связанные с Staphylococcus aureus бактериемией

Arch Intern Med

1984

, vol.

144

(стр.

541

—

) 13,,,,,.

Лечение и исход бактериемии Staphylococcus aureus : проспективное исследование 278 случаев

Arch Intern Med

2002

, vol.

162

(стр.

—

) 14,,.

Течение и исход бактериемии, вызванной Staphylococcus aureus: оценка различных определений клинических случаев

Clin Infect Dis

1993

, vol.

(стр.

567

—

) 15« и др.

Клинические проявления и исходы у золотистого стафилококка эндокардита среди потребителей инъекционных наркотиков и лиц без зависимости: проспективное исследование 74 пациентов

BMC Infect Dis

2006

, vol.

стр.

137

16« и др.

Изменение характеристик пациента и влияние на смертность при эндокардите

Arch Intern Med

2002

, vol.

162

(стр.

—

) 17« и др.

Сравнение клинико-морфологических характеристик эндокардита Staphylococcus aureus с эндокардитом, вызванным другими возбудителями

Сердце

2005

, т.

(стр.

932

—

) 18.

Бактериемия MRSA

Int J Antimicrob Agents

2007

, vol.

Дополнение 1

(стр.

—

) 19,,, et al.

Клинические исходы и затраты в связи с бактериемией Staphylococcus aureus среди пациентов, получающих длительный гемодиализ

Инфекционный контроль Hosp Epidemiol

2005

, vol.

(стр.

534

—

) 20,,,.

Метициллин-резистентный Staphylococcus aureus Нозокомиальные инфекции в отделениях интенсивной терапии: факторы риска, заболеваемость и стоимость [на французском языке]

Pathol Biol (Париж)

2004

, vol.

(стр.

474

—

) 21« и др.

Инфекции кровотока, связанные с оказанием медицинской помощи: причина изменить принятое определение внебольничных инфекций

Ann Intern Med

2002

, vol.

137

(стр.

791

—

) 22,,, et al.

Переоценка внебольничной бактериемии: предложение новой классификации спектра приобретения бактериемии

Clin Infect Dis

2002

, vol.

(стр.

1431

—

) 23,,.

Внебольничная Staphylococcus aureus бактериемия у пациентов, не злоупотребляющих внутривенными препаратами

QJM

1998

, vol.

(стр.

—

) 24« и др.

Течение и исход бактериемии Staphylococcus aureus : ретроспективный анализ 308 эпизодов в швейцарском центре третичной помощи

Clin Microbiol Infect

2006

, vol.

(стр.

345

—

) 25« и др.

Метициллин-устойчивый Staphylococcus aureus Болезнь в трех сообществах

N Engl J Med

2005

, vol.

352

(стр.

1436

—

) 26,,,,,.

Появление внебольничной метициллин-резистентной Staphylococcus aureus USA 300 клон как преобладающая причина инфекций кожи и мягких тканей

Ann Intern Med

2006

, vol.

144

(стр.

309

—

) 27,.

Внебольничный метициллин-устойчивый Staphylococcus aureus: роль лейкоцидина Panton-Valentine

Lab Invest

2007

, vol.

(стр.

—

) 28,,,,,.

Метициллин-устойчивый Staphylococcus aureus clones, Western Australia

Emerg Infect Dis

2006

, vol.

(стр.

241

—

) 29,,, et al.

Метициллин-устойчивый S. aureus инфекций среди пациентов в отделении неотложной помощи

N Engl J Med

2006

, vol.

355

(стр.

666

—

) 30,,,,,.

Внебольничный метициллин-устойчивый Staphylococcus aureus , выделенный в Швейцарии, содержит лейкоцидин Пантона-Валентайна или гены эксфолиативного токсина

J Clin Microbiol

2004

, vol.

(стр.

825

—

) 31,,,,.

Возникновение и распространение метициллин-устойчивого клона Staphylococcus aureus USA300 в Дании (2000–2005)

Euro Surveill

2007

, vol.

(стр.

—

) 32,.

Метициллин-устойчивый, связанный с населением Staphylococcus aureus: обзор

Фармакотерапия

2005

, vol.

(стр.

—

) 33« и др.

Появление полирезистентных, связанных с сообществами, устойчивых к метициллину Staphylococcus aureus clone USA300 у мужчин, практикующих секс с мужчинами

Ann Intern Med

2008

, vol.

148

(стр.

249

—

) 34« и др.

Осложнение инфекционных очагов у пациентов с Staphylococcus aureus или Streptococcus видов бактериемии

Eur J Clin Microbiol Infect Dis

2007

, vol.

(стр.

105

—

) 35« и др.

Клинические идентификаторы осложненного Staphylococcus aureus бактериемии

Arch Intern Med

2003

, vol.

163

(стр.

2066

—

) 36,,,,,.

Влияние первоначального выбора антибиотика и отложенного соответствующего лечения на исход Staphylococcus aureus бактериемии

Eur J Clin Microbiol Infect Dis

2006

, vol.

(стр.

181

—

) 37,,, et al.

Staphylococcus aureus Инфекционный эндокардит с естественным клапаном: отчет о 566 эпизодах из Объединенной базы данных Международного сотрудничества по эндокардиту

Clin Infect Dis

2005

, vol.

(стр.

507

—

) 38« и др.

Проспективное многоцентровое исследование бактериемии Staphylococcus aureus : частота эндокардита, факторы риска смертности и клиническое влияние устойчивости к метициллину

Medicine (Baltimore)

2003

, vol.

(стр.

322

—

) 39« и др.

Риск эндокардита у пациентов с протезами клапанов и Staphylococcus aureus бактериемия

Am J Med

2005

, vol.

118

(стр.

225

—

) 40« и др.

Факторы риска инфекционного эндокардита и исходы у пациентов с Staphylococcus aureus бактериемия

Mayo Clin Proc

2007

, vol.

(стр.

1165

—

) 41,,,,,.

Характеристики внебольничной и связанной с оказанием медицинской помощи Staphylococcus aureus бактериемии у пациентов, проходящих лечение в отделении неотложной помощи учебной больницы

Diagn Microbiol Infect Dis

2005

, vol.

(стр.

—

) 42« и др.

Руководство по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита. Краткое изложение.Рабочая группа по инфекционному эндокардиту Европейского общества кардиологов

Eur Heart J

2004

, vol.

(стр.

267

—

) 43« и др.

Эндокардит протеза клапана в результате внутрибольничной бактериемии: проспективное многоцентровое исследование

Ann Intern Med

1993

, vol.

119

(стр.

560

—

) 44« и др.

Возбудители инфекционного эндокардита в зависимости от статуса хозяина

Clin Microbiol Infect

2004

, vol.

(стр.

302

—

) 45,,.

Смертность после бактериемии Staphylococcus aureus в двух больницах Оксфордшира, 1997–2003 гг .: когортное исследование

BMJ

2006

, vol.

333

стр.

281

46,,,,,.

Сравнение смертности, связанной с метициллин-устойчивой и метициллин-чувствительной бактериемией Staphylococcus aureus : метаанализ

Clin Infect Dis

2003

, vol.

(стр.

—

) 47,,.

Метициллин-резистентный Staphylococcus aureus по сравнению с метициллин-чувствительным Staphylococcus aureus гематогенный септический артрит у взрослых

Arch Orthop Trauma Surg

2007

, vol.

127

(стр.

537

—

) 48« и др.

Рецидивирующая Staphylococcus aureus бактериемия: данные гель-электрофореза в импульсном поле у 29 пациентов

J Infect Dis

1999

, vol.

179

(стр.

1157

—

) 49,.

Ванкомицин против Staphylococcus aureus эндокардита у потребителей инъекционных наркотиков

Противомикробные препараты Chemother

1990

, vol.

(стр.

1227

—

) 50« и др.

Связь между МПК ванкомицина и неэффективностью у пациентов с бактериемией MRSA, получавших ванкомицин

противомикробные агенты Chemother

2008

, vol.

(стр.

3315

—

) 51« и др.

Влияние минимальной ингибирующей концентрации ванкомицина на лечение метициллин-резистентных Staphylococcus aureus bacteremia

Clin Infect Dis

2008

, vol.

(стр.

193

—

200

) 52« и др.

Использование ванкомицина или цефалоспоринов первого поколения для лечения зависимых от гемодиализа пациентов с метициллин-чувствительными Staphylococcus aureus bacteremia

Clin Infect Dis

2007

, vol.

(стр.

190

—

) 53,,,,,.

Метициллин-резистентный в сравнении с метициллин-чувствительным Staphylococcus aureus инфекционный эндокардит

Eur J Clin Microbiol Infect Dis

2008

, vol.

(стр.

445

—

) 54,,,,.

Эндокардит: воздействие метициллин-резистентного Staphylococcus aureus у гемодиализных пациентов и внебольничная инфекция

J Microbiol Immunol Infect

2007

, vol.

(стр.

317

—

) 55« и др.

Факторы риска гематогенных осложнений, связанных с внутрисосудистым катетером Staphylococcus aureus бактериемия

Clin Infect Dis

2005

, vol.

(стр.

695

—

703

) 56,.

Эндокардит экспериментальных животных

Mayo Clin Proc

1982

, vol.

(стр.

—

) 57,,,.

Патогенез экспериментального эндокардита

Rev Infect Dis

1989

, vol.

(стр.

452

—

) 58« и др.

Проспективное исследование 125 случаев бактериемии Staphylococcus aureus у детей в Новой Зеландии

Pediatr Infect Dis J

2001

, vol.

(стр.

868

—

) 59,.

Staphylococcus aureus бактериемия у детей: пятилетний ретроспективный обзор

J Paediatr Child Health

2002

, vol.

(стр.

290

—

) 60« и др.

Частота инфекционного эндокардита у младенцев и детей с Staphylococcus aureus бактериемия

Педиатрия

2005

, т.

115

(стр.

e15

—

) 61,,,.

Метициллин-устойчивый Staphylococcus aureus (MRSA): исследование распространенности на уровне сообщества

Epidemiol Infect

2001

, vol.

126

(стр.

351

—

) 62« и др.

Распространенность метициллин-устойчивого Staphylococcus aureus среди населения в городской бедноте Сан-Франциско

Clin Infect Dis

2002

, vol.

(стр.

425

—

) 63,,,.

Распространенность и факторы риска колонизации устойчивым к метициллину Staphylococcus aureus в популяции амбулаторных клиник

Инфекционный контроль Hosp Epidemiol

2003

, vol.

(стр.

445

—

) 64,,,,.

Носительство как источник Staphylococcus aureus бактериемии: исследовательская группа

N Engl J Med

2001

, vol.

344

(стр.

—

) 65,,, et al.

Частота носителей стафилококков через кожу и слизистые оболочки у героиновых наркоманов в районе Барселоны и микробиологические характеристики героина и инъекционного материала [на испанском]

Med Clin (Barc)

1984

, vol.

(стр.

620

—

) 66,,. ,,.

Staphylococcus aureus (включая стафилококковый токсический шок)

Принципы и практика инфекционных заболеваний

2005

Филадельфия

Черчилль Ливингстон

(стр.

2321

—

) 67,,,.

Staphylococcus aureus колонизация у лиц, злоупотребляющих внутривенными наркотиками, диализных пациентов и диабетиков

J Infect Dis

1987

, vol.

155

(стр.

829

—

) 68« и др.

Распространенность метициллин-устойчивого Staphylococcus среди ветеринаров: международное исследование

Clin Microbiol Infect

2008

, т.

(стр.

—

) 69,,.

Увеличение количества метициллин-устойчивых Staphylococcus aureus в голландской больнице, связанных с животноводством

Clin Infect Dis

2008

, vol.

(стр.

261

—

) 70,,,,.

Факторы риска развития клинической инфекции метициллин-резистентной Staphylococcus aureus (MRSA) среди пациентов больниц, первоначально колонизированных только MRSA

J Hosp Infect

1997

, vol.

(стр.

—

) 71« и др.

Нозокомиальная Staphylococcus aureus бактериемия среди носителей метициллин-резистентных и метициллин-чувствительных штаммов

Am J Med

1996

, vol.

100

(стр.

509

—

) 72,,.

Метициллин-резистентная инфекция Staphylococcus через год после обнаружения носительства [аннотация 157]

Программа и выдержки Ежегодного собрания Общества эпидемиологии здравоохранения Америки (Чикаго)

2006

Арлингтон, Вирджиния

Общество Эпидемиология здравоохранения Америки

73,.

Риск инфицирования и смерти из-за метициллин-резистентности Staphylococcus aureus у длительно носителей

Clin Infect Dis

2008

, vol.

(стр.

176

—

) 74,,,,,.

Высокоэффективный режим деколонизации метициллин-резистентных Staphylococcus aureus носителей

Инфекционный контроль Hosp Epidemiol

2008

, vol.

(стр.

510

—

) 75,,.

Комбинированная местная и пероральная антимикробная терапия для искоренения метициллин-резистентной колонизации Staphylococcus aureus (MRSA) у госпитализированных пациентов

Can J Infect Dis

2002

, vol.

(стр.

287

—

) 76« и др.

Устойчивость к мупироцину у пациентов, колонизированных устойчивым к метициллину Staphylococcus aureus в хирургическом отделении интенсивной терапии

Clin Infect Dis

2007

, vol.

(стр.

541

—

) 77« и др.

Рандомизированное контролируемое испытание хлоргексидина глюконата для промывания, интраназального мупироцина, рифампицина и доксициклина в сравнении с отсутствием лечения для ликвидации метициллин-резистентного Staphylococcus aureus , колонизация

Clin Infect Dis

2007

, vol.

(стр.

178

—

) 78« и др.

Руководство по контролю и профилактике метициллин-резистентного Staphylococcus aureus (MRSA) в медицинских учреждениях

J Hosp Infect

2006

, vol.

Дополнение 1

(стр.

—

) 79,,, et al.

Рекомендации по профилактике эндокардита: отчет Рабочей группы Британского общества антимикробной химиотерапии

J Antimicrob Chemother

2006

, vol.

(стр.

1035

—

) 80« и др.

Рекомендации по профилактике инфекций, связанных с внутрисосудистым катетером. Центры по контролю и профилактике заболеваний

MMWR Recomm Rep

2002

, т.

(стр.

—

) 81« и др.

Клиническое испытание безопасности и эффективности INH-A21 для профилактики нозокомиальной стафилококковой инфекции кровотока у недоношенных детей

J Pediatr

2007

, vol.

151

(стр.

260

—

) 82,,,,.

Разработка StaphVAX, полисахаридной конъюгированной вакцины против инфекции S. aureus : от лабораторного стенда до клинических испытаний фазы III

Vaccine

2004

, vol.

(стр.

880

—

) 83« и др.

Использование конъюгированной вакцины Staphylococcus aureus у пациентов, получающих гемодиализ

N Engl J Med

2002

, vol.

346

(стр.

491

—

) 85.

Staphylococcus aureus Инфекции кровотока: определения и лечение

Clin Infect Dis

2009

, vol.

Дополнение 4

(стр.

254

—

) 86,,, et al.

Руководство по ведению инфекций, связанных с внутрисосудистым катетером

J Intraven Nurs

2001

, vol.

(стр.

180

—

205

) 87,,,,,.

Противомикробные препараты для местного применения в сочетании со скринингом при поступлении и барьерными мерами предосторожности для борьбы с эндемическим метициллин-устойчивым Staphylococcus aureus в отделении интенсивной терапии

Int J Antimicrob Agents

2007

, vol.

(стр.

536

—

) 88« и др.

Диагностика и лечение инфекций диабетической стопы

Plast Reconstr Surg

2006

, vol.

117

(стр.

212

—

) 89.

Staphylococcus aureus Инфекционный эндокардит: рекомендации по диагностике и лечению

Intern Med J

2005

, vol.

Дополнение 2

(стр.

—

) 90,,, et al.

Практическое руководство по диагностике и лечению инфекций кожи и мягких тканей

Clin Infect Dis

2005

, vol.

(стр.

1373

—

406

) 91

Национальный институт общественного здравоохранения и окружающей среды

Годовой отчет Европейской системы надзора за устойчивостью к противомикробным препаратам за 2005 г.

2006 г.

Нидерланды

92,,, et al.

Результат лечения ванкомицином у пациентов с метициллин-чувствительными Staphylococcus aureus бактериемия

Противомикробные препараты Chemother

2008

, vol.

(стр.

192

—

) 93,,,.

Повышенные МИК ванкомицина для Staphylococcus aureus клинических изолятов из университетской больницы в течение 5-летнего периода

J Clin Microbiol

2006

, vol.

(стр.

3883

—

) 94« и др.

Инфекция устойчивым к ванкомицину Staphylococcus aureus , содержащим ген устойчивости к vanA

N Engl J Med

2003

, vol.

348

(стр.

1342

—

) 95,,,,.

Безопасность и эффективность даптомицина для лечения сложных инфекций кожи и кожных структур

Clin Infect Dis

2004

, vol.

(стр.

1673

—

)

показателей жизнедеятельности: тенденции развития инфекций, вызванных Staphylococcus aureus, в медицинских центрах по делам ветеранов — США, 2005–2017 гг.

Выводы и комментарии

В течение 2005–2017 гг., После внедрения общесистемного, многостороннего вмешательства по инфекционному контролю, которое включало скрининг при поступлении на носительство MRSA через нос и применение контактных мер предосторожности для пациентов, колонизированных MRSA, в VAMC в США произошло резкое снижение уровня S.aureus инфекции среди госпитализированных пациентов. Большинство сокращений объясняется снижением MRSA; снижение ставок MSSA было более скромным. Хотя точную взаимосвязь между наблюдаемыми тенденциями и мерами инфекционного контроля трудно продемонстрировать и, вероятно, сложно, тщательное изучение потенциальных механизмов, которые могли бы объяснить противоречивые тенденции MRSA и MSSA, дает важные выводы для стратегий профилактики S. aureus .

Одно из возможных объяснений противоречивых тенденций MSSA и MRSA состоит в том, что наблюдаемые тенденции представляют собой артефакт смещения дифференциального обнаружения, из-за которого пациенты, инфицированные MRSA, будут с меньшей вероятностью, чем пациенты, инфицированные MSSA, получить культуры, полученные в ходе исследования. период обучения.Нет очевидной причины, по которой вероятность получения диагностической культуры у пациентов с подозрением на инфекцию будет различаться в зависимости от клинических подозрений поставщика на MSSA по сравнению с MRSA, и не было изменений в частоте диагностических культур, полученных за период исследования, и не было никаких изменений. разница в частоте диагностической культуры на основе статуса носительства MRSA.

Второе возможное объяснение состоит в том, что изменения в эпидемиологии S. aureus могли повлиять на наблюдаемые тенденции.Было высказано предположение, что тенденция к снижению количества инфекций, ассоциированных с сообществом, вызванных штаммами MRSA, ассоциированными с сообществом (например, USA300), может объяснить снижение количества MRSA, ассоциированного с оказанием медицинской помощи. ( 5 ). Хотя данные о деформации не были доступны для этого анализа, данные, описывающие национальный опыт MRSA, не подтверждают эту гипотезу. Данные популяционного эпиднадзора, полученные в рамках программы CDC Emerging Infections Programme, показывают, что, хотя показатели заболеваемости MRSA, связанной с оказанием медицинской помощи, снижаются, заболеваемость MRSA среди населения остается неизменной с 2005 года ( 6 ).Кроме того, почти все сокращение MRSA произошло в результате снижения USA100, штамма, связанного с передачей через систему здравоохранения ( 7 ). Напротив, только умеренное снижение наблюдалось в USA300, штамме, связанном с передачей инфекции в общинах. В отсутствие замены другими штаммами это говорит о том, что успешное прекращение передачи MRSA в медицинских учреждениях является важным фактором, влияющим на национальные тенденции.

Вмешательства по инфекционному контролю могут привести к разным тенденциям в показателях инфицирования MRSA и MSSA.Два широких подхода к профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, включают снижение вероятности инвазивного заболевания с учетом колонизации или воздействия и уменьшение передачи патогенов (предотвращение инфекции, в первую очередь избегая колонизации или воздействия). Система VA приняла обе эти стратегии. Подобно другим программам, система VA реализовывала комплексные вмешательства, предназначенные для предотвращения инфекций, связанных с устройствами и процедурами (например, инфекции кровотока, связанные с центральной линией, и инфекции области хирургического вмешательства).Однако, если бы такие вмешательства были в первую очередь ответственны за наблюдаемые тенденции S. aureus , можно было бы ожидать, что частота MSSA и MRSA будет затронута примерно одинаково.

Другие данные также предполагают, что снижение передачи MRSA является основным механизмом снижения S. aureus в больницах VA. Во-первых, несоответствие между тенденциями MRSA и MSSA согласуется с исследованиями математического моделирования передачи инфекции в здравоохранении. Модели предсказывают, что снижение общей передачи бактериальных патогенов в медицинских учреждениях приведет к непропорционально большему воздействию на штаммы, обладающие характеристиками, которые обеспечивают селективное преимущество для передачи в медицинских целях, например устойчивость к нескольким антибиотикам, включая MRSA ( 8 , 9 ).Таким образом, тенденции VA согласуются с уменьшением передачи S. aureus как причинного механизма, независимо от того, нацелены ли улучшения в практике инфекционного контроля конкретно на MRSA. Во-вторых, частота приобретения MRSA, прямого измерения передачи MRSA, заметно снизилась в ходе исследования. В-третьих, снижение заболеваемости MRSA-инфекцией в больнице было значительно больше среди пациентов, которые не были носителями MRSA на момент госпитализации, что позволяет предположить, что методы предотвращения заражения MRSA имели большее влияние, чем методы предотвращения прогрессирования инфекции среди колонизированных пациентов.Эти результаты не согласуются с гипотезой о том, что профилактические пакеты, связанные с устройствами и процедурами, которые предназначены для предотвращения прогрессирования от колонизации к инфекции, были основными факторами сокращения S. aureus в больницах VA. Наконец, резкое снижение частоты инфицирования MRSA в ранний период после выписки согласуется с уменьшением заражения во время пребывания в стационаре.

Механизмы, с помощью которых была предотвращена передача, трудно определить с точностью, отчасти потому, что одновременно происходили множественные вмешательства.Весьма вероятно, что агрессивный и целенаправленный подход к предотвращению передачи MRSA (т. Е. Скрининг на носительство MRSA и соблюдение контактных мер предосторожности для всех носителей) способствовал значительному снижению инфекций MRSA. Однако противоречивые тенденции MRSA / MSSA также могут быть объяснены методами инфекционного контроля, которые предотвращают передачу всех бактериальных патогенов, но не нацелены конкретно на MRSA, например, гигиеной рук. После реализации программы профилактики MRSA также наблюдалось устойчивое снижение числа инфекций кровотока грамотрицательных палочек в системе VA ( 10 ).Однако вполне вероятно, что меры предосторожности при контакте с пациентами, колонизированными MRSA, способствовали этой тенденции: другое исследование VA показало, что 31% пациентов с грамотрицательными бактериями с множественной лекарственной устойчивостью принимали меры предосторожности при контакте из-за положительного скрининга MRSA ( 11 ). Также могли внести свой вклад изменения в использовании антибиотиков. Имеются данные о том, что использование фторхинолона связано с увеличением колонизации MRSA ( 12 ), а сокращение использования фторхинолона может способствовать избирательному снижению MRSA, поскольку он более устойчив к фторхинолонам, чем MSSA.VA действительно наблюдал существенное сокращение использования фторхинолона, но снижение фторхинолона началось только в 2009 году, после того как уже произошло существенное сокращение MRSA.

Выводы в этом отчете подлежат как минимум пяти ограничениям. Во-первых, популяция пациентов в VAMC — это преимущественно мужчины, хотя неясно, повлияет ли эта характеристика на эти результаты. Во-вторых, модели, использованные в этом анализе, не включали данные о соблюдении практик инфекционного контроля; включение таких данных могло бы дать дополнительное понимание того, какие компоненты вмешательства могли оказать наибольшее влияние.В-третьих, отсутствовала информация о колонизации MSSA, что затрудняло характеристику динамики передачи MSSA. В-четвертых, не было информации о характеристиках штаммов MRSA или MSSA. Наконец, простые экспоненциальные тенденции улучшают интерпретируемость, но не всегда могут точно отражать тенденции в сложных системах.

Значительное снижение инфицирования S. aureus , наблюдаемое во всех VAMC, главным образом за счет снижения показателей инфицирования MRSA, предлагает важные идеи, которые могут послужить источником информации для национального S.стратегия профилактики aureus . Хотя причинно-следственную связь между конкретными компонентами вмешательства по борьбе с инфекцией в рамках всего VA и снижением показателей инфицирования трудно определить с точностью, кажется вероятным, что снижение передачи MRSA сыграло существенную роль. Эти данные предполагают, что недавние призывы отменить меры инфекционного контроля ( 5 ), направленные на предотвращение передачи MRSA, такие как использование контактных мер предосторожности, могут быть преждевременными и нецелесообразными, по крайней мере, до тех пор, пока не станет больше известно об эффективном контроле передачи бактериальных патогенов в области здравоохранения. настройки ухода.Соблюдение рекомендаций CDC ( 13 ) по применению антимикробных препаратов, профилактике инфекций, связанных с устройствами и процедурами, и прерыванию передачи штаммов, распространенных в здравоохранении (например, использование контактных мер предосторожности для MRSA), по-прежнему составляет основу S. aureus профилактика.

Золотистый стафилококк

Составлено: Джули А. Альбрехт, доктор философии, доцент

Организм: Staphylococcus aureus (обычно называемый «стафилококком») является частью естественной микрофлоры человека.Бактерии увеличиваются в количестве на прыщах, язвах и при простуде. Бактерии лучше всего растут при температуре нашего тела. Staph может быстро размножаться в пище, хранящейся при комнатной температуре, а токсин может вырабатываться микроорганизмами, растущими в пище. Этот токсин называется энтеротоксином, потому что он вызывает гастроэнтерит или воспаление слизистой оболочки кишечного тракта. Тщательное приготовление уничтожает бактерии Staphylococcus aureus , но токсин очень устойчив к нагреванию, охлаждению и замораживанию.

Источники организма:

Люди (кожа, инфицированные порезы, прыщи, носовой ход, горло)

Сопутствующие продукты:

Салаты (яйцо, тунец, курица, картофель, макароны)
Выпечка (выпечка с кремом, кремовые пироги, эклеры)
Ветчина

Характеристики микроорганизмов: грамположительные факультативные аэробные сферические бактерии, продуцирующие очень термостойкий токсин

Условия выращивания:

Диапазон температур: 4-46 ° C (39-115 ° F) для роста и выработки токсинов
Оптимальная температура: 37 ° C (98.6 ° F)
Диапазон pH: 4,8-8,0
Наименьшее зарегистрированное A _w для роста: 0,86
Солеустойчивость: 10-20%
Толерантность к сахару: 50-60%
Допуск к нитритам

Болезнь: Болезнь: Стафилококковая пищевая интоксикация возникает в результате употребления пищи, загрязненной токсином, продуцируемым Staphylococcus aureus .

Симптомы включают:

Сильные спазмы в животе
Диарея
Тошнота
Рвота

Время начала действия:

Инфекционная доза:

Токсин образуется, когда популяция Staphylococcus aureus превышает 10 ⁶ КОЕ / грамм пищи.Менее 1,0 мкг токсина в пище вызывает симптомы стафилококковой интоксикации.

Продолжительность симптомов:

Управление:

Правильная техника мытья рук при работе с пищевыми продуктами.
Надлежащая дезинфекция поверхностей и посуды, контактирующих с пищевыми продуктами.
Храните продукты в холодильнике и храните при температуре 41 ° F или ниже.
Охладите пищу до 41 ° F в течение 4 часов.

BAM Глава 12: Золотистый стафилококк

Руководство по бактериологическому анализу (БАМ), главная страница

Авторы: Сандра Таллент, Дженнифер Хейт, Реджинальд В.Беннетт (в отставке) и Гейл А. Лансетт (в отставке)

История изменений :

Март 2016 г .: Температура инкубации S. aureus была изменена с 35 ° C на 35–37 ° C.

Staphylococcus aureus очень уязвим для разрушения термической обработкой и почти всеми дезинфицирующими средствами. Таким образом, присутствие этой бактерии или ее энтеротоксинов в обработанных пищевых продуктах или на оборудовании для пищевой промышленности обычно является признаком плохих санитарных условий. S . aureus может вызвать тяжелое пищевое отравление. Он был идентифицирован как возбудитель многих вспышек пищевых отравлений и, вероятно, является причиной даже большего числа случаев у отдельных лиц и семейных групп, чем показывают записи. Продукты проверяются на наличие S . aureus и / или его энтеротоксины, чтобы подтвердить, что S . aureus является возбудителем болезней пищевого происхождения, чтобы определить, является ли продукт потенциальным источником пищевого отравления «стафилококком», и продемонстрировать загрязнение после обработки, которое обычно происходит из-за контакта с человеком или загрязненных поверхностей, контактирующих с пищевыми продуктами.Выводы относительно значимости S . aureus в пищу следует вносить с осторожностью. Наличие большого количества S . aureus организмов в пище может указывать на плохое обращение или плохие санитарные условия; тем не менее, этого недостаточно, чтобы обвинить пищу в качестве причины пищевого отравления. Изолированный S . aureus должно быть доказано, что вырабатывает энтеротоксины. И наоборот, небольшие популяции стафилококков на момент тестирования могут быть остатками больших популяций, которые вырабатывали энтеротоксины в достаточном количестве, чтобы вызвать пищевое отравление.Следовательно, аналитик должен учитывать все возможности при анализе продуктов питания для S . золотистый .

Методы, используемые для обнаружения и подсчета S . aureus зависят от причин тестирования пищи и от прошлой истории исследуемого материала. Обработанные пищевые продукты могут содержать относительно небольшое количество ослабленных жизнеспособных клеток, присутствие которых необходимо продемонстрировать соответствующими средствами. Анализ продуктов питания на S . aureus может привести к судебному иску против стороны или сторон, ответственных за зараженную пищу.Методы анализа для S . aureus , которые были совместно изучены и признаны подходящими для использования при предоставлении информации, необходимой для требований FDA, представлены в этой главе.

Значительные разногласия по поводу важности и правильного метода считывания теста на коагулазу были. Результаты исследований показали, что слабая коагулазная активность, представленная реакциями 1+, 2+ и 3+, редко соответствует другим критериям, связанным с S . золотистый (4). Консенсус коллег установил, что реакция коагулазы 4+ необходима для неоспоримой идентификации S . золотистый . Предполагается, что эти штаммы принадлежат к S . aureus на основе коагулазных реакций менее 4+ должен быть подтвержден другими тестами, такими как анаэробная ферментация глюкозы, чувствительность к лизостафину и продукция термонуклеазы. Исследования морфологии колоний на агаре Байрда-Паркера, чувствительности к лизостафину, продукции коагулазы и термонуклеаз, ферментации глюкозы и маннита были проведены на 100 энтеротоксигенных и 51 неэнтеротоксигенных штаммах S . золотистый (3). Во всех случаях реакции энтеротоксигенных и неэнтеротоксигенных штаммов варьировали на 12% и менее. Это исследование показывает, что ни один из этих тестов не может использоваться для различения токсичных и нетоксичных стафилококков.

Метод прямого подсчета на планшете

Этот метод подходит для анализа пищевых продуктов, в которых более 100 S . aureus Можно ожидать клеток / г. Он соответствует методу, описанному в исх. 1.

Оборудование и материалы
1. То же основное оборудование, что и для обычного подсчета тарелок (Глава 3).
2. Сушильный шкаф или инкубатор для сушки поверхности чашек с агаром
3. Стерильные гнутые стеклянные штанги для разметки, хоккейной клюшки или в форме мотыги, с полированными огнем концами, диаметром 3-4 мм, длиной 15-20 см, с наклонной поверхностью для распределения, длиной 45-55 мм
Среды и реактивы
1. средний Бэрд-Паркер (M17)
2. Триптиказный (триптический) соевый агар (TSA) (M152)
3. Бульон для инфузии сердца мозга (BHI) (M24)
4. Коагулазная плазма (кролик) с ЭДТА
5. Толуидиновый синий ДНК-агар (M148)
6. Лисостафин (Шварц-Манн, Маунтин-Вью просп., Orangeburg, NY 10962)
7. Агар с триптонным дрожжевым экстрактом (M165)
8. Парафиновое масло стерильное
9. 0,02 М фосфатно-солевой буфер (R61), содержащий 1% NaCl
10. Тест каталазы (R12)
Подготовка образца (см. BAM Глава 1).
Выделение и нумерация S . золотистый
1. Для каждого высеваемого разведения асептически перенесите 1 мл суспензии образца на 3 чашки с агаром Байрда-Паркера, равномерно распределив 1 мл посевного материала на 3 чашки (например,г., 0,4 мл, 0,3 мл и 0,3 мл). Распределите посевной материал по поверхности чашки с агаром, используя стерильную изогнутую стеклянную палочку для штриховки. Удерживайте чашки в вертикальном положении до тех пор, пока посевной материал не впитается агаром (около 10 минут на правильно высушенных чашках). Если посевной материал плохо адсорбируется, поместите чашки в инкубатор в вертикальном положении примерно на 1 час. Переверните чашки и инкубируйте 45-48 ч при 35-37 ° C. Выберите чашки, содержащие 20-200 колоний, если только чашки с более низкими разведениями (> 200 колоний) не имеют колоний с типичным внешним видом S . золотистый . Колонии S . aureus круглые, гладкие, выпуклые, влажные, диаметром 2-3 мм на не скученных пластинах, от серого до угольно-черного цвета, часто со светлыми (не совсем белыми) краями, окруженными непрозрачной зоной и часто с прозрачной внешней стороной. зона; При прикосновении к посевной игле колонии имеют консистенцию от маслянистой до липкой. Иногда из различных пищевых и молочных продуктов могут встречаться нелиполитические штаммы схожего внешнего вида, за исключением отсутствия окружающих непрозрачных и прозрачных зон.Штаммы, выделенные из замороженных или высушенных пищевых продуктов, которые хранились в течение длительного времени, часто имеют менее черный цвет, чем типичные колонии, и могут иметь грубый внешний вид и сухую текстуру.
2. Подсчитайте и запишите колонии. Если наблюдаются несколько типов колоний, которые выглядят как S . aureus на выбранных чашках, подсчитывают количество колоний каждого типа и записывают подсчеты отдельно. Если чашки с самым низким разведением содержат <20 колоний, их можно использовать.Если чашки, содержащие> 200 колоний, имеют колонии с типичным внешним видом S . aureus и типичные колонии не появляются при более высоких разведениях, используйте эти чашки для подсчета S . aureus , но нетипичные колонии не учитываются. Выберите> 1 колонию каждого подсчитанного типа и проверьте продукцию коагулазы. Сложите количество колоний на чашках в трех экземплярах, представленных колониями, дающими положительный тест на коагулазу, и умножьте на коэффициент разведения образца.Сообщите этот номер как номер S . aureus / г протестированных пищевых продуктов.
Коагулазный тест
Передача подозреваемого S . aureus колоний в небольшие пробирки, содержащие 0,2-0,3 мл бульона BHI, и тщательно эмульгировать. Засейте скошенный агар подходящей поддерживающей средой, например TSA, с петлей суспензии BHI. Инкубируйте суспензию культур BHI и наклоны 18-24 ч при 35-37 ° C. Сохраните скошенные культуры при комнатной температуре для дополнительных или повторных тестов, если результаты теста на коагулазу сомнительны.Добавьте 0,5 мл восстановленной плазмы коагулазы с ЭДТА (B-4, см. Выше) к культуре BHI и тщательно перемешайте. Инкубируйте при 35–37 ° C и периодически в течение 6 часов проверяйте на образование сгустков. Только твердый и полный сгусток, который остается на месте при наклоне или перевернутом пробирке, считается положительным для S . золотистый . Частичное свертывание, ранее называемое реакциями коагулазы 2+ и 3+, требует дальнейшего исследования (4). Тестируйте известные положительные и отрицательные культуры одновременно с подозрительными культурами с неизвестной коагулазной активностью.Окрашивайте все подозрительные культуры реактивом Грама и наблюдайте под микроскопом. Тест на латекс-агглютинацию (AUREUS TEST ^TM, Trisum Corp., Тайбэй, Тайвань) можно заменить тестом на коагулазу, если требуется более быстрая процедура.
Дополнительные испытания
1. Тест каталазы. Используйте рост от TSA для теста каталазы на предметном стекле или точечной пластине и правильно освещайте, чтобы наблюдать образование пузырьков газа.
2. Анаэробное использование глюкозы.Засейте пробирку с углеводной ферментационной средой, содержащей глюкозу (0,5%). Немедленно обработайте каждую пробирку проволочной петлей. Убедитесь, что посевной материал достигает дна пробирки. Покройте поверхность агара слоем стерильного парафинового масла толщиной не менее 25 мм. Инкубируйте 5 дней при 35-37 ° C. Кислота вырабатывается анаэробно, если индикатор становится желтым по всей пробирке, что указывает на присутствие S . золотистый . Одновременно запускайте контроли (положительные и отрицательные культуры и контрольные среды).
3. Анаэробное использование маннита. Повторите 2 выше, используя маннит в качестве углевода в среде. S . aureus обычно положительный, но некоторые штаммы отрицательны. Запускайте элементы управления одновременно.
4. Чувствительность к лизостафину. Перенести изолированную колонию из чашки с агаром с помощью инокулирующей петли в 0,2 мл фосфатно-солевого буфера и эмульгировать. Перенести половину суспендированных клеток в другую пробирку (13 × 100 мм) и смешать с 0,1 мл фосфатно-солевого буфера в качестве контроля. Добавьте 0.1 мл лизостафина (растворенного в 0,02 М фосфатно-солевом буфере, содержащем 1% NaCl) в исходную пробирку для концентрации 25 мкг лизостафина / мл. Инкубируйте обе пробирки при 35–37 ° C не более 2 часов. Если мутность тестовой смеси исчезает, тест считается положительным. Если очищение не произошло через 2 ч, тест отрицательный. S . aureus в целом положительный.
5. Производство термостабильных нуклеаз. Этот тест считается таким же специфическим, как и тест на коагулазу, но менее субъективным, поскольку он включает изменение цвета с синего на ярко-розовый.Он не заменяет коагулазный тест, а скорее является вспомогательным тестом, особенно для реакций коагулазы 2+. Подготовьте микропрепараты, распределив 3 мл агара с толуидиновым синим дезоксирибонуклеиновой кислотой на поверхности каждого предметного стекла. Когда агар затвердеет, вырежьте лунки диаметром 2 мм (10-12 на предметное стекло) в агаре и удалите пробку из агара путем аспирации. Добавьте около 0,01 мл нагретого образца (15 мин на кипящей водяной бане) бульонных культур, используемых для теста на коагулазу, в лунку на подготовленном предметном стекле. Инкубируйте предметные стекла во влажной камере 4 ч при 35-37 ° C.Появление ярко-розового ореола на расстоянии не менее 1 мм от периферии лунки свидетельствует о положительной реакции.
Некоторые типичные характеристики двух видов стафилококков и микрококков, которые могут быть полезны при их идентификации, показаны в таблице 1.

Таблица 1. Типовые характеристики S . золотистый , S . epidermidis и микрококки ^(а)

Характеристика	S . золотистый	S . эпидермис	Микрококки
Активность каталазы	+	+	+
Производство коагулазы	+	–	–
Производство термонуклеазы	+	–	–
Чувствительность к лизостафину	+	+	–
Анаэробное использование глюкозы	+	+	–
маннит	+	–	–
^a +, Большинство (90% или более) штаммов являются положительными; -, большинство (90% и более) штаммов отрицательны.

Метод наиболее вероятного числа для Staphylococcus spp.

Метод наиболее вероятного числа (MPN) (2) рекомендуется для рутинного надзора за продуктами, в которых небольшое количество S . Ожидается, что aureus , и ожидается, что в пищевых продуктах будет содержаться большая популяция конкурирующих видов.

Оборудование и материалы — То же, что и для метода прямого подсчета на планшете, описанного выше.
Среда и реагенты — такие же, как для метода прямого подсчета на планшете, выше.Дополнительно: триптиказо-соевый бульон (TSB), содержащий 10% NaCl и 1% пирувата натрия (M154a).
Подготовка образца — То же, что и для метода прямого подсчета на планшете, описанного выше.
Определение MPN
Засейте 3 пробирки TSB, содержащие 10% NaCl и 1% пирувата натрия (B, выше), порциями по 1 мл десятичных разведений каждого образца. Максимальное разведение должно давать отрицательную конечную точку. Инкубируйте пробирки 48 ± 2 ч при 35-37 ° C. Используя 3-миллиметровую петлю, перенесите по 1 петле из каждой пробирки, показывающей рост (помутнение), на чашку со средой Бэрда-Паркера с должным образом высушенной поверхностью.Перемешайте пробирки на вортексе перед нанесением штрихов, если рост виден только на дне или по бокам пробирок. Посевной материал штриховкой для получения изолированных колоний. Инкубируйте планшеты 48 часов при 35-37 ° C. Из каждой чашки, показывающей рост, перенесите по крайней мере 1 колонию, предположительно, S . aureus в бульон BHI (см. D и E метода прямого подсчета на чашках выше). Продолжите процедуру идентификации и подтверждения S . aureus (E и F, Прямой подсчет на чашках, выше). Отчет S . aureus / г в виде НДЧ / г в соответствии с таблицами в Приложении 2, Определение НДЧ.

Список литературы

AOAC INTERNATIONAL. 1995. Официальные методы анализа, 16-е изд., Сек. 975,55. AOAC INTERNATIONAL, Арлингтон, Вирджиния.
AOAC INTERNATIONAL. 1995. Официальные методы анализа, 16-е изд., Сек. 987.09. AOAC INTERNATIONAL, Арлингтон, Вирджиния.
Беннетт Р.В., М. Йетериан, В. Смит, К.М. Коулз, М. Сассаман и Ф.Д. МакКлюр. 1986 г. Staphylococcus aureus Идентификационные характеристики и энтеротоксигенность. J. Food Sci. 51 : 1337-1339.
Sperber, W.H., and S.R. Татини. 1975. Интерпретация теста на коагулазу в пробирке для идентификации Staphylococcus aureus . заявл. Microbiol. 29 : 502-505.

Гипертекст Источник: Руководство по бактериологическому анализу, 8-е издание, редакция A, 1998 г. Глава 12.

границ | Дифференциальная активность комбинации ванкомицина и амикацина в отношении планктонных бактерий по сравнению с бактериями Staphylococcus aureus, растущими в биопленке, в модели

инфекции полых волокон

Введение

Staphylococcus aureus обладает способностью образовывать биопленки и вызывает хронические инфекции, которые трудно лечить и которые вызывают значительную заболеваемость и смертность.

Биопленки — это сообщества бактерий, которые прикрепляются к поверхностям и инкапсулируются в самостоятельно продуцируемый внеклеточный полисахаридный матрикс.Они представляют собой важную стратегию, применяемую микроорганизмами для выживания в суровых условиях окружающей среды (Donlan and Costerton, 2002). Биопленки ответственны за хронические, рецидивирующие инфекции и, как известно, выдерживают очень высокие концентрации антибиотиков (Lewis, 2008; Lebeaux et al., 2014). Одной из гипотез, объясняющих более низкую активность антимикробных препаратов в отношении биопленок, является высокая распространенность клеток-персистеров в биопленках (Lewis, 2008; Singh et al., 2009). Эти персистеры, в отличие от генетически модифицированных резистентных бактерий, состоят из клонов бактерий, экспрессирующих другой, но обратимый фенотип, что позволяет им временно избегать воздействия антибиотиков (Lewis, 2008).

Антибиотики, применяемые в настоящее время против инфекций биопленки, часто связаны с плохим клиническим ответом и частыми рецидивами (Davies, 2003). В течение нескольких лет предлагались различные решения для уничтожения биопленочных бактерий, таких как фаги, ингибиторы кворума или физические методы (Иванова и др., 2017). Однако, несмотря на то, что все еще необходимо разработать высокоинновационные стратегии для борьбы с тяжелыми инфекциями, вызываемыми как толерантными, так и мультирезистентными бактериями, метод, который в настоящее время может быть наиболее быстро и легко реализован у пациентов, заключается в объединении существующих лекарств или изменении их терапевтического режима. (доза, частота и способ введения).

В случае подозрения на инфекцию S. aureus у пациентов часто начинают терапию ванкомицином для обеспечения антибактериальной активности против метициллин-чувствительного S. aureus (MSSA) и метициллин-резистентного S. aureus (MRSA) ( Дересинский, 2009). Однако, хотя ванкомицин может убивать планктонные бактерии, его активность против бактерий, встроенных в биопленку (BEB), довольно низка. Lebeaux et al. (2015) показали, что после воздействия очень высокой постоянной концентрации ванкомицина (5000 мг / л) в течение 24 часов процент бактерий, выживших в 24-часовом S.aureus превышала 20% и даже приближалась к 100% для 2 из 4 протестированных штаммов. Singh et al. (2009) сообщили о схожих результатах и не обнаружили статистически значимой разницы между бактериями, остающимися в необработанной биопленке S. aureus или в биопленке, подвергшейся в течение 24 часов воздействию ванкомицина в концентрациях, равных или превышающих клинически достижимые. Пост и др. (2017) продемонстрировали, что ванкомицин способен уничтожать зрелую биопленку S. aureus из металлических имплантатов, используя статическую концентрацию 200 мг / л в течение 28 дней.Тем не менее такой профиль концентрации не может быть достигнут системным введением или доступными в настоящее время местными средствами доставки. Чтобы преодолеть эту слабую активность в отношении биопленок, аминогликозид часто комбинируют с ванкомицином. Синергетическая активность ванкомицина и аминогликозидов уже была продемонстрирована на S. aureus (Watanakunakorn and Glotzbecker, 1974; Cokça et al., 1998), но эти исследования проводились путем воздействия на планктонные бактерии постоянных концентраций антибиотиков в течение не более 24 часов, тогда как в ситуации in vivo концентрации антибиотиков непрерывно колеблются в течение нескольких дней.Эффекты комбинации гентамицина и ванкомицина на S. aureus реже тестировались в динамических условиях in vitro с различными концентрациями антибиотиков или на животных моделях инфекции. Никакого значительного синергизма не наблюдалось в двух исследованиях, в которых низкие инокуляты S. aureus подвергались воздействию двух препаратов (Backo et al., 1999; Aeschlimann et al., 2000). Другое исследование на больших инокулятах MRSA и MSSA, представляющих инфекцию, ассоциированную с биопленками, было выполнено на модели in vitro , имитирующей эндокардиальную вегетацию.Эффект только ванкомицина был статистически значимым по сравнению с контролем через 3 дня, но активность ванкомицина в отношении MSSA или MRSA не улучшалась при добавлении гентамицина (LaPlante and Woodmansee, 2009). Однако в этом исследовании протестированные концентрации ванкомицина были почти в два раза выше, чем концентрации свободного и активного вещества, обычно получаемые у пациентов, поскольку не проводилось коррекции 45% связывания ванкомицина с белками плазмы (Liu et al., 2002; Butterfield et al. ., 2011).

Чтобы предложить новую оптимизацию лечения, необходимо улучшить прогнозируемость экспериментов in vitro , например, путем параллельного воздействия на планктон и БЭБ в течение всего курса лечения (несколько дней) с концентрациями лекарств, идентичных тем, которые могут быть встречается в клинических условиях у пациентов.

В этом исследовании мы изучили влияние амикацина, аминогликозида и ванкомицина на планктон и биопленку S. aureus с использованием динамической модели in vitro , модели инфекции полого волокна (HF), которая имитирует колебания концентрации антибиотика во времени, которые могут возникнуть в плазме пациентов во время 5-дневного лечения.Модель HF недавно была отмечена Европейским агентством по лекарственным средствам (European Medicines Agency, 2015; Gumbo et al., 2015) для оптимизации дозировки лекарств при лечении туберкулеза. Мы дополнительно адаптировали эту модель для изучения активности лекарств не только на планктоне, но и на внедренной в биопленку S. aureus . Действительно, в предыдущих исследованиях, проведенных в HF (Nicasio et al., 2012; Ferro et al., 2015), бактерии систематически подвергались воздействию лекарств во время экспоненциальной фазы роста, когда не было времени для развития биопленки, тогда как в этой В ходе исследования биопленке давали сформироваться в течение 3 дней до воздействия лекарственного средства.Убийственные эффекты лекарств и потенциальный отбор устойчивости оценивались как на планктонных бактериях с течением времени, так и на БЭБ в конце воздействия. Сначала мы сравнили монотерапию и комбинации амикацина и ванкомицина с рекомендованными в настоящее время схемами дозирования, то есть 1 г ванкомицина два раза в день и 15 мг / кг амикацина один раз в день в течение 5 дней. Такие терапевтические схемы считаются достаточными для достижения показателей PK / PD, которые классически ожидаются для получения эффективности лекарственного средства. Для аминогликозидов наиболее предсказуемым индексом PK / PD является максимальная концентрация ( C _max), деленная на отношение минимальной ингибирующей концентрации (MIC) (Moore et al., 1987), и обычно рекомендуется значение от 8 до 10, чтобы гарантировать эффективность против патогена (Toutain et al., 2002). Для ванкомицина наилучшим прогностическим индексом является AUC за 24 часа, деленная на MIC (AUC _{24 часа} / MIC) (Nielsen et al., 2011), а для достижения клинической эффективности рекомендуется значение 400 (Rybak et al., 2009; Jung et al., 2014; Song et al., 2015).

Затем мы исследовали эффекты небольшого отклонения от этих стандартных доз, моделируя повышенную дозу амикацина, который является антибиотиком, зависящим от концентрации (Frimodt-Møller, 2002), и изменяя способ введения (инфузия vs.болюс) ванкомицина, который является зависимым от времени антибиотиком (Waineo et al., 2015).

Материалы и методы

Бактериальный штамм

Метициллин-чувствительный штамм S. aureus HG 001, полученный из NCTC 8325, использовали во всех экспериментах.

Противомикробные средства

Порошок сульфата амикацина (Amikacine Mylan ^®) и порошок хлоргидрата ванкомицина (Vancomycine Sandoz ^®) использовали для приготовления исходных растворов антибиотиков с водой.Флаконы хранили при -20 ° C менее 1 месяца и размораживали и разбавляли до желаемых концентраций для анализа непосредственно перед каждым введением антибиотика.

Определение минимальной ингибирующей концентрации (МИК)

Минимальные ингибирующие концентрации ванкомицина и амикацина на штамме MSSA были выполнены в трех экземплярах путем микроразведения в бульоне Мюллера-Хинтона с поправкой на катионы (Ca-MH, Mueller-Hinton II, Sigma Aldrich, Saint Quentin-Fallavier, France) в соответствии с CLSI. референсные методы (Институт клинических и лабораторных стандартов [CLSI], 2012), а также в среде Roswell Park Medium Institute 1640 (RPMI, Gibco, Thermo Fischer Scientific, Массачусетс, США).Вкратце, бактериальная суспензия, разведенная в бульоне Мюллера-Хинтона или RPMI, чтобы получить конечную плотность организма 5,7 log ₁₀ КОЕ / мл, добавляли в лунки планшета для микротитрования, содержащие серийные двукратные разведения ванкомицина или амикацина. Рост регистрировали после инкубации в течение 18 ч при 35 ° C.

Исследование PK / PD

Инфекция полого волокна Модель

Модель инфекции HF была использована для оценки антибактериальной активности комбинации амикацина и ванкомицина на планктонных и биопленочных S.aureus во время воздействия колеблющихся клинически значимых концентраций антибиотиков. Схематическое изображение модели заражения полых волокон было любезно предоставлено компанией FiberCell Systems ^® (рис. 1). В основном модель HF включает картридж с капиллярами, состоящий из полупроницаемой полисульфоновой мембраны. Размер пор капилляров (42 кДа) позволяет уравновешивать концентрации химических веществ, циркулирующих через центральную и периферическую части, с помощью перистальтического насоса (насос Duet, FiberCell Systems, Inc., Frederick, MD, США), в то время как бактерии остаются ограниченными экстракапиллярным пространством в периферическом компартменте.

РИСУНОК 1. Схематическое изображение модели инфекции полых волокон, любезно предоставленное компанией FiberCell Systems ^® (Cadwell, 2015). Бактерии были захвачены капиллярами из полого волокна в картридже (см. Также вложенную фотографию). Лекарства добавлялись в центральный резервуар и свободно циркулировали через картридж и бактерии с помощью насоса Fibercell Systems Duet ^® (FiberCell Systems, Inc., Фредерик, Мэриленд, США). Концентрация лекарственного средства снижалась со временем после введения лекарства из-за непрерывного добавления разбавителя (RPMI) с помощью другого набора насосов (здесь Mini Rythmic ^® PN +, SMD, Флери-сюр-Орн, Франция).

В этом исследовании двадцать миллилитров суспензии, содержащей 5,7 log ₁₀ КОЕ / мл S. aureus , были засеяны в экстракапиллярное пространство каждого картриджа с полыми волокнами (картридж с полисульфоном C2011, FiberCell Systems, Inc., Frederick, MD, США) и инкубировали при 37 ° C в RPMI с дня 0 (D0) до дня 2 (D2) без какого-либо лекарственного средства, чтобы обеспечить образование биопленки.

От D3 до D7 бактерии затем подвергали воздействию амикацина и / или ванкомицина. Лекарства добавляли в центральный отсек для получения максимальной концентрации ( C _max) и непрерывно разбавляли RPMI с помощью перистальтического насоса (Mini Rythmic PN +, SMD, Fleury-sur-Orne, Франция) для имитации конечный период полувыведения каждого антибиотика у человека.Антибиотики также постоянно циркулировали через центральный и периферический отделы с помощью второго перистальтического насоса (Duet pump, FiberCell Systems, Inc., Frederick, MD, США).

Первое воздействие антибиотика, испытанное в модели HF, имитировало концентрации в плазме пациентов, получавших 15 мг / кг амикацина один раз в день (Kato et al., 2017) и / или 1 г ванкомицина каждые 12 часов (Nicasio et al., 2012) . Поскольку известно, что концентрация свободного лекарственного средства в плазме является одним из лучших суррогатов концентрации в очаге инфекции (Liu et al., 2002), мы подвергли бактерии в модели HF воздействию концентраций, аналогичных концентрациям в свободной плазме, полученным у пациентов после введения вышеуказанных режимов дозирования. Для амикацина связывание с белками плазмы считалось незначительным, и плазма C _max пролеченных пациентов в диапазоне от 60 до 80 мг / л (обработка A70) была воспроизведена в модели HF (Gálvez et al., 2011). Для ванкомицина связывание с белками плазмы составляет около 45% (Butterfield et al., 2011), поэтому общие концентрации в плазме, полученные от пациентов, описанных в литературе, были скорректированы для расчета свободного C _max 18 мкг / мл, что было затем моделировали в модели HF (обработка V18) (Mandell et al., 2007). Смоделированный период полувыведения обоих препаратов в модели HF (4 часа) был аналогичен периоду полувыведения амикацина и ванкомицина из плазмы у пациентов (Matzke et al., 1986; Adamis et al., 2004).

Для комбинаций мы сначала протестировали оба препарата при текущих режимах дозирования амикацина и ванкомицина (лечение A70 V18), а затем смоделировали различные фармакокинетические профили. Затем мы протестировали две более высокие пиковые концентрации амикацина: 90 мкг / мл (лечение A90 V18) и 130 мкг / мл (лечение A130 V18), которые теоретически могут быть достигнуты у пациентов с дозой 2500 мг (Álvarez et al., 2016), чтобы исследовать связь между концентрацией амикацина и активностью. Для ванкомицина недавно была рекомендована доза 2 г в день (Patel et al., 2011; Waineo et al., 2015), поэтому непрерывная инфузия (CRI) 2 г ванкомицина в день моделировалась путем прямого добавления препарата. в свежую среду для разбавления, чтобы получить постоянную концентрацию ванкомицина 9 мкг / мл (обработка A70 CRIV9) (Hanrahan et al., 2015). Все эксперименты, включая контроль и воздействие амикацина и ванкомицина в монотерапии или в комбинации, были выполнены в двух экземплярах для проверки воспроизводимости.

Количественное определение планктонных бактерий

Образцы объемом 1 миллилитр были собраны из экстракапиллярного пространства в картридже HF для подсчета планктонных бактерий через 0 ч (исходный уровень), 2, 4, 6, 8 и 10 ч после утреннего введения антибиотика каждый день в течение 5 дней (от D3 до D7). Образцы центрифугировали при 3000 g в течение 10 мин. Супернатант удаляли и осадок ресуспендировали в 1 мл 0,9% NaCl. Затем суспензию серийно разбавляли и количество бактерий подсчитывали в трех экземплярах после инкубации в течение ночи при 37 ° C на триптическом соевом агаре с добавлением сульфата магния и активированного угля для предотвращения любого эффекта переноса антибиотика.Подсчеты снова проверяли через 8 часов, чтобы включить в них колонии, которые могли расти медленнее. Предел обнаружения составил 2,5 log ₁₀ КОЕ / мл.

После двух промывок для удаления антибиотика, содержащегося в суспензии, менее чувствительные планктонные бактерии подсчитывали один раз в день перед утренним введением антибиотика от D3 до D7 на агаре, содержащем трехкратную (3 мкг / мл) и шестикратную МИК (6 мкг / мл) амикацина или ванкомицина. Планшеты инкубировали в течение 3 дней при 37 ° C перед подсчетом бактерий.Долю менее восприимчивых бактерий в общей бактериальной популяции рассчитывали как отношение количества колоний на агаре с лекарственными добавками к количеству колоний на агаре без лекарств за то же время.

Биопленочный анализ бактерий

В конце эксперимента (D7) экстракапиллярное пространство в картридже, содержащем бактерии, было промыто четыре раза 50 мл стерильного 0,9% NaCl для удаления планктонных бактерий. Затем биопленку разрушали обработкой картриджа ультразвуком в течение 15 минут при 42 кГц (Bransonic 5800, Branson Ultrasonics Corporation, Emerson, Angoulème, Франция), в результате чего BEB суспендировали в 20 мл NaCl 0.После стирки в картридже осталось 9%. Эти бактерии были собраны для количественного определения с использованием того же метода, что и планктонные бактерии. Колонии высевали на агар без лекарств и с добавками лекарств и подсчитывали до и после ультразвуковой обработки. После инкубации в течение ночи при 37 ° C или более, если необходимо, размер биопленки был рассчитан в log ₁₀ КОЕ / мл по разнице между количеством бактерий в экстракапиллярном пространстве до и после ультразвуковой обработки.Для каждой комбинации также определяли MIC амикацина или ванкомицина на одной бактериальной колонии, растущей на содержащих лекарственное средство агаровых чашках, для точного количественного определения потери чувствительности.

Анализ лекарств

Образцы для количественного определения антибиотиков отбирали из центрального резервуара и из экстракапиллярного пространства картриджа до и после каждого введения антибиотика, а также через 2, 4, 6 и 8 часов в 1-й день и дважды в день после этого. Образцы центрифугировали при 3000 g в течение 10 минут и хранили при -20 ° C менее 2 месяцев перед дозированием.

Образцы готовили в пробирках на 1,5 мл. Двести мкл 15% трихлоруксусной кислоты, содержащей внутренние стандарты ванкомицина d12 и амикацина d5 в концентрации 10 мкг / мл, добавляли к 100 мкл калибраторов, контролей качества или образцов. Количество антибиотиков определяли с помощью ультраэффективной жидкостной хроматографии (UPLC) Acquity, соединенной с тройным квадрупольным масс-спектрометром Xevo (Waters, Milford, MA, США). Хроматографические данные контролировали с помощью программного обеспечения Targetlynx (Waters, Milford, MA, США).Метод был проверен с точки зрения линейности, чувствительности и повторяемости. Точность варьировала от 84 до 94% и от 99 до 107% с внутрисуточной точностью CV ниже 9 и 10% для амикацина и ванкомицина, соответственно. Предел количественного определения был установлен на уровне 0,5 мкг / мл для обоих антибиотиков.

Концентрация антибиотика в системе рассчитывалась по уравнению 1.

Статистика

Размеры посевного материала планктонных бактерий до (D3) и после (D7) 5-дневной комбинированной обработки сравнивали с помощью парного Т-теста с программным обеспечением R ^® (R Development Core Team, 2014).

Размеры популяций планктонных бактерий и BEB после обработки комбинацией амикацина и ванкомицина в течение 5 дней (D7) также сравнивали с помощью парного Т-теста с R ^®.

Результаты

Минимальная ингибирующая концентрация (МИК)

МИК ванкомицина для испытанного штамма S. aureus составляла 1 мкг / мл как в Ca-MH, так и в RPMI, а МИК амикацина составляла 1 мкг / мл в Ca-MH и 0,5 мкг / мл в RPMI. . Исходя из контрольных точек EUCAST, тестируемый штамм считался чувствительным к ванкомицину и амикацину.

PK Анализ

Концентрации в центральном отделении и в дополнительном капиллярном пространстве картриджа (содержащего бактерии) достигли равновесия в течение 15 минут после добавления антибиотика в центральный отсек (данные не показаны). Прогнозируемые и наблюдаемые профили свободной концентрации-времени амикацина и ванкомицина в модели HF, соответствующие режиму дозирования 15 мг / кг амикацина один раз в день (A70) и 1 г ванкомицина каждые 12 часов (V18), представляют собой представлен на рисунке 2.

РИСУНОК 2. Ожидаемые (синие линии) и наблюдаемые (красные кружки) профили концентрации-времени в системе с полыми волокнами от D3 до D7 для (A) ванкомицина после введения два раза в день с пиковыми концентрациями 18 мкг / мл (Обработка V18) и (B) амикацина после введения один раз в день с пиковой концентрацией 70 мкг / мл.

Для ванкомицина целевая AUC _{за 24 часа} составляла 400 мкг / ч / мл ^-1, то есть 16.В 6 раз больше МИК за 24 часа (Toutain et al., 2007) и AUC _{за 24 часа} в диапазоне от 372 до 417 мкг.ч.мл ^-1, т. Е. Отклонения в диапазоне от -7,0 до + 4,3% от целевые AUC _{за 24 часа}, были получены. Для амикацина целевой C _max составлял 70 мкг / мл, а в стационарном состоянии C _max 59,3 ± 25,8 мкг / мл (среднее ± стандартное отклонение), то есть среднее отклонение 15,3% из ожидаемого C _max, было получено.

Исследование PK / PD

Убивающая активность в отношении популяций планктонных бактерий

После инкубации в течение 3 дней в картридже HF (D3) планктонные и биопленочные популяции S.aureus составляли 9,3 ± 0,3 log ₁₀ КОЕ / мл и 8,4 ± 0,1 log ₁₀ КОЕ / мл соответственно.

В отсутствие антибиотика (контрольные эксперименты) популяции планктона и биопленки оставались достаточно стабильными в течение следующих 5 дней с количеством бактерий 10,8 ± 0,2 log ₁₀ КОЕ / мл и 8,1 ± 0,1 log ₁₀ КОЕ / мл, соответственно, в конце экспериментов (D7) (Рисунок 3).

РИСУНОК 3. Среднее ± стандартное отклонение количества бактерий (log ₁₀ КОЕ / мл) для планктонных (оранжевым) и внедренных в биопленку бактерий (синим цветом) в конце экспериментов (D7) для контрольных анализов и различные виды лечения ( n = 2 для каждой комбинации антибиотиков).Популяция BEB была меньше, чем планктонная популяция в контрольных экспериментах, а также после монотерапии амикацином или ванкомицином. Напротив, популяции BEB были на 1,2–2,0 log ₁₀ КОЕ / мл выше, чем популяции планктона ( p <0,001).

Кривые «время-уничтожение» для планктонных бактерий, связанных с 3-дневной биопленкой и подвергшихся воздействию только амикацина или ванкомицина, а также количество бактерий планктонных бактерий, растущих на агаре с добавлением трехкратной МПК амикацина с течением времени во время обработки A70 в течение 5 дней ( от D3 до D7) показаны на рисунке 4.После 5 дней воздействия ванкомицина (от D3 до D7), вводимого дважды в день с максимальной концентрацией 18 мкг / мл (обработка V18), планктонная популяция никогда не уменьшалась ниже первоначального размера популяции. После воздействия амикацина, вводимого один раз в день с максимальной концентрацией 70 мкг / мл (обработка A70), наблюдалось среднее снижение на 0,9 log ₁₀ в течение 1-го дня лечения (D3), но через 5 дней (D7), размер планктонной популяции, 9,2 ± 0,7 log ₁₀ КОЕ / мл, был очень похож на размер популяции до воздействия амикацина и не намного ниже, чем в контрольных экспериментах.

РИСУНОК 4. Изменения в популяциях планктонных бактерий (log ₁₀ КОЕ / мл) после воздействия амикацина или ванкомицина в монотерапии с D3 до D7. Полные кружки представляют количество бактерий в модели HF в течение 5 дней лечения ванкомицином два раза в день (обработка V18, синий цвет) или амикацином один раз в день (обработка A70, оранжевый цвет). Сплошные красные квадраты представляют собой количество бактерий планктонных бактерий, растущих на агаре с добавлением трехкратной МПК амикацина с течением времени во время обработки A70.Показано среднее ± стандартное отклонение количества бактерий ( n = 2 для каждой обработки).

Затем мы оценили убивающую активность комбинаций амикацина и ванкомицина в течение 5 дней (от Д3 до Д7). Для амикацина были протестированы три пиковые концентрации 70 (обработка A70 V18), 95 (обработка A95 V18) или 130 (обработка A130 V18) мкг / мл, а для ванкомицина — одна пиковая концентрация 18 мкг / мл (обработка A70 V18). ) дважды в день сравнивали с постоянной концентрацией 9 мкг / мл (обработка A70 CRIV9).Кривые «время-уничтожение» планктонных бактерий, подвергшихся воздействию комбинаций лекарственных средств от D3 до D7, показаны на фиг. 5. Аналогичные профили «время-уничтожение» наблюдались для планктонных бактерий, независимо от тестируемых профилей концентрации лекарственного средства. Среднее уменьшение бактериальной популяции в течение 1-го дня лечения (D3) с различными схемами комбинации лекарств было очень сходным и варьировалось от -0,9 до -1,4 log ₁₀ КОЕ / мл с последующей стабилизацией или небольшим увеличением в течение ночи. Убивающая активность препаратов в течение следующих дней (D4 – D7) колебалась от снижения до 3.0 log ₁₀ до увеличения на 0,5 log ₁₀ планктонной популяции между двумя последовательными введениями амикацина.

РИСУНОК 5. Изменения в популяции планктонных бактерий (log ₁₀ КОЕ / мл) после воздействия комбинаций амикацина и ванкомицина с D3 на D7. Метки представляют собой среднее ± стандартное отклонение количества бактерий для различных тестируемых обработок [синий: обработка A70 V18, красный: обработка A95 V18, зеленый: обработка A130 V18 и черный: обработка A70 CRIV9 ( n = 2 для каждой комбинации антибиотиков. )].Уменьшение популяции планктонных бактерий между 1-м днем (D3) и последним (D7) днем лечения комбинациями амикацина и ванкомицина было значительным ( p <0,001).

После воздействия комбинаций в течение 5 дней (D7) не наблюдалось уничтожения планктонных бактерий, но общее снижение варьировалось от -3,0 log ₁₀ до -6,0 log ₁₀ по сравнению с популяцией до воздействия лекарственного средства. Это сокращение популяции планктонных бактерий между 1-м днем (D3) и последним (D7) днем лечения комбинациями амикацина и ванкомицина было значительным ( p <0.001), в то время как амикацин или ванкомицин по отдельности не смогли уменьшить популяцию планктона в течение 5 дней (популяции планктонных бактерий были равны или выше после монотерапии, чем до монотерапии, рис. 4).

Убийства на BEB

Количество включенных в биопленку бактерий, выделенных в конце каждого эксперимента (D7), и количество планктонных бактерий в тот же момент времени сравниваются на рис. 3.

После воздействия только ванкомицина количество BEB составило 9.2 ± 0,7 log ₁₀ КОЕ / мл, то есть примерно на один log ₁₀ выше, чем биопленка без обработки, в то время как один амикацин (A70) уменьшал размер биопленки на 0,6 log ₁₀ КОЕ / мл. Добавление ванкомицина (V18 или CRI V9) к амикацину (A70) не увеличивало снижение BEB и показало, что комбинация не проявляла синергизма в отношении этих бактерий.

Параллельно мы наблюдали, что популяция BEB была меньше, чем популяция планктона в контрольных экспериментах, а также после монотерапии амикацином или ванкомицином.Напротив, популяции BEB были на 1,2–2,0 log ₁₀ КОЕ / мл выше, чем популяции планктона ( p <0,001) во всех экспериментах с комбинациями.

Предупреждение выбора сопротивления

В любом эксперименте на агаре с добавлением ванкомицина не наблюдалось роста бактерий.

Количество планктонных бактерий и BEB, растущих на агаре с добавлением 3-MIC и 6-MIC-амикацина, после воздействия препаратов в течение 5 дней (D7) сравнивают с общим количеством на рисунках 6, 7.Менее восприимчивые бактерии систематически наблюдались на чашках с агаром с добавлением амикацина до любого воздействия лекарственного средства (D3) в пропорции примерно 10 ^-6 от общей бактериальной популяции планктонных бактерий (оценивалось во всех экспериментах) и BEB (оценивалось). в контрольных экспериментах). Подобные пропорции (около 10 ^-6) также были обнаружены в конце контрольных экспериментов (D7).

РИСУНОК 6. Среднее ± стандартное отклонение количества бактерий (log ₁₀ КОЕ / мл) всех планктонных бактерий (темно-оранжевый) и бактерий, растущих на агаре с добавлением трехкратного МИК амикацина (средний оранжевый) и шести -кратное значение MIC амикацина (светло-оранжевый) в контрольном эксперименте или после 5 дней воздействия различных обработок (D7) ( n = 2 для каждого состояния).

РИСУНОК 7. Среднее ± стандартное отклонение количества бактерий (log ₁₀ КОЕ / мл) всех бактерий, залитых биопленкой (темно-синий), и бактерий, залитых биопленкой, растущих на агаре с добавлением трехкратного МИК амикацина (синий) и в шесть раз больше МИК амикацина (голубой) в контрольном эксперименте или после 5 дней воздействия различных видов лечения (D7) ( n = 2 для каждого состояния).

После 5 дней воздействия только амикацина (D7) все планктонные бактерии и BEB (пропорция около 1) смогли расти на агаре 6MIC-амикацина (рис. 6), что означает, что популяция менее восприимчивых бактерий, а не полностью восприимчивые бактерии, был выбран препарат.Динамика развития менее восприимчивой планктонной популяции, представленная на Рисунке 4, показала, что полностью восприимчивая популяция резко сократилась с 3-го дня лечения (D5). Добавление ванкомицина к амикацину уменьшало количество планктонных бактерий, растущих на 3-МИК-амикацине и 6-МИК-амикацине, которые были обнаружены только в 4 на 1 из 8 анализов, соответственно. Воздействие на биопленку комбинаций лекарств, а не только амикацина, также уменьшило популяции менее восприимчивых бактерий (рис. 7).

Наивысший МИК амикацина для отобранных бактерий биопленки составлял 16 мкг / мл (16-кратное увеличение), что соответствует бактериям с промежуточной чувствительностью к амикацину по отношению к контрольным точкам EUCAST.

Обсуждение

В связи с невосприимчивостью инфекций биопленки S. aureus к лечению антибиотиками существует острая необходимость в оптимизации использования имеющихся в настоящее время лекарств для обеспечения уничтожения бактерий и предотвращения резистентности. В этом исследовании мы разработали инновационное использование модели HF, отсрочив воздействие антибиотиков, и изучили эффекты комбинации ванкомицина и амикацина как на планктонные бактерии, так и на BEB в условиях, характерных для клинических ситуаций.Были протестированы различные профили концентрации лекарств, и бактерии подвергались воздействию колеблющихся концентраций, которые могут встречаться у пациентов во время полного лечения. Эти экспериментальные условия должны иметь большую прогностическую ценность, чем простые статические анализы, в которых бактерии подвергаются воздействию фиксированной концентрации с течением времени. Более того, из-за отсутствия обновления среды в статических анализах такие эксперименты часто проводятся в течение 24 часов, тогда как более длительные периоды необходимы для оценки выбора устойчивости антибиотиками (Drusano, 2017).По сравнению с моделями на животных, фармакокинетика которых может сильно отличаться от фармакокинетики человека и в которых не могут развиваться некоторые человеческие патогены, все бактерии можно культивировать в модели HF и подвергать воздействию профилей концентрации лекарств, которые имитируют ряд профилей человека (Toutain et al., 2010). Например, поскольку ванкомицин выводится намного быстрее у мышей (период полураспада = 32 мин), чем у людей (Knudsen et al., 2000), режимы дозирования, испытанные на мышах, вряд ли можно экстраполировать на людей. Очевидно, что основным недостатком статических или динамических анализов in vitro является отсутствие иммунной системы, которая может взаимодействовать с антибиотиками для устранения инфекции.

Несколько исследований in vitro динамических систем, включая модель HF (Nicasio et al., 2012; Lenhard et al., 2016), изучали антибактериальную активность препаратов в сочетании с ванкомицином против планктонных S. aureus . Однако редко сообщается об использовании динамических систем in vitro , таких как устройство биопленки CDC или других, для изучения воздействия комбинаций на биопленку. Насколько нам известно, настоящее исследование является первым, в котором модель HF используется для проведения экспериментов на трехдневной биопленке одного S.aureus для оценки активности комбинации лекарственных препаратов в течение 5 дней как на планктонные бактерии, так и на BEB. Модель HF уже использовалась для моделирования в двух различных исследованиях профилей свободной концентрации амикацина или ванкомицина от времени, которые могут быть достигнуты у пациентов, получающих рекомендуемые дозы (Nicasio et al., 2012; Ferro et al., 2015). В нашем исследовании воздействие различных режимов дозирования чувствительного штамма S. aureus с МПК 1 мкг / мл для амикацина и ванкомицина приводило к равным или более высоким значениям индексов PK / PD, чем те, которые классически ожидались для получения эффективности препарата. (Зеленицкий и др., 2003; Рыбак и др., 2009; Song et al., 2015). Для аминогликозидов, для которых наиболее предсказуемым индексом PK / PD является соотношение C _max / MIC (Moore et al., 1987), мы нацелены на значения C _max / MIC от 70 до 130 в HF. модели, тогда как обычно рекомендуется значение от 8 до 10, чтобы гарантировать эффективность против патогена (Toutain et al., 2002). Для ванкомицина, для которого наилучшим прогностическим индексом является AUC за 24 часа, деленная на MIC (AUC _{за 24 часа} / MIC) (Nielsen et al., 2011), мы выбрали значение 400, рекомендованное для достижения клинической эффективности (Rybak et al., 2009; Jung et al., 2014; Song et al., 2015), и получили значения AUC _{за 24 часа} / MIC в диапазоне от 372 до 417 для болюса ванкомицина в HFIM и 480 для постоянной инфузии. Даже несмотря на то, что эти целевые значения показателей PK / PD были достигнуты для обоих препаратов, почти не наблюдали бактерицидной активности на 3-дневной биопленке или на сосуществующих планктонных бактериях, когда амикацин или ванкомицин вводили отдельно в течение 5 дней.Эти результаты согласуются с предыдущими исследованиями, которые продемонстрировали низкую активность ванкомицина на крупных бактериальных инокулятах (LaPlante and Rybak, 2004; LaPlante and Woodmansee, 2009) и на биопленках (Hogan et al., 2016). Одно исследование с использованием модели HF показало, что для достижения бактерицидной активности против большого инокулята штамма MRSA с МИК 1 мкг / мл для ванкомицина необходима пиковая концентрация до 80 мг / л (Lenhard et al., 2016) . Одно из предлагаемых объяснений эффекта инокулята и снижения эффективности ванкомицина заключается в том, что бактерии с высокой плотностью находятся в стационарной фазе роста с низкой скоростью деления и низким синтезом клеточной стенки (Brown et al., 1988; Лампа и др., 1992). Другое объяснение состоит в том, что ванкомицин может быть секвестрирован S. aureus на пептидогликановых слоях, что снижает концентрацию свободного ванкомицина, окружающего бактерии (Srinivasan et al., 2002; Ekdahl et al., 2005; Yanagisawa et al., 2009). Наконец, также описано снижение проникновения ванкомицина через биопленок S. aureus и S. epidermidis (Дорошенко и др., 2014; Сингх и др., 2016) и, что еще хуже, чем отсутствие эффективности, низкая Сообщалось, что концентрации ванкомицина стимулируют образование биопленок в некоторых клинических изолятах S.epidermidis (Cargill, Upton, 2009). В этом исследовании S. aureus наши результаты совпадали, поскольку биопленка, на которую воздействовал только ванкомицин, содержала в 10 раз больше бактерий, чем контроль.

Отсутствие эффективности препаратов, используемых в монотерапии в этом исследовании, подтверждает клиническую рекомендацию связывать аминогликозид с ванкомицином для лечения инфекции биопленки S. aureus (Deresinski, 2009). По сравнению с отсутствием активности только амикацина или ванкомицина, воздействие комбинаций ванкомицина и амикацина в течение 5 дней на модели HF имело синергетический бактерицидный эффект на популяции планктонных бактерий.Однако, несмотря на эту синергию, количество планктонных бактерий, оставшихся после 5 дней воздействия комбинации (D7), по-прежнему превышало 2,5 log ₁₀ КОЕ / мл. Поэтому мы исследовали способность других схем дозирования амикацина и ванкомицина улучшать антибактериальную эффективность против этой планктонной популяции. Вопреки нашим ожиданиям, учитывая зависящую от концентрации активность аминогликозидов, увеличение C _max амикацина в 1,8 раза (с 70 до 130 мкг / мл) не увеличивало эффективность в отношении планктонных бактерий.Что касается ванкомицина, эффективность комбинации, по-видимому, несколько снизилась при инфузии с постоянной скоростью, особенно в отношении планктонных бактерий, но не было достаточного количества повторов, чтобы сделать окончательный вывод. В отличие от планктонной популяции, добавление ванкомицина (в виде болюса или постоянной инфузии) к амикацину не привело к дополнительному уменьшению количества бактерий на биопленке S. aureus , и синергизма между двумя препаратами не наблюдалось. Различная активность комбинации в отношении планктонных бактерий и БЭБ подтвердила различные фенотипы этих двух популяций бактерий и то, что препараты были менее активны в отношении БЭБ.Действительно, предполагается, что биопленки содержат больше устойчивых бактерий, которые имеют более низкую скорость роста и, следовательно, менее подвержены воздействию антибиотиков (Singh et al., 2009; Conlon et al., 2015). Более того, ни один режим дозирования, протестированный в этом исследовании, даже если он превышал рекомендуемые значения индекса PK / PD, не смог полностью уничтожить планктонные бактерии, сосуществующие с биопленкой, что может свидетельствовать о том, что некоторые планктонные бактерии постоянно высвобождались из биопленки. . Поскольку наше исследование — первое, посвященное биопленке в HF, микроскопия будет необходима для изучения распределения биопленки в картридже HF, на которое, помимо прочего, могут влиять силы сдвига во внекапиллярном пространстве.Следует также иметь в виду, что наша система характеризовалась отсутствием иммунной системы и наличием богатой среды, более благоприятной для роста бактерий, что ограничивает эффективность лечения антибиотиками по сравнению с ситуацией in vivo и . . Однако наши результаты in vitro согласуются с сообщениями об отсутствии эффективности системного лечения антибиотиками у пациентов, которым по возможности рекомендуется дополнительное лечение, такое как механическое удаление биопленок или очень высокие местные концентрации антибиотиков (McConoughey et al., 2014; Wu et al., 2015).

Помимо эффективности, мы оценили способность комбинации снижать отбор устойчивых бактерий в популяциях планктона и биопленок. Отсутствие устойчивости к ванкомицину в этом исследовании соответствовало другим экспериментам, проведенным на S. aureus (LaPlante and Rybak, 2004). И наоборот, бактерии (приблизительно 10 ^-6), способные расти на агаре с добавлением 6 мкг / мл (шестикратная МИК) амикацина, систематически присутствовали в популяциях планктона и биопленки до воздействия лекарственного средства, что означает, что небольшие доли таких бактерий являются спонтанными. присутствуют в больших популяциях, как сообщалось ранее (Ferro et al., 2015). Поскольку аналогичные пропорции были обнаружены и в конце контрольных экспериментов, это позволяет предположить, что показатели роста и выживаемости менее восприимчивых и полностью восприимчивых бактерий были одинаковыми в отсутствие лекарств. После 5 дней воздействия антибиотиков МПК амикацина для этих бактерий, способных расти на агаре с добавлением амикацина и названном «менее чувствительным», никогда не превышала точку разрыва устойчивости (> 16 мкг / мл). Эти бактерии продемонстрировали промежуточную чувствительность к амикацину в отношении контрольных точек EUCAST, что означает, что введение амикацина пациентам, инфицированным этими бактериями, будет иметь неопределенный терапевтический эффект (Rodloff et al., 2008), но также следует подчеркнуть, что исходная МИК тестируемого штамма была низкой (1 мкг / мл). Это говорит о том, что тот же самый феномен отбора, происходящий в штамме с двукратным или четырехкратным повышением MIC, приведет к отбору «истинных» устойчивых бактерий. Отбор менее восприимчивых бактерий, которые представляли основную популяцию планктонных бактерий и БЭБ после воздействия амикацина в течение 5 дней в монотерапии, можно объяснить индуцибельным механизмом устойчивости, известным как адаптивная устойчивость, при котором утолщение клеточной стенки приводит к меньшему проникновению амикацина в бактериальную клетку (Yuan et al., 2013). Интересно, что добавление ванкомицина к амикацину значительно уменьшило пропорции этих менее восприимчивых бактерий как в планктонных бактериях, так и в BEB по сравнению с одним амикацином, особенно когда ванкомицин вводился болюсно. Эти результаты предполагают, что ванкомицин был способен ограничивать рост этих бактерий, менее чувствительных к амикацину, и предотвращать их селекцию. Ванкомицин, вводимый с помощью CRI, связанного с амикацином, по-видимому, в меньшей степени ограничивает отбор менее восприимчивых бактерий, но эти различия требуют более тщательного исследования.

Заключение

Путем параллельного изучения планктонных бактерий и БЭБ и имитации колебаний концентраций антибиотиков в течение 5 дней, как это может происходить in vivo после ежедневного приема, мы продемонстрировали повышенную эффективность комбинации амикацина и ванкомицина на планктонных бактериях, но не на планктонных бактериях. BEB. Однако, хотя ванкомицин не увеличивал убивающую активность амикацина в отношении БЭВ, он уменьшал выбор бактерий, менее чувствительных к амикацину, что могло помочь поддерживать эффективность этого препарата во время лечения.Даже если эти результаты необходимо дополнительно подтвердить с помощью клинически значимых штаммов MSSA и MRSA, они подчеркивают важность выбора комбинированной терапии не только на основе эффективности, но и на основе конечных точек отбора устойчивости с учетом 2 сосуществующих популяций планктонных бактерий. и BEB.

Уравнения:

Концентрация HF = (Концентрация CR * Объем CR) + (Концентрация ECS * Объем ECS) Объем CR + Объем ECS (1)

HF — полое волокно, CR — центральный резервуар, а ECS — экстракапиллярное пространство.

Авторские взносы

DB, AF, FW, FE, P-LT и AB-M: существенный вклад в концепцию или дизайн работы. DB, ML, AF, P-LT и AB-M: сбор, анализ или интерпретация данных для работы. DB, ML, FW, FE, P-LT, AB-M и AF — разработка проекта работы или ее критический пересмотр для важного интеллектуального содержания. Окончательное утверждение версии, которая будет опубликована. Согласие нести ответственность за все аспекты работы для обеспечения того, чтобы вопросы, связанные с точностью или целостностью любой части работы, должным образом исследовались и решались.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Список литературы

Adamis, G., Papaioannou, M. G., Giamarellos-Bourboulis, E.J., Gargalianos, P., Kosmidis, J., and Giamarellou, H. (2004). Фармакокинетические взаимодействия цефтазидима, имипенема и азтреонама с амикацином у здоровых добровольцев. Внутр.J. Antimicrob. Агенты 23, 144–149. DOI: 10.1016 / j.ijantimicag.2003.07.001