Содержание

Лабораторная диагностика заболеваний щитовидной железы

 

РЕФЕРЕНТНЫЕ ПРЕДЕЛЫ ТТГ И ТИРЕОИДНЫХ

ГОРМОНОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА И СРОКА

БЕРЕМЕННОСТИ (95% ДОВЕРИТЕЛЬНЫЙ ИНТЕРВАЛ)

 

   Возраст

       ТТГ

 (мкМЕ/мл)

 Т4 общий

 (нмоль/л)

Т4 свободн.

  (пмоль/л)

 Т3 общий

  (нмоль/л)

Т3 свободн.

  (пмоль/л)

Новорожденные  

  11,6 – 35,9

  105 - 290

    21 - 49

  0,84 – 3,63

 

Дети в возрасте:

      2 суток

      3 суток

      1 неделя

      2 недели

      3 недели

      1 месяц

      6 месяцев

      1 год

      5 лет

      10 лет

      15 лет

 

   8,3 – 19,8

   1,0 – 10,9

   1,2 – 5,8

 

  

 

   0,7 – 6,4

   0,7 – 6,4

   0,7 – 6,4

   0,7 – 6,4

   0,7 – 6,4

 

    83 – 303

    110 – 285

     93 – 247

     88 – 225

     94 – 259

    112 – 243

    103 – 210

     92 – 189

     89 – 173

     71 – 145

     64 - 149

 

    21 – 38

    19 – 37

    18 – 35

    18 – 35

    17 – 33

    16 – 33

    15 – 29

    14 – 23

    13 – 23

    12 – 22

    12 - 23

 

  1,95 – 3,63

  0,81 – 3,39

  0,65 – 1,90

  0,59 – 1,84

  0,77 – 2,15

  1,10 – 3,10

  1,43 – 3,17

  1,75 – 3,50

  1,80 – 3,10

  1,70 – 3,10

  1,50 – 2,80

 

Взрослые:

    до 60 лет

    старше 60 лет

 

   0,3 – 4,0

   0,5 – 7,8

 

    50 – 150

    65 - 135

 

    10 – 25

    10 - 18

 

    1,0 - 3,0

  0,62 – 2,79

 

   3,0 – 7,0

Беременные:

    1 триместр

    2 триместр

    3 триместр

 

   0,3 – 4,5

   0,5 – 4,6

   0,8 – 5,2

 

  

 

    79 - 227

 

     9 – 26

     6 – 21

     6 - 21

 

 

 

  1,79 – 3,80

 

   3,2 – 5,9

   3,0 - 5,2

   3,0 – 5,2

 

ПРИМЕЧАНИЕ: Коэффициент пересчета ТТГ: 1 мкМЕ/мл = 1 мЕ/л.

Нормы могут изменяться при использовании различных стандартных коммерческих наборов.

 

                    КАК ПРАВИЛЬНО ПОДГОТОВИТЬСЯ К               ИССЛЕДОВАНИЮ ФУНКИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В КЛИНИКО – ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ

 

1) Исследование производится утром натощак – между последним приемом пищи и взятием крови должно пройти не менее 8 – 12 часов. Вечером предшествующего дня рекомендуется необильный ужин. Желательно за 1 – 2 дня до обследования исключить из рациона жирное, жареное и алкоголь. Если накануне состоялось застолье или было посещение бани или сауны – необходимо перенести лабораторное исследование на 1-2 дня. За 1 час до взятия крови необходимо воздержаться от курения.

2) Не следует сдавать кровь после рентгенологических исследований, физиотерапевтических процедур.

3) Необходимо исключить факторы, влияющие на результаты исследований: физическое напряжение (бег, подъем по лестнице), эмоциональное возбуждение.

Перед процедурой следует отдохнуть 10 – 15 минут и успокоиться.

4) Необходимо помнить, что результат исследования может быть искажен действием принимаемых лекарственных препаратов или продуктами их метаболизма. Назначение и отмена любого лекарственного препарата сопровождается изменением лабораторных показателей. Поэтому перед сдачей анализа следует проконсультироваться у врача о возможности ограничения приема лекарственных препаратов для подготовки к исследованию. Рекомендуется отказаться от приема лекарственных препаратов перед сдачей крови на исследование, то есть забор крови производится до приема лекарственных препаратов.

5) Учитывая суточные ритмы изменения показателей крови повторные исследования целесообразно проводить в одно и то же время.

6) В разных лабораториях могут применяться разные методы исследования и единицы измерения. Чтобы оценка результатов обследования была корректной и была приемлемость результатов, желательно проводить исследования в одной и той же лаборатории, в одно и то же время.

Исследование на тиреоидные гормоны. За 2 – 3 дня до проведения исследования исключается прием йодсодержащих препаратов, за 1 месяц – тиреоидных гормонов (чтобы получить истинные базальные уровни), если нет специальных указаний врача- эндокринолога. Однако, если целью исследования является контроль за дозой препаратов тиреоидных гормонов, забор крови производится на фоне приема обычной дозы. Следует иметь ввиду, что прием  левотироксина вызывает транзиторное значимо повышенное содержание общего и свободного тироксина в крови примерно в течение 9 часов (на 15 – 20 %).

  

Исследование на тиреоглобулин целесообразно проводить спустя как минимум 6 недель после тиреоэктомии, либо  проведенного лечения. Если назначены такие диагностические процедуры, как биопсия или сканирование ЩЖ, то исследование уровня ТГ в крови нужно строго проводить до процедур. Поскольку больные после радикального лечения дифференцированного рака ЩЖ получают высокие дозы тиреоидных гормонов (для подавления секреции ТТГ), на фоне которого также снижается уровень ТГ, его концентрацию следует определять через 2 – 3 недели после отмены супрессивной терапии тиреоидными гормонами.

 

     ТИРЕОТРОПНЫЙ ГОРМОН (ТТГ, ТИРЕОТРОПИН)

ТТГ – опорный критерий лабораторной оценки функции ЩЖ. Именно с него следует начинать диагностику  при подозрении на отклонения в гормональной активности ЩЖ. ТТГ – гликопротеидный гормон, который вырабатывается в передней доле гипофиза и стимулирующий синтез и йодирование тиреоглобулина, образование и секрецию тиреоидных гормонов. Гипофизарная секреция ТТГ  очень чувствительна к изменениям  концентрации Т3 и Т4 в сыворотке крови. Снижение или повышение этой концентрации  на 15-20 % приводит к реципроктным сдвигам в секреции ТТГ (принцип обратной связи).

Существование зависимости образования и секреции ТТГ от действия лекарственных препаратов, суточного ритма изменения уровня ТТГ, состояния стресса и наличия у пациента соматических заболеваний должно учитываться при интерпретации результатов исследования.

Период биологической полужизни ТТГ – 15 - 20 минут.

 

ПОКАЗАНИЯ К ОПРЕДЕЛЕНИЮ ТТГ: диагностика нарушений функции ЩЖ, различные виды гипотиреоза, гипертиреоз, задержка умственного и полового развития у детей, сердечные аритмии, миопатия, депрессия, алопеция, бесплодие, аменорея, гиперпролактинемия, импотенция и снижение либидо.

-наблюдение за состоянием пациентов на фоне заместительной гормональной терапии: секреция ТТГ подавляется  во время стандартной терапии или в течение послеоперационной заместительной терапии. 

Нормальные или повышенные уровни ТТГ свидетельствуют о неадекватной дозе препарата, неверно проводимой гормональной терапии или наличии антител к антигенам ЩЖ. В ходе заместительной терапии при гипотиреозе оптимальный уровень ТТГ находиться в пределах нижних значений референтных величин. В ходе заместительной терапии кровь на исследование ТТГ необходимо забирать через 24 часа после последнего приема лекарственного препарата.

·скрининг врожденного гипотиреоза: На 5-е сутки жизни ребенка проводят определение уровня ТТГ в сыворотке крови или пятне крови на фильтровальной бумаге. Если уровень ТТГ превышает 20 мМЕ/л, необходимо провести повторный анализ нового образца крови. При концентрации ТТГ в диапазоне от 50 до 100 мМЕ/л существует высокая вероятность наличия заболевания.

Концентрации выше 100 мМЕ/л являются типичным для врожденного гипотиреоза.

 

    ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К ИЗМЕНЕНИЮ УРОВНЯ ТТГ В КРОВИ

У здоровых новорожденных при рождении отмечается резкий подъем уровня ТТГ в крови, снижающийся до базального уровня  к концу первой недели жизни.

 У женщин концентрация ТТГ в крови выше, чем у мужчин примерно на 20 %. С возрастом  концентрация ТТГ незначительно повышается, уменьшается количество выбросов гормона в ночное время. У пожилых людей часто наблюдаются пониженные уровни ТТГ и в этих случаях необходимо принимать во внимание низкую чувствительность к стимуляции.

Концентрация ТТГ увеличивается во время беременности (оральные контрацептивы и менструальный цикл не влияют на динамику гормона)

Для ТТГ характерны суточные колебания секреции: наивысших величин ТТГ в крови достигает к 24 – 4 часам ночи, в утренние часы наибольший уровень в крови определяется  в 6 – 8 часов.

Минимальные значения ТТГ  определяются в 15 – 18 часов вечера. Нормальный ритм секреции ТТГ секреции нарушается при бодрствовании ночью. На уровне ТТГ не сказывается интервал после приема левотироксина. Рекомендуется повторное проведение анализа, если полученные результаты не соответствуют клинической картине и параметрам других исследований.

У женщин среднего возраста и старых мужчин максимальный пик ТТГ в сыворотке крови приходиться на декабрь.

При климаксе может наблюдаться повышение содержания ТТГ при интактной ЩЖ.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ ТТГ В КРОВИ

ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ ТТГ

СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ ТТГ

Гемодиализ.

Гестоз (преэклампсия).

Контакт со свинцом.

Некомпенсированная первичная надпочечниковая недостаточность.

Подострый тиреоидит (фаза выздоровления).

После тяжелых физических нагрузок.                                                                                                                        Избыточная секреция ТТГ при аденомах гипофиза (тиротропинома): тиреотоксикоз центрального генеза.

Прекращение курения.

Секреция ТТГ аденомами гипофиза не всегда является автономной, а подвержена частичной регуляции по типу обратной связи. При назначении таким больным тиреостатических препаратов (метилтиоурацил, мерказолил и другие) и снижения у них под влиянием лечения уровня тиреоидных гормонов в крови наблюдается дальнейшее повышение содержания ТТГ в сыворотке крови.                                                                       Первичный  гипотиреоз.

Синдром нерегулируемой секреции ТТГ.

Синдром резистентности к тиреоидным гормонам.

Тиреоидит Хашимото с клиническим и субклиническим гипотиреозом.

Тяжелые соматические и психические заболевания.

Упражнения на велоэргометре.

Холецистэктомия. 

Эктопическая секреция ТТГ (опухоли легкого, молочной железы).

Секрецию ТТГ стимулируют низкая температура и пониженное АД.

Акромегалия.

Вторичная аменорея.

Гипертиреоз беременных и послеродовой некроз гипофиза.

Гипофизарным нанизмом.

Голодание.

Диффузный и узловой токсический зоб.

Замедленное половое развитие.

Курение.  

Неврогенная анорексия.

Общие заболевания в пожилом возрасте.

Психологический стресс.

Синдром Клайнфельтера.

Синдром Кушинга.

Субклинический тиротоксикоз.

Т3-токсикоз.

Тепловой стресс.

Травма гипофиза.

Транзиторный тиротоксикоз при аутоиммунном тиреоидите.

ТТГ-независимый тиротоксикоз.

Угнетающее действие СТГ на синтез и высвобождение ТТГ.

Хроническая почечная недостаточность.

Цирроз печени.

Экзогенная терапия гормонами ЩЖ.

Эндогенные депрессии.

Эндокринная  офтальмопатия.

 

 

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ТТГ

·         У пролеченных гипертиреоидных  больных ТТГ может оставаться низким в течение 4-6 недель после достижения эутиреоидного состояния.

·         У беременных и женщин, принимающих контрацептивы, нормальный уровень ТТТ и повышенные уровни Т3 и Т4 имеют место при эутиреозе.

·         Отсутствие первичного заболевания ЩЖ можно констатировать у любого пациента, имеющего нормальный ТТГ и Т4 в сочетании с изолированным отклонением (в любую сторону) Т3.

·         У тяжелых больных при нормальной концентрации Т4 и Т3 продукция ТТГ может нарушаться.

·         Секреция ТТГ подавляется при лечении с применением тироксина и в постоперационной заместительной терапии. Нормальные или повышенные уровни ТТГ в этих случаях свидетельствуют о малой дозе препарата, периферической резистентности к тиреоидным гормонам или наличии антител к гормонам ЩЖ.

·       В ходе заместительной терапии при гипотиреозе оптимальный уровень ТТГ должен находиться ниже значений референтных величин.

 

ОСНОВНЫЕ КРИТЕРИИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА СУБКЛИНИЧЕСКОГО ГИПОТИРЕОЗА

               Основные состояния, сопровождающиеся подъемом уровня ТТГ

*  Вторичный и третичный гипотиреоз сопровождается в 25% случаев небольшим повышением уровня ТТГ со сниженной биологической активностью при значительном снижении Т4 .

* При синдроме резистентности к тиреоидным гормонам выявляется незначительное увеличение уровня ТТГ при повышенном содержании тиреоидных гормонов в крови.

* Некомпенсированная первичная надпочечниковая недостаточность иногда сопровождается повышением уровня ТТГ, который нормализуется при назначении глюкокортикостероидов.

* При ТТГ- продуцирующей аденоме гипофиза определяется повышенный уровень ТТГ и тиреоидных гормонов.

* Хроническая почечная недостаточность может сопровождаться повышением ТТГ как из-за задержки выведения йода (истинный гипотиреоз), так из-за применения препаратов, повышающих уровень ТТГ в крови и накопления метаболитов.

* При обострении психических заболеваний у каждого четвертого пациента может быть транзиторное повышение уровня ТТГ, связанное с активацией гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы.

* Влияние антидофаминовых препаратов (метоклопрамида и сульпирида), амиодарона.

* Синдром нетиреоидных заболеваний.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ НА УРОВЕНЬ ТТГ В КРОВИ

 

ЗАВЫШЕНИЕ    РЕЗУЛЬТАТА

ЗАНИЖЕНИЕ   РЕЗУЛЬТАТА

АМИОДАРОН (ЭУТИРЕОИДНЫЕ И ГИПОТИРЕОИДНЫЕ БОЛЬНЫЕ)

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ (АТЕНОЛОЛ, МЕТОПРОЛОЛ, ПРОПРАНОЛОЛ)

ГАЛОПЕРИДОЛ

ЙОДИДЫ 

КАЛЬЦИТОНИН (МИАКАЛЬЦИК)

КЛОМИФЕН

ЛИТИЙ

ЛОВАСТАТИН (МЕВАКОР)

МЕТИМИЗОЛ (МЕРКАЗОЛИЛ)

МОРФИЙ

НЕЙРОЛЕПТИКИ (ФЕНОТИАЗИНЫ, АМИНОГЛЮТЕТИМИД)

ПАРЛОДЕЛ (БРОМКРИПТИН)

ПРЕДНИЗОН

ПРОТИВОРВОТНЫЕ  СРЕДСТВА (МОТИЛИУМ, МЕТОКЛОПРАМИД, ДОМПЕРИДОН)

ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ  ПРЕПАРАТЫ (БЕНЗЕРАЗИД, ФЕНИТОИН, ВАЛЬПРОЕВАЯ КИСЛОТА)

РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ  СРЕДСТВА

РИФАМПИЦИН

СУЛЬФАТ  ЖЕЛЕЗА (ГЕМОФЕР, ФЕРРОГРАДУМЕНТ)

СУЛЬПИРИД (ЭГЛОНИЛ)
ФУРОСЕМИД (ЛАЗИКС)

ФЛУНАРИЗИН

ХЛОРПРОМАЗИН (АМИНАЗИН)

ЭРИТРОЗИН

 

АМИОДАРОН       (ГИПЕРТИРЕОИДНЫЕ БОЛЬНЫЕ)          

АНАБОЛИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ

АНТАГОНИСТЫ ДОФАМИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ

АСПИРИН

БЕТА-АДРЕНОМИМЕТИКИ (ДОБУТАМИН, ДОПЕКСАМИН)

ВЕРАПАМИЛ (ИЗОПТИН, ФИНОПТИН)

ГЕПАРИН

ДИНАЗОЛ

ДОПАМИН

ИНТЕРФЕРОН-2

КАРБАМАЗЕПИН (ФИНЛЕПСИН, ТЕГРЕТОЛ)

КАРБОНАТ ЛИТИЯ (СЕДАЛИТ)

КЛОФИБРАТ (МИСКЛЕРОН)

КОРТИЗОЛ (УГНЕТАЕТ СЕКРЕЦИЮ ТТГ)

КОРТИКОСТЕРОИДЫ

ЛЕВОДОПА (ДОПАКИН, НАКОМ, МАДОПАР)

ЛЕВОТИРОКСИН (ЭУТИРОКС)

МЕТЭРГОЛИН

НИФЕДИПИН (АДАЛАТ, КОРДИПИН, КОРИНФАР)

ОКТРЕОТИД (САНДОСТАТИН)

ПИРИДОКСИН (ВИТАМИН В6)

СОМАТОСТАТИН

СРЕДСТВА  ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ  ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ (ПЕРИБЕДИЛ,
БРОМКРИПТИН, МЕТЕРГОЛИН)

ТРИЙОДТИРОНИН

ФЕНТОЛАМИН

ЦИМЕТИДИН (ГИСТОДИЛ)

ЦИПРОГЕПТАДИН (ПЕРИТОЛ)

ЦИТОСТАТИК

 

ТИРОКСИН  ( Т4 )

Тироксин – тиреоидный гормон, биосинтез которого происходит в фолликулярных клетках ЩЖ  под контролем ТТГ. Основная фракция органического йода в крови находится в форме Т4. Около 70 % Т4  связано с тироксинсвязывающим глобулином      (ТС), 20 % - с тироксинсвязывающим преальбумином (ТСПА) и 10 % - с альбумином. Только 0,02 – 0,05 % Т4 циркулирует в крови в несвязанном  с белками состоянии - свободная фракция Т4. Концентрация Т4 в сыворотке зависит не только от скорости секреции, но и от изменения связывающей способности белков. Свободный Т4 составляет 0,02 – 0,04 % общего тироксина.

Период биологической полужизни Т4 – 6 суток.

 

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К ИЗМЕНЕНИЮ УРОВНЯ Т4 В  КРОВИ

У здоровых новорожденных концентрация свободного и общего Т4 выше, чем у взрослых.

Уровень гормона у мужчин и женщин остается относительно постоянным в течение всей жизни, снижаясь только после 40 лет.

Во время беременности  концентрация тироксина нарастает, достигая максимальных величин в 3 триместре.

В течение дня максимальная концентрация тироксина определяется с 8 до 12 часов, минимальная – с 23 до 3 часов. В течение года максимальные величины Т4 наблюдаются в период между сентябрем и февралем, минимальные в летнее время.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ Т4 В КРОВИ

Гемолиз, многократное оттаивание и замораживание сыворотки могут привести к снижению результатов Т4. Высокие концентрации билирубина в сыворотке способствуют завышению результатов. Наличие консерванта ЭДТА дает ложнозавышенные результаты для свободного Т4. Голодание, плохое питание с низким содержанием белка, контакт со свинцом, тяжелые мышечные упражнения и тренировки, чрезмерное физическое усилие, различные виды стрессов, потери веса у женщин при ожирении, хирургические операции, гемодиализ могут способствовать снижению показателей общего и свободного Т4. Гиперемия, ожирение, прерывание приема героина (вследствие увеличения транспортных белков) вызывают увеличение Т4, героин снижает свободный Т4 в сыворотке крови. Курение вызывает как снижение, так и завышение результатов исследования на тироксин. Наложение жгута при взятии крови с работой и без «работы рукой» вызывает увеличение общего и свободного Т4.

Уровни Т4 в крови из пупочной вены ниже у недоношенных  младенцев по сравнению с доношенными и положительно коррелируют с весом при рождении доношенных детей. Высокие величины Т4 у новорожденных вызваны повышенным ТСГ, свободный Т4 близок к уровню у взрослых. Величины резко повышаются в первые часы после рождения и постепенно снижаются к 5 годам. У мужчин происходит снижение в период полового созревания, у женщин этого не наблюдается.

Концентрация свободного Т4, как правило, остается в пределах нормы при тяжелых заболеваниях, не связанных со ЩЖ (концентрация общего Т4 может быть пониженной).

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ ОБЩЕГО Т4

ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ ОБЩЕГО Т4

СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ ОБЩЕГО Т4

ВИЧ – инфекция. Острый гепатит (4 недели) и подострый гепатит.

Гипертиреоидизм, состояния с повышением ТСГ (беременность, генетическое повышение, острая перемежающая порфирия, первичный билиарный цирроз).

Гиперэстрогения (повышение содержания общего Т4 за счет увеличения ТСГ, при этом уровень свободного Т4 остается нормальным).

Диффузный токсический зоб.

Ожирение.

Острые психические расстройства.

Острый тиреоидит (отдельные случаи).

Послеродовая дисфункция ЩЖ.

Синдром резистентности к тиреоидным гормонам.

Тиреотропинома.

Токсическая аденома.

Тиреоидиты.

ТТГ – независимый тиреотоксикоз.

Хориокарцинома

Вторичный гипотиреоз (синдром Шихана, воспалительные процессы в области гипофиза).

Гипотиреоидизм, состояния со снижением ТСГ (нефротический синдром, хронические заболевания печени, потеря белка через ЖКТ, нарушения питания, генетическое снижение ТСГ).

Пангипопитуитаризм.

Первичный гипотиреоз (врожденный и приобретенный: эндемический зоб, АИТ, неопластические процессы в ЩЖ).

Третичный гипотиреоз (черепно-мозговые травмы, воспалительные процессы в области гипоталамуса).

 

 

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ Т4

·         изолированное повышение общего Т4 на фоне нормальных значений ТТГ и Т3 может быть редкой находкой. Это, по-видимому, пациент с нормальной тиреоидной функцией, но врожденной избыточной печеночной продукцией белков-переносчиков тиреоидных гормонов.

·         при «изолированном» Т3-гипертиреозе уровень свободного и общего Т4 – в пределах нормы.

·         на начальной стадии гипотиреоза уровень свободного Т3 понижается раньше, чем общий Т4. Диагноз подтверждается в случае повышения ТТГ или чрезмерного ответа на ТРГ-стимуляцию.

·         нормальный уровень Т4 не является гарантией нормальной тиреоидной функции. Т4 в пределах нормы может быть при эндемическом зобе, супрессивной или заместительной терапии, при скрытой форме гипертиреоза или скрытой форме гипотиреоза.

·         при гипотиреозе тироксин способствует нормализации ТТГ и Т4.Повышенные концентрации общего и свободного Т4 и концентрация ТТГ в районе нижнего предела нормы наблюдается при подборе адекватной заместительной терапии.

·         во время тиреостатической терапии уровень Т4 в районе верхнего предела нормы свидетельствует об адекватном выборе поддерживающей дозы.

·         повышенный уровень свободного Т4 не всегда свидетельствует о нарушении функции ЩЖ. Это может быть следствием приема некоторых лекарственных препаратов или тяжелых общих заболеваний.

 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ НА УРОВЕНЬ ОБЩЕГО Т4 В КРОВИ

        ЗАВЫШЕНИЕ  РЕЗУЛЬТАТА

       ЗАНИЖЕНИЕ  РЕЗУЛЬТАТА

АМИОДАРОН (В НАЧАЛЕ ЛЕЧЕНИЯ И ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ)

АМФЕТАМИНЫ

ГЕРОИН

ДЕКСТРО-ТИРОКСИН

ДИНОПРОСТ ТРОМЕТАИН

ИНСУЛИН

ЛЕВАТЕРЕНОЛ

ЛЕВОДОПА (ДОПАКИН, НАКОМ, МАДОПАР, СИНЕМЕТ)

ОПИАТЫ (МЕТАДОН)

ПЕРОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ ПРЕПАРАТЫ ГОРМОНОВ ЩЖ ПРОПИЛТИОУРАЦИЛ

ПРОПРАНОЛОЛ (АНАПРИЛИН)

ПРОСТАГЛАНДИН

РЕНГЕНОКОНТРАСТНЫЕ ЙОДСОДЕРЖАЩИЕ ПРЕПАРАТЫ (ИОПАНОЕВАЯ КИСЛОТА, ИПОДАТ, ТИРОПАНОЕВАЯ КИСЛОТА)

ТАМОКСИФЕН

ТИРЕОЛИБЕРИН

ТИРЕОТРОПИН

ФЕНОТИАЗИН

ФЛУОРОУРАЦИЛ (ФТОРФЕНАЗИН)

ХОЛЕЦИСТОГРАФИЧЕСКИЕ В-ВА

ЭСТРОГЕНЫ СИНТЕТИЧЕСКИЕ (МЕСТРАНОЛ, СТИЛЬБЕСТРОЛ)

 ЭФИР (ПРИ ГЛУБОКОМ НАРКОЗЕ)

АМИНОГЛЮТЕМИД (СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ)

АМИОДАРОН (КОРДАРОН)

АНДРОГЕНЫ (СТАНОЗОЛОЛ, НАНДРОНОЛОЛ), ТЕСТОСТЕРОНОН

АНТИКОНВУЛЬСАНТЫ (ВАЛЬПРОЕВАЯ КИСЛОТА, ФЕНИТОИН, ФЕНОБАРБИТАЛ, КАРБАМАЗЕПИН)

АСПАРАГИНАЗА

АСПИРИН

АТЕНОЛОЛ

БАРБИТУРАТЫ

ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА (ЛОВАСТАТИН, КЛОФИБРАТ, ХОЛЕСТИРАМИН)

ДАНАЗОЛ

ДИАЗЕПАМ (ВАЛИУМ, РЕЛАНИУМ, СИБАЗОН)

ИЗОТРЕТИОНИН (РОАККУТАН)

КОРТИЗОЛ

КОРТИКОСТЕРОИДЫ (КОРТИЗОН, ДЕКСАМЕТАЗОН)

КОРТИКОТРОПИН

ЛИТИЙ

МЕТАМИЗОЛ (АНАЛЬГИН)

НПВС (ДИКЛОФЕНАК, ФЕНИЛБУТАЗОН)

ОКСИФЕНБУТАЗОН (ТАНДЕРИЛ)

ПЕНИЦИЛЛИН

ПРЕПАРАТЫ СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНЫ (ГЛИБЕНКЛАМИД, ДИАБЕТОН, ТОЛБУТАМИД, ХЛОРПРОПАМИД)

ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ (ИНТРАКОНАЗОЛ, КЕТОКОНАЗОЛ)

 ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ СРЕДСТВА (АМИНОСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА, ЭТИОНАМИД)

 РЕЗЕРПИН

 РИФАМПИН

 СОМАТОТРОПИН

 СУЛЬФАНИЛАМИДЫ  (КО-ТРИМОКСАЗОЛ)

 ТРИЙОДТИРОНИН

 ФУРОСЕМИД (ПРИЕМ В БОЛЬШИХ ДОЗАХ)

 ЦИТОСТАТИКИ

 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ НА УРОВЕНЬ СВОБОДНОГО Т4

ЗАВЫШЕНИЕ   РЕЗУЛЬТАТА

ЗАНИЖЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА

 АМИОДАРОН

АСПИРИН

ВАЛЬПРОЕВАЯ КИСЛОТА

ГЕПАРИН

ДАНАЗОЛ

ДИФЛЮНИСАЛ

ИОПАНОЕВАЯ КИСЛОТА

ЛЕВОТИРОКСИН

МЕКЛОФЕНАМИНОВАЯ КИСЛОТА

ПРОПИЛТИОУРАЦИЛ

ПРОПРАНОЛОЛ

РАДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ   

АНТИКОНВУЛЬСАНТЫ (ФЕНИТОИН, КАРБАМАЗЕПИН) – ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ И БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ЭПИЛЕПСИЕЙ

МЕТАДОН
РИФАМПИН
ГЕПАРИН
ГЕРОИН
АНАБОЛИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ
КЛОФИБРАТ
ПРЕПАРАТЫ ЛИТЯ
ОКТРЕОТИД
ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ
ПЕРЕДОЗИРОВКА ТИРЕОСТАТИКОВ

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ СВОБОДНОГО Т4

ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ СВОБОДНОГО Т4

СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ СВОБОДНОГО Т4

Гипертиреоидизм.

Гипотиреодизм, леченный тироксином.

Заболевания, связанные с повышением свободных жирных кислот.

 Послеродовая дисфункция ЩЖ.

Синдром резистентности к тиреоидным гормонам.

Состояния, при которых снижается уровень или связывающая способность ТСГ.

Тиреоидиты.

Тиреотоксическая аденома.

Токсический зоб.

ТТГ-независимый тиреотоксикоз.

Хронические заболевания печени.

 

Вторичный гипотиреоз (синдром Шихана, воспалительные заболевания в области гипофиза, тиреотропинома).

Диета с низким содержанием белка и значительная недостача йода.

Колебания уровней свободного Т4 могут наблюдаться у эутиреоидных пациентов при острых или хронических нетиреоидных болезнях

Контакт со свинцом.

Первичный гипотиреоз, не леченный тироксином (врожденный и приобретенный: эндемический зоб, АИТ, новообразования в ЩЖ, обширная резекция ЩЖ).

Поздняя беременность.

Резкое снижение массы тела у женщин с ожирением.

Третичный гипотиреоз (ЧМТ, воспалительные процессы в области гипоталамуса).

Хирургические вмешательства.

 

ТРИЙОДТИРОНИН ( Т3 )

Трийодтиронин – тиреоидный гормон, на 58% состоящий из йода. Часть сывороточного Т3 образуется путем ферментативного дейодирования Т4 в периферических тканях, и только небольшое количество образуется прямым синтезом в ЩЖ..  Менее, чем 0,5 % Т3, циркулирующего в сыворотке, находится в свободной форме и биологически активна. Оставшийся Т3 находится в обратимой связи с сывороточными белками: ТСГ, ТСПА и альбумином. Афинность Т3 к сывороточным белкам в 10 раз ниже, чем Т4. В связи с этим уровень свободного Т3 не имеет такого большого диагностического значения, как уровень свободного Т4. По меньшей мере 80 % циркулирующего Т3 получено в результате монодейодизации Т4в периферических тканях. Т3 в 4 – 5 раз более активен в биологических системах, чем Т4. Хотя минимальные сывороточные концентрации Т3 в 100 раз ниже, чем концентрация Т4, большинство иммуноанализов имеют незначительную перекрестную реактивность с Т4. Так как уровни Т3 быстро меняются под влиянием стресса или других нетиреоидных факторов, измерение Т3 не является лучшим общим тестом определения тиреоидного статуса. Свободный Т3 составляет около 0,2 – 0,5 % общего Т3.

Период биологической полужизни Т3 составляет  - 24 часа.

 

ПОКАЗАНИЯ К ОПРЕДЕЛЕНИЮ Т3

·              дифференциальная диагностика заболеваний ЩЖ,

·              контрольное исследование при изолированном Т3-токсикозе,

·              начальная стадия гиперфункции ЩЖ, в частности автономных клеток,

·              острый гипертиреоз после подавляющей терапии тироксином,

·              рецидив гипертиреоза.

·        для исключения передозировки лекарственных препаратов необходимо проводить контроль уровня Т3, который должен находиться в пределах нормы.

 

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К ИЗМЕНЕНИЮ УРОВНЯ Т3 В КРОВИ

Концентрация Т3 в сыворотке крови новорожденных составляет 1/3 от его уровня, наблюдаемого у взрослых, но уже в течение 1 – 2 суток увеличивается до концентрации, выявляемой у взрослых. В раннем детском возрасте концентрация Т3 несколько уменьшается, а в подростковом возрасте (к 11 – 15 годам) вновь достигает уровня взрослого человека. После 65 лет наблюдается более значительное снижение уровня Т3  по сравнению с Т4. У женщин отмечаются более низкие концентрации Т3 , чем у мужчин, в среднем на 5 – 10 %.

Во время беременности (особенно в 3 триместре) концентрация Т3 в крови возрастает в 1,5 раза. После родов уровень гормона нормализуется в течение 1 недели.

Для показателей Т3 характерны сезонные колебания: максимальный уровень приходится на период с сентября по февраль, минимальный – на летний период.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ Т3 В КРОВИ

ПОВЫШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА

СНИЖЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА

 Большая высота над уровнем моря. 

 Героинмания.

 Нарастание веса тела.

 Прерывание приема героина.

 При дефиците йода происходит компенсаторное повышение уровней общего и свободного Т3.

 При наложении жгута с целью взятия крови на 3 мин. без «работы рукой» возможно увеличение Т3 примерно на 10 %.

 Физические упражнения.

Гемодиализ.

 Гипертермия.

 Голодание.

 Недоношенные новорожденные.

 Низкокалорийная диета.

 Острые заболевания.

 Плазмоферез.

 Плохое питание с низким содержанием   белков.

 После абортов.

 Потеря веса.

 Тяжелые соматические заболевания.

 Тяжелые физические нагрузки у женщин.

 Электроконвульсивная терапия.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ ОБЩЕГО Т3

ПОВЫШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА

СНИЖЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА

 Гипертиреоз.

 Йоддефицитный зоб.

 Леченный гипертиреоидизм.

 Начальная нетиреоидная  недостаточность.

 Состояния с повышенным ТСГ.

Т3-тиреотоксикоз.

 

 Гипотиреоз (при раннем или легком первичном гипотиреоидизме Т4 снижается больше, чем Т3 – высокое соотношение Т34). 

 Некомпенсированная первичная надпочечниковая недостаточность.

 Острые и подострые нетиреоидные заболевания.

 Первичный, вторичный и третичный гипотиреоз.

 Период выздоровления после тяжелых заболеваний.

 Синдром эутиреоидного больного.

 Состояния с пониженным ТСГ.

 Тяжелая нетиреоидная патология, включая соматические и психические заболевания.

 Хронические заболевания печени.

 

 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ НА УРОВЕНЬ ОБЩЕГО Т3

ЗАВЫШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА

ЗАНИЖЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА

АМИОДАРОН (КОРДАРОН)

АНДРОГЕНЫ

АСПАРАГИНАЗА

ГЕРОИН

ДЕКСТРОТИРОКСИН

ДИНОПРОСТ ТРОМЕТАИН (ЭНЗАПРОСТ)

ИЗОТРЕТИОНИН (РОАККУТАН)

ЙОДИДЫ

ЛИТИЙ

МЕТАДОН (ДОЛОФИН, ФИСЕПТОН)

ПЕРОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

ПРОПИЛТИОУРАЦИЛ

ПРОПРАНОЛОЛ (АНАПРИЛИН)

ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ СРЕДСТВА

САЛИЦИЛАТЫ

ТЕРБУТАЛИН

ХОЛЕЦИСТОГРАФИЧЕСКИЕ В – ВА

ЦИМЕТИДИН (ГИСТОДИЛ)

ЭСТРОГЕНЫ

ДЕКСАМЕТАЗОН (СЫВОРОТОЧНАЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ МОЖЕТ УМЕНЬШАТЬСЯ НА 20 – 40 %)

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ СВОБОДНОГО Т3

ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ

СВОБОДНОГО Т3

СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ

СВОБОДНОГО Т3

Гипертиреоидизм.

Т3-токсикоз.                                                                                                                                      Синдром периферического сопротивления сосудов.

Гипотиреоидизм.

Третий триместр беременности.

При нетиреоидных заболеваниях низкий уровень свободного Т3 является неспецифической находкой.

 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ НА УРОВЕНЬ СВОБОДНОГО Т3

ЗАВЫШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА

ЗАНИЖЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА

ДЕКСТРОТИРОКСИН

ФЕНОПРОФЕН (НАЛФОН)

АМИОДАРОН (КОРДАРОН)

ВАЛЬПРОЕВАЯ КИСЛОТА (КОНВУЛЕКС, ЭНКОРАТ, ДЕПАКИН)

НЕОМИЦИН (КОЛИМИЦИН)

НИАЦИН

ПРАЗОЗИН

ПРОБУКОЛ

ПРОПРАНОЛОЛ (АНАПРИЛИН, ОБЗИДАН)

ТИРОКСИН

ФЕНИТОИН (ДИФЕНИН)

ХОЛЕЦИСТОГРАФИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ (ИОПАНОЕВАЯ КИСЛОТА, ИПОДАТ)

 

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ Т3

·         при дефиците йода наблюдается компенсаторное повышение общего и свободного Т3. Таким образом, организм приспосабливается к недостатку «сырья». Обеспечение достаточным количеством йода влечет за собой нормализацию Т3. Никакого лечения эти лица не требуют. Неверная трактовка повышенного уровня Т3 как Т3-токсикоза, невзирая на нормальный ТТГ и иногда даже сниженный Т4, может привести к необоснованному назначения тиреостатиков, что является грубой ошибкой.

·         при гипотиреозе уровни общего и свободного Т3 могут длительное время находиться в районе нижнего предела нормы, так как повышенное периферическое превращение Т4 в Т3 компенсирует снижение Т3 .

·         нормальный уровень Т3 может быть при скрытых функциональных дефектах тиреоидной функции, при гипотиреозе, компенсированном превращении Т4 в Т3.

·         во время лечения зоба или послеоперационной заместительной терапии тироксином уровни ТТГ и Т3 измеряют для предупреждения дозировки.

·         при лечении гипотиреоза тироксином повышение Т3 значительно меньше по сравнению с Т4. При введении больших доз тироксина ТТГ подавляется до нерегистрируемых значений. Для исключения передозировки лекарственных препаратов проводят анализ уровня Т3, который должен находиться в пределах нормы.

·         в начале курса тиреостатической  терапии уровень Т3 может возрастать в результате процессов компенсации.

·         определение уровня Т3  в сыворотке имеет низкую чувствительность и специфичность при гипотиреозе, так как активизация конверсии Т4 в Т3  поддерживает уровень Т3 в пределах нормы до развития тяжелого гипотиреоза. Пациенты с НТЗ или в состоянии энергетического голода имеют низкие показатели с Т3 и о Т3. Уровень Т3 следует определять в сочетании с свободным Т4 при диагностике сложных и необычных проявлений гипертиреоза или некоторых редких состояний. Высокий уровень Т3 является частым и ранним признаком рецидива болезни Грейвса. Высокий или нормальный уровень Т3 встречается при гипертиреозе у пациентов с НТЗ на фоне снижения содержания ТТГ (менее 0,01 мМЕ/л). Высокий или нормальный уровень Т3 встречается при кордарониндуцированном гипертиреозе.

 

 АЛГОРИТМ ЛАБОРАТОРНОЙ ОЦЕНКИ ФУНКЦИИ

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ТТГ повышен,

свободный Т4 повышен или в норме, свободный Т3 понижен или в норме.

 

 

 

 

*  Прием амиодарона, йодсодержащих рентгеноконтрастных средств, больших доз пропранолола.

 *  Тяжелая нетиреоидная патология, включая соматические и психические заболевания.

 *  Некомпенсированная первичная надпочечниковая недостаточность.

 *  Период выздоровления.

ТТГ повышен,

свободный Т4 повышен или в норме, клинический эутиреоз.

* Тотальная резистентность к тиреоидным гормонам.

 

ТТГ повышен,

свободный Т4  в норме

 

* Недавно проведенная коррекция гормонами ЩЖ.

* Недостаточная терапия гормонами ЩЖ., пациенты не предъявляют жалоб.

ТТГ понижен,

свободный Т4 повышен,

свободный Т3 понижен.                                                              

*  Артифициальный тиреотоксикоз вследствие самоназначения Т4.

ТТГ понижен,

свободный Т4 в норме.

* Избыточная терапия гормонами ЩЖ.

* Прием препаратов, содержащих Т3.

ТТГ в норме,

 свободный Т4 и Т3 понижены.

* Прием больших доз салицилатов.

 

ТТГ повышен,

свободный Т4  повышен,

клинический тиреотоксикоз.

* ТТГ – секретирующие опухоли.

ТТГ в норме, 

повышение уровня общего Т4 при нормальном уровне св. Т4.  

* Семейная дисальбуминемическая гипертироксинемия.

 

ТТГ повышен,

свободный и общий Т4 снижены,

общий и свободный Т3 снижены.

* Хронические заболевания печени: хронический гепатит, цирроз печени.

Аномальные концентрации общегоТ4 и общегоТ3

* Чаще всего являются результатом нарушений со стороны связывающего белка, а не результатом тиреоидной дисфункции. При изменении уровня ТСГ расчетные показатели свободногоТ4 более надежны, чем содержание общегоТ4. При расхождении показателей свободных гормонов следует определить общийТ4 и общийТ3.

 

ИСТОЧНИКИ И МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ОРГАНИЧЕСКИХ  

КОНТРТИРЕОИДНЫХ СРЕДСТВ

   Химическое название        

          Источники

        Механизм действия

Тиоцианаты и изотиоцианаты

Растения семейства крестоцветных, курение

Ингибирование йодконцентрирующих механизмов

Гойтрин

Желтая репа

Препятствие органификации йодида и образованию активных

тиреоидных гормонов в ЩЖ (активность гойтрина составляет 133% активности пропилтиоурацила).

Цианогенные гликозиды

Маниок, маис, сладкий картофель, побеги бамбука

Превращаются в организме в изотиоцианаты

Дисульфиды

Лук, чеснок

Тиомочевиноподобное антитиреоидное действие

Флавоноиды

Просо, сорго, бобы, земляные орехи

Ингибирование ТПО и дейодиназ йодтиронинов – торможение периферического метаболизма тиреоидных гормонов.

Фенолы (резорцин)

Питьевая вода, угольная пыль, сигаретный дым

Торможение органификации йода в ЩЖ и ингибирование ТПО

Полициклические ароматические углеводороды

Пищевые продукты, питьевая вода, грунтовые воды

Ускорение метаболизма Т4 за счет активации печеночной УДФ-глюкуронилтрансферазы и образования глюкуронида Т4

Эфиры фталевой кислоты

Изделия из пластмассы, некоторые виды рыб

Ингибирование ТПО и включения йода в тиреоидные гормоны

Полихлорированные и полибромированные бифенилы

Пресноводная рыба

Развитие АИТ

ДДТ

Питьевая вода, продукты питания

Гиперплазия фолликулярного эпителия, ускорение метаболизма тиреоидных гормонов, повышение активности микросомальных ферментов

Высокий уровень или дефицит лития, селена

 

Могут блокировать протеолиз коллоида и выход ТГ из фолликулов, поступление йода в ЩЖ, связь тиреоидных гормонов с белками сыворотки, ускорять процесс их дейодирования.

 

 

 ВИДЫ СИНДРОМА НЕТИРЕОИДНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ,

ИХ ЗНАЧЕНИЕ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ

                    Варианты синдрома нетиреоидных заболеваний (СНТЗ)

                                                Низкий уровень Т3

Снижение уровня Т3 наблюдается у 70% пациентов стационаров при системных заболеваниях при нормальной функции ЩЖ. Общий Т3 ниже нормы на 60%, свободный Т3 – на 40%.Уровень Т4 – нормальный. Вариант СНТЗ связан с нарушением превращения Т4 в Т3вследствие снижения активности 5-монодейодиназы. Данное состояние также характерно для голодания и представляет собой адаптивную реакцию организма, связанную со снижением основного обмена.

                                             Низкий уровень Т3 и Т4

Одновременное снижение уровня Т3 и Т4 часто встречается у пациентов палат интенсивной терапии. При этом низкий уровень общего Т4 – неблагоприятный прогностический признак. Данный вариант СНТЗ связан с присутствием в крови ингибитора связывания тиреоидных гормонов и увеличением метаболического клиренса Т4.

                                             Высокий уровень Т4

Повышение уровня сывороточного Т4 и реверсивного Т3 наблюдается при острой порфирии, хроническом гепатите, первичном билиарном циррозе. При этом уровень общего Т3 и свободного Т4 – в пределах нормы, уровень свободного Т3 – на нижней границе нормы или снижен.

 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ, ВЛИЯЮЩИЕ

НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ ТИРОКСИНОМ

МЕХАНИЗМ  ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

ЛЕКАРСТВЕННОЕ  ВЕЩЕСТВО

   Одновременное использование может потребовать увеличение дозы L-тироксина

Лекарственные средства, блокирующие рецепторы, как истинных катехоламинов, так и образующихся из тироксина псевдомедиаторов.

 

     Пропранолол (анаприлин, обзидан)

Лекарственные средства, снижающие абсорбцию L-тироксина.

     Холестирамин (квестран)

     Гидроокись алюминия

     Сульфат железа (гемофер)

     Сукральфат (вентер)

     Колестипол

     Карбонат кальция

Лекарственные средства, ускоряющие метаболизм Л-тироксина в печени

      Фенобарбитал

      Фенитоин (дифенин)

      Карбамазепин (финлепсин)

      Рифампицин

Одновременное использование может потребовать уменьшение дозы L-тироксина                  

Лекарственные средства, уменьшающие уровень тироксинсвязывающего глобулина в сыворотке крови

      Андрогены

      Анаболические стероиды

      Глюкокортикостероиды

     

 

 

КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ, ИЗМЕНЯЮЩИЕ          

ПОТРЕБНОСТЬ В ТИРОКСИНЕ

ПОВЫШЕНИЕ  ПОТРЕБНОСТИ   В  ТИРОКСИНЕ

* Снижение  абсорбции  Т4  в  кишечнике: заболевания слизистой тонкого кишечника (спру и т.п.), поносы при диабете, цирроз печени, после операции еюно-еюнального шунтирования или резекции тонкой кишки, беременность.

* Препараты, увеличивающие выведение неметаболизированного Т4: рифампицин, карбамазепин, фенитоин.

* Прием препаратов, снижающих абсорбцию тироксина: холестирамин, гидроокись алюминия, сульфат железа, карбонат кальция, сукральфат, колестипол.

* Препараты, блокирующие конверсию Т4 в Т3: амиодарон (кордарон), дефицит селена.

СНИЖЕНИЕ  ПОТРЕБНОСТИ  В  ТИРОКСИНЕ

* Старение (возраст более 65 лет).  

* Ожирение.

 

 

           ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА

ФУНКЦИЮ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ЛЕКАРСТВЕННЫЙ  ПРЕПАРАТ

ВЛИЯНИЕ НА ЩИТОВИДНУЮ  ЖЕЛЕЗУ

Йодсодержащие препараты и рентгеноконтрастные вещества

Индуцирование гипотиреоза за счет ингибирования синтеза и секреции гормонов ЩЖ – снижение уровня Т4 и повышение содержания ТТГ. Снижение скорости образования Т3 из Т4. (Иногда препараты, содержащие йод, могут вызывать феномен «йод-Базедов»)

Препараты лития

Подавляют секрецию Т4 и Т3 и снижают превращение Т4 в Т3, подавляют протеолиз тиреоглобулина.

Сульфаниламиды (в том числе препараты, используемые для лечения  СД)

Оказывают слабое супрессивное влияние на ЩЖ, тормозят синтез и секрецию тиреоидных гормонов (оказывают структурные и функциональные нарушения ЩЖ).

Дофамин

Подавляет секрецию ТТГ.

Тестостерон, метилтестостерон, нандролон

Уменьшение содержания в сыворотке ТСГ и концентрации общего Т4  и стимулирование синтеза ТТГ.

Фенитоин, Фенобарбитал, Карбамазепин

 

 

Усиливают катаболизм Т4 ферментными системами печени (при длительном применении требуется контроль функции щитовидной железы). При длительном лечении фенитоином уровень свободного Т4  и ТТГ могут оказаться аналогичными таковым при вторичном гипотиреозе.

Оральные контрацептивы

Могут вызвать значительное повышение общего Т4, но не свободного Т4.

Салицилаты

Блокируют захват йода ЩЖ, повышают

свободный Т4 за счет снижения связывания  Т4 с ТСГ.

Бутадион

Влияет на синтез гормонов ЩЖ, снижая уровень общего и свободного Т4.

Глюкокортикоиды (при кратковременном приеме в больших дозах и при длительной терапии в средних дозах)

Снижают превращение Т4 в Т3 за счет увеличения конценрации неактивного реверсивного Т3, ингибируют секрецию тиреоидных гормонов и ТТГ и уменьшают его выделение на ТРГ.

Бета-блокаторы

Замедляют конверсию Т4 в Т3  и понижают уровень Т3.

Фуросемид (в больших дозах)

Вызывает падение общего и свободного Т4  с последующим повышением ТТГ.

Гепарин

Подавляет поглощение Т4 клетками. При проведении гепаринотерапии может быть выявлен неадекватно высокий уровень свободного Т4.

Амиодарон

Эффекты разнонаправленные, в зависимости от исходного обеспечения йодом и состояния ЩЖ.

* Амиодарониндуцированный гипотиреоз наиболее часто наблюдается  в йоддостаточных регионах. Патогенез: Амиодарон ингибируя ТТГ-зависимую продукцию цАМФ, снижает синтез тиреоидных гормонов и йодный метаболизм; ингибирует 5-дейодиназу – селенопротеина, обеспечивающего превращение Т4 в Т3 и реверсионный Т3, что приводит к снижению экстра- и интратиреоидного содержания Т3.

* Амиодарониндуцированный тиреотоксикоз наиболее часто встречается в йоддефицитных или районах умеренного йодного дефицита. Патогенез: йод, высвобождаемый из амиодарона, приводит к повышению синтеза тиреоидных гормонов в существующих зонах автономии в ЩЖ. Также возможно развитие деструктивных процессов в ЩЖ, причиной которых стало действие самого амиодарона.

 

 

ПАЦИЕНТЫ, ПРИНИМАЮЩИЕ АМИОДАРОН (КОРДАРОН)

До лечения необходимо исследование базального уровня ТТГ и анти-ТПО. Содержание свободногоТ4 и свободногоТ3 проверяют, если изменен уровень ТТГ. Повышение уровня анти-ТПО является фактором риска тиреоидной дисфункции на фоне терапии кордароном.

В течение первых 6 месяцев после начала терапии уровень ТТГ может не соответствовать уровню периферических тиреоидных гормонов (высокий уровень ТТГ / высокий уровень свободногоТ4 / низкий уровень свободногоТ3). При сохранении эутиреоза показатель ТТГ со временем обычно нормализуется.

Длительное наблюдение. Уровень ТТГ в ходе терапии кордароном следует определять каждые 6 месяцев. Именно уровень ТТГ в таких условиях является надежным показателем тиреоидного статуса.

Прием амиодарона вначале вызывает изменения уровня ТТГ в сторону повышения. За этим следует динамика уровней реверсивного Т3, Т4 и Т3.Прогрессивное снижение уровня Т3 отражает нарушение периферического превращения Т4 в Т3.Увеличение содержания общего и свободного Т4 может быть связано со стимулирующим эффектом ТТГ и/или со снижением клиренса Т4.

 

ПАЦИЕНТЫ С НЕТИРЕОИДНЫМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ (НТЗ)

Острые и хронические НТЗ оказывают сложное влияние на результаты тиреоидных тестов. Тестирование по возможности следует отложить до выздоровления, за исключением случаев отягощенного анамнеза или появления симптомов дисфункции ЩЖ. У тяжелобольных, а также при интенсивном медикаментозном лечении результаты некоторых тиреоидных тестов не поддаются интерпретации.

Сочетанное определение уровня ТТГ и Т4 позволяет наиболее надежно дифференцировать истинную первичную тиреоидную патологию (совпадение изменений уровня Т4 и ТТГ) и транзиторные сдвиги, вызванные самими НТЗ (расхождение изменений уровня Т4 и ТТГ).

Патологический уровень свободного Т4 у пациентов с тяжелыми соматическими болезнями не доказывает наличия тиреоидной патологии. В случае патологического уровня свободного Т4 необходимо исследовать содержание общего Т4.Если оба показателя (свободный Т4 и общий Т4) однонаправлено выходят за пределы нормы, тиреоидная патология возможна. Если же показатели свободного Т4 и общего Т4 расходятся, то это, скорее всего, обусловлено не тиреоидной дисфункцией, а соматическим заболеванием, приемом медикаментов. При выявлении патологического уровня общего Т4  необходимо соотнести данный результат с тяжестью соматического заболевания. Низкий уровень общего Т4 типичен лишь для тяжело- и агонирующих больных. Низкий уровень общего Т4 у пациентов вне реанимационного отделения позволяет предполагать гипотиреоз. Повышенный уровень общего Т3 и свободного Т3 является надежным показателем гипертиреоза при соматических заболеваниях, но нормальный или низкий уровень Т3 не исключает гипертиреоз.

Определение уровня ТТГ у больных с НТЗ. Определение уровня ТТГ и Т4 (свободного Т4 и общего Т4) – наиболее эффективная комбинация для выявления тиреоидной дисфункции больных с соматической патологией. В таких случаях следует расширить референтные интервалы ТТГ до 0,05-10,0 мМЕ/л. Уровень ТТГ может транзиторно снижаться до субнормальных величин в острой фазе болезни и повышаться в фазе выздоровления.

 

     ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Изменение функционирования ЩЖ у женщин происходит уже с первых недель беременности. На нее воздействует множество факторов, большая часть которых прямо или косвенно стимулирует ЩЖ женщины. Преимущественно это происходит в первой половине беременности.

Тиреотропный гормон. Буквально с первых недель беременности под влиянием хорионического гонадотропина (ХГ), обладающего структурной гомологией с ТТГ, стимулируется продукция тиреоидных гормонов ЩЖ. В связи с этим по механизму обратной связи  подавляется продукция ТТГ, уровень которого на протяжении первой половины беременности оказывается сниженным примерно у 20% беременных. При многоплодной беременности, когда уровень ХГ достигает очень высоких значений, уровень ТТГ в первой половине беременности оказывается значительно снижен, а порой подавлен, практически у всех женщин. Наиболее низкие показатели уровня ТТГ в среднем приходятся на 10 – 12 неделю беременности. Тем не менее, в отдельных случаях он может оставаться нескольким сниженным вплоть до поздних сроков беременности.

Тиреоидные гормоны.  Определение уровня общих тиреоидных гормонов во время беременности не информативно, поскольку он всегда будет повышен (в целом продукция тиреоидных гормонов во время беременности в норме увеличивается на 30 – 50%). Уровень свободного Т4 в первом триместре беременности, как правило, высоконормален, но примерно у 10% с подавленным уровнем ТТГ превышает верхнюю границу нормы. По мере увеличения сроков беременности уровень свободного Т4 будет постепенно снижаться и к концу беременности очень часто оказывается низконормальным. У части пациенток, даже не имеющих патологии ЩЖ и получающих индивидуальную йодную профилактику, на поздних сроках беременности может обнаруживаться пограничное снижение уровня свободного Т4 в сочетании с нормальным уровнем ТТГ. Уровень свободного Т3, как правило, меняется однонаправлено с уровнем свободного Т4, но повышенным оказывается реже.

Общие принципы диагностики заболеваний ЩЖ во время беременности.

* Необходимо сочетанное определение ТТГ и свободного Т4.

* Определение уровня общего Т4 и Т3 во время беременности малоинформативно.

* Уровень ТТГ в первой половине беременности в норме понижен  у 20-30% женщин.

* Уровни общих Т4 и Т3 в норме всегда повышены (примерно в 1,5 раза).

* Уровень свободного Т4 в первом триместре несколько повышен примерно у 2% беременных и у 10% женщин с подавленным ТТГ.

* На поздних сроках беременности в норме часто определяется низконормальный или  даже погранично сниженный уровень свободного Т4 при нормальном уровне ТТГ.

 

ТИРЕОГЛОБУЛИН  (ТГ)

Тиреоглобулин – гликопротеин, содержащий йод. ТГ является основным компонентом коллоида  фолликулов  щитовидной железы и выполняет функцию накопления тиреоидных гормонов. На поверхности ТГ происходит синтез тиреоидных  гормонов. Секреция ТГ контролируется ТТГ.                                                                                

Период биологической полужизни ТГ в плазме крови  - 4 суток.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ ТГ В КРОВИ

Повышение содержания  в крови ТГ отражает нарушение целостности гематофолликулярного барьера и наблюдается при заболеваниях, протекающих с нарушением структуры железы либо сопровождающихся дефицитом йода. Выход ТГ в кровоток увеличивается при стимуляции и структурных поражениях ЩЖ. Определение ТГ не имеет смысла в ближайшие 2 – 3 недели после пункционной биопсии, так  как уровень ТГ  может  быть  повышен из-за пассивного выхода  коллоида в кровь при травматизации  железы. Уровень ТГ  повышается в ближайшие сроки после операций на ЩЖ. Потребление большого количества йода с пищей подавляет выход тиреоидных гормонов из ЩЖ, сдвигая равновесие между образованием и распадом ТГ в сторону его образования  и накопления  в коллоиде. Уровень ТГ может быть повышен при ДТЗ, подостром тиреоидите, увеличении ЩЖ под действием ТТГ, в некоторых случаях доброкачественной аденомы ЩЖ.

Присутствие антител к ТГ  может быть причиной ложноотрицательных результатов, поэтому  параллельно с ТГ желательно определять антитела к ТГ.

 У больных недифференцированным раком ЩЖ концентрация ТГ в крови увеличивается редко. При дифференцированных опухолях с низкой функциональной активностью уровень ТГ повышается в меньшей степени, чем в опухолях с высокой функциональной активностью. Повышение уровня ТГ установлено при высокодифференцированном раке ЩЖ. Большое диагностическое значение имеет определение уровня ТГ для выявления метастазов карциномы ЩЖ и динамического контроля за состоянием больных на фоне лечения фолликулярной карциномы. Также установлено, что метастазы рака ЩЖ имеют способность синтезировать ТГ.

Снижение после перенесенной хирургической операции или лучевой терапии уровня ТГ в крови исключает наличие метастазов. Напротив, нарастание уровня ТГ может служить признаком генерализованного процесса.

Поскольку больные после радикального лечения дифференцированного рака ЩЖ получают высокие дозы тиреоидных гормонов ( для подавления секреции ТТГ ), на фоне которого также снижается уровень ТГ, его концентрацию следует определять через 2 – 3 недели после отмены супрессивной терапии тиреоидными гормонами.

В педиатрической эндокринологии определение ТГ имеет большое значение при ведении детей с врожденным гипотиреозом для подбора дозы заместительной гормональной терапии. При аплазии ЩЖ, когда ТГ в крови не определяется, показана максимальная дозировка, тогда как при других вариантах обнаружение и увеличение концентрации ТГ позволяет предполагать обратимое течение болезни, в связи с чем дозировка гормона может быть уменьшена.

 

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К ИЗМЕНЕНИЮ УРОВНЯ ТГ В КРОВИ

Значения ТГ у новорожденных повышены и значительно снижаются в течение первых 2 лет жизни.

 

ПОКАЗАНИЯ К ОПРЕДЕЛЕНИЮ ТГ

- карцинома ЩЖ (за исключением медуллярного рака),

- раннее выявление рецидивов и метастазов высокодифференцированного рака ЩЖ у оперированных больных,

- оценка эффективности радийодтерапии метастазов рака ЩЖ (по убыли его содержания в крови до нормальных  значений),

- метастазы в легких неясного происхождения,

- метастазы в костях неясного происхождения, патологическая ломкость костей,

-  определение ТГ нельзя проводить с целью дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей  ЩЖ.

 

КОНЦЕНТРАЦИЯ ТГ У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ И ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЩЖ

 

Здоровые лица                                                                                       1,5 – 50нг/мл

Рак щитовидной железы:                                                                                                            

До операции                                                                                        125,9 +8,5 нг/мл

После операции без метастазов и рецидивов                                 6,9+1,8  нг/мл

Метастазы и рецидивы высокодифференцированного        609,3 + 46,7 нг/мл

рака ЩЖ у оперированных больных

Доброкачественные опухоли (до операции)                              35,2  + 16,9 нг/мл

Тиреотоксикоз (тяжелая форма)                                                329,2 + 72,5 нг/мл

 

     АНТИТЕЛА  К  ТИРЕОГЛОБУЛИНУ ( АНТИ – ТГ )

Щитовидная железа, содержащая специфические антигены, может приводить  иммунную систему организма в состояние аутоагрессии. Одним из таких антигенов является тиреоглобулин. Повреждение ЩЖ при аутоиммунных или неопластических  заболеваниях может вызвать попадание ТГ в кровеносное русло, что, в свою очередь, ведет к активации иммунного ответа и синтезу специфических  антител. Концентрация  анти-ТГ изменяется в широком диапазоне и зависит от заболевания. Поэтому определение концентрации анти-ТГ может быть использовано для диагностики и мониторинга  лечения  заболеваний ЩЖ.

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ АНТИ-ТГ В КРОВИ

Анти-ТГ являются важным параметром для выявления аутоиммунных заболеваний ЩЖ и их тщательно измеряют во время наблюдения за  ходом болезни. Повышение  уровня анти-ТГ  определяется при тиреоидите Хашимото (больше 85 % случаев), болезни Грейвса (больше 30 % случаев), рака ЩЖ(45 %случаев), идиопатической микседеме   (больше 95 % случаев), пернициозной анемии (50 % случаев, низкие титры), СКВ (около 20 % случаев), подостром тиреоидите де Кервена( низкие титры), гипотиреозе (около 40 % случаев), ДТЗ (около 25 % случаев), слабоположительный результат может быть получен при нетоксическом зобе.

Эстроген-прогестероновая терапия с целью контрацепции увеличивает титр антител к тиреоглобулину и пероксидазе. У женщин с АИТ при приеме данных препаратов титр антител значительно выше, чем у лиц с АИТ, не принимающих эти лекарственные препараты.

Повышенный титр анти-ТГ может быть получен у больных с неэндокринными заболеваниями при приеме препаратов, влияющих на характер иммунного ответа.

У больных тиреоидитом Хашимото титр анти-ТГ в процессе лечения, как правило, снижается, но могут встречаться больные, у которых анти-ТГ могут персистировать или обнаруживаться волнообразно с периодом около 2 – 3 лет. Титр анти-ТГ у беременных женщин с болезнью Грейвса или Хашимото снижается прогрессивно в течение беременности и кратковременно возрастает после родов, достигая пика  через 3 – 4 месяца. Нормальный титр  анти-ТГ не исключает тиреоидита  Хашимото. Тест определения  микросомальных антител  более чувствителен по отношению к тиреоидиту Хашимото, чем  тест анти-ТГ, особенно у пациентов моложе  20 лет.

Определение анти-ТГ дает возможность прогнозировать нарушение функции ЩЖ у больных с другими аутоиммунными эндокринными заболеваниями и у членов семей  с наследственными органоспецифическими аутоиммунными заболеваниями. Слабо положительные результаты обычно обнаруживаются при других аутоиммунных расстройствах и хромосомных нарушениях таких, как синдром  Турнера  и синдром Дауна.

Положительные результаты у некоторых больных гипертиреоидизмом позволяют думать о сочетании с тиреоидитом. Использование анти-ТГ для выявления аутоиммунных заболеваний ЩЖ особенно оправдано в йоддефицитных  районах.

У детей, рожденных от матерей с высокими титрами анти-ТГ, в течение жизни могут развиваться аутоиммунные тиреоидные заболевания, что  требует отнести таких детей к  группе риска.

Около 5 - 10 %  практически здоровых  людей могут иметь низкий титр анти-ТГ без симптомов болезни, чаще у женщин и пожилых людей, что связано, вероятно, с выявлением лиц, имеющих субклинические формы  аутоиммунного тиреоидита.

ПОКАЗАНИЯ К ОПРЕДЕЛЕНИЮ АНТИ-ТГ: - новорожденные: высокий титр анти-ТГ у матерей, - хронический тиреоидит Хашимото, - дифференциальная диагностика гипотиреоза, - диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса), - послеоперационное ведение больных высокодифференцированным раком ЩЖ в комплексе с ТГ, - в йоддефицитных районах оценка уровня анти-ТГ в сыворотке способствует диагностике аутоиммунной тиреоидной патологии у пациентов с узловым зобом.

РЕФЕРЕНТНЫЕ ПРЕДЕЛЫ – 0 – 100 мЕ/мл

 

АНТИТЕЛА   К  ТИРЕОИДНОЙ   ПЕРОКСИДАЗЕ 

(АНТИ – ТПО)

Тест анти-ТПО используется для верификации  аутоиммунных тиреопатий. Обладая способностью связываться с комплементом, анти-ТПО принимают прямое участие  в аутоагрессии, то есть являются показателем агрессии иммунной системы по отношению к собственному организму. Тиреоидная пероксидаза  обеспечивает образование активной формы йода, который способен включаться в процесс йодификации тиреоглобулина, то есть играет ключевую роль в процессе синтеза тиреоидных гормонов. Антитела к ферменту блокируют его активность, вследствие чего снижается секреция тиреоидных гормонов, в основном  тироксина. Анти-ТПО – наиболее чувствительный тест для обнаружения аутоиммунных заболеваний ЩЖ. Обычно их появление является первым сдвигом, который наблюдается  в ходе развития гипотиреоза вследствие тиреоидита Хашимото.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ АНТИ-ТПО

Аутоиммунные заболевания ЩЖ являются основным фактором, лежащим в основе  гипотиреоза и гипертиреоза, и развиваются у генетически предрасположенных лиц. Таким образом, измерение циркулирующих  анти-ТПО является маркером генетической предрасположенности. Наличие  анти-ТПО  и повышенный уровень ТТГ позволяет прогнозировать развитие гипотиреоза в будущем.

Высокая концентрация анти-ТПО наблюдается при тиреоидите Хашимото (чувствительность 90–100 %)и болезни Грейвса (чувствительность  85 %). Уровень анти-ТПО повышается в 40 – 60 % при ДТЗ, но в меньшем титре, чем при активной стадии тиреоидита Хашимото.

Обнаружение анти-ТПО во время беременности говорит о риске развития у матери послеродового тиреоидита и возможном влиянии на развитие ребенка.

В низких концентрациях анти-ТПО могут встречаться  у 5 – 10 % здорового населения и у пациентов с заболеваниями, не связанными со ЩЖ, например, при воспалительных ревматических заболеваниях.

Титр анти-ТПО увеличивается при лечении эстроген-прогестероновыми препаратами и приеме препаратов, влияющих на характер иммунного ответа.

 

ПОКАЗАНИЯ К ОПРЕДЕЛЕНИЮ АНТИ-ТПО

- аутоиммунный тиреоидит,

- прогноз риска гипотиреоза при изолированном повышении уровня ТТГ,

- прогноз послеродового тиреоидита у женщин из групп высокого риска,

- офтальмопатия: увеличение окологлазных тканей (подозрение на «эутиреоидную болезнь Грейвса»).

- новорожденные: гипертиреоз и высокий уровень анти-ТПО или болезнь Грейвса у матери,

- фактор риска тиреоидной дисфункции при терапии интерфероном, интерлейкином-2, препаратами лития, кордароном,

- фактор риска невынашивания беременности и неудачи при оплодотворении.

 

РЕФЕРЕНСНЫЕ ПРЕДЕЛЫ – 0 – 30 мЕ/мл.

 

      АНТИТЕЛА   К   МИКРОСОМАЛЬНОЙ ФРАКЦИИ

(АНТИ-МФ)

Аутоантитела к микросомальной фракции выявляются при всех видах аутоиммунных заболеваний ЩЖ, однако, могут обнаруживаться  и у здоровых людей. Анти-МФ являются цитотоксичным фактором, непосредственно вызывающим повреждение тиреоидных клеток. Микросомальный антиген является  липопротеидом, из которого состоят мембраны пузырьков, содержащие тиреоглобулин. Аутоиммунный тиреоидит – заболевание, которое характеризуется образованием антител к различным компонентам ЩЖ с развитием ее лимфоидной инфильтрации и разрастанием фиброзной ткани. Анти-МФ способны разрушать ЩЖ  и снижать ее функциональную активность.

              

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ АНТИ-МФ

Наиболее высокие уровни анти-МФ обнаруживаются у пациентов с АИТ Хашимото( у 95 % больных), идиопатической мексидемой, на последней стадии  хронического атрофического тиреоидита, особенно у пожилых женщин, довольно часто встречаются у пациентов с выявленной нелеченной формой болезни Грейвса. Анти-МФ определяются у 85 % больных ДТЗ, что указывает на его аутоиммунный генез. Анти-МФ иногда выявляются при раке ЩЖ. Повышенные уровни анти-МФ в ходе 1 триместра беременности указывают на определенную степень риска послеродового тиреоидита.

 

ПОКАЗАНИЯ К ОПРЕДЕЛЕНИЮ АНТИ-МФ

- тиреоидит Хашимото, 

- аутоиммунный характер заболеваний ЩЖ,

- прогноз послеродового тиреоидита у женщин из групп высокого риска,

- высокая степень риска возникновения тиреоидита при наследственной предрасположенности к данному заболеванию, при других формах аутоиммунных процессов (сахарный диабет 1 типа, болезнь Аддисона, пернициозная анемия).

 

АНТИТЕЛА КРЕЦЕПТОРАМ ТТГ (TTT-RP)              

Рецепторы тиреотропного гормона — мембранные структуры тиреоцитов (и, возможно, клеток других органов и тканей). ТТГ-RP являются     регуляторными белками, интегрированными в мембране тиреоидной клетки и влияющими как на синтез и секрецию ТГ, так и на клеточный рост. Они специфически связывают ТТГ гипофиза и обеспечива­ют реализацию его биологического действия. Причиной развития диффузного токсического зоба (болезнь Грейвса) считается появление в крови больных особых иммуноглобулинов — аутоантител, специфически конкурирующих с ТТГ за связывание с рецепторами тиреоцитов и способных оказывать на щитовидную железу стимулирующее влияние, аналогичное ТТГ. Выявление высокого уровня аутоантител к ТТГ-рецепторам в крови больных с болезнью Грейвса является прогностическим предвестником рецидива заболевания (чувствительность 85 % и специфичность 80 %). Фетоплацентарный перенос этих антител является одной из причин врожденного гипертиреоза у новорожденных, если мать страдает болезнью Грейвса. Для получения доказательства об обратимом характере заболевания необходим лабораторный мониторинг, направленный на установление элими­нации антител к ТТГ-RP из организма ребенка. Исчез­новение антител у ребенка после медикаментозно­го достижения эутиреоза и устранения зоба служит основанием для решения вопроса о прекращении лекарственной терапии.

Аутоантитела к ТТГ-рецепторам в повышенных количествах могут быть обнаружены у боль­ных с зобом Хашимото, при подостром АИТ. Уровень ауто­антител прогрессивно снижается при медикаментозном лечении этих заболеваний или после тиреоидэктомии, что может быть использовано для контроля за эффективностью проводи­мого лечения.                                                                                                                  

 

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ:

АБСОЛЮТНЫЕ

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ

·         Дифференциальный диагноз послеродового тиреоидита и БГ при после­родовом тиреотоксикозе.

·         Прогноз риска фетального/неонатального тиреотоксикоза у женщин с пред­шествовавшей радиоаблацией ЩЖ по поводу БГ или на фоне текущей терапии тионамидами.

·         Диагностика эутиреоидной офтальмопатии Грейвса.

·         Расчёт длительности терапии и риска рецидива у пациентов, получающих терапию по поводу БГ (особенно у детей).

 

 

РЕФЕРЕНСНЫЕ ПРЕДЕЛЫ: Уровень аутоантител к ТТГ-рецепторам в сыворотке в норме составляет до 11 ЕД/л.

Сдавайте анализы постоянно в одной и той же лаборатории – и вашему врачу будут примерно известны Ваши личные показатели нормы и любое отклонение от нормы будет сразу им замечено.

причины, симптомы и диагностика, показания для обращения к врачу

Акция! Скидка 20% на первичный прием врача для новых пациентов клиники по промокоду "ПЕРВЫЙ20".

Маленький по размерам, но очень важный внутренний орган человека – щитовидная железа. Одно из ее распространенных заболеваний – гипертиреоз. Разобраться в симптомах гипертиреоза щитовидной железы у женщин и мужчин, поставить точный диагноз и назначить эффективное лечение этого и других органов эндокринной системы – задача врача-эндокринолога.

Что такое гипертиреоз

Гормоны щитовидной железы – называются тиреоидные гормоны. Это тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Они попадают в кровь и распространяются во многие внутренние органы, влияя на важные функции. Они регулируют обмен веществ, мозговую деятельность, работу сердечно-сосудистой и нервной систем, работу половых желез и ЖКТ.

При увеличении выработки тиреоидных гормонов из-за гиперфункции железы говорят о гипертиреозе.

Различают три формы патологии:

  • Субклиническая – заметных изменений в самочувствии нет, выработка гормона Т4 и Т3 остается без перемен, а уровень гормона ТТГ снижен.
  • Манифестная – значение Т4 повышен, ТТГ еще сильнее снижается.
  • Осложненная – запущенная форма болезни, при которой появились осложнения на другие органы и системы. Частые проявления – сердечная недостаточность, тахикардия, нестабильное психоэмоциональное состояние.

Классифицируют гипертиреоз и по уровню возникновения на:

  • Первичный – состояние вызвано заболеваниями щитовидки.
  • Вторичный – нарушения работы щитовидной железы обусловлены патологиями гипофиза, который взаимосвязан с ней функционально.
  • Третичный – первопричина болезни – патологии гипоталамуса, который повлиял на работу других желез внутренней секреции.

Гипертиреоз щитовидной железы – симптомы

Начальные симптомы довольно нехарактерные, их легко списать на обычную усталость, стресс, авитаминоз и другие факторы.

Позже, по мере роста нарушений из-за гипертиреоза щитовидки появляются симптомы:

  • Потеря веса без диет и физических нагрузок – Появляется из-за ускоренного распада питательных веществ и белков, которые не успевают полноценно усваиваться.
  • Учащенное или аритмичное сердцебиение при одинаковой физической и эмоциональной нагрузке.
  • Частые перепады настроения, беспричинная раздражительность, плохое настроение, дискомфорт от яркого света, громких звуков.
  • Выпадение волос.
  • Слабость, упадок сил.
  • Бессонница.
  • Дрожание рук – кистей и пальцев.
  • Нарушения пищеварения – тошнота, расстройства желудка.
  • Усиленная жажда и частые мочеиспускания из-за нарушений водного баланса.
  • Появление характерного зоба на передней части шеи.
  • Выпячивание глаз.

Симптомы гипертиреоза щитовидки у женщин: нарушения регулярности менструаций, снижение способности к зачатию, выкидыши. На начальных стадиях гипертиреоза у женщин в менопаузе симптомов практически нет. Они появляются позже по мере нарушения в работе внутренних органов.

Ослабление полового влечения и проблемы с потенцией – типичные симптомы гипертиреоза щитовидной железы у мужчин.

Симптомы гипертиреоза щитовидной железы в пожилом возрасте могут напоминать старческую деменцию. Появляется спутанность сознания, слабость и сердечная недостаточность. Встречается и преобладающее поражение какого-то одного органа или системы организма.

Осложнения

Как и другие заболевания без лечения или при неправильном самолечении, гипертиреоз может дать осложнения. Наиболее тяжелые из них – осложнения на:

  • Сердце – аритмии, сердечная недостаточность. Перебои обостряются при физической нагрузке.
  • Опорно-двигательный аппарат – происходят изменения в структуре костей, они становятся хрупкими. Нарушается обмен веществ, кость недостаточно снабжается кальцием и истощается.
  • Глаза – характерная болезнь – синдром Грейвса с офтальмопатией. К этому приводит разрастание и отеки ткани за глазными яблоками. Типичные жалобы больного – дискомфорт в глазах, слезотечение, веки не смыкаются полностью, появляется повышенная чувствительность к свету, раздвоение зрения, снижение остроты.
  • Кожу – дермопатия Грейвса. Это покраснение и отечность голеней и стоп.

В особо запущенных случаях может возникнуть тиреотоксический криз. При нем резко усиливаются все симптомы болезни, тахикардия и сбой в работе сердца, могут быть психические нарушения. Больному необходима экстренная помощь.

Нарушение выработки гормонов недопустимо оставлять без внимания. Со временем данный факт провоцирует массу дополнительных патологий. Кроме того, гипертиреоз вызывает неприятные симптомы. Все это мешает человеку нормально жить. Перепады настроения и раздражительность могут отравлять отношения в семье и с близкими людьми. Самостоятельно проблема не исчезнет.

Лечить гипертиреоз без тщательного обследования и индивидуально подобранной врачом схемы невозможно и попросту опасно. Самоназначение препаратов негативно сказывается на состоянии здоровья в целом, может привести к развитию тяжелых патологий и даже к смерти.

Терпеть симптомы гипертиреоза вовсе не обязательно. В Кутузовском ЛДЦ вам проведут диагностику заболеваний, вызывающих гипертиреоз и помогут избавиться от патологии. Записывайтесь на прием к специалистам Кутузовского лечебно-диагностического центра. Мы поможем вам обрести здоровую и полноценную жизнь.

Причины

К возникновению гипертиреоза могут привести разные причины. Гипертиреоз может быть первичным, вторичным и третичным.

Среди основных факторов, которые способствуют появлению первичного гипертиреоза:

  • Врожденные или приобретенные поражения щитовидной железы – воспаления, нехватка йода или его избыток.
  • Болезни аутоиммунного характера (из-за неправильной работы иммунной системы). При них в организме появляются антитела к клеткам щитовидной железы. Возникают аутоиммунный тиреоидит Хашимото, Базедова болезнь, увеличивается производство трийодтиронина.
  • Узловой зоб, аденома – появление уплотнений и опухолей в тканях железы.
  • Воспаление щитовидки – тиреоидит, при котором разрушаются ее фолликулы, а гормоны из них попадают в кровь.

Вторичный гипертиреоз – следствие снижение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) из-за нарушений в гипофизе. ТТГ стимулирует активность щитовидки, поэтому может произойти повышение функциональности здоровой щитовидной железы из-за гипофиза.

Третичный гипертиреоз вызван сбоями в гипоталамусе и снижением его работы.

Гипертиреоз чаще встречается у людей, с генетической предрасположенностью к эндокринным заболеваниям. Женщины болеют чаще, чем мужчины. Среди факторов риска – проживание в эндемичной местности (с дефицитом йода), загрязненных экологических условиях, частые стрессы.

Диагностика

При появлении признаков гипертиреоза необходима консультация эндокринолога. На приеме врач проведет осмотр пациента и побеседует ним. Потребуется ответить на вопросы:

  • Есть ли заболевания щитовидки у близких родственников.
  • Как давно появились признаки.
  • Характер работы.
  • Имеющиеся заболевания и другие вопросы.

С помощью пальпации железы устанавливается ее примерный размер, структура, болезненность, плотность.

Для постановки и уточнения диагноза назначаются:

  • Гормональные исследования – определение уровня ТТГ, гормонов Т3 и Т4. По их значениям можно определить тип болезни и степень нарушений. Особенно важны такие анализы для женщин старшего возраста, ввиду того, что симптомы гипертиреоза в менопаузе могут отсутствовать.
  • Анализ крови – в котором оценивают наличие антител к ТТГ (признак аутоиммунных заболеваний), количества лимфоцитов, моноцитов и эозинофилов, уровень холестерина и другие показатели.
  • УЗИ щитовидной железы для оценки ее размеров, структуры и других параметров.
  • Сцинтиграфия – исследование скорости поглощения йода для уточнения причин гипертиреоза.
  • Биопсия – взятие образца ткани из железы (под контролем УЗИ) для цитологического исследования.
  • Рентген грудной клетки для оценки степени компрессии дыхательных путей и кровеносных сосудов образовавшимся зобом.

Чтобы сдать анализ крови на гормоны, рекомендуется прийти натощак (когда прошло больше 10 часов с момента последнего приема пищи) и предварительно два дня избегать больших физических нагрузок. Если потребуется повторная сдача анализов (например, для отслеживания эффективности лечения), то важно прийти примерно в такое же время суток, что и предыдущий раз. Эта рекомендация обусловлена тем, что уровень тиреотропного гормона меняется в течение суток.

Как лечить гипертиреоз

Методы и сроки терапии зависят от вида гипертиреоза, его причин, других заболеваний у пациента, его возраста.

Применяется консервативное лечение:

  • Препаратами с изотопами йода – они снижают активность железы, накапливаясь в ее тканях (вариант компенсации). Орган возвращается к нормальным размерам, нормализуется его работа. Лечение проводится под контролем врача и периодическим мониторингом здоровья пациента. При бесконтрольном процессе может быть излишне подавлена деятельность щитовидки, что приводит к гипотиреозу (пониженному уровню гормонов).
  • Лекарствами для подавления выработки гормонов щитовидкой. Облегчение состояния больного наблюдается уже через 2-3 недели с начала терапии, а курс в целом длится до года. Периодические обследования необходимы и в этом случае –антитиреоидных препаратов могут повлиять на печень и иммунную систему. При этом она отреагирует аллергией или снижением иммунитета – увеличением случаев ОРВИ и других простудных заболеваний.
  • Облегчение симптомов – назначаются препараты для нормализации артериального давления, сердечного ритма и устранения других симптомов.

В тяжелых случаях запущенного гипертиреоза, когда щитовидка существенно увеличена в размерах или в ней есть новообразования, врач может порекомендовать операцию. На ней удаляется пораженная часть железы или весь орган целиком. После удаления придется пожизненно принимать гормональные препараты для коррекции их недостатка.

Профилактика

Чтобы сохранить здоровую щитовидную железу необходимо следить, чтобы в рационе были продукты, богатые витаминами (особенно А, группы В и С), селеном и медью. Откажитесь от вредных привычек, следите за тем, чтобы достаточно отдыхать, не истощать себя физическими и эмоциональными нагрузками.

Щитовидная железа – важный орган для человека. Уделяйте внимание своему здоровью и периодически проходите обследования, чтобы заметить заболевания и предупредить их на ранних стадиях.

В Кутузовском лечебно-диагностическом центре вы можете получить консультацию квалифицированных медицинских специалистов. Наши врачи имеют за плечами колоссальный опыт работы, постоянно изучают современные терапевтические методики. Мы применяем новые разработки для эффективного лечения заболеваний щитовидной железы. Используем перспективные схемы терапии с доказанной эффективностью.

Для обследования работы щитовидной железы мы проводим инструментальные и лабораторные исследования, позволяющие с высокой точностью определить источник проблемы. Лучшее оборудование и высококлассные специалисты — вот что делает работу нашего центра эффективной и полезной для пациентов. Запишитесь на прием к врачу-эндокринологу в Кутузовский ЛДЦ, чтобы получить качественную медицинскую помощь без очередей и ожидания.


Содержание данной статьи проверено и подтверждено на соответствие медицинским стандартам врачом-эндокринологом Каримовой Патимат Абдурахмановной.


Цены

Название

Цена

Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный 2 200 ₽
Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога повторный 1 900 ₽

Гипотиреоз и гипертиреоз, симптомы и лечение в Выборгском районе Санкт-Петербурга

О заболеваниях

Среди всего многообразия заболеваний щитовидной железы особо выделяют гипотиреоз и гипертиреоз. Эти два заболевания объединяет то, что у них один объект поражения – щитовидная железа, и оба они характеризуются дисфункцией выработки гормонов щитовидной железы. На этом сходства гипотиреоза и гипертиреоза заканчиваются и начинаются отличия.

Гипотиреоз

Гипотиреоз – нарушение в работе щитовидной железы, выраженное в пониженной выработке ее гормонов. Этим заболеванием страдают около 6% всех жителей земного шара. К основным причинам заболевания относят острую нехватку йода в организме больного, а также последствия перенесенного аутоиммунного тиреоидита.

Узнайте больше о развитии гипотиреоза у детей, симптомах и лечении.

Симптомы и диагностика гипотиреоза

При заболевании гипотиреозом вы можете ощущать:

  • вялость и апатию
  • мышечную слабость
  • боли в мышцах и суставах
  • скованность в движениях
  • ломкость волос и ногтей
  • безосновательный набор веса
  • излишнюю чувствительность к холоду и т.п.

При проявлении перечисленных симптомов мы рекомендуем вам обратиться к врачу эндокринологу.

При диагностике гипотиреоза необходимо определить уровень гормонов, для чего специалисты нашей клиники назначат вам сдачу анализов:

  • общий и биохимический анализ крови
  • анализ гормона гипофиза (ТТГ)
  • анализ общего и свободного трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4)
  • анализ триоксин-связывающих белков
  • анализ холестерола в сыворотке.

Дополнительно вам могут назначить ультразвуковое исследование щитовидной железы, а также пункционную биопсию, электрокардиограмму и рентгенографию грудной клетки. Объем исследований определяется врачом эндокринологом.

Лечение и профилактика гипотериоза

Лечат гипотиреоз препаратами, содержащими синтетические гормоны щитовидной железы. Специалисты нашей клиники подберут вам необходимую дозу, отталкиваясь от вашего уровня гормонов в крови. При этом вы должны понимать, что принимать назначенные препараты вам придется на протяжении всей жизни.

В качестве профилактики заболевания гипотиреоза вам необходимо постоянно употреблять йодосодержание продукты: морепродукты, йодированную соль, грецкие орехи и т.п. Также старайтесь избегать стрессов и излишнего эмоционального напряжения.

Гипертиреоз

Гипертиреоз – нарушение работы щитовидной железы, которое характеризуется повышенной выработкой ее гормонов. Основными причинами заболевания являются заболевание диффузным токсическим зобом, вирусное поражение щитовидной железы, заболевание узловым зобом.

Симптомы гипертиреоза

  • При заболевании гипертиреозом вы может наблюдать у себя:
  • повышенную возбудимость, раздражительность, беспричинное беспокойство, расстройство сна;
  • резкое повышение либо снижение аппетита либо отказ от еды;
  • своеобразное «выпячивание глазного яблока», слезотечение, эрозия роговицы;
  • хроническую слабость, дрожание конечностей;
  • снижение веса тела;
  • нарушение менструального цикла;
  • повышенную потливость.

Диагностика гипертиреоза

Диагностируют гипертиреоз на основании жалоб и по внешнему виду заболевшего. Также специалисты нашей клиники при диагностике заболевания будут опираться на результаты анализа крови, ультразвукового исследования, компьютерной томографии и радиоизотопной сцинтиграфии щитовидной железы.

Лечение гипертиреоза

В качестве лечения вам будут назначены препараты, замедляющие производство гормонов, а также радиоактивный йод. В комплексе с медикаментозным лечением вам назначат курс водолечения и особую диету, включающую сбалансированное содержание белков, жиров, углеводов и витаминов. В исключительных случаях вам могут предложить хирургическое вмешательство, заключающееся в удалении части заболевшей железы.

Профилактика гипертиреоза

Как известно, лучше избежать болезни, чем ее лечить. Поэтому профилактика гипертиреоза включает в себя:

  • правильное сбалансированное питание,
  • своевременное лечение любых заболеваний щитовидной железы,
  • профилактические осмотры;
  • анализы на содержание гормонов.

Для лечения и своевременного выявления гипертиреоза и гипотиреоза в Санкт-Петербурге вы можете обратиться в нашу клинику. Мы справимся с вашей проблемой вместе.

Смотрите также: Прием врача эндокринолога.

Топ-10 мифов о гипотиреозе | Семейный медицинский центр в Солнцево, Ново-Переделкино, Переделкино Ближнее, Солнцево Парк, г. Московском, пос. Западный

Миф. При любом заболевании щитовидной железы, в том числе при гипотиреозе, лучше избегать солнца и отказаться от физиотерапевтических процедур и массажа в области шеи.

Правда. Если Вы принимаете правильно подобранную дозу тироксина, и уровень ТТГ поддерживается на нормальном уровне, то Вам не противопоказаны любые виды спорта и деятельности, климат и еда.

 

Миф. Если у человека выявлен гипотиреоз, то он постоянно плохо себя чувствует.

Правда. Человек, получающий заместительную терапию тироксином, практически ничем не отличается от других здоровых людей. Если ТТГ в норме (даже на фоне приема заместительной терапии), следует продолжить обследование для поиска других причин плохого самочувствия.

 

Миф. При любом заболевании щитовидной железы, в том числе и при гипотиреозе, лучше употреблять больше йода и йодсодержащих продуктов.

Правда. Йод – всего лишь строительный материал для гормонов щитовидной железы. При гипотиреозе функция выработки этих гормонов организмом утрачена, поэтому препараты йода будут в этом случае неэффективны.

 

Миф. Женщине с гипотиреозом категорически противопоказана беременность, а при ее наступлении необходимо выполнить прерывание.

Правда. Если дозировка препаратов для лечения гипотиреоза подобрана правильно, то женщины могут спокойно планировать беременность, вынашивать и рожать детей.

 

Миф. Если у беременной женщины гипотиреоз, то ее ребенок родится умственно отсталым.

Правда. Правильно подобранная терапия гипотиреоза не оказывает отрицательного влияния на развитие плода.

 

Миф. Если женщина получает заместительную терапию при гипотиреозе (тироксин), то ей нельзя кормить грудью.

Правда. Лекарственное вещество, попадающее в грудное молоко, не влияет на самочувствие ребенка и не вызывает у него развитие каких-либо нежелательных реакций.

 

Миф. Избыточный вес чаще всего связан с нарушением функции щитовидной железы.

Правда. В 95-98% случаев причиной избыточного веса становится неправильный образ жизни (несоответствие между поступлением в организм и расходами энергии). В то же время играют роль генетические факторы и в небольшом проценте случаев - эндокринные заболевания. Несмотря на частое отсутствие первичного эндокринного заболевания в основе избыточного веса и ожирения, лечением данных состояний и их осложнений (метаболического синдрома, сахарного диабета) занимается эндокринолог.

Миф. Прием тироксина приводит к увеличению веса или агрессивности.

Правда. Если дозировка препарата подобрана правильно, то подобных побочных эффектов возникать не должно.

 

Миф. Препараты тироксина при длительном приеме способны вызвать поражение печени, желудка и других органов.

Правда. Поскольку тироксин, который синтезирован и облечен в форму таблетки, совершенно не отличается по структуре от собственного гормона, своих побочных эффектов он не имеет.

 

Миф. Поводом для увеличения дозы тироксина являются жалобы на слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, а не уровень ТТГ.

Правда. Для коррекции дозы тироксина необходимо ориентироваться только на уровень ТТГ, который (за исключением редких ситуаций) не следует определять чаще, чем раз в 6-8 недель. На фоне стойко компенсированного гипотиреоза контроль ТТГ проводится ежегодно.

 

Вы можете записаться на прием к эндокринологу Ольге Сергеевне Федоровой по телефону +7 (495) 644-44-66 или на сайте.

Вторичный гипотиреоз у взрослых: диагностика и лечение | Киеня

Введение

Вторичный гипотиреоз (ВтГ) – клинический синдром, развивающийся вследствие недостаточной продукции тиреотропного гормона (ТТГ) при отсутствии первичной патологии самой щитовидной железы (ЩЖ), которая бы могла привести к снижению ее функции. В отличие от первичного гипотиреоза ВтГ одинаково часто диагностируется как у мужчин, так и у женщин; его распространенность в популяции, по разным данным, варьирует от 1 : 16000 до 1 : 100000 населения в зависимости от возраста и этиологии [1, 2].

Выделяют врожденную и приобретенную формы ВтГ. Причиной казуистически редко встречающегося врожденного ВтГ, как правило, являются генетические нарушения в таких генах, как TRHR, POU1F1, PROP1, HESX1, SOX3, LHX3, LHX4 и TSHB [3]. Распространенность этой патологии по данным неонатального скрининга в Нидерландах составляет 1 : 16000, в Японии и Индиане (США) 1 : 160000 новорожденных [4–6]. Столь значительная разница может быть объяснена тем, что в Японии и США программа скрининга включает определение концентрации ТТГ и Т4, в то время как в Нидерландах интерпретация отношения ТТГ/Т4 проводилась с учетом содержания тироксин-связывающего глобулина (ТСГ).

Приобретенный ВтГ у детей наиболее часто развивается при краниофарингиоме и вследствие ее хирургического и лучевого лечения [2]. Так, по данным E.N. Gonc и соавт., ВтГ развивается у 75% пациентов. При этом дефицит гормона роста (ГР) наблюдается в 100% случаев, а дефицит гонадотропинов – в 80% случаев [7].

У взрослых за крайне редким исключением встречается приобретенный ВтГ, основными причинами которого являются опухоли гипоталамо-гипофизарной области, а также состояния после оперативного и лучевого воздействия на гипоталамо-гипофизарную область [8]. Так, более чем в 50% случаев причиной приобретенного ВтГ являются гормонально активные и неактивные макроаденомы гипофиза [11]. После лучевой терапии опухолей головного мозга ВтГ развивается в 65% случаев, причем произойти это может спустя годы после проведенного лечения [9, 10]. Такое отсроченное развитие недостаточности ТТГ является одной из причин недооценки распространенности данной патологии. Не меньшее значение, вероятно, имеет отсутствие четких и общепринятых диагностических критериев ВтГ. Недостаточность тропных гормонов, как правило, развивается после лучевого воздействия на аденогипофиз в суммарной дозе 20 Гр и более. При этом поражение тиреотрофов имеет дозозависимый характер: по данным M.D. Littley и соавт., в течение 5 лет ВтГ развился у 9% пациентов, получавших лучевую терапию в суммарной дозе 20 Гр, и у 52% пациентов, получавших лучевую терапию в дозе более 40 Гр [12]. При краниоспинальном облучении возможно развитие так называемого смешанного гипотиреоза – термин впервые был введен S. Rose и соавт. и предполагает сочетанное радиационное поражение как гипоталамуса, так и щитовидной железы. Другой причиной развития ВтГ у взрослых может быть тяжелая травма головного мозга: распространенность гипотиреоза у таких пациентов составляет, по данным разных авторов, от 5 до 29%, что определяется тяжестью травмы, а также временем, прошедшим с ее момента [13–15].

Причиной развития ВтГ у взрослых может быть поздно манифестирующая краниофарингиома: распространенность гипотиреоза у таких пациентов составляет около 40%, дефицит ГР – 80–90%, дефицит гонадотропинов – 70% и АКТГ – 40%. Оперативное лечение этих пациентов приводит в большинстве случаев к развитию гипопитуитаризма, при этом ВтГ развивается у 78–95% пациентов [8].

В последнее время в литературе появились сообщения о развитии недостаточности аденогипофиза на фоне терапии противоопухолевыми препаратами из группы ингибиторов цитотоксического Т-лимфоцит-ассоциированного антигена 4 (CTLA-4). У пациентов, получающих терапию этими моноклональными антителами, частота развития гипофизита достигает 10% [8]. Так, гипофизит, развившийся на фоне терапии ипилимумабом, характеризуется множественной недостаточностью тропных гормонов; у этих пациентов наиболее часто развивается ВтГ (до 90% случаев), реже вторичная надпочечниковая недостаточность и вторичный гипогонадизм [16].

Особенности клинической картины и диагностики ВтГ

Как и при первичном гипотиреозе, клинические проявления ВтГ неспецифичны. Их выраженность и характер зависят от этиологии, тяжести повреждения гипоталамо-гипофизарной области, наличия дефицита других тропных гормонов, а также возраста пациента в дебюте заболевания. Наиболее часто пациенты предъявляют жалобы на общую слабость, головную боль, подавленное настроение, непереносимость холода, сухость кожи, репродуктивные или сексуальные расстройства. Выраженность симптомов при ВтГ, как правило, меньше, чем при первичном [8, 17]. По мнению ряда авторов, менее выраженные клинические проявления при ВтГ могут быть обусловлены сохраняющейся остаточной секрецией ТТГ, неизмененной ЩЖ, а также базальной физиологической активностью рецептора к ТТГ [18, 19].

Изолированный ВтГ встречается крайне редко – в большинстве случаев он сопровождается недостаточностью других тропных гормонов (см. рисунок), что чаще всего и определяет клиническую картину [20, 21]. Представленная на рисунке “классическая” последовательность развития дефицита аденогипофизарных функций была описана во второй половине ХХ века и отражала соответствующий ей уровень лабораторной диагностики; на самом деле эта последовательность может быть совершенно любой и зависеть от использованных критериев – точек разделения в стимуляционных тестах.

Рисунок. “Классическая” последовательность нарушения секреции гормонов гипофиза на фоне роста опухоли гипофизарной области.

Диагностика ВтГ на основании клинической картины вызывает значительные трудности, и основную роль в этом плане играют лабораторные методы. Как правило, отправной точкой для обследования пациента на предмет ВтГ является анамнез хирургического вмешательства на гипоталамо-гипофизарной области или выявление крупной аденомы или краниофарингиомы, которые потенциально могут приводить к гипопитуитаризму. Реже ВтГ диагностируется при обследовании по поводу выявления низкой концентрации ТТГ (и Т4), определение которого проводилось без прямых показаний. Классическим лабораторным критерием диагностики ВтГ является сочетание низкой концентрации ТТГ и низкой концентрации Т4 в сыворотке крови, но эта ситуация, как выяснилось в 90-х гг. прошлого века, далеко не единственный возможный вариант: концентрация ТТГ при ВтГ может быть как низкой, так и нормальной и даже слегка повышенной; в последнем случае определяемый иммунометрически ТТГ не обладает биологической активностью, поскольку находится в гликозилированном состоянии [17, 22]. Впервые это было показано в работах итальянского эндокринолога Paolo Beck-Pecoz.

Тиреотропный гормон имеет в составе три N-концевые цепи (2 на α-субъединице и 1 на β-субъединице), которые в процессе трансляции гликозилируются при помощи специальных трансфераз. Получены данные о том, что механизм отрицательной обратной связи в системе гипофиз–ЩЖ реализуется в том числе путем изменения активности этих трансфераз. То есть тиролиберин (ТРГ), регулируя биосинтез ТТГ, влияет на высвобождение ТТГ и посттрансляционный процессинг его олигосахаридных цепей. Таким образом снижается как количество синтезируемого ТТГ, так и его биоактивность. Интересно, что при ВтГ, когда биологическая активность ТТГ снижена (низконормальная или низкая концентрация св.Т4 при нормальной или высокой концентрации ТТГ), длительное назначение ТРГ может приводить к восстановлению биологической активности ТТГ. Присутствие ТРГ необходимо для биосинтеза ТТГ, комплементарного рецептору на тиреоците [23, 24]. Таким образом, высоконормальный ТТГ или даже высокая концентрация ТТГ при низкой концентрации св.Т4 характерны для поражения на уровне гипоталамуса [22, 25].

Основным критерием диагностики ВтГ является концентрация св.Т4. Исследование содержания в крови общего Т4 нецелесообразно, поскольку оно зависит от концентрации ТСГ, которая в свою очередь весьма изменчива. Так, концентрация ТСГ снижается с возрастом, при назначении препаратов андрогенов; увеличивается во время беременности, при приеме эстрогенов, оральных контрацептивов и тамоксифена. Кроме того, изменение концентрации ТСГ будет наблюдаться при нарушении функции печени, недостаточном питании и других заболеваниях [26].

После появления синтетического тиролиберина в 1969 г. в диагностике ВтГ стал использоваться стимуляционный тест с ТРГ. Несмотря на существование его различных препаратов (подкожные, для приема внутрь, внутримышечные, ректальные), при проведении стимуляционного теста применяется раствор для внутривенного введения, так как в этом случае может быть получен наиболее быстрый ответ на стимуляцию. В современной версии теста концентрацию ТТГ определяют через 20–30 и 60 мин после введения 200–500 мг ТРГ. На сегодняшний день не существует общепринятой точки разделения для стимулированного ТТГ, характеризующего нормальный ответ на ТРГ. Считается, что концентрация ТТГ около 10 мкЕд/мл на 20–30-й минуте теста и ее постепенное снижение примерно на 8 мкЕд/мл в течение последующих 30 мин может расцениваться как адекватная реакция. Однако повышение концентрации ТТГ уже более 5,5 мкЕд/мл рекомендуется трактовать как адекватный ответ. В случае гипофизарной недостаточности повышения концентрации ТТГ не происходит либо оно незначительно и сглажено. При гипоталамической недостаточности пик концентрации ТТГ отсрочен и приходится на 60-ю минуту [27, 28, 29]. Именно стимуляционный тест с тиролиберином использовался S. Rose и соавт. для дифференциальной диагностики первичного и вторичного гипотиреоза при обследовании пациентов, получивших краниоспинальное облучение. При этом авторы указывают, что суточный ритм секреции ТТГ является более значимым при диагностике ВтГ, чем тест с тиролиберином. Это связано с тем, что даже адекватное повышение концентрации ТТГ на фоне теста с тиролиберином не позволяет исключить наличие скрытого ВтГ, связанного с нарушением суточного ритма ТРГ и ТТГ и отсутствием ночных пиков секреции ТТГ. Авторы предлагают следующие критерии диагностики ВтГ: 1) нарушение суточного ритма секреции ТТГ; 2) недостаточный или отсроченный пик секреции ТТГ после введения ТРГ; 3) отсроченное снижение концентрации ТТГ после введения ТРГ. Присутствие хотя бы одного из вышеуказанных признаков расценивается как критерий наличия ВтГ [13].

Поскольку используемые в рутинной практике лабораторные методы позволяют достаточно точно определить концентрацию ТТГ и св.Т4, необходимость проведения стимуляционного теста с ТРГ существенно снизилась – по сути он является дополнительным шагом в подтверждении диагноза ВтГ. Кроме того, особенно у детей, введение ТРГ сопряжено с риском возникновения ряда нежелательных явлений (наиболее часто тошноты, гиперемии) [30]. Также следует учитывать существующие меж- и внутрииндивидуальные отличия ответа ТТГ на введение ТРГ, ответ также может зависеть от пола, возраста, адекватности синтеза других гормонов гипофиза, что еще больше усложняет интерпретацию теста с ТРГ [31].

Таким образом, на сегодняшний день в основе диагностики ВтГ лежит одновременное определение концентрации св.Т4 и ТТГ.

Заместительная терапия при ВтГ

Как и при первичном гипотиреозе, для лечения ВтГ используется монотерапия левотироксином, коррекция дозы которого традиционно осуществляется под контролем содержания св.Т4 в сыворотке крови. Так же, как и для диагностики ВтГ, определять концентрацию общего Т4 для оценки адекватности заместительной терапии в большинстве рекомендаций считается нецелесообразным, поскольку концентрация общего Т4 в большей мере, чем св.Т4, искажается рядом дополнительных факторов.

Известно, что у пациентов с компенсированным (по содержанию ТТГ) первичным гипотиреозом концентрация св.Т4 выше, чем у здоровых людей [33]. Таким образом, можно предположить, что для поддержания реального эутиреоза пациентам с ВтГ также требуется достижение более высокого содержания св.Т4, чем в референсном диапазоне.

Согласно рекомендациям Американской тиреоидной ассоциации (АТА), целью заместительной терапии при ВтГ служит поддержание концентрации св.Т4 в верхней половине референсного диапазона. Гипотетически целевой показатель концентрации св.Т4 может быть ниже для пожилых пациентов и пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Вместе с тем эти рекомендации носят эмпирический характер и не подкрепляются какими-либо данными проспективных исследований; они основаны на ряде небольших ретроспективных работ и одном непродолжительном рандомизированном исследовании, продемонстрировавшем снижение веса, индекса массы тела (ИМТ), содержания холестерина и креатинкиназы, а также уменьшение выраженности симптомов гипотиреоза у пациентов, получавших относительно большие дозы L-Т4 и имевших более высокую концентрацию св.Т4 [32].

Рекомендации Европейской тиреоидной ассоциации (ЕТА), вышедшие в 2018 г., в целом созвучны с рекомендациями АТА. Согласно рекомендациям ЕТА, при заместительной терапии ВтГ доза L-Т4 составляет около 1,21–1,6 мкг/кг/сут для пациентов моложе 60 лет и 1,0–1,2 мкг/кг/сут для лиц старше 60 лет. При этом в качестве цели терапии предлагается поддержание концентрации св.Т4 выше медианы референсного диапазона. Однако для лиц 75 лет и старше как целевой может рассматриваться низкий (низконормальный) уровень св.Т4 [34].

В реальной клинической практике высоконормальная концентрация св.Т4 достигается далеко не у всех пациентов. По данным ряда исследований, у пациентов с ВтГ, получающих заместительную терапию L-T4, концентрация св.Т4 оказалась ниже, чем у пациентов с компенсированным первичным гипотиреозом. Так, по данным О. Koulouri и соавт., у пациентов с ВтГ концентрация св.Т4 на 2–3 пмоль/л ниже в сравнении с аналогичной группой пациентов с компенсированным первичным гипотиреозом. При этом содержание св.Т4 в группе пациентов с ВтГ не всегда находилось в верхней половине референсного диапазона, а у 20% пациентов концентрация св.Т4 была ниже 10-го перцентиля. Соответственно возникает вопрос о возможной избыточности дозы L-T4 у пациентов с ВтГ при поддержании св.Т4 в верхней трети референсного диапазона, ведь в соответствии с данными О. Koulouri и соавт. концентрация св.Т4 выше 15–16 пмоль/л будет превышать таковую у 30–50% пациентов с первичным гипотиреозом, компенсированным по данным ТТГ [35].

Такая неопределенность закономерно приводит к вопросу и о концентрации св.Т3, общего Т4 и общего Т3 на фоне заместительной терапии L-T4 при ВтГ. Интересные данные были получены в небольшом проспективном исследовании E. Ferretti и соавт. В него были включены 37 пациентов с подтвержденным ВтГ, получающих заместительную терапию L-T4. Всем пациентам L-T4 был полностью отменен с последующим возобновлением приема через 2 мес. После отмены тироксина концентрация св.Т4 упала ниже референсного диапазона у всех пациентов, в то время как концентрация св.Т3, общего T4 и общего T3 оказалась низкой лишь в 73, 57 и 19% случаев соответственно. Концентрация ТТГ была ниже 0,2 мкЕд/мл у 19% пациентов, в пределах референсного диапазона – у 70% и слегка повышена – у 11% пациентов. Как указывалось, при ВтГ концентрация ТТГ исходно может быть снижена, слегка повышена или находиться в пределах референсного диапазона, при этом если на момент диагностики ВтГ концентрация ТТГ находится в пределах референсного диапазона или повышена, то назначение даже малых доз L-T4 может привести к его полной супрессии [22]. Это, вероятно, связано с тем, что образующиеся при ВтГ биологически неактивные формы ТТГ подавляются гораздо быстрее, чем нативный ТТГ [25]. В связи с этим ряд авторов делают выводы о том, что на фоне адекватной заместительной терапии ВтГ содержание ТТГ должно быть снижено у большинства пациентов.

Возвращаясь к исследованию E. Ferretti и соавт., при возобновлении в нем приема L-T4 в дозе 50 мкг/сут закономерно отмечалось повышение концентрации тиреоидных гормонов, при этом концентрация св.T4 оставалась ниже референсного диапазона у 73% пациентов, а концентрация общего Т4, общего Т3 и св.Т3 нормализовалась в 75% случаев. При назначении полной расчетной заместительной дозы L-T4 отмечалась нормализация как общих, так и свободных форм тиреоидных гормонов, но у существенной части пациентов (8 из 37) концентрация общего Т4 была выше референса при нормальных значениях св.Т4, св.Т3 и общего Т3. Полученные в этом исследовании данные, вероятно, подтверждают тот факт, что концентрация св.Т4 является наиболее чувствительным показателем для оценки адекватности заместительной терапии при ВтГ [36].

Наряду с целевым показателем неоднозначным является вопрос о расчетной дозе L-T4 пациентам с ВтГ. Так, по мнению ряда авторов, которое опять же не имеет экспериментальных подтверждений, для пациентов молодого возраста расчетная доза L-T4 составляет около 1,3–1,6 мкг/кг массы тела и примерно 1,0 мкг/кг для пациентов старшей возрастной группы [36, 37].

Поскольку изолированный ВтГ у взрослых практически не встречается, вполне закономерно, что доза L-T4 будет зависеть от наличия и выраженности недостаточности других тропных гормонов, а также проводимой заместительной терапии. При назначении заместительной терапии эстрогенами, как правило, требуется увеличение дозы L-T4, поскольку возрастает содержание ТСГ. Кроме того, как известно, при назначении заместительной терапии ГР может впервые обнаружиться ВтГ либо потребоваться увеличение дозы L-T4 [38]. Предполагается, что ГР может ингибировать периферическое превращение T4 в T3, а также оказывать ингибирующее действие на высвобождение ТТГ.

O. Alexopoulou и соавт. провели ретроспективное исследование, в рамках которого оценивали компенсацию ВтГ и недостаточность других тропных гормонов, а также дозу L-T4 в зависимости от параллельно проводимой заместительной терапии гипогонадизма, гипокортицизма и недостаточности ГР. В исследование было включено 108 взрослых пациентов, у 28 из них диагноз ВтГ был установлен в детском возрасте. В среднем доза L-T4 составила 1,6 мкг/кг в сутки, не зависела от пола пациента, но находилась в обратной зависимости от возраста. Также было выявлено, что пациенты, заболевшие в детстве, нуждались в назначении большей дозы L-Т4 по сравнению с пациентами, манифестация ВтГ у которых произошла во взрослом возрасте (1,98 ± 0,56 vs 1,48 ± 0,41 мкг/кг, р< 0,001). Пациенты, получающие заместительную терапию по поводу множественной гипофизарной недостаточности, нуждались в назначении большей дозы L-Т4 [17, 39].

В течение последних 10–15 лет были опубликованы работы по изучению целесообразности назначения комбинированной терапии левотироксином и трийодтиронином (L-T4 + T3) пациентам с гипотиреозом. Хорошо известно, что Т4 является основным гормоном, продуцируемым щитовидной железой, и лишь 10–15 мкг в сутки синтезируется Т3. Т3 является биологически более активным гормоном, чем тироксин, и основным его источником служит периферическое дейодирование, преимущественно в печени и почках. Основанием для проведения исследований по применению комбинированной терапии L-T4 + T3 служила гипотеза о недостаточном дейодировании Т4 в Т3 на фоне монотерапии L-T4 и, как следствие, возможных преимуществах комбинации по сравнению с монотерапией L-T4. В большинство подобных работ включались пациенты с первичным гипотиреозом, однако в исследование S. Slawik и соавт. были включены пациенты с ВтГ. В исследовании участвовало 29 человек с гипопитуитаризмом, возраст пациентов составил 52 ± 2 года. Они были разделены на 3 группы: монотерапии L-T4 в дозе 1,0 мкг/кг массы тела, 1,6 мкг/кг и комбинированной терапии L-T4 + Т3. В работе оценивались показатели липидного спектра, ИМТ, скорость коленного рефлекса, выраженность симптомов гипотиреоза, когнитивные функции и качество жизни. Лучшие результаты отмечались в группе, получавшей монотерапию L-Т4 в дозе 1,6 мкг/кг массы тела. При этом концентрация св.Т4 находилась у них в верхней трети референсного диапазона [37].

На сегодняшний день недостаточно данных, позволяющих сделать вывод об отдаленных последствиях применения различных доз L-T4 [32].

Целесообразно ли использование периферических маркеров эффектов тиреоидных гормонов для оценки адекватности дозы L-T

4 при ВтГ?

Идеальной моделью заместительной терапии является назначение L-T4 при первичном гипотиреозе, поскольку, определяя концентрацию ТТГ в качестве контрольного параметра, мы фактически оцениваем количественно реакцию клеток-мишеней (тиреотрофов) на содержание циркулирующих тиреоидных гормонов. Совершенно закономерно, даже при первичном гипотиреозе многие исследователи рассуждают о том, что неплохо было бы неким образом оценить реакцию на концентрацию тиреоидных гормонов (то есть адекватность заместительной дозы) и других клеток или тканей – например, головного мозга, мышц, жировой ткани и т.д. Отсюда возникла концепция так называемых периферических маркеров эффектов тиреоидных гормонов, к которым были отнесены такие неспецифические параметры, как ЛПНП, глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ) и ряд других.

При вторичном гипотиреозе этот вопрос еще более актуален, поскольку определение концентрации ТТГ с целью оценки адекватности терапии в данном случае невозможно, а оценка концентрации св.Т4 на фоне терапии L-T4 фактически оценивает не реакцию на содержание тиреоидных гормонов органов-мишеней, а фармакокинетику препарата L-T4.

Таким образом, при ВтГ ряд биохимических (липидный спектр, ГСПГ, маркеры костного метаболизма, креатинкиназа) и клинических параметров (симптомы гипотиреоза, качество жизни, масса тела) можно потенциально рассматривать в качестве дополнительных критериев для оценки адекватности проводимой терапии L-T4. Однако надо учитывать, что на концентрацию большинства из них влияют не только тиреоидные гормоны, но также и половые гормоны, ГР, кортизол – то есть они неспецифичны и сложны для интерпретации, особенно при проведении комбинированной терапии пангипопитуитаризма. Вероятно, за исключением холестерина остальные маркеры скорее будут полезны для выявления передозировки L-T4, чем для подтверждения недостаточной дозы.

В работе Е. Ferretti и соавт. в качестве периферических маркеров эффектов тиреоидных гормонов использовали липидный профиль (общий холестерин, ЛНП, ЛВП, триглицериды), активность креатининкиназы, АЛТ, АСТ, АПФ, карбокси-терминальной телопептидазы коллагена 1 типа (ICTP), содержание ферритина, ГСПГ, остеокальцина (BG-P), растворимого рецептора интерлейкина-2 (sIL-2R) [36]. У всех пациентов определяли указанные параметры на фоне заместительной терапии L-T4, после отмены препарата и возобновления его приема. При исследовании биохимических показателей изменения были отмечены в содержании свободного холестерина, ЛНП, активности креатининкиназы и АСТ – после прекращения приема L-T4 их содержание и активность были выше нормальных значений в 95, 89, 54 и 33% случаев соответственно. При этом увеличение активности креатининкиназы было наиболее значимым (р < 0,0001). Концентрации ГСПГ и маркеров костного метаболизма в значительной степени зависели от пола и наличия/отсутствия гипогонадизма. Фактически, в соответствии с полученными данными, эти показатели можно расценивать как маркеры периферических эффектов тиреоидных гормонов только у мужчин без гипогонадизма. Кроме того, концентрация остеокальцина и ICTP была значительно ниже у пациентов, получавших заместительную терапию гидрокортизоном (р < 0,05). При возобновлении приема L-T4 и последующем увеличении дозы препарата значимая корреляция наблюдалась между содержанием св.Т3 и sIL-2R (р < 0,0001). Принимая во внимание тот факт, что содержание sIL-2R не зависит от наличия гипогонадизма и приема глюкокортикоидов, авторы утверждают, что он может рассматриваться как маркер передозировки L-T4.

Из дополнительных инструментальных методов исследования в литературе обсуждается возможность проведения ЭхоКГ. J. Abucham и соавт. провели исследование, целью которого было выявление эхокардиографических показателей, свидетельствующих о компенсации ВтГ. В исследование было включено 35 пациентов с гипоталамо-гипофизарными заболеваниями и 30 пациентов с первичным гипотиреозом (манифестным и субклиническим). В группу пациентов с гипоталамо-гипофизарными заболеваниями были включены больные как со сниженным, так и с нормальным содержанием св.Т4. Затем последние на основании данных эхокардиографии были разделены на пациентов с эутиреозом и пациентов с субклиническим гипотиреозом. Эхокардиографические признаки гипотиреоза (снижение систолической и диастолической функции левого желудочка, уменьшение сократительной активности миокарда) были выявлены у 9 из 10 пациентов с субклиническим гипотиреозом и у 14 из 25 пациентов (56%) с гипоталамо-гипофизарными заболеваниями и нормальной концентрацией св.Т4. Далее всем пациентам с диагностированным гипотиреозом (манифестным и субклиническим) был назначен L-T4. По достижении целевых показателей (ТТГ в пределах референсного диапазона при первичном гипотиреозе, св.Т4 в верхней половине референсного диапазона и нормальный св.Т3 при ВтГ) повторно проводилось эхокардиографическое исследование. В результате было выявлено значительное улучшение эхокардиографических показателей как у пациентов с первичным гипотиреозом, так и у пациентов с ВтГ. Из этого авторы делают вывод, что ЭхоКГ может использоваться как дополнительный метод контроля ВтГ у пациентов с гипоталамо-гипофизарными заболеваниями [40].

Заключение

Несмотря на то, что за последние несколько лет были опубликованы результаты ряда исследований, посвященных ВтГ, требуется дальнейшее изучение вопросов его диагностики и лечения у взрослых. Результаты недавно проведенных работ позволяют оптимизировать заместительную терапию при ВтГ, однако до настоящего времени остается неизученным вопрос использования дополнительных биохимических маркеров для оценки адекватности заместительной терапии.

Важно отметить, что выделение ВтГ в отдельное заболевание и обсуждение его заместительной терапии неизбежно, но в реальной клинической практике достаточно схематично и искусственно, поскольку на самом деле перед нами почти всегда предстают пациенты с недостаточностью сразу нескольких аденогипофизарных функций. Совершенно очевидно, что гипофизарная недостаточность – это не механическая сумма того, что мы знаем о дефиците отдельных тропных гормонов, а качественно другое состояние (1 + 1 здесь не равно 2). Это проявляется во взаимном влиянии дефицита тропных гормонов на данные лабораторной диагностики, взаимном и разнонаправленном влиянии на эти показатели заместительной терапии сразу несколькими гормональными препаратами. Заместительная терапия недостаточности тропных гормонов на сегодняшний день проводится почти исключительно эмпирически: мы назначаем фиксированные дозы половых гормонов при вторичном гипогонадизме, эмпирическую дозу гидрокортизона при вторичном гипокортицизме и определяемую фармакокинетически дозу L-T4 при вторичном гипотиреозе. Заместительная терапия дефицита гормона роста у взрослых в реальной клинической практике проводится достаточно редко, но как ее отсутствие, так и назначение может изменить лабораторные параметры, используемые одновременно как для диагностики, так и для лечения. Таким образом, в реальной клинической практике диагностика и лечение гипопитуитаризма, неотъемлемой частью которого является вторичный гипотиреоз, представляет собой многомерную модель с многочисленным взаимным влиянием ее компонентов. На сегодняшний день проблема заместительной терапии ВтГ по большей части все еще решается эмпирически и мы находимся лишь в начале пути в своих попытках ее объективизации.

Дополнительная информация

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Поисково-аналитическая работа и подготовка настоящей публикации осуществлены на личные средства авторского коллектива.

Участие авторов: все авторы внесли равный вклад в проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию до публикации.

1. Price A, Weetman AP. Screening for central hypothyroidism is unjustified. BMJ. 2001;322(7289):798. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.322.7289.798.

2. Feldt-Rasmussen U, Klose M. Central hypothyroidism and its role for cardiovascular risk factors in hypopituitary patients. Endocrine. 2016;54(1):15-23. http://doi.org/10.1007/s12020-016-1047-x.

3. Yamada M, Mori M. Mechanisms related to the pathophysiology and management of central hypothyroidism. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2008;4(12):683-694. doi: https://doi.org/10.1038/ncpendmet0995.

4. Asakura Y, Tachibana K, Adachi M, et al. Hypothalamo-pituitary hypothyroidism detected by neonatal screening for congenital hypothyroidism using measurement of thyroid-stimulating hormone and thyroxine. Acta Paediatr. 2002;91(2):172-177. doi: http://doi.org/10.1111/j.1651-2227.2002.tb01691.x.

5. Nebesio TD, McKenna MP, Nabhan ZM, Eugster EA. Newborn screening results in children with central hypothyroidism. J Pediatr. 2010;156(6):990-993. doi: http://doi.org/10.1016/j.jpeds.2009.12.011.

6. Kempers MJ, Lanting CI, van Heijst AF, et al. Neonatal screening for congenital hypothyroidism based on thyroxine, thyrotropin, and thyroxine-binding globulin measurement: potentials and pitfalls. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(9):3370-3376. doi: http://doi.org/10.1210/jc.2006-0058.

7. Gonc EN, Yordam N, Ozon A, et al. Endocrinological outcome of different treatment options in children with craniopharyngioma: a retrospective analysis of 66 cases. Pediatr Neurosurg. 2004; 40(3):112-119. doi: http://doi.org/10.1159/000079852.

8. Beck-Peccoz P, Rodari G, Giavoli C, Lania A. Central hypothyroidism – a neglected thyroid disorder. Nat Rev Endocrinol. 2017;13(10):588-598. doi: http://doi.org/10.1038/nrendo.2017.47.

9. Constine LS, Woolf PD, Cann D, et al. Hypothalamic-pituitary dysfunction after radiation for brain tumors. N Engl J Med. 1993; 328(2):87-94. doi: http://doi.org/10.1056/NEJM199301143280203.

10. Snyder PJ, Fowble BF, Schatz NJ, et al. Hypopituitarism following radiation therapy of pituitary adenomas. Am J Med. 1986;81(3): 457-462. doi: http://doi.org/10.1016/0002-9343(86)90299-8.

11. Grunenwald S, Caron P. Central hypothyroidism in adults: better understanding for better care. Pituitary. 2015;18(1):169-175. doi: http://doi.org/10.1007/s11102-014-0559-8.

12. Littley MD, Shalet SM, Beardwell CG, et al. Radiation induced hypopituitarism is dose-dependent. Clin Endocrinol (Oxf). 1989; 31(3):363-373. doi: http://doi.org/10.1111/j.1365-2265.1989.tb01260.x.

13. Rose SR, Lustig RH, Pitukcheewanont P, et al. Diagnosis of hidden central hypothyroidism in survivors of childhood cancer. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84(12):4472-4479. doi: http://doi.org/10.1210/jcem.84.12.6097.

14. Fernandez-Rodriguez E, Bernabeu I, Castro AI, Casanueva FF Hypopituitarism after traumatic brain injury. Endocrinol Metab Clin North Am. 2015;44(1):151-159. doi: http://doi.org/10.1016/j.ecl.2014.10.012.

15. Krewer C, Schneider M, Schneider HJ, et al. Neuroendocrine disturbances one to five or more years after traumatic brain injury and aneurysmal subarachnoid hemorrhage: data from the German database on hypopituitarism. J Neurotrauma. 2016; 33(16):1544-1553. doi: http://doi.org/10.1089/neu.2015.4109.

16. Faje A. Hypophysitis: evaluation and management. Clin Diabetes Endocrinol. 2016;2:15. doi: http://doi.org/10.1186/s40842-016-0034-8.

17. Alexopoulou O, Beguin C, De Nayer P, Maiter D. Clinical and hormonal characteristics of central hypothyroidism at diagnosis and during follow-up in adult patients. Eur J Endocrinol. 2004;150(1):1-8. doi: http://doi.org/10.1530/eje.0.1500001.

18. Neumann S, Raaka BM, Gershengorn MC. Constitutively active thyrotropin and thyrotropin-releasing hormone receptors and their inverse agonists. Methods Enzymol. 2010;485:147-160. doi: http://doi.org/10.1016/B978-0-12-381296-4.00009-9.

19. Barbesino G, Sluss PM, Caturegli P. Central hypothyroidism in a patient with pituitary autoimmunity: evidence for TSH-independent thyroid hormone synthesis. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(2):345-350. doi: http://doi.org/10.1210/jc.2011-1591.

20. Hashimoto K. The etiology of isolated thyroid stimulating hormone deficiency. Intern Med. 1998;37(3):231-232. doi: http://doi.org/10.2169/internalmedicine.37.231.

21. Persani L. Central hypothyroidism: pathogenic, diagnostic, and therapeutic challenges. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(9): 3068-3078. doi: http://doi.org/10.1210/jc.2012-1616.

22. Beck-Peccoz P, Persani L. Variable biological activity of thyroid-stimulating hormone. Eur J Endocrinol. 1994;131(4):331-340. doi: http://doi.org/10.1530/eje.0.1310331.

23. Persani L. Hypothalamic thyrotropin-releasing hormone and thyrotropin biological activity. Thyroid. 1998;8(10):941-946. doi: http://doi.org/10.1089/thy.1998.8.941.

24. Beck-Peccoz P, Amr S, Menezes-Ferreira MM, et al. Decreased receptor binding of biologically inactive thyrotropin in central hypothyroidism. Effect of treatment with thyrotropin-releasing hormone. N Engl J Med. 1985;312(17):1085-1090. doi: http://doi.org/10.1056/NEJM198504253121703.

25. Persani L, Ferretti E, Borgato S, et al. Circulating thyrotropin bioactivity in sporadic central hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85(10):3631-3635. doi: http://doi.org/10.1210/jcem.85.10.6895.

26. Toft AD. Thyroxine therapy. N Engl J Med. 1994;331(3):174-180. doi: http://doi.org/10.1056/NEJM199407213310307.

27. Atmaca H, Tanriverdi F, Gokce C, et al. Do we still need the TRH stimulation test? Thyroid. 2007;17(6):529-533. doi: http://doi.org/10.1089/thy.2006.0311.

28. Gupta V, Lee M. Central hypothyroidism. Indian J Endocrinol Metab. 2011;15(Suppl 2):S99-S106. doi: http://doi.org/10.4103/2230-8210.83337.

29. Ormston BJ, Cryer RJ, Garry R, et al. Thyrotrophin-releasing hormone as a thyroid-function test. Lancet. 1971;2(7714):10-14. doi: http://doi.org/10.1016/s0140-6736(71)90005-5.

30. Mehta A, Hindmarsh PC, Stanhope RG, et al. Is the thyrotropin-releasing hormone test necessary in the diagnosis of central hypothyroidism in children. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(12): 5696-5703. doi: http://doi.org/10.1210/jc.2003-030943.

31. Hartoft-Nielsen ML, Lange M, Rasmussen AK, et al. Thyrotropin-releasing hormone stimulation test in patients with pituitary pathology. Horm Res. 2004;61(2):53-57. doi: http://doi.org/10.1159/000075239.

32. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American Thyroid Association task force on thyroid hormone replacement. Thyroid. 2014;24(12):1670-1751. doi: http://doi.org/10.1089/thy.2014.0028.

33. de Carvalho GA, Paz-Filho G, Mesa Junior C, Graf H. Pitfalls on the replacement therapy for primary and central hypothyroidism in adults. Eur J Endocrinol. 2018;178(6):R231-R244. doi: http://doi.org/10.1530/EJE-17-0947.

34. Persani L, Brabant G, Dattani M, et al. 2018 European Thyroid Association (ETA) guidelines on the diagnosis and management of central hypothyroidism. Eur Thyroid J. 2018;7(5):225-237. doi: http://doi.org/10.1159/000491388.

35. Koulouri O, Auldin MA, Agarwal R, et al. Diagnosis and treatment of hypothyroidism in TSH deficiency compared to primary thyroid disease: pituitary patients are at risk of under-replacement with levothyroxine. Clin Endocrinol (Oxf). 2011;74(6):744-749. doi: http://doi.org/10.1111/j.1365-2265.2011.03984.x.

36. Ferretti E, Persani L, Jaffrain-Rea ML, et al. Evaluation of the adequacy of levothyroxine replacement therapy in patients with central hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84(3):924-929. doi: http://doi.org/10.1210/jcem.84.3.5553.

37. Slawik M, Klawitter B, Meiser E, et al. Thyroid hormone replacement for central hypothyroidism: a randomized controlled trial comparing two doses of thyroxine (T4) with a combination of T4 and triiodothyronine. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(11): 4115-4122. doi: http://doi.org/10.1210/jc.2007-0297.

38. Agha A, Walker D, Perry L, et al. Unmasking of central hypothyroidism following growth hormone replacement in adult hypopituitary patients. Clin Endocrinol (Oxf). 2007;66(1):72-77. doi: http://doi.org/10.1111/j.1365-2265.2006.02688.x.

39. Гаврилова Т.А., Моргунова Т.Б., Фадеев В.В. Вторичный гипотиреоз: современные подходы к диагностике и лечению // Медицинский совет. – 2017. – №3. – С. 64-67. [Gavrilova TA, Morgunova TB, Fadeev VV. Secondary hypothyroidism: current approaches to diagnosis and treatment. Meditsinskii sovet. 2017;(3): 64-67. (In Russ.)] doi: http://doi.org/10.21518/2079-701X-2017-3-64-67.

40. Doin FC, Rosa-Borges M, Martins MR, et al. Diagnosis of subclinical central hypothyroidism in patients with hypothalamic-pituitary disease by Doppler echocardiography. Eur J Endocrinol. 2012;166(4):631-640. doi: http://doi.org/10.1530/EJE-11-0907.


Как оценивать функциональное состояние щитовидной железы и что делать в ситуации, когда тесты оказываются неадекватными? | Мельниченко

Введение

Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) широко распространены в популяции, зачастую их основные симптомы напоминают другие заболевания, и основным методом верификации нарушений функции железы является лабораторное определение уровня тиреотропного (ТТГ) и тиреоидных гормонов (Т4 и Т3). Уровень ТТГ является наиболее чувствительным маркером функции ЩЖ и в комплексе с другими клинико-лабораторными показателями определяет дальнейшую тактику ведения пациента.

Зачастую оценка тестов функционального состояния щитовидной железы не вызывает трудностей, но для правильной интерпретации результатов исследования необходимо помнить следующее.

  • Регуляция работы гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси осуществляется по принципу логарифмической отрицательной обратной связи. Клетками гипоталамуса синтезируется в воротную систему гипофиза тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ). ТРГ стимулирует выработку в клетках гипофиза ТТГ. С другой стороны, секреция ТТГ находится под жестким тормозным контролем со стороны уровня Т3 и Т4 в крови. Снижение уровня Т3 и Т4 (даже в пределах нормальных колебаний) повышает синтез ТТГ, и наоборот, повышение уровня Т3 и Т4 быстро снижает концентрацию ТТГ. Кроме того, Т3 и Т4 снижают реакцию ТТГ на ТРГ. ТТГ оказывает прямое влияние на все этапы биосинтеза Т4 и Т3, стимулирует поглощение щитовидной железой йода из крови, повышает активность тиреоидной пероксидазы и усиливает синтез тиреоглобулина [1].
  • Биосинтез тиреоидных гормонов – сложный многоэтапный процесс, контролируемый различными ферментными системами. Йод играет главную роль в биосинтезе тиреоидных гормонов. В виде неорганического аниона он всасывается из желудочно-кишечного тракта в кровь, с помощью натрий-йодистого симпортера захватывается клетками щитовидной железы, где в окислительно-восстановительной реакции, катализируемой тиреоидной пероксидазой, синтезируется молекула монойодтирозина. Затем к монойодтирозину прикрепляется второй атом йода. Получается молекула с двумя атомами йода, которая называется дийодтирозин. При конденсации двух молекул дийодтирозина образуется Т4. Т3 образуется в результате объединения молекул моно- и дийодтирозина. Йодтирозины и тиронины аккумулируются в щитовидной железе в составе тиреоглобулина, который служит основой для синтеза гормонов Т3 и Т4 [1].

Интерпретация результатов исследований

Заболевания щитовидной железы, связанные с нарушением ее функции, заключаются в ее гиперфункции (гипертиреоз), недостаточности функции (гипотиреоз), которые в свою очередь разделяются по степени тяжести на субклинический и манифестный.

  • При гормональном исследовании субклиническому первичному гипотиреозу соответствует высокое содержание ТТГ при нормальном Т4, манифестному первичному гипотиреозу – гиперсекреция ТТГ и сниженная концентрация Т4 [2].
  • При манифестном гипертиреозе концентрация ТТГ должна быть низкой, содержание в сыворотке св.Т4 и св.Т3 повышено.
  • Когда отмечается снижение концентрации ТТГ без одновременного повышения концентрации тиреоидных гормонов в крови, данное состояние расценивается как субклинический гипертиреоз.

Однако зачастую можно столкнуться с тем, что при получении результатов анализа на ТТГ и Т43 возникают трудности с интерпретацией показателей: результаты лабораторных исследований не соответствуют клинической картине и/или нормальному функционированию гипофизарно-тиреоидной оси.

Например, в небольшой, но значимой группе наблюдений могут определяться следующие результаты: незначительно повышенный ТТГ и повышенный Т4 или же сниженный ТТГ и сниженный Т4, особенно при отсутствии явных клинических проявлений.

Почему возникают такие ситуации и что необходимо исключить для постановки правильного диагноза?

Время забора крови для оценки ТТГ в обычной практике не имеет значения – но при необходимости оценить более точно факт супрессии при соответствующей терапии рака щитовидной железы, или при оценке показаний к приему тироксина у беременных, или же при волнении больных о разночтении в полученных в разное время суток данных надо вспомнить, что у ТТГ (но не у Т4) существует циркадианный ритм. Из-за небольшой величины самого ТТГ этот ритм малозаметен, и как при его повышении более 10 мЕд/мл, так и при супрессии до цифр ниже 0,1 несущественен.

В норме продукция ТТГ характеризуется циркадианным ритмом, при этом снижение концентрации ТТГ в течение дня достигает 58%. Величина индивидуальной вариабельности концентрации ТТГ на протяжении 4–6 нед у лиц без нарушений функции ЩЖ не превышает 43%. Поэтому интерпретация значений концентрации ТТГ требует учета времени забора крови, при этом в дневные часы как в норме, так и при гипотиреозе (включая пациентов, уже получающих заместительную терапию) происходит физиологическое снижение содержания ТТГ на 20–60% от исходного [3].

Факторы, влияющие на результаты исследований

При получении результатов анализов, не вписывающихся ни в физиологию гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси, ни в клиническую картину, всегда необходимо исключить погрешности при взятии крови и лабораторные интерференции.

На результаты анализов может влиять:

  • определение “общей”, а не “свободной” фракции гормонов (тироксинсвязывающий глобулин, альбумин, транстиретин и их высокие концентрации могут приводить к повышению содержания общей фракции Т3 и Т4) [4];
  • циркулирующие антитела к Т4 и Т3, которые могут связывать метки [5, 6];
  • гетерофильные антитела, используемые в анализе [7];
  • использование фракционированного и нефракционированного гепарина (происходит повышение св.Т34 за счет вытеснения их из связи с транспортными белками) [8];
  • феномен макротиреотропинемии (циркуляция макроизоформ ТТГ, при которой определяется значительно повышенный ТТГ без повышения Т4 и клинических проявлений) [9].

Использование метода двухступенчатого анализа (обратной титрации) с этапом промывки до добавления метки позволяет уменьшить, но не полностью устранить описанные выше интерференции [7]. В такой ситуации необходимо повторно определить ТТГ и Т4 в лаборатории, где используются более точные методы (например, метод равновесного диализа). В связи с этим взаимодействие со специалистами лаборатории зачастую имеет ключевое значение для понимания ситуации, при которой могут возникнуть неадекватные результаты тестов функционального состояния щитовидной железы [10].

Данные анамнеза играют большую роль в постановке диагноза, поэтому еще до проведения лабораторного исследования у пациента необходимо узнать обо всех лекарственных препаратах, которые он принимает. Например, эстрогены, оральные контрацептивы увеличивают содержание тироксинсвязывающего глобулина, за счет чего повышается содержание общих фракций Т4 и Т3 [4].

У пациентов, принимающих амиодарон, снижается активность дейодиназы 1 и иненсивность конверсии Т4 в Т3, отмечается повышение концентрации св.Т4 при нормальном содержании ТТГ, а концентрация св.Т3 остается в норме [11].

Пропилтиоурацил, глюкокортикоиды, пропранолол и йодсодержащие препараты и контрастные вещества могут снижать конверсию Т4 в Т3 через механизм, подобный амиодарону [10]. Результаты анализов с нормальным или повышенным содержанием Т4 при повышенном содержании ТТГ у находящегося на заместительной терапии левотироксином натрия пациента говорят о низкой комплаентности в отношении данной терапии (кратковременный и нерегулярный прием препаратов тиреоидных гормонов может привести к данной ситуации, так как концентрация тиреоидных гормонов сильно варьируется) [12]. Более того, взятие крови после принятия левотироксина натрия приведет к пробе на абсорбцию препарата, но никак не позволит судить о его концентрации в крови на протяжении большей части времени.

Было показано, что прием достаточно больших доз витамина В7 (или биотина) искажает результаты многих лабораторных тестов, в том числе и тестов функционального состояния щитовидной железы [13]. То есть у пациента необходимо узнать не только о принимаемых лекарственных препаратах, но и о  витаминах и биодобавках.

Синдром эутиреоидной патологии, при котором отмечается сниженная концентрация Т3 и различные колебания значений концентрации св.Т4 и ТТГ в зависимости от фазы болезни, является одной из причин, при которой в отделении реанимации (за исключением случаев подозрения на изменение функции щитовидной железы) нет необходимости лабораторного исследования тиреоидных гормонов. При различных острых или хронических нетиреоидных заболеваниях могут определяться аномальные показатели функции щитовидной железы. К таким патологическим состояниям относятся голодание, белково-энергетическая недостаточность, тяжелые травмы, инфаркт миокарда, хроническая почечная недостаточность, диабетический кетоацидоз, нервная анорексия, цирроз печени, ожоговая болезнь и сепсис. Концентрация Т4 снижается по мере утяжеления заболевания, содержание реверсивного Т3 в сыворотке повышается (в клинической практике нет необходимости исследования данного показателя, его определение проводится в научных целях). При этом клинически больные находятся в эутиреоидном состоянии, и концентрация ТТГ у них не повышается вплоть до начала выздоровления, когда она может ненадолго возрастать [14]. Однако стоит помнить, что клиника гипотиреоза бывает неспецифична и маскируется под другие (часто нервно-психические) заболевания и даже у здоровых людей в 15% случаев есть минимум три симптома гипотиреоза [15].

Тиреотропинома и резистентность к тиреоидным гормонам

Таким образом, после повторного подтверждения незначительно повышенного содержания ТТГ и высокой концентрации Т4 в другой лаборатории, исключения приема способных оказать воздействие на результат исследований препаратов и тяжелой соматической патологии (за исключением жалоб на учащение пульса) требуется проводить дальнейшую дифференциальную диагностику между следующими состояниями: ТТГ-секретирующей аденомой гипофиза и резистентностью к тиреоидным гормонам.

При подозрении на данные заболевания важным является определение дальнейших манипуляций для установки диагноза в связи с тем, что клинически данные заболевания схожи, а лечение существенно различается.

Очевидно, что при подозрении на опухоль гипофиза первый шаг – это проведение МРТ или КТ головного мозга. Однако в последнее время увеличивается выявление микроаденом гипофиза – инциденталом, которые необходимо дифференцировать с гормонально активными опухолями гипофиза [16, 17]. У лиц с длительно некомпенсированным гипотиреозом могут образовываться гиперплазии тиреотрофов, имитирующие аденомы [18].

В связи с этим тестами первого ряда являются тесты с тиреолиберином и октреотидом.

При стимуляции тиреотропин-рилизинг-гормоном (концентрацию ТТГ в сыворотке крови измеряют за 15 и 30 мин до внутривенного введения ТРГ в дозе 200–500 мкг и спустя 15 и 30 мин после внутривенного введения ТРГ) у пациентов с тиреотропиномой отмечается сниженный или отсутствующий ответ секреции ТТГ (прирост концентрации менее 150%) после теста [17].

У пациентов с резистентностью к тиреоидным гормонам ответная реакция на стимуляцию ТРГ остается сохранной или повышается [19]. Это связано с тем, что у лиц с опухолью гипофиза секреция ТТГ остается автономной даже после введения ТРГ. В нашей стране в последние 20 лет данный тест не используется, поскольку для других целей препарат тиролиберина оказался ненужным, хотя много использовался в прошлом (например, при диагностике эутиреоидной болезни Грейвса или синдромов гиперпролактинемии) [20, 21].

При тесте с октреотидом (введение 100 мкг) концентрация ТТГ, св.Т43 снижается при обоих заболеваниях, но при длительном приеме пролонгированного аналога соматостатина содержание тиреоидных гормонов сохраняется стабильно сниженным при тиреотропиноме [22].

С целью оценки выраженности тиреотоксикоза можно оценить маркеры периферических эффектов тиреоидных гормонов. А именно С-концевой телопептид коллагена первого типа и секс-стероид-связывающий глобулин (СССГ). Также содержание СССГ и альфа-субъединицы гликопротеиновых гипофизарных гормонов (альфа-SU) будет повышено при тиреотропиноме [16, 23, 24]. Однако такое повышение нуждается в интерпретации в связи с тем, что концентрация альфа-SU может быть повышена у женщин в менопаузе, а на содержание СССГ может влиять терапия синтетическими эстрогенами.

Зачастую синдром резистентности к тиреоидным гормонам является диагнозом исключения. Для его окончательного подтверждения необходимо проведение молекулярно-генетического исследования.

Распространенность этого синдрома составляет 1:40 000–1:50 000 новорожденных, и он встречается с одинаковой частотой у лиц обоего пола [25, 26].

Идентифицированы два гена, кодирующих рецепторы щитовидной железы, – TRα и TRβ, которые расположены на 17-й и 3-й хромосомах. Рецепторы имеют три основные изоформы: TRα1 (преимущественная экспрессия: ЦНС, миокард, скелетные мышцы), TRβ1 (печень, почки) и TRβ2 (гипофиз и гипоталамус). При резистентности к тиреоидным гормонам наиболее часто выявляются гетерозиготные мутации TRβ. Всего к настоящему времени выявлено более 120 различных мутаций в гене TRHB [27].

Клинические проявления этого синдрома зависят от локализации и степени активности мутации. Зачастую больные находятся в эутиреоидном состоянии или отмечают тахикардию в покое. При выявлении данного заболевания у детей обращает на себя внимание нарушение внимания, гиперактивность, возможна задержка физического развития. К тому же тиреотропинома у детей встречается казуистически редко.

Лечение тиреотропиномы заключается в трансназальной аденомэктомии, медикаментозное лечение – в назначении аналогов соматостатина [28]. При данной терапии содержание тиреоидных гормонов нормализуется более чем у 90%. Также в 40% случаев происходит регресс опухоли. Пациентам, получающим данную терапию, необходимо проходить динамическое обследование с целью выявления побочных эффектов (холелитиаз, гипергликемия) [29]. При противопоказаниях или неэффективности хирургического и медикаментозного методов лечения используется радиотерапия или радиохирургия.

Лечение синдрома резистентности к тиреоидным гормонам заключается в симптоматическом лечении, зачастую назначении блокаторов бета-адренорецепторов (для купирования тахикардии). Радикальное лечение при данном заболевании (хирургическое или радиойодтерапия) недопустимо. Казавшееся перспективным использование препарата TRIAС (трийодтироуксусная кислота) для нормализации содержания ТТГ и тиреоидных гормонов не дало очевидно хороших результатов, и в нашей стране препарат не зарегистрирован [30].

Существуют другие редкие состояния, обусловливающее неадекватные тесты функционального состояния щитовидной железы (нормальная концентрация ТТГ при низкой концентрации св.Т4 и высокой концентрации св.Т3). Это ассоциированный с Х-хромосомой дефект гена МСТ8. Клинически данное заболевание проявляется с раннего детства задержкой психомоторного развития, нарушением речи, глотания. Описано более 100 семей с этим синдромом [10].

Нарушение процессов дейодинации, обусловленное снижением синтеза дейодиназ, является редким заболеванием (описано только 8 семей). Клинически отмечается задержка умственного развития, нарушение моторики, мышечная слабость. При гормональном обследовании выявляют высокую концентрацию св.Т4, низкую концентрацию Т3 при нормальном или слегка повышенном содержании ТТГ [31, 32].

Заключение

Исходя из вышеизложенного, можно сказать, что тесты функциональной оценки щитовидной железы не всегда просты для трактовки, однако в таких случаях необходимо тщательное дообследование больного и проведение дифференциальной диагностики для определения тактики дальнейшего ведения.

Дополнительная информация

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящих рекомендаций, о которых необходимо сообщить.

1. donlab.ru [интернет]. Лабораторная диагностика заболеваний щитовидной железы [доступ от 20.07.2018]. Доступно по: http://donlab.ru/upload/Лабораторная_диагностика_заболеваний_щитовидной_железы.pdf. [Donlab.ru [Internet]. Laboratory Diagnosis of Thyroid Disease [cited 2018 Jul 20]. Available from: http://donlab.ru/upload/Лабораторная_диагностика_заболеваний_щитовидной_железы.pdf. (In Russ.)]

2. Мельниченко Г.А. Гипотиреоз. // Русский медицинский журнал. – 1999. – Т. 7. – №7. – С. 302-308. [Mel’nichenko GA. Gipotireoz. Russian Medical Journal. 1999;7(7):302-308. (In Russ.)]

3. Свиридонова М.А., Фадеев В.В. Значение вариабельности уровня ТТГ в клинической практике. // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. – 2008. – Т. 4. – №4. – С. 16-24. [Sviridonova MA, Fadeyev VV. Clinical significace of thyrotropin variability. Clinical and experimental thyroidology. 2008;4(4):16-24. (In Russ.)] doi: 10.14341/ket20084416-24.

4. Bartalena L, Robbins J. Variations in thyroid hormone transport proteins and their clinical implications. Thyroid. 1992;2(3):237-245. doi: 10.1089/thy.1992.2.237.

5. Wood DF, Zalin AM, Ratcliffe WA, Sheppard MC. Elevation of free thyroxine measurements in patients without thyrotoxicosis. Q J Med. 1987;65(1):863-870. doi: 10.1093/oxfordjournals.qjmed.a068156.

6. Zouwail SA, O’Toole AM, Clark PM, Begley JP. Influence of thyroid hormone autoantibodies on 7 thyroid hormone assays. Clin Chem. 2008;54(5):927-928. doi: 10.1373/clinchem.2007.099770.

7. Despres N, Grant AM. Antibody interference in thyroid assays: a potential for clinical misinformation. Clin Chem. 1998;44(3): 440-454.

8. Stevenson HP, Archbold GP, Johnston P, et al. Misleading serum free thyroxine results during low molecular weight heparin treatment. Clin Chem. 1998;44(5):1002-1007.

9. Sakai H, Fukuda G, Suzuki N, et al. Falsely elevated Thyroid-Stimulating Hormone (TSH) level due to Macro-TSH. Endocrine J. 2009;56(3):435-440. doi: 10.1507/endocrj.K08E-361.

10. Gurnell M, Halsall DJ, Chatterjee VK. What should be done when thyroid function tests do not make sense? Clin Endocrinol (Oxf). 2011;74(6):673-678. doi: 10.1111/j.1365-2265.2011.04023.x.

11. Cohen-Lehman J, Dahl P, Danzi S, Klein I. Effects of amiodarone therapy on thyroid function. Nat Rev Endocrinol. 2010;6(1):34-41. doi: 10.1038/nrendo.2009.225.

12. Morris JC. How do you approach the problem of TSH elevation in a patient on high-dose thyroid hormone replacement? Clin Endocrinol. 2009;70(5):671-673. doi: 10.1111/j.1365-2265.2009.03536.x.

13. Li D, Radulescu A, Shrestha RT, et al. Association of biotin ingestion with performance of hormone and nonhormone assays in healthy adults. JAMA. 2017;318(12):1150-1160. doi: 10.1001/jama.2017.13705.

14. Msdmanuals.com [Internet]. Hershman JM. Euthyroid Sick Syndrome [cited 2018 Jul 20]. Available from: https://www.msdmanuals.com/professional/endocrine-and-metabolic-disorders/thyroid-disorders/euthyroid-sick-syndrome.

15. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз: руководство для врачей. – М.: РКИ Соверо-пресс; 2002. [Fadeev VV, Mel’nichenko GA. Gipotireoz: rukovodstvo dlya vrachey. Moscow: RKI Sovero-press, 2002. (In Russ.)]

16. Socin H, Chanson P, Delemer B, et al. The changing spectrum of TSH-secreting pituitary adenomas: diagnosis and management in 43 patients. Eur J Endocrinol. 2003;148(4):433-442. doi: 10.1530/eje.0.1480433.

17. Beck-Peccoz P, Persani L, Mannavola D, Campi I. Pituitary tumours: TSH-secreting adenomas. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009;23(5):597-606. doi: 10.1016/j.beem.2009.05.006.

18. Gurnell M, Rajanayagam O, Barbar I, et al. Reversible pituitary enlargement in the syndrome of resistance to thyroid hormone. Thyroid. 1998;8(8):679-682. doi: 10.1089/thy.1998.8.679.

19. Gurnell M, Visser T, Beck-Peccoz P. Resistance to thyroid hormone. In: Jameson JL, De Groot LJ, editors. Endocrinology. 7th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2015. p. 1648-1665.

20. efis.ru [интернет]. Бровкина А.Ф., Толстухина (Павлова) Т.Л., Александрова Г.Ф. Эутиреоидная болезнь Грейвса: новый взгляд [доступ от 20.07.2018]. Доступно по: https://www.efis.ru/articles/eutireoidnaya-bolezn-greyvsa-novyy-vzglyad. [Efis.ru [Internet]. Brovkina AF, Tolstukhina (Pavlova) TL, Aleksandrova GF. Graves’ Euthyroid Disease: A New Look [cited 2018 Jul 20]. Available from: https://www.efis.ru/articles/eutireoidnaya-bolezn-greyvsa-novyy-vzglyad. (In Russ.)]

21. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Романцова Т.И. Синдром гиперпролактинемии. – М.; 2004. [Dedov II, Mel’nichenko GA, Romantsova TI. Sindrom giperprolaktinemii. Moscow; 2004. (In Russ.)]

22. Mannavola D, Persani L, Vannucchi G, et al. Different responses to chronic somatostatin analogues in patients with central hyperthyroidism. Clin Endocrinol (Oxf). 2005;62(2):176-181. doi: 10.1111/j.1365-2265.2004.02192.x.

23. Beck-Peccoz P, Persani L, Faglia G. Glycoprotein hormone α-subunit in pituitary adenomas. Trends Endocrinol Metab. 1992;3(2):41-45. doi: 10.1016/1043-2760(92)90041-x.

24. Петрик Г.Г., Космачева Е.Д., Полякова Ю.И. Тиреотропинома: поздний диагноз и эффективность терапии. // Проблемы эндокринологии. – 2017. – Т. 63. – №1. – С. 39-45. [Petrik GG, Kosmacheva ED, Polyakova YI, et al. TSH-secreting pituitary adenoma: late diagnosis and effectiveness of therapy. Problems of endocrinology. 2017;63(1):39-45. (In Russ.)] doi: 10.14341/probl201763139-45.

25. Refetoff S. Resistance to thyroid hormone with and without receptor gene mutations. Ann Endocrinol (Paris). 2003;64(1):23-25.

26. Takeda K, Hashimoto K. Resistance to thyroid hormone. Nihon Rinsho. 1994;52(4):922-928.

27. Hgmd.cf.ac.uk [Internet]. The Human Gene Mutation Database [cited 2018 Jul 20]. Available from: http://www.hgmd.cf.ac.uk/ac/index.php.

28. Пржиялковская Е.Г., Газизова Д.О., Григорьев А.Ю., и др. Тиреотропинома: трудности дифференциальной диагностики (клинический случай). // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. – 2011. – Т. 7. – №2. – С. 68-73. [Przhiyalkovskaya EG, Gazizova DO, Grigor’ev AY, et al. Thyrotropin-producing adenoma: diagnostic challenges (Сase report). Clinical and experimental thyroidology. 2011;7(2):68-73. (In Russ.)] doi: 10.14341/ket20117268-73.

29. Фадеев В.В. По материалам клинических рекомендаций Европейской тиреоидной ассоциации по диагностике и лечению ТТГ-продуцирующих опухолей гипофиза. // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. – 2016. – Т. 12. – №4. – С. 39-45. [Fadeev VV. Review of European Thyroid Association guidelines for the diagnosis and treatment of thyrotropin-secreting pituitary tumours. Clinical and experimental thyroidology. 2016;12(4):39-45. (In Russ.)] doi: 10.14341/ket2016439-45.

30. Калдымова В.А., Кияев А.В., Тюльпаков А.Н. Синдром резистентности к тиреоидным гормонам. // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. – 2013. – Т. 9. – №1. – С. 51-53. [Kaldymova VA, Kiyaev AV, Tyulpakov AN. Syndromes of resistance to thyroid hormone. Clinical and experimental thyroidology. 2013;9(1):51-53. (In Russ.)]

31. doi: 10.14341/ket20139151-53.

32. Dumitrescu AM, Liao XH, Abdullah MS, et al. Mutations in SECISBP2 result in abnormal thyroid hormone metabolism. Nat Genet. 2005;37(11):1247-1252. doi: 10.1038/ng1654.

33. Schoenmakers E, Agostini M, Mitchell C, et al. Mutations in the selenocysteine insertion sequence-binding protein 2 gene lead to a multisystem selenoprotein deficiency disorder in humans. J Clin Invest. 2010;120(12):4220-4235. doi: 10.1172/JCI43653.


признаки, разбор анализов и лечения

Гипотиреоз вызывается снижением уровня гормонов щитовидной железы: Т (тироксина) 3, Т4, ТТГ (тиреотропина). Обычно его развитие провоцируется аутоиммунным тиреоидитом – воспалительным процессом тканей железы, при котором собственная иммунная система разрушает ткани щитовидки. Чаще всего гипотиреоз выявляется у женщин.

Какие симптомы указывают на развитие гипотиреоза?

Функции гормонов щитовидной железы крайне важны для организма. На их недостаток указывают следующие признаки:

  • Повышенная утомляемость, снижение толерантности к нагрузкам, сонливость. Обычно пациенты с гипотиреозом говорят так: «Сразу после пробуждения мне хочется снова лечь спать».

  • Сухость кожных покровов и волос.

  • Ухудшение памяти, заторможенность, депрессия.

  • Одышка.

  • Выпадение и ломкость волос, значительное прорежение бровей.

  • Сниженное потоотделение.

  • Зябкость и понижение температуры тела.

  • Склонность к запорам и нарушениям работы желчного пузыря.

  • Повышенный уровень холестерина в крови.

  • Отечность лица и языка (на нем видны следы от зубов).

  • Снижение либидо.

  • Нарушения менструального цикла (ановуляторные циклы) и бесплодие у женщин.

  •  Нарушения эрекции у мужчин.

Степень выраженности симптомов гипотиреоза зависит от степени снижения уровня Т3 и Т4.

Иногда женщины могут впервые столкнуться с гипотиреозом именно во время беременности. Эта патология негативно отражается на самочувствии матери и может привести к аномальному развитию плода, отслойке плаценты, внутриутробной гибели плода, выкидышу, послеродовому кровотечению, умственной отсталости будущего ребенка.

Диагностика

Для подтверждения диагноза «гипотиреоз» пациенту могут назначаться следующие виды исследований:

В норме показатели ТТГ составляют 0, 4 – 4, 0 мЕД/л. Женщинам, планирующим зачатие и беременным, рекомендуется чтобы показатель ТТГ приближался к верхнему референсному значению – 2, 5 м ЕД/л. Уровень Т4 св у женщин в первом триместре должен приближаться к значениям 11, 5 – 28, 8 пмоль/л.

Лечение

Заниматься самолечение гипотиреоза нельзя! Только врач-эндокринолог может составить правильную тактику терапии. В случае недостатка йода в организме пациенту могут назначаться препараты йода. При невозможности выработки достаточного уровня тиреоидных гормонов рекомендуется заместительная гормонотерапия. Выбор лекарств и их дозирование должен осуществлять только врач!

Обращение к врачам-эндокринологам сети медицинских центров 100med поможет вам выявить существующую проблему в работе щитовидной железы и пройти адекватный курс лечения. В наших клиниках созданы все условия для проведения качественной диагностики и лечения данной патологии.

тестов функции щитовидной железы | Американская тироидная ассоциация

ЧТО ТАКОЕ ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА?

Щитовидная железа - это эндокринная железа в форме бабочки, которая обычно расположена в нижней части шеи. Работа щитовидной железы состоит в том, чтобы производить гормоны щитовидной железы, которые выделяются в кровь и затем переносятся во все ткани тела. Гормоны щитовидной железы помогают телу использовать энергию, сохранять тепло и поддерживать нормальную работу мозга, сердца, мышц и других органов.

КАК РАБОТАЕТ ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА?

Основным гормоном щитовидной железы, секретируемым щитовидной железой, является тироксин, также называемый Т4, потому что он содержит четыре атома йода.Чтобы оказать свое действие, Т4 превращается в трийодтиронин (Т3) путем удаления атома йода. Это происходит в основном в печени и в определенных тканях, где действует Т3, например, в головном мозге. Количество Т4, вырабатываемого щитовидной железой, контролируется другим гормоном, который вырабатывается в гипофизе, расположенном в основании мозга, называемом тиреотропным гормоном (сокращенно ТТГ). Количество ТТГ, которое гипофиз отправляет в кровоток, зависит от количества Т4, которое видит гипофиз.Если гипофиз видит очень мало Т4, он производит больше ТТГ, чтобы щитовидная железа вырабатывала больше Т4. Когда уровень Т4 в кровотоке превышает определенный уровень, производство ТТГ гипофизом прекращается. Фактически, щитовидная железа и гипофиз во многом действуют как обогреватель и термостат. Когда нагреватель выключен и становится холодно, термостат считывает температуру и включает нагреватель. Когда температура поднимается до необходимого уровня, термостат определяет это и выключает нагреватель.Таким образом, щитовидная железа и гипофиз, как нагреватель и термостат, включаются и выключаются. Это показано на рисунке ниже.

Т4 и Т3 циркулируют почти полностью связанными со специфическими транспортными белками. Если уровни этих транспортных белков изменяются, могут быть изменения в измерении количества связанных Т4 и Т3. Это часто случается во время беременности и при приеме противозачаточных таблеток. «Свободный» Т4 или Т3 - это несвязанный гормон, который может проникать в ткани тела и влиять на них.

ИСПЫТАНИЯ

Анализы крови для определения этих гормонов легко доступны и широко используются, но не все они могут быть полезны во всех ситуациях. Тесты для оценки функции щитовидной железы включают следующее:

ИСПЫТАНИЯ ТТГ
Лучший способ первоначально проверить функцию щитовидной железы - это измерить уровень ТТГ в образце крови. Изменения ТТГ могут служить «системой раннего предупреждения» - часто происходящие до того, как фактический уровень гормонов щитовидной железы в организме станет слишком высоким или слишком низким.Высокий уровень ТТГ указывает на то, что щитовидная железа не вырабатывает достаточно гормона щитовидной железы (первичный гипотиреоз). Противоположная ситуация, при которой уровень ТТГ низкий, обычно указывает на то, что щитовидная железа вырабатывает слишком много гормона щитовидной железы (гипертиреоз). Иногда низкий уровень ТТГ может быть результатом аномалии гипофиза, которая не позволяет ему вырабатывать достаточно ТТГ для стимуляции щитовидной железы (вторичный гипотиреоз). У большинства здоровых людей нормальное значение ТТГ означает, что щитовидная железа функционирует нормально.

ТЕСТЫ Т4
Т4 - основная форма гормона щитовидной железы, циркулирующего в крови. Total T4 измеряет связанный и свободный гормон и может изменяться, если связывающие белки различаются (см. Выше). Free T4 измеряет то, что не связано и не может проникать в ткани тела и влиять на них. Тесты, измеряющие свободный Т4 - либо свободный Т4 (FT4), либо индекс свободного Т4 (FTI) - более точно отражают, как функционирует щитовидная железа, при проверке с помощью ТТГ.

Обнаружение повышенного уровня ТТГ и низкого уровня FT4 или FTI указывает на первичный гипотиреоз, вызванный заболеванием щитовидной железы.Низкий уровень ТТГ и низкий уровень FT4 или FTI указывает на гипотиреоз из-за проблем, связанных с гипофизом. Низкий уровень ТТГ с повышенным уровнем FT4 или FTI обнаруживается у лиц с гипертиреозом .

ТЕСТЫ Т3
Тесты Т3 часто используются для диагностики гипертиреоза или для определения степени гипертиреоза. Пациенты с гипертиреозом будут иметь повышенный уровень Т3. У некоторых людей с низким ТТГ повышен только Т3, а FT4 или FTI в норме.Тест на Т3 редко бывает полезным у пациентов с гипотиреозом, поскольку это последний тест, который отклоняется от нормы. Пациенты могут иметь тяжелый гипотиреоз с высоким уровнем ТТГ и низким уровнем FT4 или FTI, но иметь нормальный T3.

FREE T3
Измерение свободного T3 возможно, но часто ненадежно и поэтому обычно не помогает.

REVERSE T3
Reverse T3 - это биологически неактивный белок, структурно очень похожий на T3, но атомы йода расположены в разных местах, что делает его неактивным.Некоторое количество обратного Т3 вырабатывается в организме нормально, но затем быстро разрушается. У здоровых, не госпитализированных людей измерение обратного Т3 не помогает определить, существует ли гипотиреоз или нет, и не является клинически полезным.

ИСПЫТАНИЯ АНТИТЕЛ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Иммунная система организма обычно защищает нас от чужеродных захватчиков, таких как бактерии и вирусы, уничтожая этих захватчиков с помощью веществ, называемых антителами, вырабатываемых клетками крови, известными как лимфоциты. У многих пациентов с гипотиреозом или гипертиреозом лимфоциты реагируют против щитовидной железы (аутоиммунитет щитовидной железы) и вырабатывают антитела против белков клеток щитовидной железы.Два общих антитела - это антитело к тироидной пероксидазе и антитело к тиреоглобулину. Измерение уровня антител к щитовидной железе может помочь диагностировать причину проблемы с щитовидной железой. Например, положительные антитела к тиреоидпероксидазе и / или антителам против тиреоглобулина у пациента с гипотиреозом приводят к диагнозу тиреоидита Хашимото. Хотя обнаружение антител полезно при первоначальной диагностике гипотиреоза, вызванного аутоиммунным тиреоидитом, отслеживание их уровней с течением времени не помогает выявить развитие гипотиреоза или ответ на терапию.ТТГ и FT4 говорят нам о фактической функции или уровнях щитовидной железы.

Другим антителом, которое может быть положительным у пациента с гипертиреозом, является антитело, стимулирующее рецептор ТТГ (TSI). Это антитело вызывает сверхактивность щитовидной железы при болезни Грейвса . Если у вас болезнь Грейвса, ваш врач может также назначить тест на антитела к рецепторам тиреотропина (TSHR или TRAb), который выявляет как стимулирующие, так и блокирующие антитела. Отслеживание уровней антител у пациенток Грейвса может помочь оценить реакцию на лечение гипертиреоза, определить, когда уместно прекратить прием антитиреоидных препаратов, и оценить риск передачи антител плоду во время беременности.

ТИРОГЛОБУЛИН
Тироглобулин (ТГ) - это белок, вырабатываемый нормальными клетками щитовидной железы и клетками рака щитовидной железы. Это не показатель функции щитовидной железы, и он не диагностирует рак щитовидной железы, когда щитовидная железа все еще присутствует. Чаще всего он используется у пациентов, перенесших операцию по поводу рака щитовидной железы, чтобы контролировать их после лечения. Tg включен в эту брошюру тестов функции щитовидной железы, чтобы сообщить, что, хотя Tg часто измеряется в определенных сценариях и у отдельных людей, Tg не является основным показателем функции гормонов щитовидной железы.

НЕКРОВИ

УПРАВЛЕНИЕ РАДИОАКТИВНЫМ ИОДОМ
Поскольку Т4 содержит йод, щитовидная железа должна забирать большое количество йода из кровотока, чтобы произвести необходимое количество Т4. Щитовидная железа разработала для этого очень активный механизм. Следовательно, эту активность можно измерить, заставив человека проглотить небольшое количество радиоактивного йода. Радиоактивность позволяет врачу отслеживать, куда попадает йод.Измеряя количество радиоактивности, поглощаемой щитовидной железой (поглощение радиоактивного йода, RAIU), врачи могут определить, нормально ли функционирует железа. Очень высокий RAIU наблюдается у людей с гиперактивностью щитовидной железы ( гипертиреоз ), а низкий RAIU наблюдается при недостаточной активности щитовидной железы ( гипотиреоз ). В дополнение к поглощению радиоактивного йода может быть получено сканирование щитовидной железы, которое показывает изображение щитовидной железы и показывает, какие части щитовидной железы поглотили йод (см. Брошюру Узлы щитовидной железы ).

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ТЕСТИРОВАНИЕ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Есть много лекарств, которые могут повлиять на тестирование функции щитовидной железы. Вот некоторые общие примеры:

  • Эстрогены , например, в противозачаточных таблетках или во время беременности, вызывают высокие уровни общего Т4 и Т3. Это потому, что эстрогены увеличивают уровень связывающих белков. В этих ситуациях для оценки щитовидной железы лучше спросить как о ТТГ, так и о свободном Т4, который обычно находится в пределах нормы.
  • Биотин , широко распространенная безрецептурная добавка, может вызывать отклонения при измерениях некоторых функциональных тестов щитовидной железы, когда на самом деле они в норме в крови. Чтобы избежать этого эффекта, не следует принимать биотин в течение 2 дней перед забором крови для проверки функции щитовидной железы.

Соображения подхода, уровни ТТГ и гормонов щитовидной железы, исследования аутоантител

  • Блик К., Джиалал И. Щитовидная железа, тиреотоксикоз. 2018, январь [Medline].[Полный текст].

  • Doubleday AR, Sippel RS. Гипертиреоз. Гланд Хирургия . 2020 9 февраля (1): 124-35. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Frost L, Vestergaard P, Mosekilde L. Гипертиреоз и риск фибрилляции или трепетания предсердий: популяционное исследование. Арк Интерн Мед. . 2004 9-23 августа. 164 (15): 1675-8. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Bahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS, et al. Гипертиреоз и другие причины тиреотоксикоза: рекомендации по лечению Американской ассоциации щитовидной железы и Американской ассоциации клинических эндокринологов. Щитовидная железа . 2011, 21 июня (6): 593-646. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Росс Д.С., Берч Н.Б., Купер Д.С. и др. Рекомендации Американской тироидной ассоциации по диагностике и лечению гипертиреоза и других причин тиреотоксикоза, 2016 г. Щитовидная железа . 2016 26 октября (10): 1343-1421. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Гупта МК. Антитела к рецепторам тиротропина при заболеваниях щитовидной железы: достижения в методах обнаружения и клинических применениях. Клин Чим Акта . 2000 Март 293 (1-2): 1-29. [Медлайн].

  • Feldt-Rasmussen U, Hoier-Madsen M, Bech K, et al. Антитела к тироидной пероксидазе при заболеваниях щитовидной железы и аутоиммунных заболеваниях, не связанных с щитовидной железой. Аутоиммунитет . 1991. 9 (3): 245-54. [Медлайн].

  • Lumbroso S, Paris F, Sultan C. Активация мутаций Gsalpha: анализ 113 пациентов с признаками синдрома МакКьюн-Олбрайт - европейское совместное исследование. Дж Клин Эндокринол Метаб .2004 г., май. 89 (5): 2107-13. [Медлайн].

  • Betterle C, Dal Pra C, Mantero F, Zanchetta R. Аутоиммунная надпочечниковая недостаточность и аутоиммунные полиэндокринные синдромы: аутоантитела, аутоантигены и их применимость в диагностике и прогнозировании заболеваний. Endocr Ред. . 2002, 23 июня (3): 327-64. [Медлайн].

  • Plagnol V, Howson JM, Smyth DJ, Walker N, Hafler JP, Wallace C и др. Полногеномный ассоциативный анализ положительности аутоантител в случаях диабета 1 типа. ПЛоС Генет . 2011 7 (8) августа: e1002216. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Chu X, Pan CM, Zhao SX, Liang J, Gao GQ, Zhang XM и др. Полногеномное ассоциативное исследование выявило два новых локуса риска болезни Грейвса. Нат Генет . 2011, 14 августа. 43 (9): 897-901. [Медлайн].

  • Simmonds MJ, Brand OJ, Barrett JC, Newby PR, Franklyn JA, Gough SC. Ассоциация Fc рецептора-подобного 5 (FCRL5) с болезнью Грейвса является вторичной по отношению к эффекту FCRL3. Клин Эндокринол (Oxf) . 2010 ноябрь 73 (5): 654-60. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Newby PR, Pickles OJ, Mazumdar S, Brand OJ, Carr-Smith JD, Pearce SH и др. Последующее наблюдение за потенциальными новыми локусами восприимчивости к болезни Грейвса, идентифицированными в британском исследовании WTCCC несинонимичных SNP по всему геному. евро J Hum Genet . 2010 сентября 18 (9): 1021-6. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Nakabayashi K, Shirasawa S. Последние достижения в исследованиях ассоциации аутоиммунного заболевания щитовидной железы и функциональной характеристики связанного с AITD фактора транскрипции ZFAT. Нихон Риншо Менеки Гаккай Кайши . 2010. 33 (2): 66-72. [Медлайн].

  • Chu X, Dong Y, Shen M, Sun L, Dong C, Wang Y и др. Полиморфизмы в гене ADRB2 и болезнь Грейвса: исследование случай-контроль и метаанализ имеющихся доказательств. BMC Med Genet . 2009 13 марта, 10:26. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Габриэль EM, Bergert ER, Grant CS, van Heerden JA, Thompson GB, Morris JC. Полиморфизм зародышевой линии кодона 727 рецептора тиреотропного гормона человека связан с токсическим многоузловым зобом. Дж Клин Эндокринол Метаб . 1999 сентябрь 84 (9): 3328-35. [Медлайн].

  • van Dijk MM, Smits IH, Fliers E, Bisschop PH. Концентрация материнских антител к рецепторам тиротропина и риск тиротоксикоза плода и новорожденного: систематический обзор. Щитовидная железа . 2018 28 февраля (2): 257-64. [Медлайн].

  • Mittra ES, Niederkohr RD, Rodriguez C, El-Maghraby T, McDougall IR. Необычные причины тиреотоксикоза. Дж. Nucl Med .2008 Февраль 49 (2): 265-78. [Медлайн].

  • Дэвис ТФ, Ларсен ПР. Тиреотоксикоз. Ларсен PR и др., Ред. Учебник эндокринологии Вильямса . 10-е изд. Филадельфия: Сондерс; 2003. 374-421.

  • Варадхараджан К., Чоудхури Н. Систематический обзор заболеваемости карциномой щитовидной железы у пациентов, перенесших тиреоидэктомию по поводу тиреотоксикоза. Клин Отоларингол . 2020 9 марта. [Medline].

  • Ким Х.Дж., Кан Т., Кан MJ, Ан Х.С., Сон С.Ю.Заболеваемость и смертность от инфаркта миокарда и инсульта у пациентов с гипертиреозом: общенациональное когортное исследование в Корее. Щитовидная железа . 2020 26 марта. [Medline].

  • Белый A, Bozso SJ, Moon MC. Тиреотоксикоз вызвал кардиомиопатию, требующую экстракорпоральной мембранной оксигенации. J Crit Care . 2018 3 февраля. 45: 140-3. [Медлайн].

  • Dahl P, Danzi S, Klein I. Тиреотоксическая болезнь сердца. Репортаж с сердечной недостаточностью .2008 Сентябрь 5 (3): 170-6. [Медлайн].

  • Жижнеуская С., Аддисон С., Цатлидис В., Уивер Ю., Разви С. Естественная история субклинического гипертиреоза при болезни Грейвса: Правило третей. Щитовидная железа . 2016 июня 26 (6): 765-9. [Медлайн].

  • Heeringa J, Hoogendoorn EH, van der Deure WM, et al. Нормальная функция щитовидной железы и риск фибрилляции предсердий: Роттердамское исследование. Арк Интерн Мед. . 2008, 10 ноября. 168 (20): 2219-24.[Медлайн].

  • Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, Hannon WH, Gunter EW, Spencer CA и др. Сывороточный ТТГ, Т (4) и антитела к щитовидной железе у населения США (1988–1994): Национальное обследование здоровья и питания (NHANES III). Дж Клин Эндокринол Метаб . 2002 Февраль 87 (2): 489-99. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Портерфилд-младший, Томпсон, Великобритания, Фарли Д.Р., Грант С.С., Ричардс М.Л. Доказательная тактика ведения токсического многоузлового зоба (болезнь Пламмера). Мир J Surg . 2008 июл.32 (7): 1278-84. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Де Гроот Л., Абалович М., Александр Е.К., Амино Н., Барбур Л., Кобин Р.Х. и др. Управление дисфункцией щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде: руководство по клинической практике эндокринного общества. Дж Клин Эндокринол Метаб . 2012 августа 97 (8): 2543-65. [Медлайн].

  • Предупреждения по безопасности FDA MedWatch для медицинских изделий для людей. Пропилтиоурацил (ПТУ). Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.Доступ: 3 июня 2009 г. Доступно по адресу http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm164162.htm.

  • Сталберг П., Свенссон А., Хессман О. и др. Хирургическое лечение болезни Грейвса: научно обоснованный подход. Мир J Surg . 2008 июл.32 (7): 1269-77. [Медлайн].

  • Ван Дж., Цинь Л. Радиойодтерапия по сравнению с антитиреоидными препаратами при болезни Грейвса: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Бр. Дж. Радиол . 2016, 27 июня. [Medline].

  • Sisson JC, Freitas J, McDougall IR, Dauer LT, Hurley JR, Brierley JD, et al. Радиационная безопасность при лечении пациентов с заболеваниями щитовидной железы радиоактивным йодом ³¹i: практические рекомендации Американской ассоциации тиреоидов. Щитовидная железа . 2011 21 апреля (4): 335-46. [Медлайн].

  • Шиндо М. Хирургия гипертиреоза. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec . 2008 г.70 (5): 298-304. [Медлайн].

  • Worni M, Schudel HH, Seifert E, Inglin R, Hagemann M, Vorburger SA и др. Рандомизированное контролируемое исследование однократной дозы стероида перед тиреоидэктомией по поводу доброкачественного заболевания для улучшения послеоперационной тошноты, боли и улучшения голосовой функции. Энн Сург . 2008 декабрь 248 (6): 1060-6. [Медлайн].

  • Zhang Y, Dong Z, Li J, Yang J, Yang W, Wang C. Сравнение эндоскопической и традиционной открытой тиреоидэктомии при болезни Грейвса: метаанализ. Инт J Surg . 2017 22 февраля. 40: 52-9. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Александр Е.К., Пирс Е.Н., Брент Г.А. и др. Рекомендации Американской ассоциации щитовидной железы по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде, 2017 г. Щитовидная железа . 2017 марта, 27 (3): 315-89. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Сообщение FDA по безопасности лекарств: новое предупреждение в штучной упаковке о тяжелом поражении печени пропилтиоурацилом. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, 21 апреля 2010 г.Доступно по адресу http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm209023.htm. Доступ: 6 марта 2012 г.

  • Яламанчи С, Купер ДС. Заболевания щитовидной железы при беременности. Curr Opin Акушерский гинекол . 2015 19 октября [Medline].

  • Burches-Feliciano MJ, Argente-Pla M, Garcia-Malpartida K, Rubio-Almanza M, Merino-Torres JF. Гипертиреоз, вызванный местным йодом. Эндокринол Нутр .2015 12 августа [Medline].

  • Брандт Ф. Отдаленные последствия перенесенного гипертиреоза. Исследование одиночек и близнецов на основе регистров. Дэн Мед Дж. . 2015 июн. 62 (6): [Medline].

  • Сринивасан С., Мисра М. Гипертиреоз у детей. Педиатр Ред. . 2015 июн. 36 (6): 239-48. [Медлайн].

  • Болезнь Грейвса - NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)

    СТАТЬИ В ЖУРНАЛЕ
    Lee NJ, Li CW, Hammerstad SS, Stefan M, Tomer Y.Иммуногенетика аутоиммунных заболеваний щитовидной железы: всесторонний обзор. J Autoimmun. 2015; 64: 82-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26235382

    Томер Ю. Механизмы аутоиммунных заболеваний щитовидной железы: от генетики к эпигенетике. Анну Рев Патол. 2014; 9: 147-196. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24460189

    Rivkees SA. Детская болезнь Грейвса: лечение в эпоху постпрофилтиоурацила. Int J Pediatr Endocrinol. 2014; 2014: 10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4118280/

    Барталена Л., Фатуречи В.Экстратироидные проявления болезни Грейвса: обновление 2014 г. J Endocrinol Invest. 2014; 37: 691-700. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/248

    Dong YH, Fu DG. Аутоиммунное заболевание щитовидной железы: механизм, генетика и современные знания. Eur Rev Med Pharamcol Sci. 2014; 18: 3611-3618. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25535130

    Lee HS, Hwang JS. Лечение болезни Грейвса у детей и подростков. Ann Pediatr Endocrinol Metab. 2014; 19: 122-126. http: //www.ncbi.nlm.nih.gov / pmc / article / PMC4208256 / # B11

    Bahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS, et al. Гипертиреоз и другие причины тиреотоксикоза: рекомендации по лечению Американской ассоциации щитовидной железы и Американской ассоциации клинических эндокринологов. Щитовидная железа. 2011; 21: 593-646. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21510801

    Girgis CM, Champion BL, Wall JR. Современные концепции болезни Грейвса. Ther Adv Endocrinol Metab. 2011; 2: 135-144. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3474632/#bibr11-2042018811408488

    Huber A, Menconi F, Corathers S, Jacobson EM, Tomer Y.Совместная генетическая предрасположенность к диабету 1 типа и аутоиммунному тиреоидиту: от эпидемиологии к механизмам. Endocr Rev.2008; 29: 697-725. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2583387/

    Jacobson EM, Tomer Y. CD40, CTLA-4, тиреоглобулин, рецептор ТТГ и квинтет гена PTPN22 и его вклад в аутоиммунитет щитовидной железы : назад в будущее. J Аутоиммунный. 2007; 28: 85-98. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17369021/

    Barrio R, Lopez-Capape M, Martinez-Badas, et al. Болезнь Грейвса у детей и подростков: ответ на длительное лечение.Acta Pediatr. 2005; 94: 1583-1589. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16303698

    Nebesio TD, Siddiqui AR, Pescovitz OH, Eugster EA. Время до гипотиреоза после радиоабляционной терапии фиксированной дозой болезни Грейвса у детей. J Pediatr. 2002; 141: 99-103. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12091858

    Allahabadia A, Daykin J, Holder RL. Возраст и пол позволяют прогнозировать исход лечения гипертиреоза Грейвса. J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85: 1038-42. http: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10720036

    Барталена Л., Пинчера А., Маркоччи С. Лечение офтальмопатии Грейвса: реальность и перспективы. Endocr Rev.2000; 21: 168-99. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10782363

    ИНТЕРНЕТ
    Американская тироидная ассоциация. Гипертиреоз. Доступно на http://www.thyroid.org/what-is-hyperthyroidism
    American Thyroid Association. Гипертиреоз. Болезнь Грейвса. Доступно по адресу: http://www.thyroid.org/what-is-graves-disease

    Mayo Clinic для медицинского образования и исследований.Болезнь Грейвса. 1 июля 2014 г. Доступно по адресу: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/graves-disease/basics/definition/con-20025811 Дата доступа: 8 ноября 2015 г.

    Национальный институт диабета и пищеварения и Заболевания почек. Болезнь Грейвса. Август 2012 г. Доступно по адресу: http://www.niddk.nih.gov/health-information/health-topics/endocrine/graves-disease/Pages/fact-sheet.aspx Дата обращения: 8 ноября 2015 г.

    Дэвис TF. Лечение орбитопатии Грейва (офтальмопатии).UpToDate, Inc., 2014 г. 11 июня. Доступно по адресу: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-graves-orbitopathy-ophthalmopathy Дата обращения: 8 ноября 2015 г.

    Davies TF. Патогенез и клинические особенности офтальмопатии Грейвса (орбитопатии). UpToDate, Inc., 2013 г. 13 ноября. Доступно по адресу: http://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-and-clinical-features-of-graves-ophthalmopathy-orbitopathy Дата обращения: 8 ноября 2015 г.

    LaFranchi S Лечение и прогноз болезни Грейвса у детей и подростков.UpToDate, Inc., 2014 г. 10 января. Доступно по адресу: http://www.uptodate.com/contents/treatment-and-prognosis-of-graves-disease-in-children-and-adolescents Дата обращения: 8 ноября 2015 г.

    MyThyroid.com: Анализы крови

    Щелкните здесь, чтобы получить ответы на часто задаваемые вопросы об анализах крови.

    Анализы крови щитовидной железы обычно включают определение уровней циркулирующих гормонов щитовидной железы ( свободный Т4 и свободный Т3 и тиреотропный гормон ТТГ).Эти тесты, особенно ТТГ, очень чувствительны и надежны, а уровни гормонов щитовидной железы или ТТГ не сильно колеблются в течение дня или изо дня в день. Следовательно, наличие значительного нарушения функции щитовидной железы ( гипо или гипертиреоз ) при нормальном уровне ТТГ маловероятно, даже если проводится только одно определение ТТГ. На результаты анализов крови щитовидной железы могут влиять другие лекарства, которые принимает пациент, поэтому убедитесь, что эта информация предоставлена ​​вашему врачу.Пациентам, которые лечатся от гипертиреоза, обычно требуется нечто большее, чем просто определение ТТГ, чтобы оценить их статус щитовидной железы, поскольку уровень ТТГ может оставаться низким в течение длительного периода времени, даже когда гипертиреоз улучшается и уровни свободного Т4 и Т3 падают.

    ТТГ производится в специализированных клетках гипофиза, называемых тиреотрофами. Эти клетки очень чувствительны к уровню циркулирующего в нашем организме гормона щитовидной железы и действуют как чувствительный термостат.Если уровень гормона щитовидной железы падает, гипофиз вырабатывает больше ТТГ, чтобы стимулировать работу щитовидной железы и вырабатывать больше гормона щитовидной железы. Соответственно, повышенный уровень ТТГ убедительно свидетельствует о наличии гипотиреоза . И наоборот, если уровни гормонов щитовидной железы слишком высоки, гипофиз прекращает производство ТТГ, и уровень ТТГ станет низким или даже неопределяемым, что указывает на состояние гипертиреоза . Использование ТТГ как ключевого показателя состояния щитовидной железы зависит от нормальной функции гипоталамуса и гипофиза.Пациенты с заболеванием гипофиза в анамнезе не всегда могут нормально вырабатывать ТТГ, что делает достоверным ТТГ менее 100% у некоторых пациентов с известными проблемами гипофиза.

    Хотя тест на ТТГ в настоящее время считается золотым стандартом для начальной оценки функции щитовидной железы, необходимо помнить, что ТТГ говорит нам только то, что гипофиз думает об уровнях циркулирующего гормона щитовидной железы. Хотя ТТГ - лучший индикатор, который у нас есть, чтобы узнать, что наше тело думает об уровнях гормонов щитовидной железы, все же возможно, что могут быть небольшие различия в том, как наши периферические ткани (печень, мышцы, сердце и т. Д.) Воспринимают оптимальный уровень гормонов щитовидной железы. .В настоящее время невозможно чувствительно или конкретно оценить, как периферические ткани воспринимают уровни гормона щитовидной железы, поэтому тест на ТТГ остается нашим лучшим суррогатным маркером функции щитовидной железы. Хотя другие параметры считаются чувствительными индикаторами функции щитовидной железы, например, базальная температура тела, эти параметры не являются специфическими индикаторами состояния щитовидной железы и могут зависеть от других переменных, не зависящих от функции щитовидной железы.

    Оптимальный целевой уровень ТТГ может отличаться у разных пациентов в зависимости от точного диагноза имеющегося заболевания щитовидной железы и клинических конечных точек.Более того, есть некоторые свидетельства того, что «нормальный» уровень ТТГ может варьируются с возрастом, поскольку у пожилых людей может быть несколько более высокий уровень ТТГ, но до сих пор нет доказательств дисфункции щитовидной железы, как указано в Age-Specific Распределение сывороточного ТТГ и антитиреоидных антител в США Численность населения; Последствия для распространенности субклинического гипотиреоза. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Oct 2; [Epub перед печатью] и возрастные изменения функции щитовидной железы: продольное исследование когорты сообщества J Clin Endocrinol Metab.2012 16 февраля

    Хотя новые анализы ТТГ могут указывать на то, что у многих людей есть ТТГ уровни, которые кажутся несколько ниже с текущим поколением анализов, среди экспертов нет единого мнения о том, является ли нижний предел нормы для определения ТТГ следует пересмотреть, как указано в Референсный диапазон тиреотропина должен оставаться неизменным. J Clin Endocrinol Metab. 2005 сентябрь; 90 (9): 5489-96 и в доказательства более узкого диапазона референсных значений тиреотропина убедительны.J Clin Endocrinol Metab. 2005 сентябрь; 90 (9): 5483-8. Краткое обсуждение этого вопроса также можно найти в разделе остеопороз .

    Антитела к щитовидной железе могут быть заказаны для поиска доказательств аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, таких как болезнь Хашимото или болезнь Грейвса. Антитела к щитовидной железе могут оставаться положительными в течение многих лет и не могут указывать на то, есть ли у человека нормальная или ненормальная функция щитовидной железы. Кроме того, у некоторых пациентов с болезнью Хашимото могут быть отрицательные уровни циркулирующих антител, и, наоборот, пациенты с положительными уровнями антител к щитовидной железе могут никогда не заболеть заболеванием щитовидной железы в течение своей жизни.Как правило, нецелесообразно повторно измерять уровни антител к щитовидной железе в крови. Хотя наличие антител предсказывает несколько более высокую скорость прогрессирования гипотиреоза, некоторые исследования предполагают, что немного более высокий уровень ТТГ в среднем верхнем диапазоне нормы может передавать ту же прогностическую информацию. См. Тиротропин в сыворотке крови является лучшим предиктором будущей дисфункции щитовидной железы, чем статус аутоантител щитовидной железы у пациентов с биохимическим эутиреоидом и диабетом: значение для скрининга.Щитовидная железа. 2004 Октябрь; 14 (10): 853-7.

    A Уровень тиреоглобулина может быть полезен для наблюдения за пациентами с раком щитовидной железы, особенно после операции и лечения радиоактивным йодом. Многие доброкачественные заболевания щитовидной железы могут быть связаны с повышенным уровнем тиреоглобулина, поэтому повышенный уровень тиреоглобулина сам по себе не является специфическим показателем наличия или отсутствия злокачественного новообразования. В больнице общего профиля Торонто нормальные значения:

    0 - 34 мкг / л для пациентов с сохраненной щитовидной железой и

    0 - 3 мкг / л для пациентов после хирургического удаления и абляции щитовидной железы

    Тиреотропные иммуноглобулины можно измерить у пациентов с болезнью Грейвса, но они не требуются для постановки клинического диагноза.Наличие или отсутствие этих антител у матери также может дать прогностическую информацию о том, есть ли у плода или младенца повышенный риск развития преходящего гипертиреоза.

    Анализ крови на кальцитонин может быть назначен при подозрении на медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ). Иногда можно провести тест на стимуляцию, чтобы изучить повышение уровня кальцитонина в ответ на секреторные агенты, такие как кальций или пентагастрин.

    Кальций в сыворотке может быть проведен для оценки функции паращитовидных желез, особенно у пациентов после операции на щитовидной железе. Для получения дополнительной информации о регулировании содержания кальция в крови см. Раздел паращитовидная железа .

    Часто задаваемые вопросы

    Различаются ли уровни антител к щитовидной железе в зависимости от используемого анализа?

    Да, разные тест-наборы могут давать разные результаты, что может повлиять на интерпретацию уровней тиреоглобулина.См. Сравнение некоторых различных методов анализа аутоантител к щитовидной железе: важность аутоантител к тиреоглобулину. Щитовидная железа. 2001 Март; 11 (3): 265-9.

    Мои уровни свободного Т4 и Т3 в норме, но мой ТТГ ненормален, как это может быть?

    Уровни циркулирующих гормонов щитовидной железы, которые являются «нормальными» для любого конкретного человека, могут сильно различаться. Например, у одного субъекта может быть нормальный уровень свободного Т4 на верхнем пределе нормального диапазона, и небольшое снижение этого свободного Т4 может вызвать повышение ТТГ, несмотря на все еще «высокие нормальные» уровни свободного Т4.И наоборот, у другого человека может быть «нормальный» свободный Т4 на нижнем конце диапазона, и даже небольшое увеличение у этого человека уровня циркулирующих гормонов щитовидной железы может быть связано с умеренным гипертиреозом и подавленным ТТГ. Следовательно, необходимо индивидуализировать для каждого человека диапазон нормальных циркулирующих гормонов щитовидной железы и посмотреть на лабораторные пределы того, что является нормальным для большой популяции в этом контексте. См. Раздел «Узкие индивидуальные вариации t (4) и t (3) в сыворотке крови у здоровых субъектов: ключ к пониманию субклинического заболевания щитовидной железы».J Clin Endocrinol Metab. 2002 Март; 87 (3): 1068-72.

    Почему у меня колеблется уровень тиреоглобулина (ТГ)?

    Существует несколько возможностей, включая наличие или отсутствие антител против тиреоглобулина, а также использование различных анализов для измерения тиреоглобулина, как указано в разделе Несогласованные результаты сывороточного тиреоглобулина, полученные с помощью двух классов анализов у ​​пациентов с карциномой щитовидной железы: корреляция с клиническим исходом через 3 года наблюдения.Рак. 1 июля 2003 г .; 98 (1): 41-7. Действительно, более новые более чувствительные тесты на тиреоглобулин, которые не используют радиоактивные индикаторы более широко используются, но они более склонны к помехи от циркулирующих антитироглобулиновых антител, которые могут значительно снижают точность теста на тиреоглобулин. Следовательно, измерение антител к щитовидной железе всегда следует проводить в одно и то же время. время измерения тиреоглобулина. Некоторые эксперты утверждали, что использование новейших высокочувствительных тестов Tg может однажды заменить потребность для тиреоглобулина, стимулированного ТТГ, у многих пациентов.За отличный обзор этой области см. Измерение тиреоглобулин и аутоантитела к тиреоглобулину у пациентов с дифференцированный рак щитовидной железы Nat Clin Pract Endocrinol Metab . 2008 Апрель; 4 (4): 223-33

    Я слышал, что измерение уровней РНК тиреоглобулина (Tg) в анализе крови может быть более чувствительным способом поиска рецидивирующих опухолей. Полезен ли этот тест?

    Хотя теоретически измерение очень низких уровней Tg РНК в кровотоке могло бы обеспечить более чувствительный тест, чем используемый в настоящее время анализ крови, который измеряет уровень циркулирующего белка, текущая оценка клинической применимости такого теста показала неприемлемо низкую полезность с субоптимальной специфичностью для наблюдения за пациентами с раком щитовидной железы.См. Раздел Низкая специфичность анализа рибонуклеиновой кислоты-мессенджера тиреоглобулина в крови не позволяет использовать его для последующего наблюдения за пациентами с дифференцированным раком щитовидной железы. J Clin Endocrinol Metab. 2004 Jan; 89 (1): 33-9.

    Влияет ли возраст на уровень гормонов щитовидной железы?

    Хотя уровни Т4 и Т3 не сильно меняются у пожилых людей, ответ ТТГ на гипотиреоз зависит от возраста, у пожилых людей демонстрируя менее устойчивое повышение ТТГ в ответ на снижение активности щитовидной железы уровни гормонов Возраст и тиротропиновый ответ на гипотироксинемию J Clin Endocrinol Metab.19 мая 2010 г. [Epub перед печатью]

    Общие сведения о тестах функции щитовидной железы и нормальных диапазонах

    Анализы крови на функцию щитовидной железы - ТТГ, общий Т4, свободный Т3, ТСИ и другие - являются важной частью диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы. Хотя некоторые выводы можно сделать из одного теста, комбинация результатов тестов обычно необходимо для полного определения вашего здоровья щитовидной железы.Сравнивая значения тестов щитовидной железы, врач может определить, есть ли у человека гипотиреоз (низкая функция щитовидной железы), гипертиреоз (сверхактивная щитовидная железа) или аутоиммунное заболевание щитовидной железы, такое как болезнь Грейвса или тиреоидит Хашимото.

    Как работать с бригадой врачей по щитовидной железе

    Выяснить, что означают различные названия и числа, может быть сложно, но потратив время на их изучение, вы сможете лучше управлять своим заболеванием.

    Типы тестов

    Цель тестирования щитовидной железы - измерить так называемые «маркеры» здоровья щитовидной железы.Это вещества, вырабатываемые не только щитовидной железой, но и другими органами, регулирующими функцию щитовидной железы. Например, гипофиз вырабатывает гормон, известный как тиреотропный гормон (ТТГ), который регулирует, сколько гормонов трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4) вырабатываются щитовидной железой. Взаимосвязь этих и других значений может многое рассказать о том, насколько хорошо или плохо работает ваша щитовидная железа.

    Функциональные тесты щитовидной железы обычно проверяют шесть ключевых веществ в крови, включая гормоны, белки и иммунные клетки, известные как антитела.

    © Verywell, 2018

    Гормон, стимулирующий щитовидную железу (ТТГ)

    Гормон, стимулирующий щитовидную железу (ТТГ), является гормоном гипофиза, который действует как посредник в щитовидной железе. Если гипофиз обнаруживает, что в крови слишком мало гормона щитовидной железы, он будет производить больше ТТГ, побуждая щитовидную железу производить больше гормона щитовидной железы. Когда гипофиз обнаруживает слишком много гормона щитовидной железы, он замедляет выработку ТТГ, сигнализируя щитовидной железе о том же.

    Тироксин (T4)

    Тироксин (Т4) действует как «запасной» гормон.Сам по себе он не может производить энергию или доставлять кислород в клетки, но должен пройти процесс, известный как монодейодирование, в котором он теряет атом йода, чтобы стать трийодтиронином (T3). Тест T4 измеряет два ключевых значения:

    • Общий Т4 - это общее количество тироксина, циркулирующего в крови, включая Т4, который связан с белком (препятствуя его способности проникать в определенные ткани), и Т4, который не связан с белком.
    • Свободный Т4 - это тип, не связанный с белком, и считается активной формой тироксина.

    Трийодтиронин (T3)

    Трийодтиронин (Т3) - активный гормон щитовидной железы, образующийся в результате превращения тироксина в трийодтиронин. Три разных теста измеряют различные аспекты T3:

    • Общий T3 - это общее количество трийодтиронина, циркулирующего в крови, связанного и несвязанного белком.
    • Свободный Т3 не связывается с белком и считается активной формой трийодтиронина.
    • Обратный Т3 - это неактивное «зеркальное отображение» Т3, которое прикрепляется к рецепторам щитовидной железы, но не может их активировать.

    Тиреоглобулин (Тг)

    Тиреоглобулин (ТГ) - это белок, вырабатываемый щитовидной железой. Он в основном используется в качестве онкомаркера для лечения рака щитовидной железы. Целью лечения рака является уничтожение всех раковых клеток. Повышение Tg является признаком того, что раковые клетки все еще присутствуют после операции по удалению щитовидной железы (тиреоидэктомии) или терапии радиоактивной аблацией (RAI).

    Сравнивая исходные значения с последующими результатами, тест Tg может сказать врачам, работает ли лечение рака, насколько стойкая ремиссия и есть ли признаки рецидива рака.

    Антитела к щитовидной железе

    Есть некоторые заболевания щитовидной железы, вызванные аутоиммунным заболеванием. Аутоиммунные заболевания возникают, когда иммунная система по ошибке атакует нормальные клетки. Это достигается путем секреции защитных антител, которые «соответствуют» рецепторам (антигенам) на клетке-мишени.

    Существует три распространенных антитела, связанных с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы:

    • Антитела к тироидной пероксидазе (TPOAb) обнаруживаются у 95 процентов людей с Хашимото и примерно у 70 процентов людей с болезнью Грейвса.Повышенный уровень TPOAb также наблюдается, хотя и реже, у женщин с послеродовым тиреоидитом.
    • Антитела к рецепторам тиреотропного гормона (TRAb) наблюдаются в 90 процентах случаев болезни Грейвса, но только в 10 процентах случаев Хашимото.
    • Антитела к тиреоглобулину (TgAb) вырабатываются вашим организмом в ответ на присутствие тиреоглобулина. Они обнаруживаются у 80 процентов людей с Хашимото и от 50 до 70 процентов людей с болезнью Грейвса.Более того, каждый четвертый человек с раком щитовидной железы будет иметь повышенный уровень TgAb.

    Белки, связывающие щитовидную железу

    Проверка уровня белков в крови, которые связываются с T3 и T4, может помочь врачам охарактеризовать природу проблемы с щитовидной железой или изучить условия, при которых симптомы щитовидной железы развиваются у людей с нормально функционирующими железами. Среди трех общих мер:

    • Тиреоидсвязывающий глобулин (TBG) измеряет уровень белка, известного как глобулин, который переносит гормоны щитовидной железы в кровь.Его можно измерить либо с помощью электрофореза (который использует электрическое поле для измерения частиц), либо радиоиммуноанализа (который использует радиоактивные изотопы для измерения частиц).
    • Поглощение смолы Т3 (T3RU). рассчитывает процентное содержание ТБГ в образце крови.
    • Индекс свободного тироксина (FTI) - это более старый метод расчета, в котором общий T4 умножается на T3RU, чтобы определить, является ли человек гипотиреозом или гипертиреозом

    Контрольные диапазоны испытаний

    Результаты любого анализа крови будут перечислены вместе с эталонным диапазоном .Контрольный диапазон - это просто ожидаемый диапазон значений в генеральной совокупности.

    Вообще говоря, все, что находится между верхним и нижним пределами эталонного диапазона, может считаться нормальным. Все, что находится рядом с верхним или нижним пределом, может считаться пограничным, а все, что выходит за верхний и нижний пределы, считается ненормальным.

    В середине эталонного диапазона находится «зона наилучшего восприятия», называемая оптимальным эталонным диапазоном , в котором функция щитовидной железы считается идеальной.

    Интерпретация результатов

    Интерпретация результатов теста может варьироваться в зависимости от индивидуальных и сравнительных значений. Единственный тест, который, возможно, дает наибольшее понимание, - это ТТГ. При использовании в сочетании со свободным Т3 и свободным Т4, ТТГ также может указывать на причину отклонения от нормы.

    Руководство по обсуждению для доктора по заболеваниям щитовидной железы

    Получите наше руководство для печати к следующему визиту к врачу, которое поможет вам задать правильные вопросы.

    Отправить руководство по электронной почте

    Отправить себе или любимому человеку.

    Зарегистрироваться

    Это руководство для обсуждения с доктором отправлено на адрес {{form.email}}.

    Произошла ошибка. Пожалуйста, попробуйте еще раз.

    Интерпретации TSH

    Значения ТТГ за пределами оптимального референсного диапазона указывают на заболевание щитовидной железы. Значения в верхнем или нижнем диапазоне или около него могут указывать на субклиническое расстройство (или то, при котором нет наблюдаемых симптомов).

    Согласно рекомендациям Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE) и Американской тироидной ассоциации (ATA), значение ТТГ:

    • Между 4.7 и 10 мЕд / л считается субклиническим гипотиреозом.
    • Более 10 мЕд / л - явный (симптоматический) гипотиреоз.
    • От 0,1 до 0,5 мЕд / л считается субклиническим гипертиреозом.
    • Менее 0,1 мЕд / л - явный гипертиреоз.

    Интерпретации T3 и T4

    Сравнивая ТТГ со значениями Т4, ваш врач может лучше охарактеризовать природу заболевания щитовидной железы. Например:

    • Нормальный ТТГ и нормальный Т4 указывают на нормально функционирующую щитовидную железу.
    • Низкий уровень ТТГ и высокий Т4 обычно указывает на гипертиреоз.
    • Высокий ТТГ и низкий Т4 указывают на первичный гипотиреоз (из-за заболевания щитовидной железы).
    • Низкий уровень ТТГ и низкий уровень Т4 указывают на вторичный гипотиреоз (вызванный заболеванием гипофиза или гипоталамуса головного мозга).

    В диагностических целях низкий уровень Т3 в сочетании с высоким значением ТТГ считается свидетельством гипотиреоза. Напротив, низкое значение ТТГ, сопровождающееся высоким значением Т3, считается свидетельством гипертиреоза.

    Прочие интерпретации

    Другие тесты щитовидной железы могут быть включены в стандартную панель или заказаны при необходимости. У некоторых есть конкретные цели; другие используются для проверки или для определения возможных причин.

    • Тесты RT3 могут помочь выявить нарушения регуляции, такие как синдром эутиреоидной болезни (ESS), при котором уровни гормонов ненормальны, но щитовидная железа не кажется дисфункциональной.
    • Tg тесты , помимо выявления рецидива рака, могут помочь предсказать долгосрочный результат лечения.Согласно исследованию, опубликованному в журнале Thyroid, только 4 процента людей с уровнем тиреоглобулина ниже 1 будут испытывать рецидив через пять лет.
    • Тесты TPOAb могут помочь подтвердить болезнь Хашимото, если ваш ТТГ повышен, но уровень Т4 низкий.
    • TRAb-тесты , помимо диагностики болезни Грейвса, могут помочь подтвердить диагноз токсического многоузлового зоба. Тест также обычно проводится в течение последних трех месяцев беременности, чтобы оценить риск рождения ребенка с гипертиреозом или болезнью Грейвса.
    • Тесты TgAb, в дополнение к подтверждению аутоиммунного диагноза могут помочь уточнить результаты лечения после рака. Это связано с тем, что TgAB может влиять на показания Tg у 15 процентов людей с обнаруживаемым TgAb. Если показатели Tg низкие, но уровни TgABb повышены, может потребоваться дальнейшая оценка, чтобы избежать ошибочного диагноза.
    • TBG тесты могут помочь определить, является ли недостаток связывающего белка причиной заболевания щитовидной железы или просто характеристикой.Дефицит ТБГ иногда может возникать в результате наследственного заболевания, при котором щитовидная железа функционирует нормально, но лабораторные тесты показывают отклонения от нормы.
    • Тесты T3RU - еще один метод оценки дефицита ГТД с более высокими значениями T3RU, соответствующими более низким уровням ГТД (и наоборот).
    • Тесты FTI - надежное средство оценки функции щитовидной железы при наличии дефицита TBG. Однако сегодня они используются реже, учитывая точность более новых тестов бесплатного T3 и бесплатного T4.

    Споры

    Не всегда существует консенсус относительно того, что означают результаты тестов щитовидной железы, особенно между обычными эндокринологами и практикующими врачами-интеграторами. В целом специалисты-интеграторы утверждают, что диагностические меры, одобренные AACE и ATA, не подходят для диагностики заболеваний щитовидной железы, особенно в люди с субклиническим заболеванием.

    Даже что касается тестирования ТТГ, большинство врачей-интеграторов скажут вам, что ТТГ ниже 10.0 мЕд / л - классифицируется как субклинический гипотиреоз - следует лечить, и это может предотвратить развитие явного гипотиреоза. Рекомендации AACE / ATA предлагают более внимательный подход.

    Врачи-интегративы также считают, что истинным показателем здоровья щитовидной железы человека является количество активных гормонов, циркулирующих в крови (свободный Т4 и свободный Т3), а не , а не ТТГ. Они утверждают, что ТТГ является неточным значением, учитывая, что он может лежать в пределах нормы при болезни Хашимото, и что свободный Т3 предлагает снимок функции щитовидной железы «в реальном времени».Для этих практикующих врачей низкий уровень свободного Т3 считается оправданием заместительной терапии гормонами щитовидной железы.

    Напротив, многие обычные врачи не будут тестировать Т3, учитывая, что нет прямой связи между уровнем Т3 и риском явного гипотиреоза. Более того, цитомел (лиотиронин), замещающий Т3, даже не рекомендован для лечения гипотиреоза из-за риска реактивного гипертиреоза, что сводит к минимуму значение Т3 в руководстве лечением щитовидной железы.

    Тот же аргумент распространяется и на тестирование RT3, для которого практикующие интеграторы считают повышенный RT3 или дисбаланс в соотношении RT3 / T3 явным признаком гипотиреоза.Исследования показывают, что существует мало достоверных доказательств того, что любое из этих утверждений по своей сути истинно.

    Также нет доказательств того, что повышенный уровень TPOAb требует превентивного лечения для предотвращения явного гипотиреоза у людей с подозрением на Хашимото, как некоторые могут предположить.

    Слово от Verywell

    Хотя может отсутствовать консенсус относительно интерпретации результатов тестов щитовидной железы, большинство опытных эндокринологов будут придерживаться принципов рекомендаций AACE / ATA и использовать клиническую оценку для индивидуального подхода к лечению на основе результатов ваших тестов, симптомов, истории болезни и текущего состояния. здоровье.

    Мнения врачей иногда могут отличаться. Таким образом, на вас ложится ответственность понять, что означают результаты анализов, задать вопросы и найти эндокринолога, готового работать с вами в качестве полноправного партнера. Если вам не нравится то, что вам говорят, не стесняйтесь обращаться за помощью к квалифицированному медицинскому специалисту за другим мнением.

    Также важно помнить, что контрольные диапазоны и используемые единицы измерения могут варьироваться от лаборатории к лаборатории.Чтобы обеспечить единообразие результатов тестирования, старайтесь использовать одну и ту же лабораторию для каждого теста.

    Каковы оптимальные уровни щитовидной железы?

    Руководство по тестированию функции щитовидной железы

    Ключевые выводы:

    • ТТГ и свободный Т4 очень точны для диагностики гипотиреоза и гипертиреоза.
    • Стандартные лабораторные контрольные диапазоны действительны для диагностики заболеваний щитовидной железы.
    • Пациентам, принимающим заместительные гормоны щитовидной железы, может помочь более узкий лабораторный диапазон.

    Если у вас только что сделали анализ крови на подозрение на заболевание щитовидной железы, вы захотите узнать, оптимален ли уровень гормонов щитовидной железы. Но каковы оптимальные уровни щитовидной железы?

    К сожалению, по этой теме много ненужных споров и путаницы.

    Несмотря на то, что это может показаться, оценка уровней гормонов щитовидной железы на основе тестов функции щитовидной железы на самом деле относительно проста. Как показано в этой таблице, тест на ТТГ вместе с бесплатным тестом на Т4 очень точны для тестирования заболеваний щитовидной железы.

    * Технически уровни ТТГ для центрального гипотиреоза могут быть высокими, нормальными или низкими, но в 84% случаев ТТГ будет нормальным [1]

    Также важно знать, что стандартные лабораторные значения, указанные в вашем панельном тесте щитовидной железы, являются действительно для диагностики проблем с щитовидной железой.

    Вот значения, которые вы, скорее всего, увидите в результатах лабораторных тестов.

    ТТГ (тиреотропный гормон)

    Высокий ТТГ указывает на гипотиреоз в сочетании с низким уровнем свободного Т4.Низкий уровень ТТГ предполагает гипертиреоз в сочетании с высоким уровнем свободного Т4.

    ТТГ производится гипофизом и стимулирует выработку гормонов в щитовидной железе. Если гипофиз чувствует, что уровень гормонов щитовидной железы в вашем организме низкий, он будет производить больше ТТГ, чтобы заставить щитовидную железу производить больше гормонов. Кроме того, если ваш гипофиз чувствует, что уровень гормонов щитовидной железы в вашем организме высок, он будет производить меньше ТТГ.

    • Стандартный лабораторный эталонный диапазон для TSH равен 0.45-4,5 МЕ / мл [2 надежных источника PubMed Перейти к источнику]
    • Стандартный лабораторный диапазон может потребовать корректировки, если вы беременны или старше 60 лет.
    • Для пациентов с гипотиреозом, принимающих заместительную терапию тироидными гормонами, оптимальные уровни ТТГ ниже 2,5 МЕ / мл [3]

    Очень важно, чтобы ваш врач не применял стандартный лабораторный диапазон ТТГ к пациентам, принимающим препараты для щитовидной железы, такие как Synthroid. Это распространенная ошибка функциональной медицины, которая часто приводит к чрезмерному лечению гипотиреоза.

    Свободный Т4

    Низкий уровень свободного Т4 указывает на гипотиреоз (недостаточную активность щитовидной железы) в сочетании с высоким ТТГ. Высокий уровень свободного Т4 указывает на гипертиреоз (сверхактивную щитовидную железу) в сочетании с низким уровнем ТТГ.

    Т4 или тироксин - гормон щитовидной железы, вырабатываемый щитовидной железой. Т4 играет важную роль в регулировании вашей энергии и метаболизма. Существует два типа гормонов Т4:

    • Свободный Т4 : гормон Т4, доступный для использования тканями организма
    • Связанный Т4: гормон Т4, который связан с белком и не может быть использован тканями организма.

    Лабораторные тесты могут измерять свободный T4 или общий T4 (свободный T4 + связанный T4). Free T4 - более точный тест на функцию щитовидной железы .

    • Стандартный лабораторный референсный диапазон для свободного Т4 составляет 0,82–1,77 нг / дл.
    • Для пациентов с гипотиреозом, принимающих заместительные гормоны щитовидной железы, оптимальный уровень Т4 может находиться в верхней половине лабораторного диапазона, однако исследований, подтверждающих это, недостаточно.

    Свободный Т3

    Т3, или трийодтиронин, представляет собой гормон щитовидной железы, вырабатываемый в небольших количествах щитовидной железой.Свободный Т3 - активный гормон щитовидной железы. Обратный Т3 также может быть измерен, но он неактивен.

    Свободный Т3 может быть включен в панель щитовидной железы, но это не точное измерение дисфункции щитовидной железы. Пациенты с низким уровнем свободного T3 (и высоким обратным T3):

    • Обычно воспалены
    • Могут иметь проблемы с пищеварением
    • Может потреблять слишком мало калорий или слишком мало углеводов
    • Может испытывать стресс или плохо спать

    Лабораторные диапазоны:

    • Стандартный лабораторный эталонный диапазон для свободного T3 составляет 2.0-4,4 пг / мл.
    • Для пациентов с гипотиреозом, принимающих заместительные гормоны щитовидной железы, оптимальный уровень свободного Т3 может быть выше 3 пг / мл. Однако исследований, подтверждающих это, нет.

    Некоторые врачи прописывают препараты Т3 пациентам с низким уровнем свободного Т3. Однако лекарство T3 сопряжено с риском. Комбинированную терапию Т4 и Т3 пациентам с гипотиреозом следует назначать только после попытки других методов лечения.

    Лучший и более естественный подход фокусируется на связи кишечника и щитовидной железы, предпринимаются шаги для улучшения здоровья кишечника, модуляции иммунной системы и уменьшения воспаления.Этого можно добиться, придерживаясь более качественной диеты, принимая качественные пробиотические добавки, уменьшая стресс и больше спать. Это часто приводит к устранению симптомов, которые побуждали к оценке T3 вначале, таких как усталость [4 Trusted Source PubMed Go to source] или депрессия [5 Trusted Source PubMed Go to source].

    Антитела к щитовидной железе

    Аутоиммунные заболевания являются наиболее частой причиной как гипотиреоза (болезнь Хашимото), так и гипертиреоза (болезнь Грейвса) [6].Аутоиммунное заболевание щитовидной железы диагностируется путем тестирования на антитела к щитовидной железе:

    • Уровни ТПО (антитела к тиреопероксидазе) являются наиболее надежным показателем аутоиммунитета щитовидной железы [7].
    • Уровни TG (антитела к тиреоглобулину) также могут быть включены в тестирование на антитела, но не являются точным предиктором аутоиммунитета [8].

    Лабораторный диапазон ТПО

    • Уровни ТПО более 35 МЕ / мл обычно считаются положительными на антитела к щитовидной железе.
      • Однако, положительных результатов лабораторных исследований на антитела к щитовидной железе не означают, что вы станете гипотиреозом или гипертироидом.
    • Уровни ТПО от 35 до 500 МЕ / мл указывают на минимальный риск прогрессирования до гипотиреоза или гипертиреоза [9 Надежный источник PubMed Перейти к источнику].
    • Уровни TPO более 500 МЕ / мл указывают на умеренный риск прогрессирования гипотиреоза [10 Trusted Source PubMed Go to source, 11].

    TG Лабораторный диапазон

    • Уровни TG более 0.9 МЕ / мл обычно считаются положительными на антитела к щитовидной железе. Однако это не означает, что вы станете гипотиреозом или гипертироидом.
    • Уровни триглицеридов выше 9 МЕ / мл могут указывать на риск прогрессирования гипотиреоза. Однако данные исследования не являются окончательными [12 Trusted Source PubMed Go to source].

    Повышенные антитела к щитовидной железе

    Не все пациенты с повышенными антителами к щитовидной железе станут гипотиреозом или гипертиреоидом. Фактически, подавляющее большинство НЕ ДЕЛАЕТ.

    В начале большого исследования щитовидной железы, в котором наблюдали 5783 человека в течение 9,1 года [13 Надежный источник PubMed Перейти к источнику], большинство из тех, кто был положительным на антитела к ТПО, имели здоровую функцию щитовидной железы:

    • 10,9% были явный гипотиреоз
    • 3,4% были гипертиреоидными
    • 62,3% имели нормальный уровень гормонов щитовидной железы

    Последующие тесты щитовидной железы проводились через 3, 6 и 9 лет. Каждые 3 года у субъектов с положительным ТПО было 10- 20% вероятность стать гипотиреозом.Вероятность развития гипертиреоза была менее 3%.

    Пациенты с самым высоким риском гипотиреоза имеют уровни ТПО выше 500.

    Другие тесты для определения состояния щитовидной железы

    Хотя лабораторные тесты щитовидной железы являются наиболее распространенным способом проверки здоровья щитовидной железы, дополнительные тесты могут иметь значение.

    Ультразвук щитовидной железы

    Ультразвук щитовидной железы используется для визуализации анатомии щитовидной железы. Ультразвук щитовидной железы может идентифицировать узлы щитовидной железы, и, согласно одному исследованию, может также предсказать, кто может стать гипотиреозом или с меньшей вероятностью сможет отказаться от лечения щитовидной железы [14 Trusted Source PubMed Go to source].

    Тест на ферритин

    Если вы принимаете заместительную терапию тироидными гормонами, но симптомы не исчезнут, тест на ферритин может оказаться полезным, потому что 10-40% пациентов с гипотиреозом имеют хроническое пониженное содержание желудочного сока [15], что может привести к плохому всасыванию железа. .

    Тест на ферритин измеряет количество железа, хранящегося в крови. Пациенты с гипотиреозом могут улучшить свои симптомы щитовидной железы, подняв уровень ферритина до 100 с помощью добавок железа:

    • В небольшом исследовании 25 женщин с гипотиреозом, которые принимали препараты для лечения щитовидной железы, но все еще плохо себя чувствовали, добавки железа облегчили симптомы примерно в 75% случаев. пациенты [16].

    Можете ли вы проверить свою щитовидную железу дома?

    Некоторые врачи предлагают контролировать недостаточную активность щитовидной железы дома, измеряя температуру. Хотя это правда, что гипотиреоз связан с низкой температурой тела, большое исследование с участием 35 488 пациентов показало, что разница между пациентами с гипотиреозом и пациентами с нормальной функцией щитовидной железы составляет всего 0,0234 градуса по Фаренгейту [17 Trusted Source PubMed Go to source]. С такой небольшой разницей в температуре тестирование домашней температуры вряд ли будет очень точным.

    С другой стороны, тесты TSH и бесплатно T4 очень точны и не дороги. Если вы подозреваете заболевание щитовидной железы, обратитесь к врачу для проведения одного из этих простых и точных анализов крови.

    Часто бывает гипердиагностика гипотиреоза

    Исследования показывают, что препараты для лечения щитовидной железы назначаются излишне, потому что многие практикующие врачи применяют очень узкий диапазон при чтении результатов тестов на гормоны щитовидной железы.

    Одно очень проницательное исследование показало, что до 60% пациентов могут принимать заместительную терапию тироидными гормонами без необходимости. [18 Trusted Source PubMed Go to source]. В этом исследовании 291 пациенту, принимавшему левотироксин (синтроид), было предложено приостановить прием лекарств на 6-8 недель. Многие из этих пациентов в течение многих лет принимали препараты для лечения щитовидной железы, но у них не было четких диагностических показателей заболевания щитовидной железы.

    • После того, как пациенты в течение нескольких недель обходились без замены синтетических гормонов щитовидной железы, они прошли функциональные тесты щитовидной железы.У 60,8% пациентов результаты были в пределах нормы, что означает, что их организм вырабатывает достаточно гормона щитовидной железы, и они не нуждались в лечении щитовидной железы .

    Несмотря на то, что врачи как традиционной, так и функциональной медицины чрезмерно склонны ставить диагноз заболевания щитовидной железы, это область, в которой традиционная медицина имеет тенденцию делать это правильно чаще, чем функциональная медицина.

    Если вы подозреваете, что ваш диагноз и / или лечение были преждевременными или ненужными, знайте, что вы всегда можете получить второе мнение.Если результаты вашей лаборатории не показали аномально высокого уровня ТТГ в сочетании с аномально низким уровнем свободного Т4 (на основе стандартных лабораторных диапазонов), возможно, вы не являетесь истинным гипотиреозом и вам могут не потребоваться лекарства. Конечно, всегда проконсультируйтесь с врачом, прежде чем прекращать прием лекарств.

    Если вы принимаете препараты для лечения щитовидной железы, у вас нормальные результаты лабораторных исследований и вы по-прежнему страдаете от симптомов гипотиреоза, скорее всего, проблема не в щитовидной железе. Эти симптомы также могут быть результатом дисбактериоза кишечника, нарушения иммунной регуляции и воспаления.Есть простые и практичные шаги, которые вы можете предпринять, чтобы улучшить здоровье кишечника и восстановить связь между кишечником и щитовидной железой.

    Чтобы получить помощь со здоровьем щитовидной железы, запишитесь на прием в наш центр функциональной медицины.

    ➕ Ссылки

    1. Росс Д., Купер Д., Малдер Дж. Центральный гипотиреоз. UpToDate, Inc. 2019.
    2. Thayakaran R, Adderley NJ, Sainsbury C и др. Заместительная терапия щитовидной железы, концентрации тиреотропных гормонов и долгосрочные исходы для здоровья пациентов с гипотиреозом: продольное исследование. BMJ . 2019; 366: l4892. Опубликовано 3 сентября 2019 г. doi: 10.1136 / bmj.l4892 Надежный источник PubMed Перейти к источнику
    3. Американская тироидная ассоциация. Оптимальное здоровье щитовидной железы для всех. Вопросы и ответы: ТТГ (тиреотропный гормон).
    4. Hustoft TN, Hausken T, Ystad SO и др. Влияние различного содержания в пище сбраживаемых короткоцепочечных углеводов на симптомы, микросреду фекалий и цитокиновые профили у пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Нейрогастроэнтерол Мотил .2017; 29 (4): 10.1111 / nmo.12969. doi: 10.1111 / nmo.12969 Надежный источник PubMed Перейти к источнику
    5. Ng QX, Peters C, Ho CYX, Lim DY, Yeo WS. Метаанализ использования пробиотиков для облегчения симптомов депрессии. J Влияет на Disord . 2018; 228: 13-19. doi: 10.1016 / j.jad.2017.11.063 Надежный источник PubMed Перейти к источнику
    6. Fröhlich E, Wahl R. Аутоиммунитет щитовидной железы: роль антител к щитовидной железе в заболеваниях щитовидной железы и экстратироидных заболеваниях. Фронт Иммунол .2017; 8: 521. Опубликовано 9 мая 2017 г. doi: 10.3389 / fimmu.2017.00521
    7. Fröhlich E, Wahl R. Аутоиммунитет щитовидной железы: роль антител к щитовидной железе в заболеваниях щитовидной железы и экстратироидных заболеваниях. Фронт Иммунол . 2017; 8: 521. Опубликовано 9 мая 2017 г.. Doi: 10.3389 / fimmu.2017.00521
    8. Fröhlich E, Wahl R. Аутоиммунитет щитовидной железы: роль антител к щитовидной железе в заболеваниях щитовидной железы и экстратироидных заболеваниях. Фронт Иммунол . 2017; 8: 521. Опубликовано 9 мая 2017 г.. Doi: 10.3389 / fimmu.2017.00521
    9. Элерс М., Джордан А.Л., Фельдкамп Дж. И др. Уровни антител против тиропероксидазы> 500 МЕ / мл указывают на умеренно повышенный риск развития гипотиреоза при аутоиммунном тиреоидите. Horm Metab Res . 2016; 48 (10): 623-629. doi: 10.1055 / s-0042-112815 Надежный источник PubMed Перейти к источнику
    10. Богуславицкий К. Х., фон Баур Э, Вегер Б. и др. Оценка хемилюминесцентных иммуноанализов для обнаружения аутоантител к тиреоглобулину (Tg) и тироидной пероксидазе (TPO) с использованием системы IMMULITE 2000. Клиническая лаборатория . 2000; 46 (1-2): 23-31. Надежный источник PubMed Перейти к источнику
    11. https://www.hindawi.com/journals/ad/2019/1684074/
    12. Сиривардхейн Т., Кришна К., Ранганатан В. и др. Значение антител к ТПО как раннего прогностического маркера заболеваний щитовидной железы. Аутоиммунный синдром . 2019; 2019: 1684074. Опубликовано 28 июля 2019 г. doi: 10.1155 / 2019/1684074 Надежный источник PubMed Перейти к источнику
    13. Amouzegar A, Gharibzadeh S, Kazemian E, Mehran L, Tohidi M, Azizi F.Распространенность, частота и естественное течение положительных антител к антитиропероксидазе в популяционном исследовании: Тегеранское исследование щитовидной железы. PLoS One . 2017; 12 (1): e0169283. Опубликовано 4 января 2017 г. doi: 10.1371 / journal.pone.0169283 Надежный источник PubMed Перейти к источнику
    14. Livadas S, Bothou C, Androulakis I, Boniakos A, Angelopoulos N, Duntas L. Заместительная терапия и чрезмерное использование левотироксина: A Timely Диагностический подход [опубликовано в Интернете перед печатью, 30 ноября 2018 г.]. Щитовидная железа .2018; 10.1089 / ты.2018.0014. doi: 10.1089 / th.2018.0014 Надежный источник PubMed Перейти к источнику
    15. Cellini M, Santaguida MG, Virili C, et al. Тиреоидит и аутоиммунный гастрит Хашимото. Фронт-эндокринол (Лозанна) . 2017; 8: 92. Опубликовано 26 апреля 2017 г. doi: 10.3389 / fendo.2017.00092
    16. Вустер, С. Дефицит железа может объяснить стойкие симптомы гипотиреоза. Магистр эндокринологии . 2019.
    17. Обермейер З., Самра Дж. К., Муллайнатан С.Индивидуальные различия в нормальной температуре тела: продольный анализ больших данных историй болезни. BMJ . 2017; 359: j5468. Опубликовано 13 декабря 2017 г. doi: 10.1136 / bmj.j5468 Надежный источник PubMed Перейти к источнику
    18. Livadas S, Bothou C, Androulakis I, Boniakos A, Angelopoulos N, Duntas L. Заместительная терапия и чрезмерное использование левотироксина: своевременный диагностический подход [опубликовано в Интернете перед печатью, 30 ноября 2018 г.]. Щитовидная железа . 2018; 10.1089 / ты.2018.0014. DOI: 10.1089 / th.2018.0014 Надежный источник PubMed Перейти к источнику

    Нужна помощь или вы хотите узнать больше?
    Просмотреть дополнительные ресурсы доктора Рушио

    Получить помощь

    Функция щитовидной железы, индекс массы тела и маркеры метаболического риска у эутиреоидных взрослых: когортное исследование | BMC Endocrine Disorders

  • 1.

    Danforth E Jr, Burger A. Роль гормонов щитовидной железы в контроле за расходом энергии. Clin Endocrinol Metab. 1984; 13: 581–95.

    CAS Статья Google ученый

  • 2.

    аль-Адсани Х., Хоффер Л. Дж., Сильва Дж. Э. Расход энергии в покое чувствителен к небольшим изменениям дозы у пациентов, получающих хроническую заместительную терапию гормоном щитовидной железы. J Clin Endocrinol Metab. 1997; 82: 1118–25.

    CAS PubMed Google ученый

  • 3.

    Villabona C, Sahun M, Roca M, Mora J, Gomez N, Gomez JM, Puchal R, Soler J. Объемы крови и функция почек при явном и субклиническом первичном гипотиреозе. Am J Med Sci. 1999; 318: 277–80.

    CAS Статья Google ученый

  • 4.

    Михалаки М.А., Вагенакис А.Г., Леонардоу А.С., Аргенту М.Н., Хабеос И.Г., Макри М.Г., Псирогианнис А.И., Калфарентсос ИП, Кириазопулу В.Э. Функция щитовидной железы у людей с патологическим ожирением. Щитовидная железа. 2006; 16: 73–8.

    CAS Статья Google ученый

  • 5.

    Салерно М., Капальбо Д., Цербоне М., Де Лука Ф. Субклинический гипотиреоз в детстве - современные знания и открытые вопросы.Nat Rev Endocrinol. 2016; 12: 734–46.

    CAS Статья Google ученый

  • 6.

    Jin HY. Распространенность субклинического гипотиреоза у детей и подростков с ожирением и связь между гормоном щитовидной железы и компонентами метаболического синдрома. J Педиатр детского здоровья. 2018; 54: 975–80.

    Артикул Google ученый

  • 7.

    Kok P, Roelfsema F, Langendonk JG, Frolich M, Burggraaf J, Meinders AE, Pijl H.Высокий уровень циркулирующего тиреотропина у женщин с ожирением снижается после потери веса, вызванной ограничением калорийности. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90: 4659–63.

    CAS Статья Google ученый

  • 8.

    De Pergola G, Ciampolillo A, Paolotti S, Trerotoli P, Giorgino R. Свободный трийодтиронин и тиреотропный гормон напрямую связаны с окружностью талии, независимо от инсулинорезистентности, метаболических параметров и артериального давления у женщин с избыточным весом и ожирением .Clin Endocrinol. 2007. 67: 265–9.

    Артикул Google ученый

  • 9.

    Бионди Б. Щитовидная железа и ожирение: интригующая взаимосвязь. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95: 3614–7.

    CAS Статья Google ученый

  • 10.

    Muscogiuri G, Sorice GP, Mezza T, Prioletta A, Lassandro AP, Pirronti T, Della Casa S, Pontecorvi A, Giaccari A. Высокие значения ТТГ при ожирении: это инсулинорезистентность или вина жировой ткани ? Ожирение (Серебряная весна).2013; 21: 101–6.

    CAS Статья Google ученый

  • 11.

    Соригер Ф., Вальдес С., Морсильо С., Эстева И., Альмараз М.С., де Адана М.С., Тапиа М.Дж., Домингес М., Гутьеррес-Репизо С., Рубио-Мартин Э. и др. Уровни гормонов щитовидной железы предсказывают изменение массы тела: проспективное исследование. Eur J Clin Investig. 2011; 41: 1202–9.

    CAS Статья Google ученый

  • 12.

    Марзулло П., Миноччи А., Тальяферри М.А., Гуццалони Г., Ди Блазио А., Де Медичи С., Аймаретти Г., Льюцци А.Исследования гормонов щитовидной железы и антител при ожирении: уровни лептина связаны с аутоиммунитетом щитовидной железы независимо от биоантропометрических, гормональных и связанных с весом детерминант. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95: 3965–72.

    CAS Статья Google ученый

  • 13.

    Lundback V, Ekbom K, Hagman E, Dahlman I, Marcus C. Тиреотропный гормон, степень ожирения и маркеры метаболического риска в когорте шведских детей с ожирением.Horm Res Paediatr. 2017; 88: 140–6.

    Артикул Google ученый

  • 14.

    Wolffenbuttel BHR, Wouters H, Slagter SN, van Waateringe RP, Muller Kobold AC, van Vliet-Ostaptchouk JV, Links TP, van der Klauw MM. Функция щитовидной железы и метаболический синдром в популяционном когортном исследовании LifeLines. BMC Endocr Disord. 2017; 17:65.

    Артикул Google ученый

  • 15.

    Ферраннини Э., Иерваси Дж., Кобб Дж., Ндреу Р., Наннипьери М.Инсулинорезистентность и нормальный уровень гормонов щитовидной железы: проспективное исследование и метаболомный анализ. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2017; 312: E429 – e36.

    Артикул Google ученый

  • 16.

    Rahbar AR, Kalantarhormozi M, Izadi F, Arkia E, Rashidi M, Pourbehi F, Daneshifard F, Rahbar A. Связь между индексом массы тела, соотношением талии и бедер, концентрацией липидов в сыворотке и щитовидной железой. стимулирующий гормон у взрослого эутиреоидного населения.Iran J Med Sci. 2017; 42: 301–5.

    PubMed PubMed Central Google ученый

  • 17.

    Руководство по профилактике и борьбе с избыточной массой тела и ожирением у взрослых китайцев (отрывок). Китайская рабочая группа по ожирению. J Nutr. 2004; 01: 1–4.

    Google ученый

  • 18.

    Китайские руководящие принципы по профилактике и лечению дислипидемии у взрослых Объединенный комитет по разработке китайских руководящих принципов по профилактике и лечению дислипидемии у взрослых.Китайский J Cardiol. 2016; 44: 833–53.

  • 19.

    Ким Б. Гормон щитовидной железы как фактор, определяющий расход энергии и скорость основного обмена. Щитовидная железа. 2008; 18: 141–4.

    CAS Статья Google ученый

  • 20.

    Weiss RE, Brown RL. Доктор . . . Может быть, моя щитовидная железа? Arch Intern Med. 2008; 168: 568–9.

    Артикул Google ученый

  • 21.

    Reinehr T, Isa A, de Sousa G, Dieffenbach R, Andler W.Гормоны щитовидной железы и их отношение к весу. Horm Res. 2008; 70: 51–7.

    CAS Статья Google ученый

  • 22.

    Reinehr T, de Sousa G, Andler W. Гипертиротропинемия у детей с ожирением обратима после потери веса и не связана с липидами. J Clin Endocrinol Metab. 2006; 91: 3088–91.

    CAS Статья Google ученый

  • 23.

    Grandone A, Santoro N, Coppola F, Calabro P, Perrone L, Del Giudice EM.Нарушение функции щитовидной железы и детское ожирение: опыт Италии. BMC Endocr Disord. 2010; 10: 8.

    Артикул Google ученый

  • 24.

    Iacobellis G, Ribaudo MC, Zappaterreno A, Iannucci CV, Leonetti F. Связь функции щитовидной железы с индексом массы тела, лептином, чувствительностью к инсулину и адипонектином у эутиреоидных женщин с ожирением. Clin Endocrinol. 2005; 62: 487–91.

    CAS Статья Google ученый

  • 25.

    Duarte GC, Cendoroglo MS, Araujo LM, Almada Filho Cde M. Связь между повышенной концентрацией тиреотропина в сыворотке и самым старым: что мы знаем? Эйнштейн (Сан-Паулу). 2015; 13: 117–21.

    Артикул Google ученый

  • 26.

    Харви Дж. Лептин: разнообразный регулятор нейрональной функции. J Neurochem. 2007. 100: 307–13.

    CAS Статья Google ученый

  • 27.

    Дунтас Л.Х., Бионди Б. Взаимосвязь между ожирением, функцией щитовидной железы и аутоиммунитетом: многогранная роль лептина. Щитовидная железа. 2013; 23: 646–53.

    CAS Статья Google ученый

  • 28.

    Белл А., Ганьон А., Сориски А. ТТГ стимулирует секрецию ИЛ-6 из адипоцитов в культуре. Артериосклер Thromb Vasc Biol. 2003; 23: e65–6.

    CAS Статья Google ученый

  • 29.

    Исии Х, Инада М., Танака К., Машио Ю., Наито К., Нишикава М., Мацузука Ф., Кума К., Имура Х. Индукция монодейодиназ внешнего и внутреннего кольца в щитовидной железе человека тиреотропином. J Clin Endocrinol Metab. 1983; 57: 500–5.

    CAS Статья Google ученый

  • 30.

    Beech SG, Walker SW, Arthur JR, Lee D, Beckett GJ. Дифференциальный контроль экспрессии йодтирониндейодиназы I типа путем активации сигнальных путей циклического АМФ и фосфоинозита в культивируемых тироцитах человека.J Mol Endocrinol. 1995; 14: 171–7.

    CAS Статья Google ученый

  • 31.

    Каравани Г., Стрих Д., Эдри С., Гиллис Д. Повышение уровня тиреотропина в пределах диапазона, близкого к нормальному, связано с повышением уровня трийодтиронина, но не повышением тироксина в детской возрастной группе. J Clin Endocrinol Metab. 2014; 99: E1471–5.

    CAS Статья Google ученый

  • 32.

    Rizos CV, Elisaf MS, Liberopoulos EN. Влияние дисфункции щитовидной железы на липидный профиль. Откройте Cardiovasc Med J. 2011; 5: 76–84.

    CAS Статья Google ученый

  • 33.

    Roos A, Bakker SJ, Links TP, Gans RO, Wolffenbuttel BH. Функция щитовидной железы связана с компонентами метаболического синдрома у эутиреоидных субъектов. J Clin Endocrinol Metab. 2007. 92: 491–6.

    CAS Статья Google ученый

  • 34.

    Baeza I, Vigo L, La Serna ED, Calvoescalona R, Merchannaranjo J, Rodriguezlatorre P, Arango C, Castrofornieles J. Влияние нейролептиков на прибавку в весе, связанные с весом гормоны и гомоцистеин у детей и подростков: годовое наблюдение план исследования. Европейская детская подростковая психиатрия. 2017; 26: 35–46.

    Артикул Google ученый

  • 35.

    Wanjia X, Chenggang W., Aihong W, Xiaomei Y, Jiajun Z, Chunxiao Y, Jin X, Yinglong H, Ling G.Высокий нормальный уровень ТТГ связан с атерогенным липидным профилем у эутиреоидных некурящих с недавно диагностированной бессимптомной ишемической болезнью сердца.

    Показатели ттг при гипертиреозе: Гипертиреоз Эндокринология
  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *