Содержание

симптомы, первая помощь и информация о болезнях

Собака часто находится в зоне риска получения перелома или травмы. Но, к счастью, даже самые сложные переломы костей у собак сегодня можно вылечить. Главное успеть своевременно связаться с ветеринаром.

Каких видов может быть перелом у собаки?

  • Трещина – означает, что кость не совсем сломана, а окружающие кость ткани остались целыми. Животному сложно передвигаться, но общее самочувствие у него нормальное. Чтобы ситуация не ухудшилась, следует поторопиться с оказанием помощи. Трещина – это не перелом у собаки и визуально определить ее не удастся, сделать это можно только посредством рентгена. Поэтому, если питомец прихрамывает, перемещается осторожно, не позволяет касаться какой-либо части тела, следует сделать снимок.
  • Вколоченный перелом возникает при продольном повреждении кости, например прыжке с высоты и опоре на передние конечности. Питомец выглядит болезненно и хромает, в травмированном месте костные части попадают друг в друга, но если не успеть вовремя помочь животному, то они сместятся.
    Ткани целые или немного повреждены.
  • Закрытый перелом. Бывает без сдвига кости и со сдвигом кости. В первом случае концы травмированной кости не меняют свое положение относительно друг друга. Собака после перелома испытывает сильную боль, не позволяет касаться травмированного участка и пытается не нагружать его. Во втором случае сломанные кости расходятся, травмируют окружающие мышцы и сосуды. Сильная боль и отечность сопровождают данный вид перелома. Опасность закрытых переломов состоит в том, что снаружи они не видны, в то время как под кожным покровом может оказаться крупное повреждение тканей.
  • Открытый перелом у собаки – поврежденная кость разрывает кожу и мышцы и выпирает наружу. Рана заметна сразу, хотя саму кость можно и не всегда увидеть. Это наиболее опасный вид перелома, собаку следует срочно доставить в клинику.

Переломы костей у собак могут быть не только из-за травм, но и возникать в результате патологий. Например, из-за недостатка кальция, старости, кисты, рака костей и любых других заболеваний.

В таких случаях кость может сломаться даже под самой обычной нагрузкой или весом собственного тела. Кроме восстановления целостности кости лечение переломов у собак в таких случаях потребует и устранения факторов, вызвавших разрушение кости.

Первая помощь собаке после перелома

  • Фиксация челюсти бинтом или намордником. Поможет избежать укусов от питомца, когда хозяин будет оказывать ему помощь
  • Фиксация травмированного участка. Старайтесь не касаться места травмы! Фиксация необходима для того, чтобы избежать еще больших повреждений на пути в клинику, а не для возврата сломанной кости обычного положения. Старайтесь доставить собаку к ветеринару минимум тревожа травмированный участок. При переломе ребер туго перемотайте грудь питомца бинтом или тканью, но чтобы не было сдавливания. Сломанную лапу зафиксируйте шиной из реек или части пластиковой бутылки. При челюстном переломе аккуратно очистите дыхательные пути, не задевая поврежденную челюсть.

При транспортировке питомца следите, чтобы поврежденная кость не была нагружена. Небольшую собаку или щенка можно перевозить в боксе. Такая травма, как перелом позвоночника у собаки потребует вызова ветеринара на дом. До приезда доктора собака должна не менять положение и быть зафиксированной в постоянной позе. Не старайтесь скрутить или выпрямить животное. При длительном перевозе обсудите с ветеринаром в телефонном режиме, какие необходимы меры для избегания осложнений.

Лечение переломов у собак

Первая задача врача – это устранение беспокойства и боли у животного, а также обработка раны. Затем делается рентген, чтобы определить, какой именно перелом у собаки. По снимку врач уже сможет сказать, какие будут дальнейшие действия. Возможно, для сращивания хватит и гипса, а возможно без хирургического вмешательства не обойтись. В сложных случаях может потребоваться дорогостоящая процедура скрепления кости металлическими спицами, пластинами, шурупами или установка протеза. Для срастания кости после фиксации потребуется несколько недель. В этот период у собаки должен быть покой и диетическое питание, чтобы избежать набора веса из-за потери активности.

Ветеринар назначит обезболивающие, регенерирующие, седативные и слабительные препараты на этот период. Перелом позвоночника у собаки или таза потребует более сложного и долгого лечения и нахождения под наблюдением ветеринара до самого выздоровления.

 

02 марта 2017

1

 

Ушиб грудной клетки: степени, первая помощь, лечение

Причины

Ушиб грудной клетки чаще всего возникает из-за удара тупым предметом, сдавления грудины, падения. Наиболее частые обстоятельства повреждения мягких тканей в области грудины — бытовая и производственная травма, спортивные занятия. Реже ушиб грудной клетки диагностируют вследствие драк, автомобильных аварий, природных катастроф, огнестрельных травм. Количество пострадавших среди детей возрастает в период летних каникул.

Повреждение внутренних органов имеет вторичный характер, и связано с их травматизацией острыми обломками сломанных ребер.

Симптомы

Сразу после удара грудной клетки пострадавший ощущает боль. В зависимости от силы травмирующего агента боль бывает тупая, резкая, усиливается при глубоком вдохе, во время физической активности. Незначительные ушибы иногда остаются неопознанными.

Мягкие ткани реагируют на травму отеком, кровоподтеками, образованием гематом разного размера. В первые дни гематомы ярко багровые, через неделю приобретают багрово-синюшный оттенок, еще рез 7–10 дней — зеленовато-бурый. В отдельных случаях при обширных ушибах возможно повышение температуры.

При сильном травматическом воздействии травматолог обязан исключить перелом ребер. Если при сдавлении грудной клетки двумя ладонями боль не усиливается, вероятность перелома минимальная.

Перелом ребер можно предположить, если грудная клетка со стороны поражения отстает при дыхании, при ощупывании поврежденных ребер слышится хруст костных отломков, кожа в области грудины бледная, синюшная, дыхание поверхностное.

Перелом грудины проявляется интенсивной болью, которая усиливается при надавливании и дыхании, кашлем, отеком, кровоизлиянием, болезненной пальпацией.

Признаки сдавливания грудной клетки — удушье, поверхностное дыхание, синяя кожа в области головы, шеи, верхней части груди. В отдельных случаях наблюдается потеря сознания, временное снижение остроты зрения, слуха.

Смещенные отломки ребер, грудины могут нарушать целостность внутренних органов. В результате повреждения плевры и легких развивается гемоторакс (скопление крови) и пневмоторакс (скопление воздуха).

Симптомы гемоторакса:

  • дыхательная недостаточность,
  • одышка,
  • боль при дыхании,
  • кровохарканье,
  • учащенное сердцебиение..

При скоплении в грудной клетке крови от 500 мл и более, состояние пациента ухудшается, учащается пульс, дыхание поверхностное, кожа становится синюшного цвета. Пациент принимает вынужденное положение сидя с опорой на руки.

Клиническая картина пневмоторакса — сухой кашель, ослабленное дыхание, боль в момент глубокого вдоха, одышка, удушье, цианоз кожи и слизистых оболочек.

Степени ушибов

Тяжесть ушиба предопределяет сила травмирующего фактора — скорость, вес, характер поверхности, и плотность костей, состояние свертывающей системы крови.

С учетом механизма травмы, повреждения мягких тканей и органов выделяют четыре степени ушиба грудной клетки:

  • I степень — характеризуется травмированием мышц и жировой клетчатки. Проявляется отеком, незначительной болезненностью. Внешние признаки проходят самостоятельно через 3–7 дней. 
  • II степень — повреждение мышц и сосудов сопровождается отеком, образованием гематом. Период восстановления варьируется в пределах 10–14 дней.
  • III степень — травмирование мягких тканей осложняется повреждением внутренних органов. Симптоматика зависит от того, какой орган или кость были задеты. Восстановительный период — от двух недель до месяца и дольше.
  • IV степень — диагностируют при нарушении целостности и функций внутренних органов. Подобные травмы угрожают жизни и здоровью пациента, и требуют срочной госпитализации. Продолжительность периода реабилитации зависит от тяжести повреждения.

Первая помощь

На этапе доврачебной помощи необходимо обеспечить пострадавшему покой, дать анальгетик, приложить на место ушиба холод для уменьшения отечности, боли и кровоподтеков. Это может быть грелка с холодной водой, пакет со льдом. При эмоционально нестабильном состоянии предложить воды, седативные препараты, обеспечить поток свежего воздуха.

Важно!

В первые 3–4 дня после травмы запрещено принимать горячую ванну, посещать сауну, баню, так как тепло увеличивает отек и риск развития гемартроза.

Даже при незначительной травме, удовлетворительном состоянии пациент нуждается в срочном осмотре травматологом, так как повреждения внутренних органов на начальном этапе могут протекать бессимптомно. Транспортировать пострадавшего лучше в положение сидя или полусидя.

Диагностируют ушиб грудной клетки на основании внешних признаков, субъективных ощущений пациента. Чтобы исключить травмирование внутренних органов обязательна рентгенография грудной клетки. Исследование позволяет оценить состояние костных структур, установить расположение переломов, выявить уровень жидкости и газа в плевральной полости и легочной ткани.

Лечение и профилактика ушиба грудной клетки

При изолированной травме грудины без повреждения внутренних органов и костей достаточно будет консервативной терапии. Для снижения интенсивности боли назначают анальгетические препараты, от кашля — бронхолитические средства. Хорошо купируют боль и воспаление, восстанавливают мышечный тонус физиопроцедуры:

  • электрофорез,
  • лазеротерапия,
  • ультразвуковая терапия,
  • СМВ-терапия (воздействие сантиметровыми электромагнитными волнами),
  • индуктотермия (лечение магнитными полями).

При сильных болях на непродолжительное время проводят бинтование грудной клетки. Всем пациентам рекомендовано сбалансированное питание, ЛФК, физический покой, дыхательная гимнастика. 

Важно! При сильном травмировании грудины рекомендуется спать в положении полусидя или лежа с высоко приподнятым изголовьем.

Малое количество крови, воздуха в плевре рассасывается самостоятельно. Для устранения выраженного гемоторакса и пневмоторакса применяют экстренные меры:

  • дренирование плевральной полости,
  • пункцию с эвакуацией воздуха, крови,
  • ушивание раны легкого,
  • искусственную вентиляцию легких,
  • перевязку грудного лимфатического протока.

При длительном существовании гематом производят их вскрытие и дренирование. Для восстановления целостности грудного каркаса при переломах ребер выполняют иммобилизацию.

Профилактика ушибов грудной клетки — это соблюдение мер безопасности во время занятий спортом, в быту. К профилактическим мероприятиям относят выполнение правил техники безопасности и дорожного движения. Снижение количества детского травматизма подразумевает контроль родителей, игры на нетравмоопасных детских территориях, специально оборудованных детских площадках.

Для предупреждения осложнений после ушиба грудной клетки важна консультация травматолога и своевременная медицинская помощь.


Первая помощь при ДТП

Травмы при дорожно-транспортном происшествии разнообразны и часто связаны с многочисленными переломами, повреждениями черепа и го­ловного мозга, порезами и порывами внутренних органов. Именно от оказа­ния первой помощи зависят сроки выздоровления, а иногда и жизнь. И если до прибытия «скорой» потерпевшему не оказана необходимая помощь, пре­дотвратить возможные осложнения и даже смерть порой уже невозможно. Но как правильно оказать эту помощь? Основной принцип — не навредить, не нанести пострадавшему новых травм своими неправильными действиями.

 

В первую очередь, необходимо выяснить, какую травму получил чело­век. Если он в сознании, то это можно спросить у самого пострадавшего. Ес­ли без сознания, то прежде чем перетаскивать, необходимо ощупать его, что­бы определить, как правильнее ему помочь.

 

Если человек лежит на проезжей части, его нужно переместить на обо­чину или тротуар, чтобы избежать повторного наезда другими водителями, не заметившими лежащего человека. Но нужно не переносить, а перетащить пострадавшего. Нельзя класть его на спину, за исключением случаев, когда пострадавшему требуется искусственное дыхание. Голова раненого всегда должна быть наклонена в сторону. Если ДТП произошло в холодную погоду, не забудьте постелить что-нибудь на землю, чтобы к ранам не добавилась простуда. Раненого, находящегося без сознания или в шоковом состоянии, не накрывают (если нет морозов и осадков), так как это усилит кровообращение и может пострадать кровоснабжение некоторых органов.

Если же человека, попавшего в ДТП, необходимо вытащить из автомо­биля, то сначала освобождают доступ к нему (открыть дверцы, при невоз­можности — выбить стекла; отстегнуть или разрезать ремень безопасности, освободить ноги). Затем извлекают в той же позе, в которой он находится (как единое целое). И лучше это делать хотя бы вдвоем. До приезда «скорой помощи» пострадавшего извлекают из автомобиля, если он находится без сознания или имеется кровотечение, которое нельзя остановить в машине, а также в случае, если его жизни угрожает опасность.

 

Задайте любой вопрос пострадавшему, чтобы определить уровень соз­нания, одновременно фиксируя ему голову: большие пальцы — на затылке, указательные — с боков, средние — на углах нижней челюсти, безымянные -на сонной артерии для определения пульсации. Необходимо наложить шей­ный воротник, так как при ДТП наиболее вероятно повреждение шейного от­дела позвоночника.

 

Чтобы распознать состояние шока, нужно посчитать пульс. Если при наличии тяжелой травмы пульс 110-120 ударов в минуту, можно считать, что пострадавший находится в состоянии шока. Если человек без сознания, то необходимо проверить реакцию зрачка на свет, наличие дыхания и сердце­биения. При отсутствии сознания, дыхания, сердцебиения и широком зрачке (признаки клинической смерти) проводят реанимационные мероприятия.

 

Реанимация по системе ABC

 

Действия по оживлению пострадавшего называют реанимацией и включают в себя 3 ступени (ABC):

A. Проверить проходимость верхних дыхательных путей.

B. Искусственное дыхание.

C. Массаж сердца

 

Если пострадавший без сознания, его голову следует отогнуть назад и прощупать пульс на шее. При закупорке дыхательных путей (рвотными мас­сами, кровью, слизью, песком, илом) очищают рот марлей или чистой тряпоч­кой, намотанной на палец. При этом голова должна быть повернута набок.

 

При отсутствии дыхания пострадавшего необходимо положить на спи­ну, голову запрокинуть назад и произвести вентиляцию легких «рот в рот» или «рот в нос». Искусственное дыхание лучше произвести при помощи устройст­ва, имеющегося в автоаптечке, Частота дыхательных циклов 10-14 в минуту. Во время вдувания воздуха грудь пострадавшего должна приподниматься.

 

Если пульс на сосудах шеи не прощупывается и зрачки пострадавшего расширены, одновременно с раздуванием легких делают непрямой массаж сердца. Пострадавшего укладывают на спину непосредственно на землю или доску, оказывающий помощь становится на колени с любой стороны от по­страдавшего и кладет ладонь на нижнюю половину грудины (2 см. выше нижнего края грудины по средней линии). Ладонь другой руки при макси­мально разогнутой кисти (пальцы веером и не касаются грудной клетки) на­кладывают поверх первой и энергичными толчками (40-60 в минуту) рит­мично надавливают па грудину книзу (к позвоночнику), используя не только силу рук, но и тяжесть тела. Руки прямые.

 

Вдувание воздуха и массаж сердца чередуют: 1 вдувание — 5 толчков. Лучше это делать вдвоем без перерыва, до появления самостоятельного ды­хания и восстановления сердечной деятельности. Если помощь оказывается одним человеком, то на 2 вдоха — 15 толчков. Сужение зрачков, появление пульса на сонной артерии, улучшение цвета кожи, самостоятельное дыхание — все это свидетельствует об эффективной реанимации.

 

Кровотечение

 

Ранения в ДТП часто сопровождаются кровотечением. Кровотечение бывает внутренним и наружным. Наружное кровотечение подразделяется на: венозное, артериальное, капиллярное. Но самое опасное — артериальное -кровь алая, вытекает из раны толчкообразно или бьет пульсирующей струей под действием давления. В результате пострадавший за короткий период времени может потерять много крови. Венозное кровотечение — кровь тем­ная, вытекает обильно, но без пульсации. Капиллярное — повреждение мел­ких кровеносных сосудов, оно может быть и без нарушения целостности ко­жи, когда под кожей от сильного удара появляется синяк.

 

Сильное, угрожающее жизни кровотечение требует самой неотложной помощи — прижать кровеносный сосуд пальцами к подлежащей кости. При кровотечении из ран конечностей лучше всего наложить жгут или закрутку. Жгут накладывается только при артериальном кровотечении выше раны с умеренной силой на прокладку из ткани, под жгут обязательно вкладывают записку с указанием времени его наложения, так как держать его можно не более 1.5 часа, а на морозе или жаре это время сокращается до 1 часа, после чего начинается омертвление тканей, если за это время раненого не успели доставить в больницу, то жгут снимают. Вполне возможно, что кровотечение не возобновится. Если же оно продолжается, то используют пальцевое при­жатие артерии, а через 10 минут жгут накладывают снова, и к первой записке с указанием времени добавляется вторая. Для закрутки из подручных мате­риалов можно использовать крепкий платок, пояс и т.д.

 

При венозном кровотечении можно наложить на саму рану тугую да­вящую повязку и придать кровоточащей области возвышенное положение. При любом повреждении кожи и тканей необходимо обработать края раны и наложить повязку. При этом рану не промывать, инородные тела не извле­кать, кожу по краям раны протереть стерильным материалом, производя движения от раны к неповрежденной коже. Такими же действиями смазать кожу вокруг раны йодом. Закрыть рану стерильным материалом, не прикаса­ясь к частям материала, прилежащим к ране. Наложить повязку.

 

При подозрении на кровотечение внутренних органов (паренхиматоз­ное), проявляющееся бледностью кожных покровов, холодным потом, нарас­тающей слабостью, потерей сознания, пострадавшего укладывают горизон­тально с приподнятыми конечностями. На место травмы можно положить «холод». Мелкие же порезы и ссадины достаточно промыть теплой водой с мылом и положить на поврежденное место кусок марли или носовой платок.

 

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) Сотрясение головного мозга (СГМ)

 

Черепно-мозговые травмы чаще всего являются причиной смерти при ДТП, поэтому они считаются особенно опасными. Во многих случаях ЧМТ трудно поддаются лечению и могут на протяжении всей жизни давать о себе знать в виде быстрой утомляемости, частой головной боли, головокружения.

 

ЧМТ различают закрытые и открытые. Последние наиболее опасны, так как могут быть проникающими, когда нарушена целостность костей че­репа, и отломки этих костей могут повредить головной мозг. В таких случаях самое важное при оказании помощи — обеспечить пострадавшему полный покой в горизонтальном положении и ни в коем случае не поднимать его го­лову. Можно только зафиксировать ее в неподвижном состоянии валиками, скрученными, например, из одежды. Извлекать предметы из раны нельзя, а если есть сильное кровотечение — наложить повязку. Но лучше всего не тро­гать голову до прибытия врача.

 

Если ранение непроникающее, но открытое, например, порез головы, то в таких случаях кровотечение редко бывает сильным. Даже если поначалу кровь течет обильно, скоро кровотечение прекращается само собой. В больнице та­кую рану зашьют и вполне возможно, что потом от нее не останется и следа.

 

Закрытые ЧМТ — это ушиб и сотрясение головного мозга (СГМ). К ним нельзя относиться легкомысленно. Как узнать, опасна ли травма головы, и нужно ли обращаться к врачу? Врачу должен показаться каждый, кто после травмы потерял сознание, даже если обморок продолжался всего несколько секунд. Это — первый признак СГМ, равно как тошнота и рвота.

 

Человека, потерявшего сознание после травмы головы, лучше всего удерживать в полной неподвижности, даже если он сам хочет встать. И до приезда «скорой» не следует прибегать к различным средствам возбуждения, стараясь привести пострадавшего в чувство. Наоборот, необходимо создать ему покои, удобное положение туловища. Голове следует придать слегка возвышенное положение. Можно воспользоваться нашатырным спиртом, смочив им ватку и растерев ею впеки пострадавшего. До прибытия медицин­ских работников следует воздержаться от каких-либо еще мероприятий по выведению пострадавшего из бессознательного состояния.

 

Если пострадавший находится в сознании, но он очень бледен, болит голова, то можно положить под голову «холод», чтобы снять отек мозговых тканей и вызвать сужение кровеносных сосудов (снижается вероятность об­разования гематомы и кровоизлияния).

 

Особенности ЧМТ у детей проявляются в том, что вместо вялости или потери сознания ребенок пребывает в состоянии крайнего возбуждения и ак­тивности. Его необходимо уложить и уговорить спокойно дождаться врача. Если после удара головой через некоторое время возникает сильная головная боль — обязательно обратитесь к врачу. Его совет нужен и в том случае, если после травмы головы человек начинает видеть все в двойном изображении или мене отчетливо. Если после ушиба головы человек как будто чувствует себя нормально, но внезапно на пего нападает сонливость и он крепко засыпает, то это возможно признаки внутреннего кровотечения. Если после ушиба головы начинается кровотечение из носа или ушей (или истечение желтоватой жидко­сти) — это может быть признаком перелома одной из костей черепа.

 

Возможно, травма головы окажется неопасной и скоро все пройдет, но мозг’ — слишком важный орган, чтобы можно было позволить относиться к нему легкомысленно. Гораздо разумнее не рисковать и полежать несколько дней в больнице, если это советует врач. Через два дня после травмы стано­вится уже точно известно, нанесен вред головному мозгу или нет.

 

Другие виды травм. Переломы.

 

Кроме СГМ и ЧМТ потерпевший в ДТП может получить самые раз­личные травмы. Вообще травма — это насильственное повреждение ткани те­ла или какого-либо органа. Ушибы и ранения мягких тканей, переломы кос­тей — все это различные виды травм.

 

На месте ушиба появляется кровоподтек (синяк), к которому следует приложить лед на 10-15 минут или холодный влажный компресс. Последую­щее тугое бинтование снимает отек и снижает кровоподтек. Когда человек по­лучает серьезную травму, бывает трудно на месте сразу же определить, сло­мана кость или вывихнута. В любом случае оказать помощь необходимо.

Вывих — смешение костей суставов, при этом может быть рез­кая боль, изменение формы сустава, невозможность привычных движений.

 

Перелом — это нарушение целостности кости. Различаются закрытыe переломы, когда кость сломана, но кожа не повреждена, и открытые, когда перелом сопровождается раной. Бывают переломы со смешением отлом­ков кости и без смещения.

 

Когда перелом открытый, с вывихом его спутать трудно, а вот закры­тый — вполне возможно. При переломе тоже ощущается сильная боль, усили­вающаяся при попытке к движению. Может наблюдаться искривление ко­нечности. В любом случае необходимо создать покой поврежденному суста­ву или конечности. Вправлять вывихи без врача нельзя. На область сустава можно положить «холод» и дать обезболивающее средство. При переломе для того, чтобы обеспечить большую неподвижность поврежденной конеч­ности, накладывается шина, но только после того, как остановлено кровоте­чение, обработаны края раны и сделана перевязка. Но помните, что при пере­ломе или наличии в ране инородного тела (стекла, занозы…) не накладывает­ся давящая повязка.

 

Шина накладывается поверх одежды и обуви и должна обеспечить не­подвижность двух суставов — одного выше, другого ниже места перелома. Например, при переломе бедра одну шину накладывают на внутреннюю по­верхность конечности, а вторую — снаружи от подмышечной впадины до пятки. Длинную шину привязывают к грудной клетке. При переломе плеча и предплечья сначала следует наложить шину на предплечье, затем согнуть ру­ку пострадавшего под прямым углом в локтевом суставе и наложить шину от локтя до кончиков пальцев с ладонной стороны, подложив под ладонь валик. Обе шины должны быть прибинтованы к руке. Рука подвешивается на пере­вязь через плечо (на косынке, ремне…) и притягивается к туловищу лентой, ремнем и т.д. Если же нет под рукой шины или подручного материала, то по­врежденную руку можно примотать к грудной клетке рубашкой или поло­тенцем, а ногу — к здоровой ноге.

 

При переломах костей позвоночника и таза пострадавшего укладывают спиной на твердую поверхность (фанеру, широкую доску, дверь). При болях в шейном отделе позвоночника закрепляют голову и шею, обкладывая по бо­кам, например, одеждой.

 

В жизни может случиться так, что получивший травму человек будет целиком зависеть от вашей помощи, поэтому постарайтесь запомнить, что необходимо делать при кровотечениях и переломах, как оказать помощь при сотрясении головного мозга или находящемуся без сознания. Не исключено, что когда-нибудь эти знания помогут вам в спасении чьей-то жизни.

 

Ваша цель — сохранить жизнь пострадавшего до прибытия медицин­ских работников, а это значит:

1. Провести реанимационные действия (если требуется). Остановить наружное кровотечение. Наложить на рану повязку. Дать обезболивающее лекарство. Наложить шину (при переломе).

2. Вызвать «скорую помощь» или любого медицинского работника.

 

Эвакуации (транспортировка) пострадавшего

 

Часто минуты решают судьбу пострадавшего на дороге. Цель первой медицинской помощи — предотвратить дальнейшие повреждения во время транспортировки, снять боль и своевременно эвакуировать пострадавшего в лечебное учреждение.

В зависимости от тяжести травмы при переносе пострадавшего исполь­зуют следующие способы:

 

1. Если он может передвигаться с посторонней помощью, то помогающий ему одной рукой должен обхватить пострадавшего за талию, а другой взять за руку, перекинутую через его плечо.

2. Если пострадавший не может самостоятельно передвигаться (без созна­ния, в шоковом состоянии, при подозрении па перелом позвоночника, ре­бер, газа, костей конечное гей и др.). то его переносят 3-4 человека в гори­зонтальном положении на твердой основе (носилки, щит. доска). И только в исключительных случаях — в одеяле или на руках. Значительно легче переноска на специальных носилках, которые позволяют делать остановки для отдыха. Их легко изготовить из подручных материалов. Для этого достаточно привязать к шестам одеяло (плащ-палатку, пальто). Носильщики не должны идти в ногу, так как это раскачивает носилки. Преодолевая неровности местности, они должны следить за тем, чтобы тело по­страдавшего всегда оставалось в горизонтальном положении.

3. С более легкими телесными повреждениями и ранениями пострадавшего могут перенести в сидячем положении 2 человека.

4. В исключительных случаях пострадавшего может перенести 1 человек: на руках перед собой или обхватив пострадавшего со спины двумя руками. Но в этом случае имеется серьезная опасность усложнить тяжесть травмы или ранения.

 

Если ДТП случилось недалеко от населенного пункта, не торопитесь от¬правлять пострадавшего на первом попавшемся автомобиле. Как показывает практика, неправильная транспортировка раненого часто оканчивается самы¬ми печальными последствиями. Для сохранения жизни важна не столько бы¬строта, сколько правильная доставка в больницу. Необходимо как можно бы¬стрее сообщить о случившемся в медицинское учреждение или милицию. В большинстве случаев лучше подождать прибытия врача «скорой помощи».

 

Лечение переломов у кошек

Сеть ветеринарных клиник «Высота»: лечение переломов у кошек любой сложности

Среди хирургических ветеринарных операций лечение переломов у кошек является лидирующим по количеству обращений в сети клиник «Высота». Переломы разной степени тяжести случаются у домашних питомцев достаточно часто. Это касается даже тех особей, которые не выходят на улицу.

Травматические переломы возникают из-за внешних воздействий. Патологические образуются чаще всего у старых питомцев, котов, страдающих нарушением обмена веществ, заболеваниями костной ткани. Если в рационе кошки мало кальция, проблемы с костями становятся неизбежными, что нужно учитывать уже с самого рождения котенка.

Как определить, что у кошки перелом?

  • Животное не опирается на конечность, избегает прикосновений к определенной части тела.
  • На месте травмы образуются отеки, гематомы.
  • Форма травмированного участка изменяется, наблюдаются выпуклости, которых раньше не было.
  • Животное теряет активность, становится агрессивным, избегает общения.

Сложные переломы, нарушения работы позвоночника, повреждения ребер, лопаток, челюсти не заметить сложно. Как только вы увидели, что с животным что-то не так, сразу везите его к врачу. Даже небольшой перелом может привести к очень плохим последствиям, если его вовремя не обнаружить и не предпринять необходимые меры.

Что делать, если у кошки перелом?

  • Посмотреть, нет ли кровотечения. Если есть, наложить давящую повязку (платок, марлевая салфетка, любой кусок ткани). К поврежденному участку прикладывается стерильный кусок материала, который потом плотно перевязывается.
  • Если крови нет, но конечность болтается (или тело разбалансировано, если проблемы с позвоночником), нужно зафиксировать животное и обездвижить его (или обездвижить отдельную часть тела).
  • Ехать в ветклинику.

Ветеринар осмотрит животное, проведет необходимые исследования, поставит точный диагноз и назначит лечение. Для оценки состояния костей и определения типа перелома применяется рентгенография.

Если нужна операция, конечность фиксируется на 3-5 суток. Когда спадет отек, можно проводить операционные действия по сращению кости. Сразу операции проводятся, если перелом открытый. Выбор конструкции для восстановления кости (спица, штифт, винт, пластина) осуществляется врачом.

После операции может потребоваться пребывание животного в стационаре на протяжении 12 часов. 3-5 дней вводят обезболивающие. Через 20-30 дней можно делать контрольный снимок. Если все срослось хорошо, металлические элементы удаляются.

В нашей клинике проводится лечение переломов у кошек любой степени сложности. Мы работаем с переломами пальцев, ребер, позвоночника, таза, хвоста, челюсти, предлагаем эффективные и проверенные методы по восстановлению нормальной жизнедеятельности питомца.

Для уточнения вопросов звоните по номеру +7(495) 320-32-01.

Перелом у кошки: признаки и первая помощь

Как определить перелом

Признаки переломов у кошки могут быть различными и зависят от того, какая кость сломана. Поэтому, если вы думаете, что с вашим домашним питомцем не все в порядке, в первую очередь внимательно понаблюдайте за ним.

Так, главный симптом при переломе передней или задней лапы — хромота. Она возникает, потому что кошка не может опираться при движении на повреждённую конечность. При переломе костей таза вы можете наблюдать частичную парализацию задних конечностей, нарушение мочеиспускания, боль. При переломе позвоночника симптомы схожи, но более серьезные: животное с трудом ходит в туалет, его настигает полный или частичный паралич ниже места перелома.

При падении с высоты распространены переломы верхней и нижней челюсти. Если осмотреть кошку, можно обнаружить расщепление твердого неба, кровотечение из носа и ротовой полости, открытые переломы нижней челюсти, потерю или смещение зубов. Из-за полученных травм питомец не может закрыть рот, отказывается от приема пищи. Как правило, при падении с высоты, дело не ограничивается только этими повреждениями. Часто речь уже идет о политравме и возможном серьезном повреждении внутренних органов или внутреннем кровотечении.

Как оказать первую помощь при переломе

Переломы могут быть открытыми и закрытыми. При открытом переломе нарушена целостность кожи и могут быть видны осколки кости; при закрытом переломе обычно развивается сильный отек. Но независимо от вида перелома, не стоит пытаться ощупывать сломанную конечность или пытаться вытягивать (вправлять) ее. Также старайтесь не брать кошку на руки и не перемещать ее без надобности. Во-первых, это доставит ей немало болезненных ощущений и может спровоцировать развитие шокового состояния, а во-вторых, может изменить положение осколков кости, что только усугубит ситуацию.

Перелом — довольно серьёзная травма, поэтому помочь животному не сможет и вызванный на дом врач. Лучше не терять времени и сразу обратиться в ветеринарную клинику — только там вашей кошке смогут оказать квалифицированную первую помощь: проведут диагностику с помощью рентгенографии и подберут необходимое лечение, если диагноз подтвердится. Обязательно позвоните в клинику перед тем, как приехать, чтобы кратко описать ситуацию и убедиться, что она располагает всем необходимым оборудованием для диагностики и лечения вашего питомца.

Как транспортировать кошку до клиники

Чтобы транспортировать кошку до ветеринарной клиники, поместите ее в жесткий контейнер для перевозки. Это важно, особенно при подозрении на переломы позвоночника.

В клинике врачи смогут оценить общее состояние животного, при необходимости стабилизировать его и только потом провести диагностику. Когда диагноз будет поставлен, доктор сможет озвучить прогноз и спланировать необходимое лечение. В зависимости от сложности и характера травм, это может быть срочная или плановая операция, а может быть и консервативная терапия.

31 Августа 2017г.

Первая помощь при травме головы, груди, живота

Первая помощь при травме головы. Первая помощь при травме груди. Первая помощь при травме живота.

 

  Травмы головы являются одними из наиболее тяжелых повреждений, которые пострадавшие могут получить в результате происшествий. Очень часто они (особенно ранения волосистой части головы) сопровождаются значительным кровотечением, которое может угрожать жизни пострадавшего на месте происшествия. Травмы головы могут также сопровождаться нарушением функции головного мозга. Для черепно-мозговой травмы характерны бледность, общая слабость, сонливость, головная боль, головокружение и потеря сознания. Пострадавший может быть в сознании, но при этом он может не помнить обстоятельств травмы и событий, ей предшествующих. Более тяжелое повреждение мозга может сопровождаться длительной потерей сознания (кома), параличами конечностей. Переломы костей черепа могут сопровождаться, кроме того, следующими признаками: выделение бесцветной или кровянистой жидкости из ушей, носа; кровоподтеки вокруг глаз.

  Первая помощь:

  • Пострадавшего в сознании необходимо уложить на спину и контролировать его состояние.
  • Если пострадавший находится без сознания, следует придать ему устойчивое боковое положение, которое уменьшает вероятность западения языка и сводит к минимуму возможность попадания рвотных масс или крови в дыхательные пути.
  • При наличии раны надо наложить повязку. В случае, если у пострадавшего отмечаются признаки нарушения целостности костей черепа, необходимо обложить края раны бинтами и только после этого накладывать повязку.
  • При развитии судорог следует попытаться обеспечить профилактику дополнительных травм.
  • При повреждениях глаз следует наложить повязку с использованием стерильного перевязочного материала из аптечки первой помощи. Повязка в любом случае накладывается на оба глаза.
  • При отсутствии признаков дыхания необходимо приступить к проведению сердечно-легочной реанимации в объеме компрессий грудной клетки и искусственной вентиляции легких.

  Травмы грудной клетки часто наблюдаются при дорожно-транспортных происшествиях (при ударе грудью о рулевую колонку, наездах транспортных средств на пешехода и т.д.). При этом часто отмечаются переломы и ушибы ребер, которые характеризуются припухлостью в месте перелома, резкой болью, усиливающейся при  дыхании и изменении положения тела пострадавшего. Помимо переломов ребер возможны и ранения грудной клетки, при которых возможно нарушение ее герметичности, что, в свою очередь, приводит к резким нарушениям в работе легких и сердца. Без оказания адекватной и своевременной помощи это может привести к смерти пострадавшего в течение короткого промежутка времени. Признаками такого повреждения является наличие раны в области грудной клетки, через которую в неё во время вдоха с характерным всасывающим звуком засасывается воздух; на выдохе кровь в ране может пузыриться. Дыхание у пострадавшего частое, поверхностное, кожа бледная с синюшным оттенком.

  Первая помощь при переломах и ушибах ребер:

  • Придать пострадавшему полусидячее положение.
  • Контролировать состояние пострадавшего до прибытия скорой медицинской помощи.

  Первая помощь при ранениях грудной клетки:

  • Осуществить первичную герметизацию раны ладонью пострадавшего до наложения повязки.
  • Наложить герметизирующую (окклюзионную) повязку с использованием воздухонепроницаемого материала (упаковка от перевязочного пакета или бинта, полиэтилен, клеенка).
  • Придать пострадавшему полусидячее положение с наклоном в пораженную сторону.
  • При нахождении в ране инородного предмета – зафиксировать его, обложив салфетками или бинтами, и наложить повязку.

3. Травмы живота и таза. При различных происшествиях возможно получение тупой травмы живота и ранений живота пострадавшим. Тупая травма живота может оставаться незамеченной, пока внутреннее кровотечение не вызовет резкого ухудшения состояния, при этом пострадавшие будут жаловаться на постоянную острую боль по всему животу, сухость во рту; может отмечаться тошнота, рвота; наблюдается доскообразное напряжение мышц живота; признаки кровопотери. При ранениях живота с тяжёлыми травмами внутренних органов повреждения его передней стенки могут быть как значительными, так и малозаметными. Поэтому все пострадавшие с любыми травмами живота должны в обязательном порядке быть осмотрены врачом. При наличии проникающего ранения живота может быть выпадение внутренних органов, внутреннее или наружное кровотечение.

  Первая помощь:

  • На рану наложить нетугую повязку, выпавшие внутренние органы закрыть стерильными салфетками.
  • Положить холод на живот.
  • Пострадавшему придать положение на спине с полусогнутыми ногами.
  • При нахождении в ране инородного предмета — зафиксировать его, обложив салфетками или бинтами, и наложить повязку для остановки кровотечения.
  • При повреждении живота запрещается вправлять в рану выпавшие внутренние органы, туго прибинтовывать их, извлекать из раны инородный предмет, давать обезболивающие препараты, поить и кормить пострадавшего.

Наложение окклюзионной (герметизирующей) повязки при травме груди.

 

Вначале рану на груди следует закрыть воздухонепроницаемым материалом (оболочкой от бинта)…

…затем закрепить этот материал бинтом…

…и зафиксировать бинт.

Возможна фиксация воздухонепроницаемого материала лейкопластырем.

Переломы ребер. Справочник неотложной помощи

Читайте также

Переломы

Переломы Признаки перелома — это нарушение формы и функции конечности, отек и боль в точке перелома. Переломы делятся на открытые (сопровождавшиеся появлением раны) и закрытые. Открытые переломы значительно опаснее, так как рана служит «входными воротами» для

Переломы

Переломы Первая помощь пострадавшему при закрытых переломах должна быть направлена прежде всего на создание покоя поврежденной нижней конечности.Необходимо наложить шину (специальные шину, подручный материал — доску, лубок, лыжи, зонтик и др.). Шину можно наложить прямо

Переломы

Переломы Переломы реберПереломы (рис.  14)ребер могут быть изолированными и множественными. Причина перелома — падение на выступающий предмет, наезд автомобиля, поезда, автомобильная авария. У детей переломы ребер вследствие эластичности грудной клетки встречаются

Переломы

Переломы Перелом реберПострадавшему придают возвышенное положение с поднятым изголовьем. Переломы двух и более ребер относятся к тяжелым травмам, также к тяжелым относятся переломы ребер с повреждением органов средостения. Делают обезболивающее (50 %-ный раствор

Переломы

Переломы Из народных средств можно рекомендовать следующее.Приготовить мазь: 20 г еловой смолы, живица, 1 растертая луковица, 50 г растительного масла, лучше всего оливкового, 15 г медного купороса в порошке. Все тщательно растереть и томить на огне, не доводя до кипения.

10.

6. Переломы

10.6. Переломы При переломах пострадавшему необходимо обеспечить покой и неподвижность (иммобилизацию) сломанной кости. Иммобилизация достигается путем наложения стандартных или изготовленных из подручных материалов шин. В качестве подручных средств можно использовать

10.7.5. Повреждение грудной клетки и ребер

10.7.5. Повреждение грудной клетки и ребер Причины. Удар в область груди, сдавливание грудной клетки.Симптомы. При переломах одного ребра наблюдаются постоянные боли в месте перелома, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и движениях. Осторожное ощупывание грудной

Переломы

Переломы Переломом называют нарушение целостности кости под воздействием механической силы, которая превышает предел прочности костной ткани. В области перелома пострадавший испытывает резкую боль, усиливающуюся при попытке движения конечностью или попытке

Переломы

Переломы Переломы – это повреждения кости с нарушением ее целости. Травматические переломы делятся на закрытые (без повреждения кожи) и открытые, при которых имеется поражение кожи в зоне перелома. Открытые переломы опаснее закрытых, так как велика возможность

Переломы

Переломы Чаще всего возникают при ударе, толчке, падении или же при попадании в кость какого-либо брошенного предмета. Таким путем обычно возникают переломы нижних конечностей и черепа. При непрямом ударе, наблюдаемом при падении во время гололедицы, возникают переломы

Болезненность ребер

Болезненность ребер В последние месяцы беременности ребенку уже тесновато, и он может, распрямляясь, упереться ножкой вам между ребер. Трудно поверить, что такая крошечная ножка может причинить такую боль.Помимо давления, оказываемого ребенком, меняется форма вашей

Ведение пациентов с переломом ребер в отделении неотложной помощи на основе руководства по клинической практике

Неотложная помощь в отделении травматологии. 2017; 2(1): e000133.

Chase Hamilton

1 Университет Роки Виста, Паркер, Колорадо, США

Лорен Барнетт

2 Отделение неотложной медицины, Медицинский университет Колорадо-Юг, Мемориальный госпиталь, Колорадо-Спрингс, Колорадо, США

3 Allison Trop

2 Отделение неотложной медицинской помощи, University of Colorado Health-South, Memorial Hospital, Colorado Springs, Colorado, USA

Brian Leininger

3 Отделение травматологии и неотложной хирургии, University of Colorado Health- South, Memorial Hospital, Colorado Springs, Colorado, USA

Adam Olson

1 Rocky Vista University, Parker, Colorado, USA

Aaron Brooks

1 Rocky Vista University, Parker, Colorado, USA

Кларк

1 Университет Роки Виста, Паркер, Колорадо, США

Томас Шроппель

3 900 08 Отделение травматологии и неотложной хирургии, Медицинский университет Колорадо-Юг, Мемориальный госпиталь, Колорадо-Спрингс, Колорадо, США

1 Университет Роки Виста, Паркер, Колорадо, США

2 Отделение неотложной медицины, Университет of Colorado Health-South, Memorial Hospital, Колорадо-Спрингс, Колорадо, США

3 Отделение травматологии и неотложной хирургии, University of Colorado Health-South, Memorial Hospital, Колорадо-Спрингс, Колорадо, США

Связь с доктором Томас Шроппель, Отделение травматологии и неотложной хирургии, Медицинский университет Колорадо-Юг, Мемориальный госпиталь, Колорадо-Спрингс, Колорадо 80909, США; гро. [email protected]

Поступила в редакцию 7 октября 2017 г.; Пересмотрено 6 ноября 2017 г .; Принято 14 ноября 2017 г.

Copyright © Автор(ы) статьи (или их работодатель(и), если иное не указано в тексте статьи) 2017 г. Все права защищены. Коммерческое использование запрещено, если иное прямо не разрешено. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с некоммерческой лицензией Creative Commons Attribution (CC BY-NC 4.0), которая позволяет другим распространять, ремикшировать, адаптировать, строить на основе этой работы без — в коммерческих целях и лицензировать свои производные работы на различных условиях, при условии, что оригинальная работа правильно процитирована и использование некоммерческое.См.: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

Abstract

Background

Клинические практические рекомендации (CPG) способны повысить эффективность и стандартизировать лечение. CPG, основанная на форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) при переломах ребер, была разработана как инструмент для сортировки этих пациентов. Цели этого исследования заключались в оценке эффективности и соблюдения врачами этой КР по переломам ребер.

Методы

Пациенты старше 18 лет, которые были выписаны из отделения неотложной помощи городского травматологического центра 2 уровня в период с 1 января 2014 г. по 31 декабря 2016 г., подходили для участия в исследовании.Демография, механизм, результаты и ФЖЕЛ были извлечены путем просмотра электронной медицинской карты. Было изучено соблюдение CPG, и были проведены сравнения между пациентами, успешно выписанными, и пациентами, которые вернулись.

Результаты

За период исследования выявлено 455 пациентов. 233 имели право после исключения. 64% когорты составляли мужчины со средним возрастом 53 года. Падения были наиболее частым механизмом (59,6%). Среднее количество переломов ребер составило 2, а медиана ФЖЕЛ — 2500 мл.28 (12,0%) из 233 вернулись в приемное отделение после выписки. Группы были хорошо сопоставимы, без существенных различий. Наиболее частой причиной возврата была боль (95%). Скорректированный анализ показал, что увеличение возраста (скорректированное ОШ (AOR) 0,968) и ФЖЕЛ (AOR 0,999) были независимыми предикторами. Приверженность CPG была хорошей при гемотораксе/пневмотораксе и двусторонних переломах (96%), но отставала по количеству переломов (74%).

Выводы

Это исследование подтверждает, что CPG с переломом ребер безопасен, а ФЖЕЛ 1500 мл является безопасным критерием для выписки пациентов с переломами ребер.Интересно, что пожилой возраст защищает. Необходимо проделать дополнительную работу по эффективному контролю боли, чтобы уменьшить количество повторных посещений отделения неотложной помощи с использованием этой КР.

Вид исследования

Терапевтический.

Ключевые слова: руководства по клинической практике, неотложная помощь, переломы ребер

Исходная информация

Тупой механизм является причиной большинства травм в большинстве центров и более 15% посещений отделений неотложной помощи во всем мире. 1 Приблизительно у 35% пациентов с тупой травмой диагностируют один или несколько переломов ребер. 2 Риск легочных осложнений, таких как пневмония, легочный выпот, ателектаз и коллапс доли, резко возрастает у пациентов с переломами ребер. 3 Широко известно, что смертность у пациентов с переломами ребер высока у молодых людей (10%) и еще выше у пожилых людей (22%). 3  Пациенты с травмой грудной клетки находятся под наблюдением бригад хирургов и неотложной медицинской помощи, которые используют протоколы для определения вмешательств и решения. 4 Принятие решения у пациентов с тяжелой тупой травмой и переломами ребер менее сложно, если требуется искусственная вентиляция легких или экстренное хирургическое вмешательство. 4 Когда травмы менее серьезны, становится трудно понять, кому может потребоваться более агрессивное лечение, а кого следует выписать из отделения неотложной помощи. Симптомов недостаточно для определения соответствующих выделений. Кроме того, симптомы не считаются точными при прогнозировании исхода и заболеваемости у пациентов с травмой грудной клетки.В настоящее время не существует общепризнанных клинических руководств по клинической практике (КРП) для ведения этой популяции. 1 5

Пациенты с тупой травмой и переломами ребер могут иметь незначительные или отсутствовать респираторные симптомы, но в течение 48–72 часов могут развиться сопутствующие респираторные осложнения. 1 6 CPG позволяет врачам использовать общепринятый алгоритмический подход к лечению пациентов. Затем эту модель можно использовать для распределения пациентов по категориям риска с заранее заданным исходом. 7 Существующие КР и прогностические модели для тупой травмы грудной клетки в основном предназначены для использования у пациентов с множественными травмами. 1 8–10 Остается трудной задачей определить целесообразность выписки пациента с неопасной для жизни тупой травмой грудной клетки с переломами ребер.

Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) — хорошо известный физиологический количественный параметр, широко используемый для оценки функции легких. В нашем учреждении КР на основе ФЖЕЛ для переломов ребер была разработана как инструмент для сортировки этих пациентов.Испытуемый CPG был создан и внедрен в сентябре 2013 года. Алгоритм основан на трех компонентах: ранняя ФЖЕЛ у постели больного, раннее обезболивание и раннее выявление нарушений дыхания. Компоненты сосредоточены вокруг цели раннего выявления переломов ребер и использования FVC в качестве ориентира для определения соответствующей сортировки. Стационарное отделение этой КР было подтверждено и показало снижение продолжительности пребывания в стационаре на 2 дня у пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии. 11 Часть этой КР была разработана для выписки из отделения неотложной помощи у пациентов с ФЖЕЛ > 1500  мл, двумя или менее односторонними переломами при отсутствии гемоторакса или пневмоторакса и после обеспечения адекватного обезболивания, которые подлежат выписке () Цели этого исследования должны были оценить безопасность, эффективность и приверженность медицинских работников этой КР по перелому ребер. Мы предполагаем, что пациенты с травмами, которые соответствуют критериям выписки с использованием CPG перелома ребра, могут быть безопасно выписаны из отделения неотложной помощи.

Клиническое практическое руководство по алгоритму перелома ребер — управление отделением неотложной помощи.

Методы

Ретроспективный обзор пациентов в возрасте 18 лет и старше, поступивших в отделение неотложной помощи с 1 января 2014 г. по 31 декабря 2016 г. с травматическими переломами ребер, был отобран для включения в исследование. Пациенты, включенные в исследование, нуждались в измерении ФЖЕЛ с последующей выпиской из отделения неотложной помощи с использованием стационарной КР.Пациенты, переведенные из других больниц, с переломами, идентифицированными как нетравматические переломы ребер, отсутствие документально подтвержденной ФЖЕЛ и пациенты, вернувшиеся в отделение неотложной помощи >14 дней после первого визита, были исключены из исследуемой популяции. Исследование проводилось в Мемориальной больнице, травматологическом центре уровня II в Колорадо-Спрингс, штат Колорадо.

Демографические данные были собраны из реестра травм больницы (TraumaOne, Lancet Technology, Бостон, Массачусетс) и электронной медицинской карты (EPIC, Верона, Висконсин).Переменные включали механизм, количество переломов, латеральность переломов, наличие гемоторакса или пневмоторакса, ФЖЕЛ, продолжительность пребывания в ЭД (LOS) и характер выписки. Пациентов, успешно выписанных из отделения неотложной помощи, сравнивали с теми, кто вернулся после выписки.

Категориальные переменные сравнивались с χ 2 и точным критерием Фишера, где это уместно, а непрерывные переменные сравнивались с критерием Стьюдента t и критерием суммы рангов Уилкоксона, основанным на распределении.После исключения коллинеарных переменных с помощью корреляционного анализа была построена модель многомерной логистической регрессии для корректировки вмешивающихся факторов. Переменные с P<0,2 при двумерном анализе были выбраны для включения в многофакторную модель. Для построения окончательной модели использовалась пошаговая обратная регрессия. Затем для анализа окончательной модели использовали критерий согласия Хосмера-Лемешова. Значение P <0,05 считалось значимым.

Результаты

В общей сложности 455 пациентов соответствовали критериям включения в течение 36-месячного периода исследования.В общей сложности 222 пациента (49%) были исключены из-за отсутствия ФЖЕЛ, в результате чего в исследуемой группе осталось 233 человека. Средний возраст всех исследуемых когорт составил 53 года, и большинство из них были мужчинами (64%). Среднее количество переломов ребер составило 2, наиболее частым механизмом было падение (60%). Медиана FVC составила 2500 мл, а медиана LOS — 232 минуты.

Двадцать восемь (12,0%) из 233 лечившихся с помощью CPG вернулись в отделение неотложной помощи после выписки. Группы были хорошо сопоставимы, без существенных различий. Наиболее частой причиной возвращения был неадекватный контроль боли (95%), и только три (10.7%) потребовалась госпитализация ().

Таблица 1

Демографические данные и сравнение успешной выписки и возвращения в отделение неотложной помощи (ED)

Общее исследование (n=233) Возвращение ED– (n=205) 2 9 ED N = 28) P 0
64% 65% 57% 0. 394 0.394
Возраст 53 (43-62) 54 (44-63) 49.5 (38-57) 0.133
FVC (ML) 2500 (1900-3200) 2550 (1950-3270) 2300 (1735-2600) 0,074
Ed Los (минуты) 232 (180-301) 232 (182-299) 295 (154-330) 0. 900
Переломы ребра 2 (1-3) 2 (1- 2) 2 (1–3,5) 0,217
Ушиб легкого 1.7% 1,5% 1,5% 3,6% 0,403
MVC 11,2% 11,7% 7. 1% 0,749
MCC 3,9% 3,4% 7,1% 0.295
60152 60,9% 62,0% 53,6% 0.394
11,6% 10,2% 22,2% 0. 109

Многомассажный логистический Затем были построены регрессионные модели.После поправки на возраст, нападение и ФЖЕЛ только ФЖЕЛ защищала от возвращения в неотложную помощь после выписки. Тест Хосмера-Лемеша на соответствие подтвердил адекватность модели с P = 0,092 ().

Таблица 2

регрессионного анализа прогнозирования возврата в реанимационное отделение

AOR CI P
Возраст 0,973 0,944 до 1,002 0,065
ФВК 0. 999 999 0.999 до 1.027 0,027 0,027
1.640 1.640 0,549 до 4.989 0.375

Пошаговая регрессия назад была использована для определения независимых предикторов. После исключения насилия из модели как ФЖЕЛ, так и возраст были независимыми предикторами возвращения к ЭД (12).

Таблица 3

Независимые предикторы возврата в отдел неотложной помощи

AOR CI P
Возраст 0. 968 0,942 до 0, 0,942 до 0,996 0.025 0.025
FVC 0.999 0.999 0.999 до 1.0152 0.099 0.018

Несмотря на то, что первоначальное приверженность с помощью CPG требуется измеренный FVC (51%), был плохим, большинством имели измеренную ФЖЕЛ > 1500  мл (92%). Приверженность к другим компонентам CPG была хорошей при пневмотораксе, гемотораксе и двусторонних переломах на уровне 96% (223/233). При рассмотрении количества переломов приверженность была ниже на 74% (173/233).

Обсуждение

CPG предназначены для сокращения ненадлежащей практики и повышения эффективности лечения. Опросы врачей показали высокую степень удовлетворенности КР и уверенность в том, что они улучшают качество медицинской помощи. 12 CPG часто связывают с повышением эффективности оптимизации процессов принятия решений. 13 Имеются минимальные данные о влиянии КР при переломах ребер, особенно для всех взрослых пациентов с травмами, независимо от возраста. Существуют клинические пути для подмножеств пациентов с переломами ребер, которые показали влияние на снижение продолжительности жизни в больницах и отделениях интенсивной терапии. 14 15 Это исследование подтвердило безопасность CPG для прогнозирования критериев выписки на основе FVC.

Эта КР состоит из трех компонентов: раннее измерение ФЖЕЛ, раннее выявление нарушений дыхания вследствие переломов ребер и адекватность обезболивания. CPG использует алгоритм для стратификации пациентов с переломами ребер на основе показателей ФЖЕЛ, количества переломов и возраста. В текущем исследовании было 92% пациентов с ФЖЕЛ не менее 1500 мл, при этом большинство из них были благополучно выписаны без повторного обращения в отделение неотложной помощи (88%).У меньшего количества пациентов был гемоторакс, пневмоторакс или двусторонние переломы (4%), и обычно таких пациентов госпитализировали для агрессивной гигиены легких и купирования боли. Иногда таких пациентов можно выписать, но это следует делать в каждом конкретном случае после консультации с травматологами. Однако CPG полезна только в том случае, если она клинически применима и проста в использовании для клиницистов. Первым препятствием для применения этой CPG является фактическое получение измеренной FVC. Для поставщиков услуг по оказанию неотложной помощи предпринимаются активные усилия по обучению CPG. Кроме того, больница увеличила число специализированных респираторных терапевтов, присутствующих в отделении неотложной помощи, чтобы помочь с этим алгоритмом. Компонент алгоритма, которому поставщики следовали меньше всего, — это абсолютное число переломов ≤2. Интересно, что увеличение количества переломов ребер не привело к увеличению числа обращений в отделение неотложной помощи. Это будет исключено из будущих версий этой CPG.

Это исследование показало, что наиболее частой причиной возвращения было недостаточное обезболивание. Из-за нынешней опиоидной эпидемии среди поставщиков медицинских услуг, вероятно, есть нерешительность в отношении назначения больших количеств опиоидных препаратов для снятия боли в любых группах пациентов, включая пациентов с переломом ребер.Включение протокола контроля боли в нашу КР может повысить комфортность медицинских работников при назначении соответствующих количеств опиатов или альтернативных препаратов пациентам с переломами ребер и еще больше сократить количество повторных посещений отделения неотложной помощи.

Было показано, что обезболивание у пациентов с переломом ребер улучшает функцию легких и предотвращает осложнения. 16 17 Переломы ребер вызывают соматическую боль в груди, связанную с ограничением дыхательного объема во время вдоха и снижением форсированного выдоха для удаления секрета.Это нарушает легочную механику, приводя к ателектазу и пневмонии. 18 19 Было показано, что у госпитализированных пациентов эпидуральная анестезия и блокада межреберных нервов в равной степени уменьшают боль и улучшают исход после переломов ребер. 20 21 Как правило, предпочтение отдается мультимодальному обезболиванию. 22 Существует мало исследований, посвященных обезболиванию у пациентов с переломом ребер, выписанных из отделения неотложной помощи. Имеются сообщения о случаях лечения пациентов с множественными переломами ребер с помощью паравертебрального катетера в амбулаторных условиях, но текущих практических рекомендаций или рекомендаций нет. 23

Это исследование имеет ограничения, присущие всем ретроспективным исследованиям баз данных, включая точный ввод данных, точное кодирование, систематическую ошибку отбора и невозможность учета искажающих факторов. Одним из основных ограничений исследования была плохая начальная приверженность (51%) с получением измеренной ФЖЕЛ. Множественные причины, выявленные для плохой приверженности, включают образование и знакомство с амбулаторной частью алгоритма поставщиками неотложной помощи, отсутствие доступных респираторных терапевтов для измерения ФЖЕЛ и нехватку времени для внедрения из-за нарушения пропускной способности пациентов в отделении неотложной помощи.Несколько дополнительных ограничений этого исследования включают в себя то, что стационарная популяция не рассматривалась и не анализировалась, а пациенты, которые были выписаны и возвращены в другие учреждения, не были идентифицированы в этом исследовании. Возможно, были пациенты, которые соответствовали критериям CPG для выписки домой, но были госпитализированы из-за других переменных. Эти переменные, вероятно, не учитывались бы в CPG, и, следовательно, в CPG могут отсутствовать определенные группы пациентов, и ее нельзя обобщить на эту демографическую группу.Измерения целевых показателей ФЖЕЛ и объема могли быть неоптимальными. Исследования показали, что ФЖЕЛ в значительной степени связана с возрастом, и может оказаться полезным включить этот фактор в КР. 24 Также разумно предположить, что молодые пациенты с большей вероятностью возвращались в отделение неотложной помощи после переломов ребер, потому что ФЖЕЛ, близкая к 1500 мл, представляет собой более высокую степень нарушения по сравнению с пожилым человеком с аналогичной ФЖЕЛ. Лучшим способом количественной оценки респираторного усилия и функции может быть расчет прогнозируемого процента ФЖЕЛ на основе индивидуальных характеристик пациента для более точной оценки истинного нарушения или адекватной функции.

Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, что можно считать подходящим обезболивающим средством для пациентов с переломами ребер. Кроме того, в будущем необходимо провести исследование, чтобы определить, применяются ли эти рекомендации в рамках рутинной клинической помощи при аналогичной частоте повторного обращения в отделение неотложной помощи после переломов ребер.

Заключение

Это исследование подтверждает, что ЭД путь отведения при переломе ребра CPG безопасен, а ФЖЕЛ 1500 мл является безопасным минимальным критерием для выписки при отсутствии гемоторакса, пневмоторакса или двусторонних переломов.Приверженность с отставанием по количеству переломов, но количество переломов не предсказывало возвращение в ED и будет исключено из CPG. Интересно, что пожилой возраст защищает. Наконец, необходимо проделать дополнительную работу по эффективному контролю боли, чтобы уменьшить возвращение в отделение неотложной помощи с помощью этой CPG.

Сноски

Авторы: CH, LB, AT и TS задумали и разработали исследование. CH, LB, AT, AO, AB и DC провели сбор данных. LB и AT контролировали качество сбора данных. ТС предоставил статистический анализ собранных данных. CH составил проект статьи, и все авторы внесли свой вклад в ее доработку. CH берет на себя ответственность за статью в целом.

Конкурирующие интересы: Не заявлено.

Одобрение этики: Институциональный наблюдательный совет Университета здравоохранения Колорадо одобрил исследование.

Происхождение и экспертная оценка: Не введен в эксплуатацию; рецензируется внешними экспертами.

Ссылки

1. Battle C, Hutchings H, Lovett S, Bouamra O, Jones S, Sen A, Gagg J, Robinson D, Hartford-Beynon J, Williams J, et al.. Прогнозирование исходов тупой травмы грудной клетки: разработка и внешнее подтверждение новой прогностической модели. Критический уход 2014;18:R98 doi:10.1186/cc13873 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]6. Саймон Б.Дж., Чу К., Эмхофф Т.А., Фиалло В.М., Ли К.Ф. Отсроченный гемоторакс после тупой травмы грудной клетки: редкое явление со значительной заболеваемостью. J Травма 1998; 45: 673–6. [PubMed] [Google Scholar]7. Мунс К.Г., Альтман Д.Г., Вергоув Ю., Ройстон П. Прогноз и прогностические исследования: применение и влияние прогностических моделей в клинической практике.БМЖ 2009;338:b606 doi:10.1136/bmj.b606 [PubMed] [Google Scholar]11. Фларити К., Родс В.К., Берсон А.Дж., Лейнингер Б.Е., Рекард П.Е., Райли К.Д., Шахан С.П., Шроппель Т.Дж. Уход, основанный на рекомендациях, улучшает результаты лечения пациентов с травматическими переломами ребер. Ам Сург 2017;83:1012–7. [PubMed] [Google Scholar] 12. Farquhar CM, Kofa EW, Slutsky JR. Отношение клиницистов к руководствам по клинической практике: систематический обзор. Мед Дж Ауст 2002; 177: 502–6. [PubMed] [Google Scholar] 13. Хиггинс Т.Л., МакГи В.Т., Стейнгруб Дж.С., Рапопорт Дж., Лемешоу С., Терес Д.Ранние индикаторы длительного пребывания в отделении интенсивной терапии: влияние тяжести заболевания, штатного расписания врачей и продолжительность пребывания в отделении дореанимации. Крит Уход Мед 2003; 31:45–51. doi:10.1097/00003246-200301000-00007 [PubMed] [Google Scholar]14. Тодд С.Р., МакНалли М.М., Холкомб Д.Б., Козар Р.А., Као Л.С., Гонсалес Э.А., Коканур К.С., Веркруйсс Г.А., Лигас М.Х., Брассо Б.К. и соавт. . Многопрофильный клинический путь снижает инфекционную заболеваемость и смертность, связанные с переломами ребер, у пациентов с травмами высокого риска.Ам Джей Сург 2006; 192:806–11. doi:10.1016/j.amjsurg.2006.08.048 [PubMed] [Google Scholar]15. Гонсалес К.В., Гнейм М.Х., Канг Ф., Юпитер Д.К., Дэвис М.Л., Регнер Д.Л. Пилотная прогностическая модель для одного учреждения для руководства лечением переломов ребер у пожилых пациентов. J Травма неотложной помощи Surg 2015;78:970–5. doi:10.1097/TA.0000000000000619 [PubMed] [Google Scholar]19. Диллон Т.С., Галанте Дж.М., Сальседо Э.С., Аттер Г.Х. Характеристики травм грудной клетки, которые предсказывают легочные симптомы после выздоровления: вторичный анализ данных рандомизированного исследования.J Травма неотложной помощи Surg 2015;79:179–87. doi:10.1097/TA.0000000000000718 [PubMed] [Google Scholar]20. Мохта М., Верма П., Саксена А.К., Сетхи А.К., Тьяги А., Гиротра Г. Проспективное рандомизированное сравнение непрерывной торакальной эпидуральной и торакальной паравертебральной инфузии у пациентов с односторонними множественными переломами ребер — пилотное исследование. J Травма 2009;66:1096–101. doi:10.1097/TA.0b013e318166d76d [PubMed] [Google Scholar]21. Саймон Б.Дж., Кушман Дж., Баррако Р., Лейн В., Лучетт Ф.А., Миглиетта М., Роккафорте Д.Дж., Спектор Р.Рабочая группа EAST по руководству практикой управления. Рекомендации по обезболиванию при тупой травме грудной клетки. J Травма 2005; 59: 1256–67. doi:10.1097/01.ta.0000178063.77946.f5 [PubMed] [Google Scholar]22. Galvagno SM, Smith CE, Varon AJ, Hasenboehler EA, Sultan S, Shaefer G, To KB, Fox AD, Alley DE, Ditillo M, et al. . Лечение боли при тупой травме грудной клетки: руководство по совместной практике Восточной ассоциации хирургии травм и общества анестезиологов-травматологов. J Травма неотложной помощи Surg 2016; 81: 936–51.doi:10.1097/TA.0000000000001209 [PubMed] [Google Scholar]23. Мурата Х., Салвиз Э.А., Чен С., Вандепитт С., Хаджич А. Клинический случай: непрерывная торакальная паравертебральная блокада под ультразвуковым контролем для амбулаторного лечения острой боли при многоуровневых односторонних переломах ребер. Анест Анальг 2013; 116: 255–7. doi:10.1213/ANE.0b013e31826f5e25 [PubMed] [Google Scholar]

Ведение пациентов с переломом ребер в отделении неотложной помощи на основе клинического руководства

Trauma Surg Acute Care Open. 2017; 2(1): e000133.

Chase Hamilton

1 Университет Роки Виста, Паркер, Колорадо, США

Лорен Барнетт

2 Отделение неотложной медицины, Медицинский университет Колорадо-Юг, Мемориальный госпиталь, Колорадо-Спрингс, Колорадо, США

3 Allison Trop

2 Отделение неотложной медицинской помощи, University of Colorado Health-South, Memorial Hospital, Colorado Springs, Colorado, USA

Brian Leininger

3 Отделение травматологии и неотложной хирургии, University of Colorado Health- South, Memorial Hospital, Colorado Springs, Colorado, USA

Adam Olson

1 Rocky Vista University, Parker, Colorado, USA

Aaron Brooks

1 Rocky Vista University, Parker, Colorado, USA

Кларк

1 Университет Роки Виста, Паркер, Колорадо, США

Томас Шроппель

3 900 08 Отделение травматологии и неотложной хирургии, Медицинский университет Колорадо-Юг, Мемориальный госпиталь, Колорадо-Спрингс, Колорадо, США

1 Университет Роки Виста, Паркер, Колорадо, США

2 Отделение неотложной медицины, Университет of Colorado Health-South, Memorial Hospital, Колорадо-Спрингс, Колорадо, США

3 Отделение травматологии и неотложной хирургии, University of Colorado Health-South, Memorial Hospital, Колорадо-Спрингс, Колорадо, США

Связь с доктором Томас Шроппель, Отделение травматологии и неотложной хирургии, Медицинский университет Колорадо-Юг, Мемориальный госпиталь, Колорадо-Спрингс, Колорадо 80909, США; гро. [email protected]

Поступила в редакцию 7 октября 2017 г.; Пересмотрено 6 ноября 2017 г .; Принято 14 ноября 2017 г.

Copyright © Автор(ы) статьи (или их работодатель(и), если иное не указано в тексте статьи) 2017 г. Все права защищены. Коммерческое использование запрещено, если иное прямо не разрешено. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с некоммерческой лицензией Creative Commons Attribution (CC BY-NC 4.0), которая позволяет другим распространять, ремикшировать, адаптировать, строить на основе этой работы без — в коммерческих целях и лицензировать свои производные работы на различных условиях, при условии, что оригинальная работа правильно процитирована и использование некоммерческое.См.: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

Abstract

Background

Клинические практические рекомендации (CPG) способны повысить эффективность и стандартизировать лечение. CPG, основанная на форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) при переломах ребер, была разработана как инструмент для сортировки этих пациентов. Цели этого исследования заключались в оценке эффективности и соблюдения врачами этой КР по переломам ребер.

Методы

Пациенты старше 18 лет, которые были выписаны из отделения неотложной помощи городского травматологического центра 2 уровня в период с 1 января 2014 г. по 31 декабря 2016 г., подходили для участия в исследовании.Демография, механизм, результаты и ФЖЕЛ были извлечены путем просмотра электронной медицинской карты. Было изучено соблюдение CPG, и были проведены сравнения между пациентами, успешно выписанными, и пациентами, которые вернулись.

Результаты

За период исследования выявлено 455 пациентов. 233 имели право после исключения. 64% когорты составляли мужчины со средним возрастом 53 года. Падения были наиболее частым механизмом (59,6%). Среднее количество переломов ребер составило 2, а медиана ФЖЕЛ — 2500 мл.28 (12,0%) из 233 вернулись в приемное отделение после выписки. Группы были хорошо сопоставимы, без существенных различий. Наиболее частой причиной возврата была боль (95%). Скорректированный анализ показал, что увеличение возраста (скорректированное ОШ (AOR) 0,968) и ФЖЕЛ (AOR 0,999) были независимыми предикторами. Приверженность CPG была хорошей при гемотораксе/пневмотораксе и двусторонних переломах (96%), но отставала по количеству переломов (74%).

Выводы

Это исследование подтверждает, что CPG с переломом ребер безопасен, а ФЖЕЛ 1500 мл является безопасным критерием для выписки пациентов с переломами ребер.Интересно, что пожилой возраст защищает. Необходимо проделать дополнительную работу по эффективному контролю боли, чтобы уменьшить количество повторных посещений отделения неотложной помощи с использованием этой КР.

Вид исследования

Терапевтический.

Ключевые слова: руководства по клинической практике, неотложная помощь, переломы ребер

Исходная информация

Тупой механизм является причиной большинства травм в большинстве центров и более 15% посещений отделений неотложной помощи во всем мире. 1 Приблизительно у 35% пациентов с тупой травмой диагностируют один или несколько переломов ребер. 2 Риск легочных осложнений, таких как пневмония, легочный выпот, ателектаз и коллапс доли, резко возрастает у пациентов с переломами ребер. 3 Широко известно, что смертность у пациентов с переломами ребер высока у молодых людей (10%) и еще выше у пожилых людей (22%). 3  Пациенты с травмой грудной клетки находятся под наблюдением бригад хирургов и неотложной медицинской помощи, которые используют протоколы для определения вмешательств и решения. 4 Принятие решения у пациентов с тяжелой тупой травмой и переломами ребер менее сложно, если требуется искусственная вентиляция легких или экстренное хирургическое вмешательство. 4 Когда травмы менее серьезны, становится трудно понять, кому может потребоваться более агрессивное лечение, а кого следует выписать из отделения неотложной помощи. Симптомов недостаточно для определения соответствующих выделений. Кроме того, симптомы не считаются точными при прогнозировании исхода и заболеваемости у пациентов с травмой грудной клетки.В настоящее время не существует общепризнанных клинических руководств по клинической практике (КРП) для ведения этой популяции. 1 5

Пациенты с тупой травмой и переломами ребер могут иметь незначительные или отсутствовать респираторные симптомы, но в течение 48–72 часов могут развиться сопутствующие респираторные осложнения. 1 6 CPG позволяет врачам использовать общепринятый алгоритмический подход к лечению пациентов. Затем эту модель можно использовать для распределения пациентов по категориям риска с заранее заданным исходом. 7 Существующие КР и прогностические модели для тупой травмы грудной клетки в основном предназначены для использования у пациентов с множественными травмами. 1 8–10 Остается трудной задачей определить целесообразность выписки пациента с неопасной для жизни тупой травмой грудной клетки с переломами ребер.

Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) — хорошо известный физиологический количественный параметр, широко используемый для оценки функции легких. В нашем учреждении КР на основе ФЖЕЛ для переломов ребер была разработана как инструмент для сортировки этих пациентов.Испытуемый CPG был создан и внедрен в сентябре 2013 года. Алгоритм основан на трех компонентах: ранняя ФЖЕЛ у постели больного, раннее обезболивание и раннее выявление нарушений дыхания. Компоненты сосредоточены вокруг цели раннего выявления переломов ребер и использования FVC в качестве ориентира для определения соответствующей сортировки. Стационарное отделение этой КР было подтверждено и показало снижение продолжительности пребывания в стационаре на 2 дня у пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии. 11 Часть этой КР была разработана для выписки из отделения неотложной помощи у пациентов с ФЖЕЛ > 1500  мл, двумя или менее односторонними переломами при отсутствии гемоторакса или пневмоторакса и после обеспечения адекватного обезболивания, которые подлежат выписке () Цели этого исследования должны были оценить безопасность, эффективность и приверженность медицинских работников этой КР по перелому ребер. Мы предполагаем, что пациенты с травмами, которые соответствуют критериям выписки с использованием CPG перелома ребра, могут быть безопасно выписаны из отделения неотложной помощи.

Клиническое практическое руководство по алгоритму перелома ребер — управление отделением неотложной помощи.

Методы

Ретроспективный обзор пациентов в возрасте 18 лет и старше, поступивших в отделение неотложной помощи с 1 января 2014 г. по 31 декабря 2016 г. с травматическими переломами ребер, был отобран для включения в исследование. Пациенты, включенные в исследование, нуждались в измерении ФЖЕЛ с последующей выпиской из отделения неотложной помощи с использованием стационарной КР.Пациенты, переведенные из других больниц, с переломами, идентифицированными как нетравматические переломы ребер, отсутствие документально подтвержденной ФЖЕЛ и пациенты, вернувшиеся в отделение неотложной помощи >14 дней после первого визита, были исключены из исследуемой популяции. Исследование проводилось в Мемориальной больнице, травматологическом центре уровня II в Колорадо-Спрингс, штат Колорадо.

Демографические данные были собраны из реестра травм больницы (TraumaOne, Lancet Technology, Бостон, Массачусетс) и электронной медицинской карты (EPIC, Верона, Висконсин).Переменные включали механизм, количество переломов, латеральность переломов, наличие гемоторакса или пневмоторакса, ФЖЕЛ, продолжительность пребывания в ЭД (LOS) и характер выписки. Пациентов, успешно выписанных из отделения неотложной помощи, сравнивали с теми, кто вернулся после выписки.

Категориальные переменные сравнивались с χ 2 и точным критерием Фишера, где это уместно, а непрерывные переменные сравнивались с критерием Стьюдента t и критерием суммы рангов Уилкоксона, основанным на распределении.После исключения коллинеарных переменных с помощью корреляционного анализа была построена модель многомерной логистической регрессии для корректировки вмешивающихся факторов. Переменные с P<0,2 при двумерном анализе были выбраны для включения в многофакторную модель. Для построения окончательной модели использовалась пошаговая обратная регрессия. Затем для анализа окончательной модели использовали критерий согласия Хосмера-Лемешова. Значение P <0,05 считалось значимым.

Результаты

В общей сложности 455 пациентов соответствовали критериям включения в течение 36-месячного периода исследования.В общей сложности 222 пациента (49%) были исключены из-за отсутствия ФЖЕЛ, в результате чего в исследуемой группе осталось 233 человека. Средний возраст всех исследуемых когорт составил 53 года, и большинство из них были мужчинами (64%). Среднее количество переломов ребер составило 2, наиболее частым механизмом было падение (60%). Медиана FVC составила 2500 мл, а медиана LOS — 232 минуты.

Двадцать восемь (12,0%) из 233 лечившихся с помощью CPG вернулись в отделение неотложной помощи после выписки. Группы были хорошо сопоставимы, без существенных различий. Наиболее частой причиной возвращения был неадекватный контроль боли (95%), и только три (10.7%) потребовалась госпитализация ().

Таблица 1

Демографические данные и сравнение успешной выписки и возвращения в отделение неотложной помощи (ED)

Общее исследование (n=233) Возвращение ED– (n=205) 2 9 ED N = 28) P 0
64% 65% 57% 0. 394 0.394
Возраст 53 (43-62) 54 (44-63) 49.5 (38-57) 0.133
FVC (ML) 2500 (1900-3200) 2550 (1950-3270) 2300 (1735-2600) 0,074
Ed Los (минуты) 232 (180-301) 232 (182-299) 295 (154-330) 0. 900
Переломы ребра 2 (1-3) 2 (1- 2) 2 (1–3,5) 0,217
Ушиб легкого 1.7% 1,5% 1,5% 3,6% 0,403
MVC 11,2% 11,7% 7. 1% 0,749
MCC 3,9% 3,4% 7,1% 0.295
60152 60,9% 62,0% 53,6% 0.394
11,6% 10,2% 22,2% 0. 109

Многомассажный логистический Затем были построены регрессионные модели.После поправки на возраст, нападение и ФЖЕЛ только ФЖЕЛ защищала от возвращения в неотложную помощь после выписки. Тест Хосмера-Лемеша на соответствие подтвердил адекватность модели с P = 0,092 ().

Таблица 2

регрессионного анализа прогнозирования возврата в реанимационное отделение

AOR CI P
Возраст 0,973 0,944 до 1,002 0,065
ФВК 0. 999 999 0.999 до 1.027 0,027 0,027
1.640 1.640 0,549 до 4.989 0.375

Пошаговая регрессия назад была использована для определения независимых предикторов. После исключения насилия из модели как ФЖЕЛ, так и возраст были независимыми предикторами возвращения к ЭД (12).

Таблица 3

Независимые предикторы возврата в отдел неотложной помощи

AOR CI P
Возраст 0. 968 0,942 до 0, 0,942 до 0,996 0.025 0.025
FVC 0.999 0.999 0.999 до 1.0152 0.099 0.018

Несмотря на то, что первоначальное приверженность с помощью CPG требуется измеренный FVC (51%), был плохим, большинством имели измеренную ФЖЕЛ > 1500  мл (92%). Приверженность к другим компонентам CPG была хорошей при пневмотораксе, гемотораксе и двусторонних переломах на уровне 96% (223/233). При рассмотрении количества переломов приверженность была ниже на 74% (173/233).

Обсуждение

CPG предназначены для сокращения ненадлежащей практики и повышения эффективности лечения. Опросы врачей показали высокую степень удовлетворенности КР и уверенность в том, что они улучшают качество медицинской помощи. 12 CPG часто связывают с повышением эффективности оптимизации процессов принятия решений. 13 Имеются минимальные данные о влиянии КР при переломах ребер, особенно для всех взрослых пациентов с травмами, независимо от возраста. Существуют клинические пути для подмножеств пациентов с переломами ребер, которые показали влияние на снижение продолжительности жизни в больницах и отделениях интенсивной терапии. 14 15 Это исследование подтвердило безопасность CPG для прогнозирования критериев выписки на основе FVC.

Эта КР состоит из трех компонентов: раннее измерение ФЖЕЛ, раннее выявление нарушений дыхания вследствие переломов ребер и адекватность обезболивания. CPG использует алгоритм для стратификации пациентов с переломами ребер на основе показателей ФЖЕЛ, количества переломов и возраста. В текущем исследовании было 92% пациентов с ФЖЕЛ не менее 1500 мл, при этом большинство из них были благополучно выписаны без повторного обращения в отделение неотложной помощи (88%).У меньшего количества пациентов был гемоторакс, пневмоторакс или двусторонние переломы (4%), и обычно таких пациентов госпитализировали для агрессивной гигиены легких и купирования боли. Иногда таких пациентов можно выписать, но это следует делать в каждом конкретном случае после консультации с травматологами. Однако CPG полезна только в том случае, если она клинически применима и проста в использовании для клиницистов. Первым препятствием для применения этой CPG является фактическое получение измеренной FVC. Для поставщиков услуг по оказанию неотложной помощи предпринимаются активные усилия по обучению CPG. Кроме того, больница увеличила число специализированных респираторных терапевтов, присутствующих в отделении неотложной помощи, чтобы помочь с этим алгоритмом. Компонент алгоритма, которому поставщики следовали меньше всего, — это абсолютное число переломов ≤2. Интересно, что увеличение количества переломов ребер не привело к увеличению числа обращений в отделение неотложной помощи. Это будет исключено из будущих версий этой CPG.

Это исследование показало, что наиболее частой причиной возвращения было недостаточное обезболивание. Из-за нынешней опиоидной эпидемии среди поставщиков медицинских услуг, вероятно, есть нерешительность в отношении назначения больших количеств опиоидных препаратов для снятия боли в любых группах пациентов, включая пациентов с переломом ребер.Включение протокола контроля боли в нашу КР может повысить комфортность медицинских работников при назначении соответствующих количеств опиатов или альтернативных препаратов пациентам с переломами ребер и еще больше сократить количество повторных посещений отделения неотложной помощи.

Было показано, что обезболивание у пациентов с переломом ребер улучшает функцию легких и предотвращает осложнения. 16 17 Переломы ребер вызывают соматическую боль в груди, связанную с ограничением дыхательного объема во время вдоха и снижением форсированного выдоха для удаления секрета.Это нарушает легочную механику, приводя к ателектазу и пневмонии. 18 19 Было показано, что у госпитализированных пациентов эпидуральная анестезия и блокада межреберных нервов в равной степени уменьшают боль и улучшают исход после переломов ребер. 20 21 Как правило, предпочтение отдается мультимодальному обезболиванию. 22 Существует мало исследований, посвященных обезболиванию у пациентов с переломом ребер, выписанных из отделения неотложной помощи. Имеются сообщения о случаях лечения пациентов с множественными переломами ребер с помощью паравертебрального катетера в амбулаторных условиях, но текущих практических рекомендаций или рекомендаций нет. 23

Это исследование имеет ограничения, присущие всем ретроспективным исследованиям баз данных, включая точный ввод данных, точное кодирование, систематическую ошибку отбора и невозможность учета искажающих факторов. Одним из основных ограничений исследования была плохая начальная приверженность (51%) с получением измеренной ФЖЕЛ. Множественные причины, выявленные для плохой приверженности, включают образование и знакомство с амбулаторной частью алгоритма поставщиками неотложной помощи, отсутствие доступных респираторных терапевтов для измерения ФЖЕЛ и нехватку времени для внедрения из-за нарушения пропускной способности пациентов в отделении неотложной помощи.Несколько дополнительных ограничений этого исследования включают в себя то, что стационарная популяция не рассматривалась и не анализировалась, а пациенты, которые были выписаны и возвращены в другие учреждения, не были идентифицированы в этом исследовании. Возможно, были пациенты, которые соответствовали критериям CPG для выписки домой, но были госпитализированы из-за других переменных. Эти переменные, вероятно, не учитывались бы в CPG, и, следовательно, в CPG могут отсутствовать определенные группы пациентов, и ее нельзя обобщить на эту демографическую группу.Измерения целевых показателей ФЖЕЛ и объема могли быть неоптимальными. Исследования показали, что ФЖЕЛ в значительной степени связана с возрастом, и может оказаться полезным включить этот фактор в КР. 24 Также разумно предположить, что молодые пациенты с большей вероятностью возвращались в отделение неотложной помощи после переломов ребер, потому что ФЖЕЛ, близкая к 1500 мл, представляет собой более высокую степень нарушения по сравнению с пожилым человеком с аналогичной ФЖЕЛ. Лучшим способом количественной оценки респираторного усилия и функции может быть расчет прогнозируемого процента ФЖЕЛ на основе индивидуальных характеристик пациента для более точной оценки истинного нарушения или адекватной функции.

Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, что можно считать подходящим обезболивающим средством для пациентов с переломами ребер. Кроме того, в будущем необходимо провести исследование, чтобы определить, применяются ли эти рекомендации в рамках рутинной клинической помощи при аналогичной частоте повторного обращения в отделение неотложной помощи после переломов ребер.

Заключение

Это исследование подтверждает, что ЭД путь отведения при переломе ребра CPG безопасен, а ФЖЕЛ 1500 мл является безопасным минимальным критерием для выписки при отсутствии гемоторакса, пневмоторакса или двусторонних переломов.Приверженность с отставанием по количеству переломов, но количество переломов не предсказывало возвращение в ED и будет исключено из CPG. Интересно, что пожилой возраст защищает. Наконец, необходимо проделать дополнительную работу по эффективному контролю боли, чтобы уменьшить возвращение в отделение неотложной помощи с помощью этой CPG.

Сноски

Авторы: CH, LB, AT и TS задумали и разработали исследование. CH, LB, AT, AO, AB и DC провели сбор данных. LB и AT контролировали качество сбора данных. ТС предоставил статистический анализ собранных данных. CH составил проект статьи, и все авторы внесли свой вклад в ее доработку. CH берет на себя ответственность за статью в целом.

Конкурирующие интересы: Не заявлено.

Одобрение этики: Институциональный наблюдательный совет Университета здравоохранения Колорадо одобрил исследование.

Происхождение и экспертная оценка: Не введен в эксплуатацию; рецензируется внешними экспертами.

Ссылки

1. Battle C, Hutchings H, Lovett S, Bouamra O, Jones S, Sen A, Gagg J, Robinson D, Hartford-Beynon J, Williams J, et al.. Прогнозирование исходов тупой травмы грудной клетки: разработка и внешнее подтверждение новой прогностической модели. Критический уход 2014;18:R98 doi:10.1186/cc13873 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]6. Саймон Б.Дж., Чу К., Эмхофф Т.А., Фиалло В.М., Ли К.Ф. Отсроченный гемоторакс после тупой травмы грудной клетки: редкое явление со значительной заболеваемостью. J Травма 1998; 45: 673–6. [PubMed] [Google Scholar]7. Мунс К.Г., Альтман Д.Г., Вергоув Ю., Ройстон П. Прогноз и прогностические исследования: применение и влияние прогностических моделей в клинической практике.БМЖ 2009;338:b606 doi:10.1136/bmj.b606 [PubMed] [Google Scholar]11. Фларити К., Родс В.К., Берсон А.Дж., Лейнингер Б.Е., Рекард П.Е., Райли К.Д., Шахан С.П., Шроппель Т.Дж. Уход, основанный на рекомендациях, улучшает результаты лечения пациентов с травматическими переломами ребер. Ам Сург 2017;83:1012–7. [PubMed] [Google Scholar] 12. Farquhar CM, Kofa EW, Slutsky JR. Отношение клиницистов к руководствам по клинической практике: систематический обзор. Мед Дж Ауст 2002; 177: 502–6. [PubMed] [Google Scholar] 13. Хиггинс Т.Л., МакГи В.Т., Стейнгруб Дж.С., Рапопорт Дж., Лемешоу С., Терес Д.Ранние индикаторы длительного пребывания в отделении интенсивной терапии: влияние тяжести заболевания, штатного расписания врачей и продолжительность пребывания в отделении дореанимации. Крит Уход Мед 2003; 31:45–51. doi:10.1097/00003246-200301000-00007 [PubMed] [Google Scholar]14. Тодд С.Р., МакНалли М.М., Холкомб Д.Б., Козар Р.А., Као Л.С., Гонсалес Э.А., Коканур К.С., Веркруйсс Г.А., Лигас М.Х., Брассо Б.К. и соавт. . Многопрофильный клинический путь снижает инфекционную заболеваемость и смертность, связанные с переломами ребер, у пациентов с травмами высокого риска.Ам Джей Сург 2006; 192:806–11. doi:10.1016/j.amjsurg.2006.08.048 [PubMed] [Google Scholar]15. Гонсалес К.В., Гнейм М.Х., Канг Ф., Юпитер Д.К., Дэвис М.Л., Регнер Д.Л. Пилотная прогностическая модель для одного учреждения для руководства лечением переломов ребер у пожилых пациентов. J Травма неотложной помощи Surg 2015;78:970–5. doi:10.1097/TA.0000000000000619 [PubMed] [Google Scholar]19. Диллон Т.С., Галанте Дж.М., Сальседо Э.С., Аттер Г.Х. Характеристики травм грудной клетки, которые предсказывают легочные симптомы после выздоровления: вторичный анализ данных рандомизированного исследования.J Травма неотложной помощи Surg 2015;79:179–87. doi:10.1097/TA.0000000000000718 [PubMed] [Google Scholar]20. Мохта М., Верма П., Саксена А.К., Сетхи А.К., Тьяги А., Гиротра Г. Проспективное рандомизированное сравнение непрерывной торакальной эпидуральной и торакальной паравертебральной инфузии у пациентов с односторонними множественными переломами ребер — пилотное исследование. J Травма 2009;66:1096–101. doi:10.1097/TA.0b013e318166d76d [PubMed] [Google Scholar]21. Саймон Б.Дж., Кушман Дж., Баррако Р., Лейн В., Лучетт Ф.А., Миглиетта М., Роккафорте Д.Дж., Спектор Р.Рабочая группа EAST по руководству практикой управления. Рекомендации по обезболиванию при тупой травме грудной клетки. J Травма 2005; 59: 1256–67. doi:10.1097/01.ta.0000178063.77946.f5 [PubMed] [Google Scholar]22. Galvagno SM, Smith CE, Varon AJ, Hasenboehler EA, Sultan S, Shaefer G, To KB, Fox AD, Alley DE, Ditillo M, et al. . Лечение боли при тупой травме грудной клетки: руководство по совместной практике Восточной ассоциации хирургии травм и общества анестезиологов-травматологов. J Травма неотложной помощи Surg 2016; 81: 936–51.doi:10.1097/TA.0000000000001209 [PubMed] [Google Scholar]23. Мурата Х., Салвиз Э.А., Чен С., Вандепитт С., Хаджич А. Клинический случай: непрерывная торакальная паравертебральная блокада под ультразвуковым контролем для амбулаторного лечения острой боли при многоуровневых односторонних переломах ребер. Анест Анальг 2013; 116: 255–7. doi:10.1213/ANE.0b013e31826f5e25 [PubMed] [Google Scholar]

Ведение пациентов с переломом ребер в отделении неотложной помощи на основе клинического руководства

Trauma Surg Acute Care Open. 2017; 2(1): e000133.

Chase Hamilton

1 Университет Роки Виста, Паркер, Колорадо, США

Лорен Барнетт

2 Отделение неотложной медицины, Медицинский университет Колорадо-Юг, Мемориальный госпиталь, Колорадо-Спрингс, Колорадо, США

3 Allison Trop

2 Отделение неотложной медицинской помощи, University of Colorado Health-South, Memorial Hospital, Colorado Springs, Colorado, USA

Brian Leininger

3 Отделение травматологии и неотложной хирургии, University of Colorado Health- South, Memorial Hospital, Colorado Springs, Colorado, USA

Adam Olson

1 Rocky Vista University, Parker, Colorado, USA

Aaron Brooks

1 Rocky Vista University, Parker, Colorado, USA

Кларк

1 Университет Роки Виста, Паркер, Колорадо, США

Томас Шроппель

3 900 08 Отделение травматологии и неотложной хирургии, Медицинский университет Колорадо-Юг, Мемориальный госпиталь, Колорадо-Спрингс, Колорадо, США

1 Университет Роки Виста, Паркер, Колорадо, США

2 Отделение неотложной медицины, Университет of Colorado Health-South, Memorial Hospital, Колорадо-Спрингс, Колорадо, США

3 Отделение травматологии и неотложной хирургии, University of Colorado Health-South, Memorial Hospital, Колорадо-Спрингс, Колорадо, США

Связь с доктором Томас Шроппель, Отделение травматологии и неотложной хирургии, Медицинский университет Колорадо-Юг, Мемориальный госпиталь, Колорадо-Спрингс, Колорадо 80909, США; гро. [email protected]

Поступила в редакцию 7 октября 2017 г.; Пересмотрено 6 ноября 2017 г .; Принято 14 ноября 2017 г.

Copyright © Автор(ы) статьи (или их работодатель(и), если иное не указано в тексте статьи) 2017 г. Все права защищены. Коммерческое использование запрещено, если иное прямо не разрешено. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с некоммерческой лицензией Creative Commons Attribution (CC BY-NC 4.0), которая позволяет другим распространять, ремикшировать, адаптировать, строить на основе этой работы без — в коммерческих целях и лицензировать свои производные работы на различных условиях, при условии, что оригинальная работа правильно процитирована и использование некоммерческое.См.: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

Abstract

Background

Клинические практические рекомендации (CPG) способны повысить эффективность и стандартизировать лечение. CPG, основанная на форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) при переломах ребер, была разработана как инструмент для сортировки этих пациентов. Цели этого исследования заключались в оценке эффективности и соблюдения врачами этой КР по переломам ребер.

Методы

Пациенты старше 18 лет, которые были выписаны из отделения неотложной помощи городского травматологического центра 2 уровня в период с 1 января 2014 г. по 31 декабря 2016 г., подходили для участия в исследовании.Демография, механизм, результаты и ФЖЕЛ были извлечены путем просмотра электронной медицинской карты. Было изучено соблюдение CPG, и были проведены сравнения между пациентами, успешно выписанными, и пациентами, которые вернулись.

Результаты

За период исследования выявлено 455 пациентов. 233 имели право после исключения. 64% когорты составляли мужчины со средним возрастом 53 года. Падения были наиболее частым механизмом (59,6%). Среднее количество переломов ребер составило 2, а медиана ФЖЕЛ — 2500 мл.28 (12,0%) из 233 вернулись в приемное отделение после выписки. Группы были хорошо сопоставимы, без существенных различий. Наиболее частой причиной возврата была боль (95%). Скорректированный анализ показал, что увеличение возраста (скорректированное ОШ (AOR) 0,968) и ФЖЕЛ (AOR 0,999) были независимыми предикторами. Приверженность CPG была хорошей при гемотораксе/пневмотораксе и двусторонних переломах (96%), но отставала по количеству переломов (74%).

Выводы

Это исследование подтверждает, что CPG с переломом ребер безопасен, а ФЖЕЛ 1500 мл является безопасным критерием для выписки пациентов с переломами ребер.Интересно, что пожилой возраст защищает. Необходимо проделать дополнительную работу по эффективному контролю боли, чтобы уменьшить количество повторных посещений отделения неотложной помощи с использованием этой КР.

Вид исследования

Терапевтический.

Ключевые слова: руководства по клинической практике, неотложная помощь, переломы ребер

Исходная информация

Тупой механизм является причиной большинства травм в большинстве центров и более 15% посещений отделений неотложной помощи во всем мире. 1 Приблизительно у 35% пациентов с тупой травмой диагностируют один или несколько переломов ребер. 2 Риск легочных осложнений, таких как пневмония, легочный выпот, ателектаз и коллапс доли, резко возрастает у пациентов с переломами ребер. 3 Широко известно, что смертность у пациентов с переломами ребер высока у молодых людей (10%) и еще выше у пожилых людей (22%). 3  Пациенты с травмой грудной клетки находятся под наблюдением бригад хирургов и неотложной медицинской помощи, которые используют протоколы для определения вмешательств и решения. 4 Принятие решения у пациентов с тяжелой тупой травмой и переломами ребер менее сложно, если требуется искусственная вентиляция легких или экстренное хирургическое вмешательство. 4 Когда травмы менее серьезны, становится трудно понять, кому может потребоваться более агрессивное лечение, а кого следует выписать из отделения неотложной помощи. Симптомов недостаточно для определения соответствующих выделений. Кроме того, симптомы не считаются точными при прогнозировании исхода и заболеваемости у пациентов с травмой грудной клетки.В настоящее время не существует общепризнанных клинических руководств по клинической практике (КРП) для ведения этой популяции. 1 5

Пациенты с тупой травмой и переломами ребер могут иметь незначительные или отсутствовать респираторные симптомы, но в течение 48–72 часов могут развиться сопутствующие респираторные осложнения. 1 6 CPG позволяет врачам использовать общепринятый алгоритмический подход к лечению пациентов. Затем эту модель можно использовать для распределения пациентов по категориям риска с заранее заданным исходом. 7 Существующие КР и прогностические модели для тупой травмы грудной клетки в основном предназначены для использования у пациентов с множественными травмами. 1 8–10 Остается трудной задачей определить целесообразность выписки пациента с неопасной для жизни тупой травмой грудной клетки с переломами ребер.

Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) — хорошо известный физиологический количественный параметр, широко используемый для оценки функции легких. В нашем учреждении КР на основе ФЖЕЛ для переломов ребер была разработана как инструмент для сортировки этих пациентов.Испытуемый CPG был создан и внедрен в сентябре 2013 года. Алгоритм основан на трех компонентах: ранняя ФЖЕЛ у постели больного, раннее обезболивание и раннее выявление нарушений дыхания. Компоненты сосредоточены вокруг цели раннего выявления переломов ребер и использования FVC в качестве ориентира для определения соответствующей сортировки. Стационарное отделение этой КР было подтверждено и показало снижение продолжительности пребывания в стационаре на 2 дня у пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии. 11 Часть этой КР была разработана для выписки из отделения неотложной помощи у пациентов с ФЖЕЛ > 1500  мл, двумя или менее односторонними переломами при отсутствии гемоторакса или пневмоторакса и после обеспечения адекватного обезболивания, которые подлежат выписке () Цели этого исследования должны были оценить безопасность, эффективность и приверженность медицинских работников этой КР по перелому ребер. Мы предполагаем, что пациенты с травмами, которые соответствуют критериям выписки с использованием CPG перелома ребра, могут быть безопасно выписаны из отделения неотложной помощи.

Клиническое практическое руководство по алгоритму перелома ребер — управление отделением неотложной помощи.

Методы

Ретроспективный обзор пациентов в возрасте 18 лет и старше, поступивших в отделение неотложной помощи с 1 января 2014 г. по 31 декабря 2016 г. с травматическими переломами ребер, был отобран для включения в исследование. Пациенты, включенные в исследование, нуждались в измерении ФЖЕЛ с последующей выпиской из отделения неотложной помощи с использованием стационарной КР.Пациенты, переведенные из других больниц, с переломами, идентифицированными как нетравматические переломы ребер, отсутствие документально подтвержденной ФЖЕЛ и пациенты, вернувшиеся в отделение неотложной помощи >14 дней после первого визита, были исключены из исследуемой популяции. Исследование проводилось в Мемориальной больнице, травматологическом центре уровня II в Колорадо-Спрингс, штат Колорадо.

Демографические данные были собраны из реестра травм больницы (TraumaOne, Lancet Technology, Бостон, Массачусетс) и электронной медицинской карты (EPIC, Верона, Висконсин).Переменные включали механизм, количество переломов, латеральность переломов, наличие гемоторакса или пневмоторакса, ФЖЕЛ, продолжительность пребывания в ЭД (LOS) и характер выписки. Пациентов, успешно выписанных из отделения неотложной помощи, сравнивали с теми, кто вернулся после выписки.

Категориальные переменные сравнивались с χ 2 и точным критерием Фишера, где это уместно, а непрерывные переменные сравнивались с критерием Стьюдента t и критерием суммы рангов Уилкоксона, основанным на распределении.После исключения коллинеарных переменных с помощью корреляционного анализа была построена модель многомерной логистической регрессии для корректировки вмешивающихся факторов. Переменные с P<0,2 при двумерном анализе были выбраны для включения в многофакторную модель. Для построения окончательной модели использовалась пошаговая обратная регрессия. Затем для анализа окончательной модели использовали критерий согласия Хосмера-Лемешова. Значение P <0,05 считалось значимым.

Результаты

В общей сложности 455 пациентов соответствовали критериям включения в течение 36-месячного периода исследования.В общей сложности 222 пациента (49%) были исключены из-за отсутствия ФЖЕЛ, в результате чего в исследуемой группе осталось 233 человека. Средний возраст всех исследуемых когорт составил 53 года, и большинство из них были мужчинами (64%). Среднее количество переломов ребер составило 2, наиболее частым механизмом было падение (60%). Медиана FVC составила 2500 мл, а медиана LOS — 232 минуты.

Двадцать восемь (12,0%) из 233 лечившихся с помощью CPG вернулись в отделение неотложной помощи после выписки. Группы были хорошо сопоставимы, без существенных различий. Наиболее частой причиной возвращения был неадекватный контроль боли (95%), и только три (10.7%) потребовалась госпитализация ().

Таблица 1

Демографические данные и сравнение успешной выписки и возвращения в отделение неотложной помощи (ED)

Общее исследование (n=233) Возвращение ED– (n=205) 2 9 ED N = 28) P 0
64% 65% 57% 0. 394 0.394
Возраст 53 (43-62) 54 (44-63) 49.5 (38-57) 0.133
FVC (ML) 2500 (1900-3200) 2550 (1950-3270) 2300 (1735-2600) 0,074
Ed Los (минуты) 232 (180-301) 232 (182-299) 295 (154-330) 0. 900
Переломы ребра 2 (1-3) 2 (1- 2) 2 (1–3,5) 0,217
Ушиб легкого 1.7% 1,5% 1,5% 3,6% 0,403
MVC 11,2% 11,7% 7. 1% 0,749
MCC 3,9% 3,4% 7,1% 0.295
60152 60,9% 62,0% 53,6% 0.394
11,6% 10,2% 22,2% 0. 109

Многомассажный логистический Затем были построены регрессионные модели.После поправки на возраст, нападение и ФЖЕЛ только ФЖЕЛ защищала от возвращения в неотложную помощь после выписки. Тест Хосмера-Лемеша на соответствие подтвердил адекватность модели с P = 0,092 ().

Таблица 2

регрессионного анализа прогнозирования возврата в реанимационное отделение

AOR CI P
Возраст 0,973 0,944 до 1,002 0,065
ФВК 0. 999 999 0.999 до 1.027 0,027 0,027
1.640 1.640 0,549 до 4.989 0.375

Пошаговая регрессия назад была использована для определения независимых предикторов. После исключения насилия из модели как ФЖЕЛ, так и возраст были независимыми предикторами возвращения к ЭД (12).

Таблица 3

Независимые предикторы возврата в отдел неотложной помощи

AOR CI P
Возраст 0. 968 0,942 до 0, 0,942 до 0,996 0.025 0.025
FVC 0.999 0.999 0.999 до 1.0152 0.099 0.018

Несмотря на то, что первоначальное приверженность с помощью CPG требуется измеренный FVC (51%), был плохим, большинством имели измеренную ФЖЕЛ > 1500  мл (92%). Приверженность к другим компонентам CPG была хорошей при пневмотораксе, гемотораксе и двусторонних переломах на уровне 96% (223/233). При рассмотрении количества переломов приверженность была ниже на 74% (173/233).

Обсуждение

CPG предназначены для сокращения ненадлежащей практики и повышения эффективности лечения. Опросы врачей показали высокую степень удовлетворенности КР и уверенность в том, что они улучшают качество медицинской помощи. 12 CPG часто связывают с повышением эффективности оптимизации процессов принятия решений. 13 Имеются минимальные данные о влиянии КР при переломах ребер, особенно для всех взрослых пациентов с травмами, независимо от возраста. Существуют клинические пути для подмножеств пациентов с переломами ребер, которые показали влияние на снижение продолжительности жизни в больницах и отделениях интенсивной терапии. 14 15 Это исследование подтвердило безопасность CPG для прогнозирования критериев выписки на основе FVC.

Эта КР состоит из трех компонентов: раннее измерение ФЖЕЛ, раннее выявление нарушений дыхания вследствие переломов ребер и адекватность обезболивания. CPG использует алгоритм для стратификации пациентов с переломами ребер на основе показателей ФЖЕЛ, количества переломов и возраста. В текущем исследовании было 92% пациентов с ФЖЕЛ не менее 1500 мл, при этом большинство из них были благополучно выписаны без повторного обращения в отделение неотложной помощи (88%).У меньшего количества пациентов был гемоторакс, пневмоторакс или двусторонние переломы (4%), и обычно таких пациентов госпитализировали для агрессивной гигиены легких и купирования боли. Иногда таких пациентов можно выписать, но это следует делать в каждом конкретном случае после консультации с травматологами. Однако CPG полезна только в том случае, если она клинически применима и проста в использовании для клиницистов. Первым препятствием для применения этой CPG является фактическое получение измеренной FVC. Для поставщиков услуг по оказанию неотложной помощи предпринимаются активные усилия по обучению CPG.Кроме того, больница увеличила число специализированных респираторных терапевтов, присутствующих в отделении неотложной помощи, чтобы помочь с этим алгоритмом. Компонент алгоритма, которому поставщики следовали меньше всего, — это абсолютное число переломов ≤2. Интересно, что увеличение количества переломов ребер не привело к увеличению числа обращений в отделение неотложной помощи. Это будет исключено из будущих версий этой CPG.

Это исследование показало, что наиболее частой причиной возвращения было недостаточное обезболивание. Из-за нынешней опиоидной эпидемии среди поставщиков медицинских услуг, вероятно, есть нерешительность в отношении назначения больших количеств опиоидных препаратов для снятия боли в любых группах пациентов, включая пациентов с переломом ребер.Включение протокола контроля боли в нашу КР может повысить комфортность медицинских работников при назначении соответствующих количеств опиатов или альтернативных препаратов пациентам с переломами ребер и еще больше сократить количество повторных посещений отделения неотложной помощи.

Было показано, что обезболивание у пациентов с переломом ребер улучшает функцию легких и предотвращает осложнения. 16 17 Переломы ребер вызывают соматическую боль в груди, связанную с ограничением дыхательного объема во время вдоха и снижением форсированного выдоха для удаления секрета.Это нарушает легочную механику, приводя к ателектазу и пневмонии. 18 19 Было показано, что у госпитализированных пациентов эпидуральная анестезия и блокада межреберных нервов в равной степени уменьшают боль и улучшают исход после переломов ребер. 20 21 Как правило, предпочтение отдается мультимодальному обезболиванию. 22 Существует мало исследований, посвященных обезболиванию у пациентов с переломом ребер, выписанных из отделения неотложной помощи. Имеются сообщения о случаях лечения пациентов с множественными переломами ребер с помощью паравертебрального катетера в амбулаторных условиях, но текущих практических рекомендаций или рекомендаций нет. 23

Это исследование имеет ограничения, присущие всем ретроспективным исследованиям баз данных, включая точный ввод данных, точное кодирование, систематическую ошибку отбора и невозможность учета искажающих факторов. Одним из основных ограничений исследования была плохая начальная приверженность (51%) с получением измеренной ФЖЕЛ. Множественные причины, выявленные для плохой приверженности, включают образование и знакомство с амбулаторной частью алгоритма поставщиками неотложной помощи, отсутствие доступных респираторных терапевтов для измерения ФЖЕЛ и нехватку времени для внедрения из-за нарушения пропускной способности пациентов в отделении неотложной помощи.Несколько дополнительных ограничений этого исследования включают в себя то, что стационарная популяция не рассматривалась и не анализировалась, а пациенты, которые были выписаны и возвращены в другие учреждения, не были идентифицированы в этом исследовании. Возможно, были пациенты, которые соответствовали критериям CPG для выписки домой, но были госпитализированы из-за других переменных. Эти переменные, вероятно, не учитывались бы в CPG, и, следовательно, в CPG могут отсутствовать определенные группы пациентов, и ее нельзя обобщить на эту демографическую группу.Измерения целевых показателей ФЖЕЛ и объема могли быть неоптимальными. Исследования показали, что ФЖЕЛ в значительной степени связана с возрастом, и может оказаться полезным включить этот фактор в КР. 24 Также разумно предположить, что молодые пациенты с большей вероятностью возвращались в отделение неотложной помощи после переломов ребер, потому что ФЖЕЛ, близкая к 1500 мл, представляет собой более высокую степень нарушения по сравнению с пожилым человеком с аналогичной ФЖЕЛ. Лучшим способом количественной оценки респираторного усилия и функции может быть расчет прогнозируемого процента ФЖЕЛ на основе индивидуальных характеристик пациента для более точной оценки истинного нарушения или адекватной функции.

Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, что можно считать подходящим обезболивающим средством для пациентов с переломами ребер. Кроме того, в будущем необходимо провести исследование, чтобы определить, применяются ли эти рекомендации в рамках рутинной клинической помощи при аналогичной частоте повторного обращения в отделение неотложной помощи после переломов ребер.

Заключение

Это исследование подтверждает, что ЭД путь отведения при переломе ребра CPG безопасен, а ФЖЕЛ 1500 мл является безопасным минимальным критерием для выписки при отсутствии гемоторакса, пневмоторакса или двусторонних переломов.Приверженность с отставанием по количеству переломов, но количество переломов не предсказывало возвращение в ED и будет исключено из CPG. Интересно, что пожилой возраст защищает. Наконец, необходимо проделать дополнительную работу по эффективному контролю боли, чтобы уменьшить возвращение в отделение неотложной помощи с помощью этой CPG.

Сноски

Авторы: CH, LB, AT и TS задумали и разработали исследование. CH, LB, AT, AO, AB и DC провели сбор данных. LB и AT контролировали качество сбора данных.ТС предоставил статистический анализ собранных данных. CH составил проект статьи, и все авторы внесли свой вклад в ее доработку. CH берет на себя ответственность за статью в целом.

Конкурирующие интересы: Не заявлено.

Одобрение этики: Институциональный наблюдательный совет Университета здравоохранения Колорадо одобрил исследование.

Происхождение и экспертная оценка: Не введен в эксплуатацию; рецензируется внешними экспертами.

Ссылки

1. Battle C, Hutchings H, Lovett S, Bouamra O, Jones S, Sen A, Gagg J, Robinson D, Hartford-Beynon J, Williams J, et al.. Прогнозирование исходов тупой травмы грудной клетки: разработка и внешнее подтверждение новой прогностической модели. Критический уход 2014;18:R98 doi:10.1186/cc13873 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]6. Саймон Б.Дж., Чу К., Эмхофф Т.А., Фиалло В.М., Ли К.Ф. Отсроченный гемоторакс после тупой травмы грудной клетки: редкое явление со значительной заболеваемостью. J Травма 1998; 45: 673–6. [PubMed] [Google Scholar]7. Мунс К.Г., Альтман Д.Г., Вергоув Ю., Ройстон П. Прогноз и прогностические исследования: применение и влияние прогностических моделей в клинической практике.БМЖ 2009;338:b606 doi:10.1136/bmj.b606 [PubMed] [Google Scholar]11. Фларити К., Родс В.К., Берсон А.Дж., Лейнингер Б.Е., Рекард П.Е., Райли К.Д., Шахан С.П., Шроппель Т.Дж. Уход, основанный на рекомендациях, улучшает результаты лечения пациентов с травматическими переломами ребер. Ам Сург 2017;83:1012–7. [PubMed] [Google Scholar] 12. Farquhar CM, Kofa EW, Slutsky JR. Отношение клиницистов к руководствам по клинической практике: систематический обзор. Мед Дж Ауст 2002; 177: 502–6. [PubMed] [Google Scholar] 13. Хиггинс Т.Л., МакГи В.Т., Стейнгруб Дж.С., Рапопорт Дж., Лемешоу С., Терес Д.Ранние индикаторы длительного пребывания в отделении интенсивной терапии: влияние тяжести заболевания, штатного расписания врачей и продолжительность пребывания в отделении дореанимации. Крит Уход Мед 2003; 31:45–51. doi:10.1097/00003246-200301000-00007 [PubMed] [Google Scholar]14. Тодд С.Р., МакНалли М.М., Холкомб Д.Б., Козар Р.А., Као Л.С., Гонсалес Э.А., Коканур К.С., Веркруйсс Г.А., Лигас М.Х., Брассо Б.К. и соавт. . Многопрофильный клинический путь снижает инфекционную заболеваемость и смертность, связанные с переломами ребер, у пациентов с травмами высокого риска.Ам Джей Сург 2006; 192:806–11. doi:10.1016/j.amjsurg.2006.08.048 [PubMed] [Google Scholar]15. Гонсалес К.В., Гнейм М.Х., Канг Ф., Юпитер Д.К., Дэвис М.Л., Регнер Д.Л. Пилотная прогностическая модель для одного учреждения для руководства лечением переломов ребер у пожилых пациентов. J Травма неотложной помощи Surg 2015;78:970–5. doi:10.1097/TA.0000000000000619 [PubMed] [Google Scholar]19. Диллон Т.С., Галанте Дж.М., Сальседо Э.С., Аттер Г.Х. Характеристики травм грудной клетки, которые предсказывают легочные симптомы после выздоровления: вторичный анализ данных рандомизированного исследования.J Травма неотложной помощи Surg 2015;79:179–87. doi:10.1097/TA.0000000000000718 [PubMed] [Google Scholar]20. Мохта М., Верма П., Саксена А.К., Сетхи А.К., Тьяги А., Гиротра Г. Проспективное рандомизированное сравнение непрерывной торакальной эпидуральной и торакальной паравертебральной инфузии у пациентов с односторонними множественными переломами ребер — пилотное исследование. J Травма 2009;66:1096–101. doi:10.1097/TA.0b013e318166d76d [PubMed] [Google Scholar]21. Саймон Б.Дж., Кушман Дж., Баррако Р., Лейн В., Лучетт Ф.А., Миглиетта М., Роккафорте Д.Дж., Спектор Р.Рабочая группа EAST по руководству практикой управления. Рекомендации по обезболиванию при тупой травме грудной клетки. J Травма 2005; 59: 1256–67. doi:10.1097/01.ta.0000178063.77946.f5 [PubMed] [Google Scholar]22. Galvagno SM, Smith CE, Varon AJ, Hasenboehler EA, Sultan S, Shaefer G, To KB, Fox AD, Alley DE, Ditillo M, et al. . Лечение боли при тупой травме грудной клетки: руководство по совместной практике Восточной ассоциации хирургии травм и общества анестезиологов-травматологов. J Травма неотложной помощи Surg 2016; 81: 936–51.doi:10.1097/TA.0000000000001209 [PubMed] [Google Scholar]23. Мурата Х., Салвиз Э.А., Чен С., Вандепитт С., Хаджич А. Клинический случай: непрерывная торакальная паравертебральная блокада под ультразвуковым контролем для амбулаторного лечения острой боли при многоуровневых односторонних переломах ребер. Анест Анальг 2013; 116: 255–7. doi:10.1213/ANE.0b013e31826f5e25 [PubMed] [Google Scholar]

Ведение пациентов с переломом ребер в отделении неотложной помощи на основе клинического руководства

Trauma Surg Acute Care Open. 2017; 2(1): e000133.

Chase Hamilton

1 Университет Роки Виста, Паркер, Колорадо, США

Лорен Барнетт

2 Отделение неотложной медицины, Медицинский университет Колорадо-Юг, Мемориальный госпиталь, Колорадо-Спрингс, Колорадо, США

3 Allison Trop

2 Отделение неотложной медицинской помощи, University of Colorado Health-South, Memorial Hospital, Colorado Springs, Colorado, USA

Brian Leininger

3 Отделение травматологии и неотложной хирургии, University of Colorado Health- South, Memorial Hospital, Colorado Springs, Colorado, USA

Adam Olson

1 Rocky Vista University, Parker, Colorado, USA

Aaron Brooks

1 Rocky Vista University, Parker, Colorado, USA

Кларк

1 Университет Роки Виста, Паркер, Колорадо, США

Томас Шроппель

3 900 08 Отделение травматологии и неотложной хирургии, Медицинский университет Колорадо-Юг, Мемориальный госпиталь, Колорадо-Спрингс, Колорадо, США

1 Университет Роки Виста, Паркер, Колорадо, США

2 Отделение неотложной медицины, Университет of Colorado Health-South, Memorial Hospital, Колорадо-Спрингс, Колорадо, США

3 Отделение травматологии и неотложной хирургии, University of Colorado Health-South, Memorial Hospital, Колорадо-Спрингс, Колорадо, США

Связь с доктором Томас Шроппель, Отделение травматологии и неотложной хирургии, Медицинский университет Колорадо-Юг, Мемориальный госпиталь, Колорадо-Спрингс, Колорадо 80909, США; гро[email protected]

Поступила в редакцию 7 октября 2017 г.; Пересмотрено 6 ноября 2017 г .; Принято 14 ноября 2017 г.

Copyright © Автор(ы) статьи (или их работодатель(и), если иное не указано в тексте статьи) 2017 г. Все права защищены. Коммерческое использование запрещено, если иное прямо не разрешено. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с некоммерческой лицензией Creative Commons Attribution (CC BY-NC 4.0), которая позволяет другим распространять, ремикшировать, адаптировать, строить на основе этой работы без — в коммерческих целях и лицензировать свои производные работы на различных условиях, при условии, что оригинальная работа правильно процитирована и использование некоммерческое.См.: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

Abstract

Background

Клинические практические рекомендации (CPG) способны повысить эффективность и стандартизировать лечение. CPG, основанная на форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) при переломах ребер, была разработана как инструмент для сортировки этих пациентов. Цели этого исследования заключались в оценке эффективности и соблюдения врачами этой КР по переломам ребер.

Методы

Пациенты старше 18 лет, которые были выписаны из отделения неотложной помощи городского травматологического центра 2 уровня в период с 1 января 2014 г. по 31 декабря 2016 г., подходили для участия в исследовании.Демография, механизм, результаты и ФЖЕЛ были извлечены путем просмотра электронной медицинской карты. Было изучено соблюдение CPG, и были проведены сравнения между пациентами, успешно выписанными, и пациентами, которые вернулись.

Результаты

За период исследования выявлено 455 пациентов. 233 имели право после исключения. 64% когорты составляли мужчины со средним возрастом 53 года. Падения были наиболее частым механизмом (59,6%). Среднее количество переломов ребер составило 2, а медиана ФЖЕЛ — 2500 мл.28 (12,0%) из 233 вернулись в приемное отделение после выписки. Группы были хорошо сопоставимы, без существенных различий. Наиболее частой причиной возврата была боль (95%). Скорректированный анализ показал, что увеличение возраста (скорректированное ОШ (AOR) 0,968) и ФЖЕЛ (AOR 0,999) были независимыми предикторами. Приверженность CPG была хорошей при гемотораксе/пневмотораксе и двусторонних переломах (96%), но отставала по количеству переломов (74%).

Выводы

Это исследование подтверждает, что CPG с переломом ребер безопасен, а ФЖЕЛ 1500 мл является безопасным критерием для выписки пациентов с переломами ребер.Интересно, что пожилой возраст защищает. Необходимо проделать дополнительную работу по эффективному контролю боли, чтобы уменьшить количество повторных посещений отделения неотложной помощи с использованием этой КР.

Вид исследования

Терапевтический.

Ключевые слова: руководства по клинической практике, неотложная помощь, переломы ребер

Исходная информация

Тупой механизм является причиной большинства травм в большинстве центров и более 15% посещений отделений неотложной помощи во всем мире. 1 Приблизительно у 35% пациентов с тупой травмой диагностируют один или несколько переломов ребер. 2 Риск легочных осложнений, таких как пневмония, легочный выпот, ателектаз и коллапс доли, резко возрастает у пациентов с переломами ребер. 3 Широко известно, что смертность у пациентов с переломами ребер высока у молодых людей (10%) и еще выше у пожилых людей (22%). 3  Пациенты с травмой грудной клетки находятся под наблюдением бригад хирургов и неотложной медицинской помощи, которые используют протоколы для определения вмешательств и решения. 4 Принятие решения у пациентов с тяжелой тупой травмой и переломами ребер менее сложно, если требуется искусственная вентиляция легких или экстренное хирургическое вмешательство. 4 Когда травмы менее серьезны, становится трудно понять, кому может потребоваться более агрессивное лечение, а кого следует выписать из отделения неотложной помощи. Симптомов недостаточно для определения соответствующих выделений. Кроме того, симптомы не считаются точными при прогнозировании исхода и заболеваемости у пациентов с травмой грудной клетки.В настоящее время не существует общепризнанных клинических руководств по клинической практике (КРП) для ведения этой популяции. 1 5

Пациенты с тупой травмой и переломами ребер могут иметь незначительные или отсутствовать респираторные симптомы, но в течение 48–72 часов могут развиться сопутствующие респираторные осложнения. 1 6 CPG позволяет врачам использовать общепринятый алгоритмический подход к лечению пациентов. Затем эту модель можно использовать для распределения пациентов по категориям риска с заранее заданным исходом. 7 Существующие КР и прогностические модели для тупой травмы грудной клетки в основном предназначены для использования у пациентов с множественными травмами. 1 8–10 Остается трудной задачей определить целесообразность выписки пациента с неопасной для жизни тупой травмой грудной клетки с переломами ребер.

Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) — хорошо известный физиологический количественный параметр, широко используемый для оценки функции легких. В нашем учреждении КР на основе ФЖЕЛ для переломов ребер была разработана как инструмент для сортировки этих пациентов.Испытуемый CPG был создан и внедрен в сентябре 2013 года. Алгоритм основан на трех компонентах: ранняя ФЖЕЛ у постели больного, раннее обезболивание и раннее выявление нарушений дыхания. Компоненты сосредоточены вокруг цели раннего выявления переломов ребер и использования FVC в качестве ориентира для определения соответствующей сортировки. Стационарное отделение этой КР было подтверждено и показало снижение продолжительности пребывания в стационаре на 2 дня у пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии. 11 Часть этой КР была разработана для выписки из отделения неотложной помощи у пациентов с ФЖЕЛ > 1500  мл, двумя или менее односторонними переломами при отсутствии гемоторакса или пневмоторакса и после обеспечения адекватного обезболивания, которые подлежат выписке () Цели этого исследования должны были оценить безопасность, эффективность и приверженность медицинских работников этой КР по перелому ребер.Мы предполагаем, что пациенты с травмами, которые соответствуют критериям выписки с использованием CPG перелома ребра, могут быть безопасно выписаны из отделения неотложной помощи.

Клиническое практическое руководство по алгоритму перелома ребер — управление отделением неотложной помощи.

Методы

Ретроспективный обзор пациентов в возрасте 18 лет и старше, поступивших в отделение неотложной помощи с 1 января 2014 г. по 31 декабря 2016 г. с травматическими переломами ребер, был отобран для включения в исследование. Пациенты, включенные в исследование, нуждались в измерении ФЖЕЛ с последующей выпиской из отделения неотложной помощи с использованием стационарной КР.Пациенты, переведенные из других больниц, с переломами, идентифицированными как нетравматические переломы ребер, отсутствие документально подтвержденной ФЖЕЛ и пациенты, вернувшиеся в отделение неотложной помощи >14 дней после первого визита, были исключены из исследуемой популяции. Исследование проводилось в Мемориальной больнице, травматологическом центре уровня II в Колорадо-Спрингс, штат Колорадо.

Демографические данные были собраны из реестра травм больницы (TraumaOne, Lancet Technology, Бостон, Массачусетс) и электронной медицинской карты (EPIC, Верона, Висконсин).Переменные включали механизм, количество переломов, латеральность переломов, наличие гемоторакса или пневмоторакса, ФЖЕЛ, продолжительность пребывания в ЭД (LOS) и характер выписки. Пациентов, успешно выписанных из отделения неотложной помощи, сравнивали с теми, кто вернулся после выписки.

Категориальные переменные сравнивались с χ 2 и точным критерием Фишера, где это уместно, а непрерывные переменные сравнивались с критерием Стьюдента t и критерием суммы рангов Уилкоксона, основанным на распределении.После исключения коллинеарных переменных с помощью корреляционного анализа была построена модель многомерной логистической регрессии для корректировки вмешивающихся факторов. Переменные с P<0,2 при двумерном анализе были выбраны для включения в многофакторную модель. Для построения окончательной модели использовалась пошаговая обратная регрессия. Затем для анализа окончательной модели использовали критерий согласия Хосмера-Лемешова. Значение P <0,05 считалось значимым.

Результаты

В общей сложности 455 пациентов соответствовали критериям включения в течение 36-месячного периода исследования.В общей сложности 222 пациента (49%) были исключены из-за отсутствия ФЖЕЛ, в результате чего в исследуемой группе осталось 233 человека. Средний возраст всех исследуемых когорт составил 53 года, и большинство из них были мужчинами (64%). Среднее количество переломов ребер составило 2, наиболее частым механизмом было падение (60%). Медиана FVC составила 2500 мл, а медиана LOS — 232 минуты.

Двадцать восемь (12,0%) из 233 лечившихся с помощью CPG вернулись в отделение неотложной помощи после выписки. Группы были хорошо сопоставимы, без существенных различий. Наиболее частой причиной возвращения был неадекватный контроль боли (95%), и только три (10.7%) потребовалась госпитализация ().

Таблица 1

Демографические данные и сравнение успешной выписки и возвращения в отделение неотложной помощи (ED)

Общее исследование (n=233) Возвращение ED– (n=205) 2 9 ED N = 28) P 0
64% 65% 57% 0.394 0.394
Возраст 53 (43-62) 54 (44-63) 49.5 (38-57) 0.133
FVC (ML) 2500 (1900-3200) 2550 (1950-3270) 2300 (1735-2600) 0,074
Ed Los (минуты) 232 (180-301) 232 (182-299) 295 (154-330) 0.900
Переломы ребра 2 (1-3) 2 (1- 2) 2 (1–3,5) 0,217
Ушиб легкого 1.7% 1,5% 1,5% 3,6% 0,403
MVC 11,2% 11,7% 7.1% 0,749
MCC 3,9% 3,4% 7,1% 0.295
60152 60,9% 62,0% 53,6% 0.394
11,6% 10,2% 22,2% 0.109

Многомассажный логистический Затем были построены регрессионные модели.После поправки на возраст, нападение и ФЖЕЛ только ФЖЕЛ защищала от возвращения в неотложную помощь после выписки. Тест Хосмера-Лемеша на соответствие подтвердил адекватность модели с P = 0,092 ().

Таблица 2

регрессионного анализа прогнозирования возврата в реанимационное отделение

AOR CI P
Возраст 0,973 0,944 до 1,002 0,065
ФВК 0.999 999 0.999 до 1.027 0,027 0,027
1.640 1.640 0,549 до 4.989 0.375

Пошаговая регрессия назад была использована для определения независимых предикторов. После исключения насилия из модели как ФЖЕЛ, так и возраст были независимыми предикторами возвращения к ЭД (12).

Таблица 3

Независимые предикторы возврата в отдел неотложной помощи

AOR CI P
Возраст 0.968 0,942 до 0, 0,942 до 0,996 0.025 0.025
FVC 0.999 0.999 0.999 до 1.0152 0.099 0.018

Несмотря на то, что первоначальное приверженность с помощью CPG требуется измеренный FVC (51%), был плохим, большинством имели измеренную ФЖЕЛ > 1500  мл (92%). Приверженность к другим компонентам CPG была хорошей при пневмотораксе, гемотораксе и двусторонних переломах на уровне 96% (223/233). При рассмотрении количества переломов приверженность была ниже на 74% (173/233).

Обсуждение

CPG предназначены для сокращения ненадлежащей практики и повышения эффективности лечения. Опросы врачей показали высокую степень удовлетворенности КР и уверенность в том, что они улучшают качество медицинской помощи. 12 CPG часто связывают с повышением эффективности оптимизации процессов принятия решений. 13 Имеются минимальные данные о влиянии КР при переломах ребер, особенно для всех взрослых пациентов с травмами, независимо от возраста. Существуют клинические пути для подмножеств пациентов с переломами ребер, которые показали влияние на снижение продолжительности жизни в больницах и отделениях интенсивной терапии. 14 15 Это исследование подтвердило безопасность CPG для прогнозирования критериев выписки на основе FVC.

Эта КР состоит из трех компонентов: раннее измерение ФЖЕЛ, раннее выявление нарушений дыхания вследствие переломов ребер и адекватность обезболивания. CPG использует алгоритм для стратификации пациентов с переломами ребер на основе показателей ФЖЕЛ, количества переломов и возраста. В текущем исследовании было 92% пациентов с ФЖЕЛ не менее 1500 мл, при этом большинство из них были благополучно выписаны без повторного обращения в отделение неотложной помощи (88%).У меньшего количества пациентов был гемоторакс, пневмоторакс или двусторонние переломы (4%), и обычно таких пациентов госпитализировали для агрессивной гигиены легких и купирования боли. Иногда таких пациентов можно выписать, но это следует делать в каждом конкретном случае после консультации с травматологами. Однако CPG полезна только в том случае, если она клинически применима и проста в использовании для клиницистов. Первым препятствием для применения этой CPG является фактическое получение измеренной FVC. Для поставщиков услуг по оказанию неотложной помощи предпринимаются активные усилия по обучению CPG.Кроме того, больница увеличила число специализированных респираторных терапевтов, присутствующих в отделении неотложной помощи, чтобы помочь с этим алгоритмом. Компонент алгоритма, которому поставщики следовали меньше всего, — это абсолютное число переломов ≤2. Интересно, что увеличение количества переломов ребер не привело к увеличению числа обращений в отделение неотложной помощи. Это будет исключено из будущих версий этой CPG.

Это исследование показало, что наиболее частой причиной возвращения было недостаточное обезболивание. Из-за нынешней опиоидной эпидемии среди поставщиков медицинских услуг, вероятно, есть нерешительность в отношении назначения больших количеств опиоидных препаратов для снятия боли в любых группах пациентов, включая пациентов с переломом ребер.Включение протокола контроля боли в нашу КР может повысить комфортность медицинских работников при назначении соответствующих количеств опиатов или альтернативных препаратов пациентам с переломами ребер и еще больше сократить количество повторных посещений отделения неотложной помощи.

Было показано, что обезболивание у пациентов с переломом ребер улучшает функцию легких и предотвращает осложнения. 16 17 Переломы ребер вызывают соматическую боль в груди, связанную с ограничением дыхательного объема во время вдоха и снижением форсированного выдоха для удаления секрета.Это нарушает легочную механику, приводя к ателектазу и пневмонии. 18 19 Было показано, что у госпитализированных пациентов эпидуральная анестезия и блокада межреберных нервов в равной степени уменьшают боль и улучшают исход после переломов ребер. 20 21 Как правило, предпочтение отдается мультимодальному обезболиванию. 22 Существует мало исследований, посвященных обезболиванию у пациентов с переломом ребер, выписанных из отделения неотложной помощи. Имеются сообщения о случаях лечения пациентов с множественными переломами ребер с помощью паравертебрального катетера в амбулаторных условиях, но текущих практических рекомендаций или рекомендаций нет. 23

Это исследование имеет ограничения, присущие всем ретроспективным исследованиям баз данных, включая точный ввод данных, точное кодирование, систематическую ошибку отбора и невозможность учета искажающих факторов. Одним из основных ограничений исследования была плохая начальная приверженность (51%) с получением измеренной ФЖЕЛ. Множественные причины, выявленные для плохой приверженности, включают образование и знакомство с амбулаторной частью алгоритма поставщиками неотложной помощи, отсутствие доступных респираторных терапевтов для измерения ФЖЕЛ и нехватку времени для внедрения из-за нарушения пропускной способности пациентов в отделении неотложной помощи.Несколько дополнительных ограничений этого исследования включают в себя то, что стационарная популяция не рассматривалась и не анализировалась, а пациенты, которые были выписаны и возвращены в другие учреждения, не были идентифицированы в этом исследовании. Возможно, были пациенты, которые соответствовали критериям CPG для выписки домой, но были госпитализированы из-за других переменных. Эти переменные, вероятно, не учитывались бы в CPG, и, следовательно, в CPG могут отсутствовать определенные группы пациентов, и ее нельзя обобщить на эту демографическую группу.Измерения целевых показателей ФЖЕЛ и объема могли быть неоптимальными. Исследования показали, что ФЖЕЛ в значительной степени связана с возрастом, и может оказаться полезным включить этот фактор в КР. 24 Также разумно предположить, что молодые пациенты с большей вероятностью возвращались в отделение неотложной помощи после переломов ребер, потому что ФЖЕЛ, близкая к 1500 мл, представляет собой более высокую степень нарушения по сравнению с пожилым человеком с аналогичной ФЖЕЛ. Лучшим способом количественной оценки респираторного усилия и функции может быть расчет прогнозируемого процента ФЖЕЛ на основе индивидуальных характеристик пациента для более точной оценки истинного нарушения или адекватной функции.

Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, что можно считать подходящим обезболивающим средством для пациентов с переломами ребер. Кроме того, в будущем необходимо провести исследование, чтобы определить, применяются ли эти рекомендации в рамках рутинной клинической помощи при аналогичной частоте повторного обращения в отделение неотложной помощи после переломов ребер.

Заключение

Это исследование подтверждает, что ЭД путь отведения при переломе ребра CPG безопасен, а ФЖЕЛ 1500 мл является безопасным минимальным критерием для выписки при отсутствии гемоторакса, пневмоторакса или двусторонних переломов.Приверженность с отставанием по количеству переломов, но количество переломов не предсказывало возвращение в ED и будет исключено из CPG. Интересно, что пожилой возраст защищает. Наконец, необходимо проделать дополнительную работу по эффективному контролю боли, чтобы уменьшить возвращение в отделение неотложной помощи с помощью этой CPG.

Сноски

Авторы: CH, LB, AT и TS задумали и разработали исследование. CH, LB, AT, AO, AB и DC провели сбор данных. LB и AT контролировали качество сбора данных.ТС предоставил статистический анализ собранных данных. CH составил проект статьи, и все авторы внесли свой вклад в ее доработку. CH берет на себя ответственность за статью в целом.

Конкурирующие интересы: Не заявлено.

Одобрение этики: Институциональный наблюдательный совет Университета здравоохранения Колорадо одобрил исследование.

Происхождение и экспертная оценка: Не введен в эксплуатацию; рецензируется внешними экспертами.

Ссылки

1. Battle C, Hutchings H, Lovett S, Bouamra O, Jones S, Sen A, Gagg J, Robinson D, Hartford-Beynon J, Williams J, et al.. Прогнозирование исходов тупой травмы грудной клетки: разработка и внешнее подтверждение новой прогностической модели. Критический уход 2014;18:R98 doi:10.1186/cc13873 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]6. Саймон Б.Дж., Чу К., Эмхофф Т.А., Фиалло В.М., Ли К.Ф. Отсроченный гемоторакс после тупой травмы грудной клетки: редкое явление со значительной заболеваемостью. J Травма 1998; 45: 673–6. [PubMed] [Google Scholar]7. Мунс К.Г., Альтман Д.Г., Вергоув Ю., Ройстон П. Прогноз и прогностические исследования: применение и влияние прогностических моделей в клинической практике.БМЖ 2009;338:b606 doi:10.1136/bmj.b606 [PubMed] [Google Scholar]11. Фларити К., Родс В.К., Берсон А.Дж., Лейнингер Б.Е., Рекард П.Е., Райли К.Д., Шахан С.П., Шроппель Т.Дж. Уход, основанный на рекомендациях, улучшает результаты лечения пациентов с травматическими переломами ребер. Ам Сург 2017;83:1012–7. [PubMed] [Google Scholar] 12. Farquhar CM, Kofa EW, Slutsky JR. Отношение клиницистов к руководствам по клинической практике: систематический обзор. Мед Дж Ауст 2002; 177: 502–6. [PubMed] [Google Scholar] 13. Хиггинс Т.Л., МакГи В.Т., Стейнгруб Дж.С., Рапопорт Дж., Лемешоу С., Терес Д.Ранние индикаторы длительного пребывания в отделении интенсивной терапии: влияние тяжести заболевания, штатного расписания врачей и продолжительность пребывания в отделении дореанимации. Крит Уход Мед 2003; 31:45–51. doi:10.1097/00003246-200301000-00007 [PubMed] [Google Scholar]14. Тодд С.Р., МакНалли М.М., Холкомб Д.Б., Козар Р.А., Као Л.С., Гонсалес Э.А., Коканур К.С., Веркруйсс Г.А., Лигас М.Х., Брассо Б.К. и соавт. . Многопрофильный клинический путь снижает инфекционную заболеваемость и смертность, связанные с переломами ребер, у пациентов с травмами высокого риска.Ам Джей Сург 2006; 192:806–11. doi:10.1016/j.amjsurg.2006.08.048 [PubMed] [Google Scholar]15. Гонсалес К.В., Гнейм М.Х., Канг Ф., Юпитер Д.К., Дэвис М.Л., Регнер Д.Л. Пилотная прогностическая модель для одного учреждения для руководства лечением переломов ребер у пожилых пациентов. J Травма неотложной помощи Surg 2015;78:970–5. doi:10.1097/TA.0000000000000619 [PubMed] [Google Scholar]19. Диллон Т.С., Галанте Дж.М., Сальседо Э.С., Аттер Г.Х. Характеристики травм грудной клетки, которые предсказывают легочные симптомы после выздоровления: вторичный анализ данных рандомизированного исследования.J Травма неотложной помощи Surg 2015;79:179–87. doi:10.1097/TA.0000000000000718 [PubMed] [Google Scholar]20. Мохта М., Верма П., Саксена А.К., Сетхи А.К., Тьяги А., Гиротра Г. Проспективное рандомизированное сравнение непрерывной торакальной эпидуральной и торакальной паравертебральной инфузии у пациентов с односторонними множественными переломами ребер — пилотное исследование. J Травма 2009;66:1096–101. doi:10.1097/TA.0b013e318166d76d [PubMed] [Google Scholar]21. Саймон Б.Дж., Кушман Дж., Баррако Р., Лейн В., Лучетт Ф.А., Миглиетта М., Роккафорте Д.Дж., Спектор Р.Рабочая группа EAST по руководству практикой управления. Рекомендации по обезболиванию при тупой травме грудной клетки. J Травма 2005; 59: 1256–67. doi:10.1097/01.ta.0000178063.77946.f5 [PubMed] [Google Scholar]22. Galvagno SM, Smith CE, Varon AJ, Hasenboehler EA, Sultan S, Shaefer G, To KB, Fox AD, Alley DE, Ditillo M, et al. . Лечение боли при тупой травме грудной клетки: руководство по совместной практике Восточной ассоциации хирургии травм и общества анестезиологов-травматологов. J Травма неотложной помощи Surg 2016; 81: 936–51.doi:10.1097/TA.0000000000001209 [PubMed] [Google Scholar]23. Мурата Х., Салвиз Э.А., Чен С., Вандепитт С., Хаджич А. Клинический случай: непрерывная торакальная паравертебральная блокада под ультразвуковым контролем для амбулаторного лечения острой боли при многоуровневых односторонних переломах ребер. Анест Анальг 2013; 116: 255–7. doi:10.1213/ANE.0b013e31826f5e25 [PubMed] [Google Scholar]

Перелом ребра | Лютеранский медицинский центр

Когда вы ломаете ребро, оно меняет вашу жизнь, пока оно заживает. Хотя переломы ребер обычно заживают сами по себе в течение нескольких недель, мы здесь, если вам нужна дополнительная помощь.Мы хотим, чтобы вы вернулись к своим повседневным занятиям, таким как прогулки, и чтобы каждый момент был важен.

Узнайте о причинах переломов ребер, симптомах и вариантах лечения.

Что такое перелом ребра

«Перелом» — это еще одно слово, обозначающее сломанную или треснувшую кость. В зависимости от того, что вызвало травму, у вас могут быть сломаны одно или несколько ребер. Они могут возникать на одной или обеих сторонах груди.

Травмы, достаточно серьезные, чтобы сломать ребра, также могут привести к повреждению органов грудной клетки или живота.Эти органы могут включать легкие, печень или селезенку.

Некоторые переломы ребер, называемые «стрессовыми переломами», не возникают после травмы. Вместо этого вы получаете их, когда у вас сильный кашель или повторяющиеся движения, например, размахивание клюшкой для гольфа.

Симптомы перелома ребра

Перелом ребра может вызвать:

  • Боль от легкой до сильной в области повреждения. Наиболее распространенным симптомом перелома ребра является боль. У некоторых людей также есть синяки на поврежденной области.
  • Боль при дыхании или кашле
  • Чувство одышки или неспособность отдышаться
  • Стрессовый перелом также вызывает боль, но боль обычно начинается медленно и со временем усиливается.

Переломы ребер могут вызвать другие серьезные повреждения внутренних органов (легких, печени, селезенки). Вы должны немедленно обратиться за медицинской помощью, если у вас есть какие-либо из этих симптомов:

  • Боль от умеренной до сильной
  • Затрудненное дыхание или чувство нехватки воздуха
  • Гоночный пульс
  • Чувство головокружения или предобморочное состояние
  • Боль в животе
  • Обследование на предмет перелома ребра

Ваш врач или медсестра спросят о ваших симптомах и проведут осмотр.Он или она может заказать рентген грудной клетки. Иногда переломы ребер не видны на рентгеновском снимке, поэтому вам потребуются другие методы визуализации. Часто тест визуализации представляет собой компьютерную томографию, которая ищет другие травмы или более тонкие переломы ребер.

Лечение переломов ребер

Лечение зависит от количества сломанных ребер и других травм. Ваш врач также примет во внимание ваше здоровье и любые другие медицинские условия. Людям с двумя или более сломанными ребрами часто требуется лечение в условиях стационара.

Больничное лечение

Вы должны принимать адекватные обезболивающие, чтобы чувствовать себя максимально комфортно. Это очень важно для профилактики пневмонии. Поскольку ребра помогают вам расширять грудную клетку, чтобы дышать, во время перерыва дышать или кашлять очень больно. Неполное раздувание легких приводит к коллапсу дальних концов легких. Это делает вас более восприимчивыми к развитию пневмонии.

Многие люди с переломами ребер также имеют кровоподтеки на внутренней стороне легкого.Это также подвергает вас еще большему риску развития пневмонии, поскольку повреждается само легкое.

Очень важно принимать обезболивающие в соответствии с рекомендациями врача. Уровень боли должен быть достаточно низким, чтобы вы могли кашлять. Хорошее обезболивание имеет решающее значение для вашего выздоровления и предотвращения пневмонии.

Ваш врач также порекомендует лечение, которое поможет предотвратить закупорку мелких дыхательных путей. Это лечение, называемое «стимулирующей спирометрией», включает в себя глубокое дыхание в ручное устройство много раз в день.Вы встретитесь с респираторным терапевтом, который поможет вам с этими упражнениями.

Также очень важно оставаться активным. Активность, такая как ходьба, хотя и болезненная, очень важна для поддержания хорошей функции легких. Он также работает для предотвращения пневмонии. После того, как вы вернетесь домой из больницы, вы должны ходить вокруг дома несколько раз в день. Увеличивайте свою активность, насколько можете терпеть.

Домашнее лечение

Большую часть времени вам придется лечить перелом ребра дома. Кость или хрящ обычно заживает примерно через четыре недели.Контроль боли с помощью обезболивающих препаратов является ключевым моментом, чтобы вы правильно дышали и кашляли. Наиболее частым осложнением перелома ребра является пневмония.

Для снятия боли ваш врач может использовать:

  • Сильные обезболивающие, такие как наркотики (Percocet, Vicodin, Norco и т. д.)
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен (Advil®, Motrin®) или напроксен (Aleve®, Naprosyn®)

Лечение стрессового перелома включает отказ от деятельности, которая вызвала стрессовый перелом, в течение 4–6 недель.Затем вы можете медленно возобновить эту деятельность.

Восстановление после переломов ребер

Переломы ребер могут заживать от нескольких недель до месяцев, в зависимости от того, насколько легким или серьезным является перелом. Как правило, любая сломанная кость срастается в течение 6-8 недель. Сильнейшая боль обычно бывает в первые 1-2 недели, после чего постепенно уменьшается.

Время заживления также зависит от человека. Здоровые дети обычно выздоравливают быстро. Пожилым людям или взрослым с другими медицинскими проблемами, такими как остеопороз, может потребоваться больше времени.

Во время заживления перелома важно следовать всем указаниям врача. Он или она порекомендует вам придерживаться здоровой диеты, включающей кальций, витамин D и белок. Он или она также порекомендует вам:

  • Избегайте определенных действий, которые усиливают боль
  • Избегайте курения. Перелом может заживать дольше, если вы курите

Когда мне следует позвонить своему врачу или медсестре?

После лечения ваш врач или медсестра скажут вам, когда звонить ему или ей.В общем, звоните ему или ей, если:

  • у тебя жар
  • у вас проблемы с дыханием
  • у вас усиливается кашель
  • у вас сильная боль, которую не контролируют рекомендуемые обезболивающие
  • ваша кожа выглядит более бледной, чем обычно, или вы чувствуете себя очень слабым

Следите за изменениями в своем здоровье и звоните своему поставщику медицинских услуг, если у вас возникли проблемы.

Каковы первоначальные цели неотложной помощи при переломах ребер?

  • Касотакис Г., Хазенбёлер Э.А., Стрейб Э.В., Патель Н., Патель М.Б., Аларкон Л. и др.Оперативная фиксация переломов ребер после тупой травмы: практическое руководство Восточной ассоциации травматологической хирургии. J Хирург неотложной помощи при травмах . 2017 март 82 (3): 618-626. [Медлайн].

  • Сэмми И.А., Чата Х., Леки Ф., Буамра О., Фрагосо-Иньигес М., Саттоут А. и др. Являются ли переломы первого ребра маркером других опасных для жизни повреждений у пациентов с серьезной травмой? Когортное исследование пациентов в базе данных UK Trauma Audit and Research Network. Emerg Med J . 2017 34 апреля (4): 205-211. [Медлайн].

  • Мерфи К.Э. 4-й, Раджа А.С., Бауманн Б.М., Медак А.Дж., Лангдорф М.И., Нисидзима Д.К. и др. Диагностика переломов ребер в эпоху Panscan. Энн Эмерг Мед . 2017 27 мая. [Медлайн].

  • Йонезава Н., Накаяма Ю., Такей Т., Тох М., Асано М., Имамура Т. и др. Отсроченный разрыв подключичной артерии со смертельным исходом у больного с переломом первого ребра вследствие тупой травмы. Clin Case Rep .2017 5 марта (3): 260-263. [Медлайн].

  • Ochi K, Furuya T, Ikari K, Taniguchi A, Yamanaka H, ​​Momohara S. Места, частота и причины переломов, о которых сообщают сами пациенты, у 9720 пациентов с ревматоидным артритом: крупное проспективное обсервационное когортное исследование в Японии. Арка Остеопорос . 2013. 8(1-2):130. [Медлайн].

  • Colosimo AJ, Byrne E, Heidt RS Jr, Carlonas RL, Wyatt H. Острый травматический перелом первого ребра у контактного спортсмена: клинический случай. Am J Sports Med . 2004 июль-август. 32(5):1310-2. [Медлайн].

  • Ли С.Дж., Чу С.Дж., Цай С.Х. Изолированные двусторонние переломы первого ребра. J Emerg Med . 2008 г., 21 июля. [Medline].

  • Recinos G, Inaba K, Dubose J, et al. Эпидемиология переломов грудины. Am Surg . 2009 Май. 75(5):401-4. [Медлайн].

  • Петерс М.Л., Старлинг С.П., Барнс-Эли М.Л., Хейслер К.В. Наличие кровоподтеков, связанных с переломами. Arch Pediatr Adolesc Med . 2008 г., сентябрь 162 (9): 877-81. [Медлайн].

  • Группа экспертов по педиатрической визуализации:., Wootton-Gorges SL, Soares BP, Alazraki AL, Anupindi SA, Blount JP, et al. Критерии соответствия ACR ® Подозрение на физическое насилие — ребенок. J Am Coll Radiol . 2017 май. 14 (5S): S338-S349. [Медлайн].

  • Буль ван Хенсбрук П., Малдер С., Луитсе Дж. С., ван Оойен М. Р., Гослингс Дж. К. Падения с лестницы: группы высокого риска и характеристики травм у 464 пациентов. Травма . 2009 авг. 40 (8): 884-9. [Медлайн].

  • Максвелл, Калифорния, Мион, Л.С., Дитрих, М.С. Госпитализированные пожилые люди с травмами: клиническая полезность системы оценки переломов ребер. J Медсестры травм . 2012 г. 19 июля (3): 168-74. [Медлайн].

  • Зиглер Д.В., Агарвал Н.Н. Заболеваемость и смертность от переломов ребер. J Травма . 1994, декабрь 37(6):975-9. [Медлайн].

  • Лотфипур С., Каку С.К., Вака Ф.Е., Патель С., Андерсон С.Л., Ахмед С.С.Факторы, связанные с осложнениями у пожилых людей с изолированной тупой травмой грудной клетки. West J Emerg Med . 2009 Май. 10(2):79-84. [Медлайн].

  • Розенберг Г., Брайант А.К., Дэвис К.А., Шустер К.М. Нет пограничных значений смертности при переломах ребер у детей. J Хирург неотложной помощи при травмах . 2016 март 80 (3): 427-32. [Медлайн].

  • Балджер Э.М., Арнесон М.А., Мок К.Н., Юркович Г.Дж. Переломы ребер у пожилых людей. J Травма .2000 июнь 48(6):1040-6; обсуждение 1046-7. [Медлайн].

  • Шорр Р.М., Родригес А., Индек М.С., Криттенден М.Д., Хартуниан С., Коули Р.А. Тупая травма грудной клетки у пожилых людей. J Травма . 1989 г. 29 февраля (2): 234-7. [Медлайн].

  • Wang HW, Xiang Q, Li CQ, Zhou Y. Травматические переломы позвонков с сопутствующими переломами первого ребра. Ортоп Хирург . 2013 май. 5(2):100-4. [Медлайн].

  • Ричардсон Д.Д., МакЭлвейн Р.Б., Тринкл Д.К.Перелом первого ребра: признак тяжелой травмы. Энн Сург . 1975 г., март 181 (3): 251-4. [Медлайн].

  • Логан ПМ. Есть ли связь между переломами шейного отдела позвоночника и переломами первого и второго ребер? Can Assoc Radiol J . 1999 фев. 50 (1): 41-3. [Медлайн].

  • Хассан А.Н., Баллестер Дж., Слейтер Н. Двусторонние переломы первого ребра, связанные с синдромом Горнера. Травма . 2000 май. 31(4):273-4.[Медлайн].

  • Аль-Хассани А., Афифи И., Абдельрахман Х., Эль-Меньяр А., Алмадани А., Ресикар Дж. и др. Сочетанные переломы ребер и таза как показатель солидного повреждения органов брюшной полости. Int J Surg . 2013. 11(6):483-6. [Медлайн].

  • Кристин А. Карлсон, доктор медицины, редакторы разделов Патрис Эйфф, доктор медицины, и Джон А. Маркс, доктор медицины, заместитель редактора Джонатан Грейзел, доктор медицины, и др. Переломы ребер. Своевременно. Доступно по адресу http://www.uptodate.com/ribfractures.Доступ: 3 апреля 2012 г.

  • Корис Э.Э., Хиггинс Х.В. 2-й. Стрессовые переломы первых ребер у спортсменов, занимающихся метанием. Am J Sports Med . 2005 г. 33 сентября (9): 1400-4. [Медлайн].

  • Holmes JF, Wisner DH, McGahan JP, Mower WR, Kuppermann N. Правила клинического прогнозирования для выявления взрослых с очень низким риском внутрибрюшных повреждений после тупой травмы. Энн Эмерг Мед . 2009 Октябрь 54 (4): 575-84. [Медлайн].

  • Парк С.Клинический анализ корреляции внутрибрюшных повреждений органов у больных с переломом ребер. Корейский J Thorac Cardiovasc Surg . 2012 авг. 45 (4): 246-50. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Лепорт Т., Бодри П., Потье П., Троссель Х., Лекуйер Э., Валлансьен Г. Изучение механизмов перелома ребер на основе профилей деформации ребер при боковом и прямом косом ударе. Автокатастрофа Стаппа J . 2011 ноябрь 55:199-250. [Медлайн].

  • Мерфи Дж., Найланд Дж., Лантри Дж., Робертс С.Мотоциклистские «байкерские пары»: описательный анализ ортопедических и неортопедических травм. Травма . 2009 ноябрь 40 (11): 1195-9. [Медлайн].

  • Connolly LP, Connolly SA. Стрессовые переломы ребер. Клин Нукл Мед . 2004.

  • Чан СС. Экстренное УЗИ для диагностики переломов ребер. Am J Emerg Med . 2009 27 июня (5): 617-20. [Медлайн].

  • Гриффит Дж.Ф., Райнер Т.Х., Чинг А.С., Лоу К.Л., Кокс Р.А., Метревели К.Сонография по сравнению с рентгенографией при выявлении острого перелома ребер. AJR Am J Рентгенол . 1999 г., декабрь 173 (6): 1603-9. [Медлайн].

  • Кара М., Дикмен Э., Эрдал Х.Х., Симсир И., Кара С.А. Выявление незамеченных переломов ребер с помощью УЗИ при легкой тупой травме грудной клетки. Eur J Cardiothorac Surg . 2003 24 октября (4): 608-13. [Медлайн].

  • Райнер Т.Х., Гриффит Дж.Ф., Лам Э., Лам П.К., Метревели С. Сравнение УЗИ грудной клетки, клинической проницательности и рентгенографии у пациентов с легкой травмой грудной клетки. J Травма . 2004 г. июнь 56 (6): 1211-3. [Медлайн].

  • Hurley ME, Keye GD, Hamilton S. Действительно ли ультразвук помогает в обнаружении переломов ребер? Травма . 2004 г. 35 июня (6): 562-6. [Медлайн].

  • Магу С., Ядав А., Агарвал С. Компьютерная томография при тупой травме грудной клетки. Индийский сундук J Dis Allied Sci . 2009 Апрель-июнь. 51(2):75-81. [Медлайн].

  • Ерухимов И., Гершкович Ю., Уизер И., Кессель Б., Айяд М., Гатот И. и др.Когда следует рассмотреть возможность проведения компьютерной томографии брюшной полости у пациентов с переломами нижних ребер? J Emerg Med . 2017 май. 52 (5): 609-614. [Медлайн].

  • Санчес Т.Р., Граспарил А.Д., Чаудхари Р., Коултер К.П., Вуттон-Горджес С.Л. Характеристики переломов ребер при жестоком обращении с детьми – роль низкодозовой компьютерной томографии грудной клетки. Детская неотложная помощь . 2016 12 января. [Medline].

  • Ингаллс Н.К., Хортон З.А., Беттендорф М., Фрай И., Родригес К.Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с использованием пластыря с 5% лидокаином при травматических переломах ребер. J Am Coll Surg . 2010 фев. 210(2):205-9. [Медлайн].

  • Пасха А. Ведение пациентов с множественными переломами ребер. Am J Crit Care . 2001.

  • Малекпур М., Хашми А., Дав Дж., Торрес Д., Уайлд Дж. Выбор анальгетика при лечении переломов ребер: паравертебральная блокада или эпидуральная анальгезия?. Анест аналг .2017 июнь 124 (6): 1906-1911. [Медлайн].

  • Shields JF, Emond M, Guimont C, Pigeon D. Острые незначительные травмы грудной клетки: оценка практики и последующее наблюдение в отделении неотложной помощи. Can Fam Врач . 2010 март 56(3):e117-24. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Misthos P, Kakaris S, Sepsas E, Athanassiadi K, Scottis I. Проспективный анализ скрытого пневмоторакса, отсроченного пневмоторакса и отсроченного гемоторакса после незначительной тупой травмы грудной клетки. Eur J Cardiothorac Surg . 2004 май. 25(5):859-64. [Медлайн].

  • Бансидхар Б.Дж., Лагарес-Гарсия Х.А., Миллер С.Л. Клинические переломы ребер: являются ли последующие рентгенограммы грудной клетки пустой тратой ресурсов? Am Surg . 2002.

  • Кармакар М.К., Хо А.М. Лечение острой боли у пациентов с множественными переломами ребер. J Травма . 2003 март 54(3):615-25. [Медлайн].

  • Мохта М., Верма П., Саксена А.К., Сети А.К., Тьяги А., Гиротра Г.Проспективное рандомизированное сравнение непрерывной торакальной эпидуральной и торакальной паравертебральной инфузии у пациентов с односторонними множественными переломами ребер — пилотное исследование. Журнал травм . 2009.

  • Хван Э.Г., Ли Ю. Эффективность блокады межреберных нервов для лечения боли у пациентов с переломами ребер. J Exerc Rehabil . 2014 10 августа (4): 241-4. [Медлайн].

  • Carrier FM, Turgeon AF, Nicole PC и др. Эффект эпидуральной анальгезии у пациентов с травматическими переломами ребер: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Кан Джей Анест . 2009 март 56(3):230-42. [Медлайн].

  • Short K, Scheeres D, Mlakar J, Dean R. Оценка внутриплевральной анальгезии при лечении тупой травматической боли в грудной клетке: клиническое испытание. Ам Хирургия . 1996.

  • [Руководство] Brasel KJ, Guse CE, Layde P, Weigelt JA. Переломы ребер: связь с пневмонией и смертностью. Crit Care Med 2006 . 2006. 34(6):1642:[Полный текст].

  • Карми-Джонс Р., Холевар М., Салливан Р.Дж. и др.Остаточный гемоторакс после установки плевральной дренажной трубки коррелирует с повышенным риском эмпиемы вследствие травматического повреждения. Can Respir J . 2008.

  • Бруно В.Д., Бэтчелор Т.Дж. Поздняя травма аорты: редкое осложнение заднего перелома ребра. Энн Торак Хирург . 2009 г., январь 87 (1): 301-3. [Медлайн].

  • Carver TW, Milia DJ, Somberg C, Brasel K, Paul J. Жизнеспособность помогает прогнозировать легочные осложнения после переломов ребер. J Хирург неотложной помощи при травмах . 2015 сен. 79 (3): 413-6. [Медлайн].

  • Генри Т.С., Кирш Дж., Канне Дж.П. и др. Критерии соответствия ACR переломы ребер. Национальный информационный центр руководящих указаний. Доступно по адресу http://www.guideline.gov/content.aspx?id=48290&search=rib+fracture. 2014; Доступ: 11 мая 2016 г.

  • Carrier FM, Turgeon AF, Nicole PC, Trépanier CA, Fergusson DA, Thauvette D, et al. Эффект эпидуральной анальгезии у пациентов с травматическими переломами ребер: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Кан Джей Анест . 2009.

  • Colosimo AJ, Byrne E, Heidt RS Jr, Carlonas RL, Wyatt H. Острый травматический перелом первого ребра у контактного спортсмена: клинический случай. Am J Sports Med . 2004 июль-август. 32(5):1310-2. [Медлайн].

  • Flagel BT, Luchette FA, Reed RL, et al. Полдюжины ребер: предел смертности. Хирургия . 2005 г., октябрь 138(4):717-23; обсуждение 723-5. [Медлайн].

  • Фульда Г.Дж., Гиберсон Ф., Фагреус Л.Проспективное рандомизированное исследование распыляемого морфина по сравнению с контролируемой пациентом анальгезией морфином при лечении острой торакальной боли. J Травма . 2005 авг. 59(2):383-8; обсуждение 389-90. [Медлайн].

  • Гарсия В.Ф., Готшалл К.С., Эйхельбергер М.Р., Боуман Л.М. Переломы ребер у детей: маркер тяжелой травмы. J Травма . 1990 30 июня (6): 695-700. [Медлайн].

  • Hurley ME, Keye GD, Hamilton S. Действительно ли ультразвук помогает в обнаружении переломов ребер? Травма . 2004 г. 35 июня (6): 562-6. [Медлайн].

  • Ли Р.Б., Басс С.М., Моррис Дж.А. мл., Маккензи Э.Дж. Переломы трех и более ребер как показатель для перевода в травматологический центр уровня I: популяционное исследование. J Травма . 1990 30 июня (6): 689-94. [Медлайн].

  • Love JC, Symes SA. Понимание моделей переломов ребер: неполные переломы и переломы выпуклости. Судебно-медицинская экспертиза . 2004 г., ноябрь 49 (6): 1153-8. [Медлайн].

  • Рудди РМ.Травма и детские легкие. Pediatr Respir Rev . 2005 г. 6 марта (1): 61-7. [Медлайн].

  • Ставицки С.П., Гроссман М.Д., Хоуи Б.А., Миллер Д.Л., Рид Дж.Ф. 3-й. Переломы ребер у пожилых людей: маркер тяжести травмы. J Am Geriatr Soc . 2004 май. 52(5):805-8. [Медлайн].

  • Диагностика и лечение в отделении неотложной помощи

    Объективы CME

    После прочтения этой статьи вы сможете:

    1. Описать полезность различных клинических данных и визуализирующих исследований для диагностики переломов ребер
    2. Определить подходящее положение для пациентов с переломами ребер на основании их обращения
    3. Описать эволюционирующие алгоритмы лечения переломов ребер как у стационарных, так и у амбулаторных больных.

    Информация о CME

    Дата первоначального выпуска: 1 ноября 2021 г. Дата последней проверки: 10 октября 2021 г. Дата прекращения действия: 1 ноября 2024 г.

    Аккредитация : EB Medicine аккредитована Советом по аккредитации непрерывного медицинского образования (ACCME) для обеспечения непрерывного медицинского образования для врачей. Эта деятельность была запланирована и осуществлена ​​в соответствии с требованиями аккредитации и политиками ACCME.

    Обозначение кредита: EB Medicine назначает этому прочному материалу максимум 4  кредитов категории 1 AMA PRA ™. Врачи должны претендовать только на кредит, соизмеримый со степенью их участия в деятельности.

    Аккредитация ACEP: Практика неотложной медицинской помощи одобрена Американским колледжем врачей неотложной помощи на 48 часов кредита ACEP категории I за годовую подписку.

    Аккредитация AAFP: AAFP рассмотрела практику неотложной медицинской помощи и сочла ее приемлемой для кредита AAFP.Срок согласования с 01.07.2021 по 30.06.2022. Врачи должны претендовать только на кредит, соизмеримый со степенью их участия в деятельности.

    • 4.00 Прочные материалы, самообучение Предписанные кредиты AAFP — лечение переломов ребер в отделении неотложной помощи

    Аккредитация AOA: Практика неотложной медицинской помощи имеет право на получение 4 кредитных часов категории 2-A или 2-B за выпуск Американской остеопатической ассоциацией.

    Специальность CME:  Включенная в 4 кредита, эта деятельность CME имеет право на 4 кредита CME Trauma.

    Оценка потребности:  Необходимость проведения данного образовательного мероприятия определена путем опроса медицинских работников, в том числе редакции данного издания; обзор данных о заболеваемости и смертности от CDC, AHA, NCHS и ACEP; и оценка предыдущей деятельности для врачей скорой помощи.

    Целевая аудитория: Этот прочный материал предназначен для врачей скорой помощи, фельдшеров, практикующих медсестер и жителей.

    Цели:  По завершении этого задания вы должны быть в состоянии: (1) продемонстрировать принятие медицинских решений на основе самых убедительных клинических данных; (2) рентабельно диагностировать и лечить наиболее критические проявления; и (3) описать наиболее распространенные судебно-медицинские ловушки по каждой рассматриваемой теме.

    Обсуждение исследовательской информации:  В рамках журнала преподаватели могут представлять исследовательскую информацию о фармацевтических продуктах, не одобренных Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов.Информация, представленная в рамках этой деятельности, предназначена исключительно для непрерывного медицинского образования и не предназначена для пропаганды использования любого фармацевтического продукта не по прямому назначению.

    Раскрытие информации преподавателями:  Политика EB Medicine заключается в обеспечении объективности, сбалансированности, независимости, прозрачности и научной строгости во всех образовательных мероприятиях, спонсируемых CME. Ожидается, что все преподаватели, участвующие в планировании или реализации спонсируемой деятельности, сообщат аудитории о любых соответствующих финансовых отношениях и помогут в разрешении любого конфликта интересов, который может возникнуть в результате этих отношений.В соответствии со всеми основами, стандартами и рекомендациями ACCME всем преподавателям этого мероприятия CME было предложено заполнить полное заявление о раскрытии информации. Полученная информация выглядит следующим образом: Д-р Махер, Д-р Брайант, Д-р Клэр, Д-р Ягода, Д-р Мишлер, Д-р Тоскано и связанные с ними стороны не сообщают о значительных финансовых интересах или других отношениях с производителем (производителями) любые коммерческие продукты, обсуждаемые в этой образовательной презентации.

    Коммерческая поддержка: Этот выпуск Emergency Medicine Practice не получил никакой коммерческой поддержки.

    Заработок:  Зайдите в Интернет на www.

    Перелом ребер симптомы неотложная помощь: Перелом ребер — Лечение в многопрофильной семейной клинике «К медицина»

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *