Паратонзиллит, абсцессы (осложнения ангин) — Лор-РО
Ведущие специалисты в области отоларингологии:
Волков Александр Григорьевич
Волков Александр Григорьевич, Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой оториноларингологии Ростовского государственного медицинского университета, Заслуженный врач РФ, I Действительный член Российской Академии Естествознания, Член Европейского общества ринологов.
Прочитать о докторе подробнее
Запись на консультацию к специалисту
Бойко Наталья Владимировна
Бойко Наталья Владимировна, Профессор, Доктор медицинских наук.
Прочитать о докторе подробнее
Запись на консультацию к специалисту
Золотова Татьяна Викторовна
Золотова Татьяна Викторовна, профессор кафедры оториноларингологии Ростовского государственного медицинского университета, Доктор медицинских наук, Член-корреспондент РАЕ, Лучший изобретатель Дона (2003г.), Награждена: медалью В. Вернадского (2006г), Медалью А. Нобеля за заслуги в развитии изобретательства (2007г.).
Прочитать о докторе подробнее…
Запись на консультацию к специалисту
Карюк Юрий Алексеевич
Карюк Юрий Алексеевич — врач отоларинголог (ЛОР) высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук
Прочитать о докторе подробнее…
Запись на консультацию к специалисту
Редактор страницы: Кутенко Владимир Сергеевич
Стагниева Ирина Вениаминовна
Лекция № 11. Тема: Осложнения ангин (паратонзиллит).
Лектор: Стагниева Ирина Вениаминовна, Кандидат медицинских наук, врач — лор высшей категории, ассистент кафедры болезней уха горла и носа.
Паратонзиллит (паратонзиллярный абсцесс)
Паратонзиллярное пространство в норме не существует. Оно образуется при снижении защитной функции гистогенетического барьера миндалины — инфекционные агенты (чаще всего это S.aureus, S,saprophyticus, Bacteroideus spp.) протекают в паратонзиллярную клетчатку и вызывают воспаление.
Границы паратонзиллярного пространства:
- Передняя небная дужка
- Задняя небная дужка
- Капсула небной миндалины
- Мышцы глотки.
Стадии развития паратонзиллита:
- Отечно-инфильтративная стадия,
- Флегмонозная стадия,
- Абсцедирующая стадия.
Клиническая картина паратонзиллярного абсцесса:
- Симптомы интоксикации: головная боль, усталость, сниженные когнитивные способности,
- Боль — выраженные болевой синдром с одной стороны. Больные отказываются от глотания, сплевывают слюну. Чтобы уменьшить натяжение мышцы шеи и боль — наклоняют голову в сторону поражения. Возможен тризм жевательной мускулатуры — больной не может открывать рот (является охранительным симптомом),
- При осмотре выявляется асимметрия зева — передняя небная дужка на стороне поражения отекает, небную миндалину не видно.
Классификация паратонзиллярных абсцессов по локализации:
- Передне-верхний паратонзиллит: классическая локализация, симптоматика максимально выражена. При осмотре обнаруживают миндалину, смещенную книзу и кзади, она может быть прикрыта отечной передней небной дужкой.
- Задний паратонзиллит: при осмотре обнаруживается отечно-инфильтративная задняя небная дужка, могут быть затронуты язычок и черпаловидный хрящ.
- Нижний паратонзиллит: редкая локализация. На воспаление реагирует язык — из-за отечности и боли больной не может его высунуть. Боль со стороны поражения, часто иррадиирует в ухо, очень болезненна граница между миндалиной и корнем языка.
Лечение паратонзиллярного абсцесса.
Выбор способа лечения паратонзиллярного абсцесса зависит от стадии заболевания.
В 1 стадию (отечно-инфильтративную) — консервативная терапия:
- Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра,
- Дезинтоксикационная терапия,
- Противовоспалительная терапия.
Место вскрытия паратонзиллярного абсцесса
Во 2-3 стадии (флегмонозную и абсцедирующую) — хирургическое лечение:
- производят вскрытие абсцесса в типичном месте (пересечение линий — а) горизонтальной, идущей через основание язычка, б) вертикальной, идущей от последнего коренного зуба со стороны поражения). Важно: вскрытие производится только вертикальным абсцессом, т.к. имеется риск повредить сосудисто-нервный пучок шеи.
- Дренируют абсцесс инструментом (имеется риск аспирации резинового дренажа).
- Содержимое абсцесса направляется на бак.посев для последующей корректировки антибиотикотерапии.
Если данное лечение неэффективно — производят абсцестонзилэктомию.
Вы можете записаться на прием к специалисту по телефону 8-863-322-03-16 или воспользоваться электронной записью на консультацию.
Редактор страницы — Кутенко Владимир
Статьи на тему:
- Синусит, гайморит, этмоидит, фронтит, сфеноидит (Воспаление придаточных пазух носа)
- Острый и хронический отит
- Боль при ЛОР-заболеваниях
- Отоларингология
lor-ro.ru
5). Парафарингеальное клетчаточное пространство
Данное пространство представлено клетчаткой, окружающей глотку сзади и с боков. Состоит из двух отделов: бокового (собственно парафарингеального) и заднего ( ретрофарингеального ), отграничиваемых плотным предпозвоночно-глоточным апоневрозом. Границами бокового пространства являются следующие анатомические образования: снутри — боковая поверхность глотки с небной миндалиной и предпозвоночно-
глоточный апоневроз, сзади – поперечными отростками шейных позвонков и предпозвоночной фасцией, снаружи – внутренней крыловидной мышцей и внутренней поверхностью околоушной слюнной железы с глоточным отростком. Собственно парафарингеальное пространство подразделяется на две части: переднюю и заднюю, которые отделяются друг от друга шиловидным отростком с мышечным «анатомическим» букетом (шилоподъязычная, шилоглоточная и шилоязычная мышцы) и шило-глоточным апоневрозом. В передней части располагаются ветви восходящей небной артерии и вены. В задней части — внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, языкоглоточный, блуждающий, добавочный, подъязычный нервы и симпатический ствол.
Гнойная инфекция проникает в переднюю часть этого клетчаточного пространства в результате поражения небной миндалины (паратонзиллярный абсцесс) или при гнойных паротитах вдоль глоточного отростка. При расплавлении шилоглоточного апоневроза гной может проникнуть в заднюю часть пространства и привести к некрозу стенки внутренней сонной артерии или развитию септического тромбоза внутренней яремной вены. Далее этот процесс может распространиться вверх по ходу сосудов в полость черепа или вниз через клетчатку внутреннего сосудистонервного пучка шеи в переднее средостение. Также возможно перемещение гнойной инфекции вниз по шилоязычной мышце в клетчатку дна ротовой полости. Заглоточное клетчаточное пространство спереди ограничено задней поверхностью глотки с фасцией, сзади — предпозвоночной фасцией и мышцами, снаружи – предпозвоно-чноглоточным апоневрозом. По срединной линии пространство делится перегородкой на правую и левую части. При развитии инфекции гной может перемещаться вверх до основания черепа или вниз через позадиорганное клетчаточное пространство шеи в заднее средостение.
6). Клетчаточное пространство дна ротовой полости
Данное клетчаточное пространство располагается вокруг подъязычных слюнных желез и имеет следующие границы: спереди и с боков — внутренняя поверхность нижней челюсти, внутри — подбородочно-подъязычная и подбородочно-язычная мышцы, сверху — слизистая дна ротовой полости, снизу — челюстно-подъязычная мыш-ца. Содержит в себе подъязычную слюнную железу, по внутренней стороне которой вдоль нижней поверхности языка проходит сосудисто-нервный пучок: язычная вена, язычный нерв, глубокая артерия языка. Сзади примыкает подъязычный нерв. В это клетчаточное пространство направляется проток подчелюстной слюнной железы, проходя между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами. При поражении
гнойным процессом направление затеков может быть следующим:
а) В клетчатку подчелюстного треугольника по ходу протока подчелюстной слюнной железы.
б) В боковое парафарингеальное клетчаточное пространство вдоль шилоподъязычной мышцы.
studfiles.net
Паратонзиллярный, заглоточный и боковой окологлоточный абсцессы Паратонзиллярный абсцесс (паратонзиллит)
Паратонзиллит — характеризуется появлением воспаления в паратонзиллярной клетчатке в результате проникновения вирулентной инфекции из области небной миндалины или зубочелюстной системы. Кроме того, возможен гематогенный путь заноса инфекции в околоминдаликовую клетчатку.
Особенности строения небных миндалин, а именно глубоко пронизывающие миндалину лакуны, способствуют развитию хронического воспаления в миндалинах. В области верхнего полюса миндалины отмечаются более глубокие и извитые лакуны, а также более тонкая капсула и более развитая паратонзиллярная клетчатка, поэтому верхние паратонзиллярные абсцессы встречаются наиболее часто. Частые обострения хронического тонзиллита сопровождаются процессами рубцевания, в частности, в области устья крипт, небных дужек, где образуются сращения их с миндалиной. Этот процесс затрудняет дренаж крипт, что приводит к активности инфекции и распространению ее через капсулу миндалины.
По локализации воспаления в клетчатке различают верхний, задний, нижний, боковой паратонзиллит. Верхний локализуется в отделе между капсулой миндалины и верхней частью передней небной дужки, задний— между миндалиной и задней дужкой, нижний — между нижним полюсом миндалины и боковой стенкой глотки, боковая — между средней частью миндалины и боковой стенкой глотки.
Выделяют 3 патоморфологические формы паратонзиллита: отечную, инфильтративную и абсцедирующую, которые являются стадиями одного процесса.
Клиническая картина. Жалобы — боль в горле (как правило, с одной стороны), усиливающаяся при глотании, слабость, головные боли, боли в ухе на стороне абсцесса, затруднение открывания рта, подъем температуры тела. В анамнезе — указание на обострение хронического тонзиллита за несколько дней до паратонзиллита. Определяется гнусавость, тризм жевательной мускулатуры, обильная саливация. В результате воспаления мышц глотки и частично мышц шеи, а также шейного лимфаденита, больной держит голову набок и поворачивает ее при необходимости вместе со всем телом.
Фарингоскопическая картина. В связи с тризмом жевательной мускулатуры осмотр глотки может быть затруднен. При передневерхнем паратонзиллите отмечается смещение верхнего полюса миндалины вместе с небными дужками и мягким небом к средней линии, определяется резко выраженная гиперемия миндалины, слизистой неба. Под слизистой оболочкой может просвечивать скопление гноя желтого цвета. Язык обложен налетом.
Задний паратонзиллит, локализуясь в клетчатке между задней дужкой и миндалиной, может распространиться на дужку и боковую стенку глотки, где отмечается припухлость, гиперемия. Небная миндалина и передняя дужка могут быть мало изменены, мягкое небо обычно отечно и инфильтрировано. Возможно распространение отека на верхний отдел гортани, что сопровождается ее стенозом. При этой локализации абсцесса тризм меньше выражен, течение заболевания более длительное.
Нижний паратонзиллит имеет менее яркие фарингоскопические признаки. Имеются лишь отек и инфильтрация нижней части передней дужки, однако субъективные проявления болезни при этой локализации значительны. При непрямой ларингоскопии наблюдается припухлость нижнего полюса миндалины, процесс обычно распространяется и на прилежащую часть корня языка, иногда бывает отек язычной поверхности надгортанника.
Наружный, или боковой, паратонзиллит встречается реже, однако его относят к наиболее тяжелым в связи с малоблагоприятными условиями для спонтанного вскрытия. При этой локализации выражены отечность и инфильтрация мягких тканей шеи на стороне поражения, кривошея, тризм. Со стороны глотки воспалительные изменения бывают меньше. Отмечаются умеренное выбухание всей миндалины и отечность окружающих ее тканей.
Самопроизвольное вскрытие абсцессов встречается редко. Из-за глубокого залегания и сообщения с другими клетчаточными пространствами лица и шеи процесс может распространения в парафарингеальное пространство вплоть до развития флегмоны шеи и грудного медиастинита.
Диагностика. Из-за наличия патогномоничной симптоматики паратонзиллит распознается достаточно легко по следующим признакам:
— острое начало заболевания (обычно после очередного обострения хронического тонзиллита),
— как правило, односторонняя локализация процесса,
— резкая боль в горле, усиливающаяся при глотании,
— вынужденное положение головы, часто с наклоном в больную сторону,
— тризм, гнусавость неприятный запах изо рта.
Для более точного определения локализации абсцесса возможна диагностическая пункция паратонзиллярного пространства.
Дифференциальная диагностика проводится с дифтерией и скарлатиной, при которых может развиться припухлость, похожая на паратонзиллит. Однако при дифтерии, как правило, бывают налеты и отсутствует тризм, а в мазке обнаруживаются бациллы Леффлера. Для скарлатины характерны сыпь и определенные эпидемиологические данные. Дифференцирование от рожи глотки осуществляют на основании характерной для рожи диффузной гиперемии и отечности с блестящим фоном слизистой оболочки, а при буллезной форме рожи чаще на мягком небе обнаруживают пузырьки; это заболевание протекает без тризма.
Лечение. Режим постельный, обычно госпитальный. Рекомендуется диета (жидкая теплая пища и обильное питье), Во всех стадиях паратонзиллита показано антибактериальное лечение. При созревании абсцесса целесообразно вскрыть гнойник. Вскрытие паратонзиллита в фазе инфильтрации также следует признать целесообразным, поскольку обрываются нарастание воспаления и переход его в гнойную форму. Разрез производят после местного обезболивания смазыванием или пульверизацией глотки раствором 10 % лидокаина на участке наибольшего выпячивания воспалительного инфильтрата. Если такого ориентира нет, то в участке перекреста двух линий: горизонтальной, идущей по нижнему краю мягкого неба здоровой стороны через основание язычка, и вертикальной, которая проходит вверх от нижнего конца передней дужки больной сторон. Манипуляции в этом участке менее опасены с точки зрения ранения крупных кровеносных сосудов. Разрез скальпелем делают в сагиттальном направлении на глубину 1,5—2 см и длиной 2—3 см. Целесообразно ввести через разрез в его полость глоточные щипцы и расширить отверстие, одновременно разорвав возможные перемычки в полости абсцесса. При заднем паратонзиллите разрез делают позади небной миндалины в месте наибольшего выпячивания; глубина разреза 0,5—1 см. При нижней локализации абсцесса разрез производят в нижней части передней дужки на глубину 0,5—1 см.
Абсцесс наружной локализации (латеральный) вскрывать трудно, а самопроизвольного прорыва здесь чаще не наступает, поэтому показана абсцесстонзиллэктомия.
studfiles.net
Способ интраоперационной диафаноскопии паратонзиллярного пространства
Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для интраоперационной диафаноскопии паратонзиллярного пространства. Осуществляют паратонзиллярно введение 0,9% раствора хлорида натрия объемом 5-10 мл или раствора местного анестетика в таком же объеме. В условиях отсутствия искусственного освещения в инфильтрированную ткань погружают торец кремниевого световода с включенным красным пилотом гольмиевого (Ho : YAG) лазера. При выявлении на фоне мягких тканей паратонзиллярного пространства контрастирующих тонзиллярных сосудов темно-красного цвета проводят лазерную коагуляцию этой области гольмиевым лазером перед выполнением двусторонней тонзилэктомии. Способ позволяет снизить риск интра- и послеоперационных осложнений за счет интраоперационной визуализации сосудов небных миндалин и паратонзиллярного пространства с использованием излучения гольмиевого лазера. 2 пр.
Изобретение относится к области медицины, а именно оториноларингологии, и может быть использовано для интраоперационной диагностики и в качестве одного из этапов хирургического лечения пациентов с хроническим тонзиллитом.
Хронический тонзиллит является наиболее часто встречающейся патологией в практике врача-оториноларинголога. По статистике взрослое население страдает от данного заболевания в 5-10% случаев, детское — в 12-15%, а у детей с ослабленным иммунитетом хронический тонзиллит развивается в 40% и более случаев (В.Т. Пальчун, Л.А. Лучихин, А.И. Крюков. Оториноларингология, учебник для ВУЗов, 2012 г.).
При развитии токсико-аллергических явлений и появлении признаков общей интоксикации организма с вовлечением в процесс сопряженных органов и систем, а также при отсутствии эффекта от консервативных методов лечения пациентам показано хирургическое лечение в объеме двусторонней тонзиллэктомии, то есть радикальное удаление очага хронической инфекции из полости ротоглотки (Национальное руководство по оториноларингологии под ред. В.Т. Пальчуна, 2008 г.).
Одним из самых частых и грозных интра- и послеоперационных осложнений является кровотечение из миндаликовой ниши. Кровотечения в зависимости от источника могут быть как сосудистыми, то есть локальными с явным источником геморрагии, так и паренхиматозными — из мягких тканей тонзиллярной ниши, по характеру — артериальными и венозными, явного или скрытого характера (Руководство по неотложной помощи при заболеваниях уха и верхних дыхательных путей под редакцией проф. А.И. Крюкова, 2013 г.).
Знания топографо-анатомических особенностей расположения тонзиллярных сосудов по отношению к капсуле небных миндалин, а так же мануальные навыки хирурга и применение современных технологий во многом предопределяют благоприятный исход хирургического вмешательства и отдаленные его последствия. Однако индивидуальные особенности каждого пациента, аномалии развития и строения сосудов шеи, а так же длительность и особенности течения хронического тонзиллита у больных (в особенности при наличии паратонзиллярных абсцессов в анамнезе) не гарантируют врачу абсолютно благополучного течения хода операции и послеоперационного периода. Наиболее опасными зонами при тонзиллэктомии и, соответственно, частыми источниками кровотечений являются верхний угол миндаликовой ниши, где очень близко проходят ветви нисходящей небной артерии. Необходимо помнить про среднюю треть небной миндалины, где близко располагаются ветви восходящей небной артерии и нередко проходят крупные миндаликовые артерии, отходящие непосредственно от наружной сонной артерии. Наиболее частым источником кровотечения является область нижнего полюса небной миндалины, к которому близко прилежат язычная и верхнечелюстная артерии, являющиеся наиболее крупными ветвями наружной сонной артерии, от них отходит большое количество ветвей, кровоснабжающих небные миндалины (Б.С. Преображенский. Хронический тонзиллит и его связь с другими заболеваниями, 1954 г.).
Несмотря на знания и умения хирурга, сложность заключается в том, что необходимость остановки интраоперационных кровотечений из миндаликовых ниш всегда носит фактический характер, усложняя и увеличивая объем и время проведения хирургического вмешательства, что приводит, в свою очередь, к негативным последствиям, особенно при проведении операций под эндотрахеальным наркозом.
Выявить прохождение крупных магистральных сосудов может метод диафаноскопии. Диафаноскопия — это метод просвечивания полостей при помощи световой электрической лампочки, предложенный впервые Герингом (Hering; 1889). Устанавливает пропускную способность здоровой и больной ткани для лучей света, причем имеется в виду, что полости со здоровыми стенками, содержащие в себе воздух, пропускают больше света, чем полости, наполненные патологическими продуктами.
Наиболее часто метод диафаноскопии «белым светом» используют в урологии и андрологии при диагностике гидроцеле (водянки яичка). Данная методика заключается в следующем: источник «белого света» подносят к мошонке и оценивают количество и характер выпота между оболочками яичка, что дает возможность врачу определиться с тактикой дальнейшего лечения. Метод заменяет ультразвуковое исследование мошонки, которое позволяет оценить не только характер патологического процесса, но и с точностью до десятых долей измерить объем жидкости или размер образования.
Диафаноскопию также используют в оториноларингологии для диагностики патологических процессов и визуализации объемных образований лобной и верхнечелюстных пазух через передние их стенки (Оториноларингология: национальное руководство. Под ред. В.Т. Пальчуна. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 960 с.). Однако ввиду малой информативности (невозможно адекватно оценить объем патологического процесса, его характер и стадию), данный способ быстро изжил себя и ему на смену пришли рентгенологические методы диагностики патологии околоносовых пазух.
Методов, описывающих интраоперационную диафаноскопию паратонзиллярного пространства, в литературе не описано.
В тоже время известны методики профилактики послеоперационных кровотечений из миндаликовой ниши. Так, например, известен хирургический метод, заключающийся в прошивании небных дужек и дна тонзиллярной ниши W-образными узловыми швами (Фуки Е.М. Патент 2546094 С1 от 11.12.2013 г., ФГБУ НКЦО ФМБА России). Однако, этот метод профилактики послеоперационных осложнений является достаточно трудоемким в исполнении (особенно при проведении тонзиллэктомии под местной анестезией или при выраженном кровотечении из тонзиллярной ниши), травматичным для мягких тканей глотки, что может в отдаленном послеоперационном периоде вызывать грубые рубцовые деформации ротоглотки, также при выраженном кровотечении из тонзиллярной ниши ввиду неадекватного и неполноценного гемостаза возможно появление гематомы этой области с образованием полости.
Известен также способ лазирования миндаликового ложа после инструментальной тонзиллэктомии (Блоцкий А.А., Антипенко В.В. Патент 2377036 С1 от 12.05.2008 г., ГОУ ВПО АГМА Росздрава, ПИО). У данной методики существует несколько недостатков, а именно: образование «струпа» в области контактного взаимодействия источника лазерного излучения с мягкими тканями ротоглотки, который при отторжении может вновь спровоцировать кровотечение из тонзиллярной области; высокий риск термотравмы подлежащих биотканей ввиду глубокого проникновения лазерного луча при контактном взаимодействии, что в свою очередь также может приводить к грубым рубцовым деформациям и развитию воспалительных процессов в тканях паратонзиллярного пространства.
Нами разработан оригинальный метод интраоперационной диафаноскопии паратонзиллярного пространства у пациентов с хроническим тонзиллитом, позволяющий интраоперационно выявить тонзиллярные сосуды при проведении хирургического вмешательства, что в свою очередь обеспечивает возможность выполнить одномоментно интраоперационный превентивный гемостаз.
Необходимость именно интраоперационного выявления тонзиллярных сосудов обусловлена необходимостью проведения профилактики одного из наиболее грозных интра- и послеоперационных осложнений — кровотечения из тонзиллярной ниши. Это становится возможным за счет выполнения превентивного гемостаза с использованием когерентного лазерного излучения гольмиевого лазера, не вызывающего термотравмы биотканей.
Решаемой нами задачей явилась разработка интраоперационной диафаноскопии паратонзиллярного пространства с использованием когерентного излучения гольмиевого (Ho : YAG) лазера и проведением одномоментного интраоперационного превентивного гемостаза у пациентов с хроническим тонзиллитом токсико-аллергической формы I и II степени (перечисленные формы являются показанием для проведения тонзиллэктомии).
Достигаемым техническим результатом является снижение риска интра- и послеоперационных осложнений (кровотечения из миндаликовой ниши).
Интраоперационная визуализация сосудов небных миндалин и паратонзиллярного пространства, позволяет хирургу заранее предвидеть возможные источники кровотечения и более щадяще выполнить дальнейшие этапы операции. Выполнение превентивного гемостаза (например, путем коагуляции выявленных тонзиллярных сосудов) в разы снижает объем кровопотери и практически полностью исключает риск развития осложнений в виде кровотечения в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
Способ осуществляется следующим образом.
Под эндотрахеальным наркозом после оротрахеальной интубации и установки роторасширителя в область тонзиллярной ниши, паратонзиллярно, вводят изотонический физиологический 0,9% раствор хлорида натрия объемом 5-10 мл или раствор местного анестетика в таком же объеме, таким образом, в этой области создавались «гидроподушка».
Затем в условиях отсутствия искусственного освещения в инфильтрированную ткань погружают торец кремниевого световода с включенным красным пилотом гольмиевого (Ho : YAG) лазера. В результате ткани паратонзиллярного пространства приобретают бледно-розовый цвет в проходящем свете, а тонзиллярные сосуды имеют темно-коричневую окраску, тем самым контрастируя на общем фоне.
При выявлении с помощью лазерной диафаноскопии в паратонзиллярном пространстве сосудов данную область подвергают воздействию Но : YAG-лазера, тем самым проводя превентивный гемостаз, во избежание интра- и послеоперационных кровотечений из миндаликовой ниши.
Далее проводят двустороннюю тонзиллэктомию с ассистенцией гольмиевым (Ho : YAG) лазером.
По предложенному нами способу обследовано и пролечено 30 больных с хроническим тонзиллитом токсико-аллергической формы I и II степени.
Больные страдали хроническим тонзиллитом от двух до десяти лет, неоднократно проходили курсы консервативной терапии, заключающейся в общей и местной противовоспалительной, антибактериальной терапии, применении местных антисептиков и проведения курсов промывания лакун небных миндалин.
Клинический пример 1.
Пациентка М., 27 лет. Поступила в оториноларингологическое отделение НИКИО с диагнозом Хронический тонзиллит, токсико-аллергическая форма I степени.
При поступлении предъявляла жалобы на дискомфорт и частые боли в горле, частые ангины 2-3 раза в год, выделение казеозных пробок из лакун небных миндалин, неприятный запах изо рта, постоянный субфебрилитет до 37,2°С, периодически возникающие боли в области локтевых и лучезапястных суставов, ощущение перебоев в работе сердца, быструю утомляемость, слабость, снижение работоспособности.
Со слов пациентки вышеуказанные жалобы беспокоят в течение длительного времени, более 3 лет. Переносит ангины 2-3 раза в год с повышением температуры до 39-40°С, появлением налетов на небных миндалинах и явлениями общей интоксикации организма. Болезненность в суставах и ощущение перебоев в работе сердца на фоне ангин усиливаются. Паратонзиллярные абсцессы в анамнезе отрицает. Лечилась консервативно: антибактериальные препараты системного действия, полоскания ротоглотки растворами антисептиков и применение местных противовоспалительных препаратов с кратковременным положительным эффектом. Пациентке проводились курсы промывания лакун небных миндалин (3 курса по 7-10 процедур) в течение последних 1,5 лет с кратковременным положительным эффектом.
При объективном осмотре: слизистая оболочка глотки бледно-розового цвета, влажная. Мягкое небо симметрично, подвижно. Небные дужки: утолщены, отечны, гиперемированы, спаяны с небными миндалинами. Небные миндалины выступают из-за предела передних небных дужек, увеличены до 1 степени. Лакуны расширены, заполнены казеозными пробками и жидким гнойным отделяемым. Слизистая оболочка задней стенки глотки бледно-розового цвета, влажная. Признаки Гизе, Зака и Преображенского положительные. Регионарные лимфоузлы (поднижнечелюстная группа) незначительно увеличены, безболезненны при пальпации, не спаяны с окружающей тканью. Кожа над ними не изменена.
Пациентке проведено хирургическое лечение: двусторонняя тонзиллэктомия с ассистенцией гольмиевым лазером. Ход операции: под эндотрахеальным наркозом после инфильтрации тканей паратонзиллярного пространства справа Sol. Lidocaini 1% — 10 мл произведено зондирование тканей торцом кремниевого световода с включенным красным пилотом гольмиевого лазера. При зондировании тканей паратонзиллярного пространства в области верхнего полюса визуализирован крупный сосуд, кровоснабжающий небную миндалину, размерами до 0,2-0,3 см в диаметре, в области нижнего полюса — сосуд до 0,2 см в диаметре. С помощью гольмиевого лазера (Е=0,6 Дж, R=6 Гц, t=3 сек) произведена коагуляция визуализированных сосудов паратонзиллярного пространства справа (превентивный гемостаз). Аналогичные манипуляции произведены в области левой небной миндалины. При лазерной диафаноскопии паратонзиллярного пространства слева в области верхнего полюса небной миндалины визуализированы два крупных сосуда, проходящих вблизи от небной миндалины, размерами до 0,3-0,4 см в диаметре. Также произведен превентивный гемостаз в области паратонзиллярного пространства слева. Далее проводили двустороннюю тонзиллэктомию с ассистенцией гольмиевым (Ho : YAG) лазером.
При объективном осмотре на следующей день после операции и при выписке область шеи не изменена, при пальпации безболезненна, слизистая оболочка глотки розового цвета, влажная, незначительно отечная, реактивные явления выражены незначительно. Небные дужки контурируются на всем протяжении. Тонзиллярные ниши свободные, покрыты тонким налетом фибрина. Патологического отделяемого и признаков кровотечения нет. Мягкое небо симметрично, подвижно. Задняя стенка глотки бледно-розового цвета, влажная.
Динамический осмотр через 7 и 14 дней после хирургического лечения: жалобы на дискомфорт в горле, область шеи не изменена, при пальпации безболезненна, слизистая оболочка глотки розового цвета, влажная. Небные дужки контурируются на всем протяжении. Тонзиллярные ниши свободные, рубцовоизменены, скудные наложения фибрина. Патологического отделяемого и признаков кровотечения нет. Мягкое небо симметрично, подвижно. Задняя стенка глотки бледно-розового цвета, влажная. Через 1 месяц после хирургического лечения жалоб активно не предъявляет. Тонзиллярные ниши рубцовоизменены, налетов нет.
Клинический пример 2.
Пациент А., 32 года. Поступил в оториноларингологическое отделение НИКИО с диагнозом Хронический тонзиллит, токсико-аллергическая форма II степени.
При поступлении предъявлял жалобы на дискомфорт и частые боли в горле, частые ангины 3-4 раза в год, выделение казеозных пробок из лакун небных миндалин, постоянный субфебрилитет до 37,0-37,2°С, периодически возникающие боли в области локтевых и коленных суставов, быструю утомляемость, слабость, снижение работоспособности.
Со слов пациента вышеуказанные жалобы беспокоят в течение длительного времени, более 8 лет. Переносит частые ангины 3-4 раза в год с повышением температуры до 38,0-38,7°С, появлением налетов на небных миндалинах и явлениями общей интоксикации организма. Болезненность в локтевых и коленных суставах на фоне ангин усиливается. В анамнезе у пациента паратонзиллярный абсцесс слева от 2012 года, проводилось стационарное лечение (вскрытие паратонзиллярного абсцесса слева под местной анестезией с разведением краев incision и промыванием полости абсцесса растворами антисептиков, системная антибактериальная терапия, противоотечная и обезболивающая терапия). Лечился консервативно: полоскания ротоглотки растворами антисептиков и применение местных противовоспалительных препаратов с кратковременным положительным эффектом. Курсы промывания лакун небных миндалин пациенту не проводились, от хирургического лечения длительное время отказывался.
При объективном осмотре: слизистая оболочка глотки розового цвета, влажная. Мягкое небо симметрично, подвижно. Небные дужки: утолщены, отечны, гиперемированы, спаяны с небными миндалинами. В области верхней трети передней небной дужки слева визуализируется тонкий рубец. Небные миндалины выступают за пределы передних небных дужек, увеличены до 2 степени. Лакуны расширены, заполнены казеозными пробками и жидким гнойным отделяемым. Слизистая оболочка задней стенки глотки розового цвета, влажная. Признаки Гизе, Зака и Преображенского положительные. Регионарные лимфоузлы (поднижнечелюстная группа и передняя группа боковых шейных лимфатических узлов) увеличены до размера крупной горошины, незначительно болезненны при пальпации, не спаяны с окружающей тканью. Кожа над ними не изменена.
Пациенту проведено хирургическое лечение: двусторонняя тонзиллэктомия с ассистенцией гольмиевым лазером. Ход операции: под эндотрахеальным наркозом после инфильтрации тканей паратонзиллярного пространства справа изотоническим физиологическим 0,9% раствором хлорида натрия — 10 мл произведено зондирование тканей торцом кремниевого световода с включенным красным пилотом гольмиевого лазера. При зондировании тканей паратонзиллярного пространства сосудов в области верхнего и нижнего полюсов, а также в области средней трети небной миндалины не выявлено. С помощью гольмиевого лазера (Е=0,6 Дж, R=6 Гц, t=3 сек) произведен превентивный гемостаз. Аналогичные манипуляции произведены в области левой небной миндалины. При лазерной диафаноскопии паратонзиллярного пространства слева в области верхнего полюса небной миндалины визуализирован крупный сосуд диаметром до 0,5 см с отходящими от него крупными ветвями, до 0,3-0,4 см в диаметре, кровоснабжающих верхний полюс небной миндалины. Произведена лазерная коагуляция сосудов паратонзиллярного пространства слева. Далее проводили двустороннюю тонзиллэктомию с ассистенцией гольмиевым (Ho : YAG) лазером.
При объективном осмотре на следующей день после операции и при выписке область шеи не изменена, при пальпации безболезненна, слизистая оболочка глотки розового цвета, влажная, незначительно отечная, больше слева, реактивные явления выражены незначительно. Небные дужки контурируются на всем протяжении. Тонзиллярные ниши свободные, покрыты тонким налетом фибрина. Патологического отделяемого и признаков кровотечения нет. Мягкое небо симметрично, подвижно. Задняя стенка глотки розового цвета, влажная.
Динамический осмотр через 7 и 14 дней после хирургического лечения: жалобы на дискомфорт в горле, больше слева, область шеи не изменена, при пальпации безболезненна, слизистая оболочка глотки розового цвета, влажная. Небные дужки контурируются на всем протяжении. Тонзиллярные ниши свободные, рубцовоизменены, скудные наложения фибрина. Патологического отделяемого и признаков кровотечения нет. Мягкое небо симметрично, подвижно. Задняя стенка глотки розового цвета, влажная. Через 1 месяц после хирургического лечения жалоб активно не предъявляет. Тонзиллярные ниши рубцовоизменены, налетов нет.
Способ интраоперационной диафаноскопии паратонзиллярного пространства при двусторонней тонзиллэктомии с ассистенцией гольмиевым (Ho:YAG) лазером, включающий введение паратонзиллярно 0,9% раствора хлорида натрия объемом 5-10 мл или раствора местного анестетика в таком же объеме, затем в условиях отсутствия искусственного освещения в инфильтрированную ткань погружают торец кремниевого световода с включенным красным пилотом гольмиевого (Ho:YAG) лазера, и при выявлении на фоне мягких тканей паратонзиллярного пространства контрастирующих тонзиллярных сосудов темно-красного цвета проводят лазерную коагуляцию этой области гольмиевым лазером перед выполнением двусторонней тонзилэктомии.
findpatent.ru
Способ интраоперационной диафаноскопии паратонзиллярного пространства
Изобретение относится к области медицины, а именно оториноларингологии, и может быть использовано для интраоперационной диагностики и в качестве одного из этапов хирургического лечения пациентов с хроническим тонзиллитом.
Хронический тонзиллит является наиболее часто встречающейся патологией в практике врача-оториноларинголога. По статистике взрослое население страдает от данного заболевания в 5-10% случаев, детское — в 12-15%, а у детей с ослабленным иммунитетом хронический тонзиллит развивается в 40% и более случаев (В.Т. Пальчун, Л.А. Лучихин, А.И. Крюков. Оториноларингология, учебник для ВУЗов, 2012 г.).
При развитии токсико-аллергических явлений и появлении признаков общей интоксикации организма с вовлечением в процесс сопряженных органов и систем, а также при отсутствии эффекта от консервативных методов лечения пациентам показано хирургическое лечение в объеме двусторонней тонзиллэктомии, то есть радикальное удаление очага хронической инфекции из полости ротоглотки (Национальное руководство по оториноларингологии под ред. В.Т. Пальчуна, 2008 г.).
Одним из самых частых и грозных интра- и послеоперационных осложнений является кровотечение из миндаликовой ниши. Кровотечения в зависимости от источника могут быть как сосудистыми, то есть локальными с явным источником геморрагии, так и паренхиматозными — из мягких тканей тонзиллярной ниши, по характеру — артериальными и венозными, явного или скрытого характера (Руководство по неотложной помощи при заболеваниях уха и верхних дыхательных путей под редакцией проф. А.И. Крюкова, 2013 г.).
Знания топографо-анатомических особенностей расположения тонзиллярных сосудов по отношению к капсуле небных миндалин, а так же мануальные навыки хирурга и применение современных технологий во многом предопределяют благоприятный исход хирургического вмешательства и отдаленные его последствия. Однако индивидуальные особенности каждого пациента, аномалии развития и строения сосудов шеи, а так же длительность и особенности течения хронического тонзиллита у больных (в особенности при наличии паратонзиллярных абсцессов в анамнезе) не гарантируют врачу абсолютно благополучного течения хода операции и послеоперационного периода. Наиболее опасными зонами при тонзиллэктомии и, соответственно, частыми источниками кровотечений являются верхний угол миндаликовой ниши, где очень близко проходят ветви нисходящей небной артерии. Необходимо помнить про среднюю треть небной миндалины, где близко располагаются ветви восходящей небной артерии и нередко проходят крупные миндаликовые артерии, отходящие непосредственно от наружной сонной артерии. Наиболее частым источником кровотечения является область нижнего полюса небной миндалины, к которому близко прилежат язычная и верхнечелюстная артерии, являющиеся наиболее крупными ветвями наружной сонной артерии, от них отходит большое количество ветвей, кровоснабжающих небные миндалины (Б.С. Преображенский. Хронический тонзиллит и его связь с другими заболеваниями, 1954 г.).
Несмотря на знания и умения хирурга, сложность заключается в том, что необходимость остановки интраоперационных кровотечений из миндаликовых ниш всегда носит фактический характер, усложняя и увеличивая объем и время проведения хирургического вмешательства, что приводит, в свою очередь, к негативным последствиям, особенно при проведении операций под эндотрахеальным наркозом.
Выявить прохождение крупных магистральных сосудов может метод диафаноскопии. Диафаноскопия — это метод просвечивания полостей при помощи световой электрической лампочки, предложенный впервые Герингом (Hering; 1889). Устанавливает пропускную способность здоровой и больной ткани для лучей света, причем имеется в виду, что полости со здоровыми стенками, содержащие в себе воздух, пропускают больше света, чем полости, наполненные патологическими продуктами.
Наиболее часто метод диафаноскопии «белым светом» используют в урологии и андрологии при диагностике гидроцеле (водянки яичка). Данная методика заключается в следующем: источник «белого света» подносят к мошонке и оценивают количество и характер выпота между оболочками яичка, что дает возможность врачу определиться с тактикой дальнейшего лечения. Метод заменяет ультразвуковое исследование мошонки, которое позволяет оценить не только характер патологического процесса, но и с точностью до десятых долей измерить объем жидкости или размер образования.
Диафаноскопию также используют в оториноларингологии для диагностики патологических процессов и визуализации объемных образований лобной и верхнечелюстных пазух через передние их стенки (Оториноларингология: национальное руководство. Под ред. В.Т. Пальчуна. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 960 с.). Однако ввиду малой информативности (невозможно адекватно оценить объем патологического процесса, его характер и стадию), данный способ быстро изжил себя и ему на смену пришли рентгенологические методы диагностики патологии околоносовых пазух.
Методов, описывающих интраоперационную диафаноскопию паратонзиллярного пространства, в литературе не описано.
В тоже время известны методики профилактики послеоперационных кровотечений из миндаликовой ниши. Так, например, известен хирургический метод, заключающийся в прошивании небных дужек и дна тонзиллярной ниши W-образными узловыми швами (Фуки Е.М. Патент 2546094 С1 от 11.12.2013 г., ФГБУ НКЦО ФМБА России). Однако, этот метод профилактики послеоперационных осложнений является достаточно трудоемким в исполнении (особенно при проведении тонзиллэктомии под местной анестезией или при выраженном кровотечении из тонзиллярной ниши), травматичным для мягких тканей глотки, что может в отдаленном послеоперационном периоде вызывать грубые рубцовые деформации ротоглотки, также при выраженном кровотечении из тонзиллярной ниши ввиду неадекватного и неполноценного гемостаза возможно появление гематомы этой области с образованием полости.
Известен также способ лазирования миндаликового ложа после инструментальной тонзиллэктомии (Блоцкий А.А., Антипенко В.В. Патент 2377036 С1 от 12.05.2008 г., ГОУ ВПО АГМА Росздрава, ПИО). У данной методики существует несколько недостатков, а именно: образование «струпа» в области контактного взаимодействия источника лазерного излучения с мягкими тканями ротоглотки, который при отторжении может вновь спровоцировать кровотечение из тонзиллярной области; высокий риск термотравмы подлежащих биотканей ввиду глубокого проникновения лазерного луча при контактном взаимодействии, что в свою очередь также может приводить к грубым рубцовым деформациям и развитию воспалительных процессов в тканях паратонзиллярного пространства.
Нами разработан оригинальный метод интраоперационной диафаноскопии паратонзиллярного пространства у пациентов с хроническим тонзиллитом, позволяющий интраоперационно выявить тонзиллярные сосуды при проведении хирургического вмешательства, что в свою очередь обеспечивает возможность выполнить одномоментно интраоперационный превентивный гемостаз.
Необходимость именно интраоперационного выявления тонзиллярных сосудов обусловлена необходимостью проведения профилактики одного из наиболее грозных интра- и послеоперационных осложнений — кровотечения из тонзиллярной ниши. Это становится возможным за счет выполнения превентивного гемостаза с использованием когерентного лазерного излучения гольмиевого лазера, не вызывающего термотравмы биотканей.
Решаемой нами задачей явилась разработка интраоперационной диафаноскопии паратонзиллярного пространства с использованием когерентного излучения гольмиевого (Ho : YAG) лазера и проведением одномоментного интраоперационного превентивного гемостаза у пациентов с хроническим тонзиллитом токсико-аллергической формы I и II степени (перечисленные формы являются показанием для проведения тонзиллэктомии).
Достигаемым техническим результатом является снижение риска интра- и послеоперационных осложнений (кровотечения из миндаликовой ниши).
Интраоперационная визуализация сосудов небных миндалин и паратонзиллярного пространства, позволяет хирургу заранее предвидеть возможные источники кровотечения и более щадяще выполнить дальнейшие этапы операции. Выполнение превентивного гемостаза (например, путем коагуляции выявленных тонзиллярных сосудов) в разы снижает объем кровопотери и практически полностью исключает риск развития осложнений в виде кровотечения в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
Способ осуществляется следующим образом.
Под эндотрахеальным наркозом после оротрахеальной интубации и установки роторасширителя в область тонзиллярной ниши, паратонзиллярно, вводят изотонический физиологический 0,9% раствор хлорида натрия объемом 5-10 мл или раствор местного анестетика в таком же объеме, таким образом, в этой области создавались «гидроподушка».
Затем в условиях отсутствия искусственного освещения в инфильтрированную ткань погружают торец кремниевого световода с включенным красным пилотом гольмиевого (Ho : YAG) лазера. В результате ткани паратонзиллярного пространства приобретают бледно-розовый цвет в проходящем свете, а тонзиллярные сосуды имеют темно-коричневую окраску, тем самым контрастируя на общем фоне.
При выявлении с помощью лазерной диафаноскопии в паратонзиллярном пространстве сосудов данную область подвергают воздействию Но : YAG-лазера, тем самым проводя превентивный гемостаз, во избежание интра- и послеоперационных кровотечений из миндаликовой ниши.
Далее проводят двустороннюю тонзиллэктомию с ассистенцией гольмиевым (Ho : YAG) лазером.
По предложенному нами способу обследовано и пролечено 30 больных с хроническим тонзиллитом токсико-аллергической формы I и II степени.
Больные страдали хроническим тонзиллитом от двух до десяти лет, неоднократно проходили курсы консервативной терапии, заключающейся в общей и местной противовоспалительной, антибактериальной терапии, применении местных антисептиков и проведения курсов промывания лакун небных миндалин.
Клинический пример 1.
Пациентка М., 27 лет. Поступила в оториноларингологическое отделение НИКИО с диагнозом Хронический тонзиллит, токсико-аллергическая форма I степени.
При поступлении предъявляла жалобы на дискомфорт и частые боли в горле, частые ангины 2-3 раза в год, выделение казеозных пробок из лакун небных миндалин, неприятный запах изо рта, постоянный субфебрилитет до 37,2°С, периодически возникающие боли в области локтевых и лучезапястных суставов, ощущение перебоев в работе сердца, быструю утомляемость, слабость, снижение работоспособности.
Со слов пациентки вышеуказанные жалобы беспокоят в течение длительного времени, более 3 лет. Переносит ангины 2-3 раза в год с повышением температуры до 39-40°С, появлением налетов на небных миндалинах и явлениями общей интоксикации организма. Болезненность в суставах и ощущение перебоев в работе сердца на фоне ангин усиливаются. Паратонзиллярные абсцессы в анамнезе отрицает. Лечилась консервативно: антибактериальные препараты системного действия, полоскания ротоглотки растворами антисептиков и применение местных противовоспалительных препаратов с кратковременным положительным эффектом. Пациентке проводились курсы промывания лакун небных миндалин (3 курса по 7-10 процедур) в течение последних 1,5 лет с кратковременным положительным эффектом.
При объективном осмотре: слизистая оболочка глотки бледно-розового цвета, влажная. Мягкое небо симметрично, подвижно. Небные дужки: утолщены, отечны, гиперемированы, спаяны с небными миндалинами. Небные миндалины выступают из-за предела передних небных дужек, увеличены до 1 степени. Лакуны расширены, заполнены казеозными пробками и жидким гнойным отделяемым. Слизистая оболочка задней стенки глотки бледно-розового цвета, влажная. Признаки Гизе, Зака и Преображенского положительные. Регионарные лимфоузлы (поднижнечелюстная группа) незначительно увеличены, безболезненны при пальпации, не спаяны с окружающей тканью. Кожа над ними не изменена.
Пациентке проведено хирургическое лечение: двусторонняя тонзиллэктомия с ассистенцией гольмиевым лазером. Ход операции: под эндотрахеальным наркозом после инфильтрации тканей паратонзиллярного пространства справа Sol. Lidocaini 1% — 10 мл произведено зондирование тканей торцом кремниевого световода с включенным красным пилотом гольмиевого лазера. При зондировании тканей паратонзиллярного пространства в области верхнего полюса визуализирован крупный сосуд, кровоснабжающий небную миндалину, размерами до 0,2-0,3 см в диаметре, в области нижнего полюса — сосуд до 0,2 см в диаметре. С помощью гольмиевого лазера (Е=0,6 Дж, R=6 Гц, t=3 сек) произведена коагуляция визуализированных сосудов паратонзиллярного пространства справа (превентивный гемостаз). Аналогичные манипуляции произведены в области левой небной миндалины. При лазерной диафаноскопии паратонзиллярного пространства слева в области верхнего полюса небной миндалины визуализированы два крупных сосуда, проходящих вблизи от небной миндалины, размерами до 0,3-0,4 см в диаметре. Также произведен превентивный гемостаз в области паратонзиллярного пространства слева. Далее проводили двустороннюю тонзиллэктомию с ассистенцией гольмиевым (Ho : YAG) лазером.
При объективном осмотре на следующей день после операции и при выписке область шеи не изменена, при пальпации безболезненна, слизистая оболочка глотки розового цвета, влажная, незначительно отечная, реактивные явления выражены незначительно. Небные дужки контурируются на всем протяжении. Тонзиллярные ниши свободные, покрыты тонким налетом фибрина. Патологического отделяемого и признаков кровотечения нет. Мягкое небо симметрично, подвижно. Задняя стенка глотки бледно-розового цвета, влажная.
Динамический осмотр через 7 и 14 дней после хирургического лечения: жалобы на дискомфорт в горле, область шеи не изменена, при пальпации безболезненна, слизистая оболочка глотки розового цвета, влажная. Небные дужки контурируются на всем протяжении. Тонзиллярные ниши свободные, рубцовоизменены, скудные наложения фибрина. Патологического отделяемого и признаков кровотечения нет. Мягкое небо симметрично, подвижно. Задняя стенка глотки бледно-розового цвета, влажная. Через 1 месяц после хирургического лечения жалоб активно не предъявляет. Тонзиллярные ниши рубцовоизменены, налетов нет.
Клинический пример 2.
Пациент А., 32 года. Поступил в оториноларингологическое отделение НИКИО с диагнозом Хронический тонзиллит, токсико-аллергическая форма II степени.
При поступлении предъявлял жалобы на дискомфорт и частые боли в горле, частые ангины 3-4 раза в год, выделение казеозных пробок из лакун небных миндалин, постоянный субфебрилитет до 37,0-37,2°С, периодически возникающие боли в области локтевых и коленных суставов, быструю утомляемость, слабость, снижение работоспособности.
Со слов пациента вышеуказанные жалобы беспокоят в течение длительного времени, более 8 лет. Переносит частые ангины 3-4 раза в год с повышением температуры до 38,0-38,7°С, появлением налетов на небных миндалинах и явлениями общей интоксикации организма. Болезненность в локтевых и коленных суставах на фоне ангин усиливается. В анамнезе у пациента паратонзиллярный абсцесс слева от 2012 года, проводилось стационарное лечение (вскрытие паратонзиллярного абсцесса слева под местной анестезией с разведением краев incision и промыванием полости абсцесса растворами антисептиков, системная антибактериальная терапия, противоотечная и обезболивающая терапия). Лечился консервативно: полоскания ротоглотки растворами антисептиков и применение местных противовоспалительных препаратов с кратковременным положительным эффектом. Курсы промывания лакун небных миндалин пациенту не проводились, от хирургического лечения длительное время отказывался.
При объективном осмотре: слизистая оболочка глотки розового цвета, влажная. Мягкое небо симметрично, подвижно. Небные дужки: утолщены, отечны, гиперемированы, спаяны с небными миндалинами. В области верхней трети передней небной дужки слева визуализируется тонкий рубец. Небные миндалины выступают за пределы передних небных дужек, увеличены до 2 степени. Лакуны расширены, заполнены казеозными пробками и жидким гнойным отделяемым. Слизистая оболочка задней стенки глотки розового цвета, влажная. Признаки Гизе, Зака и Преображенского положительные. Регионарные лимфоузлы (поднижнечелюстная группа и передняя группа боковых шейных лимфатических узлов) увеличены до размера крупной горошины, незначительно болезненны при пальпации, не спаяны с окружающей тканью. Кожа над ними не изменена.
Пациенту проведено хирургическое лечение: двусторонняя тонзиллэктомия с ассистенцией гольмиевым лазером. Ход операции: под эндотрахеальным наркозом после инфильтрации тканей паратонзиллярного пространства справа изотоническим физиологическим 0,9% раствором хлорида натрия — 10 мл произведено зондирование тканей торцом кремниевого световода с включенным красным пилотом гольмиевого лазера. При зондировании тканей паратонзиллярного пространства сосудов в области верхнего и нижнего полюсов, а также в области средней трети небной миндалины не выявлено. С помощью гольмиевого лазера (Е=0,6 Дж, R=6 Гц, t=3 сек) произведен превентивный гемостаз. Аналогичные манипуляции произведены в области левой небной миндалины. При лазерной диафаноскопии паратонзиллярного пространства слева в области верхнего полюса небной миндалины визуализирован крупный сосуд диаметром до 0,5 см с отходящими от него крупными ветвями, до 0,3-0,4 см в диаметре, кровоснабжающих верхний полюс небной миндалины. Произведена лазерная коагуляция сосудов паратонзиллярного пространства слева. Далее проводили двустороннюю тонзиллэктомию с ассистенцией гольмиевым (Ho : YAG) лазером.
При объективном осмотре на следующей день после операции и при выписке область шеи не изменена, при пальпации безболезненна, слизистая оболочка глотки розового цвета, влажная, незначительно отечная, больше слева, реактивные явления выражены незначительно. Небные дужки контурируются на всем протяжении. Тонзиллярные ниши свободные, покрыты тонким налетом фибрина. Патологического отделяемого и признаков кровотечения нет. Мягкое небо симметрично, подвижно. Задняя стенка глотки розового цвета, влажная.
Динамический осмотр через 7 и 14 дней после хирургического лечения: жалобы на дискомфорт в горле, больше слева, область шеи не изменена, при пальпации безболезненна, слизистая оболочка глотки розового цвета, влажная. Небные дужки контурируются на всем протяжении. Тонзиллярные ниши свободные, рубцовоизменены, скудные наложения фибрина. Патологического отделяемого и признаков кровотечения нет. Мягкое небо симметрично, подвижно. Задняя стенка глотки розового цвета, влажная. Через 1 месяц после хирургического лечения жалоб активно не предъявляет. Тонзиллярные ниши рубцовоизменены, налетов нет.
Способ интраоперационной диафаноскопии паратонзиллярного пространства при двусторонней тонзиллэктомии с ассистенцией гольмиевым (Ho:YAG) лазером, включающий введение паратонзиллярно 0,9% раствора хлорида натрия объемом 5-10 мл или раствора местного анестетика в таком же объеме, затем в условиях отсутствия искусственного освещения в инфильтрированную ткань погружают торец кремниевого световода с включенным красным пилотом гольмиевого (Ho:YAG) лазера, и при выявлении на фоне мягких тканей паратонзиллярного пространства контрастирующих тонзиллярных сосудов темно-красного цвета проводят лазерную коагуляцию этой области гольмиевым лазером перед выполнением двусторонней тонзилэктомии.edrid.ru
Паратонзиллярный абсцесс (паратонзиллит) — Причины и патогенез
Причины паратонзиллита
Заболевание возникает в результате проникновения в паратонзиллярное пространство вирулентной инфекции при наличии благоприятных условий для распространения и развития. В качестве возбудителя чаще всего выступают стрептококки группы A (Streptococcus pyogenes), при этом возможно участие непатогенных и условно-патогенных штаммов. Примерно так же часто возбудителем инфекции выступают стафилококки (Staphylococcus aureus), несколько реже Escherichia colli, Haemophilus Influenzae, Klebsiella, дрожжевые грибы рода Candida. В последние годы была показана важная роль в развитии паратонзиллита анаэробной инфекции, причем именно в группе тех больных, у которых были выделены возбудители обладающие анаэробными свойствами: Prеvotella, Porphyro, Fusobacterium, Peptostreptococcus spp. — отмечалось наиболее тяжелое клиническое течение заболевания. Наиболее часто высеваемые из полости абсцесса микроорганизмы (Streptococcus viridans и Klebsiella pneumoniae) были обнаружены в трети случаев. У больных, течение заболевания которых было осложнено сахарным диабетом, более чем в половине случаев обнаруживалась Klebsiella pneumoniae. На современном этапе в двух третях всех случаев абсцессов обнаруживались штаммы бета-лактамазопродуцирующих микроорганизмов.
Патогенез паратонзиллита
В большинстве случаев паратонзиллит развивается как осложнение ангины, несколько реже — как очередное обострение хронического тонзиллита. Наиболее частым местом проникновения инфекции из миндалины в паратонзиллярное пространство выступает верхний полюс миндалины. Это связано с тем, что в области верхнего полюса вне капсулы миндалины расположены слизистые железы Вебера, которые вовлекаются в воспаление при хроническом тонзиллите. Отсюда инфекция может распространиться непосредственно в паратонзиллярную область, которая в области верхнего полюса содержит рыхлой клетчатки больше, чем в других отделах. Иногда в паратонзиллярном пространстве в толще мягкого нёба располагается добавочная долька; если она оставлена при тонзиллэктомии, то оказывается замурованной рубцами, что создает условия для развития здесь абсцессов.
Возможен также одонтогенный путь развития паратонзиллита, связанный с кариозным процессом преимущественно задних зубов нижней челюсти (вторые моляры, кубы мудрости), периоститом альвеолярного отростка. При этом инфекция распространяется по лимфатическим сосудам непосредственно на паратонзиллярную клетчатку, минуя нёбные миндалины.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]
ilive.com.ua
Паратонзиллит: причины, симптомы, лечение, фото
Когда воспаляются ткани, окружающие небную миндалину, развивается паратонзиллит. Это заболевание чаще всего становится следствием воспаления самих миндалин – ангины (острого тонзиллита) или хронического тонзиллита.
Протекает паратонзиллит достаточно тяжело и требует незамедлительного вмешательства врачей, поскольку последствия его могут быть самыми опасными.
Самой последней стадией паратонзиллита является паратонзиллярный абсцесс, когда возле миндалины появляется полость, заполненная гноем. Данное состояние как можно скорее требует хирургического лечения.
Признаки
Внешние критерии паратонзиллита достаточно явные, не заметить их при появлении невозможно. Основные симптомы заболевания следующие:
- резкая и сильная боль в горле (чаще всего больше выраженная с одной стороны), иногда «отдает» в ухо или зубы на той же стороне,
- ощущение кома в горле, затруднения с глотанием,
- повышенная температура тела (до 39-40 градусов),
- увеличенные подчелюстные лимфоузлы (в некоторых случаях – только с одной стороны),
- общая слабость, головная боль, разбитость,
- на последних стадиях болезни (при паратонзиллярном абсцессе) человек не может полностью открыть рот (происходит тризм жевательной мускулатуры), появляется неприятный запах изо рта.
Разновидности
Некоторые симптомы паратонзиллита различаются при разных видах или формах заболеваниях. Выделяют несколько классификаций болезни:
- По форме и тяжести различают несколько видов паратонзиллита (их еще можно назвать стадиями заболевания, хотя не обязательно легкие формы переходят в тяжелые):
- Отечный паратонзиллит – редкая, но возможная форма болезни. Характеризуется эта форма паратонзиллита отечностью мягкого неба и небных дужек с одной стороны, увеличением в размерах маленького язычка, изменением цвета слизистой оболочки (обычно она бледнеет или становится прозрачной). Из-за большого отека присутствуют сложности с локализацией места воспаления.
- Инфильтративный паратонзиллит – форма заболевания, которая через три-пять дней при отсутствии лечения переходит в самую тяжелую гнойную форму – паратонзиллярный абсцесс. На этой стадии ткани, которые окружают миндалину, становятся ярко-красного цвета, а в месте воспаления (ниже, выше или сбоку от миндалины) появляется выбухание. При осмотре видно, что мягкое небо имеет несимметричную форму.
- Паратонзиллярный абсцесс – самая последняя стадия паратонзиллита. Место воспаления выделяется проявившимся гнойником или абсцессом. Внутри него видно светлый гной, а при нажатии инструментом наблюдается колебание содержимого гнойника.
- По локализации воспаления выделяют следующие виды паратонзиллита:
- передний паратонзиллит, его еще называют передне-верхним: инфекция распространяется от верхней части миндалины вверх; это самая частая локализация,
- задний паратонзиллит: отек наблюдается на задней небной дужке,
- нижний паратонзиллит: воспаляются ткани ниже миндалины, внешние признаки выражены не столь явно, но может болеть язык на воспаленной стороне,
- боковой или наружный паратонзиллит: воспаление наблюдается снаружи от миндалины, иногда наблюдаются отек и боль в шее на воспаленной стороне, а при развитии здесь паратонзиллярного абсцесса возможно наличие тризма мышц; это самая редкая локализация.
Диагностика
При диагностике паратонзиллита врач-отоларинголог основывается на жалобах пациента, общем осмотре и специальных процедурах.
Во время сбора сведений о болезни врач выясняет характеристику болевых ощущений в горле и общее состояние больного, наличие в недавнем прошлом ангины (острого воспаления непосредственно в миндалинах) и проведенное лечение, продолжительность нынешнего состояния (для понимания стадии паратонзиллита).
Общий осмотр больного при паратонзиллите включает в себя осмотр лимфоузлов и проверку ощущений при пальпации, оценку возможности пациента открыть рот.
Специальный осмотр включает осмотр горла или фарингоскопию для выявления всех признаков заболевания (при паратонзиллярном абсцессе затруднение в данной процедуре вызывает неспособность открыть рот) и осмотр гортани или ларингоскопию, поскольку отек и воспаление могут наблюдаться и в тканях гортани, особенно если воспаление развивается сзади или снизу миндалины.
Внешне симптомы паратонзиллита сильно отличаются от ангины (острого тонзиллита) или хронического тонзиллита, что можно увидеть даже на фото.
Иногда диагностика паратонзиллита включает и другие процедуры: ультразвуковое исследование и компьютерную томографию шеи. Все диагностические процедуры при затруднениях с постановкой диагноза или определением формы паратонзиллита назначает врач.
Причины
На вопрос, почему возникает паратонзиллит, выделяют несколько возможных причин:
- самой явной и распространенной причиной паратонзиллита является стрептококковая ангина, лечение которой не было завершено, иногда в качестве провоцирующего фактора называют переохлаждение при ангине,
- иногда паратонзиллит в качестве причины рассматривает хронический тонзиллит (без обострения), при котором, как и при ангине, инфекция распространяется из самой миндалины,
- также паратонзиллит может развиваться при удаленной миндалине, если осталась небольшая ее часть,
- причиной паратонзиллита вполне могут выступать пораженные кариесом зубы нижней челюсти,
- паратонзиллит может стать следствием некоторых заболеваний, связанных со снижением иммунитета: синусит и другие воспалительные заболевания, СПИД, сахарный диабет,
- определенные внешние факторы тоже могут способствовать появлению паратонзиллита (злоупотребление алкоголем, курение, неправильное питание, жизнь в неблагоприятных условиях – погодных или социальных).
Осложнения
Последствия паратонзиллита, а особенно его последней стадии – паратонзиллярного абсцесса, могут быть непоправимыми, вплоть до летального исхода:
- сепсис – распространение инфекции по всему организму посредством крови,
- флегмона шеи – распространение инфекции на мягкие ткани шеи,
- медиастинит – распространение инфекции на грудную полость рядом с сердцем и легкими,
- острый стеноз гортани – воспаление тканей гортани, сопровождающееся сужением просвета и, соответственно, затруднением дыхания.
Чтобы избежать всех этих неприятных и опасных последствий, необходимо вовремя начать лечение.
Лечение
Важно начать лечение после обнаружения первых симптомов заболевания. Паратонзиллит успешнее и быстрее лечится на ранних стадиях, чем на поздних. Самостоятельно паратонзиллит не пройдет, зато он может перейти в более тяжелую форму.
При разных формах или стадиях паратонзиллита врачи выбирают разную тактику лечения.
Если у человека паратонзиллит дошел до паратонзиллярного абсцесса, требуется госпитализация.
Другие формы можно лечить амбулаторно, но решение об оптимальном варианте лечения в любом случае принимает врач.
Консервативное лечение до появления паратонзиллярного абсцесса включает в себя прием антибиотиков (чаще всего внутримышечно), антигистаминные препараты (позволяют снять отечность), полоскание горла антисептическими препаратами.
При необходимости врач может расширить медикаментозное лечение: назначить обезболивающие препараты, а также гормональные и жаропонижающие средства. Иногда на начальных стадиях болезни, когда воспаление стихает, уместно применение физиотерапевтических процедур.
Когда диагностирован паратонзиллярный абсцесс, врачи прибегают к хирургическому вскрытию гнойника. Операция проводится под местным обезболиванием. После операции полость паратонзиллярного абсцесса в течение нескольких дней промывается дезинфицирующим средством, пока полностью не очистится.
В некоторых случаях врачи осуществляют операцию, в ходе которой удаляется не только сам гнойник, но и миндалина (или обе). Происходит это в нескольких случаях:
- гнойник расположен сбоку и его затруднительно вскрыть,
- состояние больного не изменяется даже после вскрытия абсцесса,
- уже начались осложнения, затрагивающие гортань, грудную клетку или другие области,
- паратонзиллярный абсцесс появляется не в первый раз, в течение нескольких лет часто наблюдаются ангины.
Профилактика
Чтобы не лечить паратонзиллит, лучше предупредить его появление. В целях его профилактики необходимо:
- укреплять иммунитет (сюда включено все: общее закаливание организма и непосредственно закаливание горла, регулярная физическая активность, водные и воздушные процедуры),
- лечить хронические заболевания носа и носоглотки (например, синусит, аденоиды),
- лечить заболевания горла и полости рта – хронический тонзиллит, кариес; особое внимание стоит уделить ангине (закончить лечение антибиотиками, даже если кажется, что болезнь уже отступила),
- корректировать свое состояние при сахарном диабете или СПИДе,
- отказаться от вредных привычек (курение, прием алкоголя).
Паратонзиллит – очень серьезное заболевание, но и оно поддается лечению, если серьезно к этому отнестись. Вовремя обратившись к врачу, можно избежать развития более сложных форм паратонзиллита и вылечиться без хирургического вмешательства.
В программе Елены Малышевой подробно рассказывается про паратонзилит, а так же чем он опасен и как его лечить:
anginamed.ru