Содержание

Биохимия норма

Глюкоза, ммоль/л

Взрослые до 50 лет от 3,9 до 6,1

Взрослые старше 50 лет от 4,2 до 6,4

Беременные от 3,3 до 6,6

Холестерин общий (ХС), ммоль/л

Взрослые от 3,0 до 5,2

Холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП-ХС), ммоль/л

Взрослые от 0,9 до 1,9

Холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП-ХС), ммоль/л

Взрослые от 1,68 до 4,53

Триглицериды, ммоль/л

Взрослые от 0,45 до 2,25

Коэффициент атерогенности (КА)

Риск развития атеросклероза:

 - низкий при КА менее 3,0

 - умеренный при КА от 3,0 до 4,0

 - высокий при КА более 4,0

Атерогенный индекс плазмы (AIP)

Риск развития атеросклероза:

 - низкий при AIP менее 0,11

 - умеренный при AIP от 0,11 до 0,21

 - высокий при AIP более 0,21

aльфа-Амилаза, МЕ/л

Взрослые от 25,0 до 125,0

Аланинаминотрансфераза (АЛТ), МЕ/л

Взрослые от 4,0 до 36,0

Аспартатаминотрансфераза (АСТ), МЕ/л

Взрослые от 8,0 до 33,0

гамма-Глутамилтрансфераза (ГГТ), МЕ/л 

Мужчины до 50,0

Женщины до 30,0

Креатинкиназа (КК), МЕ/л

Мужчины до 190,0

Женщины до 165,0

Кислая фосфатаза (КФ),

МЕ/л

Мужчины до 4,7 

Женщины до 3,7

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ), МЕ/л

Мужчины от 80,0 до 285,0

Женщины от 103,0 до 227,0

Холинэстераза, МЕ/л

Мужчины от 5100,0 до 11700,0

Женщины от 4000,0 до 12600,0

Щелочная фосфатаза (ЩФ), МЕ/л

Взрослые от 25,0 до 90,0

Железо (Fe), мкмоль/л

Новорожденные (до 1 мес. ) от 17,90 до 44,75

Младенцы (до 1 года) от 7,16 до 17,90

Дети (до 14 лет) от 8,95 до 21,48

Мужчины от 8,95 до 28,64

Женщины от 7,16 до 26,85

Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС),

мкмоль/л

Взрослые от 44,0 до 76,0

Калий (K), ммоль/л

Взрослые от 3,6 до 5,5

Кальций (Ca), ммоль/л

Взрослые от 2,15 до 2,5

Магний (Mg), ммоль/л

Новорожденные (до 1 мес.) от 0,61 до 0,91

Дети (до 14 лет) от 0,7 до 0,86

Взрослые от 0,65 до 1,07

Натрий (Na), ммоль/л

Взрослые от 135,0 до 155,0

Фосфор (P) неорганический, ммоль/л

Взрослые от 0,8 до 1,6

Хлор (Cl), ммоль/л

Дети (до 14 лет) от 95,0 до 112,0

Взрослые от 97,0 до 108,0

Цинк (Zn), мкмоль/л 

Мужчины от 11,1 до 19,5

Женщины от 10,7 до 17,5

Креатинин, мкмоль/л

Мужчины от 79,5 до 132,6

Женщины от 61,8 до 121,1

Мочевая кислота, мкмоль/л

Дети (до 12 лет) от 119,0 до 327,0

Мужчины от 208,0 до 428,0

Женщины от 155,0 до 357,0

Азот мочевины, ммоль/л

Взрослые от 1,15 до 3,0

Белок общий, г/л

Взрослые от 62,0 до 85,0

Взрослые от 35,0 до 50,0

Билирубин общий, мкмоль/л

Взрослые от 3,4 до 17,1

Билирубин прямой, мкмоль/л

Взрослые до 8,55

Аланинаминотрансфераза (АЛТ) перевести в нкат/л, мккат/л, нмоль/(с•л),мкмоль/(с•л), Ед/л, МЕд/л, мкмоль/(мин•л), мкмоль/(ч•л), мкмоль/(ч•мл) .

Онлайн калькулятор / конвертер традиционных единиц в единицы СИ

Аланинаминотрансфераза (глутамат пируват трансаминаза) относится к трансаминазам, которые катализируют взаимопревращение аминокислот и α‑кетокислот при помощи переноса аминогрупп. Не смотря на то, что наибольшая активность фермента установлена в печени, значительная активность наблюдается также в почках, сердце, скелетной мускулатуре, селезенке и ткани легких. Поскольку удельная активность АЛТ в печени примерно в 10 раз выше, чем в сердце и скелетных мышцах, повышение активности АЛТ в сыворотке обычно считают индикатором паренхиматозного поражения печени.

В норме АЛТ находится в цитоплазме гепатоцитов, и повышение ее активности в сыворотке указывает на повреждение плазматической мембраны гепатоцитов. Для диагностики поражения печени и желчных путей активность АЛТ является более чувствительным показателем, чем активность АСТ. Повышение активности АЛТ более чем в 50 раз относительно верхней границы нормы чаще всего указывает на острый вирусный гепатит, острые нарушения перфузии печени и острый некроз печени, вызванный употреблением токсических веществ, в частности, парацетамола и тетрахлористого углерода.

Значительное повышение активности АЛТ в сыворотке может наблюдаться при разных заболеваниях печени, включая гепатит, мононуклеоз и цирроз. При вирусном гепатите и при других поражениях печени активность АЛТ в сыворотке может повышаться еще до появления явных симптомов, например, желтушности. Повышение активности АЛТ более чем в 15 раз относительно верхней границы нормы всегда указывает на острый некроз клеток печени, вызванный вирусной инфекцией, интоксикацией или нарушением кровотока. Активность АЛТ в сыворотке также может повышаться при циррозе и внепеченочном холестазе.

Легкое или умеренное повышение активности АЛТ может возникать после употребления алкоголя или применения некоторых лекарственных препаратов, в частности, пенициллина, салицилатов или опиатов.

Ферменты | ЛораК

АсАТ (АСТ, аспартатаминотрансфераза, AST, SGOT, Aspartate aminotransferase)

Описание

Аспартатаминотрансфераза (АСТ) – фермент, который находится во всех клетках организма, но главным образом в клетках сердца и печени и в меньшей степени в почках и мышцах. В норме активность АСТ в крови очень низкая. При повреждении тканей печени или мышц она высвобождается в кровь. Таким образом, АСТ является показателем повреждений печени.

Единицы измерения

Ед/л (единица на литр)

Подготовка к исследованию

  • Не принимать пищу в течение 12 часов перед исследованием.
  • Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 30 минут до исследования.
  • Не курить в течение 30 минут до сдачи крови.

Нормальные значения (референсы)

Возраст, пол

Референсные значения

0 - 1 год

< 58 Ед/л

1 - 4 года

< 59 Ед/л

4 - 7 лет

< 48 Ед/л

7 - 13 лет

< 44 Ед/л

13 - 18 лет

< 39 Ед/л

> 18 лет

мужчины

< 40 Ед/л

женщины

< 32 Ед/л

В норме активность АСТ в крови низкая.

Чрезмерно высокая активность АСТ (более чем в 10 раз больше нормы) обычно вызвана вирусными инфекциями. Также она может значительно увеличиваться в результате приема лекарств или иных веществ, которые являются токсичными для печени, а также из-за болезней, замедляющих приток крови к печени (ишемии).

При хроническом гепатите активность АСТ обычно превышает норму не более чем в 4 раза. Она колеблется между нормальной и несколько повышенной, поэтому часто для выяснения степени заболевания и назначается анализ. Такие заболевания, как непроходимость желчных путей, цирроз и некоторые виды рака печени способствуют умеренному повышению АСТ. После перенесенного инфаркта и при повреждении мышц активность АСТ также может повышаться, обычно намного больше АЛТ.

При большинстве заболеваний печени активность АЛТ в крови выше активности АСТ, так что соотношение АСТ/АЛТ будет низким. Однако существует несколько исключений: алкогольный гепатит, цирроз и повреждение мышц.

АлАТ (АЛТ, Аланинаминотрансфераза, аланинтрансаминаза, SGPT, Alanine aminotransferase)

Исследуемый материал
Сыворотка крови

Внутриклеточный фермент, участвующий в обмене аминокислот. Тест используют в диагностике поражений печени, сердечной и скелетных мышц.

АЛТ катализирует обратимую реакцию переноса аминогруппы аланина на α-кетоглутаровую кислоту с образованием пировиноградной кислоты и глутаминовой кислоты. Переаминирование происходит в присутствии кофермента - пиридоксальфосфата - производного витамина В6. Наиболее высокая активность АЛТ выявляется в печени и почках, меньшая - в сердце, скелетной мускулатуре, поджелудочной железе, селезёнке, лёгких, эритроцитах. Активность фермента в сыворотке крови у женщин несколько ниже, чем у мужчин. АЛТ является внутриклеточным ферментом, и его содержание в сыворотке крови здоровых людей невелико. Но при повреждении или разрушении клеток, богатых АЛТ (печень, почки, миокард, скелетная мускулатура), происходит выброс фермента в кровяное русло, что приводит к повышению его активности в крови. Поскольку фермент не обладает органной специфичностью, уровень его сывороточной активности не всегда коррелирует с тяжестью поражения (обширностью некроза) органа.

При вирусных гепатитах степень увеличения активности АЛТ, как правило, пропорциональна тяжести заболевания. Несмотря на сочетанное повышение уровня трансаминаз при повреждении печёночных клеток, АЛТ является более специфичным маркёром заболеваний печени, чем АСТ (тест 23-008). В острых случаях активность фермента в сыворотке крови может превышать нормальные значения в 50-100 раз и более. При вирусном гепатите повышение активности фермента происходит в очень ранние сроки - ещё до появления желтухи в продромальный период (отмечается у 50% пациентов - за 5 дней, у 90% - за 2 дня до клинической манифестации заболевания). Активность фермента повышена и у больных с безжелтушной формой заболевания. В динамике, при благоприятном течении процесса, активность АЛТ медленно снижается до исходных значений в течение нескольких недель. Токсические гепатиты дают картину, сходную с инфекционными гепатитами, с очень высокими значениями АЛТ и АСТ в тяжёлых случаях. Более умеренное повышение активности АЛТ наблюдается при алкогольных гепатитах.

Уровни трансаминаз при циррозах печени варьируют в зависимости от стадии цирротического процесса, обычно в пределах от верхней границы нормы до 4-5-кратного повышения. Уровень АСТ при этом выше, чем АЛТ. 5-10-кратное повышение активности АЛТ и АСТ наблюдается у пациентов с первичными или метастазирующими карциномами печени (АСТ выше, чем АЛТ), хотя уровни трансаминаз могут быть в пределах нормы на ранних стадиях злокачественной инфильтрации органа.

При инфаркте миокарда АЛТ в сыворотке крови увеличивается в значительно меньшей степени, чем АСТ, поскольку активность АЛТ в кардиомиоцитах составляет лишь небольшую часть от активности АСТ. При неосложнённых инфарктах миокарда уровни АЛТ могут быть лишь слабо увеличены или оставаться в пределах референсных значений. Увеличение содержания АЛТ в сыворотке при инфаркте миокарда может указывать на развитие застойных явлений в печени. Соотношение активностей АСТ/АЛТ (коэффициент де Ритиса), обычно близкое к 1, при ферментемии печёночного происхождения может снижаться до 0,2-0,5, при инфаркте миокарда – существенно больше 1.

Анализы

Для подтверждения диагноза гепатита С необходимо:

1. Биохимический анализ крови:
Аланинаминотрансфераза (АЛТ, АлАТ, ALT)
Астспартатаминотрансфераза (АСТ, АсАТ, AST)
Билирубин
Глюкоза (Glucose)
Гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ, ГГТП)
Общий белок (Protein total)
Ферритин (Ferritin)
Альбумин (Albumin)
Белковые фракции
Креатинин

2. Анализ ПЦР гепатита С (качественный/количественный анализ) 
3. Эластография (фибросканирование)
4. Проведение генотипирования вируса гепатита С (HCV)

   

Для полной диагностики гепатита С и принятия клинического решения по вопросу лечения необходимо сдать следующие анализы:


1. Биохимический анализ крови: исследование, которое позволяет по анализу различных микроэлементов в крови оценивать функциональное состояние органов и систем организма человека.

Компоненты биохимического анализа крови, применяемые при диагностике вирусных гепатитов:

Аланинаминотрансфераза (АЛТ, АлАТ, ALT) — это фермент, содержащийся в тканях в печени и высвобождающийся в кровь при ее поражении. Повышенный уровень АЛТ может быть вызван вирусными, токсическими или другими поражениями печени. При хронических вирусных гепатитах уровень АЛТ может колебаться с течением времени от нормальных значений до нескольких норм, поэтому этот фермент нужно контролировать каждые 3-6 месяцев. Принято считать, что уровень АЛТ отражает степень активности гепатита, однако у около 20% больных хроническими вирусными гепатитами со стабильно нормальным уровнем АЛТ обнаруживается серьезное повреждение печени. Можно добавить, что АлАТ — чувствительный и точный тест ранней диагностики острого гепатита.
Астспартатаминотрансфераза (АСТ, АсАТ, AST) — это фермент, содержащийся в тканях сердца, печени, скелетной мускулатуры, нервной ткани и почек и других органах. Повышение АСТ в анализе крови совместно с АЛТ у больных вирусными гепатитами может свидетельствовать о некрозе клеток печени. При диагностике гепатитов особое внимание нужно обращать на соотношение АСТ/АЛТ, называемое коэффициентом де Ритиса. Превышение АСТ в анализе крови над АЛТ у больных гепатитами может говорить о выраженном фиброзе печени или токсическом (лекарственном или алкогольном) поражении печени. Если АСТ в анализе значительно повышен, то это свидетельствует о некрозе гепатоцитов, сопровождающемся распадом клеточных органелл.
Щелочная фосфатаза (ЩФ, АР ,Alkaline phosphatase, ALP, ALKP) используется для диагностики заболеваний печени, сопровождающихся холестазом. Совместное повышение ЩФ и ГГТ может указывать на патологию желчевыводящих путей, желчекаменную болезнь, нарушение оттока желчи. Этот фермент находится в эпителии желчных протоков, поэтому повышение его активности свидетельствует о холестазах любого генеза (внутри- и внепеченочных). Изолированное возрастание уровня ЩФ является неблагоприятным прогностическим признаком и может свидетельствовать о развитии гепатоцеллюлярной карциномы.
Билирубин — является одним основных компонентов желчи. Образуется в результате распада гемоглобина, миоглобина и цитохромов в клетках ретикулоэндотелиальной системы, селезенке и печени. Общий билирубин включает в себя прямой (конъюгированный, связанный) и непрямой (неконъюгированный, свободный) билирубин. Считается, что повышение билирубина в крови (гипербилирубинемия) за счет прямой фракции (более 80% общего билирубина составляет прямой билирубин) имеет печеночное происхождение. Такая ситуация характерна для хронических вирусных гепатитов. Это также может быть связано с нарушением выведения прямого билирубина вследствие цитолиза гепатоцитов. Увеличение концентрации за счет свободного билирубина в крови может говорить об объемном поражении паренхимы печени. Другой причиной может служить врожденная патология — синдром Жильбера. Также концентрация билирубина (билирубинемия) в крови может повышаться при затруднении оттока желчи (закупорке жёлчных протоков). Во время проведения противовирусной терапии гепатита повышение билирубина может быть вызвано увеличением интенсивности гемолиза эритроцитов. При гипербилирубинемии свыше 30 мкмоль/л появляется желтуха, которая проявляется пожелтением кожных покровов и склер глаз, а также потемнением мочи (моча приобретает цвет темного пива).
Глюкоза (Glucose) — используется в диагностике сахарного диабета, эндокринных заболеваний, а также заболеваний поджелудочной железы.
Гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ, ГГТП) — фермент, активность которого увеличивается при заболеваниях гепатобилиарной системы (маркер холестаза). Используется при диагностике механической желтухи, холангитов и холециститов. Также ГГТ используют как индикатор токсических поражений печени, вызванных употреблением алкоголя и гепатотоксичных лекарственных препаратов. ГГТ оценивается совместно с АЛТ и щелочной фосфатазой. Этот фермент обнаруживается в печени, поджелудочной железе, почках. Он более чувствителен к нарушениям в тканях печени, чем АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза и др. Особенно чувствителен к длительному злоупотреблению алкоголем. По крайней мере, пять процессов в печени повышают его активность: цитолиз, холестаз, интоксикация алкоголем, опухолевый рост, лекарственные поражения. При хронических вирусных гепатитах стойкое повышение ГГТП свидетельствует либо о тяжелом процессе в печени (цирроз), либо о токсическом воздействии.
Общий белок (Protein total) — суммарная концентрация белков (альбумина и глобулинов), находящихся в сыворотке крови. Сильное понижение общего белка в анализе может свидетельствовать о недостаточности функции печени.
Ферритин (Ferritin) —  основной показатель запасов железа в организме. Повышение ферритина при хроническом вирусном гепатите может свидетельствовать о печеночной патологии. Повышение уровня ферритина может являться фактором, снижающим эффективность противовирусной терапии.
Альбумин (Albumin) — основной белок плазмы крови, синтезируемый в печени Снижение его уровня может указывать патологию печени, вызванную острыми и хроническими заболеваниями. Снижение количества альбуминов свидетельствует о тяжелом поражении печени со снижением ее белковосинтетической функции, что происходит уже в стадии цирроза печени.
Белковые фракции — белковые компоненты, содержащие в крови. Различают достаточно большое количество белковых фракций, однако для людей с хроническими вирусными гепатитами особое внимание нужно обращать на пять основных: альбумины, альфа1-глобулины, альфа2-глобулины, бета-глобулины и гамма-глобулины. Понижение альбумина может говорить о патологии печени и почек. Повышение каждого из глобулинов может говорить о различных нарушениях в работе печени.
Креатинин — является результатом обмена белков в печени. Креатинин выводится почками с мочой. Повышение в крови уровня креатитина может говорить о нарушении нормальной работы почек. Анализ делается перед противовирусной терапией для оценки ее безопасности.




2. Анализ ПЦР гепатита С (РНК гепатита С, HCV RNA) - качественное и количественное исследование.
Качественный анализ указывает на наличие вируса в крови. Данный тест необходимо проводить всем пациентам, у кого обнаружены антитела к гепатиту С. Его результат может быть «обнаружено» или «не обнаружено». Референтные значения (значение, которое должно быть в норме) — «не обнаружено». Результат «обнаружено» может свидетельствовать о том, что вирус размножается и инфицирует все новые клетки печени. Качественный тест ПЦР имеет определенную чувствительность (10-500 МЕ/мл.). Это означает то, если вирус присутствует в крови в очень малой концентрации (ниже порога чувствительности метода), может быть получен результат «не обнаружено». Поэтому, при проведении качественного ПЦР у пациентов с низкой виремией (концентрацией вируса), например, проходящих противовирусную терапию, важно знать чувствительность диагностической системы. Для контроля вирусологического ответа при проведении противовирусной терапии желательно использовать диагностическую систему с чувствительностью не ниже 50 МЕ/мл. Таким критериям соответствуют, например, анализаторы COBAS AMPLICOR ВГС-TEST (аналитическая чувствительность 50 МЕ/мл или 100 копий/мл), РеалБест РНК ВГС (аналитическая чувствительность 15 МЕ/мл или 38 копий/мл) и другие.

Количественный анализ ПЦР (вирусная нагрузка) — это тест на концентрацию вируса в крови. Вирусная нагрузка — это количество единиц генетического материала (вирусной РНК), которая присутствует в определенном объеме крови (обычно это 1 мл, что соответствует 1 кубическому сантиметру). Это количество выражается в цифрах, единицы измерения МЕ/мл (международные единицы на миллилитр). Количество вируса может быть отображено по-разному. Например, 1,5 млн МЕ/мл, что соответствует 1.500.000 МЕ/мл или 1.5* 106 МЕ/мл. В некоторых лабораториях используются другие единицы измерения — копии/мл. Коэффициент пересчета из копий в международные единицы различный для разных тест-систем. Примерно значения можно пересчитать по формуле 1 МЕ/мл = 4 копии/мл, например, 5.5* 105 МЕ/мл = 2.2* 106 копий/мл.

Важно помнить, что не существует прямой связи между концентрацией вируса в крови и тяжестью гепатита С.

На что влияет вирусная нагрузка?

Чем выше концентрация вируса, тем выше риск передать вирус, например, при половых контактах или вертикальным путем. А также концентрация вируса влияет на эффективность лечения (если лечение будет проводиться на основе интерферона). Так, низкая вирусная нагрузка является благоприятным фактором при проведении терапии, а очень высокая – неблагоприятным. Также, количественный ПЦР имеет большое значение при проведении интерфероновой терапии для оценки ее успешности и планировании длительности курса. Так, при быстром ответе на лечение и низкой виремии перед терапией, сроки лечения могут быть сокращены. И, наоборот, при медленном снижении концентрации вируса, ПВТ может быть продлена.


3. Эластография (фибросканирование)
Необходимо исключить прием пищи за 4 часа до исследования. Избыточный вес влияет на точность результата, поэтому медицинский специалист оставляет за собой право принимать решение о возможности проведения исследования.

Эластография – исследование ткани печени, которое выполняется с помощью аппарата «Фиброскан» (FibroScan). Применяется в качестве метода, альтернативного биопсии. Позволяет определить степень фиброза печени у пациентов с хроническими заболеваниями печени, в первую очередь, с хроническими вирусными гепатитами. Процедура похожа на УЗИ, занимает не больше 10-15 мин. Этот метод прост, безболезнен и безвреден.
Принцип эластографии основан на взаимосвязи эластичности ткани и степени фиброза: чем ниже эластичность (то есть плотнее ткань печени), тем более выражен фиброз. Датчик устанавливается в межреберных промежутках справа, где находится печень. При каждом измерении ощущается толчок. Для получения точного результата проводится не менее 10 измерений, на основе которых аппарат вычисляет средний результат. Эта цифра отражает плотность ткани печени, по ней врач-исследователь судит о выраженности фиброза и делает заключение. В зависимости от показателей определяется степень фиброза по шкале Metavir.

Условные обозначения:

F 0-3 - стадии фиброза по шкале МЕТАVIR при хроническом гепатите.

F 4 - цирроз печени.

F 4 + ВРВП - цирроз печени с наличием варикозно-расширенных вен пищевода.

F 4 + ВРВП*- цирроз печени, портальная гипертензия, осложненная кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода.

ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома.

*в отдельных случаях может быть показана пункционная биопсия печени. 

4. Проведение генотипирования вируса гепатита С (HCV)

Важный анализ, который влияет на выбор схемы лечения, а также определения продолжительности. Наличие вируса того или иного генотипа не дает какую-либо оценку тяжести течения болезни. Разные генотипы имеют различную резистентность (устойчивость) к препаратам, поэтому для разных каждого типа подбирается своя схема лечения. Также есть данные, что у пациентов с генотипом 3 чаще обнаруживается сопутствующее заболевание печени — стеатоз. Генотипы 1 и 3 гепатита С является самыми распространенными в России, Белоруссии и Украине.

Существует 6 основных генотипов вируса гепатита С и около 500 субтипов. Наиболее распространён в мире генотип 1 (40-80 %). 1а тип часто выявляется в США, 1b характерен для Западной Европы и Южной Азии. Генотип 2 встречается с частотой 10-40 %. Генотип 3 распространён в Шотландии, Австралии, Индии и Пакистане. ВГС 4 типа характерен для Средней Азии и Северной Африки, генотип 5 – для Южной Африки, 6 – для некоторых стран Азии. В России преобладает генотип 1b, далее с убывающей частотой - 3, 1a, 2, в США – 1a/1b, 2b, и 3a.

Имея все перечисленные результаты, медицинский специалист сможет поставить полный диагноз, определить уровень развития вирусного процесса в организме, оценить состояние печени и степень ее повреждения, дать рекомендации по схеме эффективного лечения.

Также рекомендуется сдать анализы на наличие антител к вирусу гепатита B и, в случае наличия гепатита B, на наличие антител к гепатиту D. Своевременное выявление этих форм вирусного гепатита может помочь остановить или замедлить процесс разрушения печени этими вирусами.

Биохимический скрининг | Биохимия крови

БИОХИМИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ

Синонимы: биохимические показатели крови, общие биохимические показатели, биохимия крови

Английские синонимы: biochemical profile, biochemical blood tests, basic biochemical blood tests

Метод исследования:

Единицы измерения:

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ ОБ ИССЛЕДОВАНИИ:

Биохимический скрининг – это лабораторное исследование, позволяющее дать комплексную оценку работы внутренних органов и систем (оценивается работа печени, почек, белковый, углеводный и ферментный обмен). Основываясь на результатах исследования, можно сделать общий вывод насчет работы организма человека.   

 Зачастую биохимический скрининг назначается врачами вместе с общим анализом крови (1081) и мочи (1085), поскольку эта тройка анализов составляет так называемый «клинический минимум», позволяющий проверить функции внутренних органов, а также заподозрить самые распространенные заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек и др.

Биохимический скрининг в лаборатории Николаб включает следующие показатели:

- билирубин общий

- билирубин прямой

- билирубин непрямой

- аланинаминотрансфераза (АЛТ)

- аспартатаминотрансфераза (АСТ)

- гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ)

- щелочная фосфатаза (ЩФ)

- лактатдегидрогеназа (ЛДГ)

- креатинин

- мочевина

- мочевая кислота

- общий белок

- альбумин

- панкреатическая альфа-амилаза

- глюкоза

І. Работа печени оценивается по показателям «печеночных проб». К ним относится билирубин (общий, прямой, непрямой) и печеночные ферменты (АЛТ и АСТ, ГГТ, ЩФ, ЛДГ).

Билирубин – это желчный пигмент. В печени, селезенке и костном мозге происходит постоянный процесс распада гемоглобина и других гемпротеинов (белков, содержащих гем). Одним из продуктов этого распада  и является билирубин. В крови представлен двумя фракциями: непрямой («свободный билирубин», который производится селезенкой, является токсичным для организма и может нарушать внутриклеточный обмен) и прямой («связанный билирубин», который производится в печени путем его связывания с глюкуроновой кислотой, обладает низкой токсичностью, быстро выводится из организма). Общий билирубин – это сумма прямого и непрямого. Наибольшее значение имеет при диагностике обструкций желчных путей и дифференциальной диагностике желтухи. Прямой билирубин может повышаться из-за обструкции желчевыводящих путей и заболеваний поджелудочной железы. Повышение общего билирубина может быть свидетельством таких заболеваний печени: цирроз, гепатиты, гепатоз, онкологические заболевания. Понижение уровня билирубина может быть вызвано анемиями, туберкулезом, лейкозом, острой почечной недостаточностью или истощением организма.     

Печеночные ферменты АЛТ и АСТ – относятся к группе трансаминаз, которые участвуют в аминокислотном обмене, являясь катализатором переноса аминогрупп между ними. Эти внутриклеточные ферменты также могут быть обнаружены не только в печени, но и в почках, сердце, скелетных мышцах, а также в клетках головного мозга и эритроцитах. Однако изменение их концентрации в крови чаще всего свидетельствует о патологических процессах именно в печени. При этом АЛТ является более специфическим маркером для диагностики поражения печени, чем АСТ. Отклонение уровня АЛТ от нормы может указывать на ишемическое поражение (недостаточное кровоснабжение) печени, гепатит, жировую инфильтрацию печени, а также может быть вызвано поражением сердечно-сосудистой системы (инфарктом миокарда, миокардитом), инфекционным поражением мочеполовой системы, острым панкреатитом, почечной недостаточностью, а также опухолями различной этиологии. Отклонение уровня АСТ от нормы может вызываться вирусными гепатитами, инфарктом миокарда, отравлениями, а также физическим перенапряжением. В случае если уровень АСТ либо АЛТ существенно отклоняется от нормы, производится вычисление коэффициента де Ритиса (KDR = АСТ/АЛТ). Если значение коэффициента значительно ниже 1, это может свидетельствовать о вирусных гепатитах, а значение, превышающее 2, может быть признаком поражения сердечной мышцы.  

Гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ) – фермент, содержащийся в клетках печени, почек и желчных путей, участвует в обмене аминокислот. В постоянном процессе обновления клеток некоторая часть ГГТ высвобождается и попадает в кровоток, поэтому ее уровень более-менее стабилен. Понижение уровня ГГТ не является специфическим показателем наличия в организме каких-либо проблем, а повышенный уровень чаще всего сигнализирует о поражении печени и желчных протоков (гепатиты, цирроз, механическая желтуха, отравление токсинами, камни в желчном пузыре, опухоли), либо является свидетельством заболеваний поджелудочной железы, панкреатита, рака простаты, инфекционного мононуклеоза либо алкоголизма.

Щелочная фосфатаза (ЩФ) – целая группа ферментов, оказывающих влияние на липидный обмен, а также на усвоение кальция и его отложение в костях. Самая высокая концентрация ЩФ отмечается именно в клетках печени, желчных протоках и костях, также содержится в плаценте, почках, а еще – в молочных железах в период грудного вскармливания. Концентрация в крови уровня ЩФ, превышающего норму, может свидетельствовать о нарушении целостности клеток печени (гепатиты, цирроз, камни в желчных протоках, онкологические заболевания любых органов с метастазами в печень, хронический алкоголизм и острое отравление алкоголем). Также причиной может быть  нарушение целостности костей, рахит, остеомаляция («размягчение» костей), остеосаркома, аутоиммунные заболевания и т.п. 

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) – внутриклеточный фермент, участвующий в энергетическом обмене, катализируя отщепление атома водорода от молекулы молочной кислоты. Не является специфическим маркером заболеваний печени, поскольку содержится также в  почках, миокарде, скелетных мышцах, мозге и легких. Повышение уровня ЛДГ в крови может быть признаком повреждения или разрушения клеток, чаще всего используется для диагностики инфаркта миокарда или легких. Определение уровня ЛДГ особенно полезно при отслеживании динамики острых состояний – например, тяжелых инфекций, гемолитической анемии, мышечных дистрофий, поскольку снижение уровня данного показателя свидетельствует в пользу эффективности выбранной терапии. 

ІІ. Для оценки работы мочевой системы используются так называемые ПОЧЕЧНЫЕ ПРОБЫ – к ним относится, в первую очередь, креатинин, мочевина и мочевая кислота. 

Креатинин – конечный продукт белкового обмена, производимый в мышцах в процессе распада креатина и креатин фосфата. Участвует в энергетическом обеспечении мышц по время их сокращения, выводится из организма с мочой. Креатинин свободно фильтруется в почечных клубочках и используется для оценки функции почек в целом и скорости клубочковой фильтрации в частности. Повышение уровня креатинина может быть признаком проблем с мочевыделительной системой (например, почечная недостаточность, хронические и острые заболевания почек, обструкция мочевыводящих путей, пониженная почечная перфузия, пиелонефрит и пр. ). А также повышенный креатинин может быть симптомом повреждения мышц, а также застойной сердечной недостаточности, лучевой болезни, обезвоживания, шоковых состояний, сопровождающихся дегидратацией и т.д.  Важно знать, что уровень креатинина также может повышаться при высокой доле мясных продуктов в рационе. 

Мочевина – конечный продукт обмена белков, с помощью которого выводится излишек азота из организма человека.  Метаболизированный азот находится в организме в виде аммиака – токсичного вещества, которое образуется в результате переработки белков и обезвреживается в печени, соединяясь с углекислым газом и превращаясь в мочевину.  Мочевина фильтруется сосудистыми клубочками почек и выводится из организма. Именно поэтому уровень мочевины используется для оценки функции почек. Также количество мочевины напрямую связано с количеством употребленного и переработанного белка. Уровень мочевины в крови может повышаться вследствие почечной недостаточности, реакции организма на лихорадку, заболеваний почек – пиелонефрит, опухоли почек, амилоидоз, гломерулонефрит и т. п. А также причиной может быть диабет, гипертоническая болезнь и пр. Понижение уровня мочевины может указывать на заболевания печени. 

Мочевая кислота – конечный продукт распада пуриновых основ (азотистых компонентов ДНК,  РНК и аминокислот). Некоторая часть их выделяется при обновлении клеток, но большинство попадает в организм вместе с пищей – в первую очередь, красным мясом, печенью, бобовыми и др. Мочевая кислота вместе с кровью попадает в печень, из нее – в почки и кишечник, чтобы быть выведенной из организма. При накоплении мочевой кислоты в организме она может создавать кристаллический осадок в синовиальной жидкости суставов, вызывая их воспаление – подагру. Причиной высокого уровня мочевой кислоты в крови может быть почечная недостаточность или массовая гибель клеток (например, при противоопухолевой терапии).

 

ІІІ. Общий белок – главный показатель белкового обмена в организме, суммарное количество двух белковых фракций – альбуминов и глобулинов. Широкий функционал белков в организме обеспечивает как строительство новых клеток, так и защиту организма – формирование адекватного иммунного ответа, как свертывание крови, так и транспортировку различных веществ в органы и ткани. Наибольшее внимание уделяется пониженному уровню общего белка – это может быть признаком заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), при которых понижается всасывание белка, а также болезней печени, почек, поджелудочной железы и т.п.

  1. Альбумин – одна из основных белковых фракций в организме человека, является главным строительным материалом для новых клеток. Именно альбумин обеспечивает онкотическое давление крови, препятствующее ее выходу из сосудистого русла и проникновению в ткани. Синтезируется в печени. Повышенный уровень альбумина может вызываться обезвоживанием, диареей, ожогами. Пониженный уровень альбумина может быть как физиологическим (характерен для новорожденных детей и беременных женщин), так и патологическим, свидетельствующим о заболеваниях печени, почек, желудка, кишечника, поджелудочной железы, быть следствием травм, новообразований, лихорадки, недостаточного питания и т.п. 
  2. Панкреатическая альфа-амилаза – фермент, вырабатываемый слюнными и поджелудочной железами, активно участвует в переваривании пищи. В малых количествах присутствует в печени, мышцах и фаллопиевых трубах. Выводится из организма с мочой. Рост уровня этого показателя в большинстве случаев связывают с панкреатитом. Однако могут быть и иные причины: сахарный диабет, заболевания желчных путей, эпидемический паротит («свинка», прерывание эктопической (внематочной) беременности, травмы живота и т.п. Понижение уровня альфа-амилазы может наблюдаться при недостаточности поджелудочной железы либо ее поражении (панкреонекроз, удаление железы), а также при гепатитах, инфарктах миокарда, муковисцидозе, тиреотоксикозе, токсикозе беременных и при условии повышения уровня холестерина в крови. 
  3. Глюкоза – главный источник энергии, попадающий в организм, в первую очередь, с употребляемой пищей, а также синтезируется из содержащегося в печени гликогена и производится в реакциях синтеза из лактата и аминокислот. Уровень глюкозы в крови – первый показатель, проверяемый для предупреждения либо своевременной диагностики диабета. При этом понижение уровня глюкозы в сравнении с референтными значениями также может быть причиной негативных последствий для организма человека. Поэтому регулярность контроля уровня глюкозы в крови имеет высокую важность. 

ЗАЧЕМ ПРОХОДИТЬ БИОХИМИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ?

Для общей оценки работы организма, его органов и систем;

Для своевременной диагностики наиболее распространенных заболеваний и предупреждения их развития. 

КОГДА НАЗНАЧАЕТСЯ БИОХИМИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ?

Во время ежегодного профилактического осмотра;

В случае обращения с целью получения медицинской помощи у врача. 

КАК ПРАВИЛЬНО ПОДГОТОВИТЬСЯ К СДАЧЕ АНАЛИЗА?

Кровь для биохимического скрининга берут исключительно натощак. Минимум за 12 часов до сдачи крови не употреблять жирную пищу, в течение  72 часов – отказаться от алкогольных напитков, за 30 минут до сдачи анализа – не курить. Желательно исключить стресс и физические нагрузки непосредственно перед сдачей анализа. 

НЕОБХОДИМО ЗНАТЬ

На результаты анализа могут влиять принимаемые лекарственные препараты. В случае если перед сдачей анализа невозможно исключить их прием, обязательно сообщите об этом администратора лаборатории при оформлении заказа. Результаты анализа не являются окончательным диагнозом, для его постановки нужно обратиться к врачу, который соберет необходимые дополнительные клинические, инструментальные и лабораторные данные.  

 

Биохимический анализ крови на аланинаминотрансферазу (АЛТ)

Диагностическое направление

Функциональное состояние организма

Общая характеристика

Катализирует перенос аминогруппы с аланина на альфа-кетоглутаровую кислоту, содержится в сердце, печени, скелетных мышцах и др. АЛТ является внутриклеточным ферментом, его содержание в сыворотке крови здоровых людей невелико. Но при повреждении или разрушении клеток, богатых АЛТ (печень, сердечная мышца, скелетная мускулатура, почки), происходит выброс этих ферментов в кровяное русло, что приводит к повышению их активности в крови. При вирусных гепатитах степень увеличения активности АЛТ, пропорциональна тяжести заболевания. В острых случаях активность фермента в сыворотке крови может превышать нормальные значения в 5-10 раз и более. При вирусном гепатите повышение активности фермента происходит в очень ранние сроки - ещё до появления желтухи. Активность фермента повышена и у больных с безжелтушной формой заболевания. В динамике при благоприятном течении процесса активность АЛТ медленно снижается до исходных значений в течение нескольких недель. Быстрое снижение активности фермента в сочетании с нарастающей гипербилирубинемией свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.

Показания для назначения

1. Диагностика заболеваний печени. 2. Диагностика и дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и других заболеваний сердечной мышцы, патологии скелетной мускулатуры.3. Наблюдение за динамикой и лечением вирусных гепатитов.

Маркер

Маркер нарушений функции печени.

Клиническая значимость

Необходим для диагностики и мониторинга заболеваний печени, связанных с ее повреждением (некрозом).


Состав показателей:

Аланинаминотрансфераза
Метод: Спектрофотометрический
Диапазон измерений: 3-500
Единица измерения: Единиц на литр

Референтные значения:

Возраст

Комментарии

Выполнение возможно на биоматериалах:

Биологический материал

Условия доставки

Контейнер

Объем

Сыворотка

Условия доставки:

24 Час. при температуре от 2 до 25 градусов Цельсия

Контейнер:

Вакутейнер с разделительным гелем

Объем:

8.5 Миллилитров

Капиллярная кровь

Условия доставки:

24 Час. при температуре от 2 до 25 градусов Цельсия

Контейнер:

Микровет с активатором свертывания крови

Объем:

500 Микролитр

Правила подготовки пациента

Стандартные условия: Утром до 11.00, строго натощак, через 8-12 часов периода голодания.Возможно: В течение рабочего дня МЛ "ДІЛА", если имеются особые указания врача.Перерыв не менее 6 часов после приема пищи (должна быть исключена жирная пища).

Вы можете добавить данное исследование в корзину на этой странице

Интерференция:

  • Гепатотоксические медикаменты и препараты, вызывающие холестаз.
  • Аспирин, циклоспорин, фенотиазины, интерферон.

Интерпретация:

  • Некроз гепатоцитов любой этиологии, сердечная недостаточность, острая аноксия, обширная травма. Цирроз печени, обтурационная желтуха, опухоли печени, обширный инфаркт миокарда, миокардит, миозит, мышечная дистрофия; иногда при гемолитических заболеваниях, преэклампсии, хроническом алкоголизме, тяжелых ожогах, выраженном панкреатите.

Повышенные уровни аминотрансфераз в сыворотке крови в связи с употреблением нездоровой пищи: Тегеранское исследование липидов и глюкозы | BMC Endocrine Disorders

  • 1.

    Abid A, Taha O, Nseir W, Farah R, Grosovski M, Assy N. Употребление безалкогольных напитков связано с жировой болезнью печени независимо от метаболического синдрома. J Hepatol. 2009. 51 (5): 918–24.

    Артикул CAS Google ученый

  • 2.

    Calzadilla Bertot L, Adams LA. Естественное течение безалкогольной жировой болезни печени.Int J Mol Sci. 2016; 17 (5): 774-85.

  • 3.

    Моханти С.Р., Трой Т.Н., Хо Д., О'Брайен Б.Л., Дженсен Д.М., Харт Дж. Влияние этнической принадлежности на гистологические различия при неалкогольной жировой болезни печени. J Hepatol. 2009. 50 (4): 797–804.

    Артикул Google ученый

  • 4.

    Могхаддасифар I, Ланкарани К.Б., Мусазаде М., Афшари М., Гаеми А., Алирамезани М. и др. Распространенность неалкогольной жировой болезни печени и связанных с ней факторов в Иране.Int J Organ Transplant Med. 2016; 7 (3): 149–60.

    CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 5.

    Барзин М., Вализаде М., Серахати С., Махдави М., Азизи Ф., Хоссейнпанах Ф. Избыточный вес и ожирение: результаты 20-летнего Тегеранского исследования липидов и глюкозы. Int J Endocrinol Metab. 2018; 16 (4 доп.): E84778 e.

    PubMed PubMed Central Google ученый

  • 6.

    Адамс Л.А., Ангуло П., Линдор К.Д. Безалкогольная жировая болезнь печени. CMAJ. 2005. 172 (7): 899–905.

    Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

  • 7.

    Dufour DR, Lott JA, Nolte FS, Gretch DR, Koff RS, Seeff LB. Диагностика и мониторинг повреждений печени. I. Тактико-технические характеристики лабораторных испытаний. Clin Chem. 2000. 46 (12): 2027–49.

    CAS PubMed Google ученый

  • 8.

    Мартин-Родригес Дж. Л., Гонсалес-Кантеро Дж., Гонсалес-Кантеро А., Арребола Дж. П., Гонсалес-Кальвин Дж. Л.. Диагностическая точность сывороточной аланинаминотрансферазы как биомаркера неалкогольной жировой болезни печени и инсулинорезистентности у здоровых субъектов с использованием 3T МР-спектроскопии. Медицина. 2017; 96 (17): e6770.

    Артикул CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 9.

    Maximos M, Bril F, Portillo Sanchez P, Lomonaco R, Orsak B, Biernacki D, et al.Роль печеночного жира и инсулинорезистентности как детерминанты повышения аминотрансферазы плазмы при неалкогольной жировой болезни печени. Гепатология. 2015; 61 (1): 153–60.

    Артикул CAS Google ученый

  • 10.

    Шиндхельм Р.К., Диамант М., Деккер Дж.М., Тушуйзен М.Э., Тирлинк Т., Хайне Р.Дж. Аланинаминотрансфераза как маркер неалкогольной жировой болезни печени в отношении сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний. Diabetes Metab Res Rev.2006. 22 (6): 437–43.

    Артикул CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 11.

    Nanji AA, French SW, Freeman JB. Соотношение аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в сыворотке крови и степень ожирения печени у пациентов с патологическим ожирением. Фермент. 1986. 36 (4): 266–9.

    Артикул CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 12.

    Zhao L, Cheng J, Chen Y, Li Q, Han B, Chen Y, et al.Соотношение аланинаминотрансферазы / аспартатаминотрансферазы в сыворотке крови является одним из лучших маркеров инсулинорезистентности у населения Китая. Нутр Метаб. 2017; 14: 64.

    Артикул CAS Google ученый

  • 13.

    Hanley AJ, Wagenknecht LE, Festa A, D'Agostino RB Jr, Haffner SM. Аланинаминотрансфераза и прямое измерение чувствительности к инсулину в многоэтнической когорте: исследование инсулинорезистентного атеросклероза. Уход за диабетом.2007. 30 (7): 1819–27.

    Артикул CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 14.

    Хомсанит М., Сангуанкео А., Упала С., Удол К. Аномальные ферменты печени у тайских пациентов с метаболическими синдромами. J Med Assoc Thail. 2012. 95 (3): 444–51.

    Google ученый

  • 15.

    Кармен А, Вроблевски Ф, Ладуэ Дж. С.. Активность трансаминаз в крови человека. J Clin Invest.1955. 34 (1): 126–31.

    Артикул CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 16.

    Питон А, Пойнард Т., Имберт-Бисмут Ф., Халил Л., Делаттр Дж., Пелисье Э и др. Факторы, связанные с активностью аланинтрансаминазы сыворотки у здоровых субъектов: последствия для определения нормальных значений, для отбора доноров крови и для пациентов с хроническим гепатитом С. Группа MULTIVIRC. Гепатология. 1998. 27 (5): 1213–9.

    Артикул CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 17.

    Прати Д., Тайоли Е., Занелла А., Делла Торре Е., Бутелли С., Дель Веккио Е. и др. Обновлены определения здоровых диапазонов уровней аланинаминотрансферазы в сыворотке. Ann Intern Med. 2002; 137 (1): 1–10.

    Артикул CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 18.

    Гарипур М., Саррафзадеган Н., Садеги М., Андалиб Э., Талаи М., Шафи Д. и др.Предикторы метаболического синдрома у иранского населения: окружность талии, индекс массы тела или соотношение талии и бедер? Холестерин. 2013; 2013: 198384.

    Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

  • 19.

    Джамали Р., Поуршамс А., Амини С., Дейхим М.Р., Резван Х., Малекзаде Р. Верхний предел нормы сывороточного аланинаминотрансферазы в провинции Голестан, Северо-Восточный Иран. Arch Iran Med. 2008. 11 (6): 602–7.

    CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 20.

    Кабир А., Поуршамс А., Хошниа М., Малекзаде Ф. Нормальный предел сывороточного уровня аланинаминотрансферазы и распределение метаболических факторов в старом населении Калале, Иран. Hepat Mon. 2013; 13 (10): e10640.

    Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

  • 21.

    Нойман М.Г., Коэн Л.Б., Нанау, РМ. Биомаркеры при неалкогольной жировой болезни печени. Может J Гастроэнтерол Гепатол. 2014. 28 (11): 607–18.

    Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

  • 22.

    Мирмиран П., Амирхамиди З., Эйтахед Х.С., Бахадоран З., Азизи Ф. Связь между диетой и неалкогольной жировой болезнью печени: обзорная статья. Иран Дж. Общественное здравоохранение. 2017; 46 (8): 1007–17.

    PubMed PubMed Central Google ученый

  • 23.

    Бахадоран З., Мирмиран П., Хоссейни-Исфахани Ф., Азизи Ф. Потребление фаст-фуда и риск метаболического синдрома через 3 года наблюдения: Тегеранское исследование липидов и глюкозы. Eur J Clin Nutr.2013. 67 (12): 1303–9.

    Артикул CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 24.

    Мирмиран П., Бахадоран З., Делшад Х., Азизи Ф. Влияние высококалорийных и бедных питательными веществами закусок на частоту метаболического синдрома: перспективный подход Тегеранского исследования липидов и глюкозы. Питание. 2014; 30 (5): 538–43.

    Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

  • 25.

    Бахадоран З., Мирмиран П., Азизи Ф. Нежелательные кардиометаболические результаты паттернов быстрого питания. Иран Дж. Общественное здравоохранение. 2015; 44 (8): 1160–1.

    PubMed PubMed Central Google ученый

  • 26.

    Бахадоран З., Мирмиран П., Азизи Ф. Схема быстрого питания и кардиометаболические расстройства: обзор текущих исследований. Перспектива укрепления здоровья. 2016; 5 (4): 231–40.

    Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

  • 27.

    Oddy WH, Herbison CE, Jacoby P, Ambrosini GL, O'Sullivan TA, Ayonrinde OT, et al. Западная диета проспективно связана с неалкогольной жировой болезнью печени в подростковом возрасте. Am J Gastroenterol. 2013. 108 (5): 778–85.

    Артикул CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 28.

    Тровато Ф.М., Мартинес Г.Ф., Каталано Д. Обращение к западному образцу питания при ожирении и НАЖБП. Nutrire. 2018; 43 (1): 11.

    Артикул Google ученый

  • 29.

    Азизи Ф., Ганбарян А., Моменан А.А., Хадаег Ф., Мирмиран П., Хедаяти М. и др. Профилактика неинфекционных заболеваний у населения, переходящего в режим питания: Тегеранское исследование липидов и глюкозы, фаза II. Испытания. 2009; 10: 5.

    Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

  • 30.

    Азизи Ф., Рахмани М., Эмами Х., Мирмиран П., Хаджипур Р., Маджид М. и др.Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у городского населения Ирана: исследование липидов и глюкозы в Тегеране (фаза 1). Соз Правентивмед. 2002. 47 (6): 408–26.

    Артикул Google ученый

  • 31.

    Аскари С., Асгари Г., Ганбарян А., Хазан М., Аламдари С., Азизи Ф. Сезонные колебания артериального давления у взрослых: Тегеранское исследование липидов и глюкозы. Arch Iran Med. 2014; 17 (6): 441–3.

    PubMed Google ученый

  • 32.

    Shim J-S, Oh K, Kim HC. Методы оценки питания в эпидемиологических исследованиях. Эпидемиол. Здоровье. 2014; 36: e2014009 e.

    Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

  • 33.

    Хоссейни-Исфахани Ф., Джессри М., Мирмиран П., Бастан С., Азизи Ф. Соблюдение диетических рекомендаций и риск метаболического синдрома: Тегеранское исследование липидов и глюкозы. Metab Clin Exp. 2010. 59 (12): 1833–42.

    Артикул CAS Google ученый

  • 34.

    Мирмиран П., Исфахани Ф. Х., Мехраби Ю., Хедаяти М., Азизи Ф. Надежность и относительная достоверность FFQ для питательных веществ в Тегеранском исследовании липидов и глюкозы. Public Health Nutr. 2010. 13 (5): 654–62.

    Артикул Google ученый

  • 35.

    Fakhoury-Sayegh N, Younes H, Heraoui G, Sayegh R. Профиль питания и режимы питания ливанских пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени: исследование случай-контроль. Питательные вещества. 2017; 9 (11): 1245-61.

  • 36.

    Ferolla SM, Ferrari TCA, Lima MLP, Reis TO, Tavares-Jr WC, Couto OFM и др. Особенности питания у бразильских пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени: перекрестное исследование. Клиники. 2013; 68 (1): 11–7.

    Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

  • 37.

    Лю X, Peng Y, Chen S, Sun Q. Наблюдательное исследование связи между основными моделями питания и неалкогольной жировой болезнью печени у китайских подростков.Медицина. 2018; 97 (17): e0576.

    Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

  • 38.

    Ян С.К., Шу Л., Ван С., Ван Дж.Дж., Чжоу Ю., Сюань Ю.Дж. и др. Режимы питания регулируют риск развития неалкогольной жировой болезни печени у взрослых китайцев. Питательные вещества. 2015; 7 (6): 4778–91.

    Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

  • 39.

    Ли И, Чой Х., Чо Х, Ким Б. Х., Ки М.Поведение в отношении здоровья, связанное с ферментами печени, среди корейских подростков с ожирением, 2009–2014 гг. PLoS One. 2018; 13 (1): e01.

    Артикул CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 40.

    Кечагиас С., Эрнерссон А., Дальквист О., Лундберг П., Линдстрем Т., Нистром Ф. Х. Гипер-питание на основе фаст-фуда может вызвать быстрое и значительное повышение уровня аланинаминотрансферазы в сыворотке у здоровых людей. Кишечник. 2008. 57 (5): 649–54.

    Артикул CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 41.

    Shimony MK, Schliep KC, Schisterman EF, Ahrens KA, Sjaarda LA, Rotman Y, et al. Взаимосвязь между сахаросодержащими напитками и ферментами печени среди здоровых женщин в пременопаузе: проспективное когортное исследование. Eur J Nutr. 2016; 55 (2): 569–76.

    Артикул CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 42.

    Nikniaz L, Nikniaz Z, Tabrizi JS, Sadeghi-Bazargani H, Farahbakhsh M. Связаны ли ферменты печени в пределах нормы с метаболическим синдромом у взрослых? Клин Рес Гепатол Гастроэнтерол. 2018; 42 (1): 92–8.

    Артикул CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 43.

    Oh HJ, Kim TH, Sohn YW, Kim YS, Oh YR, Cho EY, et al. Связь сывороточных уровней аланинаминотрансферазы и гамма-глутамилтрансферазы в пределах нормы с метаболическим синдромом и неалкогольной жировой болезнью печени.Корейский J Hepatol. 2011. 17 (1): 27–36.

    Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

  • 44.

    Bowman SA, Gortmaker SL, Ebbeling CB, Pereira MA, Ludwig DS. Влияние потребления фаст-фуда на потребление энергии и качество диеты среди детей в национальном обследовании домашних хозяйств. Педиатрия. 2004. 113 (1 Pt 1): 112–8.

    Артикул Google ученый

  • 45.

    Датар А, Никосия Н.Нездоровая пища в школах и детское ожирение. Анальный менеджмент политики J. 2012. 31 (2): 312–37.

    Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

  • 46.

    Оваскайнен М.Л., Рейнивуо Х., Тапанайнен Х., Ханнила М.Л., Корхонен Т., Паккала Х. Закуски как элемент потребления энергии и потребления пищи. Eur J Clin Nutr. 2006. 60 (4): 494–501.

    Артикул Google ученый

  • 47.

    Асси Н., Нассер Г., Камайсе И., Нсейр В., Бениашвили З., Джибре А. и др. Употребление безалкогольных напитков связано с ожирением печени при отсутствии традиционных факторов риска. Можно J Гастроэнтерол. 2008. 22 (10): 811–6.

    Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

  • 48.

    Севастьянова К., Сантос А., Котронен А., Хаккарайнен А., Макконен Дж., Силандер К. и др. Влияние кратковременного перекармливания углеводов и долговременной потери веса на жир в печени у людей с избыточным весом.Am J Clin Nutr. 2012. 96 (4): 727–34.

    Артикул CAS Google ученый

  • 49.

    Дженсен Т., Абдельмалек М.Ф., Салливан С., Надо К.Дж., Грин М., Ронкал С. и др. Фруктоза и сахар: основные медиаторы неалкогольной жировой болезни печени. J Hepatol. 2018; 68 (5): 1063–75.

    Артикул CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 50.

    Lim JS, Mietus-Snyder M, Valente A, Schwarz JM, Lustig RH.Роль фруктозы в патогенезе НАЖБП и метаболического синдрома. Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2010. 7 (5): 251–64.

    Артикул CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 51.

    Softic S, Cohen DE, Kahn CR. Роль диетической фруктозы и липогенеза De novo в печени при жировой болезни печени. Dig Dis Sci. 2016; 61 (5): 1282–93.

    Артикул CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 52.

    Tapsell LC, Neale EP, Satija A, Hu FB. Продукты питания, питательные вещества и режимы питания: взаимосвязь и значение для рекомендаций по питанию. Adv Nutr. 2016; 7 (3): 445–54.

    Артикул CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 53.

    Данфорд Э.К., Попкин Б.М. Различия в тенденциях перекусов среди взрослого населения США за 35-летний период с 1977 по 2012 год. Питательные вещества. 2017; 9 (8): 809.

    Артикул CAS Google ученый

  • Аланинтрансаминаза - обзор

    4.1.2 Функциональные тесты печени

    Термин функциональные тесты печени используется для биохимических тестов, которые оценивают функциональный резерв печени и включают тесты, содержащие билирубин, аспартаттрансаминазу (AST), аланинтрансаминазу (ALT), AP, GGT и LDH.

    Хотя большинство случаев заболевания печени можно диагностировать с помощью других серологических маркеров, диагноз не мог быть поставлен у 81 из 1124 пациентов (7%) с отклонениями в тестах печени (Daniel and Marshal, 2000). Это говорит о том, что у большинства бессимптомных лиц с нарушениями сывороточного АЛТ может не быть очевидного заболевания печени.

    Повышенные трансаминазы - АЛТ находится в цитозоле печени, тогда как два изофермента АСТ находятся в цитозоле и митохондриях. Оба фермента попадают в кровь в возрастающих количествах при повреждении клеточной мембраны печени. Наиболее частыми причинами повышенного уровня трансаминаз являются хронические гепатиты B и C, связанное с алкоголем поражение печени, неалкогольный стеатогепатит, гемохроматоз, болезнь Вильсона, дефицит альфа-антитрипсина и недавно выявленная причина - глютеновая спру.

    1.

    Незначительное превышение (<2 раз) верхней границы нормы (ULN). Это обычное состояние.

    2.

    Небольшое повышение (от 2 до 5 раз) ВГН.

    Употребление алкоголя - частая причина легкого повышения уровня трансаминаз. Количество алкоголя и продолжительность употребления алкоголя определяют развитие болезни (Carey, 2000). Алкогольный гепатит обычно связан с соотношением АСТ / АЛТ примерно 2: 1, а АСТ редко превышает 300 МЕ для -1 .Другие причины - наркотики, гепатит С, неалкогольный стеатогепатит и т. Д.

    1.

    Умеренное повышение АСТ / АЛТ (в 5–15 раз) от ВГН - весь спектр заболеваний печени.

    2.

    Серьезное повышение AST / ALT (> 15 раз) ULN - тяжелобольной пациент с заболеванием печени.

    4.1.2.1 Билирубин в сыворотке

    Билирубин - это эндогенный органический анион, который обратимо связывается с альбумином и транспортируется в печень, где он соединяется с глюкуроновой кислотой и выводится с желчью.Заболевание гепатобилиарной системы показано, когда конъюгированная фракция общего билирубина превышает ULN, даже если концентрация общего билирубина в сыворотке нормальна или близка к норме (Rosen and Keeffe, 1998).

    4.1.2.2 Альбумин

    Большинство циркулирующих в плазме белков синтезируется в печени. Альбумин составляет 65% сывороточного белка и имеет период полураспада около 3 недель. Увеличенный объем плазмы или снижение синтеза альбумина могут привести к гипоальбуминемии. Как правило, на уровень альбумина влияют тяжелые хронические заболевания печени, потеря белка с мочой, гиперкатаболические состояния и потеря желудочно-кишечного тракта (Friedman et al., 1996; Золи и др., 1991).

    4.1.2.3 Международное нормализованное соотношение

    Факторы свертывания крови отражают синтетическую функцию печени. Большинство из них, включая фибриноген, являются витамин k-зависимыми факторами (протромбин и факторы VII, IX и X) и фактором V (Friedman et al., 1996). Тяжесть и прогноз заболевания печени можно оценить с помощью международного нормализованного отношения. Однако международное нормализованное соотношение не является абсолютно чувствительным и может быть нормальным при циррозе печени (Moseley, 1996).

    4.1.2.4 Щелочная фосфатаза

    Источники: AP происходит преимущественно из двух источников: печени и кости (Daniel et al., 1999). Он также присутствует в почках, тонком кишечнике и плаценте.

    Уровень 5'-нуклеотидазы или GGT в сыворотке обычно повышается параллельно с повышением АД у пациентов с заболеваниями печени, но не повышается у пациентов с заболеваниями костей. Если повышение АД менее чем на 50% превышает нормальный уровень, результаты всех других тестов на ферменты печени нормальные, и у пациента нет симптомов, и рекомендуется только наблюдение (Tukey and Strassburg, 2000).

    4.1.2.5 Гамма-глутамилтрансфераза

    Источник: GGT - это мембранный фермент, обнаруженный в гепатоцитах и ​​эпителиальных клетках желчных протоков. ГГТ в сыворотке является очень чувствительным индикатором наличия или отсутствия гепатобилиарной болезни. О повышенных уровнях GGT сообщалось при большом количестве клинических состояний, включая заболевание поджелудочной железы, инфаркт миокарда, почечную недостаточность, диабет и алкоголизм. Высокие уровни GGT в сыворотке также обнаруживаются у пациентов, принимающих такие лекарства, как фенитоин и барбитураты (Tiribelli and Ostrow, 1996).

    Сыворотка GGT может использоваться для подтверждения печеночного происхождения повышенного уровня ЩФ или для подтверждения диагноза злоупотребления алкоголем. Из-за отсутствия специфичности и высокой индуцируемости этого фермента обширная оценка изолированного повышения GGT у бессимптомного индивидуума не требуется (Zobair, 1998).

    Интерпретация теста печени - подход к пациенту с заболеванием печени: руководство по часто используемым тестам печени

    Обзор

    Уильям Д.Кэри, MD

    Лабораторная оценка пациента с подозрением или клинически очевидным заболеванием печени зависит от контекста. Например, пациенту с острой желтухой и длительным употреблением алкоголя в анамнезе необходима другая лабораторная оценка, чем у здорового пациента, у которого в ходе рутинного тестирования обнаружено отклонение одного или нескольких стандартных результатов теста печени. Кроме того, последовательность тестов печени во многом зависит от задаваемых вопросов. Если необходимо определить, есть ли у этого здорового человека, у брата которого недавно был диагностирован гемохроматоз, это генетическое заболевание, то будет проведена серия тестов для выявления возможности перегрузки железом.Если необходимо определить, инфицирован ли этот супруг гепатитом B, то потребуются анализы крови на гепатит B. Таким образом, к общим алгоритмам оценки заболеваний печени следует относиться скептически.

    Эта глава предназначена для обсуждения полезного образа мыслей о тестах на печень. В нем подчеркиваются ограничения и альтернативные объяснения единичных аномалий общих результатов печеночных тестов. Он также предоставляет информацию о первичном скрининговом тесте, который необходимо выбрать, их интерпретации и тестах, необходимых для подтверждения диагноза распространенных заболеваний печени на основе текущих рекомендаций.Информацию в этой главе следует сочетать с обсуждением конкретных заболеваний печени. Последнее предостережение касается терминологии. Тесты, проводимые в клинических лабораториях, не измеряют функциональную способность печени. Следовательно, обычно используемый термин «тест функции печени» неточен, и в этой главе используется термин «тесты печени». Опубликованы рекомендации по интерпретации и оценке аномальных результатов печеночных пробы. Представлены полезные алгоритмы, которые соответствуют рекомендациям в этой главе.

    Изолированные отклонения в результатах тестов печени

    Распространенным клиническим сценарием является неожиданное обнаружение аномального результата теста печени, полученного, когда пакет тестов был проведен по другим причинам. Большинство клинических лабораторий предлагают комплексные анализы крови, которые часто содержат все или большую часть следующего:

    • Билирубин
    • Аспартаттрансаминаза (AST, ранее называвшаяся сывороточной глутамино-щавелевоуксусной трансаминазой, SGOT)
    • Аланинтрансаминаза (ALT, ранее называемая сывороточной глутамино-пировиноградной трансаминазой, SGPT)
    • Гамма-глутамил-транспептидаза (GGTP)
    • Щелочная фосфатаза
    • Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)

    Из этих тестов только GGTP специфичен для печени.Изолированное повышение только одного из других значений теста должно вызвать подозрение, что причиной является не печень, а другой источник (таблица 1). Когда несколько результатов печеночных тестов одновременно выходят за пределы нормы, рассмотрение непеченочных источников становится менее актуальным.

    Таблица 1: Непеченочные источники аномалий для отдельных лабораторных тестов

    Тест Непеченочный источник
    Билирубин Эритроциты (e.г., гемолиз, внутрибрюшное кровотечение, гематома)
    AST Скелетная мышца, сердечная мышца, эритроциты
    ALT Скелетная мышца, сердечная мышца, почки
    ЛДГ Сердце, эритроциты (например, гемолиз)
    Щелочная фосфатаза Кость, плацента в первом триместре, почки, кишечник

    ALT, аланинаминотрансаминаза; AST, аспартаттрансаминаза; ЛДГ, лактатдегидрогеназа.

    Следует дополнительно отметить GGTP и LDH как тесты печени. Уровень GGTP слишком чувствителен, часто повышается при отсутствии очевидных заболеваний печени. Тест GGTP полезен только в двух случаях: (1) он придает печеночную специфичность повышенному уровню щелочной фосфатазы; (2) При повышении уровня аминотрансферазы при соотношении АСТ / АЛТ более 2, повышение уровня ГГТФ дополнительно поддерживает алкогольную болезнь печени. Кроме того, его можно использовать для контроля воздержания от алкоголя. Изолированное повышение уровня GGTP не требует дальнейшей оценки, если нет дополнительных клинических факторов риска заболевания печени.Анализ ЛДГ нечувствителен и неспецифичен, поскольку ЛДГ присутствует в тканях по всему телу.

    Оценка на основе уровней ферментов

    Обычно и полезно разделять заболевания печени на три широкие категории: Гепатоцеллюлярные , при которых первичное повреждение происходит в гепатоцитах; холестатический , у которого первичное повреждение желчных протоков; и инфильтративный , при котором печень поражается или замещается веществами, не относящимися к печени, такими как новообразование или амилоид.Хотя аномалии результатов печеночных тестов, наблюдаемые в этих трех категориях, во многом совпадают, особенно при холестатических и инфильтративных расстройствах, попытка охарактеризовать иначе недифференцированный клинический случай как гепатоцеллюлярный, холестатический или инфильтративный часто делает последующую оценку более быстрой и эффективной. . Тесты на АСТ, АЛТ и щелочную фосфатазу наиболее полезны для различения гепатоцеллюлярной и холестатической болезни.

    Нормальный диапазон уровней аминотрансфераз в большинстве клинических лабораторий намного ниже, чем уровень щелочной фосфатазы.Соответственно, при рассмотрении уровней возвышений необходимо учитывать их относительно соответствующего верхнего предела нормы для каждого сравниваемого теста. Рассмотрим пациента с уровнем AST 120 МЕ / мл (нормальный, ≤40 МЕ / мл) и щелочной фосфатазой 130 МЕ / мл (нормальный, ≤120 МЕ / мл). Это представляет собой гепатоцеллюлярный паттерн повреждения печени, поскольку уровень AST в три раза превышает верхний предел нормы, тогда как уровень щелочной фосфатазы лишь незначительно превышает его верхний предел нормы.

    Уровни аминотрансфераз в сыворотке крови - АЛТ и АСТ - являются двумя наиболее полезными показателями повреждения клеток печени, хотя АСТ менее специфичен для печени, чем уровень АЛТ. Повышение уровня AST также может наблюдаться при остром повреждении сердечной или скелетной мускулатуры. В меньшей степени повышение уровня АЛТ может иногда наблюдаться при травме скелетных мышц или даже после интенсивных упражнений. Таким образом, в клинической практике нередко можно увидеть повышение уровня АСТ, АЛТ или того и другого при обычных непеченочных состояниях, таких как инфаркт миокарда и рабдомиолиз.Заболевания, которые в первую очередь поражают гепатоциты, такие как вирусный гепатит, вызывают непропорциональное повышение уровней АСТ и АЛТ по сравнению с уровнем щелочной фосфатазы. Отношение АСТ / АЛТ мало помогает в установлении причины повреждения печени, за исключением острого алкогольного гепатита, при котором это соотношение обычно превышает 2.

    Текущий верхний предел АЛТ в сыворотке крови, хотя и варьируется в разных лабораториях, обычно составляет около 40 МЕ / л. Однако недавние исследования показали, что верхний предел уровня АЛТ должен быть снижен, потому что люди, у которых уровень АЛТ немного повышен, который находится в пределах верхней границы нормы (35-40 МЕ / л), подвергаются повышенному риску смерти от печени. болезнь.Кроме того, было предложено применять пороговые значения с учетом пола, потому что у женщин нормальный уровень АЛТ несколько ниже, чем у мужчин. Одно из таких исследований, проведенных в США, определило верхний предел АЛТ 29 МЕ / л для мужчин и 22 МЕ / л для женщин. У бессимптомных пациентов с минимальным повышением аминотрансфераз разумно повторить тест через несколько недель, чтобы подтвердить повышение. Общие причины умеренного повышения уровней АСТ и АЛТ включают неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП), гепатит С, алкогольную жировую болезнь печени и действие лекарств (например,г., за счет статинов).

    Щелочная фосфатаза сыворотки включает гетерогенную группу ферментов. Печеночная щелочная фосфатаза наиболее плотно представлена ​​около канальцевой мембраны гепатоцита. Соответственно, заболевания, которые преимущественно влияют на секрецию гепатоцитов (например, обструктивные заболевания), будут сопровождаться повышением уровня щелочной фосфатазы. Обструкция желчных протоков, первичный склерозирующий холангит и первичный билиарный цирроз (ПБЦ) - вот некоторые примеры заболеваний, при которых повышенный уровень щелочной фосфатазы часто преобладает над повышением уровня трансаминаз (Таблица 2).

    Таблица 2: Категория заболевания печени по преобладающей аномалии ферментов сыворотки


    Категория заболеваний печени

    Тест Гепатоцеллюлярный холестатический Инфильтративный
    AST, ALT выше уровня щелочной фосфатазы Типовой
    Щелочная фосфатаза выше уровня АСТ, АЛТ Типовой
    Повышение уровня щелочной фосфатазы с почти нормальным уровнем АСТ, АЛТ Типичный Типовой

    ALT, аланинаминотрансаминаза; AST, аспартаттрансаминаза.

    Инфильтративные заболевания печени чаще всего приводят к отклонениям результатов печеночных пробы, сходным с таковыми при холестатической болезни печени. Для дифференциации часто требуется визуализация печени. Визуализация печени с помощью ультразвука, компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) чаще всего выявляет инфильтрацию печени массовыми поражениями, такими как опухоли. Визуализация с помощью холангиографии - эндоскопическая ретроградная холангиография, чреспеченочная холангиография или магнитно-резонансная холангиография - выявляет многие поражения желчных протоков, которые вызывают холестатическое заболевание печени.Биопсия печени часто необходима для подтверждения некоторых инфильтративных заболеваний (например, амилоидоза) и микроскопических нарушений желчных путей, таких как ПБЦ.

    Повышение уровня билирубина

    Билирубин образуется при нормальном расщеплении белков, содержащих пигменты, особенно гемоглобина из стареющих красных кровяных телец и миоглобина в результате разрушения мышц. Выделяемый из таких источников билирубин, прочно связанный с альбумином, доставляется в печень, где он эффективно экстрагируется и конъюгируется путем глюкуронизации и сульфатирования в печени.Конъюгированный билирубин быстро выводится с желчью и выводится из организма через кишечник. Следовательно, количество конъюгированного билирубина, присутствующего в сыворотке крови здоровых людей, незначительно (<10% от измеренного общего билирубина). Повышенный уровень конъюгированного билирубина в сыворотке крови указывает на заболевание печени. Также важно отметить, что в моче появляется только конъюгированный билирубин (неконъюгированный билирубин связан с альбумином и не растворяется в воде). Присутствие билирубина в моче почти всегда указывает на заболевание печени.

    Многие лаборатории сообщают только об общем уровне билирубина, сумме конъюгированных и неконъюгированных частей. Иногда бывает полезно определить неконъюгированную фракцию общего билирубина в сыворотке по сравнению с конъюгированной, что обычно называется фракционированием билирубина. Это наиболее полезно, когда все стандартные результаты печеночного анализа в норме, за исключением общего билирубина. Чтобы усложнить ситуацию, конъюгированный билирубин иногда называют билирубином прямой реакции , а неконъюгированный билирубином непрямой реакции (Таблица 3).

    Таблица 3: Фракции билирубина, присутствующие в крови и моче

    Дробь в сыворотке как Измеряется как Присутствует в моче
    Несопряженный Связанный с альбумином Билирубин непрямого действия Никогда
    Конъюгированные несвязанный Билирубин прямого действия Да, при повышенном уровне билирубина в сыворотке крови

    Обычно 90% или более измеренного сывороточного билирубина неконъюгированы (непрямая реакция).Когда общий уровень билирубина повышен и фракционирование показывает, что большая часть (≥90%) неконъюгирована, заболевание печени никогда не является объяснением. Вместо этого клиницист должен заподозрить одно из двух объяснений: болезнь Жильбера или гемолиз. Если пациент молод и здоров, вероятно унаследованное снижение неспособности конъюгировать билирубин, которое обозначается как синдром Жильбера . Он наблюдается примерно у 5% населения в целом и вызывает лишь легкую гипербилирубинемию без симптомов.Это не связано с заболеванием печени. Интересно, что голодание и интеркуррентные заболевания, такие как грипп, часто повышают уровень неконъюгированного билирубина у людей с синдромом Жильбера. Этот синдром легко диагностируется, когда все стандартные результаты печеночных тестов в норме и 90% или более общего билирубина неконъюгированы. При подозрении на синдром Жильбера нет необходимости в визуализирующем исследовании или биопсии печени.

    Повышение уровня неконъюгированного билирубина, когда уровень конъюгированного билирубина остается нормальным, также может указывать на повышенную нагрузку билирубина, вызванную гемолизом.В таких случаях обычно наблюдаются анемия и повышенное количество ретикулоцитов (Таблица 4).

    Таблица 4: Распространенные причины изолированного повышения билирубина

    Причина Билирубин прямого действия Билирубин непрямого действия Сопутствующие функции
    Болезнь печени (многие типы) Повышенный Повышенный или нормальный Уровень ферментов печени часто повышен
    Гемолиз Нормальный Высота составляет более 90% общего билирубина Анемия обычная; повышенное количество ретикулоцитов; нормальный уровень ферментов печени (хотя может быть повышен ЛДГ)
    Синдром Гилберта Нормальный Высота составляет более 90% общего билирубина (общего) Нет аномальных тестов печени; нет анемии; начало в позднем подростковом возрасте; голодание повышает уровень билирубина

    ЛДГ, лактатдегидрогеназа.

    Многие врачи ошибочно интерпретируют повышение уровня билирубина прямого действия как указание на наличие холестатической (обструктивной) болезни печени. Из таблицы 2 видно, что уровень билирубина в сыворотке не играет никакой роли при классификации случая как гепатоцеллюлярного, холестатического или инфильтративного. Уровень билирубина может быть нормальным или повышенным при каждом типе расстройства. Вирусный гепатит А, прототипическое гепатоцеллюлярное заболевание, часто может быть связан с высоким уровнем билирубина, тогда как ПБЦ, прототипическое холестатическое расстройство, связан с нормальным уровнем билирубина в сыворотке, за исключением более поздних стадий заболевания.Уровни билирубина в сыворотке крови не следует принимать во внимание при попытке решить, является ли образец печеночного теста более подозрительным на гепатоцеллюлярное или холестатическое заболевание.

    Определение специфических заболеваний печени

    Острый алкогольный гепатит

    Острый алкогольный гепатит может быть легким или опасным для жизни. Патология печеночных пробы - гепатоцеллюлярная. АСТ обычно находится в диапазоне от 100 до 200 МЕ / л даже при тяжелом заболевании, а уровень АЛТ может быть нормальным даже в тяжелых случаях.Уровень AST выше, чем уровень ALT, и соотношение больше 2: 1 у 70% пациентов. Соотношение больше 3 явно указывает на алкогольный гепатит. Важным выводом является то, что уровень АСТ более 500 МЕ / л или АЛТ более 200 МЕ / л вряд ли можно объяснить острым алкогольным гепатитом - даже у алкогольного пациента - и должен указывать на другую этиологию.

    Степень повышения уровня билирубина и протромбинового времени является лучшим индикатором тяжести заболевания.При алкогольном гепатите была разработана дискриминантная функция Мэддри (MDF), прогностическая оценка для конкретного заболевания, которая указывает на тяжесть поражения печени. Формула для расчета балла выглядит следующим образом:

    MDF = 4,6 (протромбиновое время пациента - контрольное протромбиновое время) + общий билирубин (мг / дл)

    Пациенты с оценкой 32 или выше имеют повышенный риск смерти, при этом уровень смертности в течение 1 месяца составляет от 30% до 50%.

    Другие инструменты для оценки степени тяжести алкогольного гепатита включают шкалу MELD или MELDNA.Несколько калькуляторов MELD доступны в сети (https://optn.transplant.hrsa.gov/resources/allocation-calculators/meld-calculator/) и требуют только четырех лабораторных значений: билирубина, МНО протромбинового времени, креатинина и [Na ]. Оценка MELD> 20 определяет пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом и высокой смертностью.

    Наконец, шкала Лилля отслеживает изменения билирубина с течением времени. Отсутствие улучшения билирубина в течение семи дней не сулит ничего хорошего. Недавно была подтверждена оценка Лилля, основанная на изменении билирубина уже через 4 дня.Доступны веб-калькуляторы (www.mdcalc.com/lille-model-alcoholic-hepatitis).

    Вирусный гепатит

    Вирусный гепатит чаще всего вызывает гепатоцеллюлярный паттерн повреждения (преобладают повышенные уровни АСТ и АЛТ). Пациенты, у которых нет симптомов и у которых нормальный уровень аминотрансфераз, все еще могут быть инфицированы. Кроме того, большую путаницу вызывают аномальные вирусные маркеры, многие из которых указывают не на активную инфекцию, а на иммунитет. Эти концепции более полно разработаны в других отделах Cleveland Clinic Disease Management.

    Гепатит А

    Инфекция, вызванная вирусом гепатита А (ВГА), в большинстве случаев является острым, самоограничивающимся заболеванием, хотя в редких случаях может быть смертельным. Диагноз ставится с помощью тестов на антитела (анти-HAV). Положительные антитела класса IgM к вирусу гепатита А позволяют диагностировать острую инфекцию гепатита А и обладают очень хорошей чувствительностью и специфичностью.

    Для диагностики гепатита А обычно используются три теста на антитела:

    • Anti HAV IgG
    • IGM против HAV
    • Anti HAV (всего)

    Антитела IgM обычно являются положительными в момент появления симптомов и остаются положительными в течение примерно 3–6 месяцев после, а в некоторых случаях и до 1 года.Антитела против HAV-иммуноглобулина G (IgG) развиваются позже, чем против HAV-иммуноглобулина M (IgM), но они сохраняются в течение многих лет и обеспечивают иммунитет. Антитела IgG против HAV также наблюдаются после вакцинации.

    Наличие IgM к ВГА независимо от наличия IgG к ВГА предполагает острую инфекцию. Присутствие IgG к HAV в отсутствие IgM предполагает наличие предшествующей инфекции или антител после вакцинации.

    Если заказана панель для диагностики острого гепатита А, результат теста, полученный в лаборатории, следует интерпретировать с осторожностью, прежде чем ставить диагноз.Это связано с тем, что стандартные скрининговые тесты, проводимые большинством лабораторий, измеряют уровень общих антител к HAV. Общие тесты на антитела к HAV будут положительными в присутствии либо IgG, либо IgM к HAV, поскольку реагенты, используемые в этом тесте, будут реагировать как на IgG, так и на IgM против HAV. Следовательно, только положительный общий тест на антитела к ВГА не позволяет поставить диагноз острого гепатита А. Для установления такого диагноза требуется селективное тестирование сывороточного IgM анти-ВГА (таблица 5).

    Таблица 5: Тестирование антител к гепатиту А в различных клинических состояниях

    Государство Общий анти-HAV (IgG, IgM) IgM к вирусу гепатита А
    Острый гепатит А Положительно Положительно
    Вылеченный гепатит А Положительно отрицательный
    Иммунизация Положительно отрицательный

    ВГА, вирус гепатита А; IgG, иммуноглобулин G; IgM, иммуноглобулин М.

    Гепатит В

    Подобно гепатиту А, гепатит В у взрослых вызывает повышение уровня гепатоцеллюлярных ферментов (преобладают АСТ и АЛТ). У взрослых, заболевших гепатитом В, инфекция почти всегда проходит, но антитела сохраняются. В некоторых случаях болезнь не проходит, а становится хронической. У этих пациентов сохраняются сывороточные маркеры вирусной инфекции. Существует множество анализов крови на антигенные детерминанты гепатита В и их антитела. Лучше всего отделить тестирование, подходящее для ситуации с острым гепатитом, от тестирования на хроническое заболевание печени, вызванное гепатитом B.Специалисту широкого профиля необходимо рассмотреть лишь несколько тестов, чтобы определить статус пациента с возможным гепатитом B. Полное обсуждение гепатита B можно увидеть в главе Управление болезнями , посвященной гепатиту B.

    Острый гепатит В

    Поверхностный антиген гепатита B (HBsAg) появляется в течение 2 недель после контакта, но часто может задерживаться на несколько недель или месяцев. Этот антиген присутствует в крови в течение переменного периода, обычно охватывающего время, в течение которого пациент клинически болен и, скорее всего, обратится за медицинской помощью.У пациентов с легкими симптомами, тестирование которых может быть отложено, уровень HBsAg, возможно, уже снизился. В этом случае второй шанс поставить диагноз дает обнаружение антител IgM, направленных против основного антигена гепатита B (HBc), антигена HBc-IgM (Таблица 6). Подобно тестированию на острый гепатит А, селективное тестирование сывороточного IgM анти-HBc необходимо для установления диагноза острого гепатита В у пациентов, у которых уровень HBsAg уже снизился. Общий тест на антитела к HBc будет положительным в присутствии либо анти-HBc IgG, либо IgM.

    Таблица 6. Общие результаты тестирования на гепатит В

    Тест Результат Интерпретация
    HBsAg отрицательный Восприимчивый
    Анти-HBc отрицательный
    Анти-HBs отрицательный
    HBsAg отрицательный Иммунитет, вызванный естественной инфекцией
    Анти-HBc Положительно
    Анти-HBs Положительно
    HBsAg отрицательный Иммунные вследствие вакцинации против гепатита В
    Анти-HBc отрицательный
    Анти-HBs Положительно
    HBsAg Положительно Острое заражение
    Анти-HBc Положительно
    IgM анти-HBc Положительно
    Анти-HBs отрицательный
    HBsAg Положительно Хронически инфицированные
    Анти-HBc Положительно
    IgM анти-HBc отрицательный
    Анти-HBs отрицательный
    HBsAg отрицательный Интерпретация неясна 4 возможности :
    Анти-HBc Положительно 1.Вылеченная инфекция (наиболее частая)
    Анти-HBs отрицательный 2. Ложноположительный
    3. Хроническая инфекция «низкого уровня»
    4. Лечение острой инфекции

    От: Интерпретация результатов серологических тестов на гепатит В. Веб-сайт Центров по контролю и профилактике заболеваний. www.cdc.gov. По состоянию на 27 июня 2013 г.

    При остром гепатите B за медицинской помощью часто не обращаются на ранней стадии, особенно если симптомы легкие.В таких случаях HBsAg мог уже исчезнуть к моменту проведения тестирования. Анти-HBs пока не появятся. Таким образом, единственным вирусным маркером может быть анти-HBc. Такая же серологическая картина может наблюдаться спустя годы после заражения, когда титр анти-HBs низкий. Выявление разницы между поздним разрешенным гепатитом B и периодом острого гепатита B, описанным выше, может быть достигнуто путем тестирования на анти-HBc IgM, который будет положительным в течение этого так называемого «периода окна» острого гепатита B.

    Хронический гепатит В

    Хронический гепатит B характеризуется сохранением HBsAg в течение более 6 месяцев с положительными анти-HBc (IgG) и отрицательными анти-HBs. Дополнительная система антиген-антитело играет роль у пациентов с хроническим гепатитом В и требует упоминания: е-антиген гепатита В (HBeAg) и его антитело (анти-HBe). Положительность HBeAg при хроническом гепатите B обычно указывает на активную репликацию вируса и значительное повреждение печени. Со временем HBeAg может быть утерян, заменен его антителом анти-HBe.Эта трансформация часто связана с более низким уровнем инфекции (меньшая репликация вируса) или ДНК HBV, более низкими значениями AST и ALT и меньшим (или отсутствием) воспаления печени.

    Реактивация гепатита В

    Реактивация гепатита B - это внезапное усиление репликации вируса гепатита B (HBV) или повторное появление активного воспалительного заболевания печени у пациента с ранее зарегистрированным разрешенным HBV или с неактивным состоянием носителя HBsAg. Реактивация обычно вызывается иммуносупрессией в организме хозяина, которая может происходить после использования химиотерапевтических агентов при злокачественных новообразованиях и после терапии аутоиммунных заболеваний или трансплантации органов.

    Реактивация также может происходить спонтанно. Степень клинических проявлений реактивации HBV может варьироваться от преходящего, клинически бессимптомного заболевания до тяжелой или острой печеночной недостаточности. После реактивации HBV также может наблюдаться хроническое инфекционное состояние. Диагностика реактивации HBV зависит от болезненного состояния HBV до активации. У пациента с разрешенной инфекцией (отрицательный HBsAg и положительный анти-HBs) на реактивацию указывает снижение уровня анти-HBs и повторное появление HBsAg.У пациентов с покоящимся HBV и положительным HBsAg реактивация диагностируется по увеличению сывороточной ДНК HBV (> 1 log10 МЕ / мл) или повышению уровня сывороточной АЛТ (> 3-кратного исходного уровня). Повторное появление HBeAg у пациента с предыдущим отрицательным HBeAg также указывает на реактивацию HBV.

    Роль анализов ДНК HBV, генотипов HBV и биопсии печени при хроническом гепатите B

    Уровень ДНК HBV играет несколько важных ролей при хроническом гепатите B. Он является одним из факторов прогнозирования прогрессирования цирроза, помогает определить необходимость лечения HBeAg-отрицательных пациентов, а также играет решающую роль в оценке ответа на лечение.

    Идентифицировано до 8 генотипов HBV, помеченных от A до H. Генотипы HBV в настоящее время не используются в современной клинической практике.

    Вылеченный гепатит В и статус иммунизации

    Как показано в Таблице 6, человек с разрешенной инфекцией гепатита B почти всегда имеет анти-HBc и анти-HBs. Человек, успешно иммунизированный против гепатита B, экспрессирует только анти-HBs. Иногда может возникнуть путаница при интерпретации тестов на гепатит B у пациента, который выздоровел от гепатита B много лет назад и у которого низкий уровень измеряемого анти-HBc или его отсутствие.

    Гепатит C

    Поскольку инфекция гепатита С обычно не вызывает никаких симптомов или проявляется только легкими, неспецифическими, похожими на грипп симптомами, его нечасто диагностируют в острой фазе. Вирус исчезает спонтанно примерно у 15% инфицированных пациентов. Хотя тесты на антитела, как правило, полезны для диагностики хронической инфекции, они часто бесполезны для диагностики инфекции, вызванной острым вирусом гепатита С (ВГС), поскольку появление антител задерживается на несколько месяцев после заражения.

    Для определения статуса гепатита С обычно используются три теста:

    • Анти-HCV
    • РНК HCV
    • Генотип ВГС

    Чаще всего для скрининга используются анти-ВГС. Однако для диагностики подозрения на инфекцию проводится РНК HCV.

    Таблица 7: Тест на гепатит С

    Тест Интерпретация
    Anti-HCV EIA Положительный результат указывает на прошлую или настоящую инфекцию
    ПЦР РНК HCV Положительный результат указывает на текущую инфекцию
    Генотип ВГС Генотипы 1-6.Часто требуется для предварительного разрешения на страхование для лечения гепатита С

    ВГС, вирус гепатита С; ИФА, иммуноферментный анализ; ПЦР, полимеразная цепная реакция.

    Иногда встречаются ложноположительные антитела к HCV. Подтверждение наличия хронической инфекции гепатита С получают путем прямого измерения вирусных продуктов в сыворотке крови (РНК ВГС). РНК ВГС в сыворотке однозначно указывает на наличие инфекции ВГС и рекомендуется всем пациентам с положительным тестом на ВГС.Некоторые клиницисты задаются вопросом, должен ли первоначальный скрининговый тест на ВГС быть тестом на РНК ВГС или тестом на антитела. Однако в настоящее время по соображениям стоимости первоначальным тестом на ВГС остается тест на антитела к ВГС.

    Ложноотрицательные тесты на анти-ВГС могут возникать в двух клинических контекстах: у пациента с недавно перенесенной инфекцией, у человека с ослабленным иммунитетом или у человека, получающего гемодиализ. Тестирование на РНК ВГС рекомендуется пациентам с отрицательными тестами на антитела к ВГС, но у которых есть заболевание печени неизвестной этиологии, а также иммунодефицит.Кроме того, все потенциальные доноры органов должны быть проверены на РНК ВГС.

    После установления наличия ВГС необходимо определить генотип. Существует 6 основных генотипов ВГС (1-6). Генотипирование продолжает приобретать все большее значение для определения лечения. Более подробно это обсуждается в другой части главы, посвященной гепатиту C.

    Заболевания, связанные с перегрузкой железом и медью

    Заболевания, характеризующиеся перегрузкой железом и медью, подробно обсуждаются в документе Disease Management (Унаследованные метаболические заболевания печени: гемохроматоз, болезнь Вильсона).Опубликовано практическое руководство.

    Тесты железа

    Избыток железа может накапливаться в печени и других органах по разным причинам. Некоторые люди имеют генетическое заболевание, в то время как другие могут накапливать слишком много железа по другим причинам. Среди генетических состояний перегрузки железом наиболее распространенные у лиц североевропейского происхождения связаны с аутосомно-рецессивным заболеванием, наследственным гемохроматозом. Перед заказом тестов важно четко понимать, какой вопрос задается.В большинстве случаев вопрос следующий: У моего пациента перегрузка железом?

    Этот вопрос следует задавать в следующих ситуациях:

    • Любой взрослый с заболеванием печени, особенно мужчины и женщины в постменопаузе
    • Пациенты с симптомами, предполагающими или имеющими семейный анамнез HH

    Первоначальная оценка перегрузки железом включает измерение сывороточного ферритина, железа, железосвязывающей способности и уровней насыщения трансферрина.Насыщение трансферрина менее 45% в дополнение к нормальному уровню ферритина в сыворотке обычно исключает перегрузку железом (отрицательная прогностическая ценность 97%), и дальнейшее тестирование не требуется. Насыщение трансферрина более 45% и / или уровень ферритина сыворотки выше нормального требует дальнейшего исследования. Однако эти пороговые значения низкие, и у большинства пациентов, которые превышают эти пределы, не будет обнаружена перегрузка железом, как объяснено ниже .

    Ограничения сывороточных тестов на перегрузку железом

    Поскольку и железо, и ферритин хранятся в клетках печени, любое состояние, которое приводит к повреждению гепатоцитов и выбросу внутриклеточного содержимого в кровь, будет ложно повышать уровень железа, насыщения трансферрина и ферритина.Следовательно, при остром повреждении печени эти тесты ошибочно предполагают перегрузку железом. Острое воспаление за пределами печени также может ложно повысить результаты анализов на содержание железа в сыворотке крови. Тесты уровней сывороточного ферритина, железа, железосвязывающей способности и процентного насыщения, определенные в условиях заметно повышенных уровней аминотрансфераз (AST и ALT), например, наблюдаемых при остром вирусном гепатите или массивном некрозе печени, будут идентичны тем, которые наблюдаются. при гемохроматозе. Исследования железа нельзя интерпретировать в условиях значительного повышения уровня трансаминаз.

    Нормальные исследования сывороточного железа не исключают перегрузки железом в будущем у генетически предрасположенных людей. У молодой пациентки с этим заболеванием, у которой еще не было достаточно времени для накопления железа (особенно у женщин в пременопаузе), скрининговые тесты на перегрузку железом могут быть нормальными, даже если индивидуум подвергается риску последующего развития перегрузки железом.

    При обнаружении или подозрении на перегрузку железа вопрос может выглядеть следующим образом:

    Есть ли у моего пациента наследственный гемохроматоз ?

    Этот вопрос следует рассматривать:

    • Любой пациент с повышенными значениями ферритина / железа / общей железосвязывающей способности
    • Те, у кого в семейном анамнезе были заболевания печени или гемохроматоз

    В течение многих лет было известно, что многие случаи гемохроматоза наследуются как аутосомно-рецессивный признак.Во многих случаях замешан дефектный ген, называемый геном HFE . Присутствие этого унаследованного гена приводит к продукции белка, в котором в положении 282 белка HFE присутствует тирозиновая аминокислота, а не цистеиновая аминокислота. Второй миссенс-ген, который приводит к образованию аспарагиновой кислоты (вместо гистидина) в положении 63 того же белка, может увеличивать абсорбцию железа у некоторых пациентов. Аномалии называются мутациями C282Y и H63D соответственно.Большинство людей североевропейского происхождения с наследственным гемохроматозом обычно имеют два аномальных гена (гомозиготность). Чаще всего присутствуют два гена C282Y, но иногда сложная гетерозигота ( C282Y-H63D ) также будет иметь избыток железа. Гомозиготность по H63D обычно не приводит к избыточному всасыванию железа (таблица 8).

    Таблица 8: Рекомендации по вероятности накопления железа с различными паттернами HFE

    Вывод HFE Вероятность перегрузки железом
    Дикий тип / дикий тип (без аномальных генов) Нет
    Дикий тип / C282Y Нет
    C282Y / C282Y (C282Y гомозигота) Высокая
    Дикий тип / H63D Нет
    H63D / H63D (гомозигота H63D) Низкий
    C282Y / H63D (сложная гетерозигота) Умеренная

    Подтверждение диагноза гемохроматоза и роль биопсии печени

    Гомозиготность по C282Y и сложная гетерозиготность по C282Y / H63D являются диагностическими для HH, и биопсия печени с оценкой индекса железа в печени (HII), которая ранее была критерием диагностики, больше не требуется для подтверждения диагноза HH у этих пациентов.Кроме того, тестирование на мутацию гена HFE показано всем родственникам первой степени родства пациентов с гемохроматозом. Однако следует помнить, что у многих людей наблюдается перегрузка железом нормальным белком HFE. У женщин в пременопаузе с гомозиготностью по C282Y накопление железа чаще всего отсутствует. Наконец, у многих гомозигот по C282Y наблюдается неполная пенетрантность перегрузки железом. Другими словами, проявление болезни может не произойти, несмотря на генетическую предрасположенность.

    Анализ мутации гена

    HFE не позволяет установить наличие или степень фиброза или цирроза печени.Исследования показали, что пациенты с уровнем сывороточного ферритина менее 1000 нг / мл менее подвержены циррозу печени. Таким образом, биопсия печени показана пациентам с повышенным уровнем ферритина более 1000 нг / мл или с аномальными ферментами печени. Это служит двум целям: определение фиброза и оценка запасов железа. Поскольку у нормальных людей наблюдается возрастное повышение уровня железа в печени, необходимо создать индекс, который это учитывает. HII рассчитывается следующим образом:

    HII = концентрация железа в печени (мкмоль / г сухого веса) ÷ возраст пациента (лет)

    HII меньше 1.9 нормально; значения выше 1,9 наблюдаются при гемохроматозе. Предостережение к этому относится к циррозу печени, который имеет тенденцию к быстрому накоплению железа при заболеваниях печени другой этиологии и вызывает повышение HII до уровня более 1,9. Новые методы, такие как оценка HIC по времени поперечной релаксации протонов, определенному с помощью МРТ, могут быть альтернативой биопсии печени, и исследования показали хорошую корреляцию между тестами. Следует помнить, что запасов железа в костном мозге недостаточно для оценки общих запасов железа в организме.Сообщалось о случаях гемохроматоза при отсутствии окрашиваемого железа костного мозга.

    Тесты на медь

    Хотя медь может накапливаться в печени до умеренного избытка при любом хроническом холестатическом заболевании печени, она не является вредной в этих условиях. Болезнь Вильсона является основным заболеванием, при котором патологическое отложение меди приводит к серьезному повреждению печени, циррозу и смерти. При болезни Вильсона медь также накапливается в базальных ганглиях головного мозга, где она вызывает широкий спектр неврологических нарушений.Пациенты могут иметь заболевание печени, головного мозга или и то, и другое. Это заболевание более подробно обсуждается в документе Disease Management (Унаследованные метаболические заболевания печени: болезнь Вильсона).

    Болезнь Вильсона встречается редко. Без лечения это обычно приводит к летальному исходу до достижения пациентом возраста 40 лет. Следовательно, наиболее целесообразно рассматривать эту потенциальную причину у ребенка или молодого взрослого с необъяснимым заболеванием печени. Однако не следует исключать диагноз болезни Вильсона только на основании возраста.Лабораторная диагностика чаще всего основана на обнаружении низкого уровня церулоплазмина. Уровень церулоплазмина в сыворотке менее 5 мг / дл убедительно свидетельствует о болезни Вильсона, в то время как любой субнормальный уровень требует дальнейшей оценки. Большинство острых и хронических заболеваний печени вызывают повышение уровня церулоплазмина. Есть несколько исключений. Пациент с острой фульминантной печеночной недостаточностью любого типа может больше не иметь печень, способную к синтезу церулоплазмина, поэтому у пациента может быть низкий уровень в сыворотке крови.Точно так же у пациента с терминальной стадией заболевания печени может снижаться уровень церулоплазмина. Наконец, несколько человек имеют врожденную гипоцерулоплазминемию без накопления меди и остаются здоровыми. В то же время необходимо помнить, что нормальный уровень церулоплазмина в сыворотке не исключает болезни Вильсона.

    У пациентов, у которых есть подозрение на болезнь Вильсона, помимо церулоплазмина в сыворотке необходимо определить суточные уровни меди в моче и исследование с помощью щелевой лампы для поиска колец Кайзера-Флейшера (KF).Уровень церулоплазмина в сыворотке менее 20 мг / дл, содержание меди в суточной моче более 40 мкг и наличие колец KF подтверждает диагноз болезни Вильсона. В этом случае не требуется никаких дополнительных анализов, таких как биопсия печени.

    Медь присутствует в сыворотке крови в двух формах: медь, которая связана с церулоплазмином, и свободная медь или медь, не связанная с церулоплазмином. Общий уровень меди в сыворотке является суммой уровней этих двух форм меди и обычно низок у пациентов с болезнью Вильсона.Частично это объясняется снижением уровня меди, связанной с церулоплазмином, что является результатом снижения уровня церулоплазмина при болезни Вильсона. Однако у пациентов с болезнью Вильсона уровень свободной меди в сыворотке крови обычно повышается до ≤25 мкг / дл и может быть приблизительно следующим:

    Уровень свободной меди в сыворотке = общий уровень меди в сыворотке (мкг / дл) л - (3 x уровень церулоплазмина в сыворотке (мг / дл))

    Практический алгоритм диагностических тестов на болезнь Вильсона показан в таблице 9.

    Таблица 9: Диагностические тесты для выявления болезни Вильсона 11

    Тесты уровня 1 Тесты 2-го уровня Тесты 3-го уровня
    Низкий уровень церулоплазмина в сыворотке (<20 мг / дл) Гистопатология печени и окрашивание меди Ультраструктурное исследование гепатоцитов
    Кольца Kayser-Fleischer Концентрация меди в печени (> 250 мкг / г сухого веса) Анализ мутационных генов болезни Вильсона
    Повышенный уровень свободной меди в сыворотке (не связанный с церулоплазмином) (> 25 мкг / дл)
    Включение радиомеди в церулоплазмин
    24-часовая концентрация меди в моче (> 100 мкг / 24 часа)

    Аутоиммунные заболевания печени

    Двумя наиболее распространенными формами аутоиммунного заболевания печени являются аутоиммунный хронический гепатит и ПБЦ.Девяносто процентов людей с каждым заболеванием - женщины. Аутоиммунный гепатит (АИГ) характеризуется очень высокими уровнями сывороточных аминотрансфераз (АЛТ и АСТ), тогда как ПБЦ является холестатическим заболеванием с преобладающим повышением уровня щелочной фосфатазы. Каждый связан с аутоантителами в сыворотке. Лечение каждого разное, поэтому точный диагноз очень важен. В таблице 10 сравниваются результаты лабораторных исследований этих двух аутоиммунных заболеваний печени.

    Таблица 10: Контрастные признаки двух аутоиммунных заболеваний печени

    Элемент Аутоиммунный хронический гепатит Первичный билиарный цирроз
    AST, ALT В 7-10 раз верхний предел нормы (ULN) 1-3 раза ULN
    Щелочная фосфатаза 1-3 раза ULN 2-10 раз ULN
    Положительные антитела к гладким мышцам 90% (обычно высокий титр) 10% -20% (обычно низкий титр)
    Положительные антимитохондриальные антитела 10% -20% (обычно низкий титр) 90% -100% (обычно с высоким титром)
    Положительные по микросомальным антителам печени и почек Положительный результат в некоторых случаях, когда антитела к гладкой мускулатуре отрицательны (редко в Северной Америке) отрицательный

    ALT, аланинаминотрансаминаза; AST, аспартаттрансаминаза.

    Интерпретация аутоиммунных маркеров у пациента с заболеванием печени сильно зависит от контекста. Аутоантитела с низким титром часто встречаются при ряде острых и хронических заболеваний печени, таких как вирусный гепатит. Следовательно, обнаружение аутоантител в низком титре не является достаточным доказательством для постановки диагноза аутоиммунного хронического гепатита или ПБЦ. В то же время низкие титры не исключают диагноз.

    Аутоиммунный гепатит

    AIH следует быстро распознать по его склонности возникать у женщин (90%) и быть связанным с высокими уровнями трансаминаз (200 МЕ / мл или выше).При этом заболевании резко повышается уровень гамма-глобулинов (особенно IgG). Множество аутоиммунных маркеров могут быть положительными при аутоиммунном хроническом гепатите, но необходимо оценить только несколько серологических маркеров: антитела против гладких мышц, антинуклеарные антитела, микросомальные антитела печени и почек и антитела против цитозоля печени 1 типа. Высокие титры антител наводят на мысль, но сами по себе они не позволяют установить диагноз АИГ.

    Диагностика АИГ временами может быть трудной, поэтому необходимо принимать во внимание различные факторы.Клинических критериев обычно достаточно, чтобы поставить диагноз или исключить АИГ. Для помощи в постановке диагноза АИГ были разработаны системы оценки. В рамках обследования следует исключить другие заболевания печени. Биопсия печени при поступлении рекомендуется для установления диагноза АИГ и принятия решения о лечении.

    Первичный билиарный цирроз

    Первичный билиарный холангит (ПБХ) - это аутоиммунное заболевание печени, которое поражает мелкие внутрипеченочные желчные протоки.В этом состоянии сывороточные пробы печени показывают преобладающее повышение уровня щелочной фосфатазы. Это связано с повышением высокого титра аутоантител, известных как антимитохондриальные антитела (АМА). Обладает высокой чувствительностью и очень высокой специфичностью. Сообщается, что его наблюдают менее чем у 1% нормальных людей. Однако было показано, что АМА чаще встречается у родственников пациентов с ПБЦ. Одно исследование показало, что частота положительных АМА среди родственников первой степени родства пациентов с ПБЦ составляла 13% по сравнению с 1% в контрольной группе.Хотя положительные антитела к AMA могут указывать на предрасположенность к развитию PBC, они сами по себе даже при высоких титрах не позволяют установить диагноз PBC. Ультразвук или другие методы визуализации необходимы всем пациентам, чтобы исключить обструкцию желчных протоков как причину холестаза. Наличие преобладающего повышения уровня щелочной фосфатазы и положительных антител к АМА устанавливает диагноз ПБЦ. Биопсия печени показана, если АМА отрицательный или имеет низкие титры, а также при подозрении на сопутствующий АИГ или НАЖБП.Иногда у пациента могут быть признаки как аутоиммунного хронического гепатита, так и ПБЦ, известные как синдром перекрытия АИГ / ПБЦ.

    Безалкогольная жировая болезнь печени

    НАЖБП - наиболее частая причина умеренно повышенного уровня ферментов печени. См. Главу «Безалкогольная жировая болезнь печени в управлении заболеваниями». НАЖБП определяется как накопление жира в печени при отсутствии состояний, вызывающих вторичное накопление жира, таких как алкогольный гепатит, лекарственные препараты, нарушения обмена веществ или вирусный гепатит.Описаны два типа НАЖБП: неалкогольная жировая дистрофия печени и неалкогольный стеатогепатит. Последний имеет доказательства гепатоцеллюлярного повреждения в дополнение к накоплению жира. Пациенты с НАЖБП не употребляют алкоголь, обычно страдают ожирением и имеют высокий индекс массы тела.

    Печеночные пробы - ненадежные индикаторы наличия или отсутствия жировой болезни печени. При повышении ферментов наблюдается гепатоцеллюлярный паттерн, часто с соотношением АСТ / АЛТ менее 1. Однако они могут быть нормальными. Таким образом, печеночные пробы бесполезны для диагностики НАЖБП.Значительное употребление алкоголя в анамнезе позволяет надежно отличить алкогольную жировую болезнь печени от НАЖБП. Визуализация проводится для демонстрации наличия жира в печени. Биопсия печени показана, если нельзя исключить конкурирующую этиологию, при подозрении на сопутствующее заболевание печени и пациентам с риском развития цирроза.

    Для выявления пациентов с фиброзом печени при НАЖБП разработана система баллов. Эта система оценки включает шесть переменных, а именно: возраст, гипергликемию, индекс массы тела, количество тромбоцитов, альбумин и соотношение АСТ / АЛТ.Было показано, что система позволяет точно различать пациентов с НАЖБП и с развитым фиброзом или без него. Было показано, что некоторые биомаркеры, такие как сывороточный CK18, предсказывают наличие гепатоцеллюлярного повреждения при НАЖБП, но необходимы дальнейшие исследования, чтобы установить их полезность.

    Неинвазивные тесты на фиброз и цирроз печени

    Биопсия печени - золотой стандарт для определения стадии фиброза и цирроза печени. Однако это инвазивно и может вызвать значительные осложнения и ошибку при взятии проб, последнее из-за неравномерного распределения фиброза в печени.В последние годы был разработан и изучается ряд неинвазивных тестов для оценки фиброза и цирроза печени. Среди них наиболее широко изученными и многообещающими неинвазивными тестами являются эластография печени и серологические маркеры фиброза. Серологические маркеры можно далее разделить на прямые маркеры и непрямые маркеры. Прямые серологические маркеры - это маркеры, которые связаны с отложением матрикса и включают, среди прочего, аминоконцевой пептид проколлагена III типа (P3NP), коллагены типа I и IV и матриксные металлопротеиназы.P3NP оказался наиболее многообещающим среди этих маркеров. Он повышен как при остром, так и при хроническом заболевании печени. Исследования также показали, что уровни P3NP в сыворотке отражают степень фиброза при хроническом заболевании печени. Однако этот тест в настоящее время недоступен в коммерческих лабораториях и еще не утвержден для использования.

    Эластография печени - это неинвазивный метод визуализации, используемый для определения степени фиброза печени. Чаще всего проводится эластрография на основе УЗИ.Он использует устройство под названием Fibroscan, которое передает низкочастотные волны в печень. Затем записываются скорости волн, и показано, что они коррелируют с жесткостью печени. Это может быть выполнено с помощью УЗИ или МРТ. Исследования показали, что ультразвуковая эластография имеет превосходную диагностическую точность для диагностики цирроза печени, но неэффективна для оценки фиброза. Было показано, что магнитно-резонансная эластография является наиболее многообещающим неинвазивным методом, поскольку исследования показали, что с ее помощью можно оценить как степень фиброза, так и диагностировать цирроз.Однако его использование может быть ограничено его высокой стоимостью. Кроме того, эти тесты еще не одобрены FDA для использования в Соединенных Штатах. Таким образом, биопсия печени по-прежнему остается наиболее важным инструментом в оценке фиброза и цирроза печени, хотя потребность в ней может значительно снизиться в будущем с дальнейшим развитием и проверкой неинвазивных тестов.

    Получили травму печени в отделении интенсивной терапии | Анестезиология

    Печень играет ключевую роль в синтезе белков, метаболизме токсинов и лекарств, а также в модуляции иммунитета.У пациентов в критическом состоянии гипоксические, токсические и воспалительные инсульты могут влиять на выделительную, синтетическую и / или очистительную функции печени, что приводит к системным осложнениям, таким как коагулопатия, повышенный риск инфекции, гипогликемия и острое повреждение почек. В тяжелых случаях может развиться печеночная энцефалопатия или дисфункция мозга (острая печеночная недостаточность). Из-за отсутствия специфичности стандартных лабораторных исследований выявление повреждения или дисфункции печени у пациентов в критическом состоянии остается серьезной проблемой.Кроме того, большая разнородность критериев, используемых для определения последствий поражения печени, увеличивает трудности для клинициста при правильной интерпретации биохимических отклонений печени. В этом обзоре мы решили определить повреждение печени как повышение сывороточных концентраций обычно измеряемых печеночных ферментов, включая аминотрансферазы (аспартатаминотрансфераза [AST]; аланинаминотрансфераза [ALT]), щелочная фосфатаза (ALP) или γ- глутамилтранспептидаза. Дисфункция печени относится к нарушению путей, связанных с синтетической функцией или функцией клиренса, включая международное нормализованное отношение (INR) и билирубин. Гепатотоксичность относится к повреждению и дисфункции печени, вызванным лекарством или другим неинфекционным агентом.1 Острая печеночная недостаточность обозначает повреждение печени, которое приводит к опасной для жизни синтетической дисфункции печени и дисфункции мозга (энцефалопатии) (рис. 1). Здесь мы рассматриваем причины, механизмы и клинические последствия приобретенного в отделении интенсивной терапии (ОИТ) повреждения и дисфункции печени у пациентов без ранее известных гепатобилиарных заболеваний при поступлении в ОИТ. Следовательно, этот обзор не будет охватывать повреждение печени, вызванное хроническим заболеванием печени; вирусные, метаболические, сосудистые или аутоиммунные заболевания печени; связанное с беременностью повреждение печени; или послеоперационная резекция печени.

    Гепатоцеллюлярное повреждение определяется повреждением гепатоцитов, которое может быть либо обратимым нарушением, либо гибелью клеток. Он характеризуется повышенным содержанием внутриклеточных ферментов (аминотрансфераз), участвующих в регуляции α-аминогруппы. AST и ALT выводятся синусоидальными клетками печени, а сывороточные концентрации отражают обмен и клиренс гепатоцитов. Во время повреждения печени гепатоцеллюлярная проницаемость увеличивается, и, следовательно, AST и ALT высвобождаются из внутриклеточного пространства в плазму.Продолжительность повышения зависит от тяжести поражения печени и периода полувыведения фермента, который колеблется от 17 часов для АСТ до 50 часов для АЛТ. 3 Типичный временной ход показывает быстрое увеличение сывороточных аминотрансфераз с последующим медленным снижением. В отделениях интенсивной терапии наиболее частыми причинами гепатоцеллюлярного повреждения являются гипоксический гепатит, застойная гепатопатия, септический шок и лекарственное поражение печени.

    Однако у тяжелобольных пациентов точная интерпретация эволюции сывороточных аминотрансфераз остается сложной задачей.Действительно, AST не специфичен для печени, но также продуцируется различными тканями, такими как скелетные мышцы, сердце, легкие, мозг, почки, поджелудочная железа, эритроциты и лейкоциты, которые могут высвобождать AST, особенно у пациентов в отделении интенсивной терапии с измененной тканевой перфузией. . Напротив, АЛТ экспрессируется в основном в печени, и нормальная сывороточная АЛТ исключает первичное повреждение печени. Тем не менее важным исключением является алкогольная болезнь печени, при которой концентрация АЛТ в сыворотке невысока. Это связано с тем, что у пациентов с алкогольной болезнью печени наблюдается дефицит пиридоксаль-5'-фосфата, который необходим для синтеза АЛТ.Следовательно, способность сывороточной аминотрансферазы выявлять повреждение печени остается очень низкой, поскольку значительное повышение уровня ферментов печени не коррелирует адекватно с дисфункцией печени, и, что не менее важно, функция печени может быть нарушена при минимальном повышении ферментов печени.

    Концентрация билирубина в плазме зависит от образования билирубина (в первую очередь связанного со старением эритроцитов), связанного с альбумином транспорта плазмы, захвата, конъюгации и выведения.Следовательно, гипербилирубинемия может быть следствием повышенной продукции (гемолиз), дисфункции печени (снижение клиренса) или постпеченочной окклюзии (снижение секреции или холестаза). Билирубин конъюгирован с глюкуроновой кислотой в гепатоцитах для повышения его растворимости в воде и обеспечения быстрого транспорта в желчь. Таким образом, повышение уровня конъюгированного билирубина в сыворотке крови указывает на то, что ферментативная функция не нарушена, но есть нарушение выделительной функции печени. В отделении интенсивной терапии основными причинами гипербилирубинемии являются гипоксические инсульты, приводящие к повреждению гепатоцитов (ишемический холестаз), холестаз, связанный с сепсисом, лекарственное поражение печени и парентеральное питание.В недавних исследованиях было обнаружено, что гипербилирубинемия осложняет 11-32% госпитализаций в ОИТ и была связана с инфекцией ОИТ4 и прогнозом.5, -, 7 Пациенты с травмами также могут испытывать холестатическое поражение, риск которого увеличивается с возрастом, тяжестью травмы и частотой шока. и переливание крови. В этой популяции печеночная дисфункция напрямую связана с повышенной внутрибольничной летальностью.8 Сывороточный билирубин является наиболее легким тестом функции печени, поскольку гемолиз встречается редко и обструкцию желчных путей можно легко диагностировать.Это частично объясняет, почему билирубин сыворотки был включен в несколько систем оценки дисфункции органов, таких как оценка последовательной недостаточности органов (SOFA), и использовался в клинических испытаниях, оценивающих функцию печени. К сожалению, это поздний маркер дисфункции печени, и уровень билирубина в сыворотке может оставаться низким, в то время как результаты других тестов, не связанных с печенью, таких как аминотрансфераза в сыворотке, могут быть ненормальными.

    Печень - главный источник синтеза белка.Измерение сывороточных концентраций белков, которые синтезируются исключительно печенью, таких как альбумин и факторы свертывания крови, можно использовать для оценки синтетической функции печени. Альбумин является наиболее часто синтезируемым циркулирующим белком и секретируется исключительно гепатоцитами. Ежедневно печенью взрослого человека вырабатывается от 12 до 25 г альбумина, на его долю приходится до 50% синтеза печеночного белка. Концентрация сывороточного альбумина отражает баланс между скоростью появления и исчезновения внутрисосудистого пространства.На это влияет продукция альбумина, распад и изменения внутрисосудистого и внесосудистого распределения альбумина. Таким образом, низкий уровень сывороточного альбумина у пациентов в отделении интенсивной терапии может отражать кровопотерю, измененную проницаемость сосудов с потерей альбумина, недоедание или гемодилюцию, а не нарушение функции печени. Кроме того, альбумин является частью реакции острой фазы, и его концентрации часто быстро снижаются с началом серьезного стресса. По этим причинам сывороточный альбумин не является специфическим тестом функции печени у пациентов в критическом состоянии.

    INR отражает активность внутреннего пути коагуляции, включая факторы II, V, VII, X и фибриноген. Поскольку период полураспада этих факторов короткий, измененная синтетическая функция печени и снижение продукции могут привести к быстрому увеличению МНО. МНО был разработан для стандартизации использования протромбинового времени для мониторинга пероральной антикоагулянтной терапии путем разработки международного эталонного тромбопластина.Что касается общего билирубина и креатинина, INR является одним из трех компонентов, используемых для расчета оценки модели терминальной стадии заболевания печени (MELD), которая остается наиболее широко используемой оценкой для составления списка и определения приоритетности пациентов с циррозом для трансплантации печени. Однако существуют и другие причины пролонгированного МНО, включая дефицит субстрата (дефицит витамина К или из-за лекарств), разбавление факторов плазмы избыточным объемом или использование крахмалов, а также повышенное потребление, вызванное диссеминированным внутрисосудистым свертыванием или избыточной потребностью в коагуляции с массивным кровотечением. (чахоточная коагулопатия).Таким образом, МНО не является специфическим тестом на дисфункцию печени и всегда следует интерпретировать в сочетании с концентрациями фактора V в плазме и недавним введением свежезамороженной плазмы.

    Динамические тесты были разработаны для оценки функциональной способности печени. Еще в 1960 году определение скорости исчезновения красителя индоцианинового зеленого (ICG-PDR) использовалось для оценки скорости метаболизма в печени.9 Недавно был разработан неинвазивный пульс-денситометрический метод, который использует чрескожный доступ и пульсоксиметрию для измерения клиренса индоцианинового зеленого у постели больного. Хотя ICG-PDR не в состоянии отличить изменения кровотока в печени от метаболической или выделительной функции печени, неинвазивный ICG-PDR в общей популяции ОИТ коррелировал с прогнозом, аналогичным прогнозу, наблюдаемому при использовании сложных систем оценки, таких как острый оценка физиологии и хронического здоровья (APACHE) II и упрощенная оценка острой физиологии (SAPS) II.10 Кроме того, у пациентов с септическим шоком отсутствие увеличения элиминации индоцианинового зеленого в течение 120 часов после поступления или менее 5% ICG-PDR было определено как плохой прогностический маркер и более чувствительный, чем традиционные биохимические тесты (AST, ALT, билирубин) 11. Катетеризация вен - это уникальный метод, позволяющий измерить оксигенацию печеночной вены как маркер внутренней ишемии, но эта процедура доступна только в специализированных центрах. Следовательно, неинвазивное определение ICG-PDR у постели больного может быть полезным инструментом для оценки функции печени у пациентов в критическом состоянии.

    Хотя рутинная лабораторная биохимия, такая как трансаминазы, может обнаружить гепатотоксичность, стандартная биохимия не помогает выяснить степень поражения печени. Следовательно, необходимы новые инструменты для оценки функции печени у постели больного. Измерение жесткости печени с помощью транзиторной эластографии с использованием прибора FibroScan® (Echosens, Париж, Франция) было недавно разработано для оценки фиброза печени у пациентов с хроническим заболеванием печени.Применительно к тяжелобольным пациентам транзиторная эластография представляется многообещающим инструментом для выявления дисфункции печени даже у пациентов без цирроза и может иметь более широкое значение в будущем.12 Для подтверждения предварительных результатов следует провести дополнительные исследования.

    Гипоксический гепатит (, т. Е. , ишемический гепатит, гипоксическая гепатопатия, шоковая печень или гипоксическое поражение печени) можно определить как повреждение печени в результате сердечно-сосудистого инсульта, за которым следует внезапное преходящее повышение уровня аминотрансфераз более чем в 10 раз по сравнению с исходным уровнем. без какой-либо другой выявленной причины повреждения печени.Гипоксический гепатит часто характеризуется триадой: резкое повышение сывороточных аминотрансфераз, быстрое повышение МНО и нарушение функции почек. Гипоксический гепатит возникает в результате недостаточной доставки кислорода в печень. Это может быть вызвано недостатком кислорода в крови (гипоксическая гипоксия), недостаточным кровотоком (ишемическая гипоксия) или недостаточной пропускной способностью (анемическая гипоксия). Следует отметить, что ишемическая гипоксия печени может быть вызвана повышенным венозным давлением, а также пониженным артериальным давлением.Центрилобулярные гепатоциты особенно уязвимы для гипоксии, поэтому первичным повреждением является центрилобулярный некроз (рис. 2А). Пациенты с нераспознанным ранее существовавшим заболеванием печени могут быть более подвержены гипоксическому поражению. В этом состоянии повышение ферментов печени может быть трудно интерпретировать в случаях предыдущих биохимических отклонений. У пациентов в ОИТ распространенность гипоксического гепатита оценивается от 1 до 12% .13 Состояниями, наиболее часто связанными с развитием гипоксического гепатита, являются гиповолемический или септический шок, сердечная недостаточность (застойная и острая) и глобальная гипоксия.У пациентов с септическим шоком это связано с высокой госпитальной летальностью (более 80%). 14,15

    Рис. 2. Гипоксический гепатит ( A ) с перивенулярным некрозом гепатоцитов с потерей клеток, ацидофильными телами и умеренным застоем ( стрелки ) и сепсисом ( B ) с уплотнением желчи в расширенных перипортальных желчных протоках (также называемый холангитом. lenta) ( двойные стрелки ).

    Рис. 2. Гипоксический гепатит ( A ), проявляющийся некрозом перивенулярных гепатоцитов с потерей клеток, ацидофильными телами и умеренным застоем ( стрелки ) и сепсисом ( B ) с уплотнением желчи в расширенных перипортальных желчных протоках (также называемых lenta холангита) ( двойные стрелки ).

    Печень играет ключевую роль в развитии воспалительной реакции после бактериальной инфекции.Клетки Купфера удаляют бактерии из кровотока, поглощают эндотоксин и модулируют иммунный ответ за счет высвобождения провоспалительных медиаторов. Несколько факторов могут способствовать развитию дисфункции печени во время сепсиса. Двумя наиболее частыми причинами нарушения функции печени при сепсисе являются гипоксический гепатит и холестаз, связанный с сепсисом. Во время начальной фазы септического шока нарушение перфузии печени может привести к гипоксическому гепатиту, что приведет к прямому гепатоцеллюлярному повреждению.Кроме того, клинические исследования показывают, что повреждение печени может развиться, несмотря на усиление внутреннего кровотока, который увеличивается пропорционально сердечному выбросу. Вероятно, это связано с повышенным потреблением кислорода внутренними органами, поэтому меньше кислорода достигает печени через портальную систему, или другой независимый от потока механизм может объяснить дисфункцию печени у пациентов с септическим шоком. к набуханию в этой области и специфической потере потока в критической области.

    При функциональном холестазе, связанном с сепсисом, повышенная кишечная проницаемость (потеря узких щелевых контактов) как осложнение сепсиса может привести к транслокации эндотоксина из просвета кишечника в портальную систему кровообращения. Эндотоксин активирует клетки Купфера, которые, в свою очередь, секретируют провоспалительные цитокины, такие как фактор некроза опухоли (TNF), интерлейкин-1 β (IL-1β), интерлейкин-6 (IL-6) и оксид азота.Этот воспалительный процесс изменяет поглощение гепатоцитами или холангиоцитами желчных кислот, внутриклеточную архитектуру, системы транспортеров и клеточные соединения и снижает секрецию желчи.17 Кроме того, микрососудистые нарушения печени, вызванные образованием микротромбов, усугубляют клеточную дисфункцию и, в свою очередь, усиливают холестаз (рис. 2B). . Клинически у пациентов с сепсисом и биохимическим холестазом можно заподозрить нарушение функции печени, вызванное сепсисом. Тем не менее, дифференциальный диагноз гипербилирубинемии в этой ситуации широк и включает гемолитическую анемию, связанную с холодовыми агглютинином, гемолиз, вызванный лекарствами, и реакции переливания крови.Это делает статические лабораторные анализы крови ненадежными при оценке функции печени. Использование динамических методов, таких как мониторинг ICG-PDR, может в будущем помочь в обнаружении и мониторинге подозреваемой дисфункции печени более надежно и раньше у пациентов с сепсисом.11,18

    Поскольку печень является основным местом метаболизма лекарств, она восприимчива к лекарственным препаратам. Гепатотоксичность, связанная с лекарственными препаратами, относительно редко (1 из 10 000–100 000 пациентов).19 Однако риск гепатотоксичности у пациентов в критическом состоянии увеличивается из-за количества используемых фармакологических агентов и значительных потенциальных взаимодействий. Кроме того, фармакокинетика лекарственного средства изменяется, и существует сосуществование с другими причинами поражения печени, такими как нарушение перфузии печени, сепсис и парентеральное питание. Дополнительные предрасполагающие факторы включают пожилой возраст, пол, сопутствующие заболевания и генетические факторы20

    За гепатотоксичность, вызванную лекарственными средствами, ответственны два основных механизма: прямая лекарственная токсичность (дозозависимая) и идиосинкразические лекарственные реакции.Прямая или непрямая лекарственная токсичность зависит от дозы и воспроизводима, тогда как идиосинкразические реакции, вызванные реакциями гиперчувствительности от аллергических или токсических факторов, не зависят от дозы, непредсказуемы и не воспроизводятся. Несколько механизмов могут инициировать или способствовать индуцированной лекарственным средством гепатотоксичности: реакции первой фазы (цитохром p450) приводят к выработке высокореактивных форм кислорода, которые часто более цитотоксичны для печени, чем преметаболизированное лекарственное средство. В реакциях фазы 2 истощение запасов глюкуронида, сульфата и глутатиона может привести к некрозу гепатоцитов.1 Другие клеточные механизмы вызванной лекарством гепатотоксичности включают (1) нарушение клеточных мембран, (2) ингибирование клеточных путей метаболизма лекарственного средства, (3) аномальный отток желчи, возникающий в результате нарушения субклеточных актиновых нитей или прерывания транспортных насосов, приводящих к холестазу или желтуха и (4) угнетение функции митохондрий с накоплением активных форм кислорода и перекисным окислением липидов, накоплением жира и гибелью клеток.21

    У пациентов в критическом состоянии гепатотоксичность часто выявляется при рутинной биохимии печени.Типы травм могут быть гепатоцеллюлярными, холестатическими или смешанными. Хотя строгих определений не существует, критерии, предложенные Сетью США по лекарственным травмам печени, требуют повышения аминотрансфераз более чем в пять раз по сравнению с верхним пределом нормы или повышения ЩФ более чем в два раза по сравнению с верхним пределом нормы или повышения. в сыворотке общий билирубин более чем в 2,5 раза превышает верхний предел нормы при любом повышении АЛТ, АСТ или ЩФ. 22 Тесты, отражающие только гепатотоксичность, не обязательно предсказывают или указывают на серьезную дисфункцию печени.В этом случае (дисфункция) гепатотоксичность сочетается с синтетическим функциональным нарушением, снижением сывороточного альбумина, повышенным уровнем лактата в сыворотке и повышенным МНО. В редких случаях может возникнуть острая печеночная недостаточность (синтетическая дисфункция и энцефалопатия), которая представляет собой опасное для жизни осложнение.23 Острая печеночная недостаточность может улучшиться после прекращения приема лекарств и лечения (, например, , ацетаминофен с N -ацетилцистеином) или может привести к необходимость обследования при трансплантации печени.В общей популяции четырьмя основными классами лекарств, вызывающих острую печеночную недостаточность, требующую трансплантации, являются ацетаминофен и противотуберкулезные, противоэпилептические и антибиотические препараты.24 Хотя нет данных о тяжелобольных, обычно назначаемых в отделениях интенсивной терапии лекарств, которые могут вызывать значительную гепатотоксичность. приведены в таблице 1.

    Таблица 1. Лекарства, часто назначаемые в отделении интенсивной терапии, которые потенциально могут вызвать травму печени *

    Легкое повреждение печени часто встречается у младенцев и взрослых, получающих парентеральное питание (ПП).После начального умеренного повышения аминотрансфераз наблюдается смешанная картина. Хотя этиология гепатотоксичности, вызванной ПП, не полностью идентифицирована, она может быть связана с изменениями транспортера желчных кислот в печени, модификациями экспрессии генов, участвующих в путях апоптоза, и / или изменениями в процессах детоксикации.25 В проспективном исследовании, в котором участвовало более 3000 пациентов в критическом состоянии. , Grau et al. обнаружили, что острая гепатотоксичность (определяемая как холестаз, гепатоцеллюлярное повреждение или смешанная картина) чаще встречается у пациентов, получавших PN, чем у пациентов, получавших энтеральное питание (30 и 18% соответственно).26 Ежедневное потребление калорий, превышающее 25 ккал / кг, по-видимому, является одним из наиболее важных факторов, прогнозирующих гепатотоксичность, связанную с ПН, наряду с общим количеством ПП и сепсиса.

    Основа клинического ведения травмы печени в отделении интенсивной терапии связана с ранней диагностикой и правильным определением этиологии. У пациентов с острым повреждением печени с критериями системного воспалительного ответа первые меры заключаются в следующем.Определите тип повреждения печени: гепатоцеллюлярное повреждение, холестаз (дифференцируйте неконъюгированную [в данном случае поиск гемолиза] от конъюгированной гипербилирубинемии) и смешанный тип. Выполните микробиологический анализ и УЗИ печени. Поддерживайте адекватную артериальную перфузию и баланс жидкости и электролитов. В случае продолжающейся инфекции начните раннюю антибактериальную терапию. Прекратите прием гепатотоксичных препаратов.

    Меры профилактики оценены.Например, на основании данных крупного исследования, в котором оценивалась эффективность интенсивной инсулиновой терапии (гликемия 80–110 мг / дл) у пациентов в отделениях интенсивной терапии, Mesotten et al. предположил, что интенсивная инсулинотерапия может уменьшить холестаз и желчный отстой при длительном критическом заболевании.7 Были предложены стратегии для снижения частоты холестаза, индуцированного ПН, у пациентов в критическом состоянии. Поскольку было показано, что дефицит питательных веществ может вызвать повреждение печени, следует использовать строго адаптированные рецепты питательных веществ (включая микроэлементы и макроэлементы).Кроме того, липидная эмульсия, обогащенная ω-3, путем ингибирования воспаления, вызванного ω-6 жирными кислотами, может представлять собой многообещающую стратегию, которая требует дальнейшей оценки. 27 Время начала PN также имеет значение. В недавнем рандомизированном исследовании, в котором сравнивали раннее и позднее начало ПП у пациентов в критическом состоянии, в группе позднего начала чаще наблюдались повышенные концентрации билирубина в сыворотке, но в группе было более быстрое выздоровление и меньше осложнений по сравнению с группой раннего начала.28 В большинстве случаев гепатотоксичности, вызванной лекарственными препаратами, не существует эффективных методов лечения, кроме прекращения использования лекарственного препарата и оказания общей поддерживающей терапии. Исключения включают быстрое применение N -ацетилцистеина при гепатотоксичности ацетаминофена29 и внутривенное лечение L-карнитином при гепатотоксичности, вызванной вальпроатом.30

    У пациентов с острой печеночной недостаточностью N- ацетилцистеин теперь играет более важную роль.В недавно опубликованном исследовании внутривенное введение N- ацетилцистеина было связано с улучшением выживаемости без трансплантации у пациентов с ранней энцефалопатией, вызванной острой печеночной недостаточностью, не связанной с ацетаминофеном. Этиология острой печеночной недостаточности у пациентов включала лекарственное поражение печени, аутоиммунный гепатит, гепатит В и неопределенный. 31 За исключением пациентов, которым требуется инвазивная процедура, и пациентов с активным кровотечением, следует избегать систематического введения тромбоцитов или свежезамороженной плазмы.У пациентов с острой недостаточностью повышенное МНО и / или низкое количество тромбоцитов не обязательно связаны с повышенным риском кровотечения, отчасти из-за компенсаторных механизмов. 32 МНО является маркером синтетической функции печени и важным маркером прогноза, используемым в несколько систем подсчета очков. Кроме того, свежезамороженная плазма сама по себе не позволяет адекватно корректировать коагулопатию и подвергает пациентов риску перегрузки объемом и острого повреждения легких, связанного с переливанием крови.

    Дальнейшие исследования должны быть сосредоточены на способах предотвращения повреждения печени у тяжелобольных пациентов.Недавние многообещающие результаты были получены в исследованиях на животных с регулированием выработки оксида азота. Предварительное кондиционирование опиоидов посредством экспрессии индуцируемой синтазы оксида азота 33 и ранняя нейрональная блокада и замедленная блокада индуцибельной синтазы оксида азота ослабляют повреждение печени in vivo ,34 Однако для подтверждения этих результатов необходимы клинические исследования.

    Приобретенное повреждение печени и гепатотоксичность часто возникают у тяжелобольных пациентов и влияют на прогноз.Основные причины приобретенного поражения печени включают шок, сепсис, лекарственные препараты и парентеральное питание. Синтетическая дисфункция может осложнить повреждение печени и привести к системным осложнениям и, в редких случаях, к острой печеночной недостаточности. Несмотря на низкую специфичность, рутинные лабораторные биохимические исследования, такие как аминотрансферазы, билирубин, МНО и фактор V, могут помочь обнаружить повреждение печени, но по-прежнему имеют ограниченное значение при оценке функции печени. Разработка новых методов оценки функции печени у постели больного потенциально может помочь стандартизировать определение острого повреждения или дисфункции печени.В настоящее время поддерживающая терапия для большинства пациентов остается основой терапии.

    Авторы благодарят Dominique Wendum, M.D., Ph.D. (Service d'Anatomie et de Cytologie Pathologiques, Hôpital Saint-Antoine, Париж, Франция) за предоставление описания и рисунка биопсии печени.

    анализов крови печени: как интерпретировать аномальные результаты | Руководство по внедрению

    Прочтите эту статью, чтобы узнать больше о:
    • когда запрашивать анализы крови печени и как интерпретировать результаты
    • действия, которые необходимо предпринять, если результаты анализов крови печени отклоняются от нормы
    • подходов к общим состояниям, включая неалкогольную жировую болезнь печени.

    Ключевые моменты

    Сообщение ввода в эксплуатацию GP

    Руководящие принципы обучения

    Прочитав эту статью, «проверьте и поразмышляйте» над своими обновленными знаниями с помощью наших вопросов с несколькими вариантами ответов. Заработайте 0,5 кредита CPD.

    Смертность снижается по многим основным причинам смерти, включая болезни грудной клетки, опухоли и сосудистые заболевания. 1 Однако количество смертей от болезней печени быстро растет; в период с 1970 по 2010 год стандартизованный в Великобритании уровень смертности от болезней печени увеличился более чем на 400%. 1 Смертность среди пациентов в возрасте до 65 лет увеличилась почти на 500% за тот же период, 1 , и заболевания печени в настоящее время являются пятой наиболее распространенной причиной преждевременной смерти в Англии и Уэльсе. 2

    Болезнь печени у взрослых возникает по трем основным причинам: злоупотребление алкоголем; хронический вирусный гепатит; и ожирение / метаболический синдром, который может привести к неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). 3 Многие заболевания печени можно предотвратить, и при ранней диагностике клинические вмешательства и изменение образа жизни могут замедлить или остановить прогрессирование заболевания. 3

    На ранних стадиях заболевание печени часто протекает бессимптомно - примерно 50% пациентов с циррозом впервые диагностируются при поступлении в больницу с декомпенсирующим событием, таким как асцит, кровотечение из варикозно расширенных вен или печеночная энцефалопатия. 4

    Первичная медико-санитарная помощь играет важную роль в профилактике и раннем выявлении заболеваний печени, и анализы крови печени являются важным аспектом этого. В ноябре 2017 года Британское общество гастроэнтерологов (BSG) опубликовало Руководство по ведению аномальных анализов крови .Руководство предназначено для использования как в первичной, так и в вторичной медико-санитарной помощи и включает рекомендации по следующему адресу: 3

    • что представляет собой отклонение от нормы в анализе крови печени
    • как реагировать на отклонения в результатах анализа крови печени
    • когда необходимо сдать анализ крови печени
    • , который включает стандартную панель анализа крови печени.

    Традиционно называемые тестами функции печени (LFT), типичные панели тестирования включают измерение гепатобилиарных ферментов в дополнение к истинным измерениям функции печени.По этой причине руководство BSG относится к анализам крови печени, а не к LFT, чтобы более точно отразить актуальность для клинической практики. 3

    Необходимость руководства

    Не существует стандартизированной панели для анализов крови печени, и тесты различаются в зависимости от больницы. 3

    Анализ крови печени может быть сложной задачей для интерпретации; результаты могут быть нормальными или близкими к норме даже при запущенном заболевании печени, а при отклонении от нормы степень отклонения может не отражать тяжесть заболевания - анализы крови печени могут быть отклонены даже при отсутствии серьезного заболевания печени. 3 Стандартные панели для анализа крови печени могут использоваться в плановом порядке, когда пациенты имеют необъяснимые или неспецифические симптомы, и в этих обстоятельствах аномальные результаты обнаруживаются примерно у 20% пациентов. 5 Значение этих результатов часто неясно, и пациенты часто подвергаются дальнейшим циклам исследований, однако большинство пациентов, направленных в больницу с отклонениями в анализах крови печени, не имеют серьезных заболеваний печени. 5

    Когда проводить анализ крови печени

    Неспецифические симптомы

    Заболевание печени может развиваться с небольшими признаками или симптомами, но с помощью анализов крови печени для исследования неспецифических симптомов, которые могут указывать на заболевание печени, таких как анорексия, усталость или тошнота, можно выявить заболевание печени, которое можно эффективно вылечить. 3 Использование обычных анализов крови печени для исследования расплывчатых симптомов, не указывающих на возможное заболевание печени, может быть клинически бесполезным.

    Свидетельства хронического заболевания печени

    Анализы крови

    , включая международное нормализованное отношение (МНО), следует использовать для оценки и мониторинга функции печени у пациентов с симптомами или признаками цирроза, портальной гипертензии, или печеночной недостаточности. Признаки и симптомы включают асцит, периферический отек, паучьи невусы и гепатоспленомегалию. 3

    Заболевания, связанные с риском развития заболеваний печени

    Известно, что пациенты с другими аутоиммунными заболеваниями имеют повышенный риск развития аутоиммунного заболевания печени. Таким образом, могут быть подходящими анализы крови печени, если у пациентов с аутоиммунными заболеваниями развиваются симптомы, указывающие на заболевание печени, такие как зуд при первичном билиарном холангите. 3

    Кроме того, у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника риск развития первичного склерозирующего холангита составляет чуть менее 10%, и их следует рассматривать для мониторинга анализа крови печени. 3

    Использование гепатотоксических препаратов

    Поскольку с заболеванием печени связано большое количество лекарств, могут быть рекомендованы анализы крови печени для контроля функции печени у пациентов, которым прописаны определенные лекарства, такие как карбамазепин, метилдопа, миноциклин, макролидные антибиотики, нитрофурантоин, статины, сульфаниламиды, тербинафин, хлорпромазин, и метотрексат. 3

    Хотя статины могут вызывать лекарственное поражение печени, это случается редко, и исследования показали, что статины обычно подходят для применения у пациентов с уже существующими аномальными ферментами печени. 3

    Семейный анамнез болезней печени

    Пациенты, у которых есть родственники с семейными заболеваниями, включая гемохроматоз или болезнь Вильсона, должны проходить скрининг на эти состояния с помощью соответствующих тестов. 3

    Злоупотребление алкоголем

    Ферменты печени не имеют большого значения для оценки масштабов злоупотребления алкоголем и являются плохим индикатором развития прогрессирующего фиброза при алкогольной болезни печени (ARLD). Повышенные ферменты, однако, могут быть полезны для мотивации изменения поведения, при этом повышенный уровень гамма-глутамилтрансферазы (GGT) является лучшим предиктором смертности. 3 NICE Guideline (NG) 50 on Цирроз у детей старше 16 лет: оценка и ведение мужчины и женщины соответственно) в течение нескольких месяцев. 6

    Вирусный гепатит

    Хронический вирусный гепатит может быть связан с неспецифическими симптомами, включая усталость, но у большинства пациентов симптомы отсутствуют.Тесты на гепатит B и / или гепатит C рекомендуются при выявлении факторов риска и как часть скрининга на этиологию печени, когда анализы крови печени не соответствуют норме. Факторы риска гепатита включают: 3

    • рождение или воспитание в стране с высокой распространенностью
    • история употребления инъекционных наркотиков
    • тесный домашний контакт с больным вирусным гепатитом
    • раза провел в тюрьме.

    Факторы риска неалкогольной жировой болезни печени

    Обычно подозрение на неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП) отчасти является диагнозом исключения.Когда на УЗИ видны жировые изменения, следует учитывать другие причины, включая злоупотребление алкоголем и вирусный гепатит. 3 Рекомендация NICE 49 по Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП): оценка и лечение. рекомендует не использовать анализы крови печени для исключения НАЖБП у лиц с такими факторами риска, как ожирение и метаболический синдром. 7

    Интерпретация результатов тестирования

    Руководящие принципы BSG 3 включают информацию о ряде различных анализов крови печени, обеспечивая руководство по интерпретации результатов анализов и рекомендации для дальнейших исследований, которые могут потребоваться.

    Билирубин

    Большинство лабораторий сообщают об общем билирубине, который повышается при повышении концентрации конъюгированной или неконъюгированной формы. У взрослых наиболее вероятной причиной изолированного повышенного неконъюгированного билирубина после исключения гемолиза является синдром Жильбера - наследственное метаболическое нарушение, характеризующееся нарушением конъюгации, которое не связано с заболеванием печени. 3 Повышенный уровень конъюгированного билирубина наблюдается при обструкции гепатобилиарной системы или при паренхиматозных заболеваниях печени, таких как гепатит любой причины или запущенный цирроз. 3

    Интерпретация гипербилирубинемии у новорожденных и младенцев требует поддержки специалиста из-за риска ядерной желтухи и необходимости диагностики неотложных состояний, таких как атрезия желчных путей. 8

    Альбумин

    Альбумин - это белок, синтезируемый печенью, который может служить маркером синтетической функции печени. Однако концентрация альбумина может быть снижена в других клинических ситуациях, включая сепсис, системные воспалительные заболевания, нефротический синдром, мальабсорбцию и потерю белка в желудочно-кишечном тракте. 3

    Щелочная фосфатаза

    Щелочная фосфатаза (ЩФ) является преимущественно ферментом печени, но также обнаруживается в костях и в меньших количествах в кишечнике, почках и лейкоцитах. Уровни ЩФ выше в детстве и во время беременности, где она связана с ростом костей и продукцией плаценты соответственно. 3 Следовательно, патологически повышенные уровни ЩФ могут быть обнаружены не только при холестатическом заболевании печени (например, обструкция общего желчного протока, обструкция внутрипеченочного протока [в том числе метастазами], первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит и лекарственный холестаз), но и также при заболеваниях костей (метастатическая болезнь костей, дефицит витамина D, болезнь Педжета и переломы костей).Повышенный уровень ЩФ также может быть результатом холестаза, вызванного застойными явлениями в печени из-за правосторонней сердечной недостаточности. 3

    Если уровень ЩФ повышен изолированно, измерение ГГТ (см. Ниже) может помочь дать некоторое представление о том, является ли его происхождение печеночным, и, если остаются сомнения, можно использовать электрофорез, чтобы отличить печеночную ЩФ от непеченочной. 3

    Аспартатаминотрансфераза и аланинаминотрансфераза

    Повышенные уровни аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) являются наиболее частыми отклонениями, обнаруживаемыми в анализах крови печени.И АСТ, и АЛТ представляют собой ферменты, присутствующие в гепатоцитах, которые попадают в кровь после повреждения или смерти гепатоцитов. 3 Аланинаминотрансфераза присутствует в низких концентрациях в непеченочной ткани, и повышение, не связанное с печенью, является редкостью. Напротив, АСТ присутствует в сердечных, гладких и скелетных мышцах и может быть повышен при инфаркте миокарда или миозите. Хотя AST не так специфичен для печени, как ALT, он может быть более чувствительным индикатором повреждения клеток печени. 3

    У детей измерение креатинкиназы может помочь определить, вызвано ли изолированное повышение любого из этих двух ферментов основным заболеванием скелетных мышц, таким как мышечная дистрофия. 3

    Гамма-глутамилтрансфераза

    Обильный в печени, а также в кишечнике, почках, поджелудочной железе и простате, но не в костях, GGT может быть полезен для определения того, имеет ли повышенный уровень ЩФ костное или печеночное происхождение. Уровни GGT могут быть повышены факторами, не связанными с печенью, включая ожирение, чрезмерное употребление алкоголя и некоторые лекарства.Несмотря на эту низкую специфичность, GGT является одним из лучших предикторов смертности при заболеваниях печени. 3

    Поскольку ЩФ не является надежным индикатором у детей, GGT можно использовать для определения вероятности заболевания желчевыводящих путей, например, врожденных аномалий желчных путей и генетических нарушений метаболизма желчи. 3

    Коагуляционные тесты

    Протромбиновое время (PT) и международное нормализованное отношение (INR) являются показателями свертывания крови.Факторы свертывания крови синтезируются в печени, и при значительном повреждении печени (обычно> 70% потеря синтетической функции) их выработка снижается, что может быть продемонстрировано длительным ПВ или МНО. Таким образом, длительное ПВ или МНО может указывать на острую или хроническую дисфункцию печени, но также может быть вызвано дефицитом витамина К при мальабсорбции жира и хроническом холестазе. 3

    Тромбоциты

    Снижение тромбоцитов является индикатором запущенного заболевания печени, хотя количество тромбоцитов может снижаться при самых разных заболеваниях.При заболеваниях печени уменьшение количества тромбоцитов связано с увеличением селезенки, вторичным по отношению к портальной гипертензии, с последующей секвестрацией тромбоцитов; снижение уровня тромбопоэтина; и снижение выработки тромбоцитов. 3

    Ненормальные результаты испытаний

    Если результаты анализов крови печени отклоняются от нормы, клинический ответ должен включать: получение подробного клинического анамнеза; проведение экзаменов; и в соответствующих группах пациентов с учетом первичного склерозирующего холангита и вирусного гепатита (см. вставку 1 и рисунок 1). 3

    Вставка 1: Клинические реакции на отклонения от нормы анализов крови печени

    3
    • Соберите подробный клинический анамнез, в том числе:
      • возраст
      • страна рождения
      • любые симптомы, связанные с печенью, такие как боль в животе, желтуха, зуд, потеря веса и т. Д.
      • наличие сопутствующих заболеваний (например, сердечная недостаточность, аутоиммунные состояния, воспалительные заболевания кишечника, злокачественные заболевания) и признаков метаболического синдрома, таких как центральное ожирение, гипертония, диабет / инсулинорезистентность и дислипидемия
      • Употребление любых прописанных, безрецептурных, травяных, запрещенных или инъекционных наркотиков
      • недавнее путешествие
      • занятие
      • укусов клещей
      • Мышечная травма
      • История алкоголя
      • семейная история—
        • у детей это должно включать материнский, неонатальный, нутритивный анамнез и историю развития
    • Провести осмотр, учитывая:
      • асцит
      • индекс массы тела
      • гепатоспленомегалия
      • другие признаки хронической болезни печени
    • Рассмотрите возможность заражения гепатитом А, гепатитом Е и цитомегаловирусной инфекцией при значительном повышении АЛТ (> 1000 Ед / литр)
    • У пациентов с повышенным уровнем холестатических ферментов печени и в личном или семейном анамнезе аутоиммунных заболеваний или воспалительных заболеваний кишечника в личном анамнезе следует учитывать первичный склерозирующий холангит.

    ALT = аланинаминотрансфераза

    Показать в полноэкранном режиме

    Подходы к бытовым условиям

    Неалкогольная жировая болезнь печени

    Неалкогольная жировая болезнь печени чаще всего предлагается на УЗИ при эхо-яркости печени, и для установления диагноза необходимо исключить другие причины жировых изменений в печени, включая злоупотребление алкоголем. 3

    После постановки диагноза НАЖБП руководство BSG рекомендует проводить скрининг на прогрессирующий фиброз с использованием неинвазивной оценки на основе алгоритмов, объединяющей сыворотку и другие биомаркеры.Примеры включают фиброз-4 (FIB-4) или оценку фиброза НАЖБП (NFS). 3 Директива NICE 49 рекомендует для этой цели использовать тест на усиленный фиброз печени (ELF). 7

    Пациенты с НАЖБП без выраженного фиброза могут получать лечение в первичной медико-санитарной помощи, при этом основное внимание уделяется лечению: 3

    • Долгосрочная потеря веса за счет снижения потребления калорий и повышения физической активности
    • Управление сопутствующими заболеваниями, включая диабет, дислипидемию и гипертензию.

    Если анализы указывают на выраженный фиброз, пациента следует направить к гепатологу. 3

    Алкогольная болезнь печени

    Заболевания печени, связанные с употреблением алкоголя, являются наиболее частой причиной смертности от заболеваний печени среди населения западных стран. Большинство пациентов с ARLD много пьют, но ARLD не ограничивается теми, кто зависим от алкоголя. Связь также существует с ожирением - риск заболевания печени удваивается при любом употреблении алкоголя, когда индекс массы тела превышает 35 кг / м 2 . 3

    Профилактика и лечение ARLD нацелены на то, чтобы помочь пациентам отказаться от вредного употребления алкоголя. 3 Кратковременные вмешательства в отношении алкоголя в первичном звене медико-санитарной помощи эффективны при более низких уровнях злоупотребления алкоголем, но тех, кто не может решить проблему с алкоголем или зависит от алкоголя, следует направлять в службы по лечению алкоголя.

    Заключение

    Врачи первичной медико-санитарной помощи играют важную роль в профилактике, ранней диагностике, первичном обследовании и направлении пациентов с заболеваниями печени.Однако с этим связаны проблемы, в том числе:

    • большое количество пациентов с факторами риска развития заболеваний печени
    • Ограниченное время для врачей общей практики и практикующих медсестер
    • неуверенность в проведении краткосрочных вмешательств по борьбе с алкоголем и ожирением
    • Наличие каналов направления для пациентов, злоупотребляющих алкоголем или страдающих ожирением
    • Доступ к
    • исследованиям, включая КНЧ и переходную эластографию, затруднен.

    Надлежащее использование анализов крови печени может способствовать ранней диагностике и выявлению факторов риска заболеваний печени. Это, в свою очередь, позволяет использовать ранние вмешательства, чтобы остановить развитие заболевания печени или предотвратить прогрессирование заболевания печени до цирроза. Руководство BSG по тестам крови печени содержит рекомендации по выбору подходящих тестов крови печени, интерпретации результатов и последующим действиям, которые, как ожидается, поддержат важную роль первичной медико-санитарной помощи в профилактике и выявлении заболеваний печени.Для получения дополнительной информации см. Вставку 2.

    Вставка 2: Информация для пациентов, лиц, осуществляющих уход, и практикующих врачей
    • В рамках приоритетной программы по заболеваниям печени British Liver Trust и Королевский колледж врачей общей практики работают в сотрудничестве над разработкой инструментария, содержащего информацию и ресурсы для врачей общей практики, практикующих медсестер и пациентов, который доступен по адресу: www. .rcgp.org.uk / Clin-and-Research / toolkits / liver-болезнь-инструментарий.aspx
    • Веб-сайт British Liver Trust ( www.britishlivertrust.org.uk ) также предоставляет исчерпывающую информацию как для медицинских работников, так и для пациентов с заболеваниями печени.

    Д-р Джез Томпсон

    RCGP / British Liver Trust Клинический чемпион по заболеваниям печени, клинический директор, Bevan Healthcare

    Руководящие принципы обучения

    Прочитав эту статью, «проверьте и поразмышляйте» над своими обновленными знаниями с помощью наших вопросов с несколькими вариантами ответов.Заработайте 0,5 кредита CPD.

    Ключевые моменты

    • Анализы крови печени могут быть нормальными даже при запущенном заболевании печени и нередко отклоняются от нормы при отсутствии заболевания печени:
      • Изолированная интерпретация анализов крови печени может быть неэффективной для диагностики или исключения заболевания печени
    • Исследование неспецифических симптомов, которые могут указывать на заболевание печени, таких как усталость, тошнота или анорексия, может привести к выявлению состояния печени, которое можно эффективно лечить
    • Использование анализов крови печени для исследования расплывчатых симптомов, не указывающих на возможное заболевание печени, может быть клинически бесполезным
    • Ферменты печени являются плохим индикатором развития заболеваний печени, связанных с алкоголем, но, если они повышены, могут быть полезны для изменения поведения
    • НАЖБП чаще всего предполагают жировые изменения, обнаруживаемые при ультразвуковом сканировании, и обследование должно включать исключение других причин, включая злоупотребление алкоголем
    • Первичная помощь играет важную роль в профилактике, ранней диагностике, первичном обследовании и направлении пациентов с заболеванием печени, и правильное использование анализов крови печени может подтвердить это.

    НАЖБП = неалкогольная жировая болезнь печени

    Сообщения о вводе в эксплуатацию

    написано доктором Дэвидом Дженнером, врачом-терапевтом, Калломптон, Девон

    • Отклонения от нормы в результатах анализа крови печени обычно встречаются в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и могут быть важными маркерами серьезного заболевания печени
    • Уполномоченные должны согласовать местные пути - на основе таблиц и рекомендаций в руководстве BSG - для исследования и лечения заболеваний печени и аномальных анализов крови печени
    • Местные алгоритмы исследования и лечения НАЖБП должны быть опубликованы на местных сайтах с рекомендациями
    • Практики могут включать указанные анализы крови из пути в шаблоны своих клинических программных систем
    • Осведомленность персонала первичной медико-санитарной помощи о скрининговых тестах FIB-4 и NFS низкая; эти тесты могут быть включены в сайт пути или в клинические системы первичной медико-санитарной помощи, в идеале, когда требуемые результаты патологии автоматически подставляются из примечаний (как для QRISK ® ).

    BSG = Британское общество гастроэнтерологов; НАЖБП = неалкогольная жировая болезнь печени; FIB-4 = фиброз-4; NFS = оценка фиброза НАЖБП

    Список литературы

    1. Уильямс Р., Аспиналл Р., Беллис М. и др. Решение проблемы заболеваний печени в Великобритании: план для достижения передового опыта в области здравоохранения и снижения преждевременной смертности от проблем образа жизни, связанных с чрезмерным употреблением алкоголя, ожирением и вирусным гепатитом. Ланцет 2014; 384 (9958): 1953–1997.
    2. Веб-сайт British Liver Trust. Факты о заболеваниях печени. www.britishlivertrust.org.uk/about-us/media-centre/facts-about-liver-disease/ (по состоянию на 15 января 2018 г.).
    3. Ньюсом П., Крамб Р., Дэвисон С. и др. Рекомендации по ведению аномальных анализов крови печени. Gut 2018; 67 (1): 6–19.
    4. Ратиб С., Флеминг К., Крукс С. и др. Оценка 1- и 5-летней выживаемости людей с циррозом печени в Англии, 1998–2009 гг.: Крупное популяционное исследование. J Hepatol 2014; 60 (2): 282–289.
    5. Доннан П., МакЛернон Д., Диллон Дж. И др. Разработка инструмента поддержки принятия решений для оказания первичной медико-санитарной помощи пациентам с аномальными функциональными тестами печени без клинически очевидного заболевания печени: популяционное когортное исследование с привязкой к записям и анализ решений (ALFIE). Оценка медицинских технологий 2009; 13 (25): iii – iv, ix – xi, 1–134.
    6. NICE. Цирроз печени у детей старше 16 лет: оценка и лечение. NICE Guideline 50. NICE, 2016. Доступно по адресу: www.nice.org.uk/ng50
    7. NICE. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП): оценка и лечение. Руководство NICE 49. NICE, 2016. Доступно по адресу: www.nice.org.uk/ng49
    8. Веб-сайт Детского фонда болезней печени. Атрезия желчных путей . Доступно по адресу: www.childliverdisease.org/information/medical-stuff/information-on-liver-diseases/bilary-atresia (по состоянию на 15 января 2018 г.).

    Есть повышенные ферменты печени? - Вот как интерпретировать тесты функции печени

    И упражнения, и пищевые добавки, и лекарства, и лекарственные препараты могут вызывать повышение содержания в крови ферментов, которые обычно включаются в тестирование функции печени и / или заболеваний печени, - аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ).[1-6]

    Повышение уровня этих ферментов - одна из наиболее распространенных «проблем», встречающихся в повседневной клинической практике. [7]

    Но как отличить патологическое возвышение от подъема, вызванного интенсивными упражнениями?

    Тестирование функции печени - основы

    5 анализов крови - ALT, AST ALP, GGT (гаммаглутамилтрансфераза) и билирубин - включены в функциональные пробы печени. [8] АЛТ, АСТ и ЩФ также включены в Комплексную метаболическую панель (CMP), которая является частью обычного рутинного анализа крови.

    ALT и AST также известны как аминотрансферазы или трансаминазы. Они считаются хорошими маркерами воспаления печени, которое может нарушить ее функцию [9]. АЛТ считается надежным маркером повреждения или заболевания печени, а также индикатором общего состояния здоровья [7, 10-12]

    .

    Название «тестирование функции печени», однако, в некоторой степени неверно; эти тесты не являются специфичными для печени - ферменты также присутствуют в других тканях, например.грамм. AST присутствует в мышцах в гораздо большем количестве, чем печень, что не является истинным показателем функции печени. Вместо того, чтобы оценивать функции печени, выброс ALT и ALP (и AST в гораздо меньшей степени) из клеток печени в кровоток указывает на повреждение или смерть клеток печени и / или блокировку или повреждение желчевыводящей системы (также известный как холестаз). , если повышены уровни ЩФ и билирубина) [13]. Таким образом, термин «тесты на повреждение печени» был бы более подходящим. [14]

    Истинные индикаторы функции печени - это тесты, которые прямо или косвенно измеряют вещества, синтезируемые или метаболизируемые печенью, и включают альбумин (который является частью панели CMP), протромбиновое время (отражающее факторы свертывания крови, продуцируемые печенью) и билирубин.[8, 15]

    Насколько высокие уровни АЛТ и АСТ допустимы?

    Несмотря на то, что универсального согласия относительно того, что считать легким, умеренным или выраженным повышением аминотрансферазы, нет, общее клиническое руководство таково: [7]

    - Небольшой подъем = менее 5-кратного верхнего контрольного предела.

    - Умеренное превышение = 5–10 раз выше верхнего контрольного предела.

    - Отмеченное превышение = более чем в 10 раз превышение верхнего контрольного предела.

    Теперь давайте сравним это с часто встречающимся повышением аминотрансфераз - и других лабораторий - вызванным интенсивными упражнениями ...

    Как упражнения влияют на общие анализы крови?

    Тяжелая атлетика приводит к значительному увеличению показателей, связанных с печенью; эти подъемы могут продолжаться в течение 1 недели после выполнения интенсивной тренировки с тяжелой атлетикой. [16] В таблице 1 приведены анализы крови, которые обычно используются для оценки функции печени.Обратите внимание, что значения нормального диапазона могут незначительно отличаться от лаборатории к лаборатории. Они также могут различаться в зависимости от возраста и пола.

    Таблица 1: Непатологические повышения общих анализов крови после физических нагрузок у здоровых людей.

    Данные составлены по ссылкам [16-19].

    * Цифры указывают на превышение нормы над верхней границей нормального диапазона, вызванное интенсивными упражнениями у здоровых людей.

    МЕ / л = международных единиц на литр

    ALT = аланинаминотрансфераза

    ALP = щелочная фосфатаза

    AST = аспартатаминотрансфераза

    Повышение уровня этих ферментов пропорционально массе тела, типу упражнений (упражнения с отягощениями в целом повышают уровень больше, чем аэробные упражнения) и интенсивности упражнений.[17] У бодибилдеров, принимающих анаболические стероиды, самый высокий уровень ферментов, но у бодибилдеров, не использующих стероиды, и у тренирующихся студентов мужского пола также значительно повышен уровень АСТ и КФК. [17]

    Для лекарственного поражения печени точка отсечения АЛТ в 5 раз превышает верхний предел нормального диапазона (или в 3 раза, если общий билирубин превышает его нормальный диапазон в 2 раза) [20]. Как указано в таблице, интенсивные упражнения могут повысить уровень АЛТ в 5 раз. Возникает вопрос: как узнать, является ли повышение уровня ферментов безвредной реакцией на упражнения или признаком повреждения печени?

    Как отличить повышение уровня трансаминаз, вызванное физической нагрузкой, от повышения уровня трансаминаз, вызванного заболеванием печени?

    Простейшим анализом крови, который следует включать при обследовании здоровья печени у людей, регулярно занимающихся интенсивными упражнениями с отягощениями, является GGT (гамма-глутамилтранспептидаза).Причина в том, что GGT отличает здоровых людей с повышенным уровнем АЛТ и АСТ, вызванным тренировками с отягощениями, от пациентов с гепатитом. [17] Одно примечательное исследование показало, что у бодибилдеров (как у тех, кто не принимает анаболические стероиды, так и у пользователей) уровень GGT составляет около 30 Ед / л (нормальный диапазон для этого анализа; 8-78 Ед / л), в то время как у пациентов с гепатитом уровень GGT составляет 212 Ед. / L (т. Е. В 2,7 раза выше верхней границы нормального диапазона). [17] Это было подтверждено в другом исследовании, которое показало, что упражнения с отягощениями могут вызывать крайне патологические тесты функции печени у здоровых мужчин; в то время как ALT, AST и CK были значительно повышены, GGT - нет.[16] Таким образом, включение GGT в анализ крови для оценки состояния печени поможет дифференцировать повышение уровня трансаминаз из-за повреждения мышц от повреждения печени. Хотя GGT - это простой параметр для измерения, он не входит в стандартные панели клинических лабораторий, и поэтому требует специального запроса.


    Боковое примечание:

    Билирубин, который также включен в панель CMP, может подтвердить диагноз лекарственного поражения печени, которое часто проявляется повышенным уровнем билирубина, часто в сочетании с повышенным уровнем ALP и соотношением ALT / ALP ниже 2.[21]


    Знают ли об этом обычные врачи?

    Краткий ответ; большинство нет!

    Многие врачи, даже гастроэнтерологи или терапевты, не знают, что интенсивные упражнения могут вызывать крайне патологические лабораторные тесты функции / заболевания печени, и часто направляют к врачу совершенно здорового человека, который занимается физическими упражнениями, чей жизненный опыт не был изучен. специалист по заболеваниям печени. [9]

    Интересный опрос оценил, могут ли врачи первичной медико-санитарной помощи точно различать повышение аминотрансферазы крови, вызванное интенсивными тренировками с отягощениями, и указание на повреждение мышц по сравнению сповышение вызвано употреблением наркотиков. [18] Опросы были разосланы врачам, перечисленным как практикующие семейную медицину или спортивную медицину на желтых страницах семи городских районов. Результаты анализа крови показали повышенный уровень аспартата АСТ, АЛТ и КФК, но нормальный ГГТ. Было обнаружено, что 56% не упомянули повреждение мышц в качестве потенциального диагноза, несмотря на заметно повышенный уровень КК у пациента. 63% указали заболевание печени в качестве основного диагноза, несмотря на нормальный уровень GGT. [18]

    Важность клинического контекста при интерпретации повышения ферментов

    В то время как интенсивные упражнения увеличивают АЛТ и АСТ у здоровых людей, у малоподвижных пациентов с хроническими заболеваниями печени, включая НАСГ (неалкогольный стеатогепатит), умеренная физическая активность снижает повышенные уровни АЛТ, вызванные заболеванием печени.[22, 23] Кроме того, уровни АЛТ в крови у людей, которые занимаются обычными упражнениями, ниже, чем у нетренированных людей, выполняющих те же упражнения, а выполнение более интенсивных, чем обычно, упражнений может повысить уровень АЛТ. [7]

    Следует отметить, что маркеры функции / заболевания печени также связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями. [6, 12, 24] Многие исследования связывают маркеры функции / заболевания печени, в частности, уровни ALT и GGT, с более поздним развитием метаболического синдрома. , диабет, высокое кровяное давление, аномалии холестерина и болезни сердца [25-30], а также рак [31] и смертность от всех причин.[32]

    Следовательно, очень важно смотреть на полную картину при интерпретации лабораторных исследований, связанных с печенью. Человек в хорошей физической форме, который не принимает никаких лекарств, может иметь уровни АЛТ и АСТ в том же диапазоне, что и у пациента с гепатитом или алкоголика. Это не означает, что печень спортсмена в опасности или у него разовьется сердечно-сосудистое заболевание.

    Резюме

    Интерпретация результатов теста на функцию / заболевание печени требует учета всей клинической картины, поскольку у здорового человека, который упорно тренируется, в некоторых лабораториях может наблюдаться такое же повышение, как у пациентов с заболеванием печени.В этом случае эти повышения не указывают ни на дисфункцию печени, ни на надвигающийся метаболический синдром, ни на сердечно-сосудистое заболевание.

    Если есть сомнения, убедитесь, что ваш врач проверяет ваш уровень GGT вместе с трансаминазами (ALT и AST) и ALP, которые вы получаете из стандартной комплексной панели метаболизма. Поскольку GGT не входит в состав стандартных панелей клинических лабораторий, вы должны запросить его отдельно.

    Артикул:

    1.Bhardwaj, S.S. и N. Chalasani, Гиполипидемические средства, вызывающие гепатотоксичность, вызванную лекарствами. Clin Liver Dis, 2007. 11 (3): p. 597-613, vii.

    2. Teschke, R. и A. Eickhoff, Гепатотоксичность трав в традиционной и современной медицине: актуальные ключевые проблемы и новые обнадеживающие шаги. Front Pharmacol, 2015. 6: с. 72.

    3. McKenney, J.M., et al., Сравнение эффективности и токсических эффектов ниацина пролонгированного и немедленного высвобождения у пациентов с гиперхолестеринемией. JAMA, 1994. 271 (9): p. 672-7.

    4. Гайтон, Дж. Р. и Х. Э. Bays, Меры безопасности при терапии ниацином. Am J Cardiol, 2007. 99 (6A): стр. 22C-31C.

    5. Ризакаллах, Г.С. и др., Клинические исследования. Следует ли проверять ферменты печени у пациента, принимающего ниацин? J Fam Pract, 2005. 54 (3): p. 265-8.

    6. Холл П. и Дж. Кэш, Какова реальная функция «функциональных» тестов печени? Ulster Med J, 2012.81 (1): с. 30-6.

    7. Джаннини, Э.Г., Р. Теста и В. Саварино, Изменение ферментов печени: руководство для клиницистов. CMAJ, 2005. 172 (3): стр. 367-79.

    8. Titcomb, C.P., Jr., Функциональные пробы печени: каков риск? J Insur Med, 2003. 35 (1): p. 26-35.

    9. Уровни трансаминаз и энергичные упражнения. Gastroenterol Hepatol (N Y), 2007. 3 (12): p. 913-4.

    10. Kim, W.R., et al., Сывороточная активность аланинаминотрансферазы (АЛТ) как индикатор здоровья и болезни. Гепатология, 2008. 47 (4): с. 1363-70.

    11. Шерман К.Е., Аланинаминотрансфераза в клинической практике. Обзор. Arch Intern Med, 1991. 151 (2): p. 260-5.

    12. Liu, Z., et al., Старый биомаркер аланинаминотрансферазы и новая концепция: обзор. Int J Med Sci, 2014. 11 (9): p. 925-35.

    13. Ботрос М. и К.А. Сикарис, Коэффициент деритис: испытание временем. Clin Biochem Rev, 2013. 34 (3): с. 117-30.

    14. Thapa, B.R. и A. Walia, Функциональные пробы печени и их интерпретация. Indian J Pediatr, 2007. 74 (7): p. 663-71.

    15. Smellie, W.S., et al., Лучшая практика в патологии первичной медико-санитарной помощи: обзор 5. J Clin Pathol, 2006. 59 (12): p. 1229-37.

    16. Pettersson, J., et al., Мышечные упражнения могут вызывать крайне патологические тесты функции печени у здоровых мужчин. Br J Clin Pharmacol, 2008. 65 (2): p. 253-9.

    17. Dickerman, R.D., et al., Гепатотоксичность, вызванная анаболическими стероидами: это завышено? Clin J Sport Med, 1999. 9 (1): p. 34-9.

    18. Pertusi, R., R.D. Dickerman, and W.J. McConathy, Оценка повышения аминотрансфераз у бодибилдера, принимающего анаболические стероиды: гепатит или рабдомиолиз? J Am Osteopath Assoc, 2001. 101 (7): p. 391-4.

    19. Chen, T.C.и S.S. Hsieh, Влияние 7-дневного периода эксцентрических тренировок на повреждение и воспаление мышц. Med Sci Sports Exerc, 2001. 33 (10): p. 1732-8.

    20. Aithal, G.P., et al., Определение случая и стандартизация фенотипа при лекарственном поражении печени. Clin Pharmacol Ther, 2011. 89 (6): p. 806-15.

    21. Velayudham, L.S. и G.C. Фаррелл, Холестаз, вызванный лекарствами. Expert Opin Drug Saf, 2003. 2 (3): p. 287-304.

    22.Sreenivasa Baba, C., et al., Влияние физических упражнений и модификации диеты на уровни сывороточных аминотрансфераз у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом. J Gastroenterol Hepatol, 2006. 21 (1 Pt 1): p. 191-8.

    23. Whitsett, M. and L.B. VanWagner, Физическая активность как лечение неалкогольной жировой болезни печени: систематический обзор. World J Hepatol, 2015. 7 (16): с. 2041-52.

    24. Targher, G. and C.D. Бирн, Циркулирующие маркеры функции печени и риска сердечно-сосудистых заболеваний. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2015.

    25. Ioannou, G.N., et al., Повышенная активность аланинаминотрансферазы в сыворотке и рассчитанный риск ишемической болезни сердца в Соединенных Штатах. Гепатология, 2006. 43 (5): с. 1145-51.

    26. Fraser, A., et al., Гамма-глутамилтрансфераза связана с эпизодами сосудистых событий независимо от приема алкоголя: анализ и метаанализ исследования сердца и здоровья британских женщин. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2007.27 (12): с. 2729-35.

    27. Liu, X., et al., Циркулирующие аланинтрансаминаза (ALT) и гамма-глутамилтрансфераза (GGT), но не фетуин-A, связаны с факторами метаболического риска на исходном уровне и через два года наблюдения. вверх: проспективное Кипрское исследование метаболизма. Метаболизм, 2014. 63 (6): с. 773-82.

    28. Кунуцор С.К., Т.А. Apekey и H. Khan, Ферменты печени и риск сердечно-сосудистых заболеваний в общей популяции: метаанализ проспективных когортных исследований. Атеросклероз, 2014. 236 (1): с. 7-17.

    29. Кунуцор, С.К. и др., Щелочная фосфатаза сыворотки и риск сердечно-сосудистых заболеваний: взаимосвязь с высокочувствительным С-реактивным белком. PLoS One, 2015. 10 (7): с. e0132822.

    30. Lee, D.S., et al., Гамма-глутамилтрансфераза и метаболический синдром, сердечно-сосудистые заболевания и риск смерти: исследование сердца Фрамингема. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2007. 27 (1): p.127-33.

    31. Кунуцор, С.К. и др., Гамма-глутамилтрансфераза, аланинаминотрансфераза и риск рака: систематический обзор и метаанализ. Int J Cancer, 2015. 136 (5): p. 1162-70.

    32. Кунуцор, С.К., и др., Ферменты печени и риск общей смертности среди населения: систематический обзор и метаанализ. Int J Epidemiol, 2014. 43 (1): p. 187-201.

    Понимание лабораторных тестов и результатов при волчанке

    Пациенты с подозрением или подтвержденным диагнозом Системная красная волчанка (СКВ) проходят лабораторные исследования по нескольким причинам.Врачи и другие медицинские работники периодически тестируют пациентов и будут использовать информацию, полученную в результате тестов, различными способами.

    Использование для лабораторных исследований

    • Для постановки диагноза : врачи хотят знать, что история болезни, физический осмотр и результаты лабораторных исследований согласованы и подтверждают диагноз. Симптомы волчанки часто напоминают симптомы других заболеваний, и наоборот. Медицинские работники хотят убедиться, что они видят волчанку, а не другое заболевание.
    • Чтобы определить прогноз : Врачи хотят понять, как будет развиваться болезнь пациента. Лабораторные тесты используются для установления исходного уровня во время постановки диагноза и для прогнозирования улучшения или ухудшения волчанки.
    • Для мониторинга : Лабораторные тесты помогают оценить тяжесть заболевания, эффективность лечения, побочные эффекты, связанные с приемом лекарств, особенно при анализе крови, печени и почек.
    • Для руководства терапией : Результаты лабораторных тестов используются, чтобы помочь выработать рекомендации по лечению и приспособиться к изменению симптомов.

    Стандартные лабораторные тесты для SLE

    Аутоантитела к антинуклеарным антителам (ANA) или антитела, продуцируемые иммунной системой, которые атакуют собственные клетки организма, являются отличительным признаком волчанки. ANA - это скрининговый тест, так как почти у всех пациентов с волчанкой наблюдается строго положительный результат. ANA измеряется по степени положительности, обычно от 0 до 4+ или в виде титра (количество раз, когда образец крови может быть разбавлен, но при этом остается положительным). ANA 0, 1+ или 2+ или титры менее 1:80 (разбавленные в 80 раз) обычно не важны.

    Положительный ANA сам по себе не диагностирует волчанку, поскольку около 10% нормальных людей и многие люди с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как заболевание щитовидной железы, также имеют положительные тесты, но обычно менее положительные. После положительного результата ANA в основном остается положительным, поэтому его не нужно повторять.

    Многие лаборатории также измеряют образец или то, как тест выглядит под микроскопом. Различные типы паттернов ANA могут указывать на разные характеристики волчанки. К ним относятся:

    • Гомогенный (видно все ядро ​​клетки, как полная луна) - очень распространенный образец, не специфичный для конкретного заболевания, но обычный при волчанке.
    • Периферический или обод (виден только контур ядра, как ореол) - не часто, почти всегда указывает на волчанку
    • Пятнистый (крошечные точки по всему ядру) - общий образец, неспецифический, но часто указывающий на антитела против Sm или против RNP (см. Ниже), обнаруживаемый при волчанке или смешанном заболевании соединительной ткани
    • Ядрышко / центромера (только две очень яркие точки в ядре) - необычный образец, чаще всего связанный со склеродермией, но также обнаруживаемый у полностью здоровых людей.

    Результаты тестов, позволяющих установить и подтвердить диагноз

    Анти-двухцепочечная ДНК (дцДНК)

    Анти-двухцепочечная ДНК (дцДНК) с высоким титром почти специфична для волчанки. Обычно это связано с однородным или периферическим паттерном ANA. Антитело названо из-за его способности связываться с нормальной ДНК в клетках пациентов. Пациенты с этим антителом, у которых нет СКВ, обычно страдают аналогичным заболеванием, например ревматоидным артритом. Иногда тест бывает положительным у членов семьи больных волчанкой, которые в целом здоровы.Около 80% пациентов с СКВ с активной нелеченой болезнью имеют положительные тесты. Мониторинг анти-дцДНК важен, поскольку уровни обычно меняются в зависимости от активности заболевания, высокие титры указывают на активное заболевание, низкие титры - в покоящееся заболевание. Лаборатории различаются по тому, как они сообщают об испытаниях. Некоторые делают это как 0-4 + (3+ и 4+ - высокие значения), другие - как числа, которые меняются в зависимости от теста. Чтобы узнать, какой из них высокий, вы должны знать диапазон, используемый лабораторией.

    Диагноз волчанки основывается на симптомах, отклонениях при физикальном осмотре и лабораторных исследованиях; не все пациенты с СКВ имеют анти-дцДНК.Иногда также измеряется антитела к одноцепочечной ДНК [оцДНК]. Он неспецифичен и не дает врачу никакой полезной информации. Пациенты, у которых нет анти-дцДНК, обычно имеют родственное антитело анти-Sm.

    Анти-Sm

    Anti-Sm (анти-Смит, названный в честь первого пациента, у которого было обнаружено это антитело) связано с пятнистым рисунком ANA и представляет собой антитело, наблюдаемое у большинства пациентов, у которых нет анти-дцДНК. Некоторые пациенты имеют как анти-дцДНК, так и анти-Sm. Антитело против Sm связывается с белком, который прикреплен к ДНК.В отличие от анти-дцДНК, антитело Sm не меняет титр во время обострения или лечения, поэтому его не нужно контролировать.

    Анти-РНП

    Anti-RNP (анти-U1 рибонуклеопротеин) представляет собой неспецифическое антитело, связанное с пятнистым рисунком, которое встречается у многих пациентов с СКВ и другими ревматическими заболеваниями. При наличии высокого титра - опять же, проверьте, как лаборатория сообщает свои значения для интерпретации теста - без других аутоантител анти-RNP предполагает специфическое волчаночноподобное заболевание, называемое смешанным заболеванием соединительной ткани (MCTD), которое характеризуется волчанкой, склеродермией и т. и симптомы, похожие на дерматомиозит, в том числе:

    • Опухшие руки или другие признаки склеродермии
    • Феномен Рейно (пальцы рук и ног имеют плохое кровообращение, онемение и бледность в ответ на низкие температуры или стресс)
    • Легочная гипертензия (высокое кровяное давление, поражающее артерии легких и правую часть сердца
    • Сыпь
    • Воспаление и слабость мышц
    • Пациенты с MCTD, в отличие от больных СКВ, имеют низкий риск развития болезни почек
    Anti-Ro / SSA и anti-La / SSB

    Антитела Anti-Ro / SSA и анти-La / SSB идентифицируют другие молекулы в ядре.Две разные группы исследователей обнаружили эти антитела практически одновременно. Один назвал их анти-Ро и анти-Ла по первым буквам имен пациентов, у которых они были обнаружены; другая группа [MDL1] назвала антитела SSA и SSB против синдрома Шегрена A и B, поскольку они очень характерны для этого заболевания.

    Эти аутоантитела связаны с пятнистой АНА. По техническим причинам, основанным на размере антигенов (молекул, на которые реагируют аутоантитела), анти-Ro / SSA подразделяется на компоненты 60 кД (килодальтон, размер молекулы) и 52 кД, а La / SSB - 48 кД, по мнению врачей. стенография, 60, 52 и 48.Их различать полезно в некоторых особых обстоятельствах.

    Пациентов с этими антителами:

    • Может развиться синдром Шегрена, связанное с ним аутоиммунное заболевание, характеризующееся сухостью глаз, сухостью во рту и артритом.
    • Чувствительны к солнечному свету.
    • У младенцев может развиться неонатальная волчанка, преходящая и, как правило, доброкачественная сыпь, а иногда и отклонения в анализе крови, которые сохраняются в течение нескольких недель, не являются серьезными и обычно не нуждаются в лечении.Это затрагивает меньшинство беременных женщин или до 20%, в зависимости от некоторых деталей.

    Менее 2% младенцев от женщин с положительными антителами заболевают серьезным сердечным заболеванием (менее 2%), которое необходимо лечить. Заболевание сердца чаще всего встречается у детей женщин, которые имеют сильную положительную реакцию на все три антитела 60, 52 и 48kd. По этой причине за плодами беременных женщин с этим профилем антител тщательно наблюдают, обычно с помощью электро- или эхокардиограммы плода, ни для чего не требуются иглы или другие инвазивные процедуры.

    Антифосфолипидные антитела

    Антифосфолипидные антитела (aPL) встречаются примерно у одной трети пациентов с волчанкой; около 10% пациентов с волчанкой могут иметь антифосфолипидный синдром (APS), который характеризуется повторяющимися тромбами, осложнениями при беременности и другими особенностями. Лабораторные тесты, которые идентифицируют aPL:

    • Волчаночный антикоагулянт (LAC), тест на свертываемость крови (иногда называемый конкретным проведенным тестом, таким как aPTT или dRVVT)
    • Антикардиолипин (aCL), который состоит из трех подкомпонентов, lgG, lgA, lgM
    • Анти-бета2гликопротеин 1 (aB2GP1), который имеет те же три подкомпонента

    LAC является наиболее важным из этих антител.Из подкомпонентов aCL и aB2GP1 наиболее важным является IgG. Как и в случае с другими аутоантителами, сильно положительные тесты намного важнее, чем слабоположительные. LAC может быть представлен как соотношение (1: 3 - положительный результат, 1: 5 или 1: 6 - сильный положительный результат) или как секунды, необходимые для образования сгустка, по сравнению с нормой, полученной в тот день (если нормальное значение составляет 28 секунд, 35 секунд и выше были бы однозначно положительными, а 60 секунд - очень сильно положительными). Для aCL и aB2GP1, используя стандартные международные единицы, нормальное значение обычно составляет 16 или 20, сомнительное 21-40, положительное 41-80 и высокое положительное значение> 80.Поскольку ряд инфекций и травм могут вызывать временно положительные антитела, для диагностики антифосфолипидного синдрома (APS) обычно требуется, чтобы антитело присутствовало не менее 12 недель.

    Если обнаружены aPL и у пациентки нет сгустков крови и она не беременна, лечение обычно не требуется, хотя индивидуальные обстоятельства могут предполагать использование аспирина или гидроксихлорохина, а иногда и других лекарств, если риск образования тромба высок, например, в скором времени. полет на самолете или операция.Если у пациента есть сгусток крови или другие признаки APS, может потребоваться антикоагулянтная терапия (разжижение крови), потенциально пожизненная.

    Дополнительное тестирование для лечения волчанки

    Уровень дополнения: C3, C4 и CH50

    Система комплемента - это серия из более чем 15 белков, которые собираются по типу домино для уничтожения бактерий и вирусов, вторгающихся в организм. Сигнал, который запускает каскад домино (называемый «активирующим» комплементом), заключается в том, что антитело встречает антиген (бактерию или вирус).Поскольку аутоантитела к волчанке дают один и тот же сигнал и активируют комплемент, измерение комплемента можно использовать для мониторинга волчанки. Поскольку они дают достаточно информации, обычно достаточно измерить только два белка комплемента, называемые C3 и C4. CH50 измеряет все белки комплемента одновременно и иногда дает дополнительную информацию, но это гораздо более сложный тест. В особых обстоятельствах можно измерить другие компоненты дополнения.

    Низкие уровни C3 и C4, ниже 60 для C3 и 15 для C4 (по обычным американским меркам), возникают при активной волчанке, особенно при заболевании почек или иммунном распаде клеток крови (аутоиммунная гемолитическая анемия, AIHA).Некоторые виды волчанки, например, заболевания головного мозга, не вызывают низкого уровня комплемента.

    Низкие уровни комплемента не специфичны для волчанки и могут наблюдаться при других иммунных заболеваниях и тяжелых инфекциях. Около 10% пациентов с волчанкой рождаются с аномальными компонентами комплемента, особенно C4, поэтому их анализы всегда ненормальны. Соответствующим образом интерпретированные в контексте уровни C3 и C4 указывают на активность заболевания. У большинства пациентов на выздоровление после обострения указывает восстановление нормального уровня комплемента.У явно здорового пациента, который обычно имеет нормальный уровень комплемента, снижение может сигнализировать о надвигающемся обострении и, следовательно, о необходимости тщательного наблюдения.

    Панели автоантитела

    Несколько коммерческих лабораторий начали продавать панельные тесты, которые объединяют несколько из вышеперечисленных тестов и иногда добавляют дополнительные тесты, такие как комплемент, связанный с эритроцитами, который, по их словам, дает лучшую информацию и удобнее, чем стандартные тесты. На момент написания этой статьи нет доказательств того, что эти тесты полезны.Ложные срабатывания - обычное дело. Поскольку многие тесты не нужно проверять повторно, стоимость мониторинга пациентов в соответствии с панелями, вероятно, выше, чем стоимость выбора тестов для конкретного пациента, как это делает сейчас большинство врачей.

    Тесты, используемые для контроля волчанки и общего состояния здоровья

    Приведенные ниже тесты помогают отслеживать активность заболевания и направлять лечение. Если результаты ненормальные, вероятно, потребуется дальнейшая оценка, чтобы увидеть, вызывает ли заболевание или лечение проблемы.

    Общий анализ крови

    CBC предоставляет информацию о количестве красных кровяных телец (RBC), лейкоцитов (WBC) и тромбоцитов, а также о состоянии эритроцитов, которые могут быть аномальными при волчанке и могут нуждаться в лечении. Общие проблемы:

    • Низкий уровень эритроцитов (гематокрит, гемоглобин). В норме гематокрит 35-40%, гемоглобин 11,5-15,0. Низкие значения указывают на анемию; Общие причины анемии включают активную волчанку, АИГА, кровотечение, токсичность лекарств, а иногда и генетические аномалии, такие как талассемия или серповидно-клеточная анемия.
    • Низкий уровень лейкоцитов (лейкопения). Почти все нелеченные пациенты с СКВ страдают лейкопенией - это ключ к постановке диагноза. Нормальное количество - 4500–10 000. WBC защищают от инфекции. Аномально низкий уровень лейкоцитов может быть вызван волчанкой, токсичностью лекарств и некоторыми инфекциями. Умеренно низкий показатель не важен, за исключением информации, которую он дает, но если он ниже 2000, пациент подвергается риску заражения.
    • Низкие тромбоциты (тромбоцитопения). Это также часто встречается при волчанке. Нормальное количество - 150 000–300 000.Причинами низкого уровня тромбоцитов могут быть волчанка, лекарства и другие болезни. Счетчики от 30 000 до 100 000 служат предупреждением. Число ниже 30 000 указывает на то, что у пациента есть риск кровотечения и что его нужно лечить.
    Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

    СОЭ - косвенный показатель воспаления. Высокая СОЭ, если нет других причин для ее повышения, например инфекция, свидетельствует об активной волчанке; низкий тест обнадеживает. Тест прост и дешев, но неспецифичен и может быть неточным.Нормальные значения для женщин моложе 50 лет: 0-20 мм / час или> 50 лет: 0-30 мм / час; для мужчин <50,0–15 мм / час; > 50 лет: 0-20 мм / час.

    C-реактивный белок (CRP)

    CRP, как и СОЭ, является косвенным признаком воспаления, но более специфичен для определения активности заболевания, поскольку на него не влияет такое количество переменных. Уровни могут быть высокими у тучных людей и при инфекциях. Нормальное значение <1,0.

    Как ни странно, кардиологи используют показатель, называемый высокочувствительным СРБ (вчСРБ), для прогнозирования риска сердечных заболеваний.ВчСРБ - это тот же тест, который проводится по-другому и проводится у нормальных людей без СКВ или других заболеваний. Он примерно в 10 раз более чувствителен, чем стандартный CRP; его нормальное значение <0,1. Результат 0,8, который может быть ненормальным для нормального человека, не вызывает беспокойства у человека с СКВ.

    Полная метаболическая панель (CMP) или биохимический профиль (BCP)

    У этой панели есть несколько названий, которые рассматривают печень, почки, эндокринные и другие функции. Внутри панели:

    • Глюкоза - мера диабета
    • Уровни натрия (Na), калия (K) и хлорида (Cl), креатинина (Cr) и азота мочевины крови (BUN) измеряют в основном функцию почек, но также и другие показатели
    • Аспартаттрансаминаза (AST), аланинтрансаминаза (ALT), щелочная фосфатаза (alkP) и билирубин измеряют функцию печени.
    • Лактодегидрогеназа (ЛДГ) измеряет функцию печени и часто бывает высокой при формах заболеваний, при которых происходит повреждение тканей.
    Моча под микроскопом

    Поскольку пациенты с волчанкой склонны к заболеваниям почек, анализы мочи назначают регулярно. Анализы мочи оцениваются на:

    • pH - чтобы определить, является ли моча кислой (нормальной) или щелочной (указывает на инфекцию или проблемы в функционировании почек).
    • Белок - уровень должен быть 0 или след.Наличие белка может указывать на заболевание почек
    • Соотношение протеин / креатинин - это дополнительный тест для количественной оценки протеина, если вышеуказанное является ненормальным.
    • WBC - обычно присутствует только небольшое количество; высокое количество лейкоцитов в моче может указывать на инфекцию мочевыводящих путей
    • Кровь - более чем очень небольшое количество эритроцитов или положительный результат теста на гемоглобин могут указывать на заболевание мочевого пузыря или почек или камни в почках (если у женщины нет менструального цикла)
    • Цилиндры - редко, но предполагают более тяжелое заболевание почек
    • Бактерии - указывают на инфекцию, если образец был собран надлежащим образом
    Рентген, ультразвук, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ангиограммы, ПЭТ-сканирование, исследования МПК

    Подробное обсуждение этих тестов выходит за рамки данной статьи.Ниже приведены краткие описания:

    • Рентген позволяет увидеть суставы и кости, а также воздух в тканях, например легких и кишечнике. При волчанке они в основном используются для проверки наличия пневмонии (грудной клетки) или повреждения костей из-за остеопороза или остеонекроза. Иногда краситель (контрастное вещество) вводится путем инъекции или перорально, чтобы получить более четкое изображение. Рентген может быть вредным для плода.
    • Ультразвук отражается от тканей, чтобы увидеть их структуру. Они используются для осмотра суставов, сердца, плодов внутри матери, живота и других органов.Они безопасны при беременности.
    • КТ (компьютерная томография) - это очень мощные рентгеновские лучи, которые показывают мелкие детали костей и суставов и позволяют визуализировать мягкие ткани. КТ-сканирование особенно используется в легких для поиска инфекции, сгустка крови или рубца; мозг при инсульте, травме или опухоли; живот на предмет опухоли или абсцесса; и конечности при костных аномалиях. Они используют рентгеновские лучи и могут нанести вред плоду.
    • При сканировании
    • МРТ (магнитно-резонансная томография) используются магнитные поля, а не рентгеновские лучи, чтобы показать мельчайшие детали каждой части тела, особенно головного мозга и мягких тканей конечностей, а также других органов.Их безопасно использовать во время беременности. Особые правила регулируют их использование у людей с металлическими имплантатами, такими как кардиостимуляторы или искусственные суставы.
    • Ангиограммы - это изображения кровеносных сосудов, полученные путем инъекции или проглатывания красителя, чтобы показать мелкие детали кровеносных сосудов. Их можно сделать с помощью рентгена, КТ, МРТ или УЗИ, в зависимости от конкретной ситуации и потребности.
    • ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) измеряет локальные области высокой метаболической активности (насколько занят орган) путем введения радиоактивного вещества, а затем фотографирования, чтобы увидеть, насколько орган «загорается».Обычно он используется для поиска опухоли или инфекции, а иногда и для воспаленных кровеносных сосудов или других тканей.
    • BMD (минеральная плотность кости) используется для измерения прочности костей, обычно при остеопорозе.

    Резюме

    Г-жа Ричи завершила свою презентацию, использовав сценарии случаев, чтобы продемонстрировать множество способов использования лабораторных тестов в сочетании с другой соответствующей информацией для постановки диагноза волчанки. Важно отметить, что:

    • При диагностике и лечении волчанки медицинские работники будут учитывать человека в целом.Диагностика и лечение основаны на физикальном осмотре, лабораторных тестах и ​​других исследованиях изображений.
    • Волчанка у каждого человека уникальна, и нет двух одинаковых пациентов с волчанкой.
    • Лабораторные тесты помогут решить задачу диагностики, лечения и мониторинга заболевания.
    • Каждый лабораторный тест предоставляет информацию о различных компонентах волчанки.
    • Лабораторные тесты также могут помочь врачам лучше понять различные характеристики волчанки у пациента.
    • Пациенты должны общаться со своими врачами и обязательно спрашивать о результатах своих лабораторных анализов, чтобы получить более четкое представление о своем заболевании.

    Узнайте больше о семинаре по SLE в HSS, бесплатной группе поддержки и обучения, проводимой ежемесячно для людей с волчанкой, их семей и друзей.

    Обновлено: 18.07.2019

    Авторы

    Моника Ричи, MSN, ANP-BC / GNP
    Координатор медсестер Центра помощи волчанке Мэри Киркленд
    Координатор медсестер Программы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний

    Майкл Д.Локшин, МД
    Лечащий ревматолог, Госпиталь специальной хирургии
    Директор, Центр Барбары Волкер для женщин и ревматических заболеваний .
    Показатели алт и аст норма единицы измерения: Биохимический анализ крови: расшифровка у взрослых

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *