Поражение лицевого нерва: 404 — Категория не найдена

Введение

Паралич лицевого нерва — частая патология у врачей первичной медико-санитарной помощи, в отделении неотложной помощи и у отоларингологов.На травму приходится от 10% до 23% всех параличей лицевого нерва. Это влияет на качество жизни пациента из-за роли, которую лицевой нерв играет во многих важных процессах. Наряду с эмоциональным воздействием выражения лица паралич лицевого нерва может иметь офтальмологические, отологические, ринологические, вкусовые и глотательные последствия. Офтальмологические последствия нарушения слезоотделения, эктропиона и эпифоры могут привести к экспозиционной кератопатии, которая может привести к слепоте. Отологические последствия включают снижение слуха.Нарушение мышечной поддержки носового клапана может привести к заложенности носа. Воздействие на периоральную мускулатуру может привести к плохому глотанию и недостаточной оральной компетенции, а повреждение ветви барабанной струны лицевого нерва может привести к нарушению или изменению вкуса.[1]

Этиология

Травма лицевого нерва описана в следующих категориях [1]:

• Перелом основания черепа (височной кости)

• Проникающая травма вневисочной части лицевого нерва

45
5
4 Рождение (доставка щипцов)

• IATROGOGIC (например, постпотидэктомия или мастоидэктомия)

• баротравма (высотный паралич или подводное плавание)

• молния

Это действие ориентируется на наиболее распространенную причину травмы, приводящий к параличу лицевого нерва, который представляет собой перелом основания черепа.[2]

Эпидемиология

Лицевой нерв повреждается в 7-10% случаев всех переломов височной кости. Пирамидальная форма височной кости означает, что для перелома височной кости требуется значительное усилие. Таким образом, 31% переломов височной кости происходят вторично в результате дорожно-транспортных происшествий. Следующими наиболее распространенными механизмами являются нападения или падения.[1][3] Следовательно, примерно 90 % переломов височной кости связаны с внутричерепными повреждениями, а 10 % — с повреждениями шейного отдела позвоночника.[4]

Патофизиология

Характер перелома височной кости полезен для определения вероятности вовлечения лицевого нерва, а также возможных осложнений.

Классификация переломов височной кости по Ульриху была предложена в 1926 г. и зависит от ориентации перелома по отношению к каменистому гребню височной кости [3]:

Продольный (приблизительно 75%)

Они расположены вдоль продольной оси височной кости и связаны с височно-теменной травмой (боковой удар).

Эти переломы редко затрагивают слуховую капсулу, поскольку линия перелома проходит по пути наименьшего сопротивления к вершине пирамиды каменистой кости височной кости.

Однако эти переломы, как правило, приводят к повреждению косточек (разрыв цепи косточек), гемотимпануму, перфорации барабанной перепонки и оторрагии. Наряду с этим имеет место кондуктивная тугоухость.

Паралич лицевого нерва связан с 20% продольных переломов височной кости.[3]

Поперечный (примерно 20%)

Они проходят перпендикулярно длинной оси каменистой кости и проходят через капсулу лабиринта и коррелируют с лобно-теменной травмой (передне-задняя травма).

Они обычно начинаются вокруг яремного или большого затылочного отверстия и распространяются в среднюю черепную ямку. Следовательно, эти переломы обычно приводят к нейросенсорной тугоухости, которая может быть результатом пересечения кохлеарного нерва, повреждения структур лабиринта или повреждения подножия стремени.

Они связаны с перилимфатической фистулой (с нистагмом в сторону от места перелома) и параличом лицевого нерва в 50% случаев.[3]

Смешанный

Это состояние представляет собой сочетание поперечного и продольного.

Они обычно поражают слуховую капсулу, что может привести к сенсоневральной тугоухости. При повреждении косточек также будет элемент кондуктивной тугоухости.

Однако недавние исследования показали, что большинство переломов нелегко подпадает под эти категории, и схема не дает полезной прогностической информации относительно нейротологического дефицита. Поэтому была предложена новая классификация. Причина упоминания вышеприведенной классификации заключается в том, что она до сих пор широко используется на практике при описании перелома височной кости.

Броди и др. предложил классификацию, разделяющую переломы на ушные сохранные и ушные разрывы капсулы. Классификация содержит информацию о функциональных последствиях и, следовательно, о прогнозе.[2][3]

Отрывающие переломы слуховой капсулы (от 2,5 до 5,8%)

Обычно вызывается ударом по затылку, при этом линия перелома проходит от большого затылочного отверстия через каменистую пирамиду к слуховой капсуле.

Обычно они проходят через яремное отверстие, внутренний слуховой проход и рваное отверстие.

Следовательно, они связаны со следующими осложнениями:

• Паралич лицевого нерва (в 2–5 раз чаще)

• Утечка спинномозговой жидкости (ЦСЖ) (в 4–8 раз чаще) и свищ

Нейросенсорная тугоухость (вероятность от 7 до 25 раз)

• Эпидуральная гематома и субарахноидальное кровоизлияние

Слуховая капсула Сохраняющая переломы 

Обычно вызывается поражением височно-теменной области и поражает чешуйчатую височную кость и задне-верхнюю стенку наружного слухового прохода.[5]

Анамнез и физикальное исследование

Очень важно определить начало и прогрессирование паралича лицевого нерва в травматических обстоятельствах, поскольку исследования показывают, что начало паралича лицевого нерва влияет на прогноз и лечение. Немедленный полный паралич лицевого нерва является наиболее важным прогностическим фактором. У этих пациентов, как правило, гораздо более серьезные повреждения лицевого нерва, и им с большей вероятностью будет полезен осмотр и восстановление лицевого нерва. Такие пациенты, как правило, имеют неблагоприятный прогноз.

Пациентам с нормальным или неполным параличом лицевого нерва редко требуется декомпрессия и исследование лицевого нерва. Частичное повреждение лицевого нерва может прогрессировать до полного паралича в течение нескольких дней (из-за отека, вызывающего компрессию нерва в лицевом канале). Пациенты с парезом, а не с параличом, который позже прогрессирует до полного паралича, как правило, имеют хороший прогноз на спонтанное выздоровление.

Таким образом, ранняя клиническая оценка для установления исходной функции лицевого нерва имеет решающее значение.

Немедленная оценка лицевого нерва может оказаться особенно сложной в условиях политравмы, особенно при введении паралитических средств для целей интубации. Иногда экзамен пропускают, чтобы сосредоточиться на других опасных для жизни проблемах. Крайне важно отличать «отсроченный» паралич лицевого нерва от «позднего диагноза» паралича лицевого нерва. Паралич лицевого нерва с отсроченным началом определяется как функция лицевого нерва, которая впоследствии ухудшается по сравнению с первоначальным проявлением, тогда как отсроченный диагноз возникает, когда функция лицевого нерва не поддается оценке.В этой ситуации таких пациентов следует классифицировать как паралич лицевого нерва с неустановленным началом и лечить как паралич лицевого нерва с немедленным началом.

Оценка

Клиническая оценка

Принимая во внимание вероятность получения травмы от сильного удара, тщательный сбор анамнеза и обследование крайне важны, чтобы убедиться, что врач не пропустит другие внутричерепные или спинальные травмы. Следует придерживаться систематического подхода ABCDE в соответствии с рекомендациями Advanced Trauma and Life Support (ATLS).

Клиническое обследование должно включать полное неврологическое обследование и отоскопию. Пациент должен пройти обследование на наличие признаков перелома основания черепа; это должно включать оценку глаз енота и боевых признаков, а также гемотимпанума или кровавой отореи и любых признаков утечки спинномозговой жидкости.

Функциональное состояние лицевого нерва регистрируется как можно раньше и дает ценные прогностические данные. Для этой функциональной оценки следует использовать шкалу Хауса-Бракмана, которая является полезным инструментом, особенно в руках опытных клиницистов [6]:

• I — Нормальная симметричная функция на всем протяжении

• II — Небольшая слабость при внимательном осмотре + легкая асимметрия улыбки

• III — явная неуродующая слабость, полное закрытие глаз с максимальным усилием

• IV — явная обезображивающая слабость, невозможность поднять бровь, неполное закрытие глаз, выраженные синкинезии

• V ощутимые движения, неполное закрытие глаз, легкое движение угла рта, отсутствие синкинезии

• VI — Нет движений, атонический

Слух требует оценки. В острой ситуации это, скорее всего, с помощью шепотного теста и камертонов) для оценки характера любой потери слуха. Если возможно, клиницист должен провести аудиометрию.

Любой материал, подозрительный на КЧС, должен быть проверен на бета-2 трансферрин.

Радиологическая оценка

Большинству пациентов с травмами будет проведена серия КТ с травмами, которая может предоставить достаточную информацию о любом переломе височной кости. Если имеется острое начало паралича лицевого нерва или ликвореи, может потребоваться КТ высокого разрешения (КТВР) височных костей.[3]

Проверка функции нервной системы

Лучше всего проводить эти тесты через 2–14 дней после травмы, чтобы произошла валлеровская дегенерация аксонов.[1] Они необходимы только в случае паралича. Он не используется в случаях пареза, так как нерв не поврежден.

Два типа тестов:

1. Электронейрография или вызванная электромиография (ЭНОГ или вызванная ЭМГ) – измеряют вызванный потенциал действия мышц с помощью накожных электродов. Повреждение нерва представляет собой процент функции относительно нормальной стороны.

2. Электромиография (ЭМГ) – измерение произвольной мышечной реакции с помощью электродов в целевой мышце, обнаруживающих потенциалы действия во время мышечного сокращения с функционирующим нервом.

Если ENOG невозможно обнаружить, можно использовать ЭМГ.

Вышеуказанные тесты могут помочь классифицировать повреждение нерва в соответствии с классификацией Сандерленда, а затем и непосредственным лечением [7]: повреждение эндометрия (нейротмезис)

• Тип 3 + повреждение периневрия (нейротмезис)

• Тип 4 + повреждение эпиневрия (невротмезис)

1) из тех, что делают (тип 2-5).

Если дегенерация более 90 % в течение шести дней после травмы или дегенерация более 95 % в течение 14 дней, скорее всего, это травма 5-го типа по Сандерленду с плохим прогнозом [3].

Лечение/управление

Вокруг отбора пациентов для операции при травме лицевого нерва ведутся серьезные споры. Проблема с литературой, сравнивающей декомпрессию (хирургию) лицевого нерва с консервативным лечением, заключается в качестве исследований и небольшом количестве исследований.Следовательно, нет никаких доказательств, подтверждающих или опровергающих декомпрессию лицевого нерва. В одном документе показано, что консервативное, консервативное лечение связано с восстановлением лицевого нерва в 63 % случаев полного паралича лицевого нерва с немедленным началом по сравнению с 51 % при декомпрессии лицевого нерва.[3] Это восстановление может занять до 1 года даже после операции, в некоторых случаях с некоторой степенью остаточной синкинезии и мышечной слабости.

Решение о хирургическом вмешательстве, вероятно, будет основано на том, является ли повреждение нерва нейропраксией (т.т. е. извлекаемые) или разорванные/раздавленные (т. е. не подлежащие восстановлению).

Ключом к лечению является выявление острого начала, отсроченного начала и случаев с поздним диагнозом.

Могут возникнуть трудности с классификацией пациентов. Например, пациент после дорожно-транспортного происшествия может быть интубирован и ему введено седативное средство из-за других травм. Этих пациентов следует лечить как паралич лицевого нерва с немедленным началом, чтобы избежать неадекватного консервативного лечения.

Таким образом, приведенные ниже сведения являются общим правилом лечения, основанным на литературе.Однако решение о хирургическом вмешательстве будут принимать местные специалисты.

Медицинский

Высокие дозы кортикостероидов подходят в случаях отсроченного полного паралича или неполного пареза. Эти пациенты обычно демонстрируют хороший прогноз. Обоснование основано на уменьшении отека нерва, который вызывает прогрессирование повреждения непересеченного нерва.

Профилактическое назначение антибиотиков при подтекании спинномозговой жидкости после недавнего мета-анализа, посвященного подтеканию спинномозговой жидкости, связанному с латеральным основанием черепа.[3]

Уход за глазами чрезвычайно важен для людей с параличом, приводящим к обнажению роговицы. Искусственные слезы, адекватная смазка и заклеивание глаз на ночь обеспечивают профилактику изъязвления роговицы. Направление к офтальмологу обязательно.

Хирургический

При немедленном полном параличе требуется оперативное вмешательство для декомпрессии лицевого нерва, как только позволяет состояние пациента; обычно это происходит в течение 2-3 недель, хотя это спорный вопрос.[2][3]

При отсроченном диагнозе паралича с нейродегенерацией 90% и более по ENOG также показана хирургическая декомпрессия. В некоторых источниках предлагается использовать комбинацию электродиагностики и КТ, особенно если время паралича неизвестно.

Если желательным вариантом является декомпрессия лицевого нерва, то необходимо также учитывать подход и сроки. Чаще всего лицевой нерв повреждается в перигеникулярной области и сосцевидном сегменте.Следовательно, они должны быть разоблачены.[3]

Трансмастоидный/супралабиринтный доступ позволяет избежать потери нейросенсорного слуха и внутричерепного облучения. Однако для этого требуется смещение наковальни и реконструкция косточек. Таким образом, этот подход используется при сохранении переломов слуховой капсулы с разрывом слуховых косточек. Эти переломы, как правило, располагаются дистальнее коленчатого ганглия.

Например, если клиницист подозревает, что у пациента перелом сосцевидного отростка или чешуйчатой ​​части (часто с симптомом Баттла), то линия перелома исследуется медиально до места повреждения лицевого нерва.Если линии нет, лицевой нерв следует обнажить в лицевом канале и проследить до обнаружения повреждения. Чтобы завершить это, необходимо удалить наковальню.[2]

Если повреждение расположено проксимальнее коленчатого ганглия без нейросенсорной тугоухости, анатомия не позволяет использовать этот подход или у пациента имеется контралатеральная тугоухость, тогда используется доступ через среднюю черепную ямку. Этот доступ требует создания лоскута височной кости параллельно средней черепной ямке.Тщательная диссекция необходима для предотвращения кровотечения из средней менингеальной артерии, которая может быть встроена во внутреннюю пластинку. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать попадания в верхний полукружный канал и базальный поворот улитки. Височная фасция служит для закрытия дефекта твердой мозговой оболочки во внутреннем слуховом проходе, чтобы предотвратить грыжу височной доли в среднее ухо.

Транслабиринтный доступ полезен у пациентов с разрывом слуховой капсулы. Существовавшая ранее глубокая нейросенсорная тугоухость вряд ли улучшится.Преимущество этого подхода заключается в превосходном доступе почти ко всему ходу внутривисочного лицевого нерва. Затем может последовать прямой повторный анастомоз и наложение кабеля. Закрытие осуществляется трансплантатами абдоминального жира для поддержания водонепроницаемого закрытия и минимизации утечки спинномозговой жидкости.[2][3]

Сроки любого хирургического вмешательства также являются предметом споров. Некоторая литература выступает за раннее вмешательство для предотвращения дальнейшей дегенерации, то есть в течение семи дней после острого начала полного паралича; однако другие предполагают, что если нерв не подвергается восстановлению в течение трех дней, то следует отложить декомпрессию на 20 дней после травмы, поскольку аксоплазматический поток и регенерация максимальны через три недели после травмы. [3]

Варианты лечения травмы нерва зависят от результатов операции:

Повреждение нерва вторично в результате ущемления (нерв не поврежден)

Декомпрессия эпиневрального влагалища проксимально-дистально.

Эта процедура более распространена и часто связана с такими причинами, как растяжение, сдавление костными спикулами или внутриневральная гематома. Эта операция часто откладывается из-за лечения опасных для жизни повреждений, полученных при первоначальной травме, отсроченного направления или плохого неврологического статуса.Эта задержка не ухудшает их прогноз, поскольку показано, что хирургическое вмешательство все еще приносит пользу через три месяца после травмы.

Перерезка нерва (Сандерленд 5-я степень повреждения нерва)

Либо первичная нейрорафия с использованием тонкого шва или фибринового клея, либо интерпозиционный нервный трансплантат, когда первичный анастомоз невозможен. Пациенты, перенесшие операцию, могут ожидать III степени по Хаусу-Бракманну или выше после 2-летнего наблюдения, при этом чуть менее половины этих пациентов демонстрируют почти нормальную функцию. [1]

Хирургическое лечение паралича лицевого нерва

Как и при любом хирургическом вмешательстве, план лечения должен быть адаптирован к индивидуальному пациенту. План должен учитывать их возраст, сопутствующие заболевания и этиологию, а также тяжесть паралича. Большое количество хирургических вмешательств по реанимации лица являются длительными и, следовательно, не подходят для пожилых людей или лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями из-за высокого риска периоперационной заболеваемости и смертности.Продолжительность паралича имеет важное значение, поскольку исследования показывают, что процедуры реиннервации менее эффективны через два года, поскольку происходит полная деградация двигательных концевых пластинок.

Остается поэтапный подход к хирургическому лечению паралича лицевого нерва, который включает первичную нейрорафию, интерпозиционный трансплантат нерва, поперечный трансплантат лицевого нерва (CFNG), транспозицию нерва, регионарную трансплантацию мышц и трансплантацию свободных тканей.

Если возможно, клиницист должен попытаться восстановить первичный нерв.Единственным исключением являются случаи, когда паралич лицевого нерва был длительным с дегенерацией двигательных концевых пластинок.

Выбор между динамической реконструкцией и статической репозицией зависит от продолжительности паралича. В случаях острой травмы (например, рассечение нерва или проникающие ранения) наилучшие результаты дает первичное восстановление. В частности, коаптация без натяжения (вместо коаптации с натяжением) позволяет улучшить перфузию и нервную регенерацию.

Если первичная нейрорафия невозможна, предпочтительным вариантом является промежуточный нервный трансплантат. Наиболее частым источником являются большие ушные или икроножные нервы. Коаптация нерва должна быть в части лицевого нерва, дистальной к шилососцевидному отверстию, поскольку нервные волокна, проксимальные к шилососцевидному отверстию, менее благоприятны и могут привести к большему синкинезии.

Когда первичная нейрорафия или интерпозиционный нервный трансплантат невозможна, и если пациенту осталось меньше двух лет после травмы, хирург может попытаться выполнить CFNG, который включает использование периферических ветвей контралатерального интактного лицевого нерва для иннервации парализованной половины лица. Это подходит для тех, кто в течение двух лет после травмы, потому что моторные концевые пластины остаются неповрежденными, а лицевая мускулатура с меньшей вероятностью атрофируется к этому моменту.

Из-за того, что аксонам требуется время, чтобы добраться до цели, этот метод может привести к продолжающейся атрофии мышц. Таким образом, у пациентов, которым более шести месяцев с момента травмы, может быть использована процедура «няни». Этот процесс включает в себя частичный перенос подъязычного нерва вместе с CFNG для обеспечения более быстрого нервного ввода.Эта процедура привела к почти симметричной улыбке в 65% и симметричной улыбке в 10% в одном исследовании.[8]

При транспозиции нервов используются ипсилатеральные подъязычные (наиболее распространенные), жевательные, спинальные добавочные, шейные или возвратные гортанные нервные волокна. Это вариант, когда CFNG не вариант. При переносе подъязычного нерва может использоваться как верхняя, так и нижняя половина нерва, что обеспечивает реанимацию от 2 до 6 степени по шкале Хаус-Бракмана. [9]

Регионарная транспозиция мышц чаще всего затрагивает височную мышцу, что может быть осуществлено путем регионарной транспозиции мышц, включающей вращение височной мышцы над скуловой дугой и прикрепление к ротовой комиссуре.Альтернативой может быть перенос сухожилия височной мышцы через трансбуккальный или носогубный разрез. Преимущество переноса сухожилия заключается в том, что он позволяет избежать чрезмерного вдавления висков и плотности ткани в области скуловой дуги, что связано с региональной транспозицией мышц.

Свободная пересадка тканей может осуществляться с использованием свободного лоскута широчайшей или тонкой мышцы спины. Лоскут широчайшей мышцы спины включает немедленную коаптацию торакодорсального нерва к контралатеральному нерву, тогда как свободный лоскут тонкой мышцы включает иннервацию ипсилатерального жевательного нерва.Хотя лоскут тонкой мышцы продемонстрировал большее динамическое смещение ротовой спайки и повышенную скорость проведения по сравнению с методами CFNH, одно исследование показало, что лоскут широчайшей мышцы обеспечивает произвольную и спонтанную улыбку в 92,5% случаев. Напротив, лоскуты тонкой мышцы демонстрировали спонтанную улыбку только в 10% случаев [1].

При рассмотрении вопроса о лечении лицо можно разделить на три зоны лица – верхнюю, среднюю и нижнюю. Лечение может включать пораженную сторону, контралатеральную или обе стороны.

Верхняя сторона

В центре внимания верхней части лица находится (а) защита глаз и (б) симметрия бровей.

Экспозиционная кератопатия, вторичная по отношению к эктропиону при параличе лицевого нерва, вызывается высыханием роговицы из-за лагофтальма и дисфункцией слезной системы.[11] Этого можно избежать, смазывая глаза каплями/мазями и закрывая глаза скотчем на ночь. Альтернативой может быть введение ботулотоксина в мышцу Мюллера и верхнюю мышцу, поднимающую веко (для борьбы с лагофтальмом), или гиалуроновая кислота в верхнее веко (чтобы способствовать закрытию глаз).Латеральный эктропион также можно устранить хирургическим путем с помощью латеральной тарзальной полоски или латеральной трансорбитальной кантопексии. Медиальный эктропион лечится с помощью медиальной кантопексии. Доступ может быть чрескожным, транскарункулярным или предкарункулярным.

Имплантация статического груза в верхнее веко с использованием золота или платины может помочь закрыть глаза. Одно исследование показало, что имплантация золота наряду с боковой тарзорафией обеспечивает полное закрытие глаза в 83% случаев после одной процедуры.[1] Однако четырнадцати процентам пациентов потребовалась повторная процедура для оптимизации веса век. Платина продемонстрировала более значительные преимущества благодаря более высокой плотности и лучшей биосовместимости. Одно исследование с участием 1000 пациентов показало снижение образования и экструзии капсулы по сравнению с золотом.[12]

При рассмотрении динамической реанимации глаза это возможно путем пересадки нервов или мышц. Есть некоторые данные, свидетельствующие о лучших результатах при пересадке нервов.[13] Трансплантация нерва может осуществляться с трансплантацией поперечно-лицевого нерва или с трансплантацией подъязычного нерва. Процедуры пересадки мышц включают лобные, височные или свободные мышечные лоскуты.

Обострение дерматохалазиса бровей из-за опущения бровей может затемнить верхнюю часть поля зрения; это лечится поднятием бровей с использованием открытых или эндоскопических методов. Эндоскопический подход продемонстрировал более быстрое выздоровление, а также уменьшение нарушений чувствительности и алопеции.[1]

Средняя часть лица

Целью лечения средней части лица является уменьшение/устранение заложенности носа.

Симптоматический стеноз носового клапана лечится с помощью минимально инвазивной подвески швов или политетрафторэтиленовой повязки для подвешивания носогубной складки.[14][15] Другими вариантами улучшения проходимости носовых дыхательных путей являются ритидэктомия или функциональная септоринопластика.[1]

Паралич средней зоны лица может влиять как на стеноз носового клапана, так и на обострение эктропиона. Клиницист может решить эту проблему с помощью таких методов, как удлиненная краниальная подвеска с минимальным доступом или мобилизация жира и надкостницы подглазничной мышцы.

Нижняя сторона

Лечение направлено на нижнюю часть лица, направлено на предотвращение слюнотечения, затруднений при приеме пищи и питья, плохой артикуляции и потери выражения лица.

Для пациентов, которые плохо подходят для хирургического вмешательства или у которых был длительный паралич лицевого нерва, жизнеспособным вариантом являются статические повязки, изготовленные из широкой фасции или политетрафторэтилена. Они создают носогубную складку за счет подвешивания к скуловой дуге или глубокой височной фасции. Процедура подтяжки лица, позволяющая добиться аналогичного результата, представляет собой краниальную подвеску с минимальным доступом.Реанимация нижней губы достигается путем пересадки сухожилия длинной ладонной мышцы [1].

Неоперационный подход

Для пациентов, которые не подходят для хирургического вмешательства, может быть проведена нейромышечная переподготовка лица. Этот процесс использует биологическую обратную связь и фокусируется на пациенте, практикующем использование зеркала или ЭМГ.

Дополнительной терапией может быть инъекция ботулинического токсина. Токсин вводится на нормальную сторону лица, что ослабляет его, а также укрепляет парализованную половину, что приводит к улучшению симметрии.В одном исследовании сообщалось, что положительные эффекты были отмечены через шесть месяцев после завершения фармакологического действия токсина.[1]

Дифференциальный диагноз

Другие причины паралича лицевого нерва:

1. Пальки колокола

2. Синдром Ramsay Hunt

3. Цереброваскулярная авария

4. Акустическая нейрома

5. Паротидное злокачественное число

6. Наружный отит

7. Средний отит

Их часто можно исключить на основании тщательного сбора анамнеза и результатов обследования.

Прогноз

Как подробно описано выше, ведутся споры о ведении этих пациентов и, следовательно, о прогнозе. В одном документе показано, что консервативное, консервативное лечение связано с восстановлением лицевого нерва в 63 % случаев полного паралича лицевого нерва с немедленным началом по сравнению с 51 % при декомпрессии лицевого нерва. [3] Это восстановление может занять до 1 года даже после операции, в некоторых случаях с некоторой степенью остаточной синкинезии и мышечной слабости.

Осложнения

Осложнения паралича лицевого нерва подробно описаны во введении и включают эмоциональный и психологический вред наряду с офтальмологическим, отологическим, ринологическим и влиянием на вкус.

Осложнения переломов височной кости включают ликворею, менингит, ликворные свищи, образование холестеатомы, стеноз наружного слухового прохода и внутривисочное повреждение сонной артерии.[3]

Консультации

1- Консультация нейрохирурга при внутричерепных осложнениях

2- Консультация офтальмолога при офтальмологических осложнениях

3- Лицевая пластическая хирургия для лицевой реанимации или функциональных статических процедур

4- Физиотерапевты для реабилитации

5

исследования и ЭМГ

Сдерживание и обучение пациентов

К сожалению, травмы иногда невозможно избежать. Таким образом, обучение пациентов вращается вокруг обеспечения того, чтобы пациент был проинформирован о признаках паралича лицевого нерва, если он появится с задержкой после травмы.

Жемчуг и другие предметы

Анатомия: Лицевой нерв

Ход лицевого нерва делится на три основных сегмента — начало, внутривисочный и вневисочный

Место начала лицевого нерва можно разделить на внутричерепной и металлический сегменты. В пределах внутричерепного и меатального сегментов отходящих ветвей нет.

Внутричерепной сегмент

Двигательное ядро ​​лицевого нерва берет начало в нижней части моста и выходит через мостомозжечковый угол. Затем к нему присоединяется промежуточный нерв, состоящий из чувствительных и вегетативных волокон лицевого нерва, отходящих от одиночного пути и верхнего слюноотделительного ядра соответственно.

Меатальный сегмент

Затем лицевой нерв прикрепляется к внутреннему слуховому проходу (ВМС), чтобы начать свой меатальный сегмент. IAM находится в каменистой части височной кости. Внутри IAM лицевой нерв проходит в передне-верхнем отделе.

Внутривисочная

Внутривисочный сегмент подразделяется на лабиринтный, барабанный и сосцевидный сегменты.

Сегмент лабиринта

Сегмент лабиринта проходит между IAM+ коленчатым узлом/первым коленом и является самой узкой частью лицевого нерва. Следовательно, в этот момент он наиболее уязвим для компрометации.На уровне коленчатого ганглия лицевой нерв делает первый из двух резких изгибов (первое колено).

Здесь от основного ствола отходит большой каменистый нерв. Большой каменистый нерв обеспечивает преганглионарные парасимпатические волокна к крылонебному ганглию (также известному как видиевый нерв). Крыло-небный ганглий обеспечивает постганглионарными парасимпатическими волокнами слезные, носовые и небные железы. Проксимальные поражения связаны с нарушением слезотечения, гиперакузией и потерей вкуса на передних двух третях языка.

Барабанный сегмент — находится между коленчатым узлом и вторым коленом

Лицевой нерв проходит через маточный канал перед его вторым резким изгибом (коленом). Важные отношения лицевого нерва в этой точке включают:

Спереди: Processus cochleariformis (где сухожилие, напрягающее барабанную перепонку, направляется к молоточку). Сзади: овальное окно (снизу) и латеральный полукружный канал (сверху).

Сегмент сосцевидного отростка — проходит от второго колена до шилососцевидного отверстия.

После второго колена нерв проходит по задней стороне барабанной полости.

В этом сегменте отходит нерв к стременной мышце и барабанная струна.

Барабанная струна проходит спереди через барабанную полость, снабжая преганглионарными парасимпатическими волокнами поднижнечелюстной ганглий, который затем обеспечивает парасимпатическую иннервацию поднижнечелюстной и подъязычной желез. Стременный нерв иннервирует стременную мышцу.

Вневременная

Нерв движется книзу и латерально вокруг шиловидного отростка. Прежде чем войти в околоушную железу, он отдает ветви к трем следующим мышцам:

Внутри околоушной железы нерв делит железу на поверхностную и глубокую части. Это самая поверхностная структура, пересекающая околоушную железу.

В веществе околоушной железы она делится на два ствола (шейно-лицевой и височно-лицевой) и далее на пять основных ветвей, каждая из которых отвечает за иннервацию мимических мышц.

Пять ветвей с целевыми мышцами и действием: 

Ветвь лицевого нерва/Первичная целевая мышца/Клиническая оценка

Височная/фронтальная/поднять брови

Скуловая/круглая мышца глаза/закрыть глаза

Щечная/надутая щека наружу Nerve Innervates Следующие мышцы:

1. STAPEDIUS

3. 9001

4. задний живот дигастроировки

5. затылок

6. Мышцы выражения лица

Анатомия: слуховая капсула

Слуховая капсула (костный лабиринт) представляет собой часть плотной кости каменистой височной кости, окружающей перепончатый лабиринт внутреннего уха. Он состоит из улитки, преддверия и полукружных каналов (каждый из которых содержит свои перепончатые аналоги). Между костным и перепончатым лабиринтом находится перилимфа.[16]

Время паралича

В целом риск паралича лицевого нерва у пациентов с переломами височной кости составляет от 6% до 7%. Время и характер паралича важны, поскольку они определяют тактику лечения. Одно исследование показало, что это происходит немедленно в 27 % случаев и с задержкой в ​​73 % (примерно от 1 до 16 дней).Отсроченное начало — это задокументированная функция лица в отделении неотложной помощи, которая впоследствии ухудшается.

В одной серии случаев был немедленный полный паралич в 51% случаев, отсроченный полный паралич в 15% и парез в 23% случаев.[1]

Улучшение результатов работы медицинской бригады

Тщательный межпрофессиональный подход необходим при травмах лицевого нерва от немедленного проявления до возможного хирургического вмешательства. Поскольку существует вероятность внутричерепной травмы, первоначально требуется всесторонняя оценка травматологической бригады. Кроме того, критическая исходная оценка лицевого нерва требует немедленного участия соответствующего специалиста, чтобы обеспечить точную оценку по Хаусу-Бракманну.

На протяжении всего лечения пациента с диагнозом другими ключевыми членами команды будут физиотерапевты и члены группы по изучению нервной проводимости. По результатам этих исследований, скорее всего, состоится совещание межпрофессиональной бригады с участием рентгенологов и хирургов, чтобы решить, требуется ли пациенту хирургическое вмешательство, и если да, то какой подход может быть наиболее подходящим.Специально обученные медсестры участвуют в уходе за пациентами на всех этапах. Медсестры отделения неотложной помощи участвуют и помогают в стабилизации. Медсестры операционной помогают хирургам. В послеоперационном периоде принимают участие медсестры отоларингологии. Все наблюдают за пациентами и информируют команду об изменениях в состоянии пациентов.

Наконец, влияние паралича лицевого нерва на эмоциональное и психологическое состояние пациента означает, что также необходима адекватная психологическая поддержка. [17]

Все вышеперечисленные лица, осуществляющие уход, должны информировать всех остальных членов медицинской бригады об изменениях и результатах, с которыми они сталкиваются в своей конкретной дисциплине.

Таким образом, подход межпрофессиональной бригады даст наилучшие результаты при травмах лицевого нерва. [Уровень 5]

Рисунок

У этого 32-летнего мужчины развился паралич левой лобной ветви лицевого нерва после удаления внутричерепной опухоли 12 лет назад. У него было три процедуры подтяжки бровей, которые, по его словам, не увенчались успехом. Предоставлено профессором Бхупендрой С.К. Patel MD, FRCS

Ссылки

1.

Gordin E, Lee TS, Ducic Y, Arnaoutakis D.Травма лицевого нерва: оценка и соображения в лечении. Реконструкция черепно-челюстной травмы. 2015 март;8(1):1-13. [Бесплатная статья PMC: PMC4329040] [PubMed: 25709748]

2.

Patel A, Groppo E. Лечение травм височной кости. Реконструкция черепно-челюстной травмы. 2010 июнь;3(2):105-13. [Бесплатная статья PMC: PMC3052678] [PubMed: 22110824]

3.

Diaz RC, Cervenka B, Brodie HA. Лечение переломов височной кости. J Neurol Surg B Основание черепа. 2016 окт.;77(5):419-29.[Бесплатная статья PMC: PMC5023437] [PubMed: 27648399]

4.

Патель А., Лофгрен Д.Х., Варакалло М. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 18 июля 2021 г. Височный перелом. [PubMed: 30571012]

5.

Little SC, Kesser BW. Рентгенологическая классификация переломов височной кости: клиническая предсказуемость с использованием новой системы. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 г., декабрь; 132 (12): 1300-4. [PubMed: 17178939]

6.

Reitzen SD, Babb JS, Lalwani AK.Значение и надежность системы оценок Хауса-Бракмана для регионарной функции лицевого нерва. Отоларингол Head Neck Surg. 2009 г., февраль; 140(2):154-8. [PubMed: 180]

7.

Чабра А., Ахлават С., Белзберг А. , Андресейк Г. Упрощенная классификация повреждений периферических нервов на МР-нейрографии: со ссылкой на классификации Седдона и Сандерленда. Indian J Radiol Imaging. 2014 июль; 24 (3): 217-24. [Бесплатная статья PMC: PMC4126136] [PubMed: 25114384]

8.

Terzis JK, Tzafetta K.Процедура «няня»: трансплантация миниподъязычного нерва в лицевой нерв и трансплантация поперечно-лицевого нерва. Plast Reconstr Surg. 2009 март; 123(3):865-876. [PubMed: 1

50]

9.

Meltzer NE, Alam DS. Реабилитация лицевого паралича: современное состояние. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 авг; 18 (4): 232-7. [PubMed: 20625293]

10.

Byrne PJ, Kim M, Boahene K, Millar J, Moe K. Пересадка сухожилия височной мышцы как часть комплексного подхода к лицевой реанимации.Arch Facial Plast Surg. 2007 г., июль-август;9(4):234-41. [PubMed: 17638756]

11.

Разфар А., Афифи А.М., Мандерс Э.К., Майерс Э.Н., Джонсон Дж.Т., Феррис Р.Л., Делейяннис Ф. В. Окулярные результаты после установки золотых грузов и резекции лицевого нерва. Отоларингол Head Neck Surg. 2009 Январь; 140 (1): 82-5. [PubMed: 1

67]

12.

Bergeron CM, Moe KS. Оценка и лечение паралича верхнего века. Пластмасса для лица Surg. 2008 май; 24(2):220-30. [PubMed: 18470834]

13.

Terzis JK, Karypidis D. Восстановление моргания при параличе лицевого нерва у взрослых. Plast Reconstr Surg. 2010 июль; 126 (1): 126–139. [PubMed: 20595863]

14.

Alex JC, Nguyen DB. Многовекторная подвеска швов: малоинвазивная методика реанимации парализованного лица. Arch Facial Plast Surg. 2004 г., май-июнь; 6(3):197-201. [PubMed: 15148131]

15.

Алам Д. Реабилитация длительного паралича лицевого нерва с помощью слингов на основе чрескожных швов.Arch Facial Plast Surg. 2007 г., май-июнь; 9(3):205-9. [PubMed: 17515497]

16.

Дулак Д., Накви И.А. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 31 июля 2021 г. Нейроанатомия, черепной нерв 7 (лицевой) [PubMed: 30252375]

17.

Butler DP, Grobbelaar AO. Паралич лицевого нерва: что может сделать многопрофильная команда? J Multidiscip Healthc. 2017;10:377-381. [Бесплатная статья PMC: PMC5626419] [PubMed: 2

14]

Травма лицевого нерва — StatPearls

Непрерывное обучение

Паралич лицевого нерва — обычное дело для семейных врачей, отделения неотложной помощи и отоларингологов.На травму приходится от 10% до 23% всех параличей лицевого нерва. Важно отметить, что паралич лицевого нерва имеет последствия, влияющие на качество жизни пациента. Наряду с эмоциональным воздействием выражения лица паралич лицевого нерва может иметь офтальмологические, отологические, ринологические, вкусовые и глотательные последствия. В этом упражнении описываются причины травмы лицевого нерва и особое внимание уделяется травме височной кости как причине паралича лицевого нерва. Он описывает патофизиологию, анатомию, оценку и лечение переломов височной кости. В нем подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами, страдающими параличом лицевого нерва, вторичным по отношению к травме. В нем также рассматриваются варианты хирургического лечения паралича лицевого нерва.

Цели:

• Опишите различные типы переломов височной кости и их влияние на прогноз.

• Ознакомьтесь с вариантами лечения травматического паралича лицевого нерва.

• Опишите тесные анатомические взаимоотношения лицевого нерва и височной кости.

• Опишите некоторые межпрофессиональные командные стратегии по улучшению координации помощи и коммуникации для улучшения лечения травматического паралича лицевого нерва и улучшения исходов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Паралич лицевого нерва — частая патология у врачей первичной медико-санитарной помощи, в отделении неотложной помощи и у отоларингологов. На травму приходится от 10% до 23% всех параличей лицевого нерва. Это влияет на качество жизни пациента из-за роли, которую лицевой нерв играет во многих важных процессах.Наряду с эмоциональным воздействием выражения лица паралич лицевого нерва может иметь офтальмологические, отологические, ринологические, вкусовые и глотательные последствия. Офтальмологические последствия нарушения слезоотделения, эктропиона и эпифоры могут привести к экспозиционной кератопатии, которая может привести к слепоте. Отологические последствия включают снижение слуха. Нарушение мышечной поддержки носового клапана может привести к заложенности носа. Воздействие на периоральную мускулатуру может привести к ухудшению глотания и недостаточной оральной компетенции, а повреждение ветви барабанной струны лицевого нерва может привести к нарушению или изменению вкуса.[1]

Этиология.

• рождения (доставка щипцов)

• IATROGOGIC (например, Post ParotideCtomy или Mastoidekyectomy)

• баротрама (высотный паралич или подводное плавание)

• молния

Это действие ориентируется на наиболее распространенную причину травмы, приведшей к параличу лицевого нерва, который представляет собой перелом основания черепа. [2]

Эпидемиология

Лицевой нерв повреждается в 7-10% случаев всех переломов височной кости. Пирамидальная форма височной кости означает, что для перелома височной кости требуется значительное усилие. Таким образом, 31% переломов височной кости происходят вторично в результате дорожно-транспортных происшествий. Следующими наиболее распространенными механизмами являются нападения или падения.[1][3] Следовательно, примерно 90 % переломов височной кости связаны с внутричерепными повреждениями, а 10 % — с повреждениями шейного отдела позвоночника.[4]

Патофизиология

Характер перелома височной кости полезен для определения вероятности вовлечения лицевого нерва, а также возможных осложнений.

Классификация переломов височной кости по Ульриху была предложена в 1926 г. и зависит от ориентации перелома по отношению к каменистому гребню височной кости [3]:

Продольный (приблизительно 75%)

Они расположены вдоль продольной оси височной кости и связаны с височно-теменной травмой (боковой удар).

Эти переломы редко затрагивают слуховую капсулу, поскольку линия перелома проходит по пути наименьшего сопротивления к вершине пирамиды каменистой кости височной кости.

Однако эти переломы, как правило, приводят к повреждению косточек (разрыв цепи косточек), гемотимпануму, перфорации барабанной перепонки и оторрагии. Наряду с этим имеет место кондуктивная тугоухость.

Паралич лицевого нерва связан с 20% продольных переломов височной кости.[3]

Поперечный (примерно 20%)

Они проходят перпендикулярно длинной оси каменистой кости и проходят через капсулу лабиринта и коррелируют с лобно-теменной травмой (передне-задняя травма).

Они обычно начинаются вокруг яремного или большого затылочного отверстия и распространяются в среднюю черепную ямку. Следовательно, эти переломы обычно приводят к нейросенсорной тугоухости, которая может быть результатом пересечения кохлеарного нерва, повреждения структур лабиринта или повреждения подножия стремени.

Они связаны с перилимфатической фистулой (с нистагмом в сторону от места перелома) и параличом лицевого нерва в 50% случаев.[3]

Смешанный

Это состояние представляет собой сочетание поперечного и продольного.

Они обычно поражают слуховую капсулу, что может привести к сенсоневральной тугоухости. При повреждении косточек также будет элемент кондуктивной тугоухости.

Однако недавние исследования показали, что большинство переломов нелегко подпадает под эти категории, и схема не дает полезной прогностической информации относительно нейротологического дефицита. Поэтому была предложена новая классификация. Причина упоминания вышеприведенной классификации заключается в том, что она до сих пор широко используется на практике при описании перелома височной кости.

Броди и др. предложил классификацию, разделяющую переломы на ушные сохранные и ушные разрывы капсулы. Классификация содержит информацию о функциональных последствиях и, следовательно, о прогнозе. [2][3]

Отрывающие переломы слуховой капсулы (от 2,5 до 5,8%)

Обычно вызывается ударом по затылку, при этом линия перелома проходит от большого затылочного отверстия через каменистую пирамиду к слуховой капсуле.

Обычно они проходят через яремное отверстие, внутренний слуховой проход и рваное отверстие.

Следовательно, они связаны со следующими осложнениями:

• Паралич лицевого нерва (в 2–5 раз чаще)

• Утечка спинномозговой жидкости (ЦСЖ) (в 4–8 раз чаще) и свищ

Нейросенсорная тугоухость (вероятность от 7 до 25 раз)

• Эпидуральная гематома и субарахноидальное кровоизлияние

Слуховая капсула Сохраняющая переломы 

Обычно вызывается поражением височно-теменной области и поражает чешуйчатую височную кость и задне-верхнюю стенку наружного слухового прохода.[5]

Анамнез и физикальное исследование

Очень важно определить начало и прогрессирование паралича лицевого нерва в травматических обстоятельствах, поскольку исследования показывают, что начало паралича лицевого нерва влияет на прогноз и лечение. Немедленный полный паралич лицевого нерва является наиболее важным прогностическим фактором. У этих пациентов, как правило, гораздо более серьезные повреждения лицевого нерва, и им с большей вероятностью будет полезен осмотр и восстановление лицевого нерва. Такие пациенты, как правило, имеют неблагоприятный прогноз.

Пациентам с нормальным или неполным параличом лицевого нерва редко требуется декомпрессия и исследование лицевого нерва. Частичное повреждение лицевого нерва может прогрессировать до полного паралича в течение нескольких дней (из-за отека, вызывающего компрессию нерва в лицевом канале). Пациенты с парезом, а не с параличом, который позже прогрессирует до полного паралича, как правило, имеют хороший прогноз на спонтанное выздоровление.

Таким образом, ранняя клиническая оценка для установления исходной функции лицевого нерва имеет решающее значение.

Немедленная оценка лицевого нерва может оказаться особенно сложной в условиях политравмы, особенно при введении паралитических средств для целей интубации. Иногда экзамен пропускают, чтобы сосредоточиться на других опасных для жизни проблемах. Крайне важно отличать «отсроченный» паралич лицевого нерва от «позднего диагноза» паралича лицевого нерва. Паралич лицевого нерва с отсроченным началом определяется как функция лицевого нерва, которая впоследствии ухудшается по сравнению с первоначальным проявлением, тогда как отсроченный диагноз возникает, когда функция лицевого нерва не поддается оценке.В этой ситуации таких пациентов следует классифицировать как паралич лицевого нерва с неустановленным началом и лечить как паралич лицевого нерва с немедленным началом.

Оценка

Клиническая оценка

Принимая во внимание вероятность получения травмы от сильного удара, тщательный сбор анамнеза и обследование крайне важны, чтобы убедиться, что врач не пропустит другие внутричерепные или спинальные травмы. Следует придерживаться систематического подхода ABCDE в соответствии с рекомендациями Advanced Trauma and Life Support (ATLS).

Клиническое обследование должно включать полное неврологическое обследование и отоскопию. Пациент должен пройти обследование на наличие признаков перелома основания черепа; это должно включать оценку глаз енота и боевых признаков, а также гемотимпанума или кровавой отореи и любых признаков утечки спинномозговой жидкости.

Функциональное состояние лицевого нерва регистрируется как можно раньше и дает ценные прогностические данные. Для этой функциональной оценки следует использовать шкалу Хауса-Бракмана, которая является полезным инструментом, особенно в руках опытных клиницистов [6]:

• I — Нормальная симметричная функция на всем протяжении

• II — Небольшая слабость при внимательном осмотре + легкая асимметрия улыбки

• III — явная неуродующая слабость, полное закрытие глаз с максимальным усилием

• IV — явная обезображивающая слабость, невозможность поднять бровь, неполное закрытие глаз, выраженные синкинезии

• V ощутимые движения, неполное закрытие глаз, легкое движение угла рта, отсутствие синкинезии

• VI — Нет движений, атонический

Слух требует оценки. В острой ситуации это, скорее всего, с помощью шепотного теста и камертонов) для оценки характера любой потери слуха. Если возможно, клиницист должен провести аудиометрию.

Любой материал, подозрительный на КЧС, должен быть проверен на бета-2 трансферрин.

Радиологическая оценка

Большинству пациентов с травмами будет проведена серия КТ с травмами, которая может предоставить достаточную информацию о любом переломе височной кости. Если имеется острое начало паралича лицевого нерва или ликвореи, может потребоваться КТ высокого разрешения (КТВР) височных костей.[3]

Проверка функции нервной системы

Лучше всего проводить эти тесты через 2–14 дней после травмы, чтобы произошла валлеровская дегенерация аксонов.[1] Они необходимы только в случае паралича. Он не используется в случаях пареза, так как нерв не поврежден.

Два типа тестов:

1. Электронейрография или вызванная электромиография (ЭНОГ или вызванная ЭМГ) – измеряют вызванный потенциал действия мышц с помощью накожных электродов. Повреждение нерва представляет собой процент функции относительно нормальной стороны.

2. Электромиография (ЭМГ) – измерение произвольной мышечной реакции с помощью электродов в целевой мышце, обнаруживающих потенциалы действия во время мышечного сокращения с функционирующим нервом.

Если ENOG невозможно обнаружить, можно использовать ЭМГ.

Вышеуказанные тесты могут помочь классифицировать повреждение нерва в соответствии с классификацией Сандерленда, а затем и непосредственным лечением [7]: повреждение эндометрия (нейротмезис)

• Тип 3 + повреждение периневрия (нейротмезис)

• Тип 4 + повреждение эпиневрия (невротмезис)

1) из тех, что делают (тип 2-5).

Если дегенерация более 90 % в течение шести дней после травмы или дегенерация более 95 % в течение 14 дней, скорее всего, это травма 5-го типа по Сандерленду с плохим прогнозом [3].

Лечение/управление

Вокруг отбора пациентов для операции при травме лицевого нерва ведутся серьезные споры. Проблема с литературой, сравнивающей декомпрессию (хирургию) лицевого нерва с консервативным лечением, заключается в качестве исследований и небольшом количестве исследований.Следовательно, нет никаких доказательств, подтверждающих или опровергающих декомпрессию лицевого нерва. В одном документе показано, что консервативное, консервативное лечение связано с восстановлением лицевого нерва в 63 % случаев полного паралича лицевого нерва с немедленным началом по сравнению с 51 % при декомпрессии лицевого нерва.[3] Это восстановление может занять до 1 года даже после операции, в некоторых случаях с некоторой степенью остаточной синкинезии и мышечной слабости.

Решение о хирургическом вмешательстве, вероятно, будет основано на том, является ли повреждение нерва нейропраксией (т.т. е. извлекаемые) или разорванные/раздавленные (т. е. не подлежащие восстановлению).

Ключом к лечению является выявление острого начала, отсроченного начала и случаев с поздним диагнозом.

Могут возникнуть трудности с классификацией пациентов. Например, пациент после дорожно-транспортного происшествия может быть интубирован и ему введено седативное средство из-за других травм. Этих пациентов следует лечить как паралич лицевого нерва с немедленным началом, чтобы избежать неадекватного консервативного лечения.

Таким образом, приведенные ниже сведения являются общим правилом лечения, основанным на литературе.Однако решение о хирургическом вмешательстве будут принимать местные специалисты.

Медицинский

Высокие дозы кортикостероидов подходят в случаях отсроченного полного паралича или неполного пареза. Эти пациенты обычно демонстрируют хороший прогноз. Обоснование основано на уменьшении отека нерва, который вызывает прогрессирование повреждения непересеченного нерва.

Профилактическое назначение антибиотиков при подтекании спинномозговой жидкости после недавнего мета-анализа, посвященного подтеканию спинномозговой жидкости, связанному с латеральным основанием черепа.[3]

Уход за глазами чрезвычайно важен для людей с параличом, приводящим к обнажению роговицы. Искусственные слезы, адекватная смазка и заклеивание глаз на ночь обеспечивают профилактику изъязвления роговицы. Направление к офтальмологу обязательно.

Хирургический

При немедленном полном параличе требуется оперативное вмешательство для декомпрессии лицевого нерва, как только позволяет состояние пациента; обычно это происходит в течение 2-3 недель, хотя это спорный вопрос.[2][3]

При отсроченном диагнозе паралича с нейродегенерацией 90% и более по ENOG также показана хирургическая декомпрессия. В некоторых источниках предлагается использовать комбинацию электродиагностики и КТ, особенно если время паралича неизвестно.

Если желательным вариантом является декомпрессия лицевого нерва, то необходимо также учитывать подход и сроки. Чаще всего лицевой нерв повреждается в перигеникулярной области и сосцевидном сегменте.Следовательно, они должны быть разоблачены.[3]

Трансмастоидный/супралабиринтный доступ позволяет избежать потери нейросенсорного слуха и внутричерепного облучения. Однако для этого требуется смещение наковальни и реконструкция косточек. Таким образом, этот подход используется при сохранении переломов слуховой капсулы с разрывом слуховых косточек. Эти переломы, как правило, располагаются дистальнее коленчатого ганглия.

Например, если клиницист подозревает, что у пациента перелом сосцевидного отростка или чешуйчатой ​​части (часто с симптомом Баттла), то линия перелома исследуется медиально до места повреждения лицевого нерва.Если линии нет, лицевой нерв следует обнажить в лицевом канале и проследить до обнаружения повреждения. Чтобы завершить это, необходимо удалить наковальню.[2]

Если повреждение расположено проксимальнее коленчатого ганглия без нейросенсорной тугоухости, анатомия не позволяет использовать этот подход или у пациента имеется контралатеральная тугоухость, тогда используется доступ через среднюю черепную ямку. Этот доступ требует создания лоскута височной кости параллельно средней черепной ямке.Тщательная диссекция необходима для предотвращения кровотечения из средней менингеальной артерии, которая может быть встроена во внутреннюю пластинку. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать попадания в верхний полукружный канал и базальный поворот улитки. Височная фасция служит для закрытия дефекта твердой мозговой оболочки во внутреннем слуховом проходе, чтобы предотвратить грыжу височной доли в среднее ухо.

Транслабиринтный доступ полезен у пациентов с разрывом слуховой капсулы. Существовавшая ранее глубокая нейросенсорная тугоухость вряд ли улучшится.Преимущество этого подхода заключается в превосходном доступе почти ко всему ходу внутривисочного лицевого нерва. Затем может последовать прямой повторный анастомоз и наложение кабеля. Закрытие осуществляется трансплантатами абдоминального жира для поддержания водонепроницаемого закрытия и минимизации утечки спинномозговой жидкости.[2][3]

Сроки любого хирургического вмешательства также являются предметом споров. Некоторая литература выступает за раннее вмешательство для предотвращения дальнейшей дегенерации, то есть в течение семи дней после острого начала полного паралича; однако другие предполагают, что если нерв не подвергается восстановлению в течение трех дней, то следует отложить декомпрессию на 20 дней после травмы, поскольку аксоплазматический поток и регенерация максимальны через три недели после травмы. [3]

Варианты лечения травмы нерва зависят от результатов операции:

Повреждение нерва вторично в результате ущемления (нерв не поврежден)

Декомпрессия эпиневрального влагалища проксимально-дистально.

Эта процедура более распространена и часто связана с такими причинами, как растяжение, сдавление костными спикулами или внутриневральная гематома. Эта операция часто откладывается из-за лечения опасных для жизни повреждений, полученных при первоначальной травме, отсроченного направления или плохого неврологического статуса.Эта задержка не ухудшает их прогноз, поскольку показано, что хирургическое вмешательство все еще приносит пользу через три месяца после травмы.

Перерезка нерва (Сандерленд 5-я степень повреждения нерва)

Либо первичная нейрорафия с использованием тонкого шва или фибринового клея, либо интерпозиционный нервный трансплантат, когда первичный анастомоз невозможен. Пациенты, перенесшие операцию, могут ожидать III степени по Хаусу-Бракманну или выше после 2-летнего наблюдения, при этом чуть менее половины этих пациентов демонстрируют почти нормальную функцию. [1]

Хирургическое лечение паралича лицевого нерва

Как и при любом хирургическом вмешательстве, план лечения должен быть адаптирован к индивидуальному пациенту. План должен учитывать их возраст, сопутствующие заболевания и этиологию, а также тяжесть паралича. Большое количество хирургических вмешательств по реанимации лица являются длительными и, следовательно, не подходят для пожилых людей или лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями из-за высокого риска периоперационной заболеваемости и смертности.Продолжительность паралича имеет важное значение, поскольку исследования показывают, что процедуры реиннервации менее эффективны через два года, поскольку происходит полная деградация двигательных концевых пластинок.

Остается поэтапный подход к хирургическому лечению паралича лицевого нерва, который включает первичную нейрорафию, интерпозиционный трансплантат нерва, поперечный трансплантат лицевого нерва (CFNG), транспозицию нерва, регионарную трансплантацию мышц и трансплантацию свободных тканей.

Если возможно, клиницист должен попытаться восстановить первичный нерв.Единственным исключением являются случаи, когда паралич лицевого нерва был длительным с дегенерацией двигательных концевых пластинок.

Выбор между динамической реконструкцией и статической репозицией зависит от продолжительности паралича. В случаях острой травмы (например, рассечение нерва или проникающие ранения) наилучшие результаты дает первичное восстановление. В частности, коаптация без натяжения (вместо коаптации с натяжением) позволяет улучшить перфузию и нервную регенерацию.

Если первичная нейрорафия невозможна, предпочтительным вариантом является промежуточный нервный трансплантат. Наиболее частым источником являются большие ушные или икроножные нервы. Коаптация нерва должна быть в части лицевого нерва, дистальной к шилососцевидному отверстию, поскольку нервные волокна, проксимальные к шилососцевидному отверстию, менее благоприятны и могут привести к большему синкинезии.

Когда первичная нейрорафия или интерпозиционный нервный трансплантат невозможна, и если пациенту осталось меньше двух лет после травмы, хирург может попытаться выполнить CFNG, который включает использование периферических ветвей контралатерального интактного лицевого нерва для иннервации парализованной половины лица.Это подходит для тех, кто в течение двух лет после травмы, потому что моторные концевые пластины остаются неповрежденными, а лицевая мускулатура с меньшей вероятностью атрофируется к этому моменту.

Из-за того, что аксонам требуется время, чтобы добраться до цели, этот метод может привести к продолжающейся атрофии мышц. Таким образом, у пациентов, которым более шести месяцев с момента травмы, может быть использована процедура «няни». Этот процесс включает в себя частичный перенос подъязычного нерва вместе с CFNG для обеспечения более быстрого нервного ввода.Эта процедура привела к почти симметричной улыбке в 65% и симметричной улыбке в 10% в одном исследовании.[8]

При транспозиции нервов используются ипсилатеральные подъязычные (наиболее распространенные), жевательные, спинальные добавочные, шейные или возвратные гортанные нервные волокна. Это вариант, когда CFNG не вариант. При переносе подъязычного нерва может использоваться как верхняя, так и нижняя половина нерва, что обеспечивает реанимацию от 2 до 6 степени по шкале Хаус-Бракмана.[9]

Регионарная транспозиция мышц чаще всего затрагивает височную мышцу, что может быть осуществлено путем регионарной транспозиции мышц, включающей вращение височной мышцы над скуловой дугой и прикрепление к ротовой комиссуре.Альтернативой может быть перенос сухожилия височной мышцы через трансбуккальный или носогубный разрез. Преимущество переноса сухожилия заключается в том, что он позволяет избежать чрезмерного вдавления висков и плотности ткани в области скуловой дуги, что связано с региональной транспозицией мышц.

Свободная пересадка тканей может осуществляться с использованием свободного лоскута широчайшей или тонкой мышцы спины. Лоскут широчайшей мышцы спины включает немедленную коаптацию торакодорсального нерва к контралатеральному нерву, тогда как свободный лоскут тонкой мышцы включает иннервацию ипсилатерального жевательного нерва.Хотя лоскут тонкой мышцы продемонстрировал большее динамическое смещение ротовой спайки и повышенную скорость проведения по сравнению с методами CFNH, одно исследование показало, что лоскут широчайшей мышцы обеспечивает произвольную и спонтанную улыбку в 92,5% случаев. Напротив, лоскуты тонкой мышцы демонстрировали спонтанную улыбку только в 10% случаев [1].

При рассмотрении вопроса о лечении лицо можно разделить на три зоны лица – верхнюю, среднюю и нижнюю. Лечение может включать пораженную сторону, контралатеральную или обе стороны.

Верхняя сторона

В центре внимания верхней части лица находится (а) защита глаз и (б) симметрия бровей.

Экспозиционная кератопатия, вторичная по отношению к эктропиону при параличе лицевого нерва, вызывается высыханием роговицы из-за лагофтальма и дисфункцией слезной системы.[11] Этого можно избежать, смазывая глаза каплями/мазями и закрывая глаза скотчем на ночь. Альтернативой может быть введение ботулотоксина в мышцу Мюллера и верхнюю мышцу, поднимающую веко (для борьбы с лагофтальмом), или гиалуроновая кислота в верхнее веко (чтобы способствовать закрытию глаз).Латеральный эктропион также можно устранить хирургическим путем с помощью латеральной тарзальной полоски или латеральной трансорбитальной кантопексии. Медиальный эктропион лечится с помощью медиальной кантопексии. Доступ может быть чрескожным, транскарункулярным или предкарункулярным.

Имплантация статического груза в верхнее веко с использованием золота или платины может помочь закрыть глаза. Одно исследование показало, что имплантация золота наряду с боковой тарзорафией обеспечивает полное закрытие глаза в 83% случаев после одной процедуры.[1] Однако четырнадцати процентам пациентов потребовалась повторная процедура для оптимизации веса век. Платина продемонстрировала более значительные преимущества благодаря более высокой плотности и лучшей биосовместимости. Одно исследование с участием 1000 пациентов показало снижение образования и экструзии капсулы по сравнению с золотом.[12]

При рассмотрении динамической реанимации глаза это возможно путем пересадки нервов или мышц. Есть некоторые данные, свидетельствующие о лучших результатах при пересадке нервов.[13] Трансплантация нерва может осуществляться с трансплантацией поперечно-лицевого нерва или с трансплантацией подъязычного нерва.Процедуры пересадки мышц включают лобные, височные или свободные мышечные лоскуты.

Обострение дерматохалазиса бровей из-за опущения бровей может затемнить верхнюю часть поля зрения; это лечится поднятием бровей с использованием открытых или эндоскопических методов. Эндоскопический подход продемонстрировал более быстрое выздоровление, а также уменьшение нарушений чувствительности и алопеции.[1]

Средняя часть лица

Целью лечения средней части лица является уменьшение/устранение заложенности носа.

Симптоматический стеноз носового клапана лечится с помощью минимально инвазивной подвески швов или политетрафторэтиленовой повязки для подвешивания носогубной складки.[14][15] Другими вариантами улучшения проходимости носовых дыхательных путей являются ритидэктомия или функциональная септоринопластика.[1]

Паралич средней зоны лица может влиять как на стеноз носового клапана, так и на обострение эктропиона. Клиницист может решить эту проблему с помощью таких методов, как удлиненная краниальная подвеска с минимальным доступом или мобилизация жира и надкостницы подглазничной мышцы.

Нижняя сторона

Лечение направлено на нижнюю часть лица, направлено на предотвращение слюнотечения, затруднений при приеме пищи и питья, плохой артикуляции и потери выражения лица.

Для пациентов, которые плохо подходят для хирургического вмешательства или у которых был длительный паралич лицевого нерва, жизнеспособным вариантом являются статические повязки, изготовленные из широкой фасции или политетрафторэтилена. Они создают носогубную складку за счет подвешивания к скуловой дуге или глубокой височной фасции. Процедура подтяжки лица, позволяющая добиться аналогичного результата, представляет собой краниальную подвеску с минимальным доступом.Реанимация нижней губы достигается путем пересадки сухожилия длинной ладонной мышцы [1].

Неоперационный подход

Для пациентов, которые не подходят для хирургического вмешательства, может быть проведена нейромышечная переподготовка лица. Этот процесс использует биологическую обратную связь и фокусируется на пациенте, практикующем использование зеркала или ЭМГ.

Дополнительной терапией может быть инъекция ботулинического токсина. Токсин вводится на нормальную сторону лица, что ослабляет его, а также укрепляет парализованную половину, что приводит к улучшению симметрии.В одном исследовании сообщалось, что положительные эффекты были отмечены через шесть месяцев после завершения фармакологического действия токсина.[1]

Дифференциальный диагноз

Другие причины паралича лицевого нерва:

1. Пальки колокола

2. Синдром Ramsay Hunt

3. Цереброваскулярная авария

4. Акустическая нейрома

5. Паротидное злокачественное число

6. Наружный отит

7. Средний отит

Их часто можно исключить на основании тщательного сбора анамнеза и результатов обследования.

Прогноз

Как подробно описано выше, ведутся споры о ведении этих пациентов и, следовательно, о прогнозе. В одном документе показано, что консервативное, консервативное лечение связано с восстановлением лицевого нерва в 63 % случаев полного паралича лицевого нерва с немедленным началом по сравнению с 51 % при декомпрессии лицевого нерва.[3] Это восстановление может занять до 1 года даже после операции, в некоторых случаях с некоторой степенью остаточной синкинезии и мышечной слабости.

Осложнения

Осложнения паралича лицевого нерва подробно описаны во введении и включают эмоциональный и психологический вред наряду с офтальмологическим, отологическим, ринологическим и влиянием на вкус.

Осложнения переломов височной кости включают ликворею, менингит, ликворные свищи, образование холестеатомы, стеноз наружного слухового прохода и внутривисочное повреждение сонной артерии.[3]

Консультации

1- Консультация нейрохирурга при внутричерепных осложнениях

2- Консультация офтальмолога при офтальмологических осложнениях

3- Лицевая пластическая хирургия для лицевой реанимации или функциональных статических процедур

4- Физиотерапевты для реабилитации

5

исследования и ЭМГ

Сдерживание и обучение пациентов

К сожалению, травмы иногда невозможно избежать.Таким образом, обучение пациентов вращается вокруг обеспечения того, чтобы пациент был проинформирован о признаках паралича лицевого нерва, если он появится с задержкой после травмы.

Жемчуг и другие предметы

Анатомия: Лицевой нерв

Ход лицевого нерва делится на три основных сегмента — начало, внутривисочный и вневисочный

Место начала лицевого нерва можно разделить на внутричерепной и металлический сегменты. В пределах внутричерепного и меатального сегментов отходящих ветвей нет.

Внутричерепной сегмент

Двигательное ядро ​​лицевого нерва берет начало в нижней части моста и выходит через мостомозжечковый угол. Затем к нему присоединяется промежуточный нерв, состоящий из чувствительных и вегетативных волокон лицевого нерва, отходящих от одиночного пути и верхнего слюноотделительного ядра соответственно.

Меатальный сегмент

Затем лицевой нерв прикрепляется к внутреннему слуховому проходу (ВМС), чтобы начать свой меатальный сегмент.IAM находится в каменистой части височной кости. Внутри IAM лицевой нерв проходит в передне-верхнем отделе.

Внутривисочная

Внутривисочный сегмент подразделяется на лабиринтный, барабанный и сосцевидный сегменты.

Сегмент лабиринта

Сегмент лабиринта проходит между IAM+ коленчатым узлом/первым коленом и является самой узкой частью лицевого нерва. Следовательно, в этот момент он наиболее уязвим для компрометации.На уровне коленчатого ганглия лицевой нерв делает первый из двух резких изгибов (первое колено).

Здесь от основного ствола отходит большой каменистый нерв. Большой каменистый нерв обеспечивает преганглионарные парасимпатические волокна к крылонебному ганглию (также известному как видиевый нерв). Крыло-небный ганглий обеспечивает постганглионарными парасимпатическими волокнами слезные, носовые и небные железы. Проксимальные поражения связаны с нарушением слезотечения, гиперакузией и потерей вкуса на передних двух третях языка.

Барабанный сегмент — находится между коленчатым узлом и вторым коленом

Лицевой нерв проходит через маточный канал перед его вторым резким изгибом (коленом). Важные отношения лицевого нерва в этой точке включают:

Спереди: Processus cochleariformis (где сухожилие, напрягающее барабанную перепонку, направляется к молоточку). Сзади: овальное окно (снизу) и латеральный полукружный канал (сверху).

Сегмент сосцевидного отростка — проходит от второго колена до шилососцевидного отверстия.

После второго колена нерв проходит по задней стороне барабанной полости.

В этом сегменте отходит нерв к стременной мышце и барабанная струна.

Барабанная струна проходит спереди через барабанную полость, снабжая преганглионарными парасимпатическими волокнами поднижнечелюстной ганглий, который затем обеспечивает парасимпатическую иннервацию поднижнечелюстной и подъязычной желез. Стременный нерв иннервирует стременную мышцу.

Вневременная

Нерв движется книзу и латерально вокруг шиловидного отростка.Прежде чем войти в околоушную железу, он отдает ветви к трем следующим мышцам:

Внутри околоушной железы нерв делит железу на поверхностную и глубокую части. Это самая поверхностная структура, пересекающая околоушную железу.

В веществе околоушной железы она делится на два ствола (шейно-лицевой и височно-лицевой) и далее на пять основных ветвей, каждая из которых отвечает за иннервацию мимических мышц.

Пять ветвей с целевыми мышцами и действием: 

Ветвь лицевого нерва/Первичная целевая мышца/Клиническая оценка

Височная/фронтальная/поднять брови

Скуловая/круглая мышца глаза/закрыть глаза

Щечная/надутая щека наружу Nerve Innervates Следующие мышцы:

1. STAPEDIUS

3. 9001

4. задний живот дигастроировки

5. затылок

6. Мышцы выражения лица

Анатомия: слуховая капсула

Слуховая капсула (костный лабиринт) представляет собой часть плотной кости каменистой височной кости, окружающей перепончатый лабиринт внутреннего уха.Он состоит из улитки, преддверия и полукружных каналов (каждый из которых содержит свои перепончатые аналоги). Между костным и перепончатым лабиринтом находится перилимфа.[16]

Время паралича

В целом риск паралича лицевого нерва у пациентов с переломами височной кости составляет от 6% до 7%. Время и характер паралича важны, поскольку они определяют тактику лечения. Одно исследование показало, что это происходит немедленно в 27 % случаев и с задержкой в ​​73 % (примерно от 1 до 16 дней).Отсроченное начало — это задокументированная функция лица в отделении неотложной помощи, которая впоследствии ухудшается.

В одной серии случаев был немедленный полный паралич в 51% случаев, отсроченный полный паралич в 15% и парез в 23% случаев.[1]

Улучшение результатов работы медицинской бригады

Тщательный межпрофессиональный подход необходим при травмах лицевого нерва от немедленного проявления до возможного хирургического вмешательства. Поскольку существует вероятность внутричерепной травмы, первоначально требуется всесторонняя оценка травматологической бригады.Кроме того, критическая исходная оценка лицевого нерва требует немедленного участия соответствующего специалиста, чтобы обеспечить точную оценку по Хаусу-Бракманну.

На протяжении всего лечения пациента с диагнозом другими ключевыми членами команды будут физиотерапевты и члены группы по изучению нервной проводимости. По результатам этих исследований, скорее всего, состоится совещание межпрофессиональной бригады с участием рентгенологов и хирургов, чтобы решить, требуется ли пациенту хирургическое вмешательство, и если да, то какой подход может быть наиболее подходящим.Специально обученные медсестры участвуют в уходе за пациентами на всех этапах. Медсестры отделения неотложной помощи участвуют и помогают в стабилизации. Медсестры операционной помогают хирургам. В послеоперационном периоде принимают участие медсестры отоларингологии. Все наблюдают за пациентами и информируют команду об изменениях в состоянии пациентов.

Наконец, влияние паралича лицевого нерва на эмоциональное и психологическое состояние пациента означает, что также необходима адекватная психологическая поддержка.[17]

Все вышеперечисленные лица, осуществляющие уход, должны информировать всех остальных членов медицинской бригады об изменениях и результатах, с которыми они сталкиваются в своей конкретной дисциплине.

Таким образом, подход межпрофессиональной бригады даст наилучшие результаты при травмах лицевого нерва. [Уровень 5]

Рисунок

У этого 32-летнего мужчины развился паралич левой лобной ветви лицевого нерва после удаления внутричерепной опухоли 12 лет назад. У него было три процедуры подтяжки бровей, которые, по его словам, не увенчались успехом. Предоставлено профессором Бхупендрой С.К. Patel MD, FRCS

Ссылки

1.

Gordin E, Lee TS, Ducic Y, Arnaoutakis D.Травма лицевого нерва: оценка и соображения в лечении. Реконструкция черепно-челюстной травмы. 2015 март;8(1):1-13. [Бесплатная статья PMC: PMC4329040] [PubMed: 25709748]

2.

Patel A, Groppo E. Лечение травм височной кости. Реконструкция черепно-челюстной травмы. 2010 июнь;3(2):105-13. [Бесплатная статья PMC: PMC3052678] [PubMed: 22110824]

3.

Diaz RC, Cervenka B, Brodie HA. Лечение переломов височной кости. J Neurol Surg B Основание черепа. 2016 окт.;77(5):419-29.[Бесплатная статья PMC: PMC5023437] [PubMed: 27648399]

4.

Патель А., Лофгрен Д.Х., Варакалло М. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 18 июля 2021 г. Височный перелом. [PubMed: 30571012]

5.

Little SC, Kesser BW. Рентгенологическая классификация переломов височной кости: клиническая предсказуемость с использованием новой системы. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 г., декабрь; 132 (12): 1300-4. [PubMed: 17178939]

6.

Reitzen SD, Babb JS, Lalwani AK.Значение и надежность системы оценок Хауса-Бракмана для регионарной функции лицевого нерва. Отоларингол Head Neck Surg. 2009 г., февраль; 140(2):154-8. [PubMed: 180]

7.

Чабра А., Ахлават С., Белзберг А., Андресейк Г. Упрощенная классификация повреждений периферических нервов на МР-нейрографии: со ссылкой на классификации Седдона и Сандерленда. Indian J Radiol Imaging. 2014 июль; 24 (3): 217-24. [Бесплатная статья PMC: PMC4126136] [PubMed: 25114384]

8.

Terzis JK, Tzafetta K.Процедура «няня»: трансплантация миниподъязычного нерва в лицевой нерв и трансплантация поперечно-лицевого нерва. Plast Reconstr Surg. 2009 март; 123(3):865-876. [PubMed: 1

50]

9.

Meltzer NE, Alam DS. Реабилитация лицевого паралича: современное состояние. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 авг; 18 (4): 232-7. [PubMed: 20625293]

10.

Byrne PJ, Kim M, Boahene K, Millar J, Moe K. Пересадка сухожилия височной мышцы как часть комплексного подхода к лицевой реанимации.Arch Facial Plast Surg. 2007 г., июль-август;9(4):234-41. [PubMed: 17638756]

11.

Разфар А., Афифи А.М., Мандерс Э.К., Майерс Э.Н., Джонсон Дж.Т., Феррис Р.Л., Делейяннис Ф.В. Окулярные результаты после установки золотых грузов и резекции лицевого нерва. Отоларингол Head Neck Surg. 2009 Январь; 140 (1): 82-5. [PubMed: 1

67]

12.

Bergeron CM, Moe KS. Оценка и лечение паралича верхнего века. Пластмасса для лица Surg. 2008 май; 24(2):220-30. [PubMed: 18470834]

13.

Terzis JK, Karypidis D. Восстановление моргания при параличе лицевого нерва у взрослых. Plast Reconstr Surg. 2010 июль; 126 (1): 126–139. [PubMed: 20595863]

14.

Alex JC, Nguyen DB. Многовекторная подвеска швов: малоинвазивная методика реанимации парализованного лица. Arch Facial Plast Surg. 2004 г., май-июнь; 6(3):197-201. [PubMed: 15148131]

15.

Алам Д. Реабилитация длительного паралича лицевого нерва с помощью слингов на основе чрескожных швов.Arch Facial Plast Surg. 2007 г., май-июнь; 9(3):205-9. [PubMed: 17515497]

16.

Дулак Д., Накви И.А. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 31 июля 2021 г. Нейроанатомия, черепной нерв 7 (лицевой) [PubMed: 30252375]

17.

Butler DP, Grobbelaar AO. Паралич лицевого нерва: что может сделать многопрофильная команда? J Multidiscip Healthc. 2017;10:377-381. [Бесплатная статья PMC: PMC5626419] [PubMed: 2

14]

Травма лицевого нерва — StatPearls

Непрерывное обучение

Паралич лицевого нерва — обычное дело для семейных врачей, отделения неотложной помощи и отоларингологов.На травму приходится от 10% до 23% всех параличей лицевого нерва. Важно отметить, что паралич лицевого нерва имеет последствия, влияющие на качество жизни пациента. Наряду с эмоциональным воздействием выражения лица паралич лицевого нерва может иметь офтальмологические, отологические, ринологические, вкусовые и глотательные последствия. В этом упражнении описываются причины травмы лицевого нерва и особое внимание уделяется травме височной кости как причине паралича лицевого нерва. Он описывает патофизиологию, анатомию, оценку и лечение переломов височной кости.В нем подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами, страдающими параличом лицевого нерва, вторичным по отношению к травме. В нем также рассматриваются варианты хирургического лечения паралича лицевого нерва.

Цели:

• Опишите различные типы переломов височной кости и их влияние на прогноз.

• Ознакомьтесь с вариантами лечения травматического паралича лицевого нерва.

• Опишите тесные анатомические взаимоотношения лицевого нерва и височной кости.

• Опишите некоторые межпрофессиональные командные стратегии по улучшению координации помощи и коммуникации для улучшения лечения травматического паралича лицевого нерва и улучшения исходов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Паралич лицевого нерва — частая патология у врачей первичной медико-санитарной помощи, в отделении неотложной помощи и у отоларингологов. На травму приходится от 10% до 23% всех параличей лицевого нерва. Это влияет на качество жизни пациента из-за роли, которую лицевой нерв играет во многих важных процессах.Наряду с эмоциональным воздействием выражения лица паралич лицевого нерва может иметь офтальмологические, отологические, ринологические, вкусовые и глотательные последствия. Офтальмологические последствия нарушения слезоотделения, эктропиона и эпифоры могут привести к экспозиционной кератопатии, которая может привести к слепоте. Отологические последствия включают снижение слуха. Нарушение мышечной поддержки носового клапана может привести к заложенности носа. Воздействие на периоральную мускулатуру может привести к ухудшению глотания и недостаточной оральной компетенции, а повреждение ветви барабанной струны лицевого нерва может привести к нарушению или изменению вкуса.[1]

Этиология.

• рождения (доставка щипцов)

• IATROGOGIC (например, Post ParotideCtomy или Mastoidekyectomy)

• баротрама (высотный паралич или подводное плавание)

• молния

Это действие ориентируется на наиболее распространенную причину травмы, приведшей к параличу лицевого нерва, который представляет собой перелом основания черепа.[2]

Эпидемиология

Лицевой нерв повреждается в 7-10% случаев всех переломов височной кости. Пирамидальная форма височной кости означает, что для перелома височной кости требуется значительное усилие. Таким образом, 31% переломов височной кости происходят вторично в результате дорожно-транспортных происшествий. Следующими наиболее распространенными механизмами являются нападения или падения.[1][3] Следовательно, примерно 90 % переломов височной кости связаны с внутричерепными повреждениями, а 10 % — с повреждениями шейного отдела позвоночника.[4]

Патофизиология

Характер перелома височной кости полезен для определения вероятности вовлечения лицевого нерва, а также возможных осложнений.

Классификация переломов височной кости по Ульриху была предложена в 1926 г. и зависит от ориентации перелома по отношению к каменистому гребню височной кости [3]:

Продольный (приблизительно 75%)

Они расположены вдоль продольной оси височной кости и связаны с височно-теменной травмой (боковой удар).

Эти переломы редко затрагивают слуховую капсулу, поскольку линия перелома проходит по пути наименьшего сопротивления к вершине пирамиды каменистой кости височной кости.

Однако эти переломы, как правило, приводят к повреждению косточек (разрыв цепи косточек), гемотимпануму, перфорации барабанной перепонки и оторрагии. Наряду с этим имеет место кондуктивная тугоухость.

Паралич лицевого нерва связан с 20% продольных переломов височной кости.[3]

Поперечный (примерно 20%)

Они проходят перпендикулярно длинной оси каменистой кости и проходят через капсулу лабиринта и коррелируют с лобно-теменной травмой (передне-задняя травма).

Они обычно начинаются вокруг яремного или большого затылочного отверстия и распространяются в среднюю черепную ямку. Следовательно, эти переломы обычно приводят к нейросенсорной тугоухости, которая может быть результатом пересечения кохлеарного нерва, повреждения структур лабиринта или повреждения подножия стремени.

Они связаны с перилимфатической фистулой (с нистагмом в сторону от места перелома) и параличом лицевого нерва в 50% случаев.[3]

Смешанный

Это состояние представляет собой сочетание поперечного и продольного.

Они обычно поражают слуховую капсулу, что может привести к сенсоневральной тугоухости. При повреждении косточек также будет элемент кондуктивной тугоухости.

Однако недавние исследования показали, что большинство переломов нелегко подпадает под эти категории, и схема не дает полезной прогностической информации относительно нейротологического дефицита. Поэтому была предложена новая классификация. Причина упоминания вышеприведенной классификации заключается в том, что она до сих пор широко используется на практике при описании перелома височной кости.

Броди и др. предложил классификацию, разделяющую переломы на ушные сохранные и ушные разрывы капсулы. Классификация содержит информацию о функциональных последствиях и, следовательно, о прогнозе.[2][3]

Отрывающие переломы слуховой капсулы (от 2,5 до 5,8%)

Обычно вызывается ударом по затылку, при этом линия перелома проходит от большого затылочного отверстия через каменистую пирамиду к слуховой капсуле.

Обычно они проходят через яремное отверстие, внутренний слуховой проход и рваное отверстие.

Следовательно, они связаны со следующими осложнениями:

• Паралич лицевого нерва (в 2–5 раз чаще)

• Утечка спинномозговой жидкости (ЦСЖ) (в 4–8 раз чаще) и свищ

Нейросенсорная тугоухость (вероятность от 7 до 25 раз)

• Эпидуральная гематома и субарахноидальное кровоизлияние

Слуховая капсула Сохраняющая переломы 

Обычно вызывается поражением височно-теменной области и поражает чешуйчатую височную кость и задне-верхнюю стенку наружного слухового прохода.[5]

Анамнез и физикальное исследование

Очень важно определить начало и прогрессирование паралича лицевого нерва в травматических обстоятельствах, поскольку исследования показывают, что начало паралича лицевого нерва влияет на прогноз и лечение. Немедленный полный паралич лицевого нерва является наиболее важным прогностическим фактором. У этих пациентов, как правило, гораздо более серьезные повреждения лицевого нерва, и им с большей вероятностью будет полезен осмотр и восстановление лицевого нерва. Такие пациенты, как правило, имеют неблагоприятный прогноз.

Пациентам с нормальным или неполным параличом лицевого нерва редко требуется декомпрессия и исследование лицевого нерва. Частичное повреждение лицевого нерва может прогрессировать до полного паралича в течение нескольких дней (из-за отека, вызывающего компрессию нерва в лицевом канале). Пациенты с парезом, а не с параличом, который позже прогрессирует до полного паралича, как правило, имеют хороший прогноз на спонтанное выздоровление.

Таким образом, ранняя клиническая оценка для установления исходной функции лицевого нерва имеет решающее значение.

Немедленная оценка лицевого нерва может оказаться особенно сложной в условиях политравмы, особенно при введении паралитических средств для целей интубации. Иногда экзамен пропускают, чтобы сосредоточиться на других опасных для жизни проблемах. Крайне важно отличать «отсроченный» паралич лицевого нерва от «позднего диагноза» паралича лицевого нерва. Паралич лицевого нерва с отсроченным началом определяется как функция лицевого нерва, которая впоследствии ухудшается по сравнению с первоначальным проявлением, тогда как отсроченный диагноз возникает, когда функция лицевого нерва не поддается оценке.В этой ситуации таких пациентов следует классифицировать как паралич лицевого нерва с неустановленным началом и лечить как паралич лицевого нерва с немедленным началом.

Оценка

Клиническая оценка

Принимая во внимание вероятность получения травмы от сильного удара, тщательный сбор анамнеза и обследование крайне важны, чтобы убедиться, что врач не пропустит другие внутричерепные или спинальные травмы. Следует придерживаться систематического подхода ABCDE в соответствии с рекомендациями Advanced Trauma and Life Support (ATLS).

Клиническое обследование должно включать полное неврологическое обследование и отоскопию. Пациент должен пройти обследование на наличие признаков перелома основания черепа; это должно включать оценку глаз енота и боевых признаков, а также гемотимпанума или кровавой отореи и любых признаков утечки спинномозговой жидкости.

Функциональное состояние лицевого нерва регистрируется как можно раньше и дает ценные прогностические данные. Для этой функциональной оценки следует использовать шкалу Хауса-Бракмана, которая является полезным инструментом, особенно в руках опытных клиницистов [6]:

• I — Нормальная симметричная функция на всем протяжении

• II — Небольшая слабость при внимательном осмотре + легкая асимметрия улыбки

• III — явная неуродующая слабость, полное закрытие глаз с максимальным усилием

• IV — явная обезображивающая слабость, невозможность поднять бровь, неполное закрытие глаз, выраженные синкинезии

• V ощутимые движения, неполное закрытие глаз, легкое движение угла рта, отсутствие синкинезии

• VI — Нет движений, атонический

Слух требует оценки.В острой ситуации это, скорее всего, с помощью шепотного теста и камертонов) для оценки характера любой потери слуха. Если возможно, клиницист должен провести аудиометрию.

Любой материал, подозрительный на КЧС, должен быть проверен на бета-2 трансферрин.

Радиологическая оценка

Большинству пациентов с травмами будет проведена серия КТ с травмами, которая может предоставить достаточную информацию о любом переломе височной кости. Если имеется острое начало паралича лицевого нерва или ликвореи, может потребоваться КТ высокого разрешения (КТВР) височных костей.[3]

Проверка функции нервной системы

Лучше всего проводить эти тесты через 2–14 дней после травмы, чтобы произошла валлеровская дегенерация аксонов.[1] Они необходимы только в случае паралича. Он не используется в случаях пареза, так как нерв не поврежден.

Два типа тестов:

1. Электронейрография или вызванная электромиография (ЭНОГ или вызванная ЭМГ) – измеряют вызванный потенциал действия мышц с помощью накожных электродов. Повреждение нерва представляет собой процент функции относительно нормальной стороны.

2. Электромиография (ЭМГ) – измерение произвольной мышечной реакции с помощью электродов в целевой мышце, обнаруживающих потенциалы действия во время мышечного сокращения с функционирующим нервом.

Если ENOG невозможно обнаружить, можно использовать ЭМГ.

Вышеуказанные тесты могут помочь классифицировать повреждение нерва в соответствии с классификацией Сандерленда, а затем и непосредственным лечением [7]: повреждение эндометрия (нейротмезис)

1) из тех, что делают (тип 2-5).

Если дегенерация более 90 % в течение шести дней после травмы или дегенерация более 95 % в течение 14 дней, скорее всего, это травма 5-го типа по Сандерленду с плохим прогнозом [3].

Лечение/управление

Вокруг отбора пациентов для операции при травме лицевого нерва ведутся серьезные споры. Проблема с литературой, сравнивающей декомпрессию (хирургию) лицевого нерва с консервативным лечением, заключается в качестве исследований и небольшом количестве исследований.Следовательно, нет никаких доказательств, подтверждающих или опровергающих декомпрессию лицевого нерва. В одном документе показано, что консервативное, консервативное лечение связано с восстановлением лицевого нерва в 63 % случаев полного паралича лицевого нерва с немедленным началом по сравнению с 51 % при декомпрессии лицевого нерва.[3] Это восстановление может занять до 1 года даже после операции, в некоторых случаях с некоторой степенью остаточной синкинезии и мышечной слабости.

Решение о хирургическом вмешательстве, вероятно, будет основано на том, является ли повреждение нерва нейропраксией (т.т. е. извлекаемые) или разорванные/раздавленные (т. е. не подлежащие восстановлению).

Ключом к лечению является выявление острого начала, отсроченного начала и случаев с поздним диагнозом.

Могут возникнуть трудности с классификацией пациентов. Например, пациент после дорожно-транспортного происшествия может быть интубирован и ему введено седативное средство из-за других травм. Этих пациентов следует лечить как паралич лицевого нерва с немедленным началом, чтобы избежать неадекватного консервативного лечения.

Таким образом, приведенные ниже сведения являются общим правилом лечения, основанным на литературе.Однако решение о хирургическом вмешательстве будут принимать местные специалисты.

Медицинский

Высокие дозы кортикостероидов подходят в случаях отсроченного полного паралича или неполного пареза. Эти пациенты обычно демонстрируют хороший прогноз. Обоснование основано на уменьшении отека нерва, который вызывает прогрессирование повреждения непересеченного нерва.

Профилактическое назначение антибиотиков при подтекании спинномозговой жидкости после недавнего мета-анализа, посвященного подтеканию спинномозговой жидкости, связанному с латеральным основанием черепа.[3]

Уход за глазами чрезвычайно важен для людей с параличом, приводящим к обнажению роговицы. Искусственные слезы, адекватная смазка и заклеивание глаз на ночь обеспечивают профилактику изъязвления роговицы. Направление к офтальмологу обязательно.

Хирургический

При немедленном полном параличе требуется оперативное вмешательство для декомпрессии лицевого нерва, как только позволяет состояние пациента; обычно это происходит в течение 2-3 недель, хотя это спорный вопрос.[2][3]

При отсроченном диагнозе паралича с нейродегенерацией 90% и более по ENOG также показана хирургическая декомпрессия. В некоторых источниках предлагается использовать комбинацию электродиагностики и КТ, особенно если время паралича неизвестно.

Если желательным вариантом является декомпрессия лицевого нерва, то необходимо также учитывать подход и сроки. Чаще всего лицевой нерв повреждается в перигеникулярной области и сосцевидном сегменте.Следовательно, они должны быть разоблачены.[3]

Трансмастоидный/супралабиринтный доступ позволяет избежать потери нейросенсорного слуха и внутричерепного облучения. Однако для этого требуется смещение наковальни и реконструкция косточек. Таким образом, этот подход используется при сохранении переломов слуховой капсулы с разрывом слуховых косточек. Эти переломы, как правило, располагаются дистальнее коленчатого ганглия.

Например, если клиницист подозревает, что у пациента перелом сосцевидного отростка или чешуйчатой ​​части (часто с симптомом Баттла), то линия перелома исследуется медиально до места повреждения лицевого нерва.Если линии нет, лицевой нерв следует обнажить в лицевом канале и проследить до обнаружения повреждения. Чтобы завершить это, необходимо удалить наковальню.[2]

Если повреждение расположено проксимальнее коленчатого ганглия без нейросенсорной тугоухости, анатомия не позволяет использовать этот подход или у пациента имеется контралатеральная тугоухость, тогда используется доступ через среднюю черепную ямку. Этот доступ требует создания лоскута височной кости параллельно средней черепной ямке.Тщательная диссекция необходима для предотвращения кровотечения из средней менингеальной артерии, которая может быть встроена во внутреннюю пластинку. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать попадания в верхний полукружный канал и базальный поворот улитки. Височная фасция служит для закрытия дефекта твердой мозговой оболочки во внутреннем слуховом проходе, чтобы предотвратить грыжу височной доли в среднее ухо.

Транслабиринтный доступ полезен у пациентов с разрывом слуховой капсулы. Существовавшая ранее глубокая нейросенсорная тугоухость вряд ли улучшится.Преимущество этого подхода заключается в превосходном доступе почти ко всему ходу внутривисочного лицевого нерва. Затем может последовать прямой повторный анастомоз и наложение кабеля. Закрытие осуществляется трансплантатами абдоминального жира для поддержания водонепроницаемого закрытия и минимизации утечки спинномозговой жидкости.[2][3]

Сроки любого хирургического вмешательства также являются предметом споров. Некоторая литература выступает за раннее вмешательство для предотвращения дальнейшей дегенерации, то есть в течение семи дней после острого начала полного паралича; однако другие предполагают, что если нерв не подвергается восстановлению в течение трех дней, то следует отложить декомпрессию на 20 дней после травмы, поскольку аксоплазматический поток и регенерация максимальны через три недели после травмы.[3]

Варианты лечения травмы нерва зависят от результатов операции:

Повреждение нерва вторично в результате ущемления (нерв не поврежден)

Декомпрессия эпиневрального влагалища проксимально-дистально.

Эта процедура более распространена и часто связана с такими причинами, как растяжение, сдавление костными спикулами или внутриневральная гематома. Эта операция часто откладывается из-за лечения опасных для жизни повреждений, полученных при первоначальной травме, отсроченного направления или плохого неврологического статуса.Эта задержка не ухудшает их прогноз, поскольку показано, что хирургическое вмешательство все еще приносит пользу через три месяца после травмы.

Перерезка нерва (Сандерленд 5-я степень повреждения нерва)

Либо первичная нейрорафия с использованием тонкого шва или фибринового клея, либо интерпозиционный нервный трансплантат, когда первичный анастомоз невозможен. Пациенты, перенесшие операцию, могут ожидать III степени по Хаусу-Бракманну или выше после 2-летнего наблюдения, при этом чуть менее половины этих пациентов демонстрируют почти нормальную функцию.[1]

Хирургическое лечение паралича лицевого нерва

Как и при любом хирургическом вмешательстве, план лечения должен быть адаптирован к индивидуальному пациенту. План должен учитывать их возраст, сопутствующие заболевания и этиологию, а также тяжесть паралича. Большое количество хирургических вмешательств по реанимации лица являются длительными и, следовательно, не подходят для пожилых людей или лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями из-за высокого риска периоперационной заболеваемости и смертности.Продолжительность паралича имеет важное значение, поскольку исследования показывают, что процедуры реиннервации менее эффективны через два года, поскольку происходит полная деградация двигательных концевых пластинок.

Остается поэтапный подход к хирургическому лечению паралича лицевого нерва, который включает первичную нейрорафию, интерпозиционный трансплантат нерва, поперечный трансплантат лицевого нерва (CFNG), транспозицию нерва, регионарную трансплантацию мышц и трансплантацию свободных тканей.

Если возможно, клиницист должен попытаться восстановить первичный нерв.Единственным исключением являются случаи, когда паралич лицевого нерва был длительным с дегенерацией двигательных концевых пластинок.

Выбор между динамической реконструкцией и статической репозицией зависит от продолжительности паралича. В случаях острой травмы (например, рассечение нерва или проникающие ранения) наилучшие результаты дает первичное восстановление. В частности, коаптация без натяжения (вместо коаптации с натяжением) позволяет улучшить перфузию и нервную регенерацию.

Если первичная нейрорафия невозможна, предпочтительным вариантом является промежуточный нервный трансплантат. Наиболее частым источником являются большие ушные или икроножные нервы. Коаптация нерва должна быть в части лицевого нерва, дистальной к шилососцевидному отверстию, поскольку нервные волокна, проксимальные к шилососцевидному отверстию, менее благоприятны и могут привести к большему синкинезии.

Когда первичная нейрорафия или интерпозиционный нервный трансплантат невозможна, и если пациенту осталось меньше двух лет после травмы, хирург может попытаться выполнить CFNG, который включает использование периферических ветвей контралатерального интактного лицевого нерва для иннервации парализованной половины лица.Это подходит для тех, кто в течение двух лет после травмы, потому что моторные концевые пластины остаются неповрежденными, а лицевая мускулатура с меньшей вероятностью атрофируется к этому моменту.

Из-за того, что аксонам требуется время, чтобы добраться до цели, этот метод может привести к продолжающейся атрофии мышц. Таким образом, у пациентов, которым более шести месяцев с момента травмы, может быть использована процедура «няни». Этот процесс включает в себя частичный перенос подъязычного нерва вместе с CFNG для обеспечения более быстрого нервного ввода.Эта процедура привела к почти симметричной улыбке в 65% и симметричной улыбке в 10% в одном исследовании.[8]

При транспозиции нервов используются ипсилатеральные подъязычные (наиболее распространенные), жевательные, спинальные добавочные, шейные или возвратные гортанные нервные волокна. Это вариант, когда CFNG не вариант. При переносе подъязычного нерва может использоваться как верхняя, так и нижняя половина нерва, что обеспечивает реанимацию от 2 до 6 степени по шкале Хаус-Бракмана.[9]

Регионарная транспозиция мышц чаще всего затрагивает височную мышцу, что может быть осуществлено путем регионарной транспозиции мышц, включающей вращение височной мышцы над скуловой дугой и прикрепление к ротовой комиссуре.Альтернативой может быть перенос сухожилия височной мышцы через трансбуккальный или носогубный разрез. Преимущество переноса сухожилия заключается в том, что он позволяет избежать чрезмерного вдавления висков и плотности ткани в области скуловой дуги, что связано с региональной транспозицией мышц.

Свободная пересадка тканей может осуществляться с использованием свободного лоскута широчайшей или тонкой мышцы спины. Лоскут широчайшей мышцы спины включает немедленную коаптацию торакодорсального нерва к контралатеральному нерву, тогда как свободный лоскут тонкой мышцы включает иннервацию ипсилатерального жевательного нерва.Хотя лоскут тонкой мышцы продемонстрировал большее динамическое смещение ротовой спайки и повышенную скорость проведения по сравнению с методами CFNH, одно исследование показало, что лоскут широчайшей мышцы обеспечивает произвольную и спонтанную улыбку в 92,5% случаев. Напротив, лоскуты тонкой мышцы демонстрировали спонтанную улыбку только в 10% случаев [1].

При рассмотрении вопроса о лечении лицо можно разделить на три зоны лица – верхнюю, среднюю и нижнюю. Лечение может включать пораженную сторону, контралатеральную или обе стороны.

Верхняя сторона

В центре внимания верхней части лица находится (а) защита глаз и (б) симметрия бровей.

Экспозиционная кератопатия, вторичная по отношению к эктропиону при параличе лицевого нерва, вызывается высыханием роговицы из-за лагофтальма и дисфункцией слезной системы.[11] Этого можно избежать, смазывая глаза каплями/мазями и закрывая глаза скотчем на ночь. Альтернативой может быть введение ботулотоксина в мышцу Мюллера и верхнюю мышцу, поднимающую веко (для борьбы с лагофтальмом), или гиалуроновая кислота в верхнее веко (чтобы способствовать закрытию глаз).Латеральный эктропион также можно устранить хирургическим путем с помощью латеральной тарзальной полоски или латеральной трансорбитальной кантопексии. Медиальный эктропион лечится с помощью медиальной кантопексии. Доступ может быть чрескожным, транскарункулярным или предкарункулярным.

Имплантация статического груза в верхнее веко с использованием золота или платины может помочь закрыть глаза. Одно исследование показало, что имплантация золота наряду с боковой тарзорафией обеспечивает полное закрытие глаза в 83% случаев после одной процедуры.[1] Однако четырнадцати процентам пациентов потребовалась повторная процедура для оптимизации веса век. Платина продемонстрировала более значительные преимущества благодаря более высокой плотности и лучшей биосовместимости. Одно исследование с участием 1000 пациентов показало снижение образования и экструзии капсулы по сравнению с золотом.[12]

При рассмотрении динамической реанимации глаза это возможно путем пересадки нервов или мышц. Есть некоторые данные, свидетельствующие о лучших результатах при пересадке нервов.[13] Трансплантация нерва может осуществляться с трансплантацией поперечно-лицевого нерва или с трансплантацией подъязычного нерва.Процедуры пересадки мышц включают лобные, височные или свободные мышечные лоскуты.

Обострение дерматохалазиса бровей из-за опущения бровей может затемнить верхнюю часть поля зрения; это лечится поднятием бровей с использованием открытых или эндоскопических методов. Эндоскопический подход продемонстрировал более быстрое выздоровление, а также уменьшение нарушений чувствительности и алопеции.[1]

Средняя часть лица

Целью лечения средней части лица является уменьшение/устранение заложенности носа.

Симптоматический стеноз носового клапана лечится с помощью минимально инвазивной подвески швов или политетрафторэтиленовой повязки для подвешивания носогубной складки.[14][15] Другими вариантами улучшения проходимости носовых дыхательных путей являются ритидэктомия или функциональная септоринопластика.[1]

Паралич средней зоны лица может влиять как на стеноз носового клапана, так и на обострение эктропиона. Клиницист может решить эту проблему с помощью таких методов, как удлиненная краниальная подвеска с минимальным доступом или мобилизация жира и надкостницы подглазничной мышцы.

Нижняя сторона

Лечение направлено на нижнюю часть лица, направлено на предотвращение слюнотечения, затруднений при приеме пищи и питья, плохой артикуляции и потери выражения лица.

Для пациентов, которые плохо подходят для хирургического вмешательства или у которых был длительный паралич лицевого нерва, жизнеспособным вариантом являются статические повязки, изготовленные из широкой фасции или политетрафторэтилена. Они создают носогубную складку за счет подвешивания к скуловой дуге или глубокой височной фасции. Процедура подтяжки лица, позволяющая добиться аналогичного результата, представляет собой краниальную подвеску с минимальным доступом.Реанимация нижней губы достигается путем пересадки сухожилия длинной ладонной мышцы [1].

Неоперационный подход

Для пациентов, которые не подходят для хирургического вмешательства, может быть проведена нейромышечная переподготовка лица. Этот процесс использует биологическую обратную связь и фокусируется на пациенте, практикующем использование зеркала или ЭМГ.

Дополнительной терапией может быть инъекция ботулинического токсина. Токсин вводится на нормальную сторону лица, что ослабляет его, а также укрепляет парализованную половину, что приводит к улучшению симметрии.В одном исследовании сообщалось, что положительные эффекты были отмечены через шесть месяцев после завершения фармакологического действия токсина.[1]

Дифференциальный диагноз

Другие причины паралича лицевого нерва:

1. Пальки колокола

2. Синдром Ramsay Hunt

3. Цереброваскулярная авария

4. Акустическая нейрома

5. Паротидное злокачественное число

6. Наружный отит

7. Средний отит

Их часто можно исключить на основании тщательного сбора анамнеза и результатов обследования.

Прогноз

Как подробно описано выше, ведутся споры о ведении этих пациентов и, следовательно, о прогнозе. В одном документе показано, что консервативное, консервативное лечение связано с восстановлением лицевого нерва в 63 % случаев полного паралича лицевого нерва с немедленным началом по сравнению с 51 % при декомпрессии лицевого нерва.[3] Это восстановление может занять до 1 года даже после операции, в некоторых случаях с некоторой степенью остаточной синкинезии и мышечной слабости.

Осложнения

Осложнения паралича лицевого нерва подробно описаны во введении и включают эмоциональный и психологический вред наряду с офтальмологическим, отологическим, ринологическим и влиянием на вкус.

Осложнения переломов височной кости включают ликворею, менингит, ликворные свищи, образование холестеатомы, стеноз наружного слухового прохода и внутривисочное повреждение сонной артерии.[3]

Консультации

1- Консультация нейрохирурга при внутричерепных осложнениях

2- Консультация офтальмолога при офтальмологических осложнениях

3- Лицевая пластическая хирургия для лицевой реанимации или функциональных статических процедур

4- Физиотерапевты для реабилитации

5

исследования и ЭМГ

Сдерживание и обучение пациентов

К сожалению, травмы иногда невозможно избежать.Таким образом, обучение пациентов вращается вокруг обеспечения того, чтобы пациент был проинформирован о признаках паралича лицевого нерва, если он появится с задержкой после травмы.

Жемчуг и другие предметы

Анатомия: Лицевой нерв

Ход лицевого нерва делится на три основных сегмента — начало, внутривисочный и вневисочный

Место начала лицевого нерва можно разделить на внутричерепной и металлический сегменты. В пределах внутричерепного и меатального сегментов отходящих ветвей нет.

Внутричерепной сегмент

Двигательное ядро ​​лицевого нерва берет начало в нижней части моста и выходит через мостомозжечковый угол. Затем к нему присоединяется промежуточный нерв, состоящий из чувствительных и вегетативных волокон лицевого нерва, отходящих от одиночного пути и верхнего слюноотделительного ядра соответственно.

Меатальный сегмент

Затем лицевой нерв прикрепляется к внутреннему слуховому проходу (ВМС), чтобы начать свой меатальный сегмент.IAM находится в каменистой части височной кости. Внутри IAM лицевой нерв проходит в передне-верхнем отделе.

Внутривисочная

Внутривисочный сегмент подразделяется на лабиринтный, барабанный и сосцевидный сегменты.

Сегмент лабиринта

Сегмент лабиринта проходит между IAM+ коленчатым узлом/первым коленом и является самой узкой частью лицевого нерва. Следовательно, в этот момент он наиболее уязвим для компрометации.На уровне коленчатого ганглия лицевой нерв делает первый из двух резких изгибов (первое колено).

Здесь от основного ствола отходит большой каменистый нерв. Большой каменистый нерв обеспечивает преганглионарные парасимпатические волокна к крылонебному ганглию (также известному как видиевый нерв). Крыло-небный ганглий обеспечивает постганглионарными парасимпатическими волокнами слезные, носовые и небные железы. Проксимальные поражения связаны с нарушением слезотечения, гиперакузией и потерей вкуса на передних двух третях языка.

Барабанный сегмент — находится между коленчатым узлом и вторым коленом

Лицевой нерв проходит через маточный канал перед его вторым резким изгибом (коленом). Важные отношения лицевого нерва в этой точке включают:

Спереди: Processus cochleariformis (где сухожилие, напрягающее барабанную перепонку, направляется к молоточку). Сзади: овальное окно (снизу) и латеральный полукружный канал (сверху).

Сегмент сосцевидного отростка — проходит от второго колена до шилососцевидного отверстия.

После второго колена нерв проходит по задней стороне барабанной полости.

В этом сегменте отходит нерв к стременной мышце и барабанная струна.

Барабанная струна проходит спереди через барабанную полость, снабжая преганглионарными парасимпатическими волокнами поднижнечелюстной ганглий, который затем обеспечивает парасимпатическую иннервацию поднижнечелюстной и подъязычной желез. Стременный нерв иннервирует стременную мышцу.

Вневременная

Нерв движется книзу и латерально вокруг шиловидного отростка.Прежде чем войти в околоушную железу, он отдает ветви к трем следующим мышцам:

Внутри околоушной железы нерв делит железу на поверхностную и глубокую части. Это самая поверхностная структура, пересекающая околоушную железу.

В веществе околоушной железы она делится на два ствола (шейно-лицевой и височно-лицевой) и далее на пять основных ветвей, каждая из которых отвечает за иннервацию мимических мышц.

Пять ветвей с целевыми мышцами и действием: 

Ветвь лицевого нерва/Первичная целевая мышца/Клиническая оценка

Височная/фронтальная/поднять брови

Скуловая/круглая мышца глаза/закрыть глаза

Щечная/надутая щека наружу Nerve Innervates Следующие мышцы:

1. STAPEDIUS

3. 9001

4. задний живот дигастроировки

5. затылок

6. Мышцы выражения лица

Анатомия: слуховая капсула

Слуховая капсула (костный лабиринт) представляет собой часть плотной кости каменистой височной кости, окружающей перепончатый лабиринт внутреннего уха.Он состоит из улитки, преддверия и полукружных каналов (каждый из которых содержит свои перепончатые аналоги). Между костным и перепончатым лабиринтом находится перилимфа.[16]

Время паралича

В целом риск паралича лицевого нерва у пациентов с переломами височной кости составляет от 6% до 7%. Время и характер паралича важны, поскольку они определяют тактику лечения. Одно исследование показало, что это происходит немедленно в 27 % случаев и с задержкой в ​​73 % (примерно от 1 до 16 дней).Отсроченное начало — это задокументированная функция лица в отделении неотложной помощи, которая впоследствии ухудшается.

В одной серии случаев был немедленный полный паралич в 51% случаев, отсроченный полный паралич в 15% и парез в 23% случаев.[1]

Улучшение результатов работы медицинской бригады

Тщательный межпрофессиональный подход необходим при травмах лицевого нерва от немедленного проявления до возможного хирургического вмешательства. Поскольку существует вероятность внутричерепной травмы, первоначально требуется всесторонняя оценка травматологической бригады.Кроме того, критическая исходная оценка лицевого нерва требует немедленного участия соответствующего специалиста, чтобы обеспечить точную оценку по Хаусу-Бракманну.

На протяжении всего лечения пациента с диагнозом другими ключевыми членами команды будут физиотерапевты и члены группы по изучению нервной проводимости. По результатам этих исследований, скорее всего, состоится совещание межпрофессиональной бригады с участием рентгенологов и хирургов, чтобы решить, требуется ли пациенту хирургическое вмешательство, и если да, то какой подход может быть наиболее подходящим.Специально обученные медсестры участвуют в уходе за пациентами на всех этапах. Медсестры отделения неотложной помощи участвуют и помогают в стабилизации. Медсестры операционной помогают хирургам. В послеоперационном периоде принимают участие медсестры отоларингологии. Все наблюдают за пациентами и информируют команду об изменениях в состоянии пациентов.

Наконец, влияние паралича лицевого нерва на эмоциональное и психологическое состояние пациента означает, что также необходима адекватная психологическая поддержка.[17]

Все вышеперечисленные лица, осуществляющие уход, должны информировать всех остальных членов медицинской бригады об изменениях и результатах, с которыми они сталкиваются в своей конкретной дисциплине.

Таким образом, подход межпрофессиональной бригады даст наилучшие результаты при травмах лицевого нерва. [Уровень 5]

Рисунок

У этого 32-летнего мужчины развился паралич левой лобной ветви лицевого нерва после удаления внутричерепной опухоли 12 лет назад. У него было три процедуры подтяжки бровей, которые, по его словам, не увенчались успехом. Предоставлено профессором Бхупендрой С.К. Patel MD, FRCS

Ссылки

1.

Gordin E, Lee TS, Ducic Y, Arnaoutakis D.Травма лицевого нерва: оценка и соображения в лечении. Реконструкция черепно-челюстной травмы. 2015 март;8(1):1-13. [Бесплатная статья PMC: PMC4329040] [PubMed: 25709748]

2.

Patel A, Groppo E. Лечение травм височной кости. Реконструкция черепно-челюстной травмы. 2010 июнь;3(2):105-13. [Бесплатная статья PMC: PMC3052678] [PubMed: 22110824]

3.

Diaz RC, Cervenka B, Brodie HA. Лечение переломов височной кости. J Neurol Surg B Основание черепа. 2016 окт.;77(5):419-29.[Бесплатная статья PMC: PMC5023437] [PubMed: 27648399]

4.

Патель А., Лофгрен Д.Х., Варакалло М. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 18 июля 2021 г. Височный перелом. [PubMed: 30571012]

5.

Little SC, Kesser BW. Рентгенологическая классификация переломов височной кости: клиническая предсказуемость с использованием новой системы. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 г., декабрь; 132 (12): 1300-4. [PubMed: 17178939]

6.

Reitzen SD, Babb JS, Lalwani AK.Значение и надежность системы оценок Хауса-Бракмана для регионарной функции лицевого нерва. Отоларингол Head Neck Surg. 2009 г., февраль; 140(2):154-8. [PubMed: 180]

7.

Чабра А., Ахлават С., Белзберг А., Андресейк Г. Упрощенная классификация повреждений периферических нервов на МР-нейрографии: со ссылкой на классификации Седдона и Сандерленда. Indian J Radiol Imaging. 2014 июль; 24 (3): 217-24. [Бесплатная статья PMC: PMC4126136] [PubMed: 25114384]

8.

Terzis JK, Tzafetta K.Процедура «няня»: трансплантация миниподъязычного нерва в лицевой нерв и трансплантация поперечно-лицевого нерва. Plast Reconstr Surg. 2009 март; 123(3):865-876. [PubMed: 1

50]

9.

Meltzer NE, Alam DS. Реабилитация лицевого паралича: современное состояние. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 авг; 18 (4): 232-7. [PubMed: 20625293]

10.

Byrne PJ, Kim M, Boahene K, Millar J, Moe K. Пересадка сухожилия височной мышцы как часть комплексного подхода к лицевой реанимации.Arch Facial Plast Surg. 2007 г., июль-август;9(4):234-41. [PubMed: 17638756]

11.

Разфар А., Афифи А.М., Мандерс Э.К., Майерс Э.Н., Джонсон Дж.Т., Феррис Р.Л., Делейяннис Ф.В. Окулярные результаты после установки золотых грузов и резекции лицевого нерва. Отоларингол Head Neck Surg. 2009 Январь; 140 (1): 82-5. [PubMed: 1

67]

12.

Bergeron CM, Moe KS. Оценка и лечение паралича верхнего века. Пластмасса для лица Surg. 2008 май; 24(2):220-30. [PubMed: 18470834]

13.

Terzis JK, Karypidis D. Восстановление моргания при параличе лицевого нерва у взрослых. Plast Reconstr Surg. 2010 июль; 126 (1): 126–139. [PubMed: 20595863]

14.

Alex JC, Nguyen DB. Многовекторная подвеска швов: малоинвазивная методика реанимации парализованного лица. Arch Facial Plast Surg. 2004 г., май-июнь; 6(3):197-201. [PubMed: 15148131]

15.

Алам Д. Реабилитация длительного паралича лицевого нерва с помощью слингов на основе чрескожных швов.Arch Facial Plast Surg. 2007 г., май-июнь; 9(3):205-9. [PubMed: 17515497]

16.

Дулак Д., Накви И.А. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 31 июля 2021 г. Нейроанатомия, черепной нерв 7 (лицевой) [PubMed: 30252375]

17.

Butler DP, Grobbelaar AO. Паралич лицевого нерва: что может сделать многопрофильная команда? J Multidiscip Healthc. 2017;10:377-381. [Бесплатная статья PMC: PMC5626419] [PubMed: 2

14]

Травма лицевого нерва — StatPearls

Непрерывное обучение

Паралич лицевого нерва — обычное дело для семейных врачей, отделения неотложной помощи и отоларингологов.На травму приходится от 10% до 23% всех параличей лицевого нерва. Важно отметить, что паралич лицевого нерва имеет последствия, влияющие на качество жизни пациента. Наряду с эмоциональным воздействием выражения лица паралич лицевого нерва может иметь офтальмологические, отологические, ринологические, вкусовые и глотательные последствия. В этом упражнении описываются причины травмы лицевого нерва и особое внимание уделяется травме височной кости как причине паралича лицевого нерва. Он описывает патофизиологию, анатомию, оценку и лечение переломов височной кости.В нем подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами, страдающими параличом лицевого нерва, вторичным по отношению к травме. В нем также рассматриваются варианты хирургического лечения паралича лицевого нерва.

Цели:

• Опишите различные типы переломов височной кости и их влияние на прогноз.

• Ознакомьтесь с вариантами лечения травматического паралича лицевого нерва.

• Опишите тесные анатомические взаимоотношения лицевого нерва и височной кости.

• Опишите некоторые межпрофессиональные командные стратегии по улучшению координации помощи и коммуникации для улучшения лечения травматического паралича лицевого нерва и улучшения исходов.

Введение

Паралич лицевого нерва — частая патология у врачей первичной медико-санитарной помощи, в отделении неотложной помощи и у отоларингологов. На травму приходится от 10% до 23% всех параличей лицевого нерва. Это влияет на качество жизни пациента из-за роли, которую лицевой нерв играет во многих важных процессах.Наряду с эмоциональным воздействием выражения лица паралич лицевого нерва может иметь офтальмологические, отологические, ринологические, вкусовые и глотательные последствия. Офтальмологические последствия нарушения слезоотделения, эктропиона и эпифоры могут привести к экспозиционной кератопатии, которая может привести к слепоте. Отологические последствия включают снижение слуха. Нарушение мышечной поддержки носового клапана может привести к заложенности носа. Воздействие на периоральную мускулатуру может привести к ухудшению глотания и недостаточной оральной компетенции, а повреждение ветви барабанной струны лицевого нерва может привести к нарушению или изменению вкуса.[1]

Этиология.

Это действие ориентируется на наиболее распространенную причину травмы, приведшей к параличу лицевого нерва, который представляет собой перелом основания черепа.[2]

Эпидемиология

Лицевой нерв повреждается в 7-10% случаев всех переломов височной кости. Пирамидальная форма височной кости означает, что для перелома височной кости требуется значительное усилие. Таким образом, 31% переломов височной кости происходят вторично в результате дорожно-транспортных происшествий. Следующими наиболее распространенными механизмами являются нападения или падения.[1][3] Следовательно, примерно 90 % переломов височной кости связаны с внутричерепными повреждениями, а 10 % — с повреждениями шейного отдела позвоночника.[4]

Патофизиология

Характер перелома височной кости полезен для определения вероятности вовлечения лицевого нерва, а также возможных осложнений.

Классификация переломов височной кости по Ульриху была предложена в 1926 г. и зависит от ориентации перелома по отношению к каменистому гребню височной кости [3]:

Продольный (приблизительно 75%)

Они расположены вдоль продольной оси височной кости и связаны с височно-теменной травмой (боковой удар).

Эти переломы редко затрагивают слуховую капсулу, поскольку линия перелома проходит по пути наименьшего сопротивления к вершине пирамиды каменистой кости височной кости.

Однако эти переломы, как правило, приводят к повреждению косточек (разрыв цепи косточек), гемотимпануму, перфорации барабанной перепонки и оторрагии. Наряду с этим имеет место кондуктивная тугоухость.

Паралич лицевого нерва связан с 20% продольных переломов височной кости.[3]

Поперечный (примерно 20%)

Они проходят перпендикулярно длинной оси каменистой кости и проходят через капсулу лабиринта и коррелируют с лобно-теменной травмой (передне-задняя травма).

Они обычно начинаются вокруг яремного или большого затылочного отверстия и распространяются в среднюю черепную ямку. Следовательно, эти переломы обычно приводят к нейросенсорной тугоухости, которая может быть результатом пересечения кохлеарного нерва, повреждения структур лабиринта или повреждения подножия стремени.

Они связаны с перилимфатической фистулой (с нистагмом в сторону от места перелома) и параличом лицевого нерва в 50% случаев.[3]

Смешанный

Это состояние представляет собой сочетание поперечного и продольного.

Они обычно поражают слуховую капсулу, что может привести к сенсоневральной тугоухости. При повреждении косточек также будет элемент кондуктивной тугоухости.

Однако недавние исследования показали, что большинство переломов нелегко подпадает под эти категории, и схема не дает полезной прогностической информации относительно нейротологического дефицита. Поэтому была предложена новая классификация. Причина упоминания вышеприведенной классификации заключается в том, что она до сих пор широко используется на практике при описании перелома височной кости.

Броди и др. предложил классификацию, разделяющую переломы на ушные сохранные и ушные разрывы капсулы. Классификация содержит информацию о функциональных последствиях и, следовательно, о прогнозе.[2][3]

Отрывающие переломы слуховой капсулы (от 2,5 до 5,8%)

Обычно вызывается ударом по затылку, при этом линия перелома проходит от большого затылочного отверстия через каменистую пирамиду к слуховой капсуле.

Обычно они проходят через яремное отверстие, внутренний слуховой проход и рваное отверстие.

Следовательно, они связаны со следующими осложнениями:

• Паралич лицевого нерва (в 2–5 раз чаще)

• Утечка спинномозговой жидкости (ЦСЖ) (в 4–8 раз чаще) и свищ

Нейросенсорная тугоухость (вероятность от 7 до 25 раз)

• Эпидуральная гематома и субарахноидальное кровоизлияние

Слуховая капсула Сохраняющая переломы 

Обычно вызывается поражением височно-теменной области и поражает чешуйчатую височную кость и задне-верхнюю стенку наружного слухового прохода.[5]

Анамнез и физикальное исследование

Очень важно определить начало и прогрессирование паралича лицевого нерва в травматических обстоятельствах, поскольку исследования показывают, что начало паралича лицевого нерва влияет на прогноз и лечение. Немедленный полный паралич лицевого нерва является наиболее важным прогностическим фактором. У этих пациентов, как правило, гораздо более серьезные повреждения лицевого нерва, и им с большей вероятностью будет полезен осмотр и восстановление лицевого нерва. Такие пациенты, как правило, имеют неблагоприятный прогноз.

Пациентам с нормальным или неполным параличом лицевого нерва редко требуется декомпрессия и исследование лицевого нерва. Частичное повреждение лицевого нерва может прогрессировать до полного паралича в течение нескольких дней (из-за отека, вызывающего компрессию нерва в лицевом канале). Пациенты с парезом, а не с параличом, который позже прогрессирует до полного паралича, как правило, имеют хороший прогноз на спонтанное выздоровление.

Таким образом, ранняя клиническая оценка для установления исходной функции лицевого нерва имеет решающее значение.

Немедленная оценка лицевого нерва может оказаться особенно сложной в условиях политравмы, особенно при введении паралитических средств для целей интубации. Иногда экзамен пропускают, чтобы сосредоточиться на других опасных для жизни проблемах. Крайне важно отличать «отсроченный» паралич лицевого нерва от «позднего диагноза» паралича лицевого нерва. Паралич лицевого нерва с отсроченным началом определяется как функция лицевого нерва, которая впоследствии ухудшается по сравнению с первоначальным проявлением, тогда как отсроченный диагноз возникает, когда функция лицевого нерва не поддается оценке.В этой ситуации таких пациентов следует классифицировать как паралич лицевого нерва с неустановленным началом и лечить как паралич лицевого нерва с немедленным началом.

Оценка

Клиническая оценка

Принимая во внимание вероятность получения травмы от сильного удара, тщательный сбор анамнеза и обследование крайне важны, чтобы убедиться, что врач не пропустит другие внутричерепные или спинальные травмы. Следует придерживаться систематического подхода ABCDE в соответствии с рекомендациями Advanced Trauma and Life Support (ATLS).

Клиническое обследование должно включать полное неврологическое обследование и отоскопию. Пациент должен пройти обследование на наличие признаков перелома основания черепа; это должно включать оценку глаз енота и боевых признаков, а также гемотимпанума или кровавой отореи и любых признаков утечки спинномозговой жидкости.

Функциональное состояние лицевого нерва регистрируется как можно раньше и дает ценные прогностические данные. Для этой функциональной оценки следует использовать шкалу Хауса-Бракмана, которая является полезным инструментом, особенно в руках опытных клиницистов [6]:

• I — Нормальная симметричная функция на всем протяжении

• II — Небольшая слабость при внимательном осмотре + легкая асимметрия улыбки

• III — явная неуродующая слабость, полное закрытие глаз с максимальным усилием

• IV — явная обезображивающая слабость, невозможность поднять бровь, неполное закрытие глаз, выраженные синкинезии

• V ощутимые движения, неполное закрытие глаз, легкое движение угла рта, отсутствие синкинезии

• VI — Нет движений, атонический

Слух требует оценки.В острой ситуации это, скорее всего, с помощью шепотного теста и камертонов) для оценки характера любой потери слуха. Если возможно, клиницист должен провести аудиометрию.

Любой материал, подозрительный на КЧС, должен быть проверен на бета-2 трансферрин.

Радиологическая оценка

Большинству пациентов с травмами будет проведена серия КТ с травмами, которая может предоставить достаточную информацию о любом переломе височной кости. Если имеется острое начало паралича лицевого нерва или ликвореи, может потребоваться КТ высокого разрешения (КТВР) височных костей.[3]

Проверка функции нервной системы

Лучше всего проводить эти тесты через 2–14 дней после травмы, чтобы произошла валлеровская дегенерация аксонов.[1] Они необходимы только в случае паралича. Он не используется в случаях пареза, так как нерв не поврежден.

Два типа тестов:

1. Электронейрография или вызванная электромиография (ЭНОГ или вызванная ЭМГ) – измеряют вызванный потенциал действия мышц с помощью накожных электродов. Повреждение нерва представляет собой процент функции относительно нормальной стороны.

2. Электромиография (ЭМГ) – измерение произвольной мышечной реакции с помощью электродов в целевой мышце, обнаруживающих потенциалы действия во время мышечного сокращения с функционирующим нервом.

Если ENOG невозможно обнаружить, можно использовать ЭМГ.

Вышеуказанные тесты могут помочь классифицировать повреждение нерва в соответствии с классификацией Сандерленда, а затем и непосредственным лечением [7]: повреждение эндометрия (нейротмезис)

1) из тех, что делают (тип 2-5).

Если дегенерация более 90 % в течение шести дней после травмы или дегенерация более 95 % в течение 14 дней, скорее всего, это травма 5-го типа по Сандерленду с плохим прогнозом [3].

Лечение/управление

Вокруг отбора пациентов для операции при травме лицевого нерва ведутся серьезные споры. Проблема с литературой, сравнивающей декомпрессию (хирургию) лицевого нерва с консервативным лечением, заключается в качестве исследований и небольшом количестве исследований.Следовательно, нет никаких доказательств, подтверждающих или опровергающих декомпрессию лицевого нерва. В одном документе показано, что консервативное, консервативное лечение связано с восстановлением лицевого нерва в 63 % случаев полного паралича лицевого нерва с немедленным началом по сравнению с 51 % при декомпрессии лицевого нерва.[3] Это восстановление может занять до 1 года даже после операции, в некоторых случаях с некоторой степенью остаточной синкинезии и мышечной слабости.

Решение о хирургическом вмешательстве, вероятно, будет основано на том, является ли повреждение нерва нейропраксией (т.т. е. извлекаемые) или разорванные/раздавленные (т. е. не подлежащие восстановлению).

Ключом к лечению является выявление острого начала, отсроченного начала и случаев с поздним диагнозом.

Могут возникнуть трудности с классификацией пациентов. Например, пациент после дорожно-транспортного происшествия может быть интубирован и ему введено седативное средство из-за других травм. Этих пациентов следует лечить как паралич лицевого нерва с немедленным началом, чтобы избежать неадекватного консервативного лечения.

Таким образом, приведенные ниже сведения являются общим правилом лечения, основанным на литературе.Однако решение о хирургическом вмешательстве будут принимать местные специалисты.

Медицинский

Высокие дозы кортикостероидов подходят в случаях отсроченного полного паралича или неполного пареза. Эти пациенты обычно демонстрируют хороший прогноз. Обоснование основано на уменьшении отека нерва, который вызывает прогрессирование повреждения непересеченного нерва.

Профилактическое назначение антибиотиков при подтекании спинномозговой жидкости после недавнего мета-анализа, посвященного подтеканию спинномозговой жидкости, связанному с латеральным основанием черепа.[3]

Уход за глазами чрезвычайно важен для людей с параличом, приводящим к обнажению роговицы. Искусственные слезы, адекватная смазка и заклеивание глаз на ночь обеспечивают профилактику изъязвления роговицы. Направление к офтальмологу обязательно.

Хирургический

При немедленном полном параличе требуется оперативное вмешательство для декомпрессии лицевого нерва, как только позволяет состояние пациента; обычно это происходит в течение 2-3 недель, хотя это спорный вопрос.[2][3]

При отсроченном диагнозе паралича с нейродегенерацией 90% и более по ENOG также показана хирургическая декомпрессия. В некоторых источниках предлагается использовать комбинацию электродиагностики и КТ, особенно если время паралича неизвестно.

Если желательным вариантом является декомпрессия лицевого нерва, то необходимо также учитывать подход и сроки. Чаще всего лицевой нерв повреждается в перигеникулярной области и сосцевидном сегменте.Следовательно, они должны быть разоблачены.[3]

Трансмастоидный/супралабиринтный доступ позволяет избежать потери нейросенсорного слуха и внутричерепного облучения. Однако для этого требуется смещение наковальни и реконструкция косточек. Таким образом, этот подход используется при сохранении переломов слуховой капсулы с разрывом слуховых косточек. Эти переломы, как правило, располагаются дистальнее коленчатого ганглия.

Например, если клиницист подозревает, что у пациента перелом сосцевидного отростка или чешуйчатой ​​части (часто с симптомом Баттла), то линия перелома исследуется медиально до места повреждения лицевого нерва.Если линии нет, лицевой нерв следует обнажить в лицевом канале и проследить до обнаружения повреждения. Чтобы завершить это, необходимо удалить наковальню.[2]

Если повреждение расположено проксимальнее коленчатого ганглия без нейросенсорной тугоухости, анатомия не позволяет использовать этот подход или у пациента имеется контралатеральная тугоухость, тогда используется доступ через среднюю черепную ямку. Этот доступ требует создания лоскута височной кости параллельно средней черепной ямке.Тщательная диссекция необходима для предотвращения кровотечения из средней менингеальной артерии, которая может быть встроена во внутреннюю пластинку. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать попадания в верхний полукружный канал и базальный поворот улитки. Височная фасция служит для закрытия дефекта твердой мозговой оболочки во внутреннем слуховом проходе, чтобы предотвратить грыжу височной доли в среднее ухо.

Транслабиринтный доступ полезен у пациентов с разрывом слуховой капсулы. Существовавшая ранее глубокая нейросенсорная тугоухость вряд ли улучшится.Преимущество этого подхода заключается в превосходном доступе почти ко всему ходу внутривисочного лицевого нерва. Затем может последовать прямой повторный анастомоз и наложение кабеля. Закрытие осуществляется трансплантатами абдоминального жира для поддержания водонепроницаемого закрытия и минимизации утечки спинномозговой жидкости.[2][3]

Сроки любого хирургического вмешательства также являются предметом споров. Некоторая литература выступает за раннее вмешательство для предотвращения дальнейшей дегенерации, то есть в течение семи дней после острого начала полного паралича; однако другие предполагают, что если нерв не подвергается восстановлению в течение трех дней, то следует отложить декомпрессию на 20 дней после травмы, поскольку аксоплазматический поток и регенерация максимальны через три недели после травмы.[3]

Варианты лечения травмы нерва зависят от результатов операции:

Повреждение нерва вторично в результате ущемления (нерв не поврежден)

Декомпрессия эпиневрального влагалища проксимально-дистально.

Эта процедура более распространена и часто связана с такими причинами, как растяжение, сдавление костными спикулами или внутриневральная гематома. Эта операция часто откладывается из-за лечения опасных для жизни повреждений, полученных при первоначальной травме, отсроченного направления или плохого неврологического статуса.Эта задержка не ухудшает их прогноз, поскольку показано, что хирургическое вмешательство все еще приносит пользу через три месяца после травмы.

Перерезка нерва (Сандерленд 5-я степень повреждения нерва)

Либо первичная нейрорафия с использованием тонкого шва или фибринового клея, либо интерпозиционный нервный трансплантат, когда первичный анастомоз невозможен. Пациенты, перенесшие операцию, могут ожидать III степени по Хаусу-Бракманну или выше после 2-летнего наблюдения, при этом чуть менее половины этих пациентов демонстрируют почти нормальную функцию.[1]

Хирургическое лечение паралича лицевого нерва

Как и при любом хирургическом вмешательстве, план лечения должен быть адаптирован к индивидуальному пациенту. План должен учитывать их возраст, сопутствующие заболевания и этиологию, а также тяжесть паралича. Большое количество хирургических вмешательств по реанимации лица являются длительными и, следовательно, не подходят для пожилых людей или лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями из-за высокого риска периоперационной заболеваемости и смертности.Продолжительность паралича имеет важное значение, поскольку исследования показывают, что процедуры реиннервации менее эффективны через два года, поскольку происходит полная деградация двигательных концевых пластинок.

Остается поэтапный подход к хирургическому лечению паралича лицевого нерва, который включает первичную нейрорафию, интерпозиционный трансплантат нерва, поперечный трансплантат лицевого нерва (CFNG), транспозицию нерва, регионарную трансплантацию мышц и трансплантацию свободных тканей.

Если возможно, клиницист должен попытаться восстановить первичный нерв.Единственным исключением являются случаи, когда паралич лицевого нерва был длительным с дегенерацией двигательных концевых пластинок.

Выбор между динамической реконструкцией и статической репозицией зависит от продолжительности паралича. В случаях острой травмы (например, рассечение нерва или проникающие ранения) наилучшие результаты дает первичное восстановление. В частности, коаптация без натяжения (вместо коаптации с натяжением) позволяет улучшить перфузию и нервную регенерацию.

Если первичная нейрорафия невозможна, предпочтительным вариантом является промежуточный нервный трансплантат. Наиболее частым источником являются большие ушные или икроножные нервы. Коаптация нерва должна быть в части лицевого нерва, дистальной к шилососцевидному отверстию, поскольку нервные волокна, проксимальные к шилососцевидному отверстию, менее благоприятны и могут привести к большему синкинезии.

Когда первичная нейрорафия или интерпозиционный нервный трансплантат невозможна, и если пациенту осталось меньше двух лет после травмы, хирург может попытаться выполнить CFNG, который включает использование периферических ветвей контралатерального интактного лицевого нерва для иннервации парализованной половины лица.Это подходит для тех, кто в течение двух лет после травмы, потому что моторные концевые пластины остаются неповрежденными, а лицевая мускулатура с меньшей вероятностью атрофируется к этому моменту.

Из-за того, что аксонам требуется время, чтобы добраться до цели, этот метод может привести к продолжающейся атрофии мышц. Таким образом, у пациентов, которым более шести месяцев с момента травмы, может быть использована процедура «няни». Этот процесс включает в себя частичный перенос подъязычного нерва вместе с CFNG для обеспечения более быстрого нервного ввода.Эта процедура привела к почти симметричной улыбке в 65% и симметричной улыбке в 10% в одном исследовании.[8]

При транспозиции нервов используются ипсилатеральные подъязычные (наиболее распространенные), жевательные, спинальные добавочные, шейные или возвратные гортанные нервные волокна. Это вариант, когда CFNG не вариант. При переносе подъязычного нерва может использоваться как верхняя, так и нижняя половина нерва, что обеспечивает реанимацию от 2 до 6 степени по шкале Хаус-Бракмана.[9]

Регионарная транспозиция мышц чаще всего затрагивает височную мышцу, что может быть осуществлено путем регионарной транспозиции мышц, включающей вращение височной мышцы над скуловой дугой и прикрепление к ротовой комиссуре.Альтернативой может быть перенос сухожилия височной мышцы через трансбуккальный или носогубный разрез. Преимущество переноса сухожилия заключается в том, что он позволяет избежать чрезмерного вдавления висков и плотности ткани в области скуловой дуги, что связано с региональной транспозицией мышц.

Свободная пересадка тканей может осуществляться с использованием свободного лоскута широчайшей или тонкой мышцы спины. Лоскут широчайшей мышцы спины включает немедленную коаптацию торакодорсального нерва к контралатеральному нерву, тогда как свободный лоскут тонкой мышцы включает иннервацию ипсилатерального жевательного нерва.Хотя лоскут тонкой мышцы продемонстрировал большее динамическое смещение ротовой спайки и повышенную скорость проведения по сравнению с методами CFNH, одно исследование показало, что лоскут широчайшей мышцы обеспечивает произвольную и спонтанную улыбку в 92,5% случаев. Напротив, лоскуты тонкой мышцы демонстрировали спонтанную улыбку только в 10% случаев [1].

При рассмотрении вопроса о лечении лицо можно разделить на три зоны лица – верхнюю, среднюю и нижнюю. Лечение может включать пораженную сторону, контралатеральную или обе стороны.

Верхняя сторона

В центре внимания верхней части лица находится (а) защита глаз и (б) симметрия бровей.

Экспозиционная кератопатия, вторичная по отношению к эктропиону при параличе лицевого нерва, вызывается высыханием роговицы из-за лагофтальма и дисфункцией слезной системы.[11] Этого можно избежать, смазывая глаза каплями/мазями и закрывая глаза скотчем на ночь. Альтернативой может быть введение ботулотоксина в мышцу Мюллера и верхнюю мышцу, поднимающую веко (для борьбы с лагофтальмом), или гиалуроновая кислота в верхнее веко (чтобы способствовать закрытию глаз).Латеральный эктропион также можно устранить хирургическим путем с помощью латеральной тарзальной полоски или латеральной трансорбитальной кантопексии. Медиальный эктропион лечится с помощью медиальной кантопексии. Доступ может быть чрескожным, транскарункулярным или предкарункулярным.

Имплантация статического груза в верхнее веко с использованием золота или платины может помочь закрыть глаза. Одно исследование показало, что имплантация золота наряду с боковой тарзорафией обеспечивает полное закрытие глаза в 83% случаев после одной процедуры.[1] Однако четырнадцати процентам пациентов потребовалась повторная процедура для оптимизации веса век. Платина продемонстрировала более значительные преимущества благодаря более высокой плотности и лучшей биосовместимости. Одно исследование с участием 1000 пациентов показало снижение образования и экструзии капсулы по сравнению с золотом.[12]

При рассмотрении динамической реанимации глаза это возможно путем пересадки нервов или мышц. Есть некоторые данные, свидетельствующие о лучших результатах при пересадке нервов.[13] Трансплантация нерва может осуществляться с трансплантацией поперечно-лицевого нерва или с трансплантацией подъязычного нерва.Процедуры пересадки мышц включают лобные, височные или свободные мышечные лоскуты.

Обострение дерматохалазиса бровей из-за опущения бровей может затемнить верхнюю часть поля зрения; это лечится поднятием бровей с использованием открытых или эндоскопических методов. Эндоскопический подход продемонстрировал более быстрое выздоровление, а также уменьшение нарушений чувствительности и алопеции.[1]

Средняя часть лица

Целью лечения средней части лица является уменьшение/устранение заложенности носа.

Симптоматический стеноз носового клапана лечится с помощью минимально инвазивной подвески швов или политетрафторэтиленовой повязки для подвешивания носогубной складки.[14][15] Другими вариантами улучшения проходимости носовых дыхательных путей являются ритидэктомия или функциональная септоринопластика.[1]

Паралич средней зоны лица может влиять как на стеноз носового клапана, так и на обострение эктропиона. Клиницист может решить эту проблему с помощью таких методов, как удлиненная краниальная подвеска с минимальным доступом или мобилизация жира и надкостницы подглазничной мышцы.

Нижняя сторона

Лечение направлено на нижнюю часть лица, направлено на предотвращение слюнотечения, затруднений при приеме пищи и питья, плохой артикуляции и потери выражения лица.

Для пациентов, которые плохо подходят для хирургического вмешательства или у которых был длительный паралич лицевого нерва, жизнеспособным вариантом являются статические повязки, изготовленные из широкой фасции или политетрафторэтилена. Они создают носогубную складку за счет подвешивания к скуловой дуге или глубокой височной фасции. Процедура подтяжки лица, позволяющая добиться аналогичного результата, представляет собой краниальную подвеску с минимальным доступом.Реанимация нижней губы достигается путем пересадки сухожилия длинной ладонной мышцы [1].

Неоперационный подход

Для пациентов, которые не подходят для хирургического вмешательства, может быть проведена нейромышечная переподготовка лица. Этот процесс использует биологическую обратную связь и фокусируется на пациенте, практикующем использование зеркала или ЭМГ.

Дополнительной терапией может быть инъекция ботулинического токсина. Токсин вводится на нормальную сторону лица, что ослабляет его, а также укрепляет парализованную половину, что приводит к улучшению симметрии.В одном исследовании сообщалось, что положительные эффекты были отмечены через шесть месяцев после завершения фармакологического действия токсина.[1]

Дифференциальный диагноз

Другие причины паралича лицевого нерва:

1. Пальки колокола

2. Синдром Ramsay Hunt

3. Цереброваскулярная авария

4. Акустическая нейрома

5. Паротидное злокачественное число

6. Наружный отит

7. Средний отит

Их часто можно исключить на основании тщательного сбора анамнеза и результатов обследования.

Прогноз

Как подробно описано выше, ведутся споры о ведении этих пациентов и, следовательно, о прогнозе. В одном документе показано, что консервативное, консервативное лечение связано с восстановлением лицевого нерва в 63 % случаев полного паралича лицевого нерва с немедленным началом по сравнению с 51 % при декомпрессии лицевого нерва.[3] Это восстановление может занять до 1 года даже после операции, в некоторых случаях с некоторой степенью остаточной синкинезии и мышечной слабости.

Осложнения

Осложнения паралича лицевого нерва подробно описаны во введении и включают эмоциональный и психологический вред наряду с офтальмологическим, отологическим, ринологическим и влиянием на вкус.

Осложнения переломов височной кости включают ликворею, менингит, ликворные свищи, образование холестеатомы, стеноз наружного слухового прохода и внутривисочное повреждение сонной артерии.[3]

Консультации

1- Консультация нейрохирурга при внутричерепных осложнениях

2- Консультация офтальмолога при офтальмологических осложнениях

3- Лицевая пластическая хирургия для лицевой реанимации или функциональных статических процедур

4- Физиотерапевты для реабилитации

5

исследования и ЭМГ

Сдерживание и обучение пациентов

К сожалению, травмы иногда невозможно избежать.Таким образом, обучение пациентов вращается вокруг обеспечения того, чтобы пациент был проинформирован о признаках паралича лицевого нерва, если он появится с задержкой после травмы.

Жемчуг и другие предметы

Анатомия: Лицевой нерв

Ход лицевого нерва делится на три основных сегмента — начало, внутривисочный и вневисочный

Место начала лицевого нерва можно разделить на внутричерепной и металлический сегменты. В пределах внутричерепного и меатального сегментов отходящих ветвей нет.

Внутричерепной сегмент

Двигательное ядро ​​лицевого нерва берет начало в нижней части моста и выходит через мостомозжечковый угол. Затем к нему присоединяется промежуточный нерв, состоящий из чувствительных и вегетативных волокон лицевого нерва, отходящих от одиночного пути и верхнего слюноотделительного ядра соответственно.

Меатальный сегмент

Затем лицевой нерв прикрепляется к внутреннему слуховому проходу (ВМС), чтобы начать свой меатальный сегмент.IAM находится в каменистой части височной кости. Внутри IAM лицевой нерв проходит в передне-верхнем отделе.

Внутривисочная

Внутривисочный сегмент подразделяется на лабиринтный, барабанный и сосцевидный сегменты.

Сегмент лабиринта

Сегмент лабиринта проходит между IAM+ коленчатым узлом/первым коленом и является самой узкой частью лицевого нерва. Следовательно, в этот момент он наиболее уязвим для компрометации.На уровне коленчатого ганглия лицевой нерв делает первый из двух резких изгибов (первое колено).

Здесь от основного ствола отходит большой каменистый нерв. Большой каменистый нерв обеспечивает преганглионарные парасимпатические волокна к крылонебному ганглию (также известному как видиевый нерв). Крыло-небный ганглий обеспечивает постганглионарными парасимпатическими волокнами слезные, носовые и небные железы. Проксимальные поражения связаны с нарушением слезотечения, гиперакузией и потерей вкуса на передних двух третях языка.

Барабанный сегмент — находится между коленчатым узлом и вторым коленом

Лицевой нерв проходит через маточный канал перед его вторым резким изгибом (коленом). Важные отношения лицевого нерва в этой точке включают:

Спереди: Processus cochleariformis (где сухожилие, напрягающее барабанную перепонку, направляется к молоточку). Сзади: овальное окно (снизу) и латеральный полукружный канал (сверху).

Сегмент сосцевидного отростка — проходит от второго колена до шилососцевидного отверстия.

После второго колена нерв проходит по задней стороне барабанной полости.

В этом сегменте отходит нерв к стременной мышце и барабанная струна.

Барабанная струна проходит спереди через барабанную полость, снабжая преганглионарными парасимпатическими волокнами поднижнечелюстной ганглий, который затем обеспечивает парасимпатическую иннервацию поднижнечелюстной и подъязычной желез. Стременный нерв иннервирует стременную мышцу.

Вневременная

Нерв движется книзу и латерально вокруг шиловидного отростка.Прежде чем войти в околоушную железу, он отдает ветви к трем следующим мышцам:

Внутри околоушной железы нерв делит железу на поверхностную и глубокую части. Это самая поверхностная структура, пересекающая околоушную железу.

В веществе околоушной железы она делится на два ствола (шейно-лицевой и височно-лицевой) и далее на пять основных ветвей, каждая из которых отвечает за иннервацию мимических мышц.

Пять ветвей с целевыми мышцами и действием: 

Ветвь лицевого нерва/Первичная целевая мышца/Клиническая оценка

Височная/фронтальная/поднять брови

Скуловая/круглая мышца глаза/закрыть глаза

Щечная/надутая щека наружу Nerve Innervates Следующие мышцы:

1. STAPEDIUS

3. 9001

4. задний живот дигастроировки

5. затылок

6. Мышцы выражения лица

Анатомия: слуховая капсула

Слуховая капсула (костный лабиринт) представляет собой часть плотной кости каменистой височной кости, окружающей перепончатый лабиринт внутреннего уха.Он состоит из улитки, преддверия и полукружных каналов (каждый из которых содержит свои перепончатые аналоги). Между костным и перепончатым лабиринтом находится перилимфа.[16]

Время паралича

В целом риск паралича лицевого нерва у пациентов с переломами височной кости составляет от 6% до 7%. Время и характер паралича важны, поскольку они определяют тактику лечения. Одно исследование показало, что это происходит немедленно в 27 % случаев и с задержкой в ​​73 % (примерно от 1 до 16 дней).Отсроченное начало — это задокументированная функция лица в отделении неотложной помощи, которая впоследствии ухудшается.

В одной серии случаев был немедленный полный паралич в 51% случаев, отсроченный полный паралич в 15% и парез в 23% случаев.[1]

Улучшение результатов работы медицинской бригады

Тщательный межпрофессиональный подход необходим при травмах лицевого нерва от немедленного проявления до возможного хирургического вмешательства. Поскольку существует вероятность внутричерепной травмы, первоначально требуется всесторонняя оценка травматологической бригады.Кроме того, критическая исходная оценка лицевого нерва требует немедленного участия соответствующего специалиста, чтобы обеспечить точную оценку по Хаусу-Бракманну.

На протяжении всего лечения пациента с диагнозом другими ключевыми членами команды будут физиотерапевты и члены группы по изучению нервной проводимости. По результатам этих исследований, скорее всего, состоится совещание межпрофессиональной бригады с участием рентгенологов и хирургов, чтобы решить, требуется ли пациенту хирургическое вмешательство, и если да, то какой подход может быть наиболее подходящим.Специально обученные медсестры участвуют в уходе за пациентами на всех этапах. Медсестры отделения неотложной помощи участвуют и помогают в стабилизации. Медсестры операционной помогают хирургам. В послеоперационном периоде принимают участие медсестры отоларингологии. Все наблюдают за пациентами и информируют команду об изменениях в состоянии пациентов.

Наконец, влияние паралича лицевого нерва на эмоциональное и психологическое состояние пациента означает, что также необходима адекватная психологическая поддержка.[17]

Все вышеперечисленные лица, осуществляющие уход, должны информировать всех остальных членов медицинской бригады об изменениях и результатах, с которыми они сталкиваются в своей конкретной дисциплине.

Таким образом, подход межпрофессиональной бригады даст наилучшие результаты при травмах лицевого нерва. [Уровень 5]

Рисунок

У этого 32-летнего мужчины развился паралич левой лобной ветви лицевого нерва после удаления внутричерепной опухоли 12 лет назад. У него было три процедуры подтяжки бровей, которые, по его словам, не увенчались успехом. Предоставлено профессором Бхупендрой С.К. Patel MD, FRCS

Ссылки

1.

Gordin E, Lee TS, Ducic Y, Arnaoutakis D.Травма лицевого нерва: оценка и соображения в лечении. Реконструкция черепно-челюстной травмы. 2015 март;8(1):1-13. [Бесплатная статья PMC: PMC4329040] [PubMed: 25709748]

2.

Patel A, Groppo E. Лечение травм височной кости. Реконструкция черепно-челюстной травмы. 2010 июнь;3(2):105-13. [Бесплатная статья PMC: PMC3052678] [PubMed: 22110824]

3.

Diaz RC, Cervenka B, Brodie HA. Лечение переломов височной кости. J Neurol Surg B Основание черепа. 2016 окт.;77(5):419-29.[Бесплатная статья PMC: PMC5023437] [PubMed: 27648399]

4.

Патель А., Лофгрен Д.Х., Варакалло М. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 18 июля 2021 г. Височный перелом. [PubMed: 30571012]

5.

Little SC, Kesser BW. Рентгенологическая классификация переломов височной кости: клиническая предсказуемость с использованием новой системы. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 г., декабрь; 132 (12): 1300-4. [PubMed: 17178939]

6.

Reitzen SD, Babb JS, Lalwani AK.Значение и надежность системы оценок Хауса-Бракмана для регионарной функции лицевого нерва. Отоларингол Head Neck Surg. 2009 г., февраль; 140(2):154-8. [PubMed: 180]

7.

Чабра А., Ахлават С., Белзберг А., Андресейк Г. Упрощенная классификация повреждений периферических нервов на МР-нейрографии: со ссылкой на классификации Седдона и Сандерленда. Indian J Radiol Imaging. 2014 июль; 24 (3): 217-24. [Бесплатная статья PMC: PMC4126136] [PubMed: 25114384]

8.

Terzis JK, Tzafetta K.Процедура «няня»: трансплантация миниподъязычного нерва в лицевой нерв и трансплантация поперечно-лицевого нерва. Plast Reconstr Surg. 2009 март; 123(3):865-876. [PubMed: 1

50]

9.

Meltzer NE, Alam DS. Реабилитация лицевого паралича: современное состояние. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 авг; 18 (4): 232-7. [PubMed: 20625293]

10.

Byrne PJ, Kim M, Boahene K, Millar J, Moe K. Пересадка сухожилия височной мышцы как часть комплексного подхода к лицевой реанимации.Arch Facial Plast Surg. 2007 г., июль-август;9(4):234-41. [PubMed: 17638756]

11.

Разфар А., Афифи А.М., Мандерс Э.К., Майерс Э.Н., Джонсон Дж.Т., Феррис Р.Л., Делейяннис Ф.В. Окулярные результаты после установки золотых грузов и резекции лицевого нерва. Отоларингол Head Neck Surg. 2009 Январь; 140 (1): 82-5. [PubMed: 1

67]

12.

Bergeron CM, Moe KS. Оценка и лечение паралича верхнего века. Пластмасса для лица Surg. 2008 май; 24(2):220-30. [PubMed: 18470834]

13.

Terzis JK, Karypidis D. Восстановление моргания при параличе лицевого нерва у взрослых. Plast Reconstr Surg. 2010 июль; 126 (1): 126–139. [PubMed: 20595863]

14.

Alex JC, Nguyen DB. Многовекторная подвеска швов: малоинвазивная методика реанимации парализованного лица. Arch Facial Plast Surg. 2004 г., май-июнь; 6(3):197-201. [PubMed: 15148131]

15.

Алам Д. Реабилитация длительного паралича лицевого нерва с помощью слингов на основе чрескожных швов.Arch Facial Plast Surg. 2007 г., май-июнь; 9(3):205-9. [PubMed: 17515497]

16.

Дулак Д., Накви И.А. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 31 июля 2021 г. Нейроанатомия, черепной нерв 7 (лицевой) [PubMed: 30252375]

17.

Butler DP, Grobbelaar AO. Паралич лицевого нерва: что может сделать многопрофильная команда? J Multidiscip Healthc. 2017;10:377-381. [Бесплатная статья PMC: PMC5626419] [PubMed: 2

14]

Травма лицевого нерва — StatPearls

Непрерывное обучение

Паралич лицевого нерва — обычное дело для семейных врачей, отделения неотложной помощи и отоларингологов.На травму приходится от 10% до 23% всех параличей лицевого нерва. Важно отметить, что паралич лицевого нерва имеет последствия, влияющие на качество жизни пациента. Наряду с эмоциональным воздействием выражения лица паралич лицевого нерва может иметь офтальмологические, отологические, ринологические, вкусовые и глотательные последствия. В этом упражнении описываются причины травмы лицевого нерва и особое внимание уделяется травме височной кости как причине паралича лицевого нерва. Он описывает патофизиологию, анатомию, оценку и лечение переломов височной кости.В нем подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами, страдающими параличом лицевого нерва, вторичным по отношению к травме. В нем также рассматриваются варианты хирургического лечения паралича лицевого нерва.

Цели:

• Опишите различные типы переломов височной кости и их влияние на прогноз.

• Ознакомьтесь с вариантами лечения травматического паралича лицевого нерва.

• Опишите тесные анатомические взаимоотношения лицевого нерва и височной кости.

• Опишите некоторые межпрофессиональные командные стратегии по улучшению координации помощи и коммуникации для улучшения лечения травматического паралича лицевого нерва и улучшения исходов.

Введение

Паралич лицевого нерва — частая патология у врачей первичной медико-санитарной помощи, в отделении неотложной помощи и у отоларингологов. На травму приходится от 10% до 23% всех параличей лицевого нерва. Это влияет на качество жизни пациента из-за роли, которую лицевой нерв играет во многих важных процессах.Наряду с эмоциональным воздействием выражения лица паралич лицевого нерва может иметь офтальмологические, отологические, ринологические, вкусовые и глотательные последствия. Офтальмологические последствия нарушения слезоотделения, эктропиона и эпифоры могут привести к экспозиционной кератопатии, которая может привести к слепоте. Отологические последствия включают снижение слуха. Нарушение мышечной поддержки носового клапана может привести к заложенности носа. Воздействие на периоральную мускулатуру может привести к ухудшению глотания и недостаточной оральной компетенции, а повреждение ветви барабанной струны лицевого нерва может привести к нарушению или изменению вкуса.[1]

Этиология.

Это действие ориентируется на наиболее распространенную причину травмы, приведшей к параличу лицевого нерва, который представляет собой перелом основания черепа.[2]

Эпидемиология

Лицевой нерв повреждается в 7-10% случаев всех переломов височной кости. Пирамидальная форма височной кости означает, что для перелома височной кости требуется значительное усилие. Таким образом, 31% переломов височной кости происходят вторично в результате дорожно-транспортных происшествий. Следующими наиболее распространенными механизмами являются нападения или падения.[1][3] Следовательно, примерно 90 % переломов височной кости связаны с внутричерепными повреждениями, а 10 % — с повреждениями шейного отдела позвоночника.[4]

Патофизиология

Характер перелома височной кости полезен для определения вероятности вовлечения лицевого нерва, а также возможных осложнений.

Классификация переломов височной кости по Ульриху была предложена в 1926 г. и зависит от ориентации перелома по отношению к каменистому гребню височной кости [3]:

Продольный (приблизительно 75%)

Они расположены вдоль продольной оси височной кости и связаны с височно-теменной травмой (боковой удар).

Эти переломы редко затрагивают слуховую капсулу, поскольку линия перелома проходит по пути наименьшего сопротивления к вершине пирамиды каменистой кости височной кости.

Однако эти переломы, как правило, приводят к повреждению косточек (разрыв цепи косточек), гемотимпануму, перфорации барабанной перепонки и оторрагии. Наряду с этим имеет место кондуктивная тугоухость.

Паралич лицевого нерва связан с 20% продольных переломов височной кости.[3]

Поперечный (примерно 20%)

Они проходят перпендикулярно длинной оси каменистой кости и проходят через капсулу лабиринта и коррелируют с лобно-теменной травмой (передне-задняя травма).

Они обычно начинаются вокруг яремного или большого затылочного отверстия и распространяются в среднюю черепную ямку. Следовательно, эти переломы обычно приводят к нейросенсорной тугоухости, которая может быть результатом пересечения кохлеарного нерва, повреждения структур лабиринта или повреждения подножия стремени.

Они связаны с перилимфатической фистулой (с нистагмом в сторону от места перелома) и параличом лицевого нерва в 50% случаев.[3]

Смешанный

Это состояние представляет собой сочетание поперечного и продольного.

Они обычно поражают слуховую капсулу, что может привести к сенсоневральной тугоухости. При повреждении косточек также будет элемент кондуктивной тугоухости.

Однако недавние исследования показали, что большинство переломов нелегко подпадает под эти категории, и схема не дает полезной прогностической информации относительно нейротологического дефицита. Поэтому была предложена новая классификация. Причина упоминания вышеприведенной классификации заключается в том, что она до сих пор широко используется на практике при описании перелома височной кости.

Броди и др. предложил классификацию, разделяющую переломы на ушные сохранные и ушные разрывы капсулы. Классификация содержит информацию о функциональных последствиях и, следовательно, о прогнозе.[2][3]

Отрывающие переломы слуховой капсулы (от 2,5 до 5,8%)

Обычно вызывается ударом по затылку, при этом линия перелома проходит от большого затылочного отверстия через каменистую пирамиду к слуховой капсуле.

Обычно они проходят через яремное отверстие, внутренний слуховой проход и рваное отверстие.

Следовательно, они связаны со следующими осложнениями:

• Паралич лицевого нерва (в 2–5 раз чаще)

• Утечка спинномозговой жидкости (ЦСЖ) (в 4–8 раз чаще) и свищ

Нейросенсорная тугоухость (вероятность от 7 до 25 раз)

• Эпидуральная гематома и субарахноидальное кровоизлияние

Слуховая капсула Сохраняющая переломы 

Обычно вызывается поражением височно-теменной области и поражает чешуйчатую височную кость и задне-верхнюю стенку наружного слухового прохода.[5]

Анамнез и физикальное исследование

Очень важно определить начало и прогрессирование паралича лицевого нерва в травматических обстоятельствах, поскольку исследования показывают, что начало паралича лицевого нерва влияет на прогноз и лечение. Немедленный полный паралич лицевого нерва является наиболее важным прогностическим фактором. У этих пациентов, как правило, гораздо более серьезные повреждения лицевого нерва, и им с большей вероятностью будет полезен осмотр и восстановление лицевого нерва. Такие пациенты, как правило, имеют неблагоприятный прогноз.

Пациентам с нормальным или неполным параличом лицевого нерва редко требуется декомпрессия и исследование лицевого нерва. Частичное повреждение лицевого нерва может прогрессировать до полного паралича в течение нескольких дней (из-за отека, вызывающего компрессию нерва в лицевом канале). Пациенты с парезом, а не с параличом, который позже прогрессирует до полного паралича, как правило, имеют хороший прогноз на спонтанное выздоровление.

Таким образом, ранняя клиническая оценка для установления исходной функции лицевого нерва имеет решающее значение.

Немедленная оценка лицевого нерва может оказаться особенно сложной в условиях политравмы, особенно при введении паралитических средств для целей интубации. Иногда экзамен пропускают, чтобы сосредоточиться на других опасных для жизни проблемах. Крайне важно отличать «отсроченный» паралич лицевого нерва от «позднего диагноза» паралича лицевого нерва. Паралич лицевого нерва с отсроченным началом определяется как функция лицевого нерва, которая впоследствии ухудшается по сравнению с первоначальным проявлением, тогда как отсроченный диагноз возникает, когда функция лицевого нерва не поддается оценке.В этой ситуации таких пациентов следует классифицировать как паралич лицевого нерва с неустановленным началом и лечить как паралич лицевого нерва с немедленным началом.

Оценка

Клиническая оценка

Принимая во внимание вероятность получения травмы от сильного удара, тщательный сбор анамнеза и обследование крайне важны, чтобы убедиться, что врач не пропустит другие внутричерепные или спинальные травмы. Следует придерживаться систематического подхода ABCDE в соответствии с рекомендациями Advanced Trauma and Life Support (ATLS).

Клиническое обследование должно включать полное неврологическое обследование и отоскопию. Пациент должен пройти обследование на наличие признаков перелома основания черепа; это должно включать оценку глаз енота и боевых признаков, а также гемотимпанума или кровавой отореи и любых признаков утечки спинномозговой жидкости.

Функциональное состояние лицевого нерва регистрируется как можно раньше и дает ценные прогностические данные. Для этой функциональной оценки следует использовать шкалу Хауса-Бракмана, которая является полезным инструментом, особенно в руках опытных клиницистов [6]:

• I — Нормальная симметричная функция на всем протяжении

• II — Небольшая слабость при внимательном осмотре + легкая асимметрия улыбки

• III — явная неуродующая слабость, полное закрытие глаз с максимальным усилием

• IV — явная обезображивающая слабость, невозможность поднять бровь, неполное закрытие глаз, выраженные синкинезии

• V ощутимые движения, неполное закрытие глаз, легкое движение угла рта, отсутствие синкинезии

• VI — Нет движений, атонический

Слух требует оценки.В острой ситуации это, скорее всего, с помощью шепотного теста и камертонов) для оценки характера любой потери слуха. Если возможно, клиницист должен провести аудиометрию.

Любой материал, подозрительный на КЧС, должен быть проверен на бета-2 трансферрин.

Радиологическая оценка

Большинству пациентов с травмами будет проведена серия КТ с травмами, которая может предоставить достаточную информацию о любом переломе височной кости. Если имеется острое начало паралича лицевого нерва или ликвореи, может потребоваться КТ высокого разрешения (КТВР) височных костей.[3]

Проверка функции нервной системы

Лучше всего проводить эти тесты через 2–14 дней после травмы, чтобы произошла валлеровская дегенерация аксонов.[1] Они необходимы только в случае паралича. Он не используется в случаях пареза, так как нерв не поврежден.

Два типа тестов:

1. Электронейрография или вызванная электромиография (ЭНОГ или вызванная ЭМГ) – измеряют вызванный потенциал действия мышц с помощью накожных электродов. Повреждение нерва представляет собой процент функции относительно нормальной стороны.

2. Электромиография (ЭМГ) – измерение произвольной мышечной реакции с помощью электродов в целевой мышце, обнаруживающих потенциалы действия во время мышечного сокращения с функционирующим нервом.

Если ENOG невозможно обнаружить, можно использовать ЭМГ.

Вышеуказанные тесты могут помочь классифицировать повреждение нерва в соответствии с классификацией Сандерленда, а затем и непосредственным лечением [7]: повреждение эндометрия (нейротмезис)

1) из тех, что делают (тип 2-5).

Если дегенерация более 90 % в течение шести дней после травмы или дегенерация более 95 % в течение 14 дней, скорее всего, это травма 5-го типа по Сандерленду с плохим прогнозом [3].

Лечение/управление

Вокруг отбора пациентов для операции при травме лицевого нерва ведутся серьезные споры. Проблема с литературой, сравнивающей декомпрессию (хирургию) лицевого нерва с консервативным лечением, заключается в качестве исследований и небольшом количестве исследований.Следовательно, нет никаких доказательств, подтверждающих или опровергающих декомпрессию лицевого нерва. В одном документе показано, что консервативное, консервативное лечение связано с восстановлением лицевого нерва в 63 % случаев полного паралича лицевого нерва с немедленным началом по сравнению с 51 % при декомпрессии лицевого нерва.[3] Это восстановление может занять до 1 года даже после операции, в некоторых случаях с некоторой степенью остаточной синкинезии и мышечной слабости.

Решение о хирургическом вмешательстве, вероятно, будет основано на том, является ли повреждение нерва нейропраксией (т.т. е. извлекаемые) или разорванные/раздавленные (т. е. не подлежащие восстановлению).

Ключом к лечению является выявление острого начала, отсроченного начала и случаев с поздним диагнозом.

Могут возникнуть трудности с классификацией пациентов. Например, пациент после дорожно-транспортного происшествия может быть интубирован и ему введено седативное средство из-за других травм. Этих пациентов следует лечить как паралич лицевого нерва с немедленным началом, чтобы избежать неадекватного консервативного лечения.

Таким образом, приведенные ниже сведения являются общим правилом лечения, основанным на литературе.Однако решение о хирургическом вмешательстве будут принимать местные специалисты.

Медицинский

Высокие дозы кортикостероидов подходят в случаях отсроченного полного паралича или неполного пареза. Эти пациенты обычно демонстрируют хороший прогноз. Обоснование основано на уменьшении отека нерва, который вызывает прогрессирование повреждения непересеченного нерва.

Профилактическое назначение антибиотиков при подтекании спинномозговой жидкости после недавнего мета-анализа, посвященного подтеканию спинномозговой жидкости, связанному с латеральным основанием черепа.[3]

Уход за глазами чрезвычайно важен для людей с параличом, приводящим к обнажению роговицы. Искусственные слезы, адекватная смазка и заклеивание глаз на ночь обеспечивают профилактику изъязвления роговицы. Направление к офтальмологу обязательно.

Хирургический

При немедленном полном параличе требуется оперативное вмешательство для декомпрессии лицевого нерва, как только позволяет состояние пациента; обычно это происходит в течение 2-3 недель, хотя это спорный вопрос.[2][3]

При отсроченном диагнозе паралича с нейродегенерацией 90% и более по ENOG также показана хирургическая декомпрессия. В некоторых источниках предлагается использовать комбинацию электродиагностики и КТ, особенно если время паралича неизвестно.

Если желательным вариантом является декомпрессия лицевого нерва, то необходимо также учитывать подход и сроки. Чаще всего лицевой нерв повреждается в перигеникулярной области и сосцевидном сегменте.Следовательно, они должны быть разоблачены.[3]

Трансмастоидный/супралабиринтный доступ позволяет избежать потери нейросенсорного слуха и внутричерепного облучения. Однако для этого требуется смещение наковальни и реконструкция косточек. Таким образом, этот подход используется при сохранении переломов слуховой капсулы с разрывом слуховых косточек. Эти переломы, как правило, располагаются дистальнее коленчатого ганглия.

Например, если клиницист подозревает, что у пациента перелом сосцевидного отростка или чешуйчатой ​​части (часто с симптомом Баттла), то линия перелома исследуется медиально до места повреждения лицевого нерва.Если линии нет, лицевой нерв следует обнажить в лицевом канале и проследить до обнаружения повреждения. Чтобы завершить это, необходимо удалить наковальню.[2]

Если повреждение расположено проксимальнее коленчатого ганглия без нейросенсорной тугоухости, анатомия не позволяет использовать этот подход или у пациента имеется контралатеральная тугоухость, тогда используется доступ через среднюю черепную ямку. Этот доступ требует создания лоскута височной кости параллельно средней черепной ямке.Тщательная диссекция необходима для предотвращения кровотечения из средней менингеальной артерии, которая может быть встроена во внутреннюю пластинку. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать попадания в верхний полукружный канал и базальный поворот улитки. Височная фасция служит для закрытия дефекта твердой мозговой оболочки во внутреннем слуховом проходе, чтобы предотвратить грыжу височной доли в среднее ухо.

Транслабиринтный доступ полезен у пациентов с разрывом слуховой капсулы. Существовавшая ранее глубокая нейросенсорная тугоухость вряд ли улучшится.Преимущество этого подхода заключается в превосходном доступе почти ко всему ходу внутривисочного лицевого нерва. Затем может последовать прямой повторный анастомоз и наложение кабеля. Закрытие осуществляется трансплантатами абдоминального жира для поддержания водонепроницаемого закрытия и минимизации утечки спинномозговой жидкости.[2][3]

Сроки любого хирургического вмешательства также являются предметом споров. Некоторая литература выступает за раннее вмешательство для предотвращения дальнейшей дегенерации, то есть в течение семи дней после острого начала полного паралича; однако другие предполагают, что если нерв не подвергается восстановлению в течение трех дней, то следует отложить декомпрессию на 20 дней после травмы, поскольку аксоплазматический поток и регенерация максимальны через три недели после травмы.[3]

Варианты лечения травмы нерва зависят от результатов операции:

Повреждение нерва вторично в результате ущемления (нерв не поврежден)

Декомпрессия эпиневрального влагалища проксимально-дистально.

Эта процедура более распространена и часто связана с такими причинами, как растяжение, сдавление костными спикулами или внутриневральная гематома. Эта операция часто откладывается из-за лечения опасных для жизни повреждений, полученных при первоначальной травме, отсроченного направления или плохого неврологического статуса.Эта задержка не ухудшает их прогноз, поскольку показано, что хирургическое вмешательство все еще приносит пользу через три месяца после травмы.

Перерезка нерва (Сандерленд 5-я степень повреждения нерва)

Либо первичная нейрорафия с использованием тонкого шва или фибринового клея, либо интерпозиционный нервный трансплантат, когда первичный анастомоз невозможен. Пациенты, перенесшие операцию, могут ожидать III степени по Хаусу-Бракманну или выше после 2-летнего наблюдения, при этом чуть менее половины этих пациентов демонстрируют почти нормальную функцию.[1]

Хирургическое лечение паралича лицевого нерва

Как и при любом хирургическом вмешательстве, план лечения должен быть адаптирован к индивидуальному пациенту. План должен учитывать их возраст, сопутствующие заболевания и этиологию, а также тяжесть паралича. Большое количество хирургических вмешательств по реанимации лица являются длительными и, следовательно, не подходят для пожилых людей или лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями из-за высокого риска периоперационной заболеваемости и смертности.Продолжительность паралича имеет важное значение, поскольку исследования показывают, что процедуры реиннервации менее эффективны через два года, поскольку происходит полная деградация двигательных концевых пластинок.

Остается поэтапный подход к хирургическому лечению паралича лицевого нерва, который включает первичную нейрорафию, интерпозиционный трансплантат нерва, поперечный трансплантат лицевого нерва (CFNG), транспозицию нерва, регионарную трансплантацию мышц и трансплантацию свободных тканей.

Если возможно, клиницист должен попытаться восстановить первичный нерв.Единственным исключением являются случаи, когда паралич лицевого нерва был длительным с дегенерацией двигательных концевых пластинок.

Выбор между динамической реконструкцией и статической репозицией зависит от продолжительности паралича. В случаях острой травмы (например, рассечение нерва или проникающие ранения) наилучшие результаты дает первичное восстановление. В частности, коаптация без натяжения (вместо коаптации с натяжением) позволяет улучшить перфузию и нервную регенерацию.

Если первичная нейрорафия невозможна, предпочтительным вариантом является промежуточный нервный трансплантат. Наиболее частым источником являются большие ушные или икроножные нервы. Коаптация нерва должна быть в части лицевого нерва, дистальной к шилососцевидному отверстию, поскольку нервные волокна, проксимальные к шилососцевидному отверстию, менее благоприятны и могут привести к большему синкинезии.

Когда первичная нейрорафия или интерпозиционный нервный трансплантат невозможна, и если пациенту осталось меньше двух лет после травмы, хирург может попытаться выполнить CFNG, который включает использование периферических ветвей контралатерального интактного лицевого нерва для иннервации парализованной половины лица.Это подходит для тех, кто в течение двух лет после травмы, потому что моторные концевые пластины остаются неповрежденными, а лицевая мускулатура с меньшей вероятностью атрофируется к этому моменту.

Из-за того, что аксонам требуется время, чтобы добраться до цели, этот метод может привести к продолжающейся атрофии мышц. Таким образом, у пациентов, которым более шести месяцев с момента травмы, может быть использована процедура «няни». Этот процесс включает в себя частичный перенос подъязычного нерва вместе с CFNG для обеспечения более быстрого нервного ввода.Эта процедура привела к почти симметричной улыбке в 65% и симметричной улыбке в 10% в одном исследовании.[8]

При транспозиции нервов используются ипсилатеральные подъязычные (наиболее распространенные), жевательные, спинальные добавочные, шейные или возвратные гортанные нервные волокна. Это вариант, когда CFNG не вариант. При переносе подъязычного нерва может использоваться как верхняя, так и нижняя половина нерва, что обеспечивает реанимацию от 2 до 6 степени по шкале Хаус-Бракмана.[9]

Регионарная транспозиция мышц чаще всего затрагивает височную мышцу, что может быть осуществлено путем регионарной транспозиции мышц, включающей вращение височной мышцы над скуловой дугой и прикрепление к ротовой комиссуре.Альтернативой может быть перенос сухожилия височной мышцы через трансбуккальный или носогубный разрез. Преимущество переноса сухожилия заключается в том, что он позволяет избежать чрезмерного вдавления висков и плотности ткани в области скуловой дуги, что связано с региональной транспозицией мышц.

Свободная пересадка тканей может осуществляться с использованием свободного лоскута широчайшей или тонкой мышцы спины. Лоскут широчайшей мышцы спины включает немедленную коаптацию торакодорсального нерва к контралатеральному нерву, тогда как свободный лоскут тонкой мышцы включает иннервацию ипсилатерального жевательного нерва.Хотя лоскут тонкой мышцы продемонстрировал большее динамическое смещение ротовой спайки и повышенную скорость проведения по сравнению с методами CFNH, одно исследование показало, что лоскут широчайшей мышцы обеспечивает произвольную и спонтанную улыбку в 92,5% случаев. Напротив, лоскуты тонкой мышцы демонстрировали спонтанную улыбку только в 10% случаев [1].

При рассмотрении вопроса о лечении лицо можно разделить на три зоны лица – верхнюю, среднюю и нижнюю. Лечение может включать пораженную сторону, контралатеральную или обе стороны.

Верхняя сторона

В центре внимания верхней части лица находится (а) защита глаз и (б) симметрия бровей.

Экспозиционная кератопатия, вторичная по отношению к эктропиону при параличе лицевого нерва, вызывается высыханием роговицы из-за лагофтальма и дисфункцией слезной системы.[11] Этого можно избежать, смазывая глаза каплями/мазями и закрывая глаза скотчем на ночь. Альтернативой может быть введение ботулотоксина в мышцу Мюллера и верхнюю мышцу, поднимающую веко (для борьбы с лагофтальмом), или гиалуроновая кислота в верхнее веко (чтобы способствовать закрытию глаз).Латеральный эктропион также можно устранить хирургическим путем с помощью латеральной тарзальной полоски или латеральной трансорбитальной кантопексии. Медиальный эктропион лечится с помощью медиальной кантопексии. Доступ может быть чрескожным, транскарункулярным или предкарункулярным.

Имплантация статического груза в верхнее веко с использованием золота или платины может помочь закрыть глаза. Одно исследование показало, что имплантация золота наряду с боковой тарзорафией обеспечивает полное закрытие глаза в 83% случаев после одной процедуры.[1] Однако четырнадцати процентам пациентов потребовалась повторная процедура для оптимизации веса век. Платина продемонстрировала более значительные преимущества благодаря более высокой плотности и лучшей биосовместимости. Одно исследование с участием 1000 пациентов показало снижение образования и экструзии капсулы по сравнению с золотом.[12]

При рассмотрении динамической реанимации глаза это возможно путем пересадки нервов или мышц. Есть некоторые данные, свидетельствующие о лучших результатах при пересадке нервов.[13] Трансплантация нерва может осуществляться с трансплантацией поперечно-лицевого нерва или с трансплантацией подъязычного нерва.Процедуры пересадки мышц включают лобные, височные или свободные мышечные лоскуты.

Обострение дерматохалазиса бровей из-за опущения бровей может затемнить верхнюю часть поля зрения; это лечится поднятием бровей с использованием открытых или эндоскопических методов. Эндоскопический подход продемонстрировал более быстрое выздоровление, а также уменьшение нарушений чувствительности и алопеции.[1]

Средняя часть лица

Целью лечения средней части лица является уменьшение/устранение заложенности носа.

Симптоматический стеноз носового клапана лечится с помощью минимально инвазивной подвески швов или политетрафторэтиленовой повязки для подвешивания носогубной складки.[14][15] Другими вариантами улучшения проходимости носовых дыхательных путей являются ритидэктомия или функциональная септоринопластика.[1]

Паралич средней зоны лица может влиять как на стеноз носового клапана, так и на обострение эктропиона. Клиницист может решить эту проблему с помощью таких методов, как удлиненная краниальная подвеска с минимальным доступом или мобилизация жира и надкостницы подглазничной мышцы.

Нижняя сторона

Лечение направлено на нижнюю часть лица, направлено на предотвращение слюнотечения, затруднений при приеме пищи и питья, плохой артикуляции и потери выражения лица.

Для пациентов, которые плохо подходят для хирургического вмешательства или у которых был длительный паралич лицевого нерва, жизнеспособным вариантом являются статические повязки, изготовленные из широкой фасции или политетрафторэтилена. Они создают носогубную складку за счет подвешивания к скуловой дуге или глубокой височной фасции. Процедура подтяжки лица, позволяющая добиться аналогичного результата, представляет собой краниальную подвеску с минимальным доступом.Реанимация нижней губы достигается путем пересадки сухожилия длинной ладонной мышцы [1].

Неоперационный подход

Для пациентов, которые не подходят для хирургического вмешательства, может быть проведена нейромышечная переподготовка лица. Этот процесс использует биологическую обратную связь и фокусируется на пациенте, практикующем использование зеркала или ЭМГ.

Дополнительной терапией может быть инъекция ботулинического токсина. Токсин вводится на нормальную сторону лица, что ослабляет его, а также укрепляет парализованную половину, что приводит к улучшению симметрии.В одном исследовании сообщалось, что положительные эффекты были отмечены через шесть месяцев после завершения фармакологического действия токсина.[1]

Дифференциальный диагноз

Другие причины паралича лицевого нерва:

1. Пальки колокола

2. Синдром Ramsay Hunt

3. Цереброваскулярная авария

4. Акустическая нейрома

5. Паротидное злокачественное число

6. Наружный отит

7. Средний отит

Их часто можно исключить на основании тщательного сбора анамнеза и результатов обследования.

Прогноз

Как подробно описано выше, ведутся споры о ведении этих пациентов и, следовательно, о прогнозе. В одном документе показано, что консервативное, консервативное лечение связано с восстановлением лицевого нерва в 63 % случаев полного паралича лицевого нерва с немедленным началом по сравнению с 51 % при декомпрессии лицевого нерва.[3] Это восстановление может занять до 1 года даже после операции, в некоторых случаях с некоторой степенью остаточной синкинезии и мышечной слабости.

Осложнения

Осложнения паралича лицевого нерва подробно описаны во введении и включают эмоциональный и психологический вред наряду с офтальмологическим, отологическим, ринологическим и влиянием на вкус.

Осложнения переломов височной кости включают ликворею, менингит, ликворные свищи, образование холестеатомы, стеноз наружного слухового прохода и внутривисочное повреждение сонной артерии.[3]

Консультации

1- Консультация нейрохирурга при внутричерепных осложнениях

2- Консультация офтальмолога при офтальмологических осложнениях

3- Лицевая пластическая хирургия для лицевой реанимации или функциональных статических процедур

4- Физиотерапевты для реабилитации

5

исследования и ЭМГ

Сдерживание и обучение пациентов

К сожалению, травмы иногда невозможно избежать.Таким образом, обучение пациентов вращается вокруг обеспечения того, чтобы пациент был проинформирован о признаках паралича лицевого нерва, если он появится с задержкой после травмы.

Жемчуг и другие предметы

Анатомия: Лицевой нерв

Ход лицевого нерва делится на три основных сегмента — начало, внутривисочный и вневисочный

Место начала лицевого нерва можно разделить на внутричерепной и металлический сегменты. В пределах внутричерепного и меатального сегментов отходящих ветвей нет.

Внутричерепной сегмент

Двигательное ядро ​​лицевого нерва берет начало в нижней части моста и выходит через мостомозжечковый угол. Затем к нему присоединяется промежуточный нерв, состоящий из чувствительных и вегетативных волокон лицевого нерва, отходящих от одиночного пути и верхнего слюноотделительного ядра соответственно.

Меатальный сегмент

Затем лицевой нерв прикрепляется к внутреннему слуховому проходу (ВМС), чтобы начать свой меатальный сегмент.IAM находится в каменистой части височной кости. Внутри IAM лицевой нерв проходит в передне-верхнем отделе.

Внутривисочная

Внутривисочный сегмент подразделяется на лабиринтный, барабанный и сосцевидный сегменты.

Сегмент лабиринта

Сегмент лабиринта проходит между IAM+ коленчатым узлом/первым коленом и является самой узкой частью лицевого нерва. Следовательно, в этот момент он наиболее уязвим для компрометации.На уровне коленчатого ганглия лицевой нерв делает первый из двух резких изгибов (первое колено).

Здесь от основного ствола отходит большой каменистый нерв. Большой каменистый нерв обеспечивает преганглионарные парасимпатические волокна к крылонебному ганглию (также известному как видиевый нерв). Крыло-небный ганглий обеспечивает постганглионарными парасимпатическими волокнами слезные, носовые и небные железы. Проксимальные поражения связаны с нарушением слезотечения, гиперакузией и потерей вкуса на передних двух третях языка.

Барабанный сегмент — находится между коленчатым узлом и вторым коленом

Лицевой нерв проходит через маточный канал перед его вторым резким изгибом (коленом). Важные отношения лицевого нерва в этой точке включают:

Спереди: Processus cochleariformis (где сухожилие, напрягающее барабанную перепонку, направляется к молоточку). Сзади: овальное окно (снизу) и латеральный полукружный канал (сверху).

Сегмент сосцевидного отростка — проходит от второго колена до шилососцевидного отверстия.

После второго колена нерв проходит по задней стороне барабанной полости.

В этом сегменте отходит нерв к стременной мышце и барабанная струна.

Барабанная струна проходит спереди через барабанную полость, снабжая преганглионарными парасимпатическими волокнами поднижнечелюстной ганглий, который затем обеспечивает парасимпатическую иннервацию поднижнечелюстной и подъязычной желез. Стременный нерв иннервирует стременную мышцу.

Вневременная

Нерв движется книзу и латерально вокруг шиловидного отростка.Прежде чем войти в околоушную железу, он отдает ветви к трем следующим мышцам:

Внутри околоушной железы нерв делит железу на поверхностную и глубокую части. Это самая поверхностная структура, пересекающая околоушную железу.

В веществе околоушной железы она делится на два ствола (шейно-лицевой и височно-лицевой) и далее на пять основных ветвей, каждая из которых отвечает за иннервацию мимических мышц.

Пять ветвей с целевыми мышцами и действием: 

Ветвь лицевого нерва/Первичная целевая мышца/Клиническая оценка

Височная/фронтальная/поднять брови

Скуловая/круглая мышца глаза/закрыть глаза

Щечная/надутая щека наружу Nerve Innervates Следующие мышцы:

1. STAPEDIUS

3. 9001

4. задний живот дигастроировки

5. затылок

6. Мышцы выражения лица

Анатомия: слуховая капсула

Слуховая капсула (костный лабиринт) представляет собой часть плотной кости каменистой височной кости, окружающей перепончатый лабиринт внутреннего уха.Он состоит из улитки, преддверия и полукружных каналов (каждый из которых содержит свои перепончатые аналоги). Между костным и перепончатым лабиринтом находится перилимфа.[16]

Время паралича

В целом риск паралича лицевого нерва у пациентов с переломами височной кости составляет от 6% до 7%. Время и характер паралича важны, поскольку они определяют тактику лечения. Одно исследование показало, что это происходит немедленно в 27 % случаев и с задержкой в ​​73 % (примерно от 1 до 16 дней).Отсроченное начало — это задокументированная функция лица в отделении неотложной помощи, которая впоследствии ухудшается.

В одной серии случаев был немедленный полный паралич в 51% случаев, отсроченный полный паралич в 15% и парез в 23% случаев.[1]

Улучшение результатов работы медицинской бригады

Тщательный межпрофессиональный подход необходим при травмах лицевого нерва от немедленного проявления до возможного хирургического вмешательства. Поскольку существует вероятность внутричерепной травмы, первоначально требуется всесторонняя оценка травматологической бригады.Кроме того, критическая исходная оценка лицевого нерва требует немедленного участия соответствующего специалиста, чтобы обеспечить точную оценку по Хаусу-Бракманну.

На протяжении всего лечения пациента с диагнозом другими ключевыми членами команды будут физиотерапевты и члены группы по изучению нервной проводимости. По результатам этих исследований, скорее всего, состоится совещание межпрофессиональной бригады с участием рентгенологов и хирургов, чтобы решить, требуется ли пациенту хирургическое вмешательство, и если да, то какой подход может быть наиболее подходящим.Специально обученные медсестры участвуют в уходе за пациентами на всех этапах. Медсестры отделения неотложной помощи участвуют и помогают в стабилизации. Медсестры операционной помогают хирургам. В послеоперационном периоде принимают участие медсестры отоларингологии. Все наблюдают за пациентами и информируют команду об изменениях в состоянии пациентов.

Наконец, влияние паралича лицевого нерва на эмоциональное и психологическое состояние пациента означает, что также необходима адекватная психологическая поддержка.[17]

Все вышеперечисленные лица, осуществляющие уход, должны информировать всех остальных членов медицинской бригады об изменениях и результатах, с которыми они сталкиваются в своей конкретной дисциплине.

Таким образом, подход межпрофессиональной бригады даст наилучшие результаты при травмах лицевого нерва. [Уровень 5]

Рисунок

У этого 32-летнего мужчины развился паралич левой лобной ветви лицевого нерва после удаления внутричерепной опухоли 12 лет назад. У него было три процедуры подтяжки бровей, которые, по его словам, не увенчались успехом. Предоставлено профессором Бхупендрой С.К. Patel MD, FRCS

Ссылки

1.

Gordin E, Lee TS, Ducic Y, Arnaoutakis D.Травма лицевого нерва: оценка и соображения в лечении. Реконструкция черепно-челюстной травмы. 2015 март;8(1):1-13. [Бесплатная статья PMC: PMC4329040] [PubMed: 25709748]

2.

Patel A, Groppo E. Лечение травм височной кости. Реконструкция черепно-челюстной травмы. 2010 июнь;3(2):105-13. [Бесплатная статья PMC: PMC3052678] [PubMed: 22110824]

3.

Diaz RC, Cervenka B, Brodie HA. Лечение переломов височной кости. J Neurol Surg B Основание черепа. 2016 окт.;77(5):419-29.[Бесплатная статья PMC: PMC5023437] [PubMed: 27648399]

4.

Патель А., Лофгрен Д.Х., Варакалло М. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 18 июля 2021 г. Височный перелом. [PubMed: 30571012]

5.

Little SC, Kesser BW. Рентгенологическая классификация переломов височной кости: клиническая предсказуемость с использованием новой системы. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 г., декабрь; 132 (12): 1300-4. [PubMed: 17178939]

6.

Reitzen SD, Babb JS, Lalwani AK.Значение и надежность системы оценок Хауса-Бракмана для регионарной функции лицевого нерва. Отоларингол Head Neck Surg. 2009 г., февраль; 140(2):154-8. [PubMed: 180]

7.

Чабра А., Ахлават С., Белзберг А., Андресейк Г. Упрощенная классификация повреждений периферических нервов на МР-нейрографии: со ссылкой на классификации Седдона и Сандерленда. Indian J Radiol Imaging. 2014 июль; 24 (3): 217-24. [Бесплатная статья PMC: PMC4126136] [PubMed: 25114384]

8.

Terzis JK, Tzafetta K.Процедура «няня»: трансплантация миниподъязычного нерва в лицевой нерв и трансплантация поперечно-лицевого нерва. Plast Reconstr Surg. 2009 март; 123(3):865-876. [PubMed: 1

50]

9.

Meltzer NE, Alam DS. Реабилитация лицевого паралича: современное состояние. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 авг; 18 (4): 232-7. [PubMed: 20625293]

10.

Byrne PJ, Kim M, Boahene K, Millar J, Moe K. Пересадка сухожилия височной мышцы как часть комплексного подхода к лицевой реанимации.Arch Facial Plast Surg. 2007 г., июль-август;9(4):234-41. [PubMed: 17638756]

11.

Разфар А., Афифи А.М., Мандерс Э.К., Майерс Э.Н., Джонсон Дж.Т., Феррис Р.Л., Делейяннис Ф.В. Окулярные результаты после установки золотых грузов и резекции лицевого нерва. Отоларингол Head Neck Surg. 2009 Январь; 140 (1): 82-5. [PubMed: 1

67]

12.

Bergeron CM, Moe KS. Оценка и лечение паралича верхнего века. Пластмасса для лица Surg. 2008 май; 24(2):220-30. [PubMed: 18470834]

13.

Terzis JK, Karypidis D. Восстановление моргания при параличе лицевого нерва у взрослых. Plast Reconstr Surg. 2010 июль; 126 (1): 126–139. [PubMed: 20595863]

14.

Alex JC, Nguyen DB. Многовекторная подвеска швов: малоинвазивная методика реанимации парализованного лица. Arch Facial Plast Surg. 2004 г., май-июнь; 6(3):197-201. [PubMed: 15148131]

15.

Алам Д. Реабилитация длительного паралича лицевого нерва с помощью слингов на основе чрескожных швов.Arch Facial Plast Surg. 2007 г., май-июнь; 9(3):205-9. [PubMed: 17515497]

16.

Дулак Д., Накви И.А. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 31 июля 2021 г. Нейроанатомия, черепной нерв 7 (лицевой) [PubMed: 30252375]

17.

Butler DP, Grobbelaar AO. Паралич лицевого нерва: что может сделать многопрофильная команда? J Multidiscip Healthc. 2017;10:377-381. [Статья бесплатно PMC: PMC5626419] [PubMed: 2

14]

Оценка и соображения при лечении

Первоначальное лечение острого идиопатического паралича лицевого нерва или паралича Белла традиционно состоит из кортикостероидов, противовирусных препаратов, наблюдения или хирургической декомпрессии.Хотя имеются убедительные доказательства в поддержку использования преднизолона в острых случаях, ^{34 35 36} роль противовирусных препаратов гораздо более неоднозначна. ³⁷ Хирургическая декомпрессия внутривисочного лицевого нерва при остром идиопатическом параличе лицевого нерва рекомендуется, когда электростимуляционное тестирование демонстрирует потерю более 95% нервных волокон до 14-го дня после травмы, хотя точное время декомпрессии не ясно . ^{36 38} В настоящее время недостаточно данных, чтобы дать обоснованную рекомендацию относительно хирургической декомпрессии в этих случаях, и роль операции остается спорной. ³⁹

Паралич лицевого нерва: рекомендации по лечению

Лечение паралича лицевого нерва должно подбираться индивидуально для каждого пациента, и хирург должен выбрать соответствующий курс действий в зависимости от обстоятельств, связанных с дисфункцией нерва. ⁴⁰ Этиология и тяжесть паралича, очевидно, будут играть роль при принятии решения о том, должно ли лечение быть направлено на долгосрочное восстановление функции лица, или же целесообразно временное лечение, когда ожидается восстановление нерва, или как средство преодоление интервала между хирургической реанимацией и началом нервной проводимости.Точно так же продолжительность паралича имеет первостепенное значение при выборе лечения, поскольку полная деградация концевых пластинок двигателя через 2 года обычно делает бесполезными процедуры реиннервации.

Возраст пациента и сопутствующие заболевания также влияют на процесс принятия решения. Многие из хирургических вариантов лицевой реанимации являются сложными, длительными операциями, плохо подходящими для пожилых и ослабленных людей, которые вряд ли перенесут такие процедуры без высокого риска периоперационных осложнений.Наконец, ожидания и цели пациента должны быть согласованы с целями хирурга, чтобы обеспечить надлежащее лечение.

Цель лечения – восстановление симметрии всех трех зон лица; верхняя, средняя и нижняя часть лица. Это достигается за счет модификации пораженной стороны, контралатеральной, нормальной стороны лица или обеих сторон.

В целом хирургические варианты лечения паралича лицевого нерва включают первичную нейрорафию, интерпозиционную трансплантацию нервов, трансплантацию нервов, трансплантацию мышц, лоскуты из свободных тканей с микронервно-сосудистыми анастомозами, а также статические стропы, грузы и перегруппировку тканей.Первичную коррекцию нерва следует выполнять, когда это возможно, за исключением длительного паралича лицевого нерва с дегенерацией двигательных концевых пластинок. ⁴¹

При непосредственной травме вследствие проникающего ранения в околоушной области следует провести хирургическую ревизию. Рану следует обильно промыть и ввести соответствующие антибиотики. Необходимо определить проксимальную и дистальную части нерва. Использование электростимулятора нервов может быть полезным для идентификации дистальных ветвей.Рваные края следует освежить и выполнить нейрорафию. Если длина нерва недостаточна для первичной пластики, следует выполнить интерпозиционный трансплантат из большого ушного нерва, икроножного нерва или другого подходящего донорского нерва.

В следующем разделе будут описаны варианты лечения паралича лицевого нерва в зависимости от каждой анатомической области.

Верхняя часть лица

Лечение верхней трети лица направлено на защиту глаз и восстановление симметрии бровей.

Глаза

Основной целью лечения глаз при параличе лицевого нерва является сохранение зрения. На начальном этапе экспозиционной кератопатии можно избежать путем введения поддерживающих мер, таких как использование смазывающих глазных капель и мазей. Ботулинический токсин можно вводить в мышцу Мюллера и мышцу, поднимающую верхнее веко, для временного противодействия лагофтальму. ^{4 42} При аналогичном подходе гиалуроновая кислота также может быть введена в верхнее веко в плоскости, поверхностной к апоневрозу леватора и тарзальной пластинке, чтобы способствовать закрытию глаза. ⁴³

Имплантация статического груза для нагрузки на верхнее веко и закрытия глаза успешно проводится с 1960-х годов (). ⁴⁴ Имплантация золотых грузов в сочетании с латеральной тарзорафией обеспечивает полное закрытие глаза у 83% пациентов после одной процедуры. ⁴⁵ В этом отчете Тана 14% пациентов нуждались в ревизионной процедуре для оптимизации веса век, причем в двух случаях это было неправильное положение или инфицирование. Платина может принести больше пользы, чем золото, из-за более высокой плотности и превосходной биосовместимости платины. ⁴ Один обзор 100 пациентов, получивших тонкопрофильные имплантаты верхнего века, продемонстрировал уменьшение образования капсулы и экструзии по сравнению с золотом. ⁴⁶

Демонстрация крепления груза из золота/платины к цевке верхнего века.

Развитие эктропиона у пациентов с параличом лицевого нерва способствует экспозиционному кератиту, приводя к высыханию роговицы из-за усугубления лагофтальма и слезной дисфункции. ^{47 48} Необходимо оценить положение нижнего века, отмечая любое расширение отверстия в крышке.Латеральный эктропион можно устранить хирургическим путем с помощью латеральной тарзальной полоски или латеральной трансорбитальной кантопексии, в то время как слабость в медиальной части нижнего века можно исправить, выполнив чрескожную, транскарункулярную или предкарункулярную медиальную кантопексию. Снижение заболеваемости было отмечено при медиальной кантопексии. ^{49 50}

Динамическая реанимация глаза может быть достигнута путем пересадки нерва, такой как трансплантация поперечно-лицевого нерва (CFNG), пересадка подъязычного нерва и прямая невротизация круговой мышцы глаза, или с помощью процедур пересадки мышц, заимствованных из лобная, височная или свободные мышечные лоскуты. ^{51 52 53} Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что при пересадке нервов получаются лучшие результаты, чем при пересадке мышц. ⁵³

Надбровные дуги

Опущение надбровных дуг приводит к косметической деформации, а также к функциональным нарушениям, усугубляя дерматохалазис, тем самым затрагивая верхнюю часть поля зрения. Это можно успешно смягчить с помощью хирургического поднятия бровей. ⁵⁴ Техники включают в себя различные подходы с открытой бровью, а также эндоскопический метод.В то время как в обоих случаях можно достичь одинаковой степени приподнятия бровей, ⁵⁵ эндоскопическая подтяжка имеет преимущество в меньшем нарушении чувствительности, алопеции и более быстром восстановлении. ⁵⁶ Лучших результатов можно добиться, используя дополнительные процедуры для устранения гиперактивности, наблюдаемой на противоположной стороне брови. ⁵⁷

Средняя часть лица

Лечение средней зоны лица направлено на устранение обструкции носовых дыхательных путей и противодействие силам тяжести на мягкие ткани скуловой кости.

Щека

Беспокойство вызывает паралич средней зоны лица, в основном связанный со стенозом носового клапана и обострением эктропиона из-за зависимого растяжения связок глазной кости. Хирургические вмешательства по противодействию этому направлены на подтяжку мягких тканей средней и нижней части лица. Подтяжка краниальной подвески с расширенным минимальным доступом, описанная Verpaele et al., представляет собой простую технику, разработанную для улучшения состояния стареющей шеи и опускания двух третей лица. ⁵⁸ Хотя он укрепляет поддержку нижнего века, приподнимая среднюю часть лица, он может привести к избыточности кожи нижнего века.В исследовании Elner et al мобилизация суборбикулярного жира и надкостницы выполнялась для подтяжки средней части лица и минимизации эктропиона. ⁵⁹

Chan и Byrne описывают разницу между пациентами с нейтральным вектором, когда линия, проведенная вертикально от переднего края нижнего века, соприкасается с кожей скуловой кости, и пациентами с отрицательным вектором, когда кожа скул лежит кзади от коронарной плоскости нижнего века. ⁶⁰ Эти авторы отмечают, что пациентам с отрицательным вектором, вероятно, потребуются более обширные меры для предотвращения эктропиона, такие как подтяжка средней части лица, чем пациентам с нейтральным вектором, которых можно исправить с помощью процедуры тарзальной полоски.

Нос

Симптоматический стеноз носового клапана можно легко исправить с помощью наложения швов, хотя есть опасения, что польза от этих процедур может быть временной. ^{61 62} Alex и Nguyen описали минимально инвазивную подвеску швов, направленную на среднюю и нижнюю часть лица, которая служила для улучшения носовых дыхательных путей, вербальной артикуляции, косметических и оральных сфинктеров. ⁶³ Чрескожно установленная повязка Gore-Tex для подвешивания носогубной складки продемонстрировала сопоставимые улучшения. ⁶⁴

Другие процедуры продемонстрировали преимущества с точки зрения их способности улучшать носовое дыхание. Хотя ритидэктомия явно улучшает симметрию лица, она также может увеличить проходимость носовых дыхательных путей. ^{65 66} Наконец, функциональная септоринопластика может быть полезна у некоторых пациентов с параличом лицевого нерва, которые жалуются на заложенность носа, хотя это может быть связано с существовавшей ранее деформацией носовой перегородки или коллапсом носового клапана.

Нижняя часть лица

Недостаточность нижней части лица в результате паралича лицевого нерва состоит в основном из оральной недостаточности, проявляющейся слюнотечением, трудностями при приеме пищи и питья, плохой артикуляцией, потерей улыбки и выразительности.Статические стропы, подвешенные к скуловой дуге или глубокой височной фасции для поддержки ротовой спайки и верхней губы, приводят к приподниманию этих структур и воссозданию носогубной складки. ⁶⁷ Такие стропы могут быть изготовлены из широкой фасции, Gore-Tex или Alloderm (LifeCell Corporation, Бриджуотер, Нью-Джерси), ⁶⁸ и наиболее благоприятны для пациентов с длительным параличом, обширными сопутствующими заболеваниями, а также для тех, кто в противном случае плохие оперативные кандидаты.

Смещение пораженной ротовой спайки книзу, оральная несостоятельность, асимметрия верхней и нижней губы обычно наблюдаются при параличе лицевого нерва. Филтральный гребень верхней губы также часто смещается в здоровую сторону. Статическая подвеска нижней губы может быть использована для устранения выраженной асимметрии губ, слюнотечения и недостаточности ротовой полости. Широкая фасция, Gore-Tex и Alloderm могут использоваться для подвешивания в суперзаднем векторе, как показано на правом изображении.

Упомянутые ранее процедуры подтяжки лица, такие как расширенная краниальная подвеска с минимальным доступом, могут служить той же цели.Реанимация нижней губы также может быть осуществлена ​​путем пересадки сухожилия длинной ладонной мышцы, что легко выполняется в амбулаторных условиях. ⁶⁹

Первичная нейрорафия

Решение о проведении динамической реконструкции вместо статической репозиции зависит в основном от временных рамок паралича. При острых травматических повреждениях, таких как ятрогенное рассечение нерва или проникающие ранения, наилучший результат дает первичная пластика нерва. ⁴¹ Наилучшие результаты достигаются при коаптации без натяжения, ⁷⁰ , так как натяжение нейрорафии снижает перфузию и регенерацию нервов. ⁷¹ Интерпозиционный трансплантат нерва следует использовать, когда первичное восстановление невозможно. Общие донорские участки включают большие ушные или икроножные нервы. По возможности следует избегать коаптации нерва в месте, расположенном проксимальнее шилососцевидного отверстия, поскольку расположение нервных волокон в этой области менее благоприятно и может привести к усилению синкинезии. ^{72 73}

Трансплантат поперечно-лицевого нерва

Когда первичная пластика или интерпозиционная трансплантация нерва невозможна, перенос нерва представляет собой следующую ступеньку на лестнице лицевой реанимации в случаях менее чем за 2 года до травмы.CFNG, впервые введенный Scaramella, ⁷⁴ , основан на периферических ветвях контралатерального интактного лицевого нерва, иннервирующих соответствующие области парализованной половины лица, чтобы производить спонтанные и целенаправленные движения лица. Использование CFNG ограничено случаями, когда повреждение нерва произошло в течение 2 лет, до того, как лицевая мускулатура атрофируется, а двигательные замыкательные пластинки остаются интактными.

Критика CFNG вращается вокруг его непредсказуемости, ⁷⁵ из-за большого расстояния аксоны должны путешествовать к своим целям, в то время как мышцы продолжают атрофироваться.Чтобы бороться с этим, процедура «няни», описанная Terzis и Konofaos, была рекомендована, когда CFNG выполняется у пациентов, которые перенесли повреждение нерва более чем за 6 месяцев до операции. Теория, лежащая в основе этого метода, гласит, что частичный перенос подъязычного нерва, выполненный в тех же условиях, что и CFNG, обеспечит более быстрый нейронный ввод, предотвращая потерю двигательных концевых пластинок во время созревания CFNG. ⁴¹

Процедура «няня», изученная у 20 пациентов с лицевым параличом, привела к полному сокращению и симметричной улыбке у 10% пациентов и почти симметричной улыбке у 65%. ⁷⁶ CFNG несет риск повреждения непарализованного донорского лицевого нерва, хотя это можно уменьшить путем картирования нерва и переноса недоминирующих ветвей. ⁷⁷

Транспозиция нерва

Если транспозиция контралатерального лицевого нерва невозможна, возможна ипсилатеральная транспозиция подъязычных, жевательных, добавочных спинномозговых, шейных, возвратных гортанных и диафрагмальных двигательных нервов. Наиболее часто описывается передача подъязычного нерва, за ним следует жевательный двигательный нерв.В то время как пересадка подъязычного нерва исторически влекла за собой его полное пересечение, ⁷⁸ модификация этой техники с пересадкой 50% волокон подъязычного нерва обеспечивает аналогичные результаты, но с меньшей слабостью языка и нарушением глотания. ^{79 80}

Современная трансплантация подъязычного нерва обеспечивает реанимацию до степени II или VI по шкале Хауса-Брэкмана, обеспечивая спонтанные движения с симметрией лица в состоянии покоя (). ^{5 79} Можно перенести верхнюю или нижнюю половину нерва с одинаковыми результатами. ⁸¹ Также был продемонстрирован успех при пересадке подъязычного нерва, выполненной при параличе лицевых ядер. ⁸²

Передача расщепленного подъязычного нерва на лицевой нерв. Можно переносить верхнюю или нижнюю половину подъязычного нерва. При использовании этого метода отмечается меньшая болезненность языка по сравнению с классической трансплантацией подъязычного нерва в лицевой нерв, при которой переносится весь подъязычный нерв.

Жевательный нерв является хорошим кандидатом для переноса нерва из-за его подходящего размера, длины, легкого рассечения и минимального влияния на жевательную функцию при внутримышечном рассечении в дистальный сегмент. ⁸³ Было показано, что перенос жевательного нерва приводит к более быстрому восстановлению функций лица по сравнению с переносом подъязычного нерва с пересадкой нерва. ⁸⁴ Фариа и соавт. изучили 10 пациентов, перенесших операцию по пересадке жевательного нерва, и наблюдали восстановление произвольной симметричной улыбки в 90% случаев. ⁸⁵ Наблюдение за физиологической активностью жевательной мышцы во время спонтанной улыбки придает дополнительную силу ее кандидатуре в качестве рабочей лошадки-донора для процедур пересадки нерва. ⁸⁶

Нерв, идущий к жевательной мышце, можно надежно обнаружить примерно на 3 см кпереди от козелка, примерно на 1 см ниже скуловой дуги и примерно на 1,5 см глубже SMAS. ⁸⁷ Другой метод локализации нерва использует «подскуловой треугольник», который формируется из скуловой дуги, височно-нижнечелюстного сустава и хода лобной ветви лицевого нерва. ⁸⁸ Авторы этого трупного исследования, описавшие треугольник, смогли идентифицировать нерв в среднем за 10 минут.2 минуты. Однако диссекция не лишена риска, так как потенциально могут быть повреждены любые функционирующие верхние ветви лицевого нерва. ⁸⁹

Также описаны процедуры комбинированной реиннервации для обеспечения раздельного ввода нервных импульсов в верхнюю и нижнюю часть лица. В случае радикальной паротидэктомии Volk и соавт. использовали интерпозиционный трансплантат большого ушного нерва для восстановления непрерывности проксимального отдела лицевого нерва в дистальные верхние лицевые ветви и одновременную технику интерпозиционного прыжкового трансплантата подъязычного лицевого нерва (вместо классического поперечного -техника сшивания нерва) к нижним дистальным ветвям лицевого нерва. ⁹⁰ Эта стратегия не продемонстрировала синкинезии между верхней и нижней ветвями лица и значительной болезненности языка.

Регионарная пересадка мышц

Динамическая пересадка мышц может выполняться путем транспозиции регионарных мышц или пересадки свободных мышечных лоскутов. Основой региональной транспозиции мышц является перенос височной мышцы, первоначально описанный для нижней лицевой реанимации, включающий вращение височной мышцы над скуловой дугой и ее фиксацию к ротовой комиссуре.К сожалению, часто встречаются некоторые неблагоприятные эффекты, такие как объемность в области скуловой дуги, депрессия виска, хроническая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и отсутствие ортодромного сокращения мышц. ^{52 91 92}

Улучшением переноса височной мышцы является перенос сухожилия височной мышцы, первоначально разработанный McLaughlin ⁹³ и доработанный Labbe и Huault. ⁹⁴ Техника заключается в удалении сухожилия височной мышцы из места его прикрепления к венечному отростку нижней челюсти и повторном прикреплении его к ротовой спайке через разрез в трансбуккальной или носогубной складке (). ⁹⁵ Модификация процедуры включает удаление венечного отростка, через который можно провести широкую фасцию, а затем прикрепить ее к лицевой мускулатуре. ⁹⁶ Пересадка сухожилия позволяет избежать избыточной плотности ткани в области скуловой дуги, чрезмерной впадины виска и обеспечивает высокую степень удовлетворенности пациентов. ⁹⁷

Динамический перенос височной мышцы может быть выполнен путем высвобождения сухожилия височной мышцы из венечного отростка либо чрескожным доступом (как показано на схеме), либо трансоральным доступом.После освобождения височного сухожилия от венечного отростка его можно прикрепить к парализованной ротовой спайке. Этот метод позволяет избежать избыточного объема ткани над скуловой дугой и височной выпуклостью, которая может возникнуть в результате классической техники переноса височной мышцы.

Считается, что транспозиция жевательной мышцы менее выгодна, чем использование сухожилия височной мышцы, из-за ограниченного диапазона ротации ткани и последующих трудностей при жевании. Исследование трупа предложило использовать частичную транспозицию жевательных мышц, так как вскрытие шести трупов выявило благоприятную схему ветвления жевательного нерва, при этом каждая ветвь перемещается вместе с парой сосудов, создавая сосудисто-нервную ножку, на которой можно провести частичную транспозицию мышц. основываться. ⁹⁸

Другие варианты локальной транспозиции мышц включают переднее брюшко двубрюшной мышцы при параличе, опускающем угол рта и опускающем нижнюю губу. Прикрепление передней двубрюшной мышцы к этим мышцам-мишеням служит для восстановления депрессорной функции и противодействия действию элеваторов губ, создавая более симметричную улыбку. ^{3 52}

Свободная пересадка тканей

Свободная пересадка тканей была впервые разработана для реанимации лица Harii et al. с использованием свободного лоскута тонкой мышцы бедра. ⁹⁹ Описана двухэтапная процедура ¹⁰⁰ , при которой CFNG выполняется до получения положительного результата теста Тинеля в парализованной носогубной складке, обычно через 4–6 месяцев после операции. В этой точке укладывают свободный мышечный лоскут с коаптацией двигательного нерва лоскута к дистальной части CFNG. У 50% пациентов в группе Чуанга был удовлетворительный результат, но для улучшения результата часто требовались повторные процедуры. ¹⁰⁰

Одноэтапная трансплантация свободной ткани может быть выполнена с использованием свободного лоскута широчайшей мышцы спины с немедленной коаптацией торакодорсального нерва к контралатеральному лицевому нерву.Используя эту процедуру, 72% пациентов в когорте из 33 пациентов показали, по крайней мере, симметрию в покое. ¹⁰¹ Более крупное исследование 351 одноэтапного переноса широчайших мышц спины продемонстрировало идентифицируемое сокращение мышц в 87% случаев со средним временем до начала 6,48 месяцев. ¹⁰²

Также описаны одноэтапные процедуры реанимации свободного лоскута тонкой мышцы с иннервацией ипсилатерального жевательного нерва. Biglioli et al. et al. ¹⁰⁵ Авторы отметили произвольную и спонтанную улыбку у 92,5% лоскутов широчайшей мышцы, тогда как в группе тонких мышц спонтанная улыбка наблюдалась только у 10%. Доказательства в поддержку свободных лоскутов тонкой мышцы, иннервируемых жевательным нервом, показали, что этот метод приводит к большему динамическому смещению ротовой спайки, а также к увеличению скорости сокращения по сравнению с теми, которые иннервируются методами CFNG. ¹⁰⁶

Выбор нервного входа

Неудивительно, что использование контралатерального лицевого нерва обеспечивает более высокую спонтанную эмоциональную экспрессивность по сравнению с жевательным нервом, и этот вывод был подтвержден. ¹⁰⁷ Как упоминалось ранее, имеются доказательства того, что жевательные мышцы проявляют некоторую физиологическую активность во время спонтанной улыбки, ⁸⁶ и спонтанную активность можно обнаружить в свободных мышечных лоскутах, иннервируемых жевательным нервом. ¹⁰⁸ Таким образом, некоторые авторы рекомендуют, чтобы жевательный нерв был отнесен к спасительным случаям после предшествующей неудачной односторонней реанимации на основе CFNG с использованием лоскута тонкой мышцы или одноэтапного лоскута широчайшей мышцы. ^{109 110}

Двойная иннервация.Biglioli et al. применили лоскуты без тонкой мышцы, которые были одновременно пришиты к ипсилатеральному жевательному нерву и контралатеральному лицевому нерву. ¹¹¹ Этот метод обеспечил произвольное сокращение лоскута через 3,8 месяца после операции и спонтанное сокращение через 7,2 месяца.

В дополнение к тонкой и широчайшей мышцам спины, малая грудная мышца использовалась для свободного переноса тканей в условиях лицевого паралича с хорошими результатами. ¹¹² Другим вариантом является свободная мышца, отводящая большой палец, которую исследовали у 45 пациентов. ¹¹³ Все мышечные лоскуты продемонстрировали сократительную активность по данным ЭМГ через 6 месяцев после операции. Через 2 года при оценке с помощью системы оценки лица Торонто и индекса функции лицевого нерва пораженная сторона продемонстрировала статистически значимые улучшения. Осложнения возникли у 9,8% пациентов и включали полную потерю одного лоскута (2,2%), субоптимальную функцию лоскута из-за послеоперационной инфекции или гематомы (4,4%) и образование гипертрофического рубца (2,2%). Донорские нервы включали щечные ветви контралатерального лицевого нерва или челюстно-подъязычную ветвь ипсилатерального тройничного нерва с более быстрым началом мышечной активности у пациентов с лоскутами, иннервируемыми челюстно-подъязычным нервом.Заболевания донорской области включают частичную потерю функции отведения большого пальца стопы и онемение медиальной части донорской стопы. Нормальная ежедневная ходьба была достигнута к 3 месяцам после операции.

Другим потенциальным вариантом для нижней конечности является короткий разгибатель пальцев. В исследовании на трупе изучали сосудисто-нервное кровоснабжение этой мышцы, чтобы оценить ее потенциал для переноса в качестве свободного мышечного лоскута для лицевой реанимации. ¹¹⁴ Были сделаны выводы, что мышца может быть полезна для восстановления функции век, а также крыла носа и верхней губы с дистальным сухожилием короткого разгибателя пальцев, которое делится на четыре ветви.Кроме того, он имеет длинную сосудистую ножку, основанную на тыльной артерии стопы, и не является громоздким.

Описаны также более сложные реконструктивные мероприятия, включая одновременное использование переднебокового бедренного свободного лоскута и перенос сухожилия височной мышцы после радикальной паротидэктомии. ¹¹⁵ Бедренный лоскут использовался для придания контура и объема, а трансплантация сухожилия височной мышцы выполнялась с помощью широкой фасции бедра для поддержки нижней губы.Кроме того, от двигательного нерва к латеральной широкой мышце бедра брали кабельные трансплантаты для интерпозиционной трансплантации ветвей лицевого нерва.

Двусторонний паралич

Случаи двустороннего паралича лицевого нерва влекут за собой дополнительную проблему, связанную с отсутствием функционального лицевого нерва, от которого можно было бы обеспечить иннервацию. В дополнение к использованию жевательного нерва для двусторонней одновременной пересадки тонкой мышцы, ^{116 117} анастомоз конец в бок между подъязычным нервом и двигательной ветвью тонкой мышцы в этой ситуации использовался на двусторонних сторонах лица. ¹¹⁸ Добавочный спинномозговой нерв также можно использовать для одновременной двусторонней реанимации свободных тканей на основе тонких мышц. ¹¹⁹

Неоперативная терапия

Существуют варианты реабилитации пациентов, страдающих параличом лицевого нерва, которые не могут или не желают операции. Физиотерапия в форме нервно-мышечной перетренировки лица может проводиться с использованием таких методов, как биологическая обратная связь, когда пациент практикуется с помощью зеркала или устройства ЭМГ, ¹²⁰ , причем обе стратегии работают с сопоставимым успехом. ¹²¹ Обзор 160 пациентов с параличом лицевого нерва, прошедших терапию с использованием альтернативных методов, таких как биологическая обратная связь, массаж и медитация, продемонстрировал улучшение показателей пациентов по лицевой оценочной шкале, которое было устойчивым при продолжении лечения. ¹²²

Кроме того, инъекция ботулинического токсина А использовалась для борьбы с синкинезиями у пациентов с параличом лицевого нерва и, как было показано, улучшала показатели качества жизни пациентов. ¹²⁰ Низкие дозы ботулинического токсина у 11 пациентов успешно устранили синкинезию в 7 случаях, не более чем после 3 применений, хотя долгосрочное наблюдение отсутствовало. ¹²³ Ботулинический токсин можно также вводить в нормальную сторону лица, ослабляя ее, одновременно укрепляя парализованную половину, тем самым улучшая симметрию в качестве дополнения к безуспешному предшествующему хирургическому лечению. ¹²⁴ Было отмечено, что некоторые положительные эффекты сохраняются через 6 месяцев даже после того, как фармакологические эффекты токсина иссякли.

Оценка и соображения при лечении

Первоначальное лечение острого идиопатического паралича лицевого нерва или паралича Белла традиционно состоит из кортикостероидов, противовирусных препаратов, наблюдения или хирургической декомпрессии.Хотя имеются убедительные доказательства в поддержку использования преднизолона в острых случаях, ^{34 35 36} роль противовирусных препаратов гораздо более неоднозначна. ³⁷ Хирургическая декомпрессия внутривисочного лицевого нерва при остром идиопатическом параличе лицевого нерва рекомендуется, когда электростимуляционное тестирование демонстрирует потерю более 95% нервных волокон до 14-го дня после травмы, хотя точное время декомпрессии не ясно . ^{36 38} В настоящее время недостаточно данных, чтобы дать обоснованную рекомендацию относительно хирургической декомпрессии в этих случаях, и роль операции остается спорной. ³⁹

Паралич лицевого нерва: рекомендации по лечению

Лечение паралича лицевого нерва должно подбираться индивидуально для каждого пациента, и хирург должен выбрать соответствующий курс действий в зависимости от обстоятельств, связанных с дисфункцией нерва. ⁴⁰ Этиология и тяжесть паралича, очевидно, будут играть роль при принятии решения о том, должно ли лечение быть направлено на долгосрочное восстановление функции лица, или же целесообразно временное лечение, когда ожидается восстановление нерва, или как средство преодоление интервала между хирургической реанимацией и началом нервной проводимости.Точно так же продолжительность паралича имеет первостепенное значение при выборе лечения, поскольку полная деградация концевых пластинок двигателя через 2 года обычно делает бесполезными процедуры реиннервации.

Возраст пациента и сопутствующие заболевания также влияют на процесс принятия решения. Многие из хирургических вариантов лицевой реанимации являются сложными, длительными операциями, плохо подходящими для пожилых и ослабленных людей, которые вряд ли перенесут такие процедуры без высокого риска периоперационных осложнений.Наконец, ожидания и цели пациента должны быть согласованы с целями хирурга, чтобы обеспечить надлежащее лечение.

Цель лечения – восстановление симметрии всех трех зон лица; верхняя, средняя и нижняя часть лица. Это достигается за счет модификации пораженной стороны, контралатеральной, нормальной стороны лица или обеих сторон.

В целом хирургические варианты лечения паралича лицевого нерва включают первичную нейрорафию, интерпозиционную трансплантацию нервов, трансплантацию нервов, трансплантацию мышц, лоскуты из свободных тканей с микронервно-сосудистыми анастомозами, а также статические стропы, грузы и перегруппировку тканей.Первичную коррекцию нерва следует выполнять, когда это возможно, за исключением длительного паралича лицевого нерва с дегенерацией двигательных концевых пластинок. ⁴¹

При непосредственной травме вследствие проникающего ранения в околоушной области следует провести хирургическую ревизию. Рану следует обильно промыть и ввести соответствующие антибиотики. Необходимо определить проксимальную и дистальную части нерва. Использование электростимулятора нервов может быть полезным для идентификации дистальных ветвей.Рваные края следует освежить и выполнить нейрорафию. Если длина нерва недостаточна для первичной пластики, следует выполнить интерпозиционный трансплантат из большого ушного нерва, икроножного нерва или другого подходящего донорского нерва.

В следующем разделе будут описаны варианты лечения паралича лицевого нерва в зависимости от каждой анатомической области.

Верхняя часть лица

Лечение верхней трети лица направлено на защиту глаз и восстановление симметрии бровей.

Глаза

Основной целью лечения глаз при параличе лицевого нерва является сохранение зрения. На начальном этапе экспозиционной кератопатии можно избежать путем введения поддерживающих мер, таких как использование смазывающих глазных капель и мазей. Ботулинический токсин можно вводить в мышцу Мюллера и мышцу, поднимающую верхнее веко, для временного противодействия лагофтальму. ^{4 42} При аналогичном подходе гиалуроновая кислота также может быть введена в верхнее веко в плоскости, поверхностной к апоневрозу леватора и тарзальной пластинке, чтобы способствовать закрытию глаза. ⁴³

Имплантация статического груза для нагрузки на верхнее веко и закрытия глаза успешно проводится с 1960-х годов (). ⁴⁴ Имплантация золотых грузов в сочетании с латеральной тарзорафией обеспечивает полное закрытие глаза у 83% пациентов после одной процедуры. ⁴⁵ В этом отчете Тана 14% пациентов нуждались в ревизионной процедуре для оптимизации веса век, причем в двух случаях это было неправильное положение или инфицирование. Платина может принести больше пользы, чем золото, из-за более высокой плотности и превосходной биосовместимости платины. ⁴ Один обзор 100 пациентов, получивших тонкопрофильные имплантаты верхнего века, продемонстрировал уменьшение образования капсулы и экструзии по сравнению с золотом. ⁴⁶

Демонстрация крепления груза из золота/платины к цевке верхнего века.

Развитие эктропиона у пациентов с параличом лицевого нерва способствует экспозиционному кератиту, приводя к высыханию роговицы из-за усугубления лагофтальма и слезной дисфункции. ^{47 48} Необходимо оценить положение нижнего века, отмечая любое расширение отверстия в крышке.Латеральный эктропион можно устранить хирургическим путем с помощью латеральной тарзальной полоски или латеральной трансорбитальной кантопексии, в то время как слабость в медиальной части нижнего века можно исправить, выполнив чрескожную, транскарункулярную или предкарункулярную медиальную кантопексию. Снижение заболеваемости было отмечено при медиальной кантопексии. ^{49 50}

Динамическая реанимация глаза может быть достигнута путем пересадки нерва, такой как трансплантация поперечно-лицевого нерва (CFNG), пересадка подъязычного нерва и прямая невротизация круговой мышцы глаза, или с помощью процедур пересадки мышц, заимствованных из лобная, височная или свободные мышечные лоскуты. ^{51 52 53} Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что при пересадке нервов получаются лучшие результаты, чем при пересадке мышц. ⁵³

Надбровные дуги

Опущение надбровных дуг приводит к косметической деформации, а также к функциональным нарушениям, усугубляя дерматохалазис, тем самым затрагивая верхнюю часть поля зрения. Это можно успешно смягчить с помощью хирургического поднятия бровей. ⁵⁴ Техники включают в себя различные подходы с открытой бровью, а также эндоскопический метод.В то время как в обоих случаях можно достичь одинаковой степени приподнятия бровей, ⁵⁵ эндоскопическая подтяжка имеет преимущество в меньшем нарушении чувствительности, алопеции и более быстром восстановлении. ⁵⁶ Лучших результатов можно добиться, используя дополнительные процедуры для устранения гиперактивности, наблюдаемой на противоположной стороне брови. ⁵⁷

Средняя часть лица

Лечение средней зоны лица направлено на устранение обструкции носовых дыхательных путей и противодействие силам тяжести на мягкие ткани скуловой кости.

Щека

Беспокойство вызывает паралич средней зоны лица, в основном связанный со стенозом носового клапана и обострением эктропиона из-за зависимого растяжения связок глазной кости. Хирургические вмешательства по противодействию этому направлены на подтяжку мягких тканей средней и нижней части лица. Подтяжка краниальной подвески с расширенным минимальным доступом, описанная Verpaele et al., представляет собой простую технику, разработанную для улучшения состояния стареющей шеи и опускания двух третей лица. ⁵⁸ Хотя он укрепляет поддержку нижнего века, приподнимая среднюю часть лица, он может привести к избыточности кожи нижнего века.В исследовании Elner et al мобилизация суборбикулярного жира и надкостницы выполнялась для подтяжки средней части лица и минимизации эктропиона. ⁵⁹

Chan и Byrne описывают разницу между пациентами с нейтральным вектором, когда линия, проведенная вертикально от переднего края нижнего века, соприкасается с кожей скуловой кости, и пациентами с отрицательным вектором, когда кожа скул лежит кзади от коронарной плоскости нижнего века. ⁶⁰ Эти авторы отмечают, что пациентам с отрицательным вектором, вероятно, потребуются более обширные меры для предотвращения эктропиона, такие как подтяжка средней части лица, чем пациентам с нейтральным вектором, которых можно исправить с помощью процедуры тарзальной полоски.

Нос

Симптоматический стеноз носового клапана можно легко исправить с помощью наложения швов, хотя есть опасения, что польза от этих процедур может быть временной. ^{61 62} Alex и Nguyen описали минимально инвазивную подвеску швов, направленную на среднюю и нижнюю часть лица, которая служила для улучшения носовых дыхательных путей, вербальной артикуляции, косметических и оральных сфинктеров. ⁶³ Чрескожно установленная повязка Gore-Tex для подвешивания носогубной складки продемонстрировала сопоставимые улучшения. ⁶⁴

Другие процедуры продемонстрировали преимущества с точки зрения их способности улучшать носовое дыхание. Хотя ритидэктомия явно улучшает симметрию лица, она также может увеличить проходимость носовых дыхательных путей. ^{65 66} Наконец, функциональная септоринопластика может быть полезна у некоторых пациентов с параличом лицевого нерва, которые жалуются на заложенность носа, хотя это может быть связано с существовавшей ранее деформацией носовой перегородки или коллапсом носового клапана.

Нижняя часть лица

Недостаточность нижней части лица в результате паралича лицевого нерва состоит в основном из оральной недостаточности, проявляющейся слюнотечением, трудностями при приеме пищи и питья, плохой артикуляцией, потерей улыбки и выразительности.Статические стропы, подвешенные к скуловой дуге или глубокой височной фасции для поддержки ротовой спайки и верхней губы, приводят к приподниманию этих структур и воссозданию носогубной складки. ⁶⁷ Такие стропы могут быть изготовлены из широкой фасции, Gore-Tex или Alloderm (LifeCell Corporation, Бриджуотер, Нью-Джерси), ⁶⁸ и наиболее благоприятны для пациентов с длительным параличом, обширными сопутствующими заболеваниями, а также для тех, кто в противном случае плохие оперативные кандидаты.

Смещение пораженной ротовой спайки книзу, оральная несостоятельность, асимметрия верхней и нижней губы обычно наблюдаются при параличе лицевого нерва. Филтральный гребень верхней губы также часто смещается в здоровую сторону. Статическая подвеска нижней губы может быть использована для устранения выраженной асимметрии губ, слюнотечения и недостаточности ротовой полости. Широкая фасция, Gore-Tex и Alloderm могут использоваться для подвешивания в суперзаднем векторе, как показано на правом изображении.

Упомянутые ранее процедуры подтяжки лица, такие как расширенная краниальная подвеска с минимальным доступом, могут служить той же цели.Реанимация нижней губы также может быть осуществлена ​​путем пересадки сухожилия длинной ладонной мышцы, что легко выполняется в амбулаторных условиях. ⁶⁹

Первичная нейрорафия

Решение о проведении динамической реконструкции вместо статической репозиции зависит в основном от временных рамок паралича. При острых травматических повреждениях, таких как ятрогенное рассечение нерва или проникающие ранения, наилучший результат дает первичная пластика нерва. ⁴¹ Наилучшие результаты достигаются при коаптации без натяжения, ⁷⁰ , так как натяжение нейрорафии снижает перфузию и регенерацию нервов. ⁷¹ Интерпозиционный трансплантат нерва следует использовать, когда первичное восстановление невозможно. Общие донорские участки включают большие ушные или икроножные нервы. По возможности следует избегать коаптации нерва в месте, расположенном проксимальнее шилососцевидного отверстия, поскольку расположение нервных волокон в этой области менее благоприятно и может привести к усилению синкинезии. ^{72 73}

Трансплантат поперечно-лицевого нерва

Когда первичная пластика или интерпозиционная трансплантация нерва невозможна, перенос нерва представляет собой следующую ступеньку на лестнице лицевой реанимации в случаях менее чем за 2 года до травмы.CFNG, впервые введенный Scaramella, ⁷⁴ , основан на периферических ветвях контралатерального интактного лицевого нерва, иннервирующих соответствующие области парализованной половины лица, чтобы производить спонтанные и целенаправленные движения лица. Использование CFNG ограничено случаями, когда повреждение нерва произошло в течение 2 лет, до того, как лицевая мускулатура атрофируется, а двигательные замыкательные пластинки остаются интактными.

Критика CFNG вращается вокруг его непредсказуемости, ⁷⁵ из-за большого расстояния аксоны должны путешествовать к своим целям, в то время как мышцы продолжают атрофироваться.Чтобы бороться с этим, процедура «няни», описанная Terzis и Konofaos, была рекомендована, когда CFNG выполняется у пациентов, которые перенесли повреждение нерва более чем за 6 месяцев до операции. Теория, лежащая в основе этого метода, гласит, что частичный перенос подъязычного нерва, выполненный в тех же условиях, что и CFNG, обеспечит более быстрый нейронный ввод, предотвращая потерю двигательных концевых пластинок во время созревания CFNG. ⁴¹

Процедура «няня», изученная у 20 пациентов с лицевым параличом, привела к полному сокращению и симметричной улыбке у 10% пациентов и почти симметричной улыбке у 65%. ⁷⁶ CFNG несет риск повреждения непарализованного донорского лицевого нерва, хотя это можно уменьшить путем картирования нерва и переноса недоминирующих ветвей. ⁷⁷

Транспозиция нерва

Если транспозиция контралатерального лицевого нерва невозможна, возможна ипсилатеральная транспозиция подъязычных, жевательных, добавочных спинномозговых, шейных, возвратных гортанных и диафрагмальных двигательных нервов. Наиболее часто описывается передача подъязычного нерва, за ним следует жевательный двигательный нерв.В то время как пересадка подъязычного нерва исторически влекла за собой его полное пересечение, ⁷⁸ модификация этой техники с пересадкой 50% волокон подъязычного нерва обеспечивает аналогичные результаты, но с меньшей слабостью языка и нарушением глотания. ^{79 80}

Современная трансплантация подъязычного нерва обеспечивает реанимацию до степени II или VI по шкале Хауса-Брэкмана, обеспечивая спонтанные движения с симметрией лица в состоянии покоя (). ^{5 79} Можно перенести верхнюю или нижнюю половину нерва с одинаковыми результатами. ⁸¹ Также был продемонстрирован успех при пересадке подъязычного нерва, выполненной при параличе лицевых ядер. ⁸²

Передача расщепленного подъязычного нерва на лицевой нерв. Можно переносить верхнюю или нижнюю половину подъязычного нерва. При использовании этого метода отмечается меньшая болезненность языка по сравнению с классической трансплантацией подъязычного нерва в лицевой нерв, при которой переносится весь подъязычный нерв.

Жевательный нерв является хорошим кандидатом для переноса нерва из-за его подходящего размера, длины, легкого рассечения и минимального влияния на жевательную функцию при внутримышечном рассечении в дистальный сегмент. ⁸³ Было показано, что перенос жевательного нерва приводит к более быстрому восстановлению функций лица по сравнению с переносом подъязычного нерва с пересадкой нерва. ⁸⁴ Фариа и соавт. изучили 10 пациентов, перенесших операцию по пересадке жевательного нерва, и наблюдали восстановление произвольной симметричной улыбки в 90% случаев. ⁸⁵ Наблюдение за физиологической активностью жевательной мышцы во время спонтанной улыбки придает дополнительную силу ее кандидатуре в качестве рабочей лошадки-донора для процедур пересадки нерва. ⁸⁶

Нерв, идущий к жевательной мышце, можно надежно обнаружить примерно на 3 см кпереди от козелка, примерно на 1 см ниже скуловой дуги и примерно на 1,5 см глубже SMAS. ⁸⁷ Другой метод локализации нерва использует «подскуловой треугольник», который формируется из скуловой дуги, височно-нижнечелюстного сустава и хода лобной ветви лицевого нерва. ⁸⁸ Авторы этого трупного исследования, описавшие треугольник, смогли идентифицировать нерв в среднем за 10 минут.2 минуты. Однако диссекция не лишена риска, так как потенциально могут быть повреждены любые функционирующие верхние ветви лицевого нерва. ⁸⁹

Также описаны процедуры комбинированной реиннервации для обеспечения раздельного ввода нервных импульсов в верхнюю и нижнюю часть лица. В случае радикальной паротидэктомии Volk и соавт. использовали интерпозиционный трансплантат большого ушного нерва для восстановления непрерывности проксимального отдела лицевого нерва в дистальные верхние лицевые ветви и одновременную технику интерпозиционного прыжкового трансплантата подъязычного лицевого нерва (вместо классического поперечного -техника сшивания нерва) к нижним дистальным ветвям лицевого нерва. ⁹⁰ Эта стратегия не продемонстрировала синкинезии между верхней и нижней ветвями лица и значительной болезненности языка.

Регионарная пересадка мышц

Динамическая пересадка мышц может выполняться путем транспозиции регионарных мышц или пересадки свободных мышечных лоскутов. Основой региональной транспозиции мышц является перенос височной мышцы, первоначально описанный для нижней лицевой реанимации, включающий вращение височной мышцы над скуловой дугой и ее фиксацию к ротовой комиссуре.К сожалению, часто встречаются некоторые неблагоприятные эффекты, такие как объемность в области скуловой дуги, депрессия виска, хроническая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и отсутствие ортодромного сокращения мышц. ^{52 91 92}

Улучшением переноса височной мышцы является перенос сухожилия височной мышцы, первоначально разработанный McLaughlin ⁹³ и доработанный Labbe и Huault. ⁹⁴ Техника заключается в удалении сухожилия височной мышцы из места его прикрепления к венечному отростку нижней челюсти и повторном прикреплении его к ротовой спайке через разрез в трансбуккальной или носогубной складке (). ⁹⁵ Модификация процедуры включает удаление венечного отростка, через который можно провести широкую фасцию, а затем прикрепить ее к лицевой мускулатуре. ⁹⁶ Пересадка сухожилия позволяет избежать избыточной плотности ткани в области скуловой дуги, чрезмерной впадины виска и обеспечивает высокую степень удовлетворенности пациентов. ⁹⁷

Динамический перенос височной мышцы может быть выполнен путем высвобождения сухожилия височной мышцы из венечного отростка либо чрескожным доступом (как показано на схеме), либо трансоральным доступом.После освобождения височного сухожилия от венечного отростка его можно прикрепить к парализованной ротовой спайке. Этот метод позволяет избежать избыточного объема ткани над скуловой дугой и височной выпуклостью, которая может возникнуть в результате классической техники переноса височной мышцы.

Считается, что транспозиция жевательной мышцы менее выгодна, чем использование сухожилия височной мышцы, из-за ограниченного диапазона ротации ткани и последующих трудностей при жевании. Исследование трупа предложило использовать частичную транспозицию жевательных мышц, так как вскрытие шести трупов выявило благоприятную схему ветвления жевательного нерва, при этом каждая ветвь перемещается вместе с парой сосудов, создавая сосудисто-нервную ножку, на которой можно провести частичную транспозицию мышц. основываться. ⁹⁸

Другие варианты локальной транспозиции мышц включают переднее брюшко двубрюшной мышцы при параличе, опускающем угол рта и опускающем нижнюю губу. Прикрепление передней двубрюшной мышцы к этим мышцам-мишеням служит для восстановления депрессорной функции и противодействия действию элеваторов губ, создавая более симметричную улыбку. ^{3 52}

Свободная пересадка тканей

Свободная пересадка тканей была впервые разработана для реанимации лица Harii et al. с использованием свободного лоскута тонкой мышцы бедра. ⁹⁹ Описана двухэтапная процедура ¹⁰⁰ , при которой CFNG выполняется до получения положительного результата теста Тинеля в парализованной носогубной складке, обычно через 4–6 месяцев после операции. В этой точке укладывают свободный мышечный лоскут с коаптацией двигательного нерва лоскута к дистальной части CFNG. У 50% пациентов в группе Чуанга был удовлетворительный результат, но для улучшения результата часто требовались повторные процедуры. ¹⁰⁰

Одноэтапная трансплантация свободной ткани может быть выполнена с использованием свободного лоскута широчайшей мышцы спины с немедленной коаптацией торакодорсального нерва к контралатеральному лицевому нерву.Используя эту процедуру, 72% пациентов в когорте из 33 пациентов показали, по крайней мере, симметрию в покое. ¹⁰¹ Более крупное исследование 351 одноэтапного переноса широчайших мышц спины продемонстрировало идентифицируемое сокращение мышц в 87% случаев со средним временем до начала 6,48 месяцев. ¹⁰²

Также описаны одноэтапные процедуры реанимации свободного лоскута тонкой мышцы с иннервацией ипсилатерального жевательного нерва. Biglioli et al. et al. ¹⁰⁵ Авторы отметили произвольную и спонтанную улыбку у 92,5% лоскутов широчайшей мышцы, тогда как в группе тонких мышц спонтанная улыбка наблюдалась только у 10%. Доказательства в поддержку свободных лоскутов тонкой мышцы, иннервируемых жевательным нервом, показали, что этот метод приводит к большему динамическому смещению ротовой спайки, а также к увеличению скорости сокращения по сравнению с теми, которые иннервируются методами CFNG. ¹⁰⁶

Выбор нервного входа

Неудивительно, что использование контралатерального лицевого нерва обеспечивает более высокую спонтанную эмоциональную экспрессивность по сравнению с жевательным нервом, и этот вывод был подтвержден. ¹⁰⁷ Как упоминалось ранее, имеются доказательства того, что жевательные мышцы проявляют некоторую физиологическую активность во время спонтанной улыбки, ⁸⁶ и спонтанную активность можно обнаружить в свободных мышечных лоскутах, иннервируемых жевательным нервом. ¹⁰⁸ Таким образом, некоторые авторы рекомендуют, чтобы жевательный нерв был отнесен к спасительным случаям после предшествующей неудачной односторонней реанимации на основе CFNG с использованием лоскута тонкой мышцы или одноэтапного лоскута широчайшей мышцы. ^{109 110}

Двойная иннервация.Biglioli et al. применили лоскуты без тонкой мышцы, которые были одновременно пришиты к ипсилатеральному жевательному нерву и контралатеральному лицевому нерву. ¹¹¹ Этот метод обеспечил произвольное сокращение лоскута через 3,8 месяца после операции и спонтанное сокращение через 7,2 месяца.

В дополнение к тонкой и широчайшей мышцам спины, малая грудная мышца использовалась для свободного переноса тканей в условиях лицевого паралича с хорошими результатами. ¹¹² Другим вариантом является свободная мышца, отводящая большой палец, которую исследовали у 45 пациентов. ¹¹³ Все мышечные лоскуты продемонстрировали сократительную активность по данным ЭМГ через 6 месяцев после операции. Через 2 года при оценке с помощью системы оценки лица Торонто и индекса функции лицевого нерва пораженная сторона продемонстрировала статистически значимые улучшения. Осложнения возникли у 9,8% пациентов и включали полную потерю одного лоскута (2,2%), субоптимальную функцию лоскута из-за послеоперационной инфекции или гематомы (4,4%) и образование гипертрофического рубца (2,2%). Донорские нервы включали щечные ветви контралатерального лицевого нерва или челюстно-подъязычную ветвь ипсилатерального тройничного нерва с более быстрым началом мышечной активности у пациентов с лоскутами, иннервируемыми челюстно-подъязычным нервом.Заболевания донорской области включают частичную потерю функции отведения большого пальца стопы и онемение медиальной части донорской стопы. Нормальная ежедневная ходьба была достигнута к 3 месяцам после операции.

Другим потенциальным вариантом для нижней конечности является короткий разгибатель пальцев. В исследовании на трупе изучали сосудисто-нервное кровоснабжение этой мышцы, чтобы оценить ее потенциал для переноса в качестве свободного мышечного лоскута для лицевой реанимации. ¹¹⁴ Были сделаны выводы, что мышца может быть полезна для восстановления функции век, а также крыла носа и верхней губы с дистальным сухожилием короткого разгибателя пальцев, которое делится на четыре ветви.Кроме того, он имеет длинную сосудистую ножку, основанную на тыльной артерии стопы, и не является громоздким.

Описаны также более сложные реконструктивные мероприятия, включая одновременное использование переднебокового бедренного свободного лоскута и перенос сухожилия височной мышцы после радикальной паротидэктомии. ¹¹⁵ Бедренный лоскут использовался для придания контура и объема, а трансплантация сухожилия височной мышцы выполнялась с помощью широкой фасции бедра для поддержки нижней губы.Кроме того, от двигательного нерва к латеральной широкой мышце бедра брали кабельные трансплантаты для интерпозиционной трансплантации ветвей лицевого нерва.

Двусторонний паралич

Случаи двустороннего паралича лицевого нерва влекут за собой дополнительную проблему, связанную с отсутствием функционального лицевого нерва, от которого можно было бы обеспечить иннервацию. В дополнение к использованию жевательного нерва для двусторонней одновременной пересадки тонкой мышцы, ^{116 117} анастомоз конец в бок между подъязычным нервом и двигательной ветвью тонкой мышцы в этой ситуации использовался на двусторонних сторонах лица. ¹¹⁸ Добавочный спинномозговой нерв также можно использовать для одновременной двусторонней реанимации свободных тканей на основе тонких мышц. ¹¹⁹

Неоперативная терапия

Существуют варианты реабилитации пациентов, страдающих параличом лицевого нерва, которые не могут или не желают операции. Физиотерапия в форме нервно-мышечной перетренировки лица может проводиться с использованием таких методов, как биологическая обратная связь, когда пациент практикуется с помощью зеркала или устройства ЭМГ, ¹²⁰ , причем обе стратегии работают с сопоставимым успехом. ¹²¹ Обзор 160 пациентов с параличом лицевого нерва, прошедших терапию с использованием альтернативных методов, таких как биологическая обратная связь, массаж и медитация, продемонстрировал улучшение показателей пациентов по лицевой оценочной шкале, которое было устойчивым при продолжении лечения. ¹²²

Кроме того, инъекция ботулинического токсина А использовалась для борьбы с синкинезиями у пациентов с параличом лицевого нерва и, как было показано, улучшала показатели качества жизни пациентов. ¹²⁰ Низкие дозы ботулинического токсина у 11 пациентов успешно устранили синкинезию в 7 случаях, не более чем после 3 применений, хотя долгосрочное наблюдение отсутствовало.