Плеврит сухой и экссудативный – Плеврит

Следует отметить, что полная клиника заболеваний плевральной полости может быть установлена только в ходе проведения необходимых диагностических исследований.

Диагностика плевритов

Диагностика плевритов любых форм имеет алгоритм:

• первичный осмотр больного;
• проведение рентгенографии грудной клетки;
• РКТ плевральной полости;
• проведение пункции плевры;
• исследование экссудата;
• биопсия плевры.

На первичном осмотре с применением методов аускультации и перкуссии экссудативный плеврит определяется нарушением дыхательной функции в месте скопления экссудата, выделением межреберных промежутков в области пораженной стороны, выслушиванием шума плеска при произвольном кашле.

Рентгенологическая картина при выпотном плеврите показывает сдвиг сердца в сторону здорового легкого, выявляет значительное затемнение пораженной стороны грудной клетки. Объем жидкости легко определяется при помощи проведения УЗИ грудной клетки.

Экссудативный плеврит подтверждается при помощи лабораторного исследования жидкости, взятой во время проведения плевральной пункции. При необходимости производится биопсия плевры, полученная в ходе торакоскопии.

Сухой плеврит у больного диагностируется опытным врачом на первичном осмотре при пальпации пораженных областей грудной клетки.

Рентгенологическое исследование фибринозного плеврита показывает следующую картину: небольшое затемнение части легочного поля, ограничение подвижности легочных границ снизу, купол диафрагмы приподнят. Более информативная картина заболевания возникает при РКТ.

Лечение и профилактика

Лечение любого заболевания, прежде всего, зависит от этиологии. При лечении экссудативного плеврита должен использоваться комплексный подход. Он состоит:

• в устранении основного заболевания;
• в извлечении экссудата из плевральной полости;
• в назначении симптоматического лечения.

В зависимости от основного заболевания — туберкулеза, пневмонии или иного — составляется эффективный план лечения. При туберкулезном процессе назначаются специфические препараты: стрептомицин, ПАСК, фтивазид и др. Экссудативный плеврит, возникший в результате пневмонии, лечится антибиотиками, в результате ревматизма — глюкокортикостероидами и т.д.

Если диагностирован выпотной плеврит, лечение выбирается в зависимости от симптомов. Чтобы облегчить страдания больного, часто применяются обезболивающие, дезинтоксикационные, противоотечные и другие лекарственные препараты.

Иногда при лечении указанной формы заболевания проводится плевральная пункция, при которой удаляется образовавшийся экссудат, производится промывание плевральной полости антисептиками и вводится внутрь антибиотик.

На последнем этапе лечения больному рекомендуется выполнение дыхательных упражнений, прохождение курса физиотерапии.

Сухой плеврит лечится антибиотиками, противовоспалительными средствами, препаратами от сухого кашля, также применяется обезболивание.

При фибринозном плеврите может быть использовано тугое бинтование грудной клетки больного и согревающие мази, компрессы. Лечение неосложненного заболевания производится не более 21 дня. Прогнозы при правильном лечении плевритов любой этиологии практически всегда благоприятные.

Профилактика болезней плевральной полости заключается в своевременном обнаружении и лечении заболеваний, приводящих к возникновению плеврита. Одновременно с этим необходимо производить закаливание организма, избегать различных травм и переохлаждения.

Заключение по теме

Таким образом, экссудативный и фибринозный плевриты имеют свои особенности. Диагностика и лечение указанных заболеваний должны производиться под руководством грамотного врача.

stronglung.ru

11. Экссудативный плеврит: этиология, клиника, диагностика, лечение.

Экссудативный плеврит (гидроторакс, выпотной плеврит) в клинической практике встречается как самостоятельное заболевание (первичный плеврит), однако чаще является следствием других легочных или внелегочных процессов (вторичный плеврит). Об истинной частоте плевральных выпотов судить сложно; предположительно экссудативный плеврит диагностируется не менее чем у 1 млн. человек в год. Экссудативным плевритом может осложняться течение значительного числа патологических процессов в пульмонологии, фтизиатрии, онкологии, кардиологии, ревматологии, гастроэнтерологии, травматологии. Скопление экссудата в плевральной полости часто отягощает течение основного заболевания и поэтому требует проведения специальных диагностических и лечебных мероприятий с привлечением пульмонологов и торакальных хирургов.

Классификация экссудативного плеврита

Экссудативные плевриты по своей этиологии делятся на инфекционные и асептические. С учетом характера экссудации плевриты могут быть серозными, серозно-фибринозными, геморрагическими, эозинофильными, холестериновыми, хилезными (хилоторакс), гнойными (эмпиема плевры), гнилостными, смешанными.

По течению различают острые, подострые и хронические экссудативные плевриты. В зависимости от локализации экссудата плеврит может быть диффузным или осумкованным (отграниченным). Осумкованные экссудативные плевриты, в свою очередь, подразделяются на верхушечные (апикальные), пристеночные (паракостальные), костнодиафрагмальные, диафрагмальные (базальные), междолевые (интерлобарные), парамедиастинальные.

Причины экссудативного плеврита

Большая часть инфекционных экссудативных плевритов является осложнением патологических легочных процессов. При этом около 80% случаев гидроторакса выявляется у пациентов с туберкулезом легких. Экссудативные плевриты реактивного характера могут наблюдаться при пневмониях, бронхоэктазах, абсцессах легких, поддиафрагмальном абсцессе. В ряде случаев экссудативный плеврит может являться следующей стадией сухого плеврита.

Таким образом, инфекционные экссудативные плевриты могут вызываться специфическими (микобактериями туберкулеза) и неспецифическими бактериальными возбудителями (пневмококком, стрептококком, стафилококком, гемофильной палочкой, клебсиеллой, синегнойной палочкой, брюшнотифозной палочкой, бруцеллой и др.), риккетсиями, вирусами, грибками, паразитами (эхинококком), простейшими (амебами), микоплазмой и т. д.

Асептические экссудативные плевриты развиваются на фоне самых различных легочных и внелегочных патологических состояний. Аллергические выпоты могут отягощать течение лекарственной аллергии, экзогенного аллергического альвеолита, постинфарктного аутоаллергического перикардита или полисерозита (синдрома Дресслера) и др. Экссудативные плевриты являются частыми спутниками диффузных заболеваний соединительной ткани — ревматоидного артрита, ревматизма, склеродермии, системной красной волчанки и др.

Посттравматические экссудативные плевриты сопровождают закрытую травму грудной клетки, перелом ребер, ранение грудного лимфатического протока, спонтанный пневмоторакс, электроожоги, лучевую терапию. Значительную группу экссудативных плевритов составляют выпоты опухолевой этиологии, развивающиеся при раке плевры (мезотелиоме), раке легкого, лейкозах, метастатических опухолях из отдаленных органов (молочной железы, яичников, желудка, толстой кишки, поджелудочной железы).

Застойный экссудативный плеврит чаще этиологически связан с сердечной недостаточностью, тромбоэмболией легочной артерии. Диспротеинемические экссудативные плевриты встречаются при нефротическом синдроме (гломерулонефрите, амилоидозе почек, липоидном нефрозе), циррозе печени, микседеме и др. Ферментогенный экссудативный плеврит может развиваться при панкреатите. Причинами геморрагического плеврита могут служить авитаминозы, геморрагический диатез, заболевания крови.

Симптомы экссудативного плеврита

Выраженность проявлений экссудативного плеврита зависит от объема и скорости накопления выпота, тяжести основного заболевания. В периоде накопления экссудата беспокоят интенсивные боли в грудной клетке. По мере накопления выпота плевральные листки разобщаются, что сопровождается уменьшением раздражения чувствительных окончаний межреберных нервов и стиханием болей. На смену болям приходят тяжесть в соответствующей половине грудной клетки, кашель рефлекторного генеза, одышка, заставляющая больного принимать вынужденное положение на больном боку.

Симптомы экссудативного плеврита усиливаются при глубоком дыхании, кашле, движениях. Нарастающая дыхательная недостаточность проявляется бледностью кожных покровов, цианозом слизистых оболочек, акроцианозом. Типично развитие компенсаторной тахикардии, снижение артериального давления.

Гидроторакс может сопровождаться фебрильной температурой, потливостью, слабостью. При экссудативных плевритах инфекционной этиологии отмечается ремитирующая лихорадка, озноб, выраженная интоксикация, головная боль, отсутствие аппетита.

Незначительное количество серозного экссудата может подвергаться самостоятельной резорбции в течение 2-3 недель или нескольких месяцев. Нередко после самопроизвольного разрешения экссудативного плеврита остаются массивные плевральные шварты (спайки), ограничивающие подвижность легочных полей и приводящие к нарушению вентиляции легких. Нагноение экссудата сопровождается развитием эмпиемы плевры.

При осмотре выявляется отставание пораженной половины грудной клетки (она увеличена в объеме, межреберные промежутки выбухают) от здоровой в акте дыхания.

Пальпаторно определяется ослабление голосового дрожания, поскольку колебания гасятся воспалительной жидкостью и не проходят на поверхность грудной клетки. При перкуссии над всей зоной поражения определяется тупой звук. Верхняя граница выпота располагается косо. Она получила название линии Эллиса-Дамуазо-Соколова. Поджатое экссудатом легкое принимает треугольную форму и дает притуплено-тимпанический звук при перкуссии. Другой треугольник, дающий тупой звук при перкуссии, располагается на противоположной стороне грудной клетки и представляет собой проекцию органов средостения, смещенных воспалительным выпотом.

Аускультативно над зоной экссудата дыхательные шумы не определяются; над проекцией поджатого легкого наблюдается бронхиальное дыхание.

При проведении рентгенологического исследования выпот определяется в виде гомогенного затемнения в нижних отделах легких, граница его расположена косо.

В биохимическом анализе крови отмечается диспротеинемия, повышение уровня сиаловых кислот, гаптоглобина, фибрина, серомукоида, появление СРБ.

Диагноз экссудативного плеврита подтверждается данными рентгенографии или рентгеноскопии легких, позволяющих выявить интенсивное гомогенное затемнение, смещение сердца в здоровую сторону. Для предварительного определения количества выпота целесообразно проведение УЗИ плевральной полости.

Обязательной диагностической процедурой при экссудативном плеврите является торакоцентез. Полученный при этом плевральный экссудат подвергается лабораторному (цитологическому, биохимическому, бактериологическому) исследованию, имеющему важное дифференциально-диагностическое значение. В ряде случаев для точной диагностики причин экссудативного плеврита прибегают к проведению компьютерной томографии легких (МСКТ, МРТ) после эвакуации жидкости.

При упорном течении экссудативного плеврита и массивном накоплении выпота показано выполнение диагностической торакоскопии (плевроскопии), проведение биопсии плевры под визуальным контролем с последующим морфологическим исследованием биоптата. Трансторакальная пункционная биопсия плевры обладает меньшей диагностической точностью.

Лечение и уход. Лечение больного с экссудативным плевритом должно включать соблюдение постельного режима, высококалорийное питание с достаточным содержанием в пище белков и витаминов; при болях — обезболивающие препараты.Как только уточнено основное заболевание (туберкулез, пневмония, диффузные болезни соединительной ткани и пр.), осложнившееся плевритом, назначают лекарственные средства, показанные при этом заболевании.

Одним из методов лечения экссудативного плеврита является плевральная пункция. Ее производят не только с диагностической, но и с лечебной целью для удаления экссудата из полости плевры. С лечебной целью пункция в первые сутки нахождения больного в стационаре необходима в случаях, когда экссудата много, он смещает органы средостения, при выраженной одышке, а также при затяжных, долго не рассасывающихся плевритах. Удаление жидкости нужно производить медленно во избежание коллапса или обморока. За одну пункцию не следует извлекать более 1,5 л жидкости. С целью рассасывания экссудата при большом плевральном выпоте можно рекомендовать применение мочегонных препаратов. При небольших экссудатах его эвакуацию целесообразно проводить в более поздние сроки. Если серозный экссудат долго не рассасывается, можно применить небольшие дозы кортикостероидных гормонов (10—15 мг преднизолона в сутки) на короткий срок (7—10 дней). В периоды рассасывания экссудата, чтобы избежать образования спаек, показаны лечебная физкультура в виде дыхательных упражнений, массаж грудной клетки. Лечение гнойного плеврита состоит в сочетании хирургического лечения (резекция ребра, вскрытие плевральной полости и дренаж) с активной антибиотикотерапией (антибиотики вводят внутриплеврально и парентерально). Обязательны общеукрепляющее лечение, переливание крови и плазмы, белковых препаратов. Течение характеризуется затяжным характером, склонностью к осумковыванию, развитию плевральных спаек и шварт.

studfiles.net

Экссудативный плеврит – причины, симптомы, лечение

Экссудативный плеврит – это воспалительное поражение плевры с образованием и накоплением выпота в плевральной полости (экссудата). Другие названия заболевания – гидроторакс, выпотной плеврит. Чаще всего оно поражает людей трудоспособного возраста. Экссудативный плеврит возможен и как самостоятельное заболевание, и как осложнение легочных патологий. Около 80% случаев гидроторакса приходятся на пациентов с туберкулезом легких. Ежегодно патология диагностируется у 1 млн людей.

Причины

Плевральная полость – это замкнутое пространство между наружным и внутренним листками плевры, которые выстилают легкие и внутреннюю стенку грудной клетки. Эта полость в норме содержит до 10 мл жидкости, необходимой для скольжения листков при дыхании и для сцепления их поверхностей. Париентальная (наружная) плевра производит 100 мл жидкости в час, и ее поглощают капилляры и лимфатические сосуды плевральных листков. За счет этого в плевральной полости нет излишков жидкости. Но при экссудативном плеврите выпота намного больше, чем его может впитать плевра, и экссудат начинает скапливаться в плевральной полости.

Иногда гидроторакс бывает самостоятельным явлением, но чаще – осложнением  патологических легочных процессов, например туберкулеза легких. Фоном также может выступать пневмония, бронхоэктазы, абсцессы легких, поддиафрагменные абсцессы, предшествующий сухой плеврит. Исходя из типа причины, экссудативный плеврит может быть отнесен к одной из представленных ниже форм.

• Инфекционный. Вызывают его по большей части микобактерии туберкулеза. Иногда возбудителями бывают бактериальные инфекции, вирусы, риккетсии, грибки, паразиты, простейшие, микоплазма и другие микроорганизмы.
• Асептический. Развивается на фоне легочных и внелегочных состояний. Это может быть осложнение лекарственной аллергии, постинфарктного аутоаллергического перикардита, ревматоидного артрита, ревматизма, склеродермии, системной красной волчанки и других аутоиммунных патологий.
• Посттравматический. Появляется при закрытой травме грудной клетки, переломе ребер, электрическом ожоге, лучевой терапии, спонтанном пневмотораксе, а также при различных опухолях (рак легкого, рак плевры, метастазы онкологических заболеваний отдаленных органов).
• Застойный. Выступает осложнением сердечной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии.
• Диспротеинемический. Возникает при нефротическом синдроме, циррозе печени, микседеме.
• Ферментогенный. Является осложнением панкреатита.
• Геморрагический. Следствие авитаминоза, заболеваний крови, геморрагического диатеза.

Отдельного внимания заслуживает гидроторакс туберкулезного происхождения. Он развивается при повышении чувствительности организма к микобактериям. При попадании в плевральную полость незначительного количества палочек Коха накопление экссудативного выпота ускоряется в несколько раз. Такое осложнение может привести к летальному исходу. Туберкулезный гидроторакс отмечается обычно у взрослых пациентов.

Начало заболевания связано с изменением проницаемости сосудистой стенки и повышением внутрисосудистого давления. Затем висцеральная плевра утрачивает барьерные функции, а париентеральная теряет способность впитывать жидкость. В результате такого дисбаланса экссудат прибывает, но не успевает всасываться лимфатическими сосудами и капиллярами. Накапливающаяся жидкость в плевральной полости сдавливает легкое, мешает ему раскрываться в полной мере. Когда объем выпота достаточно велик, средостение смещается в здоровую сторону, в результате чего развиваются дыхательные и гемодинамические расстройства. Патологический объем экссудата может достигать 4 л и более.

Классификация

Исходя из характера экссудата, плеврит может быть серозным, серозно-фибринозным, геморрагическим, эозинофильным, холестериновым, хилезным, гнойным, гнилостным или смешанным. По клинической картине патология может принимать острую, подострую или хроническую форму.

Экссудат может располагаться отграниченно (осумкованно) или же рассеянно по всей полости (диффузно). По типу локализации экссудата осумкованный гидроторакс может быть верхушечным, пристеночным, костнодиафрагмальным, диафрагмальным, междолевым или парамедиастинальным.

Симптомы

Симптомы экссудативного плеврита выражаются тем ярче, чем больше объем выпота и чем выше скорость его накопления. Клиническая картина зависит от тяжести основного заболевания.

В фазе накопления выпота пациент испытывает боли в грудной клетке, но когда жидкости становится много, плевральные листки перестают соприкасаться и боли стихают, вместо них возникает ощущение тяжести в пораженной зоне, рефлекторный кашель, одышка. Облегчение приносит положение на боку, и больной вынужден в нем находиться все время. При глубоком дыхании, кашле и движении состояние ухудшается.

Постепенно нарастает дыхательная недостаточность, слизистые оболочки синеют, кожа бледнеет, а затем тоже обретает синюшный оттенок. Артериальное давление снижается, сердце подстраивается под изменения и бьется в учащенном ритме.

К симптомам экссудативного плеврита может присоединиться высокая температура, потливость и слабость. Если плеврит инфекционного происхождения, то отмечаются ремитирующая лихорадка, головная боль, озноб, отсутствие аппетита, признаки интоксикации.

Иногда возможно самопроизвольное устранение заболевания, в этом случае остаются плевральные спайки, которые ограничивают подвижность легочных полей и препятствуют вентиляции легких. При нагноении экссудата развивается эмпиема плевры.

Диагностика

Диагностика экссудативного плеврита начинается с осмотра. При выраженном патологическом процессе пораженная сторона грудной клетки отстает при дыхании, слышится притупленный перкуторный звук. В проекции скопления экссудата дыхание ослаблено, при покашливании отмечается шум плеска, межреберные промежутки расширяются и выбухают. Голосовое дрожание над областью экссудата ослаблено или отсутствует.

Биохимический анализ крови при гидротораксе показывает диспротеинемию, повышенную концентрацию сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, гаптоглобина, присутствие С-реактивного белка свидетельствует об остром воспалении. Рентген легких показывает интенсивное гомогенное затемнение и смещение сердца в здоровую сторону. Количество выпота можно оценить методом УЗИ плевральной полости.

При подтвержденном экссудативном плеврите делается плевральная пункция (торакоцентез) и забор экссудата для исследования и выяснения происхождения. Иногда уже после эвакуации жидкости для уточнения картины проводится компьютерная томография легких. Упорное течение гидроторакса и большой объем выпота служат показанием для плевроскопии и биопсии плевры.

Лечение

Терапия при экссудативном плеврите преследует две цели – устранение жидкости из плевральной полости и ликвидацию патологического процесса, ставшего причиной гидроторакса.

При значительном количестве экссудата проводится дренирование плевральной полости. После удаления жидкости поджатое легкое расправляется, уменьшается одышка, температура тела снижается. Далее проводится основная терапия, направленная на устранение причины заболевания. При туберкулезном плеврите это туберкулостатическая терапия, при парапневмонических плевритах – антибиотикотерапия, при опухолевых процессах – цитостатические препараты, при аллергической природе заболевания – глюкокортикоиды.

В качестве симптоматического лечения экссудативного плеврита любого типа назначаются жаропонижающие, противовоспалительные, противокашлевые, десенсибилизирующие, мочегонные препараты. Показана кислородотерапия, переливание инфузионных растворов. Эвакуации экссудата способствует дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки и вибрационный массаж.

При скоплении гноя проводится санация плевральной полости путем введения антибиотиков и антисептиков. Если гнойный процесс принял хронический характер, лечение проводится оперативным путем. При онкопатологиях показана химиотерапия, удаление париетальной плевры с новообразованиями, облитерация плевральной полости химиопрепаратами для предупреждения рецидивов.

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания зависит от его причины. Если это неспецифические болезни легких, то исход, как правило, благоприятный. У некоторых больных образуются множественные спайки в плевральной полости, что приводит к дыхательной недостаточности. При туберкулезе лечение проводится в условиях диспансера, занимает много времени, требует постоянного наблюдения фтизиатра. При опухолевом происхождении патологии прогноз неблагоприятный.

Через 4–6 месяцев после окончания лечения плеврита делается контрольная рентгенограмма. Чтобы избежать экссудативного плеврита в дальнейшем, необходимо своевременно лечить все заболевания органов дыхания, избегать переохлаждения и травм, укреплять иммунную систему.

dolgojit.net

Экссудативный плеврит: симптомы, диагностика и лечение

МоскваСанкт-ПетербургАлтайский крайБарнаул, Алтайский крайАлейск, Алтайский крайБийск, Алтайский крайБелокуриха, Алтайский крайРубцовск, Алтайский крайНовоалтайск, Алтайский крайКамень-на-Оби, Алтайский крайСлавгород, Алтайский крайЗаринск, Алтайский крайЯровое, Алтайский крайГорняк, Алтайский крайЗмеиногорск, Алтайский крайАмурская областьБлаговещенск, Амурская областьШимановск, Амурская областьСвободный, Амурская областьРайчихинск, Амурская областьЗея, Амурская областьТында, Амурская областьСковородино, Амурская областьЗавитинск, Амурская областьАрхангельская областьНоводвинск, Архангельская областьСеверодвинск, Архангельская областьАрхангельск, Архангельская областьКоряжма, Архангельская областьШенкурск, Архангельская областьОнега, Архангельская областьНяндома, Архангельская областьМезень, Архангельская областьКотлас, Архангельская областьСольвычегодск, Архангельская областьКаргополь, Архангельская областьВельск, Архангельская областьАстраханская областьЗнаменск, Астраханская областьХарабали, Астраханская областьНариманов, Астраханская областьКамызяк, Астраханская областьАхтубинск, Астраханская областьАстрахань, Астраханская областьБелгородская областьБелгород, Белгородская областьСтарый Оскол, Белгородская областьШебекино, Белгородская областьГубкин, Белгородская областьСтроитель, Белгородская областьНовый Оскол, Белгородская областьБирюч, Белгородская областьКороча, Белгородская областьГрайворон, Белгородская областьВалуйки, Белгородская областьАлексеевка, Белгородская областьБрянская областьБрянск, Брянская областьКлинцы, Брянская областьСельцо, Брянская областьНовозыбков, Брянская областьУнеча, Брянская областьТрубчевск, Брянская областьСураж, Брянская областьСтародуб, Брянская областьСевск, Брянская областьПочеп, Брянская областьМглин, Брянская областьКарачев, Брянская областьЗлынка, Брянская областьЖуковка, Брянская областьДятьково, Брянская областьФокино, Брянская областьЧеченская РеспубликаГрозный, Чеченская РеспубликаАргун, Чеченская РеспубликаШали, Чеченская РеспубликаУрус-Мартан, Чеченская РеспубликаГудермес, Чеченская РеспубликаЧелябинская областьЧелябинск, Челябинская областьВерхний Уфалей, Челябинская областьЗлатоуст, Челябинская областьКарабаш, Челябинская областьКопейск, Челябинская областьКыштым, Челябинская областьМагнитогорск, Челябинская областьМиасс, Челябинская областьУсть-Катав, Челябинская областьТрехгорный, Челябинская областьСнежинск, Челябинская областьЮжноуральск, Челябинская областьТроицк, Челябинская областьЧебаркуль, Челябинская областьКоркино, Челябинская областьЕманжелинск, Челябинская областьПласт, Челябинская областьНязепетровск, Челябинская областьКуса, Челябинская областьВерхнеуральск, Челябинская областьБакал, Челябинская областьСатка, Челябинская областьКасли, Челябинская областьЮрюзань, Челябинская областьКатав-Ивановск, Челябинская областьКарталы, Челябинская областьМиньяр, Челябинская областьСим, Челябинская областьАша, Челябинская областьЧукотский автономный округАнадырь, Чукотский автономный округБилибино, Чукотский автономный округПевек, Чукотский автономный округЧувашская РеспубликаЧебоксары, Чувашская РеспубликаКанаш, Чувашская РеспубликаАлатырь, Чувашская РеспубликаШумерля, Чувашская РеспубликаНовочебоксарск, Чувашская РеспубликаЯдрин, Чувашская РеспубликаЦивильск, Чувашская РеспубликаМариинский Посад, Чувашская РеспубликаКозловка, Чувашская РеспубликаЕврейская автономная областьБиробиджан, Еврейская автономная областьОблучье, Еврейская автономная областьХабаровский крайХабаровск, Хабаровский крайНиколаевск-на-Амуре, Хабаровский крайКомсомольск-на-Амуре, Хабаровский крайСоветская Гавань, Хабаровский крайБикин, Хабаровский крайАмурск, Хабаровский крайВяземский, Хабаровский крайХанты-Мансийский автономный округКогалым, Ханты-Мансийский автономный округЛангепас, Ханты-Мансийский автономный округМегион, Ханты-Мансийский автономный округХанты-Мансийск, Ханты-Мансийский автономный округПыть-Ях, Ханты-Мансийский автономный округНягань, Ханты-Мансийский автономный округУрай, Ханты-Мансийский автономный округСургут, Ханты-Мансийский автономный округПокачи, Ханты-Мансийский автономный округБелоярский, Ханты-Мансийский автономный округЮгорск, Ханты-Мансийский автономный округНефтеюганск, Ханты-Мансийский автономный округНижневартовск, Ханты-Мансийский автономный округЛянтор, Ханты-Мансийский автономный округСоветский, Ханты-Мансийский автономный округИркутская областьСаянск, Иркутская областьАнгарск, Иркутская областьИркутск, Иркутская областьБратск, Иркутская областьБодайбо, Иркутская областьЗима, Иркутская областьУсолье-Сибирское, Иркутская областьНижнеудинск, Иркутская областьТайшет, Иркутская областьТулун, Иркутская областьУсть-Кут, Иркутская областьШелехов, Иркутская областьСвирск, Иркутская областьЧеремхово, Иркутская областьУсть-Илимск, Иркутская областьБирюсинск, Иркутская областьСлюдянка, Иркутская областьБайкальск, Иркутская областьАлзамай, Иркутская областьЖелезногорск-Илимский, Иркутская областьКиренск, Иркутская областьВихоревка, Иркутская областьИвановская областьИваново, Ивановская областьЮжа, Ивановская областьЮрьевец, Ивановская областьФурманов, Ивановская областьШуя, Ивановская областьРодники, Ивановская областьТейково, Ивановская областьПлес, Ивановская областьПриволжск, Ивановская областьПучеж, Ивановская областьКомсомольск, Ивановская областьКинешма, Ивановская областьНаволоки, Ивановская областьВичуга, Ивановская областьЗаволжск, Ивановская областьГаврилов Посад, Ивановская областьКохма, Ивановская областьКабардино-Балкарская РеспубликаНальчик, Кабардино-Балкарская РеспубликаПрохладный, Кабардино-Балкарская РеспубликаБаксан, Кабардино-Балкарская РеспубликаТырныауз, Кабардино-Балкарская РеспубликаЧегем, Кабардино-Балкарская РеспубликаТерек, Кабардино-Балкарская РеспубликаНарткала, Кабардино-Балкарская РеспубликаМайский, Кабардино-Балкарская РеспубликаКалининградская областьКалининград, Калининградская областьПионерский, Калининградская областьМамоново, Калининградская областьЛадушкин, Калининградская областьСветлый, Калининградская областьСветлогорск, Калининградская областьЧерняховск, Калининградская областьПриморск, Калининградская областьБалтийск, Калининградская областьСлавск, Калининградская областьПолесск, Калининградская областьПравдинск, Калининградская областьНестеров, Калининградская областьОзерск, Калининградская областьГусев, Калининградская областьКраснознаменск, Калининградская областьЗеленоградск, Калининградская областьНеман, Калининградская областьБагратионовск, Калининградская областьГвардейск, Калининградская областьКалужская областьКалуга, Калужская областьОбнинск, Калужская областьЮхнов, Калужская областьТаруса, Калужская областьМосальск, Калужская областьСухиничи, Калужская областьМедынь, Калужская областьМещовск, Калужская областьЛюдиново, Калужская областьМалоярославец, Калужская областьКиров, Калужская областьСосенский, Калужская областьКозельск, Калужская областьЖиздра, Калужская областьКременки, Калужская областьЖуков, Калужская областьБелоусово, Калужская областьКондрово, Калужская областьСпас-Деменск, Калужская областьБалабаново, Калужская областьБоровск, Калужская областьЕрмолино, Калужская областьКамчатский крайПетропавловск-Камчатский, Камчатский крайВилючинск, Камчатский крайЕлизово, Камчатский крайКарачаево-Черкесская РеспубликаЧеркесск, Карачаево-Черкесская РеспубликаКарачаевск, Карачаево-Черкесская РеспубликаТеберда, Карачаево-Черкесская РеспубликаУсть-Джегута, Карачаево-Черкесская РеспубликаКемеровская областьАнжеро-Судженск, Кемеровская областьКиселевск, Кемеровская областьКалтан, Кемеровская областьМыски, Кемеровская областьОсинники, Кемеровская областьКемерово, Кемеровская областьТайга, Кемеровская областьЛенинск-Кузнецкий, Кемеровская областьНовокузнецк, Кемеровская областьПолысаево, Кемеровская областьПрокопьевск, Кемеровская областьЮрга, Кемеровская областьБелово, Кемеровская областьМеждуреченск, Кемеровская областьТопки, Кемеровская областьТаштагол, Кемеровская областьМариинск, Кемеровская областьГурьевск, Кемеровская областьСалаир, Кемеровская областьКировская областьЯранск, Кировская областьУржум, Кировская областьСоветск, Кировская областьСлободской, Кировская областьОрлов, Кировская областьНолинск, Кировская областьОмутнинск, Кировская областьМураши, Кировская областьЛуза, Кировская областьМалмыж, Кировская областьКотельнич, Кировская областьКирово-Чепецк, Кировская областьЗуевка, Кировская областьВятские Поляны, Кировская областьСосновка, Кировская областьБелая Холуница, Кировская областьКирс, Кировская областьКостромская областьВолгореченск, Костромская областьШарья, Костромская областьЧухлома, Костромская областьСолигалич, Костромская областьНея, Костромская областьНерехта, Костромская областьКологрив, Костромская областьМакарьев, Костромская областьМантурово, Костромская областьГалич, Костромская областьБуй, Костромская областьКострома, Костромская областьКраснодарский крайКраснодар, Краснодарский крайГеленджик, Краснодарский крайАрмавир, Краснодарский крайГорячий Ключ, Краснодарский крайНовороссийск, Краснодарский крайСочи, Краснодарский крайУсть-Лабинск, Краснодарский крайТуапсе, Краснодарский крайТихорецк, Краснодарский крайТимашевск, Краснодарский крайТемрюк, Краснодарский крайСлавянск-на-Кубани, Краснодарский крайПриморско-Ахтарск, Краснодарский крайНовокубанск, Краснодарский крайЛабинск, Краснодарский крайКурганинск, Краснодарский крайКрымск, Краснодарский крайКореновск, Краснодарский крайКропоткин, Краснодарский крайЕйск, Краснодарский крайГулькевичи, Краснодарский крайБелореченск, Краснодарский крайАпшеронск, Краснодарский крайХадыженск, Краснодарский крайАнапа, Краснодарский крайАбинск, Краснодарский крайКрасноярский крайКрасноярск, Красноярский крайДивногорск, Красноярский крайЖелезногорск, Красноярский крайБородино, Красноярский крайНорильск, Красноярский крайЛесосибирск, Красноярский крайЗеленогорск, Красноярский крайАчинск, Красноярский крайБоготол, Красноярский крайМинусинск, Красноярский крайЕнисейск, Красноярский крайСосновоборск, Красноярский крайКанск, Красноярский крайШарыпово, Красноярский крайНазарово, Красноярский крайДудинка, Красноярский крайУяр, Красноярский крайУжур, Красноярский крайИгарка, Красноярский крайЗаозерный, Красноярский крайАртемовск, Красноярский крайКодинск, Красноярский крайИланский, Красноярский крайКрымБелогорск, КрымКурганская областьКурган, Курганская областьШадринск, Курганская областьЩучье, Курганская областьШумиха, Курганская областьПетухово, Курганская областьМакушино, Курганская областьКуртамыш, Курганская областьКатайск, Курганская областьДалматово, Курганская областьКурская областьКурск, Курская областьКурчатов, Курская областьЛьгов, Курская областьЩигры, Курская областьФатеж, Курская областьСуджа, Курская областьРыльск, Курская областьОбоянь, Курская областьДмитриев, Курская областьЛенинградская областьСосновый Бор, Ленинградская областьЛюбань, Ленинградская областьНикольское, Ленинградская областьТосно, Ленинградская областьТихвин, Ленинградская областьСланцы, Ленинградская областьПриозерск, Ленинградская областьПодпорожье, Ленинградская областьЛуга, Ленинградская областьЛодейное Поле, Ленинградская областьШлиссельбург, Ленинградская областьКировск, Ленинградская областьОтрадное, Ленинградская областьКириши, Ленинградская областьИвангород, Ленинградская областьКингисепп, Ленинградская областьКоммунар, Ленинградская областьГатчина, Ленинградская областьВыборг, Ленинградская областьКаменногорск, Ленинградская областьВысоцк, Ленинградская областьСветогорск, Ленинградская областьСертолово, Ленинградская областьВсеволожск, Ленинградская областьВолхов, Ленинградская областьНовая Ладога, Ленинградская областьСясьстрой, Ленинградская областьБокситогорск, Ленинградская областьПикалево, Ленинградская областьВолосово, Ленинградская областьЛипецкая областьЛипецк, Липецкая областьЕлец, Липецкая областьУсмань, Липецкая областьЧаплыгин, Липецкая областьЛебедянь, Липецкая областьЗадонск, Липецкая областьДанков, Липецкая областьГрязи, Липецкая областьМагаданская областьМагадан, Магаданская областьСусуман, Магаданская областьМосковская областьДомодедово, Московская областьЖелезнодорожный, Московская областьБронницы, Московская областьЖуковский, Московская областьДубна, Московская областьКоролев, Московская областьИвантеевка, Московская областьЗвенигород, Московская областьКлимовск, Московская областьРеутов, Московская областьЛобня, Московская областьЛыткарино, Московская областьПротвино, Московская областьПущино, Московская областьФрязино, Московская областьЭлектросталь, Московская областьРошаль, Московская областьОрехово-Зуево, Московская областьЮбилейный, Московская областьДзержинский, Московская областьКоломна, Московская областьПодольск, Московская областьДолгопрудный, Московская областьХимки, Московская областьСерпухов, Московская областьБалашиха, Московская областьЭлектрогорск, Московская областьКотельники, Московская областьЛосино-Петровский, Московская областьЩелково, Московская областьШатура, Московская областьЧехов, Московская областьТалдом, Московская областьСтупино, Московская областьСолнечногорск, Московская областьКраснозаводск, Московская областьСергиев Посад, Московская областьХотьково, Московская областьПересвет, Московская областьРуза, Московская областьРаменское, Московская областьПушкино, Московская областьПавловский Посад, Московская областьОзеры, Московская областьДрезна, Московская областьЛикино-Дулево, Московская областьКуровское, Московская областьКубинка, Московская областьГолицыно, Московская областьОдинцово, Московская областьНогинск, Московская областьЧерноголовка, Московская областьСтарая Купавна, Московская областьЭлектроугли, Московская областьНаро-Фоминск, Московская областьВерея, Московская областьАпрелевка, Московская областьМытищи, Московская областьМожайск, Московская областьЛюберцы, Московская областьЛуховицы, Московская областьВидное, Московская областьКрасногорск, Московская областьКлин, Московская областьВысоковск, Московская областьКашира, Московская областьОжерелье, Московская областьДедовск, Московская областьИстра, Московская областьЗарайск, Московская областьЕгорьевск, Московская областьЯхрома, Московская областьДмитров, Московская областьВоскресенск, Московская областьВолоколамск, Московская областьЗеленоград, МоскваЩербинка, МоскваМосковский, МоскваМурманская областьМурманск, Мурманская областьАпатиты, Мурманская областьОленегорск, Мурманская областьЗаозерск, Мурманская областьОстровной, Мурманская областьПолярные Зори, Мурманская областьКандалакша, Мурманская областьМончегорск, Мурманская областьСевероморск, Мурманская областьГаджиево, Мурманская областьПолярный, Мурманская областьСнежногорск, Мурманская областьЗаполярный, Мурманская областьКовдор, Мурманская областьКола, Мурманская областьНенецкий автономный округНарьян-Мар, Ненецкий автономный округНижегородская областьНижний Новгород, Нижегородская областьДзержинск, Нижегородская областьБор, Нижегородская областьСаров, Нижегородская областьАрзамас, Нижегородская областьСеменов, Нижегородская областьВыкса, Нижегородская областьПервомайск, Нижегородская областьШахунья, Нижегородская областьЧкаловск, Нижегородская областьУрень, Нижегородская областьСергач, Нижегородская областьПеревоз, Нижегородская областьНавашино, Нижегородская областьПавлово, Нижегородская областьВорсма, Нижегородская областьГорбатов, Нижегородская областьЛысково, Нижегородская областьКулебаки, Нижегородская областьЛукоянов, Нижегородская областьКстово, Нижегородская областьКнягинино, Нижегородская областьГородец, Нижегородская областьЗаволжье, Нижегородская областьВолодарск, Нижегородская областьВетлуга, Нижегородская областьБогородск, Нижегородская областьБалахна, Нижегородская областьНовгородская областьВеликий Новгород, Новгородская областьХолм, Новгородская областьЧудово, Новгородская областьСтарая Русса, Новгородская областьСольцы, Новгородская областьПестово, Новгородская областьОкуловка, Новгородская областьМалая Вишера, Новгородская областьВалдай, Новгородская областьБоровичи, Новгородская областьНовосибирская областьНовосибирск, Новосибирская областьОбь, Новосибирская областьБарабинск, Новосибирская областьБердск, Новосибирская областьКуйбышев, Новосибирская областьИскитим, Новосибирская областьТатарск, Новосибирская областьЧулым, Новосибирская областьЧерепаново, Новосибирская областьТогучин, Новосибирская областьКупино, Новосибирская областьКаргат, Новосибирская областьКарасук, Новосибирская областьБолотное, Новосибирская областьОмская областьОмск, Омская областьТюкалинск, Омская областьТара, Омская областьНазываевск, Омская областьКалачинск, Омская областьИсилькуль, Омская областьОренбургская областьОренбург, Оренбургская областьНовотроицк, Оренбургская областьМедногорск, Оренбургская областьБузулук, Оренбургская областьБугуруслан, Оренбургская областьОрск, Оренбургская областьСорочинск, Оренбургская областьКувандык, Оренбургская областьГай, Оренбургская областьАбдулино, Оренбургская областьСоль-Илецк, Оренбургская областьЯсный, Оренбургская областьОрловская областьМценск, Орловская областьЛивны, Орловская областьНовосиль, Орловская областьМалоархангельск, Орловская областьДмитровск, Орловская областьБолхов, Орловская областьПензенская областьПенза, Пензенская областьСердобск, Пензенская областьНикольск, Пензенская областьНижний Ломов, Пензенская областьКаменка, Пензенская областьСурск, Пензенская областьГородище, Пензенская областьБелинский, Пензенская областьКузнецк, Пензенская областьСпасск, Пензенская областьПермский крайПермь, Пермский крайБерезники, Пермский крайГремячинск, Пермский крайАлександровск, Пермский крайГубаха, Пермский крайДобрянка, Пермский крайКизел, Пермский крайЛысьва, Пермский крайКунгур, Пермский крайСоликамск, Пермский крайЧайковский, Пермский крайЧусовой, Пермский крайКудымкар, Пермский крайКраснокамск, Пермский крайЧернушка, Пермский крайЧердынь, Пермский крайУсолье, Пермский крайОчер, Пермский крайОханск, Пермский крайОса, Пермский крайНытва, Пермский крайКрасновишерск, Пермский крайГорнозаводск, Пермский крайЧермоз, Пермский крайВерещагино, Пермский крайПриморский крайВладивосток, Приморский крайАрсеньев, Приморский крайАртем, Приморский крайНаходка, Приморский крайДальнегорск, Приморский крайСпасск-Дальний, Приморский крайДальнереченск, Приморский крайПартизанск, Приморский крайБольшой Камень, Приморский крайУссурийск, Приморский крайЛесозаводск, Приморский крайПсковская областьПсков, Псковская областьВеликие Луки, Псковская областьСебеж, Псковская областьПыталово, Псковская областьПустошка, Псковская областьПорхов, Псковская областьПечоры, Псковская областьОпочка, Псковская областьОстров, Псковская областьНоворжев, Псковская областьНовосокольники, Псковская областьНевель, Псковская областьДно, Псковская областьГдов, Псковская областьРеспублика АдыгеяМайкоп, Республика АдыгеяАдыгейск, Республика АдыгеяРеспублика АлтайГорно-Алтайск, Республика АлтайРеспублика БашкортостанУфа, Республика БашкортостанАгидель, Республика БашкортостанОктябрьский, Республика БашкортостанНефтекамск, Республика БашкортостанСибай, Республика БашкортостанКумертау, Республика БашкортостанСалават, Республика БашкортостанМежгорье, Республика БашкортостанСтерлитамак, Республика БашкортостанДюртюли, Республика БашкортостанДавлеканово, Республика БашкортостанЯнаул, Республика БашкортостанУчалы, Республика БашкортостанТуймазы, Республика БашкортостанМелеуз, Республика БашкортостанИшимбай, Республика БашкортостанБирск, Республика БашкортостанБелорецк, Республика БашкортостанБелебей, Республика БашкортостанБаймак, Республика БашкортостанРеспублика БурятияУлан-Удэ, Республика БурятияСеверобайкальск, Республика БурятияГусиноозерск, Республика БурятияКяхта, Республика БурятияБабушкин, Республика БурятияЗакаменск, Республика БурятияРеспублика ДагестанДербент, Республика ДагестанКизилюрт, Республика ДагестанДагестанские Огни, Республика ДагестанИзбербаш, Республика ДагестанЮжно-Сухокумск, Республика ДагестанКизляр, Республика ДагестанКаспийск, Республика ДагестанБуйнакск, Республика ДагестанХасавюрт, Республика ДагестанМахачкала, Республика ДагестанРеспублика ХакасияСаяногорск, Республика ХакасияАбаза, Республика ХакасияСорск, Республика ХакасияЧерногорск, Республика ХакасияАбакан, Республика ХакасияРеспублика ИнгушетияМагас, Республика ИнгушетияНазрань, Республика ИнгушетияКарабулак, Республика ИнгушетияМалгобек, Республика ИнгушетияРеспублика КалмыкияЭлиста, Республика КалмыкияЛагань, Республика КалмыкияГородовиковск, Республика КалмыкияРеспублика КарелияКостомукша, Республика КарелияПетрозаводск, Республика КарелияСортавала, Республика КарелияСегежа, Республика КарелияСуоярви, Республика КарелияПиткяранта, Республика КарелияПудож, Республика КарелияОлонец, Республика КарелияМедвежьегорск, Республика КарелияБеломорск, Республика КарелияЛахденпохья, Республика КарелияКондопога, Республика КарелияКемь, Республика КарелияРеспублика КомиСыктывкар, Республика КомиВоркута, Республика КомиВуктыл, Республика КомиСосногорск, Республика КомиПечора, Республика КомиУсинск, Республика КомиИнта, Республика КомиУхта, Республика КомиМикунь, Республика КомиЕмва, Республика КомиРеспублика Марий ЭлЙошкар-Ола, Республика Марий ЭлКозьмодемьянск, Республика Марий ЭлВолжск, Республика Марий ЭлЗвенигово, Республика Марий ЭлРеспублика МордовияСаранск, Республика МордовияКовылкино, Республика МордовияРузаевка, Республика МордовияТемников, Республика МордовияИнсар, Республика МордовияАрдатов, Республика МордовияРеспублика Саха (Якутия)Якутск, Республика Саха (Якутия)Нерюнгри, Республика Саха (Якутия)Покровск, Республика Саха (Якутия)Олекминск, Республика Саха (Якутия)Среднеколымск, Республика Саха (Якутия)Нюрба, Республика Саха (Якутия)Мирный, Республика Саха (Якутия)Удачный, Республика Саха (Якутия)Ленск, Республика Саха (Якутия)Вилюйск, Республика Саха (Якутия)Верхоянск, Республика Саха (Якутия)Алдан, Республика Саха (Якутия)Томмот, Республика Саха (Якутия)Республика Северная Осетия-АланияВладикавказ, Республика Северная Осетия-АланияБеслан, Республика Северная Осетия-АланияАрдон, Республика Северная Осетия-АланияМоздок, Республика Северная Осетия-АланияДигора, Республика Северная Осетия-АланияАлагир, Республика Северная Осетия-АланияРеспублика ТатарстанКазань, Республика ТатарстанНабережные Челны, Республика ТатарстанЧистополь, Республика ТатарстанТетюши, Республика ТатарстанБолгар, Республика ТатарстанНурлат, Республика ТатарстанНижнекамск, Республика ТатарстанМензелинск, Республика ТатарстанМенделеевск, Республика ТатарстанМамадыш, Республика ТатарстанЛениногорск, Республика ТатарстанЛаишево, Республика ТатарстанЗаинск, Республика ТатарстанЗеленодольск, Республика ТатарстанЕлабуга, Республика ТатарстанБуинск, Республика ТатарстанБугульма, Республика ТатарстанБавлы, Республика ТатарстанАрск, Республика ТатарстанАльметьевск, Республика ТатарстанАзнакаево, Республика ТатарстанАгрыз, Республика ТатарстанРеспублика ТываАк-Довурак, Республика ТываКызыл, Республика ТываШагонар, Республика ТываТуран, Республика ТываЧадан, Республика ТываРостовская областьРостов-на-Дону, Ростовская областьВолгодонск, Ростовская областьБатайск, Ростовская областьГуково, Ростовская областьЗверево, Ростовская областьКаменск-Шахтинский, Ростовская областьДонецк, Ростовская областьНовочеркасск, Ростовская областьНовошахтинск, Ростовская областьШахты, Ростовская областьТаганрог, Ростовская областьАзов, Ростовская областьЦимлянск, Ростовская областьСемикаракорск, Ростовская областьСальск, Ростовская областьПролетарск, Ростовская областьМорозовск, Ростовская областьМиллерово, Ростовская областьКонстантиновск, Ростовская областьКрасный Сулин, Ростовская областьЗерноград, Ростовская областьБелая Калитва, Ростовская областьАксай, Ростовская областьРязанская областьРязань, Рязанская областьСасово, Рязанская областьСкопин, Рязанская областьКасимов, Рязанская областьШацк, Рязанская областьСпасск-Рязанский, Рязанская областьРяжск, Рязанская областьРыбное, Рязанская областьНовомичуринск, Рязанская областьМихайлов, Рязанская областьСпас-Клепики, Рязанская областьКораблино, Рязанская областьСахалинская областьЮжно-Сахалинск, Сахалинская областьАлександровск-Сахалинский, Сахалинская областьУглегорск, Сахалинская областьШахтерск, Сахалинская областьТомари, Сахалинская областьХолмск, Сахалинская областьОха, Сахалинская областьНевельск, Сахалинская областьПоронайск, Сахалинская областьСеверо-Курильск, Сахалинская областьДолинск, Сахалинская областьМакаров, Сахалинская областьАнива, Сахалинская областьКурильск, Сахалинская областьКорсаков, Сахалинская областьСамарская областьСамара, Самарская областьЖигулевск, Самарская областьТольятти, Самарская областьЧапаевск, Самарская областьНовокуйбышевск, Самарская областьОктябрьск, Самарская областьОтрадный, Самарская областьПохвистнево, Самарская областьСызрань, Самарская областьКинель, Самарская областьНефтегорск, Самарская областьКронштадт, Санкт-ПетербургКрасное Село, Санкт-ПетербургКолпино, Санкт-ПетербургСестрорецк, Санкт-ПетербургПушкин, Санкт-ПетербургПавловск, Санкт-ПетербургПетергоф, Санкт-ПетербургЛомоносов, Санкт-ПетербургСаратовская областьСаратов, Саратовская областьБалаково, Саратовская областьШиханы, Саратовская областьАткарск, Саратовская областьПетровск, Саратовская областьКрасноармейск, Саратовская областьРтищево, Саратовская областьБалашов, Саратовская областьХвалынск, Саратовская областьМаркс, Саратовская областьПугачев, Саратовская областьЭнгельс, Саратовская областьНовоузенск, Саратовская областьКрасный Кут, Саратовская областьКалининск, Саратовская областьЕршов, Саратовская областьАркадак, Саратовская областьВольск, Саратовская областьСмоленская областьДесногорск, Смоленская областьСмоленск, Смоленская областьЯрцево, Смоленская областьСафоново, Смоленская областьСычевка, Смоленская областьРославль, Смоленская областьРудня, Смоленская областьПочинок, Смоленская областьЕльня, Смоленская областьДуховщина, Смоленская областьДорогобуж, Смоленская областьДемидов, Смоленская областьГагарин, Смоленская областьВелиж, Смоленская областьВязьма, Смоленская областьСтавропольский крайСтаврополь, Ставропольский крайЕссентуки, Ставропольский крайКисловодск, Ставропольский крайЖелезноводск, Ставропольский крайНевинномысск, Ставропольский крайПятигорск, Ставропольский крайЛермонтов, Ставропольский крайГеоргиевск, Ставропольский крайЗеленокумск, Ставропольский крайСветлоград, Ставропольский крайНовоалександровск, Ставропольский крайНефтекумск, Ставропольский крайМинеральные Воды, Ставропольский крайНовопавловск, Ставропольский крайИзобильный, Ставропольский крайИпатово, Ставропольский крайБуденновск, Ставропольский крайБлагодарный, Ставропольский крайСвердловская областьЕкатеринбург, Свердловская областьБерезовский, Свердловская областьАсбест, Свердловская областьВерхняя Пышма, Свердловская областьКарпинск, Свердловская областьЗаречный, Свердловская областьИвдель, Свердловская областьКраснотурьинск, Свердловская областьКировград, Свердловская областьКачканар, Свердловская областьКрасноуральск, Свердловская областьЛесной, Свердловская областьКушва, Свердловская областьНовоуральск, Свердловская областьНижняя Тура, Свердловская областьПервоуральск, Свердловская областьСевероуральск, Свердловская областьПолевской, Свердловская областьРевда, Свердловская областьНижний Тагил, Свердловская областьКаменск-Уральский, Свердловская областьИрбит, Свердловская областьКрасноуфимск, Свердловская областьАлапаевск, Свердловская областьСеров, Свердловская областьКамышлов, Свердловская областьНижняя Салда, Свердловская областьВолчанск, Свердловская областьСреднеуральск, Свердловская областьВерхний Тагил, Свердловская областьДегтярск, Свердловская областьТавда, Свердловская областьВерхняя Тура, Свердловская областьТуринск, Свердловская областьТалица, Свердловская областьАрамиль, Свердловская областьСысерть, Свердловская областьСухой Лог, Свердловская областьРеж, Свердловская областьНовая Ляля, Свердловская областьНижние Серги, Свердловская областьМихайловск, Свердловская областьНевьянск, Свердловская областьВерхотурье, Свердловская областьВерхняя Салда, Свердловская областьБогданович, Свердловская областьАртемовский, Свердловская областьТамбовская областьКотовск, Тамбовская областьМоршанск, Тамбовская областьТамбов, Тамбовская областьКирсанов, Тамбовская областьМичуринск, Тамбовская областьУварово, Тамбовская областьРассказово, Тамбовская областьЖердевка, Тамбовская областьТомская областьТомск, Томская областьКедровый, Томская областьСеверск, Томская областьСтрежевой, Томская областьКолпашево, Томская областьАсино, Томская областьТульская областьТула, Тульская областьДонской, Тульская областьЯсногорск, Тульская областьЩекино, Тульская областьУзловая, Тульская областьСуворов, Тульская областьЧекалин, Тульская областьПлавск, Тульская областьНовомосковск, Тульская областьКимовск, Тульская областьЛипки, Тульская областьБолохово, Тульская областьКиреевск, Тульская областьЕфремов, Тульская областьВенев, Тульская областьБогородицк, Тульская областьБелев, Тульская областьАлексин, Тульская областьТверская областьТверь, Тверская областьНелидово, Тверская областьТоржок, Тверская областьКимры, Тверская областьРжев, Тверская областьВышний Волочек, Тверская областьУдомля, Тверская областьТоропец, Тверская областьСтарица, Тверская областьОсташков, Тверская областьЛихославль, Тверская областьКувшиново, Тверская областьКрасный Холм, Тверская областьКонаково, Тверская областьКашин, Тверская областьКалязин, Тверская областьЗубцов, Тверская областьЗападная Двина, Тверская областьВесьегонск, Тверская областьБологое, Тверская областьБелый, Тверская областьБежецк, Тверская областьАндреаполь, Тверская областьТюменская областьТюмень, Тюменская областьТобольск, Тюменская областьЯлуторовск, Тюменская областьИшим, Тюменская областьЗаводоуковск, Тюменская областьУдмуртская РеспубликаИжевск, Удмуртская РеспубликаСарапул, Удмуртская РеспубликаВоткинск, Удмуртская РеспубликаГлазов, Удмуртская РеспубликаМожга, Удмуртская РеспубликаКамбарка, Удмуртская РеспубликаУльяновская областьУльяновск, Ульяновская областьДимитровград, Ульяновская областьНовоульяновск, Ульяновская областьБарыш, Ульяновская областьСенгилей, Ульяновская областьИнза, Ульяновская областьВладимирская областьВладимир, Владимирская областьГусь-Хрустальный, Владимирская областьКовров, Владимирская областьРадужный, Владимирская областьМуром, Владимирская областьЮрьев-Польский, Владимирская областьСуздаль, Владимирская областьСудогда, Владимирская областьСобинка, Владимирская областьЛакинск, Владимирская областьПокров, Владимирская областьПетушки, Владимирская областьКостерево, Владимирская областьМеленки, Владимирская областьКольчугино, Владимирская областьКиржач, Владимирская областьКурлово, Владимирская областьКамешково, Владимирская областьГороховец, Владимирская областьВязники, Владимирская областьАлександров, Владимирская областьСтрунино, Владимирская областьКарабаново, Владимирская областьВолгоградская областьВолгоград, Волгоградская областьВолжский, Волгоградская областьКамышин, Волгоградская областьМихайловка, Волгоградская областьУрюпинск, Волгоградская областьФролово, Волгоградская областьСуровикино, Волгоградская областьКраснослободск, Волгоградская областьСерафимович, Волгоградская областьПалласовка, Волгоградская областьНовоаннинский, Волгоградская областьНиколаевск, Волгоградская областьЛенинск, Волгоградская областьКотово, Волгоградская областьКотельниково, Волгоградская областьПетров Вал, Волгоградская областьКалач-на-Дону, Волгоградская областьЖирновск, Волгоградская областьДубовка, Волгоградская областьВологодская областьЧереповец, Вологодская областьВологда, Вологодская областьХаровск, Вологодская областьУстюжна, Вологодская областьТотьма, Вологодская областьКадников, Вологодская областьСокол, Вологодская областьКириллов, Вологодская областьВытегра, Вологодская областьГрязовец, Вологодская областьВеликий Устюг, Вологодская областьКрасавино, Вологодская областьБабаево, Вологодская областьБелозерск, Вологодская областьВоронежская областьВоронеж, Воронежская областьНововоронеж, Воронежская областьЭртиль, Воронежская областьСемилуки, Воронежская областьРоссошь, Воронежская областьПоворино, Воронежская областьНовохоперск, Воронежская областьОстрогожск, Воронежская областьЛиски, Воронежская областьКалач, Воронежская областьБутурлиновка, Воронежская областьБорисоглебск, Воронежская областьБогучар, Воронежская областьБобров, Воронежская областьЯмало-Ненецкий автономный округЛабытнанги, Ямало-Ненецкий автономный округСалехард, Ямало-Ненецкий автономный округГубкинский, Ямало-Ненецкий автономный округНадым, Ямало-Ненецкий автономный округМуравленко, Ямало-Ненецкий автономный округНовый Уренгой, Ямало-Ненецкий автономный округНоябрьск, Ямало-Ненецкий автономный округТарко-Сале, Ямало-Ненецкий автономный округЯрославская областьЯрославль, Ярославская областьПереславль-Залесский, Ярославская областьУглич, Ярославская областьТутаев, Ярославская областьРыбинск, Ярославская областьПошехонье, Ярославская областьРостов, Ярославская областьМышкин, Ярославская областьЛюбим, Ярославская областьДанилов, Ярославская областьГаврилов-Ям, Ярославская областьЗабайкальский крайЧита, Забайкальский крайШилка, Забайкальский крайХилок, Забайкальский крайСретенск, Забайкальский крайПетровск-Забайкальский, Забайкальский крайНерчинск, Забайкальский крайМогоча, Забайкальский крайКраснокаменск, Забайкальский крайБорзя, Забайкальский крайБалей, Забайкальский край

medaboutme.ru

причины, диагностика, симптомы и лечение

Экссудативный плеврит — заболевание дыхательных органов, вызываемое новообразованием или инфекцией. У больного появляется постоянный кашель, ему трудно дышать, повышается температура тела. Воспаляются легочные и пристеночные листы плевры. Для представленного заболевания характерно накопление жидкости в полости этой оболочки, поэтому оно считается опасным не только для здоровья, но и для жизни пациента.

Общая характеристика патологии

Экссудативный плеврит — это самостоятельное заболевание или осложнение имеющегося воспалительного процесса, затрагивающее оболочку легких.При скоплении в ней большого количества жидкости, которую не могут поглотить серозные клетки, происходит обострение патологического процесса. В этому случае без оперативного вмешательства по удалению экссудата не обойтись.

Полость плевры — это замкнутое пространство, созданное ее внутренними и наружными листами. Патология может иметь асептический ли инфекционный характер. Тут все зависит от типа содержимого. Выпот может быть прозрачным и мутным с кровянистым или гнойным содержимым.

В фиброзной жидкости присутствует большое количество воспалительных белков, поэтому в тканях плевры появляются рубцы.

Протекает заболевание в нескольких фазах:

1. Экссудации. Она длится 14-21 день. На этом этапе содержимое постепенно накапливается в полости плевры. Его объем может достигать 10 л. Каких-то атипичных симптомов нет.
2. Стабилизации. Эта стадия характеризуется прекращением выработки выпота, однако, его всасывание серозной тканью еще не начинается. Клиническая картина несколько стабилизируется. Но на плевральных листах появляются отложения фибрина, отток экссудата затрудняется.
3. Резорбции. В зависимости от состояния организма эта стадия длится от 2-х до 12 недель.

Если лечение не проводилось своевременно, происходит рубцевание ткани. В будущем спайки будут провоцировать болевые ощущения, которые способны усиливаться при изменении погоды. Эти рубцовые фрагменты будут препятствовать распространению инфекции, однако, дыхательная функция ухудшится.

Классификация болезни

Экссудативный плеврит может быть разных видов:

1. В зависимости от состава выпота: серозный, гнойный, геморрагический.
2. По области накопления содержимого: осумкованный (оно присутствует на строго ограниченном участке плевральной полости), диффузный (жидкость без проблем растекается по разным участкам).
3. По характеру течения: подострый, острый и хронический плеврит.
4. По этиологическому фактору:

• Асептический (он вызван заболеванием легких).
• Аллергический.
• Посттравматический.
• Застойный (вследствие сердечной недостаточности).
• Туберкулезный. Он чаще всего развивается у детей, а также молодых людей.

Чтобы врач смог правильно назначить лечение экссудативного плеврита, он должен не только рассмотреть симптомы, названные больным, но и выяснить причину развития патологического процесса.

Причины развития

Итак, экссудативный плеврит чаще всего провоцируется инфекционными процессами, является их осложнением. Можно выделить такие причины возникновения заболевания:

• Воспаление легких.
• Абсцесс в области диафрагмы или органов дыхания.
• Тромбоэмболия легочных артерий.
• Недостаток витаминов в организме человека.
• Патология крови.
• Патогенные микроорганизмы: микоплазма, грибки, бруцелла, стрептококк, пневмококк.
• Аллергическая реакция.
• Глистная инвазия.
• Химический или термический ожог органов дыхания.
• Системные патологии соединительной ткани: красная волчанка, склеродермия.
• Проникающая травма грудной клетки, при которой была повреждена плевра.
• Злокачественная опухоль (особенно опасными считаются метастазы).
• Гломерулонефрит или другие поражения почек, при которых лишняя жидкость накапливается в организме.
• Серьезная сердечная недостаточность.
• Оперативное вмешательство на легких.
• Инфаркт миокарда или дыхательного органа.

Этиология экссудативного плеврита может быть разной, но ее следует определить максимально точно. Только в таком случае можно будет избавиться от проблемы.

Симптомы и признаки патологии

То, какие признаки экссудативного плеврита будут проявляться у пациента, зависит от того, насколько быстро будет накапливаться выпот, и что он будет содержать. Можно выделить такие симптомы патологии:

• Болевые ощущения в области груди. Этот симптом является самым основным. Ощущения зависят от степени вовлечения плевральной полости в патологический процесс. Они бывают острыми или умеренными. Чтобы уменьшить интенсивность боли человек вынужден занимать определенное положение.
• Одышка. Она обладает смешанным характером. Чем больше жидкости будет скапливаться в полости плевры, тем хуже будут вентилироваться легкие. Органы дыхания могут сдавливаться или смещаться.
• Постоянный кашель, который со временем изматывает больного. Он свидетельствует о начале развития патологического процесса. На первых этапах он не сопровождается выделением мокроты.
• Изменение температуры тела.
• Ощущение тяжести в пораженной области.
• Чувство нехватки воздуха.
• Набухание сосудов в области шеи.
• Выпячивание межреберий.
• Повышенное выделение пота.
• Вялость, общая слабость, снижение трудоспособности.
• Изменение оттенка видимых слизистых оболочек. Они становятся синюшными.

Интенсивность представленных симптомов экссудативного плеврита меняется в зависимости от степени тяжести заболевания. Существуют также визуальные признаки патологии: напряжение пораженной части грудной клетки при пальпации, ее асимметричность.

При гнойной форме заболевания симптоматика будет ярко выраженной. Кроме высокой температуры, у пациента появляются признаки интоксикации организма. Дыхательная недостаточность прогрессирует. Для экссудативного плеврита характерно формирование рубцовых изменений ткани (если он имеет хронический тип течения).

Диагностика заболевания

Прежде чем будет поставлен окончательный диагноз экссудативного плеврита, больному требует тщательное дифференциальное обследование, которое позволит отличить представленное заболевание от других патологических процессов в органах дыхания. Для этого необходимы такие исследования:

1. Прощупывание грудной клетки и прослушивание дыхания. На начальных этапах врач может слышать шум трения плевры. Дыхание при этом будет ослабленным.
2. Общий и биохимический анализ крови.
3. Исследование плевральной жидкости. Оно позволяет не только установить точный диагноз, но и понять характер содержимого.
4. Рентгенография. Такая диагностика информативна только в том случае, если в плевре присутствует большое количество жидкости (более 300 мл). На снимке содержимое представляет собой затемненную область (однородную), а органы грудной клетки смещаются.
5. Ультразвуковое исследование плевральных полостей. Оно позволит обнаружить даже минимальное скопление жидкости.
6. КТ или МРТ. Эти исследования помогут определить не только количество выпота, но и оценить состояние мягких тканей в области поражения. Такая диагностика позволит обнаружить изменения в тканях на ранних стадиях развития заболевания.

Только правильная и своевременная диагностика экссудативного плеврита поможет создать эффективную схему лечения.

Традиционное лечение

Лечение экссудативного плеврита во многом зависит от тех причин, которые вызвали его. На первых этапах развития патологии пациенту назначается медикаментозная терапия, предусматривающая прием таких препаратов:

• Антибиотиков: «Клиндамицин». Они назначаются в том случае, если воспалительный процесс вызван микробами. Причиной плеврита тут становится туберкулез, пневмония.
• Анальгетиков. Они помогут устранить болевой синдром.
• Препаратов для улучшения работы сердца и сосудов.
• Средств для борьбы с туберкулезом.
• Цитостатиков. Лекарства, угнетающие иммунитет, необходимы, если плеврит спровоцирован онкологическим процессом.
• Средства для повышения устойчивости организма к воздействию болезнетворных микроорганизмов.
• НПВС: «Вольтарен». Эти средства снижают интенсивность воспалительного процесса, скорость выработки экссудата.

После того как появятся признаки рассасывания экссудата, могут применяться дополнительные методы лечения: терапия кислородом, вливание комплексов, замещающих плазму, физиотерапевтические процедуры. Чтобы облегчить дыхание пациенту, ему назначается электровибрационный массаж грудной клетки.

Успех медикаментозной терапии зависит от того, насколько быстро был поставлен диагноз.

Необходимость пункции

При экссудативном плеврите пункция позволяет избавиться от излишков жидкости. За одну процедуру можно устранить не более 1,5 л выпота, поэтому в некоторых случаях требуется ее повторение. В противном случае легкие слишком быстро расправятся, что вызовет осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы.

Если заболевание сопровождается гнойным процессом, то, кроме откачивания экссудата, потребуется дополнительное промывание плевральной полости антисептическими средствами, антибиотиками и даже гормональными средствами.

Чтобы предупредить повторное развитие патологии в полость вводятся специальные лекарства, содержащие тальк, и препятствующие склеиванию листков между собой. Сама процедура предполагает использование специальной иглы, которая вводится в плевральную полость. Прокол должен производиться с соблюдением строгой стерильности. Во время операции больному делается местная анестезия.

Прокол осуществляется между 7 и 8 ребром (если необходимо устранить излишки воздуха, то инструмент вводится во 2 или 3-м межреберье). Жидкость, которая была удалена, оправляется в лабораторию для тщательного исследования.

Как необходимо ухаживать за больным

Уход за таким пациентом тоже имеет определенные особенности. Например, ему необходимо организовать высококалорийное питание. Оно не должно быть тяжелым для пищеварительной системы. Лучше питаться дробно. Также важно следить за питьевым режимом.

Пациенту обеспечивается постельный режим, спокойная обстановка. Плеврит экссудативного типа требует оперативного вмешательства, поэтому человеку придется побыть в стационаре. Он должен соблюдать все те рекомендации, которые дает врач. Причем делать это следует регулярно.

Если после удаления выпота у человека появилась сильная боль, то нужно немедленно обратиться к врачу. Специалист назначит разрешенные пациенту обезболивающие препараты. В период послеоперационного восстановления необходимо обязательно контролировать частоту сердечных сокращений, артериальное давление, а также дыхание.

Осложнения плеврита

В большинстве случаев своевременное выявление, а также правильная терапия позволяет быстро избавиться от патологии. Однако, игнорирование рекомендаций врачей или позднее обращение за профессиональной помощью чреваты осложнениями экссудативного плеврита, среди которых можно выделить такие:

1. Спаечный процесс.
2. Уплотнение плевральных листов.
3. Пневмосклероз, приводящий к дыхательной недостаточности.
4. Развитие гнойного процесса.

Осложнения могут возникнуть и в ходе операции по удалению жидкости. Например, возможно развитие кровотечение, попадание воздуха в полость плевры, при котором требуется повторное дренирование этой области. Несоблюдение правил стерильности чревато развитием инфекции в ране. Действия неопытного хирурга могут привести к повреждению соседних внутренних органов или резкому снижению артериального давления.

В некоторых случаях избавиться от осложнений гораздо труднее, чем от основного заболевания, поэтому тянуть с визитом к врачу нельзя.

Профилактические меры

Никто не знает, как будет прогрессировать заболевание, если его не лечить. Однако лучше и вовсе предупредить его развитие. Для этого важно соблюдать меры профилактики:

1. При наличии острых респираторных заболеваний не стоит заниматься самолечением, так как в этом случае не исключено развитие осложнений. Нельзя допустить проникновения патогенной микрофлоры в плевральную полость. Лучше доверить лечение этих патологий профессионалам.
2. Если есть подозрение на пневмонию, то лучше сразу сделать рентген.
3. Периодически совершать поездки на море, особенно если у человека часто рецидивируют простудные заболевания.
4. Укреплять иммунитет посредством поливитаминных комплексов, соблюдения режима дня, совершения прогулок на свежем воздухе и правильного рационального питания.
5. Выполнять дыхательную гимнастику.
6. Отказаться от курения. Эта вредная привычка часто приводит к развитию рака или экссудативного туберкулезного плеврита.

В большинстве случаев правильного лечения и соблюдения врачебных рекомендаций вполне достаточно, чтобы избавиться от патологии. Но даже после этого требуется внимательно следить за своим здоровьем, чтобы не случился рецидив.

fb.ru

10. Сухой плеврит: этиология, клиника, диагностика, лечение.

Сухой плеврит – реактивное воспаление париетальной и висце­ральной плевры с выпадением фибрина на ее поверхность.

Сухой плеврит не имеет самостоятельного значения. Большая часть случаев фибринозного плеврита этиологически связана с туберкулезом легких или внутригрудных лимфатических узлов. Сухой плеврит туберкулезной этиологии возникает при субплевральном расположении очагов, их прорыве в плевральную полость с обсеменением последней или в результате гематогенного заноса возбудителей. Причинами развития сухого плеврита также нередко выступают неспецифические поражения легких: пневмония, бронхоэктазы, инфаркт легкого, абсцесс легкого, рак легкого.

Среди внелегочных процессов сухим плевритом могут осложняться болезни органов пищеварения (холецистит, панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс), коллагенозы (СКВ, ревматизм, системный васкулит), инфекции (бруцеллез, брюшной и сыпной тиф, коклюш, корь, грипп). В отдельных случаях сухой плеврит сопутствует расстройствам питания (кахексии, цинге), уремии.

Патогенетическую основу сухого плеврита составляет воспалительная реакция париетальной и висце­ральной плевры, протекающая с гиперемией, отеком, утолщением плевральных листков. Количество экссудата столь незначительно, что происходит его обратное всасывание плеврой с оседанием нитей фибрина на поверхности плевры в виде плевральных наложений, затрудняющих скольжение листков. В дальнейшем это может приводить к образованию массивных шварт и ограничению подвижности легкого.

В большинстве случаев сухой плеврит переходит в экссудативный, однако может разрешаться и без образования плеврального выпота.

Симптомы сухого плеврита

При заинтересованности реберной плевры сухой плеврит начинается с выраженных болей в соответствующей поражению половине грудной клетки. Боли усиливаются на высоте вдоха, при кашле или натуживании, заставляя пациента лежать на больном боку и тем самым ограничивать подвижность грудной клетки. По мере стихания активности воспалительного процесса и покрытия плевральных листков фибринозными наложениями, чувствительность нервных окончаний плевры снижается, что сопровождается уменьшением болевой реакции.

В случае воспаления диафрагмальной плевры боли локализуются в брюшной полости, симулируя клинику острого холецистита, панкреатита или аппендицита. При сухом верхушечном плеврите боль определяется в проекции тра­пециевидной мышцы; при вовлечении в воспаление перикарда развивается плевроперикардит.

При фибринозном плеврите отмечается сухой кашель, общие симптомы воспаления — недомогание, снижение аппетита, ночная потливость. Температура тела обычно субфебрильная, однако может быть нормальной или достигать фебрильных значений (38 — 39°С). Лихорадка сопровождается ознобами, тахикардией.

Продолжительность клинического течения сухого плеврита составляет 1 – 3 недели. Его исходом может быть полное выздоровление, переход в экссудативную форму или хроническое течение. В последнем случае сухой плеврит длится месяцами с периодическими обострениями.

Формальная диагностика сухого плеврита недостаточна, всегда необходимо выяснять причину заболевания. Поэтому при подозрении на сухой плеврит пациент должен быть проконсультирован пульмонологом, фтизиатром, ревматологом, гастроэнтерологом, инфекционистом.

Аускультативными признаками сухого плеврита служат ослабление дыхания на пораженной стороне, выслушивание локализованного или обширного шума трения плевры. Шум трения плевры возникает при соприкосновении шероховатых плевральных листков друг с другом; может быть едва уловимым, нежным либо грубым, резко выраженным. При пальпации выявляются ригидность и болезненность мышц.

При рентгеноскопии и рентгенографии легких отмечается ограничение экскурсии диафрагмы на пораженной стороне, облитерация синусов, высокое стояние диафрагмы, изменение ее контура (неровности, уплощение, выбухание). Для исключения наличия экссудата выполняется УЗИ плевральной полости.

Сухой плеврит необходимо дифференцировать от межреберной невралгии, миозита, перелома ребер, при­ступа стенокардии, инфаркта миокарда (по данным ЭКГ).

Так как сухой плеврит в большинстве случаев является вторичным процессом, основное лечение должно быть направлено на устранение первичного заболевания. При фибринозном плеврите туберкулезной этиологии показано проведение специфической противотуберкулезной терапии стрептомицином, тубазидом, рифампицином и др. При наличии неспецифического воспаления легочной и внелегочной локализации проводится антибактериальная, противовоспалительная терапия.

С целью облегчения болевого синдрома в остром периоде сухого плеврита рекомендуется соблюдение постельного режима, наложение тугой давящей повязки на грудную клетку, постановка согревающих компрессов, горчичников, банок. Для купирования кашля назначаются противокашлевые средства (кодеин, дионин и др.). Для профилактики массивного спаечного процесса в плевральной полости проводится дыхательная гимнастика.

При рецидивирующем сухом плеврите может быть предпринята плеврэктомия с декортикацией легкого.

studfiles.net

Клиническая симптоматология плевритов(сухого и экссудативного). — КиберПедия

Плеврит (pleuritis) представляет собой воспаление плевральных листков, сопровождающееся накоплением в плевральной полости экссудата (экссудативный плеврит, pleuritis exudativa) или же выпадением на воспаленной поверхности плевры фибрина (сухой, или фибринозный, плеврит, pleuritis sicca).В практике терапевта, хирурга, фтизиатра плеврит встречается достаточно часто.

Этиология и патогенез.Плеврит не является самостоятельным заболеванием, а служит, как правило, проявлением или осложнением других заболеваний. Раньше 70—90% плевритов были обусловлены туберкулезом. В настоящее время, однако, в общей структуре плевритов на долю туберкулезных плевритов приходится, по разным данным, лишь 13—20%. Чаще всего (в 18—70% случаев) плевриты являются сейчас осложнением пневмонии. Кроме того, воспалительные изменения плевры могут отмечаться при диффузных заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, системная красная волчанка и др.). У 15—22% больных плевриты являются результатом карциноматозного (первичного или, чаще, метастатического) поражения плевры при онкологических заболеваниях (рак легкого, мезотелиома плевры, рак молочной железы и др.). Плевриты могут встречаться также при травмах грудной клетки, эмболии легочной артерии (как следствие инфаркта легкого и инфарктной пневмонии), паразитарных заболеваниях (эхинококкоз, амебиаз). Иногда плевриты являются осложнением острого панкреатита. Подобные «сочувственные» плевриты могут возникать также как осложнение поддиафрагмального абсцесса. В ряде случаев плевриты развиваются в позднем периоде инфаркта миокарда (при синдроме Дресслера).

Патогенезплевритов имеет свои особенности, обусловленные характером фонового заболевания. Так, при инфекционных плевритах могут быть непосредственное инфицирование плевры, лимфогенное или (реже) гематогенное проникновение возбудителя в плевру. При туберкулезных плевритах важное место занимает предшествующая сенсибилизация организма с последующей гиперергической реакцией. Такие плевриты являются по своему происхождению инфекционно-аллергическими. Патогенез плевритов при коллагеновых заболеваниях связан с системным поражением сосудов и изменением общей реактивности организма.При умеренном количестве выпота и сохранившемся оттоке жидкая часть экссудата всасывается и на поверхности плевры остается лишь слой фибрина. Так формируется сухой (фибринозный) плеврит. В тех случаях, когда скорость экссудации превышает возможности оттока, жидкий экссудат начинает накапливаться в плевральной полости, приводя к возникновению экссудативного плеврита.

Патологоанатомическая картина.В острую фазу плевритов отмечаются воспалительный отек и клеточная инфильтрация плевральных листков, скопление между ними экссудата. В дальнейшем экссудат рассасывается, а на поверхности плевральных листков могут образовываться плевральные фибринозные наложения (шварты), вследствие чего плевральная полость иногда частично или полностью облитерируется.

Классификация. В зависимости от основного заболевания, приведшего к возникновению плеврита, различают пара- и метапневмонические плевриты, туберкулезные, ревматические, карциноматозные и другие плевриты. По характеру экссудата выделяют фибринозные, серозно-фибринозные, серозные, гнойные, геморрагические плевриты. Так, серозные и серозно-фибринозные плевриты встречаются при туберкулезе и ревматизме, геморрагические — при карциноматозе плевры, инфаркте легкого, гнойные — при эмпиеме плевры. В зависимости от наличия или отсутствия ограничения плеврального экссудата выделяют диффузные и осум-кованные плевриты. Последние в свою очередь могут быть верхушечными (апикальными), пристеночными (паракостальными), базальными (диафраг-мальными), парамедиастинальными, междолевыми.

Сухой плеврит

Клиническая картина. Симптомы сухого плеврита могут дополнять клинические проявления основного заболевания (например, пневмонии) или же выходить на передний план. Больные жалуются на колющие боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, кашле и уменьшающиеся при ограничении подвижности грудной клетки (вынужденное положение на больном боку). В случае диафрагмального сухого плеврита боли могут иррадиировать в область передней стенки живота.

При осмотре больного можно отметить поверхностное дыхание, отставание при дыхании одной половины грудной клетки; при перкуссии определяется лишь некоторое уменьшение подвижности нижнего края легких на стороне поражения (если нет других симптомов, связанных с основным заболеванием).

Ведущим, а иногда и единственным объективным признаком сухого плеврита является шум трения плевры, выслушиваемый на фоне несколько ослабленного дыхания над зоной фибринозных наложений. При рентгенологическом исследовании могут выявляться высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ограничение ее подвижности.

Течение сухого плеврита определяется основным заболеванием. У многих больных симптомы плеврита исчезают через 2—3 нед. Течение сухого плеврита туберкулезной этиологии оказывается более длительным. В ряде случаев отмечается переход сухого плеврита в экссудативный.

Экссудативный плеврит

Клиническая картина.Особенности клинических проявлений экссудативного плеврита также во многом зависят от характера основного заболевания.

Так, при туберкулезном плеврите нередко наблюдаются сопутствующие симптомы, связанные с поражением верхушек легких. При экссудативном плеврите, обусловленном бронхогенным раком, может отмечаться упорное кровохарканье. Если плеврит возникает у больных с системной красной волчанкой, то в клинической картине иногда доминируют симптомы перикардита, поражения суставов или почек. В то же время у пациентов с экссудативным плевритом отмечаются и общие симптомы, связанные с накоплением экссудата в плевральной полости.Больные жалуются на тяжесть (тупую боль) в боку, одышку, небольшой сухой кашель. При гнойном плеврите (эмпиеме плевры) отмечаются высокая лихорадка с ознобами, явления интоксикации. Плевриты, обусловленные опухолевым поражением плевры и характеризующиеся постепенным накоплением выпота в плевральной полости, могут протекать малосимптомно.Мы наблюдали больную, которая обратилась амбулаторно к рентгенологу для проведения хо-

лецистографии (ее беспокоили горечь во рту и другие диспепсические расстройства). Врач-рентгенолог, случайно переведя тубус аппарата выше диафрагмы, обнаружила выпот в плевральной полости справа, верхний уровень которого достигал III ребра. В плевральном пунктате этой больной в дальнейшем были обнаружены в большом количестве клетки злокачественной опухоли яичника.При осмотре больного с экссудативным плевритом отмечаются асимметрия грудной клетки с

выбуханием межреберных промежутков на стороне поражения, отставание соответствующей половины грудной клетки при дыхании.

С помощью физических методов исследования скопление жидкости в плевральной полости можно обнаружить только в том случае, если ее количество превышает 400—500мл. При перкуссии (рис. 36) отмечается зона тупого звука, имеющая дугообразную верхнюю границу (линия Элиса—Дамуазо—Соколова), верхняя точка которой располагается по задней подмышечной линии.

Образование этой линии (рис. 37) объясняется тем, что при экссудативном плеврите выпот легче скапливается в области реберно-диафрагмального синуса. Зона тупости, образующаяся при левостороннем плеврите, приводит к исчезновению тимпанического звука пространства Траубе (полулунного пространства). Считается, что если граница тупого звука проходит спереди по уровню IV ребра, то в плевральной полости скопилось 1000— 1500 мл жидкости. Последующее смещение границы тупого звука на одно ребро соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл.

Кроме линии Эллиса—Дамуазо—Соколова, при экссудативном плеврите различают два треугольника, характеризующихся особенностями получаемого над ними при перкуссии перкуторного звука. Треугольник Гарленда располагается на больной стороне выше уровня жидкости между линией Эллиса— Дамуазо—Соколова и позвоночником и соответствует поджатому экссудатом

легкому. При перкуссии над ним отмечается притупленно-тимпанический звук. Второй треугольник Грокко—Раухфуса проецируется на здоровой стороне и представлен зоной тупого звука. Его появление связано со смещением средостения в здоровую сторону. Катетами треугольника Грокко—Раухфуса являются диафрагма и позвоночник, а гипотенузой — условное продолжение линии Эллиса—Дамуазо—Соколова. Признаки смещения средостения и появление описанных выше треугольников наблюдаются обычно при скоплении в плевральной полости не менее 1000 мл жидкости.

При аускультации везикулярное дыхание в зоне экссудата резко ослабевает или не прослушивается совсем. Выше границы экссудата (в области треугольника Гарленда) определяют усиление голосового дрожания и бронхофонии, а также бронхиальный оттенок дыхания, что связано с уплотнением легочной ткани вследствие поджатая легкого. В случае значительного скопления жидкости в плевральной полости у больных могут отмечаться тахикардия, снижение диуреза.При рентгенологическом исследовании обнаруживают гомогенное затемнение с косым распожением верхней границы (рис. 38). В случае небольшого количества выпота затемнение отмечается лишь в реберно-диафрагмальном синусе. При массивном выпоте тень жидкости может занимать практически все легочное поле, а тень средостения смещается в здоровую сторону. Рентгенологическое исследование позволяет также выявить осумкованные плевриты (в виде пристеночного затемнения), междолевой плеврит (затемнение в виде веретена или треугольника по ходу междолевой борозды), диафрагмальный плеврит.

Изменения, выявляемые при экссудативном плеврите в анализе крови, зависят от этиологии заболевания. Так, при парапневмонических плевритах отмечают умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ. В случае гнойного плеврита лейкоцитоз становится высоким и появляется резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При туберкулезном плеврите высокого лейкоцитоза, как правило, не бывает, однако обнаруживается относительный лимфоцитоз.Более точно установить этиологию плеврита позволяет плевральная пункция с последующим

тщательным лабораторным анализом пунктата, цитологическим исследованием, посевом на специальные среды и т. д. По показаниям применяют также торакоскопию и биопсию плевры.Течение экссудативного плеврита зависит от его этиологии. Так, в случае проведения соответствующей терапии ревматические плевриты подвергаются рассасыванию уже через 2—3 нед. Более длительным и упорным течением характеризуются плевриты туберкулезной этиологии. Плевриты при онкологических заболеваниях отличаются прогрессирующим течением и плохим прогнозом. Достаточно серьезным является прогноз и при гнойном плеврите.

Нередко после перенесенного экссудативного плеврита остаются спайки в плевральной полости, ограничивающие подвижность диафрагмы на стороне поражения и дающие при аускультации грубый шум трения плевры, выслушиваемый в течение многих лет.

Лечение.Лечение экссудативного плеврита зависит от его этиологии. При пара- и метапневмонических плевритах проводят антибактериальную терапию, при ревматических плевритах приняют нестероидные противовоспалительные лекарственные средства, по показаниям — глюкокортикостероиды. В случае туберкулезного плеврита в течение нескольких месяцев проводят терапиизониазидом, рифампицином и стрептомицином. С симптоматическими целями применяют анальгетики, сердечно-сосудистые, мочегонные средства, а в период рассасывания, при отсутствии противопоказаний — физиотерапевтические методы, лечебную физкультуру.

В случае недостаточно быстрого рассасывания экссудата и скопления его в большом количестве прибегают к плевральной пункции. При этом не рекомендуется эвакуировать одномоментно более 1000—1500 мл жидкости во избежание возможного коллапса. При гнойном плеврите плевральную полость промывают антисептическими растворами с последующим введением антибиотиков, в ряде случаев применяют постоянное дренирование плевральной полости.

Профилактика плевритов включает в себя предупреждение и своевременное лечение заболеваний, которые могут приводить к их развитию: ревматизма, туберкулеза, острых пневмоний и др., а также проведение общеукрепляющих мероприятий.

cyberpedia.su