Пигментный невус кожи: Пигментный невус — показания к удалению, последствия |

Пигментный невус — показания к удалению, последствия |

У каждого человека на коже есть небольшие коричневые пятна – родинки. Медицинское название этих образований – невусы. Они являются доброкачественным пигментным образованием, которое  состоит из характерных клеток, содержащих пигмент (вещество, придающее окраску кожи) – меланоцитов. Их наличие, количество определяются наследственным фактором. Постоянное количество, отсутствие изменений размеров, цвета и формы пигментных образований является нормальным состоянием кожи и не должно быть поводом к беспокойству.

Показания для посещения дерматолога

Среднее количество пигментных невусов различное. Если их количество увеличивается более 20 штук, то это является поводом для пристального наблюдения за ними. Существует несколько характерных признаков того, что родинки на теле становятся опасными и есть определенная вероятность их перерождения с образованием злокачественного новообразования (меланома):

• Значительное изменение окрашивание – обычно при этом цвет становится сине-черным (цвет «вороньего крыла»).
• Красные родинки на теле – такие образования имеют более высокую тенденцию к злокачественному перерождению, при этом вначале их цвет становится более насыщенным и темным.
• Начало стремительного роста – размер более 7 мм требует тщательного периодического контроля.
• Выпадение волос из образования.
• Изменение состояния поверхности –  появление бугристости, кровоточащих эрозий.
• Развитие ощущений дискомфорта, а именно боли или жжения.

Клиника Центромед в Ростове-на-Дону дает возможность на первичном приеме у врача дерматолога оформить специальный паспорт кожи. В нем обязательно отмечается количество, размер, форма, состояние поверхности пигментных образований, которые вызывают определенные подозрения.

Определение изменений

С помощью дерматоскопа проводится тщательное изучение невуса при десятикратном увеличении. Полученный результат сохраняется на цифровом носителе, а данные вносятся в картотеку.

Во время последующего посещения врача это дает возможность определять возможные изменения, что позволяет во время диагностировать злокачественное перерождение пигментного образования, а также при необходимости провести своевременное удаление родинки.

Современные методики, с помощью которых проводится удаление невуса

Важно проводить удаление только в условиях лечебного учреждения, так как попытки самостоятельного избавления могут привести быстрому, интенсивному перерождению невуса с развитием злокачественной меланомы. На сегодняшний день  наша клиника в Ростове-на-Дону практикует современные методики, которые включают:

• Лазерное удаление – позволяет избавиться от невуса без остаточного рубца, что важно при том, если локализуется родинка на лице.
• Криодеструкция – дает возможность провести удаление с помощью воздействия очень низкой температуры (порядка -196° С, используется жидкий азот).
• Электрокоагуляция – воздействие электрическим током определенной силы, частоты.
• Радиохирургическая методика – точное иссечение родинки с помощью радиоволны.
• Удаление открытым доступом – проводится при значительных размерах родимого пятна при помощи скальпеля.

После удаления, участок ткани обязательно отправляется на гистологическое исследование. Это дает возможность определить тканевую структуру родинки, возможное наличие опухолевых клеток.

Периодическое посещение врача дерматолога с контролем состояния родинок является основой профилактики меланомы.

Удаление пигментных невусов с гистологическим исследованием в поликлинике Литфонда

Диспластические невусы в настоящее время привлекают внимание исследователей в связи с их возможной трансформацией в меланому. Диспластические невусы могут быть множественными и единичными, наследственными и спорадическими.

В 1978 году Кларк с соавторами впервые описали множественные наследственные невусы, являющиеся предшественниками меланомы и обозначили эту ситуацию как «В-К моль синдром». Гистологически эти образования, которые в дальнейшем стали называться диспластическими невусами, представляли собой атипическую меланоцитарную гиперплазию, лимфоидную инфильтрацию, нежную фиброплазию и новообразованные кровеносные сосуды.

В 1980 году Элдер с соавтрами описали подобные невусы у больных ненаследственной меланомой и показали, что диспластический невусный синдром, как и наследственный «В-К-моль синдром» является фактором риска развития меланомы кожи.

При гистологическом исследовании диспластических невусов авторы обнаружили

2 типа нарушения роста внутриэпидермальных меланоцитов, наиболее частый тип – лентигинозная меланоцитарная дисплазия (ЛМД) – наблюдался во всех диспластических образованиях и напоминал изменения, происходящие в lentigo simplex. Второй тип нарушения роста – эпителиоидно-клеточная меланоцитарная дисплазия – был найден в 2х образованиях в дополнение к лентигинозной меланоцитарной дисплазии и напоминал классическую поверхностно-распространяющуюся меланому.

В 1982 году профессор МНИОИ им. П.А.Герцена З.В. Гольберт впервые выделила 3 степени развития лентигинозной меланоцитарной дисплазии (ЛМД). При 1 степени отмечалось увеличение числа меланоцитов в базальном слое эпидермиса и некоторая их атипия. При 2 степени имелись более выраженная пролиферация меланоцитов, местами полностью замещающих базальный ряд кератиноцитов, и нарастание признаков их анаплазии. 3-я степень ЛМД, при которой имеется тенденция к врастанию меланоцитов в выше расположенные слои эпидермиса и вглубь, в сосочковый слой дермы, приближается к картине меланомы in-situ.

Возможное развитие меланомы на фоне невуса отмечали многие авторы. Н.Н. Трапезников в своей монографии 1976 года приводит данные зарубежных авторов, которые в 1971 – 1973 годах отмечали в пограничных невусах скопления патологически измененных меланоцитов. Н.Н. Трапезников с соавторами также полагали, что пограничные невусы могут озлокачествляться, в связи с чем требуют наблюдения. Однако авторы отнесли к признакам озлокачествления невуса такие симптомы, как мокнутье, кровоточивость. Эти признаки характерны не для невуса, а для уже развившейся меланомы в фазе горизонтального роста. Авторы явно недооценили открытия Кларком в 1969 году поверхностно-распространяющейся меланомы, которая проходит длительную фазу горизонтального роста под маской невуса. Экзофитный рост образования, который авторы считают признаком озлокачествления невуса и связывают его с травмой – свидетельствует о переходе уже развившейся меланомы из горизонтальной фазы роста в вертикальную.

Основным фактором прогноза меланомы в настоящее время считается толщина опухоли, определяемая в миллиметрах при гистологическом исследовании. Хороший прогноз относится к опухолям толщиной 1 мм и менее. Такая опухоль называется «тонкой меланомой» и клинически выглядят как гладкое пигментное пятно, или слегка возвышающееся пигментное образование. Экзофитный рост свидетельствует о том, что толщина опухоли увеличивается и обозначает плохой прогноз.

Диспластические невусы могут быть малыми – до 0,3 см, средними 0,4 – 0,8 см и крупными 0,9 – 1,5 см, они представляют собой пигментные пятна или слегка возвышающиеся образования рыжеватого или коричневого цвета. В отличие от обычных (пограничных) невусов, которые обнаруживаются у детей, диспластические невусы появляются в подростковом возрасте и в дальнейшей жизни до глубокой старости. Наши наблюдения показали, что диспластические невусы могут быть как лентигинозными, так и смешанными, но во внутридермальные они не превращаются и не фиброзируются, как это происходит с пограничными невусами у детей.

Диспластические невусы являются доброкачественными образованиями, они длительно существуют без каких-либо изменений или регрессируют, однако в отдельных случаях могут прогрессировать с переходом в меланому. О прогрессировании диспластического невуса (дисплазия 2 – 3 степени) могут свидетельствовать:

• неправильная форма,
• волнистые или фестончатые края,
• неоднородная окраска коричневых или черных тонов.

Диспластические невусы с дисплазией 1 степени клинически имеют правильную форму, равномерную окраску, ровные края. Однако основным признаком прогрессирующего диспластического невуса, как показали наши наблюдения, является изменение размеров, окраски или конфигурации невуса за последние 6-12 месяцев или 1-10 лет. Быстрый (в течение 6 – 12 месяцев) рост невуса, появившегося на здоровой коже после наступления полового созревания, является важным признаком прогрессирования, поэтому подобные невусы необходимо подвергать эксцизионной биопсии даже при отсутствии других клинических признаков. Должно настораживать появление синюшных или розоватых тонов в окраске невуса, которое может свидетельствовать о переходе невуса в меланому.

Клинически отличить прогрессирующий диспластический невус от меланомы in-situ не представляется возможным, так как озлокачествление происходит на клеточном уровне. Диагноз устанавливается только при гистологическом исследовании, при этом требуется высокая квалификация патоморфолога.

В Центральной поликлинике Литфонда мы в амбулаторных условиях с 2009 года производим иссечение (эксцизионную биопсию) диспластических невусов в целях профилактики меланомы. Эксцизионной биопсии подлежат малые и средние диспластические невусы с признаками прогрессирования. Пациентов с крупными прогрессирующими диспластическими невусами мы направляем в онкологический стационар, так как в этих случаях нельзя исключить поверхностно-распространяющуюся меланому в фазе горизонтального роста. При гистологическом исследовании этих образований, удаленных в онкологических стационарах обнаруживалась меланома, однако в двух случаях был установлен диагноз – пигментный невус. Приводим эти наблюдения.

Пациентка К. 63 лет обратилась в Центральную поликлинику Литфонда 06.11.15 по поводу пигментного пятна в области спины, которое заметила 5 лет назад, в последние 6 месяцев отмечает зуд в области пятна. При осмотре: в левой лопаточной области имеется пигментное пятно 2,0 х 1,8 см, неправильной формы, неоднородной окраски коричневых и темно-коричневых тонов, с участками синюшно-розового цвета у верхнего-наружного края. Пятно имеет неровные, « фестончатые» края (фото 1 и 2). Подмышечные лимфатичекие узлы не увеличены. Пациентка направлена к онкологу по месту жительств с подозрением на меланому. В Онкологическом диспансере №4 произведен соскоб образования для цитологического исследования, получены клетки меланомы. Больная направлена в Городскую клиническую больницу №5 для хирургического лечения. Осмотр в стационаре: на коже левой лопаточной области имеется образование 2,0 х 2,0 см, черно-коричневого цвета, с неровной поверхностью и неровными фестончатыми краями, без экзофитного компонента, с небольшой корочкой.

25.11.15 произведено иссечение образования, отступя от видимых границ 2,0 см. Гистологическое исследование №82986: в зоне пятна, в центре кожного лоскута картина эпителиоидной меланоцитарной дисплазии атипического характера, в одном из участков крайне подозрительная по переходу в меланому. Пациентка выписана из стационара с диагнозом «Пигментный невус кожи левой лопаточной области». Гистологический препарат был консультирован в МНИОИ им. П.А.Герцена к.м.н. Ягубовой Э.А., заключение: эпителиоидно-клеточная пигментная неизъязвленная лентиго-меланома in-situ на фоне смешанного диспластического невуса, с умеренной лимфоидно-плазмоклеточной инфильтрацией в основе. Удалено в пределах здоровых тканей.

В приведенном наблюдении у больной имелась яркая клиническая картина прогрессирующего диспластического невуса: неправильная форма, неровные «фестончатые» края, неоднородная окраска, возникновение пятна на здоровой коже 5 лет назад и дальнейший его рост. В связи с наличием участков розовато-синюшной окраски была заподозрена меланома кожи. При соскобе образования в Онкологическом диспансере №4, вероятно, именно на участке розовато-синюшной окраски были выявлены клетки меланомы. Однако, следует отметить, что мы встречали меланому in-situ при наличии пигментного пятна с относительно равномерной окраской. Несмотря на выявленную при гистологисеком исследовании внутриэпидермальную дисплазию меланоцитов, патоморфологом стационара не было дано заключение о наличии диспластического невуса, хотя для клинициста важно получить такую информацию. Меланоцитарная дисплазия 2 – 3 степени свидетельствует о высоком риске развития меланомы у данного больного. Следует отметить, что в последнее время некоторые зарубежные авторы также стали выделять 3 степени дисплазии меланоцитов: легкую, умеренную и тяжелую.

Данное наблюдение показало, что диагноз «меланома in-situ» вызывает затруднения у отечественных патоморфологов. Этим можно объяснить тот факт, что меланома in-situ в РФ диагностируется крайне редко, в то время как в США и Австралии – очень часто. По данным John W. Kelly, в Австралии за период с 1996 по 2000 год было выявлено 5117 меланом, при этом меланома in-situ установлена в 1711 случаях (33,4%). В 2007 году в США было зарегистрировано 59940 случаев инвазивной меланомы и 48290 случаев меланомы in-situ.

Приводим еще одно наблюдение, где при наличии типичной картины прогрессирующего диспластического невуса диагноз морфологически подтвержден не был. Больной П. 50-ти лет обратился к онкологу в Центральную поликлинику Литфонда 03. 04.15 по поводу пигментного образования кожи спины, которое заметил 3 года назад. При осмотре: в левой лопаточной области имеется пятно черного цвета, 1,2 х 0,9 см, неправильной формы, с неровными краями, в центре – небольшое возвышение 0,2 см светло-коричневого цвета (фото 3). Пациент был направлен в Онкологическую больницу № 40 с подозрением на меланому. 13.04.15 произведено широкое иссечение образования. Гистологическое исследование – пограничный пигментный невус.

Учитывая клиническую картину, характерную для прогрессирующего диспластического невуса, мы, несмотря на отсутствие морфологического подтверждения, сообщили больному, что у него высокий риск развития меланомы. Через 1,5 года, 30.12.16. пациент сам обратился к онкологу в Центральную поликлинику Литфонда с жалобами на появление 1,5 месяца назад пигментного пятна на туловище. При осмотре – на спине слева, по задне-подмышечной линии имеется пятно 0,4 х 0,3 см, темно-коричневого, почти черного цвета. В Центральной поликлинике Литфонда 17. 01.17. произведена эксцизионная биопсия образования, отступая от границ 0,5 см. Гистологическое исследование, проведенное в МНИОИ им. ПА.Герцена (Ягубова Э.А.) выявило смешанный пигментный невус с тяжелой (3 степени) меланоцитарной ленигинозной дисплазией, удаленный в пределах здоровых тканей. В основе – выраженная лимфоидно-плазмоклеточная инфильтрация.

Приведенные наблюдения показывают, что для своевременного выявления прогрессирующих диспластичеких невусов и меланомы in-situ необходимо повышать квалификацию отечественных патоморфологов. Считаем целесообразным организовать курсы повышения квалификации патоморфологов на базе МНИОИ им П.А.Герцена, это будет способствовать своевременному выявлению меланомы in-situ и снижению смертности от этой опасной опухоли кожи.

Сведения об авторах

• О.А.Романова – к.м.н., врач-онколог ЗАО «Центральная поликлиника Литфонда»
• Н.Г. Артемьева – к.м.н., зав. хирургическим отделением ЗАО «Центральная поликлиника Литфонда»
• Солохина М. Г. – врач-онколог ЗАО «Центральная поликлиника Литфонда»

Возврат к списку

бородавки, моллюски, кондиломы, кератомы, папилломы, невусы.

Родинки и другие новообразования кожи: бородавки, моллюски, кондиломы, кератомы, папилломы, невусы.

Родинки и другие новообразования кожи: бородавки, моллюски, кондиломы, кератомы, папилломы, невусы.

Невусы (родинка, невоидная опухоль, родимое пятно, англ. nevus, испан. lunar, итал. neo, segno, voglia, нем. muttermal, naevus, франц. envie, tache de vin, лат. naevus – родимое пятно) – генетически обусловленные образования кожи, разделяющиеся на 2 основные группы:

1. Ограниченная очаговая дисплазия – порок развития периферических чувствительных нервов, отличается от окружающей кожи цветом и видом поверхности;
2. Доброкачественное очаговое разрастание меланинобразующих клеток в коже, возникающее в первые годы жизни (невоидная опухоль).

Невусы относятся к новообразованиям кожи.

Новообразование кожи (бластома, опухоль) – избыточное патологическое разрастание дермальной ткани, патологическая их пролиферация, не координированная с функциями органов и систем и продолжающаяся после прекращения действия этиологических факторов. Новообразования кожи различаются:

• по происхождению: врожденные, приобретенные, пороки развития или опухоли,
• по течению: доброкачественные, злокачественные, предраки;
• по этиологии: генетически обусловленные, вирусные, актинические, посттравматические.

Начальный этап развития невуса – пролиферация меланоцитов (пограничная активность). Дальнейшее развитие невуса определяется их дифференцировкой.

Формы невусов: пигментные (меланоцитарные или невоклеточные, лентиго, «монгольское пятно», голубые, диспластические и др.), бородавчатые, сосудистые, придатков кожи (волосяных фолликулов, сальных желез, апокринных и эккринных желез), систематизированные (линейные, обширные). Могут обнаруживаться в момент рождения – врожденные, или появляться в течение жизни – приобретенные. По этиологии, типу клинического течения и трансформации в меланому невусы подразделяются на 4 группы:

1. Невусы эпидермального меланоцитарного происхождения:

• Основные типы: пограничный (интраэпидермальный) невус, смешанный (сложный) невус, внутридермальный (интрадермальный) невус.
• Особые типы: веретеноклеточный или эпителиоидный невус, невус из баллонообразующих клеток, галоневус.

Невусы дермального меланоцитарного происхождения: монгольское пятно, невус Ота, невус Ито, простой и клеточный голубые невусы.

Невусы смешанного дермального и эпидермального происхождения: комбинированный невус, врожденный невус.

Невусы-предшественники меланомы: врожденный, диспластический.

Невусы могут быть пигментные, бородавчатые, сосудистые, придатков кожи. Клинические виды меланоцитарных невусов: плоский, узловатый, папилломатозный, полипозный, пилозный, веррукозный, кератотический и др. Меланоопасные невусы – диспластический, врожденный, голубой невус, невус Ота, гигантский пигментный невус, меланоз Дюбрея. Часто родинки напоминают другие образования – папилломы, кератомы, бородавки. Это вирусные образования, которые распространяются по коже контактным путем. Их необходимо удалять. Поставить диагноз и выбрать правильную тактику лечения может только специалист.

С большинством невусов можно жить всю жизнь, но при этом их категорически нельзя травмировать, натирать, раздражать, подвергать воздействию солнечного излучения. Принимать солнечные ванны следует только до 10 часов утра и после 17 часов. С 12 до 17 часов лучше провести в тени, когда обжигающее излучение особенно сильно. Длительное пребывание на солнце опасно, особенно тем, у кого много невусов. Ультрафиолетовое излучение – это известный провокатор меланомы. Причем бессмысленно закрывать родинки полотенцем или панамой, заклеивать пластырем — меланома не дремлет и под таким прикрытием. Хотите загорать – предварительно удалите невусы. Нужно строго дозировать пребывание на солнце детей. Каждый солнечный ожог, полученный в нежном возрасте, в несколько раз увеличивает риск развития меланомы в зрелости. Американские ученые считают, что излучение в соляриях более опасно, чем естественное солнечное. Загорать в солярии противопоказано при любых новообразованиях на коже. Очень опасны постоянные микротравмы, поэтому родинки, локализованные на местах трения (спина, молочные железы, в области лямок, резинок, на лице), достойны наибольшего внимания. Родинка безобидна до поры до времени. Она — своеобразная атомная бомба, которая в любой момент может «взорваться» и переродиться в меланому. Меланома самая злокачественная опухоль человека, в 95% случаев возникает из невусов, чаще всего из врожденных и диспластических, редко может появиться на гладкой коже спонтанно. Когда говорят «удалил родинку – умер от рака», — это значит, что была уже не родинка, а меланома. Следует обращать внимание на любое изменение родинки – ее окраски, размера, формы, поверхности (исчезновение кожного рисунка или изъязвление), появление зуда, болезненности, кровоточивости, возникновение сателлитов (мелких черных точек вокруг родинки). Эти признаки свидетельствуют об активизации пигментного образования и перерождения его в меланому. При их появлениях нужно срочно обратиться к специалисту.

В целях профилактики перерождения в рак необходимо регулярное наблюдение за родинками, рекомендуется исключить любое их травмирование и массаж. Своевременное удаление родинки – самая надежная профилактика меланомы. Но решить «удалять или не удалять родинку» может только врач дерматоонколог. Есть невусы, которые удаляются по медицинским показаниям, другие – по косметическим, а есть такие, которые нельзя трогать. Ни в коем случае нельзя самостоятельно воздействовать на родинки различными растворами, мазями, прижиганиями, перевязывать нитками, а также удалять их дома, в салонах красоты, поликлиниках и в других не специализированных медицинских учреждениях. Также нельзя, сначала взять кусочек родинки на биопсию, а затем через какое- то время ее удалить. Невус удаляется только специалистами онкологами или дерматоонкологами (специалистами как в дерматологии, так и онкологии) методом резекции или электрорезекции с одновременным взятием всего удаленного образования на гистологическое исследование. При удалении родинок лазером не предоставляется возможным взять материал на гистологию, что не гарантирует дальнейшей безопасности жизни пациента. Ошибочно мнение, что лазер не оставляет рубцов. Оставляет, причем рубцы после лазерного воздействия убрать невозможно.

Удаление родинок на открытых частях тела, тем более на лице, должно быть эстетическим, требующим особого навыка и умения от специалиста, и здесь все зависит не столько от аппарата, а в основном от навыков, рук и знаний врача.

В Центре лечебной косметологии СОКВД специалисты дерматовенерологии-косметологи со специализацией по дерматоонкологии могут квалифицированно проконсультировать по любому новообразованию кожи, избрать и провести правильную тактику лечения. Удаление всех новообразований проводится с обязательным гистологическим исследованием. При этом используются медицинские методы с высоким косметическим эффектом.

Дерматоскопия родинок — инструмент онколога в комплексной диагностике меланомы кожи

Дерматоскопия родинок

Дерматоскопия кожи, являясь относительно несложным методом прямого визуального изучения состояния кожи, широко используется в онкологической практике. Метод дает ценную информацию о характеристиках кожных образований, прежде всего – родинок. Дерматоскопия родинок очень важна в раннем выявлении признаков их перерождения. Диагностическая дерматоскопия входит в диагностические алгоритмы при различный патологических изменениях кожи, но ее роль в выявлении меланомы трудно переоценить.

Различные модификации методики, в том числе предполагающие получение цифрового изображения (цифровая дерматоскопия), тем не менее, не является самостоятельным методом верификации диагноза меланомы кожи.

Несмотря на невысокую стоимость дерматоскопии в Москве, возможность сделать дерматоскопию в условиях многих медицинских клиник и центров, ее результаты являются лишь дополнением к клиническим данным, и адекватно интерпретируются лишь тогда, когда процедура является частью комплексного диагностического поиска, осуществляемого опытными специалистами – дерматоонкологами.

В связи с этим данный краткий обзор представляет Вашему вниманию не просто описание метода и методологии, а взгляд онколога на результаты дерматоскопии в раннем выявлении меланомы кожи.

Значимыми факторами риска в развитии меланомы кожи являются наличие 1-го и 2-го фототипа кожи у лиц, периодически или регулярно подвергающихся повышенной солнечной инсоляции в результате временного или постоянного проживания в регионах с жарким климатом.

Другими факторами риска являются три и более эпизода солнечных ожогов в течение жизни, присутствие на поверхности кожи веснушек и лентиго, наличие трех и более атипичных меланоцитарных невусов на поверхности кожи.

Весьма важным обстоятельством является то, что у части больных меланома развивается на месте существующего пигментного невуса. Вопреки распространенному мнению, меланомоопасные невусы представляют собой, в основном, приобретенные меланоцитарные невусы, а не врожденные.

Все пигментные невусы на коже человека можно распределить на три клинико-гистологических типа: внутридермальные, пограничные и смешанные (сложные).

Внутридермальные невусы характеризуются своим глубоким залеганием в толще дермы. При этом они приподнимают эпидермис и клинически выглядят в виде горошины или узелка чаще всего светло-коричневых оттенков. Внутридермальные невусы могут быть действительно врожденными или появляются на теле в раннем детском возрасте.

Когда в процессе формирования внутридермального невуса его клетки достигают базальной мембраны, которая отделяет собственно дерму от эпидермиса, возникает смешанный или сложный невус. Клинически он имеет сходство с внутридермальным невусом.

Только иногда вокруг основания подобного узелкового образования может наблюдаться небольшая кайма пигментации, представляющая собой приграничный к дерме и эпидермису компонент. Смешанный невус как и внутридермальный может быть врожденным или сформироваться сразу после рождения.

По большому счету, ни внутридермальный, ни смешанный типы невусов не являются меланомоопасными, хотя часто привлекают к себе внимание из-за не совсем эстетической формы (иногда наблюдается рост редких волосков на их приподнятой поверхности). Но всегда эти «родинки» имеют один доминирующий оттенок цвета от светло- до темно-коричневого, что в последнем случае также ложно настораживает внимание. В действительности должна настораживать не интенсивность пигментации, а наличие полихромии, т.е. разных оттенков.

Онкологическую настороженность следует проявлять в отношении пограничного невуса, который действительно является меланомоопасным. Подобный тип невуса формируется вдоль границы дермы и эпидермиса. Клинически он представляет собой совершенно плоское пигментное образование. Пограничные невусы почти всегда бывают приобретенными. Чаще всего они начинают проявляться на разных участках тела в возрасте 15 – 25 лет. Долгое время их размеры не превышают 2-3 мм. Это создает иллюзию у их носителя, что они существуют с рождения, хотя это не так.

Большинство пограничных невусов так и остаются без изменений годами, однако некоторые из них могут иметь тенденцию к росту. Обычно это длительный процесс. Так за год подобного рода образование может увеличиться всего лишь на 1 мм и таким образом достигнуть размеров до 1 см за несколько лет. Следует помнить, что если плоская приобретенная «родинка» увеличивается и достигает размера 5-6 мм ее следует обязательно показать специалисту. В случае роста пограничного невуса из него может сформироваться диспластический невус – реальный предшественник меланомы кожи. Диспластический невус характеризуется появлением легкой или выраженной ассиметрии, точечных участков депигментации, размерами более 5 мм и склонностью к заметному росту за последние 1-2 года. Нередко эту заметную склонность к росту можно связать с интенсивным воздействием солнечного ультрафиолета (вплоть до ожогов кожи).

Данный процесс может иметь системный характер, в этом случае речь идет о так называемом синдроме множественных диспластических невусов, ассоциированном с меланомой — FAMMM (Familial atypical multiple mole melanoma syndrome). Этот синдром является наиболее значимым известным фактором риска развития меланомы кожи, основным его клиническим проявлением является наличие множества диспластических невусов на поверхности кожи.

Резюмируя вышесказанное, к меланомоопасным образованиям кожи, требующим вторичных профилактических мероприятий можно отнести следующие состояния:

1. Наличие спорадических диспластических невусов у пациента (взрослые/дети).

2. Наличие множественных диспластических невусов у пациента в составе синдрома множественных диспластических невусов, а та кже семейного синдрома множественных диспластических невусов, ассоциированного с меланомой (FAMM) (взрослые/ дети).

Помимо описанных, встречаются редкие пигментные образования кожи, также являющиеся меланомоопасными, к ним относятся:

1. Наличие врожденного гиганского пигментного невуса у детей (дети/взрослые)

2. Наличия веретеноклеточного невуса (синонимы: эпитиелиодный невус, Спиц-невус, ювенильная меланома) (дети/взрослые)

3. Наличие невуса Ота ( глазокожный меланоз) (взрослые/дети)

4. Наличие голубого невуса (взрослые/дети)

5. Наличие гало-невуса (взрослые/дети).

Данные образования кожи не являются онкологическими заболеваниями, они лишь могут являться фоном для их возникновения. В связи с этим, целесообразно наблюдение пациентов с такими состояниями у онколога на договорной основе, обусловленной желанием пациента предупредить развитие заболевания.

Обследования пациентов с перечисленными факторами риска включает в себя на первом этапе общий осмотр, проводимый с целью оценки наличия пигментных образований, а на втором – выполнение эпилюминисцентной дерматоскопии, позволяющей с высокой степенью вероятности выявить меланому кожи на ранней стадии.

Диагностика меланомы кожи первоначально основывается на визуальных признаках проявлений этой опухоли. Диагностический алгоритм первичной оценки пигментного образования включает в себя оценку размера, симметрии, краев, цвета и эволюционных изменений образования, традиционно данный алгоритм описывается правилом ABCDE:

A – asymmetry: оценивается симметричность образования, для меланомы кожи характерна асимметрия, выражающаяся в геометрическом несоответствии одной половины образования другой.

B – boundary: край меланомы кожи обычно неровный, изъеденныый, контуры неровные.

С – color: для меланомы кожи характерна неоднородность окраски, вариабельность цветовой гаммы от черного до белого и голубого.

D – dimension: для меланомы кожи характерен диаметр более 6 мм, однако, данная характеристика не является обязательной.

E – evolution или elevation: какие-либо изменения пигментного образования в течение последних 6 месяцев – года, или образование, возвышающееся над поверхностью кожи (характеризует узловой компонент).

Несмотря на кажущуюся простоту представленного диагностического алгоритма, первоначальная оценка пигментного образования может быть затруднительной. Это связано с широким распространением среди белого населения других образований кожи, внешние характеристики которых могут напоминать меланому кожи: различных меланоцитарных, сложных и пограничных невусов, возрастного лентиго и других. Также следует заметить, что сложности в визуальной оценке образования возникают именно на ранних стадиях меланомы, в фазе горизонтального роста, когда узлового компонента еще нет. Особую сложность в диагностике представляют пациенты с синдромом множественных диспластических невусов, у которых формально могут быть подозрительными на меланому кожи все невусы, количество которых иногда превышает сотню. В этих условиях проведение эксцизионной биопсии практически не представляется возможным и, в связи с этим, требуется более точная предварительная диагностика с учетом того факта, что данный синдром является наиболее значимым фактором риска развития меланомы кожи.

Наиболее значимым и распространенным дополнительным методом диагностики пигментных образований кожи является эпилюминисцентная дерматоскопия, позволяющая оценить, как «классические» ABCD-симптомы при 10-60-кратном увеличении, так и оценить наличие в пигментном образовании специфических дерматоскопических симптомов, характерных для тех или иных образований кожи.

В свете этого в дерматоскопической диагностике меланомы кожи принято два основных алгоритма, учитывающих эти симтомы: это алгоритм Штольца, оценивающий образование по ABCD-системе, и алгоритм Аргезиано, суммирующий баллы, полученные при оценке дерматоскопических характеристик.

В алгоритме Штольца асимметрия образования оценивается в 1 или два балла, в зависимости от того, ассиметричны ли лишь две половины образования или его четверти. Для этого через образование проводится воображаемая линия: если правая половина образования не соответствует левой, то асимметрия оценивается в 1 балл. После этого проводится вторая воображаемая линия, перпендикулярная первой, если и эти две половины не симметричны друг другу, то асимметрия оценивается в 2 балла.

Край образования оценивается по 8-балльной шкале. Для этого через образование проводится четыре воображаемых линии, разделяющих образование на 8 равных частей. Неровность края, образованного резкими обрывами пигментной сети, оценивается в каждом сегменте, в соответствии с тем, в скольких сегментах обнаружено это явление, выставляются баллы от 1 до 8.

Цвет оценивается по 6-ти балльной шкале, каждый из возможных цветов дает 1 балл в оценке: черный, серо-голубой, светло-коричневый, темно-коричневый, красный, белый.

D в алгоритме Штольца – дерматоскопические структуры, наличие каждой из которых соответствует 1 баллу: точки, глобулы, пигментная сеть, полосы, бесструктурные зоны, т.о., возможно количество баллов по данной характеристике – от 0 до 5.

После подсчета баллов, производится расчет по формуле Штольца — (A x 1,3) + (B x 0,1) + (C x 0,5) + (D x 0,5) = X

При X, равном менее 4,76, вероятность того, что исследуемое образование является меланомой, считается низкой; при X = 4,76 – 5,45 образование считается подозрительным на меланому кожи; при Х более 5,45 образование считается меланомой кожи до подтверждения или опровержения по результатам морфологического исследования.

В алгоритме Аргезиано оценивается наличие дерматоскопических структур, характерных для меланомы кожи. При этом, часть структур, наиболее часто встречающихся именно в меланоме оцениваются в 2 балла (major criteria), а другая часть, часто встречающаяся в других пигментных образованиях – в 1 балл (minor criteria).

К главным структурам относятся: атипичная пигментная сеть, бело-голубая вуаль и атипичные сосудистые структуры: точечные или линейный сосуды, видимые при исследовании.

К второстепенным критериям относятся нерегулярная окраска образования, наличие в образование точек и глобул, регрессивных структур.

При оценке образования по Аргезиано суммируются баллы, и в том случае, если сумма более или равно 3, образование считается подозрительным на меланому кожи.

Таким образом, при использовании эпилюминисцентной дерматоскопии в большинстве случаев удается дифференцировать меланому кожи от доброкачественных образований, выделить образования, требующие эксцизионной биопсии, и образования, требующие динамического наблюдения. В случаях с пациентами с FAMMM-синдромом, динамический контроль с помощью данного метода исследования является адекватным способом вовремя оценить изменения в диспластическом невусе и профилактически иссечь его, либо диагностировать развивающуюся на фоне диспластического невуса меланому на ранней стадии.

В нашей клинике мы предлагаем консультацию одного из лучших онкодерматологов кандидата медицинских наук Игоря Евгеньевича Синельникова, включающую дерматоскопию с изучением состояния родинок, а при необходимости – высокоразрешающее ультразвуковое сканирование кожи.

Помимо этого, наши возможности позволяют осуществить любые виды ультразвукового исследования внутренних органов и лимфатических узлов, а в условии агентской клиники – мультиспиральную компьютерную томографию и магнитнорезонансную томографию на оборудовании лучших мировых производителей. Мы также предлагаем и многие другие услуги.

Следует помнить: только ранняя диагностика меланомы кожи позволяет успешно лечить это грозное заболевание.

Читайте также:

Меланома кожи

Рак кожи и меланома не идентичны

Рак щитовидной железы

Рак головного мозга

Рак молочной железы

Рак предстательной железы

Врожденный пигментный невус у ребенка

Врождённые пороки развития кожи и подкожно-жировой клетчатки

Врождённые пороки развития кожи и подкожно-жировой клетчатки у детей имеют различные формы проявления. Одной из них является невус. Это новообразование, которое появляется в результате высокой концентрации невоцитов на определенном участке кожи. В норме цвет кожи формируют меланоциты, распределенные в одинаковой плотностью. Однако возможно развитие патологии, из-за чего меланоциты перерождаются в невоциты, которые своим скоплением и образуют пигментный невус у ребёнка.

Он может возникнуть ещё при беременности либо проявиться вскоре после рождения.

В той или иной степени привести к развитию патологии могут следующие факторы:

• поломки генов;
• наличие мочеполовой инфекции у матери во время беременности;
• наследственность;
• воздействие негативных внешних факторов на организм матери во время беременности;
• некорректный рацион матери во время беременности, преобладание в нём искусственных красителей, консервантов, ароматизаторов;
• длительное применение гормональных контрацептивов перед беременностью.

Первоначально пигментный невус у детей определяется как доброкачественное образование. Однако он может обладать меланоцитарной активностью, что означает возможность роста. С возрастом ребенка возможно не только разрастание пятна, но и появление новых, а также перерождение их в злокачественные опухоли. Опухоль кожи — меланома — агрессивна, так как быстро прогрессирует и метастазирует в ближайшие органы и ткани.

Пигментный невус определяется примерно у 1% детей.

Появлению пятен на коже одинаково подвержены мальчики и девочки. Невус может выглядеть по-разному: среднего или крупного размера узел, окрашенное в отличный от основного тона кожи пятно, бородавка. Локализация так же разнообразна: конечности, туловище, голова. В большинстве случаев невус встречается на голове у ребенка, шее, груди или в верхней части спины.

Размеры образований варьируются от нескольких мм до нескольких см. Примерно в 5% количество невусов так велико, что они занимают значительную долю поверхности кожи. В норме при ощупывании они могут быть как мягкими, так и узловатыми, но без болезненных ощущений.

Разновидности невусов

Пятна имеют чёткие границы и цвет от бледно-коричневого до чёрного.

Маленькие и средние образования из-за своего светлого тона могут быть практически неразличимы в первые 2-3 месяца после рождения ребёнка. Однако по мере роста темнеют и пропорционально растут в размерах. Невусы бывают в том числе беспигментными, тогда определить их можно наощупь по отличающейся структуре кожи.

Пятна делятся по размеру на:

• мелкие — до 1,6 мм;
• средние — от 1,6 до 10 мм;
• крупные — от 10 до 20 см;
• гигантские — от 20 см.

Ещё один критерий для классификации — клинический тип. По нему невусы бывают:

• Аденоматозные. Располагаются на лице и голове, имеют выпуклую форму, четкие границы, цвет варьируется от желтоватого до темно-коричневого.
• Бородавчатые. Располагаются на торсе или конечностях. Для них характерны неровные очертания и поверхность, тёмный цвет.
• Гигантские пигментные. Зачастую развиваются ещё внутриутробно, могут располагаться с одной или с двух сторон тела. Поверхность покрыта волосками, нередко вокруг их сопровождает россыпь мелких новообразований.
• Голубые. Располагаются в верхней части тела, на лице и руках. Цвет голубоватый или серо-голубой, поверхность плотная и глянцевая. Невус чуть выступает над поверхностью кожи и не превышает в диаметре 2 см.
• Папилломатозные. Располагаются на голове, не имеют четких границ и очертаний. Поверхность неоднородная, цвет – от светлого до почти чёрного. При травмировании воспаляется.
• Эпидермальные. Располагаются на конечностях обычно по одному. Имеют неровную поверхность и цвет от светлого до тёмного.

Характерный признак незлокачественного новообразования — наличие волосков на поверхности.

Способы лечения невусов

Лечение допускается только у пациентов в возрасте старше 2 лет. Терапия имеет 4 основных направления:

• хирургическое удаление;
• лазерное иссечение;
• криодеструкция;
• электрокоагуляция.

Хирургически удаляют, как правило, невусы, глубоко проросшие в ткани. Гигантские новообразования удаляют в несколько приёмов, но недостатком этого способа является формирование рубцов на месте невусов.

Лазерная коагуляция используется для удаления дисплатических пигментных невусов и пятен другого клинического типа. Метод позволяет провести удаление образования без  боли,без последующего рубца.

Криодеструкция предполагает воздействие на пораженный участок кожи очень низкими температурами. В результате измененные клетки отмирают и замещаются здоровыми. После криодеструкции появляется небольшая корочка, которая быстро сходит.

Электрокоагуляция воздействует на невус высокими температурами. Обычно этот метод применяется для удаления мелких и средних по размеру пятен.

Новообразование

НОВООБРАЗОВАНИЯ КОЖИ

 (пигментированные невусы и меланома).

Многочисленные виды новообразований на коже бывают как совсем безопасными для здоровья, так и способными нанести вред окружающим тканям и даже создать угрозу для жизни человека

По своей структуре все кожные новообразования (их также называют «опухоли» или «неоплазии») представляют собой результат бесконтрольного размножения клеток, которые еще не достигли зрелости, и потому утратили способность полноценно выполнять свои функции. В зависимости от клинической картины, их принято делить на 3 вида:

• Доброкачественные
  (атерома, гемангиома, лимфангиома, липома, папиллома, родинка, невус, фиброма, нейрофиброма)

Не представляют угрозы для жизни человека, но при неудачном размещении или больших размерах они могут вызывать нарушения в работе других систем и/или органов нашего организма. Под внешними воздействиями иногда могут трансформироваться в злокачественные новообразования.

• Злокачественные 
  (базалиома, меланома, саркома, липосаркома)

Быстро и агрессивно растут, проникая в окружающие ткани и органы, нередко с образованием метастаз. Прогноз таких заболеваний часто бывает неблагоприятным, учитывая трудность их излечения и склонность к частым рецидивам, а в некоторых случаях активный метастазный процесс приводит к летальному исходу, если необратимо повреждены жизненно важные органы.

• Пограничные или предраковые состояния кожи 
  (старческая кератома, пигментная ксеродерма, кожный рог, дерматоз Боуэна)

Образования, ткани которых под воздействием наследственных или текущих причин видоизменились, получив потенциал к перерождению в злокачественные опухоли.

Узлы и опухоли на коже часто внушают опасения по поводу возможного рака кожи. Первичный рак кожи в детстве встречается крайне редко, и большинство инфильтрированных бляшек и опухолей являются доброкачественными новообразованиями.

По глубине залегания новообразования можно разделить на:

1. опухоли эпидермиса и придатков кожи, и

2. опухоли дермы и подкожно-жировой клетчатки.

Большой интерес представляют пигментные образования – меланоцитарные опухоли. Они могут быть врожденными и приобретенными.

Большинство врожденных меланоцитарных невусов, отмеченных при рождении, являются мелкими и единичными, и представляют аномалию развития меланоцитов. По мере роста ребенка врожденный невус увеличивается и продолжает «созревать». Признаки диспропорционального роста образования, или его нетипичные изменения заставляют заподозрить меланому. По размеру врожденные невусы (ВН) условно делят на: мелкие (до 1,5см), средние (1,5-19,9см) и крупные (20см и более). Существуют также гигантские врожденные невомеланоцитарные очаги.

Приобретенные невомеланоцитарные невусы известны также как пигментированные невусы или пигментные родинки, начинают развиваться в раннем детском возрасте в форме небольших пигментированных пятен диаметром 1-2мм. По мере того, как невусы постепенно увеличиваются они становятся папулезными. С течением времени многие невусы утолщаются или образуют ножку, особенно невусы на верхней части туловища, голове и шее. Во время пубертатного периода невусы увеличиваются в размерах и количестве и темнеют. Однако большинство нормальных приобретенных невомеланоцитарных невусов не превышают 5мм в диаметре и сохраняют однородность и равномерность окраски, контура, рельефа и симметрии. Большинство невусов появляются на открытых солнцу  участках, но очаги могут располагаться на ладонях, подощвах, ягодицах, гениталиячх, волосистой части головы, слизистых оболочках и глазах. В целом, невусы изменяются медленно, в течение месяцев и лет, и необходимо только наблюдение.

Внезапное увеличение невуса с краснотой и болезненностью может произойти вследствие реакции раздражения или фолликулита. Травмы от одежды или расчесов могут привести к геморрагии и образованию корки, которая заживает без последствий. Еще одно, более постепенное изменение, вызывающее беспокойство у пациентов, проявляется в возникновении гипопигментированного кольца и легкого локального зуда вокруг доброкачественного невуса,  Это так называемый «голо-невус». В результате невус вначале светлеет, а затем полностью исчезает.

Пока клиническая картина невуса не имеет выраженных особенностей, его хирургическое иссечение необязательно. Однако ряд изменений в пигментированных очагах может указывать на развитие меланомы, в том числе:

— Изменения в размере, форме или контуре с неровными «фестончатыми» краями.

-Изменения в характере поверхности, в том числе крупное или мелкое шелушение, изъязвление, кровоточивость или развитие небольшой, темной, выступающей папулы или узла в пределах плоской бляшки.

— Изменение цвета с появлением оттенков черного, коричневого или смешанного красного, белого или синего цветов.

— Жжение, зуд или болезненность, которые могут быть проявлением иммунологической реакции на малигнизацию.

Меланомы у детей встречаются редко. Однако их частота растет, и излечение зависит от ранней постановки диагноза и быстрого хирургического удаления. Меланомы могут возникать de novo или развиваться в пределах приобретенных врожденных невусов. Наличие большого количества невусов, особенно не волосистой части головы и на закрытых от солнца участках может быть ранним маркером синдрома атипичных невусов. Изменяющийся невус, с необычной картиной, подлежит хирургическому удалению с последующим обязательным гистологическим исследованием.

Редким случаем меланомы в педиатрической группе пациентов является трансплацентарная передача материнской меланомы. Новорожденного, рожденного матерью с меланомой в анамнезе, необходимо тщательно осматривать и внимательно контролировать в дальнейшем. С другой стороны, матери детей, рожденных с меланомой, должны пройти тщательную проверку на наличие признаков малигнизации.

Удаление и профилактика появления кожных новообразований

Специалисты сходятся во мнении, что избавляться следует от любых новообразований, независимо от того, доброкачественные они или злокачественные. Исключение составляют лишь совсем безобидные и нецелесообразные для удаления, например россыпь мелких родинок по всему телу.

Оптимальный способ навсегда распрощаться с опухолью – хирургическое иссечение.  При своевременном вмешательстве прогноз по доброкачественным опухолям и пограничным предраковым состояниям положительный – полное излечение, исключая рецидивы и озлокачествление образований. Если формация изначально была злокачественной, прогноз может быть не столь благоприятным, лечение потребует значительных усилий, но совсем неэффективным оно будет лишь, если образуются метастазы в жизненно важных органах.

Что касается профилактики, то на сегодняшний день не существует единых согласованных врачами мер против возникновения или малигнизации новообразований. В числе основных рекомендаций:

• регулярно уделять внимание состоянию своей кожи и при малейших подозрениях на формирование опухолей и подобных образований обращаться к дерматологу или онкологу;
• удалять родинки, бородавки и другие вызывающие подозрение образования только после консультации со специалистом, который подтвердит их доброкачественность;
• избегать избыточного ультрафиолетового воздействия на кожу, постоянно использовать специальные средства с фильтрами, особенно для людей, склонных к формированию родинок, пигментных пятен;
• избегать контакта кожи с канцерогенными и химически активными веществами;
• снизить потребление продуктов, которые могут стать причиной появления онкозаболеваний – к ним относятся копчености, жиры животного происхождения, колбасы и другие мясные изделия с большим количеством пищевых стабилизаторов.

 

Удаление радиохирургическим ножом пигментного невуса в Рязани

Пигментный невус, в просторечии именуемый родинкой, действительно очень часто присутствует на коже с самого рождения.

Врожденные невусы, расположенные на участках тела, мало подверженных трению одеждой, действию ультрафиолетовых лучей и прочих травмирующих факторов, удалять в большинстве случаев необязательно. Пигментные невусы, не являющиеся врожденными, считаются более опасными, поэтому дерматологи клиники «Семейная» в Рязани нередко советуют избавляться от подобных образований на коже.

Удаление родинок

В норме ткани пигментного невуса не содержат раковых клеток, однако риск злокачественного перерождения таких образований очень высок, особенно если родинка расположена на незащищенном участке кожи. Опасность малигнизации присуща также родинкам, сильно выступающим над поверхностью кожи и по этой причине постоянно раздражаемым одеждой. Убедившись в доброкачественной природе невуса, врач дерматолог обычно рекомендует иссечение такого кожного образования той или иной методике. Удалить родинку размером до 0,2 см можно с помощью аппарата радиоволновой хирургии (так называемого радиохирургического ножа). При этом здоровые ткани кожи иссекаются в минимальном объеме.

Доброкачественные пигментные невусы (родимые пятна, родинки) размерами свыше 0,5 см хорошо поддаются удалению радиохирургическим ножом. При значительном расхождении краев раны дерматолог выполняет наложение дермальных швов. Заживление протекает под сухой корочкой, которая отпадает через 2-4 недели, рубцы при этом обычно не образуются.

После удаления родинки или родимого пятна пациенту врачи дерматологи рекомендуют в течение определенного периода избегать повышенных нагрузок, в противном случае процесс заживления раны может завершиться образованием выпуклого рубца. Гипертрофированные рубцы на видимых участках кожи потребуют проведения дополнительных манипуляций (например, лазерной шлифовки кожи).

Особенно сложной задачей является удаление гигантских невусов: такую операцию дерматологи клиники «Семейная» в Рязани часто выполняют поэтапно. Злокачественное перерождение гигантских невусов наблюдается в очень редких случаях, тем не менее, эти образования представляют собой серьезный косметический дефект, вследствие чего такие родимые пятна почти всегда подлежат удалению.

Чтобы уточнить цены на прием специалиста или другие вопросы пройдите по ссылкам ниже

Пигментированный невус — обзор

Рис. 10.19 и 10.20

Меланоцитарный невус представляет собой доброкачественную пролиферацию клеток невуса, происходящих из нервного гребня. Меланоцитарные невусы чаще всего возникают на коже, хотя иногда они могут поражать слизистую оболочку полости рта. Существует множество типов меланоцитарных невусов. Остальная часть этого раздела будет посвящена наиболее распространенному типу, называемому приобретенным меланоцитарным невусом (или «обыкновенной родинкой»).

Приобретенные меланоцитарные невусы обычно появляются на коже в подростковом или раннем взрослом возрасте. Естественная история включает инициацию, рост, стабилизацию и инволюцию. Соответственно, с возрастом поражения становятся менее распространенными. Кожные невусы, как правило, более многочисленны у белых, чем у азиатов или чернокожих. У среднего белого взрослого человека обнаруживается от 10 до 40 кожных меланоцитарных невусов, причем большинство поражений расположено выше талии. Кроме того, у женщин часто невусов на несколько больше, чем у мужчин.Клинически невус может выглядеть как пятно, папула с гладкой поверхностью или папиллярный узелок. Большинство образцов имеют размер <6 мм, и поражения могут иметь коричневый, черный или нормальный цвет. В некоторых случаях волосы могут выступать из поверхности поражения. Микроскопически приобретенные меланоцитарные невусы можно разделить на следующие стадии развития: (1) узловых (клетки невуса, ограниченные стыком эпителия и соединительной ткани), (2) соединение (клетки невуса как в зоне соединения, так и в соединительной ткани). нижележащая соединительная ткань) и (3) внутрикожно или внутрислизисто (клетки невуса, ограниченные соединительной тканью) . Хотя кожные приобретенные меланоцитарные невусы обычно не требуют лечения, в некоторых случаях может быть рассмотрено консервативное удаление (например, по косметическим причинам, поражения, вызывающие хроническое раздражение от одежды, поражения, проявляющие изменение размера или цвета). Рецидивы редки, а риск злокачественной трансформации отдельного приобретенного меланоцитарного невуса низок. Однако пациенты с большим количеством (> 100) кожных невусов подвержены повышенному риску развития меланомы и нуждаются в периодическом наблюдении.

Меланоцитарные невусы полости рта относительно редки, примерно две трети встречаются у женщин. Средний возраст постановки диагноза составляет около 35 лет. Чаще всего встречаются интрамукозные невусы (интраоральный аналог внутрикожных невусов), составляющие примерно 64% ​​меланоцитарных невусов полости рта. Внутрислизистые невусы полости рта чаще всего обнаруживаются на слизистой оболочке щек, твердом небе, деснах и киноварном фоне губ. Большинство меланоцитарных невусов полости рта выглядят коричневыми или черными, хотя примерно в 20% случаев не наблюдается клинически очевидной пигментации.Клинический дифференциальный диагноз пигментного невуса в полости рта может включать меланотическое пятно, татуировку из амальгамы, меланоакантому полости рта и раннюю меланому. Как правило, следует рассмотреть возможность биопсии стойкого необъяснимого пигментного поражения слизистой оболочки полости рта, чтобы исключить злокачественное новообразование. Непигментированные поражения могут имитировать папиллому или фиброму, и обычно их удаляют простым иссечением.

Дерматология для пластических хирургов: пигментные поражения у детей

РЕФЕРАТ

Пигментные поражения в детстве могут создавать серьезные диагностические и терапевтические проблемы.В этой статье рассматриваются наиболее частые пигментные поражения, встречающиеся в детстве. Особое внимание уделяется диагностике и лечению врожденных меланоцитарных невусов, приобретенных меланоцитарных невусов, клональных невусов, гало-невусов, атипичных меланоцитарных невусов, шпиц-невусов, рецидивирующих невусов, детской меланомы, голубых невусов, крапчатых лентигинозных невусов и других меланоцитарных невусов, таких как невус Ота и невус Ито. Правильный диагноз и понимание естественного течения пигментных поражений у детей имеют важное значение для успешных результатов.

Ключевые слова: Пигментный невус, педиатрия, невус шпица, врожденный невус, меланома

У детей, как и у взрослых, пигментные поражения могут создавать серьезные диагностические и терапевтические проблемы. К счастью, злокачественная меланома в детстве встречается крайне редко, и многие пигментные поражения можно безопасно контролировать без хирургического вмешательства. Тем не менее, детство представляет собой окно возможностей, с помощью которого можно безопасно удалить доброкачественные пигментные поражения, которые имеют значительный риск злокачественной трансформации или косметических проблем в будущем.Правильный диагноз и понимание естественного течения пигментных поражений у детей имеют важное значение для успешных клинических исходов. В этой статье рассматриваются наиболее распространенные пигментные поражения, встречающиеся в детстве, и обсуждается практический подход к их лечению.

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Оттенок пигментного поражения определяется типом и количеством пигмента, а также расположением пигмента в коже. Например, кожная пигментация выглядит серо-синей, потому что более короткие длины волн света, такие как синий и фиолетовый, отражаются к поверхности кожи, в то время как более длинные волны, такие как красный, оранжевый и желтый, не отражаются (феномен Тиндаля). ¹ У пациентов со светлой кожей эпидермальный пигмент усиливается и становится темнее при воздействии лампы Вуда. Лампа Вуда может быть полезна для обнаружения тонких пигментных поражений с поверхностным эпидермальным пигментом, таких как пятнистые пятна и эфелиды. Пигментные поражения могут возникать на коже из-за внешних источников, таких как лекарства, татуировки и черный лишай (таблица). Наиболее частыми пигментными поражениями в детстве являются пигментные меланоцитарные невусы, которые наблюдаются практически у всех детей. ²

Таблица 1

Причины пигментации кожи

900zine

Гемосидерин (e.г., субсульфат железа «раствор Монселя»)

Пигмент для татуировки (например, графит)

Липофусцин

Серебро (например, нитрат серебра)

Золото

Меркурий

Мышьяк

Свинец

Алюминий

Висмут

Лекарства

Миноциклин

Тетрациклин

Противомалярийные препараты

Фенофтофия

Гомогентизиновая кислота (например,g., охроноз)

Инфекция

Черный опоясывающий лишай

ДЕРМОСКОПИЯ

За последнее десятилетие было разработано несколько неинвазивных методов, позволяющих более точную клиническую диагностику пигментных поражений. Дермоскопия, также известная как эпилюминесцентная микроскопия, является одним из таких неинвазивных методов in vivo. Используя эту технику, масляный или спиртовой раствор наносится на поверхность дерматоскопа, чтобы улучшить четкость увеличенного изображения и подповерхностных структур. ^{3 , 4} Дерматоскопия очень полезна для различения меланоцитарных и немеланоцитарных поражений, а анализ паттерна может использоваться для дифференциации доброкачественных меланоцитарных поражений от злокачественных. ⁵

Было показано, что алгоритмы и контрольные списки, такие как метод Мензи, семиточечный метод, распознавание образов и алгоритм ABCD, улучшают диагностическую точность. ^{6 , 7} Как и любой другой диагностический метод, дерматоскопия требует обучения, чтобы овладеть этим навыком.Исследования показали, что диагностическая точность может снизиться у неподготовленных экзаменаторов. ^{8 , 9} Тем не менее, мы предоставляем Таблицу как краткий вводный обзор дерматоскопических паттернов, используемых при оценке пигментных поражений.

Таблица 2

Дерматоскопические паттерны, используемые при оценке пигментных поражений

0 цвет и истончение на периферии

Критерии	Доброкачественные пигментные невусы	Меланома	Себорейный кератоз
Себорейный кератоз
однородная сеть
Черная, коричневая или серая утолщенная и нерегулярная сеть, полосы и ложные ножки	Сетчатая структура Гребни и борозды Пальцевидный узор Поеданная молью граница
Точки / глобулы	Обычный коричневый или черный	Неправильный или периферийный черный, коричневый, сине-серый (подобный перцу)	Отверстия, похожие на комедоны
Сине-белая вуаль	Обычно отсутствует	Присутствует, может иметь вид «матового стекла»	Отсутствует
Сосудистые структуры	Некоторые пигментные поражения могут иметь регулярный сосудистый рисунок	Атипичный сосудистый рисунок, такой как линейные или пунктирные сосуды, может быть признаком неоваскуляризации.	Кровеносные сосуды шпильки
Структура регресса	Обычно отсутствует	Присутствуют белые рубцовидные участки или голубовато-белые участки	Отсутствуют
Милиеподобные кисты	Некоторые врожденные и папилломатозные меланоцитарные невусы	Отсутствует	Присутствует

Пигментированные меланоцитарные невусы

Пигментированные меланоцитарные невусы представляют собой гамартоматозные скопления меланоцитов, называемые клетками невуса.Считается, что клетки невуса происходят из эпидермальных меланобластов или дермальных шванновских клеток. ¹⁰ Точный механизм, объясняющий, как развиваются невусы в коже, неизвестен и является предметом исследований более 100 лет. В 1893 году Унна выдвинула гипотезу Abtropfung, согласно которой клетки невуса сначала развиваются в эпидермисе, а затем «выпадают» в дерму. ¹¹ Гипотеза Abtropfung предполагает, что все невусы начинаются с плоских узловых невусов. Затем клетки невуса опускаются в дерму и превращаются в приподнятые пигментированные сложные невусы.По мере того как клетки невуса регрессируют, образуются кожные невусы цвета кожи. Противоположная гипотеза Hochsteigerung (подъем вверх) утверждает, что клетки невуса, происходящие из нервного гребня, отслеживают нервные волокна, отходящие от параспинальных ганглиев, и вносят вклад в поддержание постнатальной ткани. Невусы, которые повторяются после частичного удаления, подтверждают гипотезу восходящего подъема. ¹¹ Третья теория двойного происхождения предполагает, что клетки эпидермального невуса происходят из эпидермальных меланобластов, а клетки дермального невуса происходят из дермальных клеток Шванна. ¹² Недавние данные показывают, что область выпуклости волосяных фолликулов взрослых мышей содержит плюрипотентные стволовые клетки нервного гребня и может быть источником меланоцитов, необходимых для постнатального поддержания тканей. ¹³ Эти плюрипотентные меланоциты, вероятно, важны для заживления ран и репигментации при витилиго. ^{14 , 15}

Врожденные и приобретенные меланоцитарные невусы

Примерно 1% новорожденных имеют меланоцитарные невусы при рождении (врожденные меланоцитарные невусы [CMN]). ¹⁶ Все остальные невусы развиваются после рождения (приобретенные меланоцитарные невусы [AMN]). АМН впервые появляются примерно в возрасте 1 года, их максимальное количество приходится на второе или третье десятилетие жизни, ¹⁷ и исчезает к седьмому-девятому десятилетиям. ¹⁸ Механизм, лежащий в основе этого «жизненного цикла» невусов, не ясен. Большинство AMN появляются постепенно по мере взросления детей; однако множественные невусы могут появиться внезапно или стать более выраженными в ответ на различные факторы, включая воздействие солнца, кортизон, кортикотропин, гормон роста, химиотерапию и иммуносупрессию. ¹⁹

Количество невусов на теле положительно коррелирует с риском меланомы. ²⁰ Ультрафиолетовый (УФ) свет представляет собой основной фактор окружающей среды, увеличивая количество невусов на теле. ^{21 , 22} Несколько исследований указывают на связь между солнечными ожогами, особенно в возрасте до 20 лет, и большим количеством невусов. ^{22 , 23 , 24} Данные показывают, что даже легкое или умеренное пребывание на солнце в раннем возрасте достаточно для увеличения невусов на всем теле. ^{22 , 24} Шведское исследование Штирнера показало, что повторное УФ-В-излучение может увеличить количество невусов не только в незащищенной, но и в неэкспонированной коже, что свидетельствует о системном влиянии УФ-излучения на невогенез. ²⁵ Способность солнцезащитных кремов предотвращать образование невусов до конца не изучена. ^{26 , 27} Однако было показано, что солнцезащитные кремы предотвращают солнечные ожоги и тем самым снижают риск злокачественной меланомы. ²⁸

Врожденные меланоцитарные невусы

Считается, что ЦМН у развивающегося плода возникает между 5 и 24 неделями беременности в результате нарушения регуляции нормального развития меланобластов.Некоторые авторы предполагают, что определенные ЦМН могут полностью пигментироваться лишь через несколько месяцев или даже лет и, таким образом, могут не проявиться до более позднего возраста. Классификация невуса как врожденного просто по наличию или отсутствию при рождении может быть не совсем точной. CMN можно подразделить на подклассы по наибольшему диаметру: малые (менее 1,5 см), средние (от 1,5 до 19,9 см) и большие (20 см и более) (рис.). ¹⁶ Биттенкур и др. Показали, что злокачественный потенциал положительно коррелирует с размером. ²⁹

Большой врожденный меланоцитарный невус с усиленным ростом волос.

Считается, что в целом CMN несут в себе повышенный риск злокачественной меланомы. Маленькие, банально выглядящие CMN имеют риск развития злокачественной меланомы, аналогичный таковому у приобретенного невуса. ³⁰ Следовательно, подход к управлению малой CMN такой же, как и подход к AMN. Маленькие врожденные невусы не требуют профилактического удаления, но за ними следует внимательно следить, ища изменения формы, цвета и диаметра.CMN среднего размера несут неизвестный риск злокачественной трансформации; однако этот риск, вероятно, связан с размером невуса и находится между исходным риском меланомы и риском меланомы большого ЦМЯ. ¹⁶ Крупные ЦМН встречаются у 1 из 20 000 живорождений и, как полагают, несут в себе риск развития злокачественной меланомы на протяжении жизни 2,9%, хотя распространенность злокачественной меланомы, связанной с крупными ЦМЯ, значительно варьировалась. ^{31 , 32} Доказательства указывают на повышенный риск злокачественной трансформации в течение первых 3-5 лет жизни. ^{33 , 34} Примерно половина злокачественных новообразований, которые произошли при большом ЦМН, развиваются в первые 3 года жизни, 60% — в детстве и 70% — в период полового созревания. ³⁵ Следовательно, решение о профилактическом удалении следует принимать в раннем возрасте. Помимо размера поражения, другие важные факторы, которые следует учитывать, включают расположение, количество сателлитных невусов и поражение лептоменингов. Данные большого реестра Нью-Йоркского университета показывают, что большие ЦМЯ, расположенные на конечностях, несут гораздо меньший риск злокачественной трансформации, чем крупные ЦМЯ, расположенные в центре туловища.Младенцы с большим ЦМЯ и более чем тремя сателлитными невусами подвергаются повышенному риску злокачественной меланомы, хотя, по-видимому, нет риска возникновения меланомы внутри самих сателлитных невусов. Более того, две трети ассоциированных меланом возникают глубоко в дермальной и подкожной части невуса, забрюшинного пространства и центральной нервной системы (ЦНС), что затрудняет раннее выявление. ^{36 , 37}

Поражение ЦНС называется нейрокожным меланозом и чаще встречается у младенцев с большой ЦМН.Нейрокожный меланоз подвергает младенцев риску осложнений со стороны ЦНС, таких как судороги и гидроцефалия. ^{33 , 38} DeDavid и др. Изучили записи 117 пациентов с большим CMN, включенных в регистр NYU, и 172 пациентов из литературы. ³⁹ Среди 289 пациентов с большой ЦМН у 33 выявлено поражение ЦНС, и почти у всех пострадавших детей были пигментные невусы на голове и шее или в области спинного позвоночника. У детей, страдающих нейрокожным меланозом, обычно появляются признаки и симптомы до достижения 2-летнего возраста.

Ведение врожденных меланоцитарных невусов

Решения о лечении следует принимать индивидуально для каждого пациента с учетом размера, локализации, внешнего вида и лептоменингеального поражения. Небольшие, банально выглядящие ЦМН не требуют профилактического удаления; однако их следует тщательно оценивать на предмет изменений асимметрии, границы, цвета и диаметра очага поражения. ЦМЯ среднего размера может потребовать профилактического иссечения, особенно если поражения выглядят нетипичными. ⁴⁰ Следует рассмотреть вопрос о профилактическом удалении до подросткового возраста, потому что риск злокачественной меланомы выше у детей постпубертатного возраста.Многие дети старшего возраста переносят иссечение под местной анестезией, а с современными анестетиками общая анестезия безопасна в младенчестве. ⁴¹ Некоторые хирурги предпочитают удалять более крупные ЦМН, расположенные на коже черепа, в младенчестве, потому что кожа на коже черепа в раннем возрасте гораздо более податлива. Более того, младенцы не запоминают процедуру и не испытывают длительного психологического воздействия.

Профилактическое удаление больших ЦМЯ по-прежнему вызывает серьезные споры. Текущие данные свидетельствуют о том, что профилактическое удаление не снижает риск меланомы и не уменьшает нейрокожный меланоз.Часто младенцы подвергаются множеству дорогостоящих хирургических вмешательств, страдают от серьезных послеоперационных осложнений и, в конце концов, остаются с плохим косметическим результатом (рис.). Тем не менее, у некоторых детей хирургические вмешательства могут значительно улучшить внешний вид и уменьшить психологическое воздействие, связанное с ЦМН. Такие методы, как полное хирургическое иссечение, кюретаж, дермабразия, лазерная терапия и химический пилинг, могут использоваться отдельно или в комбинации для улучшения окончательного внешнего вида больших ЦМЯ. ^{42 , 43} В нашем центре мы выполняем магнитно-резонансную томографию (МРТ) головы и позвоночника у младенцев с центрально расположенной крупной ЦМЯ, где рассматривается профилактическое иссечение. Многие авторы рекомендуют исследования ЦНС для всех младенцев с большой ЦМН. В одном исследовании было обнаружено, что 30% бессимптомных пациентов с большой ЦМН страдают лептоменингеальным меланозом, что свидетельствует о высокой частоте поражения ЦНС. У 71% младенцев с аномалиями МРТ CMN покрывала большую часть области позвоночника, а на коже черепа наблюдались сателлитные невусы. ⁴⁴ Крупная ЦМЯ в этих областях должна побудить к рассмотрению возможности визуализации ЦНС.

Этому мальчику было выполнено частичное удаление большого врожденного невуса, у него остались рубцы и кружащаяся пигментация.

Приобретенные меланоцитарные невусы

Самым распространенным типом меланоцитарных невусов является приобретенный меланоцитарный невус. АМН содержат гнезда меланоцитов, расположенные в дермо-эпидермальном соединении (соединительный невус), в дерме (дермальный невус) или как в дермо-эпидермальном соединении, так и в дерме (сложный невус).Соединительные невусы имеют форму пятен от овальных до круглых. Границы имеют тенденцию быть резко очерченными, а цвет — однородным. Кожные невусы представляют собой круглые твердые папулы телесного цвета, которые чаще встречаются у взрослых, чем у детей. ⁴⁵ Сложные невусы — это папулы от коричневого до коричневого цвета, которые часто встречаются в детстве. Часто АМН существенно различаются по внешнему виду. У них может образоваться бородавчатая поверхность, а некоторые — на ножке. Невусы на коже черепа часто имеют вид кольца с более темным центром. Невусы, возникающие в матрице ногтя, образуют пигментированные полосы или полосатую меланонихию.Невусы на слизистых оболочках выглядят как желто-коричневые или черные пятна.

AMN — это доброкачественные образования, за которыми в большинстве случаев можно безопасно следить. Возраст пациента, расположение, тип поражения и то, происходят ли изменения или нет, являются факторами, которые следует учитывать при хирургическом лечении AMN. Многие дети, особенно в раннем подростковом возрасте, хотят удалить невусы. Как правило, этим пациентам не рекомендуется удалять родинки по косметическим причинам, за исключением случаев, когда невус вызывает такое беспокойство, что препятствует нормальному психосоциальному развитию подростков.Другие причины для удаления AMN включают нетипичный внешний вид и раздражение.

В следующих разделах мы описываем АМН с уникальными клиническими и гистологическими характеристиками.

Клональный невус

Клональный невус, впервые идентифицированный в 1994 году Боллом и Голицем, представляет собой доброкачественный невус, содержащий очаговую область пролиферирующих пигментированных кожных меланоцитов. ⁴⁶ Клональные невусы также называют перевернутыми невусами типа А и невусами с очаговой клональной гиперплазией. Клинически клональный невус имеет цвет от коричневого до светло-коричневого с фокальной областью пигментации от сине-серого до сине-черного ⁴⁷ (рис.). В 70% клональных невусов, о которых сообщают Bolognia et al., Наблюдалось увеличение содержания меланина в эпидермальных меланоцитах или кератиноцитах, или в обоих случаях, а также увеличение количества поверхностных кожных меланофагов. ⁴⁸ Молекулярные исследования показывают увеличение на 50% мутации p53 в меланоцитах, расположенных в очаге пигментации, и отсутствие мутации p53 в соседних меланоцитах. ⁴⁶ На сегодняшний день клональные невусы считаются доброкачественными образованиями; Однако в нашем центре мы делаем биопсию и полностью удаляем клональные невусы.

Клональный невус с темным очагом пигментации.

Halo Nevus

Halo Nevus, также известный как leukoderma acquisitum centrifugum, представляет собой меланоцитарный невус, окруженный депигментацией. Halo nevi — доброкачественные меланоцитарные невусы, встречающиеся у 1% населения в целом, но чаще встречаются у детей, особенно подростков. ⁴⁹ Подавляющее большинство людей имеют один гало-невус, хотя по крайней мере 25% пациентов имеют более одного гало-невуса. ⁵⁰ Депигментация возникает в результате иммунного ответа, направленного против невуса.Микроскопически можно увидеть полосообразный лимфогистиоцитарный инфильтрат, облитерирующий клетки невуса. Интересно, что периферический белый ореол обычно не показывает воспалительный инфильтрат, что позволяет предположить, что депигментация связана с разрушением меланоцитов цитотоксическим фактором. ⁵¹ Основной механизм, с помощью которого иммунная система нацелена на гало-невус, неизвестен. У части пациентов с гало-невусами вырабатываются антитела, цитотоксические по отношению к клеткам меланомы. Большинство гало-невусов регрессируют в течение периода от месяцев до лет, оставляя депигментированное пятно, хотя в некоторых случаях более светлая область может репигментироваться.

Невусы ореола можно увидеть у пациентов со злокачественной меланомой, множественными диспластическими невусами и витилиго. ^{52 , 53} У подавляющего большинства детей гало-невусы возникают изолированно; однако один гало-невус требует полного обследования кожи на предмет наличия меланомы и витилиго. Осмотр с помощью лампы Вуда может быть очень полезен для выявления других гало-невусов и витилиго. Гало-невус исследуют клинически, уделяя особое внимание центральному невусу.Если невус выглядит нетипично, его следует иссечь. Если невус проявляется клинически банально, допустимо проследить за поражением клинически.

Атипичный меланоцитарный невус

Атипичный меланоцитарный невус — это АМН с атипичными клиническими и микроскопическими признаками (рис.). Эти необычные невусы были впервые описаны Уоллесом Кларком и назывались невусами Кларка, диспластическими невусами и невусами с архитектурным нарушением и цитологической атипией. Хотя концепция атипичного невуса относительно нова, эти поражения наблюдались более века назад. ⁵⁴ В 1820 году Уильям Норрис предположил, что злокачественная меланома может быть наследственным заболеванием, связанным с образованием родинок. Он сообщил об одной семье, в которой у двух членов возникли меланомы, а у других членов семьи было много родинок. В 1974 году Манро описал макроскопические и микроскопические особенности атипичных невусов. ⁵⁵ Несколько лет спустя Кларк и др. Предложили рассматривать атипичные невусы как отдельную патологическую единицу, связанную с повышенным риском меланомы. ⁵⁶ Как и Норрис, Кларк сообщил о двух родственниках семейной меланомы с множественными родинками.Термин B-K родинка был придуман после инициалов индексных семейств для описания этих необычных меланоцитарных невусов, наблюдаемых в связи со злокачественной меланомой. В 1983 году Lynch et al сообщили о подобном родстве и ввели термин «синдром семейной атипичной множественной меланомы» ⁵⁷ . Основываясь на атипичных клинических, архитектурных и цитологических особенностях, Грин и его коллеги придумали термин диспластический невус. ⁵⁸ В настоящее время не существует клинических и гистологических признаков для последовательного определения диспластических невусов, что привело к рекомендации консенсусной конференции Национальных институтов здравоохранения в 1992 году использовать термин невус с архитектурным расстройством, а не термин диспластический невус. ⁵⁹

(A) Сложный атипичный меланоцитарный невус. (B) Микроскопические особенности невуса в A. Меланоциты расположены в дермо-эпидермальном соединении и в поверхностном слое дермы. (Окраска гематоксилин-эозином; исходное увеличение × 40).

Атипичные невусы встречаются с распространенностью от 7 до 18%, а микроскопически атипичные невусы — с частотой 10%. ^{60 , 61 , 62} У пациентов со злокачественной меланомой частота клинически атипичных невусов выше и составляет от 34 до 59%. ^{63 , 64 , 65 , 66} В целом атипичные невусы отличаются по внешнему виду (размер, граница, симметрия, цвет) от доброкачественных АМН, но не в значительной степени видны при злокачественной меланоме. Множественные атипичные невусы служат маркером повышенного риска развития меланомы. ⁶⁷ В детстве появление атипичных невусов до 20 лет может указывать на повышенный риск меланомы (рис.).

Сильно атипичный невус на щеке 10-летнего мальчика.

Хотя микроскопические особенности атипичных невусов неоднородны, Риверс и др. Определили архитектурные особенности атипичных невусов. ⁶⁸ Эти особенности включали следующее: периферическое распространение соединительного меланоцитарного компонента за пределы центрального дермального невуса, удлинение ребер ретейнера, перекрытие гнезд меланоцитов в дермоэпидермальном соединении, скопления меланоцитов по бокам ретидеральных гребней, а также в их основании и концентрический эозинофильный фиброз сосочкового дермы.Характеристики самих меланоцитов бесполезны для выявления атипичных невусов.

Молекулярные исследования выявили генетические аберрации в атипичных невусах, которые являются промежуточными между аномалиями, обнаруженными в доброкачественных невусах и меланоме, включая аномалии содержания ДНК, ^{69 , 70} аллельные потери, p53 и ras мутаций. , и микроспутниковая нестабильность. ⁷¹

Подобно хирургическому лечению CMN, лечение атипичных меланоцитарных невусов значительно различается среди поставщиков услуг. ⁷² У детей изменяющиеся атипичные невусы следует брать и исследовать под микроскопом. Хирургические варианты включают эллиптическое иссечение, перфорированное иссечение после бритья. Независимо от выбранной хирургической техники, если это клинически возможно, весь невус следует удалять с тонкими краями. Плоские меланоцитарные невусы легко удаляются с помощью бритья, оставляя небольшие круглые шрамы. Техника бритья особенно полезна для детей, потому что она быстрая и требует наложения швов.Поднятые меланоцитарные невусы следует подвергнуть иссечению на всю толщину, чтобы убедиться, что основание поражения удалено. При больших меланоцитарных невусах или невусах в местах, не способствующих полному удалению, необходимо провести инцизионную биопсию или несколько «разведочных» биопсий.

В нашем центре мы придерживаемся следующих общих правил. При тяжелых атипичных невусах проводится повторная эксцизия с краем 5 мм. Не полностью иссеченные умеренно атипичные невусы повторно иссекают с узкими краями. Слегка атипичные поражения повторно не подвергаются.Прежде чем определять план действий, следует учесть несколько факторов. Во-первых, доброкачественные невусы у детей, особенно младенцев, часто обнаруживают атипию под микроскопом. Невусы в акральных участках (кожа головы, руки и ноги) и гениталиях часто демонстрируют архитектурную и цитологическую атипию. Во-вторых, рецидивирующие невусы часто выглядят более атипично под микроскопом, чем исходное поражение. Таким образом, если диагноз меланомы ставится под сомнение, следует провести полное иссечение, чтобы невус не рецидивировал.В-третьих, необходимо убедиться, что патолог или дерматопатолог, исследующий образец, чувствует себя комфортно и имеет опыт диагностики пигментных поражений у детей. Для консультантов, таких как пластические хирурги, которых часто вызывают для удаления пигментных поражений, не имея возможности увидеть исходное поражение или зная патолога, поставившего диагноз, разумно, чтобы оригинальные слайды повторно проверил доверенный коллега, прежде чем удалять их. поражение.

Дети и взрослые с так называемым классическим синдромом атипичных родинок со 100 или более меланоцитарными невусами, одним или несколькими меланоцитарными невусами диаметром 8 мм и более и одним или несколькими меланоцитарными невусами с атипичными особенностями ⁷³ подвержены повышенному риску развития злокачественной меланомы и, следовательно, должны регулярно обследоваться и наблюдаться. ^{66 , 74}

Невусы шпица

Невусы шпица — это доброкачественные меланоцитарные невусы, которые клинически и гистологически сложно отличить от злокачественной меланомы. До описания доктора Софи Спиц в 1948 году эти невусы считались злокачественной меланомой. Даже сама Шпиц не считала эти поражения группой «однозначно доброкачественными невусами детства или злокачественными меланомами взрослых». В ее первоначальной серии случаев из 13 пациентов одна пациентка умерла от метастазов, что указывает на то, что во многих случаях клиническая и гистологическая дифференциация от злокачественной меланомы может быть затруднена.Действительно, до 40% поражений, диагностированных как меланома, на самом деле могут быть невусами Шпица.

Хотя истинная заболеваемость невусами шпица неизвестна, невусы шпица чаще встречаются у детей, чем у взрослых. Подавляющее большинство невусов шпица начинаются с небольших, хорошо очерченных куполообразных розовых папул, которые быстро вырастают до средней ширины 8 мм (рис.). ⁷⁵ Невусы шпица обычно пигментированы; они могут быть бородавчатыми, чешуйчатыми, плоскими, с ножками и эродированными. Примерно 40% невусов шпицев возникают в области головы и шеи, хотя обычно они также встречаются на туловище и конечностях.Множественные невусы шпица могут иметь сегментарное распределение, генерализованные, агминированные (сгруппированные) или в сочетании со спилусом невуса. ^{76 , 77}

Быстрорастущий невус шпица на пальце ребенка. Невус был полностью удален кожной пластикой.

На сегодняшний день остается очень сложно отличить некоторые невусы шпица и меланому шпица от других видов злокачественной меланомы. Чтобы решить эту дилемму, Капур и др. Исследовали маркеры клеточной пролиферации и обнаружили, что высокие уровни p21, низкие уровни K _i -67 и слабая экспрессия синтетазы жирных кислот чаще наблюдаются при невусах шпица и меланоме шпица, чем при злокачественной меланоме. . ⁷⁸ Гилл и его коллеги обнаружили, что меланома шпица в детстве не содержит активирующих мутаций горячих точек в B- RAF , N- RAS или H-R AS , как злокачественная меланома. ⁷⁹ Эти результаты показывают, что меланома шпица может представлять собой отдельный тип меланомы.

Методы биопсии и принципы лечения невусов шпица аналогичны тем, которые описаны для атипичных меланоцитарных невусов. Независимо от техники биопсии важно, чтобы поражение было удалено полностью с тонкими краями. ⁸⁰ Биопсия всего поражения необходима для точной микроскопической диагностики. В нашем центре мы полностью иссекаем практически все невусы шпица, даже если нет микроскопической атипии.

Рецидивирующий невус

Частично удаленные меланоцитарные невусы часто репигментируются и микроскопически напоминают злокачественную меланому. ⁸¹ Рецидивирующие невусы демонстрируют кожный рубец, большее количество меланофагов, повышенную цитологическую атипию и асимметрию по сравнению с исходными невусами.Однако эти нетипичные архитектурные особенности локализуются в эпидермисе и дерме, непосредственно над рубцом. Кроме того, рецидивирующие невусы демонстрируют снижение экспрессии HMB-45 и антитирозиназы по мере созревания меланоцитов в дерме. Этот паттерн созревания в сочетании с низким индексом пролиферации (K _i -67) отличает рецидивирующие невусы от меланомы.

Sohn et al. Сравнили исходные невусы и рецидивирующие пигментные пятна в ранее обработанных лазером врожденных невусах с модуляцией добротности.Эти исследователи обнаружили повышенное количество меланоцитов в эпидермисе и уменьшение гнезд невомеланоцитов в дерме. ⁸² Экспрессия фактора некроза опухоли α и E-кадгерина также была оценена и подавлялась в рецидивирующих пигментированных пятнах по сравнению с исходными невусами. ⁸³

Несмотря на эти отличительные гистологические и молекулярные характеристики, некоторые рецидивирующие невусы трудно исключить из злокачественной меланомы. По этой причине следует полностью удалить сильно атипичные невусы, чтобы предотвратить повторное возникновение невусов в будущем.

Злокачественная меланома

В группе люди моложе 20 лет составляют лишь 2% всех случаев злокачественной меланомы, а заболеваемость меланомой составляет 0,8 на миллион в первое десятилетие жизни. ^{31 , 84} Заболеваемость меланомой во втором десятилетии жизни в семь раз выше, чем у детей младшего возраста, что позволяет предположить, что дети препубертатного возраста отличаются от детей старшего возраста и взрослых (рис.).

Злокачественная меланома по Бреслоу глубиной 0.67 мм, на ступне 8-летней девочки.

Есть несколько отличий между взрослыми и детьми, которые заслуживают упоминания. Во-первых, меланома в детском возрасте часто проявляется атипично с изъязвлением или отсутствием пигмента (амеланотический), или и тем, и другим. В некоторых когортах половина детских меланом была амеланотической, напоминающей пиогенные гранулемы. ⁸⁵ Во-вторых, доброкачественные невусы у детей обычно имеют атипичные микроскопические особенности, которые могут имитировать злокачественную меланому. Недавнее исследование, проведенное в Шотландии, показало, что более половины первоначально диагностированных меланом впоследствии были сочтены группой экспертов доброкачественными невусами. ⁸⁶ В-третьих, как упоминалось ранее, невусы шпица могут имитировать злокачественную меланому. По этим причинам атипичные пигментные поражения, гнойные гранулемоподобные поражения и быстрорастущие поражения должны быть исследованы патологом, специализирующимся на коже, или дерматопатологом, чтобы исключить злокачественную меланому у детей. Важно избежать ошибочного диагноза меланомы, потому что у этого диагноза есть важные медицинские, эмоциональные и финансовые последствия.

Чтобы помочь в диагностике меланомы, некоторые авторы предлагают использовать биопсию сторожевого лимфатического узла (СЛУ) для оценки атипичных меланоцитарных поражений, включая атипичные невусы Шпица. ⁸⁷ Биопсия SLN стала популярной для оценки пигментных поражений у детей; более половины заполненных СЛУ у детей предназначены для оценки пигментных поражений. ³¹ Использование биопсии СЛУ увеличилось, несмотря на отсутствие клинических или прогностических данных, подтверждающих это. Даже у взрослых биопсия СЛУ при злокачественной меланоме окончательно не продемонстрировала улучшения общей выживаемости.Остается возможность того, что у детей с положительными лимфатическими узлами может быть гипердиагностирована меланома, что приведет к неблагоприятным гуманитарным, этическим и судебно-медицинским последствиям. Пока исследования не подтвердят, что биопсия СЛУ дает точную диагностическую и прогностическую информацию, ее следует использовать в каждом конкретном случае после тщательного обсуждения с родителями.

Синий невус

Голубые невусы — это сине-черные или серо-голубые меланоцитарные невусы, чаще всего возникающие на дорсальной стороне кистей и стоп.Чаще всего эти доброкачественные невусы возникают в раннем детстве и подростковом возрасте, и считается, что они возникают из-за меланоцитов, которые не смогли мигрировать в эпидермис. Считается, что этот ошибочный механизм миграции меланоцитов объясняет кожный меланоцитоз, наблюдаемый в невусах Ота, невусах Ито и монгольских пятнах (рис.).

Младенец с диффузным кожным меланоцитозом.

Описано по крайней мере три гистологических варианта, называемых клеточным голубым невусом, обычным голубым невусом и комбинированным голубым невусом.Общей связью между этими вариантами является наличие пигментированного веретена дермы и дендритных меланоцитов. ⁸⁸ Общие синие невусы выглядят как хорошо очерченные папулы, чаще всего на тыльной стороне кистей. Клеточные синие невусы обычно проявляются в виде сине-серых бляшек на крестцово-копчиковой области, волосистой части головы, лице и ступнях. Голубые невусы необходимо дифференцировать от первичной и метастатической меланомы. К счастью, меланома у детей встречается редко. Большинство синих невусов клинически стабильны и не требуют биопсии кожи; однако, если голубой невус меняется или клинический диагноз вызывает сомнения, следует провести биопсию кожи.Голубые невусы нетипичного вида должны быть полностью удалены, поскольку сообщалось о злокачественных синих невусах. ^{89 , 90}

Пятнистый лентигинозный невус (Nevus Spilus)

Spilus Nevus spilus, также известный как крапчатый лентигинозный невус, возникает в виде плоского или приподнятого желто-коричневого или коричневого невуса, испещренного более темными коричневыми пятнами и папулами. Nevus spilus может значительно отличаться по размеру от 1 см до большого участка кожи (рис.). В детстве по мере развития spilus nevus, новые коричневые пятна и папулы возникают внутри подлежащего пятна, что очень затрудняет отслеживание этих поражений при меланоме.Поступали сообщения о меланоме, возникающей внутри спилуса невуса. Невусы шпица и голубые невусы также могут возникать в связи со спилусом невуса. ⁹¹ Пятнистые лентигинозные невусы следует очень внимательно наблюдать на предмет изменений. Следует проводить серийную фотосъемку и плановые осмотры.

Ребенок с врожденным спилусом невуса.

Другие меланоцитарные невусы

Невус Ота, nevus fuscoceruleus ophthalmomaxillaris, представляет собой совокупность кожных меланоцитов, возникающих в виде синеватой гиперпигментации вдоль первой или второй ветвей тройничного нерва. ⁹² У подавляющего большинства пациентов наблюдается ипсилатеральное поражение склеры. ^{93 , 94}

Невус Ито — кожный меланоцитарный невус, поражающий область плеча. Невус Ито часто возникает вместе с невусом Ота у одного и того же пациента, но встречается гораздо реже, хотя истинная частота неизвестна.

Невус | кожный дефект | Britannica

Nevus , множественное число Nevi , врожденное поражение кожи или родимое пятно, вызванное аномальной пигментацией или разрастанием кровеносных сосудов и других кожных или эпидермальных структур.Невусы могут быть приподнятыми или распространяться по поверхности кожи. В других типах, таких как синий невус, пролиферативная ткань находится глубоко в дерме, нижнем слое кожи.

Большинство типов невусов образуются в результате разрастания компонентов нормальной кожи, которые сохраняют свои обычные функции. Однако некоторые невусы являются предраковыми и теряют свою нормальную организацию, когда становятся злокачественными. К предраковым невусам относятся сальный невус, врожденное образование, содержащее волосяные фолликулы и сальные железы, и гигантский пигментированный или купальный ствол, невус, большое, неправильной формы темно-коричневое или черное пятно, связанное со злокачественной меланомой.Некоторые пигментные невусы, такие как синий невус и соединительный невус, могут быть связаны с раком кожи, но не считаются предраковыми. Другие пигментные невусы могут быть связаны с системными заболеваниями; пятна с молоком, светло-коричневые пятна, которые могут появиться на любом участке тела, естественным образом встречаются у 10 процентов белого населения, но также могут быть симптомом болезни Олбрайта. Монгольское пятно, сине-черное пятно на пояснице, встречается у 90 процентов американских индейцев, чернокожих и азиатских людей.

Британская викторина

44 вопроса из самых популярных викторин «Британника» о здоровье и медицине

Что вы знаете об анатомии человека? Как насчет медицинских условий? Мозг? Вам нужно будет много знать, чтобы ответить на 44 самых сложных вопроса из самых популярных викторин Britannica о здоровье и медицине.

Хотя пигментные невусы являются одними из самых распространенных таких кожных новообразований, известны и другие разновидности невусов. Сосудистые невусы, или гемангиомы, образуют знакомую родинку «винное пятно»; они состоят из кровеносных сосудов и часто со временем рассасываются. Эпидермальные невусы, примером которых является сальный невус, развиваются в результате разрастания нормальных эпидермальных тканей и обычно имеют телесный или желтоватый цвет.

Общие родинки, диспластические невусы и риск меланомы

Такер М.А.Эпидемиология меланомы. Гематологические / онкологические клиники Северной Америки 2009; 23 (3): 383–395.

[Аннотация PubMed]

Goodson AG, Гроссман Д. Стратегии раннего обнаружения меланомы: подходы к пациенту с невусами. Журнал Американской академии дерматологии 2009; 60 (5): 719–738.

[Аннотация PubMed]

Фридман Р.Дж., Фарбер М.Дж., Варича М.А. и др. «Диспластический» невус. Клиника дерматологии 2009; 27 (1): 103–115.

[Аннотация PubMed]

Cyr PR. Атипичные родинки. Американский семейный врач 2008; 78 (6): 735–740.

[Аннотация PubMed]

Ригель Д.С., Руссак Дж., Фридман Р. Эволюция диагностики меланомы: 25 лет после ABCD. CA: Онкологический журнал для клиницистов 2010; 60 (5): 301–316.

[Аннотация PubMed]

Такер М.А., Халперн А., Холли Е.А. и др.Клинически признанные диспластические невусы: центральный фактор риска меланомы кожи. JAMA 1997; 277 (18): 1439–1444.

[Аннотация PubMed]

Titus-Ernstoff L, Ding J, Perry AE, et al. Факторы, связанные с атипичными родинками в Нью-Гэмпшире, США. Acta Dermato Venereologica 2007; 87 (1): 43–48.

[Аннотация PubMed]

Гольдштейн AM, Такер Массачусетс. Диспластические невусы и меланома. Эпидемиология, биомаркеры и профилактика рака 2013; 22 (4): 528–532.

[Аннотация PubMed]

Noone AM, Howlader N, Krapcho M и др. (ред.). Обзор статистики рака SEER, 1975-2015, Национальный институт рака. Bethesda, MD, https://seer.cancer.gov/csr/1975_2015/, на основе данных SEER, представленных в ноябре 2017 г., опубликованных на веб-сайте SEER, апрель 2018 г.

Сигель Р.Л., Миллер К.Д., Джемал А.Статистика рака, 2018. CA: Онкологический журнал для клиницистов 2018; 68 (1): 7–30.

[Аннотация PubMed]

Гигантский врожденный невус | UF Health, University of Florida Health

Определение

Врожденный пигментный или меланоцитарный невус — это темный, часто покрытый волосами участок кожи. Он присутствует при рождении или появляется на первом году жизни.

Гигантский врожденный невус меньше у младенцев и детей, но обычно продолжает расти по мере роста ребенка.Гигантский пигментный невус больше 15 дюймов (40 сантиметров), когда перестает расти.

Альтернативные названия

Врожденный гигантский пигментный невус; Гигантский волосатый невус; Гигантский пигментный невус; Невус купального ствола; Врожденный меланоцитарный невус — большой

Причины

Считается, что эти отметки вызваны локальным увеличением количества меланоцитов по мере роста ребенка в утробе матери. Меланоциты — это клетки кожи, вырабатывающие меланин, который придает коже ее цвет. Невус имеет повышенное количество меланоцитов.

Считается, что заболевание вызвано дефектом гена.

Состояние может возникать с:

• Другие невусы (родинки)
• Поражение оболочек головного и спинного мозга, когда невус поражает очень большую площадь

Врожденные пигментные или меланоцитарные невусы меньшего размера часто встречаются у детей и детей. в большинстве случаев не вызывают проблем. Более крупные или гигантские невусы встречаются редко.

Симптомы

Невус будет выглядеть как пятно темного цвета с любым из следующего:

• От коричневого до голубовато-черного цвета
• Волосы
• Регулярные или неровные границы
• Меньшие пораженные участки рядом с более крупным невусом (возможно, )
• Гладкая, неровная или бородавчатая поверхность кожи

Невусы обычно встречаются в верхней или нижней части спины или живота.Их также можно найти по адресу:

• Руки
• Ноги
• Слизистые оболочки
• Ладони или подошвы

Обследования и анализы

Все родинки должны быть осмотрены врачом. Для подтверждения диагноза или проверки на наличие раковых клеток может потребоваться биопсия кожи.

МРТ головного мозга может быть сделана, если невус находится над позвоночником. Гигантский невус на позвоночнике может быть связан с проблемами головного или спинного мозга.

Ваш врач будет ежегодно измерять темный участок кожи и может делать снимки, чтобы проверить, не увеличивается ли пятно.

Лечение

Вам необходимо будет регулярно проходить обследование для выявления рака кожи.

Операция по удалению невуса может быть сделана по косметическим причинам или если ваш врач считает, что это может стать раком кожи. При необходимости также проводится пересадка кожи. Более крупные невусы, возможно, потребуется удалить в несколько этапов.

Лазеры и дермабразия (их стирание) также могут использоваться для улучшения внешнего вида. Эти методы лечения могут не удалить всю родинку, поэтому выявить рак кожи (меланому) будет сложнее.Поговорите со своим врачом о плюсах и минусах хирургического вмешательства.

Лечение может быть полезным, если родинка вызывает эмоциональные проблемы из-за своего внешнего вида.

Перспективы (Прогноз)

У некоторых людей с большими или гигантскими невусами может развиться рак кожи. Риск рака выше для невусов большего размера. Однако неизвестно, снижает ли этот риск удаление невуса.

Возможные осложнения

Наличие гигантского невуса может привести к:

• Депрессии и другим эмоциональным проблемам, если невусы влияют на внешний вид
• Рак кожи (меланома)

Когда обращаться к медицинскому работнику

Это состояние обычно диагностируется при рождении.Поговорите с врачом вашего ребенка, если у вашего ребенка есть большая пигментированная область где-либо на коже.

Изображения

Ссылки

Dinulos JGH. Невусы и злокачественная меланома. В: Dinulos JGH, ed. Клиническая дерматология Хабифа . 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2021: глава 22.

Patterson JW. Лентигины, невусы и меланомы. В: Patterson JW, ed. Патология кожи Уидона . 5-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2021: глава 33.

Тип невуса при дерматоскопии связан с типом кожи у белых людей | Дерматология | JAMA дерматология

Фон Дермоскопическая классификация приобретенных меланоцитарных невусов (AMN) основана на оценке трех основных критериев — общей картины, распределения пигмента и цвета.

Цель Определить, различаются ли эти особенности при AMN у белых людей с разными типами кожи (СТ) в соответствии с классификацией Фитцпатрика.

Дизайн Были оценены цифровые дерматоскопические изображения AMN и проанализирована корреляция трех основных дерматологических критериев с ST пациента.

Настройка Последовательные пациенты были набраны из 7 клиник пигментных поражений в период с 1 июня 2004 г. по 30 июня 2005 г.

Пациенты Для каждого пациента был подсчитан ST (от I [всегда горит, никогда не загорает] до IV [ожоги редко, загорает легко]) и 1 репрезентативный AMN (определяемый как AMN, показывающий дерматоскопическую типологию, которая неоднократно наблюдалась у одного и того же пациента. ) был выбран и сфотографирован.

Основные показатели результатов Распределение дерматоскопических критериев AMN у пациентов с различными ST рассчитывали с помощью однофакторного анализа. Различия в распространенности были проверены с помощью теста χ ² .Корреляция между дерматоскопическими критериями и ST, скорректированными с учетом возраста, пола и центра регистрации, была оценена путем расчета отношения шансов и 95% доверительных интервалов с помощью логистического регрессионного анализа.

Результаты Из 680 включенных пациентов дерматоскопический анализ выявил значительные различия в преобладающем паттерне невуса в 4 группах ST. Светло-коричневый AMN с центральной гипопигментацией был связан с ST I, а ST IV был связан с так называемым черным невусом ( P <.001), характеризуемыми сетчатым рисунком, центральной гиперпигментацией и темно-коричневой окраской. Также была обнаружена значительная связь между мультифокальным паттерном и ST II и ST III.

Выводы Тип дерматоскопического невуса варьируется в зависимости от ST у белых людей. Эти знания могут повлиять на получение результатов биопсии, которые демонстрируют необычные дерматоскопические паттерны, когда рассматривается ST пациента.

Приобретенные меланоцитарные невусы (AMN), особенно если они множественные или неодинаковые по своим клиническим морфологическим признакам, считаются потенциальными предшественниками меланомы или предикторами развития меланомы. ^{1 -3} Дополнительные факторы риска меланомы включают белую расу, личный или семейный анамнез меланомы, мужской пол, возраст и светлый тип кожи (ST). ⁴ Таким образом, пациентам с множественными невусами требуется индивидуальное лечение, основанное на клинических характеристиках поражений и связанных с ними факторах риска.

Дермоскопическая классификация АМН основана на оценке трех основных критериев — общей архитектуры (общего рисунка), распределения пигмента и цвета. ^{5 -7} Эта классификация является дополнительной помощью при лечении пациентов с множественными невусами, потому что обычно один тип невусов наблюдается в большинстве АМН у одного и того же пациента. ^{7 , 8} Это ключевой момент в дифференциации банальных и атипичных меланоцитарных поражений в соответствии с концепцией знаков «Гадкий утенок» и «Красной шапочки» для выявления меланомы. ^{9 , 10} В соответствии с этим сравнительным подходом роль дерматоскопии в лечении пациентов с множественными невусами заключается не только в оценке отдельного поражения, но и в контексте созвездия невусов. ¹¹ Имеются данные о том, что на преобладающий характер невуса влияют некоторые характеристики пациента, включая возраст и личный анамнез меланомы. ^{12 , 13}

Хотя удовлетворительный ST является признанным фактором риска меланомы, на сегодняшний день отсутствует информация о том, склонны ли люди с разными ST к развитию различных дерматоскопических типов невусов. Целью настоящего исследования было изучить среди белой популяции, связан ли преобладающий тип невуса, наблюдаемый при дерматоскопии у данного пациента, с ST пациента.

Предметы обучения и дизайн

Пациенты были набраны из 7 специализированных клиник пигментных поражений кожи в Аргентине (Буэнос-Айрес), Австрии (Грац), Германии (Констанц), Италии (Неаполь), Новой Зеландии (Крайстчерч), Испании (Барселона) и США (Майами). , Флорида) с 1 июня 2004 г. по 30 июня 2005 г.Причина привлечения 7 центров по всему миру заключалась в том, чтобы уменьшить возможную систематическую ошибку отбора из-за преобладающего ST в одной географической области и получить сбалансированное представительство людей со всего мира.

Лица любого возраста имели право на включение, если у них был хотя бы 1 АМН, определяемый как меланоцитарный невус с макулярным компонентом и диаметром более 2 мм. ¹⁴ Лица были исключены, если они в анамнезе преднамеренно или продолжительное пребывание на солнце в течение 4 недель до обследования или имели загорелую кожу; поражения на голове или шее, включая лицо, акральные участки или слизистые оболочки; или признаки невуса шпица, усугубленного невуса, кожного невуса, рецидивирующего невуса, гало-невуса или врожденного невуса, включая голубой невус и спилус невуса.Каждый человек дал устное информированное согласие на участие в исследовании.

В исследование были включены

пациентов, пока в каждом из 7 центров не набралось 100 человек. Все пациенты были белыми, их ST оценивался в соответствии с классификацией Фитцпатрика (таблица 1). ¹⁵ Все AMN у каждого пациента были клинически и дерматоскопически исследованы, и был выбран 1 репрезентативный невус. Репрезентативный невус был определен как невус с дерматоскопической типологией (общий рисунок, распределение пигмента и цвет), неоднократно наблюдаемый у одного и того же пациента (т. Е. В> 40% всех невусов у одного человека).Цифровое дерматоскопическое изображение выбранного невуса было получено с помощью объектива DermLite FOTO (3Gen LLC, Дана Пойнт, Калифорния) или Delta 20 (Heine Optotechnik GmbH & Co, Херршинг, Германия) в сочетании с цифровой камерой (Nikon CoolPix 4500; Nikon Corp. , Токио, Япония) или стандартизированной цифровой системой (MoleMax; Derma Medical Systems, Вена, Австрия). Для каждого включенного невуса были получены демографические данные пациента, включая пол, возраст, общее количество невусов и расположение невусов, а также центр регистрации.

Все цифровые изображения были исследованы одним из нас (И.Z.) не видели пациента ST и оценивались по следующим трем дерматоскопическим критериям: глобальный паттерн, включая глобулярный, глобулярный ретикулярный, глобулярный гомогенный, ретикулярный, ретикулярный гомогенный и гомогенный; распределение пигмента, включая однородную центральную гиперпигментацию, центральную гипопигментацию, эксцентрическую гиперпигментацию, эксцентрическую гипопигментацию и мультифокальную гипопигментацию или гиперпигментацию; и цвет, включая белый, красный, светло-коричневый, темно-коричневый, синий, серый и черный.Невусы, не выявившие ни одного из морфологических критериев, описанных выше, были классифицированы как неспецифические. Когда невус имел более одного цвета, принимался во внимание преобладающий цвет (наблюдаемый в> 50% поражения). Невусы, которые не демонстрировали никаких дерматоскопических паттернов, изображения недостаточного качества или которые показывали только часть поражения, а также поражения, не соответствующие критериям включения, были исключены из анализа.

Для каждого из 3 дерматоскопических критериев (общий рисунок, распределение пигмента и цвет) распределение частот среди различных ST было рассчитано с помощью одномерного анализа.Различия в пропорциях проверяли с помощью теста χ ² .

Для проверки корреляции между ST и каждым из 3 дерматоскопических критериев с учетом возраста, пола и центра регистрации как потенциально мешающих факторов был использован тест отношения правдоподобия, сравнивающий модели логистической регрессии, включая возраст, пол и центр регистрации с ST и без него. . Поскольку было выполнено 15 сравнений, на данном этапе вывода мы установили уровень статистической значимости на уровне 0,003 (.15.05 = 0,003).

Насыщенная модель с возрастом, полом и центром регистрации использовалась для расчета отношения шансов (OR) и 95% доверительных интервалов (CI) для категорий ST со II по IV, с ST I в качестве эталонной категории. Когда ожидаемая частота для данного дерматоскопического критерия была ниже 5, категории ST I и II, а также III и IV были объединены для целей многомерного анализа с использованием категорий I и II в качестве контрольной группы. Поскольку было проведено много сравнений с рассчитанными 33 OR, мы использовали поправку Бонферрони с учетом значимых OR с P <.002 (тест Вальда). Устанавливая уровень статистической значимости на 0,003, при необходимости выполняли тест Вальда на наличие тенденции, используя ST в качестве непрерывной переменной (кодированные I, II, III или IV). Чтобы оценить возможное взаимодействие между ST и регистрирующим центром для каждого дерматоскопического критерия, использовался тест отношения правдоподобия, сравнивающий модели логистической регрессии с и без члена взаимодействия. Для всех анализов использовалось статистическое программное обеспечение STATA. ¹⁶

Из 700 AMN, включенных в исследование, 680 подходили для анализа.В таблице 1 показано количество участников исследования, отнесенных к 4 ST с использованием шкалы классификации Фитцпатрика. Исследуемая популяция состояла из 367 женщин (54,0%) и 313 мужчин (46,0%) со средним возрастом 34 года (возрастной диапазон 8-88 лет). Существенных различий в возрасте лиц в разных группах ST не наблюдалось. Средний возраст людей с ST I составлял 36,7 года (возрастной диапазон от 11 до 64 лет), с ST II — 32,8 года (возрастной диапазон от 8 до 72 лет), с ST III — 35.0 лет (возрастной диапазон от 6 до 88 лет), а с ST IV — 36,7 года (возрастной диапазон от 15 до 64 лет).

Наиболее распространенным ST был ST III, за ним следовали ST II, ​​ST I и ST IV (таблица 1). Общее количество невусов, наиболее часто наблюдаемых, составляло от 11 до 50 (57,5%), затем следовало количество невусов более 50 у 189 человек (27,8%) и менее 10 на 100 участников (14,7%). Из 680 репрезентативных невусов, выбранных для дерматоскопической оценки, 592 (87,1%) располагались на туловище и 88 (12,9%) — на конечностях.

Дермоскопические особенности, оцененные в нашем 680 AMN, приведены в таблицах 2, 3 и 4. Среди трех основных категорий дерматоскопических особенностей (общий рисунок, распределение пигмента и цвет) ретикулярный рисунок (39,1%, n = 266), однородный распределение пигмента (36,2%, n = 245) и светло-коричневый цвет (71,6%, n = 487) наиболее часто наблюдались в общей выборке AMN. Равномерное распределение пигментов было наиболее распространено у пациентов с общим количеством невусов менее 50, тогда как у лиц, имеющих более 50 невусов, наблюдалась аналогичная распространенность равномерного распределения пигментов, центральной гиперпигментации, мультифокальной гипопигментации или гиперпигментации или центральной пигментации (данные не указаны). показано).Десять невусов были классифицированы как неспецифические.

В таблицах 2, 3 и 4 приведены абсолютные числа, процентная распространенность и OR, скорректированные по возрасту, полу и центру приема.

Глобальный паттерн по отношению к ST

Из 6 глобальных паттернов ретикулярный паттерн был наиболее частым во всех ST (Таблица 2).Его распространенность возрастала с увеличением потемнения кожи (OR 2,80; 95% ДИ 1,08-7,26; P = 0,03 для ST IV по сравнению с ST I). Не было обнаружено значительных различий между другими 5 глобальными паттернами и 4 ST.

Распределение пигмента по отношению к ST

Центральная гипопигментация была наиболее частым типом пигментного распределения невусов у пациентов с ST I (41.2%; P <.001) (Таблица 3). Его распространенность постепенно снижалась с увеличением потемнения кожи (рис. 1) и снижалась до 7,0% при ST IV (тест на тенденцию, P <0,001).

Центральная гиперпигментация показала противоположную тенденцию, постепенно уменьшаясь с увеличением осветления кожи (Рисунок 1) (тест на тенденцию, P <0,001), с более высокой распространенностью, наблюдаемой в ST III (OR, 4,45; 95% ДИ, 1,44 -13,74) и ST IV (OR, 13,37; 95% ДИ, 3,67-48.63) по сравнению с ST I.Хотя большинство невусов в ST II и III демонстрировали равномерное распределение пигментов (32,4% и 40,3% соответственно), мультифокальная гиперпигментация или гипопигментация была достоверно связана с ST II (OR, 5,92; 95% ДИ, 1,96 -17,87) и ST III (OR, 7,24; 95% ДИ, 2,28-22,92), по сравнению с ST I.

Светло-коричневый и темно-коричневый показали заметные различия в 4 группах ST (Таблица 4). Светло-коричневый постепенно уменьшался с увеличением потемнения кожи (тест на тенденцию, P <.001), а темно-коричневый постепенно увеличивался с увеличением потемнения кожи (тест на тенденцию, P <.001) (Рисунок 1). Большинство невусов были светло-коричневыми в ST I и II, тогда как темно-коричневые чаще встречались в ST III (скорректированный OR, 9,32; 95% ДИ, 2,08-41,71) и ST IV (скорректированный OR, 16,72; 95% ДИ, 3,34-83,63). ), чем в ST I и II.

Наиболее поразительным результатом нашего исследования является то, что люди с разными ST предрасположены к разным типам невусов с точки зрения распределения пигмента, цвета и, в некоторой степени, общего дерматоскопического рисунка.В ST I преобладающий тип невусов характеризовался центральной гипопигментацией и светло-коричневым цветом (Рисунок 2), тогда как в ST IV невусы демонстрировали центральную гиперпигментацию и темно-коричневый цвет (Рисунок 3). В ST II и III значительная связь наблюдалась с невусами, демонстрирующими мультифокальную гиперпигментацию или гипопигментацию (рис. 4). Хотя пигментная сеть показала более высокую распространенность в более темных ST, эта общая картина была наиболее частой во всех группах ST. Это неудивительно, учитывая средний возраст наших пациентов (34 года).Как было показано ранее, сетчатый узор чаще всего встречается в этом возрасте. ¹²

На рисунке 1 показано изменение дерматоскопического профиля распределения и цвета пигмента для различных ST. Изменения представлены в виде тенденции постепенного увеличения или уменьшения среди 4 ЗБ.

Наблюдаемые различия в распределении пигментов и цвете между 4 группами ST можно объяснить разной дисперсией или уровнями активации меланосом в меланоцитах и ​​их соотношением продукции феомеланина и эумеланина в различных ST. ¹⁷ В целом меланосомы в светлых ST представляют собой сгруппированные и маленькие, менее активированные и продуцирующие более высокие уровни феомеланина (т. Е. От красного до желтого пигмента). Напротив, в темных ST меланосомы однородно диспергированы, большие и активированные и производят более высокие уровни эумеланина, который отвечает за окраску от темно-коричневого до черного.

Конкретный тип невуса, который мы обнаружили в ST IV, известный как черный или гипермеланотический невус, представляет собой поражение, представляющее знак «Гадкий утенок», потому что оно обычно привлекает внимание врача из-за своего темного цвета. ¹⁸ Дермоскопически этот невус характеризуется центральным черным пятном (черной пластинкой), гистопатологически соответствующим пигментному паракератозу, который покрывает подлежащие дерматоскопические структуры и, таким образом, иногда может вызывать диагностические трудности. Однако центральную черную пластинку можно легко удалить с помощью ленты или гипса, что позволяет визуализировать типичную сеть (ретикулярный узор) и с большей уверенностью диагностировать черный невус.

Преобладание черных невусов у темнокожих людей можно интерпретировать как своеобразный биологический механизм невусов, защищающих меланоциты от УФ-излучения, при этом черные пластинки представляют собой своего рода естественный солнцезащитный козырек.Теория солнцезащитных очков черных невусов может быть дополнительно подтверждена предыдущими наблюдениями относительно УФ-зависимых дерматоскопических изменений меланоцитарных невусов. ^{19 -22} Изменения, вызванные УФ-излучением, представляют собой значительное потемнение цвета, усиление выцветания границ, увеличение или уменьшение заметной пигментной сети, уменьшение гипопигментации и появление новых черных точек или пятен. При электронной микроскопии черные точки или пятна соответствуют меланосомам в кератиноцитах, а при гистопатологическом анализе — пигментному паракератозу (т. Е. Трансэпидермальному переносу и удалению пигмента), который можно объяснить повышенным синтезом меланина в меланоцитах, вызванным ультрафиолетом, что приводит к последующему усиление переноса пигмента между меланоцитами и кератиноцитами (меланоцитарно-кератиноцитарная единица). ¹⁹ Однако, поскольку неправильные черные точки и пятна также могут быть связаны с меланомой, ⁶ обычно не рекомендуется обследовать невусы после интенсивного воздействия ультрафиолета, чтобы избежать ненужного удаления доброкачественных невусов. Поскольку мы включили в исследование только людей, не подвергавшихся солнечному свету до обследования, кажется удивительным, что преобладающий тип невусов у темнокожих людей демонстрирует те же основные дерматоскопические паттерны, что и невусы, облученные УФ-излучением, такие как темно-коричневый цвет, заметная пигментная сеть и центральная пигментная сеть. черное пятно.Это наблюдение позволяет в некоторой степени сделать теоретический вывод о том, что УФ-облучение не может ни вызывать, ни существенно влиять на дерматоскопический профиль преобладающего типа невуса у лиц с темным ST, но это открытие может быть объяснено внутренним генетическим или расовым / этническим происхождением. .

Возможным ограничением нашего исследования является распространенность паттернов невусов в исследуемой популяции, которая могла быть искажена включением одного репрезентативного невуса у каждого человека.Мы не можем исключить, что у некоторых участников исследования могли быть выявлены дополнительные дерматоскопические типы невусов. Однако в литературе неоднократно обращались к концепции, согласно которой преобладающий тип невусов действителен и надежен для ведения пациентов с множественными невусами. ^{7 , 8,12} В этом контексте наше исследование не было основано на ранее установленных и четко определенных гипотетических соображениях, а имело чисто описательно-исследовательскую цель. Риск того, что исследователи были склонны выбирать репрезентативные невусы для доказательства или опровержения лежащей в основе гипотезы, кажется низким.Более того, анализ этих данных одним наблюдателем может создать определенный риск ошибочной классификации. В области морфологической диагностики всегда существует внутренняя проблема, связанная с субъективной оценкой критериев человеком, и эту проблему трудно решить, даже если задействовать больше независимых наблюдателей.

В заключение, наше исследование демонстрирует, что люди с разными ST демонстрируют значительные различия в преобладающем типе дерматоскопического невуса.Наши результаты могут стать основой для дальнейших исследований клеточных механизмов защиты от ультрафиолета, с особым интересом к черному невусу. Кроме того, необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше прояснить роль УФ-излучения на неогенез и его влияние на паттерны дерматоскопических невусов.

Для корреспонденции: Ирис Залаудек, доктор медицины, кафедра дерматологии, Медицинский университет Граца, Auenbruggerplatz 8, 8036 Грац, Австрия (iris.zalaudek@meduni-graz.в).

Раскрытие финансовой информации: Не сообщалось.

Принята к публикации: 18 июля 2006 г.

Вклад авторов: Доктор Ардженциано имел полный доступ ко всем данным в исследовании и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных. Концепция и дизайн исследования : Залаудек, Мальвехи, Пуч и Сойер. Сбор данных : Залаудек, Ардженциано, Морденте, Москарелла, Блюм, Кабо, Ди Стефани, Хофманн-Велленхоф, Лангфорд, Джор, Мальвехи, Колм, Сгамбато и Пуч. Анализ и интерпретация данных : Залаудек, Корона, Сера, Блюм, Кабо, Мальвехи и Пуч. Составление рукописи : Залаудек ​​и Сера. Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания : Залаудек, Аргенциано, Морденте, Москарелла, Корона, Сера, Блюм, Кабо, Ди Стефани, Хофманн-Велленхоф, Мальвехи, Колм, Сгамбато, Пуч и Сойер. Статистический анализ : Corona и Sera. Получено финансирование : Кабо. Административная, техническая и материальная поддержка : Залаудек, Ардженциано, Морденте, Москарелла, Кабо, Хофманн-Велленхоф и Сгамбато. Руководитель исследования : Залаудек, Блюм, Кабо, Ди Стефани, Мальвехи, Пуч, Сойер и Керл.

1 Кларк WH JrReimer RRGreene MAinsworth AMMastrangelo MJ Происхождение семейных злокачественных меланом из наследственных меланоцитарных поражений: «синдром родинок BK». Arch Dermatol 1978; 114732-738PubMedGoogle ScholarCrossref 2.Friedman RJHeilman ЭРРигель DSKopf А.В. Диспластический невус: клиника и патология. Dermatol Clin 1985; 3239-249PubMedGoogle Scholar3.Klein LJBarr RJ Гистологическая атипия в клинически доброкачественных невусах: проспективное исследование. J Am Acad Dermatol 1990; 22275-282 PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Zalaudek IFerrara GArgenziano GRuocco VSoyer HP Диагностика и лечение меланомы кожи: практическое руководство. Skinmed 2003; 220-31PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Seidenari SPellacani GMartella A Приобретенные меланоцитарные поражения и решение об удалении: роль пестроты и распределения цвета по данным дерматоскопии. Dermatol Surg 2005; 31184-189PubMedGoogle ScholarCrossref 6.Аргенциано GSoyer HPChimenti S и другие. Дерматоскопия пигментных поражений кожи: результаты согласованной встречи через Интернет. J Am Acad Dermatol 2003; 48679-693PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Hofmann-Wellenhof RBlum Волк IH и другие. Дермоскопическая классификация атипичных меланоцитарных невусов (невусов Кларка). Arch Dermatol 2001; 1371575-1580Google ScholarCrossref 8.Тебан LPehamberger HWolff KBinder MKittler H Клиническое значение дерматоскопической классификации невусов Кларка [на немецком языке]. J Dtsch Dermatol Ges 2003; 1292-296 PubMedGoogle ScholarCrossref 9.Grob JJBonerandi JJ Знак «Гадкий утенок»: определение общих характеристик невусов у человека как основа для скрининга меланомы. Arch Dermatol 1998; 134103-104PubMedGoogle ScholarCrossref 10.Mascaro JM JrMascaro JM Позиция дерматолога относительно невусов: видение от «Гадкого утенка» до «Красной шапочки».” Arch Dermatol 1998; 1341484-1485PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Gachon JBeaulieu PSei JF и другие. Первое проспективное исследование процесса распознавания меланомы в дерматологической практике. Arch Dermatol 2005; 141434- 438PubMedGoogle ScholarCrossref 12.Zalaudek IGrinschgl SArgenziano грамм и другие. Возрастная распространенность паттернов дерматоскопии в приобретенных меланоцитарных невусах. Br J Dermatol 2006; 154299-304PubMedGoogle ScholarCrossref 13.

Seidenari SMartella AGrana CPellacani G Фенотип дерматоскопического невуса: возможный маркер риска меланомы [аннотация]. Представлено на: Десятом Всемирном конгрессе по раку кожи, 14 мая 2005 г., Вена, Австрия

14. Оливерия SAGeller ACDusza ЮЗ и другие. Исследование невуса Фрамингемской школы: экспериментальное исследование. Arch Dermatol 2004; 140545-551PubMedGoogle Scholar16.

Статистическое программное обеспечение Stata: выпуск 9. Колледж-Стейшн, Tex StataCorp LP2005;

17.Шаффер JVBolognia JL Биология меланоцитов. Ригель Д.С.Фридман RJDzubow LMReintgen DSBystryn JCMarks Красные. Рак кожи Филадельфия, Пенсильвания WB Saunders Co 2004; 29-45 Google Scholar18.Cohen ЛМБеннион SDJohnson TWGolitz LE Гипермеланотический невус: клинические, гистопатологические и ультраструктурные особенности в 316 случаях. Am J Dermatopathol 1997; 1923-30PubMedGoogle ScholarCrossref 19.Hofmann-Wellenhof RSoyer HPWolf IH и другие. Ультрафиолетовое излучение меланоцитарных невусов. Arch Dermatol 1998; 134845-850PubMedGoogle ScholarCrossref 20.Stanganelli IRafanelli SBucchi L Сезонная распространенность изображений цифровой эпилюминесцентной микроскопии в приобретенных меланоцитарных невусах. J Am Acad Dermatol 1996; 34460-464PubMedGoogle ScholarCrossref 21.Stanganelli IBauer PBucchi L и другие. Критические эффекты интенсивного солнечного воздействия на проявление особенностей эпилюминесцентной микроскопии приобретенных меланоцитарных невусов. Arch Dermatol 1997; 133979-982PubMedGoogle ScholarCrossref 22.Hofmann-Wellenhof RWolf PSmolle JReimann-Weber ASoyer HPKerl H Влияние УФ-В-терапии на дерматоскопические особенности приобретенных меланоцитарных невусов. J Am Acad Dermatol 1997; 37559-563 PubMedGoogle ScholarCrossref

Невус (Веснушка на глазах) — Американская академия офтальмологии

Что такое невус?

Невус — это обычное окрашенное образование на глазу или в глазу.Иногда ее называют веснушкой на глазу, она похожа на родинку на коже. Невус (множественное число: невусы) может находиться в передней части глаза, вокруг радужной оболочки или под сетчаткой в ​​задней части глаза.

Причины невусов?

Невус состоит из клеток, называемых меланоцитами. Эти клетки производят меланин — пигмент, окрашивающий наши волосы, кожу и глаза. В большинстве случаев меланоциты равномерно распределяются по тканям тела. Однако иногда эти клетки могут слипаться и образовывать невусы.

Люди могут родиться с безвредными невусами глаза. Пигментное пятно, которое развивается в более позднем возрасте, обычно также безвредно, но может иметь более высокий риск развития рака.

Невус на глазу требует регулярного осмотра офтальмологом, поскольку, как и родинка на коже, он может перерасти в рак глаза.

Может быть связь между воздействием ультрафиолетового (УФ) света и развитием невусов. Всегда рекомендуется носить солнцезащитные очки, защищающие глаза от ультрафиолетового излучения.

Невус снаружи

К невусам или веснушкам на внешней стороне глаза относятся следующие типы:

• Невус конъюнктивы . Невус конъюнктивы — это веснушка или родинка на прозрачной пленке (конъюнктиве), покрывающей глазное яблоко. Этот невус — очень распространенный тип. Цвет варьируется от желтого до коричневого и со временем может светлеть или темнеть. Обычно это не злокачественное заболевание. Тем не менее, ваш офтальмолог будет наблюдать за ним с течением времени, и, если он станет больше, они могут проверить его, чтобы увидеть, переходит ли он в тип рака, называемого меланомой.

• Радужные веснушки. Веснушки радужки — это крошечные темно-коричневые пятна на поверхности цветной части глаза (радужной оболочки). Как и веснушки на коже, они вызваны накоплением пигмента меланина. Они безвредны и обычно не перерастают в меланому.
• Ирис невусы . Как и веснушки радужной оболочки, невусы радужной оболочки — это темные пятна на цветной радужке. Однако невусы радужной оболочки больше, чем веснушки радужки, и они врастают в часть радужной оболочки, называемую стромой.Невусы радужки со временем увеличиваются. Как и веснушки радужной оболочки, эти невусы обычно доброкачественные (не злокачественные). Однако офтальмолог будет следить за ними со временем на предмет любых изменений.

Вы можете увидеть веснушки и невусы радужной оболочки невооруженным глазом, но офтальмолог проведет осмотр глаз, чтобы определить, какой у вас тип.

Невус хориоидеи: невус внутри глаза

Невус внутри глаза называется хориоидальным невусом. Он находится под сетчаткой в ​​слое ткани, называемом сосудистой оболочкой.Невус хориоидеи можно увидеть только при осмотре глаза. Хориоидальный невус может быть серым, желтым, коричневым или иметь несколько цветов. Ваш офтальмолог проверит, поднята ли она, имеет ли она оранжевый цвет или нет ли утечки жидкости. Любой из этих результатов означает, что это может быть или стать небольшой меланомой хориоидеи.