Полиморфные желудочковые экстрасистолы что это – Полиморфные желудочковые экстрасистолы что это

Полиморфные экстрасистолы ⋆ Лечение Сердца

Желудочковые экстрасистолы (Прогноз)

В общем прогноз желудочковых экстрасистол несколько менее благоприятен, чем при суправентрикулярной экстрасистолии, риск которой незначителен. Особую опасность представляют полиморфные или ранние желудочковые экстрасистолы. Изменения зубца Т после экстрасистол следует также рассматривать как неблагоприятный признак. Наличие этих особенностей экстрасистол увеличивает риск внезапной смерти, особенно в возрасте старше 45 лет. Этому способствует также развитие ишемии миокарда, которая приводит к электрической нестабильности миокарда.

При проведении дифференциального диагноза между органическими и функциональными экстрасистолами следует учитывать следующие факторы. Функциональные экстрасистолы чаще наблюдаются у молодых – моложе 50 лет; они в основном единичные, плохо переносятся больными, так как вызывают неприятные ощущения; нередко исчезают после физической нагрузки и, наоборот, проявляются в покое или при эмоциональном напряжении; чаще возникают в положении лежа, проходят в вертикальном положении; уменьшаются или исчезают после приема атропина; могут сопровождаться брадикардией; в основном это изолированные монотопные желудочковые экстрасистолы; при них не бывает аллоритмии, ранних экстрасистол типа «RнаТ»; интервал сцепления отличается постоянством; при них отсутствуют другие изменения ЭКГ; после них в последующих комплексах изменения ST и Т не регистрируются; эти экстрасистолы хорошо лечатся седативными средствами и обычно не реагируют на хинидин, новокаинамид и другие противоаритмические средства.

Наоборот, органические экстрасистолы чаще выявляются у больных старше 50 лет; это большей частью множественные экстрасистолы, которые не замечаются многими больными; характерно их появление при физической нагрузке и исчезновение в покое; они чаще возникают в вертикальном положении и уменьшаются или проходят в положении лежа; количество их обычно не изменяется после приема атропина; они у многих больных сопровождаются тахикардией; чаще это множественные, иногда политопные экстрасистолы, которые исходят из различных участков желудочков, предсердий или атриовентрикулярного соединения; для них характерны аллоритмия, ранние или групповые желудочковые экстрасистолы; иногда отсутствует постоянство интервала сцепления; экстрасистолы обычно регистрируются на фоне патологически измененной ЭКГ, во время или после лечения препаратами дигиталиса; у некоторых больных отмечаются постэкстрасистолические изменения сегмента ST и зубца Т; экстрасистолы большей частью поддаются лечению хинидином, новокаинамидом и другими противоаритмическими средствами.

Следует, однако, учитывать, что все эти признаки можно лишь условно использовать для отличия функциональных и органических экстрасистол.

«Руководство по электрокардиографии», В.Н.Орлов

Читайте далее:

Желудочковые экстрасистолы (Переход в мерцание и трепетание желудочков)

Экстрасистолия.

Неотложная терапия.

Если остановка сердца у взрослого человека произошла в вашем присутствии и если в наличии имеется дефибриллятор, его следует немедленно применить (Класс I). Если вы не были свидетелями наступления клинической смерти, либо с момента потери сознания до прибытия помощи прошло более 4-5 минут, следует выполнить 5 циклов сердечно-легочной реанимации (приблизительно 2 минуты), после чего применить дефибриллятор (Класс IIb).

Алгоритм проведения расширенной сердечно-лёгочной реанимации.

После констатацииостановки кровообращения и клинической смерти реанимационные мероприятия начинают с базового реанимационного комплекса. В процессе реанимации как правило участвуют два реаниматора (врач и один из фельдшеров). Второй фельдшер в это время подготавливает к работе электрокардиограф и дефибриллятор.

1. Контроль сознания.

2. Открытие дыхательных путей.

3. Контроль дыхания и пульса на сонной артерии.

4. Немедленное проведение СЛР (НМС с частотой сдавления грудной клетки 90-100/мин. и проведение ИВЛ методом «рот в рот» или с применением маски и мешка Амбу в соотношении с НМС 30:2).

5. Параллельно с проведением СЛР снимают ЭКГ.

1. Анализ ЭКГ (для уточнения показаний к дефибрилляции). При наличии показаний к дефибрилляции:

2. Дефибрилляция 360 Дж, при неэффективности ещё 2 раза по 360 Дж (прекардиальный удар в случае, если дефибриллятор не готов к работе).

3. Параллельно с этими мероприятиями помощник готовит инструменты к проведения интубации:

ü готовит аспиратор;

ü проверяет ларингоскоп, манжету тубуса, ленту для фиксации тубуса, воздуховод и др.;

ü разводит адреналин для эндотрахеального введения (3 мг адреналина + 7 мл 0,9% натрия хлорида).

При неэффективности проведённых мероприятий переходим к 3 этапу.

1. 4 цикла СЛР (около 60 секунд).

Если неэффективно, то проводится:

2. Интубация трахеи (не более 30 секунд), фиксация трубки рукой.

3. НМС проводит помощник.

4. Катетеризация магистральной вены.

5. Аускультативный контроль правильности положения ЭТ – трубки (три вдоха мешком Амбу проводит помощник).

6. Адреналин 1 мг в/в либо эндотрахеально приготовленный раствор адреналина.

7. Начать ИВЛ с помощью ручной дыхательной аппаратуры и проводить НМС.

При неэффективности проведённых мероприятий (нет пульса, на ЭКГ- фибрилляция желудочков) переходим к следующему 4 этапу.

1. Дефибрилляция 360 Дж.

2. Внутривенно кордарон (амиодарон) 300-150 мг в/в, как альтернатива (отсутствие кордарона) лидокаин 1 мг/кг в/в струйно.

3. НМС и ИВЛ (2-4 цикла).

4. Дефибрилляция 360 Дж.

5. При отсутствии эффекта через 3-5 минут повторяем 2 и 3 пункты.

При отсутствии эффекта:

6. Внутривенно новокаинамид 10% — 10 мл струйно; + НМС + ИВЛ (4цикла) + дефибрилляция 360 Дж.

При отсутствии эффекта:

7. В/венно орнид 5 мг/кг веса каждые 5-10 минут до суммарной дозы 20 мг/кг + дефибрилляция 360 Дж после каждого введения орнида.

При отсутствии эффекта решить вопрос о целесообразности продолжения реанимационных мероприятий.

При проведении расширенного реанимационного комплекса необходимо следовать следующим правилам:

1. НМС проводится непрерывно.

2. Необходимо выполнять последовательность действий: препарат в/в – СЛР – ЭДС.

3. Первые 4 цикла реанимационного пособия можно проводить без ИВЛ (время для подготовки интубационного набора).

Клинико-морфологическая классификация желудочковой экстрасистолии

В связи с высокой клинической и прогностической значимостью желудочковой экстрасистолии при органических заболеваниях сердца разработана ее классификация по морфологическому принципу, основанная на представлении о связи определенных форм желудочковых экстрасистолий с риском внезапной смерти.

Классификация желудочковых экстрасистол по B.Lown, M.Wolf (1971):

0. Отсутствие желудочковых экстрасистол за 24 ч. мониторирования.

1. Редкие, монотопные (не больше 30 желудочковых экстрасистол за любой час мониторирования либо менее 1 ЖЭ в минуту).

2. Частые, монотопные (больше 30 желудочковых экстрасистол за любой час мониторирования либо более 1 ЖЭ в минуту).

3. Политопные (полиморфные).

4. А. Парные.

Б. Залповые – пробежки желудочковой тахикардии (3-5 ЖЭ подряд).

5. Ранние (R на Т).

С повышением класса экстрасистолии возрастает опасность внезапной смерти.

Ряд авторов придерживается классификации по B.Lown, M.Wolf, в модификации M.Ryan ( 1975), отличия которой относятся к пунктам 4 и 5:

4.А. Мономорфные парные желудочковые экстрасистолы.

4.Б. Полиморфные парные желудочковые экстрасистолы.

5. Желудочковая тахикардия (более 3 подряд экстрасистол).

Позднее была предложена и в настоящее время получила распространение модифицированная классификация, предполагающая разделение желудочковых аритмий по их форме и частоте экстрасистол.

Желудочковые эксграсистолы

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ЭКСГРАСИСТОЛЫ — наиболее часто встречающаяся форма экстрасистолии.

ЭТИОЛОГИЯ. Редкие экстрасистолы могут быть зафиксированы у 2/3 здоровых детей. Они чаще всего не ощущаются или не имеют какого-либо клинического значения. Так же, как и предсердные, желудочковые экстрасистолы разделяются на функциональные и органические. Функциональные экстрасистолы имеют нейрогенное (психогенное, рефлекторное, дисрегуляторное), дисэлектролитное, дисгормональное происхождение.

Органические желудочковые экстрасистолы регистрируются практически у всех больных с патологией миокарда (миокардиты, кардиомиопатии, тяжелые миокардиодистрофии). Желудочковая экстрасистолия часто осложняет течение приобретенных и врожденных пороков сердца. Причиной экстрасистолии могут быть гемодинамически значимый пролапс митрального клапана, ложные хорды левого желудочка (нитевидные сухожильно-мышечные образования, соединяющие верхушки папиллярных мышц между собой или со стенкой желудочка, а также расположенные между различными участками свободной стенки желудочка).

Следует отметить «лекарственную» желудочковую экстрасистол и ю. Она может быть связана с дигиталисной интоксикацией (в этих случаях экстрасистолия часто приобретает характер аллоритмии). Кроме того, возможно аритмогенное воздействие антиаритмических препаратов, симпатомиметиков, многих других лекарств (эуфиллин, эфедрин, кофеин, диуретики, глюкокортикоиды, антидепрессанты и т.д.).

ПАТОГЕНЕЗ. Основные патогенетические механизмы желудочковых экстрасистол — механизмы re-entry и триггерной активности (постдеполяризации). По связи с предшествующим циклом экстрасистолы делятся на средние и поздние, а также ранние и сверхранние, различающиеся продолжительностью интервала сцепления. Эктопический желудочковый импульс не проводится ретроградно через АВ соединение и не вызывает разрядку синусового узла. Синусовый узел активируется в положенном ритме, но следующее за экстрасистолой предсердное возбуждение блокируется в проводящей системе желудочков. Такая экстрасистола сопровождается полной компенсаторной паузой — сумма предэктопического и постэктопического интервалов равна продолжительности двух циклов основного синусового ритма. Желудочковые экстрасистолы иногда бывают интерполированными, т.е. вставленными между двумя нормальными сокращениями. Чаще всего это наблюдается при синусовой брадикардии, когда желудочки успевают после экстрасистолы выйти из рефрактсрности перед очередным синусовым возбуждением.

Интервал сцепления желудочковых экстрасистол измеряется от начала комплекса QRS последнего синусового возбуждения до начала экстрасистолического QRS, а постэктопический интервал — от начала экстрасистолического до начала последующего синусового комплекса QRS.

ЭКГ-ДИАГНОСТИКА. Желудочковая экстрасистола возникает под влиянием импульса, исходящего из проводящей системы одного из желудочков. Поэтому перед экстрасистолическим комплексом QRS отсутствует предсердный зубец Р (рис. 45).

Рис. 45.

Желудочковая экстрасистола

Условные обозначения: ИС — интервал сцепления; ПЭИ — постэкстрасистолический интервал; КП — компенсаторная пауза

Причем сначала возбуждение охватывает тот желудочек, из которого возникла экстрасистола, а затем с опозданием распространяется на другой желудочек. В результате такой аберрантности распространения импульса комплекс QRS расширяется и деформируется. Вторично по отношению к изменению деполяризации изменяется и реполяризация — SТ-Т дискордантны по отношению к QRS.

Экстрасистолы, исходящие из левого желудочка, в грудных отведениях формируют блокаду правой ножки (поскольку возбуждение правого желудочка запаздывает). Соответственно, правожелудочковые экстрасистолы имеют морфологию блокады левой ножки в связи с запаздывающей деполяризацией левого желудочка.

Более точная топическая диагностика желудочковых экстрасистол довольно сложна и базируется на векторном анализе экстрасистолического комплекса. Если экстрасистолы возникают ближе к верхушке сердца, то сходство с блокадой одной из ножек пучка Гиса уменьшается. Перегородочные экстрасистолы могут формировать комплекс, похожий на суправентрикулярный с шириной QRS менее 0,12 с, а начало QRS дефомировано наподобие волны дельта.

Одинаковые интервалы сцепления свидетельствуют о том, что имеется единый источник их возникновения (монотопная экстрасистолия). Для монотопных желудочковых экстрасистол возможны колебания интервалов сцепления в пределах 0,08 с. Существенные различия в интервалах сцепления характерны для разных источников их формирования — бифокусные, полифокусные (политопные) экстрасистолы.

Форма желудочковых экстрасистолических комплексов в одном и том же отведении может быть одинаковой (мономорфные экстрасистолы) или разной (полиморфные экстрасистолы). Полиморфные экстрасистолы могут свидетельствовать о существовании разных источников эктопии. Но полиморфизм экстрасистол может отмечаться и при едином источнике их возникновения, что связано с особенностями функционального состояния проводящей системы желудочков. При значительных различиях интервалов сцепления и одинаковой форме экстрасистол следует подумать о парасистолии.

В некоторых случаях желудочковая экстрасистолия приобретает упорядоченный характер (аллоритмия), при котором экстрасистолы возникают в определенной последовательности после возбуждений основного ритма (би-, три-, квадригеминия).

Желудочковые экстрасистолы характеризуются удлиненным, постэкстрасистолическим интервалом, полной компенсаторной паузой, так как экстрасистола не разряжает ретроградно синусовый узел. Возможно расположение желудочковых экстрасистол между двумя сокращениями синусового ритма (интерполированные экстрасистолы).

Можно отметить и некоторые особенности морфологии желудочковых экстрасистол, зависящие от их этиологии. Относительно «благоприятные» (функциональные) желудочковые экстрасистолы обычно высокоамплитудные (более 20 мм), ширина QRS не превышает 0,12 с, сегмент SТ дискордантен к QRS, волна Т асимметрична. Желудочковые экстрасистолы, связанные с органическими изменениями в сердце, чаще низковольтные, QRS зазубрен и не напоминает форму блокады ножек пучка Гиса, сегмент SТ и зубец Т могут быть направлены в ту же сторону, что и комплекс

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ. У здоровых детей редкие желудочковые экстрасистолы в большинстве случаев практически не ощущаются и никак не влияют на гемодинамику. Естественно, лечения в таких случаях не требуется, функциональные экстрасистолы у невротизированных детей субъективно переносятся тяжело, хотя и не являются признаком тяжелого поражения миокарда. Существует даже правило, хотя и не абсолютное, что чем больше ощущаются экстрасистолы, тем менее вероятно тяжелое поражение миокарда.

При органических заболеваниях сердца желудочковые экстрасистолы влияют на гемодинамику и имеют определенное диагностическое и прогностическое значение. Частые желудочковые экстрасистолы свидетельствуют о серьезном поражении миокарда, достоверно снижают минутный объем и ухудшают регионарную и системную гемодинамику.

Наиболее опасны ранние экстрасистолы, при которых экстрасистолический наслаивается на волну Т предшествующего комплекса. В этих случаях экстрасистола может попасть в «ранимую фазу» и спровоцировать фибрилляцию желудочков.

Правда, исследования последних лет указывают на то, что желудочковая тахикардия может возникать и вне связи со злокачественными экстрасистолами, и в этом смысле не только феномен «R на Т» является прогностически серьезным.

Дигиталисно-токсическая желудочковая экстрасистолия проявляется в виде монотонных полиморфных экстрасистол или бигиминии, особенно в сочетании с АВ блокадой.

Политопные экстрасистолы часто встречаются при нарушениях электролитного и кислотно-щелочного равновесия.

ЛЕЧЕНИЕ. Выбор методов лечения и антиаритмических средств диктуется происхождением экстрасистолии, ее топикой, влиянием на гемодинамику и прогностическим значением.

Функциональные желудочковые экстрасистолы нейрогенного (психогенного) происхождения требуют урегулирования психоэмоционального статуса с использованием немедикаментозных и медикаментозных воздействий. При гиперадренергических реакциях показано применение бета-адреноблокаторов (анаприлин).

Рефлекторная желудочковая экстрасистол и я парасимпатического генеза устраняется по тем же принципам, что и аналогичный вариант предсердной экстрасистолии, путем уменьшения вагусных воздействий со стороны желудочно-кишечного тракта (режим питания, прием спазмолитиков, желчегонных средств, ферментных препаратов). Целесообразно бывает назначение беллатаминала, при брадикардии — метацина.

Лечение экстрасистолии органической природы во многом определяется характером основною заболевания.

Обычно используются различные антиаритмические препараты, подбираемые индивидуально эмпирически или востром фармакологическом тесте. Следует еще раз отметить, что длительное применение антиаритмических препаратов 1С и 1А класса связано с риском развития аритмогенного действия, а препараты 1В класса, которые можно применить внутрь (токаинид, дифенин), не отличаются высокой эффективностью. Иногда после подавления экстрасистолии и последующего относительно недлительного применения (в течение 2—4 недель) препаратов I класса, аритмия не возобновляется. Но если возникает необходимость длительной поддерживающей терапии, предпочтение отдается препаратам II— IV классов. При комбинации суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол применяются препараты 1А, 1С класса, бста-адреноблокаторы. В тех случаях, когда другие антиаритмические средства неэффективны, используется кордарон, но в связи с тем, что кордарон довольно часто вызывает побочные эффекты, ею следует применять только в случаях тяжелых или угрожающих развитием внезапной смерти аритмий.

Назначение антиаритмических препаратов следует сочетать с препаратами калия (аспаркам, панангин). Калий, в том числе внутривенно, используется при дигиталисно-токсической экстрасистолии. В случаях остро возникающей на фоне гликозидотерапии частой желудочковой экстрасистолии может быть введен лидокаин. При высокой чувствительности больных к сердечным гликозидам возможно их сочетание с лифенином, который наряду с подавлением желудочковой экстрасистолии может укорачивать (восстанавливать) атриовентрикулярное проведение. Гликозидная экстрасистолия может устраняться бета-адреноблокаторами.

Желудочковая экстрасистолия считается одним из важнейших противопоказаний к лечению сердечными гликозидами. Однако уже давно подмечено, что экстрасистолы могут не только появляться, но и исчезать под влиянием сердечных гликозидов. Если причины экстрасистолии кроются в дистрофических изменениях миокарда, то восстановление нарушенного обмена под влиянием сердечных гликозидов, прямое или косвенное, опосредованное улучшением условий гемодинамики, может привести к их устранению. Экстрасистол и я вегетативного’ (симпатического) происхождения может быть снята ваготропным влиянием гликозидов. Если экстрасистолы существуют до приема гликозидов, их можно попытаться использовать, соблюдая при этом крайнюю осторожность. Экстрасистолы, возникающие на фоне гликозидотерапии, вероятнее всего имеют дигиталисно-токсическое происхождение и требуют отмены сердечных гликозидов.

heal-cardio.ru

Политопная экстрасистолия — что это такое, как и чем лечить

Среди всех разновидностей экстрасистолии наиболее неблагоприятной считается частая и политопная экстрасистолия. Ее определяют с помощью специального инструментального исследования, в первую очередь электрокардиограммы. После постановки точного диагноза назначается лечение. При его отсутствии и наличии сопутствующей органической патологии сердца могут развиться серьезные осложнения.

Экстрасистолы представляют собой внеочередные сокращения, которые происходят из патологических очагов, образованных в результате деструкции и замещения соединительной тканью участков в сердечной мышце. Чем больше таких очагов, тем сложнее и злокачественней протекает экстрасистолия. Особенно тяжелы случаи сочетания внеочередных сокращений с органическими поражениями сердца по типу инфаркта миокарда, кардиомиопатии, клапанных пороков.

Для определения эктопических очагов используется электрокардиография, которая при необходимости дополняется холтеровским мониторингом. Но политопные желудочковые экстрасистолы, как правило, сразу отмечаются на ЭКГ, без длительных диагностик.

Политопная желудочковая экстрасистолия обязательно поддается медикаментозному лечению, особенно в случае определения другой сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы. В результате несмотря на сложность клинической картины прогностическое заключение зачастую выдается доброкачественное.

Видео: Терапия экстрасистолий и наджелудочковых тахиаритмий

Что такое политопная экстрасистолия

Существует несколько классификаций внеочередных сокращений, помогающие понять значение желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии, что это такое и последствия заБолевания.

Первая классификация — по месту нахождению эктопических очагов, соответственно которой выделяют экстрасистолы предсердные, желудочковые, атриовентрикулярные. Вторая основывается на количестве эктопических очагов, генерирующих патологические импульсы. В соответствии с этим разделением выделяют:

• Монотопные экстрасистолы — внеочередные сокращения, индуцируемые внеочередными импульсами из одного эктопического очага. Могут быть мономорфные и полиморфные, что указывает на одинаковую или разную форму ЭКГ.
• Политопные экстрасистолы — патологические импульсы исходят из нескольких эктопических очагов, при этом комплексы экстрасистолии на ЭКГ отличаются по форме, так же как и интервалы сцепления, взятые из одного и того же отведения ЭКГ.

В 1984 году Myerburg предложил классификацию желудочковых экстрасистол, согласно которой выделяют:

• по частоте — редкие, нечастые, умеренно частые, частые и очень частые.
• по характеру течения — единичные мономорфные, единичные полиморфные, парные, неустойчивые и устойчивые.

Последняя модифицированная классификация сегодня чаще используется, поэтому более распространено определение полиморфной экстрасистолии, чем политопной. В патогенезе развития обеих патологий лежат одни и те же механизмы, а именно деструкция сердечной мышцы на фоне гипотрофии, гипоксии, ишемии. В результате этого образуются эктопические очаги, генерирующие внеочередные импульсы, приводящие к нарушению ритма.

Общие рекомендации

В первую очередь выясняется причина заболевания, которая может заключаться в нарушениях как сердечно-сосудистой системы, так и других органов и систем организма. В последнем случае говорят о некардиальных причинах развития патологии.

При невыраженной клинике и не часто возникающих экстрасистолах (кроме ранних и политопных) медикаментозное лечение не проводится.

Отсутствие показаний к приему медикаментов не значит, что можно игнорировать состояние сердца. Поддерживать жизненно важный орган можно другими путями, для чего нужно придерживаться общих рекомендаций:

• Употреблять полезную сердцу пищу, которая в первую очередь должна быть лишена животного жира, жареных, копченых, острых, сильно соленых продуктов.
• Меньше переносить психоэмоциональные перенапряжения, которые заметно нарушают деятельность сердца.
• Регулярно выполнять допустимые физические упражнения, которые помогут насытить миокард кислородом.
• Отказаться от вредных привычек, среди которых особенно негативно влияет на сердце курение и прием алкоголя.
• Режим дня должен быть максимально соблюдаем, особенно это касается ночного сна, длительность которого должна составлять не менее 8 часов.

Изменение образа жизни позволяет улучшить самочувствие без медикаментозного влияния. Приведенные рекомендации полезны всем кардиологическим больным, в том числе при наличии показаний к приему медикаментов.

Принципы медикаментозного лечения экстрасистолии

Наджелудочковую экстрасистолию чем лечить знают кардиологи, но чаще всего клиническое значение имеют желудочковые экстрасистолы, которые на фоне сердечно-сосудистых заболеваний могут осложняться трепетанием или фибрилляцией желудочков. Для предотвращения жизнеопасных состояний используются различные тактики купирования приступа.

Тактика лечения экстрасистолии, которая развивается на фоне остро протекающего инфаркта миокарда:

• Лидокаин.
• Недостаток магния восполняется сульфатом магния.
• Больной направляется в кардиологическую реанимацию.

Тактика лечения экстрасистолии, сопровождаемой гемодинамическими нарушениями и субъективно плохо переносимой:

• Пропранолол.
• При неэффективности препарата используют амиодарон.
• Больного госпитализируют в кардиологическое отделение.

Длительное лечение экстрасистолии основывается на приеме антиаритмических препаратов. Зачастую ААП подбираются по следующим схемам:

1. Вначале первично возникшей и субъективно непереносимой аритмии, протекающей без органических поражений сердца, назначается бета-адреноблокатор. При его неэффективности используется соталол или амиодарон.
2. Клиническая экстрасистолия с органическими болезнями сердца лечится с помощью амиодарона в сочетании с бета-адреноблокатором.

Распространенные комбинации антиаритмических средства: бета-адреноблокатор вместе с препаратом I класса, соталол или амиодарон с лекарством из I С класса. Наиболее сложная и не часто используемая комбинация препаратов состоит из бета-блокатора, амиодарона и лекарства I С класса.

Видео Лечение желудочковой экстрасистолии

Немедикаментозное лечение экстрасистолии

При политопной экстрасистолии слабо помогает, поэтому чаще используется при суправентрикулярных внеочередных сокращениях, которые зачастую протекают доброкачественно.

Основные способы немедикаментозной терапии:

• Психотерапия — в некоторых случаях помогает консультация психотерапевта, который может помочь изменить привычные реакции на внешние раздражители. Отмечено, что при положительном реагировании на различные раздражающие факторы снижается риск развития многих сердечно-сосудистых заболеваний.
• Фитотерапия — чаще используется в лечении наджелудочковой экстрасистолии, хотя в некоторых случаях оказывается эффективной при желудочковых формах. Из лекарственных растений в основном используется боярышник, корень валерианы, ландыш первомайский. Из высушенных составляющих готовят настои и настойки, которые принимают согласно врачебным рекомендациям.
• Иглорефлексотерапия — метод основан на использовании акупунктурных иголок, которые ставятся в определенные точки воздействия, находящихся на различных частях тела. Лечение проводится курсами и зачастую используется при субъективной непереносимости приступов с отсутствием органических поражений сердца.

В крайнем случае проводится имплантация дефибриллятора, который своею работою задает сердцу нормальный ритм. С помощью прибора снижается риск внезапной остановки сердца и возникновения ряда других тяжелых осложнений.

4.67 avg. rating (92% score) — 3 votes — оценок

arrhythmia.center

Важные особенности желудочковых экстрасистол

Выделяют несколько клинически важных особенностей желудочковых экстрасистол.

Частота

Частоту желудочковых экстрасистол определяют за одну минуту или за другую единицу времени. Экстрасистолы могут быть как единичными (изолированные эпизоды преждевременной деполяризации), так и частыми.

Существуют различные сочетания желудочковых экстрасистол. Две экстрасистолы подряд (см. рис. 16-4) — пара, или куплет. Три и более экстрасистолы подряд — ЖТ (см. рис. 16-5). Иногда изолированные экстрасистолы возникают настолько часто (см. рис. 16-6), что за каждым нормальным синусовым комплексом следует желудочковая экстрасистола. Такие повторяющиеся группы называют желудочковой бигеминией.

Последовательность двух нормальных синусовых комплексов и желудочковой экстрасистолы — желудогковая тригеминия.

Форма

Как можно ожидать, форма желудочковых экстрасистол зависит от того, в каком отделе желудочков они возникают. Экстрасистолы из правого желудочка обычно напоминают по форме блокаду ЛНПГ, так как возбуждение левого желудочка происходит после правого. Желудочковые экстрасистолы из левого желудучка, напротив, обычно напоминают блокаду ПНПГ. Форма экстрасистол из межжелудочковой перегородки также часто сходна с блокадой ЛНПГ.

Интервал сцепления

	Интервал сцепления — промежуток между желудочковой экстрасистолой и предыдущим нормальным синусовым комплексом.

При частых желудочковых экстрасистолах интервал сцепления обычно постоянный, приблизительно одинаковый для всех экстрасистол (см. рис. 16-6, А). В других случаях интервал сцепления желудочковых экстрасистол может изменяться.

Компенсаторная пауза

Вы, возможно, заметили, что после предсердных и желудочковых экстрасистол перед следующим нормальным синусовым комплексом обычно существует пауза. Пауза после желудочковой экстрасистолы, как правило (но не всегда), дольше, чем после предсердной экстрасистолы. Полная компенсаторная пауза означает, что интервал между нормальным комплексом QRS непосредственно перед желудочковой экстрасистолой и сразу после неё равен двум интервалам P-R (см. рис. 16-7). Полная компенсаторная пауза более характерна для желудочковых, чем для предсердных экстрасистол. Иногда желудочковая экстрасистола возникает почти точно между двумя нормальными сокращениями. В таких случаях говорят о вставочной (интерполированной) экстрасистоле.

Мономорфные и полиморфные желудочковые экстрасистолы

Термины «мономорфный» и «полиморфный» описывают желудочковые экстрасистолы в любом отведении. Мономорфные желудочковые экстрасистолы имеют одинаковую морфологию в одном отведении и происходят из одного и того же анатомического участка (очага) (см. рис. 16-6). Конечно, форма экстрасистол в разных отведениях различается, как и у нормальных комплексов. Напротив, полиморфные желудочковые экстрасистолы имеют различную форму в одном и том же отведении (см. рис. 16-9).

Рис. 16-9. Полиморфные желудочковые экстрасистолы различаются по форме в одном отведении (сравните с рис. 16-6, А).

Полиморфные экстрасистолы часто, но не всегда возникают в разных участках. Мономорфные желудочковые экстрасистолы всегда монотопные, но полиморфные экстрасистолы не обязательно политопные. Мономорфные желудочковые экстрасистолы могут возникать как у здоровых лиц, так и при органических заболеваниях сердца. Частые полиморфные желудочковые экстрасистолы нередко служат проявлением органического поражения сердца.

Феномен «R на T»

Феномен «R на T» описывает желудочковые экстрасистолы, совпадающие с вершиной зубца Т (желудочковые экстрасистолы могут также возникать в низшей точке отрицательного зубца I) предыдущего нормального комплекса (рис. 16-10, см. рис. 16-16).

Рис. 16-10. Желудочковая экстрасистола (X), близкая к вершине зубца Т предыдущего комплекса, предрасполагает к развитию ЖТ и ФЖ. Этот феномен «R на T» особенно опасен при острой ишемии или при инфаркте миокарда, а также удлинении интервала Q-T(U) (1 — запись ритма в отведении).

Такие экстрасистолы могут способствовать развитию ЖТ или ФЖ, особенно в острой стадии инфаркта или ишемии миокарда, а также при удлинении интервала Q-T. В разделе об электрической кардиоверсии сказано, что вершина зубца Г соответствует периоду, когда особенно вероятно возникновение ФЖ под действием внешнего стимула (см. гл. 15). ЖТ и ФЖ, однако, чаще не связаны с комплексом «R на T». Большинство таких комплексов не вызывает стойкой желудочковой тахиаритмии.

cardiography.ru

Желудочковые экстрасистолы мономорфные ⋆ Лечение Сердца

Желудочковая экстрасистолия

Обратные

ссылки

Это самая частая аритмия, она встречается и при органических заболеваниях сердца. и без них.

По данным 24-часового холтеровского мониторинга ЭКГ, желудочковая экстрасистолия имеется более чем у 60% мужчин. В отсутствие болезней сердца она не влияет на прогноз. После инфаркта миокарда распространенность желудочковой экстрасистолии достигает 80%, в этих случаях частые (более 10 в ч) и парные желудочковые экстрасистолы сопряжены с повышенной смертностью. Показано, однако, что частая и парная желудочковая экстрасистолия хоть и является независимым фактором риска, но не таким существенным, как низкая фракция выброса левого желудочка. Даже то обстоятельство, что подавляющее большинство случаев внезапной смерти обусловлено желудочковой тахикардией и фибрилляцией желудочков. еще не говорит о прямой связи между желудочковой экстрасистолией и внезапной смертью.

Раньше особенно опасными считались ранние желудочковые экстрасистолы (типа «R на Т»). Такие экстрасистолы действительно нередко наблюдаются при острой ишемии миокарда и удлинении интервала QT. но существенно чаще желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков запускаются обычными экстрасистолами, следующими за зубцом Т предыдущего сердечного цикла.

На ЭКГ желудочковые экстрасистолы проявляются внеочередными широкими (обычно более 0,14 с) деформированными комплексами QRS без предшествующих зубцов Р ( рис. 231.3. А). Интервал сцепления с предшествующими комплексами QRS может быть постоянным. Если же он варьирует, а интервалы между экстрасистолами имеют общий делитель, то говорят о желудочковой парасистолии ( рис. 231.4 ). Экстрасистолы при ней исходят из эктопического очага, в который не проводятся синусовые импульсы. Очаг не разряжается под влиянием пришедшего в него возбуждения, но самостоятельно генерирует импульсы с постоянным интервалом (в среднем отклонения от среднего интервала RR между экстрасистолами не должны превышать 0,12 с). Парасистолия напоминает работу кардиостимулятора в режиме V00. часть посылаемых импульсов не навязывается, но стимулы посылаются с не зависящей от основного ритма частотой.

Экстрасистолы могут быть одиночными, а могут следовать за каждым ( бигеминия ), каждым вторым ( тригеминия ) или третьим ( квадригеминия ) нормальным комплексом QRS. Две желудочковые экстрасистолы подряд называют парными экстрасистолами, а три и более (с частотой более 100 в мин) — пробежкой желудочковой тахикардии или неустойчивой желудочковой тахикардией.

Желудочковые экстрасистолы могут быть одинаковой или разной формы (мономорфная экстрасистолия или полиморфная экстрасистолия, рис. 231.3. Б-В).

В большинстве случаев внеочередной импульс не проводится к предсердиям и не разряжает синусовый узел. В результате очередной импульс из синусового узла не способен возбудить желудочки, так как застает их в состоянии рефрактерности. По этой причине при желудочковой экстрасистолии чаще всего наблюдается полная компенсаторная пауза — интервал между пред- и постэкстрасистолическими зубцами R равен удвоенному нормальному интервалу RR. Если же внеочередной импульс проводится на предсердия (что проявляется ретроградными зубцами Р. отрицательными в отведениях II, III и aVF), то он может разрядить синусовый узел. и компенсаторная пауза становится неполной.

Иногда ретроградное проведение импульса к предсердиям блокируется в АВ-узле. и последующий синусовый импульс застает его в состоянии рефрактерности. Это вызывает замедление АВ-проведения (удлинение интервала PQ или выпадение очередного комплекса QRS ). Подобное постэкстрасистолическое удлинение интервала PQ — проявление скрытого ретроградного проведения в АВ-узел.

Если после желудочковых экстрасистол вообще нет компенсаторной паузы (экстрасистолы не проводятся ретроградно и не влияют на очередность следующих синусовых импульсов), то их называют интерполированными, или вставочными желудочковыми экстрасистолами.

Желудочковые экстрасистолы могут вызывать перебои в работе сердца, усиленную пульсацию шейных вен (сокращение правого предсердия при закрытом трехстворчатом клапане) и усиленные постэкстрасистолические сокращения сердца. Очень частая желудочковая экстрасистолия (например, бигеминия ) может вызвать снижение сердечного выброса с головокружением и обмороками.

Причины желудочковой экстрасистолии

У 2/3 людей со здоровым сердцем удается при суточной мониторной регистрации ЭКГ уловить ЖЭ, чаще они встречаются у более пожилых лиц. За сутки у 80% этих людей регистрируются меньше 24, у 5% — меньше 240, у 10% —меньше 2400, наконец, у 5 % — больше 2400 ЖЭ [Luderitz В. 1981]. Изолированные мономорфные экстрасистолы почти в 3/4 случаев исходят из правого желудочка [Sharma P. Chung E. 1980, Hayashi H. et al. 1988].

Многие здоровые люди не ощущают подобных нарушений ритма или не придают им значения. Функциональные ЖЭ не влияют на физическую активность человека и не отражаются па его гемодинамике. Полностью и без осложнений испытуемые выполняют нагрузочные тесты. У 1/3 этих людей экстрасистолия исчезает при физической нагрузке, у многих других число экстрасистол заметно понижается, что объясняют механизмом сверхчастого подавления (OS) очагов экстрасистолии синусовыми импульсами [Смирнов Г. Б. 1987, Goldschlager N. et al. 1973]. В восстановительном периоде после пагрузки экстрасистолия может возобновиться.

При выслушивании сердца ЖЭ (функциональные или органические) распознаются по преждевременному звучанию I и II тонов, которые часто расщепляются. Если ЖЭ не завершается открытием аортальных клапанов, то слышится только I тон, который иногда ошибочно воспринимают как III патологический топ. Пульсовой волны при этом нет.

К функциональным относят ЖЭ психогенного (нейрогенного) происхождения, а также экстрасистолы, вызываемые механическими, пищевыми, химическими воздействиями на сердце, связанные с употреблением алкоголя, наркотиков, с курением табака и др. Подобно наджелудочковым экстрасистолам ЖЭ регистрируются у больных с неврозами, вегетативной дистонией, «диэнцефалезами», шейным остеохондрозом, обратимыми формами дистрофии миокарда (дисэлектролитной, гормональной, тонзиллогенной и др.).

У молодой женщины ЖЭ могут появиться в период менструации. Примером функциональной аритмии служит желудочковая экстрасистолическая бигеминия во время синусовой брадикардии (эти экстрасистолы исчезают под влиянием нагрузки). Вагусные аллоритмии наблюдаются у хорошо тренированных здоровых спортсменов. Но у других тренированных спортсменов причиной ЖЭ бывает дистрофия миокарда от физического перенапряжения [Дембо А. Г. 1975, 1980, Бутченко Л. А. Кушаковский М. С. Журавлева Н. Б. 1980, Земцовский Э. В. 1983, 1987].

Об аритмогенных эффектах противоаритмических средств мы уже упоминали. ЖЭ (как и предсердные) могут вызывать лекарственные препараты и других классов: кофеин, эуфиллин, эфедрин, новодрин, глюкокортикоиды, трициклические антидепрессанты, прозерин, симпатолитики, диуретики и т. д.

«Аритмии сердца», М.С.Кушаковский

Что такое желудочковые экстрасистолы

Желудочковые экстрасистолы — одна из наиболее часто встречающихся форм экстрасистолии. При ней наряду с явлением преждевременности появляется уширение комплекса QRS более 0,1 с с отсутствием экстрасистолической волны Р. Поскольку зародившийся в желудочках эктопический импульс не может попасть ретроградно в предсердия и не разряжает синусовый узел, желудочковая экстрасистолия сопровождается полной компенсаторной паузой.

В клинической практике иногда приходится оценивать топику желудочковых экстрасистол и сопоставлять ее с состоянием сердечных камер.

• Экстрасистолия из левого желудочка сопровождается отклонением электрической оси сердца вправо, и в грудных отведениях V1,2 имеют место высокие и с зазубринами зубцы R. В отведениях V5,6 отмечаются низкие зубцы R и глубокие S.
• Экстрасистолы из правого желудочка отклоняют электрическую ось сердца влево. В грудных отведениях V1,2 появляется глубокий и широкий зубец S с высокой и положительной волной Т. В отведениях V5,6 наблюдаются высокие, уширенные и расщепленные зубцы R с отрицательной и асимметричной волной Т.

Желудочковые экстрасистолы из одного и того же эктопического очага одинаковой формы на ЭКГ называют мономорфными в отличие от полиморфной экстрасистолии. имеющей на ЭКГ разную направленность и форму желудочкового комплекса. Полиморфный характер желудочковой экстрасистолии всегда свидетельствует о более тяжелом поражении миокарда.

При замедлении сердечного цикла и коротком времени сцепления желудочковой экстрасистолии импульс, зародившийся в синусовом узле, возбудив предсердие, может застать желудочки в состоянии возбудимости, т. е. когда они вышли из состояния рефрактерности, обусловленного экстрасистолой. В такой ситуации компенсаторная пауза может отсутствовать. Желудочковая экстрасистолия без компенсаторной паузы носит название интерполированной или вставочной .

Другой разновидностью желудочковых экстрасистол являются ранние формы. при которых комплекс QRS экстрасистолы наслаивается на волну Т предшествующего синусового сокращения — так называемые экстрасистолы «R на Т». Критерием преждевременности служит расстояние менее 0,05 с, измеряемое от окончания зубца Т синусового сокращения до начала желудочкового комплекса экстрасистолы. Ранние желудочковые экстрасистолы отнюдь не чаще, а иногда и реже, чем поздние, вызывают желудочковую тахикардию, трепетание или мерцание желудочков. В клинической практике чаще встречается экстрасистолическая бигеминия, характеризующаяся постоянным чередованием синусового сокращения с экстрасистолическим.

A.Г.Mpoчeк

«Что такое желудочковые экстрасистолы» и другие статьи из раздела Аритмии

heal-cardio.ru

Мономорфные экстрасистолы ⋆ Лечение Сердца

ЭКСТРАСИСТОЛИЯ

ЭКСТРАСИСТОЛИЯ мед.

Экстрасистола — преждевременная деполяризация и сокращение сердца или отдельных его камер, наиболее часто регистрируемый вид аритмий. Экстрасистолы можно обнаружить у 60-70% людей. В основном они носят функциональный (нейрогенный) характер, их появление провоцируют стресс, курение, алкоголь, крепкий чай и особенно кофе. Экстрасистолы органического происхождения возникают при повреждении миокарда (ИБС, кардиосклероз, дистрофия, воспаление). Внеочередной импульс может исходить из предсердий, предсерд-но-желудочкового соединения и желудочков. Возникновение экстрасистол объясняют появлением эктопического очага триггерной активности, а также существованием механизма reentry. Временные взаимоотношения внеочередного и нормального комплексов характеризует интервал сцепления.

Классификация

• Монотонные (мономорфные, однофокусные) экстрасистолы — один источник возникновения, постоянный (фиксированный) интервал сцепления в одном и том же отведении ЭКГ (даже при разной продолжительности комплекса QRS)

• Политопные экстрасистолы — из нескольких эктопических очагов, различные интервалы сцепления в одном и том же отведении ЭКГ (различия составляют более 0,02-0,04 с)

• Неустойчивая пароксизмальная тахикардия -три и более следующих друг за другом экстрасистол (ранее обозначались как групповые, или залповые, экстрасистолы). Так же как и политопные экстрасистолы, свидетельствуют о выраженной электрической нестабильности миокарда.

• Компенсаторная пауза — продолжительность периода электрической диастолы после экстрасистолы. Делят на полную и неполную

• Полная — суммарная продолжительность укороченной диастолической паузы до и удлинённой диастолической паузы после экстрасистолы равна продолжительности двух нормальных сердечных циклов. Возникает при отсутствии распространения импульса в ретроградном направлении до синусно-предсердного узла (не происходит его разряжения)

• Неполная — суммарная продолжительность укороченной диастолической паузы до и удлинённой диастолической паузы после экстрасистолы меньше продолжительности двух нормальных сердечных циклов. Обычно неполная компенсаторная пауза равна продолжительности нормального сердечного цикла. Возникает при условии разрядки синусно-предсердного узла. Удлинения постэктопического интервала не происходит при интерполированных (вставочных) экстрасистолах, а также поздних замещающих экстрасистолах. Градация желудочковых экстрасистол

• I — до 30 экстрасистол за любой час мониторирования

• II — свыше 30 экстрасистол за любой час мониторирования

• III — полиморфные экстрасистолы

• IVa — мономорфные парные экстрасистолы

• IVb — полиморфные парные экстрасистолы

• V — три и более экстрасистолы подряд с частотой эктопического ритма больше 100 в мин. Частота (за 100% принято общее количество экстрасистол)

• Синусовые экстрасистолы — 0,2%

• Предсердные экстрасистолы — 25%

• Экстрасистолы из предсердно-желудочкового соединения — 2%

• Желудочковые экстрасистолы — 62,6%

• Различные сочетания экстрасистол — 10,2%.

Этиология

• Физический и психический стресс

• Очаговые инфекции

• Кофеин, никотин

• Электролитный дисбаланс (особенно гипокалиемия).

Клиническая картина

• Проявления обычно отсутствуют, особенно при органическом происхождении экстрасистол.

• Жалобы на толчки и сильные удары сердца, обусловленные энергичной систолой желудочков после компенсаторной паузы, чувство замирания в груди, ощущение остановившегося сердца.

• Симптомы невроза и дисфункции вегетативной нервной системы (более характерны для экстрасистол функционального происхождения): тревога, бледность, потливость, страх, чувство нехватки воздуха.

• Частые (особенно ранние и групповые) экстрасистолы приводят к снижению сердечного выброса, уменьшению мозгового, коронарного и почечного кровотока на 8-25%. При стенозирующем атеросклерозе церебральных и коронарных сосудов могут возникать преходящие нарушения мозгового кровообращения (парезы, афазия, обмороки), приступы стенокардии.

Лечение: Тактика ведения

• Устранение провоцирующих факторов, лечение основного заболевания.

• Единичные экстрасистолы без клинических проявлений не корригируют.

Лечение

нейрогенных экстрасистол

• Соблюдение режима труда и отдыха

• Диетические рекомендации

• Регулярные занятия спортом

Экстрасистолическая волна

АЛГОРИТМ ТОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

Экстрасистолы 3-5-й градаций следует рассматривать как угрожающие в отношении развития желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков.

Политопные полиморфные желудочковые

В час; свыше 6 в 1 минуту;

Частые одиночные мономорфные экстрасистолы — более

В час; до 5 в 1 минуту;

Редкие одиночные мономорфные экстрасистолы — менее

Блокады правой ножки пучка Гиса

QRS деформирован по типу блокады левой ножки пучка

Гиса; при экстрасистолах из левого желудочка — по типу

Учитывая клиническую важность желудочковой экстрасистолии B.Lown, M.Wolf предложена система их градаций /таблица 9/, разработанная для инфаркта миокарда.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ЭКСТРАСИСТОЛ

экстрасистолы;

4.”Повторные” формы желудочковых экстрасистол:

А.Парные экстрасистолы /”куплеты”/;

Б.Групповые /”залпы/ по 3 и более в ряд желудочковых

экстрасистол/;

5.Ранние желудочковые экстрасистолы типа “R на Т”

Поскольку при предсердных и желудочковых экстрасистолах подходы к ведению и лечению больных отличаются, очень важно правильно во-время их отдифференцировать друг от друга. Один из алгоритмов топической диагностики экстрасистол приведен в таблице 10.

Экстрасистолы

Экстрасистола — преждевременное возбуждение сердца в результате повторного входа импульса (re-entry) или постдеполяризации. Возможно, экстрасистолы могут возникать и вследствие анормального автоматизма либо асинхронизма восстановления возбудимости в миокарде (рис. 3.1).

Время возникновения экстрасистол (расстояние между началом синусового и началом экстрасистолического комплексов) называется интервалом сцепления, или предэктопическим интервалом. При синусовой или предсердной экстрасистоле этот интервал измеряется от начала зубца Р предшествующего ей комплекса до начала зубца F экстрасистолы. При экстрасистоле из области АВ-соединения или желудочков — от начала предшествующего комплекса QRS до начала экстрасистолы. Одинаковые интервалы сцепления указывают на возникновение экстрасистол из одного очага (монотопные, монофокусные), разные —

на наличие нескольких очагов (политопные, полифокусные). Допускается, что различия интервалов сцепления монотопных экстрасистол могут достигать 0,04-0,08 с. В зависимости от величины интервала сцепления экстрасистолы бывают ранними (в начале диастолы), средними или поздними (конечнодиастолическими).

Расстояние от начала экстрасистолического комплекса до начала следующего за ним основного называется компенсаторной паузой. Если сумма пред- и постэктопического интервалов равна длительности двух основных сердечных циклов, то пауза считается полной компенсаторной. Если же сумма этих интервалов меньше двух основных сердечных циклов, то пауза будет непол ной компенсаторной. Компенсаторная пауза — полная, когда экстрасистола не провелась ретроградно и не разрядила синусовый узел. Если экстрасистола ретроградно разряжает СА-узел, то пауза — меньше продолжительности двух основных сердечных циклов, т, е. неполная. Когда экстрасистола практически не увеличивает заключающий ее интервал R-R, она называется интерполированной (вставочной),

Экстрасистолы могут быть редкими (до 5 в 1 мин) и частыми, единичными и групповыми (две подряд), спорадическими и регулярными. Возможна блокада проведения наджелудочковых экстрасистол к желудочкам (блокированные экстрасистолы). Три экстрасистолы подряд и более расценивают как эпизод неустойчивой тахикардии. По форме экстрасистолы бывают одинаковыми (мономорфные) или разными (полиморфные). Для оценки желудочковых экстрасистол при инфаркте миокарда используют другие критерии.

Возможно правильное чередование основного ритма и экстрасистол — аллоритмия: бигеминия (экстрасистолы следуют за каждым нормальным комплексом), тригеминия (после двух нормальных комплексов), квадригеминия (после трех нормальных комплексов) и т. д.

В зависимости от места возникновения экстрасистолы могут быть синусовыми, предсердными, из области АВ-соединения, желудочковыми.

При предсердных экстрасистолах зубец Р’ (экстрасистолический) возникает раньше синусового, отличается от него по форме или полярности (при синусовых имеет обычную форму). Желудочковый комплекс, как правило, не изменяется. При длинной предшествующей диастоле и коротком интервале сцеп-

ления экстрасистолы обычно имеет место аберрация комплекса QRS — «феномен Ашмана». В случаях, когда экстрасистола развивается очень рано (интервал сцепления составляет меньше. 44 % предшествующего интервала R-R), также возможны рас ширение и зазубренность комплекса QRS. Чаще ро этой причине возникает нарушение проведения по правой ножке пучка Гиса (правая ножка пучка Гиса имеет более продолжительный рефрактерный период, чем левая). Компенсаторная пауза обычно неполная. Очень ранние экстрасистолы могут блокироваться на уровне АВ-соединения.

Экстрасистола из АВ-соединения проявляемся преждевременным возникновением комплекса QRS обычней формы и продолжительности, ранние экстрасистолы могут быть с той или иной степенью аберрации комплекса QRS. Ретроградный отрицательный зубец Р’, как правило, наслаивается нД комплекс QRS и не виден, реже он располагается сразу за QRS или перед ним, Компенсаторная пауза может быть полной, и. неполной.

Желудочковые экстрасистолы обнаруживаются преждевременным возникновением расширенного (> 0,12 с) Деформированного комплекса QRS. Ретроградный зубец Р’ расположен на сегменте ST или на восходящем колене зубца Т экстрасистолы. Зубец Т чаще направлен в сторону, противоположную основному отклонению комплекса QRS. Компенсаторная пауза обычно полная, так как экстрасистола не разряжает ретроградно синусовый узел. Вектор экстрасистолического возбуждения направлен от желудочка, в котором экстрасистола возникает. Поэтому экстрасистолы из левого желудочка напоминают по форме комплекс QRS при блокаде правой ножки пучка Гиса, из правого желудочка — комплекс QRS при блокаде левой ножки пучка Гиса. Если эо всех грудных отведениях экстрасистолы направлены вверх, то их источник, скорее всего, находится в базальных отделах правого желудочка, если вниз — то, вероятно, в верхушке левого желудочка. Экстрасистолы из области межжелудочковой перегородки часто относительно мало деформированы и расширены. Узкий комплекс QRS может отмечаться и при поздних желудочковых экстрасистолах, возникающих в исходно блокированной ножке пучка Шса.

Считается, что желудочковые экстрасистолы при органических изменениях в сердце низкоамплитудные, широкие, зазубренные; сегмент ST и зубец Т при них могут быть направлены в ту же сторону, что и комплекс QRS.

Относительно «благоприятные» желудочковые экстрасистолы имеют амплитуду более 2 мВ, не деформированы, продолжи тельность их до 0,12 с, сегмент ST и зубец Т направлены в сторону, противоположную QRS.

Для определения прогностического значения желудочковых экстрасистол у больных ИБС используют систему градаций, предложенную В. Lown и М. Wolf (1971) и модифицированную М. Ryan и соавт. (1975):

I — до 30 экстрасистол за любой час мониторирования;

свыше 30 экстрасистол за любой час мониториро-

вания;

III — полиморфные экстрасистолы;

IVa — мономорфные парные экстрасистолы; IV6 — полиморфные парные экстрасистолы; V — 3 и более экстрасистол подряд с частотой эктопического ритма > 100 в 1 мин.

Анатомия человека: Механизм сердечного сокращения

Сердечный цикл

heal-cardio.ru