Полип 5 мм в желчном пузыре: Полипы желчного пузыря / Заболевания / Клиника ЭКСПЕРТ

Полип желчного пузыря лечение — диагностика на УЗИ, лечение, какие бывают размеры

Полный текст статьи:

В этой статье расскажу кое-что полезное о полипах желчного пузыря.

Внутри желчного пузыря на его стенке бывают выросты. Их называют полипами.

Обычно их находят случайно при ультразвуковом исследовании или после удаления желчного пузыря.

На полипы обращают внимание, потому что из них может вырасти злокачественная опухоль.

Чаще всего полипы — это безобидное разрастание слизистой оболочки или скопление холестерина. При ультразвуковом исследовании невозможно различить безобидный полип и рак.

Даже если полипы безобидные, они все равно могут мешать жить, потому что иногда ведут себя почти так же, как камни в желчном пузыре.

Полипы находят часто, но нет каких-то жестких правил по поводу того, что с ними делать.

Бывают доброкачественные полипы и злокачественные.

Доброкачественные полипы

Они могут мешать, могут вести себя как камни в желчном пузыре, но рак из них обычно не вырастает. Сюда относят холестероз, аденомиоматоз, воспалительные полипы и аденомы.

Холестероз

Самая частая разновидность безобидных полипов в желчном пузыре — это холестероз желчного пузыря. Холестероз — это появление в слизистой желчного пузыря выростов или пузырьков, заполненных холестерином и другими жироподобными веществами.

Холестероз желчного пузыря можно найти у каждого десятого человека. У холестероза примерно те же причины, что и у камней в желчном пузыре.

Аденомиоматоз

Аденомиоматоз желчного пузыря — это разрастание слизистой оболочки в стенке желчного пузыря. Звучит страшновато, но на самом деле это не настоящая опухоль. Рак из него обычно не вырастает.

Воспалительные полипы

Они встречаются редко.

Аденома

Это доброкачественная опухоль в стенке желчного пузыря. Такие полипы встречаются еще реже.

Как это все проявляется

Любые полипы в желчном пузыре могут проявляться болью. Когда желчный пузырь сокращается, то он пытается вытолкнуть из себя собственные же полипы. Понятно, что это больно.

Бывает, что желчному пузырю это почти удается, и от полипа отрывается кусок. Тогда кусок полипа ведет себя так же, как камень в желчном пузыре. Он может где-то застрять и что-то закупорить. Получится классическая желчная колика. Может быть даже с желтухой и панкреатитом.

Холестероз и аденомиоматоз желчного пузыря могут болеть сами по себе даже без закупорки желчевыводящих путей. Это будет непонятная боль в животе, может быть с тошнотой и рвотой. После удаления желчного пузыря боль проходит.

Диагноз

Есть много разных методов диагностики. Ультразвуковое исследование позволяет очень хорошо рассмотреть желчный пузырь и полипы. Но полностью исключить вероятность рака ни один из методов диагностики не может.

Когда нужно заподозрить рак

Обычно все зависит от размера полипа.

Полипы размером больше 2 см почти всегда злокачественные.

Если полип размером 1 — 2 см, то весьма вероятно, что это растет рак.

У людей старше 50 лет риск рака намного выше, чем у молодых.

Большинство полипов доброкачественные, но отличить их от злокачественных очень сложно. К тому же, запущенный рак желчного пузыря плохо поддается лечению. Лучше всего, когда желчный пузырь удаляют на ранних стадиях.

Если в желчном пузыре есть полипы одновременно с камнями, то пузырь удаляют вне зависимости от размера полипов или симптомов. Это нужно делать потому, что камни вместе с полипами считают фактором риска развития рака.

Люди, у которых нет никаких симптомов, обычно не хотят просто так удалять себе желчный пузырь. Для них разработали специальный алгоритм:

Полипы размером больше 20 мм

Очень похожи на рак. Желчный пузырь удаляют.

Полипы размером от 10 до 20 мм

Может быть рак. Желчный пузырь удаляют. Очень повезет, если хирург возьмется удалять такой желчный пузырь лапароскопически.

Полипы размером от 5 до 10 мм

Будут следить за ними и делать ультразвуковое исследование каждые 6 месяцев. Если полипы растут, то желчный пузырь удалят.

Полипы размером меньше 5 мм

Будут проверять их один раз в год.

Никаких волшебных средств для рассасывания мелких полипов и холестероза желчного пузыря нет. Если полипы хоть как-то беспокоят, то желчный пузырь удаляют.

Желчный пузырь убрать очень просто. Поэтому если хирург сомневается по поводу рака, то он пузырь уберет без лишних разговоров.

Если вам понравилась статья, то ставьте лайки и подписывайтесь

Применение трансабдоминальной и эндоскопической ультразвуковой диагностики для выявления полипов желчного пузыря и дифференциальной диагностики между разными типами полипов

Актуальность
Желчный пузырь представляет собой орган расположенный непосредственно рядом с печенью. Желчь, синтезируемая печенью, накапливается в желчном пузыре и только потом выделяется в тонкую кишку в процессе пищеварения. Внутри желчного пузыря могут появляться патологические разрастания, называемые «полипы желчного пузыря». В большинстве случаев (90%) полипы безопасны. Такие образования называются псевдополипами. Остальные представляют собой истинные полипы и могут быть злокачественными, или иметь предраковые элементы (предраковые диспластические полипы), либо быть доброкачественными, но при этом иметь способность к перерождению в злокачественные образования. Пациенты с диспластическими и злокачественными полипами нуждаются в лечении. В большинстве случаев проводится лечение и доброкачественных полипов, ввиду их способности становиться злокачественными. Лечение заключается в удалении желчного пузыря, содержащего полип (холецистэктомия). Для принятия решения о том, следует ли проводить пациенту операцию, важно (1) удостовериться в том, что полип действительно существует, (2) выяснить, является ли полип истинным или это псевдополип, (3) определить является ли полип злокачественным или предраковым. В настоящее время используются два метода выявления полипов желчного пузыря и определения типа полипов: трансабдоминальное ультразвуковое исследование (ТАУЗИ), использующее ультразвук для дифференцировки между разными видами тканей, и эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ), при котором ультразвуковой датчик устанавливается на эндоскоп, вводимый в тонкую кишку через рот и желудок.

Мы провели тщательный поиск исследований, в которых оценивали точность (способность) методов ТАУЗИ и ЭУЗИ в обнаружении полипов желчного пузыря и дифференциации между истинными и псевдополипами, а также между предраковыми, злокачественными полипами и доброкачественными полипами.

Характеристика исследований

В общей сложности было включено 16 исследований. Во всех исследованиях ТАУЗИ и ЭУЗИ оценивали независимо друг от друга. Комбинации указанных методов не применялись. В шести исследованиях (16 260 участников) для выявления полипов желчного пузыря использовали ТАУЗИ. Не было обнаружено ни одного исследования, в котором бы оценивали выявление полипов желчного пузыря с помощью ЭУЗИ. Для дифференциальной диагностики типа полипов (псеводополипы или истинные полипы) ТАУЗИ использовали в 6 исследованиях (1078 участников), а ЭУЗИ в 3 исследованиях (209 участников). Для дифференциации между предраковыми, злокачественными полипами и доброкачественными полипами ТАУЗИ применяли в 4 исследованиях (1009 участников), а ЭУЗИ в 3 исследованиях (351 участник).

Основные результаты
В общей популяции из 1000 человек (6,4% которой имеет полипы желчного пузыря) при проведении ТАУЗИ ошибочное заключение об обнаружении полипа (гипердиагностика) будет сделано у 37 человек, не имеющих полипов. Кроме того, у 7 человек с полипами, они не будут выявлены. В популяции из 1000 человек с полипами желчного пузыря (10% из которых имеют истинные полипы) при проведении ТАУЗИ будет сделано неверное заключение о наличии истинных полипов у 189 человек с псевдополипами, а при применении ЭУЗИ — у 90 человек с псевдополипами. Этим людям может быть назначено лечение, в котором они не нуждаются. При применении ТАУЗИ истинный полип будет ошибочно классифицирован как псевдополип у 32 человек, а при применении ЭУЗИ — у 15 человек. Эти люди могут не получить необходимого им лечения. В популяции из 1000 человек с полипами желчного пузыря, включающей 5% пациентов с предраковыми и злокачественными полипами, применение ТАУЗИ приведет к ошибочному обнаружению предракового или злокачественного полипа у 105 человек с доброкачественным полипом, а применение ЭУЗИ — у 75 человек. Этим людям может быть назначена терапия предракового или злокачественного заболевания, в которой они не нуждаются. Применение ТАУЗИ приведет к ошибочной классификации предракового или злокачественного полипа как доброкачественного у 11 человек, а применение ЭУЗИ — у 7 человек. Эти люди могут не получить адекватной терапии их предракового состояния или злокачественного заболевания. ТАУЗИ позволит правильно определить наличие или отсутствие полипов желчного пузыря у 956 из 1000 человек. В отношении дифференцировки между разными типами полипов, применение ТАУЗИ позволит правильно поставить диагноз меньшему числу людей, что приведет к необоснованной терапии пациентов с псевдополипами и оставит без внимания предраковые или злокачественные полипы. Однако доказательств того, что ЭУЗИ имеет преимущества перед ТАУЗИ при дифференцировке между истинными и псевдополипами, а также между доброкачественными и предраковыми или злокачественными полипами, было недостаточно.

Качество доказательств
Все исследования характеризовались высоким или неопределенным риском смещения (систематической ошибки), а в 13 исследованиях были высокие или неопределенные опасения в отношении применимости. Это может повлиять (снизить) на валидность исследований.

Будущие исследования
Необходимы дальнейшие исследования высокого методологического качества и с четко сформулированными критериями диагностики полипов желчного пузыря, включая критерии определения истинных полипов, а также предраковых, злокачественных полипов.

Ожидать ли повышение риска рака желчного пузыря у пациентов с полипами желчного пузыря?

Актуальность 

Полипы желчного пузыря встречаются у 4% взрослых, которым проводится ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости. В настоящее время не ясно ассоциированы ли полипы жёлчного пузыря с повышенным риском развития рака желчного пузыря. 

Дизайн исследования

В когортное исследование вошли 622 227 взрослых пациентов, которые наблюдались в американском центре Kaiser Permanente Northern California с января 1995 по декабрь 2014 года. Анализ данных проводился с 2016 по 2019 год. 

У 365 пациентов был выявлен рак желчного пузыря и 35 970 человек составили группу сравнения (у них были выявлены полипы в желчном пузыре). 

У пациентов оценивали размер полипов: <6 мм, от 6 до <10 мм, ≥10 мм. 

Результаты

• Из 365 пациентов с раком желчного пузыря 73% были женщины, средний возраст пациентов составил 71 год (от 61 до 79 лет). 
• После исключения из анализа 14 пациентов, у которых не было известно о размере полипов, в общую когорту пациентов вошли 35 856 взрослых индивидуумов. 52% из них являлись мужчинами. Средний возраст участников составил 50 лет (от 40 до 60 лет). 
• Полипы жёлчного пузыря выявили у 6% пациентов с раком жёлчного пузыря и у 5,8% пациентов из общей когорты, которым выполняли УЗИ органов брюшной полости. 
• Частота рака желчного пузыря в общем составила 11,3 на 100 000 человеко-лет (95% доверительный интервал (ДИ), 6,2-16,3) и повышалась с увеличением размера полипов от 1,3 (95% ДИ, 0,4,0) для изначального размера менее 6 мм (n = 17 531) до 128,2 (95% ДИ, 39,4-217,0) для изначального размера 10 мм и более (n = 2055).
• На когорте 6359 пациентов показано, что прогрессия полипа не менее 2 мм на протяжении 10 лет составила 66,2% (95% ДИ, 62,3%-70,0%) при изначальном размере полипов менее 6 мм и 52,9% (95% ДИ, 47,1%-59,0%) при изначальном размере полипов от 6 до менее 10 мм. 

Заключение

Таким образом, частота рака желчного пузыря низкая и аналогична у пациентов с желчными полипами и без них. 

Увеличение размера желчного полипа на 2 мм и более в течение 10 лет кажется частью естественного течения желчных полипов. 

Источник: Jean-Luc Szpakowski, Lue-Yen Tucker. JAMA Netw Open. 2020;3(5):e205143.

Полип желчного пузыря — что это?

Среди множества заболеваний пищеварительного тракта, включая болезни печени и желчевыводящих путей, особое место занимают полипы желчного пузыря. Связано это с тем, что подходы к лечению, симптомы и причины указанного заболевания несколько отличаются от тех, которые применяются, в частности, при камнях в желчном пузыре. Что же становится причиной образования полипов и какие последствия может повлечь за собой недуг, если его не лечить?

Полипы желчного пузыря относятся к доброкачественным образованиям, которые состоят преимущественно из клеток внутреннего эпителиального слоя органа и могут быть одиночными или множественными. В том случае, если при обследовании выявляется множество полипов (пять и более), заболевание именуют полипозом желчного пузыря. По своей структуре полипы бывают холестериновые, когда на стенке желчного пузыря образуется холестериновый «столбик», а бывают и паренхиматозные — это разрастание слизистой оболочки в просвет органа. Очень часто они имеют тонкую ножку, которая соединяет его тело со слизистой оболочкой органа. Необходимо отметить, что полипы, имеющие паренхиматозную, то есть тканевую, структуру, весьма опасны. Они возникают и в кишечнике, и в желудке и всегда вызывают повышенную настороженность в отношении развития онкологического процесса. Исследования последних лет подтверждают эти опасения — учеными было установлено, что полипы желчного пузыря паренхиматозного происхождения являются предраковым заболеванием.

В настоящее время отсутствует единое мнение относительно причин появления полипов в желчном пузыре. Вероятно, определенную роль в возникновении образования играют наследственная предрасположенность, воспалительный процесс в стенке пузыря (холецистит), нарушение нормального функционирования желчных протоков, гормональные расстройства. Страдают этим недугом чаще женщины — на их долю приходится не менее 80% всех зарегистрированных случаев заболевания.

Как правило, полип желчного пузыря никак себя не проявляет и зачастую является случайной находкой во время ультразвукового обследования органов брюшной полости по поводу какой–либо другой патологии. Проявления заболевания в немалой степени зависят от локализации полипа — симптомы в виде болевых ощущений в правом подреберье, тошноты, рвоты, горечи во рту появляются в том случае, если полип находится в шейке или протоке желчного пузыря, где расположено немало нервных окончаний. Наиболее часто подобные неприятные ощущения усиливаются после приема пищи. Затруднение эвакуации желчи, вызванное пробкой из полипа, может привести к развитию воспалительного процесса со всеми признаками, присущими острому холециститу.

Конечно, только на основании жалоб человека невозможно поставить правильный диагноз. Для его уточнения следует пройти целенаправленное ультразвуковое исследование желчного пузыря. При обнаружении полипа врач определит его плотность и наличие или отсутствие в нем сосудов. Эти данные необходимы для установления структуры полипа — паренхиматозной или холестериновой — и соответственно определения тактики лечения. Кроме того, доктор обязательно назначит эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, поскольку патологии этих органов (гастрит, дуоденит, язва) также могут явиться причиной диспепсических расстройств и боли в животе.

Итак, что же делать, если у вас обнаружили один или несколько полипов в желчном пузыре? Разумеется, само по себе или под воздействием «волшебных» препаратов это образование не растворится и не исчезнет. От быстро растущих и паренхиматозных полипов размером более 5 мм следует избавляться в обязательном порядке. В таких случаях требуется удаление «больного» желчного пузыря. В настоящее время такое хирургическое вмешательство выполняют в основном лапароскопическим методом. Об операции следует также подумать при обнаружении множества полипов и других образований (например, камней) в желчном пузыре, выраженных симптомах заболевания, наличии у новообразования четко определяемой ножки с множеством сосудов в ней. После операции в течение 3 — 6 месяцев пациенту следует придерживаться диеты, которая предусматривает частое, дробное питание и исключение острой, жирной, жареной пищи. Если же размер полипа не превышает 5 мм, то достаточно динамического наблюдения с периодическим (1 раз в 3 — 6 месяцев) ультразвуковым исследованием органа.

Будьте внимательны к своему здоровью!

Владимир ХРЫЩАНОВИЧ,
доктор медицинских наук.

Полная перепечатка текста и фотографий запрещена. Частичное цитирование разрешено при наличии гиперссылки.

Заметили ошибку? Пожалуйста, выделите её и нажмите Ctrl+Enter

Камушек замедленного действия

Заболевания желчного пузыря, к которым в первую очередь относятся камни и полипы, лидируют среди всей хирургической патологии. Их по праву называют «недугами сытого общества», поскольку в основе лежат факторы риска, присущие другим болезням цивилизации: переедание, малоподвижный образ жизни, сидячая работа, ожирение, психоэмоциональные стрессы. В развитых странах после 45 лет каждая четвертая женщина и каждый десятый мужчина сталкиваются с теми или иными проблемами желчевыделительной системы. 

Камни и полипы в желчном пузыре могут формироваться по причине:

♦ наследственной предрасположенности; 

♦ повышенной секреции желчи с избытком холестерина; 

♦ высококалорийного питания с большим содержанием жира и сахарозы; 

♦ потребления рафинированных продуктов с малым содержанием клетчатки; 

♦ гормональных нарушений; 

♦ снижения тонуса стенки желчного пузыря вследствие гиподинамии;

♦ длительного приема лекарств, способствующих сгущению желчи.

Камни, образующиеся из желчи, могут быть твердыми либо мягкими, как пластилин, размером с песчинку или несколько сантиметров в диаметре, количество — от одного до сотен. Однако к опасным последствиям (панкреатиту, холециститу, механической желтухе) может привести даже единичный мелкий конкремент. Полипы, в свою очередь, состоят преимущественно из клеток внутреннего эпителиального слоя желчного пузыря и часто имеют тонкую «ножку». Необходимо отметить, что полипы, имеющие тканевую структуру, всегда вызывают повышенную настороженность в отношении развития злокачественной опухоли. По сути, они являются предраковым заболеванием.

От полипов и камней в желчном пузыре избавит только операция.

Зачастую патологическое содержимое желчного пузыря становится случайной находкой во время УЗИ брюшной полости. Вместе с тем миграция камней или формирование полипов в шейке пузыря затрудняют отток желчи, что сопровождается появлением характерных для колики симптомов: резких болевых ощущений в правом подреберье, тошноты, рвоты, горечи во рту. Особенно после приема пищи. Если процесс вовремя не остановить, велика вероятность возникновения опасных для жизни осложнений, которые могут потребовать срочного оперативного вмешательства. К сожалению, и сегодня не менее 15 — 30% случаев некротизирующего панкреатита заканчиваются для пациентов (часто молодого возраста) фатально.

Что же делать, если у вас обнаружили камень или полип в желчном пузыре? Сами по себе или под воздействием волшебных препаратов эти образования никуда не исчезнут. Вне зависимости от состава, размеров и количества камней лечение желчнокаменной болезни — только хирургическое. Заключается оно в удалении желчного пузыря, но не только потому, что он содержит камни, а потому что еще и продуцирует их. От быстрорастущих и паренхиматозных полипов размером более 5 мм следует избавляться в обязательном порядке. В большинстве случаев это можно сделать через небольшие проколы лапароскопическим методом. После операции в течение полугода рекомендуется соблюдение диеты: 4 — 6-разовый прием пищи, исключение из рациона жирного и жареного мяса (баранина, свинина), копченых и острых блюд, шоколада, газированных и алкогольных напитков.

Владимир ХРЫЩАНОВИЧ, доктор медицинских наук
Советская Белоруссия, 22 августа 2019

Хирургическое лечение полипов желчного пузыря

Введение

Полипоз желчного пузыря (ПЖП) — распространенное заболевание, выявление которого в последние годы существенно увеличилось [1—3]. Очевидно, это связано с совершенствованием процесса инструментальной диагностики. Согласно кохрейновскому обзору (The Cochrane Library) группы S.Z. Wennmacker (2018), в общей популяции из 1000 человек в 6,4% наблюдений при УЗИ выявляют полипы желчного пузыря [4].

Рост заболеваемости ПЖП, очевидно, обусловлен не только увеличением числа больных, но и совершенствованием методов диагностики [2, 5, 6], в частности УЗИ, которое способствует не только выявлению полипов, но и описанию самых различных форм заболеваний желчного пузыря. Важно, что ПЖП не имеет отчетливых клинических проявлений, а жалобы в основном сводятся к проявлению боли различной интенсивности в правом подреберье. При присоединении инфекции клиника напоминает острый холецистит. Несмотря на то что в литературе приведены обширные сведения о ПЖП, многие вопросы еще не решены. Прежде всего это вопросы о дифференциальной диагностике и показаниях к оперативному лечению. Идут поиски более современных методов диагностики и обоснования оперативного лечения.

Методы

В настоящее время применяют 2 метода выявления ПЖП и определения типа полипов: трансабдоминальное УЗИ (ТАУЗИ), использующее ультразвук для дифференцировки разных видов тканей, и эндоскопическое УЗИ (ЭУЗИ). При этом доказательств того, что ЭУЗИ обладает преимуществом перед ТАУЗИ при дифференцировке между истинными и псевдополипами, а также между доброкачественными и предраковыми или злокачественными полипами, получено недостаточно [4]. Не всегда удается поставить достоверный диагноз при маленьких (до 3—4 мм) размерах полипа и локализации их в области шейки желчного пузыря. Верифицировать диагноз позволяет КТ.

В 2015—2018 гг. в клинике Башкирского государственного медицинского университета прооперировано 42 больных (36 (85,7%) женщин, 6 (14,3%) мужчин) с ПЖП, всем выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Возраст больных варьировал от 27 до 73 лет. В 41 (97,6%) случае операция выполнена в плановом порядке. В 1 (2,4%) случае операция произведена в экстренном порядке в связи с развитием острого холецистита. В 3 (7,1%) случаях больные в плановом порядке оперированы по поводу желчнокаменной болезни, хронического холецистита, но после операции у них наряду с камнями желчного пузыря выявлены полипы. Желчнокаменную болезнь наблюдали всего у 38 (90,5%) пациентов с ПЖП.

В ходе анализа семиотики не обнаружено специфических симптомов, характерных для данного заболевания. Как правило, наблюдали симптомы, которые чаще всего выявляют при хроническом холецистите. Ведущим признаком была боль в правом подреберье, чаще тупая, и только в единичных наблюдениях при локализации полипов в области шейки пузыря и протока боль носила приступообразный характер. На основании инструментальных исследований установлено, что чаще полипы локализовались в теле желчного пузыря, одинаково часто полипы располагались в области дна и шейки пузыря. Полипы размером до 3—4 мм выявлены у 4 (9,5%) больных, от 5 до 10 мм — у 38 (90,5%). Одиночные полипы обнаружены у 37 (88,1%), по 2 полипа и более — у 5 (11,9%) больных.

В современной медицинской практике укоренилась лечебная тактика, при которой обнаружение полипа ведет к его устранению хирургическим путем в кратчайшие сроки. Связано это с тем, что аденоматозные и гиперпластические полипы вызывают онкологическую настороженность, так как потенциально возможно их злокачественное перерождение, а холестериновые полипы зачастую являются причиной воспаления желчного пузыря и поджелудочной железы. Кроме того, известны случаи быстрого роста полипов в ходе динамического наблюдения, что опосредованно влияет на образ жизни пациента и также способствует повышению хирургической активности.

Результаты

После холецистэктомии мы визуально подтверждали существование полипа желчного пузыря на макропрепарате, который направляли на гистологическое исследование с целью определения вида новообразования и верификации диагноза. Наиболее часто обнаруживали гиперпластический полип — у 20 (47,6%) больных, аденоматозные полипы были у 19 (45,3%), холестериновые — у 3 (7,1%), в стенке желчного пузыря у всех отмечены признаки хронического воспаления в виде инфильтрации лимфоцитами и единичными гистиоцитами.

Представляем клиническое наблюдение больной с гигантским полипом желчного пузыря, сочетающимся с калькулезным холециститом. Пациентка М., 66 лет, поступила в городскую больницу №3 Уфы 09.12.2018 в экстренном порядке с жалобами на приступообразную боль в правом подреберье, тошноту, рвоту. Больна в течение 2 лет, последнее время приступы заболевания участились. Проведено ТАУЗИ, выявившее признаки острого калькулезного холецистита. При ЭГДС выявили острый гастродуоденит, а при ЭУЗИ — опухолевидное образование (1,5×1,5 см) желчного пузыря. Дообследование с использованием КТ с контрастным усилением установило, что желчный пузырь расположен типично удлиненной, немного изогнутой формы, размером 47×22×21 мм, стенки пузыря не утолщены (1—2 мм), в просвете гомогенное содержимое, плотностью от 8 до 16 HU. В области дна с распространением в просвет пузыря нечетко визуализируется изоденсивной плотности мягкотканое образование размером 15×16 мм, которое не деформирует наружные очертания желчного пузыря. При усилении во всех фазах плотность стенок равномерно повышалась с 35—45 до 85—95 HU в артериальную и венозную фазы контрастирования и умеренно снижалась до 55—65 HU в паренхиматозную, отсроченную фазу усиления (рис. 1, 2). Плотность образования в просвете желчного пузыря менялась аналогичным образом, соответствуя той или иной фазе усиления, при этом само образование принимало более отчетливые очертания.

Рис. 1. КТ-изображение печени и желчного пузыря в венозную (портальную) фазу усиления. В области дна желчного пузыря, распространяясь в просвет органа и не деформируя его наружные очертания, определяется пристеночно расположенное округлой формы мягкотканое образование, равномерно накапливающее контрастное вещество. Рис. 2. Компьютерная томограмма печени и желчного пузыря в сагиттальной проекции в венозную (портальную) фазу усиления.

Диагноз: острый калькулезный холецистит (опухоль желчного пузыря?). Выполнена холецистэктомия (10.12.2018). Макропрепарат: желчный пузырь 50×25×25 мм, стенки его умеренно гиперемированы, инфильтрированы, в просвете густая желчь, несколько конкрементов размером 3×3 мм, в области дна аденоматозный полип размером 1,6×1,6 см (рис. 3, 4).

Рис. 3. Схематическое изображение желчного пузыря с образованием, исходящим из его стенки и распространяющимся в просвет органа. Рис. 4. Макропрепарат удаленного образования — аденоматозный полип желчного пузыря (послеоперационная фотография).

Гистологическое заключение: аденоматозный полип, состоящий из множества желез различных размеров и форм, выстланных цилиндрическим эпителием, который обнаруживает определенной степени полиморфизм, выраженный как в отдельных участках полипа, так и в участках одной и той же железы, что свидетельствует о различной пролиферативной активности желез и их эпителия. Строма полипа неоднородна, с большим количеством сосудов, пропитана отечной жидкостью с большим содержанием белка, воспалительные инфильтраты из лимфоидных и гистиоцитарных элементов. Послеоперационное течение гладкое, выписана из клиники на 3-и сутки с выздоровлением.

Заключение

Таким образом, полипы желчного пузыря являются распространенным заболеванием, часто сочетаются с желчнокаменной болезнью и нередко являются причиной воспаления желчного пузыря и поджелудочной железы, а также имеют потенциальную возможность злокачественного перерождения, что ведет к увеличению частоты показаний к оперативному лечению. Очевидно, необходимы дальнейшие исследования с четко сформулированными критериями диагностики полипов желчного пузыря, включая критерии определения истинных полипов, а также предраковых и злокачественных полипов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Диагностика и лечение полипов желчного пузыря Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616-07/.08:616.366-006.5

А. Е. Борисов, Б. В. Выступец, В. П. Акимов, В. В. Тоидзе ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОЛИПОВ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Клиническая больница № 122 им. Л. Г. Соколова ФМБА России, Санкт-Петербург, Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Диагностика и лечение полипов желчного пузыря являются актуальной проблемой современной гепатологии. Широкое распространение ультразвукового исследования у пациентов с подозрением на желчно-каменную болезнь позволило установить, что полиповидные образования в желчном пузыре—это довольно частое явление. Распространенность заболевания среди населения составляет по данным литературы

1.5—9,5 % [1—8]. Доля же операций по поводу полипов желчного пузыря составляет

2.6-15,8 % общего числа холецистэктомий [3, 9]. Под термином «полип» желчного пузыря (ПЖП) клиницистами принято объединять неоднородную группу гиперпласти-ческих процессов, общим для которых является наличие экзофитных структур с вну-трипузырным ростом, выявленных тем или иным способом. Эта группа объединяет разнообразные гистологические формы доброкачественных опухолей и опухолеподобных изменений этого органа.

За последние десятилетия достигнуты определенные успехи в изучении ПЖП, однако в мировой и особенно в отечественной литературе данная группа заболеваний, объединенная под названием «полип» желчного пузыря, не нашла широкого освещения. До 90-х годов прошлого века ПЖП в основном привлекали внимание патоморфологов, значительно реже — клиницистов, так как ПЖП, как правило, были случайными находками при холецистэктомиях [10, 11]. Принадлежность к данной группе заболеваний наряду с истинными опухолями холестерозов и воспалительных пролиферативных процессов дискутируется. Как показывает анализ литературы, оперативное лечение пациентов ПЖП проводиться в основном по соображениям онкологической настороженности. Доля больных полиповидной формой рака желчного пузыря среди оперированных с ПЖП составляет в среднем менее 10 %, в то время как основной находкой оказывается полипозный холестероз, выявляемый в 57-80 % наблюдений [3, 12]. Большое количество пациентов с неопухолевыми заболеваниями желчного пузыря среди оперированных больных ПЖП может являться следствием нескольких причин. Одна из причин повышенной хирургической активности при неопухолевых заболеваниях желчного пузыря — отсутствие единой точки зрения на этиологию и патогенез полиповидной формы рака желчного пузыря. Следствием чего является распространенность мнения о том, что все полиповидные образования, кроме полипозного холестероза, представляют угрозу малигнизации и соответственно требуют оперативного лечения [12, 13, 14]. Вторая причина—отсутствие общепринятой тактики лечения пациентов с полипозным холестерозом [13, 15], в связи с чем за последнее десятилетие увеличилось число сторонников расширения показаний к оперативному лечению этого заболевания.

© А. Е. Борисов, Б. В. Выступец, В. П. Акимов, В. В. Тоидзе, 2008

Так же нужно отметить, что нет единых критериев в оценке эхографических критериев ПЖП, различные авторы предлагают свои диагностические алгоритмы, рассчитанные на повышение чувствительности ультразвуковой диагностики (УЗД или УЗИ) [13, 16], поскольку чувствительность трансабдоминального УЗИ при дифференциальной диагностике ПЖП не превышает 71 % [17].

Таким образом, актуальность проблемы заключается в том, что в настоящее время отсутствуют единая диагностическая и лечебная тактика в отношении пациентов с ПЖП, что приводит к неоправданно высокой хирургической активности в отношении данной категории больных.

Материалы и методы исследования. Проанализирован опыт, накопленный кафедрой им. Н. Д. Монастырского в хирургическом отделении Клинической больницы № 122 за период 1994-2007 гг. Проведен сравнительный анализ результатов ультразвукового, операционного и морфологического исследований 159 пациентов с полипами желчного пузыря, которые были разделены на 2 клинические группы. Первую группу составили 142 оперированных больных (основным материалом исследования в данной группе служили медицинские карты). Из них, с холестеро-зом (полипозная и полипозно-сетчатая формы) 72 (50,7 %), фиброзными полипами 34 (23,94 %), аденоматозными полипами 16 (11,27 %), аномалиями эпителия 11 (7,75 %), аденомиамотозной гиперплазией 4 (2,82 %), прочие 2 (1,41 %), ложноположительные ультразвуковые заключения ПЖП 3 (2,11 %). При ложноположительном диагнозе имели место мелкие конкременты, фиксированные к стенке желчного пузыря, либо деформация стенки желчного пузыря в результате перехолецистита. Для выявления характерных особенностей ультразвуковой картины полиповидных образований различной этиологии в 1-й клинической группе проведен статистический анализ зависимости эхографических параметров полиповидных образований от их патоморфологической структуры. Проанализированы количество, размер, форма, эхогенность, наличие или отсутствие акустической тени, структура, контуры, ножка внутрипросветных образований, сочетание ПЖП с конкрементами желчного пузыря. Во 2-й клинической группе 17 пациентов находились под динамическим наблюдением, которое проводилось с целью определения этиологии, структуры и особенностей течения заболевания среди населения. Выборка осуществлялась случайным образом из амбулаторного контингента больных. Срок динамического наблюдения составил от года до 6 лет. Наблюдение поводилось по следующей схеме. При отсутствии показаний к оперативному лечению на момент первичной диагностики заболевания повторное УЗИ выполнялось через 3 месяца. В отсутствии роста полиповидных образований в динамике и удовлетворительной клинической картине далее, контрольное УЗИ проводилось дважды через 6 месяцев, в последующем — ежегодно. При наличии роста УЗИ выполняли ежемесячно. Уль -тразвуковое исследование органов брюшной полости этим пациентам было выполнено по общепринятой методике. Для дифференциальной диагностики округлых полипов желчного пузыря и конкрементов при сомнительной информативности позиционных проб применяли холере-тический тест с повторным исследованием желчного пузыря после приема хенодезоксихолевой кислоты в дозе 10 мг/кг массы тела. Все пациента подверглись оперативному лечению. Во всех случаях проводилась гистологическая верификация заболевания.

Результаты исследования. В основной группе (142 пациента) не установлено достоверных различий между пациентами с доброкачественными ПЖП по возрасту (средний возраст 49 лет, о = 12 лет ), но выявлены различия по полу. Мужчины достоверно чаще страдали полипозным холестерозом, у женщин чаще диагностированы гиперпластические полипы. Эхографические размеры полипов желчного пузыря составили: 2-5 мм у 49 (34,5 %) пациентов, 6-10 мм у 75 (52,82 %), 11-17 мм у 18 (12,68 %) пациентов. Определены дифференциально-диагностические эхографические критерии доброкачественных ПОЖП. Аденоматозные полипы достоверно чаще встречались в количестве 1-2, имели среднюю эхогенность. При полипозном холестеро-зе достоверно чаще встречались 1-3 полипа с высокой эхогенностью. Чувствительность

УЗИ в дифференциальной диагностике доброкачественных полиповидных образований на основе их эхогенности составила 84,2% (а = 0,025), на основании их численности 70,9 % (а = 0,025). Ни в одном из случаев не было выявлено гистологических признаков злокачественного роста. В исследовании все доброкачественные полипы не превышали 17 мм (р < 0,05), притом все крупные полипы имели тонкую ножку, в то время как для злокачественных полипов характерны широкое основание и размеры от 25 до 50 мм [18, 19]. Холестериновые, гиперпластические и аденоматозные полиповидные образования оперированных больных не различались по размеру, в среднем составившим 15 мм (о = 1,9мм). Доброкачественные ПЖП не различались между собой по скорости роста, которая достоверно не превышала увеличения размеров ПОЖП в 2,5 раза в течение года (р = 0,05). Темпы роста злокачественных полипов в нашем исследовании не известны, но, по данным немногочисленных наблюдений мировой литературы, скорость роста рака желчного пузыря в форме полипа составляет не менее 4-кратного увеличения размера новообразования в течение года [18]. Не получено достоверных различий по числу пациентов с клиническими проявлениями заболевания между группами пациентов с доброкачественными ПЖП (р > 0,05). Следовательно, факт наличия клинической симптоматики заболевания у пациента с ПЖП не является достоверным признаком опухолевого процесса, равно как и его отсутствия. Анамнез заболевания у данной группы больных составлял от впервые выявленного полипа до 4-х лет.

Во 2-й группе, находившейся под динамическим наблюдением, возраст пациентов составил от 20 до 76 лет (средний возраст 49,4 года). Продолжительность динамического наблюдения от 1 года до 6 лет. Размеры полипов составили от 2 до 11 мм. У 15 пациентов определялся 1 полип желчного пузыря, у двух — 2 полипа. У 88,24 % больных отсутствовал рост полиповидных образований, у остальных отмечался медленный рост (не более 2 мм в год). У одного пациента имело место увеличение ко -личества полипов желчного пузыря. У одного пациента за 4-х летний период наблюдения сформировались конкременты желчного пузыря. Узкая ножка визуализировалась у 15 пациентов, широкое основание — у 2-х. Иногда можно было выявить эхографический симптом «пламени свечи», при этом наблюдалось дрожание полипа. Такой феномен имел место при наличии полипов небольших размеров и вытянутой формы и свидетельствовал об их тонкой ножке. Полиповидные образования имели однородную структуру у всех пациентов и у 16 не давали акустической тени. Полипы размерами более 10 мм имели бугристую поверхность, которая обуславливала фестончатый контур при ультразвуковом исследовании. Эхогенность полипов в 64,71 % случаев определена как средняя, в 11,76 % — как низкая, и в 23,53 % — как высокая. Образования малых размеров, как правило, были значительно более эхогенными по сравнению с крупными полипами. Каких-либо проявлений малигнизации не было ни у одного из пациентов. Клиническая симптоматика заболевания не отличалась от симптомов пациентов первой группы и, как правило, ограничивалась болью слабой интенсивности в правом подреберье. Наблюдаемые больные достоверно не отличались от основной группы по полу, возрасту, длительности анамнеза, встречаемостью морфологических форм ПЖП.

Проведено сравнение морфологических групп ПЖП по размеру, росту в динамике, характерным особенностям ножки, для определения прогноза в отношении малигнизации в различных морфологических группах (табл. 1). Рост и размеры рака желчного пузыря в виде полипа, для данного сравнения, были получены на основании проведенного мета-анализа мировой литературы [2, 9, 19-23].

Таблица 1

Сравнительная характеристика морфологических групп ПЖП в зависимости от размера, скорости роста, особенностей ножки ПЖП

Морфологическая группа Рост ПЖП в динамике Характерное основание ПЖП Характерный размер ПЖП

Полипозный холестероз Отсутствует или медленный Ножка менее 3 мм Менее 10 мм

Фиброзный полип Отсутствует или медленный Ножка менее 3 мм Менее 10 мм

Аденоматозный полип медленный Основание до 9 мм Более 10 мм

Аденомиамотозная гиперплазия медленный Ножка менее 3 мм Менее 10 мм

Аномалии эпителия медленный Основание до 9 мм Более 10 мм

Рак в форме полипа Быстрый* Широкое основание от 5 мм Более 10 мм

Примечание: * — быстрый рост—увеличение размеров полипа на 2 мм и более

Обсуждение. Ретроспективный анализ результатов оперативного лечения, анализ динамического наблюдения за больными ПЖП, сравнение морфологических групп полипов по основным сонографическим параметрам между собой и с полиповидным раком желчного пузыря, позволил нам сделать следующие обобщения.

Полипозный холестероз и гиперпластические полипы, вероятно, не являются предраковым заболеванием желчного пузыря, поскольку для таких заболеваний характерны такие факторы доброкачественности, как малые размеры полипов (менее 10 мм) и отсутствие быстрого роста в динамике. В то же время рак желчного пузыря в форме полипа характеризуется быстрым ростом до размеров, значительно превышающих 10 мм. Косвенным признаком малой вероятности малигнизации полипозного холестероза и ги-перпластических полипов является их значительный удельный вес в структуре полиповидных образований желчного пузыря (57,9 % и 20,6 % соответственно) по сравнению с удельным весом полиповидной формы рака желчного пузыря (2,9 %) [19].

Адематозные полипы являются одним из источников развития полиповидных форм рака желчного пузыря, поскольку: а) адематозные полипы и рак желчного пузыря встречаются сопоставимо редко: адематозные полипы выявляются в 0,09-0,4 % наблюдений, рак в форме полипа — в 0,2-0,7 % общего числа холецистэктомий [2, 16]; б) адематозные полипы имеют тенденцию к росту до крупных размеров; в) в литературе имеются наблюдения малигнизации аденомы желчного пузыря [2, 18, 20].

На наш взгляд показания к оперативному лечению должны строиться в первую очередь на обоснованных подозрениях на малигнизацию ПЖП, с учетом клинической картины, с вытекающим из неё качеством жизни пациента.

На основании эхографической характеристики ПЖП и прогноза в морфологических группах в отношении малигнизации можно выделить группу, заслуживающую особого внимания врача в процессе динамического наблюдения: с количеством ПЖП 1-2, имеющих размер от 5 до 9 мм, на широком основании. Такими параметрами обладают гиперпластические и аденоматозные полипы. В этой группе определяющими критериями злокачественности являются эхогенность и темпы роста ПЖП в динамике. При выявлении средней эхогенности эхографические параметры будут соответствовать адематозному полипу, широкое основание которого не исключает возможную малигни-зацию [20]. К определению роста ПЖП в данной группе необходим дифференцированный

подход, основанный на сравнении характерной скорости роста доброкачественных и злокачественных полипов желчного пузыря. Срок наблюдения, при котором констатация факта роста будет указывать на высокую вероятность злокачественного процесса в ПЖП, составляет 1-2 месяца после первичной констатации факта наличия ПЖП у пациента. Вторая группа, заслуживающая пристального внимания — это группа, отвечающая по сонографическим признакам холестерозу желчного пузыря, но обладающая быстрым ростом в динамике. Аналогичным образом может выглядеть аденокарцинома желчного пузыря с холестериновыми отложениями [24].

Оперативное лечение большинства больных ПЖП, имеющих клиническую симптоматику заболевания, нецелесообразно. Хирургическое лечение болевого синдрома в правом подреберье может иметь смысл только при выраженной боли, ухудшающей качество жизни пациента и при отсутствии эффекта от консервативной терапии.

Показания к оперативному лечению пациентов с ультразвуковым заключением «полип желчного пузыря» (разработаны на основании метаанализа сведений мировой литературы [22, 23] и результатов собственных данных):

1. Сочетание с конкрементами желчного пузыря.

2. Наличие клинических проявлений заболевания, ухудшающих качество жизни при отсутствии эффекта от консервативной терапии.

3. Наличие более 2-х полипов.

4. Размер полипа превышает 10 мм.

5. Наличие 1-2 полипов размером 5-9 мм на широком основании при средней эхогенности.

6. Ножка полипа шире 3 мм (при любой эхогенности полипа).

7. Быстрый рост полипа в процессе динамического наблюдения.

8. Сочетание с семейным полипозом толстой кишки.

9. Возраст старше 60 лет.

Нам представляется оптимальным следующий объем оперативного вмешательства при ПЖП:

1. лапароскопическая холецистэктомия при отсутствии дооперационных данных и данных интраоперационной находки о возможном злокачественном процессе в желчном пузыре;

2. расширенная холецистэктомия из лапаротомного доступа с лимфаденнэкто-мией при наличии малигнизании полипа, но без инвазии глубже субсерозно-го слоя по данным срочной биопсии;

3. резекция печени вплоть до гепатоэктомии с резекцией желчных путей при инвазии рака в субсерозный слой и глубже.

На основании показаний к оперативному лечению нами разработан алгоритм лечебно-диагностической тактики пациентов с полипами желчного пузыря (см. схему).

Разработанный алгоритм позволяет акцентировать внимание врача на дифференциально-диагностических критериях раковых или опасных в отношении возможной малигнизации полиповидных образований желчного пузыря.

Наш опыт наблюдения за больными ПЖП и их лечения показывает, что большинство из них имеют неопухолевую природу заболевания и нуждаются в динамическом наблюдении. Таким образом, очевидно, что прогресс в лечении полиповидных

образований желчного пузыря лежит, прежде всего, в четком определении тактики на основе использования современных инструментальных диагностических методов, и обоснованном подозрении на возможность малигнизации ПЖП.

Рис. 1. Диагностический и лечебный алгоритм при ПЖП.

Summary

Borisov A. E., Vystupets B. V., Akimov V. P., Toidze V. V. Diagnostics and treatment of gallbladder polyps.

The observation and treatment experiments of 159 patients with polypus lesions of the gallbladder were analyzed. The comparative analysis of ultrasonic, operational and morphological results of gallbladder polypus investigation and the analysis of an echographic picture of a gallbladder polypus in the process of ultrasonic monitoring of patients with gallbladder polypus was performed. The structure of the disease was studied. The algorithm of diagnostic and medical policy was proposed.

Key words: gallbladder, polyp, polyposis, laparoscopic cholecystectomy.

Литература

1. Алексис Р. О., Алексис О. Ц., Ильина Т. П. Тер. архив. 1990. 62. 4. С. 103-108.

2. Smok G., BentjeerodtR., Csendes A. Bening polypoid lesions of the gallbladder. Their relation to gallbladder adenocacinoma I Rev. Med. Chil. 1992. Jan. 120. 1. P. 31-35.

3. Zhang X. H. Polypoid lesions of the gallbladder. Clinical and pathological correlation II Chung Hua Wai Ko Tsa Chin. 1991. 29. 4. P. 211-213.

4. Мишин В. Ю., Бабанова Е. В., Суров Н. Д., Кондратова Г. М., Брюховецкий Ю. А. По-липоз желчного пузыря, осложненный кровотечением. 1999. 1. С. 69.

5. Collet J. A., Allan R. B., Chisholm R. J, et al. Gallbladder polips prospective study II J. Ultrasound Med. 1998. Vol 17. P. 4.

6. Jorgensen T, Jensen K. H. Polyps in the gallbladder: a prevalence study // Scand J Gastroenterol. 1990. 25. 281. P 6. 2.

7. Segawa K., Arisawa T., Niwa Y., Suzuki T., Tsukamoto Y., Goto H. et al. Prevalence of gallbladder polyps among apparently healthy Japanese: ultrasonographic study // Am. J. Gastroenterol. 1992. 87. 630. P. 3.

8. Рощинский С.М., ФедорукA.M. Внутрипросветные образования желчного пузыря: результаты ультразвуковых исследований // Материалы науч.-практ. конф., посвящ. десятилетию Минского диагностич. центра. Минск, 1999. С. 77-78.

9. Chijiiwa K., TanakaM. Polypoid lesions of the gallbladder: indications of carcinoma and outcome after surgery for malignant polypoid lesions // Int. Surg. 1994. Apr-Jun, 79. 2. P. 06-109.

10. Савина Т. В., СкубдаН. Д., Каем Р. И., Цвикурин В. В. // Арх. пат. 1981. 43. 4. С. 74-77.

11. Эргашев Н. Ш., Хамраев А. Д., Очилов Н. О. и др. // Вестн. хир. 1989. 143. 7. С. 77-78.

12. Diaz-Placencia J., Vilela Desposorio C., Rebaza-Iparraguirre H. et al. Polypoid lesions of the gallbladder // Rev Gastroenterol Peru. 1994. Jan-Apr, 14. 1. P 22-26.

13. Ращинский С.М. // Медицинские новости. Минск, 1999. 6. С. 26-30.

14. Keхешвили А. В., Гайнутдинов Ф. Г. О диагностике и лечении полипоза желчного пузыря // Военно-медицинский журнал. 1997. 6. С. 59.

15. Болдин Б. В. Клиника, диагностика и хирургическое лечение холестероза желчного пузыря: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. M, 2000.

16. FarinonA.M., PacellaA., CettaF., SianesiM. Adenomatous polips of the gallbladder adenomas of the gallbladder // HPB Surg. 1991. Apr, 3. 4. P 251-258.

17. SugiyamaM., Xie X. Y., Atomy Y., Saito M. Differential diagnosis of smoll polypoid lesions of the gallbladder: the value of endoscopic ultrasonography // Ann. Surg. 1999. Apr, 299: 4. P. 498-504.

18. Kubota K., Bandai Y., Sano K. et al. Appraisal of intraoperative ultrasonography during laparoscopic cholecystectomy // Surgery. 1995. Sep, 118. 3. P. 555-561.

19. Ishikawa O., Ohhigashi H., Imaoka S., Nakaizumi A., Kitamura T., Sasaki Y., Shibata T., Wada A., Iwanaga T. The difference in malignancy between pedunculated and sessile polypoid lesions of the gallbladder // Am. J. Gastroenterol. 1989. Nov., 84. 11. P. 1386-90.

20. Kato S. Morphological analysis of the gallbladder elevated lesions—macroscopic, stereoscopic, and histological study // Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi. 1995. Sep, 92. 8. P. 1149-1160.

21. Matsumoto Y., Fujino M. A. Ultrasound evidence of association of polyps and stones with gallbladder cancer // Am. J. Gastroenterol. 1999. Vol. 94. № 2. P. 446-450.

22. Terzi C., Sokmen S., Seckin S. et al. Polypoid lesions of the gallbladder: report 100 cases with special reference to operative indications // Surgery. 2000. Vol. 127.

23. Akiyama T., SaharaH., Seto K., Saitou H., KiriyamaM., Tomita F., Kosaka T., KitaI., Taka-shima S., Matsunou H. Gallbladder cancer associated with cholesterosis // J Gastroenterol. 1996. Jun, 31. 3. P 470-474.

Полипы желчного пузыря: симптомы, осложнения и лечение

Полипы — это аномальные разрастания тканей. Они могут образовываться в различных частях тела, включая желчный пузырь.

Большинство людей с полипами желчного пузыря не испытывают симптомов. Врачи обычно обнаруживают полипы случайно, на УЗИ или компьютерной томографии.

Хотя некоторые полипы желчного пузыря могут перерасти в рак, подавляющее большинство из них доброкачественные.

Пока полипы меньше 1 сантиметра (см) и не вызывают никаких симптомов, лечение не требуется.

Продолжайте читать, чтобы узнать больше о симптомах и возможных осложнениях полипов желчного пузыря. Мы также описываем связь между полипами желчного пузыря и раком, а также методы лечения.

Поделиться на Pinterest Человек с полипом желчного пузыря может испытывать дискомфорт в верхней правой части живота.

Полип — это аномальный рост ткани. Некоторые полипы представляют собой небольшие плоские шишки, а другие подвешены на крошечных ножках.

Полипы могут образовываться в различных частях тела, включая желчный пузырь.По оценкам исследователей, от полипов желчного пузыря страдают от 0,3% до 9,5% населения.

Существует три основных типа полипов желчного пузыря: псевдополипы, воспалительные полипы и истинные полипы желчного пузыря.

Псевдополипы

Псевдополипы, или «холестериновые полипы», являются наиболее распространенным типом, составляющим 60–90% всех полипов желчного пузыря. Псевдополипы — это доброкачественные образования, наполненные холестерином.

Их присутствие иногда указывает на лежащую в основе проблему желчного пузыря, например, хронический холецистит.Это воспаление желчного пузыря, которое возникает, когда желчный пузырь недостаточно опорожняется.

Воспалительные полипы

Воспалительные полипы составляют 5–10% всех полипов желчного пузыря. Они указывают на воспаление стенки желчного пузыря.

Врачи обычно обнаруживают воспалительные полипы у людей, переживших холецистит более одного раза, или у людей с острой желчной коликой, при которой желчный камень блокирует проток желчного пузыря. Обычно это приводит к боли после еды.

Воспалительные полипы, как и псевдополипы, не связаны с раком желчного пузыря.

Истинные полипы желчного пузыря

Истинные полипы желчного пузыря встречаются редко и могут стать злокачественными.

Размер этих полипов обычно составляет 5–20 миллиметров (мм). Любой объект размером более 1 см с большей вероятностью станет злокачественным.

Если у человека полипы большего размера, врач может порекомендовать удалить желчный пузырь.

Полипы желчного пузыря не всегда вызывают симптомы.Во многих случаях врачи обнаруживают их случайно, на УЗИ или компьютерной томографии.

Однако полипы желчного пузыря могут вызывать следующие симптомы:

Люди с высоким уровнем холестерина или солей в желчи имеют повышенный риск развития полипов желчного пузыря. Желчь вырабатывается печенью и хранится в желчном пузыре. Его основная функция — помочь организму переваривать жир.

Полипы желчного пузыря также связаны с образованием желчных камней. У многих людей есть и полипы желчного пузыря, и камни в желчном пузыре.

Кроме того, как отмечается в обзоре 2019 года, следующие проблемы со здоровьем могут увеличить риск развития истинных полипов желчного пузыря:

• семейный полипоз, наследственное заболевание
• синдром Гарднера, тип семейного полипоза
• синдром Пейтца-Егерса , генетическое заболевание
• гепатит B, инфекция, которая может быть острой или хронической

Большинство полипов желчного пузыря являются псевдополипами или воспалительными полипами. Они не вызывают осложнений и не связаны с раком.

Однако врачи регулярно контролируют все полипы желчного пузыря, независимо от их типа. Удаление желчного пузыря необходимо только при появлении симптомов или при увеличении полипа более чем на 1 см.

Самым серьезным осложнением истинных полипов желчного пузыря является рак желчного пузыря.

Только истинные полипы желчного пузыря связаны с раком. Стадии рака желчного пузыря варьируются от 0 до 5, причем 5 стадия является наиболее поздней.

Пятилетняя выживаемость при раке желчного пузыря 1 стадии составляет менее 50%.

Врачи выявляют менее 10% случаев рака желчного пузыря, когда они находятся на стадии 0 или 1. Они диагностируют большинство злокачественных полипов желчного пузыря, когда они находятся на более поздней стадии, чем стадия 1.

Ниже приведены факторы, которые могут увеличить риск развития желчного пузыря. рак:

• старше 50 лет
• индиец
• первичный склерозирующий холангит в анамнезе
• плоский или сидячий полип, а также утолщение стенки желчного пузыря.

Между тем, исследования показывают, что люди с псевдополипами или воспалительными полипами желчного пузыря почти не имеют риска развития рака желчного пузыря.

Тем не менее, врачи внимательно следят за всеми полипами желчного пузыря. Те, кто вырастает более чем на 1 см, имеют более высокую вероятность стать злокачественными. Когда у человека появляется полип такого размера, врач посоветует удалить желчный пузырь.

Псевдополипы и воспалительные полипы размером менее 1 см, не вызывающие симптомов, не требуют лечения.

Однако врачи регулярно контролируют все полипы желчного пузыря с помощью ультразвукового сканирования. Первое сканирование обычно проводится через 6 месяцев после обнаружения полипа. Последующие сканирования, как правило, проводятся раз в год.

Если полип увеличился на 2 мм или более с момента последнего осмотра, врач порекомендует лечение.

Лечение — это хирургическое удаление желчного пузыря. Это называется холецистэктомией. Есть два типа:

Открытая холецистэктомия (ОХ) : При этом хирург удаляет желчный пузырь через большой разрез под правой стороной грудной клетки.

Лапароскопическая холецистэктомия (LC) : При этом хирург удаляет желчный пузырь через небольшие разрезы в брюшной полости.

По мнению исследователей, более низкие показатели смертности связаны с ЦП по сравнению с ОК.

Однако некоторые серьезные осложнения более вероятны в результате LC. К ним относятся:

• травмы желчных протоков
• внутреннее или внешнее кровотечение
• абсцессы под печенью

В настоящее время единственным методом лечения полипов желчного пузыря является хирургическое удаление желчного пузыря.

Люди с высоким уровнем холестерина могут иметь повышенный риск развития полипов холестерина. Снижение уровня холестерина в крови может помочь предотвратить образование полипов холестерина.

Американский колледж кардиологии (ACA) и аналогичные учреждения рекомендуют изменение диеты людям с высоким уровнем холестерина.

Диета с низким содержанием холестерина включает в себя большое количество следующих продуктов:

• овощи
• фрукты
• цельнозерновые
• бобовые
• обезжиренные молочные продукты
• обезжиренные птицы
• рыба
• морепродукты
• нетропические растительные масла

Людям с высоким уровнем холестерина также следует ограничить потребление:

• сладостей
• сахаросодержащих напитков
• красного мяса

ACA также рекомендует людям с высоким уровнем холестерина заниматься аэробными упражнениями 3–4 раза в неделю.Каждое 40-минутное занятие должно включать в себя умеренные или интенсивные упражнения.

Кроме того, некоторым людям необходимо принимать лекарства, снижающие уровень холестерина.

Люди с полипами желчного пузыря могут не испытывать симптомов.

Большинство полипов желчного пузыря доброкачественные, но они все равно требуют регулярного наблюдения.

Операция необходима, если полипы вызывают симптомы или их размер превышает 1 см. Врачи также рекомендуют операцию, если полип вырос на 2 мм и более с момента последнего осмотра.

Настоящие полипы желчного пузыря встречаются редко и могут вызвать рак желчного пузыря. Лечение предполагает хирургическое удаление желчного пузыря. Показатели выживаемости для людей с этим типом рака выше, если врачи обнаруживают рак и вмешиваются на ранней стадии.

Диагностика и лечение полипов желчного пузыря

N Am J Med Sci. 2012 May; 4 (5): 203–211.

Åke Andrén-Sandberg

Отделение хирургии, Каролинский институт при больнице Каролинского университета, Худдинге, Стокгольм, Швеция

Отделение хирургии, Каролинский институт при больнице Каролинского университета Адрес, Худдинге, Стокгольм,

, Швеция переписка: Dr.Оке Андрен-Сандберг, отделение хирургии, Каролинский институт при больнице Каролинского университета, Худдинге, S-141 86, Стокгольм, Швеция. Электронная почта: [email protected] Авторские права: © Североамериканский журнал медицинских наук

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование , распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Рак желчного пузыря — довольно редкое заболевание, при появлении симптомов он обычно достигает неизлечимой стадии. Поэтому необходимо делать все возможное, чтобы найти бессимптомные стадии и найти предраковые полипы желчного пузыря. Даже если рак желчного пузыря — редкое заболевание, полипы желчного пузыря встречаются часто, только несколько полипов перерастают в рак. Это делает полипы желчного пузыря еще одной проблемой: какие полипы необходимо удалить хирургическим путем, за какими следует наблюдать и как долго? Автор использовал ключевое слово «полипс желчного пузыря» в PubMed и проанализировал научную литературу, опубликованную с января 2000 года по декабрь 2011 года.В данной обзорной статье обобщены почти все аспекты полипа желчного пузыря, включая факторы риска, клинический диагноз и лечение, а также комментарии автора, в которых рекомендуется клиническое лечение. Автор считает, что 11-летних знаний о полипах желчного пузыря, обобщенных из всех литературных источников, достаточно, чтобы знать, как врачи будут обращаться со следующим пациентом с полипом желчного пузыря.

Ключевые слова: Рак, клинические рекомендации, диагностика и лечение, полипы желчного пузыря, факторы риска

Введение

Поражения, которые выступают из стенки желчного пузыря во внутреннюю часть желчного пузыря, называются полипами желчного пузыря (GPs).У большинства пациентов диагноз ставится случайно при обычном УЗИ брюшной полости или после холецистэктомии по поводу камней в желчном пузыре или желчной колики. Несмотря на то, что большинство полипов желчного пузыря являются доброкачественными по своей природе, в некоторых случаях присутствуют злокачественные полипы, и раннее выявление и соответствующие ранние меры важны для лечения и долгосрочного выживания. Основная цель лечения полипов желчного пузыря — предотвратить развитие рака желчного пузыря.

Термин «полиповидные поражения желчного пузыря» обозначает широкий спектр находок.Полипы желчного пузыря классифицируются как доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные врачи общей практики подразделяются на: псевдоопухоли (полипы холестерина, воспалительные полипы; холестеролоз и гиперплазия), эпителиальные опухоли (аденомы) и мезенхиматозные опухоли (фиброма, липома и гемангиома). Злокачественные врачи общей практики — это карциномы желчного пузыря. Плохой прогноз для пациентов с раком желчного пузыря означает, что важно различать доброкачественные полипы и злокачественные или предраковые полипы. [1]

Автор рассмотрел через PubMed литературу, опубликованную с января 2000 г. по декабрь 2011 г., и обобщил аспекты полипа желчного пузыря, чтобы клиницисты могли лучше справиться со следующим пациентом с полипом желчного пузыря.

Заболеваемость полипами желчного пузыря

Распространенность полипов желчного пузыря составляла 4,3–6,9%. Полиповидные поражения желчного пузыря включают множество патологических типов. [2] Хотя есть некоторые различия согласно сообщениям, распространенность полиповидных поражений желчного пузыря регистрируется в 2–12% образцов холецистэктомии, что, вероятно, зависит от показаний к холецистэктомии [3].

Возраст и пол, по-видимому, являются важными факторами возникновения полипов желчного пузыря.В исследовании с участием 1558 пациентов с полипами желчного пузыря возраст на момент постановки диагноза составлял 49 лет [4]. В большинстве публикаций, в которых рассчитывается это соотношение, заболеваемость чаще встречается у мужчин. [1,5] Соотношение полов и возраст на момент постановки диагноза полипов желчного пузыря составляли 1,15: 1 (от мужчины к женщине). [4 , 6]

Факторы риска полипов

Полипы желчного пузыря — опухолевидные поражения этого органа. Мало что известно о факторах, связанных с возникновением полипов желчного пузыря.Однако образование полипов желчного пузыря связано с метаболизмом жиров. Связь между полипами желчного пузыря и семейным анамнезом некоторых заболеваний предполагает проведение некоторых генетических исследований. [7]

В отличие от хорошо известных факторов риска желчных камней, попытки определить факторы риска развития полипов желчного пузыря не показали какой-либо устойчивой связи между образованием полипов и возрастом, полом, ожирением или такими заболеваниями, как диабет. В литературе есть сведения об обратной связи между полипами желчного пузыря и камнями.Предполагается, что полипы либо механически нарушают образование камней, либо полипы сложнее диагностировать рентгенологически при наличии камней [8].

У пациентов с синдромами врожденного полипоза, такими как синдром Пейтца-Егерса и Гарднера, также могут развиться полипы желчного пузыря. Большой ретроспективный анализ факторов риска полипов желчного пузыря у населения Китая выявил хронический гепатит B как фактор риска [8].

Предполагаемые факторы риска для пациентов со злокачественными полипами желчного пузыря включают возраст старше 60 лет, наличие камней в желчном пузыре и первичный склерозирующий холангит.Характеристики риска полипа включают размер более 6 мм, одиночный и сидячий [8].

Симптоматология

Симптомы полиповидных поражений желчного пузыря неспецифичны и расплывчаты, а во многих случаях бессимптомны. По этой причине полиповидные поражения желчного пузыря часто обнаруживаются случайно. [3,9] Однако есть пациенты с полипами желчного пузыря, которые могут страдать тошнотой, рвотой и периодической болью в правом подреберье из-за периодических обструкций, вызванных небольшими размерами. фрагменты холестерина, которые отделяются от слизистой оболочки желчного пузыря.Имеются описания полипов, которые сильно выпирают, закупоривая пузырный канал или первичные желчные протоки, вызывая острый холецистит или механическую желтуху, но это очень редкие осложнения. [1]

Полипы иногда выявляются при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании по поводу боли в правом подреберье. При отсутствии других данных полип желчного пузыря может рассматриваться как источник желчной колики. Если возникают какие-либо симптомы, чаще всего наблюдаются боль в правом подреберье, тошнота, диспепсия и желтуха.Однако у большинства пациентов есть камни в желчном пузыре; неясно, были ли полипы в первую очередь причиной симптомов. Не было различий в представлении симптомов у пациентов с доброкачественными и злокачественными полипами. В большом ретроспективном анализе, обнаружившем полипы желчного пузыря на УЗИ брюшной полости, 64% этих полипов были диагностированы во время обследования на несвязанное заболевание. У 23% были абдоминальные симптомы, а у 13% — повышенные показатели функции печени. Полипы холестерина могут отслаиваться и клинически вести себя как камни в желчном пузыре, вызывая желчные колики, непроходимость или даже панкреатит.Имеются также сообщения о полипах желчного пузыря, вызывающих бескаменный холецистит или даже массивную гемобилию [8].

Симптомы могут быть связаны с псевдополипами, такими как полип холестерина, воспалительный или гиперпластический полип, которые включают расстройство желудка, боль в правом верхнем квадранте и дискомфорт, холецистит или камень в желчном пузыре. [10] Метаболический синдром тесно связан с развитием полипов холестерина. [10]

Связь между камнями желчного пузыря и полипами желчного пузыря

Целью одного исследования было определение клинических характеристик субъектов с полипами желчного пузыря и желчнокаменной болезнью по сравнению с пациентами с полипами только желчного пузыря.Не было отмечено существенной разницы в среднем интервале изменения размера полипа в течение периода наблюдения между исследуемой и контрольной группами. Значительно более высокая доля испытуемых в исследуемой группе имела приступы острого холецистита по сравнению с контрольной группой. По данным многомерного логистического регрессионного анализа, утолщение стенки желчного пузыря при первичном ультразвуковом исследовании (УЗИ) и интервальное увеличение размера полипов желчного пузыря были значимыми независимыми факторами риска холецистэктомии.В течение периода наблюдения рака желчного пузыря не было. Следовательно, не было существенной разницы в размере дельта-полипа между испытуемыми с полипами желчного пузыря и желчнокаменной болезнью и только с полипами желчного пузыря. [11]

У некоторых пациентов, у которых после холецистэктомии подтверждено полиповидное поражение желчного пузыря, обнаруживаются желчные камни. Симптомы были значительно связаны со злокачественным полипом по сравнению с доброкачественным полипом. Связь симптома и наличия связанного желчного камня анализировалась отдельно.Существенной ассоциации симптома с ассоциированным желчным камнем не обнаружено. Однако количество симптоматических случаев имеет тенденцию к увеличению с увеличением размера полипа. Следовательно, можно предположить, что симптом может быть связан с размером полипа, а не с желчными камнями. [3]

Визуализация полипов желчного пузыря

Разработка и совершенствование методов диагностической визуализации, таких как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и УЗИ, и их широкое применение привели к увеличению числа случайных диагнозов камней желчного пузыря и полипы желчного пузыря.Однако вопрос о надлежащем управлении этими организациями остается спорным. [12]

Ультрасонография

УЗИ брюшной полости считается лучшим доступным исследованием для диагностики полипов желчного пузыря не только из-за его доступности и низкой стоимости, но также из-за его хорошей чувствительности и специфичности. Полипы можно найти, подсчитать и измерить с помощью ультразвука, а также можно увидеть три слоя стенки желчного пузыря и любые отклонения. [1] Полипы выглядят как фиксированный гиперэхогенный материал, выступающий в просвет желчного пузыря, с акустической тенью или без нее.Чувствительность УЗИ брюшной полости для диагностики полипов желчного пузыря превосходит как оральную холецистографию, так и КТ, и позволяет отличить полип холестерина от аденомы или аденокарциномы. Полип холестерина проявляется как масса, эхогенность которой аналогична эхогенности стенки желчного пузыря, и без теневого конуса. Однако провести различие сложно, и статус полипов как доброкачественных или злокачественных не может быть определен только с помощью УЗИ брюшной полости [1]. Как правило, полипы желчного пузыря обнаруживаются при УЗИ только в том случае, если их диаметр превышает 5 мм.Сонографическое различие между доброкачественными и злокачественными полипами (и калькулезным заболеванием) в значительной степени зависит от размера одного неподвижного поражения в желчном пузыре. Камень в желчном пузыре, пораженный стенкой желчного пузыря, может быть легко ошибочно принят за полип при ультразвуковом сканировании. [13]

Однако УЗИ брюшной полости часто ограничивается телосложением пациента, а технические ограничения могут привести к вариабельности интерпретации внутри наблюдателя. УЗИ брюшной полости обычно считается первым исследованием для постановки этого диагноза; это ни в коем случае не является окончательным показателем наличия полипа желчного пузыря или его злокачественного потенциала.[8] Ретроспективное исследование показало, что зонды симптомов обнаруживали небольшие складки слизистой оболочки или неправильно диагностировали желчные камни, которые не имели задней тени или были неподвижны. Ультразвук может недооценить максимальный диаметр, а оценка размера может ввести в заблуждение. Таким образом, ультразвук не может надежно отличить неопухолевые полипы от неопластических [9].

Измерение размера поражения только с помощью обычного УЗИ недостаточно для их дифференциации. Полипы холестерина желчного пузыря легко обнаруживаются с помощью УЗИ брюшной полости.Они состоят из пенистых гистиоцитов, содержащих холестерин, покрытых одним слоем столбчатых клеток, подобных тем, которые выстилают прилегающую слизистую оболочку, и считаются доброкачественными [14].

Расхождение между УЗИ и КТ-сканированием

Средние значения для КТ-сканирования, как правило, были меньше, чем для УЗИ. Расхождения в максимальных диаметрах между УЗИ и КТ составляли 6 ± 4 мм в группе полипов холестерина и 2 ± 2 мм в группе полипов без холестерина, и это различие было статистически значимым.[10] При диагностике полиповидных поражений желчного пузыря частота обнаружения В-ультразвука значительно выше, чем при КТ или холецистографии. Таким образом, B-ультрасонография может быть впервые использована для диагностики полиповидных поражений желчного пузыря. Однако КТ может отображать местные анатомические корреляции печени, желчного пузыря, ворот печени и других органов. Усовершенствованная КТ может улучшить частоту обнаружения полиповидных поражений желчного пузыря для КТ [15].

Небольшие полиповидные поражения желчного пузыря легко обнаруживаются с помощью УЗИ, но точность, основанная исключительно на УЗИ, является спорной.[16] Точность сонографии для диагностики полиповидных поражений желчного пузыря была низкой. Многие из небольших полипов, обнаруженных при ультразвуковом исследовании, скорее всего, представляют собой камень, врезанный в стенку желчного пузыря, или другую аномалию. [17]

Трехмерное ультразвуковое исследование

Трехмерное ультразвуковое исследование (3DUS) хорошо коррелирует с двухмерным ультразвуком (2DUS) в отношении большинства проблем с желчным пузырем и может быть достаточным как самостоятельный метод [18].

Ультразвуковое исследование с высоким разрешением

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) считалось наиболее чувствительным методом диагностики полиповидных поражений желчного пузыря.Однако диагностическая точность УЗИ высокого разрешения (HRUS) и EUS для дифференциальной диагностики полиповидных поражений желчного пузыря была сопоставима. Принимая во внимание комфорт пациента и отсутствие необходимости в седативных средствах, считалось, что HRUS, вероятно, станет важным диагностическим методом для дифференциальной диагностики и определения стадии полиповидных поражений желчного пузыря и раннего рака желчного пузыря [19].

Гармоническая визуализация

Качество изображения в гармоническом режиме лучше, стенки желчного пузыря более отчетливые.Таким образом, полипы были более заметны на гармонических изображениях, которые являются более точными измерениями полипов. В гармоническом режиме снижается уровень артефактов, создаваемых стенкой тела, и повышается контрастное разрешение за счет снижения уровня шума. Визуализация желчного пузыря улучшается в гармоническом режиме [20].

Ультрасонография с контрастным усилением

Достижения в традиционной УЗИ, такие как УЗИ с высоким разрешением, способствовали улучшению выявления полиповидных поражений желчного пузыря.Контрастное вещество на основе галактозы использовалось в США для дифференциальной диагностики полиповидных поражений желчного пузыря [2]. Когда диффузный и разветвленный типы считались показателями рака, точность составляла 85%, чувствительность 100% и специфичность 77%. При раке желчного пузыря окрашивание всей опухоли было непрерывным, что соответствовало диффузной гиперваскуляризации. В доброкачественных полипах желчного пузыря окрашивание было рассредоточенным, а изображение потока было однородным и небольшим. Таким образом, паттерны усиления ультразвукового контраста показывают характерные ассоциации с патологическими данными, служат ценным дополнением при диагностике заболеваний желчного пузыря [21] и дифференцируют карциному желчного пузыря от других полиповидных поражений желчного пузыря.[22]

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS)

EUS лучше, чем B-ультрасонография. [15] EUS получила широкое распространение для диагностики злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, подслизистых поражений желудочно-кишечного тракта и аномалий, обнаруживаемых на поперечных изображениях [8]. EUS также рекомендуется для дальнейшего исследования после обычного УЗИ, потому что полученные изображения более отчетливы, чем при обычном УЗИ. Такие изображения кажутся многообещающими для отличия полипов холестерина от других полипов, а общая точность дифференциации новообразований от неопухолевых образований составила 91%.[2,8]

Не ясно, можно ли использовать только EUS для определения стратегии лечения полипов желчного пузыря. Одной EUS недостаточно для определения курса лечения полипов менее 10 мм, но она может быть более точной, чем трансабдоминальное УЗИ, для определения того, являются ли полипы желчного пузыря неопластическими [8]. Различение неопухолевых, неопластических и потенциально злокачественных поражений является основной диагностической дилеммой, и варианты лечения этих поражений остаются спорными.Считается, что EUS превосходит обычное УЗИ для визуализации поражений желчного пузыря, потому что EUS может обеспечить изображения небольших поражений с высоким разрешением с более высокими ультразвуковыми частотами (7,5–12 МГц, против , 3,5–5 МГц) [8]. Хотя ЭУЗИ было более точным, чем УЗИ, его точность для дифференциации злокачественных новообразований менее 1,0 см была низкой. [23,24]

Сравнение с трансабдоминальным УЗИ

Трансабдоминальное УЗИ (УЗИ) облегчило обнаружение полипов желчного пузыря, но дифференциация диагностика полипов менее 20 мм остается сложной задачей.EUS значительно повышает точность дифференциальной диагностики полипов желчного пузыря и, как считается, играет важную роль в определении стратегии лечения полипов желчного пузыря. [25,26]

Система оценки EUS

Система оценки для прогнозирования неопластических полипов желчный пузырь. [27] Общая оценка EUS, основанная на коэффициенте многомерного анализа, была следующей: (максимальный диаметр в мм) + (оценка внутренней эхо-картины; где гетерогенный = 4, однородный = 0) + (оценка гиперэхогенного пятна; где наличие = — 5, отсутствие = 0).Согласно системе оценки EUS, чувствительность, специфичность и точность оценки риска опухолевых полипов с оценкой 12 и выше составляли 78%, 83% и 83% соответственно [28].

Компьютерная томография

КТ брюшной полости неспособна выявлять поражения низкой плотности, и ее чувствительность для диагностики полипов желчного пузыря недостаточна, особенно когда полипы желчного пузыря были меньше 10 мм в диаметре, но она полезна для изучения карциномы желчного пузыря. анатомические корреляции и для исследования метастазов ганглиев.[1,10] Достижения в области КТ с несколькими детекторами увеличили ее точность для дифференциальной диагностики полипов желчного пузыря, и КТ обычно показывает полиповидную карциному желчного пузыря как увеличивающуюся, внутрипросветную массу ткани, более плотную, чем окружающая желчь, и может надежно идентифицировать опухолевые поражения [1,10]. 2] В частности, спиральная компьютерная томография может быть полезна для оценки небольших полиповидных поражений желчного пузыря, а также может дифференцировать неопластические и неопухолевые небольшие полиповидные поражения желчного пузыря и надежно идентифицировать наличие неопластических поражений, которые следует удалить.[14] Размер более 1,5 см, форма на сидячем положении и восприятие на неулучшенных изображениях являются основными факторами, отличающими неопластические полипы желчного пузыря размером 1 см и более от неопухолевых. [29]

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография не получила широкого распространения для оценки заболеваний желчного пузыря, поскольку ее недостатками являются низкое пространственное и контрастное разрешение. Среди полиповидных образований злокачественные образования демонстрировали раннее и продолжительное усиление, в то время как доброкачественные поражения демонстрировали раннее усиление с последующим вымыванием.[2] Сообщается, что различные злокачественные опухоли могут показывать высокую интенсивность сигнала на диффузионно-взвешенной МРТ (DWI), что отражает их высокую клеточность и / или длительное время релаксации. Следовательно, DWI с высоким значением b может быть полезен для дифференциации доброкачественных и злокачественных полиповидных поражений желчного пузыря. [30]

Позитронно-эмиссионная томография

Представлена ​​небольшая серия случаев пациентов с полипами желчного пузыря, у которых до операции был правильно поставлен диагноз доброкачественной или злокачественной опухоли с помощью позитронно-эмиссионной томографии с дезоксиглюкозой, меченной ¹⁸ F.[8]

Внутривенная холецистография

Внутривенная холецистография — безопасный метод, но полипы желчного пузыря не становятся достаточно непрозрачными. [1]

Транспапиллярный доступ

Чрескожная чреспеченочная тонкоигольная аспирация и чрескожная чреспеченочная холецистоскопия известны как точные диагностические методы при оценке полипов желчного пузыря, но они требуют много времени и плохо переносятся пациентами. Кроме того, диагностическая точность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии неудовлетворительна, поскольку она может показать только дефект наполнения желчного пузыря, не очерчивая поверхность полиповидных поражений.[2]

Гистопатология

Гистологическая классификация и определение природы полипов желчного пузыря остаются дилеммой. Фактически, классификация полипов была очень запутанной до тех пор, пока Кристенсен и Исхак не представили ее в 1970-х годах. Впоследствии всесторонний обзор, проведенный Институтом патологии Вооруженных сил, предоставил глубокую классификацию и подробное описание радиологических и клинико-патологических особенностей каждого из этих отдельных поражений. Это, безусловно, наиболее подробное исследование по данному вопросу в английской литературе с подробным описанием каждой конкретной сущности.

Согласно гистологии полипа [31] двумя типами являются: (1) доброкачественные неопластические полипы, которые включают эпителиальные, аденомы, папиллярные, аденомы, непапиллярные, поддерживающие ткани, гемангиому, липому, лейомиому, гранулярно-клеточную опухоль, гиперплазию. , аденоматозная, аденомиоматозная, гетеротропия, слизистая оболочка желудка, слизистая оболочка кишечника, поджелудочная железа, печень, полип, воспалительное, холестериновое, разное, фиброксантогранулематозное воспаление, паразитарная инфекция и другие; и (2) злокачественные полипы, которые включают аденокарциному, прочее, муцинозную цистаденому, плоскоклеточную карциному и аденоакантому.

Большинство полипов желчного пузыря представляют собой доброкачественные неопухолевые поражения, которые редко вызывают симптомы. Наиболее распространенный тип полипов желчного пузыря — полип холестерина. Аденомы или аденомиоматозные полипы очень редки и были обнаружены только у 0,4% пациентов, перенесших холецистэктомию по поводу заболевания желчного пузыря [7].

Холестериновые полипы

Недавние исследования показали, что большинство полипов желчного пузыря доброкачественные, и 60–90% из них — холестериновые полипы. Полипы холестерина обычно меньше 10 мм.часто присутствуют множественные полипы холестерина. Они часто связаны с везикулярным холестеролозом и, как полагают, не имеют злокачественного потенциала, даже если было зарегистрировано три случая рака, связанного с холестеролозом [14].

Воспалительные полипы

Воспалительные полипы встречаются редко. Они составляют около 10% полипов желчного пузыря и являются результатом грануляции и фиброзной ткани, вторичной по отношению к хроническому воспалению. Обычно они имеют размер менее 10 мм и не являются новообразованиями.[8] Это локальные воспалительные реакции пролиферации эпителия с инфильтрацией воспалительных клеток и часто связанные с хроническим холециститом. [1,32]

Аденомы желчного пузыря

Хотя аденомы являются доброкачественными полипами, они могут проявлять предраковое поведение. Эти поражения представляют собой обычно расположенные на ножке единичные поражения и могут быть связаны с желчными камнями или хроническим холециститом. Аденомы составляют около четырех предраковых полипов желчного пузыря и считаются неопластическими.Они имеют размер от 5 до 20 мм и, как правило, одиночные. [1]

Аденомы желчного пузыря — редкие, но хорошо документированные доброкачественные эпителиальные опухоли. Обычно они обнаруживаются случайно в образцах после холецистэктомии или во время предоперационных визуализационных исследований. Хотя они обычно протекают бессимптомно, они могут проявляться в результате сопутствующих симптоматических камней в желчном пузыре или в результате обструкции пузырных протоков из-за большой аденомы. Аденомы могут быть сидячими, с ножками или просто полиповидными выступами, и большинство из них сопровождается желчными камнями.Гистологически они могут быть тубулярными, сосочковыми или тубулопапиллярными. Тубулярный тип является наиболее распространенным и состоит из желез пилорического или кишечного типа. Эти аденомы часто сосуществуют с гиперпластическими и метапластическими поражениями, могут содержать гетерогенные популяции клеток и могут демонстрировать широкий спектр морфологических паттернов, которые еще больше усложняют гистологическую интерпретацию [7].

Аденомиоматоз

Аденомиоматоз, невоспалительное изменение желчного пузыря, встречается у пациентов среднего возраста, и заболеваемость увеличивается с возрастом.Первоначально описываемая как доброкачественная находка, в настоящее время идентифицируется как предраковое поражение, и сообщалось о случаях рака, связанных с областями аденомиоматоза [014x-6]. [6] Аденомиоматоз составляет до 25% полипов желчного пузыря и обычно локализуется на дне желчного пузыря, проявляясь как одиночный полип. [8,33]

Прогнозирование злокачественности

В многочисленных исследованиях предпринимались попытки определить характеристики, которые увеличивают вероятность того, что данный желчный пузырь полип может быть злокачественным.[8] Некоторые исследования показали, что возраст, наличие сахарного диабета [34], размер полипа, желчные камни, солитарный полип и симптоматический полип [35] являются важными факторами злокачественности.

Многие исследования показали, что злокачественные полипы желчного пузыря значительно чаще встречаются у пациентов старше 50 лет. [1,3,8,34,35] Размер полипа уже давно считается важным фактором. Полипы желчного пузыря размером более 1,5 см, особенно при одиночных гипоэхогенных полипах на сидячих местах, связаны с риском злокачественных новообразований.[1,3,4,8,34,36]

Как правило, бессимптомные полипы размером менее 1 см контролируются в течение 6–12 месяцев с помощью контрольного ультразвукового исследования, чтобы обнаружить любой быстрый рост. Однако некоторые исследования показали, что диаметр полипа сам по себе не является безопасным критерием исключения новообразования [2,32], и поэтому настоятельно рекомендуется рассмотреть возможность холецистэктомии для любого полипа более 6 мм. [9,37]

Корреляция между УЗИ и гистопатология

Для анализа результатов УЗИ и гистопатологии пациентов, прооперированных по поводу полипов желчного пузыря, были проанализированы записи пациентов с ультразвуковым диагнозом полипа желчного пузыря, перенесших холецистэктомию в течение 13 лет, с указанием демографических, ультразвуковых и гистопатологических данных. данные.Сто двадцать три пациента были прооперированы. Все были одиночными и крупнее 10 мм. Было обнаружено, что существует значительная корреляция между ультразвуковым и гистопатологическим определением размера полипа. Размер полипа также был предиктором наличия аденомы. Был сделан вывод о наличии хорошей корреляции между размером полипа желчного пузыря в США и размером в гистопатологическом отчете [38].

Форма полипов

Морфология матки — один из важных факторов, указывающих на злокачественность.[3] Сидячая морфология преобладала у злокачественных пациентов. Одним из возможных объяснений частой морфологии сидячей кости при злокачественных полиповидных поражениях желчного пузыря может быть то, что большинство видов рака желчного пузыря возникают in situ из плоского диспластического эпителия [3]. Пациенты с полипами на сидячих местах имеют более высокую распространенность злокачественных новообразований, чем пациенты с полипами на ножке, а карциномы на сидячих местах встречаются редко на более поздних стадиях, чем карциномы на ножках.[14]

Количество полипов

Неопластические полипы, как правило, были одиночными, тогда как полипы холестерина обычно были множественными. Одиночное поражение значительно чаще встречалось при злокачественных новообразованиях [3]. Тем не менее, исследование, включившее 1558 пациентов с солитарными полипами желчного пузыря, не имело более высокого риска опухолевых полипов, чем множественные полипы. [4]

Опухоль с учетом времени наблюдения

Одно исследование было направлено на оценку риска злокачественных новообразований желчного пузыря. 1558 пациентов с полипами желчного пузыря были диагностированы и прошли УЗИ.На то, чтобы заметить рост одного из опухолевых полипов, понадобилось 7 лет. Поэтому рекомендуется длительное наблюдение для выявления изменений полипов желчного пузыря. Маленькие полипы имеют риск злокачественного новообразования, тщательное долгосрочное наблюдение за полипами желчного пузыря поможет выявить и вылечить рак желчного пузыря на ранней стадии. [4]

Наличие камней в желчном пузыре

Наличие камней или желчного осадка является фактором риска. Тем не менее, есть две проблемы, которые следует учитывать перед тем, как делать полипы желчного пузыря с камнями в желчном пузыре и показывать на холецистэктомию.Во-первых, связанный с этим риск не так велик, как размер полипа. Когда мы рассматриваем и размер полипа, и камни в желчном пузыре, сами по себе камни имеют неоднозначное значение, а наличие камня не очень полезно для прогнозирования небольших неопластических полипов. Во-вторых, это техническая проблема, поскольку наличие камней в желчном пузыре затрудняет точную оценку полипов желчного пузыря с помощью ультразвука. Таким образом, полип желчного пузыря требует более тщательной оценки при наличии камней в желчном пузыре, поскольку камни в желчном пузыре являются одновременно фактором риска и причиной вмешательства.[4]

Онкомаркеры

Сыворотка CEA и CA 19-9 не играет большой роли в дифференциации доброкачественных и злокачественных новообразований. Непрактичность онкомаркеров в дифференциальной диагностике может быть объяснена тем фактом, что большинство злокачественных полипов при полиповидных поражениях желчного пузыря являются ранними формами рака желчного пузыря [3].

Первичный склерозирующий холангит

Первичный склерозирующий холангит является одним из факторов риска злокачественного образования полипа желчного пузыря. Любой полип желчного пузыря, независимо от размера, у пациента с первичным склерозирующим холангитом следует рассматривать для холецистэктомии.Для холецистэктомии следует рассмотреть возможность проведения холецистэктомии одиночных полипов на сидячих местах размером более 10 мм, особенно у пациентов с холелитиазом и первичным склерозирующим холангитом. [7–9,39] Хотя полипы желчного пузыря встречаются часто и обычно доброкачественны в общей популяции, они часто бывают злокачественными при первичном склерозирующем холангите. Следовательно, независимо от размера, любой полип желчного пузыря у пациента с первичным склерозирующим холангитом следует рассматривать для холецистэктомии. [40] Если холецистэктомия не выполняется, необходимо тщательное наблюдение.[41]

Клиническая серия, показания к операции и рекомендованное наблюдение

Любой полип желчного пузыря, который кажется симптоматическим, должен быть удален. У пациентов с риском злокачественного новообразования, скорее всего, следует удалить полип размером 6 мм и более. Пациенты без факторов риска являются хорошими кандидатами на EUS для дальнейшего обследования. Те полипы, которые относятся к группе высокого риска по критериям EUS, следует рассматривать для резекции.

Холецистэктомию следует проводить только в тех случаях, когда есть клинические признаки полипов желчного пузыря, полипов диаметром более 10 мм, быстрорастущих полипов, полипов на сидячих местах или полипов с широким основанием, полипов с длинными ножками, у пациентов старше 50 лет, сопутствующие камни в желчном пузыре, полипы желчного пузыря в фундибуле или аномальное ультразвуковое исследование стенки желчного пузыря.[1] Операция выбора — лапароскопическая холецистэктомия. Полип желчного пузыря размером более 18 мм с высокой вероятностью является прогрессирующим раком; его следует удалить с помощью открытой холецистэктомии, частичной резекции печени и возможной лимфодиссекции [8].

Полипы желчного пузыря, которые не были подвергнуты резекции, требуют проведения серийных ультразвуковых исследований. Четких рекомендаций по интервалу между скринингом пока нет, хотя документально подтвержден интервал между скринингом каждые 6–12 месяцев.[8] Было бы более эффективно составить гибкий и индивидуальный план последующего наблюдения или план лечения полипов желчного пузыря, основанный на научно обнаруженных признаках, а не на фиксированных или негибких рекомендациях. [10]

Комментарии рецензентов

У большинства пациентов полипы желчного пузыря диагностируются случайно или после холецистэктомии по поводу острого или хронического холецистита. Несмотря на то, что большинство полипов желчного пузыря доброкачественные, в некоторых случаях обнаруживаются злокачественные полипы.Поскольку распространенный рак желчного пузыря имеет плохой прогноз, раннее выявление и соответствующие ранние меры важны для лечения и долгосрочного выживания. Основная цель лечения полипов желчного пузыря — предотвратить развитие карциномы желчного пузыря, хотя это редкое заболевание. Следовательно, для разработки соответствующих стратегий лечения необходимо лучшее понимание клинико-патологических характеристик и дальнейшие исследования факторов риска полипов желчного пузыря.

Клинические рекомендации

Если есть признаки злокачественного новообразования, пациенту следует сделать холецистэктомию в больнице, где можно будет быстро выполнить резекцию печени. В сомнительных случаях можно попробовать лапароскопический доступ и выполнить холецистэктомию, если при лапароскопии нет признаков роста серозной оболочки. Если есть признаки роста серозной оболочки, следует рекомендовать открытый доступ и — если замороженный участок показывает злокачественность — можно попробовать резекцию соседних сегментов печени и ткани двенадцатиперстно-печеночной связки.Также, если замороженный срез показывает злокачественное новообразование после лапароскопической холецистэктомии, следует рассмотреть возможность увеличения резекции во время той же хирургической процедуры.

У пациентов в возрасте ≥60 лет, с морфологией полипа на сидячей точке и размером полипа ≥10 мм нормальным должен быть широкий доступ к EUS или мультиспиральной компьютерной томографии (в будущем, возможно, виртуальная скопия желчного пузыря?) Для более точной характеристики. Во всех случаях, когда есть признаки злокачественности, следует рекомендовать холецистэктомию.

Если нет признаков злокачественного новообразования, повторное наблюдение с использованием того же метода проводится через 6 месяцев.Если к 6 месяцам нет изменений в размере, контуре или сосудистой структуре, последующее наблюдение должно быть индивидуальным — чаще всего может быть рекомендовано наблюдение еще через 12 месяцев.

Для полипов диаметром 6–9 мм без признаков злокачественности рекомендуется новое УЗИ через 6 месяцев. Если не обнаружено каких-либо значительных изменений, рекомендуется провести новое УЗИ еще через 12 месяцев, а если никаких изменений не обнаружено, то дальнейшие визуальные исследования не проводят. Полипы желчного пузыря размером менее 6 мм не подлежат наблюдению, если нет признаков злокачественности.

Сноски

Источник поддержки: Нет.

Конфликт интересов: Не объявлен.

Ссылки

1. Матос А.С., Баптиста Х.Н., Пиньейро С., Мартиньо Ф. Полипы желчного пузыря: как и когда их лечить? Бюстгальтеры Rev Assoc Med. 2010; 56: 318–21. [PubMed] [Google Scholar] 2. Инуи К., Йошино Дж., Миёси Х. Диагностика опухолей желчного пузыря. Intern Med. 2011; 50: 1133–6. [PubMed] [Google Scholar] 3. Квон В., Чан Джи, Ли С.Е., Хван Д.В., Ким С.В.Клинико-патологические особенности полиповидного поражения желчного пузыря и факторы риска рака желчного пузыря. J Korean Med Sci. 2009; 24: 481–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Пак Дж.Й., Хонг С.П., Ким Й.Дж., Ким Х.Д., Ким Х.М., Чо Дж.Х. и др. Долгосрочное наблюдение за полипами желчного пузыря. J Gastroenterol Hepatol. 2009; 24: 219–22. [PubMed] [Google Scholar] 5. Ким С.Ю., Ли Х.С., Ли Ю.С., Чанг К.В., Чан Б.К., Чанг В.Дж. и др. Распространенность и факторы риска полипа желчного пузыря у взрослых, проживающих в провинциях Тэгу и Кёнбук.Корейский J Gastroenterol. 2006; 48: 344–50. [PubMed] [Google Scholar] 6. Чой Дж. Х., Юн Дж. У., Ким Ю. С., Ли Э. А., Хван С. Т., Чо Ю. К. и др. Предоперационные прогностические факторы полипов холестерина желчного пузыря с использованием стандартной диагностической визуализации. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2008. 14: 6831–4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Cantürk Z, Sentürk O, Cantürk NZ, Anik YA. Факторы распространения и риска полипов желчного пузыря. East Afr Med J. 2007; 84: 336–41. [PubMed] [Google Scholar] 8. Галлахан WC, Конвей JD. Диагностика и лечение полипов желчного пузыря.Гастроэнтерол Clin North Am. 2010; 39: 359–67. [PubMed] [Google Scholar] 9. Зелински, доктор медицины, Этвелл Т.Д., Дэвис П.В., Кендрик М.Л., Ку Ф.Г. Сравнение хирургически резецированных полиповидных поражений желчного пузыря с их предоперационными ультразвуковыми характеристиками. J Gastrointest Surg. 2009; 13: 19–25. [PubMed] [Google Scholar] 10. Ян LP, Ян ZL, Тан XG, Мяо XY. Экспрессия аннексина A1 (ANXA1) и A2 (ANXA2) и ее значение при доброкачественных и злокачественных поражениях желчного пузыря. Чжунхуа Чжун Лю За Чжи. 2010; 32: 595–9.[PubMed] [Google Scholar] 11. Чой С.Ю., Ким Т.С., Ким Х.Дж., Пак Дж.Х., Пак Д.И., Чо Ю.К. и др. Необходимо ли проводить профилактическую холецистэктомию бессимптомным пациентам с полипами желчного пузыря и желчными камнями? J Gastroenterol Hepatol. 2010; 25: 1099–104. [PubMed] [Google Scholar] 12. Кратцер В., Хенле М.М., Фогтл А., Мейсон Р.А., Акинли А.С., Хиршбюль К. и др. Roemerstein Study Group. Ультрасонографически обнаруженные полипы желчного пузыря: повод для беспокойства? Семилетнее последующее исследование. BMC Gastroenterol.2008; 8: 41. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Чаттопадхьяй Д., Лочан Р., Балупури С., Гопинатх Б. Р., Винн К. С.. Исход полиповидных поражений желчного пузыря, обнаруженных при трансабдоминальном ультразвуковом сканировании: опыт 9 лет. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2005; 11: 2171–3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Фурукава Х., Косуге Т., Шимада К., Ямамото Дж., Канаи Й., Мукаи К. и др. Мелкие полиповидные образования желчного пузыря. Дифференциальная диагностика и показания к хирургическому вмешательству с помощью спиральной компьютерной томографии.Arch Surg. 1998. 133: 735–9. [PubMed] [Google Scholar] 15. Sun XJ, Shi JS, Han Y, Wang JS, Ren H. Диагностика и лечение полиповидных поражений желчного пузыря: отчет о 194 случаях. Гепатобилиарный панкреат. 2004; 3: 591–4. [PubMed] [Google Scholar] 16. Ito H, Hann LE, D’Angelica M, Allen P, Fong Y, Dematteo RP и др. Полиповидные поражения желчного пузыря: диагностика и наблюдение. J Am Coll Surg. 2009; 208: 570–5. [PubMed] [Google Scholar] 17. Дамор LJ, 2-й, Cook CH, Фернандес KL, Каннингем Дж., Эллисон EC, Мелвин WS.Ультрасонография неправильно диагностирует полипы желчного пузыря. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2001; 11: 88–91. [PubMed] [Google Scholar] 18. Стенберг Б., Эллиотт С. Диагностика проблем желчного пузыря с помощью трехмерного ультразвука. Eur Radiol. 2010; 20: 908–14. [PubMed] [Google Scholar] 19. Jang JY, Kim SW, Lee SE, Hwang DW, Kim EJ, Lee JY и др. Дифференциальная диагностика и точность постановки УЗИ высокого разрешения, эндоскопической ультрасонографии и мультидетекторной компьютерной томографии для полиповидных поражений желчного пузыря и рака желчного пузыря.Ann Surg. 2009; 250: 943–9. [PubMed] [Google Scholar] 20. Паславски М., Крупски В., Зломанец Ю. Значение ультразвуковой гармонической визуализации в диагностике полипов холестерина желчного пузыря. Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med. 2004; 59: 293–7. [PubMed] [Google Scholar] 21. Хаттори М., Инуи К., Йошино Дж., Миёси Х., Окусима К., Накамура Ю. и др. Полезность УЗИ с контрастным усилением в дифференциальной диагностике полиповидных поражений желчного пузыря. Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi. 2007. 104: 790–8.[PubMed] [Google Scholar] 22. Нумата К., Ока Х., Моримото М., Сугимори К., Кунисаки Р., Нихонмацу Х. и др. Дифференциальная диагностика заболеваний желчного пузыря с помощью гармонической серой шкалы с контрастированием. J Ultrasound Med. 2007; 26: 763–74. [PubMed] [Google Scholar] 23. Cheon YK, Cho WY, Lee TH, Cho YD, Moon JH, Lee JS и др. Эндоскопическое ультразвуковое исследование не позволяет дифференцировать неопластические и неопухолевые небольшие полипы желчного пузыря. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2009. 15: 2361–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24.Сугияма М., Атоми Ю., Ямато Т. Эндоскопическая ультрасонография для дифференциальной диагностики полиповидных поражений желчного пузыря: анализ в хирургических и последующих сериях. Кишечник. 2000; 46: 250–4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Адзума Т., Йошикава Т., Араида Т., Такасаки К. Дифференциальная диагностика полиповидных поражений желчного пузыря с помощью эндоскопической ультрасонографии. Am J Surg. 2001; 181: 65–70. [PubMed] [Google Scholar] 26. Чо Дж. Х., Пак Дж. Й., Ким Й. Дж., Ким Х. М., Ким Х. Дж., Хонг С. П. и др. Гипоэхогенные очаги на EUS являются простыми и надежными факторами прогнозирования опухолевых полипов желчного пузыря.Gastrointest Endosc. 2009; 69: 1244–50. [PubMed] [Google Scholar] 27. Чой В.Б., Ли СК, Ким М.Х., Со Д.В., Ким Х.Дж., Ким Д.И. и др. Новая стратегия прогнозирования опухолевых полипов желчного пузыря на основе балльной системы с использованием EUS. Gastroinest Endsc. 2000; 52: 372–9. [PubMed] [Google Scholar] 28. Садамото Й., Ода С., Танака М., Харада Н., Кубо Х., Эгути Т. и др. Полезный подход к дифференциальной диагностике небольших полиповидных поражений желчного пузыря с использованием системы эндоскопической ультразвуковой оценки.Эндоскопия. 2002; 34: 959–65. [PubMed] [Google Scholar] 29. Пак К.В., Ким С.Х., Чхве С.Х., Ли В.Дж. Дифференциация неопухолевых и неопластических полипов желчного пузыря размером 1 см и более с помощью многодетекторной компьютерной томографии. J Comput Assist Tomogr. 2010; 34: 135–9. [PubMed] [Google Scholar] 30. Ирие Х., Камочи Н., Нодзири Дж., Эгашира Й., Сасагури К., Кудо С. МРТ с диффузионно-взвешенным высоким значением b для дифференциации доброкачественных и злокачественных полиповидных поражений желчного пузыря. Acta Radiol. 2011; 52: 236–40. [PubMed] [Google Scholar] 31.Банг С. Естественное течение и стратегия лечения полипа желчного пузыря. Корейский J Gastroenterol. 2009; 53: 336–40. [PubMed] [Google Scholar] 32. Илиас Э. Полипы желчного пузыря: как их лечить и когда? Бюстгальтеры Rev Assoc Med. 2010; 56: 258–9. [PubMed] [Google Scholar] 33. Оуэн С.К., Бильхарц Л.Е. Полипы желчного пузыря, холестеролоз, аденомиоматоз и острый бескаменный холецистит. Семин Гастроинтест Дис. 2003. 14: 178–88. [PubMed] [Google Scholar] 34. Ча БХ, Хван Дж. Х, Ли Ш., Ким Дж. Э, Чо Дж. Й., Ким Х и др.Предоперационные факторы, которые могут прогнозировать полиповидное новообразование желчного пузыря. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2011; 17: 2216–22. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35. Ли К.Ф., Вонг Дж., Ли Дж. К., Лай ПБ. Полиповидные поражения желчного пузыря. Am J Surg. 2004. 188: 186–90. [PubMed] [Google Scholar] 36. Кианманеш Р., Скаринги С., Кастель Б., Фламант Ю., Мсика С. Предраковые поражения желчного пузыря. Дж. Шир (Париж) 2007; 144: 278–86. [PubMed] [Google Scholar] 37. Lee JS, Lee KT, Jung JH, Ok SW, Choi SC, Lee KH и др.Факторы, связанные со злокачественными новообразованиями при полипах желчного пузыря без камня желчного пузыря. Корейский J Gastroenterol. 2008. 52: 97–105. [PubMed] [Google Scholar] 38. Эскалона А., Леон Ф., Беллолио Ф., Пиментел Ф., Гуахардо М., Дженнеро Р. и др. Полипы желчного пузыря: корреляция между результатами ультразвукового исследования и гистопатологического исследования. Rev Med Chil. 2006; 134: 1237–42. [PubMed] [Google Scholar] 39. Kimura K, Fujita N, Noda Y, Kobayashi G, Ito K. Дифференциальная диагностика больших полиповидных поражений желчного пузыря на ножке с помощью эндоскопической ультрасонографии: проспективное исследование.J Gastroenterol. 2001; 36: 619–22. [PubMed] [Google Scholar] 40. Леунг UC, Вонг PY, Робертс RH, Koea JB. Полипы желчного пузыря при склерозирующем холангите: применяется ли правило 1 см? ANZ J Surg. 2007. 77: 355–7. [PubMed] [Google Scholar] 41. Пряжки DC, Линдор KD, Larusso NF, Petrovic LM, Gores GJ. При первичном склерозирующем холангите полипы желчного пузыря часто бывают злокачественными. Am J Gastroenterol. 2002; 97: 1138–42. [PubMed] [Google Scholar]

Диагностика и лечение полипов желчного пузыря

N Am J Med Sci.2012 May; 4 (5): 203–211.

Åke Andrén-Sandberg

Отделение хирургии, Каролинский институт при больнице Каролинского университета, Худдинге, Стокгольм, Швеция

Отделение хирургии, Каролинский институт при больнице Каролинского университета Адрес, Худдинг, Стокгольм,

, Швеция переписка: Д-р Оке Андрен-Сандберг, отделение хирургии, Каролинский институт при больнице Каролинского университета, Худдинге, S-141 86, Стокгольм, Швеция.Электронная почта: [email protected] Авторские права: © Североамериканский журнал медицинских наук

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование , распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Рак желчного пузыря — довольно редкое заболевание, при появлении симптомов он обычно достигает неизлечимой стадии.Поэтому необходимо делать все возможное, чтобы найти бессимптомные стадии и найти предраковые полипы желчного пузыря. Даже если рак желчного пузыря — редкое заболевание, полипы желчного пузыря встречаются часто, только несколько полипов перерастают в рак. Это делает полипы желчного пузыря еще одной проблемой: какие полипы необходимо удалить хирургическим путем, за какими следует наблюдать и как долго? Автор использовал ключевое слово «полипс желчного пузыря» в PubMed и проанализировал научную литературу, опубликованную с января 2000 года по декабрь 2011 года.В данной обзорной статье обобщены почти все аспекты полипа желчного пузыря, включая факторы риска, клинический диагноз и лечение, а также комментарии автора, в которых рекомендуется клиническое лечение. Автор считает, что 11-летних знаний о полипах желчного пузыря, обобщенных из всех литературных источников, достаточно, чтобы знать, как врачи будут обращаться со следующим пациентом с полипом желчного пузыря.

Ключевые слова: Рак, клинические рекомендации, диагностика и лечение, полипы желчного пузыря, факторы риска

Введение

Поражения, которые выступают из стенки желчного пузыря во внутреннюю часть желчного пузыря, называются полипами желчного пузыря (GPs).У большинства пациентов диагноз ставится случайно при обычном УЗИ брюшной полости или после холецистэктомии по поводу камней в желчном пузыре или желчной колики. Несмотря на то, что большинство полипов желчного пузыря являются доброкачественными по своей природе, в некоторых случаях присутствуют злокачественные полипы, и раннее выявление и соответствующие ранние меры важны для лечения и долгосрочного выживания. Основная цель лечения полипов желчного пузыря — предотвратить развитие рака желчного пузыря.

Термин «полиповидные поражения желчного пузыря» обозначает широкий спектр находок.Полипы желчного пузыря классифицируются как доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные врачи общей практики подразделяются на: псевдоопухоли (полипы холестерина, воспалительные полипы; холестеролоз и гиперплазия), эпителиальные опухоли (аденомы) и мезенхиматозные опухоли (фиброма, липома и гемангиома). Злокачественные врачи общей практики — это карциномы желчного пузыря. Плохой прогноз для пациентов с раком желчного пузыря означает, что важно различать доброкачественные полипы и злокачественные или предраковые полипы. [1]

Автор рассмотрел через PubMed литературу, опубликованную с января 2000 г. по декабрь 2011 г., и обобщил аспекты полипа желчного пузыря, чтобы клиницисты могли лучше справиться со следующим пациентом с полипом желчного пузыря.

Заболеваемость полипами желчного пузыря

Распространенность полипов желчного пузыря составляла 4,3–6,9%. Полиповидные поражения желчного пузыря включают множество патологических типов. [2] Хотя есть некоторые различия согласно сообщениям, распространенность полиповидных поражений желчного пузыря регистрируется в 2–12% образцов холецистэктомии, что, вероятно, зависит от показаний к холецистэктомии [3].

Возраст и пол, по-видимому, являются важными факторами возникновения полипов желчного пузыря.В исследовании с участием 1558 пациентов с полипами желчного пузыря возраст на момент постановки диагноза составлял 49 лет [4]. В большинстве публикаций, в которых рассчитывается это соотношение, заболеваемость чаще встречается у мужчин. [1,5] Соотношение полов и возраст на момент постановки диагноза полипов желчного пузыря составляли 1,15: 1 (от мужчины к женщине). [4 , 6]

Факторы риска полипов

Полипы желчного пузыря — опухолевидные поражения этого органа. Мало что известно о факторах, связанных с возникновением полипов желчного пузыря.Однако образование полипов желчного пузыря связано с метаболизмом жиров. Связь между полипами желчного пузыря и семейным анамнезом некоторых заболеваний предполагает проведение некоторых генетических исследований. [7]

В отличие от хорошо известных факторов риска желчных камней, попытки определить факторы риска развития полипов желчного пузыря не показали какой-либо устойчивой связи между образованием полипов и возрастом, полом, ожирением или такими заболеваниями, как диабет. В литературе есть сведения об обратной связи между полипами желчного пузыря и камнями.Предполагается, что полипы либо механически нарушают образование камней, либо полипы сложнее диагностировать рентгенологически при наличии камней [8].

У пациентов с синдромами врожденного полипоза, такими как синдром Пейтца-Егерса и Гарднера, также могут развиться полипы желчного пузыря. Большой ретроспективный анализ факторов риска полипов желчного пузыря у населения Китая выявил хронический гепатит B как фактор риска [8].

Предполагаемые факторы риска для пациентов со злокачественными полипами желчного пузыря включают возраст старше 60 лет, наличие камней в желчном пузыре и первичный склерозирующий холангит.Характеристики риска полипа включают размер более 6 мм, одиночный и сидячий [8].

Симптоматология

Симптомы полиповидных поражений желчного пузыря неспецифичны и расплывчаты, а во многих случаях бессимптомны. По этой причине полиповидные поражения желчного пузыря часто обнаруживаются случайно. [3,9] Однако есть пациенты с полипами желчного пузыря, которые могут страдать тошнотой, рвотой и периодической болью в правом подреберье из-за периодических обструкций, вызванных небольшими размерами. фрагменты холестерина, которые отделяются от слизистой оболочки желчного пузыря.Имеются описания полипов, которые сильно выпирают, закупоривая пузырный канал или первичные желчные протоки, вызывая острый холецистит или механическую желтуху, но это очень редкие осложнения. [1]

Полипы иногда выявляются при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании по поводу боли в правом подреберье. При отсутствии других данных полип желчного пузыря может рассматриваться как источник желчной колики. Если возникают какие-либо симптомы, чаще всего наблюдаются боль в правом подреберье, тошнота, диспепсия и желтуха.Однако у большинства пациентов есть камни в желчном пузыре; неясно, были ли полипы в первую очередь причиной симптомов. Не было различий в представлении симптомов у пациентов с доброкачественными и злокачественными полипами. В большом ретроспективном анализе, обнаружившем полипы желчного пузыря на УЗИ брюшной полости, 64% этих полипов были диагностированы во время обследования на несвязанное заболевание. У 23% были абдоминальные симптомы, а у 13% — повышенные показатели функции печени. Полипы холестерина могут отслаиваться и клинически вести себя как камни в желчном пузыре, вызывая желчные колики, непроходимость или даже панкреатит.Имеются также сообщения о полипах желчного пузыря, вызывающих бескаменный холецистит или даже массивную гемобилию [8].

Симптомы могут быть связаны с псевдополипами, такими как полип холестерина, воспалительный или гиперпластический полип, которые включают расстройство желудка, боль в правом верхнем квадранте и дискомфорт, холецистит или камень в желчном пузыре. [10] Метаболический синдром тесно связан с развитием полипов холестерина. [10]

Связь между камнями желчного пузыря и полипами желчного пузыря

Целью одного исследования было определение клинических характеристик субъектов с полипами желчного пузыря и желчнокаменной болезнью по сравнению с пациентами с полипами только желчного пузыря.Не было отмечено существенной разницы в среднем интервале изменения размера полипа в течение периода наблюдения между исследуемой и контрольной группами. Значительно более высокая доля испытуемых в исследуемой группе имела приступы острого холецистита по сравнению с контрольной группой. По данным многомерного логистического регрессионного анализа, утолщение стенки желчного пузыря при первичном ультразвуковом исследовании (УЗИ) и интервальное увеличение размера полипов желчного пузыря были значимыми независимыми факторами риска холецистэктомии.В течение периода наблюдения рака желчного пузыря не было. Следовательно, не было существенной разницы в размере дельта-полипа между испытуемыми с полипами желчного пузыря и желчнокаменной болезнью и только с полипами желчного пузыря. [11]

У некоторых пациентов, у которых после холецистэктомии подтверждено полиповидное поражение желчного пузыря, обнаруживаются желчные камни. Симптомы были значительно связаны со злокачественным полипом по сравнению с доброкачественным полипом. Связь симптома и наличия связанного желчного камня анализировалась отдельно.Существенной ассоциации симптома с ассоциированным желчным камнем не обнаружено. Однако количество симптоматических случаев имеет тенденцию к увеличению с увеличением размера полипа. Следовательно, можно предположить, что симптом может быть связан с размером полипа, а не с желчными камнями. [3]

Визуализация полипов желчного пузыря

Разработка и совершенствование методов диагностической визуализации, таких как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и УЗИ, и их широкое применение привели к увеличению числа случайных диагнозов камней желчного пузыря и полипы желчного пузыря.Однако вопрос о надлежащем управлении этими организациями остается спорным. [12]

Ультрасонография

УЗИ брюшной полости считается лучшим доступным исследованием для диагностики полипов желчного пузыря не только из-за его доступности и низкой стоимости, но также из-за его хорошей чувствительности и специфичности. Полипы можно найти, подсчитать и измерить с помощью ультразвука, а также можно увидеть три слоя стенки желчного пузыря и любые отклонения. [1] Полипы выглядят как фиксированный гиперэхогенный материал, выступающий в просвет желчного пузыря, с акустической тенью или без нее.Чувствительность УЗИ брюшной полости для диагностики полипов желчного пузыря превосходит как оральную холецистографию, так и КТ, и позволяет отличить полип холестерина от аденомы или аденокарциномы. Полип холестерина проявляется как масса, эхогенность которой аналогична эхогенности стенки желчного пузыря, и без теневого конуса. Однако провести различие сложно, и статус полипов как доброкачественных или злокачественных не может быть определен только с помощью УЗИ брюшной полости [1]. Как правило, полипы желчного пузыря обнаруживаются при УЗИ только в том случае, если их диаметр превышает 5 мм.Сонографическое различие между доброкачественными и злокачественными полипами (и калькулезным заболеванием) в значительной степени зависит от размера одного неподвижного поражения в желчном пузыре. Камень в желчном пузыре, пораженный стенкой желчного пузыря, может быть легко ошибочно принят за полип при ультразвуковом сканировании. [13]

Однако УЗИ брюшной полости часто ограничивается телосложением пациента, а технические ограничения могут привести к вариабельности интерпретации внутри наблюдателя. УЗИ брюшной полости обычно считается первым исследованием для постановки этого диагноза; это ни в коем случае не является окончательным показателем наличия полипа желчного пузыря или его злокачественного потенциала.[8] Ретроспективное исследование показало, что зонды симптомов обнаруживали небольшие складки слизистой оболочки или неправильно диагностировали желчные камни, которые не имели задней тени или были неподвижны. Ультразвук может недооценить максимальный диаметр, а оценка размера может ввести в заблуждение. Таким образом, ультразвук не может надежно отличить неопухолевые полипы от неопластических [9].

Измерение размера поражения только с помощью обычного УЗИ недостаточно для их дифференциации. Полипы холестерина желчного пузыря легко обнаруживаются с помощью УЗИ брюшной полости.Они состоят из пенистых гистиоцитов, содержащих холестерин, покрытых одним слоем столбчатых клеток, подобных тем, которые выстилают прилегающую слизистую оболочку, и считаются доброкачественными [14].

Расхождение между УЗИ и КТ-сканированием

Средние значения для КТ-сканирования, как правило, были меньше, чем для УЗИ. Расхождения в максимальных диаметрах между УЗИ и КТ составляли 6 ± 4 мм в группе полипов холестерина и 2 ± 2 мм в группе полипов без холестерина, и это различие было статистически значимым.[10] При диагностике полиповидных поражений желчного пузыря частота обнаружения В-ультразвука значительно выше, чем при КТ или холецистографии. Таким образом, B-ультрасонография может быть впервые использована для диагностики полиповидных поражений желчного пузыря. Однако КТ может отображать местные анатомические корреляции печени, желчного пузыря, ворот печени и других органов. Усовершенствованная КТ может улучшить частоту обнаружения полиповидных поражений желчного пузыря для КТ [15].

Небольшие полиповидные поражения желчного пузыря легко обнаруживаются с помощью УЗИ, но точность, основанная исключительно на УЗИ, является спорной.[16] Точность сонографии для диагностики полиповидных поражений желчного пузыря была низкой. Многие из небольших полипов, обнаруженных при ультразвуковом исследовании, скорее всего, представляют собой камень, врезанный в стенку желчного пузыря, или другую аномалию. [17]

Трехмерное ультразвуковое исследование

Трехмерное ультразвуковое исследование (3DUS) хорошо коррелирует с двухмерным ультразвуком (2DUS) в отношении большинства проблем с желчным пузырем и может быть достаточным как самостоятельный метод [18].

Ультразвуковое исследование с высоким разрешением

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) считалось наиболее чувствительным методом диагностики полиповидных поражений желчного пузыря.Однако диагностическая точность УЗИ высокого разрешения (HRUS) и EUS для дифференциальной диагностики полиповидных поражений желчного пузыря была сопоставима. Принимая во внимание комфорт пациента и отсутствие необходимости в седативных средствах, считалось, что HRUS, вероятно, станет важным диагностическим методом для дифференциальной диагностики и определения стадии полиповидных поражений желчного пузыря и раннего рака желчного пузыря [19].

Гармоническая визуализация

Качество изображения в гармоническом режиме лучше, стенки желчного пузыря более отчетливые.Таким образом, полипы были более заметны на гармонических изображениях, которые являются более точными измерениями полипов. В гармоническом режиме снижается уровень артефактов, создаваемых стенкой тела, и повышается контрастное разрешение за счет снижения уровня шума. Визуализация желчного пузыря улучшается в гармоническом режиме [20].

Ультрасонография с контрастным усилением

Достижения в традиционной УЗИ, такие как УЗИ с высоким разрешением, способствовали улучшению выявления полиповидных поражений желчного пузыря.Контрастное вещество на основе галактозы использовалось в США для дифференциальной диагностики полиповидных поражений желчного пузыря [2]. Когда диффузный и разветвленный типы считались показателями рака, точность составляла 85%, чувствительность 100% и специфичность 77%. При раке желчного пузыря окрашивание всей опухоли было непрерывным, что соответствовало диффузной гиперваскуляризации. В доброкачественных полипах желчного пузыря окрашивание было рассредоточенным, а изображение потока было однородным и небольшим. Таким образом, паттерны усиления ультразвукового контраста показывают характерные ассоциации с патологическими данными, служат ценным дополнением при диагностике заболеваний желчного пузыря [21] и дифференцируют карциному желчного пузыря от других полиповидных поражений желчного пузыря.[22]

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS)

EUS лучше, чем B-ультрасонография. [15] EUS получила широкое распространение для диагностики злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, подслизистых поражений желудочно-кишечного тракта и аномалий, обнаруживаемых на поперечных изображениях [8]. EUS также рекомендуется для дальнейшего исследования после обычного УЗИ, потому что полученные изображения более отчетливы, чем при обычном УЗИ. Такие изображения кажутся многообещающими для отличия полипов холестерина от других полипов, а общая точность дифференциации новообразований от неопухолевых образований составила 91%.[2,8]

Не ясно, можно ли использовать только EUS для определения стратегии лечения полипов желчного пузыря. Одной EUS недостаточно для определения курса лечения полипов менее 10 мм, но она может быть более точной, чем трансабдоминальное УЗИ, для определения того, являются ли полипы желчного пузыря неопластическими [8]. Различение неопухолевых, неопластических и потенциально злокачественных поражений является основной диагностической дилеммой, и варианты лечения этих поражений остаются спорными.Считается, что EUS превосходит обычное УЗИ для визуализации поражений желчного пузыря, потому что EUS может обеспечить изображения небольших поражений с высоким разрешением с более высокими ультразвуковыми частотами (7,5–12 МГц, против , 3,5–5 МГц) [8]. Хотя ЭУЗИ было более точным, чем УЗИ, его точность для дифференциации злокачественных новообразований менее 1,0 см была низкой. [23,24]

Сравнение с трансабдоминальным УЗИ

Трансабдоминальное УЗИ (УЗИ) облегчило обнаружение полипов желчного пузыря, но дифференциация диагностика полипов менее 20 мм остается сложной задачей.EUS значительно повышает точность дифференциальной диагностики полипов желчного пузыря и, как считается, играет важную роль в определении стратегии лечения полипов желчного пузыря. [25,26]

Система оценки EUS

Система оценки для прогнозирования неопластических полипов желчный пузырь. [27] Общая оценка EUS, основанная на коэффициенте многомерного анализа, была следующей: (максимальный диаметр в мм) + (оценка внутренней эхо-картины; где гетерогенный = 4, однородный = 0) + (оценка гиперэхогенного пятна; где наличие = — 5, отсутствие = 0).Согласно системе оценки EUS, чувствительность, специфичность и точность оценки риска опухолевых полипов с оценкой 12 и выше составляли 78%, 83% и 83% соответственно [28].

Компьютерная томография

КТ брюшной полости неспособна выявлять поражения низкой плотности, и ее чувствительность для диагностики полипов желчного пузыря недостаточна, особенно когда полипы желчного пузыря были меньше 10 мм в диаметре, но она полезна для изучения карциномы желчного пузыря. анатомические корреляции и для исследования метастазов ганглиев.[1,10] Достижения в области КТ с несколькими детекторами увеличили ее точность для дифференциальной диагностики полипов желчного пузыря, и КТ обычно показывает полиповидную карциному желчного пузыря как увеличивающуюся, внутрипросветную массу ткани, более плотную, чем окружающая желчь, и может надежно идентифицировать опухолевые поражения [1,10]. 2] В частности, спиральная компьютерная томография может быть полезна для оценки небольших полиповидных поражений желчного пузыря, а также может дифференцировать неопластические и неопухолевые небольшие полиповидные поражения желчного пузыря и надежно идентифицировать наличие неопластических поражений, которые следует удалить.[14] Размер более 1,5 см, форма на сидячем положении и восприятие на неулучшенных изображениях являются основными факторами, отличающими неопластические полипы желчного пузыря размером 1 см и более от неопухолевых. [29]

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография не получила широкого распространения для оценки заболеваний желчного пузыря, поскольку ее недостатками являются низкое пространственное и контрастное разрешение. Среди полиповидных образований злокачественные образования демонстрировали раннее и продолжительное усиление, в то время как доброкачественные поражения демонстрировали раннее усиление с последующим вымыванием.[2] Сообщается, что различные злокачественные опухоли могут показывать высокую интенсивность сигнала на диффузионно-взвешенной МРТ (DWI), что отражает их высокую клеточность и / или длительное время релаксации. Следовательно, DWI с высоким значением b может быть полезен для дифференциации доброкачественных и злокачественных полиповидных поражений желчного пузыря. [30]

Позитронно-эмиссионная томография

Представлена ​​небольшая серия случаев пациентов с полипами желчного пузыря, у которых до операции был правильно поставлен диагноз доброкачественной или злокачественной опухоли с помощью позитронно-эмиссионной томографии с дезоксиглюкозой, меченной ¹⁸ F.[8]

Внутривенная холецистография

Внутривенная холецистография — безопасный метод, но полипы желчного пузыря не становятся достаточно непрозрачными. [1]

Транспапиллярный доступ

Чрескожная чреспеченочная тонкоигольная аспирация и чрескожная чреспеченочная холецистоскопия известны как точные диагностические методы при оценке полипов желчного пузыря, но они требуют много времени и плохо переносятся пациентами. Кроме того, диагностическая точность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии неудовлетворительна, поскольку она может показать только дефект наполнения желчного пузыря, не очерчивая поверхность полиповидных поражений.[2]

Гистопатология

Гистологическая классификация и определение природы полипов желчного пузыря остаются дилеммой. Фактически, классификация полипов была очень запутанной до тех пор, пока Кристенсен и Исхак не представили ее в 1970-х годах. Впоследствии всесторонний обзор, проведенный Институтом патологии Вооруженных сил, предоставил глубокую классификацию и подробное описание радиологических и клинико-патологических особенностей каждого из этих отдельных поражений. Это, безусловно, наиболее подробное исследование по данному вопросу в английской литературе с подробным описанием каждой конкретной сущности.

Согласно гистологии полипа [31] двумя типами являются: (1) доброкачественные неопластические полипы, которые включают эпителиальные, аденомы, папиллярные, аденомы, непапиллярные, поддерживающие ткани, гемангиому, липому, лейомиому, гранулярно-клеточную опухоль, гиперплазию. , аденоматозная, аденомиоматозная, гетеротропия, слизистая оболочка желудка, слизистая оболочка кишечника, поджелудочная железа, печень, полип, воспалительное, холестериновое, разное, фиброксантогранулематозное воспаление, паразитарная инфекция и другие; и (2) злокачественные полипы, которые включают аденокарциному, прочее, муцинозную цистаденому, плоскоклеточную карциному и аденоакантому.

Большинство полипов желчного пузыря представляют собой доброкачественные неопухолевые поражения, которые редко вызывают симптомы. Наиболее распространенный тип полипов желчного пузыря — полип холестерина. Аденомы или аденомиоматозные полипы очень редки и были обнаружены только у 0,4% пациентов, перенесших холецистэктомию по поводу заболевания желчного пузыря [7].

Холестериновые полипы

Недавние исследования показали, что большинство полипов желчного пузыря доброкачественные, и 60–90% из них — холестериновые полипы. Полипы холестерина обычно меньше 10 мм.часто присутствуют множественные полипы холестерина. Они часто связаны с везикулярным холестеролозом и, как полагают, не имеют злокачественного потенциала, даже если было зарегистрировано три случая рака, связанного с холестеролозом [14].

Воспалительные полипы

Воспалительные полипы встречаются редко. Они составляют около 10% полипов желчного пузыря и являются результатом грануляции и фиброзной ткани, вторичной по отношению к хроническому воспалению. Обычно они имеют размер менее 10 мм и не являются новообразованиями.[8] Это локальные воспалительные реакции пролиферации эпителия с инфильтрацией воспалительных клеток и часто связанные с хроническим холециститом. [1,32]

Аденомы желчного пузыря

Хотя аденомы являются доброкачественными полипами, они могут проявлять предраковое поведение. Эти поражения представляют собой обычно расположенные на ножке единичные поражения и могут быть связаны с желчными камнями или хроническим холециститом. Аденомы составляют около четырех предраковых полипов желчного пузыря и считаются неопластическими.Они имеют размер от 5 до 20 мм и, как правило, одиночные. [1]

Аденомы желчного пузыря — редкие, но хорошо документированные доброкачественные эпителиальные опухоли. Обычно они обнаруживаются случайно в образцах после холецистэктомии или во время предоперационных визуализационных исследований. Хотя они обычно протекают бессимптомно, они могут проявляться в результате сопутствующих симптоматических камней в желчном пузыре или в результате обструкции пузырных протоков из-за большой аденомы. Аденомы могут быть сидячими, с ножками или просто полиповидными выступами, и большинство из них сопровождается желчными камнями.Гистологически они могут быть тубулярными, сосочковыми или тубулопапиллярными. Тубулярный тип является наиболее распространенным и состоит из желез пилорического или кишечного типа. Эти аденомы часто сосуществуют с гиперпластическими и метапластическими поражениями, могут содержать гетерогенные популяции клеток и могут демонстрировать широкий спектр морфологических паттернов, которые еще больше усложняют гистологическую интерпретацию [7].

Аденомиоматоз

Аденомиоматоз, невоспалительное изменение желчного пузыря, встречается у пациентов среднего возраста, и заболеваемость увеличивается с возрастом.Первоначально описываемая как доброкачественная находка, в настоящее время идентифицируется как предраковое поражение, и сообщалось о случаях рака, связанных с областями аденомиоматоза [014x-6]. [6] Аденомиоматоз составляет до 25% полипов желчного пузыря и обычно локализуется на дне желчного пузыря, проявляясь как одиночный полип. [8,33]

Прогнозирование злокачественности

В многочисленных исследованиях предпринимались попытки определить характеристики, которые увеличивают вероятность того, что данный желчный пузырь полип может быть злокачественным.[8] Некоторые исследования показали, что возраст, наличие сахарного диабета [34], размер полипа, желчные камни, солитарный полип и симптоматический полип [35] являются важными факторами злокачественности.

Многие исследования показали, что злокачественные полипы желчного пузыря значительно чаще встречаются у пациентов старше 50 лет. [1,3,8,34,35] Размер полипа уже давно считается важным фактором. Полипы желчного пузыря размером более 1,5 см, особенно при одиночных гипоэхогенных полипах на сидячих местах, связаны с риском злокачественных новообразований.[1,3,4,8,34,36]

Как правило, бессимптомные полипы размером менее 1 см контролируются в течение 6–12 месяцев с помощью контрольного ультразвукового исследования, чтобы обнаружить любой быстрый рост. Однако некоторые исследования показали, что диаметр полипа сам по себе не является безопасным критерием исключения новообразования [2,32], и поэтому настоятельно рекомендуется рассмотреть возможность холецистэктомии для любого полипа более 6 мм. [9,37]

Корреляция между УЗИ и гистопатология

Для анализа результатов УЗИ и гистопатологии пациентов, прооперированных по поводу полипов желчного пузыря, были проанализированы записи пациентов с ультразвуковым диагнозом полипа желчного пузыря, перенесших холецистэктомию в течение 13 лет, с указанием демографических, ультразвуковых и гистопатологических данных. данные.Сто двадцать три пациента были прооперированы. Все были одиночными и крупнее 10 мм. Было обнаружено, что существует значительная корреляция между ультразвуковым и гистопатологическим определением размера полипа. Размер полипа также был предиктором наличия аденомы. Был сделан вывод о наличии хорошей корреляции между размером полипа желчного пузыря в США и размером в гистопатологическом отчете [38].

Форма полипов

Морфология матки — один из важных факторов, указывающих на злокачественность.[3] Сидячая морфология преобладала у злокачественных пациентов. Одним из возможных объяснений частой морфологии сидячей кости при злокачественных полиповидных поражениях желчного пузыря может быть то, что большинство видов рака желчного пузыря возникают in situ из плоского диспластического эпителия [3]. Пациенты с полипами на сидячих местах имеют более высокую распространенность злокачественных новообразований, чем пациенты с полипами на ножке, а карциномы на сидячих местах встречаются редко на более поздних стадиях, чем карциномы на ножках.[14]

Количество полипов

Неопластические полипы, как правило, были одиночными, тогда как полипы холестерина обычно были множественными. Одиночное поражение значительно чаще встречалось при злокачественных новообразованиях [3]. Тем не менее, исследование, включившее 1558 пациентов с солитарными полипами желчного пузыря, не имело более высокого риска опухолевых полипов, чем множественные полипы. [4]

Опухоль с учетом времени наблюдения

Одно исследование было направлено на оценку риска злокачественных новообразований желчного пузыря. 1558 пациентов с полипами желчного пузыря были диагностированы и прошли УЗИ.На то, чтобы заметить рост одного из опухолевых полипов, понадобилось 7 лет. Поэтому рекомендуется длительное наблюдение для выявления изменений полипов желчного пузыря. Маленькие полипы имеют риск злокачественного новообразования, тщательное долгосрочное наблюдение за полипами желчного пузыря поможет выявить и вылечить рак желчного пузыря на ранней стадии. [4]

Наличие камней в желчном пузыре

Наличие камней или желчного осадка является фактором риска. Тем не менее, есть две проблемы, которые следует учитывать перед тем, как делать полипы желчного пузыря с камнями в желчном пузыре и показывать на холецистэктомию.Во-первых, связанный с этим риск не так велик, как размер полипа. Когда мы рассматриваем и размер полипа, и камни в желчном пузыре, сами по себе камни имеют неоднозначное значение, а наличие камня не очень полезно для прогнозирования небольших неопластических полипов. Во-вторых, это техническая проблема, поскольку наличие камней в желчном пузыре затрудняет точную оценку полипов желчного пузыря с помощью ультразвука. Таким образом, полип желчного пузыря требует более тщательной оценки при наличии камней в желчном пузыре, поскольку камни в желчном пузыре являются одновременно фактором риска и причиной вмешательства.[4]

Онкомаркеры

Сыворотка CEA и CA 19-9 не играет большой роли в дифференциации доброкачественных и злокачественных новообразований. Непрактичность онкомаркеров в дифференциальной диагностике может быть объяснена тем фактом, что большинство злокачественных полипов при полиповидных поражениях желчного пузыря являются ранними формами рака желчного пузыря [3].

Первичный склерозирующий холангит

Первичный склерозирующий холангит является одним из факторов риска злокачественного образования полипа желчного пузыря. Любой полип желчного пузыря, независимо от размера, у пациента с первичным склерозирующим холангитом следует рассматривать для холецистэктомии.Для холецистэктомии следует рассмотреть возможность проведения холецистэктомии одиночных полипов на сидячих местах размером более 10 мм, особенно у пациентов с холелитиазом и первичным склерозирующим холангитом. [7–9,39] Хотя полипы желчного пузыря встречаются часто и обычно доброкачественны в общей популяции, они часто бывают злокачественными при первичном склерозирующем холангите. Следовательно, независимо от размера, любой полип желчного пузыря у пациента с первичным склерозирующим холангитом следует рассматривать для холецистэктомии. [40] Если холецистэктомия не выполняется, необходимо тщательное наблюдение.[41]

Клиническая серия, показания к операции и рекомендованное наблюдение

Любой полип желчного пузыря, который кажется симптоматическим, должен быть удален. У пациентов с риском злокачественного новообразования, скорее всего, следует удалить полип размером 6 мм и более. Пациенты без факторов риска являются хорошими кандидатами на EUS для дальнейшего обследования. Те полипы, которые относятся к группе высокого риска по критериям EUS, следует рассматривать для резекции.

Холецистэктомию следует проводить только в тех случаях, когда есть клинические признаки полипов желчного пузыря, полипов диаметром более 10 мм, быстрорастущих полипов, полипов на сидячих местах или полипов с широким основанием, полипов с длинными ножками, у пациентов старше 50 лет, сопутствующие камни в желчном пузыре, полипы желчного пузыря в фундибуле или аномальное ультразвуковое исследование стенки желчного пузыря.[1] Операция выбора — лапароскопическая холецистэктомия. Полип желчного пузыря размером более 18 мм с высокой вероятностью является прогрессирующим раком; его следует удалить с помощью открытой холецистэктомии, частичной резекции печени и возможной лимфодиссекции [8].

Полипы желчного пузыря, которые не были подвергнуты резекции, требуют проведения серийных ультразвуковых исследований. Четких рекомендаций по интервалу между скринингом пока нет, хотя документально подтвержден интервал между скринингом каждые 6–12 месяцев.[8] Было бы более эффективно составить гибкий и индивидуальный план последующего наблюдения или план лечения полипов желчного пузыря, основанный на научно обнаруженных признаках, а не на фиксированных или негибких рекомендациях. [10]

Комментарии рецензентов

У большинства пациентов полипы желчного пузыря диагностируются случайно или после холецистэктомии по поводу острого или хронического холецистита. Несмотря на то, что большинство полипов желчного пузыря доброкачественные, в некоторых случаях обнаруживаются злокачественные полипы.Поскольку распространенный рак желчного пузыря имеет плохой прогноз, раннее выявление и соответствующие ранние меры важны для лечения и долгосрочного выживания. Основная цель лечения полипов желчного пузыря — предотвратить развитие карциномы желчного пузыря, хотя это редкое заболевание. Следовательно, для разработки соответствующих стратегий лечения необходимо лучшее понимание клинико-патологических характеристик и дальнейшие исследования факторов риска полипов желчного пузыря.

Клинические рекомендации

Если есть признаки злокачественного новообразования, пациенту следует сделать холецистэктомию в больнице, где можно будет быстро выполнить резекцию печени. В сомнительных случаях можно попробовать лапароскопический доступ и выполнить холецистэктомию, если при лапароскопии нет признаков роста серозной оболочки. Если есть признаки роста серозной оболочки, следует рекомендовать открытый доступ и — если замороженный участок показывает злокачественность — можно попробовать резекцию соседних сегментов печени и ткани двенадцатиперстно-печеночной связки.Также, если замороженный срез показывает злокачественное новообразование после лапароскопической холецистэктомии, следует рассмотреть возможность увеличения резекции во время той же хирургической процедуры.

У пациентов в возрасте ≥60 лет, с морфологией полипа на сидячей точке и размером полипа ≥10 мм нормальным должен быть широкий доступ к EUS или мультиспиральной компьютерной томографии (в будущем, возможно, виртуальная скопия желчного пузыря?) Для более точной характеристики. Во всех случаях, когда есть признаки злокачественности, следует рекомендовать холецистэктомию.

Если нет признаков злокачественного новообразования, повторное наблюдение с использованием того же метода проводится через 6 месяцев.Если к 6 месяцам нет изменений в размере, контуре или сосудистой структуре, последующее наблюдение должно быть индивидуальным — чаще всего может быть рекомендовано наблюдение еще через 12 месяцев.

Для полипов диаметром 6–9 мм без признаков злокачественности рекомендуется новое УЗИ через 6 месяцев. Если не обнаружено каких-либо значительных изменений, рекомендуется провести новое УЗИ еще через 12 месяцев, а если никаких изменений не обнаружено, то дальнейшие визуальные исследования не проводят. Полипы желчного пузыря размером менее 6 мм не подлежат наблюдению, если нет признаков злокачественности.

Сноски

Источник поддержки: Нет.

Конфликт интересов: Не объявлен.

Ссылки

1. Матос А.С., Баптиста Х.Н., Пиньейро С., Мартиньо Ф. Полипы желчного пузыря: как и когда их лечить? Бюстгальтеры Rev Assoc Med. 2010; 56: 318–21. [PubMed] [Google Scholar] 2. Инуи К., Йошино Дж., Миёси Х. Диагностика опухолей желчного пузыря. Intern Med. 2011; 50: 1133–6. [PubMed] [Google Scholar] 3. Квон В., Чан Джи, Ли С.Е., Хван Д.В., Ким С.В.Клинико-патологические особенности полиповидного поражения желчного пузыря и факторы риска рака желчного пузыря. J Korean Med Sci. 2009; 24: 481–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Пак Дж.Й., Хонг С.П., Ким Й.Дж., Ким Х.Д., Ким Х.М., Чо Дж.Х. и др. Долгосрочное наблюдение за полипами желчного пузыря. J Gastroenterol Hepatol. 2009; 24: 219–22. [PubMed] [Google Scholar] 5. Ким С.Ю., Ли Х.С., Ли Ю.С., Чанг К.В., Чан Б.К., Чанг В.Дж. и др. Распространенность и факторы риска полипа желчного пузыря у взрослых, проживающих в провинциях Тэгу и Кёнбук.Корейский J Gastroenterol. 2006; 48: 344–50. [PubMed] [Google Scholar] 6. Чой Дж. Х., Юн Дж. У., Ким Ю. С., Ли Э. А., Хван С. Т., Чо Ю. К. и др. Предоперационные прогностические факторы полипов холестерина желчного пузыря с использованием стандартной диагностической визуализации. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2008. 14: 6831–4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Cantürk Z, Sentürk O, Cantürk NZ, Anik YA. Факторы распространения и риска полипов желчного пузыря. East Afr Med J. 2007; 84: 336–41. [PubMed] [Google Scholar] 8. Галлахан WC, Конвей JD. Диагностика и лечение полипов желчного пузыря.Гастроэнтерол Clin North Am. 2010; 39: 359–67. [PubMed] [Google Scholar] 9. Зелински, доктор медицины, Этвелл Т.Д., Дэвис П.В., Кендрик М.Л., Ку Ф.Г. Сравнение хирургически резецированных полиповидных поражений желчного пузыря с их предоперационными ультразвуковыми характеристиками. J Gastrointest Surg. 2009; 13: 19–25. [PubMed] [Google Scholar] 10. Ян LP, Ян ZL, Тан XG, Мяо XY. Экспрессия аннексина A1 (ANXA1) и A2 (ANXA2) и ее значение при доброкачественных и злокачественных поражениях желчного пузыря. Чжунхуа Чжун Лю За Чжи. 2010; 32: 595–9.[PubMed] [Google Scholar] 11. Чой С.Ю., Ким Т.С., Ким Х.Дж., Пак Дж.Х., Пак Д.И., Чо Ю.К. и др. Необходимо ли проводить профилактическую холецистэктомию бессимптомным пациентам с полипами желчного пузыря и желчными камнями? J Gastroenterol Hepatol. 2010; 25: 1099–104. [PubMed] [Google Scholar] 12. Кратцер В., Хенле М.М., Фогтл А., Мейсон Р.А., Акинли А.С., Хиршбюль К. и др. Roemerstein Study Group. Ультрасонографически обнаруженные полипы желчного пузыря: повод для беспокойства? Семилетнее последующее исследование. BMC Gastroenterol.2008; 8: 41. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Чаттопадхьяй Д., Лочан Р., Балупури С., Гопинатх Б. Р., Винн К. С.. Исход полиповидных поражений желчного пузыря, обнаруженных при трансабдоминальном ультразвуковом сканировании: опыт 9 лет. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2005; 11: 2171–3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Фурукава Х., Косуге Т., Шимада К., Ямамото Дж., Канаи Й., Мукаи К. и др. Мелкие полиповидные образования желчного пузыря. Дифференциальная диагностика и показания к хирургическому вмешательству с помощью спиральной компьютерной томографии.Arch Surg. 1998. 133: 735–9. [PubMed] [Google Scholar] 15. Sun XJ, Shi JS, Han Y, Wang JS, Ren H. Диагностика и лечение полиповидных поражений желчного пузыря: отчет о 194 случаях. Гепатобилиарный панкреат. 2004; 3: 591–4. [PubMed] [Google Scholar] 16. Ito H, Hann LE, D’Angelica M, Allen P, Fong Y, Dematteo RP и др. Полиповидные поражения желчного пузыря: диагностика и наблюдение. J Am Coll Surg. 2009; 208: 570–5. [PubMed] [Google Scholar] 17. Дамор LJ, 2-й, Cook CH, Фернандес KL, Каннингем Дж., Эллисон EC, Мелвин WS.Ультрасонография неправильно диагностирует полипы желчного пузыря. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2001; 11: 88–91. [PubMed] [Google Scholar] 18. Стенберг Б., Эллиотт С. Диагностика проблем желчного пузыря с помощью трехмерного ультразвука. Eur Radiol. 2010; 20: 908–14. [PubMed] [Google Scholar] 19. Jang JY, Kim SW, Lee SE, Hwang DW, Kim EJ, Lee JY и др. Дифференциальная диагностика и точность постановки УЗИ высокого разрешения, эндоскопической ультрасонографии и мультидетекторной компьютерной томографии для полиповидных поражений желчного пузыря и рака желчного пузыря.Ann Surg. 2009; 250: 943–9. [PubMed] [Google Scholar] 20. Паславски М., Крупски В., Зломанец Ю. Значение ультразвуковой гармонической визуализации в диагностике полипов холестерина желчного пузыря. Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med. 2004; 59: 293–7. [PubMed] [Google Scholar] 21. Хаттори М., Инуи К., Йошино Дж., Миёси Х., Окусима К., Накамура Ю. и др. Полезность УЗИ с контрастным усилением в дифференциальной диагностике полиповидных поражений желчного пузыря. Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi. 2007. 104: 790–8.[PubMed] [Google Scholar] 22. Нумата К., Ока Х., Моримото М., Сугимори К., Кунисаки Р., Нихонмацу Х. и др. Дифференциальная диагностика заболеваний желчного пузыря с помощью гармонической серой шкалы с контрастированием. J Ultrasound Med. 2007; 26: 763–74. [PubMed] [Google Scholar] 23. Cheon YK, Cho WY, Lee TH, Cho YD, Moon JH, Lee JS и др. Эндоскопическое ультразвуковое исследование не позволяет дифференцировать неопластические и неопухолевые небольшие полипы желчного пузыря. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2009. 15: 2361–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24.Сугияма М., Атоми Ю., Ямато Т. Эндоскопическая ультрасонография для дифференциальной диагностики полиповидных поражений желчного пузыря: анализ в хирургических и последующих сериях. Кишечник. 2000; 46: 250–4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Адзума Т., Йошикава Т., Араида Т., Такасаки К. Дифференциальная диагностика полиповидных поражений желчного пузыря с помощью эндоскопической ультрасонографии. Am J Surg. 2001; 181: 65–70. [PubMed] [Google Scholar] 26. Чо Дж. Х., Пак Дж. Й., Ким Й. Дж., Ким Х. М., Ким Х. Дж., Хонг С. П. и др. Гипоэхогенные очаги на EUS являются простыми и надежными факторами прогнозирования опухолевых полипов желчного пузыря.Gastrointest Endosc. 2009; 69: 1244–50. [PubMed] [Google Scholar] 27. Чой В.Б., Ли СК, Ким М.Х., Со Д.В., Ким Х.Дж., Ким Д.И. и др. Новая стратегия прогнозирования опухолевых полипов желчного пузыря на основе балльной системы с использованием EUS. Gastroinest Endsc. 2000; 52: 372–9. [PubMed] [Google Scholar] 28. Садамото Й., Ода С., Танака М., Харада Н., Кубо Х., Эгути Т. и др. Полезный подход к дифференциальной диагностике небольших полиповидных поражений желчного пузыря с использованием системы эндоскопической ультразвуковой оценки.Эндоскопия. 2002; 34: 959–65. [PubMed] [Google Scholar] 29. Пак К.В., Ким С.Х., Чхве С.Х., Ли В.Дж. Дифференциация неопухолевых и неопластических полипов желчного пузыря размером 1 см и более с помощью многодетекторной компьютерной томографии. J Comput Assist Tomogr. 2010; 34: 135–9. [PubMed] [Google Scholar] 30. Ирие Х., Камочи Н., Нодзири Дж., Эгашира Й., Сасагури К., Кудо С. МРТ с диффузионно-взвешенным высоким значением b для дифференциации доброкачественных и злокачественных полиповидных поражений желчного пузыря. Acta Radiol. 2011; 52: 236–40. [PubMed] [Google Scholar] 31.Банг С. Естественное течение и стратегия лечения полипа желчного пузыря. Корейский J Gastroenterol. 2009; 53: 336–40. [PubMed] [Google Scholar] 32. Илиас Э. Полипы желчного пузыря: как их лечить и когда? Бюстгальтеры Rev Assoc Med. 2010; 56: 258–9. [PubMed] [Google Scholar] 33. Оуэн С.К., Бильхарц Л.Е. Полипы желчного пузыря, холестеролоз, аденомиоматоз и острый бескаменный холецистит. Семин Гастроинтест Дис. 2003. 14: 178–88. [PubMed] [Google Scholar] 34. Ча БХ, Хван Дж. Х, Ли Ш., Ким Дж. Э, Чо Дж. Й., Ким Х и др.Предоперационные факторы, которые могут прогнозировать полиповидное новообразование желчного пузыря. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2011; 17: 2216–22. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35. Ли К.Ф., Вонг Дж., Ли Дж. К., Лай ПБ. Полиповидные поражения желчного пузыря. Am J Surg. 2004. 188: 186–90. [PubMed] [Google Scholar] 36. Кианманеш Р., Скаринги С., Кастель Б., Фламант Ю., Мсика С. Предраковые поражения желчного пузыря. Дж. Шир (Париж) 2007; 144: 278–86. [PubMed] [Google Scholar] 37. Lee JS, Lee KT, Jung JH, Ok SW, Choi SC, Lee KH и др.Факторы, связанные со злокачественными новообразованиями при полипах желчного пузыря без камня желчного пузыря. Корейский J Gastroenterol. 2008. 52: 97–105. [PubMed] [Google Scholar] 38. Эскалона А., Леон Ф., Беллолио Ф., Пиментел Ф., Гуахардо М., Дженнеро Р. и др. Полипы желчного пузыря: корреляция между результатами ультразвукового исследования и гистопатологического исследования. Rev Med Chil. 2006; 134: 1237–42. [PubMed] [Google Scholar] 39. Kimura K, Fujita N, Noda Y, Kobayashi G, Ito K. Дифференциальная диагностика больших полиповидных поражений желчного пузыря на ножке с помощью эндоскопической ультрасонографии: проспективное исследование.J Gastroenterol. 2001; 36: 619–22. [PubMed] [Google Scholar] 40. Леунг UC, Вонг PY, Робертс RH, Koea JB. Полипы желчного пузыря при склерозирующем холангите: применяется ли правило 1 см? ANZ J Surg. 2007. 77: 355–7. [PubMed] [Google Scholar] 41. Пряжки DC, Линдор KD, Larusso NF, Petrovic LM, Gores GJ. При первичном склерозирующем холангите полипы желчного пузыря часто бывают злокачественными. Am J Gastroenterol. 2002; 97: 1138–42. [PubMed] [Google Scholar]

Диагностика и лечение полипов желчного пузыря

N Am J Med Sci.2012 May; 4 (5): 203–211.

Åke Andrén-Sandberg

Отделение хирургии, Каролинский институт при больнице Каролинского университета, Худдинге, Стокгольм, Швеция

Отделение хирургии, Каролинский институт при больнице Каролинского университета Адрес, Худдинг, Стокгольм,

, Швеция переписка: Д-р Оке Андрен-Сандберг, отделение хирургии, Каролинский институт при больнице Каролинского университета, Худдинге, S-141 86, Стокгольм, Швеция.Электронная почта: [email protected] Авторские права: © Североамериканский журнал медицинских наук

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование , распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Рак желчного пузыря — довольно редкое заболевание, при появлении симптомов он обычно достигает неизлечимой стадии.Поэтому необходимо делать все возможное, чтобы найти бессимптомные стадии и найти предраковые полипы желчного пузыря. Даже если рак желчного пузыря — редкое заболевание, полипы желчного пузыря встречаются часто, только несколько полипов перерастают в рак. Это делает полипы желчного пузыря еще одной проблемой: какие полипы необходимо удалить хирургическим путем, за какими следует наблюдать и как долго? Автор использовал ключевое слово «полипс желчного пузыря» в PubMed и проанализировал научную литературу, опубликованную с января 2000 года по декабрь 2011 года.В данной обзорной статье обобщены почти все аспекты полипа желчного пузыря, включая факторы риска, клинический диагноз и лечение, а также комментарии автора, в которых рекомендуется клиническое лечение. Автор считает, что 11-летних знаний о полипах желчного пузыря, обобщенных из всех литературных источников, достаточно, чтобы знать, как врачи будут обращаться со следующим пациентом с полипом желчного пузыря.

Ключевые слова: Рак, клинические рекомендации, диагностика и лечение, полипы желчного пузыря, факторы риска

Введение

Поражения, которые выступают из стенки желчного пузыря во внутреннюю часть желчного пузыря, называются полипами желчного пузыря (GPs).У большинства пациентов диагноз ставится случайно при обычном УЗИ брюшной полости или после холецистэктомии по поводу камней в желчном пузыре или желчной колики. Несмотря на то, что большинство полипов желчного пузыря являются доброкачественными по своей природе, в некоторых случаях присутствуют злокачественные полипы, и раннее выявление и соответствующие ранние меры важны для лечения и долгосрочного выживания. Основная цель лечения полипов желчного пузыря — предотвратить развитие рака желчного пузыря.

Термин «полиповидные поражения желчного пузыря» обозначает широкий спектр находок.Полипы желчного пузыря классифицируются как доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные врачи общей практики подразделяются на: псевдоопухоли (полипы холестерина, воспалительные полипы; холестеролоз и гиперплазия), эпителиальные опухоли (аденомы) и мезенхиматозные опухоли (фиброма, липома и гемангиома). Злокачественные врачи общей практики — это карциномы желчного пузыря. Плохой прогноз для пациентов с раком желчного пузыря означает, что важно различать доброкачественные полипы и злокачественные или предраковые полипы. [1]

Автор рассмотрел через PubMed литературу, опубликованную с января 2000 г. по декабрь 2011 г., и обобщил аспекты полипа желчного пузыря, чтобы клиницисты могли лучше справиться со следующим пациентом с полипом желчного пузыря.

Заболеваемость полипами желчного пузыря

Распространенность полипов желчного пузыря составляла 4,3–6,9%. Полиповидные поражения желчного пузыря включают множество патологических типов. [2] Хотя есть некоторые различия согласно сообщениям, распространенность полиповидных поражений желчного пузыря регистрируется в 2–12% образцов холецистэктомии, что, вероятно, зависит от показаний к холецистэктомии [3].

Возраст и пол, по-видимому, являются важными факторами возникновения полипов желчного пузыря.В исследовании с участием 1558 пациентов с полипами желчного пузыря возраст на момент постановки диагноза составлял 49 лет [4]. В большинстве публикаций, в которых рассчитывается это соотношение, заболеваемость чаще встречается у мужчин. [1,5] Соотношение полов и возраст на момент постановки диагноза полипов желчного пузыря составляли 1,15: 1 (от мужчины к женщине). [4 , 6]

Факторы риска полипов

Полипы желчного пузыря — опухолевидные поражения этого органа. Мало что известно о факторах, связанных с возникновением полипов желчного пузыря.Однако образование полипов желчного пузыря связано с метаболизмом жиров. Связь между полипами желчного пузыря и семейным анамнезом некоторых заболеваний предполагает проведение некоторых генетических исследований. [7]

В отличие от хорошо известных факторов риска желчных камней, попытки определить факторы риска развития полипов желчного пузыря не показали какой-либо устойчивой связи между образованием полипов и возрастом, полом, ожирением или такими заболеваниями, как диабет. В литературе есть сведения об обратной связи между полипами желчного пузыря и камнями.Предполагается, что полипы либо механически нарушают образование камней, либо полипы сложнее диагностировать рентгенологически при наличии камней [8].

У пациентов с синдромами врожденного полипоза, такими как синдром Пейтца-Егерса и Гарднера, также могут развиться полипы желчного пузыря. Большой ретроспективный анализ факторов риска полипов желчного пузыря у населения Китая выявил хронический гепатит B как фактор риска [8].

Предполагаемые факторы риска для пациентов со злокачественными полипами желчного пузыря включают возраст старше 60 лет, наличие камней в желчном пузыре и первичный склерозирующий холангит.Характеристики риска полипа включают размер более 6 мм, одиночный и сидячий [8].

Симптоматология

Симптомы полиповидных поражений желчного пузыря неспецифичны и расплывчаты, а во многих случаях бессимптомны. По этой причине полиповидные поражения желчного пузыря часто обнаруживаются случайно. [3,9] Однако есть пациенты с полипами желчного пузыря, которые могут страдать тошнотой, рвотой и периодической болью в правом подреберье из-за периодических обструкций, вызванных небольшими размерами. фрагменты холестерина, которые отделяются от слизистой оболочки желчного пузыря.Имеются описания полипов, которые сильно выпирают, закупоривая пузырный канал или первичные желчные протоки, вызывая острый холецистит или механическую желтуху, но это очень редкие осложнения. [1]

Полипы иногда выявляются при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании по поводу боли в правом подреберье. При отсутствии других данных полип желчного пузыря может рассматриваться как источник желчной колики. Если возникают какие-либо симптомы, чаще всего наблюдаются боль в правом подреберье, тошнота, диспепсия и желтуха.Однако у большинства пациентов есть камни в желчном пузыре; неясно, были ли полипы в первую очередь причиной симптомов. Не было различий в представлении симптомов у пациентов с доброкачественными и злокачественными полипами. В большом ретроспективном анализе, обнаружившем полипы желчного пузыря на УЗИ брюшной полости, 64% этих полипов были диагностированы во время обследования на несвязанное заболевание. У 23% были абдоминальные симптомы, а у 13% — повышенные показатели функции печени. Полипы холестерина могут отслаиваться и клинически вести себя как камни в желчном пузыре, вызывая желчные колики, непроходимость или даже панкреатит.Имеются также сообщения о полипах желчного пузыря, вызывающих бескаменный холецистит или даже массивную гемобилию [8].

Симптомы могут быть связаны с псевдополипами, такими как полип холестерина, воспалительный или гиперпластический полип, которые включают расстройство желудка, боль в правом верхнем квадранте и дискомфорт, холецистит или камень в желчном пузыре. [10] Метаболический синдром тесно связан с развитием полипов холестерина. [10]

Связь между камнями желчного пузыря и полипами желчного пузыря

Целью одного исследования было определение клинических характеристик субъектов с полипами желчного пузыря и желчнокаменной болезнью по сравнению с пациентами с полипами только желчного пузыря.Не было отмечено существенной разницы в среднем интервале изменения размера полипа в течение периода наблюдения между исследуемой и контрольной группами. Значительно более высокая доля испытуемых в исследуемой группе имела приступы острого холецистита по сравнению с контрольной группой. По данным многомерного логистического регрессионного анализа, утолщение стенки желчного пузыря при первичном ультразвуковом исследовании (УЗИ) и интервальное увеличение размера полипов желчного пузыря были значимыми независимыми факторами риска холецистэктомии.В течение периода наблюдения рака желчного пузыря не было. Следовательно, не было существенной разницы в размере дельта-полипа между испытуемыми с полипами желчного пузыря и желчнокаменной болезнью и только с полипами желчного пузыря. [11]

У некоторых пациентов, у которых после холецистэктомии подтверждено полиповидное поражение желчного пузыря, обнаруживаются желчные камни. Симптомы были значительно связаны со злокачественным полипом по сравнению с доброкачественным полипом. Связь симптома и наличия связанного желчного камня анализировалась отдельно.Существенной ассоциации симптома с ассоциированным желчным камнем не обнаружено. Однако количество симптоматических случаев имеет тенденцию к увеличению с увеличением размера полипа. Следовательно, можно предположить, что симптом может быть связан с размером полипа, а не с желчными камнями. [3]

Визуализация полипов желчного пузыря

Разработка и совершенствование методов диагностической визуализации, таких как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и УЗИ, и их широкое применение привели к увеличению числа случайных диагнозов камней желчного пузыря и полипы желчного пузыря.Однако вопрос о надлежащем управлении этими организациями остается спорным. [12]

Ультрасонография

УЗИ брюшной полости считается лучшим доступным исследованием для диагностики полипов желчного пузыря не только из-за его доступности и низкой стоимости, но также из-за его хорошей чувствительности и специфичности. Полипы можно найти, подсчитать и измерить с помощью ультразвука, а также можно увидеть три слоя стенки желчного пузыря и любые отклонения. [1] Полипы выглядят как фиксированный гиперэхогенный материал, выступающий в просвет желчного пузыря, с акустической тенью или без нее.Чувствительность УЗИ брюшной полости для диагностики полипов желчного пузыря превосходит как оральную холецистографию, так и КТ, и позволяет отличить полип холестерина от аденомы или аденокарциномы. Полип холестерина проявляется как масса, эхогенность которой аналогична эхогенности стенки желчного пузыря, и без теневого конуса. Однако провести различие сложно, и статус полипов как доброкачественных или злокачественных не может быть определен только с помощью УЗИ брюшной полости [1]. Как правило, полипы желчного пузыря обнаруживаются при УЗИ только в том случае, если их диаметр превышает 5 мм.Сонографическое различие между доброкачественными и злокачественными полипами (и калькулезным заболеванием) в значительной степени зависит от размера одного неподвижного поражения в желчном пузыре. Камень в желчном пузыре, пораженный стенкой желчного пузыря, может быть легко ошибочно принят за полип при ультразвуковом сканировании. [13]

Однако УЗИ брюшной полости часто ограничивается телосложением пациента, а технические ограничения могут привести к вариабельности интерпретации внутри наблюдателя. УЗИ брюшной полости обычно считается первым исследованием для постановки этого диагноза; это ни в коем случае не является окончательным показателем наличия полипа желчного пузыря или его злокачественного потенциала.[8] Ретроспективное исследование показало, что зонды симптомов обнаруживали небольшие складки слизистой оболочки или неправильно диагностировали желчные камни, которые не имели задней тени или были неподвижны. Ультразвук может недооценить максимальный диаметр, а оценка размера может ввести в заблуждение. Таким образом, ультразвук не может надежно отличить неопухолевые полипы от неопластических [9].

Измерение размера поражения только с помощью обычного УЗИ недостаточно для их дифференциации. Полипы холестерина желчного пузыря легко обнаруживаются с помощью УЗИ брюшной полости.Они состоят из пенистых гистиоцитов, содержащих холестерин, покрытых одним слоем столбчатых клеток, подобных тем, которые выстилают прилегающую слизистую оболочку, и считаются доброкачественными [14].

Расхождение между УЗИ и КТ-сканированием

Средние значения для КТ-сканирования, как правило, были меньше, чем для УЗИ. Расхождения в максимальных диаметрах между УЗИ и КТ составляли 6 ± 4 мм в группе полипов холестерина и 2 ± 2 мм в группе полипов без холестерина, и это различие было статистически значимым.[10] При диагностике полиповидных поражений желчного пузыря частота обнаружения В-ультразвука значительно выше, чем при КТ или холецистографии. Таким образом, B-ультрасонография может быть впервые использована для диагностики полиповидных поражений желчного пузыря. Однако КТ может отображать местные анатомические корреляции печени, желчного пузыря, ворот печени и других органов. Усовершенствованная КТ может улучшить частоту обнаружения полиповидных поражений желчного пузыря для КТ [15].

Небольшие полиповидные поражения желчного пузыря легко обнаруживаются с помощью УЗИ, но точность, основанная исключительно на УЗИ, является спорной.[16] Точность сонографии для диагностики полиповидных поражений желчного пузыря была низкой. Многие из небольших полипов, обнаруженных при ультразвуковом исследовании, скорее всего, представляют собой камень, врезанный в стенку желчного пузыря, или другую аномалию. [17]

Трехмерное ультразвуковое исследование

Трехмерное ультразвуковое исследование (3DUS) хорошо коррелирует с двухмерным ультразвуком (2DUS) в отношении большинства проблем с желчным пузырем и может быть достаточным как самостоятельный метод [18].

Ультразвуковое исследование с высоким разрешением

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) считалось наиболее чувствительным методом диагностики полиповидных поражений желчного пузыря.Однако диагностическая точность УЗИ высокого разрешения (HRUS) и EUS для дифференциальной диагностики полиповидных поражений желчного пузыря была сопоставима. Принимая во внимание комфорт пациента и отсутствие необходимости в седативных средствах, считалось, что HRUS, вероятно, станет важным диагностическим методом для дифференциальной диагностики и определения стадии полиповидных поражений желчного пузыря и раннего рака желчного пузыря [19].

Гармоническая визуализация

Качество изображения в гармоническом режиме лучше, стенки желчного пузыря более отчетливые.Таким образом, полипы были более заметны на гармонических изображениях, которые являются более точными измерениями полипов. В гармоническом режиме снижается уровень артефактов, создаваемых стенкой тела, и повышается контрастное разрешение за счет снижения уровня шума. Визуализация желчного пузыря улучшается в гармоническом режиме [20].

Ультрасонография с контрастным усилением

Достижения в традиционной УЗИ, такие как УЗИ с высоким разрешением, способствовали улучшению выявления полиповидных поражений желчного пузыря.Контрастное вещество на основе галактозы использовалось в США для дифференциальной диагностики полиповидных поражений желчного пузыря [2]. Когда диффузный и разветвленный типы считались показателями рака, точность составляла 85%, чувствительность 100% и специфичность 77%. При раке желчного пузыря окрашивание всей опухоли было непрерывным, что соответствовало диффузной гиперваскуляризации. В доброкачественных полипах желчного пузыря окрашивание было рассредоточенным, а изображение потока было однородным и небольшим. Таким образом, паттерны усиления ультразвукового контраста показывают характерные ассоциации с патологическими данными, служат ценным дополнением при диагностике заболеваний желчного пузыря [21] и дифференцируют карциному желчного пузыря от других полиповидных поражений желчного пузыря.[22]

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS)

EUS лучше, чем B-ультрасонография. [15] EUS получила широкое распространение для диагностики злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, подслизистых поражений желудочно-кишечного тракта и аномалий, обнаруживаемых на поперечных изображениях [8]. EUS также рекомендуется для дальнейшего исследования после обычного УЗИ, потому что полученные изображения более отчетливы, чем при обычном УЗИ. Такие изображения кажутся многообещающими для отличия полипов холестерина от других полипов, а общая точность дифференциации новообразований от неопухолевых образований составила 91%.[2,8]

Не ясно, можно ли использовать только EUS для определения стратегии лечения полипов желчного пузыря. Одной EUS недостаточно для определения курса лечения полипов менее 10 мм, но она может быть более точной, чем трансабдоминальное УЗИ, для определения того, являются ли полипы желчного пузыря неопластическими [8]. Различение неопухолевых, неопластических и потенциально злокачественных поражений является основной диагностической дилеммой, и варианты лечения этих поражений остаются спорными.Считается, что EUS превосходит обычное УЗИ для визуализации поражений желчного пузыря, потому что EUS может обеспечить изображения небольших поражений с высоким разрешением с более высокими ультразвуковыми частотами (7,5–12 МГц, против , 3,5–5 МГц) [8]. Хотя ЭУЗИ было более точным, чем УЗИ, его точность для дифференциации злокачественных новообразований менее 1,0 см была низкой. [23,24]

Сравнение с трансабдоминальным УЗИ

Трансабдоминальное УЗИ (УЗИ) облегчило обнаружение полипов желчного пузыря, но дифференциация диагностика полипов менее 20 мм остается сложной задачей.EUS значительно повышает точность дифференциальной диагностики полипов желчного пузыря и, как считается, играет важную роль в определении стратегии лечения полипов желчного пузыря. [25,26]

Система оценки EUS

Система оценки для прогнозирования неопластических полипов желчный пузырь. [27] Общая оценка EUS, основанная на коэффициенте многомерного анализа, была следующей: (максимальный диаметр в мм) + (оценка внутренней эхо-картины; где гетерогенный = 4, однородный = 0) + (оценка гиперэхогенного пятна; где наличие = — 5, отсутствие = 0).Согласно системе оценки EUS, чувствительность, специфичность и точность оценки риска опухолевых полипов с оценкой 12 и выше составляли 78%, 83% и 83% соответственно [28].

Компьютерная томография

КТ брюшной полости неспособна выявлять поражения низкой плотности, и ее чувствительность для диагностики полипов желчного пузыря недостаточна, особенно когда полипы желчного пузыря были меньше 10 мм в диаметре, но она полезна для изучения карциномы желчного пузыря. анатомические корреляции и для исследования метастазов ганглиев.[1,10] Достижения в области КТ с несколькими детекторами увеличили ее точность для дифференциальной диагностики полипов желчного пузыря, и КТ обычно показывает полиповидную карциному желчного пузыря как увеличивающуюся, внутрипросветную массу ткани, более плотную, чем окружающая желчь, и может надежно идентифицировать опухолевые поражения [1,10]. 2] В частности, спиральная компьютерная томография может быть полезна для оценки небольших полиповидных поражений желчного пузыря, а также может дифференцировать неопластические и неопухолевые небольшие полиповидные поражения желчного пузыря и надежно идентифицировать наличие неопластических поражений, которые следует удалить.[14] Размер более 1,5 см, форма на сидячем положении и восприятие на неулучшенных изображениях являются основными факторами, отличающими неопластические полипы желчного пузыря размером 1 см и более от неопухолевых. [29]

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография не получила широкого распространения для оценки заболеваний желчного пузыря, поскольку ее недостатками являются низкое пространственное и контрастное разрешение. Среди полиповидных образований злокачественные образования демонстрировали раннее и продолжительное усиление, в то время как доброкачественные поражения демонстрировали раннее усиление с последующим вымыванием.[2] Сообщается, что различные злокачественные опухоли могут показывать высокую интенсивность сигнала на диффузионно-взвешенной МРТ (DWI), что отражает их высокую клеточность и / или длительное время релаксации. Следовательно, DWI с высоким значением b может быть полезен для дифференциации доброкачественных и злокачественных полиповидных поражений желчного пузыря. [30]

Позитронно-эмиссионная томография

Представлена ​​небольшая серия случаев пациентов с полипами желчного пузыря, у которых до операции был правильно поставлен диагноз доброкачественной или злокачественной опухоли с помощью позитронно-эмиссионной томографии с дезоксиглюкозой, меченной ¹⁸ F.[8]

Внутривенная холецистография

Внутривенная холецистография — безопасный метод, но полипы желчного пузыря не становятся достаточно непрозрачными. [1]

Транспапиллярный доступ

Чрескожная чреспеченочная тонкоигольная аспирация и чрескожная чреспеченочная холецистоскопия известны как точные диагностические методы при оценке полипов желчного пузыря, но они требуют много времени и плохо переносятся пациентами. Кроме того, диагностическая точность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии неудовлетворительна, поскольку она может показать только дефект наполнения желчного пузыря, не очерчивая поверхность полиповидных поражений.[2]

Гистопатология

Гистологическая классификация и определение природы полипов желчного пузыря остаются дилеммой. Фактически, классификация полипов была очень запутанной до тех пор, пока Кристенсен и Исхак не представили ее в 1970-х годах. Впоследствии всесторонний обзор, проведенный Институтом патологии Вооруженных сил, предоставил глубокую классификацию и подробное описание радиологических и клинико-патологических особенностей каждого из этих отдельных поражений. Это, безусловно, наиболее подробное исследование по данному вопросу в английской литературе с подробным описанием каждой конкретной сущности.

Согласно гистологии полипа [31] двумя типами являются: (1) доброкачественные неопластические полипы, которые включают эпителиальные, аденомы, папиллярные, аденомы, непапиллярные, поддерживающие ткани, гемангиому, липому, лейомиому, гранулярно-клеточную опухоль, гиперплазию. , аденоматозная, аденомиоматозная, гетеротропия, слизистая оболочка желудка, слизистая оболочка кишечника, поджелудочная железа, печень, полип, воспалительное, холестериновое, разное, фиброксантогранулематозное воспаление, паразитарная инфекция и другие; и (2) злокачественные полипы, которые включают аденокарциному, прочее, муцинозную цистаденому, плоскоклеточную карциному и аденоакантому.

Большинство полипов желчного пузыря представляют собой доброкачественные неопухолевые поражения, которые редко вызывают симптомы. Наиболее распространенный тип полипов желчного пузыря — полип холестерина. Аденомы или аденомиоматозные полипы очень редки и были обнаружены только у 0,4% пациентов, перенесших холецистэктомию по поводу заболевания желчного пузыря [7].

Холестериновые полипы

Недавние исследования показали, что большинство полипов желчного пузыря доброкачественные, и 60–90% из них — холестериновые полипы. Полипы холестерина обычно меньше 10 мм.часто присутствуют множественные полипы холестерина. Они часто связаны с везикулярным холестеролозом и, как полагают, не имеют злокачественного потенциала, даже если было зарегистрировано три случая рака, связанного с холестеролозом [14].

Воспалительные полипы

Воспалительные полипы встречаются редко. Они составляют около 10% полипов желчного пузыря и являются результатом грануляции и фиброзной ткани, вторичной по отношению к хроническому воспалению. Обычно они имеют размер менее 10 мм и не являются новообразованиями.[8] Это локальные воспалительные реакции пролиферации эпителия с инфильтрацией воспалительных клеток и часто связанные с хроническим холециститом. [1,32]

Аденомы желчного пузыря

Хотя аденомы являются доброкачественными полипами, они могут проявлять предраковое поведение. Эти поражения представляют собой обычно расположенные на ножке единичные поражения и могут быть связаны с желчными камнями или хроническим холециститом. Аденомы составляют около четырех предраковых полипов желчного пузыря и считаются неопластическими.Они имеют размер от 5 до 20 мм и, как правило, одиночные. [1]

Аденомы желчного пузыря — редкие, но хорошо документированные доброкачественные эпителиальные опухоли. Обычно они обнаруживаются случайно в образцах после холецистэктомии или во время предоперационных визуализационных исследований. Хотя они обычно протекают бессимптомно, они могут проявляться в результате сопутствующих симптоматических камней в желчном пузыре или в результате обструкции пузырных протоков из-за большой аденомы. Аденомы могут быть сидячими, с ножками или просто полиповидными выступами, и большинство из них сопровождается желчными камнями.Гистологически они могут быть тубулярными, сосочковыми или тубулопапиллярными. Тубулярный тип является наиболее распространенным и состоит из желез пилорического или кишечного типа. Эти аденомы часто сосуществуют с гиперпластическими и метапластическими поражениями, могут содержать гетерогенные популяции клеток и могут демонстрировать широкий спектр морфологических паттернов, которые еще больше усложняют гистологическую интерпретацию [7].

Аденомиоматоз

Аденомиоматоз, невоспалительное изменение желчного пузыря, встречается у пациентов среднего возраста, и заболеваемость увеличивается с возрастом.Первоначально описываемая как доброкачественная находка, в настоящее время идентифицируется как предраковое поражение, и сообщалось о случаях рака, связанных с областями аденомиоматоза [014x-6]. [6] Аденомиоматоз составляет до 25% полипов желчного пузыря и обычно локализуется на дне желчного пузыря, проявляясь как одиночный полип. [8,33]

Прогнозирование злокачественности

В многочисленных исследованиях предпринимались попытки определить характеристики, которые увеличивают вероятность того, что данный желчный пузырь полип может быть злокачественным.[8] Некоторые исследования показали, что возраст, наличие сахарного диабета [34], размер полипа, желчные камни, солитарный полип и симптоматический полип [35] являются важными факторами злокачественности.

Многие исследования показали, что злокачественные полипы желчного пузыря значительно чаще встречаются у пациентов старше 50 лет. [1,3,8,34,35] Размер полипа уже давно считается важным фактором. Полипы желчного пузыря размером более 1,5 см, особенно при одиночных гипоэхогенных полипах на сидячих местах, связаны с риском злокачественных новообразований.[1,3,4,8,34,36]

Как правило, бессимптомные полипы размером менее 1 см контролируются в течение 6–12 месяцев с помощью контрольного ультразвукового исследования, чтобы обнаружить любой быстрый рост. Однако некоторые исследования показали, что диаметр полипа сам по себе не является безопасным критерием исключения новообразования [2,32], и поэтому настоятельно рекомендуется рассмотреть возможность холецистэктомии для любого полипа более 6 мм. [9,37]

Корреляция между УЗИ и гистопатология

Для анализа результатов УЗИ и гистопатологии пациентов, прооперированных по поводу полипов желчного пузыря, были проанализированы записи пациентов с ультразвуковым диагнозом полипа желчного пузыря, перенесших холецистэктомию в течение 13 лет, с указанием демографических, ультразвуковых и гистопатологических данных. данные.Сто двадцать три пациента были прооперированы. Все были одиночными и крупнее 10 мм. Было обнаружено, что существует значительная корреляция между ультразвуковым и гистопатологическим определением размера полипа. Размер полипа также был предиктором наличия аденомы. Был сделан вывод о наличии хорошей корреляции между размером полипа желчного пузыря в США и размером в гистопатологическом отчете [38].

Форма полипов

Морфология матки — один из важных факторов, указывающих на злокачественность.[3] Сидячая морфология преобладала у злокачественных пациентов. Одним из возможных объяснений частой морфологии сидячей кости при злокачественных полиповидных поражениях желчного пузыря может быть то, что большинство видов рака желчного пузыря возникают in situ из плоского диспластического эпителия [3]. Пациенты с полипами на сидячих местах имеют более высокую распространенность злокачественных новообразований, чем пациенты с полипами на ножке, а карциномы на сидячих местах встречаются редко на более поздних стадиях, чем карциномы на ножках.[14]

Количество полипов

Неопластические полипы, как правило, были одиночными, тогда как полипы холестерина обычно были множественными. Одиночное поражение значительно чаще встречалось при злокачественных новообразованиях [3]. Тем не менее, исследование, включившее 1558 пациентов с солитарными полипами желчного пузыря, не имело более высокого риска опухолевых полипов, чем множественные полипы. [4]

Опухоль с учетом времени наблюдения

Одно исследование было направлено на оценку риска злокачественных новообразований желчного пузыря. 1558 пациентов с полипами желчного пузыря были диагностированы и прошли УЗИ.На то, чтобы заметить рост одного из опухолевых полипов, понадобилось 7 лет. Поэтому рекомендуется длительное наблюдение для выявления изменений полипов желчного пузыря. Маленькие полипы имеют риск злокачественного новообразования, тщательное долгосрочное наблюдение за полипами желчного пузыря поможет выявить и вылечить рак желчного пузыря на ранней стадии. [4]

Наличие камней в желчном пузыре

Наличие камней или желчного осадка является фактором риска. Тем не менее, есть две проблемы, которые следует учитывать перед тем, как делать полипы желчного пузыря с камнями в желчном пузыре и показывать на холецистэктомию.Во-первых, связанный с этим риск не так велик, как размер полипа. Когда мы рассматриваем и размер полипа, и камни в желчном пузыре, сами по себе камни имеют неоднозначное значение, а наличие камня не очень полезно для прогнозирования небольших неопластических полипов. Во-вторых, это техническая проблема, поскольку наличие камней в желчном пузыре затрудняет точную оценку полипов желчного пузыря с помощью ультразвука. Таким образом, полип желчного пузыря требует более тщательной оценки при наличии камней в желчном пузыре, поскольку камни в желчном пузыре являются одновременно фактором риска и причиной вмешательства.[4]

Онкомаркеры

Сыворотка CEA и CA 19-9 не играет большой роли в дифференциации доброкачественных и злокачественных новообразований. Непрактичность онкомаркеров в дифференциальной диагностике может быть объяснена тем фактом, что большинство злокачественных полипов при полиповидных поражениях желчного пузыря являются ранними формами рака желчного пузыря [3].

Первичный склерозирующий холангит

Первичный склерозирующий холангит является одним из факторов риска злокачественного образования полипа желчного пузыря. Любой полип желчного пузыря, независимо от размера, у пациента с первичным склерозирующим холангитом следует рассматривать для холецистэктомии.Для холецистэктомии следует рассмотреть возможность проведения холецистэктомии одиночных полипов на сидячих местах размером более 10 мм, особенно у пациентов с холелитиазом и первичным склерозирующим холангитом. [7–9,39] Хотя полипы желчного пузыря встречаются часто и обычно доброкачественны в общей популяции, они часто бывают злокачественными при первичном склерозирующем холангите. Следовательно, независимо от размера, любой полип желчного пузыря у пациента с первичным склерозирующим холангитом следует рассматривать для холецистэктомии. [40] Если холецистэктомия не выполняется, необходимо тщательное наблюдение.[41]

Клиническая серия, показания к операции и рекомендованное наблюдение

Любой полип желчного пузыря, который кажется симптоматическим, должен быть удален. У пациентов с риском злокачественного новообразования, скорее всего, следует удалить полип размером 6 мм и более. Пациенты без факторов риска являются хорошими кандидатами на EUS для дальнейшего обследования. Те полипы, которые относятся к группе высокого риска по критериям EUS, следует рассматривать для резекции.

Холецистэктомию следует проводить только в тех случаях, когда есть клинические признаки полипов желчного пузыря, полипов диаметром более 10 мм, быстрорастущих полипов, полипов на сидячих местах или полипов с широким основанием, полипов с длинными ножками, у пациентов старше 50 лет, сопутствующие камни в желчном пузыре, полипы желчного пузыря в фундибуле или аномальное ультразвуковое исследование стенки желчного пузыря.[1] Операция выбора — лапароскопическая холецистэктомия. Полип желчного пузыря размером более 18 мм с высокой вероятностью является прогрессирующим раком; его следует удалить с помощью открытой холецистэктомии, частичной резекции печени и возможной лимфодиссекции [8].

Полипы желчного пузыря, которые не были подвергнуты резекции, требуют проведения серийных ультразвуковых исследований. Четких рекомендаций по интервалу между скринингом пока нет, хотя документально подтвержден интервал между скринингом каждые 6–12 месяцев.[8] Было бы более эффективно составить гибкий и индивидуальный план последующего наблюдения или план лечения полипов желчного пузыря, основанный на научно обнаруженных признаках, а не на фиксированных или негибких рекомендациях. [10]

Комментарии рецензентов

У большинства пациентов полипы желчного пузыря диагностируются случайно или после холецистэктомии по поводу острого или хронического холецистита. Несмотря на то, что большинство полипов желчного пузыря доброкачественные, в некоторых случаях обнаруживаются злокачественные полипы.Поскольку распространенный рак желчного пузыря имеет плохой прогноз, раннее выявление и соответствующие ранние меры важны для лечения и долгосрочного выживания. Основная цель лечения полипов желчного пузыря — предотвратить развитие карциномы желчного пузыря, хотя это редкое заболевание. Следовательно, для разработки соответствующих стратегий лечения необходимо лучшее понимание клинико-патологических характеристик и дальнейшие исследования факторов риска полипов желчного пузыря.

Клинические рекомендации

Если есть признаки злокачественного новообразования, пациенту следует сделать холецистэктомию в больнице, где можно будет быстро выполнить резекцию печени. В сомнительных случаях можно попробовать лапароскопический доступ и выполнить холецистэктомию, если при лапароскопии нет признаков роста серозной оболочки. Если есть признаки роста серозной оболочки, следует рекомендовать открытый доступ и — если замороженный участок показывает злокачественность — можно попробовать резекцию соседних сегментов печени и ткани двенадцатиперстно-печеночной связки.Также, если замороженный срез показывает злокачественное новообразование после лапароскопической холецистэктомии, следует рассмотреть возможность увеличения резекции во время той же хирургической процедуры.

У пациентов в возрасте ≥60 лет, с морфологией полипа на сидячей точке и размером полипа ≥10 мм нормальным должен быть широкий доступ к EUS или мультиспиральной компьютерной томографии (в будущем, возможно, виртуальная скопия желчного пузыря?) Для более точной характеристики. Во всех случаях, когда есть признаки злокачественности, следует рекомендовать холецистэктомию.

Если нет признаков злокачественного новообразования, повторное наблюдение с использованием того же метода проводится через 6 месяцев.Если к 6 месяцам нет изменений в размере, контуре или сосудистой структуре, последующее наблюдение должно быть индивидуальным — чаще всего может быть рекомендовано наблюдение еще через 12 месяцев.

Для полипов диаметром 6–9 мм без признаков злокачественности рекомендуется новое УЗИ через 6 месяцев. Если не обнаружено каких-либо значительных изменений, рекомендуется провести новое УЗИ еще через 12 месяцев, а если никаких изменений не обнаружено, то дальнейшие визуальные исследования не проводят. Полипы желчного пузыря размером менее 6 мм не подлежат наблюдению, если нет признаков злокачественности.

Сноски

Источник поддержки: Нет.

Конфликт интересов: Не объявлен.

Ссылки

1. Матос А.С., Баптиста Х.Н., Пиньейро С., Мартиньо Ф. Полипы желчного пузыря: как и когда их лечить? Бюстгальтеры Rev Assoc Med. 2010; 56: 318–21. [PubMed] [Google Scholar] 2. Инуи К., Йошино Дж., Миёси Х. Диагностика опухолей желчного пузыря. Intern Med. 2011; 50: 1133–6. [PubMed] [Google Scholar] 3. Квон В., Чан Джи, Ли С.Е., Хван Д.В., Ким С.В.Клинико-патологические особенности полиповидного поражения желчного пузыря и факторы риска рака желчного пузыря. J Korean Med Sci. 2009; 24: 481–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Пак Дж.Й., Хонг С.П., Ким Й.Дж., Ким Х.Д., Ким Х.М., Чо Дж.Х. и др. Долгосрочное наблюдение за полипами желчного пузыря. J Gastroenterol Hepatol. 2009; 24: 219–22. [PubMed] [Google Scholar] 5. Ким С.Ю., Ли Х.С., Ли Ю.С., Чанг К.В., Чан Б.К., Чанг В.Дж. и др. Распространенность и факторы риска полипа желчного пузыря у взрослых, проживающих в провинциях Тэгу и Кёнбук.Корейский J Gastroenterol. 2006; 48: 344–50. [PubMed] [Google Scholar] 6. Чой Дж. Х., Юн Дж. У., Ким Ю. С., Ли Э. А., Хван С. Т., Чо Ю. К. и др. Предоперационные прогностические факторы полипов холестерина желчного пузыря с использованием стандартной диагностической визуализации. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2008. 14: 6831–4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Cantürk Z, Sentürk O, Cantürk NZ, Anik YA. Факторы распространения и риска полипов желчного пузыря. East Afr Med J. 2007; 84: 336–41. [PubMed] [Google Scholar] 8. Галлахан WC, Конвей JD. Диагностика и лечение полипов желчного пузыря.Гастроэнтерол Clin North Am. 2010; 39: 359–67. [PubMed] [Google Scholar] 9. Зелински, доктор медицины, Этвелл Т.Д., Дэвис П.В., Кендрик М.Л., Ку Ф.Г. Сравнение хирургически резецированных полиповидных поражений желчного пузыря с их предоперационными ультразвуковыми характеристиками. J Gastrointest Surg. 2009; 13: 19–25. [PubMed] [Google Scholar] 10. Ян LP, Ян ZL, Тан XG, Мяо XY. Экспрессия аннексина A1 (ANXA1) и A2 (ANXA2) и ее значение при доброкачественных и злокачественных поражениях желчного пузыря. Чжунхуа Чжун Лю За Чжи. 2010; 32: 595–9.[PubMed] [Google Scholar] 11. Чой С.Ю., Ким Т.С., Ким Х.Дж., Пак Дж.Х., Пак Д.И., Чо Ю.К. и др. Необходимо ли проводить профилактическую холецистэктомию бессимптомным пациентам с полипами желчного пузыря и желчными камнями? J Gastroenterol Hepatol. 2010; 25: 1099–104. [PubMed] [Google Scholar] 12. Кратцер В., Хенле М.М., Фогтл А., Мейсон Р.А., Акинли А.С., Хиршбюль К. и др. Roemerstein Study Group. Ультрасонографически обнаруженные полипы желчного пузыря: повод для беспокойства? Семилетнее последующее исследование. BMC Gastroenterol.2008; 8: 41. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Чаттопадхьяй Д., Лочан Р., Балупури С., Гопинатх Б. Р., Винн К. С.. Исход полиповидных поражений желчного пузыря, обнаруженных при трансабдоминальном ультразвуковом сканировании: опыт 9 лет. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2005; 11: 2171–3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Фурукава Х., Косуге Т., Шимада К., Ямамото Дж., Канаи Й., Мукаи К. и др. Мелкие полиповидные образования желчного пузыря. Дифференциальная диагностика и показания к хирургическому вмешательству с помощью спиральной компьютерной томографии.Arch Surg. 1998. 133: 735–9. [PubMed] [Google Scholar] 15. Sun XJ, Shi JS, Han Y, Wang JS, Ren H. Диагностика и лечение полиповидных поражений желчного пузыря: отчет о 194 случаях. Гепатобилиарный панкреат. 2004; 3: 591–4. [PubMed] [Google Scholar] 16. Ito H, Hann LE, D’Angelica M, Allen P, Fong Y, Dematteo RP и др. Полиповидные поражения желчного пузыря: диагностика и наблюдение. J Am Coll Surg. 2009; 208: 570–5. [PubMed] [Google Scholar] 17. Дамор LJ, 2-й, Cook CH, Фернандес KL, Каннингем Дж., Эллисон EC, Мелвин WS.Ультрасонография неправильно диагностирует полипы желчного пузыря. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2001; 11: 88–91. [PubMed] [Google Scholar] 18. Стенберг Б., Эллиотт С. Диагностика проблем желчного пузыря с помощью трехмерного ультразвука. Eur Radiol. 2010; 20: 908–14. [PubMed] [Google Scholar] 19. Jang JY, Kim SW, Lee SE, Hwang DW, Kim EJ, Lee JY и др. Дифференциальная диагностика и точность постановки УЗИ высокого разрешения, эндоскопической ультрасонографии и мультидетекторной компьютерной томографии для полиповидных поражений желчного пузыря и рака желчного пузыря.Ann Surg. 2009; 250: 943–9. [PubMed] [Google Scholar] 20. Паславски М., Крупски В., Зломанец Ю. Значение ультразвуковой гармонической визуализации в диагностике полипов холестерина желчного пузыря. Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med. 2004; 59: 293–7. [PubMed] [Google Scholar] 21. Хаттори М., Инуи К., Йошино Дж., Миёси Х., Окусима К., Накамура Ю. и др. Полезность УЗИ с контрастным усилением в дифференциальной диагностике полиповидных поражений желчного пузыря. Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi. 2007. 104: 790–8.[PubMed] [Google Scholar] 22. Нумата К., Ока Х., Моримото М., Сугимори К., Кунисаки Р., Нихонмацу Х. и др. Дифференциальная диагностика заболеваний желчного пузыря с помощью гармонической серой шкалы с контрастированием. J Ultrasound Med. 2007; 26: 763–74. [PubMed] [Google Scholar] 23. Cheon YK, Cho WY, Lee TH, Cho YD, Moon JH, Lee JS и др. Эндоскопическое ультразвуковое исследование не позволяет дифференцировать неопластические и неопухолевые небольшие полипы желчного пузыря. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2009. 15: 2361–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24.Сугияма М., Атоми Ю., Ямато Т. Эндоскопическая ультрасонография для дифференциальной диагностики полиповидных поражений желчного пузыря: анализ в хирургических и последующих сериях. Кишечник. 2000; 46: 250–4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Адзума Т., Йошикава Т., Араида Т., Такасаки К. Дифференциальная диагностика полиповидных поражений желчного пузыря с помощью эндоскопической ультрасонографии. Am J Surg. 2001; 181: 65–70. [PubMed] [Google Scholar] 26. Чо Дж. Х., Пак Дж. Й., Ким Й. Дж., Ким Х. М., Ким Х. Дж., Хонг С. П. и др. Гипоэхогенные очаги на EUS являются простыми и надежными факторами прогнозирования опухолевых полипов желчного пузыря.Gastrointest Endosc. 2009; 69: 1244–50. [PubMed] [Google Scholar] 27. Чой В.Б., Ли СК, Ким М.Х., Со Д.В., Ким Х.Дж., Ким Д.И. и др. Новая стратегия прогнозирования опухолевых полипов желчного пузыря на основе балльной системы с использованием EUS. Gastroinest Endsc. 2000; 52: 372–9. [PubMed] [Google Scholar] 28. Садамото Й., Ода С., Танака М., Харада Н., Кубо Х., Эгути Т. и др. Полезный подход к дифференциальной диагностике небольших полиповидных поражений желчного пузыря с использованием системы эндоскопической ультразвуковой оценки.Эндоскопия. 2002; 34: 959–65. [PubMed] [Google Scholar] 29. Пак К.В., Ким С.Х., Чхве С.Х., Ли В.Дж. Дифференциация неопухолевых и неопластических полипов желчного пузыря размером 1 см и более с помощью многодетекторной компьютерной томографии. J Comput Assist Tomogr. 2010; 34: 135–9. [PubMed] [Google Scholar] 30. Ирие Х., Камочи Н., Нодзири Дж., Эгашира Й., Сасагури К., Кудо С. МРТ с диффузионно-взвешенным высоким значением b для дифференциации доброкачественных и злокачественных полиповидных поражений желчного пузыря. Acta Radiol. 2011; 52: 236–40. [PubMed] [Google Scholar] 31.Банг С. Естественное течение и стратегия лечения полипа желчного пузыря. Корейский J Gastroenterol. 2009; 53: 336–40. [PubMed] [Google Scholar] 32. Илиас Э. Полипы желчного пузыря: как их лечить и когда? Бюстгальтеры Rev Assoc Med. 2010; 56: 258–9. [PubMed] [Google Scholar] 33. Оуэн С.К., Бильхарц Л.Е. Полипы желчного пузыря, холестеролоз, аденомиоматоз и острый бескаменный холецистит. Семин Гастроинтест Дис. 2003. 14: 178–88. [PubMed] [Google Scholar] 34. Ча БХ, Хван Дж. Х, Ли Ш., Ким Дж. Э, Чо Дж. Й., Ким Х и др.Предоперационные факторы, которые могут прогнозировать полиповидное новообразование желчного пузыря. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2011; 17: 2216–22. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35. Ли К.Ф., Вонг Дж., Ли Дж. К., Лай ПБ. Полиповидные поражения желчного пузыря. Am J Surg. 2004. 188: 186–90. [PubMed] [Google Scholar] 36. Кианманеш Р., Скаринги С., Кастель Б., Фламант Ю., Мсика С. Предраковые поражения желчного пузыря. Дж. Шир (Париж) 2007; 144: 278–86. [PubMed] [Google Scholar] 37. Lee JS, Lee KT, Jung JH, Ok SW, Choi SC, Lee KH и др.Факторы, связанные со злокачественными новообразованиями при полипах желчного пузыря без камня желчного пузыря. Корейский J Gastroenterol. 2008. 52: 97–105. [PubMed] [Google Scholar] 38. Эскалона А., Леон Ф., Беллолио Ф., Пиментел Ф., Гуахардо М., Дженнеро Р. и др. Полипы желчного пузыря: корреляция между результатами ультразвукового исследования и гистопатологического исследования. Rev Med Chil. 2006; 134: 1237–42. [PubMed] [Google Scholar] 39. Kimura K, Fujita N, Noda Y, Kobayashi G, Ito K. Дифференциальная диагностика больших полиповидных поражений желчного пузыря на ножке с помощью эндоскопической ультрасонографии: проспективное исследование.J Gastroenterol. 2001; 36: 619–22. [PubMed] [Google Scholar] 40. Леунг UC, Вонг PY, Робертс RH, Koea JB. Полипы желчного пузыря при склерозирующем холангите: применяется ли правило 1 см? ANZ J Surg. 2007. 77: 355–7. [PubMed] [Google Scholar] 41. Пряжки DC, Линдор KD, Larusso NF, Petrovic LM, Gores GJ. При первичном склерозирующем холангите полипы желчного пузыря часто бывают злокачественными. Am J Gastroenterol. 2002; 97: 1138–42. [PubMed] [Google Scholar]

полипов желчного пузыря: могут ли они быть злокачественными?

Полипы желчного пузыря — это новообразования, которые выступают из внутренней оболочки желчного пузыря.Полипы могут быть злокачественными, но редко. Около 95% полипов желчного пузыря доброкачественные.

Размер полипа желчного пузыря помогает предсказать, злокачественный он (злокачественный) или доброкачественный (доброкачественный). Небольшие полипы желчного пузыря диаметром менее 1/2 дюйма — чуть больше сантиметра — вряд ли являются злокачественными и, как правило, не требуют лечения.

Тем не менее, в случае этих полипов ваш врач может предложить повторное обследование для выявления изменений, которые могут указывать на рак.Это можно сделать с помощью стандартного УЗИ брюшной полости или эндоскопического УЗИ.

Полипы желчного пузыря диаметром более 1/2 дюйма с большей вероятностью станут злокачественными или со временем превратятся в рак, а полипы более 3/4 дюйма (почти 2 сантиметра) в диаметре могут представлять значительный риск злокачественного новообразования. Лечение крупных полипов желчного пузыря включает хирургическое удаление желчного пузыря (холецистэктомию). Опять же, злокачественные полипы встречаются крайне редко. Только около 5% полипов желчного пузыря являются злокачественными.

Ваш врач может также порекомендовать холецистэктомию, если у вас полип желчного пузыря любого размера с камнями в желчном пузыре.

10 декабря 2019 г. Показать ссылки

1. Ли С.Р. и др. Обоснованная холецистэктомия полипа желчного пузыря — опыт 10 лет. Азиатский журнал хирургии. 2019; DOI: 10.1016 / j.asjsur.2018.03.005.
2. Zakko WF и др. Полипы желчного пузыря и холестеролоз. https://www.uptodate.com/contents/search. Доступ 31 октября 2019 г.
3. Lamberts MP.Показания к холецистэктомии при желчнокаменной болезни. Текущее мнение в гастроэнтерологии. 2018; DOI: 10.1097 / MOG.0000000000000419.
4. McCain RS, et al. Текущая практика и перспективы лечения полипов желчного пузыря: актуальный обзор. Всемирный журнал гастроэнтерологии. 2018; DOI: 10.3748 / wjg.v24.i26.2844.

Посмотреть больше ответов экспертов

Продукция и услуги

1. Книга: Клиника Мэйо по здоровью пищеварительной системы

.

Полипы желчного пузыря — контрольное исследование через 11 лет | BMC Gastroenterology

1.

Ариканоглу З., Таскесен Ф., Алиосманоглу И., Гул М., Гумус Х., Челик Ю., Тас И., Келес А., Гиргин С. Постоянные диагностические и терапевтические проблемы при полипах желчного пузыря. Am Surg. 2013; 79: 446–8.

PubMed Google Scholar

2.

Моригучи Х., Тадзава Дж., Хаяси Й., Такенава Х., Накаяма Е., Марумо Ф., Сато К.Естественное течение полиповидных поражений желчного пузыря. Кишечник. 1996; 39: 860–2.

CAS Статья Google Scholar

3.

Csendes A, Burgos AM, Csendes P, Smok G, Rojas J. Позднее наблюдение за полиповидными поражениями желчного пузыря размером менее 10 мм. Ann Surg. 2001; 234: 657–60.

CAS Статья Google Scholar

4.

Бабу Б.И., Деннисон А.Р., Гарси Г. Ведение и диагностика полипов желчного пузыря: систематический обзор.Langenbeck’s Arch Surg. 2015; 400: 455–62.

Артикул Google Scholar

5.

Wiles R, Thoeni RF, Barbu ST, Vashist YK, Rafaelsen SR, Dewhurst C, Arvanitakis M, Lahaye M, Soltes M, Perinel J, Roberts SA. Ведение полипов желчного пузыря и последующее наблюдение: совместные рекомендации Европейского общества желудочно-кишечной и абдоминальной радиологии (ESGAR), Европейской ассоциации эндоскопической хирургии и других интервенционных методов (EAES), Международного общества пищеварительной хирургии — Европейской федерации (EFISDS) и Европейского сообщества. Общество гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE).Eur Radiol. 2017; 27: 3856–66.

Артикул Google Scholar

6.

Пандей М., Хатри А.К., Суд Б.П., ЖК Шукла, Шукла ВК. Холецистосонографическая оценка распространенности заболеваний желчного пузыря. Опыт университетской больницы. Clin Imaging. 1996; 20: 269–72.

CAS Статья Google Scholar

7.

Вольперс С. Gallenblasenpolypen und Gallenblasensteine.Dtsch Med Wochenschr. 1989; 114: 1905–12.

CAS Статья Google Scholar

8.

Kratzer W, Haenle MM, Voegtle A, Mason RA, Akinli AS, Hirschbuehl K, Schuler A, Kaechele V. Исследовательская группа Ремерштейна: Ультразвуковые полипы желчного пузыря: причина для беспокойства? Семилетнее последующее исследование. BMC Gastroenterol. 2008; 8.

9.

Крацер В., Шмид А., Акинли А.С., Тиль Р., Мейсон Р.А., Шулер А., Хенле М.М.: Gallenblasenpolypen: Prävalenz und Risikofaktoren.Полипы желчного пузыря: распространенность и факторы риска. Ultraschall in Med 2011; 32: 68–73.

10.

Кэрнс В., Нил С.П., Деннисон А.Р., Гарси Г. Риск и экономическая эффективность эпиднадзора с последующей холецистэктомией по поводу полипов желчного пузыря. Arch Surg. 2012; 147: 1078–83.

Артикул Google Scholar

11.

Colecchia A, Larocca A, Scaioli E, Bacchi-Reggiani ML, Di Biase AR, Azzaroli F, Gualandi R, Simoni P, Vestitio A, Festi D.Естественный анамнез небольших полипов желчного пузыря является доброкачественным: данные клинического и патогенетического исследования. Am J Gastroenterol. 2009; 104: 624–9.

CAS Статья Google Scholar

12.

Коллетт Дж. А., Аллан Р. Дж., Чисхолм Р. Дж., Уилсон И. Р., Берт М. Дж., Чепмен Б. А.. Полипы желчного пузыря: проспективное исследование. J Ultrasound Med. 1998. 17: 207–11.

CAS Статья Google Scholar

13.

Corwin MT, Siewert B, Sheiman RG, Kane RA. Случайно обнаруженные полипы желчного пузыря: необходимо ли наблюдение? — многолетний клинический и ультразвуковой анализ 346 пациентов. Радиология. 2011; 258: 277–82.

Артикул Google Scholar

14.

Eelkema HH, Hodgson JR, Stauffer MH. Пятнадцатилетнее наблюдение за полиповидными поражениями желчного пузыря, диагностированными с помощью холецистографии. Гастроэнтерология. 1962; 42: 144–7.

CAS PubMed Google Scholar

15.

Heyder N, Günter E, Giedl J, Obenauf A, Hahn EG. Полипоид Läsionen der Gallenblase. Dtsch Med Wschr. 1990; 115: 243–7.

CAS Статья Google Scholar

16.

Пак Дж.К., Юн Ю.Б., Ким Ю.Т., Рю Дж.К., Юн В.Дж., Ли Ш., Ю СДЖ, Кан Х.Й., Пак MJ. Стратегии лечения полипов желчного пузыря: можно ли предсказать злокачественные полипы желчного пузыря? Кишечник и печень. 2008; 2: 88–94.

Артикул Google Scholar

17.

Park JY, Hong SP, Kim YJ, Kim HJ, Kim HM, Cho JH, Park SW, Song SY, Chung JB, Bang S. Долгосрочное наблюдение за полипами желчного пузыря. J Gastroenterol Hepatol. 2008; 24: 219–22.

Артикул Google Scholar

18.

Pedersen MRV, Dam C, Rafaelsen SR. Ультразвуковое наблюдение при полипах желчного пузыря менее 6 мм может не потребоваться. Дэн Мед Дж. 2012; 59: A4503.

PubMed Google Scholar

19.

Shin SR, Lee JK, Lee KH, Lee KT, Rhee JC, Jang KT, Kim SH, Choi DW. Может ли скорость роста полипа желчного пузыря предсказать новообразование полипа? J Clin Gastroenterol. 2009; 43: 865–8.

Артикул Google Scholar

20.

Сугияма М., Атоми Ю., Ямато Т. Эндоскопическая ультрасонография для дифференциальной диагностики полиповидных поражений желчного пузыря: анализ в хирургических и последующих сериях. Кишечник. 2000; 46: 250–4.

CAS Статья Google Scholar

21.

Haenle MM, Brockmann SO, Kron M, Bertling U, Mason RA, Steinbach G, Boehm BO, Koenig W, Kern P, Piechotowski I, Kratzer W. EMIL — исследовательская группа: избыточный вес, физическая активность, потребление табака и алкоголя в поперечная случайная выборка взрослых немцев. BMC Public Health. 2006; 6: 233.

Артикул Google Scholar

22.

Chen CY, Lu CL, Chang FY, Lee SD. Факторы риска полипов желчного пузыря у населения Китая.Am J Gastroenterol. 1997; 92: 2066–8.

CAS PubMed Google Scholar

23.

Окамото М., Окамото Х., Китахара Ф., Кобаяси К., Карикоме К., Миура К., Мацумото Ю., Фуджино М.А. Ультрасонографические доказательства ассоциации полипов и камней с раком желчного пузыря. Am J Gastroenterol. 1999; 94: 446–50.

CAS Статья Google Scholar

24.

Окамото М., Ямагата З., Такеда Й, Йода Й, Кобаяси К., Фуджино М.А.Связь между заболеванием желчного пузыря и привычками к курению и употреблению алкоголя у японцев среднего возраста. J Gastroenterol. 2002; 37: 455–62.

Артикул Google Scholar

25.

Пак Э.Дж., Ли Х.С., Ли С.Х., Чун Х.Дж., Ким С.И., Чой Ю.К., Рю ХДЖ, Шим К.В. Связь между метаболическим синдромом и полипами желчного пузыря у здоровых взрослых корейцев. J Korean Med Sci. 2013; 28: 876–80.

CAS Статья Google Scholar

26.

Сегава К., Арисава Т., Нива Ю., Сузуки Т., Цукамото И., Гото Х, Хамадзима Э, Шимодаира М., Омия Н. Распространенность полипов желчного пузыря среди практически здоровых японцев: Ультрасонографическое исследование. Am J Gastroenterol. 1992; 87: 630–3.

CAS PubMed Google Scholar

27.

Choi YS, Do JH, Seo SW, Lee SE, Oh HC, Min YJ, Kang H. Распространенность и факторы риска полиповидных поражений желчного пузыря у здорового населения. Йонсей Мед Дж.2016; 57: 1370–5.

Артикул Google Scholar

28.

Jørgensen T, Jensen KH. Полипы в желчном пузыре. Исследование распространенности. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1990; 25: 281–6.

PubMed Google Scholar

29.

Йоргенсен Т., Кей Л., Шульц-Ларсен К. Эпидемиология желчных камней у 70-летнего населения Дании. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1990; 25: 335–40.

Артикул Google Scholar

30.

Hayashi Y, Liu JH, Moriguchi H, Takenawa H, Tazawa J, Nakayama E, Marumo F, Sato C. Распространенность полиповидных поражений желчного пузыря в городских и сельских районах Японии: сравнение между 1988 и 1993 годами. J Clin Gastroenterol. 1996; 23: 158–9.

CAS Статья Google Scholar

31.

Линь В.Р., Линь Д.Й., Тай Д.И., Се Си, Линь С.Й., Шин И.С., Чиу, Коннектикут. Распространенность и факторы риска полипов желчного пузыря, выявленные при УЗИ, среди здоровых китайцев: анализ 34669 случаев.J Gastroenterol Hepatol. 2008; 23: 965–9.

Артикул Google Scholar

32.

Чой С.И., Ким Т.С., Ким Х.Дж., Пак Дж.Х., Пак Д.И., Чо Ю.К., Сон С.И., Чон В.К., Ким Б.И. Необходимо ли проводить профилактическую холецистэктомию бессимптомным пациентам с полипами желчного пузыря и желчными камнями? J Gastroenterol Hepatol. 2010; 25: 1099–104.

Артикул Google Scholar

33.

Мао Ю.С., Май Ю.Ф., Ли Ф.Дж., Чжан Ю.М., Ху К.М., Хун З.Л., Чжу З.В.Распространенность и факторы риска полиповидных поражений желчного пузыря у китайских работников нефтехимии. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2013; 19: 4393–9.

Артикул Google Scholar

34.

Синчи К., Коно С., Хондзё С., Иманиши К., Хирохата Т. Эпидемиология полипов желчного пузыря: ультразвуковое исследование мужчин, занимающихся самообороной в Японии. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1994; 29: 7–10.

CAS Статья Google Scholar

35.

Cantürk Z, Sentürk Ö, Cantürk NZ, Anik YA. Факторы распространения и риска полипов желчного пузыря. East African Med J. 2007; 84: 336–41.

Google Scholar

36.

Konstantinidis IT, Bajpai S, Kambadakone AR, Tanabe KK, Berger DL, Zheng H, Sahani DV, Lauwers GY, Fernandez-del Castillo C, Warshaw AL, Ferrone CR. Поражения желчного пузыря, выявленные на УЗИ. Уроки последних 10 лет. J Gastrointest Surg. 2012; 16: 549–53.

Артикул Google Scholar

37.

Лоренц Р., Бейер Д., Юнгингер Т., Арнольд Г. Bildgebende Diagnostik fokaler Läsionen der Gallenblasenwand. Fortschr Roentgenstr. 1982; 137: 495–502.

CAS Статья Google Scholar

38.

Chattopadhyay D, Lochan R, Balupuri S, Gopinath BR, Wynne KS. Исход полиповидного поражения желчного пузыря при трансабдоминальном ультразвуковом сканировании: опыт 9 лет. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2005; 11: 2171–3.

CAS Статья Google Scholar

39.

Chijiiwa K, Tanaka M. Полиповидное поражение желчного пузыря: признаки рака и исход после операции по поводу злокачественного полиповидного поражения. Int Surg. 1994; 79: 106–9.

CAS PubMed Google Scholar

40.

Дамор Л.Дж., Кук СН, Фернандес К.Л., Каннингем Дж., Эллисон С., Мелвин В.С. Ультрасонография неправильно диагностирует полипы желчного пузыря. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2001; 11: 88–91.

PubMed Google Scholar

41.

Де Лейси Дж., Гаджар Б., Туми Б., Леви Дж., Кокс АГ. Должно ли холецистография или УЗИ быть первичным исследованием болезни желчного пузыря? Ланцет. 1984; 1: 205–7.

Артикул Google Scholar

42.

Фурукава Х., Такаясу К., Мукаи К., Иноуэ К., Киокане Т., Шимада К., Косуге Т., Ушио К. КТ-оценка небольших полиповидных поражений желчного пузыря. Гепатогастроэнтерология. 1995; 42: 800–10.

CAS PubMed Google Scholar

43.

Ильченко А.А., Орлова И.Н., Быстровская Е.В., Васнев Е.В., Хомерики С.Г. Воробьева Н.Н.: Аденомиоматоз желчного пузыря анализ 328 операционных случаев. Эксп Клин Гастроэнтерол. 2013; 5: 114–20.

Google Scholar

44.

Кога А., Ватанабэ К., Фукуяма Т., Такигучи С., Накаяма Ф. Диагностика и оперативные показания при полиповидных поражениях желчного пузыря. Arch Surg. 1988. 123: 26–9.

CAS Статья Google Scholar

45.

Кодзука С., Цубоне М., Ясуи А., Хатисука К. Связь аденомы с карциномой желчного пузыря. Рак. 1982; 50: 2226–34.

CAS Статья Google Scholar

46.

Levy AD, Murakata LA, Abbott RM, Rohrmann CA. Доброкачественные опухоли и опухолевидные поражения желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков: лучевая и патологическая корреляция. RadioGraphics. 2002; 22: 387–413.

Артикул Google Scholar

47.

Lindström CG. Частота желчнокаменной болезни в четко определенной популяции Швеции. Проспективное исследование аутопсии в Мальмё. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1977; 12: 341–6.

Артикул Google Scholar

48.

Maciejewski P, Strzelczyk J. Эквивалентен ли полип желчного пузыря раку? Анализ материала 1196 холецистэктомий — сравнение результатов ультразвукового исследования и гистопатологического исследования. Pol Przegl Chir. 2014; 86: 218–22.

Артикул Google Scholar

49.

Mainprize KS, Gould SWT, Gilbert JM. Хирургическое лечение полиповидных поражений желчного пузыря. Br J Surg. 2000; 87: 414–7.

CAS Статья Google Scholar

50.

Матлок М., Мигачевский М., Майор П., Пендзивятр М., Будзиньски П., Виньярски М., Остачовски М., Будзыньски А., Рембиаш К. Лапароскопическая холецистэктомия в лечении полиповидных поражений желчного пузыря — 15 лет опыта. Pol Przegl Chir. 2013; 85: 625–9.

Артикул Google Scholar

51.

Майерс Р.П., Шаффер Е.А., Бек ПЛ. Полипы желчного пузыря: эпидемиология, естественное течение и лечение. Можно J Гастроэнтерол. 2002; 16: 187–94.

Артикул Google Scholar

52.

Охснер С.Ф., Охснер А. Доброкачественные новообразования желчного пузыря: диагностика и хирургические последствия. Ann Surg. 1960; 151: 630–7.

CAS Статья Google Scholar

53.

Остманн А.Gallenblasenpolypen. Praxis. 2012; 101: 581–4.

CAS Статья Google Scholar

54.

Ozmen MM, Patankar RV, Hengrimen S, Terzi MC. Эпидемиология полипов желчного пузыря. Письмо редактору. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1994; 29: 480.

CAS Статья Google Scholar

55.

Reck T, Köckerling F, Heyder N, Gall FP. Polypoide Läsionen der Gallenblase — профилактическая холецистэктомия? Chirurg.1992; 63: 506–10.

CAS PubMed Google Scholar

56.

Саркут П., Киликтургай С., Озер А., Озтурк Э., Йилмазлар Т. Полипы желчного пузыря: факторы, влияющие на хирургическое решение. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2013; 28: 4526–30.

Артикул Google Scholar

57.

Spaziani E, Di Filippo A, Picchio M, Lucarelli M, Pattaro G, De Angelis F, Francioni P, Vestri A, Petrozza V, Narilli F, Drudi F, Stagnitti F.Распространенность аденомы желчного пузыря, ультразвуковая и гистологическая оценка в ретроспективной серии из 450 холецистэктомий. Ann Ital Chir. 2013; 84: 159–64.

PubMed Google Scholar

58.

Ten Eyck EA. Исправлены дефекты стенки желчного пузыря. Радиология. 1958; 71: 840–6.

Артикул Google Scholar

59.

Терада Т. Гистопатологические особенности и частота поражений желчного пузыря при последовательных 540 холецистэктомиях.Int J Clin Exp Pathol. 2013; 6: 91–6.

CAS PubMed Google Scholar

60.

Терзи С., Сёкмен С., Сечкин С., Албайрак Л., Угурлу М. Полиповидные поражения желчного пузыря: отчет о 100 случаях со специальной ссылкой на оперативные показания. Операция. 2000; 127: 622–7.

CAS Статья Google Scholar

61.

Южный клуб хирургов. Проспективный анализ 1518 лапароскопических холецистэктомий.New Engl J Med. 1991; 324: 1073–8.

Артикул Google Scholar

62.

Тинсли А.Р., Малкерин Л.Е., Ван дер Линде Дж.М., Тодд Д.В. Полиповидное поражение безымянного желчного пузыря. South Med J. 1975; 68: 958–62.

CAS Статья Google Scholar

63.

Toda K, Souda S, Yoshikawa Y, Momiyama T., Ohshima M. Значение лапароскопической эксцизионной биопсии для полиповидных поражений желчного пузыря.Surg Laparosc Endosc. 1995; 5: 267–71.

CAS PubMed Google Scholar

64.

Уайлс Р., Варадпанде М., Мули С., Уэбб Дж. Скорость роста и злокачественный потенциал малых полипов желчного пузыря — систематический обзор доказательств. Хирург. 2014; 12: 221–6.

Артикул Google Scholar

65.

Xu Q, Tao LY, Wu Q, Gao F, Zhang FL, Yuan L, He XD. Распространенность и факторы риска образования желчных камней и полипов желчного пузыря среди большого населения Китая.Е.П.Б. 2012; 14: 373–81.

Артикул Google Scholar

66.

Yang HL, Kong L, Hou LL, Shen HF, Wang Y, Gu XG, Qin JM, Yin PH, Li Q. Анализ факторов риска полиповидных поражений желчного пузыря у обследуемых здоровья. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2012; 18: 3015–9.

CAS Статья Google Scholar

Лапароскопическая холецистэктомия при полипе желчного пузыря имеет значение для профилактики рака желчного пузыря? — Ryong

Введение

Полип желчного пузыря — опухоль или опухолевидное выпячивание слизистой оболочки желчного пузыря.Сообщается, что среди населения в целом распространенность полипа желчного пузыря составляет 4–7% (1–7). Полип желчного пузыря классифицируется как доброкачественный и злокачественный. Доброкачественный полип желчного пузыря состоит из псевдоопухоли (холестерин и воспалительный полип, холестеролоз и аденома) и мезенхиматозной опухоли (фиброма, липома и гемангиома). Злокачественная трансформация полипа желчного пузыря — рак желчного пузыря. Согласно предыдущему исследованию, большинство полипов желчного пузыря доброкачественные, и около 90% доброкачественных полипов составляют холестерин поли (8,9).

Наиболее важным вопросом о клиническом значении полипа желчного пузыря является риск злокачественной трансформации. Сообщается, что этот риск довольно невелик для этих поражений, которые обнаруживаются в основном случайно (2,3,7-12). Около 5% полипа желчного пузыря трансформируется в рак желчного пузыря. Симптомы рака желчного пузыря практически неспецифичны. Поскольку ранние симптомы рака желчного пузыря расплывчаты, рак желчного пузыря можно часто диагностировать в пожилом возрасте, и прогноз очень плохой.Пятилетняя выживаемость составляет менее 5%, а общая выживаемость составляет около 6 месяцев для поздней стадии рака желчного пузыря (12).

Наиболее важным вопросом при определении риска злокачественного новообразования желчного пузыря является размер полипа. В большинстве исследований предлагается, чтобы размер отсечения составлял 10 мм, а в других исследованиях — 15 мм. Большая часть полипа желчного пузыря — полип холестерина, его размер менее 5 мм (13-15).

Риск злокачественной трансформации увеличивается до размера полипа, и полип более 1 см подозревается как злокачественный (3,14).Согласно предыдущим исследованиям, частота злокачественных новообразований составляла 6% для полипа менее 1 см, но была увеличена до 37,5% для полипа размером 1–2 см. Таким образом, бессимптомная операция по поводу полипа желчного пузыря может не потребоваться и может проводиться под УЗИ каждые 3 месяца. При этом полипы размером более 10 мм следует удалять независимо от клинических симптомов (13).

Полип желчного пузыря является предраковым заболеванием, и предполагается, что хирургическим показанием является более 10 мм, а полип желчного пузыря более 10 мм следует подвергнуть лапароскопической холецистэктомии, чтобы предотвратить локальное распространение раннего рака желчного пузыря (8,11, 15).

Факторами риска злокачественной трансформации полипа желчного пузыря являются размер более 10 мм, полипы одиночной и сидячей, сосуществующие камни в желчном пузыре, возраст пациента старше 50 лет, а наиболее важным фактором риска является быстрый рост полипа желчного пузыря (12 , 16).

Целью исследования было выяснить показания к лапароскопической холецистэктомии при полипе желчного пузыря путем оценки частоты случайно обнаруженного рака желчного пузыря, факторов риска злокачественной трансформации и частоты возникновения постхолецистэктомического синдрома среди пациентов, перенесших лапароскопическую операцию. холецистэктомия при полипе желчного пузыря.

---

Методы

В исследование были включены пациенты, перенесшие лапароскопическую холецистэктомию по поводу полипа желчного пузыря в больнице Пхеньянского медицинского колледжа с 2008 по 2018 год. Демографические и клинические характеристики, патогистологические данные и частота возникновения постхолецистэктомического синдрома среди пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию по поводу полипа желчного пузыря.

---

Результаты

В исследование были включены 292 пациента, перенесших лапароскопическую холецистэктомию по поводу полипа желчного пузыря.Пациенты мужского пола составили 40,4% (118 случаев), женщины — 59,6% (174 случая). Средний возраст пациентов составил 39,8 ± 10,2 года (22–69 лет). Период между постановкой диагноза и операцией составил 4,9 ± 3,6 месяца (от 7 дней до 12 месяцев).

Случай сосуществующих желчных камней составил 4,8% (14 пациентов).

Причины операции: профилактика рака желчного пузыря (65,4%, 191 пациент), нарушение пищеварения (22,6%, 66 пациентов), боль (8,2%, 24 пациента), лихорадка (2.4%, 7 пациентов) и тошнота (1,4%, 4 пациента).

Среднее время операции 62,9 ± 18,4 мин. Послеоперационные осложнения: перитонеальное кровотечение (3,4%, 10 пациентов), спаечный процесс (1,4%, 4 пациента), перитонит (1%, 3 пациента), перитонеальный абсцесс [23,6%, 69 пациентов, включая абсцесс в ямке желчного пузыря (62 пациента). и правый поддиафрагмальный абсцесс (7 пациентов)] и экссудативный плеврит (1,7%, 5 пациентов). Послеоперационное пребывание в стационаре составило 8,1 ± 3,1 дня.

Частота возникновения постхолецистэктомического синдрома составила 18,8% (55 из 292 пациентов), основными жалобами были нарушение пищеварения (17,8%, 52 пациента) и боль в правом подреберье (13%, 38 пациентов). Постхолецистэктомический синдром чаще всего развивался через 6 месяцев после операции (78,2%, 43 из 55 пациентов).

Заболеваемость раком желчного пузыря, обнаруженным случайно по поводу резецированных полипов желчного пузыря, составила 6,8% (20 пациентов).Случайно подтвержденный рак желчного пузыря был папиллярной аденокарциномой (20 случаев), из которых высокодифференцированный тип составлял 50% (10 случаев).

Частота полипов желчного пузыря как доброкачественных опухолей подтверждена патогистологически: воспалительный полип 29,4% (80 случаев), папиллярная аденома 56,2% (153 случая), папиллярно-канальцевая аденома 1,5% (4 случая), аденоматозный полип 10,3% (28 случаев) и железистый полип 2,6% (7 случаев).

Скорость злокачественного перерождения до тридцатилетнего возраста 9.8% (9 из 92 пациентов), 50 лет — 22,6% (7 из 31 пациента) и 60 лет — 44,4% (4 из 9 пациентов).

Случаев сосуществования желчных камней среди пациентов с раком желчного пузыря, подтвержденных случайно, не было.

Как показано на Таблица 1 , скорость злокачественной трансформации до размера полипа была менее 10 мм 1,4% (3 из 219 пациентов), 10–20 мм 12,5% (8 из 64 пациентов) и более 20 мм 100% (9 из 9 пациентов).Два случая рака желчного пузыря менее 10 мм были менее 5 мм (4, 5 мм) ( Фигуры 1, 2, ).

Таблица 1 Размер полипа и риск злокачественной трансформации
Полная таблица

Рис. 1 Полип желчного пузыря — США.

Рисунок 2 Полип желчного пузыря — патология (гематоксилин-эозин, окраска 10 × 10).

Степень злокачественного превращения полипа в единичный полип 7.2% (7 из 97 пациентов) и множественные полипы 6,7% (13 из 195 пациентов).

---

Обсуждение

Полип желчного пузыря — это выступ слизистой оболочки желчного пузыря внутрь желчного пузыря, значение которого связано с риском злокачественного новообразования. Рак желчного пузыря — смертельное заболевание, не имеющее особых симптомов. В большинстве случаев рак желчного пузыря диагностируется на поздней стадии, и его выживаемость низкая. Пятилетняя выживаемость составляет 5%, а общая выживаемость составляет всего 6 месяцев (12).При раке желчного пузыря Т1 достаточно простой холецистэктомии. Случайный рак желчного пузыря обнаруживается случайно в резецированных полипах желчного пузыря у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию по поводу полипов желчного пузыря. Это ранняя стадия рака желчного пузыря, ее достаточно для лапароскопической холецистэктомии, а ее 5-летняя выживаемость составляет почти 100%. Поэтому очень важно решить вопрос о хирургическом показании лапароскопической холецистэктомии у пациентов с диагнозом полипов желчного пузыря.

Согласно литературным данным, полип желчного пузыря является предраковым заболеванием и выявляется у 5% пациентов с полипом желчного пузыря (12). В этом исследовании рак желчного пузыря был диагностирован у 20 из 292 пациентов (6,8%), перенесших лапароскопическую холецистэктомию по поводу полипов желчного пузыря. Существенных отличий от предыдущей литературы не было.

Обычно считается, что полип желчного пузыря протекает бессимптомно, а клиническое проявление обусловлено сопутствующим холелитиазом и холециститом.Два возможных механизма могут объяснить симптомы диспепсии или приступы желчной колики. Во-первых, симптомы могут быть вызваны выпадением аденомы в сумку Хартмана, а затем самопроизвольным уменьшением, а во-вторых, клинические проявления могут быть связаны с отрывом части аденомы, которая свободно лежит в просвете желчного пузыря. закупоривают пузырный проток (8,13). Симптомы при полипах желчного пузыря отсутствуют 11,3% (33 пациента), боль в правом подреберье 58.9% (172 пациента), тошнота 40,8% (119 пациентов), дискомфорт в эпигастрии 32,2% (94 пациента) и др. 18,5% (54 пациента) (17). Согласно другому отчету, при полипах желчного пузыря наблюдаются боль в правом подреберье или в эпигастрии (98%), тошнота и рвота (51%), диспепсия (26%), а большинство физических симптомов — боль в правом подреберье (61%). (11). В этом исследовании причины для проведения операции по поводу полипов желчного пузыря заключаются в том, что для профилактики рака желчного пузыря требуется консультация хирурга 65.4% (191 из 292 пациентов), диспепсия 22,6% (66 пациентов), желчная колика 8,2% (24 пациента), лихорадка 2,4% (7 пациентов) и тошнота 1,4% (4 пациента). Отсутствие симптомов является подавляющим, и диспепсия (22,6%) — это большинство симптомов у пациентов, перенесших холецистэктомию по поводу полипов желчного пузыря, по сравнению с предыдущими сообщениями.

Важными факторами при оценке риска злокачественных новообразований желчного пузыря являются размер полипа более 10 см, одиночный полип и полип на сидении, сопутствующие желчные камни, возраст пациента старше 50 лет и пациенты с полипом желчного пузыря более 10 см должны пройти лапароскопическую холецистэктомию (12, с. 16,18-22).

Наиболее важным фактором при определении риска злокачественного образования полипов желчного пузыря является размер полипа. В большинстве исследований предлагается, чтобы размер отсечения составлял 10 мм, а в некоторых других исследованиях — 15 мм, а пациентам с полипами желчного пузыря более 10 мм следует делать лапароскопическую холецистэктомию (8,15,23). В этом случае размер полипов менее 10 мм составляет 1,4% (3 из 219 пациентов), от 10 до 20 мм, 12,5% (8 из 64 пациентов) и более 20 мм 100% (9 из 9 пациентов) в У 20 пациентов диагностирован рак желчного пузыря.Это соответствовало предыдущей литературе. В общей сложности 20,6% доброкачественных полипов (56 из 272 пациентов) и 85% злокачественных полипов (17 из 20 пациентов) имели размер более 10 мм.

Большая часть полипов желчного пузыря — это полип холестерина размером менее 5 мм. Согласно исследованиям, следует рассмотреть возможность проведения контрольного УЗИ каждые 3 месяца при полипах желчного пузыря размером менее 10 мм, а бессимптомные полипы желчного пузыря размером менее 6 мм не имеют риска злокачественного новообразования, и в последующем наблюдении нет необходимости (13 , 24).В этом исследовании в 3 случаях полипа желчного пузыря размером менее 10 мм был диагностирован рак желчного пузыря, а в 2 случаях — менее 5 мм. Вот почему, хотя и менее 5 мм, существует риск злокачественного новообразования и необходимость лапароскопической холецистэктомии на полипах желчного пузыря менее 5 мм.

Некоторые исследования показали, что полипов желчного пузыря больше у мужчин, чем у женщин, и что одним из факторов риска злокачественных новообразований желчного пузыря является мужской пол (8,23). В наше исследование было включено 118 мужчин (40.4%) и 174 женщины (59,6%), а полипов желчного пузыря у женщин больше, чем у мужчин. Карцинома желчного пузыря диагностируется у 10 из 118 мужчин и у 10 из 174 женщин, и не было различий между мужчинами и женщинами в отношении риска злокачественных новообразований для пола.

Рак желчного пузыря диагностирован у 9 из 92 пациентов (9,8%) в возрасте 30 лет, у 7 из 31 пациента (22,6%) в возрасте 50 лет и у 4 из 9 пациентов (44,4%) в возрасте 60 лет.

Большинство исследований предполагают, что одним из факторов риска злокачественных новообразований желчного пузыря является желчный камень (8,16,25).В этом исследовании не было зарегистрировано ни одного случая, сопровождающегося желчным камнем у пациентов с полипом желчного пузыря, у которых был подтвержден рак желчного пузыря.

Предыдущие литературные источники подтвердили, что солитарный полип является одним из факторов риска злокачественных новообразований (1,7,9,10,18,21,22). В этом исследовании одиночный и множественный полип составлял 7,2%, 6,7%, и не было различий между одиночными и множественными полипами.

Наше исследование показало, что факторами риска злокачественных полипов желчного пузыря являются размер полипа и возраст пациентов.Однако, несмотря на размер менее 5 мм, нельзя исключить риск злокачественного новообразования, и при полипах желчного пузыря целесообразно выполнить лапароскопическую холецистэктомию.

Постхолецистэктомический синдром определяется как повторение симптомов, аналогичных тем, которые были до холецистэктомии. Сообщается, что частота постхолецистэктомического синдрома достигает 40% (2–47%) в одном исследовании. Постхолецистэктомический синдром возникает в раннем или позднем периоде после операции, а иногда и через несколько месяцев или лет.Обычно это проявляется в виде боли в правом верхнем квадранте живота и диспепсии, а в деталях — боли в животе желчевыводящей или небилиарной причины, желудочно-кишечных симптомов, включая диспепсию и рвоту, желтуху и лихорадку. Более серьезные симптомы возникают из-за осложнений после холецистэктомии (26-30).

В этом исследовании частота постхолецистэктомии составила 18,8% (55 из 292 пациентов), а симптомами были диспепсия (17,8%, 52 пациента), небольшая боль в правом подреберье (13.0%, 38 больных). Заболеваемость была не такой высокой и отсутствовали такие симптомы, как лихорадка, желтуха, диарея, тошнота, рвота и потеря веса. Потери трудоспособности из-за постхолецистэктомического синдрома не было. Период развития постхолецистэктомического синдрома составил 6 месяцев (78,2%, 43 из 55 пациентов) и более 6 месяцев (21,8%, 12 из 55 пациентов). В периоперационном периоде постхолецистэктомических синдромов не было.

---

Выводы

Полип желчного пузыря является предраковым заболеванием, и факторами риска злокачественного новообразования являются размер полипа и возраст пациентов.Однако, несмотря на небольшой размер, нельзя исключить риск злокачественного новообразования, а частота постхолецистэктомического синдрома не так высока, и постхолецистэктомия не влияет на качество жизни, поэтому при диагностировании полипов желчного пузыря необходимо было бы предложено активно пройти лапароскопическую холецистэктомию.

---

Благодарности

Нет.

---

Конфликт интересов: Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Этическое заявление: Авторы несут ответственность за все аспекты работы, гарантируя, что вопросы, связанные с точностью или целостностью любой части работы, должным образом исследованы и решены. Все процедуры, выполняемые в наших исследованиях с участием пациентов, соответствовали этическим стандартам Национального медицинского комитета КНДР (№ 02-1221). Мы получили информированное согласие всех пациентов в соответствии с национальными медицинскими правилами КНДР.

---

Список литературы

1. Чаттопадхьяй Д., Лочан Р., Балупури С. и др. Исход полиповидного поражения желчного пузыря при трансабдоминальном ультразвуковом сканировании: опыт 9 лет. Всемирный журнал J Gastroenterol 2005; 11: 2171-3. [Crossref] [PubMed]
2. Чендес А., Бургос А.М., Чендес П. и др. Позднее наблюдение при полиповидных поражениях желчного пузыря размером менее 10 мм. Энн Сург 2001; 234: 657-60. [Crossref] [PubMed]
3. Байрам Кабачам Г., Акбийик Ф, Ливанелиоглу З. и др.Решение об операции в лечении редкого состояния, полипов желчного пузыря у детей и роль ультразвукового исследования. Turk J Gastroenterol 2013; 24: 556-60. [Crossref] [PubMed]
4. Инуи К., Йошино Дж., Миёси Х. Диагностика опухолей желчного пузыря. Intern Med 2011; 50: 1133-6. [Crossref] [PubMed]
5. Jørgensen T, Jensen KH. Полипы в желчном пузыре. Исследование распространенности. Scand J Gastroenterol 1990; 25: 281-6. [Crossref] [PubMed]
6. Kratzer W, Haenle MM, Voegtle A, et al.Выявленные на УЗИ полипы желчного пузыря: повод для беспокойства? Семилетнее последующее исследование. БМК Гастроэнтерол 2008; 8: 41. [Crossref] [PubMed]
7. Майерс Р.П., Шаффер Е.А., Бек ПЛ. Полипы желчного пузыря: эпидемиология, естественное течение и лечение. Can J Gastroenterol 2002; 16: 187-94. [Crossref] [PubMed]
8. Matos AS, Baptista HN, Pinheiro C и др. Полипы желчного пузыря: как их лечить и когда? Rev Assoc Med Bras 2010; 56: 318-21.[Crossref] [PubMed]
9. Sun XJ, Shi JS, Wang JS и др. Диагностика и лечение полиповидных поражений желчного пузыря: сообщение о 194 случаях. Гепатобилиарный панкреат Dis Int 2004; 3: 591-4. [PubMed]
10. Josef E, Fischer MD. Мастерство хирургии. 5-е изд. Филадельфия: Липпинкотт Уиллимас и Уилкинс; 2006: 1025.
11. Любичич Н., Зовак М., Доко М. и др. Лечение полипов желчного пузыря: предложена оптимальная стратегия.Acta Clin Croat 2001; 40: 57-60.
12. Диксит В.К., Бабу А.В. Карцинома желчного пузыря. Журнал Gastrointest Dig Sys 2015; 5: 310.
13. Фаринон А.М., Пачелла А., Цетта Ф. и др. «Аденоматозные полипы желчного пузыря» аденомы желчного пузыря. HPB Surg 1991; 3: 251-8. [Crossref] [PubMed]
14. Кога А., Ватанабе К., Фукуяма Т. и др. Диагностика и оперативные показания при полиповидном поражении желчного пузыря. Arch Surg 1988; 123: 26-9.[Crossref] [PubMed]
15. Carrillo N, Central MP. Полипы желчного пузыря, показания к операции по размеру и морфологии. Гастроэнтерол Hepatol Open Access 2015; 2: 00035.
16. Randi G, Franceschi S, La Vecchia C. Рак желчного пузыря во всем мире: географическое распространение и факторы риска. Int J Cancer 2006; 118: 1591-602. [Crossref] [PubMed]
17. Akyürek N, Salman B, Irkorucu O, et al. Ультрасонография в диагностике истинных полипов желчного пузыря: противоречие в литературе.Е.П.Б. 2005; 7: 155-8. [Crossref] [PubMed]
18. Chijiiwa K, Tanaka M. Карцинома желчного пузыря: оценка хирургической резекции. Хирургия 1994; 115: 751-6. [PubMed]
19. Mangel AW. Лечение полипов желчного пузыря. South Med J 1997; 90: 481-3. [Crossref] [PubMed]
20. Reck T, Kockerling F, Heyder N и др. Полиповидное поражение желчного пузыря: профилактическая холецистэктомия? Chirurg 1992; 63: 506-10. [PubMed]
21. Шинкай Х, Кимура В, Муто Т.Показания к операции при небольших полиповидных поражениях желчного пузыря. Am J Surg 1998; 175: 114-7. [Crossref] [PubMed]
22. Ян Х.Л., Сунь Ю.Г., Ван З. Полиповидные поражения желчного пузыря: диагностика и показания к операции. Br J Surg 1992; 79: 227-9. [Crossref] [PubMed]
23. Cha BH, Hwang JH, et al. Предоперационные факторы, которые могут прогнозировать полиповидное новообразование желчного пузыря. Мировой журнал J Gastroenterol 2011; 17: 2216-22. [Crossref] [PubMed]
24. Pedersen MR, Dam C, Rafaelsen SR.Ультразвуковое наблюдение при полипах желчного пузыря менее 6 мм может не потребоваться. Дэн Мед Дж. 2012; 59: A4503. [PubMed]
25. Beck PL, Shaffer EA, Gall DG, et al. Естественное течение и значение полиповидных поражений желчного пузыря, определяемых ультразвуковым исследованием, у детей. J Pediatr Surg 2007; 42: 1907-12. [Crossref] [PubMed]
26. Mergener K, Clavien PA, Branch MS, et al. Камень в сильно расширенной культе пузырного протока: редкая причина боли после холецистэктомии.Am J Gastroenterol 1999; 94: 229-31. [Crossref] [PubMed]
27. Гирометти Р., Брондани Г., Церезер Л. и др. Синдром постхолецистэктомии: спектр желчных проявлений при магнитно-резонансной холангиопанкреатографии. Br J Radiol 2010; 83: 351-61.
    Полип 5 мм в желчном пузыре: Полипы желчного пузыря / Заболевания / Клиника ЭКСПЕРТ