Подкожная эмфизема лечение: Подкожная эмфизема | Симптомы, лечение заболевания

^A

^{, больница каблутуры, каблута of Queensland, St Lucia, Queensland, Australia}

Daniel Mehanna

^a Отделение общей хирургии больницы Caboolture, Caboolture, Австралия

^a Отделение общей хирургии больницы Caboolture, Caboolture, Австралия 9007

3 Медицинский факультет Университета Квинсленда, Сент-Люсия, Квинсленд, Австралия

Поступила в редакцию 17 ноября 2017 г.; Пересмотрено 4 января 2018 г .; Принято 29 января 2018 г.

Это статья в открытом доступе по лицензии CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Abstract

Введение

Подкожная эмфизема (SE) является частым и часто самоизлечивающимся осложнением трубной торакостомии или других кардиоторакальных процедур. В редких случаях тяжелая и обширная хирургическая эмфизема, характеризующаяся пальпируемым натяжением кожи, дисфагией, дисфонией, закрытием век или ассоциированная с пневмоперитонеумом, нарушением проходимости дыхательных путей, «феноменом напряжения» и дыхательной недостаточностью, требуют лечения.

Описание клинического случая

Женщина 67 лет поступила с обширным спонтанным пневмотораксом на фоне терминальной стадии хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и недавно диагностированного рака легкого, у которой развилась обширная хирургическая эмфизема после установки плеврального дренажа. Немедленное улучшение наблюдалось после введения межреберного катетера большого диаметра 26 French (Fr.), подкожного дренажа, который поддерживался при низкой аспирации (-5 см H ₂ O) еще в течение 24 часов.

Обсуждение

В литературе описано несколько методов лечения обширной подкожной эмфиземы, в том числе: неотложная трахеостомия, множественное подкожное дренирование, надключичные «дыхательные отверстия» и подкожные дренажи или просто усиление аспирации при дренировании грудной клетки in situ. Здесь широкопроходной фенестрированный подкожный дренаж, поддерживающий низкое отрицательное давление, также обеспечивал необходимую декомпрессию.

Заключение

В связи с отсутствием сравнительного исследования для определения наиболее эффективного метода лечения обширной подкожной эмфиземы этот случай подчеркивает эффективный, простой и безопасный вариант лечения.

Ключевые слова: Пневмоторакс, Подкожная эмфизема, Дренаж, Низкое всасывание, Межреберный катетер, История болезни

1.

Хирургическая эмфизема (SE), осложняющая трубчатую торакостомию при пневмотораксе, является распространенным явлением. Обычно это доброкачественное, самоограничивающееся течение, требующее только консервативных мер [ ¹ ]. В некоторых случаях он может быть обширным, быстро увеличиваться, уродовать и угрожать жизни, что требует вмешательства. Как описано Шриванасом и соавт., обширная хирургическая эмфизема может быть изнурительной формой, вызывающей ощутимое напряжение кожи, дисфагию, дисфонию, закрытие век или ассоциированную с пневмоперитонеумом, нарушением проходимости дыхательных путей, «феноменом напряжения» и дыхательной недостаточностью [ ^{2 , 3} ]. Здесь сообщается о случае обширной хирургической эмфиземы, леченной подкожным дренированием в соответствии с критериями SCARE [ ⁴ ].

2. История болезни

67-летняя женщина доставлена ​​в отделение неотложной помощи с внезапным появлением одышки с насыщением кислородом 71% на 4 л кислорода через носовые канюли. В анамнезе у нее была тяжелая ХОБЛ на домашнем кислороде, она проходила химиотерапию по поводу метастатической аденокарциномы легкого и антикоагулянтную терапию низкомолекулярным гепарином после недавнего диагноза легочной эмболии. Газы артериальной крови при поступлении свидетельствовали о гипоксии с декомпенсированным респираторным ацидозом, а рентгенография грудной клетки показала большой правосторонний пневмоторакс (). Дополнительный кислород давали с помощью маски Вентури с целью поддержания оксигенации на уровне от 88% до 92%, учитывая ее форму ХОБЛ, сохраняющую углекислый газ.14 Шр. Внутриплевральный дренаж грудной клетки установлен в 5-м межреберье по методике Сельдингера и соединен с системой подводного пломбирования на гравитационном дренаже. Одышка у пациента значительно уменьшилась, но в последующие 24 часа была отмечена прогрессирующая хирургическая эмфизема с поражением туловища, верхних конечностей, шеи и лица. Рентген грудной клетки показал выраженную хирургическую эмфизему и частичную реинфляцию правого легкого. Перфораторы межреберного катетера (ICC) были внутригрудными, но близко к грудной стенке, а дренажная система пузырилась и раскачивалась, что свидетельствует о незаращенной функционирующей плевральной дренажной трубке.Межреберный катетер был перемещен и применено высокое давление аспирации стенки (эквивалентно -40 см H ₂ O), но подкожная эмфизема прогрессировала, вызывая ощутимое напряжение кожи вокруг ее шеи, дисфонию, дисфагию и закрытие глазного яблока (). В связи с ухудшением симптомов и нарастающим дистрессом пациента было принято решение о декомпрессии хирургической эмфиземы с подкожным дренированием. Подходы, описанные Sheriff et al. использовались как общие руководства [ ^{5 , 6} ].После местной анестезии выполняли поперечный разрез кожи длиной 2 см по передней средней подмышечной линии, примерно по третьему межреберью, выше существующего внутриплеврального дренажа и в месте максимальной подкожной крепитации. Каудокраниально ориентированный подкожный ход длиной около 8 см был создан непосредственно над грудной фасцией с помощью тупой диссекции. Крупнокалиберный, 26 Шр. межреберный катетер подрезали по размеру, осторожно ввели в созданный тракт, зафиксировали швами-держалками и соединили с подводной дренажной системой, установленной на низком отсасывании -5 см H ₂ O.Быстрая декомпрессия была достигнута в течение часа, после чего пациентка смогла открыть глаза.

Большой правосторонний пневмоторакс при поступлении.

а) Развитие подкожной эмфиземы после введения ICC. б) Тяжелая, обширная подкожная эмфизема, вызывающая закрытие век и отек лица.

Подкожный дренаж оставался на низкой аспирации в течение 24 часов. Ее легкое полностью расправилось через три дня, и компьютерная томография грудной клетки (КТ) подтвердила разрешение ее пневмоторакса (4).ICC был удален на третий день, а подкожный дренаж был удален через пять дней, на этом этапе пациент вернулся к исходному состоянию до выписки.

Через три дня после установки подкожного дренажа A) Уменьшение отека лица B) КТ головы и шеи, показывающая степень подкожной эмфиземы лица C) КТ грудной клетки, демонстрирующая реинфляцию легкого и положение ICC и подкожного дренажа.

3. Обсуждение

Подкожная эмфизема может быть вторичной по отношению к пневмотораксу или осложнению введения плевральной дренажной трубки.По данным двух ретроспективных исследований, проведенных Ball et al., примерно каждая пятая трубная торакостомия по поводу пневмоторакса приводит к подкожной эмфиземе. и Джонс и др. [ ^{7 , 8} ]. Хирургическая эмфизема, осложняющая введение плевральной дренажной трубки по поводу пневмоторакса, чаще наблюдается при травмах, большом и двустороннем пневмотораксе, бронхоплевральных свищах и искусственной вентиляции легких. Этому явлению приписывают несколько предотвратимых причин, таких как неправильное размещение зонда, закупорка зонда, смещение бокового порта и большее количество плевральных дренажей [ ⁸ ].

Воздух, поступающий из легких, может вызывать подкожную эмфизему двумя механизмами. Во-первых, при прокалывании париетальной плевры воздух из пневмоторакса может попасть непосредственно в грудную стенку и подкожные ткани [ ⁹ ]. Во-вторых, Macklin в 1939 г. описал альтернативный путь, при котором разрыв альвеол у их основания может привести к попаданию воздуха в периваскулярную адвентицию, которая имеет тенденцию расслаиваться проксимально внутри бронховаскулярной оболочки по направлению к средостению [^-10].Поскольку существует непрерывность висцеральных пространств между отделами мягких тканей шеи, средостения и забрюшинного пространства, аберрантный воздух из альвеолярного разрыва может декомпрессировать из средостения в эти области или проходить поверхностно к эндоторакальной фасции в подкожные ткани [ ¹¹ ] . Подкожный воздух из шеи может распространяться на лицо и веки, вызывая закрытие глазного яблока. Иногда медиастинальная плевра может разорваться и вызвать пневмоторакс [ ¹¹ ]. Считается, что этот механизм может быть ответственен за спонтанный пневмоторакс, а не за разрыв субплевральных пузырьков в большинстве случаев [ ¹¹ ].

Основной целью лечения тяжелой подкожной эмфиземы является декомпрессия входа в грудную клетку и шеи для поддержания проходимости дыхательных путей, поэтому часто рекомендуется экстренная трахеостомия [ ⁵ ]. В литературе описаны различные другие успешные методы. Серфолио и др. сообщили о практике усиления аспирации на функционирующей in situ плевральной дренажной трубке при высокой аспирации (до -40 см H ₂ O) [ ¹² ]. Это облегчило бы СЭ в двух третях случаев, и если хирургическая эмфизема все еще прогрессирует с последующим закрытием глазного яблока, тогда может быть введена вторая плевральная дренажная трубка.Сообщалось как о надключичных, так и надключичных небольших разрезах кожи (примерно 2 см по среднеключичной линии, на полпути между соском и ключицей), которые служат «отверстиями для дыхания» для повторного мануального декомпрессионного массажа подкожного воздуха [ ¹² ]. Бьюн и др. применили вакуумную терапию (VAC) к этим «дыхательным отверстиям» с непрерывным отсасыванием при -150 мм рт.ст. для лечения массивной подкожной эмфиземы, связанной с вентилятором [ ¹³ ]. Описано множество полужестких трубок большого диаметра, включая дренажи Джексона-Пратта, обычные грудные дренажи с ангиокатетерами меньшего диаметра просвета, канюли с боковыми отверстиями и дренажи типа Пенроуза, устанавливаемые подкожно, с помощью ручного декомпрессионного массажа или без него [^{, 14].} ].

Джонсон и др. и Ахмед и др. недавно проанализировали различные методы, описанные в литературе, в основном небольшие ретроспективные исследования и отчеты о случаях, чтобы выделить преимущества и недостатки каждого метода. Повторная ручная декомпрессия через разрезы типа «дыхательное отверстие» может быть обременительной, в то время как VAC-терапия может создать потенциальный косметический дефект [ ¹⁵ ]. Катетеры малого диаметра могут быть склонны к закупорке, и для их рассасывания требуется больше времени. Ахмед и др. объединил эти методы, используя 12 Fr.подкожный подключичный дренаж с постоянной высокой аспирацией при -150 мм рт. ст. с помощью ручного декомпрессионного массажа [ ³ ].

В представленном здесь случае подкожный дренаж большого диаметра был установлен по передней подмышечной линии, а не по подключичной, из-за соображений косметического эффекта и наличия ткани женской молочной железы спереди. Кроме того, максимальное место подкожной крепитации располагалось латерально, а отсутствие воздуха в средостении на рентгенограмме свидетельствует о том, что механизм, скорее всего, связан с прямой инфильтрацией воздуха в подкожные ткани через разрыв париетальной плевры. Поэтому размещение дренажа в этом положении было сочтено наиболее целесообразным. Существующее разделение плоскостей тканей подкожной эмфиземой также облегчало введение дренажа.

4. Заключение

Подкожная эмфизема часто осложняет трубную торакостомию, но обычно имеет доброкачественное течение. Тем не менее, обширный SE может добавить значительную заболеваемость и требует вмешательства. SE является редким состоянием, и стандартные методы лечения недостаточно четко определены, поэтому в литературе было несколько сообщений с разной степенью успеха.В этом случае описывается использование подкожного дренажа большого диаметра, который представляет собой простой и экономически эффективный подход, который увеличивает риск для пациента и может обеспечить быструю и устойчивую декомпрессию хирургической эмфиземы.

Конфликт интересов

Нет.

Этическое одобрение

Этическое одобрение не требуется для отчетов о случаях заболевания в больнице Caboolture и больницах QLD Health.

Согласие

От пациента было получено письменное информированное согласие на публикацию данного клинического случая и прилагаемых изображений.Копия письменного согласия доступна для ознакомления главному редактору этого журнала по запросу.

Вклад автора

Куок Тран участвовал в сборе данных, их анализе и написании. Рё Мизумото участвовал в сборе данных, критически пересматривая важный интеллектуальный контент и окончательно утверждая его перед отправкой. Доктор Даниэль Механна участвовал в разработке концепции случая, пересмотре важного интеллектуального содержания и окончательном утверждении отчета под руководством хирурга.

Регистрация научных исследований

Зарегистрировано.

Ссылки

Подкожная эмфизема — StatPearls — NCBI Bookshelf

Продолжение обучения

Подкожная эмфизема — это генерация de novo или инфильтрация воздуха под кожные слои кожи.Развитие подкожного воздуха может быть доброкачественным симптомом или признаком более глубокого, более беспокоящего патологического состояния. В рамках этого мероприятия будут рассмотрены этиология, факторы риска и лечение подкожной эмфиземы, а также важность межпрофессиональной помощи при оценке и лечении пострадавших пациентов.

Цели:

• Объясните разницу между доброкачественной и обширной подкожной эмфиземой.

• Обзор симптомов пациента, связанных с подкожной эмфиземой.

• Схема лечения подкожной эмфиземы.

• Определите, как межпрофессиональная команда может улучшить лечение и как общение будет способствовать улучшению результатов лечения пациентов с подкожной эмфиземой.

Введение

Подкожная эмфизема представляет собой генерацию de novo или инфильтрацию воздуха в подкожный слой кожи. Кожа состоит из эпидермиса и дермы, при этом подкожная клетчатка находится под дермой.Распространение воздуха может вовлекать подкожные и глубокие ткани, при этом неэкстенсивное подкожное распространение менее опасно для клинического ухудшения. Однако развитие подкожной эмфиземы может указывать на то, что воздух занимает другую более глубокую область тела, невидимую невооруженным глазом. Экстравазация воздуха в другие полости и пространства тела может вызвать пневмомедиастинум, пневмоперитонеум, пневморетроперитонеум и пневмоторакс. Воздух проходит из этих областей по градиенту давления между внутриальвеолярным и периваскулярным интерстицием, распространяясь на голову, шею, грудь и живот, соединяя фасциальные и анатомические плоскости.[1] Воздух преимущественно будет скапливаться в подкожных областях с наименьшим напряжением до тех пор, пока давление не увеличится настолько, чтобы рассечь его по другим плоскостям, вызывая обширное подкожное распространение, что может привести к респираторному и сердечно-сосудистому коллапсу.[2]

Этиология

Подкожная эмфизема может быть результатом хирургической, травматической, инфекционной или спонтанной этиологии. Повреждение грудной полости, пазух, костей лица, баротравма, перфорация кишечника или легочные пузыри являются некоторыми распространенными причинами. Ятрогенные причины могут возникать из-за неисправности или разрыва контура вентилятора , неправильного закрытия отсечного клапана, маневров Вальсальвы , которые повышают давление в грудной клетке, и травмы дыхательных путей. Воздух может попасть в подкожные пространства через небольшое повреждение слизистой оболочки трахеи или глотки во время травматической интубации, чрезмерного надувания манжет эндотрахеальной трубки (ЭТ) или повышенного давления в дыхательных путях при закрытой голосовой щели.[3] Повреждение пищевода во время установки желудочного зонда также может создать сообщающиеся точки входа для прохода воздуха.[4] Воздух может попасть в подкожную клетчатку через мягкие ткани шеи при трахеотомии, через грудную стенку при артроскопической операции на плече, через конечности в результате несчастных случаев на производстве, через перфорацию кишечника или пищевода без повреждения легких или через трубчатую торакостомию. след или в ходе процедур центрального венозного доступа, или чрескожной или трансбронхиальной биопсии легкого. Подкожная эмфизема также наблюдалась после инсуффляции воздуха во время лапароскопии современной эпохи и через женские половые пути во время гинекологического осмотра, душа, послеродовых упражнений или вдувания во влагалище, особенно во время беременности.

 Положительное давление, возникающее при вдохе вентилятора, может способствовать расширению газа через сообщающиеся фасциальные плоскости по градиенту парциального давления. В то время как неинвазивная вентиляция коррелирует с более низким уровнем баротравмы, вентиляция с использованием мешка и маски при СЛР и неправильное крепление кислородной маски, препятствующее выдоху, могут иметь разрушительные последствия.[5] Также были сообщения о случаях эпидуральной эмфиземы, которая мигрирует подкожно во время техники «потеря сопротивления воздуха» для эпидуральных катетеров.[6] В другом отчете о случае у пациента развилась массивная двусторонняя подкожная эмфизема без признаков пневмоторакса с послеоперационной тошнотой и рвотой.[4]

Эпидемиология

Частота подкожной эмфиземы составляет от 0,43% до 2,34% [7]. В исследовании, которое классифицировало подкожную эмфизему в течение 10 лет, наблюдатели отметили, что средний возраст пациентов с подкожной эмфиземой составлял 53 +/- 14,83 года, при этом 71% пациентов были мужчинами.[7] Приблизительно у 77 % пациентов, перенесших лапароскопические процедуры, развивается подкожная эмфизема, хотя это не всегда клинически обнаруживается.[8] Пневмомедиастинум, тесно связанный с развитием подкожной эмфиземы, имеет заболеваемость 1 на 20000 у детей во время приступа астмы, при этом дети в возрасте до 7 лет более восприимчивы.[9] У женщин во втором периоде родов также может возникать подкожная эмфизема от потуг, которая может повышать внутригрудное давление до 50 см ч30 и выше, с частотой 1 случай на 2000 во всем мире [10]. Баротравма легкого при ИВЛ колебалась от 3 до 10% в зависимости от исходных медицинских показаний для интубации.[11] Повреждение трахеи в результате травматической эндотрахеальной интубации чаще встречается у женщин и лиц старше 50 лет. [12] Повреждение трахеи во время эндотрахеальной интубации оценивается в 0,005% случаев [13]. Риск травмы, связанный с однопросветной эндотрахеальной трубкой, колеблется от 1 из 20 000 до 1 из 75 000 и увеличивается для двухпросветных эндоскопических трубок до 0,05–0,19% [14]. Экстренная интубация также является сопутствующим фактором риска разрыва трахеи.[13]

Патофизиология

Считается, что развитие подкожной эмфиземы вызывается следующими механизмами [15][1][15]: ткани

Анамнез и физикальное исследование

Сбор полного анамнеза имеет решающее значение для изучения причин подкожной эмфиземы и ее осложнений.При физикальном обследовании наиболее частым признаком, связанным с подкожной эмфиземой, является крепитация при пальпации. Вздутие живота, грудной клетки, шеи и лица. Также может присутствовать закрытие век, приводящее к зрительным искажениям и изменениям фонации из-за сжатия голосовых связок. При пальпации пораженного участка выявляется треск и ощущение (крепитация). По словам Медейроса, подкожную эмфизему также можно оценить, поместив стетоскоп на кожу и издав таким образом высокочастотный акустический звук.[17] Однако крепитация сама по себе не является патогномоничным признаком экстравазации воздуха в более глубокие структуры; хотя это вероятное указание на то, что воздух существует в другой соединительной фасциальной плоскости, такой как средостение или плевра. У пациентов с обширной подкожной эмфиземой может возникнуть нарушение гемодинамики или дыхания, поэтому крайне важно исследовать причину подкожной эмфиземы у каждого пациента.

Классификация градаций, которая помогает оценить степень подкожной эмфиземы , прошла валидацию в некоторых исследованиях; однако он не применяется повсеместно и не используется рутинно. [7]

Есть предположения, что у пациентов, применяющих ингаляционные кортикостероиды, может быть повышен риск повреждения трахеи при эндотрахеальной интубации из-за рыхлой и тонкой слизистой оболочки.[14] Необходимо получить тщательный анамнез приема лекарств у пациентов, особенно у пациентов с астмой или ХОБЛ, которые уже подвержены повышенному риску развития подкожной эмфиземы.

Оценка

Визуализация, включая рентгенографию и компьютерную томографию (КТ), может помочь в выявлении подкожной эмфиземы.На рентгенограмме на наружных границах грудной и брюшной стенок выявляются прерывистые участки рентгенопрозрачности, часто представляющие собой пушистый вид. На рентгенограмме грудной клетки может присутствовать признак листа гинкго, показывающий полосы газа вдоль большой грудной мышцы, напоминающие лист гинкго. В дополнение к рентгеновским снимкам КТ покажет темные карманы в подкожном слое, свидетельствующие о наличии газа. КТ может быть достаточно чувствительной, чтобы определить источник повреждения, вызывающего подкожную эмфизему, который в противном случае может быть не виден на переднезаднем или боковом рентгеновском снимке.

 Если во время интубации пациента развивается подкожная эмфизема шеи или лица, перед экстубацией рекомендуется выполнить ларингоскопию для оценки возможного нарушения проходимости дыхательных путей или эмфиземы глотки.[18] Кроме того, при подозрении на повреждение дыхательных путей в результате интубации бронхоскопия может помочь определить место повреждения трахеи. Хотя воздух действует как звуковой барьер при использовании ультразвука, подкожная эмфизема может проявляться гиперэхогенными рассеянными уплотнениями.Поместив ультразвуковой датчик на участок кожи без эмфиземы, пневмоторакс можно диагностировать по отсутствию скольжения легкого и А-линии с чувствительностью 95%.[19]

Лечение/управление

В первую очередь следует рассматривать лечение основной причины или провоцирующего фактора, поскольку оно обычно приводит к постепенному разрешению подкожной эмфиземы. В легких случаях, которые не вызывают значительного дискомфорта у пациента, целесообразно наблюдение [7]. Без компартмента или вовлечения глубоких тканей, наблюдаемых, например, после диагностической лапаротомии, для комфорта пациента использовались абдоминальные бандажи.Разрешение подкожной эмфиземы, вероятно, исчезнет менее чем за 10 дней, если источник находится под контролем.[20] У пациентов, которые испытывают постоянный дискомфорт или нуждаются в скорейшем разрешении, высококонцентрация кислорода является хорошо известным лечением, позволяющим вымывать азот и распространять частицы газа у пациента с сопутствующим пневмотораксом и/или пневмомедиастинумом.[21]

Во время эндотрахеальной интубации может произойти травма задней части трахеи, вызывающая линейный разрыв слизистой оболочки.Может потребоваться трахеостомия, чтобы обойти разрыв и предотвратить дальнейшее расширение подкожной эмфиземы или дополнительные осложнения.[14] При разрывах слизистой оболочки эмпирическое назначение антибиотиков широкого спектра действия также может быть полезным для предотвращения развития медиастинита. [14] Для пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, уменьшение дыхательного объема, снижение положительного давления в конце выдоха и минимизация бронхоспазма и задержки воздуха могут остановить прогрессирование и способствовать реабсорбции. [22]

Во время лапароскопических процедур управление инсуффляцией CO2 обычно осуществляется путем увеличения минутной вентиляции.Однако у пациентов, у которых развивается медленное начало и отсроченная гиперкапния, несмотря на минимальную регулировку вентиляции, CO2 может выходить в подкожные слои.[18] Поэтому в послеоперационном периоде у пациента, у которого развилась подкожная эмфизема, тщательно оценивайте состояние дыхательных путей, рассмотрите возможность повторной интубации или отсроченной экстубации для защиты дыхательных путей и лечите респираторный ацидоз/гиперкапнию, которые могут возникнуть в результате абсорбции газов.

Имеются сообщения о том, что у пациентов с обширной подкожной эмфиземой двусторонние надключичные разрезы длиной 2 см могут уменьшить дальнейшее расширение подкожной клетчатки. [7] В отчете о случае пациент с обширной подкожной эмфиземой после торакостомии успешно лечился с помощью подкожного дренажа, помещенного поверхностно к грудной фасции на низкой аспирации.[23] Большинство экспертов приберегают инвазивную терапию в случаях увеличения обструкции дыхательных путей или нарушения сердечно-сосудистой системы.

Дифференциальный диагноз

В отдельных случаях подкожная эмфизема была ошибочно принята за аллергические реакции и ангионевротический отек после того, как у пациента появилось затрудненное дыхание и отек лица.[24] Физикальное обследование может помочь в различении этих двух состояний, поскольку при подкожной эмфиземе губы остаются незатронутыми.[24] Хотя необширная подкожная эмфизема не опасна для жизни, она может указывать на другие опасные для жизни состояния, которые необходимо исследовать и исключить, включая разрыв пищевода, пневмоторакс, перфорацию трахеи/кишечника/диафрагмы и некротизирующие инфекции.[4] Также крайне важно после интубации пациента на искусственной вентиляции легких не предполагать баротравму от альвеолярного повреждения как источник подкожной эмфиземы, а также исследовать на наличие разрывов трахеи в результате травматической интубации. [25]

Прогноз

В большинстве случаев подкожная эмфизема не приводит к летальному исходу и проходит самостоятельно.[7] Даже в случаях механической вентиляции с положительным давлением подкожная эмфизема считается доброкачественной, и корректировка вентиляции не требуется.[25] Однако в случаях быстрого и обширного расширения газа это может быть опасным для жизни. Массивная подкожная эмфизема может вызывать компартмент-синдром, препятствующий расширению стенки грудной клетки, компрессии трахеи и некрозу тканей. При этих ужасных осложнениях без вмешательства могут возникнуть респираторные и сердечно-сосудистые нарушения.[7] Расширение газов также будет ускоряться при использовании закиси азота и вентиляции с положительным давлением, что поспешно ухудшает прогноз и, вероятно, способствует увеличению заболеваемости и смертности.[22]

Осложнения

Напряженное и обширное расширение воздуха в подкожных тканях может препятствовать расширению грудной полости, достижению соответствующих дыхательных объемов, что приводит к десатурации, нарушению дыхания и ужасной остановке сердца. [15][23] Поступление воздуха в шею может вызвать дисфагию и сдавление или закрытие дыхательных путей.При искусственной вентиляции легких, если невозможно достичь соответствующих дыхательных объемов, это может привести к высокому пиковому давлению и вызвать баротравму или расширяющийся пневмоторакс. Если подкожная эмфизема препятствует выходу из грудной клетки, это может препятствовать адекватному потоку воздуха, уменьшать преднагрузку на сердце и приводить к плохой церебральной перфузии.[25] Проникновение подкожного воздуха в гениталии может нарушить нежную сосудистую сеть, снабжающую эти области, вызывая некроз кожи.[7] У пациентов с кардиостимуляторами это может привести к нарушению работы устройства из-за попадания воздуха в генератор импульсов.[26]

Консультации

Консультации других специалистов зависят от выявленного источника подкожной эмфиземы. Например, при разрыве трахеи следует обратиться к торакальному хирургу. При подозрении на перфорацию кишечника рекомендуется консультация общего хирурга.

Сдерживание и обучение пациентов

Для пациентов с ограниченной подкожной эмфиземой обучение может помочь значительно облегчить состояние. Инструктирование пациентов о том, что воздух может вызывать дискомфорт и необычные звуки при прикосновении, является доброкачественным процессом, который быстро проходит.В случаях закрытия глазного яблока информирование о том, что это обратимая причина потери зрения из-за отека век, может облегчить опасения. В случаях массивной подкожной эмфиземы обсуждение методов декомпрессии и возможных последствий позволит пациенту принять информированное решение о своем лечении. Кроме того, при согласии пациентов на общую анестезию информирование о риске подкожной эмфиземы повысит осведомленность об ожидаемом лечении, если подкожная эмфизема действительно разовьется.

Улучшение результатов медицинской бригады

Помощь со стороны различных членов медицинской бригады, включая врачей, медсестер, фармацевтов и других специалистов в области здравоохранения, обеспечивает различные взгляды и наборы навыков в оценке пациентов, ведении и лечении подкожной эмфиземы, когда все лица, осуществляющие уход, работают совместно . В отделении послеанестезии или в отделении интенсивной терапии медсестры могут обрисовывать газовое распространение ручкой, наблюдать за жизненно важными показателями и наблюдать за пациентом чаще, чем врач.Оценить степень подкожной эмфиземы можно легко у постели больного.[7] Привлечение врачей-специалистов также необходимо для обеспечения комплексного ухода за пациентом, включая выявление пациентов с высоким риском развития подкожной эмфиземы. Рентгенолог может обнаружить наличие подкожной эмфиземы, которая может быть не обнаружена при осмотре, и определить вероятный источник газового распространения. Специалисты по торакальной, общей или другой хирургии могут контролировать прогрессирование во время операции, а также, при необходимости, обеспечивать хирургическую фиксацию источника подкожной эмфиземы.Анестезиологи проводят предоперационную оценку риска с использованием системы оценок ASA, обеспечивают безопасность дыхательных путей, управляют настройками вентилятора, а также выполняют бронхоскопию и чреспищеводную эхокардиограмму для диагностической оценки. [27] [Уровень 3] Ассистенты анестезиолога могут помочь устранить неполадки с аппаратами ИВЛ, когда может присутствовать неисправный клапан или соединение. Респираторные терапевты могут помочь с управлением ИВЛ, неинвазивной оксигенационной терапией для пациентов, нуждающихся в респираторной поддержке, чтобы избежать недостаточного или чрезмерного надувания ЭТ трубки, чтобы избежать регулировки ЭТ трубки без сдувания манжеты.Фармацевты могут помочь посоветовать эскалацию антибактериальной терапии при агрессивных некротизирующих инфекциях, вызывающих подкожную эмфизему.

Подкожная эмфизема может быть самокупирующимся процессом или неотложной медицинской/хирургической помощью, требующей вмешательства. Межпрофессиональный и межпрофессиональный подход имеет большое значение при диагностике и лечении пациентов с подкожной эмфиземой. [Уровень 5]

Рисунок

подкожная эмфизема. Предоставлено S Bhimji MD

Рисунок

Подкожная эмфизема.Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.

Maunder RJ, Pierson DJ, Hudson LD. Подкожная и медиастинальная эмфизема. Патофизиология, диагностика и лечение. Arch Intern Med. 1984 июль; 144 (7): 1447-53. [PubMed: 6375617]

2.

Диксит Р., Джордж Дж. Подкожная эмфизема при полостном туберкулезе легких без пневмоторакса или пневмомедиастинума. Легкая Индия. 2012 янв; 29 (1): 70-2. [Бесплатная статья PMC: PMC3276041] [PubMed: 22345920]

3.

Салливан Т.П., Пирсон Д.Дж. Пневмомедиастинум после употребления свободного основания кокаина. AJR Am J Рентгенол. 1997 г., январь; 168 (1): 84. [PubMed: 8976925]

4.

Шуманн Р., Поланер Д.М. Массивная подкожная эмфизема и внезапное нарушение проходимости дыхательных путей после послеоперационной рвоты. Анест Анальг. 1999 г., сентябрь 89(3):796-7. [PubMed: 10475327]

5.

Ньютон Н.И., Адамс А.П. Чрезмерное давление в дыхательных путях во время анестезии. Опасности, последствия и профилактика. Анестезия. 1978 г. , сен; 33 (8): 689–99.[PubMed: 717713]

6.

Долински С.Ю., Мик Э., Гробан Л. Необычный случай подкожной эмфиземы. Анест Анальг. 1999 г., июль; 89 (1): 150-1. [PubMed: 10389794]

7.

Агаджанзаде М., Дехнади А., Эбрахими Х., Фаллах Каркан М., Хаджех Джахроми С., Амир Маафи А., Агаджанзаде Г. Классификация и лечение подкожной эмфиземы: 10-летний опыт. Индийский Дж. Сург. 2015 декабрь; 77 (Приложение 2): 673-7. [Бесплатная статья PMC: PMC4692895] [PubMed: 26730086]

8.

Ott DE.Подкожная эмфизема за пределами пневмоперитонеума. JSLS. 2014 янв-март;18(1):1-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3939322] [PubMed: 24680136]

9.

Гонсалес Гарсия Л., Рей С., Медина А., Майордомо-Колунга Дж. Тяжелая подкожная эмфизема и пневмомедиастинум, вторичные по отношению к неинвазивной вентиляционной поддержке при астматическом статусе. Indian J Crit Care Med. 2016 апр; 20 (4): 242-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4

4] [PubMed: 27303140]

10.

Berdai MA, Benlamkadem S, Labib S, Harandou M.Спонтанный пневмомедиастинум в родах. Деловой представитель Акушер-гинеколог. 2017;2017:6235076. [Бесплатная статья PMC: PMC5339537] [PubMed: 28316849]

11.

Ансуэто А., Фрутос-Вивар Ф., Эстебан А., Алия И., Брошар Л., Стюарт Т., Бенито С., Тобин М.Дж., Элизальде Дж., Палисас Ф., Дэвид С.М., Пиментел Дж., Гонсалес М., Сото Л., Д’Эмпэр Г., Пелоси П. Заболеваемость, факторы риска и исход баротравмы у пациентов с механической вентиляцией легких. Интенсивная терапия Мед. 2004 г., 30 апреля (4): 612-9. [PubMed: 14991090]

12.

Lim H, Kim JH, Kim D, Lee J, Son JS, Kim DC, Ko S. Разрыв трахеи после эндотрахеальной интубации. Отчет о трех случаях. Корейский J Anesthesiol. 2012 март; 62(3):277-80. [Бесплатная статья PMC: PMC3315660] [PubMed: 22474557]

13.

Ghosh I, Behera P, Das B, Gerber CJ. Подкожная эмфизема после эндотрахеальной интубации: клинический случай. Сауди Джей Анаст. 2018 апрель-июнь;12(2):348-349. [Бесплатная статья PMC: PMC5875234] [PubMed: 29628856]

14.

Овари А., Джаст Т., Доммерих С., Хингст В., Бётчер А., Шульдт Т., Гудер Э., Менке Т., Пау Х.В.Консервативное лечение постинтубационных разрывов трахеи — отчет о трех случаях. Дж. Торак Дис. 2014 июнь;6(6):E85-91. [Бесплатная статья PMC: PMC4073406] [PubMed: 24977034]

15.

Абу-Омар Y, Catarino PA. Прогрессирующая подкожная эмфизема и остановка дыхания. JR Soc Med. 2002 г., февраль; 95 (2): 90-1. [Статья бесплатно PMC: PMC1279319] [PubMed: 11823553]

16.

Ahmed Z, Patel P, Singh S, Sharma RG, Somani P, Gouri AR, Singh S. Подкожный аспирационный дренаж высокого отрицательного давления для лечения изнурительной подкожной эмфиземы вторичная по отношению к трубчатой ​​плевральной полости для ятрогенной посткомпьютерной томографии под контролем трансторакальной пункционной биопсии пневмоторакса: отчет о клиническом случае и обзор литературы. Отчет по делу Int J Surg 2016; 26:138-41. [Бесплатная статья PMC: PMC4976133] [PubMed: 27494369]

17.

Медейрос BJDC. Подкожная эмфизема, другой способ диагностики. Rev Assoc Med Bras (1992). 2018 фев; 64 (2): 159-163. [PubMed: 29641666]

18.

Chien GL, Soifer BE. Эмфизема глотки с обструкцией дыхательных путей вследствие лапароскопической паховой герниорафии. Анест Анальг. 1995 г., январь; 80 (1): 201-3. [PubMed: 7802282]

19.

Хусейн Л.Ф., Хагопян Л., Уэйман Д., Бейкер В.Е., Кармоди К.А.Сонографическая диагностика пневмоторакса. J Экстренный травматический шок. 2012 Январь; 5 (1): 76-81. [Бесплатная статья PMC: PMC3299161] [PubMed: 22416161]

20.

Баладжи С.М. Подкожная эмфизема. J Maxillofac Oral Surg. 2015 июнь; 14 (2): 515-7. [Бесплатная статья PMC: PMC4444694] [PubMed: 26028890]

21.

Ahmed AH, Awouda EA. Спонтанный пневмомедиастинум и подкожная эмфизема при системной красной волчанке. BMJ Case Rep. 2010 23 июля 2010 г. [бесплатная статья PMC: PMC3027543] [PubMed: 22767622]

22.

Wang HS, Lin J, Wang F, Miao L. Повреждение трахеи, характеризующееся подкожной эмфиземой и одышкой после неправильного размещения трубки Сенгстакена-Блейкмора: история болезни. Медицина (Балтимор). 2018 июль; 97 (30): e11289. [Бесплатная статья PMC: PMC6078672] [PubMed: 30045253]

23.

Tran Q, Mizumoto R, Mehanna D. Лечение обширной хирургической эмфиземы с подкожным дренированием: клинический случай. Отчет по делу Int J Surg 2018; 44:126-130. [Бесплатная статья PMC: PMC5910498] [PubMed: 29501016]

24.

Дхаван А.К., Сингал А., Бишервал К., Панди Д. Подкожная эмфизема, имитирующая ангионевротический отек. Indian Dermatol Online J. 2016, январь-февраль; 7(1):55-6. [Бесплатная статья PMC: PMC4763584] [PubMed: 26955588]

25.

Gries CJ, Pierson DJ. Разрыв трахеи, приводящий к опасной для жизни подкожной эмфиземе. Уход за дыханием. 2007 г., февраль; 52(2):191-5. [PubMed: 17261208]

26.

Хирн С.Ф., Мэлони Д.Д. Отказ системы кардиостимулятора из-за попадания воздуха в карман генератора импульсов.Осложнение подключичной венепункции для установки электрода. Грудь. 1982 ноябрь; 82 (5): 651-4. [PubMed: 7128234]

27.

Hackett NJ, De Oliveira GS, Jain UK, Kim JY. Класс ASA является надежным независимым предиктором медицинских осложнений и смертности после операции. Int J Surg. 2015 июнь;18:184-90. [PubMed: 25937154]

Подкожная эмфизема — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Подкожная эмфизема — это генерация de novo или инфильтрация воздуха под кожные слои кожи.Развитие подкожного воздуха может быть доброкачественным симптомом или признаком более глубокого, более беспокоящего патологического состояния. В рамках этого мероприятия будут рассмотрены этиология, факторы риска и лечение подкожной эмфиземы, а также важность межпрофессиональной помощи при оценке и лечении пострадавших пациентов.

Цели:

• Объясните разницу между доброкачественной и обширной подкожной эмфиземой.

• Обзор симптомов пациента, связанных с подкожной эмфиземой.

• Схема лечения подкожной эмфиземы.

• Определите, как межпрофессиональная команда может улучшить лечение и как общение будет способствовать улучшению результатов лечения пациентов с подкожной эмфиземой.

Введение

Подкожная эмфизема представляет собой генерацию de novo или инфильтрацию воздуха в подкожный слой кожи. Кожа состоит из эпидермиса и дермы, при этом подкожная клетчатка находится под дермой.Распространение воздуха может вовлекать подкожные и глубокие ткани, при этом неэкстенсивное подкожное распространение менее опасно для клинического ухудшения. Однако развитие подкожной эмфиземы может указывать на то, что воздух занимает другую более глубокую область тела, невидимую невооруженным глазом. Экстравазация воздуха в другие полости и пространства тела может вызвать пневмомедиастинум, пневмоперитонеум, пневморетроперитонеум и пневмоторакс. Воздух проходит из этих областей по градиенту давления между внутриальвеолярным и периваскулярным интерстицием, распространяясь на голову, шею, грудь и живот, соединяя фасциальные и анатомические плоскости.[1] Воздух преимущественно будет скапливаться в подкожных областях с наименьшим напряжением до тех пор, пока давление не увеличится настолько, чтобы рассечь его по другим плоскостям, вызывая обширное подкожное распространение, что может привести к респираторному и сердечно-сосудистому коллапсу.[2]

Этиология

Подкожная эмфизема может быть результатом хирургической, травматической, инфекционной или спонтанной этиологии. Повреждение грудной полости, пазух, костей лица, баротравма, перфорация кишечника или легочные пузыри являются некоторыми распространенными причинами.Ятрогенные причины могут возникать из-за неисправности или разрыва контура вентилятора , неправильного закрытия отсечного клапана, маневров Вальсальвы , которые повышают давление в грудной клетке, и травмы дыхательных путей. Воздух может попасть в подкожные пространства через небольшое повреждение слизистой оболочки трахеи или глотки во время травматической интубации, чрезмерного надувания манжет эндотрахеальной трубки (ЭТ) или повышенного давления в дыхательных путях при закрытой голосовой щели.[3] Повреждение пищевода во время установки желудочного зонда также может создать сообщающиеся точки входа для прохода воздуха.[4] Воздух может попасть в подкожную клетчатку через мягкие ткани шеи при трахеотомии, через грудную стенку при артроскопической операции на плече, через конечности в результате несчастных случаев на производстве, через перфорацию кишечника или пищевода без повреждения легких или через трубчатую торакостомию. след или в ходе процедур центрального венозного доступа, или чрескожной или трансбронхиальной биопсии легкого. Подкожная эмфизема также наблюдалась после инсуффляции воздуха во время лапароскопии современной эпохи и через женские половые пути во время гинекологического осмотра, душа, послеродовых упражнений или вдувания во влагалище, особенно во время беременности.

 Положительное давление, возникающее при вдохе вентилятора, может способствовать расширению газа через сообщающиеся фасциальные плоскости по градиенту парциального давления. В то время как неинвазивная вентиляция коррелирует с более низким уровнем баротравмы, вентиляция с использованием мешка и маски при СЛР и неправильное крепление кислородной маски, препятствующее выдоху, могут иметь разрушительные последствия.[5] Также были сообщения о случаях эпидуральной эмфиземы, которая мигрирует подкожно во время техники «потеря сопротивления воздуха» для эпидуральных катетеров.[6] В другом отчете о случае у пациента развилась массивная двусторонняя подкожная эмфизема без признаков пневмоторакса с послеоперационной тошнотой и рвотой.[4]

Эпидемиология

Частота подкожной эмфиземы составляет от 0,43% до 2,34% [7]. В исследовании, которое классифицировало подкожную эмфизему в течение 10 лет, наблюдатели отметили, что средний возраст пациентов с подкожной эмфиземой составлял 53 +/- 14,83 года, при этом 71% пациентов были мужчинами.[7] Приблизительно у 77 % пациентов, перенесших лапароскопические процедуры, развивается подкожная эмфизема, хотя это не всегда клинически обнаруживается.[8] Пневмомедиастинум, тесно связанный с развитием подкожной эмфиземы, имеет заболеваемость 1 на 20000 у детей во время приступа астмы, при этом дети в возрасте до 7 лет более восприимчивы.[9] У женщин во втором периоде родов также может возникать подкожная эмфизема от потуг, которая может повышать внутригрудное давление до 50 см ч30 и выше, с частотой 1 случай на 2000 во всем мире [10]. Баротравма легкого при ИВЛ колебалась от 3 до 10% в зависимости от исходных медицинских показаний для интубации.[11] Повреждение трахеи в результате травматической эндотрахеальной интубации чаще встречается у женщин и лиц старше 50 лет.[12] Повреждение трахеи во время эндотрахеальной интубации оценивается в 0,005% случаев [13]. Риск травмы, связанный с однопросветной эндотрахеальной трубкой, колеблется от 1 из 20 000 до 1 из 75 000 и увеличивается для двухпросветных эндоскопических трубок до 0,05–0,19% [14]. Экстренная интубация также является сопутствующим фактором риска разрыва трахеи.[13]

Патофизиология

Считается, что развитие подкожной эмфиземы вызывается следующими механизмами [15][1][15]: ткани

Анамнез и физикальное исследование

Сбор полного анамнеза имеет решающее значение для изучения причин подкожной эмфиземы и ее осложнений.При физикальном обследовании наиболее частым признаком, связанным с подкожной эмфиземой, является крепитация при пальпации. Вздутие живота, грудной клетки, шеи и лица. Также может присутствовать закрытие век, приводящее к зрительным искажениям и изменениям фонации из-за сжатия голосовых связок. При пальпации пораженного участка выявляется треск и ощущение (крепитация). По словам Медейроса, подкожную эмфизему также можно оценить, поместив стетоскоп на кожу и издав таким образом высокочастотный акустический звук.[17] Однако крепитация сама по себе не является патогномоничным признаком экстравазации воздуха в более глубокие структуры; хотя это вероятное указание на то, что воздух существует в другой соединительной фасциальной плоскости, такой как средостение или плевра. У пациентов с обширной подкожной эмфиземой может возникнуть нарушение гемодинамики или дыхания, поэтому крайне важно исследовать причину подкожной эмфиземы у каждого пациента.

Классификация градаций, которая помогает оценить степень подкожной эмфиземы , прошла валидацию в некоторых исследованиях; однако он не применяется повсеместно и не используется рутинно.[7]

Есть предположения, что у пациентов, применяющих ингаляционные кортикостероиды, может быть повышен риск повреждения трахеи при эндотрахеальной интубации из-за рыхлой и тонкой слизистой оболочки.[14] Необходимо получить тщательный анамнез приема лекарств у пациентов, особенно у пациентов с астмой или ХОБЛ, которые уже подвержены повышенному риску развития подкожной эмфиземы.

Оценка

Визуализация, включая рентгенографию и компьютерную томографию (КТ), может помочь в выявлении подкожной эмфиземы.На рентгенограмме на наружных границах грудной и брюшной стенок выявляются прерывистые участки рентгенопрозрачности, часто представляющие собой пушистый вид. На рентгенограмме грудной клетки может присутствовать признак листа гинкго, показывающий полосы газа вдоль большой грудной мышцы, напоминающие лист гинкго. В дополнение к рентгеновским снимкам КТ покажет темные карманы в подкожном слое, свидетельствующие о наличии газа. КТ может быть достаточно чувствительной, чтобы определить источник повреждения, вызывающего подкожную эмфизему, который в противном случае может быть не виден на переднезаднем или боковом рентгеновском снимке.

 Если во время интубации пациента развивается подкожная эмфизема шеи или лица, перед экстубацией рекомендуется выполнить ларингоскопию для оценки возможного нарушения проходимости дыхательных путей или эмфиземы глотки.[18] Кроме того, при подозрении на повреждение дыхательных путей в результате интубации бронхоскопия может помочь определить место повреждения трахеи. Хотя воздух действует как звуковой барьер при использовании ультразвука, подкожная эмфизема может проявляться гиперэхогенными рассеянными уплотнениями.Поместив ультразвуковой датчик на участок кожи без эмфиземы, пневмоторакс можно диагностировать по отсутствию скольжения легкого и А-линии с чувствительностью 95%.[19]

Лечение/управление

В первую очередь следует рассматривать лечение основной причины или провоцирующего фактора, поскольку оно обычно приводит к постепенному разрешению подкожной эмфиземы. В легких случаях, которые не вызывают значительного дискомфорта у пациента, целесообразно наблюдение [7]. Без компартмента или вовлечения глубоких тканей, наблюдаемых, например, после диагностической лапаротомии, для комфорта пациента использовались абдоминальные бандажи.Разрешение подкожной эмфиземы, вероятно, исчезнет менее чем за 10 дней, если источник находится под контролем.[20] У пациентов, которые испытывают постоянный дискомфорт или нуждаются в скорейшем разрешении, высококонцентрация кислорода является хорошо известным лечением, позволяющим вымывать азот и распространять частицы газа у пациента с сопутствующим пневмотораксом и/или пневмомедиастинумом.[21]

Во время эндотрахеальной интубации может произойти травма задней части трахеи, вызывающая линейный разрыв слизистой оболочки.Может потребоваться трахеостомия, чтобы обойти разрыв и предотвратить дальнейшее расширение подкожной эмфиземы или дополнительные осложнения.[14] При разрывах слизистой оболочки эмпирическое назначение антибиотиков широкого спектра действия также может быть полезным для предотвращения развития медиастинита.[14] Для пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, уменьшение дыхательного объема, снижение положительного давления в конце выдоха и минимизация бронхоспазма и задержки воздуха могут остановить прогрессирование и способствовать реабсорбции. [22]

Во время лапароскопических процедур управление инсуффляцией CO2 обычно осуществляется путем увеличения минутной вентиляции.Однако у пациентов, у которых развивается медленное начало и отсроченная гиперкапния, несмотря на минимальную регулировку вентиляции, CO2 может выходить в подкожные слои.[18] Поэтому в послеоперационном периоде у пациента, у которого развилась подкожная эмфизема, тщательно оценивайте состояние дыхательных путей, рассмотрите возможность повторной интубации или отсроченной экстубации для защиты дыхательных путей и лечите респираторный ацидоз/гиперкапнию, которые могут возникнуть в результате абсорбции газов.

Имеются сообщения о том, что у пациентов с обширной подкожной эмфиземой двусторонние надключичные разрезы длиной 2 см могут уменьшить дальнейшее расширение подкожной клетчатки.[7] В отчете о случае пациент с обширной подкожной эмфиземой после торакостомии успешно лечился с помощью подкожного дренажа, помещенного поверхностно к грудной фасции на низкой аспирации.[23] Большинство экспертов приберегают инвазивную терапию в случаях увеличения обструкции дыхательных путей или нарушения сердечно-сосудистой системы.

Дифференциальный диагноз

В отдельных случаях подкожная эмфизема была ошибочно принята за аллергические реакции и ангионевротический отек после того, как у пациента появилось затрудненное дыхание и отек лица.[24] Физикальное обследование может помочь в различении этих двух состояний, поскольку при подкожной эмфиземе губы остаются незатронутыми.[24] Хотя необширная подкожная эмфизема не опасна для жизни, она может указывать на другие опасные для жизни состояния, которые необходимо исследовать и исключить, включая разрыв пищевода, пневмоторакс, перфорацию трахеи/кишечника/диафрагмы и некротизирующие инфекции.[4] Также крайне важно после интубации пациента на искусственной вентиляции легких не предполагать баротравму от альвеолярного повреждения как источник подкожной эмфиземы, а также исследовать на наличие разрывов трахеи в результате травматической интубации.[25]

Прогноз

В большинстве случаев подкожная эмфизема не приводит к летальному исходу и проходит самостоятельно.[7] Даже в случаях механической вентиляции с положительным давлением подкожная эмфизема считается доброкачественной, и корректировка вентиляции не требуется.[25] Однако в случаях быстрого и обширного расширения газа это может быть опасным для жизни. Массивная подкожная эмфизема может вызывать компартмент-синдром, препятствующий расширению стенки грудной клетки, компрессии трахеи и некрозу тканей. При этих ужасных осложнениях без вмешательства могут возникнуть респираторные и сердечно-сосудистые нарушения.[7] Расширение газов также будет ускоряться при использовании закиси азота и вентиляции с положительным давлением, что поспешно ухудшает прогноз и, вероятно, способствует увеличению заболеваемости и смертности.[22]

Осложнения

Напряженное и обширное расширение воздуха в подкожных тканях может препятствовать расширению грудной полости, достижению соответствующих дыхательных объемов, что приводит к десатурации, нарушению дыхания и ужасной остановке сердца.[15][23] Поступление воздуха в шею может вызвать дисфагию и сдавление или закрытие дыхательных путей.При искусственной вентиляции легких, если невозможно достичь соответствующих дыхательных объемов, это может привести к высокому пиковому давлению и вызвать баротравму или расширяющийся пневмоторакс. Если подкожная эмфизема препятствует выходу из грудной клетки, это может препятствовать адекватному потоку воздуха, уменьшать преднагрузку на сердце и приводить к плохой церебральной перфузии.[25] Проникновение подкожного воздуха в гениталии может нарушить нежную сосудистую сеть, снабжающую эти области, вызывая некроз кожи.[7] У пациентов с кардиостимуляторами это может привести к нарушению работы устройства из-за попадания воздуха в генератор импульсов.[26]

Консультации

Консультации других специалистов зависят от выявленного источника подкожной эмфиземы. Например, при разрыве трахеи следует обратиться к торакальному хирургу. При подозрении на перфорацию кишечника рекомендуется консультация общего хирурга.

Сдерживание и обучение пациентов

Для пациентов с ограниченной подкожной эмфиземой обучение может помочь значительно облегчить состояние. Инструктирование пациентов о том, что воздух может вызывать дискомфорт и необычные звуки при прикосновении, является доброкачественным процессом, который быстро проходит.В случаях закрытия глазного яблока информирование о том, что это обратимая причина потери зрения из-за отека век, может облегчить опасения. В случаях массивной подкожной эмфиземы обсуждение методов декомпрессии и возможных последствий позволит пациенту принять информированное решение о своем лечении. Кроме того, при согласии пациентов на общую анестезию информирование о риске подкожной эмфиземы повысит осведомленность об ожидаемом лечении, если подкожная эмфизема действительно разовьется.

Улучшение результатов медицинской бригады

Помощь со стороны различных членов медицинской бригады, включая врачей, медсестер, фармацевтов и других специалистов в области здравоохранения, обеспечивает различные взгляды и наборы навыков в оценке пациентов, ведении и лечении подкожной эмфиземы, когда все лица, осуществляющие уход, работают совместно . В отделении послеанестезии или в отделении интенсивной терапии медсестры могут обрисовывать газовое распространение ручкой, наблюдать за жизненно важными показателями и наблюдать за пациентом чаще, чем врач.Оценить степень подкожной эмфиземы можно легко у постели больного.[7] Привлечение врачей-специалистов также необходимо для обеспечения комплексного ухода за пациентом, включая выявление пациентов с высоким риском развития подкожной эмфиземы. Рентгенолог может обнаружить наличие подкожной эмфиземы, которая может быть не обнаружена при осмотре, и определить вероятный источник газового распространения. Специалисты по торакальной, общей или другой хирургии могут контролировать прогрессирование во время операции, а также, при необходимости, обеспечивать хирургическую фиксацию источника подкожной эмфиземы.Анестезиологи проводят предоперационную оценку риска с использованием системы оценок ASA, обеспечивают безопасность дыхательных путей, управляют настройками вентилятора, а также выполняют бронхоскопию и чреспищеводную эхокардиограмму для диагностической оценки.[27] [Уровень 3] Ассистенты анестезиолога могут помочь устранить неполадки с аппаратами ИВЛ, когда может присутствовать неисправный клапан или соединение. Респираторные терапевты могут помочь с управлением ИВЛ, неинвазивной оксигенационной терапией для пациентов, нуждающихся в респираторной поддержке, чтобы избежать недостаточного или чрезмерного надувания ЭТ трубки, чтобы избежать регулировки ЭТ трубки без сдувания манжеты.Фармацевты могут помочь посоветовать эскалацию антибактериальной терапии при агрессивных некротизирующих инфекциях, вызывающих подкожную эмфизему.

Подкожная эмфизема может быть самокупирующимся процессом или неотложной медицинской/хирургической помощью, требующей вмешательства. Межпрофессиональный и межпрофессиональный подход имеет большое значение при диагностике и лечении пациентов с подкожной эмфиземой. [Уровень 5]

Рисунок

подкожная эмфизема. Предоставлено S Bhimji MD

Рисунок

Подкожная эмфизема.Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.

Maunder RJ, Pierson DJ, Hudson LD. Подкожная и медиастинальная эмфизема. Патофизиология, диагностика и лечение. Arch Intern Med. 1984 июль; 144 (7): 1447-53. [PubMed: 6375617]

2.

Диксит Р., Джордж Дж. Подкожная эмфизема при полостном туберкулезе легких без пневмоторакса или пневмомедиастинума. Легкая Индия. 2012 янв; 29 (1): 70-2. [Бесплатная статья PMC: PMC3276041] [PubMed: 22345920]

3.

Салливан Т.П., Пирсон Д.Дж. Пневмомедиастинум после употребления свободного основания кокаина. AJR Am J Рентгенол. 1997 г., январь; 168 (1): 84. [PubMed: 8976925]

4.

Шуманн Р., Поланер Д.М. Массивная подкожная эмфизема и внезапное нарушение проходимости дыхательных путей после послеоперационной рвоты. Анест Анальг. 1999 г., сентябрь 89(3):796-7. [PubMed: 10475327]

5.

Ньютон Н.И., Адамс А.П. Чрезмерное давление в дыхательных путях во время анестезии. Опасности, последствия и профилактика. Анестезия. 1978 г., сен; 33 (8): 689–99.[PubMed: 717713]

6.

Долински С.Ю., Мик Э., Гробан Л. Необычный случай подкожной эмфиземы. Анест Анальг. 1999 г., июль; 89 (1): 150-1. [PubMed: 10389794]

7.

Агаджанзаде М., Дехнади А., Эбрахими Х., Фаллах Каркан М., Хаджех Джахроми С., Амир Маафи А., Агаджанзаде Г. Классификация и лечение подкожной эмфиземы: 10-летний опыт. Индийский Дж. Сург. 2015 декабрь; 77 (Приложение 2): 673-7. [Бесплатная статья PMC: PMC4692895] [PubMed: 26730086]

8.

Ott DE.Подкожная эмфизема за пределами пневмоперитонеума. JSLS. 2014 янв-март;18(1):1-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3939322] [PubMed: 24680136]

9.

Гонсалес Гарсия Л., Рей С., Медина А., Майордомо-Колунга Дж. Тяжелая подкожная эмфизема и пневмомедиастинум, вторичные по отношению к неинвазивной вентиляционной поддержке при астматическом статусе. Indian J Crit Care Med. 2016 апр; 20 (4): 242-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4

4] [PubMed: 27303140]

10.

Berdai MA, Benlamkadem S, Labib S, Harandou M.Спонтанный пневмомедиастинум в родах. Деловой представитель Акушер-гинеколог. 2017;2017:6235076. [Бесплатная статья PMC: PMC5339537] [PubMed: 28316849]

11.

Ансуэто А., Фрутос-Вивар Ф., Эстебан А., Алия И., Брошар Л., Стюарт Т., Бенито С., Тобин М.Дж., Элизальде Дж., Палисас Ф., Дэвид С.М., Пиментел Дж., Гонсалес М., Сото Л., Д’Эмпэр Г., Пелоси П. Заболеваемость, факторы риска и исход баротравмы у пациентов с механической вентиляцией легких. Интенсивная терапия Мед. 2004 г., 30 апреля (4): 612-9. [PubMed: 14991090]

12.

Lim H, Kim JH, Kim D, Lee J, Son JS, Kim DC, Ko S. Разрыв трахеи после эндотрахеальной интубации. Отчет о трех случаях. Корейский J Anesthesiol. 2012 март; 62(3):277-80. [Бесплатная статья PMC: PMC3315660] [PubMed: 22474557]

13.

Ghosh I, Behera P, Das B, Gerber CJ. Подкожная эмфизема после эндотрахеальной интубации: клинический случай. Сауди Джей Анаст. 2018 апрель-июнь;12(2):348-349. [Бесплатная статья PMC: PMC5875234] [PubMed: 29628856]

14.

Овари А., Джаст Т., Доммерих С., Хингст В., Бётчер А., Шульдт Т., Гудер Э., Менке Т., Пау Х.В.Консервативное лечение постинтубационных разрывов трахеи — отчет о трех случаях. Дж. Торак Дис. 2014 июнь;6(6):E85-91. [Бесплатная статья PMC: PMC4073406] [PubMed: 24977034]

15.

Абу-Омар Y, Catarino PA. Прогрессирующая подкожная эмфизема и остановка дыхания. JR Soc Med. 2002 г., февраль; 95 (2): 90-1. [Статья бесплатно PMC: PMC1279319] [PubMed: 11823553]

16.

Ahmed Z, Patel P, Singh S, Sharma RG, Somani P, Gouri AR, Singh S. Подкожный аспирационный дренаж высокого отрицательного давления для лечения изнурительной подкожной эмфиземы вторичная по отношению к трубчатой ​​плевральной полости для ятрогенной посткомпьютерной томографии под контролем трансторакальной пункционной биопсии пневмоторакса: отчет о клиническом случае и обзор литературы.Отчет по делу Int J Surg 2016; 26:138-41. [Бесплатная статья PMC: PMC4976133] [PubMed: 27494369]

17.

Медейрос BJDC. Подкожная эмфизема, другой способ диагностики. Rev Assoc Med Bras (1992). 2018 фев; 64 (2): 159-163. [PubMed: 29641666]

18.

Chien GL, Soifer BE. Эмфизема глотки с обструкцией дыхательных путей вследствие лапароскопической паховой герниорафии. Анест Анальг. 1995 г., январь; 80 (1): 201-3. [PubMed: 7802282]

19.

Хусейн Л.Ф., Хагопян Л., Уэйман Д., Бейкер В.Е., Кармоди К.А.Сонографическая диагностика пневмоторакса. J Экстренный травматический шок. 2012 Январь; 5 (1): 76-81. [Бесплатная статья PMC: PMC3299161] [PubMed: 22416161]

20.

Баладжи С.М. Подкожная эмфизема. J Maxillofac Oral Surg. 2015 июнь; 14 (2): 515-7. [Бесплатная статья PMC: PMC4444694] [PubMed: 26028890]

21.

Ahmed AH, Awouda EA. Спонтанный пневмомедиастинум и подкожная эмфизема при системной красной волчанке. BMJ Case Rep. 2010 23 июля 2010 г. [бесплатная статья PMC: PMC3027543] [PubMed: 22767622]

22.

Wang HS, Lin J, Wang F, Miao L. Повреждение трахеи, характеризующееся подкожной эмфиземой и одышкой после неправильного размещения трубки Сенгстакена-Блейкмора: история болезни. Медицина (Балтимор). 2018 июль; 97 (30): e11289. [Бесплатная статья PMC: PMC6078672] [PubMed: 30045253]

23.

Tran Q, Mizumoto R, Mehanna D. Лечение обширной хирургической эмфиземы с подкожным дренированием: клинический случай. Отчет по делу Int J Surg 2018; 44:126-130. [Бесплатная статья PMC: PMC5910498] [PubMed: 29501016]

24.

Дхаван А.К., Сингал А., Бишервал К., Панди Д. Подкожная эмфизема, имитирующая ангионевротический отек. Indian Dermatol Online J. 2016, январь-февраль; 7(1):55-6. [Бесплатная статья PMC: PMC4763584] [PubMed: 26955588]

25.

Gries CJ, Pierson DJ. Разрыв трахеи, приводящий к опасной для жизни подкожной эмфиземе. Уход за дыханием. 2007 г., февраль; 52(2):191-5. [PubMed: 17261208]

26.

Хирн С.Ф., Мэлони Д.Д. Отказ системы кардиостимулятора из-за попадания воздуха в карман генератора импульсов.Осложнение подключичной венепункции для установки электрода. Грудь. 1982 ноябрь; 82 (5): 651-4. [PubMed: 7128234]

27.

Hackett NJ, De Oliveira GS, Jain UK, Kim JY. Класс ASA является надежным независимым предиктором медицинских осложнений и смертности после операции. Int J Surg. 2015 июнь;18:184-90. [PubMed: 25937154]

Подкожная эмфизема — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Подкожная эмфизема — это генерация de novo или инфильтрация воздуха под кожные слои кожи.Развитие подкожного воздуха может быть доброкачественным симптомом или признаком более глубокого, более беспокоящего патологического состояния. В рамках этого мероприятия будут рассмотрены этиология, факторы риска и лечение подкожной эмфиземы, а также важность межпрофессиональной помощи при оценке и лечении пострадавших пациентов.

Цели:

• Объясните разницу между доброкачественной и обширной подкожной эмфиземой.

• Обзор симптомов пациента, связанных с подкожной эмфиземой.

• Схема лечения подкожной эмфиземы.

• Определите, как межпрофессиональная команда может улучшить лечение и как общение будет способствовать улучшению результатов лечения пациентов с подкожной эмфиземой.

Введение

Подкожная эмфизема представляет собой генерацию de novo или инфильтрацию воздуха в подкожный слой кожи. Кожа состоит из эпидермиса и дермы, при этом подкожная клетчатка находится под дермой.Распространение воздуха может вовлекать подкожные и глубокие ткани, при этом неэкстенсивное подкожное распространение менее опасно для клинического ухудшения. Однако развитие подкожной эмфиземы может указывать на то, что воздух занимает другую более глубокую область тела, невидимую невооруженным глазом. Экстравазация воздуха в другие полости и пространства тела может вызвать пневмомедиастинум, пневмоперитонеум, пневморетроперитонеум и пневмоторакс. Воздух проходит из этих областей по градиенту давления между внутриальвеолярным и периваскулярным интерстицием, распространяясь на голову, шею, грудь и живот, соединяя фасциальные и анатомические плоскости.[1] Воздух преимущественно будет скапливаться в подкожных областях с наименьшим напряжением до тех пор, пока давление не увеличится настолько, чтобы рассечь его по другим плоскостям, вызывая обширное подкожное распространение, что может привести к респираторному и сердечно-сосудистому коллапсу.[2]

Этиология

Подкожная эмфизема может быть результатом хирургической, травматической, инфекционной или спонтанной этиологии. Повреждение грудной полости, пазух, костей лица, баротравма, перфорация кишечника или легочные пузыри являются некоторыми распространенными причинами.Ятрогенные причины могут возникать из-за неисправности или разрыва контура вентилятора , неправильного закрытия отсечного клапана, маневров Вальсальвы , которые повышают давление в грудной клетке, и травмы дыхательных путей. Воздух может попасть в подкожные пространства через небольшое повреждение слизистой оболочки трахеи или глотки во время травматической интубации, чрезмерного надувания манжет эндотрахеальной трубки (ЭТ) или повышенного давления в дыхательных путях при закрытой голосовой щели.[3] Повреждение пищевода во время установки желудочного зонда также может создать сообщающиеся точки входа для прохода воздуха.[4] Воздух может попасть в подкожную клетчатку через мягкие ткани шеи при трахеотомии, через грудную стенку при артроскопической операции на плече, через конечности в результате несчастных случаев на производстве, через перфорацию кишечника или пищевода без повреждения легких или через трубчатую торакостомию. след или в ходе процедур центрального венозного доступа, или чрескожной или трансбронхиальной биопсии легкого. Подкожная эмфизема также наблюдалась после инсуффляции воздуха во время лапароскопии современной эпохи и через женские половые пути во время гинекологического осмотра, душа, послеродовых упражнений или вдувания во влагалище, особенно во время беременности.

 Положительное давление, возникающее при вдохе вентилятора, может способствовать расширению газа через сообщающиеся фасциальные плоскости по градиенту парциального давления. В то время как неинвазивная вентиляция коррелирует с более низким уровнем баротравмы, вентиляция с использованием мешка и маски при СЛР и неправильное крепление кислородной маски, препятствующее выдоху, могут иметь разрушительные последствия.[5] Также были сообщения о случаях эпидуральной эмфиземы, которая мигрирует подкожно во время техники «потеря сопротивления воздуха» для эпидуральных катетеров.[6] В другом отчете о случае у пациента развилась массивная двусторонняя подкожная эмфизема без признаков пневмоторакса с послеоперационной тошнотой и рвотой.[4]

Эпидемиология

Частота подкожной эмфиземы составляет от 0,43% до 2,34% [7]. В исследовании, которое классифицировало подкожную эмфизему в течение 10 лет, наблюдатели отметили, что средний возраст пациентов с подкожной эмфиземой составлял 53 +/- 14,83 года, при этом 71% пациентов были мужчинами.[7] Приблизительно у 77 % пациентов, перенесших лапароскопические процедуры, развивается подкожная эмфизема, хотя это не всегда клинически обнаруживается.[8] Пневмомедиастинум, тесно связанный с развитием подкожной эмфиземы, имеет заболеваемость 1 на 20000 у детей во время приступа астмы, при этом дети в возрасте до 7 лет более восприимчивы.[9] У женщин во втором периоде родов также может возникать подкожная эмфизема от потуг, которая может повышать внутригрудное давление до 50 см ч30 и выше, с частотой 1 случай на 2000 во всем мире [10]. Баротравма легкого при ИВЛ колебалась от 3 до 10% в зависимости от исходных медицинских показаний для интубации.[11] Повреждение трахеи в результате травматической эндотрахеальной интубации чаще встречается у женщин и лиц старше 50 лет.[12] Повреждение трахеи во время эндотрахеальной интубации оценивается в 0,005% случаев [13]. Риск травмы, связанный с однопросветной эндотрахеальной трубкой, колеблется от 1 из 20 000 до 1 из 75 000 и увеличивается для двухпросветных эндоскопических трубок до 0,05–0,19% [14]. Экстренная интубация также является сопутствующим фактором риска разрыва трахеи.[13]

Патофизиология

Считается, что развитие подкожной эмфиземы вызывается следующими механизмами [15][1][15]: ткани

Анамнез и физикальное исследование

Сбор полного анамнеза имеет решающее значение для изучения причин подкожной эмфиземы и ее осложнений.При физикальном обследовании наиболее частым признаком, связанным с подкожной эмфиземой, является крепитация при пальпации. Вздутие живота, грудной клетки, шеи и лица. Также может присутствовать закрытие век, приводящее к зрительным искажениям и изменениям фонации из-за сжатия голосовых связок. При пальпации пораженного участка выявляется треск и ощущение (крепитация). По словам Медейроса, подкожную эмфизему также можно оценить, поместив стетоскоп на кожу и издав таким образом высокочастотный акустический звук.[17] Однако крепитация сама по себе не является патогномоничным признаком экстравазации воздуха в более глубокие структуры; хотя это вероятное указание на то, что воздух существует в другой соединительной фасциальной плоскости, такой как средостение или плевра. У пациентов с обширной подкожной эмфиземой может возникнуть нарушение гемодинамики или дыхания, поэтому крайне важно исследовать причину подкожной эмфиземы у каждого пациента.

Классификация градаций, которая помогает оценить степень подкожной эмфиземы , прошла валидацию в некоторых исследованиях; однако он не применяется повсеместно и не используется рутинно.[7]

Есть предположения, что у пациентов, применяющих ингаляционные кортикостероиды, может быть повышен риск повреждения трахеи при эндотрахеальной интубации из-за рыхлой и тонкой слизистой оболочки.[14] Необходимо получить тщательный анамнез приема лекарств у пациентов, особенно у пациентов с астмой или ХОБЛ, которые уже подвержены повышенному риску развития подкожной эмфиземы.

Оценка

Визуализация, включая рентгенографию и компьютерную томографию (КТ), может помочь в выявлении подкожной эмфиземы.На рентгенограмме на наружных границах грудной и брюшной стенок выявляются прерывистые участки рентгенопрозрачности, часто представляющие собой пушистый вид. На рентгенограмме грудной клетки может присутствовать признак листа гинкго, показывающий полосы газа вдоль большой грудной мышцы, напоминающие лист гинкго. В дополнение к рентгеновским снимкам КТ покажет темные карманы в подкожном слое, свидетельствующие о наличии газа. КТ может быть достаточно чувствительной, чтобы определить источник повреждения, вызывающего подкожную эмфизему, который в противном случае может быть не виден на переднезаднем или боковом рентгеновском снимке.

 Если во время интубации пациента развивается подкожная эмфизема шеи или лица, перед экстубацией рекомендуется выполнить ларингоскопию для оценки возможного нарушения проходимости дыхательных путей или эмфиземы глотки.[18] Кроме того, при подозрении на повреждение дыхательных путей в результате интубации бронхоскопия может помочь определить место повреждения трахеи. Хотя воздух действует как звуковой барьер при использовании ультразвука, подкожная эмфизема может проявляться гиперэхогенными рассеянными уплотнениями.Поместив ультразвуковой датчик на участок кожи без эмфиземы, пневмоторакс можно диагностировать по отсутствию скольжения легкого и А-линии с чувствительностью 95%.[19]

Лечение/управление

В первую очередь следует рассматривать лечение основной причины или провоцирующего фактора, поскольку оно обычно приводит к постепенному разрешению подкожной эмфиземы. В легких случаях, которые не вызывают значительного дискомфорта у пациента, целесообразно наблюдение [7]. Без компартмента или вовлечения глубоких тканей, наблюдаемых, например, после диагностической лапаротомии, для комфорта пациента использовались абдоминальные бандажи.Разрешение подкожной эмфиземы, вероятно, исчезнет менее чем за 10 дней, если источник находится под контролем.[20] У пациентов, которые испытывают постоянный дискомфорт или нуждаются в скорейшем разрешении, высококонцентрация кислорода является хорошо известным лечением, позволяющим вымывать азот и распространять частицы газа у пациента с сопутствующим пневмотораксом и/или пневмомедиастинумом.[21]

Во время эндотрахеальной интубации может произойти травма задней части трахеи, вызывающая линейный разрыв слизистой оболочки.Может потребоваться трахеостомия, чтобы обойти разрыв и предотвратить дальнейшее расширение подкожной эмфиземы или дополнительные осложнения.[14] При разрывах слизистой оболочки эмпирическое назначение антибиотиков широкого спектра действия также может быть полезным для предотвращения развития медиастинита.[14] Для пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, уменьшение дыхательного объема, снижение положительного давления в конце выдоха и минимизация бронхоспазма и задержки воздуха могут остановить прогрессирование и способствовать реабсорбции. [22]

Во время лапароскопических процедур управление инсуффляцией CO2 обычно осуществляется путем увеличения минутной вентиляции.Однако у пациентов, у которых развивается медленное начало и отсроченная гиперкапния, несмотря на минимальную регулировку вентиляции, CO2 может выходить в подкожные слои.[18] Поэтому в послеоперационном периоде у пациента, у которого развилась подкожная эмфизема, тщательно оценивайте состояние дыхательных путей, рассмотрите возможность повторной интубации или отсроченной экстубации для защиты дыхательных путей и лечите респираторный ацидоз/гиперкапнию, которые могут возникнуть в результате абсорбции газов.

Имеются сообщения о том, что у пациентов с обширной подкожной эмфиземой двусторонние надключичные разрезы длиной 2 см могут уменьшить дальнейшее расширение подкожной клетчатки.[7] В отчете о случае пациент с обширной подкожной эмфиземой после торакостомии успешно лечился с помощью подкожного дренажа, помещенного поверхностно к грудной фасции на низкой аспирации.[23] Большинство экспертов приберегают инвазивную терапию в случаях увеличения обструкции дыхательных путей или нарушения сердечно-сосудистой системы.

Дифференциальный диагноз

В отдельных случаях подкожная эмфизема была ошибочно принята за аллергические реакции и ангионевротический отек после того, как у пациента появилось затрудненное дыхание и отек лица.[24] Физикальное обследование может помочь в различении этих двух состояний, поскольку при подкожной эмфиземе губы остаются незатронутыми.[24] Хотя необширная подкожная эмфизема не опасна для жизни, она может указывать на другие опасные для жизни состояния, которые необходимо исследовать и исключить, включая разрыв пищевода, пневмоторакс, перфорацию трахеи/кишечника/диафрагмы и некротизирующие инфекции.[4] Также крайне важно после интубации пациента на искусственной вентиляции легких не предполагать баротравму от альвеолярного повреждения как источник подкожной эмфиземы, а также исследовать на наличие разрывов трахеи в результате травматической интубации.[25]

Прогноз

В большинстве случаев подкожная эмфизема не приводит к летальному исходу и проходит самостоятельно.[7] Даже в случаях механической вентиляции с положительным давлением подкожная эмфизема считается доброкачественной, и корректировка вентиляции не требуется.[25] Однако в случаях быстрого и обширного расширения газа это может быть опасным для жизни. Массивная подкожная эмфизема может вызывать компартмент-синдром, препятствующий расширению стенки грудной клетки, компрессии трахеи и некрозу тканей. При этих ужасных осложнениях без вмешательства могут возникнуть респираторные и сердечно-сосудистые нарушения.[7] Расширение газов также будет ускоряться при использовании закиси азота и вентиляции с положительным давлением, что поспешно ухудшает прогноз и, вероятно, способствует увеличению заболеваемости и смертности.[22]

Осложнения

Напряженное и обширное расширение воздуха в подкожных тканях может препятствовать расширению грудной полости, достижению соответствующих дыхательных объемов, что приводит к десатурации, нарушению дыхания и ужасной остановке сердца.[15][23] Поступление воздуха в шею может вызвать дисфагию и сдавление или закрытие дыхательных путей.При искусственной вентиляции легких, если невозможно достичь соответствующих дыхательных объемов, это может привести к высокому пиковому давлению и вызвать баротравму или расширяющийся пневмоторакс. Если подкожная эмфизема препятствует выходу из грудной клетки, это может препятствовать адекватному потоку воздуха, уменьшать преднагрузку на сердце и приводить к плохой церебральной перфузии.[25] Проникновение подкожного воздуха в гениталии может нарушить нежную сосудистую сеть, снабжающую эти области, вызывая некроз кожи.[7] У пациентов с кардиостимуляторами это может привести к нарушению работы устройства из-за попадания воздуха в генератор импульсов.[26]

Консультации

Консультации других специалистов зависят от выявленного источника подкожной эмфиземы. Например, при разрыве трахеи следует обратиться к торакальному хирургу. При подозрении на перфорацию кишечника рекомендуется консультация общего хирурга.

Сдерживание и обучение пациентов

Для пациентов с ограниченной подкожной эмфиземой обучение может помочь значительно облегчить состояние. Инструктирование пациентов о том, что воздух может вызывать дискомфорт и необычные звуки при прикосновении, является доброкачественным процессом, который быстро проходит.В случаях закрытия глазного яблока информирование о том, что это обратимая причина потери зрения из-за отека век, может облегчить опасения. В случаях массивной подкожной эмфиземы обсуждение методов декомпрессии и возможных последствий позволит пациенту принять информированное решение о своем лечении. Кроме того, при согласии пациентов на общую анестезию информирование о риске подкожной эмфиземы повысит осведомленность об ожидаемом лечении, если подкожная эмфизема действительно разовьется.

Улучшение результатов медицинской бригады

Помощь со стороны различных членов медицинской бригады, включая врачей, медсестер, фармацевтов и других специалистов в области здравоохранения, обеспечивает различные взгляды и наборы навыков в оценке пациентов, ведении и лечении подкожной эмфиземы, когда все лица, осуществляющие уход, работают совместно . В отделении послеанестезии или в отделении интенсивной терапии медсестры могут обрисовывать газовое распространение ручкой, наблюдать за жизненно важными показателями и наблюдать за пациентом чаще, чем врач.Оценить степень подкожной эмфиземы можно легко у постели больного.[7] Привлечение врачей-специалистов также необходимо для обеспечения комплексного ухода за пациентом, включая выявление пациентов с высоким риском развития подкожной эмфиземы. Рентгенолог может обнаружить наличие подкожной эмфиземы, которая может быть не обнаружена при осмотре, и определить вероятный источник газового распространения. Специалисты по торакальной, общей или другой хирургии могут контролировать прогрессирование во время операции, а также, при необходимости, обеспечивать хирургическую фиксацию источника подкожной эмфиземы.Анестезиологи проводят предоперационную оценку риска с использованием системы оценок ASA, обеспечивают безопасность дыхательных путей, управляют настройками вентилятора, а также выполняют бронхоскопию и чреспищеводную эхокардиограмму для диагностической оценки.[27] [Уровень 3] Ассистенты анестезиолога могут помочь устранить неполадки с аппаратами ИВЛ, когда может присутствовать неисправный клапан или соединение. Респираторные терапевты могут помочь с управлением ИВЛ, неинвазивной оксигенационной терапией для пациентов, нуждающихся в респираторной поддержке, чтобы избежать недостаточного или чрезмерного надувания ЭТ трубки, чтобы избежать регулировки ЭТ трубки без сдувания манжеты.Фармацевты могут помочь посоветовать эскалацию антибактериальной терапии при агрессивных некротизирующих инфекциях, вызывающих подкожную эмфизему.

Подкожная эмфизема может быть самокупирующимся процессом или неотложной медицинской/хирургической помощью, требующей вмешательства. Межпрофессиональный и межпрофессиональный подход имеет большое значение при диагностике и лечении пациентов с подкожной эмфиземой. [Уровень 5]

Рисунок

подкожная эмфизема. Предоставлено S Bhimji MD

Рисунок

Подкожная эмфизема.Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.

Maunder RJ, Pierson DJ, Hudson LD. Подкожная и медиастинальная эмфизема. Патофизиология, диагностика и лечение. Arch Intern Med. 1984 июль; 144 (7): 1447-53. [PubMed: 6375617]

2.

Диксит Р., Джордж Дж. Подкожная эмфизема при полостном туберкулезе легких без пневмоторакса или пневмомедиастинума. Легкая Индия. 2012 янв; 29 (1): 70-2. [Бесплатная статья PMC: PMC3276041] [PubMed: 22345920]

3.

Салливан Т.П., Пирсон Д.Дж. Пневмомедиастинум после употребления свободного основания кокаина. AJR Am J Рентгенол. 1997 г., январь; 168 (1): 84. [PubMed: 8976925]

4.

Шуманн Р., Поланер Д.М. Массивная подкожная эмфизема и внезапное нарушение проходимости дыхательных путей после послеоперационной рвоты. Анест Анальг. 1999 г., сентябрь 89(3):796-7. [PubMed: 10475327]

5.

Ньютон Н.И., Адамс А.П. Чрезмерное давление в дыхательных путях во время анестезии. Опасности, последствия и профилактика. Анестезия. 1978 г., сен; 33 (8): 689–99.[PubMed: 717713]

6.

Долински С.Ю., Мик Э., Гробан Л. Необычный случай подкожной эмфиземы. Анест Анальг. 1999 г., июль; 89 (1): 150-1. [PubMed: 10389794]

7.

Агаджанзаде М., Дехнади А., Эбрахими Х., Фаллах Каркан М., Хаджех Джахроми С., Амир Маафи А., Агаджанзаде Г. Классификация и лечение подкожной эмфиземы: 10-летний опыт. Индийский Дж. Сург. 2015 декабрь; 77 (Приложение 2): 673-7. [Бесплатная статья PMC: PMC4692895] [PubMed: 26730086]

8.

Ott DE.Подкожная эмфизема за пределами пневмоперитонеума. JSLS. 2014 янв-март;18(1):1-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3939322] [PubMed: 24680136]

9.

Гонсалес Гарсия Л., Рей С., Медина А., Майордомо-Колунга Дж. Тяжелая подкожная эмфизема и пневмомедиастинум, вторичные по отношению к неинвазивной вентиляционной поддержке при астматическом статусе. Indian J Crit Care Med. 2016 апр; 20 (4): 242-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4

4] [PubMed: 27303140]

10.

Berdai MA, Benlamkadem S, Labib S, Harandou M.Спонтанный пневмомедиастинум в родах. Деловой представитель Акушер-гинеколог. 2017;2017:6235076. [Бесплатная статья PMC: PMC5339537] [PubMed: 28316849]

11.

Ансуэто А., Фрутос-Вивар Ф., Эстебан А., Алия И., Брошар Л., Стюарт Т., Бенито С., Тобин М.Дж., Элизальде Дж., Палисас Ф., Дэвид С.М., Пиментел Дж., Гонсалес М., Сото Л., Д’Эмпэр Г., Пелоси П. Заболеваемость, факторы риска и исход баротравмы у пациентов с механической вентиляцией легких. Интенсивная терапия Мед. 2004 г., 30 апреля (4): 612-9. [PubMed: 14991090]

12.

Lim H, Kim JH, Kim D, Lee J, Son JS, Kim DC, Ko S. Разрыв трахеи после эндотрахеальной интубации. Отчет о трех случаях. Корейский J Anesthesiol. 2012 март; 62(3):277-80. [Бесплатная статья PMC: PMC3315660] [PubMed: 22474557]

13.

Ghosh I, Behera P, Das B, Gerber CJ. Подкожная эмфизема после эндотрахеальной интубации: клинический случай. Сауди Джей Анаст. 2018 апрель-июнь;12(2):348-349. [Бесплатная статья PMC: PMC5875234] [PubMed: 29628856]

14.

Овари А., Джаст Т., Доммерих С., Хингст В., Бётчер А., Шульдт Т., Гудер Э., Менке Т., Пау Х.В.Консервативное лечение постинтубационных разрывов трахеи — отчет о трех случаях. Дж. Торак Дис. 2014 июнь;6(6):E85-91. [Бесплатная статья PMC: PMC4073406] [PubMed: 24977034]

15.

Абу-Омар Y, Catarino PA. Прогрессирующая подкожная эмфизема и остановка дыхания. JR Soc Med. 2002 г., февраль; 95 (2): 90-1. [Статья бесплатно PMC: PMC1279319] [PubMed: 11823553]

16.

Ahmed Z, Patel P, Singh S, Sharma RG, Somani P, Gouri AR, Singh S. Подкожный аспирационный дренаж высокого отрицательного давления для лечения изнурительной подкожной эмфиземы вторичная по отношению к трубчатой ​​плевральной полости для ятрогенной посткомпьютерной томографии под контролем трансторакальной пункционной биопсии пневмоторакса: отчет о клиническом случае и обзор литературы.Отчет по делу Int J Surg 2016; 26:138-41. [Бесплатная статья PMC: PMC4976133] [PubMed: 27494369]

17.

Медейрос BJDC. Подкожная эмфизема, другой способ диагностики. Rev Assoc Med Bras (1992). 2018 фев; 64 (2): 159-163. [PubMed: 29641666]

18.

Chien GL, Soifer BE. Эмфизема глотки с обструкцией дыхательных путей вследствие лапароскопической паховой герниорафии. Анест Анальг. 1995 г., январь; 80 (1): 201-3. [PubMed: 7802282]

19.

Хусейн Л.Ф., Хагопян Л., Уэйман Д., Бейкер В.Е., Кармоди К.А.Сонографическая диагностика пневмоторакса. J Экстренный травматический шок. 2012 Январь; 5 (1): 76-81. [Бесплатная статья PMC: PMC3299161] [PubMed: 22416161]

20.

Баладжи С.М. Подкожная эмфизема. J Maxillofac Oral Surg. 2015 июнь; 14 (2): 515-7. [Бесплатная статья PMC: PMC4444694] [PubMed: 26028890]

21.

Ahmed AH, Awouda EA. Спонтанный пневмомедиастинум и подкожная эмфизема при системной красной волчанке. BMJ Case Rep. 2010 23 июля 2010 г. [бесплатная статья PMC: PMC3027543] [PubMed: 22767622]

22.

Wang HS, Lin J, Wang F, Miao L. Повреждение трахеи, характеризующееся подкожной эмфиземой и одышкой после неправильного размещения трубки Сенгстакена-Блейкмора: история болезни. Медицина (Балтимор). 2018 июль; 97 (30): e11289. [Бесплатная статья PMC: PMC6078672] [PubMed: 30045253]

23.

Tran Q, Mizumoto R, Mehanna D. Лечение обширной хирургической эмфиземы с подкожным дренированием: клинический случай. Отчет по делу Int J Surg 2018; 44:126-130. [Бесплатная статья PMC: PMC5910498] [PubMed: 29501016]

24.

Дхаван А.К., Сингал А., Бишервал К., Панди Д. Подкожная эмфизема, имитирующая ангионевротический отек. Indian Dermatol Online J. 2016, январь-февраль; 7(1):55-6. [Бесплатная статья PMC: PMC4763584] [PubMed: 26955588]

25.

Gries CJ, Pierson DJ. Разрыв трахеи, приводящий к опасной для жизни подкожной эмфиземе. Уход за дыханием. 2007 г., февраль; 52(2):191-5. [PubMed: 17261208]

26.

Хирн С.Ф., Мэлони Д.Д. Отказ системы кардиостимулятора из-за попадания воздуха в карман генератора импульсов.Осложнение подключичной венепункции для установки электрода. Грудь. 1982 ноябрь; 82 (5): 651-4. [PubMed: 7128234]

27.

Hackett NJ, De Oliveira GS, Jain UK, Kim JY. Класс ASA является надежным независимым предиктором медицинских осложнений и смертности после операции. Int J Surg. 2015 июнь;18:184-90. [PubMed: 25937154]

Лечение тяжелой подкожной эмфиземы микродренажем. Отчет о случае

Archivos de Bronconeumologia — это научный журнал, который преимущественно публикует перспективные оригинальные исследовательские статьи, содержание которых основано на результатах, касающихся нескольких аспектов респираторных заболеваний, таких как эпидемиология, патофизиология, клиника, хирургия и фундаментальные исследования.В журнале также публикуются другие типы статей, такие как обзоры, редакционные статьи, несколько специальных статей, представляющих интерес для общества и редакции, научные письма, письма в редакцию и клинические изображения. Это ежемесячный журнал, который публикует в общей сложности 12 выпусков и несколько приложений, содержащих статьи, относящиеся к различным разделам.

Все рукописи, поступившие в журнал, оцениваются редакторами и отправляются на экспертную рецензию, а обработка осуществляется редактором и/или заместителем редактора из группы.Журнал выходит ежемесячно на испанском и английском языках. Поэтому приветствуются рукописи, написанные на испанском или английском языках. Переводчики, работающие в журнале, отвечают за соответствующие переводы.

Рукописи будут представлены в электронном виде с использованием следующего веб-сайта: https://www.editorialmanager.com/ARBR/, ссылка на который также доступна на главной веб-странице Archivos de Bronconeumologia.

Доступ к любой опубликованной статье на любом языке возможен через веб-страницу журнала, а также из PubMed, Science Direct и других международных баз данных.Кроме того, журнал также присутствует в Twitter и Facebook. Журнал выражает мнение Испанского респираторного общества пульмонологии и торакальной хирургии (SEPAR), а также других научных обществ, таких как Латиноамериканское торакальное общество (ALAT) и Иберийско-американская ассоциация торакальной хирургии (AICT).

Авторы также могут отправлять свои статьи в сопутствующее название журнала с открытым доступом, Open Respiratory Archives .

Лечение подкожной эмфиземы при пневмотораксе: обзор литературы

Начальное лечение

В большинстве случаев SCE является самокупирующимся и разрешается спонтанно без вмешательства.Тем не менее, массивную подкожную эмфизему, распространяющуюся за пределы туловища на шею и голову (1), следует лечить, чтобы предотвратить описанные выше осложнения.

Первоначальное лечение должно начинаться с оценки состояния пациента: в первую очередь необходимо рассмотреть любое предположение о надвигающемся нарушении функции дыхательных путей (например, прогрессирующая дисфония или, в более тяжелых случаях, стридор). Пациенту может потребоваться дополнительный кислород: было высказано предположение, что введение кислорода может способствовать резорбции воздуха в случае продолжающейся утечки воздуха.Механизм может заключаться в снижении парциального давления азота в плевральной полости по отношению к кислороду, который легче усваивается. [15] Однако для этого подхода отсутствуют подтверждающие доказательства, и он не является частью текущих рекомендаций по лечению пневмоторакса.

Руководство BTS по заболеваниям плевры предполагает, что лечение подкожной эмфиземы должно начинаться с согласованных усилий по выявлению причины [4]. Наиболее надежным исследованием осложнений пневмоторакса (в том числе ГХЭ) является КТ грудной клетки.Таким образом, у пациентов без межреберного дренажа in situ , у которых имеется выраженная клиническая SCE или SCE, видимая на рентгенограмме грудной клетки (SCE может сделать основную внутригрудную причину невидимой на обычном снимке), было бы разумно провести КТ грудной клетки, как только она появится. это безопасно.

Если у пациента ГХЭ на фоне пневмоторакса, то вызвавший пневмоторакс следует лечить с помощью межреберного дренирования, если это возможно. В контексте травмы традиционно рекомендуется дренаж большего диаметра >28F, учитывая потенциальную потребность в эвакуации воздуха и/или крови [16], хотя недавние данные свидетельствуют о том, что дренаж 14F достаточен при наличии только пневмоторакса; Дренажи меньшего диаметра лучше переносятся пациентами [17].

В случае спонтанного пневмоторакса общепринятой рекомендацией является установка межреберного дренажа меньшего диаметра (≤14F) [4, 18]. убедитесь, что дренаж правильно размещен со всеми боковыми портами в грудной полости, и что он не перекручен, не заблокирован и не пережат [8, 19]. Если есть сомнения относительно проходимости ИКД, это можно оценить, промыв его небольшим объемом стерильного физиологического раствора.

Если у пациента имеется функционирующий межреберный дренаж, а SCE не исчезает или не увеличивается, у врача есть несколько вариантов действий. Эти варианты направлены на лечение либо i) лежащего в основе пневмоторакса, либо ii) самой подкожной эмфиземы. Лечение только подкожной эмфиземы может быть единственным вариантом для врачей, которые лечат пациентов с SCE из-за пневмоторакса, который не может быть безопасно дренирован (например, из-за его очень маленького размера), или если пациент отказывается от межреберного дренирования [20•] или если конечной целью лечения является только симптоматическое облегчение.

Следующие варианты лечения направлены в первую очередь на подкожную эмфизему, связанную с лежащим в основе пневмотораксом, но могут быть расширены для лечения SCE, возникающего вторично после резекции легкого [21] или перфорации трахеи или пищевода [22, 23].

Постановка существующего межреберного дренажа на аспирацию

Традиционные однобутылочные дренажные системы грудной клетки и пальцевые торакальные дренажные системы позволяют применять отсасывание отрицательного давления в плевральной полости.В случае однобутылочных систем это регулируется высотой водяного столба в камере управления всасыванием. Принцип при подкожной эмфиземе заключается в увеличении потока в дренаж грудной клетки и, таким образом, уменьшении потока в подкожную клетчатку. Нет единого мнения о количестве аспирации, которая должна быть применена к дренажу грудной клетки в контексте SCE. Степень давления всасывания, используемая в контексте SCE в литературе, находится в диапазоне от -0,5 кПа до -5 кПа (от -5 до -51 см H ₂ 0) [21, 24, 25, 26, 27].Опрос ведущих врачей-плеврологов и консультантов по торакальной хирургии в больницах Соединенного Королевства ^{Сноска 1} показал, что давление аспирации, которое они использовали при SCE, варьировалось в одном и том же диапазоне (от -0,5 кПа до -5 кПа) со средним начальным давлением от -2 кПа. .

Сравнительных исследований эффективности или безопасности различных уровней аспирации с отрицательным давлением при SCE при пневмотораксе не проводилось. Было проведено несколько небольших рандомизированных исследований по отсасыванию плевральных дренажей, установленных после резекции легкого.Метаанализ этих исследований, проведенный в 2010 г., не позволил сделать однозначных выводов об эффективности аспирации после операции, не обнаружив статистически значимой разницы в продолжительности длительной послеоперационной утечки воздуха между группами пациентов с аспирацией и без аспирации [28].

В литературе редко сообщается о вреде от отсасывания плевральных дренажей. Имеется один отчет об ущемлении сегмента легкого и инфаркте в дренаже грудной клетки, к которому применялась очень отрицательная аспирация [29], однако более частым осложнением является дискомфорт пациента и непереносимость.

Установка межреберного дренажа с более широким просветом

Некоторые врачи выступают за замену дренажа с малым диаметром на дренаж с большим диаметром, чтобы обеспечить больший общий расход воздуха — гипотетически это должно иметь мощный эффект, поскольку скорость потока пропорциональна пятой степени радиуса трубы (уравнение Фаннинга) [7]. У пациента с резистентной подкожной эмфиземой, несмотря на применение аспирации с высоким отрицательным давлением, документально подтверждено улучшение состояния после установки дренажа с более широким просветом (28F) [30].

В своем семилетнем ретроспективном когортном исследовании Cerfolio et al оценили 255 пациентов с SCE после плановой операции по резекции легкого. Всем этим пациентам был установлен межреберный дренаж 28F с отсасыванием -40 см вод. ст. ₂ 0 . Некоторым из этих пациентов также был установлен второй межреберный дренаж. Из последней группы у большинства 170 (67%) подкожная эмфизема исчезла. Трудно сказать, можно ли обобщить эти результаты на SCE при спонтанном пневмотораксе или других причинах пневмоторакса, особенно потому, что SCE, испытанный в этой группе, часто был вызван утечкой воздуха в подкожные ткани непосредственно из легкого, которое спаялось с грудной стенки после операции [21].

Дренирование подкожной эмфиземы через «дыхательные отверстия»

Подкожную эмфизему можно декомпрессировать непосредственно через надрезы на коже, так называемые «дыхательные отверстия». В литературе имеется множество сообщений об успешном дренировании стойкого SCE таким образом, с несколькими вариациями описанной техники. Использовались односторонние и двусторонние [1, 31] разрезы длиной от 2 до 4 см до наружной грудной фасции [1, 32]. Они располагались как в надключичной, так и в подключичной позициях [32], обычно по среднеключичной линии.Одним из наиболее примечательных сообщений о «дыхательных отверстиях» является серия 4 пациентов в отделении интенсивной терапии (3 после торакальной хирургии, один пациент с ОРДС), описанная Дэвидом Херланом и др. в 1992 году. 3-сантиметровые двусторонние подключичные разрезы до грудной фасции успешно разрешили SCE у всех четырех пациентов в течение 2-4 дней. Эти результаты впечатляют, учитывая, что каждый пациент из этой серии имел (i) массивную степень подкожной эмфиземы без явного пневмоторакса (ii) у трех пациентов наблюдался феномен напряжения из-за SCE (iii) один пациент проходил вентиляцию с положительным давлением и ( iv) у одного пациента удалось избежать повторной интубации [33•].

После «выдувания» массаж разрезов часто выполняется для ручной декомпрессии воздуха из отверстий, что, как сообщается, значительно ускоряет разрешение SCE. В некоторых случаях раневые устройства с отрицательным давлением также применялись поверх надрезов дыхательного отверстия, работая при давлении от -100 до -150 мм рт.ст. (от -13 до -20 кПа) с хорошими результатами [34,35,36]. Недостатки лечения газовых дыр включают плохие результаты при недостаточной глубине разреза, а также косметические и инфекционные риски [1].

Дренирование подкожной эмфиземы с помощью подкожных ангиокатетеров

Другим вариантом является установка фенестрированных ангиокатетеров в глубокие и косые фасциальные слои грудной стенки. В 2002 г. Beck и соавт. описали использование фенестрированного венфлона 14G, помещенного в подкожную клетчатку пациента с SCE под местной анестезией, на 2-3 см латеральнее среднеключичной линии. В катетере над его стальным стилетом были сделаны фенестрации с помощью скальпеля по спирали (для увеличения жесткости).Ангиокатетер вводили подкожно медиально под углом 45°, так что перед фиксацией кончик заканчивался на глубине примерно от 1 до 1,5 см. Описано множество вариаций этой методики в отношении количества используемых ангио-катетеров, положения катетеров, а также глубины и угла размещения в подкожных тканях [27, 37]. Техника также включает в себя прикрепление катетера к подводному шву, а также компрессионный массаж для усиления дренажа [6, 38].

В своей серии из 12 пациентов после торакальной хирургии, у которых SCE лечили ангиокатетерами и компрессионным массажем 3-4 раза в день, Leo et al подтвердили успешное лечение в течение ≤3 дней у 11 пациентов. О случаях инфицирования не сообщалось, но они отметили, что ангиокатетер обычно со временем закупоривается тромбом, что они отметили при удалении ангиокатетера [39].

Дренирование подкожной эмфиземы через подкожные дренажи

Вместо дренирования подкожного пространства через ангиокатетер, который может относительно легко перегибаться или блокироваться, можно использовать туннельные подкожные дренажи.Техника этой процедуры описана в Tran, Mizumoto & Mehanna 2018 [24] и O’Reilly, Chen & Wiseman 2013 [40•]. Он включает в себя создание подкожного тракта поверхностно по отношению к грудной фасции с использованием тупой диссекции, в который вводится подготовленный (иногда фенестрированный) плевральный дренаж перед фиксацией, соединяется с дренажной бутылкой и подводным уплотнением и (иногда) помещается на низком уровне аспирации.

Имеются сообщения об успешном использовании адаптированных дренажей 12F (Seldinger), установленных i) односторонне в подмышечную впадину и соединенных с дренажом размером -5cmh30 (-0.5 кПа) аспирация [40•] с разрешением через 5 дней и ii) в подключичных областях двусторонне с применением аспирации -150 мм рт. ст. (-20 кПа) и ручной декомпрессии с разрешением через 5 дней [41]. Более широкие дренажи 26F и 28F также были проложены подкожно, и сообщалось об успешном купировании SCE. [24, 30, 42]. Имеются сообщения о двух случаях успешного лечения пациентов с SCE с использованием подкожных дренажей после неудачного лечения широкопроходными дренажами на высокой отрицательной аспирации [24, 40].

У нас есть неподтвержденный местный опыт успешного использования двусторонних туннельных дренажей Сельдингера 12F в одном случае массивной подкожной эмфиземы, не реагирующей на ИКД при высокой отрицательной аспирации. Время разрешения в нашем случае составило 15 часов.

Другие типы дренажей, которые могут быть установлены подкожно, включают резиновые дренажи Jackson Pratt и Penrose [43]. Cesaria и соавт. описывают серию из 20 пациентов после паренхиматозной резекции легкого с массивной ГХЭ, из которых у 19 был видимый пневмоторакс. Все они были успешно пролечены с помощью мягких резиновых дренажей типа Пенроуза, установленных через надключичные микроразрезы (5 мм) и с повторным массажем.У некоторых из этих пациентов были односторонние дренажи, в то время как у других были двусторонние установки. Среднее время разрешения составило 3,7 дня. Другие варианты этой техники можно найти в литературе, например, прикрепление мешка для колостомы к подкожному дренажу для поддержания чистоты участка и измерения дренируемого воздуха [44].

Хирургические варианты

Хирургия является потенциальным окончательным решением для SCE в результате пневмоторакса, например, в случае бронхоплевральной фистулы, однако, она явно инвазивна и ограничена теми пациентами, которые достаточно здоровы для общей анестезии.Этого часто не бывает у пациентов со спонтанным пневмотораксом, вторичным по отношению к основному хроническому заболеванию легких.

Cerfolio и соавт. [21] наблюдали за течением 255 пациентов, у которых после резекции легкого развилась выраженная послеоперационная SCE. 85 из этих случаев не ответили на лечение широкопроходным межреберным дренажем с высокой отрицательной аспирацией. Из них 64 пациентам была выполнена ВАТС с однократным разрезом с пневмолизом и повторной установкой плевральной дренажной трубки. У 63 из этих 64 пациентов разрешение SCE было достигнуто в течение 24 часов.В этой группе из 64 пациентов наблюдалось значительно более короткое пребывание в стационаре (6 дней против 9, 90 889 p 90 890 ≤ 0,02), чем у остальных 21 пациента, которых не доставили обратно в операционную. Однако следует соблюдать осторожность при интерпретации этих результатов, поскольку данные не рандомизированы и существует неизбежная систематическая ошибка отбора (для повторной операции или консервативного лечения). Кроме того, все пациенты были выписаны домой с плевральной дренажной трубкой, прикрепленной к портативному устройству, а данные, касающиеся последующего наблюдения, отсутствуют.

Другие радикальные стратегии лечения пневмоторакса с персистирующей утечкой воздуха (+/- подкожная эмфизема) включают установку эндобронхиальных клапанов [45] и плевродез [46].

Подкожная эмфизема | Отчеты о случаях болезни BMJ

Описание

61-летний мужчина с множественной миеломой легких цепей перенес аутологичную трансплантацию костного мозга (ТКМ). Через неделю развилась инфекция нижних дыхательных путей с нейтропеническим сепсисом и полиорганной недостаточностью, что потребовало госпитализации в отделение интенсивной терапии.Прогрессирующие и персистирующие двусторонние инфильтраты на рентгенограмме грудной клетки указывали на острый респираторный дистресс-синдром и потребность в высокочастотной осцилляторной вентиляции (HFOV) после пробной традиционной механической вентиляции. Рентгенография грудной клетки показала двустороннюю подкожную эмфизему, но без признаков пневмоторакса (рис. 1). Это быстро распространилось на его лицо, туловище, руки и нижние конечности. КТ показала пневмомедиастинум со значительной двусторонней подкожной эмфиземой, но без пневмоторакса (рис. 2).При отсутствии сбора плеврального воздуха риски установки дренажа перевешивали его преимущества, и была принята декомпрессия с использованием кожного разреза. Пациент был переведен на обычную искусственную вентиляцию легких с контролем давления, подкожная эмфизема исчезла, и он продолжает успешно восстанавливаться после приобретенной слабости при интенсивной терапии.

Рентгенограмма грудной клетки, показывающая двустороннюю подкожную эмфизему без пневмоторакса.

, показывающая пневмомедиастинум и тяжелую двустороннюю подкожную эмфизему.

Подкожная эмфизема — это клиническое состояние, при котором подкожно присутствует воздух. Своевременная идентификация остается ключом к предотвращению осложнений и смертности. Впервые сообщалось в 1850 году после приступа сильного кашля, описаны спонтанные случаи, в том числе во время игры на музыкальном инструменте после удаления зуба.1 Синдромы утечки воздуха обычно возникают в результате разрыва альвеол и выхода воздуха в ткани, где его обычно нет. Интерстициальная эмфизема легких развивается после расслоения воздуха через периваскулярные оболочки в направлении ворот (пневмомедиастинум) или плевральной полости (пневмоторакс).Если происходит дальнейшая экстравазация воздуха, могут возникнуть подкожная или забрюшинная эмфизема, пневмоперитонеум, пневмомошонка или воздушная эмболия, причем последняя возникает, если альвеолы ​​прорываются непосредственно в легочную сосудистую сеть. В период после ТКМ может развиться облитерирующий бронхиолит, представляющий собой форму хронической реакции «трансплантат против хозяина». Синдромы утечки воздуха, как описано, являются важными, хотя и редкими осложнениями облитерирующего бронхиолита.2

Очки обучения

• Подкожная эмфизема редко возникает при отсутствии пневмоторакса.

• Высокочастотная осцилляторная вентиляция (HFOV) сопряжена с риском баротравмы и подкожной эмфиземы, несмотря на ее использование при опасной для жизни острой дыхательной недостаточности3

• Основа лечения направлена ​​на устранение основной причины (в нашем случае HFOV), что приводит к рассасыванию воздуха в течение нескольких дней.

• В то время как подкожная эмфизема обычно доброкачественная и не требует прямого вмешательства, в случаях дыхательной недостаточности, дискомфорта или затруднения кровотока варианты лечения включают небольшие кожные разрезы для выпуска воздуха (как в нашем случае), введение плевральной дренажной трубки (при наличии пневмоторакса). ) +/- аспирация и медиастиноскопия (в случаях натяжения пневмомедиастинума).